Ospedale e cliniche: i primi accordi

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spesa media annuale pari attorno alle 500 lire. In alcuni anni il costo del servizio fu molto più alto, come era accaduto nel 183667. Queste erano voci di spesa, corrispondenti a servizi assai diversi tra loro, che l’amministrazione dell’ospedale doveva monitorare con attenzione per riuscire a garantire il pareggio di bilancio. Molto scrupolo fu sempre usato nel conteggiare i costi dei giorni di degenza di pazienti residenti in comuni diversi da quello di Padova. Ogni amministrazione locale disponeva, o doveva disporre, della propria lista dei poveri che era il documento essenziale per poter procedere al pagamento della degenza di chi non poteva provvedervi personalmente.

Ospedale e cliniche: i primi accordi

A mediare gli accordi tra università e ospedale intervenne sempre la Congregazione di carità. All’inizio i contratti furono annuali e il primo di questi regolò il periodo da novembre 1816 a tutto giugno 1817. Il resto dell’anno era di vacanza, coincidente con l’interruzione dell’attività didattica. Prima della firma dell’accordo, l’ospedale era intervenuto esclusivamente per fare fronte alle spese di vitto ma, dopo avere perfezionato l’intesa, al nosocomio furono addossate altri costi che fecero lievitare molto l’esborso complessivo. Due anni accademici d’esercizio erano costati alla Congregazione 10.686,535 lire e all’università 10.648,750. Dal 1818 due anni accademici importarono, in termini di trasferimento dal governo, 31.293,968 lire68 . E proprio il 4 dicembre 1818 fu firmato un importante contratto che registrò l’accordo tra la delegazione provinciale, il rettorato, allora occupato da Antonio Marsand, il direttore della facoltà medica, chirurgica e farmaceutica Antonio Pimbiolo, la Congregazione di carità, il direttore dell’ospedale Valeriano Luigi Brera, il direttore della clinica medica Cesare Ruggeri,

67 ASPd, Ospedale Civile, b. 1589, c. 118. 68 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, fasc. Sovvenzioni conseguite dal governo avanti l’accordo in conto cliniche.

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della clinica chirurgica Francesco Fanzago e Giuseppe Montesanto, direttore provvisorio della clinica medica per chirurghi civili e provinciali. Questi ultimi formarono una commissione appositamente istituita per seguire le pratiche del contratto; a questa furono anche aggregati 2 assistenti69. L’accordo fu articolato in 15 punti: il mantenimento delle sale della clinica medica, chirurgica e medica per chirurghi era da ritenersi a carico della Congregazione di carità. A questa incombevano pure le spese per il vitto, la biancheria, i medicinali, le riparazioni dello stabile, legna, olio e di quant’altro fosse necessario al funzionamento delle cliniche. Inoltre si precisò che, sebbene l’accordo avesse previsto una dotazione di strumenti e di medicinali

più costosi e di maggior prezzo, ritenute le avvertenze fatte [...], li illustri professori dirigenti le due sale cliniche medica e chirurgica, s’impegnano e promettono che non saranno per farne uso sennonché con tutta l’economia e nei soli casi d’assoluta convenienza e bisogno70 .

Quando la Congregazione avesse ravvisato una richiesta di impegno finanziario, a un primo esame, esagerato, essa poteva chiedere l’intervento della Delegazione provinciale perché esprimesse un parere in merito. Lo strumentario chirurgico era a carico della Congregazione solo nel caso di fornitura a favore dell’assistente chirurgo; inoltre doveva provvedere alla pulizia delle sale adibite all’istruzione degli studenti. Gli strumentari di proprietà governativa dovevano essere perfettamente mantenuti ed eventualmente rimpiazzati, se necessario. Tutte le spese ordinarie erano, dunque, a carico della Congregazione; quelle straordinarie, per l’insegnamento, per diete particolari, per l’uso di farmaci e strumenti speciali erano pure da intendersi a carico della Congregazione alla quale

69 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, Cliniche contratto del 4 dicembre 1818. 70 ASPd, Punto quinto del contratto. Ospedale Civile, b. 1555, Cliniche contratto del 4 dicembre 1818.

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il governo accorda la diaria corrisponsione di £. 2 per ogni giornata di presenza degli ammalati nelle cliniche medica, chirurgica e centesimi 45 pure per ogni giornata come sopra degli ammalati nella clinica medica per istruzione de’ chirurghi civili e provinciali71 .

Infine si pensò di mettere nel contratto anche l’impegno della Delegazione provinciale a chiedere un anticipo pari a 5.000 lire al Regio governo per poter mettere la Congregazione nelle condizioni di provvedere alle spese straordinarie necessarie per l’avvio delle attività cliniche. Parte integrante di questo importante accordo fu l’allegato A: Cattalogo dei rimedi semplici e composti, vitto ed altre spese straordinarie non compresi nell’ordinario trattamento che somministra l’ospitale agli ammalati poveri, li quali si ritengono a carico delle cliniche. Il vitto straordinario comprendeva pollami, castrati, burro, vitello arrosto, rape, cavoli, orzo, patate, mele, prugne, spinaci, frutta di stagione, pasta e frittura di cervella. Tra i semplici si contarono 145 elementi, tra i preparati 82 composti e tra i rimedi chirurgici se ne numerarono 34, oltre quelli che si fossero resi necessari ma inclusi negli elenchi precedenti. Infine si quantificò anche il consumo delle cliniche per l’illuminazione, il riscaldamento, la cancelleria, la manutenzione, per la biancheria usata soprattutto in gran quantità in chirurgia, per la servitù e per spese diverse tra le quali spiccano quelle per i bagni, il cui costo fu quantificato in una lira italiana, rimanendo a carico del l’ospedale i costi della legna necessaria per scaldare l’acqua e per il trasporto della medesima dall’ospedale di S. Mattia all’ospe dale nuovo.

Altri documenti sui quali fu costruito un vero e proprio accordo tra ospedale e cliniche risalgono a settembre 1822 e furono preparati per rispondere a una lettera, del 10 agosto 1821, indirizzata al direttore della facoltà medica dell’università di Padova, V. L. Brera, da parte del regio governo operante a

71 ASPd, Punto tredicesimo del contratto. Ospedale Civile, b. 1555, Cliniche contratto del 4 dicembre 1818.

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Venezia. Questo chiese di meglio articolare la richiesta di contribuzione, soprattutto tenendo presente che il mantenimento dei malati clinici doveva essere imputato all’ospedale, come era sempre avvenuto. La determinazione della somma da corrispondere per ogni giornata di degenza doveva, poi, essere determinata in base a una valutazione analitica dei costi del ricovero in clinica attraverso un’operazione che era previsto vedesse coinvolti entrambi gli enti

sulla base dunque di questa idea sola ed unica da aversi presente, il signor direttore della facoltà medica si farà sollecito carico di procurarsi dalli signori professori clinici e dall’amministrazione dell’ospitale civico tutti i lumi occorrenti onde conoscere in ogni senso il vero ed effettivo costo non ristretto al disotto né largo al disopra del necessario del predetto mantenimento e questo diluito nei suoi vari rapporti72 .

I calcoli si fecero tenendo conto del vitto, dei medicinali, di spese varie giornaliere e di esborsi per la biancheria, coperte e letti; poi bisognava tenere conto dei costi di riparazione dello strumentario e delle spese di cancelleria. Inoltre risultavano a carico dell’ospedale anche il compenso a un assistente chirurgo in servizio presso le cliniche medica e chirurgica e una gratificazione da parte della clinica medica a favore dei chirurghi di campagna. Infine era pure da calcolarsi anche il canone d’affitto per le sale cliniche.

La ragioneria centrale di Venezia preparò un prospetto delle spese molto accurato: si contarono le presenze in ciascuna delle cliniche e si determinarono gli esborsi parziali e l’impegno complessivo. La gestione della clinica chirurgica costava poco più di quella medica; le altre, invece, pesavano meno non solo perché i giorni di degenza erano stati inferiori73. Questi

72 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, fasc. 25026/1924. 73 Le somme indicate sono a consuntivo e servivano anche per costruire i bilanci di previsione. In clinica medica i giorni di degenza furono pari a 5.257 e la spesa complessiva a 12.215,647 lire, in quella chirurgica a 4.755 e l’esborso a 14.696,190. In ostetricia le giornate furono 2.051 e si spesero 3.948,818

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documenti contabili certificarono spese che erano da addossare al Tesoro. Qualche anno dopo,

perché abbia ad aver luogo un nuovo più regolare contratto pel mantenimento delle regie cliniche nello spedale civico esistenti, dentro i limiti di reciproca convenienza onde siano garantiti gli interessi del luogo pio e quelli pure del regio tesoro,

si cercò di stipulare un accordo che fosse capace di bilanciare gli interessi dei contraenti. Si determinò l’operatività delle cliniche e si fissarono le regole generali per la somministrazione dei medicinali che, se nuovi o costosi, avrebbero necessitato di ulteriore autorizzazione. Per impiegati e inservienti delle cliniche si scrisse una spesa complessiva pari a 8.254 lire l’anno; per imbiancare due volte l’anno i locali clinici 830 lire e 920 per la manutenzione degli utensili e suppellettili diverse. Molto costavano la biancheria, le coperte e i letti, ascendendo la spesa 10.750 lire l’anno; l’illuminazione a olio e cera comportò un esborso di £. 1.106, il riscaldamento un costo di 1.970 lire, la cancelleria una spesa di 370. Il canone d’affitto era pari a 950 lire e in totale un anno di funzionamento delle cliniche padovane, nel corso dell’anno scolastico 1824-1825, comportò una somma di 23.400 lire italiane. Tale importo era tutto a carico del governo che attingeva a fondi erariali.

All’erario si chiese pure di accollarsi i costi per i medicinali da distribuirsi agli ammalati ambulatoriali, dei quali si sarebbe tenuto un conto separato. Stessa procedura si indicò pure nel caso di quei malati inviati ad Abano per cure termali. Di tutto ciò che risultava essere presente nelle cliniche, ci si impegnò a redigere un inventario, che avrebbe tenuto conto degli oggetti appartenenti all’ospedale o di proprietà erariale. Il nosocomio si dichiarò disponibile a mantenere i propri strumenti chiedendo che «per tutti gli effetti di ragione dello spedale come sopra

lire e in oculistica 2.051 per un importo di 3.822,810. (ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, fasc. 25026/1924, Trassunto delle spese). Era stata contabilizzata anche una clinica provinciale con 2.091 presenze e poco più di 4.580 lire di costo.

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esistenti, venga ad esso accordato un compenso, attesa la differenza nella qualità e nel numero in confronto di quelli che appartengono alle sale comuni»74. In un foglio sciolto, che probabilmente era da considerarsi parte del contratto, anche se in questo non è mai nominato, ci sono i conteggi riguardanti il ricavato delle cliniche a fronte di 20.058 presenze all’anno. Variando l’importo giornaliero si modificava necessariamente anche la somma totale, in ogni caso ben superiore ai costi di funzionamento previsti nel contratto. In altri termini, l’amministrazione ospedaliera cercò di avere un certo margine attivo nella gestione delle cliniche, che avrebbero con facilità speso più di quanto stabilito. Negli importi, poi, non erano conteggiate tutte le uscite: a prescindere dagli stipendi di medici e infermieri, a carico del governo, non si contemplarono nemmeno gli esborsi per diete particolari, per nuovi medicamenti e in genere per tutto quanto concorreva alla cura del paziente e all’insegnamento clinico. Da un altro conteggio totale delle spese del 1822 da imputarsi al Tesoro, risultò che il costo effettivo di una giornata di degenza nelle cliniche poteva oscillare da un minimo di 1,010 lire in clinica provinciale fino a £. 1,481 in oculistica75. La somministrazione dei rimedi ordinari risultò più costosa di quella degli straordinari, almeno in clinica medica, secondo una «Dimostrazione dell’importo giornaliero delle somministrazioni farmaceutiche fatte alla clinica medica dal giorno 16 ottobre a tutto il 31 dicembre, dedotto dalla spesa approssimativa di costo dei medicinali, aggiuntevi le spese officinali»76 .

74 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, contratto del 28 aprile 1824. 75 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, Regno Lombardo-Veneto. Provincia di Padova 15 novembre 1822. Prospetto delle spese che possono catalogarsi a carico del Tesoro per le cliniche nell’ospitale civile di Padova. In clinica ostetrica il costo era di £. 1,460, in quella chirurgica di 1,412 e nella medica di 1,044. Le spese che si potevano, secondo gli accordi, imputare all’erario erano per cibi e medicinali straordinari, combustibili, servitù, servizio chirurgico, biancheria, riparazioni e spese diverse non meglio definite. 76 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, Calcoli della dispensa e della farmacia intorno la spesa occorsa per la clinica medica nei due ultimi mesi e mezzo dell’anno 1822. L’amministrazione procedette pure a una verifica dei costi per medicinali comparando i dati del 1822 con quelli del 1823. Fu così rilevato un

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Dopo oltre un decennio, si stipulò un altro contratto per il mantenimento degli ammalati ricoverati presso le cliniche tra il governo a Venezia e l’ospedale civile: 24 letti furono assegnati alle cliniche medica e chirurgica e 12 alle altre, compresa la medica per i chirurghi, detta anche clinica provinciale. Si stabilì anche di ricoverare presso le cliniche, escluse l’ostetrica e l’oculistica, pure i malati cronici già in ospedale, quando ciò fosse necessario per occupare tutti i letti assegnati. L’erario saldava i costi del ricovero e anche gli esborsi per l’affitto dei locali a uso clinico dell’ospedale civile77. Negli anni successivi si stipularono molti altri accordi: l’impianto originario era rimasto il medesimo, ma si cercò di regolare il rapporto tra ospedale e clinica in maniera sempre più analitica. La durata dei contratti arrivò a coprire tre anni scolastici, ovviando in tal modo all’inconveniente di procedere alla stipulazione di un nuovo contratto ogni anno. Dal 1839 al 1842, oltre a richiedere l’occupazione permanente dei letti clinici, si concesse ai professori di ricoverare anche malati non accolti dall’ospedale, purché fossero ritenuti significativi per l’insegnamento. I costi furono calcolati secondo le consuete voci di spesa, che andavano dalla biancheria, agli strumentari, dal mobilio alla cancelleria, dai combustibili alle varie riparazioni e a spese diverse. Il prezzo di ogni giorno di degenza fu determinato in £. 1,30 per ricoveri in clinica medica superiore, chirurgica e medica per chirurghi e in £. 2,30 per le degenze in oculistica e ostetricia e per tutti quei pazienti considerati straordinari, necessari per l’insegnamento ovunque fossero stati ricoverati. Per i locali a uso clinico presso l’ospedale civile, l’erario si impegnò a corrispondere annualmente £. 1.878,25, in base a una perizia di Giuseppe Jappelli, incaricato dall’ospedale e dell’ingegnere Licini a servizio dell’Erario78 .

incremento della spesa farmaceutica, non in assoluto, ma per ogni giornata di degenza. Lo stesso procedimento fu usato per monitorare la spesa per il vitto. 77 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, Regio erario ed ospedale di Padova contratto da 1 aprile 1834 a tutto ottobre 1839. 78 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, Spedale di Padova. Nuovo contratto per le regie cliniche da primo novembre 1839 a tutto 31 ottobre 1842, II esemplare.

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Non per caso era stato disposto, in tutti questi contratti, che i letti clinici dovessero essere sempre occupati; l’idea era di poter in tal modo riscuotere contribuzioni erariali che, verosimilmente, non solo bilanciavano, ma in certa misura compensavano, l’ospedale. Dal 1839 al 1845 le presenze nelle tre cliniche medica superiore, chirurgica e medica per chirurghi, sarebbero dovute essere 18.540 l’anno per un totale di 129.780 giornate di ricovero. In realtà le giornate di degenza furono 122.987 e pertanto furono perse, per così dire, mediamente ogni anno 970 presenze. Il danno per il minor numero di presenze si calcolò in 0,30 lire, ascendendo la perdita complessiva a 2.037 lire79. In questi anni l’unico vero motivo di conflitto tra l’amministrazione ospedaliera e la facoltà medica ebbe a che fare con le ingenti somme impegnate per il lavaggio di biancheria presso la clinica ostetrica. Era stata istituita nel 1820 e, da allora, studenti di medicina e mammane erano state ammesse presso l’istituto, obbligatoriamente per almeno due mesi, affinché potessero apprendere nel modo miglior possibile la professione. Ciò comportava spese maggiori del previsto, che l’ospedale si era affrettato a segnalare e reclamare presso gli organi accademici. La risposta fu pronta e dal rettorato si rilevò che, poiché il corrispettivo assicurato dall’erario per ogni giornata di degenza era di una lira superiore a quello riconosciuto alle altre cliniche, oculistica esclusa, in tale somma era anche compreso il costo per la biancheria usata in ostetricia. Il ragionamento sembrò, a prima vista, non ulteriormente discutibile, ma l’amministrazione del nosocomio non rinunciò affatto a fare notare che ogni precedente contratto tra le due amministrazioni era sempre stato centrato sulla spesa per il mantenimento degli ammalati ricoverati e non per spese imputabili, direttamente o indirettamente, all’insegnamento. In base a questo punto, l’ospedale si ostinò a non farsi carico di costi che a suo avviso esulavano dalla conduzione della clinica ostetrica.

79 ASPd, Ospedale Civile, b. 1555, Regio erario ed ospedale di Padova. Apparecchio del nuovo contratto per le cliniche. Contestazioni 1846 ed atti successivi del 1847.

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Si era solo all’inizio di una serie mai interrotta di contenziosi più o meno acuti che in tante, forse troppe, occasioni segnarono il tenore degli accordi tra le due istituzioni. La materia del contendere fu, nella maggior parte dei casi, legata all’individuazione dell’ente responsabile di costi che l’ospedale insisteva a ritenere impropri e il rettorato, invece, a considerare necessari. Uno scontro in molte occasioni privo di ogni rea le fondamento. A monte degli accordi, che tra ospedale e cliniche furono di volta in volta stipulati, stavano altri importanti contratti di fornitura al nosocomio e alle cliniche stesse. Furono stipulati contratti con vari fornitori che si configurarono come contratti d’appalto. Essi duravano generalmente 5 anni e comprendevano la fornitura della biancheria completa per 400 letti comprese le coperte. In tal modo venivano soddisfatte le esigenze delle sale ospedaliere e delle cliniche universitarie dal primo gennaio 1843 al 31 dicembre 184780. Il materiale oggetto della somministrazione fu descritto con assoluta precisione, tenendo conto anche delle esigenze cliniche e assistenziali: «siccome poi varie sono le malattie che richiedono più coperte, anche fuori della stagione invernale, e più di un cuscino, l’appaltatore è obbligato a somministrare il di più occorrente, in dipendenza di un ordine medicochirurgico»81. L’appaltatore era pure tenuto al lavaggio e alla stiratura di tutta la biancheria, precisando che le lenzuola usate per gli ammalati di colera dovessero essere immerse in speciali tini con una soluzione di cloruro di calce, prima di essere lavati. Toccava ancora all’appaltatore provvedere all’illuminazione del nosocomio e alla dieta dei pazienti, secondo precise indicazioni che avevano differenziato il regime alimentare dei ricoverati in clinica rispetto a quelli degenti in ospeda-

80 ASPd, Ospedale Civile, b. 1621, fasc. Contratti. 81 ASPd, Ospedale Civile, b. 1621, fasc. Contratti, Contratto d’appalto primo gennaio 1843, p. 3. Segnalo che in questa stessa collocazione archivistica si conserva un fascicolo intitolato atti relativi all’affitto dei locali ad uso delle regie cliniche, che quantifica sia la metratura effettiva sia il costo per l’anno 1833.