Revista Bioreview by RW SA

Año II - Número 24 Agosto 2013 www.revistabioreview.com ISSN 2313-9919

Micosis invasiva

Informe de la Comisión Técnica Permanente del NBU: Uso y aplicación del código 660264 Pág. 53

Pág. 17

Diagnóstico prenatal citogenético mediante la hibridación in situ con fluorescencia Pág. 06

Diagnóstico Molecular - Medicina personalizada en Oncohematología Pág. 14

Editorial Aniversario: En esta edición, nuestro número 24, cumplimos dos años compartiendo mes a mes, e ininterrumpidamente, nuestras páginas con Ustedes. Todo aniversario es motivo para festejar, para evaluar lo acontecido y para proyectar el futuro próximo.

diferentes necesidades de información de los profesionales del diagnóstico clínico de laboratorio en Iberoamérica y, como tal, generando un conjunto de servicios y productos potentes de gran utilidad para nuestros patrocinantes.

Desde nuestros inicios nos esforzamos para que cada Número de Revista Bioreview® sea un compendio de información actualizada y de interés para nuestros lectores, siempre hemos estado atentos a seleccionar contenidos de aplicación práctica en el quehacer profesional del diagnóstico de laboratorio, y creemos no habernos equivocado, pues el crecimiento mantenido, mes a mes, en el número de lectores y suscriptores nos demuestran que nos encontramos en el camino correcto.

Durante este segundo año hemos incrementado el número de impresiones de nuestro Page-Flip Book en poco más del 200% sobre las estadísticas de septiembre del 2012, contando actualmente con más de 7.000 lectores de ip única por edición entre ambos formatos (Page-Flip Book y Tabloide). Hemos incrementado en un 70% el número de visitantes distintos en nuestro tabloide en Internet, en la actualidad contamos con poco más de 800.000 solicitudes mensuales y 4.000 suscriptores web. Finalmente a través del servicio de Bioreview® NewsLetter llegamos a una base de datos de poco más de 9.000 suscriptores, a los que también se les proporciona el servicio de BioNewsLetter y RWNewsLetter, completandosé así la sinergia de los servicios de información técnico-científico y profesional de la familia RW Group.

Informar en Bioquímica. Ni más ni menos. Eso es lo que hacemos los que trabajamos en Revista Bioreview®. Eso es lo que nos apasiona al momento de seleccionar una nota, de lamentar cuando los resultados no son los esperados o de celebrar cuando la realidad supera al proyecto inicial. Y este es, claramente, un momento para celebrar. Dos años ininterrumpidos. Veinticuatro números de coherencia editorial e intelectual con el orgullo de quien no cambió sus valores y convicciones profesionales. 24 ediciones, 1.824 páginas, 241 notas publicadas, 807 cursos, carreras y eventos profesionales promocionados en nuestra agenda de formación continua. Revista Bioreview®, junto con CUBRANews, BIONewsLetter, RWNewsLetter y presencia en 9 Redes Sociales constituyen la familia RW Group, una familia de servicios y productos de comunicación 2.0 desarrollados por RW SA. Esta familia ha sido diseñada para que sus componentes trabajen sinérgicamente, potenciándose mutuamente, atendiendo a las

También es momento para agradecer y proyectar. Agradecer al Staff de Revista Bioreview, al equipo de gente que hace a RW Group, a nuestros patrocinantes por la confianza depositada y a todos nuestros lectores y seguidores por su fidelidad y devoluciones, que en conjunto nos motivan a hacer mes a mes un mejor conjunto de servicios y productos. Gracias. Proyectar respetando nuestra visión, cumpliendo nuestra misión y respetando los valores sobre los que hemos fundado nuestro accionar y que siempre siendo fieles y vigilantes de ellos, nos han permitido crecer en forma mantenida durante estas 24 ediciones.

Editorial RW SA: A. Gonzalez 1351 I Guaymallén I Mendoza I CP: 5525 I Tel.: (54 261) 4913211 I Skype: revista.bioreview Director: Dr. Sergio A. Sainz I ssainz@revistabioreview.com Directora de Prensa y Comunicación: Dra. Griselda Basile I gbasile@revistabioreview.com Departamento Comercial: Verónica Janco I jancov@rwgroup.com.ar I Cyntia Perez I info@cubranews.com.ar Departamento de Arte y Programación: Rodrigo Marthi I Ivana Bustos I arte@revistabioreview.com Sitios Web: www.revistabioreview.com I www.cubranews.com.ar I www.rwgroup.com.ar Agradecimientos: Asociación Bioquímica Uruguaya I Confederación Unificada de Bioquímica Clínica (CUBRA) I Guango, María Isabel I Méndez Rosado, Luis Alberto I Rodríguez Bertheau, Andrea M. I Rodríguez, Mónica I Siciliano, Florencia

Ago 2013

Editorial Editorial

En esta edición aniversario, hemos destacado como tapa un artículo de ejemplo de aplicación práctica del diagnóstico prenatal citogenético mediante la técnica de hibridación in situ con fluorescencia, artículo que llega desde Cuba, resaltando a esta técnica como un screening rápido para establecer un nexo entre los genes y los cromosomas sin necesidad de realizar cultivos celulares, permitiendo así la detección de anomalías cromosómicas en células en interfase. En la sección de Bioquímica Molecular, la empresa tecnolab® les entrega un artículo sobre el papel clave que desempeñan los ensayos moleculares de última generación en el diagnóstico y clasificación de las neoplasias malignas, y en la identificación de subtipos neoplásicos específicos. En el área de microbiología, desde Ecuador, les acercamos un detalle sobre micosis invasivas, con los factores más comunes para la invasión y diseminación de las infecciones micóticas relacionadas con el uso de antibióticos y otras maniobras de atención hospitalaria. Desde Cuba nos llega un artículo relacionado con gestión de la calidad en el laboratorio orientado hacia la evaluación externa de la calidad en hematología, una investigación que ha permitido determinar el desempeño de laboratorios individuales para efectuar ensayos o mediciones específicas e identificar los problemas existentes en ellos. Como siempre, apoyando la formación continua de postgrado de los profesionales del diagnóstico clínico de laboratorio, hemos incorporado en nuestra agenda oportunidades de conferencias en línea (Webinar); acompañamos la presentación del IX Congreso Uruguayo de Bioquímica Clínica, que contará con la participación de eminencias del sector como el Presidente de la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) y el Presidente de la Confederación Latinoamericana de ®

Bioquímica Clínica (COLABIOCLI), entre otros destacados profesionales de Argentina, Brasil, Paraguay, Estados Unidos, Reino Unido y Uruguay. Les deseamos muy buenos augurios y alentamos a los profesionales de Iberoamérica a participar de este encuentro en el próximo mes de noviembre. Para nuestros lectores de Argentina, la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (C.U.B.R.A.), a través de su boletín CUBRANews, les acerca importante información de aplicación práctica para quienes hacen gestión en centros de diagnóstico en Argentina: así les entregamos un informe de la Comisión Técnica Permanente del NBU (Nomenclador Bioquímico Único), sobre el uso y aplicación del código 660264. En su labor gremial y de representación profesional, esta institución, de acuerdo a lo convenido en el último Confederal por la preocupación que se ha generado entre los profesionales Bioquímicos de Argentina, a raíz de la falta de actualización de los topes previstos en las distintas escalas de la RG 830 relacionada con el impuesto a las ganancias y con motivo de la nota que elevara a la AFIP (Administración Federal de Ingresos Públicos) el Colegio de Bioquímicos del Neuquén, se solicitó una audiencia con carácter de urgente en la sede central de AFIP. Como beneficio a los profesionales afiliados a los organismos confederados en la CUBRA, la gestión de su comisión directiva ha logrado la cobertura sin costo seguro de responsabilidad civil comprensiva para quienes hayan contratado su seguro de mala praxis profesional por su intermedio. Agradeciéndoles nuevamente por vuestra fidelidad, aportes y confianza, les saludamos hasta nuestra próxima edición, confiados en que disfrutarán de esta edición de Revista Bioreview® como nosotros hemos disfrutado hacerla para ustedes.

Griselda Basile Sergio Sainz prensa@revistabioreview.com

Registro de la Propiedad Intelectual N°: 4983977 Revista BioReview® es propiedad intelectual de: RW SA I A. Gonzalez 1351, Guaymallén. Mendoza I Tel.: (54 261) 4913211 La marca Bioreview es propiedad de RW S.A. Las ideas u opiniones expresadas en las notas son responsabilidad de sus autores y no representan el pensamiento de RW SA y las firmas anunciantes, quienes deslindan cualquier responsabilidad en ese sentido. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material incluido en esta revista por cualquier medio conocido o por conocerse. El uso del contenido de esta revista queda bajo exclusiva responsabilidad del usuario.

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Sumario Sumario

Bioquímica Molecular

Diagnóstico prenatal citogenético mediante la hibridación in situ con fluorescencia

Diagnóstico Molecular - Medicina personalizada en Oncohematología

Diagnóstico Clínico Aplicado Micosis invasiva

Evaluación externa de la calidad en Hematología

La directora de la OPS consideró clave el primer nivel de atención para lograr mayor impacto en salud

Países de las Américas podrán adquirir insumos para el diagnóstico y el tratamiento de VIH/Sida a precios más accesibles

Asociación Bioquímica Argentina. Bienvenidos al Programa de Certificación de Actualización de Conocimientos en una Especialidad - Año 2013

IX Congreso Uruguayo de Bioquímica Clínica 7, 8 y 9 de noviembre de 2013

Gestión de la Calidad Actualidad

Novedades CUBRA Bioquímicos piden apoyo a Diputados: Preocupación por el Impuesto a Las Ganancias

Informe de Reunión en AFIP

Informe de la Comisión Técnica Permanente del NBU: Uso y aplicación del código 660264

Beneficio Adicional Exclusivo Socios C.U.B.R.A.: Responsabilidad Civil Comprensiva

Agenda de Formación Continua y de Posgrado 58 Índice de Auspiciantes 81 Ago 2013 05

Bioquímica Molecular

Diagnóstico prenatal citogenético mediante la hibridación in situ con fluorescencia Dr. Cs. Luis Alberto Méndez Rosado,I MSc. Alfredo Nodarse Rodríguez,II MSc. Enny Morales Rodríguez,I MSc. Anduriña Barrios Martínez,I MSc. Michel Soriano Torres,I Lic. Arlay Castelvi LópezI I

Laboratorio de citogenética del Centro Nacional Genética Médica. La Habana, Cuba. Departamento Provincial de Genética. Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología II

Luis A. Méndez Rosado. Centro Nacional Genética Médica. Calle 146 esq 31. Cubanacán, Playa. La Habana, Cuba. Correo electrónico: albermen@infomed.sld.cu

RESUMEN La utilización de la técnica de hibridación in situ con fluorescencia aplicada al diagnóstico prenatal citogenético es una vía rápida para establecer un nexo entre los genes y los cromosomas sin nece06

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sidad de realizar cultivos celulares, permitiendo la detección de anomalías cromosómicas en células en interfase. El objetivo del presente trabajo fue evaluar los resultados obtenidos en la introducción de este método para el diagnóstico prenatal de aneuploidías en embarazos de alto riesgo. Se

Bioquímica Molecular examinaron 40 casos prenatales de alto riesgo por la técnica de hibridación in situ, se obtuvieron resultados satisfactorios en 34. Se corroboró con el resultado obtenido de la citogenética convencional en el 97 % de los casos. Se realizó el diagnóstico de aneuploidías de los cromosomas 18, 21 y 13, el 80 % de los núcleos examinados, presentó 3 señales. En los casos normales no existieron discrepancias con la citogenética respecto a los cromosomas sexuales, el número de cromosomas autosómicos (21,13 y 18) y los marcajes observados por FISH. Esta técnica debe ser aplicada en casos de alto riego de aneuploidías de los cromosomas 21, 13, 18 y X, casos con elevada ansiedad materna, y/o cuando una determinada situación clínica así lo demande. Esta técnica debe ser complementada mediante el examen cromosómico de las células fetales. Palabras clave: hibridación in situ fluorescente (FISH), células en interfase, diagnóstico prenatal citogenético, líquido

mente los reordenamientos estructurales y los mosaicos en baja proporción constituyen una limitante de esta técnica durante el DPC (1-4). El presente trabajo tiene como objetivo evaluar los resultados obtenidos en la introducción de la técnica FISH, aplicada a células en interfase, en el DPC de un grupo de embarazos de alto riesgo. MÉTODOS Obtención de las muestras Se extrajeron 20 mL de líquido amniótico entre las 16 y 20 sem de gestación mediante la amniocentesis, las muestras en el laboratorio se dividieron tomando 5 mL para la técnica FISH y 15 mL para el cultivo celular y obtención de cromosomas por los métodos convencionales según técnica descrita por Margaret y otros (5) y modificada en el laboratorio.

amniótico.

INTRODUCCIÓN La citogenética convencional constituye una herramienta insustituible tanto en los estudios prenatales, posnatales como en investigaciones relacionadas con el cáncer. Actualmente en nuestro laboratorio el resultado del diagnóstico prenatal citogenético (DPC) tarda entre 15 y 20 días, es necesario el cultivo celular, la obtención de cromosomas y el diagnóstico al microscopio óptico. Con la introducción de la técnica de hibridación in situ con fluorescencia (FISH por sus siglas en inglés) aplicadas a células amnióticas en interfase, un resultado puede ser obtenido en tan solo 2 días, lo cual provee una rápida y segura identificación de las aneuploidías más frecuentes en el segundo trimestre del embarazo (21,18, 13 y X) y constituye una prueba diagnóstica complementaria a la de citogenética convencional. Además en ciertas situaciones clínicas el tiempo requerido para completar el análisis cromosómico podría constituir una significativa carga emocional para la pareja y un incremento del riesgo ante la posible interrupción del embarazo (1). La técnica FISH en células en interfase ha sido exitosamente utilizada en varios países con un alto grado de concordancia con los resultados de la citogenética clásica, pero no todas las anomalías cromosómicas pueden ser detectadas, particular-

Las muestras para la técnica FISH fueron obtenidas de: * Muestras de líquido amniótico conservadas a 4°C, una vez concluido el diagnóstico por citogenética convencional del caso. * Muestras de líquido amniótico de casos en los que aún no se había obtenido el resultado por citogenética convencional. Los casos de diagnóstico prenatal fueron remitidos al laboratorio por pertenecer a diferentes grupos de riesgo de cromosomopatías como: embarazadas mayores de 38 años, alteraciones detectadas por ecografía fetal que implicaban un riesgo de enfermedad de origen cromosómico, alteraciones en marcadores séricos maternos y casos con antecedentes familiares de enfermedades de origen cromosómico. Preparación de la muestra En la etapa de estandarización de la técnica, se utilizaron muestras de líquido amniótico que tenían menos de 30 días de almacenadas a 4 °C y que ya se había concluido el diagnóstico prenatal citogenético. Una vez estandarizada en el laboratorio se realizó la técnica de FISH sin conocimiento previo del diagnóstico cromosómico. Se escogieron muestras en las que el líquido fuera de color claro, Ago 2013 07

Bioquímica Molecular para evitar contaminación con sangre materna.

El análisis cuantitativo

Por cada muestra se tomaron de 3-5 mL de líquido amniótico que fue centrifugado a 1000 rpm durante 10 min. El sobrenadante fue removido y se le añadieron al pellet 4 mL de EDTA-tripsina a 37°C durante 20 min. Se le realizó la hipotonía (solución de KCl al 0,56 %) durante 20 min a 37°C. Se realizaron dos fijaciones con metanol-ácido acético (3:1) se guardó a 4°C durante 1 h. La extensión se realizó en láminas limpias precalentadas y fue verificada en microscopio de contraste de fase la calidad de la preparación.

Para la evaluación de las señales fluorescentes la observación se realizó con un lente de inmersión 100X. Los núcleos libres de citoplasma donde el marcaje era evidente fueron los seleccionados para el conteo de las señales. Se analizaron aquellos que tenían 1, 2, 3 y 4 señales dentro del núcleo, se descartaron los que aparecían sobrelapados, con una intensa luminosidad o un marcaje débil. Se consideró como una señal si el marcaje estaba dividido en 2, pero la distancia entre las mismas era menor al ancho de una de estas señales.

Hibridación y detección

En el presente estudio para el conteo de las señales se asumió el criterio analítico de Ward y otros (1). Sobre el análisis del resultado de la técnica FISH las muestras fueron consideradas como informativas normales o anormales (no obstante el resultado final del estudio fue realizado sobre la base del diagnóstico del cariotipo). Las muestras fueron consideradas normales/disómicas cuando como mínimo el 90% de los núcleos examinados mostraron 2 señales para cada cromosoma autosómico analizado (21,18 y 13) y un patrón que se correspondió con la hibridación de los cromosomas sexuales (XX o XY).

Para la identificación de los cromosomas 18, X y Y fueron utilizados kit de sondas Aneuvision para sondas a -satélite CEP 18 (p11.1-q11.1) marcada con fluorocromo SpectrumAqua, X (p11.1-q11.1) marcada con fluorocromo SpectrumGreen y Y (p11.1-q11.1) marcada con fluorocromo Spectrum Orange. Para la identificación de los cromosomas 13 y 21 fueron utilizados kit de sondas Aneuvision para sondas LSI 13 (13q14) marcada con fluorocromo SpectrumGreen y 21 (q22.13-q22.2) marcada con fluorocromo SpectrumOrange. Antes de la hibridación las láminas con las células del líquido amniótico fueron incubadas en una solución 2 XSSC (stándar saline citrato) a 37°C durante media hora. La muestra fue deshidratada en una serie de alcoholes al 70%, 85% y 100%. Por cada lámina se añadieron 10 mL de la mezcla de las sondas (18, X y Y o 13 y 21) se le colocaron cubreobjetos y se sellaron con cemento de goma. La lá mi n a fu e u b i c a d a e n u n si ste m a d e desnaturalización e hibridación del ADN (Alpha Unit Block Assembly for PTC DNA Engine Systems) y se realizó la codesnaturalización a 73°C durante 3 min, la hibridación en cámara húmeda a 37°C durante toda la noche. Al día siguiente se retiró el cubreobjeto y se realizaron dos lavados uno con 0,4 SSC/ 0,3% NP40 a 72°C durante dos minutos y otro con 2X SSC/ 0,1% NP40 a temperatura ambiente durante 10 segundos. En todos los casos se utilizó la tinción de contraste DAPI (diamidino fenil indol) para la identificación de los núcleos celulares en interfase. 10

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La muestra se consideró anormal cuando el 70% o más de los núcleos analizados que hibridaron con las sondas de los cromosomas autosómicos (21,18 y 13) presentaban 3 señales o un patrón de señales para los cromosomas sexuales diferente al XX o XY. El criterio para la definición del mosaicismo cromosómico aún no está bien definido internacionalmente pero consideramos que con un 20% o más de células con un patrón de signos diferentes, existe un alto riesgo de mosaicismo cromosómico. Este criterio fue asumido de acuerdo a lo descrito en el prospecto del Kit Aneuvision para estas sondas y la experiencia de otros autores (6,7). Captura y procesamiento de imágenes Se utilizó el sofware Cytovision versión 3.9, sección Genus de Applied Imaging para la captura, procesamiento y análisis de las imágenes. Las imágenes fueron capturadas desde microscopios con fluorescencia OLYMPUS BX51. De cada imagen tomada se guardó una versión cruda, como evidencia del marcaje real en los núcleos. Por cada

Bioquímica Molecular caso se analizaron los núcleos, utilizando un set de filtros individuales para DAPI, Spectrum Aqua, Spectrum Green y Spectrum Gold. Aspectos éticos Las muestras de líquido amniótico se obtuvieron mediante el procedimiento de rutina del DPC establecido en el país que incluye el consentimiento informado previo a la pareja, o al menos a la gestante. RESULTADOS En el presente estudio se utilizaron dos vías para el DPC, la forma convencional a través del estudio cromosómico y la técnica FISH en amniocitos en interfase. En una primera etapa de estandarización se analizaron 26 muestras en que ya se conocía previamente el resultado cromosómico. Las restantes muestras se realizaron sin conocimiento previo de los estudios cromosómicos y estas fueron corroboradas mediante ellos. Se analizaron 40 casos del DPC. En 34 casos se obtuvo una hibridación informativa para las sondas CEP (18, X y Y) y LSI (13 y 21). En los restantes 6 casos no siempre se logró la hibridación o esta fue débil. Pertenecen a la etapa de estandarización de la técnica 4 casos sin resultados.

Fig.1 (a). Núcleos en interfase de una muestra de líquido amniótico que presenta 3 señales para el cromosoma 13 de color verde (trisomía 13) y 2 señales amarillas para el cromosoma 21.

Fig.1 (b). Núcleos en interfase de un amniocito en un caso con trisomía 18 (3 señales de color Aqua) y 2 señales verdes que marcan la hibridación XX.

En los 34 casos de marcaje con las 5 sondas, el número de células examinadas varió desde 10 hasta 70 con un promedio de 20 células analizadas por caso. Se observaron 3 casos con aneuploidías cromosómicas, uno que correspondió a una trisomía 13, otro con una trisomía del par 18 y el tercero a un mosaico de trisomía 21 (Figura 1: a, b y c). En cada caso se analizaron 15, 20 y 70 núcleos respectivamente, presentaron los dos primeros tres señales en el 80% de los núcleos examinados. Solo en un caso el resultado del FISH no pudo ser corroborado mediante la citogenética convencional. En una paciente de 40 años con un diagnóstico prenatal sin resultados y con 23 sem de embarazo, fue imposible extraerle sangre del cordón umbilical debido a la obesidad que mostraba. Se realizó una segunda amniocentesis y se analizaron 25 células por FISH. Se observaron 23 células con dos señales para los cromosomas 13, 21 y 18, una señal para el

Fig.1 (c). Amniocitos pertenecientes al caso con mosaicismo de trisomía 21. Obsérvese que existen núcleos con 2 señales para los cromosomas 21 (amarillo) y otros 3 con señales. La hibridación del cromosoma 13 aparece en color verde.

cromosoma X y una señal para el cromosoma Y. Una célula presentó tres señales para el cromosoma 13 y otra presentó dos señales para el cromosoma Y. El examen por ecografía de alta resolución no detectó malformaciones en el feto varón. Debido a la avanzada edad gestacional el líquido amniótico no es cultivado y no se obtienen resultados por citogenética convencional. Ago 2013 11

Bioquímica Molecular DISCUSIÓN El FISH en células en interfase aplicado al DPC es una vía rápida para establecer un nexo entre los genes y los cromosomas sin necesidad de realizar cultivos celulares para examinar a estos últimos. El presente trabajo analiza resultados iniciales en la introducción de la técnica FISH al DPC en nuestro país. La técnica FISH tiene una eficacia internacionalmente demostrada para el DPC de las más comunes aneuploidías del 2do. trimestre del embarazo. Sin embargo como toda técnica que se introduce por primera vez, la transición de la fase de estandarización a la fase de aplicación como un diagnóstico establecido requiere confiabilidad, reproducibilidad y seguridad en los resultados, la cual debe ser lograda con el diagnóstico de un significativo número de casos y su corroboración posterior mediante las técnicas citogenéticas convencionales. En este estudio de 34 casos con resultados se pudo corroborar el diagnóstico por FISH en 33 (97%), no se obtuvieron resultados cromosómicos en 1 caso. No existió discordancia entre ambas pruebas ni para los casos normales, ni para casos con aneuploidías cromosómicas. Internacionalmente varios autores reportan un porcentaje de concordancia entre el 98-99% (4,8,9). En la muestra que estudiamos los casos con disomías para los cromosomas 21,13 y 18 y sexualmente normales XX o XY, presentaron un rango de núcleos con 3 señales del 2-3% e igualmente un rango de núcleos con una señal del 3 %, excepcionalmente fueron encontrados núcleos con 4 señales. Liehr y Ziegler en el análisis de 1200 casos de FISH en células en interfase reportaron que alrededor del 710% de los núcleos presentaban 3 señales en casos que eran completamente normales (disómicos) (10). Reportes similares son realizados por diversos autores (4-9) y es recomendable establecer en el laboratorio un punto de corte para definir el porcentaje de núcleos con 3 señales que se va a considerar normal. Respecto a los casos que presentaron aneuplodías al menos el 80% de los núcleos analizados presentaban 3 señales. Jobanputra y otros (6) reportan en estos casos un 97% de núcleos con 3 señales durante el análisis de 88 casos de DPC analizados mediante el FISH. Luquet y otros (11) durante el análisis de 2000 12

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casos de FISH establecieron que la frecuencia de los núcleos con 3 señales fue del 85%, 70% y 86% para las aneuploidías de los cromosomas 13, 18 y 21 respectivamente. En el caso que presentó un 13% (9/70) de los núcleos analizados con 3 señales del marcaje para el cromosoma 21, hubiese sido imposible descartar un mosaicismo cromosómico real por la técnica FISH. Diversos autores plantean que esta es una de las limitantes de esta técnica (12-14) y otros consideran la sospecha de un mosaicismo real cuando la línea aneuploide está por encima del 20 (6,7). En nuestro caso el mosaicismo pudo ser corroborado mediante la citogenética convencional al diagnosticarse 3 metafases con la trisomía 21 (en diferentes frascos de cultivos) de 100 que fueron analizadas. No obstante este resultado obtenido por FISH unido al derivado del examen del primer cultivo (1 célula con trisomía 21 de 12 analizadas) constituyó una premisa para aumentar el conteo de metafases durante el estudio de la resiembra del líquido amniótico. El caso imposible de corroborar por citogenética convencional debido al impedimento surgido para realizar la cordocentesis fue discutido con la pareja, que aceptó el resultado bajo la premisa de que era una técnica en introducción y que se estaba haciendo la excepción ante la imposibilidad de dar otro resultado y tomando en cuenta la ansiedad materna. Aun cuando la muestra analizada en este trabajo es limitada en número, lo cual no ha permitido enfrentarnos a diversos problemas del DPC mediante la tecnología FISH en células en interfase, sí consideramos que estos resultados iniciales son válidos y que debemos implementar este diagnóstico en nuestro medio. Todos los resultados obtenidos por FISH, al menos por el momento, deben ser corroborados mediante la citogenética convencional. Esta tecnología debe ser aplicada en casos de alto riego de aneploidías de los cromosomas 21,13, 18 y X y/o cuando una determinada situación clínica así lo demande. Debe ser valorada cuidadosamente en aquellos casos de una elevada ansiedad materna para ofertar en un corto periodo de tiempo un resultado preliminar a la pareja, pero el resultado final y concluyente debe ser complementado mediante el examen cromosómico de las células fetales.

Bioquímica Molecular

Diagnóstico Molecular - Medicina personalizada en Oncohematología

Tecnolab S.A. Bioq. Mónica Rodríguez y Dra. Florencia Siciliano División Patología y Anticuerpos patología@tecnolab.com.ar Las neoplasias mieloproliferativas (NMPs) son un grupo de enfermedades clonales de células progenitoras hematopoyéticas multipotenciales. Las NMPs comprenden la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y mielofibrosis primaria (MFP). A su vez tanto la PV como la TE pueden 14

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progresar a mielofibrosis. Cada una de estas entidades presentan recuentos sanguíneos anómalos que a su vez varían de acuerdo a la patología como eritrocitosis en polictemia vera y trombocitosis en la TE. Los ensayos moleculares desempeñan una función clave en el diagnóstico y clasificación de las

Bioquímica Molecular neoplasias malignas, y también pueden ayudar a identificar subtipos específicos de una neoplasia particular. La leucemia mieloide crónica (LCM) fue la primera hemopatía maligna en la que pudo observarse una correlación directa entre la existencia de un oncogen quimérico y la aparición de la enfermedad.

La presencia de una anormalidad genética adquirida entre el cromosoma 9 y 22, traslocación t (9;22) produce un reordenamiento de los genes BCR/ABL dando lugar a la formación del cromosoma Philadelphia. La proteína resultante es una tirosin kinasa, target de acción de los tratamientos. El cromosoma Philadelphia se encuentra en el 90% de los enfermos con LMC y en algunos pacientes con leucemia aguda.

y clasificación de la neoplasia, sino también determinar pronóstico y guiar una terapia. El kit Ipsogen BCR-ABL1 Mbcr IS-MMR (670713) está diseñado para la detección y cuantificación de los transcriptos de fusión p210 del gen BCR-ABL en muestras de ARN total extraídas a partir de sangre o médula ósea de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica (LMC) o Leucemia Linfocítica Aguda (LLA). Estos kits se basan en el método de RT-PCR en tiempo real para la cuantificación de BCR-ABL, y utilizan el gen ABL como gen de referencia normalizador. Los resultados se expresan como la relación Nº de copias BCR-ABL / Nº de copias ABL, permitiendo de esta manera garantizar la calidad y cantidad de ARN analizado y normalizar los resultados, pudiéndose así comparar datos de distintas determinaciones a lo largo del tiempo. El kit Ipsogen BCR-ABL1 Mbcr IS-MMR es un sistema altamente específico, sensible y reproducible. Cada kit cuenta con 4 estándares de cuantificación para ABL y 5 estándares para Mbcr. Los distintos cebadores y sondas fueron diseñados de acuerdo a las recomendaciones de Europe Against Cancer (EAC). Además, el kit cuenta con un calibrador ISMMR. Este calibrador estandarizado a la escala internacional, permite convertir los resultados de número de copias normalizadas (NCN) a escala internacional y reportar el estado de la respuesta molecular mayor (RMM). También se incluye en el kit un control de ARN positivo para la translocación, el cual permite monitorear los pasos de la transcripción reversa y amplificación de ABL Y BCRABL Mbcr.

Posteriormente, en el 2005 se descubrió una nueva alteración molecular, la mutación somática de la proteína JAK2 (mutación V617F), esta fue descripta en casi todos los pacientes con PV y cerca del 60% de los pacientes con TE. Aún cuando no pueda considerarse como un marcador específico de ninguna de ellas, permite aclarar el papel preponderante que juega dicha alteración en la patogénesis de las neoplasias proliferativas. IPSOGEN ofrece pruebas moleculares de diagnóstico in vitro (IVD) para enfermedades oncohematológicas. Estos kits no solo permiten el diagnóstico Ago 2013 15

Bioquímica Molecular Ipsogen BCR-ABL1 Mbcr IS-MMR permite lograr la comparabilidad y la armonización interlaboratorio, que es de suma importancia en este tipo de enfermedades donde es necesaria la monitorización molecular para poder estratificar la respuesta al tratamiento y detectar una pérdida temprana de la respuesta lograda. Qiagen ofrece para la detección de la mutación V617F/G1849T del gen JAK2 en el ADN genómico de pacientes con posible neoplasia mieloproliferativa, el kit ipsogen JAK2 MutaSearch (673823). Este kit permite una detección sensible y altamente específica de la mutación JAK2 V617F/G1849T. Ipsogen JAK2 MutaSearch provee de los cebadores y sondas específicos para detectar tanto para el alelo mutado como el salvaje. Además contiene una muestra de ADN para ser utilizada como ¨cut-off¨ (1% JAK2 V617F), un control positivo (ADNg 100% JAK2 V617F), un control negativo (ADNg 0% JAK2 V617F). La utilización de la muestra ¨cut-off¨ y los controles aseguran un análisis cualitativo correcto de los resultados.

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Recientemente se ha incorporado la cuantificación de la mutación JAK2V617F como herramienta potencialmente útil para controlar la respuesta al tratamiento de la PV y TE. Se ha observado una disminución de la carga de la mutación V617F del gen JAK2 en respuesta a algunos fármacos nuevos dirigidos contra la JAK2 en fase de desarrollo clínico. Convenientemente, el kit ipsogen JAK2 MutaQuant (673522 y 673523) permite la detección y cuantificación de la mutación somática V617F/G1849T del gen JAK2 en ADN genómico extraído de sangre periférica de pacientes con NMP. El kit ipsogen JAK2 MutaQuant es altamente sensible y reproducible. Estos kits contienen 4 diluciones estándares plasmídicas para la mutante JAK2 V617F y 4 para el alelo salvaje JAK2.La utilización de los estándares permite rigurosidad en la cuantificación de los transcriptos. Los resultados son expresados en porcentaje de JAK2 V617F en un total de JAK2. Por último, cabe destacar que todos estos kits se encuentran validados para utilizar con los instrumentos Rotor-Gene Q, Applied Biosystems, ABI PRISM y LightCycler.

Diagnóstico Clínico Aplicado

Micosis invasiva María Isabel Guango(1), Giovanna Santander Luna(2), Nelson Villamarín Salgado(3) (1)

Médico postgradista Universidad San Francisco de Quito, Ecuador; Hospital Carlos Andrade Marín, Ecuador Médico cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Diplomada en Medicina Basada en la Evidencia; Directora médica Laboratorios Recalcine, Ecuador (3) Médico tratante del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín, Especialista en Medicina Crítica, Universidad Técnica Particular de Loja, diplomado superior en docencia universitaria Pontificia Universidad Católica del Ecuador. (2)

Medwave 2008 Dic;8(11):e3669 doi: 10.5867/medwave.2008.11.3669

Introducción Las infecciones invasivas y diseminadas ocasionadas por Candida se han convertido en una patología con alta morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidado intensivo (UCI). La candidiasis invasiva está

asociada con la sepsis grave, shock séptico y disfunción multiorgánica; presenta un cuadro clínico similar al provocado por bacterias. Dentro de los factores más comunes para la invasión y diseminación de las infecciones micóticas tenemos Ago 2013 17

Diagnóstico Clínico Aplicado el uso de antibióticos, catéteres venosos centrales, la nutrición parenteral total, quemaduras, inmunosupresión y la gravedad de la enfermedad (1,2). La colonización es el aislamiento de un organismo. Se ha producido invasión cuando el organismo ha penetrado en un tejido viable en un número suficiente para provocar una respuesta inflamatoria. La diseminación ha ocurrido cuando la invasión llega a un sitio distante del sitio de invasión, desarrollándose un nuevo foco infeccioso (3). Epidemiología La incidencia de infecciones micóticas invasivas ha aumentado en los últimos 20 años. En los Estados Unidos constituye la cuarta infección más común del sistema sanguíneo, y existe una tendencia similar reportada alrededor del mundo. Las infecciones micóticas invasivas pueden asociarse con una mortalidad mayor de 40% si son causadas por Candida albicans, y es mayor de 50% en caso de aspergilosis. Factores como la dificultad para realizar el diagnóstico de las micosis profundas, la depresión de la función inmune y la alta tasa de falla terapéutica contribuyen a empeorar el pronóstico de las infecciones micóticas invasivas (4,5,6). La candidemia es más frecuente en los pacientes de UCI, pero no se ha demostrado que haya incremento de la mortalidad, la cual está atribuida a la gravedad de la enfermedad (6). La Candida albicans es la más frecuentemente aislada en los casos de candidemia (40-60%), pero actualmente existe un incremento de la prevalencia de especies no albicans como Candida krusei y Candida glabrata, en especial en pacientes neutropénicos con malignidad hematológica (3,4,5). El aislamiento de las especies de Candida no albicans varía según la región, así en América Latina la Candida parapsilosis y Candida tropicalis están siendo más frecuentemente aisladas (55%). La Candida glabrata es la segunda especie de Candida más frecuente en Estados Unidos y Canadá, aunque no es común en América Latina (10,11). 18

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Patogenia Existen más de 200 especies de Candida, algunas son parte de nuestra flora microbiológica normal y sólo el 10% son responsables de infecciones en las personas. La Candida spp es parte de la flora normal endógena y la colonización de la superficie mucocutánea es rara. Los tres principales factores involucrados en la patogénesis de la candidiasis invasiva son: 1) el incremento de la colonización fúngica, usualmente atribuíble al uso de antibióticos, 2) la ruptura de las barreras naturales: piel, epitelio y mucosa; y 3) la pérdida del mecanismo inmunitario que favorece la diseminación y la proliferación en los órganos y tejidos (2). La colonización es un requisito para la candidiasis, ésta se desarrolla debido a cambios en la ecología de la flora endógena que promueve el sobrecrecimiento de las especies de Candida spp en las mucosas y en las superficies cutáneas. La Candida spp también puede translocarse a través de la barrera intestinal o diseminarse por vía hematógena (4). La colonización e infección depende de la habilidad de los hongos de adherirse a diversas superficies, la producción de pseudohifas, la actividad de enzimas, variabilidad genética y antigénica y factores de virulencia relacionados a cada especie de Candida. La capacidad de adherencia es esencial para la expresión de la patogenicidad, así la Candida spp puede adherirse a la superficie de distintas células como epitelio cutáneo, orofaríngeo, urinario, cervical, gastrointestinal y endotelio vascular, y a materiales inertes como plástico, nylon, PVC, polietileno, vidrio utilizados en catéteres venosos, prótesis, lentes de contacto favoreciendo la formación de un complejo denominado bio-película que le permite adherirse firmemente y resistir a los antibióticos antimicóticos, haciendo de este foco el origen de la persistencia, la invasión y diseminación de la infección (7,8,9). Diagnóstico El diagnóstico de la candidiasis invasiva es difícil. Como en la mayoría de las infecciones, el método gold estándar es el cultivo positivo de un sitio

Diagnóstico Clínico Aplicado estéril o un estudio histopatológico; pero estos dos métodos tienen una sensibilidad limitada, haciendo que el diagnóstico sea difícil y forzando al clínico a considerar la presentación clínica y los factores de riesgo para decidir el tratamiento empírico. La Candida tiene un crecimiento lento y la infección bacteriana concomitante puede hacer que disminuya la posibilidad de resultados positivos de los cultivos de sangre. Los cultivos de sangre pueden ser negativos hasta en 50% en casos de candidiasis diseminada, y pese a que han mejorado las técnicas de cultivo de sangre, sólo se ha incrementado la sensibilidad al 70% (5,3). Los cultivos de sitios no estériles son más difíciles de interpretar, y es difícil discernir entre contaminación y colonización (3). La demostración histológica de levaduras, micelios o ambos es considerada definitiva para el diagnóstico de invasión, pero son exámenes invasivos y no siempre son factibles en los pacientes de UCI (5). El desarrollo de nuevas técnicas de cultivo, test serológicos, marcadores genéticos y técnicas de biología molecular permitirán una forma rápida y eficaz de identificación de la Candida (5). Los test serológicos creados, son de los componentes de la pared celular, de los metabólicos de la membrana celular y del citoplasma celular que están dispo-

nibles con sensibilidad y especificidad variables. Se han desarrollado técnicas que permiten detectar el DNA en forma temprana durante el curso de la enfermedad (12), y estudios del antígeno de especies de Candida (Ramco CandTec serum antigen test) y serología de anticuerpos (Candida HA test) que son recomendados para confirmar el diagnóstico de candidiasis invasiva. Cambios futuros incluirán el desarrollo de sistemas simplificados técnicamente y con mejor costo-efectividad, los cuales proveerán una mejor detección de los patógenos fúngicos (13,14). Los test de susceptibilidad antifúngica también resultan de utilidad, particularmente en casos donde las elecciones terapéuticas son limitadas debido a factores relacionadas con el paciente, interacciones medicamentosas y falla en el tratamiento (5). Diagnóstico Físico El diagnóstico físico de la infección micótica invasiva es difícil como los test de laboratorio, porque en la mayoría los síntomas no son específicos; mialgias y lesiones cutáneas pueden estar relacionadas con infecciones por Candida spp. La endoftalmitis está presente en 30% de los pacientes con candidemia, su presencia está

Tabla 1. Criterios diagnósticos para infección micótica diseminada Criterios definitivos Cultivo de hongos de tejidos Endoftalmitis Invasión desde sitios de lesiones por quemaduras Cultivo de líquido peritoneal Criterios probables Dos cultivos de sangre positivos en menos de 24 horas de ser aislados sin presencia de una vía venosa central Dos cultivos de sangre con el segundo obtenido >24 horas después del retiro de la vía venosa central Tres o más sitios colonizados 20

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Diagnóstico Clínico Aplicado aceptada como criterio diagnóstico de candidiasis invasiva (Tabla I).

mayoría de ellos se ha realizado en pacientes críticamente enfermos no inmunocomprometidos. Dentro de ellos tenemos los siguientes:

Diagnóstico Clínico Se han realizado estudios para diseñar un sistema simple que pueda ayudar a los clínicos a diferenciar entre colonización e infección, para decidir inicio del tratamiento antifúngico. Se ha creado un índice de colonización llamado candida score como una herramienta diagnóstica para detectar pacientes de alto riesgo, que considera factores de riesgo como cirugía, colonización multifocal, nutrición parenteral total y sepsis severa, entre otros (Tabla II) (1). El catéter venoso central no fue considerado como un factor de riesgo importante para infección por Candida. Un índice de colonización mayor de 2,5 permite seleccionar pacientes de alto riesgo y a quienes se beneficiarían de un tratamiento temprano. Tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 66,7% (1,3,8,15). Factores de riesgo Un amplio número de estudios se han realizado para evaluar los factores de riesgo para candidemia, la Tabla 2. Factores de riesgo para infección micótica diseminada e invasiva Fallo renal agudo Edad > 40 años Quemaduras de segundo y tercer grado Antibiótico > 7 días > Tres antibióticos

Sepsis por bacterias gramnegativas Peritonitis aguda Abscesos intrabdominales Diabetes mellitus Cáncer Nutrición parental Traumatismo multiorgánico Glucosa sérica > de 200 mg/dL Trauma craneoencefálico grave Esteroides a

Alto Riesgo > 3 factores de riesgo, Bajo Riesgo < 3 factores de riesgo

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Antibióticos: Los antibióticos antibacterianos llevan a la supresión de la flora intestinal normal y al sobrecrecimiento de Candida, que incrementa la posibilidad de migrar a través del lumen gastrointestinal y de la vena porta, fenómeno conocido como traslocación. Los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos están expuestos a enfermedades e intervenciones quirúrgicas que pueden alterar la barrera intestinal normal y facilitar la traslocación (4,16). Accesos vasculares: A causa de la colonización de la piel, cualquier ruptura de la barrera epitelial podría actuar como un portal para la invasión (16). Nutrición parenteral total (NPT): La NPT reduce la fijación del complemento, inactiva las inmunoglobulinas y suprime la función de los macrófagos. Además la NPT produce atrofia de la mucosa intestinal que conlleva el incremento de la traslocación (4,16). Inmunosupresión: La inmunosupresión que puede ser el resultado de una cirugía mayor, trauma grave, quemaduras, cáncer, sepsis, hipoperfusión, uso de corticoides, quimioterapia, diabetes y terapia inmunosupresora. La inmunodepresión es un factor de riesgo para la invasión por patógenos oportunistas como son los hongos. La defensa contra hongos requiere tanto de la inmunidad celular para la prevención de colonización y de la inmunidad fagocítica para la prevención de la diseminación hematógena. Cualquier estado de enfermedad que suprima la inmunidad incluyendo las intervenciones quirúrgicas mayores, pone al paciente en riesgo para desarrollar enfermedad micótica diseminada (16,3). Quemaduras: La piel y las mucosas son barreras innatas de defensa contra la invasión de microorganismos, por lo tanto la pérdida de esta barrera se asocia con el desarrollo de infecciones, entre ellas la micótica, sobre todo aquellos pacientes con quemaduras severas que tienen grandes áreas denudadas. Además en estos pacientes existe una disminución de los niveles de inmunoglobulinas y de la función fagocitaria (16.17).

Diagnóstico Clínico Aplicado Pacientes críticos: La candidemia ocurre frecuentemente en los pacientes críticos. Aunque estos pacientes no pueden ser considerados pacientes inmunodeprimidos en el sentido tradicional, ellos pueden tener un estado de inmunosupresión no específica debido a la gravedad de su enfermedad (7,8). En un estudio se demostró la presencia de tres variables en los pacientes críticos que promovían la infección micótica: APACHE, dependencia de la ventilación mecánica y el uso de antibióticos de amplio espectro (3,16). Otros estudios han demostrado que la incidencia de candidiasis invasiva en pacientes de UCI se presentó alrededor del décimo día de estancia, y que el incremento tanto de la colonización como de la invasión ocurre después de ese día (4,5). Enfermedad asociada a VIH: Los hongos que infectan a los pacientes con VIH son patógenos oportunistas en pacientes con depleción de linfocitos T. El hongo más comúnmente causante de infecciones es el grupo de Candida albicans y Criptococo neoformans (16). Cáncer, neutropenia y transplante de células madre: Los pacientes con malignidad hematológica requieren quimioterapia, y aquellos con supresión significativa de la función de la hematopoyesis experimentan períodos de profunda neutropenia durante el cual tienen riesgo de infección (16). Corticoesteroides: El tratamiento con corticoides predispone a infecciones micóticas por inmunodepresión, las más frecuentemente observadas en pacientes que reciben tratamiento prolongado son la meningitis por criptococo, y la aspergillosis y hialohifomicosis invasivas causada por mohos hialinos como el Fusarium (16). Profilaxis La colonización con Candida spp ha sido identificada como un factor de riesgo con un valor predictivo alto para desarrollar candidiasis invasiva (particularmente si hay incremento del número de sitios colonizados), pero no se ha demostrado una asociación significativa en estudios epidemiológicos multicéntricos. En estudios previos se demostró que los pacientes severamente enfermos que fueron colonizados y que no fueron tratados, tenían una alta 24

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Diagnóstico Clínico Aplicado probabilidad de desarrollar infecciones sistémicas y morían. Pero si bien la prevención de la colonización condujo a mejores resultados, ningún estudio demostró un beneficio claro en la disminución de la mortalidad con la profilaxis (3). Se ha utilizado también fluconazol como profilaxis en grupos seleccionados de pacientes en ventilación mecánica con alto riesgo de infección fúngica, con la reducción de la incidencia de infecciones por Candida en particular candidemia; sin embargo eso puede seleccionar cepas de Candida no albicans resistentes al fluconazol, por lo tanto su uso es controvertido (21). La descontaminación selectiva del tracto digestivo es un régimen de profilaxis que emplea antimicrobianos no absorbibles para prevenir infecciones causadas por microorganismos potencialmente patógenos que el paciente no portaba en su aparato digestivo o tracto orofaríngeo y que los adquirió durante su estancia en la UCI. Los antibióticos utilizados incluyen la polimixina, tobramicina y anfotericina B, aunque se ha utilizado también fluconazol. Los antifúngicos como parte de la descontaminación selectiva del tracto digestivo, reducen la colonización e infección fúngica pero no la fungemia en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo algunos estudios han demostrado un incremento de la frecuencia de infecciones fúngicas con protocolos de descontaminación selectiva del tracto digestivo sin antifúngicos, por lo que se podría justificar la inclusión de un componente antifúngico en el protocolo de descontaminación (18,19,20). La mayoría de estudios concluyen que la terapia preventiva debe ser administrada en forma temprana a los pacientes con evidencia de colonización substancial, en presencia de múltiples factores de riesgo para infección por Candida, en pacientes con trasplantes, inmunocomprometidos, y en pacientes con neutropenia. Sin embargo la eficacia de estas estrategias necesita ser confirmada por más estudios multicéntricos (22). Las recomendaciones de medidas preventivas deberían ir dirigidas principalmente hacia la reducción de la exposición a los factores de riesgo. Estas estrategias deberían estar basadas en el mejoramiento de la calidad de cuidados a través de la implementación de estrategias de educación que incluyen medidas básicas de control de la infección

Diagnóstico ClínicoAplicado Aplicado Diagnóstico Clínico como prácticas de higiene, guías para inserción de catéteres, uso adecuado y regímenes de control de antibióticos (22,24,25,30).

resistencia al fluconazol. Otras especies como Candida krusei son intrínsecamente resistentes al fluconazol y para su tratamiento se requiere de otras drogas antifúngicas.

Tratamiento Candidiasis invasiva: Las drogas antifúngicas usadas actualmente para el tratamiento de candidiasis invasivas incluyen los polienos (deoxicolato de anfotericina B), los triazoles (fluconazol, intraconazol, voriconazol y posaconazol), equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) y flucitosina. La mayoría de las drogas antifúngicas desarrolladas tienen actividad de amplio espectro in vitro e inhiben una amplia variedad de hongos. La farmacocinética, la biodisponibilidad, aspectos del huésped, la resistencia de la droga y la variación local de los niveles del fármaco en los tejidos determinarán el resultado del tratamiento (23,24). Para la selección de un tratamiento óptimo debemos considerar los siguientes aspectos: características de la droga antifúngica (como la eficacia clínica, propiedades farmacocinéticas, toxicidad, interacción con otras drogas y costo), factores microbiológicos (como la probabilidad de resistencia) y factores relacionados con el huésped (como presencia de inestabilidad hemodinámica y disfunción hepática o renal). El régimen antibiótico inicial por lo tanto requiere modificaciones tan pronto se disponga de datos microbiológicos y de acuerdo a la evolución clínica. Fluconazol y voriconazol no tienen eficacia clínica superior a la deoxicolato de anfotericina B, pero tienen menor nefrotoxicidad. Igualmente la caspofungina y micafungina han demostrado eficacia clínica, microbiológica y tolerabilidad. La anfotericina B asociada a varios lípidos todavía no ha sido estudiada en candidiasis invasiva (36). La eficacia clínica, la baja toxicidad, el relativo bajo costo y la disponibilidad tanto parenteral como enteral ha hecho que el fluconazol sea escogido la mayoría de veces para el tratamiento de la micosis invasiva en pacientes no neutropénicos. Candida albicans en términos generales ha permanecido con susceptibilidad al fluconazol, pero esto no sucede con especies de Candida no albicans. Candida spp a menudo presenta susceptibilidad reducida o 26

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En los pacientes con candidiasis invasiva e inestabilidad hemodinámica se recomienda el uso de agentes antifúngicos de amplio espectro. Se debe reducir la dosis de fluconazol si existe insuficiencia renal, pero no en caso de voriconazol, ni equinocandinas. Los pacientes que necesitan técnicas de reemplazo renal deben recibir dosis de 400-800 mg/día para mantener niveles terapéuticos. El voriconazol por vía oral ha demostrado que alcanza niveles terapéuticos adecuados, ofreciendo una alternativa terapéutica más barata comparada con la forma intravenosa (36). La nefrotoxicidad del deoxicolato de anfotericina B está asociada con la dosis administrada, presencia de insuficiencia renal crónica y uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos. La identificación presuntiva en los test de Candida albicans apoya la decisión de continuar o cambiar el fluconazol. La identificación de la especie de Candida constituye una guía clínica con una seguridad razonable y que permitiría predecir una respuesta en la elección del agente antifúngico apropiado. La falta de mejoría en los parámetros hemodinámicos, fiebre, leucocitosis y otros signos locales y sistémicos de infección nos debería llevar a conclusiones como una resistencia antifúngica, persistencia o desarrollo de focos profundos o intravasculares, o efectos de la inmunodepresión del paciente. En situaciones donde el fluconazol se inició, y la respuesta clínica es subóptima se debería cambiar a un agente antifúngico de amplio espectro como polienos o equinocandinas. Si la respuesta clínica es satisfactoria, y se ha identificado una Candida glabrata el fluconazol sigue siendo la terapia apropiada; una proporción aislada ha demostrado una susceptibilidad in vitro; y en aquellos con susceptibilidad reducida se recomienda alta dosis (como por ejemplo 12mg/Kg/día). Ante una pobre respuesta clínica y la identificación de Candida krusei debe cambiarse rápidamente el agente antifúngico (36). La duración de la terapia antifúngica depende de la existencia de un foco infeccioso profundo,

Diagnóstico Clínico Aplicado respuesta clínica y microbiológica. La recomendación para candidemia es 14 días si existen cultivos negativos y resolución del cuadro clínico. Igualmente se recomienda un tratamiento de 6 o más semanas si existe un foco profundo difícil de tratar (como endocarditis, endoftalmitis, mediastinitis, u osteomielitis) (22,36). Actualmente no se disponen de estudios que avalen el beneficio del retiro rutinario de los accesos vasculares en casos de candidemia. A pesar de esta controversia se recomienda que todos los accesos vasculares sean retirados cuando existan signos de sepsis y presencia de candidemia con foco infeccioso persistente (22). Peritonitis: Opciones de tratamiento: Anfotericina B intravenosa, fluconazol oral o intravenoso. La candidiasis postquirúrgica tiene una mortalidad que excede el 50%. El aislamiento de Candida spp parece ser un factor de riesgo independiente de mortalidad de peritonitis nosocomial, sin embargo la necesidad de tratamiento antifúngico curativo sigue en controversia (17,26).

Algunos estudios consideran que la presencia de Candida en cualquier muestra abdominal justifica el tratamiento antifúngico empírico, mientras que otros opinan que es solo contaminación en la mayoría de los casos (22). Infección del tracto urinario: Opciones de tratamiento: El fluconazol (oral o intravenoso), anfotericina B intravenosa o flucitosina oral. La irrigación vesical como tratamiento no es eficaz (25). La candiduria puede ser detectada en un 0,2 a 6,0% en la población general, en 1,3 a 11% de pacientes hospitalizados y en 20 a 30% de pacientes críticamente enfermos con catéteres urinarios. La Candida spp es la causa de 10-30% de infección nosocomial del tracto urinario. Los factores de riesgo más comunes incluyen instrumentación del tracto urinario, antibioticoterapia y edad avanzada. El tratamiento rutinario antifúngico de la candiduria sintomática también es controvertido, al igual que la remoción de catéteres urinarios en la prevención de infección del tracto urinario; no se ha observado que haya influenciado significativamente en la incidencia de candiduria y tampoco se ha demostrado que la candiduria se relacione directamente

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Diagnóstico Clínico Aplicado con la candidemia (22,25). Neumonía: Opciones de tratamiento: Anfotericina B intravenosa o fluconazol oral o intravenoso. La colonización por Candida se reporta comúnmente en paciente críticos, en particular en aquellos con ventilación mecánica. Sin embargo la Candida tiene una afinidad baja por los neumocitos y la neumonía por Candida demostrada histológicamente es muy rara. Así, el aislamiento de Candida en el tracto respiratorio debe ser considerado como una colonización y no requiere de terapia antifúngica (22). Endoftalmitis: Opciones de tratamiento: Anfotericina B intravenosa se usa frecuentemente. Reportes recientes también han examinado la eficacia de fluconazol oral o intravenoso. Las flucytosinas también son usadas en combinación con anfotericina intravenosa. El papel de la terapia intravítrea no está determinado (25). La presencia de exudados blancos algodonosos con extensión vítrea en el examen oftalmológico se considera tradicionalmente como un signo de candidemia. La oftalmoscopía en pacientes críticos tiene un valor limitado, pero se debe realizar en forma rutinaria cuando se sospecha candidiasis. La endoftalmitis por Candida requiere de tratamiento antifúngico, la dosis recomendada varía de acuerdo a la especie identificada, la evolución clínica de la lesión y el tiempo duración (mayor de dos semanas) (22). Candidiasis muco–cutánea: Opciones de tratamiento: Azoles orales (fluconazol, ketoconazol o intraconazol) o polienos (nistatina o anfotericina B) son usualmente tratamiento efectivos para candidiasis orofaríngea. Para infecciones refractarias o recurrentes, se pueden usar la caspofungina IV o anfotericina IV. Para el tratamiento de candidiasis esofágica la terapia tópica es ineficaz. Los azoles (fluconazol, intraconazol o voriconazol), caspofungina IV y anfotericina IV) sólo en infecciones que no responden. En pacientes que no pueden deglutir se debería usar terapia parenteral (25). Terapia combinada Los resultados de los estudios con terapia combinada dependen de los métodos usados, las publicaciones demuestran gran variabilidad, y 28

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todavía existen controversias (22). Nuevas drogas antifúngicas En los últimos años, se ha incrementado el arsenal terapéutico que disponemos para el tratamiento de las micosis invasivas, con la aparición de nuevos antifúngicos clásicos o de nuevos antifúngicos. La anfotericina B ha sido el tratamiento de elección desde su introducción en la década de los 50. Posteriormente, en los años 90, se introdujeron los azoles y de ellos el fluconazol ha sido usado para tratamiento de la candidiasis invasiva, por su seguridad y perfil farmacocinético. La toxicidad de anfotericina B, las bajas tasas de curación de las infecciones fúngicas invasivas y la aparición de nuevos hongos resistentes ha estimulado el desarrollo de nuevos antifúngicos para aumentar el armamento terapéutico, mejorando la absorción y la eficacia de las terapias estándar (29). Las formulaciones liposomales de anfotericina B están asociadas con menor toxicidad y con una mejor eficacia y con un amplio espectro de actividad contra micosis invasivas tales como Candida spp, C. neoformans y Aspergillus spp. Se han desarrollado tres nuevos azoles y pueden ser usados tanto en infecciones micóticas sistémicas y superficiales, son el voriconazol, ravaconazol y posaconazol, son triazoles que tienen una actividad de amplio espectro. El voriconazol tiene una amplia biodisponibilidad y se ha usado en pacientes inmunocomprometidos. Las equinocandinas son una nueva clase de antifúngicos los cuales actúan a nivel de la pared celular, la caspofungina fue aprobada por la FDA para pacientes con aspergilosis invasiva que no responden o no toleren otras terapias antifúngicas; ha tenido efectividad también en pacientes con candidiasis esofágica y orofaríngea (27,28). Inmunomodulación Se ha demostrado que factores inmunes del huésped, tanto genéticos como adquiridos, incrementan el riesgo de infecciones micóticas sistémicas. Además de la terapia con drogas antifúngicas, se ha evaluado la modulación de las defensas del huésped mediante el uso de HGFs (factores de crecimiento hemopoyético) y IFN γ (interferón) en estudios preclínicos in vivo e in

Diagnóstico Clínico Aplicado vitro, pero sus resultados son limitados y todavía no hay recomendaciones para su uso (31). Resistencia a los antifúngicos Durante la década pasada, el fluconazol se ha usado ampliamente para profilaxis antifúngica, pero recientemente se ha observado un incremento de la colonización de infección de especies Candida albicans y otras especies de Candidas no albicans resistentes al fluconazol. El término resistencia antifúngica es difícil de definir y está determinado por componentes tanto clínicos como de laboratorio. En el sentido estricto de laboratorio es definido como la insensibilidad de una cepa a un agente antimicrobiano cuando es comparado con cepas similares. La resistencia intrínseca o primaria ocurre cuando un organismo es resistente a un agente antifúngico antes de la exposición a ese agente, por ejemplo la resistencia de la Scedosporium prolificans a la anfotericina B, la resistencia de la Candida kruseii al fluconazol. La resistencia secundaria o adquirida ocurre en cambio después de la exposición a un agente antifúngico, por alteraciones genotípicas.

La resistencia clínica es un término amplio que es usado para definir la persistencia, progresión o recidiva de la infección a pesar de la terapia antimicótica; puede estar determinada por varios factores, incluyendo enfermedad subyacente del paciente, medicación inmunosupresora, dispositivos internos, especies de hongos existentes, uso de antifúngicos no adecuadamente y propiedades farmacocinéticas de la droga (32). Se han descrito varios mecanismos de resistencia a los azoles de la Candida spp. A nivel molecular: disminución de la acumulación de la droga desde bombas de eflujo, interferencia de su acción en el sitio blanco por la enzima lanosterol 14 demetilasa, alteraciones de otras enzimas de la biosíntesis del ergosterol y disminución de la permeabilidad de la membrana fúngica a la droga. Probablemente uno de los mecanismos más importantes es la disminución de la droga dentro de la célula (33). Dentro de los mecanismos de la resistencia a los polienos se incluyen la disminución del contenido total del ergosterol de la célula, remplazado por alguno de los esteroles que ligan polieno y la reorientación o enmascaramiento del ergosterol

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Diagnóstico Clínico Aplicado existente. En general, el nacimiento de la resistencia es debido a cambios tanto cuantitativos como cualitativos en la membrana celular del hongo. La resistencia primaria a la anfotericina ha empezado en paralelo con el incremento de las infecciones por nuevos hongos. Muchos de estos hongos muestran resistencia a la anfotericina B, pueden causar infecciones invasivas y con tasas altas de mortalidad. Aunque la Candida glabrata y krusei son usualmente consideradas sensibles a la anfotericina B, pero con MIC altas a los polienos en comparación con Candida albicans, e inclusive hay cepas aisladas resistentes a la anfotericina B en pacientes con cáncer bajo quimioterapia mielosupresiva por trasplantes de medula ósea. Afortunadamente la resistencia secundaria a la anfotericina B permanece limitada. La adquisición de resistencia a los polienos en especies tales como la Candida lusitanae y Candida guillermondi también se describen durante la terapia con anfotericina B. Además cepas de Criptococo neoformans muestran resistencia a los azoles y polienos en pacientes con HIV después de varias terapias con azoles o azoles más anfotericina B (32,33). Se están desarrollando nuevos componentes, con un mecanismo de acción completamente diferente, tal como la inhibición de la síntesis del beta glicano (34). Las lecciones aprendidas de la resistencia antimicótica deben promover programas de control y de uso apropiado de antifúngicos. El uso apropiado de las nuevas drogas disponibles también puede ser importante y otras medidas complementarias como la terapia combinada, megadosis o inmunoterapia adyuvante. Hongos emergentes La palabra “emergencia” ha sido una de los términos mal empleados. Stephen Morse define a las “infecciones emergentes” como las infecciones de aparición reciente en la población o que han existido pero se ha incrementado rápidamente la incidencia”. Igualmente en el texto de Infecciones Emergentes, se las define como “nuevas infecciones resistentes a fármacos cuya incidencia en humanos se ha incrementado dentro de las dos décadas pasadas o cuya incidencia amenaza en incrementar en un futuro cercano” (16). 30

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Las levaduras y hongos son ahora reconocidos como una causa de enfermedad humana como nunca antes. Esto no es debido al cambio en la virulencia de los hongos, sino más bien por cambios en el huésped. Estos cambios incluyen inmunosupresión secundaria a la pandemia por HIV, el avance en quimioterapia y en trasplante de órganos, el uso de corticoides y otros agentes inmunosupresores y finalmente pacientes con factores de riesgo como una enfermedad grave, procedimientos quirúrgicos complicados, hospitalización prolongada en UCI que requieren procedimientos invasivos: catéteres intravasculares, peritoneal o urinario, etc. Los hongos que una vez fueron considerados como saprófitos son ahora reconocidos como patógenos potenciales, algunos de los cuales son resistentes a todos los antifúngicos, y que causan infecciones invasivas graves; hongos filamentosos tales como Scedosporium prolificans o Fusarium sp y algunos zigomicetos están causando infecciones letales que no responden a las terapias actuales. La resistencia primaria a anfotericina B ha empezado en paralelo con el incremento de infecciones fúngicas invasivas causadas por hongos emergentes tales como Trichosporon beigelii, Candida lusitaniae o Candida guilliermondii, hongos filamentosos del grupo de hialohifomicosis tales como Fusarium sp, Scopulariosis sp y Scedosporium sp y ciertos hongos dematiaceos. Muchos de estos hongos muestran resistencia primaria o intrínseca a anfotericina B y pueden causar infecciones invasivas asociadas con alta mortalidad (16, 35). Varios nuevos agentes antifúngicos se han introducido recientemente para el tratamiento de infecciones fúngicas. El laboratorio debería proveer una identificación precisa del agente etiológico, su especie, sensibilidad para asistir al médico en la toma de la decisión terapéutica adecuada. Conclusión La candidiasis invasiva es un problema que va en incremento en los pacientes de la UCI, que causa una alta morbilidad, mortalidad e incremento de costos. La candidiasis invasiva tiene una incidencia alrededor de 2% en los pacientes de UCI, y que se ha incrementado entre 2 a 10 veces en las últimas dos décadas. Se debe optimizar la terapia antifúngica para lo cual es importante conocer las propiedades farmacológicas de estos agentes, la condición

Diagnóstico Clínico Diagnóstico ClínicoAplicado Aplicado clínica del paciente, el costo, probabilidad de resistencia y datos microbiológicos.

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Ago 2013

Desde la creación, en 1919, de la carrera de Bioquímica en la Argentina, se ha observado una evolución permanente y constante de la profesión; en Septiembre de 2011, después de 92 Años, el cambio también fue en la forma de comunicarla. Desde hace dos años BioReview y CUBRA News, constituyen un nuevo paradigma en la comunicación profesional.

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Redes Sociales

Gestión de la Calidad

Evaluación externa de la calidad en Hematología MSc. Andrea M Rodríguez BertheauI, MSc. Hermes Fundora HernándezI, MSc. Silvia Venero FernándezI, MSc. Ramón Suárez MedinaI, MSc. Alexis Rodríguez ReyI, Dra. Ileana Martínez RodríguezII I

Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, INHEM. La Habana, Cuba Hospital Militar Carlos J. Finlay. La Habana, Cuba

Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. 2013; 32(1):111-120 MSc. Andrea M Rodríguez Bertheau Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Infanta No. 1158 e/ Llinas y Clavel. Código Postal: 10 300. La Habana, Cuba. Teléfonos: (537) 878 6755, 870 5531 al 34, 870 2460, 870 3237 FAX: (537) 873 6320. E mail: andrew.bertheau@infomed.sld.cu

Resumen La evaluación externa de la calidad permite determinar el desempeño de laboratorios individuales para efectuar ensayos o mediciones específicos e identifica los problemas existentes en ellos. La 34

Ago 2013

necesidad de establecer una metodología económica y confiable para la evaluación externa de la calidad de algunas de las variables hematológicas de los laboratorios nos impulsó a realizar este trabajo. En esta metodología definimos tres etapas: a) capacitación, b) control externo de una

Diagnóstico Clínico Gestión de laAplicado Calidad técnica por espectrofotometría, la concentración de hemoglobina y otra de microscopía, conteo total de leucocitos que permitieran evaluar el trabajo de la sección de hematología, c) la retroalimentación de los resultados y una inspección in situ a los que obtuvieran resultados deficientes para aplicar medidas correctivas. Los profesionales de los laboratorios recibieron la capacitación y los procedimientos. La evaluación externa se aplicó a los laboratorios de 4 municipios de La Habana y se estandarizaron las variables. De los 9 laboratorios examinados; en la concentración de hemoglobina: 5 obtuvieron calificación de excelente, 1 bien y 3 satisfactorio; en el conteo total de leucocitos: 2 con excelente, 3 bien, 1 satisfactorio y 3 no reportaron. Estos últimos fueron visitados e identificados los problemas. El coeficiente de variación interlaboratorio se calculó para el grupo 2 con 6 laboratorios; en la Hb el resultado es de 2.05%, para el conteo total de leucocitos de 9.93%. La metodología implementada requiere de menos recursos que la forma recomendada internacionalmente y permite diferenciar los laboratorios en cuanto a la exactitud y la precisión. Palabra clave: Evaluación externa, calidad de laboratorio, hematología.

Introducción

otros el control interno, las auditorias y la evaluación externa (3). La evaluación externa de la calidad (EEC) es una comparación retrospectiva y objetiva de los resultados de los diferentes laboratorios en una o más muestras que son suministradas para ese propósito por una agencia externa; es una evaluación instantánea de un evento singular en la función del laboratorio y dicha apreciación está basada en la suposición de que ésta refleja el funcionamiento diario del laboratorio (2,4). Otras funciones del EEC son: permitir la comparación de diferentes instrumentos y métodos para el mismo ensayo y evaluar su confiabilidad, posibilitar el estudio de nuevos controles y calibradores por medio de chequeos regulares, monitorear lotes de reactivos, materiales de control y juegos diagnósticos. De los datos del EEC se pueden recomendar métodos y establecer la necesidad de entrenamientos en forma de talleres. Los resultados del EEC también revelan diferencias atribuibles a los fabricantes de reactivos (2). En América Latina la situación actual de los laboratorios clínicos se caracteriza por un nivel insuficiente de confiabilidad en los resultados, observado en datos de programas de los países miembros de la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (5).

La gestión del laboratorio debe ser eficiente, efectiva y lo más económica posible sin afectar la calidad. Los primeros planteamientos de la necesidad de controlar la calidad en el laboratorio clínico no aparecen hasta la década de los 40, y en 1950, Levey y Jennings introducen la idea de analizar un material de control conjuntamente con cada serie de muestras surgiendo el control interno de la calidad (1).

En Cuba, en 1989 se estableció el programa de evaluación externa de la calidad en los laboratorios del nivel primario de atención, posteriormente esta actividad decayó y se mantuvo en algunas zonas del país de forma aislada, recientemente se han realizado algunos esfuerzos por retomarlo pero el costo de los materiales que se utilizan como referencia ha sido un freno para la actividad (6).

El control interno de la calidad se ha dividido en 3 etapas: la pre-analítica, la analítica y la post analítica. La pre-analítica representa el 90% de los errores respecto a las demás fases del laboratorio clínico (2).

Por lo anterior proponemos una estrategia que permita recuperar la evaluación externa de los laboratorios de hematología en atención primaria utilizando los materiales de referencia recomendados pero a un menor costo.

En forma reciente se ha desarrollado las buenas prácticas clínicas de laboratorio (GCLP del inglés) donde se ha unificado las buenas prácticas de laboratorio (GLP) con los requerimientos necesarios para un laboratorio, en ella se contempla entre

Métodos Se realizó un estudio de intervención durante el segundo semestre del 2010 y primero del 2011 en los laboratorios de atención primaria de la provincia de Ago 2013 35

Diagnóstico Gestión de laClínico CalidadAplicado La Habana, se seleccionaron cuatro municipios sin puntos de contacto entre sí: Cerro, Arroyo Naranjo, Habana del Este y La Lisa para que fueran representativos de toda la provincia. Los centros participaron voluntariamente y los resultados fueron confidenciales. Se seleccionó dos ensayos de hematología: el conteo celular, el recuento absoluto de leucocitos (Leuc) por método hemocitométrico en cámara de Neubauer y de concentración, la determinación de hemoglobina (Hb) por métodos espectrofotométrico (7). Se elaboró una metodología para el control de las variables hematológicas antes mencionadas que reflejó la calidad del trabajo del área de hematología. En la metodología se definieron 3 etapas de trabajo:

Esta se expresa en forma de índice de desviación (ID) o Z score: ID = (Valor individual- Media de consenso) /Desviación estándar. Los resultados individuales se distribuyeron en categorías de acuerdo con el ID o Z score (2):    

Excelentes: 0- 0, 5. Buenos: > 0,5-1,0. Satisfactorios: >1,0-2,0. No aceptables: >2,0

Posteriormente se enviaron a cada laboratorio participante los datos globales y la evaluación individual. 3- Inspección del trabajo in situ, de los laboratorios con problemas, según la guía de procedimientos técnicos de laboratorio establecidos nacionalmente (Anexo 2). Resultados

1- Capacitación del personal del laboratorio en las técnicas de hematología que se usarán en el proyecto y la entrega de los procedimientos. 2- Control externo de la calidad: Se utilizó un control comercial adquirido para este fin: Minotrol 16. A todos los jefes de laboratorio se les asignaron las siguientes tareas: A) Determinación de hemoglobina y glóbulos blancos en el control distribuido, en un plazo no mayor de 2 días, de acuerdo con los equipos de uso habitual en cada laboratorio y simultáneamente con muestras de pacientes. B) Registro de los resultados obtenidos con el material de control en los formularios de notificación elaborados por el Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología (Anexo 1) donde se recoge el equipo empleado (hemoglobinómetro o espectrofotómetro) así como alguna incidencia ocurrida. C) Envío de dichos formularios al coordinador del control. En el Instituto con los valores de cada analito se calcularon los datos globales de los ensayos, las medias, sus respectivas desviaciones estándar y los coeficientes de variación (CV) además de los datos individuales de su desviación con respecto a la media de consenso para el conjunto de los métodos. 36

Ago 2013

La metodología se aplicó en 9 áreas de salud divididos en 2 grupos, debido a que se realizaron dos convocatorias, como aparecen en la Tabla 1 y 2. Se estandarizaron las variables para evaluar la exactitud de los laboratorios. En la concentración de hemoglobina: 5 obtuvieron calificación de excelente, uno de bien y 3 de satisfactorio. Al analizar el conteo total de leucocitos: 2 obtuvieron calificación de excelente, 3 de bien, uno de satisfactorio y 3 no rindieron informe. Los CV para la hemoglobina fueron de 6,9% y 2,05%, en el caso de los leucocitos 9,93% en el grupo 2 y en el otro no se calcularon por lo pequeño que resultó el conjunto. En los 3 laboratorios en que no se obtuvieron valores para los leucocitos se visitaron y se detectó que el analito utilizado como control no había sido transportado y conservado adecuadamente, lo que provocó lisis celular, con el deterioro propio del material. Discusión La metodología descrita establece una estrategia de trabajo que revitaliza el control de la calidad en los laboratorios clínicos de la atención primaria de

Gestión de la Calidad

Tabla 1. Primer grupo de laboratorios Hb g/L

z score Hb

Evaluación

Leucocitos x 10 9/L

z score leucocitos

Evaluación

-1,11

satisfactorio

1,8

0,78

bueno

0,40

excelente

1,2

0.78

bueno

-0,64

bueno

Unidad

Media

86,89

1,5

5,29

0,42

2Ds

10,58

0,85

Limite Inferior

76,31

0,62

Limite Superior

97,47

2,30

6,09

Tabla 2. Segundo grupo de laboratorios Hb g/L

z score Hb

Evaluación

Leucocitos x 10 9 /L

z score leucocitos

Evaluación

-0,41

excelente

1,37

-0,09

excelente

0,32

excelente

1,25

-0,36

excelente

-0,05

excelente

-0,41

excelente

1,1

-0,70

bueno

-1,15

satisfactorio

2,1

1,55

satisfactorio

1,80

satisfactorio

Unidad

Media

72,19

1,41

1,48

0,14

2Ds

2,97

0,27

Limite Inferior

67,70

0,52

Limite Superior

78,55

2,30

2.05%

9,93%

salud utilizando dos parámetros hematológicos que son los de mayor importancia clínica (8), métodos totalmente diferentes que reflejen la calidad analítica del servicio de hematología. La exactitud de todos los laboratorios para la determinación de hemoglobina resultó aceptable no así en el conteo total de leucocitos donde 3 laboratorios no pudieron reportar sus valores y se consideraron no aceptables. Para el primer grupo la desviación estándar y el coeficiente de variación son mayores que en el segundo. Los CV coinciden con los reportados por la Federación de Bioquímica Clínica de Argentina en un trabajo similar en 1997, este trabajo involucró siete países latinoamericanos 38

Ago 2013

incluyendo Cuba. En él se reflejó que los métodos manuales tenían mayor variabilidad que los automatizados (5). Al compararse los datos del Programa Internacional de Evaluación Externa de la Calidad de la OMS (9), se observa que el CV obtenido para la medición de Hb fue de 2,5%, tanto en solución de HICN como en el lisado valor que es semejante al grupo dos que obtuvo 2.05%, sin embargo el del grupo 1 lo superó tres veces. Asimismo, para el recuento de leucocitos totales el CV obtenido en el mencionado programa fue de 4,0% (9) muy inferior al obtenido en el presente trabajo.

Gestión de la Calidad En el Aseguramiento de la Calidad de la OMS (10) en 1998 el límite aceptado para el CV en la hemoglobina es de 4% y el conteo total de leucocitos del 10%, el grupo 2 está dentro de estos parámetros; además se precisa que aunque sean pocos los laboratorios participantes en la evaluación este es válido. En los trabajos de evaluación externa de Venezuela utilizan como valor aceptable el CV =10% lo que nos indica que los resultados obtenidos son consecuentes con los estudios latinoamericanos (4,11). Con las dos determinaciones que empleamos pudimos evaluar el trabajo de la sección y diferenciar su nivel de desempeño. La metodología aplicada es más factible que la recomendada por los organismos internacionales dado que no se utiliza material de control para todas las determinaciones que se realizan en hematología, solo la hemoglobina y el conteo total de leucocitos lo que provoca un descenso en los costos que posibilitan la ejecución de la evaluación externa de la calidad. Resulta interesante señalar que el empleo de sangre fresca en un estudio inter-laboratorio realizado en Italia elimina la posibilidad de cualquier efecto de matriz y de manejo incorrecto, las que han sido documentados como causas frecuentes de resulta-

dos imprecisos en las evaluaciones, esto abre una nueva posibilidad (12). La estrategia propuesta, del empleo de dos determinaciones de hematología, posibilita establecer cuáles son los laboratorios más exactos y con menor dispersión sin poner en riesgo el objetivo del control y con una reducción en los costos de la evaluación. Agradecimientos MSc. Gisela Pita Rodríguez, Dra.Regla N Rivero Morales, MSc.Gladis Fleites Herrera, Ana M Arias Prieto, MSc.Yuria Caraballo Sánchez, Tec. Argelia González Agüero.

Anexos Anexo 1. Formulario a enviar por los laboratorios al realizar el control externo de la calidad Formulario para el control externo hematológico: Policlínico:

INHEM

Fecha:

Valor Hemaglobina:

Equipo empleado:

Valor de leucocitos:

Conteo total de eosinófilos:

Técnico:

Responsable:

Ago 2013 39

Gestión de la Calidad Anexo 2. Guía de procedimientos técnicos de inspección a los laboratorios con dificultad en los resultados del control externo hematológico La presente guía está dirigida a hacer énfasis en las etapas de trabajo:

metro, hemoglobinómetro y microscopio óptico. 5. Que se realicen las técnicas acorde con el procedimiento. 6. Atención centrada en la actividad. 7. Revisar la documentación del control interno. Fase post analítica

  

Fase Pre Analítica Fase Analítica Fase Post analítica Fase Pre Analítica

Aspectos a inspeccionar: 1. Formulario control de envío de muestras. 2. Información adecuada de la madre o el tutor de los análisis a realizar. 3. Conocer si el niño ha sido medicado o si tiene personas que fuman en su contexto. 4. Modelo de orden al laboratorio completa, exacta, legible y con el código del proyecto. 5. Posición adecuada del niño para la punción venosa. 6. Preparación de tubos con diferentes concentraciones de anticoagulante con la marca para la cantidad de sangre total que asegure la adecuada proporción. 7. Identificación correcta de la muestra. 8. Obtención de la sangre venosa por punción femoral. 9. La punción debe ser limpia con el bisel hacia arriba y en un ángulo próximo a los 45 grados. 10. Retirar limpiamente la aguja y colocar apósito. 11. Retirar la aguja para repartir la sangre. 12. Repartir la sangre en la concentración adecuada con el anticoagulante. 13. Mezcla por inversión. 14. Atención centrada en la actividad. Fase Analítica Aspectos a inspeccionar: 1. Comprobar la existencia y uso de los procedimientos con las técnicas acordadas en el protocolo. 2. Reactivos verificar las fechas de vencimiento del Hemotest, Giemsa y Eosina. 3. Insumos verificar que las pipetas de Shaily estén óptimas para el trabajo, cámara de New Bawer, laminas porta objetos limpias. 4. Equipos: verificar que estén aptos espectrofotó40

Ago 2013

Aspectos a inspeccionar: 1. El informe de resultados por el laboratorio debe incluir todos los datos de identificación del paciente: nombre, número de historia clínica, procedencia, número de registro de entrada de la muestra; pero también resulta importante la fecha de toma de ésta y la fecha de emisión del resultado. Los resultados deben estar completos, expuestos con una claridad que garantice su correcta interpretación e incluir los intervalos de referencia para los parámetros reportados en el mismo. 2. Velar por la confidencialidad de los resultados.

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Ago 2013 41

Actualidad

Jul 2013

Actualidad

La directora de la OPS consideró clave el primer nivel de atención para lograr mayor impacto en salud La doctora Carissa Etienne señaló que allí “están las personas, la comunidad y sus problemas”, al recorrer un centro de salud de la localidad bonaerense de Florencio Varela. También valoró el funcionamiento del hospital de alta complejidad El Cruce y el programa municipal de VIH, reciente ganador de un premio de la Organización.

Buenos Aires, 28 de junio de 2013 (OPS/OMS).- La directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Carissa Etienne, valoró hoy la importancia de trabajar en el nivel primario de atención de salud, donde “están las personas, la comunidad y sus problemas”. Así lo indicó al recorrer el centro de salud Villa Vatteone del municipio bonaerense de Florencio Varela, donde se reunió con autoridades y trabajadores de la salud. "Tenemos mayor impacto en la salud cuando trabajamos con la gente en los lugares donde ellos viven y trabajan", subrayó. “En el primer nivel de atención es donde está mi corazón. Es donde he trabajado la mayor parte de mi vida. Hay que seguir trabajando con las comunidades porque nuestra meta es que cada niño, adolescente, mujer y hombre puedan tener acceso a la salud, a los determinantes sociales (vivienda, trabajado, educación, etc) y a una vida productiva y digna”, resaltó la doctora Etienne. En este sentido, la directora de la OPS llamó a trabajar para lograr el acceso universal a la salud en las poblaciones más rezagadas, de la mano de un trabajo multisectorial que promueva la prevención, la promoción de la salud y la lucha frente a enfermedades, como las crónicas (diabetes, cáncer, hipertensión, afecciones cardíacas, etc). En el tercer día de su visita oficial a Argentina, Etienne también recorrió en Florencio Varela las instalaciones del hospital El Cruce “Dr. Néstor Kirchner”, al que consideró como un “modelo” en el funcionamiento de centros de salud, que puede servir como “caso de estudio” para otros países de América. “Queremos ver la posibilidad de traer trabajadores de la salud de otros países para que vean qué es lo que se está haciendo” en Florencio Varela, postuló la directora de la OPS, institución que funciona como oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El Cruce, de alta complejidad en red, constituye un nodo de la red de salud de su zona, integrada por varios centros. Para acceder a la atención del hospital, inaugurado hace unos cinco años, es indispensable ser derivado de dichos hospitales en caso de requerir una mayor complejidad. Según Etienne, “sirve como modelo de la implementación de las Redes Integradas de Servicios de Salud” (RISS), impulsadas por la OPS para el mejor funcionamiento de los sistemas de salud. El hospital, referente para el país, permite además el acceso a servicios de calidad para poblaciones vulnerables, lo cual dignifica y protege los derechos de las personas. La directora de la OPS también felicitó al equipo del programa municipal de VIH/Sida, cuya experiencia “Mucho más que dos” ganó recientemente el premio a la mejor práctica en Género y Salud del VI Concurso Anual de Buenas Prácticas que integran la igualdad y equidad de género y la interculturalidad de la OPS. La iniciativa incorpora durante los controles del embarazo la recomendación del testeo a la pareja de la mujer. “Se trata de una experiencia que suma a los hombres en el testo voluntario con asesoramiento para VIH y sífilis”, explicó el secretario de Salud de Florencio Varela, Alejandro Bagato, durante el recorrido. Los responsables de la propuesta explicaron que los hombres registran en el municipio mayor proporción de diagnósticos tardíos de VIH, exponiendo a la mujer a la infección durante la gesta y lactancia. La iniciativa ganadora recibió un certificado de la OPS, la publicación en inglés y español de la experiencia y 2.500 dólares para invertir en el fortalecimiento del programa. El secretario de Determinantes de la Salud de la Nación, Eduardo Bustos Villar, también valoró la iniciativa y consideró que las experiencias del municipio forman parte de una “filosofía política que se Ago 2013 43

Actualidad ha consolidado” en el país en los últimos años. Como parte de su visita, la doctora Etienne también participó este miércoles y jueves del Encuentro para el Fortalecimiento de la Cooperación Internacional en Salud, donde Argentina firmó una declaración conjunta con ocho países de la Comunidad del Caribe (CARICOM) para cooperar en varias áreas de sanidad, a través de la Agencia de Salud Pública del Caribe (CARPHA), con el respaldo de la OPS. De la

reunión participaron ministros y autoridades de la nación y de Antigua y Barbuda, Dominica, Granada, Jamaica, San Cristóbal y Nieves, San Vicente y las Granadinas, Suriname y Trinidad y Tobago. La directora de la OPS también se reunió con los jefes de las agencias del Sistema de Naciones Unidas en Argentina y mantuvo un encuentro con socios y aliados para la cooperación técnica de la Organización en la Academia Nacional de Medicina.

Países de las Américas podrán adquirir insumos para el diagnóstico y el tratamiento de VIH/Sida a precios más accesibles Washington, DC, 25 de junio del 2013 (OPS/OMS).Los países de las Américas podrán adquirir pruebas rápidas para diagnóstico y medicamentos para el tratamiento del VIH a precios más accesibles, a través del Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). El Fondo publicó recientemente la lista de precios de referencia que incluye 25 antirretrovirales, así como pruebas de diagnóstico para el VIH. Este mecanismo, que implica la compra en escala de insumos con el apoyo de la OPS/OMS, permite a los países adquirir medicamentos y suministros para la salud pública más baratos. “Esta medida busca incrementar el acceso de los países de la región a las pruebas rápidas para diagnóstico de VIH y a los medicamentos antirretrovirales, al tiempo que se asegura la calidad y disponibilidad continua de estos medicamentos, con precios competitivos”, explicó Massimo Ghidinelli, coordinador regional del Programa de VIH de la OPS/OMS. “De esta manera, se fortalece la respuesta contra el VIH en las Américas”, añadió. Cerca de 1,7 millones de personas viven con el VIH en América Latina y el Caribe, pese a que la prevalencia de la infección se ha mantenido estable en los últimos años. En las Américas, el 68% de las personas que viven con el VIH y que son elegibles, tienen acceso al tratamiento contra el VIH. Esta cifra representa el porcentaje de cobertura más alta entre países de medianos y bajos ingresos en el mundo. 46

Ago 2013

El nuevo listado de precios de referencia del Fondo Estratégico, que estará vigente entre el 15 de mayo y el 31 de diciembre de 2013, abarca 25 antiretrovirales utilizados frecuentemente en esquemas de primera, segunda y tercera línea de tratamiento del VIH, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. Este listado es el resultado de un proceso de licitación realizado cada año por la OPS/OMS, que permite fijar precios accesibles para antiretrovirales genéricos eficaces, seguros y de calidad. Además, con el objetivo de aumentar el acceso de los países a las pruebas de diagnóstico para el VIH y para otras enfermedades de transmisión sexual, el Fondo Estratégico actualizó recientemente la lista de precios para pruebas rápidas de VIH. En la actualidad se está evaluando la potencial incorporación de pruebas rápidas para sífilis e insumos para medición de carga viral y CD4. “El Fondo Estratégico ha logrado disminuir los precios de los antirretrovirales en promedio en casi un 15%, comparado con los precios de 2012. En algunos de esos medicamentos antirretrovirales la reducción alcanzó un 40%.”, dijo James Fitzgerald, gerente interino del Área de Sistemas de Salud basado en la Atención Primaria de Salud. “Estos esfuerzos permitirán que los países, los sistemas de salud y los pacientes puedan acceder a los antiretrovirales a precios aún más accesibles”, afirmó. El aumento en el acceso a las pruebas de diagnóstico, a los antirretrovirales y a otros insumos para el tratamiento del VIH, es uno de los componentes claves de la Iniciativa Tratamiento 2.0. Esta

Actualidad iniciativa conjunta entre la OMS, la OPS y ONUSIDA se sigue implementando en las Américas con el objetivo de expandir la atención y el tratamiento del VIH, para alcanzar el acceso universal y también garantizar su sostenibilidad a mediano y largo plazo. Se calcula que el costo de los medicamentos en general puede representar hasta un 35% del presupuesto sanitario nacional de los países de la región. En algunos casos, puede implicar entre el 50% y 60% del gasto familiar en salud. En muchos casos, son inaccesibles para gran parte de la población. Otros medicamentos como antimaláricos, antituberculosos, reactivos para diagnósticos e insecticidas son algunos productos que los países de la región adquieren a través del Fondo Estratégico en el cual participan en este momento 23 países.

esenciales de salud pública de buena calidad. Las compras de medicamentos realizadas a través del Fondo Estratégico reciben el apoyo técnico en planificación y programación de la OPS/OMS. La OPS fue fundada en 1902 y es la organización internacional de salud pública más antigua del mundo. Trabaja con todos los países del continente para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas de la región. Actúa como la Oficina Regional para las Américas de la OMS y es también la agencia especializada de salud del sistema interamericano. Contactos: Leticia Linn: linnl@paho.org, Tel. + 202 974 3440, Móvil +1 202 701 4005, Donna Eberwine-Villagran:eberwind@paho.org, Tel. +1 202 974 3122, Móvil +1 202 316 5469, Sebastián Oliel:

El Fondo Estratégico, creado por la OPS en 2000, promueve el acceso en las Américas a suministros

oliels@paho.org , Tel. +1 202 974 3459, Móvil: 202 316 5679, Gestión del Conocimiento y Comunicaciones, OPS/OMS –

Asociación Bioquímica Argentina. Bienvenidos al Programa de Certificación de Actualización de Conocimientos en una Especialidad - Año 2013

1- La ABA otorga el Certificado de Actualización de Conocimientos en una Especialidad (CACE) a Bioquímicos ó Licenciados en Bioquímica que desarrollan su actividad en el ámbito oficial o privado a nivel Nacional. 2- No es un certificado de especialista, no otorga matrícula, ni permite anunciarse como tal y queda a criterio de cada colega y de la institución a la que pertenece el alcance que deseen darle al mismo. Tiene como objetivo, establecer un mecanismo de reconocimiento honorífico y de jerarquización por el esfuerzo realizado. 3- El CACE es equivalente al Certificado de Actualización en una especialidad que otorgaba la ABA hasta el 31 de Diciembre de 2011. Por lo tanto este Programa es su continuación y el profesional poseedor del mismo, puede solicitar la re-certificación a su vencimiento.

Certificación de la ABA y los Jurados de Evaluación por Especialidad serán los integrantes de sus Divisiones. 5- Clasificación de Especialidades y sus Orientaciones: http://www.abaonline.org.ar/actividades/certificacion.html 6- Para obtener el Certificado de Especialista o el de Actualización en Bioquímica Clínica General, deben dirigirse al Colegio Bioquímico de Ley de cada jurisdicción geográfica y en el caso de la Ciudad de Buenos Aires al COBICE-BAires con sede en el COFyBCF-Sección Bioquímica. 7- Los archivos con el Programa CACE pueden ser solicitados por e-mail a: info@aba-online.org.ar 8- Fecha límite de recepción de solicitudes: 30 de Septiembre de 2013 en la Sede de la A.B.A.

4- El programa será administrado por la Comisión de Ago 2013 47

Actualidad

IX Congreso Uruguayo de Bioquímica Clínica 7, 8 y 9 de noviembre de 2013 Contacto: secretaria.abu@gmail.com El IX Congreso Uruguayo de Bioquímica Clínica tiene como principales objetivos: colaborar en la formación de los profesionales más jóvenes y estudiantes; presentar las novedades que han surgido en cada área de Análisis Clínicos para mantener actualizados a todos los profesionales, incluso a los más experimentados ya que cuenta con la participación de eminencias como el Presidente de la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) y el Presidente de la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI), y otros destacados profesionales de distintos países (Argentina, Brasil, Paraguay, Estados Unidos, Reino Unido); intercambiar opiniones con expertos pues hay espacios de discusión en cada mesa y conferencia; crear vínculos con profesionales de nuestro medio y del exterior sin perder de vista la importancia de sociabilizar con todos aquellos que tenemos algo en común que es la vocación por investigar, trabajar en el Laboratorio, y aplicar los avances tecnológicos al servicio de la salud y bienestar como lo dice el lema de nuestro Congreso; divulgar los avances tecnológicos para las distintas áreas del laboratorio, los cuales son presentados por las propias empresas proveedoras de equipos y reactivos, ya sea a través de información escrita que ofrecen en distintos stands o a través de espacios orales en la modalidad de conferencia, que les brindamos para que puedan cumplir mejor su objetivo. Está dirigido a todos los profesionales y estudiantes con afinidad por la Bioquímica y el Laboratorio. Cada día hay más interacción entre los profesionales del laboratorio y se trabaja muy bien de manera interdisciplinaria entre bioquímicos, médicos, no sólo laboratoristas sino de las distintas especialidades y licenciados de laboratorio. De hecho si se mira la composición de las mesas una característica es la diversidad de sus participantes. Los principales temas a tratar son: El Valor Agregado del Laboratorio, la Integración del Bioquímico en el Equipo de Salud, Autoinmunidad, Pesquisa Neonatal, Células Madre, temas de actualidad en Hematología, en Biología Molecular, en Endocrinología, Enfermedades emergentes desde el punto de vista parasito48

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lógico, Validación de métodos, Micología. Como conferencistas invitados contamos con la presencia del Presidente de IFCC, Dr. Graham Beastall del Reino Unido; el presidente de COLABIOCLI, Dr. Carlos Navarro de Argentina, el Dr. Edward Chan experto en autoinmunidad de Estados Unidos, la Dra. Simone de Castro experta en Pesquisa Neonatal de hemoglobinopatías de Brasil, el Dr. Mario Plebani, el Dr. Maziotta de Argentina, la Dra. Nilda Fink de Aregntina, la Dra. Milka Bengoechea, la Dra. Ana María Otero de Uruguay, y muchos profesionales más. La asistencia esperada es del orden de los 300 participantes según la experiencia histórica, aunque cada vez se observa mayor asistencia, quizás debido a una mayor integración de médicos y licenciados en laboratorio así como de estudiantes de las distintas profesiones. Siempre luego de un Congreso se genera una inquietud, un movimiento dentro de los distintos círculos científicos por el deseo de implementar las novedades que surgen de estos eventos y que claramente redundarán en beneficio de un mejor desempeño, mejores y más confiables resultados de laboratorio, mejor aprovechamiento en cuanto a la adecuada interpretación de los mismos, y por ende mejor posibilidad de hacer un buen diagnóstico y tratamiento de los pacientes. En definitiva, colaborar en la salud y bienestar que son dos preciados valores que dignifican a todo ser humano. La Bioquímica Clínica es una profesión cuyos retos son comunes en todo el mundo. Se caracteriza y aspira a contar con profesionales con rigor científico y a la vez sensibles, conscientes de la alta responsabilidad que les compete, en cuanto a que en sus manos está el diagnóstico de muchas patologías, el seguimiento de las mismas una vez diagnosticadas y la investigación científica para mejorar en estos aspectos. Cada día más hay un compromiso con el aseguramiento de la calidad que contempla muchos aspectos para cumplir mejor los objetivos. Desde el punto de vista de Latinoamérica, siempre el afán es acompasar los adelantos que se observan en los distintos países del mundo.

Novedades CUBRA

Departamento de Comunicaci贸n

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Novedades CUBRA

Bioquímicos piden apoyo a Diputados: Preocupación por el Impuesto a Las Ganancias Miércoles, 12 de junio de 2013 hoycorrientes® Noticias Representantes del Colegio de Bioquímicos de Corrientes mantuvieron una importante reunión en la comisión de Hacienda, Presupuesto e Impuesto de la Cámara Baja de la provincia a fin de pedir acompañamiento al reclamo nacional de elevar el mínimo imponible del Impuesto a las Ganancias. “Ganancias no tenemos. Los insumos aumentaron y nuestros honorarios son ínfimos”, informaron. Los integrantes del Consejo Directivo del Colegio de Bioquímicos de Corrientes mantuvieron una audiencia con la comisión de Hacienda, Presupuesto e Impuesto de la Cámara de Diputados a fin de solicitar apoyo a un reclamo que se está gestando a nivel nacional, referido a la “alta carga impositiva” sobre la actividad que desempeñan. Más precisamente, se refiere la cuestión a la aplicación de la Ley Nacional 24.977 –Régimen Simplificado, pequeños contribuyentes. Impuestos a las Ganancias”. Según lo expresado por la titular de dicho organismo Hilda Alegre, “los bioquímicos están castigados”, agregando que “no existen ganancias”. “Casi el 80 por ciento de nuestro presupuesto se va en insumos. Estamos financiando el desfasaje económico en el país, y no es justo. Además no es comparable con otras profesiones, donde cobran honorarios altos. Los nuestros son ínfimos”, explicaron los presentes. Los diputados Luis Badaracco (PJ), Jorge Molina (UCR) y Ramón Simón (PL) escucharon atentamente todo lo relatado, explicándoles luego que la competencia sobre esta temática la tiene el Honorable Congreso Nacional, a quien desde la Legislatura provincial se le puede “instar” a dar tratamiento al proyecto de Ley que seguramente la Federación de Bioquímicos presentará a través de algún legislador. En efecto, los colegiados presentes informaron que hay “un borrador” en análisis de la Confederación que los agrupa a nivel país; remarcando que era necesario tomar contacto con los representantes

locales, para que acompañen y apoyen las gestiones encaradas. El planteo básicamente responde a que el Bioquímico no puede trasladar al paciente los costos de los insumos; los que demandan gran parte de su presupuesto anual; sean éstos: reactivos, aparatos, etc, etc. Desde el punto de vista parlamentario, lo que se solicitaría formalmente a los legisladores nacionales, es la elevación del monto imponible para esta área. Al respecto, se explicó que “el denominado Régimen Simplificado es de un monto de 200 mil pesos por año. Los bioquímicos estamos teniendo facturaciones que llegan a esa cifra pero no son ganancias; ya que de esa cifra, casi el 80 por ciento va insumos. Lo que pedimos es que el impuesto sea sobre ganancias reales y no sobre la facturación total”, dijo Alegre. Vale mencionar que el Colegio de Bioquímicos, creado por Ley, tiene la matriculación de 500 profesionales aproximadamente en la provincia, de los cuales más de 200 son bioquímicos en forma particular. Son parte del Consejo Directivo del Colegio de Bioquímicos: Ernesto Estigarribia, Maria del Carmen Gaúna Pereira, Miguel Acuña, Azucena Alfonso, Maria Chaín, casi todos presentes en la asamblea de la comisión de Hacienda. Ago 2013 51

Novedades CUBRA

Informe de Reunión en AFIP: El presente informe ha sido elaborado con los aportes y la especial colaboración del Cr. Omar Pantanali (Asesor contable de CUBRA) y la Dra. Nora Pierangeli (Directivo del Colegio de Bioquímicos del Neuquén y Revisora de Cuentas de CUBRA) C.A.B.A., 17 de julio de 2013 Dr. Jorge R. Alegre Presidente de la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (C.U.B.R.A.) Colegio de Bioquímicos del Neuquén con C.U.B.R.A. 04/07/2013 De acuerdo a lo convenido en el último Confederal por la preocupación que se ha generado entre los profesionales Bioquímicos de todo el país, a raíz de la falta de actualización de los topes previstos en las distintas escalas de la RG 830 y con motivo de la nota que elevara a la AFIP el Colegio de Bioquímicos del Neuquén, el pasado 24 de mayo de 2013, a través de la cuál solicitara audiencia con carácter de urgente, fue convocada como consecuencia de la misma una reunión en la sede central de AFIP (H. Yrigoyen 350 de la CABA), para el pasado 4 de julio con la Dra. Silvana Quinteros, a cargo de la Subdirección General de Operaciones Impositivas del Interior. A la hora de la reunión, por compromiso contraído con el Administrador Federal, la mencionada Dra. transfiere la audiencia a uno de los funcionarios de su propia cartera (Subdirección General de Operaciones Impositivas del Interior) acompañando al Director de la Dirección de Coordinación y Evaluación Técnica Cr. Oscar Valerga. En representación de los Profesionales Bioquímicos asistieron a la misma la Dra. Nora Pierangeli (Directivo representante del CBN) acompañada por el Dr. Jorge R. Alegre (Presidente de CUBRA) y el Cr. Omar A. Pantanali (Asesor contable de CUBRA). Al inicio, los funcionarios escucharon atentamente los argumentos que completaron la información vertida en la nota elevada con anterioridad, detallando los problemas por los que atraviesa el sector, como consecuencia de la falta de movilidad de los mínimos y de la escala dispuesto por la RG 830. Los temas planteados fueron: 52

Ago 2013

* Adecuación de la profesión bioquímica del inciso “k” del Anexo II de la Resolución 830 de AFIP (ejercicio de profesiones liberales) en que se encuentra encuadrada, al inciso “i” (de “locación de servicios). La diferencia radica en que a los sujetos incluidos en el inciso “i” se les hace una retención del IIGG del 2% de los montos pagados, mientras que para los del inciso “k”, la retención es según la escala fijada en el año 2.000, que por ejemplo, es el 28% de lo cobrado, sobre valores que excedan los $ 24.000 y hasta $ 40.000 más $ 5.120; (es decir que de tratarse por ej. de un Honorario sujeto a retenciones de $ 35.000, el importe a retener sería $ 5.120 + el 28 % sobre el excedente de 24.000). *Falta de actualización de los mínimos no sujetos a retención de 4ª categoría de autónomos para profesionales, que es de $ 1.200 desde 1998. *Falta de actualización de los montos y porcentajes de la escala de retenciones (fijada en el año 2.000). *Falta de actualización de los topes de Monotributo. Inmediatamente, ante los temas expuestos, los funcionarios de la AFIP y particularmente el Cr. Valerga, previstamente y que se anticipó a mostrar, trajo a colación un dictamen (107/1992 – DAT) a través del cual ya se habían expedido ante un similar requerimiento de una agrupación bioquímica de nuestro país. Motivo por el cual y en consonancia con los distintos puntos consultados, respondieron que: * Existió un antecedente de retención sobre UH, y no sobre UH+UG con los profesionales de esta agrupación en el año 1992. Posteriormente y como consecuencia del dictamen mencionado que

Novedades CUBRA sostuvo: “…En virtud de lo expuesto, las retenciones deben practicarse sobre el total de los importes percibidos por los bioquímicos por el ejercicio de su profesión, esto es, tanto sobre la unidad honorario como sobre la unidad gasto, sin perjuicio que si las mismas pudieran dar lugar a un exceso en el cumplimiento de la obligación tributaria del período fiscal, se aplique lo dispuesto por el art. 28 de la norma bajo estudio, que contempla la solicitud de una constancia de no retención. Sostener un criterio distinto al expuesto podría dar lugar a que aquellos sujetos que ejercen otras profesiones u oficios pretendieran que se les disminuya el monto de la retención aduciendo que su retribución incluye importes que, estando indocumentados, represen tan reconocimiento de gastos. Adviértase en este sentido, que todo honorario restituye tanto la labor intelectual o material como los costos demandados para la consecución de la misma…” *No es posible cambiar a la categoría del inciso “i” de las profesiones liberales.

impositivo, que escapa a su función. *Prestó atención a la problemática del sector Bioquímico planteada, respecto a los gastos que conlleva la profesión, por lo que claramente fue expuesto en relación a que lo “facturado” no es 100% Honorarios, ya que tiene un componente importante de gastos de insumos, controles de calidad, calibraciones, personal a cargo y todo lo que implica el buen funcionamiento de los Laboratorios, por equipamiento, mantenimiento de equipos, etc. Asimismo, y para finalizar, sugirió que presentemos un informe con una presentación ampliada de la nota recibida, donde se muestre la incidencia impositiva en distintos casos con mayores y menores ingresos de acuerdo a los costos de los laboratorios según su tamaño (grande, mediano y pequeño) y el impacto que tiene sobre la facturación.

*Si hay un excedente de retención se debe pedir el certificado de “no retención” a la AFIP, que evaluará el caso y lo otorgará por el tiempo que considera apropiado.

Por otro lado, se comprometieron a consultar la situación impositiva de los profesionales Bioquímicos en el sentido de evaluar cuantos de los matriculados alcanzados por el Impuesto a las Ganancias mantienen saldos a favor y por qué montos y resaltaron como muy oportuno que se les envíe un análisis de la relación Gastos y Honorarios.

*Reconoció la desactualización de los mínimos no imponibles y las escalas de retención, pero lo encuadró dentro de la falta de otros ajustes también de otros rubros de la AFIP, por lo que deberá ser parte de un estudio completo de todo el sistema

Finalmente reciban un afectivo saludo, quedando a la espera de los aportes que crean convenientes hacernos llegar, como así también de las sugerencias que intuyen de utilidad para la gestión encomendada.

Informe de la Comisión Técnica Permanente del NBU: Uso y aplicación del código 660264 Luego de reiteradas consultas, la Comisión Técnica Permanente del NBU elaboró un informe sobre el uso y aplicación del código 660264. En función de lo expuesto en la mencionada Norma y ampliando su Interpretación, anticipamos que corresponde facturar el ítem 264 en cada caso que se deba utilizar un material adicional al que esté comprendido a través del AB, ABI o ABC. En las Normas de cada uno de estos códigos 660001 Acto Bioquímico (AB), como lo señala su Interpretación, está comprendido un (1) solo Material

Descartable, ya sea hemático o no hemático. Por tal motivo a partir del segundo material que sea necesario incluir según el pedido médico que se realice, ya sea de MF, Orina, Exudados, etc. se debe facturar por c/u de ellos un Código 660264 como lo indica su Norma e Interpretación, sabiendo que solo corresponde un AB por prescripción o receta médica. Al facturar solo el AB de acuerdo a su Norma e Interpretación (1 por prescripción médica) este no contempla ningún caso donde hay dos o más descartables siguiendo lo estipulado en cada caso, a

Ago 2013 53

Novedades CUBRA excepción de los casos en que le corresponde incorporar un ABC que contemple el 2º material (por ej. para pruebas como: Tolerancia a la Gluc., TSHTRH, etc.) Si el estudio solicitado lo amerita, y se incluye en la prescripción médica estudios que lleven materiales descartables adicionales, en estos casos correspondería incluir un código 660264 por cada material suplementario. Es decir, se puede decir traducido esto en algunos ejemplos que:

aplicar el cód. 660264 junto al 660001.*Si además tenemos, entre otros estudios de sangre, solicitudes con estudios en Orina de 24 hs (calciuria, ácido vainillín mandélico, proteinuria de 24 hs.) también corresponde el 660264 junto al 660001.-

*Si tengo pedido análisis de orina en una prescripción médica, correspondería solamente un AB que incluye el recolector de orina que se considera un material descartable.

*Si hay un pedido en el que se incluyen análisis de sangre y además puede haber Parasitológico MF c/escobillado, como otros estudios que pueden ser un Coprocultivo + un Urocultivo ==> corresponde además del descartable que contempla el AB aplicar por c/u de los mencionados 660264 x 3 dentro de la misma orden con el 660001 que me cubrió solo un (1) descartable que es: la jeringa y aguja (algodón, alcohol, guantes, etc.).

*En otro ej: caso de tener urocultivo (donde se incluye la orina) va solo 660001, pero si tengo una solicitud de otros estudios dentro de la misma prescripción médica, por ej. con extracción de sangre y además el urocultivo, entonces si corresponde

Esperando haber podido disipar algunas dudas sobre el uso y aplicación del código 660264, les reiteramos que la Comisión Técnica Permanente del NBU se encuentra abierta a consultas o sugerencias: nbucubra@speedy.com.ar

NORMAS ESPECÍFICAS e INTERPRETACIONES N.B.U. - P.M.O. - Versión 2012 El Ítem asignado a cada NORMA e INTERPRETACIÓN es coincidente y referente al Código de la práctica en el N. B. U.Ítem

660001

Práctica Bioquímica

Acto Bioquímico

Norma Mínima de Trabajo

Interpretación

- Se aplica a todas las prescripciones médicas, y contempla los procedimientos o etapas pre- y postanalíticas.

Representa todo lo comprendido en etapas pre- y post analíticas, incorporando en su estructura:

- Comprende la toma de muestra hasta la interpretación y entrega de los resultados con el asesoramiento posterior, en el caso que sea necesario.

1. las condiciones y recomendaciones previas a la realización de las prácticas comprendidas en la prescripción médica para la preparación del paciente.

- Se incluye UN (1) Acto Bioquímico por prescripción médica independientemente de la cantidad de análisis, horarios o fechas indicadas en la misma.

- Incluye un (1) material descartable para una sola toma de muestra y/o espécimen.

2. Toma y/o recepción de muestra incluyendo en cada caso que corresponda: Punción venosa y arterial o materiales obtenidos de las diferentes cavidades naturales del organismo, así como exudados, trasudados y tejidos superficiales. 3. No incluye el material descartable complementario (Cód. 660264). 4. La Actualización Científica y Capacitación permanente del profesional bioquímico.

Ago 2013

Novedades CUBRA

NORMAS ESPECÍFICAS e INTERPRETACIONES N.B.U. - P.M.O. - Versión 2012 El Ítem asignado a cada NORMA e INTERPRETACIÓN es coincidente y referente al Código de la práctica en el N. B. U.Ítem

Práctica Bioquímica

660264

Descartable, Material Complementario (DMC).

Norma Mínima de Trabajo

- Comprende el material descartable para cada toma de muestra que no esté contemplado en el: AB, ABI o en el ABC.

Interpretación

Incluye un material descartable por cada muestra y/o espécimen no considerado en los códigos: 660001, 661001 o 662001.

NORMAS ESPECÍFICAS e INTERPRETACIONES N.B.U. - P.E. de Alta y Baja Frecuencia - Versión 2012 El Ítem asignado a cada NORMA e INTERPRETACIÓN es coincidente y referente al Código de la práctica en el N. B. U.Ítem

Práctica Bioquímica

662001

A. B. C. Acto Bioquímico Complementario

Norma Mínima de Trabajo

Interpretación

- Se aplica a toda prescripción médica que indica pruebas de sobrecarga, de inhibición o de estímulo. La toma de muestra hasta la interpretación y entrega de los resultados con el asesoramiento posterior, en el caso que sea necesario.

Cuando el ensayo lo requiera, incluye el acto de administrar al paciente inyectables o preparados por vía oral. No incluye el suministro de los mismos, a excepción de la dosis oral de glucosa en la prueba de sobrecarga (item 660413).

- Se incluye UN (1) A.B.C. (Acto Bioquímico Complementario) como adicional cuando se requieren las mencionadas pruebas (de freno o inhibición, estímulo, sobrecarga, etc.).

No incluye el material descartable complementario (Cód. 660264).

- Incluye solo un (1) material descartable adicional para una sola toma de muestra y/o espécimen, no contemplado en el AB (Cód. 660001

NORMAS ESPECÍFICAS e INTERPRETACIONES N.B.U. - P.M.O. - Versión 2012 El Ítem asignado a cada NORMA e INTERPRETACIÓN es coincidente y referente al Código de la práctica en el N. B. U.Ítem

661001

Ago 2013

Práctica Bioquímica

Acto Bioquímico de Internación (ABI)

Norma Mínima de Trabajo

- Se aplica para todas las prescripciones médicas de pacientes internados y contempla los procedimientos o etapas pre- y postanalíticas por día de internación.

Interpretación

- (1) UN ABI por día incluye a toda/s la/s prescripción/es médica/s independientemente de la cantidad de prácticas de laboratorio y horarios indicadas en una o varias recetas.

Novedades CUBRA

Beneficio Adicional Exclusivo Socios C.U.B.R.A.: Responsabilidad Civil Comprensiva Para la ley todos los individuos somos responsables de los daños que ocasionamos a terceros en forma personal a través de nuestros actos y de las cosas que son de nuestra propiedad. Este principio implica siempre la obligación de resarcir los daños ocasionados a terceros o cosas de terceros. Un ejemplo de responsabilidad directa son los daños ocasionados por el desarrollo de la actividad profesional, pero no implica menos responsabilidad la caída de un objeto desde un balcón que rompe un auto estacionado. Como ejemplos puntuales podemos enumerar una gran cantidad de situaciones que nos hacen responsables por daños a terceros: choques con vehículos, mordida de nuestra mascota, suministro de alimentos en mal estado, daños por caídas de carteles, daños por accidentes en eleva-dores, daños a los linderos, daños por explosión o incendio, mala praxis profesional, en fin todo aquello que ocasione un daño involuntario a un tercero nos genera la obligación de indemnización y eso es lo que se cubre con una póliza de responsabilidad civil. Refiriéndonos a la responsabilidad de un bioquímico, resulta fundamental la contratación de una cobertura que lo ampare por su responsabilidad civil profesional (praxis) y a la vez cubrirse por todos los daños que puedan recibir terceros (pacientes o no) que asistan a las instalaciones de sus laboratorios. En definitiva nosotros técnicamente debemos cubrir la responsabilidad civil contractual y extracontractual del bioquímico. En el caso de laboratorios instalados dentro de instituciones médicas con o sin internación, es recomendable analizar los límites de la cobertura de

la institución principal y ajustar la del laboratorio complementariamente. Propuesta de Federación Patronal En atención a la inquietud planteada oportunamente por la Dra. Alejandra Arias, acerca de la posibilidad de reclamos originados por accidentes ocurridos dentro de los laboratorios/consultorios de los colegas y de los que fueran víctimas terceros (pacientes o no) y que no estén relacionadas directamente con la atención médica propiamente dicha, (caídas de objetos, incendio, descargas eléctricas, uso de ascensores, caídas, el suministro de alimentos en caso de que dispongan de un bar, daños a vehículos en caso de que tengan estacionamientos propios, etc.), hemos accedido a su pedido, logrando que dentro de la cotización ofrecida se dé cobertura al riesgo en cuestión tal, en forma gratuita. Para acceder a éste beneficio, bastará con declarar él o los domicilios en los cuales desarrollan su actividad en forma autónoma. En caso de trabajar bajo relación de dependencia, dicho riesgo es asumido por la empresa que los emplea. Dicho sea de paso, la presentación de ésta cobertura es contractualmente exigible en la mayoría de los convenios que se firman con obras sociales nacionales, provinciales y prepagas privadas. * Suma asegurada por domicilio y por evento $ 50.000. * Los alcances de la presente cobertura podrán extenderse con cargo del bioquímico que lo requiriese. * Podrán solicitar información en su entidad. Ago 2013 57

De Formación Continua y de Posgrado Argentina Alemania Australia Brasil Chile Canadá Cuba Dinamarca España Francia Grecia India Irlanda Islandia Italia Marruecos México Perú Reino Unido Rép. Dominicana Serbia Turquía USA Venezuela

Ago 2013

WEBINAR- Conferencias en Línea The Lab's Role in Managing Congenital Adrenal Hyperplasia 23 de julio de 2013 Horario según origen 3:00 PM a 4:00 PM (GMT -7) http://www.aacc.org/events/meetings/Pages/834 2.aspx?roi=echo4-23385688329-21980975d883245439ef110c39c3cad2dc0e676f&# MALDI-TOF: Rapid Bacterial Identification and Saving Lives in the Clinical Laboratory 13 de agosto de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT – 7) http://www.aacc.org/events/meetings/Pages/834 9.aspx?roi=echo4-23385688329-21980976a73194323c618d9128ac2d64664f1105&# Creating, Communicating, and Maintaining Effective Laboratory SOPs 22 de agosto de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT – 7) www.aacc.org/events/meetings/Pages/7796.aspx? roi=echo4-23385688329-2198097169c95f04cc56b9c387b29caaa5e883b7&# Novel Biomarkers for Diagnosing and Managing Heart Failure Patients 27 de agosto de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT – 7) http://www.aacc.org/events/meetings/Pages/768 1.aspx?roi=echo4-23385688329-219809777b866bb601011b82b1d6a133affd0cad&# Using cTn to Assess Chest Pain Patients: The Accuracy vs Turnaround Time Debate 10 de septiembre de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT – 7) http://www.aacc.org/events/meetings/Pages/766

3.aspx?roi=echo4-23385688329-21980978184b2a13c8f7a575029b26c716da3eee&# Designing and Using the Laboratory Quality Dashboard 24 de septiembre de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT – 7) www.aacc.org/events/meetings/Pages/8139.aspx# ?roi=echo4-23385688329-2198097218800d4129c2efe7918488e3c1ec3d0d&

Organiza la Organización Panamericana de la Salud. Tres módulos http://new.paho.org/arg/index.php?option=com_ content&task=view&id=859&Itemid=325 Curso de hematología gratuito (a distancia) FUPAU-ORION Tel/Fax: (54 11) 4394 4337 presidencia@fupau.org.ar www.fupau.org.ar

Modern Approaches to Quality Control: Moving Averages and Beyond 15 de octubre de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT -7) www.aacc.org/events/meetings/Pages/7758.aspx# ?roi=echo4-23385688329-21980973be9c5984ff7bf516d4c06902d0f2528a&

Módulo I: Educar para un desarrollo humano sustentable: Desafíos actuales en la enseñanza de las ciencias y la formación profesional Módulo II: Elaboración de proyectos educativos con Responsabilidad Social Universidad Nacional de Rosario cursos@fbioyf.unr.edu.ar

hs-cTn and the Changing Algorithm for Rapid Rule-out of AMI 19 de noviembre de 2013 Horario según origen 2:00 a 3:00 PM (GMT -7) http://www.aacc.org/events/meetings/Pages/777 7.aspx?roi=echo4-23403763266-22042176654f448481d61c7d2c42a982d51e4cc1&

La Docencia Universitaria en el Debate Educativo Contemporáneo Universidad Nacional de Rosario cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Achieving Concordance Between POC Results and Central Lab Test Results 21 de noviembre de 2013 Horario según origen 2:00 PM a 3:00 PM (GMT – 7) www.aacc.org/events/meetings/Pages/7759.aspx# ?roi=echo4-23385688329-219809744843e16f6bff22ae6ce15f8a40044fc7&

CURSOS CON MODALIDAD A DISTANCIA Curso básico en línea sobre Derechos Humanos y Salud

Actualización en Hemostasia y Coagulación Inscripción Permanente Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina (54 342) 4575216. Interno: 122 formacioncontinua@fbcb.unl.edu.ar Bioquímica Clínica de los Líquidos y Electrolitos Inscripción Permanente Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina (54 342) 4575216. Interno: 122 formacioncontinua@fbcb.unl.edu.ar Monitoreo Terapéutico de Drogas Inscripción Permanente

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De Formación Continua y de Posgrado Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina (54 342) 4575216. Interno: 122 formacioncontinua@fbcb.unl.edu.ar Toma de Decisiones al Final de la Vida Agosto y septiembre de 2013 Pontificia Universidad Católica Argentina CABA, Argentina bioética@uca.edu.ar Actualización en Bioquímica Clínica por Módulos “Módulo 3: Medio Interno” 5 de agosto a 9 de septiembre de 2013 infocursos@aba-online.org.ar http://www.abaonline.org.ar/actividades/cursos_a_distancia.html Hematología Básica y Especializada 2013 (A distancia) 12 de agosto de 2013 Fecha de inscripción desde 01/07/2013 al 09/08/2013 Organiza Instituto Universitario Italiano de Rosario hematocursad@cursad.com.ar ; hematocursad@gmail.com www.cursad.com.ar Economía de la Salud 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar Información y Toma de Decisiones 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar

Ago 2013

Modelos de Gestión 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar Negociaciones en Salud 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar Actualización en Bioquímica Clínica por Módulos “Módulo 4: Estudio de las Proteínas Séricas a partir del Proteinograma Electroforético” 23 de septiembre al 28 de octubre de 2013 infocursos@aba-online.org.ar http://www.abaonline.org.ar/actividades/cursos_a_distancia.html El ABC de la Resistencia a los Microbianos 28 de septiembre de 2013 cursos@jmpaperino.com http://cursosjmpaperino.com/ Directivas Anticipadas de Tratamiento Octubre y noviembre de 2013 Pontificia Universidad Católica Argentina CABA, Argentina bioetica@uca.edu.ar MODALIDAD PRESENCIAL ARGENTINA Bioinformática Agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina

cursos@fbioyf.unr.edu.ar Tópicos de Química Farmacéutica Avanzada Agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Principios Básicos de Inmunología. Aplicaciones en el Desarrollo de Sensores Inmunoquímicos Agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cgreco@exa.unrc.edu.ar Tratamiento de Efluentes Líquidos Agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cbologna@ing.unrc.edu.ar Diagnóstico y Tratamiento de la Pareja Infértil 3 de agosto de 2013 Organiza Programa de Salud Reproductiva – Ministerio de Salud - Mendoza Mendoza, Argentina https://docs.google.com/forms/d/12z7mKubCWM UhPl3H7Cn8- CrCpUhaNMivF6aDf7IU5M0/viewform Tecnologías no Convencionales para Tratamientos de Aguas, Aire y Suelos 5 al 16 de agosto de 2013 Organiza Universidad Nacional de San Martín marta.litter@gmail.com Ecotoxicología (semipresencial) 5 de agosto al 16 de septiembre de 2013 Organiza Universidad Nacional de San Martín cursosunsam@yahoo.com.ar gdcastro@yahoo.com

Dermofarmacia 5 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Programación en Matlab para Quimiometría Analítica 5 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Cualimetría y Quimiometría 6 de agosto al 18 de octubre de 2013 Organiza Universidad Nacional de San Martín alumnos3ia@unsam.edu.ar Curso Salud y Derecho: Su impacto en la Atención y la Gestión Sanitaria 8 de agosto al 17 de octubre de 2013 Organiza Instituto Universitario del Hospital Italiano CABA, Argentina posgrado@hospitalitaliano.org.ar http://tododerechodelasalud.blogspot.com.ar/p/ curso-de-salud-y-derecho-instituto.html III Congreso de Alimentos del Siglo XXI XXXVI Reunión del Capítulo Argentina de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición (CASLAN) “Tecnología, Nutrición y Salud: El Desafío de Mejorar los Hábitos de Vida” 8, 9 y 10 de agosto de 2013 Mendoza; Argentina congresocaslan2013@gmail.com Virología Molecular 12 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario

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De Formación Continua y de Posgrado Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Teoría de Decisión y Simulación aplicadas a la Biotecnología y a la Química 14 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Prácticas de Auditoría Buenos Aires: 15 de Agosto de 2013 Buenos Aires: 20 de Noviembre de 2013 Córdoba: 28 de Noviembre de 2013 Organiza: IRAM formacion@iram.org.ar Modelos Lineales 16 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina hagnelli@exa.unrc.edu.ar Biología Molecular e Inmunogenética de los Grupos Sanguíneos 18 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Hemoglobinopatías: Electroforesis de Hemoglobinas y Diagnóstico por Biología Molecular (Taller) Semana del 19 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Economía Ambiental

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21 al 30 de agosto de 2013 Organiza Universidad Nacional de San Martín alumnos3iA@unsam.edu.ar Curso sobre Enfermedades Tropicales 26 al 31 de agosto de 2013 San Ramón de la Nueva Orán, Salta postgsal@unsa.edu.ar; iiet.oran@gmail.com Programa de Control de Calidad de Alimentos Módulo III: Enfermedades Transmitidas por Alimentos 30 y 31 de agosto de 2013 Organiza FBA ( Fundación Bioquímica Argentina) (54 11) 4373 5359 / 4373 5674. Int. 4 procal@fba.org.ar Alteraciones Hematológicas y de la Hemostasia en el Embarazo Primera semana de septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Espectroscopía de Biomoléculas Septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Taller de Actualización Docente en Física. Modelo 3 Septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Aplicaciones Biotecnológicas de Bacterias Lácticas en Salud Humana y Animal

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De Formación Continua y de Posgrado Septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rio Cuarto Córdoba, Argentina cbogni@exa.unrc.edu.ar Pediatría Hematológica – Introducción al estudio del paciente con anemia 6 de septiembre de 2013 Organiza Fundación Bioquímica Argentina San Bernardo (Buenos Aires); Argentina www.fba.org.ar Toxicología Superior 13 de septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Interacción Planta – Microorganismo Octubre y noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina srosas@exa.unrc.edu.ar Relación Estructura – Función en Proteínas: Caracterización Fisicoquímica Octubre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar CUBRA XII 9 al 11 de octubre de 2013 Ciudad Autónoma de Buenos Aires info@newmeetings.com.ar www.cubraxii-2013.com.ar Aspectos Económicos y Legales de la Biotecnología 21 de octubre de 2013

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Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cbogni@exa.unrc.edu.ar 2° Congreso Bioquímico Córdoba 2013 24 al 26 de octubre de 2013 Organiza: Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba Hotel Sheraton Córdoba, Argentina www.cobico.com.ar Curso 50° Aniversario Sociedad Argentina de Citología en conjunto con la Sociedad Latinoamericana de Citopatología XXI Congreso Argentina de Citología 24, 25 y 26 de octubre de 2013 CABA, Argentina sociedaddecitologia@fibertel.com.ar www.sociedaddecitologia.org.ar Microbiología de los Alimentos Noviembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Bioinformática Aplicada al Análisis de Ácidos Nucleicos y Proteínas de Procariotas Noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina ejofre@exa.unrc.edu.ar XVIII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo 6 al 8 de noviembre de 2013 Organiza SAEM (Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo) CABA, Argentina

info@saem.org.ar Optoelectrónica Orgánica. Fundamentos y Aplicaciones. Nuevos Materiales para el Uso Racional de la Energía: Conversión de Energía Solar, Electroquimioluminiscencia y Electrocromismo 11 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina lotero@exa.unrc.edu.ar III Curso de Genómica Funcional: Análisis de Expresión de Genes 11 al 15 de noviembre de 2013 Curso auspiciado por el PROBIOL, Universidad Nacional de Cuyo Mendoza; Argentina dlijavetzky@conicet.gov.ar IV Congreso de Enfermedades Endemoepidémicas 12, 13 y 14 de noviembre de 2013 CABA, Argentina Hospital de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz” (54 11) 4811-4373/3969 info@iescalada.com

Organiza Fundación Bioquímica Argentina Mar del Plata; Argentina www.fba.org.ar Electroforesis de Campos Pulsantes (PFGE) 19 de Noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina mlasagno@exa.unrc.edu.ar Química de Polímeros Sintéticos 24 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cbarbero@exa.unrc.edu.ar Fundamentos Bioquímicos, Morfofisiológicos y Moleculares de la Interacción Planta – Ambiente Diciembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina scastro@exa.unrc.edu.ar Terapia Fotodinámica: Aspectos Químicos y Biológicos 2 de diciembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina edurantini@exa.unrc.edu.ar

Aspectos microbiológicos y clínicos de algunas enfermedades bacterianas en caninos 14 y 15 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de La Plata La Plata, Argentina posgrado@fcv.unlp.edu.ar; posgrado-fcvunlp@hotmail.com

VIII Encuentro Latinoamericano y del Caribe de Biotecnología - REDBIO ARGENTINA 2013 y IX Simposio Nacional REDBIO 18 al 22 de noviembre de 2013 Mar del Plata, Argentina www.redbioargentina2013.com.ar

Evolución de las metodologías en el estudio de proteínas séricas y urinarias 15 de noviembre de 2013

Bioinorgánica 25 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario

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De Formación Continua y de Posgrado Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar; sala@iquirconicet.gov.ar Farmacología Molecular: Farmacodinamia Diciembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Remediación de Aguas Contaminadas con Iones Metálicos 2 de diciembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar; sala@iquirconicet.gov.ar Ensayo para la Determinación de Residuos de Xenobióticos en Alimentos Fecha a convenir Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar ALEMANIA Microscopy Conference 2013 25 al 30 de agosto de 2013 Regensburg, Alemania www.conventus.de/mc2013

10th Annual Congress of the German Joint Society for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 23 al 26 de octubre de 2013 Dresden, Germany www.dgkl2013.de AUSTRALIA World Diabetes Congress 2013 2 al 6 de diciembre de 2013 Melbourne, Australia www.worlddiabetescongress.org BRASIL th

47 Brazilian Congress of Clinical Pathology and Laboratory Medicine 22 al 25 de Septiembre de 2013 Sao Paulo; Brazil www.cbpcml.org.br CHILE XXX Congreso Nacional de Estudiantes de Bioquímica 30 de julio al 3 de agosto de 2013 Organiza ANEB y Universidad Andrés Bello Santiago, Chile congresoaneb.unab@gmail.com CHINA

The 2nd International Congress on Controversies in Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies (COSTEM) 10 al 13 de octubre de 2013 Berlín, Alemania www.comtecmed.com/costem

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The 4th Annual International Congress of Medichem-2013 13 al 16 de noviembre de 2013 Hainan, China race@bitconferences.com www.bitlifesciences.com/icm2013/

CROACIA 13th EFLM Continuous Postgraduate Course in Clinical Chemistry: New Trends in Diagnosis and Monitoring using POC Instruments 19 y 20 de octubre de 2013 Dubrovnik, Croacia Información: www.dubrovnik-course.org DINAMARCA European Congress of Epidemiology (EUROEPI) 2013 11 al 14 de agosto de 2013 Aarhus, Dinamarca www.euroepi2013.org ESPAÑA ICIEM 2013 - International Congress Of Inborn Errors of Metabolism 2 al 7 de septiembre de 2013 Barcelona, España www.iciem2013.com Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública 4 al 9 de septiembre de 2013 Granada, España www.reunionanualsee.org 25 Congreso Europeo en Biomateriales 8 al 12 de septiembre de 2013 Madrid, España www.esb2013.org

Bilbao; España www.labclin2013.es/ V Congreso Internacional de la Fundación Síndrome de West 7 y 8 de noviembre de 2013 Madrid, España congreso@sindromedewest.org HUPO 2014: 13 Congreso Mundial del Proteoma Humano 5 al 8 de octubre de 2014 Madrid, España www.hupo2014.com ESTADOS UNIDOS Epidemiology-2013 21 al 23 de agosto de 2013 Orlando, Florida; Estados Unidos www.omicsgroup.com/conferences/molecularepidemiology-evolutionary-genetics-2013 International Conference on Tissue Science & Regenerative Medicine 26 al 28 de agosto de 2013 Raleigh, Estados Unidos www.omicsgroup.com/conferences/tissue-scienceregenerative-2013/ AACC Presents a Conference: Mass Spectrometry in the Clinical Lab: Best Practices and Current Applications 17 y 18 de septiembre de 2013 St. Louis, MO; Estados Unidos

www.aacc.org VII National Congress of Clinical Laboratory 23 al 25 de octubre de 2013

Simposio WAO sobre Inmunoterapia y Biológicos 13 al 14 de diciembre de 2013

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De Formación Continua y de Posgrado Chicago, Estados Unidos www.scai.cl/node/412 GRECIA Summer School on Regenerative Medicine and Molecular Therapy 21 al 30 de septiembre de 2013 Atenas, Grecia secretariat@rmmt2013.org. rmmt2013.org HONG KONG 37th Asia-Pacific Histocompatibility and Immunogenetics Association Meeting 9 al 12 de Julio del 2013 Hong Kong, Hong Kong www.plevin.com.au/aphia2012 IRÁN 5th International Congress of Biochemistry and th Molecular Biology and 14 Iranian Congress of Biochemistry 8 a 12 de septiembre de 2013 Tehran, Irán salami.si@gmail.com ITALIA 13° International Congress of Parasitology 10 al 15 de Agosto de 2014 México DF; México www.icopa2014.com ICI 2013. XV Congreso Internacional de Inmunología 22 al 27 de agosto de 2013

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Roma, Italia www.ici2013.org Stem Cells in Translation 15 al 18 de septiembre Florencia, Italia info@isscr.org http://www.isscr.org/home/confseries/florence2013/register VII Congreso Estatal de Química Clínica y Expomel 2013 4, 5 y 6 de octubre de 2013 Michoacán, México coquimor@gmail.com X Congreso de Biología Molecular y Celular de Hongos 21 al 7 de octubre de 2013 Organiza Sociedad Mexicana de Bioquímica A.C Oaxaca, México http://www.smb.org.mx/inscripciones-xcongreso-de-biologia-molecular-y-celular-dehongos/ 8° Congreso de Virología 11 al 14 de noviembre de 2013 San Juan del Río, Querétaro; México congresovirologia2013@gmail.com http://congresovirologia.wikispaces.com/Informa ci%C3%B3n+General INDONESIA PCCB 2013 - 13th Congress of the Asia-Pacific Federation for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine 6 al 9 de octubre de 2013 Bali, Indonesia

www.apccb2013.org

diplomado-en-gestion-estrategica-eninvestigacion-ciencia-y-tecnologia México

7° Congreso Nacional de Médicos Mexicanos 21 al 23 de agosto de 2013 México D. F, México contacto@medicosmexicanos.com.mx www.medicosmexicanos.com.mx VII Congreso Nacional de Micología Médica 17 al 19 de octubre de 2013 Puebla; México viicongresodemicologiamedica@yahoo.com.mx www.asociacionmexicanademicologiamedica.com.mx MONTENEGRO 21st Meeting of the Balkan Clinical Laboratory st Federation and 1 Montenegrian Conference of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 25 y 28 de septiembre de 2013 Budva; Montenegro 381 11 361 56 31 dmbj@eunet.rs; www.dmbj.org.rs tional-activities.html PERÚ Diplomado en Gestión Estratégica en Investigación, Ciencia y Tecnología Inscripciones hasta el 18 de septiembre de 2013 5 de octubre de 2013 Organiza Universidad Peruana Cayetano Heredia admision.postgrado@oficinas-upch.pe ; comunicaciones.epgvac@oficinas-upch.pe http://www.upch.edu.pe/epgvac/diplomado/108/

II Congreso Internacional Laboratorio de Anatomía Patológica 2 al 6 de 0ctubre de 2013 Lima; Perú www.histotegnologos.com IV Congreso Internacional de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica 23 al 26 de octubre de 2013 Lima, Perú. www.congreslab2013.com COLABIOCLI 2013 - XXI Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica y Medicina de Laboratorio 29 de octubre al 1 de noviembre de 2013 Lima, Perú www.colabiocli-lima2013.org PORTUGAL Second Conference of the European Society of Pharmacogenomics and Theranostics "Pharmacogenomics: From Cell to Clinic - ESPT Conference 2103" 26 al 28 de septiembre de 2013 Lisboa; Portugal www.esptcongress.eu/ REPÚBLICA CHECA XI Czech National Congress of Clinical Biochemistry 22 al 24 de septiembre de 2013 Olomouc; Republica Checa www.sjezdcskb2013.cz/

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De Formación Continua y de Posgrado REINO UNIDO The 2013 Pregnancy Summit 16 al 18 de octubre de 2013 Londres, Reino Unido www.PregnancySummit2013.com

3rd GENEOCELL SUMMER SCHOOL - Advanced Stem Cell Technologies & Therapies 9 al 15 de septiembre de 2013 Izmit, Turquía info@geneocell.com; ekaraoz@kocaeli.edu.tr URUGUAY

The British Society for Immunology Congress 2013 2 al 5 de diciembre de 2013 Liverpool, Reino Unido www.bsicongress.com SERBIA 9th EFLM Symposium for Balkan Region "Integrative Algorithms in Patient Focused Laboratory Medicine" 3 al 5 de octubre de 2013 Belgrado; Serbia 381 11 361 56 31 dmbj@eunet.rs; www.dmbj.org.rs TAILANDIA The 5th. International Conference on Fixed Combination in the Treatment of Hypertension, Dysplidemia and Diabetes Mellitus 21 al 24 de noviembre de 2013 Bangkok, Tailandia http://www.fixedcombination.com/2013/ TURQUÍA XXV National Biochemistry Congress 3 al 6 de septiembre de 2013 Izmir; Turquía www.biyokimyakongresi.org

VI Congreso Uruguayo de Endocrinología y Metabolismo 7 al 10 de Agosto de 2013 Montevideo, Uruguay www.eventosopc.com.uy/congresos; www.endosuem.org.uy VI Congreso Uruguayo de Anatomía Patológica IV Jornadas de Anatomía Patológica del Mercosur 18 al 20 de septiembre de 2013 Colonia, Uruguay Anatomiapatologica13@personas.com.uy IX Congreso Uruguayo de Bioquímica Clínica 7, 8 y 9 de noviembre de 2013 Inscripciones a partir de marzo de 2013 hasta septiembre de 2013 Montevideo, Uruguay secretaria.abu@gmail.com http://asociacionbioquimicauruguaya.org/congresos

PANLAR 2014 - XVIII Congreso Panamericano de Reumatología 17 al 20 de marzo de 2014 Punta del Este, Uruguay info@panlar2014.org www.panlar2014.org CARRERAS DE POSGRADO Carrera de Especialización en Calidad y

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Auditoria de Atención de la Salud 20 septiembre de 2013 Inscripción: julio y agosto de 2013 Centro Interdisciplinario Universitario para la Salud centroinus@inus.org.ar Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud Agosto de 2013 Pre – inscripción: 13 de febrero al 23 de abril de 2013 Universidad Nacional de Lanús; Departamento de Salud Comunitaria; Instituto de Salud Colectiva (54 11) 5533-5600. Int.: 5959/5960 megyps@unla.edu.ar http://www.unla.edu.ar/departamentos/desaco /carreras/maestrias/epidemio/ Maestría en Farmacopolíticas Agosto de 2013 Organiza Universidad ISalud www.isalud.edu.ar/news/maestria.farmacopoliticas Maestría en Investigación Biomédica 2 de agosto de 2013 Inscripciones desde el 3 de junio al 31 de julio de 2013 Organiza Universidad Nacional de La Plata (UNLP) La Plata; Argentina ramattia@med.unlp.edu.ar (Prof. Dra. Alicia Mattiazzi) depgrad@med.unlp.edu.ar (Dpto. posgrado) Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial Marzo de 2014 Apertura de Inscripción: octubre de 2013

Organiza Universidad Austral (54 230) 448-2572 / 2574 gmonti@cas.austral.edu.ar http://www.aus-tral.edu.ar/cienciasbiomedicas/medicina/carreras-de-posgrado/maestria-enmecanica-vascular-e-hipertension-arterial/ BECAS Y PREMIOS Asociación Bioquímica Argentina Bienvenidos al Programa de Certificación de Actualización de Conocimientos en una Especialidad - Año 2013 1- La ABA otorga el Certificado de Actualización de Conocimientos en una Especialidad (CACE) a Bioquímicos ó Licenciados en Bioquímica que desarrollan su actividad en el ámbito oficial o privado a nivel Nacional. 2- No es un certificado de especialista, no otorga matricula, ni permite anunciarse como tal y queda a criterio de cada colega y de la institución a la que pertenece el alcance que deseen darle al mismo. Tiene como objetivo, establecer un mecanismo de reconocimiento honorífico y de jerarquización por el esfuerzo realizado. 3- El CACE es equivalente al Certificado de Actualización en una especialidad que otorgaba la ABA hasta el 31 de Diciembre de 2011. Por lo tanto este Programa es su continuación y el profesional poseedor del mismo, puede solicitar la recertificación a su vencimiento. 4- El programa será administrado por la Comisión de Certificación de la ABA y los Jurados de Evaluación por Especialidad serán los integrantes de sus Divisiones. 5- Clasificación de Especialidades y sus Orientaciones: http://www.aba online.org.ar/actividades/certificacion.html 6- Para obtener el Certificado de Especialista o el de Actualización en Bioquímica Clínica General, deben

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De Formación Continua y de Posgrado dirigirse al Colegio Bioquímico de Ley de cada jurisdicción geográfica y en el caso de la Ciudad de Buenos Aires al COBICE-BAires con sede en el COFyBCF-Sección Bioquímica. 7- Los archivos con el Programa CACE pueden bajarse desde AQUÍ o ser solicitados por e-mail a: info@aba-online.org.ar 8- Fecha límite de recepción de solicitudes: 30 de Septiembre de 2013 en la Sede de la A.B.A Beca doctoral Llamado a postulantes para beca doctoral: Se busca Graduado o Estudiante próximo a graduarse de las carreras de Biología, Bioquímica, Biotecnología o afines para presentar a Beca de doctorado de Conicet/Fundación YPF Inicio: 1 de abril de 2014. El tema de trabajo comprende el estudio fisiológico y genético de bacterias con capacidad para degradar micotoxinas. Durante el desarrollo del mismo se utilizarán técnicas tanto microbiólogicas, como de biología molecular, así como ensayos de protección en semillas. Lugar de trabajo: Instituto de Investigaciones en Biociencias Agrícolas y Ambientales. Facultad de Agronomía. Conicet. Capital Federal. Requisitos: Promedio mayor a siete. Los interesados pueden enviar su CV, detallando notas obtenidas en la carrera y la experiencia previa en investigación cuando corresponda a las siguientes direcciones de E-mail: Irma Roberts: iroberts@agro.uba.ar ó Jimena Ruiz: jruiz@agro.uba.ar Fecha límite para él envió de C.V.: 10 de agosto (la presentación a beca vence el 30 de agosto). Para más información visitar: http://www.agro.uba.ar/investigacion/inba/inves ti o bien escribir a las direcciones de E-mail arriba mencionadas.

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Becas de formación en el exterior Estimado claustro universitario: BEC.AR 2013, ofrece la posibilidad de realizar Maestrías en áreas de Ciencia y Tecnología en las mejores universidades de Estados Unidos, Italia o Francia. *Estados Unidos a través de la Comisión Fulbright (2 años) * Francia a través de Campus France (10 meses) * Italia a través del CUIA ( 2 años ) También se pueden realizar cursos de especialización: * Brasil en la fundación Getulio Vargas (4 meses) * Corea del Sur en la Universidad de Ajou (3 meses) Para mayor consulta dirigirse al área de Ciencia y Técnica de nuestra Universidad. Para inscripciones y consultas directamente en CABA: becar@jefatura.gob.ar y www.jgm.gob.ar Temas de Tesis de Licenciatura y Doctorado Presentación a Beca Doctoral CONICET Se ofrece la posibilidad de realizar trabajos de tesis de Licenciatura y Doctorado en el grupo de “Química Computacional y Diseño de Fármacos” del Instituto de Investigación en Biomedicina de Buenos Aires Max Planck Society Parter (IBioBA-MPSP). Las posibles áreas de trabajo son: 1. Diseño de fármacos líderes asistido por computadora en colaboración con grupos experimentales. 2. Desarrollo de métodos para modelado de proteínas y descubrimiento de fármacos. 3. Simulaciones en sistemas biomoleculares que permitan explicar la relación entre estructura, dinámica y función. 4. Estudio de la interacción ligando-proteína. Publicaciones representativas relacionadas de los

últimos años: 1. Forti, F. et al. A multilevel strategy for the exploration of the conformational flexibility of small molecules. J. Chem. Theory Comput. 8:1808, 2012. 2. Gatica, E.A. and Cavasotto, C.N. Ligand and decoy sets for docking to G Protein-Coupled Receptors. J. Chem. Inf. Model., 52:1, 2012. 3. Bocanegra et al. Cocktails of designed interfacial peptides abolish in vitro the assembly of the HIV-1 capsid and inhibit virus infection of cultured cells. PLoS ONE 6:e23877, 2011. 4. Phatak, S.S. et al. Ligand-steered modeling and docking:A benchmarking study in Class A G-Protein Coupled Receptors, J. Chem. Inf. Model. 50:2119, 2010.

5. Diaz, P. et al. 2,3-Dihydro-1-benzofuran Derivatives as a Novel Series of Potent Selective Cannabinoid Receptor 2 Agonists: Design, Synthesis, and Binding Mode Prediction through Ligand-steered Modeling, ChemMedChem 4:1615, 2009. 6. Cavasotto, C.N. et al. Discovery of Novel AntagonistChemotypes to a G-Protein Coupled Receptor through Ligand-steered Homology Modeling and Structure-basedVirtual Screening. J. Med. Chem. 51:581, 2008. Los Institutos pertenecientes a la Sociedad Max Planck se orientana la investigación en ciencia básica al servicio de la comunidad. El IBioBA-MPSP, recientemente inaugurado, contribuirá al desarrollo de las ciencias biomédicasen Argentina con la finalidad deinterconectar la ciencia básica

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De Formación Continua y de Posgrado con la aplicada y así traducir la información científica en desarrollo tecnológico. El IBioBA-MPSP funciona dentro del Polo Científico Tecnológico de Buenos Aires. Para más detalles, contactar al Dr. Claudio Cavasotto: ccavasotto@ibioba-mpsp-conicet.gov.ar Beca doctoral tipo I de CONICET Convocamos a estudiantes avanzados o egresados en todas la áreas relacionadas con las ciencias biológicas (bioquímica, agronomía, biología, biotecnología, ciencias forestales) con interés de iniciarse en la investigación científica, para presentar a beca doctoral tipo I de CONICET. L u g a r d e t r a b a j o : I N TA , B a r i l o c h e . Nuestra área de trabajo está dirigida a estudiar las bases genéticas y fisiológicas de la respuesta de las plantas a cambios en el ambiente. En particular, el proyecto de beca propone estudiar la respuesta de especies del género Nothofagus a cambios térmicos en el ambiente, a través de estudios de los rangos de temperatura a los cuales el reloj circadiano es capaz de compensar. Este tema lo abordaremos con aproximaciones moleculares (estudio de la expresión de genes) y fisiológicos en condiciones controladas y también a campo, en un gradiente altitudinal situado en la cuenca del Lago Lacar (San Martín de los Andes Neuquén). El proyecto posee financiación oficial. Requisitos de los postulantes: poseer curiosidad, capacidad de leer artículos científicos en Inglés y capacidad de trabajar en grupo. Poseer título de licenciado en Biología, Ingeniero Agrónomo o carreras afines antes del 1 de abril de 2014. No es necesario poseer conocimientos previos de técnicas de biología molecular, fisiología vegetal ni experiencia en trabajo de campo. Interesados: para más detalles contactarse con la Dra. Verónica Arana (email: arana@agro.uba.ar; veronica.arana@bariloche.inta.gov.ar ) 76

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Beca Posgrado – CONICET Si te graduaste recientemente o estás por terminar la carrera de Bioquímica, Biotecnología, Ingeniería Química o de Materiales, Física Médica, Biología o alguna otra carrera afín, y te gustaría cursar estudios de posgrado, te ofrecemos un lugar de trabajo en el que podés iniciarte en la investigación científica realizando tu tesis doctoral con una beca del CONICET. Los temas de trabajo incluyen: Interación de nanomateriales y nuevos biomateriales de aplicación médica y odontológica con células y bacterias. Podrás además entrenarte en el empleo de técnicas tales como Microscopía Electrónica de Barrido Ambiental (ESEM), Microscopía de Transmisión (TEM), Microscopía por epifluorescencia, técnicas de detección de cito y genotoxicidad y complementar los estudios biológicos con diversos métodos de análisis químicos (XPS, FTIR, EDX). Lugar de trabajo: Laboratorio de Biomateriales, INIFTA (UNLP – CONICET)- Diag 113 esq. 64. La Plata, Bs As. Argentina. Teléfono: (54 221) 425 7430/7291, Interno 148 Contacto: Dra. Mónica Fernández Lorenzo Información: mmele@inifta.unlp.edu.ar; fernandezlorenzom@hotmail.com Convocatoria permanente: Carrera del Investigador Clínico (CONICET) La Carrera del Investigador Clínico está destinada a promover la investigación científica original en Medicina Clínica, sus disciplinas y especialidades, brindando a sus cultores un adecuado encuadramiento académico a fin de permitir un desarrollo armónico de las disciplinas antes mencionadas. El ingreso a la Carrera del Investigador Clínico tendrá lugar en cualquier época del año con las condiciones establecidas para el ingreso según el estatuto de la Carrera del Investigador Científico y

Tecnológico en sus artículos 7º, 8º, 10º inciso a), 13º y 14º. Las presentaciones serán evaluadas por la Comisión Asesora de Ciencias Médicas y ratificadas por la Junta de Calificación y Promoción. La Carrera del Investigador Clínico es una carrera académica ad honorem, por lo tanto quienes revisten como tales no percibirán retribución económica ni beneficios sociales. Los Investigadores Clínicos desarrollarán sus trabajos de investigación en cargos y/o designaciones con horarios establecidos no menores de treinta (30) horas semanales en establecimientos médicos públicos dependientes del Gobierno Nacional, Provincial o Municipal, Universidades Nacionales y Privadas o Instituciones Privadas. No se exige el requisito de dedicación exclusiva. Informes y consultas sobre esta presentación: Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos (Sector Ingresos Carrera del Investigador) Av. Rivadavia 1917 - 3º Piso Se recomienda muy especialmente canalizar sus consultas por correo electrónico a: cicingre@conicet.gov.ar Llamado de la IFCC para cubrir cargo de miembro de pleno derecho dentro de dicha comisión (CCC), para el período 2014-2016 El Presidente IFCC, Dr. Graham Beastall y el Presidente del comité de Congresos y Conferencias de IFCC (C-CC), Prof. Tomris Ozben, hacen un llamado para cubrir un cargo de miembro de pleno derecho dentro de dicha comisión (C-CC), para el período 2014-2016. La fecha límite de presentación es el 21 de Octubre de 2013. La Junta Ejecutiva de IFCC en su última reunión decidió prorrogar por un año el mandato del Presidente del Comité de Congresos y Conferencias, Prof. Tomris Ozben, por su participación activa y su entrega a la IFCC en la organización del WorldLab

2014 el Congreso en Estambul, su país de origen. Sin embargo, el próximo año habrá una vacante en esta Comisión debido a que el Prof. James Wesenberg finalizará su segundo mandato. Invitamos a individuos con la cualificación adecuadas a aplicar para convertirse en miembro de C-CC, por un período de tres años a partir Enero de 2014. Se invita a todos los países miembro de pleno derecho de la IFCC. Las personas que tienen experiencia en la organización nacional, regional y / o internacional de congresos en química clínica y medicina de laboratorio pueden estar particularmente interesados en esta posición. Las solicitudes deberán presentarse con un breve CV de la persona nominada y una carta de apoyo de la Sociedad miembro de pleno derecho. El C-CC se reúne normalmente una vez al año, a menudo durante un congreso Regional o Nacional IFCC cubre los gastos de viaje de los miembros de pleno derecho presentes en la reunión de C-CC cada año. El C-CC tiene la responsabilidad de una variedad de actividades relacionadas con la organización de congresos, conferencias y reuniones científicas. Estas responsabilidades incluyen: *Supervisión del Congreso trienal Internacional de Química Clínica y Laboratorio de Medicina; *Supervisión de los cuatro Congresos Regionales de Química Clínica y Laboratorio Medicina; *Supervisión de la Conferencia General trienal de la IFCC; *Miembros del comité organizador de parte de la IFCC Especializada en Conferencias; *Suministro de asesoramiento sobre la forma de organizar una conferencia; *Otorgamiento de auspicios a congreso de la IFCC en el campo de la medicina de laboratorio. Ago 2013 77

De Formación Continua y de Posgrado Más información sobre C-CC está disponible en el sitio web www.ifcc.org Los miembros de la C-CC, contribuyen a la labor del Comité. Ellos son asignados a uno o más eventos específicos o áreas de actividad donde se espera que tomen el papel principal. Un miembro de la C-CC se mantiene ocupado, pero el trabajo es interesante y puede ofrecer excelentes oportunidades para hacer nuevas normas internacionales, amigos y contactos. Los interesados deberán enviar una carta mostrando su interés y su CV en inglés, a la secretaría de CUBRA vía correo electrónico (cubraa@speedy.com.ar). Pasantía o Tesina de Licenciatura en el Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental del CONICET. Se busca estudiante avanzado o graduado reciente de las Facultades de Biología, Bioquímica, Medicina o afines, interesado en realizar pasantía o tesina de licenciatura en el Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental del CONICET, con posibilidad de realizar a continuación una Tesis Doctoral. Tema de trabajo: Dolor crónico. Area: Neurociencias. Objetivos de la investigación: Estudiar los mecanismos celulares y moleculares involucrados en la generación y mantenimiento del dolor crónico, en modelos animales. Evaluar los efectos protectores y antialodínicos de esteroides neuroactivos como la progesterona. Técnicas y metodologías a aplicar: manejo de animales de experimentación (cirugías, estudios de comportamiento), inmunofluorescencia y inmunohistoquimica, microscopía, PCR en tiempo real, ELISA, reacciones enzimáticas espectrofotométricas 78

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Lugar de trabajo: IBYME, Vuelta de Obligado 2490, CABA Interesados por favor contactar a: Dra María Florencia Coronel: fcoronel@ibyme.conicet.gov.ar Se ofrece lugar para realizar Tesina de Grado con posibilidad de presentación a beca doctoral de CONICET Lugar: laboratorio de Fusión de Membranas y Exocitosis acrosomal del instituto IHEM-CONICET. El instituto se encuentra dentro de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo en la ciudad de Mendoza. Área de estudio: abarca aspectos de Biología Celular y de Inmunología, y el proyecto busca comprender determinados eventos del tráfico intracelular en células dendríticas durante la presentación cruzada de antígenos (ver referencias bibliográficas). Interesados por favor enviar su CV a la siguiente dirección de mail: ignaciocebrian@yahoo.com.ar Referencias Bibliográficas: - I. Cebrian, G. Visentin, N. Blanchard, M. Jouve, A. Bobard, C. Moita, J. Enninga, L. F. Moita, S. Amigorena and A. Savina. Sec22b regulates phagosomal maturation and antigen crosspresentation by dendritic cells. Cell, 2011. 147(6): 1355-68. - A. Savina*, A. Peres*, I. Cebrian, N. Carmo, C. Moita, N. Hacohen, L. F. Moita and S. Amigorena. The small GTPase Rac2 controls phagosomal alkalinization and crosspresentation selectively in CD8+ dendritic cells. Immunity, 2009. 30(4): 544-55. *Equal contribution Ignacio Cebrián, PhD Laboratorio de Fusión de Membranas, IHEMCONICET. Facultad de Ciencias Médicas, UNCuyo. Mendoza, ARGENTINA. Tesina de Licenciatura o Doctorado Tema de Estudio: nuevas funciones biológicas y

mecanismos de señalización de los factores neurotróficos durante el desarrollo del sistema nervioso. Se busca estudiante avanzado o egresado de biología, bioquímica o carreras afines para realizar tesina de licenciatura o doctorado en el Laboratorio del Dr. Gustavo Paratcha, IBCN-UBA-CONICET (Fac Medicina-UBA). El estudio involucrará la utilización de técnicas bioquímicas, moleculares, cultivo primario de neuronas y de líneas celulares y estudios funcionales en ratones transgénicos. Contacto: Dr. Gustavo Paratcha (gparatcha@fmed.uba.ar). Lab address: http://www.ibcn.fmed.uba.ar/300_grupos-labmolecular-paratcha.html Estudio es la estructura y función de los complejos que procesan micro-ARN en plantas. Busco un candidato/a para presentarse a beca doctoral de conicet y realizar la tesis en mi grupo de trabajo en el IBR (Rosario, Santa Fe,Argentina). De preferencia graduados (o próximos a) en Biología/química/tecnologia, Química o similares. El tema de estudio es la estructura y función de los complejos que procesan micro-ARN en plantas. Usamos técnicas biofísicas varias (muy especialmente RMN) y probamos los resultados en plantas (A. thaliana). El proyecto está financiado por un subsidio PICT raices y contempla la realización de experimentos de molécula única y EPR en el LMESS-CEA-Saclay (París, Francia) (http://tinyurl.com/lhzj82b)http://www.ibr conicet.gov.ar/en/laboratorio/rasia/ Interesados, contactar a Rodolfo Rasia : rasia@ibr-conicet.gov.ar adjuntando CV. Llamado a concurso para cubrir un cargo de profesional de tiempo completo ensayos

biológicos con animales de laboratorio "ebal". Con el objeto de cubrir un cargo de profesional de apoyo en la Plataforma PPL2-008 EBAL, financiada por la Agencia Nacional de Promoción de la Ciencia y la Tecnología y que tiene por finalidad la realización de ensayos preclínicos, el Instituto de Investigaciones Farmacológicas (ININFA-UBA- CONICET) llama a presentar sus antecedentes a profesionales que cumplan los siguientes requisitos: * Profesional universitario de las carreras de Biología, Bioquímica, Biotecnología o afines. * El postulante deberá estar en condiciones de realizar con autonomía actividades de investigación, analizar documentos vinculados al área, redactar informes y hacer propuestas para el mejoramiento de los proyectos en los que participa. * Es excluyente contar con experiencia en tareas relacionadas a la investigación biomédica. El postulante deberá estar capacitado en manejo de animales de experimentación y técnicas de laboratorio (Western Blot, PCR en tiempo real, inmunocitoquímica y técnicas histológicas). Son condiciones ventajosas contar con conocimientos de cultivos celulares primarios y manejo de animales de laboratorio, buen manejo del idioma inglés, formación doctoral o de especialización y manejo de herramientas informáticas para el análisis. * El profesional deberá tener independencia para el desempeño de sus funciones y buena predisposición para trabajar en equipo. Los postulantes deberán enviar su CV a swikinsk@ffyb.uba.ar . Dra. Silvia Wikinski. Vicedirectora del Instituto de I n v e s t i g a c i o n e s F a r m a c o l ó g i c a s ( I N I N FA UBA/CONICET). Investigadora del CONICET. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Junín 956, 5to piso. 4961-6784/5949, int 119. Ciudad Autónoma de Buenos Aires Ago 2013 79

De Formación Continua y de Posgrado Premio Wiener lab. COLABIOCLI 2013 Bases del Concurso: 1. Podrán participar todos los egresados y/o docentes de todas las universidades e instituciones de enseñanza superior acreditadas ante los respectivos gobiernos de los países afiliados a la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI). 2. Los trabajos de investigación que se presenten deberán ser inéditos. 3. La obra deberá estar escrita en formato MS Word, en el idioma nativo y en caso de incluir material fotográfico, éste deberá cumplir con las condiciones técnicas adecuadas. Las citas bibliográficas deberán ajustarse a las normas internacionales aceptadas. 4. El autor, en un sobre, debe enviar el trabajo en original con el título del trabajo y el Seudónimo del autor. En todo el original no debe consignarse el o los nombres del autor o autores. La dirección a la cual debe hacerse el envío es: Sociedad Chilena de Química Clínica. Av. Salvador 149 Of. 801 (Edificio Médico Galeno). Providencia, Santiago. CP: 7500710. Chile. 5. Aparte deberá enviar en un sobre independiente, cerrado y sellado el seudónimo y nombre del o los autores, breve currículum vitae del o los autores, Institución y años entre los cuales fue realizado el trabajo. También deberá incluirse la dirección completa de la institución de trabajo y la particular del autor incluyendo números de fax, teléfono y correo electrónico. Enviar este sobre a: Asociación Peruana de Profesionales del Laboratorio Clínico. Calle Carlos Tenaud 427. Lima – 18. Perú 6. Enviar una copia electrónica del trabajo original, en formato PDF al correo:

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premio.wiener2013@gmail.com De este correo, se le enviará la confirmación de recepción del trabajo en copia electrónica. 7. Los trabajos serán discernidos por un jurado designado por la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica. El fallo será inapelable. 8. La obra seleccionada será premiada con U$S 2000 (dos mil dólares) y publicada con un tiraje de dos mil separatas para distribuirlas a nivel nacional y enviarlas a las diferentes Asociaciones Latinoamericanas, España, Italia y Portugal. Además, se publicará en el Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. 9. El ganador viajará con todos los gastos pagos de traslado y estadía al país sede del Congreso donde se vaya a entregar el premio. 10. La obra premiada se conservará en el archivo bibliográfico de la Confederación y entidades nacionales como material de consulta. 11. El premio no es divisible y puede ser declarado desierto. 12. En caso de que el trabajo sea presentado por varias personas, el premio se entregará al autor principal y se dará a cada integrante del grupo un reconocimiento por escrito. 13. La fecha límite para recibir los trabajos en original y copia electrónica (correo electrónico) es el 30 de agosto de 2013. 14. La entrega del PREMIO Wiener Lab. COLABIOCLI al mejor trabajo de investigación en Bioquímica Clínica se hará en el transcurso del XXI Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica que se llevará a cabo del 29 al 31 de Octubre del 2013, en el Centro de Convenciones, Hotel Westin, Lima, Perú. premio.wiener@gmail.com www.colabiocli-lima2013.org; www.wienerlab.com

BIOLINKER S.A. 14 de Julio 618, Buenos Aires, Argentina (54 11) 4554 4007 Fax (54 11) 4553 2141 alere@alere.com.ar www.alere.com.ar Aviso en pág. 31

BERNANDO LEW E HIJOS S.R.L. Perú 150, Bahía Blanca - Argentina (54 291) 455 1794 info@bernardolew.com.ar www.bernardolew.com.ar Aviso en pág. 44-45

BIOARS Olleros 2537 - C1426CRU Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina (54 11) 4771 7676 pl@bioars.com.ar www.bioars.com.ar Aviso en pág.19

BIODIAGNOSTICO Av. Ing. Huerto 1437 P.B. “I” C1107AP3 Buenos Aires - Argentina (54 11) 43009090 info@biodiagnostico.com.ar www.biodiagnostico.com.ar Aviso en pág. 13

BIO-OPTIC S.R.L. Hipólito Yrigoyen 2789 – C.P. 1602 Florida Partido de Vicente López Pcia. de Buenos Aires - Argentina (54 11) 5435 0175/0176 Aviso en pág. 27

de Auspiciantes

DICONEX S.A. Torcuato de Alvear 46 (1878) Quilmes Argentina (54 11) 4252 2626 Lin Rotativas info@diconex.com www.diconex.com Aviso en pág. 25

JS Medicina Electrónica S.R.L. Bolivia 462 (B1603CFJ) Villa Martelli Buenos Aires - Argentina Tel: (54 11) 4709 7707 marketing@jsweb.com.ar www.jsweb.com.ar Aviso en pág. 39

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MANLAB M. T. de Alvear 2263 Buenos Aires - Argentina (54 11) 4825 3008/0066 - 4826 4004/1087 info@genesis-manlab.com.ar www.genesis-manlab.com.ar Aviso en pág. 8-9/23

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