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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK
Ein Patient mit rheumatoider Arthritis und neu aufgetretenem Weichteiltumor am Rücken – ein Elastofibroma dorsi
ANAMNESE: Bei dem 76-jährigen Patienten ist seit 10 Jahren eine seropositive rheumatoide Arthritis bekannt. Z. n. Basistherapien mit Methotrexat (MTX), Leflunomid und Sulfasalazin. Remissionsinduktion durch 1-jährige Therapie mit Abatacept (aufgrund erreichter Remission 2018 beendet). Seither nur Monotherapie mit MTX 15 mg/Woche. Bei einer Routinewiedervorstellung 2/2021 berichtete der Patient über eine zunehmende Vorwölbung linksseitig am Rücken unterhalb des Schulterblatts. Klinisch zeigte sich ein ca. 8x10 cm großer, gut verschieblicher subkutan gelegener Tumor – klinisch am ehesten als ein Lipom imponierend.
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KLINISCHER BEFUND: 172 cm, 176 kg. Gelenkstatus: keine peripheren synovitischen Schwellungen. Faustschluss beidseits. Im Rückenbereich, unterhalb des Schulterblatts tastbarer, ca. 8x10 cm großer, gut verschieblicher Weichteiltumor.
LABOR: CRP 7,4 mg/l (Norm bis 5 mg/l), BKS 38/h, Hb 15,3 g/dl, Harnsäure 8,7 mg/dl, RF neg., ccP-Ak neg., ANA neg. gegeben. Das Elastofibroma dorsi kann ein-, häufig aber auch beidseitig auftreten. Das Auftreten an drei Stellen ist als Einzelfall beschrieben. Über die Entstehung besteht bisher keine Klarheit. Neben genetischen Ursachen werden vor allem wiederholte Mikrotraumata diskutiert.
Ein Elastofibroma dorsi wird in vielen Fällen zufällig in der Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) entdeckt, ohne dass es Beschwerden machte. Wenn solche auftreten, werden diese unspezifisch beschrieben, manchmal mit einem Fremdkörpergefühl am Schulterblatt/Rücken. Selten treten Schmerzen auf.
Die Darstellung der unscharf begrenzten Gewebevermehrung an oben genannter Stelle ist sowohl in der CT als auch in der MRT mit typischen Merkmalen möglich. Der Befund ist nahezu pathognomonisch und muss präoperativ nicht durch eine Biopsie gesichert werden. Andere Weichteiltumoren wie z. B. Lipome, Fibrome oder Sarkome sind differenzialdiagnostisch zu diskutieren.
VERLAUF: Der Tumor wurde ohne Komplikationen operativ entfernt. Eine weitere Therapie war nicht geboten. m
BILDGEBENDE DIAGNOSTIK:
Weichteilsonografie: Im Bereich des unteren Randes des linken Schulterblattes findet sich eine ca. 8x10x10 cm große, intermuskulär gelegene echoarme Raumforderung – am ehesten einer DD Lipom entsprechend.
MRT Thorax (mit KM): Struktur unterhalb der Spitze der Scapula linkseitig (Größe ca. 80x100x36 mm) mit Septierungen und auffälliger Weichteilvermehrung im apikalen Abschnitt des Tumors. Der Befund ist nicht typisch für ein Lipom, differenzialdiagnostisch sind auch Veränderungen im Rahmen eines Sarkoms möglich.
DIAGNOSE: Elastofibroma dorsi
BEMERKUNGEN: Das Elastofibrom wird in der Regel bei Menschen ab dem 5.Lebensjahrzehnt beobachtet. Die Geschlechtsverteilung scheint ausgewogen zu sein. Die Gesamthäufigkeit ist selten oder sehr selten. Bei älteren Patienten wird die Häufigkeit mit bis zu 2 % an-
Abb. 1 Abb. 2 Prof. Dr. med. Herbert Kellner
Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München
RHEUMATOIDE ARTHRITIS Erhöhtes COPD-Risiko bei ACPA-Positivität vor Diagnose
Die Lunge und ihre Pathophysiologie sind eng mit der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) verbunden. Eine aktuelle Studie US-amerikanischer Experten um Jeffrey A. Sparks, Boston, zeigt, dass ACPA-Positivität vor der Diagnose einer RA das Risiko für die Entwicklung einer COPD und Asthma steigert. Das ist nicht zuletzt interessant vor dem Hintergrund, dass COPD das RA-Risiko erhöht, RA-Patienten ein höheres Risiko für COPD aufweisen und dass bis zu 10 % der RA-Patienten auch eine COPD entwickeln, gleichbedeutend mit einer schlechteren Prognose im Krankheitsverlauf.
In die gematchte Kohortenstudie gingen Frauen aus der Nurses’ Health Study mit inzidenter RA ein, bei denen vor der Diagnose anlässlich von Blutspenden eine serologische Testung vorgenommen wurde und bei denen im Verlauf nach einer neuen COPD oder Asthma gefahndet wurde. Insgesamt 283 Frauen mit späterer RA-Diagnose (im Mittel 9,7 Jahre nach der Blutentnahme), darunter 20,8 % (n=95) mit ACPA-Positivität (definiert als >99. Perzentile der Kontrollverteilung), wurden im Verhältnis 1:3 mit 842 Kontrollen verglichen. COPD und Asthma bronchiale nach dem Indexdatum (der Blutentnahme) wurden mittels Fragebogen ermittelt, es fanden sich 107 bzw. 105 solcher Fälle in einem Follow-up über insgesamt 21.489 Personenjahre (PJ). In einer Cox-Regressionsanalyse mit separatem Vergleich von Frauen mit Vor-RA, Vor-RA ACPA+ oder speziellen Vor-RA ACPA-Phänotypen mit Nicht-RA-Kontrollen zeigte sich, dass nach multivariater Adjustierung eine Vor-RA ACPA-Positivität mit einem 3-fach erhöhten RA-Risiko verbunden war (Hazard ratio, HR 3,04, 95% KI 1,33-7,00). Frauen mit späterer inzidenter RA entwickelten unabhängig vom ACPA-Status auch häufiger Asthma (HR 1,74 bzw. 1,65 für Vor-RA ACPA+ bzw. Vor-RA ACPA-). Frauen mit erhöhtem ACPA-Spiegel vor der RA Diagnose hatten somit ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer COPD, im Falle von Asthma war das Risiko für Frauen mit späterer RA-Diagnose unabhängig vom ACPA-Status erhöht.
Daraus lässt sich ableiten, dass bei Patienten (nicht nur Frauen) mit neu diagnostizierter ACPA-positiver RA sorgfältig und regelmäßig nach Anzeichen für eine COPD gesucht werden sollte. m
Quelle: Arthritis Care Res 2021; 73(4): 498-509
Aus Studien ist bekannt, dass auch RA-Patienten in Sachen Prävention kardiovaskulärer (CV) Ereignisse von Statinen profitieren. Anderseits haben sich Hoffnungen zerschlagen, dass Statine bei RA-Patienten zusätzlich zu DMARDs die Krankheitsaktivität positiv beeinflussen können – dafür reicht die antientzündliche Wirksamkeit offenbar nicht aus. Auch die Hoffnung, bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer manifesten RA, mit Statinen gegensteuern zu können, hat sich in der von niederländischen Experten um Laurette van Boheemen, Amsterdam, veröffentlichten STAPRA-Studie nicht erfüllt.
Die Idee war durchaus faszinierend: Menschen mit Arthralgie und hohem RA-Risiko könnten mit einer kaum mit Risiken verbundenen Statin-Therapie mit dem Hauptziel einer CV-Primärprävention „nebenbei“ auch von der Verhinderung einer manifesten RA profitieren.
Geprüft werden sollte dies in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie namens STAPRA am Beispiel von Atorvastatin. In der Studie wurden seropositive Arthralgie-Patienten (ACPA >3 xULN oder ACPA plus RF, ohne Arthritis-Anamnese) für drei Jahre im Verhältnis 1:1 auf Atorvastatin 40 mg/ Tag oder Placebo randomisiert. Geplant war der Einschluss von 220 Teilnehmern, was an einer zu niedrigen Rekrutierungsrate scheiterte. Primärer Endpunkt war die Entwicklung einer klinischen Arthritis. Die Effekte von Atorvastatin darauf wurden mittels einer Cox-Regressionsanalyse ermittelt.
Aufgrund der vorzeitigen Beendigung der Studie konnten letztlich nur 62 randomisierte Patienten ausgewertet werden und das mediane Follow-up betrug lediglich 14 Monate. Insgesamt 15 Probanden (24 %) entwickelten eine klinisch manifeste Arthritis: 29 % im Atorvastatin- und 19 % im Placeboarm (je n=33, Hazard ratio, HR 1,40; 95% KI 0,50-3,95).
Ein protektiver Effekt in puncto RA war somit nicht nachweisbar, angesichts der geringen Gruppengrößen aufgrund fehlender Teilnahmebereitschaft an der Studie sind definitive Aussagen zu diesem Gesichtspunkt aber ohnehin nicht möglich. m
RHEUMATOIDE ARTHRITIS Strategien zum Vorgehen nach Methotrexat-Versagen
In den Leitlinien zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) wird empfohlen, bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) zunächst dessen Dosis zu optimieren und bei Verfehlen des Therapieziels in Abhängigkeit vom Vorliegen negativer Prognosefaktoren entweder MTX mit einem csDMARD zu kombinieren oder direkt auf ein bDMARD bzw. tsDMARD zu eskalieren. Dass die Optimierung der MTX-Dosis gegenüber der sofortigen Hinzunahme eines bDMARDs sinnvoll ist, bestätigt die von französischen Rheumatologen um Cécile Gaujoux-Viala, Nîmes, vorgelegte STRATEGE-Studie.
In der prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie STRATEGE ging es um die Evaluation von Therapiestrategien bei bDMARD-naiven RA-Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der MTXErsttherapie im Praxisalltag und den Vergleich der Krankheitsaktivität nach 6 Monaten bei Patienten, deren MTX-Gabe optimiert wurde oder die zusätzlich ein bDMARD erhielten. Eingeschlossen wurden 722 Patienten (mittlere Krankheitsdauer 5,3 Jahre) mit zumeist mäßig schwerer RA (mittlerer DAS28 4,0) auf einer MTX-Monotherapie (zu 68 % oral, im Mittel 15 mg/Woche). Es wurden im Wesentlichen zwei Strategien verfolgt: Eine Optimierung der MTX-Dosis und/ oder -Administration (Umstellung auf s.c.-Applikation) bei 72 % und Beginn einer bDMARD-Therapie (mit/ohne MTX) bei 16 % der Teilnehmer. Die MTX-Dosis wurde bei 70 % der Patienten modifiziert sowie bei 28 % in Bezug auf Dosis und Route beibehalten, bei 2 % wurde MTX zumindest temporär abgesetzt. Ein bDMARD wurde initiiert bei einer mittleren MTX-Dosis von 17,4 mg/Woche (dann zu 56 % s.c. appliziert). Bei 96 % der Teilnehmer wurde das bDMARD bei fortgeführter MTX-Therapie gegeben.
Im Ergebnis führten beide Hauptstrategien – die Kombination mit einem csDMARD oder Erhöhung der Glukokortikoid-Dosis erfolgte nur bei 5 bzw. 7 % der Patienten – zu einer signifikanten Verbesserung des DAS28 nach 6 Monaten (auf ca. 3,0) ohne relevanten Unterschieden zwischen den Ansätzen bezüglich dem Erreichen einer Remission oder einer niedrigen Krankheitsaktivität. Auch in puncto moderates/gutes EULARAnsprechen (63 vs. 68 %), HAQ-DI und Schmerzen (VAS) waren keine signifikanten Differenzen erkennbar.
Fazit: Die Optimierung der MTX-Gabe vor der Eskalation auf ein bDMARD macht im Rahmen einer Treat-to-targetStrategie also durchaus Sinn. m
Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab274
Subkutanes Infliximab mit Vorteilen bei Wirksamkeit
Kürzlich wurde in Europa eine subkutane (s.c.) Formulierung des TNFα-Inhibitors Infliximab für die Behandlung erwachsener RAPatienten zugelassen, die auf eine im Vergleich zur intravenösen (i.v.) Infliximab-Formulierung eine stärkere Wirksamkeit hoffen lässt. Eine von einem internationalen Team um Dae Hyun Yoo, Seoul (Südkorea), vorgelegte Netzwerk-Metaregressions-Analyse zu zwei randomisierten Studien scheint dies zu bestätigen.
Hierfür herangezogen wurden individuelle Patientendaten zweier randomisierter klinischer Studien mit RA-Patienten, in denen s.c. Infliximab (CT-P13) mit i.v. Infliximab (CT-P13) und i.v. CT-P13 mit i.v. (Referenz-)Infliximab verglichen wurden. In dieser Analyse wurde jetzt s.c. CT-P13 verglichen mit i.v. CT-P13, i.v. Infliximab und den gepoolten Daten beider i.v.-Formulierungen. Endpunkte waren die Veränderung ab Baseline im DAS28CRP, SDAI und CDAI, die Raten von Remission und niedriger Krankheitsaktivität (LDA) sowie eine klinisch bedeutsame Verbesserung im HAQ-DI. Die beiden Studien schlossen 949 RA-Patienten ein, gepoolte Daten für 840 und 751 waren auswertbar für Woche 30 und 54.
Für s.c. Infliximab ergaben sich in Woche 30 im Vergleich mit den gepoolten i.v.-Formulierungen signifikant stärkere Differenzen im ΔDAS28-CRP (−0,58; p<0,0001), ΔCDAI (−3,50; p=0,002) und ΔSDAI (−4,03; p=0,0008). Von Woche 30 bis Woche 54 nahmen diese Vorteile noch zu und blieben signifikant. Ähnliche Vorteile zeigten sich auch im separaten Vergleich mit jeder der beiden i.v.-Formulierungen. Gegenüber den gepoolten i.v.-Infliximab-Armen zeigten sich für die s.c.-Formulierung auch Therapievorteile im Hinblick auf die Anteile von Patienten mit einem guten EULAR-CRP-, ACR50und ACR70-Ansprechen, einer DAS28CRP-Remission oder -LDA (DAS28-CRP, CDAI und SDAI) und klinisch bedeutenden HAQ-DI-Verbesserung. Damit bietet die neue s.c.-Formulierung von Infliximab relevante Wirkvorteile sowohl gegenüber dem „klassischen“ i.v. Infliximab als auch dessen i.v.-CT-P13-Biosimilar. m
RHEUMATOIDE ARTHRITIS Haben bei LORA IL-6-Inhibitoren Vorteile?
Patienten mit „late-onset“ rheumatoider Arthritis (LORA) haben oftmals eine höhere Krankheitsaktivität, größere funktionelle Einschränkungen und mehr Komorbiditäten. Gegenüber Jüngeren gibt es offenbar Unterschiede bei den HLA-DRB1-Genotypen, die auf eine abweichende Pathogenese und Rolle von Zytokinen hinweisen. So weisen LORA-Patienten häufiger hohe Interleukin (IL)-6 und niedrige TNFα-Spiegel auf. In der retrospektiven Beobachtungsstudie ANSWER verglichen japanische Rheumatologen um Sadao Jinno, Kobe, daher bei LORA-Patienten die Retentionsraten und Gründe für ein Absetzen unter IL-6-Rezeptorinhibitoren (IL-6Ri) und TNFα-Inhibitoren (TNFi).
In die Studie wurden zwischen 2011 und 2020 9.550 RA-Patienten eingeschlossen, von denen 674 LORA-Patienten (Krankheitsbeginn mit ≥60 Jahren) identifiziert wurden, die eine TNFi-Therapie begannen und 297, die neu einen IL-6Ri erhielten. Um Verzerrungen zu vermeiden, erfolgte für die Ermittlung der Retentionsraten (als Surrogatparameter für sowohl Effektivität als auch Sicherheit) und Gründe für Therapieabbrüche unter TNFi und IL-6Ri ein PropensityScoring. Das Alter der Patienten (ca. 70 Jahre), der Frauenanteil (ca. 75 %), die Krankheitsdauer (32 vs. 39 Monate) und Krankheitsaktivität zu Baseline zu Beginn der TNFi- oder IL-6Ri-Therapie waren vergleichbar, im IL-6-Ri-Arm war das CRP signifikant höher (1,74 vs. 1,00 mg/ dl; p=0,02) und die Patienten erhielten im Trend häufiger Glukokortikoide und seltener begleitend Methotrexat. Nach Adjustierung auf Unterschiede in den Baseline-Charakteristika war nach einem medianen Follow-up von 497 bzw. 418 Tagen die Abbruchrate unter IL-6Ri signifikant niedriger versus TNFi (Hazard ratio, HR0,71, 95% KI0,59-0,86; p<0,001). Die adjustierte kumulative Inzidenz für ein Absetzen aufgrund Ineffektivität war ebenfalls signifikant geringer unter IL6Ri (HR0,46, 95% KI0,33-0,63; p<0,001), während jene für einen Therapieabbruch aufgrund unerwünschter Ereignisse (HR0,82; p=0,28) oder dem Erreichen einer klinischen Remission vergleichbar waren (HR1,09; p=0,76). Auch die Subgruppe auf TNFi versagender LORA-Patienten profitierte nach Umstellung auf IL-6Ri von einer niedrigeren Abbruchrate (HR 0,62; p=0,02). Der größere klinische Nutzen von IL-6Ri in diesem rein japanischen Kollektiv von LORA-Patienten könnte durch hohe IL-6-Spiegel und die häufigere Beteiligung großer Gelenke getrieben sein. Genauere Aussagen dazu, ob bei LORA IL-6Ri wirklich Vorteile gegenüber TNFi bieten, könnten nur randomisierte Studien liefern. m
Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 116
Nebenwirkungen unter Methotrexat im Fokus
Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) stellt Methotrexat (MTX) unverändert den Pfeiler der Erstlinientherapie dar. Britische Rheumatologen um Suzanne M.M. Verstappen, Manchester, untersuchten nun im Rahmen eines systematischen Literaturreviews anhand dreier Datenbanken die Raten unerwünschter Ereignisse (UE) unter neu gestartetem MTX als Mono- oder csDMARD- Kombinationstherapie bei Patienten mit RA oder entzündlicher Arthritis (IA) sowie Prädiktoren für mit MTX assoziierte UE.
Berücksichtigung fanden insgesamt 46 Beiträge, darunter 34 randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) und 12 Beobachtungsstudien. Die gepoolte Prävalenz sämtlicher UE war mit 80,1 % in den RCTs (95% KI 73,5-85,9 %) vergleichsweise deutlich höher als in den Reallife-Studien mit nur 23,1 % (95% KI 12,336,0 %). Dieser Trend bestätigte sich auch im Hinblick auf die gepoolte Prävalenz schwerwiegender UE mit 9,5 % in RCTs (95% KI 7,4-11,7 %) und 2,1 % in den Beobachtungsstudien (95% KI 1,03,4 %). Umgekehrt kam es jedoch in den Kohortenstudien mit 15,5 % (95% KI 9,622,3 %) häufiger zu einem Absetzen von MTX aufgrund von UE als in den RCTs, wo dies nur 6,7 % der Patienten betraf (95% KI 4,7-8,9). Mit einer gepoolten Prävalenz von 32,7 % waren gastrointestinale Ereignisse die am häufigsten berichteten UE. Während die unterschiedlichen UE-Raten in RCTs und Beobachtungsstudien mit dem mehr oder weniger intensiven Monitoring begründbar sind, war der zweite Teil des Reviews, in dem in fünf Studien nach Prädiktoren für UE gefahndet wurde, doch interessanter. Es zeigte sich, dass ein positiver RF-Status, hoher BMI und HAQ-Score mit einem Abbruch der MTX-Therapie aufgrund von UE assoziiert waren. ACPA-Negativität, Rauchen und ein erhöhtes Kreatinin waren wiederum mit Leberenzymwerterhöhungen assoziiert.
Zumindest im Hinblick auf modifizierbare Risikofaktoren für mit MTX verbundene UE bietet das Review Ärzten eine Kommunikationshilfe gegenüber den Patienten im Umgang mit MTX. m
RHEUMATOIDE ARTHRITIS Denosumab: Heilung von Erosionen im Fokus
Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) reflektieren Knochenerosionen die Krankheitsprogression und Einschränkungen der körperlichen Funktion. Ob und inwieweit sich Erosionen der Fingergrundgelenke (MCP) 2-4 mit dem für Osteoporose zugelassenen RANKL-Inhibitor Denosumab bei Patienten mit stabiler RA einer Heilung zuführen lassen, evaluierten chinesische Experten um Lai-Shan Tam, Hongkong, in einer 2-jährigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie.
In der Studie wurden 110 RA-Patienten (mittleres Alter 57 Jahre) mit einem DAS28 ≤5,1 (im Mittel 2,51) zusätzlich zur sonstigen Therapie mit csDMARDs, NSAR und Glukokortikoiden nach einem Treat-to-target-Protokoll im Verhältnis 1:1 auf s.c. Denosumab 60 mg oder Placebo alle 6 Monate für 24 Monate randomisiert. Primärer Endpunkt war die Abheilung von Erosionen an den MCP 2-4 in Monat 12. Des Weiteren wurden die Effekte von Denosumab auf Erosionen (Zahl, Tiefe, Progression etc.) und Parameter wie die Gelenkspaltweite mittels hochauflösender peripherer quantitativer CT (HR-pQCT) sowie Röntgen bestimmt, ebenso die Krankheitsaktivität und körperliche Funktion (HAQ-DI). Nach 24 Monaten konnten die HRpQCT-Bilder von 98 Patienten analysiert werden, die eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität und zu Baseline mindestens eine Erosion hatten. Etwa ein Drittel der Teilnehmer erreichte eine über den gesamten Studienverlauf anhaltende niedrige Krankheitsaktivität. Der primäre Endpunkt in Monat 12 wurde verfehlt mit einem nur positiven Trend zugunsten von Denosumab (18 vs. 13 %; p=0,45). Zu diesem Zeitpunkt waren in der HR-pQCT auch keine Unterschiede im Hinblick auf andere Erosionsparameter zwischen den beiden Gruppen ersichtlich. In Monat 24 traten hingegen neue Erosionen (19 vs. 9 %; p=0,009) und eine ErosionsProgression (18 vs. 8 %; p=0,019) im Placeboarm signifikant häufiger als unter Denosumab auf. Zu einer Abheilung von Erosionen in Monat 24 kam es unter Denosumab nun signifikant häufiger (20 vs. 6 %, p=0,045). Im Gegensatz dazu gab es keine Differenzen bezüglich von Gelenkspalt-Parametern in der HR-pQCT, im van der Heijde-Sharp Erosions-Score, DAS28 und HAQ-DI in Monat 12 und 24.
Trotz positiver Daten zur Abheilung von Erosionen nach 2 Jahren unabhängig von der Krankheitsaktivität bleiben angesichts dieses Kollektivs und der geringen Patientenzahl viele Fragen offen. m
Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-219846
Glukokortikoide absetzen: Langer Atem gefragt
Bei RA sprechen die Leitlinien eigentlich eine klare Sprache. Glukokortikoide (GK) sollen primär initial als Bridging-Therapie gegeben und dann so schnell wie möglich wieder ausgeschlichen werden. Dass sich dies in der Praxis oft schwierig gestaltet, verdeutlichen neue Daten chinesischer Rheumatologen um Zhuoli Zhang, Peking, die sich mit dem Tapering und Absetzen von GK im zeitlichen Verlauf bei RA-Patienten mit begleitender csDMARD-Therapie auseinandersetzten.
Auf Basis von Real-world-Querschnittsdaten der Treat-to-TARget in RA-Kohorte zu Patienten auf GK in Kombination mit csDMARDs wurden die Veränderungen der GK-Dosierungen und der Krankheitsverlauf erfasst. Das Absetzen von GK wurde mittels einer Kaplan-MeierAnalyse erfasst.
Insgesamt 207 RA-Patienten wurden über median 38,6 Monate beobachtet, bei 124 davon (60 %) wurde die GK-Therapie beendet. Die mediane PrednisolonDosis von 10 mg/Tag zu Beginn wurde reduziert um 50 % in den ersten 6 Monaten, danach langsamer bis schließlich auf null nach 48 Monaten. Die kumulative Wahrscheinlichkeit für einen GKStopp bis zum Ende von Monat 6, Jahr 1, 2 und 3 betrug 9,7, 26,6, 48,0 und 58,6 % mit einer kalkulierten medianen Zeit bis zur GK-Beendigung von 27 Monaten. Bei 110 DMARD-naiven Patienten betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit für das GK-Absetzen zu diesen Zeitpunkten 12,7, 30,0, 50,9 und 60,6 % mit einer kalkulierten medianen Zeit bis zur GK-Beendigung von 24 Monaten. Bei den 124 Patienten mit Beendigung der GK-Therapie wurde in 28,2 % die Zugabe eines weiteren csDMARDs oder Dosiserhöhung des csDMARDs dokumentiert. Etwa die Hälfte der Patienten befand sich beim Stoppen des GK in klinischer Remission. Innerhalb von 6 Monaten nach dem GKEntzug blieben 79 % ohne Schub. Bei RAPatienten auf einer csDMARD/GK-Kombination ist das sukzessive Absetzen des GK somit bei fortgesetzter Krankheitskontrolle in der Praxisrealität umsetzbar.
Jedoch ist beim Tapering Geduld gefragt, der benötigte Zeitraum bis zum völligen Entzug war in der Praxiswirklichkeit weit länger als in den Leitlinien vorgesehen. m
RHEUMATOIDE ARTHRITIS ARCTIC REWIND: csDMARDs in Remission absetzen?
Bei rheumatoider Arthritis (RA) geht es in eigentlich fast allen Studien, in denen im Status einer klinischen Remission ein Therapieabbau erprobt wird, um Patienten auf bDMARDs, bei denen versucht wird, entweder dieses oder ein begleitendes csDMARD, in der Regel Methotrexat (MTX), abzusetzen oder die Dosis zu reduzieren. Jetzt wurden RA-Patienten adressiert, die mit csDMARD allein eine anhaltende klinische Remission erreichten und bei denen sich nun gleichfalls die Frage einer Therapiereduktion stellt.
In die von Siri Lillegraven, Oslo (Norwegen), und Kollegen publizierte randomisierte, offene Nicht-UnterlegenheitsParallelgruppenstudie ARCTIC REWIND wurden 160 RA-Patienten (im Mittel 55 Jahre, 66 % Frauen) eingeschlossen, die unter einer stabilen csDMARD-Therapie eine DAS44-Remission ohne ein geschwollenes Gelenk für ≥12 Monate aufwiesen. Diese wurden für 12 Monate im Verhältnis 1:1 auf eine Beibehaltung oder Halbierung der Dosis des csDMARD (ca. 80 % mit MTX-Monotherapie) randomisiert. Primärer Endpunkt war ein Krankheitsschub, definiert als die Kombination aus einem DAS >1,6, ΔDAS >0,6 und ≥2 geschwollenen Gelenken oder alternativ einer übereinstimmenden Einschätzung von Arzt und Patient. Für die Nicht-Unterlegenheit der Deeskalation wurde eine Marge von 20 % angelegt. In die finale Analyse gingen letztlich 155 Patienten (n=77 vs. 78) ein.
Bei 6 vs. 25 % der Patienten unter stabiler bzw. halbierter csDMARD-Therapie kam es zu einem Schub (95% KI 7-29 %), womit der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit verpasst wurde (das Ergebnis für die MTX-Monotherapie war ähnlich). Im stabilen csDMARD-Arm wurde bei 40 % nach dem Schub die Medikation eskaliert, im Halbdosis-Arm bei 95 %. Zu keiner radiologischen Progression binnen 12 Monaten kam es bei 80 vs. 63 %. Nach 12 Monaten waren im stabilen csDMARD- und Halbdosis-Arm 92 vs. 85 % der Patienten in einer DAS-Remission mit einem vergleichbaren Bild bei anderen Remissionskriterien. Zwar kam es im stabilen csDMARD-Arm zu numerisch mehr unerwünschten Ereignissen (UE: 54 vs. 44 %), seltener aber zu schweren UE (3 vs. 5 %). Insgesamt liefert die Studie in diesem Kollektiv gute Argumente für eine Beibehaltung der csDMARD-Therapie oder eine vorsichtigere Dosisreduktion – jedoch waren die Kriterien für einen Schub auch eher streng gewählt. m
Quelle: JAMA 2021; 325(17): 1755-1764
ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN Therapeutisches Drug-Monitoring ohne relevante Effekte
Im Gegensatz zu Rheumatologen, die ein Drug-Monitoring primär zur Überprüfung der Therapiesicherheit veranlassen, greifen Gastroenterologen bei Patienten auf einer bDMARD-Therapie oft auf ein proaktives therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) mit Messung der Serumspiegel zur Maximierung der Effektivität zurück, obwohl dessen prädiktiver Nutzen eher fraglich ist. Am Beispiel von Infliximab untersuchte nun eine multidisziplinäre norwegische Arbeitsgruppe um Silje Watterdal Syversen und Espen A.Haavardsholm, Oslo, in einer randomisierten, offenen Parallelgruppenstudie, ob ein regelmäßiges TDM das Therapieergebnis unter Infliximab verbessern kann.
In der klinischen Studie wurden insgesamt 411 Patienten (im Mittel 45 Jahre, 51 % Frauen) mit rheumatoider Arthritis, axialer Spondyloarthritis, Psoriasis-Arthritis, Plaque-Psoriasis, Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn im Verhältnis 1:1 auf ein proaktives TDM mit Dosis- und Intervallanpassung auf Basis einer regelmäßigen Bestimmung der Infliximab-Serumspiegel und Anti-Drug-Antikörper (ADA) (n=207) oder eine Standardtherapie mit Infliximab ohne Serumspiegel- und ADAMessung randomisiert (n=204). Primärer Endpunkt war eine klinische Remission in Woche 30. In die finale Analyse mit durchweg erfolgter Intervention gingen 198 bzw. 200 Patienten auf zusätzlicher TDM- oder alleiniger Standardtherapie ein.
Das Ergebnis war letztlich enttäuschend: Eine klinische Remission in Woche 30 erreichten 50,5 vs. 53,0 % der Patienten mit zusätzlicher TDM- oder alleiniger Standardtherapie mit Infliximab (adjustierte Differenz 1,5 %; 95% KI -8,2 bis 11,1 %; p=0,78). Auch im Hinblick auf das Auftreten unerwünschter Ereignisse (68 vs. 70 %) war keinerlei Vorteil des TDM ersichtlich.
Auch wenn eine gesicherte Aussage hier streng genommen nur zu Infliximab getroffen werden kann, scheint zumindest ein routinemäßiges proaktives TDM zur Steigerung der Remissionsraten keinen Nutzen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu haben. m
ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN Sind Symptom-Checker-Apps für die Diagnostik hilfreich?
Eine möglichst zeitnahe Diagnose und Behandlung sind essenziell für ein effektives Management von Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen (ERE). Die zunehmende Anwendung von Symptom-Checker (SC)-Apps verspricht eine raschere Diagnosestellung, reduzierte Zahl von Fehldiagnosen und effektivere Navigation von Patienten durch das Gesundheitssystem – Evidenz hierfür gibt es bislang aber nicht. Dies ändert sich auch nicht nach einer Studie deutscher Rheumatologen um Johannes Knitza, Erlangen, und Kollegen, die die diagnostische Genauigkeit, Anwendbarkeit und Akzeptanz der Symptom-Checker Ada und RhePort unter die Lupe nahmen.
In der prospektiven, nicht-verblindeten, kontrollierten, randomisierten CrossoverStudie wurden Patienten, die sich neu in einer rheumatologischen Klinikambulanz vorstellten, im Verhältnis 1:1 einer Anwendung von Ada und RhePort und dann konsekutiv vice versa zugeteilt. Primärer Endpunkt war die Richtigkeit der Symptom-Checker in Bezug auf die Diagnose einer ERE im Vergleich zur Diagnosestellung durch den Rheumatologen als Goldstandard. Sekundäre Endpunkte waren die Benutzerfreundlichkeit, Akzeptanz der Patienten und die Zeitdauer bis zum Durchlauf des diagnostischen Prozesses der SC. In der jetzt präsentierten ersten Interimsanalyse wurden 164 Patienten, die bereits die Studie abgeschlossen haben, ausgewertet. Bei 54 (32,9 %) der Studienteilnehmer wurde eine ERE diagnostiziert. RhePort hatte eine Sensitivität von 53,7 % und Spezifität von 51,8 % für ERE. Ada’s Top 1 (D1)- und Top 5 (D5)-Krankheitsvorschläge hatten eine Sensitivität von 42,6 bzw. 53,7 % und Spezifität von 63,6 bzw. 54,5 % in Bezug auf ERE. Die korrekte Diagnose von ERE-Patienten erfolgte in den Ada D1- und D5-Vorschlägen bei 16,7 bzw. 25,9 % (n=9 bzw. 14). Der mediane System Usability Scale (SUS)-Score (max. 100 Punkte) von Ada und RhePort betrug 75,0 bzw. 77,5. Die mediane Zeitdauer des diagnostischen Durchlaufs für Ada und RhePort war mit 7,0 und 8,5min. ähnlich. 64,0 bzw. 67,1 % der Teilnehmer würden Ada respektive RhePort Freunden oder anderen Patienten empfehlen.
Im Ergebnis zeigt sich somit eine gute Akzeptanz beider Symptom-CheckerApps, die diagnostische Treffsicherheit ist aber noch gewissen Limitationen unterworfen. m
Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 112
Patientenmanagement über Apps in der Praxis gut machbar
Medizin-Apps bieten innovative Lösungen für die Verlaufsbeobachtung von Patienten und deren Management. Vor dem Einsatz solcher digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA) in der ärztlichen Routine bedarf es aber einer Evaluation der Durchführbarkeit und Akzeptanz des Krankheitsmonitorings über die Erfassung Patienten-berichteter Outcomes (PROs). Eine Proof-of-ConceptStudie deutscher Rheumatologen um Jutta G. Richter, Düsseldorf, zieht bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), welche die RheumaLive-App nutzten, nach drei Monaten ein durchaus positives Fazit.
Eingeschlossen wurden 60 RA-Patienten (78 % Frauen, im Mittel 50 Jahre, Krankheitsdauer 10,5 Jahre, HAQ 0,78), die sowohl die Papierversion als auch die per App (RheumaLive) erfassten PROs, den FFbH und daraus abgeleiteten HAQ sowie den modifizierten RADAI-Score, zu Baseline und bei Follow-up-Visiten angaben. Zwischen den Visiten nutzen die Patienten die App auf dem eigenen Smartphone entsprechend ihren Präferenzen.
Im Mittel betrug die Zufriedenheit mit der App 3,5 auf der von 1-6 reichenden Likert-Skala. Die per App von den Patienten erfassten PRO-Scores waren äquivalent mit den jeweiligen Papierversionen, ersteres wurde von den Teilnehmern präferiert. Nach 3 Monaten betrug die App-Retentionsrate 71,7 %, die Gesamtzufriedenheit der Patienten mit der App wurde auf der Likert-Skala mit 2,2 bewertet.
Beide Seiten schätzten die App für die Arzt-Patienten-Kommunikation: 87 % der Patienten gaben an, dass es einfacher ist, den Krankheitsverlauf per App zu dokumentieren als alleine durch Befragung während des Arztbesuchs. Eine weitere App-Nutzung wurde von 77,3 % der Patienten empfohlen, gemäß den Ärzten trug die App bei 7 Patienten zu einer Steigerung der Therapieadhärenz bei.
Gerade in Zeiten der Corona-Pandemie verdeutlichen diese Daten, dass die „Fernüberwachung“ des Krankheitsverlaufs durch Rheuma-Apps eine sinnvolle und praktikable Lösung in der ärztlichen Routine sein kann – zumindest als Ergänzung zur persönlichen Vorstellung. m
