NÚMERO 1 - JUNHO 2010

REVISTA

Órgão Oficial de Comunicação da

ANO III - NÚMERO 1 - JUNHO 2010 www.sbendometriose.com.br

Associados receberão o

Journal of Endometriosis Entrevista com o

Highlights do projeto

Dr. Felice Petraglia

Aprendendo em Casa

ANÚNCIO

NICOLAU D’AMICO FILHO Editor da Revista SBE

A

partir desta edição, o Informativo da SBE assume o formato de Revista e se equipara, desta forma, às grandes Sociedades Internacionais que fazem deste veículo de comunicação sua expressa opinião sobre os grandes temas da doença e dos meios terapêuticos e preventivos.

O projeto gráfico foi totalmente reformulado, desde seções novas até a mudança nas fontes e formatos digitais, atendendo não só ao processo evolutivo da comunicação, mas também à facilidade da leitura de temas – dinamicamente e com interatividade com os outros canais de comunicação da SBE. O Conselho Editorial está constituído pelas mais relevantes peças, da pesquisa e da ética, que têm trabalhado muito para que esta publicação se torne uma referência dentro e fora de nosso país. Sua tiragem e distribuição foram estudadas para que possa chegar, com rapidez, a todos os pontos importantes do território nacional.

Com esta iniciativa, a Associação Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva entende que as principais maneiras que uma Associação Médica consegue sucesso na resolução de seus problemas são por meio da comunicação, do ensino e da dedicação – colocando à disposição de seus sócios um veículo atual, eficaz e integrado a todas as ações e projetos que envolvam a atenção global do paciente.

Boa leitura!

revista SBE • 3

.. Editorial ..

Bores asitatia volorporum nectotaqui omnihitia dolorecte

.. Índice ..

8 SBE firma parceria para distribuição do

Journal of Endometriosis aos seus associados Seções 2 editorial

4 mensagem do presidente 30 CALENDÁRIO

9

sbe realiza > Highlights APRENDENDO EM CASA Acompanhe os resumos da 3ª e da 4ª reuniões do Projeto

6 ENTREVISTA

> Dr. Felice Petraglia, presidente da Society for Gynecologic Investigation (SGI), fala sobre a qualidade da estrutura brasileira no campo da Endometriose e da parceria com a SBE

23 MUNDO

> Participação brasileira no 38° Congresso da AAGL, em Orlando (EUA) > Congresso da AAGL acontece em novembro, em Las Vegas (EUA)

30 CASO CLÍNICO

> Discussão de Caso Clínico - Drs. Sérgio Podgaec e Tsutomu Aoki abordam o tema Endometriose Profunda e Reprodução Humana

Expediente DIRETORIA - Triênio 2007-2010 - Presidente: Mauricio Simões Abrão - Vice-presidente: Carlos Alberto Petta - Secretário Geral: Eduardo Schor - 1º Secretário: Cláudio Crispi - Diretor Científico: Rui Alberto Ferriani - Diretor de Comunicação: Nicolau D’Amico Filho - Diretor Financeiro: Sérgio Podgaec - Diretor de Relações Institucionais: Tsutomo Aoki - Diretor de Relações Internacionais: Paulo Ayrosa G. Ribeiro CONSELHO FISCAL - Agnaldo Lopes da Silva Filho - Julio César Rosa e Silva - Plínio Tostes Berardo - CONSELHO DE ÉTICA E DEFESA PROFISSIONAL - Presidente: Reginaldo Guedes Coelho Lopes - Vice-presidente: Fernando Marco dos Reis - Conselheiros: João António Dias Junior, José Alexandre Portinho e Nilo Bozzini - COLEGIADO DE LEIGOS - Presidente: Claudia Vasconcelos - A Revista SBE é o órgão oficial de informações da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva, dirigida aos associados de todo o Brasil, sendo uma publicação bimestral com tiragem de 20 mil exemplares. - A Revista SBE está aberta para divulgação de eventos, concursos, premiações, notícias, permutas, venda de equipamentos, ofertas de trabalho e oportunidades pertinentes à especialidade.

Permite-se a reprodução de textos, desde que citada a fonte. - Editor da Revista SBE: Nicolau D’Amico Filho - Cartas e artigos deverão ser enviados aos cuidados do Diretor de Comunicação para: SBE – Avenida Paulista, 1159 - Conj. 917 – Cerqueira Cesar – São Paulo – CEP 01311-200. - Outras informações poderão ser obtidas através do telefone (11) 5181-3132 ou pelo e-mail contato@sbendometriose.com.br - www. sbendometriose.com.br - Jornalista Responsável: Filipe Bezerra (MTb. 32160/SP) - Coordenação Editorial e Projeto Gráfico - Lado a Lado Comunicação & Marketing - Fone (11) 3888-2222 - Fax (11) 3888-2220 - E-mail: ladoalado@ladoalado.com.br - Advertência: As opiniões emitidas nos artigos publicados na Revista SBE são de inteira responsabilidade dos seus autores e não refletem necessariamente o pensamento da SBE. A SBE e a Revista SBE eximem-se de quaisquer responsabilidades por lesões corporais decorrentes de produtos mencionados nas propagandas comerciais. - Associação Brasileira de ENDOMETRIOSE e Ginecologia MINIMAMENTE INVASIVA - Av. Paulista, 1.159 – Conj. 917 - CEP 01311-200 - São Paulo – SP – Fone: (11) 5181-3132 - Email: contato@sbendometriose.com.br - www.sbendometriose.com.br

4 • revista SBE

E

m 2009, a SBE apresenta grandes perspectivas para seus associados e para a ginecologia minimamente invasiva brasileira.

De largada, fomos afiliados a importantes Sociedades Internacionais, a exemplo da AAGL (Sociedade Americana de Ginecologia Laparoscópica) e ISGE (Sociedade Internacional de Ginecologia Endoscópica). Estes são dois importantes marcos na nossa área, que permitirão não só o desconto em eventos destas renomadas Sociedades e valores promocionais para a adesão para os sócios da SBE nestas entidades. Teremos, com essa parceria, acesso a ações específicas, como no caso da revista da AAGL, o Journal of Minimally Invasive Gynecology.

Como iniciativa pioneira, começaremos a realizar, no próximo mês, o projeto “Aprendendo em Casa” – reunião mensal da SBE transmitida pela Internet para todo o país. Nesta reunião, discutiremos artigos, casos e temas palpitantes da nossa área de atuação, permitindo que colegas de todo o Brasil recebam a SBE em suas casas, além de poderem participar pessoalmente desta atividade.

Outra importante conquista é termos evoluído no formato desta publicação, que se transformou na Revista SBE, devendo mesclar informações importantes da nossa área com artigos médicos atualizados. O site da SBE também teve uma importante reformulação.

O momento é promissor. Participem e se afiliem à SBE! Mauricio Simões Abrão

revista SBE • 5

.. Mensagem do Presidente ..

Xerorem volore quam re con ex et voluptius estintios

.. SBE Entrevista Dr. Felice Petraglia ..

“O desempenho brasileiro na área da Endometriose é impressionante” O

Dr. Felice Petraglia, presidente da Sociedade de Investigação Ginecológica, esteve em maio de 2010 no Brasil para participar de um encontro sobre a Endometriose ao qual estiveram presentes diversos representantes da SBE, como o seu presidente, Dr. Mauricio Simões Abrão, além do especialista wfrancês Charles Chapron. Em entrevista à Revista da SBE, o Dr. Petraglia, que é professor de Ginecologia e Obstetrícia e chefe do departamento de Pediatria, Obstetrícia e Medicina Reprodutiva da Universidade de Siena (Itália), falou sobre a estrutura brasileira no campo da Endometriose, da importância da publicação de trabalhos e da necessidade dos especialistas se reunirem para conversar sobre o assunto, além das diferentes formas de prevenção e tratamento da doença.

Acompanhe a seguir a íntegra da entrevista: SBE Essa é primeira vez que o senhor vem ao Brasil?

Dr. Felice Petraglia Não, é a terceira vez que venho ao país.

SBE Dessa vez, o senhor visitou alguns hospitais como o Sírio-Libanês, o Albert Einstein e o A.C. Camargo, além de clínicas particulares que lidam com a saúde da mulher. Como o senhor avalia a estrutura hospitalar e clínica disponível em São Paulo?

Dr. Petraglia A estrutura de saúde encontrada em São Paulo é muito boa, de alto padrão.

SBE Qual papel o Brasil pode desempenhar no campo da Endometriose e no diagnóstico dessa doença?

Dr. Petraglia Penso que muitos estudos estão sendo feitos no Brasil sobre o diagnóstico da Endometriose, por meio do uso de exames de imagem como o ultrassom e da

combinação da radiologia com a bioquímica. O país pode desempenhar um papel importante nesse campo, até porque possui uma estimativa de 6 milhões de pacientes, que é um número bastante alto. Na Itália temos cerca de 2,5 milhões de mulheres com a doença.

brasileiros tenham publicado os seus estudos.

SBE O senhor considera que o Brasil contribui no desenvolvimento das técnicas de diagnóstico da doença, como nos casos da utilização de ultrassom transvaginal e da ressonância magnética?

Dr. Petraglia As associações são sempre úteis. Fizemos uma parceria com a SBE para a troca de publicações, por meio da qual os associados brasileiros receberão o nosso jornal a cada vez que o publicarmos. Pretendemos também fazer encontros periódicos para discutir o assunto.

Dr. Petraglia O Brasil tem contribuído muito com o diagnóstico da Endometriose por meio da publicação de bons trabalhos sobre o assunto. Não diria que isso tenha sido pelo desenvolvimento da técnica de diagnóstico e sim pelo uso que é feito dessas técnicas e pela descrição do procedimento. Essas mesmas técnicas estão disponíveis em todo o mundo, então o fator importante é que os pesquisadores 6 • revista SBE

SBE Qual a importância de uma associação como a SBE para o progresso do diagnóstico e do tratamento da doença no Brasil? O senhor tem planos de fazer parcerias com a SBE?

SBE O senhor considera importante que os especialistas dos diferentes locais do mundo compartilhem os seus conhecimentos?

Dr. Petraglia Sim, mas penso que o computador não é suficiente para fazer esse intercâmbio de informações. É preciso que os especialistas se reúnam periodicamente para

SBE O senhor acredita que os anticoncepcionais podem ter efeito nocivo sobre o endométrio, dificultando o tratamento de fertilização?

Dr. Felice Petraglia durante palestra no Brasil

discutir pessoalmente as suas descobertas, as suas práticas, os seus dados, porque algumas das informações que adquirimos não são publicadas, como alguns de nossos comentários, nossas hipóteses.

é mais simples de ser feita, mas ainda existem aspectos nessa fase que podem ser melhorados.

SBE As visões sobre a Endometriose variam muito de país para país ou são as mesmas para todos?

Dr. Petraglia Não creio que haja diferenças entre o Brasil e o resto do mundo, pois ele está no mesmo nível científico de países da Europa como a França ou a Itália e, assim como estes países, possui uma sociedade moderna. Essa é a minha impressão no campo da Endometriose. Não sei quanto a outras questões, como a social ou a econômica, mas, nessa área, o desempenho do país é impressionante.

Dr. Petraglia Obviamente teremos diferentes visões, mesmo dentro de um mesmo país. No Brasil, creio que a abordagem será diferente em Porto Alegre e na Bahia, em Belo Horizonte ou em São Paulo. O mesmo acontece na Itália. Mesmo se tivermos uma associação no país nunca haverá um único tratamento ou técnica e as abordagens serão diversas. Essa é diversidade de visões é a riqueza da questão, para mim.

SBE Como é feita a prevenção primária e secundária da doença?

Dr. Petraglia A prevenção primária é muito difícil de ser feita, porque os médicos devem conhecer a patogênese da Endometriose, a genética da doença, para realizá-la.

Se não tiverem esse conhecimento, correm o risco de tratar em excesso a mulher. A prevenção secundária

SBE A realidade em relação à Endometriose é diferente no Brasil e em outros países?

SBE Como podemos reduzir a recorrência dessa doença?

Dr. Petraglia Considero sempre que a gravidez é a principal forma de reduzir a recorrência da Endometriose. No entanto, para que isso ocorra, creio que devemos sempre estar atentos para a idade da paciente. Quando ela tem até 35 anos, a cirurgia pode ser uma boa alternativa para aumentar as chances de gravidez. Quando a paciente possui a partir de 39, 40 anos, não podemos prometer o sucesso em tratamentos revista SBE • 7

Dr. Petraglia Não vejo efeito negativo na administração de anticoncepcionais por períodos longos de tempo. Na minha experiência, em pacientes que tomaram a pílula por 5 ou 10 anos, não houve casos nos quais ela foi prejudicial a um processo de fertilização. Não vejo risco desse tratamento influenciar a fertilidade da mulher. No entanto, temos de estar atentos a muitos outros aspectos, como o efeito trombofílico ou sintomas colaterais, como dores de cabeça. Em resumo, não tenho visto efeitos nocivos em tratamentos de longo prazo com anticoncepcionais.

SBE Como as mulheres com Endometriose podem ter uma alta qualidade de vida?

Dr. Petraglia Por meio de uma boa combinação de tratamentos e pelo planejamento reprodutivo. Dessa forma o médico poderá optar pelo uso de medicamentos, pela adoção de uma dieta diferenciada, pela indução da gravidez, ou mesmo a combinação dos três métodos. Hoje em dia não é possível confiar apenas no uso de medicamentos. Isso se aplica para todas as doenças, não só para a Endometriose. Temos de somar aos medicamentos a prática de esportes, uma boa alimentação.

Portanto, para a Endometriose, devemos combinar os aspectos reprodutivos, uma boa qualidade de vida, o peso corporal, a dieta e os medicamentos.

.. SBE Entrevista Dr. Felice Petraglia ..

de fertilidade, e outros aspectos devem ser avaliados.

.. SBE Realiza - Associados ..

Associados da SBE receberão o

Journal of Endometriosis A

partir do segundo semestre de 2010, os associados da SBE irão receber em suas casas a publicação internacional Journal of Endometrioses ( JE). O convênio da SBE com a Editora Wichtig para a distribuição da revista foi firmado a partir do contato entre os Drs. Mauricio S. Abrão, Carlos Petta e o Dr. Felice Petraglia, chefe do departamento de Obstetrícia e Medicina Reprodutiva da Universidade de Siena e editor chefe do JE (leia entrevista com o Dr. Petraglia nessa edição da Revista da SBE).

“O Journal of Endometriosis ( JE) é uma revista internacional que veio para ocupar um espaço importante no campo da endometriose”, afirma o Dr. Mauricio S. Abrão, presidente da SBE, um dos 6 editores associados da revista, ao lado de renomados especialistas dos Estados Unidos e do Reino Unido.

“O JE visa promover, atualizar e dividir o conhecimento internacional de investigações clínicas sobre a endometriose, disfunção que atinge cerca de 90 milhões de mulheres ao redor do mundo. O foco da revista é o de publicar trabalhos de alta qualidade e elucidar aspectos como a base celular e molecular da patologia da endometriose, assim como o manejo médico e cirúrgico da doença”, afirma o Dr. Felice Petraglia.

“Até a publicação do JE a pesquisa sobre endometriose era incluída em publicações com diferentes orientações (fertilidade, cirurgia, medicina reprodutiva). Pela primeira vez, com o JE, todas as pesquisas importantes

relacionadas à doença têm um destino pertinente”, avalia o editor chefe da revista.

The Journal of Endometriosis – Criado em 2009, é uma publicação trimestral internacional focada na divulgação de materiais inéditos, artigos de pesquisa e casos comentados do campo da endometriose.

“Um dos princípios fundamentais sobre o qual o JE foi fundado foi a necessidade de criar uma voz unificada na pesquisa da endometriose para que a doença e suas inúmeras formas de manifestação em mulheres de todas as idades pudessem ser identificadas. O segundo motivo principal para a criação do JE foi reunir um Conselho Editorial e um grupo de médicos e cientistas altamente qualificados e reconhecidos em suas áreas de interesse, comprometidos com o conceito fundamental da revista”, revela o Dr. Felice Petraglia.

“A endometriose é uma das doenças mais pesquisadas na ginecologia e as publicações sobre ela ocupam grande parte dos principais jornais científicos mundiais. Com o JE, os especialistas poderão ter em uma única revista os vários aspectos da doença, quer sejam eles ligados a cirurgia, infertilidade, ciência básica, até aspectos sociais.

Enfim, uma grande fonte de conhecimento e atualização sobre a endometriose”, avalia o Dr. Carlos Petta.

Em suas 6 edições, a participação de pesquisadores e cientistas brasileiros é constante, ao lado de colaborações vindas de países como Estados Unidos, França, Grécia, 8 • revista SBE

Alemanha, Turquia, Espanha, Inglaterra e Itália.

“Este periódico, em processo avançado de indexação, será de enorme valia para os especialistas brasileiros.

Além disto, em sendo o Brasil um dos países que mais produzem cientificamente nesta área, será um veículo importante para que possamos publicar nossos artigos”, afirma o Dr. Mauricio S. Abrão.

“Pretendemos atrair o interesse de um amplo grupo de pesquisadores e cientistas de todo o mundo, causando, em um curto espaço de tempo, um grande impacto nessa área tão atual e importante da saúde. Encorajamos as contribuições científicas, o intercâmbio de conhecimentos entre os diferentes países e continentes e também a presença de novos pesquisadores no campo da endometriose”, conclui o Dr. Felice Petraglia.

Dr. Mauricio S. Abrão, Dr. Carlos Petta e o Dr. Felice Petraglia

Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva - SBE São Paulo • Julho de 2010

Miomatose Uterina Dr. Rui Alberto Ferriani

Endometriose profunda Tumores ovarianos Dr. Reginaldo Guedes Coelho Lopes

Dr. Caio Parente Barbosa Dr. Julio César Rosa e Silva Dr. Nilo Bozzini

Dr. Celso Luis Borrelli Dr. Cláudio Crispi Dra. Helizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Dr. Paulo Augusto Ayroza G. Ribeiro Dr. Sérgio Mancini Nicolau

3ª reunião

4ª reunião

.. SBE Realiza - Aprendendo em Casa ..

3ª REUNIÃO

XX Miomatose uterina

(discussão de caso clínico)

Dr. Rui Alberto Ferriani (coordenador)

Dr. Julio César Rosa e Silva (apresentador do caso)

• Diretor científico da SBE;

• Médico assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.

• Professor titular de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP);

• Chefe do Setor de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, em SP;

• Membro do Conselho Fiscal da SBE;

• Vice-presidente da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo.

CASO CLÍNICO Quadro clínico Paciente de 28 anos, indigesta, que se queixava de um desconforto abdominal, com um a sensação de peso abdominal leve, mas que estava tentando engravidar havia dois anos sem sucesso.

Ela apresentava ciclos menstruais regulares, ovulatórios, porém, com um fluxo, segundo ela, aumentado, e negava outras queixas associadas a esta clínica.

intramural de 9 cm, póstero fúndico, distorcendo a cavidade endometrial. HSG: tubas permeáveis bilateralmente e abaulamento da cavidade endometrial.

Questões

O mioma poderia ser a causa dessa infertilidade?

Caso afirmativo, qual o melhor tratamento?

- Exclusivo com análogos do GnRH;

Exame físico geral normal, sem nenhuma alteração, e no toque vaginal o útero estava em AVF centrado, aumentado de tamanho, 8 cm acima da sínfise púbica.

- Exclusivamente cirúrgico (laparoscopia X laparotomia);

Nos exames laboratoriais iniciais, a paciente apresentava um LH de 5.2, prolactina 15.3, FSH de 2.2, o marido apresentava espermograma normal, a ultrassonografia revelou a presença de mioma

- Tratamentos alternativos (por ex. a embolização de miomas).

- Análogo de GnRH seguido de cirurgia;

(continua nas próximas páginas)

Dr. Nilo Bozzini • Médico assistente e chefe do Setor de Mioma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; • Docente da Universidade Metropolitana de Santos;

• Membro do Conselho de Ética e Defesa Profissional da SBE.

A verdade é que existe certa relação entre mioma e infertilidade. Do ponto de vista psicológico, a paciente portadora de mioma pode, inconsciente, ter isso como uma barreira que eventualmente lhe traz empecilhos para uma possível gravidez. Houve casos onde acabei retirando o mioma da paciente, na mes-

ma condição desta apresentada, e de repente ela ficou grávida. Também já estive do outro lado: pacientes com um número maior de miomas que ficaram grávidas. Então, a verdade é que não existe uma regra absoluta para isto.

Os senhores vêem que este mioma apesar de não ser submucoso está distorcendo a cavidade endometrial.

Para mim já existe indicação para este tratamento, a distorção da cavidade já é, talvez, motivo de uma indicação cirúrgica.

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Outra coisa que às vezes acontece no nosso meio é que a paciente tem uma estrutura, portadora de mioma, desejosa de gravidez, mas na realidade ela está atrás desta gravidez já há alguns anos. E muitas vezes este mioma está pagando a conta que não é dele. Às vezes existem outros fatores que não foram percebidos por nós no momento de uma propedêutica mínima que está encoberto. Então, no caso em apreço, se alguém for indicar um tratamento cirúrgico, não está errado. Mas, do outro lado, muitas vezes nós nos esquecemos de dialogar com a paciente. Nós lembramos o aumento do fluxo menstrual, uma série de situações, mas não conversamos sobre situações do seu dia a dia, como é que é o relacionamento com o seu marido, por exemplo.

Com relação à abordagem cirúrgica, às vezes penso um pouquinho diferente. A maioria das pacientes que são submetidas a um procedimento cirúrgico (seja por laparoscopia, seja aberta) – e a colocação da literatura está muito bem-documentada neste sentido – tem benefícios, não só do ponto de vista psicológico, como também do ponto de vista anatômico, já que o nódulo está causando distorção da cavidade endometrial. Às vezes isso pode aumentar as chances de abortamento ou parto prematuro.

Não quero dizer que todo mioma deve ser operado. Não é isto. É um caso clássico que estamos observando. Pelas razões que já colocamos aqui, a indicação da cirurgia é fácil. E piorar o quadro dela, eu garanto que não irá. Dependendo da formação cirúrgica de cada um, evidentemente, há a oportunidade de solução.

Em investigação sobre a história da paciente, por vezes encontramos mulheres casadas há 13 anos, desejando a primeira gravidez, em torno de 40 anos de idade, nesta fase, que é a de maior incidência do mioma assintomático. É um problema muito sério e devemos levar em consideração neste sentido. Faço ou não faço um tratamento nesta paciente? Como vai estar o FSH desta paciente? Se você começar a pensar muito friamente, neste aspecto, você não opera nenhum e não resolve o problema dela.

Lembrando que o mioma é ingrato em uma série de situações. Já na propedêutica começa uma série de

colocações: qual é a melhor via, qual é o melhor tratamento? Ele não dá uma resposta como se nós tivéssemos um caso clássico de um câncer colouterino, onde a regra é mais ou menos absoluta de como você vai tratar. É um câncer invasivo, inerente? Não é não.

Dependendo da localização, do prazo clínico, do aspecto psicológico da paciente... Tudo isso é envolvido no tratamento do mioma e às vezes nos trai nestas circunstâncias.

Tratamento Neste momento, acho que a indicação do tratamento com análogo é uma bengala que costumo usar para aqueles casos de miomas mais volumosos ou frente a casos de anemia. Esta paciente tem uma anemia relativa. Eu acho que dá pra fazer qualquer tipo de tratamento cirúrgico, endoscópico, aberto etc. Acho que depende da colocação do médico que está atendendo, das oportunidades que ele tem de realização a via cirúrgica deve ser escolhida. Dizer que essa via vai trazer menos risco do que aquela, eu não aceito.

Existe a melhor indicação no caso do tratamento e não da melhor técnica para o caso específico.

O grande cuidado para este caso é uma abordagem na cavidade endometrial, já que existe um temor de nossa parte em abrir, enquanto eu penso o inverso.

Esta cavidade endometrial deve ser abordada, nem que você tenha que examiná-la novamente para ter uma avaliação. A histeroscopia talvez deva ser feita até no pós-operatório para você valorizar esta cavidade endometrial, desde que você tenha uma propedêutica muito bem-feita de imagem, uma ultrassonografia ou até mesmo uma ressonância. Acho que a ultrassonografia já resolve bem este caso. Primeiramente faria o tratamento com análogo, porque é um único mioma e dá pra ser retirado muito facilmente, e, em seguida, faria a histeroscopia.

A indicação do análogo é uma ponte entre diagnóstico e tratamento cirúrgico. Mas existe uma colocação que é muito pequena também, é um protocolo que temos lá no Hospital das Clínicas, onde pacientes que estão com indicação para uma possível histerectomia, em fazer análogo para ver se ela se livra da possibilidade da cirurgia.

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.. SBE Realiza - Aprendendo em Casa ..

3ª REUNIÃO

.. SBE Realiza - Aprendendo em Casa ..

3ª REUNIÃO Dr. Caio Parente Barbosa

Tratamento

• Professor regente da Disciplina de Ginecologia Patológica e Reprodução Humana da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, em SP.

É um mioma que está distorcendo a anatomia da cavidade uterina. Só por isso eu já indicaria cirurgia sem nenhum remorso. Eu acho que uma paciente com história de anemia, desconforto pélvico, infertilidade e com um mioma deste tipo tem indicação cirúrgica, no meu modo de ver, clássica. A questão é justamente o que vamos fazer com este mioma, porque existe uma série de particularidades que teremos que discutir.

No entanto, temos que ter bem claro que apenas 2% dos miomas são causa de infertilidade. É um número muito pequeno em relação ao universo dos miomas em pacientes inférteis. Temos que ver isso com muita cautela. Não é para indicar uma cirurgia, simplesmente porque a paciente tem infertilidade e um mioma. Estamos falando de um caso específico, com características específicas. Às vezes temos dois, três ou quatro miomas intramurais pequenos, que não distorcem a cavidade uterina, e que, portanto, não tem indicação cirúrgica. Então, a questão do número de miomas não é o único parâmetro que temos que levar em consideração. Acho que o que se leva em consideração é o todo, a distância para o endométrio, que características tem o mioma, a velocidade do crescimento, uma série de parâmetros que são muito importantes para avaliarmos o momento de se indicar ou não a cirurgia numa paciente infértil com mioma.

Falo especificamente de uma paciente infértil com mioma, porque você pode, inclusive, levar a paciente a uma infertilidade no momento da cirurgia.

Dr. Nilo enxergou uma coisa que é muito importante: esta é uma paciente muito jovem. Mas vamos imaginar o mesmo mioma em uma paciente de 40 anos e que estivesse tentando engravidar há dez? É outra situação. O mioma não é a causa de infertilidade dela. Ela tem uma causa de infertilidade, associada ao mioma.

Acredito que análogo como tratamento de mioma clínico não existe. Porque o mioma vai regredir e voltar ao tamanho original. Ao mesmo tempo em que ele regride, ele cresce. Não tem sentido eu querer dar análogo, exclusivamente.

Eu diria que a propedêutica complementada com ressonância magnética, no caso destes miomas, é necessária, principalmente porque temos sombra acústica nos miomas, dificultando a avaliação ultrassonográfica, em um mioma de mais ou menos 9 cm terei dificuldades de observar adequadamente o manto externo deste mioma e a presença de outros miomas. Então, eu acredito que a ressonância é um exame, na grande maioria das vezes, importante pra te ajudar na cirurgia conservadora do mioma.

Também é fundamental que, antes de se indicar uma cirurgia, principalmente em uma paciente infértil, obtermos a maior quantidade de informações.

Neste aspecto, eu faria uma histeroscopia também.

Na Faculdade de Medicina do ABC, é rotina fazer histeroscopia em paciente infértil. Com todos esses dados em mãos, definimos que tipo de cirurgia fazer.

Já o análogo é muito interessante quando você quer mudar a via. A ideia é assim: eu vou ter que fazer uma laparotomia e, se eu fizer análogo, consigo fazer uma laparoscopia. Aí ele é interessante. Porque se eu vou fazer uma laparotomia, concordo com o Nilo, os efeitos colaterais do análogo de três a seis meses são relevantes, ai opto por operar direto. Mas, se eu conseguir pegar isso, que era uma laparotomia e fazer uma laparoscopia, aí é interessante.

CASO CLÍNICO Procedimentos utilizados A paciente foi submetida a uma ampola de análogo de GnRH trimestral e a uma miomectomia laparoscópica 80 dias após a administração, porque, pela ultrassonografia, o mioma havia regredido para menos de 5 cm.

Por ser jovem, a paciente não teve pressa em engravidar. Então, 18 meses após a cirurgia, engravidou espontaneamente.

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Referências

1. Arruda et al, 2003.

2. Batt, Mitwally, 2003.

3. Bullock et al, 1974.

4. Derryberry, Booney, 1966.

5. French, 2008.

6. Goldstein et al, 1980.

7. Klein, Litt, 198.

8. Laufer, 2000.

9. Laufer et al, 1997.

10. Propst, Laufer, 1999.

11. Reese, Reddy, Rock, 1996.

12. Schroeder, Sanfilippo, 1999.

13. Svanberg, Ulmstem, 1981.

14. Ventolini et al, 2005.

Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva - SBE São Paulo • Julho de 2010

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.. SBE Realiza - Aprendendo em Casa ..

3ª REUNIÃO

.. SBE Realiza - Aprendendo em Casa ..

4ª REUNIÃO

XX Endometriose profunda (discussão de caso clínico)

Dr. Reginaldo Guedes Coelho Lopes (coordenador)

• Diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira;

Dra. Helizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro (apresentadora do caso)

• Professora assistente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

• Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid); • Professor assistente de Ginecologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes).

CASO CLÍNICO Identificação P.B.F., 33 anos, branca, solteira, um filho, guarda de trânsito, espírita, natural de São Paulo e procedente da Inglaterra.

Queixa Dor abdominal há um ano, acompanhada de náusea e vômito.

História pregressa Em 2008, um ano após parto cesárea, iniciou-se quadro de dor abdominal, principalmente pélvica, em região hipogástrio, tipo cólica de forte intensidade, sem irradiação, com piora no período menstrual e durante a evacuação, de forma cíclica, associado a náusea e vômito persistentes. Houve melhora discreta após o uso de anti-inflamatório não hormonal. Relato de episódio de fezes com presença de sangue e dispareunia de profundidade, que chegava a impedir o ato sexual.

Paciente nega emagrecimento ou febre no período.

Relata que o hábito intestinal é normal (de uma a três evacuações/dia), com tenesmo e sem sangramento.

Antecedentes familiares Ndn. Antecedentes pessoais Ndn. Antecedente cirúrgico

Amigdalectomia (infância); Duas videolaparoscopias (cisto em 2000 e suspeita de endometriose em 2007).

Antecedentes ginecológicos e obstétricos Menarca: 13 anos; CM: 4-5/regular, fluxo normal, dismenorreia intensa; MAC: Gestinol 28 há 3 anos; 1G1Pc0Ab. Exame físico

Abdome: flácido, doloroso à palpação difusa, sem visceromegalias, RHA+ , DB-;

Toque retal: discreto abaulamento, indolor, em parede anterior do reto a cerca de 9 cm da borda anal.

Exame ginecológico (dados positivos)

Toque vaginal: colo fibroelástico móvel e doloroso à mobilização, útero intrapélvico, anexos não palpáveis e um discreto espessamento doloroso em região paracervical esquerda.

Exames complementares CA 125: normal

Colonoscopia: normal (continua na próxima página)

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CASO CLÍNICO Ultrassom transvaginal com preparo retal: útero com volume de 78 cm³ com imagens nodulares sólidas, hipoecogênicas, intramural e região corporal anterior medindo 0,7 cm. Ovários normais (ambos com vol. de 10 cm³), pequeno cisto simples de 1,6 X 2 cm, em ovário esquerdo. Presença espessamento irregular em região retrocervical e ligamento uterossacro esquerdo. Lesão hipoecogênica em parede anterior do reto a cerca de 9 cm da borda anal, com dimensões de 2,0 X 0,5 X 1,5 cm, infiltrando sua parede, acometendo a camada muscular própria e 30% da circunferência da alça.

Ressonância pélvica: útero AVF, contornos regulares, dimensões normais, intensidade de sinal habitual, exceto por nódulo corporal intramural anterior com 0,8 cm de medida e baixo sinal de T1 e T2, compatível com mioma. Endométrio homogêneo com 0,7 cm, ovário direito tópico e sem alteração, ovário esquerdo aumentado, bocelado, cistos de paredes finas e conteúdo homogêneo, sendo o maior com 3 cm. Em íntimo contato com serosa intestinal, com provável infiltração da mesma e com parede uterina esquerda, podendo representar aspecto aderencial, apesar de inespecífico.

Ecoendoscopia baixa: lesão hipoecogênica sugestiva de foco de endometriose, situada em parede

Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro • Professor assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; • Chefe da Clínica de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Não há como negar que a paciente tenha sinais muito sugestivos de endometriose. Devemos valorizá-los, porém, sem deixar de observar os sinais gastrointestinais. A queixa de dispareunia de profundidade, a dor à mobilização do colo intrauterino e a dor ao toque do fórnice vaginal posterior

retal e região retrouterina, comprometendo a camada muscular, com extensão de cerca de 18 mm, espessamento de 5 mm e acometimento de cerca de ¼ de sua circunferência, distando cerca de 13 mm do fórnice vaginal posterior e 65 mm do esfíncter interno do ânus. Observou-se hipervascularização bilateral e cistos ovarianos bilaterais, além de líquido livre em fundo de saco.

Técnica cirúrgica Nós chegamos ao diagnóstico de miomatose uterina, porque havia um pequeno mioma referido e uma provável endometriose intestinal com comprometimento de região retrocervical e de ligamento uterossacro esquerdo.

Indicamos a videolaparoscopia para ressecção de focos de endometriose profunda com retirada da lesão intestinal. A cirurgia realizada foi de exérese de nódulo de ligamento uterossacro esquerdo, ressecção linear de nódulo intestinal e miomectomia do pequeno nódulo subseroso.

No exame anatomopatológico, mostrou-se endometriose estromal de ligamento uterossacro esquerdo, endometriose glandular de padrão misto entre as túnicas e musculares próprias do reto e com margens livres.

são fatores preditivos da existência da endometriose profunda e importantes no rastreamento da doença. Eu levantaria estes três dados na prática diária de consultório.

Ainda não conseguiria, hoje, recomendar uma biópsia de endométrio, para dizer se ela tem endometriose ou não. É difícil dizer qual o melhor marcador para isso: fator de crescimento neuronal, VIP ou diversas outras proteínas. Estamos em estudo.

Marcadores bioquímicos, como CA 125, não têm mais tanta sensibilidade nesta investigação, então eu buscaria o que o exame físico me sugeriu: o ultrassom. Exames de imagem podem mostrar ou não a existência de um espessamento. E a investigação in-

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4ª REUNIÃO

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4ª REUNIÃO testinal, talvez uma colonoscopia, me deixaria tranquilo em relação a doenças gastrointestinais.

Os marcadores, sejam endometriais ou sanguíneos, servem para rastrear a população como um todo. O caso desta paciente já está diagnosticado e muito bem direcionado. Aqui, vamos buscar a doença pela qual se suspeita, de acordo com o exame físico realizado.

Exames complementares Mas quando observamos os exames complementares utilizados, penso que é necessário encontrar esta modulação através de imagem radiológica.

Há evidência de espessamento no exame físico, então prosseguiria com a investigação na região retrocervical e ovário esquerdo, com métodos específicos, como ultrassom pélvico transvaginal para mapeamento de endometriose, que alguns chamam de ultrassom com preparo intestinal, ou a ecoendoscopia baixa, também utilizada em tratamentos de endometriose.

Técnica cirúrgica Na Santa Casa e na comunidade científica, defendemos o tratamento da endometriose profunda com cirurgia, embora existam casos em que se priorize, eventualmente, o tratamento medicamentoso hormonal. Mas esta paciente já utilizou o contraceptivo hormonal Gestinol durante três anos, então o caso é cirúrgico.

nóstico e a realização terapêutica adequada. Uma condição que chama a atenção é a queixa de dor, apesar do uso de contraceptivo. Esta condição corrobora com a hipótese de dismenorreia patológica, indicando a necessidade de investigação etiológica. O início do quadro também nos faz pensar em endometriose, principalmente na endometriose profunda. Uma história clínica minuciosa, aliada ao exame ginecológico, na grande maioria das vezes, é elemento suficiente para o diagnóstico da endometriose profunda.

No Rio de Janeiro, fazemos CA 125, que ajuda de maneira positiva no acompanhamento da paciente. O exame de imagem que mais utilizamos é a ressonância nuclear magnética da pelve. Com este método de imagem, conseguimos um mapeamento adequado das lesões pélvicas e de possíveis achados à distância. Os profissionais de São Paulo estão mais bem-preparados para o uso da ultrassonografia, conseguindo resultados muito satisfatórios. Faríamos também a avaliação coloproctológica de rotina, interessante para o caso.

Exames complementares Neste caso, tudo leva a crer na endometriose profunda. A experiência no estudo de imagem é importante e acredito que a avaliação pela ultrassonografia seria mais interessante para esta paciente, que reside em São Paulo. Eu continuaria a mesma hipótese diagnóstica e a ecocolonoscopia poderia complementar e contribuir com a tática cirúrgica.

Técnica cirúrgica

Dr. Cláudio Crispi

• Coordenador da pós-graduação da Fundação Oswaldo Cruz, no RJ.

Precisamos ampliar a forma de ver o paciente.

Parece um caso clássico de endometriose, mas outras patologias podem ocorrer e devem ser investigadas, sempre contribuindo para o diag-

Esta paciente usa contraceptivo há três anos, sem melhora efetiva da dor. O tratamento cirúrgico citorredutor inicial nos parece o mais indicado para este caso. O uso de DIU, medicado com levonorgestrel para o tratamento inicial, principalmente nos casos acompanhados com dispareunia profunda, nem sempre é seguido de bons resultados.

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XX Tumores ovarianos: quando indicar a via endoscópica? (ponto e contraponto) Dr. Sérgio Mancini Nicolau • Chefe da Disciplina de Ginecologia Oncológica do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp);

• Professor adjunto livre-docente da Unifesp.

Num passado recente era totalmente contraindicado o uso da laparoscopia em tumores ovarianos e em cistos anexiais. A introdução da laparoscopia nos cistos benignos começou especialmente nos tumores do tipo endometrioma e, quando a propedêutica subsidiária prévia, dava quase que uma certeza do tumor ovariano tratar-se de uma doença benigna.

Com isso, a abordagem cirúrgica dos tumores benignos do ovário por via laparoscópica, tendo como maior exemplo os teratomas, passou a ser possível.

Também os cistos simples passaram a ser tratados, e bem tratados, pela via laparoscópica.

Com o tempo, o uso dessa metodologia cirúrgica no tratamento dos tumores do ovário se expandiu. Porém, há sempre a preocupação de deixar bem claro que, qualquer que seja a via utilizada para cirurgia do tumor de ovário, ela sempre deve obedecer aos mesmos preceitos cirúrgicos para o correto tratamento da doença. Se temos o cuidado de afastar uma neoplasia maligna, podemos utilizar a laparoscopia ou a laparotomia, desde que de forma adequada. Os cuidados a serem tomados na manipulação cirúrgica do tumor devem ser os mesmos que se tomam para o tratamento oncológico.

Quando devemos usar a laparoscopia nos tumores de ovário?

Essa modalidade cirúrgica é utilizada na doença inicial ou mesmo para o câncer avançado.

Nos casos de mulheres jovens e tumores menores de 10 cm, colhe-se o líquido ascítico ou faz-se o lavado peritoneal no início do procedimento laparoscópico.

A seguir, faz-se a ressecção do tumor ou do anexo, colocando-o dentro de um invólucro, o qual tem sua abertura exteriorizada por uma das portas, e aí se procede ao esvaziamento do conteúdo líquido do tumor por dentro do invólucro. Em seguida, retira-se a peça sem o líquido que terá diâmetro menor, eventualmente ampliando-se a abertura da parede abdominal para a saída do tumor.

Atualmente, utiliza-se a laparoscopia para estadiamento da doença e para avaliar a possibilidade ou não de realização de citorredução ótima. Os locais a serem analisados para se verificar se a doença é passível de ressecção ou não são: raiz do mesentério, alças intestinais, pedículo hepático e cúpulas diafragmáticas. Caso não seja possível a ressecção completa da doença, pode-se optar pela neoadjuvância com quimioterapia no sentido de melhorar a condição de ressecabilidade, que inicialmente talvez não fosse possível e posteriormente se realiza a cirurgia de intervalo depois do terceiro ou até o sexto ciclo de quimioterapia. Quase 40% dos carcinomas do ovário são irressecáveis num primeiro momento.

Temos inclusive estudos nacionais em andamento para analisar esta modalidade terapêutica.

Re-estadiamento é outra indicação, ou seja, no caso de um tumor do ovário inadequadamente operado num primeiro momento e que se faz a laparoscopia para um re-estadiamento da neoplasia maligna nestas pacientes.

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4ª REUNIÃO

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4ª REUNIÃO Second look em tratamento de câncer do ovário é um procedimento que não fazemos mais rotineiramente nos dias atuais, a não ser para a pesquisa científica.

São eventuais os momentos nos quais se faz a reavaliação da cavidade. No passado, isso se fazia com frequência porque não se sabia quando interromper a quimioterapia e por isso se fazia o second look.

tivo da mulher) que apresentem tumores císticos menores que 10 cm e que sejam persistentes (uni ou multioculados, uni ou bilaterais) podem ser operadas por videolaparoscopista, por ginecologistas com experiência em cirurgias oncológicas que tenham habilidade na técnica, sem necessariamente praticar ginecologia oncológica.

A quimioterapia intraperitoneal é uma abordagem mais atual, em que se coloca o cateter intraperitoneal no momento da cirurgia primária. Quando isto não é possível, a colocação do cateter pode ser realizada por videolaparoscopia num segundo tempo.

Por outro lado, imagem de massa complexa, dependendo de fatores como idade, antecedentes e sintomatologia associada, podem em maior ou menor proporção preocupar o ginecologista. Em pacientes no menacme, a grande parte destes tumores representa patologias benignas como cistos hemorrágicos ou endometriomas ou ainda os teratomas – principal representante dos tumores germinativos dos ovários, que podem ser abordados com o risco oncológico mínimo.

Por último, lembro dos casos de câncer do ovário e gravidez, especialmente naqueles em que apenas um dos anexos está comprometido. O procedimento é feito por via laparoscópica após a 16ª semana, tomando-se o cuidado para manter o pneumoperitônio com uma pressão mais baixa.

Para finalizar, gostaria de enfatizar que qualquer que seja a metodologia cirúrgica empregada para tratamento de tumores do ovário, especialmente quando há suspeita de malignidade, os preceitos oncológicos devem ser obedecidos. Independentemente da via, a cirurgia a ser realizada deve ser a mesma.

Dr. Celso Luiz Borrelli • Supervisor de Equipe Técnica de Ginecologia do Hospital Heliópolis, em SP ; • Responsável pelo Setor de Ginecologia Oncológica do Hospital Heliópolis, em SP ; • Responsável pelo Programa de Residência Médica (R3) de Ginecologia do Hospital Heliópolis, em SP ; • Coordenador do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital San Paolo, em SP .

As pacientes que apresentam massas anexiais devem ser analisadas com cuidado para indicação de tratamento cirúrgico. Precedendo a indicação, devemos nos cercar de exames que permitam pressupor a possível etiologia da massa em questão. Dependendo da situação, pacientes no menacme (período reprodu-

Contudo, as pacientes que já experimentaram a menopausa requerem cuidados especiais. Para tumores císticos de até 5 cm, a melhor conduta é observar. Entre 5 e 10 cm, o acompanhamento deve ser mais minucioso, com intervalos menores (seis meses) entre os ultrassons. Com a identificação de crescimento do tumor, deve-se agir como se ele fosse de 10 cm, onde a cirurgia está formalmente indicada e a via de abordagem preferencial é a laparoscópica. O importante é que se tenha o critério para o segmento das massas císticas. É importante observar que o cisto pode se tornar complexo, possível de malignidade, durante seu acompanhamento.

Tumores bilaterais devem ser abordados, principalmente em pacientes pós-menopausadas.

A idade da paciente e a anamnese dirigida (antecedentes familiares que poderiam identificar a possibilidade maior de um tumor) são fatores importantes para orientar a indicação cirúrgica.

Alterações, como aumento do CA 125, devem receber alerta. Não devemos esquecer que especialmente os endometriomas podem elevar o CA 125 de uma forma discreta ou moderada.

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Há que se ter os seguintes cuidados durante a laparoscopia: A ruptura da cápsula durante o procedimento, apesar de discutido, pode aumentar o risco de disseminação quando o tumor abordado for uma neoplasia maligna, seja por via laparoscópica ou laparotômica.

Estudos mostram que uma cápsula rota acidentalmente não tem o mesmo impacto do que uma cápsula rota espontaneamente pelo tumor.

A literatura recomenda irrigação exaustiva para o caso de uma ruptura, às vezes inevitável.

Ao realizar a laparoscopia, antes de iniciar a mani-

pulação do cisto que pode ser maligno, a coleta do

líquido peritonial é importante para o estadiamento futuro de um provável câncer ovariano.

Existem recomendações para que, ao término do procedimento laparoscópico, pacientes em estágios avançados da doença passem pela ressecção dos tecidos nos sítios dos trocáteres. Além da lavagem exaustiva destes sítios.

A presença do patologista na sala de cirurgia é de grande valia para o cirurgião na avaliação da macroscópica do tumor, principalmente nos hospitais onde se pratica ensino médico. A via laparoscópica será praticada com maior segurança.

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4ª REUNIÃO

.. Mundo ..

Participação brasileira no 38° Congresso da AAGL em Orlando contou com tutorias de cirurgia, apresentação de aulas, trabalhos e artigos

E

m novembro de 2009 aconteceu em Orlando, Flórida (EUA), o 38º Congresso de Ginecologia Minimamente Invasiva da AAGL - American Association of Gynecologic Laparoscopists. O Encontro contou com a presença de importantes autoridades mundiais e de uma delegação brasileira formada por representantes das principais escolas do país e de membros da diretoria da SBE, com especial destaque para o Dr. Mauricio Simões Abrão, presidente da entidade, que foi oficialmente nomeado como o representante da América Latina no board da AAGL. O presidente da SBE ministrou diversas aulas durante o 38º Congresso da AAGL, como “Diagnóstico da endometriose profunda: o papel do exame clínico e do ultrassom

em comparação com a ressonância magnética”; “Visão geral sobre a classificação da endometriose”; “Experiência com o sistema de tabulação (para especialistas com mais de 400 pacientes atendidas)”, esta ao lado do professores Mauro Busacca, Charles Chapron, Joerg Keckstein e Chuck Miller; além de “Cirurgia endoscópica da endometriose extensa”, ao lado do professor Michel Canis, dentro do tutorial de cirurgia.

O Encontro - Entre os dias 15 e 19 de novembro, em Orlando, foram apresentados 641 trabalhos de pesquisa ou experiência de autores de todo o mundo, que contribuíram para o enriquecimento do programa científico do Congresso. Entre os autores das pesquisas, 300 foram convidados a subir à plenária para apresentar os seus trabalhos aos de20 • revista SBE

mais participantes do evento, que lotaram as seções para conhecer as novidades expostas pelos especialistas de todo o mundo.

Membros da SBE estiveram entre os selecionados para as apresentações orais do evento, quando expuseram trabalhos como “There is a relation between the symptoms referred by patients with endometriosis and the site of the disease”, de autoria dos Drs. Sérgio Podgaec, Bruna Berbel, João Antonio Dias Jr., Luiz Flávio Fernandes e Mauricio Simões Abrão; e “Laparoscopic Segmental Resection for Rectum and/or Sigmoid Endometriosis Improves Patient’s Pain and Quality of Life”, do Drs. Patrick Bellelis, Marco Antonio Baffi, Nicolau D’Amico Filho, Sergio Podgaec e Mauricio Simões Abrão. Os representantes dos grupos na plenária do

Destaque também para o artigo do Dr. Paulo Homem de Mello Bianchi sobre “A Avaliação dos Resultados de Fertilização In Vitro após Ressecção

de Focos de Endometriose Profunda”,

vencedor do melhor trabalho publi-

cado no Journal of Minimally Invasive Gynecology de 2009. Com isso, a delegação brasileira demonstrou mais

uma vez a crescente importância do país no cenário mundial da ginecologia minimamente invasiva.

Próxima edição - Para 2010, no 39° Congresso da AAGL, que será realizado em novembro em Las Vegas, novamente a presença brasileira será maciça e muitos trabalhos serão apresentados.

Associados da SBE têm 20% de desconto nas inscrições para o Congresso da AAGL, que acontece em novembro, em Las Vegas (EUA) Os associados da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) interessados em se inscrever no Congresso da AAGL, terão 20% de desconto. A 39ª edição do evento de ginecologia minimamente invasiva da American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) acontecerá entre 8 e 12 de novembro de 2010, na cidade de Las Vegas, nos Estados Unidos.

Alguns dos destaques do encontro, para o qual são esperados mais de 1.600 especialistas, serão os 8 tutoriais de cirurgia, 6 telecirurgias, 27 cursos de pós-graduação, incluindo laboratórios práticos de sutura, simuladores e cadáveres, mais de 28 horas de educação continuada, 8 simpósios patrocinados pela indústria, além da presença de mais de 80 empresas expositoras, que irão mostrar os mais recentes avanços tecnológicos nessa área. revista SBE • 21

As inscrições podem ser efetuadas pelo site da AAGL (www.aagl.org.br).

.. Mundo ..

Congresso da AAGL, encarregados de apresentar os trabalhos, foram, respectivamente, os Drs. Sérgio Podgaec e Patrick Bellelis.

.. Caso Clínico ..

Endometriose Profunda e Reprodução Humana IDENTIFICAÇÃO - Paciente de 33 anos, casada, advogada, nascida em São Paulo – SP. QD - Cólica menstrual há 6 meses.

HMA - Paciente interrompeu uso de anticoncepcional hormonal oral há 8 meses e há 6 meses apresenta quadro de cólica menstrual importante (VAS 9), dor à evacuação (VAS 8) e à micção (VAS 9) quando no período menstrual. Sem outras queixas.

Dr. Sérgio Podgaec Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Médico Assistente do Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

AM - Menarca aos 12 anos, ciclos irregulares nos primeiros 2 anos. Iniciou uso de ACO aos 17 anos por cólicas.

Ciclos de 5/30; volume discretamente aumentado.

Atualmente com desejo reprodutivo. Sem uso de método anticoncepcional há 8 meses.

Anamnese Dirigida • • • • • •

Dismenorreia: VAS 9 Dor pélvica acíclica: VAS 0 Dispareunia: VAS 0 Infertilidade: 1 Parto Cesárea há 4 anos Dor urinária cíclica: VAS 9 Dor intestinal cíclica: VAS 8

AP - Sem doenças prévias, sem cirurgia anterior, sem uso de medicações.

Prof. Dr. Tsutomu Aoki Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor Adjunto- Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Chefe da Clínica de Endometriose e Presidente da Comissão de Ética Médica da Santa Casa de São Paulo

EXAME FÍSICO - PA: 110 x 70 mmHg – Peso: 50 kg – Altura: 1,66 m • Abdome: plano, flácido, RHA +, indolor à palpação • TV: útero móvel, discretamente doloroso à mobilização, anexo direito sem alterações, anexo esquerdo aumentado de volume EXAMES LABORATORIAIS • Ca 125: 78

22 • revista SBE

.. Caso Clínico ..

Ultrassonografia das Vias Urinárias, Pélvica Transabdominal e Transvaginal com Doppler Colorido Rins tópicos, com dimensões, textura e relação corticomedular conservadas.

Ausência de dilatação dos sistemas pielocaliciais ou de imagens sugestrivas de cálcalos.

Medidas:

Rim direito: 12,4 cm.

Rim esquerdo: 9,7 cm.

Meatos ureterais livres.

Exame realizado no 16º dia do ciclo, com preparo retal. Útero em anteversoflexão, com contornos normais.

Textura heterogênea no miométrio externo da parede anterior, com microcistros no local de até 0,5 cm.

Medidas: 6,7 x 4,3 x 3,5 cm nos eixos longitudinal, transvfersal e ântero-posterior respectivamente.

Volume de 52,4 cc (Normal até 90 cc).

Endométrio em pouco heterogêneo na região fúndica, com microscistos de até 0,3 cm.

Ovários anteriorizados, com sinais de processo aderencial mais evidente no compartimento anterior. O ovário direito mede 2,5 x 2,2 x 1,3 cm (volume de 3,7 cc). O ovário esquerdo apresenta cisto espesso com finos septos, medindo 5,7 x 5,0 x 3,9 cm (volume de 57,8 cc).

Formação hipoecóide sólida acolada à parede anterior do reto com as seguintes características: Distância da borda anal:

>15,0 cm.

% circunferência da alça:

24%

Dimensões:

1,4 x 0,4 x 1,2 cm.

Camadas comprometidas: muscular própria externa Formação hipecóide na parede póstero-superior mediana da bexiga, com componente prodominantemente sólido e focos císticos de permeio, apresentando sinais de infiltração profunda do músculo detrusor e medindo 3,2 x 3,0 x 1,5 cm. Associa-se a formações retráteis hipoecogênicas no recesso vesicouterino, aderidas à bexiga, estendendo-se até o plano da inserção uterina dos ligamentos

redondos, com traves aderenciais em direção aos ovários.

Espessamentos retráteis na região retrocervical/paracervical esquerda.

Não foram observadas lesões compatíveis com endometriose profunda no íleo e no apêndice cecal.

Ao Doppler colorido não se observam fluxos anômalos, e a artéria uterina apresenta índice de resistência de 1,0.

Comentário: Sinais de endometriose profunda na bexiga, recesso vesicouterino, região retrocervical/paracervical esquerda e no sigmóide.

Acentuado processo aderencial pélvico.

Sinais de adenomiose na superfície uterina em contato com as lesões endometrióticas do compartimento anterior da pelve.

Cisto espesso septado no ovário esquerdo de aspecto hemorrágico.

Restante do exame sem alterações significativas.

revista SBE • 23

.. Caso Clínico ..

Questões: 1. Considera necessária a realização de RNM de pelve? Por quê?

Dr. Sérgio Podgaec Os métodos de imagem avançaram muito nos últimos dez anos no auxílio ao diagnóstico da endometriose, especialmente nos casos de doença profunda. Diversos grupos desenvolveram técnicas de alta acurácia, envolvendo basicamente ultrassom transvaginal, ressonância magnética e ecoendoscopia baixa (ou ultrassom transretal), com resultados similares e particularidades de cada método. O ultrassom transvaginal, realizado com preparo intestinal e por profissionais experientes, tem a vantagem de ser o método mais simples, menos invasivo e não necessita de contraste, nem de sedação. No entanto, nesse caso, por tratar-se de múltiplas lesões e, em especial, uma lesão grande de bexiga com comprometimento lateral e lesão paracervical e de reto-sigmóide, é importante solicitar a RNM para checar proximidade e até comprometimento de ureter, assim como verificar a presença de adenomiose, possibilitando o melhor mapeamento da pelve da paciente.

Dr. Tsutomu Aoki Sim, para elucidar melhor o útero, pois, ao pensarmos em adenomiose e espessamento endometrial fúndico, a RM poderia dar-nos maiores e melhores subsídios diagnósticos. Pode corroborar no diagnóstico das lesões intestinais, dos ligamentos útero-sacros, do cisto ovariano (endometrioma), da parte vesical e do recesso anterior.

2. Você complementaria a investigação do trato urinário? Se sim, com qual exame?

Dr. Sérgio Podgaec Resposta no item anterior, ressaltando que, caso não houvesse disponibilidade de RNM, a urografia excretora poderia ser solicitada para esse fim, apesar de limitada para o restante das imagens que a RNM consegue mostrar.

Dr. Tsutomu Aoki Sim, com raio-X - urografia excretora e/ou uroressonância.

3. Há algum(s) exame(s) laboratorial(s) que deva(m) ser solicitado(s) para avaliar a função ovariana? Por quê?

Dr. Sérgio Podgaec Quando há comprometimento ovariano pela endometriose e, principalmente, na opção de manipulação cirúrgica do ovário, é importante solicitar avaliação laboratorial da função ovariana, tendo em vista que ao se realizar a exérese da cápsula do cisto ovariano por endometriose (endometrioma), há a chance de ser retirado tecido ovariano sadio em conjunto com essa cápsula, comprometendo assim a função reprodutiva da paciente.

Isso ocorre de forma mais pronunciada quando há presença de cistos em ambos os ovários, sendo descrita a ocorrência de menopausa precoce nessas pacientes, em porcentagem duas vezes maior do que na população geral. A forma mais simples de avaliar a reserva folicular pode ser feita com a dosagem sérica de FSH e LH no início do ciclo menstrual (terceiro dia), podendo ser dosado também o hormônio anti-mulleriano que 24 • revista SBE

fornece informação adicional relevante nesse sentido.

Dr. Tsutomu Aoki Sim. Apesar de estar citado que o ciclo menstrual esteja aparentemente normal, ciclos de 5/30 dias, com volume discretamente aumentado, portanto, teoricamente um ciclo ovulatório. É necessário se fazer um estudo da reserva ovariana, pois o ovário esquerdo se apresenta com cisto de conteúdo espesso (provável endometrioma) associado ao aumento de CA- 125, espessamentos retráteis na região retrocervical/ paracervical esquerda, portanto, com grande chance de ter a função ovariana comprometida pelo processo inflamatório. Devem ser solicitados FSH plasmático, Inibina B e AMH no 2º ou 3º dia do ciclo menstrual, sendo que o AMH pode ser solicitado em qualquer época do ciclo menstrual.

Um dado que não consta do relatório da ultrassonografia é em relação à espessura endometrial, que deveria estar preferencialmente em torno de 8 a 12 mm com características de endométrio secretor. A referência de estar heterogênea na região fúndica com pequenos cistos (0,3 cm) seria conveniente estudar melhor, por exemplo, com a histeroscopia com biópsia e anatomopatológico, para afastar a hiperplasia endometrial.

4. Há indicação cirúrgica? Se sim, qual a programação cirúrgica para a paciente?

Dr. Sérgio Podgaec É consenso nos guidelines de diversos serviços e publicados na literatura que há indicação cirúrgica na suspeita de

É importante salientar duas observações: o quadro clínico que a paciente apresenta tem direta relação com os locais de lesão sugeridos pelo ultrassom, diferente do conceito que se propagou durante muitos anos que a endometriose não tem relação com seu quadro clínico e o tratamento clínico que a paciente realizou durante anos, talvez involuntariamente por não ter tido acesso a método de imagem adequado, permitiu que as lesões evoluíssem silenciosamente sem o devido seguimento e prevenção.

Dr. Tsutomu Aoki Não, porque por se tratar de paciente que deseja engravidar, devemos aprofundar na pesquisa diagnóstica. Solicitar os exames de rotina do casal e sorologias. O exame da Histerossalpingografia nos dará ideia para se observar a permeabilidade tubária e possíveis processos aderenciais. Além disso, um novo exame propedêutico do marido deve ser exaustivamente pesquisado: análise seminal completa, cultura e antibiograma, capacitação espermática e estudo imunológico.

.. Caso Clínico ..

endometriose quando a paciente apresenta quadro clínico (dor pélvica nas suas diferentes formas e/ ou sintomas urinários e intestinais cíclicos) associado à falha de tratamento clínico ou na presença de cistos ovarianos volumosos, assim como lesões profundas acometendo órgãos como apêndice, íleo terminal, ureter, bexiga e reto-sigmóide, dependendo de cada situação. No presente caso, a paciente apresenta um cisto volumoso de ovário e grande lesão de bexiga com sintomas significativos, assim como sintomas intestinais associado à lesão intestinal e retrocervical, o que torna presente a indicação de tratamento cirúrgico.

Desde que realizadas pesquisas acima descritas, podemos pensar em cirurgia. Como apresenta dores tipo cólica importantes, possível adenomiose, podemos pensar na cirurgia à semelhança do que se faz na operação de Círio, ou seja, eletrocauterização monopolar nos locais identificados como focos de adenomiose, de preferência na face anterior e fúndica uterina. O mesmo procedimento pode ser realizado com Yag laser.

5. Quanto à lesão em sigmóide, qual tipo de abordagem você realizaria?

Dr. Sérgio Podgaec A lesão de sigmóide tem dimensões relativamente pequenas e acomete apenas a muscular externa da parede intestinal. Assim, não há indicação de ressecção de segmento intestinal, mas sim apenas da lesão intestinal em si, com sutura primária da parede intestinal, caso haja necessidade.

Dr. Tsutomu Aoki Como apresenta 24% da alça intestinal, lesada em 76%, segundo a minha concepção, portanto, com lesão extensa, seria interessante a opção pela retossigmoidectomia, que poderia ser realizada por via laparoscópica ou por laparotomia, utilizando-se grampeadores intestinais.

6. A abordagem cirúrgica traz benefícios quanto ao aspecto reprodutivo?

Dr. Sérgio Podgaec Não há consenso nesse tema, tendo em vista os poucos artigos de literatura que trazem esses resultados. Pelos dados disponíveis, há benefício, porém há carência de estudos prospectivos randomizados comparando esse tipo de cirurgia em pacientes revista SBE • 25

“Os métodos de imagem avançaram muito nos últimos dez anos no auxílio ao diagnóstico da endometriose, especialmente nos casos de doença profunda. Diversos grupos desenvolveram técnicas de alta acurácia, envolvendo basicamente ultrassom transvaginal, ressonância magnética e ecoendoscopia baixa (ou ultrassom transretal), com resultados similares e particularidades de cada método. O ultrassom transvaginal, realizado com preparo intestinal e por profissionais experientes é o método mais simples, menos invasivo e não necessita de contraste, nem de sedação.” (Dr. Sérgio Podgaec)

.. Caso Clínico ..

inférteis que permitam extrapolar a indicação de forma disseminada, tendo em vista o risco de complicações intra e pós-operatórias.

Dr. Tsutomu Aoki Possivelmente não, porque os ovários encontram-se anteriorizados; poderiam ser utilizadas as técnicas de reprodução assistida.

7. Há risco de diminuição da reserva ovariana pela abordagem do endometrioma? Quais cuidados devem ser tomados?

Dr. Sérgio Podgaec Sim, como abordado acima, há risco de exérese de tecido ovariano normal quando retira-se a cápsula do endometrioma, diminuindo a reserva ovariana nesse tipo de cirurgia. O cuidado deve ser extremo ao se separar a cápsula do tecido ovariano sadio, evitando movimentos bruscos, por vezes rompendo partes do ovário, realizando essa dissecção de forma cuidadosa e delicada e tendo muito critério com o uso da cauterização pontual dos vasos sangrantes para não causar lesão térmica nos folículos remanescentes.

Dr. Tsutomu Aoki Sim, porque apresenta quadro sugestivo de endometrioma, que poderá ser operada, tomando o cuidado de preservar o máximo possível de parênquima ovariano. O uso de cautério bipolar com parcimônia e, nunca, com o monopolar. Os cuidados que devem ser tomados são os citados acima, irrigação ampla com solução de Ringer lactato ou mesmo solução fisiológica; traumatizar o mínimo possível à semelhança das técnicas de microcirurgia. A abordagem do endometrioma deverá ser preferencialmente pelo polo

ventral, a fim de se evitar formação de processos aderencais na parte ovariana livre.

8. Como seria a sua abordagem da lesão vesical e qual complicação pode ser esperada?

Dr. Sérgio Podgaec A lesão vesical deve ser excisada de forma completa, havendo provavelmente, nesse caso, a necessidade de retirada de parte da parede vesical em conjunto com a lesão. É importante ter cuidado com a posição da lesão em relação aos meatos ureterais durante o procedimento cirúrgico. Assim, como complicação, existe a possibilidade da paciente ter sua capacidade vesical diminuída, dependendo da extensão da cistectomia parcial necessária para a exérese da lesão.

Dr. Tsutomu Aoki A abordagem vesical deverá ser precedida pela cistoscopia e se necessário, a ureteroscopia com colocação de prótese ureteral (duplo jota). Com esta abordagem é esperada a prevenção de possíveis fístulas vesicais ou ureterais.

9. Você indicaria algum tratamento após a cirurgia? Se sim, qual? Se não, por qual motivo?

Dr. Sérgio Podgaec Como a paciente apresenta desejo reprodutivo, deve ser verificado o estado das tubas uterinas e sua permeabilidade, realizando-se cromotubagem durante a cirurgia. Caso haja comprometimento das tubas com teste negativo e indicação de técnicas de reprodução assistida, é possível optar-se pelo uso de protocolo longo de bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário26 • revista SBE

-ovariano com aplicação de análogo de GnRH mensal por 2 ou 3 meses antes do início da indução ovulatória. Por outro lado, com tubas uterinas em bom estado e realizando-se a cirurgia de forma completa, a paciente pode ser mantida com progesterona de segunda fase e acompanhamento de ciclo, respeitando os passos para aguardar gestação espontânea e, a seguir, indução de ovulação com coito programado e inseminação intra-uterina, conforme o seguimento do caso.

Dr. Tsutomu Aoki Sim. Orientaria iniciar com análogos do GnRH mensal durante três a seis meses.

Não indico trimestral, pois, o retorno às funções fisiológicas podem ser retardadas em um tempo imprevisível.

10. Como deve ser realizado o seguimento clínico, laboratorial e de imagem dessa paciente após o procedimento cirúrgico?

Dr. Sérgio Podgaec Tendo em vista a extensão de acometimento nesse caso, é indicado seguimento clínico contínuo pelo desejo reprodutivo da paciente e ultrassom transvaginal especializado semestral para controle de recidiva da endometriose.

Dr. Tsutomu Aoki Na vigência do tratamento clínico, a sintomatologia dolorosa; dosagens de FSH e LH interessando-se pelo bloqueio hipofisário; 17 beta estradiol e progesterona pelo bloqueio ovariano; CA-125 para a monitorização da elevação do mesmo pré-operatório; ultrassonografia pélvica transvaginal com preparo intestinal.

21-22 de agosto de 2010

8-10 de dezembro de 2010

3RD Annual World Robotic Symposium Latin America

4° Congresso Mineiro de Ginecologistas e Obstetras

Local: Hilton São Paulo Morumbi Hotel São Paulo/SP Informações: (11) 2151-1233 Ramal 73450 http://ensino.einstein.br/portal/

Local: Expominas - Belo Horizonte/MG Informações: (31) 3222-6599 sogimig@sogimig.com.br

2-4 de setembro de 2010

Internacionais

XV Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia Local: Transamérica Expo Center - São Paulo/SP Informações: (11) 3884-7100 sogesp@sogesp.com.br

16-19 de setembro de 2010 X Congresso Sul Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia Informações: (31) 3222-6599 sogimig@sogimig.com.br

22-24 de setembro de 2010 > 43º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal > 4º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal > 21º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central da FEBRASGO > 1º Congresso de Ultrassonografia em G. e O. FEBRASGO Local: Brasília/DF Informações: (61) 3245-3681 sgob@ambr.com.br

23-27 de agosto de 2010 Joint annual meeting of the Interional Continence Society and International Urogynecological Association Local: Toronto - Canadá

9-11 de setembro de 2010 2nd European Symposium on Robotic Gynaecological Surgery Local: Lund - Suécia

11-16 de setembro de 2010 IFFS 20th World Congress on Fertility & Sterility Local: Munique - Alemanha

29 de setembro a 2 de outubro de 2010 19th Annual Meeting of the European Society for Gynaecological Endoscopy Local: Barcelona - Espanha

10-13 de outubro de 2010 Fertility Society of Australia’s Annual Meeting 2010 Local: Adelaide - Austrália

23-26 de outubro de 2010

28-30 de outubro de 2010 XVIII Congresso Baiano de Obstetrícia e Ginecologia Local: Bahia Othon Palace Hotel Informações: (71) 3351-5907 www.sogiba@sogiba.com.br

24-27 de novembro de 2010 XXIV Congresso Brasileiro de Reprodução Humana Local: Centro de Convenções de Goiânia Goiânia/GO Informações: (62) 3092-5407 sggo@sggo.com.br

13th biannual meeting of the International Gynecologic Cancer Society Local: Praga - República Checa

23-27 de outubro de 2010 66th Annual Meeting of the ASRM Local: Denver - EUA

8-12 de novembro de 2010 39th AAGL Global Congress on Minimally Invasive Gynecology Local: Las Vegas - EUA revista SBE • 27

.. Agende-se ..

2010

ANÚNCIO 4ª CAPA