REVISTA SBE ANO V NÚMERO 2 ANO 2016 by SBE Endometriose

ANO V • NÚMERO 2 ABR/MAI/JUN 2016

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

SBE | v. 18 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2016

ContraindicaĂ§Ăľes: sangramento vaginal nĂŁo diagnosticado. InteraĂ§Ăľes medicamentosas: pode alterar exames de parĂ˘metros bioquĂmicos do fĂgado.

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Pietra ED (dienogeste). IndicaĂ§Ăľes: endometriose. ContraindicaĂ§Ăľes: distĂşrbio tromboembĂłlico venoso, doenĂ§a cardiovascular e arterial, diabetes mellitus com envolvimento vascular, doenĂ§a hepĂĄtica grave, tumor hepĂĄtico, neoplasias dependentes de hormĂ´nios sexuais, sangramento vaginal nĂŁo diagnosticado, hipersensibilidade. PrecauĂ§Ăľes e AdvertĂŞncias: gestaĂ§Ăľes que ocorrem entre usuĂĄrias tĂŞm maior probabilidade de serem ectĂłpicas. Analisar relaĂ§ĂŁo risco/ benefĂcio do uso se existirem distĂşrbios circulatĂłrios ou risco aumentado de eventos tromboembĂłlicos. Interromper o uso na suspeita ou evidĂŞncia de evento trombĂłtico venoso ou arterial. NĂŁo existem estudos grandes para avaliar maior risco para cĂ˘ncer de mama. Em casos raros, tumores hepĂĄticos foram relatados em usuĂĄrias de substĂ˘ncias hormonais. Descontinuar o uso em caso de agravamento da depressĂŁo. Descontinuar o uso caso ocorra hipertensĂŁo clinicamente VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD 3RGH DSUHVHQWDU OHYH HIHLWR VREUH D UHVLVWrQFLD SHULIpULFD j LQVXOLQD H WROHUkQFLD j JOLFRVH 3RGH RFRUUHU PHODVPD H IROtFXORV RYDULDQRV SHUVLVWHQWHV &DWHJRULD % Â˛ (VWH PHGLFDPHQWR QmR GHYH VHU XWLOL]DGR SRU PXOKHUHV JUiYLGDV VHP RULHQWDomR PpGLFD RX GR FLUXUJLmR GHQWLVWD $ DGPLQLVWUDomR GH GLHQRJHVWH GXUDQWH D ODFWDomR QmR p UHFRPHQGDGD $ RYXODomR p LQLELGD QD PDLRULD GDV SDFLHQWHV GXUDQWH R WUDWDPHQWR FRP GLHQRJHVWH PDV HVWH QmR p XP FRQWUDFHSWLYR ,nteraĂ§Ăľes Medicamentosas: LQGXWRUHV RX LQLELGRUHV GR &<3 $ SRGHP DIHWDU R PHWDEROLVPR GR SURJHVWyJHQR 3RGHP RFRUUHU LQWHUDo}HV FRP RXWURV PHGLFDPHQWRV TXH LQGX]HP HQ]LPDV PLFURVVRPDLV $ FRDGPLQLVWUDomR GH ULIDPSLFLQD FRP FRPSULPLGRV GH YDOHUDWR GH HVWDGLRO GLHQRJHVWH OHYRX D GLPLQXLo}HV VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYDV GDV FRQFHQWUDo}HV GR GLHQRJHV WH ,QLELGRUHV GR &<3 $ SRGHP DXPHQWDU RV QtYHLV SODVPiWLFRV GH SURJHVWyJHQRV 3RGH LQĂ XHQFLDU RV UHVXOWDGRV GH H[DPHV ODERUDWRULDLV LQFOXLQGR SDUkPHWURV ELR quĂmicos do fĂgado, tireoide, funĂ§ĂŁo renal e adrenal, nĂveis plasmĂĄticos de proteĂnas. ReaĂ§Ăľes Adversas: As reaĂ§Ăľes adversas relatadas mais frequentemente, possivel PHQWH UHODFLRQDGDV j GLHQRJHVWH IRUDP FHIDOHLD GHVFRQIRUWR QDV PDPDV KXPRU GHSULPLGR H DFQH 3RGH DIHWDU R SDGUmR GH VDQJUDPHQWR menstrual. Posologia: XP FRPSULPLGR SRU GLD VHP LQWHUYDOR GH SDXVD WRPDGR QR PHVPR KRUiULR WRGRV RV GLDV 06 9(1'$ 62% 35(6&5,dÂŽ2 0e',&$ 6( 3(56,67,5(0 26 6,1720$6 2 0e',&2 '(9(5Ă&#x2030; 6(5 &2168/7$'2 (852)$50$ /$%25$7Ă?5,26 6 $ &HQWUDO GH $WHQGLPHQWR HXURDWHQGH#HXURIDUPD FRP EU

Sumário | Expediente Editorial

RUI ALBERTO FERRIANI

VIVIAN FERREIRA DO AMARAL

Artigo Científico

Tratamento do leiomioma uterino com acetato de ulipristal – em que ponto estamos?

LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO E JÚLIO CESAR ROSA E SILVA

Artigo Comentado

Tratamento cirúrgico e lesões de nervos pélvicos na endometriose profunda

PATRICK BELLELIS

Análise Crítica

Endometriose – Tempo até o diagnóstico: análise crítica

CARLOS ALBERTO PETTA

Gestão Editorial

Prêmio Jovem Cientista

Simpósio Internacional

12 Adenocarcinoma endometrioide em foco de adenomiose: um caso clínico

MARIA FERNANDA BRANCALION, MARCELA FURLAN MARGATO, RUY DE OLIVEIRA MACHADO JUNIOR E LUCIANO GIBRAN

26 2o Congresso da SEUD Society of Endometriosis and Uterine Disorders

Síndrome da endometriose torácica: relato de caso

PRESIDENTE: PROF. FRANCISCO CARMONA RELATO POR: FERNANDO REIS

SIBELE KLITZKE, RAQUEL PAPANDREUS DIBI, CARLA MARIA DE MARTINI VANIN, SUZANE BEIRÃO DE ALMEIDA, CÂNDIDO FERREIRA IVO VIANA E SUZANA ARENHART PESSINI

Eventos

Iº Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano

Congresso da SEUD

Highllights

Highlights da V Jornada Internacional de Uroginecologia da FMUSP

LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO E JORGE MILHEM HADDAD

CONSELHO EDITORIAL/CIENTÍFICO Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrão Nicolau D’Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Jornalista Responsável: Jacqueline Freitas Tiragem: 12.000 exemplares Distribuição: Território nacional Periodicidade: Quadrimestral Público Alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

DIRETORIA Presidente Rui Alberto Ferriani Vice Presidente Carlos Alberto Petta Diretor Financeiro Sergio Podgaec 1º Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Nicolau D´Amico Filho 1º Secretario Luciano Gibran Diretora de Comunicações Vivian Ferreira do Amaral Diretor Técnico Científico Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Relações Institucionais Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretora de Ensino Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Presidente do Conselho de Ética Reginaldo Guedes Lopes

Vice-Presidente do Conselho de Ética Celso Luiz Borreli 1º Conselheiro do Conselho de Ética João Antônio Dias Junior 2º Conselheiro do Conselho de Ética Carlos Augusto Pires Costa Lino 3º Conselheiro do Conselho de Ética João Sabino C. Cunha Filho Conselho Fiscal Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Conselho Fiscal Frederico José Silva Correa Conselho Fiscal Júlio Cesar Rosa e Silva 1º Membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão Secretária Executiva Monica Sgobbi

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Editorial zes incapacitantes. Torna-se necessária a constante atualização dos conhecimentos técnicos e das diferentes maneiras de abordagem das doenças pélvicas.

RUI ALBERTO FERRIANI

Presidente Eleito da SBE Gestão 2014-2016

aros colegas, 2016 chegou e rápido. Foram tantas as mudanças no mundo político de nosso país, e os fatos novos adversos têm sido bastante frequentes. Apesar disso tudo, nossas pacientes continuam necessitando de nosso conhecimento, nossa técnica e, mais que tudo, de empatia. Doenças ginecológicas como a endometriose, o câncer e os prolapsos geralmente causam sintomas que comprometem muito a qualidade de vida, e precisamos ajudá-las a conviver com sintomas muitas ve-

Nosso V Congresso de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva está com seu programa pronto e os palestrantes já foram convidados e confirmados. Tivemos dificuldades econômicas iniciais, decorrentes da grave crise que o país atravessa, mas conseguimos o apoio da indústria ligada a medicamentos hormonais e a instrumental cirúrgico, e a viabilidade do evento está garantida: será realizado no Centro de Convenções da Fecomércio, um local amplo, bem adaptado a eventos deste porte, localizado em região central de São Paulo, o que certamente irá facilitar a vida dos congressistas, sejam os da própria cidade de São Paulo como os de fora, já que a rede hoteleira e de atrativos ao redor é muito grande. Acessem a página do congresso, www.endometriose2016.com. br, e lá terão a programação científica e as informações necessárias. Discutiremos todas as novidades relacionadas à endometriose, com particular enfoque na dor e na abordagem da infertilidade decorrente da doença. A intrigante

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adenomiose será tema também de uma mesa específica. Técnicas relacionadas à cirurgia minimamente invasiva, com os recentes avanços em cirurgia robótica, laparoscopia 3D e embolização e abordagens no câncer de colo e endométrio e tumores anexiais terão sessões exclusivas, com troca de experiência entre os colegas. A melhor técnica para cirurgia na endometriose profunda estará sendo discutida em pelo menos duas mesas. Não esquecemos de enfatizar os recentes avanços em histeroscopia e aspectos clínicos e cirúrgicos da leiomiomatose. Teremos uma mesa com dicas e truques, com a participação de cirurgiões experientes, além de discussões de caso clínicos e mesas de “Como eu faço”. Tenho certeza de que o colega que comparecer sairá bastante satisfeito com o aprendizado ali partilhado. Assim, programem-se desde já. Enquanto isso, aproveitem o conteúdo de mais esta edição de nossa revista, bem elaborada e com artigos atuais e bastante interessantes. Um abraço cordial.

Rui Alberto Ferriani Presidente SBE Gestão 2014-2016

Editorial Os eventos relacionados são o I º Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano, a V Jornada Internacional de Uroginecologia da FMUSP e o 2º Congresso da SEUD – Sociedade Europeia de Endometriose e Desordens Uterinas. Este último ocorreu de 12 a 14 de maio, em Barcelona, Espanha, tendo a adenomiose como o principal tema.

VIVIAN FERREIRA DO AMARAL Diretora de comunicação da SBE

aros colegas, nesta edição da nossa Revista trazemos alguns dos principais temas abordados em Congressos que aconteceram neste semestre relacionados a endometriose, adenomiose e ginecologia minimamente invasiva.

São apresentados também alguns artigos relacionados a situações especiais, como as lesões de nervos pélvicos no tratamento cirúrgico da endometriose profunda, um relato de caso com revisão de literatura sobre adenocarcinoma endometrioide em foco de adenomiose e endometriose torácica, novas perspectivas terapêuticas relacionadas à leiomiomatose uterina e uma análise crítica relacionada ao tempo de diagnóstico da endometriose. Gostaria de relembrá-los que no período de 29 de setembro a 1 de outubro de 2016 acontecerá o V Congresso Brasileiro de Endometriose e Cirurgia

Minimamente Invasiva, cujo programa foi elaborado com temas de grande interesse na área e que contará com diversos palestrantes nacionais e dois convidados internacionais. Entre as principais abordagens desse evento estão dor pélvica crônica, endometriose e dor/infertilidade, adenomiose, miomatose e pólipos, abordagens cirúrgicas da histeroscopia, laparoscopia e robótica, e também a relação da endometriose com câncer, desfecho obstétrico, qualidade de vida, com base nas evidências atuais pelos maiores especialistas da área. Para maiores informações e inscrições, acessem o site: http://www. endometriose2016.com.br.

Ótima leitura! Cordialmente, Vivian Ferreira do Amaral Diretora de Comunicação da SBE

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Artigo Científico

Tratamento do leiomioma uterino com acetato de ulipristal – em que ponto estamos? LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO JÚLIO CESAR ROSA E SILVA Departamento de Ginecologia e Obstetricia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Nos últimos anos, aumentou o número de trabalhos disponíveis sobre essa medicação no controle do leiomioma uterino. Sobretudo duas publicações chamaram a atenção da literatura médica: os Estudos PEARL (PGL4001 Efficacy Assessment in Reduction of Symptoms Due to Uterine Leiomyomata) números 1 e 2, ambos publicados em um dos periódicos mais prestigiados, New England Journal of Medicine3,4. O primeiro comparou o ulipristal com o placebo, e o segundo com leuprolide (análogo de GnRH) por 13 semanas. No primeiro estudo (ulipristal x controle), o sangramento foi controlado em 91% dos casos com 5 mg de ulipristal, 92% com 10 mg de ulipristal e 19% com placebo. Essa avaliação é feita pela análise do PBAC (pictorial blood assessment chart), um esquema visual em que a paciente tenta quantificar o sangramento perdido via vaginal. As taxas de amenorreia foram de 73 e 6

acetato de ulipristal é uma droga recente que vem sendo utilizada no tratamento do leiomioma uterino, na Europa e no Canadá. Farmacologicamente, classifica-se como modulador seletivo do receptor de progesterona, causando um bloqueio seletivo reversível do receptor da progesterona no tecido-alvo. Clinicamente, parece ser seguro para o endométrio. Aparentemente, as mudanças endometriais associadas à sua utilização são caracterizadas como dilatação glandular cística, apoptose, baixa atividade mitótica nas glândulas e no estroma, dentre outras, que são reversivelmente inibidas após interrupção do uso da medicação1. Experimentalmente, não impacta o tecido mamário em 28 dias de uso contínuo2.

82% com 5 e 10 mg de ulipristal, assim como houve redução do volume do mioma em 21 e 12% com 5 e 10 mg de ulipristal, respectivamente. Em relação aos efeitos colaterais, cefaleia e mastalgia foram os sintomas mais referidos nas usuárias de ulipristal, porém em termos percentuais não houve diferença estatística entre os grupos. No segundo estudo (ulipristal x leuprolide), a taxa de controle de sangramento foi de 90 e 98% com 5 e 10 mg de ulipristal, respectivamente, versus 89% com o acetato de leuprolide. O análogo de GnRH apresentou significativa maior redução do volume uterino (47%) do que o ulipristal (20-22%). Um dado interessante que chamou a atenção no segundo estudo foi o tempo para controle do sangramento, que foi menor no grupo ulipristal do que com o grupo leuprolide. Isso é importante, porque sabemos que apenas após a fase flare-up do análogo é que temos um

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controle melhor, efeito que inexiste no ulipristal. Sobre a avaliação de efeitos colaterais, houve relato de 10-11% de sintomas vasomotores no grupo ulipristal e 40% no grupo análogo de GnRH. Existe um estudo randomizado duplo-cego de uso crônico do ulipristal (estudo PEARL IV), com quatro ciclos de 12 semanas separados por um período de wash-out da droga 5. O seguimento final se deu após três meses sem uso. Os desfechos analisados foram os mesmos, porém a estabilidade endometrial foi uma variável dependente nessa fase do estudo. Não houve aumento de efeitos adversos, nem de mudanças não fisiológicas no endométrio das mulheres tratadas. Houve aumento da espessura endometrial acima de 16 mm de 4,9% para 7,4% durante o uso; porém, os valores retornaram para os índices basais prévios. Uma série de 18 gestações após o uso de acetato de ulipristal foi des-

Tratamento do leiomioma uterino com acetato de ulipristal – em que ponto estamos? | Brito, L.G. et al.

crita, sem crescimento dos miomas durante as mesmas, com 12 nascimentos e seis abortos precoces 6. Ainda não temos dados sobre o impacto do ulipristal em gestações secundárias à reprodução assistida, porém um relato de caso com paciente que utilizou a droga antes de um ciclo de FIV não mostrou adversidade na camada endometrial pré-transferência 7. Apesar dos resultados serem estimulantes, é preciso analisá-los com cautela, pela escassez de dados publicados até o momento, mesmo que esses artigos sejam de qualidade técnica extremamente alta. Ainda não é possível, devido à esta escassez de trabalhos, uma meta-análise com verificação de viés de publicação para saber o real impacto disso. Também ainda não temos real

previsão de quando essa medicação chegará ao Brasil, mas esperamos mais trabalhos confirmando os resultados dos já existentes, pois uma vez isso se mantendo, estaremos cada vez mais próximos de um tratamento mais inócuo e eficaz para as mulheres com leiomioma uterino.  Referências 1. Williams AR, Bergeron C, Barlow DH, Ferenczy A. Endometrial morphology after treatment of uterine fibroids with the selective progesterone receptor modulator, ulipristal acetate. Int J Gynecol Pathol 2012;31:556-569. 2. Communal L, Vilasco M, Hugon-Rodin J, Courtin A, Mourra N, Lahlou N et al. Ulipristal acetate does not impact human normal breast tissue. Hum Reprod 2012;27(9):2785-98. 3. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T et al. Ulipristal acetate ver-

sus placebo for fibroid treatment before surgery. New Engl J Med 2012;366(5):409-20. 4. Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baro F et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366(5):421-32. 5. Donnez J, Donnez O, Matule D, Ahrendt HJ, Hudecek R, Zatik J et al. Long-term medical management of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 2016;105(1):165-173. 6. Luyckx M, Squiffet JL, Votino R, Dolmans MM, Donnez J. First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Fertil Steril 2014; 102(5):1404-9. 7. Lo Monte G, Piva I, Graziano A, Engl B, Marci R. Ulipristal acetate prior to in vitro fertilization in a female patient affected by uterine fibroids: a case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20(2):202-7.

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Artigo Comentado

Tratamento cirúrgico e lesões de nervos pélvicos na endometriose profunda Identification des sites anatomiques a risque de lesion nerveuse lors de chirurgie pour endometriose pelvienne profonde Deep infiltrating endometriosis surgical management and pelvic nerves injury M. Fermaut, K. Nyangoh Timoh, C. Lebacle, D. Moszkowicz, G. Benoit, T. Bessede PATRICK BELLELIS

 Objetivos A endometriose é uma patologia benigna que acomete de 6-10% das mulheres em idade reprodutiva e que pode afetar a qualidade de vida2. Pode ter sintomas urinários3 e dor pélvica crônica cíclica, ou não ir além de sintomas digestivos4 que são inicialmente tratados clinicamente. Quando o tratamento clínico se mostra ineficaz, ressecções cirúrgicas são indicadas, sempre com o propósito da ressecção completa das lesões5,6 e de evitar recidiva da sintomatologia. O cumprimento deste princípio de one shot surgery pode ocasionar ressecções de outros órgãos e eventuais lesões nervosas7, que podem ocasionar disfunções dos tratos urinário, digestório ou sexuais. Esse risco deve ser ajustado principalmente devido ao fato de serem pacientes jovens, mas também porque o objetivo maior é a melhora da qualidade de vida8. Na cirurgia do câncer ginecológico, técnicas de conservação nervosa reduziram a incidência de complicações funcionais sem alterações de sobrevi8

vência9,10. Estas técnicas são atualmente utilizadas no tratamento da endometriose profunda8,11. No entanto, a particularidade da endometriose profunda é a infiltração de nervos pélvicos pela doença12. Desta forma, é muito importante conhecer os principais locais de infiltração nervosa pela doença. O objetivo deste artigo foi identificar, por meio de uma revisão da literatura, o risco de áreas de acometimento nervoso pela endometriose profunda e saber, dessa forma, os locais com maior risco de lesão nervosa durante a cirurgia.  Métodos As bases de dados Medline e Embase foram utilizadas para pesquisa dos termos ‘‘hypogastric nerve or hypogastric plexus [Mesh] or autonomic pathway [Mesh], anatomy, endometriosis, surgery [Mesh]’’ e foram selecionados todos os textos em ingles, francês e os considerados relevantes para os autores. Cinco cadáveres frescos e adultos do sexo feminino foram dissecados para localizar as áreas anatômicas chaves, onde os nervos pélvicos correm maior risco de lesão. Para localizar mais precisamente os nervos esplâncnicos pélvicos, foram determinadas as distâncias entre eles e a veia uterina profunda.

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 Resultados Foram selecionados 37 artigos, sendo 14 abordando a anatomia dos nervos pélvicos femininos, 13 as complicações funcionais pré e pós-operatórias na endometriose, e 10 com descrições de técnicas cirúrgicas de preservação nervosa.  Discussão Os nervos pélvicos podem ser lesados durante a cirurgia da endometriose profunda, principalmente durante a ressecção retal, frente ao promontório e na dissecção de lesões no paramétrio, paracérvix, ligamentos uterossacros e vesicouterinos. O conhecimento da anatomia dessas áreas é essencial para diminuir o risco de lesões nervosas. Os sintomas urinários são os mais comuns de ocorrer no pós-operatório, significando que as lesões nervosas que afetam o sistema urinário também são as mais comuns, em menor ou maior grau, podendo chegar até à cateterização vesical intermitente. Um estudo retrospectivo incluiu 47 pacientes com sintomas urinários após a ressecção colorretal por endometriose, com ou sem secção dos paramétrios, sendo que a maioria apareceu em média cinco anos após a

Tratamento cirúrgico e lesões de nervos pélvicos na endometriose profunda | Bellelis, P.

TABELA 1. RESULTADO DAS DISSECÇÕES DOS 5 CADÁVERES FEMININOS: DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO DA PELVE FEMININA

Origem Nervos hipogástricos Ramos tronculares vindos à direita e à esquerda do PHS, à altura de S1 e S2 Plexo hipogástrico Nervo hipogástrico e nervos inferior esplâncnicos pélvicos reúnem-se na altura do cruzamento do ureter e da parte posterior da artéria uterina, continuando com a borda pósterosuperior do PHI Nervos esplâncnicos Ramos das 2ª, 3ª e 4ª raízes sacrais pélvicos Veia uterina Fundo uterino, no plano da artéria profunda uterina, acima do NH

Trajeto Oblíquo, crânio-caudal, mal se expande nos planos do ureter Rede nervosa quadrilateral de cerca de 3 cm, direita e esquerda, sagital, conteúdo entre paredes laterais rectal e vaginal e medial à fáscia pélvica parietal lateralmente Póstero-lateral, nas fossas pararretais

Terminação Na borda póstero-superior do PHI, por baixo do ureter • Limites • Superior: veia profunda uterina • Inferior: músculo elevador do ânus • Anterior: ligamento vésico-uterino • Posterior: intersecção da artéria uterina e do ureter Ângulo súpero-posterior do PHI

Mediolateral e ântero-superior, para a Veia ilíaca interna veia ilíaca interna

PHS: plexo hipogástrico superior; NH: nervo hipogástrico; PHI: plexo hipogástrico inferior

intervenção, com sintoma primário de redução do número de micção13. Este estudo nos estimula a estabelecer um acompanhamento pós-operatório de longo prazo. As complicações digestivas funcionais, tais como constipação ou aumento da dor à defecação, também são sintomas a que devemos ficar atentos. Além disso, acredita-se que a origem de tais sintomas seja multifatorial15. Ceccaroni et al., em estudo prospectivo e não randomizado de 134 pacientes operadas por endometriose profunda, realizaram acompanhamento por 13,8 meses. Os sintomas urinários crônicos foram os mais frequentemente encontrados, sendo que, em comparação com a técnica de nerve sparing, foram encontradas lesões em número muito maior nas pacientes submetidas à técnica convencional14. Adicionalmente, o mesmo estudo encontrou número significativamente superior de disfunções sexuais no pós-operatório das pacientes convencionalmente tratadas. Os autores comparam estes resultados à cirurgia oncoginecológica antes e depois do nerve sparing.  Conclusão A identificação e padronização de, pelo menos, seis locais anatômicos de trajeto nervoso durante a cirurgia da endometriose pélvica poderia aumentar a chance

preservação nervosa e, desta forma, tentar limitar as complicações funcionais do trato urinário ou sexuais no pós-operatório. Assim, faz-se necessário o conhecimento da anatomia pélvica, e em particular o trajeto dos nervos pélvicos.  Referências 1. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 2004;364(9447):1789-99. 2. Vercellini P. Introduction: management of endometriosis: moving toward a problem-oriented and patient-centered approach. Fertil Steril 2015;104(4):761-3. 3. Ballester M, Santulli P, Bazot M, Coutant C, Rouzier R, Darai E. Preoperative evaluation of posterior deep-infiltrating endometriosis demonstrates a relationship with urinary dysfunction and parametrial involvement. J Minim Invasive Gynecol 2011;18(1):36-42. 4. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Breart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002;78(4):719-26. 5. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004;190(4):1020-4. 6. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril 2001;76(2):358-65. 7. Darai E, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R, Ballester M. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg 2010;251(6):1018-23.

8. Landi S, Ceccaroni M, Perutelli A, Allodi C, Barbieri F, Fiaccavento A et al. Laparoscopic nerve-sparing complete excision of deep endometriosis: is it feasible? Hum Reprod 2006;21(3):774-81. 9. Ercoli A, Delmas V, Gadonneix P, Fanfani F, Villet R, Paparella P et al. Classical and nerve-sparing radical hysterectomy: an evaluation of the risk of injury to the autonomous pelvic nerves. Surg Radiol Anat 2003;25(3-4):200-6. 10. Long Y, Yao DS, Pan XW, Ou TY. Clinical efficacy and safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a systematic review and metaanalysis. Plo S One 2014;9(4):e94116. 11. Volpi E, Ferrero A, Sismondi P. Laparoscopic identification of pelvic nerves in patients with deep infiltrating endometriosis. Surg Endosc 2004;18(7): 1109-12. 12. Ceccaroni M, Clarizia R, Alboni C, Ruffo G, Bruni F, Roviglione G et al. Laparoscopic nerve-sparing transperitoneal approach for endometriosis infiltrating the pelvic wall and somatic nerves: anatomical considerations and surgical technique. Surg Radiol Anat 2010;32(6):601-4. 13. Possover M. Pathophysiologic explanation for bladder retention in patients after laparoscopic surgery for deeply infiltrating rectovaginal and/or parametric endometriosis. Fertil Steril 2014;101(3):754-8. 14. Bonneau C, Zilberman S, Ballester M, Thomin A, Thomassin-Naggara I, Bazot M et al. Incidence of pre- and postoperative urinary dysfunction associated with deep infiltrating endometriosis: relevance of urodynamic tests and therapeutic implications. Minerva Ginecol 2013;65(4):385-405. 15. Roman H, Bridoux V, Tuech JJ, Marpeau L, da Costa C, Savoye G et al. Bowel dysfunction before and after surgery for endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2013;209(6):524-30.

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Análise Crítica

Endometriose – Tempo até o diagnóstico: análise crítica CARLOS ALBERTO PETTA Professor Livre docente de Ginecologia pela Unicamp

A demora no diagnóstico é uma preocupação antiga, fato que já nos havia motivado para estudar esse tempo em pacientes atendidas na Unicamp e na USP-SP há mais de uma década (Arruda et al., 2003, Human Reprod 18,4:756-759). O tempo entre uma mulher se queixar de sintomas de endometriose e ter o diagnóstico firmado foi superior a sete anos, no caso de dor, e a quatro anos, nos casos com infertilidade associada (Tabela 1). Esse tempo preocupa, na medida em que essas mulheres têm grande comprometimento de sua qualidade de vida. Vários aspectos físicos e emocionais são afetados em mulheres com endometriose sintomáticas. Mesmo no caso de pacientes com infertilidade em que o tempo foi menor – quatro anos –, a demora ainda é preocupante, pois quatro anos podem ter forte repercussão em termos de diminuição da fertilidade devido à idade. A demora foi ainda maior no caso de sintomas iniciados na adolescência, provavelmente carregando o mito de que menstruações são dolorosas e este sofrimento deve ser encarado como normal. (Tabela 2). Não é necessário dizer que essas meninas sofrem por tempo maior ainda com os sintomas de dor. Entretanto, o que mais chama atenção neste estudo é que as mulheres buscaram rapidamente ajuda médica, mas o maior tempo se passou até que um médico suspeitasse e fizesse o diagnóstico da endometriose (Tabela 3). 10

ma das queixas frequentes de mulheres com endometriose é o tempo durante o qual sofreram, com dores ou infertilidade, sem que o diagnóstico tivesse sido feito. Mesmo com sintomas clássicos e típicos de endometriose, o diagnóstico demora para ser suspeitado e realizado. Com uma estimativa de que uma em cada 10 mulheres em idade reprodutiva tem endometriose, é possível imaginar ao redor de 6 milhões de brasileiras com a doença. As hipóteses eram muitas ao porquê da demora deste diagnóstico, em especial a necessidade, na época, de fazer-se um diagnóstico cirúrgico da doença e o pouco acesso de médicos e pacientes à videolaparoscopia. Hoje em dia, por outro lado, é bem aceito que não é necessário um diagnóstico cirúrgico para iniciarmos um tratamento

clínico para mulheres com sintomas de endometriose. Os exames de imagem foram aprimorados e fazem o diagnóstico da doença com ótima acurácia. Para tentar entender as atitudes e crenças médicas em relação à endometriose, buscamos conhecer as atitudes de afiliados à Associação de Obstetrícia e Gine-

TABELA 1. IDADE MEDIANA (INTERVALO INTERQUARTIL) DE INÍCIO DOS SINTOMAS, RELATO DOS SINTOMAS A UM MÉDICO E MOMENTO DO DIAGNÓSTICO, EM MULHERES APRESENTANDO DOR PÉLVICA E INFERTILIDADE

Idade ao início dos sintomas (anos) Idade que queixou dos sintomas (anos) Idade no diagnóstico (anos) Tempo médio de demora entre sintomas e diagnóstico (anos) a

Dor pélvica (n = 180) Infertilidade (n = 20) 20,5 (14,0 - 27,5) 23,5 (20,0 - 25,5) 23,0 (17,0 - 30,0) 25,5 (22,5 - 28,0) 33,0 (29,0 - 39,0) 30,0 (29,0 - 32,0) 7,4a 4,0a

Wilcoxon teste, P < 0,01.

TABELA 2. TEMPO MÉDIO ENTRE OS PRIMEIROS SINTOMAS ATÉ BUSCAR UM MÉDICO E DIAGNÓSTICO, DE ACORDO COM IDADE

Idade do inicio dos sintomas (anos) <19 20 - 19 ≥ 30 pa a

Tempo entre inicio dos sintomas e queixar-se para um médico 2,0 0,5 0,2 < 0,01

Tempo entre ver o médico e o diagnóstico 9,0 4,0 3,0 < 0,01

Tempo total entre inicio dos sintomas e diagnostico 12,1 4,5 3,3 < 0,01

Wilcoxon teste.

TABELA 3. TEMPO MÉDIO ENTRE OS PRIMEIROS SINTOMAS ATÉ BUSCAR UM MÉDICO E DIAGNÓSTICO, DE ACORDO COM OS SINTOMAS

Tempo entre inicio dos sintomas e queixar-se Queixa principal n para um médico Dor pélvica crônica 35 0,3 (0,2 - 1,0) Dismenorréia 134 0,6 (0,3 - 3,0) Dispareunia 11 1,0 (0,2 - 3,0) Infertilidade 20 1,7 (1,0 - 2,0) Total 200 0,9 (0,2 - 2,0)

SBE | v. 18 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2016

Tempo entre ver o médico e o diagnóstico 4,0 (2,0 - 6,0) 6,5 (3,0 - 11,0) 4,0 (1,0 - 11,0) 2,0 (0,7 - 3,5) 5,0 (2,0 - 9,5)

Tempo total entre inicio dos sintomas e diagnostico 4,2 (2,2 - 6,3) 8,4 (5,0 - 14,0) 5,0 (2,2 - 15,2) 4,0 (2,1 - 6,0) 7,0 (3,5 - 12,1)

Endometriose – Tempo até o diagnóstico: análise crítica | Petta, C.A.

cologia do Estado de São Paulo – Sogesp. Tal estudo resultou em uma publicação em 2007 (Petta et al., 2007. Rev Assoc Med Bras 53[6]:525-9).

o diagnóstico foi feito em mulheres com casos mais graves, provavelmente resultando em cirurgias maiores e mais mutiladoras (Figura 3).

Chama atenção o fato de que menos de 20% dos ginecologistas acreditavam que adolescentes poderiam ter endometriose, porcentagem ainda menor para mulheres acima dos 40 anos (Figura 1).

A realidade é que o diagnóstico é tardio, estamos operando mulheres com doença avançada que muitas vezes não tiveram tratamentos clínicos nas fases iniciais, e estamos operando as mesmas mulheres. A média de cirurgias por paciente foi de 2.8. Isso significa que muitas vezes a cirurgia não foi terapêutica, pois o mais provável é que as lesões não tenham sido tratadas adequadamente, daí o retorno de sintomas e novas cirurgias.

2,0

4,0

Cuidados de saúde individuais ou planos privados

6,0 0,0 10,0 Atraso no diagnóstico

12,0

14,0

16,0

FIGURA 2 Endometriose mínima/leve 100 80 60 40 20

al To t

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Outra preocupação é o estágio da doença à época do diagnóstico. Em geral,

0,0

A demora do diagnóstico não é exclusividade brasileira. Em um estudo mundial, realizado quase uma década mais tarde, os números foram muito parecidos: o tempo de demora foi ao redor de sete anos. Interessante notar que na análise separada de serviços públicos e privados, os dados não foram muito diferentes, mostrando que o problema não é apenas de acesso a tecnologias, mas também das condutas médicas (Nnoaham K et al., 2011, Fertil Steril 96[2]:366-373) (Figura 2).

Com novas tecnologias, os exames de imagem associados a uma boa história clinica e exame físico nos permitem dar um diagnóstico não cirúrgico da doença e, com isso, planejar adequadamente o tratamento para essas mulheres.

Siena São Paulo Boston Oxford Barcelona Campinas Roma Ibadan Lovânia Dublin Xangai Cantão Outras cidades

Com isso, muitas campanhas de conscientização foram realizadas, inclusive em nível mundial. No Brasil, a SBE recorreu a caminhadas, panfletos e palestras para promover campanhas nacionais visando aumentar o nível de conhecimento e de alerta para os sintomas da endometriose, e hoje o País figura entre os que mais têm conhecimento sobre a doença, considerando-se o público em geral.

Cuidados de saúde pública

nt ã

Claro que os conceitos dos ginecologistas estavam condizentes com o que se via no dia a dia dessas mulheres. Ressalte-se a dificuldade de fazer-se o diagnóstico de uma doença que é sentida mas muitas vezes não é vista.

FIGURA 1

Precisamos acabar com os mitos de que ter dor é normal e comum. Precisamos orientar mulheres a buscar ajuda rapidamente em casos de infertilidade. O conhecimento sobre sintomas da endometriose ajuda essas mulheres a buscar ajuda.

Outro ponto a ser discutido é o equilíbrio entre tratamento clinico e cirúrgico com o objetivo de melhorar sintomas dolorosos, mas, em especial, de evitar cirurgias repetidas e maior risco para estas mulheres.

17,3 76,7 66,9 11,1 0,7 62,8 33,9 3,3

or d

288 1.274 1.110 184 12 1.043 562 55

< 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 > 50 Sim Não Ausência de dados

Idade média em que uma mulher pode ter endometriose (anos) Deve-se indicar laparoscopia a adolescentes quando se suspeita de endometriose?

A endometriose é uma doença com grande impacto negativo na qualidade de vida, tanto em aspectos emocionais quanto físicos e funcionais: diminui produtividade no trabalho e na escola, aumenta o absenteísmo nestas atividades, afeta relacionamentos e rotinas.

FIGURA 3 SBE | v. 18 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2016

Prêmio Jovem Cientista

Adenocarcinoma endometrioide em foco de adenomiose: um caso clínico MARIA FERNANDA BRANCALION MARCELA FURLAN MARGATO RUY DE OLIVEIRA MACHADO JUNIOR LUCIANO GIBRAN Instituição: Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington Endereço para correspondência: Rua Coronel Oscar Porto, 114 apto. 41, bloco 1 – CEP 04003-000, Bairro: Paraíso, Cidade: São Paulo- SP, email: febrancalion@yahoo.com.br)

 Introdução A adenomiose é caracterizada pela presença de estroma e glândulas endometriais no interior do miométrio 1. Geralmente se manifesta como doença difusa, ou seja, envolvendo o miométrio e a junção endometrial-miometrial, porém pode aparecer como lesão focal 2. A prevalência de adenomiose varia de 5 a 70% 3. A localização mais comum é intramural e menos frequentemente, subserosa 4. Nos Estados Unidos, o adenocarcinoma de endométrio é o tumor maligno do trato genital feminino mais comum. Compreende cerca de 90% de todos os carcinomas 12

endometriais e relaciona-se com estimulação crônica de estrogênio 5. Porém, o adenocarcinoma ser originário de adenomiose é raridade 6. Alguns estudos documentam a coexistência de adenomiose e adenocarcinoma em histerectomia com incidência de 16 a 34% 7, porém Koshiyama et al. 8 encontraram somente quatro casos em 564 pacientes (0,74%) submetidas a histerectomia entre 1981 e 2001.  Caso clínico Paciente mulher, 49 anos, nulípara, IMC: 30 kg/m 2, com antecedente de dor pélvica, dismenorreia e infertilidade. Já havia sido submetida a videolaparoscopia 15 anos antes, em que foi feito o diagnóstico de endometriose, e subsequentemente a tratamento clínico com análogo de GnRh. Mais recentemente, estava em uso de dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), com melhora dos sintomas, porém, a um ano da primeira consulta em nosso serviço, iniciou sangramento vaginal aumentado, dismenorreia (EAV:9), dor abdominal em cólica acíclica (EAV:10) e dor à evacuação com piora no período menstrual (EAV:8). A ressonância magnética nuclear (RMN) da pelve evidenciou útero com dimensões preservadas, mas

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sinal difusamente heterogêneo, à custa de nódulos miomatosos, e espessamento difuso e irregular da zona juncional. Cavidade endometrial com dispositivo intrauterino (DIU) bem posicionado. Ovário direito com dimensões aumentadas, devido à presença de endometrioma com cerca de 4,3 cm. Ovário esquerdo com dimensões reduzidas. Nódulo sugestivo de endometriose de 2,0 cm, retrocervical, envolto por extenso processo aderencial que englobava ambos os ovários e retossigmoide. Ausência de adenomegalia ou líquido livre na escavação pélvica. O ultrassom transvaginal com preparo intestinal complementou as informações da ressonância magnética ao descrever espessamento hipoecoico de contornos irregulares na parede anterior do sigmoide, com dimensões de 1,6 x 0,6 x 1,4 cm, distância da borda anal de 15 cm, circunferência da alça acometida de 20%, invadindo as camadas serosa e muscular externa. À colonoscopia, notou-se compressão extrínseca não aderida à mucosa/submucosa do cólon. Pela hipótese diagnóstica de endometriose profunda com comprometimento intestinal (grau IV), foi indicada nova abordagem cirúrgica

Adenocarcinoma endometrioide em foco de adenomiose: um caso clínico | Brancalion, M.F.

videolaparoscópica. Ao inventário de cavidade, havia múltiplas lesões vesiculares esparsas pelo peritônio parietal e visceral. O útero estava pouco irregular, amolecido e de tamanho habitual. O ovário esquerdo estava hipotrófico e sem lesões. O ovário direito, bastante aumentado por endometrioma de cerca de 5,0 cm, encontrava-se firmemente aderido ao retossigmoide e à parede posterior do útero. O retossigmoide apresentava firme aderência ao tórus uterino, em decorrência de lesão infiltrativa de endometriose. Foi realizada histerectomia total com retossigmoidectomia linear, salpingo-ooforectomia bilateral e biópsias peritoneais de lesões vesiculares. O resultado anatomopatológico foi compatível com adenocarcinoma endometrioide grau 1 FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), restrita a foco de adenomiose, com tamanho de 1 cm, em área nodular localizada na parede posterior do útero. Neoplasia originada em focos de endometriose que permeiam tecido fibroadiposo e miométrio, limitada ao estroma de padrão endometrial nos focos de adenomiose. Ausência de infiltração do miométrio. Ausência de neoplasia infiltrativa na serosa uterina. Hiperplasia endometrial glandular atípica em vários focos isolados de adenomiose uterina. Endométrio com padrão progestacional exógeno sem atipias. Presença de leiomiomas uterinos e tumor adenomatoide do útero. Ovário direito com presença de endometriose estromal e glandular pouco diferenciada. No ovário esquerdo, evidência de endometriose estromal e glandular pouco diferenciada. No peritônio havia

espessamento fibroso de tela submesotelial adjacente a fragmentos de tecido muscular liso sem atipias. No retossigmoide, presença de endometriose estromal e glandular, pouco diferenciada. Assim, neste caso a paciente foi diagnosticada com estádio Ia da FIGO, não necessitando, portanto, de linfadenectomia pélvica e para-aórtica, quimioterapia e radioterapia adjuvante 7. Após três meses, a paciente apresentou queixas de fogachos, depressão, irritabilidade, indisposição, secura vaginal e diminuição de libido. Sintomas decorrentes da menopausa abrupta pós-ooforectomia, apresentava FSH: 60 mUI/ ml. Recebeu orientação a respeito da contraindicação de tratamento hormonal e foi iniciado tratamento multidisciplinar com dieta, exercício físico, terapia e uso de antidepressivos. Hoje, um ano após a cirurgia, a paciente está com melhora significativa das queixas de menopausa e, em exames de seguimento, mostra-se livre de doença.  Discussão e revisão de literatura Adenocarcinoma originado de adenomiose é raro. Quando adenomiose é positiva para adenocarcinoma, o tumor pode ser confinado à adenomiose ou progredir com invasão do miométrio. Focos de tumor limitado à adenomiose apresentam contornos suaves e são cercados de estroma endometrial e, algumas vezes, glândulas endometriais benignas 9. No caso apresentado, o tumor apresentava-se restrito ao foco de adenomiose, uma área nodular localizada em parede posterior do útero, limitada ao estroma de padrão endometrial.

Colman e Rosenthal 10 propuseram critérios para carcinoma originário dentro de adenomiose. São eles: (a) o carcinoma deve estar ausente no endométrio circundante normal e no restante da pelve; (b) o carcinoma deve surgir a partir do epitélio adenomiótico sem invasão de outra fonte; e (c) células do estroma endometrial ao redor de glândulas berrantes apoiam o diagnóstico de adenomiose. Sugeriram, também, que a presença de carcinoma em adenomiose era um simples resultado da baixa resistência dessas áreas, comparadas com a junção endometrial-miometrial. Mais recentemente, pela imuno-histoquímica e estudos moleculares, foram identificados dois diferentes subtipos de carcinomas endometriais: sensível a estrógeno (tipo I) e não sensível a estrógeno (tipo 2) 5. Os sensíveis a estrógeno são tumores G1-2, exibem comportamento indolente e mutações PTEN e K-ras. Diferentemente, os tumores tipo II são adenocarcinomas G3, com comportamento agressivo e mutação no gene p53 1. Hanley et al.5 sugerem que nas pacientes com estádio Ia (FIGO Ia) sem outros achados prognósticos adversos, a presença de adenomiose não é um achado preocupante, e invasão miometrial nessas pacientes com baixo estádio é extremamente incomum. A paciente em questão apresentava adenocarcinoma endometrioide G1, estádio Ia, portanto, estrógeno dependente, menos agressivo e de excelente prognóstico11. No entanto, Ismiil et al. 7 encontraram maior invasão miometrial em pacientes que apresentavam adenocarcinoma com adenomiose

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Prêmio Jovem Cientista comparadas àquelas com adenocarcinoma sem adenomiose. Consideraram que adenocarcinoma com adenomiose pode ser um marcador para invasão miometrial, sendo a profundidade da invasão o mais importante fator prognóstico 5. A RMN é um importante exame para identificar desordens uterinas, pois discrimina tecidos moles 12 e apresenta alta sensibilidade e especificidade para adenomiose 4. Este exame pode determinar a extensão e a profundidade da penetração miometrial e monitorar o desenvolvimento de adenomiose em pacientes com terapias conservadoras 12. Também se reconhece a importância da RMN na evolução para carcinoma endometrial 13. No entanto, as alterações malignas com adenomiose geralmente exibem formas infiltrativas e podem ser difíceis de distinguir de adenomiose típica sem malignidade 4. Em nosso caso clínico, a paciente estava em terapia conservadora com uso de DIU-LNG e sua RMN mostrou espessamento difuso e irregular da zona juncional, o que, segundo Motohara et al. 1, pode preceder o desenvolvimento do adenocarcinoma. Segundo Boes et al.14, o diagnóstico pode ser feito quando o tumor cresce e envolve o endométrio causando sangramento uterino anormal, ou quando invadiu outras áreas fora do útero. Nossa paciente apresentava aumento do sangramento vaginal, no entanto consideramos que a primeira hipótese para o sangramento foi adenomiose (pela classificação de sangramento uterino anormal pela FIGO), sendo, portanto, os sinto14

mas de sangramento difícil ferramenta diagnóstica15. Apesar de raro, é importante ao ginecologista ter conhecimento de que adenomiose pode originar adenocarcinoma de endométrio, e a RMN periódica em mulheres com adenomiose por longo período é útil na detecção de adenocarcinoma em estágios mais precoces 1.  Referências 1. Motohara K, Hironori T, Hideyuki O, Fumitaka S, Takashi O, Hidetaka K. Endometrioid adenocarcinoma arising in adenomyosis: elucidation by periodic magnetic imaging evaluations. Int J Clin Oncol 2008;13:266-70. 2. Bergerom C, Amant F, Ferenczy A. Pathology and physiopathology of adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20:511-21. 3. Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd 2013;73: 924–31. 4. Heo SH, Lee KH, Kim JW, Jeong YY. Unusual manifestation of endometrioid adenocarcinoma arising from subserosal cystic adenomyosis of the uteris: emphasis on MRI and positron emission tomography CT findings. Br J Radiol 2011;84:210-2. 5. Hanley KZ, Dustin SM, Stoler M, Atkins KA. The significance of tumor involved adenomyosis in otherwise low-stage endometrioid adenocarcinoma. Int J Gynecol Pathol 2010;29:445-51. 6. Taga S, Sawada M, Nagai A, Yamamoto D, H Ryoji. A case of endometrioid adenocarcinoma arising from adenomyosis. Case Rep Obstet Gynecol 2014;1-3. 7. Ismiil N, Rasty G, Ghorab Z, Nofech-Mozes S, Bernardini M, Ackerman I, Thomas G, Covens A, Khalifa MA. Adenomyosis involved by endometrial adenocarcinoma is a significant risk factor for deep myometrial invasion. Ann Diagn Pathol 2007;11:252-7.

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8. Koshiyama M, Suzuki A, Ozawa M, Fujita K, Sakakibara A, Kawamura M, Takahashi S, Fujii H, Hirano T, Okagaki A, Nagano T, Ban C. Adenocarcinomas arising from uterine adenomyosis: a report of four cases. Int J Gynecol Pathol 2002 ;21:239-45. 9. Hall JB, Young RH, Nelson JH Jr. The prognostic significance of adenomyosis in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1984 Jan;17(1):32-40. 10. Colman HI, Rosenthal AH. Carcinoma developing in areas of adenomyosis. Obstet Gynecol 1959;14:342-8. 11. Nascimento AF, Hirsch MS, Cviko A, Quade BJ, Nucci MR. The role of CD10 staining in distinguishing invasive endometrial adenocarcinoma from adenocarcinoma involving adenomyosis. Mod Pathol 2003;16:22-7. 12. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegelman ES, Rohoman L. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics 1999;19:147-60. 13. Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Testa A, Zannoni GF, Giordano D, Scambia G, Marano P. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology 2004;231:372-8. 14. Boes AS, Tousseyn T, Vandenput I, Timmerman D, Vergote I, Moerman P, Amant F. Pitfall in the diagnosis of endometrial cancer: case report of an endometrioide adenocarcinoma arising from uterine adenomyosis. Eur J Gynaecol Oncol 2011;32:431-4. 15. American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL): Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19:152-71.

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Prêmio Jovem Cientista

Síndrome da endometriose torácica: relato de caso SIBELE KLITZKE RAQUEL PAPANDREUS DIBI1,2 CARLA MARIA DE MARTINI VANIN1,2 SUZANE BEIRÃO DE ALMEIDA2 CÂNDIDO FERREIRA IVO VIANA3 SUZANA ARENHART PESSINI1,2 1,2

1. Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre – RS, Brasil 2. Serviço de Ginecologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre – RS, Brasil 3. Serviço de Cirurgia Torácica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre – RS, Brasil Palavras-chave: pneumotórax catamenial, endometriose torácica, toracoscopia video-assistida.

 Introdução A endometriose é definida como a presença anormal de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, associada a reação inflamatória crônica1,2. Trata-se de uma doença ginecológica de evolução benigna e crônica, com prevalência entre 5 a 15% das mulheres no menacme1. A localização preferencial é a pélvica, seguida de outros sítios na cavidade peritoneal. Entretanto, relatos na literatura sugerem que qualquer órgão ou sistema do corpo humano pode ser 16

acometido3. É uma doença específica da idade reprodutiva da mulher, mediada e estimulada pela resposta imunológica individual e pelo estímulo hormonal estrogênico1. Em 1 a 2% dos casos de endometriose, o tecido endometrial implanta-se em localização extrapélvica, resultando de disseminação linfática ou vascular. Nesse contexto, define-se a Síndrome da Endometriose Torácica (SET) como um conjunto de alterações clínicas e radiológicas correspondentes à presença de tecido endometrial no pulmão ou na pleura1.  Relato de caso L. C., 30 anos, feminina, branca, não tabagista e não etilista, previamente hígida, nuligesta, buscou atendimento médico devido a dor em hemitórax direito, associada a dispneia aos esforços havia um dia. Referia história prévia de dois episódios de pneumotórax espontâneo à direita durante o período menstrual, fato ocorrido nos últimos seis meses, sendo o primeiro tratado com drenagem de tórax e o segundo com bulectomia associada a pleurodese abrasiva. Negava endometriose pélvica, assim como sintomas sugestivos de dor pélvica, dismenorreia progressiva, dispareunia profunda. Como método contraceptivo, fazia uso de condom e havia ficado menstruada cinco dias antes. Ao exame, apresentava-se em bom estado geral, afebril, eupneica, porém com murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito.

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Foi realizada Ressonância Magnética de Tórax (Fig. 1), evidenciando hidropneumotórax de moderada extensão à direita, com áreas nodulares compatíveis com implantes endometriais em pleura visceral diafragmática, sendo a maior delas de 1,3 x 1 cm. Procedeu-se à Videotoracoscopia Cirúrgica, com identificação de bolha em lobo pulmonar superior direito (LSD), perfurações e focos de endometriose na pleura diafragmática. Procedeu-se, então, a segmentectomia atípica em LSD, plicatura diafragmática para fechamento das perfurações e cauterização dos focos de endometriose, com pleurodese abrasiva e drenagem de tórax, procedimento com duração de 2 h 30min e necessidade de recuperação pós-operatória imediata em Unidade de Cuidados Intensivos. A paciente apresentou boa evolução pós-operatória e alta hospitalar precoce. Anatomopatológico da bolha pulmonar ressecada em LSD demonstrou inflamação eosinofílica crônica. Iniciou-se Desogestrel 75 µcg para supressão estrogênica, visando controle da doença e profilaxia de recidiva. Após três meses, a paciente foi encaminhada ao Ambulatório de Ginecologia, onde apresentou exame ginecológico sem alterações e ultrassonografia pélvica transvaginal dentro dos limites da normalidade. Após 20 meses, a paciente mantém acompanhamento ambulatorial, com amenorreia desde então, negando novo quadro respiratório, dor torácica ou queixas compatíveis com endometriose pélvica.

Síndrome da endometriose torácica: relato de caso | Klitzke, S.

 Discussão A SET é definida pela presença de tecido endometrial na pleura ou no pulmão, e manifesta-se clinicamente por hemoptises cíclicas, pneumotórax, hemotórax, dor torácica ou nódulos pulmonares coincidentes com o período da menstruação1. A faixa etária média de apresentação da síndrome é de 35 ± 0.6 (15-54) anos, com pico de incidência entre 30-34 anos, aproximadamente cinco anos após o pico de incidência da endometriose pélvica, que ocorre entre os 24-29 anos2. Em revisão sistemática de literatura publicada em 1996, Joseph e Sahn2 dividem a SET em quatro categorias distintas – pneumotórax catamenial, hemotórax, hemoptise e nódulos pulmonares – de acordo com manifestações clínicas predominantes, que variam na dependência da região torácica acometida pela doença (pleura, parênquima, brônquios, grandes vasos etc.), do tamanho do implante endometrial e de sua profundidade. Recentemente, evidenciaram-se mais duas entidades clínicas: pneumotórax não catamenial, porém relacionado à endometriose, e dor torácica catamenial2.

mento adequado, sob o estímulo estrogênico indutor de crescimento, proliferação endometrial e disfunção imunológica. Várias hipóteses foram propostas a fim de explicar a patogênese da endometriose torácica e o mecanismo de migração do tecido endometrial da pelve para o tórax. Possíveis etiologias incluem microembolização pelas veias pélvicas2,3,4 e passagem direta por defeitos transdiafragmáticos3,5. No transoperatório de nossa paciente, evidenciaram-se defeitos diafragmáticos à direita, associados a implantes de tecido endometrial, os quais necessitaram de ressecção e plicatura para a adequada correção cirúrgica. Questiona-se, desse modo, a relação causal entre os fatos: seriam os defeitos diafragmáticos previamente existentes os facilitadores da migração de tecido endometrial para o tórax, sendo secundariamente ampliados pela doença, ou esses defeitos no diafragma simplesmente fo-

ram causados pelos implantes endometriais ali presentes, trazidos por microembolização hematogênica? Destaca-se o fato de não haver defeitos diafragmáticos e nem implantes endometriais em hemitórax esquerdo, o que faz da microembolização a explicação menos provável, uma vez que esta deveria afetar o tórax de maneira homogênea6. Além disso, especula-se que se fosse a microembolização o mecanismo patológico responsável, um número maior de mulheres apresentaria SET, devido à maior prevalência da endometriose pélvica8. Em relação ao diagnóstico da endometriose torácica, a ferramenta mais valiosa para a elucidação é um alto nível de suspeição clínica. Na SET, a confirmação diagnóstica por exames é obtida em menos de 1/3 dos casos, sendo o diagnóstico geralmente presuntivo e baseado na característica clínica clássica da doença – o caráter catamenial dos sintomas9. A

No caso relatado, o quadro clínico apresentado no terceiro episódio catamenial foi exuberante, composto de três das quatro variantes clássicas da doença: pneumotórax, hemotórax e nódulos pleurais. Já os dois episódios catameniais anteriores foram representados exclusivamente pelo pneumotórax, fato condizente com dados da literatura, que evidenciam que o pneumotórax se faz presente em 70 a 80% dos casos de SET2. Acredita-se que o acometimento torácico mais acentuado nesse último episódio deva estar relacionado ao caráter progressivo da doença, que se tornou mais extensa e profunda nesse período de seis meses sem trataSBE | v. 18 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2016

Prêmio Jovem Cientista cirurgia torácica videoassistida (VATS) é o método padrão-ouro para diagnóstico definitivo9,10, uma vez que permite a visualização direta das lesões, assim como a biópsia para correlação anatomopatológica. Radiografia de tórax, tomografia computadorizada, ressonância magnética, análise do líquido de derrame pleural por toracocentese e broncoscopia são métodos diagnósticos de mais fácil acesso na rotina hospitalar, que são úteis especialmente por ajudarem a descartar doenças malignas e infecções, em pacientes com pneumotórax, hemotórax, hemoptise ou nódulos pulmonares. Todos esses exames, entretanto, têm rendimento diagnóstico limitado na SET, por apresentarem achados variáveis e inconsistentes9,11. Os exames laboratoriais geralmente não revelam alterações, podendo, no entanto, existir uma elevação dos níveis séricos do marcador tumoral CA12511. Outra opção de abordagem diagnóstica é a VATS combinada à videolaparoscopia pélvica e abdominal em um só momento9. Assim, o tórax, bem como a pelve e a região subdiafragmática podem ser avaliados com acurácia diagnóstica e maior possibilidade terapêutica. Essa abordagem ganhou destaque devido à forte associação entre SET e endometriose pélvica severa12,13; entretanto, evidencia-se que há importante acréscimo no tempo cirúrgico e morbidade pós-operatória com esse método. No caso relatado, como a paciente não apresentava sintomas de endometriose pélvica e o exame ginecológico inicial e a ultrassonografia pélvica não apresentavam alterações (em avaliação ginecológica inicial, já em uso de Desogestrel 75mcg contínuo por um período de três meses), optou-se por não realizar videolaparoscopia pélvica em um segundo tempo em busca de focos de endometriose, considerando-se o fato 18

de ser um procedimento invasivo e com riscos para a paciente, que provavelmente não seriam justificados pelo benefício da resolução ou alívio de um problema real, como a infertilidade e a dismenorreia, por exemplo. O tratamento da SET pode ser clínico, cirúrgico ou uma combinação de ambos. O tratamento clínico é considerado o primeiro passo na abordagem terapêutica da doença; no entanto, pode ser caro e apresenta alto risco de recorrência da endometriose quando suspenso9. Danazol, agentes progestacionais, pílulas anticoncepcionais orais e análogos de GnRH têm sido amplamente usados e apresentam a mesma eficácia no alívio dos sintomas1. A escolha entre eles deve se basear no perfil de efeitos adversos e custo. Em relação à abordagem cirúrgica, pleurodese química, ressecção pleural e segmentectomia pulmonar provaram ser bem-sucedidas na resolução dos sintomas, com baixa taxa de recorrência1. Na ausência de diretrizes específicas para o tratamento da SET, a VATS ganha destaque como método padrão-ouro, não só para diagnóstico, mas também para tratamento da doença2, especialmente em pacientes com pneumotórax ou hemotórax. A VATS permite a identificação de lesões torácicas que não seriam adequadamente visualizadas pela toracotomia aberta, uma vez que amplia e magnifica as imagens. Desse modo, a toractomia exploradora fica reservada apenas para os casos de falha da VATS14,15. Considerando as taxas de recorrência do tratamento tanto medicamentoso quanto cirúrgico, alguns pesquisadores optam pelo tratamento cirúrgico seguido de amenorreia por bloqueio hormonal no pós-operatório. Esta foi a conduta adotada em nossa paciente, que se mantém assintomática desde a instituição da terapêutica, há 17 meses.

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 Referências 1. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761-769. 2. Joseph J, Sahn SA. Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med 1996;100:164-170. 3. Foster, DC et al. Pleural and Parenchymal Pulmonary Endometriosis. Obstetrics & Ginecology 1981;58:552-556. 4. Park WW. The ocurrence of decidual tissue within the lung; report of a case. J Pathol Bacteriol 1954;67:563. 5. Leong AC, Coonar AS, Lang-Lazdunski L. Catamenial pneumothorax: surgical repair of the diaphragm and hormone treatment. 6. Channabasavaiah AD, Joseph JV. Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients. Medicine (Baltimore) 2010; 89:183. 7. Guo SW, Wang Y. The prevalence of endometriosis in women with chronic pelvic pain. Gynecol Obstet Invest 2006; 62:121. 8. Hilaris GE, Payne CK, Osias J, Cannon W, Nezhat CR. Synchronous rectovaginal, urinary bladder, and pulmonary endometriosis. JSLS Jan-Mar 2005;9(1):78-82. 9. Marshall MB, Ahmed Z, Kucharczuk JC, Kaiser LR, Shrager JB. Catamenial pneumothorax: optimal hormonal and surgical management. Eur J Cardiothorac Surg. Apr 2005;27(4):662-666. 10. Nunes H, Bagan P, Kamboucher M, Martinod E. Thoracic endometriosis. Rev Mal Respir 2007. Dec;24(10):1329-40. 11. Kumakiri J, Kumakiri Y, Miyamoto H et al. Gynecologic evaluation of catamenial pneumothorax associated with endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:593–599. 12. Soriano, D et al. Thoracic endometriosis syndrome is strongly associated with severe pelvic endometriosis and infertility. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:742-748. 13. Kelley WE Jr. The evolution of laparoscopy and the revolution in surgery in the decade of the 1990s. JSLS OctDec 12 2008;(4):351–357 14. Alifano M, Roth T, Broet SC, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF. Catamenial pneumothorax: a prospective study. Chest Sep 2003;124(3):1004-1008.

Centro de Endometriose do Hospital Samaritano No Centro de Endometriose do Hospital Samaritano você encontra uma equipe altamente especializada no diagnóstico e tratamento da endometriose. O grupo é formado por radiologistas, ginecologistas e cirurgiões gerais que, alinhados à alta tecnologia e estrutura do Hospital Samaritano, proporcionam atendimento integrado e completo da patologia.

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Highlights

Highlights da V Jornada Internacional de Uroginecologia da FMUSP LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO1 JORGE MILHEM HADDAD2 1. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 2. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Este ano, o período pré-congresso foi ocupado por dois workshops: um, organizado no Centro de Treinamento da Storz, para Suturas Laparoscópicas em Uroginecologia, com 28 vagas, e o outro sobre Sexualidade Feminina em Uroginecologia.

V Jornada Internacional de Uroginecologia ocorreu de 28 a 30 de abril de 2016, com a presença de 440 inscritos, sete convidados internacionais e representantes de 13 estados brasileiros, no Hotel Grand Mercure, Ibirapuera, na cidade de São Paulo (SP). Mais uma vez, a Jornada se mostrou como o evento brasileiro de maior representatividade da Uroginecologia brasileira. Esta edição foi coordenada pelos Drs. Jorge Milhem Haddad, Aparecida Pacetta e Homero Guidi, com supervisão do Prof. Edmund Chada Baracat e do Dr. Jorge Milhem Haddad.

trofia genital; células-tronco em incontinência urinária e como resolver complicações pós-operató-

rias em Uroginecologia. Ademais, pacientes operadas ao vivo durante eventos prévios tiveram seus pós-

Durante todo o evento, os temas em discussão tiveram o padrão inovador que o caracterizou: primeiramente temos as aulas expositivas, e depois apresentam-se discussões dos mesmos temas, incluindo palestrantes de vários centros do Brasil sobre o que fazem de diferente nos tópicos apresentados. Alguns temas discutidos foram: ressonância magnética, ultrassom e cistoscopia nas disfunções do assoalho pélvico; toxina botulínica x neuromodulação na síndrome da bexiga hiperativa; incontinência urinária em atletas; laser para 20

Da esquerda para a direita, em workshop pré-congresso: Marair Sartori, Willy Davila, Helga Monaco, Maura Seleme, Jorge Haddad, Aparecida Pacetta, Bary Berghmans.

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Highlights da V Jornada Internacional de Uroginecologia da FMUSP | Brito, L.G. et al.

-operatórios tardios durante este evento.

reavaliados

 Novidades Uma das novidades levadas aos participantes foi a apresentação do mirabegron, droga agonista beta 3 adrenérgica para o tratamento da síndrome da bexiga hiperativa, na aula do Prof. Willy Davila. As outras novidades foram as cirurgias ao vivo para tratamento do prolapso anterior e apical com telas sintéticas (Prof. Enrique Ubertazzi) e correção de fístulas urogenitais (Prof. Willy Davila); tratamento do prolapso posterior grau III por laparoscopia robótica (Profª. Catherine Matthews); e a aula do Prof. Bary Berghmans sobre novidades no tratamento fisioterápico da incontinência urinária. Um dos pontos altos da Jornada ficou por conta da aula dada pela Profª. Rosanne Kho, da Cleveland Clinic de Ohio, sobre tips and tricks da histerectomia vaginal, que provocou muito entusiasmo entre os participantes.

ção preliminar do próximo congresso da IUGA na Cidade do Cabo. Tivemos o convite do Prof. João Amaro, presidente da regional de São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), para o evento local que se realizará em setembro, com temas em Uroginecologia.

Na sexta-feira à noite, um agradável jantar reuniu os professores convidados da Jornada. Por fim, no sábado, durante o encerramento, fez-se a foto comemorativa com todos os palestrantes, confirmando o sucesso para uma futura edição em 2017.

Da esquerda para a direita, no encerramento: Luiz Carlos Truzzi, Cassio Ricetto, Aljerry Rego, Silvia Carramão, Carlos Del Roy, Joao Amaro, Jorge Haddad, Willy Davila, Aparecida Pacetta, Virginia Roncatti, Rachel Lima, Helga Monaco, Marilene Monteiro, Pedro Magnani, Paulo Margarido, Leonardo Oliveira.

Por fim, além do workshop em sutura laparoscópica, a Jornada também apresentou uma mesa-redonda na qual laparoscopia e Uroginecologia foram discutidas de maneira equilibrada, mostrando a aplicação da laparoscopia no tratamento de afecções uroginecológicas.  Outros eventos O Prof. Willy Davila e o Dr. Jorge Haddad anunciaram que os membros da FEBRASGO poderão ter desconto no membership da International Urogynecological Assocation (IUGA), e anunciaram a programa-

A partir da esquerda: Luiz Gustavo Brito, Pedro Magnani, Carlos Del Roy, Cassia Juliato, Edilson Castro, Zsuzanna Jarmy-di-Bella, Willy Davila, Simone Brandao, Luiz Carlos Ruano e Paulo Margarido.

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Simpósio Internacional

I º Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano Nos dias 3 e 4 de junho ocorreu em São Paulo o I Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano, trazendo dois convidados internacionais: Sylvia Mechesner, chefe do Centro de Endometriose do Hospital Charitè, em Berlim, Alemanha, e Marco Puga Alvarez, oncologista do Instituto Nacional do Câncer de Santiago, Chile. A eles reuniram-se os maiores expoentes brasileiros para novas discussões sobre o tema.

endometriose ainda ocupa lugar de destaque no mundo por ser uma doença crônica e apresentar sintomas que variam desde a incapacidade física, emocional e sexual até a infertilidade. Caracteriza-se, ainda, pela demora no diagnóstico (8 a 10 anos, para alguns autores), o que piora muito os escores de qualidade de vida, os quais, conforme pesquisas, podem significar 8-16% de absenteísmo, e redução de 71% na atividade sexual, 66% na atividade de trabalho e 48% nas atividades sociais.

olhar da especialidade. No Centro de Tratamento de Endometriose, inaugurado há pouco mais de dois anos, promove ações de divulgação e conscientização da doença, através de campanhas, divulgação em mídias sociais e cursos, além de investimentos em tecnologia, que culminaram com este encontro de especialistas nacionais e internacionais, inclusive com transmissão de cirurgia ao vivo.

 Programação nacional

Nicolau D’ Amico – coordenador do simpósio

Marco Antonio Bassi – coordenador do simpósio

As atividades nacionais do Simpósio reuniram grandes centros da especialidade, como Unifesp, FMUSP, Unicamp, ABC, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pérola Byington e Heliópolis, todos centros de referência em atendimento público da endometriose. Ao explicar a ação endometrial na fisiopatologia da doença, o “ex ca-

Diante desse cenário, o Hospital Samaritano vem readequando antigos projetos médicos, trazendo para o centro da discussão o

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I º Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano

tedrático” de Ginecologia da Unifesp, Prof. Dr. Geraldo Rodrigues de Lima, a definiu com a seguinte frase: “O endométrio da mulher, com endometriose, tem a alma doente...”, deixando claro que esta e outras explicações sobre a doença ainda deverão surgir no cenário das recentes pesquisas, que hoje se mostram cada vez mais específicas, abordando temas como células-tronco, novos biomarcadores, stress oxidativo e até a relação, já estabelecida em recentes trabalhos, entre câncer e endometriose. O diagnóstico, no entanto, foi o ponto chave, em que os participantes concordaram ser de grande importância e preventivo de doença evolutiva. As abordagens a respeito de ultrassom, ressonância magnética e ecoendoscopia baixa permitiram entender que o observador tem peso relevante e torna-se cada vez mais importante no resultado. Por isso mesmo foi realizado um exame ao vivo, em paciente no centro cirúrgico, previamente à cirurgia.

tes. A abordagem da Dor em Endometriose esclareceu sobre atuais práticas na Europa e permitiu comparação com as condutas no Brasil. Para os participantes do Simpósio, foi gratificante saber que em centros de referência nacionais os resultados são semelhantes.

Também foram abordadas condutas em relação aos temas críticos e aqui na América do Sul, mais especificamente no Chile, as abordagens de endometrioses que comprometem o sistema urinário têm a mesma visão com as quais se tem pautado nos últimos anos.

Luiz de Luca, diretor superintendente do Hospital Samaritano

Também foi possível discutir as novas abordagens neurológicas, entendendo o envolvimento claro da doença na ampla rede neurológica da pelve, além das atuais indicações da neuromodulação. As questões relacionadas às abordagens em fertilizações assistidas, além de terem proporcionado nova luz frente à tecnologia empregada, levaram a discussão para o campo da ética e dos passos futuros, após as aprovações de alguns capítulos hoje em análise nas comissões congressuais. Mesmo assim, é patente que fazem parte de toda a discussão da cadeia terapêutica.  Temas internacionais Os convidados estrangeiros apresentaram questões extremamente relevan-

Parte da comissão organizadora e convidados internacionais

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Simpósio Internacional

Espaço dos expositores

 Endometriose intestinal

abordada por especialistas, que trou-

Tema recorrente, mas não menos importante, a endometriose intestinal foi

xeram para o Simpósio as variações cirúrgicas que devem ser praticadas de

forma individual, variando de shaving, grampeamento circular, até as ressecções segmentares nas maiores lesões. O que sempre se procura hoje é o menor trauma intestinal, para que não ocorram efeitos colaterais importantes.  Inovação O Simpósio inaugurou uma nova maneira de apoio e patrocínio. Focadas em oportunidades e atendendo à conformidade da indústria, algumas empresas decidiram investir em mercado segmentado e apresentaram inovações que variaram desde gestão pessoal e empresarial, até investimentos futuros em mercados internacionais, mostrando que mesmo dentro da crise financeira que o País enfrenta, os resultados alcançados foram extremamente satisfatórios.  Ao vivo

Prof. Dr. Geraldo Rodrigues de Lima

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A programação científica do Simpósio finalizou com uma cirurgia ao vivo,

I º Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano

precedida por um exame de ultrassom de paciente que apresentava cinco anos de doença, com envolvimento ureteral, intestinal, tubário e de cúpula vaginal, além de miomatose uterina e adenomiose. Foi, portanto, um caso escolhido pelo quadro em si, mas também pelo grande sofrimento que a paciente apresentava, além de se encontrarem praticamente todas as modalidades contempladas, havendo a oportunidade de demonstração real do que se enfrenta, normalmente, no dia a dia desta patologia.

va se confirmou com a participação expressiva e diversificada de jovens profissionais, de diferentes escolas e de regiões brasileiras, lado a lado de colegas que já militam na profissão há alguns anos.

Com isso abre-se a perspectiva de que será um projeto a se repetir nos próximos anos, e, principalmente, contribui para mudar o pano de fundo das iniciativas médicas e institucionais, por ter mostrado caminho diverso na execução e financiamento de encontros futuros.

 Apoio da SBE Desde sua fundação, em 2007, a Sociedade Brasileira de Endometriose sempre se pautou pelo apoio a novos projetos e novos talentos, mas, principalmente, no investimento futuro de centros de excelência, particularmente focados na endometriose. Ao apoiar o I Simpósio Internacional de Endometriose do Hospital Samaritano de São Paulo, a entidade entendeu tratar-se de evento formador, não só técnico, mas de opiniões que pudessem ser reverberadas. Esta asserti-

Profª Dra. Sylvia Mechesner

Prof. Dr. Marco Puga

Transmissão de cirurgia ao vivo

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Congresso da SEUD

2o Congresso da SEUD Society of Endometriosis and Uterine Disorders PRESIDENTE: PROF. FRANCISCO CARMONA RELATO POR: FERNANDO REIS1 1. Diretor de Relações Internacionais da SBE Barcelona, Espanha, 12-14 de maio de 2016

m congresso médico pode ser apenas agradável, proveitoso ou indispensável. Poucos eventos deixam nos participantes esta última sensação, pois ela decorre de requisitos difíceis de alcançar. O evento precisa ser de duração precisa, sem muitas atividades concorrentes e sem concessões na exigência de conteúdo científico e preparo didático dos convidados. Também precisa ter a cara dos participantes que submetem livremente seus trabalhos e apresentam o que produziram de melhor no último ano. É preciso ter uma programação tão boa e sem furos que não dê chance a qualquer escapada durante o dia para fazer turismo, por mais fascinante que seja a cidade sede. Precisa ser tão denso de ideias, insights e revelações sobre projetos de 26

Prof. Dr. Fernando Reis

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2o Congresso da SEUD - Society of Endometriosis and Uterine Disorders

fia com os equipamentos atuais. A partir de um diagnóstico clínico/imaginológico padrão, seriam avaliadas as repercussões da adenomiose sobre os sintomas álgicos e a fertilidade, tendo o cuidado de considerar a idade e as comorbidades (miomatose, endometriose) como fatores de confundimento. A própria SEUD poderá em breve sugerir as bases para o diagnóstico não invasivo e os estudos observacionais sobre a fisiopatologia da adenomiose. Somente a partir desses futuros estudos é que se deverá propor uma classificação para a doença e elaborar ensaios clínicos de intervenção terapêutica. Palestra adenomiose

pesquisa ainda não concluídos que supere largamente a atualização à distância pela internet. Não menos importante, o programa social deve ser farto e inclusivo, para que se possa conversar muito com os amigos de sempre e, principalmente, fazer novos contatos.

ros para se definir o significado fisiopatológico da adenomiose diagnosticada por ultrassonogra-

• O debate sobre quando e como tratar mulheres com endometriose grave (endometrioma de ovário e/ou lesões profundas infiltrativas) com subfertilidade e desejo imediato de engravidar.

Pronto, descrevi a experiência do 2 o Congresso da SEUD, realizado em maio de 2016 na cidade de Barcelona. Esta sociedade recém-criada promete oferecer ao ginecologista clínico uma fonte de atualização segura para sua prática e ao pesquisador uma fonte de inspiração e desafio para seus projetos. Dentre os pontos altos do programa, eu destacaria: • A sessão plenária sobre adenomiose, em que ficou patente a necessidade de estudos observacionais bem delineados, multicêntricos e com critérios cla-

Palestra transplante de útero

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Congresso da SEUD A situação é complexa e envolve muitas variáveis, mas os expositores discutiram a fundo as evidências disponíveis e os critérios a serem considerados na individualização da conduta, tais como idade da mulher, reserva ovariana, intensidade da dor e impacto da doença na qualidade de vida. Ficou claro que a conduta deve ser centrada na paciente e a equipe multiprofissional deve estar preparada para oferecer tanto o tratamento cirúrgico resolutivo como as técnicas de reprodução assistida, conforme o perfil da paciente e o maior potencial de benefício de uma ou outra conduta. • A palestra magistral do Prof. Mats Brännström sobre transplante de útero. Ficou demonstrado como um desafio deste porte pode ser vencido com método, ciência e paciência. Somente após 10 anos de experimentação animal, do camundongo ao babuíno, a equipe se aventurou no primeiro transplante humano. Não por acaso, nenhum outro grupo que tentou o transplante obteve uma gestação a termo até o momento, pois é preciso passar pelo intenso treinamento em modelos animais e simuladores até se chegar à expertise necessária ao procedimento. O tempo cirúrgico ainda é longo (cerca de cinco

horas na doadora e 10 horas na receptora), mas há perspectiva de reduzi-lo com a introdução da cirurgia robótica e o desenvolvimento de um útero artificial por bioengenharia. Os brasileiros estiveram em ótimo número no congresso e participaram de todas as atividades. Um trabalho brasileiro foi premiado como o melhor tema-livre oral: Soluble HLA-G in endometriosis, apresentado pelo Prof. Maurício Abrão. Dentre os palestrantes convidados estavam os doutores Manoel Gonçalves, Maurício Abrão, Carlos Pet-

Barcelona

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ta e Fernando Reis. Temas-livres orais foram apresentados por Carlos Souza, Natália Pavoni Rodrigues, Hugo Maia Jr., Karina Carvalho, Fernando Reis, Manoel Gonçalves e Maurício Abrão. Também foram autores de pôsteres os brasileiros Bárbara Yasmin Gueuvoghlanian-Silva, Lidia Hyun Joo Myung, Sara Paiva e Luiz Flávio Fernandes. O evento teve 1.075 inscritos, provenientes de 65 países diferentes. Os próximos encontros da SEUD serão em Singapura, de 6 a 8 de abril de 2017, e Florença, no primeiro semestre de 2018.

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(11) 5073-8282 ou através do e-mail secretaria@sbendometriose.com.br. Um forte abraço.

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14 a 18 de novembro de 2016

22 a 24 de novembro de 2017

45th AAGL Annual Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology In partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecologia (FECOLSOG)

17 a 19 de novembro de 2016

3rd European Congress on Endometriosis in Budapest

27º Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

Se você gostaria de ter seu evento divulgado na agenda cientifica da Revista SBE, envie os detalhes para o e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br Para maiores informações acesse www.sbendometriose.com.br

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