Buku Ajar Asuhan Persalinan II

Untuk Kalangan Sendiri

BUKU AJAR

ASUHAN KEBIDANAN II (PERSALINAN)

Ni Ketut Kasmini, SST Umi Widayati, Amd.Keb, S.Pd, M.Kes Hj. Etha Suwarto, SST

Akademi Kebidanan Mardi Rahayu Tahun 2010

BUKU AJAR :

ASUHAN KEBIDANAN II ( PERSALINAN )

Ni Ketut Kasmini, SST, Umi Widayanti,Amd.Keb,S.Pd,M.Kes, Hj.Etha Suwarto,SST.

AKBIDMR PRESS

i

Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan ( KDT ) Buku Ajar : Asuhan Kebidanan II ( Persalinan ) Ni Ketut Kasmini, SST, Umi Widayanti,Amd.Keb,S.Pd,M.Kes,

Hj.Etha Suwarto,SST. Cetakan I, ed.1 Kudus : Akbidmr Press, 2010 Viii + 156 hlm, 15 x 21,5 cm 1. Kebidanan, Ilmu I. Judul

Dilarang memperbanyak atau memfotocopy sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin dari penerbit

Untuk Kalangan Sendiri

AKADEMI KEBIDANAN MARDI RAHAYU KUDUS Jl. KH Wahid Hasyim No. 89 Kudus Telp. (0291)445979, 3305269 Fax ( 0291) 445979 Email : akbidmr @yahoo.co.id

ii

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan karuniaNya kami telah dapat menyusun Buku Ajar Asuhan Kebidanan II(Persalinan) Akademi Kebidanan Mardi Rahayu.

Buku ini ditujukan bagi mahasiswa Diploma III kebidanan pada

khususnya

dengan

tujuan

membantu

mempermudah

pemahaman dalam mendalami mata kuliah asuhan kebidanan II(Persalinan).

Atas

terselesaikannya

penyusunan

buku

ini

kami

menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggitingginya kepada semua pihak yang telah memberi kontribusi dalam pengadaan buku ajar ini.

Besar harapan kami agar buku ajar ini dapat dijadikan acuan oleh mahasiswa di dalam mengintegrasikan dan menerapkan konsep-konsep, prinsip-prinsip serta teori-teori dari

ilmu

pengetahuan yang didapatkan di kelas ke dalam praktek klinik sebelum peserta didik melakukan praktikum ke tatanan nyata.

Kami menyadari segala keterbatasan yang dimiliki,oleh karena itu kami memohon saran dan kritik kepada semua pihak agar buku ini menjadi sempurna. Atas saran dan kritiknya kami

iii

mengucapkan banyak terima kasih,semoga buku ajar ini dapat bermanfaat dan memberi kelancaran,Amin Kudus, Desember 2010 Tim Penyusun

iv

PRAKATA

Buku ajar asuhan kebidanan II (Persalinan) ini disusun dari adanya kebutuhan bahan ajar ketrampilan asuhan kebidanan dalam memberi pengalaman belajar kepada mahasiswa program Diploma III Akademi Kebidanan Mardi Rahayu Kudus.Kemampuan memberi atau melaksanakan asuhan persalinan adalah salah satu bagian dari kemampuan melaksanakan asuhan kebidanan yang harus dimiliki oleh lulusan program Diploma III Kebidanan.

Untuk memperoleh lulusan setingkat ahli madya kebidanan yang siap kerja mandiri,menguasai bidangnya serta dapat diterima oleh masyarakat pengguna jasa kebidanan sesuai dengan visi Akademi Kebidanan Mardi Rahayu dalam proses belajarnya, disamping menggunakan buku-buku literature untuk menopang perkuliahan di kelas, yang lebih penting lagi adalah tersedianya buku ajar sebagai mencapai

kompetensi

tuntunan belajar bagi mahasiswa untuk dalam melakukan

asuhan kebidanan

termasuk didalamnya asuhan persalinan.Penuntun belajar menuju kompetensi melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dimanfaatkan di laboratrium ketrampilan dan dilahan praktik sebagai pegangan mahasiswa dan pembimbing.

Proses penyusunan buku ajar ini berawal dari keinginan para dosen Akademi Kebidanan Mardi Rahayu khususnya

v

pengampu mata kuliah ini untuk memfasilitasi lulusan yang dihasilkan agar mampu melaksanakan asuhan kebidanan terutama persalinan sesuai dengan kompetensi yang telah dimiliki sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu(AKI) dan angka kematian bayi(AKB).

Kami menghaturkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah memberi kontribusi dalam pengadaan dan penyempurnaan buku ajar ini.Mengingat sangat terbatasnya kemampuan kami dalam hal ini, kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun untuk perbaikan.

Akhir kata semoga buku ajar ini dapat memberi manfaat bagi para pembimbing dalam memberi bimbingan asuhan kebidanan pada ibu bersalin kepada mahasiswa.

Kudus, Desember 2010

Tim Penyusun

vi

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................ i Kata Pengantar ........................................................................... iii Prakata ......................................................................................... iii Daftar Isi ..................................................................................... vii Tinjauan Mata Kuliah ................................................................ viii Bagian I ....................................................................................... 1 Bagian II ...................................................................................... 11 Bagian III .................................................................................... 28 Bagian IV .................................................................................... 33 Bagian V...................................................................................... 59 Bagian VI .................................................................................... 97 BagianVII .................................................................................... 117 Bagian VIII.................................................................................. 141 Daftar Pustaka

vii

TINJAUAN MATA KULIAH

A. Deskripsi Matakuliah Mata kuliah ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa untuk memberikan Askeb pada ibu dalam persalinan dengan pendekatan manajemen kebidanan didasari konsep-konsep, sikap dan ketrampilan serta hasil evidence based dengan pokok bahasan : Konsep dasar persalinan, beberapa factor yang mempengaruhi persalinan, proses adaptasi psikologi dalam persalinan, kebutuhan dasar pada ibu dalam proses persalinan, asuhan pada setiap kala persalinan, deteksi dini komplikasi persalinan dan cara penanganannya, askeb pada bayi segera setelah lahir, cara pendokumentasian asuhan masa persalinan.

B. Kegunaan Mata Kuliah Matakuliah

asuhan

kebidanan

II(Persalinan)

merupakan

matakuliah yang harus diikuti untuk mencapai kompetensi lulusan yaitu bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh di masyarakat dalam rangka untuk meningkatkan

kehidupan

keluarga

yang

menyeluruh dan kesiapan menjadi orang tua.

viii

sehat

secara

C. Standar Kompetensi Mata Kuliah Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin suatu persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayi baru lahir.

D. KOMPETENSI DASAR Setelah mengikuti mata kuliah ini, setiap mahasiswa kebidanan harus mampu: 1. Memahami konsep dasar persalinan 2. Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan 3. Menjelaskan proses adaptasi fisiologis dan psikologis selama persalinan 4. Mengidentifikasi kebutuhan dasar ibu dalam proses persalinan 5. Melaksanakan asuhan pada ibu bersalin pada setiap kala persalinan 6. Mendeteksi

dini

komplikasi

persalinan

dan

penanggulangannya 7. Melaksanakan asuhan pada bayi segera setelah lahir 8. Mendokumentasikan hasil asuhan persalinan

ix

cara

E. Petunjuk Bagi Mahasiswa Untuk Mempelajari Bahan Ajar Mahasiswa dapat menggunakan buku ajar untuk menunjang proses

pembelajaran

matakuliah

asuhan

kebidanan

II

(Persalinan) sehingga mahasiswa dapat mencapai kompetensi sesuai dengan yang diharapkan. Mahasiswa dapat belajar secara mandiri sebelum dosen pengampu menjelaskan pokok bahasan dalam kelas sehingga proses pembelajaran dapat dilaksanakan secara aktif.

x

xi

BAGIAN 1

KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DALAM MASA PERSALINAN A. Pengertian Persalinan  Persalinan: Serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.  Macam-macam persalinan:  Persalinan spontan Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, melalui jalan lahir ibu tersebut.  Persalinan buatan Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi forceps, atau dilakukan operasi Sectio Caesaria.  Persalinan anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin.  Istilah-istilah yang berkaitan dengan persalinan berdasarkan tuanya umur kehamilan dan berat badan bayi: 

Abortus Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gr.

1









Partus immaturus Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.

Partus prematurus Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.

Partus maturus atau a’terme Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

Partus postmaturus atau serotinus Pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.

B. SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN 1. Penurunan kadar progesterone Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim.

Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his.

2. Teori oxytocin Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

3. Keregangan otot-otot Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.

Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot rahim makin rentan.

2

4. Pengaruh janin Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.

5. Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan. Bagaimana terjadinya persalinan masih tetap belum bisa dipastikan, besar kemungkinan semua faktor bekerja bersama,sehingga pemicu persalinan menjadi multi faktor C. TAHAPAN PERSALINAN (KALA I, II, III, IV) 1. Kala I atau Kala Pembukaan Dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan cervix menjadi lengkap. Berdasarkan kemajuan pembukaan maka Kala I dibagi menjadi: - Fase latent, yaitu fase pembukaan yang sangat lambat ialah dari 0 sampai 3 cm yang membutuhkan waktu ď‚ą 8 jam.

- Fase aktif, yaitu fase pembukaan yang lebih cepat yang terbagi lagi menjadi:  Fase Accelerasi (fase percepatan), dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm yang dicapai dalam 2 jam.  Fase Dilatasi Maksimal, dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang dicapai dalam 2 jam.

3



Fase Decelerasi (kurangnya kecepatan), dari pembukaan 9 cm sampai 10 cm selama 2 jam.

2. Kala II atau Kala Pengeluaran Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

3. Kala III atau Kala Uri Dimulai dari lahirnya bayi sampai dengan lahirnya placenta.

4. Kala IV Masa 1 – 2 jam setelah placenta lahir. Dalam klinik, atas pertimbangan-pertimbangan praktis masih diakui adanya Kala IV persalinan, meskipun masa setelah placenta lahir adalah masa dimulainya masa nifas (puerperium), mengingat pada masa ini sering timbul perdarahan.

D. TUJUAN ASUHAN PERSALINAN Sebagai bidan harus mampu menggunakan pengetahuan, ketrampilan dan pengambilan keputusan yang tepat terhadap kliennya untuk: 1. Memberikan dukungan baik secara fisik maupun emosional kepada ibu dan keluarganya selama persalinan dan kelahiran.

2. Melakukan pengkajian, membuat diagnosa, mencegah, menangani komplikasi-komplikasi dengan cara pemantauan ketat dan deteksi dini selama persalinan dan kelahiran.

3. Melakukan rujukan pada kasus-kasus yang tidak bisa ditangani sendiri untuk mendapatkan asuhan spesialis jika perlu.

4. Memberikan asuhan yang adekuat kepada ibu, dengan intervensi minimal, sesuai dengan tahap persalinannya.

5. Memperkecil resiko infeksi dengan melaksanakan pencegahan infeksi yang aman.

4

6. Selalu memberitahukan kepada ibu dan keluarganya mengenai kemajuan, adanya penyulit maupun intervensi yang akan dilakukan dalam persalinan.

7. Memberikan asuhan yang tepat untuk bayi segera setelah lahir.

8. Membantu ibu dengan pemberian ASI dini.

Prinsip umum dari asuhan sayang ibu yang harus diikuti oleh bidan adalah: a. Rawat ibu dengan penuh hormat. b. Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikatakan ibu. Hormati pengetahuan dan pemahaman mengenai tubuhnya. Ingat bahwa mendengar sama pentingnya dengan memberikan nasehat. c. Menghargai hak-hak ibu dan memberikan asuhan yang bermutu serta sopan. d. Memberikan asuhan dengan memperhatikan privasi. e. Selalu menjelaskan apa yang akan dikerjakan sebelum anda melakukannya serta meminta izin dahulu. f. Selalu mendiskusikan temuan-temuan kepada ibu, serta kepada siapa saja yang ia inginkan untuk berbagi informasi ini. g. Selalu mendiskusikan rencana dan intervensi serta pilihan yang sesuai dan tersedia bersama ibu. h. Mengizinkan ibu untuk memilih siapa yang akan menemaninya selama persalinan, kelahiran dan pasca salin. i. Mengizinkan ibu menggunakan posisi apa saja yang diinginkan selama persalinan dan kelahiran. j. Menghindari penggunaan suatu tindakan medis yang tidak perlu (episiotomi, pencukuran dan enema). k. Memfasilitasi hubungan dini antara ibu dan bayi baru lahir (Bounding and Attachment).

5

E. TANDA- TANDA PERSALINAN  Tanda-tanda bahwa persalinan sudah dekat: - Lightening Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaannya menjadi lebih enteng. Ia merasa kurang sesak, tetapi sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri pada anggota bawah.

- Pollakisuria Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan didapatkan epigastrium kendor, fundus uteri lebih rendah dari pada kedudukannya dan kepala janin sudah mulai masuk ke dalam pintu atas panggul. Keadaan ini menyebabkan kandung kencing tertekan sehingga merangsang ibu untuk sering kencing yang disebut Pollakisuria.

- False labor 3 atau 4 minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks.

His pendahuluan ini bersifat:  Nyeri yang hanya terasa di perut bagian bawah.  Tidak teratur  Lamanya his pendek, tidak bertambah kuat dengan majunya waktu dan bila dibawa jalan malah sering berkurang.  Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan cervix.

- Perubahan cervix Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan cervix menunjukkan bahwa cervix yang tadinya tertutup, panjang dan kurang lunak namun menjadi: lebih lembut, beberapa menunjukkan telah terjadi pembukaan dan penipisan. Perubahan ini berbeda

6

untuk masing-masing ibu, misalnya pada multipara sudah terjadi pembukaan 2 cm namun pada primipara sebagian besar masih dalam keadaan tertutup.

- Energy Spurt Beberapa ibu akan mengalami peningkatan energi kira-kira 24-28 jam sebelum persalinan mulai, setelah beberapa hari sebelumnya merasa kelelahan fisik karena tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari sebelum persalinan dengan energi yang penuh.

Peningkatan energi ibu ini tampak dari aktifitas yang dilakukannya seperti membersihkan rumah, mengepel, mencuci perabot rumah, dan pekerjaan rumah lainnya sehingga ibu akan kehabisan tenaga menjelang kelahiran bayi, persalinan menjadi panjang dan sulit.

- Gastrointestinal Upsets Beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti diare, obstipasi, mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap sistem pencernaan. ď ś Tanda-tanda persalinan: - Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifat-sifatnya sebagai berikut:  Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.  Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.  Kalau dibawa berjalan bertambah kuat  Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.

- Bloody show (Lendir disertai darah dari jalan lahir) Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis cervicalis keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah

7

segmen bawah rahim hingga beberapa capillair darah terputus.

- Premature Rupture of Membrane Adalah keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan lahir. Hal ini terjadi akibat ketuban pecah atau selaput janin robek.

Ketuban biasanya pecah kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali. Tetapi kadang-kadang ketuban pecah pada pembukaan kecil, malahan kadang-kadang selaput janin robek sebelum persalinan. Walaupun demikian persalinan diharapkan akan mulai dalam 24 jam setelah air ketuban keluar  Kala I - His belum begitu kuat, datangnya setiap 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan.

- Lambat laun his bertambah kuat: interval lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama.

- Bloody show bertambah banyak.

- Lama kala I untuk primi 12 jam dan untuk multi 8 jam.

- Pedoman untuk mengetahui kemajuan kala I adalah: “Kemajuan pembukaan 1 cm sejam bagi primi dan 2 cm sejam bagi multi, walaupun ketentuan ini sebetulnya kurang tepat seperti akan diuraikan nanti”.  Kala II - His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3 menit.

8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ketuban biasanya pecah pada kala ini ditandai dengan keluarnya cairan kekuning-kuningan sekonyong-konyong dan banyak.

Pasien mulai mengejan.

Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.

Pada puncak his, bagian kecil kepala nampak di vulva dan hilang lagi waktu his berhenti, begitu terus hingga nampak lebih besar. Kejadian ini disebut: “Kepala membuka pintu�.

Pada akhirnya lingkaran terbesar kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak bisa mundur lagi, tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan subocciput ada di bawah symphisis disebut “Kepala keluar pintu�.

Pada his berikutnya dengan ekstensi maka lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut pada commissura posterior.

Saat ini untuk primipara, perineum biasanya akan robek pada pinggir depannya karena tidak dapat menahan regangan yang kuat tersebut.

Setelah kepala lahir dilanjut dengan putaran paksi luar, sehingga kepala melintang, vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

Pada his berikutnya bahu belakang lahir kemudian bahu depan disusul seluruh badan anak dengan fleksi lateral, sesuai dengan paksi jalan lahir.

Sesudah anak lahir, sering keluar sisa air ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban pecah, kadang-kadnag bercampur darah.

9

Lama kala II pada primi  50 menit pada multi  20 menit.  Kala III - Setelah anak lahir his berhenti sebentar, tetapi setelah beberapa menit timbul lagi disebut “His pengeluaran uri” yaitu his yang melepaskan uri sehingga terletak pada segmen bawah rahim (SBR) atau bagian atas dari vagina.

- Setelah anak lahir uterus teraba seperti tumor yang keras, segmen atas lebar karena mengandung placenta, fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat.

- Bila placenta telah lepas bentuk uterus menjadi bundar dan tetap bundar hingga perubahan bentuk ini dapat diambil sebagai tanda pelepasan placenta.

- Jika keadaan ini dibiarkan, maka setelah placenta lepas fundus uteri naik sedikit hingga setinggi pusat atau lebih dan bagian tali pusat di luar vulva menjadi lebih panjang.

- Naiknya fundus uteri disebabkan karena placenta jatuh dalam SBR atau bagian atas vagina dan dengan demikian mengangkat uterus yang berkontraksi; dengan sendirinya akibat lepasnya placenta maka bagian tali pusat yang lahir menjadi panjang.

- Lamanya kala uri  8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2 – 3 menit.

-

10

BAGIAN 2 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Sebenarnya pada setiap persalinan ada 5P (faktor) yang harus diperhatikan : A. Jalan lahir (passage) B. Janin (Passanger) C. Tenaga atau kekuatan (Power) D. Psikis ibu E. Penolong A. PASSAGE Passage atau faktor jalan lahir dibagi atas: 1. Bagian keras: Tulang-tulang panggul (Rangka panggul).

2. Bagian lunak : Otot-otot, jaringan-jaringan dan ligament-ligamen. ďƒ˜ RANGKA PANGGUL - Tulang panggul 1. Os coxae : os ilium, os ischium, os pubis 2. Os sacrum = promontorium 3. Os Coccyangis -

Artikulasi 1. Artikulasi simfisis pubis, di depan pertemuan os pubis 2. Artikulasi sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum & os ilium 3. Artikulasi sakro-koksigium yang menghubungkan os sacrum dan koksigiu

11

-

-

Ruang panggul 1. Pelvis mayor (False pelvis) 2. Pelvis minor (True pelvis) Pelvis mayor terletak di atas linea terminalis yang di bawahnya disebut pelvis minor.

Pintu panggul 1. Pintu atas panggul (PAP) = Inlet, dibatasi oleh linea terminalis (linea inominata) 2. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadika, disebut midlet 3. Pintu bawah panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet.

4. Ruang panggul yang sebenarnya berada antara inlet dan outlet

Bidang-bidang - Bidang Hodge:Bidang yang dipakai dalam obstetri untuk mengetahui seberapa jauh turunnya bagian bawah anak kedalam panggul,ada 4 bidang yaitu: 1. Bidang Hodge I : jarak antara promontorium dan pinggir atas simfisis, sejajar dengan PAP atau bidang yang terbentuk dari promontorium,linea inominata kiri,simfisis pubis,linea inominata kanan kembali ke promontorium 2. Bidang Hodge II : bidang yang sejajar dengan PAP, melewati pinggir (tepi) bawah simfisis.

3. Bidang Hodge III :bidang yang sejajar dengan PAP, melewati Spina ischiadika

12

-

4. Bidang Hodge IV :bidang yang sejajar dengan PAP, melewati ujung tulang coccyangeus.

Ukuran-ukuran panggul 1. Alat pengukur ukuran panggul : - pita meter - jangka panggul : Martin, Oseander, Collin dan Baudeloque - pelvimetri klinis dengan periksa dalam - pelvimetri rontenologis dibuat oleh ahli radiology dan hasilnya diinterpretasikan oleh ahli kebidanan 2. Ukuran-ukuran panggul luar - DS : Distansia Spinarum, yaitu jarak antara kedua spina iliaka anterior superior (23-26 cm) - DC : Distansia Cristarum, yaitu jarak yang terlebar antara kedua crista iliaka kanan dan kiri (26-29 cm) - CE :Conjugata Eksterna (Boudeloque),jarak dari tepi atas simfisis dan ujung processus spinosus tulang lumbal 5 (18-20 cm). Cara mencari processus spinosus tulang lumbal 5 : ambil pertengahan jarak antara distansia spina iliaka posterior superior, tambahkan dengan 3 jari tangan kiri keatas.

- L P : Lingkar Panggul,yaitu jarak dari tepi atas simfisis ke pertengahan antara spina iliaka anetrior superior dengan trochantor mayor sebelah kanan, ke pertengahan antara spina iliaka anterior

13

superior dan trochantor mayor sebelah kiri kembali ke tepi atas simfisis(80-90 cm).

3. Ukuran-ukuran panggul dalam,ada 7 item yang harus dinilai:

Pintu atas panggul: Promontorium teraba/tidak,normalnya : tidak teraba Linea innominata,normalnya : teraba 1/3 bagian kanan dan kiri Pintu tengah panggul: Spina ischiadika menonjol/tidak,normalnya : tidak menonjol Sacrum,normalnya : cukup cekung Pelvic side wall(dinding pelvis),normalnya : sejajar Pintu bawah panggul: Arcus pubis,normalnya : > 900 Mobilitas os coccyangeus,normalnya : cukup - Jenis panggul (menurut Caldwell & Moloy, 1933) Didasarkan pada ciri-ciri bentuk PAP, ada 4 bentuk dasar panggul:  Ginekoid : paling ideal, bulat 45%  Android : panggul pria, segitiga 15%  Antropoid : agak lonjong seperti telur 35%  Platipeloid : picak, menyempit arah muka belakang 5% Terkadang dijumpai bentuk panggul kombinasi dari keempat bentuk klasik tersebut, misalnya:  Jenis gineko-android  Jenis gineko-antropoid

14



Dan kombinasi-kombinasi lainnya (ada 14 jenis)

 JALAN LAHIR LUNAK - Jalan lahir lunak yang berperan dalam persalinan adalah SBR, serviks uteri dan vagina. Disamping itu otot-otot, jaringan ikat dan ligament yang menyokong alat-alat urogenetal juga sangat berperan dalam persalinan.  Bagian lunak (otot-otot dasar panggul) ada 2 macam: a. Musculus Levator ani terdiri atas:  Musculus ilio coccyangeus  Musculus pubo coccyangeus  Musculus pubo vaginalis  Musculus pubo rectalis  Musculus pubo coccyangeus propius b. Musculus ischio coccyangeus B. POWER Adalah kekuatan yang mendorong janin keluar.

Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan ialah : his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan sempurna.

1. HIS (kontraksi uterus) a. Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat- sifat: - Kontraksi simetris - Fundus dominant, kemudian diikuti - Relaksasi

15

b. Pada saat kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil mendorong janin dan kantong amnion kearah bawah rahim dan serviks. c. Sifat-sifat lainnya dari his adalah : (A) Involuntir (B) Intermitten (C) Terasa sakit (D) Terkoordinasi dan simetris (E) kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisis, chemis dan psikis. d. Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, halhal yang harus diperhatikan dari his adalah: - Frekuensi his : adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit.

- Intensitas his : adalah kekuatan his (adekuat atau lemah) - Durasi (lama his) : adalah lamanya setiap his berlangsung dan ditentukan dengan detik, misalnya 50 detik.

- Interval his : adalah jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 – 3 menit.

- Datangnya his : apakah sering, teratur atau tidak. e. Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada di sudut tuba dimana gelombang his berasal.

Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah. f. Fundus dominant adalah kekuatan paling tinggi dari his yang sempurna berada di fundus uteri. g. Kekuatan his yang paling lemah berada pada segmen bawah rahim (SBR). h. Perubahan-perubahan akibat his: - Pada uterus dan serviks : Uterus teraba keras / padat karena kontraksi. Serviks tidak mempunyai otot-otot yang banyak, sehingga

16

setiap muncul his maka terjadi pendataran (effacement) dan pembukaan (dilatasi) dari serviks.

- Pada ibu : Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim, terdapat pula kenaikan nadi dan tekanan darah.

- Pada janin : Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero – plasenter kurang sehingga timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melembat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Kalau betul-betul terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin asfiksia dengan denyut jantung janin diatas 160 permenit dan tidak teratur. i. Pembagian his dan sifat-sifatnya: - His pendahuluan: his tidak kuat & tidak teratur namun menyebabkan keluarnya bloody show.

- His pembukaan (Kala I) : menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat, teratur dan sakit.

- His pengeluaran (Kala II) : Untuk mengeluarkan janin; sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinir dan lama ; Koordinasi bersama antara kontraksi otot perut, diafragma dan ligament.

- His pelepasan uri (Kala III) : kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.

- His pengiring (Kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (merian), terjadi pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

17

2. Tenaga mengejan a. Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. b. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi. c. Saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflek yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya kebawah. d. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, bila pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu ada his. e. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps f. Tenaga mengejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

C. PASSANGER Faktor yang berpengaruh terhadap persalinan selain faktor janin, yang meliputi sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah, serta posisi janin, juga ada plasenta dan air ketuban.

JANIN 1. Sikap (Habitus) : Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya.

Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala,

18

tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada.

2. Letak (Situs): Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu misalnya Letak Lintang dimana sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu. Letak membujur dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa letak kepala atau letak sungsang.  Letak membujur (longitudinal):  Letak Kepala (97%) : (1)Letak fleksi = LBK (95,5%), (2)Letak defleksi : Letak puncak kepala, Letak dahi & letak muka (1,5%)  Letak sungsang = letak bokong (2,5 – 3 %): L. Bokong sempurna (complete breech), L. Bokong (Frank breech), L. Bokong tidak sempurna (Incomplete breech)  Letak lintang (Tarnsverse lie) : (0,5 – 2%)  Letak miring (Oblique lie)  Letak kepala mengolak  Letak bokong mengolak 3. Presentasi: Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain.

4. Bagian terbawah janin: Sama dengan presentasi hanya lebih diperjelas istilahnya.

5. Posisi janin  Untuk indikator atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (materal –

19

pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan, uuk kanan belakang.  Untuk menentukan presentasi dan posisi janin maka harus dapat menjawab pertanyaanpertanyaan berikut:  Bagian janin apa yang terbawah?  Di mana bagian terbawah tersebut?  Apa indikatornya?  Ada 6 variasi dari penunjuk arah (indikator) dari bagian terbawah janin :  Letak Belakang Kepala (LBK) - Indikator : ubun-ubun kecil (uuk) - Variasi posisi : 1. Ubun-ubun kecil kiri depan : uuk ki-dep 2. Ubun-ubun kecil kiri belakang : uuk.ki-bel 3. Ubun-ubun kecil melintang kiri : uuk.mel.ki 4. Ubun-ubun kecil kanan depan : uu.ka-dep 5. Ubun-ubun kecil kanan belakang : uuk.ka-bel 6. Ubun-ubun kecil melintang kanan: uuk.mel-ka  Presentasi dahi - Indikator : teraba dahi dan ubun-ubun besar (uub) - Variasi posisi : 1. Ubun-ubun besar kiri depan : uub.ki-dep 2. Ubun-ubun besar kiri belakang : uub.ki-bel

20

3. Ubun-ubun besar melintang kiri : uub.mel-ki 4. Ubun-ubun besar kanan depan : uub.ka-dep 5. Ubun-ubun besar kanan belakang : uub.ka-bel 6. Ubun-ubun besar melintang kanan : uub.mel-ka  Presentasi muka - Indikator : dagu (mento) - Variasi posisi : 1. Dagu kiri depan : d.ki-dep 2. Dagu kiri belakang : d.ki-bel 3. Dagu melintang kiri : d.mel-ki 4. Dagu kanan depan : d.ka-dep 5. Dagu kanan belakang : d.ka-bel 6. Dagu melintang kanan : d.mel-ka  Presentasi bokong - Indikator adalah sacrum - Variasi posisi adalah: 1. Sakrum kiri depan : s.ki-dep 2. Sakrum kanan depan : s.ka-dep 3. Sakrum kanan belakang ; s.ka-bel 4. Sakrum melintang kanan : s.mel-ka  Letak lintang - Menurut posisi kepala : Kepala di kiri : LLi kep ki Kepala di kanan : LLi kep ka - Menurut arah punggung 1. Punggung depan (dorso-anterior) : PD 2. Punggung belakang (dorso-posterior) : PB

21

-

-

3. Punggung atas (dorso-superior) : PS ( S= superior) 4. Punggung bawah (dorso-inferior) : PI ( I= inferior ) Presentasi bahu (skapula) : 1. Bahu kanan : Bh.ka.

2. Bahu kiri : Bh.ki.

Tangan menumbung : 1. Tentukan apakah : tangan kiri : ta-ki tangan kanan : ta-ka 2. Indikator adalah ketiak (axilla) - Ketiak menutup / membuka ke kiri - Ketiak menutup / membuka ke kanan

PLASENTA (URI) A Plasenta  Berbentuk : bundar,ukuran 15cm x 20 cm  Tebal : 2,5- 3cm  Berat : ± 500-600 gram  Tali pusat : Panjang 25-60 cm, terpendek dilaporkan 2,5 cm, terpanjang ± 200 cm B Uri terbentuk sempurna pada minggu ke-16 dimana desidua parietalis & desidua kapsularis telah menjadi satu.Sebelum terbentuk sempurna fungsinya dilakukan oleh korpus luteum gravidarum.

C Implantasi uri pada fundus uteri depan/belakang

22

D Fungsi uri a. Nutritif : alat pemberi makanan pada janin b. Respiratif : alat penyalur zat asam (O2) & pembuangan CO2 c. Ekskresi : alat pengeluaran sampah metabolisme.Ginjal, hati, usus belum berfungsi baik sehingga alat pembuangan  sisa metabolisme dibuang melalui uri yang dapat menghubungkan janin dengan dunia luar secara tidak langsung d. Penghasil hormon,antara lain: 1. Korionik gonodotropin:  Merangsang korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum sehingga tetap mengeluarkan estrogen, progesteron dan korpus luteum berfungsi sampai uri sempurna.  Bersifat khas kehamilan sehingga dapat dipakai sebagai hormon tes kehamilan  Puncaknya bisa tercapai pada hari ke 60  Setelah persalinan dalam uri tidak dijumpai 2 Korionik somato mammotropin  Hormon untuk metabolisme protein  Menimbulkan pertumbuhan janin  Mengatur metabolisme karbohidrat dan lemak 3 Estrogen:  Tumbuh kembang otot rahim  Retensi air dan garam  Perkembangan tubulus payudara sebagai persiapan ASI  Melaksanakan sintesis protein 4 Progesteron, awal kehamilan dibuat oleh korpus luteum dan plasenta

23

 Penenang otot rahim selama hamil  Bersama estrogen mengaktifkan tubulus dan alveolus payudara  Menghalangi proses pematangan folikel degraaf shg. tidak terjadi ovulasi

5

Alat penyalur antibodi (imunisasi) Janin mempunyai kekebalan pasif sampai umur 4 bulan & selanjutnya kekebalan tsb. berkurang.

Antibodi yang dibentuk ibu melalui uri menyebabkan bayi kebal terhadap infeksi.

Antibodi disalurkan melalui ASI sehingga kolosterum harus diberikan.

6

E

Sebagai barier / pertahanan Sel trofoblas bertindak sbg. barier terhadap beberapa bakteri/virus.obat-obatan yang dapat membahayakan tumbuh kembang janin dalam uterus, dihalangi masuk melalui plasenta ; seperti:tetrasiklin,(perubahan gigi, gangguan pertumbuhan tulang belakang ), setreptomisin ( gangguan keseimbangan, gangguan pendengaran), preparat sulfa (gangguan metabolisme bilirubin, menimbulkan kern ikterus) & obat-obatan narkosa ( mempengaruhi jantung & pernafasan ).

Pembagian Uri a. Bagian janin/fetal portion:  Vili korialis yang berasal dari korion, ruangruang interviler  Amnion yang tampak licin,dibawah amnion berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali

24

pusat, tempat insersi tali pusatpada bagian fetal b. Bagian maternal/maternal portion :terdiri atas beberapa kotiledon (± 15-20 kotiledon) c. Tali pusat, tali pusat berhubungan dengan plasenta = insertio  Bila ditengah :disebut insertio sentralis  Agak ke pinggir :disebut insertio lateralis ( para sentralis)  Bila di pinggir uri : disebut insertio marginalis  Kadang tali pusat berada diluar uri dan hubungan dengan uri melalui selaput janin : disebut insertio velamentosa.

F Tipe-tipe plasenta Menurut bentuknya  Plasenta normal  Plasenta suksenturiata (satu lobus terpisah)  Plasenta bilobus (2 lobus)  Plasenta trilobus (3 lobus) Menurut perlekatannya ( plasenta belum lepas ):  Plasenta normal : jonjot khorion ( villi chorialis), melekat pada endometrium tak sampai membran basal  Plasenta adhesiva: implantasi yang kuat jonjot khorion (villi chorialis), melekat erat pada endometrium tak sampai membran basal  Plasenta akreta : implantasi yang kuat jonjot khorion (villi chorialis), melekat pada endometrium sampai menembus membran basal.  Plasenta inkreta : melekat sampai menembus otot rahim (myometrium)

25



Plasenta perkreta : melekat atau menembus serosum / peritoneum Plasenta sudah lepas : Plasenta Incarserata : plasenta sudah lepas, tertahan dalam cavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

CATATAN: Endometrium dalam keadaan hamil disebut decidua, adapun lapisan decidua dari luar kedalam, sbb: a. Endometrim parietalis capsularis basalis b. Myometrium c. Perimetrum AIR KETUBAN ( Liquor Amnii ) 1 Letak Didalam ruangan yang dilapisi oleh selaput janin ( amnion dan korion) 2 Ciri-ciri kimiawi Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan ± 1000-1500 cc, berwarna putih keruh, berbau amis dan manis 3 Komposisi  Air : 98%, sisanya  Garam organik, bahan organik, bila diteliti benar terdapat: rambut lanugo ( rambut halus berasal dari bayi), sel-sel epitel, verniks kaseosa ( lemak yang meliputi kulit bayi) 4 Faal/ fungsi  Untuk proteksi janin  Mencegah perlekatan janin dengan amnion  Agar janin dapat bergerak dengan bebas  Regulasi terhadap panas & perubahan suhu

26



Mungkin untuk menambah suplai cairan janin dengan cara ditelan/diminum  keluar melalui kencing janin 5 Asal air ketuban  Kencing janin  Sekresi dari epitel amnion 6 Cara mengenali air ketuban  Dengan : kertas lakmus,sifat air ketuban adalah: basa, artinya : bila kertas lakmus (warna biru) dimasukkan kedalam cairan yang keluar dari jalan lahir, warnanya tetap biru, berarti cairan tsb. adalah ketuban, tetapi bila kertas lakmus tsb. berubah menjadi merah berarti cairan tsb. adalah urine (karena urine sifatnya asam) 

Makroskopis: Bau amis, adanya lanugo,verniks kaseosa Bercampur mekonium  Mikroskopis: lanugo & rambut  Laboratorium,kadar urea(ureum) rendah dibanding dengan air kemih.

27

BAGIAN 3

KEBUTUHAN DASAR SELAMA PERSALINAN Kebutuhan dasar bagi ibu bersalin A. Dukungan fisik dan psikologis a. Setiap ibu yang akan bersalin, akan muncul perasaan takut, khawatir, atau cemas terutama pada primipara.

Hal ini dapat meningkatkan nyeri, otot-otot mejadi tegang & ibu mejadi cepat lelah yang pada akhirnya akan menghambat proses persalinan b. Bidan adl orang yang diharapkan ibu sbg pendamping persalinan yang dapat diandalkan & mampu meberikan dukungan, bimbingan & pertolongan persalinan c. Asuhan yang sifatnya mendukung selama persalinan merupakan suatu standar pelayanan kebidanan.

Asuhan yang mendukung berarti bersifat aktif & ikut serta dalam kegiatan yang sedang b’langsung. Jika seorang bidan sedang sibuk, maka ia harus memastikan bahwa ada seorang pendukung yang hadir & memantau ibu yang sedang bersalin d. Dukungan dapat diberikan oleh orang-orang terdekat (suami, keluarga, teman, perawat, bidan, dokter).

Pendamping persalinan hendaknya orang yang sudah terlibat sejak masa kehamilan. Mereka dapat membuat laporan tentang kemajuan ibu & secara terus-menerus memonitor kemajuan persalinan e. Bidan harus mampu memberikan perasaan kehadiran : 1) Selama bersama pasien, bidan harus konsentrasi penuh untuk mendengarkan & melakukan observasi

28

2) Membuat kontak fisik : mencuci muka pasien, menggosok pungggung, memegang tangan pasien dll.

3) Menempatkan pasien dalam keadaan yakin ( bidan bersikap tenang & bisa menenangkan pasien) f Ada 5 kebutuhan dasar bagi ibu bersalin menurut Lesser & Keane : 1) Asuhan fisik & psikologis 2) Kehadiran pendamping secara terus-menerus 3) Pengurangan rasa sakit 4) Penerimaan atas sikap & perilakunya 5) Informasi & kepastian tentang hasil persalinan yang aman g. Dalam Cochrane Database, suatu kaji ulang sistematik dari 14 percobaan yang melibatkan 5000 wanita memperlihatkan bahwa kehadiran secara terusmenerus selama persalinan & kelahiran akan menghasilkan : 1) Kelahiran dengan tindakan (forseps, vaccum, SC) mejadi berkurang 2) APGAR Score < 7 labih sedikit 3) Lamanya persalinan mjd semakin pendek 4) Kepuasan ibu yang semakin besar dalam pengalaman melahirkan mereka h Metode mengurangi rasa sakit yang diberikan secara terus-menerus dalam bentuk dukungan mempunyai keuntungan : sederhana, efektif, biaya murah, resiko rendah, membantu kemajuan persalinan, hasil kelahiran bertambah baik, dan bersifat sayang ibu B. Kebutuhan makanan dan minuman Pemberian nutrisi dapat berupa air putih, the manis (yang digunakan untuk tambahan energi). Pada saat persalinan tjd pâ&#x20AC;&#x2122;ningkatan konsentrasi asam hodrokrolik yang mrpk

29

substansi berbahaya, untuk mengatasi hal tsb wanita walaupun sudah memasuki fase aktif bolah makan sesuai keinginannya. Kekurangan makanan & minuman dapat meningkatkan resiko terjadinya regurgitasi & aspirasi pada saluran pernafasan dimana makanan tidak dapat dicerna dalam perut yang dapat menyebabkan radang paru (sindrow medelsonâ&#x20AC;&#x2122;s) C. Kebutuhan glikogen dan cairan Glikogen & cairan dapat jg diperoleh melalui IV, konsentrasi glukosa yang didapat dari cairan infus dap meningkatkan glukosa darah pada janin shg dapat menyebabkan hiperinsulin pada janin.

D. Kenyamanan Menggosok gigi atau megunakan penyegar mulut dapat membantu mengurangi ketidaknyamanan mulut pada ibu E. Kebutuhan eliminasi a. Kandung kemih Biasanya ibu dianjurkan mengosongkan kandung kemih selama persalinan. Blas yang penuh dapat memperlambat turunnya kepala janin serta menghambat kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan luka memar & dapat mjd vistula vesiko vagina. b. Retensio urine Retensio urine bâ&#x20AC;&#x2122;hubungan dg hipotonik kontraksi uterus. Seorang ibu yang tidak dapat pergi ke kamar mandi untuk mengosongkan blasnya akan mengalami kesulitan dalam berkemih. Bidan dapat memberikan kenyamanan untuk mengatasinya. Suara air mengalir dapat mâ&#x20AC;&#x2122;bantu merangsang mikturisi, jika tidak dapat kencing dapat dilakukan kateterisasi.

30

POSISI UNTUK PERSALINAN Posisi Duduk duduk

atau

Alasan/Rasionalisasi

setengah Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran kepala bayi & mengamati/mensupport perineum

Posisi merangkak

• • •

Berjongkok atau berdiri

• • •

Berbaring miring ke kiri

• • •

Baik untuk persalinan dg punggung yang sakit mbantu bayi melakukan rotasi Peregangan minimal pada perineum MEbantu penurunan kepala bayi Memperbesar ukuran panggul : menambah 28% ruang outletnya M’perbesar dorongan untuk meneran (bisa m’beri kontribusi pada laserasi perineum) Memberi rasa santai bagi ibu yang letih Memberi oksigen yang baik bagi bayi Membantu mencegah terjadinya laserasi

Mengapa tidak boleh bersalin dalam posisi terlentang/lithotomi ?

• Dapat menyebabkan Sindrome supine hypotensi krn tekanan pada vena kava inferior o/ kavum uteri yang

31

• • • • • • • • •

mengakibatkan ibu pingsan & hilangnya oksigen bagi bayi Dapat menambah rasa sakit Bisa memperlama proses persalinan Lebih sulit bagi ibu untuk melakukan pernafasan Membuat buang air lebih sulit Membatasi pergerakan ibu Bisa membuat ibu merasa tak berdaya Bisa membuat proses meneran mejadi lebih sulit Bisa menambah kemungkinan terjadinya laserasi pada perineum Bisa menimbulkan kerusakan syaraf pada kaki dan punggung

32

BAGIAN 4

MEMBERIKAN ASUHAN PERSALINAN KALA I A Perubahan Fisiologi 1. UTERUS  Kontraksi uterus mulai dr fundus & terus meyebr depan & kebawah abdomen. berakhir dg masa yang terpanjang dan sangat kuat pada fundus uteri.  Aksi Uterus  Dominasi fundus  bermula dari fundus & merembet ke bawah  Berlangsung paling lama & paling kuat di fundus  Mecapai puncak kontraksi bersamaan pada seluruh bagian uterus & mereda besamaan serviks membuka + pengeluaran janin 2. SERVIKS  Effacement ( penipisan ) Panjang serviks berkurang secara teratur sampai menjadi sangat pendek  Dilatasi Berhubungan dg pembukaan progesif dr serviks. Untuk mengukur digunakan ukuran cm dg jari tangan  Lendir darah ( blood show ) Pada umumnya ibu akan mengeluarkan lendir darah sedikit / sedang dari serviks  Polarisasi  Keharmonisan neuro-musculer yang menonjol antara segmen uterus selama persalinan  Segmen atas berkontraksi dengan kuat untuk mendorong pengeluaran janin

33



Segmen bawah berkontraksi sedikit untuk pembukaan serviks

3. PEMBENTUKAN SEGMEN ATAS & BAWAH RAHIM  Akhir kehamilan rahim menjadi dua segmen  secara anatomis berbeda  SAR  terjadinya kontraksi tebal serta berotot  SBU berkembang dari istmus & memanjang 8 – 10 cm 4. PENGELUARAN SECARA PROGRESIF CINCIN RETRAKSI FIDIOLOGI CINCIN RETRAKSI BANDL  Terbentuk antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim Fisiologi Patologis Secara perlahan akan naik  Dapat terlihat diatas saat SAR mulai berkontraksi simphisis pubis pasa & beretraksi persalinan yang terhambat SBR akan menipis untuk penurunan kepala janin Setelah serviks sepenuhnya membuka & janin mengalami penurunan maka cincin retraksi tidak akan naik lagi

5. PENIPISAN SERVIKS  Serabut otot yang mengelilingi lubang pada leher rahim akan tertarik ke atas oleh SAR yang beretraksi  Serviks menyatu ke dalam SBR

34

  

Pada primigravida, lubang luar leher ramih akan tetap tertutup hingga serviks menjadi rata di atas bagian janin yang mengalami penurunan Multigravida lubang luar serviks mulai membuka sebelum penipisan selesai.

Pada multiparitas serviks tidak akan menipis dengan sepenuhnya.

6. PEMBUKAAN SERVIKS  Proses pembesaran lubang luar serviks dr tertutup rapat menjadi lubang yang cukup besar untuk kelahiran bayi.  Penuh : 10 cm  Terjadi akibat kerja uterus serta tekanan yang berlawanan oleh kantong membran & bagian janin yang turun  Kepala janin yang menekan serviks akan membantu pembukaan secara efisien  Tekanan pada serviks  fundus uterus berkontraksi 7. JANIN Janin dengan lambat melakukan manuver melewati panggul ibu ( penurunan janin) 8. KONTRAKSI DAN RETRAKSI  Tidak seluruhnya terjadi kontraksi pada serabut otot uterus tetapi sebagian serabut otot yang lain manahan sebagian dari pemendekan otot uterus dan juga saat relaksasi tidak rileks sepenuhnya  RETRAKSI  Durasi bervariasi tergantung paritas, psikologis, posisi bayi, bentuk dan ukuran panggul, dll 9. PERDARAHAN

35

 

Akibat pembukaan serviks, sumbatan pada seviks akan menghilang  lendir campur darah Darah berasal dari pembuluh- pembuluh darah halus yang pecah dalam pelepasan chorion

10. FAKTOR- FAKTOR MEKANIS  Terbentuknya Air Pendahuluan Segmen uterus bagian bawah melebar, chorion akan terlepas, tekanan intra uterin meningkat sehingga akan menyebabkan bagian air yang terlepas akan menggembung ke bawah kedalam lubang rahim yang sedang membuka.

Kepala yang turun & masuk kedalam lubang serviks akan menutup lubang serviks tersebut sehingga bagian air pertama ( air pendahuluan ) & air kedua ( air susulan )  Tekanan Umum Cairan Tekanan yang terjadi diseluruh bagian uterus & juga terhadap tubuh janin disebabkan membran masih tetap utuh sehingga tekanan kontraksi uterus pada cairan akan diteruskan keseluruh bagian uterus  Pecahnya Membran Fisiologi ( akhir kala I ) Terjadi ketika serviks telah membuka hampir 100% B. Perubahan Psikologis Perubahan sikap & perilaku kebanyakan wanita yang akan bersalin biasanya dipengaruhi oleh support yang diperoleh.

Dari Essentials Of Maternity Nursing disebutkan beberapa respon psikologis yang dapat diobservasi pada kala 1 persalinan adalah : a. Verbal Interaction ( Interaksi Verbal ) b. Body Postur and Set ( sikap tubuh & cara istirahat )

36

c. Perceptual Acuity ( kemampuan pemahaman terutama dalam menerima pengalaman persalinan ) d. Energi Level ( tingkat kekuatan tubuh : lelah, kurangistirahat) e. Discomfort Or Pain ( reaksi ibu terhadap kontraksi rahim ) f. Cultural Background ( latar belakang budaya ) Dukungan Terhadap Perubahan Psikologis  Lingkungan  Teman yang mendukung  Mobilitas  Pemberian informasi teknik relaksasi  Percakapan  Dorongan semangat C. Manajemen Kala I I.Mengidentifikasi Masalah 1. Pemeriksaan Fisik Tujuan : menilai kesehatan & kenyamanan fisik ibu & bayinya untuk membuat keputusan klinik, untuk menentukan diagnosis serta mengembangkan rencana asuhan yang paling sesuai. a. Pemeriksaan Abdomen Kegunaannya untuk :  Menentukan TFU  Memantau kontraksi uterus  Memantau DJJ  Menentukan presentasi  Menentukan penurunan bagian terbawah janin b.

Menentukan TFU  Pastikan tidak ada kontraksi 37



Ukur TFUdengan pita pengukur mulai dari atas symphisis rentangkan hingga fundus uteri mengikuti aksisi / linea medialis pada abdomen c. Memantau Kontraksi Uterus  Gunakan jarum detik  Letakkan tangan diatas uterus & rasakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit  Tentukan durasi / lama setiap kontraksi berlangsung  Pada faseaktif minimal terjadi 2x kontraksi dalam 10 menit, lama kontraksi 40 detik / lebig 2. Pemeriksaan Janin a. Memantau DJJ  Gunakan jarum detik & sebuah fetoskop pinard atau dopler untuk memantau DJJ  Dengan fetoskop dengarkan DJJ yang dihantarkan melalui dinding abdomen  Tentukan punctum maximum dari DJJ  Nilai DJJ selama & segera setelah kontraksi uterus  Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik  Jika DJJ < 120 atau > 160 pertimbangkan adanya gangguan sirkulasi uteroplacenter pada janin  Jika DJJ < 100 atau >180 baringkan ibu kesisi kiri & anjurkan ibu santai. Lakukan penilaian ulang DJJ 15 menit kemudian untuk menentukan apakah DJJ tetap abnormal. DJJ tidak mengalami perbaikan, siapkan untuk segera dirujuk. b. Menentukan Presentasi 38



Pemeriksaan berdiri disamping ibu, menghadap kearah kepalanya ( lutut ditekuk)  Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan ( hati- hati tapi mantap ) pegang bagian bawah abdomen ibu tepat diatas sympisis pubis. Bagian bawah janin atau presentasi dapat diraba  Jika bagian bawah janin belum masuk PAP bagian tersebut masih dapat digoyangkan.

Jika sudag masuk PAP maka bagian tersebut tidak dapat digoyangkan lagi.  Untuk menentukan bagian bawah janin kepala atau bokong, pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut, jika bulat, keras & mudah digoyangkan mungkin presentasi kepala. Jika tidak beraturan, lebih besar, tidak keras & sulit digoyangkan mungkin bokong. Presentasi sungsang berarti terbalik & diidentifikasi dengan bokong sebagai kebaliakn kepala.  Jika presentasi bukan kepala, lihat kewenangan bidan & nilai kemampuan diri sendiri ( bidan ) c. Menentukan Penilaian Bagian Terendah Janin  Nilai penurunan kepala janin ( jika presentasi kepala ) dg hitungan perlima bagian kepala janin yang busa dipalpasi diatas symphisis pubis ( ditentukan oleh jumlah jari yang ditempatkan dibagian kepala diatas symphisis pubis )  Kepala Janin adalah :  5/5 : jika seluruh kepala janin dapat dirabadiatas symphisis pubis 39



4/5 : jika sebagian besar kepala janin berada diatas symphisis pubis ( dapat diraba 4 jari )  3/5 : jika 3 jari bagian kepala janin berada diatas sympisis  2/5 : jika 2 jari bagian kepala janin berada diatas symphisis berarti hampir seluruh kepala turun kedalam panggul( bulatnya tidak dapat diraba & kepala janin sudah tidak dapat digoyangkan )  1/5 : jika hanya 1 jari bagian kepala janin teraba diatas symphisis  0/5 : jika kepala sudah tidak teraba dari luar ( seluruh kepala sudah masuk panggul )  Rujuk primigrafida yang berada pada fase aktif persalinan kepala masih teraba 5/5 dengan alasan :  Kepala harus sudah masuk kedalam rongga panggul pada fase aktif kala 1 persalinan  Bila kepala tidak turun mungkin diameternya lebih besar dibanding dengan rongga panggul ibu  Bila ada dugaan CPD untuk mendapatkan untuk mendapatkan keluaran yang optimal sebaiknya ibu segera dirujuk kefasilitas yang yang dapat melaksanakan SC  Bila Kepala janin tidak turun resiko untuk terjadi tali pusat menumbung > tinggi pada saat KK pecah

40

 Rujuk ibu apabila terdapat salah satu atau lebih penyulit sbb :  Riwayat bedah sesar  Perdarahan pervaginam  Persalinan kurang bulan ( usia kehamilan < 37 mgg )  Ketuban pecah dengan mekonium kental  Ketuban pecah lama ( > 24jam )  Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan  Ikterus  Anemi berat  Tanda gejala infeksi  Preeklamsia / hipertensi dalam kehamilan  TFU 40 cm / lebih  Gawat janin  Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5  Presentasi majemuk  Presentasi bukan belakang kepala  Kehamilan ganda / gemelli  Tali pusat menumbung  Syok

3. Menentukan diagnosa Menetapkan normalitas kehamilan Setelah pemeriksan selesai, tentukan diagnosa. Pada pemeriksaan kehamilan tidak ckp.kita membuat diagnosa

41

kehamilan saja, tetapi kita harus dapat menjawab pertanyaan sbb: 1. Hamil atau tidak 2. Primi atau multigravida 3. Tuanya kehamilan 4. Anak hidup atau mati 5. Anak tunggal atau kembar 6. Letak anak 7. Anak intra uterin atau ekstra uterin 8. Keadaan jln lahir 9. Keadaan umum penderita Semua ini dikemukakan sbg. ikhtisar pemeriksaan kmd.dibuat prognosa persalinan Hamil atau tidak Tanda kehamilan dibagi 2 golongan: a. Tanda pasti= tanda2 obyektif(oleh pemeriksa):  Mendengar djj  Melihat, meraba, mendengar pergerakan janin  Rontgen: melihat rangka janin(USG) b. Tanda mungkin=  Tanda obyktif yang. diperoleh pemeriksa.  Tanda subyektif yang. dirasakan penderita Tanda mungkin 1. Pembesaran,perubahan bentuk dan konsistensi rahim.dengan VT: uterus membesar, bentuk rahim bundar, konsistensi menjadi Lunak disebut tanda Hegar 2. Perubahan pada serviks: menjadi lunak, diluar kehamilan: keras 3. Kontraksi Braxton Hicks: saat palpasi/ VT; rahim yang.lunak tiba2 menjadi keras karena berkontraksi 4. Ballotement: pada bulan ke 4&5: janin kecil dibanding dg.banyaknya air ketuban,bila rahim digoyang tiba2 akan

42

melenting, karena seluruh badan janin yang melenting disebut ballotement intoto 5. Meraba bag. anak: dapat dilakukan bila anak sudah besar, kadang2 tumor padat seperti : myoma, fibroma dll dapat menyerupai bentuk anak.

6. Pembesaran perut 7. Cioasma gravidarum 8. Adanya amenorrhoe: bisa disebabkan oleh hal2 lain seperti: TBC,typhus, psichis,misalnya:perubahan lingkungan 9. Mual dan muntah, ibu merasakan pergerakan janin 10. Sering kencing 11. Perasaan dada berisi dan agak nyeri 1-7 merupakan tanda obyektif,8-11 tanda subyektif. Juga terkenal suatu keadaan disebut Pseudocysis /kehamilan palsu degan tanda-tanda: ď&#x201A;§ Perut besar tetapi krn. Kembung ď&#x201A;§ Merasakan adanya pergerakan anak => pergerakan usus ď&#x201A;§ Mammae membesar.mual, muntah kadang timbul hyperpigmentasi Perbedaan antara 1. Buah dada 2. Puting susu 3 Perut 4 Striae 5. Perineum 6. Vulva 7. Hymen

Primi tegang runcing Tegang & menonjol kedepan lividae utuh tertutup perforatus

8. Vagina

Sempit& teraba rugae

9. Portio

Runcing,ost. Uteri ext. tertutup

43

Multi lembek, menggantung tumpul lembek dan tergangtung Lividae dan albicans berparut menganga Carunculae myrtiformis Longgar, selaput lendir licin Tumpul, terbagi dalam bibir depan &bibir belakang

Tuanya kehamilan dapat. diduga dari:  Lamanya amenorrhoe: ibi2 sering lupa HT  Dari TFU : Pada gemelli, hydramnion dan Molahydatidosa,fundus uteri lebih tinggi dari pada tua kehamilan,pada olyango hydramnion: lebih rendah dari pada semestinya.  Dari besarnya anak : terutama kepala anak  Dari saat mulainya merasa pergerakan anak  Dari saat mulainya terdengar djj  Dari masuk/ tidaknya kepala kedalam rongga panggul.

1 2 3 4

Perut Epigastrium Pusat Kepala

8 bulan Lebih kecil Tegang Mendatar Kecil, blm.turun ke PAP

10 bulan Lebih besar Lembek Menonjol Besar,kepala sudah. turun kedalam rongga panggul pada primi gravida

Pada primi gravida kepala anak pada bulan terakhir ber-angsur2 turun ke dalam rongga panggul; bila belum turun harus diingat: kemungkinan panggul sempit/keadaan patologis lain (plasenta praevia, hydramnion, gemelli ).

4. Asuhan Kala I Penggunaan Partograf 1) Pengertian Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan.

Tujuan utama :  Mencapai hasil observasi & kemajuan persalinan dg menilai pembukaan serviks melalui vt

44

 Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal, dg demikian juga dapat melakukan deteksi dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama Jika digunakan secara tepat, maka partograf akan membantu penolong persalinan untuk :  Mencatat kemajuan persalinan  Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan & kelahiran  Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit  Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai & tepat waktu Partograf harus digunakan :  Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf hrs digunakan baik tanpa ataupun adanya penyulit.

Partograf akan memantau penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi & membantu keputusan klinik baik persalinan normal maupun disertai dg penyulit.  Selama persalinan & kelahiran disemua tempat ( rumah, puskesmas, BPS, rumah sakit, dll )  Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kpd ibu selama bersalin & kelahiran ( Sp.OG, bidan, dokter umum, residen, mahasiswa ) Pencatatan selama fase laten persalinan  Kala 1 persalinan dibagi menjadi 2 : Fase laten : pembukaan serviks < 4 cm Fase aktif : pembukaan serviks 4 – 10 cm  Selama fase laten semua asuhan, pengamatan & pemeriksaan hrs dicatat secara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau pada KMS ibu hamil

45

 Kondisi ibu & bayi hs dinilai & dicatat secara seksama, yaitu : DJJ : setiap 1/2 jam Frekuensi & lamanya kontraksi uterus: setiap1/2 jam Nadi : setiap ½ jam Pembukaan serviks : setiap 4 jam Penurunan : setiap 4 jam TD & suhu tubuh : setiap 4 jam Prduksi urin, aseton, protein : setiap 2- 4 jam Jika ditemukan tanda-tanda penyulit, penilaian kondisi ibu & bayi harus sering dilakukan.

Pencatatan selama fase aktif persalinan : partograf a. Informasi tentang ibu :  Nama ibu, umur  Gravida, para, abortus ( keguguran )  No catatan medis / nomor puskesmas  Tanggal &waktu mulai dirawat ( jika dirumah, tanggal & waktu penolong persalinan mulai merawar ibu )  Waktu pencahnya selaput ketuban b. Kondisi Janin  DJJ  Warna & adanya air ketuban  Penyusupan ( molase ) kepala janin c. Kemajuan pesalinan :  Pembukaan serviks  Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin  Garis waspada & garis bertindak d. Jam dan waktu :  Waktu mulainya fase aktif persalinan  Waktual saat pemeriksaan atau penilaian 46

e. Kontrksi uterus :  Frekuensi dan lamanya f. Obat- obatan & cairan yang diberikan :  Oksitosin  Obat- obatan lainnya & cairan iv yang diberikan g. Kondisi ibu  Nadi, tekanan darah & tempratur tubuh  Urine ( volume, aseton atau protein ) 2) Mencatat Temuan Pada Partograf a. Informasi tentang ibu Lengkapi baian awal ( atas ) partgraf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan.

Waktu kedatangan ( tertulis sebagai ”jam”) pada partograf & perhatikan kemampuan ibu datang dan fase laten persalinan. Catat waktu terjadinya pecah ketuban. b. Kesehatan & Kenyamanan Janin 1. DJJ  Nilai &catat DJJ setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda gawat janin. Catat DJJdg memberikan tanda titikpada garis yang sesuai dg angka yang menunjukkan DJJ, kemudian hubungkan setiap titik dg faris yang tidak putus  Kisaran normal DJJ diantara garis tebal angka 180 dan 100x/ menit. Tetapi penolng hrswaspada jika DJJ< 120 atau > 160 x/ menit.

2. Warna & adanya air ketuban

47

ď&#x201A;ˇ

Nilai air ketuban setiap kali VT & nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Gunakan lambang : U : ketuban utuh ( belum pecah ) J : ketuban sudah pecah & warna jernih M: ketuban sudah pecah & air ketuban bercampur mekonium D : ketuban sudah pecah & bercampur darah K : ketuban sudah pecah & tidak ada air ketuban ( kering ) ď&#x201A;ˇ Mekonium dalam air ketuban tkd selalu menunjukkan gawat janin jika ada mekonium, pantau DJJ secara seksama untuk mengenali tanda- tanda gawat janin slm proses persalinan. Jika ada gawat janin, ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai. Tetapi jika mekonium kental, segera rujuk.

3. Molase ( penyusupan kepala janin ) ď&#x201A;ˇ Penyusupan ď&#x201A;Ž indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dg bagian keras panggul ibu. Setiap kali melakukan VT nilai penyusupan kepala. Gunakan lambang : 0 : tulang kepala janin terpisah, sutura dg mudah dapat dipalpasi 1 : tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 2 : tulang kepala janin saling bertumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan

48

3 : tulang kepala janin tumpang tindih & tidak dapat dipisahkan. c. Kemajuan Persalinan Kolom & lajur kedua untuk mencatat kemjuan persalinan. Masing-masing kolom menunjukkan waktu 30 menit.

1. Pembukaan serviks  Nilai & catat pembukaan seviks tiap 4 jam ( lebih sering dilakukan bila ada tanda penyulit )  Angka 0- 10 yang tertera paling kiri adlh besarnya dilatasi serviks, setiap angka/ kolom menunjukkan besarnyapembukaan serviks  Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan ( pembukaan 4 cm ) catat pembukaan serviks digaris waspada dng menulis tanda ”X”  Selanjutnya catat setiap kali melakukan VT, kemudian hubungkan dg garis utuh ( tidak putus ) 2. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin  Beri tanda ”O” untuk menunjukkan penurunan bagian bawah janin pada garis waktu yang sesuai  Contoh, jika kepala bisa palpasi 4/5 tuliskan tanda ”O” dinomor 4 kemudian hubungkan tanda ”O” dari setiappemeriksaan dg garis yang tidak terputus.

3. Garis waspada & Garis bertindak  Garis waspada dimulai pada pembukaan 4cm & berakhir pada titik

49

dimana pembkaan lengkap diharapkan terjadi jk laju pembukaan 1 cm perjam  Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada, maka hrs dipertimbangkan adanyan penyulit ( misal fasememanjang, macet, dll )  Garis bertindak tertera dg garis waspada, dipisahkan 8 kotak atau 4 lajur kesisi kanan  Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan hrs dilakukan. Ibu harus tiba ditempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui. d. Jam dan waktu 1. Waktu mulainya fase aktif persalinan Dibagian bawah partograf ( pembukaan serviks & penurunan ) terdapat kotak yang diberi angka 1-16 setiap kotak menyatakanwaktu 1 jam sejak dimulainya fase aktif persalinan 2. Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan  Setiap kotak menyatakan 1 jam penuh & berkaitan dg 2 kotak waktu 30 menit pada lajur kotak diatasnya atau lajur kontraksi dibawahnya  Saat ibu masuk fase aktif catat pembukaan serviks digaris waspada, kemdian catat waktu aktual pemeriksaan ini dikotak waktu yang sesuai  Contoh, jika VT  6 cm pada pukul 15.00 tuliskan ”X” digaris waspada

50

yang sesuai dg angka 6 dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu dibawahnya ( kotak ketiga dari kiri ) e. Kontraksi uterus  Setiap 30 menit, raba & catat jumlah kontraksi dalam 10 menit & lamanya kontraksi dalam satuan detik  Nyatakan lamanya kontrakai dg :  Beri titik- titik dikotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya < 20 detik  Beri gais- garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lama nya 20- 40 detik  Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya > 40 detik f. Obat- obatan & cairan yang diberikan 1. Okaitosin Jika tetesan ( drip ) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan pervolume cairan IV & dalam tetesan permenit 2. Obat- obatan lain & cairan IV Catat semua pemberian obat- obatan tambahan dan atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya. g. Kesehatan & kenyamanan 1. Nadi, TD dan suhu  Nilai & catat nadi ibu tiap 30 menit, beri tanda titikpada kolom yang sesuai  Nilai dan catat TD tiap 4 jam, beri tanda panah pada kolom yang sesuai (  )

51



Nilai & catat suhu tiap 2 jam, catat pada kotak yang sesuai 2. Volume urin, protein atau aseton Ukur & catat jumlah urin sedikitnya tiap 2 jam ( setiap kali ibu berkemih ) jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan adanya aseton atau protein dalam urin. h. Asuan, pengamatan & kuputusan klinik lainnya: Asuhan, pengamatan & atau keputusan klinik mencakup:  Jumlah cairan per oral yang diberikan  Keluhan sakit kepala atau penglihatan kebur  Konsultasi dg penolong persalinan lainnya ( obsgin, bidan, dokter umu )  Persiapan sebelum melakukan rujukan  Upaya rujukan PERINGATAN :  Fase laten persalinan didefinisikan sbg pembukaan srviks <4 cm. Biasanya fase laten berlangsung > 8 jam  Dokumentasikan asuhan, pengamatan & pemeriksaan selama fase laten persalinan pa da catatan kemajuan persalinan yang dibuat secara terpisah atau pada KMS  Fase aktif persalinan didefinisikan sbg pembukaan serviks dari 4-10 cm. Biasanya selama fase aktif terjadi pembukaan serviks sedikitnya 1 cm  Saat persalinan maju dari fase laten ke fase aktif dimulailah pencatatan pada garis waspada dipartograf

52

 Jika ibu datang pada fase aktif persalinan, pencatatan kemajuan pembukaan serviks dilakukan pada garis waspada  Pada persalinan tanpa penyulit, catatan pembukaan seviks umumnya tidak akan melewati garis waspada.

Pencatatan Pada Lembar Belakang Partograf  Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat ha- hal yang terjadi selama proses persalinan & keahiran serta tindakan yang dilakukan ( sejak persalinan kala 1 – IV termasuk bayi baru lahir )  Nilai & catat asuhan yang diberikan pada ibu nifas terutama slm kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit & membuat keputusan klinik ( mencegah terjdinya perdarahan post partum )  Unsur- unsur yang harus dicatat:  Data dasar  Kala I  Kala II  Kala III  Bayi baru lahir  Kala IV 3) Dukungan Dalam Persalinan  Kehadiran pendamping persalinan ( bidan, keluarga, teman )  Rasa nyaman ( lingkungan, kebutuhan, eliminasi )  Dorongan semangat  Pemberian informasi tentang kemajuan persalinan  Kelengkapan dan sterilisasi alat pertolongan persalinan  Penerimaan sikap dan perilaku ibu.

53

4) Pengurangan Rasa Sakit a. Penyy Simpkin mejelaskan cara- cara mengurangi rasa sakit, yaitu :  Mengurangi sakit disumbernya  Memberikan rangsangan alternatif yang kuat  Mengurangi reaksi mental yang negatif, emosional dan reaksi fisik ibu terhadap rasa sakit b. Pendekatan- pendekatan untuk mengurangi rasa sakit menurut Varney’s Midwifery:  Adanya seseorang yang dapat mendukung dalam persalinan  Pengaturan posisi  Relaksasi & latihan pernafasan  Istirahat & privasi  Penjelasan mengenai proses / kemjuan/ prosedur yang akan dilakukan.  Asuhan diri  Sentuhan dan masase  Counterpressure untuk mengurangi tegangan pada ligament sacroliaka  Pijatan ganda pada pinggul  Penekanan pada lutut  Kompres hangat & kompres dingin  Berndam  Pengeluaran suara  Visulisasi & pemusatan perhatian  Musik 5) Persiapan Persalinan Dikenal dg istilah “ baksoku” B : Bidan A : Alat ( alat partus, perlengkapan ibu & bayi ) K : Kendaraan S : Surat persetujuan ( Informed Consent )

54

O : Obat ( infuse, oksitosin, dll ) K : Keluarga U : Uang 6) Pemenuhan Kebutuhan Fisik & Psikologis Ibu dan Keluarga a. Pemenuhan kebutuhan fisik, meiputi :  Kebutuhan makanan & minuman  Kebutuhan cairan (iv )  Kebutuhan eliminasi  Posisi saat bersalin b. Pemenuhan kebutuhan psikologis, meliputi :  Kehadiran pendamping persalinan (bidan, keluarga, teman )  Kenyamanan  Penerimaan atas sikap & perilakunya  Informasi tentang kemajuan persalinan 7) Tanda Bahaya Kala I Segera rujuk ketempat berfasilitas lengkap bila :  Ketuban pecah > 24 jam  Perdarahan pervaginam ( curiga plasenta previa, solusio plasenta )  Ibu dg hipertensi ( bahaya preeklamsi, eklamsi )  Ibu dengan riwayat SC  Ibu dengan anemia  Partus lama, partus tak maju  Riwayat bayi basar 8) Pendokumentasian kala I I.

Pengertian Metode adalah: suatu cara kerja sistematis yang memudahkan pelaksanaan kegiatan bidan dalam

55

memecahkan masalah kesehatan ibu dan anak serta KB dalam lingkup tanggung jawabnya secara tepat guna dan berhasil guna.

Dokumentasi adalah : suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

II. Macam2 Metode Pendokunmentasian a. SOAP Adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dg. masalah pasien yang terdapat pada catatankebidanan.

S = subyetif, catatan yang. berhubungan dg. masalah dari sudut pandang pasien,ekspresi pasien mengenai kekawatiran dan keluhannya dicatat sbg. kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (DS). Pada bayi/anak kecil DS dapat diperoleh dari orang tua.DS ini dapat. digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O = obyektif, data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dg. diagnosa.

Data fisiologi, hasil observasi yang jujur, infornasi kajian teknologi (laboratorium, sinar x, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang. diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A = assesment atau analisa pengkajian yaitu: masalah/diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data/ informasi subyektif& obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.

Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif,dan

56

b.

sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti shg. dapat diambil tindakan cepat.

P = planning (perencanaan) yaitu:membuat rencana saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya.Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya serta harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

SOAPIE S,O,A,P = diatas, ditambah dg.

I = implementasi yaitu: pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,keluhan atau mencapai tujuan pasien ( persalinan).Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.Oleh karena itu ,pilihan pasien harus sebanya mungkin menjadi bagian dari proses ini.Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E = evaluasi yaitu: tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai ke efektifan asuhan yang diberikan.Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai,proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk

57

mengembangkan tindakan alternatif shg. Dapat mencapai tujuan. c. SOAPIER S,O,A,P,I,E = diatas, ditambah dengan R = revisi atau perbaikan,dimana komponen evaluasi dapat. Menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. d. SOAPIED S,O,A,P,I,E = diatas, ditambah D= dokumentasi.

58

BAGIAN 5 ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA II A. Memberikan Asuhan pada ibu bersalin kala II 1. Perubahan Fisiologis Pada Persalinan Tekanan Darah • Meningkat selama proses persalinan • Kenaikan sistole 15 (10-20) mmhg • Kenaikan diastole 5-10 mmhg Metabolisme • Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob meningkat secara perlahan • Terjadi akibat aktivitas otot rangka dan kecemasan ibu • Menyebabkan terjadinya peningkatan suhu badan ibu, nadi, pernafasan Suhu • Meningkat 0,5-1 C • Disebabkan peningkatan metabolisme tubuh Pernafasan • Meningkat karena peningkatan metabolisme Perubahan Renal • Poliuria sering terjadi • Disebabkan kenaikan anfka filtrasi glomerula serta peningkatan aliran plasma ginjal.

Perubahan Hematologi 1.Hb akan meningkat selama persalinan sebesar 1,2 gr % dan akan kembali pada masa pra persalinan pada hari pertama pasca kelahiran 2.Peningkatan leukosit secara progresif pada awal kala II hingga mencapai ukuran jumlah maksimal.

59

Perubahan Psikologis Perubahan psikologis meliputi :  persepsi terhadap rasa sakit  takut dan cemas  kepribadian  kelelahan  pengharapan 2. Asuhan sayang Ibu dan posisi meneran Asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan ibu. Cara yang paling mudah membayangkan mengenai Asuhan Sayang Ibu adalah dengan menanyakan pada diri kita sendiri,”Seperti inikah asuhan yang ingin saya dapatkan?” atau “Apakah asuhan yang seperti ini yang saya inginkan untuk keluarga saya yang sedang hamil?”.

Beberapa prinsip dasar Asuhan Sayang Ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian menunjukkan bahwa para ibu diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran dan mengetahui dengan baik mengenai proses persalinan dan asuhan akan mereka terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan hasil yang lebih baik (Enkin.et al,2000).

Disebutkan pula bahwa hal tersebut diatas dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vakum cunam dan sectio caesaria serta persalinan berlangsung lebih cepat (Enkin, et al, 2000) Prinsip-prinsip umum sayang ibu : a. Menyapa ibu dengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak dengan tenang dan berikan dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi.

60

b. Menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu atau anggota keluarga c. Menganjurkan suami atau angota keluarga ibu untuk hadir dan memberikan dukungannya d. Mewaspadai tanda-tanda penyulit selama persalinan dan melakukan tindakan yang sesuai jika diperlukan e. Selalu siap dengan rencana rujukan Asuhan sayang ibu selama persalinan termasuk : a. Memberikan dukungan emosional b. Membantu pengaturan posisi c. Memberikan cairan dan nutrisi d. Keleluasaan untuk ke kamar mandi secara teratur e. Pencegahan infeksi Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelancaran asuhan sayang ibu : a. Penolong yang trampil Penolong yan memiliki pengetahuan dan keterampilan serta dapat melakukan semua intervensi dasar kebidanan. Pengetahuan dan keterampilan yang harus dimiliki yaitu : 1) Penatalaksanaan persalinan, kelahiran dan masa nifas 2) Mengenai komplikasi-komplikasi 3) Mendiagnosis, menatalaksana atau merujuk ibu dan bayi ke tingkat asuhan yang lebih tinggi jika terjadi komplikasi yang memerlukan intervensi b. Kesiapan menghadapi kelahiran dan kesiapan menghadapi komplikasi bagi ibu dan keluarga Diantaranya adalah : 1) Mengenali tanda-tanda bahaya 2) Merencanakan penatalaksanan komplikasi 3) Menghemat uang atau mengakses dana

61

4) Mengatur transportasi 5) Merencanakan rute 6) Merencanakan tempat untuk melahirkan 7) Memilih pemberian asuhan 8) Mengikuti instruksi untuk asuhan diri sendiri c. Kesiapan menghadapi kelahiran dan kesiapan mengahadapi komplikasi bagi pemberi asuhan Seorang tenaga medis yang akan memberi asuhan harus siap dan bisa : 1) Mendiagnosis dan menatalaksana masalah dan komplikasi dengan actual dan tepat waktu 2) Mengatur rujukan ke tingkat asuhan yang lebih tinggi bila diperlukan 3) Memberikan konseling untuk berpusat pada ibu tentang kesiapan menghadapi persalinan dan kelahiran serta kesiapan menghadapi komplikasinya 4) Mendidik masyarakat mengenai keisiapan menghadapi persalinan san kelahiran serta mengenai kesiapan menghadapi persalinan 5) Mengenali dan merespon tanda-tanda bahaya 6) Menyusun rencana serta menentukan siapa yang berwenang untuk mengambil keputusan disaat keadaan darurat 7) Membuat rencana untuk segera dapat mengakses dana (tabungan atau dana masyarakat) 8) Mengidentifikasi dan merencanakan upaya yang harus dilakukan untuk mendapatkan darah/donor darah dengan segera bila diperlukan

62

Dukungan emosional Mendukung dan menganjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama persalinan dan kelahiran. Menganjurkan mereka untuk berperan aktif dalam mendukung dan mengenali langkah-langkah yang mungkin akan dangat membantu kenyamanan ibu. Menghargai keinginan ibu untuk didampingi oleh teman atau saudara yang khusus (Enkin, et all, 2000).

Hasil penelitian (Randomized Controlled Trials) telah memprlihatkan efektifnya dukungan fisik, emosional dan psikologi selama persalinan dan kelahiran. Dalam Cochrane Batabas, suatu kajian ulang sistematik dari 14 percobaan-percobaan yang melibatkan 5000 waqnita memperlihatkan bahwa kehadiran seorang pendamping secara terus menerus selama persalinan dan kelahiran akan menghasilkan : a. Kelahiran dengan bantuan Vaccum dan Forcep semakin sedikit atau kecil b. Sectio sesarea untuk membantu kelahiran menjadi berkurang c. Apgar score kurang dari 7 lebih sedikit d. Lamanya persalinan yang semakin pendek e. Kepuasan ibu yang semakin besar dalam pengalaman melahirkan Bekerjasama dengan anggota keluargan untuk : a. Mengucapkan kata-kata yang membesarkan hati dan pujian kepada ibu b. Membantu ibu bernafas pada saat kontraksi c. Memijat punggung, kaki atau kepala ibu dan tindakan-tindakan bermanfaat lainnya.

63

d. Menyeka muka ibu dengan lembut, menggunakan kain yang dibasahi dengan air hangat atau dingin e. Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman Posisi Meneran Posisi meneran adalah posisi yang nyaman bagi ibu bersalin. Ibu bersalin dapat berganti posisin secara teratur selama kala II, karena hal ini seringkali mempercepat kemajuan persalinan dan ibu mungkin merasa meneran secara efektif pada posisi tertentu yang dianggap nyaman bagi ibu.

Tujuan posisi meneran dalam persalinan adalah : 1) Memberi kenyamanan dalam proses persalinan 2) Mempermudah dan memperlancar proses persalinan dan kelahiran bayi 3) Mempercepat kemajuan persalinan Keuntungan dan manfaat posisi meneran bagi ibu bersalin : 1) Mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan 2) Lama kala II lebih pendek 3) Laserasi perineum lebih sedikit 4) Menghindari persalinan yang harus ditolong dengan tindakan Macam-macam posisi dan keuntungan 1) Duduk atau setengah duduk ď&#x201A;ˇ Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan mengamati/ mensupport perineum ď&#x201A;ˇ Membantu turunnya kepala janin jika persalinan berjalan ď&#x201A;ˇ Memberi kesempatan untuk istirahat diantara kontraksi

64

 Mengurangi rasa nyeri hebat 2) Jongkok atau berdiri atau bersandar  Membantu penurunan kepala bayi  Memperbesar ukuran panggul : menambah 28 % ruang outletnya  Memperbesar dorongan untuk meneran (bisa memberi kontribusi pada laserasi  Mengurangi rasa nyeri yang hebat 3) Merangkak  Baik untuk persalinan dengan punggung yang sakit  Membantu bayi melakukan rotasi  Peregangan pada perineum minimal  Mengurangi keluhan haemorroid 4) Tidur berbaring ke kiri  Memberi rasa santai bgi ibu yang letih  Memberi oksigenasi yang baik bagi bayi  Membantu mencegah terjadinya laserasi Dalam melakukan persalinan ibu bersalin tidak dianjurkan dalam posisi telentang (utotomi) karena posisi ini memiliki kerugian : a. Menyebabkan supine hipotensi, ibu bisa pinsan, bayi kekuranganO2 b. Meningkatkan rasa sakit c. Memperlama persalinan d. Ibu sulit bernafas e. B.a.k sulit f. Membatasi gerak ibu Apabila ibu berbaring telentang maka berat uterus (isi janin, cairan, ketuban dan lain-lain) akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah ibu ke plasenta sehingga

65

menyebabkan hipoksia/defisiensi O2 pada janin. Posisi ini juga akan menyulitkan ibu untuk meneran

3. Mekanisme persalinan normal Penurunan Kepala masuk pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang dengan posisi paling sering adalah ubun2 kecil di kiri (dalam keadaan sinklitismus ď&#x192; berarti diameter biparietal janin sejajar bidang pelvis ), sutura sagitalis tepat berada ditengah-tengah antara simpisis dengan promontorium, ke 2 os parietal sama tinggi dan keduanya masuk panggul dalam waktu bersamaan, bisa juga kepala masuk pintu atas panggul dalam keadaan asinklitismus: a. Posterior : os parietal belakang lebih rendah dari pada yang depan sehingga sutura sagitalis lebih dekat ke simfisis dan diameter biparietal sebesar 9,5 cm terletak miring terhadap bidang pelvis ď&#x192; ini mekanisme yang normal,bisa juga dengan b. Anterior :terjadi bila perut kendor (perut gantung).

Fleksi : Dagu bayi mendekat kedada bayi, terjadi segera setelah kepala yang terdorong menemui tahanan baik dari tepi P.A.P,. serviks ,dinding / dasar panggul.

Putar Paksi Dalam: Perputaran kepala pada sumbu vertikal sehingga occiput berputar ke depan kearah simfisis pubis : saat UUK masuk dipintu tengah panggul dengan adanya otot dan fasia dari musculu levator ani ď&#x192; UUK berputar 450 kedepan. Dengan semakin kepala didasar panggul, kepala akan berputar lagi 450 sehingga sutura sagitalis berada dalam posisi antero- posterior dan UUK dibawah simfisis dengan sub occiput sebagai hypomoklion,

66

lahirlah berturut-turut: dahi, mata,hidung. mulut, dagu , kepala,akan berputar lagi ke posisi semula.

Defleksi Mekanisme lahirnya kepala lewat perineum, terjadi setelah putar paksi dalam selesaidan kepala mencapai dasar panggul.

Putar Paksi Luar Berputarnya kepala pada sumbu vertikal unyuk menyesuaikan kembali dengan sumbu badan.

Ekspulsi Pengeluaran bagian demi bagian tubuh janin, mulai dari bahu depan, bahu belakang dan akhirnya seluruh tubuh janin lahir. Pada saat bahu depan dibawah simfisis pubis acromion depan bertindak sebagai hypomoklion untuk lahirnya bahu belakang.

4.Asuhan kala II Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin yang mengakomodasikan sendiri terhadap panggul ibu.penyesuaian posisi berupa fleksi, rotasi dari janin hal ini penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin harus menyesuaikan diri dengan ruangan dalam panggul.

Mekanisme persalinan. ď&#x201A;§ Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta meneranan dalam kala II oleh ibu. ď&#x201A;§ Fiksasi/ engagement ialah tahap penurunan pada waktu diameter bipariental dari kepala janin telah masuk panggul ibu ď&#x201A;§ Fleksi adalah sangat penting bagi penurunan selama kala II.Melalui fleksi ini diameter terkecil dari kepala janin dapat masuk dalam panggul dan terus menuju dasar panggul pada saat kepala

67

berada pada dasar panggul tahanannya akan meningkat sehingga fleksi yang bertambah besar saangat diperlukan supaya diameter terkecil dapat terus turun. ď&#x201A;§ Rotasi internal dari kepala akan membuat diameter anteroposterior ( yang lebih panjang) dari kepala menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior panggul ibu.

Pemantauan ibu ď&#x201A;§ Kontraksi Dalam mengawasi dalam persalinan hendaknya memuat daftar catatan tentang his : Frekuensi, adalah jumlah his dalam waktu tertentu,biasanya permenit atau persepuluh menit.

Amplitudo atau intensitas ď&#x201A;§ Tanda-tanda kala II Ibu ingin meneran Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Pengeluaran darah dan lendir meningkat Kepala telah turun didasar panggul ď&#x201A;§ Keadaan Umum Nadi ibu setiap 30 menit Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit DJJ setiap selesai meneran Penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau bercampur darah)

68

Apakah ada presentasi majemuk (misalnya tangan) atau tali pusat berada disamping atau diatas kepala Putaran paksi luar segera setelah kepala lahir Adanya kehamilan kembar dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan ď&#x201A;§ Kemajuan Persalinan Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II : Penurunan yang teratur dari janin dan jalan lahir.

Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukan kemajuan kurang baik pada persalinana kala II`: Tidak turunnya janin dijalan lahir Gagalnya pengeluaran pada fase akhir 5. Menolong Persalinan sesuai APN. Manuver tangan dan langkah langkah dalam melahirkan: Saat kepala bayi mendorong atau membuka vulva, sekitar 5-6 cm letakkan kain atau handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan segera bayi setelah lahir.

Letakkan kain bersih dan kering yang dilipat 1/3nya dibawah bokong ibu. Lindungi perineum dengan satu tangan atau dibawah kain bersih dan kering dan letakkan ibu jari dan empat jari tangan tersebut dilipat paha pada kedua sisi perineum. Letakkan tangan yang lain pada kepala bayi. Berikan tekanan yang lembut dan tidak keras pada kepala bayi dengan menggunakan tangan lainnya dan biarkan kepala bayi keluar secara bertahap di bawah tangan tersebut. Perhatikan perineum pada saat kepala keluar dan dilahirkan. Usap muka bayi dengan kain atau kasa bersih atau desinfeksi tingkat

69

tinggi untuk membersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir dan darah.





 





Periksa tali pusat pada leher Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernafas cepat. Raba leher bayi apakah ada lilitan tali pusat, jika lilitan longgar dileher bayi, lepaskan melewati kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher beyi dengan erat, klem di kedua tempat dan potong tali pusat diantara kedua klem tersebut.

Melahirkan bahu Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi.

Setelah rotasi eksternal, letakkan satu tangan pada masing-masing kepala bayi dan (secara biparietal) beritahukan pada ibu untuk menahan pada kontraksi berikutnya.

Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan dan luar secara lembut atau kearah tulang punggung ibu hingga bahu anterior tampak pada arcus pubis.

Angkat kepala bayi kearah atas dan luar atau mengarah ke langit-langit untuk melahirkan bahu posterior bayi.

Melahirkan sisa tubuh bayi Saat bahu posterior lahir, selipkan tangan pada bagian bawah atau posterior kepala bayi kearah perineum dan biarkan bahu dan bagian tangan bayi lahir ke tangan yang ini.

Gunakan jari-jari tangan yang sama untuk mengendalikan kelahiran siku dan tangan pada sisi posterior bayi pada saat melewati perineum.

70

ď&#x201A;ˇ

Gunakan tangan yang ada di belakang atau posterior untuk menahan tubuh bayi saat lahir. ď&#x201A;ˇ Gunakan tangan bagian depan atau anterior untuk melahirkan bahu anterior dan untuk mengendalikan kelahiran siku dan tangan anterior bayi. ď&#x201A;ˇ Setelah kelahiran tubuh dan lengan, sisipkan tangan bagian depan di punggung bayi kea rah bokong dan kaki bayi untuk menahan laju kelahiran bayi saat kaki lahir.Sisipkan jari telunjuk dari tangan yang sama diantara kaki bayi, pegang dengan mantap bagian mata kaki bayi dan baru lahirkan kakinya secara hati-hati. lakukan penilaian dg. kepala bayi lebih rendah: a. Apakah bayi menangis kuat / bernafas tanpa kesulitan ? b. Apakah bayi bergerak dengan aktif ?

Bayi ditaruh diatas perut ibu sambil dikeringkan (keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan) tanpa membersihkan verniks Mengeringkan dan merangsang bayi Segera keringkan dan rangsang bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa bagian kepala bayi tertutup dengan baik.

Memotong tali pusat Dengan menggunakan klem, desinfeksi tingkat tinggi atau steril, klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi.

Lakukan pengurutan pada tali pusat dari klem ini kearah ibu. Hal ini akan mencegah darah menyemprot pada saat tali pusat dipotong dan kemudian pasang klem kedua pada sisi ibu 2 cm dari klem pertama. Pegang tali pusat diantara kedua klem tersebut dengan satu tangan untuk melindungi bayi. Gunakan tangan lain untuk memotong tali pusat diantara kedua klem tersebut

71

dengan menggunakan gunting desinfeksi tingkat tinggi atau steril. Setelah memotong tali pusat, ganti handuk yang telah basah dan selimut bayi dengan selimut dan kain bersih dan kering. Pastikan bahwa kepala bayi terselimuti dengan baik. Handuk basah diganti dengan selimut bayi yang kering, tutup kepala bayi (topi).

Handuk basah dimasukkan kedalam ember pakaian kotor (ember detergen) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan bayi tunggal Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin (1 menit setelah bayi lahir) Tali pusat dipotong, diikat 2x.

Meletakkan bayi dengan posisi tengkurep di dada ibu ( melakukan IMD ), luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada dan.perut ibu.Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu, biarkan bayi menyusu, jaga kehangatan.

Melakukan / peregangan tali pusat terkendali, saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan ke 2 tangan Setelah plasenta lahir, cek kontraksi uterus, pastikan kontraksi uterus baik (keras), plasenta diperiksa, pastikan plasenta lengkap, ditaruh ditempatnya, ajarkan ibu / keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi Mengevaluasi kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum Mengevaluasi perdarahan, pesan ibu : bila ada perdarahan banyak, laporkan segera kepada petugas (bidan) Vulva dibersihkan dengan air DTT

72

.

Ibu dimiringkan ď&#x201A;Ž dimandikan air bersih, bersihkan tempat tidur dengan chlorin 0,5%, air DTT, dikeringkan, pasang pembalut serta kain dan pakaian ibu.

Pastikan ibu nyaman, bantu ibu memberikan ASI Tempatkan semua peralatan dan lepaskan sarung tangan ď&#x201A;Ž lakukan dekontaminasi dengan chlorin 0,5 % Bersihkan celemek dg.larutan klorin 0,5%, dilap.

Mencuci tangan,lepas APD. Lengkapi partograf 1 jam setelah IMD, berikan bayi hepatitis B

NB : Bayi lahir diberi : 1. Tetes mata 2. Vit K 1 mgr 1M (paha kiri 1/3 atas bagian lateral).sebelumnya lakukan aspirasi.

3. Antropometri : lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut , berat badan, panjang badan 4. Menyuntik oxytosin ibu di 1/3 paha atas bagian lateral (jangan lupa melakukan aspirasi sebelum menyuntik ) Kebutuhan ibu dalam kala II Kebutuhan dasar bagi ibu bersalin 6. Dukungan fisik dan psikologis a. Setiap ibu yang akan bersalin, akan muncul perasaan takut, khawatir, atau cemas terutama pada primipara. Hal ini dapat meningkatkan nyeri, otot-otot mjd tegang & ibu menjadi cepat lelah yang pada akhirnya akan menghambat proses persalinan b. Bidan adalah orang yang diharapkan ibu sebagai pendamping persalinan yang dapat diandalkan & mampu memberikan dukungan, bimbingan & pertolongan persalinan

73

Asuhan yang sifatnya mendukung slm persalinan merupakan suatu standar pelayanan kebidanan. Asuhan yang mendukung berarti bersifat aktif & ikut serta dalam kegiatan yang sedang berlangsung. Jika seorang bidan sedang sibuk, maka ia harus memastikan bahwa ada seorang pendukung yang hadir & memantau ibu yang sedang bersalin Dukungan dapat diberikan oleh orang-orang terdekat (suami, keluarga, teman, perawat, bidan, dokter).

Pendamping persalinan hendaknya orang yang sudah terlibat sejak masa kehamilan. Mereka dapat membuat laporan tentang kemajuan ibu & secara terus-menerus memonitor kemajuan persalinan Bidan hrs mampu memberikan perasaan kehadiran : a. Selama bersama pasien, bidan hrs konsentrasi penuh untnk mendengarkan & melakukan observasi b. Mâ&#x20AC;&#x2122;buat kontak fisik : mencuci muka pasien, menggosok pungggung, memegang tangan pasien dll c. Menempatkan pasien dalam keadaan yakin (bidan bersikap tenang & bisa menenangkan pasien) Ada 5 kebutuhan dasar bagi ibu bersalin menurut Lesser & Keane : a. Asuhan fisik & psikologis b. Kehadiran pendamping secara terus-menerus c. Pengurangan rasa sakit d. Penerimaan atas sikap & perilakunya e. Informasi & kepastian tentang hasil persalinan yang aman Dalam Cochrane Database, suatu kaji ulang sistematik dari 14 percobaan yang melibatkan 5000 wanita

74

memperlihatkan bhw kehadiran secara terus-menerus slm persalinan & kelahiran akan menghasilkan : a. Kelahiran dg tindakan (forseps, vaccum, SC) mejadi berkurang b. APGAR Score < 7 lebih sedikit c. Lamanya persalinan menjadi semakin pendek d. Kepuasan ibu yang semakin besar dalam pengalaman melahirkan mereka Metode mengurangi rasa sakit yang diberikan secara terusmenerus dalam bentuk dukungan mempuyai keuntungan : sederhana, efektif, biaya murah, resiko rendah, membantu kemajuan persalinan, hasil kelahiran bertambah baik, dan bersifat sayang ibu 2. Kebutuhan makanan dan minuman Pemberian nutrisi dapat berupa air putih, the manis (yang digunakan untuk tambahan energi). Pada saat persalinan tjd pâ&#x20AC;&#x2122;ningkatan konsentrasi asam hodrokrolik yang mrpk substansi berbahaya, untuk mengatasi hal tsb wanita walaupun sudah memasuki fase aktif bolah makan sesuai keinginannya. Kekurangan makanan & minuman dapat mâ&#x20AC;&#x2122;ningkatkan resiko terjadinya regurgitasi & aspirasi pada saluran pernafasan dimana makanan tidak dapat dicerna dalam perut yang dapat menyebabkan radang paru (sindrow medelsonâ&#x20AC;&#x2122;s) 3. Kebutuhan glikogen dan cairan Glikogen & cairan dapat jg diperoleh melalui IV, konsentrasi glukosa yang didapat dari cairan infus dap meningkatkan glukosa darah pada janin sehiga dapat menyebabkan hiperinsulin pada Janin.

75

4. Kenyamanan Menggosok gigi atau megunakan penyegar mulut dapat membantu mengurangi ketidaknyamanan mulut pada ibu 6. Kebutuhan eliminasi a. Kandung kemih Biasanya ibu dianjurkan mengosongkan kandung kemih selama persalinan. Blas yang penuh dapat memperlambat turunnya kepala janin serta menghambat kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan luka memar & dapat mejadi vistula vesiko vagina. c. Retensio urine Retensio urine berhubungan dg hipotonik kontraksi uterus. Seorang ibu yang tidak dapat pergi ke kamar mandi untuk mengosongkan blasnya akan mengalami kesulitan dalam berkemih.

Bidan dapat memberikan kenyamanan untuk mengatasinya. Suara air mengalir dapat mebantu merangsang mikturisi, jika tidak dapat kencing dapat dilakukan kateterisasi.

Penatalaksanaan Kala II ď&#x201A;ˇ Setelah pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu ď&#x201A;ˇ Beristirahat diantara kontraksi ď&#x201A;ˇ Berikan posisi yang nyaman bagi ibu ď&#x201A;ˇ Pantau kondisi janin ď&#x201A;ˇ Bila ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan bernafas cepat/biasa, atur posisi agar

76

nyaman, upayakan pembukaan lengkap

tidak

meneran

hingga

  



           

Perhatikan!

Bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau mengubahubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari sejak pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontraksi puncak (beri asupan yang cukup) Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan

Pemantauan penatalaksanaan kala II Nadi ibu setiap 30 menit Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit DJJ setelah meneran atau kontraksi Penurunan kepala (palpasi luar) setiap 30 menit atau jika ada indikasi, lakukan periksa dalam setiap 60 menit Kondisi selaput ketuban dan warna cairan ketuban Kemungkinan adanya presentasi majemuk Putaran paksi luar (setelah lahirnya kepala bayi) Pencatatan hasil pemeriksaan dan intervensi Episiotomi Tidak dilakukan secara rutin Bila tidak tepat waktu dan prosedurnya salah, terjadi peningkatan jumlah perdarahan, laserasi derajat 3 atau 4 dan kejadian hematoma Menyebabkan nyeri pascapersalinan Meningkatkan risiko infeksi

77

B.Melakukan Amniotomi Dan Episiotomi Indikasi Amniotomi Jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka sepenuhnya,bagaimana melakukan amniotomi: Saat melakukan PD, sentuh ketuban yang menonjol, pastikan kepala telah engaged dan tidak teraba adanya tali pusat atau bagian2/ kecil janin lainnya.  Pegang ½ klem kocher/ kelly memakai tangan kiri dan memasukkan ke dalam vagina dengan perlindungan 2 jari tangan kanan yang mengenakan sarung tangan hingga menyentuh selaput ketuban.  Saat kekuatan his sedang berkurang, dengan bantuan jari-jari tangan kanan anda goreskan klem kocher untuk menyobek 1-2 cm hingga pecah  Tarik keluar dengan tangan kiri klem kocher/kelly dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. Tetap pertahankan jari-jari tangan kanan anda di dalam vagina untuk merasakan turunnya kepala janin dan memastikan tetap tidak teraba adanya tali pusat, setelah yakin bahwa kepala turun dan tidak teraba tali pusat, keluarkan jari tangan kanan dari vagina.

Cuci dan lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik di dalam larutan klorin 0,5%.Periksa kembali denyut jantung janin Pada saat pengeluaran, perhatikan hal-hal berikut:  Posisi ibu saat melahirkan bayi  Cegah terjadinya laserasi atau trauma  Proses melahirkan kepala  Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi  Proses melahirkan bahu  Proses melahirkan tubuh bayi

78

ď&#x201A;ˇ

Mengusap muka, mengeringkan dan rangsangan taktil pada bayi Memotong tali pusat

ď&#x201A;ˇ

C.Mendeteksi adanya komplikasi dan penyulit 1.Temuan keadaan normal dan abnormal dari partograf Informasi tentang ibu Lengkapi bagian awal partograf secara teliti saat memulai asuhan persalinan.Waktu kedatangan ( tertulis sebagai jam atau pukul pada partograf ) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten.Catat waktu pecahnya selaput ketuban.

Kondisi janin ď&#x201A;§ Denyut Jantung Janin Catat detik jantung janin (djj) setiap 30 menit (lebih sering bila ada tanda2 gawat janin).Setiap kotak dibagian atas partograf menunjukkan waktu 30 menit.Catat djj dengan.memberi tanda titik pada grs.yang sesuai dengan angka yang menunjukkan djj.

Kisaran normal djj terpapar pada partograf diantara garis. Tebal pada angka 180 dan 100.Penolong harus waspada bila djj mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160 Catat tindakan2 pada ruang yang tersedia. ď&#x201A;§

Warna dan adanya air ketuban Nilai kondisi air ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat tindakan-tindakan

79

    



yang dilakukan pada ruang yang tersedia.Gunakan lambang-lambang berikut ini: U : Selaput ketuban masih utuh J : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih M : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium D : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah K : Selaput ketuban sudah pecah tapi air ktuban tidak mengalir lagi(kering) Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin.Tetapi jika terdapat mekonium kental,segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir.

Penyusupan atau molase tulang kepala janin Penyusupan adalah indikator penting tentang.

Seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan dir thd. Tulang panggul ibu.Semakin besar derajat penyusupan antar tlg.kepala semakin menunjukkkan resiko disproporsi kepala panggul(CPD).Catat temuan yang ada,gunakan lambang-lambang berikut ini: 0 : tulang2 kepala janin terpisah, sutura dengan. mudah dapat di palpasi.

1 : tulang2 kepala janin hanya saling bersentuhan.

2 : tulang2 kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan.

80

3 : tulang2 kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan.

Kemajuan persalinan, meliputi: Pembukaan serviks,catat tiap 4 jam.Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan,catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan.Tanda “X” harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan. Lajur besarnya pembukaan serviks.,hubungkan tanda x dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh.  Penurunan bagian terbawah janin, tulisan turunnya kepala dan garis tidak terputus dari 0-5, tertera disisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Beri tanda “O” yang ditulis pada grs waktu yang sesuai  Garis waspada dan grs bertindak.

Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1cm per jam.

Garis bertindak tertera sejajar dan disebelah kanan(berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada disebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan. 

Jam dan waktu 

Waktu mulainya fase aktif persalinan Dibagian bawah partograf ( pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak-kotak yang diberi

81

angka 1-12. Setiap kotak menyatakan 1 jam sejak dimulainya fase aktif persalinan. 

Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif, tertera kotak 2 untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan 1 jam penuh dan berkaitan dengan. 2 kotak waktu 30 menit yang berhubungan dengan lajur untuk pencatatan pembukaan serviks, djj dibagian atas, lajur kontraksi dan nadi ibu dibagian bawah.

Kontraksi uterus Dibawah lajur waktu partograf, terdapat 5 kotak dg. tulisan”kontraksi per 10 menit”disebelah luar kolom paling kiri.Setiap kotak menyatakan 1 kontraksi. Setiap 30 menit raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dg. cara mengisi kotak kontraksi yang tersedia,nyatakan lamanya kontraksi dg :   

Beri titik2di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanyan <20 detik.

Beri garis2 di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik.

Isi penuh kotak yang. sesuai untuk menyatakan kontraksi yang. lamanya >40 detik.

Obat2an dan cairan yang. diberikan Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin,

82

obat-obatan lainnya dan cairan IV. Bagian ini dapat juga digunakan untuk mencatat jumlah asupan yang diberikan.

Kondisi ibu Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograf,terdapat kotak atau ruang untuk mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan (nadi, tekanan darah dan suhu tubuh) dan volume urine, protein serta aseton. 





Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda titik pada kolom waktu yang. sesuai.

Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4jamselama fase persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit) dengan memberi tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang.sesuai.

Nilai dan catat temperatur tubuh ibu ( lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi ) setiap 2 jam dan catat pada kotak yang. sesuai.

2. Bahu macet,letak: muka, lintang dan sungsang: Gejala dan Tanda Distosia Bahu  “Turtle Sign” : kepala terdorong keluar tetapi kembali ke dalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran  Tidak terjadi putaran paksi luar apabila kepala telah lahir

83

ď&#x201A;§

Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin

Letak Muka Pengertian Terjadi bila sikap janin ektensi maximal sehingga oksiput memdekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya Posisi ditentukan oleh dagu (MENTO) jadi ada posisi - Left Mento Anterior : dagu kiri depan - Right Mento Anterior : dagu kanan depan - Left Mento Posterior : dagu kiri belakang - Right Mento Posterior : dagu kanan belakang Etiologi a) Primer : - Anencephalus - Hydro cepalus - Struma - Kiste leher ( higroma coli) - Lilitan tali pusat pada leher beberapa kali b) Sekunder : - Panggul sempit - Tangan menumbung disamping kepala - Anak sangat besar - Plasenta praevia / plasenta letak rendah - Grande multipara - Hidramnion dan perut gantung - Posisi uterus miring Patologi Persalinan - Dagu dapat berputar kedepan ( mento anterior 80-90%) atau belakang (mento posterior, jarang)

84

-

Bila mento posterior menetap ( posisi mento posterior persistens) maka kepala tak mungkin lahir karena defleksi kepala sudah maximal, sehingga bisa timbul komplikasi persalinan Mekanisme Persalinan - Mula2 terjadi penempatan dahi, kemudian defleksi brtambah - Garis muka dan letak muka - Mulut tampak lebih dulu di vulva, dengan leher atas sebagai hipomoklion kemudian terjadi gerakan fleksi, maka lahir berturut â&#x20AC;&#x201C; turut hidung, mata, dahi UUB dan UUK - Lingkaran kepala pada letak muka adalah : sirkumferensia tracheo parietale 36 cm - Persalinan akan berlangsung lebih lama Diagnosis Palpasi

: teraba kepala sangat menengadah, belakang kepala menonjol Auskultasi : dJJ jelas terdengar pada thorax janin Pemeriksaan dalam : teraba dagu yang runcing, mulut,hidung dan lekuk mata Foto Rontgen : tampak kepala sangat menengadah Penatalaksanaan - Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi bila janin presentasi muka hendak dilahirkan vaginal - Bila sudah pembukaan lengkap dagu masih berada diposterior, didapatkan tanda â&#x20AC;&#x201C; tanda disproporsi atau atas indikasi lainnya, lakukan SC. Prognosis - Bagi ibu : - partus akan lebih lama, mudah terkena infeksi intra partum atau infeksi nifas

85

- Luka jalan lahir - Mortalitas 3 % - Bagi anak : - Caput didaerah muka - Perdarahan dalam otak - Mortalitas 15 % Letak lintang Pengertian: Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus/mendekati 90 0.

Menurut posisi punggung terbagi atas: - Dorso anterior (di depan) - Dorso posterior (di belakang) - Dorso superior (di atas) - Dorso inferior (di bawah) Etiologi Penyebab dari LL sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor,faktor2 tersebut adalah: - Fiksasi kepala tidak ada: karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta praevia, tumor2 pelvis.

- Janin mudah bergerak:hidramnion, multiparitas anak kecil atau sudah mati - Gemelli (kehamilan ganda) - Kelainan uterus:arkuatus, bikornus/septum.

- Kandung kemih yang penuh Diagnosis - Inspeksi: perut membuncit kesamping - Palpasi : 1. F.u lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan 2. F.u dan bagian bawah kosong,kecuali kalau bahu sudah masuk kedalam p.a.p.

86

-

-

3. Kepala(ballotement) teraba di kiri atau di kanan.

Auskultasi: Djj setinggi pusat kanan/kiri Pemeriksaan dalam(VT): 1. Teraba tulang iga, skapula dan kalau tangan menumbung, teraba tangan.

2. Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan dan ke kiri.

3. Letak punggung ditentukan dg. adanya skapula,letak dada dg. klavikula.

4. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak pada LL biasanya ketuban cepat pecah.

Foto Rontgen:tampak janin dalam LL.

Prognosa - Bagi ibu : bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri baik spontan/sewaktu versi dan ekstraksi,partus lama,KPD dg. demikian mudah dapat infeksi intra partum.

- Bagi janin: angka kematian tinggi(25-40%) yang disebabkan oleh: 1. Prolapsus funiculi.

2. Trauma partus.

3. Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus.

4. KPD. Penanganan: - Sewaktu hamil Usahakan jadi letak membujur dg. cara menyarankan ibu untuk nungging seperti sujud tiap hari pagi dan sore.

87

-

Sewaktu partus Janin dapat dilahirkan pervaginam: dg. versi dan ekstraksi/embritomi bila janin sudah mati/perabdominal (s.c)

Letak sungsang I. Definisi Letak sungsang ialah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri ( Prawirohardjo, 2001 ) II. Etiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas disegmen bawah uterus. Dengan demikia dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.

Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah : a. Prematuritas, karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak belum relatif besar. b. Hydramnion, karena anak mudah bergerak. c. Plasenta previa, karena menghalangi turunya kepala kedalam pintu atas panggul. d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.

88

e. Panggul sempit, walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis. f. Kelainan bentuk kepala : Hydrocephalus, Anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk PAP. g. Hamil kembar. h. Kelainan uterus : myoma uteri, uterus bicornis.

III. Klasifikasi.

Berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan beberapa bentuk letak sungsang sebagai berikut : 1. Letak bokong murni : - Teraba bokong.

- Kedua kaki terjungkit keatas sampai kepala bayi.

- Kedua kaki bertindak sebagai splak.

2. Letak bokong kaki sempurna.

- Teraba bokong.

- Kedua kaki disamping bokong.

3. Letak bokong tak sempurna.

- Teraba bokong.

- Disamping bokong teraba satu kaki.

4. Letak kaki.

- Bagian terendah teraba salah satu kaki atau lutut.

- Dapat dibedakan : letak kaki bila kaki terendah, letak lutut bila lutut terendah.

Untuk menentukan diagnosa letak sungsang, dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaaan dalam, pemeriksaaan foto abdomen dan pemeriksaan ultrasonografi.

IV. Gambaran klinik Letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaaan luar dibagian bawah uterus tidak dapat

89

diraba bagian keras dan bulat, yakni kepala teraba difundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.

Sering kali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, misalnya dinding perut tebal, uteruys mudah berkontraksi atau banyak air ketuban, maka diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam.

V. Penatalaksanaan letak sungsang.

1. Saat kehamilan Diusahakan melakukan versi luar kearah letak kepala.

Versi luar ( external versi ) dilakukan pula pada kasus letak lintang.

2. Pertolongan persalinan sungsang pervaginam.

Pertolongan letak sungsang pervaginam yang tidak dapat atau tidak berhasil dilakukan versi luar adalah : persalinan menurut metode Brach, persalinan Brach berhasil bila berlangsung dalam satu kali his dan mengejan, sedangkan penolong membantu melakukan hiperlordose.

Tekhnik melakukan hiperlordose adalah sebagai berikut : - Saat bokong tampak disuntikan oksitosin 5 ul.

- Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara Brach ( kedua ibu jari pada kedua paha bayi

90

-

dan keempat jari kedua penolong lain memegang bokong janin).

Dilakukan hiperlordose dengan melengkungkan bokong kearah perut ibu.

Seorang membantu malakukan tekanan kristeler pada fundus uteri saat his dan mengejan.

Lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, muka dan kepala bayi.

Bayi diletakkan diperut ibu untuk pemotongan tali pusat dan selanjutnya rawat bayi sebagaimana mestinya.

Gemelli Kejadian = 1 : 80 Pengertian Kehamilan dengan 2 janin/ lebih Etiologi 1. Faktor keturunan 2. Faktor bangsa, umur, dan daritas 3. Faktor lain yang belum diketahui Macam Kehamlan Kembar 1. Kehamilan kembar dengan 2 telur (hamil kembar dizigotik) ď&#x192; 2 buah telur dengan 2 sperma 2. Kehamilan kembar dengan 1 telur ( hamil kembar monozigotik) ď&#x192; kehamilan kembar identik, 1 buah telur dengan 1 sperma

Kesimpulan Hamil ganda / kembar : kehamilan dengan 2 atau lebih dapat berasal dari : Satu telur : Monozigotik Dua telur : Dizigotik ď&#x20AC;­ Zyangotik : 4 ď&#x192; pembelahan

91

 Morulla : 256  Blastocyt : 512  Embrio :1024 kemudian jadi janin.

Kelamin Kepribadian Plasenta Peristiwa

MONOZIGOTIK Sama Sama Satu Pembelahan 2 zyangote

DIZIGOTIK Dapat sama/ berbeda Berbeda Dua  Superfecundasi  superfetasi

Keterangan : 1. Superfecundasi : Berasal dari 2 telur yang ovulasinya 1 siklus haid Contoh : Tanggal 15 Desember 19 Desember

Ovulasi

Konsepsi

Hamil

Ovulasi

1 siklus :

Konsepsi

 2X ovulasi  2X pembuahan

Hamil

92

2. Superfetasi Berasal dari 2 telur yang ovulasinya dari siklus yang berbeda Mis ovulasi tgl 15 Des ovulasi lagi tgl 15 Januari Sudah ada konsepsi terjadi lagi ovulasi jarak 1 bulan ASAL TELUR  bisa dari indung telur kiri- kiri  bisa dari indung telur kanan - kanan  bisa dari indung telur kiri – kanan MACAM KEHAMILAN GANDA 1. Kembar 2 : Gemelly 2. Kembar 3 : Triplet 3. Kembar 4 : Quardruplet 4. Kembar 5 : Quintuplet 5. Kembar 6 : Sextuplet Penyulit Kehamilan kembar 1. Pre eklamsi / eklampsi 2. Hydramion 3. Anemia 4. Persalinan prematur PERBEDAAN Jenis Kelamin Wajah

SATU TELUR Selalu sama Mirip

Golongan darah Cap Tangan dan Kaki Plasenta, chorion dan amnion

Sama Sama a)

Plasenta biasanya 1, dengan : - 1 chorion

93

DUA TELUR Tidak selalu sama Persamaan seperti adik kakak Tidak sama Tidak sama Dua : - 2 plasenta - 2 chorion

b)

- 2 amnion 1 plasenta, dengan : - 1 chorion - 1 amnion

-

2 amnion

Diagnosa Kadang-kadang baru diketahui adanya hamil kembar, setelah anal 1 lahir.

Diagnosa dapat dibuat dengan : 1. Palpasi & Inspeksi Bila diraba lebih dari 2 bagian besar harus difikirkan kemungkinan subperitoneal / intramural myoma yang pada palpasi bisa memberi kesan seolah â&#x20AC;&#x201C; olah kepala, gerakan janin lebih sering, pertumbuhan uterus lebih cepat dari biasanya ( pada periksa ulang).

2. Auskultasi Bila didengar pada 2 tempat yang berjauhan ,djj yang jelas berbeda frekuensinya (paling sedikit bedanya 10 denyut semenit) 3. X-ray / usg 4. Anamnesis ď&#x192; Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil 5. Terapi a) Waktu kehamilan : Banyak istirahat, terutama pada bulan-bulan terakhir untuk menghindari terjadinya partus prematur, makanan mengandung sedikit garam dan diawasi dengan seksama akan gejala-gejala toxemia gravidarum. b) Waktu persalinan : Biasanya lahirnya anak 1 tudak memberi kesulitan.

Bila anak 1 sudah lahir, dilakukan pemeriksaan luar untuk menentukan letak anak 2

94

Bila anak 2 letak memanjang harus dilakukan VT untuk mengetahui  apakah ada prolapsus funiculi - Kalau ada prolapsus funiculi anak segera dilahirkan - Kalau tidak ada prolapsus funiculi ditunggu sampai his kembali,ketuban dipecahkan & ditunggu partus spontan Bila dalam waktu 15 menit his belum bisa kembali, diberi infus pitocin sehingga his datang, ketuban dipecahkan.

Anak ke 2 sudah lahir satu jam setelah anak 1. Bila setelah 1 jam belum lahir dilakukan ektraksi indikasi waktu Bila anak 2 letak lintang  ada 2 cara : - Melakukan versi luar  letak kepala, ket dipecahkan dan tunggu sampai anak lahir spontan - Atau anak segera dilahirkan dengan versi & extrasi.

Letak & Presentasi Janin 1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala 2. Letak membujur, presentasi kepala bokong 3. Keduannya presentasi bokong 4. Letak lintang & presentasi kepala 5. Letak lintang & presentasi bokong 6. Dua-duanya letak lintang 7. Letak & presentasi “G9” adalah letak yang brbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci ( interlocking) Pengawasan Terhadap Ibu 1. Kebutuhan akan zat-zat bertambah anemia & defesiensi zat-zat lain 2. Kemungkinan terjadi hidramnion bertambah 10x lebih besar 3. Frekuensi preeklamsi & eklamsi lebih sering 4. Karena uterus yang besar  sesak nafas, terdapat oedema & varices pada tungkai dan vulva.

95

5. Dapat terjadi inersia uteri, HPP & Solusio plasenta sesudah anak 1 lahir.

Janin ď&#x201A;§ Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar, potensial lahir prematur yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. ď&#x201A;§ Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta , angka kematian bayi ke 2 tinggi dan sering terjadi kesalahan letak janin sehingga mempertinggi angka kematian janin.

96

BAGIAN 6

ASUHAN BAYI BARU LAHIR A. Memberikan Asuhan Pada Bayi Segera Setelah Lahir ADAPTASI FISIOLOGIS BAYI BARU LAHIR PERUBAHAN SISTEM PERNAFASAN Perkembangan paru-paru Paru-paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx, yang bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus. Proses ini terus berlanjut setelah kelahiran hingga sekitar usia 8 tahun sampai jumlah bronkiolus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya bukti gerakan napas sepanjang trimester kedua dan ketiga (Varneyâ&#x20AC;&#x2122;s, halaman 551). Ketidakmatangan paru-paru terutama akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru lahir sebelum usia kehamilan 24 minggu, yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan system kapiler paru-paru dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan.

Awal adanya nafas Dua factor yang berperan pada rangsangan napas pertama bayi.

1. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernapasan di otak.

2. Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan, yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis.

97

Interaksi antara system pernapasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat menimbulkan pernapasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan. Jadi system-sistem harus berfungsi secara normal.

Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk : 1. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru 2. Mengembangkan jaringan alveolus paru-paru untuk pertama kali Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan yang cukup dan aliran darah ke paru-paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan dan jumlahnya akan meningkat sampai paru-paru matang sekitar 30-34 minggu kehamilan. Surfaktan ini mengurangi tekanan permukaan paru dan membantu untuk menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernapasan Tanpa surfaktan, alveoli akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap pernapasan, yang menyebabkan sulit bernapas.

Peningkatan kebutuhan energi ini memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Peningkatan kebutuhan energi ini memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan ini menyebabkan stress pada bayi yang sebelumnya sudah terganggu.

Dari cairan menuju udara Bayi cukup bulan, mempunyai cairan di dalam paruparunya. Pada saat bayi melalui jalan lahir selama

98

persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas keluar dari paru-paru. Seorang bayi yang dilahirkan melalui seksio sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada ini dan dapat menderita paru-paru basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan napas pertama, udara memenuhi ruangan trakea dan bronkus bayi baru lahir. Dengan sisa cairan di dalam paru-paru dikeluarkan dari paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah. Semua alveolus paru-paru akan berkembang terisi udara sesuai dengan perjalanan waktu.

Fungsi system pernapasan dalam kaitanya dengan fungsi kardiovaskuler Oksigenasi yang memadai merupakan factor yang sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokonstriksi. Pengerutan pembuluh ini berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka guna menerima oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan, yang akan memperburuk hipoksia.

Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar pertukaran gas dalam alveolus dan menghilangkan cairan paru-paru. Peningkatan aliran darah ke paru-paru akan mendorong terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.

I. PERUBAHAN SISTEM SIRKULASI Setelah lahir, darah bayi baru lahir harus melewati paru untuk mengambil oksigen dan mengadakan sirkulasi

99

melalui tubuh guna mengantarkan oksigen ke jaringan.

Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim, harus terjadi dua perubahan besar: 1. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung 2. Penutupan duktus arteriosus antara arteri paruparu dan aorta.

Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh system pembuluh tubuh. Ingat hokum yang menyatakan bahwa darah akan mengalir pada daerahdaerah yang mempunyai resistensi yang kecil. Jadi perubahan-perubahan tekanan langsung berpengaruh pada aliran darah.

Oksigen menyebabkan system pembuluh mengubah tekanan dengan cara mengurangi atau meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah. Hal ini terutama penting kalau kita ingt bahwa sebagian besar kematian dini bayi baru lahir berkaitan dengan oksigen (asfiksia).

Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam system pembuluh darah : 1. Pada saat tali pusat dipotong, resistensi pembuluh sistemik meningkat dan tekanan atrium kanan menurun.

Tekanan atrium kanan menurun karena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan atrium kanan itu sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah dengan kandungan oksigen sedikit mengalir ke paruparu untuk menjalani proses oksigenasi ulang.

2. Pernapasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru dan meningkatkan tekanan atrium kanan. Oksigen pada pernapasan pertama ini menimbulkan relaksasi dan terbukanya system

100

pembuluh darah paru-paru (menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru). Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan. Dengan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup.

Vena umbilicus, duktus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup secara funsional dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung dalam 2-3 bulan II. PERUBAHAN SISTEM TERMOREGULASI Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuh mereka, sehingga akan mengalami stress dengan adanya perubahanperubahan lingkungan. Pada saat bayi meninggalkan lingkungan rahim ibu yang hangat, bayi tersebut kemudian masuk ke dalam lingkungan ruang bersalin yang jauh lebih dingin. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap lewat kulit, sehingga mendinginkan darah bayi.

Pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil penggunaan lemak coklat terdapat di seluruh tubuh, dan mereka mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100 %. Untuk membakar lemak coklat, seorang bayi harus menggunakan glukosa guna mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi panas. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh bayi baru lahir dan cadangan lemak coklat ini akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama

101

usia kehamilan, semakin banyak persediaan lemak coklat bayi.

Jika seorang bayi kedinginan, dia akan mulai mengalami hipoglikemia, hipoksia dan asidosis. Oleh karena itu, upaya pencegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama dan bidan berkewajiban untuk meminimalkan kehilangan panas pada bayi baru lahir.

Disebut sebagai hipotermia bila suhu tubuh turun dibawah 360 C. Suhu normal pada neonatus adalah 36 5 â&#x20AC;&#x201C; 370 C. Bayi baru lahir mudah sekali terkena hipotermia yang disebabkan oleh: 1. Pusat pengaturan suhu tubuh pada bayi belum berfungsi dengan sempurna 2. Permukaan tubuh bayi relative lebih luas 3. Tubuh bayi terlalu kecil untuk memproduksi dan menyimpan panas 4. Bayi belum mampu mengatur possisi tubuh dan pakaiannya agar ia tidak kedinginan.

Hipotermia dapat terjadi setiap saat apabila suhu disekeliling bayi rendah dan upaya mempertahankan suhu tubuh tidak diterapkan secara tepat, terutama pada masa stabilisasi yaitu 6 â&#x20AC;&#x201C; 12 jam pertama setelah lahir. Misal: bayi baru lahir dibiarkan basah dan telanjang selama menunggu plasenta lahir atau meskipun lingkungan disekitar bayi cukup hangat namun bayi dibiarkan telanjang atau segera dimandikan.

Gejala hipotermia: 1. Sejalan dengan menurunnya suhu tubuh, bayi menjadi kurang aktif, letargis, hipotonus, tidak kuat menghisap ASI dan menangis lemah.

102

2. Pernapasan megap-megap dan lambat, denyut jantung menurun.

3. Timbul sklerema : kulit mengeras berwarna kemerahan terutama dibagian punggung, tungkai dan lengan.

4. Muka bayi berwarna merah terang 5. Hipotermia menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung, perdarahan terutama pada paru-paru, ikterus dan kematian.

Mekanisme terjadinya Hipotermia: Hipotermia pada bayi baru lahir timbul karena penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui: 1. Radiasi : Yaitu panas tubuh bayi memancar kelingkungan sekitar bayi yang lebih dingin, misal : BBL diletakkan ditempat yang dingin.

2. Evaporasi : Yaitu cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap, misal : BBL tidak langsung dikeringkan dari air ketuban.

3. Konduksi : Yaitu pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak dengan permukaan yang lebih dingin, misal : popok/celana basah tidak langsung diganti.

4. Konveksi : Yaitu hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara sekeliling bayi, misal : BBL diletakkan dekat pintu/jendela terbuka.

III. PERUBAHAN SISTEM METABOLISME Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu. Dengan tindakan penjepitan tali pusat dengan klem pada saat lahir seorang bayi harus mulai mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada

103

setiap baru lahir, glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1 sampai 2 jam).

Koreksi penurunan gula darah dapat dilakukan dengan 3 cara : 1. Melalui penggunaan ASI (bayi baru lahir sehat harus didorong untuk menyusu ASI secepat mungkin setelah lahir).

2. Melalui penggunaan cadangan glikogen (glikogenesis) 3. Melalui pembuatan glukosa dari sumber lain terutama lemak (glukoneogenesis).

Bayi baru lahir yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah yang cukup akan membuat glukosa dari glikogen (glikogenolisis). Hal ini hanya terjadi jika bayi mempunyai persediaan glikogen yang cukup. Seorang bayi yang sehat akan menyimpan glukosa sebagai glikogen, terutama dalam hati, selama bulan-bulan terakhir kehidupan dalam rahim.

Seorang bayi yang mengalami hipotermia pada saat lahir yang mengakibatkan hipoksia akan menggunakan persediaan glikogen dalam jam pertama kelahiran. Inilah sebabnya mengapa sangat penting menjaga semua bayi dalam keadaan hangat. Perhatikan bahwa keseimbangan glukosa tidak sepenuhnya tercapai hingga 3-4 jam pertama pada bayi cukup bulan yang sehat. Jika semua persediaan digunakan pada jam pertama maka otak bayi dalam keadaan beresiko. Bayi baru lahir kurang bulan, lewat bulan, hambatan pertumbuhan dalam rahim dan distress janin merupakan resiko utama, karena simpanan energi berkurang atau digunakan sebelum lahir.

Gejala-gejala hipoglikemia bisa tidak jelas dan tidak khas meliputi : kejang-kejang halus, sianosis, apnu, tangis lemah, letargis, lunglai dan menolak makanan. Bidan harus selalu ingat bahwa hipoglikemia dapat tanpa gejala pada

104

awalnya. Akibat jangka panjang hipoglikemia ialah kerusakan yang meluas di seluruh sel-sel otak.

IV. PERUBAHAN SISTEM GASTROINTESTINAL Sebelum lahir, janin cukup bulan akan mulai menghisap dan menelan. Refleks gumoh dan refleks batuk yang matang sudah terbentuk dengan baik pada saat lahir.

Kemampuan bayi baru lahir cukup bulan untuk menelan dan mencerna makanan (selain susu) masih terbatas.

Hubungan antara esophagus bawah dan lambung masih belum sempurna yang mengakibatkan â&#x20AC;&#x153;gumohâ&#x20AC;? pada bayi baru lahir dan neonatus. Kapasitas lambung sendiri sangat terbatas, kurang dari 30 cc untuk seorang bayi baru lahir cukup bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secara lambat bersamaan dengan tumbuhnya bayi baru lahir.

Pengaturan makan yang sering oleh bayi sendiri penting contohnya memeberi ASI on demand.

Usus bayi masih belum matang sehingga tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari zat-zat berbahaya kolon.

Pada bayi baru lahir kurang efisien dalam mempertahankan air disbanding orang dewasa, sehingga menyebabkan diare yang lebih serius pada neonatus.

V. PERUBAHAN SISTEM KEKEBALAN TUBUH Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga menyebabkan neonatus rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang matang akan memberikan kekebalan alami maupun yang didapat.

105

Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang mencegah atau meminimalkan infeksi. Berikut beberapa contoh kekebalan alami meliputi: 1. Perlindungan oleh kulit membrane mukosa.

2. Fungsi saringan saluran napas.

3. Pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus 4. Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung.

Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel oleh sel darah yang membantu bayi baru lahir membunuh mikroorganisme asing. Tetapi pada bayi baru lahir sel-sel darah ini masih belum matang, artinya bayi baru lahir tersebut belum mampu melokalisasi dan memerangi infeksi secara efisien.

Kekebalan yang didapat akan muncul kemudian. Bayi baru lahir yang lahir dengan kekebalan pasif mengandung banyak virus dalam tubuh ibunya. Reaksi antibody keseluruhan terhadap antigen asing masih belum bisa dilakukan sampai awal kehidupan anak. Salah satu tuges utama selama masa bayi dan balita adalah pembentukan system kekebalan tubuh.

Karena adanya defisiensi kekebalan alami dan didapat ini, bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi. Reaksi bayi baru lahir terhadap infeksi masih lemah dan tidak memadai.

Oleh karena itu, pencegahan terhadap mikroba (seperti pada praktek persalinan yang aman dan menyusui ASI dini terutama kolostrum) dan detekdi dini serta pengobatan dini infeksi menjadi sangat penting.

106

Evaluasi nilai APGAR Penilaian APGAR SCORE Bertujuan menilai kemampuan laju jantung,kemampuan bernafas,kekuatan tonus otot,kemampuan refleks dan warna kulit Cara • Lakukan penilaian Apgar score dengan cara jumlahkan hasil penilaian anda terhadap 5 item tadi.

• Tentukan hasil penilaian sbb: – Adaptasi baik(normal) : skor 7-10 – Asfiksia ringan- sedang :skor 4- 6 – Asfiksia berat :skor 0- 3

Tanda

0

1

A=Apparence =Warna kulit

Biru/ Tubuh pucat merah,ekstremitas biru

Seluruh tubuh merah

P=Pulse =Detik jantung

-

<100x/ menit

>100x/menit

G=Grimace =Refleks

-

Menyeringai

Batuk/bersin

A=Aktifity =Tonus otot

Lema h

Ekstemitas sedikit fleksi

Gerakan aktif

R=Respiration =Usaha bernafas

-

Lambat

Menangis kuat

107

2

Resusitasi Awal BBL Pengertian Resusitasi=resuscitation= menghidupkan kembali,pembaharuan Asfiksia Neonatorum(apnea neonatorum) Adalah:keadaan dimana bayi yang baru dilahirkan tidak segera bernafas secara spontan dan teratur setelah dilahirkan Jadi resusitasi neonatus adalah: prosedur yang.diterapkan untuk BBL yang gagal bernafas secara spontan dan adekuat.

Langkah awal resusitasi 1.Beri kehangatan ď&#x201A;§ Jaga bayi tetap hangat - Letakkan bayi diatas kain yang ada diatas perut ibu atau dekat perineum.

- Selimuti bayi dengan kain tersebut, potong tali pusat.

- Pindahkan bayi ke atas kain ke tempat resusitasi - Bayi diletakkan dibawah alat pemancar panas,agar tim resusitasi mudah mencapai bayi dan untuk mencegah kehilangan panas, biarkan bayi telanjang agar panas dari alat pemancar panas dapat mencapai bayi dan untuk mendapat pandangan penuh. ď&#x201A;§ Posisikan bayi Bayi diletakkan terlentang atau miring dengan leher sedikit tengadahď&#x192; dapat diletakkan gulungan kain atau handuk dibawah bahu.

108

ď&#x201A;§

Bersihkan jalan nafas Bila terdapat mekoneum dalam cairan amnion, penolong persalinan harus mengisap cairan dari orofarings dan hidung dengan kateter penghisap lendir yang disambungkan ke alat penghisap lendir mekanik untuk mengeluarkan lendir yang menghalangi jalan napas bayi sebelum bahu dilahirkan.Pengeringan dan penghisapan lendir untuk sebagian besar bayi dapat merangsang pernapasanď&#x192; bila napas belum adekuat dapat diteruskan rangsangan taktil. â&#x20AC;˘ Cara aman memberikan rangsangan taktil: 1.Menepuk atau menyentil telapak kaki.

2.Menggosok punggung, perut,dada atau ekstremitas bayi.

Perangsangan yang terlalu bersemangat, tidak menolong dan dapat menimbulkan cedera yang berat.

Tujuan Resusitasi Resusitasi BBL bertujuan: Untuk memulihkan fungsi pernafasan bayi baru lahir yang mengalami asfeksia dan terselamatkan hidupnya tanpa efek samping dikemudian hari.

Kondisi ini merupakan dilema bagi penolong tunggal persalinan karena disamping menangani ibu bersalin, ia juga harus menyelamatkan bayi yang mengalami asfeksia.

109

110

Kotak PenilaianPerhatikan diagram alur resusitasi Pada saat kelahiran, anda harus bertanya pada diri sendiri, 5 pertanyaan mengenai BBL: seperti pada kotak penilaian.

1. Kotak A( Airway= Jalan pernapasan ).Ini adalah langkah awal yang dilakukan untuk menjamin terbukanya jalan napas dan memulai resusitasi BBL. – Berikan kehangatan – Posisikan kepala by.untuk membuka jln. Napas bila perlu – Keringkan bayi, beri rangsangan untuk bernapas dan posisikan lagi untuk mempertahankan jalan napas terbuka.

– Berikan oksigen bila perlu.

Penilaian kotak A Nilai bayi setelah 30 detik.Jika tidak bernapas ( apnu) atau frekuensi jantung dibawah 100x/ menit,anda harus melanjutkan ke kotak B 2. Kotak B ( Breathing=Pernapasan). Bantu usaha napas bayi dengan memberikan ventilasi tekanan positif menggunakan balon dan sungkup selama 30 detik.

Pemasangan sungkup Pasang dan pegang sungkup agar menutupi mulut dan hidung bayi

111

Penilaian kotak B Setelah 30 detik pemberian vtp anda harus menilai kembali.

Jika frekuensi jantung < 60x/ menit, anda harus melanjutkan ke kotak C. 3. Kotak C (circulation =sirkulasi ). Bantu sirkulasi dengan memulai kompresi dada sambil tetap melanjutkan ventilasi.

Penilaian kotak C Setelah 30 detik melakukan kompresi dada,anda harus melakukan penilaian bayi lagi.Jika frekuensi jantung tetap dibawah 60 x / menit, anda harus melanjutkan kekotak D. 4. Kotak D ( Drugs=Obat-obatan) Berikan epinefrin sambil terus melakukan kompresi dada dan ventilasi.

Penilaian kotak D Jika frekuensi jantung tetap dibawah 60 x/ menit, tindakan pada kotak C dan D dilanjutkan dan dapat diulang.

112

Saat frekuensi jantung meningkat diatas 60x / menit, kompresi dada dihentikan, VTP tetap dilanjutkan sampai frekuensi jantung diatas 100 x / menit dan bayi sudah bernapas spontan.

Bagaimana memprioritaskan tindakan anda?

Ada langkah sangat penting yang selalu diulang dalam tindakan resusitasi,yaitu: • Penilaian BBL • Memutuskan tindakan yang akan diambil • Melakukan tindakan Penilaian berdasarkan 3 tanda utama berikut ini: • Pernapasan • Frekuensi jantung • Warna kulit Mengapa nilai apgar tidak digunakan selama resusitasi?

Nilai apgar merupakan metode obyektif untuk menilai kondisi BBL dan berguna untuk memberikan informasi mengenai keadaan bayi secara keseluruhan dan keberhasilan tindakan resusitasi.Walaupun demikian, tindakan resusitasi harus dimulai sebelum perhitungan nilai Apgar.

Jadi nilai APGAR tidak digunakan untuk menentukan apakah seorang bayi memerlukan resusitasi,langkah mana yang dibutuhkan atau kapan kita menggunakannya Asuhan Pasca Resusitasi.

Perawatan rutin: 90% BBL merupakan bayi bugar (pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit normal)  perawatan rutin.

113

Bayi yang. telah mendapat resusitasi akan mempunyai resiko mengalami gangguan setelah tanda2 vitalnya kembali pulih kenormal Asuhan pasca resusitasi diberikan sesuai dengan keadaan bayi setelah menerima tindakan resusitasi.

Asuhan pasca resusitasi dilakukan pada keadaan: I. Resusitasi berhasil : bayi bernafas normal, FJ > 100x/ menit, kemerahan ď&#x192; Perawatan suportif.

Perawatan suportif: Bayi yang memiliki resiko prenatal dan intrapartum,dg. mekoneum pada air ketuban /kulit gangguan pada usaha napas dan sianosis,memerlukan tindakan resusitasi saat lahir.

Bayi2 ini harus dievaluasi dan ditangani dibawah alat pemancar panas dan mendapatkan langkah awal dengan benar . Bayi seperti ini tetap memiliki resiko keadaan memburuk yang berhubungan masalah perinatal dan harus sering dievaluasi selama masa neonatal dini.

Perawatan lanjut Bayi yang mendapatkan VTP atau tindakan lebih lanjut yang memerlukan dukungan terus menerus,memiliki resiko gangguan yang berulang dan beresiko tinggi untuk mendapatkan komplikasi pada masa transisiď&#x192; pada umumnya harus ditangani dalam ruangan yang dapat dilakukan pengawasan dan monitoring terus menerus.bila perlu dirujuk ke unit perawatan intensif.

II. â&#x20AC;˘

Resusitasi tidak berhasil Bila bayi gagal bernafas, setelah 10 menit tindakan resusitasi dilakukan maka hentikan upaya tersebut.

Biasanya bayi sudah mengalami gangguan yang berat pada susunan syaraf pusat dan kemudian meninggal. Ibu dan keluarga memerlukan dukungan moral yang adekuat secara hati-hati dan bijaksana, ajak ibu dan keluarga untuk memahami masalah dan musibah yang

114

terjadi serta diberikan dukungan moral sesuai adat dan budaya setempat. â&#x20AC;˘ Dukungan moral Bicaralah dengan ibu dan keluarganya bahwa tindakan resusitasi dan rencana yang telah di diskusikan sebelumnya ternyata belum memberi hasil seperti yang di harapkan. Minta mereka untuk tidak larut dalam kesedihan, seluruh kemampuan dan upaya dari penolong telah diberikan dan hasil yang buruk juga sangat di sesalkan bersama, minta agar ibu dan keluarga untuk tabah dan memikirkan pemulihan kondisi ibu.

Bounding Attachment Secara harfiah kata Bounding Attachment dapat diartikan sebagai : ď&#x192;&#x201E; Bounding dapat diartikan sebagai ikatan dan ď&#x192;&#x201E; Attachman adalah Sentuhan.

Attachment adalah proses penggabungan berdasarkan cinta dan penerimaan yang tulus dari orang tua terhadap anaknya dan memberikan dukungan asuhan dalam perawatannya. Bonding adalah masa sensitive pada menit pertama dan beberapa jam setelah kelahiran dimana kontak ibu dan ayah ini akan menentukan tumbuh kembang anak menjadi optimal.( Varney Midwefery ) Menurut Kannel dan Kalus (1998) menyatakan bahwa bounding attachment dapat didefenisikan sebagai hubungan yang unik antara dua orang yang sifatnya spesifik dan bertahan seiring berjalannya waktu. Mereka juga menambahkan bahwa ikatan orangtua terhadap anaknya dapat terus berlanjut bahkan selamanya walau dipisah oleh jarak dan waktu dan tanda-tanda keberadaan secara fisik tidak terlihat.( Wals L, Midwifery Community-Based ) Ikatan orangtua terhadap anaknya dimulai dari sejak periode kehamilan dan semakin bertambah intensitasnya pada saat melahirkan.( Kannel dan Kalus 1998).

115

Bidan dapat menfasilitasi perilaku ikatan awal antara orang tua dan anaknya dengan cara menyediakan lingkungan yang mendukung sehingga interaksi yang baik antara ibu dan ayah terhadap bayinya dapat terjalin dengan baik Kelahiran adalah sebuah momen yang dapat membentuk suatu ikatan antara ibu dan bayinya. Pada saat bayi dilahirkan adalah saat yang sangat menakjubkan bagi seorang ibu ketika ia dapat melihat, memegang dan memberikan ASI pada bayinya untuk pertama kali. Dan masa tenang setelah melahirkan disaat ibu merasa rileks , memberikan peluang ideal untuk memulai pembentukan ikatan batin.

Seorang bayi yang baru melahirkan mempunyai kemampuan yang banyak misalnya bayi dapat mencium, merasa, mendengar dan melihat. Kulit mereka sangat sensitif terhadap suhu dan sentuhan dan selama satu jam pertama setelah melahirkan mereka sangat waspada dan siap untuk mempelajari dunia baru mereka. Kontak kulit ke kulit sangat dianjurkan selain untuuk bayi tetap hangat juga agar terjadi ikatan batin antara ibu adan bayi segera setalah lahir Jika tidak ada komplikasi yang serius setelah bayi lahir dapat langsung diletakkan diatas peut ibu, kontak segera ini akan sangat bermanfaat baik bagi ibu maupun bayinya karena kontak kulit dengan kulit membantu bayi tetap hangat B.Pendokumentasian hasil asuhan:setelah melakukan asuhan pada bayi semua hasil yang didapatkan harus didokumentasikan.

116

BAGIAN 7 ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA III A.Memberikan Asuhan Pada Ibu Bersalin Kala III Mekanisme pelepasan plasenta Pada kala III persalinan,otot uterus berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi.Penyusutan ini menyebabkan berkurangnya tempat perlekatan plasenta.Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus/ke dalam vagina.

Manajemen Aktif kala III Tujuan MAK III adalah:untuk menghasilkan kontraksi uterus yang. lebih efektif shg.bisa mempersingkat waktu,mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dg. penatalaksanaan fisiologis.

Keuntungan2 MAK III:  Persalinan kala III yang. lebih singkat.  Mengurangi jumlah kehilangan darah dan kejadian retensio plasenta.

MAK III terdiri dari 3 langkah utama:  Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit I setelah bayi lahir.  Melakukan peregangan tali pusat terkendali  Masase fundus uteri.

117

Prosedur Pelaksanaan NO LANGKAH KERJA I. PEMBERIAN SUNTIKAN OKSITOSIN 1.

Siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk perasat manajemen aktif kala III. 2.

Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI. 3.

Letakkan kain bersih diatas perut ibu.

4.

5.

GAMBAR

Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain.

Beritahukan pada ibu bahwa ia akan disuntik.

6.

Selambat-lambatnya dalam 2 menit setelah bayi lahir, segera suntikkan Oksitosin 10 IU IM pada 1/3 bagian atas paha kanan bagian luar.

II. PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI 7.

Bidan berdiri disamping kanan ibu.

8.

Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala II persalinan pada tali pusat sekitar 5 â&#x20AC;&#x201C; 10 cm dari vulva.

9.

- Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alasi dengan kain) tepat di atas tulang pubis.

- Gunakan tangan ini untuk

118

10.

11.

12.

meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat.

- Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat, kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah-atas (dorso-kranial) korpus.

- Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversio uteri.

Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi yang kuat (sekitar 2 / 3 menit).

Pada saat kontraksi mulai (uterus bulat atau tali pusat memanjang), tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah dengan hati-hati. Bersamaan dengan itu, tetap lakukan penekanan korpus uteri ke arah dorso-kranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya.

Jika plasenta tidak turun setelah 3040 detik sejak dimulainya PTT & tidak ada tanda yang menun-jukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan PTT. - Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya.

Jika perlu, pindahkan klem lebih

119

13.

14.

dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.

Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.

- Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi PTT dan lakukan tekanan dorso kranial pada uterus secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta akan terdorong ke introitus vagina.

Tetap tegangkan tali pusat ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir Pada saat plasenta terlihat di introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek; pegang plasenta dengan kedua tangan dan dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin.

15.

Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban.

III. PEMIJATAN FUNDUS UTERI 16 Letakkan telapak tangan pada fundus uteri.

120

17

Jelaskan tindakan ini kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa kurang nyaman. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam, perlahan dan berlaku tenang.

18.

Dengan lembut tapi mantap, gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi.

Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri.

Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh : - Periksa sisi maternal plasenta untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh.

- Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang - Periksa plasenta bagian foetal untuk memastikan tidak ada kemungkinan plasenta suksenturiata.

- Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.

19.

20.

Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Jika uterus masih belum berkontraksi, ulangi pemijatan fundus uteri.

121

Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan pemijatan uterus sehingga segera dapat diketahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik.

21.

22.

Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

Bersihkan tempat tidur dan buat ibu merasa nyaman. Letakkan instrumen dan peralatan lainnya ke dalam larutan klorin untuk dekontaminasi.

Kemudian celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin kemudian lepas dalam keadaan terbalik. Lalu cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu keringkan.

Pemeriksan plasenta,selaput ketuban dan tali pusat: ď&#x201A;§ Sangat penting dilakukan inspeksi dan penilaian sebelum menangani penjahitan luka jalan lahir atau episiotomi ď&#x201A;§ Jika ditemukan ada fragmen atau bagian dari plasenta yang kurang atau terdapat retensio fragmen plasenta dll dapat dilakukan eksplorasi karena bila tidak dapat menyebabkan perdarahan ď&#x201A;§ Segera dilakukan segera setelah plasenta lahir ď&#x201A;§ Lakukan pengecekan kontraksi uterus kembali sebelum melakukan penjahitan ď&#x201A;§ Dilakukaan segera setelah penilaian dan inspeksi plasenta 122

ď&#x201A;§

Siapkan penjahitan dan sedikit demi sedikit lakukan perbaikan berdasarkan bentuk luka .

B.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III: Perdarahan pada kala III: ď&#x201A;§ Atonia uteri Pengertian : Keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menuntup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir .Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan : - Melakukan manajemen aktif kala III pada ibu bersalin ď&#x192; dapat menurunkan HPP. - Pemberian misoprostol per anal : 2-3 tablet (400-600 gr) segera setelah bayi lahir Faktor Predisposisi - Regangan rahim berlebihan (gemelli , polihidramnion, anak terlalu besar) - Kehamilan grademulti - Kelelahan karena partus lama / partus kasep - Ibu dengan keadaan umum yang jelek: anemis atau menderita penyakit menahun.

- Mioma uteri yang mengganggu konstraksi rahim - Infeksi intra uterin ( Korioamnionitis Diagnosis Perdarahan masih aktif dan banyak setelah bayi dan plasenta lahir, bergumpal, fundus uteri masih setinggi pusat / lebih, dengan kontraksi lembek.

123

Tindakan - Sikap trendelenburg, memasang infus dan memberi O2 - Merangsang kontraksi uterus dengan cara  Masase fundus uteri dan merangsang punting susu  Pemberian oksitosin (IM , IV )  Pemberian Misoprostol 800 – 1000mg / rectal  Memasang tampon kasa utero vaginal  tidak dianjurkan dan bersifat sementara sebelum tindakan bedah ke RS - Bila semua tindakan gagal, dilakukan hiterektomi. 

Retensio Plasenta Pengertian Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus ½ jam setelah anak lahir.

Etiologi 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena plasenta tumbuh melekat lebih dalam .

Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi 5 bagian : -

P. Normal

: Melekat pada endometrium tak sampai membran basal - P. Adhesiva : Melekat erat pada endometrium tak sampai membran basal - P. Akreta : Melekat pada endometrium menembus membran basal - P. Inkreta : Melekat atau menembus myometrium - P. Perkreta : Melekat atau menembus serosum atau peritoneum 2. Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak.

Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian

124

bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III yanga akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

- Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan , tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan hrs segera dikeluarkan.

- Plasenta mungkin tidak dapat keluar karena : kandung kemih atau rektum penuh, harus dikosongkan.

Penanganan (Sikap Bidan - Jika plasenta terlihat dalam vagina, minta ibu untuk mengejan - Kosongkan kandung kemih/ rektum - Jika plasenta belum keluar, injeksi oxytosin 10 unit IM - Jika plasenta belum keluar setelah 30 menit lakukan pemeriksaan tali pusat terkendali :  berhasil : berarti sudah teratasi gagal : rujuk tindakan di RS  Perbaikan KU (infus tranfusi, antibiotik) Plasenta manual  Histerektomi  -

Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum karena VE atau versi ekstraksi.

Robekan bisa ringan (lecet) luka episiotomy (dari robekan derajat ringan sampai ruptur perineum totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, serviks, daerah sekitar klitoris, urethra dan yang terberat : ruptur uteri.

125

-

Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya karena adanya robekan atau sisa plasenta.

- Penanganan: cari sumber perdarahan dengan inspeksi pada vulva, vagina, serviks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah: yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi, jangan memimpin persalinan jika pembukaan serviks belum lengkap. ď &#x160; Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-qut lapis demi lapis sp. perdarahan berhenti ď &#x160; Tehnik penjahitan memerlukan asisten, anesthesi lokal, lampu serta spekulum.

Prosedur pelaksanaan Langkah kerja I. Penjahitan luka perineum tk. II PERSIAPAN 1.

Siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk menjahit luka perineum.

No

2.

Pakai schort sebagai pencegahan infeksi.

3.

Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih dan kering.

126

upaya

Gambar

4.

Pakai sarung tangan pada kedua tangan anda.

5.

Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada di tepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu tetap berada pada posisi litotomi.

6.

Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu.

7.

Jika mungkin tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas.

8.

Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

Gunakan kasa DTT untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka. Pastikan bahwa laserasi/sayatan perineum

9.

127

hanya merupakan derajat I/II. 10.

11.

Anestesi Lokal Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan Bantu ibu merasa santai.

Hisap 10 ml lidokain 1% ke dalam spuit 10 ml. (Jika tidak tersedia lidokain 1%, buat dengan lidokain 2% : Aquadest => 1 : 1).

12.

Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi / sayatan lalu tarik jarum sepanjang tepi luka ( ke arah bawah di antara mukosa dan kulit perineum).

13.

Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke tabung suntik, jangan suntikkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya.

Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali.

14.

Suntikkan anestesi sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan.

15.

Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat di mana jarum tersebut disuntikkan

128

16.

Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-14.

Tusukkan jarum untuk ketiga kalinya dan sekali lagi ulangi langkah ke-14 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesi lokal. Ulangi proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesi yang cukup.

17

PENJAHITAN Chek apakah masih terasa sakit atau tidak daerah teranestesi dengan sedikit cubitan menggunakan pincet.

18

19

Tempatkan jarum pada pemegang jarum (nald foedeer) dengan sudut 90 derajat, dan jepit jarum tersebut hingga kuat.

Pasang benang catgut sesuai panjang luka pada jarum.

20

Bila sudah tidak terasa sakit, pasang bola tampon bila perlu agar saat penjahitan tidak terganggu oleh aliran darah.

21

Buat jahitan pertama ď&#x201A;ą 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina.

129

Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang tanpa jarum.

22

Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin himen.

23

Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina dari belakang cincin hymen hingga menembus luka robekan perineum.

Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi.

Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

24

Teruskan jahitan jelujur pada luka perineum, hingga mencapai bagian bawah laserasi.

Pastikan bahwa jarak setiap jahitan jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke edalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan / atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.

25

Setelah mencapai ujung laserasi, ganti jarum dengan jarum kulit dan jahit jaringan subkutis kanan dan kiri 130

dengan mengarahkan jarum ke atas menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler.

Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Periksa lubang bekas jarum.

Jahitan lapis kedua ini akan meninggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

26

Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin himen.Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm, jika terlalu pendek simpul akan longgar.

27

Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam. Dengan lembut masukkan jari telunjuk ke dalam rectum dan rabalah dinding atas rectum.

28

Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rectum enam minggu pasca persalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan ada fistula rektovaginal atau jika ibu melaporkan

131

inkontensia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

29

Cuci daerah genetal dengan lembut dengan sabun dan air DTT, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman.

30

Sebelum melepas sarung tangan, buang sisa bahan bekas kedalam tempat sampah.

- Letakkan alat-alat ke dalam larutan klorin selama 10 menit.

- Rendam sarung tangan dengan memasukkan kedalam larutan klorin secara terbalik selama 10 menit lalu cuci.

- Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk Rapikan ibu dan nasehati ibu untuk : - menjaga perineumnya selalu bersih dan kering - hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya - cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali per hari.

Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya.

Ibu harus kembali lebih awal jika ia

31

132

mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

Tindakan-tindakan kala III: Kompresi Bimanual Interna: Prosedur Pelaksanaan NO 1.

Langkah kerja Cuci tangan

2.

Pakai sarung tangan DTT

3.

Bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan saluran serviks

4.

Pastikan kosong.

kandung

kemih

Gambar

ibu

Jika penuh atau dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi menggunakan teknik aseptik

133

5.

Letakkan satu tangan pada dinding uterus untuk menekan bagian belakang uterus.

6.

Masukkan tangan yang lain secara obstetric hand. Kepalkan tangan dan letakkan pada fornik anterior dan tekan dinding anterior uterus.

Lakukan kompresi bimanual 5 menit.

Jika uterus sudah berkontraksi, pertahankan dulu selama 2 menit 7.

Keluarkan tangan perlahan-lahan dengan mengubah kepalan menjadi tangan obstetric

134

8.

Masukkan kedua tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5 %.

Bersihkan sarung tangan dari darah atau cairan tubuh pasien.

9.

Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam wadah tersebut. (hati-hati agar tidak tersentuh permukaan kulit tangan)

10.

Cuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun dan keringkan

135

Kompresi Bimanual Eksterna Prosedur Pelaksanaan NO 1.

Langkah kerja Siapkan alat dan bahan yang digunakan untuk melakukan tindakan kompresi bimanual eksterna

2.

Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan

3.

Pakai sarung tangan DTT

4.

Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus tepat berada pada simfisis pubis

5.

Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (sejajar dengan fundus uteri).

Usahakan memegang bagian belakang uterus sebesar mungkin

136

Gambar

6.

Rapatkan kedua tangan sambil melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus diantara kedua tangan.

Ini akan membantu uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah

7.

Masukkan kedua tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5 %.

Bersihkan sarung tangan dari darah atau cairan tubuh pasien.

8.

Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam wadah tersebut. (hatihati agar tidak tersentuh permukaan kulit tangan)

9.

Cuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun dan keringkan

137

Manual Plasenta: Prosedur Pelaksanaan NO 1.

Langkah kerja Siapkan alat dan bahan yang digunakan untuk melakukan tindakan manual plasenta

2.

Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan

3.

Pakai sarung tangan DTT

4.

Bersihkan daerah sekitar vagina dan perineum dengan larutan antiseptik, dimana satu sisi kapas untuk satu usapan atau dengan menyemprotkan bethadin Masukkan tangan kanan ke dalam vagina secara obstetrik dengan membentuk suatu kerucut dengan menyatukan jari tangan ketika masuk ke dalam vagina, sementara tangan kiri memegang tali pusat dengan gerakan putaran yang perlahan, selusuri serviks sampai tangan masuk ke kavum uteri.

5.

6.

Lepaskan pegangan pada tali pusat dan

138

Gambar

pindahkan tangan kiri untuk memegang fundus uteri dari luar untuk mencegah pergerakan uterus dan membantu uterus berkontraksi 7.

Raba plasenta dari pinggir, selipkan sisi ulnar tangan kanan diantara pinggiran plasenta dan dinding uterus dengan telapak tangan menghadap ke plasenta, pakailah gerakan mengikis ke samping untuk melepaskan plasenta

8.

Bila seluruh plasenta telah lepas dan berada pada telapak tangan, lakukan masase dari luar dengan tangan kiri agar uterus berkontraksi

9.

Tarik secara hati-hati plasenta dengan tangan kanan pada waktu uterus berkontraksi

10.

Periksa plasenta dan pastikan kelengkapannya

139

11.

Lakukan eksplorasi kavum uteri dengan tangan kanan untuk memastikan tidak adanya ketinggalan sisa plasenta

12.

Berikan 0,2 mg ergometrin secara intramuskuler untuk membantu uterus berkontraksi

13.

Masukkan kedua tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5 %.

Bersihkan sarung tangan dari darah atau cairan tubuh pasien.

14.

Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam wadah tersebut. (hati-hati agar tidak tersentuh permukaan kulit tangan)

140

BAGIAN 8

Asuhan Pada Ibu Bersalin Kala IV A.Memberikan Asuhan Pada Ibu Bersalin Kala IV Pengertian Masa nifas adalah : masa pulih kembali,mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil.

Involusi alat-alat kandungan 1. Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil(involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

2. Bekas inplantasi uri: plasenta bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan.

Diameter 7,5 cm.Seudah 2 mg. menjadi 3,5 cm,mg. ke 6:2,4 cm dan akhirnya pulih.

3. Luka2 pada jln. Lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.

4. Rasa sakit yang disebut after pains, disebabkan kontraksi rahim,biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu tentang.

Hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat2 anti sakit dan anti mules.

5. Lochea adalah : cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. ď&#x201A;§ Lochea rubra (cruenta) berisi darah segar dan sisa2 selaput ketuban, sel2 desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekoneum, selama 2 hari masa persalinan. ď&#x201A;§ Lochea senguinolenta:berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan. ď&#x201A;§ Lochea serosa : berwarna kuning, tidak ada darah lagi, pada hari ke7-14 pasca persalinan.

141

ď&#x201A;§

Lochea alba: cairan putih, setelah 2 mg.

A. ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA IV FISIOLOGI KALA IV Setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kurang lebih 2 jari dibawah pusat. Otot â&#x20AC;&#x201C; otot uterus berkontraksi, pembuluh darah yang ada diantara anyaman â&#x20AC;&#x201C; anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah palsenta dilahirkan.

EVALUASI UTERUS Setelah plasenta lahir dilakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi. Dalam evaluasi uterus yang perlu dilakukan adalah mengobservasi kontraksi dan konsistensi uterus. Kontraksi uterus yang normal adalah pada perabaan fundus uteri akan teraba keras.

Jika tidak terjadi kontraksi dalam waktu 15 menit setelah dilakukan pemijatan uterus akan terjadi atonia uteri.

PEMERIKSAAN SERVIKS, VAGINA DAN PERINIUM 1.SERVIKS Perubahan yang terjadi pada serviks adalah serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan srviks tidak berkontraksi sehingga seolaholah ada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Dilihat dari warnanya serviks menjadi merah kehitam- hitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak. Segera setelah janin dilahirkan serviks masih bias dimasuki

142

oleh tangan pemeriksa, tetapi setelah 2 jam hanya bias dimasuki 2-3 jari.

2 .VAGINA DAN PERINEUM Evaluasi laserasi dan perdarahan aktif pada perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum. Derajat laserasi perineum terbagi atas :  Derajat I Meliputi mokosa vagina, fourchette posterior dan kulit perineum. Pada derajat I ini tidak perlu dilakukan penjahitan, kecuali jika terjadi perdarahan.  Derajat II Meliputi mokosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum dan otot perineum. Pada derajat II dilakukan penjahitan dengan teknik jelujur  Derajat III Meliputi mokosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot spingter ani external.  Derajat IV =derajat III ditambah dinding rectum anterior .

Pada derajat III dan IV segera lakukan rujukan karena laserasi ini memerlukan t teknik dan prosedur khusus.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI LANJUT Selama dua jam pertama pascapersalinan :  Pantau tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua. Jika ada temuan yang tidak normal lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering

143



  





Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua. Jika ada temuan yang tidak normal tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian.

Pantau suhu tubuh ibu 1x setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Jika suhu tubuh meningkat pantau lebih sering Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai tonus dan perdarahan uterus juga bagaimana melakukan pemijatan jika uterus menjadi lembek Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi.

Bersihkan dan Bantu ibu untuk mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyamandengan cara duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring.

Jaga agar tubuh dan kepala bayi diselimuti dengan baik, berikan bayi kepada ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI. Lengkapi dengan asuhan esensial bagi bayi baru lahir. Periksa banyaknya urine setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua

PERKIRAAN DARAH YANG HILANG Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan cara melihat darah tersebut dan memperkirakan berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bias dipenuhi darah tersebut. Jika darah bias mengisi 2 botol artinya ibu telah kehilangan 1 lt darah. Memperkirakan kehilangan darah

144

hanyalah sal;ah satu cara u ntuk menilai kondisi ibu.

Upaya yang lebih penting adalah dengan memeriksa ibu secara berkala dan lebih sering selama kala IV dan menilai kehilangan darahnya dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi kondisi terkini, memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai B. Melakukan penjahitan luka episiotomi/laserasi PROSEDUR PELAKSANAAN NO LANGKAH KERJA GAMBAR I. PENJAHITAN LUKA PERINEUM TK. II PERSIAPAN 1.

Siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk menjahit luka perineum.

2.

Pakai schort sebagai upaya pencegahan infeksi.

3.

Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih dan kering.

145

4.

Pakai sarung tangan pada kedua tangan anda.

5.

Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada di tepi tempat tidur atau meja.

Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu tetap berada pada posisi litotomi.

Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu.

6.

7.

Jika mungkin tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas.

8.

Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan

146

9.

mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

Gunakan kasa DTT untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka. Pastikan bahwa laserasi/sayatan perineum hanya merupakan derajat I/II.

10.

11.

ANESTESI LOKAL Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan Bantu ibu merasa santai.

Hisap 10 ml lidokain 1% ke dalam spuit 10 ml. (Jika tidak tersedia lidokain 1%, buat dengan lidokain 2% : Aquadest => 1 : 1).

147

12.

13.

14.

Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi / sayatan lalu tarik jarum sepanjang tepi luka ( ke arah bawah di antara mukosa dan kulit perineum).

Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke tabung suntik, jangan suntikkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya. Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali.

Suntikkan anestesi sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan.

148

15.

Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat di mana jarum tersebut disuntikkan

16.

Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-14.

Tusukkan jarum untuk ketiga kalinya dan sekali lagi ulangi langkah ke-14 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesi lokal. Ulangi proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesi yang cukup.

17

18

PENJAHITAN Chek apakah masih terasa sakit atau tidak daerah teranestesi dengan sedikit cubitan menggunakan pincet.

Tempatkan jarum pada pemegang jarum (nald foedeer) dengan sudut 90 derajat, dan jepit jarum 149

tersebut hingga kuat.

19

Pasang benang catgut sesuai panjang luka pada jarum.

20

Bila sudah tidak terasa sakit, pasang bola tampon bila perlu agar saat penjahitan tidak terganggu oleh aliran darah.

21

Buat jahitan pertama ď&#x201A;ą 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang tanpa jarum.

22

Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin himen.

150

23

Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina dari belakang cincin hymen hingga menembus luka robekan perineum.

Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi.

Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

24

Teruskan jahitan jelujur pada luka perineum, hingga mencapai bagian bawah laserasi.

Pastikan bahwa jarak setiap jahitan jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke edalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan / atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.

25

Setelah mencapai ujung laserasi, ganti jarum dengan jarum kulit dan jahit jaringan subkutis kanan dan kiri dengan mengarahkan jarum ke atas menggunakan

151

jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler.

Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Periksa lubang bekas jarum. Jahitan lapis kedua ini akan meninggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

26

Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin himen.

Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm, jika terlalu pendek simpul akan longgar.

27

Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam.

28

Dengan lembut masukkan jari telunjuk ke dalam rectum dan

152

rabalah dinding atas rectum.

Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rectum enam minggu pasca persalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan ada fistula rektovaginal atau jika ibu melaporkan inkontensia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

29

Cuci daerah genetal dengan lembut dengan sabun dan air DTT, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman.

Sebelum melepas sarung tangan, buang sisa bahan bekas kedalam tempat sampah.

- Letakkan alat-alat ke dalam larutan klorin selama 10 menit.

- Rendam sarung tangan dengan memasukkan kedalam larutan klorin secara terbalik selama 10 menit lalu cuci.

- Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk 31 Rapikan ibu dan nasehati ibu untuk : - menjaga perineumnya selalu 30

153

bersih dan kering - hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya - cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali per hari.

Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

C. Pemantauan selama kala IV=Pemantauan dan evluasi lanjut sebelumnya(diatas)

154

Daftar Pustaka Saifudin,A.B.,2001.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Saifudan,A.B.,2002.Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Pusdiknakes-WHO-JHPIEGO,2001. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Intrapartum, MNH: Jakarta Mochtar,R.,1998.Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi.Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Prawirohardjo,S.1999.Ilmu Kebidanan Operatif, YBPSP. Jakarta. Balaskas, J., 1997, Easy Exercises for Pregnancy, Harper Collins Publishing Ltd. London Bobak and Jansen, 1984, Essential of Maternity Nursing, Mosby Company JNPK-KR, 2002, Buku Acuan Persalinan Normal. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi, Jakarta Klein, 1995, A Book for Midwife Penny Smikin, 1991, Pregnancy Childbirth and The Newborn: The Complete Guide Prawirohardjo, S., 1997, Ilmu Kebidanan, YBPSP. Jakarta Prawirohardjo, S., 1999, Ilmu Kebidanan Operatif, YBPSP. Jakarta Saifudin, A.B., 2002, Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape Town

155

156