Medicina Especializada by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada A revista médica do Hospital Samaritano

ano I edição 01

Saúde: presente e futuro Como o Hospital Samaritano vem se preparando frente ao cenário atual e os principais desafios na área de saúde

CIÊNCI A e m P A UT A artigo sobre o Protocolo Assistencial Multidisciplinar para avaliação dos casos de AVC Isquêmico

ENTREVISTA: Especialista de Nefropediatria fala sobre marca histórica

Encontros, não esbarrões

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Q&A

REPORTAGEM

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CIÊNCIA EM PAUTA

NOTAS

A revista é um meio de comunicação que exige exclusividade, atenção e foco. É sinônimo de engajamento. Sua leitura está relacionada a um momento de pausa, item cada vez mais escasso – embora ainda importantíssimo – no dia a dia das pessoas. Justamente por exigir essa atenção, é a que também oferece maior assertividade no registro das mensagens transmitidas. Os editores costumam dizer que revistas são encontros, e não esbarrões. Por isso, o Hospital Samaritano de São Paulo lança a revista Medicina Especializada. Queremos nos encontrar com você para apresentar e discutir os grandes temas da área de saúde, dos interesses da classe médica e, claro, do nosso propósito que é de consolidar cada vez mais o posicionamento do Hospital Samaritano de alto desempenho em medicina especializada. A publicação foi planejada para que você tivesse a melhor interação possível e, nosso objetivo é estarmos próximos, levando para nossos leitores assuntos que conferem inovação e credibilidade, tradição e modernidade. Um ótimo encontro e boa leitura! Dr. Marcus Vinicius Bittencourt, Diretor Clínico Dr. Dario Fortes Ferreira, Superintendente Médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | comunicacao@samaritano.org.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Marcus Vinicius Bittencourt, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger, Mariana Vendemiatti, Patricia Torres • Equipe DE Marketing Fernanda Crema Henrique, Rafael Avad Ernandi, Giuliana Aparecida Nascimento Benzi Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Subeditora Samantha Cerquetani Reportagem Renato Santana de Jesus e Vinicius Morais Revisão Paulo Furstenau Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes. Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Nefropediatria do Hospital Samaritano atinge marca histórica e se consolida como uma das mais avançadas do País O Hospital Samaritano de São Paulo realizou, em 2005, seu primeiro transplante renal pediátrico. O segundo veio apenas em 2008, no entanto, esse intervalo foi o suficiente para que a Dra. Maria Fernanda Carvalho de Camargo, juntamente com sua equipe, fizesse da instituição uma das maiores referências em nefropediatria do Brasil. Em agosto de 2014, o Samaritano alcançou a marca de 204 transplantes renais infantis, sendo 34% deles em crianças de baixo peso, ou seja, aquelas com menos de 15 quilos e, consequentemente, em situação mais crítica. Primeira instituição privada do País a ter uma Unidade de Hemodiálise Infantil, o Samaritano é, atualmente, um dos pouquíssimos hospitais

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estruturados com um serviço capaz de atender crianças desde a parte clínica, passando pela hemodiálise, até a realização de transplantes. Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos, com especializações em pediatria e nefrologia pediátrica, Maria Fernanda faz parte do corpo médico do hospital desde 1994 e, atualmente, coordena o Centro de Transplantes. Em conversa com a MEDICINA ESPECIALIZADA, a médica pediatra falou sobre o panorama do departamento e os projetos do Hospital na área de transplantes. Em agosto de 2014, o Hospital Samaritano atingiu a marca de 204 transplantes renais pediátricos. Por que essa marca deve ser comemorada?

Na realidade, são poucos centros que fazem. Participamos do Registro Brasileiro de Transplante Renal Pediátrico, mantido há 10 anos por um grupo de nefropediatras, via Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). Embora só tenhamos seis anos efetivos de transplantes, já estamos em terceiro lugar entre os hospitais que mais transplantam no Brasil e, em crianças de baixo peso, que é nosso foco, somos os primeiros.

Como surgiu o interesse de se especializar nessa área?

É uma área que necessita de desenvolvimento no Brasil. Normalmente as crianças com problemas renais não chegam em boas condições para a equipe. E é possível melhorar drasticamente a sobrevida da criança se você transplantar precocemente. Só que para isso, é preciso ter uma estrutura multidisciplinar. Nesse pacote, a equipe assume a criança como um

Ter a oportunidade de acompanhar um centro que nunca transplantou e, em três anos, vê-lo transplantar, é uma recompensa

todo. É um trabalho pioneiro. Outros hospitais não têm a nossa estrutura, desde a parte de nutrição para essas crianças, acompanhamento psicológico, realização das sessões de hemodiálise diária, enfim, dando todo o suporte de forma integrada. Atualmente o Hospital capacita outros centros para a realização de transplante renal pediátrico. Como funciona isso?

Temos dois projetos de capacitação. No primeiro, desde 2012, escolhemos cinco centros que ainda não transplantavam, ou que transplantavam mais em adolescentes. Nesse programa, as equipes clínica e de enfermagem desses centros vêm para o Samaritano uma vez por ano e ficam 15 dias, por três anos para treinamento. Em 2013, vendo os resultados desse projeto, o Ministério da Saúde (MS) pediu outro projeto de aprimoramento em transplante, que começou neste ano. Nós recebemos um cirurgião, um clínico e um enfermeiro de cada estado. A diferença é que essas equipes já transplantam em adultos. Eles vêm mensalmente, ficam conosco durante uma semana, pelo período de um ano.

E quais são os planos do Hospital para a área de transplantes?

Atualmente, estamos habilitados para a realização de transplantes de rim, medula óssea, fígado, pâncreas, coração, tecidos musculoesqueléticos e de córnea. São 15 equipes ao todo. A ideia é ampliar nossa atuação em todas essas áreas, porém com foco em transplante hepático, cardíaco e de medula. Vamos também iniciar um programa de transplante de intestino e multivisceral para crianças, que ainda não existe no Brasil. Mas é graças ao trabalho feito a partir do renal pediátrico e adulto que conseguimos mostrar ao Ministério da Saúde que somos capazes de fazer tudo isso. Em sua avaliação, o que fez o Hospital tornar-se referência em transplante renal pediátrico?

Existe uma relação de parceria. Houve uma doação muito grande por parte nossa e, por outro lado, o Hospital também acreditou e investiu muito. Crescemos, aprendemos e tivemos diversas conquistas ao longo desses anos. Sempre com total retaguarda do Hospital. E é isso que tento mostrar para todas as equipes multidisciplinares. Ter a oportunidade de acompanhar um centro que nunca transplantou e, em três anos, vê-lo transplantar, é uma recompensa. Sem contar que a experiência de ver uma criança chegar ao hospital com poucas chances de sobreviver e hoje você conseguir dar a ela uma qualidade de vida é impagável! Claro que há toda uma dedicação, abrimos mão de muita coisa, mas a satisfação e o prazer são enormes em poder ver que existe um significado para tudo isso.

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Procedimentos de alta complexidade são referência na atuação do Hospital

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cenário

SOlidez no presente, desafios para o futuro

m dos princípios básicos da medicina é proporcionar ao paciente o melhor atendimento disponível, independentemente da doença. E cada vez mais se torna necessária uma gestão estratégica hospitalar eficaz, gerenciando os aspectos administrativos, tecnológicos e assistenciais para atingir esses objetivos. De acordo com o estudo As Quatro Dimensões Competitivas da Saúde, da Fundação Getúlio Vargas (FGV), dos autores Ana Maria Malik e Marcelo Caldeira Pedroso, as necessidades de cuidados, investimentos e gastos com saúde tendem a aumentar gradativamente em função da maior conscientização dos pacientes, além de maior disponibilidade de recursos tecnológicos, aumento da renda da população e da expectativa de vida. O cenário da gestão em saúde é complexo por envolver diversos fatores. “Mas infelizmente a segurança nos hospitais brasileiros ainda é insuficiente, assim como a transparência e a responsabilidade dos gestores”, destaca a Dra. Ana Maria Malik, que é médica formada pela Faculdade de Medi-

cina da USP, mestre em administração pela FGV e coordenadora do GVSaúde. Além disso, para a especialista, a maioria dos hospitais está preocupada com questões individuais da instituição e não com o paciente ou a sociedade de um modo geral. “Teoricamente, cada vez mais as pessoas têm direitos e expectativas, e hoje o paciente precisa fazer parte de um processo de cuidado. A maioria dos hospitais não se adapta e trabalha com aquilo que conhece, não buscando atualização”, afirma Ana Maria. Para a especialista, a tecnologia, muitas vezes, encarece e não necessariamente traz resultados bons suficientes. “Para ter excelência, é importante ser comprometido com a eficiência na assistência e na gestão, ou seja, planejar e controlar os custos a fim de reduzir aqueles desnecessários, alcançando assim o objetivo de oferecer o melhor atendimento ao paciente.”

Transparência e comprometimento Atento às estas tendências, desde 2011 o Hospital Samaritano de São Paulo

Gestão, aspectos administrativos e tecnológicos no caminho para o futuro da saúde, e a preocupação cada vez mais presente do Hospital Samaritano de São Paulo em proporcionar a melhor assistência ao paciente Por SAMANTHA CERQUETANI investe em uma estratégia institucional e se dedica às especialidades estratégicas: Cardiologia, Neurologia, Gastroenterologia, Ortopedia, Urologia, Ginecologia, Obstetrícia e Perinatologia e Oncologia. Para o superintendente do Hospital, Dr. Dario Fortes Ferreira, essas especialidades são importantes do ponto de vista epidemio-

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lógico. “Focamos essas áreas porque assim conseguimos oferecer o melhor tratamento e manter um bom relacionamento com os parceiros, que são as operadoras de saúde, os fornecedores, pacientes e a comunidade de maneira geral. É importante ressaltar que o paciente está sempre em primeiro lugar e é o centro das nossas atenções, o que facilita a tomada de decisões.”

Ferreira destaca que a tarefa principal do Samaritano é ser excelente na gestão das doenças dessas especialidades. “Isso significa ser muito bom nas doenças frequentes, com ótimos resultados e baixo custo, realizando também tratamentos de maior complexidade com excelência”. O principal objetivo das equipes é garantir um bom resultado assistencial. Oferecer o me-

lhor tratamento baseado nas melhores evidências científicas no tempo correto, evitando complicações ou falhas. “Outra questão importante é estabelecer parcerias construtivas entre os envolvidos nos cuidados, ou o sistema se torna inviável do ponto de vista da sustentabilidade.” Ele reforça que a instituição pretende seguir a meta de zero morte por evento adverso até 2020, conforme preconizado pelo Patient safety Movement. Para manter a eficácia nos atendimentos, o Samaritano opta por compartilhar as decisões. “A sustentabilidade e uma boa qualidade no atendimento são dependentes do triângulo formado entre a gestão financeira, a questão técnica médica e o relacionamento comercial. Se esses três setores não trabalharem em conjunto, organizadamente, não conseguimos melhorar a gestão. Entretanto, não podemos negar melhor assistência por comprometimento de resultados financeiros, por exemplo.” Ele ressalta que a instituição faz o possível para estar sempre atualizada na área tecnológica, mas só incorpo-

“É importante ressaltar que o paciente está sempre em primeiro lugar e é o centro das nossas atenções, o que facilita a tomada de decisões” Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente Médico do Hospital Samaritano

Hospital Samaritano

cenário

dr. edilson ogeda, presidente da amhs

ra a tecnologia se esta trouxer algum benefício para o paciente, se for comprovada cientificamente sua eficácia e efetividade. Para tornar isso possível, eles investem no acompanhamento de resultados, tanto assistencial quanto nos de produção e financeiros. O Samaritano destaca-se como um dos principais centros de excelência em saúde do País, reconhecido pelo Ministério da Saúde por sua qualidade na assistência, e possui projetos do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). “Os projetos do PROADI visam melhorar a qualidade da gestão em diversos setores, capacitando os gestores e permitindo um atendimento de qualidade.” Com foco na transparência, o Hospital possui o projeto de divulgar os

indicadores de assistência ao público, como as taxas de infecção hospitalar e resultados no tratamento de doenças graves. “Estamos absolutamente comprometidos em garantir o melhor resultado para nossos pacientes. Mas é importante destacar que eles precisam ser envolvidos no tratamento, participar de todas as decisões, para também serem responsáveis pelos resultados”, explica Ferreira.

Crescimento sustentável Para promover a integração social e o intercâmbio de conhecimentos, a Associação Médica do Hospital Samaritano (AMHS) existe desde 1962. Para o presidente da AMHS, Dr. Edilson Ogeda, as áreas de gestão, tecnologia e assistência precisam estar integradas

para garantir a eficiência nos procedimentos realizados. “É preciso haver essa harmonia, essa aliança de objetivos estratégicos para que se tenha um crescimento sustentável. Os níveis de excelência só serão alcançados com trabalho coletivo”, afirma. Para ele, é fundamental que os objetivos do médico estejam alinhados aos do hospital. “Dessa forma, o médico começará a ser referência para aquele tipo de especialidade, e ao mesmo tempo em que o hospital cresce, ele também vai crescer. Não consigo imaginar o médico vinculado a um hospital tendo um objetivo e o hospital tendo outro”, completa. Ogeda acredita que mesmo que o Samaritano reforce a necessidade de integração entre as áreas, deve partir do profissional da saúde executar o trabalho com excelência. “A humanização do atendimento, o acolhimento, o atendimento integral às necessidades do paciente e dos familiares falam mais alto do que o parque tecnológico que o hospital venha a ter. Acredito que quando tivermos uma instituição que una sua competência na gestão para tratar diversas patologias, sua racionalidade no uso da tecnologia e o acolhimento necessário para o paciente e sua família, teremos a excelência da instituição.”

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na prática Confira a seguir alguns exemplos que mostram na prática o quanto o Hospital Samaritano observa e está se preparando para acompanhar o panorama atual e as tendências da saúde mencionadas pela Dra. Ana Maria Malik

Investimentos na saúde cardíaca Em 2012, o Samaritano inaugurou o Alta tecnologia é uma das condições que mais Núcleo de Cardiologia, com o intuito influencia o diagnóstico e tratamento das doenças de proporcionar assistência completa aos pacientes com problemas cardiológicos. Seu coordenador, Dr. Roberto Caldeira Cury, destaca que um dos principais desafios é se tornar referência denIntegração tro do Hospital e no estado de São Paulo. Para isso, começaram a investir nos inna área de dicadores de qualidade e trouxeram especialistas conceituados. “Tivemos uma Gastroenterologia reestruturação de toda a equipe da área diagnóstica e terapêutica. E o cardioloO Núcleo de Gastroenterologia foi gista está mais presente no cenário de emergência. Sempre há um especialista inaugurado em 2013 para oferecer aos para dar suporte à equipe todos os dias do ano”, afirma. pacientes um atendimento integrado Na área de assistência, o setor começou a visar à alta complexidade. “Reaque unia a alta tecnologia com a equilizamos a colocação de prótese aórtica transcutânea (TAVI) e já fizemos aprope de 27 especialistas. No mesmo ano ximadamente 10 procedimentos. Além disso, tivemos uma diferenciação na já realizou o primeiro transplante de cirurgia cardíaca (transplante de coração artificial) e realização suporte cirfígado da história do hospital. O proculatório mecânico.” Para o futuro, ele afirma que ocorrerá uma ampliação das tocolo não utiliza exames e medicações subespecialidades, como coronariopatia, insuficiência cardíaca/miocardiopadesnecessárias. Nos próximos três tia, hipertensão, arritmia e cardiologia do esporte. Em 2015, serão implantados anos, a área deverá realizar transplante novos equipamentos de última geração, além dos projetos que esperam aprovade múltiplos órgãos em pacientes peção pelo PROADI. “Temos um de transplante cardíaco em parceria com hospital diátricos. “Em breve implantaremos público e outro com o Instituto do Coração (InCor) na linha de genética na área um programa de múltiplos órgãos e cardiovascular. Oferecemos todos os exames necessários para o diagnóstico, até aumentaremos o corpo clínico do Hosos mais recentes como a tomografia coronária e ressonância cardíaca.” pital. Temos reuniões frequentes com

Hospital Samaritano

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as áreas de cirurgia de urgência, 1. Dr. roberto Caldeira Cury, bariátrica, laparoscópica avançacoordenador do núcleo de Cardiologia da, hérnia e de transplante para 2. Dr. Andre David, coordenador oferecermos o melhor atendido núcleo de gastroenterologia mento”, destaca o coordenador do e do programa de transplante de fígado Núcleo de Gastroenterologia e do Programa de Transplante de Fígado, Dr. Andre David. Ele afirma ser fundamental as equipes estarem alinhadas com o acolhimento e o cuidado com o paciente. “Hoje a tecnologia e a medicina andam juntas. O objetivo da área é ter suficiência com os melhores recursos disponíveis e eficiência na capacitação dos profissionais para lidar com casos de alta complexidade.”

Tecnologia em foco O Departamento de Imagem também é dividido em subespecialidades, o que proporciona ao paciente acesso ao melhor diagnóstico e tratamento. De acordo com o coordenador, Dr. Claus Francisco Grasel, a área funciona 24 horas e tem aproximadamente

30 médicos, além de biomédicos, técnicos e enfermeiros. “A área de diagnóstico por imagem teve um avanço gigantesco nos últimos 20 anos. Atualmente, alguns métodos de imagem permitem a realização de exames complexos com diagnóstico preciso em poucos segundos (tomografia computadorizada multislice). A interação entre as áreas torna o atendimento muito mais eficiente, pois o médico sozinho não atinge esse objetivo”, diz. Para ele, a tecnologia é fundamental, assim como a gestão e a parte assistencial. E ambas devem ser sempre humanizadas para atender às necessidades dos múltiplos perfis. Entre as tecnologias existentes no Samaritano, Grasel cita o Picture Archiving and Communication System - PACS (Sistema de Comunicação e Arquivamento de Imagens). “Todas as imagens são digitais, e com esse sistema elas ficam armazenadas e disponíveis para visualização e estudos comparativos. Temos também as Ressonâncias Magnéticas de 3.0 tesla e de 1.5 tesla, equipamentos de última geração. No fim das contas, tudo o que fazemos tem por objetivo oferecer o melhor atendimento aos pacientes e ao médico solicitante.” Ele acredita que no curto e médio prazos os exames funcionais e multiparametricos evoluirão consideravelmente enquanto a longo prazo veremos desenvolvimentos significativos nas imagens moleculares e quantitativas.

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Protocolo Assistencial Multidisciplinar – Acidente Vascular Cerebral Isquêmico O cuidado estruturado em uma unidade de AVC está associado a menor mortalidade, maior independência e retorno ao domicílio em um ano após o AVC3 AUTOR Renato Anghinah

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte no mundo, sendo a principal no Brasil, resultando em 97 mil óbitos em 20111. É a principal causa de dependência funcional no Brasil e no mundo1,2. Existem dois tipos distintos de AVC: isquêmico e hemorrágico, sendo o primeiro com incidência muito superior ao segundo. A implementação de diretrizes clínicas é uma importante ferramenta na melhoria da qualidade do cuidado ao acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). Atualmente, entre os possíveis tratamentos no cuidado ao AVC com elevado nível de evidência científica (classe IA), estão o uso de trombolíticos e a internação nas unidades de AVC.2,3 O cuidado estruturado em uma unidade de AVC está associado a menor mortalidade, maior independência e retorno ao domicílio em um ano após o AVC3. O atendimento multidisciplinar estruturado no cuidado precoce minimiza complicações como pneumonia e trombose venosa profunda, e a reabilitação neurológica precoce tem impacto direto na mortalidade precoce. Estudos nacionais1,3, portanto dentro da realidade brasileira, demonstram impacto na redução da mortalidade na comparação entre uma unidade de AVC e uma enfermaria geral. O atendimento precoce em até 4,5 horas do início dos sintomas no paciente com AVCi permite o uso de medicação trombolítica (alteplase) conforme preconizado por diretrizes nacionais e internacionais2,4. Este tratamento está associado à melhora funcional e, quanto mais precoce, melhor o resultado.

COAUTor rafael watanabe

A máxima de que “tempo é cérebro” é válida. Uma análise do uso de alteplase em AVCi5 evidenciou um número necessário a tratar (NNT) de 4,5 para obter uma resposta de sintoma leve ou mesmo nenhuma sequela após AVCi (escala de Rankin modificada 0 ou 1 – Tabela 1), quando o tratamento trombolítico é realizado com até 1,5 hora do início dos sintomas. Ou seja, para obter uma resposta ao tratamento sem nenhuma sequela ou sintoma leve sem incapacidade significativa foi necessário tratar 4,5 pacientes neste intervalo de tempo. Esse número dobrou para 9 quando o tempo de início do tratamento foi entre 1,5 e 3 horas e para 14,1 com intervalo entre 3 e 4,5 horas. Pode-se deduzir um aumento de NNT de 1 a cada 20 minutos de atraso no tratamento. Fica evidente a associação entre o tratamento precoce e uma menor incapacidade funcional. Com o objetivo de atender o paciente com quadro de acidente vascular cerebral isquêmico, o Hospital Samaritano implantou um protocolo assistencial multidisciplinar envolvendo os diversos serviços (Tabela 2) presentes na linha de atendimento deste paciente durante todo o período de internação hospitalar. O paciente que chega ao nosso Serviço de Emergência é avaliado quanto à instalação de sintomas neurológicos, (Tabela 3) para elegibilidade de tratamento trombolítico. Então é encaminhado para a sala de emergência com acionamento simultâneo da equipe médica (emergencista, neurologista) e do Setor de Imagem. 12

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Após avaliação de estabilidade clínica, monitoração de parâmetros vitais e coleta de exames, o paciente é encaminhado ao Setor de Radiologia acompanhado por equipe médica para realização de tomografia de crânio e posterior retorno à sala de emergência. A imagem é avaliada imediatamente, com o paciente ainda no aparelho de tomografia, pelo neurologista. O laudo da tomografia é disponibilizado precocemente pelo radiologista. O paciente que se encontra dentro dos critérios (Tabela 4) e com seu próprio consentimento ou de familiar é então submetido a tratamento trombolítico com alteplase. É monitorado quanto aos parâmetros clínicos e sintomas neurológicos com o escore NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), que avalia 11 parâmetros neurológicos (nível de consciência, motricidade ocular, campo visual, paresia facial, força de membros superiores, força de membros inferiores, ataxia apendicular, sensibilidade, linguagem, disartria e extinção/negligência). Este paciente é encaminhado à UTI, preferencialmente a Unidade de Terapia Intensiva Neurológica, para seguimento terapêutico e investigação etiológica do AVC. Confira o fluxograma (Figura 1) na página 15. Cada participante da equipe multidisciplinar está incorporado dentro de um plano de cuidados discutido e implantado visando ao melhor cuidado, minimizando complicações clínicas, especialmente infecciosas, reabilitação precoce e orientação familiar. Existem check lists diários para cada profissional, que incluem aferições de sinais periódicos, medicamentos, exames, terapias e até orientações aos familiares. O tempo de avaliação médica, realização de imagem e tratamento estão sendo contabilizados. Eles são parâmetros de qualidade preconizados pelas diretrizes. Pontos traçadores incluídos na linha de cuidado de AVC são gerenciados mensalmente, como tempo porta-tomografia em 30 minutos; porta-agulha em 60 minutos; antiagregante plaquetário no primeiro dia de pacientes não trombolisados; controle de glicemia; controle de hipertermia; avaliação fonoaudiológica em 24 horas; profilaxia para trombose venosa profunda; reconciliação medicamentosa e avaliação de déficits por escala funcional em até 48 h. Todos os dados são revistos para controle dos casos de AVC em reuniões mensais. O protocolo assistencial multidisciplinar será revisado periodicamente. Dados epidemiológicos como mortalidade – assim como os pontos traçadores acima citados – irão gerar dados futuros que certamente se correlacionarão com dados encontrados na literatura, evidenciando um centro de

excelência no atendimento ao paciente com acidente vascular cerebral isquêmico.

Renato Anghinah é coordenador do Núcleo de Neurologia do Hospital Samaritano de São Paulo Rafael Watanabe é neurologista do Hospital Samaritano de São Paulo Tabela 1. Escala Rankin Grau

Descrição

Sem sintomas

Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e atividades habituais

Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prévias, porém é dependente para os cuidados pessoais

Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar sem assistência (pode usar bengala ou andador)

Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender às próprias necessidades fisiológicas sem assistência

Deficiência grave; confinado à cama, incontinente, requerendo cuidados e atenção constante de enfermagem

Óbito

Tabela 2. Equipe Multidisciplinar Profissionais

Equipe médica – neurologista, emergencista, intensivista, radiologista Equipe de enfermagem Fisioterapia Fonoaudiologia Nutrição Assistente social Tabela 3. Critérios Sintomas

Perda súbita de força em um lado do corpo Dificuldade súbita de fala e/ou compreensão Alteração visual súbita Cefaleia súbita intensa e não usual

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Tabela 4. Critérios de inclusão Diagnóstico clínico de acidente vascular isquêmico Início dos sintomas < 4,5 h até o início do tratamento; se o exato momento do início não é conhecido, este é definido pelo último momento dele/a sem sintomas Idade ≥ 18 anos Critérios de exclusão AVC significativo ou trauma craniano nos últimos 3 meses Hemorragia intracraniana prévia Tumor intracraniano, malformação arteriovenosa ou aneurisma Cirurgia intracraniana recente ou intraespinal Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide Pressão arterial persistentemente elevada (sistólica ≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg) Glicemia ≤ 50 mg/dL (< 2,8 mmmol/L) Hemorragia interna Diátese hemorrágica aguda Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 INR > 1,7 ou TP > 15 segundos Uso de heparina nas últimas 48 horas ou TTPa acima do limite superior de normalidade Uso de inibidor de trombina ou direto do fator Xa com evidência de efeito anticoagulante em testes como TTPa, INR, TT, ECT, ensaios para dosagem do fator Xa Evidência de hemorragia Evidência de infarto multilobar com hipodensidade acometendo 1/3 do hemisfério cerebral Critérios de exclusão relativos Apenas sintomas neurológicos pequenos ou isolados Melhora espontânea dos sintomas do AVC Cirurgia de grande porte ou traumatismo nos últimos 14 dias Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias Infarto do miocárdio nos últimos 3 meses Convulsão no início do AVC com déficit neurológico no pós-ictal Gravidez Critérios de exclusão relativos entre 3 e 4,5 horas do início dos sintomas Idade > 80 anos Uso de anticoagulante oral independente do INR AVC grave (escore NIHSS > 25) Combinação de AVC isquêmico prévio e diabetes 14

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Figura 1. Fluxograma de parâmetros clínicos e sintomas neurológicos

REFERÊNCIA S 1. Nasi LA, Ferreira-da-Silva A, Martins SCO, et al. Implementation of a dedicated cardiovascular and stroke unit in a crowded emergency department of a tertiary hospital in Brazil: effect on mortality rates. Academic Emergency Medicine 2014;21:40-46.

3. Rocha MSF, Almeida ACF, Neto OA, et al. Impact of stroke unit in a public hospital on length of hospitalization and rate of early mortality of ischemic stroke patients. Arquivos de Neuropsiquiatria 2013; 71(10):774-779.

2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870-947.

4. Oliveira-Filho J, Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part I. Arquivos de Neuropsiquiatria 2012; 70:621-629. 5. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010;375:1695-1703.

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P & D

Pesquisas científicas Visando à disseminação do conhecimento e acompanhar o o avanço científico na área da saúde, um dos principais compromissos do Hospital Samaritano é incentivar e promover condições necessárias para realização de pesquisas em nossa Instituição. Atualmente

curso em parceria do Hospital Samaritano com a Universidade de Harvard

atuamos em três vertentes: pesquisas

Em 2014, o Hospital Samaritano iniciou a parceria com o Departamento de Educação Continuada da Faculdade de Medicina de Harvard (EUA) para oferecer o curso a distância Principles and Practice of Clinical Research (PPCR). Foram 24 aulas ministradas por professores da Universidade, acompanhadas por mais de 400 alunos de diferentes partes do mundo. Utilizando videoconferência e uma plataforma em ambiente virtual, a proposta foi apresentar conceitos básicos e práticos em pesquisa clínica. O Samaritano passou a integrar a lista participantes do PPCR em 2014, que possui 26 instituições em 30 países. Foram 18 alunos inscritos, nove dos quais subsidiados pelo PROADI-SUS. O site center Samaritano foi coordenado pela Dra. Nelci Zanon, neurocirurgiã pediátrica da instituição, com o auxílio de três monitores designados pela equipe do PPCR, além de uma equipe técnica do Hospital para as aulas de videoconferência. Para 2015 já está prevista uma nova turma de alunos. Para mais informações, entre em contato pelo e-mail samaritano.ppcr@samaritano.org.br.

sentadas e desenvolvidas por colabora-

Hospital Samaritano

institucionais, clínicas patrocinadas e as vinculadas ao Ministério da Saúde. O principal foco das pesquisas institucionais é o aperfeiçoamento dos profissionais da saúde. São propostas apredores do Samaritano ou por profissionais de outras instituições com interesse em parcerias. Já as pesquisas clínicas visam principalmente à avaliação da segurança e eficácia de medicamentos, novas drogas ou produtos médicos, e têm o subsídio de instituições privadas nacionais e internacionais. Por fim, o Samaritano, por meio do

Saúde (PROADI-SUS), investe, em parceria com o Ministério da Saúde e com Instituições renomadas na área de pesquisa, na condução de estudos que visam trazer melhorias para o sistema público de saúde.

to Institucional do Sistema Único de

Programa de Apoio ao Desenvolvimen-

D I A G N Ó S T I C a e t e r a p ê u tica

Procedimentos intervencionistas em destaque

tânea. Estes procedimentos são

O coordenador médico do Setor de

realizados em pequenos nódulos

USG, Eduardo P. Z. Anastácio, expli-

de até 1 cm quando guiados por

ca que esses procedimentos permi-

tomografia, e em formações

tem reduzir risco, morbimortalida-

volumosas líquidas ou sólidas,

de, tempo de internação e custo.

nas afecções que comprometem a

“Somos um dos primeiros do Brasil

O Setor de Imagem do Hospital

cavidade abdominopélvica, regi-

a oferecer esse serviço, com uma

Samaritano realiza procedimen-

ões torácica e pulmonar, retrope-

equipe em constante atualização.”

tos intervencionistas guiados

ritônio, coluna espinhal, entre

O Setor adquiriu, em 2014, apare-

por USG ou TC. O coordenador

outras. Outras punções percutâ-

lhos de USG que permitem exames

médico do Setor, Claus Francisco

neas também compõem esse rol

com maior acurácia e orientação

Grasel, relata que os procedi-

guiado por imagem, com intuito

com maior precisão. “São 200 pro-

mentos têm propósito diagnósti-

paliativo ou analgésico, como a

cedimentos/mês e temos uma

co/terapêutico das lesões, com

neurólise percutânea do plexo

equipe atuante em radioablação e

condutas menos invasivas atra-

celíaco guiada por TC, o bloqueio

crioablação de tumores guiados

vés do uso de agulhas de aspira-

radicular seletivo (infiltração

por imagem. São alternativas efi-

ção e/ou biópsia (core biopsy), ou

perirradicular), e diagnóstico/

cazes contra os cânceres de fígado

por drenos e cateteres, via percu-

tratamento de cistos sinoviais.

e rim, por exemplo.”

de Ecoendoscopia do Hospital Samaritano. Entretanto ele lembra que a ecobroncoscopia ainda é um exame mais restrito. De acordo com ele, tal procedimento auxilia os pneumologistas e cirurgiões de tórax a diagnosticar e estadiar neoplasias de pulmão e mediastino. Isso porque permite a introdução de um transdutor de ultrassom, por meio da broncoscopia.

Além disso, realiza terapêuticas guiadas por ultrassom como a neurólise do plexo celíaco e drenagens internas de abscessos, pseudocistos do pâncreas ou das vias biliopancreáticas. “Atendemos cerca de 30 pacientes mensalmente, mas temos capacidade de dobrar esse número de exames com os equipamentos do Setor”, completa.

Precisão diagnóstica em endoscopia Exames como o de ecoendoscopia já entraram na rotina do Serviço de Endoscopia do Hospital Samaritano, que possui atualmente quatro profissionais capacitados para sua realização. “A ecoendoscopia começou a ser utilizada no mundo no começo dos anos 1990, e no Samaritano chegou em 1998. Fazíamos uma média de dois exames por mês. Atualmente já existem várias indicações, sendo coberto por diversos convênios”, diz Dr. Lucio Rossini, médico responsável pelo Setor

janeiro • fevereiro • março | 2015

nPo& taDs

Ginecologia Endovascular O Centro de Tratamento de Mioma, coordenado pelo Dr. Marcos L. Messina, realiza o diagnóstico e tratamento em casos de mioma uterino. A técnica endovascular vem beneficiando um número de crescente de mulheres com esse tipo de tumor, particularmente as que desejam tratamento sem a retirada do útero. A embolização consiste em bloquear os vasos sanguíneos que nutrem o

tumor por procedimento minimamente invasivo. Sem irrigação, o mioma diminui de tamanho e o útero é preservado. As chances de engravidar após esse procedimento variam de 30% a 35%, sendo uma opção terapêutica à miomectomia em casos selecionados. Mulheres que não desejam a extirpação do útero, mesmo que não apresentem desejo reprodutivo, também são candidatas a este tratamento. Envolvendo sempre uma equipe multidisciplinar, o procedimento é feito por meio da punção na região da virilha, com a introdução de um cateter. Guiado por imagens de fluoroscopia, um raio-X dinâmico, o médico irá posicioná-lo na artéria uterina. Com anestesia raquidiana ou peridural, em poucos dias, a paciente pode retomar de rotina. O Centro também atende casos de adenomiose, congestão pélvica, e pacientes com alto risco para sangramento obstétrico.

Procedimento ortopédico O Núcleo de Ortopedia teve destaque na imprensa devido à cirurgia minimamente invasiva em uma paciente com 102 anos para correção de fratura de fêmur. O procedimento é feito por um corte de 3 cm: um na altura do colo do fêmur e outro no canal do osso. Os fragmentos são colocados no lugar e fixados com parafusos, placas ou hastes. Segundo o coordenador do Núcleo, Luiz Fernando Cocco, a técnica reduziu pela metade o tempo de internação e permitiu menos sangramento e dor ao paciente durante o procedimento. Quatro dias depois, ela já caminhava pelo quarto do Hospital usando um andador.

Pacientes que sofrem de arritmias cardíacas supraventriculares conhecidas também como fibrilação atrial, podem passar por atendimento no Centro de Fibrilação Atrial. O serviço foi desenvolvido para prestar um atendimento completo aos pacientes e melhorar a qualidade de vida. Uma das principais consequências desta arritmia é a associação com o AVC, fenômenos tromboembólicos e disfunção cardíaca, que fazem com que haja um aumento de quase duas vezes na mortalidade. O Centro de Fibrilação Atrial disponibiliza médicos de excelência – Cardiologistas e Neurologistas – e equipe multidisciplinar especializada nesse tipo de arritmia. Os pacientes podem agendar consultas pelo telefone (11) 3821-5300.

Hospital Samaritano

Núcleos de Cardiologia e Neurologia inauguram Centro de Fibrilação Atrial