Vakblad Ambulancezorg editie 2016-4

VAKBL A D V & V N A M B U LA N C EZO R G

J A A R G A N G 3 7 DE C E M BER 2 0 1 6

Vakblad

Protocolopvolging wervelkolomimmobilisatie Excited Delirium Syndroom Scoop and Run? MMT-arts in juridische spagaat Toepassen tourniquet in ambulancezorg Ambulancezorg voorbereid op terreur?

Magnesiumsulfaat bij tachyaritmieĂŤn

w w w.a m bula ncezo r g.venvn.nl

X Series Xtreem Klein, Licht en Krachtig ®

X X X X X X

X X

X X X

X X

Klein Licht 4 kanalen Real-time CPR Feedback NIBD Volwassenen, pediatrische en neonatale toepassingen Microstream ® etCO 2 Volledig 12 kanaals ECG op scherm: statisch en dynamisch WiFi Bluetooth ® Masimo ® rainbow ® SET Sp0 2 /SpCO ®/SpMet ® 3 Invasieve (bloed) drukken 2 Temperatuurkanalen

Bekijk de X Series demo video

Willemijn Verstappen, Territory Manager EMS & Military

Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen.

Telefoon: +31 (0)6 24 341 313 E-mail: wverstappen@zoll.com

ZOLL Benelux, telefoon : +31 (0) 481 366 410 E-mail: info.benelux@zoll.com Website: www.zoll.nl

© 2016 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. X Series and ZOLL are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries. All other trademarks are the property of their respective owners.

Masimo, Rainbow, SET, SpCO, and SpMet are trademarks or registered trademarks of Masimo Corporation.

Microstream is a registered trademark of Oridion Medical 1987 Ltd. MCN EP 1401 0030-16

Colofon Vakblad V&VN Ambulancezorg Is het officieel orgaan van V&VN Ambulancezorg en is inbegrepen bij het lidmaatschap Jaargang 37, Nummer 4, December 2016 Hoofdredacteur Gerard Pijnenburg Redactieteam Gerard Pijnenburg Thijs Gras Vaste medewerkers Vakgroepen V&VN Ambulancezorg Afd. communicatie V&VN Aanleveren kopij Zie voor voorwaarden en aanleverinstructies de website http://ambulancezorg.venvn.nl Uitgever Sdu Uitgevers: Roel W. Roos, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: r.roos@sdu.nl Bladmanagement drs. Karel Frijters, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: k.frijters@sdu.nl Vormgeving John Dupuis Abonnementen: (Ere)leden V&VN Ambulancezorg: gratis Opgave en adreswijziging leden: ledenservice@venvn.nl Overige prijzen (2017): Nederland € 42,00 / Buitenland € 52,00 (excl.

6 % BTW, inclusief verzendkosten) Opgave en adreswijziging abonnement: Sdu Klantenservice, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, tel. (070) 378 98 80, fax (070) 378 97 83, e-mail: sdu@sdu.nl, Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht.

Opgave van advertenties Voor opgave van advertenties, voor vragen over combinatiekortingen bij multimediaal adverteren en voor overig mediakeuzeadvies kunt u zich wenden tot: I.S. Acquisitie tel.: 06-237 003 23 E-mail: info@is-acquisitie.com Internet: www.is-acquisitie.com

Introview Slechts enkele ‘opzeggers’ van het lidmaatschap van de beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg na het besluit om de contributie per 1 januari 2017 te verhogen naar het op-een-na laagste tarief dat de koepel V&VN hanteert. Zij ontvangen dit vakblad voor het laatst op de mat, jammer. Dat er nauwelijks ‘opzeggers’ zijn kunnen al die ambulancezorgverleners die actief zijn in de diverse vakgroepen als waardering voor hun inzet kwalificeren. Deskundig zijn en blijven voor patiënten, jezelf en je vak.

Daar gaat het om en dat is een belangrijke reden om lid te zijn van V&VN en van V&VN Ambulancezorg. V & VN Ambulancezorg laat een krachtige stem horen en is betrokken bij veel dossiers op diverse niveaus in de sector. Denk aan de dossiers als de TWAZ, opleiden, bekwaamheidsbeleid, triage, acute GGZ en standpunt ten aanzien van de BMH. Daarbij wordt continue de inhoud van het vak en de ontwikkeling van de ambulancezorg centraal gesteld. Dit vakblad is daarbij een krachtig en breed gelezen communicatiemiddel waarin die inhoud en ontwikkeling van het vak wordt gedeeld.

Dankzij alle leden kan de beroepsvereniging hier ook voor het komend jaar weer continuïteit aan geven.

V&VN, de koepel, maar niet van V&VN Ambulancezorg! Want met haar ‘vakblad’ bedoelt ze V&VN Magazine dat ze 8x per jaar per post ontvangt, het blad van de koepel V&VN. Maaike bleek dus helemaal geen lid te zijn van V&VN Ambulancezorg. Inmiddels wel en krijgt zij ook dit vakblad in de bus.”

Om lid te zijn van V&VN Ambulancezorg is een lidmaatschap van de koepel V&VN een voorwaarde.

Met een lidmaatschap van V&VN ben je ook verzekerd van een inschrijving in het Kwaliteitsregister V&V. Meestal betaalt je RAV dit. Helaas krijgt V&VN Ambulancezorg die steun nauwelijks van de RAV-en. Misschien een idee voor een kerstpakketkeuze in 2017? Een goed voornemen voor 2017!

Nieuwe leden zijn van harte welkom via de website http://ambulancezorg.venvn.nl en de knop ‘Lid worden’.

Gerard Pijnenburg Hoofdredacteur

Dat is trouwens nog wel even een dingetje: veel mensen denken dat ze lid zijn van de beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg maar zijn dat niet...

Hoe dat komt?

Een casus (ik maak het echt mee!): “Maaike, ambulanceverpleegkundige: ‘Ik vind dat er maar weinig over ambulancezorg in het vakblad staat’… Ik denk dat ik het even niet goed gehoord heb en begin door te vragen. Dan blijkt dat Maaike wel lid is van

Inhoudsopgave

© Sdu Uitgevers 2016 Op al onze producten zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing. Zie hiervoor onze website www.sdu.nl. Persoonsgegevens worden bewerkt voor de uitvoering van de (abonnements)overeenkomst en om u van informatie te voorzien over Sdu Uitgevers bv en andere zorgvuldig geselecteerde bedrijven. Indien u geen prijs stelt op deze informatie, kunt u dit schriftelijk melden bij Sdu Klantenservice.

Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden auteurs, redacteuren en uitgever geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten of onvolkomenheden.

4 V&VN - mededelingen van bestuur en

ISSN 2212 – 1714

Service in Driebergen

bureau

6 Nieuws uit de vakgroep

verpleegkundig meldkamercentralisten

7 Nieuws uit de vakgroep `

18 Scoop and Run? 22 De Tourniquet 27 Ambulancedienst ZHZ heeft een forensisch verpleegkundige

zorgambulance

28 Kort nieuws

8 Op bezoek bij de afdeling Intake en

30 Is de Nederlandse ambulancezorg

11 Kort nieuws 12 Protocolopvolging

wervelkolomimmobilisatie

voorbereid op terroristische aanslagen?

38 Magnesiumsulfaat bij tachyaritmieën 42 Kort nieuws

16 Kort en krachtig AMBULANCEZORG 3

Voorwoord Lef, Leiderschap en jarig Lef en Leiderschap. Dat is wat we nodig hebben in de zorg en ook in de ambulancezorg. “Verandering is tenslotte de enige constante factor,” aldus Marlou de Kuiper, docent MANP Hogeschool Utrecht”. Marlou sprak ons toe tijdens het 10-jarig jubileum van V&VN, net als de verpleegkundige en verzorgende die ons aan de hand van story telling meenamen in een bijzonder verhaal. Het was duidelijk dat zij hun hart gevolgd hadden en patiënten in de laatste levensfase met oprechte aandacht hadden bijgestaan.

Met ruim 1000 verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten waren we bij dit jubileum aanwezig in Tivoli Vredenburg. Ik was blij verrast dat het eerste openingsfilmpje meteen twee enthousiaste collega’s in het voor ons zo bekende ‘groengele’ uniform liet zien. Beiden hadden zichtbaar zin om voor een ander het verschil te maken.

Op deze feestelijke middag was ook de nodige aandacht voor alle veranderingen die plaatsvinden in de zorg en dus van invloed zijn op onze zorgverlening.

Zoals zorg op afstand en technologische ondersteuning.

Ook als afdeling V&VN Ambulancezorg bestaan we bijna 10 jaar. De BVA (Beroeps Vereniging Ambulancezorg), onze voorganger, is in 2007 opgegaan in V&VN. Dus ook V&VN ambulancezorg kan binnenkort een feestje vieren.

4 AMBULANCEZORG

De afgelopen maanden hebben we de voetjes wel weer van de vloer gehad. De laatste ontwikkelingen lees je hier.

Toekomst ambulancezorg Op 27 oktober hebben we een bijeenkomst georganiseerd om als ambulanceprofessionals onze visie op de toekomst te delen. Hoe zien wij de toekomst van de ambulancezorg? Wat zien we veranderen? Wat betekent dit en wat hebben we nodig? Dit waren de vragen waarmee we aan de slag zijn geweest. We zijn voorlopig niet uitgepraat. Dus wie weet komen we je ook nog in de eigen RAV regio opzoeken om het gesprek voort te zetten.

Als V&VN Ambulancezorg vinden we het belangrijk dat we praten over ons vak. Ook wanneer we eventuele frustraties voelen, de zin en de ‘onzin’ van ons werk en dus ook de dilemma’s die we tegenkomen. Het zou voor de toekomst heel krachtig en professioneel zijn om ethische kwesties in een moreel beraad bespreekbaar te maken. Een eerste stap hebben we hierin genomen door ons te laten informeren wat een moreel beraad ons op zou kunnen leveren. Wordt vervolgd.

SIRM Bovenstaande afkorting zou zomaar een nieuwe ziekte of methode in ons protocollenboekje kunnen zijn. Niets is minder waar. De afkorting is de naam van het adviesbureau dat ons helpt om nieuw beleid te ontwikkelen met betrekking tot vervoer van en opvang voor de patiënt met acuut verward gedrag. We zoeken met elkaar (politie, GGZ, (ambulance)verpleegkundigen, verzekeraars) naar passend vervoer en deskundige begeleiding. Een goede ontwikkeling. De patiënt met een psychiatrische aandoening blijven we tegenkomen binnen ambulancezorg.

We hopen op een veel betere samenwerking en opvang!

Landelijk kader inzet BMH Een werkgroep ‘Landelijk kader pilot BMH’ heeft zich bezig gehouden met de wijze waarop de BMH verantwoord kan instromen binnen de ambulancezorg.

In deze werkgroep hebben verschillende RAV’s, onderwijskundigen of regionale opleidingscoördinatoren en V&VN Ambulancezorg meegedacht. Tot slot is het document juridisch getoetst.

Met dit ‘Landelijk kader pilot inzet BMH’ streeft de sector naar uniformiteit

Sdu Uitgevers

Ambulancezorg

Dagelijks bestuur Voorzitter Albert van Eldik Secretaris Ina Bolt Penningmeester Vacant (tijdelijk door V&VN) Communicatie en PR Gerard Pijnenburg

en eenduidigheid op een aantal aspecten die vanuit het perspectief van kwaliteit en patiëntveiligheid van belang zijn. Het kader bevat een omschrijving van de pilot en de minimale eisen voor de inzet van deze nieuwe groep binnen de ambulancezorg. Van alle RAV’s wordt verwacht dit kader te volgen.

Eind september heeft V&VN Ambulancezorg haar reactie gegeven op vragen van VWS over de relatie tussen het arbeidsmarkttekort en de mogelijke oplossing hiervan middels de BMH. Wij hebben aangegeven de BMH niet als een directe oplossing te zien. Kijk voor onze reactie op de website ambulancezorg. venvn.nl.

Vakgroep ACH De vakgroep ambulancechauffeurs is weer vol leven. Deze december is er een vergadering in Utrecht waar een aantal belangrijke punten op de agenda staan, bijvoorbeeld de toekomst van de ambulancechauffeur en het zich blijven ontwikkelen. Ben je ambulancechauffeur en wil je graag meedenken over je eigen toekomst. Geef het aan via ambu@venvn.nl.

December 2016

Vakgroep Zorgambulance Verbetering van de verslaglegging van de verpleegkundige zorg aan de hand van patiëntproblemen is van belang.

De vakgroep zorgambulance gaat de meest voorkomende patiëntproblemen uitwerken en kijken of wij door middel van standaardisering bijvoorbeeld onze verslaglegging kunnen verbeteren. Dit doen we aan de hand van de kernset waarin V&VN nastreeft dat verpleegkundigen en verzorgenden niet gehinderd moeten worden door het gebruik van verschillende classificaties en terminologieën.

De Nationale Kernset verbindt de verschillen tussen classificaties, zet de patiënt centraal en integreert richtlijnen en zorgstandaarden Door zorggegevens eenduidig te standaardiseren worden gegevens vergelijkbaar. Het wordt mogelijk om de effectiviteit van de totale beroepsgroep inzichtelijk te maken. Kijk voor meer informatie op de algemene site van V&VN en toets ‘kernset’ in als zoekterm. Je treft vervolgens uitleg in woord (video) en geschrift.

Verpleegkundig centralist MKA Het fundament voor bekwaamheid van de verpleegkundig meldkamercentralist is vastgesteld en volgt de lijn van het beleid voor de ambulanceverpleegkundige. De risicovolle en voorbehouden handelingen zijn uiteraard anders dan bij de ambulanceverpleegkundige. De risico’s zitten vooral in het triageproces. In een vervolgopdracht willen we duidelijkheid krijgen welke risico’s er daadwerkelijk zijn en deze gaan benoemen. Zodat we hier ook specifieke scholing op kunnen bieden.

Ina Bolt Secretaris V&VN Ambulancezorg Waarnemend voorzitter i.bolt@venvn.nl

AMBULANCEZORG 5

Nieuws uit de vakgroep verpleegkundig meldkamercentralisten Afgelopen september zijn we met een aantal leden van de vakgroep op bezoek geweest bij de afdeling Intake en Service in Driebergen ofwel ‘de landelijke 112-centrale’. We hebben uitvoerig gepraat over de functie van deze meldkamer en de manier waarop de meldingen via mobiele bellers die 112 bellen binnenkomen. Een verslag van deze dag leest u verderop in dit blad.

Soms worden deze melders naar de verkeerde regionale meldkamer doorverbonden. Het is gebruikelijk om dan eerst de telefonische triage af te handelen en dit door te geven aan de meldkamer waar de patiënt zich bevindt. Sinds een aantal maanden kunnen wij de gegevens digitaal delen via het GMS via de knop ‘Delen’ en is zo is de informatie eenduidig en snel bij de juiste meldkamer.

Bij de laatste vergadering is o.a. gesproken over het de toenemend aantal e-ICT applicaties. Hoewel wij de meerwaarde zien van bijvoorbeeld locatiebepalende applicaties, hebben wij ook onze vragen en zorgen. Het gebruik van de diverse apps vraagt extra handelingen van de centralist en verhoogt de werkdruk en kans op fouten. De meeste apps zijn regionaal georiënteerd en het is niet te beoordelen of deze dan ook werkten in de regio waar men zich bevindt. Er zijn ook apps die werken met fotomateriaal, waarbij we ons afvragen in hoeverre de privacy van de patiënt en het medisch beroepsgeheim gewaarborgd blijven.

Wij vinden het belangrijk om onderzoek te doen naar de voor-en nadelen en een standpunt in te nemen. Op basis waarvan, en onder welke voorwaarden, staan wij het gebruik van apps op de meldkamer wel of niet toe?

We pakken dit samen met AZN en NVMMA verder op.

Heb je behoefte aan specifieke scholing of spelen er bij jouw op de meldkamer zaken die interessant zijn om te delen?

6 AMBULANCEZORG

Geef het door via onderstaand mailadres, of aan een collega die actief is binnen de vakgroep verpleegkundig meldkamercentralisten. Kennis delen helpt bij de verdere professionalisering van ons vak! Graag ontvangen wij je reactie op ambu@venvn.nl.

Tot een volgende update!

Tine Glas, deelnemer vakgroep verpleegkundig meldkamercentralisten V&VN Ambulancezorg

Sdu Uitgevers

Nieuws uit de vakgroep zorgambulance Evaluatie kwaliteitskader In de laatste vergadering van 7 oktober 2016 is vanuit AZN het verzoek neergelegd om aan te schuiven bij het evalueren van het huidige kwaliteitskader van de zorgambulance, dat stamt uit 2014.

Dit kader is tot stand gekomen door een samenwerking van AZN en vertegenwoordiging vanuit de NVMMA, de RAV-en en de vakgroep zorgambulance van V&VN .

Wat is het kwaliteitskader zorgambulance In 2011 ontstond er binnen de ambulancezorg behoefte aan meer eenduidigheid in de benaming, de inzetcriteria en de personele invulling van de zorgambulance. Daarnaast verzochten externe partijen zoals VWS en IGZ om meer duidelijkheid over wat de zorgambulance inhoudt en welke kwaliteitsnormen er op van toepassing zijn. Het eerste kader is in december 2012 vastgesteld met daarbij de afspraak dit na een jaar te evalueren. In het najaar van 2013 kwam het verzoek bij de vakgroep zorgambulance om bij deze evaluatie aan te schuiven.

Vakgroep Zorgambulance van V&VN Ambulancezorg.

December 2016

De rol van de vakgroep?

De vakgroep heeft hier destijds een actieve rol in gehad. Allereerst hebben alle vakgroepleden binnen hun organisatie collega’s laten meekijken naar het kader. Daarna hebben we met zeven vakgroepleden (verpleegkundigen, chauffeurs en VIG-ers) uit vijf verschillende ambulancediensten, om tafel gezeten en het kader uitgebreid doorgenomen.

We voelden een groot belang om er goed naar te kijken omdat het onze praktijk is.

Uit dit overleg zijn veel aanbevelingen voortgekomen. Deze zijn vervolgens door een vertegenwoordiger uit de groep aangedragen bij de evaluatie.

Oproep collega’s Graag horen wij van jullie ervaringen met het huidige kader. Deze ervaringen kunnen we gebruiken in onze aanbevelingen naar de werkgroep kwaliteitskader zorgambulance van AZN. De planning is om hier 13 januari 2017 met onze vakgroep over te gaan praten.

Wat werkt wel? Wat werkt niet?

Wat moet er nog in? Wat is onduidelijk?

Mail je ervaringen naar: zorgambulance@venvn.nl Het kwaliteitskader is te downloaden op www.ambulancezorg.nl: kies op de homepage voor de pagina ‘Beleid’ -> ‘Kwaliteit’ -> ‘Verantwoorde zorg’, en zoek in de rechterkolom naar het bestand ‘Kwaliteitskader Zorgambulance 2014. Of neem exact onderstaand URL over in het venster van je browser: https://www.ambulancezorg.nl/download/downloads/2499/kwaliteitskaderzorgambulance-2014-def.pdf

Betekenis van het kwaliteitskader Met een landelijk kwaliteitskader voor de zorgambulance streeft de sector naar uniformiteit en eenduidigheid op een aantal aspecten die vanuit het perspectief van kwaliteit en patiëntveiligheid van belang zijn. De belangrijkste betekenis van het landelijk kwaliteitskader ligt in de verantwoording voor de geboden kwaliteit en borging van de patiëntveiligheid. Het kwaliteitskader bevat de minimale eisen waaraan de zorgambulance op een aantal aspecten dient te voldoen. Het kwaliteitskader zorgambulance dient te worden beschouwd als branchenorm.

Het kwaliteitskader zorgambulance versie 2.0 valt onder het regime van Verantwoorde Ambulancezorg en vervangt de voorgaande versie van het kwaliteitskader zorgambulance1. (bron: Kwaliteitskader zorgambulance versie 2.0 augustus 2014)

AMBULANCEZORG 7

De centralisten op de afdeling Intake en Service nemen per jaar 3.500.000 1-1-2 meldingen aan

Op bezoek bij de afdeling Intake en Service in Driebergen Als je mobiel 1-1-2 belt (en in diverse regiogebieden ook met de vaste lijn), kom je binnen bij de landelijke afdeling intake en service, alarmcentrale 1-1-2 van de Landelijke eenheid politie in Driebergen. Zij verbinden je naar aanleiding van de opgegeven locatie door naar de disciplines politie, brandweer of ambulance van de meldkamer in de regio van het incident.

Door: Tine Glas, verpleegkundig centralist en lid van de Vakgroep C-MKA Als vakgroep verpleegkundig meldkamercentralisten vinden wij het belangrijk meer te weten over deze dienst. Dit maakt dat je inzicht en begrip krijgt voor het werk vanuit Driebergen.

Hoe en welke meldingen komen er bijvoorbeeld binnen en hoe worden deze verwerkt? Wat doet de afdeling Intake en Service?

Wat zijn de afspraken over bijspringen door Driebergen bij drukte in een regionale meldkamer? En wat kunnen we verder voor elkaar betekenen? Bovendien wilden we weten hoe het nu komt dat incidenteel de melding doorgezet wordt naar de verkeerde regionale meldkamer.

Afgelopen 30 september heeft een aantal leden van de vakgroep een bezoek gebracht aan de afdeling Intake en Service in Driebergen. Peter Maas, operationeel expert afdeling Intake en Service heette ons welkom. In dit artikel een kort verslag van dit bezoek.

8 AMBULANCEZORG

De feiten Peter legt uit dat er per jaar ongeveer 3,5 miljoen meldingen bij de 1-1-2 alarmcentrale binnen komen. Het gaat dan om mobiele bellers uit heel Nederland plus vaste bellers uit een bepaalde regio van Nederland. Hiervan is iets minder dan 50% misbruik. Je moet dan denken aan zwijgers, broekzakbellers, ‘veel plaagbellers’, kleine kinderen en mensen die 1-1-2 bellen zonder simkaart. Het meldpunt 1-4-4 (Red een dier) wordt ongeveer 120.000 maal benaderd. 1-1-2 gesprekken worden maximaal twee maanden bewaard. Voor aanpak van misbruik mogen gesprekken zes maanden bewaard worden (termijnenwet).

De plaats van Intake en Service in de organisatie: de Afdeling Intake en Service valt onder de dienst landelijke operationeel centrum (DLOC) van de Landelijke eenheid te Driebergen. Onder de Dloc vallen verder nog de volgende afdelingen: Preparatie, Operations en LOCC (Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum).

Werkzaamheden op de afdeling Intake en Service De afdeling verwerkt naast de 1-1-2 meldingen en de meldingen van het meldpunt 1-4-4 (Red een dier) ook het LTP (Landelijke Telefoonnummer Politie 0900-8844 overloop), Opsporingstiplijn, Centraal loket en in het kader van Openbare Orde en Veiligheid worden de social media gevolgd. Daarnaast wordt

Sdu Uitgevers

het misbruik van 1-1-2 telefonie aangepakt. Als er gebeld wordt vraagt de centralist: ‘Wie wilt u spreken, politie, brandweer of ambulance?’ Als de melder zegt ‘ambulance’ dan vraagt de centralist, ‘welke plaatsnaam’ en hij deze tikt deze plaatsnaam in GMS (Geïntegreerd Meldkamer Systeem) het computerprogramma waar alle meldkamers in Nederland mee werken. Hierna komt automatisch de meldkamer waar de plaatsnaam onder valt in beeld te staan en wordt met die meldkamer doorverbonden. De melder moet aan de lijn blijven en de centralist maakt een verbinding door een muisklik met de regionale meldkamer. Ter controle ziet de centralist op een ander scherm via het GIS-systeem (Global Information System) welke zendmast het signaal van de 06 beller opvangt en kan zo beoordelen of deze overeen komt met de plaats die doorgegeven wordt. De plaats die de melder doorgeeft is altijd doorslaggevend, omdat de centralist niet altijd 100 procent de GIS-mast ziet. Bijvoorbeeld door een technische storing of aanstralen van de sterkste zendmast. Als een melder ‘Arcen’ zegt en de centralist hoort ‘Assen’, dan wordt een bevestigingsvraag gesteld. Blijft de centralist Assen horen en wordt dit bevestigd door de melder, dan wordt de melder naar de verkeerde meldkamer doorverbonden.

Wanneer de melding vanuit Driebergen regionaal wordt doorgezet en de meldkamer neemt deze niet aan, meestal door drukte, dan komt de melding niet automatisch terug in Driebergen. De beller zal opnieuw moeten bellen.

De afdeling Operations in Driebergen Er bestaat ook een uitbreiding/variant op de verwerking van een 1-1-2 melding, genaamd ‘RODE knop melding’. Dit zijn meldingen waarvan de centralist zeker weet dat dit maatschappelijke betekenis heeft. Denk hierbij aan gewapende overvallen, spookrijders, bommeldingen etc.. Deze rode knop meldingen worden naast de reguliere verwerking zoals eerder omschreven, ook doorgegeven aan de afdeling Operations te Driebergen. Deze afdeling Operations kan hierdoor direct de helikopter, recherche, beveiliging van het Koninklijk Huis, OT (Observatie Team), en AT (Arrestatie Team) informeren en activeren.

Acties vanuit Driebergen bij toename van regionale meldingen In samenspraak met de supervisor/senior van de 1-1-2 alarmcentrale en CaCo (Calamiteiten Coördinator) van de regionale meldkamer kan gevraagd worden aan de meldkamer Driebergen om alvast te filteren en uit te vragen bij grote drukte. Dit betekent dat vanuit Driebergen gevraagd wordt wat er aan de hand is (scenario 1). Als hulpverleners al naar een incident zijn, dan kan dit door de Intake en Service alarmcentrale 1-1-2 Driebergen ook doorgegeven worden aan de melders. Meldingen over hetzelfde incident worden dan niet meer doorgezet naar de regionale meldkamer. Zo kan bijvoorbeeld een bermbrand al snel meer dan honderd telefoontjes opleveren. Ook kan besloten worden bij grote drukte dat een andere kolom waarneemt.

Er wordt dan bijvoorbeeld in plaats van naar de politie doorverbonden naar een andere discipline zoals naar de brandweer of ambulance van die regionale meldkamer.

December 2016

Daarnaast is er ook nog de fase 2 buddy-regeling (scenario 2).

De meldingen kunnen dan doorgezet worden naar een buddy meldkamer. Iedere meldkamer heeft een buddy-meldkamer, die in noodgevallen, werkzaamheden van de meldkamer overneemt. In dit geval de intake van 1-1-2 meldingen. Bij het starten van de buddy-regeling verbindt de 1-1-2 centrale de 1-1-2 meldingen voor meldkamer X door naar meldkamer Y. De regio die gebruik wil maken van de buddy regeling zal vooraf afstemming en instemming moeten organiseren met de buddyregio.

Bij zeer grote drukte treedt het 3de scenario in werking: crisis filtering. De meldkamer in Driebergen geeft de meldingen dan alleen door bij BLOED en SPOED (collega/hulpverlener in nood, persoon overleden, persoon gewond, persoon onwel, persoon te water , overval- brand- en persoonsalarm, overval, gebruik vuurwapens, heterdaad inbraak, brand in woning, brand in gebouw , vaar- of voertuig). Dus stel: het is crisis en er is een ongeval zonder gewonden of een kelder onder water, dan zet men de meldingen niet door.

Tot slot is er een 4de scenario: het kazerneren. Denk hierbij aan bijvoorbeeld een grote stroomstoring waarbij veel mensen 1-1-2 bellen. De regionale meldkamer kan dan een plek creëren waar deze meldingen ook verwerkt kunnen worden, zoals een extra meldkamer in een brandweerkazerne of een gemeentehuis.

Regelmatig zijn er bijscholingen en kwaliteitsmetingen en worden de telefonische gesprekken beluisterd en geëvalueerd.

Oproep aan de centralisten op regionale meldkamers Als een melding bij de verkeerde meldkamer komt, dan wil de meldkamer in Driebergen hiervan graag een terugkoppeling: 1. Om de burger alsnog goed door te verbinden en 2. Zodat er leermomenten ter verbetering ontstaan.

Na de lunch hebben we een rondleiding gekregen door het gehele pand en aan tafel gezeten bij de 112- meldkamer om gesprekken mee te luisteren. Het was een leerzame dag. Dank aan de meldkamer Driebergen voor de hartelijk ontvangst!

Luchtfoto van het complex waar Intake en Service deel van uitmaakt.

AMBULANCEZORG 9

Voorop in voertuigtechniek • Ruim 100 jaar ervaring!

• Interieurontwerp • Ergonomische analyses • Inrichting hulpverleningsvoertuigen • Gespecialiseerde inbouw • Onderhoudscontracten • Prototypebouw

Edisonstraat 16, 8912 AW Leeuwarden T. +31 (0)58 21834555 // E. mail@ visser-leeuwarden.nl

www.visser-leeuwarden.nl

De enige Nederlandse ambulancebouwer!

KORT NIEUWS

RAV Hollands Midden stapt over op LUCAS 3 dat niet langer hoeft te worden gewerkt met persluchtflessen. ARBO-technisch gezien een mooie ontwikkeling. De huidige toepassing van LUCAS in combinatie met de Boussignactube kan met LUCAS 3 worden gecontinueerd.

Door de combinatie van LUCAS 3 met de Boussignactube kan het reanimatiemanagement wederom van de aanvang van de reanimatie tot op de SEH of katheterisatiekamer zonder onderbrekingen worden gegarandeerd.

Eind augustus 2016 heeft de RAV Hollands Midden de definitieve overstap gemaakt van LUCAS 1 naar LUCAS 3.

In 2006 was de RAV Hollands Midden de eerste die mechanische thoraxcompressies met de LUCAS introduceerde.

Opnieuw heeft de RAV de primeur.

Zij is zelfs mondiaal bezien de eerste ambulancedienst die gaat werken met LUCAS 3.

Om met eigen ogen te zien waartoe de nieuwe apparatuur in staat is, zijn medewerkers van de afdeling Onderzoek & Ontwikkeling van de RAV onlangs afgereisd naar Zweden. Vastgesteld kon worden dat de nieuwe generatie LUCAS prima in staat is om te worden gebruikt in plaats van de oude.

LUCAS 3 is – evenals LUCAS 2 – door batterijen aangedreven. Dit betekent

De nieuwe versie heeft nu de mogelijkheid om digitale data uit te wisselen over de werking. Momenteel worden de Standard Operating Procedures ontwikkeld. Daarna zullen ketenafspraken en interne trainingen volgen. LUCAS 3 wordt vanaf 1 januari 2017 operationeel op alle ambulances in Hollands Midden.

Tulatech heeft veel nieuws…

Vanaf heden is Tulatech officieel dealer van Miesen geworden. Daarnaast heeft Tulatech de eerste twee Ford Customs die op de markt kwamen geleverd aan Broeder de Vries. Ook heeft Tulatech vier Hyundia Tucsons geleverd aan AmbulanceZorg Rotterdam Rijnmond. Deze gaan dienen als Rapid Responder. Voor UMCG Drenthe hebben ze ook een A1 ambulance mogen leveren.

Voor wat betreft het Kartsana brancard systeem heeft Tulatech ook niet stil gezeten. UMCG Groningen gaat met de PICU, MICU en kinder IC compleet over op Kartsana. En als laatste: Tulatech heeft weer twee prachtige voertuigen geleverd aan Stichting Ambulance Wens.

December 2016

AMBULANCEZORG 11

Protocolopvolging wervelkolomimmobilisatie Welke factoren beïnvloeden de ambulanceverpleegkundige in de opvolging van het protocol wervelkolomimmobilisatie?

In 2015 is het gewijzigde protocol wervelkolomimmobilisatie gepubliceerd in LPA 8. De wervelplank is niet meer (altijd) een verplicht onderdeel van de immobilisatie, maar je kunt ook de brancard of een vacuümmatras gebruiken. Daarnaast is er meer ruimte voor de ambulanceverpleegkundige om een beslissing te nemen in welke mate er geïmmobiliseerd wordt.

Door: Jorik Loef, student Bachelor Medische Hulpverlening, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Risco van Vliet MSc, verpleegkundig specialist, RAV Brabant Midden-WestNoord en Remco Ebben, docent/onderzoeker lectoraat acute intensieve zorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

De systematische invoering van het gewijzigde protocol is bij de RAV Brabant Midden West Noord op diverse manieren uitgevoerd. Verpleegkundig specialisten van het medisch stafbureau zijn naar de spoedeisende-hulpafdelingen (SEH) in het verzorgingsgebied gegaan om uit te leggen op welke wijze de ambulancedienst de wervelkolomimmobilisatie uit gaat voeren. Vervolgens is er een interne scholingsronde voor ambulanceverpleegkundigen georganiseerd waarbij diverse vormen van wervelkolomimmobilisatie, de nieuwe gedachtegang van LPA 8 ten opzichte van LPA 7.2 en de verantwoordelijkheid van de ambulanceverpleegkundigen om zich alle protocollen eigen te maken, centraal stonden. Deze scholing is geor-

12 AMBULANCEZORG

ganiseerd voorafgaand aan de publicatie van de definitieve versie van LPA 8.

De definitieve keuze voor immobilisatietechniek zou via intranet verspreid worden.

Na afronding van de implementatie kwamen signalen van SEH’s dat patiënten met dezelfde kenmerken op verschillende manieren werden geïmmobiliseerd. De RAV Brabant MWN leidde hieruit af dat het protocol wervelkolomimmobilisatie op verschillende wijzen werd opgevolgd. Redenen en factoren die de opvolging beïnvloeden waren onbekend. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag: Welke factoren beïnvloeden de ambulanceverpleegkundigen in de opvolging van het protocol wervelkolomimmobilisatie?

Achtergrond Uit een systematisch literatuuronderzoek van Ebben et al. (2013) blijkt dat richtlijn- en protocolopvolging in de ambulancezorg varieert van 7.8% tot 95%. Volgens Figgis, Slevin en Cunningham (2010) is het belangrijk om

inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op protocolopvolging om de incidentie van fouten die voorkomen tijdens de behandeling te verminderen en protocolopvolging te verbeteren. Drie studies beschrijven factoren die van invloed zijn op protocolopvolging door ambulanceprofessionals (Ebben et al., 2012; Ebben et al., 2014; Shaw & Siriwardena, 2014). De factoren die daaruit naar voren komen zijn te verdelen over vijf categorieën: 1. Individuele factoren: factoren gerelateerd aan de individuele professional.

2. Organisatorische factoren: factoren gerelateerd aan de organisatie.

3. Sociale factoren: factoren gerelateerd aan de sociale en culturele context.

4. Externe factoren: factoren die buiten de eigen organisatie liggen.

5. Protocollaire factoren: factoren die gerelateerd zijn aan het protocol.

Methode Voor de studie is gekozen voor een kwalitatieve methode. Bij kwalitatief onderzoek beschrijft de onderzoeker

Sdu Uitgevers

Verpleegkundige: ‘’In principe werken we natuurlijk protocollair, dus je hebt gewoon je protocollen waar je je houvast aan hebt. Op het moment dat je afwijkt van het protocol moet je dat wel kunnen verantwoorden.’’

Op safe spelen is het volgen van het protocol om de zekerheid te hebben dat de patiënt veilig is ondanks dat de ambulanceverpleegkundige denkt dat een handeling niet nodig is. Als er verandering optreedt in het protocol hebben met name de ambulanceverpleegkundigen die meer werkervaring hebben moeite met een verandering in het handelen.

Organisatorische factoren De factoren die benoemd zijn door de ambulanceverpleegkundigen zijn (1) betekenissen, ervaringen, praktijken en/of perspectieven van diegenen die betrokken zijn rondom een bepaald onderwerp (Kuipers et al., 2012). Voor dit onderzoek gaat het om het verkrijgen van inzicht in de overwegingen, opvattingen en beweegredenen van de ambulanceverpleegkundigen die van invloed zijn op de protocolopvolging.

De dataverzameling geschiedde aan de hand van semigestructureerde interviews met behulp van een topiclijst.

Dit geeft ruimte aan de interviewer om door te vragen en aan de participant voor eigen inbreng (Bakker & Van Buuren, 2009). De topiclijst is gebaseerd op beïnvloedende factoren uit de literatuur, aangevuld met eigen inzichten van de onderzoeker die waren gebaseerd op gesprekken met het medisch stafbureau en een proefinterview. De startvraag bij ieder interview was: wat wilt u mij vertellen over wervelkolomimmobilisatie? Vervolgens kwamen de volgende onderwerpen aan bod: individuele factoren, organisatorische factoren, sociale factoren, externe factoren, protocollaire factoren en afwijken van het protocol. Acht ambulanceverpleegkundigen werkzaam bij de RAV Brabant MWN zijn geïnterviewd. Op basis van door de onderzoeker aangeleverde selectiecriteria heeft de opdrachtgever enkele ambulanceverpleegkundige geselecteerd. Er werd gekeken naar leeftijd, werkervaring, geslacht en opleidingsniveau. Alle interviews zijn opgenomen, uitgeschreven en gecodeerd. De codes zijn vervolgens gegroepeerd in categorieën waardoor de

December 2016

Tabel 1: Man/vrouw verhouding per post en kenmerken van de geïncludeerde verpleegkundigen

Stad of plaats

Man

Vrouw

Ervaring

Veel

Middel

Weinig

Uden

14

4

Verpleegkundige man

2

2

1

Den Bosch

17

13

Verpleegkundige vrouw

1

1

1

Haps

10

6

Oss

6

7

Totaal

47

30

Resultaten De acht ambulanceverpleegkundigen in de steekproef waren vijf mannen en drie vrouwen, de werkervaring was gelijk verdeeld (zie tabel 1). Er zijn 24 verschillende factoren gevonden die van invloed zijn op de opvolging van het protocol wervelkolomimmobilisatie. De gevonden factoren zijn te verdelen in zes categorieën: individuele factoren, organisatorische factoren, sociale factoren, externe factoren, protocollaire factoren en patiënt gerelateerde factoren. De factoren kunnen een positieve of negatieve invloed hebben op de protocolopvolging.

scholing, (2) feedback vanuit de organisatie en (3) de implementatie van LPA8.

De implementatie van LPA8 bij de RAV Brabant MWN is door de ambulanceverpleegkundigen ervaren als onvolledig.

Er wordt genoemd dat de verschillende uitgedragen methoden voor immobilisatie voor verwarring hebben gezorgd.

Verpleegkundige: ‘’Ze hadden als voorbereiding een half jaar de tijd om dat op een uniforme manier te doen. En op het moment dat het uur nul is, moet er nog nagedacht worden over hoe dat gedaan moet worden. Dat vind ik een beetje jammer. Je komt erachter dat het heel verwarrend is en dat mensen het niet begrijpen. En ook maar gewoon wat doen.’’

Individuele factoren De factoren die genoemd zijn door de ambulanceverpleegkundigen zijn (1) intentie, (2) op safe spelen en (3) werkervaring. Intentie is de wil van de verpleegkundige om het protocol altijd op te volgen. Alle verpleegkundigen uit het onderzoek zijn van mening dat protocolopvolging leidt tot de beste patiëntenzorg.

Sociale factoren Teamwerk, input van de chauffeur, vertrouwen in elkaars professionaliteit en elkaar stimuleren om te verbeteren zijn de genoemde factoren.

Verpleegkundige: ‘’Als je met twee auto’s bent en je bent met twee collega’s dan doe je de hulpverlening in samenspraak, dus de ene collega kan dan soms ook je beslissing beïnvloeden. Als jij dat zo zou

samenhang van verschillende factoren zichtbaar werd.

AMBULANCEZORG 13

doen en de ander zegt van misschien kunnen we het beter zo doen, nou oké dat kan je beslissing ook beïnvloeden.’’

Externe factoren Factoren die benoemd zijn door de ambulanceverpleegkundigen zijn (1) aansluiting SEH, (2) multidisciplinaire scholing, (3) afstand tot het ziekenhuis en (4) onduidelijkheid tijdens multidisciplinair werken. De aansluiting met de SEH wordt door veel verpleegkundigen genoemd als negatieve factor voor de protocolopvolging. De SEH werkt met een ander protocol dan de ambulancedienst, waardoor er verschillen zijn in de manier van wervelkolomimmobilisatie.

Verpleegkundige: ‘’Nou dat was heel vreemd voor het ziekenhuis, want daar hadden ze de nieuwe protocollen en inzichten nog niet overgenomen. Ik weet dat er andere collega’s zijn die daar wel moeite mee hadden, die toch een bepaalde angst ervaren van: hé daar worden we straks op afgerekend terwijl ik eigenlijk wel heel zeker weet dat onze RAV en dus ook onze medisch leider van ons verwacht dat we het zo gaan doen.’’

Protocollaire factoren Genoemde factoren zijn (1) het opstarten van het protocol, (2) ruimte in het

Wervelkolomimmobilisatie De literatuur laat tegenstrijdige resultaten zien over de effecten van wervelkolomimmobilisatie. Kwan en Bunn (2001) laten in een systematisch literatuuronderzoek zien dat er geen gerandomiseerde interventiestudies zijn om prehospitaal wervelkolomimmobilisatie te ondersteunen. Uit een studie van Oteir et al. (2015) blijkt dat de wervelkolomimmobilisatie nadelige gevolgen heeft. Zo zorgt de wervelkolomimmobilisatie voor een verhoogde mortaliteit, komt de neurologische schade bij geïmmobiliseerde patiënten dubbel zo vaak voor en zorgt het voor een verdubbelde behandeltijd ter plaatse. Uit een andere studie van Kwan en Bunn (2004) blijkt dat wervelkolomimmobilisatie leidt tot decubitus maar ook dat de nekkraag ervoor zorgt dat de cervicale beweeglijkheid significant afneemt. Ook zorgt de nekkraag ervoor dat de ademhaling belemmerd wordt, zeker wanneer de nekkraag gebruikt wordt in combinatie met de wervelplank (Sundstrøm et al., 2014). Volgens Ahn et al.

(2011) leidt immobilisatie tot weefselnecrose.

protocol, (3) de wervelplank, (4) risico’s van immobiliseren, (5) toepasbaarheid, (6) zware handeling en (7) evidence. De toepasbaarheid van het protocol wordt door de ambulanceverpleegkundigen benoemd als een negatief beïnvloedende factor. Met name wanneer patiënten lang zijn, is het protocol moeilijk toepasbaar.

Verpleegkundige: ‘’Als iemand moet overgeven kan ik eigenlijk alleen de brancard omhoog zetten en dat is niet praktisch. We hebben niet de juiste hulpmiddelen om de mensen te immo-

biliseren. En daarmee bedoel ik dat wij mensen moeten immobiliseren op een brancard en dat komt niet altijd de houding van de patiënt ten goede.’’

Patiëntgerelateerde factoren Genoemde factoren zijn: afleidend letsel, patiënt niet coöperatief en taalbarrière.

De taalbarrière is een factor die protocolopvolging negatief beïnvloedt. De communicatie met de patiënt kan dan ernstig bemoeilijkt worden.

Verpleegkundige: ‘’Een taalbarrière is soms echt heel erg lastig, dan moet je gaan bellen. Voordat je iemand aan de lijn hebt en dan ben je ondertussen echt een uur bezig. ‘’ Beperkingen De resultaten uit deze kwalitatieve studie zijn gebaseerd op interviews met acht ambulanceverpleegkundigen. Ondanks het relatief lage aantal interviews is er verzadiging bereikt op de beïnvloedende factoren. Echter, vanwege de kwalitatieve aard van de studie, de regionale verschillen tussen RAV-en en een oververtegenwoordiging van ambulanceverpleegkundigen uit een locatie van de RAV (Uden), is voorzichtigheid met betrekking tot het generaliseren van de resultaten geboden. Ondanks dat het niet een doel is van een kwalitatieve studie, hebben we geprobeerd om op basis van verzadiging een weging te geven aan de verschillende factoren. Dit is gedaan om prioritering aan te brengen in de aanbevelingen over het verbeteren van de protocolopvolging en de implementatie van het protocol.

14 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

maar als enige methoden niet voldoende zijn om een verandering succesvol te implementeren.

European Journal of Emergency Medicine: doi: 10.1097/MEJ.0000000000000133 Ebben, R. H. A., Vloet, L. C. M., Schalk, D. M. J., Mintjes-de Groot, J. A. J., & Achterberg, T. van. (2012).

Conclusie en aanbevelingen Deze studie laat zien dat opvolging van het protocol wervelkolomimmobilisatie door ambulanceverpleegkundigen beïnvloed wordt door veel factoren. Dit is ook bekend vanuit literatuur (Ebben et al., 2012; Ebben et al., 2014; Shaw en Siriwardena, 2014; Berben et al., 2011).

In totaal zijn er zes groepen factoren die van invloed zijn: individueel, organisatorisch, sociaal, extern, protocollair en patiënt. Ten opzichte van de literatuur, zijn de patiëntgerelateerde factoren nieuw. In deze studie lijken de organisatie- en protocolgerelateerde factoren de sterkste invloed op de protocolopvolging te hebben. Binnen de categorie ‘organisatie’ heeft scholing een positieve invloed op de protocolopvolging. Een negatief beïnvloedende factor is de implementatie van het gewijzigde protocol vanuit de RAV Brabant MWN, waarbij met name het aanbieden van diverse immobilisatietechnieken heeft geleid tot variatie in protocolopvolging. Naast deze organisatorische factoren, is de toepasbaarheid van het protocol een negatieve factor.

Ondanks het streven van de ambulanceverpleegkundigen naar protocolopvolging, is het protocol niet in alle gevallen toepasbaar, waardoor er afgeweken moet worden van het protocol.

Vanuit theoretisch perspectief lijkt dat tijdens de implementatie gebruik is gemaakt van een combinatie van verspreiding, voorlichting en scholing.

Deze activiteiten zijn volgens Grol en Wensing (2011) te typeren als disseminatie en educatie. Zowel uit de algemene implementatieliteratuur als literatuur uit de spoedzorg (Grol & Wensing, 2011; Ebben et al., 2012) blijkt dat deze twee methoden een belangrijke eerste basis zijn om succesvol te implementeren,

December 2016

Om de protocolopvolging bij RAV Brabant MWN te verbeteren, is de aanbeveling om de implementatie van LPA 8 aan te scherpen en de toepasbaarheid van het protocol te verbeteren. Dit kan bereikt worden door scholing, berichtgeving vanuit de organisatie en feedback momenten in de vorm van gesprekken met de zorgevaluatiebegeleider. Ivers et al. (2012) laten in een systematische literatuurstudie zien dat feedback effectief kan zijn wanneer deze van een collega of leidinggevende komt. Om de toepasbaarheid van het protocol te verbeteren is het van belang dat feedback van ambulanceverpleegkundigen wordt meegenomen in aanpassingen van het huidige protocol en de ontwikkeling van het volgende protocol. Naast het inzetten van scholing en feedback, is dan aan te bevelen om ook opinion leaders in te zetten (Flodgren et al., 2011). Aangezien dit onderzoek heeft plaatsgevonden bij een RAV zijn bovenstaande interventies om de protocolopvolging te verbeteren daarop aangepast. Wanneer de resultaten van deze studie verplaatst worden naar een andere RAV, kan het zijn dat de interventies aangepast moeten worden.

An Exploration of Factor Influencing Ambulance and Emergency Nurses’ Protocol Adherence in the Netherlands. Elsevier inc.: 0099-1767. http://dx.doi. org/10.1.16/j.jen.2012.09.008 Ebben, R. H. A., Vloet, L. C. M., Verhofstad, M. H. J., Meijer, S., Mintjes-de Groot, J. A. J., & Achterberg, T. (2013). Adherence to Guidelines and Protocols in the Prehospital and Emergency Care Setting: a Systematic Review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine: 21:9 Figgis, K., Slevin, O., en Cunningham, J. B., (2010).

Investigation of Paramedics’ Compliance with Clinical Practice Guidelines for the Management of Chest Pain. Emergency Medicine: 27(2):151-5 Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, Gattellari M, O’Brien MA, Grimshaw J, Eccles MP. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD000125. DOI: 10.1002/14651858.CD000125.pub4 Grol, R., Wensing, M., (2011). Implementatie: Effectieve verbetering van patiëntenzorg. (4e druk).

Amsterdam: Reed Business.

Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, OdgaardJensen J, French SD, O’Brien MA, Johansen M, Grimshaw J, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD000259. DOI: 10.1002/14651858.

CD000259.pub3.

Corresponderende auteur: Jorik Loef, Jorikloef@gmail.com

Kuiper, C., Verhoef, J., Louw, D. de., Cox, K., Borghouts, J., Borghouts-Hesseling, M., ... & Staa, A. van.

(2012). Evidence-based practice voor paramedici.

Methodiek en implementatie. Utrecht: Lemma.

Referenties

Kwan, I., & Bunn, F., (2004). Effects of Prehospital

Ahn, H., Singh, J., Nathens, A., Macdonald, R. D.,

Spinal Immobilization: A Systematic Review of

Travers, A., Tallon, J., … Yee, A. (2011). Pre-Hospital

Randomized Trials on Healthy Subjects. Prehospital

Care Management of a Potential Spinal Cord Injured

and Disaster Medicine: 2005;20(1):47-53

Patient: A systematic Review of the Literature and

Kwan, I., Bunn, F., & Roberts, I. G., (2001). Spinal

Evidence-Based Guidelines. Journal of Neurotrauma,

Immobilization for Trauma Patients. Cochrane

28:1341-1361.

database of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.

Ambulancezorg Nederland. (2014). Landelijk Protocol

CD002803

Ambulancezorg Versie 8. Tiel: Stimio

Oteir, A. O., Smith, K., Stoelwinder, J. U., Middleton,

Bakker, B., & Buuren, H. van. (2009). Onderzoek in

J., & Jennings, P. A. (2015). Should Suspected Spinal

de gezondheidszorg. Groningen/Houten: Noordhoff

Cord Injury Be Immobilised?: A Systematic Review.

uitgevers

Elsevier Inc: 528-535. http://dx.doi.org/10.1016/j.

Berben, S. A. A., Meijs, T. H. J. M., Grunsven, P. M.

injury.2014.12.032

van., Schoonhoven, L. & Achterberg, T. van. (2011).

Shaw, D., & Siriwardena, A. N., (2014). Identifying

Facilitators and barriers in pain management for

Barriers and Facilitators to Ambulance Service Asses-

trauma patients in the chain of emergency care.

ment and Treatment of Acute Asthma: a Focus Group

Injury, 43(9), 1397-1402.

Study. BMC Emergency Medicine:14:18

Ebben, R. H. A., Vloet, L. C. M., Grunsven, P. M. van.,

Sundstrøm, T., Asbjørnsen, H., Habiba, S., Sunde,

Breeman, W., Goosselink, B., Lichtveld, R. A., … Ach-

G. A., & Wester, K. (2014). Prehospital use of cervical

terberg, T. van. (2014). Factors Influencing Ambulance

collars in trauma patients: a critical review. Journal of

Nurses’ Adherence to a National Protocol Ambulance

neurotrauma, 31(6), 531-540.

Care: an Implementation Study in the Netherlands.

AMBULANCEZORG 15

Kort en krachtig Het geagiteerd delirium syndroom vanuit het oogpunt van de Amsterdamse ambulancedienst Casus Donderdagnacht, 05u45. Bij de meldkamer ambulancedienst komt een melding binnen van een reanimatie in een cellencomplex. Terwijl de meldkamercentralist verder uitvraagt en instructies over basale reanimatie geeft worden twee ambulances richting het cellencomplex gestuurd. Daar aangekomen treffen de ambulancebemanningen een 45-jarige onverzorgde negroïde man aan. Patiënt ligt op zijn rug en wordt gereanimeerd door diverse medewerkers. Bij navraag blijkt dat de patiënt erg geagiteerd en agressief was, uiteindelijk is de patiënt overmeesterd door meerdere agenten en ingesloten. Bij de volgende controle bleek de patiënt reanimatiebehoeftig.

Door: Bart Huybrechts, ambulanceverpleegkundige Ambulance Amsterdam en Verpleegkundig Specialist SEH OLVG Amsterdam

gedrag. Onduidelijk is of deze arts weet van de eerdere episode en dat patiënt zonder beoordeling op SEH weer vertrokken is.

Iets meer dan een uur later wordt de patiënt in hetzelfde cellencomplex gereanimeerd en komt hij te overlijden. Uit het post mortem blijkt dat de patiënt een aantal bolletjes cocaïne in de buik heeft zitten waar er waarschijnlijk een van is geknapt.

Patiënt overlijdt dus aan de gevolgen van een cocaïne intoxicatie. Voorafgaand hieraan heeft de patiënt een aantal kenmerken van het geagiteerd delirium syndroom laten zien.

(locatie Oost), Pieternel van Exter, MMA en Tina Dorn, onderzoeker GGD Amsterdam

De reanimatie wordt overgenomen door de ambulancebemanningen. Al snel blijkt de patiënt zo stijf als een plank te zijn en wordt extra hulp van een Medisch Mobiel Team (MMT) ingeroepen. Na enige tijd krijgt de patiënt eigen ritme met hierbij output (ROSC). Patiënt wordt voorgemeld op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis. Tijdens het vervoer moet de reanimatie opnieuw gestart worden. Op de Spoedeisende Hulp (SEH) zet men de reanimatie voort. Er wordt lab afgenomen en een buikoverzicht gemaakt. Na 20 minuten wordt besloten de reanimatie te stoppen en wordt een verklaring van niet natuurlijk overlijden afgegeven.

Vooraf Omdat deze casus aardig indruk gemaakt heeft op alle hulpverleners wordt er gekeken wat er voorafgaand aan de reanimatie allemaal met de patiënt is gebeurd. Uit dit onderzoek blijkt dat de patiënt de avond voordien rond 21u was ingesloten vanwege een inbraak. Hij is toen gezien door een forensisch arts en ingestuurd, zonder begeleiding, naar de SEH vanwege een verdenking op een cocaïne intoxicatie. Vanwege de wachttijd is de patiënt daar tegen medisch advies vertrokken. Rond 4u ’s nachts is de patiënt opnieuw betrokken bij een inbraakpoging en wordt meegenomen naar het cellencomplex. Daar wordt hij gezien door een forensisch arts vanwege onrust en agressief

16 AMBULANCEZORG

Verhoogd risico Door de politie worden regelmatig personen ingesloten die onder de invloed van drugs verkeren en agressief en/of verward gedrag vertonen. Arrestanten in een acute opwindingstoestand lopen een verhoogd risico op overlijden tijdens de arrestatie en het verblijf in de cel. ‘Uit dossieronderzoek blijkt dat in Amsterdam in 2010 op verzoek van de politie 21 personen met sterke aanwijzingen voor een excited delirium door een forensisch arts zijn gezien. In 2011 waren dit 16 personen, in 2012 ging het om 11 personen. Uit deze groep overleden ieder jaar 2 personen.’ (Richtlijn Excited Delirium Syndroom, GGD Amsterdam) Richtlijn Om uit deze ervaringen lering te trekken en de zorg voor deze personen te verbeteren, heeft de afdeling Forensische Geneeskunde van de GGD Amsterdam in 2013 een werkgroep ingesteld met als doel het opstellen van een ketenrichtlijn voor de omgang met en de behandeling van personen in een acute opwindingstoestand. Potentiële gebruikers van deze richtlijn zijn centralisten bij de meldkamer, politie- en ambulancepersoneel, forensisch artsen en verpleegkundigen, personeel op spoedeisende-hulpafdelingen en de psychiatrische crisisdienst. De richtlijn biedt per beroepsgroep concrete aanbevelingen met betrekking tot de omgang en de behandeling van personen met verschijnselen van EDS.

Sdu Uitgevers

Vraagstelling De uitgangsvraag voor deze richtlijn was: “Hoe kunnen personen met excited delirium syndroom (EDS) het beste worden benaderd en behandeld door de betrokken professionals?”

Onder EDS wordt in deze richtlijn verstaan: ‘Een veranderde bewustzijnstoestand met een verminderde cognitie en perceptie, en ernstige psychomotorische agitatie’. Een persoon in een acute opwindingstoestand is moeilijk te beoordelen, zelfs voor medisch getraind personeel. Wat de oorzaak van het opgewonden en agressief gedrag is, is in de acute situatie nauwelijks te achterhalen. De agressie bij EDS is heel hevig, maar zonder oorzaak en zonder doel. Voor het herkennen van EDS worden de onderstaande kenmerken als leidend gezien.

Klinisch gezien gaat het om een opwindingsdelier met autonome disregulatie, somatisch gekenmerkt door: • Tachypneu • Tachycardie • Hypertensie • Hyperthermie • Metabole acidose • Rhabdomyolyse EMS?: wacht niet af, grijp in en geef Midazolam

Daarnaast vertoont iemand met EDS de volgende kenmerken: • Is extreem agressief of gewelddadig • Wordt verdacht van intoxicatie met stimulerende middelen • Is ongevoelig voor pijn • Haalt versneld adem • Transpireert sterk • Is erg onrustig (druk, gejaagd, geprikkeld, opgewonden) • Heeft warm aanvoelende huid • Volgt aanwijzingen van de politie niet op • Is naakt of te dun gekleed • Is buitengewoon sterk (‘bovenmenselijke krachten’) • Wordt niet moe ondanks sterke inspanning • Vernielt glas • Wordt aangetrokken door fel licht/hard geluid • Kermt (onverstaanbare, dierlijke geluiden) Behandeling De behandeling is symptomatisch en ondersteunend en richt zich vooral op de aspecten agitatie, hyperthermie, acidose

en gerelateerde verschijnselen. (Richtlijn Excited Delirium Syndroom, GGD Amsterdam) Voor het bepalen van de beste behandeling bij EDS ontbreekt prospectief en gerandomiseerd onderzoek.

Het voorkómen van verdere opwinding en/of een langdurige fysieke strijd wordt als cruciaal gezien voor de preventie van een dodelijke afloop. Samen met de politie moet de patiënt snel overmeesterd worden en moet direct sedatie met midazolam gegeven worden. De intraveneuze toediening heeft de voorkeur, maar is bij een geagiteerde, agressieve patiënt bijna onmogelijk en kan vaak pas na intramusculaire toediening gerealiseerd worden. Onderzocht wordt momenteel of intranasale toediening ook snel genoeg werkt. Vaak is herhaaldelijke toediening en een hoge dosis nodig om het gewenste effect te bereiken. In verband met het respiratoire en cardiovasculaire effect van dit middel is een nauwkeurige monitoring van de patiënt nodig.

Dringend advies De aanbevelingen uit de richtlijn EDS werden verwerkt in de Landelijke Protocollen Ambulancezorg versie 8. Ook wordt binnen de politieorganisatie aandacht geschonken aan de omgang met EDS-patiënten in het kader van opleidingen van Interne Bijstands Teams, teams die worden ingezet in situaties met een verhoogd veiligheidsrisico. Na verloop van tijd zal het gebruik van de richtlijn in Amsterdam geëvalueerd worden en zo nodig aangepast.

Samenvattend is het advies bij een (meestal mannelijke) patiënt die agressief is, voor geen reden vatbaar en die drugs gebruikt zou hebben: Wacht niet af, maar grijp samen met de politie direct in en geef midazolam. Kort en krachtig!

De richtlijn is in haar geheel te downloaden via www.ggd.amsterdam.nl/rapporten.

December 2016

AMBULANCEZORG 17

Scoop and Run? MMT-arts in juridische spagaat Een patiënt met ernstig schedelhersenletsel wordt per ambulance naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht. Als het team van het eveneens opgeroepen Mobiel Medisch Team (MMT) zich daar meldt, ontstaat er discussie over het te voeren beleid. Heldere protocollen voor zulke situaties ontbreken, stelt Ed Spoelder vast aan de hand van een waargebeurde casus. Er zijn landelijke afspraken nodig om een juridisch controversiële positie van de MMT-arts uit te sluiten.

Casus Een H-MMT wordt opgeroepen voor een 67-jarige man met ernstig (open) schedelhersenletsel na klappen op het hoofd met een stalen buis. Aanvliegend wordt het voor het H-MMT duidelijk dat het ambulancepersoneel de patiënt zo snel mogelijk wil vervoeren naar het dichtstbijzijnde perifere ziekenhuis. De MMT-arts dringt aan op een rendez-vous maar het ambulanceteam vraagt het H-MMT koers te zetten naar dit ziekenhuis in verband met mogelijk secundair transport. De MMT-arts verzoekt aan de meldkamer zijn komst op de SEH op voorhand aan te kondigen. Daar aangekomen wordt hij door een verpleegkundige tegengehouden om de shockroom te betreden maar hij neemt daar geen genoegen mee. Na een korte introductie en bespreking van het neurologisch probleem adviseert de MMT-arts om de man zo snel mogelijk te stabiliseren conform de geldende richtlijn en te transporteren naar een neurochirurgisch centrum voor snelle interventie. De artsen op de SEH dringen echter eerst aan op beeldvorming: conventionele röntgenopname van de thorax en CT-scan van het cerebrum.

Hierover uit de MMT-arts zijn zorgen in verband met verlies van kostbare tijd. Door dit verschil in inzicht ontstaat er professionele wrevel tussen de aanwezige artsen en de MMT-arts, waarbij de laatste zich moreel verplicht voelt de leiding over de situatie te nemen. Samen met de aanwezige anesthesioloog wordt de ademweg gezekerd. Er vindt gecontroleerde ventilatie plaats, de circulatie wordt gericht ondersteund om de cerebrale perfusie te waarborgen en er wordt gestart met hypertoon zout.

Verder ontvangt de patiënt tranexaminezuur en antibiotische profylaxe. De anesthesie wordt gecontinueerd. Hierna wordt de patiënt per helikopter in 15 minuten getransporteerd naar een level-1 traumacentrum, waar direct na een CT-scan neurochirurgische nettoyage volgt. Twee durascheuren worden gesloten en de schedelfracturen worden gereconstrueerd. Tevens blijkt er sprake te zijn van een traumatische subdurale- en subarachnoïdale bloeding.

18 AMBULANCEZORG

Door: Ed J. Spoelder, MD, Msc Anesthesioloog en MMT-arts

Positie MMT-arts De keuze van een ambulancebemanning om de komst van een MMT niet af te wachten en te kiezen voor ‘scoop & run’ naar de SEH van een dichtbij gelegen perifeer ziekenhuis kan verstrekkende gevolgen hebben voor de zorg. Aan de hand van bovenstaande casus worden in dit artikel de juridische consequenties beschreven van een dergelijke keuze, wanneer de betrokken OVDG een aanvliegend MMT verzoekt “door te komen” voor een rendez-vous op de SEH van een perifeer ziekenhuis. Echter, zodra het ambulancepersoneel de patiënt heeft overgedragen in het ziekenhuis is daarmee de verantwoordelijkheid voor de zorg overgenomen door de daar aanwezige artsen. Zelfs wanneer de MMT-arts op verzoek van het ambulancepersoneel wordt ingezet in de hulpverleningsketen is diens aanwezigheid op de SEH niet vanzelfsprekend. Zonder een verbintenis met het ziekenhuis heeft een arts binnen de muren van de kliniek geen zeggenschap. Wanneer de komst van een MMT-arts op de SEH niet op prijs wordt gesteld, kan zijn aanwezigheid worden uitgelegd als een ongevraagd consult. In dat geval dient de MMT-arts ‘rechtsomkeert’ te maken en over te gaan tot de orde van dag.

Rabbit or Turtle In een ziekenhuis zonder de juiste infrastructuur is het risico aanwezig dat de aanvankelijke tijdswinst snel verloren gaat. Snelle mobilisatie van het juiste personeel naar de SEH, doelbewust en trefzeker handelen, vlotte en juiste diagnostiek vergen heel erg veel van een ziekenhuis en zijn vaak een storende onderbreking van de dagelijkse routine. Het besluit om een patiënt secundair te transporteren kenmerkt zich vooral door erg veel heen en weer gebel tussen arts-assistenten die vervolgens alles eerst met een

Sdu Uitgevers

‘baas’ moeten overleggen. Deze veelal stroperige en tijdvertragende besluitvoering kan zeer nadelig uitpakken voor de prognose van een patiënt. Indien secundair transport noodzakelijk is zal dit meestal grondgebonden worden uitgevoerd.

Ook de organisatie daarvan is zelden eenvoudig en kenmerkt zich weer door een geheel eigen risicoprofiel. Uiteindelijk is de patiënt als een haas in het ziekenhuis en verlaat de kliniek richting level-1 traumacentrum met de traagheid van een schildpad.

Kansen Bovenstaande realiteit biedt zeker ook kansen. MMT-artsen beschikken over veel kennis en ervaring met betrekking tot de initiële opvang én behandeling van ernstig gewonde slachtoffers en anderzijds vitaal bedreigde patiënten. Daarnaast is er ook expertise aangaande snel en veilig transport naar het juiste centrum. Indien een ernstig gewond slachtoffer middels scoop & run door een ambulancebemanning wordt gepresenteerd op de SEH van een perifeer ziekenhuis, kan men in afwachting van een MMT, wetende dat secundair transport waarschijnlijk noodzakelijk zal zijn, wel degelijk een zinvol beleid in gang zetten. Deze situatie doet zich vooral voor in het geval van patiënten met ernstig schedelhersenletsel. Dit letsel vraagt specifieke maatregelen die medisch specialistische collega’s op een perifere SEH prima kunnen initiëren.

December 2016

‘Goede zorg’ en wettelijke kaders Elke beroepsbeoefenaar en zorginstelling is verplicht om goede zorg te leveren, zoals omschreven in art. 2 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Deze wetsbepaling verstaat onder goede zorg: ‘zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die in elk geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt’. Daarbij geldt dat elke beroepsbeoefenaar moet handelen als een goed hulpverlener, met inachtneming van de geldende professionele standaard (art. 7:453 BW).

De verplichting om ‘goede zorg’ te verlenen houdt niet alleen in dat zorg moet worden verleend die ‘state of the art’ is, maar ook dat de patiënt wordt doorverwezen in gevallen waarin dat nodig is; dat wil zeggen wanneer elders betere zorg kan worden verleend, omdat op die plek meer expertise is of betere voorzieningen aanwezig zijn. Dat betekent dat elke zorgverlener zich bewust dient te zijn van de grenzen en beperkingen van de eigen ervaring en deskundigheid. Als die grens is bereikt, vloeit uit de wettelijke plicht tot het verlenen van goede zorg voort, dat de patiënt wordt overgedragen aan een zorgverlener of zorginstelling die wel de juiste deskundigheid heeft of een locatie waar betere interventiemogelijkheden beschikbaar zijn.

AMBULANCEZORG 19

Net als het begrip ‘goede zorg’ worden in de wetgeving ook de verantwoordelijkheden van zorgverleners bij samenwerking slechts heel summier uitgewerkt. Art. 3 Wkkgz spreekt van een adequate ‘toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten’.

Deze wetsbepaling richt zich met name op de interne situatie binnen een zorginstelling, maar de genoemde normen gelden evenzeer bij samenwerking tussen zorginstellingen, zoals tussen een perifeer ziekenhuis en een H-MMT. Een en ander is nader uitgewerkt in de handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Deze handreiking is in belangrijke mate gebaseerd op de tuchtrechtspraak uit de jaren voor 2010, en wordt inmiddels in de recente tuchtrechtspraak door de tuchtcolleges als meetlat gehanteerd. De handreiking bevat dertien aandachtspunten voor samenwerking in de zorg. In dit kader is vooral punt 7 van belang: ‘Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners’.

Verschil van mening In de situatie waarin een patiënt voor wie een H-MMT wordt ingeroepen, toch eerst in een perifeer ziekenhuis belandt – zoals in de casus – is dat ziekenhuis in eerste instantie verantwoordelijk voor de zorgverlening aan de patiënt. Het ziekenhuis beslist formeel welke interventies of onderzoeken worden uitgevoerd en of de patiënt alsnog wordt overgeplaatst. De MMT-arts kan zo’n beslissing niet afdwingen, hooguit forceren. Bij een verschil van mening heeft deze arts formeel gezien geen doorzettingsmacht.

Je zou wel kunnen zeggen dat het ziekenhuis in het geval van een weigering tot tijdige overplaatsing geen ‘goede zorg’ verleent, omdat het de patiënt betere zorg dan het ziekenhuis zelf kan bieden onthoudt. Dit kan juridische consequenties hebben, bijvoorbeeld in de sfeer van het tuchtrecht.

Idealiter worden in dit soort situaties natuurlijk beslissingen op basis van consensus genomen, maar als daar geen sprake van is, doemen tal van vragen op. Bijvoorbeeld of de zorgverleners in het perifere ziekenhuis zich voldoende bewust zijn van de beperkingen van hun mogelijkheden en of zij voldoende op de hoogte zijn van de kennis en ervaring van MMTartsen. Verwacht mag worden dat het ziekenhuis openstaat voor de mening en argumenten van de MMT-arts en deze nadrukkelijk meeweegt bij het nemen van beslissingen over de zorgverlening aan de patiënt.

noodzakelijk is. Uiteindelijk gaat het om ons gezamenlijk doel de beste zorg te bieden aan onze patiënt. De ambulancebemanning dient zich wel te realiseren dat een dergelijk verzoek leidt tot een bijzondere situatie waarbij de arts van het MMT in een lastige juridische positie wordt gemanoeuvreerd. De MMT-arts kan daarom ook besluiten om af te zien van de inzet. Soms kan wachten veel tijd opleveren. Kostbare tijd voor een kritiek gewonde en vitaal bedreigde patiënt met een delicate kans.

Landelijke afspraken noodzakelijk In de casus wordt een H-MMT ingezet voor een man met ernstig geïsoleerd neurotrauma. Het ambulancepersoneel besluit de komst van het H-MMT niet af te wachten, kiest voor ‘scoop and run’ naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis en verzoekt het H-MMT koers te zetten naar dit ziekenhuis voor eventuele assistentie en secundair transport. De MMT-arts is niet welkom op de shockroom, maar weigert zich afzijdig te houden. Er ontstaat verschil van inzicht over het te volgen medisch beleid. De MMT-arts neemt het initiatief om directe behandeling af te dwingen en transporteert de patiënt naar een level-1 traumacentrum. Hij neemt hiermee juridisch een controversiële positie in.

Een vergelijkbare situatie kan zich in de toekomst opnieuw voordoen. Om dit te voorkomen, zijn kennis, goede communicatie, voorlichting en landelijke afspraken noodzakelijk. Hiervoor is intensief overleg nodig tussen betrokkenen op bestuurlijk niveau – met mogelijk een centrale rol voor het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) – en de uitvoerende medici, en niet alleen naar aanleiding van incidenten.

Uiteindelijk streven we naar goede acute zorg, die helder is omschreven in toetsbare richtlijnen.

Contact: ed.spoelder@radboudumc.nl

Literatuur 1. Richtlijnen voor de Mobiel Medische Teams in Nederland. 2e herziene druk 2013.

2. Haddad and Arabi: Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012 20:12.

3. Joosse, P., et al. Impact of secondary transfer of patients with severe traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Feb; 72 (2): 487-90.

4. MMT Inzet- en cancelcriteria. Een praktisch handvat voor het inzetten van MMT’s en verdeling van verantwoordelijkheden tussen MKA, ambulance en MMT. Landelijk netwerk acute zorg en Ambulancezorg Nederland. Juni 2013.

5. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.

Publicatie 2010 KNMG e.a.

Samenvattend De beoogde tijdswinst die men hoopt te behalen door een patiënt te vervoeren middels scoop & run is steeds opnieuw een zorgvuldige afweging. Doorgaans wordt dit besluit in goede samenspraak tussen de ambulanceverpleegkundige ter plaatse en de aanvliegende MMT-arts genomen. Het kan gebeuren dat de ambulancebemanning de komst van het MMT niet af wil wachten en besluit een patiënt snel te transporteren naar een SEH van een perifeer ziekenhuis. Daarbij komt het met enige regelmaat voor dat men het MMT verzoekt koers te zetten naar dit ziekenhuis, bijvoorbeeld omdat men verwacht dat secundair transport op korte termijn

20 AMBULANCEZORG

6. Medisch Contact. De casus en strekking van dit artikel verscheen eerder in nr.

31/32-4 augustus 2016

Sdu Uitgevers

Het laatste nieuws

Vanaf heden is Tulatech de officiële dealer van:

Ons team wenst u fijne feesdagen!

RETTmobil 2017 17. Europäische Leitmesse für Rettung und Mobilität 17th European Leading Exhibition for Rescue and Mobility

MM:

RA FACHPROG

kussion Podiumsdis m iche Messe-Foru ungsdienstl tt e -R h c is Medizin en Fortbildung Workshops

Fulda | Messe Galerie 10.– 12. Mai 2017 Mittwoch – Freitag 9 – 17 Uhr

Fulda | Fair Gallery 10th – 12th May 2017 Wednesday – Friday 9am – 5pm

www.rettmobil.org

De Tourniquet Introductie in de civiele setting Een tourniquet is een knellend verband dat aangelegd wordt om de bloedtoevoer naar een ledemaat te stoppen. De tourniquet comprimeert spier en omliggend weefsel, waardoor het lumen van de arterie samenvalt. Het gebruik van een tourniquet in de civiele, preklinische setting is lang onderwerp van discussie geweest door de associatie met een aantal ernstige complicaties bij het gebruik en het bestaan van alternatieve behandelmogelijkheden van ernstige bloedingen. De mogelijke nadelige gevolgen voor de extremiteit wogen dusdanig zwaar dat het inzetten ervan werd afgeraden. Toch is met de komst van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) 8 in maart 2014 de tourniquet onderdeel van de protocollen voor het stoppen van een bloeding geworden. Het (V)LPA vermeldt in de protocollen 4.4 Shock en 10.2 Bekken-/extremiteitenletsel het volgende: “In het geval van een bloeding dient deze te worden gestelpt door middel van uitwendige druk. Zo nodig een tourniquet proximaal van de bloeding aanbrengen.”

Door: Jennifer Penning, vijfdejaars geneeskundestudent UMC Utrecht

Waarom is de tourniquet generaties lang uit de gratie geweest en wat zijn de argumenten voor de huidige herinvoering?

Welke indicaties bestaan er voor het aanleggen van een tourniquet en welke factoren dragen bij aan veilig gebruik ervan? In dit artikel zal gepoogd worden een antwoord te geven op deze vragen.

Geschiedenis Er bestaan Hindoeïstische medische teksten uit 600 v Chr. waarin wordt beschreven dat de tourniquet aangelegd werd na een slangenbeet om verspreiding van het gif door het lichaam te voorkomen. De oude Grieken zagen in de praktijk dat bloedverlies sterfte tot gevolgd had, maar hadden geen theorieën over bloed en de circulatie die dit verband konden verklaren. Om deze reden is de tourniquet bij hen waarschijnlijk niet populair geweest. Romeinse chirurgen uit de eerste en tweede eeuw voor Christus, waaronder Galenus, meenden dat de tourniquet een bloeding verergerde – een complicatie die later in dit artikel aan bod komt – en waren zodoende zeer kritisch over het gebruik ervan. In de Middeleeuwen werd de tourniquet met name toegepast bij amputatiechirurgie. In 1593

22 AMBULANCEZORG

beschreef Duitse arts Wilhelm Fabry een stok om het verband strakker vast te kunnen draaien, de zogenaamde Spanish windlass. In 1628 werd door de Engelse arts William Harvey de huidige theorie over de circulatie van bloed in het menselijk lichaam door arteriën en venen voor het eerst omschreven, wat bijdroeg aan het begrip rondom bloedingen en manieren om deze te stelpen.

De eer voor het eerste gebruik van de tourniquet op het slagveld wordt toegekend aan Étienne Morel, een Franse militair chirurg, die een voorloper van de tourniquet gebruikte bij de slag van Vlaanderen in 1674. In 1718 verbeterde Jean-Louis Petit, een Parijse chirurg, deze voorloper door er een schroefsysteem aan toe te voegen en noemde deze uitvinding een ‘tourniquet’, afkomstig van het Franse ‘tourner’ wat ‘draaien’ betekent.

Johannes von Esmarch, een Duitse militair chirurg, gebruikte eind 19e eeuw voor het eerst een rubberen band als tourniquet en Harvey Cushing ontwikkelde in 1904 de pneumatische tourniquet, waarbij lucht in een band werd gepompt om druk te creëren.

In de Amerikaanse Burgeroorlog (1861-1865) werden tourniquets door beide legers gebruikt. Hierin waren zij echter niet goed getraind, waardoor ze onnodig vaak werden ingezet, resulterend in schade of verlies van extremiteiten. De Eerste (1914-1918) en de Tweede wereldoorlog (1940-1945) waren bloederige conflicten met talloze extremiteitenletsels.

Sdu Uitgevers

Onjuist gebruik van de tourniquet heeft veel schade opgeleverd: • Tourniquets werden onnodig en te lang toegepast.

• Snelle evacuatie van gewonden was vaak niet mogelijk, waardoor een tourniquet gedurende langere tijd geplaatst bleef.

• Geëvacueerde patiënten met een tourniquet werden toegedekt met een deken, waardoor deze onopgemerkt bleven met een te lange afknellingstijd tot gevolg.

Deze complicaties leidden, ook onder Nederlandse (para)medici, tot de conclusie dat meer extremiteiten en levens verloren gingen door onjuist gebruik van de tourniquet, dan er gered werden door juist gebruik.

Daarnaast werd het argument geopperd dat de meeste bloedingen voldoende beheerst kunnen worden met lokale druk en hooghouden van de extremiteit. Door de negatieve ervaringen met de tourniquet heeft deze gedurende lange perioden in kwaad daglicht gestaan.

MARSCH Aan het begin van de oorlogen in Irak en Afghanistan werd de inzet van de tourniquet dan ook met afkeuring aangezien, hoewel er reeds enig wetenschappelijk bewijs bestond voor de effectiviteit ervan. In deze periode zijn data uit de oorlogsgebieden vergaard om evidence based verbeteringen aan te kunnen brengen, leidend tot een tweetal belangrijke bevindingen. Ten eerste bleek er behoefte aan effectievere methoden om bloedingen te stelpen. Ten tweede bleek dat het gebruik van een tourniquet geassocieerd was met een enorm positief effect op het aantal geredde levens én extremiteiten. Naar aanleiding van deze resultaten is de tourniquet opnieuw geëvalueerd als middel om ernstige bloedingen te stoppen en zijn moderne tourniquets ontwikkeld, verspreid en veelvuldig ingezet.

Soldaten in de Verenigde Staten krijgen een tourniquet in hun individuele eerste hulp kits (in sommige uniformen zitten tourniquets zelfs in de zomen genaaid) en worden getraind in het juiste gebruik ervan. In plaats van de ABCDE-methode,

December 2016

passen zij ‘MARCH’ toe, waarbij de M staat voor Massive hemorrhage (gevolgd door airway, respiration, circulation en head injury/ hypothermia), vanwege het feit dat exsanguinatie op het slagveld een van de belangrijkste oorzaken van sterfte is.

Complicaties en alternatieven De effectiviteit van de tourniquet in oorlogssetting kan echter niet zonder meer vertaald worden naar de civiele, preklinische setting. Voor het inzetten van een tourniquet als hulpmiddel voor de ambulancezorg in Nederland zijn daarom de voordelen (goede stelping van bloeding) en nadelen (complicaties) in de ambulancesetting tegen elkaar afgewogen en mogelijke argumenten daarbij zullen hieronder besproken worden.

De mogelijke complicaties van tourniquet-plaatsing kunnen lokaal (onder te verdelen in arterieel en veneus) en systemisch van aard zijn.

AMBULANCEZORG 23

Arteriële complicaties • Spier-, zenuw- en vaatschade. Het verkeerd aanleggen van een tourniquet of te lange plaatsing (>2 uur) kan leiden tot diffuse schade aan weefsels. De meeste chirurgische richtlijnen raden een tourniquet tijd van 60-90 minuten aan met 120 minuten als maximum. Irreversibele ischemische schade aan een ledemaat ontstaat na zes uur afgesloten te zijn van bloedtoevoer.

• Het compartimentsyndroom. Door het vrijkomen van inflammatoire stoffen kan ischemisch weefsel gaan zwellen. Een compartiment is (spier)weefsel omgeven door stugge bindweefsellagen (de fascie), zoals in de armen en benen. Zwelling binnen het compartiment leidt tot een sterk verhoogde druk, aangezien de bindweefsellagen niet meegeven. Dit resulteert in het comprimeren van bloedvaten en daardoor verdere ischemie.

• -Het post tourniquet syndroom. Dit wordt gekenmerkt door zwelling, zwakte, paresthesieën, bleekheid en stijfheid van de extremiteit en komt frequent voor. De klachten verdwijnen spontaan binnen drie weken.

Veneuze complicaties • Een toename van veneus bloeden. Als de venen onvoldoende gecomprimeerd worden, ontstaat stuwing en een toename van bloedverlies.

• Trombusvorming. Door stase van het bloed in de extremiteit kan een stolsel ontstaan. Emboli kunnen vrijkomen na het verwijderen van de tourniquet.

Systemische complicaties • Elektrolytstoornissen. Ischemie in een ledemaat leidt tot een lactaatacidose distaal van de tourniquet. Indien de tourniquet losgemaakt wordt, komen door reperfusie het gevormde zuur en de vrije radicalen vrij in de systemische circulatie. Hyperkaliëmie en systemische acidose kunnen leiden tot hartritmestoornissen. Deze reperfusieschade kan al optreden na 60 minuten zuurstoftekort op weefselniveau.

• Pijn. Het aanleggen van een tourniquet is zeer pijnlijk en patiënten die bij bewustzijn zijn, hebben forse pijnstilling nodig.

Waarom dan toch tourniquet als optie Bovengenoemde complicaties zijn argumenten om het gebruik van de tourniquet te bestempelen als risicovol. Tevens zijn er

goede alternatieven, waardoor de tourniquet zelfs overbodig zou kunnen zijn. Het LPA noemt de uitwendige druk en het wonddrukverband als eerste opties om een bloeding te stelpen.

Daarnaast zijn er diensten die zich oriënteren op het gebruik van hemostatische gazen en de MMT’s passen deze reeds toe.

Samenvattend zijn er enkele ernstige complicaties die op kunnen treden na aanleg van een tourniquet en zijn er goede alternatieven beschikbaar. Waarom wordt de tourniquet dan toch genoemd als optie in het LPA? Argumenten voor de herinvoering van de tourniquet Er is een aantal argumenten voor gebruik van de tourniquet.

Ten eerste is het risico op blijvende schade bij juist gebruik en een maximale afkneltijd van onder de 120 minuten minimaal.

Deze maximale afkneltijd zou met de ambulancevoorziening in Nederland in theorie voldoende ruimte moeten geven voor vervoer naar een operatiekamer. Ten tweede kan het aanleggen van een drukverband tijdrovend en technisch moeilijker zijn dan het aanleggen van een tourniquet. Directe compressie is soms onvoldoende om een forse arteriële bloeding te stoppen en een tourniquet is dan een waardevolle extra optie.

Situaties waarin het gebruik van een tourniquet duidelijke voordelen heeft ten opzichte van de alternatieven en dus geïndiceerd is, zijn bijvoorbeeld de volgende: • Een extreme, levensbedreigende bloeding vanuit een ledemaat met meerdere bloedingspunten. In dit geval kan een tourniquet geplaatst worden om direct daarna de airway en breathing te kunnen beoordelen en zo nodig te behandelen, waarna bij de circulation besloten kan worden of de tourniquet noodzakelijk is.

• Een bloeding die niet te stelpen of onder controle te brengen is met andere methoden, bijvoorbeeld een bedrijfsongeval waarbij een ledemaat geamputeerd is.

• De plaats van bloeding is niet te bereiken door beknelling, waardoor directe druk niet mogelijk is.

• Een groot incident met meerdere slachtoffers met bloedingen, bijvoorbeeld terroristische incidenten met trauma door ontploffing. Er is initieel te weinig personeel om directe druk uit te oefenen op alle wonden. Bij gebruik van de tourniquet kan een hulpverlener sneller en meer gewonden helpen en kunnen bloedingen worden gestelpt die anders tot hemorrhagische shock hadden geleid.

De tourniquet is dus bij juist gebruik niet risicovol en heeft enkele voordelen ten opzichte van directe druk. Daarnaast zijn er situaties te bedenken waarin het voordeel van het voorkómen van een hypovolemische shock door een bloeding te stoppen zwaarder weegt dan het risico op schade aan of verlies van extremiteit door ischemie na tourniquet-plaatsing.

Veilig gebruik Uiteraard moet gebruik van een tourniquet zo veilig mogelijk zijn om de kans op complicaties te minimaliseren. De belangrijkste factoren bij het veilig gebruik van een tourniquet zijn:

24 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

•

Ontwerp van tourniquet: een breed tourniquet is veiliger voor de onderliggende structuren dan een smal tourniquet.

Het materiaal moet glad zijn. Een pneumatisch tourniquet is in theorie ideaal, maar kan niet gedurende lange tijd hoge drukken behouden en is moeilijker te plaatsen bij een korte stomp na traumatische amputatie.

•

Lokalisatie van de tourniquet: een tourniquet op het breedste gedeelte van de getroffen ledemaat minimaliseert de druk die nodig is om arteriële flow te stoppen. Daarmee wordt de kans op schade aan huid, spier, zenuwen en bloedvaten zo laag mogelijk gehouden en is de pijnprikkel het minst hevig. Bovendien is de tourniquet hier makkelijker en dus sneller aan te leggen. Ambulancepersoneel wordt echter getraind om de tourniquet zo dicht mogelijk boven de wond te plaatsen en niet over een gewricht, om het deel dat afgesloten wordt van bloedtoevoer zo klein mogelijk te houden. Het VLPA vermeldt nog: “Breng een tourniquet, in geval van een bloeding die niet met uitwendige druk alleen kan worden gestelpt, niet distaal van de knie of elleboog aan in verband met mogelijke beschadiging van oppervlakkige zenuwen en bloedvaten.” De tourniquet moet dus op de minst schadelijke plaats worden aangelegd.

Conclusie Samenvattend is het gebruik van een tourniquet geassocieerd met enkele complicaties, zoals schade aan onderliggend weefsel, en is er een aantal goede alternatieven beschikbaar zoals uitwendige druk. Daartegenover staat dat het risico op complicaties bij gebruik van een tourniquet zeer laag is indien de factoren die bijdragen aan de veiligheid in acht worden genomen. De belangrijkste aandachtspunten voor het veilig inzetten van een tourniquet zijn de lokalisatie (op het breedste gedeelte van de extremiteit en niet distaal van elleboog of knie), spanning (een breder tourniquet heeft minder spanning nodig om effectief te zijn) en afknellingstijd (maximaal 120 minuten).

Concluderend is de tourniquet een waardevol hulpmiddel om levensbedreigende bloedingen te stelpen. Om deze reden is de tourniquet, weliswaar als tweede optie na uitwendige druk, opgenomen in het LPA.

Referenties 1. Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8.1 (juni 2016).

2. Welling, D.R., McKay, P.L., Rasmussen, T.E., Rich, N.M. (2012). A brief history of the tourniquet. Journal of Vascular Surgery; 55(1): p286-90.

3. Welling, D.R., Burris, D.G, Hutton, J.E., Minken, S.L., Rich, N.M. (2006). A balanced approach to tourniquet use: lessons learned and relearned. Journal of the American College of Surgeons; 203(1): p106-115.

4. Kragh, J.F/, Swan, K.G., Smith, D.C., Mabry ,R.L., Blackbourne, L.H. (2012).

Historical review of emergency tourniquet use to stop bleeding. The American Journal of Surgery; 203(2): p242-252.

5. Bouma, S (1966). Eerste hulp bij bloedingen; het gebruik van een knevelverband.

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 110(28): p1255-1257.

6. Lee ,C., Porter, K.M., Hodgetts, T.J. (2007). Tourniquet use in the civilian prehospital setting. Emergency Medicine Journal; 24(8): p584-587.

7. Doyle, G.S., Taillac, P.P. (2008). Tourniquets: A review of current use with proposals for expanded prehospital use. Prehospital Emergency Care; 12(2): p241-256.

8. Passos, E., Dingley, B., Smith, A., Engels, P.T., Ball, C.G., Faidi, S., Nathens, A., Tien, H. (2014). Tourniquet use for peripheral vascular injuries in the civilian

•

Spanning op de tourniquet: De spanning op de tourniquet moet net voldoende zijn om de arteriële toevoer te stoppen en niet hoger dan dat. De druk op de tourniquet om het beoogde effect te bereiken hangt af van de omtrek van de extremiteit en de breedte van de tourniquet. Hoe groter de omtrek van de ledemaat en hoe smaller de tourniquet, hoe meer spanning erop moet staan om de arterie af te knellen.

•

De tijd die tourniquet in situ gelaten wordt: deze dient de twee uur niet te overschrijden. Eventueel moet bij een incident met meerdere slachtoffers bij triage rekening worden gehouden met een aangebracht tourniquet, zodat die patiënt een hogere prioriteit krijgt.

December 2016

setting. Injury; 45(3): p573-577.

AMBULANCEZORG 25

Ambulancedienst ZHZ heeft een forensisch verpleegkundige De Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid heeft vanaf nu een eigen forensisch verpleegkundige in huis. Dit zal ertoe leiden dat tijdens hulpverleningen bewuster rekening wordt gehouden met de mogelijkheid van een misdrijf en dat er beter wordt omgegaan met de sporen daarvan.

Ambulanceverpleegkundige Jola Schenk heeft de twee jaar durende opleiding tot forensisch verpleegkundige met succes afgerond. Het woord forensisch betekent ‘gerechtelijk, ten behoeve van strafrechtelijk onderzoek’. Schenk: “Forensische verpleegkunde zit op het snijvlak van medisch en juridisch. Ik heb onder meer geleerd hoe je bij situaties waarin mishandeling, verwaarlozing of seksueel misbruik aan de orde is, verantwoord omgaat met mogelijke sporen. En hoe je aan letsel kan herkennen dat het wellicht opzettelijk is toegebracht. Hoe je dit vervolgens kunt beschrijven en fotograferen, ten behoeve van opsporing en vervolging. Hoe je een rapport schrijft voor Justitie. Arrestantenzorg, kennis van drugs, advies aan slachtoffers van verkrachting over wat ze moeten doen: het is een heel breed gebied.”

Tips en trucs Nu zij zelf gediplomeerd is, gaat Schenk haar kennis overdragen aan andere ambulanceverpleegkundigen en -chauf-

27 AMBULANCEZORG

feurs binnen de organisatie. “Wij gaan niet ineens aan actieve opsporing doen”, legt ze uit. “Dat is en blijft een taak van de politie en Justitie. Maar wij kunnen er wel voor zorgen dat slachtoffers niet nog méér slachtoffer worden doordat misdrijven onbewijsbaar of onopgemerkt blijven. De tips en trucs zijn soms ongelooflijk simpel: knip bijvoorbeeld bij een patiënt met een steek- of schotwond het shirt open aan de andere kant, zodat je geen bewijs vernietigt.”

Door te leren signaleren, kan ambulancepersoneel de patiënten beter van dienst zijn, aldus Schenk. “Soms kunnen wij met weinig inspanning ervoor zorgen dat geweld of misbruik stopt. Daarvoor moet je het wel eerst zien. Signalen ‘dat er meer speelt achter de voordeur’ kunnen wij pas oppikken, wanneer we ze eerst leren herkennen. Daar ga ik met mijn collega’s samen aan werken. Ik vind dat dit hoort bij goede zorg.”

Meldssysteem Voor Schenk vloeide de opleiding logi-

scherwijs voort uit de taak die ze binnen de dienst al langer heeft als aandachtsfunctionaris voor huiselijk geweld, kindermishandeling en ouderenverwaarlozing. Wanneer ambulancemedewerkers vermoeden dat zoiets speelt op een plek waar ze hulp hebben verleend, kunnen ze samen met Schenk de inschatting maken of hiervan een melding moet worden gemaakt bij de instantie Veilig Thuis. Die kan besluiten tot nader onderzoek. Elke ambulancedienst is verplicht om hiervoor een meldsysteem en een speciale medewerker te hebben. Schenk: “Bij ons werkt het goed. Dit jaar staat de teller van het aantal meldingen op 106.

Dat was een paar jaar geleden nog maar een fractie van dat aantal. Het geweld speelde zich toen natuurlijk ook af, maar wij waren er minder alert op.”

Na haar diplomering is Schenk uitgenodigd om zitting te nemen in het bestuur van de Landelijke Vakgroep Aandachtsfunctionarissen Kindermishandeling.

Zij heeft die positie aanvaard.

Sdu Uitgevers

KORT NIEUWS

Nieuws van ZOLL

Nieuwe Rapid Respondervoertuigen Vanaf 11 november 2016 beschikt Ambulance Zorg Rotterdam-Rijnmond (AZRR) over vier nieuwe Rapid Responder-voertuigen. AZRR is de eerste ambulancedienst in Nederland met een Hyundai Tucson in haar wagenpark. AZRR vindt het belangrijk om te investeren in haar professionals en daar hoort natuurlijk ook investeren in goed materiaal bij. Onze collega’s kunnen veilig werken en met de voertuigen ook veilig de weg op!

Physio-Control nu partner van Medtronic Succesvol airway management is een van de meest belangrijke en moeilijkste taken van ambulancehulpverleners, echter het complexe en onvoorspelbare karakter van casuïstieken in de ambulancezorg maakt snelle en succesvolle endotracheale intubatie vaak een uitdaging. Studies hebben aangetoond dat video laryngoscopen intubatietechnieken kunnen verbeteren en bijdragen aan het vertrouwen en succes van hulpverleners.

Passend binnen haar missie is Physio-Control een partnerschap aangegaan met Medtronic (eigenaar van McGrath® MAC producten) als exclusieve prehospitale distributiepartner in verschillende wereldwijde markten. In het verleden zijn er onafhankelijke distributeurs geweest, die de McGrath MAC videolaryngoscoop vertegenwoordigden. Hun inspanningen hebben het bewustzijn van video laryngoscoop als therapie doen toenemen en zijn oprecht gewaardeerd.

Vanaf november 2016 zal Physio-Control verantwoordelijk zijn voor alle salesen service ondersteuning van McGrath technologieën voor pre-hospitale klanten in o.a. België, Nederland en Luxemburg.

ZOLL presenteert het RapidShock™algoritme van ZOLL, de snelste ritmeanalyse ter wereld! Het RapidShockalgoritme van ZOLL biedt hulpverleners ongeëvenaarde mogelijkheden voor het verbeteren van reanimatie. Het neemt in slechts 3 seconden beslissingen over het al dan niet toedienen van een schok en minimaliseert zo de onderbrekingen van de compressies.

Totale duur van onderbrekingen slechts 3 seconden De wetenschap is er duidelijk over.

Voor een geslaagde reanimatie is het van belang om onderbrekingen tijdens borstcompressies, hoe kort ook, tot een minimum te beperken. Het bewijs is zo sterk dat de European Resuscitation Council in zijn meest recente richtlijnen herhaaldelijk wijst op de noodzaak onderbrekingen tot een minimum te beperken.

Voor meer informatie kunt u per e-mail contact opnemen met onze nieuwe vertegenwoordiger, mevrouw Willemijn Verstappen, wverstappen@zoll.com Kijk ook op onze website www.zoll.com / Info.benelux@zoll.com / +31 481 366 410

Voor de verkoop, technische dienst, en klinische ondersteuning kunt u contact opnemen met ons kantoor op telefoonnummer +31 43 363 2001.

28 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

PEOPLE HELPING PEOPLE

Falck verzorgt trainingen voor zorg- en hulpverleners, gericht op persoonlijke ontwikkeling en vakbekwaamheid. De trainingen worden gegeven door ervaren professionals en uiteraard is accreditatie voor o.a. het V&VN kwaliteitsregister mogelijk.

E

medicalservices@falck.nl

T

030 2427077 www.falckmedicalservices.nl

ENKELE VOORBEELDEN: • • •

ECG interpretatie Voorbehouden handelingen Klantvriendelijkheid en agressiebeheersing in de zorg

• • •

Reanimatie onderwijs Teamvaardigheden CRM in de zorg

Risc

Medical Services

De kracht van Stryker

Voor meer informatie contact: ems.info@stryker.com

www.strykerems.com

99656_Stryker.indd 1

Een professional in de gezondheidszorg moet altijd op zijn of haar eigen professionele klinische oordeel afgaan bij het besluit om een bepaald product te gebruiken bij de behandeling van een bepaalde patiënt. Neem contact op met uw Stryker-vertegen Stryker-vertegenwoordiger als u vragen hebt over de beschikbaarheid van Stryker-producten in uw regio. Copyright © 2016 Stryker. De hier opgesomde producten hebben een CE-markering. Stryker Corporation of zijn afdelingen of andere gelieerde bedrijven zijn eigenaar van, gebruiken of hebben een aanvraag ingediend voor de volgende handelsmerken of servicemerken: Stryker, Power-PRO XT, Power-LOAD, XPS.

8/5/2016 12:10:24 PM

Is de Nederlandse ambulancezorg voorbereid op terroristische aanslagen?

Nederland werd op 9 april 2011 opgeschrikt door een schietpartij in een winkelcentrum in Alphen aan de Rijn waarbij 7 doden en 17 gewonden vielen. Rond dergelijke gebeurtenissen ontstaat ook behoefte aan verantwoording². Zowel media als politiek stellen vragen over het functioneren van de overheid en de hulpdiensten. Hoe is gehandeld? Hoe hebben hulpdiensten en andere betrokken professionals het gedaan? Hoe was het samenspel tussen verschillende instanties²? Zijn er maatregelen genomen als het gaat om oefenen in scenario’s en hoe staan ambulancemedewerkers tegenover dit gegeven?

Vanaf 2011 volgden de aanslagen in Europa en Amerika in rap tempo elkaar op: - Oslo, 22 juli 2011: Andreas Breivik doodt met 2 aanslagen 77 mensen, er vallen 96 gewonden.

- Boston, 15 april 2013: 2 bommen ontploffen en maken 5 dodelijke slachtoffers en 176 gewonden.

- Parijs, 7 januari 2015: Bij een aanslag op de nieuwsredactie van het satirische blad Charlie Hebdo vallen 12 doden en 11 gewonden.

- Parijs, 13 november 2015: Tijdens meerdere aanslagen (bommen en schietpartijen) vallen 130 doden en meer dan 350 gewonden.

- Brussel, 22 maart 2016: Aanslagen in metrostations en luchthaven: 32 doden en meer dan 200 gewonden.

- Nice, 14 juli 2016: 86 doden en meer dan 400 gewonden. Vrachtwagen reed in op een menigte feestgangers op de Promenade de Anglais

De dreiging van een terroristische aanslag in Nederland staat sinds maart 2013 op niveau 4: substantieel. Het is volgens de Nederlandse autoriteiten dan ook niet de vraag of er een aanslag in Nederland komt maar meer de vraag; wanneer?

30 AMBULANCEZORG

Door: Wessel Stegers en Mark Zanstra, beiden Verpleegkundig Specialist Acute Somatische zorg bij Ambulance Amsterdam en docent Bachelor Medische Hulpverlening bij Hogeschool Utrecht.

Scenario “Het lokaal is donker en er is veel geschreeuw hoorbaar. Een team van de speciale eenheden van de politie staan zwaarbewapend bij de ingang, binnen wordt de ruimte veilig gesteld.

2 ambulanceteams staan te wachten en hebben portofooncontact met de eenheid van de politie binnen. Zelf zijn ze beschermd door een kogelwerend vest en helm. Als materiaal hebben ze enkel hun vest; tourniquets, bloedstelpende verbanden, naalden en een coniotomieset. Dan wordt het sein gegeven en kunnen de twee teams naar binnen. Ze verspreiden zich over de schemerige ruimte in een vast patroon. 10 slachtoffers. Degene die niet gewond zijn en kunnen lopen worden naar buiten gebracht. Acht slachtoffers over. “Sneller, sneller

Sdu Uitgevers

roept de teamleider”. Een snelle triage van hooguit 1 minuut per slachtoffer volgt. Levensbedreigende arteriële bloedingen?

Tourniquets worden omgedaan, kogelverwondingen worden diep ingestopt met hemostatische gazen. Geen infusen inbrengen of monitoring. Binnen 10 minuten is de zaal leeg en zijn de slachtoffers buiten in het veilige gebied waar ze verder worden behandeld door andere wachtende ambulancehulpverleners.

We staan hijgend weer buiten. Ons rijst de vraag: hadden deze slachtoffers het ook overleefd in een Nederlandse setting?”

TECC cursus Bovenstaande scenario is één van de vele scenario’s die worden gedaan tijdens de TECC cursus van de NAEMT. Wij konden als docent aan de Hogeschool Utrecht, opleiding Bachelor Medische Hulpverlening, deze nieuwe cursus volgen tijdens de World Trauma EXPO in Las Vegas. De primeur, want de TECC (Tactical Emergency Casualty Care) is een directe kloon van de TCCC, waarbij de derde C staat voor “Combat” en werd voor het eerst gegeven in Amerika en ontwikkelt voor Defensie en omgebouwd voor de burgerhulpverlening. De tweedaagse cursus volgt het stramien van de PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) en de AMLS.(Advanced Medical Life Support). Korte snelle lectures, afgewisseld met workshops en scenariotraining. Hoe stelp je levensbedreigende bloedingen aan extremiteiten met behulp van een tourniquet, maar ook “packing” met hemostatische gazen van grote verwondingen aan het abdomen of thorax. Het plaatsen van een quicktrach® of een chirurgische coniotomie.

Hoe werkt een Israëlisch verband? Samenwerken en communiceren met leden van het interventieteam: vier man SWAT (Special Weapons And Tactics) werkt samen met vier man Medic. (ambulancepersoneel met speciale training) TECC hanteert het THR(E)AT principe uit de Hartford consensus (III)1: Threat suppression Hemorrhage control Rapid Extrication to safety Assessment by medical providers Transport to definitive care Snelle toegang tot het plaats incident, desnoods onder suppressie vuur van interventieteams. Snel handelen om levensbedreigende verwondingen te behandelen. Snelle verwijdering van alle slachtoffers. Uitgebreide behandeling vindt pas plaats in een veilige controleerde omgeving buiten “de warme zone.”

Groen: veilige zone, behandeling van patiënten door ambulances.

Oranje: warme zone: eerste ambulances onder bescherming van politie doen eerste levensreddende handelingen.

Rood: hete zone, politie en eventueel aanslagpleger(s)

December 2016

In de warme zone De terminologie van de “hot, warm en safe zone” wordt in trainingen gebruikt als het gaat om gevaarlijke stoffen. In de CBRN (Chemische, Biologische, Radiologische en Nucleaire) scholing, acteert de ambulancebemanning in de z.g. “warme zone”. Bescherming met behulp van speciale kleding. (infectiepreventie, bescherming tegen gevaarlijke stoffen). Het is bekend dat slachtoffers bij bomexplosies en/of schietverwondingen snel kunnen doodbloeden. Toch is het handelen in de “warme zone” bij dit soort incidenten (nog) niet ingeburgerd in de Nederlandse ambulancehulpverlening.Te denken valt aan bescherming met kogelwerende kleding en onder directe bescherming van een speciaal opgeleid politie interventieteam.

(DSI, Dienst Speciale Interventies, Arrestatieteams) Nederlands praktijkvoorbeeld Ambulance wordt samen met het MMT geroepen naar een steekpartij in Purmerend. De meldkamer meldt dat het sein nog niet veilig is gegeven. Melding: Persoon in de maagstreek gestoken met een groot mes. Veel bloedverlies volgens de melder. Dader loopt nog vrij rond dus blijf op veilige afstand.

Wij vertrekken vanuit Zaandam richting Purmerend. Onderweg meldt de meldkamer dat de politie aan het reanimeren is. “Blijf op veilige afstand want het sein is nog niet veilig”. Ik zeg tegen mijn collega: “de kans is groot dat de patiënt straks is leeggebloed als het sein veilig is gegeven”. Als we ter plaatse zijn, meld de politie dat het op dat moment veilig is. De dader is nergens meer te vinden. Er staan 8 politieagenten rond de plaats van het incident. Ik voel me “relatief ” veilig. Gelukkig is het slachtoffer niet in de buik gestoken, maar in de arteria femoralis. Wordt behandeld volgens LPA protocol, shock 4.4 en met mijn vinger in het gaatje in de lies van de patiënt komen we 20 minuten later aan in de shock-room van het VU Medisch Centrum ; een niet reagerende patiënt met een bloeddruk van 65/35. Dader is later die avond aangehouden in Purmerend.

Proactief Schiet -en steekincidenten zijn in Amerika aan de orde van de dag. Mede “dankzij” deze incidenten, maar ook de ervaring die is opgedaan in het Amerikaanse leger, is men in de burgerhulpverlening proactief als het gaat om voorlichting en opleiding te geven aan ambulancediensten. Met name door de ervaringen vanuit defensie loopt Amerika op dit moment vooruit als het gaat om innovatie; hemostatische verbanden, herintreding van het tourniquet en met name training, maakt een groot onderdeel uit van de voorbereiding voor een gedegen opvang na een terroristische aanslag. In Amerika liggen naast de in publieke plekken bij de AED’s ook de tourniquets; ambulancediensten maar ook burgers worden getraind samen met politie hoe te handelen bij aanslagen en medewerkers worden geïnstrueerd hoe te handelen bij verwondingen, specifiek gericht op letsels bij explosies en kogels/messteken.

Opleidingen als de TCCC, de TECC en de meer publieke B-Con (Bleeding Control) zijn voorbeelden om medisch personeel en burgers te trainen, al dan niet samen met de politie met als speerpunten: veiligheid, snelle herkenning en behandeling van levensbedreigende aandoeningen en snelle evacuatie van slachtoffers. Zijn deze opleidingen en is deze handelswijze ook toepasbaar binnen de Nederlandse pre-hospitale hulpverle-

AMBULANCEZORG 31

Door toename van de vraag naar elektrische brancardsystemen wordt wel eens vergeten dat Ferno Washington Inc. wereldmarkt leider is op het gebied van lichtgewicht mechanische patiënten transportsystemen.

De 2016 versie van de bekende Mondial™ biedt het allerbeste op dit mechanisch gebied en is met recht “het alternatief”.

Maximale veiligheid voor patiënt en gebruiker door een groot aantal ingebouwde veiligheidsmechanismen Maximaal gebruiksgemak: automatisch laden en lossen van het systeem d.m.v. zelfschakelende voor- en achterpoot Maximale ergonomie door uittrekbare handles aan alle zijden Zwenkwielen rechtopstaand bedienbaar Blokkeerinrichting van poten voor tillen over obstakels Het patiënten ligdeel kan worden verlengd tot 206 cm.

Past in diverse andere merken fixatie systemen Tot 280 kg. belastbaar 25% lichter dan een elektrisch systeem

ning? Het is een vraag die gesteld werd in een korte inventarisatie enquête die wij, gesteund door de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland), hebben rondgestuurd naar diverse ambulancediensten in Nederland. 364 medewerkers, verdeeld over diverse ambulancediensten in Nederland hebben deze enquête ingevuld.

Onderverdeling naar functie respondent Response

%

3

Verpleegkundig specialist

16

4

4

Anders, namelijk:

24

7%

1

Ambulance verpleegkundige

208

57%

2

Ambulance chauffeur

116

32%

Totaal

364

100%

Wij stelden de vraag of er interesse zou zijn in het oefenen en trainen van slachtoffers na terroristische aanslagen, samen met de politie. 84 % geeft hierbij aan behoefte te hebben. Toch wordt dit zeer weinig gedaan; maar liefst 94% geeft aan dit nooit te trainen en te oefenen. Omdat bij politie inzetten de ambulance altijd wacht tot het sein “veilig” is gegeven, waren wij geïnteresseerd hoe medewerkers dachten aan inzet binnen de “warme” zone. Hoe denken ambulance Het is bekend dat slachtoffers bij bomexplosies en/of schietverwonding snel kunnen doodbloeden. In de CBRN scholing acteert een ambulancebemanning in de z.g. “warme zone”.

Bescherming met behulp van speciale kleding.(infectiepreventie, bescherming tegen gevaarlijke stoffen) Hoe staat u tegenover het optreden van ambulancemedewerkers in de “warme zone” bij schietincidenten en/of terroristische aanslagen? Denk hierbij aan bescherming met kogelwerende kleding en onder directe bescherming van een speciaal opgeleid politie interventieteam (DSI (Dienst Speciale Interventies, Arrestatieteam).

Response

%

Dit is niet iets voor ambulancemedewerkers. Wij behoren te wachten tot de politie alles in kaart heeft gebracht

106

29%

2

Dit zou een mogelijke keuze kunnen zijn, mits de "relatieve veiligheid" in acht wordt genomen.

196

54%

3

De politie zou getraind moeten worden om eerste hulp te geven bij slachtoffers om levensbedreigende bloedingen te stoppen

62

17%

Totaal

364

100%

1

Opvallend is dat meer dan de helft van de medewerkers (54%), optreden m.b.v. kogelwerende kleding een denkbare optie zou vinden.Tourniquets en bloedstelpende verbandmiddelen zoals Quikclot ® zijn in Amerika algemeen goed aan het worden.

Binnen de Nederlandse ambulancezorg is de tourniquet een bekend hulpmiddel; ruim 74 % heeft dit hulpmiddel ter

December 2016

beschikking, maar volgens de vragenlijst heeft bijna 1/3 hierover geen goede voorlichting gehad. Bloedstelpende of hemostatische wondverbanden zijn minder bekend; 90 % beschikt niet over deze verbanden. Hemostatische gazen behoren wel tot de standaard voorraad van het MMT. Wij inventariseerden de behoefte om een specifieke training zoals de TECC cursus te volgen en vroegen medewerkers of men deze training in Nederland een optie zouden vinden.

TECC (Tactical Emergency Casualty Care) is een nieuw ontwikkelde tweedaagse cursus van de NAEMT (Bekend van de PHTLS / AMLS / GEMS) en volgt hetzelfde stramien. Korte krachtige lectures afgewisseld met skills-stations en workshops met behulp van lotussen en simulatie manikins. Bent U van mening dat deze cursus van meerwaarde kan zijn binnen de Nederlandse pre-hospitale hulpverlening?

Response

%

1

Ja, gezien de huidige ontwikkelingen en gebeurtenissen zie ik hier voordeel in.

255

70%

2

Nee, is typisch Amerikaans en niet toepasbaar binnen de Europese pre-hospitale hulpverlening

61

17%

3

geen mening

48

13%

Totaal

364

100%

Hoe belangrijk vindt u het om als ambulancemedewerker voorbereid te worden in de behandeling van slachtoffers na schietincidenten en/of bomaanslagen?

Response

%

1

Onbelangrijk

7

2%

2

Neutraal

58

16%

3

Belangrijk

297

82%

4

Geen Mening

2

1%

364

100%

Totaal

Tenslotte de term “eigen veiligheid” Onderstaande tekst komt uit het rapport van de inspectie van openbare orde en veiligheid over het schietincident in Alphen aan de Rijn.

“Hij ,(de ambulanceverpleegkundige) besluit hierop ze te gaan zoeken en vraagt aan de aanwezige politie of het veilig is om ‘De Ridderhof ’ in te gaan. De politieman geeft aan dat niet zeker te weten maar dat hij denkt dat het veilig is. Hoewel de veiligheidssituatie voor hem hiermee niet duidelijk is besluit de verpleegkundige toch ‘De Ridderhof ’ binnen te gaan en volgt daarbij de route van de dader. Eenmaal in ‘De Ridderhof ’ wil hij conform de taakopdracht van een eerste ambulance zicht krijgen op het aantal slachtoffers en de globale aard van de verwondingen.”

Eigen veiligheid?

Wij vroegen aan de medewerkers wat men verstaat onder “eigen veiligheid” in een open vraag. Onderstaand een samenvatting van de meest gegeven antwoorden.

AMBULANCEZORG 33

Veilig werken, in combinatie met beschermen en behandelen van de patiënt. zonder angst mijn werk kunnen doen.

Geen gevaar.

Niet alleen politie begeleiding, maar b.v ook kogelvrije vesten op dat moment. Niet het gebied ingaan met een reguliere ambulance, maar met veiligere auto’s .

Wachten totdat de politie sein veilig geeft.

Het niet nemen van onaanvaardbare risico’s.

Eigen veiligheid vind ik, kunnen werken zonder zelf slachtoffer te worden en in een gecontroleerde omgeving.

Dat ik en mijn collega gezond en wel onze dienst kunnen beëindigen en naar huis kunnen.

Een werk klimaat waar je niet gehinderd wordt.

De omstandigheden waar wij onder moeten werken zodat er geen patiënten bijkomen dus een situatie waar wij als hulpverleningsteam geen slachtoffer worden.

Niet een situatie instappen waarbij ik het gevoel het gevaar te lopen. afwezigheid van (in) direct gevaar voor mijn eigen gezondheid. van welke aard dan ook!

Zelf gezond thuiskomen.

Wat je kan doen om jezelf en anderen niet in gevaar te brengen.

Borgen van veiligheid voor jezelf en de omgeving (slachtoffer en omstanders).

Onder eigen veiligheid versta ik dat ik in een 100% veilig verklaarde omgeving de zorg kan bieden, welke de patiënt op dat moment nodig heeft.

Altijd op de 1e plaats.

Komt altijd eerst. Ik ga niet aan het werk tussen rondvliegende kogels zonder bescherming door daarvoor getrainde eenheden (b.v. politie/AT) en niet zonder beschermende kleding. aangezien beide er niet zijn pas ter plaatse na sein veilig.

Mijn persoonlijke veilige werkomgeving samen met mijn collega. Daarbij kunnen mij middelen beschikbaar zijn/worden gesteld die dit preventief beïnvloeden. veiligheidskleding, handschoenen. veiligheidshelm, adembeschermingsmasker AZVRR. Persoonlijke veiligheid bij een lopend incident Beperkt gevaar.

Dat ik geen lichamelijke schade oploop tijdens mijn werk Dat je nooit zomaar ter plaatse gaat voordat de veiligheid gegarandeerd is.

Zolang je zelf niet veilig bent kun je ook een ander niet helpen. Veiligheid is een basisbehoefte.

Dat je lichaam en omgeving genoeg is veilig gesteld om je werk uit te kunnen voeren Dat is relatief maar bij voor dit soort incidenten moet je oefenen met de DSI want die zijn in de lead ...

Op een veilige manier mijn werk kunnen doen Voorkomen van fysiek gewond raken Zelf niet naar gevaarlijk gebied. Zorgen voor een veilige werk omgeving.

Eventueel met hulp van politie.

Gevaar voor mezelf te overzien.

Bescherming tegen gevaar van buitenaf.

Zonder gevaar voor letsel.

Ik ga er niet heen totdat de politie het sein veilig geeft en dan nog zal ik zeer waakzaam zijn.

Het kunnen werken/zorgdragen voor patiënten zonder gevaar te lopen gewond te raken a.g.v. gerichte aanvallen door derden. Tevens versta ik onder mijn eigen veiligheid het dragen van de juiste kleding en monitoring (CO monitor).

Niet in een direct gevaarlijk gebied zijn. Een beveiligde ruimte binnen een warme of hot zone kan ook veilig zijn.

Werkomgeving waar mijn collega en ik zonder vrees voor letsel of gevaar ons werk kunnen doen.

34 AMBULANCEZORG

V.l.n.r.: Mario Snel (M-ANP, Instructeur, VPK AA), Geert-Jan van der Spek (Instructeur, ACH, AA), Wessel Stegers (VSAZ, docent BMH) en Mark Zanstra (VSAZ, docent BMH), tijdens de diplomering TECC course 2015, Las Vegas.

De algemene insteek is, dat iedereen na einde dienst weer gezond naar huis terugkeert. Nu is de situatie hier in Nederland natuurlijk moeilijk te vergelijken met de situatie in Amerika waar bijna dagelijks wel een schietincident plaatsvindt en een groot deel van de bevolking zelf bewapend rondloopt.

Vragen, vragen, vragen…

De situatie zoals men gezien heeft in Le Bataclan in Parijs is wel snel te vertalen naar concertpodia in Nederland. Hadden er nog mensen gered kunnen worden indien hulpverleners sneller het gebouw binnen waren gegaan? Was de “relatieve” veiligheid dan wel gegarandeerd? Moeten wij als ambulancemedewerkers nu al de samenwerking op gaan zoeken met diensten zoals DSI en het AT(arrestatie team) of wachten we op de eerste aanslag en wordt er achteraf gehandeld? Het is tegenwoordig bijzonder makkelijk om via internet een wapen voor een discount prijs aan te schaffen. Stof tot nadenken?

Conclusie en aanbevelingen Ambulancemedewerkers in Nederland trainen en oefenen vaak in samenwerking met brandweer in kleinschalige traumata, zoals verkeersongevallen, maar ook in rampenscenario’s als het gaat om CBRN situaties of grootschalige geneeskundige inzet.

Hierbij is er vaak geen dreigende factor zoals een terroristische aanslag ingebed in het scenario. Deze dreigende factor werd echter in de afgelopen jaren steeds realistischer. Het zou daarom niet onverstandig zijn om dit soort scenario’s te oefenen. Hierin zou echter een samenwerking moeten zijn met speciale politieeenheden. Medewerkers van ambulancediensten zijn bereid om zich hierop voor te bereiden en/of cursussen te volgen. De grote

Sdu Uitgevers

vraag is: zouden slachtoffers beter en sneller geholpen kunnen worden indien getrainde ambulancebemanningen, beschermd door speciale kleding en met een goede samenwerking met de politie, eerder de plaats delict kunnen betreden en de eerste levensreddende handelingen kunnen uitvoeren. Het alternatief wat op dit moment voorhanden is, betekent wachten totdat de politie het sein veilig heeft gegeven. Bij grote onoverzichtelijke incidenten kan dit lang duren. Voor de meeste slachtoffers te lang.

Moet de werkplek van ambulancemedewerkers zich gaan verplaatsen in de relatieve veilige warme zone of blijven wij op afstand? Is er dan een alternatief; moet de politie niet opgeleid worden om de eerste levensreddende handelingen uit te voeren?

Hoever ga je hierin? Dit zijn essentiële vragen die in deze tijd bediscussieerd dienen te worden om een passend antwoord te hebben bij een terroristische aanslag waarvan de dreiging op dit moment substantieel is. De TECC cursus van NAEMT zal begin 2017, als bijscholing, worden aangeboden via de Academie voor Ambulancezorg te Harderwijk.

Referenties 1. Lenworth M, et al. The Hartford Consensus III: Implementation of Bleeding Control. Bulletin American College of Surgeons 2015;7:20-26 2. Frattini B. MD, et al. Prehosiptal Resque Organization During the November 2015 Paris Terrorist Attacks. www.JEMS.com 2016 3. Schietincident in ‘De Ridderhof’ Alphen aan den Rijn november 2011 Inspectie openbare orde en veiligheid 4. Lessen in crisesbeheersing; Dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn Duin van M, Tops P, Wijkhuijs V, Adang O, Kop N. Lessen in crisesbeheersing;Dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn.

Boom|Lemma. Den Haag 2012. ISBN 978-90-5931-832-8 5. Samenvatting TGO onderzoek Komeet naar schietpartij Alphen a/d Rijn op 9 april 2011 6. www.c-tecc.org 7. www.NAEMT.org 8. Enquête op: http://fppvu.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_9FwtmPaPfSl0DB3 9. www.nctv.nl/organisatie/ct/dtn/Opbouw-dreigingsniveaus-DTN/index.aspx

Over de auteurs: Wessel Stegers (VSAZ) en Mark Zanstra (VSAZ) zijn naast hun parttime dienstverband als ambulanceverpleegkundige en verpleegkundig instructeur bij Ambulance Amsterdam tevens werkzaam als docent bij de Bachelor Medische Hulpverlening aan de Hogeschool Utrecht. Daarnaast zijn zij ook werkzaam als docent AMLS en Assessor bij de Academie voor Ambulancezorg.

December 2016

AMBULANCEZORG 35

Beschikt u als ambulancemedewerker over tourniquets?

Bent u naar uw mening voldoende voorgelicht in het gebruik van de tourniquet?

Ja

Ja

Nee

Nee

Deze zijn in aanschaf

Onze dienst beschikt niet over tourniques 0

50

100

150

200

250

300

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

#

Antwoord

%

Aantal

#

Antwoord

%

Aantal

1

Ja

73.58%

273

1

Ja

60.92%

226

2

Nee

25.34%

94

2

Nee

26.15%

97

3

Deze zijn in aanschaf

1.08%

4

3

Onze dienst beschikt niet over tourniquets

12.94%

48

Totaal

100%

371

100%

371

Gebruikt uw dienst hemostatische wondverbanden en/of gazen? (zoals bv. quickclot)

Totaal

Bent u naar uw mening voldoende getraind in het toepassen van hemostatische verbanden en/of gazen?

Ja

Ja

Nee

Nee Onze dienst beschikt niet over hemostatische verbandmate- 0 rialen

Deze zijn in aanschaf 0

50

100

150

200

25

300

350

20

40

60

80

100

120

140

160

180

#

Antwoord

%

Aantal

#

Antwoord

1

Ja

9.97%

37

1

Ja

14.02%

52

2

Nee

89.76%

333

2

Nee

36.66%

136

3

Deze zijn in aanschaf

0.27%

1

3

183

100%

371

Onze dienst beschikt niet over hemostatische verbandmaterialen

49.33%

Totaal

100%

371

Wordt er in uw regio getraind samen met de politie als het gaat om terroristische aanslag scenario’s?

%

200

Totaal

Aantal

Zou u behoefte hebben om samen met de politie te trainen in het behandelen van slachtoffers na een terroristische aanslag?

Ja, regelmatig Ja Ja, soms Nee Nee 0

50

100

150

200

250

300

350

0

50

100

150

200

250

300

#

Antwoord

%

Aantal

#

Antwoord

%

Aantal

1

Ja, regelmatig

0.54%

2

1

Ja

84.10%

312

2

Ja, soms

5.66%

21

2

Nee

15.90%

59

3

Nee

93.80%

348

100%

371

100%

371

Totaal

36 AMBULANCEZORG

Totaal

Sdu Uitgevers

Hoe belangrijk vindt u het om als ambulancemedewerker voorbereid te worden in de behandeling van slachtoffers na schietincidenten en/of bomaanslagen?

Hoe staat u tegenover het acteren van ambulancemedewerkers in de “warme zone” bij schietincidenten en/of terroristische aanslagen?

Dit is niet iets voor ambulancemedewerkers. Wij behoren te wachten tot de politie alles in....

Onbelangrijk Neutraal

Dit zou een mogelijke keuze kunnen zijn, mits de ‘relatieve veiligheid’ in acht wordt...

Belangrijk Geen mening 0

50

100

150

200

250

De politie zou getraind moeten worden om eerste hulp te geven bij slachtoffers om...

300

#

Antwoord

1

Onbelangrijk

%

Aantal

2.16%

8

2

Neutraal

15.90%

59

#

Antwoord

%

Aantal

3

Belangrijk

81.40%

302

1

29.11%

108

4

Geen Mening

0.54%

2

Totaal

100%

371

Dit is niet iets voor ambulancemedewerkers. Wij behoren te wachten tot de politie alles in kaart heeft gebracht

2

Dit zou een mogelijke keuze kunnen zijn, mits de “relatieve veiligheid” in acht wordt genomen.

54.18%

201

3

De politie zou getraind moeten worden om eerste hulp te geven bij slachtoffers om levensbedreigende bloedingen te stoppen

16.71%

62

Totaal

100%

371

Bent u van mening dat de TECC cursus van meerwaarde kan zijn binnen de Nederlandse pre-hospitale hulpverlening?

Ja, gezien de huidige ontwikkelingen en gebeurtenissen zie ik hier voordeel in.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

Indien deze cursus (TECC) in Nederland wordt gegeven dan ga ik deze volgen.

Nee, is typisch Amerikaans en niet toepasbaar binnen de Europese pre-hospitale hulpverlening...

Zeker niet

Geen mening

Niet

0

20

40

60

80

Weet het niet

100 120 140 160 180 200 220 240 260 280

#

Antwoord

%

1

Onbelangrijk

2.16%

8

2

Neutraal

15.90%

59

3

Belangrijk

81.40%

302

4

Geen Mening

0.54%

2

Totaal

100%

371

Wel

Aantal

Bent u: Ambulance verpleegkundige

Zeker wel 0

20

40

60

80

100

120

140

#

Antwoord

%

Aantal

1

Dit is niet iets voor ambulancemedewerkers. Wij behoren te wachten tot de politie alles in kaart heeft gebracht

29.11%

108

2

Dit zou een mogelijke keuze kunnen zijn, mits de “relatieve veiligheid” in acht wordt genomen.

54.18%

201

3

De politie zou getraind moeten worden om eerste hulp te geven bij slachtoffers om levensbedreigende bloedingen te stoppen

16.71%

62

Totaal

100%

371

Ambulance chauffeur Verpleegkundig specialist

Wilt u aangeven hoeveel werkervaring u heeft binnen de ambulancezorg?

Anders, namelijk 0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

#

Antwoord

%

Aantal

1

Ambulance verpleegkundige

56.87%

211

2

Ambulance chauffeur

32.35%

120

3

Verpleegkundig specialist

4.31%

16

4

Anders, namelijk:

6.47%

24

Totaal

100%

371

Tussen 0 en 2 jaar Tussen 2 en 5 jaar Tussen 5 en 10 jaar Meer dan 10 jaar 0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

110

#

Antwoord

1

Tussen 0 en 2 jaar

4.79%

8

2

Tussen 2 en 5 jaar

12.57%

21

3

Tussen 5 en 10 jaar

20.96%

35

4

Meer dan 10 jaar

61.68%

103

100%

167

Totaal

December 2016

10

Aantal

AMBULANCEZORG 37

Magnesiumsulfaat bij tachyaritmieën De richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC)1 vormen de basis van verschillende meervoudige protocollen in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) 8.12 vermeldt.

Op 20 januari 2016 zijn de nieuwe ERC richtlijnen voor de reanimatie van volwassenen, kinderen en pasgeborenen op het reanimatiecongres in Nederland gepresenteerd. Hierin adviseert de ERC – net als in 2010 - magnesiumsulfaat toe te dienen bij verschillende tachyaritmieën, digoxine intoxicatie, astma bronchiale en (pre-)eclampsie.

Sinustachycardie Een sinustachycardie is een fysiologische aanpassing van het lichaam aan veranderde omstandigheden. Dit ritme zien we in de ambulancezorg onder andere bij inspanning, angst, longembolie, koorts en decompensatio cordis. Ook het gebruik van nicotine of B- sympathicomimetica zoals salbutamol kan dit veroorzaken. Het wegnemen van de oorzaak is dan de eerste behandeling. Een sinustachycardie die ontstaan is als een reactie op een pathologische toestand proberen te vertragen, zal de situatie doen verergeren. De sinustachycardie is dan ook als uitzondering in het protocol tachycardie volwassenen opgenomen in LPA 8.1.

Door: Marc Koster en Katinka Fokker, ambulanceverpleegkundigen

In LPA 8.1 wordt in de verantwoording van protocol 8.1 ‘convulsies’ magnesiumsulfaat genoemd als middel van eerste keuze bij de behandeling van een patiënt met eclampsie. Er staat echter bij dat dit middel niet wordt gegeven binnen de Nederlandse ambulancezorg.

Wordt het niet tijd om magnesiumsulfaat op te nemen in het LPA conform de ERC-richtlijnen? In dit artikel beperkten we ons tot de behandeling van tachyaritmieën zoal vermeld in protocol 6.9 ‘Tachycardie volwassenen’.

Tachyaritmieën De definitie voor de term ‘artimie’ is: een verandering van de normale opeenvolging van elektrische impulsen. De elektrische impulsen kunnen te snel, te langzaam of onregelmatig optreden waardoor het hart te snel, te langzaam of onregelmatig klopt.3 Wanneer de frequentie > 100 slagen per minuut is, spreekt men van een tachycardie.

Er kan onderscheid worden gemaakt in drie typen tachycardieën: de sinustachycardie, de atriale of supraventriculaire tachycardie en de ventriculaire tachycardie.3,1 Deze kunnen volledig onschuldig of levensbedreigend zijn.

38 AMBULANCEZORG

Supraventriculaire aritmieën Supraventriculaire aritmieën omvatten ritmes afkomstig uit of samenhangend met de sinusknoop, boezemweefsel (atriale tachycardie, atriale flutter) en AV-junctioneel weefsel (atrioventriculaire nodale re-entry tachycardie (AVNRT)).

Ritmestoornissen ten gevolge van een accessoire bundel of atrioventriculaire re-entry tachycardieën (AVRT) horen hier ook bij.4 Supraventriculaire ritmestoornissen komen voor bij alle leeftijdsgroepen. De symptomen waarmee ze zich binnen de ambulancezorg presenteren kunnen gering zijn zoals het ervaren van palpitaties maar kunnen zich ook uiten in syncope. Onder sommige omstandigheden (bv. ritmestoornissen samenhangend met accessoire bundels) kunnen de ritmestoornissen zelfs levensbedreigend zijn.

Ventrikeltachycardie De invloed van een ventrikeltachycardie (VT) op de hemodynamiek kan variëren van lichte duizelingen en wat palpitaties tot acute collaps. In de regel leidt een VT tot daling van de cardiac output. Ook de cerebrale perfusie kan dan dalen, waardoor duizelingen en collaps kunnen optreden. Tevens kan de myocardperfusie in gevaar komen, met ischemie en/of infarct als mogelijk gevolg. De hemodynamiek wordt bepaald door de

Sdu Uitgevers

plaats van de focus of het re-entry circuit en de daaruit resulterende linkerventrikelfunctie (outflow- tract) van het ventrikel.

Ook de frequentie en de duur van de tachycardie zijn van belang.5 Afname van de cardiac output kan leiden tot myocard disfunctie wat kan leiden tot ventrikelfibrilleren. Vroege herkenning en inzetten van behandeling (bijvoorbeeld elektrische cardioversie) is vereist in alle gevallen van VT.6 Andersom kan een VT op basis van een acuut coronair syndroom (ACS) snel leiden tot ventrikelfibrilleren (VF). Ook afwijkingen in de elektrolytenhuishouding zoals hypokaliëmie en hypomagnesiëmie kunnen er toe leiden dat een VT snel overgaat in VF.1 Andere verschillen Het LPA maakt onderscheid in de breed- en smal complex tachycardie. Een breed complex tachycardie (QRS complex ≥ 12 seconden) kan ventriculair van oorsprong zijn of een supraventriculair ritme met aberrante geleiding zoals een bundeltakblok of een accessoire bundel. Een smal complex tachycardie (QRS complex < 12 seconden) omvat sinustachycardie, AVNRT, AVRT (ten gevolge van WPW-syndroom), atriumfibrilleren en atriumflutter.1,4 Het onderscheid die de ERC nog extra maakt in regulair en irregulair is niet overgenomen in het LPA. Oorzaken tachycardie Het ontstaan van een tachycardie kent vele oorzaken. De fysiologische sinustachycardie laten wij verder buiten beschouwing. Voor het gemak verdelen we de oorzaken in twee groepen: oorzaken in en buiten het hart. Bij in het hart moet men denken aan afwijkingen in het geleidingssysteem, hypertensie, coronaire hartziektes zoals ischemie of stenose in de kransslagaderen, klepaandoeningen, tumoren, infecties en cardiomyopathie. Buiten het hart moeten we denken aan afwijkingen van de schildklier, het sympathisch systeem, verstoring in vochtbalans, elektrolytenstoornissen, infectie, alcohol/ drugsgebruik en medicatie.

polymorfe VT (bijvoorbeeld TDP = Torsade de Pointes). Hierbij wisselt de as van de elektrische activiteit op een roterende manier. <invoegen ritmestrook> Deze ritmestoornis komt meestal voor bij patiënten met een lange QT-tijd. Dit kan erfelijk zijn (long QT-syndrome), maar soms wordt het veroorzaakt door geneesmiddelen (sommige anti-aritmica) en minder vaak als manifestatie van myocardischemie. Veel patiënten met TDP hebben ook een hypokaliemie en/of hypomagnesiemie.

De richtlijnen: so far so good Uitgangspunt is dat het protocol tachycardie volwassene alleen wordt toegepast bij een instabiele patiënt. De NVVC4 geeft aan dat onmiddellijke elektrische conversie de voorkeursbehandeling is voor iedere tachycardie gepaard gaande met hemodynamische instabiliteit. Ook de ERC-richtlijn geeft aan om de patiënt met hemodynamische instabiliteit te behandelen met gesynchroniseerde schokken ongeacht het gaat om een breedof smal complex tachycardie.1 Dit komt overeen met de richtlijn van het LPA.2 Deze behandeling kan alleen niet worden toegepast binnen de ambulancezorg op de niet-bewusteloze patiënt zonder sedatie.

De behandeling van een niet-bewusteloze patiënt met een tachycardie hangt af van de aanrijdtijd naar het ziekenhuis (>30 minuten) en of de toestand van de patiënt verslechtert. In die gevallen kan bij de breed complex tachycardie amiodaron worden toegediend.

De European Society of Cardiology (ESC) adviseert bij iemand met hartfalen of myocardischemie, in geval van een VT amiodaron te geven.7 De richtlijn versus het LPA: het verschil De ERC richtlijn1 maakt een extra onderscheid in de behandeling van breed complex tachycardie wanneer het gaat om een

December 2016

AMBULANCEZORG 39

De ERC geeft aan dat het belangrijk is TDP te herkennen omdat het voor een effectieve behandeling (voorkomen van recidief ) noodzakelijk is predisponerende oorzaken (bijvoorbeeld geneesmiddelen) weg te nemen en iemand te behandelen met intraveneus magnesium en/of kalium. Ook overdrive pacing kan nodig zijn.

Het is zeer onwaarschijnlijk dat een polymorfe VT zich voordoet zonder ongunstige kenmerken. Effectieve pre-hospitale therapie is essentieel bij dit soort breed complex tachycardieën. De ritmestoornis kan zelf namelijk een circulatiestilstand veroorzaken of ontaarden in VF.1 Nu zal de behandeling volgens het LPA bij de unresponsive patiënt met een TDP, het toedienen van gesynchroniseerde schokken zijn. Indien de patiënt bij bewustzijn is maar diens toestand verslechtert of de aanrijdtijd is > 30 minuten, dient volgens LPA 8.1 amiodaron te worden toegediend.

Dit staat in contrast met de nieuwe ERC richtlijn die luidt dat medicatie die de QT-tijd interval verlengt (inclusief amiodaron) juist moet worden vermeden! Bij de polymorfe VT wordt aanbevolen 2 gram magnesium in 10 minuten toe te dienen. Tevens dienen alle QT-tijd verlengende medicijnen te worden gestopt. In het LPA zou bijgaande wijziging in protocol 6.9 kunnen worden opgenomen:

Toediening van magnesiumsulfaat bij atriale tachyaritmieën In de ERC-richtlijn staat tevens beschreven dat 2 gram magnesiumsulfaat in 10 minuten perifeer is aangewezen als behandeling bij de supraventriculaire tachycardie of digoxine-intoxicatie geassocieerd met hypomagnesiëmie. Magnesium kan ook waardevol zijn in de normomagnesium tachyaritmieën.8,10 Uit een prospectief gerandomiseerd onderzoek (gepubliceerd in Critical Care Medicine in 1995) bleek dat intraveneuze toediening van magnesium superieur is aan de toediening van amiodaron bij het converteren van acuut ontstane atriale tachyartimieën naar sinusritme.14 Zelfs als magnesium niet zorgt voor conversie naar sinusritme, verhoogt het de kans van slagen van een elektrische cardioversie. Tevens zorgt magnesiumsulfaat voor een vertraging in de ventrikelrespons bij atriumfibrilleren (reductie van 15 slagen per minuut ten opzichte van de placebo groep).20 Bij atriumfibrilleren of –flutter is het wel van belang om het tijdstip te achterhalen wanneer de ritmestoornis is ontstaan.

Wanneer deze ritmestoornissen namelijk > 48 uur bestaan, moet eerst een behandeling met anticoagulantia gedurende 3 tot 4 weken plaatsvinden of moet een transoesophageale echo worden verricht om de aanwezigheid van stolsels uit te sluiten, alvorens een patiënt medicamenteus te converteren.4,1 Werkingsmechanisme magnesium Magnesium is na natrium, kalium en calcium het 4e positieve ion in het lichaam. Magnesium vergemakkelijkt de chemische neurotransmissie, reduceert de afgifte van acetylcholine en verlaagt de sensitiviteit van de motorische eindplaat1 wat resulteert in een stabielere geleiding van de elektrofysiologische prikkel en voorkoming van ongecontroleerde spiercontracties dus ook tachyaritmieen.11 In diverse studies is aangetoond dat hypomagnesiëmie bij vitaal bedreigde patiënten invloed heeft op verstoring van het cardiaal, respiratoir en neurologisch systeem.10 Effectiviteit Meerdere studies wijzen uit dat toediening van 2 gram magnesiumsulfaat effectief en veilig is bij Torsade de Pointes.17,18 In het geval van een digoxine intoxicatie geassocieerd met aritmieën heeft magnesium mogelijk een direct effect op de calcium- en kaliumstromen door de myocardcellen dat zorgt voor de antiaritmische werking.15 Bij acute digoxine intoxicatie kan hyperkaliëmie ontstaan. Dit komt door verlies van kalium uit de cellen door remming van de Na-K-ATPase pomp.

Hypokaliëmie (vaak door gelijktijdig gebruik van diuretica) en hypomagnesiëmie vergroten de gevoeligheid van het hart voor digoxine. Bij levensbedreigende ventriculaire aritmieën op basis van een overdosering van digoxine dient fenytoïne of lidocaïne te worden toegediend en zo nodig de elektrolyten - met name kalium – te worden gecorrigeerd.12 Patiënten met een kaliumtekort kunnen ook een tekort aan magnesium hebben. Aanvulling van de magnesiumvoorraden zal een snellere correctie van de hypokaliëmie mogelijk maken en is aanbevolen bij ernstige gevallen van hypokaliëmie.1 Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) geeft aan dat magnesiumionen ook effectief kunnen zijn bij digoxine- geïnduceerde aritmieën. Magnesium is gecontra-indiceerd bij een bradycardie of AV- block.12,16

40 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Veiligheid van het gebruik van magnesium buiten het ziekenhuis Binnen Nederland is het Farmacotherapeutisch Kompas een adviesorgaan voor geneesmiddelen gebruik. Het kompas geeft voor magnesiumsulfaat de volgende indicaties12: • Ernstige magnesiumdeficiëntie.

• Profylaxe en behandeling van convulsies bij ernstige preeclampsie of bij eclampsie.

• Convulsies bij kinderen ten gevolge van acute nefritis.

Noten 1. European Resuscitation Council (ERC). Guidelines for Resuscitation, oktober 2015. P. 63,138,183,184,192,199,200,220,227,238,296 2. Ambulance zorg Nederland, Landelijk Protocol Ambulancezorg Versie 8.1 aug 2016. Prot 6,9 VLPA 6,9 3. American Heart Association, 2016. www.heart.org.

4. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Richtlijn voor de behandeling van patiënten met supraventriculaire ritmestoornissen, 2003. www.nvcc. nl.

5. Mark van den Boogaard, Ritme- en geleidingsstoornissen in de praktijk,.

Hier wordt dus niet gesproken over gebruik bij cardiale pathologie. In de ambulance kan momenteel geen magnesium worden bepaald in het bloed van de patiënt, maar omdat hypomagnesiëmie is geassocieerd met kritiek zieke patiënten, is de kans op overdosering nihil. In studies zijn doseringen gemeld van 2.65 mmol/L.11 Bij overdosering is calciumgluconaat het antidotum, dit is in de Nederlandse ambulancezorg niet voorhanden.

Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004, p. 86.

6. Edward Burns, Life in the Fastlane, december 2015, www.lifeintefastlane.com 7. European society of cardiology, ESC guidelines for the management of patient with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2015.

8. Magnesium deficiency and cardiac disorders, The American Journal of Medicine, juni 1975.

9. Gorete Reis et al, Magnesium in cardiopulmonary resuscitation: Critical review, resuscitation Juni 2001

Er is onderzoek gedaan naar het veilig gebruik van magnesiumsulfaat als neurologische protectie bij een acuut CVA in de prehospitale setting. In dit onderzoek is er binnen 2 uur dat de klachten ontstonden magnesiumsulfaat 4 gram in 54 ml fysiologische zoutoplossing toegediend in een periode van 15 minuten. Hieruit bleek dat magnesiumsulfaat veilig prehospitaal kan worden toegediend.20

10. Allegra et al, Magnesium sulfate in the treatment of refractory ventricular fibrillation in the prehospital setting, resuscitation, augustus 2000 11. Cohen, Multifocal atrial tachycardia responsive to parenteral magnesium, publicatie onbekend, Haifa Israel.

12. Farmacotherapeutisch kompas, www.farmacotherapeutischkompas.nl/ 13. Queensland Ambulance Service, Drug therapy protocols, magnesiumsulphate, oktober 2015 14. Williams and Wilkins, Parental Magnesium Sulfate versus Amiodarone in the

De invloed van alcohol op het CZS wordt versterkt door het toedienen van magnesium. Dit zou kunnen worden opgenomen in het medicatie protocol als risicofactor. Tevens horen bij de contra-indicaties ernstige nierfunctiestoornissen en hartblok.12 In de gebruikte literatuur worden wisselende doseringen gehanteerd. In het Verenigd Koninkrijk gebruikt de ambulancedienst 2.5 gram magnesium IV in een oplossing van 2500mg/5 ml en wordt dit toegediend in een spuitenpomp, afhankelijk van de indicatie in 10 tot 15 minuten en zo nodig herhaald.13

therapy of atrial tachyarrhythmia’s: A prospective Randomized study, Critical Care Medicine, November 1995.

15. Michael J. Specter et al, Studies on Magnesium’s Mechanism of Action in Digitalis-induced Arrhytmias, Circulation, December 1975 16. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, 2016, www.vergiftigingen.info 17. Tzivoni D, Banai S, Schuger C, et al, Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate, Circulation 1988 18. James E. Tisdale et al, Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes, , Canadian Pharmacist Journal, 8 april 2016 19. Jeffrey L. Saver et al, Prehospital Use of Magnesium Sulfate as Neuroprotection in Acute Stroke, , The New England Journal of Medicine, Februari 2015.

Conclusie en aanbevelingen Magnesium is het aangewezen medicijn bij diverse tachyaritmieën en dit wordt ook aanbevolen in de richtlijnen van de European Resuscitation Council uit 2015. Wij pleiten voor nader onderzoek naar de preklinische toepassing van dit middel om veilige toediening van magnesium in de Nederlandse ambulancezorg mogelijk te maken. In eerste instantie lijkt ons dit aangewezen bij patiënten die last hebben van tachyaritmieën.

20. Josh Farkas, Magnesium infusions for atrial fibrillation & torsade, Pulmcrit (EMCRit), 2 november 2015.

Daarnaast zijn er nog enkele andere indicaties voor het gebruik van magnesium zoals convulsies bij (pre)eclampsie, digoxineintoxicatie en astma bronchiale. Misschien verdient magnesium ook hier een plaats in de Nederlandse ambulancezorg, maar dat zal bevestigd moeten worden door nader onderzoek.

Bij de opzet en uitvoering van dit onderzoek kunnen de ambulancemedewerkers een belangrijke rol spelen. Uiteindelijk hopen wij dat magnesium een plaats krijgt binnen de protocollen die in de Nederlandse ambulancezorg worden gehanteerd.

December 2016

AMBULANCEZORG 41

KORT NIEUWS

EMS kiest voor LUCAS Ook Event Medical Service uit Uden kiest voor LUCAS®. “Naast onze LIFEPAK® 15 monitoren/defibrillatoren zijn we met LUCAS goed voorbereid om de beste zorg te kunnen bieden” aldus een trotse Ronald van Litsenburg en Klaas van Gelder.

Heeft u ook interesse in LUCAS? Neem contact op met Physio-Control: www.physio-control.nl

Van Zakkendrager naar Ambulancehulpverlener

LIFEPAK®CR2 AED De LIFEPAK CR2-defibrillator is zeer eenvoudig in gebruik, heeft een metronoom en CPR coaching, is geschikt voor zowel volwassenen en kinderen en kan tweetalig worden uitgevoerd. Detecteert d.m.v. Clearvoice™ technologie achtergrondgeluid en past het volume hierop aan en defibrilleert uiteraard tot maximaal 360 Joule.

De LIFEPAK CR2-defibrillator is de enige AED die borstcompressies tijdens ECG ritmeanalyse toestaat d.m.v. cprINSIGHT™ analyse technologie, waardoor interrupties sterk wordt verminderd.

De LIFEPAK CR2-defibrillator is aangesloten op LIFELINKcentral™ systeem.

Uitlezen en inspectie op afstand, automatische emailmeldingen, het is allemaal mogelijk.

De LIFEPAK CR2-defibrillator is zelfs in staat gegevens te versturen via Wi-Fi, zoals hartritme, hoeveel shocks er gegeven zijn, naar bijvoorbeeld een ambulance die beschikt over LIFENET® AED Event Viewer™. Neem contact op met uw Physio-Control vertegenwoordiger voor meer informatie.

Op 23 december 2016 verschijnt het boek ‘Van Zakkendrager naar Ambulancehulpverlener’ dat gaat over de geschiedenis van het ongevallen- en ziekenvervoer in en rond de stad Utrecht. Het is geschreven door Gerard van Kooten, gepensioneerd ambulanceverpleegkundige die van 1969 tot 1996 bij de Utrechtse ambulancedienst werkte.

Van Kooten begint zijn verhaal begin negentiende eeuw toen de zakkendragers genoemd werden als vervoerders van zieken. In vijf hoofdstukken beschrijft hij chronologisch de ontwikkeling van het ziekenvervoer in de regio. Daarbij speelde de in 1915 opgerichte GG en GD Utrecht een belangrijke rol.

Bij de beschrijving heeft Gerard van Kooten dicht bij de bronnen willen blijven.

De belangrijkste waren voor hem te vinden in Het Utrechts Archief en zijn eigen collectie.

Het boek van 156 bladzijden met hardcover en 246 afbeeldingen, waarvan vele niet eerder werden gepubliceerd, geeft een overzicht van meer dan honderd jaar geschiedenis.

Het boek kost € 14,95 en is te koop bij Utrechtse boekhandels of te bestellen via HHS Uitgeverij in Grave (www.hhsuitgeverij.nl) of Bol.com.

Interesse in het boek? Bestellen kan door een email te sturen naar Martin Bekius (m.bekius@kpnplanet.nl).

42 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Brandweer, GHOR en Veiligheidsregio Almanak

• Veiligheidsregio’s • Brandweren: regio en gemeente • GHOR/Publieke gezondheid

Kijk voor meer informatie op www.sdu.nl/brandweeralmanak