Revista SBE - ANO Vl, Número 2 JUN/JUL/AGO 2017

Revista

Ano VI • No 2

JUN•JUL•AGO 2017

Especialista para especialista Papel da fisioterapia no tratamento de mulheres com endometriose Endometriose e músculos

Caso clínico Endometrioma ovariano recidivante

Artigo original

Management of endometriomas prior to IVF

De olho na imagem Congresso Mundial de Endometriose Highlights Highlights do World Congress of Endometriosis – Vancouver 2017

Artigo original Endometriosis on the uterosacral ligament: a marker of ureteral involvement

Highlights

Lipiodol: indicações e uso na ginecologia

Artigo original

Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist

Highlights Dor pélvica crônica e sensibilização central Rev SBE • 2017 • 6 (2)

1

Pa l a v r a d o p r e s i d e n t e

Pa l a v r a d o p r e s i d e n t e Carlos Alberto Petta Professor livre-docente de Ginecologia Coordenador da Clínica Fertilidade & Vida – Campinas (SP) Coordenador do Serviço de Reprodução Humana do Hospital Sírio-Libanês

Caros amigos e associados, Concluímos o primeiro ano desta diretoria da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE). Começamos a gestão em meio a grandes incertezas pelas dificuldades econômicas que o país atravessa e que tiveram impacto em todos os seguimentos, em especial nos patrocínios a eventos.

A SBE não cobra anuidade dos sócios, pois seu objetivo é ter uma sociedade democrática e permitir acesso a todos os que desejam se aprofundar no tema da endometriose e da cirurgia minimamente invasiva. Felizmente, o interesse demonstrado pelos colegas médicos no assunto repercutiu em uma mudança de cenário. Tal mudança começou com o grande sucesso do Congresso Brasileiro de 2016. Por essa razão, prevemos tempos melhores e com grandes ações. É com prazer que trazemos mais uma revista da SBE. Como você perceberá, a revista está com visual renovado e novas sessões, como imagens de cirurgias e procedimentos.

Casos ilustrados e comentários são sempre bem-vindos e enriquecedores.

Estamos também trabalhando no Congresso Brasileiro de Endometriose de 2018, que acontecerá em São Paulo, na capital, com a expectativa de mais de 800 participantes e vários professores convidados.

A cirurgia minimamente invasiva tem seu desenvolvimento cada vez mais acelerado com novos equipamentos, robótica aplicada e avanços contínuos nas técnicas. Esses serão temas amplamente abordados e discutidos. É claro que todo esse esforço é resultado de um conjunto de iniciativas de muitos profissionais envolvidos ativamente na SBE e, por isso, finalizo com meu agradecimento a todos.

Carlos Alberto Petta Presidente da SBE 2017-2019

2

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

1

Índice

Papel da fisioterapia no tratamento de mulheres com endometriose........................................................ 4

Índice/expediente

Endometriose e músculos...................................................................................................................... 7 Christine Ploger Schor

Endometrioma ovariano recidivante...................................................................................................... 10 Marcos Tcherniakovsky, Thomas Moscovitz, Danielle V. Imperador, Andressa de Castro Silva, Milton Wajman, César Eduardo Fernandes

Management of endometriomas prior to IVF.......................................................................................... 15 Carlos Alberto Petta

Highlights do World Congress of Endometriosis – Vancouver 2017....................................................... 16

Nova proposta da revista da SBE Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Professora-assistente doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Chefe do Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose da Santa Casa de São Paulo

Patrick Bellelis, Talitha Alves Araujo

De olho na imagem.............................................................................................................................. 18 Giuseppe Bigatti - H. Strattner/Storz

Congresso Mundial de Endometriose.................................................................................................... 19 Endometriosis on the uterosacral ligament: a marker of ureteral involvement......................................... 20 Paulo Ayroza Ribeiro

Highlights - Lipiodol: indicações e uso na ginecologia.......................................................................... 25 Gil Kamergorodski

Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist............................... 27 Mauricio Abrão

Highlights - Dor pélvica crônica e sensibilização central........................................................................ 32 Paulo Bianchi

Expediente Órgão oficial de comunicação da

DIRETORIA 2017-2019 Presidente Carlos Alberto Petta Vice-presidente Eduardo Schor Diretor primeiro-tesoureiro Alexander Kopelman Diretor técnico-científico Júlio César Rosa e Silva Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Ensino Marco Aurélio Pinho de Oliveira Diretor primeiro-secretário Marcos Tcherniakovsky

Projeto editorial e gráfico: Casa Leitura Médica Contato comercial: (11) 3151-2144 Distribuição: (11) 3255-2851 Av. Brigadeiro Luís Antônio, 1.700, 11o andar Bela Vista – São Paulo, SP – CEP 01318-002 www.lmedica.com.br

Tiragem: 10.000 exemplares Distribuição exclusiva à classe médica brasileira Periodicidade trimestral

2

Editorial

Eduardo Schor

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

CONSELHO DE ÉTICA Presidente do Conselho de Ética Nicolau D’Amico Filho Vice-presidente do Conselho de Ética Luís Flávio Cordeiro Fernandes Primeiro-conselheiro do Conselho de Ética João Nogueira Neto Segundo-conselheiro do Conselho de Ética Claudio Crispi

C

hegamos ao fim de mais uma revista. Nesta edição, traremos alguns temas importantes debatidos no Congresso Mundial de Endometriose em Vancouver 2017 para nossa atualização.

Seguimos com as versões impressa e eletrônica da revista e agregamos mais uma inovação. Na seção De olho na imagem, além das imagens estáticas de alta qualidade, ainda teremos um vídeo que poderá ser visto acionando o Qrcode que estará ao lado da imagem. Além da seção de Caso clínico, temos também a seção de Especialista para especialista com enfoque na fisioterapia no tratamento da endometriose. Contamos ainda com os Artigos originais comentados por renomados especialistas de nosso país.

Tudo isto foi preparado com muito carinho e seriedade para atender às expectativas de nossos sócios e da comunidade de especialistas que atuam no diagnóstico e tratamento das mulheres com endometriose e que utilizam a cirurgia minimamente invasiva em sua rotina diária. Esta é a nova proposta da revista da SBE. Esperamos que você aproveite o conteúdo e divulgue nossa sociedade.

Abraços,

Terceiro-conselho do Conselho de Ética Caio Parente Barbosa

Secretário-geral Sérgio Podgaec

CONSELHO FISCAL Patrick Bellelis Frederico José Silva Correa Gil Kamergorodsky

Diretor de sede Giuliano Moyses Borrelli Diretor de Relações Institucionais João Sabino Lahorgue da Cunha Filho

CONSELHO VITALÍCIO Primeiro-membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão

Diretor financeiro Luciano Gibran

Segundo-membro do Conselho Vitalício Rui Alberto Feriani

Diretora de Comunicações Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro

Secretária executiva Monica Sgobbi

Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Diretora de Comunicação da SBE 2017-2019

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

3

Especialista para especialista

Visão do ginecologista Tabela 1. Achados miofasciais em mulheres com endometriose. Ambulatório de Fisioterapia do Setor de Algia Pélvica e Endometriose da Universidade Federal de São Paulo, 2016

Papel da fisioterapia no tratamento de mulheres com endometriose Eduardo Schor Professor afiliado, livre-docente e coordenador do Setor de Algia Pélvica e Endometriose da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Nas últimas décadas, principalmente na última, avanços foram feitos no que se refere ao tratamento de mulheres com endometriose. Paralelamente aos novos conhecimentos cirúrgicos e ao manejo clínico da doença, o conceito de que mulheres portadoras devem ser tratadas como um todo, e não somente as lesões pélvicas, foi sedimentado.

Infelizmente, apesar do desenvolvimento das técnicas diagnósticas, o diagnóstico da moléstia ainda é tardio. No Brasil, milhares de mulheres sofrem sem saber o motivo e quando são informadas sobre o diagnóstico, grande parte tem endometriose em graus avançados.

Alterações no contexto emocional já foram descritas. Em uma recente revisão sistemática, Mazmanian et al. relataram que aproximadamente 50% das mulheres com endometriose apresentarão algum tipo de distúrbio emocional, sendo, portanto, necessário o acompanhamento psicológico/psiquiátrico.

Nesse contexto, alterações miofasciais vêm ganhando destaque. Talvez, a primeira menção sobre tais alterações em mulheres com dor pélvica crônica tenha sido feita por Baker em 1993. O autor descreveu o que denominou de typical pelvic pain posture, ou seja, a postura típica de mulheres com dor pélvica crônica. Em razão da dor, de forma involuntária, a postura de tentar “proteger” a região álgica ocasiona alterações posturais caracterizadas, na maioria das vezes, por hiperlordose lombar, anteversão pélvica e hiperextensão de joelhos. Em longo prazo, essa última acaba levando à desestruturação de toda a região lombar, a abdominal e a pélvica, gerando pontos-gatilho ou espasmos musculares que contribuem para a queixa álgica e, se não identificados, poderão perpetuar a queixa dolorosa mesmo após tratamento da endometriose.

Frequentemente negligenciada, a prevalência dessas alterações é significativa. Stratton et al. identificaram pontos-gatilho em cerca de 90% das mulheres com diagnóstico de endometriose e em 15% das voluntárias saudáveis (P < 0,001).

Em um trabalho desenvolvido no Ambulatório de Fisioterapia do Setor de Algia Pélvica e Endometriose da Universidade Federal de São Paulo, há inúmeras alterações miofasciais quando se avaliam mulheres com endometriose (Tabela 1).

4

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Alterações musculoesqueléticas

Grupo com endometriose Grupo controle

Hiperlordose lombar

86%

40%

Fraqueza dos músculos abdominais

100%

100%

Fraqueza dos músculos extensores do tronco

86%

20%

Fraqueza dos músculos envolventes do quadril

71,5%

20%

Encurtamento dos músculos do quadril

100%

80%

Alteração da articulação sacroilíaca

43%

20%

Alteração da sínfise púbica

43%

0

Alteração da coluna lombar

71,5%

60%

Alteração da articulação coxofemoral

100%

60%

Déficit de flexibilidade do quadril

100%

60%

Fraqueza dos músculos do assoalho pélvico

86%

0

Força moderada dos músculos do assoalho pélvico

14%

60%

Força normal dos músculos do assoalho pélvico

0

40%

No que se refere à dispareunia (dor genitopélvica à penetração), cumpre salientar que a correta avaliação da presença de alterações miofasciais secundárias é de suma importância. A endometriose é causa de dispareunia de profundidade, principalmente quando há acometimento de ligamentos uterossacros ou escavação retouterina.

Quando ocorre de forma repetitiva, visto com frequência nas portadoras, o coito doloroso leva, de forma inconsciente, a um mecanismo de “defesa” contra a dor. Tal mecanismo é uma contração da musculatura do assoalho pélvico. Em longo prazo e de forma repetitiva, essa contração pode ocasionar pontos-gatilho ou espasmo da musculatura de assoalho, podendo levar à continuação da dor durante a relação, mesmo após a remoção da doença.

No que se refere a alterações específicas do assoalho pélvico no Setor de Algia Pélvica e Endometriose da Universidade Federal de São Paulo, identificaram-se pontos-gatilho e espasmos em aproximadamente 60% das mulheres com diagnóstico de endometriose profunda. A localização encontrada com mais frequência foi o músculo obturador interno esquerdo, presente em 37% delas.

Tornam-se fundamentais a busca por alterações miofasciais no diagnóstico de endometriose e, quando necessário, o concurso de profissional da área de fisioterapia.

Quando se deve suspeitar de alterações miofasciais?

• Anamnese Algumas peculiaridades podem levantar a suspeita de comprometimento miofascial, como: • dor pélvica incaracterística; • contínua ou intermitente (pode ser cíclica e concomitante ao fluxo menstrual); • variação de intensidade com movimentação; • variação de intensidade com postura específica.

Outros sintomas por vezes negligenciados também podem ser procurados, como: • dispareunia superficial; • esvaziamento vesical incompleto; • aumento da frequência urinária; • urgência miccional; • fluxo urinário intercortado; • dificuldade em evacuar.

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

5

Visa sempre à procura por pontos-gatilho, espasmos musculares ou alterações posturais, destacando-se a importância de um fisioterapeuta habilitado para realizar diagnóstico cinético-funcional e avaliação postural.

Para tanto, a palpação unidigital de toda a musculatura das paredes abdominal e pélvica, além de minuciosa avaliação unidigital do assoalho pélvico, principalmente em doentes com queixa de dispareunia, é imperiosa.

Como descrito em nosso estudo, o músculo mais frequentemente acometido no assoalho pélvico é o obturador interno e sua palpação requer manobra específica (Figura 1).

Paciente em posição ginecológica deve apoiar o calcanhar no joelho contralateral, fazendo, as-

sim, rotação externa e abdução do quadril. Com o dedo indicador posicionado na parede vaginal lateral da perna em rotação, o examinador deve realizar resistência manual no joelho, no sentido da rotação interna, e adução do lado examinado, e a paciente deve fazer oposição. Nesse momento, o músculo obturador entra em contato com o dedo do examinador. Caso a paciente refira dor ou desconforto, a suspeita de comprometimento do músculo será confirmada.

Com todos esses argumentos apresentados, atualmente não se fala mais em tratamento da endometriose, mas, sim, no de mulheres com endometriose. Atenção a todos os aspectos do universo feminino se torna necessária em busca de melhores resultados na qualidade de vida das pacientes.

Especialista para especialista

Visão do fisioterapeuta Exame físico

Endometriose e músculos Christine Ploger Schor Fisioterapeuta, doutoranda em Ginecologia, mestre em Ciências da Saúde Especialista em Reabilitação do Assoalho Pélvico Chefe do Ambulatório de Fisioterapia dos Setores de Algia Pélvica e Endometriose, Neurodisfunção Pélvica, da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Uma vez que o diagnóstico da endometriose é estabelecido, é importante analisar que a queixa dolorosa pode não ser exclusivamente proveniente da doença. Além dos mecanismos compensatórios para aliviar a dor, a presença de dor crônica e do processo inflamatório na pelve leva a uma sensibilização central. Mesmo que a doença seja tratada, a dor miofascial mantém a informação constante de dor ao córtex, retroalimentando o mecanismo de dor-espasmo-dor.

Tal evento de neuroplasticidade associado à adaptação muscular é responsável por perpetuar a queixa e diminuir a chance de tratamento medicamentoso ou cirúrgico (Figura 1).

A avaliação fisioterapêutica tem o objetivo de identificar quais estruturas musculoesqueléticas estão envolvidas na dor pélvica, deflagrar a dor da queixa por meio de testes específicos e avaliar a condição funcional da dinâmica e do equilíbrio pélvico.

Para tal, a avaliação postural, as palpações musculares intra e extrapélvica, testes ortopédicos específicos (testes de Milgran, Trendelemburg, Thomas, Patrick-Faber, Lasegue e Carnett) e prova de função muscular são necessários. A avaliação postural é feita por inspeção e pode se associar a recursos como simetrógrafo, fio de prumo e softwares específicos a fim de facilitar a constatação de desvios posturais.

5

Cervical

4 a

Torácica

3

Lombar

b

Sacral

2

1 Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011;17:327–46.

Figura 1. Correlação de endometriose, sensibilização central e dor miofascial.

6

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

A palpação muscular tem o objetivo de avaliar a presença de espasmos e pontos-gatilho.

Para tal, exerce-se pressão unidigital sobre o ventre muscular com movimento perpendicular à direção da fibra à procura de nódulos tensos e dolorosos à palpação. Na parede abdominal, frequentemente se encontra essa alteração em músculo reto abdominal e transverso. Entretanto, frequentemente o paciente e o profissional podem ter dificuldade para diferenciar a dor muscular da visceral, visto que a víscera pode ser mobilizada durante o exame e causar dor. A fim de descartar dor de origem visceral no momento da palpação de músculo reto abdominal, torna-se neces

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

7

sária a manobra de Carnett, que consiste na elevação do tronco, causando contração do músculo avaliado no momento em que o ponto de tensão e dor é encontrado. Se houver agudização da queixa, provavelmente a dor será de origem miofascial, mas caso ceda, será de origem visceral.

Os músculos comumente palpados em mulheres com endometriose são reto abdominal, transverso abdominal, diafragma, iliopsoas, adutores de quadril, quadrado lombar, paravertebral, glúteos médio e máximo e piriforme. O piriforme merece atenção, pois, além de ter o nervo ciático atravessando seu ventre, tem contato indireto com o músculo obturador interno, sendo este comumente responsável pela dor ao coito à profundidade. Essa queixa frequentemente confunde o profissional que assiste a mulher com endometriose, principalmente quando ha persistência do quadro mesmo decorrente de ato cirúrgico com ablação das lesões endometrióticas em ligamentos uterossacros e/ou espaço retouterino.

Tanto a musculatura do assoalho pélvico como a do obturador interno serão examinadas por toque vaginal. Frequentemente, pontos-gatilho nessa musculatura deflagram dor semelhante à dismenorreia, dor em fossa ilíaca, náusea e sudorese, quando é palpada. A palpação desses músculos é realizada em posição ginecológica, com exceção do obturador interno, cuja palpação foi descrita anteriormente.

A função muscular se traduz em força, resistência, coordenação, relaxamentos voluntário e involuntário e nos músculos do assoalho pélvico é de extrema importância por causar prejuízo aos sistemas urinário, evacuatório e sexual quando alterados.

O tratamento fisioterapêutico baseia-se em dois pilares: analgesia e reequilíbrio da dinâmica pélvica.

Como recursos exclusivamente de analgesia, há eletroestimulação transcutânea como boa aliada. Trata-se de mecanismo em que o estímulo elétrico utiliza vias nervosas de maior calibre e mais rápidas do que a da dor e compete na entrada do corno posterior medular, impedindo, assim, a sinapse da via da dor. Além desse efeito de fechamento do portão da dor, induz produção de endorfina endógena, perpetuando o efeito, mesmo após a aplicação. Os eletrodos podem ser posicionados sobre o local da dor, na raiz nervosa responsável pelo segmento comprometido, ou por modulação periférica (n.tibial). O nervo tibial é um ramo do ciático que, além de ser um nervo misto, tem sua projeção sacral, permitindo que o estímulo elétrico colocado a distância tenha função moduladora central.

A crioterapia tem efeito interessante no mecanismo da dor, uma vez que reduz a atividade do fuso muscu-

8

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

lar, da junção neuromuscular e dos nervos periféricos.

O gelo reduz a atividade do fuso muscular porque eleva seu limiar de disparo, fazendo a estimulação aferente diminuir. O resfriamento diminui a frequência de transmissão do impulso e provoca aumento no limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação. A intensidade da crioterapia para diminuir dor e espasmo muscular é de 12 a 15 minutos, sendo acima de 30 minutos lesiva.

Assim como o frio, o calor também possui efeito terapêutico desejável. O aquecimento eleva a taxa metabólica local, conduzindo ao aumento da pressão hidrostática intravascular, da vasodilatação arteriolar e do fluxo sanguíneo dos capilares, incrementando o fornecimento de oxigênio, anticorpos, leucócitos e enzimas necessários à resolução da inflamação. Tal evento aumenta a velocidade das reações químicas e a cicatrização de tecidos distendidos ou lacerados.

Para o reequilíbrio da dinâmica pélvica, é importante que o sistema de fáscias esteja livre de retrações, uma vez que estas ligam músculos e cadeias musculares. Dessa forma, a liberação miofascial favorece o deslizamento das fáscias e reorganiza o esquema anatômico muscular.

ção do tônus muscular por meio de ações reflexas e mecânicas, ocorrendo aumento da circulação sanguínea, da flexibilidade muscular e do fluxo linfático.

Biofeedback também pode ser empregado para normalizar a função muscular, ao se ensinar às pacientes a forma correta de contração, mas, principalmente, de relaxamento total. Trata-se de um aparelho que, por meio de gráficos, sinais luminosos ou sonoros, oferece informações sobre sua contração e, dessa forma, retroalimentação do movimento correto.

2. Stratton P, Khachikyan I, Sinaii N, et al. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015 Mar;125(3):719-28. doi: 10.1097/ AOG.0000000000000663.

3. Baker PK. Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain.

Diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am. 1993 Dec;20(4):719-42.

4.

Dos Bispo AP, Ploger C, Loureiro AF, et al. Assessment of pelvic floor muscles in women with deep endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2016 Sep;294(3):519-23. doi: 10.1007/ s00404-016-4025-x.

Em um último momento, pilates pode trazer grandes benefícios aos pacientes ao fortalecer músculos enfraquecidos e alongar os encurtados. Entretanto, mulheres devem ser avaliadas por um fisioterapeuta capacitado antes de iniciarem tal tratamento, uma vez que a sobrecarga de um músculo já debilitado trará mais prejuízo a elas.

5. Aredo JV, Heyrana KJ, Karp BI, et al. Relating chronic pelvic pain and endometriosis to signs of sensitization and myofascial pain and dysfunction. Semin Reprod Med. 2017 Jan;35(1):88-97.

Referências bibliográficas

7. Sillem M, Juhasz-Böss I, Klausmeier I, et al. Osteopathy for endometriosis and chronic pelvic pain - A pilot study.

Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016 Sep;76(9):960-3.

1. Pope CJ, Sharma V, Sharma S, et al. A systematic review of the association between psychiatric disturbances and endometriosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Nov;37(11):1006-15.

6. Mira TA1, Giraldo PC1, Yela DA1, et al. Effectiveness of complementary pain treatment for women with deep endometriosis through Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS): randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Nov;194:1-6.

8. Plöger C,Schor E. Fisioterapia na endometriose. In: Podgaec S. Endometriose. Coleção Febrasgo. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

A proposta de liberação miofascial é dispensar restrições das camadas profundas da fáscia, favorecendo o estiramento de interligações fibrosas e trocas de viscosidade das camadas miofasciais de um músculo sobre o outro. A liberação é realizada de acordo com a localização da restrição, seguindo o princípio da globalidade, que é representada pela fáscia.

A osteopatia tem boa aplicabilidade a fim de melhorar a dinâmica muscular por meio de terapia manual, com técnicas articulares específicas, bem como liberação de músculos encurtados e contraturados. Dessa forma, proporciona reequilíbrio das fáscias, músculos e órgãos.

A cinesioterapia, que, por definição, é a terapia pelo movimento, visa mobilizar como um todo o corpo, abrangendo os sistemas articular (prevenção da rigidez), muscular (estimulação de um músculo ou grupo muscular diminuindo as contraturas), nervoso (restituição da imagem motora), circulatório (nutrição dos tecidos) e psíquico (melhora da autoestima e confiança), permitindo, assim, com a liberação miofascial, uma visão mais global do tratamento das disfunções musculoesqueléticas geradas pela endometriose.

A massagem perineal também está indicada no manejo da dor e dos espasmos/pontos-gatilho do assoalho pélvico. Trata-se de terapêutica de escolha nos casos de coito doloroso, pois promove a normaliza-

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

9

Caso Clínico

Endometrioma ovariano recidivante Marcos Tcherniakovsky1, Thomas Moscovitz2, Danielle V. Imperador2, Andressa de Castro Silva2, Milton Wajman2, César Eduardo Fernandes3 Professor afiliado e chefe do Setor de Videoendoscopia e Endometriose da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC. 2 Setor de Videoendoscopia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC. 3 Professor titular do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC. 1

Exames laboratoriais importantes Exames de imagem

Em topografia de anexo direito, identificaram-se formação cística multiloculada de paredes espessas e conteúdo pouco denso, medindo 10,7 x 8,0 cm de diâmetro, com pouca vascularização em parede periférica.

Ultrassonografia transvaginal (Figuras 1 e 2)

Não houve imagens evidentes de massas, coleções nem líquido livre em cavidade pélvica, ao menos pelo presente método.

Útero localizado na linha média, em anteversoflexão fisiológica com dimensões aumentadas com cerca de 9,1 x 4,6 x 5,0 cm3 e volume de 111,0 cm3.

Opinião

Ecotextura miometrial ligeiramente heterogênea, sem evidências de nodulações isoladas. Ecoendometrial centrado, regular e homogêneo medindo 1 cm.

Alteração textural parenquimatosa uterina.

Figura 1. Formação cística multiloculada de 10,7 x 8,0 cm em região anexial direita.

Figura 2. Formação cística com pouca vascularização em parede periférica em região anexial direita.

Ressonância magnética de pelve (Figuras 3 a 5)

O espaço pré-sacral estava preservado e os tecidos gordurosos perivesical e perivisceral da cavidade pélvica não apresentaram alterações na intensidade de sinal.

CA125: 121,60.

Útero de dimensões aumentadas.

Lesão cística em topografia anexial direita com leve vascularização periférica parietal.

Anamnese P. C. M., 31 anos, união estável, do lar, sem religião, procedente de Camaragibe (PE) e residente em São Bernardo do Campo (SP).

Queixa e duração: assintomática.

História pregressa da moléstia atual: paciente encaminhada da Unidade Básica de Saúde em razão de achado ultrassonográfico de cisto anexial à direita, sugestivo de endometrioma. No momento, encontra-se assintomática por uso contínuo de anticoncepcional oral combinado, porém apresenta dismenorreia quando descontinuado. Nega dispareunia, tenesmo, alteração de hábito intestinal ou miccional. Refere tentativas sucessivas de engravidar, sem sucesso há dois anos (infertilidade primária).

História de laparotomia exploradora com anexectomia à esquerda há três anos, em razão de dor pélvica e achado ultrassonográfico de formação cística de grande volume em topografia de anexo esquerdo com anatomopatológico mostrando endometrioma + endometriose peritoneal. Fez uso de duas doses trimestrais de antagonista de hormônio liberador de hormônio do crescimento (GnRh) (acetato de gosserrelina) após cirurgia.

Interrogatório dos diversos aparelhos: hérnia de disco (L4).

Antecedentes pessoais: hipertensão arterial.

Antecedentes familiares: nada digno de nota.

Medicamentos em uso: losartana 50 mg/dia e anticoncepcional oral combinado contínuo (etinilestradiol + gestodeno).

Antecedentes ginecológicos e obstétricos: menarca aos 9 anos, coitarca aos 17 anos, nuligesta, em amenorreia há três meses por uso de anticoncepcional.

Exame físico Bom estado geral, corada, hidratada, afebril, acianótica e anictérica.

Abdome: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, presença de cicatriz do tipo Cherney.

Especular: colo e vagina epitelizados, conteúdo fisiológico, orifício externo circular.

Toque vaginal: colo fibroelástico, indolor à mobilização, útero desviado para a esquerda e abaulamento em fundo de saco anterior à direita com massa anexial à direita de 10 cm.

Toque retal: sem alterações.

10

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Útero com aumento das dimensões com perda da diferenciação de suas camadas, podendo corresponder a adenomiose/adenomioma. Ovário esquerdo não visibilizado. Ovário direito aderido ao útero, estando associado a extenso cisto com conteúdo hemorrágico (endometrioma) medindo cerca de 8,8 × 4,9 × 5,0 cm em seus maiores diâmetros, apresentando-se aderido ao fundo uterino e ao sigmoide.

Cérvix uterina com imagem encapsulada com conteúdo hemático.

Bexiga de contornos regulares.

O reto estava em sua topografia habitual sem evidenciar alterações quanto a morfologia e espessura de suas paredes.

Ausência de adenomegalias retroperitoneais ou coleções líquidas livres nas cavidades abdominal e pélvica.

Planos musculares sem alterações.

Estruturas ósseas de morfologia e intensidade de sinal normais.

Espaço articular conservado.

Opinião Distorção das camadas uterinas podendo corresponder à adenomiose.

Ooforectomia à esquerda.

Endometrioma à direita aderido ao fundo do útero e ao sigmoide.

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

11

cirurgia carrega um risco bastante aumentado de comprometimento do tecido ovariano e, por consequência, redução na reserva ovariana4,5.

Figura 3. Ovário direito com extenso cisto com conteúdo hemorrágico medindo 8,8 × 4,9 × 5,0 cm, apresentando-se aderido ao sigmoide.

Figura 4. Ressonância magnética em que se evidenciam adenomiose e endometrioma aderido ao fundo uterino e à serosa do sigmoide.

Os endometriomas podem manifestar-se de forma assintomática, com dor pélvica, principalmente de forma crônica e no caso de mulheres inférteis. No caso de mulheres com endometriomas assintomáticos, os critérios para a abordagem cirúrgica se baseiam em casos de suspeita de malignidade (US, RM, marcadores tumorais), mulheres acima de 40 anos e endometriomas de grandes proporções (acima de 4 cm) ou quando se percebe crescimento importante em pacientes em acompanhamento clínico, caso contrário mulheres jovens e com endometriomas pequenos não deveriam submeter-se à cirurgia6. Outro detalhe importante é que a abordagem cirúrgica também proporcionaria um diagnóstico definitivo e histopatológico e impediria possível ruptura do cisto, protegendo a paciente de uma cirurgia de urgência.

Em caso de se indicar a retirada do endometrioma, embora não haja consenso na literatura, segundo a

Cirurgia de endometriose prévia Reserva ovariana Sintomas Acometimento ovariano

Figura 5. Comprometimento do parênquima ovariano direito pelo extenso cisto hemorrágico.

Conduta Laparoscopia com ooforoplastia à direita (cistectomia) + lise de aderências + tratamento de endometriose pélvica.

Discutiu-se com a paciente os riscos de realizar ooforectomia.

Revisão da literatura Existe uma amplitude considerável de incidência de endometriose em pacientes assintomáticas de 2% a 50%. Dentre estas, 17% a 44% teriam endometrioma1. A incidência de endometriomas assintomáticos é desconhecida na literatura,

12

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

pois muitas dessas mulheres não procuram tratamento médico.

Estudos demonstram associação importante do endometrioma com endometriose profunda ou infiltrativa em outros locais que não o ovário, com quadros dolorosos que não estariam relacionados à presença do endometrioma por si só2. Outra característica importante sobre os endometriomas é não existir, em vários casos, uma relação entre o estágio da endometriose e a gravidade dos sintomas3.

Há um consenso geral de que os endometriomas requerem uma abordagem cirúrgica ao tratamento clínico medicamentoso pela ineficácia na involução desses cistos por completo. Por outro lado, a

Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, deve-se realizar cistectomia (exérese da cápsula por inteiro)7. A punção e a aspiração do conteúdo por inteiro como método de tratamento parecem ser ineficazes e associam-se à alta taxa de recorrência. A drenagem seguida de eletrocoagulação do cisto também se mostrou menos eficaz que a exérese completa do cisto8.

A avaliação do endometrioma em pacientes inférteis tem despertado interesse cada vez maior, visto que não existe um consenso de que a presença de endometrioma seria a real causa da infertilidade.

Por outro lado, vários trabalhos demonstram perda do arsenal folicular, levando a uma perda da reserva ovariana, principalmente em casos de endometriomas bilaterais9,10.

Garcia-Velasco e Somigliana relacionaram situações específicas em relação à possível abordagem do endometrioma em mulheres que seriam candidatas à fertilização in vitro. Na tabela 1, veja em que casos a cirurgia beneficiaria (a favor) ou prejudicaria (contra) a remoção da cápsula11.

A favor

Contra

Não

Sim

Normal

Alterada

Sim

Não

Unilateral

Bilateral

Crescimento

Sim

Estável

Suspeita de malignidade ao US

Não

Sim

A capacidade de resposta ovariana não é afetada em endometriomas não operados, sugerindo que a presença destes por si só não afeta intensamente a reserva ovariana12. Em endometriomas menores que 4 cm, a taxa de gravidez é igual em pacientes submetidas à exérese do endometrioma em comparação a pacientes não operadas, portanto, nesses casos, deve-se evitar cirurgia, principalmente, para proteger os folículos ovarianos e, por consequência, a reserva ovariana13. Em casos de endometriomas bilaterais, o critério de abordagem cirúrgica deve ser ainda maior, pois o risco de falência ovariana precoce é de 2,4%14.

O tratamento cirúrgico do endometrioma pode ser realizado por laparotomia ou laparoscopia, não apresentando diferenças quanto a risco de recorrência do cisto, dor pélvica e resultados de fertilidade (Catalano et al., 1996; Milingos et al., 1999).

Contudo, a laparotomia ficaria reservada somente aos casos em que a laparoscopia não pudesse ser realizada (por exemplo, nas endometrioses graves

associadas a aderências extensas particularmente em cirurgias prévias).

As opções de tratamento para endometrioma sintomático devem levar em consideração vários fatores, como idade da mulher, seu desejo de fertilidade, cirurgias prévias, preocupações sobre os riscos de complicações cirúrgicas, efeitos a longo prazo da terapia médica e preferência do paciente.

O tratamento hormonal deve ser oferecido a mulheres com endometrioma pequeno que desejam evitar cirurgia. O tratamento cirúrgico conservador é geralmente preferido por mulheres pré-menopáusicas que desejam preservar a função ovariana. A excisão do endometrioma oferece vantagens sobre a drenagem e ablação em relação à recorrência do endometrioma e da dor pélvica. O tratamento radical é mais bem reservado às mulheres.

Neste caso clínico especificamente, há uma situação bastante delicada: paciente com apenas um ovário remanescente, assintomática, desejosa de filho, porém

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

13

Referências bibliográficas 1. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005;11:595-606.

2. Chapron C, Pietin-Vialle C, Borghese B, et al. Associated ovarian endometrioma is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosis. Fertil Steril.

2009;92:453-7.

3. Szendei G, Hernádi Z, Dévényi N, et al. Is there any correlation between stages of endometriosis and severity of chronic pelvic pain? Possibilities of treatment. Gynecol.

Endocrinol. 2005;21:93-100.

7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al.; ESHRE guideline: management of women with endometriosis.

Hum Reprod. 2014;29:400.

8. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata.

Cochrane Database Syst Rev. 2008;2:CD004992.

9. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Laparoscopic excision of recurrent endometriomas: long-term outcome and comparison with primary surgery. Fertil Steril.

2006;85:694.

10. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(2):421-5.

11. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod. 2009;24:496-501.

4. Jones KD, Fan A, Sutton CJG, et al. The ovarian endometrioma: why is it so poorly managed? Indicators from anonymous survey. Hum Reprod. 2002;17:845-9.

12. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, et al. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and metaanalysis. Fertil Steril. 2009;92:75-87.

5. Hachisuga T, Kawarabayashi T. Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum Reprod.

2002;17:432-5.

13. Nakagawa K, Ohgi S, Kojima R, et al. Impact of laparoscopic cystectomy on fecundity of infertility patients with ovarian endometrioma. J Obstet Gynaecol Res. 2007;33(5):671-6.

6. Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, et al. Ovarian endometrioma – Risks factors of ovarian cancer development. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2008;138:187-93.

14. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet Gynecol. 2006 Aug;195(2):421-5.

Ar tigo original

com um cisto de grandes proporções e crescimento cada vez maior nos últimos anos. Portanto, a abordagem cirúrgica é necessária apenas para observá-la.

J Endometr Pelvic Pain Disord. 2017;9(3):150-7

Management of endometriomas prior to IVF Antonio Maiorana, Domenico Incandela, Antonella Mercurio, Walter Alio, Laura Giambanco, Luigi Alio

Abstract Endometriosis causes a decrease in fertility in affected patients. The different forms of the disease, peritoneal, ovarian, deep infiltrating and adenomyosis, are often present in varying degrees in the same patient, either together or individually, and cause infertility through a pathogenesis that is not yet clear. A significant number of women with endometriosis and endometriomas will eventually seek assisted reproductive technology (ART) for conception. The specific impact of endometriomas alone and the impact of surgical intervention for endometriomas on the reproductive outcome of women undergoing in vitro fertilization/intra-cytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI) are areas that need further clarification and, for this reason, the management of endometriomas before clinical IVF is a very complex topic.

In order to provide useful information for the clinical management of patients with endometriomas having IVF, in this review we investigated: the impact of the presence of endometriomas, both individually and associated with other types of the disease, on IVF techniques; the possible role of surgery and its possible negative effects; the risks and difficulties related to conservative management during IVF procedures.

14

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

15

Highlight

Highlights do World Congress of Endometriosis – Vancouver 2017 Prof. Dr. Patrick Bellelis Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Assistente do Departamento de Endometriose do Hospital das Clínicas da FMUSP Membro do conselho fiscal da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva

Dra. Talitha Alves Araujo Fellow do Setor de Endometriose do Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

O 13o Congresso Mundial de Endometriose foi sediado na cidade de Vancouver, no Canadá, em maio de 2017, e contou com a participação de mais de 20 brasileiros. A presidente da Sociedade Mundial de Endometriose, Dra. Linda Giudice, abriu o evento abordando a necessidade de avanços para a melhora clínica e a da qualidade de vida das pacientes, com foco na prevenção e cura da doença. Em seguida, houve a apresentação bastante elogiada e divertida de Timothy Caulfield sobre a influência das celebridades e de seus hábitos na ciência e cultura das pessoas.

Mais uma vez, os brasileiros marcaram presença com uma delegação de mais de 20 participantes e a Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) não poderia deixar de estar lá. A contribuição científica da delegação brasileira foi bastante expressiva, com diversos pôsteres, apresentações orais, vídeos cirúrgicos e comitê organizador e julgador.

Já no pré-congresso, antes mesmo da abertura oficial do congresso, o diagnóstico por imagem teve papel de destaque por ser fundamental no planejamento cirúrgico da doença. Conforme estudos de Dr. Mauricio S. Abrão apresentados no curso pré-congresso, a ultrassonografia transvaginal com preparo de cólon apresenta alta especificidade e sensibilidade para identificar doença profunda que acomete intestino e órgãos da pelve. A ultrassonografia transretal avalia com boa acurácia as lesões intestinais, mas não fornece informações sobre lesões de ovário e compartimento anterior, e a ressonância magnética tem acurácia semelhante à da ultrassonografia com preparo de cólon e permite uma melhor avaliação da doença em topografia dos nervos, no entanto é mais dispendiosa. A ultrassonografia transvaginal permite, ainda, o rastreamento de lesões profundas por meio da técnica de sliding sign, que consiste na avaliação do deslizamento dos órgãos pélvicos com base nas imagens do ultrassom e, conforme demonstrou Dr. George Condous (Austrália), consegue prever a complexidade cirúrgica devida à endometriose em grau avançado.

16

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

A suspeita clínica da doença inicia-se com uma boa anamnese, considerando as queixas da paciente, como dor pélvica crônica, dispareunia, dismenorreia, disfunção sexual e infertilidade. No primeiro dia do evento, em uma mesa bastante comentada e com plateia cheia, Dra. Flavia Fairbanks apresentou seu trabalho realizado no Hospital das Clínicas em São Paulo com 1.001 mulheres, tendo demonstrado que 43,3% das pacientes com endometriose tiveram disfunção sexual em comparação com 17,6% das mulheres sem a doença. A avaliação dos fatores psicossociais deve ser realizada a fim de identificar causas externas contribuintes para os sintomas. Tamanho foi o impacto de sua apresentação que Dra. Fairbanks foi convidada para entrevistas em rádios e emissoras locais e dos Estados Unidos.

Em decorrência de sintomatologia inespecífica, o diagnóstico de endometriose permanece um dilema e a laparoscopia continua sendo o padrão-ouro para diagnóstico definitivo. A identificação de biomarcadores da endometriose tornaria o diagnóstico mais preciso, menos invasivo e possibilitaria o desenvolvimento de fármacos-alvo para o tratamento definitivo ou a regressão da doença.

Dra. Carine Munaut, belga, avaliou a relação entre micro-RNAs (miRNAs) e endometriose com base em amostras de sangue periférico e identificou 14 miRNAs relacionados à presença de endometriose, quando comparados com o grupo controle. Do mesmo modo, Dr. Arnie Vanhie utilizou um painel com 42 tipos de miRNAs isolados no plasma, já relacionados com a doença a partir de um estudo do genoma, tendo desenvolvido um método diagnóstico com alta especificidade, sensibilidade e não invasivo. Dra. Marina Andres apresentou seu estudo que avaliou a associação entre polimorfismos no DNA mitocondrial das pacientes brasileiras e verificou que pacientes com endometriose apresentaram mais frequência dos polimorfismos T16217C, G499A, T236C e G185A. O tratamento medicamentoso da endometriose baseia-se na supressão da menstruação no intuito de aliviar os sintomas. O mais recente estudo publicado em The New England Journal of Medicine, tendo Dra. Linda Giudice e Dr. Mauricio Abrão na lista de autores, avaliou o uso de Elagolix no manejo da

dor em pacientes com endometriose. O objetivo do trabalho foi avaliar a segurança e a eficácia desse hormônio, um antagonista dos receptores de gonadotrofinas, em pacientes com endometriose grave e dor em comparação com placebo. Tal fármaco foi superior a placebo em reduzir dismenorreia e dor pélvica crônica após seis meses de uso; Kristof Chwalisz, dos Estados Unidos, evidenciou que Elagolix não comprometeu a massa óssea das pacientes após seis meses de uso com a dose diária de 150 mg.

O tratamento cirúrgico também teve papel de destaque com dois dias de apresentações. No primeiro dia, pôde-se ver vídeos educacionais do grupo canadense que reforçaram a valorização dos sintomas relatados pelas pacientes para se investigar e tratar as lesões. Além disso, tiveram destaque a apresentação de Dra. Helizabet Ayroza-Ribeiro sobre a ressecção linear dos nódulos de endometriose intestinal e dois impressionantes vídeos do francês Horace Roman sobre a abordagem da endometriose de diafragma e de um raro caso de endometriose no canal inguinal.

No segundo dia de vídeos, houve mais participações de brasileiros, começando com o grupo de Dr. Reginaldo Lopes que apresentou um relato de caso da abordagem anal de um nódulo endometriótico retal em região submucosa. Em seguida, um bonito vídeo de Dra. Helizabet Ayroza-Ribeiro mostrou anastomose ureteroureteral em uma endometriose profunda e, mais uma vez, Dr. Horace Roman, com seus belos vídeos, apresentou a abordagem da endometriose vesical. Não se pode deixar de relatar a honra de a delegação brasileira ter dois membros, Dr. Mauricio Abrão e Dr. Patrick Bellelis, na comissão julgadora.

O congresso demonstrou a importância de se observar as pacientes como um todo, estimulando a melhora na qualidade de vida com a prática de atividades físicas e acompanhamento psicológico como complementos dos tratamentos farmacológico e cirúrgico. Mais estudos devem ser realizados a fim de encontrar biomarcadores e, consequentemente, um tratamento mais específico para a doença. Somada a isso, a evolução das técnicas cirúrgicas tem propiciado um tratamento bem mais eficiente e com taxas de recorrência cada vez menores.

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

17

GYN 56 2.0 GYN 04/2015/A-PT 56 2.0 04/2015/A-PT

Fonte: Dr. Giuseppe Bigatti

This is heart shaped polyp with a diameter of approximately 15 mm located into the right lateral wall of the uterine cavity very close to the tubal ostia. Its removal lasted a few seconds and it is interesting to note there was no damage of the surrounding endometrial tissue and related tubal ostia.

This image shows the Shaver tip in action during an operative hysteroscopy. It is important always to check the correct movement of the blade once entered the uterine cavity before starting the procedure.

Congresso Mundial de Endometriose

De olho na imagem

This is a submucosal myoma of the anterior wall of the uterine cavity. According to the ESGE classification this is a G1, totally intracavitary myoma with a diameter of 2,5/3 cm.

The IBS removal of this myoma lasted 15 minutes and the procedure was performed under visual control with almost no bleeding.

Shaver intrauterino BIGATTI (IBS) para a histeroscopia cirúrgicaBIGATTI (IBS) Shaver intrauterino para a histeroscopia cirúrgica

Rev SBE • 2017 • 6 (2) KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Alemanha, www.karlstorz.com

KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Alemanha, www.karlstorz.com

19

Ar tigo original

Endometriosis on the uterosacral ligament: a marker of ureteral involvement

Lima R, Abdalla-Ribeiro H, Nicola AL, Eras A, Lobao A, Ribeiro PA. Fertil Steril. 2017 Jun;107(6):1348-54.

Professor Paulo Ayroza Ribeiro Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo Professor Paulo Ayroza Ribeiro relata os principais aspectos da recente publicação de sua equipe na Fertility Sterility sobre “Endometriose de ligamento uterossacro e seu papel como marcador de envolvimento ureteral”

Artigo original comentado Objetivo: avaliar a associação entre a medida ultrassonográfica do nódulo de endometriose de ligamento uterossacro (LUS) e o risco de envolvimento ureteral e se a associação de outras variáveis ultrassonográficas aumenta a sensibilidade e a especificidade no diagnóstico de endometriose de ureter.

Desenho: estudo observacional transversal.

Setting: hospital universitário.

Pacientes: 463 com endometriose profunda infiltrativa (EPI).

Intervenção: pacientes com diagnóstico de EPI foram submetidas à ultrassonografia transvaginal para mapeamento de endometriose antes da cirurgia laparoscópica para excisão completa das lesões.

Método: avaliação ultrassonográfica pré-operatória, avaliação intra e pós-operatória e confirmação anatomopatológica.

Resultado: das 463 pacientes, 111 (23,97%) apresentaram nódulo de endometriose acometendo LUS ao exame ultrassonográfico realizado por um único radiologista. A análise da curva ROC demonstrou que o tamanho do nódulo de LUS apresentou associação estatística significante com o envolvimento ureteral ipsilateral. Após a regressão logística multivariada à direita, as variáveis redução da mobilidade ovariana e alterações ureterais, e, à esquerda, a medida do nódulo de LUS e a presença de endometrioma associaram-se em um modelo significante com nódulo de endometriose ureteral. No entanto, o resultado conjunto dessas variáveis citadas foi pior que a análise diagnóstica utilizando apenas a medida do nódulo de LUS. Conclusão: nódulos de LUS com medidas ultrassonográficas de 1,75 cm e 1,95 cm, à direita e à esquerda, respectivamente, aumentam significativamente o risco de envolvimento ureteral. Mesmo com a associação de outras variáveis ultrassonográficas, não houve melhora dessa sensibilidade. Portanto, o nódulo de LUS é uma medida de extrema importância para o planejamento terapêutico e o consentimento da paciente.

20

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Palavras-chave: endometriose profunda infiltrativa, endometriose de ligamento uterossacro e endometriose ureteral.

A endometriose profunda infiltrativa (EPI) tem um padrão de distribuição multifocal1 e suas localizações anatômicas em ordem de frequência são LUS (69,2%), vagina (14,5%), bexiga (6,4%) e intestino (9,9%)2.

A endometriose ureteral é relativamente incomum, mas a literatura atual mostra um aumento dessa incidência, variando de 0,3% a 12%, em razão da melhora em ferramentas de diagnóstico, bem como maior consciência e habilidade de o cirurgião reconhecer a doença3-6.

Classifica-se a endometriose ureteral em dois tipos: a intrínseca, que infiltra a camada muscular e/ ou a mucosa do ureter, e a extrínseca, que envolve o peritônio adjacente, o LUS e o ovário7. As lesões intrínsecas representam de 13,3% a 38% dos casos e as extrínsecas, de 62% a 86,7%8-12,14.

A prevalência de endometriose ureteral aumenta consideravelmente quando há coexistência de múltiplas localizações de lesões de EPI. Assim, sabe-se que a incidência de endometriose ureteral é maior nas portadoras de endometriose retrocervical15,16.

Donnez et al.15 e Kondo et al.16 verificaram aumento significativo na prevalência de endometriose ureteral em pacientes com nódulos retrocervicais iguais ou superiores a 3 centímetros de diâmetro, ou seja, 11,2% e 17,9%, respectivamente.

A endometriose ureteral apresenta associação positiva com a endometriose de LUS. Em 13 pacientes com endometriose ureteral, Miranda-Mendoza et al.17 verificaram que 12 apresentaram acometimento do LUS ipsilateral. Segundo Seracchioli et al.9, em 30 pacientes com endometriose ureteral, todas apresentaram associação com endometriose de LUS homolateral, mas desconhece-se a medida desse nódulo a partir da qual essa associação é significante.

A abordagem da endometriose ureteral é factível pela via laparoscópica17,18,22 e pode ser tratada efetivamente com ureterólise em quase todos os casos23. Seu manejo pode variar de ureterólise, implante de cateter duplo J, anastomose terminoterminal após ressecção e reimplante do ureter na bexiga usando boari flap ou psoas hitch23.

Materiais e métodos Foi realizado um estudo observacional transversal com revisão de 463 prontuários de pacientes

submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico para endometriose entre abril de 2010 e novembro de 2014. Tais pacientes apresentavam diagnóstico clínico e por imagem de EPI. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, tendo recebido o registro CAAE no 30269814.0.0000.5479.

Os critérios de inclusão para o estudo foram mulheres com diagnóstico ultrassonográfico de EPI acometendo o ligamento uterossacro uni ou bilateralmente, exame realizado por um único radiologista, mulheres submetidas a tratamento cirúrgico completo de EPI realizado pela mesma equipe cirúrgica, existência de documentação em DVD da cirurgia e diagnóstico anatomopatológico confirmando a presença de endometriose.

Os dados ultrassonográficos avaliados foram alteração ureteral, medida do nódulo de LUS, presença ou não de endometrioma, mobilidade ovariana e avaliação das lesões de bexiga, retrocervical, vaginal e intestinal.

Os dados cirúrgicos foram analisados pela revisão dos vídeos das cirurgias arquivadas em DVD, sendo eles: classificação pela revised American Fertility Society (AFSr), abordagem cirúrgica ureteral e complicações intraoperatórias.

Exame ultrassonográfico A ultrassonografia (USG) transvaginal com preparo intestinal para mapeamento da endometriose foi realizada seguindo um protocolo-padrão de nosso serviço e em concordância com a literatura21,24-27.

Os ureteres foram visualizados em todos os exames e considerados achados anormais o desvio de seu trajeto habitual em direção à lesão de endometriose (desvio medial do ureter), aderências dessa lesão sobre a sua superfície e presença de ectasia (Figuras 1A, 1B). Ao se observar alguma dessas alterações, realizava-se avaliação complementar dos rins por via abdominal com transdutor de 3 a 5 MHz em busca de sinais de hidronefrose (Figura 1C).

Resultados Das 463 pacientes, 111 (23,97%) apresentaram nódulo de endometriose acometendo LUS ao exame ultrassonográfico. Dessas, 71 (64%) tinham em ambos os lados, 12 (10,8%), somente no lado direito, e 28 (25,2%), apenas no lado esquerdo. A média de idade da população estudada foi de 36 anos ( ± 6 anos), variando de 24 a 51 anos, no momento da cirurgia. A mediana do tempo cirúrgico foi de 90 minutos, variando de 16 a 240 minutos.

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

21

A mediana do tamanho do nódulo de LUS foi maior no grupo de pacientes com nódulo de endometriose ureteral no AP (P < 0,001), que também apresentou maior prevalência de lesão de endometrioses de bexiga (P = 0,0139), vaginal (P < 0,0001) e intestinal (P = 0,0106) (Tabela 1). A porcentagem de endometriose retrocervical não apresentou diferença estatística significante entre os grupos (Tabela 1).

Dados são expressados em média ± desvio-padrão (se a distribuição é normal), mediana (intervalo) (se a distribuição é não normal) ou número absoluto (%).

Figura 1. A. Seta azul: espessamento hipoecoico do LUS esquerdo. B. Seta azul: espessamento do LUS direito; seta vermelha: ectasia ureteral ipsilateral. C. Seta vermelha: dilatação pielocalicial.

a

Teste do Qui-quadrado.

b

Teste de Mann-Whitney.

A extensão da doença foi avaliada seguindo os critérios da revised American Fertility Society (AFSr) durante a revisão dos vídeos. A endometriose severa (estágio IV) foi mais observada entre as pacientes com nódulo de endometriose ureteral (P = 0,0005).

Tabela 1. Dados demográficos e operatórios de 111 pacientes com nódulo de ureter e sem nódulo de ureter

Idade

Com nódulo de endometriose ureteral

Sem nódulo de endometriose ureteral

P (valor)

35,8 ± 5,8

36,2 ± 6,1

0,746

120 (24-240)

80 (16-180)

0,001b

Tratamento medicamentoso prévio (%)

64,1

66,7

0,3826a

Cirurgia prévia para EPI (%)

38,5

31,9

0,6303a

Nódulo de LUS na USG (%)

2,00 (0,6-4,1)

1,60 (0,0-3,8)

< 0,001b

Nódulo de bexiga na USG (%)

25,6

6,9

0,0139a

Nódulo retrocervical na USG (%)

82,1

75

0,5412a

Nódulo de vagina na USG (%)

43,6

5,6

< 0,0001a

Nódulo de intestino na USG (%)

74,4

47,2

0,0106a

Complicações intraoperatórias

0

0

Não aplicável

Complicações pós-operatórias

7,7

8,3

1,0000a

Tempo cirúrgico (minutos)

Posteriormente, as 111 pacientes foram divididas em quatro grupos: com nódulo de ureter no AP à direita e à esquerda e sem nódulo de ureter no AP à direita e à esquerda. Aquelas que apresentaram nódulo de endometriose ureteral à direita e à esquerda também tiveram maior medida de nódulo de endometriose de LUS, além disso mais alterações ureterais à USG, maior ocorrência de endometrioma ipsilateral, os ovários apresentaram-se mais fixos, mais prevalência de nódulo de endometriose vaginal e todas foram submetidas à ureterólise. Pacientes com nódulo de endometriose ureteral à esquerda também apresentaram mais prevalência de lesões vesical e intestinal.

22

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

a

A análise da curva ROC demonstrou que o tamanho do nódulo de LUS apresentou associação estatística significante com o envolvimento ureteral ipsilateral. Para cada valor da medida de LUS, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade, identificando-se um valor de 1,75 à direita e, nesse ponto de corte, obtiveram-se sensibilidade de 88,2% e especificidade de 72,3%. À esquerda, identificou-se um ponto de corte de 1,95, com sensibilidade de 71,4% e especificidade de 61,4%. Esses pontos são os que melhor equilibram sensibilidade e especificidade.

Discussão Considerando apenas as lesões de EPI unilaterais, a distribuição anatômica mostrou predisposição pelo lado esquerdo da pelve, LUS esquerdo foi acometido em 85,3% (29/34), o ureter esquerdo, em 66,7% (22/33), e o ovário esquerdo, em 68,4% (26/38), em concordância com a literatura28-30.

Além disso, a mobilidade ovariana foi maior no lado direito, mostrando que os ovários à esquerda encontravam-se mais aderidos.

Neste estudo, verificou-se endometriose ureteral acometendo o ureter pélvico no terço inferior, usualmente o lado esquerdo, como mencionado por outros autores11,31-34.

Em relação aos sintomas, não houve diferença estatística significante entre os grupos com e sem nódulo de ureter. O envolvimento ureteral usualmente é silencioso17,35. Por isso, deveria ser aventado em todos os casos de EPI e investigado com exames de imagem no pré-operatório17.

A incidência de endometriose ureteral é estimada em 0,08% a 12% de todas as mulheres portadoras de EPI3,15,36,37. No entanto, em um grupo seleto de pacientes, como o da amostra estudada, mulheres com endometriose acometendo o LUS, a prevalência de endometriose ureteral foi de 35,1%, semelhante à de estudos previamente publicados na literatura que mostraram presença de comprometimento ureteral maior nas pacientes com nódulo de LUS17,32.

Neste estudo, de forma inédita, foi possível estabelecer correlação numérica entre a medida ultrassonográfica dos nódulos de ligamentos uterossacros e o risco de comprometimento ureteral ipsilateral pela endometriose.

O envolvimento ureteral torna-se mais provável quando associado a um nódulo de LUS com medida ultrassonográfica de 1,75 cm e 1,95 cm, à direita e à esquerda, respectivamente, aumentando, assim, a sensibilidade no diagnóstico de endometriose ureteral.

Em geral, a endometriose ureteral se associa a outras lesões de EPI17,23,38,39. No atual estudo, essa associação foi avaliada em ambas as hemipelves separadamente, sendo estatisticamente significante com ligamento uterossacro (direita e esquerda: P < 0,001), endometrioma ovariano (direita: P = 0,02; esquerda: P = 0,004), mobilidade ovariana (direita: P < 0,0001; esquerda: P = 0,04), bexiga (esquerda: P = 0,049), vagina (direita: P = 0,002; esquerda < 0,001) e intestino (esquerda: P = 0,03).

A medida ultrassonográfica do nódulo de LUS aumenta a sensibilidade no diagnóstico de endometriose ureteral. Nódulos de LUS com medidas de 1,75 cm e 1,95 cm, à direita e à esquerda, respectivamente, aumentam significativamente o risco de envolvimento ureteral. Com a associação de outras variáveis ultrassonográficas, não houve melhora no diagnóstico de endometriose de ureter quando comparado com a medida de LUS isolada, sendo, portanto, uma medida de extrema importância para o planejamento terapêutico e o consentimento da paciente.

Referências bibliográficas 1

Kondo W, Ribeiro R, Trippia C, et al. Deep infiltrating endometriosis: anatomical distribution and surgical treatment. Rev Bras Gynecol Obstet. 2012;34(6):278-84.

2

Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003b;18:157-61.

3

Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al. Ureteral endometriosis: proposal for a diagnostic and therapeutic algorithm with a review of the literature. Urol Int. 2013;91:1-9.

4

Collinet P, Marcelli F, Villers A, et al. Management of endometriosis of the urinary tract. Gynecol Obstet Fertil.

2006;34:347-52.

5

Gustilo-Ashby AM, Paraiso MF. Treatment of urinary tract endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:559-65.

6

Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhea and extent of disease. Hum Reprod.

2003a;18:760-6.

7

Clement MD. Diseases of the peritoneum (including endometriosis). In: Kurman RJ (ed.). Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5. ed. New York: SpringerVerlag, 2002. p. 729-89.

8

Yohannes P. Ureteral endometriosis. J Urol. 2003;170:20-5.

9

Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, et al. Importance of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol.

2008;15:435-9.

10 Takamura M, Koga K, Osuga Y, et al. Post-operative oral contraceptive use reduces the risk of ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic excision.

Hum Reprod. 2009;24:3042-8.

11 Chapron C, Chiodo I, Leoconte M, et al. Severe ureteral endometriosis: the intrinsic type is not so rare after complete surgical excision of deep endometriotic lesions.

Fertil Steril. 2010;93:2115-20.

12 Bazot M, Darai E. Sonography and MR imaging for the assessment of deep pelvic endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:178-85.

13 Piketty M, Chopin N, Dousset B, et al. Preoperative workup for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the firstline imaging examination. Human Reprod. 2009;24:602-7.

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

23

the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy.

Hum Reprod. 2010;25(3):665-71.

15 Donnez J, Nisolle M, Squifflet J. Ureteral endometriosis: a complication of rectovaginal endometriotic (adenomyotic) nodules. Fertil Steril. 2002;77:32-37.

27 Ribeiro PAA, Rodrigues FC, Kehdi IPA, et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: a 5-year experience.

J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.

16 Kondo W, Branco AW, Trippia CH, et al. Retrocervical deep infiltrating endometriotic lesions larger than thirty millimeters are associated with an increased rate of ureteral involvement. J Minim Invasive Gynecol.

2013;20:100-3.

28 Vercellini P, Pisacreta A, Pesole A, et al. Is ureteral endometriosis an asymmetric disease? BJOG. 2000;107(4):559-61.

17 Miranda-Mendoza I, Kovoor Elias, Nassif J, et al.

Laparoscopic surgery for severe ureteric endometriosis.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;165:275-9.

18 Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. Outcome of laparoscopic ureterolysis for ureteral endometriosis. Fertil Steril. 2006;86:418-22.

19 Setala M, Kössi J, Silventoinen S, et al. The impact of deep disease on surgical treatment of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;158:289-93.

20 Chopin N, Vieira M, Borghese B, et al. Operative management of deeply infiltrating endometriosis: results on pelvic pain symptoms according to a surgical classification.

J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:106-12.

21 Pang ST, Chao A, Wang CJ, et al. Transureteral partial cystectomy and laparoscopic reconstruction for the management of bladder endometriosis. Fertil Steril.

2008;90:2014:el-2014.e3.

22 Carmignani L, Vercellini P, Spinelli M, et al. Pelvic endometriosis and hydroureteronephrosis. Fertil Steril.

2010;93:1741-3.

23 Soriano D, Schonman R, Nadu A, et al. Multidisciplinary team approach to management of severe endometriosis affecting the ureter: long-term outcome data and treatment algorithm. J Minim Invasive Gynecol.

2011;18:483-8.

24 Cardoso MM, Junior HW, Berardo PT, et al. Avaliação da concordância entre ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética da pelve na endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento intestinal.

Radiol Bras. 2009;42(2):89-95.

25 Abrão MS, Goncalves MO, Dias JA Jr, et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007;22:3092-7.

26 Gonçalves MO, Podgaec S, Dias JA Jr, et al. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict

29 Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al. Does deep endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments present an asymmetric lateral distribution? BJOG. 2001;108(10):102-4.

30 Sznurkowski J, Emerich J. Left lateral predisposition of endometrioma. Ginekol Pol. 2005;76:33-6.

31 Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. Management of ureteral endometriosis: areas of controversy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:319-24.

Highlight

14 Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2014;102:143-50.

Highlights - Lipiodol: indicações e uso na ginecologia Prof. Dr. Gil Kamergorodski Mestre pela Santa Casa de São Paulo Doutor pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Colaborador do Setor de Algia Pélvica e Endometriose da Unifesp

32 Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, et al.

Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE): surgical, outcome and long-term follow-up. Fertil Steril. 2010;94:856-61.

33 Mereu L, Gagliardi ML, Clarizia R, et al. Laparoscopic management of ureteral endometriosis in case of moderate-severe hydroureteronephrosis. Fertil Steril.

2010;93:46-51.

34 Rozsnyai F, Roman H, Resch B, et al. Outcomes of surgical management of deep endometriosis of the ureter and urinary bladder. JSLS. 2011;15:439-47.

35 Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertil Steril.

2015;103:147-52.

36 Nezhat C, Nezhat F, Nasserbakht F, et al. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril.

1996;66:920-4.

37 Frenna V, Santos L, Ohana E, et al. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: our experience. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:169-71.

38 Uccella S, Cromi A, Casarin J, et al. Laparoscopy for ureteral endometriosis: surgical details, long-term follow up, and fertility outcomes. Fertil Steril. 2014;102:160-6.e2.

39 Bosev D, Nicoll LM, Bhagan L, et al. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: the Stanford University hospital experience with 96 consecutive cases.

J Urol. 2009;182:2748-52.

Por conta dos bons resultados, um assunto bastante relevante apresentado no 13o Congresso Mundial de Endometriose, em Vancouver, no Canadá, em 2017, se relacionou a um trabalho que abordou o contraste com lipiodol. O palestrante, Dr. Moll, da Universidade de Adelaide, apresentou dados muito interessantes e, após a palestra, complementei esse texto com informações coletadas com Marco Lauzi, chefe de assuntos médicos e regulatórios do Laboratório Guerbet.

Lipiodol é composto de ésteres etílicos de ácidos graxos do óleo de papoula iodado. Originalmente, foi desenvolvido por Michel Guerbet e, em 1926, começou a ser comercializado na forma de lipiodol ultrafluido. Trata-se de um meio de contraste iodado lipossolúvel com 480 mg/ml. A princípio usado em linfografias, com o passar dos anos recebeu novas indicações (que variam de país a país), sendo, hoje, mundialmente utilizado na quimioembolização de carcinoma hepatocelular, histerossalpingografia, tratamento de malformações arteriovenosas com cianoacrilato, entre outras. No Brasil, é indicado em linfografia e sialografia e, muito recentemente, na quimioembolização do carcinoma hepatocelular aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portanto, no momento, seu uso em histerossalpingografia é off-label no Brasil.

Sabe-se que as taxas de gravidez entre mulheres inférteis aumentam após a realização de histerossalpingografia, mas não está claro se o contraste à base de óleo ou solúvel em água influencia esse potencial efeito terapêutico. Nesse contexto, o grupo do professor Moll realizou um estudo multicêntrico na Holanda, que foi publicado em The New England Journal of Medicine.

Moll et al. efetuaram um estudo multicêntrico e randomizado em 27 hospitais na Holanda, onde mulheres inférteis que estavam sendo submetidas à histerossalpingografia foram randomizadas para esse procedimento com o uso de contraste à base de óleo ou de água.

Posteriormente, os casais foram acompanhados e liberados para engravidar por gestação espontânea ou submetidos à inseminação intrauterina. O resultado esperado foi a ocorrência de gestação até seis meses após a randomização.

24

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

25

Sendo assim, os autores concluíram que as taxas de gravidez em curso e nascidos vivos foram maiores entre as mulheres submetidas à histerossalpingografia com contraste à base de óleo do que entre aquelas que se submeteram a contraste à base de água.

Como esse contraste ainda não foi regulamentado para uso em histerossalpingografia no Brasil, pareceu interessante ressaltar suas qualidades neste importante trabalho publicado em uma revista de alto impacto para reverter essa situação e poder utilizá-lo o mais breve possível nas pacientes.

Ar tigo original

Um total de 1.119 mulheres foi distribuído aleatoriamente para realizar histerossalpingografia com contraste à base de óleo (557 mulheres) ou de água (562 mulheres). Um total de 220 de 554 mulheres no grupo do óleo (39,7%) e 161 das 554 mulheres no grupo do meio aquoso (29,1%) tiveram gravidez em curso (índice de taxa: 1,37; intervalo de confiança de 95% [IC]: 1,16 a 1,61; P < 0,001) e 214 de 552 mulheres no grupo óleo (38,8%) e 155 de 552 mulheres no grupo água (28,1%) tiveram nascidos vivos (índice de taxa: 1,38; IC95%: 1,17 a 1,64; P < 0,001). As taxas de eventos adversos foram baixas e similares nos dois grupos.

Treatment of endometriosisassociated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, Abrao MS, Kotarski J, Archer DF, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 6;377(1):28-40.

Professor Mauricio Abrão Professor-associado do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Professor Mauricio Abrão relata os principais aspectos de sua recente publicação em The New England Journal of Medicine sobre Elagolix no tratamento da dor associada à endometriose.

Este estudo clínico de fase 3, multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo e randomizado foi desenvolvido em duas etapas: Elaris EM-I, de 2012 a 2015, totalizando 175 centros nos Estados Unidos e Canadá, e Elaris EM-II, de 2013 a 2016, incluindo 225 centros em cinco continentes – no Brasil, aproximadamente dez centros participaram do estudo. Um total de 872 e 817 sujeitos de pesquisa foi incluído no Elaris EM-I e no Elaris EM-II, respectivamente.

Elagolix é um antagonista não peptídico do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), ativo por via oral, desenvolvido para o tratamento da dor associada à endometriose e outros distúrbios hormonais.

Os sujeitos de pesquisa foram randomizados para um dos três grupos paralelos de dose em uma proporção de 3:2:2, para receberem doses diárias de placebo, Elagolix 150 mg, uma vez ao dia, ou Elagolix 200 mg, duas vezes ao dia, durante seis meses. Setenta e cinco por cento e 78% das participantes randomizadas completaram o tratamento nos estudos Elaris EM-I e Elaris EM-II, respectivamente.

O objetivo primário deste estudo foi avaliar a segurança, a tolerabilidade e a eficácia de Elagolix no tratamento da dor moderada a grave associada à endometriose e avaliar o efeito do tratamento com Elagolix no uso de analgésico para dor associada à endometriose. Os objetivos secundários incluíram a avaliação da persistência da eficácia em seis meses e avaliações de outros sintomas relacionados à endometriose, do uso de analgésicos, assim como de desfechos de qualidade de vida.

Os principais critérios de inclusão considerados foram: 1) mulher na pré-menopausa, entre 18 e 49 anos de idade, com diagnóstico clínico de endometriose estabelecido por meio de uma visualização cirúrgica documentada (laparoscopia ou laparotomia) realizada no período de dez anos da entrada no período de washout (se aplicável) ou de seleção; durante o período de washout (se aplicável), o sujeito da pesquisa deve:

26

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

27

• ter ciclo menstrual com um intervalo de 24 a 38 dias antes da entrada no período de seleção; • apresentar pontuação total na Escala de Sinais e Sintomas Pélvicos Combinados igual ou superior a 6 no período de seleção, com pontuação de pelo menos 2 para dismenorreia (DIS) e pelo menos 2 para dor pélvica não menstrual (DPNM); • ter pelo menos dois ciclos menstruais com um intervalo de 24 a 38 dias documentados no período de seleção, antes do dia 1 de tratamento; • ter pelo menos dois dias de dor “moderada” ou “grave” para DIS e DPNM durante os últimos 35 dias corridos do período de seleção antes do dia 1 de tratamento; • ter resultado de exame de Papanicolau durante o período de seleção, mostrando células endocervicais adequadas, sem evidência de malignidade ou pré-malignidade.

intestino ou cirurgia gástrica), qualquer cirurgia de grande porte (incluindo laparotomia para endometriose) em seis meses ou de pequeno porte (incluindo laparoscopia para endometriose) em três meses antes do dia 1 de tratamento;

9) dor pélvica crônica, que não é causada por endometriose (cistite intersticial, adenomiose [como condição dominante diagnosticada por ressonância magnética ou ultrassonografia], fibroides, doença da aderência pélvica não relacionada à endometriose, síndrome do intestino irritável); 10) histórico de síndrome de dor crônica (fibromialgia, dorsalgia crônica, síndrome dolorosa miofascial, cefaleias crônicas) demandando analgesia crônica ou outra terapia crônica que pudesse interferir na avaliação da dor relacionada à endometriose;

1) histórico pregresso documentado de sensibilidade grave ou com risco de morte, ou qualquer outra sensibilidade significativa a qualquer medicamento; o sujeito da pesquisa estava grávida ou pretendia engravidar ou amamentar nos 24 meses seguintes após a finalização do estudo; 2) resultado positivo para o vírus das hepatites A, B ou C e HIV;

12) histórico atual de sangramento uterino anormal não diagnosticado;

3) anormalidades clinicamente significativas na bioquímica clínica, na hematologia ou na urinálise, incluindo AST, ALT ou bilirrubina;

13) histórico de osteoporose ou outra doença óssea metabólica; ou uma condição associada à diminuição da densidade mineral óssea (DMO) (hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, anorexia nervosa, excesso de glicocorticoide); tratamento com medicamento para osteoporose, osteopenia ou outra doença óssea associada à diminuição de DMO.

4) alteração significativa no eletrocardiograma; 5) alterações que tornassem a candidata inapta ao estudo na opinião do investigador, como diabetes melito não controlado, convulsões não controladas, angina instável, doença intestinal inflamatória confirmada, hiperprolactinemia, infecção ou lesão significativa, qualquer histórico de malignidade (exceto carcinoma basocelular da pele), com ou sem quimioterapia sistêmica para câncer; 6) histórico de depressão importante ou transtorno de estresse pós-traumático, ou transtorno psiquiátrico (esquizofrenia, transtorno bipolar); 7) histerectomia (com ou sem ooforectomia), ooforectomia bilateral, procedimento cirúrgico que interfira na motilidade gastrointestinal, no pH ou na absorção (incluindo vagotomia, ressecção do

28

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Período de seleção (até 100 dias)

8) histórico de ausência de resposta anterior a agonistas de GnRH, antagonistas de GnRH, DMPA ou inibidores da aromatase, ou presença de efeitos colaterais desses agentes;

11) condição ginecológica clinicamente significativa identificada na UTV da seleção, incluindo cisto de ovário complexo maior que 3 cm ou cisto de ovário simples maior que 5 cm que persista na UTV repetida; patologia endometrial clinicamente significativa; fibroide único igual ou superior a 4 cm ou fibroides múltiplos (> 4) que medissem 2 cm ou mais, ou fibroide submucoso sintomático de qualquer tamanho;

Os principais critérios de exclusão considerados foram:

Período de tratamento 6 meses Placebo

O estudo consistiu em quatro períodos: um período de washout (se aplicável); um período de seleção de até 100 dias antes da primeira dose; um período de tratamento de seis meses; um período de acompanhamento pós-tratamento de até 12 meses (se aplicável).

O esquema geral do desenho do estudo é mostrado a seguir: O desfecho primário do uso de Elagolix foi avaliado no mês 3 de tratamento com base nos resultados (escores) de um diário eletrônico, preenchido pelo sujeito de pesquisa. Nessa avaliação primária, con-

Inclusão no*: estudo de extensão de 6 meses de tratamento com até 12 meses de acompanhamento pós-tratamento

150 mg, 1x/d

Ou

200 mg, 2x/d Ciclo menstrual 1

Período de washout (se aplicável)

*

Ciclo menstrual 2

M1

M2

M3

M4

Randomização Dia 1 do estudo Desfecho (dias 1-10 da menstruação) primário

M5

M6

período de acompanhamento pós-tratamento neste estudo (até 12 meses)

M6/SP

Após concluírem o período de tratamento, os sujeitos de pesquisa entrarão no período de acompanhamento pós-tratamento (até 12 meses) OU, se elegíveis, em um estudo de extensão do uso contínuo independente. Os sujeitos de pesquisa somente entrarão no período de acompanhamento pós-tratamento neste estudo se abandonarem prematuramente o tratamento, não estiverem aptos ou se recusarem a participar do estudo de extensão do uso contínuo independente.

siderou-se a proporção de respondedoras à DIS e à DPNM (redução da dor e diminuição/estabilidade do uso do analgésico de resgate). Eventos adversos, testes laboratoriais clínicos, DMO e endométrio foram também avaliados. Cada dose de Elagolix resultou em uma proporção significativamente maior de respondedoras no mês 3 (Figuras A, C), a qual foi mantida até o mês 6 de tratamento, conforme os dados a seguir:

Figura. Porcentagem de respondedoras em relação à dor _ DIS e DPNM (A e C) _ e alteração média de porcentagem em comparação à pontuação basal de dor (B e D). A escala de dor variou de 0 (nenhuma) a 3 (grave). Figura extraída do artigo original Treatment of endometriosis-associated pain with Elagolix, an oral GnRH antagonist. Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 6;377(1):28-40.

b) em relação à DPNM em comparação com placebo {Elaris EM-I, 36%, 50% [1,8 (1,2-2,6); p < 0,001], 55% [2,2 (1,5-3,1); p < 0,001]; Elaris EM-II, 37%, 50% [1,7 (1,1-2,5); p < 0,003], 58% [2,4 (1,6-3,6); p < 0,001]}.

No que diz respeito aos eventos adversos, mais de 70% das mulheres tratadas com Elagolix (150 mg, uma vez ao dia, ou Elagolix 200 mg, duas vezes ao dia) relataram pelo menos um evento adverso e aproximadamente 10% descontinuaram a participação em razão de qualquer evento adverso. Os três mais frequentes eventos adversos foram fogacho, cefaleia e náusea (a incidência para fogacho se mostrou dose-dependente e significantemente mais elevada para cada dose comparada com placebo). Para a maioria das mulheres tratadas que relataram fogacho, a gravidade máxima foi leve ou moderada e 1% a 3% delas descontinuaram o tratamento por esse motivo.

Em relação ao desfecho secundário, Elagolix resultou em significante redução dose-dependente (Figuras B e D) na alteração média de porcentagem em comparação à pontuação basal nos meses 3 e 6. Com a dose de 200 mg, duas vezes ao dia, houve diminuição significativa da pontuação basal, independentemente do analgésico de resgate usado (anti-inflamatórios não esteroidais/opioide) comparado com placebo, enquanto com a dose de 150 mg, uma vez ao dia, não houve diferença significativa comparada com placebo.

No placebo, houve aumento numérico da DMO no mês 6 em relação ao início do tratamento, em cada região avaliada. No mês 6, o tratamento com Elagolix demonstrou diminuição significante, dose-dependente, na DMO na coluna lombar, na cabeça do fêmur e no quadril total, em comparação com placebo, exceto para o estudo Elaris EM-I, no qual não se observou diminuição da DMO com a dose de 150 mg, uma vez ao dia. Mais de 75% das mulheres tratadas com Elagolix tiveram aumento, nenhuma mudança ou diminuição (menos que 5%) da DMO na coluna lombar.

a) em relação à DIS em comparação com placebo {placebo, Elagolix, uma vez ao dia [150 mg], Elagolix, duas vezes ao dia [200 mg]: porcentagem de respondedoras [odds ratio (IC); p-valor]: Elaris EM-I, 20%, 46% [3,6 (2,4-5,4); p < 0,001], 76% [13 (8,3-20); p < 0,001]; Elaris EM-II, 23%, 43% [2,6 (1,7-4,0), p < 0,001], 72% [9,2 (5,9-14); p < 0,001]}.

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

29

Placebo

a.

Month 3

Month 6

Month 3

50%

46%

42%

40

0

N= 373 248 244

LS mean percentage change from baseline score

b.

Percentage of responders

373 248 244

372 247 243

13 8.3,20 <0.001

2.4 1.6,3.6 <0.001

10 6.6,16 <0.001

1.8 2.2 1.2,2.6 1.5,3.1 <0.001 <0.001

Non-menstrual pelvic pain

-20

-20

-40

-40

-60

-60

-80

-80 0

1

2

3 4 Month

5

6

-100

Dysmenorrhea Month 3

0

50%

46%

5

6

62%

58%

52% 41%

25%

N= 353 221 225

0dds ratio: 2.6 97.5% Cl= 1.7,4.4 P-Value: <0.001

d.

13 5.9,14 <0.001

355 221 225

353 221 225

2.5 10 1.7,3.8 6.4,16 <0.001 <0.001

355 221 225

1.7 2.4 1.1,2.5 1.6,3.6 <0.003 <0.001

Dysmenorrhea

1.6 2.4 1.1,2.3 1.6,3.6 0.010 <0.001

Non-menstrual pelvic pain

0

0

-20

-20

-40

-40

-60

-60

-80

-80

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

3 4 Month

Os dados obtidos do período de seguimento e dos estudos de extensão (com subsequente acompanhamento), os quais serão publicados separadamente, certamente fornecerão informações adicionais sobre alterações na DMO e no perfil lipídico durante períodos mais longos de tratamento. Consequentemente, a persistência ou a reversibilidade dessas alterações mediante a descontinuação do tratamento revelará ainda mais os perfis de risco/ benefício de cada dose testada de Elagolix.

Month 6

37%

23%

-100

2

Month 3

77%

72%

40

1

golix 200 mg, duas vezes ao dia) promove melhora em dois dos sintomas de dor na endometriose: DIS e DPNM, em três e seis meses de tratamento, com melhora adicional na dispareunia quando da utilização da dose de 200 mg, duas vezes ao dia.

Consistente com o mecanismo de ação, o tratamento com Elagolix dose-dependente se associou a efeitos hipoestrogênicos. As duas doses de Elagolix, cada uma com perfis diferenciados, podem ser adaptadas para equilibrar a eficácia e os efeitos hipoestrogênicos.

Non-menstrual pelvic pain

Month 6

43%

Houve diminuição numérica no mês 6 em relação ao basal da espessura endometrial em razão de tratamento com Elagolix. Ao se comparar com placebo, uma proporção mais elevada de mulheres tratadas apresentou amenorreia durante os meses 1 a 6. Segundo biópsias provenientes do Elaris EM-I, observou-se maior porcentagem de mulheres com padrões de endométrio quiescentes ou minimamente estimulados e nenhum achado patológico (hiperplasia) foi evidenciado comparado com placebo.

Este estudo demonstra claramente que o tratamento com Elagolix (150 mg, uma vez ao dia, ou Ela-

60

0

1.6 3.1 1.1,2.3 2.1,4.5 0.008 <0.001

0

c.

LS mean percentage change from baseline score

35%

372 247 243

0

20

46%

36%

Dysmenorrhea

80

62%

55%

23%

20%

-100

Month 6

75%

60

0dds ratio: 3.6 97.5% Cl= 2.4,5.4 P-value: <0.001

30

Non-menstrual pelvic pain

76%

20

Houve associação entre tratamento com Elagolix e aumento dose-dependente de colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos, antes do tratamento até o mês 6, em ambas as doses (150 mg, uma vez ao dia, ou Elagolix 200 mg, duas vezes ao dia), quando comparado com placebo, exceto para triglicerídeos na dose de 150 mg, uma vez ao dia.

Elagolix 200mg twice daily

Dysmenorrhea

80

Percentage of responders

Elagolix 150mg daily

0

1

2 3 Month

4

5

6

-100

0

1

2

3 4 Month

5

6

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

31

Highlight

Highlights - Dor pélvica crônica e sensibilização central

Dr. Paulo Bianchi

cirúrgicas _ intervenções repetidas apresentam mais risco de causar lesões nervosas. De acordo com a pesquisadora, a sensibilização central pode estar por trás de alguns enigmas associados à endometriose, como discrepância entre a intensidade dos sintomas e a quantidade/tamanho das lesões, persistência de dor pélvica em algumas mulheres mesmo após o tratamento das lesões, hipersensibilidade a estímulos corriqueiros (luz, som) e associação com outras síndromes dolorosas (por exemplo, bexiga dolorosa e artrite reumatoide).

O tempo prolongado entre o início dos sintomas e seu tratamento adequado, como habitualmente ocorre em mulheres com endometriose, contribui

significativamente para a sensibilização central.

Como as alterações do sistema nervoso central na percepção da dor podem permanecer vários anos após a remoção do estímulo periférico que a originou, Dra. Vincent enfatizou a importância do tratamento precoce e adequado dela para evitar sensibilização central, considerar com cautela novas intervenções cirúrgicas em pacientes com dor crônica e que foram submetidas a um ou mais procedimentos cirúrgicos, além de abordagem multidisciplinar (especialistas em dor) para controle da dor, inclusive com o uso de agentes que atuam diretamente no sistema nervoso central para modular a percepção da dor (como a gabapentina) caso haja suspeita de que sensibilização possa ocorrer.

Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Aula apresentada no 13o Congresso Mundial de Endometriose, em Vancouver, no Canadá, em 2017. A palestrante, Dra. Katy Vincent, é responsável pela pesquisa em dor pélvica crônica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Oxford, no Reino Unido.

A percepção da dor depende da interação de diversos componentes do sistema nervoso. O estímulo doloroso é inicialmente captado pelos nociceptores periféricos e, então, transportado pelas fibras aferentes dos nervos periféricos e tratos medulares, passa pelo tronco encefálico, para, finalmente, atingir o córtex cerebral e tornar-se consciente.

Nesse trajeto, há modulação da percepção da dor, resultado do balanço entre sistemas facilitadores e inibidores, levando a diferentes limiares de percepção dela. A experiência individual da dor ainda depende de outros fatores moduladores, como estado emocional, contexto e estrutura química do sistema nervoso central particular a cada indivíduo. O tronco encefálico tem um papel bastante relevante na modulação da percepção da dor.

Quando há estímulo doloroso recorrente ou persistente, inflamação, dano de nervo ou algumas interações entre o sistema imune e o nervoso (autoimunidade), pode ocorrer desregulação do balanço entre os sistemas facilitadores e inibidores da dor, causando potencialização da percepção dolorosa a longo prazo. Esta é a chamada sensibilização central, que envolve alterações no tronco encefálico percebidas em ressonância magnética funcional. Nessa condição, estímulos dolorosos leves podem causar percepções mais acentuadas de dor (hiperalgesia) ou até mesmo estímulos não dolorosos, como os relacionados ao tato e à temperatura, podem causar percepção de dor (alodinia).

Segundo Dra. Vincent, a endometriose é uma doença que reúne alguns ingredientes para a sensibilização central, como aumento de fibras nervosas hipersensitivas associadas a lesões, inflamação crônica (essa combinação de aumento de fibras nervosas e inflamação é particularmente nociva) e dano nervoso, seja pela doença em si, seja por intervenções

32

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

33

Eventos

Outubro N.A.V.E.G. II Workshop de Anatomia Pélvica e Dissecção em Cadáver 2 e 3/10/2017 I Jornada Internacional de Ginecologia Minimamente Invasiva da Universidade Federal do Ceará 5 a 7/10/2017

Novembro 57o CBGO - Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia 15/11/2017 13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology in partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) 22/11/2017 13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology in partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) 22/11/2017

Caros associados, mandem seus eventos para compartilharmos.

Para obter mais informações, consulte nosso site: http://www.sbendometriose.com.br

Prezado(a) doutor(a), A Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) chega ao seu décimo ano com grandes conquistas e perspectivas promissoras pela frente. Gostaríamos de contar com você nesta nossa empreitada, associando-se à SBE. Caso tenha interesse em se associar, preencha a ficha anexa e nos envie por e-mail para secretaria@sbendometriose.com.br. Após efetuarmos seu cadastro, enviaremos um e-mail com seu login e senha para que possa acessar nosso site. Se já for nosso associado, preencha a ficha para que possamos atualizar seu cadastro. Veja algumas vantagens em ser associado da SBE: • Anuidade gratuita • Desconto nos nossos eventos • Desconto em eventos parceiros da SBE • Desconto nos eventos internacionais da AAGL e ISGE • Acesso a revista e site da SBE Se tiver alguma dúvida, entre em contato com a SBE pelo e-mail secretaria@sbendometriose.com.br.

Um forte abraço.

Carlos Alberto Petta Presidente Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva

FICHA DE ASSOCIAÇÃO NOME CPF

DATA DE NASC. (DD/MM/ANO)

CRM/UF

UF CRM

E-MAIL ENDEREÇO CEP TELEFONE (

CIDADE )

DATA Enviar a ficha para: Site:

Av. Paulista, 1.159 – conj. 1.010 Telefone: (11) 5073-8282

34

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

UF

CELULAR (

)

ASSINATURA secretaria@sbendometriose.com.br www.sbendometriose.com.br

Telefone: (11)

5073-8282

01311-200 – São Paulo, SP e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br

Rev SBE • 2017 • 6 (2)

35

Revista

Ano VI • No 2

JUN•JUL•AGO 2017

Especialista para especialista Papel da fisioterapia no tratamento de mulheres com endometriose Endometriose e músculos

Caso clínico Endometrioma ovariano recidivante

Artigo original

Management of endometriomas prior to IVF

De olho na imagem Congresso Mundial de Endometriose Highlights Highlights do World Congress of Endometriosis – Vancouver 2017

Artigo original Endometriosis on the uterosacral ligament: a marker of ureteral involvement

Highlights

Lipiodol: indicações e uso na ginecologia

Artigo original

Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist

Highlights Dor pélvica crônica e sensibilização central

AF-Kalist-an-190x235mm-cv.indd 1

29/05/17 17:33