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Operazioni per correggere le deformità dovute ad orecchie sporgenti in avanti. - Dott. G10Ro10 MONKS. (Arc!tioio di ortopedia, fascicoli 1 e 2, i89l ).

In questa memoria originale, tradotta dall'inglese dal dot. tore Brunelli, l'autore descrive diversi metodi coi quali si può correggere la deformità dovuta ad orecchie sporgenti in avanti .

li processo operativo più semplice è quello che, senza intaccare la cartilagine, si limita alla sola escisione di un lembo di pelle di forma varia secondo i casi neila parte posteriore del padiglione.

Ecco come si procede: preparata aotisetticamente la parte, si disseca il tralto di pelle stato prima diligentemente designato, avendo sempre cura di far cadere l'incisione interna vicino al fendo del solco dove la pelle della regione posteriore dell'orecchio si ùnisce a queila del capo.

Si pratica quindi la sutura a punti staccati, in modo che quando i lembi si avvicinano la deformità venga corretta soddisfacentemente, anzi sopracorretta cosicchè l' ,)recchio sia piuttosto mantenuto piatto contro il capo. Si spolvera di iodoformio la linea di incisione e si applica una fascia tura compressiva.

Questa operazione, nei casi adatti, può essere con successo eseguita in ogni e tà, ma preferibilmente nei bamoini. La cicatrice che ne risulta è generalmente piccola e quasi completamente nascosta.

Contributo alla toraootomla negll spandlmentl pleurali marclosl. - Dott. G1ovAxNI D EL GRECO. - (Il Faro medico, giugno 1891).

L'e.utore descrive un suo processo per l'operazione del pio-torace. Premesse alcune considerazioni sulla necessi tà delle cautele antisettiche, della puntura capillare esplo rativa, e sulla opportunità di prescegliere per la toracotomia a destra il 5° e a sinistra il 6• spazio intercostale fra la linea

CHIRURGICA 11 Of ascellare media e la posteriore, ec<.:o in breve come l'autore descrive il processo da lui cons;gliato.

Nel mezzo dello spazio interosseo prestabilito si fa col bisturi un'incisione delta sola pelle, di poco più ùi due centimetri. Le aponeurosi, i muscoli intercostali e la pleura vengono incisi con una manovra speciale: sopra un klemme,. si monta una punta falla in modo speciale lanceolatll, con cruna, nella quale si fa paSSltre un filo che serve a estrarre la lancia quando per mezzo di questa il klemmer ha potuto entrare nella cavità toracica.

Ciò fatto si estrae con forza 11 k l emme ,. tenendone divaricate le branche in modo da lace1·are la pleura, i muscoli e le apon•~vrosi per quanto lo consente l'occhiello cutaneo già praticato . Si eseguisce quindi la fognatura del cavo pleurico, al che l'autore provvede mediante due sirighe elastiche del calibro 12 o i4 della filiera inglese e lunghe 10 o 15 cm. Queste due siringhe vengono rivolte una ali' avanti e una all'indietro, e si fissano al di fuori con uno spillo di sicurezza. Solo dopo t5 giorni circa si possono sostituire alle candelette due pezzi di tubo di gomma .

Il liquido usato per la disinfezione immediata della pleura e per le medicazioni successive è una soluzione di acido salicilico al 3 p. 1000.

I risultati ottenuti sono stati soddisfacentissimi.

La sutura nelle ferite del tendini. - Dolt. G. B. BUGLIONI. - (Il Raccoglitore medico, 20 aprile, 1891).

L'autore fa dapprima una critica razionale del primitivo processo di tenorafia fondalo sul raffronto delle superficie di sezione, perchè il processo di riparazione difficilmente ~i può compiere in modo regolare tenuto conto della scar:-;a vascolarizzazione della sostanza propria dei tendini. Egli si dichiara quindi favorevole al metodo di Huter il quale, facendo assegnamento sulla vascolarizzazione del tessuto connettivo di rivestimento dei Lendini, ideò il processo della sutura perit endinea, ossia di superposizione dei monconi.

Chirurgica 1103

Studio •ulla cloatri:izazione del nervi . - Dott. ATTILIO CATTERINA. - (Archivio pe r le scienze meàiche, 2° fascicolo trimestrale, 1891).

L'autore ha intrapreso, per incarico avulo dal prof. Bassini, una serie di ricerche sperimentali dirette a dimostrare se o meno è possibile un'immediata unione delle fibre nervose f~rite, vale a dire una vera prima intenzione come venne asserito in questi ulLimi tempi, senza che abbia a succedere la degenerazione e rigenerazione delle fibre come pareva assodato.

Come risultato d~i suoi esperimenti l'autore dichiara che non si può finora dimostrare anatomicamente la guarigione per prima intenzione dei nervi recisi, e che i fatti, addotti da taluni, di immediato ritorno e conducibilità nervosa sono da attribuirsi alla sensibilità e motilità ricorrente e suppletoria, o forse anche ad altre condizioni o vie di funzionali ta del sistema nervoso periferico non ancora note.

Nuovo processo per ridurre facilmente e senza stesla le lussazioni del femore ln dietro. - SnMSO N. - (Gazette des H6pitau;e, N. 47, 1891).

Il dott. Stimsoo (di New-York) ha scoperto un processo semplice e facile per ridurre le lussazioni del femore s ull'osso iliaco.

Un giovane, di 25 anni, aveva una lussazione iliaca po· steriore dell'anca destra. La coscia destra si trovava in flessione, adduzione e rotazione interna; il suo ginocchio ripos1:1va sulla faccia anteriore della coscia sini~tca, una larghezza di mano al disopra del ginocchio sinistro. Il minimo toccamento alla parte lesa provor:ava dolori intensi. Stimson collocò il malato sul ventre, per modo che la metà destra del bacino ollrepassasse il bordo del letto ed il membro inferiore destro si trovasse sospeso, la coscia sinistra essendo mantenuta. orizzontale da un aiuto. La coscia destra pendeva verticalmente, m entre che la gamba era flessa ad an· "'Olo reLto e sostenuta nell'articolazione· del piede. Dopo al"' cuni minuti di questa sospensione, i muscoli si rilasciarono completamente ed un colpo secco praticato d'alto in basso, nel cavo del garetto, fece immediatamente rientrare la testa del femore nella cavità cotiloidea con accompagnamento di un rumore caratteristico .

Un altro malalo, di 55 anni, era pure affetto da Jussazioue iliaca posteriore a destra. Lo si mantenne nella stessa posizione del malato precedente, lasciando penzolare la coscia destra, la gamba flessa ad angolo retto nell'articolazione del ginocchio e sostE'lnuta neli' articolazione del piede. Siccome dopo due minuti di questa sospensione i muscoli non si erano rilasciati, si ebbe l'idea di porre, nel cavo del ginocchio dell'arto leso, un sacco di sabbia del peso di due chilogrammi e mezzo. Si vide allora che i muscoli si rilasciavano a poco a poco e dopo due minuti e mezzo la riduzione completa della lussazione si produsse spontaneamente.

Il dott. Durr (di Halle) applicò questo stasso processo ad un fanciullo di cinque anni ed ottenne una riduzione immediata.

Della tubercolosi nasale . - CARTAZ. - (Journal de Méder.in.e et de Chirurgie, giugno 1891).

Cartaz ha pubblicato nella Gazette hebdomadaire un articolo su questa manifestazione della tuber·colosi, che è la più rara di tutte. Si tratta della tubercolosi propriamente detta e non del lupus, che e, al contrario, molto frequente, e che, quantunque di natura tubercolosa, ne di!'ferisce per la lentezza del suo decorso e pe r il fatto che è più frequentemente consecutivo ad una propagazione dal rivestimento cutaneo al mucoso.

Quasi sempre la tubercolosi nasale si riscontra negli in• dividui affetti da lesioni polmonari più o meno avanzate; ed è verosimile che l'infezione della pituitaria si faccia, sia. colle particelle di spuli emessi negli sforzi di tosse, sia coli' impregnamento , dei fazzoletti che servono a nettare nello stesso tempo la bocca ed il naso.

Le manifestazioni della tubercolosi pl'opriameote det presentano due forme cliniche: l'ulcera ed il tumo re L'ulcerazione, molto spesso unica, risiede d'ordinario s setto o sul solco che unisce la mucosa della volta dell a na,,. rice al setto. Di un'este1,sione che varia da quella di una moneta da cinquanta centesimi ad una lira, essa presenta una forma più o meno rotondeggiante, ovalare; il fondo é di un grigio rossastro paJJido, ricoperto da un po' di muco-pus vischioso e colorato o da croste generalmente poco spe sse çhe lasciano, distaccandosi, colare qualche goccia di sangue. Degli ammassi caseosi sono fissali su alcune anfrattuosilà dell'ulcera, mentre che su altre si vedono fine granulazioni grigiastre, rappresentanti tubercoli miliari non ancora rRm. molliti.

I bordi dell' ulcerazione sono ora :,porgenti, e formano talvolt-9 un leggiero cercine r ossastro, ora nettamente fras~ gliali e costituiti da piccoli scolla menti, da specie di den telli Alla periferia o nelle vicinanze si può vedere un semenzaio di piccoli pu11ti g iallastri, tubercoli in via d'evoluzione che si esulcerano e possono dar lu1>go a piccole ulcerazioni minuscole che rappresentano la prima fase dell"affezione.

Il dolore è i11 generale poco accentuato; ali' infuori dei segni forniti dall'esame di un po' di secrezione sie ro-sanguinolenta, della molestia causata talvolta dall'a ccumulo delle croste, l'affezione non si rivela con alcun segno subieUivo particolare. Quando mancano le granulazio ni miliari, la diagnosi, in base a.Ila sola lesione loc.:ale, è molto difficile.

La seconda forma della tuber colosi si presenta sollo l'aspetto di un vero tumore. Esistono allora turbamenti respir atori, intasamento proporzionale al volume del tumor e che si sviluppa quasi sempre alla parte anterior~ del setto . Sessile o a largo peduncolo, di un rosso pallido, esso presenta soventi una superficie irregolare; alla sua super ficie si possono vedere alterazioni più o meno profonde, conducendo lo specillo su <li un tessuto fungoso, caseoso, vero ascesso fre ddo in 1·egret'sione.

L'an damento della tubercolosi sotto queste insidioso; l'ulcerazione si estende progressivamente, ma len-

CHIRURGICA H05 tamente; essa è quasi sempre accompagnata da alterazion i polmonari di cui essa non è che una complicazione.

L'altra forma, in tumore, é più spesso primitiva e si avvicina molto al lupus per il suo decorso clinico .

La lentezza di questo andamento contrasta con quello che si osserva nell'ulcerazione faringea, in cui la tubercolosi miliare acuta trasforma soventi rapidamente la lesione primiti va.

J1 trattamento consiste nell'ablazione, col raschiamento, a 8 me no che la Je sioee non s ia troppo estesa. Si ottiene l'« . neste!:-ia mollo completa a pplicando per dieci minuti un tam. pone d"ovat•a idrofila imbibita uella soluzione seguente:

Clo rid r atn di cocaina grammi 2

Acido fenico. . . . . . . . . . » 0,50

Acqua distillata . . . . . » 10 Si cauterizza in seguito con l'acido lattico.

In un individuo pusillanime s1 potrà ricorre re alle cauterizzazioni galvaniche ri petute, alle pennellazioni coli' acido lattico mitiga lo al 40 o 60 p. 100 ed alle medicazioni col ~alo! o col iodoform io a pplicati con un insuffiatore per modo da formare su tutta la supe r ficie della piaga uno spesso strato.

Degll acoldentl ohe sopraggiungono in seguito alle operazioni lntra-nasall . - LERMOYEZ. - (Ga.ie ite des Hòpitau~, N. ~3, J89J).

Questi accidenti possono essere di tre ordini:

1° Accidenti infettivi, comprendenti in pa rticolare la ririite diffusa, g li ascessi sottomucosi, la congiuntivite, l'otite media, l'amigdalite, la risipola; ed a g,·adi più gravi: la meuio gite e la pioemia;

2° Accidenti nervosi, emicranie, verligini, sincope, asma, malattia di Basedow, depressione generale;

3° Accidenti meccanici, emorraf!ie nasali e r ossore permanente del naso.

Certame nte però le sopraccennate complicazioni non devono imped ire che si intervenga quando ve ne sia l'indica,O

1106 RlVlSTA zione. La frequenza delle complicazioni infeltive deve pe far comprendere la necessità di una rigorosa antisepsi sempre difficile in questa regione.

Lermoyez r,onchiude colle parole di Fraenkel al Cong resso di Be!'lino: « È necessario non lasciarsi trarre ad operazioni nel naso se non quando vi sieno rigorose indicazioni, e non andare a cercare nel fondo delle fosse nasali il rimedio alla cefalea uremics o alla dispnea cardiaca. »

Indicazioni dell'operazi one delle ftstole all' ano nella tisi. - ALLINGHAM. - (Archioes médicales Belges, ma rzo t891).

1. Fistola esistente con una tubercolosi acuta. Queste fistole cominciano generalmente con un'ulcerazione tuber colosa del retto, sono cieche interne, e danno $OVenti luogo. a dolori per accumulo di pus nella loro cavità. I malati M n avendo lungo tempo da vivere, non sarà il caso di tenta re la cura radicale, ma, bastera limitarsi ad incidere la cavità della fistola per favorire l'uscila del pus ed evitare J dolori.

2. Fistole esistenli con una tubercolosi cronica. Queste fi. stole sono quasi sempre complete. Si deve tentare la loro guarigione per far scomparire una causa d'indebolimento dell'organismo. Dopo aver aperto il seno principale si escidono i bordi malati e si raschia il fondo della fistola.

3° Fistole negli individui predisposti alla tisi o negli e r ditarii. Questa forma di fistola deve es$er prontamente curata, come un focolaio ia;uscettibile di generalizzazione infetta; si" opererà come per le fistole traumatiche nei sogge tti sani.

Allingham consiglia di preferire il cloroformio all'etere per questi soggetti con bronchi sensibili e di scegliere r inizio dell'estate come stagione più favorevole.

Le piccole fistole che non cagionano dolore e producono poca secrezione possono essere trascurate senza incon venienti.

Chirurgica 1107

c 11ra delle fra tta.re della rotaia . - A. von W1N1WARTER. _ (Archives mèdicales Belges, maggio 1.891).

Il solo intervento razionale, che permette di assicurare la riunione dei frammenti con un callo osseo, è, secondo l'autore, il seguente processo: apertura dell'articolazione, asportazione dei coaguli e dei lembi di capsula e la sutura dei framment i con fili d'argento.

Aperta l'articolazione del ginocchio, si comincia a togliere con un cucchiaio i coaguli sanguigni, aderenti alle superficie fratturate, e si evacua il sangue versato nella cavità della sioovittle facendovi passare una corrente d'acqua fenica o di siero artificiale (soluzione di cloruro sodico al i : 1000. I lembi della capsula arrovesciati fra i frammenti sono tagliati.

In seguito si praticano con un succhiello, obliquamente e senza interessare la cartilagine, due perforazioni in ciascun frammento, e si pongono due fili d'argento solidi e dopo aver messo a contatto i due frammenti, si riuniscono esattamente attorcigliando le suture.

Si riesce quasi sempre ad evitare qualsiasi diastasi; se si opera su di una frattura di antica data, si ha cura, naturalmente, di ravvivare le superficie ossee portando via il callo fib roso fra esse interposto.

Non resta più che a suturare il periostio della rotula e la capsula lacerata; abitualmente si può omettere di mettere drenaggio, di guisa che l'incisione delle pa r ti molli è completamente chiusa.

Si applica una medicatura antisettica, leggermente compressiva, ed allora soltanto si toglie la benda d'Esmarch. Per immobilizzare il ginocchio si fa uso di un apparecchio ingessato, involgente Lutto il membro fino alla piega dell.'inguine, il quale viene rinnovalo dopo dieci giorni.

Se tutto procede bene, l'autore lascia questo secondo apparecchio in silo fino a completa guarigione, vale a dire fino verso la fine della quinta seLLimana. A cominciare da questo momento, fa eseguire movimenti passivi al ginocchio, mette in opera l'elettr icità, il massaggio, i bagni, le doccie, ecc., per rinforzare i muscoli della coscia, specialmente il trici-

1108 RIVISTA pite, il quale ha una grande tendenza ad atrofizzarsi e.J anche a paralizzarsi. Il pazient-e comincia a camminare eo• stampelle, portando una legg... ra ginocchiera da allacciare.

Con questo trallamento '5i ottiene una riunione ossea ùeUa frattura senza diastasi dei frammenti con una mobilità com. pleta dell'articolazione e colla restitutio ad integrum di tutte le funzioni del membro.

Ma questo LraUamento devesi usare in tutti i casi recenti di frattura trasversale sottocutanea e non espone esso 11 paziente ad un periodo che non é p.,r nulla in rapporto colla gravezza della les ione? l!: certo che la sutu r a ossea dei frammenti non é assolutamente senza I ericolo per il membro ed anche per la vita del paziente, mentre la riun ione difettosa della rotula non costituisce un'affezione grave. Sarebbe quir.di inutile esporre ad un pericolo qualunque un ferito, il quale l'referi~se di vivere con un ginocchio mal consolidato e che si trova io buone condizioni finanziarie, potendo egli con"iderare questa complicazione come un fastidio un'infe rmi là.

Ma il caso é del tutto differente quando s i tratta di un u omo che deve assicurare la sua esistenza e quella de lia sua famiglia col proprio lavoro ed al quale sono neces!'<a rie le gambe in buono stato. Un operaio, guarito con una di astasi dei frammenti rotulei, è storpialo; non é guari da compiangere meno di uno che avesse perduto una gamba; a11zi, secondo l'auto1·e, le sue condizioni sono meno favorevoli ùi quelle di un amputato, al quale un buon moncone permet' e di appoggiarsi su di un pilone solido.

Per preservare un ferito da un'infermità, che minacci a di avere qualche influenza sulla sua posizione sociale, si é ~1 ustificati, secondo l'autore, di intraprendere un' operazione, anche quando questa esponga il ferito ad alcuni pericoli. Del l'esto, la sutura dei frammenti rotulei, fatta con tulle le precauzioni dell'asepsi, non presenta maggiore gravezza di un a artrodesi, la quale si pratica a scopo di anchilosare un membro coHo da paralisi, affezione egualmente s e nza pe ri• colo per la vita. Preconizzando l'intervento operatorio in alcuni casi di frattura rotulea, l'aulore non inlend~ però di

CBlRCllGICA 1109

·a1·are questa operazione a tulli i medici chiamati a cucon!'-1.,, 1 • 'd t a lesione di questo genere. Ciò sarebbe evi en erare un . . l' r l un errore funesto allo stato presente in cui an 1- ine n e ,, 0011 è ancora praticata ovunque. Le operazioni sanse~ 1 anti· c:ulle articolazioni in generale necessitano le più gu1n . d rendi precauz ion i e non devono essere praticate che a g · enti· chirurabi Una fra ttura sottocutanea della rotula ernin e- • • • . • necessita del resto un intervento operat\)rto 1mmed1ato. ?.00ratico che non ha !"abitudine di praticare operazioni di u r ' . 11·· questo genere, può curare il caso tutta prima co 1mmobilizzazione; se egli crede necessaria la_ f ~tura o~sea, potrà mpre inviare il suo paziente a ·l un distinto clururgo, arse ., · 1 finché sia sottoposto ad un appropriato trallamento: 1 r1s~ -

Lato della sutura ossea sarà ottenuto altrettanto bene_ qumdiri giorni od anche qualche settimana dopo, quanto immediatamente dopo l'accidente .

.Aneuris ma. dell'a.orta. ooue outl vo ad un o~lclo di cavallo . - BRETON, medi co militare. - (A rehioes de médeeine et de Pharmaeie milit«ires. luglio 1891).

11 nominalo B.. dell'età d'anni Hl, di buona coslituzione, senza alcun vizio or~anico od antecedente mo_rboso, ve~n~ arruolato come volontario in un r-eggimenlo di cavaller1a 11 22 marzo 1890.

Dopo la sua incorporazione non ebbe a soffrire reumatismo , né malattie infettive.

Colpito il 16 maggio 1890, mentre era di guardia alla scuderia , da un calcio di cavallo alla regione prPcordiale. venne curalo al corpo fino al 30 maggio, non presentando a tutta prima alcun altro fenomeno o bbiettivo particolare , fuorchè i segni di una contusione setnplice in apparenza. In detto gior no venne invialo allo spedale di Verdun per endocardite, e solamente due mesi dopo il suo soggiorno allo speùale si manifestarono i segni caratteri stici di dilatazione dell'arco dell'aorta.

Si constatava allora in corrispondenza dei due primi spazi intercostali, a destra dello sterno, un leggero sollevamento della parete toraci,1a, la percussione rivelava ottusità in q ue regione e colla palpazione si percepiva un rumore di t ·11 molto intenso. All'ascoltazione il rumore meno pronu r i 0 , nc1 ato era 1_n_ parte coper!o da ~n soffio sistolico, il cui massimo d'io: tens1tà era percepito a h vello dei due primi spazi intercostali a destra dello sterno. •

Il cuore presentava un certo grado d'ipertrofia.

11 malate, accusava inoltre palpitazione e dispnea al mini sforzo . - mo

Verso la fine di ottobre, l'ipertrofia cardiaca era aurnenl!1ta, la punta <lel cuore discesa a 5 centimetri al disotto e I t · f · eg. germen e m uor1 del capezzolo, il polso radiale presentav b·1 · a un apprezza I e ritardo; 1 rumori di trillo e di soffio si prop· " Il' . a,., avano ne aorta toracica e nella carotide primitiva. Nel dicembre dello stesso anno fu collocato a riposo malattia dipendente da eventi di servizio . p er

Un caso di gangrena del ple4e in seguito ad u n c alcio 41 cavallo al b&Ho ventre . - Dott. BRUMMER. _ Deu tsche militarar ztliche Zeitschri/t, giugno 1891.

U n soldato di cavalleria riportò un calcio di cava llo alla regione addominale inferiore destra subito al di sopra deJ legamento del Poupart, che non produsse esternameo tA alcu~a le~ione all'infuori di una escoriazione della peJle . Al p_r1~0 g1~rno esisteva dolori all'addome, dispnea ed imposs1b1htà d1 ~mettere l'or ina, per cui si dovette praticare ripetula~en_te 1~ cateterismo; l'orina non conteneva sangue. Nei g1_or01 susseguenti si ebbe aumento della temperatura, polso ~1ccolo e frequente, vomito di materie verda str e e meteorismo, singhiozzo continuo ed una forte depr essi;ne delle forze con edema polmonale. Questi sintom i and arono g radatamente diminuendo, ma al 9• giorno com par ve un altro fenomeno importante. Il paziente cominciò a Jament.arsi di freddo e di vivi dolori al piede destro, nel quale si r iscontrar ono i s~gni di una gangrena incipiente. Il piede era fr ed~~· pallido, insensibile; ali' arteria femorale des tra s i p er c1p1va solamente una debole pulsazione che scomparve

ClllRURGH.,A 1111

. guilo per cui si dovette ammetlere una completa ostruin l:-e ' ,.. · ne dell'arteria femorale e dell 1haca esterna.

ZIO I 9• . d 1

L'autore spiega la CCl;Ilparsa solamente a . g'.orno e mbo dell'arteria colla produzione in principio d1 una latro · t cerazione in un punto limitato della membrana in erna e f mazione di un trombo parietale, che crebbe poco a poco or ·1 b finalmente chiuse il lume dell'arleriti.; forse I trom o co:inciò nell'arteria epigastrica infe riore colpjta _dal tra~ma.' e probabilmente alla sua origine, ed invase m seguilo il tronco principale.

Il medico del corpo prescrisse subilo la pulizia più accuata del .piede e della gamba con soluzione calda di subli:iato, l'impacco di Lutto l'arto con ovatta a l sublimato, posizione el e vata, ed una bottiglia calda in permanenza, e fece portare l'ammalato all'ospedale di presidio. . .

Quando l'autore lo ricevette in cura, 12 giorni dopo la lesione, constatò i segni di gangrena al piede per atresia dell'arteria dell'arto . in feriore, mancava assolutamente la pulsa· zione della femorale e dei suoi rami, l'arteria si sentiva lun""o la coscia come un cordone duro; il piede era fr eddo, livido, con una gonfiezza pastosa fino al disopra dei malleoli, e nel suo ter zo anteriore insensibile anche. con punture profonde. . . .

Si continuò la cura già intrar,resa, rigor osa ant1seps1, inviluppo con ovatta e posizione e leYata, la quale pe1·ò era difficilmente sopportata a causa di vivi dolor i: si aggiunse il massaggio della gamba e del piede tre volte a l g iorno per facilitare la circolazione collaterale. La gangrena progredì lentamente, ed infine si limitò quasi esatta mente nella linea dell'articolazio ne del Chopart: questo li m ite fu sorpassato solamente al dor so del piede dove essa si estese alla faccia anteriore della gamba per 5 o 6 cm. al disopra della linea intermalleolare, inter·essando però quivi solamente la cute. li piede rimase unito colle sue ader enze e completamente secco senza putrefar si, ciò che si dovetll• alla rigorosa antisepsi praticata fin da principio.

Una volta delimitata la gangr ena sorgeva il quesito della miglil)re opel'azil)ne dA praticare. Non si poteva parlare di una disartico!lizione tar,:;ea per mancanza del lembo.

Rimaneva la (Juestione tra l'operazione di P irogoff o l'amputazione della gamba. Certamente la cute non éra sufficitmte per copri re tutto il moncone alla Pirogofl. ciò 11on ostante fu scelta questa opi>razione in vista dei vantaggi che essa presenta sopra r amputazione della gamba. Per au~entare la p~oba~ilit.a di buona riu,:;cita si ritard ò l'operazione affine d1 ass1cur ore una buona nutrizione del monconi~ dopo una completa formazion e della circolazione collaterale. Inoltre due mesi dopo la lesione, si cerrò di diminui re fa perdita dei tegumenti alla faccia anteriore dell!t gamba mediante la trapiantazione di i- g r imdi pezzi di cute, locchè ri uscì compl e tamente.

L'operazione fu praticata 12 settimane dopo l'accidente scegliendo la modificazion e proposttt da Gìintber alla amnutazione osteoplastica del piede di P iro::roff. È noto che primiti vamenle nel metodo P irogoff il calcagno e le ossa della gamba e ra nc, ~egati in direzione perpi,ndicolare al loro assi, lo111?1tudina hi; quindi per mettere a co11latlo le superficie seErate e pr ocurare la riunione delle pt1 r li molli il calcagno do, eva descrivere un a.reo di 90 gradi, Jocchè ord iuariam ente no n era pos!:>ibile senza ili trnolomia del tendine di Achille; ma, ad onta della. tenotomia. la l~nsione era spesse volle a nco ra grande e si doveva mantenere 11 contatto con una forte sutura , per cu i spesso non s1 otteueva. la guariofono . o per prima mlt::11zione e la riunione delle ossa. Di più dopo la gu arigione la cute sottile sov rapposta alla tul.Jerosita del tendine di AchillA face,·a parte della ,:;uperficie di appoggio nel cammina r e, e s i sa come in questa cute si facciano facilmente escoriazioni e vesciche. Gunther portò un essenziale m1gliora111ento all'operazione; egli pr atica la r esezion e del calcagno cominciandola ~ubito all'111nanzi della tuberosità del lendine di Achille, e dir igendola obliquamente in avanti ed in ba!'so, e quella delle ossa della gamba dell'iodietro e dall'alto in avanti ed in ba!IM. In que!>lO modo le superficie os:,ee Ri pos-sono avvicinare facilmente e senza tenotomia, e combaciano piena m ente senza pressione; e

Chirurgica 1113

dopo la gua rigione come appoggio pe r camminare non serve più la pPJle del tallone, ma la cute fitta della pianta del pie.:!e. L'unica difficoltà che rimane ancora consiste nel mantener e permanentemente in esalto contallo le raecie risecale; giacchè il contatto più esatto possibile dei frammenti o,:;~e i e l'Msoluta immobilizzazione delle parli molli costitui~cono la condizione ensenziale per una rapida r iunione delle oss&. Anche Kleiomann (1) dà a questo ratto la dovuta importanza , ~iacchè egli osse rva - che un o spostamento ali' indietro della gobba del calcagno in principio anche limitatissimo é aumentato considerevolmente già durante la gua r igione dall' azione dei gaslrocnemii, e nei primi tentativi, forse troppo precoci, d i camminare può divenire cosi esagerato che, come osser vò fra g li altri llolloway par ecchie volte, alla fine la cicatrice viene a tr ovarsi nella faccia sulla quale si appoggia nel <'amniinare, e .;.o$i si r ende illui:;orio tutto il ,•antaggio dell'operazi one di Pirogoff. •

Perciò si cerca di ottenere l'unione più esatta possibile delle superficie ossee con bendaggi gessati più o meno ingegnosi, o colla sutura delle ossa col calgut, colla seta o con fili metallici. P erò i bendaggi gessati richiedono molto tem po e non as!,icuruno sempre in m odo compl eto l'adesione delle faccie resecate, il catgut viene assorbito troppo presto, ed i fili di s eta e di m etallo complicano l'andamento della cura.

Riesce qu iodi di g rande semplifi cazione e vantag-gio la proposta fatta ultim»mente da chiru rghi ri noma ti (fra gli altri da Bruns, Hahn) di applicare a lla ope razione d, Pirogoff l'inchiodamento dei capi O!,sei raccomandato da T hierch nella resezione del ginocchio . Si pr ovvede così nel modo più semplice ari un adattamento esatto e stabile delle faccie r esecale e si risparmia tempo e fatica, locchè è pure di grande impor tanza in .::ampagna. Nella clinica di Tubinga si adopera un chiodo d a legno luogo circa 8 cm., quadrangolare, liscialo, a punta molto acuta, l'autore ha adoperato un chiodo di f~r ro lungo 10 1/ 1 cm r otondo, nichelato.