Revista Bioreview by RW SA

Año II - Número 22 Junio 2013 www.revistabioreview.com ISSN 2313-9919

MMP-3 como Predictor de Destrucción Articular en Artritis Reumatoide

Pág. 40

Pertinencia del tamizaje genético en donantes de gametos Pág. 06

Infecciones pulmonares emergentes Pág. 24

Análisis del caso: “Estudios de Laboratorio de Análisis Clínicos vía electrónica. La digitalización de firma en la República Argentina Pág. 53

Editorial RW SA A. Gonzalez 1351. Guaymallén. Mendoza. CP: 5525 Tel.: (54 261) 4913211 Skype: revista.bioreview Director Dr. Sergio A. Sainz ssainz@revistabioreview.com Directora de Prensa y Comunicación Dra. Griselda Basile gbasile@revistabioreview.com Departamento Comercial Verónica Janco jancov@rwgroup.com.ar Cyntia Perez info@cubranews.com.ar Departamento de Arte y Programación Rodrigo Marthi Ivana Bustos arte@revistabioreview.com Sitios Web: www.revistabioreview.com www.cubranews.com www.rwgroup.com.ar Agradecimientos Alparo Herrera, Indhira Casas Patiño, Donovan Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA) Medwave Organización Mundial de la Salud (OMS) Ortega R., Carlos Serrano-Serrano, Claudia J. Registro de la Propiedad Intelectual N°: 4983977 Revista BioReview es propiedad intelectual de: RW SA A. Gonzalez 1351, Guaymallén. Mendoza Tel.: (54 261) 4913211 Las ideas u opiniones expresadas en las notas son responsabilidad de sus autores y no representan el pensamiento de RW SA y las firmas anunciantes, quienes deslindan cualquier responsabilidad en ese sentido. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material incluido en esta revista por cualquier medio conocido o por conocerse. El uso del contenido de esta revista queda bajo exclusiva responsabilidad del

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Editorial Estimados Colegas: Revista Bioreview, recuerda este mes de junio el Día del Bioquímico en Argentina, el día 15 de junio se establece para su festejo tomando como fecha el natalicio del Dr. Juan Sánchez, día elegido por sus discípulos teniendo en sus recuerdos la algarabía y felicidad conque el Dr. Sanchez festejaba sus cumpleaños. La carrera propuesta en 1919 a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires, por el Dr. Juan Sánchez (Farmacéutico), buscaba responder a las necesidades de la comunidad médica y científica, frente a los avances en las ciencias de la vida que exigía la creación de una nueva profesión que estableciera una estrecha relación entre los estudios médicos, fisiológicos y químicos-biológicos para facilitar el diagnóstico médico y apoyar a resolver el estado de falta de salud del paciente. Hoy, como hace 94 años los principios y la motivación que llevaron a la creación de esta carrera siguen más vigentes que nunca apoyados en las nuevas tecnologías del diagnóstico en vitro, la biología molecular, la proteómica, la genómica, la metabolómica, la ARNómica y la inigualable vocación de servicio profesional, de quienes hacemos bioquímica, en pos de elevar el nivel en la salud de la humanidad. Siendo fieles a nuestros objetivos editoriales, acompañamos y mostramos los avances que a diario enfrenta nuestra profesión tanto en la investigación formal como en el ejercicio profesional. Como tapa se ha elegido un artículo con un tema cada vez con más vigencia en Latinoamérica, pertinencia del tamizaje genético en donantes de gametos, que analiza qué factores se deberían comenzar a tener en cuenta en estos casos. Un artículo que muestra casos clínicos de enfermedad celiaca con presentación atípica y un repaso sobre infecciones pulmonares emergentes en los últimos años, concomitantemente con los nuevos casos por coronavirus informados a nivel mundial. Por otro lado, se presenta el MMP-3 como Predictor de Destrucción Articular en Artritis Reumatoide, y en Gestión de la Calidad, un artículo sobre atención primaria en salud. Desde la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA) nos llega el análisis del caso: Estudios de Laboratorio de Análisis Clínicos vía electrónica, la digitalización de firma en la República Argentina. Estimados lectores queremos, saludar a todos los bioquímicos y bioquímicas de Argentina, quienes día a día desde sus labores profesionales bregan por la salud de la comunidad y el avance de las ciencias de la vida. Nuestro más afectuoso saludo y reconocimiento. ¡Muy feliz día!

Staff de Revista Bioreview prensa@revistabioreview.com

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24 4

06 44

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Sumario Sumario

Bioquímica Molecular Pertinencia del tamizaje genético en donantes de gametos

Diagnóstico Clínico Aplicado Enfermedad celiaca con presentación atípica. Caso Clínico

Infecciones pulmonares emergentes

MMP-3 como Predictor de Destrucción Articular en Artritis Reumatoide

Gestión de la Calidad Atención primaria en salud: concepto o utopía

El uso de Historias Clínicas Electrónicas se multiplicará por cinco para el 2018

Actualidad

Infección por un nuevo coronavirus. Actualización. Informe de la OMS

Novedades CUBRA Análisis del caso: “Estudios de Laboratorio de Análisis Clínicos vía electrónica. La digitalización de firma en la República Argentina”

Designación de Dr. Daniel Mazziotta - IFCC

Agenda de Formación Continua y de Posgrado 56 Índice de Auspiciantes 77 Jun 2013 05

Bioquímica Molecular

Pertinencia del tamizaje genético en donantes de gametos Claudia J. Serrano-Serrano, MD, MSc1 1

Médico cirujano, Universidad del Rosario. Ginecoobstetra, Universidad del Bosque. Magíster en Genética Humana, Universidad

del Rosario. Directora científica del Centro de Investigación en Genética Humana y Reproductiva Genetix - SAS. Bogotá, Colombia. genetix.serrano@gmail.com

Resumen Introducción: una preocupación importante para las parejas sometidas a tratamientos de reproducción asistida con gametos donados es la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas o la transmisión de enfermedades genéticas a la 06

Jun 2013

descendencia. Existen reportes, basados en la legislación de cada país y en la experiencia de cada centro, que hacen referencia al tipo de evaluación genética, infecciosa y psicológica que deben tener los donantes de gametos. En Colombia no existe una ley específica sobre las técnicas de reproducción asistida y la donación de gametos.

Bioquímica Molecular Tampoco existe claridad acerca de si los donantes deberían ser evaluados genéticamente y con qué tipo de pruebas. Objetivo: el objetivo de este documento es hacer una reflexión sobre la pertinencia de evaluar genéticamente a los donantes de gametos a partir de la caracterización de las principales condiciones genéticas prevalentes en nuestra población, la alteración genética de base y el método actual de diagnóstico genético. Conclusión: se concluye que es necesario desarrollar un protocolo claro a nivel nacional y en los centros de reproducción asistida a cerca de la evaluación genética en los pacientes donantes de gametos. Palabras clave: tamizaje genético, donantes de gametos, infertilidad, azoospermia, fibrosis quística, atrofia muscular espinal, síndrome X frágil.

Introducción Las parejas que se someten a tratamientos de reproducción asistida con gametos donados tienen dos grandes preocupaciones: la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas y la transmisión de enfermedades genéticas a la descendencia. En la actualidad, las principales indicaciones de reproducción asistida con donantes de esperma son: hombres con azoospermia secretora o disfunción eyaculatoria, enfermedades genéticas transmisibles, hombres VIH seropositivos con pareja serodiscordante que deseen evitar cualquier transmisión viral (aunque en algunas instituciones es posible realizar lavados de esperma y fecundación in vitro), pacientes que no puedan permitirse costosos tratamientos de fecundación in vitro pero que requieren de tecnología de reproducción asistida debido a un factor masculino grave, mujeres Rh negativas isoinmunizadas con parejas Rh positivas y, finalmente, mujeres solteras que desean embarazarse. Para donante de oocitos son: mujeres ooforectomizadas, con falla ovárica precoz o menopaúsicas y portadoras de enfermedades hereditarias (1). Existen diferentes reportes basados en la legislación de cada país y en la experiencia de cada centro, que hacen referencia al tipo de evaluación, tanto genética como infecciosa y psicológica, que

deben tener los donantes (2, 3). En Colombia no existe una ley específica sobre las técnicas de reproducción asistida y la donación de gametos. Estas están contempladas en el Decreto 1546 de 1998, sin que se haga mención de sus consecuencias sobre la filiación, ni las condiciones requeridas para ser receptor(a) de una donación de gametos. Tampoco existe claridad acerca de si los donantes deberían ser evaluados genéticamente y con qué tipo de pruebas (4). Cada vez con más frecuencia, en la literatura aparecen reportes de condiciones genéticas heredadas de forma involuntaria de donantes de gametos a parejas receptoras en centros de reproducción asistida (5). Varios autores y en diferentes escenarios han planteado preguntas críticas sobre la viabilidad de las pruebas genéticas en donantes, sus costos e implicaciones éticas (68). El uso actual del diagnóstico genético en donantes de gametos es aún inconsistente porque no existe una reglamentación clara para la detección de estas anomalías. La Food and Drug Administration (FDA) en las guías sobre la donación de gametos se enfoca principalmente en agentes infecciosos, con poca atención a los desórdenes genéticos (9). La American Society for Reproductive Medicine (ASRM), en sus guías a cerca de la donación de gametos y embriones recomienda la realización de un cariotipo en sangre a los donantes y screening para fibrosis quística para la mutación Delta F 508. Además, sugiere que se deben realizar pruebas adicionales de acuerdo con los antecedentes personales y familiares, la historia clínica y el grupo poblacional al que pertenezca (10). El objetivo de este documento es hacer una reflexión sobre la pertinencia de evaluar genéticamente a los donantes de gametos a partir de la caracterización de las principales condiciones genéticas prevalentes en nuestra población, la alteración genética de base y el método actual de diagnóstico genético. Enfermedades genéticas frecuentes en Colombia y a nivel internacional En general, la enfermedad genética en Colombia tiene una frecuencia que oscila entre el 30 y el 52,8 por cada 1000 habitantes (11, 12), dato similar a las cifras reportadas en la literatura mundial. Las Jun 2013 07

Bioquímica Molecular

Tabla 1. Enfermedades genéticas frecuentes en Colombia Condiciones autosómicas dominantes

Condiciones autosómicas recesivas

Condiciones ligadas al cromosoma X

Riesgo de recurrencia en cada embarazo es del 50 % independiente del sexo del recién nacido

Riesgo de recurrencia en cada embarazo es del 50 % de hijos afectados (varones) y 50 % de hijas portadoras

Hipercolesterolemia familiar

Fibrosis quística

Distrofia muscular de Duchenne

Sordera de adulto

Atrofia muscular espinal

Hemofilia A

Riñones poliquísticos

Hiperplasia adrenal

Retardo mental (Síndrome X frágil)

Enfermedad de Huntington

Fenilcetonuria

Ictiosis

OMIM Entry Statistics: http://omim.org/statistics/entry Number of Entries in OMIM ( Updated 21 May 2013) : * Prefix

Autosomal

X Linked

Y Linked

Mitochondrial Totals

13,523

657

14,263

118

124

% Phenotype description, molecular basis known

3,472

276

3,780

Phenotype description or locus, molecular basis unknown

1,633

133

1,771

Other, mainly phenotypes with suspected mendelian basis

1,754

123

1.879

Totals

20,500

1,193

21,817

+ Gene description Gene and phenotype, combined

OMIM is intended for use primarily by physicians and other professionals concerned with genetic disorders, by genetics researchers, and by adbanced students in science and medicine. While the OMIM database is open to the public, users seeking information about a personal medical or genetic condition are urged to consult with a qualified physician for diagnosis and for answers to personal questions. OMIM® and Online Mendelian Inheritance in Man ® are registered trademarks of the Johns Hopkins University. Copyrigth ® 1966-2013 Johns Hopkins University.

malformaciones congénitas de origen multifactorial corresponden al 50% del total, seguidas por las cromosomopatías y las de origen monogénico. Sin embargo, esta última puede estar sesgada por la falta de diagnóstico genético molecular en el país, y la falta de conocimiento de los clínicos a este 10

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respecto (13). En la Tabla 1 se describen las enfermedades genéticas más diagnosticadas en nuestro país. En la base de datos de Online Inheritance in Man (OMIM) del National Center for Biotechnology Information (NCBI) existen a la fecha 3.414 condiciones de origen monogénico

Bioquímica Molecular (mendeliano) con fenotipo y genotipo conocido, y 3703 con fenotipo conocido y genotipo que se sospecha mendeliano (http://omim.org /statistics/entry). Cromosomopatías Las alteraciones cromosómicas son variaciones en el número o en la estructura de los cromosomas. Generalmente, estas condiciones se deben a errores durante la gametogénesis o en las primeras divisiones del embrión, y pueden ser heredadas por los padres o ser producto del azar (14). Se estima que cerca de un 60% de los abortos ocurridos en el primer trimestre de gestación se deben a anomalías cromosómicas, una de cada 250 a 500 personas es portadora de una alteración estructural y un 0,5% de los recién nacidos presentan aneuploidías (15). Las alteraciones estructurales son causantes además de aborto a repetición, retardo mental y malformaciones congénitas (16). Algunas de las alteraciones halladas en donantes asintomáticos son cromosomas marcadores, trisomías en mosaico o translocaciones balanceadas y recíprocas. Este tipo de alteraciones se estudian mediante el análisis del cariotipo; esta prueba es la que con mayor frecuencia se realiza en la actualidad en los centros de reproducción asistida para el estudio genético de los donantes de gametos (10). Enfermedades autosómicas recesivas En las enfermedades autosómicas recesivas (AR) un individuo debe tener mutaciones en ambas copias de su gen para manifestar la enfermedad. Estos alelos mutados provienen de sus padres, que habitualmente son heterocigotos sanos (poseen una copia normal del gen y una mutada). Si ambos miembros de una pareja son portadores sanos, tienen un 25% de probabilidad de tener un hijo afectado y esta cifra permanece igual para cada embarazo. Con mayor frecuencia se asocian a consanguinidad, grupos étnicos con alta endogamia o regiones geográficas con poca migración poblacional (17). A continuación se describen las más prevalentes en Colombia. Fibrosis quística (FQ): es la enfermedad AR más común en la población caucásica. Cursa con compromiso multisistémico, crónico y progresivo. Su principal sintomatología es pulmonar, con infecciones a repetición pero también puede tener

afectación pancreática y gastrointestinal, y azoospermia obstructiva por agenesia de los conductos deferentes en el varón (18). La incidencia oscila entre 1:1900 a 1:3700 recién nacidos vivos, con una frecuencia de portadores del 5% en población caucásica. En asiáticos y afroamericanos la incidencia es de 1:32.000 y 1:15.000 recién nacidos vivos respectivamente (19). En Colombia se estima que la tasa de portadores es de 1 de cada 47 personas (19). El gen CFTR está ubicado en el cromosoma 7 y se han descrito más de 1700 mutaciones causantes de la enfermedad, con frecuencias individuales variables de acuerdo con la población estudiada (18). La mutación más común es la deleción de fenilalanina en la posición 508 de la proteína y se observa en el 85% de los caucásicos y en el 28-42% de la población colombiana (18, 20). Existen adicionalmente 25 mutaciones frecuentes en caucásicos y son las que el Colegio Americano de Genética recomienda realizar en el estudio de donantes de gametos en algunas instituciones en Estados Unidos (21). En Colombia las más frecuentes son: 1811 + 1,6 kbA > G, 621 + 1G > T y G542 X y representan el 9% de la población (22). Mediante pruebas de biología molecular –reacción en cadena de la polimerasa (PCR)– es posible detectar la mutación Delta F508, y en los casos en que esta es negativa y si la historia clínica lo amerita, se continúa con el estudio de las 25 mutaciones recomendadas por el Colegio Americano de Genética o con la secuenciación del gen completo (22, 23). Atrofia Muscular Espinal (AME): son un grupo heterogéneo de enfermedades heredadas que se caracterizan por la degeneración de las neuronas motoras de las astas anteriores de la médula espinal con atrofia muscular, hipotonía, arreflexia y parálisis progresiva (24). Después de la fibrosis quística es el trastorno AR más común, con una tasa de portadores de 1 en 35-60 personas según diferentes poblaciones. Afecta a uno de cada 6000 a 10.000 niños, y es la causa genética más frecuente de mortalidad infantil (25). Existen tres subtipos clínicos de AME AR de acuerdo con la edad de presentación, la forma más severa (tipo I) es la Enfermedad de Werdnig-Hofmann, con afectación incluso desde la vida intrauterina (26). En el 95% de los casos es causada por una deleción en los exones 7 y 8, con mayor frecuencia del 7, del gen SMN1 (Survival Motor Neuron 1). En el 5% restante se debe a mutaciones puntuales de este gen. El gen SMN1 se Jun 2013 11

Bioquímica Molecular localiza en la región telomérica del cromosoma 5q11.2 y posee un pseudogen, el SMN2, de localización centromérica. A mayor número de copias de SMN2, menos severa es la enfermedad (26, 27). En la actualidad se cuenta con diferentes técnicas moleculares para realizar el diagnóstico de afectados y de portadores analizando el número de copias de los genes SMN1 y SMN2 (28). Hemoglobinopatías: son defectos en la estructura de una de las cadenas de globina de la molécula de hemoglobina. La condición más frecuente es la anemia de células falciformes, y se estima que el 7% de la población africana es portadora. También es frecuente en el sureste asiático y el mediterráneo. Se caracteriza por la presencia de hemoglobina S (HbS) (29). La hemoglobina humana normal es un tetrámero compuesto de dos cadenas de hemoglobina α y dos β. La HbS es el resultado de una mutación puntual en el gen HBB (Glu6Val). Esta anemia puede resultar de la combinación de HbS con otras variantes de cadena β-globina anormal o con talasemias (30). Las talasemias son defectos que se caracterizan por una disminución en la cantidad de cadenas de globina (31). El diagnóstico de afectados y de portadores de estas condiciones se realiza mediante electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida (HPLC) (32). Una vez se realiza el diagnóstico es posible analizar mutaciones desde el punto de vista molecular para ofrecer diagnóstico prenatal o preimplantacional. Enfermedades ligadasal cromosoma X Las enfermedades monogénicas ligadas al cromosoma X, en general afectan únicamente a los hombres ya que solo cuentan con un cromosoma X. Las mujeres son portadoras pero no afectadas, y transmitirán la enfermedad al 50% de sus hijos, quienes expresarán el fenotipo, y la mitad de sus hijas serán portadoras. Los hombres transmiten la enfermedad al 100% de sus hijas, quienes serán portadoras (33). Síndrome X frágil: el síndrome de X frágil no es solo la causa más común de retraso mental heredado en varones sino que algunas formas alélicas pueden causar baja respuesta ovárica y falla ovárica prematura en mujeres (FOP) (34). Este trastorno está asociado con una expansión dinámica de tripletas CGG en el gen FMR1 localizado en el cromosoma X. La mutación completa consiste en 12

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alelos con más de 200 repeticiones CGG, que actúa negativamente en la transcripción del gen silenciándolo (35). Las mujeres portadoras de la premutación presentan una expansión que oscila entre 55 y 199 repeticiones, y se ha visto asociada a insuficiencia ovárica (36). Las expansiones en rangos intermedios son alelos con 45 a 54 repeticiones que, aunque son clínicamente asintomáticos, pueden también expandirse de forma inestable a las siguientes generaciones. En la población general el pico de repeticiones se encuentra entre 29 y 30 (37, 38). Se estima que una de cada 130-500 mujeres (1,3%) son portadoras de la premutación según diferentes estudios (39, 40). La PCR se utiliza para la medición del número de repeticiones CGG en el gen FMR1. Esta técnica permite evaluar hasta 110 repeticiones. En los casos en que solo se observa un alelo en mujeres, se debe descartar que sean homocigotas o portadoras de la premutación o mutación mediante estudios de cigocidad analizando los padres o mediante SouthernBlot. Este último permite medir todas las repeticiones independientemente de su número. La técnica de PCR está aceptada como prueba de screening en la actualidad (41). Distrofia muscular de Duchenne: las distrofias musculares (DM) son entidades hereditarias que se caracterizan por debilidad muscular progresiva, pérdida de la masa muscular, hiporreflexia, fasciculaciones y discapacidad física variable. La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la más común, y afecta a uno de cada 3500 niños del sexo masculino. La distrofia muscular de Becker (DMB) es menos frecuente y se caracteriza por una progresión más lenta y mayor sobrevida (42). El gen de la distrofina se localiza en el brazo corto del cromosoma X. La literatura mundial muestra que 66% de todas las mutaciones corresponden a deleciones o duplicaciones de uno o más exones en el gen. Las deleciones tienen una distribución no al azar y se agrupan en dos regiones proclives. El 80% se concentran en la región de los exones 44 al 52, y el 20% restante comprenden los exones 1 al 19 (43). Debido al agrupamiento de las deleciones en dos puntos proclives se ha establecido que el análisis de 18 de los 79 exones permite identificar el 98% de todas las deleciones. En el 33% de los casos se trata de mutaciones puntuales o de pocos nucleótidos (44). El diagnóstico de portadoras es posible mediante análisis de las mutaciones cuando existe un caso en la familia, o mediante un análisis

Bioquímica Molecular indirecto con personas sanas y enfermas de una misma familia para evaluar en cuál cromosoma X se encuentra la mutación (45). Conclusiones De acuerdo con la prevalencia de enfermedades genéticas en Colombia las pruebas que se deberían realizar de forma rutinaria a pacientes donantes de gametos varían según los grupos poblacionales. La diversidad de la población colombiana, con sus variados grupos étnicos, hace difícil elegir las pruebas que se deben practicar. Probablemente sea beneficiosa la valoración por un genetista, la realización de un cariotipo, un análisis molecular de fibrosis quística, atrofia muscular espinal, síndrome X frágil y una electroforesis de hemoglobina. Otras pruebas podrían ser pertinentes de acuerdo con los antecedentes de cada paciente. Por ejemplo, en el caso de personas de origen asiático o mediterráneo también se deben descartar talasemias. En aquellas de origen africano, anemia de células falciformes; y en judíos, enfermedad de TaySachs, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Canavan, deficiencia de Alfa 1- antitripsina, anemia de Fanconi, fibrosis quística y síndrome de Bloom, entre otras.

Un cuidadoso asesoramiento genético a los pacientes donantes de gametos es recomendable por parte de un genetista ya que pueden existir antecedentes familiares y personales así como características demográficas tales como raza, sexo o lugar de origen que pueden sugerir la existencia de una enfermedad genética transmisible. Asimismo, se deben conocer las limitaciones de las pruebas genéticas y brindar tranquilidad acerca del bajo riesgo que representan las técnicas de reproducción asistida. No está claro qué norma sería efectiva para el estudio de estos donantes ya que la mayoría de trastornos genéticos pueden surgir de novo, así como de eventos multifactoriales asociados al ambiente. Además, también hay que tener en cuenta el impacto en los costos para las parejas receptoras. Hay que recordar que la realización de pruebas genéticas a pacientes incluidos en programas de donación de gametos pueden reducir el riesgo de enfermedades específicas pero no pueden eliminar del todo el 3-4% de riesgo para defectos congénitos que tienen todos los recién nacidos. Por tanto, es necesario desarrollar un protocolo claro a nivel nacional y en los centros de repro-

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Bioquímica Molecular ducción asistida a cerca de la evaluación genética en los pacientes donantes de gametos. Se debe brindar un cuidadoso asesoramiento genético a los pacientes donantes de gametos y parejas receptoras por parte de un genetista.

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Jun 2013

Diagnóstico Clínico Aplicado

Enfermedad celiaca con presentación atípica. Caso Clínico Dres.: Indhira Alparo Herrera*, Nelson Ramírez Rodríguez**, Roxana Quisbert Cruz*** * Pediatra Gastroenteróloga. Hospital del Niño “Dr. Ovidio aliaga Uría”. La Paz ** Pediatra Gastroenterólogo. Hospital Materno Infantil. La Paz *** Residente de Primer año. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (1): 19-22 Correspondencia: Dr. Indhira Alparo, correo electrónico: indhirawara@hotmail.com

Resumen

Introducción

Presentamos tres casos clínicos de pacientes que fueron internados en el Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” por enfermedad celiaca con manifestaciones clínicas de presentación infrecuentes.

La enfermedad celíaca es la intolerancia permanente a las proteínas del gluten; del trigo (gliadina), del centeno (secalina), de la cebada (hordeína) y del triticale (híbrido del trigo y centeno). La avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece relacionarse con la

Palabras Claves:Enfermedad celiaca, presentación atípica.

Jun 2013 17

Diagnóstico Clínico Aplicado patogénesis de la enfermedad.

Abuelo materno de origen alemán.

La causa de la enfermedad es desconocida y en su desarrollo contribuyen factores genéticos, ambientales e inmunológicos.

Ingresó por un cuadro clínico de 8 meses de evolución, caracterizado por un pobre incremento de peso. Recibió en su centro de salud, tratamiento nutricional sin ninguna modificación en la curva de crecimiento. A su ingreso: peso: 6.090 g, talla 68.5 cm; relación P/T: -3DE, T/E: < -1 DE y P/E < - 3 DE. Aspecto enflaquecida, ligeramente pálida, desarrollo psicomotor adecuado para la edad y sin alteraciones en el examen físico segmentario. Los diagnósticos de ingreso fueron: desnutrición grave secundaria y posible enfermedad de reflujo gastroesofágico o alergia alimentaria.

La auténtica prevalencia de la enfermedad celíaca en diversos países del mundo y el nuestro se ha modificado en las últimas décadas, se sugiere una prevalencia de 1/100 a 1/300 de la población en general1-2. En Bolivia no tenemos ningún estudio que identifique claramente o que intente realizar la detección de enfermedad celíaca por diversos factores que básicamente sería la base genética. La enfermedad celíaca puede presentarse con síntomas leves y atípicos e incluso puede estar presente en individuos totalmente asintomáticos; diferentes revisiones sugieren realizar estudios con anticuerpos antigliadina (IgA e IgG) y posteriormente anticuerpos antiendomisio, siendo estos últimos más aconsejables en niños mayores de 5 años. Como la prevalencia de enfermedad celíaca en la población infantil en Bolivia no se conoce, el hallazgo de casos clínicos como los que se presentan a continuación son importantes para llamar la atención y realizar estudios para definir la verdadera prevalencia de esta entidad en la población infantil boliviana. Caso clínico # 1 Paciente de 11 meses de edad, sexo femenino, procedente y residente de La Paz. Ingresó al servicio de Gastroenterología del Hospital del Niño en fecha 28-01-10. Producto del segundo embarazo, parto eutócico, institucional, madre realizó controles prenatales que transcurrieron sin complicaciones. Peso de nacimiento: 3000g. Desarrollo psicomotor adecuado. Presentó displasia congénita de cadera tratada sin problemas. Vacunas completas para la edad. Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses, posteriormente fórmula láctea inicial y papillas de arroz; a los 6 meses se introdujo cereales. 18

Jun 2013

Los exámenes complementarios solicitados, destacan: hemograma que muestra una anemia leve con hemoglobina 108 g/L, Glóbulos blancos 8.92 x 109/L (Linfocitos 83%). Grupo sanguíneo A Rh positivo. Química sanguínea: Creatinina, NUS, TGO, TGP, Bilirrubinas, proteínas, albúmina, Ionograma, glicemia, calcemia dentro de parámetros normales. PCR no reactivo. Examen general de orina y urocultivo: normal. Hormonas tiroideas dentro de parámetros normales. Tinción Ziehl Neelzen para Criptosporidium negativo. IgA secretoria salival disminuido: 0.344 (rango de referencia 1.246 a 2.072), IgA suero normal: 66 mg/dL (rango de referencia 15 a 110 mg/dL), IgE en suero normal: 4.1 UI/mL (rango de referencia menor a 15 UI/mL). Anticuerpos: anti-endomisio elevado: 13.33 (valor de referencia menor a 5.7 UI/mL), anti-transglutaminasa elevado: 6.89 (valor de referencia menor a 6.0 UI/mL). Biopsia intestinal: con incremento de linfocitos intraepiteliales, MARSH grado I-II. El resultado del estudio histopatológico junto a los anticuerpos confirmaron la enfermedad celiaca. Caso clínico # 2 Paciente de 1 año y 5 meses de edad, sexo masculino procedente y residente de la localidad de Coroico. Ingresó en el servicio de Gastroenterología del Hospital del Niño el 23-05-11. Producto del tercer embarazo y parto eutócico (padres desconocen el peso de nacimiento). Desarrollo psicomotor adecuado. Vacunas comple-

Diagnóstico Clínico Aplicado tas para la edad. Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, posteriormente alimentación complementaria de la olla familiar y fórmula de continuación. Ambos padres campesinos nativos de la misma región, sin antecedentes patológicos. El cuadro clínico data de once meses de evolución, caracterizado por: deposiciones alteradas en consistencia y con frecuencia de cinco veces por día, lientería, vómitos de contenido gástrico y dolor abdominal intermitente hace tres meses. Fue internado en el hospital de Coroico en dos oportunidades recibiendo tratamiento con metronidazol, cotrimoxazol y zinc. Ante la persistencia de la lientería es que deciden transferirlo a nuestro hospital.

anemia (hemoglobina 101 g/L). Grupo sanguíneo: O Rh positivo. Química sanguínea: ionograma, glicemia y calcemia dentro de parámetros normales. Examen general de orina y urocultivo: normal. Test de Felhing negativo. Serología para Rotavirus negativo. Coproparasitológico seriado: negativo. Anticuerpos anti-endomisio elevado: 7 UI/mL (valor de referencia menor a 5.7 UI/mL), Anti-transglutaminasa elevado: 7 UI/mL (valor de referencia menor a 6.0 UI/mL). Biopsia intestinal

A su ingreso: peso 9.600 g, Talla 78 cm. Relación P/T: < M y T/E: < M. Ligeramente pálido, desarrollo psicomotor adecuado y examen segmentario normal. Los diagnósticos de ingreso fueron: diarrea crónica, enteroparasitosis por epidemiología, enteropatía ambiental a descartar y anemia. Se realizaron diversos exámenes de laboratorio como parte del protocolo de diarrea crónica dentro los cuales destacan: hemograma que muestra una

Figura 1. Biopsia Intestinal: linfositos intraepiteliales aumentados, MARSH I - II

Jun 2013 19

Diagnóstico Clínico Aplicado que informa: relación vellosidad cripta preservada, aumento del número de linfocitos intraepiteliales, MARSH grado I – ll (Figura # 1); con estos resultado se llegó al diagnóstico de enfermedad celiaca. Caso clínico # 3 Paciente de 12 años y 3 meses de edad, sexo masculino procedente y residente de la ciudad de La Paz. Producto del tercer embarazo y parto eutócico a término, sin complicaciones. Desarrollo psicomotor adecuado. Vacunas completas para la edad. Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, posteriormente alimentación complementaria con introducción de cereales y fórmula de continuación, actualmente toma leche sin lactosa. Antecedentes familiares: madre y abuelo materno con dificultades en el incremento de peso. Cuadro clínico con antecedentes de incremento de peso lento y dificultoso desde la lactancia y hace un año presencia de dolor abdominal difuso y deposiciones líquidas alternadas con deposiciones de características normales y curva de crecimiento estacionaria.

Discusión La enfermedad celiaca sin sintomatología clásica es actualmente la más frecuente. Se han descrito cuadros pausi o mono-sintomáticos, como nuestros paciente, en diferentes regiones del mundo. El daño de la mucosa intestinal con el gluten oscila desde únicamente incremento de la población linfocitaria, como los casos que presentamos, hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria. Con cualquiera de estas formas histológicas la enfermedad puede cursar con diversos estados carenciales: anemia, osteopenia u osteoporosis y otros síntomas digestivos y extradigestivos. con la clasificación de Marsh modificada por Rostami: Marsh I: aumento aislado del número de linfocitos intraepiteliales. Marsh II: Similar a la anterior pero con hiperplasia de las criptas. Marsh III a, b y c: a. Atrofia vellositaria parcial con infiltrado leve de linfocitos intraepiteliales e hiperplasia de criptas. b. Atrofia vellositaria subtotal, hiperplasia de criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales. c. Atrofia vellositaria total y lesión hiperplásica e infiltrativa grave.

Consultó en varias oportunidades y se le realizaron diversos exámenes de laboratorio, mismos que concluían siempre con parámetros normales.

Entre las formas clínicas de presentación existen varias que sugieren síntomas inespecíficos:

A su ingresó destacó: peso: 34.800 Kg, talla 150 cm. IMC 15.4. Buen estado general y examen físico normal. El diagnóstico en sala fue: enfermedad celiaca a descartar.

Enfermedad celíaca clásica, con síntomas graves de malabsorción, anticuerpos séricos positivos, atrofia grave de vellosidades y antecedentes genéticos positivos.

Exámenes complementarios realizados: Hemograma normal. IgA secretoria salival disminuida: 0.889 (Rango de referencia 1.246 a2.072). IgA suero normal: 164 mg/dL (Rango de referencia 40 a 350 mg/dL). IgE en suero normal: 9.5 UI/mL (Rango de referencia menor a 200 UI/mL). Anticuerpos antiendomisio elevado: 7.23 (valor de referencia menor a 5.7 UI/ml). Ac. anti-transglutaminasa elevado: 6.51 (valor de referencia menor a 6.0 UI/ml). Biopsia intestinal: enteropatia leve, MARSH grado I-II.

Enfermedad pauci o monosintomática: una de las formas más frecuentes, puede cursar con síntomas intestinales y/o extraintestinales, alteraciones histológicas variables y anticuerpos positivos en porcentaje también variable (15-100%) dependiendo de la gravedad histológica.

Esofagogastroduodenoscopia; normal. Con estos resultados se concluyó que el paciente es portador de una enfermedad celiaca. 20

Jun 2013

Enfermedad celiaca silente: no existen manifestaciones clínicas, pero si lesiones histológicas características y anticuerpos positivos. Enfermedad celiaca latente: mucosa intestinal normal, en individuos que consumen gluten en su dieta habitual, con o sin anticuerpos positivos y que en algún momento de su vida presentarán

Diagnóstico Clínico Aplicado características clásicas de la enfermedad. Enfermedad celiaca potencial: individuos que no tienen ninguna alteración histológica, ninguna característica clínica de la enfermedad pero con características genéticas positivas para la misma (HLA DQ2-DQ8) con o sin anticuerpos positivos; ellos presentan un riesgo potencial de enfermedad celiaca. Todos los casos expuestos fueron egresados en buen estado general, con indicaciones específicas de dieta con exclusión de gluten y la evolución fue favorable, existiendo adecuado incremento de peso y resolución de los síntomas que motivaron su ingreso al hospital. Queda pendiente los controles para definir conducta posterior: biopsia intestinal de control y/o enfrentamiento al gluten. De los pacientes descritos en esta serie de casos, dos tienen descendencia europea y uno es hijo de familias de originarios bolivianos, cuya sintomatología con cambio dietético de exclusión de gluten ha sido espectacular.

REVISTA

Considerar la ausencia de esta patología en nuestra población es totalmente inaceptable, la existencia de este cuadro y su detección precoz constituye un

Laboratorio Clínico y Bioquímica Molecular

revistabioreview Bioreview revistabioreview

reto para el sistema de salud boliviana y la comunidad pediátrica en su conjunto.

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CUBRA News

Boletín Informativo de la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina

cubranews cubranews @CUBRANews

@BioReview Revista Bioreview

CUBRANews Página Oficial

Jun 2013 21

Diagnóstico Clínico Aplicado

Infecciones pulmonares emergentes Carlos Ortega R. (1) (1) Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile Medwave 2008 Oct;8(9):e1709 doi: 10.5867/medwave.2008.09.1709

Introducción Se denomina enfermedades infecciosas emergentes a aquellas que han aumentado en forma sostenida en las últimas dos décadas; son causadas por diversos agentes etiológicos, como priones, virus, bacterias, hongos y parásitos; afectan a diferentes poblaciones de riesgo y tienen gran variedad en cuanto a vía de transmisión, historia natural y ecoepidemiología. 24

Jun 2013

Las infecciones re-emergentes son aquellas que reaparecen luego de una disminución significativa en su incidencia. El Ministerio de Salud (MINSAL) de Chile ha publicado una lista de todas aquellas patologías consideradas como emergentes o re-emergentes, agrupadas según el agente etiológico. En ese listado se reconocen como infecciones pulmonares emergentes a la Influenza Aviar, el Síndrome Respiratorio

Diagnóstico Clínico Aplicado Agudo Severo (SARS) y la infección por Virus Hanta. Síndrome respiratorio agudo severo (SARS) El SARS significó un gran desafío para la comunidad mundial cuando apareció, a fines del año 2002. Descrita inicialmente en la provincia de Guangdong, China, a partir de un brote de neumonía atípica, esta enfermedad se fue extendiendo rápidamente a los países vecinos y luego llegó a América del Norte y Europa. Si bien en un inicio no se conocía su causa, el patrón de transmisión hizo que las sospechas recayeran sobre un agente etiológico específico, lo que motivó intensas investigaciones. A continuación se resume la cronología de los eventos que llevaron a establecer la existencia del SARS como enfermedad y su etiología: * En noviembre de 2002 se comunicó el primer caso de neumonía atípica, en la ciudad de Foshan, provincia de Guangdong. * En enero de 2003 se produjo un brote de neumonía en la capital de la misma provincia. * En febrero de 2003 la OMS recibió la notificación de 305 casos de una enfermedad respiratoria en esta provincia china. * A mediados del mismo mes, un médico enfermo proveniente de Guangdong contagió a otros pasajeros en un hotel de Hong Kong. * Uno de estos contactos viajó hasta Toronto, Canadá y falleció a principios de marzo en esa ciudad, contagiando a cinco de sus familiares. * El 12 de marzo de 2003 la OMS emitió una alerta global. * El 15 de marzo de 2003 la OMS definió el SARS y estableció redes multicéntricas de laboratorios con el objetivo de encontrar la causa de este síndrome. * Luego de una prolija y rápida investigación se determinó que un nuevo tipo de coronavirus, el SARS-CoV, era el agente etiológico del cuadro (1). El número probable de casos de SARS llegó a 3.500 en mayo de 2003; la mayor incidencia ocurrió en China y sus países vecinos, América del Norte y

algunos países de Europa. En mayo de 2003 viajaban muy pocos pasajeros en el metro de Beijing, que antes solía estar repleto, por temor al contagio. En el año 2004 aparecieron las primeras publicaciones sobre la experiencia adquirida sobre el cuadro clínico del SARS. En una de estas publicaciones se describe que los síntomas iniciales son inespecíficos: el enfermo comienza con fiebre, que se mantiene en el tiempo; luego aparece la tos, que no se presenta desde el inicio, sino que comienza alrededor del cuarto día; posteriormente sobreviene la insuficiencia respiratoria, que en un porcentaje importante de pacientes se acompaña de diarrea. En ese momento comienzan a aparecer alteraciones radiológicas, tales como infiltrados intersticiales y lobares. En el laboratorio se encuentra linfopenia al ingreso, en el 70% de los casos; menos frecuente es la trombocitopenia y el aumento de LDH, CK y enzimas hepáticas. El estudio mediante técnicas de PCR en muestras de aspirado nasofaríngeo permite identificar el agente etiológico en 85% de los enfermos (2) (Figura 1). En la Figura 2 se observan distintos patrones radiológicos y su evolución en el tiempo en dos pacientes con SARS. En la serie superior se observa infiltrados intersticiales progresivos, que al mes tienden a la resolución completa; en la serie inferior se observa una imagen condensante en el lóbulo superior derecho que evoluciona a síndrome de distrés respiratorio agudo, con imágenes residuales tipo neumonía necrotizante al mes de evolución (2). En un estudio se analizó el efecto de ribavirina en 44 pacientes con SARS provenientes de dos centros distintos de Taiwán. No se encontró beneficio, más aún, la mortalidad fue levemente mayor en el grupo con ribavirina, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el subgrupo de pacientes hipoxémicos el fármaco generó una caída en los niveles de hemoglobina, la que resultó ser un factor de riesgo independiente de mortalidad (3). En el año 2006 se publicó un estudio retrospectivo, efectuado en 401 pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos establecidos por la OMS de un total de 1278 casos de probable SARS, en China, durante el primer semestre de 2003. Se distinguieron dos grupos: aquellos que presentaron SARS crítico, definido por la presencia de índice Pa/FiO2 menor de 300, y aquellos con SARS no Jun 2013 25

Diagnóstico Clínico Aplicado Figura 1. Características clínicas y de laboratorio en pacientes con SARS, según evolución temporal. Exposure to SARS

Prodromal symptoms Onset of fever

Date

Incubation period

FDI FD2 FD3 FD4 FD5 FD6 FD7 FD8 FD9 FDI0 FDI1 FDI2

Fever Cough

Desaturation Diarrhea

Lymphocytes Platelets

1200 1000 800 600 400

LDH (UI/L)

90 70 50 30 10

ALT

AST (UI/L)

AST

crítico. De los portadores de SARS no crítico, 59% (149/249) recibieron corticoides y todos sobrevivieron; en cambio, 79% (121/152) de los pacientes con SARS crítico recibieron corticoides y fallecieron 25 pacientes. No hubo diferencias con el uso de corticoides en el grupo de pacientes con SARS no crítico, pero en el grupo con Pa/FiO2 menor de 300 esta medida terapéutica contribuyó a disminuir la mortalidad y la duración de la estadía hospi26

Jun 2013

ALT (UI/L)

CK (UI/L)

500 400 300 200 100 0

600 500 400 300 200 100 0

C LDH

250 210 170 130 110

Platelets (x10-4/L)

Lymphocytes (x10-4/L)

Infiltrate on chest X-ray

talaria. Las dosis de hidrocortisona que se utilizaron fueron 100 más menos 80 mg/día en el grupo no crítico y 120 más menos 80 mg/día en el grupo de pacientes críticos. La aparición de complicaciones se asoció a la necesidad de ventilación mecánica invasiva, pero no al uso de corticoides (4). Si bien la tasa de letalidad global del SARS es de 15%, aumenta hasta 70% en individuos mayores de 60

Diagnóstico Clínico Aplicado Figura 2. Radiología en pacientes con SARS: dos casos clínicos (véase explicación en el texto)

2003-5-10 (FD 2)

2003-5-12 (FD 4)

2003-5-14 (FD 6)

2003-5-19 (FD 11)

2003-6-13 (1 month later)

2003-5-10 (FD 2)

2003-5-12 (FD 4)

2003-5-13 (FD 5)

2003-5-19 (FD 11)

2003-6-13 (1 month later)

años. Otros factores de riesgo de mortalidad por SARS son el sexo masculino y la presencia de alguna comorbilidad. La influencia del sistema de salud no está clara. En la Figura 3 se muestra el equipo de protección que se recomienda para el personal de salud que atienda a pacientes con SARS: de arriba Figura 3. Equipo de protección para personal de salud que atiendea pacientes con SARS

abajo, gorro y bata, máscara número 95 y guantes, gafas y cubre calzado o botas quirúrgicas. Influenza aviar (H5N1) La influenza aviar es un tipo de gripe causado por el virus influenza H5N1, que afecta a las aves de corral. Habitualmente los virus influenza son altamente especie-específicos y es rara su transmisión a otra especie; de hecho, desde 1959 se había descrito sólo 10 casos de infección humana por el virus de la influenza aviar. De los cientos de cepas de virus influenza A aviar, sólo cuatro pueden causar infección en humanos: H5N1, H7N3, H7N7 y H9N2 y producen una enfermedad leve, que se caracteriza solamente por conjuntivitis, con excepción del virus H5N1, que es altamente patogénico. En Asia es común que la crianza de aves de corral se realice muy cerca de zonas residenciales, por lo que se cree que existiría un reservorio en aves salvajes a partir del cual se contaminarían las aves domésticas, en las cuales se produciría algún tipo de mutación espontánea que originaría una cepa altamente agresiva para la especie humana (Figura 4). En los brotes estudiados de influenza aviar se ha descrito cinco fases de diseminación, de las cuales las más importantes son la 2 y la 4. Los brotes se

Jun 2013

Diagnóstico Clínico Aplicado iniciaron en China, en aves de corral; posteriormente el virus apareció en aves salvajes; en la fase 2, que ocurrió en verano de 2005, no se observó una propagación que siguiera las rutas de migración de las aves, sino las rutas de transporte comercial de ellas (Figura 5 A). Entre enero y marzo de 2006 ocurrió la fase 4, en la que se produjo la diseminación en aves de corral y salvajes en Europa, se identificaron brotes persistentes en Turquía y Rumania, se observó muerte de aves salvajes en pequeños números, principalmente gansos y, en menor grado, patos, y se produjeron brotes importantes en aves de corral en Alemania y Francia (Figura 5 B). Después de esto sobrevino la fase 5, en que se produjo la diseminación de este brote hacia África. En cuanto a la virología del H5N1, existen varias cepas genéticas circulando en el sudeste asiático que se mantienen en las aves de corral. Existen tres tipos de linaje del genotipo Z que han afectado a distintos países europeos y en Nigeria se han

encontrado dos genotipos diferentes. Por otro lado, existe una amplia variabilidad en la susceptibilidad de las aves salvajes según la especie, edad y carga viral de la exposición; por ejemplo, las palomas se infectan, pero no diseminan el virus. El virus sobrevive en el agua por largo tiempo en condiciones de bajas temperaturas, baja salinidad y alcalinidad moderada. Se ha demostrado que al menos 42 especies de aves salvajes han sido infectadas por el virus H5N1. Junto con la expansión de este brote en aves silvestres y de corral se ha producido un aumento de los casos de infección humana por H5N1, lo que ha causado preocupación en todos los ministerios de salud y en la Organización Mundial de la Salud (OMS). El número acumulativo de casos de influenza aviar A/H5N1 ha aumentado de 4, en el año 2003, hasta 331 en septiembre de 2007, con una mortalidad de 61%. En cuanto a la vigilancia epidemiológica, la OMS describe seis fases, agrupadas en tres etapas: etapa inter-pandémica,

Figura 4. Mecanismos propuestos para explicar la propagación de la influenza aviar desde aves salvajes y de corral a la especie humana

Reservoir: Wild aquatic birds

LPAIV H5/H7 H5N1/Asia

H, 9 N - Type

Domestic waterfowl

Domestic galliformes: Viral adaptation

Spontaneous mutation at HA cleavage site (other polygenic factors ?): HPAIV

Jun 2013 29

Diagnóstico Clínico Aplicado Figura 5. Fases de la diseminación de los brotes de influenza aviar (véase explicación en el texto).

África

África NW China / Siberia Jul-Aug 2005

Figura 2. Equipo de protecciónJanuaryparaMarch personal de salud que atiende 2006 a pacientes con SARS

Tabla 1. Etapas de alerta epidemiológica para influenza aviar, propuesta por la OMS

Inter-pandemic phase New virus in animals, no human cases

Low risk of human cases

Higher risk of human cases

Pandemic alert

No or very limited human-to-human transmission

Evidence of increased human-to-human trnansmission

Evidence of significant human-to-human trnansmission

Evidence of sustained human-to-human trnansmission

New virus causes human cases

Pandemic

etapa de alerta pandémica y etapa pandémica. La situación actual, a nivel global, es de alerta pandémica, que corresponde a la fase 3, en la cual el riesgo de infección humana es considerable y existen nuevos subtipos del virus en humanos, pero no existe transmisión humano-humano o ésta es muy limitada (Tabla I). Históricamente se describen tres grandes pandemias causadas por el virus influenza durante el siglo XX: la llamada gripe española (1918-19), que se 30

Jun 2013

produjo después de la primera guerra mundial, causada por el virus H1N1; la pandemia de 1957, por H2N2 y la de 1968, provocada por la cepa H3N3. Hoy existe la posibilidad de que se genere un nuevo virus pandémico a partir del virus influenza aviar A H5N1. Esta situación de alerta pandémica se ha reconocido en Chile y, en consecuencia, se ha creado un sistema de vigilancia epidemiológica de influenza aviar en humanos, junto con un plan nacional de preparación para una eventual pandemia de influenza. Lo anterior permitió que el Servicio Agrícola y Gana-

Diagnóstico Clínico Aplicado Figura 6. Número de casos de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) en la Región de las Américas, 1993-2004. Total de casos =1910

88 Canadá 362 EUA

Panamá

35 321

Bolivia

36 Paraguay 99

Chile

331 48 Uruguay

592 Argentina

dero (SAG) detectara algunos casos de gripe aviar en aves de la quinta región y procediera a sacrificarlas, erradicando el foco de infección. En este momento no existe influenza aviar en Chile. Infección por hantavirus El síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) se describió por primera vez en los Estados Unidos, 32

Jun 2013

en 1993, a raíz de la irrupción de un síndrome de distrés respiratorio agudo de alta letalidad, en el que se logró identificar como agente etiológico a un virus ARN del género hantavirus, denominado virus sin nombre. A diferencia del cuadro descrito en Asia y Europa, llamado fiebre hemorrágica con síndrome renal, estos pacientes cursaban sin hemorragia, por lo que se eligió la denominación de síndrome pulmonar por hantavirus. En Sudamérica el cuadro

Diagnóstico Clínico Aplicado se describió sucesivamente en Brasil, Paraguay, Argentina y Chile y se encontró una especie nueva de este virus en Argentina que se denominó virus Andes, cuyo reservorio es el roedor Oligorizomys longicaudatus. El virus aislado en Argentina es el mismo que ha provocado los casos en Chile. La presentación típica del SCPH se inicia con fiebre elevada, mialgias y astenia y luego de un pródromo de 2 a 7 días sobreviene disnea de evolución rápida, con desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda e inestabilidad hemodinámica secundaria a shock mixto, séptico y cardiogénico, de donde proviene la denominación actual del síndrome. La radiografía de tórax muestra un rápido desarrollo de infiltrados intersticiales bilaterales, a lo que se asocia hemoconcentración y trombocitopenia. En el año 2004 se comunicaron 1910 casos en la región de Las Américas, que provenían principalmente de Brasil, Estados Unidos, Argentina y Chile (Figura 6). La vigilancia en Chile durante los últimos tres años muestra una incidencia estable, con predominio en los meses de verano (Figura 7). Lo que más preocupa es que la letalidad del cuadro también se ha mantenido estable, con cifras cercanas a 30%, con

excepción del año 2006 en que aumentó a 44%. En un trabajo publicado en 2006 (5) se encontró que la carga viral observada en los pacientes con enfermedad leve era menor que en aquellos con enfermedad grave: 27.800 copias/mL versus 438.545 copias/mL, en promedio (Figura 8). Experiencia en SCPH en el Hospital Clínico Regional de Concepción En el Hospital Clínico Regional de Concepción se ha diagnosticado SCPH en 23 pacientes, en su mayoría de sexo masculino (82,6%), de edad promedio 30 años con rango de 15 a 49. En cuanto a antecedentes epidemiológicos, la gran mayoría de los pacientes había realizado actividades agrícolas o forestales en zonas rurales (20 de 23 casos). El contagio habría ocurrido en actividad recreativa en 1 caso; en recinto penitenciario, en 1 caso y fue de origen suburbano en 1 caso. El período estimado de incubación fue 20 días, con rango de 18 a 25 días, similar a los datos publicados por el grupo de Vial en 2006 (6) (Figura 9). En cuanto a los síntomas presentes en el momento del ingreso, más de 60% de los pacientes presentó compromiso del estado general, fiebre, disnea y

Figura 7. Casos confirmados de síndrome cardiopulmonar por Hantavirus, según mes de ocurrencia. Chile 2005-2007, semana 40. Fuente: MINSAL

10 9 8

N° Casos

7 6 5 4 3 2 1 0 1

2007

2006

2005

Mediana 2005-2002

Jun 2013 33

Diagnóstico Clínico Aplicado Figura 8. Títulos RNA de virus sin nombre en pacientes hospitalizados por cuadros graves y leves

2,000,000

Copias of RNA/mL of sample (mean = SD)

1,800,000

Mild cases

Severe cases

1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000,000 800,000 600,000 400,000 200,000 0 1

4 5

6 7

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

438.545 copias/mL

27.800 copias/mL

Figura 9. Periodo de incubación de SCPH en una serie chilena de casos

Patient n° 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Days

-20

-10

Exposure

Jun 2013

Minimum incubation

Prodrome

Diagnóstico Clínico Aplicado Figura 10. Síntomas referidos al ingreso en pacientes con Hantavirus en el Hospital Clínico Regional de Concepción

Síntomas Hemoptisis Diarrea Vómitos Dolor Alxiominal Cefalea Tos Mialgias Disnea Fiebre CEG 0

mialgias; ocasionalmente hubo tos, cefalea y con menor frecuencia síntomas gastrointestinales (Figura 10). El índice PaO2/FiO2 inicial en pacientes con SCPH, así como la resistencia vascular pulmonar (RVP) de ingreso, son un factor determinante de mortalidad. Hubo cierta asociación, no significativa, entre mortalidad e índice Apache II inicial. El manejo intrahospitalario de estos pacientes es de tipo invasivo, con catéter de Swan-Ganz, ventilación mecánica, corticoides y ocasionalmente, hemodiálisis. La hospitalización se mantuvo por 14 días en promedio; 11 de los pacientes estuvieron en la unidad de pacientes críticos; la tasa de letalidad del grupo fue cercana a 30%, similar a las cifras nacionales. Se encontraron menos manifestaciones hemorrágicas y el índice PaO2/FiO2 de ingreso fue un fuerte predictor de letalidad, al igual que en otras series; no hubo diferencia en parámetros hemodinámicos de ingreso entre vivos y fallecidos, 36

Jun 2013

100

excepto para la RVP (Tabla II). Del análisis de los pacientes con SCPH atendidos en el Hospital Clínico Regional de Concepción se llegó a las siguientes conclusiones: * La presentación fue similar a la descrita en otras series nacionales (7, 8, 9). * Se encontraron menos manifestaciones hemorrágicas. * Hubo tendencia a mayor letalidad en presencia de puntaje APACHE II más elevado, pero esto no fue estadísticamente significativo, a diferencia del trabajo de Riquelme. * Al igual que en otras publicaciones nacionales, no hubo diferencias significativas entre vivos y fallecidos en cuanto a hematocrito, recuento de plaquetas, recuento de leucocitos y tipo y cuantía de la hemorragia.

Diagnóstico Clínico Aplicado Tabla II. Parámetros cuantitativos al ingreso, en pacientes vivos y fallecidos por Hantavirus. Unidad de Paciente Crítico, Hospital Clínico Regional Concepción.

Vivos Promedio + DS

Fallecidos Promedio + DS

p-value

Frecuencia Cardiaca

117,31 + 21,07

112.57 + 19,20

0,659

Frecuencia Respiratoria

36,56 + 11,21

39,14 + 11,93

0,637

PAM

79,37 + 13,80

81,71 + 11,81

0,685

APACHE II

13,50 + 6,01

18,71 + 5,61

0,068

PAFI

154,0 + 66,02

96,00 + 48,38

0,032

RVP

113,38 + 84,62

256,25 + 83,10

0,030

* Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa a favor del uso de corticoides.

onset of fever. Chest. 2004 Aug;126(2):509-17. | CrossRef | PubMed |

3.Chiou HE, Liu CL, Buttrey MJ, Kuo HP, Liu HW, Kuo HT, et al. Adverse

Resumen

effects of ribavirin and outcome in severe acute respiratory syndrome: experience in two medical centers. Chest. 2005 Jul;128(1):263-72. |

*Las enfermedades emergentes tienen un importante impacto epidemiológico, con letalidades globales de 15%, 40% y 62% para SARS, SCPH e Influenza H5N1, respectivamente.

CrossRef | PubMed |

4.Chen RC, Tang XP, Tan SY, Liang BL, Wan ZY, Fang JQ, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience. Chest. 2006 Jun;129(6):1441-52. | CrossRef |

*Los síntomas iniciales son más bien inespecíficos y requieren de una historia acuciosa para tener un diagnóstico precoz.

PubMed |

5.Xiao R, Yang S, Koster F, Ye C, Stidley C, Hjelle B. Sin Nombre viral RNA load in patients with hantavirus cardiopulmonary syndrome. J Infect

*Se requiere un laboratorio con implementación para exámenes específicos. *Algunas de estas patologías tienen alto riesgo de transmisión al personal de salud, como es el caso de SARS y virus influenza H5N1. *Es necesario mantener el actual estado de alerta de pandemia para gripe aviar.

Dis. 2006 Nov 15;194(10):1403-9. Epub 2006 Oct 10. | CrossRef | PubMed |

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Diagnóstico Clínico Aplicado

MMP-3 como Predictor de Destrucción Articular en Artritis Reumatoide

info@bernardolew.com.ar

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica que afecta principalmente a las articulaciones y es de naturaleza crónica y destructiva. Está bien establecido que la acumulación de destrucción articular en la AR conduce a deterioro funcional, deterioro de la calidad de vida y discapacidad laboral. Por consiguiente, el retraso y la 40

Jun 2013

minimización de la destrucción de las articulaciones causado por la AR es una estrategia prudente para el tratamiento de los pacientes con AR. Varios estudios han informado sobre la eficacia de los agentes bloqueadores del factor de necrosis

Diagnóstico Clínico Aplicado tumoral (TNF), una droga antireumática modificadora de la enfermedad (DMARD)¸ para retardar la progresión de la destrucción de las articulaciones cuantificada por score radiográficas. Aunque agentes bloqueantes de la TNF son altamente efectivos en la prevención de daños a la estructura de la articulación, son muy caros y están asociados con varios efectos secundarios serios. Debido a que algunos pacientes son buenos respondedores a DMARD no biológicos en términos de progresión radiográfica, puede ser preferible utilizar DMARD biológicos para pacientes seleccionados que están en alto riesgo de destrucción de la articulación, suponiendo estos pacientes están siendo tratados con DMARD´s no biológicos solamente. El proceso de múltiples pasos en el desarrollo de la AR propuesto por Klareskog, sugiere que marcadores relacionados con la AR aparecen en diferentes etapas en el desarrollo de la AR, implica que cada marcador representa un papel diferente en la AR. Estos marcadores pueden ser marcadores no específicos, tales como la proteína C-reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación eritrocitaria (ESR), o marcadores específicos como el péptido anti-citrulinado (ACPA), y el factor reumatoide (RF), o de la matriz metaloproteinasa-3 (MMP3). MMP-3 es una enzima proteolítica que se cree que desempeñan un papel fundamental en la destruc-

ción articular en la AR. En este trastorno, la MMP3 se produce localmente en la articulación inflamada, y se libera en el torrente sanguíneo. Varios estudios han sugerido que niveles de MMP-3 en suero se correlacionan con los niveles de MMP3 producidos por la membrana sinovial, y por lo tanto reflejar el nivel de actividad de la sinovitis reumatoide. Por consiguiente, la concentración sérica de MMP-3 es un marcador sistémico que refleja la inflamación local de las articulaciones. Además, la MMP-3 en suero puede ser un marcador inflamatorio específica de la membrana sinovial, a diferencia de la PCR, que es un marcador inflamatorio no específico. Algunos estudios han informado que la concentración sérica de MMP-3 disminuye en pacientes que responden a los DMARD. Por lo tanto, exploramos la posibilidad de que niveles MMP-3 en suero durante el tratamiento con DMARD no biológicos reflejen la eficacia del tratamiento y pueden ser un marcador útil para predecir la destrucción articular en la AR. A pesar de MMP-3 es reconocido por estar relacionado a la sinovitis, una inflamación específica limitada a la membrana sinovial, son pocos los estudios que han evaluado el valor predictivo de la MMP-3 para la destrucción articular en la AR. En la práctica clínica, los marcadores deben ser fáciles de obtener y medidas objetivas de rendimiento.

Jun 2013 41

Diagnóstico Clínico Aplicado En el estudio Serum Matrix Metalloproteinase-3 as Predictor of Joint Destruction in Rheumatoid Arth-ritis, Treated with Non-biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs desarrollado por AKIRA MAMEHARA, TAKESHI SUGIMOTO, DAISUKE SUGIYAMA, SAHOKO MORINOBU, GOH TSUJI, SEIJI KAWANO, AKIO MORINOBU, y SHUNICHI KUMAGAI (Department of Clinical Pathology and Immunology, Kobe University Graduate School of Medi-

cine, Kobe, Japan; Department of Medicine, Kasai Civic Hos-pital, Hyogo, Japan) publicados en la Kobe J. Med. Sci., Vol. 56, No. 3, pp. E98-E107, 2010 los autores demostraron que la MMP-3 es un marcador útil para predecir la destrucción de la articulación. Hay muchos estudios que han evaluado el valor pronóstico de marcadores biológicos (por ejemplo, RF, ACPA, CRP y ESR). En cuanto a la MMP-3, los autores encontraron cuatro informes sobre el valor de los datos de referencia como predictores de la destrucción de la articulación. Aunque el estudio de Green concluyó que los niveles basales de MMP-3 puede predecir la progresión radiográfica, que es la misma conclusión a la que arriban los autores, su resultado debe interpretarse con cautela, ya que utilizaron pretratamiento de MMP-3 para predecir destrucció de articulaciones, lo que obviamente no refleja la eficacia del tratamiento. En el estudio de Hashimoto, la línea de base de MMP-3 no se ha encontrado para ser predictivo de la progresión radiográfica. Sin embargo, hay algunas diferencias importantes entre este estudio y el de los autores. Los autores utilizaron estudios radiológicos de Steinbrocker (independientemente de la duración de la enfermedad) para la selección de los pacientes y no tomaron en consideración la actividad de la enfermedad, mientras que el grupo Hashimoto estudió pacientes con AR con duración de la enfermedad inferior a 5 años y con una enfermedad activa. Los pacientes estudiados por los autores tuvieron así una duración mayor de la enfermedad (5 años frente a 2,4 años) y menor nivel de actividad de la enfermedad en términos de los niveles de marcadores inflamatorios (por ejemplo, la PCR media fue de 0,98 mg / dL, en este estudio, y 4.9 mg / dL en Hashimoto). Los pacientes en el estudio de Hashimoto tenían un mayor nivel de actividad de la enfermedad probablemente porque estaban participando en un estudio con un DMARD biológicos, y por lo tanto, estos pacientes

Jun 2013

Diagnóstico Clínico Aplicado fueron probablemente los candidatos a un tratamiento agresivo. Por otro lado el objetivo de este estudio fue distinguir la enfermedad agresiva de las formas más leves de la AR. El estudio de Yamanaka y el de Young-Min mostraron el valor predictivo de la MMP-3 para la destrucción de las articulaciones, y son por lo tanto consistentes con el hallazgo del estudio de los autores, este estudio confirma los resultados de los dos estudios anteriores pero para un grupo de pacientes diferente. Estos estudios son tanto prospectivos, y en ese sentido proporcionan más evidencia robusta del estudio desarrollado por los autores. Sin embargo, el estudio de Yamanaka evaluó la MMP-3 como un único marcador para la predicción de la destrucción de la articulación, mientras que el estudio de Young-Min no incluía ACPA. Aunque el estudio desarrollado por los autores es retrospectivo, ya que es el primero en incluir ACPA, que se dice que es uno de los mejores marcadores de pronóstico, para la evaluación de la MMP-3 como marcador pronóstico. El rendimiento de RF fue comparable a la de la MMP-3 en este estudio. Aunque RF no se considera como un marcador inflamatorio, tal como la MMP-

3, hay informes de que la RF disminuye significativamente sólo en las personas bajo tratamiento de la AR, y que por lo tanto los niveles de RF reflejan la respuesta al tratamiento. Por otro lado, MMP-3 es un marcador que refleja la inflamación de la membrana sinovial, y está pues, directamente ligado a la actividad de la enfermedad. Ya que el nivel de MMP-3 es conocido por disminuir cuando el tratamiento es eficaz, también refleja la respuesta al tratamiento. Puesto que el análisis multivariante en este estudio mostró que tanto RF y MMP-3 fueron significativamente mayores en el grupo progresivo, pudieron ser considerados como marcadores independientes, de modo que puede ser útil para medir tanto la RF y MMP-3, aunque no tanto reflejan la respuesta al tratamiento. Los autores establecen que el estudio tiene algunas limitaciones y que los resultados arribados deberían ser estudiados con grandes poblaciones. Los autores concluyen que se demostró que la MMP-3 podría predecir la destrucción articular en la AR siendo tratada con DMARD no biológicos, reflejando así respuesta a los DMARD no biológicos

Jun 2013 43

Gestión de la Calidad

Atención primaria en salud: concepto o utopía Donovan Casas Patiño(1,2), Alejandra Rodríguez Torres(2,3), Isaac Casas Patiño(4) (1)

Universidad Autónoma del Estado de México, Unidad Académica Profesional Nezahualcóyotl, México

(2)

Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), Unidad Médico Familiar (UMF) Valle de Chalco, México

(3)

Instituto Mexicano de Diagnóstico por Imagen (IMDI), Cuernavaca, México

(4)

Escuela Nacional de Antropología e Historia (ENAH), México DF, México

E-mail: capo730211@yahoo.es Medwave 2013;13(4):5667 doi: 10.5867/medwave.2013.04.5667 Palabras clave: primary health care, health policy 44

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Gestión de la Calidad Introducción El término atención primaria en salud guarda en sí mismo historia, ideología, filosofía, planificación, gestiones, debates y política, debido a que todos estos elementos se han ido modificando de acuerdo al desarrollo de las sociedades y de los cambios socioeconómicos (1). La atención primaria en salud surge como política en salud en 1978 con la Declaración de Alma-Ata (Kazajstán, Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), en la cual todos los países del mundo se comprometieron a alcanzar para el año 2000 una salud para todos basándose en una estrategia de atención que implica el concepto integral de la salud en el cuidado de los enfermos, combate de la desnutrición, campañas de vacunación, dotación de agua potable, saneamiento básico y crecimiento de la capacidad de los sistemas de salud para ofrecer servicios de calidad adecuados para toda la población. Al parecer en todos estos años sólo se ha limitado a la organización de la atención médica desde un perfil biomédico hegemónico de tipo curativo. Partiendo de las iniciativas del concepto salud, esto origina reduccionismo en la atención primaria en salud en una orientación biomédica. Pero no en todos los casos sucede esto. En Cuba y Brasil la atención primaria involucra promover la salud y mejorar la calidad de vida como política de salud hacia las colectividades en un marco de condiciones igualitarias para toda la población, sin excluir a ningún individuo o comunidad (2). Es así que la atención primaria en salud puede ser una política en práctica orientada a las colectividades y no a intereses económicos que surgen alrededor del modelo biomédico hegemónico. La atención primaria en salud debe determinar el ritmo de trabajo de los otros niveles de atención, desde un nivel de empoderamiento del individuo y la colectividad acerca de estilos de vida saludables y no al contrario, como lo que sucede en México donde las subespecialidades médicas en su modelo biomédico hegemónico establecen el ritmo de la atención primaria en salud hacia las colectividades. La atención primaria en salud ha sido puntualizada por múltiples autores y organizaciones. Una aproximación a una definición sería entenderla como la asistencia sanitaria esencial basada en

métodos y tecnologías prácticas, así como la entrada al sistema de salud que debe estar al alcance de todos los individuos y de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que el país pueda soportar. Además debe coordinar la integración de los niveles de salud para llevar los servicios básicos de esta área al lugar donde residen y trabajan las personas en un proceso permanente de asistencia sanitaria (3,4,5,6). La atención primaria en salud debe formar parte integrante tanto del sistema nacional de salud, como del desarrollo social y económico de la colectividad. En México se tiene antecedentes de la atención primaria en salud como política y práctica desde el año 1936, cuando el doctor Gustavo Baz siendo director de la Escuela Nacional de Medicina lanzó el programa de servicio social de pasantes para las Escuelas de Medicina (7). Además, en aquella época ya existía en México el Programa de los Servicios Médicos Ejidales por medio del cual se vinculaba a las instituciones estatales y la participación comunitaria, estipulado más tarde en la Declaración de Alma –Ata de 1978. En 1934 se publicó un trabajo de ingreso a la Academia de Medicina titulado “La coordinación de los servicios sanitarios federales y locales como factor de progreso higiénico en México”. En este documento el doctor Bustamante Miguel precisó la organización de los servicios de salud en México de esa época. Asimismo, describía el concepto y composición del equipo de salud y la necesidad imperiosa de que la comunidad participara en estos equipos de salud. La atención primaria en salud en México ha tenido un desarrollo importante en tres ámbitos: Políticas en salud: ampliación de la cobertura y la creación de programas nacionales para los principales problemas de la población, a partir de programas preventivos y de servicios médicos, principalmente en áreas rurales. Instituciones públicas: Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que orientan sus servicios médicos a un determinado número de familias en una área geográficamente definida desde 1942 y 1959. Formación de recursos humanos: posgrado en medicina familiar, especialidad médica con Jun 2013 45

Gestión de la Calidad reconocimiento universitario (8). Pero definitivamente el sistema de salud mexicano es el que otorga los atributos de reconocimiento social a la atención primaria en salud y ésta tiene relación con el sistema de salud y la sociedad. Es aquí donde se deben producir las políticas en salud dirigidas a las colectividades por ser el aparato que identifica las necesidades sociales en salud y no proseguir con el perfil biomédico curativo, que se aleja por completo de la búsqueda de la promoción de la salud y de la calidad de vida del individuo y la colectividad. Mario Testa refiere que la atención primaria en salud tiene una contextualidad dependiendo del sistema de salud al que uno quiera referirse. Dice también que ésta puede tener un significado concreto o abstracto (9). A veinticinco años de la Declaración de Alma-Ata se intentó realizar una recapitulación histórico-social-económica de la declaración de 1978. Por ello se realizó una reunión en Ginebra en 2003, en la cual se determinó que el concepto de atención primaria en salud se originó de una percepción sesgada y errada obteniendo una restringida interpretación conceptual. Ante esta situación, el doctor Tejeda Rivero comentó que “en repetidas veces en mis actividades docentes he desarrollado este punto procurando señalar lo que no es la atención primaria en salud y lo que sí es”(10,11). Entonces surge una pregunta ¿qué es la atención primaria en salud? Todo depende de su organización, momento histórico, planeación, desarrollo económico, evolución social, aspiración y voluntad política. Derivado de lo cual podríamos señalar que la atención primaria en salud en México en este momento histórico requeriría contemplar: a) Atención médica proporcionada por un equipo de salud: * Médico: generales, médico familiar, médico rural, médico internista, pediatra, ginecólogo, médico en rehabilitación física. * Enfermera o auxiliar de enfermería: enfermera familiar, enfermera general, enfermera sanitarista, enfermera auxiliar universal, enfermera maternoinfantil. * Licenciado en educación para la salud: promover estilos de vida saludable en los individuos y las colectividades. 46

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b) Ser el punto de entrada al sistema de salud: con accesibilidad real y no comprometida a momentos políticos electorales. c) Ser un sistema de salud que realice las funciones de atención médica primaria (primer contacto): que resuelva los problemas de menor dificultad técnica –diagnóstico, pronóstico, prescripción y seguimiento -, además de derivar a los otros niveles de atención de manera oportuna y clara. d) Vincular los servicios de salud hacia el individuo y la colectividad: especialmente orientado hacia los determinantes sociales. e) Realizar prevención, educación, pronóstico y tratamiento de accidentes y enfermedades laborales (12). f) Determinar la reorganización de todos los niveles de atención médica de acuerdo a las necesidades reales de los individuos insertos en las colectividades. La atención primaria en salud puede ser la entrada directa a un entendimiento y ejercicio de la medicina social, el objeto por el cual se analice el estado de necesidades o condiciones de las colectividades, teniendo en cuenta la historicidad individual y colectiva, no sólo reducida al perfil biomédico. A manera de conclusión La atención primaria en salud es un sistema de atención de salud cuya orientación depende de cada país, adecuándose a sus problemáticas de determinación social asociados al proceso salud/enfermedad. Por otro lado, no existe una definición universal de la atención primaria en salud. Lo que sí, su influencia en las políticas en salud deben dirigirse a las colectividades y al individuo en un marco de significado sustentado en la problemática emergente de cada país, en busca de “garantizar la salud”. Varias investigaciones han intentado explicar por qué la atención primaria en salud difiere de un país a otro. Éstas han concluido que el desarrollo histórico de la salud y los servicios de salud, aunado a los sistemas políticos y sociales, pueden explicar la gran variedad de conceptos y aplicaciones en cada país. Como cualquier programa social, la

Gestión de la Calidad atención primaria en salud sufrirá cambios por influencias internas y externas, ideológicas, políticas, económicas (neoliberalismo) e intereses multinacionales. Todo esto debe condicionarle adaptación, evolución y teorización.

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Mendizábal G. La atención a la salud en México. Cuernavaca Morelos: Editorial Universidad Autónoma del Estado de Morelos, 2010:19-32.

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Actualidad

“El uso de Historias Clínicas Electrónicas se multiplicará por cinco para el 2018” · Además del ahorro económico que supone, la gestión digital contribuirá a mejorar la atención del paciente. · La empresa argentina Kern lidera el sector a través de sus servicios y sus cursos de formación Buenos Aires, Mayo de 2013.- La informatización de los datos médicos de los pacientes en los centros de salud camina a pasos agigantados. Y su digitalización no es útil sólo para conocer el número de usuarios que recurre al servicio o la facturación concreta en cada caso: la presencia de la tecnología en clínicas y hospitales mejora además la vida de las personas porque agiliza los procesos de tal forma que puede, por ejemplo, acortar el tiempo en el que se obtienen los resultados del laboratorio, acelerar el diagnóstico y combatir la enfermedad de forma temprana. ¿Qué pasaría si las pruebas de una dolencia grave tardan demasiado en llegar hasta el profesional médico? La empresa argentina Kern se encarga de disminuir este lapso de tiempo clave, a través del desarrollo y la implantación de sus soluciones IT para centros de salud. La reducción del costo económico, así como la agilización e interrelación de tareas entre los diferentes actores también deben sumarse a la lista de ventajas de estos sistemas informáticos escalables que funcionan según estándares internacionales. Para que se realicen las virtudes de la informatización, es necesaria la implantación de la llamada “historia clínica electrónica”, un registro digital unificado y personal en el que consta toda la información referente al paciente y a su evolución médica. La historia médica electrónica rompe con la rigidez del modelo anterior, limitado por las restricciones del formato analógico y por el restringido número de profesionales que pueden colaborar a la vez en su elaboración. “El sistema actual conecta al microbiólogo de un laboratorio con el médico generalista, conecta un centro médico con el paciente, a un laboratorio con

otro… crea redes entre el personal sanitario que se interrelacionan a partir de la historia clínica electrónica del paciente”, describe Diego Kaminker, Director de Desarrollo de Kern y uno de los socios que, junto a Rodolfo Renner, encabezan esta empresa especialista en brindar productos informáticos principalmente a laboratorios de análisis clínicos. En Europa (España es referente) o en Estados Unidos, es alto el grado de penetración de las historias clínicas electrónicas en los centros de salud. En Argentina se calcula que solo el 10% del total se encuentra informatizado, pero existe una tendencia al alza, y la previsión de crecimiento del sector en un plazo corto de tiempo es más que optimista. “En cinco años, este porcentaje llegará a un 40 o un 50%”, asegura Kaminker, quien sostiene que esta evolución tiene más posibilidades en el sector público, ya que ninguna reglamentación obliga a los centros privados a implementar este tipo de sistemas. En Buenos Aires y Santa Fe comenzaron antes: ambas provincias cuentan con leyes que buscan potenciar la instauración de la historia clínica electrónica. Y a nivel nacional, el SIISA, Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino, traza planes de implementación gradual a largo plazo para la creación y unificación de registros federales (Kern colaboró con el organismo oficial a través de HL7 Argentina - Health Level Seven, un conjunto de estándares que facilita el intercambio electrónico de información clínica – para el uso de modelos Hl7). En cuanto a la iniciativa privada, el Hospital Austral, el Hospital Privado de la Comunidad (Mar del Plata), el Hospital Alemán y el Hospital Italiano de Buenos Aires, ya funcionan con historia clínica electrónica. En éste último el paciente puede acceder a través de un portal a diferentes servicios, tales como la consulta de resultados o el Jun 2013 49

Actualidad recordatorio de un turno. Y eso es precisamente lo que dicen los expertos de Kern que ocurrirá en el futuro, con una vuelta más de tuerca: a los usuarios no sólo se les permitirá ver su historia clínica electrónica, sino también participar de ella: podrán ingresar los detalles de la dieta diaria o el ejercicio desempeñado a lo largo del día, porque “ya pasó la época en la que los datos solo los aportaba el médico”, rescata el directivo de Kern, quien recuerda que “la información, sin la existencia de sistemas que la interconecten con diferentes actores, no sirve para nada”. Capacitador de expertos Por su amplia experiencia como desarrollador de equipos y aplicaciones en el sector de la informática en salud, Diego Kaminker no solo está al frente de la empresa Kern, sino que también es uno de los directores del HL7 Internacional (representando a los 33 afiliados internacionales), co-chair de su Comité de Educación, y, a su vez, integrante y expresidente de la Comisión Directiva de HL7 Argentina. La misión de Hl7 es avanzar constantemente en la adopción y el uso de estándares de interconectividad para sistemas de información de la salud, y en este marco Kaminker ha liderado ambiciosos proyectos de capacitación para expertos en todo el mundo: su presencia ha sido solicitada en Cataluña, para colaborar en la definición de los perfiles de integración para la historia clínica electrónica, un caso referente de éxito; ha sido convocado

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por la Universidad de Columbia en EEUU para el diseño y dictado de cursos referentes a los estándares de comunicación en salud, y ha colaborado en la actualización de los métodos didácticos de los programas educativos en HL7 International, ligados a los programas de inversión para el sector que propulsó la administración Obama (en su programa denominado Meaningful Use HITECH). Acerca de Kern Kern (“núcleo” en alemán) es una empresa argentina que desde 2004 lidera el sector tecnológico de la salud y que cuenta con profesionales de amplia experiencia, como Diego Kaminker, Rodolfo Renner y Claudio Weisz. El objetivo de Kern es brindar excelen-cia en productos informáticos principalmente en laboratorios de análisis clínicos, en un marco de crecimiento sostenido global del sector y un mercado con constantes novedades en lo que respecta a sistemas de interconexión. Compañías de prestigio como Laboratorios Stamboulian, Swiss Medical Group, Diagnóstico Maipú, Diagnóstico Médico, Centro de Diagnóstico Rossi, Hospital Alemán, Hospital Italiano de Buenos Aires han depositado su confianza en Kern, cuyo plan a corto y mediano plazo consiste en afianzar el mercado local, avanzar en el segmento medio de laboratorios, y comercializar y expandir sus productos en Latinoamérica (donde ya cuenta con más de 30 instalaciones, en Chile y Venezuela). Más información: www.kern-it.com.ar

Esta información llega a usted a través de la Oficina de Prensa de Promomarca, S.R.L. Para consultas, encuentros y mayor información puede contactarnos: Ailin Parra correo@promomarca.com.ar o al teléfono +54 11 4718 1900

Actualidad

Infección por un nuevo coronavirus Actualización http://www.who.int/csr/don/2013_03_23/es/index.html 23 de marzo de 2013, Organización Mundial de la Salud -El Ministerio de Salud de Arabia Saudita ha informado a la OMS de un nuevo caso confirmado de infección por el nuevo coronavirus (nCoV). El paciente, un contacto del caso descrito el 12 de marzo de 2013, sufrió enfermedad leve, de la que se ha recuperado, y ha recibido alta del hospital. Todavía no hay información suficiente para sacar conclusiones sobre la fuente y el modo de transmisión. Hasta la fecha, la OMS ha sido informada de 16 casos confirmados de infección humana por nCoV, 9 de ellos mortales. Dadas la situación actual y la información disponible, la OMS alienta a todos sus Estados Miembros a que mantengan la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) y examinen cuidado-

samente todos los casos inusuales. La OMS está colaborando con expertos internacionales y con los países en los que se han notificado cados, a fin de evaluar la situación y examinar las recomendaciones con respecto a la vigilancia y el monitoreo. Se recuerda a los Estados Miembros la necesidad de evaluar y notificar rápidamente a la OMS todo nuevo caso de infección por nCoV, y de proporcionar información sobre las posibles exposiciones que hayan dado lugar a la infección, así como una descripción del curso clínico. La OMS no recomienda la realización de exámenes especiales en los puntos de entrada ni la aplicación de restricciones a los viajes ni al comercio en relación con este evento. La Organización sigue de cerca la evolución de la situación.

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Novedades CUBRA

Departamento de Comunicaci贸n

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Análisis del caso: “Estudios de Laboratorio de Análisis Clínicos vía electrónica. La digitalización de firma en la República Argentina” La Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina ha solicitado a sus asesores legales un análisis sobre la posibilidad de aplicación de la digitalización de la firma en los informes de los laboratorios de análisis clínicos. A continuación se presenta un informe elaborado en base a los requisitos legales que aplican a esta acción. Normativa Aplicable: * Ley 25.326 de Protección de Datos Personales y su Decreto Reglamentario 1558/01 * Dispocisión Nº 11 PDP (Dirección Nacional de Protección de datos Personales). Ley 25.506 de Firma Digital. Desarrollo: Previo a adentrarme en el tema de consulta, es necesario mencionar que conforme surge de la Ley de Habeas Data, todas las instituciones que manejen datos sensibles de personas deberán inscribirse en el Registro Nacional de Bases de Datos. Esta obligación alcanza a las instituciones de Salud que usen sistemas que contengan información sensible sobre sus pacientes. La disposición fue dictada por la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales (DNPDP) como autoridad de aplicación de la ley 25.326, (Hábeas Data). Para el caso de incumplimiento de lo mencionado, la propia norma prevé la aplicación de multas pecuniarias y hasta de clausura de establecimientos. 1)- Entrando ya en el tema de consulta, es menester en primer lugar abordar la ley Nº 25.326 de Protección de Datos Personales, que regula el tratamiento que debe darse a los datos de carácter personal, así como los procedimientos y sanciones establecidas para casos de incumplimiento de las obligaciones previstas en la propia legislación.

El artículo 2 de dicha norma, define a los datos “sensibles”, siendo estos, “…los datos personales que revelan origen racial y étnico, opiniones políticas, convicciones religiosas, filosóficas o morales, afiliación sindical e información referente a la salud o a la vida sexual. De este modo, vemos que los datos que surgen a consecuencia de los resultados de los análisis clínicos de laboratorio son, a efectos legales, considerados como sensibles. Más adelante, el mismo artículo 2º define al "tratamiento de datos", entendiendo por ello a “…las operaciones y procedimientos sistemáticos, electrónicos o no, que permitan la recolección, conservación, ordenación, almacenamiento, modificación, relacionamiento, evaluación, bloqueo, destrucción, y en general el procesamiento de datos personales, así como también su cesión a terceros a través de comunicaciones, consultas, interconexiones o transferencias.” También, en el mismo artículo se define a los “datos informatizados”, siendo estos, lo datos personales sometidos al tratamiento o procesamiento electrónico o automatizado. Así vemos que el mencionado art. 2 de la ley 25.326, establece las definiciones de varios elementos que necesariamente comparecerán al momento de almacenar y/o enviar por vía electrónica datos tales como resultados de análisis clínicos de laboratorio. Asimismo, la Disposición Nº 11 dictada por la DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, establece tres categorías o niveles de seguridad de la información, siendo ellos, Básico, Medio y Crítico. Para cada uno de los niveles antes mencionados se han previsto diferentes medidas de seguridad, Jun 2013 53

teniendo en cuenta la mayor o menor necesidad de garantizar la confidencialidad e integridad de la información contenida en el banco de datos respectivo; la naturaleza de los datos y la correcta administración de los riesgos a que están expuestos, así como también el mayor o menor impacto que tendría en las personas el hecho de que la información registrada en los archivos no reúna las condiciones de integridad y confiabilidad debidas. Como ya fuera expuesto, la información o datos que surgen a consecuencia de la realización de análisis clínicos es considerada sensible, y por ende su nivel de seguridad es el “Crítico”. Las medidas de seguridad que deben adoptarse en el nivel considerado crítico son: Los archivos, registros, bases y bancos de datos que contengan datos personales, definidos como “datos sensibles, además de las medidas de seguridad de nivel Básico y Medio, deberán adoptar las que a continuación se detallan: Distribución de soportes: cuando se distribuyan soportes que contengan archivos con datos de carácter personal —incluidas las copias de respaldo—, se deberán cifrar dichos datos (o utilizar cualquier otro mecanismo) a fin de garantizar que no puedan ser leídos o manipulados durante su transporte. Registro de accesos: se deberá disponer de un registro de accesos con información que identifique al usuario que accedió, cuándo lo hizo (fecha y hora), tipo de acceso y si ha sido autorizado o denegado. En el caso que el acceso haya sido autorizado se deberá identificar el dato accedido y el tratamiento que se le dio al mismo (baja, rectificación, etc.). Este registro de accesos deberá ser analizado periódicamente por el responsable de seguridad y deberá ser conservado como mínino por el término de un TRES (3) años. Copias de respaldo: además de las que se mantengan en la localización donde residan los datos deberán implementarse copias de resguardo externas, situadas fuera de la localización, en caja ignífuga y a prueba de gases o bien en una caja de seguridad bancaria, cualquiera de ellas situadas a prudencial distancia de la aludida localización. Deberá disponerse de un procedimiento de 54

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recuperación de esa información y de tratamiento de la misma en caso de contingencias que pongan no operativo el/los equipos de procesamiento habituales. Transmisión de datos: los datos de carácter personal que se transmitan a través de redes de comunicación, deberán serlo cifrados o utilizando cualquier otro mecanismo que impida su lectura y/o tratamiento por parte de personas no autorizadas. Finalmente la disposición aclara que quedan exceptuados de aplicar las medidas de seguridad de nivel crítico, los archivos, registros, bases y bancos de datos que deban efectuar el tratamiento de datos sensibles para fines administrativos o por obligación legal. No obstante, ello no excluye que igualmente deban contar con aquellas medidas de resguardo que sean necesarias y adecuadas al tipo de dato. En casos como el planteado, es preciso que el profesional particular o empresa que pretenda transmitir la información sensible a los destinatarios, adopte las medidas necesarias a fin de cumplir con la normativa vigente y dar un correcto tratamiento a aquella información. 2)- Es aquí entonces, donde cobra importancia el tema de la protección de los datos personales a través de la llamada firma digital. La misma es regulada por la ley Nº 25.506 cuyo art. 2 la define como, el resultado de aplicar a un documento digital un procedimiento matemático que requiere información de exclusivo conocimiento del firmante, encontrándose ésta bajo su absoluto control. La firma digital debe ser susceptible de verificación por terceras partes, tal que dicha verificación simultáneamente permita identificar al firmante y detectar cualquier alteración del documento digital posterior a su firma. A su vez el artículo 3 de la misma norma dice que: Cuando la ley requiera una firma manuscrita, esa exigencia también queda satisfecha por una FD. Este principio es aplicable a los casos en que la ley establece la obligación de firmar o prescribe consecuencias por su ausencia. Así pues teniendo presente que la información que procesan los laboratorios es considerada sensible, la firma digital es un buen medio a fin de cubrir ciertos

puntos como, la identificación de la persona que generó la información en un documento médico, garantizar la inviolabilidad de lo que se generó en un momento dado, demostrar la secuencialidad de la información. No obstante que la implementación de la firma digital sería el mecanismo adecuado para tratar el envío de información sensible por internet, la solución al envío de resultados de análisis clínicos de laboratorio por internet, podría estar en el artículo 5 punto 1) de la ley 25.326, que aborda el tema del consentimiento, y dice: “El tratamiento de datos personales es ilícito cuando el titular no hubiere prestado su consentimiento libre, expreso e informado, el que deberá constar por escrito, o por otro medio que permita se le equipare, de acuerdo a las circunstancias.” “El referido consentimiento prestado con otras declaraciones, deberá figurar en forma expresa y destacada, previa notificación al requerido de datos, de la información descrita en el artículo 6° de la presente ley.” Asimismo, el art. 6 del mismo cuerpo legal establece la información que, de forma expresa y clara, debe dársele al titular, siendo estas: a) La finalidad para la que serán tratados y quiénes pueden ser sus destinatarios o clase de destinatarios; b) La existencia del archivo, registro, banco de datos, electrónico o de cualquier otro tipo, de que

se trate y la identidad y domicilio de su responsable; c) El carácter obligatorio o facultativo de las respuestas al cuestionario que se le proponga, en especial en cuanto a los datos referidos en el artículo siguiente; d) Las consecuencias de proporcionar los datos, de la negativa a hacerlo o de la inexactitud de los mismos; e) La posibilidad del interesado de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos. De este modo, vemos que el consentimiento libre expreso e informado por parte del titular de los datos, constituye la condición justificante de las operaciones de tratamiento a que pueden ser sometidos los datos, sin la cual las mismas quedan teñidas de ilicitud. Se trata de una declaración de voluntad del titular de los datos, referida a los mismos, aceptando la realización de los procesos y operaciones implicados en su tratamiento. En el caso en particular, esta declaración de voluntad podría plasmarse en un formulario pre impreso, mediante el cual el profesional o empresa profesional informe previamente al titular (conforme art. 6 antes mencionado), y seguidamente le solicite su consentimiento para poseer los datos y enviarlos vía electrónica (e-mail) a la dirección que propio titular consigne. De esta forma se obtendría el consentimiento expreso y por escrito, conforme lo prevé el propio art. 5 de la ley 25.326.

Designación de Dr. Daniel Mazziotta IFCC Nos complace informarles que el Dr. Daniel Mazziotta (FABA) ha sido designada como miembro correspondiente del "Committee on Traceability in Laboratory Medicine" (C-TLM), perteneciente a

IFCC por un período de tres años. ¡Nuestras más sinceras felicitaciones! Comité Ejecutivo CUBRA Jun 2013 55

De Formación Continua y de Posgrado Argentina Alemania Australia Brasil Chile Canadá Cuba Dinamarca España Francia Grecia India Irlanda Islandia Italia Marruecos México Perú Reino Unido Rép. Dominicana Serbia Turquía USA Venezuela

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MODALIDAD A DISTANCIA

Curso básico en línea sobre Derechos Humanos y Salud Organiza la Organización Panamericana de la Salud. Tres módulos http://new.paho.org/arg/index.php?option=com_ content&task=view&id=859&Itemid=325 Curso de hematología gratuito (a distancia) FUPAU-ORION Tel/Fax: (54 11) 4394 4337 presidencia@fupau.org.ar www.fupau.org.ar Módulo I: Educar para un desarrollo humano sustentable: Desafíos actuales en la enseñanza de las ciencias y la formación profesional Módulo II: Elaboración de proyectos educativos con Responsabilidad Social Universidad Nacional de Rosario cursos@fbioyf.unr.edu.ar La Docencia Universitaria en el Debate Educativo Contemporáneo Universidad Nacional de Rosario cursos@fbioyf.unr.edu.ar Actualización en Hemostasia y Coagulación Inscripción Permanente Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina (54 342) 4575216. Interno: 122 formacioncontinua@fbcb.unl.edu.ar Bioquímica Clínica de los Líquidos y Electrolitos Inscripción Permanente Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina (54 342) 4575216. Interno: 122

formacioncontinua@fbcb.unl.edu.ar Monitoreo Terapéutico de Drogas Inscripción Permanente Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina (54 342) 4575216. Interno: 122 formacioncontinua@fbcb.unl.edu.ar Diplomado en Gestión de la Calidad en las Organizaciones de Salud (a distancia) Consultar fechas CABA; Argentina (54 11) 4346 0701/703/704 formacion@iram.org.ar

10 de junio al 12 de julio de 2013 http://www.horizonteaps.com.ar/index.php/cursos/39asis.html Introducción a la utilización del Epi Info 3.5.4 (a distancia) 10 de junio al 5 de julio de 2013 http://www.horizonteaps.com.ar/index.php/cursos/40epi-info.html Comités de Bioética (Modalidad Virtual) 17 de junio de 2013 Organiza UCA (Pontificia Universidad Católica Argentina) bioetica@uca.edu.ar

Los Lípidos en la Biología Celular. Estrategias para el Estudio de su participación en la Transducción de Señales (teórico virtual / teórico práctico virtual) Primer semestre del año 2013 Universidad de Buenos Aires (UBA) CABA; Argentina (54 11) 4964 8214; (5411) 45083654 posgrado@ffyb.uba.ar www.ffyb.uba.ar

El Laboratorio en las Enfermedades Hepáticas 2° Quincena de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Auditoría Básica para el Equipo de Salud 3 de junio de 2013 CABA, Argentina Fundación Barceló informesba@barcelo.edu.ar; admision@barcelo.edu.ar

Economía de la Salud 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar

Curso Anual Internacional. Bioquímica de Lípidos (a distancia) 3 de junio de 2013 Organiza PROECO (Programa de Educación Continua) http://campus.fba.org.ar/ Análisis de Situación de Salud. Diagnósticos de salud comunitarios (a distancia)

Toma de Decisiones al Final de la Vida Agosto y septiembre de 2013 Pontificia Universidad Católica Argentina CABA, Argentina bioética@uca.edu.ar

Información y Toma de Decisiones 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar Modelos de Gestión 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina

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De Formación Continua y de Posgrado maestriagestion@capacitasalud.com.ar

www.ffyb.uba.ar

Negociaciones en Salud 19 de agosto de 2013 Instituto de la Salud Juan Lazarte CABA; Argentina maestriagestion@capacitasalud.com.ar

Taller de Programación Básica Perl para Bioinformática Junio de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Directivas Anticipadas de Tratamiento Octubre y noviembre de 2013 Pontificia Universidad Católica Argentina CABA, Argentina bioética@uca.edu.ar

MODALIDAD PRESENCIAL

ARGENTINA Detección y solución de fallas en sistemas con PLC. Teoría y práctica 3 y 4 de junio de 2013 Organiza AADECA (Asociación Argentina de Control Automático) CABA; Argentina (54 11) 4374-3780 cursos@aadeca.org 2° Congreso Bioquímico del Litoral Entre Ríos 2013 5 al 7 de junio de 2013 Entre Ríos, Argentina www.congresolitoral2013.com.ar Estudio del Núcleo del Espermatozoide en la Patología Andrológica 6 de junio de 2013 Universidad de Buenos Aires (UBA) CABA; Argentina (54 11) 4964 8214; (54 11) 45083654 posgrado@ffyb.uba.ar

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Análisis de Datos Epidemiológicos: Regresión Logística Junio de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Curso de Posgrado en Toxicología Clínica y Analítica 7 de junio de 2013 Asociación Bioquímica Argentina CABA, Argentina infocursos@aba-online.org.ar IV Jornadas de Biodiversidad 7 y 8 de junio de 2013 Organiza Universidad Nacional del Litoral Santa Fe; Argentina extension@fhuc.unl.edu.ar www.fhuc.unl.edu.ar Microbiología de los Alimentos. Módulo II 14 de junio de 2013 Organiza la Fundación Bioquímica Argentina y el Colegio de Farmacéuticos y Bioquímicos de la Capital Federal CABA; Argentina (54 11) 4862 0436/1020; (54 11) 4861 3273/1289 Taller de Costos de la Calidad. Reduzca sus costos de Calidad Córdoba: 18 al 19 de Junio de 2013 Buenos Aires: 10 al 11 de Julio de 2013 Córdoba: 22 al 23 de Octubre de 2013

De Formación Continua y de Posgrado Buenos Aires: 30 al 31 de Octubre de 2013 Rosario: 4 al 5 de Noviembre de 2013 Organiza: IRAM formacion@iram.org.ar Estudio de las Proteínas Séricas 21 de junio de 2013 Asociación Bioquímica Argentina CABA, Argentina infocursos@aba-online.org.ar Avances en la Fisiología y Bioquímica del Estrés en Plantas. Métodos Físico – Químicos de Análisis de Parámetros de Estrés, Fitohormonas y Polifenoles 23 al 28 de junio de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina allanes@exa.unrc.edu.ar vluna@exa.unrc.edu.ar mreginato@exa.unrc.edu.ar

9º Jornada FEPREVA “Del Síndrome Metabólico al Riesgo Vascular y la Diabetes” 27 y 28 de junio de 2013 Organiza FEPREVA (Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica) CABA; Argentina (54 11) 4703 3513 info@fepreva.org Genética Molecular de la Interacción Planta – Patógeno Última Semana de junio de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Biología y Biotecnología de la Reproducción 1re Semana posterior receso invernal de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Resistencia Antibiótica. Detección Feno y Genotípica. Importancia Clínica de su Detección 24 de junio de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Transducción de Señales y Regulación de la Expresión Génica 2° Semestre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Química Ambiental Aplicada 24 de junio de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar; sala@iquirconicet.gov.ar

Simulación Computacional en Química y Sistemas Biológicos 2° Semestre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar

El uso de Técnicas Invasivas y no Invasivas para Caracterizar Sistemas Organizados 24 de Junio hasta 5 de julio de 2013 Universidad Nacional de Rio Cuarto Córdoba, Argentina mcorrea@exa.unrc.edu.ar

Microscopías de barrido por sondas aplicadas al estudio de superficies Julio de 2013 Inscripciones desde el 1 al 15 de junio Universidad Nacional de La Plata Buenos Aires, Argentina

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mevela@inifta.unlp.edu.ar Actualización en Técnicas para Evaluar Hormonas Vegetales por Espectrometría de Masa 1 al 6 de julio de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina salemano@exa.unrc.edu.ar Nanoquímica 1 de julio de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cbarbero@exa.unrc.edu.ar PCR y sus Aplicaciones 20 de julio al 2 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina mreynoso@exa.unrc.edu.ar Histología Animal Comparada: Técnicas Básicas para Microscopía Óptica y Electrónica Pre-inscripción: 15 de marzo al 30 de abril de 2013 22 de julio al 2 de agosto de 2013 Organiza Universidad de Buenos Aires (UBA) CABA, Argentina hermida@bq.fcen.uba.ar Introducción a la Citometría de Flujo 29 de julio a 2 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Bioinformática Agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar

Tópicos de Química Farmacéutica Avanzada Agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Principios Básicos de Inmunología. Aplicaciones en el Desarrollo de Sensores Inmunoquímicos Agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cgreco@exa.unrc.edu.ar Tratamiento de Efluentes Líquidos Agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cbologna@ing.unrc.edu.ar Modelos Lineales 16 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina hagnelli@exa.unrc.edu.ar Dermofarmacia 5 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Programación en Matlab para Quimiometría Analítica 5 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Virología Molecular 12 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina

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De Formación Continua y de Posgrado cursos@fbioyf.unr.edu.ar Teoría de Decisión y Simulación aplicadas a la Biotecnología y a la Química 14 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Prácticas de Auditoría Buenos Aires: 15 de Agosto de 2013 Buenos Aires: 20 de Noviembre de 2013 Córdoba: 28 de Noviembre de 2013 Organiza: IRAM formacion@iram.org.ar Biología Molecular e Inmunogenética de los Grupos Sanguíneos 18 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar III Congreso de Alimentos del Siglo XXI XXXVI Reunión del Capítulo Argentina de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición (CASLAN) “Tecnología, Nutrición y Salud: El Desafío de Mejorar los Hábitos de Vida” 8, 9 y 10 de agosto de 2013 Mendoza; Argentina congresocaslan2013@gmail.com Hemoglobinopatías: Electroforesis de Hemoglobinas y Diagnóstico por Biología Molecular (Taller) Semana del 19 de agosto de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Alteraciones Hematológicas y de la Hemostasia en el Embarazo Primera semana de septiembre de 2013

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Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Espectroscopía de Biomoléculas Septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Taller de Actualización Docente en Física. Modelo 3 Septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Aplicaciones Biotecnológicas de Bacterias Lácticas en Salud Humana y Animal Septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rio Cuarto Córdoba, Argentina cbogni@exa.unrc.edu.ar Pediatría Hematológica – Introducción al estudio del paciente con anemia 6 de septiembre de 2013 Organiza Fundación Bioquímica Argentina San Bernardo (Buenos Aires); Argentina www.fba.org.ar Toxicología Superior 13 de septiembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Interacción Planta – Microorganismo Octubre y noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina srosas@exa.unrc.edu.ar

Relación Estructura – Función en Proteínas: Caracterización Fisicoquímica Octubre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar CUBRA XII 9 al 11 de octubre de 2013 Ciudad Autónoma de Buenos Aires info@cubranews.com.ar Aspectos Económicos y Legales de la Biotecnología 21 de octubre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina cbogni@exa.unrc.edu.ar 2° Congreso Bioquímico Córdoba 2013 24 al 26 de octubre de 2013 Organiza: Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba Hotel Sheraton Córdoba, Argentina www.cobico.com.a Bioinformática Aplicada al Análisis de Ácidos Nucleicos y Proteínas de Procariotas Noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina ejofre@exa.unrc.edu.ar Microbiología de los Alimentos Noviembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Optoelectrónica Orgánica. Fundamentos y Aplicaciones. Nuevos Materiales para el Uso

Racional de la Energía: Conversión de Energía Solar, Electroquimioluminiscencia y Electrocromismo 11 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina lotero@exa.unrc.edu.ar III Curso de Genómica Funcional: Análisis de Expresión de Genes 11 al 15 de noviembre de 2013 Curso auspiciado por el PROBIOL, Universidad Nacional de Cuyo Mendoza; Argentina dlijavetzky@conicet.gov.ar IV Congreso de Enfermedades Endemoepidémicas 12, 13 y 14 de noviembre de 2013 CABA, Argentina Hospital de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz” (54 11) 4811-4373/3969 info@iescalada.com Evolución de las metodologías en el estudio de proteínas séricas y urinarias 15 de noviembre de 2013 Organiza Fundación Bioquímica Argentina Mar del Plata; Argentina Información: www.fba.org.ar Electroforesis de Campos Pulsantes (PFGE) 19 de Noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina mlasagno@exa.unrc.edu.ar Química de Polímeros Sintéticos 24 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina

Jun 2013 63

De Formación Continua y de Posgrado cbarbero@exa.unrc.edu.ar Fundamentos Bioquímicos, Morfofisiológicos y Moleculares de la Interacción Planta – Ambiente Diciembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina scastro@exa.unrc.edu.ar Terapia Fotodinámica: Aspectos Químicos y Biológicos 2 de diciembre de 2013 Universidad Nacional de Río Cuarto Córdoba, Argentina edurantini@exa.unrc.edu.ar VIII Encuentro Latinoamericano y del Caribe de Biotecnología - REDBIO ARGENTINA 2013 y IX Simposio Nacional REDBIO 18 al 22 de noviembre de 2013 Mar del Plata, Argentina www.redbioargentina2013.com.ar Bioinorgánica 25 de noviembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar; sala@iquirconicet.gov.ar Farmacología Molecular: Farmacodinamia Diciembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Remediación de Aguas Contaminadas con Iones Metálicos 2 de diciembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar; sala@iquirconicet.gov.ar

Jun 2013

Cirugía General y Modelos Experimentales Quirúrgicos en la Rata 9 de diciembre de 2013 Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar Ensayo para la Determinación de Residuos de Xenobióticos en Alimentos Fecha a convenir Universidad Nacional de Rosario Santa Fe, Argentina cursos@fbioyf.unr.edu.ar ALEMANIA 10th Annual Congress of the German Joint Society for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 23 al 26 de octubre de 2013 Dresden, Germany www.dgkl2013.de AUSTRALIA World Diabetes Congress 2013 2 al 6 de diciembre de 2013 Melbourne, Australia www.worlddiabetescongress.org BRASIL 40° Congresso Brasileiro de Análisis Clínicas 16 al 19 de junio de 2013 Costao do Santinho, Florianópolis, SC; Brasil www.cbac.org.br Curso de Citología Clínica 19 de julio de 2013 Sociedade Brasileira de Análises Clínicas Rio de Janeiro, Brasil cpg@sbac.org.br; secretaria.cpg@sbag.org.br

47th Brazilian Congress of Clinical Pathology and Laboratory Medicine 22 al 25 de Septiembre de 2013 Sao Paulo; Brazil www.cbpcml.org.br CROACIA 13th EFLM Continuous Postgraduate Course in Clinical Chemistry: New Trends in Diagnosis and Monitoring using POC Instruments 19 y 20 de octubre de 2013 Dubrovnik, Croacia Información: www.dubrovnik-course.org

8 a 12 de septiembre de 2013 Tehran, Irán salami.si@gmail.com INDIA Ortho PATHShala -Training course for Laboratory Technologists (4 modules) Junio – septiembre de 2013 Mombai; India spandya3@its.jnj.com INDONESIA th

ESPAÑA VII National Congress of Clinical Laboratory 23 al 25 de octubre de 2013 Bilbao; España www.labclin2013.es/ th

7 European Symposium on Clinical Laboratory and In Vitro Diagnostic Industry: Molecular genetics in the clinical laboratory" 28 y 29 de mayo de 2013 Barcelona, Spain www.acclc.cat/index.php

PCCB 2013 - 13 Congress of the Asia-Pacific Federation for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine 6 al 9 de octubre de 2013 Bali, Indonesia www.apccb2013.org México XIX Congreso Estatal y IV Nacional del Estado de Guanajuato y Expolab 2013 26 al 28 de julio de 2013 San Miguel de Allende; México http://www.colegiodequimicosdeguanajuato.org.mx/in dex.php

ESTADOS UNIDOS AACC Presents a Conference: Mass Spectrometry in the Clinical Lab: Best Practices and Current Applications 17 y 18 de septiembre de 2013 St. Louis, MO; Estados Unidos

www.aacc.org

VII Congreso Nacional de Micología Médica 17 al 19 de octubre de 2013 Puebla; México viicongresodemicologiamedica@yahoo.com.mx www.asociacionmexicanademicologiamedica.com.mx MONTENEGRO

IRÁN st

5 International Congress of Biochemistry and Molecular Biology and 14th Iranian Congress of Biochemistry

21 Meeting of the Balkan Clinical Laboratory Federation and 1st Montenegrian Conference of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

Jun 2013 67

De Formación Continua y de Posgrado 25 y 28 de septiembre de 2013 Budva; Montenegro 381 11 361 56 31 dmbj@eunet.rs; www.dmbj.org.rs tional-activities.html NORUEGA NML-Congress 2013 - Nordic Congress for Biomedical Laboratory Science 12 al 15 de Junio de 2013 Trondheim; Noruega www.nito.no/nml2013/en PERÚ II Congreso Internacional Laboratorio de Anatomía Patológica 2 al 6 de 0ctubre de 2013 Lima; Perú www.histotegnologos.com

www.sjezdcskb2013.cz/ RUMANIA nd

2 Congress of Romanian Association of Medical Laboratories (RAML) 5 al 8 de junio de 2013 Brasov; Rumania kara@iasi.mednet.ro SERBIA 9th EFLM Symposium for Balkan Region "Integrative Algorithms in Patient Focused Laboratory Medicine" 3 al 5 de octubre de 2013 Belgrado; Serbia 381 11 361 56 31 dmbj@eunet.rs; www.dmbj.org.rs TURQUÍA

COLABIOCLI 2013 - XXI Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica 29 de octubre al 1 de noviembre de 2013 Lima, Perú PORTUGAL Second Conference of the European Society of Pharmacogenomics and Theranostics "Pharmacogenomics: From Cell to Clinic - ESPT Conference 2103" 26 al 28 de septiembre de 2013 Lisboa; Portugal www.esptcongress.eu/

VI National Biochemistry and Clinical Biochemistry Congress 25 al 27 de junio de 2013 Kars; Turquía http://vetbiyo2013.kafkas.edu.tr/ XXV National Biochemistry Congress 3 al 6 de septiembre de 2013 Izmir; Turquía www.biyokimyakongresi.org

CARRERAS DE POSGRADO

REPÚBLICA CHECA XI Czech National Congress of Clinical Biochemistry 22 al 24 de septiembre de 2013 Olomouc; Republica Checa

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Maestría en Endotelio, Aterotrombosis y Medicina Vascular Julio de 2013 Organiza Instituto Universitario del Hospital Italiano

Jun 2013 49

De Formación Continua y de Posgrado CABA; Argentina posgrado@hospitalitaliano.org.ar Maestría en Bioética 8 de julio de 2013 Organiza UMSA (Universidad del Museo Social Argentino) (54 11) 5530 7644 / 45 / 46 / 47 admisiones@umsa.edu.ar www.umsa.edu.ar Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud Agosto de 2013 Pre – inscripción: 13 de febrero al 23 de abril de 2013 Universidad Nacional de Lanús; Departamento de Salud Comunitaria; Instituto de Salud Colectiva (54 11) 5533-5600. Int.: 5959/5960 megyps@unla.edu.ar http://www.unla.edu.ar/departamentos/desaco /carreras/maestrias/epidemio/ Maestría en Farmacopolíticas Agosto de 2013 Organiza Universidad ISalud www.isalud.edu.ar/news/maestria.farmacopoliticas Maestría en Investigación Biomédica 2 de agosto de 2013 Inscripciones desde el 3 de junio al 31 de julio de 2013 Organiza Universidad Nacional de La Plata (UNLP) La Plata; Argentina ramattia@med.unlp.edu.ar (Prof. Dra. Alicia Mattiazzi) depgrad@med.unlp.edu.ar (Dpto. posgrado) Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial Marzo de 2014 70

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Apertura de Inscripción: octubre de 2013 Organiza Universidad Austral (54 230) 448-2572 / 2574 gmonti@cas.austral.edu.ar http://www.austral.edu.ar/cienciasbiomedicas/medicina/carreras -de-posgrado/maestria-en-mecanica-vascular-ehipertension-arterial/

BECAS Y PREMIOS

Becas de formación en el exterior Estimado claustro universitario: Esta Rectoría comunica las Becas de formación en el exterior en Ciencia, Tecnología e innovación productiva: BEC.AR. BEC.AR 2013, ofrece la posibilidad de realizar Maestrías en áreas de Ciencia y Tecnología en las mejores universidades de Estados Unidos, Italia o Francia.  Estados Unidos a través de la Comisión Fulbright (2 años)  Francia a través de Campus France (10 meses)  Italia a través del CUIA ( 2 años ) Ta m b i é n s e p u e d e n r e a l i z a r c u r s o s d e especialización:  Brasil en la fundación Getulio Vargas (4 meses)  Corea del Sur en la Universidad de Ajou (3 meses) Para mayor consulta dirigirse al área de Ciencia y Técnica de nuestra Universidad. Para inscripciones y consultas directamente en CABA: becar@jefatura.gob.ar y www.jgm.gob.ar Temas de Tesis de Licenciatura y Doctorado Presentación a Beca Doctoral CONICET Se ofrece la posibilidad de realizar trabajos de tesis de Licenciatura y Doctorado en el grupo de “Química Computacional y Diseño de Fármacos” del Instituto de Investigación en Biomedicina de Buenos Aires -

Max Planck Society Parter (IBioBA-MPSP). Las posibles áreas de trabajo son: 1. Diseño de fármacos líderes asistido por computadora en colaboración con grupos experimentales. 2. Desarrollo de métodos para modelado de proteínas y descubrimiento de fármacos. 3. Simulaciones en sistemas biomoleculares que permitan explicar la relación entre estructura, dinámica y función. 4. Estudio de la interacción ligando-proteína. Publicaciones representativas relacionadas de los últimos años: 1. Forti, F. et al. A multilevel strategy for the exploration of the conformational flexibility of small molecules. J. Chem. Theory Comput. 8:1808, 2012. 2. Gatica, E.A. and Cavasotto, C.N. Ligand and decoy sets for docking to G Protein-Coupled Receptors. J. Chem. Inf. Model., 52:1, 2012. 3. Bocanegra et al. Cocktails of designed interfacial peptides abolish in vitro the assembly of the HIV-1 capsid and inhibit virus infection of cultured cells. PLoS ONE 6:e23877, 2011. 4. Phatak, S.S. et al. Ligand-steered modeling and docking:A benchmarking study in Class A G-Protein Coupled Receptors, J. Chem. Inf. Model. 50:2119, 2010. 5. Diaz, P. et al. 2,3-Dihydro-1-benzofuran Derivatives as a Novel Series of Potent Selective Cannabinoid Receptor 2 Agonists: Design, Synthesis, and Binding Mode Prediction through Ligandsteered Modeling, ChemMedChem 4:1615, 2009. 6. Cavasotto, C.N. et al. Discovery of Novel AntagonistChemotypes to a G-Protein Coupled Receptor through Ligand-steered Homology Modeling and Structure-basedVirtual Screening. J. Med. Chem. 51:581, 2008. Los Institutos pertenecientes a la Sociedad Max Planck se orientana la investigación en ciencia básica al servicio de la comunidad. El IBioBA-MPSP,

recientemente inaugurado, contribuirá al desarrollo de las ciencias biomédicasen Argentina con la finalidad deinterconectar la ciencia básica con la aplicada y así traducir la información científica en desarrollo tecnológico. El IBioBA-MPSP funciona dentro del Polo Científico Tecnológico de Buenos Aires. Para más detalles, contactar al Dr. Claudio Cavasotto: ccavasotto@ibioba-mpsp-conicet.gov.ar Beca doctoral tipo I de CONICET Convocamos a estudiantes avanzados o egresados en todas la áreas relacionadas con las ciencias biológicas (bioquímica, agronomía, biología, biotecnología, ciencias forestales) con interés de iniciarse en la investigación científica, para presentar a beca doctoral tipo I de CONICET. L u g a r d e t r a b a j o : I N TA , B a r i l o c h e . Nuestra área de trabajo está dirigida a estudiar las bases genéticas y fisiológicas de la respuesta de las plantas a cambios en el ambiente. En particular, el proyecto de beca propone estudiar la respuesta de especies del género Nothofagus a cambios térmicos en el ambiente, a través de estudios de los rangos de temperatura a los cuales el reloj circadiano es capaz de compensar. Este tema lo abordaremos con aproximaciones moleculares (estudio de la expresión de genes) y fisiológicos en condiciones controladas y también a campo, en un gradiente altitudinal situado en la cuenca del Lago Lacar (San Martín de los Andes Neuquén). El proyecto posee financiación oficial. Requisitos de los postulantes: poseer curiosidad, capacidad de leer artículos científicos en Inglés y capacidad de trabajar en grupo. Poseer título de licenciado en Biología, Ingeniero Agrónomo o carreras afines antes del 1 de abril de 2014. No es necesario poseer conocimientos previos de técnicas de biología molecular, fisiología vegetal ni experiencia en trabajo de campo. Interesados: para más detalles contactarse con la Dra. Verónica Arana (email: arana@agro.uba.ar ; veronica.arana@bariloche.inta.gov.ar )

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De Formación Continua y de Posgrado Beca Posgrado – Conicet Si te graduaste recientemente o estás por terminar la carrera de Bioquímica, Biotecnología, Ingeniería Química o de Materiales, Física Médica, Biología o alguna otra carrera afín, y te gustaría cursar estudios de posgrado, te ofrecemos un lugar de trabajo en el que podés iniciarte en la investigación científica realizando tu tesis doctoral con una beca del CONICET. Los temas de trabajo incluyen: Interación de nanomateriales y nuevos biomateriales de aplicación médica y odontológica con células y bacterias. Podrás además entrenarte en el empleo de técnicas tales como Microscopía Electrónica de Barrido Ambiental (ESEM), Microscopía de Transmisión (TEM), Microscopía por epifluorescencia, técnicas de detección de cito y genotoxicidad y complementar los estudios biológicos con diversos métodos de análisis químicos (XPS, FTIR, EDX). Lugar de trabajo: Laboratorio de Biomateriales, INIFTA (UNLP – CONICET)- Diag 113 esq. 64. La Plata, Bs As. Argentina. Teléfono: (54 221) 425 7430/7291, Interno 148 Contacto: Dra. Mónica Fernández Lorenzo Información: mmele@inifta.unlp.edu.ar ; fernandezlorenzom@hotmail.com Beca Posgrado – Conicet Si te graduaste recientemente o estás por terminar la carrera de Licenciatura en Química, Licenciatura en Física, Bioquímica, Biotecnología, Ingeniería en Materiales o alguna otra carrera afín, y te gustaría cursar estudios de posgrado, te ofrecemos un lugar de trabajo en el que podés iniciarte en la investigación científica realizando tu tesis doctoral con una beca del CONICET. La convocatoria es del 4 de junio al 2 de julio y podés encontrar toda la información en: http://web.conicet.gov.ar/web//conicet.convocatorias. becas. Los temas de trabajo incluyen: Diseño y Preparación de Superficies Modificadas con Moléculas y/o

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Nanoestructuras de Interés en Sistemas Biológicos. Desarrollo de Superficies Nano/Microestructuradas de Interés en Nanotecnología. Podrás además entrenarte en el empleo de técnicas tales como Microscopía de Fuerzas Atómicas (AFM), Microscopía de Fuerzas Magnéticas (MFM), Espectroscopía FTIR, Espectroscopía UV Visible y Técnicas Electroquímicas entre otras. Lugar de trabajo: Laboratorio de Nanoscopía y Fisicoquímica de Superficies , INIFTA (UNLP – CONICET)- Diag 113 esq. 64 (1900). La Plata, Bs As. Argentina. Teléfono: (54 221) 425 7430/7291, Interno 169 http:// nano.quimica.unlp.edu.ar/schilardi/index.pph Contacto: Dra. Patricia L. Schilardi E-mail: pls@inifta.unlp.edu.ar; pls@quimica.unlp.edu.ar Convocatoria permanente: Carrera del Investigador Clínico (CONICET) La Carrera del Investigador Clínico está destinada a promover la investigación científica original en Medicina Clínica, sus disciplinas y especialidades, brindando a sus cultores un adecuado encuadramiento académico a fin de permitir un desarrollo armónico de las disciplinas antes mencionadas. El ingreso a la Carrera del Investigador Clínico tendrá lugar en cualquier época del año con las condiciones establecidas para el ingreso según el estatuto de la Carrera del Investigador Científico y Tecnológico en sus artículos 7º, 8º, 10º inciso a), 13º y 14º. Las presentaciones serán evaluadas por la Comisión Asesora de Ciencias Médicas y ratificadas por la Junta de Calificación y Promoción. La Carrera del Investigador Clínico es una carrera académica adhonorem, por lo tanto quienes revisten como tales no percibirán retribución económica ni beneficios sociales. Los Investigadores Clínicos desarrollarán sus trabajos de investigación en cargos y/o designaciones con horarios establecidos no menores de treinta (30) horas semanales en establecimientos médicos públicos dependientes del Gobierno Nacional,

Día del Bioquímico ocimíuqoiB led aíD

15 de Junio

El misterio es la cosa más bonita que podemos experimentar. Es la fuente de todo arte y ciencia verdaderos. Que el misterio de la vida sea siempre el motor que propulsa el arte de profesar la ciencia de nuestro saber. Feliz día

De Formación Continua y de Posgrado Provincial o Municipal, Universidades Nacionales y Privadas o Instituciones Privadas. No se exige el requisito de dedicación exclusiva. Informes y consultas sobre esta presentación: Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos (Sector Ingresos Carrera del Investigador) Av. Rivadavia 1917 - 3º Piso Se recomienda muy especialmente canalizar sus consultas por correo electrónico a: cicingre@conicet.gov.ar Llamado de la IFCC para cubrir cargo de miembro de pleno derecho dentro de dicha comisión (CCC), para el período 2014-2016 El Presidente IFCC, Dr. Graham Beastall y el Presidente del comité de Congresos y Conferencias de IFCC (C-CC), Prof. Tomris Ozben, hacen un llamado para cubrir un cargo de miembro de pleno derecho dentro de dicha comisión (C-CC), para el período 2014-2016. La fecha límite de presentación es el 21 de Octubre de 2013. La Junta Ejecutiva de IFCC en su última reunión decidió prorrogar por un año el mandato del Presidente del Comité de Congresos y Conferencias, Prof. Tomris Ozben, por su participación activa y su entrega a la IFCC en la organización del WorldLab 2014 el Congreso en Estambul, su país de origen. Sin embargo, el próximo año habrá una vacante en esta Comisión debido a que el Prof. James Wesenberg finalizará su segundo mandato. Invitamos a individuos con la cualificación adecuadas a aplicar para convertirse en miembro de C-CC, por un período de tres años a partir Enero de 2014. Se invita a todos los países miembro de pleno derecho de la IFCC. Las personas que tienen experiencia en la organización nacional, regional y / o internacional de congresos en química clínica y medicina de laboratorio pueden estar particularmente interesados en esta posición. Las solicitudes deberán presentarse con un breve CV de la persona nominada y una carta de apoyo de 74

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la Sociedad miembro de pleno derecho. El C-CC se reúne normalmente una vez al año, a menudo durante un congreso Regional o Nacional IFCC cubre los gastos de viaje de los miembros de pleno derecho presentes en la reunión de C-CC cada año. El C-CC tiene la responsabilidad de una variedad de actividades relacionadas con la organización de congresos, conferencias y reuniones científicas. Estas responsabilidades incluyen: *Supervisión del Congreso trienal Internacional de Química Clínica y Laboratorio de Medicina; *Supervisión de los cuatro Congresos Regionales de Química Clínica y Laboratorio Medicina; *Supervisión de la Conferencia General trienal de la IFCC; *Miembros del comité organizador de parte de la IFCC Especializada en Conferencias; *Suministro de asesoramiento sobre la forma de organizar una conferencia; *Otorgamiento de auspicios a congreso de la IFCC en el campo de la medicina de laboratorio. Más información sobre C-CC está disponible en el sitio web www.ifcc.org Los miembros de la C-CC, contribuyen a la labor del Comité. Ellos son asignados a uno o más eventos específicos o áreas de actividad donde se espera que tomen el papel principal. Un miembro de la C-CC se mantiene ocupado, pero el trabajo es interesante y puede ofrecer excelentes oportunidades para hacer nuevas normas internacionales, amigos y contactos. Los interesados deberán enviar una carta mostrando su interés y su CV en inglés, a la secretaría de CUBRA vía correo electrónico (cubraa@speedy.com.ar). Pasantía o Tesina de Licenciatura en el Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental del CONICET. Se busca estudiante avanzado o graduado reciente de las Facultades de Biología, Bioquímica, Medicina o afines, interesado en realizar pasantía o tesina de

licenciatura en el Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental del CONICET, con posibilidad de realizar a continuación una Tesis Doctoral. Tema de trabajo: Dolor crónico. Area: Neurociencias. Objetivos de la investigación: Estudiar los mecanismos celulares y moleculares involucrados en la generación y mantenimiento del dolor crónico, en modelos animales. Evaluar los efectos protectores y antialodínicos de esteroides neuroactivos como la progesterona. Técnicas y metodologías a aplicar: manejo de animales de experimentación (cirugías, estudios de comportamiento), inmunofluorescencia y

inmunohistoquimica, microscopía, PCR en tiempo real, ELISA, reacciones enzimáticas espectrofotométricas Lugar de trabajo: IBYME, Vuelta de Obligado 2490, CABA Interesados por favor contactar a: Dra María Florencia Coronel fcoronel@ibyme.conicet.gov.ar Se ofrece lugar para realizar Tesina de Grado con posibilidad de presentación a beca doctoral de CONICET Lugar: laboratorio de Fusión de Membranas y Exocitosis acrosomal del instituto IHEM-CONICET. El instituto se encuentra dentro de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo en la ciudad de Mendoza. Área de estudio: abarca aspectos de Biología Celular

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De Formación Continua y de Posgrado y de Inmunología, y el proyecto busca comprender determinados eventos del tráfico intracelular en células dendríticas durante la presentación cruzada de antígenos (ver referencias bibliográficas). Interesados por favor enviar su CV a la siguiente dirección de mail: ignaciocebrian@yahoo.com.ar Referencias Bibliográficas: - I. Cebrian, G. Visentin, N. Blanchard, M. Jouve, A. Bobard, C. Moita, J. Enninga, L. F. Moita, S. Amigorena and A. Savina. Sec22b regulates phagosomal maturation and antigen crosspresentation by dendritic cells. Cell, 2011. 147(6): 1355-68. - A. Savina*, A. Peres*, I. Cebrian, N. Carmo, C. Moita, N. Hacohen, L. F. Moita and S. Amigorena. The small GTPase Rac2 controls phagosomal alkalinization and crosspresentation selectively in CD8+ dendritic cells. Immunity, 2009. 30(4): 544-55. *Equal contribution Ignacio Cebrián, PhD Laboratorio de Fusión de Membranas, IHEMCONICET.

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Facultad de Ciencias Médicas, UNCuyo. Mendoza, ARGENTINA. Tesina de Licenciatura o Doctorado Tema de Estudio: nuevas funciones biológicas y mecanismos de señalización de los factores neurotróficos durante el desarrollo del sistema nervioso. Se busca estudiante avanzado o egresado de biología, bioquímica o carreras afines para realizar tesina de licenciatura o doctorado en el Laboratorio del Dr. Gustavo Paratcha, IBCN-UBA-CONICET (Fac Medicina-UBA). El estudio involucrará la utilización de técnicas bioquímicas, moleculares, cultivo primario de neuronas y de líneas celulares y estudios funcionales en ratones transgénicos. Contacto: Dr. Gustavo Paratcha (gparatcha@fmed.uba.ar). Lab address: http://www.ibcn.fmed.uba.ar/300_grupos-labmolecular-paratcha.html

de Auspiciantes

BERNANDO LEW E HIJOS S.R.L. Perú 150, Bahía Blanca - Argentina (54 291) 455 1794 info@bernardolew.com.ar www.bernardolew.com.ar Pág. 38-39

BIOARS Olleros 2537 - C1426CRU Ciudad Autónoma de Buenos Aires (54 11) 4771 7676 pl@bioars.com.ar www.bioars.com.ar Pág.31

BIODIAGNOSTICO Av. Ing. Huerto 1437 P.B. “I” C1107AP3 Buenos Aires - Argentina (54 11) 43009090 info@biodiagnostico.com.ar www.biodiagnostico.com.ar Pág. 35

BIOLINKER S.A. 14 de Julio 618, Buenos Aires, Argentina (54 11) 4554 4007 Fax (54 11) 4553 2141 biolinker-sa@biolinker.com.ar www.biolinker.com.ar www.alere.com Pág. 13

BIO-OPTIC Hipólito Yrigoyen 2789 – Cp 1602 Florida Partido de Vicente López Pcia. de Buenos Aires. (54 11) 011-5435-0175/0176 Pág. 19

KERN Virrey del Pino 2457 Piso 11 Dpto. A Cdad. Aut. Bs. As. (C1426EOQ) (54 11) 4781 2898 / 9053 info@kern-it.com.ar www.kern-it.com.ar Pág. 22-23

DICONEX S.A. Torcuato de Alvear 46 (1878) Quilmes (54 11) 4252 2626 Lin Rotativas info@diconex.com www.diconex.com Pág.27

MANLAB M. T. de Alvear 2263 Buenos Aires - Argentina (54 11) 4825 3008/0066 - 4826 4004/1087 info@genesis-manlab.com.ar www.genesis-manlab.com.ar Pág. 8-9/59

GT LABORATORIO S.R.L. Necochea 3274-(2000) Rosario (54 341) 4811002/1089 infocomercial@gtlab.com.ar www.gtlab.com.ar Pág. 75

PRODUCTOS ROCHE S.A.Q. e I. División Diagnóstica Rawson 3150, Ricardo Rojas Tigre, Buenos Aires Call Center: 0810 810 5650 argentina.diagnostica@roche.com www.roche.com.ar Pág. 78

IAC INTERNACIONAL Av. Luro 7113 - Mar del Plata Buenos Aires - Argentina (54 223) 4783900 www.iacinternacional.com.ar ventas@iacinternacional.com.ar Pág. 15

TECNOLAB Av. Alvarez Thomas 198 2º J Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C1427CCO) (54 11) 4555 0010 info@tecnolab.com.ar www.tecnolab.com.ar Pág.47