Hi8 STUDIO ETJOLOGICO E CLl~CO

brili, agi l'infezione sull'organismo duranLe il soggiorno in un clima schiettamente malarico.

E d'altra parte neanche è necessario che quesla infezione si sia spinta lìno al punto da apportare cachessia; è hasLevole eh' essa abbia preso sede nel nostro organismo, e il miglior indice di queslo fatto co mpiuto è la milza. Per vero, senza riscontrare il 4uaclro generale e co mpleto di una cachessia palustre, spes so accade di osservare in individui provenienti da luoghi malarici un ingrandimento della milza. aocbe leggiero, che può solamente mettersi in rapporto di un'infezione già avvenuta. È però che non a torto la maggior parte dei clinici ritengono che, dove domina la malaria, tutti, ne abbiano o no contratte le febbri , debbono ritenersi eome infetti.

Ora , fra tutti i ~limi, quello di Massaua mostrasi uno dei pii1 favorev oli a destare un'infezione, già stab ilitasi nell'or~auismo: anche ciò pare abbia la sua ragione. Innanzi Lutto, se si considera lavitastessadeglisporo.:oi(Lenckar'L), cui appartengono gli haemosporidi (P. Mingazzini) e quindi il plasmodium malariae (Marcbiafava e Celli ), non si avrà difficoltà ad amrnellere, che cruesto anche per parecchi an ni possa vivere di una vita torpida e la.Lente, senza cioè provocare alcu na reazione nell'ospite. O' altra parte è noto, che tanto piu vigore acquistano i parass iti per quanto piu deboli divengono gl'individui , che li ospitano; e a questo stato di debolezza o di depressione organica purtroppo sottostanno lutti, dopo un soggiorno di llassaua più o meno lungo. Allora appunto l'i nfezione, che era rimasta lateote, assumerebbe vigore provocaodo la febbre. Spesso ciò non basta: é necessario che intervenga un'altra malallia , una cosiddetta effimera per esem · pio, a maggiormente indebolire l'organismo, affincbè i germi della malaria si molliplichino e divengano aLLivi.

li manifestarsi di queste febbri, che clinicamente non lasciano molli dubbi sulla loro natura malarica, proprio o a preferenza quando ricorrono le febbri comuni contimu , talvolta precedute 6a queste, fece sì che le une e le al_tre fossero coinvolte nella !>tessa etiologia; e poichè le febbri da raffreddore erano manifestamente locali, co si Massaua in sul principio fu ritenuta clima em inentemente dominato d~lla malaria, e perfino gli effetti funesti del colpo di sole o d1 ca lore :::i vollero auribuire a que:;La infezione.

Si polrebbe però sempre obbiettare: Perchè ascrivere i casi manifestamente malarici ad una infezione latente?- 1° Il loro numero molto ristretto; 2° il mostrarsi della malattia per lo piu in quelli. che già da lunga pezza diruorano a Massau_a~ noochè anche in individui imbarcati: 3" i dati anamnesuc, sempre positivi; ,\. 0 la forma clinica, che ~i allontana, per no_tevoli dati, dalle febbri malariche per infezione recente; 5° 11 non trovarsene esempio fra :,:!'indi ge ni propri di Massaua, possono essere ragioni sutlicienti per fare escludere :· esistenza sia pure di singoli focolai locali di infezione . Ma altre ve ne sono di ordine piu elevato. Il reperto dell'esame del sang ue oei colpiti da febbre malarica a ~fassaua non corrisponde a quello che è stato os!-ervato, nei climi schiettamente malarici, in allri casi analoghi, ma per (n fez iooe recente. Celi i e Sanfelice ( I) considerano la malaria cronicn o cacbettica come poco interessante dal punto di vista paras si tario, e lo stesso può dirsi di queste febbri malariche di Massaua. Gli ematozoari vi si riscontrano molto raramente, nè si presentano sotto forme, che si possano r apportare ad uno dei cicli di sviluppo ben conosciuti e definiti. Meno rari sono invece i corpuscoli melaniferi, e pigmento melanico sotto form:1 gra- nulare riscontrasi anche libero nel siero. Questo fatto forse potrebbe darci ragione del perchè tali febbri malariche di Massaua non seguono u11 decorso regolari-' o meglio non conservano il tipo pr,mitiro in Lullo il loro decorso; onde ho preferito indicarle come f1•bbri malariche ati1Jiche.

Cosi, ho osservato un caso di febbre, la quale in sul principio presentavasi come una 11uartana, e in se!!uito ha assunto il decorso di una intermittente quotidiana: un altro caso approssimatiYamente di terzana, che ha e~ordito rame una remittente continua; ma nè nell ' uuo nè ntill'altro caso l'esam e del sangue mi ha mostralo i plasmodi propri nel loro ciclo evolutirn drlla qnartana o della terzana. Mai forme ~emilunari, nè forme llagellate; per lo più corpuscoli melaniferi, e talYolta forme, che poteYano rassomigliarsi a plasmodi, immol>ili, contenenti granuli di pigmento, anch'essi immobili. Esse, massimamente per la grandezza dei granu!i poteYano dirsi analoghe, ma non identiche a quelle già studiate e descrille nella quartana (Gol gi); non presentava no una coslanza di forma, in modo da poterle ritenere come ele· menti di un altro ciclo evo lutiv o, ipotesi sempre mollo arrischiat:1. Gli stessi granuli pigmentàri non mostravano 11na regolarità nella loro grandezza; alcune volte si presenta,ano uniformi, altre volte accanto a granuli non mo lto piccoli, come quelli della quartana, se ne trovavano altri isolali d' un volume doppio, triplo ed anche quadruplo; nell'uno e nell'altro caso si trovavano alla rinfusa compresi in una sosta nza ialina immobi le, che occupava buona parte del globulo rosso e si colorava non intensamente co l blu di metilene. È molto probabile che queste rappresentin o forme morte e degenerate di plasm odi, che hanno assolto il loro ciclo evo.lutivo, senza sporulare , /'ormP sterili degenerate. Ho ri scontralo altresì alcune forme eodoglobulari non pigmentale, che po- trel>bero rag~rupparsi fra le cosiddelle forme di riposo di )farchiafa va e Celli; se non che, invece di essere, come queste . anulari. sono conformate a spoletta on pera.

A maggiormente comprovare quauto poco di si ngolare per )fassa ua vi sia nei fatti fin qui accennali, riferirò un caso recente (presentatosi nel R . Ospedale principale di questo dipartimento marittimo) , dello studio del quale fni incari ca lo dal mP-dico-capo, signor Col ella: questo caso, anche per la forma clinica . trova analogia con uno di quelli da me osserTati a ~fassaua .

Trallasi di un individuo, che aHva soggiornato in clirui malarici, contraendone le febbri, le quali nel suddetto Ospedale. sito :i l certo non sospetto, mentr'era in cura per malattie veneree, si sono mostrate di nuovo sollo una forma imponente pei disturbi nervosi, che le hanno accompagnate: spa:-mo tonico e clonico del diaframma, spasmo clonico dei muscoli della bocca, intensa contrattura degli sterno-cleidomastoidei, afasia motrice, disfagia, iperalgesia notevolissima in tutta la regione precordiale, anestesia nel resto della persona, pupille torpide alla luce. in seguito paresi a Lulli /.di arti. Questi disLnrbi, in una alla febbre. sono andati gradata· mente cedendo alle iniezioni ipodermiche di chini no; l'ultimo a sco mparire è stato l'iperalgesia alla regione precordiale. Eb hene, l'esame del sangue, anche di quello da me estratto mediante punlura della milza, è stato sempre molto povero di ris.ultati òal punto di Yista parassitario: vi ,;j trovavano alcune delle forme innanzi da me descritte, non esclusa qualch e forma di riposo a spoletta, e, soprallutto nel sangue del la milza , gran .copia di pi~ento melanico gran ulare, libero nel siero. L'esame quantitativo non ha rivelato una sensibile ipoglobulia.

Da ullimo è uopo notare che nè il clima di Massaua, nè le febbri che vi dominano sono io ogni caso condizioni sufficienti a risvegliare un'infezione malarica latente; imperocchè non pochi son quelli, che, pur avendo contralla quest' infezione altrove, non ne risentono poi ,~oià i danni. )ta non si può dire del pari che questo precedente torni del Lulto indifferente nelle malattie febbrili, cui tali individui possono audare incontro soggiornando a Massaua; giacchè non è improbabile eh~ le /'orme sterili degenerate del plasmodiurn malariae, innanzi descritte, nonché i granuli di melan ina e i corpuscoli melaniferi, rimasti annidati in alcuni organi, massime nella milza, durante un processo febbrile, anche di natura non malarica, messi in circolazione, si arresti~o nei vasi terminali della corteccia cerebrale, dando luogo a più o meno or avi disturbi nervosi. Una iniezione malarica pregressa e costituisce adunque sempre una condizione a,.(gravante da doversi tener presente, e alla quale bisogna dar peso nella cura e nella prognosi di qualsiasi malattia febbrile.

Una dimanda ora so rge spontanea: In queste febbri malariche atipiche le forme surili degenerate del plasmodium mala1·iae in che rapporto starebbero col processo febbril e T

Per verità, non è possibile al presente stato delle nostre conoscenze sulla malaria, rispondere categoricamente ad una tal domanda. In fallo, risulterebbe dalle ricerche faue fin'o ggi , che la febbre sia dovuta alle forme attive del plasmodiu m malariae. Ora, considerando che talvolta, anche in casi di febbri malariche tipiche da infezione recente, tutti i tentativi falli per la ricerca dei plasmodi nel sangue circolante possono riuscire infruttuosi, si dovrebbe ammellere che in tali casi essi restino annidati io alcuni organi nascosti (milza, fe~ato, cervdlo, ecc.), e, pel lor<> esiguo numero, si sottraggano all'osservazione; diversamente non si saprebbe come spiegar e la febbre.

DELLE MALATTIE 1''EBBR1LI PI Ù COMUNI A MASSAUA U.83

D'altra parte, coosiderJndo che possono aversi casi d'_infezione malarica cronica, i quali decorrono sinza fenomeni ftbbrili, è uopo ammettere che gli agenti della malaria o non siano per sè soli bastevoli a determinare la febbre, ovvero che in questi casi non abbiano raggiunto uno sviluppo ed una tluantità tali da provocarla. . .

In seguito di tali considerazioni, per le febbri malariche atipiche, come si hanno non solo a Massaua, ma anche in allri climi sal ubri. si potrebbe accampare l'ipotesi, che le forme anive del plasmodiuui malariae, fra cui potrebbero es· sere comprese quelle a spoletla o a pera innanzi in'dicate, rimaste annidate per ~n tempo più o meno lungo in organi nascosti senza provocare la febbre, sollo l'influenza del clima 0 di altra causa debilitante, assumano vigore e si moltiplichino siliattamente da determinare la febbre, però senza aumenl~re in tal num ero da riscontrars: nel sangue circolante. In tal caso le forme stetili degenerate, se non spiegano la febbre, potrebbero, come innanzi ho detto, per la loro azione meccanica dar ragione di quei disturbi nervosi pi ù o meno gravi, che eventualmente possono accompagnarla.

L'efficacia dei sali di chinina, opportunamente sommini!)trati, può maggiormente convalidare questo co ncetto. Sintomato!ogia. Queste febbri per lo più si presentano continue nei primi giorni, come una febbre da raffreddore, e in seouito incominciano ad acquistare una intermittenza, e che non si r ipete regolarmente. Ma possono presentarsi mtermittenti fin dal principio; in tal caso qualche volta so n precedute da brividi fortissimi e di lunga durata, che si ripetono ad o~ oi accesso. Raramente raggiungono i 4-0°C, nè ho visto che sorpassino q1iesta temperatura .

L'unico fatto, di cui si lagna l'inrermo, non è la cefalea, nè sono i dolori tens:vi ai bulbi, oè la spossatezza dolorosa ai ginocchi; egli accusa solo un forte calore per tulta la persona si lagna della febbre. '

In un caso, che ha riscontro con quello citato nell'etiologi8, invece dei brividi, si presentarono intensi disturbi nervosi, afasia e disfagia imponente, i quali andarono scomparendo col pronunziarsi della febbre..

I sudori, che possono anche mancare, sogliono presentarsi al cad ere della febbre.

Il sintomo più cosrante, quello che non scompare completamente neanche nella convalescenza, è il tumore splenico , talvolra mollo pronunziato, da raggiungere anteriormente la papi Ilare e sorpassarla.

Altri disturbi, da parte dell'apparecchio digerente, possono accompagnare queste febbri, come leggieri faringiti, più frequenti l'imbarazzo gastrico e la coprostasi.

Spesso durante la febbre si manifesta l'erpete labiale, e si pronunzia il colorito terreo, proprio del mal nrico cachettico colorito che poi si conserva per lunf!o tempo nella convale~ scenza. La nutrizione si sciupa notevolmente; questi ammalati divengono bentosto anemici, son _ quP,lli in cui l'esame quantitativo del sangue ha d;-ito il minor numero di globuli rossi, alle volte fino a 3 milioni per millimetro cubo.

Oltre alla presenza di corpuscoli melaniferi , delle forme pigmentate e di quelle non pigmentate a spoletta o a pera (r:irissime), descrille nell'etiologia, più frequenti si osservano nel sangue di questi febbricitanti le alterazioni morfoJooic he , • l'.)

P.,u svariate dei globuli rossi: vi ha macro- e microcitosi, elementi filamentosi e tutte le altre deformazioni delle emazie indicate sotto il nome di poichilocito~i.

Le analisi delle urine talvolta, durante l'apiressia, hanno mostrato un aum en to di uroeritrina e di cloruri.

Diagnosi. - Fra le febbri, che più frequentemente, mas-

DELLE MALATTIE FEBBRILI PJÙ COMUNI A MASSAUA ,J485

sime in principio, possono co nfondersi con queste malariche atipiche, sono da annoverarsi le febbri comuni conti nue; fortunatamente però, ove si tenga presente che .Massaua non è sito dominato dalla malaria, la diagnosi differenziale non è cosi difficile come in altre regioni tropicali, ove questa infezione è molto diffusa . In generale, se dai dati anamnestici r isu ltera che l'infermo sia nato o abbia dimoralo in siti malarici o che ne abbia sofferto le febbri, si anàfondato sospetto per dover pensare ad una febbre malarica, solo nel caso che all'esame obbiettivo si riscontra tumore di milza. Posto ciò, la mancanza di un'intensa cefalea frontale, di dolori tensivi ai bulbi e di una notevole spossatezza dolorosa alle gino.;chia, la comparsa di brividi, di sudori e dell'erpete labiale depongono sempre più a favore di un'infezione malarica.

Ii Laveran (,r), trattando della cura delle febbri continue, dice che, se esse persistono dopo aver somministrato, per 3 a 4 giorni consecutivi, grammi 1,5 di solfato di chinino al giorno, si può escludere con sicurezza una febbre malarica. E cert.:imente, quando, p 1 er tutti i precedenti dati, si avesse questo fondato sospetto, sarebbe opportuno tentare anche questa prova, la quale, peraltro, nel caso che la febbre finisca, massime se la prova fu sp.erimentata al principio della malattia, non deporrà mai assolutamente per un'infezione malarica. A ciò si potrà pervenire solo mediante l'esame del sangue. Avendo visto però quanto sia difficile riscontrare, a causa della loro estrema scarsezza, gli elementi parassitari o le alterazioni proprie della malaria nel sangue della periferia, occorrerebbe, per essere più sicuri di ritrovarli, che l'esame fosse diretto su sangue preso dalla milza.

La puntura della milza, massime in questi casi, è una