Vakblad AmbuVakblad Ambulancezorg editie 2017-2

VA K B LA D V & V N A M B U LA N C EZO R G

J A A R G A N G 3 8 JU NI 2 0 1 7

Vakblad

Het gevaar van koolmonoxide Capnografie in de ambulancezorg Paracetamol toch niet zo onschuldig Neurotrauma en MMT Het H.A.R.T. bij CBRNE-incidenten Trendanalyse EHGV

w w w.a m bula ncezo r g.venvn.nl

Colofon Vakblad V&VN Ambulancezorg Is het officieel orgaan van V&VN Ambulancezorg en is inbegrepen bij het lidmaatschap.

Verschijnt vier maal per jaar.

Jaargang 38, Nummer 2, Juni 2017 Hoofdredacteur Gerard Pijnenburg Redactieteam Gerard Pijnenburg Thijs Gras Vaste medewerkers Vakgroepen V&VN Ambulancezorg Afd. communicatie V&VN Aanleveren kopij Zie voor voorwaarden en aanleverinstructies de website http://ambulancezorg.venvn.nl Uitgever Sdu Uitgevers: Roel W. Roos, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: r.roos@sdu.nl Bladmanagement drs. Karel Frijters, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: k.frijters@sdu.nl Vormgeving John Dupuis, SD communicatie, Rotterdam Abonnementen: (Ere)leden V&VN Ambulancezorg: gratis Opgave en adreswijziging leden: ledenservice@venvn.nl Overig: € 42,00 / Buitenland € 52,00 (excl. 6 % BTW, inclusief verzendkosten) Opgave en adreswijziging abonnement: Sdu Klantenservice, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, tel. (070) 378 98 80, fax (070) 378 97 83, e-mail: sdu@sdu.nl, www.sdu.nl/catlogus/tsambu Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht.

Opgave van advertenties Voor opgave van advertenties, voor vragen over combinatiekortingen bij multimediaal adverteren en voor overig mediakeuzeadvies kunt u zich wenden tot: I.S. Acquisitie tel.: 06-237 003 23 E-mail: info@is-acquisitie.com Internet: www.is-acquisitie.com © Sdu Uitgevers 2017 Op al onze producten zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing. Zie hiervoor onze website www.sdu.nl. Persoonsgegevens worden bewerkt voor de uitvoering van de (abonnements)overeenkomst en om u van informatie te voorzien over Sdu Uitgevers bv en andere zorgvuldig geselecteerde bedrijven. Indien u geen prijs stelt op deze informatie, kunt u dit schriftelijk melden bij Sdu Klantenservice.

Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden auteurs, redacteuren en uitgever geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten of onvolkomenheden.

ISSN 2212 – 1714

Introview Mei was een mooie maand voor ambulancezorgprofessionals. Ja, je leest het goed: ‘ambulancezorgprofessionals’! Want zo gaan wij in de toekomst genoemd worden als het aan de minister ligt. In de huidige tijdelijke wet (TWAZ) staat dat alleen een ambulanceverpleegkundige ambulancezorg mag leveren maar dat klopt allang niet meer: lang leve de differentiatie? Het ministerie heeft daarom voorgesteld om de term ambulanceverpleegkundige te vervangen door ambulancezorgprofessional. Wordt dit een vrijbrief om de excellente ambulancezorg die wij leveren aan te tasten? Veel Kamerleden zien risico’s voor de kwaliteit van zorg. Er zijn amendementen ingediend die gaan over het beschermen van de positie van de ambulanceverpleegkundige. De staatssecretaris zegt dat hij “in nadere regelgeving” wil uitwerken waar ambulancezorg aan moet voldoen en welke deskundigheid hiervoor nodig is. Hij zal dit in samenspraak met de beroepsgroep oppakken. Daar gaan we hem zeker aan houden!

Maar om even terug te komen op het begin: waarom was mei was een mooie maand voor de ambulancezorg?

Ten eerste omdat patiënten aan wie ambulancezorg is verleend, deze waarderen met gemiddeld een 9. Dit blijkt uit een landelijk onderzoek van onderzoeksinstituut NIVEL. Aan het onderzoek deden 4.383 patiënten mee die spoedeisende ambulancezorg nodig hadden en 2.214 patiënten die gebruik hebben gemaakt van planbare ambulancezorg. Mooi, maar geen reden om achterover te gaan leunen!

Ten tweede omdat caberetier Vincent Bijlo speciaal voor alle verpleegkundigen en verzorgenden en op verzoek van V&VN een ‘Ode aan de verpleging’ schreef.

In zijn gedicht komen alle beroepsterreinen voor: van de ambulance en het verpleeghuis, tot de wijkverpleging, het ziekenhuis en de GGZ. Ik wil hier nog graag even de strofe die Vincent voor ons, ambulancezorgprofessionals schreef herhalen: Dit is een ode aan de voeten die rennen, vliegen, draven, altijd moeten een fietser is geschept, een blinde aangereden een dronken man ligt op het spoor, nee, niet overleden NS zet bussen in, he, godzijdank, er rijden geen treinen, maar wat stonk die man naar drank een vechtpartij, een hartstilstand daar gaan de voeten weer, uitslaande brand een zelfmoordenaar, altijd wel wat aan de hand brancard in ambulance.. aan de kant!

Fijne zomer, alle goeds en hou je veilig!

Gerard Pijnenburg Hoofdredacteur

Inhoudsopgave 4

V&VN - mededelingen van bestuur en bureau

7

Het gevaar van koolmonoxide

24

CBRNE-incidenten

29

Proef met 360° camera’s

30

Stage in Canada

11

Capnografie in de ambulancezorg

15

35

Trendanalyse Spoedritten

Paracetamol toch niet zo’n onschuldig pilletje

38

Kort nieuws

18

Neurotrauma en MMT

39

Multi Casualty Incidents

21

Column Jos Benders

45

Kort nieuws

22

Team Flevoland via Noorwegen naar Tsjechië

46

Kort nieuws

Coverfoto: Nienke Elenbaas www.elenbaasfotografie.nl

AMBULANCEZORG 3

Voorwoord Go with the flow: een negen De maand mei brengt ons in vervoering! We krijgen als ambulancezorgprofessionals een cadeau van jewelste. Een waardering van een negen! Met dit cijfer hebben patiënten (of hun vertegenwoordigers) onze ambulancezorgverlening gewaardeerd. Dat is uitzonderlijk hoog in vergelijking met CQ-index resultaten van andere zorgsectoren.

We doen het dus goed. Laten we nog in deze positieve flow blijven.

Maar de realiteit is anders. Het wordt met alle nieuwe initiatieven en diversiteit, krapte op de arbeidsmarkt, toenemende ambulancezorgvragen etc. wel een uitdaging om die negen te blijven scoren.

Een nieuwe norm Met de CQ-index planbare en spoedeisende ambulancezorg hebben we een gevalideerd instrument om onze zorgverlening vanuit het patiëntenperspectief te kunnen volgen. Daar zit meer waarde in dan de tijdsnormen die nu nog steeds worden gehanteerd.

Immers, wat en hoe we het doen wordt gewaardeerd door voor wie we het doen: de patiënt, de zorgvrager. En wat wij individueel of als RAV-en altijd belangrijk vinden, daar heeft de patiënt soms een

4 AMBULANCEZORG

heel andere kijk op. Laten we daar meer naar luisteren. De patiënt, de zorgvrager maakt geen onderscheid in niveaus, achtergrond, uiterlijkheden maar wil gehoord worden. Zo simpel is het! Als V&VN Ambulancezorg promoten we dit NIVEL-onderzoek graag. We gaan niet naast onze schoenen lopen, maar gaan zeker ons best blijven doen om de kwaliteit van ambulancezorg in Nederland te houden zoals die is of te verbeteren waar het kan! Wat mij betreft wordt deze negen een nieuwe ambulancezorgnorm.

SIRM Op dit moment lopen de beide SIRMtrajecten (TWAZ en project bouwstenen opvang personen met verward gedrag) nog volop. Een summiere opsomming van de stand van zaken en onze rolvervulling als V&VN Ambulancezorg.

Traject 1 TWAZ Als V&VN Ambulancezorg hebben we experts en vertegenwoordigers vanuit de sector voor de focusgroepen aangedragen. Hierbij mijn woord van dank aan alle collegae die zich inzetten voor hun vakbroeders en zusters! Hulde.

Ik doe het hier niet vaak maar ik wil nu toch even iemand noemen die een enorme pluim verdiend en dat is Jan Bosch! Hij heeft zich met ziel en zaligheid gestort op het dossier ‘Ordening ambulancezorg’ als expert. Als Rupsje Nooitgenoeg ging hij door vele documenten en dossiers en stemde af met het dagelijks bestuur.

In het kader van nieuwe wetgeving

ambulancezorg heeft SIRM nu een voorlopig en nog geheim rapport met een advies geformuleerd. Als V&VN Ambulancezorg hebben we onze inbreng volledig benut. We hopen uiteraard dat deze inbreng wordt meegewogen en meegenomen. Uiteindelijk moet de politiek de keuze gaan maken voor onze toekomst met dit rapport als advies en naslag. Dit betekent niet dat de bevindingen uit het advies ook onze bevindingen zijn.

Traject 2 Bouwsteen Melding In het traject opvang personen met verward gedrag zijn we actief in de ontwikkeling betrokken bij de bouwsteen ‘Melding’. Triage is een belangrijk onderwerp hierin. ‘Wie, hoe, wanneer, waarmee, welke competenties, onder wiens verantwoordelijkheid’ zijn de vragen die beantwoord gaan worden om daadwerkelijk passende zorg te kunnen bieden. Nu belanden nog te vaak patiënten op een SEH of politiebureau die daar niet thuishoren. En is niet alle zorg aan personen met verward gedrag direct ambulancezorg. Het is belangrijk te weten waar straks de scheidslijnen lopen tussen de organisaties, vigerende wet- en regelgeving en wie waarvoor verantwoordelijkheid draagt, ook als BIG- geregistreerde zorgprofessionals.

De aanpak moet straks sluitend zijn.

Naast het SIRM-traject lopen subsidieverzoeken door diverse organisaties die allemaal een rol hebben bij de opvang van personen met verward gedrag.

Ik verwijs voor een overzicht naar de website van ZonMw. Daar kun je alle gehonoreerde subsidieverzoeken lezen.

Dit biedt een inzicht in de complexiteit

Sdu Uitgevers

Ambulancezorg

Dagelijks bestuur Voorzitter Ina Bolt Secretaris Ina Bolt Penningmeester Albert van Eldik Communicatie en PR Gerard Pijnenburg

van organisaties, die allemaal betrokken zijn en een rol hebben bij mensen die hun grip verliezen of dreigen te verliezen door een (tijdelijke) geestelijke stoornis. Het experimenteren in pilots zal de komende twee jaar inzicht gaan bieden waar hiaten zijn, waar knelpunten worden ervaren.

De BMH Het experimenteerartikel werd recent gegund aan de BMH waardoor er geen wettelijke belemmeringen meer zijn.

Een felicitatie is dat zeker waard. Een lange weg is afgelegd om de BMH in een bestaand beroepenveld te introduceren, zo ook in de ambulancezorg. We gunnen het alle studenten die in zichzelf hebben geïnvesteerd om beschikbaar te zijn als nieuwe zorgprofessional voor de acute zorg en lang in onzekerheid waren. We kunnen van elkaar leren.

Als V&VN Ambulancezorg zijn we in het BMH-traject altijd duidelijk geweest: wij zijn niet tegen de BMH maar willen wel een ongewenste versnippering tegengaan in onze kleine sector en in ons ‘nurse-based system’. Als beroepsvereniging weten we maar al te goed hoe moeilijk het is om voor onze huidige zorgprofessionals de zaken goed te regelen.

Voor de introductie van de BMH zijn met en door ons duidelijke kwaliteitsafspraken gemaakt. Nu denken we na over de verdere inbedding.

Juni 2017

Herregistratie KR V&V

Scholingsdagen ROC

Inmiddels zal voor veel collegae meldkamer-, ambulanceverpleegkundigen en ook ambulancechauffeurs de periode van herregistratie in het deskundigheidsgebied spelen. Mocht je problemen ondervinden in het kader van de herregistratie, stuur een mail naar i.bolt@venvn.nl. Komen er veel vragen dan kunnen wij bijvoorbeeld een bijeenkomst op maat over de herregistratie organiseren.

De kennisgroep ROC heeft een tweedaagse bijeenkomst georganiseerd o.a. over het nieuwe leren, en het creëren van (nieuwe)loopbaanpaden. Een belangrijk detail uit deze dagen: men ziet kansen om de huidige ambulancechauffeur meer kansen te bieden tot verdere ontplooiing. Een initiatief waar V&VN Ambulancezorg maar al te graag mee verder wil.

We zitten niet stil, zouden nog veel meer, beter en sneller willen doen. Af en toe ook even je zegeningen tellen kan een remedie zijn. En die negen... die waardering maakt veel goed.

Updates kwaliteitskaders Op dit moment is het Kwaliteitskader Zorgambulance herzien. De conceptversie ligt voor ter bestuurlijke instemming. Een andere sectorale werkgroep herziet de Nota Verantwoorde Ambulancezorg. Deze wordt aangepast op de nieuwe wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ). In deze wet is vastgelegd wat goede zorg dient te zijn en waaraan zorgorganisaties moeten voldoen: een betere en snelle aanpak van klachten, het veilig melden van incidenten door zorgmedewerkers, een sterke positie voor de cliënt en een uitbreiding van de meldplicht.

Daarnaast wordt gewerkt aan een nieuwe richtlijn voor zorgverlening op het water. Uit alle provincies aan zee zijn zorgprofessionals namens V&VN Ambulancezorg betrokken bij de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn. Een mooie landelijke samenwerking dus.

12 mei De woorden van Vincent Bijlo in zijn ode aan de verpleging op 12 mei: daar zit alles in om voorlopig ‘in the flow’ te blijven, om mensen te helpen, nieuwe zorgprofessionals te werven voor ons mooie vak zodat we die negen na kunnen blijven streven, met professionals die voldoende gepassioneerd hun werk blijven doen. Het is niet onze zorgverlening die knelt maar de regeldruk eromheen. Laten we dat ook eens in kaart gaan brengen!

Ina Bolt, Voorzitter- en secretaris V&VN Ambulancezorg i.bolt@venvn.nl

AMBULANCEZORG 5

Vakgroep VC-MKA Nieuws uit de vakgroep verpleegkundig centralisten meldkamer ambulancezorg In het vakblad van afgelopen december heb ik jullie geïnformeerd over het toenemende aantal ICT-applicaties.

Hoewel wij de meerwaarde zien van onder andere locatiebepalende applicaties hebben wij ook onze vragen en zorgen.

Het gebruik van de diverse apps vraagt extra handelingen van de centralist en verhoogt de werkdruk en kans op fouten.

Wie is verantwoordelijk voor de melding als het niet goed verloopt via de app?

De meeste apps zijn regionaal georiënteerd en het is niet te beoordelen of deze dan ook werken in de regio waar men zich bevindt. Er zijn ook apps die werken met fotomateriaal, waarbij we ons afvragen in hoeverre de privacy en het medisch beroepsgeheim gewaarborgd blijft. Wij hebben hierover een brief gestuurd naar de AZN. AZN deelt onze zorg. Zij hebben hiervoor bij, onder meer, het ministerie van VWS aandacht gevraagd en aangedrongen op landelijke regie. Tevens hebben zij meegedeeld dat de door ons geformuleerde aandachtspunten ingebracht worden in de Bestuurscommissie ICT & Innovatie.

Mini-symposium We denken er aan om als vakgroep dit najaar een mini symposium te organiseren. Wat zijn de thema’s waar je interesses naar uit gaan? Mail ze naar ambu@ venvn.nl.

Een voorzetje: de verdeeldheid aangaande de triagesystemen (welke is goed voor patiënt en hulpverlener), opnamestops van de SEH-afdelingen in ziekenhuizen, waardoor langere wachttijden en beschikbaarheid ambulances, roosterproblemen en daardoor niet bezet kunnen krijgen van de ambulances, de TWAZ met daarbij het voorbestaan van de RAV’s, centralisten die afhaken, omdat inhoudelijk het werk minder leuk wordt etc.… Het zijn de thema’s die ons bezig

6 AMBULANCEZORG

houden. De signalen hierover proberen we op de juiste plekken te adresseren.

Project Melding Op dit moment zijn we actief binnen het project Melding. Een deelproject onder de Generieke Module Acute GGZ. Voor verschillende expertgroepen vaardigen wij leden af. Wil je ook inbreng in dit project, dat kan! Laat het weten in een mailtje aan ambu@venvn.nl Vakgroep VC-MKA Wij zien graag dat er vanuit alle meldkamers in Nederland een vertegenwoordiger deelneemt in onze vakgroep. Zijn er belemmeringen? Laat deze dan horen, wellicht kunnen we deze verhelpen? De vakgroep richt zich op de beroepsinhoudelijke kant van het vak van verpleegkundig centralist en zoekt naar mogelijkheden om de kwaliteit van het beroep te optimaliseren. Daarnaast adviseren wij het bestuur van V&VN Ambulancezorg over de ontwikkelingen in het veld.

Om als volwaardig gesprekspartner te worden gezien is het natuurlijk van belang dat we een brede input en draagvlak vanuit de praktijk krijgen, zodat er met ons gesproken wordt in plaats van over

ons. Wij vergaderen vier maal per jaar in Utrecht, altijd op de vrijdagochtend. De vakgroep is op zoek naar enthousiaste verpleegkundig meldkamercentralisten die ook graag vooraan staan bij de nieuwe ontwikkelingen. Door in de vakgroep te participeren lever je een directe en actieve bijdrage aan de kwaliteit en de inhoud van ons vak, voor nu en in de toekomst!

Nog niet alle meldkamers hebben een vertegenwoordiger in de vakgroep.

Daarom deze dringende oproep om dit verzoek, bijvoorbeeld, op de agenda in jouw werkoverleg te zetten en met elkaar te kijken wie de vertegenwoordiger vanuit jouw MKA wil zijn.

Wil je graag meer informatie of je aanmelden? Neem dan contact op via ambu@venvn.nl en geef aan dat het om de vakgroep verpleegkundig meldkamercentralisten gaat.

Tot een volgende update!

Tine Glas, deelnemer vakgroep verpleegkundig meldkamercentralisten V&VN Ambulancezorg

Sdu Uitgevers

Capnografie in de ambulancezorg Waar rook is, is vuur

Sinds een aantal jaren gebruiken we in de ambulancezorg capnografie en capnometrie, met name bij beademde patienten. Maar wat meten we nou precies, wat is de relatie met andere parameters en wat vertelt dit over de patiënt?

Om de in het artikel gebruikte termen te begrijpen volgt eerst een aantal definities: • CO2: het molecuul koolstofdioxide, een product van verbranding op celniveau.

• Capnografie: de meting van CO2 in uitademingslucht.

• pCO2: de CO2-spanning in een gas of vloeistof.

• pACO2: de CO2-spanning in alveolaire lucht.

• paCO2: de CO2-spanning in arterieel bloed.

• End Tidal pCO2 (ETCO2): de pCO2 in de uitademingslucht aan het eind van de expiratie.

• Capnogram: de grafische weergave van pCO2 in tijd op de monitor.

• Capnometrie: het getal wat de hoogte van de ETCO2 aangeeft.

• Normocapnie: normaalwaarde van ETCO2, tussen de 35-45 mmHg • Hypocapnie: een (te) laag ETCO2 <35 mmHg • Hypercapnie: een (te) hoog ETCO2 >45 mmHg

Door David Snel

Onder normale fysiologische omstandigheden is de ETCO2 ongeveer gelijk aan de paCO2. De druk wordt weergegeven in KPa, volume% of mmHg. Deze eenheden hebben niet dezelfde waarde: 1 KPa = 1 Vol% = 7,5 mmHg. Voor een goede overdracht is het belangrijk om te weten welke eenheid de monitor weergeeft en welke eenheid in een ontvangend ziekenhuis wordt gehanteerd.

Auteur David Snel

Juni 2017

Meting Capnografie wordt gemeten in de uitademingslucht buiten het lichaam.

Daarvoor wordt binnen de ambulance-

zorg met een infraroodmeter een luchtmonster geanalyseerd. Deze meting kan op verschillende manieren plaatsvinden: • Mainstream methode: de meting vindt direct in de luchtstroom plaats. Er loopt een kabeltje naar de monitor • Sidestream methode: een sample van de luchtstroom wordt vanuit het beademingssysteem naar de monitor gevoerd waar de meting plaatsvindt.

Er loopt een slangetje naar de monitor.

Aangezien de capnometer actief lucht aanzuigt, bestaat het risico dat vocht of slijm uit de patiënt in de meter terecht komt en deze beschadigt.

AMBULANCEZORG 11

Plaats daarom altijd de meter achter het bacteriefilter (volgens het ezelsbruggetje TUBACO: Tube Bacteriefilter CO2-meter) • Microstream methode: een vorm van sidestream meting, waarbij met een neusbril bij een spontaan ademende patiënt een capnogram gemaakt kan worden. Over de neusbril kan eventueel ook O2 worden toegediend.

Een apparatuurfout kan afwijkingen in het capnogram te zien geven, controleer dus altijd als eerste of alle apparatuur correct is aangesloten en goed functioneert als je een afwijking constateert.

Op de monitor wordt een getal en/of een curve zichtbaar. Op de horizontale as is de tijd weergegeven, op de verticale as de pCO2.

Tijdens de expiratie wordt CO2 gemeten fase 2 geeft de expiratie weer.

Tijdens de inspiratie wordt geen CO2 gemeten fase 1 geeft de inspiratie weer.

Fasen

Normaal capnogram

Op het capnogram is een aantal fasen te onderscheiden: • Fase I (A-B): de inspiratoire basislijn, CO2 is 0 aangezien er in inademingslucht een te verwaarlozen hoeveelheid koolstofdioxide zit.

12 AMBULANCEZORG

• F ase II (B-C): het eerste deel van de expiratie, een sterk stijgende lijn waarbij CO2-rijke lucht uit de alveoli mengt met de CO2-arme lucht uit de anatomische dode ruimte uit de bovenste luchtwegen en naar de buitenlucht stroomt.

• Fase III (C-D): het alveolair plateau, waarbij de CO2-rijke lucht vanuit de alveoli zonder bijmenging naar de buitenlucht stroomt.

• Fase 0 (D-E): het begin van de inspiratie, waarbij de pCO2 snel daalt naar 0.

Metabolisme Het Griekse woord ”kapnos” betekent rook, en waar rook is, is vuur.

Op cellulair niveau vindt verbranding van glucose plaats. Daarbij ontstaat CO2 als afvalproduct.

Als het metabolisme toeneemt (bijvoorbeeld door koorts of inspanning), zal de hoeveelheid geproduceerd CO2 ook toenemen.

Als het metabolisme afneemt (bijvoorbeeld door hypothermie) zal ook de hoeveelheid geproduceerd CO2 afnemen.

Punt D is het begin van de inspiratiefase en dus het einde van de expiratiefase.

De hoogte van de pCO2 op dat punt wordt de End Tidal CO2-waarde (ETCO2) genoemd; deze waarde is zichtbaar als getal op de monitor. Op dit capnogram is de ETCO2 waarde 40 mmHg. De ademfrequentie op dit capnogram is 4 cycli in 15 seconden, hetgeen neerkomt op 16/ minuut.

CO2 speelt een belangrijke rol in de zuurbase huishouding van het lichaam.

In het kader van dit artikel voert het te ver om op de fysiologie hiervan in te gaan, maar in het algemeen geldt: • Hoe zuurder het bloed (lage pH), hoe hoger de paCO2; een metabole acidose (door vet- of eiwitverbranding) kan een hypercapnie tot gevolg hebben. Het capno (gemeten als ETCO2) kan genormaliseerd worden door te hyperventileren. Als de paCO2 door hyperventilatie daalt (“afblazen”), zal het bloed minder zuur worden. De ademhaling compenseert in dit geval de pH. • Hoe hoger de paCO2, hoe zuurder (lage pH) het bloed; als door hypoventilatie de paCO2 stijgt (“stapelen”), zal het bloed daardoor zuurder worden. Een ineffectieve ademhaling is dan de primaire oorzaak van de lage pH. Voor uitgebreide uitleg over de relatie tussen CO2 en het zuur-base evenwicht zijn goede websites te vinden, bijvoorbeeld: https://www.medics4medics.com/ nl/zuurbase-evenwicht.

Met behulp van deze kennis kan een capnogram in een aantal stappen worden beoordeeld: • Wat is de ademhalingsfrequentie en wat is het ademhalingspatroon?

• Heeft de curve een normale vorm en hebben alle curven dezelfde vorm?

• Keert de basislijn terug naar 0 of is er sprake van rebreathing (CO2 in de inademingslucht)?

• Hoe hoog is het ETCO2? Is er sprake van normo-, hypo- of hypercapnie en is dit acuut of geleidelijk ontstaan?

Aan de hand van deze stappen kan bepaald worden of het capnogram normaal is en indien het afwijkt, welke oorzaak daaraan ten grondslag kan liggen.

Uiteraard dient deze informatie altijd geïnterpreteerd te worden in combinatie met de andere vitale parameters en de anamnese.

Indicator Capnografie is de meting van CO2 in de uitademingslucht van een patiënt.

Voor het in de uitademingslucht terecht komt is het achtereenvolgens geproduceerd in de cellen, getransporteerd door het bloed en geventileerd door de longen. CO2 is daarmee een indicator voor de kwaliteit van: - Metabolisme - Circulatie - Respiratie

Circulatie Het geproduceerde CO2 wordt door het bloed naar de longen getransporteerd.

Dit gebeurt op drie manieren: • opgelost in het bloedplasma; CO2 lost slecht op in een waterig milieu, slechts 5-10% wordt op deze manier vervoerd; • gebonden aan hemoglobine en plasma-eiwitten (25%); • in de vorm van bicarbonaat (65-70%); als buffer voor de zuur-base huishouding.

Als de circulatie afneemt (door shock of circulatiearrest), zal het transport van CO2 afnemen of zelfs helemaal stoppen.

Het CO2 bereikt de longen niet of in mindere mate en het ETCO2 zal dan dalen bij gelijk ademminuutvolume.

Sdu Uitgevers

Anderzijds zal het ETCO2 stijgen wanneer na een periode van circulatiestilstand ROSC optreedt, het transport komt weer op gang en CO2 wordt weer naar de longen getransporteerd.

Respiratie De ademhaling is onder te verdelen in vier processen, die elk van invloed zijn op de uitscheiding van koolstofdioxide: prikkelvorming, longperfusie, diffusie en ventilatie.

Prikkelvorming Het ademhalingscentrum is gelokaliseerd in de hersenstam; dit centrum reguleert de ademhaling op basis van verschillende waarden: • pH en paCO2, gemeten door receptoren in de aorta en carotiden • pO2.

De pH en paCO2 zijn de sterkste ademprikkels, op afstand gevolgd door de pO2.

Dit komt omdat een afwijkende pH zeer schadelijk is voor het lichaam. Als je je adem gedurende langere tijd inhoudt ontstaat een vrijwel niet te onderdrukken ademprikkel. Deze wordt veroorzaakt door hypercapnie (te veel CO2) en dus niet door hypoxie (te weinig O2).

Snorkelaars maken voorafgaand aan hun duik vaak gebruik van hyperventilatie om hypocapnisch te worden. Daardoor duurt het langer voordat de ademprikkel door CO2 is bereikt en kunnen ze langer onder water blijven.

Door (overmatig) gebruik van onder andere opiaten, benzodiazepinen of barbituraten worden de prikkels van het ademhalingscentrum onderdrukt; er ontstaat een bradypnoe of zelfs een apnoe.

Er wordt in de cellen nog steeds CO2 geproduceerd en door de circulatie naar de longen getransporteerd.

Het ademminuutvolume neemt af, waardoor het CO2 onvoldoende wordt uitgeademd en een hypercapnie ontstaat.

Capnogram bij hypoventilatie

Juni 2017

Capngram bij hyperventilatie

Anderzijds kan het ademhalingscentrum overprikkeld raken, bijvoorbeeld door stress of angst. Er ontstaat een tachypnoe waardoor het ademminuutvolume toeneemt. Er wordt door de longen meer CO2 uitgescheiden dan door het bloed wordt aangevoerd. Er ontstaat een hypocapnie.

In bovenstaande voorbeelden is de verstoorde ademhaling de primaire oorzaak van het afwijkende capno. Een verhoging van de intracraniële druk (door een bloeding of ruimte innemend proces) doet het functioneren van het ademhalingscentrum afnemen, waardoor ademhalingsstoornissen ontstaan.

Longperfusie Om CO2 van het bloed naar de lucht te krijgen moet er bloed langs de longen stromen.

Deze circulatie kan verstoord raken door een obstructie in de vorm van een longembolie.

Een longembolie zal de circulatie door de kleine bloedsomloop (van hart naar longen) verstoren. Een gedeelte van de long zal wel geventileerd maar niet geperfundeerd worden; dit fenomeen heet “dode ruimte ventilatie”.

Aangezien niet het gehele gaswisselingsoppervlak van de longen doorbloed wordt om CO2 te diffunderen naar de lucht zal de PaCO2 (bloed) stijgen maar het ETCO2 (lucht) juist dalen.

Een andere reden voor de daling van de ETCO2 is dat de uitademingslucht nu een mengsel is van CO2-rijke lucht uit geperfundeerde alveoli en CO2-arme lucht uit de niet-geperfundeerde alveoli.

Door de hoge paCO2 zal het ademhalingscentrum geprikkeld worden om te gaan hyperventileren om het CO2 af te blazen. Dit zal echter geen effect hebben; er blijft een verschil bestaan tussen de CO2-spanning in bloed en lucht.

Diffusie Door het drukverschil van CO2 in het bloed en de lucht in de alveoli zal CO2 over het alveolair membraan van bloed naar lucht verplaatsen tot de drukken in bloed (paCO2) en lucht (pACO2) nagenoeg gelijk zijn.

De diffusiesnelheid van CO2 ligt hoger dan de diffusiesnelheid van O2. Daardoor heeft CO2 minder tijd nodig om vanuit de bloedbaan de alveoli te bereiken dan O2 om vanuit de alveoli naar de erythrocyten te diffunderen.

Het alveolair membraan kan door verschillende oorzaken beschadigen of verminderd functioneren: • longziekten die de kwaliteit van het membraan aantasten (fibrose, emfyseem); • een barrière op de alveolaire membraan door bv. ontstekingsvocht.

Wanneer de diffusie van CO2 van bloed naar lucht verstoord is, zal een verschil ontstaan tussen de paCO2 (bloed) en pACO2 (lucht).

Koolstofdioxide kan wel goed verplaatsen door een waterachtige omgeving. Bij longoedeem (door bv. astma cardiale) zullen de longen daarom nog goed in staat zijn CO2 uit te scheiden, waardoor in eerste instantie geen afwijkend ETCO2 te zien is terwijl de paO2 en zeer waarschijnlijk de saturatie verlaagd zullen zijn.

Als ten gevolge van een ernstige decompensatio cordis de cardiac output daalt, zal daarmee ook het ETCO2 dalen.

Ventilatie Nu het koolstofdioxide vanuit het bloed in de lucht in de alveoli is gekomen moet het nog geventileerd worden naar de buitenlucht.

Daarvoor passeert de alveolaire lucht eerst de onderste luchtwegen en daarna de bovenste luchtwegen.

Onderste luchtwegen De luchtverplaatsing in de onderste luchtwegen kan belemmerd worden door: • astma/COPD; • bronchospasme.

AMBULANCEZORG 13

In deze situaties moet het CO2 vanuit de alveoli door vernauwde luchtwegen worden geperst. Hierdoor komt maar mondjesmaat lucht bij de meetsensor terecht en ontstaat op het capnogram een stijgende plateaufase (“haaienvin” patroon), een typische curve voor lage luchtwegproblemen.

Conclusies en aanbevelingen • Capnografie is de gouden standaard bij beademde patiënten, bij gebruik van masker-ballon, larynxmasker of endotracheale tube. Streef daarbij altijd naar normocapnie (35-45 mmHg).

• Bij spontaan ademende patiënten kan capnografie toegevoegde waarde bieden. Denk daarbij aan metabole, circulatoire of respiratoire problemen:

Verantwoording afbeeldingen Alle gebruikte afbeeldingen zijn afkomstig van sites op internet. Hieronder volgt een verantwoording van de gebruikte bronnen: Mainstream/sidestream: www.westernschools.com/ Portals/0/html/H8513/dCAu5o_files/OEBPS/Text/ H8513_ebooks-4.html Capnoline: www.psqh.com/analysis/safer-pca-therapy/# Inspiratie/expiratie: https://en.wikipedia.org/wiki/Capnography Normaal capnogram:

Capnogram bij lage luchtwegproblemen

Bij chronisch COPD zal CO2 in de alveoli achterblijven omdat niet alle lucht tijdens de expiratie verplaatst. Dit fenomeen heet air-trapping.

Door deze CO2-retentie zal ook de paCO2 toenemen, waardoor deze patiënten chronisch hypercapnisch zijn.

Het ademhalingscentrum raakt ongevoelig voor de chronisch te hoge paCO2 waardoor pO2 de belangrijkste prikkel wordt. Dit fenomeen heet “hypoxic drive”.

Bovenste luchtwegen Problemen in de bovenste luchtwegen zijn meestal obstructies van anatomische of mechanische aard. Doorgaans zal de vorm van het capnogram normaal zijn, maar zijn afwijkingen te zien in ademfrequentie en een verlengd inspirium. Aangezien de ventilatie verstoord is, zal het ETCO2 stijgen.

Capnografie wordt gebruikt als gouden standaard bij bepaling van de positie van een endotracheale tube. Is de tube in de trachea geplaatst, dan zal een capnogram te zien zijn als er sprake is van metabolisme, circulatie en respiratie.

Wordt de tube in de oesophagus geplaatst, dan zal het capnogram een afwijkende vorm hebben en zal het ETCO2 dalen naar 0, omdat het kooldioxide wat in de maag aanwezig is na een aantal beademingen verdwenen is.

Patiënten met verminderd bewustzijn: • intoxicaties met middelen die ademdepressie kunnen veroorzaken; • ernstige hypo- of hyperglycaemie (ketoacidose); • verhoging van de intracraniële druk; • epileptisch insult.

www.ems1.com/ems-products/Capnography/ articles/2163495-5-things-to-know-about-capnography/ ROSC: www.physio-control.com/about/index. aspx?id=2147484155&terms=CO Hypoventilatie: www.studyblue.com/notes/note/n/diagnostics/

Patiënten in (dreigende) circulatoire shock.

deck/6350930 Hyperventilatie: www.studyblue.com/notes/note/n/anesthesiology-

Patiënten met ademhalingsproblemen: • ernstige COPD; • decompensatio cordis/astma cardiale; • psychogene hyperventilatie; • longembolie; • luchtwegobstructie.

capnography/deck/10280635 Diffusie: http://astma-info-nl.webnode.nl/de-longen/ Onderste luchtwegen: www.bloggen.be/ademhalingskine/archief.php?ID=36 COPD: www.capnoacademy.com/2017/03/28/5-medical-con-

Op de monitor is in ieder geval een ademfrequentie en ETCO2 af te lezen, interpretatie van de vorm van het capnogram kan bijdragen aan diagnostiek en effect van behandeling

ditions-where-capnography-can-affect-bls-care/ Oesophagale intubatie: http://capnographytraining.weebly.com/verificationof-ett-placement.html Literatuur •

Auteur David Snel is ambulanceverpleegkundige en instructeur GGD Kennemerland.

Met dank namens David aan Gaby Franschman (anesthesioloog VUMC en MMA van RAV Kennemerland en RAV Noord-Holland-Noord) en Bram Majoor (ambulanceverpleegkundige GGD Kennemerland).

Troy Valente, “capnography king of the ABC’s”, 1e druk, 2010, iUniverse, New York, ISBN 978-14502-4620-0

•

Bob Page, “riding the waves”, online artikel Edutainment, https://centegra.org/wp-content/ uploads/2013/06/Riding-the-Waves-ETCo2.pdf

•

Robert S. Cole, “capnography, an overview for EMS personnel”, online artikel slideshare.net, https://www.slideshare.net/croaker260/capno-

Foto’s: Marc Rietdijk fotografie.

graphy-overview-for-emscole •

S. Silbernagl, “atlas van de fysiologie”, 13e druk, 2000, Sesam uitgeverij, ISBN 90-5574-303-8

•

M. Plooij, “silhouet van de interne geneeskunde”, 3e druk, 1991, Bohn, Stafleu, van Loghum, ISBN 09-6016-861-5

•

Larsen, “Anästhesie”, 7e druk, 2001, Urban & Fischer, München, ISBN3-437-22500-6

Oesophagale intubatie

14 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Paracetamol toch niet zoâ&#x20AC;&#x2122;n onschuldig pilletje Paracetamol is een van de meest gebruikte medicijnen ter wereld en heeft een pijnstillende en koortsverlagende werking. Het is zonder recept verkrijgbaar, zeer goedkoop en komt voor in tal van toedieningsvormen, zoals oraal, rectaal en intraveneus. De meest gebruikte vorm is de tablet van 500 mg. Een kwart van alle zonder voorschrift verkochte medicijnen in Nederland is paracetamol, zo blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kerngetallen (SFK)1.

Door Martijn van Ginkel, 5e jaars geneeskundestudent Fotografie Thijs Gras

Door de vrije verkrijgbaarheid en het weinig voorkomen van bijwerkingen lijkt paracetamol een onschuldig middel.

Dit is echter niet zo. Al bij een matige overschrijding van de maximale dagelijkse dosis kan een intoxicatie optreden. Dit komt regelmatig voor. Paracetamol is namelijk al jarenlang het meest gemelde medicijn bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) en bij een groot deel hiervan gaat het om een auto-intoxicatie3. Mede om die redenen mag paracetamol sinds 2013 uitsluitend verkocht worden in verpakkingen met hoogstens 50 stuks, waar dit voorheen 100 stuks was3. De laatste 3 jaar is een lichte daling in het aantal meldingen waargenomen, waarschijnlijk mede door bovengenoemde maatregel2.

Juni 2017

Het lijkt erop dat er nog onvoldoende kennis is over de mogelijk schadelijke gevolgen die een overdosis paracetamol kan hebben. In dit artikel wordt verkend hoe paracetamolintoxicatie in zijn werk gaat. Dit aan de hand van de werking en het metabolisme van paracetamol, het ontstaan en de gevolgen van een intoxicatie, gevolgd door de behandeling en prognose.

Werking en metabolisme Het exacte werkingsmechanisme van paracetamol is vooralsnog onbekend. Waarschijnlijk speelt de remming van de prostaglandinesynthese in het centrale zenuwstelsel een rol.

Paracetamol voorkomt de vorming van prostaglandine H2, en remt daarmee indirect de COX (cyclo-oxygenase) activatie, dat een belangrijke rol speelt bij pijngewaarwording. De pijnstillende effecten van paracetamol worden mogelijk ook veroorzaakt door stimulatie van serotonerge en opioĂŻde systemen of

AMBULANCEZORG 15

door activatie van lichaamseigen cannabinoïden4. De koortsverlagende werking van paracetamol zou niet alleen een gevolg kunnen zijn van de remming van het hitte-regulatie centrum in de hypothalamus in de hersenen, maar ook van de remming van COX-enzymen4.

Het grootste gedeelte van de paracetamol wordt in de lever door glucuronidering (40%-67%) en sulfaat-conjugatie (2040%) omgezet tot inactieve metabolieten. Een kleine hoeveelheid paracetamol (5-15%) wordt in de lever via CYP450 enzymen gemetaboliseerd. Hierbij wordt een metaboliet gevormd, genaamd NAPQI, dat potentieel toxisch is. Toxiciteit wordt echter voorkomen door zeer snelle conjugatie van NAPQI door glutathion tot niet-toxische metabolieten (zie figuur 1). Alle metabolieten van paracetamol zijn farmacologisch inactief en worden uitgescheiden via de urine5,6.

Figuur 1: Het metabolisme van paracetamol6.

Intoxicatie In 2014 werden 2391 acute paracetamolvergiftigingen gemeld bij het NVIC. Bij kinderen werd vaak onbedoeld een te hoge dosis gegeven, terwijl bij personen van 13 jaar of ouder in de meeste gevallen sprake was van een auto-intoxicatie. Hierbij is de ingenomen dosis vaak hoger en de kans op leverschade daarom groter2. Auto-intoxicaties met paracetamol zijn in West-Europa de hoofdoorzaak van acuut leverfalen7.

Bij een overdosis paracetamol kan een tekort aan glutathion ontstaan, waardoor de toxische metaboliet NAPQI niet meer geconjugeerd wordt en vervolgens leverschade kan veroorzaken4.

De therapeutische dosis van paracetamol is 325-1000 mg voor volwassenen, 4 tot 6 keer per dag. De maximale dagelijkse dosering is 4 g (8 tabletten van 500 mg)8. Bij inname van een eenmalige dosis van 70 mg/kg (10 tabletten) zijn acute toxische effecten te verwachten; matig ernstige leverschade kan optreden bij een dosis 140 mg/kg (20 tabletten) en ernstige leverschade bij een dosis van 200 mg/kg (28 tabletten) of meer. De letale dosis ligt om en nabij de 350 mg/kg (50 tabletten). De bovengenoemde waarden fluctueren echter sterk en kunnen bijvoorbeeld lager liggen bij alcoholisten of ondervoede patiënten9.

Naast bovengenoemde acute paracetamolintoxicatie, bestaat er een chronische vorm. Hierbij is er meestal sprake van een herhaalde supra therapeutische dosering, waarbij de maximale dagelijkse dosering van 4 gram overschreden wordt. Het klinisch beeld bij een chronische intoxicatie komt overeen met het beeld van een acute intoxicatie. Echter, in geval van een chronische intoxicatie is de kans op leverschade groter. Dit

16 AMBULANCEZORG

heeft o.a. te maken met een toename in de vorming van NAPQI, een verminderde gluthationvoorraad en stapeling van paracetamol in het bloed. Tevens komen patiënten vaak later na de blootstelling naar het ziekenhuis dan patiënten met een acute intoxicatie, omdat klachten sluipender ontstaan9.

Symptomen De symptomen van een paracetamol-intoxicatie worden onderverdeeld in vier fasen: • Fase 1 (0-24 uur) wordt gekenmerkt door symptomen passend bij algehele malaise, zoals misselijkheid, braken en buikpijn. Bij een lichte intoxicatie blijft het over het algemeen bij deze klachten. Misselijkheid en braken kunnen kort na blootstelling optreden en houden afhankelijk van de ernst van de intoxicatie van enkele uren tot meer dan een week aan.

• Fase 2 (24-72 uur) wordt ook wel de latente fase genoemd.

De gluthationvoorraad raakt uitgeput en er ontstaat een overschot aan de toxische metaboliet NAPQI. De symptomen kunnen hetzelfde zijn als in fase 1, maar vaak verloopt deze fase asymptomatisch. Vanaf 24 uur na blootstelling beginnen leverwaarden in het bloed (ALAT, ASAT) te stijgen.

• Fase 3 (48-96 uur) kenmerkt zich in geval van ernstige intoxicatie door het optreden van de eerste verschijnselen van leverschade. Symptomen zijn secundair aan leverinsufficiëntie: pijnlijke hepatomegalie, icterus, hypotensie, verstoringen in glucosemetabolisme, stollingsstoornissen, encefalopathie en soms coma.

• Fase 4 (4-18 dagen) omvat herstel of overlijden. Herstel vindt meestal binnen 5-10 dagen plaats, maar kan later optreden bij ernstige intoxicaties. Overlijden ten gevolge van levernecrose vindt over het algemeen 4-18 dagen na blootstelling plaats 9. Cijfers over Nederland zijn helaas niet bekend, maar in het Verenigd Koninkrijk sterven jaarlijks 100-150 mensen aan paracetamolvergiftiging en in de Verenigde Staten jaarlijks meer dan 400 10,12.

Figuur 2: Rumack-Matthew nomogram. Op de x-as de tijd in uren na inname. Op de y-as de plasmaparacetamolconcentratie in mg/l11.

Behandeling en prognose Het type behandeling is afhankelijk van de tijd tussen inname van paracetamol en start van de behandeling. Maaglediging wordt tegenwoordig niet meer toegepast omdat het niet

Sdu Uitgevers

effectief blijkt te zijn. Toedienen van geactiveerde kool in combinatie met laxantia is zinvol binnen 2 tot 4 uur na inname. De meest effectieve en meest gebruikte behandeling is echter intraveneuze of orale toediening van acetylcysteïne 9,12.

Acetylcysteïne heeft zowel in een vroeg als in een laat stadium van een paracetamolintoxicatie een Auteur Martijn van Ginkel gunstige werking. In een vroeg stadium (binnen 8 uur na inname), wanneer paracetamol nog wordt omgezet in NAPQI, vermindert acetylcysteïne de toxiciteit. Acetylcysteïne bindt aan NAPQI, dat vervolgens wordt omgezet in een niet-toxische metaboliet. Daarnaast verhoogt acetylcysteïne de beschikbaarheid van gluthation5,9,12.

In een laat stadium (8-36 uur na inname), wanneer er al sprake is van leverbeschadiging, kan acetylcysteïne de toxiciteit van paracetamol verminderen door het wegvangen van vrije zuurstofradicalen en herstelt het ten dele reeds ontstane oxidatieve schade aan de levercellen. Verder verbetert het de hepatische klaring, voorkomt het de progressie van hepatische encefalopathie en vergroot daarmee de kans op overleving 5,9.

De concentratie paracetamol in het bloed heeft een betrouwbare voorspellende waarde voor de ernst van de leverbeschadiging en bepaalt of interventie met acetylcysteïne geïndiceerd is. Bij inschatting van de ernst van de intoxicatie is het dus van belang de paracetamolconcentratie in het bloed te bepalen. Zie figuur 2 voor het Rumack-Matthew nomogram. Als de paracetamolconcentratie hoger ligt dan de stippellijn, is behandeling met acetylcysteïne geïndiceerd11.

De prognose is gunstig als de behandeling met acetylcysteine binnen 8 uur na blootstelling gestart wordt, maar zoals beschreven blijkt dat het instellen van de behandeling tot 36 uur na inname de prognose nog kan verbeteren. Als behande-

ling binnen 8 uur plaatsvindt is paracetamolintoxicatie zelden dodelijk. Zolang de paracetamol-concentratie nog aantoonbaar is, is de behandeling met acetylcysteïne zinvol, onafhankelijk van de tijd na inname. Wanneer behandeling met acetylcysteïne uitblijft, ontwikkelt ca. 60% van de patiënten met een plasmaconcentratie boven de interventiewaarden ernstige leverschade en zal circa 3-5% uiteindelijk overlijden5,9,12.

Conclusie Paracetamol wordt wereldwijd massaal gebruikt. Het is een veilig en effectief medicijn, mits het in juiste dosering gebruikt wordt. Echter, paracetamol wordt ten onrechte als een onschuldig middel bestempeld. Met een aantal tabletten te veel kan al een intoxicatie optreden met symptomen als buikpijn en misselijkheid. Ernstige overdosering kan leiden tot leverschade en zelfs tot de dood. Om die reden is paracetamol een veel gebruikt middel bij auto-intoxicaties. Leverschade en overlijden kan voorkomen worden door tijdig te behandelen met acetylcysteïne. Ook als er al leverschade is opgetreden, heeft behandeling met acetylcysteïne een gunstig effect op de prognose. Het is daarom van belang om bij patiënten die verdacht worden van paracetamolintoxicatie zo snel mogelijk de bloedparacetamolspiegel te bepalen en te starten met behandelen.

Literatuur 1. Het jaar 2014 in cijfers. Stichting Farmaceutische Kengetallen. 2015. Beschikbaar via: https://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/data-en-feiten/data-en-feiten-2015.

2. NVIC-Jaaroverzicht 2014. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. 2015.

Beschikbaar via: https://www.umcutrecht.nl/getmedia/f9f152e2-8638-4ffc-a05ffce72f5f416a/NVIC-Jaaroverzicht-2014.pdf.aspx?ext=.pdf 3. Anneke Stoffelen. Grootverpakking paracetamol verdwijnt uit schap drogisterij. De Volkskrant. 2013. Beschikbaar via: http://www.volkskrant.nl/wetenschap/ grootverpakking-paracetamol-verdwijnt-uit-schap-drogisterij~a3371296/ 4. Ghanem CI, Perez MJ, Manautou JE, Mottino AD. Acetaminophen from liver to brain: New insights into drug pharmacological action and toxicity. Pharmalogical Research 2016; 109: 119-131.

5. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Pathophysiology, presentation, and diagnosis. UpToDate, 2016. Beschikbaar via https://www.uptodate. com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adults-pathophysiology-presentation-and-diagnosis 6. Acute geïsoleerde orale paracetamolintoxicatie bij volwassenen. 2016. Beschikbaar via: http://fanofem.nl/wp-content/uploads/2016/08/Protocol20acute20paracetamolintoxicatie20 bij20volwassenen20definitief-2.pdf 7.

Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J. Acute liver failure. Lancet 2010; 17;376(9736):190-201

8. Paracetamol. Farmacotherapeutisch Kompas. 2016. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/ preparaatteksten/p/paracetamol 9. Stofmonografie Paracetamol. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Beschikbaar via: https://www.vergiftigingen.info/stofmonografie_inzien. htm?execution=e1s4 10. Gunnell D, Murray V, Hawton K. Use of paracetamol (acetaminophen) for suicide and nonfatal poisoning: worldwide patterns of use and misuse. Suicide & life-threatening behavior 2000; 30 (4): 313–26.

11. Paracetamol. Toxicologie.org. 2014. Beschikbaar via: http://toxicologie.org/ monografie/paracetamol 12. Chun LJ, Tong MJ, Busuttil RW, Hiatt JR. Acetaminophen Hepatotoxicity and Acute Liver Failure. Clin Gastroenterol 2009; 43(4): 342-349.

Juni 2017

AMBULANCEZORG 17

Neurotrauma en MMT De behandeling van ernstig traumatisch hersenletsel begint op straat Een harde klap op het hoofd ten gevolge van bijvoorbeeld een verkeersongeval of val van hoogte kan leiden tot ernstige beschadiging van het brein, met dikwijls blijvende invaliditeit of zelfs overlijden tot gevolg. Deze schade aan het brein is deels een gevolg van de direct inwerkende kracht waarbij mechanische beschadiging van hersencellen optreedt. Een groot deel van de hersenschade treedt echter pas op in de minuten en uren na het trauma (zogenaamde secundaire hersenschade). Deze schade kan fors worden ingeperkt indien zo snel mogelijk de juiste handelingen worden verricht. Een goede pre-hospitale opvang is dus een essentiële schakel in het voorkomen van deze secundaire hersenschade. We nemen u graag mee langs de mogelijkheden die hiervoor in het veld bestaan.

Door Mark van Vledder en Iscander Maissan, beiden MMT-arts Lifeliner 2

O2 tekort en verhoogde druk Secundaire hersenschade ontstaat door zuurstoftekort van het brein na een ernstig schedeltrauma. Bij patiënten met ernstig hersenletsel is aanvankelijk soms sprake van een periode van apnoe met hypoxie als gevolg, een belangrijke oorzaak van overlijden. Tevens is er vaak sprake van een verhoogde druk in de schedel met als gevolg een verminderde doorbloeding van het brein. Deze verhoogde intracraniële druk treedt bijvoorbeeld op als er sprake is van een posttraumatische bloeding (bijvoorbeeld een subduraal hematoom, figuur 1). Hierbij geldt: hoe hoger de druk in de schedel, hoe slechter de doorbloeding van het brein.

stam (inklemmen) kan verwijding van één of beiden pupillen optreden. Vanzelfsprekend is de perfusie en oxygenatie van het brein in ernstig gevaar als dit optreedt!

Eye

Movement

Verbal

1 Ogen dicht

1 Geen beweging

1 Geen geluid

2 Ogen open op pijnprikkel

2 Pathologisch strekken

2 Onverstaanbaar

3 Ogen open op aanspreken

3 Pathologisch buigen

3 Losse woorden

4 Ogen spontaan open

4 Terugtrekken op pijn

4 Verward

5 Lokaliseren

5 Normaal gesprek

6 Opdrachten uitvoeren Tabel 1 : Glagow Coma Scale

EMV-score Een verhoogde intracraniële druk kan op een aantal manieren herkend worden. Als eerste is er de Glasgow Coma Scale, ook wel de Eye Movement Verbal-score (EMV-score) genoemd (tabel 1). Bij een acuut verhoogde intracraniële druk zal er altijd een daling van de EMV-score optreden. Bij een ernstig verhoogde intracraniële druk kan er soms sprake zijn van bradypnoe in combinatie met hypertensie en bradycardie. Dit heet Cushing-reflex.

Auteurs Mark van Vledder (l) Als een patiënt en Iscander Maissan. een dermate hoge intracraniële druk heeft dat een deel van het brein als het ware de schedel uit wordt geperst richting de hersen-

18 AMBULANCEZORG

Het Mobiel Medisch Team (MMT) kan samen met u een belangrijke ondersteunende rol spelen bij de pre-hospitale behandeling van patiënten met ernstig hersenletsel en het voorkomen van secundaire schade. De zogenaamde neuroprotectieve behandeling bestaat uit drie pijlers: (1) het behandelen van hypoxie, (2) het optimaliseren van de doorbloeding van het brein en (3) het verminderen van de zuurstofconsumptie van het brein.

Behandeling van hypoxie geschiedt volgens de algemene ABCD-principes; het vrijmaken van de ademweg, toedienen van zuurstof in hoge concentratie, ondersteunen van de ventilatie en stelpen van bloedingen waar mogelijk. In geval van apnoe of bradypnoe dient er zo snel mogelijk te worden gestart met (niet invasieve) beademing. Intubatie is alleen nodig bij een EMV van minder dan 8 of een om andere redenen bedreigde luchtweg. Dit dient dan wel te gebeuren met behulp van

Sdu Uitgevers

sedatie en spierverslapping, omdat laryngoscopie zonder sedatie een forse stijging van de intracraniële druk en daarmee secundaire hersenschade veroorzaakt (zelfs bij patiënten met een lage EMV score!).

Een goede doorbloeding van het brein wordt bereikt Figuur 1: CT-scan van groot acuut door enerzijds de bloeddruk subduraal hematoom. te optimaliseren en anderzijds de intracraniële druk te verlagen; bij een patiënt met ernstig hersenletsel moet daarom te allen tijde een normale bloeddruk nagestreefd worden. Als vuistregel kan een MAP van 90mmHG worden aangehouden.

Indien een goede bloeddruk met vulling alleen niet kan worden bereikt, kan vasopressie met bijvoorbeeld noradrenaline worden overwogen.

Voor verlaging van de intracraniële druk zijn verschillende interventies beschikbaar. Uiteraard is chirurgische evacuatie van een intra-cranieel hematoom (indien aanwezig) hierbij het allerbelangrijkste. In de tijd tussen het trauma en aankomst in een neurochirurgisch centrum kan er echter veel goeds gedaan worden!

Allereerst dient de veneuze afvloed van het brein geoptimaliseerd te worden, door bijvoorbeeld het bovenlichaam van de patiënt 30 graden omhoog te leggen. Bij een beademde patiënt

dient daarnaast een normaal etCO2 te worden nagestreefd; Een hoog etCO2 geeft vasodilatatie met een verhoging van de intracraniële druk. Een te laag etCO2 geeft vasoconstrictie met een verminderde doorbloeding van het brein en hersenschade tot gevolg. Hyperventilatie dient dus voorkomen te worden!

Als laatste kan met behulp van een hypertone oplossing (bijvoorbeeld hypertone zoutoplossing) vocht onttrokken worden aan het brein met een tijdelijke verlaging van de intra-craniële druk tot gevolg.

Tot slot kan de zuurstofconsumptie van het brein verminderd worden door (diepe) sedatie én adequate pijnstilling. Dit is vooral bij een verslapte en geïntubeerde patiënt iets wat nooit vergeten mag worden!

Concluderend Er zijn tal van mogelijkheden om pre-hospitaal te starten met neuroprotectieve handelingen en daarmee secundaire hersenschade zo veel mogelijk te beperken. Hoe sneller hiermee begonnen wordt, hoe beter. Er moet derhalve altijd een afweging gemaakt worden over de ideale timing van het transport.

Dit kan een scoop and run zijn bij een zeer korte aanrijtijd naar een centrum met neurochirurgische capaciteit. Evengoed kan het echter in het belang zijn van de patiënt om kort te wachten tot het MMT is gearriveerd of om een rendez-vous af te spreken, zodat de juiste neuroprotectieve behandeling zo snel mogelijk gestart kan worden. Goed overleg tussen de ambulance en het MMT is hierbij de sleutel tot succes!

De kracht van Stryker

Voor meer informatie contact: ems.info@stryker.com

www.strykerems.com

Juni 2017

Een professional in de gezondheidszorg moet altijd op zijn of haar eigen professionele klinische oordeel afgaan bij het besluit om een bepaald product te gebruiken bij de behandeling van een bepaalde patiënt. Neem contact op met uw Stryker-vertegen Stryker-vertegenwoordiger als u vragen hebt over de beschikbaarheid van Stryker-producten in uw regio. Copyright © 2016 Stryker. De hier opgesomde producten hebben een CE-markering. Stryker Corporation of zijn afdelingen of andere gelieerde bedrijven zijn eigenaar van, gebruiken of hebben een aanvraag ingediend voor de volgende handelsmerken of servicemerken: Stryker, Power-PRO XT, Power-LOAD, XPS.

AMBULANCEZORG 19

Door toename van de vraag naar elektrische brancardsystemen wordt wel eens vergeten dat Ferno Washington Inc. wereldmarkt leider is op het gebied van lichtgewicht mechanische patiënten transportsystemen.

De 2016 versie van de bekende Mondial™ biedt het allerbeste op dit mechanisch gebied en is met recht “het alternatief”.

Maximale veiligheid voor patiënt en gebruiker door een groot aantal ingebouwde veiligheidsmechanismen Maximaal gebruiksgemak: automatisch laden en lossen van het systeem d.m.v. zelfschakelende voor- en achterpoot Maximale ergonomie door uittrekbare handles aan alle zijden Zwenkwielen rechtopstaand bedienbaar Blokkeerinrichting van poten voor tillen over obstakels Het patiënten ligdeel kan worden verlengd tot 206 cm.

Past in diverse andere merken fixatie systemen Tot 280 kg. belastbaar 25% lichter dan een elektrisch systeem

COLUMN

Acute hoge nood maar dan anders Door Jos Benders, arts team Star of Life

Ja, ineens was ‘de pot van Tom Dumoulin’ wereldnieuws en het duurde nog een lange dag voordat de deksel weer op de story kon. Langs ’s Heeren wegen in de laars van Italië, kneep de leider in het rose ineens in de remmen en dumpte z’n geliefde rijwiel langs de kant. Er volgde ‘n ritueel waarvan de betekenis niet stantepede duidelijk was. Camera’s filmden door. Eerst de trui uit, dan de bretels omlaag, op renschoentjes de berm zoekend. Boodschap duidelijk: een gróte, een hele grote!

De Fransen noemen dit tafereel zo mooi ‘besoins naturel’, in het Nederlands klinkt dit een beetje als de platte humor van slechte cabaretiers: die van plassen en poepen… Toch is er zoveel meer te zeggen over dit zo menselijke fenomeen, dat van maag-darmstress (MD-stress). Er is veel medisch, in ieder geval fysiologisch, over te verklaren.

Daarom mocht ik het op tv (L1) uitleggen. Bergetappes in de Giro d’Italia vragen aan brandstof meer dan een lijf kan bijtanken. De gemiddelde caloriebehoefte op zo’n dag bedraagt ca. 9000 kcal. Op de dis (zie foto) de vergelijkbare hoeveelheid normale gezonde voedingsproducten.

0,5 kg pasta (1795 kcal), 2 broden (1536 kcal), 2 pakken havermout (3800 kcal), 2 appelcakes (744 kcal), 1 pot slagroom (888 kcal), 1 kg groente (479 kcal), 500 gr. vlees/vis (630 kcal), fruit (258 kcal)

een deel van de brandstof worden bijgetankt met hoogcalorische vervangproducten, zoals gels, repen, sportdranken e.d.

Dan nog blijft het risico op MD-stress. Want de benen snakken dermate naar energie, dat bloed wordt onttrokken aan de ingewanden en de MD-stress compleet is.

Nu herinneren wij ons uit het verleden gedoe met infusen op hotelkamers. Ooit moest een Nederlandse profploeg uit de Tour stappen omdat de renners een infectie opliepen door slecht bewaarde voedingsinfusen. Hoe onwijs kon je het hebben? Het legde wel een overduidelijke behoefte bloot, die van de klemmende compensatie van verloren calorieën. Naalden, dus ook infusen staan al lang op de verboden lijst van de wereldwielerbond UCI. Sindsdien gaat weer elk pondje door het mondje.

Tom verdient een toiletpot op een sokkel op de plaats waar hij de berm wereldnieuws liet zijn. Omdat hij van iets geheel menselijks geen drama maakte en meteen toonde dat van wielrenners soms het onmogelijke wordt gevraagd.

Fotograaf Marinus de Bie

Let op: deze collectie voeding en dranken, - ingekocht en uitgestald door prof. Eric van Breda, waarvoor dank -, kan een normaal mens nooit in zijn geheel verstouwen. Daarom moet

Noot van de redactie: Onze gelegenheids-columnist Jos Benders verzorgt als ronde-arts alle grote rondes, waaronder de Tour, de Vuelta, en tweemaal al de Giro d’Italia, zoals in 2016 tijdens de Giro die startte in Gelderland. Dat was voor Tom Dumoulin, eindwinnaar van de nieuwste editie, de eerste kennismaking met een roze trui. Op de foto ontvangt hij in Arnhem een schouderklopje van Jos Benders dat door hem blijmoedig wordt ingelost.

Juni 2017

AMBULANCEZORG 21

Team Flevoland via Noorwegen naar Tsjechië Het geheim van team Flevoland: ‘Non technical skills’ In april 2016 won team Flevoland de Ambulance Challenge georganiseerd door de Academie voor Ambulancezorg en Ambulancezorg Nederland tijdens de door de beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg georganiseerde vakbeursdagen. Hun prijs: deelname aan de internationale ambulancespelen in Tsjechië eind mei 2017. Bij het verschijnen van dit blad heeft de wedstrijd in Tsjechië inmiddels plaatsgevonden. Van de 28 internationale teams behaalde team Flevoland een knappe 7e plaats. Maar hoe bereidde het team zich daarop voor? Ze kregen de unieke kans om te oefenen in Noorwegen. Mariella Beers, lid van team Flevoland, doet er verslag van. Opleidingscoördinator van GGD Flevoland, Hanneke ter Beek, vertelt waarop ze oefenen.

Door Jan Wolter Bijleveld van Hoofdruimte i.o.v. AZN Foto’s: beschikbaar gesteld door Team Flevoland

Bij een Ambulance Challenge doorlopen alle deelnemende ambulanceteams hetzelfde scenario van ongeveer vijf à zes minuten. Dat wil zeggen: ze worden opgeroepen voor een incident en moeten zo goed mogelijk spoedzorg verlenen.

Het enige verschil met de praktijk is dat de patiënten gespeeld worden door acteurs en dat een jury nauwlettend volgt welk team z’n werk het beste doet.

Deelnemers nemen de scenario’s zeer serieus. “Iedereen gaat erin alsof er echt levens gered moeten worden”, vertelt Hanneke ter Beek, opleidingscoördinator bij GGD Flevoland. Zij was betrokken bij de voorbereiding van team Flevoland op de Ambulance Challenge in 2016. “We hebben een dag geoefend met de non technical skills, dat is wel echt mijn ding”, vertelt ze. “Natuurlijk moet je kennis op orde zijn, die moet in je ruggenmerg zitten. Maar met goede samenwerking en communicatie komt er iets extra’s bij. Als je daarmee bewust kunt spelen, geeft dat kracht.”

22 AMBULANCEZORG

Teamleden van beide landen oefenen een scenario partus.

Dat bleek. Bij de Ambulance Challenge 2016 stak team Flevoland met kop en schouders boven de anderen uit, met name door hun samenwerking. Mariella Beers is een van de vijf teamleden. Bij de Ambulance Challenge in 2016 was zij erbij als meldkamercentralist ambulancezorg. Verder bestaat het team uit twee ambulanceverpleegkundigen en twee ambulancechauffeurs. Hun prijs bestond uit deelname aan de internationale ‘Rallye Rejviz’ in Tsjechië in mei 2017.

Oefenen in Noorwegen Dankzij goede contacten tussen Ambulancezorg Nederland en Noorse vertegenwoordigers uit de ambulancezorg kreeg team Flevoland de uitnodiging om samen te oefenen met het Noorse team, dat, net als het Nederlandse, in eigen land de ambulancewedstrijd won en ook naar Tsjechië mocht. Mariëlle Beers doet verslag: “We zijn de dinsdag na Pasen vroeg naar Noorwegen vertrokken. Direct toen we aankwamen bij SAFER (vergelijkbaar

Sdu Uitgevers

Teamleden van beide landen kijken naar het oefenscenario van hun collegae

met het METS Center in Nederland), zijn we aan de slag gegaan met scenario-oefeningen. Het SAFER-gebouw is prachtig, er zijn veel materialen voorhanden. Er waren meerdere trainers die ook fungeerden als acteurs. Ze deden het erg goed.”

Bij de internationale ambulancespelen is helaas geen rol voor centralisten. Toch blijft Mariella Beers, inmiddels van baan gewisseld en nu werkzaam bij de GHOR, erbij. “Je bent toch een team.” Nu ze geen technisch inhoudelijke rol heeft, let ze vooral op het crew resource management (CRM). Dit komt oorspronkelijk uit luchtvaart en wordt ook wel team resource management genoemd. Het komt erop neer dat de inbreng van élk teamlid even belangrijk is voor een goed en veilig eindresultaat.

Non technical skills Hoe heeft team Flevoland zijn ‘non technical skills’ verbeterd? “Bij de voorbereiding in 2016 heb ik het team bijvoorbeeld een brug laten bouwen van A4tjes”, vertelt opleidingscoördinator Hanneke ter Beek. “Daarbij heb ik ze gefilmd. Bij het bespreken van de beelden was al snel voor iedereen duidelijk dat de onderlinge communicatie beter kan.” Ter Beek ziet in de praktijk dat teamwork verbetert als teamleden bewuster leren kiezen: waar kan ik de leiding nemen en waar kan ik beter volgen. “Kun je vertrouwen dat het goed gaat als iemand anders dan jij de leiding neemt? Daar gaat het om.” Daarbij werkt ze graag met film als trainingsmiddel: “Mensen zien over het algemeen zelf direct wat er beter kan.”

Ze geeft een voorbeeld. De ene persoon vindt dat een ander niet geluisterd heeft,

Juni 2017

terwijl de ander achteraf zegt: ik heb je wel degelijk gehoord. Op filmbeelden zien de deelnemers hoe het in de praktijk was: degene liet niet zien dat hij het gehoord had. Leerpunt: laat merken dat je elkaar gehoord hebt.

Mariella Beers heeft ook goed op de Noorse deelnemers gelet. (Team Noorwegen werd 15e in Tsjechië, red.) “In Noorwegen is ambulancezorg gelieerd aan ziekenhuizen. Een team bestaat uit paramedics die alle voorbehouden handelingen mogen uitvoeren, net zoals bij ons de ambulanceverpleegkundige. Maar er is geen onderscheid in functies zoals bij ons ambulancechauffeur en ambulanceverpleegkundige”, vertelt ze. “We merkten dat zij daardoor minder hoeven te overleggen. Bij ons lijkt de hulpverlening in eerste instantie rommeliger, althans dat kan zo overkomen op een buitenstaander, omdat er meer overleg is tussen ambulanceverpleegkundige en ambulancechauffeur.” Ze vertelt dat ze opnieuw gericht hebben gewerkt aan de samenwerking en de communicatie. De scenario’s waarmee ze oefenden, filmden ze volledig. “De beelden keken we meteen terug en we bespraken hoe het ging. We hebben hard gewerkt om het begin van de hulpverlening minder hectisch te laten verlopen.

Naarmate we meer scenario’s draaiden, merkten we absoluut verbetering. Ieder teamlid werd zich steeds bewuster van zijn taak en verantwoordelijkheden”, concludeert Mariella Beers.

Is voor elk team de samenwerking te verbeteren? Hanneke ter Beek is ervan overtuigd. “Ja! Bij het ene team gaat het misschien wat makkelijker dan het andere, maar met elk team kun je verder komen. De basis is de motivatie om te willen leren en oog te hebben voor elkaar.”

Team Flevoland bereidde zich bij SAFER in Noorwegen voor op de internationale ambulancewedstrijd in Tsjechië, samen met de drie Noorse paramedics.

Het oefenen met scenario’s bij ambulancewedstrijden is waardevol. Ook internationale contacten leveren eyeopeners op. “Wat me bijvoorbeeld bij de oefening in Noorwegen opviel, is dat ze de patiënt ook in zijligging vervoeren”, vertelt Mariella Beers. “Misschien omdat ze grotere afstanden moeten overbruggen en veel langer onderweg kunnen zijn naar een ziekenhuis. Geen idee of het voor ons ook kan werken, wij vervoeren iemand meestal in rugligging.” De uitwisseling tussen teams uit alle landen van de wereld is leerzaam. “Iedereen heeft dezelfde intenties: de patiënt zo goed mogelijk helpen. De methodieken zijn hetzelfde (ABCD). Dat geldt ook voor de overdracht naar het ziekenhuis. Iedereen spreekt dezelfde taal. En toch is daarbinnen eigenheid hoe je het aanpakt.”

Mariella Beers geeft aan dat de setting anders is dan bij een gewone oefening.

“We deden een scenario met een bevalling en zaten met z’n allen mee te puffen met een dummy, zo realistisch is het. Je komt jezelf op een andere manier tegen. Je wordt je bewuster van wat je aan het doen bent. Iedereen doet wat hij of zij denkt dat het beste is. Toch kun je op verschillende manieren naar protocollen kijken. Daar doen we het uiteindelijk toch voor: betere zorg voor de patiënt.”

Op 23 mei vertrekt team Flevoland naar Tsjechië voor de ‘Rallye Rejviz’. Ze dingen mee in de internationale competitie voor ‘paramedic crews’, samen met zo’n 25 teams uit onder meer Canada, Hongarije, Engeland, Estland, Amerika, Polen, gastland Tsjechië en natuurlijk het Noorse team waarmee ze samen hebben geoefend. De wedstrijd start vrijdagochtend 25 mei en gaat 24 uur door, ook met nachtscenario’s. Zaterdagavond is de afsluiting en zondag rijdt het team in één keer terug naar huis. Hopelijk met een mooi resultaat op zak. “We voelen elkaar goed aan. Ik denk dat we kans maken om in de top10 te eindigen”, vertelt Mariella Beers. Hanneke ter Beek is het daarmee eens: “Team Flevoland heeft veel in huis, het is een jong team en er is veel kennis aanwezig. Ze maken zeker een kans.”

(En dat bleek de waarheid: een mooie 7e plaats, red.)

Kijk voor meer info over de wedstrijden in Tsjechië op http://rallye-rejviz.com/ Ervaringen en beelden van het team Flevoland op Facebook: www.facebook.com/ groups/306748493045316/

AMBULANCEZORG 23

CBRNE-INCIDENTEN Het H.A.R.T. kan iedere ‘vuile’ klus aan Post Hoofddorp van Ambulance Amsterdam Kennemerland (AAk) richt zich op de inzet bij CBRNe-incidenten en heeft hiervoor een speciaal team ontwikkeld dat inmiddels actief is: het Hazard Area Respons Team, kortweg H.A.R.T. genoemd.

Team Hoofddorp is al vanaf de Ebola-epidemie onafgebroken aan het trainen voor dit type inzet Door Maartje Santema Fotografie Nienke Elenbaas

Willem Schutte, senior ambulancechauffeur, ex-brandweerman en opleider bij AAk is een van de enthousiaste trekkers van dit team. ‘Discendo Discimus’, al lerende leert men, prijkt op het logo van H.A.R.T. en “daar is alles mee gezegd” aldus Schutte. “Wij zijn pioniers op dit specialistische gebied en leren door te doen, elkaar aan te spreken op dingen die beter kunnen en ons uitvoerig te oriënteren op de best mogelijke materialen en partners. We worden ingezet voor het ‘vuile werk’ zoals het vervoer van besmette patiënten en kleinschalige decontaminatie bij CBRNe-incidenten.

We werken volgens een strakke procedure die foutloos wordt uitgevoerd door ons hechte team dat bestaat uit twintig betrokken professionals die elkaar door

24 AMBULANCEZORG

en door vertrouwen, die met elkaar werken alsof het hun eigen familie is. De veiligheid voor het team staat voor mij voorop. Ik wil best de verantwoordelijkheid dragen, maar dan wel volgens onze regels.”

Ebola-epidemie nieuw impuls voor gestructureerde inzet CBRNe Schutte: “Tijdens de Ebola-epidemie in Afrika in 2014/2015, moesten wij een patiënt vanaf Schiphol naar het UMC vervoeren met Ebola-besmetting. Voor ons een nieuw gebied, waarbij we ondersteund werden door Defensie. Het ging toen om ‘besteld’ vervoer, waardoor wij de tijd hadden om alle randvoorwaarden voor dit ‘Strikte Isolatie Vervoer’ te regelen. De voor-oriëntatie, het uitvoeren van het protocol, de speciale pakken die we aanhadden… het gehele proces werd minutieus uitgevoerd. Het voelde

als een soort militaristische operatie en dat moet het ook zijn. Ieder foutje kan funest zijn.” Nadat de Ebola-epidemie ten einde was heeft Ambulance Amsterdam ervoor gekozen om de opgedane kennis en beschikbaarheid van protocollen, middelen en getraind personeel te gebruiken voor een nieuwe impuls in het voorbereid en ingericht zijn op vervoer van besmette patiënten in combinatie met CBRNe-inzet. Het H.A.R.T. werd opgezet als onderdeel van het Special Operations Respons Team (S.O.R.T.) van Ambulance Amsterdam, dat met deze teams de gespecialiseerde respons kan geven waar de gewijzigde maatschappij om vraagt. “We waren koploper in het Ebola-protocol en ook nu merken we aan de reacties om ons heen dat we voor de troepen uit lopen. Vele organisaties benaderen ons met vragen over S.O.R.T en H.A.R.T.”, aldus Schutte.

“Het was een logische keuze dat de CBRNe-aanpak bij onze post zou komen.

Team Hoofddorp is al vanaf de Ebolaepidemie onafgebroken aan het trainen

Werkwijze H.A.R.T. Alarmering H.A.R.T.; inzetbaar 24/7 kans piket • Team met 1 inzetleider, 4 verzorgers en 1 cleaner • Opkomst 45 minuten • Acteren in warm èn hotzone • Behandelen decontamineren en vervoeren (bovenregionaal i.s.m. S.O.R.T.) • Ondersteuning van inzet door MMA

Sdu Uitgevers

voor dit type inzet en met de luchtmacht is de afspraak gemaakt dat iedere besmette patiënt die naar Nederland komt, landt op Schiphol. Dat is onze achtertuin”, aldus Schutte. “CBRNe maakt geen onderscheid tussen een ongeluk of een terreuraanslag. Onder meer door de verhoogde terreurdreiging zijn er tegenwoordig zoveel momenten dat we te maken kunnen krijgen met gevaarlijke stoffen, dat we ons daarop moesten voorbereiden. We functioneren nu al als bovenregionaal team, maar ik kan me voorstellen dat we in de toekomst onze inzet verder uitbreiden in Nederland. Het is zowel qua kosten als scholing ondoenlijk dat iedere ambulancemedewerker deze specialistische zorg kan uitvoeren.”

We hebben allemaal één ding voor ogen en dat is dat we weer veilig uit het pak komen Oprechtheid en saamhorigheid Gelet op de complexe organisatie van een CBRNe-inzet en de kleine kans op een daadwerkelijke inzet is gekozen om bovenregionaal een team in te richten.

Schutte: “Er is geen landelijke regie. We volgen nauwgezet de landelijke kaders en ontwikkelingen, maar zijn ook aan het pionieren. Als dingen later veranderd moeten worden, passen we ons aan.

De post Hoofddorp is op dit moment uitgerust met mensen en middelen om deze specialistische ambulancezorg te leveren. Hoofddorp is uitermate geschikt voor deze speciale taak. Naast het feit dat we dichtbij Schiphol zitten, zijn we onderdeel van RAV Kennemerland en onderdeel van Ambulance Amsterdam waardoor inzet in de havens en de hoofdstad eenvoudiger is. Ondersteund door Defensie en het bedrijf Hazmeds, dat al jaren ervaring heeft in ‘all hazard approach’, hebben we met elkaar allereerst de procedures verfijnd. Die moeten staan als een huis. Ieder teamlid heeft vanuit de eigen kennis en ervaring hieraan een wezenlijke bijdrage geleverd.

Ook de taken hebben we verdeeld; om één team beschikbaar te hebben voor een CBRNe-inzet, is H.A.R.T. opgebouwd

uit drie teams van zes personen. In ieder team zitten vier verzorgers (twee in de ‘hotzone’ en twee in de ‘warm zone’), één chauffeur die ontsmet en de verzorgers in het veld aan- en uitkleedt (cleaner) en één inzetleider. De kracht van het team is de veilige sfeer die gecreëerd is door oprechtheid en saamhorigheid. We zijn getraind om kritisch naar elkaars handelen te kijken en na iedere oefening te evalueren. ‘Discendo Discimus’, al lerende leert men… Iedere vorm van feedback wordt gezien als een verbetermogelijkheid. Met elkaar zijn we H.A.R.T., je gaat met elkaar naar het incident en vanaf dat moment is het ‘door dik en dun’. We hebben allemaal één ding voor ogen en dat is dat we weer veilig uit het pak komen.”

‘Train as you fight’ Voor scholing laat AAk zich adviseren door ketenpartners Defensie, Brandweer en Politie en externe partijen zoals Hazmeds. Het team traint één keer in de zes weken een hele dag met de materialen en de procedures. Ook op vrije momenten wordt geoefend met het aan- en uitdoen van de pakken. Schutte: “We zijn al drie jaar met Strikte Isolatie bezig en zijn

S.O.R.T. Special Operations Respons Team, H.A.R.T. is onderdeel van S.O.R.T. S.O.R.T. biedt op drie gebieden gespecialiseerde respons; Grootschalige Geneeskundige Bijstand (GGB), Terrorisme Gevolg Bestrijding (TGB) en Evenementen, bestaat uit een vaste groep van 40 professionals en is ingericht naar Engels Model. H.A.R.T. valt formeel onder S.O.R.T.

Juni 2017

inmiddels zo gewend aan het pak dat het ons niet meer hindert bij het uitoefenen van onze werkzaamheden. Naast het aan- en uittrekken van het pak, trainen we hygiënemaatregelen en de afvoer van vervuild materiaal volgens strikte normen. Voor ons zit er geen verschil tussen de beleving van een oefening en de werkelijkheid. Het trainen met LOTUS heeft zeker aan dit gevoel bijgedragen.

Als je ademnood krijgt, zal niemand zijn masker afzetten omdat het ‘maar een oefening is’. Hij zal een oplossing moeten vinden en pas het masker afdoen als hij buiten besmet gebied is. Train as you fight; het moet precies zijn zoals het in werkelijkheid gaat. De pakken waarmee we oefenen zijn tevens de inzetpakken.

We zijn met elkaar een beetje onwennig en angstig begonnen, maar inmiddels draait het gehele team zijn hand er niet meer voor om. De eerste screening volgens het ABC-schema en de standaard ALS-handelingen worden net zo makkelijk met, als zonder pak uitgevoerd en de aankleed- en uitkleedprocedures zitten in onze haarvaten. Op het moment dat we nu gebeld worden kunnen we draaien; dan gaat de procedure in werking.

We specialiseren steeds verder. Vanaf begin 2017 zijn we voor alle CBRNe-incidenten inzetbaar. We zijn nu bezig met externe scholing in samenwerking met Hazmeds en elke letter van CBRNe wordt uitgediept, zodat de H.A.R.T.- leden nog meer specialistische kennis opdoen.

De nadruk in de klaarstoomcursus ligt op casuïstiek en decontamineren. Ik verwacht dat wij na deze scholing zo pro-

AMBULANCEZORG 25

fessioneel zijn in decontamineren, dat we deze taak wellicht van de brandweer over kunnen gaan nemen, zodat zij zich uitsluitend kunnen focussen op ‘redden’, en wij op het stabiliseren van de patiënt.

Maar dat is mijn persoonlijke mening”, voegt Schutte er haastig aan toe. “Hoe we het ook organiseren, we werken zijaan-zij met de brandweer, want CBRNe is en blijft een teamsport van verschillende disciplines. Het is onze gezamenlijke taak ervoor te zorgen dat we basiszorg verlenen aan slachtoffers in besmet gebied en dat we zorgen dat zij zo kort mogelijk blootgesteld worden aan een gevaarlijke stof ”.

Pakken en filterbussen beschermen van Sarin tot Ebola Met materieel heeft Ambulance Amsterdam hoog ingezet. De eerste, grote investering betreft de pakken. Schutte: “Het spreekt voor zich dat bij incidenten met besmettingsgevaar persoonlijke bescherming de hoogste prioriteit heeft.

Voor iedere letter in CBRNe zou je een ander pak of beschermingsmateriaal kunnen nemen, maar dat betekent ook een andere procedure, waardoor de kans op fouten en besmetting groter wordt. Gevaarlijke stoffen zijn al lastig genoeg, dus het uitgangspunt was ‘keep it simple’. We moesten pakken vinden die ons zouden beschermen tijdens alle mogelijke inzetten, maar waarin we wel ons werk kunnen uitoefenen. We hebben goed om ons heen gekeken en specialisten ingeschakeld. Hoe geven andere teams in de wereld invulling aan deze functie? Zijn we overal in te zetten? Nee, zelfs onze pakken hebben hun beperkingen. In een zuurstofarme ruimte kunnen we niet functioneren. Dat is voor onze mensen niet veilig meer en daar hebben we de grens getrokken. Maar verder kun-

Met de pakken, filterbussen en andere materialen kan het H.A.R.T. de hele CBRNe-trein aan

nen we met de pakken en filterbussen die we nu hebben de hele CBRNe-trein aan; van Sarin tot Ebola.” H.A.R.T. rukt uit met bestaande voertuigen die op sterkte staan, maar die speciaal aangepast kunnen worden om een CBRNe light patiënt te vervoeren. Schutte: “Een eigen H.A.R.T.-voertuig staat op ons verlanglijstje. Evenals een decontaminatietent.

Het zou mooi zijn als we dat snel kunnen

H.A.R.T. Ambulance Amsterdam Kennemerland, Hazard Area Respons Team • kleine groep experts, bestaande uit 20 man • Samenwerking met ketenpartners Defensie, Brandweer, Politie; RAV’s Amsterdam Amstelland, Kennemerland, Zaanstreek-Waterland en NoordHolland Noord, Gezondheidskundig Adviseurs Gevaarlijke stoffen (GAGS), Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) en de GHOR • Taakgebieden: (boven) regionaal CBRNe-inzet en Overzeese repatriëring Luchtmacht • Toekomst: uitbreiden takenpakket H.A.R.T. Inzetgebied Landelijke uitbreiding. 24/7 beschikbaar

26 AMBULANCEZORG

realiseren. Een eigen decontaminatietent vergroot de decontaminatiecapaciteit en biedt onderdak, zodat we al kunnen starten met de hulpverlening in de hotzone, mocht de brandweer een te groot aanbod hebben. De klap kunnen we niet voor zijn, maar als de klap komt kunnen wij in samenwerking met onze ketenpartners bij een CBRNe-inzet, op een verantwoorde manier voor onze eigen mensen, goede zorg verlenen aan de burger.”

Marjan Huis in ’t Veld, ambulanceverpleegkundige H.A.R.T.: “Het is voor mij een professionele uitdaging om onderdeel van H.A.R.T. te zijn en binnen een vastomlijnde structuur te werken in een extreme, maar wel veilige situatie. Inmiddels is het voor mij bijna natuurlijk om in een besmette omgeving te werken. Door het vele oefenen is de angst weg. Uiteindelijk doe ik precies wat ik de hele dag doe, maar dan in een andere verpakking.”

Sdu Uitgevers

FOCUS - ON - PATIENTS

D I T G A AT O N S A A N H E T H A RT...

Sommige mensen leven om het leven van anderen te redden.

Juist voor die mensen hebben wij de corpuls cpr ontwikkeld.

Dat is onze job.

www. cor puls.nl / www.corpuls.be

GEBRUIKT U DE SKY SUITE AL?

Sky Suite is dé suite van applicaties voor de ambulancezorg en is dé oplossing om via één dashboard diverse onderdelen van uw organisatie te ondersteunen en te beheren. De applicaties in de Suite kunnen uitstekend stand-alone draaien, maar zijn door middel van het Sky Dashboard ook op elkaar aan te sluiten. Sky en de applicaties in de Suite zijn ontwikkeld samen met de eindgebruikers, voor de eindgebruikers.

55%

VAN NEDERLAND GEBRUIKT DE SKY SUITE AL

De Sky Suite is specifiek voor de Ambulancezorg ontwikkeld en door de gebruiksvriendelijkheid zijn steeds meer RAV's in Nederland het gaan gebruiken. De huidige en nieuwe gebruikers zijn zeer enthousiast.

3268

GEBRUIKERS

Veel verschillende medewerkers binnen de RAV’s maken dagelijks 24/7 dankbaar gebruik van de Sky Suite.

KOPPELINGEN MET EXTERNE APPLICATIES

GROEI DOOR DE JAREN HEEN

De Sky Suite bevat al vele koppelingen met externe applicaties en is daardoor dé oplossing om via één dashboard diverse onderdelen van uw organisatie te ondersteunen en te beheren.

In 2013 is de Sky Suite geïntroduceerd in Nederland.

In korte tijd hebben vele RAV's de voordelen ervaren.

Het aantal gebruikers zijn in korte tijd explosief gegroeid.

2013

434

2014

898

2015

1521

2016

3268

AFAS DocZero ACM Opleidingen Intus InPlanning RDW voertuiginformatie PE-online OpenCare: AMBU

HISTORIE VAN DE SKY SUITE

2012

2013

2014

2015

Vraag een demo aan: 0342 - 40 44 80 of ga naar www.SkySuite.nl voor meer informatie.

2017

Proef met 360° camera’s voor AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond Als enige ambulancedienst in Nederland heeft AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond (AZRR) op haar drie nieuwste ambulances gekozen voor een nieuw voertuigveiligheidssysteem; de “BackEye 360.” De BackEye is een camerasysteem van de firma Brigade waarbij aan de voor-, zij- en achterkant van de ambulance vier camera’s zijn aangebracht. Elk van deze camera’s heeft een 187°C zichthoek. Het systeem combineert het beeld van de vier camera’s tot één beeld, waarmee het aantal dode hoeken wordt gereduceerd tot nul. Het bewerkte beeld wordt vervolgens zichtbaar gemaakt op het CityGis routenavigatie display. Het voertuig is daarbij een animatie, de omgeving is real-time.

lijkheid om bij lage snelheden veilig te kunnen manoeuvreren. Naast de al aanwezige (achteruitkijk)spiegels biedt het systeem de chauffeur een extra hulpmiddel waarmee de kans op een aanrijding aanzienlijk wordt verminderd.

Door Bart den Boer, ambulancechauffeur AmbulanceZorg Rotterdam Foto’s beschikbaar gesteld door AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond

Drone-view overzicht De inschakeling van het systeem is standaard gekoppeld aan de achteruitversnelling, maar kan desgewenst ook handmatig worden geactiveerd. Ook kan geswitcht worden tussen een afzonderlijk beeld van de camera aan de voor-, achter- en zijkant van het voertuig.

Bij gebruik van het systeem wordt het camerabeeld in split screen getoond.

De chauffeur ziet op één deel van het scherm zijn voertuig vanaf bovenaanzicht (drone-view). Op de andere helft wordt de ingeschakelde camera zichtbaar gemaakt. Hiermee levert het 360° camerasysteem een optimaal totaalzicht op en rondom het voertuig en de directe omgeving.

Juni 2017

Veilig manoeuvreren Vooral in het stedelijk gebied van Rotterdam met veel voetgangers, fietsverkeer, vaak smalle doorgangen en obstakels geeft het systeem de chauffeur de moge-

Proef van één jaar Het Back-Eye 360 systeem wordt in het wegtransport al langer gebruikt. AZRR is de eerste ambulancedienst in Nederland die haar voertuigen heeft uitgerust met deze techniek.

Vooralsnog betreft het een proef en worden de ambulances een jaar lang gemonitord. Na dit jaar wordt bekeken of alle (nieuwe) ambulances voorzien worden van een dergelijk voertuigveiligheidssysteem.

AMBULANCEZORG 29

Stage in Canada Observation shift with Ottawa paramedics Diversiteit aan voertuigen waaronder een bus waarin 3 ALS-units.

Afgelopen zomer ontmoetten Maurice Cornelissen en Sylvia Brans, werkzaam als ambulancechauffeur en ambulanceverpleegkundige bij de RAV Brabant Midden-West-Noord, een paramedic uit Ottawa. Dit was tijdens het evenement WK Life Saving in Noordwijk aan Zee, waar zij als ambulanceteam aan het werk waren. De Canadese paramedic fungeerde er als jurylid. Ze raakten in gesprek over de overeenkomsten en verschillen in hun werk en het idee om eens in “elkaars keuken” te kijken, werd geboren. Van 13 tot en met 20 februari 2017 waren Maurice en Sylvia in Canada en hadden daar enkele “observation shifts’ bij de Paramedic Headquarters Ottawa. Hieronder lees je hun verslag.

Door Maurice Cornelissen, ambulancechauffeur en Sylvia Brans, ambulanceverpleegkundige, beiden van de post Uden van de RAV Brabant Midden-West-Noord Foto’s gemaakt door Sylvia Brans en Maurice Cornelissen

Na de ontmoeting met de Canadese paramedic Tara ontstond het idee om eens te gaan kijken hoe ambulancezorg in Canada eruit ziet. Tara dacht dat het geen probleem zou zijn om voor ons een stage te regelen bij haar dienst. We wisselden e-mailadressen uit en ze bracht ons in contact met de leidinggevende van de Ottawa Paramedic Headquarters, die verantwoordelijk is voor stages. Na diverse mails over en weer en het invullen van de nodige formulieren vertrokken we op maandag 13 februari 2017 naar Toronto. De dag erna kwamen we aan in Ottawa waar we kennis maakten met diverse leidinggevenden en een rondleiding kregen op de post. Het gigantische gebouw waarin de paramedic service is gehuisvest, biedt tevens onderdak aan de opleiding tot paramedic, een trainingscentrum (voor trainingen aan ketenpartners en burgers) en het Ministerie van Volksgezondheid.

Groot en veel Voor de Paramedic Service stonden hier zo’n 125 voertuigen waarvan 85 ambulances (voornamelijk Fords) en diverse voer-

30 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

tuigen voor rapid responders en superintendents (waarover verderop in dit verslag meer). Daarnaast waren er ondersteunende voertuigen als een calamiteitenvoertuig, een bus met 3 ALS-units erin, 2 aanhangers met gators, 2 NICU-ambulances met laadklep die tevens gebruikt worden voor zware patiënten, een trainingsvoertuig, een testambulance en ambulancefietsen. De fietsen worden gebruikt in de zomer, down town en bij evenementen. Verder was er een enorm magazijn, een wasplaats, een logistieke afdeling, een technische afdeling voor klein onderhoud van voertuigen en materialen en een decontaminatiestraat voor zowel voertuigen als personeel. In totaal zijn er ongeveer 650 mensen in dienst van de Ottawa Paramedic service (dit is inclusief ondersteunend personeel en management).

Voor we de volgende dag zouden gaan meerijden, kregen we een zogenaamde N95-fittest. Dit is een test met een 3M-masker om na te gaan of het masker onder alle omstandigheden passend blijft. Daarna brachten we een bezoek aan de meldkamer in een gebouw tegenover de Paramedic Headquarters.

Hier zit alleen de meldkamer ambulance. De centralisten zijn geen verpleegkundigen. Ze werken met een uitvraagsysteem vergelijkbaar met ProQA. Per jaar ontvangen zij ruim 61.000 meldingen uit een verzorgingsgebied met een totale grootte

Logistiek In principe bestaat een team uit een PCP en een ACP die veelal om beurten rijden en bij de patiënt zitten. Door roostertechnische problemen komt het echter ook regelmatig voor dat er 2 PCP’s op de auto zitten. Zij krijgen zo nodig back-up van een superintendent. Bij aanvang dienst kleedt de bemanning zich om. Daarna halen ze uit hun locker hun eigen medicatiekit (met morfine en Midazolam). Vervolgens is er een briefing van maximaal 7 minuten waarin mededelingen gedaan worden voor wat betreft wegomleidingen, nieuwe materialen, weersomstandigheden en interne mededelingen. Daarna gaan ze naar de ambulance en krijgen ze 10 minuten voor een snelle controle van de ambulance. Die zou in principe compleet moeten zijn want aan het einde van elke shift wordt de ambulance, na aftanken bij hun eigen pomp op het terrein, buiten achtergelaten door de bemanning. De logistieke afdeling haalt de auto’s een voor een naar binnen. Ze worden gewassen, aangevuld en alle tassen en kastjes worden weer verzegeld. Waar nodig worden kleine reparaties uitgevoerd.

Vervolgens melden de teams zich in bij de meldkamer. De meldkamer verdeelt de ambulances over het totale gebied. Er zijn 8 buitenposten maar die zijn slechts zelden bezet omdat vrijwel alle ambulances in het drukste gebied, het centrum van de stad Ottawa, worden ingezet. Je moet je voorstellen dat

De meldkamer ambulancezorg in Ottawa. De centralisten zijn geen verpleegkundigen, per jaar ruim 61.000 meldingen uit een verzorgingsgebied van 90.000 km2. Dat is 2,5 keer Nederland!

van 90.000 km2; dat is 2,5 keer de oppervlakte van Nederland!

Dit gebied beslaat de stad Ottawa en een aantal aanliggende kleinere gemeenten en telt ruim 1,2 miljoen inwoners waarvan 900.000 in de hoofdstad zelf.

We reden beiden een dag mee met een superintendent en een dag met een ambulanceteam. Ze draaien shifts van 12 uur met vaste teams. Binnen de paramedics zijn er drie verschillende niveaus: de PCP (Primary Care Paramedic) de ACP (Advanced Care Paramedic) en de CCP (Critical Care Paramedic, die veelal op de helikopters zitten). De verschillen zitten voornamelijk in de duur van de opleiding en de bevoegdheden. Zie ook de website www.ottawaparamedics.ca.

Juni 2017

jouw hele RAV met personeel en materieel is gehuisvest in één gebouw en dat al het (rijdende) personeel daar opkomt en ook weer terugkeert aan het einde van de dienst. Het hele gebied wordt dus ook aangereden vanuit deze locatie. Het betekent dat er hele gebieden “leeg” zijn. Het wachten op een ambulance kan daar oplopen tot enkele uren.

Ritopdrachten mondeling Alle meldingen door de meldkamer worden mondeling uitgegeven. Ze kennen geen pagersysteem of MDT. Wel dragen ze een portofoon. Er zijn 4 urgentiecodes, code 4 is A1, code 3 is A2. Code 2 is B-vervoer uitgevoerd door een paramedic ambulance. Code 1 is B-vervoer dat ook uitgevoerd mag worden door andere diensten, vergelijkbaar met bijvoorbeeld een ligtaxi.

AMBULANCEZORG 31

Eén centrale post voor Ottawa e.o.: ruim 1,2 miljoen inwoners waarvan 900.000 in de hoofdstad zelf.

De mondelinge informatie bestaat uit het noemen van het nummer van de ambulance, de urgentiecode, adres, geslacht, leeftijd en hoofdklacht en eventueel wordt erbij gezegd hoe lang de rit al ligt sinds de melding.

Voorbeeld van een ritopdracht: “4196 , code 4, 180 Mc Laren Street, female 27, abdominal pain. Delay for this call is 55 minutes”. De bemanning schakelt dan naar een ander kanaal en bevestigt dat ze aanrijdend zijn voor deze rit. Tijden als vertrek, aankomst en dergelijke worden mondeling doorgegeven, naderhand telefonisch opgevraagd bij de centralist en verwerkt in de digitale ritbon. Er is geen navigatiesysteem. Ieder heeft zijn eigen tablet; het adres wordt hierop ingetypt. Ze kijken snel waar het ongeveer is en gaan rijden.

Aangekomen bij de patiënt vindt onderzoek plaats zoals wij dat ook doen. Bij elke patiënt wordt alles mee naar binnen genomen (brancard, LP 15, ALS tas, zuurstof ), omdat nagenoeg elke patiënt ook vervoerd moet worden. Als een patiënt (bij hoge uitzondering) niet vervoerd wordt, moet die in het digitale ritformulier een handtekening zetten. Vervolgens wordt aan de MKA doorgegeven wat de hoofdklacht is. De MKA bepaalt naar welk ziekenhuis de patiënt gebracht wordt. Hierbij wordt er niet naar gekeken of een patiënt bijvoorbeeld in een ander ziekenhuis bekend is. Een vooraankondiging wordt alleen gedaan bij instabiele patiënten. In alle andere gevallen rijden ze gewoon naar het ziekenhuis waarvan ze denken dat deze patient er thuishoort (zoals een cardioziekenhuis, traumacentrum, algemeen ziekenhuis of kinderziekenhuis). Vervolgens gaat een van de paramedics in de rij staan om de overdracht te doen aan de triageverpleegkundige van de SEH. Die verpleegkundige bepaalt de triagecode en vervolgens wacht de ambulancebemanning met de patiënt in de gang tot er een bed beschikbaar is.

Benauwdheid Zo werden we gestuurd naar een dame van 87 jaar met benauwdheidsklachten. Omdat er geen ambulance beschikbaar was, werd een first responder gestuurd. Zoals gezegd is dit een PCP die puur ter plaatse gaat om de aanrijdtijden te verkorten.

32 AMBULANCEZORG

Hij of zij is niet zoals bij ons een rapid responder die gestuurd wordt naar meldingen waarbij je verwacht dat vervoer niet nodig zal zijn. De PCP doet de eerste opvang en wacht dan bij de patiënt tot er een ambulance beschikbaar is. De casus is karakteristiek voor datgene waar we ons voortdurend over verbaasden: iedereen wordt meegenomen. Het verhaal was dat deze dame bij de huisarts was geweest met benauwdheidsklachten. De huisarts had longfoto’s laten maken: daar was niks op te zien. Een paar dagen later meldde de dame zich opnieuw bij de huisarts met nog steeds dezelfde klachten. De huisarts zou vervolgens gezegd hebben: “nu ik nog eens goed kijk, zie ik toch wel wat op de foto; ik schrijf u een antibioticakuurtje voor”. De dame in kwestie was het daar niet mee eens, nam de medicijnen niet in, en belde later die dag 911. Ze vond dat ze moest worden opgenomen en antibiotica via het infuus moest krijgen, “want dat werkte veel beter”. Toen het ambulanceteam ter plaatse kwam, droeg de PCP de patiënt met bovenstaand verhaal aan ons over voor vervoer. De patiënt had geen koorts, er was geen dyspnoe of tachypnoe, zij had een SO2 van 98%, ze was niet tachycard en normotensief. Er was klinisch gezien geen enkele reden om deze dame naar het ziekenhuis te brengen. Mijn collega’s waren dezelfde mening toegedaan. Op mijn vraag waarom ze dan toch vervoerd werd was het antwoord: “She is a tax payer, she has the right to go to the hospital”.

Kinderreanimatie Op de dag dat we meereden met een superintendent hoorden we over de radio een kinderreanimatie van een jongen van 14 jaar. De dichtstbijzijnde eenheid bestond uit 2 PCP’s. Beide superintendents wilden (afzonderlijk van elkaar) ter ondersteuning ter plaatse gaan omdat er geen ACP team beschikbaar was, maar de afstand was te groot. Bovendien besloot het PCP-team om na het gebruik van de AED, waarop ritme met output ontstond, met de patiënt snel op transport te gaan. Een PCP-team is niet bevoegd om te werken met een monitor zoals bijvoorbeeld LP15 en ook mogen zij niet intuberen. De patiënt werd met kapbeademing naar het kinderziekenhuis vervoerd.

Wij waren (elk met onze superintendent) eerder dan het PCPteam in het ontvangende ziekenhuis en zagen hoe de patiënt werd binnengebracht. In principe heeft dit team gehandeld

Sdu Uitgevers

Ambulancechauffeur Maurice Cornelissen bij een van de 85 ambulances in het verzorgingsgebied van Ottawa.

volgens hun kennis en kunde, maar het is wel een voorbeeld van welke gevolgen het werken met verschillende niveaus binnen de prehospitale hulpverlening kan hebben.

Kop-Staart Ook maakten we een kopstaartbotsing mee. Het had flink gesneeuwd en het was glad. Met een lage snelheid tikten 3 auto’s elkaar aan. Iedereen was uit de auto, op de passagier van één auto na. De auto’s hadden geen zichtbare schade. De passagier had haar kin gestoten, er was geen schaafwond, geen haematoom, geen bloeding en zij was niet buiten bewustzijn geweest. Na een volledig onderzoek in de ambulance werd een ietwat hoge bloeddruk geconstateerd waarmee mevrouw bekend was. Besloten werd dat deze patiënt niet mee hoefde naar het ziekenhuis. Toen zij daarvoor echter moest tekenen in het digitaal ritformulier maakte ze zich toch zorgen over die bloeddruk. Op grond daarvan werd besloten om de patiënt alsnog naar het ziekenhuis te brengen.

Door de druk op de paraatheid als gevolg van de wachttijden zijn er rapid responders in het leven geroepen. Een rapid responder is een PCP die binnen 6 minuten ter plaatse moet zijn. Dit is puur voor de statistieken. Immers, deze persoon kan de patiënt niet vervoeren en elke patiënt moet toch naar het ziekenhuis gebracht worden, zoals de voorbeelden laten zien.

Een superintendent is een ACP die alleen rondrijdt met een SUV. Zijn taak is een soort “micro-management”. De hiërarchie binnen de Paramedic Service is bijna zoals in het leger. Er zijn zeer veel lagen in de top. De superintendent is een operationeel leidinggevende die werkt op straat. Hij luistert alle meldingen uit. Hij kan op eigen initiatief ter plaatse gaan bij een bepaalde hulpverlening, omdat er bijvoorbeeld een team is van alleen PCP’s, of omdat hij denkt dat extra mankracht of leiding nodig is. Bij elke melding van een mogelijke reanimatie of een patiënt buiten bewustzijn worden standaard brandweer én politie meegestuurd. Ook de bemanning of de MKA kan vragen om de superintendent. Elke superintendent heeft de leiding over zo’n 20 paramedics.

We hebben deze dagen enorm veel indrukken opgedaan. Het was een geweldige ervaring om eens in een andere keuken te mogen kijken en tevens een enorme eyeopener. Een patiënt in Canada is niet anders dan een patiënt in Nederland. Desondanks ziet het hele uitvoeringsproces van ambulancezorg er heel anders uit, met name door het bijna verplicht vervoeren van alle patiënten. Wat toch wel het meeste indruk heeft gemaakt zijn de enorme wachttijden op de SEH. Met artikelen in de media dat ook in Nederland de wachttijden op SEH’s toenemen is het niet ondenkbaar dat wij binnen afzienbare tijd tegen dezelfde problemen aanlopen.

Noot van de redactie: de auteurs hebben ervoor gekozen om geen vergelijking met Nederland te maken maar het artikel echt een sfeerimpressie te laten zijn van de stage in Canada zelf.

Wachttijden van 1 tot 4 uur zijn (daardoor) eerder regel dan uitzondering. Het komt voor dat een bemanning de hele shift naast de patiënt in de hal van de SEH zit. Dit legt een enorme druk op de paraatheid. In een poging om de wachttijden te reduceren heeft de Paramedic Service in sommige ziekenhuizen een eigen verpleegkundige in dienst genomen die werkt op de SEH. Diegene heeft een aantal bedden ter beschikking die specifiek zijn voor de patiënten die per ambulance binnenkomen. Omdat de ziekenhuizen ook overvol zijn, is dit slechts een tijdelijke oplossing: ook deze verpleegkundige kan de patiënten niet kwijt op een afdeling in het ziekenhuis.

Bedbezetting 140%!

Op een van de dagen dat wij er waren was er een bedbezetting van 140% in het ziekenhuis. Een conferentieruimte was ingericht met 28 bedden met patiënten en 1 verpleegkundige.

Op de SEH lagen nog 37 patiënten die al beoordeeld waren door een arts en ook nog moesten worden opgenomen. De gangen stonden vol met ambulancebrancards en paramedics. Het was geen uitzonderlijk drukke dag. Soms blijven patiënten dagen op een brancard op de SEH liggen.

Juni 2017

Ambulanceverpleegkundige Sylvia Brans bij een van de 85 ambulances.

AMBULANCEZORG 33

Trendanalyse Spoedritten

Hoofdauteur Martijn van Everdink

Een onderzoek binnen Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden EHGV-ritten zijn A1 of A2 ritten die met de intentie tot hulpverlening uitgevoerd worden, waarbij vervoer naar het ziekenhuis uiteindelijk niet nodig blijkt te zijn (Ambulancezorg Nederland, 2013; Vliet, 2016). Bij deze spoedritten kan het de vraag zijn of ambulance-inzet noodzakelijk was, of dat een andere zorgverlener, bijvoorbeeld de huisarts, deze melding over had kunnen nemen. Mede door een toename van EHGV-ritten neemt de dekkingsgraad van de RAV Gelderland-Midden af waardoor patiënten met langere wachttijden geconfronteerd worden, met als mogelijk gevolg een toenemende gezondheidsschade. Maar wat zijn nu daadwerkelijk de trends binnen deze regio en door welke factoren worden ze beïnvloed?

Door Martijn van Everdink, Arjan de Kreek en Remco Ebben

Achtergrond en probleem Als er gekeken wordt naar trends op het gebied van de behoefte aan ambulancezorg is hierin wereldwijd een stijging zichtbaar (Lowthian et al., 2011; Bloemhoff et al., 2016). Nationaal gezien was de toename van het totale aantal spoedritten tussen 2010 en 2014 12% (Ambulancezorg Nederland, 2014). Binnen het totale aantal spoedritten dat gereden werd was tussen 2010 en 2011 ook een toename van 8,6% van het totale aantal Eerste Hulp Geen Vervoer ritten (EHGV) geconstateerd (Bakker et al., 2014). Deze toename werd zowel wereldwijd als binnen de regio Gelderland-Midden gesignaleerd (O’Cathian, 2014; VGGM, 2015).

Door een toename van het totale aantal spoedritten, het aantal EHGV-ritten en een toename van de huisartsenzorg binnen spoedritten, nam de dekkingsgraad van de RAV Gelderland-Midden af

Juni 2017

wat leidde tot verlengde aanrijdtijden.

Daarom was het belangrijk om inzicht te hebben in de hoeveelheid spoedritten die aangevraagd werden, en ook door welke discipline de spoedritten werden aangevraagd. De RAV Gelderland-Midden had geen duidelijk beeld van de exacte hoeveelheid ambulancespoedritten die door de huisarts aangevraagd werden; wat de mogelijke trends hierin waren en wat mogelijke beïnvloedende factoren voor deze trends konden zijn. Daarbij was niet bekend hoeveel van deze spoedritten resulteerden in EHGV-ritten. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag: Welke uitkomst (vervoer/EHGV) hebben ambulancespoedritten aangevraagd door de huisarts in de regio Gelderland-Midden, welke trend is zichtbaar binnen deze ambulancespoedritten en welke factoren beïnvloeden deze trend?

Methode Binnen deze studie werd gebruik gemaakt van een mixed-methods design, waarbij

kwalitatief en kwantitatief onderzoek gecombineerd werden (Baarda, 2014; Bakker & Buuren, 2014). Hierbij was allereerst een kwantitatief onderzoek uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van een retrospectieve beschrijvende survey.

De onderzoekspopulatie van het kwantitatieve gedeelte bestond uit alle ritten binnen de VGGM binnen periode 01-082015 – 01-08-2016 waarvan de riturgentie, de tijd en datum, de melder, de leeftijd van de patiënt, de uitkomst van de rit en het specialisme waarvoor de ambulance ingestuurd werd, bekend waren. Omdat het totale aantal spoedritten per maand verschilde, werd ervoor gekozen om alle twaalf maanden binnen één kalenderjaar te includeren.

De variabelen die in dit onderzoek gebruikt werden waren onder te verdelen in drie groepen: 1. Uitkomst van de spoedrit en een eventuele follow-up. Met uitkomst wordt vervoer naar de SEH of een EHGV-rit

AMBULANCEZORG 35

bedoeld. Als dezelfde patiënt binnen 24 of 48 uur na een EHGV-rit een SEH-rit meemaakte werd dit als follow-up gezien.

2. De dag en het tijdstip waarop de spoedritten gereden werden.

3. De patiëntkenmerken: de leeftijd van de patiënt en het specialisme waarvoor de spoedrit werd aangevraagd.

Vervolgens werd een kwalitatief onderzoek uitgevoerd om inzicht te krijgen in mogelijke beïnvloedende factoren voor de gesignaleerde trends per groep van variabelen. Gekozen werd voor een semigestructureerd interview met ambulanceverpleegkundigen en huisartsen. Deze professionals moesten voldoen aan de volgende selectiecriteria: • werkzaam zijn binnen de VGGM, ook gedurende de onderzoeksperiode; • elke mogelijke dienst werkzaam geweest zijn; • minimaal twee jaar werkervaring.

Alle interviews werden opgenomen, getranscribeerd en vervolgens met de eerste stappen van de ‘’grounded theory’’ geanalyseerd. Dit betekent dat middels het labelen en coderen van getranscribeerde interviews, beïnvloedende factoren op een systematische wijze werden geïdentificeerd.

Resultaten In de periode van 01-08-2015 tot 01-082016 werden in totaal 30.980 ambulanceritten uitgevoerd door de VGGM. Na het toepassen van de hieronder beschreven filters bleven 20.050 ambulancespoedritten over voor de analyse.

• Melder: huisarts ter plaatse, huisarts niet ter plaatse en burger via 112 • Type ambulance: ambulance (geen motor of personenauto) • Rituitkomst: EHGV en SEH Binnen de geselecteerde ambulanceritten bleek dat de meeste spoedritten binnen de regio Gelderland-Midden door burgers aangevraagd werden via telefoonnummer 112 (N=8971), gevolgd door de huisarts ter plaatse (N=7488) en de huisarts niet ter plaatse (N=3591). Als echter de ‘huisarts ter plaatse’ en ‘huisarts niet ter plaatse’ samengevoegd worden onder één melder ‘huisarts’, was deze verantwoordelijk voor 11.079/20.050 (55%) van alle geïncludeerde spoedritten.

Zoals weergegeven in tabel 1, bleken van

36 AMBULANCEZORG

Rituitkomst 1

Rituitkomst 2

Melder

EHGV N(%)

SEH N(%)

Totaal

112

2715 (30%)

6256 (70%)

8971

Huisarts ter plaatse

78 (1%)

7410 (99%)

7488

Huisarts niet ter plaatse

721 (20%)

2870 (80%)

3591

Totaal

3514 (18%)

16536 (82%)

20050

Tabel 1: Verdeling aantal spoedritten tussen EHGV en vervoer naar SEH

de 20.050 geïncludeerde spoedritten 18% in een EHGV-rit te eindigen.

Als de melder huisarts opgesplitst werd in huisarts ter plaatse en huisarts niet ter plaatse bleek het EHGV-percentage te verschillen. Van alle spoedritten gereden voor de melder huisarts ter plaatse eindigde 1% in een EHGV-rit. Voor de huisarts niet ter plaatse was dit 20% en voor de burger via telefoonnummer 112: 30%.

Kijkend naar de spreiding in dag en tijd werd een toename gesignaleerd van het aantal spoedritten aangevraagd door de huisarts rond de opening en sluiting van de huisartsenpraktijk/ huisartsenpost. De meeste spoedritten werden gedurende de onderzoeksperiode aangevraagd voor het specialisme cardiologie (incl. reanimaties) (28%), interne geneeskunde (22%) en traumatologie/chirurgie (18%). Van het totale aantal spoedritten gereden voor het specialisme interne geneeskunde eindigde 30% in een EHGV-rit.

Beïnvloedende factoren De onderzoekspopulatie voor de interviews bestond uit vijf stakeholders: drie ambulanceverpleegkundigen en twee huisartsen. Na het transcriberen van de vijf interviewopnamen vond de analyse plaats. Uit de analyse van de getranscribeerde interviews kwamen vijf verschillende mogelijk beïnvloedende factoren voor de achterhaalde trends naar voren: huisarts, hulpmiddelen bij triage, houding patiënt, beschikbaarheid huisarts

EHGV

Huisarts

en leeftijdsgebonden problematiek. Deze beïnvloedende factoren staan schematisch weergegeven per topic in figuur 1.

Topic 1: De factor ‘huisarts’ gaat over de invloed die de huisarts uitoefent op het ontstaan van EHGV en wordt zowel gezien in het kader van kennis en inschattingsvermogen, als in het kader van een hiërarchische verhouding tegenover de ambulanceverpleegkundige. Deze beïnvloedende factor kenmerkt zich onder meer door het volgende citaat: “Ik denk dat je daar, als ambulanceverpleegkundige er ook geen hand meer in hebt om zo’n huisarts te overrulen. Ik denk dat je van goeden huize moet komen om dat te doen.” Als er een huisarts aanwezig was ging een ambulanceverpleegkundige over het algemeen niet graag een discussie met hem aan, waardoor het percentage EHGV lager was bij de melder huisarts ter plaatse.

De ‘hulpmiddelen bij triage’ noemden de respondenten als mogelijke beïnvloedende factor. Zij gaven aan het idee te hebben dat door het gebruik van NTS en bestaande protocollen in sommige gevallen zoals bij klachten van pijn op de borst sneller een ambulance gestuurd werd, terwijl dit mogelijk bij meer doorvragen naar de klachten niet nodig zou zijn geweest.

Een andere mogelijk beïnvloedende factor die de respondenten gaven was de ‘houding van de patiënt’. Ze merkten dat

Tijd en dag

Geboortejaar en specialisme

Beschikbaarheid huisarts

Houding patient

Houding patient

Leeftijdsgebonden problematiek

Hulpmiddelen bij triage

Houding patiënt

Figuur 1: Beïnvloedende factoren per topic.

Sdu Uitgevers

mensen steeds sneller een ambulance belden. Voor de follow-up binnen 24 uur werd door de ambulanceverpleegkundigen ook de houding van de patiënt als beïnvloedende factor genoemd. Patiënten willen steeds meer zekerheid en willen alles uit laten zoeken, waardoor ze mogelijk sneller voor de tweede keer een ambulance belden.

Topic 2: De ‘beschikbaarheid van de huisarts’ werd door de respondenten genoemd als mogelijke beïnvloedende factoren voor de trends in tijd en dag. Ze gaven aan dat de eigen huisarts vaak eerst de klachten een aantal dagen aan wilde kijken, waardoor aan het einde van de week de meeste meldingen gedaan werden. De aanwezigheid van de huisartsenpost en de afwezigheid van de eigen huisarts werden als beïnvloedende factoren genoemd voor de toename van het aantal meldingen door de huisarts niet ter plaatse in het weekend. Hiervoor noemden de artsen de drukte op de huisartsenpost, waardoor eerder een ambulance gestuurd werd.

Ook de ‘houding van de patiënt’ werd als beïnvloedende factor genoemd voor de trends per tijdstip. Oudere mensen wachtten volgens de respondenten met bellen totdat de eigen huisarts er weer was, waardoor in de ochtend rond opening van de eigen huisarts een toename van het aantal spoedritten aangevraagd door de huisarts ter plaatste zichtbaar werd.

Topic 3: De ‘leeftijdsgebonden problematiek’ werd door de respondenten genoemd als belangrijkste beïnvloedende factor voor het aantal spoedritten per specialisme. Door de huisarts werden de meeste spoedritten aangevraagd binnen cardiologie, interne geneeskunde en pulmonologie. Dit waren volgens de huisartsen ook de specialismen waarvoor zij de meeste patiënten onder behandeling hadden, waardoor zij dit een logische waarneming vonden.

Ook binnen de laatste topic werd de ‘houding van de patiënt’ door de respondenten als beïnvloedende factor genoemd.

Volgens hen belden oudere mensen met chronische problematiek vaker naar de eigen huisarts en minder naar 112 terwijl juist de jongere generatie laagdrempeliger direct de ambulance belde.

beïnvloedende factoren werden vijf respondenten geïnterviewd: drie ambulanceverpleegkundigen en twee huisartsen.

Het aantal respondenten was gering, waardoor saturatie niet verkregen kon worden. Ook werd dit onderzoek binnen 1 regio uitgevoerd met als gevolg een mogelijk beperkte generaliseerbaarheid voor andere regio’s in Nederland. Tot slot zijn ritten waarbij de verloskundige aanvrager was niet meegenomen omdat de aantallen te klein waren om een representatieve groep te krijgen.

Over de auteurs: Martijn van Everdink, student HBO-Verpleegkunde, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Arjan de Kreek MSc., verpleegkundig specialist acute zorg, RAV Gelderland-Midden en Dr. Remco Ebben, docent/onderzoeker lectoraat acute intensieve zorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Referenties 1.

Ambulancezorg Nederland. (2013). Uniform Begrippenkader Ambulancezorg. Geraadpleegd op 1 oktober 2016, van www.ifv.nl/kennisplein/ ghor-algemeen/publicaties/uniform begrippen-

Conclusie en aanbevelingen In het totaal werden 20.050 ritten geïncludeerd, waarvan 18% resulteerde in EHGV. Binnen de geïncludeerde spoedritten werd het overgrote deel (55%) aangevraagd door huisartsen, die de meeste spoedritten aanvroegen op maandag. Rond opening en sluiting van de huisartsenpraktijk/ huisartsenpost was een toename van het aantal spoedritten zichtbaar. Onder de patiënten waarbij EHGV plaatsvond kwam het specialisme interne geneeskunde het vaakst voor.

Op dit moment zijn er in de Nederlandse praktijk nog geen richtlijnen of protocollen beschikbaar over hoe omgegaan dient te worden met een EHGV-rit. Hierdoor is het voor ambulanceverpleegkundigen niet duidelijk hoe ze hiermee om moeten gaan en hoe ze het beste kunnen handelen (Vliet, 2016). Een aanbeveling voor de praktijk is dan ook richtlijnen en/of protocollen voor EHGV te ontwikkelen en te implementeren.

Tevens is de aanbeveling om vervolgonderzoek te richten op patiëntkenmerken waarvan spoedritten eindigen in EHGVritten. Ondanks dat deze studie een eerste inzicht geeft in het specialisme waartoe patiënten behoren, is een dieper inzicht in kenmerken van EHGV-patiënten gewenst. Te denken valt aan demografische kenmerken maar ook aan vitale functies en (werk)diagnoses.

Tenslotte laten deze resultaten het belang zien van gespecialiseerd onderwijs aan huidige en toekomstige ambulancezorgprofessionals met betrekking tot EHGV. 1 op de 5 ritten eindigt in een EHGV-rit, waardoor het van belang is dat de studenten en toekomstige beroepsbeoefenaren competenties hebben met betrekking tot triage, diagnostiek, behandeling ter plaatse en verwijzing.

kader-ambulancezorg.

2. Ambulancezorg Nederland. (2014). Ambulances in-zicht 2014. Geraadpleegd op 1 oktober 2016, van www.ambulancezorg.nl.

3. Baarda, B. (2014). Dit is onderzoek!. Groningen: Noordhoff Uitgevers.

4. Bakker, E., & Buuren, H. van. (2014). Onderzoek in de gezondheidszorg. Groningen: Noordhoff Uitgevers.

5. Bakker, R. H., Verhage, V., Tuinstra, J., & Bouma, J. (2014). Triage op de Meldkamer, De invloed van de kwaliteit van de triage op het ontstaan van ‘Eerste Hulp Geen Vervoer’- ritten. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 92(3), 125-130.

6. Bloemhoff, A., Schoonhoven, L., Kreek, A.J. de, Grunsven, P.M. van, Laurant, M.G., & Berben, S.A. (2016). Solo emergency care by a physician assistant versus an ambulance nurse: a cross- sectional document study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 24(86).

7.

Boeije, H. (2014). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Meppel: Boom.

8. Lowthian, J.A., Cameron, P.A., Stoelwinder, J.U., Curtis, A., Currell, A., Cooke, M.W., … McNeil, J.J. (2011). Increasing utilization of emergency ambulances. Australian Health Review, 35(1), 63-69.

9. O’Cathian, A., Knowles, E., Turner, J., Maheswaran, R., Goodacre, S., Hirst, E. Nicholl, J. (2014).

Explaining variation in emergency admissions: a mixed-methods study of emergency and urgent care systems. Health Services and Delivery Research, 2(48).

10. VGGM. (2015). Kwaliteitsjaarverslag 2015 Ambulancezorg Gelderland-Midden. Geraadpleegd op 20 september 2016, van www.vggm.nl/ufc/file2/ hgm_internet_sites/tomaro/0a73cb9cf20ece4b b8084a1cde4e095f/pu/201605_Kwaliteitsjaarverslag_2015.pdf.

11. Vliet, R. van. (2016). Factoren die de besluitvorming beïnvloeden die leiden tot EGHV. Geraadpleegd op 1 oktober 2016, van www.ambulancezorg.venvn.nl.

Beperkingen Voor het verkrijgen van inzicht in de

Juni 2017

AMBULANCEZORG 37

KORT NIEUWS

Tulatech heeft nieuws Tulatech heeft weer een groot aantal mooie projecten mogen uitvoeren waaronder het leveren (en inbouwen) van het Kartsana brancard systeem aan de ambulancezorg van Gelderland-Midden.

Daarnaast heeft Tulatech twee door haar omgebouwde golfkarren mogen leveren aan Rotterdam.

Ook heeft Tulatech nieuwe MMT-voertuigen aan de RAV-en van Amsterdam en Rotterdam geleverd. Het leveren van nieuwe ambulances gaat ook gewoon door zoals de onlangs geleverde ambulances aan de RAV van Groningen.

Een veelzijdige krachtpatser De nieuwe VW Crafter WAS 500 ALS ambulance toont zowel nieuwe als reeds bekende WAS opbouw standaarden op basis van een hoog moderne VW Crafter.

Verschillende gewichts-, motor-, aandrijf- en ophangingsvarianten zorgen ervoor dat het basisvoertuig aan de vereisten van de hulpverleners in de verschillende inzetgebieden voldoet.

voertuig. De geïntegreerde Assist Systems – technische oplossingen die de workflow verbeteren – zijn state of the art op het gebied van voertuiginrichting. WAS Door Assist, Multi-Load Assist, SanSafe en Smart Check (mobile) maken het werken met de ALS ambulance veiliger, eenvoudiger en zorgen voor meer ergonomie.

Met de nieuwe optische signalering type WAS design biedt WAS een oplossing voor het steeds slechter waarneembaar zijn van hulpverleningsvoertuigen door andere verkeersdeelnemers, veroorzaakt door de steeds beter geluidsisolering van moderne personenwagens.

De verbeterde zichtbaarheid vanaf de zijkant en de voorzijde vormen de basis van het nieuwe WAS voertuigdesign. De design signalering kan door haar aanpasbaarheid bij alle toekomstige container-afmetingen zowel bij afwijkende breedtes als hoogtes worden toegepast.

De WAS containeropbouw inclusief het interieur doen niet onder voor de prestaties van het moderne basis-

38 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Multi Casualty Incidents Een werkbezoek: wat kunnen we leren van de ervaringen uit Israël?

Chaim Rafalowski

Europese steden zijn de afgelopen maanden steeds vaker slachtoffer geworden van terroristische aanslagen. In een korte tijd worden vaak meerdere slachtoffers gemaakt en dit blijft niet altijd beperkt tot één enkele locatie. Daarnaast is de dreiging niet altijd voorbij bij het arriveren van hulpdiensten.

In een aantal gevallen hebben we gezien dat de schutter

Murvin Chan

nog actief is (Charlie Hebdo aanslag in Parijs, schietincident in München) of een dreiging bestaat voor een tweede aanslag (Bataclan aanslag in Parijs). We hebben ervaren dat dergelijke aanslagen een grote impact kunnen hebben op de maatschappij, zoals de afsluiting van een stadsgebied (Stockholm) en de angst in de samenleving door de klopjacht

Peter Lasschuijt

Door Murvin Chan, Peter Lasschuijt en Chaim Rafalowski Foto’s: Murvin Chan en Peter Lasschuijt

Vergeleken met andere gebieden in de wereld, komen dit soort gebeurtenissen -gelukkig- relatief weinig voor in West Europese steden (alhoewel steeds vaker in de afgelopen maanden). Als gevolg hiervan, hebben we relatief weinig praktische ervaring in het bieden van medische zorg tijdens dit soort complexe omstandigheden. Een van de landen die veel meer praktische ervaring heeft met zogenaamde Multi Casualty Incidents is Israël. Wij hebben de unieke kans gehad om de Magen David Adom organisatie

Juni 2017

naar de verdachten (aanslag kerstmarkt in Berlijn).

twee keer in korte tijd van dichtbij te leren kennen en delen onze ervaringen graag met jullie. Daarnaast denken wij dat een sterk internationaal netwerk van zorgaanbieders, met als doel kennis en ervaring te delen dé weg voorwaarts is.

Achtergrond Magen David Adom organisatie Magen David Adom (MDA) is de Israëlische medische hulpverleningsorganisatie op het gebied van ambulancezorg, bloedbank diensten en noodhulp tijdens conflictsituaties en natuurrampen. De naam betekent “Rode Davidster” en zij is in wezen de equivalent van het Rode Kruis. Zij opereert onder de princi-

pes van de Internationale Rode Kruis Federatie (IFRC) en is sinds 2006 officieel lid. MDA werd in 1929 opgericht en in 1950 werd de Magen David Adom-wet aangenomen. Met behulp van deze wet mocht de organisatie hulp verlenen in tijden van oorlog en conflictsituaties.

Zij is een organisatie op nationale schaal en dit biedt verschillende voordelen.

Allereerst heeft zij de beschikking over nationale middelen, niet alleen in financiële termen, maar ook op het gebied van personeel en materieel. Ook kennisontwikkeling en -deling vinden plaats onder één dak. Daarnaast is een groot voordeel dat zij één uniforme werkwijze kan hanteren en dit maakt hen slagvaar-

AMBULANCEZORG 39

dig. Tot slot is zij de enige organisatie die ondersteunend kan optreden aan de Israël Defense Forces (IDF) tijdens conflicten en grootschalige (natuur)rampen.

Dit maakt het aantal spelers beperkt en het speelveld overzichtelijk.

De pre-hospitale keten in Israël Tijdens onze bezoeken hebben we een ongelofelijke efficiënte en effectieve keten gezien. Het medisch systeem is gebaseerd op het principe om in korte tijd veel patiënten te vervoeren van (incident)locatie naar ziekenhuizen.

Bijzonder is dat de gehele pre-hospitale keten is geïntegreerd in één enkele nationale organisatie. In Nederland hebben meerdere organisaties een rol in de pre-hospitale keten. Zo zijn er 25 Regionale Ambulance Voorzieningen verantwoordelijk voor de reguliere en opgeschaalde ambulancezorg. De 25 veiligheidsregio’s/GHOR bureaus adviseren en coördineren de geneeskundige keten bij rampen en crises en het Rode Kruis biedt noodhulp. Naast deze organisaties zijn er verschillende initiatieven die bijdragen, zoals AED reanimatienetwerken, buren- en burgerhulpnetwerken en first responders initiatieven. In Israël zijn al deze activiteiten goed op elkaar aangesloten en maakt het één sterke keten. De drie belangrijkste schakels zijn, Life Guardians, First Responders en ambulancevervoer.

1e schakel: Life Guardians Dit systeem heeft een doel vergelijkbaar met de AED reanimatienetwerken in Nederland, namelijk het redden van

BLS vrijwilligers

40 AMBULANCEZORG

Foto van een first responder. Foto met dank aan MDA.

levens door een sluitend netwerk van hulpverleners en AED’s te bieden om meteen te reanimeren na een hartstilstand. In Nederland zijn 130.000 AED hulpverleners actief . In Israël hebben 17.000 hulpverleners zich aangemeld, allemaal met een EHBO-diploma of een medische achtergrond. Israël heeft een inwonersaantal van ongeveer 8,5 miljoen. De hulpverleners worden ingezet door middel van een App op hun smartphone (op basis van de GPS-locatie van een gebruiker). De life guardians ontvangen ook training om andere levensreddende handelingen te verrichten, zoals het stelpen van bloedingen. Dit is volgens de Israëli voldoende kennis en vakbekwaamheid om levensreddend te werken, voordat de volgende schakels in de keten arriveren, de first responders en de ambulance(s).

2e schakel: First Responders Ongeveer 4.000 Emergency Medical Technicians (EMT) staan 24/7 paraat, met als doel levensreddend te handelen, voordat de ambulance arriveert. First responders zijn ambulancemedewerkers die meer dan één jaar ervaring hebben op de ambulance en minimaal 8 uur per maand op de ambulance rijden. Zij doen dit op vrijwillige basis en ontvangen hier geen extra salaris voor. Zij ontvangen wel een Eerste Hulp tas van MDA en worden gealarmeerd door middel van een speciale App en een speciaal klein mobiel portofoontje, dat zij aan de broeksriem dragen. Een algoritme in meldkamer berekent en stuurt automatisch de meest geschikte responders (op basis van GPS), vaak in hun eigen buurt. Om de mobiliteit te verhogen worden 350 van hen uitgerust met een motorscooter, voorzien van optische- en geluidsignalen (zie foto). Alhoewel wij dit netwerk niet in actie hebben gezien, beweren de Israëli dat zij binnen 3,5 minuut iemand ter plaatse te hebben.

Succesverhalen gaan voornamelijk over situaties waarin iemand wordt gereanimeerd twee huizen verwijderd van een first responder of een situatie waarbij hard werd geschreeuwd op straat, doordat een peuter niet meer ademde. Een ander belangrijk element is dat deze responders deel uitmaken van de gemeenschap zelf en daardoor een brugfunctie vervullen tussen de burgersamenleving en de professionele hulpverlening. Zij hebben, vanwege hun lokale bekendheid, unieke kennis over de context, de taal, de geldende cultuur en normen en waarden. Zij zijn daardoor beter in staat om zich aan te passen aan de cultuur en

Sdu Uitgevers

worden sneller geaccepteerd om hulp te verlenen.

3e schakel: Ambulancezorg Net zoals in de meeste Europese landen zijn de ambulanceposten strategisch gesitueerd om de responstijden te verkleinen én de zichtbaarheid in de gemeenschap te vergroten. Zo zagen we ambulanceposten midden in een drukke wijk. MDA beschikt over een vloot van ongeveer 900 ambulances (ongeveer een kwart ALS) en twee helikopters. De gehele vloot wordt gedoneerd, omdat de overheid het pre-hospitale systeem niet (mee)financiert (zie foto’s).

Zij ontvangen wel vergoedingen voor ambulanceritten van de zorgverzekeraars. Om het systeem efficiënt te houden wordt onderscheid gemaakt tussen spoed (ALS) en niet-spoed (BLS) vervoer.

Een groot verschil met de Nederlandse situatie is dat op de ambulances in Israël zowel betaalde als onbetaalde krachten (vrijwilligers) werken. <quote>Multi casualty incidents: what’s not simple, simply won’t be<quote> Een Multi Casualty Incident is een tijdelijk gebrek aan mogelijkheden om alle patiënten van een bepaalde gebeurtenis te behandelen, dan wel te evacueren, binnen een redelijke tijdsperiode . In geval van een MCI worden alle beschikbare ambulances automatisch naar de incidentlocatie gestuurd door de meldkamercentralist (uitgezonderd ambulances waar minderjarige vrijwilligers op rijden). De Medical Scene Commander heeft ter plaatse de leiding en is verantwoordelijk voor de coördinatie van de gehele medische response ter plaatse (inclusief medische militaire eenheden, indien deze ter plaatse komen). De functie is vergelijkbaar met de OvD-G in Nederland. Een aantal taken verdient de aandacht. Hij geeft meteen bij aankomst

Responsetijden ambulances. Bron: MDA.

Juni 2017

Gedoneerde ambulances. Foto’s met dank aan Murvin Chan en Peter Lasschuijt.

een terugkoppeling aan de meldkamer over de grootte van het incident. Daarnaast bekijkt en beoordeelt hij de situatie op potentiële risico’s (instortingsgevaar, actieve schutter, dreiging, etc.). Tot slot, instrueert hij arriverende eenheden om te triëren en hij doet dit door de locatie in meerdere concrete locaties onder te verdelen, waar verdere triage plaats vindt. Er wordt weinig gedaan aan behandeling op de incidentlocatie. Deze wordt voornamelijk gedaan in de ambulance zelf, onderweg naar het ziekenhuis.

Vanwege haar enorme capaciteit, 900 ambulances, is het ook mogelijk om snel patiënten te triëren en te evacueren.

In 2000 is een studie verricht naar de responstijden tijdens 15 MCI incidenten en deze laat zien dat de eerste ambulance na 4,6 minuten ter plaatse is en de laatste urgente (wij zouden zeggen T1/T2) patient na iets meer dan een half uur van het incidentterrein af is (zie figuur).

Naast deze enorme ambulancecapaciteit, beschikt de organisatie over 25 speciaal ingerichte MCI-voertuigen. Zij hebben bij een alarmering slechts één opdracht: zorg dat je zo snel als mogelijk ter plaatse bent en maak de achterdeuren open. Dit zijn voertuigen die Eerste Hulp materialen aan boord hebben om het aanwezige ambulancepersoneel en burgers te faciliteren om bloedingen

te stelpen en andere levensreddende handelingen te verrichten. Deze voertuigen zijn na alarmering tussen de 10-15 minuten ter plaatse.

Een rondleiding en presentatie van professor dr. Halpern, directeur van de spoedeisende hulp van de Tel Aviv Medical Center, laat zien dat de hospitale keten perfect aansluit op de snelle aflevertijden van de ambulances.

Het begint bij de uitlaatzone van het ziekenhuis, die extra breed en lang is.

Hierdoor loopt men elkaar niet in de weg en kunnen meerdere slachtoffers uitgeladen worden. Zoals in Nederland, worden patiënten getrieerd bij de poort van het ziekenhuis en ingedeeld in T1, T2 en T3. Interessant is het gebruik van zogenaamde ambulance liaisons functionarissen. Bij MCI’s worden deze functionarissen opgeroepen en dit zijn meestal gepensioneerde of niet meer op de autorijdende medewerkers op vrijwillige basis.

Hun taak is om verbinding te leggen tussen de pre-hospitale en hospitale keten.

Deze functionaris heeft immers kennis van beide organisaties en kan direct de juiste mensen op naam benaderen in de organisaties. Daarnaast ‘vertaalt’ hij radioverkeer van de ambulanceorganisatie voor het ziekenhuispersoneel. Hierdoor krijgt het ziekenhuis een beeld van de situatie en heeft zij een voorsprong om de nodige voorbereidingen te treffen.

Game-changer Hier zien we het voordeel van een nationale organisatie en de middelen die zij tot haar beschikking heeft om innovatie een extra impuls te geven. De Israëli beschouwen het oppakken van de telefoon in de Meldkamer als een competitie en hebben voor zichzelf een

AMBULANCEZORG 41

maximum van vier seconden bepaald.

Alle centralisten van het land kunnen zich toevoegen aan het netwerk, zodat de capaciteit automatisch vergroot wordt.

Bij grootschalige incidenten kan het aantal meldingen explosief toenemen en de gedachte is dat deze allemaal te woord gestaan moeten worden. Burgers zijn immers als eerste ter plaatse en kunnen over waardevolle informatie beschikken, zelfs de honderdste beller. Denk bijvoorbeeld aan de meest geschikte aanrijroutes, de situatie ter plaatse en eventuele andere potentiële risico’s. Het is de verantwoordelijkheid van de Chief Information Officier om adequaat in te spelen op deze technologische (informatie)ontwikkelingen.

Zo hebben zij recentelijk een systeem gelanceerd wat zij zelf een game-changer noemen. Zij beschikken nu over de mogelijkheid om de exacte gps-locatie van de melder op te vragen via een sms, een Whatsapp bericht of via de MDA App op de smartphone. Via de App kunnen burgers ook videobeelden en foto’s uploaden van de incidentlocatie, zodat de meldkamer seconden na het incident een indruk heeft. Filmen en foto’s maken doen ze toch al, laat ze dat dan meteen voor ons doen, aldus de Chief Information Officier.

Wat zijn de grootste uitdagingen?

We hebben deze vraag gesteld aan Chaim Rafalowski, Disaster Manager. Allereerst om de “juiste patiënten” te vinden (diegene waarbij levensreddende interventie nodig is), hun de “juiste behandeling” te bieden (adequaat optreden, zonder

MCI Workshop 2017

42 AMBULANCEZORG

Nederlands gezelschap, v.l.n.r. Uri (MDA), Ron (RAV Haaglanden), Peter (Red Cross/RAV Hollands Midden), Chaim (MDA), Murvin (Red Cross), Ron (GHOR Haaglanden), Harry (Witte Kruis Haaglanden).

vertraging in het transport en zonder andere levensbedreigende condities over het hoofd te zien), hen naar het “juiste ziekenhuis” te sturen (met beschikbare levensreddende capaciteit) en door de “juiste mensen” (diegene die de meest adequate zorg kunnen bieden, niet per definitie ALS) op het “juiste moment” (afgestemd met de politie en andere hulpdiensten). Dit kan niet bereikt worden door één enkele leidinggevende, omdat dit veel te lang duurt. Dit moet gedaan worden door de mensen zelf, die daarvoor training, oefening en ervaring nodig hebben, wat ook een uitdaging is.

Een derde uitdaging is te begrijpen wat de belangrijkste ontwikkelingen en knelpunten zijn gedurende een incident en deze op te lossen. Tegelijkertijd na te denken over wat de volgende knelpunten

zouden kunnen zijn. Op “senior command level” is dit het meest belangrijke punt voor Chaim, omdat dit betekent dat je uit “het hier en nu” moet stappen en dat is niet altijd gemakkelijk met ervaren leidinggevenden, die juist gewend zijn om met de poten in de klei te staan.

In de hospitale keten is volgens professor dr. Halpern één van de grootste uitdagingen de urgentie van het ziekenhuispersoneel en de noodzaak om blijvend voorbereid te zijn. Het urgentieniveau en de noodzaak om te trainen en te oefenen verzwakt ongeveer 2 tot 3 jaar na een incident. Het is onze taak om het belang onder personeel duidelijk te maken en hen te motiveren om oefeningen serieus te nemen en deel te nemen. Geneeskunde zelf is niet moeilijk, maar je hebt de juiste mensen nodig en de juiste cultuur binnen het ziekenhuis, aldus professor Halpern.

Reflectie Wat kunnen we leren en gebruiken in Nederland? Veel onderdelen in de prehospitale keten zijn vergelijkbaar met de situatie in Nederland. Twee verschillen hebben onze aandacht in het bijzonder gegrepen. Allereerst het gebruik van betaalde én onbetaalde krachten op de BLS- en ALS-ambulances. Zij werken zij aan zij en dit verhoogt enerzijds hun personeelscapaciteit in noodsituaties en anderzijds zorgt dit voor een hechte verbinding met de burgermaatschappij. Of een dergelijke constructie of elementen hieruit in Nederland zoude kunnen werken staat open voor verdere discussie.

Sdu Uitgevers

Ten tweede, de gehele pre-hospitale keten in Israël is geïntegreerd en in handen van één enkele organisatie. Natuurlijk heeft dit voor- en nadelen en is de Nederlandse situatie niet te vergelijken met de situatie in Israël, maar wellicht kan verdere samenwerking, afstemming en integratie tussen de verschillende organisaties in Nederland gestimuleerd worden. Met onze gezamenlijke expertise en capaciteit moet het geheel meer zijn dan de som van de delen.

De toekomst De wereld van veiligheid voor prehospitale aanbieders is aanzienlijk veranderd. Oude concepten, zoals “we opereren uitsluitend als het veilig is” zijn uitgestorven. We moeten accepteren dat de hedendaagse bedreigingen en risico’s een veilige zone bijna onmogelijk maken. We moeten accepteren dat “Parijs” snel wordt opgevolgd door “Nice” en door “Berlijn” en door “Stockholm”. In onze digitale wereld staan ook de “bad guys” met elkaar in contact en zij leren snel van elkaar. Het slechte nieuws is dat wij, de hulpverleners, een stap achterlopen als het gaat om ervarin-

gen en geleerde lessen delen. Ja, de prehospitale markt is gefragmenteerd en heeft niet de hiërarchische structuren, zoals de politie en brandweer. Maar, we moeten dit niet als excuus beschouwen, maar meer zien als een kans.

De enige manier voorwaarts is de creatie van een sterk internationaal netwerk van zorgaanbieders, om deze lessen te delen. Omstanders en burgers hebben laten zien dat zij een toegevoegde waarde kunnen hebben in noodsituaties. We hebben deze organisaties nodig in dit netwerk en moeten op een structurele wijze ervaringen delen, nieuwe ideeën en producten ontwikkelen en tot slot uitdagingen bespreken. De MDA-organisatie heeft twee MCI-workshops georganiseerd in 2016 en 2017 met respectievelijk 22 en 8 participerende landen, juist om kennisdeling tot stand te brengen. Er is altijd voldoende om te verbeteren en we kunnen ons niet permitteren dezelfde discussies afzonderlijk te voeren, dezelfde geleerde lessen keer op keer te concluderen, simpelweg omdat we niet op de hoogte waren van elkaars initiatieven.

Over de auteurs: Murvin Chan werkt voor het Rode Kruis en is verantwoordelijk voor de Noodhulpteams in het Grootschalige Geneeskundig Bijstandsmodel (GGB). Daarnaast maakt hij onderdeel uit van de Benelux Emergency Response Unit.

Peter Lasschuijt is ambulanceverpleegkundige en werkt voor de RAV Hollands Midden. Ook werkt hij parttime als Coördinator Noodhulp van het Rode Kruis in het district Hollands Midden.

Chaim Rafalowski is Disaster Manager bij Magen David Adom Israël, de nationale EMS-organisatie. Ook is hij coördinator van Europese onderzoeken, zoals het FP7 project “Identifying needs of Medical First Responders in Disasters”.

Link naar ons videoverslag: https://www.youtube.com/ watch?v=rjB6e3UdO4g Zoekterm: Multi Casualty Incidents Workshop 2017 (Tel Aviv)

KORT NIEUWS

Sprinters voor RAV Kennemerland en Veiligheidsregio Limburg-Noord Door Visser Leeuwarden is onlangs een Mercedes-Benz Sprinter Otaris afgeleverd aan de ambulancedienst van Kennemerland. Het voertuig is door Visser volledig opgebouwd en ingericht conform de wensen van deze klant. De configuratie bestaat onder andere uit een Stryker Powerload installatie en het door Visser ontwikkelde Automatisch Zuurstof Omschakel Paneel (AZOP). Ook is de eerste van een serie van vier Mercedes-Benz Sprinter Otaris ambulances afgeleverd aan ambulancezorg Limburg-Noord. Ook in dit voertuig is de inrichting en opbouw volledig naar de wens van de dienst in Limburg ingevuld. Komende maanden volgen de overige voertuigen.

Juni 2017

AMBULANCEZORG 43

GEZOCHT

AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN AMBULANCECHAUFFEURS in bezit van SOSA of AvA diploma (met geldige vakbekwaamheidsverklaring)

Inzet tijdens B+ vervoer met een ambulance van BAS

•

Salaris boven CAO Ambulancezorg (met extra toeslag)

•

Groot aanbod van openstaande diensten

•

Roosterplanning voor langdurige projecten

•

Zelf bepalen wanneer en hoeveel je werkt

•

Verschillende opstaplocaties binnen Nederland

BAS wordt in diverse regio’s ingezet voor al het bestelde vervoer, met name het zogenaamde B+ vervoer. Hierbij ligt de vervoersindicatie tussen zorg- en spoedvervoer.

Ben je ambulanceverpleegkundige of ambulancechauffeur en in bezit van SOSA of AvA diploma?

Neem dan vrijblijvend contact met ons op om de mogelijkheden te bespreken via 0164-680030 of info@ambulanceservice.nl

BAS Ambulance Service

KORT NIEUWS

Gezocht: brainstormer voor het 7e Triage Congres NTS Heb jij als ambulancehulpverlener zin om tijdens twee bijeenkomsten mee te denken over de organisatie en invulling van het Triage congres 2018? Want ja, we zijn alweer aan de slag met de organisatie van het 7e Triage congres. We bieden je inspirerende sessies, een lekkere lunch, reiskostenvergoeding en (uiteraard) een vrijkaartje voor het congres op 12 april 2018.

Wij hebben dit jaar twee vergaderingen in Utrecht gepland om te brainstormen.

• Op vrijdag 25 augustus (13.00 – 15.00, inclusief lunch) willen we brainstormen over het centrale thema en de inhoud van het plenaire programma.

• Op donderdag 21 september (13.00 – 15.00, inclusief lunch) willen we brainstormen over de inhoud van workshops.

Omdat we maar twee vergaderingen gepland hebben, is het wel belangrijk dat je beide bijeenkomsten aanwezig kunt zijn, dus dat is wel een voorwaarde. Vervolgens gaat de organisatie met deze input aan de slag en zullen we commissieleden indien nodig nog individueel benaderen voor aanvullende informatie.

Mocht je zelf geen interesse hebben of een van beide data verhinderd zijn, weet jij dan misschien iemand anders die het leuk zou vinden om hierover met ons te brainstormen? Aanmelden via BureauNTS@de-nts.nl

7e Triage Congres NTS donderdag 12 april 2018 Meldkamercentralisten die graag up-to-date willen blijven: pak uw agenda erbij! Op 12 april 2018 organiseert NTS het 7e Triage Congres, met in deze editie extra aandacht voor de meldkamercentralisten. Ontmoet vakgenoten, praat bij met ketenpartners en fris uw vakkennis op. Het congres wordt gehouden in regio Utrecht. De definitieve locatie volgt nog. Houd de nieuwsbrief van NTS in de gaten voor meer informatie.

Primeur Vorige maand werd er in het Duitse Fulda de 17e editie van het internationaal bekende event ‘RETTmobil’ georganiseerd. Visser Leeuwarden heeft In samenwerking met Ambulanz Mobile diverse nieuwe ambulances gepresenteerd met als grote onthulling de nieuwe Delfis CR op basis van de nieuwe VW Crafter. De nieuwe Crafter is volledig zelfstandig door VW geproduceerd en hierop is een compleet nieuwe ambulance ontworpen. De Volkswagen Crafter Delfis CR is leverbaar medio 2017.

Juni 2017

AMBULANCEZORG 45

KORT NIEUWS

Patiëntgegevens digitaal al vanuit ambulance naar ziekenhuis Sinds kort worden de medische gegevens van een patiënt al vanuit de ambulances naar de Spoedeisende Hulp en het Brandwondencentrum Groningen van het Martini Ziekenhuis gedeeld via een beveiligd systeem. Dankzij een koppeling tussen de patiëntengegevens in de ambulance en het informatiesysteem in het ziekenhuis kan het medisch team zich beter voorbereiden op de aankomende spoedpatiënt.

De digitale overdracht van patiëntgegevens is door samenwerking van Ambulancezorg Groningen en het Martini Ziekenhuis tot stand gekomen.

De Spoedeisende Hulp kan op een scherm zien welke patiënt onderweg is, met welke urgentie en wat de verwachte aankomsttijd is. Als de aankomsttijd wijzigt, verandert dit ‘real time’ op het scherm. Het team dat in het ziekenhuis klaarstaat om de patiënt op te vangen, kan zich voorbereiden door alvast hartfilmpjes, foto’s en andere medische gegevens te bekijken die tijdens

de ambulancerit worden gemaakt. Het ambulancepersoneel hoeft dus geen fax meer te sturen of een papieren formulier mee te geven bij de overdracht van de patiënt. Daarnaast hoeft het ziekenhuis geen gegevens meer handmatig toe te voegen aan het ziekenhuisdossier.

Bert Benthem, directeur Ambulancezorg Groningen: ‘Het unieke aan deze vorm van informatievoorziening is de mogelijkheid om een foto mee te sturen.

We kunnen tijdens de digitale overdracht niet alleen tekst, maar ook visueel

Tests met speciale ambulancedrone In de toekomst kunnen we misschien in noodgevallen een beroep doen op de ambulancedrone. De Landmacht voert tests uit met een speciale drone, die met behulp van gps-besturing zelfstandig een slachtoffer naar een ziekenhuis kan brengen.

Het prototype kan een mens van 100 kilo zeker één uur lang vervoeren, schrijft het Medisch Contact. Er wordt onderzocht of de ambulancedrone ingezet kan worden in noodsituaties als iemand op een onbereikbare plek ligt of als een ziekenhuis ver weg is.

De ambulancedrone is een idee van Eelco Osse, die eerder een landbouwdrone met een draagvermogen van 300 kilo ontwikkelde voor het bespuiten van gewassen. Osse legde het idee voor een ambulancedrone voor aan de Landmacht. Studenten van de opleiding hogere defensie vorming, ontwikkelden met succes het prototype. De volgende stap is om te kijken of de patiënt monitoring geïntegreerd kan worden in de drone om vitale functies te kunnen meten en alvast door te studeren naar het ziekenhuis.

46 AMBULANCEZORG

patiënteninformatie aanbieden, wat ten goede komt van de patiëntenzorg.’ Hans Feenstra, bestuursvoorzitter Martini Ziekenhuis vult aan: ‘Door deze samenwerking en het delen van informatie kunnen we de patiënt nog beter helpen.

We kunnen zo kostbare tijd besparen in spoedsituaties.’. Door een BSN-controle in de ambulance wordt de informatie in het systeem direct gekoppeld aan het digitale dossier van de patiënt in het Martini Ziekenhuis. De gegevens worden via een beveiligde verbinding verstuurd waardoor de privacy van de patiënten is gewaarborgd.

Fotoconsultatie brandwondencentrum: de mogelijkheid om berichten en foto’s vanuit de ambulance direct te delen is vooral voor het brandwondencentrum belangrijk. Zo is de soort brandwond en het percentage van het lichaam dat verbrand is op deze wijze goed vast te stellen. De specialisten van het brandwondencentrum kunnen het ambulancepersoneel direct adviseren over de beste behandeling van de brandwond en de wijze van vervoer tot de aankomst in het ziekenhuis.

Integratie digitale informatie. Met de door Ambulancezorg Groningen en Martini Ziekenhuis ontwikkelde koppeling is het verder mogelijk om vanuit alle ambulances door heel het land gegevens op deze manier naar de Spoedeisende Hulp van het Martini Ziekenhuis te sturen en deze automatisch te integreren in het ziekenhuisdossier.

Sdu Uitgevers

WAS Smart Check heeft altijd alles onder controle. Controle van de uitrusting door middel van RFID, zorgt voor meer tijd en veiligheid voor hulpverleners. Het autonome systeem, geschikt voor alle ambulances, controleert zowel verbruiksartikelen als medische apparatuur aan boord in enkele minuten op: volledigheid, vervaldatum, onderhoudsinterval en de voertuigidentificatie. WAS Smart Check is één van de innovatiefste WAS Assist Systems, die de dagelijkse werkzaamheden van hulpverleners vereenvoudigen.

RETTMOBIL | 10 – 12 MEI 2017 | HAL 1, STAND 103 Wietmarscher Ambulanz- und Sonderfahrzeug GmbH | info@was-vehicles.com | www.was-vehicles.com

Maak kennis met het LUCAS 3 Thoraxcompressiesysteem ®

Connected. Ready.

Effectieve compressies en een goede doorbloeding leiden tot levensreddende reanimatie.

Met meer dan 12 jaar klinische ervaring introduceren we met trots de derde generatie LUCAS, voortbouwend op de goede reputatie van LUCAS. Het LUCAS 3 Thoraxcompressiesysteem heeft verbeterde functies om onderhoud en gebruik te vergemakkelijken, terwijl het consistente blood flow blijft geven vanaf het moment dat het toestel is ingeschakeld.

Verzamelt gegevens over elke compressie.

LUCAS 3 verzamelt gegevens over compressies, pauzes, gebruikersinteractie, alarmen en de batterij.

Deze data voor evaluatie van apparaat en gebruiker kunnen eenvoudig via Bluetooth® worden gedownload. Het toestel LUCAS 3 is gebouwd op een dataplatform dat klaar is voor de toekomst van de verbindingen.

“Onvermoeibare 3e man bij het in stand houden van de circulatie” -Jan de Nooij, MD Medisch Manager Regionale Ambulancedienst en 112-Meldkamer Hollands Midden

Voor meer informatie neemt u contact op met uw Sales Representative.

www.physio-control.nl www.physio-control.be ©2016 Physio-Control, Inc. Redmond, WA, Verenigde Staten. Alle hierin vermeldde namen zijn handelsmerken of geregistreerde handelsmerken van hun respectieve eigenaars.

GDR 3329140_A