27 giugno 2021
Utilizzo dell’agopuntura nella Sindrome dell’occhio secco nel cane
Allieva Relatore
Dr.ssa Marta Proietti Bertolini Dr.ssa Olivia Lambruschini
AllamiaFamiglia,adAlessiaeAlessandrochemihanno sempresostenutaconentusiasmoinquestanuovaavventura, aimieiAmiciealmiofantastico“Gruppo”diFirenze
Questo lavoro cerca di dimostrare come l’agopuntura possa essere un aiuto prezioso nella terapia di patologie croniche dei nostri animali domestici come, in questo caso, nella cheratocongiuntivite secca (KCS) del cane.
Si tratta nella grande maggioranza di casi di una patologia autoimmune con cui il cane deve convivere per tutta la vita e la cui terapia consiste in colliri o pomate ad uso topico a base di immunosoppressori, sostituti lacrimali e di altri farmaci dati in presenza delle varie complicanze che si possono presentare nel corso della malattia.
La maggior parte delle volte la terapia medica tradizionale è in grado di tenere sotto controllo i sintomi della malattia dando una qualità di vita soddisfacente ai nostri pazienti ma in alcuni casi, come per esempio in questo caso clinico da me affrontato, ci troviamo di fronte a una condizione seria e refrattaria alla terapia con il risultato di una situazione frustrante sia per l’animale che per il proprietario. In questo caso non ho ottenuto la guarigione di Justin, se riferita ad un cambiamento del test di Schirmer, ma sono riuscita a raggiungere un soddisfacente miglioramento clinico che mi ha portato a considerare ancora una volta quanto l’agopuntura possa essere un mezzo terapeutico importante e di valido supporto dove la medicina occidentale non riesca a raggiungere i risultati sperati.
L’occhio secco o cheratocongiuntivite secca è una patologia di frequente riscontro negli animali d’affezione. Storicamente descritta come deficienza della produzione lacrimale da parte delle ghiandole addette, in realtà si estende a comprendere un quadro molto più complesso. In oftalmologia umana le patologie delle superfici oculari vengono analizzate come alterazioni complesse di un delicato ed integrato sistema, comprendente ghiandole lacrimali, superfici oculari, palpebre e sistema nervoso sensoriale e motorio, denominato “Unità Funzionale Lacrimale”.
Sia in medicina umana che in veterinaria l’occhio secco, qualunque sia la causa che lo determina, è caratterizzato dalla deficienza e/o alterazione del film lacrimale. Come descritto più avanti, fenomeni infiammatori della superficie oculare sono alla base dei gravi e spesso insidiosi segni clinici di tale patologia: blefarospasmo, iperemia congiuntivale e chemosi, scolo mucoide o mucopurulento, cheratopatia con neovascolarizzazione superficiale, edema, erosioni ed in ultimo pigmentazione superficiale e cheratinizzazione corneali rappresentano lo spettro clinico di tale patologia nei nostri animali.
Il film lacrimale (FL) è rappresentato da tre componenti principali: lo strato lipidico, lo strato acqueo e lo strato mucoso (Fig. 1). Le sue funzioni sono numerose ed indispensabili per la salute delle superfici oculari e consistono principalmente nella lubrificazione delle aree oculari esposte, nel mantenimento di una superficie corneale omogenea, nella rimozione di materiale estraneo dalle superfici oculari, nella difesa da agenti infettivi esterni e nella nutrizione della cornea.
Lo strato lipidico più esterno, che costituisce l’interfaccia tra l’aria e la restante porzione del FL, è prodotto dalle ghiandole di Meibomio (GM): in numero di 20-40 per palpebra nel cane e situate a palizzata a livello del tarso palpebrale, hanno lo sbocco ghiandolare in vicinanza della giunzione mucocutanea del margine palpebrale (Fig. 2). Queste ghiandole sebacee modificate sono responsabili della secrezione di mebo, composto da esteri di colesterolo, esteri cerosi e da lipidi a varia polarità.
Avendo un peso molecolare superiore ed una minore polarità lipidica rispetto al sebo, il mebo viene convertito in forma fluida alla temperatura corporea e quindi a livello della superficie lacrimale. Esso viene rilasciato dalle GM a livello del margine palpebrale (serbatoio marginale). La principale funzione del film lipidico consiste nell’impedire l’evaporazione del FL.
La regolazione della secrezione delle ghiandole di mebo dalle GM è ancora in gran parte sconosciuta, anche se sembra che androgeni e vari altri peptidi (VIP e neuropeptide Y) giochino un ruolo importante.
Lo strato acqueo, in posizione intermedia tra gli altri due, è da sempre ritenuto il maggior componente del film trilaminare, costituente più del 60% del FL. Viene prodotto nel cane e nel gatto da due ghiandole lacrimali (Fig. 3): la principale, situata al di sotto della periorbita in posizione dorsolaterale al globo oculare, e l’accessoria, localizzata alla base della cartilagine della terza palpebra. Nel cane, 3-5 dotti per la ghiandola principale ed un numero imprecisato per l’accessoria veicolano la secrezione acquea sulla superficie oculare, rispettivamente a livello del fornice congiuntivale dorso-laterale e della faccia bulbare della terza palpebra. Entrambe le ghiandole consistono di più unità acinari e tubulo-acinari disposte attorno a segmenti tubulari. La composizione della porzione acquea è complessa: costituita in gran parte da acqua (98%), contiene anche elettroliti, urea, glucosio ed ossigeno,
indispensabili al metabolismo corneale, ed in più glicoproteine e proteine sieriche: IgA (per la maggior parte), IgG, IgM, albumina, lisozima, lattoferrina, lipocalina, transferrina, ceruloplasmina, vari fattori di crescita ed interleuchine sono stati tutti descritti a livello della porzione acquea. Esiste comunque una variabilità della presenza o percentuale di tali proteine a seconda delle specie animali. Alle proteine sopracitate si attribuisce la funzione protettrice ed antimicrobica del film lacrimale. Lo strato acqueo provvede anche alla rimozione dei prodotti catabolici corneali, quali acido lattico e anidride carbonica, e del materiale estraneo e microbico che possa accumularsi sulla superficie oculare.
La produzione di lacrime è in gran parte regolata dall’innervazione ghiandolare: l’innervazione parasimpatica e simpatica è responsabile della produzione di lacrime in risposta a stimoli meccanici, termici o chimici, rilevati dalle terminazioni sensitive del trigemino a livello delle superfici oculari. Anche un forte stimolo luminoso sul nervo ottico può determinare un aumento della lacrimazione. Un ruolo importante è descritto anche per gli ormoni androgeni, che stimolano la produzione acquea e di proteine, tra cui IgA.
Lo strato più profondo del film lacrimale è lo strato mucoso, che lo connette con la superficie oculare vera e propria. La sua principale funzione consiste nel permettere l’ancoraggio della porzione acquosa del film lacrimale all’epitelio corneale, che è notoriamente idrofobico, consentendone la stabilizzazione e la distribuzione uniforme sulle superfici oculari.
Lo strato mucoso è composto da varie mucine, immunoglobuline, urea, sali, glucosio, leucociti, detriti cellulari ed enzimi. Le mucine sono glicoproteine idrofile, suddivise in mucine membrana-associate e mucine secretorie, e vengono prodotte principalmente dalle cellule mucipare o caliciformi congiuntivali, maggiormente presenti nel cane a livello dei fornici congiuntivali inferiori, e secondariamente dal glicocalice, dalle cellule epiteliali corneali e congiuntivali e dalle ghiandole lacrimali. La secrezione di mucina da parte delle cellule caliciformi è mediata da terminazioni nervose simpatiche e parasimpatiche congiuntivali, in risposta a stimolazione sensoriale della cornea e della congiuntiva.
Tramite il livellamento delle irregolari superfici oculari, il film mucoso garantisce una superficie corneale otticamente uniforme. Numerose mucine secretorie e membrana-associate sono state attualmente identificate nell’uomo e nel cane, e la regolazione della loro escrezione e la loro alterazione in corso di cheratocongiuntivite secca sono due aree di attiva ricerca in oftalmologia umana.
Ad ogni chiusura palpebrale, un nuovo strato di film lacrimale viene restaurato sulla superficie oculare; la sua integrità viene però rapidamente
compromessa da fenomeni evaporativi e soprattutto dalla progressiva instabilità, con formazione di cosiddetti “dry spots” o “zone secche” corneali. La frequenza di ammiccamento nel cane è di 3-5 volte al minuto.
In oftalmologia umana l’intero sistema integrato che comprende ghiandole lacrimali, superfici oculari, palpebre e sistema nervoso sensoriale e motorio ad esse connesso è denominato “Lacrimal Functional Unit”, “Unità Funzionale Lacrimale”.
Le patologie da “occhio secco” vengono identificate come qualsivoglia alterazione di tale unità. La più attuale classificazione attribuisce il cosiddetto “occhio secco” a due principali cause: deficienza della produzione/escrezione della porzione acquea od incremento patologico della sua evaporazione, od una combinazione di entrambe (Tab. 1). Nel primo gruppo rientrano i casi legati a patologie primarie o secondarie delle ghiandole lacrimali e quelli attribuibili ad un difetto nella veicolazione della porzione acquea (patologie ostruttive o neurologiche). Al secondo gruppo appartengono i casi in cui, a dispetto di una intatta escrezione acquea, patologie a carico delle ghiandole di Meibomio (strato lipidico), difetti palpebrali anatomici o funzionali, o patologie delle superfici oculari epiteliali corneali e congiuntivali (strato mucoso) conducono ad una eccessiva perdita del film acqueo o ad una sua anomala distribuzione sulle superfici oculari. Più semplicisticamente, in oftalmologia veterinaria le patologie del film lacrimale vengono da sempre classificate in patologie quantitative, in riferimento alla diminuzione della produzione od escrezione della preponderante porzione acquea, ed in patologie qualitative, qualora vi sia una deficienza di mucina o dello strato lipidico.
Attualmente si ritiene che il rapporto causa-effetto tra deficienza della porzione acquea e danno delle superfici oculari risieda nell’alterazione dell’osmolarità del film lacrimale. La diminuzione della presenza della porzione acquea determina un aumento della concentrazione dei metaboliti nel film lacrimale: la conseguenza diretta è l’ipertonicità di questo e la successiva disidratazione, per gradiente osmotico, delle superfici epiteliali corneali e congiuntivali a contatto con esso. La superficie congiuntivale è la prima ad essere affetta, mentre la cornea tende ad essere molto più resistente, manifestando segni clinici in un secondo momento. L’iperosmolarità conduce in ultimo all’innesco di una cascata infiammatoria a carico delle cellule epiteliali superficiali, con produzione di citochine infiammatorie (IL-1α ed1β,TNF-α) e metalloproteinasi (MMP9), creando un circolo vizioso a danno dell’integrità delle cellule epiteliali stesse. La disidratazione delle cellule
corneo-congiuntivali conduce ad aumentata desquamazione delle stesse per rottura dei legami ionici intercellulari. Negli stadi più avanzati di malattia lo stesso processo provoca cheratinizzazione e metaplasia cellulare squamosa, con formazione di tenaci scaglie cornee adese alla superficie oculare. I danni a carico delle superfici oculari e del FL portano a loro volta a grave distruzione delle cellule mucipare congiuntivali.
Anche la composizione della flora microbica viene affetta in cani con cheratocongiuntivite secca, con proliferazione di specie potenzialmente patogene.
In passato, Sjögren denominò “cheratocongiuntivite secca” (KCS) una patologia specifica della ghiandola lacrimale, caratterizzata da danno autoimmune e risultante in diminuzione della secrezione lacrimale e danno delle superfici oculari. Attualmente tale termine si è esteso a comprendere tutte le patologie secondarie a diminuita produzione od escrezione lacrimale, ed è considerato intercambiabile con la definizione anglosassone di “occhio secco” (“dry eye”).
Sebbene rara, l’aplasia od ipoplasia congenita delle ghiandole lacrimali è stata riportata in letteratura, e la sua incidenza è ritenuta maggiore in razze canine di piccola taglia (Carlino, Yorkshire Terrier, Bedlington Terriers e Chihuahua). In genere è unilaterale, ma può coinvolgere entrambi gli occhi e i segni clinici sono estremamente gravi.
Il virus del cimurro è considerato responsabile di un’adenite delle ghiandole lacrimali, causa di KCS acuta, ma transitoria in caso di guarigione del soggetto. Casi di KCS sono meccanismi anche riportati nelle infezioni canine da Leishmania infantum: tra i responsabili è stata recentemente identificata l’ostruzione dei dotti escretori ghiandolari da parte della reazione granulomatosa caratteristica della malattia.
Farmaci parasimpaticolitici, somministrati sia per via sistemica che topica, sono stati associati a diminuita produzione lacrimale nel cane e nel gatto.
Diverse segnalazioni e studi hanno identificato la potenziale patogenicità dei sulfamidici sulle ghiandole lacrimali. L’incidenza di KCS in cani sottoposti a trattamento con trimetoprim-sulfa è pari al 15%: vari composti, tra cui fenazopiridina, sulfadiazina, sulfasalazina, trimetoprim-sulfa e acido 5aminosalicilico sono stati riportati come agenti causativi di KCS in pazienti canini. L’eziologia di tale tossicità, se idiosincratica o dose-dipendente, è ancora incerta. Sembra che l’effetto citotossico sulla ghiandola lacrimale sia dovuto alla presenza dell’anello pirimidinico e piridinico azotato comune ai vari composti sulfamidici.
Anche farmaci appartenenti alla classe degli anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono potenziali agenti tossici per le ghiandole lacrimali.
Come già riportato, la ghiandola lacrimale principale viene innervata dalle fibre parasimpatiche associate alle terminazioni distali del nervo trigemino. Tali fibre originano però nel nucleo parasimpatico del nervo facciale a livello del midollo allungato. Esse poi decorrono per un tratto assieme allo stesso nervo facciale, attraverso l’osso petroso temporale, per poi raggiungere da sole, il ganglio pterigopalatino e continuare nelle fibre post-gangliari associate al nervo zigomatico-temporale di origine trigeminale e dirette alla ghiandola. Una lesione a qualunque livello di tale percorso è responsabile di una mancata stimolazione nervosa della ghiandola lacrimale con conseguente occhio secco, da cui la denominazione di cheratocongiuntivite secca neurogenica. Tale
patologia è in genere unilaterale. Una delle più comuni cause di KCS neurogenica è data da otite media od interna o da infiammazione dell’osso petroso temporale, ma traumi o fenomeni infiammatori della regione orbitale possono anche rientrare tra le possibili cause.
Gravi forme di cheratite neurotrofica possono derivare da fenomeni di origine infiammatoria o tumorale in seguito ad interessamento uni- o bilaterale del nervo trigemino.
Lesioni traumatiche dell’orbita possono associarsi a patologia delle superfici oculari: la proptosi oculare traumatica si riflette spesso in un notevole danno corneale, dovuto probabilmente all’azione combinata di un trauma a carico delle terminazioni dei nervi trigemino e facciale, e direttamente della ghiandola lacrimale. Secchezza oculare e cheratite da esposizione sono presenti frequentemente come complicazioni conseguenti al riposizionamento dell’occhio traumatizzato.
In medicina umana la sindrome di Sjögren viene diagnosticata con un rapporto di 9:1 nelle donne rispetto agli uomini, e particolarmente nel periodo post-menopausa. Vari studi hanno sottolineato l’importanza della soppressione della produzione di androgeni ed estrogeni come cofattore nella patogenesi di tale patologia.
Uno studio retrospettivo effettuato su 200 casi di cheratocongiuntivite secca canina ha similarmente dimostrato una netta prevalenza della popolazione femminile (67%) sulla maschile.
Studi posteriori hanno comunque suggerito la possibilità che il procedimento di sterilizzazione stesso, in quanto sopprimente la produzione di androgeni, sia in realtà il fattore predisponente allo sviluppo di KCS, indipendentemente dal sesso dei pazienti affetti.
In uno di tali studi, anche l’età dei soggetti (>10 anni) è stata correlata ad una maggiore incidenza di KCS. In medicina umana, l’età avanzata è una nota causa di diminuita produzione dello strato acqueo, anche se la causa precisa è ancora incerta: patologie duttali e fenomeni infiammatori ghiandolari sono attualmente le ipotesi più probabili alla base della ARDE (Age-Related Dry Eye, od “occhio secco età-dipendente”). Nei nostri animali, studi recenti hanno dimostrato una diminuzione della produzione lacrimale in cani normali in relazione all’avanzare dell’età, con una media di diminuzione dei valori di STT di 0,4 mm per ogni aggiuntivo anno d’età.
L’asportazione delle ghiandole lacrimali diminuisce lo Schirmer Tear Test (STT1) del 5-23% e del 29-57%, rispettivamente per la ghiandola temporale (GT) e per l’accessoria (GTP), rispetto ai valori di STT1 riportati per lo stesso occhio prima dell’asportazione, evidenziando come le percentuali di produzione acquosa da parte delle due ghiandole siano variabili da soggetto a soggetto.
La KCS rimane una delle più comuni complicanze secondarie a terapia radiante per il trattamento di tumori nasali, orali e cranici nei nostri animali.
In medicina umana due forme di patologia immunomediata, ovvero le sindromi di Sjögren primaria e secondaria, sono ampiamente riconosciute come cause di KCS bilaterale. Nel primo caso le ghiandole salivari e lacrimali sono oggetto di un processo autoimmune, con infiltrazione di cellule T attivate (prevalentemente CD4+T cells, ma anche CD8+T cells), liberazione di citochine infiammatorie, blocco neurosecretorio, distruzione di cellule acinari e duttulari e conseguente diminuita secrezione di saliva e lacrime. Nella forma secondaria, xerostomia e xeroftalmia sono associate a una patologia autoimmune del tessuto connettivo, quale artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa, sclerosi sistemica, granulomatosi di Wegener ed altre. Il fattore scatenante che conduce alla manifestazione della malattia non è ancora perfettamente noto, sebbene vari cofattori di rischio siano stati identificati nell’influenza genetica, nel livello di androgeni (donne in menopausa sono maggiormente predisposte), e nell’esposizione a fattori ambientali predisponenti, quali infezioni virali od inquinamento ambientale. La sindrome di Sjögren è attualmente riportata in letteratura veterinaria solo in due cani ed in un gatto, laddove la stragrande maggioranza della popolazione affetta da KCS dimostra solo coinvolgimento oculare. Tale forma primaria è attualmente ritenuta la più comune forma di KCS canina. Vari studi condotti in passato da Kaswan ed allievi hanno investigato l’eziopatogenesi della malattia. In un lavoro svolto sull’esame istopatologico di ghiandole lacrimali della nittitante od orbitali canine di animali affetti, il livello di infiltrazione linfocitaria e di fibrosi ghiandolare (simile a quello descritto per la sindrome di Sjögren umana e murina) è stato suddiviso in tre stadi: il primo stadio consiste in limitati infiltrati mononucleari multifocali, nel secondo stadio le aree di infiltrazione confluiscono e divengono predominanti e nel terzo stadio si osservano estese infiltrazioni mononucleari con fibrosi ed atrofia delle unità acinari. L’ipotesi di un’eziologia immunomediata venne suggerita da tali quadri istopatologici, dalla possibile
associazione con altre malattie autoimmuni e dalla bilateralità della malattia. Da studi più recenti un’analisi immunoistochimica condotta su ghiandole lacrimali della terza palpebra in soggetti canini sani, con KCS idiopatica o neurogenica, ha identificato un aumento del numero di cellule B e T nelle ghiandole di cani con KCS idiopatica rispetto agli altri soggetti dello studio.
Sebbene ulteriori studi di Kaswan et al. abbiano identificato in passato la presenza di fattore reumatoide nel 34% e patologie immunomediate concomitanti nel 40% dei soggetti affetti da KCS, la popolazione canina attuale affetta non riflette tali percentuali, e la maggioranza dei casi presenta esclusivamente difetti lacrimali e non sistemici. È possibile che la KCS immunomediata canina esista sia in una forma isolata sia in associazione con concomitanti patologie sistemiche immunomediate. Altri studi retrospettivi hanno evidenziato la maggiore incidenza della malattia in soggetti di sesso femminile, come riportato per la sindrome di Sjögren nell’uomo, ed in specifiche razze canine (Tab. 2), suggerendo un’influenza genetica.
L’eziopatogenesi di KCS immunomediata animale ed umana non è comunque ancora chiarita. Numerosi fattori sono attualmente ritenuti responsabili della diminuita secrezione lacrimale. Alla base della patologia è l’infiltrazione/infiammazione della ghiandola da parte di linfociti reattivi, con espressione di autoantigeni alla superficie delle cellule epiteliali e liberazione di citochine proinfiammatorie.
In accordo con la tradizionale classificazione presente in oftalmologia veterinaria, le patologie oggetto del presente paragrafo vengono catalogate quali deficit qualitativi del film lacrimale.
Tuttavia nel presente lavoro verrà seguita la classificazione attuale applicata in oftalmologia umana, secondo cui le patologie evaporative del film lacrimale si suddividono in patologie da cause intrinseche e da cause estrinseche. Nel primo caso le lesioni oculari sono derivate da patologie che direttamente causano l’aumento dell’evaporazione del film lacrimale, mentre nel secondo caso l’evaporazione è dovuta ad un’azione indiretta, secondaria a danno delle superfici oculari. In entrambi i casi, nonostante la fisiologica secrezione dello strato acqueo sia presente, l’aumento dell’evaporazione o l’instabilità del film lacrimale conducono ad anomala lubrificazione, iperosmolarità ed occhio secco.
È utile ricordare che, come sempre nell’unità funzionale lacrimale, la sovrapposizione delle due patologie non è affatto inusuale.
In medicina umana, la più comune causa per l’aumentata evaporazione del FL è rappresentata dalle patologie delle ghiandole di Meibomio.
Una complessa classificazione suddivide le diverse patologie in congenite ed acquisite, e tra le acquisite sono elencate patologie neoplastiche, metaplastiche (distichiasi) e le disfunzioni delle ghiandole di Meibomio (MGD). Queste ultime sono considerate il quadro clinico e patologico più comune, con numerose cause che conducono ad iposecrezione, ipersecrezione ed ostruzione delle ghiandole suddette. Alla base del disordine è il danno esercitato a livello delle ghiandole escretrici che risulta in diminuita od alterata secrezione di mebo e del film lipidico, con conseguente aumento dell’evaporazione del film lacrimale.
Nei nostri animali, fenomeni infiammatori dei margini palpebrali, quali blefarite marginale, blefarocongiuntivite e meibomite rappresentano la causa più comune di disordini delle ghiandole di Meibomio, e possono essere causati da infezioni (S. aureus, Streptococcus spp., Candida e Malassezia), o da patologie immunomediate locali o sistemiche (pemfigo e lupus eritematoso sistemico). Batteri quali S. aureus sono anche responsabili per la produzione di esterasi e lipasi che conducono alla formazione di acidi grassi e mono- e digliceridi, irritanti per la superficie oculare. Inoltre, le ghiandole di Meibomio affette possono alterare la propria produzione con liberazione di lipidi
altamente polarizzati che alterano lo stato del film lacrimale superficiale. Alterazioni del margine palpebrale e delle ghiandole di Meibomio sono presenti anche nelle forme allergiche oculari croniche. L’alterazione della composizione del film lipidico, la frizione dovuta all’irregolarità dei margini palpebrali affetti e la conseguente instabilità del film lacrimale sono tutti i fattori che contribuiscono alla patologia della superficie oculare. Difetti anatomici e dinamici palpebrali
Come già accennato nel paragrafo sul film lacrimale patologie corneali da esposizione di entità variabile sono comuni nei pazienti canini e felini affetti da disturbi dell’ammiccamento. Paresi/paralisi del nervo facciale e disturbi anatomici di sviluppo o cicatriziali delle palpebre procurano necessariamente alterazioni del meccanismo di chiusura palpebrale e quindi del meccanismo di rinnovo e distribuzione del film lipidico e lacrimale sulle superfici oculari. Il risultato si riflette nell’eccessiva esposizione di cornea e congiuntiva e nell’aumentata evaporazione del film lacrimale. Soggetti affetti da ectropion, ectropion/entropion combinati, da fessura palpebrale “a pagoda” (razze canine di taglia grande o gigante) o da paralisi del facciale sono comunemente affetti da lesioni croniche delle superfici oculari.
La deficienza di vitamina A è raramente descritta in medicina veterinaria, ma rappresenta una comune causa di occhio secco in medicina umana. Elemento essenziale per la salute delle cellule caliciformi, la vitamina A è indispensabile per la corretta produzione e lo sviluppo dello strato mucoso.
La maggior parte dei farmaci topici oculari contiene conservanti antimicrobici: una causa spesso sottovalutata di instabilità del film lacrimale può derivare dall’azione di tali agenti. Il più comune ed investigato di questi ultimi è benzalconio cloruro (BAC), il quale non solo causa danno tossico diretto delle cellule epiteliali corneali, ma anche alterazione dello strato lipidico con evaporazione del film lacrimale.
In oftalmologia veterinaria non è infrequente incorrere in casi in cui, specialmente per patologie croniche superficiali o per lesioni ulcerative corneali, si assiste all’uso indiscriminato di numerosi farmaci topici, spesso con effetti paradossalmente deleteri sulle superfici oculari e sul benessere del paziente.
Patologie infiammatorie ed infiltrative primarie della congiuntiva possono condurre ad instabilità del film lacrimale per riduzione del numero delle cellule mucipare, con conseguente diminuita secrezione di mucina.
Finora abbiamo contemplato il danno delle superfici oculari come fenomeno secondario alle alterazioni del film lacrimale: come già accennato infatti metaplasia squamosa congiuntivale e conseguente instabilità del film lacrimale sono sempre presenti in corso di KCS. Tuttavia, anche l’inverso è applicabile. Alterazioni delle superfici oculari in presenza di fenomeni ulcerativi corneali destabilizzano il film lacrimale per dissoluzione dell’interfaccia epitelio/glicocalice.
Le malattie oculari allergiche rappresentano una delle più note cause di patologia delle superfici oculari. In medicina umana ne sono descritte varie forme, tra cui la congiuntivite stagionale allergica, la congiuntivite vernale e la cheratocongiuntivite atopica (AKC). AKC è diffusa al 25-40% della popolazione statunitense ed ha la sua controparte nella cheratocongiuntivite atopica canina (CAKC). Quest’ultima si riscontra molto frequentemente nella pratica clinica veterinaria.
Nei soggetti affetti, i segni clinici più frequenti sono costituiti da blefarospasmo, prurito, iperemia e chemosi congiuntivali, presenza di materiale mucopurulento sulle superfici oculari e palpebrali e cheratopatia superficiale cronica di grado variabile, in presenza di valori normali di STT.
Nei nostri animali i segni clinici iniziali consistono in occasionale blefarospasmo ed iperemia congiuntivale che vengono facilmente trascurati sia dal proprietario che dal veterinario. In genere la gravità dei segni clinici in oftalmologia veterinaria è direttamente proporzionale alla cronicità della patologia e le lesioni oculari più eclatanti possono richiedere settimane prima di divenire manifeste. Inoltre, data la similitudine di sintomi, non è infrequente che la patologia venga inizialmente diagnosticata come congiuntivite aspecifica.
Con la diminuzione della componente acquea l’aumento dell’osmolarità del residuo film lacrimale causa disidratazione delle superfici corneocongiuntivali a contatto con esso e successivi edema, degenerazione vacuolare e desquamazione degli epiteli oculari. L’infiammazione delle superfici oculari causa inizialmente iperplasia delle cellule mucipare ed alterata distribuzione dello strato di mucina da parte della deficitaria porzione acquea. Clinicamente questo si traduce in iperemia congiuntivale, chemosi e scolo mucoide o mucopurulento. È da notare che la congiuntiva viene affetta per prima, mentre la cornea è coinvolta nelle fasi più croniche della malattia. Con l’avanzare della patologia le condizioni congiuntivali deteriorano, lo scolo diviene più francamente purulento e tenacemente adeso alle superfici oculari ed ai fornici congiuntivali, e la cornea comincia a manifestare i primi segni di sofferenza (Fig. 4). Perdita della trasparenza e lucentezza corneali, vascolarizzazione superficiale e blefarospasmo sono segni comuni negli stadi intermedi di cheratocongiuntivite secca (KCS). In seguito alla maggiore esposizione della cornea dorsale, alla raccolta del residuo film lacrimale ventralmente per gravità ed alla protezione residua offerta dalla terza palpebra, i quadranti corneali dorsali sono i primi ad essere affetti con caratteristica presenza di neovascolarizzazione periferica in partenza dal limbo dorsale e diretta centralmente (Fig. 5).
Nelle fasi avanzate della patologia, gli epiteli si ispessiscono ed ipertrofizzano e le cellule mucipare congiuntivali degenerano, con conseguente metaplasia squamosa e fibroplasia subepiteliale: la superficie corneale diviene irregolare, con cheratinizzazione e formazione di placche o squame cornee. Nelle razze brachicefale od anatomicamente predisposte a sovraesposizione delle superfici oculari, i fenomeni disidratativi ed infiammatori divengono estremi e spesso portano a grave pigmentazione corneale e cheratopatia a banda. Ulcere corneali possono occasionalmente manifestarsi, spesso a livello centrale, come complicanza di eccessiva esposizione in forme di KCS iperacuta o per effetto di proliferazioni batteriche patogene.
In ultima istanza, l’estrema pigmentazione e la cheratinizzazione dell’epitelio corneale conducono a cecità, spesso irreversibile (Fig. 6).
Nelle patologie da aumentata evaporazione dello strato acqueo i segni clinici sono più subdoli e devianti: infatti in tale quadro la gravità dei segni clinici è spesso mitigata dall’incremento riflesso dell’intatta produzione lacrimale. Lieve e diffuso edema corneale, irregolarità e fibrosi della superficie corneale, vascolarizzazione perilimbare superficiale più o meno marcata sono spesso associati ad edema ed iperemia dei margini palpebrali ed a presenza di calazi o granulomi lipidici tarsali nelle forme di meibomite infettiva od immunomediata. I segni corneali si aggravano quando causati da difetti dell’ammiccamento e/o da eccessiva esposizione delle superfici oculari come nel caso di macrofessura palpebrale in soggetti brachicefali o in presenza di
gravi difetti anatomici palpebrali (entropion/ectropion combinati, fessura palpebrale “a pagoda” delle razze giganti).
Segni clinici di superficie più gravi dei precedenti contraddistinguono invece le patologie da dispersione dello strato acqueo: blefarospasmo, cheratocongiuntivite cronica ed ulcerazioni corneali di grado variabile sono reperti clinici comuni nei disordini cronici congiuntivali o nella tossicità epiteliale da conservanti oculari. Prurito, eritema, edema ed ulcerazioni palpebrali, presenza di marcato essudato mucopurulento e blefarite marginale si sommano al precedente quadro clinico nelle forme di atopia oculare.
La diagnosi di occhio secco in medicina veterinaria è spesso complicata dalla multifattorialità eziologica della patologia, dalla sovrapposizione dei segni clinici e dall’uso di test diagnostici limitati e spesso incostanti nei risultati . La presenza di segni clinici caratteristici, la misurazione quantitativa della produzione lacrimale e l’uso di coloranti vitali rappresentano gli strumenti diagnostici in oftalmologia veterinaria.
L’ispezione delle superfici corneo-congiuntivali e dei margini palpebrali, nonché l’esecuzione del test dell’ammiccamento e della sensibilità corneale, e l’osservazione delle caratteristiche anatomiche orbitali e palpebrali del paziente devono sempre precedere l’esecuzione di qualunque test diagnostico.
Il test di Schirmer (STT) è un test semiquantitativo tra i più comuni per la misurazione della produzione lacrimale in medicina umana e veterinaria. Viene effettuato tramite l’inserimento di una sottile striscia di carta bibula nel fornice della palpebra inferiore, a livello del suo terzo laterale (Fig. 7). Il risultato è dato dal livello di imbibizione della striscia, espresso in millimetri per 1 minuto nei nostri animali e per 5 minuti nei pazienti umani. L’STT deve essere eseguito prima di qualunque altro test: l’applicazione precedente di soluzioni, farmaci parasimpaticolitici od anestetici locali influenza la lettura dei valori in misura positiva o negativa.
L’STT I indica la somma della produzione lacrimale basale e riflessa, mentre nell’STT II la previa applicazione di anestetico locale limita il risultato alla sola lacrimazione basale. Valori normali di STT I riportati in letteratura si
aggirano sui 20,2 ± 3,0 mm/min nel cane e 14 ± 6 mm/min nel gatto, mentre per l’STT II i valori sono 6,2 ± 3,1 mm/min nel cane.
Vari studi hanno riportato nel cane possibili fluttuazioni dell’STT su base temporale (variazioni quotidiane e settimanali) ed a seconda della razza. Anche il peso del soggetto sembra influenzare il valore di STT, che aumenta nei cani di grossa taglia in confronto a soggetti di taglie inferiori. Inoltre lo stato emotivo del paziente può variare la lettura del test, per stimolazione del sistema simpatico e conseguente diminuzione della produzione lacrimale.
Di fatto, nonostante rappresenti il test più comune per la diagnosi di occhio secco, l’STT presenta numerosi difetti che ne riducono l’attendibilità: il suo valore è infatti in gran parte limitato dal fatto che i risultati attestano prevalentemente alterazioni del solo strato acqueo del film lacrimale. Nei pazienti canini non è infrequente riscontrare disparità tra valori di STT e segni clinici nei quadri evaporativi o dispersivi del film lacrimale, o nelle fasi precoci di cheratocongiuntivite secca. Il significato di questo test non dovrebbe mai essere disgiunto dalla stretta osservazione dei segni clinici.
Il breakup time (BUT) valuta la capacità della superficie corneale di mantenere un film lacrimale omogeneo, valutandone la stabilità in relazione al tempo. Comunemente eseguito in oftalmologia umana, consiste nell’instillazione di una goccia di fluoresceina (0,125%) sulla superficie oculare. Il paziente viene fatto ammiccare e quindi le palpebre sono mantenute aperte. La superficie corneale viene osservata tramite lampada a fessura con filtro blu cobalto a bassa intensità: il BUT viene calcolato come il tempo che intercorre tra l’ultimo ammiccamento e la formazione delle prime aree focali di disidratazione, che appaiono come aree scure contro lo sfondo fluorescente.
L’esecuzione di questo test nei nostri animali rimane tuttavia complessa e di difficile esecuzione pratica.
La colorazione al Rosa Bengala è spesso usata sia in oftalmologia umana che veterinaria per valutare lesioni delle superfici oculari. Tale colorante aderisce
alle aree congiuntivali e corneali prive di mucina, o più specificamente prive di glicoproteine costituenti il glicocalice (Fig. 8). Una grossa goccia di colorante all’1% viene fatta cadere sulle superfici oculari, l’eccesso viene rimosso con soluzioni di lavaggio ed il paziente viene poi esaminato con lampada a fessura. La congiuntiva si colora sempre più intensamente della cornea, soprattutto in corso di KCS.
In medicina umana, la misurazione dell’osmolarità del film lacrimale è considerata il test singolo più attendibile nell’identificare la patologia da occhio secco, ma tale tecnologia è costosa e non disponibile nella pratica oculistica quotidiana.
Indipendentemente dal tipo di patologia del film lacrimale, la terapia medica rappresenta il principale trattamento dei disturbi da occhio secco dei nostri animali. A seconda dell’origine e della gravità della patologia vengono applicati vari protocolli terapeutici con lo scopo di controllare il dolore, stimolare la produzione lacrimale, lubrificare le superfici oculari, controllare i fenomeni infiammatori ed allergici e l’iperproliferazione batterica. Tali protocolli prevedono generalmente l’uso combinato di farmaci lacrimomimetici, anti-infiammatori/immunomodulatori, lacrimostimolanti ed antibatterici.
Lo scopo dei cosiddetti farmaci lacrimomimetici o “lacrime artificiali” è di supplementare la/le porzione/i di film lacrimale deficitaria/e, in aggiunta al trattamento specifico delle patologie quantitative e qualitative del film lacrimale. Il lubrificante topico dovrebbe idealmente riprodurre le caratteristiche metaboliche, ottiche e fisiche del film lacrimale trilaminare: di fatto, tale prodotto non esiste.
La maggior parte dei lubrificanti oculari è costituita da soluzioni iso/ipotoniche contenenti elettroliti, surfatanti e vari agenti che ne incrementano la viscosità. Ideali sono l’assenza di conservanti microbici, la presenza di potassio e bicarbonato, un pH neutro o lievemente alcalino ed un prolungato tempo di permanenza sulla superficie oculare.
Per incrementare il tempo di permanenza dei lubrificanti sulle superfici oculari numerosi agenti viscosizzanti vengono aggiunti alla composizione di tali farmaci.
I derivati della cellulosa (meticellulosa, idrossicellulosa) sono generalmente raccomandati nel trattamento delle patologie quantitative del film oculare, ma sembrano attivi anche nel restaurare l’effetto protettivo della mucina.
Polivinilalcool, polimeri lineari (destrano, polivinilpirrolidone) ed agenti viscoelastici (acido ialuronico, condroitin solfato) hanno generalmente ottime proprietà mucinomimetiche e sono particolarmente indicati per le patologie dispersive e quantitative del film oculare, e nelle lesioni ulcerative corneali. In particolare, sebbene esistano studi contrastanti riguardo alla sua effettiva superiorità, sembra che l’acido ialuronico offra un tempo di permanenza superiore sulla superficie oculare e richieda minor frequenza di applicazione rispetto ad altri agenti lacrimomimetici. Di recente, l’introduzione in oftalmologia veterinaria di un lubrificante a base di acido ialuronico privo di conservanti e formulato in singole fiale sterili monouso (I-drop Vet®, I-drop
Vet Plus®) ha rappresentato una notevole innovazione nel campo della lubrificazione oculare veterinaria.
Petrolato, lanolina ed olio minerale costituiscono la base delle comuni pomate oftalmiche e vengono preferenzialmente usati nei disordini da patologie delle ghiandole di Meibomio. Per loro natura, ristabiliscono il film lipidico e contrastano l’evaporazione del film lacrimale. Nei pazienti umani il maggior svantaggio di tali agenti lubrificanti consiste nella difficoltà visiva dopo applicazione, dovuta alla densità della pomata sulla superficie oculare, e nell’accumulo di materiale residuo sulle palpebre. Nei nostri animali questi difetti sono ovviamente trascurabili e tali prodotti sono più estensivamente usati, soprattutto nelle ore notturne.
Un modesto accenno viene qui riservato all’uso di sostituti lacrimali biologici, quali siero autologo. Il siero autologo contiene fattori di crescita (EGF, TGFβ), fibronectina e vitamine importanti nell’omeostasi dell’epitelio corneale. In pazienti umani affetti da occhio secco, l’uso di siero ha riportato risultati molto variabili relativi alla diminuzione della sensazione di bruciore ed al miglioramento della superficie corneale. L’uso di tale agente va preso in considerazione solo come complemento ai farmaci più efficaci e specifici.
Uno studio condotto su cani Bulldog con KCS chirurgicamente indotta ha dimostrato che l’applicazione del fattore di crescita neuronale (NGF) induce un aumento dei valori di STT ed un miglioramento dei segni clinici significativo nell’occhio trattato rispetto al controlaterale.
La ragione che supporta l’uso di farmaci anti-infiammatori ed immunosoppressivi in corso di cheratocongiuntivite secca è duplice: nella maggior parte dei pazienti canini la patologia ghiandolare è effettivamente basata su fenomeni immunomediati; in più una grave reazione infiammatoria è alla base dei segni oculari di superficie della patologia.
Il farmaco storicamente associato al trattamento di KCS canina è la ciclosporina A (CsA), metabolita del fungo Tolypocladium inflatum, e potente inibitore dell’attivazione dei linfociti-T. Più recentemente, un nuovo agente molto affine, tacrolimus o FK506, prodotto da Streptomyces tsukubaensis, ha affiancato ed in molti casi sostituito CsA nel trattamento di KCS canina.
Nel cane CsA va applicata topicamente ogni 12 ore, ma può essere incrementata a 3 volte al giorno per casi gravi. La somministrazione può scendere ad una volta al dì quando i valori di STT superino 20 mm/min, ma generalmente il trattamento è cronico per l’intera vita del soggetto. La preparazione commerciale (Optimmune ®) è disponibile in pomata oftalmica
allo 0,2%, ma formulazioni galeniche a concentrazioni variabili da 1% a 2% in emulsioni oleose sono spesso preferite nei casi più gravi.
Tacrolimus ha una potenza stimata da 10 a 100 volte superiore a CsA. Recenti studi hanno evidenziato una efficacia del prodotto topico in pazienti canini affetti da KCS pari o superiore a CsA.
Alla luce del fatto che la patologia da occhio secco è associata a gravi fenomeni infiammatori di superficie, appare logico desumere che l’applicazione topica di corticosteroidi in associazione ad immunomodulatori topici possa essere di aiuto nel controllo di KCS. Nelle forme di deficit qualitativi del film lacrimale da congiuntivite allergica od immunomediata l’uso di steroidi topici è complementare a ciclosporina e tacrolimus. Tuttavia i rischi correlati a complicazioni di lesioni ulcerative corneali nei soggetti con patologie gravi suggeriscono notevole cautela nel loro uso nei nostri animali.
L’uso di pilocarpina orale nel trattamento di KCS neurogenica canina sta godendo di rinnovata popolarità. In passato è stata utilizzata in forma topica per KCS immunomediata, ma la mancanza di efficacia ed i numerosi effetti collaterali ne hanno interrotto l’uso.
Antibiotici ad ampio spettro sono spesso consigliati nella KCS canina per controllare eventuali infezioni batteriche secondarie, e sono obbligatori in caso di lesioni ulcerative corneali.
Patologie congenite, tossiche, immunomediate, chirurgiche iatrogeniche o neurologiche gravi delle ghiandole lacrimali possono causare un danno irreversibile, per cui il trattamento medico è insoddisfacente o fallisce. In questi casi alcune opzioni chirurgiche sono disponibili.
La più nota di tali opzioni consiste nella trasposizione chirurgica del dotto di Stenone. Questo procedimento viene considerato per pazienti in cui il trattamento medico tradizionale applicato per non meno di 8 settimane non abbia ottenuto un’apprezzabile risposta terapeutica. I requisiti pre-operatori richiesti sono intesi a testare una adeguata produzione di saliva dalla ghiandola parotide, talvolta deficitaria nei soggetti affetti da infiammazione delle ghiandole lacrimali, e ad ottenere una buona igiene orale.
A dispetto delle numerose diverse eziologie che le causano, le patologie del film lacrimale e delle superfici oculari del cane e del gatto sono caratterizzate da segni clinici che si sovrappongono facilmente. Un accurato esame clinico, e la corretta interpretazione dei tests diagnostici disponibili permette la scelta del trattamento più idoneo.
A disposizione abbiamo diverse classi di farmaci, propriamente immunomodulanti, anti-infiammatori, lacrimomimetici ed antibiotici, che sono alla base del trattamento tradizionale che è comunque improntato sull’eziologia, gravità della patologia e sulla attuale disponibilità del proprietario.
Nell’oftalmologia tradizionale cinese, si parla di una teoria, detta delle “cinque orbite” o “cinque ruote” o “cinque cerchi”, che viene per la prima volta trattata in maniera completa e sistemica nello Shenshi Yaohan “Prezioso libro dell’oftalmologia” di Fu Renyu (1644). Sebbene già nel Neijing si trovino riferimenti precisi al rapporto che intercorre fra occhio e zangfu , è solo con Fu Renyu che questa concezione si sviluppa in sistema diagnostico (sistema Wu Lun).
Nel Lingshu cap.80 si dice: “l’energia essenziale (jingqi) dei 5 zang e dei 6 fu si riversa in alto agli occhi e vi conferisce chiarezza. Il nido del jinqi sono gli occhi, il jing delle ossa è la pupilla; il jing dei tendini è l’iride; il jing del sangue sono i luo del sangue dei canti dell’occhio e le orbite; il jing del qi è la sclera; il jing dei muscoli sono le palpebre; il jing che comprende tendini, ossa, sangue e qi si fonde nei mailuo (rete dei piccoli vasi) degli occhi e va a costituire il sistema degli occhi (muxi). Il sistema degli occhi si collega in alto al cervello, dietro emerge la nuca.”
La teoria dei “cinque cerchi” della medicina cinese divide gli occhi in cinque parti ognuna delle quali viene attribuita ad uno zang (Fig. 9).
I 5 “cerchi” sono la manifestazione, la superficie (biao) della malattia, mentre gli organi sono la radice (ben), la malattia che si manifesta a livello dei “cerchi” ha la sua causa negli organi interni. “Quando gli occhi non sono nutriti dal qi e dal sangue degli organi, guardano ma non possono vedere; così la malattia si forma” (Zhu bing yuan hou lun). Perciò basandosi sull’insieme dei fenomeni clinici, si ricerca la causa di malattia e si individuano i principi terapeutici.
La RUOTA DELLA CARNE (ROU LUN) comprende le palpebre superiore ed inferiore e la muscolatura perioculare, appartiene a Milza-Stomaco.
La Milza governa il trasporto e la trasformazione dei liquidi e degli alimenti, è la radice del cielo postnatale, la fonte di qi e sangue. Il qi della Milza governa
la “salita”: innalza le sostanze essenziali trasportandole agli occhi, e gli occhi possono vedere chiaro solo se ottengono il nutrimento riscaldante dello yang puro. Il qi di Milza controlla il sangue, il sangue nutre gli orifizi degli occhi, gli occhi possono vedere grazie al sangue, il sangue può essere inviato ai piccoli vasi degli occhi e non stravasare solo grazie all’azione di contenimento del qi di Milza. La Milza governa i muscoli, i muscoli delle palpebre possono aprirsi e chiudersi regolarmente solo grazie al nutrimento della Milza.
Si riconoscono i seguenti quadri da “pieno”: Rossori e gonfiori(dolenti) di questa ruota sono imputabili a calore acuto in Milza-Stomaco
- Blefariti marginali a umidità calore nel meridiano della Milza
- Blefariti marginali con presenza di prurito a penetrazione di vento esterno
Scleromi non dolenti della palpebra inferiore a ristagno locale di Tanumidità
- Secrezioni vischiose o a piccoli grumi a calore umidità a livello di Milza-Stomaco
Per i quadri da “vuoto”:
- Blefaroptosi (della palpebra superiore) deriva da insufficienza di Qi centrale Interno della palpebra eccessivamente pallido, imputabile a insufficienza di sangue da vuoto di Milza
- Gonfiori (non dolenti): presenza di umidità da deficit di Milza e/o di Milza e Rene “Palpitazioni” delle palpebre (anche ad occhi chiusi): vento interno da vuoto di sangue
- Necessità di chiudere spesso gli occhi: eccesso di fegato provocato da insufficienza di Milza
Quindi: i quadri da pieno sono caratterizzati da rossore, gonfiore/dolore, infezioni, masse dure , secrezioni gialle e collose o a grumi. I quadri da vuoto si presentano invece con abbassamento delle palpebre, gonfiori (non dolenti), tremori e difficoltà nell’aprire/chiudere.
La RUOTA DEL SANGUE (XUE LUN) comprende i canti esterno ed interno dell’occhio, con i relativi vasi sanguigni, congiuntiva e sacchetti lacrimali. Appartiene al Cuore.
Gli occhi sono ambasciatori del Cuore che è sovrano della vista; il qi di Cuore governa sangue e vasi di tutto il corpo e se non arriva sangue sufficiente la vista è carente.
Fra i quadri da “pieno”:
- Angoli fortemente arrossati: fuoco del Cuore che divampa verso l’alto - Ingrossamento dei vasi con dolori di tipo puntorio: eccesso di fuoco nel meridiano del Cuore
Arrossamento e gonfiore dei sacchetti lacrimali con fuoriuscita di secrezioni gialle e purulente: ristagno di Qi e sangue che genera calore acuto in Cuore e Milza.
- condizione in cui i vasi appaiono in evidenza ma più chiari del normale, con presenza di secchezza, ruvidezza e malessere. In questo caso la causa è imputabile a fuoco da vuoto di Yin di Cuore.
La RUOTA DEL VENTO (FENGLUN), comprende cornea, iride, camera anteriore del bulbo e lo sfintere pupillare. Appartiene a Fegato e Vescica Biliare.
Gli occhi sono l’orifizio sensoriale del Fegato. “Il Fegato si apre negli occhi” (Suwen).
Le sostanze essenziali immagazzinate dal Fegato, in particolare il sangue, vengono ininterrottamente inviate in alto agli occhi per nutrirli. Il canale di Fegato è l’unico che salga con il tronco principale direttamente a collegarsi al sistema degli occhi, i cambiamenti patologici dell’organo Fegato si riflettono direttamente agli occhi.
Nel Lingshu si dice: “Il qi di Fegato comunica con gli occhi, solo se il Fegato è in armonia gli occhi possono distinguere i cinque colori”.
Nei quadri da “pieno”:
Cheratiti o cheratroleucomi piccoli e quasi invisibili: attacco di vento esterno
- Opacità ben visibili, piuttosto grandi e di colore verdognolo (cheratiti suppurative): forte attacco di fuoco epatico che spesso porta a glaucoma
Opacità dell’apparato di rifrazione (cornea/iride): ristagno di caloreumidità a livello di Fegato e Vescica Biliare.
Nei quadri da “vuoto”:
Opacità croniche della cornea che appaiono e scompaiono: insufficienza di Qi di Fegato.
LA RUOTA DEL QI (QI LUN): comprende la sclera, il cui aspetto è bianco e lucente poiché la tunica congiuntiva è trasparente e la sclera bianca. Appartiene al Polmone.
Si riconoscono i seguenti quadri da “pieno”:
- Rossore del bianco dell’occhio: vento e calore nel meridiano del Polmone Vasi in evidenza di colore rosso scuro nella sclera: calore-umidità nel meridiano di Polmone
- Sclera scura, appannata, con presenza di tubercoli: calore tossico a livello del Polmone che crea blocco di qi e stasi di sangue Globo edematoso: il qi dei Polmoni non interiorizza Sclera arrossata e gonfia: calore del Polmone che divampa verso l’alto Nei quadri da “vuoto”:
Vasi visibili ma scarsi o solo in una zona o molto sottili con colorazione di base del bianco dell’occhio che tende al verde: stasi di sangue indotta da insufficienza del Qi di Polmone.
- Occhio secco che non produce lacrime: Vuoto di Yin del Polmone.
LA RUOTA DELL’ACQUA (SHUILUN): comprende la pupilla, uvea, coroide, retina e nervo ottico, cristallino, corpo vitreo, umor vitro, umor acqueo. Appartiene al Rene.
Il rapporto degli occhi con il Rene è ancor più stretto. Il Rene governa il jing essenza, cioè la sostanza fondamentale delle attività vitali. L’essenza genera i midolli, il cervello è il mare dei midolli. Solo se l’essenza di Rene è abbondante, il mare dei midolli è pieno, il pensiero è agile, la vista acuta. Il
Rene governa i liquidi, in alto umidifica i globi oculari. La distribuzione, il trattenimento e l’espulsione dei liquidi è in stretta relazione con le funzioni del Rene, i liquidi negli occhi si trasformano in lacrime all’esterno, e all’interno in shen shui (acqua spirituale) cioè l’umor vitreo. Se il qi di Rene è insufficiente, si verificano disfunzioni nel metabolismo dei liquidi, l’acqua si riversa in alto agli occhi provocando i più svariati tipi di disturbi del fondo dell’occhio.
Ci sono solo quadri da “vuoto” che si riscontrano in modificazioni di colore della pupilla dovute generalmente a opacità del corpo vitreo. Oltre che il Rene il deficit coinvolge spesso anche la Milza , Cuore o anche Fegato, soprattutto in presenza di cataratta.
Gli occhi sono in strettissima relazione con i canali. I canali sono le vie di scorrimento del qi e del sangue. “Tutti i canali portano sostanze essenziali agli occhi” (Lingshu).
Dice il Neijing: “Qi e sangue dei 12 canali e dei 365 luo si riversano tutti in alto al volto e raggiungono gli orifizi. Lo yangqi essenziale arriva in alto agli occhi e rende possibile vedere”.
Vale a dire che gli occhi sono collegati con organi e visceri grazie ai canali. Solo se gli occhi ricevono il nutrimento, cioè se jing, qi sangue e liquidi
vengono inviati ininterrottamente alla zona degli occhi, gli occhi possono mantenere la loro funzione visiva.
Vediamo in dettaglio come questo avviene grazie ai jingluo:
-Canale Principale di Stomaco: sale al canto mediale e scende attraverso il bordo inferiore dell’orbita
-Canale Divergente di Stomaco: si collega con l’occhio
-Canale Tendino-muscolare di Stomaco: si collega col canale Tendinomuscolare di Vescica a formare una rete muscolare intorno all’occhio (il canale Tendino-muscolare di Vescica forma la “rete superiore” dell’occhio e il canale Tendino-muscolare di Stomaco forma la “rete inferiore”)
-Canale Principale di Cuore: si collega tramite un ramo interno con i tessuti che circondano l’occhio
-Canale Luo-collegamento di Cuore: va all’occhio
-Canale Divergente di Cuore: si collega al di Piccolo Intestino al canto interno
-Canale principale di Piccolo Intestino: va al canto interno ed esterno
-Canale Tendino-muscolare di Piccolo Intestino: si collega al canto esterno
-Canale Principale di Vescica: origina dal canto interno
-Canale Tendino-muscolare di Vescica circonda l’occhio
-Canale Principale di Sanjiao: un ramo secondario sale all’aspetto inferiore dell’occhio
-Canale Principale di Sanjiao: termina al canto esterno dell’occhio a Sizhukong SJ23
-Canale Tendino-muscolare di Sanjiao: va al canto esterno
-Canale Principale di Vescica Biliare: origina al canto esterno dell’occhio, un ramo termina dietro il canto esterno e una branca sale alla regione infraorbitale
-Canale Divergente di Vescica Biliare: si collega con l’occhio
-Canale Tendino-muscolare di Vescica Biliare: si annoda al canto esterno
-Canale Principale di Fegato: sale posteriormente alla gola e si collega con i tessuti intorno all’occhio, poi si incontra con Dumai al vertice
-Dumai: sale sotto il centro dell’occhio ed emerge a Jingming BL-1
-Renmai: termina sotto l’occhio a Chengqi ST-1
-Vaso Straordinario Yangqiao: passa dal canto interno dell’occhio e comunica con Yinqiao mai e il canale di Vescica e Jingming BL-1
-Vaso Straordinario Yingqiao: incontra Yangqiao mai e il canale di Vescica al canto interno a livello di Jingming BL-1
-Vaso Straordinario Yangwei: si collega con i punti Yangbai GB-14, Toulingqi GB-15 e Muchuang GB-16
Con l’occhio e il suo “sistema“ prendono contatto i canali principali Yang e i canali principali Yin Cuore e Fegato, il Luo-collegamento di Cuore, i Divergenti di Cuore, Fegato,Vescica Biliare e Vescica e i Tendino-muscolari di Vescica, Stomaco, Piccolo Intestino, Sanjiao, Vescica Biliare; inoltre i Vasi Straordinari: Dumai, Renmai, Yangqiao e Yinqiao.
La scelta terapeutica viene fatta sulla base della diagnosi differenziale (bian Zheng) ma anche tenendo conto dei “cerchi” e degli zang relativi alle strutture oculari interessate dalla malattia.
Fondamentalmente si tratta di :
- Attivare i jingluo e regolare qi e sangue, risolvendo la stasi Nutrire e purificare gli occhi Regolare le funzioni di Fegato e Vescica Biliare (gli occhi appartengono al fegato) e degli altri zang coinvolti.
Con l’agopuntura questo di solito avviene con scelta di punti locali, adiacenti, a distanza.
-Punti locali: intorno al globo oculare purificano gli occhi, regolano e attivano qi e xue negli occhi, sono spesso punto d’incontro di più canali e dunque attirano nell’occhio e nel “sistema dell’occhio”, nutrimento e ne favoriscono l’equilibrio energetico e funzionale. La tecnica di puntura comporta una certa abilità (scostare il globo oculare mentre si fa guardare in una direzione, scorrere lungo il bordo orbitario ecc.), inoltre questi punti non vanno mai stimolati e una volta ottenuto il qi alla profondità prevista, l’ago va lasciato in sede fino al momento di toglierli; poi si comprimono per qualche minuto per evitare effusioni emorragiche.
-Punti adiacenti: sono di solito punti d’incontro tra più canali che agiscono sull’occhio e hanno un’azione simile ai punti locali.
-Punti a distanza: agiscono sul ben (la causa interna della patologia oculare, a livello di zang), regolarizzano la funzione degli zangfu, facilitando il nutrimento e mobilitando essenza, qi, sangue e liquidi verso la zona degli occhi, e, se è il caso, purificando il calore ed estinguendo il vento.
I punti che più frequentemente ricorrono nel trattamento delle patologie degli occhi: Locali:
Jingming BL-1 punto d’incontro dei canali di Vescica, Intestino Tenue, Stomaco, Vescica Biliare e Sanjiao, con i vasi straordinari Dumai, Yangqiao e Yinqiao
Zanzhu BL-2
Chengqi ST-1 punto d’incontro del canale di Stomaco con i vasi Renmai e Yangqiao (e ST-2)
Tongziliao GB-1 punto d’incontro dei canali di Vescica Biliare, Piccolo Intestino e Sanjiao
Sizhukong SJ-23 (non è punto d’incontro)
Qiuhou (M-HN-6)
Taiyang (M-HN-9)
Yuyao (M-HN-8)
Neijingming
Adiacenti:
Yangbai GB-14 punto d’incontro dei canali di Vescica Biliare e Vescica con il vaso Yangwei
Touligqi GB-15 Muchuang GB-16
Touwei ST-8 punto d’incontro dei canali di Stomaco e Vescica Biliare con il vaso Yangwei
Tianzhu BL-10 punto Finestra del cielo
Fengchi GB-20 punto d’incontro dei canali di Vescica Biliare e Sanjiao con i vasi Yangqiao e Yangwei; punto importante per tutti gli orifizi Erjian (M-HN-10)
Area corticale visiva della cranio puntura
A distanza: Dorso:
Ganshu BL-18 punto Shu del dorso di Fegato Shenshu BL-23 punto Shu del dorso di Rene
Arto superiore:
Hegu LI-4 punto Yuan-sorgente del canale di Grosso Intestino, punto di comando del viso e Stella del Cielo
Binao LI-14 punto d’incontro dei canali di Grosso Intestino, Piccolo Intestino e Vescica con il vaso Yangqiao
Tongli HE-5 punto Luo-collegamento del canale di Cuore (canale Luo sale agli occhi), punto Stella del Cielo
Yanglao SI-6 p.Xi-fessura di Piccolo Intestino Zhongzhu SJ-3 punto Shu-corrente del canale di Sanjiao Arto inferiore:
Shuiquan KI-5 punto Xi-fessura del canale di Rene
Zhaohai KI-6 punto confluente di Yinqiao mai Feiyang BL-58 punto Luo-collegamento del canale di Vescica Jinggu BL-64 punto Yuan-sorgente del canale di Vescica Taichong LV-3 punto shu-corrente e Yuan-sorgente del canale di Fegato, punto Stella del Cielo
Guangming GB-37 punto Luo-collegamento del canale di Vescica Biliare
Zulingqi GB-41 punto Shu-corrente del canale di Vescica Biliare; punto confluente di Daimai.
Tutti i punti succitati “giovano agli occhi” o “regolano il qi degli occhi” o “purificano gli occhi” e possono essere utilizzati sia in caso di patologie acute che croniche, infiammatorie, traumatiche o degenerative.
Di solito nei testi si consiglia di scegliere sulla base della diagnosi 2-3 punti per ogni gruppo da associare e alternare. I trattamenti sono frequenti (quotidiani o ogni 2-3 gg) in cicli di 6-10 gg ripetibili intervallandoli con qualche giorno di riposo.
La cheratocongiuntivite secca rientra nel gruppo delle malattie responsabili della “sindrome dell’occhio secco” (DES) o malattia da secchezza.
Dal punto di vista della medicina tradizionale cinese l’occhio secco appartiene alla categoria di “secchezza oculare” (BaiSeZheng), “acqua santa prosciugata” (ShenShuiJiangKu) e “sindrome da secchezza” (ZaoZheng).
L’occhio secco si verifica quando c’è una disfunzione nella produzione di lacrime, nella consistenza delle lacrime o quando le lacrime evaporano troppo rapidamente.
Essendo l’occhio parte integrante dell’organismo e non una unità singola, qualsiasi causa di deficit dello Yin e Sangue o alterata circolazione di questi nei canali e nell’area periorbitale porterà ad un problema di nutrimento agli occhi e mancata umidificazione.
Nelle forme immunomediate di KCS nel cane, analogamente a ciò che avviene nella sindrome di Sjögren nell’uomo, l’eziologia e patogenesi è da attribuire ad un deficit di Yin con calore e secchezza da vuoto in cui il primo organo che sembrerebbe coinvolto è il Rene. Il Rene è l’origine dello Yin e dello Yang e può essere il responsabile del deficit di Yin di Fegato e Polmone (lo Yin di Rene nutre lo Yin di Polmone).
D’altro canto è da considerare che anche la Milza e lo Stomaco traggono nutrimento dallo Yin del Rene quindi un deficit di quest’ultimo può portare anche ad un deficit di Yin della Milza che non sarà più in grado di aiutare adeguatamente lo Stomaco nel trasporto dei fluidi corporei con conseguenti sintomi di secchezza.
Quindi anche se all’origine della malattia per la maggior parte degli studiosi troviamo il coinvolgimento in primis del Rene anche gli altri organi poi possono risultare coinvolti e la modalità con cui questo avviene è ancora oggetto di studio. Sono state fatte diverse ipotesi almeno per quanto riguarda la malattia di Sjögren nell’uomo che trova comunque delle analogie con la KCS del cane.
La prolungata carenza di Yin può sfociare in un deficit del Qi e dei fluidi corporei con stasi del Qi e conseguente ulteriore difficoltà nella distribuzione dei fluidi corporei e possibile stasi di sangue. Il calore-vuoto, la stasi, l’umidità e il flegma derivante sono alla base dello sviluppo dei sintomi clinici.
Il deficit di Yin è all’origine, la secchezza da Calore-vuoto è la superficializzazione della malattia.
Per i motivi detti sopra e cioè che gli organi coinvolti possono risultare più di uno, nell’uomo sono stati proposti dei modelli di malattia.
Nella maggior parte dei pazienti che si presentano con l’occhio secco la loro condizione potrebbe essere attribuita a una sola o a una combinazione di cinque categorie principali di “modello di malattia”. Questi modelli di malattia sono identificati come patologie derivanti dagli “organi” , o la radice della malattia, e di solito presentano sintomi sovrapposti a parte l’occhio secco. Questi modelli includono:
- Carenza di Yin del Polmone
- Carenza di Yin di Fegato e Reni Occhio secco provocato da vento calore Occhio secco derivante da calore nel Cuore Occhio secco derivante da calore di Fegato
Analizzando più dettagliatamente il Fegato in quanto l’organo maggiormente coinvolto e direttamente collegato agli occhi:
Le funzioni del Fegato sono le seguenti:
- accumula il sangue assicura il libero fluire del qi controlla i tendini
- si manifesta nelle unghie - si apre negli occhi
- controlla le lacrime alloggia lo Hun (anima eterea) è danneggiato dalla rabbia
Le altre relazioni del Fegato sono le seguenti:
- il suo odore è il rancido
- il suo colore è il verde
- il suo sapore è l’acido il suo clima è il Vento
il suo suono sono le grida
Dunque il Fegato è l’organo di senso connesso agli Occhi ed è il Sangue del Fegato che nutre e umidifica gli occhi consentendoci di vedere. Se il Sangue del Fegato è abbondante gli occhi saranno umidificati e la visione sarà buona, se il Sangue del Fegato è in deficit si manifesteranno visione offuscata, miopia, fosfeni, cecità per colori e gli occhi potranno apparire secchi e con “sensazione di sabbia”.
Il “Su Wen”, al capitolo 10 dice: “Quando il Fegato riceve il sangue, gli occhi possono vedere.”. Il “ling Shu Jing” (Perno Spirituale) nel cap. 17 dice: “Quando il Fegato è in salute gli occhi riescono a distingue i cinque colori”.
-Sangue del Fegato normale: visione buona
-Deficit di Sangue del Fegato: visione offuscata, fosfeni
-Deficit di Yin del Fegato: Occhi secchi con sensazione di sabbia nell’occhio
-Stasi di Sangue del Fegato: dolore agli occhi
-Risalita di Yang del fegato: occhi umidi
-Fuoco del Fegato: occhi secchi e iniettati di sangue
-Vento del Fegato: movimenti involontari dell’occhio (nistagmo)
Le lacrime sono il fluido correlato al Fegato, la secrezione basale di lacrime che lubrificano gli occhi e le lacrime riflesse (che compaiono quando un corpo estraneo penetra nell’occhio) sono correlate al Fegato (più delle lacrime emozionali). Pertanto un deficit del Sangue del Fegato o dello Yin del Fegato può causare secchezza oculare, mentre una risalita di Yang può causare la lacrimazione degli occhi.
Oltre al Fegato abbiamo visto che diversi Organi e Visceri influenzano gli Occhi, in particolare: il Cuore, il Rene, i Polmoni, la Vescica Biliare, la Vescica e l’Inestino Tenue.
Il “Ling Shu Jing”, nel cap.80 dice: “Il Jing scorre verso l’alto dai Cinque Organi e dai Sei Visceri per irrigare gli Occhi”.
Infatti partendo proprio dal Fegato il deficit di Sangue e di Yin di questo Organo riconoscono le seguenti cause eziologiche:
-Dieta inadeguata: una dieta povera di nutrimento soprattutto in carne e cereali porta a un indebolimento della Milza che non è in grado di produrre abbastanza sangue. Se la Milza non produce abbastanza Sangue il Fegato non ne accumula una quantità sufficiente. Parimenti, un deficit di Qi di Milza e un’alterazione dell’asse SP-ST possono portare ad un deficit di Sangue.
-Stress emotivo: le emozioni, intese come causa di malattia, sono stimoli mentali in grado di disturbare gli Shen e, attraverso di essi, alterare l’armonia degli Organi Interni, del Qi e Sangue. Tutte le emozioni dopo un po’ di tempo tendono a causare una certa stasi di Qi portando a volte, in situazioni prolungate, a Calore e Fuoco che danneggia lo Yin.
-Eccessivo esercizio fisico: l’eccessivo esercizio fisico porta all’inizio ad un consumo di Yang di Milza e Reni e ad un successivo indebolimento di questi organi che porta in un secondo momento ad un deficit dello Yin. Un’ attività fisica eccessiva danneggiando i tendini, e quindi il Fegato, a lungo andare può portare ad un deficit di Sangue.
-Emorragie gravi.
Precursori della Sindrome da Deficit di Yin e Sangue del Fegato: i Reni hanno un ruolo nella formazione del sangue e un deficit dei Reni può causare un deficit del Sangue e dello Yin. In particolare il Jing (che fa parte dello Yin) dei Reni nutre gli occhi; infatti molte malattie croniche degli occhi sono correlate ad un problema di Jing renale e al suo declino. Un deficit di Yin di Fegato d’altro canto può portare secondariamente a un deficit di Yin dei Reni ed influenzare fortemente lo Yin del Cuore indebolendolo specialmente quando il paziente è soggetto a stress emotivo. I Reni e il Cuore sono i due organi, oltre al Fegato, che sono più strettamente correlati agli occhi e il Fuoco del Cuore può causare dolore e arrossamento degli occhi.
A fine dicembre 2020 mi viene presentato da un collega specialista in oftalmologia il caso di Justin, un caso di cheratocongiuntivite secca severa, diagnosticata a marzo dello stesso anno e scarsamente rispondente alla terapia medica.
Justin è un West Highland white terrier di 4 anni e mezzo, maschio, non sterilizzato. Al momento del mio primo incontro con lui soffre di questa patologia oculare bilaterale con valori di test di Schirmer di 0 mm/min all’occhio destro e 1mm/min all’occhio sinistro nonostante la terapia medica consistente tuttora in Tacrolimus e lacrime artificiali somministrate diverse volte al giorno.
Il collega oftalmologo dopo aver diagnosticato a Justin la KCS prescrive come terapia topica Ciclosporina e sostituti lacrimali, aggiungendo un collirio a base di antibiotico e cortisone nei periodi in cui l’occhio si presenta più infiammato. A giugno 2020 visto il quadro severo la Ciclosporina viene sostituita con Tacrolimus. A ottobre dello stesso anno dopo una passeggiata in bosco Justin presenta un’ulcera corneale all’occhio destro (probabilmente da corpo estraneo, Fig. 10) che viene trattata con terapia medica e la chirurgia viene scongiurata visto i buoni risultati ottenuti.
Justin è nato con un’ernia ma la proprietaria non ricorda se trattasi di ernia ombelicale o inguinale per la quale viene sottoposto da cucciolo ad una chirurgia. Un testicolo scende tardivamente a circa 5 mesi d’età. Prima del manifestarsi dei sintomi oculari Justin ha avuto problemi di diarrea per diversi mesi che viene trattata dal medico curante come diarrea da reazione avversa al cibo e risoltasi con somministrazione di dieta monoproteica a base di carne di manzo e verdure. In concomitanza del problema gastroenterico la proprietaria riferisce che Justin ha avuto anche tosse, una bronchite, trattata farmacologicamente e risoltasi definitivamente. La proprietaria riporta inoltre che Justin da cucciolo ha avuto bisogno di un medico veterinario comportamentalista per problemi insorti con la suocera con cui Justin trascorreva molto tempo a causa degli impegni di lavoro dei suoi “umani”. La
signora in questione ha avuto problemi all’inizio nell’accettare il cane e Justin a convivere con lei per molte ore durante la giornata. Anche questo problema è stato risolto ed ora la convivenza tra i due è pacifica.
Justin vive in appartamento ed ha a disposizione anche un ampio giardino, i suoi proprietari sono una coppia solare con due figli, è un cane molto amato e legatissimo alla sua “mamma umana” con la quale vive praticamente in simbiosi.
Alla visita clinica a parte il problema oftalmologico non rilevo altro, è un cane apparentemente sano, equilibrato, molto affettuoso e assolutamente tranquillo nonostante le manipolazioni. Non manifesta segni di paura eclatante neanche al nostro primo incontro in clinica.
Justin presenta fotofobia ad entrambe gli occhi, con materiale secco alla rima palpebrale e difficoltà ad aprire completamente gli occhi (Fig. 11) nonostante le lacrime artificiali messe poco prima. Le mucose congiuntivali sono rosse, secche, la cornea opaca con materiale mucoso denso e viscoso tendente al verdastro, vasi sclerali evidenti e tortuosi. Ancora visibile sull’occhio destro la cicatrice esito di un’ ulcera corneale da corpo estraneo risalente a qualche mese prima. Complessivamente l’occhio sinistro appare migliore del destro.
-Shen: buono, Justin è un cane tranquillo ma attento e curioso verso il mondo che lo circonda e anche nei confronti di persone sconosciute ed altri animali.
-Morfologia: normopeso e nel complesso armonico nel rapporto tronco/arti per un cane della sua razza, le zampe sono robuste e muscolose.
-Tipologia : io lo considero “Terra”
-Occhi: occhi secchi con segni di calore diffuso, presenza di abbondante muco denso-verdastro (flegma e il colore mi fa pensare al coinvolgimento del Fegato), opacità corneale, vasi sclerali evidenti a livello corneale (cerchio del Polmone), congiuntive palpebrali superiori e inferiori secche e molto rosse, quelle superiori anche edematose (umidità-calore nel cerchio del sangue) gli occhi si presentano semichiusi soprattutto il destro e sbatte le palpebre continuamente (oltre che per il fastidio forse è presente una componente vento).
-Denti: gli incisivi e canini superiori ed inferiori, presentano delle macchie di tartaro (umidità)
Il corpo è tendenzialmente normo-sottile, con solchi longitudinali nell’area Milza-Polmone e tante piccole fessurazioni presenti in tutto il corpo della lingua. Il colore è tendente al rosa scuro/rosso anche se a volte, soprattutto all’inizio e in periodi più stressanti per Justin, ho apprezzato una colorazione più da stasi. Induito assente, a volte presente saliva densa collosa alla radice della lingua. Come specificato sotto ciò che ho rilavato su polsi e lingua ha
subito dei cambiamenti in concomitanza di eventi molto stressanti per il mio piccolo paziente.
-Voce: è un cane che non ho mai sentito abbaiare, la proprietaria riferisce normale
-Respiro: nella norma -Altri rumori: assenti -Odore: nessuno in particolare. Mi viene riferito che le urine sono maleodoranti
-Cute: leggermente secca, tartufo secco -Mucosa orale: leggermente asciutta -Torace: normale -Addome: normale
-Polsi: in questi mesi ho apprezzato a volte delle diversità anche in base allo stato emozionale del paziente, al tempo di sosta in sala d’attesa e qui al contatto con altri animali di diversa indole. Inizialmente il polso è rapido, piccolo soprattutto a sinistra e poco apprezzabile nella posizione Rene Yin. Complessivamente nei mesi successivi ho apprezzato polsi apparentemente normali ne superficiali ne profondi ne molli ne pieni mentre in altre occasioni il polso si presenta a sinistra superficiale vuoto e profondo da deficit. A destra soprattutto all’inizio della primavera di quest’anno il polso mi sembra più profondo e teso.
-PUNTI BACK SHU: non riesco ad apprezzare punti sensibili né in vuoto né in pieno
DIAGNOSI secondo le 8 regole : Deficit di Yin con segni di umidità-calore vuoto in alto
TERAPIA :
- tonificare lo Yin e disperdere il calore - alleviare la sintomatologia oculare promuovere la circolazione del Qi
In questa prima fase, utilizzando i punti menzionati più avanti, per la prima volta dalla diagnosi di KCS Justin presenta dei notevoli miglioramenti clinici che non c’erano stati per tutto il periodo della terapia medica con Tacrolimus e lacrime artificiali, motivo per cui il collega mi aveva interpellato. Il muco a livello oculare si fa più fluido e molto meno abbondante fino a scomparire per alcuni periodi, l’occhio è lucido apparentemente ben idratato, non si apprezza l’opacità corneale e scompare la fotofobia. Justin tiene gli occhi bene aperti, non cerca di grattarsi con le zampine, chiude le palpebre molto meno frequentemente e la proprietaria vedendolo così si dimentica persino di somministrargli le lacrime artificiali durante la giornata. Clinicamente il cane appare perfettamente normale.
A febbraio 2021 il collega oftalmologo ripete la visita di controllo e, a dispetto di un test Schirmer praticamente invariato (con suo stupore), è pienamente soddisfatto dell’attuale condizione clinica di Justin.
A marzo 2021 avviene un grande cambiamento per Justin: la proprietaria che fino ad allora aveva lavorato partime comincia un nuovo lavoro che la porta fuori casa tutto il giorno. Justin si sente trascurato e fatica molto ad adattarsi alla sua nuova vita che non prevede più interi pomeriggi trascorsi insieme alla sua proprietaria che coinvolgeva il cane in tutte le sue attività comprese lunghe passeggiate al parco tutti i giorni. In un primo momento mi viene riferito che Justin è svogliato nel mangiare, ha perso la sua vivacità ed è restio al gioco e alla vita sociale con il resto dei familiari in assenza della sua “umana”. Più di una volta la proprietaria viene chiamata in ufficio perché il marito è preoccupato vedendo il cane apparentemente sofferente e in disparte tutto il giorno. Quando la signora Stefania rientra la sera Justin le abbaia contro manifestando tutto il suo disappunto, è arrabbiato e spaventato (la rabbia e l’aggressività spesso nascondono paura, KI-LV, e in questo caso il cane presenta anche sintomi di una sindrome da abbandono). Compaiono anche feci malformate (segno di umidità-calore forse conseguente alla stasi di qi di Fegato legato allo stato emozionale) alla fine della defecazione in assenza di cambiamenti dietetici o errori alimentari.
In virtù di questi fatti, dopo circa un mese, all’esame della lingua apprezzo all’inizio una colorazione da stasi e il polso si fa più teso.
Proprio quando i miglioramenti clinici erano più evidenti devo far fronte a questo cambiamento nella vita di Justin, cambiamento che crea delle forti emozioni che impattano negativamente sui risultati ottenuti. Mi trovo a dover far fronte a quello che penso succeda a Justin dal punto di vista emotivo e che lui manifesta; la paura dell’abbandono, la rabbia e il rancore, (il fattore che più mi preoccupava per il legame con il Fegato e quindi con gli occhi), la tristezza e in definitiva una situazione nuova che fatica a “digerire” (Milza). Justin non si adatta e nonostante gli accorgimenti in più della proprietaria la situazione evolve in maggiori manifestazioni di calore: la lingua diviene più rossa e compaiono aree simil-abrasive sulle aree marginali destra e sinistra e induito bianco-giallastro spesso alla base della lingua (segni di umiditàcalore).
Dal punto di vista oculare trovo più difficoltà a raggiungere i risultati dei mesi precedenti per circa un mese. Adattando la terapia a questa nuova situazione Justin torna un cane tranquillo e sereno, le manifestazioni di collera verso la proprietaria scompaiono lasciando il posto ad atteggiamenti affettuosi. Di pari passo ottengo nuovamente il miglioramento clinico paragonabile ai due mesi iniziali.
Justin è tuttora in terapia.
Partendo dall’inizio prendo in considerazione il fatto che nel caso di Justin mi trovo di fronte ad un quadro severo di KCS autoimmune in cui, tra l’altro, gioca un ruolo importante la base genetica (Justin rientra fra le razze predisposte) il che mi fa pensare, insieme ai dati raccolti (ernia congenita, ritardo nel posizionamento scrotale di un testicolo), a un deficit di Yin (e Jing) Renale combinato con un deficit di Yin di Fegato. La reazione avversa al cibo dei mesi precedenti all’insorgere del problema agli occhi clinicamente manifesto mi porta a considerare anche un’alterazione del sistema MilzaStomaco e della via dei liquidi. Praticamente da subito decido di cambiare la dieta di Justin introducendo gradatamente come fonte proteica il pesce azzurro al posto della carne di manzo (la carne rossa rientra nei cibi che tendono a sviluppare più calore).
Diciamo che Justin mi appare sin da subito un caso complesso.
Inizialmente ho utilizzato soprattutto punti che alleviassero la sintomatologia oculare, quindi punti distali, ho tonificato lo Yin e il Sangue del Fegato, per poi aggiungere nel corso degli incontri i punti locali e, nell’ultimo periodo di trattamento, visto il cambiamento nella vita di Justin e parallelamente anche delle manifestazioni cliniche e comportamentali, punti per calmare lo Shen e drenare ulteriormente il Calore.
Materiali: aghi 0.25x25mm ( manico in rame e argento) 0.25x13mm 0,22x13mm per punti locali perioculari
Frequenza di trattamento: una seduta a settimana massimo ogni 10-15gg da fine dicembre 2020 ad oggi. Ho utilizzato diversi agopunti in diverse combinazioni, quelli maggiormente impiegati:
Tonificazione dello YIN e tonificazione del Sangue del Fegato:
• SP-6 : incontro dei tre yin , punto d’incontro dei canali di Milza, Fegato e Rene.
Sul lato mediale dell’arto inferiore 3 cun sopra la prominenza del malleolo mediale nel punto in cui il muscolo popliteo si separa dal flessore superficiale delle falangi.
Nutre il sangue e lo Yin ed essendo un punto d’incontro con il canale dei Reni tonifica i Reni, specialmente lo Yin. Favorisce il libero fluire del Qi di Fegato calmando lo Shen e placando l’irritabilità. Tonifica la Milza e il Qi nel riscaldatore medio.
• ST-36: Punto hé Mare, Punto Terra, Punto del Mare del Cibo, Punto Stella del Cielo di Ma Dan Yang.
Sotto il ginocchio, 3 cun al di sotto di ST-35, 1 cun lateralmente alla cresta tibiale. E’ uno dei punti principali per tonificare il qi, il Sangue e lo Yin, è il punto principale per tonificare la Radice del Qi del Cielo Posteriore, illumina gli occhi per le malattie croniche degli occhi.
• LV-8: Punto hé Mare, Punto Acqua.
Sopra l’estremità mediale della piega poplitea, tra il condilo del femore e l’inserzione del muscolo semimembranoso. Nutre il Sangue del Fegato, tonifica il Sangue.
• LV-3: Punto shu-corrente, yuan-sorgente e Terra del canale di Fegato, Punto Stella del Cielo di Ma Danyang. Sul dorso del piede, nella depressione distale all’unione del primo con il secondo metatarso. Fa circolare il Qi di Fegato, nutre il sangue e lo Yin di Fegato e quindi nutre le parti del corpo poste sotto il dominio del Fegato cioè anche gli Occhi. Il “Cardine Spirituale” dice: “il Qi di Fegato si apre negli occhi; quando il Fegato è in armonia gli occhi sono capaci di distinguere i 5 colori”, mentre in “Domande essenziali” si afferma: “Quando il Fegato riceve il sangue dà origine alla visione”. Taichong LR-3 è indicato per l’incapacità del Sangue o dello Yin di Fegato di nutrire gli occhi con conseguente visione
offuscata o diminuita, ma anche per le disarmonie da eccesso in cui il Fuoco di Fegato, lo Yang di Fegato o il Vento-Calore nel canale di Fegato provocano occhi rossi, gonfi e dolenti, oppure quando il Vento di Fegato porta a movimenti insoliti degli occhi o delle palpebre.
Sul versante mediale del piede, dietro il malleolo mediale, nella depressione tra la punta del malleolo mediale e il tendine d’Achille.
Punto molto importante per tonificare lo Yin dei Reni, il Jing. I Reni occupano un posto unico tra gli zangfu, sia perché ospitano l’essenza Yin, sia perché conservano e controllano il Fuoco del Mingmen. Il vuoto del Rene Yin può colpire solo il Rene oppure, non essendo in grado quest’ultimo di nutrire il Fegato, il Cuore o il Polmone (tutti organi raggiunti dal canale dei Reni), può provocare un vuoto anche di questi zang. Il vuoto di Yin si può manifestare con due principali modalità: incapacità di nutrire e umidificare oppure incapacità di contenere il Fuoco. La stretta relazione tra Yin di Rene di Fegato e tra Essenza di Rene e Sangue di Fegato viene sottolineata nel detto: “Reni e Fegato condividono la stessa origine” e nell’affermazione del testo “Compendio di medicina secondo il maestro Zhang”: “Quando l’essenza non viene fatta uscire dal corpo, ritorna al fegato e si trasforma in sangue puro”.
I Reni appartengono all’Acqua e il Cuore al Fuoco, KI-3 è un punto importante per rinvigorire i Reni e renderli capaci di sostenere il Cuore.
• BL-18 Ganshu: Punto shu del dorso di Fegato
1,5 cun lateralmente al bordo inferiore del processo spinoso della nona vertebra toracica (D9)
Ha una forte azione di regolare e tonificare il corrispondente zangfu al livello più profondo. Le funzioni principali del Fegato sono di mantenere la libera circolazione del Qi, immagazzinare il Sangue, dominare i tendini e aprirsi negli occhi. Diffondendo il Qi di Fegato, nutrendo e rinfrescando il Sangue di Fegato, purificando l’umidità-calore e purificando il Vento, Ganshu BL-18 è capace di regolare tutti questi aspetti della funzione del Fegato. E’ una speciale proprietà dei punti shu del dorso quella di nutrire e regolare i corrispondenti organi di senso.
• BL-20 Pishu : Punto shu del dorso di Milza
1,5 cun lateralmente al bordo inferiore del processo spinoso dell’undicesima vertebra toracica.
Secondo “Opere complete di Jingyue”, “Il Mingmen è il mare dell’essenza del sangue, la Milza è il mare dell’acqua e dei cereali, insieme essi sono la radice dei cinque zang e dei sei fu”. La funzione principale della Milza è di presiedere al trasporto e alla trasformazione dei prodotti derivati da cibo e bevande. BL-20 tonifica il Qi di Milza, risolve l’umidità regola e armonizza il Qi del Jiao medio.
• BL-23 Shenshu: Punto shu di Rene
1,5 cun lateralmente al bordo inferiore del processo spinoso della seconda vertebra lombare (L2)
Giova all’essenza, nutre lo Yin di Rene, consolida il Qi di Rene, regola i passaggi dell’acqua, giova a orecchie e occhi. Lo Yin dei Reni nutre e umidifica gli occhi. Molti disturbi cronici degli occhi, come gli occhi secchi nei soggetti anziani, sono una conseguenza di un deficit di Yin dei Reni. Lo Yin di Rene, come lo Yang, è la radice dello Yin di tutto il corpo. Il deficit di Yin di Rene può indurre danno del nutrimento del corpo e fiammeggiare in alto di Fuoco-vuoto, provocando anche rossore e calore nella faccia e nel corpo. BL-23 è inoltre uno dei punti più importanti per nutrire il Jing.
Altri punti utilizzati con minore frequenza sono :
• BL-47 Hùn Men Porta dello Hun.
3 cun lateralmente alla linea mediana a livello di BL-18. Svolge una certa azione nel regolare il Qi di Fegato e il Jiao medio.
• LU-7 e KI-6 in combinazione aprono il RENMAI che nutre lo Yin. Associati a CV-4 nutrono lo Yin di Reni.
PUNTI DISTALI utilizzati maggiormente:
• GB-37 Guangming Luce Luminosa: punto Luò-collegamento del canale di Vescica Biliare
Sull’aspetto laterale della gamba, 5 cun superiormente alla prominenza del malleolo laterale, nella depressione lungo il bordo anteriore della fibula.
La “Guida al classico di agopuntura” afferma: “I punti luò-collegamento sono localizzati tra due canali quando vengono punti si possono trattare i sintomi del canale collegato secondo “interno-esterno”. Il Fegato si apre negli occhi e i canali Divergenti di Fegato, Vescica e Vescica Biliare si connettono con gli occhi. Molte malattie degli occhi derivano da una patologia del Fegato, e come il suo nome “Luce Luminosa” suggerisce, GB-37 è il principale punto distale sul canale per il trattamento di un’ampia gamma di malattie oculari, tra cui dolore, rossore, prurito, presbiopia, miopia e cecità notturna.
• LI-4 Hegu Riunione della valle: Punto Yuan-sorgente del canale di Grosso Intestino, Punto di Comando di Gao Wu, Punto Stella del Cielo di Ma Danyang.
Sul dorso della mano, tra il primo e il secondo metacarpo, vicino al bordo radiale.
Hegu LI-4 è il punto più importante per trattare le patologie della faccia e degli organi di senso; il “Classico del drago di giada” afferma: “Hegu LI-4 tratta tutte le malattie del capo, faccia, orecchi, occhi, naso, guancia, bocca e denti.” Questo punto è essenziale nel trattamento di tutte le patologie che colpiscono queste zone, sia acute che croniche, ed espelle sia il Vento-Freddo che il Vento-Calore considerando che è il riflesso esterno del canale Yin di Polmone che gli è accoppiato. La sua azione antidolorifica è da attribuire al fatto che lo Yangming (LI-ST) è particolarmente abbondante di Qi e Sangue ed è efficace nel promuoverne la circolazione eliminando i blocchi.
LI-4 in associazione con LV-3 (Quattro cancelli) attivano il Qi e Sangue assicurandone il libero e regolare fluire nel corpo.
• LI-11 Quchi, Stagno sulla curva.
Punto he-mare e Terra del Canale di Grosso Intestino, Punto Demone di Sun Sumiao, Punto Stella del cielo di Ma Danyang.
Al gomito, a metà strada tra LU-5 e l’epicondilo laterale dell’omero, all’estremità laterale della piega trasversale del gomito.
E’ un punto importante nel trattamento di febbre e Calore nel corpo, è usato anche per purificare il Calore dal Canale Yangming al capo sia che colpisca la gola, gli occhi (rossore e dolore) o i denti.
• LV-2 Xingjian Muovere attraverso: Punto Ying-ruscello e Fuoco del canale di Fegato
Sul dorso del piede, tra il primo e il secondo dito, 0,5 cun prossimalmente alla piega interdigitale.
Questo punto possiede tre principali sfere d’azione: la testa, le emozioni e il Jiao inferiore.
Il canale principale di Fegato sale lungo il collo e l’aspetto posteriore della gola fino al nasofaringe e ai tessuti che circondano l’occhio per cui il punto ying-ruscello e Fuoco del canale di Fegato è indicato nelle malattie degli occhi, rossore degli occhi e occhi dolenti.
La circolazione libera e senza ostacoli del Qi di Fegato è strettamente in relazione all’interazione delle sette emozioni. Il “Cardine spirituale” afferma: “Il Fegato immagazzina il sangue e il sangue è la residenza dello Hun; quando il Qi di Fegato è in vuoto c’è paura, quando è in pieno c’è rabbia”, mentre in “Domande essenziali” si dice: “La rabbia facilmente danneggia il Fegato”. La repressione di un qualsiasi stato emotivo fa ristagnare il Qi del Fegato che nel tempo si trasformerà in Fuoco.
Ho utilizzato questo punto soprattutto quando Justin ha manifestato rabbiapaura (seppur mai in modo aggressivo) con peggioramento della sintomatologia da calore in alto.
• GB-34 Yanglingquan Fonte della collina dello yang: Punto He-mare e Terra del canale di Vescica Biliare, Punto hui-riunione dei tendini, Punto Stella del cielo di Ma Danyang.
Sotto l’aspetto laterale del ginocchio, nella depressione dolente alla palpazione, 1 cun anteriormente e inferiormente alla testa della fibula.
Fa circolare il Qi di Fegato, purifica l’Umidità-Calore di Fegato e Vescica Biliare, armonizza lo Shaoyang.
La principale disarmonia di Vescica Biliare consiste nell’accumulo di Umidità-calore che può dipendere dalla carenza delle funzioni di trasporto e trasformazione della Milza che porta ad accumulo sia di Umidità che di Umidità-Calore che ostruiscono le funzioni di Fegato e Vescica Biliare, e dal ristagno di Qi di Fegato che ostruisce i movimenti dei fluidi e si trasforma in calore dando origine a Umidità-Calore.
• GB-41 Zulinqi Governatore delle Lacrime del piede : Punto shucorrente e Legno del canale di Vescica Biliare, Punto Confluente di Daimai.
Nella depressione distale alla giunzione del quarto e quinto osso metatarsale, sul margine laterale del tendine del muscolo estensore lungo delle dita.
Fa circolare il qi di Fegato, trasforma il flegma, purifica la testa e giova agli occhi: dolore al canto esterno, rossore, gonfiore e dolore agli occhi, occhi secchi. GB-41 è un punto importante per riequilibrare i liquidi a livello oculare.
• GB-43 Xiaxi Ruscello Bloccato: Punto Ying-ruscello e Acqua del canale di Vescica Biliare.
Sul dorso del piede, tra il quarto e il quinto dito, 0,5 cun in direzione della piega interdigitale.
Purifica il Calore e giova a testa, orecchie e occhi.
• ST-40 Fenglong Gran prosperità: Punto Luo collegamento del canale di Stomaco.
Sulla gamba, a metà strada tra la linea dell’articolazione tibio-femorale (a livello della piega poplitea) e la prominenza del malleolo laterale, due dita trasverse lateralmente alla cresta tibiale anteriore.
Qualunque sia la manifestazione, se il flegma (qualunque sia la sua origine) è una componente della patologia, si può usare Fenglong ST-40.
Il ristagno di Qi di Fegato impedisce la circolazione dei liquidi che quindi si coagulano in flegma, il Calore da pieno o da vuoto condensa i liquidi corporei
(il flegma è noto come la “parte sostanziale del fuoco”), uno o tutti e tre gli zang responsabili della trasformazione e del trasporto dei liquidi sono carenti (Polmone nel Jiao superiore, la Milza nel Jiao medio, i Reni nel Jiao inferiore).
• PC-6 Neiguan Passaggio interno: Punto luo-collegamento del canale di Pericardio, Punto Confluente di Yinweimai. Sull’aspetto volare dell’avambraccio, 2 cun prossimalmente a Daling PC-7, tra i tendini dei muscoli palmare lungo e flessore radiale del carpo. PC-6 ha un forte effetto calmante sullo Shen anche perché agisce indirettamente sul Fegato (a cui il Pericardio è correlato all’interno dello Juè Yin), si può impiegare in caso di irritabilità provocata da una stasi di Qi del Fegato, inoltre armonizza lo Stomaco e purifica il Calore.
• PC-7 Daling Grande Collina: Punto shu-corrente, yuan-sorgente e Terra del canale di Pericardio, Punto Demone di Sun Simiao.
Sul polso, tra i tendini dei muscoli palmare lungo e flessore del carpo radiale, allo stesso livello di Shenmen HT-7.
PC-7 può essere usato per un ampio spettro di malattie emozionali, eccesso di una qualsiasi delle sette emozioni che si trasforma in Fuoco, nel ristagno di Qi che danneggia la circolazione dei liquidi corporei, nel Calore che si infiamma da vuoto di Yin. PC-7 purifica il Calore dal Cuore, calma lo Shen e armonizza lo Stomaco e gli Intestini.
• HT-7 Shen men, Porta dello Shen. Sul polso, dal lato radiale del flessore ulnare del carpo, nella depressione al bordo prossimale dell’osso pisiforme.
HT-7 è il punto di agopuntura più importante per calmare lo Shen, disturbi emozionali tra cui tristezza, paura, irrequietezza mentale.
• LU-5 Chize, Palude del gomito; Punto he-mare e acqua del Canale di Polmone.
Sulla piega del gomito, nella depressione sul lato radiale del tendine del bicipite brachiale.
La sua azione principale è purificare tutte le forme di calore (sia da pieno che da vuoto) dal Polmone, e far discendere il Qi.
Il Calore-vuoto al Polmone può essere dovuto a diminuzione ed esaurimento dello Yin di Polmone e Rene. La stretta relazione del Polmone con i liquidi corporei è evidenziata in due aforismi di medicina cinese: “Il Polmone è la sorgente superiore dell’acqua” e “Il Polmone domina i movimenti dell’acqua”.
• GV-14 Dazhui, Grande Vertebra: Punto di incontro del Du mai con tutti i canali yang. Punto del Mare del qi.
Lungo la linea mediana posteriore, nella depressione sotto il processo spinoso di C7.
Quando infisso in dispersione GV-14 sottomette il vento interno, purifica il Calore interno e può essere usato per qualsiasi forma di Calore interno.
• BL-2 Zanzhu, Bambù conservato
Sopra il canto interno, in una depressione sul sopracciglio, vicino all’estremità mediale.
E’ un punto locale importante per il trattamento delle patologie agli occhi e può essere utilizzato in sostituzione di BL-1 (di più difficile utilizzo).
Purifica il Calore e allevia il dolore.
• ST-2 Sibai, Quattro bianchi
Nella depressione del foro sott’orbitario Può essere usato come sostituto di ST-1 (di più difficile utilizzo) nel trattamento delle malattie degli occhi anche in caso di disarmonia interna soprattutto fiammeggiare del Fuoco di Fegato, salita dello Yang di Fegato o
deficit di Yin e Sangue di Fegato. Stimola e tonifica con forza il Qi e il Sangue a livello locale.
Nella depressione del margine sopraorbitario, all’estremità laterale del sopracciglio. È un punto locale importante per il trattamento delle patologie degli occhi e delle palpebre, in cui ci sia gonfiore e prurito. Giova agli occhi ed allevia il dolore.
Punto d’incontro dei canali di Vescica Biliare, Piccolo Intestino e Sanjiao
Nella cavità a lato del forame orbitario, circa 0,5 cun a lato del canto esterno
I canali Principale e Divergente di Vescica Biliare e il canale di Fegato si connettono con l’occhio. GB-1, il primo punto del canale localizzato proprio lateralmente all’occhio, è utilizzato per trattare tutti i tipi di patologie oculari.
Questo caso clinico è stato per me estremamente stimolante ed ho potuto apprezzare pienamente (per quello che la mia poca esperienza mi ha consentito) come l’agopuntura possa essere un mezzo efficace e importante da affiancare alla terapia convenzionale soprattutto quando questa non riesca ad ottenere i risultati sperati.
In medicina umana l’agopuntura e l’utilizzo di rimedi a base di erbe cinesi per la terapia dell’occhio secco sta destando sempre più interesse e moltissimi studi sono stati fatti per cercare di trovare un modello ripetibile per ottenere i risultati migliori. Sono stati inclusi nei vari studi pazienti con occhio secco compresi quelli affetti dalla Sindrome di Sjögren e, nonostante i risultati a volte non abbiano dato sempre gli stessi esiti positivi in termini quantitativi, si è giunti alla conclusione che la terapia con agopuntura e erbe cinesi (anche in associazione con la terapia occidentale) è un efficace mezzo per curare o tenere sotto controllo i sintomi clinici nei pazienti con occhio secco.
Gli studi clinici hanno dimostrato che l’agopuntura può influenzare il contenuto di alcune proteine delle lacrime, inibire efficacemente la risposta infiammatoria negli occhi secchi, prolungare il tempo di rottura del film lacrimale e migliorarne la stabilità. L’agopuntura può portare miglioramenti nei tessuti corneali danneggiati, attivare la funzione di sintesi della ghiandola lacrimale, ripristinare la funzione di secrezione.
Regolando la circolazione sanguigna intorno agli occhi l’agopuntura promuove l’autoriparazione dei tessuti oculari portando ad un miglioramento clinico e ad una regolazione della qualità e quantità delle lacrime.
Considerando che l’occhio secco sta diventando una patologia sempre più frequente anche a causa di uno stile di vita in cui lo stress, una cattiva alimentazione, inquinamento soprattutto in alcuni paesi, si capisce come l’agopuntura possa essere considerata un prezioso aiuto terapeutico sia in medicina umana che in medicina veterinaria.
Manuale di Agopuntura (Peter Deadman e Mazin Al-Khafaji con Kevin Baker)
I fondamenti della medicina cinese (Giovanni Maciocia)
Journal of Traditional Chinese Medicine, March 2011; Reviews –The TCM Etiology, Pathogenesy and Differential Treatment for Siogren’s Syndrome
14° Congresso di Agopuntura, Bologna, maggio 2000. L’agopuntura nelle patolgie del visus: possibilità terapeutiche e limiti
Traditional Chinese Medicine in Dry Eye Disease ( Pat Lim, Wanwen Lan, Wei Qi Ping, Louis Tong) November 22, 2017/ Author: Giles Reynolds Metodo diagnostic Wulun - diagnostica tradizionale nell’oftalmologia tradizionale cinese ( dalle lezioni di Ma Xuzhou). Giulia Boschi
The efficacy and safety of acupunture or combined with western medicine for dry eye . A protocol for systematic review and meta-analysis ( Wang, Xu PhD; Fan, Yihua MD; Lan, Hongyi MB; Song,Yanjin MD; Shi, Zongyan MD; Zhang, Zhillong PhD; Li, Xinju PhD). Medicine: August 28, 2020Volume 99
Patologie del film lacrimale e delle superfici oculari nel cane e nel gatto. Parte
1 . Cenni di fisiopatologia. Veterinaria, Anno 23, n5, Ottobre 2009; Maggio F., Pizzirani S.
Patologie del film lacrimale e delle superfici oculari nel cane e nel gatto. Parte
2. Segni clinici, diagnosi e terapia. Veterinaria, Anno 23, n5, Ottobre 2009; Maggio F., Pizzirani S.
SCOPO DELLA
L’Occhio Secco secondo
L’Occhio Secco secondo
INTRODUZIONE
PATOGENESI DELL’OCCHIO
CASO CLINICO:
SECONDO
SECONDO
MEDICINA
MEDICINA
CONCLUSIONI
Bibliografia