Chronische pijn: State of the Art

Chronische pijn: State of the art Personalia Professor Bart Morlion is coördinator van het gerenommeerde Leuvens Algologisch centrum (KUleuven). Hij leidt een multidisciplinair team dat gericht is op de behandeling van chronische pijn, maar regelmatig wordt ook beroep gedaan op zijn expertise bij het management van acute en sub-acute pijn problemen. Prof. Morlion heeft een klinische opdracht en behandelt vooral patiënten met ernstige pijnklachten, die vanuit andere centra naar het algologisch centrum worden doorverwezen.

Chronische pijn: complex en multifactorieel De specialist: Professor Morlion, welke zijn volgens U de belangrijkste recente ontwikkeling en binnen uw domein?

Professor Morlion: er heeft een belangrijke ontwikkeling plaats gevonden op het gebied van de perceptie van chronische pijn, die vroeger louter neurofysiologisch gedefinieerd werd. Om het eenvoudig te stellen: wanneer een arts geen klinische symptomen kon aantonen, waren de pijnklachten van zijn patiënt ingebeeld. Zo eenvoudig was dat. De jongste decennia is evenwel duidelijk geworden dat chronische pijn niet louter een neurofysiologisch stoornis is, maar een aandoening waarbij contextuele factoren eveneens een belangrijke rol spelen. Deze inzichten werden reeds een halve eeuw geleden gepostuleerd – maar daarom nog niet algemeen aanvaard- door de anesthesist James Bonica, die in zijn standaardwerk aantoonde dat chronische pijn een complex en multifactorieel fenomeen is.i Minstens even belangrijk in deze context is de ophefmakende publicatie van Ronald Melzack en Patrick Wall, waarin de poort Theorie werd geformuleerd, die poneert dat pijn gemoduleerd wordt door perifere input vanuit dikke zenuwvezels (zoals tast) en door centrale hersenprocessen, inclusief ervaringen uit het verleden. ii Hun onderzoek vertoonde nog hiaten en neuro-anatomisch vlak, maar heeft verregaande implicaties gehad voor de perceptie en het management van chronische pijn (waarbij eveneens aandacht wordt besteed aan ondermeer psychologische en psychosociale aspecten). Dit heeft in belangrijke mate bijgedragen tot het ontstaan van multidisciplinaire pijnklinieken.

De specialist: Hoe hoog is de prevalentie van chronische pijn?

“Chronische pijn werd vroeger louter neurofysiologisch gedefinieerd. Om het eenvoudig te stellen: wanneer een arts geen klinische symptomen kon aantonen, waren de pijnklachten van zijn patiënt ingebeeld. Zo eenvoudig was dat.”

Prof. Morlion: In ons land wordt het aantal personen dat men chronische pijn (gedefinieerd als pijnklachten die minstens 6 maanden aanhouden) geconfronteerd wordt, geschat op 23% van de bevolking. Dit betekent echter niet dat al deze personen nood hebben aan een gecompliceerde therapeutische behandeling.

Academisch onderzoek indenficeert neuronale circuits die chronische pijn controleren De specialist: Is er vooruitgaand geboekt bij het ophelderen van de fysiologische en neuro-anatomische oorzaken van chronische pijn?

Prof. Morlion: Zonder twijfel. Neuroanatomisch en neurofysiologisch onderzoek heft bijvoorbeeld een dieper inzicht verschaft in de hersenregio’s( o.a. de truncus cerebri) die verantwoordelijk zijn voor het optreden van affectieve stoornissen en slaapstoornissen als gevolg chronische pijn. Academische research heeft eveneens geleid tot de idenficatie van moleculaire mediatoren en neuronale circuits die bepaalde aspecten van chronische pijn controleren. Hierbij heeft ondermeer de medische beeldvorming een belangrijk rol gespeeld: fMRI en PET scan laten toe om hersenregio’s te visualiseren die geassocieerd zijn met pijnervaring, om op die manier het neuronale netwerk hierbij een rol speelt (de pain matrix) te ontrafelen. Dergelijke studies hebben geleid tot de karakterisatie van pijncentra in de hersenen en het inzicht dat het limbische systeem een grotere rol speelt dan tot toe werd aangenomen.

Hierbij dient evenwel opgemerkt te worden dat dit fundamenteel onderzoek zich nog niet heeft gekristalliseerd in nieuwe therapeutische pistes en dat heeft allicht te maken – ik kan het nauwelijks genoeg benadrukken – met het multidimensionele karakter van chronische pijn.

De specialist: Het fenomeen “chronische pijn” eenduidige manier in kaart brengen?

laat zich niet op een

Prof. Morlion: we beschikken inderdaad niet over een instrument dat objectief de pijngraad bij een patiënt kan meten. we kunnen ondertussen

wél op een accurate manier de effecten van pijn in kaart brengen, door

Figuur 1: Bijna een kwart van de Belgische bevolking wordt tijdens hun leven minstens éénmaal geconfronteerd met chronische pijnen

middel van gevalideerde Pain Questionnaires en Quality of life bevragingen- ook op dit terrein is de jongste jaren be-rijke vooruitgang geboekt- die toelaten alle factoren die in dit verband een rol spelen correct in te schatten. Op die manier kan de behandelde arts zich een nauwkeurig beeld vormen en, indien mogelijk, die therapie aanpassen in functie van de specifieke noden van zij patiënt.

Zoektocht naar nieuwe therapeutische routes De specialist: zijn er recent nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld ter behandeling van chronische pijn?

Prof Morlion: Vrijwel alle huidige klassieke pijnstillers stammen af van twee natuurproducten: de opioïden en de salicylaten. De vooruitgaand bij de recent ontwikkelde analgetica dient vooral gezocht in een meer patiëntvriendelijke toedieningsvorm en/of een beter veiligheidsprofiel. In de behandeling van chronische worden eerder atypische pijnstillers ingezet, zoals bepaalde antidepressiva en nieuwe anti-epileptica. Er blijft nochtans ruimte voor verbetering(bepaalde patiënten vertonen nog steeds ernstige nevenwerkingen)en het zwaartepunt van het farmaceutisch

“Het is waarschijnlijk een illusie te geloven dat we – ondanks de technologische en farmacologische verwezenlijkingen die de toekomst nog zal brengen – alle vormen van chronische pijn zullen kunnen genezen of controleren. We hebben hier namelijk te maken met een multidimensionale aandoening waarbij niet zelden contextuele aspecten zoals maatschappelijk leed en psychosociale factoren zich vertalen in individuele pijnklachten.” onderzoek situeert zich vooral rond het optimaliseren van het efficacitiet/veiligheid profiel van de bestaande medicatie. Dit neemt uiteraard niet weg dat er ook gezocht wordt naar nieuwe farmacologische behandelingen voor chronische pijn.

De specialist: In welke richting evolueert dit onderzoek?

Prof. Morlion: Wetenschappelijk onderzoek naar het lichaamseigen pijndempend systeem heeft aangetoond dat endorfines, serotonine en vooral noradrenaline hierbij een belangrijke rol spelen. Nieuwere antidepressiva en opioïden met duale werking richten zich vooral ook op het aanzwengelen van de noradrenaline om het lichaamseigen pijndempend systeem te versterken. Deze moleculen en/of hun receptoren kunnen en zullen als therapeutisch target voor een farmacologisch ingrijpen (mogelijk ook met behulp van biologische geneesmiddelen) geviseerd worden. daarnaast wordt op dit ogenblik geëxperimenteerd met cannabinoïden en medicatie die ingrijpt ter hoogte van het cannabinoïd systeem. Talrijke experimentele geneesmiddelen hebben in vele gevallen nog een ongunstig nevenwerkinsprofiel, maar ik acht het mogelijk dat in de nabije toekomst substantiële vooruitgang wordt geboekt op dit terrein. Ook door ons team worden regelmatig in klinische studies geëvalueerd.

Neuromodulatie De Specialist: Zijn er vooruitgang geboekt is?

anderen

domeinen

waar

therapeutische

Prof. Morlion: Zeker, neuromodulatie is bijvoorbeeld een technologie die in volle ontwikkeling is. Een techniek die reeds in volle ontwikkeling is.

Een techniek die reeds een aantal jaren toegepast wordt is de spinal cord stimulation, waarbij een zwakke eclectische stroom (gegenereerd door

een epiduraal geïmplanteerde electrode) de transmissie van pijnsignalen onderbreekt ter hoogte van het ruggemerg. Dit is een effectieve en veilige methode om bijvoorbeeld chronische abdominale en pelvische pijnen te behandelen.

De jongste jaren is eveneens belangrijke klinische ervaring verzameld met hersenstimulatie. Aanvankelijk werd vooral thalamische stimulatie toegepast maar ondertussen heeft motor cortex stimulatie- die minder invasief is omdat de electrode epiduraal wordt geplaatst- aan belang gewonnen. Een andere technologie die sinds 3a4 jaar opgang maak tis de repetitieve transcraniële magnetische stimulatie ( r TMS): via een korte magneetpuls wordt een zwakke elektrische stroom opgewekt die toelaat om bepaalde hersenregio’s en neuronale circuits te activeren.

Het repetitief toedienen van dergelijke magneetpulsen kan leiden tot een substantiële en soms langdurige reductie van bepaalde chronische pijnen.

In ons ziekenhuis wordt deze externe stimulatietechniek vooral toegepast om uit te maken of een pijnpatiënt kandidaat is voor motor cortex stimulatie.

Gedragstherapie Prof. Morlion: Een andere evolutie situeert zich op het vlak van de gedragstherapie. Ik geef een voorbeeld: sommige patiënten ontwikkelen maladaptive pijngedrag uit louter angst voor pijn. Dergelijke personen

kunnen geholpen worden met een “Fear Avoidance” therapie, waarbij een gedragstherapeut hen confronteert met het object van hun angsten en oplossingen aanbiedt om hiermee om te gaan. Een recente ontwikkeling binnen dit domein is de Acceptance & Commitment therapie (ACT), die de patiënt leert om zijn chronische pijn te accepteren en desondanks op een positieve manier in het leven te staan. In het algologisch centrum stellen we vast dat dergelijke gedragstherapieën een gunstig invloed hebben op de levenskwaliteit van bepaalde patiënten.

Uitdagingen voor de toekomst De specialist: Waar liggen de uitdagingen voor de toekomst?

Prof Morlion: Met uitzondering van biologische geneesmiddelen ter behandeling van reumatoïde artritis (en de daarmee geassocieerde pijnen) beschikken we nog steeds niet over disease modifying therapies. Bij de zoektocht naar (individuele) curatieve therapieën wordt op dit ogenblik getracht om (ondermeer via genomisch onderzoek en genexpressie studies) bepaalde chronische pijn fenotypen en patiënt profielen te definiëren. Dergelijke populatiestudies werden uitgevoerd door een team uit Harvard en hebben geleid tot de karakterisatie van loci in het genoom, die significant geassocieerd zijn met bepaalde chronische pijnen. Op dit ogenblik lopen steeds humane fase II trials en het is niet uitgesloten dat in de toekomst het genetisch profiel van een patiënt mee zal bepalen welke therapeutische strategie dient gevolgd te worden. Een ander zwaartepunt van zowel academisch als klinisch onderzoek, waar mogelijk in de niet al te verre toekomst nieuwe inzichten gepresenteerd zullen worden, is enerzijds de neuropathische pijn en anderzijds fibromyalgie.

De specialist: Wordt er onderzoek uitgevoerd met stamcellen?

Prof Morlion: Inderdaad, er is reeds dierexperimenteel onderzoek uitgevoerd met als doel om bijvoorbeeld patiënten met ruggenmergletsels en de hiermee gespaard gaande pijnklachten via stamceltechnologie te behandelen. Ik verwacht dat dergelijke research in de toekomst zal geïntensifieerd worden.

Multidisciplinair revalidatieconcept voor pijnpatiënten De specialist: Professor, U bent een arts die met beide voeten in de dagelijkse praktijk staat en U beseft als geen ander wat jarenlange chronische pijnen met een mens kunnen doen. Hebt U vanuit uw ervaringen nog een kernboodschap voor onze lezers?

Prof. Morlion: Het is waarschijnlijk een illusie te geloven dat we ondanks de technologische en farmacologische verwezenlijkingen die de toekomst nog zal brengen- alle vormen van chronische pin zullen kunnen

beheersen, en minder nog kunnen genezen. We hebben hier namelijk te maken met een multidimensionaal fenomeen waarbij niet zelden contextuele aspecten zoals maatschappelijk leed en psychosociale factoren zich vertalen in een enorme variatie aan individuele pijnklachten.

Sommige schijnen nog steeds te hopen op een universele behandelingsmethode voor chronische pijn: de Magic Bullet als het ware.

Ik vrees dat pijnspecialisten dit concept reeds lang verlaten hebben. We moeten trouwens vaststellen dat het klinisch voordeel van een farmacologisch ingrijpen (ondubbelzinnig aangetoond in placebo gecontroleerde studies) in de klinische realiteit soms zeer bescheiden is.

De feiten zijn wat ze zijn: bepaalde patiĂŤnten kunnen we geen klinisch werkzame medicamenteuze of technologische behandeling aanbieden.

Desondanks kunnen we ook hen in vele gevallen een stuk levenskwaliteit terug geven door een multidisciplinair revalidatieconcept aan te bieden, waarbij alle aspecten die bijdragen tot de lijdensdruk aan bod komen.

Dr. R Leemans Referenties i

Bonica J.J. The management of pain of cancer. J. Mich State Med Soc. 1953 Mar;52(3):284-90.

Melzac R 1 Wall P.D Pain mechanism; a new theory.science. 1965 Nov 19;150(3699):971-9. ii