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OSSERVAZIONI PATOGEN I!.TICIIE R CUIIA1IVE
Vi rientro subito· parlandovi della cu ra chirurgica della adenite strumosa mguinale e cervicale, eseguita da me nel reparto chirut·gico di quest'ospedale, neg li anni scorsi.
Come giit in parte si è potuto comprendere dal fin qui detto. la tuiJer·colosi glandular·e è molto ribelle alle cure; dei mesi, ordinariamente, prima che gli ammalali guariscano, se pur gnar iscono, stanrati da una lunga degenza e non senza che sia stata messa a dur·a prova la pazienza del n.edico. Il risultato favorevole, èJuando si ottiene dalla cura dirella, è spes.;o una cicatrice di forma rattrappita. che da fastid10 all'individuo nei movimenti degli nrLi inferiori, deturpa il viso con deformi ed indelebili traccia al collo.
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Per la diiTereute evol uzion e delle due adeniti strurnose, inguinali E' cervicali. è seguito nella cura diverso indiri7.7.0. Comincerò dalle prime: poi se In gianduia si spnppoli sotto i maneiZgiamentl, ovvero aderendo fortemente ai tessuti soLLopo::;ti,
La semplice incisione dell'ascesso e le lavande detersive e vigorosamP.uto antisettiche, che si sogliano adop erare con vantaggio nella ver·a adenite infiammatoria 0 venerea, nell'adenite strurno ·a non rlànno alcun risultato. e si attende poi che i tessuti in(iltrati si ramrnoliscano intemmente, ciò avviene con vasti scollamenti e sinuosità, che dopo stentano a cicatrizzare per la gran perdita di sostanza subita, specialmente rlnlla pelle, la quale per·de, su va:>ta estensione, quasi la sua vitalità, nel mentre che la grande attiviti.t prolifera della glandu i' J in cui l'infiammazione, e delle altro vici ne, diYenla una sorgen te inesauribile di p 11 s. Si apre l'ascesso ed 1111 fu n .;o carnoso appariscr dall'aprrtura: si asporta questo accuratamente enucleandolo col d1to e dopo due o trE' giorni es.;o i• nu ovamente risorto con vitalità. maggiore e più gra nde di prima.
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lasci nel fondo degli avanzi; allora la fa cilità di riproduzione è veramente meravigliosa, e noto che tale attività. cresce a dismi sura sotto l'azione dell'iodoformio. Novantanove vo!te su cento , m'imbattei in tale fastidioso accidente. e non esagero affermando che nei mesi di gennaio e febbraio dello scorso anno, in cui avevo la direzione del riparto , ho dovuto estirpare delle glandule fin sette Yolta dalla stessa piaga. Non saprei spi egare poi l'azion e dell'iodoformio in tali piaghe: è un fatto constatato da me moltissime volte, che l'iodoformio la virtù prolifera delle glandule linfatiche, a segno, che da un giorno all'altro una riproduzione si compie interamente. Il frequente ripetersi del descritto inco nveniente, che rid uceva l'opera mia all'impotenza e condannava l'ammalato ad una lunga e scoraggia nte degenza, mi indusse a tentare var i mezzi, che valessero ad arrestare in siffatte adeniti il p1·ocesso infiammatorio, e determinare in esse una fase regressiva di riasso rb imen to degli essudati. Il freddo, le frizioni di mercuriale , la compressione, le embrocazioni d1 col\odion iodoformizzato, le frizioni di tintura di iodo, i vescicanti ecc., risposero ben poco al mio desidel'io. Del freddo soltanto, e meglio ancora delle posche di acqua veget.>-mi nerale, forse per la virtù di arrestare i movimenti sarco tici dei leucociti, e di corrugare i sang uigni, mi son gioHtlo alquanto, delimitando in pilt stretti con(ini l'in-' filtrazione infiammatoria A diminuendo la reazi one vascolare. Nello scorso mese di dicembre, avendo riavuto la direzion e del riparto. ed essendo prima. come ho detto riusciti van i i mezzi indicati, mi deci:>i di ricorrere all' ignipuotura con il lermo - cauterio del Paquelin, dal quale ottenni un risultat o inaspellato e bellisc;imo.
Ebbi anche cura di risparmiare il dolore della causticazione cutanea nll'ammalato, praticando nella spessezza nella pelle soprastante al tumore ed in tratti poco distanti l'un() dall'altro, delle iniezioni di cocaina al 5 p. 100, io modo da consumare della detta sol uzione, una siringa di .P ravaz in tullo.
II primo che si sottopose a siffallo processo curativo, fu Man cuso Filiberto, guardia di linanza del ci rcolo di passato nel mese di dicembre 1890, dall ' ospedale militare succursale dei Graniti di Napoli, in questo di Case rta. Era da due mesi ammalato di un grosso tumore glandulare all' inguine sinistro, sorto spontaneamente e ribelle ai mezzi lino allora adoperati. Aveva il tumore una consistenza duroelastica, ed era senza traccia di suppurazione, completamente indolente alla pressione e ricoperto da pelle arrossi ta dai rivulsivi usati in antecedenza. L'afTezic>ne trovavasi nel descritto stato quando l'infermo entrò nell'ospedale di Caserta ed i hagnuoli di acqua vegeto-minerale prescritti per i primi due giorni non lo modificarono gran fallo. Xon sper·ando alcun risultato favorevole dai medicinali, avevo già deciso di asportare il tumore, quando il 20 dice mllre 1890, vi applicai previa anestesia locale con cocaina, 8 punti di fuoco e quindi una fas ciatura compressi1•a. Il tumore s1 rtdusse rapirlamente, ed, ai primi del mese success ivo , l'ammalato usci completamente guarito dall'ospedale.
I ncoraggiato da questo primo risultato ritentai la prova in altri infermi, e l'es ito fu sempre superiore all'aspettativa, come si può vedere dai no sologic i dei mesi di geonato, febbraio e marzo del 18Ul. Ai mie i risultati potrei aggiungere quelli ottenuti daltenen:e medico Trel'isani, il quale s perimentò l' ignipuntura nel seco ndo reparto ven ereo, guarendo dei tumori glandulari strumosi, contro di cui gli altri mezzi erano falliti. Come prova dell'efficacia del rimedi o, in questa malattia tanto fastidtosa , sta anche il fatto che, da
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•· n· untura non ebbi piit di asportare qnando usa t l tg 1P . '. . . d 1 1S9 1 le asportazioni d l mentre nel pnmt mest e . atan o e e , .. d" d e e per adeniti arnvate 1 ndolari non sono state p1u ' u ' . , , . l a d" f · all'arTivo dea! i ammalati nel! o,pe .. nello stato l ustone, < " l gra . d . . dell'anno precedente ta e opedale. nei cornspon enti iù di un in. a nll'ord"tne del o,orno e s pesso per p raz.10n e er " 0 1 · ferm o. esaoero affermando di non contare cuno lnsuc" . · . 1 ammalato 11 tumore non dalla àescntla cura; ID un so o . . fece . erò un esame ulteriore nn scomparve completamente; P . . ·n lui seoni d'infeziOne celtica. neonoscere l · "" . f le delh A che cosa devesi attribuire l'aziOne . " ' ."' iò pun tura nella cura delle adeniti slrumose tngtHnah. DI c Parlerò in seguito. . 1 t" . b"le '1 vere ne••! i ospedah aroma a l Nun sempre e possl 1 ' n . l" . fil . . l" Il stadio dt !'.Cmp ICe IDcon adeniti strumose mgulna 1 a 0 • • trazione. Se la fusione dell'essudato e dei tessuti, che ne sono . è · t"le spera re nell a scom- iofiltrati, si è giit determmata, mu 1 ' • , • • • che non s1a l lli CIS IOne. del tumore. con altro mezzo · . . d. ttiene in questt cast, a Potei osservare che molto pure SI 0 d _ c . le piccole \O CIStOnt e enu una cura ben diretta. rJntava cleava In otandu\a. di.:;taccandola prima accuratnmcnte co l n , " , l nte fino al pedunco o, un dito dal te5"uto connettiVo ctrcos a . . . d" . · ·1 polltce ed 10d1ce t che . in tal modo isol.tlO, ctrCUIVa con l ·, · fi Il' completa rollura , rt:.paruna mnno e lo schiacc1ava mo a a . mian do cosi dell e perdite sanguigne, alle volte_ ?al: l'arterin nutri tizia della gland trla. Lav ata poscta con so uzlonf1 . l dall'or.,ano asportato, za an tisetti ca la vastn cavi ltt ''scta a ' r , d 1 . b dendo interamente l uso e . favo co n garza al subhmato, an . . ati di l 'iodoformio ed in ultimo, apposti sulla ptaga alcun• slr, ' 1· · e con una l bl ·mnto poneva term iM nl operazJOn coton e a su 1 : . 0 la · s · iii aiorni dopo rmnovav comp ress tva · Cl 0 P n . . . d · \ nla ndnla a1a rtprO otta, meuicatura e , lt"O\Undo nella plaga a n "
OSSERVAZlONl PATOtalNKTICI:JE R CURATIVE non ero tanto CCIITivo ad as l l . por· ar a, a meno che 1' completamente liùem da o . d non osse l o.,nl a erenza Asportat . a parto con .l h' . . : , a, rnvece. . l cuce 1aro rlt \ olkma . 11 fondo con acido fen · nn, caust1cavo ·nn . reo pur·o o clorur·o di zinco al 5 •; d l me rrpetevo lo zalfamento co n la oar . o e pressi va. Con L 1 . n za e la fasc1atura com. a mezzo sr dava tempo 1 dJ nuova formazione d' . . a tessuto connetlivo ' ' ri em pire la profond l . continuo lasciata dall"' l· d 1 a so uzrone di " g •10 u a estrrpata l 11 nel menrre rhe l· . e ca a suppura. a compressrone metod. 'l mento con cucchiaio la liente . . .rea, ' mschiahada l'eccessiva cauterrzzazroni tenevano a linfari che della reaion p. delle numerose glandule , e, eccrtate nella loro v't l'tà d l processo infiammatori o l ' a r a lo stesso e ua vuoto anenuto . l (narura aòhorret a va ·u ) F rn orno ad esse negli ultimi mesi d • c o . . u ?uesto mPtodo di cura che gliore. Cr-edo d'' opo tanrJ aiii'J teorativi, mi risultò il mi' avert' con esso . moltr giorni di de"en· agli ammalati gravi so/Terenze . ,.. za e, sl)prattuttu, molti momenti di cura della tuberc(Jiosi t•la nd pl .mol to PIli d rffic,Je. cioè nella d' ,... u are< el collo. eh . r non poter circoscr·i,·ere in limit' . b. . _me ngo parmi d'aver fatto pe l' · d . 'cosi ene defin,tr. come r a en1te strumosa · · 1 glandole linfatiche del cori a· . mgurna e. Le tubercolo . . o, or IIJarmm ente auaccate dalla SI, sono quelle che circonda l l sottomascella ri le dtJe 0 1. d 11 e g andule salivar·i ' re e a reg10ne · ·d numerose della J'e"ione c· t'd sopl'aiOI ea, e le " l1ro' ea . . l'estirpazio ne per· quelle delle d . g10n1 IDdlcate do d' ue pr1me recome l' • , po l aver tentato invano i risolvenri locali unguerrto mercuriale ed il collodion iod r . ' l 'estirpa · · . OJOrmJzzato , ZJOne J'rusclvadiflìcife ed incompleta d • dula tuhercofizzata a\e"a . 'quan o fa gian- • , raoom n• o la complet f perocch(> h Cilp l . n o • a USIOI16. Jmsu a, notevolmente ispessita <'d in farcita di
Dopo ciò enrro in un ca m o l . . . .
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aubercoli, aveva acquislato cosi larghe e fitte aderenze con i tes• uti vicini, che non sarebbe stato possibile a.-portarla senza fare un enorme fossa nei tessuti stessi, incompatibile colla buona conservazione degli organi vicini. Nondimeno in questi casi ho sempre tentato l'asportazioue, e quando non mi r iusciva di averla com pl eta, facevo numerosi e profondi raschiamenti con il cucchiaio di Yolkmann nella pinga. seguiti da ca:IIerizzazione abbondante con acido fenico puro n con doruro di zinco al 5 Di chiaro che, nei casi di asporlazione incompleta , non ehhi mai la cicatrice della per prima intenzione. In primo .tempo la soluzione di continuo sembrnva pi'O)!redisse verso la guarii! ione; non molto dopo avanzi di capsula, lasciati nella piaga, davano luogo a seni fistolosi consecutivi, ribrlli alle cure. L'ape rtura estema di questi seni appariva rivesl ita da granulazioni funpallide e fa ci lmente saguinanti, e, contemporaneam ente, da essa fuorusciva un abbondante e,-sud.1to s=eroso co n tìocchi di tessuto cellulare necrosato, che tutt1 i caustici chimici liquidi e l'uso dell'iodoformio non arrestaYano, oppure a e dopo lungo tempo.
Ciò e naturali ssi mo: l'azione dei ca ustici, anche liquidi , non si estend e al di là di certi lin1iti nei tessuti, rlove impunemente può albergare il ruhercolare, e nei limiti stessi dell'azione del caustico. questo virus organizzato può sfuggire ad esso, barricandosi negli strati di albumina coagu · lata dall 'antisettico medesimo.
Questo fallo comincia ad entrare nefl:'l coscienza dei pratici, ton to che gli antisettici chimici vanno perdendo di credito ogni giorno, dopo stati ridotti a due soli, cioè al snhlimato ed all'acido fenico. Il Bergmann li ha f,tià band1ti dalla sua clinica, com e inutili e dannosi per facend o al contra1·io largo uso t1ell'aseps i, nella quale so.tanto mezzi fisici, cioè l'ac ua h . . chirurgici, gli sterilizzatorJ· a q olldente dJ soda per l ferri d. . ''apore e a se . l medlcature. e l'acqua bolf't eco per gli oggetti
Nell'ad 't b l a per lavare le enl e tu ercolare della recr· . praticato, come alcuni f: , riOne. carotldea non ho mai anno, l asportazione d . . seg ua ce convinto di Tilla , {l ) . , e 10 c1ò sono pericolosa, potendo det ' rl quale la sconsiglia come . crmrnare la tromb -·d gulare rntel'!la cb e b os1 ella vena .,i u- ' rimane be denuda , dalla gianduia. Jio fatto ta nel cavo /asciato l , sempre lo sYuot c IO i/ tumore si riamntoll' . amento aspettando d l<:se completam t ella massima de/ com . en e, rlcordandomi . . planto professore D s . . conslgiJava di non intel· . e antJs, rl •Ioale . vemre Dilli e ade .t' . . tardJ , né troppo presto. DI l cervlcaiJ, né troppo
Il o trovato giusto t:;lo su . . non condivida intemment ggen_mento m prntica, benchè spiega zion e ch'errJi sole de con •l prelodato professore la l'i va arne Per la · statata esalta J'oJJ'ermn-. l . pr•ma parte ho conl . ' 'ZIOne, c le un inrro ·rr l col o, In ciso prima eh . d. n ',o g andulare al . e Sia eJ tutto ram f rlrc, a meuo che non l . . mo Jto, stenta a guao SI asporti compi ta per la regione carotidea l , . . e mente trascurando . d' ' a po:..slblle e ura ID ICata. Per la seconda o ve conseguenza su. par te, al contrario o l . :sei varo aseessi pe•· con e t. ' on lO ma, osg s 1one tenerd· glantlula al collo tard·. . . letro alla fusione d'una "amen te Jnc,-a c · . escludere la/e po sibi/itit ò . on CIO non intendo di •Joel/o che il De '· t'- ' per la n tengo molto più rara d i an Js tenesse.
Per ben altra ra•rione la se d suddetta mi è sem/Jr·a, t . ' . con a pal·te della massima a 1n pr:at•ca .,· t' · psula connettiva/e elle . d ,ms ISSI ma: cpranào la ca, CJ r con a la "' d l che col/'ispessirsi p. t . . , an u a tubercolare e b . . IO egge, ID pnmo te . . ' •ana p!Ogenica i tessuti v· . . mpo, a guisa dJ memJCIDJ dal focolar·e infettivo, si ul-
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cera con il protratto rammollimento. ed apre un varco alentrostante, allora è quasi da disperare della guarigione, oltre ad essere più temibile un'infezione generale. lo questo caso, i tessuti periglandulari restano. per tlDa che si alla r P'a sempre piit, inlìltrati dal dello essudato tubereolare. e mentre prima riusciva piu facile colpire con topici il virus circoscritto da membrnna ancora ad e;;so impermeabi le, dopo, nasco3to nei Les5uti, sfugge con facilità nll'azione dei rimedi ed, può int1uinn re il torrente snnguigno, cosa che per fortun:1 U\'Viene t·are volle.
Il rammollimento della glandola :dTella da tubercolo,.i, è un mezzo di difesa dell'organismo, poichè co:-i isola prima, e poi elimina fuori di esso il virus, di cui c rimasto infello. Yi sono dei non inf1·equenti, nei quali specifico gla ndulare al collo, checché si fa ccia, non scompare nè si fonde. L' nmmalato deperisce, e nuove glandule insorgono che dimostrano una tendenza della tubercolosi a diffond ersi senza però uscire dalla vin del sistema linfatico. Principia la tosse, la febbre se roti na, ed nllora, se si esami nano i pulmoni , si risc:lntrano dei fenomeni non dubbi di catarro bronchiale, sostenuto da ripetizio ne di proce.;so nelle glandole peribronchiali. tarderà l'alfezione ad nella ricca rete linfa tica dei h•·onchi terminali, per linire nella tubercolosi miliare acuta o nella Lisi polmonare. In questa condizione Lrovossi Trivellati Oomenico. caporal maggiore del 13" fanteria, il quale entrò per adenite cervicale a destra tubercolare, ribelle a cura e nel me;;e di aprile 11891, in seguito a lesioni invadenti polmc nari. fu in viato in frella in licenza di convalescenza, nella certezza che un a più lunga de)!enza lo avrehbe ucciso.
Oopo di avere svuotato con.lnl'ga incisione della pelle il tubercolo glandulnre fuso, e raschinto energicamente il fondo del calo ascessoide con il .:.ucchiaio di Volkmann, posso dire di aver sperimentato tuui i rimedi, indicati dagli autori, per· distruggere glr avanzi inevitabili del focolare ca:;eoso. Di sgraziatamente questi rimedi hanno secondo il mio parere, usurpr.to un nome che non meritavano, e lo :; tesso iodoformio tanto vantato mi ha tanto lasciato interamente disilluso. posso dire altrellanto del balsamo peruviano, il quale, introdotto nella terapia della tubercolosi locale dal Land erer. va acquistando importanza; ed io stesso, benchè mi fosse mancato il tempo d i sperimentarlo su più vasta scala, riten;.:o che al medesimo sia risedJato, nella terapia della tu bercolosi, migliore avvenire .•
Gli esperimt-nti furono da me iniziati, nel mese di marzo 1891, su qunllro ammalati di adenite tubercolare cen·icale . i più gravi che alforn trovavao s i nel reparto , e continuati nel mese successivo dal tenente dott. Trevisani , assistente del reparto stesso. per gentile concessione del nuovo direttore di sala capitano dott. (: andolfi , succedutomi nel servizio degli infermi di chirurgia. Col go anche quest'occasionu per rendere al pr·imo sentiti ringraziame nti per il sincero interesse e l'intelligente operosità. messa sempre nel coadiuvarmi nella cura di quegl i ammalati.
Il balsamo peruYiano fu adoperato sotto formad i alcoolito ed eterolito, ed imprc,.mandone delle listerelle di garza, con le quali si zafTavano le piaghe. S'in cideva ampiamente, per quanto era possibile, la raccolta di es suclato tuberco lare, e dopo lavature e ripetuti raschi::unenti con cucchiai tagli en ti , s·imhotliva la cnvttà con strisce di garza, di cui si lasciava pendere 11 1l'esterno uno o due capi, che agi sse ro sul fondo della soluzione di continuo, co me drenaggio capi llare.
All'u so del I.Jal:>amo peruviano. seguiva costa ntemente pro-
<; OPRA • . uale diveniva sempre pitt abbondante fusa suppurazlone, la q . do ·,1 nuovo essudato . 5·ve acqu1stan nelle medtcature succes l , . d. c·a di I.Juona qualità . · ) · caraucn t mar 1 (e ciò mt ha colptto l . l. nto del precedente, che l d \ile) 1n ro (pus honum et au a> A ciò devesi la d. . ente tubercolare. . 1 era ISl tntam . . { olandu\ari l 
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Secondo il mio parere, provocando la s uppuraziooe: la prima, della pelle soprapposta alla gianduia, e il secondo dei tessuti ,;te;>si in cui è infiltrato tuberc,1lare. Ho risco nt rato che i'ignipuntura determina, in primo tempo, allo sle=-so modo del baL;amo peru\'iano una forte reazione dei tessuti , e l'i ndurimento giandulare, dopo d'essere aumentato, decresce co n lo stabilirsi della suppur,rzione sulla pelle tanto piu rapi damente pe r quamo piti abbondante ed estesa è la suppurazi one medesima. Il balsamo perll\ iano poi induce costantemen te nei tessuti, oltre alla reazione infiammatoria, una suppurazio n e profusa che prima non esiste,·a. E eg li mai possibil e che l' ignipuntu r a agisca , nelle adeniti strumose, come semplice ri vulsi vo cutaneo, modifJcaudo, giusta le note esp erienze fa ue da Halmann ( l ) nelle rane per detti ri · vulsivi , coll 'i nitazi one della pelle la circolazione parcnchimaie òeila gland ula? Sar ebbe strano per verititche u na semplice mudilicazi one di ci rcolo potesse, in breve tempo, distruggere un processo specifico ed uccidere un Yir·us organizzato, il quale ha invaso e prod otto delle rilevanti alterazion i patol ogiche nell'organo l infati co. Come spi egare allom la suppurazione provocata dal bal5amo peru \' ia no, la rea zione dei tessuti circostanti, con forte edema e doientia dell a regione ammalata? Il professore Arnaldo Canlani in una rece n te e bellissima lezion e s ulla cura dietetica ed della tubercolosi ('?) par·lando della tisi polmonare che li considera come con ·eguenza, anziché della sola tubercolos i, di fatti ben piu compies:)i, a cu i il bacillo tubercolare ha preparato l'organismo, tra l'altro fa la ,;eguente affar - mnione: << P iù proballilmente una dellr più importanti della l.isi è ripos ta nella concorrenza di mol ti al tri microb i nella lesione polmonare c specialmente nella suppurazion e polmona re: tanto è vero che nei Lisici più avanzali, cogli sputi mollo purulenti tante volte non si trovano nemm eno. per molto tempo, bacilli tubercolari , mentre 'i slreptococchi, stafi lococch i tet ragoni ed alll'i ». Noto in q uest'affermazione l'osservazione della scomp·trsa del bacillo tubercolare negli sputi dei Lisici, in cui abbondano gli altri pa r assiti e sopratluLO quello della suppurazione. Per la concoiTenza di cui parla il professor Ca ntan1 non devesi intende1·e il o minor da n no che ciascun p:11·assi ta , esistente nelle curerne polmonari dei tisici, apporta contemporaneamente agli altri. all'organismo penera le: altrimenti come spiegare l'assenza dei bacilli negli sputi purnlent i ? r.o. sicc ht; prima e co ncorrenza vi tale fra i detti paras5iti, in cui il bacillo tubercolare, dopo guasti notevoli arr(' cati, finisce co n il soccom IJere e cedere il posto nd una nuova i nfezione, la qual e dit il vero quadro della tisi polmonare. L' iodiriduo nondimeno muore non per l'in so rgere òella uuova infezione purulenta. ma per le ormai irreparabili distruzioni awenule nell 'o rganis mo ge nerale e sopratullo nei polmoni. Non voglio terminare se nza riferirvi òue casi . dai quali riportai le prime impressioni che m'indussero a scrl\'ere questo lavoro. Il p1·imo in per sona del solda to UsHi del 1.1• fanteria, il quale il di 22 l 90 passò dall'ospedale ciYile di Capua in questo di dove fu allogato nl letto N. 97 del 2• repa rto di medicina, diretto da me da pochi giomi. L'infermo entrò in istato grave di depe rimento e presentava oltre a postumi d i dueafTezioni pleuro-polmonari , curate una all'ospP.dale militare di Caserta, nel precedente mese di ùicemhre, ed un'altra nell'ospednle civile di Cnpun,
SOPRA CHlllURGICIIE {ìij dal quale. dopo du e mesi d'infruttuosa cura, era inYiato in questo Nosocom io. No n si reggeva in ed era r.i dotto in queste condizioni specialmente per una d1arrea perL1nace, che lo tra\·agliav a da uu mese, accompagnandosi a dolori addominali, che si ri svegliavH no ad ogni più leggera pressione, a fo rte meteori smn re ndente la parete addominale oltremodo gonfia e tesa, ed a febbre st'ro tina che variava da 38• a 39 '/, · non man ca rono di determinar--i nell'addome, sucdelle zone di ottusità, le quali, unite ai preced enti, ed alla anamnesi remota e prossima, mi autorizY.aro no a fa1· diagnosi di peritonite tubercola1·e lenta, consecutiva all'afTezio ue !JOimonare. Dopo 40 giorni circa e mal;,!rado le assidue cure fatte con oppiacei, la,·ature anti:;ettiche intestin ali. dieta lauea assoluta, oaftalina. ac;t ringenti 13 pennell azioni di tintura di iodio sulla parete addominale, l'ammalato si era auura' alo nelle condizioni !!eoel ali in guisa da non l>!' < dare più speranza di salvezza. Ved endo allora, che la diarrea non si arrestMa, e che l'infermo non tollerava più alcun ci!Jo, dl'c1s1 di ri correre a rivulsi,·i più forti sulla parete addominal e. Ave va nell'ap parecch io tla medicatura una so luzione eterea satura di io1lo. la qu ,,le, usat.\ dal mio predcces;.ore, capitano med ico Dott. Oter i, era divenlLta, per il lun go tempo d:: t'Ile tro' avasi nell'apparecchio, ercessi,amente co ncentrata. Feci co n questa :;ulla parete addomi nale un a pennPIIazione , la qual e per un giorno intero trasse all'ammalalo i pin disperati lamenti. giorno sur-cessivo, rinYenni sull 'atltlome una grossa flitt ene. ri piena di essudato purulento. dii', rotta. lasciò una ' a,ta pia;.(a su ppurante.
Da quel gior·no i fatti addominali cominciarono a svanire; cessm·oun il meteorismo e la diarre·1e l'ammalato potè ritenere i t'ibi con facilità da passare dalla dieta lattea a quella mi sta, lino n tollerare lt cum eli china e ferro. " igliorò in modo nello sta to ge ne rnle da potersi le,·are di letto ed infine da intraprendere, però accompagnato ùa un soldato. il via!!JliO da Caserta a Cagliari suo nati,·o. .r\ontlimeno le alterazioni polmo nari stazionarie.
11 z• caso riguarda un 'adenite cervicale tubercolnre, curata nel r eparto chirurgico , in persona del soldato Snrtori Francesco dPI l i.• fant eria. entr·ato all'ospedale il !) rnarzQ
18H I . I ncisa l'adenite, situata nella parte alta e posteriore della regione carotidea de,tra, si complirò ad una grave rrsipola facial<l. sor·ta da una esco riazione della mucosa nasale. •
Il nostro sig no r direttore. cav. De Renzi. a l quale feci rapporto del caso, mi disse, dopo molti savii cùns igli, d'essere co nten to dell'avve nuta complicazione, po ichè avrei osservato, con l'estendersi del l:\ resipola al co ll o, la scomparsa completa dell'adenite, che fino allora i mezzi curativi non erano valsi a dehellare. Cosi fu; appena che la resipola ebbe guadagnato la detta regione, cessò come per incanto la fuoruscita dell' essudato tubercolare e la f'Oiuzione di co ntinuo si cicntrizzò completamente.
L'energica concorre nza \'itale dello streptococco della resipola u.tcillo tubercolare è un fallo orrn ·ti notor·io a molti clinici: il Flii gge ( l ) accenna agl i ottimi risu lta ti avuti da ll a inoculazinne clelia resipo la in ammalati òi lnpns, ed il signor Oe Renzi stes"o ehbe di occuparsene temptl add ietro in una sna memoria letta in una confere n7.a scientilica nell'ospedale militare di Cava (2). Però
( l) ZIKIIIISEII - Trattato su i mler·organismi, •ol. t•.
(j) C<lncorreou vlt.1le fra mlcrorgani$mi o fagocitoSI f a proposito di tal uni casi di linfoadenoml tubercolan spariti in seguito ad tnoculaziooe spontanea d 1 eresipola suiiG soluzioni di continuo.
SOPRA CBIRURGIC BB l'aaione dell o streptococcus erysipelatos sull'organismo è pericolosissima, e per·ciò si teme di mettere a profitto la sua virtù batlericitla. con inor.ulazioni od altri mezzi, in focolari &ubercolar i. Certamente poi lo streptococco della resipola non è lo stes:;o della :>uppurazione. che io ho indirato come un potente del bacillo tubercolare e su l quale in, .,o,}o di richiamare la vostra attenzione.
Sono vari i mi crococchi piogeni: cioè lo staphylococctts ar&rrus, albw;, citreus e il tmuis, di più lo strep tococcus pio!Jmes, il quale si rassom iglia a quello delln resipela, sia per il suo nspelto microscopico, sia per il suo sviluppo sulla J(elatina, sia. e ciò è importante, per la proprietà di propagarsi attraverso i vnsi linfatici, nelle di cui infiamma:t.ioni si rim·iene a preferenza.
Ciò potrebb e spiegare l'analogia nella conconenza vitale della resipela e delln suppurazione su l bacillo Lubert:olnre; però constntando la somiglianza di uno dei micrccocchi de lla suppurazione. cioè dello strrptococcus piogenrs co n In strrp(ococcu s non ho inteso di pronunziarmi assoluta · mente, prima di esper imenti di coltura e d'inoculazione o e;.:li anima li. va lore di qu el parnssita, fino a desig narlo a priori , come prin cipale fnttorP. rli qnesla co nco rch e in i uhitatamenle la :;nppuraziooe eserci ta nei focolari tub ercolari delle ;.dn n rlule linfatic lt e.
Onlle pi aghe cu t tnee, determinate. dull' ignipuntura, pene trerehbero quindi allrnvtrso la ricca rete linfatica delle le t[lrali trasport·tte nella gianduia sotto posta inquin ata da bacilli tubercolari, alterano a quest i il terreno nu tritizio indirellnm ente un battericida del bacillo luhercolarfi'.
Da ciò si desume che quanto più superficialmente è alloil focolnr e tni.lercolar e. più attiva r·ie,ce l'ignipun- tura. Infatti nell a tubercolosi delle ossa, le quali mancano <h linfatici e dove il pat·as:;ita si stabilisce mo lt o profondamente e lontano dalla pelle, i vantaggi delle causticazioni traswrrenti sono molto problematici. e soltanto potrebberu acquistare maggiore realtà non tanto dall' esten ione dell e escare, <JUanlo dalla loro profondità. lnve<'e i r·isnltat i di completa guarigione, per ver·itit non molli, per tale trnttu mento, devonsi ricercare, a parer mi o. nello so le tubercolo si articolari eli origine sinovinlc; e ciò per i numerosi va:;i linfatici di cui questa membrana di rivestimE>nto è fornita e che naturalmente la tengono in relazion e la ricca rete linfatica. cutanea, la quale a prelerc nza . od nlmeno senza danno dell'organismo general e. si dill'ondono alcnni prodoui della suppurazione . . ai di guarigione le parole « non molti » sia .pr>rchc l'origine si noviale della tubercolosi articolare è meno frequente della oc;sea. :;i a perchè. quando questa a tTezion ,, fa sentire il della causticazione. le cartilagini inrerarti colari ed i capi os5ei sono ordinariamente giit auacrati dal male.
I[Uesto caso. l'importazione del prod('llo della suppurazrone nel cnmpo d1·l hacillo tubercolare. non può avvenn·e che la rorrente però tale lo ritengo molto limitato, altrimenti fenom eni eli piocmia. Spiegherei così i mediocri. se non migl ior:1 menti. che si ottengono dalla causticazione trascorrente in molte artrosinoviti incipienti di origine ossea.
,
Trovo razionale nella tu uercolosi os.,ea J'ign ipuntura profonda, come è stata sperimentata con brillanti ri5ultati negl i ar 1rocaci. ta. profondità dell'escara ci dà la ragione dei vantn;.r;.:i avuti.
Così molti risultati di cura, in qneslo processo spec'fico,
SOPRA ALCUNE AFFEZIONI CHIRUI\GICH& 6!)
avvolti fmo ad ora ·da oscurità. si potrebbero sp iegare con la mia ipotesi, ma, per evitar di correr tropp'oltre. co nchi udo concretando il mio concetto teorico cu rativo delle gla ndule tubercolari nei seguenti termini : lnoculazione di coltu ra pura di micrococ chi piogeni o dei loro prodotti di riduzione sterilizzati, (più facilmente eliminab ili tlall'organi smo e co ntro i quali s i possiede nell'iodoformio un rimedi o quasi specifico) nei fo colari di bacilli tubercolari refrattari lìoo ad ora ad ogni rimedio, per alterarne il terreno nutri tizio e quindi ucciderli od isolarli tlall'organis mo. mese di gennaio dell'anno i 890 raggiunsero un nu-
Qu esto concetto teorico, basato so pra induzioni cliniche, av rebbe però bisogno di essere confermato da altr.i . studi sperim entali batteriologi ci; ciò che io mi propongo di far e nella speranza di polervr comunicare pir'r convincenti risultati ( l ) . Otiti.
Qua si sempre le ho riscontrate allo stato acuto. scarse di numero nell'estate e frequentissime nell'inverno, accompagnate spesso a faringite e più ancora a rinite acuta.
! t ) Per la precedenza di altre comunicazioni sciculiOche manco Il tempo di lf'lli!'Ne lju!'sto lavoro nello swrso mese di luglio per Il qual tempo glil termtna to. Nel secondo Congresso per lo &tu.dio dtlla tubercolosi, tcnutosl a Par,;;ì tlal luglio al :1 agosw iS9l . e il cui resoconto IPggesi nella Ga ::::etta dtgli Ospedali ciel 13 settembre, sono st."lti comunicati dai Vcrneuil e cl egli stutlii analoghi, intitolati, l piogeni e la guarigione degli freddi. Essi hauno o>servaw cho gli ascessi froùdi guariscono facilmente '"lPo 1·· n tl 111 ammazione, vale a dire dopo la produzione u.biJondante nclln lesione 1 mlcro-organismi piogeni.
Osservazioni Patogeneticae E Curative
mero t·agguardevole e tutte erano precedule da fenomeni di corizza acuta, che segnava pure l'insorgere dell'influenza, alla quale ri ferivasi anche l'affezio ne auricolare . La insolita freq uenza delle otiti medie in una stagione che non era eccessivnmente fredda, l'improvviso manifestarsi, senza cause occasionali determinate, e con fenomeni catarrali dell e vie respiratorie. di prostrazione generale e febbre carallerizzanti l' inll uenza, fecero sorgere in me il sospetto. co mprovato poi da autorità mediche, che l'influenza, allraverso la tromba di Eusta ch io, attaccasse anche la cassa del timpano.
Ho potuto notare che l'affezione acuta purulenta dell'orecchio medio , in nn discreto num ero dei miei infermi non 1·i. ' vc sttva una forma violenta, sopratutto per intensità ed estensione del dolore, come, sa lvo l'ec,·.ezione di un caso riferito Sr.hwarlz, (1) con certa costanza vorrebbero il Till aux, (2) 11 De Rossi (3) ed il Troltsch (4).
Per cruesti autori il modo invasivo e la violenza del dolore , nella otite med ia piogenica, potrebbero bastare a diag nos ticarla, differenzia ndola dalla semplice iperemia della cassa e da Il' otite esterna.
Ho constatato invece ch e non poche otiti medie a decorso ac uto aniYavano alla perforazi one ulcarativa od al dis tacco dell a membrana timpanica del segme nto inferiore del cercine osseo con manifestazioni quasi subdole da fot·mare la mia meraviglia. Riten,.:o che la dei fe nom eni nell'otite media debbasi cercarla io due cause: nell'intensiti• della flog osi origina r ia che produce in poco tempo gra n qua11 tità di essudato purulento , il quale preme sui filetti nervosi di J acobson e nella stenosi, dirò cosi, acuta, iufiammator ia della LUba Eu stacb iana , che ostacola lo scolo dell'essudato dalla cassa per la propria via natural e. gravi il dolor·e è fort emente te nsivo, eù estendesi a tulla la metà corrispondente della testa, cessa come per incanto appena che la paracentcsi, o un parziale e spoutaneo ram mollimento ulcerativo , opp ure un più o me no del quadra nte inferiore della membra na del timpano, dia no ps.to all'essudato serrato fra le paret1 della cassa. In al tri casi di otite media invece il dolore è molto più sopportabile, ed è limitato alle vicinanze dell'orecchio ammalalo nell a <>Lessa o-nisa dell'otite esterna; non si osserva alteral'> zi one nel condotto acustico esterno , la me:n hrana apparisce inietl ala e. conservando la s ua lucentezza, diventa successivame nte conves.sa, si rammollisce in un picco lo trallo, il quale divie ne prima pulsante ed indi si perfora, lascia ndo so rtire gran quantità di marcia, che mette termine sofferenze, non gra\i , dell 'ammalato.
In tanto. chi potrebbe escl udere, anche in questo secondo ' (uadro fenomenico, l'oLitemedia? Ciò,seco n lo Z .ufal, ( 1) ci auto r·izzerebbe ad ammettere due for me di otiti medie ac ute, cioè la sitrosa più lieve, e la purulenla più grave, e secondo il Troltsch, catarro semplice ed il catan·o pttn,lento .
(l ) D•: Rossr. - ,1/a la tlie delle o1·ecch ie, pag.
(t) Tralté de chirurgie clinique, vol. {0 , pag. Ul.
(3} DR nossr. pag. 30t.
(4) TnovrscH. - ,lfalattì c delle Ol·ecchic, it.1liana nel rmnualo di Olllroth e Pitha), pagin e 37.
Tale divisione ùi un tipo morboso non ha una base anatomica, ol tre ad essere di una utilità pratica molto problematica . TuLte le infiammazioni acu te dalla cassa del timpano, che ho avuto in cura, ad eccezio ne di qu elle che, ricono- sci nte nel loro nascere, ho potuto con mezzi appropriati, DE'Ila loro naturale evoluzione, so no cominciate con essudato si eroso o siero sanguigno, il quale presto o tard i diveniva purulento.
\li è riuscito di constatare ripetute' olte un ta l rfllto nell e spontanee e precoci perforazioni della membmna del timpano. cioè prima ancora che l'essudato nella ca s'a inliamm11ta ros$e divenuto purulento, come avveniva in seguito , ovvero in perforazio ni l n ambedue questi casi la cessazione del dolore, avvenuta improvvisamente e per l'ordinario di nvtte , si annunzìav.l allo individuo con la sensazione istantanea di un liquido caldo che irrorasse le pareti del condùtiO litruido riscontrato da me. come un liquido sieroso, 11el mattino successivo. Suno stadi i di decorso della !>tessa malattia, e se a noi, per l'ordinario, non risulta che il second o dipende dal tempo che impiega l'essudato nel farsi strada attraver:>o la membr:ma clel timpano , che non presenta in tutti i casi un eguale grddo di Il passaggio da uno stadio all'al tro , più o meno rapido ed alle volte tumultuario, innon poco sulle manifestazioni dolorose e su po::.sibili e gravi cons eg uenze di diffusione del processo, spec ial· mente quando l'essudato tarJa a formarsi. o non si apre affatto una via d'u scita all'esterno della cass1.
Oopo ciò si pregenta spontanea la domanda. t:o!l'e si dinllora l'otite media incipiente poco dolorosn, dall'otite e3tema?
Second•) il roio parere, coll'esame ohbiellivo otoscopico della memhr.1na del timpano, a cui dò importanza eguale a quella dal T nbee ( l ) in tale diagnosi zialo, puro accettando, tra le numerose restrizioni messe in- - - - ------ -
Sop Ra Alcune Affezion I Chirurgiche
nanzi dal De Rossi all'indicazio ne pratica di qutll'autore, t' impossihilità di avAre suppurazione nella senza contemporanea partecipazione vascvlare della membrana. TI giud izio che si può ritrarre da tal e esame si conosce agevolmente dnpo quello che dirò in appresso.
In base all'osservazione di numerosi casi di malallie di orecchie che mi si presentar·ono, devo pure negare che vi sia un a acuta, come entità morbosa indipendente.
L' in fiammazion e di questa membra na o vi si propaga dal con<lollo acnstico esterno. o vi si stabilisce per contemporanea infiammazione della cassa. Tal troverebbe la conferma nella struttnra stessa della membrana. la quale è formata da uno strato esterno dermoide ch'è la contin uazion e della cute l'ivestente il co ndotto auditivo esterno, di uno strato interno roucoso, o sieroso secondo altri. co ntinuazione di quell o che la cassa, e di uno intermedio, propr·io dell a membrano. fatto di lìbre e circolari. Il i più i vasi sa nguigni della membrana hanno eguali rapporti di con· tinuitil : essi formano una rete sullo rlennoide in dipendenza dell'arteria auricolare profonda (ramo della mascellaro intern a) irrora pure le pareti del condotto acustico estern o, ed una •·ete nello strato mucoso, dipendente dall'arteria tim panir.a, rnmo della sli lo-mastoidea, che irnga , insieme co n altri vasellioi, penetranti per la scissura di Glasser, t'()reec hio medio. Tale osservazione ha valore per riconoscere con mezzi ohbiettivi e nell'inizio l'otite acuta media; imperocch è quando vedo iperemia della membrana del tim pano E' soprattullo iniettati i vasi che costeggiano il manico del martello, mentre che la detta membrana conserva la sua lucentezza normale ed il condotto acustico estemo i.> r.ompt etamente integro, giodico subito di essere in presen1.a di t!na otite media; e quando mancano tali segni, fo diagnosi di otite esterna con o senza diffusione alla membrana, iftdipendentemente daì sintomi oblJiettivi, a cui il mediro militare spesse volte non può dare che un limitato valore, per ragioni facili ad intendere.
Quale importanza, mi si potrebbe poi chiedere. ha la diagnosi di otite media nel suo inizio? Ritengo che n"abhia moltissima: oltre alla soddisfazione mor·ale per il medico. il quale diversamente potrebbe con •edere del!a marcia uscire dall'orecchio, ch'egli aveva creduto affetto da semplice nevralgia, vi è pnre la possi l>ilità di arrestare un pro-
• cesso al suo insorgere con probabile riuscita, od almeno di attenuarne le conseguenze. Confesso che di otiti med ie in questo stadio ne ho avute non molte a curare: imperocchè, o il dolore è forte , ma mancando il segno della marcia, i so ldati son giudicati affetti da semplice nevralgia e curati per alquaotr giorni in quartie r e con cataplasmi laudanati ed altri calmanti; o il dolo r·e è soppor tabile e gl'infermi non si presentano al medico nel corpo ·e nùn quando la ma rcia apparisce nel condotto auditivo e:1.terno.
:\elle otiti medie allo stadio di &emplice congestione mi sono giovato moltissimo delle sourazioni locali di sangue, mediante 3 o 4 sanguisughe atlaccate in avanti del trago, ovvero di un piccolo vescicante cantaridato al processo mastoideo , e delle derivazioni intestinali. A ciò aggiungeva le doccia di aria nella tromba con la sonda e le lavature antisettiche tiepide a base di acido borico. Le lavature si facevano con molte precauzio ni, bandendo interamente l'acqna fredda, ed evitando inutili traumaLismi della membrana con brusthe correnti di acqua, che ne avrellbero aumentato la congestione determinando facilmeDLe dei capogiri, vomiti ed altri disturui. Riferisco di due ammalati di otite media, di cui uno con affezione allo staùio subacuto, ed un altro croni co. In
SOPI\A AFFEZIONI CHIRUIIGLCHK j;)
ambedue l'esame otoscopico non faceva rilevare altr·o che dei segni di sola miringite.
Il 1° e il soldato Boschetti Gioobe del 14-0 fanteria. il quale entrò il 20 marlo 1891 con diagnosi di otite. Si lamentava di dolore piutt osto forte all ' orecchio sinistro che lo tra vagl iava da 15 giomi divenendo sempre piit A.lferma,ra pure di avvertire dei continui rumori nell'o•·ecdrio, che sentiva, a detta sua, intronato.
V'era notevol e diminuzione del l'acutezza auditiva·. Allo e ;a me otoscopico si osservava completa integrità del condouo a•·ustico esterno, mentre che la memhrann del timpano si lu cida . poco trasparerrte con iniezione vasale che si or1ginava dall'arteria il manico del martello, notevolm ente ri 5onfia di sangue, e col triangolo luminoso •ruasi interamente scomparso. 1'\on appariva essudato nella cass' e l'ammalato era completamente apirettico. Feci diagnr,si di otite media incip iente e gli ordinai, oltre ad un pur·gante e dell e docce di aria nella tromba. un vescicante cantaridato. servii de l rivulsivo, anzicht} delle sottrazio ni sangni):(ne locali, per il decorso piuttosto lento dell"aiTezione.
L'am mala to mi)!liorò con tali mezzi ed il 30 marzo fu didall'ospedale completamente guarito.
l 'altro caso fu in persona di un capitano del 1° artiglieria. Era di Lempernmenlo notevolmente sn ngu igno ed aveva sofferto , alcuni anni prima una affezione all'orecchio sinist ro, dalla quale riportava qua si completa sordità da Ialo. Da nn mese circa fenomeni lenti e crescenti si erano annunziati all 'orecchio destro. , i lamentava di forli vertigini, dolore non in tenso nll'urecchio eù il tic-tac dell'orologio alla distanza cir ca di 4 dita tral'erse del padiglione. All'esame otoscopico il condotto appariva integro: invece la membr·an a del timpano era lucida alla superficie, però quasi completamente opaca per una sfumatura che la invadeva tuua. Ini ettato era il vaso sanguigno del martello e dallo stesso si estendeva verso la periferia della mem brana una Goa e ra ggiata iniezione di canalicoli sanguigni. Si ve · deva pure la membrana alquanto infossala e poco mouile . Feci diagnosi di otite media lenta , che migliorò alquanto lìno dai primi giorni con delle sottrazioni sanguigne locali e delle dorce di aria nella trvmba, scomparendo interamen te il dolore e la della membrana . I n impens;erito l'infermo del suo stato e della degenza nell'ospedale. che gli metteva grnnde malinconia, decise di uscire. anche per· consultare uno specialista che confermò la diagnosi c la cnra.
Ho narrato di questi due infP.rmi soltanto, esse ndo stati gli ultimi aTuti da me in cura e quelli di cui ho potuto ricordare la storia. otiti medie giu n te allo stato di s uppurazio n e h o avuto in cura. Esige lJuesta affezione una certa pr·atica noi maneggio dell'otoscopio e de ll a sonda per la tromha, a eu i noi medici militari dovremmo t:ssere ahi tua ti co me per il cateteris mo dell'uretra.
L'essudato raccolto nella cnssa meùia, or·din ariamente dopo atroci dolori che levano il sonno per parecchi e notti a:;li infe r mi, si fa str·ada, il più delle volle, all'esterno, perforando la membrana del timpano: allora il do lore scompare immediatamente co n grand e so lli evo de ll 'infermo. maggior parte dei miei ammalati l' uscita della marcia ha messo termine alle loro soffere nze. P erò in molti altri cas i, o per insullicienza dell'apertura nella mPml>rana, o per otturamento di detta apertur·a, tale da impedirP. la libera uscita delln marr.ia. ho dovuto deplorare le conse)!uenze che t de arresto suo le determinare Uasta la conoscenza di 4uesti fati i per co mpre nde r e l'importanza della paraccntesi della mern · braoa del timpano nelle otiti medie purulente, e vi ncere la rilullanza di quei vecchi medici i quali ritenevano che le malnttie dell'orecchio. come un tempo si di ceva per )!li occhi, si curano co n il Questo pregiudizio è in aperta contradir.ione con le più elementari conoscenze anatomiche, le quali dovrebbero richiamare alla mente le gravi co nseguenze che possono derivare da un ascesso -.erralo fra le fragili pareti, che separano da orj?ani vitali la specialmente poi se delle due vie naturali, nna (tr·omba di Eustachio) è stenosata dalla inlìamm azione della mnrosa dre la e l'altra (memhrana ùel timpano) oppone resistenzn al processo di necrohiosi parziale. :\ ello stesso modo, in cui in un ascesso acuto sarehhe Pzioso dimostrare l'importanza della incisi one e nel· l'em piema la pleurotomia, ecc.: cosi dopo quello che dissi, troverei su pc: nuo add•ure altri argomenti in fayore òella della membrana del timpano nella otite med ia.
È uu ' operazione semplicissimn, la quale ora è resa ancora più facile dall'uso ùella cocaina, e dit per ris u lt,tto la sromparsa del dolore con sollievo dell'mfermo. Cvmpr·eso dell'importnnza di tale operazione. ebhi occa sione di praticarla alcune volte nello spedale militare di Bol ogna, il quale è roroi to di una ricca cassetta di strumenti per l'orec,•hio, dietro mio su;?gerim ento dal Loll in i. La necessità dr ricor·r·ervi si è presentata spesso nelle sale di da me dirette: per fortnna la marcia si è aperta :.pontaneamenLe una via all' e,terno in quasi tutti ::l'infermi, ad eccez ione di un c so illustrato dal tcneotf' medico O. T revisani allor•• mio a:>-sistente. in cui il PII" anzichè per forare la membmna del timpan o. determinò un asce,:>-o per congestione al .:olio, attraversando il cana le di Falloppio. e da quello una piemia classica uccise l'infermo. :\ on basta, dice il Tillaux , che l'incisione della membrana del timpano si fa t•cia nelle otiti medie puruleote, ma occorre anche mnutenere aperla l' incisione, come pur·e allargare le aperture a vrenute spnn laneamen te, se per avvento ra fosse• o troppo
Cotesta operazione è indispensabile per impedire che il pus ri.;la).(ui nella cassa, e si ra:zgiunge lo scopo, nel primo caso, con le ripetute doccie di aria nella tromba, e nel S('condo, facendo degli sbrigliameoti con il mirin Kotomo nell'apertura giit formata. ma insufficiente
Le aperture spoutanee, avvenute nei ammalati anni da me in cura, sono siate nella porzione sotto omhellicale della membrana, ed avvenivano, o per distacco d' zione dal cerci ne osgeo, ovvet·o per rammollimento ulceralivo del •tuadrante antero infet·ior·e, òol'e appariva un fomme più o meno grande, co ntornato da mar·gine bi anco, grigiastro cd irregolat·e.
Ho potuto constai are il fatto della descritta dagli autori, che slnbilisce sul tt·alto per forato della membrana. e spesse volte precedeva di qualche giorno la comple ta apertura.
J>er ostacoli alla fuoru scil'l della marcia, di pendenti o da strettezza della pet·forazione. o da improvvisa occlusio ne di qu esta, ho dovuto lamentare molti casi di dilfu-.ione dt alle cellule mastoidee , specialme nte nel 1890 duranle t'epidemia d'inOuenza. La com pli cazione si annunzia,•a co n diminuzione fino alla completa del pus òell'o recchio, e con al processo ma:;toideo corrispondente. di dolore. il quale dapprima si l'i sveg liava alla sola pres.;ione digitale sull'apofisi, e poi diveniva spontaneo, associandosi ad edema ed arrossimen1o dei tessuti molli sop l'aslanti. Contro tali complicazioni ho ricorso con fiducia al processo Wild e, r.he pt·nticnvo appena che si annunziava l'ed ema
SOP UA ALCUNE ClllllURGICUE 70 dietro l'orecèhio, e sono stato semp re contento del risultato. Non sap rei abbastanza lodare siiTatta operazione la quale nella sua semplicità ha il potere di arrestare un grave processo inliamma torio. o, per lo meno, attenuarne le conseguenze. Far.evo una incisione dei tessuti molli, di 3 a 4 ce ntimetri c fino all'osso sull'apofisi mastoid e, distante dal solco retroauri colare un centimetro e parallela n qu es to. Ave' o eu ra di non avncinarmi troppo al padiglione, per e' ilare di incidere l'arteria auricolare, la quale avrel•be dato molto per arrestame l' n di meno in uno o due casi, nei quali il gonfiore della pelle mi aveva fatto incorrere in tale inconv eniente, ho dovuto rinunciare all'allacciatura, impossibile per la durezza dei tessuti in mezzo ai (1ual i truv avnsi l'arteria, ed invece se rvirmi , ottenendo con sotld isfa zionp, il risnltalo desideralo, della fon:ipressione. porzione ossea del condotto acustico esterno la pelle che lo riveste e ch' è poco spessa , senza tessuto intermed io al periostio , il quale si contin ua sul processo mastoideo. È facile d'intendere , come l'infiammazione della cute nel condotto acustico, possa comunirar:;i al perio· stio sottostante, e da questo dilfondersi per conti nuità a qu ello del processo mastoideo.
Ho avuto anche del pro cesso mastoideo molti cas i di periostite che non devesi confondere coll' infiammazione delle cellule enlrostanti. Al periogtio di detta apofisi l'inlìa:nmazione vi si propagava dall'otite esterna. Ciò si comprenùe suuito dai ti dati anatomici.
Henchè il mezzo pP-r arrestare questa nuova complicazione molto meno grave della prima sia, anzi co n maggiore probab ilità di riuscita, anche !'incisione delle parti molli alla
Wild e, è bene in ogni caso di(ferenziare l'una dall'altra complicazi one, per nou esagerare le conseguenza del male. A tale fine mi sono servito di tre segni poco rilevati dagl i autor·i e che io ho riscon trato non dub bi :
1°. Sede della causa, cioè. se otite estema o media;
2°. Tumefazion e note\·ole delle parli molli rivestenti il condono, special mente della porzione ossea, fino ad occluùer ne il lume;
::lo. Concomitanza dell'eccessiva tumefazione del condotLo acustico esterno con l'insorgere improvviso del dolore. edema ed :1rrossimento della cute, sull'apofisi mastoiclea.
I n molti ammalati di otite esterna vi è stata diffu si one flogistica alla membrana del timpano , con varia estensione di processo, dall'iperemia attiva al rammollimento ulcerativo di questa. In cotesto stadio, a cui non sempre si è arrivati, era facile incorrere uell'erroro di con fonder e la malattia co n otite media. Spesso l' otite ester na era sostenuta da qualche furun · colo sorto per occlusione ed infiammazione di una delle glandule sebacee delle parete del condotto acustico: tl notevole gonfiore dt:lla pelle. lino a stenosare completamente il del condotto. era accompagnalo a dolori fortissimi, che st calmavano soltanto co n l'incisione della circoscritta tumefazione, se;:ui ta a bre\e distanza da completa guarigione.
Come consegue nza di piaghe residua li nel condotto acu · stico e sulla membrana del timpano , ho riscontrato spesso delle fungosità, manifestanlisi soll() forma di e,;crescenzecarnos e a base estesa , o peduncolate, ed il vero polipo mucoso saogninanle al più piccolo toccamento. Rare volte ho osservato dei polipi originat·si cassa del timpano.
Per quanto, nella medicatura dell'otite esterna, mi son giovato del nitrato d'argento. sciolto all'uno per cento. il fJnale arresta in l.H·e,re tempo cotesta afi'ezione , per altrettanto l'ho riscontrato inutile, se non dannoso, nella :;tessa malnttia com-
SO PRA ALCUNE AFFEZ IONI CHI RUL\GICHE 81 plieata a ramm ollimento ed a perforazione della membrana del timpano.
Magg ior vantaggio ho retratto, in casi,. lan ture anti:,elticha del condotto , pre\'ia doCCiatura dt arta nella tromba. per dalla cassa gli essudati penetraliTi dall 'ester·no, aura verso J'ul cerazione della membrana, e seguite da insutlazione di acido borico polverizzato nel condotto. Di minuita l'irritazione dei tl'!ssuti si aggiungeva a tale med icatura l'uso degli nst r ingenti. come il solfato di zinco, cui credo dehha preferir-si il solfo-fenatl) di zinco, e l'acetato di piomho. .
Quest'ultimo deçesi adoperare con a.·corgimento per evitare depositi del sale sulla membrana, la quale si renderebbe meno all'urlo delle onde sonore.
Ho riconosciuto nel cloruro di zinco il rimedio eroico contro le fungosi ti\. L'ho adoperato ordinariamente alla dose d('l:.; p. 100. nè ho avuto a lamentare delle conseguenze da forte camtico, il quale limitn la sua azione ai sforniti di epitelio.
Per dei polipi mi sono sempre servito di una pinza di Lange di C1,p enaghen , di un modello veramente poco esalto. esi stente nell'nrmamentnrio di questo spedale. l:on co testo imperfetto istrumento ho sempre raggiunto egualmente lo scopo, facendo n men o del sen·anodo, clte pure in tali malnttie è util issimo.
L'operazione , eniva esegui ta in varie riprese, a causa del sangue, che, uscendo abbondante dai tess uti lacerati, oscurava il condotto, ed era preceduta da istillazione nell'orecchio di alco ol rottifi cato, il quale, per la sua aviditit per l'acqua, mumm ilìca i tessuti e dà al tumore una co nsistenza fibrosa, in modo da riu,;ci rne, in una o due sedute, facile l'a.:.porlazione . Estirpato cosi il gro5so del polipo, si l'aggiungeva
OSSEilHZIOXI l'ATOGKN&TICRE E CURATIVE
successivamente l'i ntera guarigione, continuando le istillazioni di alcool solo, o addizionato ad acido borico, ovvero alternandole, in raso di persistenza, colle causticazioni r.on cloruro di zinco.
Per non tediarvi di più termino, lasciando da parte le affezio ni della tromba e gli accumuli di cerume nel co ndotto acustico esterno, di r.ui ebbi un grnn numero di casi, e che ernno riusciti cause di perdita, o d'improvvisa diminuzione dell'udito.
Formano queste malattie la boite à surprise degli otoiatri , i quali, colla semplice rimozione del corpo estran eo dal con· dotto, ridanno il senso dell'udito a chi temeva di averlo perduto per sempre.
Distorsicm,i e contusioni delle articolazioni.
Un buon terzo della sala era occup ata a permanenza da questi ammalati, ch'erano pure i più vecchi dell'ospedale. Questi traumatismi sono una piaga dell'esercito, poichè rendono molti giovani invnlidi, spesso per sempre, ed esigono un gran numero di provvedimo3nti medico legali. All'appar enza così privi d'importanza, hanno formato e formano la preoccupazione dei medici militari; e l'Ispettora to di sanita, 6 o 7 anni dietro, dava al riguat·do !ielle savie istruzioni , che dovrebbero essere sempre e scrupolosamente eseguite.
Le articolazioni più esposte alle contusioni , sono quelle delle ginocchia, come quelle dei piedi alle distorsioni. Natu· ralmente tanto nelle prime come nelle seconde la lesione anatomica, provocata dal trauma, varia d'intensità, in principal modo per la forza del trauma stesso, secondariamente,
S
Opra Alcune Affezioni Chirurgicue
83 per una cer ta predisposizione individuale .rende le conseguen ze più o meno graYi, e soprattutto p1U o meno dunture.
Alla contusione segue il turgore dell'arti colazione, la quale perde la sua naturale co nformazione, ed i so lchi, primi a scomparire, sono quelli laterali della rotola per di essudato nel sacco si noviale. Dillroth ('l) assrcura che anche nelle contusioni non molto gravi, avvengono delle emo rracrie limitate alla si noviale. Questo spanclimento di sangue all; volte raggiunge proporzioni notevoli e si ha allora l'em art ro. Ciò pitr che dalla forza del trauma, dipende naturale tendenza dell'individuo all'emorragia, come negh emofiliaci. Anche nell e distorsioni, o storte, si hanno parecchi i quali anatomicamente variano dal semplice e bmsco stirame nto dei ligamenti alla lacerazione più o meno estesa di questi con emorragia, ocl al distacco del ligamento dalh superficie o5sea d'impianto con o senza asportazione di una parte dell' 05SO stesso. La gravezza di queste lesioni si può arguir·e soltanto dalla reazione che la lesione induce nei tessuti circostanti; indice, questa, poco esatto e causa facile di errori di prognosi. Da ciò si desume l'indicazione di no n trascurare le distor3ioni. anche quando sembrano lievi non tanto per il decorso più o meno lungo della le8;o ne, quanto per le che ad una distorsione, an ch e lieve, possono seguire, e che sono in relazione con speciali disposizioni generali, non sempre appariscenti all'ossen ·ato re. Ho constatato che il trattamento, il quale dà migli or·e risultato è l'immobilità assoluta dell'articolazione lesa; im mohilitil tanto più proficua, quanto più presto viene ap-
OSSERVAZIONI PATOG&NETICIU E CURATIVE
plirata. Billroth consiglia appunto nelle e contu:;ioni articolari lo stesso trattamento adottato per· la frauura. Ritengo essere, :;pecialmente nei soldati, tale prebcrizìone , come per me pecca di esagerato ottimismo h prete:>a di curare le con il solo massaggio, che il Tillaux ( l ) trova di un eiTetlo portentoso e di cui al giorno d'oggi sì vorrehbe fare una panacea generale..\mmeuo che in alcuni casi di distorsione fiere, cioè senza lacerazione ovvero in contusioni di poca entità ìl '>olo possa bastare per espletare l'intera cura, ma è contrario al huon il ritenere che lo stesso trattamento :;ufl icien te a determinare la guarigione) in ureve tempo, tli lacerazi oni di ligamenti, i qnal i, per essere poco provvi sti di vasi sa ng-uigni , hanuo una circolazione mollo stentnla e sca rsa nutrizione.
BisognerebiJe pure bandire per sempre i hagni freddi semplici o aC<JUa vegeto-minerale o con tintura di arni ca. e lo stesso ghiaccio; tali mezzi fanno per·dere il tempo tutto a danno del huon esito della cura. Il ghiaccio. tanto co ngig li ato dal Billrotb , specialmente nel principic della reazione infiammatoria dell'articolazione lesa, è sostituito con mi:;:lior ri.;uflato dall'immobilità assoluta. Xon di meno l'immediata applicazione di una fascia bagnata è utile in alruni casi di contusioni grari per arrestare l'emorr·agia interartìroJare. È bene, alle volte, far precedere alra ppli cazione dell'appar(lcchio immohilizzante il sanguisugio locale, di rui spe%o mi giovato. In tre casi in cui un gra'e trauma aveva determinato un profuso versamento sanguig no nell a sinoviale del ;.(inocchio, ho ;;vuotato l'articolazione dai grumi sanguigni co n punture sottocutanee mediante bistod lineare,
SOPRA ALCUNE AFFEZIONI CHIRUI\GlCHE 81) previam eute ·sterilizzato, o con l'aspiratore del Potai n, e dopo ho applicato J'apparecr.hio ingesgato. Questa operazione di sn wtamento però non è da tentarsi prima d'aver la sicurezza che l'emorragia siasi arrestata. Perciò, come già dissi , è he ne di farla precedere da. una strNta f'lsciatura dell'in tero arto, tenuto in riposo, su piano in clinato.
Ho avu to per norma di lasciare l'apparecchio lino alla scomparsa del dolore, ciò che esige dall'ammalato un'affermazione , la quale dal soldato non si ottiene ma1 esatta. È megl io in ge nerale , di considerare la come una frattura e di non lasciare l'apparecchio meno di 40 giorni. nasco ndo essere difficile ottenere dal soldato il completo r·iposo dell'a1·to; egli è giovane e l'età lo rende spensierato e gl i melle. come dicesi, l'argento vivo nel corpo; se non altro trova la scusa di andare alla latrina per trascinarsi per la sala l'arto leso ed il pesa nte appar·ecchio. Bisognerebbe avere personale, località e mezzi sufficienti per esercitare una sorveglianza più rigorosa.
Ho preferito in queste lesioni , come nelle fratture, gli apparecchi a cataplasmi ingessati. Tra i tanti vantaggi essi contano la semplicità, la prestezza e l'economia di applicazione ; non e.sigono affatto imbottitura rli strati di cotone e si possono stri ngera a volontà, quando per la scomparsa del gonfiore dei tessuti, fossero divenuti troppo larghi.
Del massaggio mi sono sempre servito come mezzo ausidell' immobilità assoluta, facendolo prer.eder·e e seguire dall 'ap plicazione dell'apparecchio ingessato, soprattutto per rinuivare la nutrizione dei muscoli divenuti atrofici dal lungo e fo rzato riposo.
Con tullo ciò non nascondo la diflìcol1à. di ollenere nei soldati un a guarigione completa ed il che ho avuto di rieorrer·e, in segLLito. all'ignipuntura, alle causticazioni trascorrenti ed in ultimo alla cura balneotermale. Capitavano numerosi casi, in cui la lesione sembrava auarita eppoi apI'. r " ' ' pena tn,ermo melleva il piede a terra, questo gli si gonfiava daccapo. Si aveva un bel ricorrere al massaaaio ai bagni alcalini artificiali, alle doccie fredde; il si con una costanza disperante. La ra oione di ciò gtà la dissi: se da una parte si mette la difficoltà di cicatrizzazione della ferila in un liga mento, quasi sfornito di vasi s·mguigni, e dall'altra la difficoltà di ottenere dai soldati ammalati l'assoluto riposo, non si troveranno nè eccessive, nè strane, le conseguenze che dobbiamo deplorare nei soldati per traumatismi anche lievi.
Diretto Delle Cii Lon Ie
NElLOROMEZZINUTRITIVIDISVILUPPO
Nota del dott. ('laudio Sforza, maggiore medico
Con un mezzo molto semplice sono riuscito ad osservare, di ora in ora, al micro seopio, lo svi lu ppo di alcuni germi saprofìti e patogeni conservando i relativi preparati per lungo tempo.
Ecco come opero: entro scatole di Petri sterilizzo, almeno per un'ora e al calor secco, rispettivamente, quattro Yetr ini copri •oggetlo grandi, separati e possibilmente ad egual di stanza fra loro.
Quindi, come di consueto, fo tre diluzioni nei rispettivi liquidi nutri tivi del germe saprofita o patogeno che voglio studiare e verso ciascuna di!uizione nella rispettiva scatola conten ente i vetri ni.
Pongo le scatole di Vetri in camere umide e quindi nei term ostati alla temperatura costante e più conveniente a ciascun germe.
Dopo sei o dodici ore, comincio a estrarre il primo vetrino di ciascuna diluzione, lo adagio sul vetrino porta-oggetti e lo chiudo in balsamo o glicerina La coltura rimane così ferm ata fra i due vetri ni in istraterello sottilissimo, e cogi poRso fare osservazioni microscopiche ta nto con le lenti a secco, quanto co n quelle ad immersione.
