Rheuma Management, Ausgabe Mai/Juni 2019 by Rheuma Management

Nicht zu wenig

Nicht zu viel

ASV BDRh-Kongress 2019 BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE MAI/JUNI 2019

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

EDITORIAL

Rückblick auf den 14. BDRh-Kongress in Berlin Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, liebe Teilnehmer des 14. BDRh-Kongresses, um es vorab schon zu betonen, unser diesjähriger, nunmehr 14. BDRh-Kongress war ein Erfolg und auch ein Experiment: mehr interaktive Sessions statt starrer Frontvorträge. Die Rückmeldungen zeigen uns, dass dies ein guter Weg ist. Denn so konnten wir in neuen Veranstaltungsformaten wie Buzz-Sessions und Barcamps die Fragen und Probleme aus der täglichen Arbeit aufgreifen, kondensieren und in konkrete Ideen und Vorschläge ableiten. Es ist nun Aufgabe des BDRh-Vorstands, diesen Impulsen Aktivitäten folgen zu lassen. Der Höhepunkt des Kongresses war zweifellos die Verleihung der Ehrenmitgliedschaft an Renate Schmidt und Christa Stewens, zwei Persönlichkeiten, die sich mit hohem Einsatz und Kompetenz für die Versorgung der Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen einsetzen. Die Laudatio durch Bundesinnenminister Horst Seehofer verlieh dem einen besonderen Rahmen – auch da die Durchsuchung des Veranstaltungsraums mit Spürhunden und die strikte Einlasskontrolle für uns alle eine neue Erfahrung waren. Thematische Schwerpunkte bildeten die ASV, die IT-Vernetzung in den Praxen und die Umsetzung selektivvertraglicher Versorgungsmodelle. Die Botschaft war, dass insbesondere die Umsetzung der vier kritischen V‘s (= ASV, KV, SelektivVerträge und InnoVationsfonds) leichter gemacht werden muss. Dabei hilft ein effektives Praxis- und Ambulanzmanage-

Prof. Dr. med. Jörn Kekow (li.), Dr. med. Ludwig Kalthoff ment. Diesen Weg werden wir nach den entsprechenden Sessions und dem Expertenworkshop aufgreifen. Eine gezielte Weiterbildung der RFA‘s im Management wird angestrebt. Des Weiteren sollte die Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie gezielt gefördert werden. Junge Mediziner in unserem Fachgebiet sollten zu 100 % im Fach verbleiben und entsprechend gecoacht werden. Mehr Spaß auch am wirtschaftlichen Erfolg kann in der ambulanten Medizin vermittelt werden, das hatte unter anderem auch Prof. Wolfgang Merk angedeutet. Die Runde der Gesundheitspolitik mit Prof. Jürgen Wasem, Prof. Elisabeth Pott vom G-BA, Karsten Menn (BARMER Landesvertretung Baden-Württemberg) sowie Mark Barjenbruch (1. Vorsitzender der KVN) griff engagiert die Themen TSVG und Bedarfsplanung auf. In diesem Spannungsfeld ist der BDRh für Sie kontinuierlich unterwegs. In den Satellitensymposien wurden interessante medizinische Themen besprochen: Aktuelle Themen rund um die RA, praktische Aspekte beim Einsatz von

JAK-Inhibitoren, (Re)Mission: Possible, Pathophysiologie der Enthesitis und die Bedeutung von IL-23 in der PsoriasisArthritis, Individuelle Therapiefestlegung in Zeiten der Biosimilars: Darf ich oder darf ich nicht? – Wirtschaftliche Verordnung von Apremilast im Kontext von Biosimilars & Co. In den Expertenseminaren wurden folgende Themen aufgegriffen: Praxismanagement: Wie einfacher und effektiver?, AG Junge Rheumatologie: Welche Niederlassung passt zu mir?, Selektivverträge: suchen, gestalten, nutzen, und Delegation in der Praxis – was geht, was kommt. Wir danken dem Team der Rheumaakademie für die hervorragende Organisation der Veranstaltung sowie allen Sponsoren und Förderern des Kongresses! Gerne begrüßen wir Sie auf dem nächsten BDRh-Kongress nochmals im Seminaris CampusHotel in Berlin-Dahlem am 27. und 28. März 2020! m

Ihre Kongresspräsidenten Dr. med. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. med. Jörn Kekow

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

Inhalt

EDITORIAL Rückblick auf den 14. BDRh-Kongress Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Jörn Kekow

MITTEILUNGEN DES BDRH 08

EINLADUNG Mitgliederversammlung des BDRh

BILANZ ASV-RHEUMA ASV-Vorgaben – ein schwieriger Spagat?

11 ASV-RHEUMA Meine Erfahrung: Der schrittweise Weg zum Ziel Dr. Thomas Karger 12

JUNGE RHEUMATOLOGIE 7 Mythen der Existenzgründung – Vorurteile und Fakten Prof. Dr. Wolfgang Merk

14 BARCAMP Effizientes Praxismanagement im Fokus André Bernert 18

DIGITALISIERUNG IN DER MEDIZIN Neues Gesetz zur Digitalen Versorgung und Auswirkungen auf die Rheumatologie Dr. Martin Welcker

AKTUELLES VOM BDRH-KONGRESS

22 PETRA-PROJEKT Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis 24 MEDIZINRECHT Neue Zulassungsmöglichkeiten für Rheumatologen nach Weiterentwicklung der Bedarfsplanungsrichtlinie durch den G-BA Dr. Julia Gräf 26 STELLENBÖRSE

RHEUMATOLOGISCHE FACHASSISTENZ 8. Fortbildungsveranstaltung für rheumatologische Fachkräfte

DIGITALISIERUNG IN DER MEDIZIN

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

Inhalt

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Gentests sagen Erfolgsaussichten der Biologika-Therapie voraus

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Auch Patienten ohne KHK profitieren von Statinen

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Neuer JAK-Inhibitor punktet als Monotherapie

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Signalzysten bei rheumatoider Arthritis Prof. Dr. Herbert Kellner

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES Update der EULAR-Empfehlungen zum SLE-Management

50 ANTIPHOSPHOLIPID-SYNDROM EULAR-Empfehlungen zum APS-Management herausgegeben 53

SYSTEMISCHE SKLEROSE Neue Erkenntnisse aus dem EUSTAR-Register

SYSTEMISCHE SKLEROSE Nintedanib punktet in Phase-III-Studie

PÄDIATRISCHE RHEUMATOLOGIE Neue ACR/AF-Leitlinien zu JIA und Uveitis

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: SIGNALZYSTEN BEI RA

INDUSTRIE-BERICHTE 58

AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS Bei moderater Krankheitsaktivität besonders gutes Ansprechen auf Apremilast

62 PSORIASIS-ARTHRITIS Ixekizumab bei gleichzeitiger Wirksamkeit auf Gelenke und Haut im direkten Vergleich mit Adalimumab überlegen 67

IMPRESSUM

NEUE EULAR-LEITLINIEN ZU SLE & APS

BDRh

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

AGENDA

1 Bericht des 1. Vorsitzenden 2 Bericht des 2. Vorsitzenden 3 Bericht des Kassenwarts 4 Abnahme der Jahresrechnung 2018 und Entlastung des Vorstands 5 Neuwahl des Vorstands für die Legislaturperiode 2020/21 6 Verschiedenes

Einladung zur ordentlichen Mitgliederversammlung des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen BDRh e.V. 6. September 2019 von 18:30 Uhr bis 20:00 Uhr, Hotel & Internationales Congress Center Dresden Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir laden Sie herzlich zur ordentlichen Mitgliederversammlung im Rahmen des 47. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie ein. Die Veranstaltung findet im Raum Raum „K3“ im Hotel & Internationales Congress Center Dresden, Ostra-Ufer 2, 01067 Dresden statt. Wir freuen uns auf ein zahlreiches Erscheinen! Mit besten Grüßen Dr. Ludwig Kalthoff Prof. Dr. Jörn Kekow

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BDRH-KONGRESS 2019 – Berlin

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

BDRH-EHRENMITGLIEDSCHAFT

Christa Stewens und Renate Schmidt geehrt Den 14. Kongress nahm der BDRh zum Anlass für die Verleihung der Ehrenmitgliedschaft an Frau Christa Stewens und Frau Renate Schmidt. Die Laudatio übernahm kein geringerer als Bundesinnenminister Horst Seehofer.

Dr. Kalthoff als 1. Vorsitzender des BDRh hob in seiner Ehrung hervor, dass Christa Stewens und Renate Schmidt – letztere konnte die Auszeichnung selbst leider nicht entgegennehmen – persönlich ein hohes Maß an Engagement für die Versorgung der Rheumapatienten aufgebracht haben, um ihnen eine rasche, wirksame und die Lebensqualität verbessernde Behandlung zukommen zulassen. Dies aus persönlicher Anschauung und mit Herzblut und mit Empathie! „Wir haben dies im Berufsverband verfolgen dürfen. Sie, dies ist an die anwesende Frau Stewens gerichtet, haben uns als praktizierende Rheumatologen gefördert, und uns mit Geschick maßgeblich durch die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung gelotst.“ Bundesinnenminister Seehofer hob in seiner Laudatio für Christa Stewens hervor: „Sie ist eine würdige Person, die sie auszeichnen!“ Beide, Stewens und Schmidt, haben sich glaubwürdig und nachhaltig für die Rheumapatienten eingesetzt und dafür ist es eine Ehre, betonte Seehofer, ihnen die Ehrenmitgliedschaft im Namen des BDRh zu übergeben.

Bild: v. l. Dr. Ludwig Kalthoff, Christa Stewens, Horst Seehofer, Prof. Dr. Jörn Kekow In ihrer Dankesrede stellte Christa Stewens im Besonderen die ASV heraus, deren Umsetzung sie und auch Renate Schmidt als eine Herzensangelegenheit betrachten. „Vor diesem Hintergrund haben Renate Schmidt und ich uns immer neue Ziele gesetzt... Es gibt hier noch viel zu tun und ich hoffe, dass wir bei der ASV endlich in die Gänge kommen. Wir haben in Deutschland keine einzige KinderASV, wir haben insgesamt acht Teams in Deutschland, wir brauchen mehr Teams,

auch Teams für Kinder-Rheuma, und da gibt es noch etliches aus dem Weg zu räumen. Das werden wir beide, Renate Schmidt und ich, gemeinsam mit Ihnen – ich hoffe jetzt auch mit deiner Unterstützung, Horst – auf den Weg bringen. Insofern bedanke ich mich ganz herzlich für die große Ehre und Sie können sicher sein, dass ich mich weiterhin bemühen werde, dass wir die Versorgung der Rheumapatienten in Deutschland nachhaltig verbessern können.“ m

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BDRH-KONGRESS 2019 – Berlin

BILANZ ASV-RHEUMA

ASV-Vorgaben – ein schwieriger Spagat? Eine kurze prägnante Statusanalyse zur ASV-Rheuma stellte Dr. Anna Maria Raskop, Abteilungsleiterin des Dezernates III der KBV in Berlin, den Kongressteilnehmern vor. Worin besteht dieser Spagat? Ihre Antwort: Nicht zu wenig und nicht zu viel an Leistungen, ausgewogen soll es sein!

Denn die Rheumapatienten erhalten in der ASV eine bestmögliche Versorgung, was in Anbetracht der Systemdefizite in der Vergangenheit einen großen Fortschritt darstellt und der Rheumatologe mit festen Preisen, extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung kalkulieren kann. Dies ist die eine Seite des „nicht zu wenig“. Ein „nicht zu viel“ beinhaltet, dass nicht alle Leistungen erbracht werden können, wie z. B. Grenzbereiche, die definiert sind als nicht zur engeren Behandlung gehörende Leistungen oder solche, die nicht zum Schwerpunkt gehören. Das auf den ersten Blick kompliziert aussehende System der ASV bedingt die Frage, zu welchen anderen Versorgungsbereichen die ASV abzugrenzen ist. Diese sind: – Grundversorgung – Regelversorgung – Präventionsleistungen – Sonstige besonders förderungswürdige Leistungen wie Hämodialyse. Das heißt: die ASV-Rheuma ist ein eigenständiges Versorgungssystem, das abzugrenzen ist. Bedeutet: alles was Grund- und Regelversorgung ist – z. B. Nephrologenleistungen im Kernteam – kann nicht in die ASV-Rheuma. Die Kooperation zwischen niedergelassenen Fachärzten und regionalen Akutkliniken wird unterstützt. Bestehende Kooperationen in der Regelversorgung sind analog in der ASV möglich. Aufgrund der Bemühungen seitens des BDRh gibt es positive Veränderungen zum Nutzen der Rheumatologen. Bedeutungsvoll ist die Verortung der Laborleistungen für Rheumatologen im Kernteam! Die Voraussetzung zur Beteiligung des Fachgebiets „Orthopädie und

tet wird und der reduzierte Ziffernkranz für Hinzuzuziehende soweit nicht nachvollziehbar ist. Ein Verhinderungsaspekt ist auch das bürokratische und zeitaufwändige Anmeldeverfahren bei den ELAs. Nicht zu vergessen sind entstehende Kosten für die ASV-Software und deren Freischaltung durch Softwarehersteller. Das Ausmaß der Bereinigung ist noch nicht abzuschätzen.

Dr. med. Anna Maria Raskop Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie“ im ASVTeam entfällt, wenn in dem für die ambulant spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von 2 Monaten kein zur Kooperation bereiter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der erwähnten Zusatzweiterbildung zu finden ist. Und last but not least ist die Vergütung der Transitionsleistung zu nennen, denn damit gelangen Jugendliche leichter zum Rheumatologen. Mit welchen Problemen haben niedergelassene Rheumatologen sich bisher auseinanderzusetzen? Neben der „normalen“ Praxistätigkeit kommt eine nicht unerhebliche logistische wie zeitliche Herausforderung auf den einzelnen Praxisinhaber zu, denn immerhin müssen 18 andere Fachgruppen im Kernteam und mehr als 40 Fachärzte und eine Akutklinik gewonnen werden. Die Verhandlungen oder kollegialen Gespräche werden dadurch erschwert, dass eine extrabudgetäre Vergütung von wenigen Patienten als wirtschaftlich uninteressant betrach-

Laut Einschätzung der KBV bestehen Möglichkeiten der ASV-Anpassung, die gegebenenfalls im Rahmen der jährlichen Anpassung 2019 zu verhandeln sind: – Überprüfung der Teamstruktur: – Verortung von Hinzuzuziehenden im Kernteam – Streichung von nur selten erforderlichen Fachgruppen – Optionale Teilnahme einzelner Fachgruppen – Ausbau einer telemedizinischen Teilnahme nur selten erforderlicher oder nicht innerhalb der 30 Minuten erreichbaren Fachgruppen – Überprüfung des Ziffernkranzes. Raskop resümierte die ASV als eine Chance für ein alternativloses Versorgungssystem mit einmaligen Vorteilen für die Rheumatologen und Rheumapatienten. Auf der Habenseite der Ärzte stehen die extrabudgetäre Vergütung, über einen Honorarzuwachs ist die Anstellung von Kollegen/Weiterbildungsassistenten möglich und ein entscheidender Anreiz für die Früharthritis-Sprechstunde wird über die Abklärung der Verdachtsdiagnose gesetzt, was auch einen Erlöszuwachs bedeutet. Auf Patientenseite stehen eine Verringerung der Wartezeiten und eine frühe Zuweisung zum Facharzt, die Krankheitskarriere verkürzt sich. m

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

ASV-RHEUMA

Meine Erfahrung: Der schrittweise Weg zum Ziel Am Anfang steht die intensive Beschäftigung mit den 3 wichtigsten Dokumenten für die vom Gesetzgeber bezeichnete „3. Säule der Versorgung“: die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Das sind der Wortlaut des § 116 b, die Richtlinie ASV des G-BA vom 21.03.2018, die den Rahmen für alle Richtlinien darstellt und die Richtlinie ASV-Rheuma vom 18.04.2018.

ministrativen Details verantwortlich. Dies gilt nicht nur für die Teambildung und die Anzeige, sondern auch für die Planung der Abläufe im Team und die Schulung der MFA in den Teampraxen.

Der nächste Schritt zwecks Erfahrungen einholen war ein Treffen mit dem Teamleiter einer seit 2016 bestehenden ASV GI-Tumore. Er beschrieb sein Vorgehen bei der Teambildung. Gleichzeitig stellte sich heraus, dass einige Mitglieder dieses Teams auch für die ASV Rheuma erforderlich waren. Ein Anruf bei diesen Kollegen war ausreichend, um sie für die Teilnahme zu gewinnen. Start war das erste Treffen mit dem Kernteam, bei dem Vorbehalte ausgeräumt und Vorteile herausgestellt wurden. Bei diesem Treffen wurde auch diskutiert, welche Kollegen regional noch in das Kernteam und bei den hinzuzuziehenden Fachärzten angesprochen werden sollten. Nach dieser Gründungssitzung und einigen Telefonaten war das Kernteam komplett. Als sehr zeitaufwendig erwies sich der nächste Schritt: die Ansprache der hinzuzuziehenden Fachärzte. Nach 30-jähriger Tätigkeit im Schwerpunkt habe ich natürlich in der fachärztlichen Versorgung etliche Kollegen, mit denen schon lange eine enge Kooperation bestand. Diese waren leicht zu gewinnen, meist reichten Telefonate aus. Die Kollegen, die üblicherweise nicht in der engeren rheumatologischen Kooperation erforderlich sind, wurden persönlich aufgesucht und informiert. Für jeden Besuch waren 2-3 Stunden erforderlich. Ebenfalls zeitraubend erwies sich die Vertragsgestaltung. Nach Mitteilung des Erweiterten Landesausschuss Nordrhein (ELA-NO) muss bei der Anzeige der Vertrag vorliegen. Mehrere Verträge lagen vor, alle von ausgewiesenen Medizin-Rechtsanwälten. Begründung der Rechtsanwälte: Im SGBV ist juristisch kein „Anzeigeverfahren“ vorgesehen, da-

Dr. med. Thomas Karger her sollte ein BGB-Vertrag geschlossen werden, der alle Eventualitäten abschließend formuliert. Wir entschieden uns für die Vorlage von Prof. Jenschke, Justiziar des Bundesverbandes (BV)-ASV. Überzeugungsarbeit musste bei den Teammitgliedern geleistet werden, warum ein Vertrag mit 31 Seiten von allen unterschrieben werden muss. In der ASV GI-Tumore war bereits ein regionales Krankenhaus mit 4 Chefärzten eingebunden, auch hier genügte ein Gespräch mit dem Geschäftsführer und den Chefärzten, um das Krankenhaus einzubinden. Die Einholung der Unterschriften im Vertrag und in der Anzeige der ASV beim ELA war noch einmal mit einem hohen Zeitaufwand verbunden.

Zusammenfassung 1. Geschätzter Zeitaufwand von der Bildung des Kernteams bis zur Anzeige mehr als 200 Stunden. Externe Dienstleister bieten kostenpflichtigen Service bei der ASV-Planung. Der Teamleiter ist jedoch der zentrale persönliche Ansprechpartner im Team und für die organisatorischen und ad-

2. Bewährt hat sich die frühzeitige persönliche Kontaktaufnahme mit der Geschäftsführung des ELA. In Nordrhein waren die Gespräche im Vorfeld der Anzeige sehr konstruktiv und kooperativ. So konnte erreicht werden, dass die Anzeige der ASV keine Nachfrage seitens des ELA zur Folge hatte. Auch die persönlich geführten Gespräche in der KVNO zur Frage der Abrechnung waren sehr kooperativ. 3. Wichtige weitere Informationen neben den Richtlinien (www.g-ba.de) finden sich beim BV ASV (www.bvasv.de). Auch die KBV stellt umfangreiche Information zur Verfügung (www.kbv-asv.de). Weitere Materialien stehen unter www.asv-servicestelle.de und auf der Homepage der ELAs zur Verfügung. 4. Häufig kommt der Einwand: „zu hoher bürokratischer Aufwand“. Gemessen an der Bürokratie in der Regelversorgung und in der stationären Versorgung (die wir alle gut kennen) ist – angesichts der Vorteile der ASV – der Zeitaufwand bei richtiger Planung und Organisation in der Vorbereitung zwar hoch, aber überschaubar. m Dr. med. Thomas Karger Internist/Rheumatologie Blücherstr. 5 50996 Köln-Rodenkirchen Tel. 0221/30203610 Mobil 0172/2624836 thomas.karger@t-online.de

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

EXPERTENGESPRÄCH AG JUNGE RHEUMATOLOGIE

7 Mythen der Existenzgründung – Vorurteile und Fakten Rund um die ärztliche Niederlassung ranken sich viele Mythen − doch was nun Vorurteil und was Fakt ist, lässt sich für (werdende) Ärzte oft gar nicht so einfach zu durchschauen. Im Rahmen des „Expertengesprächs AG Junge Rheumatologie“ wurden die hartnäckigsten Mythen der Niederlassung von Prof. Dr. Wolfgang Merk, öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für Bewertung von Unternehmen und Praxen im Gesundheitswesen, Betriebsanalysen und Betriebsunterbrechungsschäden, anschaulich entschlüsselt.

Dabei zeigte sich in der Runde sehr schnell, dass die Entschlüsselung der Mythen nicht nur in der direkten Ansprache für Jungärzte interessant ist. Vielmehr bekamen auch „Praxisabgeber in spe“ einige schlagkräftige Argumente zur Hand, um die gängigsten Vorurteile potenzieller Übernehmer künftig widerlegen zu können. Im Folgenden werden die hartnäckigsten Mythen kurz zusammengefasst: Mythos 1 – „Für einen Vertragsarzt besteht ein hohes unternehmerisches Risiko.“ Tatsächlich beträgt die Wahrscheinlichkeit, als Vertragsarzt Pleite zu gehen, 0,01 %. Und: Hierbei liegen die Ursachen üblicherweise im privaten Bereich, wie z. B. Ehescheidung etc. Mythos 2 – „Als Vertragsarzt arbeitet man deutlich mehr als in der Klinik!“ Die durchschnittliche Arbeitszeit eines Vertragsarztes beträgt pro Woche ca. 50 Stunden. In der Klinik sind es hingegen 60 bis 80 Stunden pro Woche. Mythos 3 – „Für eine Existenzgründung benötigt man Eigenkapital oder Sicherheiten, ansonsten bekommt man kein Bank-Darlehen.“ Fast alle Praxisfinanzierungen werden heutzutage mit 100 % Fremdkapital ohne Sicherheiten abgewickelt. In der Regel er-

Planungsbereich gesperrt

Entscheidungssituation

Neugründung

echt

Planungsbereich offen

Übernahme

Eintritt in bestehende Praxis

Praxisbewertung

Praxisbewertung Kooperationsgestaltung

unecht

Standortwahl

Prof. Dr. Wolfgang Merk folgt lediglich eine Abtretung der Einnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung. Mythos 4 – „Als Vertragsarzt nagt man doch am Hungertuch!“ Laut aktuellen Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung konnten niedergelassene Ärzte der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie im 1. Quartal 2018 eine bundesweit durchschnittliche Fallzahl von 972 erzielen − mit einem Fallwert von 76,13 €. Dies ergibt einen Honorarumsatz je Arzt allein im 1. Quartal 2018 von rund 74.000 €. Mythos 5 – „Als Vertragsarzt ist man unflexibel.“ Es besteht eine Vielzahl an Möglichkeiten bei der Sitzteilung, Anstellung, Assistentengenehmigung, Job-Sharing etc. Bei Vollzulassung beträgt die Mindestsprechstundenanzahl 25 Stunden pro Woche, bei halber Zulassung 12,5 Stunden pro Woche. Auch bei einer Vollzulassung sind weitere Anstellungsverhältnisse bis zu 13 Stunden pro Woche möglich. Letzten Endes ist man auch bezüglich der Urlaubsplanung nicht an Klinik-Dienstpläne etc. gebunden, sondern deutlich freier in der Entscheidung. WICHTIG: SIE ENTSCHEIDEN SELBST! Mythos 6 – „Als Vertragsarzt ist man ganz allein auf sich gestellt und hat keinen Kontakt zu Kollegen zum Austausch – sprich, man ist förmlich Einzelkämpfer!“

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Siehe auch Mythos 5: Es gibt eine Vielzahl an Möglichkeiten bei der Sitzteilung, Anstellung, Assistentengenehmigung, JobSharing etc.. Außerdem eröffnen sich dem Arzt viele Möglichkeiten der Kooperationsbildung und Zusammenarbeit: Das Bild des Einzelkämpfers gehört längst der Vergangenheit an! Mythos 7 – „Vertragsärztliche Niederlassung und Familie passen nicht zusammen.“ Siehe auch Mythen 5 und 6: Hohe Flexibilität und eine Vielzahl an Möglichkeiten wie Gemeinschaftspraxen, Anstellung, Assistentengenehmigung, Job-Sharing etc. sind heutzutage gelebte Praxis. Damit bestehen vielfältige Möglichkeiten der Kooperationsbildung und individueller Arbeitszeitmodelle. So lassen sich auf der einen Seite das Familienleben und die eigene Praxis auf der anderen Seite sehr gut und flexibel organisieren. WICHTIG: SIE SIND IHR EIGENER CHEF! Möglichkeiten der Niederlassung: Für einen Jungarzt kommen bei der Niederlassung eine Neugründung, eine Übernahme oder ein Einstieg in eine bestehende Praxis (Abb.) in Betracht.

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Praxisübernahme: Da eine Vielzahl attraktiver Planungsbereiche für neue Niederlassungen gesperrt ist und häufig das Risiko einer kompletten Praxisneugründung gescheut wird, ist die Übernahme einer bestehenden Praxis der Regelfall der ärztlichen Existenzgründung geworden. Eine große Anzahl an Praxen wird heutzutage im Rahmen einer Übergangsgesellschaft veräußert, d. h. der abgebende Arzt arbeitet mit dem Praxiskäufer im Rahmen einer Übergangs-Berufsausübungsgemeinschaft noch einige Zeit zusammen. Als Grundsatz gilt: je spezieller und personenorientierter die Praxis, desto länger ist die Einarbeitungszeit bzw. die gemeinsame Übergangszeit anzusetzen. Dieser Artikel, der die Inhalte des Workshops auf dem Kongress kurz wiedergeben sollte, kann nur unvollständig das gesamte Themengebiet abbilden. Aber die Diskussion zwischen „Jungärzten – potentiellen Käufern und Praxisabgebern in spe – Verkäufern“ zeigte, wie lückenhaft das Wissen um Chancen, Risiken und gesetzeskonformen Strategien ist. m

Echte Praxisneugründung: Bei der echten Praxisneugründung besteht für den Arzt die Möglichkeit, eine Zulassung in einem nicht zulassungsbeschränkten Bereich zu erhalten. Er kann sich damit neu niederlassen.

Sachverständigeninstitut Prof. Dr. Wolfgang Merk* Expertisen für die Gesundheitswirtschaft E-Mail: info@wm-institut.de Tel.: 0731/14034350 www.wm-institut.de

Unechte Praxisneugründung: Im Rahmen einer unechten Praxisneugründung übernimmt ein Arzt zunächst in einem gesperrten Gebiet pro forma eine bestehende Praxis zwecks der damit verbundenen Zulassung. Im Regelfall ist eine solche Praxis bereits sehr umsatzschwach. Nach einer gewissen Zeit (üblicherweise fordert die KV die Weiterführung des alten Standortes für mindestens ein Quartal) erfolgt dann die Verlegung an den (ursprünglich gewünschten) neuen Praxissitz.

* Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für Bewertung von Unternehmen und Praxen im Gesundheitswesen, Betriebsanalysen und Betriebsunterbrechungsschäden (IHK München und Oberbayern)

Effizientes Praxismanagement im Fokus Die Auftaktveranstaltung zum BDRh-Kongress hat gezeigt, dass Praxen noch immer die klassischen Praxisorganisationsaufgaben zu lösen haben. Das Interesse an Tipps, Ideen und kollegialem Austausch war daher außergewöhnlich groß. André Bernert von der Firma Medical Management Partner (MMP) zeigte in den Barcamp-Diskussionen auf, wo Praxen noch auszuschöpfende Potenziale haben und effizienter werden können.

Einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren hat sich in den letzten Jahren vor andere Faktoren geschoben, und dieser ist das Praxisteam! Oft unterschätzen Praxisinhaber, wie wichtig die Kommunikation zwischen ihnen und ihren Mitarbeitern/dem Praxisteam ist. Es laufe schon „irgendwie“, ist die meistgehörte Antwort auf die Frage, wie das Team funktioniert und harmoniert. Dabei zeigt das Ergebnis der MMP-Analysen in Praxen, dass über 83 % der Praxismitarbeiterinnen sich mehr Harmonie im Team und mehr Wertschätzung durch den/die Chef(s) oder Chefin wünschen. Dieser Wunsch steht in allen Analysen

über der problematischen Thematik des Gehalts. Somit hat die Diskussion um hohe Personalkosten einen anderen Stellenwert erhalten. Wer immer noch mit dieser „Benchmark“ arbeitet, verpasst den Zug in Richtung zukunftssichere Praxis. Es läuft ja auch in den Praxen, aber erstens nicht effizient und zweitens nicht so, wie der Chef oder die Chefin es gerne hätte. Auch dies klang in der Barcamp-Diskussion an. Der Praxisinhaber bekommt davon erst etwas mit, wenn die Probleme eskalieren, was oft einfach zu spät ist. Die Folge: Es wird →

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

improvisiert und eine symptomatische Lösung „erfunden“, weil „angeblich“ keine Zeit zur Verfügung steht, um das Problem ursächlich und systematisch zu lösen. Die Mitarbeiter besitzen in der Regel nicht die Kreativität, die entsprechenden Managementprozesse zu vereinfachen oder so zu standardisieren, dass sie dauerhaft einen Vorteil für die Praxis bringen. Selbst Praxismanagerinnen scheitern häufig an der Vielzahl der Aufgaben, weil diese nicht optimal systematisiert sind. Das erzeugt Stress. Und zwar den Stress, der weitreichende Folgen hat. Disharmonie im Praxisteam und mangelnde Wertschätzung. Diese beiden Faktoren sind übrigens messbar. An einem Praxisbeispiel diskutierten wir, welche Stressfaktoren zu bewältigen sind und im Ergebis eine Analyse der Diskussion: – Praxismitarbeiterinnen sind multitaskingfähig. Das ist sicher eine positive Eigenschaft und trainierbar, allerdings ist es selten effizient, dauerhaft so zu arbeiten, und erzeugt Stress. – Effizienter und weniger fehlerbehaftet ist die klare Trennung von bestimmten Management-Aufgaben in der Praxis, und zwar zeitlich wie personell. Konzentriertes Telefonieren in einem Back-Office zu geplanter Zeit ist nach unserer Messung erheblich effizienter. – Ein Terminvergabesystem ist das Non-Plus-Ultra und Drehund Angelpunkt jeder Praxis. Erst die sauber gemanagte Terminvergabe lässt eine echte Online-Terminvergabe zu, die sich in die Praxis integrieren lässt. Da ist allein das Kaufen der Software noch keine richtige Lösung. Diese bietet dann die Chance auch weitere Tools einzusetzen, die echte Vorteile bringen, wie zum Beispiel Re-Call, E-Mail-Terminbestätigung und SMS-Terminerinnerung. Diese Tools sind die Alleinstellungsmerkmale der Zukunft für Praxen, jedenfalls solange diese noch nicht jede Praxis hat. Viele und/oder sehr gute Praxen haben hohe Personalkosten. Diesem Aspekt galt auch eine Diskussionsrunde. Gefragt wurde: Wissen Sie, was für Ihre Praxis hoch, zu hoch oder zu niedrig ist? Ist 44 % gut oder schlecht? Mit oder ohne Putzfrau? Angestellte WBA mit einrechnen oder nicht? Einmütiges Fazit in der Runde: Das ist undifferenziert und so nicht aussagekräftig. Aber es gibt dazu eine Regel: Das Gehalt der Praxismitarbeite-

André Bernert rinnen sollte überdurchschnittlich bzw. übertariflich sein, damit die Praxis schon wenigstens nicht das Image eines geizigen Chefs hat, denn jeder weiß, dass Ärzte relativ gut verdienen. Die überdurchschnittlichen Gehälter allein sind allerdings nicht die Lösung, denn die Motivation entsteht durch andere Faktoren. Vielmehr ist ein unterdurchschnittliches Gehalt ein erheblicher Demotivationsfaktor. Somit ist ein „gutes“ Gehalt die Grundvoraussetzung für die Wirkung auf die Motivation. Nur wenn die Praxisführung stimmt, erzielen Sie auch den gewünschten Effekt damit. Ansonsten verpuffen hohe Gehälter. In diesem Zusammenhang wurden unter Berücksichtigung steuerlicher Vorteile zum Beispiel die Möglichkeit von Ebike-Leasing für Mitarbeiter diskutiert und fand großen Anklang. Zustimmung erfuhren die 5 MotivationsTricks mit Instrument: 1. Wertschätzung durch den Chef → tägliche Lob- und Tadelbilanz 2. Harmonie im Team → Messen und anheben durch Entstressung 3. Verantwortungsübernahme → Funktionigramm einführen 4. Karrieremöglichkeiten → Karriereleiter und das MMP-MiMoS (Mitarbeitermotivationssystem) 5. Bonus (Belohnungsgeld – nicht Gehaltssteigerung) → strukturiertes Personalgespräch mit Zielvereinbarung und Bonusvereinbarung Die Diskussion hat aufgezeigt, dass es trotz aller medizinischen und technischen Fortschritte Basics im Praxis- oder Unternehmensmanagement zu optimieren gilt, damit das gesamte Team inklusive der Praxisinhaber strukturiert, stressarm und effektiv – auch im Hinblick auf Arbeits- und Freizeit – funktionieren kann. Für Fragen stehen wir gerne zur Verfügung. m André Bernert Geschäftsführer der MMP – Medical Management Partner www.m-mp.de Fraunhoferstr. 13, 24118 Kiel E-Mail: a.bernert@m-mp.de Tel.: 0431/9826070

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BDRH-KONGRESS 2019 – Berlin

DIGITALISIERUNG IN DER MEDIZIN

Neues Gesetz zur Digitalen Versorgung und Auswirkungen auf die Rheumatologie Am 15. Mai 2019 hat Gesundheitsminister Jens Spahn einen weiteren Gesetzentwurf zur Digitalisierung der Versorgung vorgelegt, das sogenannte „Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale Versorgung-Gesetz – kurz: DVG)“. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende gesundheitssystembezogene Herausforderungen, wie die gesundheitliche Versorgung in strukturschwachen Regionen oder die steigende Zahl chronischer Kranker, mittels digitaler Innovationen zu meistern und entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen. Um dies im Versorgungsalltag zu erreichen, wurden gleich mehrere Themenfelder angegangen.

walten ihrer ePA zu unterstützen. Das Anlegen und Verwalten soll entsprechend (ausreichend?) vergütet werden. Die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV-VV) hat sich hierzu bereits kritisch geäußert. Ärzte könnten nicht Sekretariatsaufgaben für Patienten übernehmen. Sinnvoll ist aus Sicht der KBV-VV jedoch eine einfache Datenübernahme aus dem Praxissoftwaresystem in die ePA auf Knopfdruck. Zudem sollen weitere Befunde, wie beispielweise Röntgenbilder und der Impfausweis hinterlegt werden können. Derartige Schnittstellen zwischen den verschiedenen IT-Systemen im Gesundheitswesen sind längst überfällig und wurden bis dato vor allem von den Softwareanbietern boykottiert. Wenn das DVG hier Abhilfe schaffen könnte, wäre ein wichtiger Schritt zur Entbürokratisierung getan. Dr. med. Martin Welcker

Vernetzung der Fachkräfte

Digitale Gesundheitsanwendungen

Niedergelassene Ärzte sollen stärker als bisher an der Telematik-Infrastruktur teilnehmen. Dies soll mittels einer Kürzung der Honorare der gesetzlichen Krankenversicherung für Verweigerer realisiert werden. Ab Juli dieses Jahres drohen Kürzungen um 1 %, ab März 2020 um 2,5 %. Fachkräfte anderer Disziplinen sollen Zugang zur Telematik-Infrastruktur und somit zur elektronischen Vernetzung untereinander erhalten. So können Hebammen und Entbindungspfleger, Physiotherapeuten sowie Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen zukünftig die Kosten für eine freiwillige Anbindung erstattet bekommen. Ergänzend ist die Anbindung an das Gesundheitsdatennetz für Apotheken und Krankenhäuser ab 2020 bzw. 2021 verpflichtend.

Ein weiterer Bereich des neuen Gesetzes ist die Verordnungsfähigkeit von sogenannten Gesundheits-Apps. Diese sollen zukünftig vom Arzt verschrieben werden können. Eine Auswahl verschreibungsfähiger Apps anhand bestimmter Aspekte wie Datenschutz, Transparenz und Nutzerfreundlichkeit, soll durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ohne Einbeziehung des Gemeinsamen Bundesausschusses getroffen werden. Es ist bezeichnend, dass der Gesetzgeber die Gemeinsame Selbstverwaltung hier ausschließt. Die Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung ist vorerst auf ein Jahr begrenzt, in diesem Zeitraum muss zudem eine Evaluation der gesundheitlichen Effekte nachgewiesen werden.

Elektronische Patientenakte

Telemedizin

Die verpflichtende Einführung einer elektronischen Patientenakte (ePA) wurde bereits im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) festgelegt. Sie soll spätestens ab 1.1.2021 für alle Versicherten verfügbar sein – auch per Smartphone.

Auch für die Telemedizin wurden bereits die ersten Grundsteine gelegt. So wurden in fast allen Ärztekammern die berufsrechtlichen Voraussetzungen für eine Videosprechstunde geschaffen. Dies soll zukünftig auch ohne vorherigen persönlichen Kontakt möglich sein, indem die Aufklärung durch den Arzt und die Patienteneinwilligung innerhalb des Videokontakts möglich ist. Zudem sollen Telekonsile künftig den Austausch zwischen Behandlern erleichtern. Die Vergütung hierfür soll extrabudge-

Damit die elektronische Patientenakte auch mit derzeit nicht abschließend definierten Inhalten befüllt wird, sollen die Ärzte dazu verpflichtet werden, Versicherte beim Anlegen und Ver-

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tär erfolgen, steht aber aus aktueller Sicht in keinem Verhältnis zum Aufwand.

Elektronische Kommunikationswege Im Bereich der elektronischen Kommunikation sieht das Gesetz vor, neben der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) und dem E-Rezept zukünftig auch Heil- und Hilfsmittelverordnungen elektronisch zu übermitteln. Darüber hinaus soll der Versand des elektronischen Arztbriefes attraktiver werden, indem weniger Geld für den Versand per Fax gezahlt wird. Leider springt das Gesetz hier zu kurz, denn bei eAU und E-Rezept sind weiterhin parallel Papierversionen vorgesehen. Auch wenn dies nur erste Schritte in Richtung Digitalisierung sind, sind einige davon längst gewünscht und notwendig. Eine Studie der Bertelsmann Stiftung aus dem letzten Jahr hat den Stand der Digitalisierung im Gesundheitssystem untersucht. Von 17 Ländern kam Deutschland nur auf den vorletzten Platz, mit 30 von 100 möglichen Punkten im Digital-Health-Index. Dabei wurde auch festgestellt, dass es zwar mitunter erfolgreiche regionale Pilotprojekte gibt, beispielsweise das Telemonitoring von Menschen mit Herzerkrankungen, diese aber nicht deutschlandweit und für alle Patienten nutzbar sind. Auf der anderen Seite verwenden bereits viele Menschen digitale Gesundheitsangebote, insbesondere Gesundheits-Apps. Zwei Drittel der Smartphone-Benutzer haben laut der Studie „Digital Health“ Gesundheits-Apps auf ihrem Smartphone installiert und bewerten diese positiv. Insgesamt 44 % geben an, durch die App besser über ihren Gesundheitszustand informiert zu sein. Zudem kann eine Steigerung der täglichen Bewegung via Mobility-Apps von 46 % der Nutzer zumindest kurzfristig verzeichnet werden. Zukünftig sind externe Auswertungen der Wirksamkeit nach standardisierten Bewertungskriterien im Sinne der medizinischen Evaluation essenziell. Dabei ist z. B. zu klären, inwiefern die App-Nutzung eine engere Verlaufskontrolle mit verbesserter Patientenbetreuung ermöglicht oder dies zu einer Zeitersparnis der Ärzte und Medizinischen Fachangestellten führt, worauf eigene Erfahrungen und Einschätzungen hindeuten. Zu klären bleibt zudem, wie eine (extrabudgetäre) Vergütung realisierbar ist. Auch das heißdiskutierte Thema Datenschutz wird bei der Einführung insbesondere der elektronischen Patientenakte zu berücksichtigen sein. In der bereits erwähnten „Digital Health“-Studie gaben 61 % der Befragten an, dass die Datenhoheit der elektronischen Patientenakte bei den Patienten liegen soll. Zudem waren für 59 % der Befragten der Datenschutz und die Datensicherheit ein wichtiges Anliegen.

Auswirkungen der Digitalisierung auf die Patientenbetreuung in der Rheumatologie Auch für die Rheumatologie ist die Einführung digitaler Gesundheitsanwendungen ein willkommener Schritt. Die bestehende

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Unterversorgung, die auch die neue Bedarfsplanungsrichtlinie nicht beheben wird, stellt die Behandlung und Betreuung von Patienten seit Jahren vor große Herausforderungen. Vor allem bei einer verzögerten Erstvorstellung kann dies weitreichende Folgen für den weiteren Behandlungsverlauf haben. Sollte durch das Nutzen von Gesundheits-Apps, Telemedizin oder dem Einsatz von intelligenten Triage-Systemen eine schnellere und engmaschigere Betreuung möglich sein, wäre dies sehr zum Nutzen der Patienten und der sie betreuenden Ärzte. In der Rheumatologie stehen bereits einige Gesundheits-Apps zur Verfügung. RheumaTrak©, Rheuma/PsO/AxSpa-Live© und MediOne© können u. a. in der Verlaufskontrolle eine sinnvolle Ergänzung darstellen. Auch die Bidirektionalität als weitere Erleichterung der sicheren Kommunikation ist teilweise schon realisiert. Die App-basierte Dokumentation stellt bereits jetzt eine deutliche Zeitersparnis dar, wenn hierdurch bei Medizinischen Fachangestellten und Ärzten Kapazitäten durch weniger Dokumentationsaufwand in der Praxis freigesetzt werden. Zudem gibt es allgemeine Apps, wie beispielsweise „Ada“, die den Patienten bei der Einschätzung seiner Erkrankung unterstützen. In Form eines Fragealgorithmus ermittelt die App die vier wahrscheinlichsten Diagnosen und kann somit Diagnosevorschläge erarbeiten. Allerdings muss dem aktuellen Hype um die Apps dringend eine medizinische Evaluation derselben folgen. Von besonderem Interesse ist aus meiner Sicht der bereits auf dem DGRh- und BDRh-Kongress vorgestellte Algorithmus von RhePort: Hier können Patienten mit einem Internet-basierten Fragebogen nach individuellem Scoring Termine bei einem Rheumatologen vereinbaren. Dies eröffnet bereits jetzt die Möglichkeit der raschen, krankheitsassoziierten Terminvermittlung ohne Einbindung großer Personalstrukturen. Die Digitalisierung ist faktisch und juristisch längst in der Medizin angekommen. Es ist essenziell, dass wir Ärzte uns mit diesem Thema nicht nur auseinandersetzen, sondern es aktiv mit gestalten. m Dr. med. Martin Welcker MVZ für Rheumatologie Rheumatologie im Würmtal, Bahnhofstr. 32, 82152 Planegg Rheumatologie in Starnberg, Oßwaldstr. 1, 82319 Starnberg

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BDRh-Kongress

12.-13. April 2019 in Berlin

BDRH-KONGRESS 2019 â&#x20AC;&#x201C; Berlin

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BDRh

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PETRA – EIN PROJEKT DES INNOVATIONSFONDS

Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis Wieder einmal bietet der Innovationsfonds eine Chance zur Weiterentwicklung der Rheumatologie: das regionale Projekt PETRA (Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis) hat Mitte Mai in ausgewählten Modellregionen in Bayern mit der Rekrutierung der Rheumatologen und Patienten begonnen. An dieser Stelle möchten wir Sie über PETRA informieren und Sie für die Teilnahme an diesem vielversprechendem Versorgungsprojekt gewinnen.

Zielsetzung In PETRA haben Patienten mit RA die Möglichkeit, neben der bestehenden medikamentösen Therapie an einem gruppenbasierten Kompetenztraining teilzunehmen, das über sechs Monate alle zwei Wochen von speziell qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt wird. Dabei ist das Ziel die Steigerung der Remissionsrate und die Gesundheits- und Lebenskompetenz von Patienten mit RA zu steigern. Grundlage für das Projekt sind Erkenntnisse der Psychoneuroimmunologie, die sich mit dem Einfluss psychischer Faktoren auf das Immunsystem und die körperliche Gesundheit befasst. Im PETRA-Projekt werden psychoneuroimmunologische Effekte durch Auswertung von Immunparametern sowie verschiedener emotionaler, funktionaler und entzündlicher Aspekte aus Patienten- bzw. Arztperspektive wissenschaftlich evaluiert. Einzelheiten zum Gesamtprojekt finden Sie unter https://www. bdrh.de/innovationsfonds/petra.html.

Ablauf Um die Wirksamkeit des gruppenbasierten Kompetenztrainings zu untersuchen, findet eine begleitende Evaluation über 18 Monate statt, wobei die RA-Patienten in eine Interventions-

2019 Q2

(IG) und eine Kontrollgruppe (KG) randomisiert werden. Die IG umfasst 200 Patienten mit RA. Zusätzlich werden für die IG 100 Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen rekrutiert, da davon ausgegangen wird, dass Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen verschiedene Persönlichkeitsstrukturen besitzen und somit die Psychodynamik der Gruppe positiv beeinflusst wird. Die bis zu 300 IG-Patienten erhalten voraussichtlich ab September 2019 ein neunmonatiges Kompetenztraining, das alle zwei Wochen von speziell qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt wird. Das Projekt wird in 15 bayerischen Modellregionen (siehe Teilnahmekriterien) durchgeführt, da hier die Kompetenztrainings erfolgen werden (Abb. 1). Zusätzlich zur Evaluation des Hauptprojekts finden integrative Einzelfallstudien zur Analyse komplexer biopsychosozialer Fragestellungen für bis zu 20 Patienten statt, die durch die Medizinische Universität Innsbruck durchgeführt werden. Die Einzelfallstudien stellen einen sehr innovativen Ansatz zum Erkenntnisgewinn dar. Vor Beginn der Kompetenztrainings findet mit den Patienten ein Vorgespräch beim Psychotherapeuten (45 min.) statt, um einander kennenzulernen sowie Erwartungen zu klären. Die Patienten erhalten weitere Fragebögen (Anamnesebogen, NEO-FFI) zum Ausfüllen. Auch der Psychotherapeut wird im

2020

2021 Q3

Einschreibung der Patienten (400 mit RA, 100 mit Herz-Kreislauferkrankungen)

Randomisierung

Einschreibung der Rheumatologen und Hausärzte Interventionsgruppe (n=200 Pat. mit RA, 100 Pat. mit Herz-Kreislauferkrankungen) Kompetenztraining in Gruppen über 6 Monate, alle 2 Wochen

3 Monate Nachhaltigkeitstraining Kontrollgruppe (n=200 Pat. mit RA)

Beim Rheumatologen: Untersuchungen und Fragebogen-Erhebung; insgesamt 9 Erhebungszeitpunkte über 18 Monate

Abb. 1: Zeitlicher und inhaltlicher Ablauf des PETRA-Projekts

Auswertung der Daten

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Stadt- und Landkreis München Stadtkreis Erlangen, Stadtkreis Nürnberg und Landkreis Neustadt a. d. Aisch – Bad Windsheim Stadtkreis Regensburg Stadtkreis Ingolstadt Landkreis Rosenheim Landkreis Traunstein und Landkreis Altötting Landkreis Deggendorf und Landkreis Regen Stadt- und Landkreis Augsburg Stadtkreis Würzburg Stadtkreis Coburg und Landkreis Lichtenfels Stadtkreis Aschaffenburg Landkreis Bad Tölz-Wolfratshausen Landkreis Fürstenfeldbruck und Landkreis Starnberg Landkreis Aichach-Friedberg und Landkreis Neuburg-Schrobenhausen Stadtkreis Amberg

Tab. 1: Übersicht der Modellregionen Anschluss einen ersten Einschätzungsbogen zur psychosomatischen Verarbeitungsstruktur des Patienten (z. B. bezogen auf das Erleben von Stress, Umgang mit Belastungsgrenzen, Abgrenzungsfähigkeit usw.) ausfüllen. Die Fragebögen dienen der besseren Erfassung von krankheitsspezifischen Themenschwerpunkten und sollen so die Personalisierung des Kompetenztrainings möglich machen. Auch hierzu gibt die Internetseite www.bdrh.de/petra genaue Auskunft.

Teilnahmekriterien Für den Rheumatologen – Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie oder Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie – Zugelassen zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung oder niedergelassen in Einzelpraxis oder Berufsausübungsgemeinschaft oder in einem MVZ angestellt – Praxisstandort in einer der 15 ausgewählten bayerischen Modellregionen (Tab. 1) – Nutzung von RheumaDok – Teilnahme an Fortbildung über CuraCampus (Download der Schulungsunterlagen) – Einschreibung durch Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung der KV Bayern seitens des Rheumatologen – Die KVB schickt nach Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen eine Teilnahmebestätigung Für den Patienten – Gesicherte Diagnose einer seropositiven rheumatoiden Arthritis (ICD10 M05) in den letzten 10 Jahren – KEINE aktuelle Therapie mit Biologika oder JAK-Inhibitoren – KEINE Fibromyalgie (ICD10 M79.7) – Versichert bei teilnehmender Betriebskrankenkasse

Datenerhebung Insgesamt finden zu 9 Erhebungszeitpunkten über 18 Monate Untersuchungen beim Rheumatologen statt.

Folgende Daten werden beim Rheumatologen erhoben: – Bestimmung von Aktivitätsscores und Patient OutcomeParametern (VAS, DAS28, SDAI, CDAI und FFbH) – Laborparameter – Klinische Untersuchungen – Lebensqualitätsbezogene und psychologische Fragebögen Die Dokumentation wird grundsätzlich in RheumaDok vorgenommen, wobei einige psychologische Fragebögen nur papierbasiert erfasst werden. Klinische Untersuchungen und Bestimmung von Aktivitätsscores – DAS28 CRP, SDAI und CDAI – Größe und Gewicht – Rheumamedikamente – Weitere relevante Medikamente – Komorbiditäten Laborparameter – Die Laborparameter CRP (im Rahmen der Regelversorgung), Anti-CCP AK und Rheumafaktor werden im eigenen Labor erhoben. – Alle weiteren Laborparameter (Zytokine, CRP außerhalb der Regelversorgung) werden im MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen GbR, Kriegsstr. 99, 76133 Karlsruhe, ausgewertet. Patientenfragebögen – VAS (Visuelle Analogskala) – PHQ9 (Patient Health Questionnaire) – FFbH (Funktionsfragebogen Hannover) – PSQI (Pittsburgh Schlafqualitätsindex) – Staxi (State-Trait-Ärgerausdrucks-Inventar-2) – TAS26 (Toronto-Alexithymie-Skala-26) – SF12 (Fragebogen zum Gesundheitszustand)

Leistung

Häufigkeit

Honorierung pro Leistung

Einarbeitung mit Hilfe der einmalig Schulungsunterlagen

300,00 €

Erstgespräch und Einschreibepauschale

100,00 €

einmalig pro Patient

Klinische Untersuchungen 9x pro Patient (Blutabnahme, Bestimmung Aktivitätsscores, Erhebung Fragebögen)

47,50 €

Ärztliche Dokumentation

9x pro Patient

20,00 €

Untersuchung mit psychologischen Inventaren

9x pro Patient

15,00 €

Praxisorganisation

9x pro Patient

25,00 €

Tab. 2: Vergütung im PETRA-Modellprojekt

→

BDRh

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Einzelfallstudie

Projektbeteiligte

Zusätzlich werden bei bis zu 20 Patienten mit rheumatoider Arthritis sogenannte integrative Einzelfallstudien durchgeführt. Diese erlauben die Untersuchung komplexer, biopsychosozialer Fragestellungen, die in der Psychoneuroimmunologie als programmatisch anzusehen sind. Beim Erstgespräch im Rahmen des PETRA-Projekts sollen die Patienten über die Möglichkeit der Teilnahme an den integrativen Einzelfallstudien informiert werden und erhalten dafür eine Einwilligung zur Kontaktaufnahme durch die Medizinische Universität Innsbruck. Eine ausführliche Erklärung der Einzelfallstudie durch die Rheumatologen ist nicht notwendig, dies wird von der Medizinischen Uni Innsbruck übernommen.

PETRA ist ein durch den Innovationsfonds gemäß § 92a Abs. 1 SGB V gefördertes Projekt (Förderkennzeichen: 01NVF17045). Konsortialführung: Prof. Kurt Zänker, Institut für Immunologie, Universität Witten/Herdecke Konsortialpartner: Universität Regensburg; Institut für Angewandte Statistik; Medizinische Universität Innsbruck; Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V.; Berufsverband der Präventologen e. V.; Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten, Landesverband Bayern; Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung e.V., Landesgruppe Bayern; Kassenärztliche Vereinigung Bayerns; BKK Landesverband Bayern Kooperationspartner: Kooperationspartner sind der Bayerische Hausärzteverband und die Deutsche Rheuma-Liga Landesverband Bayern e.V.

Vergütung Die Teilnahme an PETRA wird im Rahmen eines Modellvorhabens nach § 64 SGB V in Verbindung mit § 63 Abs. 1 SGB V gesondert vergütet. Die Vergütung unterteilt sich in eine einmalige Teilnahmepauschale von 300 € sowie einer patientenbezogenen Vergütung von bis zu 1.067,50 € pro Patient (Tab. 2). Die genaue Honorierung regelt der Teilnahmevertrag der KVB.

Weiterführende Links Weitere Informationen zum Projekt erhalten Sie unter www. bkk-bayern.de/petra, sowie auf den Internetseiten der KVB. Dort können Sie auch die Teilnahmeunterlagen herunterladen: www.kvb.de Abrechnung – Vergütungsverträge – P – PETRA.

Sollten Sie weiterführende Fragen zum Projekt PETRA oder der Einschreibung haben, können Sie diese gerne an info@ projektpetra.de senden. m Sonja Froschauer Geschäftsführerin BDRh-Service GmbH Dr.-Max-Str. 21, 82031 Grünwald Laura Bredow Projektmanagerin LIBERTAMED GmbH Dr.-Max-Str. 21, 82031 Grünwald Tel.: 089/414144086, Fax: 089/414144089 laura.bredow@libertamed.de

MEDIZINRECHT

Neue Zulassungsmöglichkeiten für Rheumatologen nach Weiterentwicklung der Bedarfsplanungsrichtlinie durch den G-BA Mit Inkrafttreten des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) zum 11.05.2019 und dem nunmehr seit 16.05.2019 vorliegenden Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanungsrichtlinie wird sich die rheumatologische Versorgungssituation verbessern. Durch die Aktualisierung der geltenden Verhältniszahlen sowie Berücksichtigung weiterer Versorgungsparameter auf regionaler Ebene werden ab 2020 neue Zulassungsmöglichkeiten in bislang schlecht versorgten Planungsbereichen geschaffen.

Zwar keine Aufhebung der Niederlassungssperre, aber geänderte Bedarfsplanung Die zunächst durch den Gesetzgeber vorgesehene zeitlich begrenzte Aufhebung der Zulassungssperren für Rheumatologen ist angesichts der dann doch länger andauernden Beratungen zum Gesetzesentwurf des TSVG entfallen. Wollte der Gesetz-

geber dadurch bereits in der Übergangszeit bis zur Anpassung der Bedarfsplanungsrichtlinie die Versorgung sicherstellen, hat man sich schließlich dazu entschieden, den G-BA zu einer schnelleren Umsetzung zu verpflichten. Seit dem 16.05.2019 liegt dementsprechend bereits der Beschluss des G-BA zur Änderung und Weiterentwicklung der Bedarfsplanungsrichtlinie vor. Soweit das Bundesministerium für Gesundheit die dort

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merklichen Verbesserung der Versorgungssituation führen wird. Der G-BA wird die Versorgungssituation und die Auswirkungen der Quotenregelung aber bis zum 31. Dezember 2024 evaluieren. Soweit erforderlich, sieht der Beschluss dann eine mögliche Anhebung der Mindestquote für Rheumatologen auf 10 % vor. Daneben können auch weiterhin in Planungsbereichen, in den die nunmehr festgelegten Quoten bereits überschritten werden, Versorgungskonstellationen bestehen, die die Annahme eines qualifikationsbezogenen oder lokalen Sonderbedarfs begründen.

Perspektivisch – Vorbereitungsmaßnahmen für eine geplante Neuniederlassung Rechtsanwältin Dr. Julia Gräf getroffenen Regelungen nicht beanstandet, wird der Beschluss voraussichtlich zum 30. Juni 2019 in Kraft treten.

Zusätzliche Niederlassungsmöglichkeiten für Rheumatologen Durch die Änderungen der Bedarfsplanungsrichtlinie soll eine genauere Abbildung des regionalen Versorgungsbedarfs erreicht werden. Die durch den G-BA vorgegebenen Basis-Verhältniszahlen – Einwohnerzahl pro Arzt bzw. Psychotherapeut – werden künftig auf regionaler Ebene anhand von vier Altersgruppen, Geschlecht sowie Krankheitslast zur Bestimmung des Versorgungsbedarfs im konkreten Planungsbereich angepasst. Bislang war es rechtlich nicht möglich, bei der Nachbesetzung von fachinternistischen Sitzen hinsichtlich des Versorgungsbedarfs nach Subspezialisierungen zu unterscheiden. Der Beschluss des G-BA sieht nunmehr vor, dass künftig Quoten zur Verteilung der Schwerpunkte innerhalb der Gesamtgruppe der Fachinternisten Anwendung finden sollen. Wird der Versorgungsanteil für die Arztgruppen der Kardiologen, der Gastroenterologen, der Pneumologen und der Nephrologen nach oben begrenzt, wird für die Arztgruppe der Rheumatologen eine Mindestquote von 8 % eingeführt. D. h., dass künftig mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 8 % der regionalen Verhältniszahl der Fachinternisten den Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie sowie den Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie vorbehalten bleibt. Da derzeit in rund 50 % der Planungsbereiche der Anteil von 8 % unterschritten wird, ist damit die Schaffung zusätzlicher Niederlassungsmöglichkeiten verbunden. Die Geschäftsführerin der Deutschen Rheuma-Liga und Sprecherin der Patientenvertretung im Unterausschuss Bedarfsplanung des G-BA, Ursula Faubel, geht insoweit davon aus, dass dadurch bundesweit fast 100 neue Zulassungen von Rheumatologen in bisher schlecht versorgten Planungsbezirken geschaffen werden. Zwar fehlen allein in der ambulanten Versorgung fast 600 zusätzliche Rheumatologen, sodass dies noch nicht zu einer

Nach Inkrafttreten des Beschlusses des G-BA, voraussichtlich zum 30. Juni 2019, müssen die Landesausschüsse die getroffenen Neuregelungen spätestens innerhalb von sechs Monaten umsetzen und insbesondere auch die Anzahl der sich durch die Quotenregelung ergebenden neuen Zulassungsmöglichkeiten berechnen. Insoweit ist ab 1. Januar 2020 mit der Ausschreibung zusätzlicher rheumatologischer Vertragsarztsitze zu rechnen.

Fazit Soweit eine Neuzulassung für Sie in Betracht kommen sollte, empfehlen wir Ihnen, sich vorab bereits bei Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung danach zu erkundigen, ob für Ihren Planungsbereich eine Schaffung neuer Versorgungsaufträge erfolgen wird. Die eigentliche Vergabe der zusätzlichen Vertragsarztsitze wird dann wie üblich im Nachbesetzungsverfahren nach Ausschreibung sowie mit den bekannten Antragsvoraussetzungen erfolgen. m Rechtsanwältin Dr. Julia Gräf Fachanwältin für Medizinrecht Kanzlei Tacke Krafft Rindermarkt 3 und 4, 80331 München E-Mail: julia.graef@tacke-krafft.de

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Nachfolge für internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis in Stadtbergen (Augsburg-Land) gesucht – langjährig-etablierte Praxis mit großem Einzugsgebiet Augsburg Stadt und Land – moderne Einrichtung, digital gut ausgestattet, mit digital angebundenem immunologischen Labor, Sonografie und Röntgen, DXA extern – internistische Rheumatologin mit hälftigem KV-Sitz in der Praxis angestellt – engagiertes Mitarbeiterteam mit rheumatologischen Fachassistentinnen und MTLA – ambulant spezialfachärztliche Versorgung (ASV) wird angestrebt – langjährige, gute kollegiale Kooperation vor Ort (Universitätsklinik Augsburg, Hessing Kliniken) – verkehrsgünstige Lage mit kostenlosen Parkplätzen und gute Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel (Bus und Straßenbahn) – alle weiterführenden Schulen, Fachhochschulen und Universität (inkl. Medizinische Fakultät) vor Ort – hoher Freizeitwert der Umgebung – eine aus unternehmerischen Aspekten attraktive Praxis Bei Interesse schicken Sie bitte Ihre Bewerbung: Dr. Martin Linke Wankelstraße 1, 86391 Stadtbergen dr.linke@onlinemed.de, www.rheumapraxis-augsburg-land.de

Nachfolge für Internistisch-Rheumatologische Schwerpunktpraxis in Ettlingen bei Karlsruhe (Nordbaden) gesucht Wir bieten: – eine attraktive lebendige Kleinstadt mit kulturellem Niveau und hohem Freizeitwert, am Fuße des Schwarzwalds gelegen in unmittelbarer Großstadtnähe (Universität) mit sehr großem kulturellen Angebot – sehr gut und weitreichend ausgebautes Nahverkehrsnetz – alle weiterführenden Schulen vor Ort – langjährige gut eingeführte, moderne und gut strukturierte Einzelpraxis, 2009 Umzug in neue Räumlichkeiten, Jobsharing oder mit einem 2. KV-Sitz auch als Gemeinschaftspraxis möglich – verkehrsgünstige Lage (eigene Parkplätze vor dem Haus, gut erreichbar mit öffentlichen Verkehrsmitteln) – langjähriger Patientenstamm – nettes, motiviertes und gut ausgebildetes Praxisteam, eine Rheumatologische Fachassistentin mit Mitarbeit bei Patientenschulungen – vielseitige Kooperationen (digitales Röntgen, Osteodensitometrie) – gute Vernetzung vor Ort und auch überregional (Mitgliedschaft in der Genossenschaft rheumatologischer Schwerpunktpraxen „Rheumaexperten BW“) – ärztliche Notdienste können entweder selbst durchgeführt oder zu günstigen Konditionen abgegeben werden Für die Praxisübernahme sind nach Absprache und Wunsch verschiedenste Übergangsregelungen denkbar. Bei Interesse schicken Sie bitte Ihre Bewerbung an: Dr. med. Anne-Dore Kumpe, info@dr-kumpe.de

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Als bundesweit tätige gemeinnützige Einrichtung mit rund 6.700 Mitarbeitern nehmen wir eine bedeutende Position im Bereich der Gesundheitsversorgung in Deutschland ein.

Wir suchen zum nächstmöglichen Termin zur Vollzeitbeschäftigung Sie als engagierten Internisten (m/w) mit Schwerpunkt Rheumatologie Die Tätigkeit erfolgt in Anstellung auf einem vollen KV-Sitz. Im MVZ sind zusätzlich zu der Rheumatologie die Nephrologie und Angiologie vertreten. Schwerpunkt des MVZ ist die facharztübergreifende Patientenversorgung. Es besteht eine enge Kooperation mit der Rheumatologie im Sana Klinikum Offenbach unter chefärztlicher Leitung von Frau Professor de Groot, mit der Möglichkeit der gemeinsamen Patientenbesprechung. Außerdem besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem KfHNierenzentrum Offenbach im gleichen Gebäude. Wir bieten Ihnen eine selbständige Tätigkeit in kollegialer Atmosphäre, eine sichere und zukunftsorientierte Position, ein leistungsgerechtes Entgelt mit einem zusätzlichen variablen Vergütungsanteil, umfangreiche Sozialleistungen sowie eine überdurchschnittliche Altersversorgung. Wir erwarten von Ihnen eine hohe Fach- und Sozialkompetenz, Kommunikations- und Kooperationsstärke, Flexibilität, Offenheit für neue Lösungen sowie die Fähigkeit, eine hohe Patientenbindung aufzubauen. Dieses Angebot richtet sich selbstverständlich auch an Interessenten mit Behinderung. Wir freuen uns auf Ihre aussagefähigen Bewerbungsunterlagen: KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V. Personalmanagement Ärzte Martin-Behaim-Str. 20, 63263 Neu-Isenburg bewerbung-aerzte@kfh-dialyse.de, www.kfh.de/mvz/offenbach, www.kfh.de

Für ertragsstarke internistisch-rheumatologische Facharztpraxis wird nette/r

Rheumatologe/in zur Mitarbeit und/oder späterer Nachfolge

Nachfolge für rheumatologische Schwerpunktpraxis Rand Berlin gesucht

im Raum Düsseldorf-Neuss gesucht.

– S-Bahn 5 Minuten entfernt

Wir bieten:

– in einem Ärztehaus einer Kleinstadt (seenreiche Umgebung)

– verkehrsgünstige Lage – alle Vorzüge des Raums Düsseldorf-Neuss in Bezug auf Kultur, Bildung, Sport und Freizeit – moderne Praxis (Autoimmunlabor, Sonographie) – vielseitige Kooperationen (ASV ist beantragt)

– großes Einzugsgebiet – langjährige gute Kooperation vor Ort – erfahrene, engagierte rheumatologische Fachassistentinnen

– flexible Mitarbeitsgestaltung und Einstiegsmöglichkeiten, z. B. Anstellung mit Umsatzbeteiligung, zusätzlicher KVSitz möglich

Bei Interesse melden Sie sich bitte unter e-mail:

– motiviertes Mitarbeiterteam mit zwei rheumatologischen Fachassistentinnen und Study Nurse

wandreas@t-online.de

www.rheumatologie-neuss.net

W. Andreas

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Weiterbildungsassistent/in oder FÄ/FA

Nephelometer BN ProSPEC zu verkaufen

Rheumatologin/e (FÄ/FA für innere Medizin) in Bochum

für rheumatologische Praxis in Stuttgart gesucht, Teilzeit flexibel möglich.

BJ 2003, topzustand, regelmäßig gewartet entsprechend Empfehlungen/Wartungsvertrag der Firma DADE/Behring, bzw. Siemens

in Festanstellung Vollzeit/mind. 20 Stunden/Woche gesucht. Die Arbeitszeit ist flexibel gestaltbar.

Zuschriften bitte unter: Rheumatologische Praxis Dr. Engel/Dr. Weidner Rotebühlstr. 66 70178 Stuttgart rheumatologe-gesucht@web.de

VHB 8.900,weitere Geräteinformationen unter: http://www.healthcare.siemens.de/ plasma-protein/systems/bn-prospecsystem Kontakt: Tel. 0173/3201198 info@rheuma-doktor.de

Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: Internistische Schwerpunktpraxis Immunologie, Rheumatologie, Osteologie Dr. Ludwig Kalthoff JosefCarrée Bochum Gudrunstraße 56, 44791 Bochum Tel. 0234/95544-30 Fax 0234/95544-320 eva.kalthoff@rheumaticon.de

Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie

Gebrauchtes Xiralite (RheumaScan)

Rheumatologin/ Rheumatologe gesucht

(gerne auch Teilzeit) im Rheumazentrum Essen-Altenessen ab sofort zu besetzen.

Komplettes, funktionsfähiges Fluoreszenzkamerasystem mit Zubehör (Tisch, PC, Drucker, Messung), zur Messung der Mikrozirkulation der Hand- und Fingergelenke, Echtzeit Bildgebung an 30 Gelenken gleichzeitig, Zulassung für Europa liegt vor, als Teilkörperszintigraphie GOÄ abrechenbar, aus organisatorischen Gründen abzugeben.

Für langjährig bestehende internistisch/rheumatologische Fachpraxis mit großem Patientengut suchen wir zum 01.07.2019 oder später einen/eine Rheumatologen/ Rheumatologin zur Mitarbeit, auch in Teilzeit in einer endokrinologisch/ osteologisch/rheumatologischen BAG in Regensburg.

Sehr gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, einschließlich Osteodensitometrie, z. B. mit drei modernen hochauflösenden Ultraschallgeräten in 3 eigenen Untersuchungszimmern, wird geboten. Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate für Rheumatologie und 12 Monate Innere Medizin ist vorhanden. Kontakt: Dr. med. J. Währisch/P. Flaxenberg Rheumazentrum Essen-Altenessen Wilhelm-Nieswandt-Allee 123 45326 Essen Tel. 0201/837010 Fax 0201/837010 mail@docwaehrisch.de

Preis € 35.500,Bei Interesse bitte melden unter: rheumascan@hamburg.de

– Modernes Sonografie-Gerät – DEXA-Messung – Rheumalabor – Rheumatologische Fachassistenten – Verkehrsgünstige Lage Zusätzlicher Kassensitz wird von der BAG unterstützt. Kontakt: Dr. Herwig Rumpel Dr.-Gessler-Straße 12a 93105 Regensburg Für evtl. Rückfragen auch telefonisch erreichbar unter: 0941/9465747

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RHEUMATOLOGISCHE FACHASSISTENZ

8. Fortbildungsveranstaltung für rheumatologische Fachkräfte Am 12. April 2019 waren zahlreiche rheumatologische Fachkräfte der Fachverbandseinladung gefolgt, um der Fortbildungsveranstaltung in Berlin im Rahmen des BDRh-Kongresses beizuwohnen. Die Gastronomie „Luise“, als Tagungsort, nur zwei Minuten Fußweg vom Rheumatologen-Kongress entfernt, bot uns Raum für Wissenserhalt und kollegialen Austausch. Für 2020 würden wir die Integrierung der RFA-Fortbildung mit sicherlich 50 Teilnehmern zurück in die Veranstaltungsräumlichkeiten des BDRhKongresses sehr begrüßen.

wissenschaftlichen Beiträgen, waren auf dem BDRh-Kongress 2019 daher die ASV Rheuma, seit knapp einem Jahr am Start, das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) und die Handhabung der Selektivverträge sowie der InnovationsfondsProjekte zur Versorgungsforschung.

Grundkurs Rheumatologische Fachassistenz DGRh/BDRh und Aufbaukurs-RFAplus

Bild: v. l. Ulrike Erstling, Patricia Steffens-Korbanka Die Programminhalte vermittelten sehr praxisnahe und aktuelle Themen, wobei die große Stütze der rheumatologischen Versorgung, die Rheumatologische Fachassistenz (RFA), immer als wichtiger Teamplayer erwähnt wurde. Dieser Tatbestand erfüllte uns mit Stolz, denn jeder Einzelne, der sich über die Weiterbildung zur Rheumatologischen Fachassistenz DGRh/ BDRh engagiert, z. B. mit dem Aufbaukurs RFAplus zunehmend sein Aufgabengebiet erweitert und die Chance erhält, mehr und mehr delegierbare Tätigkeiten übernehmen zu dürfen, ist ein Zünglein an der Waage, wie sich unser Berufsstand als RFA in Deutschland in die richtige Richtung entwickelt. Das Thema fehlender Anreiz einer geregelten fairen RFA-Entlohnung, die Problematik räumlicher und/oder personeller Kapazitäten für die RFA-Sprechstunde z. B. in Einzelpraxen, stellen weitere Herausforderungen dar. Hinzu kommt der Wettlauf Lücken zu schließen, wenn Rheumatologen und auch RFAs in den Ruhestand gehen, die personelle Besetzung bei zusätzlich erkämpften Ermächtigungen und bei Erhalt von Sonderbedarf zur Behandlung von GKV-Patienten in der Niederlassung. Des Weiteren passiert gerade gesundheitspolitisch sehr viel, das einzuschätzen und ggf. gegenzusteuern ist für alle Beteiligten nicht ganz einfach. Der Gesetzgeber verbreitet eine gewisse Unruhe und damit sicherlich Unsicherheit, aber hat vielleicht auch für den ein oder anderen Chancen im Gepäck. Die Hauptdiskussionen und Vorträge neben den medizinisch-

Wir bewegen uns in einer Grauzone und Fakt ist, dass in Deutschland andere rechtliche Rahmenbedingungen gelten, es Unterschiede im Gesundheitssystem und der Ausbildung gibt und daher ist es im direkten Vergleich zu den Vorbildern aus den Niederlanden, Großbritannien und Skandinavien nicht gleichzusetzen. Die Zauberworte heißen: Voraussetzungen schaffen und wissenschaftlichen Nachweis erbringen. Erste zielführende Vorgehensweisen wurden in Angriff genommen. Das Engagement und den Anspruch der rheumatologischen Fachkräfte zeigt die Zahl der Absolventen des Grundkurses (60 h, berufsbegleitend an 4 Wochen plus Selbststudium), die im September 2018 bei 1.522 lag. Pro Jahr finden nach wie vor vier Kurse statt. Für die bundesweite Anerkennung einer Spezialisierungsqualifikation und der damit verbundenen Stundenzahlerweiterung auf 120 h auf Ebene der Bundesärztekammer (BÄK), wurden im Referenten-/Autorenteam die Module überarbeitet und ergänzt. Wir freuen uns, dass die 2. Vorsitzende des Fachverbandes, Patricia Steffens-Korbanka, in der Arbeitsgruppe dabei sein und sich einbringen kann. Es gab erste positive Signale und die nötigen Vorbereitungen werden getroffen, sodass im Herbst dieses Jahres der erste RFA-Aufbaukurs "RFAplus" in Berlin (https://www.rheumaakademie.de/aufbaukurs_rfaplus.html) stattfinden könnte. Er richtet sich ausschließlich an Medizinische Assistenzberufe mit Schwerpunkt Rheumatologie, die zuvor erfolgreich den Grundkurs der Rheumatologischen Fachassistenz DGRh/BDRh absolviert haben. An drei Wochenenden Präsenzfortbildung ergänzt mit einem E-Learning-Modul erlangt man mit den bestandenen Prüfungen ein Zertifikat „Rheumatologie für MFA“. Strebt man zusätzlich die Qualifikation „Fachwirt für ambulante medizinische Versorgung“ an, würde es als Wahlteil (120 h) zum notwendigen Pflichtteil (300 h) angerechnet. Diese berufliche Möglich-

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keit der anerkannten Weiterbildung fördert die Stärkung der RFA in ihrer prädestinierten Funktion, bietet für die bereits erfahrenen rheumatologischen Fachkräfte, mehr Verantwortung in der Patientenversorgung zu übernehmen und zunehmend ausgewählte Tätigkeiten, welche durch den Arzt delegiert werden, auszuüben. Parallel wird darüber hinaus ein Karriereweg aufgezeigt, der zukunftsorientiert den Lehrberuf „Medizinische Fachangestellte“ attraktiver in den Fokus setzt. Für eine runde Sache in Bezug auf die arztgruppenspezifischen delegierbaren ärztlichen Tätigkeiten (Bundesmantelvertrag-Ärzte, Anlage 24), gehören nun unweigerlich noch eine Anpassung und Absicherung in der Gesetzeslage sowie eine faire Vergütung.

Zukunft Delegation – fehlender wissenschaftlicher Nachweis Die Zeitschrift „RheumaManagement“ hat über die Projekte, die der Innovationsausschuss beim G-BA bewilligt hat, bereits mehrfach berichtet. Es handelt sich um VERhO („Versorgung von Menschen mit Rheuma optimieren“), StärkeR („Strukturierte Delegation ärztlicher Leistungen im Rahmen konzeptionsgeregelter Kooperation in der Versorgung von Patienten mit entzündlichem Rheuma“) und Rheuma-VOR („Verbesserung der rheumatologischen Versorgungsqualität durch koordinierte Kooperation“) mit dem angegliederten Teilprojekt ERFASS („Effektivität der RFA-Sprechstunde“). Ziel dieser Studien sind die Erbringung des wissenschaftlichen Nachweises, dass die Delegation ärztlicher Tätigkeiten auch in Deutschland funktionieren kann, wenn parallel entsprechende Voraussetzungen, wie oben genannt, umgesetzt werden. Die Studien sind auf einem guten Weg, erste Ergebnisse der zuletzt genannten werden voraus-

sichtlich zum diesjährigen DGRh-Kongress im September in Dresden präsentiert. Des Weiteren sind wir gespannt, welche Erkenntnisse und Aktivitäten wir vom EULAR-Kongress 2019 im Juni aus Madrid von den HPRs der Nachbarländer in Erfahrung bringen und im Austausch profitieren.

Unser Motto – Wir bewegen uns! Aufmerksamkeit schaffen, Positionierung der Berufsgruppe Rheumatologische Fachassistenz, Engagement für eine zukunftsorientierte Verbesserung der Patientenversorgung im Team mit den Rheumatologen, Förderung der Weiterqualifizierung mit Blick über den Tellerrand (HPR-Mitglieder der EULAR seit 2017), hierfür setzt sich der Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. nun seit fast 10 Jahren erfolgreich ein (Gründung 30. Oktober 2009). m

Mit kollegialen Grüßen Ulrike Erstling, 1. Vorsitzende Patricia Steffens-Korbanka, 2. Vorsitzende Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a 51465 Bergisch Gladbach info@forum-rheumanum.de www.forum-rheumanum.de

HINWEIS

18. Fortbildungstreffen der Rheumatologischen Studienund Fachassistent/innen vom 4. bis 5. September 2019 auf dem Kongress der DGRh in Dresden

Nach der erfolgten Einladung per E-Mail am 30. April 2019 waren alle Teilnahmeplätze völlig unerwartet und zu unserem Erstaunen innerhalb von 2 Tagen ausgebucht. Wir freuen uns, dass die Fachverbandsveranstaltung einen so großen Anklang findet, bilden jedoch aus dem genannten Grund weder die Einladung noch das Programm hier ab. Einsichtnahme erhalten Sie dazu auf unserer Homepage: www.forum-rheumanum.de. Wie jedes Jahr setzen wir uns dafür ein, einen größtmöglichen Tagungsraum für die RFA-Fortbildungsveranstaltung im Rahmen des DGRh-Kongresses zu erhalten. Leider bietet das Internationale Congress Center Dresden vergleichbar zum

letzten Jahr nur kleinere Raummöglichkeiten an und wir hoffen, dass für 2020 mehr Kapazität zur Verfügung steht und wir ausreichend Teilnahmeplätze anbieten können. Sollten RFAs trotzdem Interesse an dem DGRh-Kongressbesuch in Dresden haben, informieren Sie sich auf der Homepage: https://www. dgrh-kongress.de/ im Vorprogramm und wählen Sie ggf. eine kostenpflichtige Kongressteilnahme unter „Medizinische Assistenzberufe“ aus, um vom 4.-7. September 2019 am Wissenschaftlichen Programm teilnehmen zu können. m Ihr Organisations-Team Ulrike Erstling, Patricia Steffens-Korbanka, Sabine Dettmer

DEUTSCHE KINDERRHEUMA-STIFTUNG

Physio-Schulranzen für Kinder mit Rheuma Der Physio-Schulranzen ist ein Projekt, das der Deutschen Kinderrheuma-Stiftung besonders am Herzen liegt. Ins Leben gerufen wurde es 2011 und wir konnten seitdem einer steigenden Zahl von Rheumakindern den Schulalltag erleichtern.

Die Schulzeit spielt in jeder Familie eine große Rolle und begleitet sie in der Regel mindestens 10 Jahre lang. Besonders der Kauf des ersten Schulrucksacks ist ein großes Ereignis. Als Eltern möchte man sich sicher sein, dass das eigene Kind einen Ranzen mit hervorragendem Tragekomfort und nützlichen Funktionen bekommt; einen Ranzen, der gut sichtbar und robust ist und den das Kind gerne trägt. Für Familien mit einem an Rheuma erkrankten Kind sind diese Punkte doppelt wichtig. Bei den meisten herkömmlichen Schulranzenmodellen schmerzt der Rücken aufgrund der ineffizienten Lastenverteilung schon vor Beginn der ersten Schulstunde und Finger, die in der Früh während eines Rheumaschubes noch ganz steif und geschwollen sind, kommen mit Schnallen und Schließen nicht zurecht.

im wahrsten Sinne des Wortes eine Last von den Schultern genommen. Hüftgurt, Brustgurt, Rückenschiene und gute Polsterungen bewirken, dass der Ranzen sich leichter anfühlt. Riemen und Gurte sind leicht zu verstellen, um stets der jeweiligen Kleidungsschicht angepasst werden zu können. Die Schnallen sind einfach zu benutzen und können auch von kleinen Kinderhänden gehandhabt werden. Den Kindern bringt es ein ganz gewaltiges Stück an Selbständigkeit und Normalität, schon allein dadurch, dass sie den Schulranzen selber tragen können und nicht der Hilfe Dritter bedürfen.

Unser Schulranzen bringt eine Erleichterung, die spürbar ist. Den Kindern wird

Unser Ziel ist es, dass möglichst jedes Rheumakind mit einem Schulranzen

Wir hören sehr oft, wie glücklich die unsere Rheumakinder mit ihrem PhysioSchulranzen sind. Das ist das beste Lob, das man bekommen kann! Und Bestätigung für unser Projekt.

ausgestattet werden sollte. Die Modelle sind in verschiedene Körpergrößen unterteilt und begleiten die Kinder ab der Grundschule über die gesamte Schulzeit hinweg. 2019 konnten wir die Zusammenarbeit mit dem Hersteller der Schulranzen, Beckmann of Norway, intensivieren und ausweiten. So ist seit Januar 2019 Frau Silke Knopp Ansprechpartnerin für alle Belange rund um den Physio-Schulranzen. Frau Knopp ist Mutter zweier Kinder und weiß daher genau, wie wichtig die Wahl eines passenden Schulranzens ist. Wir arbeiten daher auch intensiv mit kinderrheumatologischen Kliniken und Praxen zusammen. Unser Ziel ist es, deutschlandweit, Kinder mit Rheuma mit einem ergonomischen Schulranzen auszustatten. Der Schulranzen ist kostenlos, benötigt wird ein Attest vom behandelnden Arzt und es fällt lediglich eine Bearbeitungsgebühr von 8 Euro an. m

BUCHTIPP

Rheuma ist behandelbar Rheuma – was jetzt? Frau Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Rheumatologin, Vorstand Rheuma-Liga Berlin und Ehrenpräsidentin des Deutschen Rheuma-Liga-Bundesverbandes, erklärt in diesem neuen Buch in verständlicher Weise, welche RheumaFormen es gibt, an welchen Symptomen die Krankheit zu erkennen ist und warum jemand erkrankt. Der Leser erfährt, wie man Rheuma behandeln kann, was dem Betroffenen hilft und was gut tut. Nach den ersten Anzeichen und der Diagnose des Arztes stellen sich dem Patienten viele Fragen, die dieses Buch beantwortet. Der motivierende Aufruf der Autorin an Betroffene: Nehmen Sie Ihre Zukunft mit Rheuma selbst in die Hand. Das Buch „Rheuma ist behandelbar. Ratgeber für Betroffene“ von Frau Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle ist im Buchhandel erhältlich unter der ISBN 978-3-662-56811-8. m

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Gentests sagen Erfolgsaussichten der Biologika-Therapie voraus Eine frühzeitige Behandlung mit Methotrexat (MTX) kann bei rheumatoider Arthritis (RA) die Gelenkdestruktion nicht immer verhindern. Ob der zusätzliche Einsatz eines Biologikums (bDMARDs) sinnvoll ist, könnte künftig durch Gentests ermittelt werden. Dies zeigen neue Studienergebnisse, die in „Clinical and Experimental Rheumatology“ vorgestellt wurden.

Die Kombination von MTX mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab hatte sich in der OPTIMA-Studie als gute Wahl in der Therapie von Patienten mit frühen RA-Stadien erwiesen. Diese Studie hatte gezeigt, dass Adalimumab die Ergebnisse von MTX verbessern kann – jedoch nicht bei allen Patienten. „Biologika sind sehr teuer, weshalb sie erst bei Versagen einer alleinigen Therapie mit MTX eingesetzt werden“, erläutert Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, Bereichsleiter Rheumaeinheit am Klinikum der LudwigMaximilians-Universität in München, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und Mitautor der aktuellen Studie. „Bisher gab es keinen Anhaltspunkt vorauszusagen, bei welchen Patienten Biologika wirken und bei welchen nicht.“ Die Gewissheit, dass Adalimumab den Schutz der Gelenke verbessert, wäre ein wichtiges Argument für dessen frühzeitigen Einsatz. Zugleich wäre es wichtig, die Patienten zu erkennen, bei denen es keinen hinreichenden klinischen Effekt zeigen würde. Schulze-Koops und Kollegen haben deshalb in einer Studie geprüft, ob Gentests hier einen Anhaltspunkt liefern könnten. Sie haben dafür die Gene von 1.032 Patienten analysiert, die an der OPTIMA-Studie teilgenommen hatten. Die Analyse ergab, dass drei Gene den Erfolg der Behandlung mit Biologika auf unterschiedliche Weise beeinflussen. Zunächst wurde das humane Leukozyten-Antigen HLA-DBR1 untersucht. „HLA-DBR1 ist ein zentraler Bestand-

Adalimumab zum MTX offensichtlich keinen klinischen Effekt“, berichtet SchulzeKoops.

Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops teil des Immunsystems, und bestimmte Varianten erhöhen das Risiko, an einer RA zu erkranken“, so Schulze-Koops. Bei all diesen Varianten des HLA-DRB1 ist ein kurzer Abschnitt der Proteinsequenz identisch („shared epitope“). Jeder Mensch besitzt zwei HLA-DR-Gene. Varianten des „shared epitopes“ können in keinem der elterlichen Gene, in einem der elterlichen Gene oder in beiden vererbten Genen vorliegen. Die Studie ergab nun, dass die Wirkung von Adalimumab mit MTX umso besser war, je mehr HLA-DBR1-Genvarianten der Patient hatte. Auf den Erfolg einer Behandlung mit MTX allein hatte die Zahl der „shared epitope“-Kopien keinen Einfluss. „Der Nachweis mehrerer „shared epitope“-Kopien spricht deshalb für eine frühzeitige Behandlung mit Adalimumab. Bei Fehlen einer „shared epitope“-Variante hat die Zugabe von

Ein weiteres Argument liefert der zweite Gentest. Er weist eine Variante im Gen für den Fc-Rezeptor FcγRIIb nach. Sie steigert die Chance, dass es unter Adalimumab rasch zu einer Remission kommt. Patienten mit einer Variante im dritten Gen haben weniger Glück: Eine Mutation im Gen für den Interleukin-4-Rezeptor (IL-4R) zeigt an, dass es unter MTX allein wahrscheinlich zum Fortschreiten der Gelenkzerstörung kommt. „Eine zusätzliche Behandlung mit Adalimumab konnte dies in der Studie verhindern“, so Schulze-Koops, der deshalb diesen Gentest gerne bei seinen Patienten anwenden würde. „Die Gentests könnten die Behandlungskosten senken und den Einsatz von Adalimumab in der Frühphase der RA bei Patienten, bei denen ein therapeutischer Effekt erwartet werden kann, vertretbar machen“, so sein Fazit: „Das ist ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu einer personalisierten, patientenorientierten Präzisionsmedizin.“ m Quelle: Pressemitteilung Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 6. Mai 2019

Literatur: Skapenko A et al., Clin Exp Rheumatol 2019; 9. April (Epub ahead of print)

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Auch Patienten ohne KHK profitieren von Statinen Nach den Ergebnissen einer großen, aber vorzeitig beendeten britischen Studie von George D. Kitas, Dudley (England), und Kollegen scheinen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), aber ohne kardiovaskuläre Erkrankung den gleichen Nutzen aus einer primärpräventiven Statin-Therapie – in diesem Fall mit Atorvastatin – zu ziehen, wie er in anderen Populationen zu beobachten ist mit einer Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse um etwa ein Drittel. Eine statistische Signifikanz wurde nicht erreicht, sodass nur RA-Patienten mit entsprechendem Risikoprofil ein Statin erhalten sollten.

Endpunkts ergeben sich für Atorvastatin vs. Placebo folgende Raten: Nicht-tödlicher Myokardinfarkt, koronare Revaskularisation oder koronarer Tod 0,9 vs. 1,5 %, ischämischer Schlaganfall oder TIA 0,4 vs. 0,8 %, nicht-koronare arterielle Revaskularisation 0,2 vs. 0,1 %, kardiovaskulärer Tod aus anderen Gründen je 0 %, periphere atherosklerotische Ereignisse 0,1 vs. 0 % und V.a. Tod infolge KHK je 0,1 %. Auch die Gesamtsterblichkeit war mit 1,7 vs. 1,8 % in beiden Armen ähnlich.

Risikoreduktion ja, statistische Signifikanz nein Im Ergebnis kam es innerhalb von 2,5 Jahren bei 1,6 % der mit Atorvastatin behandelten RA-Patienten zu einem bestätigten kardiovaskulären Ereignis im Vergleich zu 2,4 % in der Placebogruppe (adjustierte Hazard ratio, HR 0,60; p=0,127). Die Risikoreduktion um 40 % war damit in einem Bereich wie in anderen Patientengruppen. Allerdings bewegt sich nach Aussage der Autoren die beste Schätzung einer tatsächlichen Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch Atorvastatin versus Placebo bei 34 % (HR 0,66; p=0,115). Die fehlende statistische Signifikanz dürfte sowohl der unerwartet niedrigen Ereignisrate als auch dem damit verbundenen Studienabbruch nach 2,5 Jahren geschuldet sein. Bei separater Analyse der individuellen Komponenten des kombinierten kardiovaskulären

Die Studie liefert, so auch der Tenor eines begleitenden Editorials (2), die wichtige Botschaft für die tägliche Praxis, dass RA-Patienten ebenso von einem Statin profitieren wie andere Patientengruppen. Jedoch gibt die niedrige kardiovaskuläre Ereignisrate – die Patienten mit oft langer Krankheitsdauer und auch solche im Alter >50 Jahre waren mit antientzündlicher Medikation gut eingestellt – zu denken. Daher sollten trotz des unbestrittenen Nutzens nicht alle RA-Patienten mit einem Statin versorgt werden, sondern dies im Einklang mit z. B. den EULAR-Empfehlungen individuell anhand des Risikoprofils festgemacht werden.

Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40892 2 Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40891

KOMPAKT

In der doppelblinden, placebokontrollierten TRACE-RA-Studie sollten an 102 Zentren insgesamt 5.400 RA-Patienten für 5 Jahre auf Atorvastatin 40 mg/Tag oder Placebo randomisiert werden. Jedoch führte eine zu geringe jährliche Rate schwerer vaskulärer Ereignisse von nur 0,7 % (ausgegangen war man von 1,6-1,8 %) zum Verlust der statistischen Power und frühzeitigen Terminierung der Studie nachdem zwischen 2011 und 2015 „nur” 3.002 Patienten in 2,5 Jahren eingeschlossen werden konnten. Initial waren 40,3 % der Patienten in Remission oder wiesen eine nur geringe Krankheitsaktivität (DAS28 ≤3,2) auf, 85 % waren auf ein csDMARD, meist Methotrexat (MTX) eingestellt, 17 % nahmen Glukokortikoide ein und 16 % erhielten ein Biologikum. Kein Patient durfte bei Studieneinschluss eine KHK oder andere kardiovaskuläre Vorerkrankung aufweisen.

Die geschätzte Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse pro 1 mmol/L Reduktion des LDL-Cholesterins betrug 42 % Die Anzahl unerwünschter Ereignisse (UE) war mit 19,8 vs. 19,5 % vergleichbar, auch Statin- und Leber-assoziierte UE inklusive Muskelschmerzen und Leberwerterhöhungen unterschieden sich nicht signifikant – die Adhärenz war jedoch in beiden Armen, also für das Statin und auch Placebo eher schlecht. Am Ende des Follow-up-Zeitraums zeigten sich keine Unterschiede in puncto RA-Krankheitsaktivität, -schwere oder Lebensqualität, trotz signifikant niedrigerer CRP-Spiegel im StatinArm (2,59 vs 3,60 mg/L; p<0,0001). (1) m

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

GM-CSF-Antikörper: Geht es doch noch weiter? Noch vor einigen Jahren wurden gegen GM-CSF gerichtete Antikörper bei (nicht nur) der rheumatoiden Arthritis (RA) als heiße Therapiekandidaten gehandelt, parallel zum Aufkommen der oralen JAK-Inhibitoren sind sie trotz recht guter Phase-II-Daten aber wieder in der Versenkung verschwunden. Während Mavrilimumab wohl nicht weiter entwickelt wird, könnte es mit Namilumab – derzeit vorrangig bei ankylosierender Spondylitis getestet – doch noch weitergehen. Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Studie zu Namilumab bei RA-Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) oder Anti-TNF-Therapien publizierte nun eine internationale Studiengruppe um Peter C. Taylor, Oxford (Großbritannien).

Die in die Studie eingeschlossenen 108 Patienten (im Mittel 48 Jahre, 78 % Frauen, 15 % mit Anti-TNF-Vortherapie) mit einem mittleren DAS28-CRP von 5,6-5,8 wurden auf dem Boden einer stabilen MTX-Therapie im Verhältnis 1:1:1:1 auf s.c. Namilumab 20, 80 und 150 mg oder Placebo zu Baseline und in den Wochen 2, 6 und 10 randomisiert. Primärer Endpunkt war die Veränderung im DAS28-CRP in Woche 12 in der Per-Protokoll-Population. Erfasst wurden zudem die Sicherheit und Verträglichkeit anhand unerwünschter Ereignisse (UE) mit einem Fokus auf pulmonale Parameter.

In Woche 12 zeigte sich ein signifikanter Vorteil der 150 mg-Dosierung im ΔDAS28-CRP (-1,80 vs. -0,99; p= 0,005) gegenüber Placebo, das ACR20/50-Ansprechen belief sich auf 57 und 48 % (vs. 38 bzw. 14 %) – die recht große Streuung dürfte den geringen Gruppengrößen geschuldet sein, was klare Aussagen erschwert. Im SF-36 wurde vor allem unter 150 mg Namilumab eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität verzeichnet. Als häufigste therapieassoziierte UE wurden Nasopharyngitis (max. 14,3 %), Dyspnoe (max. 10,7 %), Bronchitis (max. 4,0 %) und Kopfschmerzen

(max. 12,0 %) verzeichnet – ohne eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Es kam zu keinen schweren Infektionen, jedoch zu einem Myokardinfarkt unter der 150 mg-Dosierung. Insgesamt zeigt sich somit eine zumindest moderate Wirksamkeit bei einem akzeptablen Sicherheitsprofil, ob dies jedoch, wie von den Autoren für Namilumab 150 mg empfohlen, tatsächlich zu einer weiteren Evaluation in der RA führen wird, darf bezweifelt werden. m Quelle: Arthritis Res Ther 2019; 21(1): 101

Wechsel von Adalimumab auf Baricitinib effektiv und sicher Eine internationale Studiengruppe um Yoshiya Tanaka, Kitakyushu (Japan), befasste sich mit der wichtigen Frage des erreichbaren Therapieergebnisses von RA-Patienten, die in der Phase-III-Studie RA-BEAM wegen unzureichendem Ansprechen (RescueTherapie) oder später beim Übergang in deren Langzeitextension (LTE) RA-BEYOND ohne Washout von dem TNFa-Inhibitor Adalimumab auf den JAK-1/2-Inhibitor Baricitinib wechselten.

In RA-BEAM waren Patienten auf einer stabilen MTX-Therapie (und darauf unzureichendem Ansprechen) im Verhältnis 3:3:2 auf Placebo, Baricitinib 1x 4 mg/ Tag oder Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen für 52 Wochen randomisiert worden. In Woche 16 (oder später) erhielten Non-Responder open-label Baricitinib 4 mg als Rescue-Therapie. In Woche 52 konnten die Patienten in der LTE RABEYOND Baricitinib fortführen oder von Adalimumab auf Baricitinib 4 mg wechseln – in allen Fällen erfolgte die Umstellung ohne vorherige Washout-Phase. Als Zielkriterium war neben der Sicherheit primär das Erreichen einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität

(LDA) gemäß CDAI, SDAI bzw. DAS28ESR festgelegt worden. 35 (7 %) der mit Baricitinib- (dort erfolgte eine Eskalation der Begleittherapie) und 40 (12 %) der Adalimumab-behandelten Patienten erhielten in RA-BEAM eine Baricitinib-Rescue-Therapie; 78 % (381/487) der Baricitinib- und 72 % (238/330) der Adalimumab-behandelten Patienten, die nicht „gerettet“ wurden, gingen in die LTE ein und führten Baricitinib fort bzw. wechselten auf dieses. Sowohl bei den von Baricitinib als auch Adalimumab geretteten Patienten zeigte sich nach 12-wöchiger Rescue-Therapie eine signifikante Verbesserung der Remissions- und LDA-Raten sowie im HAQ

und in puncto Schmerz. In der LTE profitierten von Adalimumab auf Baricitinib gewechselte Patienten von einer nach 12 Wochen besseren Krankheitskontrolle. Alle und schwere therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse und Infektionen in der LTE waren nicht verschieden zwischen fortgesetzter Baricitinib-Therapie oder nach dem Wechsel von Adalimumab auf dieses. Wichtigste Botschaft: Die Umstellung von Adalimumab auf den JAK-Inhibitor ist auch ohne Washout effektiv und sicher. m Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214529

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Therapiedeeskalation: Was zuerst absetzen? In den aktuellen EULAR-Empfehlungen wird bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die sich in anhaltender Remission befinden, bei einem Therapieabbau einer laufenden DMARD-Kombination empfohlen, zunächst das bDMARD und dann das csDMARD zu reduzieren, eine damals rein ökonomisch begründete Empfehlung. Jetzt allerdings wird dieses Vorgehen evidenzbasiert in der von niederländischen Rheumatologen um Elise van Mulligen, Rotterdam, publizierten TARA-Studie bestätigt.

In der auf zwei Jahre angelegten Studie wurde randomisiert-kontrolliert bei 189 RA-Patienten im Status einer seit drei Monaten anhaltenden guten Krankheitskontrolle, definiert als DAS44 ≤2,4 und ≤1 geschwollenes Gelenk, im Verhältnis 1:1 entweder das csDMARD (in der Regel Methotrexat, MTX; n=94) oder ein TNFα-Inhibitor (n=95) in drei Schritten abgebaut. Zunächst wurde in der multizentrischen, einfach-verblindeten Studie (in Bezug auf die Studienassistent/ innen) – solange die Krankheitskontrolle aufrechterhalten blieb – die jeweilige Dosis halbiert, dann im nächsten Schritt geviertelt bis hin zum kompletten Absetzen. Primärer Studienendpunkt war ein

Krankheitsschub gemäß einem DAS44 >2,4 und SJC >1, sekundäre Endpunkte waren der DAS44, die Lebensqualität im EQ-5D-Score und die körperliche Funktion gemäß HAQ-DI nach 12 Monaten und im zeitlichen Verlauf. Beide Abbaustrategien führten nach einem Follow-up von 12 Monaten zum gleichen Outcome: Die kumulative Rate an Schüben in der csDMARD- bzw. bDMARD-Abbaugruppe betrug 33 bzw. 43 % (p=0,17), wobei der numerische Vorteil in der csDMARD-Gruppe erst spät – bis Monat 9 war der Verlauf identisch – auftrat und auch ein Zufallsbefund sein könnte. Im mittleren DAS44, HAQ-

DI und EQ-5D waren weder nach 12 Monaten noch im zeitlichen Verlauf klinisch relevante Unterschiede erkennbar. Auch wenn noch einige Fragen offen bleiben, so scheinen doch beide Abbaustrategien gleichwertig zu sein. Bei Betrachtung der Therapiekosten folgern die Autoren, dass der TNFα-Inhibitor zuerst abgebaut werden sollte. Jedoch sollte auch der Patientenwunsch berücksichtigt werden, denn vielfach wollen diese eher, dass zunächst MTX abgebaut wird. m Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(6): 746-753

Denosumab wirkt strukturellen Gelenkschäden entgegen Bei RA-Patienten kommt nicht selten der aus der Therapie der Osteoporose bei Frauen und Männern sowie auch der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose bekannte RANKL-Inhibitor Denosumab zum Einsatz, zumal dessen Wirkmechanismus positive Effekte auf RA-assoziierte strukturelle Gelenkschäden mit sich bringt. Dies bestätigten japanische Rheumatologen um Tsutomu Takeuchi und Yoshiya Tanaka, Tokyo, im Rahmen der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie DESIRABLE mit RA-Patienten auf einer Therapie mit csDMARDs.

In die multizentrische Parallelgruppenstudie wurden 654 erwachsene RA-Patienten (≥20 Jahre) aus Japan auf einer csDMARD-Therapie eingeschlossen und im Verhältnis 1:1:1 auf s.c. Denosumab 60 mg alle 3 Monate (Q3M), Denosumab 60 mg alle 6 Monate (Q6M) oder Placebo randomisiert. Primäre Endpunkte waren die Veränderung der radiologischen Progression struktureller Gelenkschäden im modifizierten Total Sharp Score (mTSS) sowie Effekte auf die Knochenmineraldichte (BMD) in Monat 12. In beiden Denosumab-Gruppen zeigte sich eine signifikant geringere Progression von Gelenkschäden: Die mittleren Veränderungen im mTSS in Monat 12 betrugen 1,49

im Placeboarm, 0,99 unter Denosumab alle 6 Monate (p=0,0235) und 0,72 unter Denosumab alle 3 Monate (p=0,0055). Die mittleren Veränderungen im Hinblick auf den Erosions-Score beliefen sich auf 0,98 in der Placebogruppe, 0,51 im Denosumab Q6M- (p=0,0104) und 0,22 im Denosumab Q3M-Arm (p=0,0001). Keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen waren in puncto Gelenkspaltweite (JSN-Score) auszumachen. Die Veränderung der BMD an der Lendenwirbelsäule (L1-L4) unter Placebo, Denosumab Q6M oder Q3M betrug -1,03 %, 3,99 % (p<0,0001) und 4,88 % (p<0,0001). Wie nicht anders zu erwarten, zeigten sich keine Effekte auf

das ACR20/50/70-Ansprechen. Keine relevanten Differenzen wurden auch in Bezug auf das jeweilige Sicherheitsprofil dokumentiert. Als Fazit lässt sich ziehen, dass Denosumab bei guter Verträglichkeit die Progression von Gelenkschäden inhibiert und zu einem BMD-Anstieg führt. Vor allem bei RA-Patienten mit erhöhtem Risiko für eine rasche Progression struktureller Gelenkschäden ist es in Kombination mit csDMARDs (und auch bDMARDs) eine gute, ergänzende Therapieoption. m Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214827

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Neuer JAK-Inhibitor punktet als Monotherapie Zum Einsatz des selektiven JAK-1-Inhibitors Upadacitinib bei rheumatoider Arthritis (RA) wurden auf vergangenen EULAR- und ACR-Kongressen bereits umfangreiche Phase-III-Daten vorgestellt und jetzt aktuell im Lancet mit SELECT-MONOTHERAPY in der Situation nach unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) die nunmehr dritte Phase-III-Studie publiziert. Auch die Publikation der SELECT-COMPARE-Studie, die signifikante Vorteile gegenüber Adalimumab aufgezeigt hatte, steht in Kürze an. Mit der Zulassung von Upadacitinib dürfte spätestens Anfang 2020 zu rechnen sein.

Eingeschlossen wurden 648 Patienten mit aktiver RA (TJC ≥6, SJC ≥6, hsCRP ≥3 mg/l) auf einer stabilen MTX-Therapie, die im Verhältnis 1:1:1 auf 1x 15 oder 30 mg/Tag Upadacitinib als Monotherapie oder eine Fortsetzung von MTX in der bisherigen Dosierung randomisiert wurden. Zu Studienbeginn setzten alle Patienten MTX ohne Washout-Phase ab und erhielten Placebo (in den Upadacitinib-Gruppen) oder MTX in der vorherigen Dosis. Ab Woche 14 wechselten auch die auf MTX verbliebenen Patienten auf 15 oder 30 mg Upadacitinib. Primärer Endpunkt war, den Anforderungen von FDA bzw. EMA nachkommend, der Anteil von Patienten mit einem ACR20-Ansprechen respektive DAS28-CRP-Score ≤3,2 (Non-Responder-Imputation, NRI) in Woche 14. Die kontrollierte Studienphase bis Woche 14 schlossen 92,3 % der Teilnehmer erfolgreich ab.

cMTX (n=216) UPA 15 (n=217) UPA 30 (n=215)

Patienten (%)

60 50 40 30 20 10 0

ACR20

Im Ergebnis wurden beide primären Endpunkte in Woche 14 signifikant erreicht. So betrug das ACR20-Ansprechen unter Upadacitinib 15 und 30 mg bzw. MTX 68 und 71 vs. 41 % und in puncto DAS28-CRP ≤3,2 45 und 53 vs. 19 % (beide Vergleiche je p<0,001) (Abb.). Auch alle sekundären Endpunkte wiesen signifikante Vorteile für die Upadacitinib-Monotherapie mit 15 oder 30 mg gegenüber MTX aus, so im ACR50 (42 und 52 vs. 15 %), ACR70 (23 und 33 vs. 3 %), in Bezug auf die klinische Remission im Sinne eines DAS28-CRP<2,6 (28 und 41 vs. 8 %) oder niedrige Krankheitsaktivität gemäß einem CDAI ≤10 (35 und 47 vs. 25 %), im ΔHAQ-DI (-0,65 und -0,73 vs. -0,32) und im ΔSF-36 PCS (8,28 und 10,19 vs. 4,32) sowie der Dauer der Morgensteifigkeit (-94,6 und -102,3 vs. -53,0 Min.). Bei ähnlicher Frequenz unerwünschten Ereignisse (UE) in den drei Studienarmen (47-49 %) war die Rate schwerer UE numerisch höher unter der 15 mg- und ähnlich unter der 30 mg-Dosis im Vergleich zu MTX. Die unter Upadacitinib berichteten Nebenwirkungen sowie Laborwerterhöhungen waren konsistent mit früheren Studien, neue Sicherheitssignale traten nicht auf. m

In der SELECT-MONOTHERAPY- Studie mit einem Kollektiv von auf MTX nur unzureichend ansprechenden RA-Patienten überzeugte Upadacitinib somit erneut mit durchweg hohen Ansprechraten, die unter der 30 mg-Dosis insbesondere bei den strengeren Kriterien (ACR50/70, DAS28-CRP <2,6) numerisch höher als unter 15 mg waren, ohne dass hierunter mehr schwere UE zu verzeichnen gewesen wären. Als Resümee kann somit gezogen werden, dass Upadacitinib – relevante Signale im Hinblick auf venöse Thromboembolien wurden bislang nicht verzeichnet – nach Tofacitinib und Baricitinib als dann bereits dritter oraler JAK-Inhibitor auf einem sicheren Weg zur Zulassung im Jahr 2019 oder 2020 sein dürfte.

DAS28-CRP ≤3,2

Abb.: Signifikante Vorteile von Upadacitinib (UPA) versus kontinuierliches MTX (cMTX) in SELECT-MONOTHERAPY im ACR20-Ansprechen und DAS28-CRP ≤3,2 in Woche 14

Quelle: Lancet 2019; doi: 10.1016/S0140-6736(19)30419-2

KOMPAKT

Bereits 2018 waren mit SELECT-BEYOND in der Situation nach inadäquatem Ansprechen auf oder Intoleranz von Biologika und SELECT-NEXT nach dem Versagen von csDMARDs zwei positive Phase-III-Studien zu Upadacitinib publiziert worden. Es folgen nun die von Josef S. Smolen, Wien Österreich), und Kollegen vorgestellten Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Phase-III-Studie SELECT-MONOTHERAPY zu Upadacitinib 15 und 30 mg als Monotherapie im Vergleich mit einer fortgesetzten MTX-Gabe bei RA-Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf MTX.

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Neuer Prädiktor für Krankheitsentwicklung identifiziert ACPA-Antikörper sind wichtige krankheitsspezifische Biomarker bei rheumatoider Arthritis (RA). Über 90 % der ACPA‐IgG beherbergenden N-Glykane finden sich in der variablen (V) Antikörper-Domäne. Die korrespondierenden N-Glykosylierungsstellen in Sequenzen der ACPA V-Region sind Resultat einer T-Zell-abhängigen somatischen Hypermutation. Angesichts einer klaren Evidenz dafür, dass T-Zellen die Reifung der ACPA-Antwort vor dem Beginn einer Arthritis treiben, untersuchten niederländische Experten um Hans U. Scherer, Leiden, ob die Präsenz von Glykanen in der ACPA‐IgG V‐Domäne die Transition von der Prä-RAAutoimmunität zur manifesten RA prädiziert.

Die Forscher analysierten zwei unabhängige Sets von Serumproben, die von 126 ACPA-positiven Verwandten ersten Grades (VEG) von RA-Patienten gewonnen wurden. Beide Sets umfassten Querschnitts- und longitudinale Proben von Individuen, die oder die nicht eine entzündliche Arthritis entwickelten. Serum-ACPA‐IgG wurden gereinigt und einer Ultra-High-Performance-LiquidChromatografie (UHPLC)‐basierten Glykan-Analyse unterzogen. In beiden Datensätzen wiesen VEG‐entstammende ACPA‐IgG beträchtlich niedrigere V‐Domänen-Glykan-Spiegel auf

(<50 %) im Vergleich zu ACPA‐IgG von RA‐Patienten. Ein interessanter Befund: VEGs, die später eine RA entwickelten, zeigten eine ausgedehnte V‐DomänenGlykosylierung vor Beginn der ArthritisSymptomatik. Zudem war die ACPA‐IgG V‐Domänen-Glykosylierung sehr markant mit der künftigen Entwicklung einer RA assoziiert (Hazard ratio, HR 6,07; p=0,013). Das Fazit der Studienautoren lautet somit, dass in einer Subgruppe von prädisponierten Verwandten ersten Grades von RA-Patienten eine stark ausgeprägte Glykosylierung der ACPA‐IgG V‐Domä-

ne nachweisbar ist. Das Vorhandensein dieses Merkmals erhöht substanziell das Risiko, im zeitlichen Verlauf eine manifeste RA zu entwickeln. Auf Basis dieser Befunde kommen sie zu dem Schluss, dass die Glykosylierung der ACPA‐IgG V‐Domäne einen prädiktiven Marker für die Entwicklung einer RA bei ACPApositiven Individuen darstellt und künftig die gezielte Entscheidung für die Einleitung präventiver Maßnahmen in dieser Risikogruppe beeinflussen könnte bzw. sollte. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40920

HLA-Risikoallele beeinflussen das Darmmikrobiom HLA-Allele beeinflussen in erheblichem Maße die Prädisposition für RA aber auch ankylosierende Spondylitis (AS). Sowohl Patienten mit RA als auch AS verfügen über eigenständige Mikrobiom-Signaturen in Darm und Stuhl. Ob diese Veränderungen der Grund oder die Konsequenz der jeweiligen Grunderkrankungen ist, bedarf noch der weiteren Klärung. Um zwischen diesen Möglichkeiten zu differenzieren, untersuchte eine internationale Studiengruppe um Matthew A. Brown, Brisbane (Australien), den Effekt von HLA‐B27 and HLA‐DRB1 RA‐Risikoallelen auf die Zusammensetzung des Darmmikrobioms in gesunden Individiuen.

Insgesamt 568 Proben von 6 verschiedenen Darmabschnitten wurden gesammelt von 107 gesunden (nicht miteinander verwandten) Probanden und parallel auch die Stuhlproben von 696 Zwillingspaaren aus der der TwinsUK-Kohorte untersucht. Über eine Sequenzierung der 16S rRNA unter Verwendung bakterieller Markergene wurden Profile der jeweiligen Mikrobiome erstellt und aus diesen Daten die entsprechenden HLAGenotype zugerechnet.

und der Gesamt-Mikrobiom-Zusammensetzung dokumentiert (p=0,0002 bzw. p=0,00001). Diese beiden Assoziationen konnten unabhängig davon auch in den Stuhlproben aus der TwinsUKKohorte repliziert werden (p=0,023 bzw. p=0,033). Aus der Studie geht somit hervor, dass die Veränderungen der intestinalen Mikrobiom-Komposition bei RA und AS zumindest teilweise auf die Effekte von HLA‐B27 und –DRB1 auf das Darmmikrobiom zurückzuführen sind.

Im Ergebnis wurde eine signifikante Assoziation zwischen dem HLA‐B27Genotyp, RA‐Risiko HLA‐DRB1-Allelen

Diese Befunde unterstützen die Hypothese, dass HLA-Allele durch die Interaktion mit dem Darmmikrobiom das Ri-

siko dieser Erkrankungen steigern oder diese sogar verursachen. Entsprechend könnten am Mikrobiom ansetzende Therapien effektiv in der Prävention oder Behandlung von RA, AS und generell chronisch-entzündlichen Erkrankungen sein. Dieses Forschungsfeld nimmt derzeit stark an Fahrt auf, erste am Mikrobiom ansetzende Therapien sind wohl bereits in einigen Jahren zu erwarten. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40917

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

SEPTISCHE ARTHRITIS

Zweiwöchige Antibiose wohl ausreichend Zum Management der septischen Arthritis wird eine 3-6-wöchige Antibiotika-Therapie empfohlen, in der Praxis hat sich eine 4-wöchige Antibiose etabliert – letztlich aber auf Basis von Expertenmeinung. Schweizer Experten um Ilker Uçkay, Zürich, führten nun eine prospektive, unverblindete, randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudie zum Vergleich einer 2- und 4-wöchigen Antibiose nach Drainage einer bakteriellen Arthritis der nativen Gelenke von erwachsenen Patienten durch.

In die monozentrische Studie wurden 154 Patienten im Verhältnis 1:1 – ausgeschlossen waren Implantat-assoziierte Infektionen, Episoden ohne Gelenkdrainage und Episoden mit einem Follow-up von weniger als zwei Monaten – auf eine 2- oder 4-wöchige Antibiose (die Wahl des Antibiotikums war frei) randomisiert. Die mediane Dauer der i.v.-AntibiotikaTherapie betrug 1 bzw. 2 Tage (p=0,01), die Dauer des Klinikaufenthaltes belief sich auf 4 bzw. 6 Tage (p=0,01). In beiden Therapiearmen wurde median jeweils eine chirurgische Gelenkdrainage durchgeführt. Am häufigsten betroffen waren die Hand-, Finger, Fuß- und Zehengelenke sowie Knie, meistens wurde Staphylococcus aureus als Auslöser der bakteriellen Arthritis (oft verursacht

durch Tierbisse) identifiziert. Zu einem Wiederaufflackern der Infektion kam es bei drei Patienten (2 %), einem im 2-Wochen-Arm (99 % Remissionsrate) und zweien im 4-Wochen-Arm (97 % Remissionsrate; p=0,56). Es gab keinen Unterschied zwischen der kürzeren und längeren Antibiose im Hinblick auf die Anzahl unerwünschter Ereignisse oder Folgeerscheinungen. Von den 154 Fällen einer bakteriellen Arthritis betrafen 99 die Hand bzw. die Handgelenke, sodass eine zusätzliche Subgruppenanalyse möglich war. In genau dieser Per-Protokoll-Subanalyse war es zu den drei Rezidiven (1 im 2- bzw. 2 im 4-Wochen-Arm) gekommen, entsprechend Heilungsraten von 97 und 96 %. Folgeerscheinungen traten zu 50 % im 2-Wochen-Arm und 55 %

im 4-Wochen-Arm auf, von denen 5 bzw. 6 ( je 13 %) einer weiteren Intervention bedurften. Im Ergebnis zeigte sich nach initialer chirurgischer Gelenkdrainage einer septischen Arthritis eine 2-wöchige, zielgerichtete Antibiotika-Therapie einem 4-wöchigen Behandlungszyklus in Bezug auf die Heilungsraten, unterwünschten Ereignisse oder Folgeerscheinungen sowie im Hinblick auf eine signifikant kürzere Krankenhausdauer nicht unterlegen – dies zumindest bei bakterieller Hand- bzw. Handgelenksarthritis. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215116

FIBROMYALGIE-SYNDROM

Pilotstudie liefert überraschende Erkentnisse Trotz erheblicher Anstrengungen ist über die Ätiologie des Fibromyalgie-Syndrom (FMS) letztlich wenig bekannt. Etwas Licht ins Dunkel haben jetzt womöglich US-amerikanische Mediziner um Miguel A. Pappolla, Houston, gebracht. In einer Pilotstudie zeigten sie, dass die Prävalenz der über den HbA1c-Spiegel bestimmten Insulinresistenz bei FMS-Patienten im Vergleich zu nichtdiabetischen Kontrollen erhöht war und in der Hälfte der Fälle die Schmerzen unter Metformin verschwanden.

In die Studie waren 23 FMS-Patienten eingeschlossen und deren HbA1c-Spiegel mit nicht-diabetischen Patienten aus der Framingham- und NHANES-Studie verglichen worden. Nach Berücksichtigung der Altersstratifizierung in einem Regressionsmodell fanden sich bei den FMS-Patienten signifikant höhere HbA1c-Spiegel, was auf ein etwas höheres Ausmaß der Insulinresistenz in der FMS- gegenüber den beiden Kontrollgruppen hindeutet (p<0,0001 bzw. p=0,0002 für die jeweiligen Kontrollpopulationen).

Eine Subgruppe der FMS-Kohorte, bestehend aus 16 Patienten mit einem PräDiabetes oder manifesten Typ-2-Diabetes (HbA1c >5,7 %) wurde mit Metformin behandelt. Interessanterweise führte die antidiabetische Therapie bei 8 dieser Teilnehmer (50 %) zu einer dramatischen Verbesserung der myofaszialen Schmerzen mit einem Wert von 0 auf der numerischen Schmerz-Skala (NRS). Obgleich es sich nur um einen vorläufigen Befund handelt, lassen die Ergebnisse doch auf eine potenzielle pathoge-

netische Beziehung zwischen Insulinresistenz und Fibromyalgie schließen, was einen Paradigmenwechsel im Management des FMS (oder zumindest in Subgruppen von Patienten) einläuten könnte. Zunächst bedarf es aber dringlich einer unabhängigen Bestätigung dieser Resultate und dann gegebenenfalls weitergehenden Untersuchungen. m

Quelle: PLoS ONE 2019; 14(5): e0216079

OSTEOPOROSE

FDA gibt grünes Licht für Romosuzumab Die US Food and Drug Administration (FDA) hat kürzlich den Sclerostin-Antikörper Romosozumab für die Therapie der Osteoporose postmenopausaler Frauen mit hohem Risiko für osteoporotische Frakturen zugelassen, einschließlich solcher mit früheren osteoporotischen Frakturen oder multiplen Risikofaktoren dafür sowie bei Versagen auf oder Unverträglichkeit anderer spezifische Antiosteoporotika. Ob sich die EMA dieser Entscheidung anschließen wird, bleibt abzuwarten, für Rheumatologen düfte die Substanz aufgrund eines erhöhten Arthritis-Risikos eher nicht in Frage kommen.

Der monoklonale Antikörper verfügt über einen primär osteoanabolen Wirkmechanismus. Eine Dosis besteht aus zwei Injektionen, eine unmittelbar nach der ersten, gegeben 1x monatlich durch einen Arzt oder eine medizinische Fachkraft. Da der knochenaufbauende Effekt nach 12 Dosen nachlässt, ist die Therapie auf ein Jahr, also 12 Dosen, limitiert. Im Anschluss sollte eine antiresorptive Therapie erfolgen, um einem Knochenabbau entgegenzuwirken. Empfohlen wird eine sorgfältige Patientenselektion, solche mit Myokardinfarkt (MI) oder Schlaganfall im vorhergehenden Jahr sollten Romosozumab nicht erhalten. Letzteres basiert auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie

ARCH, in der eine gegenüber Teriparatid erhöhte Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen wurde. Ein erhöhtes Risiko für kardiovaskulären Tod, MI und Schlaganfall war auch in einer Vergleichsstudie mit Alendronat evident, nicht jedoch in der placebokontollierten Phase-III-Studie FRAME. Eine sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung mit Absetzen von Romosozumab bei kardiovaskulären Problemen ist zu beachten. In zwei klinischen Studien waren 11.000 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose mit Romosozumab behandelt worden, in der ersten (FRAME) verringerte es neue vertebrale Frakturen um 73 %

vs. Placebo. Dieser Vorteil blieb nach 24 Monaten bestehen, nachdem im 2. Therapiejahr auf Denosumab gewechselt wurde (vs. Placebo gefolgt von Denosumab). In der zweiten Studie reduzierte eine 12-monatige Romosozumab-Therapie gefolgt von 12 Monaten Alendronat das Risiko neuer vertebraler Frakturen um 50 % gegenüber einer 24-monatigen Alendronat-Therapie. Romosozumab gefolgt von Alendronat reduzierte zugleich auch das Risiko nicht-vertebraler Frakturen. Häufige Nebenwirkungen sind Gelenk- und Kopfschmerzen. m Quelle: Pressemitteilung der FDA, 9. April 2019

ARTHROSE

Höhere Mortalität unter Tramadol versus NSAR In der Schmerztherapie gerade der Arthrose haben manche Ärzte NSAR aus Bedenken gegenüber deren kardiovaskulären Sicherheit vermehrt durch das vermeintlich sichere, milde Opioid Tramadol ersetzt. Dass dies wohl keine zielführende Strategie ist, lässt sich aus einer Analyse des Health Improvement Network (THIN) durch US-amerikanische Experten um Chao Zeng, Boston, ablesen. So zeigte sich für Tramadol im ersten Therapiejahr ein erhöhtes Sterberisiko gegenüber Patienten unter NSAR.

In der Datenbankanalyse wurden 88.902 britischen Patienten ausgewertet, denen aufgrund einer Arthrose Tramadol, Naproxen, Celecoxib, Etoricoxib, Diclofenac oder Codein verordnet wurde. Das mittlere Alter der Patienten betrug 70 Jahre, 61,2 % waren Frauen. In einer Propensity-Score-Analyse wurden nur Patienten mit gleichen Eigenschaften verglichen. Im Vergleich zu allen NSAR war der Einsatz von Tramadol mit einer signifikant erhöhten Gesamtsterblichkeit im ersten Behandlungsjahr assoziiert. Für den Vergleich von Tramadol mit Naproxen wurde eine Hazard Ratio (HR) von 1,71 ermittelt,

gegenüber Diclofenac, Celecoxib und Etoricoxib beliefen sich die HRs auf 1,88, 1,70 und 2,04. Auch absolut betrachtet zeigen sich gravierende Unterschiede. So verstarben im ersten Behandlungsjahr mit 23,2 von 1.000 der mit Tramadol behandelten Patienten gegenüber 13,8 auf 1.000 Patienten in der NaproxenGruppe. Die Differenz von 9,7 Todesfällen pro 1.000 Personenjahre war signifikant. Unklar bleiben derweil die Gründe für die erhöhte Sterblichkeit unter Tramadol. Teilweise war die kardiovaskuläre Sterblichkeit höher (gegenüber Etoricoxib),

teilweise kam es häufiger zu Todesfällen infolge von Infektionen (gegenüber Naproxen). Im Vergleich zu allen NSAR war die Zahl respiratorischer Todesfälle erhöht. Rätselhaft ist vor allem die mit Tramadol erhöhte Rate der Tumor-assoziierten Mortalität. Nachdem randomisierte, kontrollierte Studien zur Sicherheit von Tramadol versus NSAR nicht zu erwarten sind, bleibt abzuwarten, ob sich die Ergebnisse in weiteren derartigen Analysen erhärten lassen. m

Quelle: JAMA 2019; 321(10): 969-982

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Signalzysten bei rheumatoider Arthritis ANAMNESE: Bei dem jetzt 34-jährigen Patienten traten erstmals 2016 Gelenkschwellungen auf. Klinisch im Vordergrund stand eine Handgelenksarthritis links. 2017 erfolgte die Erstvorstellung beim Rheumatologen. Aufgrund des klinischen und rheumaserologischen Befundes wurde die Diagnose einer seropositiven rheumatoiden Arthritis (RA) gestellt. Klinisch auffällig war eine ulnar betonte Handgelenkschwellung links. Sonografisch konnte eine Handgelenksarthritis und insbesondere eine Tenosynovitis der Sehne des Musculus extensor carpi ulnaris bestätigt werden. Radiologisch ließen sich „Signalzysten“ am Processus styloideus ulnae nachweisen. KLINISCHER BEFUND: 173 cm, 80 kg. Gelenkstatus (bei Erstvorstellung): Synovitische Schwellung mit verstrichener Handgelenkstaille und Schwellung am Processus styloideus ulnae links. Ferner synovitische Schwellungen einzelner Fin-

Abb. 1

Abb. 2 Abb. 1: Längsschnitt über dem ulnaren Handgelenksanteil links Abb. 2: Querschnitt über der Sehne des Musculus extensor carpi ulnaris

gergrund- und -mittelgelenke beider Hände. Faustschluss insbesondere rechts eingeschränkt. LABOR: CRP 8,7 mg/l, BKS 48/h, RF 144 IE, ccP-Ak-positiv, ANA 1:320. GELENKSONOGRAFIE: Deutliche Arthritis und Tenosynovitis im Bereich des Musculus extensor carpi ulnaris – keine sichtbaren erosiven Knochenveränderungen (Abb. 1/2). RÖNTGEN: Signalzysten am Processus styloideus ulnae; nebenbefundlich beginnende (sekundäre) Handgelenksarthrose und zystische Aufhellungen karpal (Abb. 3).

DIAGNOSE: Seropositive rheumatoide Arthritis Eine der Prädilektionsstellen einer frühen RA stellt unbestritten das Handgelenk dar. Es kommt frühzeitig zu Gelenkschwellungen, deren Ursache in einer Arthritis und Tenosynovitis begründet liegt. Insbesondere eine Tenosynovitis der Sehne des Musculus extensor carpi ulnaris ist frühzeitig in die Erkrankung involviert. Klinisch zeigt sich dies in einer Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit sowie Prominenz des Processus styloideus ulnae. Sonografisch ist diese Tenosynovitis im Rahmen der Handgelenksarthritis frühzeitig nachweisbar. Jedoch können entzündliche Veränderungen ossärer Natur auch radiologisch früh nachgewiesen werden. Erfahrene Radiologen unterzogen vor dem Ultraschall- und MRT-Zeitalter bei Verdacht auf eine RA (im Frühstadium der Erkrankung) den Processus styloideus ulnae einer mikroskopischen Untersuchung, um frühzeitige strukturelle Veränderungen im Sinne von „Signalzysten“, die die Diagnose einer RA untermauern konnten, nachzuweisen. THERAPIE: Es wurde zunächst eine Basistherapie mit Methotrexat eingeleitet. Nach einem Jahr wurde diese aufgrund Unverträglichkeit beendet. Eine konsekutiv eingeleitete Therapie mit Leflunomid blieb erfolglos. Aktuell wird der Patient erfolgreich mit einem JAK-Inhibitor (Baricitinib) behandelt. FAZIT: Auch radiologisch lassen sich frühzeitig krankheitsspezifische strukturelle Veränderungen bei einer rheumatoiden Arthritis nachweisen. Besondere Aufmerksamkeit sollte den Signalzysten am Processus styloideus ulnae gewidmet werden. m

Abb. 3: Hände beidseits dv

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

PSORIASIS-ARTHRITIS

Biomarker könnten Abgrenzung zur Arthrose erleichtern Nicht immer ist die Differenzialdiagnose zwischen einer Psoriasis-Arthritis (PsA) und Arthrose einfach, verlässliche Biomarker könnten hier eine gute Hilfestellung leisten. Kanadische Rheumatologen um Dafna D. Gladman, Toronto, fahndeten daher nach löslichen Serum-Biomarkern und wurden fündig.

Marker des Knorpelstoffwechsels (Cartilage Oligomeric Matrix Protein [COMP], Hyaluronan), metabolischen Syndroms (Adiponectin, Adipsin, Resistin, Hepatozyten-Wachstumsfaktor [HGF], Insulin, Leptin) und Entzündung (CRP, IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα, das Chemokin MCP-1, Nervenwachstumsfaktor [NGF]) wurden im Rahmen der Untersuchung in Serumproben von 201 Patienten mit Arthrose, 77 mit PsA und 76 Kontrollen mittels mehrerer statistischer Tests (KruskalWallis, Wilcoxon) miteinander verglichen. Zur Identifikation von zwischen PsA und Arthrose differenzierender Marker wurden multivariate logistische Regressionsanalysen durchgeführt und auf Basis

multivariater Modelle ROC-Kurven konstruiert. Das finale Modell wurde weiter validiert in einem unabhängigen Satz von 73 PsA- und 75 Arthrose-Proben anhand berechneter Wahrscheinlichkeiten, die mit Koeffizienten für Alter, Geschlecht und Biomarker kalkuliert wurden. Es zeigte sich, dass die Spiegel der folgenden Serummarker in den drei Gruppen signifikant unterschiedlich waren (alle p<0,001): COMP, Hyaluronan, Resistin, HGF, Insulin, Leptin, CRP, IL-6, IL-8, TNFα, MCP-1 und NGF. In multivariaten Analysen ließ sich nachweisen, dass COMP (Odds ratio, OR 1,24), Resistin (OR 1,26), MCP-1 (OR 1,10) und NGF (OR<0,001) unabhängig mit PsA

versus Arthrose assoziiert waren. Die Fläche unter der ROC-Kurve (AUROC) für dieses Modell war 0,99 verglichen mit einem Modell, welches nur Alter und Geschlecht berücksichtigte (AUROC 0,87; p<0,001). Ähnliche Resultate wurden bei Verwendung der Validierungsproben erzielt. Als Fazit kann gezogen werden, dass sich mit einem Panel von vier Biomarkern die PsA von der Arthrose abgrenzen lässt. Jetzt gilt es, die Ergebnisse in prospektiven Studien weiter zu validieren – von einer Anwendung in der Praxis ist man also noch weit entfernt. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(6): 796-801

PSORIASIS-ARTHRITIS UND RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Auch EMA nimmt JAK-Inhibitor Tofacitinib unter die Lupe Nach der FDA interveniert nun auch ihr europäisches Pendant: Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) prüft aktuell, ob Einschränkungen im Hinblick auf die Verordnung des JAK-Inhibitors Tofacitinib in einer Dosierung von 2x 10 mg/Tag erforderlich sind.

Tofacitinib (Xeljanz®) wurde am 22. März 2017 erstmals in der EU zur Behandlung von Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis (RA) zugelassen, 2018 kamen Psoriasis-Arthritis (PsA) und schwere Colitis ulcerosa (CU) hinzu. Sicherheitsbedenken in Bezug auf die bei RA und PsA explizit nicht zugelassene 2x 10 mg/Tag-Dosierung kamen in der fortlaufenden Open-Label-Studie A3921133 auf, in der RA-Patienten Tofacitinib 2x 5 mg oder 2x 10 mg/Tag oder einen TNFα-Inhibitor erhielten. Die Teilnehmer waren ≥50 Jahre und hatten ≥1 zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor. Vorläufigen Ergebnissen zufolge gab es 19 Lungenembolien pro 3.883

Patientenjahre (PJ) im Arm mit Tofacitinib 10 mg 2x täglich. Im Arm mit dem TNFα-Inhibitor waren es nur 3 Fälle pro 3.982 PJ. Auch die Gesamtmortalität (45 Todesfälle pro 3.897 PJ versus 25 Fälle pro 3.982 PJ) war erhöht. Bis zum Abschluss der Überprüfung soll die (eigentlich nur in der Initialtherapie temporär bei CU eingesetzte) höhere Tofacitinib-Dosis Risikopatienten mit Herzinsuffizienz, genetisch verursachten Blutgerinnungsstörungen, früheren venösen Thromboembolien, Malignitäten, unter kombinierten oralen Kontrazeptiva, unter Hormonersatztherapien sowie bei geplanten größeren chirurgischen

Eingriffe nicht verordnet werden. Als weitere Risikofaktoren sollten bei Tofacitinib 2x 10 mg/Tag höheres Alter, starkes Übergewicht (BMI >30), Rauchen und Immobilität mit ins Kalkül gezogen werden. Gegenwärtig mit der 10 mg-Dosis behandelte Patienten, die ein hohes Risiko für Lungenembolie aufweisen, sollten umgestellt werden. Bei der zur Behandlung von RA und PsA zugelassenen Dosis von 2x 5 mg/Tag gibt es jedoch keine Bedenken seitens der EMA-Experten. m

Quelle: Meeting Highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), 13.-16. Mai 2019

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS

TNFα-Blocker in Remission besser nicht absetzen Aktuelle Daten lassen darauf schließen, dass sich bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS), die sich in stabiler klinischer Remission befinden, die Dosis von TNFα-Inhibitoren reduzieren lässt. Wenig Evidenz gibt es bislang aber dafür, Anti-TNF-Therapien komplett abzusetzen, zumal die ABILITY-3-Studie inzwischen bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis den Beleg lieferte, dass dieses Vorgehen vielfach kontraproduktiv ist. Spanische Rheumatologen um Jordi Gratacós, Barcelona, untersuchten nun in der REMINEA-Studie den Entzug von Infliximab bei AS-Patienten in klinischer Remission.

Ziel der Studie war es festzustellen, wie lange AS-Patienten in persistierender klinischer Remission nach dem Entzug von Infliximab frei von Flares bleiben und ob nach dem erneuten Einstellen auf die Anti-TNF-Therapie wieder eine Remission erreicht wird. Auch die Charakteristika von Patienten, die keinen Relaps erleiden, standen im Fokus. In die multizentrische, prospektive Beobachtungsstudie wurden 107 Patienten mit aktiver AS (im Mittel 42 Jahre, 70 % Männer, Krankheitsdauer 12 Jahre) eingeschlossen, die Infliximab als erste Anti-TNF-Therapie erhielten und binnen 6-12 Monaten eine Remission erreichten. Zu Studienbeginn und dann alle 6-8 Wochen wurden über 12 Monate hinweg periphere Arthritis, Enthesitis, HLA-B27,

BASDAI, CRP/ESR, BASFI und auf einer VAS Wirbelsäulen-Schmerz generell bzw. zur Nacht sowie das globale Patientenurteil (PGA) erfasst. Von den 36 der 107 AS-Patienten (33,3 %), die das Kriterium einer anhaltenden Remission (BASDAI <2, normales CRP, keine Arthritis oder andere ASManifestation für >6 Monate) erfüllten und in die Studie aufgenommen wurden, erlitten 21 (58,3 %) binnen 12 Monaten nach dem Absetzen von Infliximab einen klinischen Relaps, der in der Hälfte der Fälle bereits nach weniger als 6 Monaten auftrat. Nach erneuter Einstellung auf Infliximab erreichten nur 52 % dieser Teilnehmer wieder eine Remission, 38 % ein gutes Ansprechen, bei weiteren 10 % blieb die Wiederaufnahme von Infli-

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ximab ineffektiv, sodass auf eine andere Anti-TNF-Therapie umgestellt werden musste. Während für den initialen Therapieerfolg prognostisch günstige Faktoren auszumachen waren ( jüngeres Alter, kürzere Krankheitsdauer, höheres CRP bzw. Krankheitsaktivität), konnten – sicher auch der geringen Patientenzahl geschuldet – keine signifikanten Prädiktoren für einen Relaps identifiziert werden. Nachdem es in fast zwei Drittel der Fälle zum Remissionsverlust kam und die erneute Anti-TNF-Gabe in 50 % der Fälle nicht zum früheren Ansprechen führte, scheint eine vorsichtige Dosisreduktion um ein Drittel oder die Hälfte der bessere Weg zu sein. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2019; 21(1): 88

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Frühe Anzeichen eines SLE identifiziert Ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) präsentiert sich im Frühstadium oft mit einer unspezifischen Symptomatik, die auch andere Diagnosen zulässt. Eine internationale SLE-Expertengruppe um Marta Mosca, Pisa (Italien), evaluierte in einer Studie typische Manifestationen bei Krankheitsbeginn und verglich diese mit anderen Erkrankungen, die auf einen SLE hindeuten bzw. einen solchen vortäuschen können (SLE-Mimics).

Spezialisierte Lupus-Zentren in Asien, Europa, Nord- und Südamerika sammelten hierfür Baseline-Daten zu Patienten, die an sie innerhalb von drei Jahren aufgrund eines V. a. SLE überwiesen wurden und eine Symptomdauer von <1 Jahre aufwiesen. Die klinischen und serologischen Manifestationen wurden verglichen zwischen mit einem SLE diagnostizierten Patienten und solchen mit SLE-Mimics auf der Basis der ACR SLEKlassifikationskriterien aus 1997 und den neueren SLICC-Klassifikationskriterien. Erfasst wurden die Daten von 389 Patienten mit frühem SLE und 227 Patienten mit SLE-ähnlichen Konditionen. Die Datenanalyse ergab, das unerklärbares

Fieber bei frühem SLE signifikant häufiger als bei SLE-Mimics auftrat (34,5 vs. 13,7 %; p<0,001). Symptome, die bei früherem SLE jeweils signifikant seltener verzeichnet wurden, schlossen ein Raynaud-Phänomen (22,1 vs. 48,5 %; p<0,001), eine Sicca-Symptomatik (4,4 vs. 34,4 %; p<0,001), Dysphagie (0,3 vs. 6,2 %; p<0,001) und Fatigue (28,3 vs. 37,0 %; p=0,024) ein. Der Nachweis von Anti-dsDNA, von Anti-β2‐Glykoprotein I-Antikörpern, eines positiven CoombsTests, einer autoimmunen hämolytischen Anämie, eines niedrigen Komplements (C3/C4) und von Leukopenie waren wiederum häufiger bei frühem SLE als bei SLE-ähnlichen Erkrankungen. In den ACR- bzw. SLICC-Kriterien aufgeführte

typische SLE-Merkmale wurden auch als besonders häufig bei frühem SLE bestätigt, so z. B. Hautausschlag (50 vs. 6 %), Lichtempfindlichkeit (32 vs. 19 %), orale Ulzerationen (22 vs. 5 %), Alopezie (31 vs. 12 %) oder Pleuritis (22 vs. 3 %). Auch wenn dies angesichts der neuen EULAR/ ACR- Klassifikationskriterien weniger relevant sein dürfte, sei doch erwähnt, dass bei Anwendung der SLICC- vs. ACR-Kriterien weniger Patienten mit frühem SLE nicht als solche identifiziert wurden (16,5 vs. 33,9 %), wobei die ACR- gegenüber den SLICC-Kriterien eine höhere Spezifität zeigten (91,6 vs. 82,4 %). m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; 71(1): 91-98

Lupus nephritis offenbar mit Dysbiose verknüpft Für Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) wurde eine limitierte Diversität des intestinalen Mikrobioms mit Anzeichen einer Dysbiose beschrieben, ohne dass bisher solche mit aktiver Erkrankung ausreichend charakterisiert wurden. Daher fahndeten US-amerikanische Experten um Gregg J. Silverman, New York, nun bei aktiven SLE-Patienten nach potenziell in die Pathogenese involvierten Pathobionten.

In einer Querschnittkohorte wurden zunächst gematchte Blut- und Stuhlproben von 61 SLE-Patientinnen gesammelt. Es wurden daraufhin fäkale 16 S rRNAAnalysen durchgeführt und die Seren auf antibakterielle und AutoantikörperAntworten hin untersucht. Danach wurden die Befunde in zwei unabhängigen Lupus-Kohorten validiert. Im Vergleich zu den Kontrollen ohne SLE zeigte das Mikrobiom der SLE-Patientinnen eine deutlich verringerte Artenvielfalt mit am stärksten ausgeprägten Reduktionen der taxonomischen Komplexität bei jenen mit hoher Krankheitsaktivität gemäß dem SLEDAI-Score. Vor

allem war bei den SLE-Patientinnen eine im Vergleich 5-fach höhere Konzentration von Ruminococcus gnavus (RG) aus der Familie der Lachnospiraceae nachweisbar. Anti-RG-Antikörper korrelierten direkt mit dem SLEDAI-Score und antinativen DNA-Spiegeln sowie invers mit den Komplementfaktoren C3 und C4. Die Antikörper waren primär gegen Antigene nur bei RG nachzuweisender Zellwand-Lipoglykane gerichtet, die massenspektrometrisch und mittels NMR charakterisiert werden konnten. Passend dazu konnten im Serum erhöhte IgG-Spiegel nachgewiesen werden. Die höchsten Anti-RG-spezifischen Antikör-

perspiegel im Serum wurden bei jenen Patientinnen mit aktiver Lupus nephritis (einschließlich LN Klasse III und IV) bestimmt, dies sowohl in der Querschnittals auch den beiden Validierungskohorten. Angesichts des Zusammenhangs zwischen RG-Konzentration und SLEKrankheitsaktivität und vor allem des Risikos für Lupus nephritis wäre die Entwicklung eines Bioassays sinnvoll, um frühzeitig Patienten mit erhöhtem Lupus nephritis-Risiko zu erkennen. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214856

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Update der EULAR-Empfehlungen zum SLE-Management Seit den letzten EULAR-Empfehlungen zum Management des systemischen Lupus erythematodes (SLE) aus 2008 ist viel Zeit ins Land gezogen, zwischenzeitlich gab es auf deren Basis u. a. spezifische Empfehlungen zum Monitoring des SLE, zur Therapie von neuropsychiatrischem und renalem SLE sowie rund um die Schwangerschaft. Die seitdem generierte neue Evidenz wurde nun in einem Update von einer EULAR Task Force um Antonis Fanouriakis, Athen (Griechendland), dargelegt. Berücksichtigt wurden neue Therapieziele und -strategien, der differenzierte Einsatz von Steroiden, Calcineurin-Inhibitoren bei Lupus nephritis (LN) sowie von Belimumab.

Die Rheumatologen aus 29 europäischen Zentren hatten zunächst ein systematisches Literaturreview (01/2007–12/2017) angestrengt, gefolgt von einem modifizierten Delphi-Verfahren mit Entwicklung von Fragestellungen, Expertenmeinungen und anschließender Konsensfindung. Das Ergebnis ist ein Mix aus Evidenz-basierten und auf Expertenmeinung beruhenden Empfehlungen, die gut den aktuellen Erkenntnisstand wiedergeben.

(meist 250–1.000 mg/Tag für 1-3 Tage) haben einen unmittelbaren Therapieeffekt und befördern niedrigere orale GK-Startdosierungen. In der Erhaltungstherapie sollten GK auf ≤7,5 mg/ Tag Prednison-Äquivalent minimiert und, falls möglich, ganz abgesetzt werden. Dies kann durch den sofortigen Einsatz geeigneter Immunmodulatoren (Methotrexat, MTX; Azathioprin, AZA; Mycophenolat Mofetil, MMF) gefördert werden. (2.2.12.2.4)

Wichtige übergreifende Prinzipien sind, dass die Diagnose des SLE als Multisystemerkrankung – meist auf ein oder wenige Organe limitiert – auf der Klinik bei Vorhandensein typischer serologischer Abnormitäten fußt. Es bedarf eines multidisziplinären Ansatzes auf Basis einer „shared decision“ von Patient und Arzt, der individuelle, medizinische und gesellschaftliche Kosten berücksichtigt. Die Therapie des organ- bzw. lebensbedrohenden SLE beinhaltet eine kurze hoch-intensive immunsuppressive Therapie, gefolgt von einer längeren, weniger intensiven Therapiephase zur Konsolidierung des Ansprechens und Schubprävention. Ziele der Therapie sind Langzeitüberleben, Prävention von Organschäden und Optimierung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität.

Bei Patienten, die nicht auf HCQ ansprechen (alleine oder in Kombination mit GK), oder solchen, deren GK-Dosis nicht auf ein akzeptables Niveau reduziert werden kann, sollten Immunmodulatoren/Immunsuppressiva (IS) wie MTX, AZA oder MMF erwogen werden. Bei organbedrohendem SLE können letztere in der Initialtherapie eingesetzt werden. Cyclophosphamid (CYC) kann bei schwerem organ- bzw. lebensbedrohenden SLE sowie als Rescue-Therapie bei auf IS versagenden Patienten eingesetzt werden. (2.3.1-2.3.3) Bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Standardtherapien (Kombinationen von HCQ und GK mit/ohne IS), definiert als residuale Krankheitsaktivität, die kein Tapering von GK erlaubt und/oder mit Schüben verbunden ist, sollte (mit dem höchsten Empfehlungsgrad, 1a/A) eine Zusatztherapie mit Belimumab erwogen werden. Bei organbedrohendem, refraktären SLE oder Intoleranz/Kontraindikation auf Standard-IS kann Rituximab (RTX) erwogen werden. (2.4.1-2.4.2)

Die generellen Empfehlungen im Überblick Die SLE-Therapie sollte auf das Erreichen von Remission oder niedriger Krankheitsaktivität sowie die Schubprävention in allen Organen abzielen, unter Einsatz der geringstmöglichen Glukokortikoid (GK)-Dosis. SLE-Schübe können entsprechend der Schwere der Organbeteiligung(en) durch Adjustierung laufender Therapien (GK, Immunmodulatoren) auf höhere Dosen, den Wechsel oder die Zugabe neuer Therapien behandelt werden. (1.1/1.2) Hydroxychloroquin (HCQ) wird, falls nicht kontraindiziert, für alle Patienten empfohlen, die Dosis sollte aber 5 mg/kg reales Körpergewicht (KG) nicht übersteigen. Ohne Risikofaktoren für retinale Toxizitiät sollte ein ophthalmologisches Screening (Visusuntersuchung und/oder Spektral-DomänenOCT) zu Baseline, nach 5 Jahren, und danach jährlich erfolgen. (2.1.1.-2.1.2) GK können in Dosierungen und auf Administrationswegen eingesetzt werden, die vom Typ und der Schwere der Organbeteiligung abhängen. I.v.-Methylprednisolon-Pulse

Kutaner, neuropsychiatrischer und hämatologischer SLE Zur First-line-Therapie bei kutanem SLE gehören topische Agenzien (GK, Calcineurin-Inhibitoren [CNI]), Antimalariamittel (hohe Evidenz für HCQ und Mepacrin) und/oder systemische GK. Bei Nicht-Ansprechen oder in Fällen, wo hohe GK-Dosen benötigt werden, können MTX, Retinoide, Dapson oder MMF beigefügt werden. (3.1.1-3.1.2) Die Zuordnung spezifisch SLE-assoziierter neuropsychiatrischer Manifestationen ist essenziell und kann gestützt werden durch ZNS-Bildgebung, Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit, Berücksichtigung von Risikofaktoren (Typ und zeitliches Auftreten der Manifestation in Relation zum Beginn der Lupus-Symptomatik, Alter des →

Patienten, nicht-neurologische Lupusaktivität, Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern, aPL) und der Ausschluss von Störfaktoren. Die Behandlung SLE-assoziierter neuropsychiatrischer Erkrankungen umfasst GK und IS für Manifestationen, denen mutmaßlich entzündliche Prozesse zugrundeliegen, sowie Plättchenhemmer bzw. Antikoagulanzien für atherothrombotische bzw. aPL-assoziierte Manifestationen. (3.2.1-3.2.2) Die Akuttherapie einer Thrombozytopenie bei Lupus umfasst doch-dosierte GK (einschließlich i.v.-Methlyprednisolon-Pulse) und/oder i.v.-Immunglobuline. Zur Erhaltung des Ansprechens können IS- bzw.- GK-sparende Agenzien wie MMF, AZA oder Ciclosporin eingesetzt werden. In refraktären Fällen kann eine Behandlung mit RTX oder CYC erfolgen. (3.3.1-3.3.3)

Renale SLE-Manifestationen – Lupus nephritis Die Früherkennung von Zeichen einer renalen Beteiligung und – wenn gegeben – die Durchführung einer diagnostischen Nierenbiopsie werden als essenziell zur Absicherung eines optimalen Outcomes erachtet. MMF oder niedrig-dosiertes i.v.-CYC werden empfohlen als initiale (Induktions)-Therapie, dies aufgrund des besten Wirksamkeits-/Risikoprofils. Bei Patienten mit hohem Risiko für ein Nierenversagen (reduzierte glomeruläre Filtrationsrate, GFR, histologischer Nachweis fibröser Halbmonde oder Nekrosen, oder tubulärer Atrophie bzw. interstitieller Fibrose) können ähnliche Therapieregime zum Einsatz kommen, jedoch kann dann auch hoch-dosiertes i.v.CYC eingesetzt werden. Zur Erhaltung werden MMF oder AZA empfohlen. Bei stabiler bzw. verbesserter Nierenfunktion, aber inkomplettem Ansprechen (persistierende Proteinurie >0,8-1 g/24 h nach ≥1 Jahr immunsuppressiver Therapie) können mit einer wiederholten Biopsie chronische von aktiven Nierenläsi-

MILD*

onen abgegrenzt werden. Bei einem schweren nephrotischen Syndrom oder einem inkompletten Ansprechen kann MMF mit einem niedrig dosierten Calcineurin-Inhibitor kombiniert werden, wenn keine unkontrollierte Hypertonie, ein hoher Chronizitäts-Index in der Biopsie und/oder eine reduzierte GFR vorliegen. (3.4.1-3.4.6)

Antiphospholipidsyndrom und Komorbiditäten Alle SLE-Patienten sollten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf das Vorliegen von aPL gescreent werden. SLE-Patienten mit einem Hochrisiko-aPL-Profil (persistierend positive mittelhohe/hohe Titer oder Mehrfach-Positivität) können unter Berücksichtigung des damit einhergehenden Blutungsrisikos eine Primärprophylaxe mit Plättchenhemmern erhalten, insbesondere wenn andere atherosklerotische/thrombophile Faktoren vorliegen. Für die Sekundärprävention (Thrombosen, Schwangerschaftskomplikationen/-verlust) sollte das therapeutische Vorgehen analog zum primären Antiphospholipidsyndrom (APS ) gewählt werden. (4.1.1-4.1.3) Bei SLE-Patienten sollten stets allgemeine und krankheitsspezifische Risikofaktoren für Infektionen bestimmt werden wie höheres Alter/Gebrechlichkeit, Typ-2-Diabetes, renale Beteiligung, immunsuppressive/Bologika-Therapie und vor allem der Einsatz von GK. Es werden allgemeine Präventionsmaßnahmen (einschließlich Immunisierungen) und die frühe Erkennung sowie Behandlung von Infektionen bzw. Sepsis empfohlen. (4.2.1-4.2.2) Ebenso sollten bei SLE-Patienten regelmäßig traditionelle und krankheitsspezifische Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen bestimmt werden einschließlich persistierend aktiver SLE-Erkrankung, einer län-

MODERAT

SCHWER*

ZUSÄTZLICH Sonnenschutz Vakzinierungen körperliche Aktivität Rauchabstinenz Körpergewicht Blutdruck Lipide Glukose

ZIEL 1st line

refraktär

1st line

refraktär

1st line

refraktär

HCQ GK p.o./i.m.

GK p.o./i.v.

oder

MTX/AZA

Niedrige Krankheitsaktivität SLEDAI ≤4 HCQ Prednison ≤7,5 mg/Tag Immunsuppressiva (in stabilen, gut verträglichen Dosen)

BEL

Plättchenhemmer Antikoagulanzien (in aPL-positiven Patienten)

Remission SLEDAI = 0 HCQ kein GK

CNI MMF CYC RTX

Grad A

Grad B

Grad C

Grad D

Mild: konstitutionelle Symptome/milde Arthritis/Hautbefall ≤9% KOF; Thrombozyten 50-100 x 103/mm3; SLEDAI ≤6; BILAG C- oder ≤1 BILAG B-Manifestation Moderat: RA-artige Arthritis/Hautbefall 9-18% KOF/kutane Vaskulitis ≤18% KOF; Thrombozyten 20-50 x 103/mm3/Serositis; SLEDAI 7-12; ≥2 BILAG B-Manifestationen Schwer: schwere, organbedrohende Erkrankung (Nephritis, Enzephalitis, Myelitis, Pneumonie, mesenteriale Vaskulitis; Thrombozytopenie (<20 x 103/mm3); TTP-artige Erkrankung oder akute hämophagozytische Lymphohistiozytose; SLEDAI >12; ≥1 BILAG A-Manifestationen

Abb.: Therapiealgorithmus für den nicht-renalen SLE

geren Krankheitsdauer, mittelhohen/hohen aPL-Titern, einer renalen Beteiligung (insbesondere persistierende Proteinurie und/oder GFR <60 mL/min.) und dem chronischen Gebrauch von GK. Je nach individuellem kardiovaskulären Risikoprofil können SLE-Patienten analog zur Allgemeinbevölkerung Kandidaten für präventive Strategien einschließlich Low-dose-ASS und/oder Lipid-senkenden Medikamenten sein. (4.3.1-4.3.2) m

Die SLE-Therapie zielt auf das Erreichen von Remission oder niedriger Krankheitsaktivität sowie die Schubprävention ab. HCQ wird für alle Patienten empfohlen, die Dosis sollte 5 mg/kg KG nicht übersteigen. In der Erhaltungstherapie sollten GK auf ≤7,5 mg/Tag minimiert und nach Möglichkeit abgesetzt werden. Letzteres kann durch den Einsatz von Immunsuppressiva (MTX, AZA, MMF) gefördert werden. Bei persistierendem, aktivem nicht-renalen oder schubförmigem SLE sollte als Zusatztherapie Belimumab erwogen werden, bei organbedrohendem, refraktären SLE kann RTX erwogen werden. Es werden spezifische Empfehlungen für kutane, neuropsychiatrische, hämatologische und renale Manifestationen ausgesprochen. Bei SLE-Patienten sollten der Antiphospholipid-Antikörperstatus, Infektions- und kardiovaskuläre Risikoprofile bestimmt und mit entsprechenden Präventionsstrategien gegengesteuert werden.

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(6): 736-745

KOMPAKT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Geringeres Fortschreiten von Organschäden unter Belimumab Angesichts neuer EULAR-Empfehlungen zum systemischen Lupus erythematodes (SLE), die jetzt dem gegen BlyS gerichteten Antikörper Belimumab eine relevante Rolle zubilligen, erscheint eine Studie internationalen Experten um Murray B. Urowitz, Toronto (Kanada), sehr interessant, in der die Progression von Organschäden mit Belimumab behandelter SLE-Patienten in der Langzeitextension (LTE) der BLISS-Studien mittels Propensity-Score-Matching mit der mit Standardtherapien (SoC) behandelten Toronto Lupus-Kohorte (TLC) verglichen wurde.

Zunächst waren anhand eines systematischen Literaturreviews 17 bekannte Prädiktoren für Organschäden bei SLE identifiziert worden, die der Berechnung des Propensity-Scores (PS) für jeden Patienten dienten. Patienten aus der BLISS LTE und der TLC wurden post-hoc mittels Propensity-Scoring (auf Basis ihres individuellen PS) im Verhältnis 1:1 gematcht. Der primäre Endpunkt war die Differenz in der Veränderung SLICC Damage Index (SDI)-Scores von Baseline bis Jahr 5. Für die 5-JahresAnalyse des SDI wurden von insgesamt 567 Patienten (195 aus der BLISS LTE und 372 der TLC) je 99 aus jeder Kohorte 1:1 PS-gematcht. Bereits eine frühere Langzeitauswertung hatte zuvor auf einen niedrigen Anstieg des SDI unter Belimumab hingedeutet und die Rationale für diese Analyse geliefert. Im Ergebnis war die Veränderung im SDI-Score in Jahr 5 signifikant geringer in der Gruppe der mit Belimumab gegenüber alleiniger SoC behandelten Patienten (-0,434; p<0,001). Für die Analyse der Zeit bis zum Eintritt einer fortschreitenden Organschädigung (≥1 Jahr Follow-up) wurden 965 Patienten herangezogen (259 aus BLISS LTE und 706 aus der TLC), von denen jeweils 179 mittels PS gematcht wurden. Hierbei zeigte sich, dass die mit Belimumab behandelten Patienten im Ver-

gleich mit 61 % geringerer Wahrscheinlichkeit einen Progress zu einem höheren SDI-Score in jedem beliebigen Jahr hatten gegenüber jenen, die lediglich eine SoC erhalten hatten (Hazard ratio, HR 0,391; p<0,001). Auch der Anteil von Patienten mit einem Anstieg des SDI-Scores um ≥2 Punkte war in der SoC- versus Belimumab-Gruppe höher. Dies stärkt die Evidenz dafür, dass Belimumab langfristig helfen kann, fortschreitende Organschäden zu limitieren oder zu verhindern. (1) Fast parallel publiziert wurden die 13-Jahres-Daten der LTE einer Phase-II-Studie zu Belimumab von Daniel J. Wallace, Los Angeles (USA), und Kollegen. Von ursprünglich 476 SLEPatienten waren immer noch ein Drittel auf Belimumab. Unerwünschte Ereignisse blieben auch im Verlauf auf einem niedrigen Niveau (Tendenz fallend), das SRI-Ansprechen stieg von 32,8 % (Jahr 1) auf 75,6 % (Jahr 12), initial hohe Steroiddosen >7,5 mg/Tag konnten oft reduziert werden. (2) m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2019; 78(3): 372-379 2 Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40861

ANTIPHOSPHOLIPID-SYNDROM

EULAR-Empfehlungen zum APS-Management herausgegeben Erstmals wurden jetzt unter Beteiligung von Rheumatologen, Gefäßmedizinern mit Thrombose-Expertise und Geburtshelfern aus 12 europäischen Ländern von Maria G. Tektonidou, Athen (Griechendland), und Kollegen evidenzbasierte Empfehlungen der EULAR zum Management des Antiphospholipid-Syndroms (APS) bei Erwachsenen entwickelt und veröffentlicht. Auf Grundlage eines systematischen Literaturreviews und Expertenmeinung wurden nach mehreren Task Force-Meeting drei übergreifende Prinzipien und 12 spezifische Empfehlungen zur primären Thrombose-Prophylaxe bei aPL-Positivität, zur Sekundärprophylaxe bei APS, dessen Management während der Schwangerschaft und zum katastrophalen APS (CAPS) ausgesprochen. In Anbetracht des Mangels an hoch-qualitativer Evidenz wurde eine umfangreiche Forschungsagenda formuliert.

Ein Hochrisiko-Antiphospholipid-Antikörper (aPL)-Profil ist mit einem erhöhten Risiko für ein thrombotisches APS und APSbedingte Schwangerschaftskomplikationen assoziiert. Eine Risikomodifikation schließ daher das Screening auf und das Management von kardiovaskulären und venösen ThromboseRisikofaktoren, eine Patientenschulung zur Therapieadhärenz und Lebensstilberatung ein. Entsprechend werden den spezifischen Empfehlungen zum APS-Management zunächst drei übergreifende Prinzipien vorangestellt.

Übergreifende Prinzipien des APS-Managements 1. Die Risikostratifikation aPL-positiver Menschen sollte den Nachweis eines Hochrisiko aPL-Profils (definiert als multiple aPL-Positivität und/oder Lupus-Antikoagulans und/oder persistierend hohe aPL-Titer; siehe Tab.), die Vorgeschichte eines thrombotischen und/oder „Schwangerschafts”-APS und das Vorliegen anderer systemischer Autoimmunerkrankungen wie z. B. eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) sowie von traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren einschließen. 2. Das Management aPL-positiver Menschen sollte umfassen ein Screening auf und strikte Kontrolle von kardiovaskulären Risikofaktoren (Rauchstopp, Behandlung von Hypertonie, Dyslipidämie und Typ-2-Diabetes, regelmäßige körperliche Aktivität) generell und speziell bei einem Hoch-Risiko aPLProfil, ein Screening auf und Management von Risikofaktoren für venöse Thrombosen, den Einsatz von niedermolekularen Heparinen (NMH) in Hochrisiko-Situationen wie Operationen, Hospitalisation, verlängerter Immobilität und im Wochenbett. 3. Patientenschulung und Beratung zur Therapieadhärenz, zum INR-Monitoring mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) behandelter Patienten, zum perioperativen Bridging mit NMH unter oraler Antikoagulation, zur Einnahme oraler Kontrazeptiva, zur Schwangerschafts- und postpartalen Phase, postmenopausalen Hormontherapie und Lebensstiländerungen (Diät, körperliche Aktivität) sind bedeutsam für das APS-Management.

Primäre Thrombose-Prophylaxe bei aPL-Positivität Bei asymptomatischen aPL-Trägern (die keines der APSKlassifikationskriterien erfüllen) mit Hochrisiko aPL-Profil mit oder ohne traditionelle Risikofaktoren wird eine Prophylaxe mit Low-Dose-ASS (LDA; 75–100 mg/Tag) empfohlen. (1) Bei SLE-Patienten ohne vorherigen Thrombosen oder Schwangerschaftskomplikationen wird folgendes Vorgehen empfohlen: A. Im Fall eines Hoch-Risiko aPL-Profils eine Prophylaxe mit LDA. B. Bei Niedrig-Risiko aPL-Profil kann eine LDA-Prophylaxe erwogen werden. (2) Bei nicht-schwangeren Frauen mit einem früheren „Schwangerschafts-APS” alleine (mit oder ohne SLE) wird nach sorgfältiger Risiko/Nutzen-Evaluation eine LDA-Prophylaxe empfohlen. (3)

Sekundäre Thrombose-Prophylaxe bei manifester APS Für Patienten mit gesichertem APS und einer ersten venösen Thrombose gibt es folgende Empfehlungen: A. Therapie mit VKA mit einer Ziel-INR von 2-3. B. Rivaroxaban sollte aufgrund des hohen Rezidivrisikos nicht bei Patienten mit Triple-aPLPositivität eingesetzt werden. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) können erwogen werden bei Patienten, deren ZielINR trotz guter VKA-Adhärenz verfehlt wird oder mit Kontraindikationen (z. B. Allergien oder Intoleranz) gegen VKA. C. Bei Patienten mit unprovozierter erster venöser Thrombose sollte die Antikoagulation langfristig fortgeführt werden. D. Bei Patienten mit provozierter erster venöser Thrombose sollte die Therapie für eine Dauer fortgeführt werden, wie sie von internationalen Leitlinien für Patienten ohne APS empfohlen wird. Eine längere Antikoagulation könnte erwogen werden bei Patienten mit einem Hochrisiko aPL-Profil in wiederholten Messungen oder anderen Risikofaktoren für Rezidive. (4) Bei Patienten mit gesichertem APS und wiederholten venösen Thrombosen trotz VKA-Therapie mit einer Ziel- INR von 2–3 gilt Folgendes: A. Erwogen werden sollten eine Untersuchung von und eine Schulung zur Adhärenz der VKA-Therapie mit zugleich häufiger INR-Bestimmung. B. Falls die Ziel-INR von 2–3 erreicht wurde,

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kann die Zugabe von LDA und Steigerung der Ziel-INR auf 3-4 oder der Wechsel auf ein NMH erwogen werden. (5) Für Patienten mit gesichertem APS und einer ersten arteriellen Thrombose gibt es folgende Empfehlungen: A. Eine VKAwird gegenüber einer alleinigen LDA-Therapie empfohlen. B. Eine VKA-Therapie mit Ziel-INR 2-3 oder 3-4 wird empfohlen je nach individuellem Blutungs- und Thromboserezidiv-Risiko. Eine Behandlung mit VKA mit einer Ziel-INR 2-3 plus LDA kann ebenfalls erwogen werden. C. Rivaroxaban sollte nicht eingesetzt werden bei Patienten mit Triple-aPL-Positivität und arteriellen Ereignissen. Auf Basis der aktuellen Evidenz wird vom Einsatz von DOAK bei Patienten mit gesichertem APS und arteriellen Ereignissen aufgrund des hohen Risikos für wiederholte Thrombosen abgeraten. (6) Bei Patienten mit wiederholten arteriellen Thrombosen trotz adäquater VKA-Therapie, kann nach Evaluation anderer potenzieller Ursachen ein Anheben der Ziel-INR auf 3-4, die Zugabe von LDA oder der Wechsel auf ein NMH erwogen werden. (7)

APS: Rund um Schwangerschaft und Geburt Bei Frauen mit einem Hoch-Risiko aPL-Profil, aber keiner Vorgeschichte mit Thrombose oder Schwangerschaftskomplikationen (mit oder ohne SLE), sollte eine Therapie mit LDA (75–100 mg/Tag) während der Schwangerschaft erwogen werden. (8) Bei Frauen mit einer Vorgeschichte APS-bedingter Schwangerschaftskomplikationen, aber ohne frühere thrombotische Ereignisse (mit oder ohne SLE) werden folgende Strategien empfohlen: A. Im Fall von ≥3 wiederholten spontanen Fehlgeburten vor der 10. Schwangerschaftswoche (SSW) oder einer früheren Fehl-/Totgeburt in/nach der 10. SSW wird eine Kombitherapie mit LDA und Heparin in prophylaktischer Dosierung während der Schwangerschaft empfohlen. B. Im Fall einer früheren Empfängnis vor der 34. SSW aufgrund Eklampsie oder schwerer Prä-Eklampsie oder Anzeichen einer Plazentainsuffizienz wird eine Therapie mit LDA allein oder kombiniert mit Heparin in einer prophylaktischen Dosierung unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils empfohlen. C. Im Fall zweier wiederholter spontaner Fehlgeburten vor der 10. SSW oder einer Empfängnis in/nach der 34. SSW infolge Eklampsie oder schwerer Prä-Eklampsie kann eine Therapie mit LDA allein oder kombiniert mit Heparin in prophylaktischer Dosierung unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils erwogen werden. D. Bei Frauen, deren APS während der Schwangerschaft mit Heparin in prophylaktischer Dosierung behandelt wurde, sollte die Fortsetzung dieser Therapie bis 6 Wochen nach Empfängnis erwogen werden, um das Risiko einer mütterlichen Thrombose zu reduzieren. (9) Bei Frauen mit APS und wiederholten Schwangerschaftskomplikationen trotz einer Kombinationstherapie mit LDA und Heparin in prophylaktischer Dosierung sollte Heparin auf die therapeutische Dosis gesteigert oder zusätzlich Hydroxychloroquin gegeben oder Low-Dose-Prednisolon im ersten Trimes-

ter erwogen werden. Der Einsatz von i.v.-Immunglobulin (IVIG) kann in streng ausgewählten Fällen erwogen werden. (10) Bei Frauen mit früherem thrombotischen APS wird während der Schwangerschaft eine Kombitherapie mit LDA und Heparin in therapeutischer Dosierung empfohlen. (11)

Katastrophales APS Zum CAPS gibt es nur eine, erweiterte Empfehlung: A. Eine sofortige Behandlung von Infektionen durch den frühen Einsatz von antiinfektiven Medikamenten bei allen aPL-positiven Individuen und die Minimierung von Unterbrechungen der Antikoagulation oder niedriger INR-Spiegel bei Patienten mit thrombotischem APS werden zur Prävention der Entwicklung eines CAPS empfohlen. B. In der Erstlinien-Therapie von CAPSPatienten werden Kombinationstherapien mit GK, Heparin und Plasmaaustausch oder IVIG gegenüber Mono- oder anderen Kombinationstherapien empfohlen. Zusätzlich sollte jeder auslösende Faktor (i.e. Infektionen, Gangrän, Malignität) entsprechend behandelt werden. Bei Patienten mit einem refraktären APS sollte eine B-Zell-Depletion (i.e. Rituximab) oder Komplement-Inhibition (i.e. Eculizumab) erwogen werden. (12) m Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215213

Mittlere bis hohe aPL-Titer Nachweis von Anticardiolipin (aCL)-Antikörpern von IgG und/oder IgM-Isotyp im Serum oder Plasma in Titern von >40 IgG Phospholipid (GPL)- oder >40 IgM Phospholipid (MPL)-Units oder in >99. Perzentile, erfasst mittels standardisiertem ELISA. Nachweis von Anti-β2-Glykoprotein I-Antikörpern von IgG und/oder IgM-Isotyp im Serum oder Plasma in Titern >99. Perzentile, wieder mittels standardisiertem ELISA gemessen.

Hochrisiko aPL-Profil Nachweis (bei ≥2 Gelegenheiten in einem ≥12-wöchigem Abstand) von Lupus-Antikoagulans (bestimmt gemäß den ISTH-Leitlinien) oder einer Doppel- (jede Kombination von Lupus-Antikoagulans, aCL- oder Anti-β2-Glykoprotein I-Antikörpern) oder einer Triple- (alle drei Subtypen) aPLPositivität oder Nachweis persistierend hoher aPL-Titer.

Niedrigrisiko aPL-Profil Isolierte aCL- oder Anti-β2-Glykoprotein I-Antikörper in niedrigen bis mittelhohen Titern, insbesondere falls nur transient positiv.

Tab.: Definitionen für aPL-Risikoprofile

DERMATOMYOSITIS

Besserer Biomarker für Mortalität identifiziert Der Nachweis von Anti‐TIF1γ-Antikörpern gilt bislang als wichtigster Prädiktor für die Entwicklung von Malignitäten bei Patienten mit Dermatomyositis (DM). Dessen ungeachtet bleibt dennoch ein substanzieller Anteil Anti‐TIF1γ-positiver DM-Patienten krebsfrei. Daher fahndeten nun französische Experten der OncoMyositis-Studiengruppe um Olivier Boyer, Rouen, nach besseren Risikomarkern für Krebs und Mortalität bei DM-Patienten.

In eine multizentrische Studie wurden zwischen 2013 und 2017 insgesamt 51 erwachsene Anti‐TIF1γ-positive DM-Patienten eingeschlossen (mittleres Alter 61 Jahre, ca. zwei Drittel Männer). Die Anti‐TIF1γ-Antikörperspiegel und IgGSubklassen wurden anhand eines neu entwickelten Immunassay (Sensitivität bzw. Spezifität 96 und 99 %) bestimmt sowie Alter, Geschlecht, DM-Charakteristika und -Aktivität, Malignitäten und CK-Spiegel dokumentiert. Risikofaktoren wurden mit uni- und multivariaten Analysen gemäß einem Cox-RegressionsModell bestimmt. Von den 51 Dermatomoysitis-Patienten entwickelten im Verlauf des Follow-up

40 eine Krebserkrankung (78 %) und 21 verstarben (41 %), das durchschnittliche Überleben betrug 10 Monate. Im Ergebnis war der Nachweis des Anti‐TIF1γ IgG2-Isotyps signifikant sowohl mit der Mortalität (p=0.0011) als auch dem Auftreten von Krebs (p<0,0001) assoziiert mit einem positiv prädiktiven Wert für Krebs von 100 % im Fall einer mittleren Fluoreszenz-Intensität von Anti‐TIF1γ IgG2 >385. Im Vergleich zu Patienten ohne diesen Biomarker erhöht Anti‐TIF1γ IgG2 das Krebsrisiko signifikant um den Faktor 3 (Hazard ratio, HR 3,1). Es kam zu keiner neuen Krebsdiagnose nach einem 24-monatigem Follow-up. Univariate Überlebensanalysen ergaben, dass die Mortalität mit einem Alter >60 Jah-

re (p=0,0003), aktiver DM (p=0,0042), Malignität (p=0,0031), männlichem Geschlecht (p=0,011) und CK-Spiegeln >1.084 U/L (p=0,005) assoziiert war. Multivariate Analysen zeigten, dass ein Alter >60 Jahre (p=0,015) und der Nachweis von Anti‐TIF1γ IgG2 (p=0,048) unabhängig mit der Mortalität verknüpft waren. Somit könnte Anti‐TIF1γ IgG2 künftig eine wichtige Rolle als sehr aussagekräftiger Biomarker für Krebs einnehmen und helfen, genauer Anti‐TIF1γ-positive DM-Patienten mit einem hohen Mortalitätsrisiko zu identifizieren. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40895

POLY- UND DERMATOMYOSITIS

Calcineurin-Inhibitoren effektiv bei assoziierter ILD Bislang gibt es keine etablierte optimale Behandlungsstrategie bei Patienten mit einer Anti-Aminoacyl-tRNA Synthetase (ARS)positiven Polymyositis/Dermatomyositis (PM/DM)-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung (ILD). Aus einer Pilotstudie japanischer Rheumatologen um Hironao Hozumi, Kyoto, lässt sich schließen, dass Calcineurin-Inhibitoren (CNI) in Kombination mit Glukokortikoiden hoch wirksam sind.

Retrospektiv im zeitlichen Verlauf untersucht wurde eine Kohorte von 32 konsekutiven ARS-PM/DM-ILD-Patienten, um die Effektivität einer First-line-Therapie mit Prednisolon plus einem CNI mit einer alleinigen Prednisolon-Therapie unter Anwendung einer gematchten Propensity-Score-Analyse zu vergleichen. Zielkriterien waren das Progressionsfreie Überleben (PFS) sowie das Gesamtüberleben, eine Krankheitsprogression war definiert als Verschlechterung bzw. Wiederauftreten der PM/DM-ILD. Die Teilnehmer wurden zu 62,5 % (n=20) respektive 37,5 % (n=12) auf die Kombi-

nation aus Prednisolon und CNI bzw. die Prednisolon-Monotherapie randomisiert. Alle Patienten mit Versagen auf die beiden Fist-line-Therapien erhielten subsequent Second-line-Therapien. Für die Gesamtkohorte betrug das 2-Jahres-PFS 68,8 % und die 5-JahresÜberlebensrate belief sich auf 96,9 %. In einer multivariaten Analyse waren die arterielle Sauerstoffsättigung (Hazard ratio, HR 0,86) und eine Prednisolon-Monotherapie (HR 7,92 vs. der Kombination) unabhängig mit dem PFS assoziiert. Bei im Propensity-Scoring vergleichbaren

Baseline-Charakteristika war das 2-Jahres-PFS signifikant höher in der Kombinationsgruppe mit CNI gegenüber dem Arm mit Prednisolon-Monotherapie. Die 5-Jahres-Überlebensrate war in beiden Armen vergleichbar hoch ohne signifikante Differenz. Fazit: Ungeachtet des vergleichbaren Langzeitüberlebens war die Kombination aus Prednisolon und Calcineurin-Inhibitor bei Patienten mit ARS-PM/DM-ILD in puncto PFS in Jahr 2 gegenüber der Prednisolon-Monotherapie deutlich überlegen. m Quelle: J Rheumatol 2019, 46(5): 509-517

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SYSTEMISCHE SKLEROSE

Neue Erkenntnisse aus dem EUSTAR-Register Eine Reihe neuer, randomisierter klinischer Phase-II- und –III-Studien schloss gezielt Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) mit hohem Risiko für die Progression einer Hautfibrose ein – mit durchweg enttäuschenden Ergebnissen, die Zweifel an der Wahl des modifizierten Rodnan Skin Scores (mRSS) als geeignetem primären Endpunkt aufkommen ließen. Um zu klären, ob die mRSS-Progression tatsächlich ein valider Surrogatmarker für eine Verschlechterung von Organfunktion sowie die Mortalität bei Patienten mit diffus-kutaner SSc im zeitlichen Verlauf ist, werteten jetzt Experten um Oliver Distler, Zürich (Schweiz), Daten aus der europäischen EUSTAR-Kohorte aus.

Analysiert wurde eine große EUSTAR-Datenbank der Jahre 2009 bis 2017 mit insgesamt 1.021 Patienten mit diffus-kutaner SSc (dcSSc) mit einem mRSS bei Studieneinschluss ≥7, einem validen mRSS ca. 12 (±3) Monate danach und ≥1 einer jährlichen Follow-up-Visite (mittleres Alter 52 Jahre, durchschnittliche Krankheitsdauer 7,7 Jahre, mittlerer mRSS 16,9). Eine progressive Hautfibrose war definiert als ein Anstieg im mRSS um >5 Punkte und ≥25 % vom Ausgangswert bis Monat 12. Assoziationen zwischen der Hautprogression und der Organprogression (v. a. Lunge) wurden mittels einer Kaplan-Meier-Überlebensanalyse und multivariaten Cox-Regression evaluiert.

Progressive Hautfibrose prädiziert FVC-Abnahme und Mortalität

In multivariaten Analysen war – so das eigentliche Hauptergebnis der Studie – eine Hautprogression innerhalb von 12

Monaten unabhängig mit einer FVC-Reduktion ≥10 % (Hazard ratio, HR 1,79; p=0,004) und der Gesamtsterblichkeit (HR 2,58; p=0,006) assoziiert. m

Als Take-home-Message lässt sich aus der Analyse der EULAR-Kohorte schließen, dass eine progressive Hautfibrose innerhalb eines Jahres mit einer Reduktion der Lungenfunktion, generellen Krankheitsprogression sowie schlechterem Überleben von dcSSc-Patienten im weiteren Verlauf verbunden ist – ein sehr sorgfältiges, engmaschiges Monitoring auf jedwede Organprogression ist daher unerlässlich. Zugleich bestätigen die Ergebnisse den zuletzt in Zweifel gezogenen mRSS als geeigneten Surrogatparameter bei dcSSc, was hilfreich für eine entsprechende Anreicherung der Kohorten in künftigen Studien und zur Risikostratifikation in der klinischen Praxis ist. Die eher enttäuschenden Ergebnisse in Studien mit dem mRSS als primärem Endpunkt scheinen daher eher die schwierige Suche nach geeigneten Medikamenten zu reflektieren.

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(5): 648-656

KOMPAKT

Im Ergebnis hatten 78 der 1.021 eingeschlossenen Teilnehmer (7,6 %) eine progressive Hautfibrose, waren also Haut-Progressoren. 27,9 % dieser Gruppe wiesen eine kürzere Krankheitsdauer ≤15 Monate auf im Vergleich zu 12,2 % der NichtHaut-Progressoren (p<0,001). Das mediane Follow-up betrug 3,4 Jahre, 7,9 % der Teilnehmer verstarben in diesem Zeitraum. Zu einer Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC) um ≥10 % kam es bei 35,8 % der Patienten nach einem medianen Follow-up von 37 Monaten. Aus einer Analyse geht hervor, dass Haut-Progressoren eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für eine FVC-Abnahme um ≥10 % (53,6 vs. 34,4 %; p<0,001) und die Gesamtmortalität (15,4 vs. 7,3 %; p=0,003) im Vergleich zu den Nicht-Haut-Progressoren aufwiesen. Diese signifikanten Assoziationen fanden sich ebenso in zwei Subgruppenanalysen zu Patienten mit entweder einem niedrigen Baseline-mRSS (≤22/51) oder einer kürzeren Krankheitsdauer (≤15 Monate, 13,4 %), die durchgeführt worden waren, da diese Faktoren als Prädiktoren für Hautprogression identifiziert werden konnten und heute auch als übliche Eingangskriterien für klinische Studien dienen. Bei Haut-Progressoren waren sowohl eine kürzere vs. längere Krankheitsdauer (58,3 vs. 29,2 %; p=0,019) sowie ein niedrigerer vs. höherer BaselinemRSS (57,4 vs. 33,9 %; p<0,001) signifikant mit einer FVC-Reduktion ≥10 % assoziiert. Selbiges gilt in puncto Mortalität (21,2 vs. 2,8 %; p=0,009 bzw. 13,4 vs. 7,2 %; p=0,017).

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Nintedanib punktet in Phase-III-Studie Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) eine der Haupttodesursachen. Angesichts der Tatsache, dass es für die SSc-ILD bisher keine zugelassenen Therapieoptionen gibt, besteht hier ein hoher medizinischer Bedarf. Die Ergebnisse der von internationalen Experten um Oliver Distler, Zürich (Schweiz), hochrangig publizierten Phase-III-Studie SENSCIS lassen nun hoffen: Der Tyrosinkinase-Inhibitor und Angiokinasehemmer Nintedanib, der die Rezeptoren von gleich drei Wachstumsfaktoren (VEGF, FGF und PDGF) blockiert, reduzierte über ein Jahr hinweg effektiv die Abnahme der Lungenfunktion bei SSc-Patienten mit assoziierter ILD.

Die Patienten erhielten randomisiert zweimal täglich 150 mg Nintedanib oder Placebo. Erlaubt waren eine stabile Therapie mit Mycophenolat (bei 48 % der Teilnemer) oder Methotrexat und/oder Prednison ≤10 mg/Tag. Der primäre Endpunkt war der jährliche FVC-Verlust (ml/Jahr) über 52 Wochen. Die wichtigsten sekundären Endpunkte waren die Hautdicke gemessen als absolute Änderung des modifizierten Rodnan Skin Scores (mRSS) gegenüber dem Ausgangswert nach 52 Wochen sowie die Lebensqualität gemessen an der Änderung des St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ)-Scores nach 52 Wochen gegenüber Baseline.

Progression der Lungenfibrose deutlich reduziert Der primäre Endpunkt, die Reduzierung des jährlichen Verlustes der FVC bei Patienten mit SSc-ILD, wurde signifikant erreicht. Am Ende der 52-wöchigen Studie betrug der adjustierte jährliche FVC-Verlust bei Patienten, die mit Nintedanib behandelt wurden, -52,4 ml/Jahr im Vergleich zu -93,3 ml/Jahr mit Placebo (absolute Differenz 41,0 ml/Jahr (p=0,04) (Abb.). Dies entspricht einer relativen Differenz von 44 % bei der Verminderung der Lungenfunktion, recht ähnlich den Ergebnissen der Phase-III-Studien INPULSIS-1 und -2 zu Nintedanib bei idiopathischer Lungenfibrose (IPF), eine Indikation, für die es bereits zugelassen ist. Eine weitergehende Sensitivitätsanalyse basierend auf multipler Imputation fehlender Daten ergab p-Werte von 0,06 bis 0,10 für den primären Endpunkt. Keinen klinischen Nutzen entfaltete Nintedanib auf andere SScManifestationen. Wie schon bei früheren Therapiekandidaten – zuletzt etwa Tocilizumab in einer Phase-III-Studie – gelang keine signifikante Verbesserung des mRSS nach 52 Wochen

(absolute Differenz vs. Placebo -0,21; p=0,58). Auch im Hinblick auf die Lebensqualität war im Gesamt-SGRQ-Score (absolute Differenz vs. Placebo 1,69) nach 12 Monaten kein Unterschied auszumachen. Sowohl das Sicherheits- als auch das Verträglichkeitsprofil waren vergleichbar mit jenem von IPF-Patienten in den genannten Phase-III-Studien. Die häufigste Nebenwirkung war Diarrhö, über die 75,7 % der Patienten unter Nintedanib gegenüber 31,6 % in der Placebogruppe berichteten. Obgleich die SENSCIS-Studie nicht alle in sie jenseits der verminderten Progression der Lungenfibrose gesetzten Hoffnungen erfüllte, bedeutet eine Verringerung der Abnahme der Lungenfunktion um 44 % definitiv eine signifikante Verlangsamung des Krankheitsverlaufs. Die Studienergebnisse bildeten bereits die Grundlage für den Zulassungsantrag für Nintedanib bei SSc-ILD, der vom Hersteller im ersten Quartal 2019 bei der FDA und EMA eingereicht wurde und für den die FDA kürzlich eine vorrangige Prüfung gewährt hat. Angesichts der limitierten Behandlungsoptionen bei mit SSc-assoziierter ILD dürfte durchaus mit positiven Bescheiden zu rechnen sein. m Quelle: N Engl J Med 2019; doi: 10.1056/NEJMoa1903076

FVC-Reduktion (ml/Jahr)

Bei SENSCIS handelt es sich um die mit 576 SSc-ILD-Patienten aus 32 Ländern größte randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie in dieser Indikation. Die wichtigsten Einschlusskriterien waren die Diagnose einer SSc (in 52 % der Fälle war dies eine diffus-kutane SSc) mit einem Erkrankungsbeginn (erstes Nicht-Raynaud-Symptom) vor ≤7 Jahren, eine durch HRCT gesicherte Lungenfibrose, eine forcierte Vitalkapazität (FVC) von ≥40 % und CO-Diffusionskapazität (DLCO) von 30–89 % des Normalwertes.

Nintedanib

Placebo

-20

-40

-60

-52,4

-80

-100

p=0,04

-93,3

Abb.: Jährlicher FVC-Verlust unter Nintedanib versus Placebo (Datenerhebung in Woche 52)

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Rituximab: Bessere Haut, keine Effekte auf Lunge Bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) ist die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ein Treiber der Mortalität, zugleich zeigt eine Verbesserung der Hautfibrose im modifizierten Rodnan Skin Score (mRSS) eine bessere Prognose und geringeres Sterberisiko an. Vor diesem Hintergrund untersuchten EUSTAR-Experten um Muriel Elhai, Paris (Frankreich), den Einsatz von Rituximab in einer die klinische Praxis gut widerspiegelnden prospektiven Beobachtungsstudie.

Eingeschlossen in die Studie wurden 254 mit Rituximab behandelte SSc-Patienten (im Mittel 51 Jahre, 71 % Frauen, 64 % diffus-kutane SSc, 71 % Lungenbeteiligung) aus dem EUSTAR-Netzwerk, die mit 9.575 nicht mit Rituximab (RTX) therapierten SSc-Patienten mittels Propensity-Scoring gematcht wurden. Vorbehandelt war die RTX-Gruppe mit DMARDs (32 %), Biologika oder Cyclophosphamid (CYC) ( je 9-9,5 %). Die Begleittherapie bestand aus Glukokortikoiden (zwei Drittel), DMARDs (>50 %) und seltener Mycophenolat Mofetil (MMF), Azathioprin oder CYC. Hauptzielkriterien waren die Verbesserung der Hautfibrose (mRSS), eine Verschlechterung der Lungenfibrose sowie der Steroidbedarf in beiden Gruppen. Nach einem medianen Followup von 2 Jahren wiesen 70 % der RTX-

Patienten keine Nebenwirkungen auf. Der mRSS sank in dieser Gruppe im Mittel von 22,1 auf 14,1 Punkte gegenüber einer Abnahme im Kontrollarm von 21,1 auf 16,3 (p<0,001). Dies entsprach einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit für eine Verbesserung der Hautfibrose mit 22,7 im Vergleich zur 14,03 Ereignissen pro 100 Personenjahre (Odds ratio, OR 2,79; p=0,002). Die Lungenfunktion blieb unter RTX stabil ohne signifikantem Unterschied zum Kontrollarm in Bezug auf eine mittlere Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC) >10 % (OR 1,03; p=0,93) oder der DLCO. Die FVC betrug im RTX-Arm 76,3 % zu Beginn und 77,7 % beim letzten Follow-up, im Kontrollarm veränderte sich der Wert von 79,1 auf 80,7 %, für die DLCO zeigte sich ebenso keine Veränderung (von 54,4 auf 55,5

bzw. 55,6 auf 54,7 %). Unter RTX gelang öfter eine Reduktion von Steroiden (OR 2,34; p<0,0001). Eine Ko-Therapie mit MMF bewirkte im Trend ein besseres Outcome gegenüber RTX alleine (ΔFVC 5,22 vs. 3 %; p=0,019). Muskuloskelettale Symptome (DAS28) und Entzündung (CRP) besserten sich mit Rituximab stärker als bei den Kontrollen ( je p<0,0001). Mit Rituximab wurde somit die Hautaber nicht Lungenfibrose verbessert. Es bedarf eines konsequenten Einsatzes von Kombinationen, um beide Ziele zu adressieren. Auch würde es sich lohnen, die Stabilisierung der Lungenfunktion in kontrollierten Studien zu evaluieren. m Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214816

MORBUS BEHÇET

Anhaltspunkte für gute Effektivität von Ustekinumab Orale Ulzera als charakteristisches Symptom eines Morbus Behçet sprechen mitunter schlecht auf eine konventionelle Pharmakotherapie mit Colchicin an. In einer kleinen, prospektiven, multizentrischen Open-label-Studie untersuchten nun französische Rheumatologen des Morbus Behçet-Netzwerks um David Saadoun, Paris, bei Colchicin-refraktären Behçet-Patienten mit wiederkehrenden Oralen Ulzera (OU) die Effektivität und Sicherheit des IL-12/23-Inhibitors Ustekinumab.

In die Studie waren 30 Morbus BehçetPatienten mit aktiven, Colchicin-resistenten OU eingeschlossen und mit s.c. 90 mg Ustekinumab zu Studienbeginn, Woche 4 und dann alle 12 Wochen behandelt worden. Als primärer Endpunkt fungierte der Anteil von Patienten mit komplettem Ansprechen (keine OU) in Woche 12. Im Vergleich zum Ausgangswert ging die mediane Anzahl von OU pro Patient von 2 auf 0 in Woche 12 zurück. Ein komplettes Ansprechen in Woche 12 erreichten 60 % der Teilnehmer.

Bis Woche 24 steigerte sich der Patientenanteil mit vollständigem Ansprechen sogar auf 88,9 %. Der mediane Morbus Behçet-Aktivitätsscore ( je höher, desto aktiver die Erkrankung) war in Woche 12 und Woche 24 signifikant niedriger im Vergleich zum Ausgangswert (17,5 bzw. 10 vs. 70; je p<0,0001). Nach einem medianen Follow-up von 12 Monaten waren immer noch 87 % der Patienten auf dem gut verträglichen IL-12/23-Inhibitor. Ledig-

lich bei einem Patienten wurde dieser aufgrund (nicht schwerer) unerwünschter Ereignisse abgesetzt, in drei Fällen aufgrund eines Schubs. Die Daten dieser Pilotstudie deuten somit auf eine gute Wirksamkeit von Ustekinumab in der Therapie refraktärer, Morbus Behçet-assoziierter oraler Ulzerationen hin – eine weitere Evaluation in einer größeren Studie würde sicher Sinn machen. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40912

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

PÄDIATRISCHE RHEUMATOLOGIE

Neue ACR/AF-Leitlinien zu JIA und Uveitis Nachdem es seitens der EULAR zwar im vergangenen Jahr Empfehlungen zum Management der mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)-assoziierten Uveitis gab, zur JIA selbst aber seit längerem nicht, sei hier kurz auf die Kernpunkte zweier neuer gemeinsamer US-amerikanischer Leitlinien von ACR und Arthritis Foundation (AF) verwiesen. Die erste befasst sich mit der Therapie der nicht-systemischen Polyarthritis, Sakroiliitis und Enthesitis, die zweite mit Screening, Verlaufsbeobachtung und Behandlung der JIA-assoziierten Uveitis.

Auf Basis eines systematischen Literaturreviews entwickelte ein Panel von 5 Teams unter Führung von pädiatrischen Rheumatologen gemeinsam mit (erwachsenen) JIA-Patienten und betroffenen Eltern unter Verwendung der GRADE-Methodologie zur Bewertung der Stärke der Evidenz die finalen Empfehlungen.

JIA: Polyarthritis, Sakroiliitis und Enthesitis In der ersten Leitlinie zu Polyarthritis, Sakroiliitis und Enthesitis, die Sarah Ringold, Seattle, und Kollegen veröffentlichten, wurden insgesamt 39 Empfehlungen (8 starke, 31 bedingte) ausgesprochen mit allerdings in 90 % der Fälle sehr geringer oder geringer Evidenz. Zu den wichtigen generellen Empfehlungen der Leitlinie zählen eine starke Empfehlung gegen den chronischen Einsatz von Low-Dose-Glukokortikoiden (GK), und zwar unabhängig von Risikofaktoren oder Krankheitsaktivität. NSAR und i.a.-GK sollten jeweils als zusätzliche Therapie genutzt werden. Methotrexat (MTX), vorzugsweise s.c. versus oral appliziert, wird bedingt Vorrang gegenüber Leflunomid oder Sulfasalazin gegeben. Ebenfalls bedingt wird zu einem zeitlich begrenzten Bridging mit oralen GK (<3 Monate) während des Beginns oder der Eskalation der Therapie bei JIA-Patienten mit moderater bis hoher Krankheitsaktivität geraten. Bedingt wird die Kombination von Biologika (Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Abatacept oder Tocilizumab) mit einem DMARD gegenüber einer Biologika-Monotherapie präferiert. Eine starke Empfehlung für die Kombinationstherapie mit einem DMARD gibt es für Infliximab. Eine konditionale Empfehlung wird dahingehend ausgesprochen, Kinder und Jugendliche mit JIA und Polyarthritis, die funktionelle Einschränkungen aufweisen, oder das Risiko hierfür haben, eine physikalische und/oder ErgoTherapie zu verordnen. (1)

JIA-Uveitis: Screening, Monitoring und Therapie Die zweite ACR/AF-Leitlinie, publiziert von Sheila T. Angeles‐ Han, Cincinnati, und Kollegen, die 19 Empfehlungen umfasst, adressiert das Screening, Monitoring und die Behandlung von Patienten mit JIA-assoziierter Uveitis. Hierin wird u. a. bei JIAPatienten mit hohem Risiko für die Entwichlung einer Uveitis ein augenärztliches Screening alle drei Monate empfohlen. In Bezug auf den Einsatz von GK spricht man sich bei JIA-Pati-

enten mit chronischer aktiver Uveitis in einer bedingten Empfehlung für den präferenziellen Einsatz von Prednisolonacetat 1 %-Augentropfsuspension gegenüber topischen DifluprednatPräparaten aus. Die Zugabe oder Dosissteigerung topischer GK zur kurzfristigen Krankheitskontrolle wird konditional der additiven Gabe systemischer GK vorgezogen. Allerdings soll letzteres erwogen werden, um eine etwaige zu starke Abhängigkeit von chronisch gegebenen topischen GK zu reduzieren. Nun zum Einsatz von DMARDs und Biologika: Bei JIA-Patienten mit chronischer aktiver anteriorer Uveitis, die eine dieser systemischen Therapien benötigen, sollte zu Beginn s.c. gegenüber oralem MTX konditional Vorrang gegeben werden. Bei Initiierung einer Anti-TNF-Therapie sollten bedingt monoklonale Antikörper gegenüber Etanercept bevorzugt werden. In Fällen einer schweren aktiven chronischen Uveitis mit Visusbedrohenden Komplikationen sollte konditional mit einer Kombination aus MTX und monoklonalem Anti-TNF-Antikörper statt einer MTX-Monotherapie gestartet werden. Bei einem unzureichenden Ansprechen auf einen TNFα-Inhibitor in der bei JIA empfohlenen Standarddosis wird die Eskalation von dessen Dosis und/oder Frequenz dem Wechsel auf eine andere Anti-TNF-Therapie bedingt vorgezogen. Im Falle eines Versagens von MTX und zweier monoklonaler Anti-TNF-Antikörper, werden – jeweils konditional – Abatacept oder Tocilizumab als biologische DMARD-Optionen und Mycophenolat, Leflunomid oder Cyclosporin als alternative nicht-biologische DMARDOptionen empfohlen. (2) m Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2019; 71(6): 846-863 2 Arthritis Rheumatol 2019; 71(6): 864-877

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Nintedanib auf dem Weg zur Zulassung Die systemische Sklerose mit assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (SSc-ILD) ist eine der Hauptkomplikationen bei Patienten mit SSc und zeichnet für rund ein Drittel aller Todesfälle bei SSc-Patienten verantwortlich. Zugelassene Therapien fehlen aber bislang. Dies dürfte sich nun ändern, nachdem die neu im New England Journal of Medicine publizierte Phase-III-Studie SENSCIS zeigte, dass der bei idiopathischer Lungenfibrose (IPF) zugelassene Tyrosinkinase-Inhibitor Nintedanib den Verlust der Lungenfunktion bei SSc-ILD effektiv bremst.

Die doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Phase-III-Studie SENSCIS®, an der 576 Patienten in mehr als 32 Ländern teilnahmen, hat ihren primären Endpunkt, die Reduzierung des jährlichen Verlustes der forcierten Vitalkapazität (FVC) bei SSc-Patienten mit assoziierter ILD erreicht. Die FVC ist ein etablierter Parameter der Lungenfunktion. Mit dem Fortschreiten der Lungenfibrose verschlechtert diese sich zunehmend und irreversibel. Wie die Studienergebnisse zeigen, bremst Nintedanib den Verlust der Lungenfunktion bei Patienten mit SSc-ILD im Vergleich zu Placebo effektiv. Bei Patienten, die mit Nintedanib behandelt wurden, war der Verlust der Lungenfunktion mit der FVC als Maß nach 52 Wochen um 44 % gegenüber Placebo reduziert (absolute Differenz 41,0 ml/Jahr; p=0,04). Dies

entspricht recht gut den Ergebnissen der Phase-III-Studien INPULSIS®-1 und -2 zu Nintedanib bei IPF. SENSCIS® war die größte randomisierte, kontrollierte Studie, die bei Patienten mit SSc-ILD durchgeführt wurde. Für SScILD gibt es bisher keine zugelassenen Behandlungsoptionen, die den Krankheitsverlauf effektiv und zielgerichtet beeinflussen. Die Ergebnisse zeigten auch, dass Nintedanib ein ähnliches Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil aufwies wie jenes in Studien zu Patienten mit IPF. Die häufigste Nebenwirkung war Diarrhö. Nintedanib ist bereits in mehr als 70 Ländern zur Behandlung der IPF zugelassen. „Die Ergebnisse der SENSCIS-Studie sind eine gute Nachricht für Menschen mit SSc-ILD und deren Ärzte, da es derzeit keine zugelassenen Thera-

pien gibt“, erklärte Prof. Dr. Oliver Distler, Direktor der Klinik für Rheumatologie am Universitätsspital Zürich und Lead Investigator der Studie. „Eine Verringerung der Abnahme der Lungenfunktion um 44 % bedeutet eine signifikante Verlangsamung des Krankheitsverlaufs.“ Die Studiendaten bilden zugleich die Grundlage für den Zulassungsantrag für Nintedanib bei SSc-ILD, der von Boehringer Ingelheim im ersten Quartal 2019 bei der FDA und EMA eingereicht wurde und für den die FDA kürzlich eine vorrangige Prüfung gewährt hat. m

Quelle: Pressemitteilung Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, 20. Mai 2019

AUTOIMMUNDIAGNOSTIK

Portfolio um automatisierten Analyzer erweitert Das Unternehmen medac und die HOB Biotech Group aus China haben ein Vermarktungsabkommen für automatisierte Autoimmundiagnostik in Deutschland, Österreich, Tschechien und der Slowakei geschlossen. Mit dem vollautomatisierten Chemilumineszenz-Analyzer BioCLIA® 6500 by medac startet die Diagnostik von Autoimmunerkrankungen in eine neue Dimension.

Mit mehr als 50 Parametern für die spezifische Autoimmundiagnostik werden im Random-Access-Verfahren 100 bis 218 Testergebnisse pro Stunde generiert. Die intuitive Software lässt sich über einen 15 Zoll-Touchscreen steuern. Die Daten werden über die bidirektionale LIS-Anbindung ins Laborsystem eingespeist. Eine Neuentwicklung, die für eine effiziente Tagesroutine im Labor keine Wünsche mehr offen lässt. Der BioCLIA®

6500 by medac bietet eine innovative wie kompakte Automatisierungslösung für Autoimmunparameter auf Basis von Chemilumineszenz-Immunoassays. Dieses neue Angebot vonmedac für das Labor ergänzt das bisherige und bewährte therapeutische und diagnostische Portfolio von medac in idealer Weise. Weiterführende Informationen gibt es unter: www.medac.de, www.medac-diagnostika.de oder www.bioclia.de. m

Quelle: Pressemitteilung medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH, 17. Mai 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS

Bei moderater Krankheitsaktivität besonders gutes Ansprechen auf Apremilast Für Patienten mit einer aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) und limitiertem Gelenkbefall sowie besonders belastenden PsA-Manifestationen wie Enthesitis und Daktylitis, die auf ein erstes konventionelles DMARD (csDMARD) nicht ansprechen, ist Apremilast noch vor dem Einsatz von Biologika eine gute Wahl. Das überzeugende Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil des Phosphodiesterase-4 (PDE4)-Inhibitor sowie die einfache orale Einnahme stellen weitere Vorteile dar. Auch in Zeiten von Biosimilar-Quoten, neuer Gesetze wie dem TSVG und potenzieller juristischer Fallstricke kann dieses breit wirksame tsDMARD bei einer adäquaten Dokumentation ohne Regressgefahr verordnet werden, so die Botschaft auf dem Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)-Kongress.

Bei der PsA handelt es sich um eine herausfordernde Multisystemerkrankung: Neben Gelenkbeschwerden und PlaquePsoriasis ist diese häufig durch Enthesitis, Daktylitis und Nagel-Psoriasis, aber auch durch einen möglichen axialen Befall, eine Reihe von Komorbiditäten sowie vielfach einen hohen Leidensdruck gekennzeichnet, so Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Seitens der GRAPPA-Experten wird daher zur Therapie von PsA-Patienten ein Domänen-orientierter Behandlungsansatz empfohlen. (1)

Erhebliche Therapielücke bei Patienten mit oligoartikulärer PsA Obgleich sich das therapeutische Armamentarium jenseits von csDMARDs wie Methotrexat (MTX) durch neue bDMARDs (IL-17A-Inhibitoren, Ustekinumab, Abatacept, TNF-Biosimilars) und die beiden tsDMARDs Apremilast (Otezla®) sowie Tofacitinib stark erweitert hat, werden diese Möglichkeiten laut den Daten der Kerndokumentation des Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ) selbst in größeren rheuma-

1-3 >3

Geschwollene Gelenke

OA <5 Jahre PA <5 Jahre OA ≥5 Jahre PA ≥5 JAhre

Druckschmerzhafte Gelenke Axiale Beteiligung Osteoproliferationen Daktylitis Moderate bis schwere PsA 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Abb. 1: DRFZ-Analyse: Oft höhere Krankheitslast von Patienten mit oligoartikulärer PsA (OA) im Vergleich zu Patienten mit polyartikulärer PsA (PA) mit hohem Leidensdruck vor allem bei längerer Krankheitsdauer (2)

tologischen Zentren nur unzureichend ausgeschöpft. Eine Unterversorgung ist laut Krüger gerade im Hinblick auf die unterschätzte oligoartikuläre PsA (OA) zu konstatieren. Obwohl im Praxisalltag häufig Patienten mit limitiertem Gelenkbefall (bzw. OA = mit maximal vier betroffenen Gelenken) anzutreffen sind, werden diese nicht oder nur unzureichend in klinischen Studien abgebildet. Die Daten des DRFZ zeigen darüber hinaus: Trotz der im Vergleich zu Polyarthritis (PA)-Patienten sogar höheren Krankheitslast in Bezug auf geschwollene oder druckschmerzhafte Gelenke (SJC/TJC) (Abb. 1), Schmerz und Fatigue, erhalten OA-Patienten weitaus häufiger NSAR, dafür aber seltener cs/bDMARDs. Dieser eklatante Unterschied in der Therapieintensität dürfte dazu beitragen, dass Patienten mit oligoartikulärer PsA vor allem bei langjähriger Erkrankung trotz vergleichsweise limitierter Gelenkbeteiligung eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen. (2) Einen Ausweg zur gezielten Therapieoptimierung nach Ineffektivität eines ersten csDMARDs wie beispielsweise MTX könnte noch vor der Eskalation auf ein bDMARD der orale PDE4-Inhibitor Apremilast bieten. (3) Gegenwärtig wird Apremilast bei Patienten mit früher OA in der FOREMOST-Studie geprüft, die nach Krügers Worten wichtige Erkenntnisse zu diesem bislang unterrepräsentierten Patientenkollektiv liefern wird.

Apremilast zeigt hohe Effektivität bei PsA mit limitiertem Gelenkbefall und zusätzlichen Manifestationen Während die ersten Ergebnisse der FOREMOST-Studie noch ausstehen, steht laut Krüger aber bereits jetzt außer Frage, dass Apremilast insbesondere bei aktiven PsA-Patienten mit limitiertem Gelenkbefall nach Versagen einer ersten csDMARD-Therapie eine sehr gute und breite Wirksamkeit zeigt. Dies belegt eine gepoolte retrospektive Analyse der PhaseIII-Studien PALACE-1 bis -3, in die die Daten von 375 über 12 Monate mit Apremilast 2x 30 mg/Tag behandelte Patienten eingingen. (4) Die Bewertung der Krankheitsaktivität erfolgte anhand des cDAPSA (Disease Acitivity in PSoriatic Arthritis), ein rein klinischer Score, der die Summe von SJC66, TJC68, glo-

INDUSTRIE-BERICHT

Regressrisiko bei guter Dokumentation inzwischen vernachlässigbar Auf die juristischen Aspekte der PsA-Therapie ging Rechtsanwalt Jörg Hohmann, Hamburg, ein. Gemäß seiner juristischen Expertise – verdeutlicht anhand des Beispiels Apremilast – sei die Furcht vor Regressen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei adäquater Dokumentation mittlerweile unbegründet. Dies werde auch durch die seit 2017 stark rückläufigen Regresszahlen auf regionaler Ebene verdeutlicht. Jenseits aller Prüfmethoden und Quoten gilt laut Hohmann, dass unabhän-

Noch einfacher gestaltet sich die Situation aufgrund der Rabattierung von Arzneimitteln bei der Teilnahme an Selektivverträgen wie beispielsweise dem BDRh-Arzneimittelvertrag, an dem sich inzwischen neben der Techniker Krankenkasse (TK) als erstem Partner zahlreiche weitere Krankenkassen beteiligen. Ab dem 1. Mai 2019 ist nunmehr auch Apremilast Bestandteil des BDRh-Arzneimittelvertrags, wodurch im Rahmen der Rabattierung zusätzlich ein aktiver Regressschutz bei den am Vertrag partizipierenden Krankenkassen gegeben ist, betonte Hohmann abschließend. m Quelle: Symposium Celgene GmbH, 14. BDRh-Kongress, Berlin, 13. April 2019 Literatur: 1 Coates LC et al., Arthritis Rheumatol 2016; 68(5): 1060-1071 2 Huscher D et al., ACR-Kongress 2015; Poster 679 3 Fachinformation Otezla®, Dezember 2018 4 Coates LC et al., ACR-Kongress 2018; Abstr. 1607 5 Wollenhaupt J et al., DGRh-Kongress 2018, Abstr. SpA.31 Report mit freundlicher Unterstützung der Celgene GmbH

REM (n=25) LDA (n=106)

MOD (n=152) HDA (n=92)

60 50 HDA

40 30 20

MOD

10 0

LDA REM

24 Zeit (Wochen)

Abb. 2: Gepoolte retrospektive Analyse der Phase-III-Studien PALACE-1 bis -3 mit 52-wöchiger Beobachtungsdauer: Besonders gutes Ansprechen auf Apremilast bei nicht zu hoher Ausgangsaktivität gemäß dem cDAPSA (4)

CEL10244

In die gleiche Richtung weisen die Daten einer Zwischenauswertung der 52-wöchigen multizentrischen, prospektiven, nicht-interventionellen Studie LAPIS-PsA. (5) Von geplant 500 Patienten konnten in einer aktuellen Subgruppenanalyse nach vier Monaten 210 Teilnehmer ausgewertet werden, von diesen waren nach im Mittel 18-jähriger Krankheitsdauer ca. 30 % bereits mit Biologika vorbehandelt. Eine Verbesserung im globalen Arzturteil zur Krankheitsaktivität (PGA) auf 0 oder 1 Punkt (keine oder minimale Symptome) erreichten unter Apremilast 2x 30 mg/Tag nach ca. vier Monaten 68 % der Biologikanaiven bzw. 57 % der Biologika-erfahrenen Teilnehmer. Ausgehend von einem mittleren SJC und TJC von 5,0 bzw. 8,0-8,5 kam es laut Krüger nach ca. vier Monaten zu einem medianen Rückgang um je 50 % bei den Biologika-naiven Patienten bzw. um 16,7 bzw. 18,3 % in der mit Biologika vortherapierten Subgruppe. Auch auf csDMARDs schlecht ansprechende PsA-Manifestationen wie Enthesitis und Daktylitis, unter denen initial ca. 48 bzw. 26 % ( je nach Gruppe) der Studienteilnehmer litten, besserten sich: Bis Monat 4 waren 61 % (Biologika-naiv) bzw. 54 % (Biologika-erfahren) der Patienten mit Enthesitis zu Studienbeginn gemäß Leeds Enthesitis Score (LEI=0) symptomfrei, einen Daktylitis Count von 0 und somit Beschwerdefreiheit erreichten 70 bzw. 62 %. (5) Die Ergebnisse aus LAPIS-PsA bestätigen somit die positiven Erfahrungen mit Apremilast aus den PALACE-Studien, in denen aktive PsA-Patienten signifikant von dessen im Idealfall eher frühen Einsatz nach Versagen eines ersten csDMARDs profitierten, so Krüger.

gig von einem vom G-BA bescheinigten Zusatznutzen eine indikationsgerechte Verordnung eines Präparats per se nicht unwirtschaftlich sein und zu einem Regress führen kann. Auch wenn das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V zu beachten ist, darf der Arzt zulasten der GKV alles verordnen, was für den Patienten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist sowie das Notwendige nicht überschreitet. Der indikationsgerechte Einsatz eines Präparats – bei Apremilast nach einer ersten konventionellen Systemtherapie – erfüllt dabei grundsätzlich die Erfordernis der Zweckmäßigkeit einer Therapieentscheidung. Das gilt auch, wenn das Medikament bei MTXUnverträglichkeit aus medizinischen Gründen anstelle von Leflunomid verordnet wird.

Mittelwert cDAPSA

balem Patientenurteil (PtGA) und Schmerz (VAS) beinhaltet. Eine Remission im cDAPSA ist definiert als ≤4 Punkte, eine niedrige (LDA), mittlere (MOD) und hohe Krankheitsaktivität (HDA) liegen bei 5-13, 14-27 bzw. >27 Punkten vor. Gerade in jenen PsA-Subgruppen mit einer initial nicht zu hohen Krankheitsaktivität wurde unter Apremilast nach 52 Wochen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eine klinische Remission oder LDA erreicht (Abb. 2). Bei Patienten mit einer moderaten cDAPSA-Ausgangsaktivität – diese wiesen einen mittleren SJC von 5,5 bzw. TJC von 8,5 zu Studienbeginn auf – gelang zu 47 % die Einstellung in den Zielbereich Remission oder LDA, bei geringer Ausgangsaktivität erreichten sogar 71 % das cDAPSA-Zielkriterium, betonte Krüger. Das Erreichen von Remission bzw. LDA ging zugleich mit einer deutlichen Besserung der oft schwer beherrschbaren PsA-Manifestationen Enthesitis und Daktylitis einher. (4)

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

INDUSTRIE-BERICHT

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Biosimilars gut im Praxisalltag etabliert Für die Biosimilars Hyrimoz® (Adalimumab) und Erelzi® (Etanercept) wurde in den Phase-III-Studien ADMYRA bzw. EQUIRA die Äquivalenz zu ihren Referenzpräparaten bei rheumatoider Arthritis (RA) bestätigt. Beide Biosimilars sind bereits feste Größen im Praxisalltag, erläuterte hierzu Dr. Silke Zinke, Berlin, anlässlich des BDRh-Kongresses.

In der Indikation RA haben Hyrimoz® in der ADMYRA- und Erelzi® in der EQUIRA-Studie ihre Äquivalenz zum jeweiligen Referenzpräparat nachgewiesen. Die Beurteilung der Wirksamkeit erfolgte anhand des DAS28-CRP bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer, aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf DMARDs, einschließlich MTX. Auch in der Sicherheit und Immunogenität waren beide Biosimilars mit ihren jeweiligen Referenzpräparaten vergleichbar. Reaktionen an der Injektionsstelle traten unter Erelzi® seltener auf als unter Enbrel®. Bereits zuvor konnte in den Phase-III-Studien ADACCESS für das Adalimumab-Biosimilar Hyrimoz® sowie EGALITY für das Etanercept-Biosimilar Erelzi® – jeweils bei Psoriasis als sensitivster Indikation

– die Äquivalenz zum Referenzpräparat auch bei mehrfachem Wechsel zwischen den Präparaten nachgewiesen werden. Dabei erfolgte in ADACCESS ein vierfacher und in EGALITY ein dreifacher Switch zwischen Biosimilar und Referenzpräparat ohne klinisch signifikanten Unterschieden in puncto Wirksamkeit, Sicherheit und Immunogenität, betonte Zinke. Sowohl die Switch-Studien aber vor allem auch jene in der für Rheumatologen wichtigsten Indikation geben die nötige Sicherheit nicht nur bei der Ein- sondern vor allem auch der Umstellung auf diese Biosimilars, so Zinke. Für die erst seit kurzem verfügbaren Adalimumab-Biosimilars wurde bereits im Februar 2019 ein

Versorgungsanteil von 31 % verzeichnet. Insgesamt haben sich die Biosimilar-Verordnungen im Jahr 2018 gegenüber dem Vorjahr nahezu verdoppelt. Auch die DGRh empfiehlt den Einsatz von Biosimilars und bewertet den Switch zum Biosimilar als sicher und wirksam. Die Entscheidung dafür sollte aber immer vom Rheumatologen und Patienten gemeinsam getroffen werden. Laut Zinke ist die Umstellung auf ein Biosimilar mit einem zusätzlichen zeitlichen Informationsaufwand verbunden, auch um nicht im Verlauf die Adhärenz zu gefährden. m

Quelle: Symposium Hexal AG, BDRhKongress, Berlin, 12. April 2019

RHEUMATOLOGY TODAY

Neues vom EULAR-Kongress 2019 Um Rheumatologen in Deutschland einen Ausblick für den Therapiealltag zu bieten, richtet die wissenschaftliche Onlineplattform Rheumatology TODAY auch in diesem Jahr wieder das einzige deutschsprachige Satellitensymposium während des EULARKongresses in Madrid aus. Unter dem Motto „Rheumatology TODAY – EULAR Highlights 2019“ stellen deutsche Experten erneut die wichtigsten Ergebnisse vor und analysieren diese mit ihren Kollegen in einer spannenden Diskussionsrunde.

Ab dem 15. Juni 2019 stellt Rheumatology TODAY Zusammenfassungen der aktuellen Studienergebnisse vom EULAR 2019 vor. Sechs deutsche Rheumatologen selektieren und besuchen die Vorträge hinsichtlich ihrer Relevanz für den Therapiealltag und stellen die Ergebnisse ihren deutschen Kollegen in kompakten Videobeiträgen vor. Die Beiträge, inklusive Präsentationen zum Download, stehen Fachärzten kostenfrei und ganzjährig unter www.rheumatology-today.de zur Verfügung. Neben aktuellen Kongressinformationen finden

Fachärzte hier auch weiterführende Beiträge rund um die Rheumatologie. Folgende Rheumatologie-Experten besuchen für Sie den EULAR-Kongress 2019 in Madrid: PD Dr. Xenofon Baraliakos, Herne: Axiale Spondyloarthritis; PD Dr. Christof IkingKonert, Hamburg: Biologika-Monotherapie; Prof. Dr. Christof Specker, Essen: Kollagenosen; Prof. Dr. Torsten Witte, Hannover: Neues bei der RA-Therapie; Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M.: Psoriasis-Arthritis; Dr. Peer M. Aries, Hamburg: Vaskulitiden.

Der Zugang zu Rheumatology TODAY erfolgt über einen DocCheck-Account oder anforderbare Login-Daten. Auf Wunsch informiert ein Newsfeed interessierte Fachärzte über aktuelle Programminhalte. Die Anmeldung ist direkt über www.rheumatology-today.de möglich. Die Plattform Rheumatology TODAY richtet sich an Fachärzte und bietet ganzjährig interessante Neuigkeiten. m

Quelle: Pressemitteilung Rheumatology TODAY (unterstützt von Chugai Pharma), 29. Mai 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

PSORIASIS-ARTHRITIS

Ixekizumab: Umfassende Remission muss das Ziel sein Zielgerichtete Biologika wie der IL-17A-Inhibitor Ixekizumab ermöglichen heute, dass immer mehr Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) das Therapieziel Remission oder minimale Krankheitsaktivität (MDA) erreichen. Aktuelle Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit aus Studien und der Praxis wurden auf dem BDRh-Kongress beleuchtet.

Laut Prof. Christoph Fiehn, Baden-Baden, beginnt die Herausforderung bei der Behandlung häufig schon bei der Diagnosestellung der PsA. Neben der oftmals schwierigen Differenzialdiagnose liege die Schwierigkeit darin, die vielfältigen Domänen der PsA gezielt behandeln zu können, darunter Daktylitis, Enthesitis, Nägel und Haut. Diese kommen häufig vor, sind meist sehr schmerzhaft und mit hohem Leidensdruck verbunden, werden jedoch oft nicht ausreichend adressiert. Mit Ixekizumab (Taltz®) kann die PsA Fiehn zufolge umfassend therapiert werden. Daten zur Remission von Enthesitis und Daktylitis zeigen, dass 43 % der Biologika-naiven Patienten in der SPIRIT-P1-Studie mit zu Beginn bestehenden Symptomen nach 24 Wochen

ein vollständiges Abklingen der Enthesitis und 80 % eine vollständige Remission der Daktylitis erreichten. Die Verbesserungen bei Enthesitis und Daktylitis blieben über 3 Jahre bestehen. Jenseits eines guten Ansprechens der Haut zeigten nach 24-wöchiger Ixekizumab-Therapie in SPIRIT-P1 zudem 58, 40 und 23 % der Patienten ein ACR20/50/70-Ansprechen. Selbst nach Anti-TNF-Vortherapie erreichten in der SPIRIT-P2-Studie fast 30 % eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) als alternatives Therapieziel zur Remission, das mit einem deutlichen Zugewinn an Lebensqualität verbunden ist. Auch im Praxisalltag hat sich Ixekizumab bewährt: „Die starke und schnelle Wirk-

samkeit von Ixekizumab über die Gelenke hinaus auf die verschiedenen Manifestationen der PsA sowie auf patientenrelevante Parameter, die in Studien demonstriert wurde, überzeugt mich auch im Praxisalltag. Vor allem die direkten Rückmeldungen, die ich in Patientengesprächen bekomme, bestätigen mich in der Therapieentscheidung. Viele meiner Patienten leiden unter Enthesitis, Daktylitis oder einer Hautbeteiligung. Die Behandlung mit Ixekizumab kann nicht nur schnell vom Schmerz befreien, es kommt auch bei vielen Patienten zu einem Abklingen dieser zusätzlichen, belastenden Symptome“, berichtete Fiehn. m Quelle: Symposium Lilly Deutschland GmbH, BDRh-Kongress, Berlin, 12. April 2019

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Weiteres Adalimumab-Biosimilar verfügbar Als erstes Biosimilar von Fresenius Kabi wurde Idacio® durch die Europäische Kommission für alle Indikationen des Referenzprodukts Humira® (Adalimumab) in den rheumatologischen, gastroenterologische und dermatologischen Indikationen zugelassen. Seit dem 3. Mai ist Idacio® auf dem deutschen Markt verfügbar.

Die Europäische Kommission hat das von Fresenius Kabi entwickelte Idacio® zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, juveniler idiopathischer Arthritis, axialer Spondyloarthritis inkl. ankylosierender Spondylitis, Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen und Kindern, PlaquePsoriasis, Hidradenitis suppurativa bei Erwachsenen und Jugendlichen, Morbus Crohn bei Erwachsenen und Kindern, Colitis ulcerosa sowie nichtinfektiöser Uveitis bei Erwachsenen und Kindern zugelassen. Im klinischen Entwicklungsprogramm, das analytische, präklinische und klinische Daten beinhaltete, zeigte

Idacio® eine gegenüber dem Referenzprodukt äquivalente Pharmakokinetik, Wirksamkeit, Sicherheit und Immunogenität. Idacio® steht als 40 mg Fertigpen, als 40 mg Fertigspritze und als 40 mg Einzeldosis-Durchstechflasche zur passgenauen Anwendung bei Kindern und Jugendlichen zur Verfügung.

Informationsmaterial rund um Autoimmunerkrankungen und die Behandlung mit Idacio® sowie persönliche Unterstützung durch eine Hotline und bei Bedarf ein Injektionstraining im häuslichen Umfeld des Patienten bietet. Fresenius Kabi verfügt über ein flächendeckendes Netz von 350 Krankenpflegerinnen und -Pflegern, die die Patienten bei Bedarf unterstützen. m

Mit Idacio® erhalten Patienten überdies Zugang zu KabiCare®, einem umfangreichen Patientenunterstützungsprogramm, das ein Patienten-Starter-Set mit

Quelle: Pressemitteilung Fresenius Kabi Deutschland, 3. Mai 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

PSORIASIS-ARTHRITIS

Ixekizumab bei gleichzeitiger Wirksamkeit auf Gelenke und Haut im direkten Vergleich mit Adalimumab überlegen Seit der ersten Zulassung von Tumornekrosefaktor (TNF)α-Inhibitoren zur Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA) vor rund 15 Jahren sind zahlreiche neue Therapieoptionen erschienen, darunter Biologika gegen Interleukin (IL)-17A. (1) Im bisher weltweit ersten direkten Vergleich zweier Biologika bei PsA nach DMARD konnte der zielgerichtete IL-17A-Inhibitor Ixekizumab gegen den TNFαInhibitor Adalimumab überzeugen. Signifikant mehr Patienten unter Ixekizumab erreichten den primären Endpunkt der Studie, das gleichzeitige Erreichen eines ACR50-Ansprechens und einer vollständig erscheinungsfreien Haut (PASI 100) in Woche 24. (2)

Die PsA ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Bewegungsapparats, die unbehandelt zu erheblichen und meist irreversiblen Funktionseinschränkungen führen kann. (3) Bedingt durch den chronisch-progredienten Verlauf können PsAPatienten lebenslang in ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt sein. (4) Neben den für die Patienten spürbaren Anzeichen der Gelenkentzündung wie Schmerzen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen ist die PsA häufig mit einer Psoriasis der Haut verbunden (5) und zeichnet sich zudem in vielen Fällen auch durch das Auftreten einer Enthesitis und Daktylitis aus. (6) Ziel ist es, diese heterogenen Manifestationsformen umfassend zu behandeln.

von Ixekizumab (Abb. 1). (2) Bei der Betrachtung der einzelnen Studienendpunkte zeigte Ixekizumab eine Nicht-Unterlegenheit beim ACR50-Ansprechen im Vergleich zu Adalimumab. 51 % der Patienten unter Ixekizumab (vs. 47 % unter Adalimumab) erreichten nach 24 Wochen ein ACR50-Ansprechen. Eine deutliche Überlegenheit von Ixekizumab konnte bei dem Erreichen einer vollständig erscheinungsfreien Haut (PASI 100) in Woche 24 gezeigt werden. Nach 24 Wochen hatten unter Ixekizumab 60 % der Patienten eine erscheinungsfreie Haut erreicht, gegenüber 47 % der Patienten unter Adalimumab. (2) Auch die gute Verträglichkeit von Ixekizumab wurde mit den aktuellen Daten erneut bestätigt. (2)

Ixekizumab: Überlegene Wirksamkeit auf Gelenke und Haut

Schnelle, starke und langanhaltende Verbesserung der Gelenkbeschwerden

Die direkte Vergleichsstudie SPIRIT-H2H mit 566 Patienten untersuchte die Wirksamkeit des IL-17A-Inhibitors Ixekizumab (Taltz®) gegenüber dem TNFα-Inhibitor Adalimumab. Primärer kombinierter Endpunkt der Studie war das gleichzeitige Erreichen eines ACR50-Ansprechens und einer vollständig erscheinungsfreien Haut (PASI 100) in Woche 24. (7) Dieses Zielkriterium erreichten unter dem IL-17A-Inhibitor 36 % der Patienten. Unter Adalimumab waren es 28 %. Ab Woche 8 zeigten sich dabei signifikant überlegene Wirksamkeitsdaten zugunsten

Ixekizumab ist seit Anfang 2018 für die Behandlung Erwachsener mit aktiver PsA, allein oder in Kombination mit Methotrexat, nach DMARD-Versagen zugelassen. (8) Bereits in den beiden Zulassungsstudien SPIRIT-P1 und -P2 konnte Ixekizumab die starke Wirksamkeit auf die Gelenke und darüber hinaus belegen: Von den Biologika-naiven Patienten (SPIRITP1) erreichten nach 24 Wochen unter Ixekizumab 58 % ein ACR20-Ansprechen, 40 % ein ACR50-Ansprechen und 23 % ein ACR70-Ansprechen. (9) Dass diese Effekte auch langanhaltend sind, zeigen bei PsA Wirksamkeitsdaten über mittlerweile 3 Jahre (SPIRIT-P1). (10)

Ansprechrate (%)

Adalimumab (n=283) Ixekizumab (n=283) *p<0.01 vs. Adalimumab; p<0.05 vs. Adalimumab

Starke Wirksamkeit auf Enthesitis, Daktylitis und Plaque-Psoriasis

36 #

Zeit (Wochen)

Abb. 1: In der SPIRIT-H2H-Studie konnte die Überlegenheit von Ixekizumab gegenüber Adalimumab im gleichzeitigen Erreichen von ACR50 und PASI 100 gezeigt werden. (2)

Enthesitis und Daktylitis sind Symptome, die sehr häufig bei der PsA auftreten, und die Krankheitslast betroffener Patienten zusätzlich erhöhen. (6) Bei einer Enthesitis manifestiert sich die Entzündung im Sehnenansatz. Häufig ist der Rückfuß mit der Achillessehne und/oder Plantarfaszie betroffen. Eine Enthesitis zählt zu den frühen pathologischen Merkmalen einer PsA und kann somit als deren Prädiktor angesehen werden. (11, 12) Bei einer Daktylitis umfasst die Entzündung den ganzen Finger bzw. die ganze Zehe und nicht nur die Gelenke. (6)

INDUSTRIE-BERICHT

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Abb. 2: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) von Patienten mit PsA war dann am größten, wenn sich sowohl Gelenk- als auch Hautsymptome besserten (Woche 24). (13)

Literatur: 1 Elalouf O, Chandran V. Curr Rheumatol Rep 2018; 20(7): 36 | 2 Mease PJ et al., Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): A261 | 3 Ogdie A et al., Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(4): 545-568 | 4 Ritchlin CT et al., N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970 | 5 Boehncke W et al., Dtsch Ärztebl 2006; 103(21): 1455-1461 | 6 Köhm M, Behrens F. Z Rheumatol 2017; 76(6): 495-503 | 7 URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03151551 [Zugriff: 12.04.2019] | 8 Aktuelle Fachinformation Taltz® | 9 Mease PJ et al.., Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 79-87 | 10 Chandran V et al., EULAR 2018, 13.-16.6.2018; Amsterdam, Niederlande; Poster THU0333 | 11 Anandarajah AP, Ritchlin CT. Curr Opin Rheumatol 2004; 16(4): 338-343 | 12 Schett G et al., Nat Rev Rheumatol 2017; 13(12): 731-741 | 13 Kavanaugh A et al., Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/ annrheumdis-2018-215003 [Epub ahead of print] | 14 Nash P et al., Lancet 2017; 389(10086): 2317-2327 Abkürzungen: i Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC)-Score | ii Leeds Dactylitis Index-Basic Score | iii Leeds Enthesitis Index | iv Überlegenheit bei ACR50-Ansprechen und PASI 100 in Woche 24

PP-IX-DE-1054

Die PsA wirkt sich deutlich auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) der Patienten sowie auch auf ihre Ar-

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Umfassende Symptomkontrolle für mehr Lebensqualität

Report mit freundlicher Unterstützung von Lilly Deutschland GmbH

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Darüber hinaus zeigt sich Ixekizumab stark wirksam bei Plaque-Psoriasis und ermöglicht ein hohes Maß an vollständig erscheinungsfreier Haut. Daten aus der SPIRIT-P1-Studie belegen die starke Wirksamkeit von Ixekizumab bei Symptomen der Plaque-Psoriasis. Nach 24 Wochen hatten 4 von 10 Patienten eine vollständig erscheinungsfreie Haut (PASI 100). Im selben Zeitraum hatte sich der PASI gegenüber Baseline um 86 % verbessert. (9)

Mit Ixekizumab ist für die PsA eine starke Therapieoption hinzugekommen, die sich durch eine rasche und langanhaltende Wirksamkeit mit deutlichen Effekten über die Gelenke hinaus, auch auf psoriatische Hautsymptome sowie auf Enthesitis und Daktylitis, auszeichnet. Insbesondere bei Patienten mit bis dato mäßigen oder ausbleibenden Therapieerfolgen sind mit Ixekizumab schnelle und spürbare Veränderungen bei einem günstigen Sicherheitsprofil möglich. (8, 9, 14) Aktuelle Daten der Head-to-Head-Studie SPIRIT-H2H zeigen die signifikante Überlegenheitiv des IL-17A-Inhibitors im direkten Vergleich mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab bei der Behandlung der aktiven PsA. (2) m

-36 GH (%

Bei der Behandlung der PsA mit Ixekizumab kann eine vollständige Remission von Enthesitis und Daktylitis erzielt werden. In der SPIRIT-H2H-Studie erreichten 57 % der Biologika-naiven Patienten mit bestehenden Symptomen zu Studienbeginn nach 24 Wochen ein vollständiges Abklingen der Enthesitis (SPARCC=0)i und 88 % eine vollständige Remission der Daktylitis (LDI-B Score=0)ii. (2) Bereits Daten früherer Studienauswertungen zeigen, dass die Behandlung der PsA mit dem IL-17A-Inhibitor Ixekizumab eine vollständige Remission von Enthesitis und Daktylitis ermöglichen kann. Auch in der Zulassungsstudie mit Biologika-naiven Patienten (SPIRIT-P1) (9) konnte die Wirksamkeit von Ixekizumab auf diese Symptome gezeigt werden. Nach 24 Wochen unter Ixekizumab klang bei 43 % der Biologika-naiven Patienten die zu Studienbeginn bestehende Enthesitis (LEI=0)iii und bei 80 % der Patienten die Daktylitis (LDI B-Score=0)ii ab. (9)

Fazit

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In dieser direkten Vergleichsstudie konnte die Überlegenheit von Ixekizumab gegenüber Adalimumab beim Erreichen des primären Studienziels gezeigt werden. Hierbei handelt es sich erstmalig um einen kombinierten Endpunkt, der sich aus dem gleichzeitigen Erreichen eines ACR50-Ansprechens sowie einer vollständig erscheinungsfreien Haut (PASI 100) an Woche 24 zusammensetzt. (7)

alität: Verä

SPIRIT-H2H ist eine 52-wöchige, multizentrische, randomisierte Open-Label-Studie mit 566 Biologika-naiven Patienten mit aktiver PsA und Plaque-Psoriasis (Body Surface Area [BSA] von ≥3 %).

beitsproduktivität aus. Ixekizumab kann durch seine zielgerichtete Wirkung wichtige patientenrelevante Parameter der PsA positiv und langanhaltend beeinflussen. Wie wichtig eine umfassende Behandlung ist, die die verschiedenen Symptome der PsA adressiert, veranschaulichen Auswertungen der Studien SPIRIT-P1 und -P2 zur HRQoL. Hier zeigte sich, dass der Zugewinn an Lebensqualität für die Patienten dann am größten war, wenn sich sowohl die Gelenk- als auch die Hautsymptome besserten (Abb. 2). (13)

Lebensqu

SPIRIT-H2H: Ambitionierte Studie mit neuartigem Endpunkt

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Patientenbedürfnisse in den Fokus rücken Nachdem jenseits von Biologika inzwischen auch JAK-Inhibitoren für die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) zur Verfügung stehen, steigt die Chance, dass immer mehr Patienten das Therapieziel Remission erreichen. Die Rolle des JAK1/2-Inhibitors Baricitinib in diesem Kontext wurde anlässlich des BDRh-Kongresses erörtert.

Für die Bewertung der Krankheitsaktivität und Remission geht der Trend zu strengeren Kriterien. Laut Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, gewinnen anstelle des DAS28, getrieben auch durch die neue DGRh-Leitlinie, strengere Bewertungsscores wie der SDAI oder CDAI an Bedeutung. Gemäß diesen Kriterien erreichte unter Baricitinib (Olumiant®) fast jeder vierte Patient nach 52 Wochen einen SDAI ≤3,3 bzw. jeder 5. Patient einen CDAI ≤2,8, was jeweils einer Remission entspricht. In der Leitlinie werden JAK-Inhibitoren wie Baricitinib als gleichwertige Alternative zu bDMARDs empfohlen. Somit können sie nach Versagen von csDMARDs und Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren und/oder hoher Krankheitsaktivität zum Einsatz kommen. Gaubitz stellte Daten der Studie RA-BEAM vor, in der Baricitinib bei

Patienten nach MTX-Versagen mit Adalimumab verglichen wurde. Dabei war Baricitinib dem Biologikum sowohl beim ACR20 als auch der mittleren Reduktion des DAS28-CRP in Woche 12 überlegen ( jeweils in Kombination mit MTX). Auch bei der RA steht eine schnelle und starke Schmerzreduktion für die meisten Patienten an erster Stelle. Bereits ab der ersten Woche berichteten Patienten von einer signifikanten Schmerzreduktion gegenüber Placebo, ab der zweiten Woche auch von einer überlegenen Schmerzreduktion im Direktvergleich mit Adalimumab. Dabei profitieren Patienten nachhaltig von einer frühzeitigen Einstellung auf Baricitinib: Eine Posthoc-Analyse von RA-BEAM zeigt, dass die radiologische Progression bei Patienten, die sofort Baricitinib erhielten, ge-

ringer war als bei denen, die erst nach 24 Wochen auf den JAK-Inhibitor umgestellt wurden. Überdies zeigte sich, dass die Hemmung der radiologischen Progression über zwei Jahre anhält. Besonderes Augenmerk legte Gaubitz auf das günstige Verträglichkeitsprofil des JAK-Inhibitors auch über einen längeren Zeitraum. Dies belegen Daten einer integrierten Sicherheitsanalyse mit nahezu 3.500 Patienten über bis zu sechs Jahre. Eine Studie zur kardiovaskulären Sicherheit über den gleichen Zeitraum zeigte für Baricitinib kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder arterielle Thromboembolien. m Quelle: Symposium Lilly Deutschland GmbH, BDRh-Kongress, Berlin, 12. April 2019

GICHTARTHRITIS

Generische Alternative zu Febuxostat eingeführt Bei Gichtarthritis ist eine langfristige Senkung der Harnsäurewerte in den Zielbereich <6 mg/dl essenziell. Zum Einsatz kommt hier u. a. der selektive Xanthinoxidase (XO)-Hemmer Febuxostat. Mit der Neueinführung von Febuxostat Accord Filmtabletten eröffnet sich eine preiswerte Alternative mit einer möglichen Einsparung von bis zu 50 %.

Febuxostat Accord ist angezeigt bei Erwachsenen zur Therapie der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/ oder einer Gichtarthritis). Die Wirksamkeit von Febuxostat wurde in den drei Phase-III-Pivotalstudien APEX, FACT und CONFIRMS belegt. In jeder dieser Studien zeigte Febuxostat eine im Vergleich zu Allopurinol überlegene Wirksamkeit bezüglich der dauerhaften

Senkung des Serumharnsäurespiegels. Febuxostat Accord Filmtabletten werden in den Wirkstärken 80 und 120 mg eingeführt und sind in den Packungsgrößen mit 28 (N1) und 84 Stück (N3) erhältlich. Mit einer möglichen Ersparnis von bis zu 50 % bieten Febuxostat Accord Filmtabletten eine kostenbewusste Option zur Senkung des Harnsäurespiegels. Patienten nehmen die empfohlene Dosis von 80 mg Febuxostat Accord Filmtabletten einmal täglich mahlzeitenunabhängig ein. Sinkt der Serumharnsäurespiegel

nach 2–4 Wochen nicht dauerhaft unter das therapeutische Ziel von <6 mg/ dl, kann die Dosis auf einmal täglich 120 mg Febuxostat gesteigert werden. Febuxostat kann bei Patienten mit leichter bis moderater Nierenfunktionsstörung ohne Dosisanpassung zum Einsatz kommen. Bei Patienten mit schwerer Leber – bzw. Nierenfunktionseinschränkung wurde die Wirksamkeit und Sicherheit nicht untersucht. m Quelle: Pressemitteilung Accord Healthcare GmbH, 25. April 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

PSORIASIS-ARTHRITIS

JAK-Inhibitor Tofacitinib: Ein Jahr EMA-Zulassung Seit einem Jahr steht der JAK-Inhibitor Tofacitinib für die Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA) in Deutschland zur Verfügung. Als erster und einziger JAK-Inhibitor, der in der EU für die Behandlung der PsA bei Erwachsenen zugelassen ist, trägt Tofacitinib zu einer besseren Versorgung von PsA-Patienten bei.

Zugelassen ist Tofacitinib (Xeljanz®) in einer Dosierung von 2x 5 mg/Tag in Kombination mit Methotrexat bei erwachsenen Patienten mit aktiver PsA, die zuvor auf ein oder mehrere DMARDs nicht angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Vorteile liegen neben der in klinischen Studien gezeigten guten Wirksamkeit auf Haut und Gelenke auch in der oralen Darreichungsform als Tablette. Die Zulassung von Tofacitinib für PsA basiert auf den Phase 3-Studien OPAL Broaden bei TNFi (TNF-Inhibitor)-naiven Patienten (n=422) mit Adalimumab als aktiver Kontrolle und OPAL Beyond (n=395) bei TNFi-Non-Respondern. Alle Patienten erhielten ein begleitendes csDMARD. Nach drei Monaten wurden in beiden Studien die primären Endpunkte der Wirksamkeit erreicht: ACR20 und

HAQ-DI zeigten statistisch signifikante Verbesserungen unter Tofacitinib versus Placebo.

klinisch relevanten Verbesserungen bei einer Reihe von PROs, mit der die Aktivität der Haut- und Gelenkbeteiligung gemessen wurde.

Hervorzuheben ist auch der schnelle Wirkeintritt: Bereits nach 2 Wochen erreichten in beiden Studien mehr Patienten unter Tofacitinib ein ACR20Ansprechen als unter Placebo. Zudem führte Tofacitinib zu Verbesserungen bei den für PsA typischen Symptomen Daktylitis und Enthesitis sowie an Haut und Nägeln. Eine auf 3 Jahre angelegte Langzeit-Extensions (LTE)-Studie belegt die anhaltende Wirksamkeit des JAKInhibitors.

Die Verbesserungen konnten bis zum jeweiligen Studienende bis Monat 6 bzw. 12 aufrechterhalten werden. So besserten sich jeweils nach drei Monaten unter Tofacitinib 2x 5 mg/Tag vs. Placebo die globale Patienteneinschätzung der Krankheitsaktivität (PtGA), die globale Patienteneinschätzung von Haut und Gelenken (PGJS), sowie PsA-assoziierte Schmerzen, Fatigue und die Lebensqualität. m

Auch bei den Patient-Reported-Outcomes (PROs) schneidet Tofacitinib gut ab. In Post-hoc-Analysen der beiden Phase 3-Studien führte Tofacitinib vs. Placebo binnen 2-4 Wochen zu statistisch und

Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 4. Juni 2019

NICHT-RADIOLOGISCHE AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Positive Top-Line-Ergebnisse zu Ixekizumab Das Unternehmen Lilly hat vorab bekanntgegeben, dass Ixekizumab den primären und alle wichtigen sekundären Endpunkte in COAST-X erreicht hat, einer 52-wöchigen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie zur Evaluierung von dessen Sicherheit und Wirksamkeit bei noch bDMARD-naiven Patienten mit nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA). Diese Ergebnisse liefern klinische Belege für eine mögliche Rolle des IL-17A-Inhibitors bei der Behandlung von nraxSpA-Patienten.

Ixekizumab (Taltz®) erreichte den primären Endpunkt sowohl in der 16. als auch in der 52. Woche und zeigte damit eine statistisch signifikante Verbesserung der Anzeichen und Symptome von nr-axSpA, gemessen am Anteil der Patienten, die ein ASAS40-Ansprechen im Vergleich zu Placebo erreichten. In Woche 16 und 52 erreichte Ixekizumab auch die wichtigsten sekundären

Endpunkte, darunter eine signifikante Verbesserung der Krankheitsaktivität gemäß dem ASDAS sowie im BASDAIScore, bezüglich der Erhöhung des Anteils der Patienten, die eine geringe Krankheitsaktivität erreichten (ASDAS <2,1), im Hinblick auf die im MRT in Woche 16 beurteilte Verbesserung der Iliosakralgelenksentzündung (SIG) und einer Verbesserung im 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) Physical

Component Summary (PCS)-Score. In der COAST-X-Studie stimmte das Sicherheitsprofil von Ixekizumab mit den zuvor für den IL-17A-Inhibitor berichteten Ergebnissen aus den Phase-III-Studien überein. Es wurden keine neuen Sicherheitssignale beobachtet. m

Quelle: Pressemitteilung Eli Lilly & Co., 22. April 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2019

FAMILIÄRES MITTELMEERFIEBER

Canakinumab effektiv bei Colchicin-Versagen Beim familiären Mittelmeerfieber (FMF) handelt es sich um das häufigste periodische Fiebersyndrom (PFS), von dem vor allem Menschen mit Herkunft aus dem östlichen Mittelmeerraum betroffen sind. Zurückzuführen ist es auf Mutationen im MEFV-Gen, dennoch wird die Diagnose klinisch gestellt, ein Gentest unterstützt sie lediglich.

Wie Dr. Axel Braner, Frankfurt/M., darlegte, wird zur Therapie von FMF – so auch durch eine aktuelle EULAR-Leitlinie gestützt – die frühzeitige Anwendung von Colchicin empfohlen. Seit dessen Verfügbarkeit normalisierte sich die Lebenserwartung durch die Verhinderung einer AA-Amyloidose als wichtigster FMF-Komplikation, dies selbst dann, wenn die Fieberattacken darunter nicht reduziert werden. Eine Kontrolle der Krankheitsaktivität gelingt unter Colchicin in ≥60 % der Fälle, deren Reduktion bei 20-30 %. Bei 5-10 % der Patienten ist jedoch mit einer Colchicin-Resistenz zu rechnen, definiert als:

>6 Schübe/Jahr oder 3-4 Schübe binnen 4-6 Monaten, leichtere Schübe mit erhöhtem CRP, BSG, SAA dazwischen oder Versagen auf die maximal verträgliche Dosis. In solchen Fällen oder bei Colchicin-Unverträglichkeit sowie Vorliegen einer signifikanten Mutation bzw. bei einem dokumentierten schweren Krankheitsverlauf ist ein IL-1β-Inhibitor indiziert, führte Braner weiter aus. Die beste Datenlage gibt es zu Canakinumab (Ilaris®), das im Februar 2017 als bislang einziges Biologikum die Zulassung zur Behandlung des FMF erhielt. In der Phase-III-Studie CLUSTER war bei Colchicin-intoleranten

oder -resistenten FMF-Patienten Canakinumab gegenüber Placebo signifikant überlegen (p<0,005) und gut verträglich. 61 % erreichten unter Canakinumab 150 mg eine komplette klinische Remission (p<0,0001). FMF-Patienten, die unzureichend auf die erste Dosis ansprachen, konnten mit einer Hochtitration im ersten Monat auf 300 mg (bzw. 4 mg/kg) alle 4 Wochen die Schubkontrolle weiter verbessern. Die Krankheitsaktivität nahm ab und die CRP- und SAA-Werte normalisierten sich. m Quelle: Symposium Novartis Pharma GmbH, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 5. Mai 2019

AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS

Oligoartikuläre PsA konsequenter behandeln Nicht selten werden Patienten mit oligoartikulärer Psoriasis-Arthritis (PsA) zu lange und mitunter unzureichend mit csDMARDs therapiert mit der Folge, dass das langfristige Behandlungsresultat mitunter schlechter ist als bei jenen mit polyartikulärer PsA. Gerade bei Patienten mit eher moderatem Gelenkbefall lassen sich noch vor der Eskalation auf ein bDMARD mit dem PDE4-Inhibitor Apremilast gute Therapieergebnisse erreichen.

Bis zu 50 % der Patienten weisen nach Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M., eine oligoartikuläre PsA bzw. limitierten Gelenkbefall (SJC/TJC ≤4) auf. In klinischen Studien ist dieses Kollektiv unterrepräsentiert und auch die Versorgung im Praxisalltag ist suboptimal. Denn aufgrund der zunächst geringen Krankheitsausprägung erfolgt mitunter keine ausreichend effektive Therapie, sodass oligoartikuläre PsA-Patienten im weiteren Krankheitsverlauf oft schlechter abschneiden als solche mit polyartikulärer PsA, die meist von Beginn an intensiver behandelt werden. Zielsetzung sollte stets das Erreichen der minimalen Krankheitsaktivität (MDA) sein, die neben dem Gelenkstatus

auch Funktion (HAQ), Haut (PASI bzw. PsA), Schmerz und Enthesitis erfasst und gut eine Besserung der vielfältigen PsA-Manifestationen anzeigt. Alternativ bietet sich nach Angaben von Behrens der cDAPSA-Score an, der SJC66, TJC68, globales Patientenurteil (PtGA) und Schmerz (VAS) beinhaltet. Der cDAPSA-Score wurde auch für eine gepoolte Analyse der Phase-III-Studie PALACE 1-3 genutzt, in die 375 für 12 Monate mit Apremilast (Otezla®) 2x 30 mg/Tag behandelte Patienten eingingen. Ziel dabei war es, besonders gut auf den PDE-4-Inhibitor ansprechende Patienten zu identifizieren. Es zeigt sich,

dass dies insbesondere jene mit eher limitiertem Gelenkbefall waren. So wurde unter Apremilast in PsA-Subgruppen mit nicht zu hoher Ausgangsaktivität nach 52 Wochen mit höherer Wahrscheinlichkeit eine klinische Remission oder niedrige Krankheitsaktivität (LDA) erreicht. Patienten mit einer moderaten cDAPSAAusgangsaktivität – einem mittleren SJC von 5,5 bzw. TJC von 8,5 zu Studienbeginn – gelangten zu 47 % in Remission oder LDA, bei geringer Ausgangsaktivität erreichten dieses Ziel sogar 71 %, betonte Behrens. m Quelle: Meet-the-Expert Celgene GmbH, Frankfurt/M., 24. April 2019

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