Revista SBE - ANO V, Número 3 JUL/AGO/SET

ANO V • NÚMERO 3 JUL/AGO/SET 2016

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

1

Contraindicações: sangramento vaginal não diagnosticado. Interações medicamentosas: pode alterar exames de parâmetros bioquímicos do fígado.

Referências bibliográficas:(1*) BULA DO PRODUTO *Eficaz na redução da dor pélvica associada à endometriose (DPAE).

(2) Publicação na ANVISA, Março/2015. 1º Medicamento Similar à base de dienogeste. (3) Comparativo de preços considerando o medicamento referência Allurene do laboratório Bayer, consulta realizada em Setembro/2016, Revista Kairos.

2

MATERIAL DESTINADO À CLASSE MÉDICA

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

529306 – SE ANÚNCIO SBE 2016 / IMPRESSO SET 16

Pietra ED (dienogeste). Indicações: endometriose. Contraindicações: distúrbio tromboembólico venoso, doença cardiovascular e arterial, diabetes mellitus com envolvimento vascular, doença hepática grave, tumor hepático, neoplasias dependentes de hormônios sexuais, sangramento vaginal não diagnosticado, hipersensibilidade. Precauções e Advertências: gestações que ocorrem entre usuárias têm maior probabilidade de serem ectópicas. Analisar relação risco/ benefício do uso se existirem distúrbios circulatórios ou risco aumentado de eventos tromboembólicos. Interromper o uso na suspeita ou evidência de evento trombótico venoso ou arterial. Não existem estudos grandes para avaliar maior risco para câncer de mama. Em casos raros, tumores hepáticos foram relatados em usuárias de substâncias hormonais. Descontinuar o uso em caso de agravamento da depressão. Descontinuar o uso caso ocorra hipertensão clinicamente significativa. Pode apresentar leve efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose. Pode ocorrer melasma e folículos ovarianos persistentes.

Categoria B – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. A administração de dienogeste durante a lactação não é recomendada. A ovulação é inibida na maioria das pacientes durante o tratamento com dienogeste, mas este não é um contraceptivo. Interações Medicamentosas: indutores ou inibidores do CYP3A4 podem afetar o metabolismo do progestógeno. Podem ocorrer interações com outros medicamentos que induzem enzimas microssomais. A coadministração de rifampicina com comprimidos de valerato de estadiol/dienogeste levou a diminuições significativas das concentrações do dienogeste. Inibidores do CYP3A4 podem aumentar os níveis plasmáticos de progestógenos. Pode influenciar os resultados de exames laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos do fígado, tireoide, função renal e adrenal, níveis plasmáticos de proteínas. Reações Adversas: As reações adversas relatadas mais frequentemente, possivelmente relacionadas à dienogeste foram: cefaleia (9,0%), desconforto nas mamas (5,4%), humor deprimido (5,1%) e acne (5,1%). Pode afetar o padrão de sangramento menstrual. Posologia: um comprimido por dia sem intervalo de pausa, tomado no mesmo horário todos os dias. MS: 1.0043.1116. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. Central de Atendimento: 0800-704-3876. euroatende@eurofarma.com.br.

Sumário | Expediente ovariano recorrente guiada por ultrassom transvaginal

Editorial

04

RUI ALBERTO FERRIANI

Artigo Original

05

Prevenção de recorrência pós-operatória de endometriose: é possível?

Análise Crítica

17

Etiopatogenia da endometriose: novas perspectivas Cirurgia minimamente invasiva no carcinossarcoma uterino e carcinoma seroso de alto grau do endométrio DANIEL GUIMARÃES TIEZZI, FRANCISCO JOSÉ CANDIDO DOS REIS E JURANDYR MOREIRA DE ANDRADE

Artigo Comentado

14

Novo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde em endometriose – uma avaliação crítica 23

Highlights

19

Investigação da evolução dos pólipos endometriais em câncer de endométrio GUSTAVO FILIPOV PERES, DANIEL SPADOTO-DIAS, FLÁVIA NEVES BUELONI-DIAS, NILTON JOSÉ LEITE, LEONARDO VIEIRA ELIAS, MARIA APARECIDA CUSTÓDIO DOMINGUES E ROGÉRIO DIAS

ANA CAROLINA TAGLIATTI ZANI, JÚLIA KEFALÁS TRONCON E JÚLIO CÉSAR ROSA E SILVA

JULIANA MEOLA

10

21

VIVIANE CAROLINA VENDRAMINI

LUCIANO GIBRAN

08

Resumo de Tese

Highlights do 41º Encontro Anual da International Urogynecological Association (IUGA) LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO E MARAIR GRACIO FERREIRA SARTORI

Caracterização molecular e funcional das células-tronco do endométrio de mulheres com endometriose pélvica ADRIANA LUCKOW INVITTI NOGUEIRA

24

Aspectos da sexualidade em mulheres com endometriose

26

Eventos

Uma revisão sistemática de aspiração de endometrioma

Gestão Editorial

CONSELHO EDITORIAL/CIENTÍFICO Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrão Nicolau D’Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Jornalista responsável: Jacqueline Freitas tiragem: 12.000 exemplares Distribuição: Território nacional perioDiciDaDe: Quadrimestral público alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

© copyrights 2016 SBE

DIRETORIA Presidente Rui Alberto Ferriani Vice Presidente Carlos Alberto Petta Diretor Financeiro Sergio Podgaec 1º Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Nicolau D´Amico Filho 1º Secretario Luciano Gibran Diretora de Comunicações Vivian Ferreira do Amaral Diretor Técnico Científico Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Relações Institucionais Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretora de Ensino Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Presidente do Conselho de Ética Reginaldo Guedes Lopes

Vice-Presidente do Conselho de Ética Celso Luiz Borreli 1º Conselheiro do Conselho de Ética João Antônio Dias Junior 2º Conselheiro do Conselho de Ética Carlos Augusto Pires Costa Lino 3º Conselheiro do Conselho de Ética João Sabino C. Cunha Filho Conselho Fiscal Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Conselho Fiscal Frederico José Silva Correa Conselho Fiscal Júlio Cesar Rosa e Silva 1º Membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão Secretária Executiva Monica Sgobbi

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

3

Editorial bem racional e com poucos gastos, estimando não mais de 300 inscritos.

Ficamos felizes em ver que nossos colegas acreditaram no evento - o número de participantes ultrapassou os 500 - a indústria nos apoiou, e fizemos uma programação científica bem cuidadosa, com grandes experts na área de endometriose clínica e cirúrgica, além de abordagem específica de cirurgia ginecológica minimamente invasiva. Foram três dias de muita produtividade, cujos destaques serão apresentados na próxima edição da Revista da SBE. RUI ALBERTO FERRIANI Presidente eleito da SBE Gestão 2014-2016

C

aros colegas, esse é o terceiro número de nossa revista neste ano de 2016, e vocês podem perceber a alta qualidade do material aqui colocado. O trabalho árduo dos nossos diretores fica claro aqui. Sempre com a orientação do nosso secretário Nicolau, neste número já temos a colaboração importante de Julio Rosa e Silva, que ajudou sobremaneira.

Estamos finalizando nosso mandato em 2016, com a coroação do nosso Congresso Brasileiro, que ocorreu em São Paulo ao final de setembro. Devido à forte crise econômica, havíamos planejado este congresso de maneira

4

Os avanços das técnicas cirúrgicas, aliados ao desenvolvimento de novos instrumentos e materiais, tornam as cirurgias cada vez mais precisas e com menor potencial de causar morbidades. Uma consequência disso é ainda fazermos extrapolações de resultados clínicos de cirurgias em algumas morbidades, com base em resultados obtidos por cirurgiões e técnicas cirúrgicas mais antigas e não tão evoluídas.

Como exemplo, temos as cirurgias ovarianas para exérese de endometriomas. Sabe-se que os efeitos sobre a reserva ovariana podem ser bem evidentes, mas isso a partir de trabalhos que utilizavam técnicas menos precisas, e com cirurgiões com menor curva de aprendizado. Será que abordagens microscópicas dos planos de clivagem não teriam efeitos menores

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

sobre a função ovariana residual? O mesmo pode se dizer das cirurgias que atingem o trato intestinal, em casos de endometriose infiltrativa. Nestas, as morbidades, muitas delas importantes, podem variar de 1 a 15%, mostrando que a diferença de abordagem certamente influencia os resultados. Está cada vez mais claro que, para os casos de endometriose, as pacientes devem se submeter ao mínimo de cirurgias possível, que seja uma, mas definitiva. Várias laparoscopias, sem planejamento de extensão da doença com boas imagens de US ou ressonância, fazem apenas abordagem cosmética e não vão direto ao ponto.

Por tudo isso, os cirurgiões precisam se manter atualizados a cada instante, frequentando congressos como os realizados pela SBE. Teremos a troca de diretoria agora em 2017, e tivemos uma chapa inscrita, liderada por Carlos Petta, que certamente irá engrandecer ainda mais nossa Sociedade, idealizada por Mauricio Abrao. Em nosso próximo número daremos mais detalhes, da nova diretoria e do Congresso, a fim de informar os colegas que não puderam comparecer. Um abraço cordial.

Rui Alberto Ferriani Presidente SBE

Artigo Original

Prevenção de recorrência pós-operatória de endometriose: é possível?

LUCIANO GIBRAN

Diretor do Núcleo de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do Hospital Pérola Byington Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

A melhora dos sintomas também pode ser alcançada com a administração de estroprogestágenos, que criam um ambiente hormonal constante e evitam os efeitos prejudiciais da menstruação produzida pelos focos ectópicos de endométrio3. Embora sejam largamente utilizados na prática clínica, porque combinam notável eficácia e um perfil de efeitos adversos relativamente toleráveis, os estroprogestágenos não devem ser vistos como tratamento definitivo.

Eles não erradicam a doença e os sintomas recorrem rapidamente quando são interrompidos3.

Apesar do sucesso obtido no uso de terapias hormonais, a endometriose ainda é considerada uma doença cujo tratamento é primariamente cirúrgico. Na verdade, apenas a cirurgia permite um diagnóstico definitivo, porque as lesões podem ser diretamente visualizadas e biopsiadas para exame anatomopatológico.

A remoção cirúrgica de endometriose é considerada eficiente para melhorar

A

endometriose é uma doença inflamatória crônica que afeta até 10% das mulheres em idade reprodutiva. É definida como a presença de glândulas endometriais e/ou estroma fora da cavidade uterina, principalmente na cavidade pélvica. Pode se manifestar de modo debilitante e provocar dor pélvica crônica e infertilidade1. É uma doença estrogênio-dependente e os sintomas se relacionam às flutuações fisiológicas de estrogênio e progesterona que normalmente ocorrem em mulheres em idade reprodutiva. Além disso, a doença regride com a menopausa natural ou farmacológica2. as queixas de dor e infertilidade. De acordo com meta-análise de três ensaios clínicos randomizados, realizada pela Cochrane, a persistência da dor pélvica após a cirurgia é mais comum em mulheres que se submeteram à laparoscopia diagnóstica do que naquelas que foram submetidas a laparoscopia cirúrgica (odds ratio [OR], 5,73; 95% de intervalo de confiança [IC], 3,09-10,60)4. Da mesma forma, com base em uma meta-análise de dois ensaios clínicos randomizados de endometriose estádio I / II , a OR de gravidez em curso ou de nascidos vivos em mulheres que se submeteram à laparoscopia cirúrgica foi de 1,64 (IC 95%, 1,05-2,57) em comparação com as mulheres que se submeteram apenas a laparoscopia diagnóstica5.

No entanto, o papel da cirurgia no tratamento da endometriose é debatido. A magnitude dos benefícios pode ser limitada e associada ao grau de comprometimento pélvico provocado pela doença. Deste modo, a taxa de recorrência após a cirurgia conservadora é variável e pode estar direta-

mente relacionada com a expertise da equipe cirúrgica.

Com base em uma revisão sistemática da literatura, a taxa de recorrência foi estimada como 21,5% aos dois anos e 40% a 50% em cinco anos após a cirurgia6. Deve-se considerar que uma segunda cirurgia para tratar a endometriose, principalmente da forma ovariana e profunda, pode ser arriscada e com resultados questionáveis7.

Assim, a prevenção da recorrência torna-se uma prioridade no controle da endometriose.

Entender a patogênese da endometriose e suas características fenotípicas é um passo fundamental para a elaboração de estratégias eficazes com o objetivo de prevenir recorrência.

Mulheres modernas estão expostas a um número elevado de ciclos menstruais (e menstruação retrógrada) durante toda a vida, uma condição anormal, recentemente rotulada com o termo ‘’menstruação incessante’’8. Do ponto de vista biológico, as mulheres não foram destinadas a

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

5

Artigo Original menstruar uma vez por mês durante quatro décadas. Assim, a endometriose é uma doença do mundo ocidental moderno, um contexto social caracterizado por atraso acentuado no desejo de concepção, paridade extremamente baixa e curto período de amamentação. Soma-se a isso a observação de que em comunidades caracterizadas por elevada taxa de fertilidade, gravidez na adolescência frequente e amamentação prolongada, a endometriose é rara9. À semelhança do que ocorre no câncer, a recorrência da endometriose pode ser interpretada como crescimento de lesões residuais de endometriose ou células residuais microscópicas que não foram completamente removidas durante a cirurgia10. Além dessa semelhança com o câncer, tem sido afirmado que um período de tratamento clínico pós-operatório (tratamento adjuvante) com drogas hormonais como agonistas de GnRH, progestágenos isolados ou estroprogestágenos, reduziriam os episódios de recorrência11.

A terapia hormonal efetivamente interrompe a atividade de tecidos, porém, em contraste com a quimioterapia oncológica, as células não são eliminadas. Depois de re-expostos às flutuações hormonais fisiológicas, endométrio e células de endometriose retomam a sua atividade3.

De acordo com meta-análise da Cochrane incluindo 12 estudos, um curso de curta duração (de três a seis meses) de supressão hormonal após a cirurgia não fornece mais benefícios do que apenas a cirurgia para os resultados da taxa de gravidez, dor e recorrência da doença em um ano11. O risco relativo para a gravidez foi de 0,84 (IC 95%, 0,59-1,18), para a dor foi de 0,70 (IC 95%, 0,47-1,03), e para a recorrência da doença foi de 0,76 (IC 6

95%, 0,30-1,90). Não foram observadas diferenças significativas quando se consideram separadamente os vários agentes supressores de hormônio (análogos de GnRH, danazol, progesterona ou contraceptivos orais)11.

Em outra recente meta-análise, publicada em 2015 realizada para investigar se o tratamento pós-operatório com agonista de GnRH (a-GnRH) pode prevenir a recorrência da endometriose, foram incluídos sete ensaios clínicos randomizados, onde 328 pacientes receberam a-GnRH no pós-operatório e 394 pacientes no grupo de controle (nenhuma paciente do grupo controle recebeu terapia hormonal após a cirurgia). O tratamento pós-operatório com a-GnRH para endometriose foi superior na prevenção da recorrência (OR = 0,71; IC 95% 0,52-0,96) comparado à conduta expectante ou tratamento com placebo. A taxa de recorrência diminuiu significativamente nas pacientes que receberam seis meses de tratamento com a-GnRH (OR = 0,59, 95% IC 0,38-0,90), ao passo que não houve diferença significativa da taxa de recorrência entre doentes que receberam três meses de tratamento pós-operatório com a-GnRH, comparado com o grupo controle (OR = 0,87, 95% CI 0,56-1,34)12.

Em estudo realizado para comparar a eficácia e tolerabilidade do a-GnRH com a terapia add-back (17β-estradiol + acetato de noretisterona) versus tratamento com dienogeste na prevenção da recorrência de dor pélvica após a cirurgia laparoscópica com 64 mulheres, foram avaliadas, por meio de um questionário, alterações do pré ao pós-tratamento quanto a dor utilizando a escala visual analógica, as mudanças na qualidade de vida e os sintomas da menopausa13.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

O escore de dor diminuiu significativamente nos dois grupos. Nem os componentes físicos, psicológicos, sociais e ambientais da qualidade de vida, nem a pontuação na escala de classificação da menopausa foram significativamente diferentes entre os dois grupos. A densidade mineral óssea na coluna lombar diminuiu significativamente nos dois grupos (-2,5% para a-GnRH + terapia add-back e -2,3% para dienogeste), sem diferença significativa entre os dois grupos13.

Para avaliar a eficácia do uso contínuo de contraceptivos orais versus a forma cíclica usual na taxa de recorrência de sintomas e de endometriomas ovarianos após a cirurgia, foi realizado estudo de coorte prospectivo envolvendo 356 pacientes em duas unidades de cuidados terciários, onde 167 pacientes foram colocadas no grupo de contraceptivo oral cíclico habitual (incluindo um período livre de pílula de sete dias) e 85 pacientes no grupo de uso contínuo por um período mínimo de seis meses14.

Observou-se que o grupo de uso contínuo apresentou redução estatisticamente significativa nas taxas de recorrência de endometrioma ovariano, dismenorreia e dor pélvica acíclica, em comparação com o grupo de uso cíclico. Este achado era esperado, pois as mulheres do grupo contínuo experimentaram amenorreia na maioria dos casos ou tinham somente pequeno escape por alguns dias do mês.

Não houve redução na recorrência de dispareunia entre os dois grupos.

A dispareunia pode estar relacionada com alterações relacionadas à fibrose e mobilidade limitada do fundo de saco posterior, que não são influenciados pelo modo de uso de contraceptivos14.

O estudo também observou que as taxas de descontinuação do tratamento em 12 meses foram significativamen-

Prevenção de recorrência pós-operatória de endometriose: é possível? | Gibran, L.

te maiores para as usuárias de uso contínuo em comparação com o grupo de uso cíclico. As razões para esses resultados podem estar associadas ao fato de que as mulheres no grupo contínuo experimentaram sangramento irregular (23,5% versus 12,5%, P= 0,03) mais frequentemente, geralmente em forma de escape. Outras ficaram desconfortáveis com o fato de não menstruar (considerado como situação não natural). Outra possível explicação poderia ser que as mulheres no grupo contínuo podem ter experimentado mais cedo e de forma mais evidente a melhora dos sintomas após seis meses e assim, interrompido o tratamento14.

O uso de terapia adjuvante pós-operatória deve ser individualizado para cada caso, levando-se em consideração diversos fatores relacionados a idade, paridade, desejo imediato ou tardio de concepção, características intra-operatórias quanto ao grau de acometimento pélvico pela doença, presença ou não de endometriomas ovarianos e desempenho da equipe cirúrgica com relação à remoção parcial ou supostamente total de lesões.

 Referências 1. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence based treatments. Ann NY Acad Sci. 2008; 1127:92 –100.

2. Kitawaki J, Kado N, Ishihara H, Koshiba H, Kitaoka Y, Honjo H. Endometriosis: the pathophysiology as an estrogen-dependent disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2002; 83:149–155.

3. Vercellini P, Crosignani P, Somigliana E. Vigano. ‘‘Waiting for Godot’’: a common sense approach to the medical treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2011; 26:3–13.

4. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4: CD001300.

5. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Farquhar C, Koninckx PR, Olive D. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1: CD001398.

6. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Up-date.

2009; 15:441–461.

7. Vercellini P, Somigliana E, Vigan_o P, De Matteis S, Barbara G, Fedele L. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand.

2009; 88:1074–1082.

8. Vercellini P, Crosignani P, Somigliana E, et al. The ‘‘incessant menstruation’’ hy-

pothesis: a mechanistic ovarian cancer model with implications for prevention.

Hum Reprod. 2011; 26:2262–2273.

9. Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, Crovetto F, Vercellini P, Fedele L. Endometriosis in a rural remote setting: a cross-sectional study. Gynecol Endocrinol. 2012; 28:979–982.

10. Redwine DB. ‘‘Invisible’’ microscopic endometriosis: a review. Gynecol Obstet Invest. 2003; 55:63–67.

11. Furness S, Yap C, Farquhar C, Cheong YC. Pre and post-operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD003678.

12. Zheng Q, Mao H, Xu Y, Zhao J, Wei X, Liu P Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2016 Jul; 294(1):201-7.

13. Lee DY, Lee JY, Seo JW, Yoon BK, Choi D Gonadotropin-releasing hormone agonist with add-back treatment is as effective and tolerable as dienogest in preventing pain recurrence after laparoscopic surgery for endometriosis.

Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug 22.

[Epub ahead of print] 14. Vlahos N, Vlachos A, Triantafyllidou O, Vitoratos N, Creatsas G. Continuous versus cyclic use of oral contraceptives after surgery for symptomatic endometriosis: a prospective cohort study. Fertil Steril. 2013 Nov; 100(5):1337-42.

O Clube de Benefícios da APM reúne as melhores ofertas, serviços e vantagens, congregando grandes empresas parceiras de diversos segmentos.

Cadastre-se!

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

7

Artigo Original

Etiopatogenia da endometriose: novas perspectivas JULIANA MEOLA

As manifestações clínicas da endometriose e a presença do tecido endometrial fora da cavidade uterina são provavelmente resultado da combinação de vários processos biológicos aberrantes, que incluem a menstruação retrógrada em mulheres com resposta imune imprópria e com predisposição, muitas vezes de caráter genético, para desenvolver os implantes ectópicos, que possivelmente estão expostos a um microambiente também alterado (Bischoff e Simpson, 2004). A origem do endométrio ectópico tem sido objeto de muita investigação. Até o momento, a teoria mais aceita para explicar a origem da endometriose é a de que haveria aderência de tecido endometrial decorrente do fluxo menstrual retrógrado, que carrega células com alterações funcionais capazes de permitir sua implantação e desenvolvimento ao atingir a cavidade peritoneal e órgãos adjacentes (Sampson, 1927).

As demais teorias sobre a etiologia da endometriose são: resquícios embrionários (células residuais de origem mülleriana seriam capazes de desenvolver lesões endometrióticas sob a influência de estrógeno) (Russell, 1899); disseminação linfovascular (células endometriais se disseminariam por meio de vasos linfáticos ou sanguíneos, o que explicaria o aparecimento de focos endometriais em sítios distantes da pelve, como cérebro, pulmões e linfonodos) (Sasson e Taylor, 8

T

anto por seu impacto na saúde física e psicológica, como pelo impacto socioeconômico diante dos custos para o seu diagnóstico e tratamento, a endometriose tem sido considerada um problema atual de saúde pública. Hoje um dos maiores bancos de dados científicos disponibiliza mais de 23 mil trabalhos científicos publicados neste tema (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=endometriosis). Embora extensivamente estudada, poucos dados conclusivos estão disponíveis sobre sua complexa etiopatogenia.

2008); metaplasia celômica (sugere que o epitélio celômico poderia transformar-se em tecido semelhante ao endométrio) (Bischoff e Simpson, 2004). Apesar de muitas, nenhuma dessas prerrogativas sozinha é capaz de explicar por qual razão a doença se origina.

da, 2010); e, com base na dinâmica de reestruturamento endometrial durante cada ciclo menstrual e na gravidez, tem-se sugerido que estas células-tronco desempenhem papel proeminente na manutenção e no funcionamento do endométrio (Teixeira et al., 2008).

Mais recentemente, uma nova hipótese surge, a de que células-tronco endometriais (denominadas endometrial Mesenchymal Stem Cells, ou eMSC) alteradas (fatores genéticos) atingem a cavidade peritoneal através de menstruação retrógrada e se implantam no peritônio; ou ainda que as eMSCs normais poderiam implantar-se em um peritônio alterado, com receptividade aumentada; ou ainda, as duas coisas combinadas (Gargett e Masuda, 2010; Figueira et al., 2011). Células-tronco são células capazes de autorrenovação - ou seja, produção de células-filhas idênticas à célula-mãe (clones) - e ao mesmo tempo têm a capacidade de diferenciar-se em tipos celulares especializados.

Em 2004, a primeira evidência da capacidade de as células endometriais humanas formarem clones (chamada de clonogenicidade) foi demonstrada pela existência de populações de células progenitoras epiteliais (0,22±0,07%) e estromais (1,25±0,18%) (Chan et al., 2004).

Posteriormente, foi demonstrado que essas células são capazes de diferenciar-se, in vitro, em linhagens mesenquimais, incluindo adipócitos, células musculares lisas, condrócitos e osteoblastos (Schwab e Gargett, 2007).

A presença destas células no endométrio vem sendo investigada por diversos autores (Prianishnikov, 1979; Padykula et al, 1989; Leyendecker et al, 2002; Tanaka et al, 2003; Teixeira et al., 2008). Acredita-se que a camada basal do endométrio abriga maior número de eMSC que a camada funcional (Spencer et al., 2005; Gargett e Masu-

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

Quanto à origem das células-tronco (CT) no endométrio, especula-se sobre três possibilidades: a) CT fetais persistem no útero adulto e recompõem o epitélio glandular e estromal após a descamação a cada ciclo menstrual (Sasson e Taylor, 2008); b) CT da medula óssea migram para o endométrio e se diferenciam em células endometriais (Taylor, 2004; Du e Taylor, 2007; Mints et al., 2008; Ikoma et al., 2009), entretanto, sua participação na regeneração endometrial parece pequena (Bratincsak et

Etiopatogenia da endometriose: novas perspectivas | Meola, J.

al., 2007; Du e Taylor, 2010); c) CT existentes no próprio endométrio contribuem para a regeneração endometrial (Deane et al., 2013).

ção e ao caírem na cavidade peritoneal, se aderem e estabelecem os implantes endometrióticos (Leyendecker et al., 2002; Gargett, 2007).

As observações combinadas de que as camadas basal e funcional do endométrio contêm células-tronco (Masuda et al. 2010); que as lesões endometrióticas têm origem clonal (Wu et al., 2003); e que mulheres com endometriose têm maior volume de fluxo menstrual (Halme et al.,1984) e maior prevalência de fragmentos descamados da camada basal no fluxo menstrual, em relação a mulheres saudáveis (Leyendecker et al., 2002), permitem inferir que os implantes ectópicos são iniciados por eMSCs presentes no fluxo menstrual retrógrado (Macer e Taylor, 2012; Hwang et al., 2013).

Assim, uma nova perspectiva para a etiopatogenia da endometriose surge, a de que células-tronco endometriais sejam o início da doença e que este seja um mecanismo que possa atuar de forma sinérgica com os demais mecanismos propostos. Um vasto campo para novos estudos e possibilidades terapêuticas para a endometriose aparece.

A descamação de eMSCs durante a menstruação sugere que estas células possam tem uma importante função no início das lesões endometrióticas (Sasson e Taylor, 2008; Gargett e Masuda, 2010; Deane et al., 2013). Gargett e colaboradores (2011) apresentaram dados preliminares de que eMSCs parecem descamar preferencialmente no fluxo menstrual e fluido peritoneal de mulheres com endometriose, sugerindo uma função chave no início do desenvolvimento das lesões endometrióticas. Apesar destes estudos, os dados na literatura sobre isolamento, características moleculares e quantidades das MenMSCs de pacientes com endometriose comparadas a pacientes saudáveis são escassos.

Visto que células progenitoras adultas regulam a homeostase tecidual, é esperado que o funcionamento anormal das eMSCs possa estar envolvido no início e na progressão de doenças ginecológicas associadas com a proliferação endometrial anormal, tais como endometriose e câncer endometrial (Gargett, 2007), e/ ou que CT normais implantassem facilmente no peritônio susceptível (Gargett e Masuda, 2010). Além disso, acredita-se que em mulheres que desenvolvem endometriose, as eMSCs são descamadas mais intensamente durante a menstrua-

 Referências 1. Bischoff F, Simpson JL. Genetic basis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1034: 284–299.

2. Bratincsak A, et al. CD45-positive blood cells give rise to uterine epithelial cells in mice. Stem Cells 2007; 25: 2820–2826.

3. Chan RW, et al. Clonogenicity of human endometrial epithelial and stromal cells. Biol Reprod 2004; 70:1738–1750.

4. Deane JA, et al. Regenerating endometrium from stem/progenitor cells: is it abnormal in endometriosis, Asherman’s syndrome and infertility? Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 193-200.

5. Du H, Taylor HS. Contribution of bone marrow derived stem cells to endometrium and endometriosis. Stem Cells 2007; 25:2082–2086.

6. Du H, Taylor HS. Stem cells and reproduction. Curr Opin Obstetr Gynecol 2010; 22:235–241.

7. Figueira PG, et al. Stem cells in endometrium and their role in the pathogenesis of endometriosis. Ann NY Acad Sci 2011; 1221: 10-17.

8. Gargett CE. Uterine stem cells: what is the evidence? Hum. Reprod. 2007; 13: 87–101.

9. Gargett CE, Masuda H. Adult stem cells in the endometrium. Mol Hum Reprod 2010; 16: 818-834.

10. Halme J, et al. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol.

1984; 64:154.

11. Hwang J-H, et al. Identification of biomarkers for endometriosis in eutopic endometrial cells from patients with endometriosis using a proteomics approach. Mol Med Rep 2013; 8: 183-188.

12. IkomaT, et al. Bone marrow-derived cells from male donors can compose endometrial glands in female transplant recipients. Am. J. Obstet. Gynecol 2009; 201: e601–e608.

13. Leyendecker G, et al. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum. Reprod. 2002; 17: 2725–2736.

14. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gyn Clin North America 2012; 39:535–549.

15. Masuda HY, et al. Stem cell-like properties of the endometrial side population: implication in endometrial regeneration. PLoS One 2010; 5: e10387.

16. Mints M, et al. Endometrial endothelial cells are derived from donor stem cells in a bone marrow transplant recipient.

Hum. Reprod. 2008; 23:139–143.

17. Padykula HA, et al. The basalis of the primate endometrium: a bifunctional germinal compartment. Biol Reprod.

1989; 40:681-690.

18. Prianishnikov VA. Functional-morphological model of organization of the epithelium of normal, hyperplastic and neoplastic human endometrium. Arkh Patol 1979; 41: 60-66.

19. Russell W. Aberrant portions of the mullerian duct found in an ovary. Ovarian cysts of mullerian origin. Bull Johns Hopkins Hosp. Am J Obstet Gynecol 1899; 10: 8-10.

20. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity.

Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-429.

21. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2008; 1127: 106-115.

22. Schwab KE, Gargett CE. Co-expression of two perivascular cell markers isolates mesenchymal stem-like cells from human endometrium. Human Reproduction 2007; 22: 2903–2911.

23. Spencer TE, et al. Comparative developmental biology of the mammalian uterus.

Curr. Top. Dev. Biol. 2005; 68:85–122.

24. Tanaka M, et al. Evidence of the monoclonal composition of human endometrial epithelial glands and mosaic pattern of clonal distribution in luminal epithelium.

Am J Pathol. 2003; 163: 295-301.

25. Taylor HS. Endometrial cells derived from donor stem cells in bone marrow transplant recipients. JAMA 2004; 292: 81–85.

26. Teixeira J, et al. Uterine stem cells.

Stem Book (Internet). Cambridge (MA) Harvard Stem Cell Institute 2008, 2-17.

27. Wu Y, et al. Resolution of clonal origins for endometriotic lesions using laser capture microdissection and the human androgen receptor (HUMARA) assay. Fertil Steril 2003; 79:710–717.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

9

Artigo Original

Cirurgia minimamente invasiva no carcinossarcoma uterino e carcinoma seroso de alto grau do endométrio Minimally invasive surgery for uterine carcinosarcoma and high-grade endometrial serous carcinoma DANIEL GUIMARÃES TIEZZI FRANCISCO JOSÉ CANDIDO DOS REIS JURANDYR MOREIRA DE ANDRADE Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – Divisão de Mastologia e Oncologia Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

 Resumo O papel da cirurgia minimamente invasiva em neoplasias malignas de alto risco do endométrio é ainda controverso. Utilizando o banco de dados publicamente disponível do The Cancer Genome Atlas (TCGA), foi estudado o impacto do procedimento minimamente invasivo em 113 pacientes com diagnóstico de carcinoma seroso de alto grau do endométrio e em 57 pacientes com diagnóstico de carcinossarcoma uterino (tumor mulleriano misto maligno – MMMT). Os resultados deste estudo observacional mostram que a cirurgia minimamen10

te invasiva é mais bem indicada em pacientes em estágios iniciais e que, nos casos de carcinoma seroso de alto grau, pacientes que foram submetidas à laparotomia apresentaram melhor sobrevida que os casos tratados com cirurgia minimamente invasiva. Estes dados sugerem que, nestes casos, a indicação do procedimento minimamente invasivo deve ser criteriosa.  Introdução O câncer de endométrio é a neoplasia maligna ginecológica mais frequente em países desenvolvidos e a segunda mais frequente em todo o mundo.1 Esta neoplasia é reconhecida por ter uma baixa taxa de letalidade. No entanto, esta observação está associada com a alta taxa de diagnóstico precoce. No câncer de endométrio, quando diagnosticado em estágios mais avançados, a taxa de mortalidade em cinco anos atinge 61%.2 Outros fatores associados com pior prognóstico são o grau de diferenciação tumoral e o diagnóstico de subtipos histológicos especiais, como o carcinoma seroso do

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

endométrio e o carcinossarcoma, também conhecido por tumor mulleriano misto maligno (MMMT).3 A histerectomia com salpingooforectomia bilateral é o tratamento primário de escolha para as neoplasias malignas do endométrio. A laparotomia é o procedimento padrão para a cirurgia de estadiamento e curativa. Com os avanços da cirurgia minimamente invasiva, a abordagem laparoscópica vem sendo gradativamente mais utilizada com os mesmos conceitos oncológicos da cirurgia aberta.3 No entanto, ainda existe uma certa preocupação da abordagem minimamente invasiva para os casos de alto risco de recorrência, que incluem as lesões de alto grau, o carcinoma seroso e o MMMT. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto do procedimento minimamente invasivo em pacientes com câncer de endométrio consideradas de alto risco, incluídas no consórcio do The Cancer Genome Atlas (TCGA).  Métodos Foi realizado um estudo observacional do tipo corte retrospectivo utilizan-

Cirurgia minimamente invasiva no carcinossarcoma uterino e carcinoma seroso de alto grau do endométrio | Tiezzi, D.G. et al.

do dados publicamente disponíveis do TCGA. Os dados clínicos foram obtidos diretamente do website do Broad Institute (https://gdac.broadinstitute.org/) e toda a análise foi realizada utilizando o software Rstudio versão 3.3.0. Foram utilizados dados clínicos de 605 pacientes com câncer de endométrio, e considerados de alto risco os casos com histologia compatível com carcinoma seroso de alto grau (G3) ou MMMT. A idade média foi de 64,5 ± 11,1 anos e 90,5% das pacientes estavam na menopausa.

De acordo com o estadiamento, 60.1% eram estágio I. Segundo o tipo histológico, 411 eram do tipo endometrioide, 115 eram do tipo seroso, 22 com histologia compatível com tumor misto (seroso e endometrioide) e 57 MMMT. De acordo com a abordagem cirúrgica, 234 (40,7%) pacientes foram submetidas à cirurgia minimamente invasiva. Para a análise comparativa de variáveis qualitativas, utilizamos o teste exato de Fisher ou chi-quadrado. A distribuição normal das variáveis quantitativas foi verificada com o teste de Shapio-Wilk e o teste t foi utilizado para análise comparativa para variáveis com distribuição normal. Nos outros casos, um teste não paramétrico foi utilizado. A análise de sobrevida foi baseada na curva de Kaplan-Meier e a análise multivariada foi realizada utilizando o modelo de Cox.  Resultados Foram analisadas as características clínicas e histopatológicas em pacientes consideras de alto risco. Um total de 170 pacientes tinham o diagnóstico de carcinoma seroso de alto grau e 57 o diagnóstico de MMMT. Idade das pacientes, estado da menopausa, diagnóstico de diabetes ou hipertensão, IMC, estadiamento e número de linfonodos pélvicos ou paraórticos ressecados ou acometidos foram semelhantes

em ambos os grupos. A Tabela 1 resume as características clínicas e histopatológicas das pacientes com câncer de endométrio de alto risco.

A cirurgia minimamente invasiva foi mais utilizada em pacientes com diagnóstico de MMMT que nos casos de carcinoma seroso de alto grau (60% e 36,8%, respectivamente; p = 0,006).

A condição clínica das pacientes, avaliada pela presença de comorbidades (diabetes, hipertensão e IMC) não influenciou a decisão da via cirúrgica.

Já a laparotomia foi mais utilizada em pacientes com doenças no estágios III e IV. A cirurgia minimamente invasiva foi mais indicada em casos estágio I (p = 0,02). Este padrão se mantém quando analisamos o tipo de cirurgia e o estágio da doença em pacientes com MMMT e carcinoma seroso separadamente.

Para análise de sobrevida, nós identificamos que o estágio da doença e

o tipo histológico estão associados com prognóstico diverso na análise univariada. Desta forma, estes dois parâmetros foram utilizados no modelo de Cox para estimar o impacto do procedimento cirúrgico na sobrevida global. Segundo o modelo, tanto o tipo histológico, o estágio da doença e o tipo de procedimento cirúrgico têm impacto significativo na sobrevida global. Pacientes com carcinoma serosos têm melhor prognóstico, e as que foram submetidas à cirurgia minimamente invasiva apresentam pior prognóstico. A Tabela 2 resume o resultado da análise multivariada.

Com o objetivo de analisar o impacto do tipo de procedimento cirúrgico nos dois tipos histológicos separadamente, o mesmo modelo foi utilizado. Foi observado que o aumento na taxa de mortalidade associado com a cirurgia minimamente invasiva só ocorre em

TABELA 1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE 170 PACIENTES COM CÂNCER DE ENDOMÉTRIO DE ALTO RISCO

Comuns (> 75%) Idade Menopausa Sim Não Diabetes Sim Não Hipertensão Sim Não IMC Estágio I II III IV LNPeT LNPeP LNPaT LNPaP

Seroso 68 (45 - 90)

MMMT 68 (51 - 90)

p 0,5

104 2

54 1

1

21 74

6 45

0,1

60 36 28,5 (18 - 61)

28 24 28,2 (18,9 - 67,7)

0,4 0,5

40 12 47 14 11 (0 - 56) 0 (0 - 9) 3 (0 - 29) 0 (0 - 13)

22 5 20 10 7,5 (0 - 34) 0 (0 - 9) 3 (0 - 21) 0 (0 - 7)

1 0,1 0,3 0,9 0,7

LNPeT = número de linfonodos pélvicos dissecados; LNPeP = número de linfonodos pélvicos positivos; LNPaT = número de linfonodos paraórticos dissecados; LNPaP = número de linfonodos paraórticos positivos. Os resultados das variáveis quantitativas estão expressos em mediana e valores mínimo e máximo.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

11

Artigo Original pacientes com carcinoma seroso de alto grau. Com o objetivo de verificar a segurança da cirurgia minimamente invasiva em carcinomas do tipo endometrioide em estágio I e II, aplicamos o mesmo modelo em 342 casos. Nesta situação, não há diferença na sobrevida das pacientes quando comparamos o tipo de procedimento cirúrgico. A Figura 1 mostra as curvas de sobrevida estimada pelos modelos de Cox. TABELA 2. ANÁLISE MULTIVARIADA PARA ESTIMATIVA DE RISCO DE MORTE PELA DOENÇA EM 170 PACIENTES COM CÂNCER DE ENDOMÉTRIO DE ALTO RISCO

Variável Seroso Estágio II

HR (IC95%) 0,4 (0,2 – 0,7) 1,4 (0,5 – 3,6)

p 0,003 0,4

Estágio III

2,9 (1,5 – 5,4)

0,0009

Estágio IV

5,5 (2,5 – 11,7) 1,20E-05

Laparotomia

0,5 (0,2 – 0,8)

0,007

 Discussão O tratamento cirúrgico é o procedimento de escolha em pacientes com câncer de endométrio.3 A laparotomia é o procedimento padrão para estadiamento e abordagem cirúrgica.

Com os avanços nos equipamentos e técnicas laparoscópicas e o advento da cirurgia robótica, as técnicas minimamente invasivas para estadiamento e tratamento cirúrgico do câncer de endométrio vêm sendo cada vez mais utilizadas.3 Estudos recentes demonstraram uma não inferioridade em termos de sobrevida global quando comparadas a abordagem laparoscópica e a laparotomia.4,5 O câncer de endométrio é uma doença heterogênea e alguns subtipos são 12

Figura 1. Sobrevida global em pacientes com câncer de endométrio de alto grau. Os gráficos mostram a sobrevida estimada pelo modelo de Cox em relação ao tempo; a. 170 pacientes com câncer de endométrio de alto risco em relação ao tipo histológico (HR = 0,4, IC95% = 0,3 – 0,7; p = 0,003); b. 170 pacientes com câncer de endométrio de alto risco em relação ao tipo de procedimento cirúrgico (HR = 0,4, IC95% = 0,3 – 0,8; p = 0,007); c. 113 pacientes com carcinoma seroso de alto grau em relação ao procedimento cirúrgico (HR = 0,3, IC95% = 0,1 – 0,7; p = 0,003); d. 57 pacientes com carcinossarcoma em relação ao procedimento cirúrgico (HR = 0,8, IC95% = 0,3 – 2; p = 0,7)).

sabidamente associados com um pior prognóstico. O adenocarcinoma endometrióide é o tipo histológico mais frequente e geralmente está associado com bom prognóstico, principalmente nas lesões não de alto grau. Por outro lado, existem alguns subtipos histológicos do câncer de endométrio que estão associados com um prognóstico ruim. O carcinoma seroso do endométrio e o MMMT do endométrio são exemplos.6 O carcinoma seroso do endométrio é uma neoplasia de alto grau, não associada com o estímulo estrogênico e associado com o diagnóstico em pacientes mais idosas. É sabidamente uma lesão agressiva e que compartilha uma série de características clínicas e biológicas com o adenocarcinoma seroso de alto grau do ovário.7

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

Embora o MMMT seja uma neoplasia rara, ele é o sarcoma mais frequente do corpo uterino. Esta neoplasia é uma forma metaplásica do carcinoma endometrial.8 A terapia adjuvante com quimioterapia e/ou radioterapia tem sido empregadas com frequência para pacientes com diagnóstico destas neoplasias pela alta falha terapêutica após tratamento cirúrgico isolado.

Nestas situações, a segurança da cirurgia minimamente invasiva ainda é incerta. Nós avaliamos a influência do tipo de procedimento cirúrgico em pacientes provenientes do banco de dados do TCGA e nossos resultados mostram claramente que pacientes com carcinoma seroso do endométrio que foram submetidas à cirurgia minimamente invasiva apresentam prognóstico significativamente pior

Cirurgia minimamente invasiva no carcinossarcoma uterino e carcinoma seroso de alto grau do endométrio | Tiezzi, D.G. et al.

que os casos que foram submetidos à cirurgia aberta. No casos de MMMT, não observamos diferenças de sobrevida associada com o tipo de procedimento cirúrgico.

O estudo LAP2 é o maior estudo prospectivo randomizado que comparou os dois procedimentos em pacientes com câncer de endométrio.4 Este estudo concluiu que o estadiamento cirúrgico com laparoscopia é seguro e com uma taxa de recorrência em três anos que foi considerada pequena.

Neste estudo havia pacientes que nós consideramos de alto risco. Os pesquisadores descrevem que havia 289 pacientes com histologia compatível com carcinoma seroso e que a laparoscopia não foi associada ao aumento de risco de recorrência nestes casos (HR= 1.087). Descreveu-se que fatores como idade, estadiamento, tipo histológico, invasão miometrial e invasão linfovascular estavam associados com maior risco de recorrência em uma análise multivariada. No entanto, o modelo não foi utilizado para análise de sobrevida e as pacientes com carcinoma seroso de alto grau não foram estudadas separadamente.

Em um estudo mais recente, os autores avaliaram o impacto da laparoscopia em câncer de endométrio considerado de alto risco. Neste estudo foram incluídas pacientes com outros fatores de risco além do tipo histológico. Eles demonstraram que não existe diferenças em termos de sobrevida global quando a laparoscopia é comparada com a laparotomia.5 No entanto, a maioria das pacientes do estudo tinha histologia compatível com carcinoma

endometrioide; após o pareamento, apenas 29 pacientes tinham tumores não endometrioides e apenas 25 casos eram de alto grau.

A segurança de procedimentos minimamente invasivos para o tratamento de sarcomas uterinos ainda é desconhecida. Os poucos estudos publicados analisaram casos de leiomiossarcomas devido à preocupação do morcelamento de lesões miometriais malignas.9 Em nosso estudo, os leiomiossarcomas não foram incluídos.

Nós avaliamos apenas os casos de tumores mullerianos mistos malignos.

Nossa análise demonstrou que o procedimento minimamente invasivo, nesta situação, não traz prejuízo em termos de sobrevida global. Provavelmente, devido à agressividade do tumor e pela alta taxa de disseminação hematogênica, a manipulação cirúrgica não tenha grande influência no risco de recorrência e morte. Já os tumores serosos do endométrio têm padrão de disseminação muito similar ao carcinoma de ovário, com recorrência peritoneal. Nesta situação, algum fator específico do procedimento por via laparoscópica pode influenciar no risco de recorrência peritoneal.

 Referências 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136:E359–E386.

2. Survival for uterine cancer is related to stage of the disease at diagnosis. http://www.cancerresearchuk.org/ health-professional/cancer-statistics/ statistics-by-cancer-type/uterine-cancer/survival#heading-Three (Acesso em 28 de Setembro de 2016).

3. McAlpine JN, Temkin SM, Mackay HJ. Endometrial cancer: Not your grandmother’s cancer. Cancer. 2016 Sep 15;122(18):2787-98.

4. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, Barakat R, Pearl ML, Sharma SK. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol. 2012 Mar 1;30(7):695-700.

5. Gao H, Zhang Z. Laparoscopy Versus Laparotomy in the Treatment of HighRisk Endometrial Cancer: A Propensity Score Matching Analysis. Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(30):e1245. doi: 10.1097/MD.0000000000001245.

6. Carter J, Pather S. An overview of uterine cancer and its management. Expert Rev Anticancer Ther. 2006 Jan;6(1):33-42.

 Conclusão

7. The Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma.

Nature 497, 67–73.

A indicação de cirurgia minimante invasiva em pacientes com carcinoma seroso de alto grau do endométrio deve ser criteriosa. Os dados do TCGA mostram aumento da mortalidade associado com este procedimento. Pacientes com diagnóstico de MMMT submetidas ao procedimento minimamente invasivo não tiveram prejuízo em termos de sobrevida global.

9. Liu H, Zhu Y, Zhang GN, Wang C, Li C, Shi Y. Laparoscopic surgery on broken points for uterine sarcoma in the early stage decrease prognosis. Sci Rep. 2016 Aug 9;6:31229.

8. Amant F, Cadron I, Fuso L, Berteloot P, de Jonge E, Jacomen G, Van Robaeys J, Neven P, Moerman P, Vergote I. Endometrial carcinosarcomas have a different prognosis and pattern of spread compared to high-risk epithelial endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2005 Aug;98(2):274-80.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

13

Artigo Comentado

Uma revisão sistemática de aspiração de endometrioma ovariano recorrente guiada por ultrassom transvaginal A systematic review of ultrasonography-guided transvaginal aspiration of recurrent ovarian endometrioma Fernanda C. Gonçalves, Marina P. Andres, Leigh J. Passman, Manoel O.C. Gonçalves, Sergio Podgaec

VIVIANE CAROLINA VENDRAMINI

Médica Ginecologista e Obstetra Com especialidade em Reprodução Humana pelo Instituto de Ensino do Hospital Sirio Libanes Utrassonografia em ginecologia e obstetricia pela CETRUS Sexualidade Humana pela FMUSP

 Introdução e objetivo A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometriótico em sítios extrauterinos e acomete de 10 a 15% da mulheres em idade reprodutiva1.

A suspeita diagnóstica pode ser feita pela história clínica da paciente, na maioria dos casos com dismenorreia e dor pélvica crônica; histórico de infertilidade; e alteração em exame ginecológico com identificação de lesões profundas. A investigação deve ser prosseguida com exames de imagens como ultrassonografia e ressonância pélvica, que apresentam alta especi14

ficidade que varia de 90 a 100%5-7 .

A presença de imagem de cistos de paredes espessas e de conteúdo homogêneo hipoecoico em exame de ultrassom caracteriza ecograficamente a maioria dos endometriomas.

O tratamento do endometrioma pode ser conservador, com uso de contraceptivos orais combinados, progesterona isolada e seguimento clínico ou cirúrgico, usualmente indicado se maior que 3 cm9-11. A intervenção cirúrgica com a excisão da cápsula, apesar de trazer melhora dos sintomas de dor, apresentar menor taxa de recorrência (11 a 32%) em um a cinco anos após cirurgia, e maior taxa de gravidez espontânea que as presentes na drenagem ou cauterização9,12, pode resultar em perda folicular, impactando na reserva ovariana. A aspiração guiada pela ultrassonografia transvaginal, por ser um método simples e minimamente invasivo, surge como uma opção ao tratamento cirúrgico em endometrioma recorrente, principalmente por minimizar essa perda

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

folicular e possibilitar o diagnóstico diferencial de patologias ovarianas, como tumores malignos, cistos foliculares e endometriomas ovarianos12-14.

Por não haver relatos na literatura sobre a precisão do diagnóstico de endometrioma ovariano com uso da aspiração guiada pelo ultrassom transvaginal, a presente revisão sistemática objetivou estabelecer a segurança e a eficácia do método no tratamento de endometrioma ovariano recorrente da terapia cirúrgica prévia.  Métodos Nas bases de dados Pubmed, Cochrane, Embase, LILACS e Scielo foram pesquisados artigos publicados entre 1 de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de 2014, e utilizados para pesquisa os termos “ultrasound-guided aspiration”, “ovarian”, e “endometriosis”. Os estudos publicados em inglês, português ou espanhol inclusos foram estudos randomizado controlado e estudo observacional, nos quais foi analisado o tratamento

Uma revisão sistemática de aspiração de endometrioma ovariano recorrente guiada por ultrassom transvaginal | Gonçalves, F.C. et al.

do endometrioma ovariano com aspiração guiada por ultrassonografia com e sem escleroterapia.  Resultados Foram identificados 27 artigos, oito foram incluídos na revisão sistemática e agrupados de acordo com aspiração, combinada ou não com escleroterapia, e em caso afirmativo, o tipo de agente esclerosante utilizado (etanol 95%, interleucina 2 recombinante e metotrexato).  Discussão A reintervenção cirúrgica nos endometriomas ovarianos recorrentes aumenta o risco de ressecção parcial e trauma extenso no tecido ovariano e pode, assim, comprometer dramaticamente a capacidade reprodutiva. Os oito artigos identificados mostraram que a aspiração repetida da endometriose ovariana pode ser um tratamento alternativo seguro e os agentes esclerosantes podem reduzir as taxas de recorrência, minimizando qualquer perda da capacidade reprodutiva.

A aspiração direta do endometrioma ovariano sem uso de esclerosante mostrou efetividade, mas com alta taxa de recorrência após a primeira aspiração (91,5%), que reduziu para 5,4% na sexta aspiração como mostrado no estudo de Zhu W et al com 129 pacientes16. A queda da recorrência após aspirações repetidas mostrou uma taxa favorável em comparação com as taxas de recorrência observadas na cirurgia ovariana (cerca de 11% a 32%)9,12. E embora se esperasse um aumento de complicações, especialmente sangramentos e infecções, com a aspiração repetida de cistos recorrentes, as taxas de complicações relatadas nos

estudos incluídos na presente revisão foram extremamente baixas, variando de 0% a 3,1% 15-19, 21,22. Em vista do risco de infecção com essa técnica, protocolos de antibioticoprofilaxia foram estabelecidos após procedimento, como ampicilina e metronidazol no estudo de Chang et al.15, que mesmo assim apresentou infecção pélvica em 16% dos casos.

Outros autores que adotaram a clindamicina relataram menores taxas de infecção (2% a 9 %)17,18.

Outra técnica usada no tratamento do endometrioma ovariano é a aspiração seguida de escleroterapia. Vários agentes esclerosantes foram testados por meio de injeções intracísticas após a aspiração, como o etanol 95%, o metotrexato e a interleucina 2 – IL2. A IL2 mostrou taxa de recorrência menor comparativamente ao grupo controle (sem esclerosante)21. O etanol 95% mostrou taxas variáveis (26.9% e 56.6%) entre dois estudos de coorte17,18. Com metotrexato, a taxa de recorrência foi de 28.9%19. Perante os resultados similares entre os estudos, pode-se afirmar que nenhum agente esclerosante mostrou superioridade na redução do cisto recorrente.

A fertilidade também foi motivo de preocupação dos autores, como Guo et al.,22 que apontaram resultados favoráveis em mulheres submetidas a aspiração e FIV, com embriões de melhor qualidade, altas taxas de implantação, gravidez clínica e menos abortos espontâneos, comparativamente àquelas submetidas a FIV sem aspiração prévia. E como Chang et al.,18 que relataram gravidez em 15,8% das mulheres inférteis, incluindo de forma espontânea e com terapia de estimulação ovariana.

Esta revisão tem varias limitações,

dentre elas: poucos ensaios publicados e maioria sem grupo controle; estudos que utilizam diferentes técnicas de aspiração; e ausência de estudo comparativo da aspiração guiada por ultrassonografia com tratamento cirúrgico.

Assim, é necessária mais investigação para avaliar a eficácia e a segurança da aspiração guiada por ultrassonografia, quando comparada com o tratamento cirúrgico na abordagem do endometrioma ovariano recorrente.  Conclusão A aspiração do endometrioma ovariano deve ser considerada como uma alternativa, por minimizar os danos ao tecido ovariano, preservando sua função e a capacidade reprodutiva, particularmente entre as mulheres que querem engravidar e apresentam endometriomas recorrentes após cirurgia. A aspiração repetida pode ser realizada e parece reduzir progressivamente a taxa de recorrência. E o uso de agentes esclerosantes não apresentou redução significativa na probabilidade de recorrência.  Referências 1. Acién P, Velasco I. Endometriosis: a disease that remains enigmatic. ISRN Obstet Gynecol 2013;2013(1):242149.

2. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990;53(6):978–83.

3. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update 2002;8(6):591–7.

4. Bellelis P, Dias Jr JA, Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC, Abrão MS. Epidemiological and clinical aspects of pelvic endometriosis–a case series. Rev Assoc Med Bras 2010;56(4):467–71.

5. Gonçalves MO, Podgaec S, Dias Jr JA, Gonzalez M, Abrao MS. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers af-

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

15

Artigo Comentado fected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Hum Reprod 2010;25(3):665–71.

6. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM, Melis GB. The efficiency of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma.

Fertil Steril 1993; 60(5):776–80.

7. Chamié LP, Blasbalg R, Pereira RM, Warmbrand G, Serafini PC. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics 2011;31(4):E77–100.

8. Menakaya U, Infante F, Condous G. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod 2013;28(11):3162–3.

9. Koga K, Osuga Y, Takemura Y, Takamura M, Taketani Y. Recurrence of endometrioma after laparoscopic excision and its prevention by medical management. Front Biosci (Elite Ed) 2013;5:676–83.

10. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis.

Hum Reprod 2014; 29(3):400–12.

11. Vercellini P, Crosignani P, Somigliana E, Viganò P, Frattaruolo MP, Fedele L. ‘Waiting for Godot’: a commonsense approach to the medical treatment of endometriosis. Hum Reprod 2011;26(1):3–13.

16

12. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008;16(2), CD004992.

13. Berlanda N, Vercellini P, Fedele L. The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22(4):320–5.

14. Ray S, Gangopadhyay M, Bandyopadhyay A, Majumdar K, Chaudhury N. USG guided FNAC of ovarian mass lesions: A cyto-histopathological correlation, with emphasis on its role inpre-operative management guidelines. J Turk Ger Gynecol Assoc 2014;15(1):6–12.

15. Chan LY, So WW, Lao TT. Rapid recurrence of endometrioma after transvaginal ultrasound-guided aspiration.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109(2):196–8.

16. Zhu W, Tan Z, Fu Z, Li X, Chen X, Zhou Y. Repeat transvaginal ultrasound-guided aspiration of ovarian endometrioma in infertile women with endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2011;204(1):61.e1–6.

17. Hsieh CL, Shiau CS, Lo LM, Hsieh TT, Chang MY. Effectiveness of ultrasound-guided aspiration and sclerotherapy with 95% ethanol for treatment of recurrent ovarian endometriomas.

Fertil Steril 2009;91(6):2709–13.

18. Chang MY, Hsieh CL, Shiau CS, Hsieh TT, Chiang RD, Chan CH. Ultra-

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

sound-guided aspiration and ethanol sclerotherapy (EST) for treatment of cyst recurrence in patients after previous endometriosis surgery: analysis of influencing factors using a decision tree. J Minim Invasive Gynecol 2013;20(5):595–603.

19. Agostini A, De Lapparent T, Collette E, Capelle M, Cravello L, Blanc B. In situ metho- trexate injection for treatment of recurrent endometriotic cysts.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;130(1):129–31.

20. Chang CC, Lee HF, Tsai HD, Lo HY. Sclerotherapy– an adjuvant therapy to endometriosis. Int J Gynecol Obstet 1997;59(1):31–4.

21. Acién P, Quereda FJ, Gómez-Torres MJ, Bermejo R, Gutierrez M. GnRH analogues, transvaginal ultrasound-guided drainage and intracystic injection of recombinant interleukin-2 in the treatment of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2003; 55(2):96–104.

22. Guo YH, Lu N, Zhang Y, Su YC, Wang Y, Zhang YL, et al. Comparative study on the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer between long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist combined with transvaginal ultrasound- guided cyst aspiration and long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist alone. Contemp Clin Trials 2012;33(6):1206–10.

Análise Crítica

Novo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde em endometriose – uma avaliação crítica DRA. ANA CAROLINA TAGLIATTI ZANI1 DRA. JÚLIA KEFALÁS TRONCON1 PROF. DR. JÚLIO CÉSAR ROSA E SILVA1

1. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FMRP/USP

São consideradas prováveis portadoras de endometriose e, portanto, pacientes contempladas nas Diretrizes, aquelas que apresentem dor pélvica e/ ou comprovação diagnóstica cirúrgica com ou sem biópsia. Recomenda-se que pacientes que necessitem de tratamento sejam encaminhadas a serviços de referência para adequada avaliação e triagem quanto à melhor forma de condução do caso. Após avaliação especializada, a paciente será seguida com tratamento clínico, cirúrgico ou uma combinação de ambos, a depender, inicialmente, de ter ou não desejo gestacional. As pacientes sem desejo gestacional são elegíveis para tratamento empírico com medicações hormonais.

Embora o protocolo sugira o uso de anticoncepcional oral combinado com

E

m 12 de julho de 2016, por meio da portaria número 879, o Ministério da Saúde (MS) aprovou o novo “Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da endometriose”1, em substituição ao anterior, de 2010. Segundo o MS, a inspeção da cavidade e a visualização dos implantes e lesões endometrióticas permanecem o padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose, conforme o consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), não havendo necessidade de biópsia para confirmação histopatológica, o que apenas oneraria a investigação. Ainda, embora mencione que a laparoscopia com inspeção direta da cavidade seja realizada para confirmação diagnóstica conforme o mesmo consenso da ESHRE e também conforme exposto no próprio documento, o tratamento empírico hormonal, mesmo sem a confirmação laparoscópica da doença, deve ser considerado.2

levonorgestrel, não há trabalho na literatura que evidencie superioridade na combinação com este progestágeno em relação a outras combinações.

Os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuída à endometriose sem diferença estatística quando comparados entre si (combinados e progestágenos isolados) e apresentam o mesmo benefício de superioridade quando comparados ao placebo. Dessa forma, para que seja escolhido o método hormonal a ser utilizado, devem-se levar em consideração os critérios de elegibilidade para uso de anticonceptivos da OMS, somados ao desejo da paciente.3

informação datam de 1982 a 1996, sendo que é possível citar fontes mais atuais que não recomendam o uso desta medicação devido a seus efeitos colaterais4,5, havendo medicações mais seguras e mais bem toleradas.

O protocolo cita, ainda, como segunda linha de tratamento o danazol e isto pode ser passível de crítica. As referências utilizadas para embasar essa

Além das três linhas de tratamento citadas pelo protocolo, existem opções relativamente novas no mercado que, embora não demonstrem

Como terceira linha de tratamento, o protocolo recomenda o uso dos análogos do GnRH, quando a paciente não apresenta melhora com a primeira e a segunda linha propostas. Ressalta, também, a possibilidade de realização da add-back terapia nas pacientes com efeitos adversos de hipoestrogenismo em vigência do uso do análogo.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

17

Análise Crítica superioridade no controle da dor em relação aos tratamentos já descritos, somam ao especialista opções a serem usadas, como o dispositivo intrauterino com levonorgestrel6, dienogeste7 e o implante de etonogestrel8. Não há consenso sobre a duração do tratamento medicamentoso, exceto no caso do análogo de GnRH, cujo uso deve limitar-se ao máximo de seis meses devido ao impacto na massa óssea.

Outra crítica passível de ser feita é que a recomendação do MS sugere que o tratamento clínico impede a progressão da doença, e inclusive leve a redução do volume de endometriomas, quando até o momento a literatura científica ainda não se posicionou claramente quanto a isto.

O tratamento cirúrgico, segundo o protocolo do MS, é indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou progestágenos, em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas pélvicas, de aderências, de obstrução do trato intestinal ou urinário. A laparoscopia terapêutica, com ressecção do maior número possível de lesões endometrióticas sendo conservador na preservação da anatomia pélvica, é a mais indicada e tem clara superioridade de melhora de sintomas e redução de recorrência em relação à laparoscopia meramente diagnóstica.

As pacientes com infertilidade associada à endometriose devem ser avaliadas com cautela e como um grupo à parte.

Nestas, não se justifica o tratamento hormonal9 e sabe-se que em estágios I e II pode haver benefício na ablação dos focos com relação à fertilidade. O pro-

18

tocolo não especifica recomendações em relação aos estágios III e IV, provavelmente porque até o momento evidências de benefícios da cirurgia com relação à fertilidade são controversas.

Nas pacientes com endometriomas, embora citados expressamente como uma indicação cirúrgica, deve-se considerar qual o benefício esperado.

Isto é, se a queixa principal é de dor ou infertilidade, e levar em conta o prejuízo à reserva ovariana tanto da abordagem quanto da conduta expectante em relação à lesão. Pacientes com lesões bilaterais e de idade mais avançada têm marcado prejuízo de sua reserva ovariana associado tanto à presença da lesão em si, como também à realização da cistectomia10. A abordagem de endometriomas poderia ser considerada se maiores de 3 cm (um valor arbitrário), dor importante ou para facilitar o acesso à punção folicular em reprodução assistida.2 No pós-operatório, evidências de qual a melhor maneira de prevenir recorrência são escassas, como o próprio documento ressalta, não havendo portanto, até o momento, recomendação única a ser seguida, e sim individualizando caso a caso, conforme persistência de sintomas de dor ou na presença de infertilidade.

Em suma, o protocolo tem grande mérito por ser conciso e objetivo, auxiliando o ginecologista geral no momento de encaminhamento ao especialista, e ao especialista no planejamento de sua trilha terapêutica e de abordagem.

Quando se trata de endometriose, entretanto, embora muito já se saiba, muito ainda permanece como um questionamento e não uma afirmação.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

 Referências 1. Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose, 2016. (http://portalsaude.saude. gov.br/images/pdf/2016/agosto/02/ Portaria-SAS-879-PCDT-Endometriose-12-07-2016-ATUALIZA----O.pdf).

2. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis.

Human Reprod. 2014;29(3):400-12.

3. World Health Organization, Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2015.

4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014; 101 (4): 927–35.

5. Zito, G., Luppi, S., Giolo, E., Martinelli, M., Venturin, I., Di Lorenzo, G., & Ricci, G. Medical Treatments for Endometriosis-Associated Pelvic Pain. BioMed Research International, 2014, 191967. http://doi.org/10.1155/2014/.

6. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S, Bahamondes L, Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.

Hum Reprod. 2005 Jul; 20(7):1993-8.

7. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Aug; 151(2):193-8.

8. Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, van Trotsenburg M, Pernicka E, Wenzl R, Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis--a pilot study. Contraception.

2009 Jan; 79(1):29-34.

9. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001;345(4):266-75.

10. Saeed Alborzi, M.D., Pegah Keramati, M.D., Masoomeh Younesi, M.D., Alamtaj Samsami, M.D.,and Nasrin Dadras, M.D. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertil Steril. 2014; 101 (2):427-34.

Highlights

Highlights do 41º Encontro Anual da International Urogynecological Association (IUGA) LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO1 MARAIR GRACIO FERREIRA SARTORI 2 1. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 2. Departamento de Ginecologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo

-se por meio de trabalhos em pódios e e-posteres no congresso, assim como na Reunião Iberoamericana coordenada por Jorge Haddad, com presença de colegas de toda a América Latina, e da comunidade ibérica.

O

Encontro da International Urogynecological Association (IUGA) foi realizado de 2 a 6 de agosto na belíssima Cidade do Cabo, África do Sul. Reuniu participantes do mundo todo, com atividades de terça a sábado, tendo a presença do Brasil de forma importante no evento.

Entre os trabalhos apresentados, tivemos como melhor vídeo a demonstração intraparto via ressonância magnética de distensão do músculo levantador do ânus em até 255% durante o segundo período do parto, após análise computadorizada da área. Como melhor pódio oral, foi apresentado um seguimento de pós-operatório de 24 meses feito por um RCT comparando cirurgia de Burch versus sling de uretra média em mulheres com incontinência urinária com prolapso genital, mostrando melhores taxas objetivas de sucesso com o sling. O Brasil representou-

Foi lançada a base de dados cirúrgicos da IUGA (IUGA Surgical Database), onde o associado poderá lançar dados de suas cirurgias realizadas sem identificação da paciente e depois poderá, nesse sistema, fazer downloads

A partir da esquerda: Luiz Gustavo Brito, Leonardo Bezerra, Marair Sartori, Rogerio Araujo, Zsuzanna Jarmy-Di-Bella, Chuck Shields, Willy Davila

de relatórios de todas as suas cirurgias em formato de planilha. Também foi lançada a IUGA Academy, uma

Premiação do Brasil, representado pela UNIFESP-EPM, com o segundo lugar do Concurso Fotográfico “Impacting women’s health around the world” com a foto com mais likes no Facebook na página da IUGA recebido pelas ganhadoras, Zsuzsanna e Marair

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

19

Highlights biblioteca de vídeos cirúrgicos e dos eventos da IUGA, disponível inicialmente para os sócios. Uma boa notícia divulgada para os sócios da região iberoamericana foi a candidatura do Dr. Jorge Haddad à vice-presidência da IUGA, com apoio total da região.

Tivemos também a premiação pela equipe da UNIFESP em segundo lugar do Concurso de likes no Facebook.

Entre as conferências chamadas de state of the art, importante frisar a aula de mutilação genital feminina, com emocionante relato de trabalho de Josephine Kulea, representante da Sumburu Girls Foundation, cujo esforço já fora reconhecido pelo presidente Obama. Destacam-se a permanência das mini state-of-art lectures, aulas-conferência de tempo entre 15 e 25 minutos, presentes entre as sessões de pódio e vídeos, iniciadas no evento de Nice, e que fizeram sucesso por excelência dos palestrantes (Jan-Paul Roovers, Kaven Baessler, Linda Cardozo, Michel Cosson, Catherine Matthews). Tivemos ótimos roundtables, como as de prevenção das lesões graves do trauma perineal, coordenados por Abdul Sultan. Novos Special Interest Group (SIG’s) foram formados, como os de Trauma Perineal. Interações com outras sociedades também foram vistas; tivemos uma aula sobre os highlights do Congresso da International Continence Society (ICS), outra sociedade que estuda Uroginecologia.

20

Houve espaço para muitas confraternizações e turismo também. Pontos turísticos como o Cabo da Boa Esperança, o Parque Krueger para safari, as vinícolas de Stelenbosch foram atrações bastante procuradas pelos

congressistas que, em momentos de folga, procuraram aproveitar. O sábado encerrou-se com as premiações do evento, renovando votos para o próximo encontro que ocorrerá em junho de 2017, em Vancouver, Canadá.

Da esquerda para a direita: Bary Berghmans, Maura Seleme, Edgardo Castillo, Virginia Roncatti, Cristiane Haddad, Zsuzsanna Jarmy-Di-Bella, Jorge Haddad, Maria Augusta Bortolini, Marair Sartori, Luiz Gustavo Brito e Marilene Monteiro

Sessão Iberoamericana da IUGA

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

Resumo de Tese

Investigação da evolução dos pólipos endometriais em câncer de endométrio GUSTAVO FILIPOV PERES DANIEL SPADOTO-DIAS FLÁVIA NEVES BUELONI-DIAS NILTON JOSÉ LEITE LEONARDO VIEIRA ELIAS MARIA APARECIDA CUSTÓDIO DOMINGUES ROGÉRIO DIAS

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP. Botucatu, São Paulo, Brasil. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia (Drs. Peres, Spadoto-Dias, Bueloni-Dias, Leite, Elias, Dias)(Leao, 2013 #1849).

Departamento de Patologia Clínica (Dr. Domingues)

 Introdução Pólipos endometriais (PE) são frequentemente assintomáticos e detectados de maneira incidental por meio da ultrassonografia pélvica-transvaginal realizada durante a rotina ginecológica1. Contudo, podem estar relacionados com sangramento uterino anormal, sendo responsáveis por até 39% dos sangramentos irregulares que ocorrem durante a menacme e de 21% a 28% dos sangramentos na pós-menopausa2,3. Em virtude do predomínio destas lesões durante o climatério e nos primeiros anos de menopausa, os PE configuram relevante condição para o diagnóstico

diferencial da neoplasia endometrial2,3. Como uma maneira em predizer o potencial de malignização dos PE, a análise imuno-histoquímica de diferentes biomarcadores tem sido proposta na tentativa de elucidar os mecanismos moleculares que determinam a carcinogênese endometrial, sendo que os resultados apresentados pela maioria dos estudos ainda são contraditórios4-12. Dessa forma, o presente estudo visa estabelecer um painel imuno-histoquímico dos pólipos endometriais e do adenocarcinoma de endométrio tipo endometrioide, comparativamente ao endométrio normal, buscando analisar a possível evolução dos pólipos endometriais em câncer de endométrio.  Objetivo

vantamento foi realizado através de banco de dados do Laboratório de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu.  Local Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP.  Pacientes Foram realizados estudos imuno-histoquímicos de 30 amostras de pólipos endometriais sem atipias e de 30 amostras de adenocarcinoma endometrial do tipo endometrioide e confrontados com os resultados da análise de 30 amostras de endométrio normal (grupo controle).  Intervenções

Avaliar a expressão imuno-histoquímica de receptores de estrogênio (RE) e progesterona (RP), de proteínas relacionadas à proliferação celular (Ki67), à neoangiogênese (endoglina CD105), à adesão celular (claudinas 3 e 4) e proteínas da matriz extracelular (metaloproteinases 2 e 9 - MMP 2 e MMP 9) nos pólipos endometriais e no câncer de endométrio comparativamente ao endométrio normal.

Dados epidemiológicos, clínicos e antropométricos foram levantados através de análise dos prontuários. Para análise dos casos de adenocarcinoma de endométrio e dos controles foi empregada a técnica de tissue microarray (TMA). Os blocos de parafina, com os cortes do maior fragmento de lesão polipoide e os blocos receptores de TMA foram utilizados para avaliação imuno-histoquímica de RE, RP, CD105, Ki67, claudinas 3 e 4, MMP-2 e MMP-9.

 Tipo de estudo

 Resultados principais

Estudo transversal comparativo com amostra de conveniência. O le-

Identificou-se diferença significativa entre os grupos na expressão de RE (P

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

21

Resumo de Tese < 0,001) e RP (P < 0,05), do Ki-67 (P < 0,001), do CD105 (P < 0,001) e da claudina 3 (P < 0,001). Não foram identificadas diferenças nos marcadores pesquisados entre pólipos e câncer de endométrio (P ≥ 0,05).

A expressão de MMP-2 e MMP-9 foi praticamente ausente nos três grupos.  Conclusões Nas amostras pesquisadas, não foi demonstrada diferenciação entre os pólipos e a neoplasia endometrial nos parâmetros imuno-histoquímicos avaliados. Não se observou expressão das MMP-2 e -9 nos tecidos endometriais analisados. Novos estudos são necessários para melhor compreensão dos mecanismos biomoleculares da carcinogênese endometrial.  Palavras-chave Endométrio/patologia; Imuno-histoquímica; Neoplasias do endométrio; Pólipos/epidemiologia.  Referências 1. Dreisler E, Sorensen SS, Ibsen PH, Lose G. Value of endometrial thickness

measurement for diagnosing focal intrauterine pathology in women without abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(3):344-8.

2. Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, Campbell N, Abbott J. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(5):569-81.

3. Bueloni-Dias FN, Spadoto-Dias D, Nahas Neto J, Nahas EA. [Predictive factors for occurrence of endometrial polyps in postmenopausal women.]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(11):489-96.

4. Sington JD, Manek S. Cytological atypia in endometrial polyps and immunostaining for p16, p53 and Ki67.

Histopathology. 2002;41(1):86-8.

5. Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. BJOG. 2004;111(11):1242-7.

6. Bogusiewicz M, Stryjecka-Zimmer M, Rechberger T. [Activity of matrix metalloproteinases -2 and -9 (MMP2 and MMP-9) and content of their tissue inhibitors in endometrial cancer--a preliminary study]. Ginekol Pol. 2007;78(5):366-72.

7. Pan XY, Wang B, Che YC, Weng ZP, Dai HY, Peng W. Expression of claudin-3 and claudin-4 in normal, hyperplastic, and malignant endometrial tissue. Int J Gynecol Cancer. 2007;17(1):233-41.

O Clube de Benefícios da APM reúne as melhores ofertas, serviços e vantagens, congregando grandes empresas parceiras de diversos segmentos.

Cadastre-se!

22

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

8. Honkavuori M, Talvensaari-Mattila A, Soini Y, Turpeenniemi-Hujanen T, Santala M. MMP-2 expression associates with CA 125 and clinical course in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol.

2007;104(1):217-21.

9. Dias DS, Bueloni-Dias FN, Dias R, Nahás-Neto J, Nahás EAP. [Endometrial polyps and the risk of malignancy: epidemiological, clinical and immunohistochemical aspects]. FEMINA. 2013;41 (1):33-8. Portuguese.

10. Leao RB, Andrade L, Vassalo J, Antunes A, Jr., Pinto-Neto A, Costa-Paiva L. Differences in estrogen and progesterone receptor expression in endometrial polyps and atrophic endometrium of postmenopausal women with and without exposure to tamoxifen. Mol Clin Oncol. 2013;1(6):1055-60.

11. Dias DS, Bueloni-Dias FN, Dias R, Nahas-Neto J, Petri Nahas EA, Leite NJ, et al. Usefulness of clinical, ultrasonographic, hysteroscopic, and immunohistochemical parameters in differentiating endometrial polyps from endometrial cancer. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(2):296-302.

12. Truskinovsky AM, Lifschitz-Mercer B, Czernobilsky B. Hyperplasia and carcinoma in secretory endometrium: a diagnostic challenge. Int J Gynecol Pathol. 2014;33(2):107-13.

Resumo de Tese

Caracterização molecular e funcional das células-tronco do endométrio de mulheres com endometriose pélvica ALUNA: ADRIANA LUCKOW INVITTI NOGUEIRA

Orientador: Prof. Manoel J.B.C. Girão Co-orientador: Prof. Eduardo Schor Instituição: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

E

ndometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero. Estima-se que 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva padeçam da afecção e a imensa maioria experimenta diminuição importante na qualidade de vida. Dentre os sintomas, destacam-se dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dentre os diversos achados acerca da patogenia da endometriose, cumpre ressaltar que a maior proliferação do tecido endometrial, inclusive ectópico, foi demonstrada por diversos estudos. Neste trabalho foram realizados isolamento e caracterização fisiológica e fenotípica das células-tronco derivadas do endométrio de mulheres com endometriose (EeSCs). Essas células apresentaram alta expressão do marcador CD34, bem como expressaram também o marcador mesenquimal CD146. Elas mostraram-se capazes de diferenciar-se em três linhagens mesenquimais: adipócitos, condrócitos e osteócitos. Além disso, possuem altas taxas de proliferação celular, mesmo na presença de progesterona e secretam grandes concentrações de IL-6 e IL-8 quando cultivadas isoladamente e IL-6, IL-8 e IL-1β quando cocultivadas com células-tronco obtidas de endométrio saudável. As EeSCs possuem a habilidade de formar esferoides celulares quando cultivadas em condições que mimetizem o ambiente peritoneal. Esses dados demonstram que possivelmente o endométrio de mulheres com endometriose possui uma população específica de células-tronco que deve estar diretamente envolvida na etiologia/fisiopatologia da doença.

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

23

Resumo de Tese

Aspectos da sexualidade em mulheres com endometriose Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências  Pacientes Programa: Obstetrícia e Ginecologia Orientador: Dr. Prof. Sérgio Podgaec Co-orientadora: Profa. Dra. Carmita Helena Najjar Abdo

1.001 mulheres divididas em dois grupos, de acordo com presença ou ausência de endometriose.  Intervenções

 Introdução A endometriose é uma doença com impacto negativo em diversos aspectos da vida da mulher, inclusive na função sexual. Seus principais sintomas, representados por dor e infertilidade, relacionam-se diretamente com prejuízos na atividade sexual, mas aspectos específicos da função sexual dessas mulheres permanecem obscuros, o que motivou a realização deste estudo.  Desenho do estudo Coorte transversal.  Local Ambulatório de Endometriose e Ginecologia Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP e Ambulatório da Unidade Básica de Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo.

24

Avaliação da função sexual, ansiedade e depressão das pacientes, correlacionando os resultados com sintomas, locais e tipos de endometriose e domínios da função sexual comprometidos. Avaliamos 1.001 mulheres, consecutivamente, entre abril de 2013 e abril de 2015, sendo que 18 preencheram os formulários incorretamente. Foram excluídas 294 mulheres (29,9%) por apresentarem ansiedade e depressão severas e 106 pacientes do grupo controle apresentavam sintomas que poderiam sugerir endometriose, logo também foram excluídas. O grupo final foi composto de 254 pacientes com endometriose e 329 pacientes sem a doença. Aplicamos os questionários para avaliação do escore da função sexual (Quociente Sexual Feminino - QSF), além dos inventários de Beck para ansiedade e depressão. Os dados foram tabulados e analisados por meio da aplicação dos testes estatísticos

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

apropriados (Qui-quadrado, T de Student e Mann-Whitney).  Resultados Nossos resultados mostraram que as pacientes com endometriose tiveram acometimento em todas as fases da resposta sexual, com significância estatística: desejo sexual, excitação sexual, dor na relação sexual e orgasmo/satisfação sexual. Na avaliação geral, 43,3% das pacientes com endometriose apresentaram disfunções sexuais, enquanto na população sem a doença as disfunções sexuais ocorreram em 17,6% das mulheres. Os fatores isolados que se correlacionaram à ocorrência de disfunções sexuais em geral foram idade superior a 35 anos (OR = 1,97), dismenorreia (OR = 1,91), dispareunia (OR= 2,48) e algia pélvica crônica (OR = 1,88), refletindo a importância da sintomatologia da endometriose como desencadeante de disfunções sexuais.  Conclusão Pacientes com endometriose têm mais que o dobro de disfunções sexuais em relação à população sem a doença.

Seja Sócio da SBE Prezado (a) Doutor (a), A Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) chega ao seu nono ano com grandes conquistas e perspectivas promissoras pela frente. Gostaríamos de contar com você nesta nossa empreitada, se associando a SBE. Caso você tenha interesse em se associar, preencha a ficha em anexo e nos envie por e-mail para secretaria@ sbendometriose.com.br e após efetuarmos seu cadastro enviaremos um e-mail com seu login e senha para que

possa acessar nosso site. Se você já for nosso associado, preencha a ficha para que possamos atualizar seu cadastro. Veja algumas vantagens em ser associado da SBE: • Anuidade gratuita • Desconto nos nossos eventos • Desconto em eventos parceiros da SBE • Desconto nos eventos internacionais da AAGL e ISGE • Acesso a revista e site da SBE Se tiver alguma dúvida, entre em contato com a SBE através do tel.: Nos.

(11) 5073-8282 ou através do e-mail secretaria@sbendometriose.com.br.

Um forte abraço.

Rui Alberto Ferriani Presidente Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva

FICHA DE ASSOCIAÇÃO Nome: CPF:

Data de nasc. (dd/mm/ano):

CRM:

UF CRM:

E-mail: Endereço: CEP: Telefone: ( Data:

Cidade: )

UF: Celular: (

)

Assinatura:

EndErEço p/ CorrEspondênCia

#

SBE Av. Paulista, 1159 – conj. 1010 01311-200 – São Paulo, SP Tel.: (11) 5073-8282 e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br www.sbendometriose.com.br

Eventos

03 a 05 de novembro de 2016

17 a 19 de novembro de 2016

22 a 24 de novembro de 2017

27º Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

3rd European Congress on Endometriosis in Budapest

13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology In partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecologia (FECOLSOG)

14 a 18 de novembro de 2016

45th AAGL Annual Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

*

Se você gostaria de ter seu evento divulgado na agenda científica da Revista SBE, envie os detalhes para o e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br Para maiores informações acesse www.sbendometriose.com.br

26

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

Novo site da SBE!!!

Acesse www.sbendometriose.com.br SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

27

ZLG.15.B.272 - Produzido em Maio de 2015.

28

SBE | v. 18 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2016

Revista SBE 1 a ed. 2015

85415086