NUMERO 2 - 2010 by SBE Endometriose

REVISTA

Órgão Oficial de Comunicação da

ANO III - NÚMERO 2 - DEZEMBRO 2010 www.sbendometriose.com.br

XI Congresso Mundial de

ENDOMETRIOSE

4 a 7 de Setembro

2011

Entrevista com o

Highlights do projeto

Dr. Charles Chapron

Aprendendo em Casa

Faça parte da SBE e disponha de vantagens exclusivas! Descontos especiais • Na afiliação à AAGL e ISGE • Na assinatura do Journal of Minimally Invasive Gynecology • Na participação no II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE • 20% de abatimento no valor de inscrição do 40° Congresso da AAGL, na Flórida

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ano se inicia de maneira promissora e nesta edição poderemos perceber que as mudanças anunciadas surtem os efeitos esperados. A evolução editorial e gráfica da Revista SBE, solidificada ao longo do ano de 2010 e que terá continuidade em 2011, trará uma leitura mais agradável e com excelente visualização das matérias. Isto nos incentiva cada vez mais a produzir uma excelente publicação para nossos associados!

NICOLAU D’AMICO FILHO Editor da Revista SBE

Nesta edição, trazemos reportagem sobre o Congresso Mundial de Endometriose (WCE 2011), que ocorrerá no início de setembro, em Montpellier, na França. Esse evento será de grande relevância e está retratado em ampla matéria que deve ser lida com atenção, assim como a entrevista do prof. Charles Chapron, um dos mais expressivos pesquisadores da área da endometriose em todo o mundo, que faz parte do Comitê Organizador do WCE 2011. Em que pesem todas as tecnologias médicas disponíveis, poderemos perceber que a clínica ainda é soberana e que alguns recursos que o prof. Chapron nos propõe são de extremo bom senso (confira na página 8). Os Highlights da primeira edição do projeto Aprendendo em Casa são finalizados neste número da Revista SBE, com a publicação da 5ª e 6ª reuniões, que abordam temas extremamente polêmicos e esclarecedores: Adenomiose, Endometriose – Tratamento Clínico, Endometrioma de Ovário, Abordagem Cirúrgica para Histerectomia – Videolaparoscópica x Vaginal, traduzindo desta forma o que se espera para a boa prática de uma medicina cada vez mais segura e ao alcance de todos os colegas e pacientes. Na página 25, a participação dos nossos colegas no 39º AAGL, que ocorreu em Las Vegas em novembro de 2010, nos coloca como país de penetração internacional em cirurgia minimamente invasiva e endometriose, confira. E ao encerrar a revista, ainda incluímos uma excelente discussão entre o Dr. Crispi e o Dr. Reginaldo Guedes sobre Anticoncepção Definitiva. Entendemos que a participação de todos os sócios, por meio de manifestação pelos meios eletrônicos ou impressos, sugerindo os temas e interagindo com este novo modelo da nossa publicação, é que fará da Revista SBE e de nossa Associação um fórum permanente de aprendizado e de boas práticas na área da saúde. Boa leitura! revista SBE • 3

.. Editorial ..

Revista SBE se renova para melhor atender aos associados

.. Sumário ..

> p.22

Congresso Mundial de Endometriose

sbe realiza > II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE

será realizado entre 4 e 7 de setembro de 2011 em Montpellier, na França 8 ENTREVISTA

Seções 3 editorial

5 mensagem do presidente 31 AGENDE-SE

> Dr. Charles Chapron, professor da Universidade de Paris V, fala sobre o papel brasileiro no campo da endometriose e sobre o Congresso Mundial de Endometriose

11 HIGHLIGHTS

> Projeto Aprendendo em Casa – 5ª e 6ª reuniões

25 muNDO

> Representantes da SBE têm papel de destaque no 39° Congresso da AAGL

28 CASO CLÍNICO

> Os Drs. Cláudio Crispi e Reginaldo Guedes Coelho Lopes discutem um caso de Contracepção Definitiva

Expediente DIRETORIA - Triênio 2007-2010 - Presidente: Mauricio Simões Abrão - Vice-presidente: Carlos Alberto Petta - Secretário Geral: Eduardo Schor - 1º Secretário: Cláudio Crispi - Diretor Científico: Rui Alberto Ferriani - Diretor de Comunicação: Nicolau D’Amico Filho - Diretor Financeiro: Sérgio Podgaec - Diretor de Relações Institucionais: Tsutomo Aoki - Diretor de Relações Internacionais: Paulo Ayrosa G. Ribeiro - Diretor Executivo: Patrick Bellelis - CONSELHO FISCAL - Agnaldo Lopes da Silva Filho - Julio César Rosa e Silva - Plínio Tostes Berardo - CONSELHO DE ÉTICA E DEFESA PROFISSIONAL - Presidente: Reginaldo Guedes Coelho Lopes - Vice-presidente: Fernando Marco dos Reis - Conselheiros: João António Dias Junior, José Alexandre Portinho e Nilo Bozzini - COLEGIADO DE LEIGOS Presidente: Claudia Vasconcelos - A Revista SBE é o órgão oficial de informações da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva, dirigida aos associados de todo o Brasil, sendo uma publicação quadrimestral com tiragem de 3 mil exemplares. - A Revista SBE está aberta para divulgação de eventos, concursos, premiações, notícias, permutas, venda de equipamentos, ofertas de trabalho e oportunidades pertinentes à especialidade. Permite-se a reprodução de textos, desde que citada a fonte. - Editor da Revista SBE: Nicolau D’Amico Filho - Cartas e artigos deverão ser enviados aos cuidados do Diretor de Comunicação para: SBE – Avenida Paulista, 1159 - Conj. 1010/11 – Cerqueira Cesar – São Paulo – CEP 01311-200. - Outras informações poderão ser obtidas por meio do telefone (11) 5181-3132 ou pelo e-mail secretaria@sbendometriose.com.br - www.sbendometriose.com.br - Textos: Filipe Bezerra - Jornalista Responsável: Filipe Bezerra (MTb. 32160/SP) - Coordenação Editorial e Projeto Gráfico Lado a Lado Comunicação & Marketing - Fone (11) 3888-2222 - Fax (11) 3888-2220 - E-mail: ladoalado@ladoalado.com.br - Advertência: As opiniões emitidas nos artigos publicados na Revista SBE são de inteira responsabilidade dos seus autores e não refletem necessariamente o pensamento da SBE. A SBE e a Revista SBE eximem-se de quaisquer responsabilidades por lesões corporais decorrentes de produtos mencionados nas propagandas comerciais. - Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva - Av. Paulista, 1.159 – Conj. 1010/11 - CEP 01311-200 - São Paulo – SP – Fone: (11) 5181-3132 - Email: secretaria@sbendometriose.com.br - www.sbendometriose.com.br

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Caros amigos, Ano novo, novas perspectivas. Após o primeiro triênio da SBE, criada em 2007, verificamos sinais de amadurecimento e de grandes avanços no profissionalismo de nossa Associação.

MAURICIO SIMÕES ABRÃO Presidente da SBE

2011 promete ser um excelente ano para nós. Temos pela frente grandes desafios e ótimas perspectivas. Esse será o ano do II Congresso Internacional da SBE, a ser realizado de 29 de setembro a 1 de outubro em São Paulo, quando abordaremos os avanços apresentados no Congresso Mundial de Endometriose, que acontecerá no início de setembro em Montpellier, acrescidos de novidades no campo da Ginecologia Minimamente Invasiva, como nas áreas de LESS, histeroscopia, cirurgia robótica, técnicas avançadas em laparoscopia, etc. Programamos ainda para 2011 Cursos Regionais de Energia em Endoscopia Ginecológica nas cidades de Belo Horizonte, Salvador e Porto Alegre, além de várias ações no âmbito das campanhas de esclarecimento para leigos. Rumamos também para interações cada vez mais sólidas com as principais Sociedades Internacionais. Com isso, a diretoria da SBE promove cada vez mais oportunidades para o ginecologista brasileiro. Nesse novo ano, contamos com o engajamento de todos vocês para que, junto conosco, participem da solidificação da Endoscopia Ginecológica Brasileira no cenário mundial. Participem e convidem seus colegas para se associarem a nossa SBE. Feliz 2011!

revista SBE • 5

.. Mensagem do Presidente ..

Ótimas perspectivas para 2011

.. SBE Realiza ..

II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE 29 de setembro a 1 de outubro de 2011

Congresso Brasileiro de Endometriose reunirá os principais especialistas brasileiros e renomados convidados estrangeiros

6 • revista SBE

Será realizado entre os dias 29 de setembro e 1 de outubro de 2011, no Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, o II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE. O tema central do evento será o Congresso Mundial de Endometriose (WCE 2011), que acontecerá de 4 a 7 de setembro em Montpellier, na França (leia matéria completa na seção Mundo).

“Estamos trabalhando com afinco na organização do II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE para que esse evento atenda com rigor absoluto às expectativas dos

especialistas de nosso país, tão respeitados no campo da ginecologia minimamente invasiva”, revela o presidente da SBE, Dr. Mauricio Simões Abrão. “Após o sucesso da primeira edição do Congresso, em 2009, que contou com a participação de 22 importantes convidados internacionais, novamente nos reuniremos para discutir as principais novidades da ginecologia minimamente invasiva, endoscopia e endometriose, além dos avanços e tendência apresentados durante o WCE 2011.” Para o diretor executivo da SBE, Dr. Patrick Bellelis, que integra o Comitê Organizador do evento, o ano de 2011 reserva ótimas pers-

pectivas para os profissionais da área no Brasil e no mundo. “2011 promete, não só pelo Congresso da Sociedade Mundial de Endometriose em Montpellier, mas também pelo Congresso Brasileiro da SBE, que fará um balanço deste primeiro, discutindo os principais temas abordados, com cursos práticos e programação científica de alto nível. Não deixem de se matricular. Aguardem em breve o cronograma oficial e as inscrições para congressistas e para trabalhos.” Para manter-se atualizado sobre o II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE, acesse o site da Associação: www.sbendometriose.com.br.

.. SBE Realiza ..

s novidades apresentadas no Congresso Mundial serão rediscutidas no Brasil, com a presença dos principais especialistas brasileiros da área, além de renomados convidados estrangeiros. Os participantes terão acesso a cursos pré-congresso que irão abordar áreas como laparoscopia avançada, oncologia pélvica, histeroscopia e reprodução humana. Os cursos terão foco prático e serão moldados no formato hands on.

.. SBE Entrevista Dr. Charles Chapron ..

“Com organização e a união dos profissionais da área o Brasil terá um papel central no futuro da endometriose” O

Dr. Charles Chapron, professor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Paris V e um dos mais importantes pesquisadores no campo da endometriose em todo o mundo, esteve no Brasil para participar de um encontro científico sobre essa patologia, que contou com a presença de diversos membros da SBE, entre os quais o seu presidente, Dr. Mauricio S. Abrão. Na entrevista reproduzida abaixo, concedida à Revista SBE, o Dr. Chapron fala sobre o papel brasileiro no campo da endometriose, seu contato com os médicos do país, sobre a importância da publicação de trabalhos nessa área e sobre o Congresso Mundial de Endometriose, que acontecerá em setembro de 2011 em Montpellier, na França, e do qual ele é um dos membros do Comitê Organizador. SBE O Brasil possui um papel central no campo da endometriose?

SBE Qual a importância de publicar tantos trabalhos?

Dr. Charles Chapron Possui e tende a evoluir ainda mais, já que o país tem ganhado destaque no âmbito internacional com a organização de eventos como a Copa do Mundo e os Jogos Olímpicos, e por fazer parte do grupo de países emergentes ao lado da China, da Índia e da Rússia. Tenho certeza, por conta do dinamismo que há aqui, que o Brasil terá um papel essencial no futuro da endometriose.

Dr. Chapron Penso que é trabalhando que nós progredimos e para poder publicar muito é preciso trabalhar muito, ter acesso a informações e analisá-las, tirar conclusões, reservar tempo para escrever. Em resumo, para mim, a publicação é a melhor formação médica contínua, melhor do que qualquer curso. Porque, se nós produzirmos, se investirmos em nosso trabalho, iremos apreender mais informações e trataremos melhor nossos pacientes. Esse é o caminho no meu entender.

Prova disso é que, no último Congresso Mundial de Endometriose, em Melbourne, na Austrália, o Brasil foi o país que mais apresentou trabalhos e que possuía mais representantes, muito mais do que a França, por exemplo. O dinamismo já existe aqui e tenho certeza que, com organização e a união dos profissionais da área, o Brasil será uma potência nos anos que virão.

SBE Como é o seu contato com os médicos brasileiros? Dr. Chapron Faz cinco anos que venho anualmente ao Brasil. Estou pronto para trabalhar com todos aqueles interessados em promover avanços em nosso campo de atuação, 8 • revista SBE

que é a endometriose. Encontrei-me em um congresso com o Dr. Mauricio Abrão, um médico e pesquisador bastante dinâmico e inteligente, e passamos a nos corresponder com frequência desde essa data. Pretendo vir em uma sexta oportunidade e ainda mais vezes ao Brasil para conhecer os estudos e resultados de seus especialistas, inclusive aqueles não publicados, assim como mostrar pesquisas que ainda não divulgamos. Com isso, trabalharemos em conjunto para o avanço da medicina e das descobertas no campo da endometriose. SBE Como o senhor avalia a estrutura encontrada aqui? Dr. Chapron Avalio positivamente, tendo em vista a alta qualidade do serviço prestado no Brasil nesse campo. A medicina é uma área muito dinâmica, com uma progressão bastante rápida e, por isso, é impor-

É claro que ainda há pequenos problemas que estão sendo corrigidos, tendo à frente o Dr. Mauricio Abrão, por meio de um altíssimo nível científico. Vejo que aqui as pacientes são muito bem operadas, há um grande número de publicações científicas, laboratórios de pesquisa, colaboração transversal. Portanto, para mim, a atuação brasileira é muito significativa sobre todos os pontos de vista. SBE Qual o caminho para o desenvolvimento mundial no campo da endometriose? Dr. Chapron Creio que para o mundo progredir no campo da endometriose é necessário que haja centros de excelência que possam influenciar na mudança de comportamento para um diagnóstico precoce da doença, o que não será possível a não ser que encontremos meios de sensibilizar as pessoas sobre esse tema. Dessa forma, são muito importantes as associações médicas, como a SBE, associações de pacientes, o envolvimento de membros do governo, entre outros.

que em todas as áreas da medicina há especificidades e características próprias em cada local. No entanto, no campo da endometriose, creio que todos no mundo estão de acordo quanto ao foco no desenvolvimento do diagnóstico, ou seja, otimizar os mecanismos diagnósticos para que possamos detectar a doença mais precocemente nas mulheres com possibilidade de terem endometriose e, entre essas, fazer um segundo diagnóstico daquelas que têm a possibilidade de terem uma doença mais severa, que serão as mais difíceis de serem tratadas. SBE O diagnóstico da doença tem evoluído nos últimos anos? Dr. Chapron Creio que sim, graças ao tra-

Sabemos, no entanto,

revista SBE • 9

balho de pesquisadores de todo o mundo, principalmente de três equipes que são líderes nessa área: duas de Paris e uma de São Paulo, do Dr. Mauricio Abrão, que desenvolve um trabalho de grande qualidade na área do diagnóstico por imagem. SBE O senhor poderia falar um pouco sobre o Congresso Mundial de Endometriose que acontecerá em 2011 em Montpellier? Dr. Chapron O Congresso que acontecerá em Montpellier no ano que vem é o mesmo que foi realizado em Melbourne, na Austrália, em 2008 e que virá para o Brasil em 2014. São três dias nos quais todas as pessoas que trabalham com endometriose se encontram para apresentar as novidades da área, suas últimas pesquisas

.. SBE Entrevista Dr. Charles Chapron ..

tante que haja uma estrutura como a que encontramos em São Paulo, com uma concentração de meios e condições de tratamentos.

.. SBE Entrevista Dr. Charles Chapron ..

e resultados. Devemos incentivar todas as pessoas que se interessam pelo tema a vir à França no ano que vem. Tenho certeza que estaremos todos em São Paulo em 2014. SBE Qual a importância desses eventos, que reúnem especialistas de todo o mundo? Dr. Chapron O intercâmbio é fundamental para que nós melhoremos a qualidade de nossa pesquisa, diagnóstico e tratamento. Aqui em São Paulo, por exemplo, em contato com meus colegas, tomei notas, tive ideias novas de trabalhos a fazer e irei rever alguns de meus procedimentos. Se tivesse ficado em Paris nesse final de semana, isso não seria possível. Creio que não há nada mais rico do que a confrontação intelectual e é por meio desta troca de informações que progredimos. Se cada um ficasse restrito ao seu próprio canto, não alcançaríamos nada.

a mulher não quiser ser operada, não devemos submetê-la à cirurgia. Devemos ter a oferta completa de tratamentos, discutir a melhor conduta com a paciente e escolher a forma mais adequada de tratamento, seja ele cirúrgico, medicamentoso, por reprodução assistida, de FIV após a cirurgia, etc. Não devemos ser reféns das técnicas disponíveis e sim analisar cada caso e selecionar o melhor caminho em face àquela situação.

SBE A endometriose está entre os principais fatores de infertilidade feminina, na sua experiência? Dr. Chapron Sim, mas os problemas tubários e os fibromas, ao meu ver, são também importantes. Por isso, sempre devemos agir preventivamente. Na França vejo atualmente um número menor de infecções genitais do que há 20 anos, quando eu estudava medicina. Em suma, penso que os problemas tubários e o fibroma desempenham importante papel nesses casos.

SBE Qual o papel da classificação no campo da endometriose? Dr. Chapron A classificação existe para que, nos encontros científicos, possamos analisar as diferentes situações. No entanto, ela não possui nenhum valor prognóstico sobre o plano da fertilização ou do tratamento da dor. Há inclusive um grupo de especialistas, entre os quais o Dr. Mauricio Abrão, que estuda maneiras de melhorar essa padronização, que, no momento, não é nem prática, nem prognóstica, é somente descritiva. SBE Como se dá o manejo da endometriose profunda? Dr. Chapron Por meio da construção de equipes nas quais seja possível oferecer a totalidade das possibilidades terapêuticas. Essas mulheres não possuem câncer e não irão morrer devido à endometriose, portanto, se

Dr. Chapron Penso que devemos agir com simplicidade para fazermos dosagens diagnósticas em massa. A contagem dos folículos antrais é simples e a vantagem do exame de imagem é que não há modificação no ciclo e nem influência no tratamento medicamentoso. Propomos em Paris a realização do exame de imagem e a contagem dos folículos antrais para a triagem inicial e depois, se detectamos alguma dificuldade, fazemos uma análise hormonal completa.

SBE É importante que antes da cirurgia se faça a checagem da reserva ovariana? Dr. Chapron Para mim é essencial. Sou cirurgião por formação e, há cinco anos, não fazia isso. Depois que me associei ao grupo com o qual trabalho atualmente, formado por endocrinologistas e ginecologistas especialistas em reprodução, definimos, por meio do trabalho conjunto, mudar a nossa conduta. Atualmente, fazemos sempre a checagem da reserva ovariana antes de prosseguir com a operação. SBE Qual deveria ser o protocolo para a checagem da reserva ovariana? Dosagem do FSH, Folículos Antrais, Inibina B?

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SBE A dor da paciente é um fator que deve ser sempre observado? Dr. Chapron Sim, pois muitas vezes os especialistas não dão a devida atenção à dor que as pacientes apresentam. Essas mulheres precisam buscar médicos capacitados e sensibilizados com essa patologia, que irão interpretar corretamente os seus sintomas, por meio de uma consulta na qual lhes escutarão atentamente. É preciso também que as adolescentes tenham acesso a ginecologistas preparados para identificar a endometriose, que tenham consciência do problema que elas têm. Com isso a qualidade de vida delas será melhor, pois o atendimento oferecido a essas mulheres será mais qualificado.

.. Hightlights - Aprendendo em Casa .. Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva - SBE

5ª REUNIÃO Adenomiose

Tratamento clínico da endometriose

6ª REUNIÃO Endometriose de ovário Histerectomia

Dr. Mauricio Simões Abrão Dr. Carlos Alberto Petta Dr. Fernando Reis Dr. Joji Ueno Dr. Luiz Flávio Cordeiro Fernandes Dr. Nicolau D’Amico Filho Dra. Vivian Ferreira do Amaral

.. Highlights - Aprendendo em Casa ..

5ª REUNIÃO

Adenomiose (discussão de caso clínico)

Dr. Mauricio Simões Abrão (coordenador) • Professor livre-docente pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); • Médico responsável pelo Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; • Presidente da SBE.

Dr. Luiz Flávio Cordeiro Fernandes (apresentador do caso) • Médico do Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

CASO CLÍNICO Identificação A.F.S., 39 anos, casada, advogada, tabagista, hipertensa e pratica exercícios três vezes por semana.

Obstétrico: cesárea há sete anos e aborto espontâneo no primeiro trimestre. Sexuais: apresenta dispareunia de penetração e profundidade.

Queixa

Hipóteses diagnósticas

Cólica menstrual há cinco anos, associada à dor sob o baixo ventre há 12 meses.

1. Mioma e endometriose; 2. Endometriose pura e simples; 3. Sangramento uterino disfuncional; 4. Dismenorreia primária; 5. Adenomiose.

História pregressa Paciente refere que desde a menarca apresenta cólicas menstruais de moderada intensidade; após a gestação, cólica sofreu aumento progressivo, tornando-se refratário ao uso de anti-inflamatório; fluxo menstrual aumentado; sensação de peso na região hipogástrica.

Possibilidades de exames subsidiários

Antecedentes Menstruais: menarca aos 13 anos, ciclo menstrual de sete dias com fluxo aumentado e dismenorreia severa a cada 38 dias. Não utiliza método contraceptivo há dois anos.

1. FSH/LH; 2. TSH/T4I; 3. Hemograma e coagulograma; 4. Dosagem de CA 125; 5. PRL.

Dr. Nicolau D’Amico Filho • Chefe do Setor de Endoscopia Ginecológica do Hospital Heliópolis, em SP; • Diretor da Ginecologia do Hospital Samaritano, em SP; • Diretor de Comunicação da SBE.

É importante alertar que a pós-gestação não afasta a hipótese de endometriose. Das quatro hipóteses colocadas em questão, vou comentar duas, baseado nos sintomas principalmente. A dor ao toque - importante sintoma - e a piora do quadro menorrágico. Dentro desta linha de raciocínio eu pensaria em en-

dometriose e adenomiose uterina. Eu incluiria alguns exames, para complementar esta pesquisa. O hemograma normal não necessariamente informa se a paciente tem uma reserva adequada, eu pediria também a ferritina e a pesquisa de anticorpos para tireóide.

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uma ressonância magnética. Meu segundo exame seria a ressonância magnética, pois é um diagnóstico definitivo quanto à adenomiose uterina, principalmente pela avaliação da zona juncional. A histeroscopia não deve se afastar porque se temos uma hemorragia uterina disfuncional dentro das hipóteses, é necessário que se afaste pelo menos uma imagem inicial endometrial da paciente.

Dr. Joji Ueno • Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP;

• Responsável pelo Setor de Histeroscopia Ambulatorial do Hospital Sírio-Libanês, em SP; • Diretor da Clínica Gera, em SP.

As cólicas menstruais há cinco anos sugerem endometriose. Já o fato de ela ter uma cesárea anterior também me faz crer que, talvez, a paciente tenha adenomiose. Pensando, eventualmente, na adenomiose e na endometriose, o exame que eu solicitaria, dentre as possibilidades de exames subsidiários sugeridos, seria o CA 125. Este exame não fecha o diagnóstico, mas ajuda a sinalizar a endometriose. Já o FSH, apesar de ser bastante solicitado, não vejo relevância neste caso, bem como os outros sugeridos. A minha tendência é ser prático, solicitar somente exames que

acho importantes para o respectivo caso. Primeiro eu faria a ultrassonografia, sem dúvida. Com o resultado deste exame, partiria para a histeroscopia. A ressonância magnética seria a terceira opção. Eu não pediria a histerossonografia. Acho que este exame ajuda o ultrassonografista durante o exame de ultrassom, mas, como histeroscopista, prefiro a ultrassonografia complementada pela histeroscopia para fechar o diagnóstico de afecções intrauterinas. E não vejo vantagem quanto à tomografia computadorizada, neste caso.

CASO CLÍNICO Procedimentos utilizados

exame não mostraram nenhuma lesão associada à endometriose.

Foi feito um ultrassom transvaginal e a heterogeneidade da parede posterior surgiu com faixas filiformes de reforço e atenuação posterior.

E o Fertil Sterl de 2001 mostra que a combinação da ressonância e do ultrassom produz maior nível de acurácia para exclusão de adenomiose. A medida da espessura da zona juncional pode otimizar o diagnóstico na ressonância magnética.

Quanto à parte endometrial, foram encontrados microcistos na região posterior e assimetria entre as paredes anterior e posterior nesse útero, mostrando a homogeneidade endometrial. Foi feito também o exame de ressonância magnética com corte sagital (sequência T2). Espessamento acentuado de zona juncional na parede posterior do útero com presença de pequenos cistos. É importante dizer que tanto um quanto o outro

Resultados Além de tabagista, a paciente é hipertensa e ficou na dúvida ao ser questionada quanto à possibilidade de uma gestação. Foi usado o análogo de forma mensal com reavaliações mensais para verificar a situação. Após três meses, conversando com o segundo marido, optou por uma gestação, que foi assistida em um centro de reprodução.

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.. Highlights - Aprendendo em Casa ..

O primeiro exame realizado seria a ultrassonografia com preparo intestinal, na qual eu poderia ter um resultado um pouco mais adequado para os quadros de endometriose. O preparo consiste no esvaziamento básico do reto com medicamento específico, meia hora antes do exame. Ele ajuda na avaliação de toda a imagem da camada intestinal, os ligamentos uterosacros, região pélvica e é um exame que se torna relativamente muito simples e de baixo custo em relação a

5ª REUNIÃO

.. Highlights - Aprendendo em Casa ..

5ª REUNIÃO

É possível tratar a endometriose clinicamente? (ponto e contraponto)

Dr. Carlos Alberto Petta (coordenador)

• Professor de Ginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), em SP; • Diretor da Unidade Diagnóstica do Centro de Reprodução Humana de Campinas; • Vice-presidente da SBE.

Dra. Vivian Ferreira do Amaral • Professora adjunta da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR); • Professora adjunta da Universidade Federal do Paraná (Ufpr); • Coordenadora do Ambulatório de Endometriose da Irmandade Santa Casa de Misericórdia do Paraná;

A endometriose altera o potencial reprodutivo, independente do seu estádio de acometimento. Em estádios mais avançados como o III/IV (moderada/grave), há a alteração imunológica além da distorção anatômica. Em relação aos estádios I/II (mínima/leve), em 286 artigos sobre tratamento clínico, cujo objetivo principal era avaliar a obtenção da gravidez, conclui-se que o tratamento clínico prévio não aumenta estas taxas e, portanto, não melhora a fertilidade. No guideline da Sociedade Europeia de Fertilidade - publicado em 2005 após reunião de especialistas com o objetivo de chegar a um consenso sobre o diagnóstico e o tratamento da endometriose - concluíram com alto nível de evidência que a supressão ovariana prévia em casos de endometriose mínima/ leve não favorece a fertilidade.

Em 2007, a revisão sistemática da Cochrane relacionada à supressão ovariana corrobora com os achados anteriormente publicados. Após revisão de artigos publicados desde 1966 a 2006, foram incluídos apenas 24 estudos clínicos, que analisavam o tratamento clínico com Danazol, aGnRH e anticoncepcional oral. A conclusão foi de que o tratamento prévio, independente da medicação utilizada para manter a supressão ovariana prolongada em mulheres inférteis, não tem evidência que melhore o potencial de fertilidade. Em relação à dor pélvica e à endometriose ovariana confirmadas cirurgicamente, a supressão ovariana por seis meses posterior à cirurgia propicia uma significativa redução da dor. Em relação ao esquema terapêutico, todos os tratamentos hormonais são eficazes e se diferenciam pelos efeitos colaterais e custo.

Em relação à endometriose confirmada, o uso de anti-inflamatório não hormonal também tem evidência científica que seja benéfico nos casos de dor.

No levantamento citado acima de 2007, separando todos os trabalhos de 1966 a 2006, apenas um estudo foi adicionado ao trabalho, que incluía o agonista de GnRH e anticoncepcional. A diferença entre eles é que a amenorreia foi obtida mais precoce enquanto que o anticoncepcional foi mais eficaz na redução da dismenorreia. Após seis meses de tratamento ininterrupto, não houve diferença nos sintomas da dismenorreia ou dispareunia. Não há estudos relacionados aos novos progestógenos. De efeitos adversos, o uso do agonista obteve mais insônia e secura vaginal, enquanto o anticoncepcional aumentou o peso e os sintomas de cefaleia. Em relação ao SIU com Levo norgestrel, há diferentes trabalhos e critérios, alguns avaliaram a dor, outros, satisfação com o método, obtenção da amenorreia e um pode ser destacado pelo relato da redução de 70% da dor pélvica. No trabalho do Fedele, de apenas 11 pacientes, ele observou que houve a redução das lesões nos casos de endometriose profunda.

Em outra revisão sistemática de 2009, vários autores e diversos esquemas terapêuticos com o objetivo de avaliar a eficácia em relação à dor em endometriose de septo retovaginal. Foram analisados o anticoncepcional hormonal oral, agonista do GnRH, danazol, anel vaginal, adesivo, entre outros, pelo período de 6 a 12 meses. A maioria dos trabalhos avaliou a resposta da dor pela escala verbal e/ou escala analógica. Em relação aos trabalhos avaliados, não houve remoção

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Pelos trabalhos obtidos na literatura, hoje, não po-

5ª REUNIÃO

demos dizer que o tratamento clínico, com o intuito de melhorar a fertilidade, seja eficaz. Em relação à dor, principalmente a partir de seis meses de utilização pós-cirúrgica, todos são eficazes. A grande diferença são os efeitos adversos e o custo.

Dr. Fernando Reis • Professor adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (Ufmg); • Pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia (Inct) Hormônios e Saúde da Mulher; • Vice-presidente do Conselho de Ética e Defesa Profissional da SBE.

Já temos revisões sistemáticas bem-feitas, abrangendo um bom número de ensaios clínicos, que apontam lacunas, mas convergem para uma conclusão prática: em resultados, os tratamentos clínicos para endometriose se equivalem, pois todos são superiores ao placebo e levam a uma melhora da dor. Assim, a escolha recai sobre a individualidade do paciente, efeitos colaterais, contraindicações, custo e comodidade. O contraceptivo oral combinado é efetivo em relação à dor, é seguro, se respeitadas as contraindicações, pode ser usado durante grande período de tempo e normalmente se prescreve de forma contínua - embora não haja prova de que o uso contínuo seja melhor que o cíclico. A pílula de progestógeno é uma alternativa para quem tem contraindicação ao estrogênio e leva à melhora dos sintomas. O SLIU-Levonorgestrel é eficaz na redução da dor. Isso já foi comprovado em ensaios clínicos randomizados de boa qualidade. O análogo de GnRH melhora os sintomas da endo-

metriose e induz amenorreia, mas, na minha opinião, é o que leva aos efeitos colaterais mais intensos e que merecem maior cuidado, além de ser um método de alto custo.

Como alternativa para casos isolados, o velho Danazol, usado por via vaginal, mostrou resultados in teressantes, com redução de efeitos colaterais androgênicos. Foi desenvolvido também um DIU de Danazol, mas que infelizmente não chegou a ser testado em larga escala. Os inibidores de aromatase, avaliados em pequenas séries de casos, teriam potencial como terapia secundária ou terciária em pacientes refratárias a outros tratamentos.

Ressalto que existem várias lacunas na literatura. Por exemplo: devemos iniciar o tratamento precocemente e persistir durante anos na expectativa de que, com isso, a endometriose da paciente não progrida para formas mais graves? E não temos estudos de confronto para definir qual é o melhor tratamento clínico de adenomiose.

Referências 1. Amaral et al, 2002. 2. Arici, 1996. 3. Davis L, Kennedy S, Moore J, Prentice A, Cochrane. Database Syst Rev. 2007, Jul 18;(3). 4. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 5. Eshre guideline for diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod., 2005. 6. Guzick, 1994. 7. Ho et al. Trends in Molecular Medicine; 2004. 8. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P Cochrane. Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3).

9. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 10. Hull, 1998. 11. Jammy & Menezzo, 1996. 12. Matson, 1986. 13. Nawathe A, Patwardhan S, Yates D, Harrison GR, Khan KS. Systematic review of the effects of aromatase inhibitors on pain associated with endometriosis. BJOG. 2008 Jun; 115(7):818-22. 14. Pellicer, 1995. 15. Pellicer et al, 2000. 16. Selam & Arici 2000. 17. Vercellini et al; Hum Reprod, Jul, 2009. 18. Volarcik et al, 1998.

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.. Highlights - Aprendendo em Casa ..

completa dos implantes de endometriose durante o procedimento cirúrgico. Foram conservadores além das diferentes técnicas cirúrgicas. Na maior parte deles, houve redução dos sintomas, mas não a diminuição do escore (estadiamento) da doença.

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6ª REUNIÃO

Endometriose de ovário (discussão de caso clínico)

Dr. Carlos Alberto Petta (coordenador)

Dra. Alessandra Peloggia (apresentadora do caso)

• Professor de Ginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), em SP; • Diretor da Unidade Diagnóstica do Centro de Reprodução Humana de Campinas; • Vice-presidente da SBE.

• Médica do Setor de Endometriose do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, da Unicamp; • Doutora em Ginecologia pela Unicamp.

CASO CLÍNICO Identificação

Antecedentes ginecológicos

M.A.G., 32 anos, branca, casada, segundo grau completo, professora e procedente de São Paulo.

Nuligesta, com ciclos menstruais regulares, sem medicação para a dismenorreia incapacitante.

Quadro clínico

Antecedentes sexuais

Dor pélvica há um ano.

Primeira relação sexual aos 19 anos. Utiliza preservativo como método contraceptivo. Fez uso de contraceptivo oral no passado, mas não houve adaptação.

Queixa Há 12 meses tem dismenorreia incapacitante, com escala visual analógica de dor equivalente a 10, dispareunia de profundidade com nota 6, dor acíclica com nota 7, sem alterações intestinais ou urinárias cíclicas. Não apresentava desejo reprodutivo.

Histórico clínico Tem Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), controlado sem medicação. Fez uso de corticóide dos 18 aos 23 anos, por lesões de pele e dor articular, sem outras repercussões e encontrava-se assintomática durante a consulta.

Antecedentes familiares Irmã e primas operadas por endometriose.

Exames Exame físico geral de abdome, órgãos genitais externos e especular. Não foi encontrado nada significativo que despertasse atenção. No toque vaginal, observou-se o anexo direito com aumento de volume, espessamento em ligamento uterossacro direito e o restante do exame normal.

Possibilidades de exames subsidiários 1. CA 125 sérico no 1º, 2º ou 3º dia do ciclo menstrual; 2. CA 125 + FAN; 3. CA 125 + FAN + hemograma completo; 4. CEA; 5. CA 19-9.

16 • revista SBE

Dr. Eduardo Schor • Professor afiliado da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); • Chefe do Setor de Algia Pélvica e Endometriose da Unifesp; • Secretário-geral da SBE.

Eu levanto a bandeira do diagnóstico clínico da endometriose. Vejamos as principais características dessa paciente: ela tem 32 anos, com queixas há apenas 12 meses, ou seja, uma idade em que não é de costume começar a queixar-se de endometriose. Normalmente isso acontece antes. No entanto, com dismenorreia incapacitante nesta idade, pensa-se em endometriose, adenomiose ou uma eventual miomatose uterina. A partir destas três ideias diagnósticas, devemos tentar excluir duas. Depois, com uma propedêutica especializada, vamos atrás da doença mais provável, no caso, a endometriose. Pensando em endometriose, eu não pediria nenhum destes exames. Não sei se o CEA e o CA 19-9 foram

solicitados pensando na endometriose ou como diagnóstico diferencial de um tumor ovariano. Se for diferencial, eu pediria primeiro uma ultrassonografia. A paciente é considerada jovem e tem uma queixa relativamente típica, além de dispareunia de profundidade e espessamento no ligamento uterossacro. Até que se prove o contrário, o diagnóstico é de endometriose. Neste caso, exames laboratoriais mais atrapalham do que ajudam. A sensibilidade do CA 125 é de 40 a 50%, o que às vezes nos confunde em vez de certificar a doença. No lugar desses exames laboratoriais, eu partiria para um exame de imagem, que pode ajudar bastante neste caso.

Dr. Frederico Corrêa • Mestre pela Universidade Católica de Brasília (UCB); • Professor de Ginecologia da UCB; • Médico do Setor de Reprodução Humana e Endoscopia Ginecológica do Hospital Regional da Asa Sul, em Brasília.

Nós sabemos que a paciente tem casos de endometriose na família - irmã e primas - e que, nesses casos, o risco do diagnóstico para a doença é cerca de três ou quatro vezes maior. Provavelmente há algum fator genético nessa família que possa propiciar o aparecimento da endometriose. Em relação ao LES, o fato de ter usado corticóide durante um tempo pode facilitar o surgimento e, principalmente, o desenvolvi-

mento da doença em função da imunossupressão.

Os marcadores para endometriose superficial ou profunda ainda não estão definidos. Há pesquisas que tentam envolver outros marcadores, mas já sabemos que o CA 125 não é específico para a doença e tem acurácia muito baixa. Quanto aos demais marcadores citados, nenhum deles têm especificidade para endometriose.

CASO CLÍNICO Procedimentos utilizados e resultados Com o CA 125 recolhido no 3º dia do ciclo, o resultado foi de 61 U/ml. O FAN foi positivo, 1/640 com padrão nuclear. Hemograma com hemoglobina em torno de 10.8, uma leucopenia mas as custas de linfócitos e as plaquetas em torno de 140 mil.

Possibilidades de exames laboratoriais, considerando o LES: 1. VHS; 2. Complementos C2, C3, C4 e CH50; 3. Anticorpos antifosfolípides + coagulograma + U + C; 4. Todos os anteriores; 5. Encaminhar para um reumatologista, antes de continuar o diagnóstico.

Continua nas próximas páginas revista SBE • 17

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6ª REUNIÃO

Dr. Eduardo Schor

Pessoalmente, acho que pensando em endometriose, não precisa de nada disso, porque o diagnóstico já está feito. Já pensando no LES, se está em atividade ou não, temos que tomar uma conduta a mais em relação à paciente e solicitaria a ajuda do reumatologista, que tem mais conhecimento da área. Sobre a endometriose, não tenho nada mais a acrescentar. Não acredito na associação entre LES e endometriose. São mecanismos fisiopatológicos

CASO CLÍNICO

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6ª REUNIÃO

antagônicos. O LES é decorrente da ação de autoanticorpos contra diferentes tecidos e a endometriose é uma deficiência do sistema imunológico em remover aquela célula ectópica. Não vejo relação, acho que são fenômenos coincidentes. Porém, com os exames solicitados pelo reumatologista, podemos dar uma melhor assistência à paciente.

Dr. Frederico Corrêa Concordo com o Dr. Schor. Também iria querer uma avaliação específica do reumatologista.

Exames solicitados pelo reumatologista e resultados

Exames de imagem possíveis:

AC anticoagulante lúpico positivo; AC anticardiolipina IgM 45 MPL; IgG 35 GPL; VHS 15 e CH50 80% abaixo do normal.

2. Ultrassom transvaginal com Doppler colorido + preparo intestinal;

1. Ultrassom transvaginal com Doppler colorido;

3. Tomografia computadorizada; 4. Ressonância magnética de pelve; 5. Ecocolonoscopia. Continua nas próximas páginas

Dr. Frederico Corrêa

Dr. Eduardo Schor

Está claro que a ultrassonografia transvaginal feita de forma específica na busca da endometriose, com preparo intestinal, nas mãos de profissionais com experiência no método, mostra resultados muito bons e comparáveis à ressonância magnética. Ou até melhores em alguns momentos, além de ser mais barato. O Doppler, pensando em avaliação de uma neoplasia ou tumoração ovariana, pode ajudar, mas não é um marcador com acurácia muito grande para o caso. Então escolheria o segundo item, ultrassom transvaginal com Doppler colorido com preparo intestinal.

Eu solicitaria a ressonância magnética de pelve para a avaliação de endometriose profunda e afastamento de eventual comorbidade, já que ela tem 32 anos e as reclamações começaram tarde. Além disso, a ultrassonografia endovaginal não é tão sensível para a adenomiose quanto à ressonância magnética. Para pensar em uma terapêutica, eu preciso criar uma panorâmica do caso, verificando se a paciente tem uma adenomiose ou miomatose associadas, por exemplo.

A ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido simples não teria nenhuma utilidade na avaliação para uma possível endometriose. Também já sabemos que a tomografia computadorizada não tem utilidade para este tipo de caso, assim como a ecocolonospia, utilizada para identificar massas de endometriose peri-intestinais. 18 • revista SBE

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6ª REUNIÃO

CASO CLÍNICO Resultados Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido + preparo intestinal. Pela imagem, é possível ver ovário direito fixo, região retrocervical com manto de 3 cm aderido em ovário direito. O ovário direito fixo tem cisto de conteúdo espesso medindo 6,3 X 2,3 cm, sugestivo de endometrioma. Ovário esquerdo normal e não há evidência de doença intestinal. Nenhuma alteração uterina foi identificada.

Frente a esse resultado, qual seria a conduta? 1. Laparoscopia; 2. Laparotomia; 3. Análogo do GnRH por 3 meses + cirurgia; 4. Conduta expectante e repetir exame em 6 meses; 5. ACHO (Anticoncepcional Hormonal Oral) e repetir exame em 6 meses.

Dr. Eduardo Schor

A laparotomia só deve ser realizada se não houver chance de fazer a laparoscopia. O uso de medicamento prévio à cirurgia não tem nenhuma utilidade nesses casos. O endometrioma pode até diminuir um pouco com o uso do medicamento, em torno de 50% do volume, mas não vai desaparecer e não vai resolver o caso. A conduta expectante em paciente sintomática e com endometrioma grande também não é indicada. Sem dúvida, escolho laparoscopia nesse caso. A retirada da cápsula do endometrioma, em vez do esvaziamento e destruição, traz vantagens em relação à dispaurenia, dismenorreia, dor não cíclica e recorrência do endometrioma. Não há diferença nos resultados reprodutivos da paciente.

Minha indicação é cirúrgica, seja ela qual for, laparoscópica ou laparotômica, para qualquer tipo e tamanho de endometrioma. Se puder fazer laparoscopia, faça, que, por ser uma cirurgia minimamente invasiva, tem uma série de benefícios, como uma recuperação mais rápida. Se não, faça a laparotomia, que o problema será resolvido da mesma forma, pois a estética é secundário em relação ao problema principal, que é a endometriose.

Procedimento A paciente foi submetida à laparoscopia, e o anatomopatológico foi de endometriose padrões Estromal e Glandular pouco diferenciado, em região retrocervical e em cisto de ovário direito (padrão cístico).

CASO CLÍNICO

Dr. Frederico Corrêa

Histerectomia: qual o melhor acesso? (ponto e contraponto) Dr. Jorge Haddad • Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);

• Chefe do Setor de Uroginecologia e Disfunção do Assoalho Pélvico da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

O assunto é importante e controverso. Importante porque é a cirurgia mais realizada em todo o mundo na área de ginecologia. E quanto à via de acesso, vaginal ou laparoscópica, eu diria que é fundamental o cirurgião realizar a histerectomia respeitando a que é de sua maior habilidade e

analisando os casos individualmente.

Existe a necessidade de avaliação de custo e treinamento da equipe. A via laparoscópica requer maior estudo. Para a realização da histerectomia vaginal sem prolapso também deve haver aprendizado, além de materiais adequados.

revista SBE • 19

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6ª REUNIÃO

A mobilidade do útero para a realização da histerectomia sem prolapso deve ser avaliada, assim como a permeabilidade vaginal (se muito estreita, menor que dois dedos, não vale à pena). O terceiro fator seria o tamanho do útero - no Manual de Normas de Conduta do Hospital das Clínicas, estabelecemos o parâmetro de 300 a 400 cm³ - e a condição da paciente. Embora a literatura registre até 1.000 cm³ e nós já tenhamos feito de até 700 cm³, não achamos que vale à pena, pelo sangramento. Para a histerectomia vaginal sem prolapso, a cesárea anterior não é uma contraindicação, se tiver útero móvel. Das últimas 100 pacientes, 52 tinham cesárea anterior. Portanto, os dois parâmetros mais importantes seriam a mobilidade uterina e a permeabilidade vaginal (ângulo subpúbico). A técnica vaginal é ótima. Existe um trabalho realizado no Hospital das Clínicas em que estas técnicas, junto à abdominal, foram estudadas e considerou-se a vaginal como a melhor em termos de tempo de cirurgia e com relação à avaliação de processos inflamatórios.

O custo de uma histerectomia não é alto. Investe-se mais no aprendizado. Para a realização de um procedimento por via vaginal, sem prolapso, os materiais em sua maioria são permanentes, portanto de menor custo e a curva de aprendizado é menor do que para a via laparoscópica. Acredito que após cerca de dez cirurgias, o profissional já estaria apto a realizar a sua histerectomia. A complicação cirúrgica está diretamente relacionada à indicação. No caso da vaginal, se as condições básicas de mobilidade uterina e ângulo subpúbico forem respeitadas, as complicações diminuem bastante.

Nos 100 casos avaliados no Hospital das Clínicas, três pacientes tiveram lesão vesical, sendo que todas tinham cesáreas anteriores. Conversão para histerectomia abdominal, dois casos, um por espessamento endometrial com congelação compatível ao carcinoma de endométrio e outro por sangramento. Quanto à ideia de realizar a via combinada, laparoscópica e vaginal, não acho que seja vantajoso combinar as duas técnicas, unindo duas morbidades.

Nos Estados Unidos, a histerectomia representa algo em torno de 600 mil procedimentos ao ano, na Inglaterra são 100 mil. O Brasil é um pouco mais módico. Em 2003, realizou 70 mil histerectomias. Motivos subjetivos para explicar o uso das vias: Dorsey, em 1995, diz que a escolha da via depende da experiência, preferência e tipo de treinamento da equipe. Outros fatores: tamanho do útero, instrumentais e anatomia da pelve, que considero um dos grandes fatores (independente até mesmo da anatomia da pelve), pois muito bem estudada, junto a ou-

tros fatores - principalmente cirurgias anteriores -, talvez decifrasse parâmetros para explicar o uso de determinada técnica. Em termos de sangramento, conseguimos hoje traduzir 50% a menos em histerectomias laparoscópicas do que em vaginais. Quando se fala em literatura mais antiga, se fala em instrumentais e materiais extremamente mais antigos. E hoje o sangramento é menor, com a vantagem de que na laparoscopia a avaliação da cavidade abdominal se torna completa, mesmo em uma cirurgia pélvica.

20 • revista SBE

O custo no passado era muito maior. Hoje, executo uma histerectomia laparoscópica com dois itens descartáveis: trocarter com um custo aproximado de R$850,00 e manipulador uterino descartável de R$ 950,00. Portanto, os R$6.000,00, R$7.000,00 do passado, da literatura, totalizam hoje R$ 1.800,00, com um dia de internação e retorno às

atividades em 15 dias - talvez tempo de internação semelhante à vaginal.

6ª REUNIÃO

A curva de aprendizado é maior. No Brasil, segundo dados recentes, 82% dos profissionais optam pela histerectomia abdominal, 17% vaginal e 0,3% por videolaparoscopia, porque há processo de aprendizado e experiência prévia de quem ensina, além de, pelo menos, 20 cirurgias prévias. Importante: não esquecer que a distância do ureter à cérvix/colo do útero, por isso discute realizar histerectomia total ou não, é de apenas de 2,5 cm e em alguns casos podem, por variações anatômicas, ter a distância encurtada em até 0,5 cm. As lesões vesicais, apesar de benignas, ainda são as complicações mais frequentes, podendo manter a paciente de cinco a sete dias com sondagem vesical, aumentando o risco de infecção urinária.

Referências 1. Alborzi S, Ravanbakhsh R, Parsanezhad ME, Alborzi M, Alborzi S, Dehbashi S. A comparison of follicular response of ovaries to ovulation induction after laparoscopic ovarian cystectomy or fenestration and coagulation versus normal ovaries in patients with endometrioma. Fertility and Sterility 2007;88:507-9. 2. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertility and Sterility 2004;82:1633-1637. 3. Banerjee S. K. et al. Endometriomas as a Marker of Disease Severity. Journal of Minimally Invasive Gynecology , 15, 538-540, 2008. 4. Beretta et al. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertility Sterility, vol. 70, no. 6, 1998. 5. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertility and Sterility 1998;70:1176-1180. 6. Busacca M, Vignali M. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):142-8. 7. Busacca M, Vignali M. Endometrioma excision and ovarian reserve: a dangerous relation. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):142-8. Review.

11. Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Dec;19(6):505-12. Review. 12. Farquhar C; Sutton C. Curr Opin Obstet Gynecol. 10(4):321-332,1998. 13. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009 Jul-Aug;15(4):441-61. Epub 2009 Mar 11. Review. 14. Hughesdon, 1957. 15. Jain, 1999. 16. Jones & Sutton, Curr Opin Obstet Gynecol 12:309±315, 2000. 17. Kennedy et al. Human Reprod 2005, 20:2698-704. 18. Kinkel K, Frei KA, Balleyguier C, Chapron C. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur Radiol. 2006 Feb;16(2):285-98. Epub 2005 Sep 10. 19. Maubon A, Bazot M. Endometriosis imaging. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007 Apr;36(2):129-34. Epub 2007 Jan 30. 20. Meyer, 1919. 21. Motta, 1992. 22. Sampson, 1921.

8. Chapron C. et al. Associated ovarian endometriomas is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosis. Fertility and Sterility Vol. -, No. -, 2008. (IN PRESS).

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9. Chapron C, et al. Human Reproduction Update, Vol.8, No.6 pp. 591±597, 2002.

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10. Chapron C, et al. Management of ovarian endometriomas. Human Reproduction Update, Vol.8, No.6 pp. 591±597, 2002.

revista SBE • 21

.. Highlights - Aprendendo em Casa ..

Conseguimos fazer diagnósticos em superfície hepática de alça intestinal, apêndice, acesso anexial muito claro, principalmente quando falamos em casos de anexectomia. E quando se fala em tipo de via para um tipo de cirurgia total ou subtotal, há de se considerar que hoje temos manipuladores uterinos que também permitem a histerectomia total pela via laparoscópica. É evidente que tudo isso depende da curva de aprendizado e das condições técnicas que estão a disposição do cirurgião. A possibilidade é extremamente boa.

.. Mundo ..

Congresso Mundial de Endometriose acontecerá em setembro de 2011 na França

XI Congresso Mundial de Endometriose, que acontecerá entre os dias 4 e 7 de setembro no Centro de Convenções Le Corum, na cidade francesa de Montpellier, irá reunir os mais importantes profissionais e estudiosos da área. A expectativa é que mais de mil especialistas de todo o mundo se reúnam para discutir os principais temas dessa que é uma das doenças mais pesquisadas da atualidade.

22 • revista SBE

O Brasil novamente será representado pelos membros da SBE, como o presidente da Associação, Dr. Mauricio Simões Abrão, único brasileiro integrante do Comitê Científico Internacional do evento. O Dr. Carlos Alberto Petta, vice-presidente da SBE, comandará um dos seminários do Congresso, no dia 5 de setembro, sobre o tema “Prevenção da Recorrência”. No último Congresso Mundial de Endometriose, realizado em 2008 em Melbourne, na Austrália, o Dr. João Dias Jr., membro do Conselho de Ética e Defesa Profissional da SBE, e o Dr. Sergio Podgaec, diretor financeiro da SBE, receberam o prêmio Rodolphe Maheux, pelo artigo “Time elapsed between the onset of symptoms and the diagnosis of deply inflitrating endometriosis”. Criado em 2008 em

O trabalho vencedor, apresentado pelos Drs. João Dias Jr. e Sergio Podgaec no Congresso de 2008, foi fruto de um trabalho coletivo de profissionais do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade de São Paulo, que investigou 690 pacientes avaliadas e operadas no HC de 1996 a 2006, entre as quais 293 mulheres que passaram pela sua 1° cirurgia de endometriose e foram incluídas na pesquisa. As pacientes pesquisadas foram divididas então em dois grupos: com e sem endometriose profunda. Das mulheres que apresentaram endometriose profunda - 39,2% (115/293), o

tempo entre o começo dos sintomas e o diagnóstico da doença foi em média de 5,2 a 5,6 anos, enquanto que no segundo grupo esse intervalo variou entre 3,9 e 4,7 anos.

WCE 2011 - Alguns dos princi-

pais temas que serão discutidos durante o Congresso Mundial de

Endometriose de 2011, em Montpellier (WCE - World Congress on Endometriosis), serão as influências

ambientais no desenvolvimento da doença; o manejo terapêutico da endometriose profunda; uma nova

classificação para a endometriose; prevenção da recorrência; endome-

triose e endometrioma; decisão

compartilhada com as pacientes e consentimento informado; dor, qualidade de vida e sexualidade nas

mulheres com endometriose; infer

revista SBE • 23

tilidade; impacto e previsibilidade da endometriose; além do diagnóstico precoce da doença.

Em 4 de setembro, além da cerimônia de abertura do WCE 2011 à noite, acontece durante o dia o précongresso, com o curso “Excelência na Cirurgia de Endometriose”, coordenado pelos Drs. Charles Chapron, Patrick Madelenat e Michel Canis. Os outros três dias do evento são reservados para os seminários, simpósios patrocinados pela indústria, apresentação de pôsteres, debates e demais eventos sociais. O prazo para submissão de trabalhos no WCE 2011 é 31 de março de 2011. Inscrições antecipadas com desconto estão disponíveis até 31 de maio de 2011. Para informações, submissão de trabalhos e inscrições acesse o site oficial do evento: www.wce2011.com.

.. Mundo ..

homenagem ao Dr. Rodolphe Ma heux, co-fundador da World Endometriosis Society, o prêmio é concedido ao melhor trabalho (artigo ou pôster) apresentado por um jovem médico, de menos de 40 anos de idade.

.. Mundo ..

Brasil 2014 Para 2014 o local do Congresso Mundial de Endometriose já está confirmado. Será a cidade de São Paulo, o que demonstra novamente a importância do Brasil no cenário mundial da endometriose. O evento, que acontece a cada três anos, teve suas edições mais recentes em Melbourne, na Austrália (2008), Maastricht, na Holanda (2005), San Diego, nos EUA (2002), e Londres, na Inglaterra (2000).

Montpellier - Um dos principais

destinos turísticos da França, Montpellier localiza-se às margens do Mediterrâneo. Sua Faculdade de Medicina é a mais antiga do mundo ocidental ainda em funcionamento, fundada pelo imperador Guilhem VIII em 1181. Esse fato, aliado à reputação das Universidades de Direito e Artes de Montpellier, confere a ela o status de uma das mais importantes cidades universitárias do país. Montpellier possui diversas atrações para os visitantes, como monumentos que datam da época medieval,

24 • revista SBE

seu centro histórico, catedrais do Séc. XIV, um aqueduto do Séc. XVIII, ópera, teatros, parques e áreas verdes como o Jardim Botânico, criado a pedido de Henri IV em 1593. A presença de mais de 700 mil estudantes, que levam a cidade a ter metade de sua população com idade abaixo dos 35 anos, além dos ares mediterrâneos, conferem uma atmosfera jovial à cidade, repleta de bares, cafés e casas noturnas. Com isso, Montpellier está pronta a agradar todos os tipos de visitantes, com atrações para toda a família.

.. Mundo ..

Representantes da SBE têm atuação de destaque no 39° Congresso da AAGL

ealizado em Las Vegas de 8 a 12 de novembro de 2010, o 39° Congresso de Ginecologia Minimamente Invasiva da AAGL – American Association of Gynecologic Laparoscopists contou novamente com a presença de uma significativa delegação brasileira, formada em grande parte por diretores e membros da SBE. Os representantes da Associação ministraram aulas, moderaram debates e apresentaram diversos trabalhos.

Os Drs. Mauricio Simões Abrão, Carlos Alberto Petta e Sérgio Podgaec, respectivamente presidente, vice-presidente e diretor financeiro da SBE, concederam palestras e apresentaram trabalhos durante o Congresso, enquanto os diretores da Associação Drs. Cláudio Crispi, João Antônio Dias Jr., Paulo Ayrosa Ribeiro, Patrick Bellelis e Tsutomo Aoki participaram como autores ou co-autores de artigos. Cerca de 1.600 especialistas, vindos de 65 países de todo o mundo, compareceram a Las Vegas, entre eles alguns presidentes das Associações afiliadas à AAGL, que participaram de um encontro de trabalho. Na oca-

revista SBE • 25

sião, a SBE foi representada pelo Dr. Mauricio Simões Abrão, que integrou também reuniões da diretoria da AAGL, da qual é o membro, além de compor a mesa diretora do evento em plenária.

Inovações – A 39° edição do

Congresso de Ginecologia Minimamente Invasiva da AAGL apresentou novidades em sua programação científica. Além dos já tradicionais tutoriais de cirurgia, telecirurgias e laboratórios práticos, o encontro de Las Vegas contou com aulas com transmissões de vídeo em 3-D e exibição digital dos pôsteres. Distribuídos em monitores de tela

.. Mundo ..

plana ligados a computadores, os pôsteres ficaram disponíveis para visualização em 14 categorias diferentes, facilitando a pesquisa e a consulta dos interessados. Os autores também foram beneficiados, pois não precisaram carregar o material impresso para o evento e ainda poderão usar o pôster virtual em futuras exibições. Já as apresentações 3-D de vídeos geraram uma maior interação entre palestrantes e a plateia, assim como a visualização mais realística da aula.

A Comissão Organizadora do 39° Congresso da AAGL

Artigos e aulas - Representante da AAGL na América Latina, o Dr. Mauricio Simões Abrão presidiu a sessão científica voltada a debater a cirurgia ginecológica de excelência na região, com a participação dos Drs. Carlos Alberto Petta, José Luís Rodriguez, da Argentina, Marcos Zepeda, do México, e Pedro F. Escobar,

O Dr. Mauricio Simões Abrão coordena mesa redonda durante o evento

O Dr. Sergio Podgaec, diretor da SBE, concedeu palestra sobre o uso da imagem no pré-operatório da endometriose intestinal

Acima, o público lota a plenária do Congresso e a mesa diretora do evento com o Dr. C. Y. Liu, presidente da AAGL, no púlpito

O Dr. Mauricio Simões Abrão participa de reunião da diretoria da AAGL ao lado do Dr. Errico Zupi (à direita), vice-presidente internacional da AAGL, e do Dr. Harry Reich (à esquerda)

26 • revista SBE

Os trabalhos de membros da SBE integraram videosessões ou sessões de apresentação oral do Congresso da AAGL em Las Vegas sobre temas como “Fibroids and Myomectomy”; “Laparoscopic Management of Endometriosis and Pelvic Pain”; “Basic Science”; “Endometriosis”; “Urogynecology/ Pelvic Reconstruction”; e “Hysteroscopy”.

Conheça a seguir alguns dos trabalhos apresentados por representantes da SBE durante o evento: • Video Session – Fibroids and Myomectomy “Laparoscopic approach of a retroperitoneal leiolyoma”

Gibran L, Bellelis P, Podgaec S, Dias Júnior JA, Abrão MS “Uterine arteries temporary occlusion during laparoscopic myomectomy” Ribeiro PA, Abdalla Ribeiro HS

• Video Session – Laparoscopic Management of Endometriosis and Pelvic Pain “Laparoscopic findings and pitfalls for the treatment of rectal endometriosis”

Abrão MS, Podgaec S, Bellelis P, Dias Júnior JA, Averbach M “Laparoscopic ureteroneocystostomy for the treatment of ureteral endometrioses” Bautzer CRD, Podgaec S, Machado MT, Averbach M, Abrão MS

• Open Communications – Basic Science “Anti-apoptotic and pro-apoptotic factors on deep endometriosis and normal endometrium”

Abdalla Ribeiro HS, Sekula V, Galvão MAL, Aoki T, Ribeiro PA

• Open Communications – Endometriosis “Impact of surgical laparoscopic treatment on the quality of life of women with deep endometriosis – long-term follow-up” Sekula VG, Abdalla Ribeiro HS, Rodrigues FC, Aoki T, Ribeiro PA

• Video Session – Urogynecology/ Pelvic Reconstruction “Laparoscopic sacrocolpopexy using bidirectional barbed suture” Oliveira MAP, Crispi CP, Raymundo TS, Pereira TD, Evangelista AH

• Open Communications – Hysteroscopy “Influence of age on positive predictive value of vaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial polyps” A apresentação de aulas em 3-D foi uma das novidades do Congresso de Las Vegas, que proporcionou maior interação entre a plateia e o palestrante

Fonseca MF, Crispi Filho D, Barbosa A, Silva LCS, Andrade Júnior CM, Crispi CP

revista SBE • 27

.. Mundo ..

dos EUA. Após a abertura das discussões, feita pelo Dr. Mauricio Abrão, o Dr. Carlos Alberto Petta concedeu palestra sobre o tema “Laparoscopy for infertile patients: indications and how to proceed - a 2010 perspective”. O Dr. Sérgio Podgaec foi um dos palestrantes da sessão “Uso da imagem para melhoria dos resultados cirúrgicos: qual exame e por quê?”, na qual discorreu sobre dois temas “Intestinal endometriosis: pre-operative imaging with transvaginal sonography, trans rectal sonography and MRI” e “Diag nosis of deep pelvic endometriosis: the value of alternative imaging methods in diagnosing involvement of the vagina, bladder, ureter and other sites”.

.. Caso Clínico ..

Contracepção Definitiva IDENTIFICAÇÃO: Paciente de 32 anos, casada há 8 anos, administradora de empresa.

Dr. CLAUDIO CRISPI Responsável pelo Serviço de Endoscopia do Hospital São Vicente de Paulo - RJ; Coordenador Geral da Pós-Graduação em Videoendoscopia Ginecológica do Instituto Fernandes Figueira (Fundação Oswaldo Cruz)

HMA: Paciente procura consultório médico por desejo de anticoncepção definitiva. Paciente fez uso de anticoncepcional oral combinado dos 17 aos 25 anos e dos 29 aos 31 anos, quando foi alertada para o fato deste tipo de anticoncepção ser contraindicado a pacientes com diagnóstico de enxaqueca com aura. Interrompeu o uso e utiliza condom há 12 meses, mas sente-se insegura apenas com esse método. AM: menarca aos 12-13 anos, ciclos regulares 4-29 dias, dismenorreia leve sem necessidade de uso de analgésicos. Sangramento em pequena quantidade. AO: tercigesta, com 1 parto normal, 1 parto cesárea e 1 aborto espontâneo que não necessitou de curetagem uterina. Dois filhos vivos do mesmo marido. AP: apendicectomia em 2000 por videolaparoscopia; enxaqueca com aura em uso de propranolol como medicação profilática prescrita por neurologista. AF: nada digno de nota. HV: nega tabagismo, nega alcoolismo. Atividade física regular 3 vezes por semana.

Dr. REGINALDO GUEDES

COELHO LOPES

Diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE); Presidente do Conselho de Ética e Defesa Profissional da SBE

Colaboraram com as respostas do Dr. Reginaldo Guedes:

Dra. ANA MARIA GOMES PEREIRA Responsável pelo Ambulatório de Endometriose e Dor Pélvica Crônica do HSPE e associada da SBE

Dra. ANA PAULA FERNANDES

YOSHIZUMI

Encarregada do Setor de Planejamento Familiar do HSPE

EXAME FÍSICO - Bom estado geral - PA: 110 x 70 mmHg - Peso: 60 kg - Altura: 1,69 m. Abdome: flácido, sem visceromegalias, indolor ao exame. Esp: conteúdo fisiológico, eutrófico, colo epitelizado sem alterações. TV: útero em AVF, de tamanho normal, indolor a mobilização, anexos dentro da normalidade. EXAMES LABORATORIAIS USG-TV: útero em AVF; ecotextura miometrial homogênea, volume uterino de 95 cm3. Eco endometrial de 4 mm. Anexos direito e esquerdo visualizados e sem alterações. TSH, T4l, FSH, LH, prolactina, HMG, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides: dentro da normalidade. Colpocitologia oncótica normal e mamografia Birads 2.

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1. Quais métodos anticoncepcionais podem ser indicados a essa paciente? DR. REGINALDO GUEDES Uma paciente com enxaqueca com aura teria contraindicação apenas para o uso de medicações com estrogênio, assim, quaisquer dos métodos de barreira poderiam se utilizados. No entanto, a insegurança da paciente em relação ao seu uso a fez procurar outro método. Dessa forma, o uso de progesterona isolada poderia ser uma opção, liberada sob forma de comprimidos, implante subdérmico, parenteral intramuscular ou dispositivo intrauterino medicado (Mirena®). O próprio DIU de cobre é, também, uma opção com ótima eficácia. Mas, uma vez que a paciente parece ter prole constituída e solicitou um método permanente, existem três

principais opções: vasectomia do parceiro, laqueadura tubária bilateral e contracepção transcervical (Essure®). A ligadura tubária pode ser realizada por abordagem convencional abdominal, por via vaginal ou por videolaparoscopia. Os métodos laparoscópicos podem ser mais ou menos destrutivos. Desde cauterização e secção com tesoura, cauterização mono ou bipolar, secção ultrassônica ou oclusão das tubas através de clipagem (Hulka ®clip, Filshie® clip) ou uso de anel silástico (anel de Yoon®). 2. O DIU liberador de levonorgestrel pode ser utilizado em pacientes com enxaqueca com aura? DR. REGINALDO GUEDES Uma vez que o risco de uso hormonal nas enxaquecas com aura está ligado à associação entre as características trombogênicas do estradiol e a vasoconsrevista SBE • 29

tricção cerebral (da qual decorrem os sintomas chamados de “aura”) que precede a cefaléia vascular, podendo desencadear acidentes vasculares isquêmicos, o uso restrito de progestágenos não estaria contraindicado. Além disso, a absorção da medicação do DIU, através dos vasos endometriais, quase não acarreta níveis sistêmicos de levonorgestrel. Tanto que, apenas cerca de 5% dos ciclos menstruais das usuárias do Mirena® são anovulatórios. 3. Quais as possíveis complicações do Essure®? DR. CLAUDO CRISPI As possíveis complicações são: perfuração uterina, migração para cavidade abdominal, dor pélvica, sangramento uterino anormal. DR. REGINALDO GUEDES As complicações

.. Caso Clínico ..

Questões Questões:

.. Caso Clínico ..

inerentes ao procedimento histeroscópico são mínimas uma vez que a inserção do contraceptivo transcervical costuma ser muito rápida e o meio de infusão líquido que se usa é o Soro Fisiológico 0,9%, sendo rara qualquer complicação pelo meio de distensão. O risco de perfuração é próprio de qualquer procedimento por esta via, no entanto, com o uso de histeroscópio de 3 mm do tipo Bettocchi, sob visão direta e em pacientes em fase reprodutiva, as chances de falso trajeto ou perfuração chegam a ser irrisórias. Como o material, apesar de metálico, do Essure® é inerte, não foi registrada ocorrências de reações atópicas nem inflamatórias. A possibilidade de migração de algum dos dispositivos também é rara e, nesse caso, não há necessidade de resgate do material da cavidade abdominal devido a sua característica inerte, devendo então se proceder à colocação de nova da mola no lado em que houve a migração. De qualquer obstrução tubária, mesmo que proximal (como é o caso do Essure®, que é colocado na porção intramural das tubas) pode decorrer hidrossalpinge quando associada à obstrução distal de outra natureza, sem maiores complicações que os demais métodos tubários. Não chega a ser uma complicação, mas no período de 3 meses após a aplicação do Essure®, a persistência de uso de outro método contraceptivo deve ser rigorosamente respeitada sob pena de risco de gestação antes da formação da oclusão fibrosa das tubas.

4. O Essure® é composto de metais. A paciente poderá ser submetida à ablação endometrial ou a uma ressonância nuclear magnética após a sua colocação? DR. REGINALDO GUEDES Sim. A realização da RNM não tem qualquer contraindicação, mesmo em pelve, pois, além do material ser inerte, a quantidade de metal é muito pequena e já se encontra encapsulada por fibrose após 3 meses. Quanto à ablação endometrial histeroscópica, apesar de não ser contraindicada, deve ser realizada com ressectoscópio bipolar, de modo que a corrente elétrica passe apenas entre as duas hastes de alça de corte, não sendo transmitida pelo resto do corpo até a placa de saída, como aconteceria na corrente elétrica monopolar. Em caso de uso de dispositivo monopolar, a corrente elétrica provocaria queimaduras em quaisquer locais em que encontrasse material metálico durante sua passagem pelo corpo da paciente. Nos casos de ablação destrutiva por balão ou outro tipo de dispositivo com uso de aquecimento local, também não foi observada contraindicação. 30 • revista SBE

5. Quais as possíveis complicações do Hulka Clip® ou do Filshie Clip®? DR. REGINALDO GUEDES Além do risco de complicações inerentes aos procedimentos cirúrgicos laparoscópicos (acidentes de punção, complicações do pneumoperitônio, sangramento do mesossalpinge, etc.) e anestésico (anestesia geral), os clipes metálicos podem, raramente, migrarem ou se soltarem, diminuindo assim a eficácia do método. DR. CLAUDIO CRISPI Pode ocorrer sangramento no momento da aplicação e dor pélvica. 6. Dentre os métodos acima, há algum com melhores taxas de reversão? DR. CLAUDIO CRISPI A reversão com os tratamentos hormonais é quase que imediata. Quando usados métodos de barreira, evidentemente que o condon e o diafragma também favorecem a reversão imediata. Porém, em métodos de oclusão tubária a reversão é melhor obtida quando não é usado calor nas tubas. Portanto o Filshie Clip®, o anel, e outros com a mesma filosofia favorecem a possibilidade de sucesso na reversão.

15 a 17 de junho de 2011

44º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal, 5º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do DF e 1º Congresso Internacional de Cirurgia em Ginecologia e Obstetrícia do DF Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães - Brasília -DF Informações: (61) 3245-3681 / secretaria@sgob.com.br / www.sgob.com.br

29 de setembro a 1 de outubro de 2011

II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE Local: IEP - Hospital Sírio-Libanês - São Paulo/SP Informações: (11) 3888.2222 / realidadevirtual@terra.com.br / www.sbendometriose.com.br

54ª Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

12 a 15 de novembro de 2011

Local: Curitiba - Paraná Informações: www.febrasgo.org.br

Internacionais 16 a 19 de março de 2011 24 a 26 de março de 2011 25 a 27 de março de 2011 6 a 10 de abril de 2011 1 a 4 de setembro de 2011 4 a 7 de setembro de 2011 6 a 10 de novembro de 2011 30 de novembro a 3 de dezembro de 2011

SGI Annual Meeting Local: Miami - EUA

World Symposium on Endometriosis Local: Atlanta - EUA

ISGE Regional Meeting Local: Chennai - Índia

5th International Congress on Minimally Invasive Gynecology Local: Istambul - Turquia

ISGE Annual Meeting Local: Cairo - Egito

11th World Congress on Endometriosis (WCE 2011) Local: Montpellier - França

40th Annual Meeting of the AAGL Local: Hollywood - EUA

14th World Congress on Human Reproduction Local: Melbourne - Austrália revista SBE • 31

.. Agende-se ..

Calendário 2011