Revista
Ano VI • No 1
MAR•ABR•MAI 2017
Especialista para especialista Aspectos psicológicos em pacientes com endometriose Experiência de atuação na clínica da endometriose
Artigo comentado Endometriosis in adolescents: a systematic review
Caso clínico Endometriose vesical
Artigo original Desfechos cirúrgicos das pacientes submetidas a tratamento laparoscópico da endometriose intestinal em hospital universitário brasileiro no período de 2014 a 2015
Artigo original Endometriose e risco cardiovascular
Notícias
Pa l a v r a d o p r e s i d e n t e
Pa l a v r a d o p r e s i d e n t e Carlos Alberto Petta Professor livre-docente de Ginecologia Coordenador da Clínica Fertilidade & Vida – Campinas (SP) Coordenador do Serviço de Reprodução Humana do Hospital Sírio-Libanês
N
este primeiro número de 2017 da Revista da SBE, gostaria de ressaltar alguns eventos e fatos importantes. No início do ano, realizamos o primeiro evento regional da SBE que aconteceu em Porto Alegre. Este ano faremos quatro eventos
regionais, incluindo Rio de Janeiro, Brasília e um último a ser definido. Para 2018, faremos o congresso nacional da SBE. Eventos internacionais importantes como o Congresso da Sociedade Mundial de Endometriose, que acontecerá em Vancouver, e o da Sociedade de Desordens Uterinas e Endometriose (SEUD), que aconteceu em Singapura, marcam a agenda internacional sobre endometriose. Esse número de grandes eventos ressalta cada vez mais a importância da endometriose e da cirurgia minimamente invasiva no dia a dia dos profissionais. Este ano continuaremos também com a versão impressa da nossa revista com novas matérias interessantes dentro da cirurgia minimamente invasiva. Além disso, várias comunicações estarão em breve à disposição, para médicos e público leigo, para aumentarmos o conhecimento sobre a endometriose e seus procedimentos cirúrgicos. A SBE está cada vez mais aberta à participação de todos em sua missão de levar conhecimento e educação médica em endometriose e cirurgia minimamente invasiva. Desejo a todos um ano cheio de realizações e podem contar com nossa Sociedade.
Carlos Alberto Petta Presidente da SBE 2017-2019
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Índice
Índice/expediente
Luciano Gibran
Experiência de atuação na clínica da endometriose.............................................. 6 Clara Pereira, Eliane Machado Tostes, Sergio Destefani Urquiza
Endometriosis in adolescents: a systematic review............................................. 8 William Kondo
Caso clínico: endometriose vesical.................................................................... 12 Helizabet Abdalla Ribeiro, Fábio Ohara, Aldria M. Kimura, Graziele V. Cervantes, Ana Luiza de Nicola, Paulo Ayroza Ribeiro
Nova proposta da revista da SBE Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Professora-assistente doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Chefe do Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose da Santa Casa de São Paulo Diretora de Comunicação da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva
De olho na imagem........................................................................................... 17 Desfechos cirúrgicos das pacientes submetidas a tratamento laparoscópico da endometriose intestinal em hospital universitário brasileiro no período de 2014 a 2015................................................................................. 19 Ana Claudia Rodrigues Lopes Amaral de Souza, Marina de Paula Andres, Giuliano Moysés Borrelli, Sergio Podgaec, Mauricio Simões Abrão
Endometriose e risco cardiovascular................................................................. 23 Júlio Cesar Rosa e Silva, Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva, Juliana Meola
Expediente Órgão oficial de comunicação da
DIRETORIA 2017-2019 Presidente Carlos Alberto Petta Vice-presidente Eduardo Schor Diretor primeiro-tesoureiro Alexander Kopelman Diretor técnico-científico Júlio César Rosa e Silva Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Ensino Marco Aurélio Pinho de Oliveira Diretor primeiro-secretário Marcos Tcherniakovsky
CONSELHO DE ÉTICA Presidente do Conselho de Ética Nicolau D’Amico Filho Vice-presidente do Conselho de Ética Luís Flávio Cordeiro Fernandes Primeiro-conselheiro do Conselho de Ética João Nogueira Neto Segundo-conselheiro do Conselho de Ética Claudio Crispi
Projeto gráfico e digital: Juan Ferreira Rodrigues Contato comercial: (11) 3151-2144 Distribuição: (11) 3255-2851 Av. Brigadeiro Luís Antônio, 1.700, 11o andar Bela Vista – São Paulo, SP – CEP 01318-002 www.lmedica.com.br
Secretário-geral Sérgio Podgaec Diretor de Sede Giuliano Moyses Borrelli Diretor de Relações Institucionais João Sabino Lahorgue da Cunha Filho
CONSELHO VITALÍCIO Primeiro-membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão
Tiragem 10.000 exemplares
Diretor financeiro Luciano Gibran
Segundo-membro do Conselho Vitalício Rui Alberto Feriani
Diretora de Comunicações Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro
Secretária executiva Monica Sgobbi
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stimados colegas, a revista da SBE, nesta gestão 2017-2019, estará disponível em duas versões: impressa e eletrônica. A nova versão da revista agora apresentará um formato mais atraente e será dividida em diversas seções que abordarão as doenças ginecológicas mais comumente tratadas pelas vias minimamente invasivas. Na seção de Caso clínico, demonstraremos situações especiais com foco no diagnóstico e tratamento; na De olho na imagem, focaremos a correlação das imagens radiológicas e os achados clínico-cirúrgicos; discutiremos também, na seção De especialista para especialista, a visão holística da paciente com o ponto de vista dos diversos profissionais envolvidos na equipe multidisciplinar. Contaremos ainda com os Artigos originais e Artigos comentados redigidos por renomados especialistas de nosso país. Tudo isto preparado com muito carinho e seriedade para atender às expectativas de nossos sócios e da comunidade de especialistas que atuam no diagnóstico e tratamento das mulheres com endometriose e que utilizam a cirurgia minimamente invasiva em sua rotina diária. Esta é a nova proposta da revista da SBE. Esperamos que vocês aproveitem o conteúdo e divulguem nossa sociedade.
Abraços,
Terceiro-conselho do Conselho de Ética Caio Parente Barbosa CONSELHO FISCAL Patrick Bellelis Frederico José Silva Correa Gil Kamergorodsky
Distribuição exclusiva a classe médica brasileira Periodicidade trimestral
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Editorial
Aspectos psicológicos em pacientes com endometriose...................................... 4
Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Diretora de Comunicação da SBE 2017-2019
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Especialista para especialista
Visão do ginecologista
Aspectos psicológicos em pacientes com endometriose Luciano Gibran Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor do Núcleo de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do Centro de Referência da Saúde da Mulher do Estado de São Paulo Hospital Pérola Byington
Endometriose é considerada uma das mais prevalentes doenças ginecológicas da atualidade e é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, desencadeando reação inflamatória crônica. Esse fato leva a uma multiplicidade de sintomas relacionados à dor pélvica e também pode ser causa de infertilidade. Embora a prevalência não seja bem estabelecida, estima-se que acometa cerca de 10% de mulheres na fase reprodutiva, podendo alcançar 50% a 60% na população de mulheres com queixa de dor pélvica e os mesmos 50% em pacientes com queixa de infertilidade1. Embora muito tenha evoluído a questão dos métodos de imagem para o diagnóstico não invasivo da doença, por meio do ultrassom transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética, com boa sensibilidade e especificidade, ainda, nos dias de hoje, pode-se considerar que o atraso para o diagnóstico da endometriose é um fator de grande importância na população mundial, com estudos que demonstram demora de sete a dez anos desde o início dos sintomas até o diagnóstico da doença2. O atraso no diagnóstico da doença se associa a muitos fatores, como o diagnóstico errado dos profissionais de saúde, o descaso do ginecologista que considera os sintomas de dismenorreia e dispareunia algo “normal” na vida da mulher jovem e, ainda, o comportamento da própria família, que encoraja a jovem que sofre de cólicas de forte intensidade a acreditar que isso é uma situação habitual3. Acredita-se que os sintomas e as consequências da endometriose podem levar a sérios distúrbios físicos, psicológicos, econômicos e sociais nas mulheres afetadas pela doença, assim como em seus familiares, motivo pelo qual é publicada uma quantidade considerável de estudos preocupados com a qualidade de vida dessas mulheres4. A dor pélvica crônica, que é o sintoma mais comum da endometriose, é uma situação de grande complexidade que pode causar enorme ruptura com diversos aspectos da vida diária dessas mulheres. Além disso, a infertilidade ou, ainda, o receio de se tornar uma mulher infértil podem configurar fator de risco para distúrbios psicológicos5. Nos últimos anos, diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer uma relação entre a endometriose e fatores psicológicos e emocionais, como estresse, ansie-
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dade, frustração, baixa autoestima, distúrbios do humor, transtorno bipolar, porém os achados são inconsistentes6. De acordo com uma recente revisão de literatura que avaliou, com rigoroso critério de seleção, 24 pesquisas sobre a relação da endometriose com os aspectos psicológicos da mulher, pode-se compreender diversas questões a respeito dessa condição7. Pode-se observar que por a doença ser a causa de dores crônicas e ter etiologia desconhecida, o desconhecimento específico de sua causa possa representar um desafio psicológico para as mulheres com suspeita ou diagnóstico confirmado da doença8. Além disso, o atraso no diagnóstico e, muitas vezes, a necessidade de laparoscopia para seu diagnóstico definitivo podem ser estressantes para as pacientes afetadas8. Mesmo nas mulheres diagnosticadas, porém sem tratamento programado, seja por inacessibilidade a centros de referência para o tratamento dessa doença, seja por indisponibilidade financeira para atendimento privado, um fardo psicológico é imposto, tornando a portadora da doença uma sofredora na busca da resolução do problema. O fato de a doença promover dores crônicas e de não haver um tratamento definitivo reduz significativamente a qualidade de vida e, consequentemente, o bem-estar psicológico das pacientes5. A infertilidade é outra consequência da endometriose que representa um grande fator de risco para desordens psicológicas, considerando a ameaça que esta representa à vida familiar e social5, assim como as dores nas relações sexuais, por vezes incapacitantes, que levam ao comprometimento do relacionamento conjugal, representam outro sintoma da endometriose que afeta negativamente a qualidade de vida e a autoconfiança, podendo levar a desordens psicológicas, como depressão, ansiedade, alterações de humor, entre outros distúrbios psiquiátricos9. A questão econômica é outra consequência da endometriose que pode se associar a aspectos psicológicos6. A doença impõe alto custo às pacientes, à família e à sociedade, não apenas devido às despesas relacionadas a exames, terapias medicamen-
tosas e cirurgias, mas também por se associar a altas taxas de absenteísmo ao trabalho e possível perda do emprego, o que comprometerá sua renda individual ou familiar. Essa situação, que pode ser um risco à situação econômica familiar, se agrava quando se considera o fato de a endometriose ser uma doença crônica10. A endometriose tem o potencial de afetar a vida da mulher tanto social quanto psicologicamente por muitos motivos. Diversos estudos têm sido conduzidos para avaliar essa questão e a maioria deles demonstra o impacto negativo da endometriose sobre a qualidade de vida e o bem-estar psicológico das pacientes.
Referências 1. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD009590. 2. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, et al. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003 Apr;18(4):756-9. 3. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A, et al. Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod. 2012 Dec;27(12):3412-6. 4. Silveira da Cunha Araújo R, Abdalla Ayroza Ribeiro HS, Sekula VG, et al. Long-term outcomes on quality of life in women submitted to laparoscopic treatment for bowel endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014 JulAug;21(4):682-8. 5. Jones G, Kennedy S, Barnard A, et al. Development of an endometriosis quality-of-life instrument: The Endometriosis Health Profile-30. Obstet Gynecol. 2001 Aug;98(2):258-64. 6. Cavaggione G, Lia C, Resta S, et al. Are mood and anxiety disorders and alexithymia are associated with endometriosis? A preliminary study. BioMed Research Int. 2014;2014:786-830. 7. Chaman-Ara K, Bahrami MA, Bahrami E. Endometriosis psychological aspects: a literature review. J Endometriosis Pelv Pain Disorders DOI: 10.5301/jeppd.5000276 8. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women’s Health Consortium. Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):366-373.e8 9. Fairbanks F, Abdo CH, Baracat EC, et al. Endometriosis doubles the risk of sexual dysfunction: a cross-sectional study in a large amount of patients. Gynecol Endocrinol. 2017 Mar;28:1-4. 10. Kuruvilla A, Jacob KS. Poverty, social stress & mental health. Indian J Med Res. 2007;126(4):273-8.
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Especialista para especialista
Visão do psicólogo
Experiência de atuação na clínica da endometriose Clara Pereira1, Eliane Machado Tostes1, Sergio Destefani Urquiza2 Psicóloga do Núcleo de Psicologia do Centro de Referência da Saúde da Mulher do Estado de São Paulo Hospital Pérola Byington
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Psiquiatra do Núcleo do Centro de Referência da Saúde da Mulher do Estado de São Paulo Hospital Pérola Byington 2
No pré-diagnóstico, um longo caminho é trilhado até chegar ao serviço de saúde adequado, pois os sintomas de dor, dismenorreia e dispaurenia nem sempre são adequadamente associados à possibilidade da endometriose, levando a um cansaço e a uma desqualificação dos sintomas vividos pelas mulheres, considerando-os muitas vezes psicológicos e sem uma origem no real. Desta vivência ficam muitas marcas e sentimentos de não reconhecimento do sofrimento, que passa a ser vivido em extrema solidão, sem encontrar amparo nos serviços de saúde e no ambiente social próximo, que passa também a desacreditá-los respaldados pela visão dos serviços até então acessados. Com a definição do diagnóstico ocorre, a princípio, um alívio por finalmente encontrar uma explicação para seu sofrimento e, finalmente, ter esse reconhecimento pela instituição de saúde, consequentemente pelos familiares. Mas a realidade da doença, dos serviços de saúde e do psiquismo ante as incertezas e indefinições geradas por esses fatores acaba por minar o sentimento de esperança e gerar um desgaste diante das incertezas do processo de adoecimento. Surgem mais questões: poderei engravidar? As dores melhorarão? A cirurgia é um tratamento totalmente efetivo?
A demora na realização dos procedimentos, opiniões diferentes dos diversos profissionais de saúde e a (des)organização do processo de atendimento parecem reproduzir a vivência de não integração e não reconhecimento já vividos nos momentos anteriores ao diagnóstico.
dos diversos profissionais e setores envolvidos podem produzir um efeito de acolhimento mais efetivo dessas mulheres que, pela característica de sua doença e do processo psicossocial pelo qual passam, tendem a sentir-se existencialmente isoladas.
Reconhecer que existe o aspecto emocional envolvido neste processo de adoecer é de extrema importância no curso do tratamento, e uma vez que o serviço de saúde valoriza e apoia as ações multiprofissionais, a adesão da paciente se torna mais fácil e, então, há a possibilidade de se apropriar dos processos envolvidos no tratamento, de se adaptar à (dolorosa) realidade e (com)viver com a doença.
A experiência de pensar essa problemática do ponto de vista do coletivo tanto no que diz respeito ao atendimento das pacientes como no que se refere à organização da equipe de atenção tem sido um desafio.
Neste sentido, há algum tempo temos pensado sobre nossa prática e, na tentativa de melhor atender às necessidades das pacientes, aproximar os profissionais que as atendem e oferecer uma nova abordagem complementar ao tratamento cirúrgico e medicamentoso, propusemos uma intervenção grupal com as pacientes do nosso serviço. O atendimento em grupo com as pacientes visa gerar um espaço onde é possível falar sobre as questões mais particulares atreladas à doença, conhecer pessoas que dividem as mesmas angústias e favorecer a formação de um núcleo de pertencimento que funcione como apoio para essas mulheres já diagnosticadas e que estão aguardando intervenção cirúrgica3. No que toca à organização da equipe de atenção, podemos supor que as intervenções integradas
Esperamos que a experiência e reflexão conjunta dessas intervenções possam fornecer elementos importantes para minorar a dor e a angústia das mulheres com endometriose e também de suas equipes cuidadoras.
Referências 1. Lorençatto C, Vieira MJN, Marques A, et al. Avaliação de dor e depressão em mulheres com endometriose após intervenção multiprofissional em grupo. Rev Assoc Med Bras. [Internet]. 2007 Oct [cited 2017 Apr 27];53(5):433-8. Disponível em: http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302007000500020&lng=en. http://dx.doi. org/10.1590/S0104-42302007000500020. 2. Zanona da Matta A, Campio Muller M. Uma análise qualitativa da convivência da mulher com sua endometriose. Psic., Saúde & Doenças [Internet]. 2006 [citado 2017 Abr 27];7(1):57-72. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1645-00862006000100004&lng=pt. 3. Fortes SLCL. Grupos com pacientes com dor crônica. In: Mello Filho J. Grupo e corpo: psicoterapia de grupo com pacientes somáticos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. p. 331.
Além do sofrimento físico e da dor, o impacto negativo na qualidade de vida da paciente com endometriose é muito grande nas relações afetivas, na vida sexual, na vida profissional e na autoestima de forma geral. Por conta de toda essa diversidade de queixas, é importante pensar numa abordagem multiprofissional para que a paciente seja compreendida em sua integralidade. Alguns estudos sugerem a atuação conjunta da equipe médica, da psicologia, da fisioterapia e da nutrição como forma de ampliar o olhar e melhorar a qualidade de vida dessas pacientes1,2.
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Ar tigo comentado
J Endometr Pelvic Pain Disord. 2017;9(1):17-29.
Endometriosis in adolescents: a systematic review Patrick Yeung Jr, Shweta Gupta, Sam Gieg
Comentário William Kondo Ginecologista do Centro Médico Hospitalar Sugisawa, Hospital Vita Batel e Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba (PR) Ex-fellow de Endoscopia Ginecológica da Polyclinique l’Hôtel Dieu, Clermont-Ferrand, França Mestre em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Abstract Introduction: The aim of this manuscript is to present a systematic review of characteristics and management of endometriosis in adolescents in order to gain some relevant insight into the most appropriate clinical management of the disease. Methods: The literature review was done using electronic database PubMed focusing on the terms ‘adolescents’, ‘endometriosis’, ‘teenagers’, ‘pain’, ‘infertility’, ‘quality of life’, ‘medical’ and ‘surgical management’ from 1980 onward and was limited to articles in English. Articles were only included if they reported original relevant research. Results: The 24 studies selected for review included 1,148 adolescents with laparoscopic proven endometriosis. The diagnosis of endometriosis was histologically confirmed in 39.02% (448/1148) of cases. The results from trials have been tabulated and main results presented in a question and answer format. Conclusions: The majority of adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional medical therapy have endometriosis (up to 80%). Laparoscopy with biopsy is the only way to diagnose endometriosis in the adolescent population, and depends on recognition of atypical manifestations of the disease. Surgical management (especially by an expert surgeon) has been shown to be beneficial in reducing pain, improving infertility, and preventing progression or recurrence of disease. Postoperative hormonal suppression helps reduce pain symptoms and recurrence of endometriomas, but it does not seem to prevent disease recurrence or progression of peritoneal endometriosis, and has not been shown to improve future fertility. Postoperative suppression until pregnancy is based on expert opinion only. There is a need for good quality properly randomized trials.
Resumo Introdução: O objetivo deste manuscrito é apresentar uma revisão sistemática das características e do manejo da endometriose em adolescentes a fim de obter melhor clareza com relação ao manejo clínico mais apropriado da doença.
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Métodos: A revisão de literatura foi realizada usando a base de dados eletrônica PubMed focando nos termos “adolescentes”, “endometriose”, “dor”, “infertilidade”, “qualidade de vida”, “tratamento clínico” e “tratamento cirúrgico” de 1980 até a presente data e foi limitada a artigos em inglês. Os artigos somente foram incluídos quando relataram alguma pesquisa original relevante.
No estudo de revisão em questão, foram incluídas 1.148 adolescentes portadoras de endometriose com diagnóstico laparoscópico da doença. No entanto, apesar de se saber da importância da confirmação histológica da endometriose, apenas 39,2% apresentaram confirmação histológica da doença. Nas outras adolescentes, o diagnóstico foi apenas visual durante a laparoscopia.
Resultados: Os 24 estudos selecionados para revisão incluíram 1.148 adolescentes com endometriose confirmada por laparoscopia. O diagnóstico de endometriose foi confirmado histologicamente em 39,02% (448/1.148) dos casos. Os resultados dos estudos foram tabulados e os principais resultados, apresentados em formato de pergunta e resposta.
A incidência da endometriose em adolescentes com dor pélvica crônica é estimada em 33% e naquelas com dor pélvica crônica não responsiva a tratamento clínico pode chegar a até 80%. Os sintomas mais importantes são dor pélvica crônica e dismenorreia e o atraso diagnóstico pode chegar a até 12 anos do início dos sintomas. Neste contexto, é importante que se cogite a possibilidade da doença em todas as adolescentes que se queixem de dismenorreia de intensidade moderada a severa e que se inicie um tratamento clínico baseado na suspeita clínica de endometriose. Naturalmente, a laparoscopia para confirmação da doença não deve ser indicada indiscriminadamente, uma vez que uma parte considerável dessas adolescentes responderá bem ao tratamento medicamentoso. A indicação de cirurgia deve se restringir àquelas com falha ao tratamento clínico ou eventualmente àquelas que sejam portadoras de doença em estágio mais avançado.
Conclusões: A maioria das meninas adolescentes com dor pélvica crônica sem resposta a tratamento clínico convencional tem endometriose (até 80%). A laparoscopia com biópsia é o único modo de diagnosticar endometriose na população adolescente e depende do reconhecimento de manifestações atípicas da doença. O manejo cirúrgico (especialmente por um cirurgião com expertise) tem sido demonstrado como benéfico na redução da dor, na melhora da infertilidade e no controle da progressão ou recorrência da doença. A supressão hormonal pós-operatória ajuda na redução dos sintomas dolorosos e na recorrência dos endometriomas, mas não parece prevenir a recorrência da doença nem a progressão da endometriose peritoneal, e não melhora a fertilidade futura. A supressão hormonal pós-operatória até a gestação é baseada apenas na opinião de especialistas. São necessários estudos randomizados de boa qualidade. O artigo é uma revisão sistemática sobre endometriose em adolescentes. Trata-se de um assunto muito importante, uma vez que se sabe que a incidência da endometriose em mulheres em idade reprodutiva é de cerca de 10% a 15%. O impacto negativo da doença na qualidade de vida das mulheres é conhecido, uma vez que muitas delas sofrem de dores pélvicas crônicas. Na adolescência especificamente, a presença de sintomas dolorosos cíclicos que impossibilitem a adolescente de realizar suas atividades habituais é uma condição relevante que deve levar o ginecologista a pensar na possibilidade de endometriose.
A maioria das adolescentes tem doença em estágio inicial, mas até um terço pode ter doença avançada. A endometriose ovariana é a apresentação clínica mais comum da endometriose avançada em adolescentes. Desta forma, a investigação com exames de imagem é indicada a todas as adolescentes com sintomas dolorosos sugestivos de endometriose. Como uma parte dessas meninas pode ainda não ter iniciado atividade sexual, a ressonância nuclear magnética com radiologista com experiência em endometriose tem um papel importante na investigação pré-operatória. Para o diagnóstico de formas leves da doença, não há achados relevantes nos exames de imagem, mas no caso específico de endometriomas ovarianos, os exames de imagem têm alta sensibilidade e especificidade.
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Durante a laparoscopia, as lesões atípicas da doença (Figura 1) são as mais comuns em adolescentes, sendo as lesões avermelhadas as mais frequentes. Portanto, o cirurgião ginecológico que indica um procedimento cirúrgico para investigação e tratamento de endometriose em adolescentes deve ter conhecimento das diversas apresentações clínicas da doença, para que não deixe passar despercebidas as formas atípicas da endometriose. É de grande importância que se utilize um equipamento de imagem em alta definição para a cirurgia laparoscópica, pois os equipa-
mentos de baixa definição podem oferecer dificuldade na identificação de lesões atípicas de endometriose, impossibilitando o diagnóstico correto da doença durante o procedimento. Recomenda-se também a gravação da cirurgia para que a adolescente tenha consigo uma cópia dela. Deve-se lembrar que são meninas que sofrem de sintomas dolorosos crônicos e muitas vezes procuram atendimento de diversos ginecologistas. A disponibilidade de uma gravação da cirurgia pode eventualmente ajudar no manejo clínico e evitar laparoscopias desnecessárias.
Figura 1. (A) Lesão superficial de endometriose esbranquiçada em fundo de saco anterior. (B) Lesão suspeita para endometriose superficial em fossa pararretal esquerda, com hipervascularização e algumas áreas esbranquiçadas no seu interior. (C) Lesão amarronzada sugestiva de endometriose superficial em fossa ovariana direita. (D) Áreas sugestivas de endometriose em fundo de saco anterior direito, algumas puntiformes, outras com fibrose associada.
A cirurgia parece ser benéfica no tratamento da dor relacionada à endometriose em todos os estágios da doença, contanto que seja realizada excisão completa da doença (Tabela 1). O tratamento cirúrgico também tem seu papel no manejo da infertilidade em adolescentes e adultas jovens, notadamente nos estágios I e II. Além disso, a excisão completa laparoscópica da doença pode lentificar a progressão da doença. O tratamento clínico pode ter um papel como adjuvante no controle da dor após o procedimento cirúrgico (Tabela 2) e também parece ser importante para diminuir a recorrência de endometriomas ovarianos. No entanto, provavelmente não
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tenha um papel no sentido de diminuir o risco de recorrência da doença nessas adolescentes submetidas a tratamento clínico. Esta revisão sistemática é interessante no sentido de apontar a importância da doença na população adolescente e de mostrar a carência de estudos nessa faixa etária. Estudos mais amplos são necessários para tentar definir com precisão as reais indicações de laparoscopia nas adolescentes com suspeita clínica de endometriose e se existe algum tratamento clínico pós-operatório que seja superior para diminuir o risco de recidiva da doença após o manejo cirúrgico.
Tabela 1. Estudos avaliando os resultados após o tratamento cirúrgico de endometriose em adolescentes Study
Design
No. (pos/ Method of cases) evaluation
Duration
Findings
Age (y) Aim of study
Dun et al (18)
Retrospective analysis
18/25
Biopsy
2001-2009 64% resolved pain, 16% improved pain
10-21
Yeung et al (20)
Retrospective analysis
17/20
Biopsy
1999-2007 Decrease in chronic pelvic pain (by 23.5%), dyspareunia (by 11.8%), improvement in QOL scores (46.4%)
12-19 To determine long-term outcomes after complete laparoscopic excision done at a tertiary referral center in a teenager population, who were not specifically advised to take postoperative hormonal suppression
Roman et al (26)
Comparative cohort
20
Biopsy
2003-2009 Significant improvement in dysmenorrhea (p value 0.0055), pelvic pain (p= 0.05), QOL improved by 19%
<20
Stavroulis et al (37) Retrospective analysis
11
2001-2003 Completely pain free or greatly improved in 72.3%
13-20 To determine the frequency and severity of endometriosis in adolescent and teenager girls with chronic pelvic pain who fail to respond to medical management and to evaluate the outcome of radial laparoscopic surgery for severe endometriosis
To describe the experience of adolescents who underwent laparoscopy for pelvic pain and were diagnosed with endometriosis
To describe their experience with laparoscopic excision of endometriosis on an adolescent population and to compare it with a non-adolescent population treated during the same period
Tabela 2. Estudos avaliando os resultados de dor após o tratamento cirúrgico e clínico da endometriose em adolescentes Study
Design
Dun et al (18)
Retrospective analysis
Stavroulis et al (37) Retrospective analysis
No. (pos/ Method of cases) evaluation
Duration
Findings
Age (y)
Aim of study
18/25
Biopsy
2001-2009
Improvement in 72.3%
10-21
To describe the experience of adolescents who underwent laparoscopy for pelvic pain and were diagnosed with endometriosis
9/11
Visual
2001-2003
Improvement in 80%
13-20
To determine the frequency and teenage girls with chronic pelvic pain who fail to respond to medical management and to evaluate the outcome of radical laparoscopic surgery for severe endometriosis
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Caso clínico
Endometriose vesical
Exames de imagem 1. Ultrassonografia transvaginal para mapeamento de endometriose
1 Professora-assistente Doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo Chefe do Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose da Santa Casa de São Paulo
Espessamento hipoecogênico ocupa o recesso vésico uterino, mede 1,4 x 0,8 cm, com sinais de infiltração da parede vesical posterior, na linha média, forma nódulo hipoecogênico com pequenos cistos internos, de aspecto vegetante, e mede 3,0 x 1,8 x 2,0 cm.
Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo
Útero em anteversoflexão, com contornos regulares e textura miometrial homogênea.
Helizabet Abdalla Ribeiro , Fábio Ohara , Aldria M. Kimura , Graziele V. Cervantes2, Ana Luiza de Nicola2, Paulo Ayroza Ribeiro2 1
2
2
2
Medidas uterinas: 6,5 x 3,3 x 3,0 cm (L x T x AP), com volume de 32,1 cm3 (normal até 90,0 cm3). Endométrio centrado, homogêneo, com espessura de 0,3 cm. DIU normoposicionado na cavidade endometrial.
Anamnese R.D.P., 26 anos, solteira, designer, católica, procedente de São Paulo (SP). Queixa e duração: cólica menstrual e dor na relação há quatro meses. HPMA: paciente refere dismenorreia associada à dispareunia progressiva, com piora há quatro meses. Refere melhora parcial com o uso de anti-inflamatório não hormonal e piora no período menstrual. Há quatro meses, iniciou quadro de dificuldade de esvaziar a bexiga completamente, sem disúria, urgência miccional ou hematúria. Tem hábitos intestinais normais. Negou outras queixas.
Medidas do ovário: 3,0 x 2,6 x 2,5 cm, com volume de 9,7 cm3 (nl até 10,0 cm3). Volumoso espessamento nodular de contornos espiculados na região paracervical esquerda, mais lateralmente, mede 2,4 x 2,0 cm. Sinais de aderência com o ureter esquerdo por pelo menos 2,0 cm de extensão no seu trajeto, cerca de 2,5 cm acima da parede vesical. Notam-se espessamento parietal dele nesse trecho e ectasia a montante. Retossigmoide sem alterações ecográficas evidentes. Fórnices vaginais livres. Não há sinais de líquido livre na cavidade pélvica. Realizado estudo com Doppler colorido e espectral das artérias uterinas que se encontra dentro dos padrões da normalidade.
Ovário direito com textura característica e contornos normais.
Opinião:
Medidas do ovário: 2,9 x 2,4 x 2,2 cm, com volume de 7,6 cm3 (nl até 10,0 cm3).
Sinais de processo aderencial envolvendo o ovário esquerdo.
Ovário esquerdo fixo na fossa ovárica/ligamento uterossacro homolateral com contornos borrados.
Sinais de endometriose profunda nos compartimentos anterior e posterior da pelve.
DIU normoposicionado.
ISDA: ndn. AP: negou comorbidades, alergias e cirurgias prévias. AF: nega antecedente de câncer ginecológico e outras patologias. AGO: nuligesta. Em uso de anticoncepcional.
Ov Esq
Vida sexual ativa desde 18 anos. Nega DSTs prévias.
BEG, corada, hidratada, eupneica. Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, DB negativo, sem cicatrizes. Especular: vagina e colo epitelizados, ausência de lesões, conteúdo fisiológico, colo puntiforme. Toque vaginal: colo fibroelástico, orifício externo impérvio, útero doloroso a mobilização, presença de espessamento doloroso em região retrocervical, ligamentos uterossacros esquerdo. Toque retal: abaulamento discreto há 10 cm da borda anal.
Arquivo pessoal: Dra. Ana Luiza de Nicola
Exame físico
Corte paramediano à esquerda. Nódulo hipoecogênico paracervical que envolve o ureter Cortelongitudinal longitudinal paramediano à esquerda. Nódulo hipoecogênico paracervical que envolve o circunferencialmente, como um anel (setas amarelas). ureter temOparedes espessas e está ectasiado ureter circunferencialmente, como um anel (setas O amarelas). ureter tem paredes espessas e a montante (setas azuis). O ovário(setas esquerdo está a essa região. está ectasiado a montante azuis). O aderido ovário esquerdo está aderido nesta região.
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Conduta Videolaparoscopia cirúrgica para ressecção de nódulos profundos de endometriose + cistectomia parcial+ ureterólise e passagem de cateter duplo J.
Revisão da literatura A endometriose profunda infiltrava (EPI) é comumente encontrada na cavidade pélvica, principalmente nos ligamentos uterossacro, tórus uterino e compartimento posterior vaginal1, porém formas progressivas da doença podem comprometer órgãos adjacentes, como intestino, ligamentos uterinos, bexiga e ureter2.
Arquivo pessoal: Dra. Ana Luiza de Nicola
Arquivo pessoal: Dra. Ana Luiza de Nicola
Lesão circunda o ureter como um anel
3. Cintilografia renal Rim esquerdo aumentado, contornos regulares, com distribuição heterogênea do radiofármaco à custa de dilatação do sistema pielocalicial, com afilamento da cortical. Esse rim mede aproximadamente 14,3 x 5,3 cm. Rim direito com dimensões e morfologia preservados, contornos regulares e distribuição homogênea do contraste. Mede 10,9 x 49 cm. Função glomerular preservada bilateralmente.
Nódulo de endometriose profunda na parede vesical posterior.
Presença de volumosa lesão de baixo sinal com diminutos cistos hemáNcos de permeio ocupando o espaço vesicouterino com infiltração profunda da parede vesical de cerca de 3,1 x 2,6 x 1,6 cm; localiza-se medialmente ao meato ureterovesical direito sem sinais de obstrução deste. Espessamento irregular do ligamento uterossacro esquerdo e do peritônio da fossa ovárica homolateral, com lesão espiculada de baixo si-
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A endometriose vesical (EV) corresponde à infiltração de tecido endometrial no músculo detrusor, no entanto, na maioria dos casos, a mucosa da bexiga é poupada5. Cerca de 30% das pacientes são assintomáticas e apresentam diagnóstico acidental, no entanto a presença de disúria, dor suprapúbica e hematúria pode estar relacionada à EPI.6,7 Os focos encontrados na bexiga podem ser primários, quando a origem é espontânea, ou secundários, quando derivados de cirurgias prévias. Esses últimos podem chegar a mais de 50% dos casos e possuem correlação com cirurgia cesariana ou outros procedimentos pélvicos.3
Nódulo de endometriose profunda na parede vesical posterior.
2. Ressonância magnética pélvica
Usualmente, a incidência do acometimento do trato urinário aproxima-se de 1,5% a 5% dos casos. No entanto, autores atuais investigam uma subestimação dessa incidência, tendo em vista que a EPI foi diagnosticada em até 14% das mulheres nesses estudos3,4. O envolvimento vesical é o mais comum (ao redor de 85%), seguido pelo de ureteres (10%), rins (4%) e uretra (2%)5.
O diagnóstico e o manejo da endometriose do trato urinário são um desafio e a identificação precoce da doença está diretamente correlacionada ao prognóstico. Quando ocorre tardiamente, complicações como estenose uretral, hidronefrose e disfunção renal podem ocorrer.8,9
nal envolvendo a face lateral do respectivo ovário e o terço distal do ureter, medindo cerca de 3,1 x 1,7 x 1,4 cm. Moderada dilatação ureteropielocalicial esquerda até o terço distal do ureter por lesão semiobstrutiva, localizada aproximadamente 2,7 cm acima do respectivo meato ureterovesical (uropatia obstrutiva).
Hipótese diagnóstica
Ovário direito de localização habitual, ovário esquerdo medianizado.
Endometriose profunda com comprometimento de compartimento posterior, ureter e bexiga.
Métodos não invasivos como a ressonância magnética (RNM) e o ultrassom transvaginal (USG-TV) são usados diariamente na prática clínica.10 Considerado método de primeira linha para a EPI, o USG apresenta sensibilidade de 62% e especificidade de
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Já o estudo urodinâmico é recomendado em pacientes com alteração anatômica e risco de insuficiência urinária correlacionada à EPI no pré-operatório, a fim de determinar a melhor abordagem cirúrgica, mas também é útil como seguimento no pós-operatório.14 Nos casos de endometriose vesical, as lesões geralmente se apresentam como nódulos únicos, de tamanhos variados, e usualmente penetram a camada.15 O tratamento medicamentoso com progestágenos ou análogos do hormônio regulador das gonadotrofinas coriônicas (GnRH) possuem bons resultados para o controle da dor.16 O tratamento cirúrgico baseia-se na exérese completa do foco endometriótico para evitar as recorrências das lesões e também para diminuir os riscos de complicações relacionadas à progressão da doença17. É considerada o tratamento padrão-ouro e o método laparoscópico tornou-se comprovadamente eficaz, viável e seguro.4 O método baseia-se na exérese completa do foco endometriótico para evitar as recorrências das lesões e também para diminuir os riscos de complicações relacionadas à progressão da doença.17
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De olho na imagem
O uso da cistoscopia para o diagnóstico da EV é restrito, pois as lesões são usualmente encontradas na serosa e submucosa, limitando seus achados à normalidade,12 porém torna-se necessária na presença de hematúria macro e microscópica.13
Cirurgia laparoscópica
3. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29:625-35.
11. Guerreiro S, Ajossa S, Minguez JA, et al. Accuracy os transvaginal ultrassound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum, vagina and bladder: systematic review and metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46:534-45.
Em verde: ureter dilatado por doença de endometriose
Em verde: ureter dilatado por doença de endometriose Em rosa: artéria umbilical obliterada Em vermelho: artéria uterina
Ureter
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Ureter dilatado e área de estenose por doença de endometriose
Fonte: Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
100%, no entanto a RNM também promove bons resultados em lesões vesicais, principalmente pelo alto valor preditivo negativo.11
Cintilografia renal
Seta azul: área de obstrução de ureter por doença de endometriose
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Ar tigo original
Desfechos cirúrgicos das pacientes submetidas a tratamento laparoscópico da endometriose intestinal em hospital universitário brasileiro no período de 2014 a 2015 Ana Claudia Rodrigues Lopes Amaral de Souza1, Marina de Paula Andres1, Giuliano Moysés Borrelli1, Sergio Podgaec1, Mauricio Simões Abrão1 Setor de Endometriose, Divisão de Clínica Ginecológica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
Resumo Endometriose intestinal profunda ocorre em 12% das mulheres com endometriose e se caracteriza por infiltração maior do que 5 mm no intestino, sendo o reto e sigmoide os principais locais acometidos. A dor pélvica é seu principal sintoma e pode ser tratada clínica e/ou cirurgicamente, dependendo da avaliação dos sintomas, do desejo reprodutivo e do tipo das lesões. O tratamento cirúrgico da endometriose intestinal no HCFMUSP foi indicado quando não houve melhora com o tratamento clínico ou na presença de implantes no apêndice, ceco, íleo terminal e lesões estenosantes do intestino. Pode-se realizar excisão cirúrgica de três formas: pela técnica shaving, por excisão discoide ou ressecção segmentar do reto e/ ou sigmoide, dependendo do tamanho da lesão. As taxas de complicação relacionadas ao procedimento cirúrgico podem ser elevadas principalmente por deiscência da anastomose, lesão acidental de alça intestinal, suboclusão intestinal, fístulas vaginais e digestivas. O objetivo desse estudo é avaliar a taxa de complicações e os resultados obtidos nas pacientes com endometriose intestinal profunda submetidas a tratamento cirúrgico em nosso serviço.
Introdução Endometriose se caracteriza pelo implante e crescimento de tecido endometrial fora da cavidade uterina1. É uma desordem ginecológica comum que acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil e, por ser causa de dor pélvica crônica e infertilidade, pode significar grande impacto na qualidade de vida dessas mulheres, especialmente quando ocorrem falhas ou atraso no diagnóstico2-4. A endometriose profunda é caracterizada por lesão que infiltra mais de 5 mm o peritônio5. Os locais comumente afetados são ligamentos uterossacros, região retrocervical, fundo de saco de Douglas, vagina e retossigmoide6,7. O intestino está envolvido em 12% das mulheres com endometriose8. O tratamento clínico hormonal tem como objetivo a amenorreia, levando à diminuição dos sintomas dolorosos, e depende da avaliação dos sintomas, do desejo reprodutivo e do
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tipo das lesões9. Embora o tratamento clínico possa adiar ou até evitar o tratamento cirúrgico, a exérese das lesões deve ser considerada nos casos não responsivos ao tratamento clínico, assim como quando houver acometimento de apêndice, ceco, íleo terminal e nas lesões suboclusivas do retossigmoide10,11.
Foram incluídas mulheres com diagnóstico histopatológico de endometriose profunda intestinal, definida por implante endometrial com mais de 5 mm em íleo terminal, ceco, apêndice ou retossigmoide, submetidas à cirurgia no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2015.
Tabela 1. Características clínicas das pacientes submetidas à cirurgia por endometriose intestinal (n =28)
No tratamento cirúrgico da endometriose profunda, inúmeros estudos têm demonstrado a superioridade da via laparoscópica em relação à laparotômica, devido a mínimo trauma cirúrgico, melhor precisão do diagnóstico ao visualizar de forma ampliada as estruturas pélvicas, instrumentais mais delicados e maior precisão, menos tempo de internação e dor pós-operatória sem comprometer a eficácia do procedimento4. A cirurgia para endometriose intestinal pode ser realizada por diferentes técnicas e o planejamento deve se basear no número e tamanho das lesões, distância da borda anal, circunferência e camada da alça acometida12,13.
Os dados pesquisados foram obtidos por meio de acesso ao sistema de prontuário eletrônico (Prontmed) e os dados laboratoriais foram obtidos por meio de acesso ao sistema de laboratório informatizado. As pacientes selecionadas foram analisadas quanto a características epidemiológicas, sintomas dolorosos avaliados pela escala visual analógica (EVA) de dor, achados dos exames de imagem, dados da cirurgia e taxa de complicações.
O tratamento cirúrgico da endometriose intestinal tem sido aprimorado nos últimos anos, porém trata-se de um tratamento associado a potenciais complicações, como deiscência da anastomose, lesão acidental de alça intestinal ou ureter, suboclusão intestinal, fístulas vaginais e ureterais. A avaliação das técnicas cirúrgicas e resultados obtidos visam minimizar a ocorrência de tais complicações11,14,15. Dessa forma, conhecer o perfil das pacientes acompanhadas em nosso serviço, as características de suas lesões nos exames diagnósticos de imagem e os resultados alcançados com o tratamento cirúrgico proposto e os resultados obtidos é essencial para reconhecermos se nossos resultados se equiparam aos encontrados em outros serviços do mundo e traçar propostas de aprimoramento do serviço. Sendo assim, o objetivo primário do presente estudo é avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da endometriose intestinal profunda em nosso serviço, incluindo a ocorrência de complicações relacionadas aos procedimentos cirúrgicos.
Métodos Foi realizado um estudo transversal retrospectivo observacional no Setor de Endometriose da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
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As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste Qui-quadrado e as contínuas, por meio do teste teste t de Student. Foram considerados significativos valores de p<0,05.
Resultados Foram incluídas 28 pacientes com endometriose profunda intestinal. A média de idade foi de 37 anos (27-49), 60% se declararam brancas e 14 apresentaram alguma comorbidade. Antecedente familiar de endometriose foi observado em 36% dessas mulheres. A intensidade dos sintomas dolorosos pré-operatórios foi: dismenorreia de 8,3 ± 3,1, sendo 25 delas de intensidade grave (EVA ≥ 7); dor pélvica crônica de 6,8 ± 3,2; dispareunia 5,6 ± 3,4 e sintomas intestinais dolorosos cíclicos de 5,8 ± 3,7. Dentre as pacientes incluídas, 85,7% referiram tratamento hormonal prévio e 42,8% declararam uso de duas ou mais medicações hormonais. Os dados clínicos estão resumidos na Tabela 1. Todas as pacientes incluídas nesse estudo realizaram ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal antes do procedimento cirúrgico. Em 92,8% delas, identificou-se lesão de retossigmoide (21,4% em apêndice e 7,1% em íleo terminal). A ressonância magnética de pelve foi realizada em 24 (85,7%) das pacientes estudadas. Quando comparadas, houve diferença estatisticamente significante entre a ultrassonografia e a ressonância magnética de pelve apenas na avaliação da circunferência da alça (28,0 ± 11,0 versus 32,6 ± 11,0; p<0,01), para os demais parâ-
Características
N (%)
Idade (anos)
37 ± 5,0
Cor de pele Branca
17 (60)
Parda
8 (28)
Negra
3 (10)
Comorbidades
14 (28)
Antecedente familiar de endometriose
10 (36)
Tratamento clínico
24 (85%)
Sintomas dolorosos (EVA) Dismenorreia
8,3 ± 3,0
Dor pélvica crônica
6,8 ± 3,2
Dispareunia
5,6 ± 3,5
Sintomas urinários cíclicos
3,2 ± 3,7
Sintomas intestinais cíclicos
5,8 ± 3,7
Infertilidade
19 (67,8)
Tabela 2. Características das lesões de endometriose intestinal nos exames de imagem das pacientes estudadas Características
US TV (n=28) RNM (n=24) P
Íleo (n,%)
2 (7,1)
0
nsa
Apêndice (n,%)
6 (21,4)
1 (4,1)
nsa
Retossigmoide
26 (92,8)
22 (91,6)
nsa
Muscular (n,%)
23 (82,1)
11 (45,8)
nsa
Submucosa (n,%)
3 (10,7)
5 (20,8)
nsa
Mais de uma lesão intestinal (n,%)
10 (35,7)
2 (8,3)
nsa
Maior diâmetro (cm)
3,5 ± 2,5
3,8 ± 2,0
nsb
Distância da borda anal (cm)
10,7 ± 3,1
12,1 ± 3,6
nsb
Circunferência da alça 28,0 ± 11,0 comprometida (%)
32,6 ± 11,0
<0,01b
Média ± desvio-padrão; EVA: escala visual analógica de dor.
Média ± desvio-padrão; ns: não significativo; a: Qui-quadrado; b: Teste t de Student. USTV: ultrassonografia transvaginal; RNM: ressonância magnética de pelve.
metros, os métodos foram equivalentes. Os dados de cada exame estão resumidos na Tabela 2.
membro inferior esquerdo em uma paciente tabagista e com história prévia de trombose.
Na avaliação histológica foram confirmadas 25 lesões de endometriose em retossigmoide, 12 em apêndice cecal e 3 em íleo. Além disso, encontraram-se bloqueio de fundo de saco em 82% e presença de aderências em 75% das cirurgias. Dessa forma, a sensibilidade e especificidade da ressonância magnética de pelve para o diagnóstico de endometriose intestinal foram de 100% (22/22) e 100% (0/0) para retossigmoide; 0% (0/3) e 100% (27/27) para íleo; 11,1% (1/9) e 100% (13/13) para apêndice. A ultrassonografia transvaginal teve sensibilidade e especificidade de 100% (25/25) e 33,3% (1/3) para retossigmoide; 50% (2/4) e 50% (2/4) para íleo; 54,5% (6/11) e 29,4% (5/17) para apêndice.
Discussão
Foi realizada ressecção de lesões em retossigmoide em 25 pacientes, sendo a técnica discoide com grampeador circular utilizada em 6 (24%) casos e a ressecção segmentar, em 19 (76%), apendicectomia, em 12 (42%) e tiflectomia, em 4 (14,2%). Ileostomia de proteção foi realizada em 7,1% das cirurgias e conversão para laparotomia ocorreu em 10,7% das cirurgias. Nenhum caso de óbito, deiscência de anastomose ou fístula foi observado. A média de internação após a cirurgia foi de 6,8 dias. Observou-se ocorrência de complicações pós-cirúrgicas em dois casos: infecção e deiscência de ferida operatória em um caso; trombose venosa profunda e síndrome compartimental em
O presente estudo mostrou resultados cirúrgicos e complicações em pacientes submetidas à laparoscopia por endometriose intestinal, reforçando que a laparoscopia é uma via segura, com bom acesso à pelve e magnificação das estruturas, minimizando o trauma cirúrgico16-18.. Em nosso estudo, três cirurgias foram convertidas em laparotomia e duas ileostomias de proteção foram realizadas, achado concordante com os de outros autores8,15. É importante ressaltar que se trata de um hospital terciário, com casos graves e lesões intestinais baixas. Apesar de o tratamento clínico ser muitas vezes a primeira opção no controle dos sintomas nos casos de endometriose profunda de acometimento intestinal, em estádios avançados, muitas vezes o tratamento cirúrgico se faz necessário por falha de tratamento medicamentoso10,11,19. Nesse grupo de pacientes analisadas, é importante salientar que 90% apresentavam sintomas com escore EVA > 7 e 85% haviam sido submetidas a tratamento clínico hormonal prévio. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal realizada por radiologistas experientes demonstrou-se um adequado estudo pré-operatório em nosso estudo, com sensibilidade acima de 95% para os sítios de endometriose intestinal. Diversos
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7. Bellelis P, Dias JA Jr, Podgaec S, et al. Epidemiological and clinical aspects of pelvic endometriosis: a case series. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(4):467-71.
Complicações pós-operatórias ocorreram em 7% das pacientes, sendo observada apenas uma (3,5%) relacionada diretamente ao procedimento cirúrgico (infecção de sítio cirúrgico). Esse resultado foi semelhante ao reportado na literatura: fístula retovaginal em 0 a 14%, hemorragia em 1% a 11%, infecção em 1% a 3%, conversão em laparotomia em até 12% e disfunções vesical e intestinal em 1% a 71% e 1% a 15%, respectivamente13-15.
9. Maytham GD, Dowson HM, Levy B, et al. Laparoscopic excision of rectovaginal endometriosis: report of a prospective study and review of the literature. Colorectal Dis. 2010 Nov;12(11):1105-12.
Dentre as limitações do nosso estudo, há o número de casos incluídos e o desenho retrospectivo. No entanto, nossos resultados reforçam que a cirurgia laparoscópica é eficaz e segura na ressecção da endometriose profunda de comprometimento intestinal com taxas de complicação semelhantes às da literatura. A análise de resultados brasileiros permitirá conhecer ainda melhor as características de nossa população e do tratamento oferecido, buscando o aprimoramento constante de nosso serviço.
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estudos vêm demonstrando que a ultrassonografia transvaginal deve ser a primeira linha na investigação da doença, por apresentar resultados comparáveis aos da ressonância magnética de pelve, ter baixo custo e ser de fácil acesso19-21.
Endometriose e risco cardiovascular Júlio Cesar Rosa e Silva1, Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva2, Juliana Meola3 Professor-associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo Diretor científico da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva 2 Professora-associada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo 3 Pesquisadora-associada ao Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo 1
Endometriose A endometriose é uma doença definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e/ ou estroma endometrial) ectópico, ou seja, fora da cavidade endometrial. Acredita-se que cerca de 10% da população feminina global seja portadora de endometriose1, porém ainda sua incidência é controversa devido ao grande número de subdiagnósticos e à grande variação entre as populações estudadas, sofrendo influência da idade, grau de instrução, presença de cirurgias abdominopélvicas prévias, padrão hormonal, prática de atividade física, fatores ambientais, entre outros. As repercussões clínicas dessa doença são extremamente variáveis, dependentes da gravidade e do local afetado. A dor pélvica crônica, cíclica ou acíclica, é bastante comum e uma das maiores preocupações do ginecologista e da paciente, visto que, muitas vezes, é incapacitante, com grave interferência na rotina e na qualidade de vida das portadoras. Além disso, a infertilidade também é uma das sérias consequências da endometriose. Estima-se que entre 30% e 50% das mulheres com endometriose tenham infertilidade e até 58% das pacientes inférteis tenham endometriose em graus variados. Apesar de descrita há vários anos, os conhecimentos sobre a fisiopatologia, a patogênese e a evolução espontânea dessa doença ainda não foram totalmente explicados. Existem muitas teorias que tentam explicar o aparecimento dos focos de endometriose, mas nenhuma delas consegue isoladamente justificar os diferentes comportamentos dessa doença. Discute-se a ideia de que a endometriose seria resultado de uma disfunção na imunomodulação, ou seja, haveria um desequilíbrio entre fatores pró e anti-inflamatórios que comprometeriam a integridade e a homeostasia da matriz extracelular, facilitando a implantação do tecido endometrial descamado na cavidade abdominal e promovendo o desenvolvimento dos focos de endometriose2. A fim de aumentar a viabilidade do tecido endometrial a ser implantado, haveria um desequilíbrio entre fatores de multiplicação e de destruição celular. A apoptose (morte celular programada) é controlada pela proporção de BCL2 e BAX, duas proteínas intracelulares, sendo a BCL2 responsável por bloquear a apoptose, aumentando a sobrevida da célula, e a BAX tendo função contrarreguladora, acelerando o processo de apoptose. Tem sido observado um aumento de macrófagos que expressam a proteína BCL2 em tecido
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endometrial ectópico analisado por imuno-histoquímica, sugerindo maior “resistência” do tecido endometriótico. Além disso, foi reportada redução do número de macrófagos e de células apoptóticas no endométrio tópico de pacientes com endometriose quando comparado com o endométrio de pacientes sem a doença, podendo justificar um aumento na viabilidade desse tecido para futura implantação. Já foi descrito, por alguns autores, um provável mecanismo de invasão do tecido endometrial descamado no peritônio abdominal. A adesão entre o tecido endometrial e o peritônio ocorreria por meio das integrinas, que são receptores heterodiméricos transmembrana que modulam a adesão celular, como a molécula intracelular de adesão tipo 1 (ICAM-1) e a molécula das células vasculares de adesão tipo 1 (VCAM-1)3. O peritônio ao qual está aderido o fragmento de endométrio teria sua matriz extracelular invadida, provavelmente devido a um “desbalanço” entre enzimas de degradação de componentes da matriz extracelular e seus reguladores. As metaloproteinases (MMPs) são enzimas zinco-dependentes com capacidade de promover a remodelação da matriz extracelular quando associadas a seus inibidores (tissue inhibitors of metalloproteases) [TIMPs]. Vários estudos têm observado um aumento na quantidade de algumas MMPs e redução de TIMPs produzidos pelo endométrio tópico e ectópico de paciente com endometriose em comparação com o endométrio de pacientes sem a doença, o que justificaria uma maior capacidade invasora desse tecido no fluxo menstrual retrógrado2. Outro sistema possivelmente envolvido na degradação da matriz extracelular, que poderia contribuir para a invasão do tecido endometriótico, é o sistema fibrinolítico4. Tal sistema inclui os ativadores do plasminogênio (PAs) e os inibidores do plasminogênio (PAIs). Os PAs são proteinases que clivam o plasminogênio em uma potente enzima chamada plasmina, que tem capacidade de dissolver coágulos de fibrina, digerir proteínas da matriz extracelular e ativar as pró-colagenases. Assim, pacientes com endometriose poderiam apresentar maior atividade dos PAs e/ou menor atividade dos PAIs, contribuindo para a invasão da matriz extracelular. Após a invasão peritoneal, a viabilidade do foco endometriótico seria mantida pela neoformação vascular local desenvolvida sob estímulo de subs-
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tâncias angiogênicas como o VEGF (fator de crescimento endotelial vascular). O VEGF seria produzido e secretado no fluido peritoneal por macrófagos ali presentes e teria capacidade de promover crescimento endotelial, aumento da permeabilidade vascular e modulação da secreção de enzimas proteolíticas relacionadas à angiogênese.
Endometriose e sistema cardiovascular As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte em mulheres após a menopausa5. O evento primordial para o desenvolvimento de DCV é a presença de aterosclerose, que é um processo crônico, progressivo e sistêmico, caracterizado por resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial a agressões ao endotélio. Os principais fatores de risco relacionados com lesão arterial são obesidade, hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, hiper-homocisteinemia, envelhecimento e suscetibilidade genética. As lesões iniciais dessa moléstia já estão presentes em adolescentes e adultos jovens, levando décadas para manifestar sintomatologia clínica. A disfunção endotelial causada pelos fatores de risco anteriormente citados seria o primeiro passo para o desenvolvimento da aterosclerose, alterando as propriedades homeostáticas normais do endotélio. Assim, as diferentes formas de agressão endotelial aumentam a permeabilidade endotelial e a adesão deste a leucócitos e plaquetas. Além disso, a injúria ao endotélio faz com que este apresente propriedades pró-coagulantes em vez de anticoagulantes e sintetize moléculas vasoativas, citocinas e fatores de crescimento. Se a resposta inflamatória não remover ou neutralizar efetivamente os agentes promotores de disfunção, poderá se perpetuar e estimular a migração e proliferação de células musculares lisas na área de inflamação. A manutenção dessa resposta leva ao espessamento da parede arterial, à migração de macrófagos e linfócitos para a área afetada, aumentando o dano arterial pela produção de enzimas hidrolíticas e citocinas que podem promover necrose focal com consequente fibrose. Esse ciclo contínuo de acumulação de células mononucleares, migração e proliferação de células musculares lisas e formação de fibrose leva à formação da placa composta de uma
capa fibrosa sobre uma camada lipídica e de células necróticas, responsável pelas manifestações clínicas da aterosclerose devido à obstrução ao fluxo sanguíneo na artéria acometida. Por a inflamação exercer papel crucial no desenvolvimento da aterosclerose, as pacientes portadoras de endometriose, que se traduz por uma doença inflamatória crônica, podem apresentar risco aumentado para doenças cardiovasculares. Essa hipótese ainda não foi totalmente confirmada, mas há indícios de que possa haver associação entre as duas afecções, uma vez que ambas apresentam macrófagos ativados, aumento da expressão de moléculas de adesão celular (ICAM e VCAM), do estresse oxidativo6 e da produção de citocinas inflamatórias (IL-6)7. Foi descrito aumento das MMPs, importante para destruição da matriz extracelular, tanto em pacientes ateroscleróticas como em pacientes endometrióticas. Além disso, o preditor bioquímico inflamatório de maior valor para DCV, a proteína C reativa, é também utilizado como marcador de atividade da endometriose8.
Endometriose e dislipidemia Como dito anteriormente, a doença aterosclerótica é uma enfermidade crônico-degenerativa que se inicia lentamente na infância. Trata-se de uma doença com amplo espectro clínico, podendo ser assintomática ou se manifestar como doença cardiovascular. O processo inflamatório e o fenômeno oxidativo6, presentes na etiopatogenia da endometriose, também estão envolvidos no mecanismo da aterosclerose. Um estímulo agressor que cause uma lesão endotelial é o início da fisiopatologia da placa de aterosclerose, a qual predispõe à migração de leucócitos e macrófagos para o local lesado. Esses mononucleares associados à liberação de citocinas (interleucina 1, fator de necrose tumoral α), à agregação plaquetária e à liberação de substâncias quimiotáticas pelo endotélio favorecem a internalização de partículas de LDL oxidado e a migração de miócitos modificados da camada média para a camada íntima arterial, formando, assim, a placa ateromatosa. Sua prevalência varia de acordo com o estágio da doença, etnia, fatores ambientais, idade, sexo, entre outros fatores. Na menacma, o aumento plasmático anormal de lipídeos acomete de 6,1%
a 32,6% das mulheres e está diretamente relacionado à presença de comorbidades (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, síndrome metabólica, entre outras) e hábitos de vida inadequados (sedentarismo, tabagismo). O perfil lipídico mais aterogênico é a elevação do LDL e redução do HDL. Essa apresentação de lipoproteínas no plasma predispõe à oxidação das partículas de LDL, representando um dos gatilhos que desencadeiam a aterosclerose. A presença dos lipídeos de padrão aterogênico já foi confirmada no plasma e no fluido peritoneal de mulheres com endometriose, sugerindo a ocorrência da exsudação dos componentes plasmáticos na formação do fluido peritoneal, o que reforça a hipótese de que as portadoras de endometriose também apresentem frequência aumentada de dislipidemia. Isto porque as lesões ateroscleróticas e as lesões endometrióticas podem apresentar substrato etiopatogênico semelhante, desencadeado pela presença do processo inflamatório e do estresse oxidativo6. Em um estudo publicado pelo nosso grupo em 2010, demonstramos que o perfil lipídico nas portadoras de endometriose é desfavorável, com LDL, triglicérides (TG) e colesterol total (CT) mais elevados do que em mulheres sem a doença. O nível de CT das endometrióticas foi 30% mais elevado do que o do grupo controle (232,2 ± 75,7 mg/dL vs. 178,4 ± 35,2 mg/dL; p<0,0001). Considerando o LDL, mulheres com endometriose apresentaram níveis 38% maiores do que os do grupo controle (150,2 ± 58,5 mg/dL vs. 108,3 ± 31,5 mg/dL; p<0,0001). Da mesma forma, os níveis de HDL e TG foram superiores no grupo endometriose do que no controle (HDL: 60,8± 19 mg/dL vs. 53,5 ± 10,4 mg/dL; p=0,008) (TG: 105,3 ± 68,1 mg/ dL vs. 83 ± 33,6 mg/dL; p=0,02). Esse perfil lipídico pode sugerir uma possível alteração intrínseca hepática na produção de lípides, representando um indício de que a endometriose possa favorecer o surgimento da aterosclerose no futuro9.
Endometriose, tratamento e melhora no perfil cardiovascular Uma das opções de tratamento para endometriose é o uso dos análogos do GnRH, que são drogas sintéticas com estrutura molecular semelhante
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Outra opção para o uso em pacientes que não se adaptam aos COCs ou possuem contraindicação ao uso de estrogênio são os anticoncepcionais hormonais de progestagênios isolados. Os progestagênios administrados isoladamente afetam de forma mínima o sistema de coagulação. Porém, também apresentam alguns efeitos sistêmicos indesejáveis que são variáveis de acordo com a resposta individual de cada paciente, como depressão, alterações de libido, acne, queda de cabelos e ganho de peso. Em dois estudos, nosso serviço demonstrou que o tratamento da endometriose com duas das opções terapêuticas existentes, análogo de GnRH e o sistema intrauterino de levonoegestrel, mostrou-se muito eficaz na diminuição de diversos fatores associados a risco cardiovascular, como VCAM (92,8±4,2 ng/mL para 91,2±2,7 ng/mL; p=0,04), PCR (0,38±0,30 mg/dL para 0,28±0,21 mg/dL; p=0,03), colesterol total (247,0±85,0 mg/dL para 180,0±31,0 mg/dL; p=0,0002), triglicérides (118,0±76,0 mg/dL para 86,5±41,5 mg/dL; p=0,003), LDL (160,5+66,0 mg/dL para 114,5+25,5 mg/dL; p=0,0005) e HDL (63,0+20,5 mg/dL para 48,5+10,5 mg/dL; p=0,002)12 além da diminuição de fatores pró-coagulantes, como fator de coagulação VIII e dímeros-d13. Assim, como as pacientes portadoras de endometriose são jovens e assintomáticas do ponto de vista cardiovascular, a avaliação de disfunção endotelial, um evento precoce no aparecimento da aterosclerose, poderia contribuir para a investigação da associação dessas duas doenças que
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apresentam várias características fisiopatológicas comuns. Além disso, caso essa associação se confirme, a intervenção precoce preventiva do aparelho cardiovascular nesse grupo de pacientes poderia trazer benefícios a essas pacientes14.
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Eventos
à do próprio GnRH. O uso de análogos do GnRH, com bloqueio hipofisário prolongado e criação de um estado hipoestrogênico, acarreta melhora significativa nos quadros de dor pélvica, porém apresenta efeitos colaterais importantes. Os contraceptivos orais combinados (COCs), em uso contínuo ou cíclico, também têm apresentado um efeito equivalente ao dos análogos de GnRH na melhora dos sintomas associados a essa doença. Já é bem estabelecido o aumento do risco de episódios tromboembólicos relacionados ao uso de COCs10 e interferência no sistema imunológico relacionado com reagudização ou piora na evolução de doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a síndrome de anticorpo antifosfolipídeos11.
Junho XXXI Jornada de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de Sao Paulo
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Setembro N.A.V.E.G. IV Simpósio Internacional de Anatomia Pélvica
29 e 30/09/2017
Outubro N.A.V.E.G. II Workshop de Anatomia Pélvica e Dissecção em Cadáver
2 e 3/10/2017
I Jornada Internacional de Ginecologia Minimamente Invasiva da Universidade Federal do Ceará
5 a 7/10/2017
Novembro 57o CBGO - Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia
15/11/2017
13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology in partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)
22/11/2017
13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology in partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)
22/11/2017
Caros associados, mandem seus eventos para compartilharmos. Para obter mais informações, consulte nosso site: http://www.sbendometriose.com.br
11. Jungers P, Dougados M, Pelissier C, et al. Influence of oral contraceptive therapy on the activity of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25(6):618-23. 12. Ferreira RA, Vieira CS, Rosa e Silva JC, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular risk markers in patients with endometriosis: a comparative study with the GnRH analogue. Contraception. 2010;81(2):117-22. 13. Yamaguti EM, Brito MB, Ferriani RA, et al. Comparison of the hemostatic effects of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and leuprolide acetate in women with endometriosis: a randomized clinical trial. Thromb Res. 2014;134(6):1193-7. 14. Zuin M, Rigatelli G, Stellin G, et al. Should women with endometriosis be screened for coronary artery disease? Eur J Int Med. 2016;e-19 e-20.
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MAR•ABR•MAI 2017
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Artigo comentado Endometriosis in adolescents: a systematic review
Caso clínico Endometriose vesical
Artigo original Desfechos cirúrgicos das pacientes submetidas a tratamento laparoscópico da endometriose intestinal em hospital universitário brasileiro no período de 2014 a 2015
Artigo original Endometriose e risco cardiovascular
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