Revista SBE - Ano V, número 1 JAN/FEV/MAR/ABR 2016 by SBE Endometriose

ANO V • NÚMERO 1 JAN/FEV/MAR/ABR 2016

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

SBE | v. 18 | nº 1 | Jan • Fev • Mar • Abr • 2016

Contraindicações: sangramento vaginal não diagnosticado. Interações medicamentosas: pode alterar exames de parâmetros bioquímicos do fígado. Referências bibliográficas:(1*) BULA DO PRODUTO *Eficaz na redução da dor pélvica associada à endometriose (DPAE). (2) Publicação na ANVISA, Março/2015. 1º Medicamento Similar à base de dienogeste. (3) Comparativo de preços considerando o medicamento referência Allurene do laboratório Bayer, consulta realizada em Fevereiro/2016, Revista Kairos

MATERIAL DESTINADO A CLASSE MÉDICA

SBE | v. 18 | nº 1 | Jan • Fev • Mar • Abr • 2016

529306 – SE ANÚNCIO SBE 2016 / IMPRESSO MAR 2016

Pietra ED (dienogeste). Indicações: endometriose. Contraindicações: distúrbio tromboembólico venoso, doença cardiovascular e arterial, diabetes mellitus com envolvimento vascular, doença hepática grave, tumor hepático, neoplasias dependentes de hormônios sexuais, sangramento vaginal não diagnosticado, hipersensibilidade. Precauções e Advertências: gestações que ocorrem entre usuárias têm maior probabilidade de serem ectópicas. Analisar relação risco/ benefício do uso se existirem distúrbios circulatórios ou risco aumentado de eventos tromboembólicos. Interromper o uso na suspeita ou evidência de evento trombótico venoso ou arterial. Não existem estudos grandes para avaliar maior risco para câncer de mama. Em casos raros, tumores hepáticos foram relatados em usuárias de substâncias hormonais. Descontinuar o uso em caso de agravamento da depressão. Descontinuar o uso caso ocorra hipertensão clinicamente significativa. Pode apresentar leve efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose. Pode ocorrer melasma e folículos ovarianos persistentes. Categoria B – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. A administração de dienogeste durante a lactação não é recomendada. A ovulação é inibida na maioria das pacientes durante o tratamento com dienogeste, mas este não é um contraceptivo. Interações Medicamentosas: indutores ou inibidores do CYP3A4 podem afetar o metabolismo do progestógeno. Podem ocorrer interações com outros medicamentos que induzem enzimas microssomais. A coadministração de rifampicina com comprimidos de valerato de estadiol/dienogeste levou a diminuições significativas das concentrações do dienogeste. Inibidores do CYP3A4 podem aumentar os níveis plasmáticos de progestógenos. Pode influenciar os resultados de exames laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos do fígado, tireoide, função renal e adrenal, níveis plasmáticos de proteínas. Reações Adversas: As reações adversas relatadas mais frequentemente, possivelmente relacionadas à dienogeste foram: cefaleia (9,0%), desconforto nas mamas (5,4%), humor deprimido (5,1%) e acne (5,1%). Pode afetar o padrão de sangramento menstrual. Posologia: um comprimido por dia sem intervalo de pausa, tomado no mesmo horário todos os dias. MS: 1.0043.1116. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. Central de Atendimento: 0800-704-3876. euroatende@eurofarma.com.br.

Sumário | Expediente Editorial

RUI ALBERTO FERRIANI

VIVIAN FERREIRA DO AMARAL

Artigo Comentado

Artigo Científico

Agonistas de GnRH e terapia add back RUI ALBERTO FERRIANI

A informática em prol da saúde das mulheres ALINE ERAS, HELIZABET SALOMÃO ABDALLA AYROZA RIBEIRO, LUDMILA TELES E PAULO AYROZA RIBEIRO

O papel da receptividade endometrial na infertilidade relacionada à endometriose MICHELE GOMES DA BROI E PAULA ANDREA NAVARRO

Contraceptivos orais cíclico ou contínuo para endometriose: uma questão ainda não respondida JÚLIA KEFALÁS TRONCON, OMERO BENEDICTO POLI NETO, ANTÔNIO

Gestão Editorial

endocervical de mulheres com endometriose profunda

ALBERTO NOGUEIRA, JÚLIO CÉSAR ROSA E SILVA

ALEXANDER KOPELMAN

Ressonância Magnética da endometriose diafragmática

MARINA DE PAULA ANDRES E PATRICK BELLELIS

Maio Amarelo

Dia Nacional de Luta contra a Endometriose

GIOVANA DA GAMA FORTUNATO

Eventos

Entrevista

Influência de agentes antiangiogênicos (Cabergoline) em endometriose experimentalmente induzida em ratas

O ginecologista frente à mulher com dor pélvica crônica na rede primária de saúde

Programação para o próximo ano

OMERO BENEDITO POLI

Cirurgia robótica: ainda ocupa lugar de destaque na América do Norte? ROSANNE KHO

Resumos de Tese

Análise da expressão gênica no epitélio

CONSELHO EDITORIAL/CIENTÍFICO Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrão Nicolau D’Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Jornalista responsável: Jacqueline Freitas tiragem: 12.000 exemplares Distribuição: Território nacional perioDiciDaDe: Quadrimestral público alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

DIRETORIA Presidente Rui Alberto Ferriani Vice Presidente Carlos Alberto Petta Diretor Financeiro Sergio Podgaec 1º Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Nicolau D´Amico Filho 1º Secretario Luciano Gibran Diretora de Comunicações Vivian Ferreira do Amaral Diretor Técnico Científico Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Relações Institucionais Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretora de Ensino Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Presidente do Conselho de Ética Reginaldo Guedes Lopes

Vice-Presidente do Conselho de Ética Celso Luiz Borreli 1º Conselheiro do Conselho de Ética João Antônio Dias Junior 2º Conselheiro do Conselho de Ética Carlos Augusto Pires Costa Lino 3º Conselheiro do Conselho de Ética João Sabino C. Cunha Filho Conselho Fiscal Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Conselho Fiscal Frederico José Silva Correa Conselho Fiscal Júlio Cesar Rosa e Silva 1º Membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão Secretária Executiva Monica Sgobbi

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Editorial cil planejar atividades e executá-las, pois os imprevistos são muitos. Fazer um Congresso Brasileiro é tarefa difícil, pois as empresas que normalmente nos apoiavam estão temerosas e não empreendem muito. Mas a SBE tem lutado bastante para manter seu tradicional Congresso Brasileiro, e felizmente já conseguimos a viabilidade econômica e estamos com tudo preparado. O programa está pronto, com convidados internacionais de destaque, além da presença dos principais especialistas brasileiros.

RUI ALBERTO FERRIANI

Presidente Eleito da SBE Gestão 2014-2016

aros colegas, iniciamos o ano de 2016 em um momento difícil de nosso país, com crises econômica e política, mas, pior que estas, crise moral. Não tem sido fá-

O Congresso será realizado no Centro de Convenções da Fecomercio, um espaço amplo, bem adaptado a eventos desse porte e localizado em região central de São Paulo, o que certamente irá facilitar a vida dos congressistas, sejam os da própria cidade como os de fora, já que a rede hoteleira e de atrativos ao redor é muito grande. Acessem a página do congresso, www.endo-

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metriose2016.com.br, e lá terão a programação científica e as informações necessárias. Assim, programem-se também desde já. Certamente teremos um evento de alto nível. Em momentos de crise é que se mostram as características de inovação e quando mais precisamos estar atentos a atualizações, e nunca deixar de investir em nossas atividades. Em final de setembro de 2016, nos vemos em São Paulo, no que será o grande evento da nossa área. Enquanto isso, aproveitem o conteúdo de mais essa revista, bem elaborada e com artigos atuais e bastante interessantes. Um abraço cordial.

Rui Alberto Ferriani Presidente SBE Gestão 2014-2016

Editorial cialmente, ao mês da conscientização da Endometriose que representa a mulher moderna. Em virtude dos objetivos profissionais, associados a uma longa jornada de trabalho rumo a uma carreira singular, muitas mulheres postergam a maternidade. E, enfim, quando o desejo de serem mães se torna prioridade em sua vida, nem sempre a realização deste sonho ocorre de maneira imediata. Desejo que juntos possamos fazer a diferença na vida destas mulheres guerreiras, contribuindo efetivamente para o seu bem estar e sua qualidade de vida. VIVIAN FERREIRA DO AMARAL Diretora de comunicação da SBE

aros colegas, nesta primeira edição de 2016 da Revista SBE, gostaria de prestar uma singela homenagem às mulheres pelo Dia internacional da Mulher e, espe-

Além dos tradicionais artigos científicos abordando situações clinicas ginecológicas, diagnóstico por imagem da endometriose diafragmática, tratamento clinico com contraceptivos orais ou agonistas do GnRH e terapia add, além do uso da tecnologia em prol da saúde da mulher, esta edição também aborda

a expressão gênica no epitélio endocervical na endometrioses profunda. E por fim, neste mês da mulher, nossa entrevistada internacional é a renomada Dra Rosane Khoo, que divide conosco sua visão sobre se a cirurgia robótica ainda ocupa lugar de destaque nos Estados Unidos da América. Gostaria de solicitar a(ao) colega que acompanhe com atenção esta nova edição; se necessário entre em contato pelos e-mails contato@ sbendometriose.com.br e faleconosco@sbendometriose.com.br e visite o nosso portal (www.sbendometriose.com.br), que também conta com as edições da nossa revista.

Desejo a todos uma ótima leitura! Vivian Ferreira do Amaral Diretora de Comunicação da SBE

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Artigo Científico

Agonistas de GnRH e terapia add back RUI ALBERTO FERRIANI

Presidente Eleito da SBE Gestão 2014-2016

Devido à sua grande eficácia terapêutica, torna-se importante ressaltar que os GnRHa podem ter seu uso mais difundido se forem minimizados os efeitos colaterais e se também for minimizado o risco de perda óssea. Neste sentido, há muito se emprega a chamada terapia add back, que consiste na associação de medicamentos esteroides que antagonizam esses efeitos, sem, no entanto, interferir na ação sobre a sintomatologia da endometriose.  Como agem os GnRHa? Estes compostos têm grande afinidade pelos receptores de GnRH. Após seu uso, há um incremento imediato da produção de LH e FSH (efeito flare up), mas após algum tempo ocorre dessensibilização dos receptores por esta forte ação agonista, com consequente supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Após esta supressão, os níveis de LH, FSH e estradiol caem bastante, caracterizando um estado de hipoestrogenismo e consequente diminuição do estímulo sobre o tecido endometrial ectópico. Além disso, GnRHa podem também reduzir a ação inflamatória, angiogênese e induzir apoptose em tecidos, assim como diminuir a proliferação de células 6

endometriose é importante causa de dor em mulheres com dor pélvica crônica, afetando atividades diárias e causando limitações. Este problema torna-se ainda maior em mulheres mais jovens, às vezes ainda na adolescência, com grande atividade diária, prejudicando muitas vezes seu relacionamento social e conjugal. O tratamento sintomático da dor é indicado e muitas vezes requer longos períodos. Várias são as formas de tratamento, mas o uso de agonistas do GnRH (GnRHa) ainda constitui o padrão ouro de terapêutica, pois sua eficácia é comprovadamente superior à do placebo, seja na redução dos sintomas, seja na redução de lesões vistas à laparoscopia. Entretanto, têm sido utilizados em casos mais graves e por períodos mais curtos de tratamento, devido à limitação de seu uso em longo prazo, já que o hipoestrogenismo induzido aumenta a chance de diminuição de massa óssea.

endometriais1. Para que ocorra a dessensibilização total, são necessárias cerca de duas semanas, e por isso mesmo pode haver alguma piora dos sintomas nesta fase inicial, devido ao efeito flare up. Os efeitos do uso de GnRHa são marcantes, com diminuição da atividade dos implantes endometriais e indução de atrofia deste tecido ectópico, estrogênio-dependente. Em função disso, a sintomatologia de dor melhora significativamente. A redução da dor ocorre em até 80% das mulheres com endometriose tratadas com GnRHa, efeito comparável ao uso de acetato de medroxiprogesterona e SIU-LNG, mas com menos sangramento e mais perda óssea. O seu uso pós-operatório parece suprimir as lesões microscópicas que não foram visualizadas durante o procedimento cirúrgico.

dos estes reversíveis após a suspensão da droga. Por isso, incentivam-se mudanças de estilo de vida, terapias sistêmicas, relaxamento e até antidepressivos, a fim de melhorar a qualidade de vida2. A perda de 5 a 8% de massa óssea pode acontecer em geral após no mínimo três a seis meses de terapia3, e parece ser reversível se não exceder seis a nove meses de tratamento4. A Tabela 1 enumera os tipos e frequências dos efeitos colaterais relacionados ao uso do GnRHa. TABELA 1. EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS AO USO EXCLUSIVO, SEM TERAPIA ADD BACK, DO GNRHA (5)

Comuns (> 75%) Menos comuns (40-75%) Infrequentes (10-40%)

 Quais são os efeitos colaterais

dos GnRHa?

O estado hipoestrogênico desencadeado pelos GnRHa promove efeitos semelhantes aos observados durante a transição menopausal, com fogachos, distúrbios de sono, distúrbios de humor, irritabilidade e secura vaginal, efeitos to-

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Raros (< 2%)

Fogachos Sangramento irregular Cefaleia Perda massa óssea Alterações de humor Distúrbios sono Secura vaginal Diminuição libido Alterações peso Dores musculares Queda de cabelo Fadiga Náuseas/vômitos Tonturas Reação alérgica

Agonistas de GnRH e terapia add back | Ferriani, R.A.

 Terapia add back O princípio da terapia add back é, associado ao uso de GnRHA, acrescentar pequenas doses de esteroides, a fim de reverter os sintomas hipoestrogênicos e perda óssea, mas capazes de manter o endométrio em estado de regressão. A FDA aprova o uso de GnRHa sem add back pelo período de seis a nove meses, e com add back se o tratamento for superior a isso. Entretanto, vários serviços associam a terapia add back desde o início do tratamento com GnRHa. Recomenda-se seu uso após o período inicial de flare up, já que o retardo de seu início pode associar-se a aumento da dor, e os sintomas vasomotores diminuídos e menor perda óssea costumam ocorrer quando não há retardo do inicio da terapia add back6. Vários compostos esteroides já foram tentados como terapia add back, isolados ou combinados. O mais comum deles é a noretisterona (NET) na dose de 5 mg/ dia, mas há estudos também com estrogênios equinos conjugados, medroxiprogesterona, valerato de estradiol e tibolona. Um grande estudo7 comparou NET, NET + estrogênios conjugados (0,625 mg/dia) e NET + estrogênios conjugados (1,25 mg/dia) e placebo. O grupo que teve mais persistência da dor foi o que usou estrogênio conjugado na dose de 1,25 mg, e todos os grupos farmacológicos foram superiores ao placebo em relação à melhora de sintomas vasomotores. A manutenção da massa óssea ocorreu nos três grupos de estudo, enquanto no grupo placebo houve redução de 6,3% da massa óssea ao longo de 52 semanas de tratamento. Os benefícios de tratamento se estenderam após a suspensão do tratamento por pelo menos oito meses nos grupos de estudo, entretanto a massa óssea não se restabeleceu no grupo placebo. Um estudo com casuística pequena comparou 1 mg/d de valerato de estradiol, 2,5 mg/d de tibolona e a combinação de 1 mg de valerato de estradiol e 2 mg/d de drospirenona ou 0,5 mg

de NET8. Não houve diferença entre os grupos em termos dos componentes de qualidade de vida, mas a eficácia e a aceitação maiores foram dos grupos com valerato de estradiol tibolona. Outros estudos, com menor casuística, não evidenciam melhor resposta da tibolona comparada ao valerato de estradiol9. As adolescentes com endometriose severa são um grupo preferencial para usar GnRHa associado a terapia add back, já que se prevê um tempo maior de tratamento e esta é uma época importante de formação óssea. Entretanto, não há estudos suficientes que comprovem a segurança do uso em adolescentes sem comprometer a massa óssea. O relato de pequenas casuísticas sugere que uma proporção de cerca de 36% das adolescentes desenvolvem déficit de massa óssea10 após tratamento com GnRHa e NET, o que sugere monitoramento mais de perto nestas pacientes. O tempo de tratamento não é estabelecido. Como dito, a monoterapia com GnRHa não deve exceder seis meses, mas associada a terapia add back pode se prolongar por muito tempo, havendo relatos de até 10 anos de uso5.  Conclusões O uso de GnRHa é recomendado para o tratamento de endometriose, especialmente após cirurgia, com benefícios sobre melhora clínica e tempo de recorrência dos sintomas. Se o planejamento for usar por um período superior a três-quatro meses, a terapia add back mostra-se eficaz no alivio de sintomas de hipoestrogenismo, e mantem massa óssea em boa proporção das mulheres. Para o uso em adolescentes, especial atenção deve ser dada quanto à monitorização da massa óssea, já que este é um período de formação óssea. O ideal seria iniciar a terapia add back três semanas após o início de uso de GnRHa, reforçando sempre a necessidade de ingestão de cálcio e exposição ao sol, além de exercícios físicos, no sentido de preservar massa óssea. A forma mais empregada

e barata tem sido a NET na dose de 5 mg/dia. Efeitos similares podem ser obtidos também com tibolona 2,5 mg/dia ou valerato de estradiol 1 mg/dia.  Referências 1. Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, et al. Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis, adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy. Hum Reprod 2010; 25:642–653. 2. Zhao L, Wu H, Zhou X, et al. Effects of progressive muscular relaxation training on anxiety, depression and quality of life of endometriosis patients under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162:211–215. 3. Matsuo H. Prediction of the change in bone mineral density induced by gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis. Fertil Steril 2004; 81:149–153. 4. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: longterm follow-up. Obstet Gynecol 2002; 99:709–719. 5. DiVasta & Laufer. The use of gonadotropin releasing hormone analogues in adolescent and young patients with endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013 Aug;25(4):287-92. 6. Hurst BS, Gardner SC, Tucker KE, et al. Delayed oral estradiol combined with leuprolide increases endometriosis-related pain. JSLS 2000; 4:97–101. 7. Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW, Casino LA. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group. Obstet Gynecol 1998; 91:16–24. 8. Lee DY, Park HG, Yoon BK, Choi D. Effects of different add-back regimens on hypoestrogenic problems by postoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2016 Jan;59(1):32-8. 9. Kim NY, Ryoo U, Lee DY, Kim MJ, Yoon BK, Choi D. The efficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jan;154(1):85-9. 10. Divasta AD, Laufer MR, Gordon CM. Bone density in adolescents treated with a GnRH agonist and add-back therapy for endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:293–297.

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Artigo Científico

A informática em prol da saúde das mulheres ALINE ERAS HELIZABET SALOMÃO ABDALLA AYROZA RIBEIRO LUDMILA TELES PAULO AYROZA RIBEIRO Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

produção de estudos clínicos ou experimentais é a base do desenvolvimento de qualquer área do conhecimento médico. Estudos baseados em grandes séries de pacientes fundamentam a Medicina baseada em evidência e contribuem para o estabelecimento de condutas apropriadas para as mais diversas doenças, tornando os tratamentos uniformes e melhorando os resultados1,2. Assim, a evolução da Medicina está diretamente ligada à produção de literatura de qualidade e amplamente disponível. Nesse contexto, a integração entre Informática e Medicina tem sido determinante, tanto na elaboração quanto na distribuição de literatura médica. Ferramentas apropriadas permitem coleta mais eficiente de dados, redução do espaço físico necessário para arquivamento, redução de custo e mão de obra, segurança no armazenamento e agilidade na recuperação dos dados acumulados, bem como maior confiabilidade nessas informações. 8

Desta maneira, o desenvolvimento de protocolos eletrônicos para coleta estruturada de dados clínicos e sua integração a um banco de dados são ferramentas extremamente úteis na produção de informação de literatura médica de qualidade3 e assumem especial importância para responder questões que levarão a aprimoramento na assistência às pacientes. Atualmente, há pouquíssimas publicações sobre protocolos específicos direcionados a pacientes com endometriose. Em 2001 foi publicado o “Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30)”4, validado para o português em 20085; no entanto, esta ferramenta avalia tão somente a qualidade de vida, apenas um dos muitos aspectos da doença que merecem atenção. Ainda é tema de debate, por exemplo, se há superioridade de alguma técnica cirúrgica em detrimento das outras, e a escolha, hoje, baseia-se fundamentalmente em experiência prévia, uma vez que faltam evidências substanciais que possam suportar essa decisão. Em 2011, De Cicco publicou uma revisão sistemática sobre resultados e complicações pós-operatórias relacionados à localização e ao tamanho das lesões de endometriose intestinal. Porém, a realização de meta-análise não foi possível, devido a falta e não uniformidade de dados importantes, como critérios de escolha da técnica, detalhes a respeito de tamanho e localização, resultado anatomopatológico, taxa de recorrência e de disfunção sexual pós- operatória, bem como uso de terapia hormonal adjuvante6. Individualmente, cirurgiões não pos-

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suem séries grandes o suficiente para conclusões substanciais a respeito de eventos infrequentes, de modo que o registro sistemático dessas informações é de máxima importância para gerar dados de qualidade que permitam uma futura análise conjunta e, consequentemente, uma melhor compreensão das variáveis envolvidas. Neste contexto, o setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose da Santa Casa de São Paulo procurou desenvolver um banco de dados em endometriose, o qual visa contribuir nesta busca por dados de qualidade. Um obstáculo frequente para a coleta de dados é a adesão dos profissionais de saúde quando isto representa atraso no atendimento. Assim, foi dado enfoque ao formulário eletrônico desenvolvido para abastecer o banco de dados. Buscou-se uma ferramenta com interface intuitiva e de fácil manuseio, que não representasse um obstáculo à coleta de dados e que ainda pudesse facilitar esta etapa primordial. Optou-se por utilizar uma plataforma voltada para desenvolvimento de ‘surveys’ online, que oferece variedade de formatação das perguntas e saltos de lógica que tornam o processo de preenchimento agradável aos respondedores. Por se tratar de plataforma online, não requer instalação de software e os formulários podem ser preenchidos pelo médico durante a consulta utilizando qualquer notebook, tablet ou telefone celular com acesso à internet. Após testes com as plataformas Qualtrics, Survey Monkey, Google Forms e Wufoo, optou-se pela Qualtrics, que

A informática em prol da saúde das mulheres | Eras, A. et al.

oferece maior número de funcionalidades em sua versão gratuita, com mínima restrição aos recursos. Além disso, permite integração com outros softwares, o que possibilitará comunicação com outras ferramentas caso um banco de dados mais robusto se torne desejável. O desenvolvimento deste protocolo foi fundamentado em extensa revisão bibliográfica, a partir de livros-texto e pesquisa nas bases de dados Medline e LILACS, nas quais foram empregados como estratégia de busca cruzamentos com os seguintes descritores: Epidemiology; Risk Factors; Diagnosis; Ultrasonography [Subheading]; Magnetic Resonance Imaging; Endosonography; Therapeutics; Disease Management; Laparoscopy; Surgical Procedures, Operative; Surgery [Subheading]; Treatment Outcome; Quality of Life; Endometriosis; Intestinal Diseases. As questões elaboradas foram agrupadas nos seguintes blocos: Identificação e Quadro Clínico, Antecedentes, Exame Físico, Exames Complementares, Tratamento, Pós-operatório imediato, Pós-operatório 30 dias, Pós-operatório 6 meses e Pós-operatório 12 meses.

Figura 1. Formulário de identificação com alguns campos pré-preenchidos.

Ao final do formulário, foi adicionado botão para imprimir o questionário preenchido, para que possa ser arquivado normalmente no prontuário físico da paciente. Assim, ao preencher o formulário, o médico que presta atendimento estará concomitantemente realizando as anotações habituais da consulta, o que evita duplicação dos esforços, além de não prolongar a consulta e potencialmente reduzir o tempo gasto com anotações à mão. Após pré-testes, foram corrigidos erros de formatação, nos comandos programados, no sistema de lógica e ramificação. As figuras ilustram o aspecto de algumas questões em desktop/notebook (Fig. 1 e 2) e em dispositivo móvel (Fig. 3).

Figura 2. Formulário com campos Sintomas e Dismenorreia.

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Artigo Científico oriente a assistência à saúde e que sirva como fonte de dados para pesquisa científica 7. Para isso, é fundamental assegurar um registro completo, conciso e ordenado destas informações. O armazenamento dos dados em papéis foi, por muito tempo, o único modelo de prontuário utilizado, trazendo consigo a vulnerabilidade tanto quanto ao risco de perda de dados como à qualidade e confiabilidade. O avanço tecnológico permitiu o aprimoramento deste instrumento nas últimas décadas, de forma que, ao integrar a tecnologia da informação, forneceram-se meios para melhorar a eficiência em todas as etapas de pesquisa clínica, desde a coleta de dados até a análise estatística.

Figura 3. Formulário no celular, com campos de identificação pré-preenchidos.

 Discussão Todo atendimento em saúde gera uma grande variedade de dados, que precisam ser organizados de modo a produzir um contexto que

Nesse contexto, a utilização de instrumento que facilite a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação e a análise de dados pode representar avanço não apenas na qualidade do atendimento de pacientes, mas, principalmente no desenvolvimento de pesquisa – o que, na forma de resultados relevantes, pode culminar, em última instância, em benefícios à população e à comunidade científica. Iniciado como dissertação de mestrado da autora Aline Eras, o protocolo apresentado

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tem se tornado importante aliado da equipe, e em breve estará disponível para consulta e utilização por outros serviços.  Referências 1. Blettner M, Sauerbrei W, Schlehofer B, Scheuchenpflug T, Friedenreich C. Traditional reviews, meta-analyses and pooled analyses in epidemiology. Int J Epidemiol. 1999; 28(1): 1-9. 2. Liang L. The gap between evidence and practice. Health Aff (Millwood). 2007; 26(2): 119-21. 3. Lee JY. Uses of clinical databases. Am J Med Sci. 1994; 308:58-62. 4. Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C. Development of an endometriosis quality-of-life instrument: The Endometriosis Health Profile-30. Obstet Gynecol. 2001 Aug; 98(2): 258-64. 5. Mengarda CV, Passos EP, Picon P, Costa AF, Picon PD. Validação de versão para o português de questionário sobre qualidade de vida para mulher com endometriose (Endometriosis Health Profile Questionnaire EHP-30). Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008; 30(8): 384-92. 6. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG 2011; 118: 285–91. 7. CREMESP. Prontuário e segredo médico. Disponível online em: http:// www.cremesp.org.br/?siteAcao=PublicacoesConteudoSumario&id=57.

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Artigo Científico

O papel da receptividade endometrial na infertilidade relacionada à endometriose MICHELE GOMES DA BROI1 PAULA ANDREA NAVARRO2 Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. 2 Professora Associada, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; Diretora do Laboratório de Reprodução Assistida do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. 1

e funcionais no endométrio eutópico, também estejam envolvidas no comprometimento da fertilidade de mulheres com a doença14-16. A implantação é um processo altamente controlado, que depende de um adequado desenvolvimento embrionário e da chegada do blastocisto a um endométrio receptivo17-19. O endométrio humano sofre mudanças histológicas, moleculares e funcionais ao longo do ciclo menstrual20, 21 , estando receptivo apenas durante determinado período da fase secretora média, definido como janela de implantação21. Este período específico resulta da interação sincronizada de uma variedade de moléculas (hormônios ovarianos, fatores de crescimento, fatores de transcrição, citocinas, moléculas de adesão), com importante papel no estabelecimento da receptividade uterina22, 23, possibilitando a nidação do embrião21. Consequente12

endometriose, doença de elevada prevalência populacional1, tem sido considerada um problema atual de saúde pública2. Dentre suas manifestações clínicas mais frequentes destaca-se a infertilidade, havendo evidência de redução da fecundidade em grande parte de suas portadoras3. Todavia, apesar de diversos estudos e hipóteses nos últimos anos, ainda não existe um consenso acerca dos mecanismos envolvidos no comprometimento da fertilidade natural em pacientes com a doença4. Acredita-se que a infertilidade apresentada por essas pacientes possa ser decorrente de um comprometimento da qualidade oocitária e, consequentemente, embrionária, de defeitos endometriais ou da interação entre o endométrio e o embrião5. Apesar de diversos estudos terem apontado para a piora da qualidade oocitária como um importante fator relacionado à etiopatogenia da infertilidade relacionada à endometriose 6-13, evidências crescentes têm sugerido que alterações na receptividade endometrial, decorrentes de distúrbios moleculares mente, uma desregulação no controle dessas alterações coordenadas poderia acarretar o comprometimento da receptividade endometrial e prejudicar a implantação embrionária. A literatura apresenta diversos estudos evidenciando alterações na expressão e/ou transcrição de moléculas no endométrio eutópico de mulheres com a doença. Dentre os biomarcadores com expressão aberrante, encontram-se moléculas de adesão como a integrina αvβ3, que teria sua expressão reduzida ou ausente em mulheres com a doença24; metaloproteinases de matriz (MMP-7 e MMP-11) com expressão aumentada nessas mulheres durante a fase secretora17; enzimas da cascata esteroidogênica como a aromatase, com atividade aumentada e a 17-β-hidroxiesteroide-desidrogenase, que teria expressão diminuída17, 24 ; genes Hox como o HOXA10, que apresentaria expressão diminuída14,

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e metilação alterada em pacientes com endometriose24 e o HOXA11, cujo mRNA e proteína estariam com níveis diminuídos no endométrio eutópico durante a fase secretora média dessas pacientes25; isoformas do receptor de progesterona com metilação e níveis alterados17, 26; fator inibidor de leucemia (LIF), glicodelina A, osteopontina14, 27 e mucina 128 também alterados no endométrio eutópico de mulheres com endometriose. No entanto, limitações metodológicas nestes estudos tornam sua reprodutibilidade questionável, levantando a dúvida se o endométrio possa, realmente, estar funcionalmente afetado durante a janela de implantação nessas pacientes. Além disso, a análise isolada de moléculas específicas não reflete necessariamente o conjunto de alterações que regem o comportamento do endométrio durante a janela de implantação. 24

O papel da receptividade endometrial na infertilidade relacionada à endometriose | Broi, M.G. et al.

Com desenvolvimento da transcriptômica, tornou-se possível o estudo de funções complexas por meio de uma abordagem integrada29 e esta tecnologia tem sido aplicada a muitos aspectos da fisiologia e fisiopatologia endometriais, como a caracterização do ciclo menstrual, implantação, falha de implantação, infertilidade, entre outros30. Nesse sentido, a análise de microarray, que permite a avaliação simultânea da expressão de milhares de genes31, tem sido utilizada para a avaliação da expressão diferencial no endométrio eutópico de mulheres com endometriose e controles32-35, o que permitiu elencar-se uma gama de genes candidatos envolvidos na patogênese da doença, alguns já evidenciados anteriormente nos estudos de PCR em tempo real e imuno-histoquímica. Contudo, a comparação dos resultados de estudos de microarray tem revelado pouca sobreposição entre os genes diferencialmente expressos, o que pode ser decorrente de pequeno tamanho amostral, variabilidade e heterogeneidade de amostragem, diferentes plataformas de microarray e diferente apresentação dos dados36. Além disso, os estudos referentes à endometriose não permitem uma correlação direta entre a expressão alterada de genes e o estabelecimento da infertilidade, uma vez que os autores não incluíram exclusivamente pacientes inférteis. Recentemente, foi publicado um estudo piloto no qual uma ferramenta específica de diagnóstico, denominada “Endometrial Receptivity Array” (ERA), foi aplicada para comparação de endométrios eutópicos de mulheres inférteis com endometriose e controles inférteis. Esta técnica baseia-se na classificação do endométrio como receptivo ou não-receptivo a partir da realização de um microarray com 238 genes pré-definidos. Os autores evidenciaram ausência de diferença significativa entre os grupos na expressão dos genes avaliados29, suge-

rindo não haver alterações moleculares no endométrio dessas mulheres. No entanto, não são apresentadas as características das pacientes incluídas (obesidade, doenças associadas, endocrinopatias, uso de medicamentos, hábitos) e não se pode afirmar que a expressão de genes diferentes dos incluídos na plataforma não esteja alterada nessas pacientes, o que restringe a avaliação endometrial e impossibilita a identificação de outros marcadores envolvidos na implantação e relacionados à infertilidade em pacientes com endometriose. Assim, apesar de evidências crescentes de alterações moleculares no endométrio eutópico de mulheres com endometriose, muitos desses estudos apresentam falhas e discrepâncias metodológicas e os resultados obtidos são contraditórios ou têm pouca sobreposição com relação aos genes alterados, de modo que, até o momento, nenhum marcador identificado foi aplicado à prática clínica. Nesse sentido, os dados até então apresentados na literatura acerca dos mecanismos envolvidos na infertilidade apresentada por essas pacientes sugerem um papel preponderante da qualidade gamética nesta condição. Estudos metodologicamente adequados, com rigorosos critérios de seleção que minimizem possíveis vieses são necessários para esclarecer o papel do fator endometrial na etiopatogênese da infertilidade associada à endometriose e, assim, elucidar o real valor clínico dessas alterações endometriais sobre a receptividade endometrial e implantação embrionária em mulheres inférteis com a doença.

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Artigo Científico

Contraceptivos orais cíclico ou contínuo para endometriose: uma questão ainda não respondida Continuous or cyclic contraceptives for endometriosis: a question still without an answer JÚLIA KEFALÁS TRONCON OMERO BENEDICTO POLI NETO ANTÔNIO ALBERTO NOGUEIRA JÚLIO CÉSAR ROSA E SILVA Autor de correspondência: Julio Cesar Rosa e Silva Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo E-mail: juliocrs@usp.br

Caro editor, Escrevemos em resposta ao artigo intitulado “Continuous versus cyclic oral contraceptives for the treatment of endometriosis: a systematic review”, de Zorbas et al.1, que tem como foco principal o uso pós-operatório de contraceptivos em pacientes com endometriose. Em relação ao conhecimento atual sobre o tratamento da endometriose, está bem estabelecido que o uso de contraceptivos pós-operatório tem benefícios, mas o regime preferível ainda permanece incerto. Mas os autores devem ser elogiados por seu esforço para elucidar este tema. No entanto, a nossa preocupação é que, atualmente, não acreditamos que

m julho de 2015, Zorbas et al. publicaram artigo científico intitulado “Continuous versus cyclic oral contraceptives for the treatment of endometriosis: a systematic review”, no períodico Archives of Gynecology and Obstetrics, concluindo, com base nos artigos existentes até aquele momento, que o regime contínuo de contraceptivo oral pós-operatório teria maior benefício quando comparado ao regime cíclico para pacientes com endometriose. Analisando o artigo, pudemos observar alguns aspectos que nos fizeram escrever uma carta ao editor, alertando que, apesar de ser muito utilizado na prática clínica, ainda não temos na literatura científica dados que suportem tal afirmação. Seguem, abaixo, as principais análises sobre o artigo referido:

haja evidências suficientes na literatura que suportem que um regime seja melhor que o outro sobre as múltiplas manifestações de dor em pacientes com esta doença, tais como dismenorreia, dispareunia e dor pélvica não-menstrual. O artigo acima mencionado reforça a preocupação sobre tal tema muito mais do que fornece prova da superioridade do uso contínuo sobre o uso cíclico de contraceptivos. Em primeiro lugar, a revisão sistemática foi realizada através de pesquisa de um único banco de dados, ou seja, MEDLINE. Mesmo que nós reconheçamos que é uma base de dados bibliográficos com grande variedade de estudos de qualidade, é nossa opinião que a procura em um único banco de dados é insuficiente para uma revisão

sistemática. Além disso, o fluxograma da busca na literatura mostra que, na busca inicial, foram recuperados 1.171 artigos, e que após a exclusão de artigos não redigidos em língua inglesa, em humanos, ou que eram relatos de casos, artigos de revisão ou meta-análises, os autores ficaram com 481 artigos. Deste total, 475 foram considerados irrelevantes pelos autores, mas não há nenhum esclarecimento ao leitor a respeito do motivo para tal classificação, especialmente considerando que, dos quatro artigos incluídos, dois deles marcaram apenas 1 ponto de um total de 5 pontos na escala de Jadad, que analisa a qualidade da informação dos artigos relacionados. O estudo de Vercellini et al.2 avaliou apenas pacientes que se submeteram

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Artigo Científico a cirurgia conservadora para endometriose, que já estavam em uso de contraceptivos cíclicos, mas mantiveram dismenorreia recorrente moderada ou grave, tanto na escala visual analógica (VAS) como na escala de classificação verbal (VRS) de dor. Nosso ponto de vista é que isso leva a um viés de seleção dos pacientes. Além disso, o estudo mostrou que nestas pacientes houve redução estatisticamente significativa na dismenorreia. Com base em mecanismos fisiopatológicos conhecidos, tais resultados eram de ser esperados, uma vez que o regime contínuo evita não só o sangramento menstrual em si, mas também, por consequência, reduz o ambiente inflamatório e sangramento nos implantes de endometriose. A privação de estrogênio que ocorre no uso de contraceptivos cíclicos também provavelmente modula negativamente o limiar de dor nestes pacientes. Em relação aos estudos de Seracchioli et al.3 e Seracchioli et al.4, aparentemente, ambos compreendem o mesmo grupo de pacientes, e o grupo-controle foi formado por não-usuárias de anticoncepcionais, em vez de pacientes em uso de placebo. O atraso e a redução da recorrência do endometrioma após a cistectomia que foi verificado em pacientes em uso de contraceptivo não foi significativamente diferente entre os regimes cíclico e contínuo, havendo diferença apenas entre os grupos de usuárias e não-usuárias de contraceptivos. Além

disso, Seracchioli et al.4 avaliaram os efeitos sobre a dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica em usuárias de anticoncepcionais cíclicos e contínuos, quando comparadas com não-usuárias. Eles observaram menor escore de dor e recorrência da dismenorreia entre usuárias do regime contínuo, como esperado, mas nenhuma diferença relativa à dispareunia ou dor pélvica crônica quando se comparam os dois regimes entre si. Finalmente, Vlahos et al.5 realizaram um estudo de coorte prospectivo não-randomizado, em que a escolha do tratamento foi deixada para o paciente. O estudo mostrou redução da dismenorreia e da dor pélvica acíclica, que foi estatisticamente significativa nas usuárias do regime contínuo, quando comparadas com aquelas submetidas ao regime cíclico, bem como menores taxas de recorrência de endometrioma ovariano no grupo de usuárias do regime contínuo, mas não conseguiu mostrar a superioridade de qualquer regime em conta da dispareunia. Apesar de concordar que, com base em mecanismos fisiopatológicos conhecidos de dor associada à endometriose, o regime contínuo poderia ser superior ao uso cíclico, em particular para a melhoria da dismenorreia, nós não podemos considerar isto uma verdade absoluta devido à atual indisponibilidade de estudos que nos levem a esta conclusão, principalmente na avaliação de outros desfechos, como dispareunia, dor acíclica e recidiva de

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endometriomas ovarianos. Portanto, o artigo de Zorbas et al. pretende cumprir uma necessidade urgente, que é elucidar essa questão, mas falha ao concluir que o uso de contraceptivo contínuo seja melhor, sem provas suficientes para apoiar esta afirmação.  Referências 1. Zorbas K, Economopoulos K, Vlahos N. Continuous versus cyclic oral contraceptives for the treatment of endometriosis: a systematic review. Arch Gynecol Obstet 2015; [Epub ahead of print] DOI 10.1007/s00404-015-3641-1. 2. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80 (3): 560-3. 3. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, Manuzzi L, Montanari G, Keramyda A, Venturoli S. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2010; 93 (1): 52-6. 4. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, Manuzzi L, Savelli L, Venturoli S. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2010; 94 (2): 464-71. 5. Vlahos N, Vlachos A, Triantafyllidou O, Vitoratos N, Creatsas G. Continuous versus cyclic use of oral contraceptives after surgery for symptomatic endometriosis: a prospective cohort study. Fertil Steril 2013; 100 (5): 1337-42. 6. Troncon JK, Poli-Neto OB, Nogueira AA, Rosa-E-Silva JC. Continuous or cyclic contraceptives for endometriosis: a question still without an answer. Arch Gynecol Obstet 2015; 292 (3): 481-2.

Artigo Comentado

Ressonância Magnética da endometriose diafragmática Rousset P, Gregory J, Rousset-Jablonski C, Hugon-Rodin J, Regnard JF, Chapron C, Coste J, Golfier F, Revel MP. MR diagnosis of diaphragmatic endometriosis. Eur Radiol. 2016 Feb 12. [Epub ahead of print]

MARINA DE PAULA ANDRES1 PATRICK BELLELIS2

Pós graduanda do setor de endometriose do HC 2 Médico assistente do setor de Endometriose do HC e doutor em ciencias pelo HC 1

ndometriose é uma doença ginecologicamente comum que acomete cerca de 10% da população feminina, principalmente na cavidade pélvica. A endometriose de diafragma é uma doença rara, de difícil diagnóstico e está presente em até 1,5% das cirurgias.1,2

A endometriose diafragmática está relacionada com o pneumotórax catamenial – parte da síndrome da endometriose torácica, reportada por Mauere em 1958 – e pode corresponder de 3-20% dos pneumotórax espontâneos em mulheres jovens.3,4 Diversas teorias foram propostas para explicar a endometriose torácica e a mais aceita ainda é a da menstruação retrógrada. As células endometriais seguiriam o fluxo horário do liquido peritoneal, implantando-se no diafragma na goteira parietocólica direita, com consequente invasão, seguida de necrose

e formação de orifícios, por onde haveria passagem de ar peritoneal proveniente do trato genital.5 A faixa etária dessas mulheres é de 30 a 40 anos; em 80-100%, o diagnóstico de endometriose pélvica é presente, o acometimento é em grande parte do lado direito (92%); os sintomas da endometriose torácica podem estar presentes em até 47% delas, e compreendem dor torácica difusa ou em base direita (26,5-74%), dor escapular (61%), com irradiação para região cervical (13%) e pneumotórax recorrente (22%).5-7

avaliadas por dois examinadores diferentes, cegados para os dados clínicos das pacientes, e os resultados coletados por meio de folha de dados sistematizada. As lesões foram avaliadas em T1 e T2, em cortes coronais e axiais, seguindo a mesma ordem, e descritas como nódulos (≤ 3 cm), placas (> 3cm), micronódulos agrupados (< 5 mm) ou herniação focal do fígado (isosinal em T1).

Apesar da gravidade dos sintomas, o diagnóstico muitas vezes é tardio, podendo demorar até 10 anos do início dos sintomas, principalmente naquelas mulheres em que a endometriose pélvica ainda não foi diagnosticada. 8 A maioria dos dados clínicos e radiológicos desses casos provém de relatos de casos e estudo retrospectivos.

Nesse estudo, a sensibilidade do exame foi de 78-83%, sem diferença interobservador. As lesões manifestaram-se como nódulos em 72% dos casos, do lado direito (100%), na região posterior do diafragma (87,5%), com hipersinal em T1 (63%) e de tamanho médio de 8 mm, e foram semelhantes com os achados cirúrgicos. As imagens sugestivas de herniação focal de fígado foram compatíveis com orifícios diafragmáticos e corresponderam a 17,3% dos casos.

Recentemente, estudo de Rousset et al. 8, avaliou pela primeira vez o uso da ressonância magnética nuclear (RNM) em mulheres com endometriose de diafragma. O trabalho incluiu 23 pacientes com endometriose diafragmática, no período de 2013 a 2015, sendo 43% delas confirmadas em laparoscopia e as demais por sintomas e exames de imagem. As imagens foram

Os resultados mostraram que a ressonância magnética pode ser importante ferramenta na investigação de endometriose torácica, reduzindo o tempo de diagnóstico e evitando exames de imagem desnecessários, como tomografia da coluna cervical ou ultra-sonografia dos ombros, em mulheres com sintomas torácicos típicos, como dor escapular e cervicalgia. Além dis-

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Artigo Comentado so, o diagnóstico do acometimento diafragmático em mulheres com endometriose pélvica com indicação cirúrgica permite um planejamento terapêutico mais adequado, com equipes treinadas e possível abordagem conjunta dos focos abdominais e torácicos. Outrossim, a RNM poderia ser recomendada na investigação do primeiro episódio de pneumotórax catamenial em mulheres, que usualmente só serão submetidas à toracoscopia diagnóstica a partir da recorrência do episódio, permitindo o diagnóstico e manejo terapêutico adequado. A ressonância magnética subestimou o número de lesões em comparação com a laparoscopia, e falhou no diagnóstico de pequenos nódulos e pequenos orifícios diafragmáticos.

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Maio Amarelo

Dia Nacional de Luta contra a Endometriose Projeto de lei ainda tramita na Câmara, em Brasília

m agosto de 2013 o Brasil deu um importante passo rumo à construção de uma política pública de saúde para o tratamento da endometriose. A partir da apresentação de um projeto de lei instituindo 8 de maio como Dia Nacional de Luta contra a Endometriose, a ideia era deflagrar uma amplo esforço de conscientização, abordando a doença de forma abrangente, desde a divulgação de dados, como o número de mulheres afetadas, até os diagnósticos e tratamentos adotados no âmbito do Sistema Único de Saúde. Apesar dos avanços registrados na mobilização, o projeto está prestes a completar um ano aguardando nova tramitação.

Corroborando este conceito, dados da Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) revelam o impacto da endometriose: as portadoras da doença reduzem suas atividades e, assim, sua qualidade de vida, frequentemente vivenciando problemas psicossociais, frustração, isolamento, absenteísmo (perda de horas de trabalho), depressão. Muitas chegam a se afastar precocemente do mercado de trabalho. A endometriose é responsável por 40% dos casos de infertilidade no Brasil, mas apenas um terço das brasileiras associa a doença à dificuldade de engravidar, ainda segundo pesquisa da SBE.

O projeto de lei 6.215/13, que institui o Dia Nacional de Luta contra a Endometriose, é de autoria do deputado Roberto de Lucena, que atualmente está licenciado do mandato por ocupar a Secretaria de Turismo do Estado de São Paulo. A iniciativa vai além da criação de uma data comemorativa, pois, segundo Lucena, envolve conscientizar a população sobre “o impacto da endometriose na vida das mulheres e, consequentemente, na sociedade e no ambiente de trabalho. A endometriose precisa ser reconhecida como uma doença grave, e requer alianças estratégicas entre pacientes, médicos, cientistas e legisladores a fim de tratar com dignidade as portadoras da enfermidade”.

Com base nestes argumentos, após a apresentação do PL foi criado um Grupo de Trabalho na Câmara, realizada audiência pública sobre o tema e instalada uma Frente Parlamentar de Luta contra a Endometriose, o que significa mais parlamentares, de diferentes Estados brasileiros, em defesa da causa.  Debates sobre o tema Junto com a instalação da Frente Parlamentar em 2013, foi realizado o seminário “O que é endometriose”, na Câmara Federal; além dos aspectos clínicos e sociais da doença, também entrou em debate a formação do médico cirurgião. Quase um ano depois, com a questão ainda em

Deputado Roberto de Lucena

pauta, promoveu-se novo seminário, na Comissão de Seguridade Social e Família (CSSF) da Câmara. O tema foi mais detalhado, abordando a falta de um plano de governo para atender as pacientes, a falta de capacitação na rede pública para o diagnóstico por imagem da endometriose, a ausência de centros de referência para o tratamento da disfunção. O cenário é preocupante: somente no Brasil a endometriose atinge mais de seis milhões, ou 10 a 15% do total da população de mulheres em idade reprodutiva. O saldo das discussões em Brasília foi considerado positivo, dentro do objetivo

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Maio Amarelo de defender que a assistência primária às portadoras de endometriose deve ser alvo de ações pontuais do Ministério da Saúde e envolvendo todos os profissionais, médicos e não médicos, em prol do rastreamento precoce da doença. Desse segundo seminário, além da SBE e de parlamentares, participaram também os(as) ministro(a)s da Saúde, da Educação e da (então) Secretaria de Políticas para as Mulheres, e representantes da sociedade civil organizada.  Problema mundial É importante lembrar que a questão endometriose não é um problema apenas em nosso país, como atestou, também em 2013, a reconhecida pesquisadora Linda Giudice, da Universidade de São Francisco (EUA), em entrevista à RSBE: “A endometriose afeta milhões de mulheres e adolescentes e suas famílias em todo o mundo. Acredito que precisamos de uma campanha de conscientização muito maior para o domínio público, precisamos estar inclusive nas escolas, para que as meninas e adolescentes com dor e endometriose entendam que esta é uma doença grave, e não algo de sua imaginação, e que elas precisam e merecem cuidado multidisciplinar. Precisamos também capacitar as mulheres para falar sobre a depressão que acompanha os problemas da doença, e precisamos educar as famílias para entender o curso e as consequências da endometriose. Sabendo o que contribui para a endometriose e sua progressão, talvez possamos prevenir e reduzir suas sequelas. Este é definitivamente um problema de saúde pública que merece compreensão do risco, prevenção e otimização de terapias para o bem-estar do paciente e de sua família”. Dados revelam que no mundo são cerca de 176 milhões de mulheres afetadas. 20

 Questão pública e privada Engana-se quem acha que a conscientização sobre endometriose é restrita aos centros públicos de saúde. Até algum tempo atrás, seguradoras recusavam a cobertura da cirurgia indicada como tratamento baseando-se na “ausência” do termo “endometriose” na lista dos procedimentos liberados pela Agência Nacional de Saúde. A solução veio no início de 2014, quando a ANS relacionou de forma clara os procedimentos de tratamento e obrigou a cobertura por parte dos convênios – o que, contudo, não significa que todos estão cumprindo a determinação. Especialistas ponderam que passar a considerar a endometriose uma doença crônica (como o diabetes, por exemplo), pode ser útil na implantação de uma política de saúde. O fato é que o debate ainda precisa ser ampliado, assim como a mobilização da sociedade, e não só para a conscientização geral, mas

também para a capacitação profissional e a criação de centros de excelência de diagnóstico e de tratamento. Uma pesquisa realizada com quase mil médicos, em 10 Estados do Brasil, apontou que a grande maioria conhece os principais sintomas e sabe identificar a endometriose, mas uma também expressiva parcela acredita que os centros de tratamento não têm como atender à demanda total e deseja mais infraestrutura para o combate à doença.  Tramitação parada Finalmente em 2015 a CSSF aprovou por unanimidade o PL 6.215/13, o qual seguiu, então, para apreciação da Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC) – onde ainda se encontra em tramitação, aguardando que um relator seja designado, segundo informação obtida no portal da Câmara Federal no fechamento desta edição.

Projeto institui 8 de Maio como o “Dia Nacional da Luta Contra a Endometriose”

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Entrevista

O ginecologista frente à mulher com dor pélvica crônica na rede primária de saúde idade reprodutiva e na faixa economicamente ativa. Pela característica generalista da nossa especialidade, a maioria das mulheres com essa queixa procura inicialmente o ginecologista. Estima-se que até 15% das consultas ginecológicas espontâneas são devidas a sintomas compatíveis com a DPC. Mas, infelizmente, apenas 4% delas têm o diagnóstico registrado em prontuário.

OMERO BENEDITO POLI

Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetricia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

RSBE - É importante eu reconhecer a condição? Sim. Estima-se que a dor pélvica crônica (DPC) acometa cerca de 4% das mulheres no mundo, o que é muito similar à asma, enxaqueca ou dor nas costas. No Brasil, a prevalência da condição não é bem conhecida. Alguns estudos mostram que pode ser superior a 10% e acomete, principalmente, mulheres em

RSBE - Afinal, o que é dor pélvica crônica? A IASP (International Association for Study of Pain) define dor pélvica crônica como dor crônica ou persistente percebida em estruturas relacionadas à pelve (sistema digestório, urinário, genital, miofascial ou neurológico), frequentemente associada com consequências emocionais, sexuais, comportamentais e cognitivas negativas, assim como com sintomas sugestivos de disfunções daqueles sistemas. O diagnóstico “sindrômico” é essencialmente clínico. RSBE - Devo considerar as dores cíclicas ou as dores acíclicas? Devemos considerar tanto a dor cíclica, como a dismenorreia, quanto a dor acíclica. Independente da ciclicidade dos sintomas, os mecanismos de cronicidade (expressão de receptores nas vias neuronais, modificações na produção e liberação de neurotransmissores, expressão diferencial de certos genes ou moléculas de regulação, indução de modificações epigenéticas, e até mesmo modificações anatômicas estruturais das vias envolvidas), podem ser

induzidos por qualquer estímulo persistente e intenso o suficiente. RSBE - E do ponto de vista temporal, quanto devo considerar? Do ponto de vista formal, considera-se crônica quando a duração dos sintomas for igual ou superior a seis meses; no entanto, este é um período de tempo arbitrário, e foi escolhido porque três meses não parece um prazo longo o bastante se incluirmos condições de dor cíclica. Todavia, o critério de seis meses não é essencial e, se a dor não for tipicamente aguda e mecanismos de sensibilização central estiverem bem documentados (hiperalgesia em outras partes do corpo, principalmente), ela pode ser considerada crônica, independente do tempo dos sintomas. RSBE - As causas ginecológicas são as mais comuns? Embora a maior parte das mulheres com dor pélvica crônica procure o ginecologista, e seja comum recebermos mulheres referenciadas por outros profissionais da área médica, as causas ginecológicas justificam apenas cerca de 15 a 20% dos casos. As causas mais comuns têm origem no sistema digestório (constipação, síndrome do intestino irritável, parasitose intestinal), seguidas do sistema urinário (infecções urinárias de repetição, dor vesical com sintomas de urgência, síndrome da bexiga dolorosa), neuromuscular (neuralgia, síndrome miofascial), genital (endometriose, adenomiose, aderências, doença inflamatória pél-

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Entrevista vica, dismenorreia primária, dor da ovulação, dispareunia isolada) e em sintomas psicológicos (depressão, somatização). É importante lembrar que até 20% das mulheres podem ficar sem um diagnóstico específico, mesmo após extensa investigação. RSBE - Como devo conduzir o caso para fazer uma boa hipótese diagnóstica? A história clínica e o exame físico são elementos imprescindíveis. A ultrassonografia pélvica transvaginal é o exame complementar com maior capacidade de melhorar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico e, via de regra, deve ser solicitada para todas as mulheres. Observando a lista das causas mais frequentes mencionadas, podemos inferir que para a maioria delas, os critérios clínicos e ultrassonográficos são suficientes para iniciarmos o tratamento empírico. A International Pelvic Pain Society disponibiliza material em diversas línguas, inclusive português, para nortear os profissionais a realizar uma boa propedêutica clínica. O material está disponível no link: http://pelvicpain. org/docs/ resources/forms/history-and-physical-form-portuguese.aspx (acessado em 1º de março de 2016). Algumas condições são comuns e o profissional deve estar preparado para elas. A primeira é a possibilidade de não conseguir fazer uma suspeita diagnóstica específica da causa na primeira consulta. Isso não é raro, e tanto o médico quanto a paciente devem controlar seus ânimos. A segunda é a possibilidade de preencher critérios clínicos de suspeição para mais de uma doença. Obviamente isso pode ocorrer, mas alguns mecanismos fisiopatológicos (sensibilização central, sensibilidade cruzada, dentre outros) fazem que as mulheres possam apresentar sintomas de múltiplos sistemas, mesmo que a origem seja única. Nesses casos, é essencial ter calma para elencar as prioridades e orientar 22

a paciente sobre as etapas e o plano de investigação e tratamento.

Chron), doença celíaca; massa retal ou abdominal palpável;

A solicitação de exames como ressonância nuclear magnética e PET scan, dentre outros, aumenta consideravelmente os custos, o tempo para o diagnóstico e a taxa de falso-positivos; assim, devem ser indicados apenas para casos selecionados e após avaliação do especialista.

b. mulheres com predominância de sintomas do sistema urinário quando apresentarem os sinais de alerta: pacientes previamente submetidas a radioterapia do abdome inferior ou da pelve, com hematúria ou tabagistas com idade superior a 40 anos, ou com infecções do trato urinário inferior de repetição sem avaliação prévia do especialista;

RSBE - Posso conduzir a maioria dos casos no consultório ou no nível primário? Sim. Mesmo que haja elementos que exijam avaliação do especialista, algumas condições, como constipação, parasitose intestinal, síndrome do intestino irritável, infecção urinária, dor associada à urgência miccional, endometriose, doença inflamatória pélvica, dor da ovulação e outras sobrepostas devem ter o tratamento iniciado no nível primário de assistência. Orientações quanto a hábitos saudáveis, como alimentação e exercício físico, devem ser feitas a todas as mulheres. Avaliação de assistente social, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional é desejável se estiver disponível, mas não imprescindível para a propedêutica inicial. RSBE - Há sintomas ou sinais de alerta para encaminhar a paciente com urgência ao especialista? Sim. Alguns casos devem ser encaminhados para avaliação especializada com certa urgência: a. mulheres com predominância de sintomas gastrintestinais quando apresentarem os sinais de alerta: início recente dos sintomas em mulheres com mais de 50 anos; sintomas severos nunca investigados; sangramento retal ou pesquisa de sangue oculto positiva, febre, náuseas, vômitos ou perda de peso (geralmente >5% do peso corporal inicial nos últimos seis meses); anemia; história familiar de câncer de intestino, polipose familiar ou doença intestinal inflamatória (ex: retocolite ulcerativa, doença de

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c. mulheres com dispareunia significativa não associada a alteração do trofismo ou vulvovaginite; d. mulheres com suspeita clínica de endometriose que apresentarem sintomas ou sinais de doença profunda: dor à evacuação, disúria, polaciúria, hematúria, desconforto abdominal, constipação e sangramento intestinal perimenstrual, dor glútea, perineal e/ou ciática significativa associada, nódulos retrocervicais ou dolorosos no septo retovaginal ou ainda massas abdominais ou pélvicas, mobilidade uterina reduzida. RSBE - A laparoscopia é fundamental? Não. Até meados do ano 2000, as taxas de realização de laparoscopias eram elevadas, sendo que a dor pélvica crônica representava cerca de 40-50% de todas as laparoscopias realizadas. Na atualidade, estima-se que a laparoscopia possa ser útil em 10% dos casos, quando houver suspeita de que a dor se origine em alguma estrutura intra-abdominal e possa ser tratada durante o mesmo procedimento e, fundamentalmente, quando não houver resposta satisfatória com as medidas clínicas iniciais. O procedimento, embora minimamente invasivo, permite apenas análise morfológica da superfície das vísceras e do peritônio visceral e parietal, e coleta eventual de material para cultivo ou exame patológico.

O ginecologista frente à mulher com dor pélvica crônica na rede primária de saúde | Poli, O.B.

RSBE - Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) devem ser recomendados sempre como adjuvantes? Os AINEs são drogas com potencial analgésico considerável e fazem parte do arsenal para controle dos casos de dor persistente até que o tratamento da condição primária faça efeito. Todavia, é muito importante relembrar que essas drogas apresentam alguns riscos, como doença péptica e insuficiência renal, principalmente se usadas por longos períodos. Portanto, quando indicadas, devem ser usadas com cautela. Vale relembrar que não funcionam em casos de dor tipicamente neuropática (aquelas frequentemente descritas como súbitas, intensas, em facada ou pontada, associadas a formigamento ou alteração da sensibilidade local). Nesses casos, o uso de antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes é preferível.  Reflexão Em muitos sentidos, a prática médica moderna ainda segue um modelo cartesiano tradicional, com uma dicotomia mente-corpo, onde a dor é encarada como física (real) ou mental (irreal). Isso não é diferente no nosso ambiente de trabalho. A não constatação de uma doença óbvia não é motivo para rotular a paciente como tendo uma doença mental, muito menos considerar que ela está inventando o sintoma. A presença de múltiplas queixas de dor também é comum e não deve ser encarada como “piti”. Diversos mecanismos fisiológicos presentes em processos de dor crônica, como sensibilização central, deficiência no mecanismo modulador descendente, sensibilidade cruzada, podem justificar esses sin-

tomas. Essas mulheres encontram-se fragilizadas não só pela própria cronicidade da condição, mas também por eventos da sua vida atual e passada. Alguns fatos são mais frequentes nessa população: história de maus tratos físicos, sexuais e emocionais (rejeição), depressão, ansiedade, baixo nível de escolaridade, ausência de inserção no mercado de trabalho, dentre outros, que podem contribuir para a depauperação da relação médico-paciente. Hoje é claro que a avaliação completa da queixa de dor de uma paciente exige não apenas a pesquisa de uma possível disfunção física, como também a análise cuidadosa e simultânea dos estados motivacionais, psicológicos e afetivos que modulam a percepção da dor. Isso torna a avaliação multidisciplinar quase que obrigatória. E embora todos (ou quase todos) os profissionais tenham esse conceito teórico, raramente o aplicam na prática cotidiana. Tempo, estrutura física, interesse, informação e preceitos ético-sociais provavelmente interferem nesse paradoxo. O senso de honestidade e ética profissional deve prevalecer, o que significa dizer que algumas vezes será necessário assumir a impossibilidade, ao menos momentânea, de estabelecer um diagnóstico preciso. Garantir tratamento mágico e rápido também é um risco para a maioria dos casos. O desejável é garantir o engajamento médico na busca da melhor propedêutica e o engajamento da paciente na mudança de hábitos e quebra de paradigmas da sua vida pessoal.  Leituras sugeridas 1. ACOG (2004). “ACOG Practice Bulletin Nº 51. Chronic pelvic pain”. Obstet Gynecol 103(3): 589-605.

2. Apte, G., P. Nelson, J. M. Brismee, G. Dedrick, R. Justiz, 3rd and P. S. Sizer, Jr. (2012). “Chronic female pelvic pain--part 1: clinical pathoanatomy and examination of the pelvic region”. Pain Pract 12(2): 88-110. 3. Coelho, L. S., L. M. Brito, M. B. Chein, T. S. Mascarenhas, J. P. Costa, A. A. Nogueira and O. B. Poli- Neto (2014). “Prevalence and conditions associated with chronic pelvic pain in women from Sao Luis, Brazil”. Braz J Med Biol Res 0: 0. 4. Johnson, N. P., L. Hummelshoj and C. World Endometriosis Society Montpellier (2013). “Consensus on current management of endometriosis.” Hum Reprod 28(6): 1552-1568. 5. Latthe, P., M. Latthe, L. Say, M. Gulmezoglu and K. S. Khan (2006). “WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity.” BMC Public Health 6: 177. 6. Longstreth, G. F., W. G. Thompson, W. D. Chey, L. A. Houghton, F. Mearin and R. C. Spiller (2006). “Functional bowel disorders.” Gastroenterology 130(5): 1480-1491. 7. Nelson, P., G. Apte, R. Justiz, 3rd, J. M. Brismee, G. Dedrick and P. S. Sizer, Jr. (2012). “Chronic female pelvic pain-part 2: differential diagnosis and management.” Pain Pract 12(2): 111-141. 8. Nogueira, A. A., E. S. J. C. Rosa and O. B. Poli Neto (2016). “The Potential of Cesarean Section as a Causative Factor of Chronic Pelvic Pain.” Rev Bras Ginecol Obstet 38(2): 53-55. 9. Silva, G. P., A. L. Nascimento, D. Michelazzo, F. F. Alves Junior, M. G. Rocha, J. C. Silva, F. J. Reis, A. A. Nogueira and O. B. Poli Neto (2011). “High prevalence of chronic pelvic pain in women in Ribeirao Preto, Brazil and direct association with abdominal surgery.” Clinics (Sao Paulo) 66(8): 1307-1312. 10. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissiveis.pdf

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Entrevista

Cirurgia robótica: ainda ocupa lugar de destaque na América do Norte? mento profissional e acessibilidade permitiram grande difusão da técnica nos EUA. Isto tem feito diferença nos resultados encontrados? Rosanne - Com certeza, nos últimos 10 anos houve aumento na adoção e utilização da robótica na Ginecologia dos EUA. Os números mais recentes apontam que até 10% de todas as histerectomias são realizadas roboticamente no país. A maioria das residências e programas de treinamento de fellows nos EUA incorporou o treinamento robótico no currículo.

ROSANNE KHO

Director of Benign Gynecologic Surgery OB/Gyn & Women’s Health Institute Cleveland Clinic

Brasil tem enfrentado dificuldades na saúde pública, com adoção de contenção de gastos em procedimentos clínicos e, especialmente, cirúrgicos. Ao mesmo tempo, nesse mesmo cenário, existem, no país, centros de excelência médica, similares aos melhores do mundo. Com esta abordagem, ouvimos a opinião da Dra. Rosanne M. Kho, que considerou o que julga relevante a partir de sua extensa experiência na cirurgia via vaginal. RSBE - Desde o início da cirurgia robótica, pode-se perceber que os investimentos em tecnologia, treina24

Com este aumento na utilização da robótica, é bom perceber que, concomitantemente, houve crescimento no número de histerectomias por via laparoscópica, realizadas no mesmo período. Pela primeira vez na história, menos de 50% de todas as histerectomias realizadas no país foram por via abdominal. Lamentavelmente, o número de histeretomias vaginais continua declinando (atualmente, menos de 20% do total). Este fato tem grande impacto no treinamento da maioria dos residentes, os quais lutam para completar 15 histerectomias vaginais durante quatro anos. RSBE - O tempo de preparo para que o robô seja montado no campo, apesar de já ter sido reduzido, é ainda extenso. Este ainda é um fator limitante para indicação em procedimentos mais simples? Rosanne - Graças à grande experiência cirúrgica da equipe e o aperfeiçoamento no sistema robótico, o acoplamento ao robô é muito simples. A maioria dos centros leva menos de cinco minutos para

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aclopar os braços aos trocateres. O maior fator limitante da robótica continua sendo o custo/despesa dos equipamentos e dos instrumentos descartáveis. Como hoje só há um sistema robótico aprovado pela FDA, daVinci continua monopolizando o mercado. Eu acredito que se, e quando, outro sistema robótico tornar-se disponível, haverá redução no custo. RSBE - Temos percebido que algumas seguradoras de saúde vêm apresentando dificuldade na liberação de procedimentos por esta técnica. A sra. tem enfrentado dificuldades neste sentido? As técnicas alternativas têm sido bem recebidas pelas pacientes? Rosanne - Estudos têm mostrado vantagens do uso da robótica na Oncoginecologia e em pacientes obesas. Nessas situações, as seguradoras de saúde não questionam a utilização do robô. O que é novidade na cobertura das seguradoras de saúde refere-se ao uso da abordagem “não- vaginal” (ou seja, abdominal, laparoscópica e robótica) para uma simples histerectomia benigna. O United Healthcare Group determinou uma nova política, em vigor desde abril de 2015, segundo a qual, para realizar histerectomias não-vaginais, o cirurgião necessita obter dele (o UH) uma pré-autorização (ou aprovação) antes de a cirurgia ser coberta. Isso tem renovado o interesse na abordagem via vaginal. Na minha experiência, as pacientes são muito receptivas a abordagens minimamente invasivas. Como se sabe, a abordagem via vaginal continua sendo eleita, devido ao benefício da recuperação

Cirurgia robótica: ainda ocupa lugar de destaque na América do Norte? | Kho, R.

mais rápida e aos melhores resultados. O maior desafio na política do United Healthcare está na falta de soluções para que os cirurgiões treinem a realização da histerectomia via vaginal. Ambos, United Healthcare e ACOG (American College of OB Gyn) não possuem um plano em ação e não são capazes de investir em um programa de treinamento para ensino. Outras sociedades (como AAGL, AUGS e SGS) têm as mesmas limitações em termos de recursos financeiros. RSBE - Apesar da existência de centros de excelência médica em países como o Brasil, ainda enfrentamos dificuldades em controlar doenças básicas, tais como dengue, zica etc. Qual sua opinião a respeito do aumento de investimento em robótica por aqui? Rosanne - Na Ginecologia, a robótica mostrou-se aplicável na área oncológica e nas pacientes obesas. Essas pacientes são beneficiadas, pois em vez de precisarem passar por uma grande incisão abdominal, são submetidas a um procedimento minimamente invasivo. Levando em conta a atual situação da economia médica e os tributos na assistência brasileira à saúde, investir na robótica para certos procedimentos pode valer a pena. Um menor número de pacientes com grandes incisões abdominais diminuiria infecção e outras complicações, permitindo que a paciente retornasse ao trabalho mais cedo. Além disso, seguindo a tendência aqui nos EUA, o aumento no “investimento em robótica” nos tem levado a maior aprovação nos procedimentos minimamente invasivos, como a laparoscopia. Novamente, eu acredito que o objetivo final é diminuir o número de procedimentos realizados por meio de grandes incisões abdominais, visando o melhor tratamento para o paciente. Entrevista elaborada pelo Dr. Nicolau D’Amico Filho.

Robô da Vinci

Cleveland Clinic - Cleveland, OH - USA

Rosanne Kho será a convidada internacional do V Congresso Brasileiro de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva, em São Paulo, em 29 de setembro a 01 de outubro de 2016. SBE | v. 18 | nº 1 | Jan • Fev • Mar • Abr • 2016

Resumos de Tese

Análise da expressão gênica no epitélio endocervical de mulheres com endometriose profunda ALEXANDER KOPELMAN (DOUTORADO)

• Orientador: Prof. Dr. Eduardo Schor • Departamento de Ginecologia da UNIFESP/Escola Paulista de Medicina

Diversos testes diagnósticos não invasivos têm sido testados visando encontrar algum método diagnóstico com maior reprodutibilidade e custos razoáveis. Amostras de sangue periférico, urina, endométrio, fluido menstrual, têm sido objeto de pesquisas. Mais de 100 possíveis moléculas foram apresentadas, mas nenhuma, até o momento, mostrou possibilidade de uso clínico. A maioria dos estudos permanecem em Fase I (descoberta pré-clinica), sendo poucos apenas os que avançam para a Fase II (validação retrospectiva). O glicopeptídeo de superfície celular Ca-125 foi intensamente estudado, mas aos poucos perdeu importância por apresentar reduzida sensibilidade e especificidade. Atualmente é de pouca valia tanto para diagnóstico quanto para auxílio na definição da conduta. Nossa principal linha de pesquisa na UNIFESP tem foco no estudo de alterações no endométrio de mulheres com endometriose. Tanto em nosso serviço, como em inúmeras outras publicações, diversas alterações já foram detectadas quando comparados o endométrio tópico de 26

m dos principais problemas relacionados à endometriose atualmente remete ao atraso diagnóstico. Inúmeros estudos determinam que o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico e terapêutica varia entre oito e dez anos. As causas deste atraso são diversas, passando pela não valorização da cólica menstrual, principal sintoma da moléstia, bem como a ausência de testes diagnósticos com sensibilidade e especificidade adequadas para identificar a doença em seus estágios iniciais.

mulheres doentes com o de pacientes saudáveis. Grande parte destas alterações são hormônio-dependentes, o que sugere que a atuação hormonal sobre a mucosa uterina seja distinta nas portadoras da doença. Sabendo que o epitélio endocervical também possui receptores para estrogênio e progesterona, procuramos, em estudo preliminar, desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo (2011), avaliar etapas finais da sequência de acontecimentos celulares chamada de cascata

Omica. Desta forma, foi realizada avaliação lipidômica do epitélio endocervical de mulheres com endometriose profunda e de mulheres sadias. Três moléculas foram identificadas apenas nas amostras endocervicais das mulheres com a doença. Neste estudo, decidimos avaliar, por meio de técnica de PCR-Real time Array, se existe diferença na expressão gênica entre o epitélio endocervical de mulheres com endometriose quando comparado ao das pacientes sem a moléstia.

Figura 1. Fold change da expressão gênica na endocérvice de mulheres com endometriose profunda em comparação com mulheres saudáveis. *P < 0,05 e **P > 0,05 e < 0,1.

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Análise da expressão gênica no epitélio endocervical de mulheres com endometriose profunda | Kopelman, A.

 Objetivo Avaliar, por meio de RT-PCR a expressão gênica no epitélio endocervical de mulheres com endometriose profunda e mulheres sem a doença.  Método Foram coletadas, por meio de escova endocervical, amostras de quatro mulheres com diagnóstico clínico e radiológico, posteriormente comprovado, por meio de laparoscopia de endometriose profunda, e de seis mulheres submetidas a ligadura tubária por laparoscopia, durante a qual não foram evidenciadas alterações na pelve. Todas as coletas foram realizadas na primeira fase do ciclo menstrual. Não foram incluídas pacientes que utilizaram medicação hormonal, que gestaram ou amamentaram nos seis meses anteriores à coleta. Após

coleta e processamento, as amostras foram submetidas a reação de RT-PCR em três placas distintas, totalizando 252 genes analisados. Cada placa continha genes específicos de vias determinadas (cada uma contendo 84 genes diferentes relacionados a células dendríticas, citocinas inflamatórias e ciclo celular).  Resultados Nove genes apresentaram hiperexpressão em amostras de mulheres com endometriose, cinco relacionados ao controle do ciclo cellular (CCNB1, CCNG1, CUL1, GTF2H1, PCNA), três a citocinas inflamatórias (C3, CCL21 e CXCL14) e um a células dendríticas (ICAM2).  Discussão Apesar da pequena casuística, justificada por ser trabalho inédito e

de rastreamento por técnica de Array, observamos expressões gênicas significativamente maiores quando comparamos os dois grupos, o que sugere que as alterações endometriais já descritas na literatura também podem estar presentes no epitélio endocervical, sendo, portanto, uma promissora ferramenta de rastreio não-invasivo no diagnóstico de endometriose. Entretanto, o real potencial desta análise endocervical como rastreamento da doença só poderá ser mais bem definido após a validação dos resultados.  Conclusão Houve diferença estatisticamente significativa na expressão de oito genes quando comparamos o esfregaço de epitélio endocervical de mulheres com endometriose profunda.

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Resumos de Tese

Influência de agentes antiangiogênicos (Cabergoline) em endometriose experimentalmente induzida em ratas GIOVANA DA GAMA FORTUNATO (DOUTORADO) • Orientador: Prof. Dr. Julio Cesar Rosa e Silva • Ribeirão Preto, 2015. • Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015.

 Introdução Endometriose é uma doença ginecológica benigna, estrógeno-dependente, que afeta 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva. Sua patogenia ainda não pode ser compreendida por apenas uma teoria, e várias são as hipóteses que buscam elucidá-la. A presença de células epiteliais endometriais com características de adesão, implantação, crescimento e angiogênese no fluido peritoneal, associadas ao fluxo menstrual obstruído e endometriose corroboram para que esta seja a teoria mais aceita. Recentemente foi proposto que a angiogênese representa um importante passo nesse processo, visto que, semelhante aos tumores metastáticos, implantes endometrióticos dependem de neovascularização para as suas implantação, invasão e expressão. Tal constatação sugere que a supressão do desenvolvimento de vasos sanguíneos por meio da inibição de fatores angiogênicos específicos pode ser 28

uma nova oportunidade terapêutica na abordagem da endometriose.  Objetivos Avaliar o efeito antiangiogênico de duas doses de cabergolina sobre as lesões de endometriose induzidas em ratas. Para isso, estudamos a influência desta droga sobre marcadores de diferenciação, invasão, proliferação e apoptose celulares e também a expressão de genes como VEGF A, CALD1, PCNA, TNF e SPARC, que estão envolvidos na adesão, motilidade e angiogênese das lesões de endometriose através da extração do RNA total, síntese do cDNA e quantificação por PCR em tempo real.  Materiais e Métodos Estudo experimental animal, sendo utilizadas 30 ratas adultas Wister, fêmeas e virgens, submetidas a laparotomia para indução da lesão de endometriose, através da ressecção de um corno uterino e fixação no peritônio pélvico de fragmento de 5 mm. As ratas foram divididas em três grupos de 10 animais, sendo as do grupo 1 (controle = 10) sacrificadas após quatro semanas da indução da lesão endometrial ectópica; as dos dois grupos de estudo receberam baixa dose (n = 10) e alta dose (n = 10) de cabergoline e foram sacrificadas após 14 dias de tratamento. A lesão foi excisada para análise histológica juntamente com o

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corno uterino contralateral, comprovando a presença de tecido endometrial glandular e estromal. Reações de imuno-histoquímica para marcadores de diferenciação, invasão, proliferação e apoptose celulares e biologia molecular foram realizadas no tecido endometrial eutópico e ectópico. Foram analisados os genes VEGF-A, CALD1, PCNA, TNF e SPARC, que estão envolvidos na adesão, motilidade e angiogênese das lesões de endometriose.  Resultados No estudo imuno-histoquímico, não encontramos diferenças entre os grupos de estudo comparados com o grupo-controle; contudo, ao comparar cada grupo de lesão e útero separadamente com cada gene, conseguimos detectar resultados de significado estatístico na expressão gênica, principalmente aqueles associados com a angiogênese, e com melhor resposta terapêutica no grupo de alta dose.  Conclusão O tratamento com drogas antiangiogênicas oferece novas perspectivas de abordagem terapêutica para pacientes com endometriose.  Palavras-chave Endometriose experimental, proliferação celular, apoptose, angiogênese, cabergoline, ratas.

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Eventos

14 a 16 de abril de 2016

09 a 11 de junho de 2016

14 a 18 de novembro de 2016

Curso de Cirurgia Ginecológica Avançada

XXX Jornada de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórida de São Paulo

45th AAGL Annual Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

11 a 14 de maio de 2016

13º Congresso Brasileiro de Videocirurgia 12 a 14 de maio de 2016

SEUD Congress 2016

29 de setembro a 01 de outubro de 2016

V Congresso Brasileiro de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva Evento exclusivo SBE

22 a 24 de novembro de 2017

13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology In partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecologia (FECOLSOG)

13 e 14 de maio de 2016

1º Simpósio de Reprodução Humana e Genética 02 a 05 de junho de 2016

12th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology in partnership with the Indian Association of Gynaecological Endoscopists

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ZLG.15.B.272 - Produzido em Maio de 2015.

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