Vakblad Ambulancezorg editie 2015-3

VAKBLAD V & V N A MB U LA N C EZO R G

J A A R G A N G 3 6 S E P T E M BER 2 0 1 5

Vakblad

Traumatische reanimatie is HOTT Een dag van een Rapid Responder JordaniĂŤ, deel 2 Interview: Open deuren LPA 8: overstap van Primperan naar Zofran Beademingsmaskers: wegwerp of hergebruik?

w w w.a m bula ncezo r g.venvn.nl

X Series Xtreem Klein, Licht en Krachtig ®

X X X X X X

X X

X X X

X X

Klein Licht 4 kanalen Real-time CPR Feedback NIBD Volwassenen, pediatrische en neonatale toepassingen Microstream ® etCO 2 Volledig 12 kanaals ECG op scherm: statisch en dynamisch WiFi Bluetooth ® Masimo ® rainbow ® SET Sp0 2 /SpCO ®/SpMet ® 3 Invasieve (bloed) drukken 2 Temperatuurkanalen

Bekijk de X Series demo video

Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen.

ZOLL Benelux, telefoon : +31 (0) 481 366 410 E-mail: info.benelux@zoll.com

Iris van Beem, EMS Territory Manager Netherlands, telefoon : +31 (0) 6 24 341 313 E-mail: ivbeem@zoll.com Bezoek onze Website : www.zoll.nl of www.zoll.be

© 2014 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. X Series and ZOLL are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries. All other trademarks are the property of their respective owners.

Masimo, Rainbow, SET, SpCO, and SpMet are trademarks or registered trademarks of Masimo Corporation.

Microstream is a registered trademark of Oridion Medical 1987 Ltd.

Colofon Vakblad V&VN Ambulancezorg Is het officieel orgaan van V&VN Ambulancezorg en is inbegrepen bij het lidmaatschap Jaargang 36, nummer 3, september 2015 Hoofdredacteur Gerard Pijnenburg Redactieteam Gerard Pijnenburg Thijs Gras Vaste medewerkers Vakgroepen V&VN Ambulancezorg Afd. communicatie V&VN Aanleveren kopij Zie voor voorwaarden en aanleverinstructies de website http://ambulancezorg.venvn.nl Uitgever Sdu Uitgevers: Roel W. Roos, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: r.roos@sdu.nl Bladmanagement drs. Karel Frijters, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: k.frijters@sdu.nl Vormgeving John Dupuis Abonnementen: (Ere)leden V&VN Ambulancezorg: gratis Opgave en adreswijziging leden: ledenservice@venvn.nl Overig: € 38,50 (excl. 6 % BTW, inclusief verzendkosten). Buitenland: € 43,50 Opgave en adreswijziging abonnement: Sdu Klantenservice, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, tel. (070) 378 98 80, fax (070) 378 97 83, e-mail: sdu@sdu.nl, www.sdu.nl/catalogus/tsambu Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht.

Opgave van advertenties Voor opgave van advertenties, voor vragen over combinatiekortingen bij multimediaal adverteren en voor overig mediakeuzeadvies kunt u zich wenden tot: I.S. Acquisitie tel.: 06-237 003 23 E-mail: info@is-acquisitie.com Internet: www.is-acquisitie.com © Sdu Uitgevers 2015 Op al onze producten zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing. Zie hiervoor onze website www.sdu.nl. Persoonsgegevens worden bewerkt voor de uitvoering van de (abonnements)overeenkomst en om u van informatie te voorzien over Sdu Uitgevers bv en andere zorgvuldig geselecteerde bedrijven. Indien u geen prijs stelt op deze informatie, kunt u dit schriftelijk melden bij Sdu Klantenservice.

Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden auteurs, redacteuren en uitgever geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten of onvolkomenheden.

Introview Heeft u dat ook wel eens? Dat een schijnbaar doodgewoon woord, dat u dagelijks gebruikt, plots uw aandacht vraagt? Dat u dat woord ineens ervaart als een bijzonder woord? Het is zoiets als die karakterspelletjes: ‘Welke bloem hoort bij jou? ‘ of ‘Welk dier ben jij?’ Zo vroeg ik mij laatst af: ‘Welk woord hoort bij mij?’ Ik ben er uit. Het woord ‘lopen’ hoort bij mij! Lopen is voor mij een sleutelwoord. Het loopt goed, het loopt niet, het loopt gesmeerd, het loopt goed af, het zal wel loslopen, het loopt vanzelf, loop niet zo hard van stapel… Binnen ons vakgebied, ambulancezorg, is ‘lopen’ volgens mij ook een sleutelwoord. Want wie kent niet de actuele krantenkoppen ‘Onderhandelingen CAO Ambulancezorg lopen vast’. Maanden al wordt er onderhandeld tussen de werkgevers verenigd binnen AZN aan de ene kant en de werknemers verenigd binnen FNV en CNV aan de andere kant. Historisch is de groeiende bereidheid op de werkvloer om actie te voeren om de eisen kracht bij te zetten. ‘Het is afgelopen met het Florence Nightingale-juk’, zo lijkt het. Volgens de ambulancezorgverleners gaat het echt niet alleen over ordinaire euro’s, het is meer, veel meer. Waardering, goed pensioen, goede scholing (en niet in eigen tijd), goed materieel en een goed ouderenbeleid voor de medewerkers, om maar eens wat te noemen… De werkgevers vinden zelf dat ze, net voor de zomer, een goed bod hebben gedaan en begrijpen niets van de afwijzing door de bonden. De bonden vinden dat de werkgevers zich onbuigzaam opstellen en een sigaar uit eigen doos

presenteren ofwel ‘het mag geen geld kosten’. De onderhandelingen liggen stil. En stilstand is achteruitgang. Dus eigenlijk loopt het dan ook, alleen de verkeerde kant op. Nu schijnen onderhandelingen altijd volgens een dergelijk stramien te verlopen. Ik hoop dat het goed af zal lopen en niet te veel schade toe brengt aan de onderlinge verhoudingen, want we moeten ook weer samen verder. Of zal het wel loslopen? Ik loop nog maar even een rondje…, om mijn hoofd leeg te maken.

Alle goeds en hou je veilig!

Gerard Pijnenburg Hoofdredacteur

Inhoudsopgave 4 V&VN - mededelingen van bestuur en bureau

10 Traumatische reanimatie is HOTT 15 Kort nieuws 16 Zo maar een dag uit het leven van een Rapid Responder

ISSN 2212 – 1714

21 Tunnelvisie 22 Fotoreportage cao-onderhandelingen 23 Gastcolumn

24 Nanotechnologie in de ambulance 26 Kort nieuws 27 Jordanië, deel 2 33 Open deuren 36 LPA 8: overstap van Primperan naar Zofran

41 Beademingsmaskers: wegwerp of hergebruik?

44

Apparent Life-threatening event

Coverfoto: Rienk Boode www.fotocomaribo.nl

AMBULANCEZORG 3

Voorwoord

heid na te denken over de toekomst van de ambulancezorg en tot overeenstemming te komen.

Afstand…

Streven…

Een vakantieperiode nodigt uit om afstand te nemen van de dagelijkse sleur.

Die tijd is bij uitstek geschikt om eens na te denken over van alles en nog wat.

Bijvoorbeeld over: “Waar sta ik, wat doe ik en wat wil ik?”.

De nog altijd niet vorderende caoonderhandelingen voor de ambulancezorg spelen deze zomer een rol bij de dagelijkse ambulancezorgverlening.

Dat is nieuw en prikkelend want opeens wordt van alle professionals verwacht zich te verdiepen in andere materie dan de dagelijkse ambulancezorg. Het brengt onderhandelen naar de werkvloer, maar gelukkig ook discussies. En al gauw blijkt dat niemand de sleutel voor een korte termijnoplossing, laat staan voor de lange termijn, in handen heeft. V&VN Ambulancezorg is formeel geen partij die gaat over arbeidsvoorwaarden.

Daarom laten wij ons niet specifiek horen in deze onderhandelingen. Dat wil niet zeggen dat we als beroepsorganisatie geen mening hebben of geen visie uitdragen. Integendeel, als individueel lid, als vakgroep en als bestuur denken we te weten wat goed zou zijn voor onze sector en dat laten we met enige regelmaat horen. In ons beleid dragen we ‘ het verder professionaliseren van zowel onze zorgprofessionals als onze zorgorganisatie’ uit. Daar horen diverse systemen bij om deze visie mogelijk te maken, en dus ook een arbeidsvoorwaardelijke. Het is aan de cao- partijen om in gezamenlijk-

4 AMBULANCEZORG

V&VN Ambulancezorg hanteert in haar beleid het streven naar ‘excellente zorg’: goede samenwerking met artsen, andere zorgprofessionals, familie en leken. Ook professionele autonomie is een belangrijke component: je bent zelf verantwoordelijk voor wat je doet, met eigen beslisbevoegdheid. Een open cultuur waarin het eigen handelen en dat van anderen bespreekbaar is zoals het maken van, het omgaan met en het voorkomen van fouten. Aandacht voor kennis en wetenschap bij de dagelijkse zorgverlening is ook een punt, evenals zeggenschap en invloed.

Dat hebben we allemaal niet een twee drie geregeld. Daarvoor dienen we oude patronen wellicht iets meer los te laten en mogelijk nieuwe te ontwikkelen.

Maar toch zijn we op de goede weg.

Wat betekent dit nu concreet voor onze bezigheden als V&VN Ambulancezorg en ook het bestuur?

Doen…

In het voorjaar hebben we het Expertisegebied Ambulanceverpleegkundige gepresenteerd. Dit is, kort gezegd, de beschrijving van de beroepsuitoefening van de ambulanceverpleegkundige in een veranderende omgeving waarin ‘weten, kunnen, doen en permanente ontwikkeling’ de basis zijn. V&VN Ambulancezorg heeft zich verbonden aan de verdere uitrol van de ‘Onderzoeksagenda’

en doet haar best om meer collega’s zich met onderzoek bezig te laten houden door hierin als verbindende factor te fungeren.

We werken met AZN en de NVMMA aan inhoudelijke kwaliteitsindicatoren ambulancezorg. Een mooi voorbeeld van een gerealiseerde kwaliteitsindicator lees je in het interview ‘Open deuren’ verderop in dit vakblad.

We hebben bestuurlijke instemming gegeven aan het ‘Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige’, een vervolg op de bekwaamheid na de initiële opleiding, vastgesteld in gezamenlijkheid met de NVMMA. Dit gaat een vervolg krijgen door nadere afstemming met de NVMMA over hoe we onze kwaliteit van deskundigheid kunnen borgen, hoe professioneel gedrag en deskundigheidsbevordering te monitoren is en hoe we kunnen komen tot uniforme normen. Uiteraard volgen ook de andere kernfuncties binnen de ambulancezorg.

Voor de verpleegkundig centralisten op de MKA is al een start gemaakt.

De verwarring…

Een maatschappelijke ontwikkeling is soms direct voelbaar binnen de ambulancezorg. Zo ook de toename van vervoer van verwarde mensen. Momenteel vraagt het beleidsdocument ‘Kwaliteitskader vervoer van de (acute) psychiatrisch patiënt’ onze aandacht. Dit moet dienen als uitgangspunt voor het kunnen vormgeven van gedifferentieerde psychiatrische zorg. Een hele uitdaging.

Als V&VN Ambulancezorg vergeten we niet dat de professionalisering van de

Sdu Uitgevers

Ambulancezorg

Dagelijks bestuur Voorzitter Ina Bolt (waarnemend) Secretaris Ina Bolt Penningmeester Albert van Eldik Communicatie en PR Gerard Pijnenburg

ambulancezorg haar oorsprong kent door de opvang en transport van de psychiatrische patiënten.

Nog meer, veel meer…

Andere vragen waarover wij binnen V&VN Ambulancezorg discussie hebben zijn: kunnen wij ons nog aanpassen aan een veranderend patiëntenaanbod, is er voldoende affiniteit, is er aandacht voor goede opleiding en kennisuitwisseling…?

Daarnaast spelen ook de ontwikkelingen zoals de LMO in het meldkamerdomein.

De vakgroep wordt iedere bijeenkomst bijgepraat door de projectleider. Het daadwerkelijk invloed uitoefenen op een dergelijk complexe en politiek gewenste ontwikkeling blijkt wel een lastige, daar kunnen we eerlijk in zijn.

Op 16 oktober wordt er voor de Meldkamercentralisten een themabijeenkomst georganiseerd: ‘Bewaak de draaglast en draagkracht van de meldkamercentralist’. Lees meer hier over op onze website of bezoek onze Facebookpagina.

Challenge…

We werken volop aan het Ambulance symposium en de vakbeurs op 6 en 7 april 2016. De verwachting is dat we in september het programma rond hebben en in oktober de eerste inschrijvingen kunnen plaatsvinden. Voor de challenge kun je je aanmelden voor 15 september bij je ROC. Op de eerste dag van het evenement, 6 april, is er een symposium voor alle zorgprofessionals gepland dat geopend wordt door André Kuipers als ‘keynote-speaker’. De Ambulance

September 2015

Vakbeurs was altijd al een begrip. Dit succesvolle evenement wordt, na een onderbreking van een aantal jaren, op 6 en 7 april voortgezet op het Bouw & Infrapark te Harderwijk. De deelnemende teams aan de Ambulance Challenge krijgen in de avond van 6 april een briefing, daarna overnachten zij in een nabij gelegen hotel. De Ambulance Challenge daagt de teams uit op diverse onderdelen en vraagt om samenwerking. Het zou erg leuk en goed zijn als alle RAV-en vertegenwoordigd worden tijdens de Ambulance Challenge. Het tweedaagse evenement wordt op 7 april feestelijk afgesloten in het kader van de campagne ‘De mensen van de ambulance’. Tijdens deze feestelijke bijeenkomst worden ook de beoordelingen van de Ambulance Challenge bekend gemaakt. Per RAV kan 1 team meedoen aan de Ambulance Challenge op 7 april 2016. Voor de challenge moet je je vóór 15 september opgeven bij je ROC van de RAV. Een team voor de Ambulance Challenge bestaat uit ZES personen: een ambulanceverpleegkundige, een ambulancechauffeur, een centralist meldkamer ambulancezorg, twee zorgambulancebegeleiders (of als die niet aanwezig zijn binnen een RAV dan nog een chauffeur en verpleegkundige) en een beoordelaar.

We kijken uit naar een interessant evenement met kennisuitwisseling voor alle zorgprofessionals!

onze website, facebookpagina of stuur een mail naar ambu@venvn.nl. Want een beroepsorganisatie kan, naast het hebben van een visie en het nastreven van excellente zorg, niet zonder actieve leden. Ik ben blij met alle collegae die gevraagd en ongevraagd feedback geven, ook zelf met ideeën komen en als afgevaardigden namens V&VN Ambulancezorg bijeenkomsten bijwonen of aan werkgroepen deelnemen. Alle reden dus om met frisse zin weer door te gaan…

Ina Bolt, Secretaris V&VN Ambulancezorg en waarnemend voorzitter i.bolt@venvn.nl

Dichtbij…

Dit is een greep uit wat V&VN Ambulancezorg doet en wil doen. Ben jíj er al uit? Zou jij ook willen meelezen en meedenken? Dat kan. Zoek ons op via

AMBULANCEZORG 5

RG O Z E C N A L U B M A IN L E ID E R S C H A P

S R U E B K A V E C N A A MBUL

E G N E L L A H C & M S YMPOSIU

6

APRIL 2016 SYMPOSIUM & VA K B E U R S É KUIPERS OPENING DOOR ANDR INSCHRIJVING

7

APRIL 2016 C H A LLE N G E & VA K B E U R S G FE ESTE LIJKE AFSLUITIN EN VAN CAMPAGNE ‘DE ME NS DE AMBULANCE’

VIA VANAF OK TOBER 2015 G.VENVN.NL W W W. AMBULANCEZOR SEPTEMBER CHALLENGE VÓÓR 15 JE RAV 2015 VIA DE ROC VAN LOCATIE BOUW EN INFR A PARK CEINTUURBA AN 2 HARDERWIJK

ORGANISATIE SPONSOREN

6 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Vakgroep MKA centralisten

En hoe verder na de zomer…

Op het moment dat je dit leest heeft een aantal meldkamers alweer een drukke tijd achter de rug. Om maar eens wat te noemen: de MKA Utrecht heeft de Tour de France op bezoek gehad, Nijmegen de Vierdaagse, Amsterdam de Gay-Pride, de MKA Noord Nederland het Skûtsjesilen, de MKA Zeeland en overige meldkamers veel toeristen.

Meldkamers worden samengevoegd en starten in een nieuwe setting en/of locatie. De dagelijkse routine begint op de meldkamers weer op gang te komen, of niet???

Veel zaken houden ons toch bezig. Hopelijk is de cao Ambulancezorg rond wanneer je dit schrijven onder ogen krijgt, maar ik betwijfel het…

De ontwikkelingen in de landelijke meldkamer zijn in volle gang al krijgen we er ogenschijnlijk niet zoveel van mee.

Een paar leden van de vakgroep zijn druk met het schrijven van het ‘Competentieprofiel Verpleegkundig Centralist Meldkamer Ambulancezorg’.

De nodige bijscholingen komen alweer om de hoek kijken.

Wij, als vakgroep meldkamercentralisten, willen op 16 oktober 2015 een symposium organiseren over de draaglast/draag-

kracht van de collega’s op de meldkamer. Hoe kunnen we elkaar helpen en signaleren wanneer iemand hulp nodig heeft.

Dit symposium is in Utrecht in het gebouw van de V&VN. Noteer deze datum alvast in de agenda, hieronder alle informatie.

Dat de Vakgroep MKA centralisten ‘leeft’ in meldkamerland blijkt wel uit de nieuwe aanmeldingen, bijna elke meldkamer heeft nu een vertegenwoordiger. Op 11 september is er weer een vakgroep-overleg in Utrecht. Nieuwe aanmeldingen zijn van harte welkom.

Het ontwikkelen en bijhouden van onze pagina’s op de website van V&VN Ambulancezorg loopt op dit moment nog niet zoals we graag zouden willen. Wij zoeken iemand die enigszins thuis is in webredactie en het leuk vind om de pagina van de vakgroep MKA centralisten verder vorm en inhoud te geven.

Aanmelden bij ondergetekende.

Herman Oosterik Voorzitter vakgroep MKA centralisten hoosterik@ambulanceoost.nl

‘Bewaak de draaglast en draagkracht van de meldkamercentralist’ De workshop van V&VN Ambulancezorg is op vrijdag 16 oktober 2015 van 09.30-12.30 bij V&VN in Utrecht, Churchilllaan 11, etage 11. Kosten: Als lid van V&VN Ambulancezorg betaal je (of je werkgever) 30 euro. Niet-leden betalen 60 euro.

Aanmelden uiterlijk 1 oktober 2015!!!

Highlights: • Wat zijn de invloeden van de emoties van de melder naar de centralist toe?

• Wat zijn de invloeden van ambulancebemanningen naar de centralist toe?

• Wat is de invloed van alle onzekerheden van de landelijke reorganisatie van meldkamers op centralisten?

• Hoe herken ik de signalen van mijzelf en hoe herken ik het bij mijn collega’s?

• Wat kan ik zelf doen en hoe help ik mijn collega?

Irma van Steijn, GZ-Psycholoog, neemt ons mee in het herkennen en voorkomen van een mogelijke burn-out. De theorie wordt aangereikt, en we gaan in gesprek en concreet aan het werk. ( Accreditatie (KR) is aangevraagd.)

Om je aanmelding goed te verwerken hebben we de volgende volledige gegevens in je aanmeldingsmail broodnodig, neem dus alle 8 items over in je mail:

September 2015

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

NAAM en ADRES RAV waar je werkzaam bent TELEFOONNUMMER waarop je goed bereikbaar bent EMAIL waarop je goed bereikbaar bent BIG-registratienummer V&VN Lidmaatschapsnummer (Als je lid bent) LID VAN V&VN AMBULANCEZORG JA/NEE FACTUURADRES INDIEN AFWIJKEND VAN POSTADRES: b.v. RAV………….

DECLARATIELAAN 10, 1234 EU ………., T.A.V.: AFDELING/DHR./MW: ………………….

Uiterlijk twee weken voor het symposium ontvang je van ons een reminder en een factuur. Als het factuuradres afwijkt van je eigen postadres (in je mail aangegeven) dan gaat de factuur naar dat adres. De factuur dient in alle gevallen vóór 16 oktober betaald te zijn.

Blijf ons volgen via: Website, Facebook of Twitter Stuur je inschrijving met complete gegevens (8 items) per mail naar: ambu@venvn.nl

AMBULANCEZORG 7

Ambulancezorg Zuid-Limburg alert op geweld achter de voordeur Kindermishandeling, ouderenmishandeling, verwaarlozing, uitbuiting (mensenhandel) of dreigende overbelasting van mantelzorgers. Ambulancehulpverleners, huisartsen, leerkrachten, medewerkers van jeugdinrichtingen en andere professionals kunnen het in hun werk tegenkomen. Om hen te helpen goed te reageren is er een meldcode in het leven geroepen. Als eerste organisatie in Limburg beschikt de RAV Zuid-Limburg over het keurmerk Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling.

Als de ambulance komt, gaat het vaak om acute gevallen. De situatie is hectisch. Dan is het soms moeilijk om zorgen over mishandeling of verwaarlozing te bespreken met de verzorgende ouder.

Juist dan is het belangrijk precies te weten hoe te handelen. Sinds 1 juli 2013 is het verplicht de Meldcode te gebruiken bij vermoedens van geweld in huiselijke kring. De Meldcode is een protocol met een stappenplan waarin taken en verantwoordelijkheden zijn geregeld. Het uiteindelijke doel is ervoor te zorgen dat kindermishandeling zo snel en effectief mogelijk wordt aangepakt.

Claudia Costa en Nicole Pisters van de RAV Zuid-Limburg hebben een vertaalslag gemaakt van de wettelijke Meldcode, zodat deze ook bruikbaar is binnen de ambulancezorg. “Hoewel hulpverleningsinstanties de Meldcode geïmplementeerd moeten hebben, zijn ze daar vaak nog niet mee bezig. Wij vonden het belangrijk om dit op te pakken in het belang van onze kwetsbare medemens. Ook al kost het de nodige tijd en energie.”

Om de meldcode binnen de ambulancezorg eenvoudiger te kunnen toepassen hebben Claudia en Nicole de Meldcode vertaald naar het OPICO-formulier:

Claudia Costa (links) en Nicole Pisters.

Foto: RAV Zuid-Limburg ‘Older than Pediatric Information Checklist’. “OPICO hebben we geïntegreerd in ons elektronisch ritformulier en moet voor elk kind onder de 18 jaar doorlopen worden. Voor 18-plussers moet dit formulier actief geopend worden in het ritformulier.” De toekenning van het keurmerk is de officiële erkenning dat de RAV Zuid-Limburg handelt volgens het stappenplan in de Meldcode.

‘It takes 2 to tango: Participatie in de gezondheidszorg…

Wie leidt?’

Jaarcongres mobiele App voor meer informatie: zie pagina 2

e

2

+ ng gi di ma on m nk gra aa ro p

Op 8 en 9 oktober zal het 7e jaarcongres voor de verpleegkundig specialist bijna traditiegetrouw weer plaatsvinden in de bossen van Papendal.

Dit is hét jaarlijkse moment waar collega’s elkaar ontmoeten, kennis opdoen, kennis delen en bijpraten.

We hebben voor u een zeer gevarieerd programma met uitdagende onderwerpen en inspirerende sprekers weten samen te stellen. Een belangrijke ontwikkeling waar alle vs-en mee te maken krijgen is dat de patiënt steeds meer leidend wordt in de zorg.

7e Jaarcongres V&VN VS 2015

It takes 2 to tango

Participatie in de gezondheidszorg... Wie leidt?

Donderdag en vrijdag 8 & 9 oktober 2015 Hotel Papendal, Arnhem

den, maar lopen dikwijls tegen dezelfde dilemma’s aan. Daarom hebben we in de workshops dit jaar gezocht naar de gemene deler en zullen alle CANMEDS rollen in de verschillende workshops aan bod komen. Ook de abstract sessies en posterpresentaties ontbreken niet.

Nieuw dit jaar is de première van de beste masterthese van 2015. Dat beloofd een leuk en interactief onderdeel te worden. Natuurlijk is er ook voldoende ruimte om te netwerken, vooral ook tijdens het netwerkevent op de avond van 8 oktober.

@VenVNVS_CC

Aan de hand van het thema komen patiënt, verpleegkundig specialist en zorgverzekeraar aan het woord. Gevolgd door een forumdiscussie onder leiding van Pia Dijkstra. Ook de invloeden van de technologie op patiënten participatie en

8 AMBULANCEZORG

www.jaarcongresvenvnvs.nl

www.venvnvs.nl

zelfmanagement ondersteuning komen aan bod. Verpleegkundig specialisten in ons land werken in zeer diverse werkvel-

Het programma van het 7e Jaarcongres V&VN VS is beschikbaar in een app te downloaden op in de App Store of Google Play Store. U vindt de App door te zoeken naar: ‘Jaarcongres V&VN VS’.

Sdu Uitgevers

Defibrillator Monitor Systems

corPatch CPR - Vertrouw op de ondersteuning van corpuls3 en corPatch CPR

focus-on-patients

Een mensenleven staat op het spel.

Een reanimatie vereist uw maximale prestatie.

Laat u ondersteunen door corpuls3 en corPatch CPR. • Zeer efficiënte CPR door constante ondersteuning gedurende de gehele casus.

• Verbeterde outcome door directe terugkoppeling van compressiediepte en compressiefrequentie.

• Zeer flexibel, zowel hard paddles als corPatch disposable therapie-elektroden kunnen toegepast worden.

• Evaluatie van de reanimatie middels corView2 voor optimale debriefing.

Corpuls® Nederland BV Chr.Huygensweg 25a 3225 LD Hellevoetsluis Postbus 403 3220 AK Hellevoetsluis

Tel. +31 (0)181 - 390 963 Fax +31 (0)181 - 390 970 E-mail: info@corpuls.nl www.corpuls.nl

Corpuls® Belgium BVBA/SPRL Chemin de Herbiéval 2 6983 La Roche-En-Ardenne Postbus 8 6980 La-Roche-En-Ardenne

Tel. +32 (0)2 - 757 69 05 Fax +32 (0)2 - 757 69 07 E-mail: info@corpuls.be www.corpuls.be

Lid van:

Traumatische reanimatie is HOTT We denken vaak dat een traumatische reanimatie een infauste prognose heeft. Uit onderzoek blijkt dat het minder beroerd is dan algemeen gedacht en dat ambulancehulpverleners ook in dit soort gevallen levens kunnen redden, al dan niet ondersteund door een MMT.

Door Christian Beekers, Chris Brink en Nico Hoogerwerf Fotografie Martin Damen

Een heerlijke zondagmiddag in het najaar. Volop zonneschijn, 14 graden en een zuchtje wind.

De pager gaat voor een Directe Inzet A2. Wanneer status 1 gegeven is, komt gelijk een urgentiewijziging naar A1 binnen. De MKA centralist praat je bij. Het gaat om een aanrijding tussen een auto en een motor. De motorrijder, een man, zou gereanimeerd worden door omstanders en er worden een tweede ambulance en een Lifeliner ingezet.

Aanrijdend bespreek je met je collega dat dit slachtoffer er zeer ernstig aan toe is. Je spreekt af ter plaatse de monitor snel aan te sluiten en dan te besluiten tot doorzetten van de reanimatie of te stoppen. De aanrijtijd bedraagt nog 6 minuten.

10 AMBULANCEZORG

Traumatisch cardiaal arrest Traumatisch cardiaal arrest (tca) wordt geassocieerd met een slechte outcome.

Maar de uiteindelijke overleving is niet slechter dan die van primair out of hospital cardiaal arrest. In diverse grote onderzoeken wordt gesproken over overlevingspercentages variërend van 7,5 - 17,2% met wisselende neurologische outcome. Uit internationaal onderzoek blijkt verder dat behandelbare oorzaken prehospitaal vaak onbehandeld blijven en patiënten mogelijk daardoor geen optimale kans op overleving hebben.

Dit artikel heeft als doel om de laatste inzichten op het gebied van traumatisch cardiaal arrest weer te geven met een uiteenzetting van de behandelbare oorzaken welke prehospitaal behandeld kunnen worden door ambulancehulpverleners samen met een Mobiel Medisch Team. Deze inzichten hebben geresulteerd in een conceptprotocol voor traumatische reanimatie. We nemen als uitgangssituatie bovenstaande melding.

De monitor wordt tijdens de BLS aangesloten en er is een sinusritme zichtbaar van 88/min. De patiënt ziet er levenloos uit en er zijn geen carotispulsaties voelbaar. Je besluit om de reanimatie voort te zetten conform LPA 8 protocol 5.2 Reanimatie volwassene. Omdat de

oorzaak van traumatische herkomst is, dienen behandelbare oorzaken direct aangepakt te worden alvorens verder te gaan met het reanimatieprotocol.

Deze behandelbare oorzaken van tca zijn afgeleid van de 2xH en 2xT en zijn als volgt: - Hypovolemie - Hypoxie - Tension Pneumothorax - Tamponade Laten we ze een voor een beschrijven.

Hypovolemie Hypovolemie is de belangrijkste oorzaak van overlijden na een trauma. Grote uitwendige bloedingen kunnen en moeten we snel identificeren en behandelen.

Grote inwendige bloedingen zijn lastiger te identificeren, maar bij een patiënt in een traumatisch cardiorespiratoir arrest bestaat logischerwijs al snel een sterke verdenking hierop.

De vier plaatsen waar groot inwendig bloedverlies kan optreden zijn snel te herleiden door de vier B’s: Borstkas, Buik, Bekken en Bovenbenen.

Borstkas Letsels van de grote bloedvaten in de thorax zijn vaak lethaal. Denk daarbij

Sdu Uitgevers

(Foto: Martin Damen)

aan een afgescheurde aorta of vena cava superior. Zij veroorzaken een diepe shock ten gevolge van verbloeding.

Buik Grote inwendige bloedingen in de buik vereisen direct operatief ingrijpen om de bloeding tot staan te brengen. Prehospitaal is dit niet mogelijk en dus dient de patiënt zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde geschikte ziekenhuis gebracht te worden.

Bekken Stomp trauma op het bekken kan leiden tot fracturen en instabiliteit van het bekken. Grote vaten (meestal venen) kunnen opengescheurd zijn ten gevolge van het inwerkend geweld en massaal bloedverlies geven variërend van 1000 ml tot complete verbloeding. De zogenaamde vertical shear fracturen kennen de hoogste mortaliteit omdat beide bekkenhelften verticaal zijn verschoven ten opzichte van elkaar waardoor uitgebreid vaatletsel ontstaat.

Bovenbenen Gecompliceerde fracturen van de bovenbenen kunnen een bloedverlies van 1000-2000 ml per been (!) opleveren.

Hypoxie Een vrije ademweg en een goede oxygenatie vormen de hoeksteen van prehospitale zorg. Dat behoeft geen verdere uitleg.

Bij patiënten in een tca kan de vrije ademweg een uitdaging zijn voor de ambulancehulpverlener vanwege anatomische deformatie en bloedingen van aangezicht en luchtweg. Aanvullende medisch specialistische hulp in de vorm van een MMT is dan noodzakelijk.

September 2015

Tension Pneumothorax Een eenvoudige pneumothorax komt regelmatig voor na een stomp of scherp trauma. Zuurstoftoediening, pijnstilling en monitoring zijn prehospitaal voldoende om dit te behandelen.

Definitieve behandeling in de vorm van een thoraxdrain vindt plaats in het ziekenhuis. Anders wordt het wanneer een traumaslachtoffer een spanningspneumothorax ontwikkeld. [Let op: dit kan het gevolg zijn van ons handelen. Het beademen met positieve druk kan van een eenvoudige pneumothorax een tension pneumothorax maken.] De intrathoracale druk kan zover oplopen dat veneuze terugvloed via de vena cava inferior belemmerd wordt, er een obstructieve shock ontstaat en uiteindelijk het hart niet meer gevuld wordt, dus ook geen output geeft en er een circulatiestilstand optreedt. Deze levensbedreigende situatie moet voorkómen en direct behandeld worden.

Tamponade Bij penetrerend thoraxletsel binnen de rechthoek begrensd door de sleutelbeenderen en de onderste ribben via de lijn lopend over de tepels, dient altijd gedacht te worden aan een harttamponade. Zeker als de patiënt gereanimeerd wordt is er een sterke verdenking hierop aanwezig. Als ambulancehulpverleners kunnen we een harttamponade niet behandelen, behoudens snel transport voor behandeling in een ziekenhuis of een rendez-vous met een MMT. HOTT Het acroniem HOTT staat voor de prehospitaal behandelbare oorzaken van een tca, namelijk Hypovolemia, Oxygenation, Tension Pneumothorax, Tamponade.

AMBULANCEZORG 11

(Foto: Martin Damen)

Hypovolemia Patiënten die prehospitaal een tca hebben op basis van hypovolemie overleven zelden. Het meest waarschijnlijk is dit het gevolg van een niet te stoppen bloeding. De grootste kans op overleving hebben patiënten die vlak voor of na tca arriveren op een Spoedeisende Hulp en bij wie direct bloedtransfusie en chirurgische interventie kunnen worden toegepast. Wat kunnen we prehospitaal doen om bloedverlies te beperken dan wel te stoppen?

- Externe bloedingen afdrukken - Bekkenband aanleggen, endorotatie van de voeten en idealiter tractie op de femur.

- Tranexaminezuur - IV/IO bloed- en vochttoediening Oxygenation Patiënten in een tca hebben zuurstof nodig. Een vrije ademweg is essentieel en kan bereikt worden door toepassing van uitzuigen, Jaw-thrust en inbrengen mayotube. Samen met een adequate maskerballon beademing wordt de patiënt geoxygeneerd en is endotracheale intubatie nog niet noodzakelijk. Dat kan op een later tijdstip alsnog. Prioriteit ligt nu bij het identificeren en behandelen van behandelbare oorzaken!

Tension Pneumothorax Zoals eerder gezegd kunnen we door positieve druk beademing een spanningspneumothorax veroorzaken. Dit is te voorkómen door beiderzijds thoraxdecompressie toe te passen met behulp van naaldthoracoscentese. Wees erop bedacht dat een normale 14G venflon, ingebracht in de 2e intercostaalruimte midclaviculair, mogelijk niet lang genoeg is om de pleuraholte te bereiken en daardoor de thorax niet ontlast wordt bij ongeveer 42 procent van de patiënten! Tevens kan de canule na inbrengen omknikken of blokkeren. Voorkeursplaats is en blijft de 2e

12 AMBULANCEZORG

of 3e intercostaalruimte midclaviculair. Echter is dit gebaseerd op het feit dat als de patiënt eenmaal op een spineboard ligt, de 5e intercostaalruimte midaxillair lastig toegankelijk is.

De huiddikte bij de 5e intercostaalruimte ter hoogte van de voorste axillairlijn is dunner waardoor daar de kans op succes groter is om de pleuraholte te bereiken. Prehospitale decompressie van de thorax door naaldthoracoscentese gevolgd door thoracostomie door een MMT arts maakt de kans op overleving van tca groter. Een groot onderzoek in Berlijn (440 patiënten) naar epidemiologie, managementfouten en preventie van overlijden als gevolg van trauma toont aan dat het prehospitaal niet toepassen van decompressie van de thorax bij (niet herkende) spanningspneumothorax de grootste managementfout is als er sprake is van tca. Vanwege de ligging van beide arteriae mammaria dient herhaald aanprikken van de thorax plaats te vinden enkele centimeters van het sternum.

Tamponade Patiënten met penetrerend letsel van de thorax en een circulatiestilstand hebben grote kans op een harttamponade. Als deze onbehandeld blijft, zal de patiënt overlijden. Behandeling van een harttamponade valt niet binnen de competenties van een ambulanceverpleegkundige en zal uitgevoerd moeten worden door een MMT. Recente inzichten en richtlijnen geven aan dat een pericardiocentese (aanprikken met een lange naald) NIET effectief is in het geval van een (bloederige) tamponade omdat het bloed in het hartzakje meestal gestold is en dat een resusciatieve thoracotomie gedaan zal moeten worden om toegang te verkrijgen tot het hart. Het pericard (hartzakje) dient geopend te worden zodat het hart zich weer kan vullen en het gat in de ventrikel zal gesloten moeten worden en vaak open hartmassage opgestart. Idealiter onder toediening van bloed zal snel naar een traumacentrum gereden moeten worden voor definitieve behandeling. Dit is een forse ingreep op straat, maar kan een laatste redding zijn voor het leven van de patiënt. Deze ingreep heeft het

Sdu Uitgevers

CONCEPT protocol We hebben gelezen dat een aantal oorzaken van traumatisch cardiaal arrest goed behandeld kunnen worden door ambulancehulpverleners en gedeeltelijk samen met een MMT. Hoe kunnen we dit plaatsen in de context van het LPA? De auteurs presenteren hieronder een concept protocol Traumatische reanimatie, gebaseerd op de laatste inzichten en onderzoeken.

Een MMT arts kan de behandeling completeren door een thoracostomie te doen.

(Foto: R.Eijk)

meeste effect als hij wordt toegepast binnen 10 minuten na het ontstaan van de circulatiestilstand. Het doen van een resusciatieve thoracotomie vergroot de kans op overleving bij een tca, waarbij in Londen een overleving is aangetoond van 18 procent!

Samenvatting De overleving na traumatische reanimatie is slecht, maar niet veel slechter dan primair out of hospital cardiaal arrest.

Diverse onderzoeken tonen aan dat er behandelbare oorzaken van traumatisch cardiaal arrest zijn. Als ze snel herkend en behandeld worden, is de kans op overleving groter. Het acroniem HOTT staat voor deze behandelbare oorzaken en is weergegeven in het conceptprotocol. Als ambulancehulpverlener kunnen we de meeste behandelbare oorzaken primair behandelen. Een MMT arts kan de behandeling completeren door een thoracostomie te doen. Een harttamponade na scherp letsel, kunnen we, als ambulancehulpverlener, niet behandelen. Prehospitaal kan een MMT dit wel in de vorm van een resusciatieve thoracotomie. Traumatische reanimatie is ‘beyond routine’ en vereist een andere initiële aanpak dan primair cardiaal arrest. Met deze inzichten en mogelijk de komst van een nieuw protocol kunnen we de kans op overleving van een tca vergroten.

Christian Beekers, MMT Verpleegkundige Lifeliner 3 en Ambulanceverpleegkundige Witte Kruis.

Chris Brink, MMT Verpleegkundige Lifeliner 3 en Ambulanceverpleegkundige RAVU Utrecht.

Nico Hoogerwerf, Anesthesioloog/MMT arts, Lifeliner 3, Radboud UMC Nijmegen.

Literatuur 1. Requirement for a structured algorhitm in cardiac arrest following major trauma: Epidemiology, management errors end preventability of traumatic deaths in Berlin.

C. Kleber, M.T. Giesecke, T.Lindner, N.P. Haas, C.T. Buschmann.

2. Traumatic cardiac arrest: Who are the survivors

David Lockey, Kate Crewdson, Gareth Davies

3. Outcome in 757 severely injured patients with traumatic cardiorespiratory arrest.

Stefan Huber-Wagner, Rolf Lefering, Mike Qvick, Michael V.Kay, Thomas Paffrath,

Wolf Mutschler, Karl-Georg Kanz.

4. Cardiopulmonary resuscitation after traumatic cardiac arrest is not always futile.

Cameron D.Willis, Peter A.Cameron, Stephan A.Bernard, Mark Fitzgerald 5. De Nederlandse uitgave van Prehospital Trauma Life Support. NAEMT 6. Algorhitm for the resuscitation of traumatic cardiac arrest patients in a phycisian-staffed helicopter emergency medical service. Peter Brendon Sherren, Cliff Reid, Karel Habig, Brian J. Burns 7. Development of a simple algorhitm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. David J. Lockey, Richard M. Lyon, Gareth E. Davies.

8. Anterior versus lateral needle decompression of tension pneumothorax: comparison by computed tomography chest wall measurement. Sanchez LD1, Straszewski S, Saghir A, Khan A, Horn E, Fischer C, Khosa F, Camacho MA. Concept protocol traumatische reanimatie

September 2015

AMBULANCEZORG 13

S TI NG e RA A ijd G EG erz d TO on

e Zi

GEZOND ONDERNEMEN BEGINT MET VEILIG WERKEN Meer winst met veilig werken, ook in de zorg!

Veilig en gezond werken verlaagt het ziekteverzuim, beperkt risico’s en voorkomt letsel en andere schade.

Arbeidsveiligheid verhoogt veelal de efficiency en creëert extra omzetkansen.

Bovendien spelen bedrijven met een veilige en gezonde werkomgeving in op de verhoging van de pensioenleeftijd, de toenemende arbeidsdruk en nieuwe technologieën. Veilig en gezond werken levert winst op voor de werknemer, werkgever en de samenleving. Laat u informeren op Veilig Werkt Beter 2015.

Nederlands grootste vakevent voor veilig en gezond werken biedt alles voor het tiptop in orde hebben van veilig en gezond werken. Van preventie tot incidentbestrijding. Van een (brand) veilig gebouw, een veilige en gezonde werkplek tot PBM. Van RI&E tot BHVopleidingen en -middelen. Kom naar Veilig Werkt Beter 2015 en profiteer van de nieuwe oplossingen voor meer winst met veilig en gezond werken.

Alles over meer winst met veilig en gezond werken 6 t/m 8 oktober 2015 Brabanthallen ’s-Hertogenbosch

2 0 1 5

Open: di t/m do 10 – 17 uur. Gratis toegang met voorregistratiecode: VWB 100 110 82 zie www.veiligwerktbeter.nl @veiligwerkt voordrachten • binnen- & buitendemonstraties • zelf testen • innovaties • groot deelnemersveld Founders o.a.

KORT NIEUWS

Meten is weten…

RAV IJsselland en Ambulance Oost kiezen voor Autopulse Na een zorgvuldig proces hebben RAV IJsselland en ambulance Oost besloten om alle ambulances uit te rusten met de AutoPulse. De units zullen dit najaar worden uitgeleverd waarna een start zal worden gemaakt met training. ZOLL feliciteert deze ambulancediensten met de keuze voor AutoPulse en kijkt met veel vertrouwen uit naar het implementatie project.

Dagelijks wordt ambulancepersoneel geconfronteerd met moeilijke vragen . Al te vaak worden dan beslissingen genomen op basis van “aannames”. De juiste keuze voor een ziekenhuis wordt bepaald door de klinische situatie van de patiënt. Heeft mijn patiënt bloedtransfusie nodig? Wat is de oxygenatie status van mijn patiënt? Hoe zal mijn patiënt reageren op infusietherapie?

De ZOLL X Series® is uitgerust met de volledige Masimo® rainbow SET® Technology Platform en geeft antwoord op deze belangrijke vragen.

Het spectrum van het Masimo® rainbow SET® Technology Platform, meet op een non-invasieve wijze onder andere: de bewaking van het hemoglobine gehalte (SpHb), het complete beeld van de oxygenatie (SPO2 en SpHb), de reactie op infusietherapie (Pleth Variability Index- PVI), Perfusie Index (PI) Voor meer informatie: www.zoll.nl / Info.benelux@zoll.com / +31 481 366 410

RAV advertentie 90x131_Opmaak 1 20-08-15 15:41 Pagina 1

De toekomst van de Rapid Responder ligt op straat Geïnteresseerd in het nut en de noodzaak van de Rapid Responder? De RAV Zuid-Holland Zuid nodigt je van harte uit voor het interactieve Rapid Responder Symposium op vrijdag 27 november 2015 in HendrikIdo-Ambacht.

Discussieer mee met drie vooraanstaande sprekers die hun visie op de toekomst van de Rapid Responder met je delen.

En neem deel aan de interessante workshops over preklinisch redeneren, cardiologisch redeneren en de zorg rondom sepsis. Het programma kost 85 euro en is geaccrediteerd door V&VN.

Wil je erbij zijn? Schrijf je in via info@ravzhz.nl o.v.v. Rapid Responder Symposium. Geef voor de verwerking van de accreditatie je naam, organisatie en BIG-nummer door.

Mis het niet!

September 2015

De toekomst ligt op straat…

De RAV Zuid-Holland Zuid organiseert op 27 november een symposium onder de titel “ De toekomst van de Rapid Responder ligt op straat “. De Rapid Responder is al geruime tijd een bekende verschijning binnen de ambulancezorg. Maar wat is de rol en de unieke kracht van de Rapid Responder?

Ben je Rapid Responder, dan nodigen we je van harte uit om mee te praten over de toekomst van de Rapid Responder. Drie sprekers delen hun visie en kennis met ons waarna we met elkaar in gesprek gaan. ‘s Middags is er een carrousel van drie workshops waarbij klinisch redeneren centraal staat.

Het programma is geaccrediteerd door V&VN. Aanmelden via de mail: info@ravzhz.nl, o.v.v. Rapid Responder Symposium. De kosten zijn 85 euro.

AMBULANCEZORG 15

Zo maar een dag uit het leven van een Rapid Responder

Specifieke kenmerken van een Rapid Responder Ambulance (RRA): • gespecialiseerde ambulanceverpleegkundige; • werkt alleen (bestuurt een voertuig van de ambulancedienst, stelt zelfstandig diagnoses, biedt alle eerste vormen van spoedeisende medische hulpverlening); • start de acute zorgverlening; • treedt op als coördinator (regelt een ambulance als vervoer van de patiënt nodig is, belt de huisarts bij eventuele doorverwijzing na het verlenen van eerste hulp etc.).

• biedt geen zittend of liggend vervoer.

Door Karel Frijters en Roel Roos

Een dag in juni, 8.00 uur. We hebben als reporters van het vakblad Ambulancezorg speciale toestemming gekregen om een dag mee te rijden op een van de Rapid Responder Ambulances (RRA) van de BIOS ambulancezorg. BIOS ambulancezorg is onderdeel van de coöperatie Ambulancezorg Rotterdam Rijnmond (AZRR) en bedient samen met de ambulancedienst van de Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond (VRR) de regio.

We krijgen het predicaat “stagiare” en mogen mee met Peter Westerveld, die al 22 jaar in het vak zit en ons opvangt met een kop koffie op de opkomstlocatie Breslau te Barendrecht.

Op tafel staat de nieuwste versie van het defibrillator/monitorsysteem van de firma Corpuls, waarmee deze regio werkt, om er alvast aan te kunnen wennen. Ditzelfde apparaat zien we

16 AMBULANCEZORG

later ook terug op de opkomstlocatie Rotterdam-Noord, die we later op de dag aandoen. Voor ons biedt dit de gelegenheid om onze bloeddruk maar even te laten checken.

De RRA, aldus Peter ter introductie, is bedoeld voor snel inzetbare adequate medische noodhulpverlening. De gespecialiseerde ambulanceverpleegkundige werkt alleen en rijdt in principe de hele dienst rond in het hem aangewezen gebied. Idee erachter is dat er zo’n kort mogelijke tijd zit tussen aanname van de melding en het aanrijden op het incident, zoals dat wel is bij de reguliere ambulance. In de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) komen er gemiddeld 150 112-meldingen per dag binnen waar op aangereden wordt met een ambulance. Een deel daarvan leent zich voor RRA, waarvan er, afhankelijk van het tijdstip op de dag, in het stedelijk gebied van Rotterdam vier van rondrijden.

Bijbehorende prio-codes zijn A2 (ga alvast met spoed die kant op) en A1 (aanrijden met optische en geluidssignalen).

Sdu Uitgevers

9.00 uur. We melden ons in, en gaan rustig aan op pad richting centrum Rotterdam. Onderweg vragen we Peter wat het werk van de RRA nu zo speciaal maakt. Belangrijkste kenmerk, aldus Peter, is dat je in principe altijd alleen onderweg bent en alleen naast het zelf besturen van de Rapid Responder auto, zelfstandig de eerste diagnose vaststelt, de acute zorgverlening opstart en als coördinator extra hulp inroept of overleg pleegt met de afdeling Spoedeisende Hulp of met Medisch specialisten, waar dat aanvullend noodzakelijk is. De samenwerking met andere hulpverleners is ook vaak intensiever. Niet altijd wordt door het publiek even goed begrepen dat de medische behandeling door de RRA dezelfde is als die van een ambulance. Zo er verschillen zijn, dan is het dat de ambulance de rustige sfeer en uitstraling heeft van een behandelkamer. Dit geeft de patiënt soms net die rust en privacy die je als Rapid Responder niet of minder, kunt bieden. Ook kan het soms een nadeel zijn dat de focus volledig op de patiënt is, waardoor soms wezenlijke informatie, waar een omstander anders de tweede ambulancemedewerker voor zou hebben aangeschoten, niet tot je komt.

En verder uiteraard is het aan jezelf om de contacten op te zoeken, ook bijvoorbeeld om stoom te kunnen afblazen.

meldde dat, als ze het niet zouden redden, ze een hoogwerker moesten laten komen, maar dat zou dan wel vertraging opleveren. De man werd inmiddels wat kleren aangetrokken.

Later, weer in de auto, werd ons duidelijk dat medisch gezien niet duidelijk was waarom deze man bewusteloos was geraakt.

Lage bloeddruk, maar geen alcohol of drugs in het spel. Wel veel stress, had hij gezegd. Wel, dat moest dan maar worden aangenomen. Bij toeval spraken we later op de dag nog de ambulance collega’s van de betreffende inzet. De man was nog enigszins opgeknapt tijdens de rit naar het ziekenhuis.

Qua inzet was dit een heftige: Op enig moment telden we 6 politieagenten in drie auto’s, 8 brandweerlieden met twee auto’s (een TS en een ladderwagen), 4 ambulancebroeders en onze Rapid Responder. Twintig man voor iemand die flauwgevallen is? Jazeker, maar het had van alles kunnen zijn. En bij reanimatiemelding (zoals deze was) is het procedure om de drie disciplines tegelijk te alarmeren. Brandweer heeft ook AED aan boord, en zijn qua opkomsttijd (wettelijk) minuten sneller, minuten die levensbelangrijk zijn reanimatie-inzet.

Onze inzet duurde van 9.20 tot 10.10, inclusief de administratie die,vanwege de CAO-acties, op papier werden gezet en per telefoon werden doorgegeven.

Melding 1, 9.20 uur. A1, 37-jarige man, bewusteloos aangetroffen in badruimte met bloed uit de mond. Dan denk je aan epilepsie of erger. Driehoog achter in een portiekwoning. We waren onderweg naar Centrum, maar konden over de middenberm

Melding 2. Terug op de weg kwam al vrijwel meteen de tweede melding van de dag door…, een A2: een bejaarde man zou hard zijn gevallen op zijn knie. Adres was buitenissig, onder een via-

De ladderwagen moest er aan te pas komen.

Peter/de RRA opnieuw in actie….

heen draaien en gingen er met hoge snelheid heen. Politie en brandweer stapten ook net uit. Politie ging als eerste naar binnen. Daarna Peter met tas en Corpuls. De man werd uit de krappe douche gehaald en in het krappe gangetje gelegd. AED aan het voeteneind. Bloed kwam niet uit de mond, maar uit de neus. Man kwam al weer wat bij. Zijn conditie was echter niet denderend en verbeterde niet wezenlijk, ook niet met zuurstof erbij. De inschatting was al snel gemaakt dat liggend vervoer naar het ziekenhuis geboden was. De brandweer ging een ladderwagen regelen. Intussen hield een agente zich bezig met de enige andere bewoonster van het huis, die echter niet veel wist te vertellen over de ziektegeschiedenis of levenswijze van bovenonderhuurder.

De brandweer schatte het op enig moment in dat het nog knap lastig zou kunnen worden om de man er op een brancard uit te kunnen krijgen vanuit de bovenverdieping; vanwege de brede dakgoot werd het millimeterwerk. Bevelvoerder brandweer

duct waar een tijdelijke parkeerplaats was ingericht vanwege een paardenmarkt die verderop gehouden werd. We werden verwelkomd door twee EHBO’ers die de wond aan het hoofd, op de hand en op de knie al hadden verzorgd. Het slachtoffer had zelf al een bekende van hem gecharterd om hem naar huis te rijden. Na onderzoek van de wond adviseerde Peter hem om toch even langs een SEH te rijden om de wond te laten hechten.

Toen werd ook duidelijk dat hij daar stond met een trailer, heg noch steg kende en niet wist of hij met een auto met trailer wel bij een Rotterdams ziekenhuis zou kunnen parkeren.

Peter stelde voor om hen voor te gaan naar het Maasstad Ziekenhuis daar vlakbij, en leidde hen via de ambulance-inrit naar de openlucht personeelsparkeerplaats. Daarna natuurlijk even langs de beveiliging om te vragen of ze hem er later ook uit zouden willen laten. Wij, stagiaires, mochten even bijkomen in de post die daar was gevestigd.

September 2015

AMBULANCEZORG 17

Melding 3. 11.36 uur. A2 en aanrijdend opgeschaald naar A1: een 45-jarige vrouw zou van haar fiets op straat zijn gevallen en niet aanspreekbaar zijn. Er zou sprake zijn van trekkende bewegingen van haar benen. Toen we op de plaats van melding aankwamen, zat de vrouw in kwestie alweer wat versuft tegen het hek aan. Een voorbijganger had haar zien vallen, hard op het achterhoofd, en was bij haar gebleven. De politie kwam er ook al snel bij. De vrouw was aanspreekbaar en liet zich in de achterlaadruimte van de auto aan de meetapparatuur leggen.

Daar ging ze echter alsnog out. Geen trekkende beweging, ook geen historie van epilepsie. Wel een stevige hematoom op het achterhoofd, reden genoeg om toch maar een ambulance op te roepen. De politie ontfermde zich over haar bezittingen die verspreid over de stoep lagen, en zette haar fiets op slot. En zo werd ze overgedragen aan de ambulance.

de knal voor ons, “stagiaires” kwam wel aan. Je realiseert je dan dat dit ook onderdeel van het werk is, dat de dood heel dichtbij en tastbaar is in dit beroep.

De afhandeling liep verder via de politie, die gingen de arts regelen. En wij gingen weer op pad.

12.45 uur. Nee, even geen melding. In dit beroep, waarin je wordt geleefd door de meldingen, zou je best wel eens niet aan eten of drinken of zelfs een sanitaire stop kunnen toekomen.

Laat staan een ‘praatpaal’ om de stoom af te kunnen blazen. Wij hadden nu toch wel honger en dorst gekregen en moesten nu toch ook wel naar de wc. We werden door de meldkamer even in de luwte gehouden om bij te komen en bij te tanken.

Melding 4. Het was al ver over twaalf toen we ons weer beschikbaar meldden aan de meldkamer, en eigenlijk waren we wel toe aan een hap eten. Het mocht echter nog niet, want er kwam een reanimatiemelding binnen: een vrouw van middelbare leeftijd en hartstilstand. Wederom met spoed door de stad erheen.

Een twintiger vond het nodig ons nog even te moeten afleiden terwijl we onder sirene en zwaailichten ons door het verkeer heen wurmden. Peter merkte hem op maar liet zich niet uit zijn concentratie brengen.

Politie en Brandweer waren er al toen we aankwamen. Politie en

Melding 5. 13.30 uur. Weer ingemeld was het al bijna meteen weer raak. Of we toch maar even snel naar een straat konden gaan: een kind van zes was gevallen en er was nogal paniek in dat huishouden ontstaan. De aanrijroute liep langs een opgebroken straat. In een RRA-inzet is geen tijd om rond te gaan rijden in de hoop dat er ergens een straat niet is opgebroken.

De navigatie en opgebroken straten gaan niet goed samen, en even later strandden we dan toch echt. Wij, stagiaires, konden dan eindelijk onze waarde enigszins bewijzen door rugzak, corpus en zuurstoffles langs achterpaden naar het gemelde adres te versjouwen. Het meest in het oog springend was een ontroostbare moeder met een buurvrouw die dat toch probeer-

De RRA in bedrijf: op een hoek van een straat, de achterlaadruimte als behandelkamer.

Niemand gewond.

brandweer (met AED) was al binnengeweest en waarschuwde bij binnenkomst dat de vrouw daar op bed dood was en zelfs al enige tijd: de lijkstijfheid was al opgetreden. Peter vergewiste zich ook zelf van haar dood, na eerst te hebben geïnformeerd of hij daarmee een mogelijke PD niet verstoorde. Ze moest er al enkele dagen hebben gelegen.

Het buurtje roerde zich inmiddels flink, de buurvrouw wist met zekerheid te vertellen dat ze de overleden vrouw al dagen niet gezien had, maar dat ze wel regelmatig had aangebeld. En dat er boefjes rondliepen die nu zeker zouden gaan inbreken.

Kortom: er was sociale controle te over. De inwonende broer van de overledene wist meer over haar en haar levensomstandigheden te vertellen: een overwegend zwervend bestaan met drugs en alcohol. Hij had uiteraard wel gezien dat ze thuis was, maar had er verder geen aandacht aan geschonken. Ze gingen feitelijk niet met elkaar om. Het verhaal wordt verteld, verificatie ligt niet bij de medische stand, daar is politie voor. Maar

de, en een met de situatie verlegen vader toekijkend. Het kind naast hem op de bank was ook danig onder de indruk van het gebeuren, en lag dat versuft aan te kijken. Bij haar zag ik een bebloed t-shirt dat voortkwam uit een hoofdwond die al was gestopt met bloeden. Het kind was, aldus haar kleine broertje die het later kwam vertellen, met tikkertje tegen een lantaarnpaal gebotst. Met het wegwassen van het geronnen bloed en een wondpleister was het acute medische probleem verholpen.

Het kind reageerde verder goed op de reflexprikkels waar Peter haar op testte (ogen, evenwicht etc.) en de moeder kwam ook enigszins tot rust. Om de wond wat steviger te hechten adviseert Peter hun om bij de huisarts een druppie lijm op de wondpleister te laten doen, en regelt ter plekke dat de huisarts hen verwacht. Daarmee was de inzet ten einde, en sjouwden we alles weer terug langs de achterpaden. De wijk kwamen we uit door een auto te volgen die toevallig ook net vertrok en de kronkelpaden wist die de uitweg uit het buurtje vormden.

18 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

meekrijgen. Dit alles met z’n voors en z’n tegens.

We kregen een presentatie van de meldkamer (getallen e.d.) en enkele meldingen, waarmee we een idee kregen van de dynamiek waarin de centralisten hun werk doen.

Voor de Rapid Responder is van belang, zo ondervonden we aan den lijve: 1. dat het eerste meldgeluid doordringend doorkomt; 2. dat er dan enige informatie op het dialoogschermpje verschijnt, ten minste de prio-aanduiding en het adres; 3. dat de route dan alvast is ingeprogrammeerd in het navigatiesysteem; 4. en dat nadere informatie daarna per mobilofoon wordt gegeven, want je bent dan immers ook met het verkeer bezig. Dat laatste was niet altijd op orde tijdens de zes uitrukken die we die dag meemaakten: o.i. een verbeterpuntje!

De medische uitrusting van de RRA

Melding 6, 16.15 uur. Weer op de weg was het zowaar even rustig, en reden we met het verkeer mee naar post Noord, de reguliere opkomstlocatie voor Peter. Daar konden we Stephan, die als leidinggevende van BIOS ambulancezorg onze “stage” mogelijk had gemaakt, de hand drukken. Maar niet voor lang, want we werden opgeroepen voor een aanrijding.

De airbag was uitgesprongen, en dan is medische bijstand geboden. A1, dus uiterste spoed. Gaande de rit werd ons verteld dat het een aanrijding tussen een auto en een tram betrof, waarbij de tram uit de rails was gedrukt. Maar geen gewonden.

De VRR-Meldkamer.

Peter Westerveld, zoals hij het zelf uitdrukt: verbonden aan zijn stad via de RRA.

Meldkamerbezoek. Terug op de weg stelden wij ons nogal wat vragen over de wisselwerking tussen de RRA en de meldkamer.

Niet alleen voor het fraaie uitzicht op de Erasmusbrug (want de meldkamer is spectaculair gevestigd, hoog op de Kop van Zuid) gingen we op zoek naar de stem die we zo vaak onderweg al hadden gehoord van de centralist die ons de meldingen doorgaf. Wij kregen toegang tot de gemeenschappelijke meldkamer. Tot onze verrassing was de meldkamer geordend met links politie, in het midden ambulance en rechts de brandweer.

Het leek erop dat slechts de bekabeling van het internet en de andere facilitaire voorzieningen werden gedeeld, maar dat was niet zo: ook de methodiek van werken was dezelfde: frontlijn runt de operaties, de tweede rij neemt de meldingen aan. En er wordt, althans bij ambulance, gewerkt volgens het gestandaardiseerde ProQA. Resultaat is een melding waarbij de mensen die aanvliegen op het incident wel, in fasen, inzicht krijgen in de symptomen, maar geen waarschijnlijkheidsdiagnose

We kwamen er na drie minuten aan als laatste van de gealarmeerde hulpdiensten. Voorzover er al passagiers in de tram hadden gezeten, waren deze al weggewandeld, waarmee de medische inzet beperkt kon blijven tot de bestuurder van de automobiel. Deze, hoewel hij aangaf zich prima en gezond te voelen, werd toch even medisch onderzocht, immers: bij een stevige knal krijgen de organen een opdonder, zorgvuldigheid is dan altijd geboden. Met deze aanrijding waarbij alleen materiële schade was te duiden, zat onze dienst er uiteindelijk met slechts een half uur uitloop op.

September 2015

Een leerzame dag, waarbij Peter enerzijds door zijn optreden in de verleende zorg in combinatie met zijn geruststellende en coördinerende rol en anderzijds het anticiperen in het drukke Rotterdamse verkeer, bij ons diepe respect en bewondering heeft afgedwongen.

AMBULANCEZORG 19

Tekort aan professionele zorgverleners?

De mensen van Falck Staffing staan voor u klaar.

Falck Staffing is: • • • • • • •

24/7 beschikbaar Professioneel Deskundig Vakbekwaam Klant- en servicegericht Flexibel Gemotiveerd

Dit zijn de kenmerken waarmee de mensen van Falck zich al meer dan 100 jaar onderscheiden.

Voor een nadere kennismaking, bel ons op 030 - 242 70 77 Falck Staffing | Spoordijk 17 | 3534 BD Utrecht | T. +31(0) 30 - 242 70 77 | E. staffing@falck.nl

people helping people

Tunnelvisie Al weer zes maanden rijden er treinen door de nieuwe spoortunnel in Delft. Maar nog vóór de oplevering heeft de RAV Haaglanden samen met zijn multidisciplinaire partners realistisch geoefend in de ruim twee kilometer lange tunnel. De oefeningen, 22 dagen lang, maakten deel uit van de verplichte regionale ambulance bijscholing van 2015, waardoor de planning van het

Foto: Rienk Boode, www.fotocomaribo.nl

materiaal en de bemanningen waren geborgd.

Door Marianne Brandrecht, Mark-Jan Videler en Petra van de Veer

De RAV Haaglanden oefent natuurlijk wel vaker, maar deze keer was het wel bijzonder vanwege de 75 meter lange trein in de tunnel en de 22 dagen waarin de multidisciplinaire oefeningen plaatsvonden. In alle oefeningen fungeerden zes ambulances, de MKA in een Mobiele Coördinatie Unit (MOCU), twee tankautospuiten, een hulpverleningsvoertuig van de brandweer, de officieren van dienst geneeskundig, politie, brandweer en ProRail. Daarnaast was er oefenleiding, waarneming en enscenering, waaronder vier lotussen, brandenscenering en drie poppen aanwezig.

Realistisch De 22 oefendagen in tunnel in aanbouw zijn mogelijk gemaakt doordat de gemeente Delft, ProRail en de Veiligheidsregio Haaglanden al vroeg hebben gesproken over de mogelijkheid om voorafgaand aan de ingebruikname gezamenlijk in de tunnel te oefenen. Een gedegen multidisciplinair OTO-traject werd als een gezamenlijk belang beschouwd, hierdoor was er vanaf het begin af aan draagvlak bij alle participerende partijen.

Per dag werden twee realistische scenario’s geoefend, één in de ochtend en één in de middag, waarbij gebruik werd gemaakt van meerdere lotusslachtoffers. Het ochtendscenario bestond uit een beknelde fietser onder een trein. De trein heeft hier een noodstop voor moeten maken, hierdoor waren er, naast het slachtoffer onder de trein, in de trein ook een aantal gewonden. Het middagscenario was een brand in een treinstel met meerdere gewonden.

De scenario’s daagden de ambulancehulpverleners uit om in samenwerking met zijn partners te oefenen met het gebruik van de specifieke voorzieningen in de tunnel. Hierbij ging het onder meer om de toetredingspunten en toegankelijkheid van de tunnel, het tunnelventilatiesysteem, tunnelalarmerings- en meldingssystemen en specifieke vervoershulpmiddelen, waaronder een rail trolley. De bereikbaarheid, de specifieke risico’s en de informatie-uitwisseling onderling en het multidisciplinaire uitgangspunt vormden een andere belangrijke rode draad die door alle oefeningen heen liep.

Unieke kans De oefenleiding lag in handen van de VRH en de RAV Haaglanden. De oefeningen en debriefing werden begeleid en waargenomen door instructeurs vanuit de VRH en de RAV

September 2015

Haaglanden. Door het opnemen van de oefeningen binnen het verplichte deel van het scholingsjaarplan en de mogelijkheid om zeer vroeg, samen met de partners aan tafel te kunnen zitten, is deze oefencyclus mogelijk gemaakt. Hierdoor konden we in 22 dagen, naast de multidisciplinaire partners, alle ambulanceverpleegkundige, ambulancechauffeurs en MKA centralisten van de RAV Haaglanden kennis laten maken met de tunnel en zijn specifieke eigenschappen en risico’s. Daarbij was het ook een unieke kans om het protocol 1e ambulance frequent te oefenen en te evalueren door middel van een uitgebreide debriefing. Daarnaast zijn de ambulancehulpverleners in staat geweest de METHANE, CSCATTT en SBAR relatief vaak te oefenen, in de oefeningen zelf, maar zeker ook met het leerrendement van een monodisciplinaire debriefing na iedere oefening.

En last but not least weet men nu hoe de informatie-uitwisseling over de opschaling en alarmering loopt tussen de RAV Haaglanden, VRH, Politie eenheid Den Haag, Meldkamer, ProRail en NS Reizigers.

Marianne Brandrecht, beleidsmedewerker GHOR, Veiligheidsregio Haaglanden, Mark-Jan Videler, ROC RAV Haaglanden, Petra van de Veer, communicatiemedewerker, Veiligheidsregio Haaglanden.

AMBULANCEZORG 21

ACTIE

“Wij zorgen voor jou, maar wie zorgt er voor ons?”

De onderhandelingen over een nieuwe cao tussen de werkgevers verenigd in Ambulancezorg Nederland en de vakbonden zijn stukgelopen. Op dit moment wordt door ambulancezorgverleners actie gevoerd met de slogan ‘Wij zorgen voor jou, maar wie zorgt er voor ons?’ Werkgevers begrijpen niet wat voor de vakbonden het sluiten van een goede cao nog in de weg staat na hun aanbod aan het begin van de zomer. Vakbonden en ambulancezorgverleners zeggen juist onaangenaam verrast te zijn door de onbuigzame opstelling van de werkgevers. Het vlot dus niet zo…

22 AMBULANCEZORG

Hoe het ook zei, uniek voor de sector is de groeiende actiebereidheid op de werkvloer in het gehele land. Zo uniek dat de redactie met de camera op pad ging om één van die vele acties (Nieuwmarkt Amsterdam, 26 augustus) vast te leggen en een fotocollage samen te stellen.

Foto’s: Thijs Gras

Sdu Uitgevers

COLUMN

Gastcolumn

Wielrenners als hoopjes mens De redactie vroeg de Nederlandse Tour-arts Jos Benders om zijn meest bijzondere ervaringen tijdens de onlangs verreden Tour de France in een column op te tekenen Tour de France in Nederland. Onvergetelijk. Tienduizenden mensen langs de kant. Met Utrecht dat de kroon spant. Voor het eerst dit jaar had de Tourdirectie de medische verzorging een oranje tint gegeven. Twee Nederlandse artsen gaven acte de présance als Tour-arts. Niet nieuw is dat Nederlandse artsen meerijden in de karavaan, maar die behoren dan toe aan de ploegleidersauto’s.

Als lid van het team ‘Assistence Médical’ nam ondergetekende plaats in de eerste witte VW-cabrio, mijn collega Maarten Aerts, spoedeisende hulp collega, in één van de drie ambulances. Door de ambiance, de couleur locale, maar ook door al vroeg in de wedstrijd optredende valpartijen, werd het een bijzondere ervaring. Met in de derde etappe, in de buurt van het Belgische Huy een groot ongeval. Zelfs niet-wielerliefhebbers hebben de beelden gezien. Journaals overal in de wereld toonden de beelden: een massieve hoop menselijk leed, bestaande uit wel veertig wielrenners met daar tussendoor frames, losgeschoten wielen en bidons die als stille getuige langzaam de glooiende weg afrolden. Wat een moment!

De sfeer is mystiek, tegelijk troosteloos. In dit gebied, waar landbouwers hun werk doen, glijdt een half peloton haast geruisloos over de weg en komt tot stilstand rond een lantaarnpaal. Door de positie van de eerste doktersauto, direct rijdend na het peloton, zijn wij snel ter plaatse. Laurens ten Dam, Tom Dumoulin, maar ook Fabian Cancellara behoren tot de slachtoffers. Fabian, die op dat moment de koppositie in het

September 2015

De armen ‘lepeltje-lepeltje’: Fabian Cancellara schenkt de Nederlandse Tour-arts Jos Benders zijn vertrouwen.

algemeen klassement aanvoert, ligt in de greppel tien meter bezijden de hoofdweg. Met een van pijn vertrokken gezicht. Hij neemt zelf het opstaande heuveltje en loopt kermend richting zijn racefiets. Waarbij ook zijn ploegleider is. Daar staan wij bij elkaar. Dat beeld: een prachtige sportman, vol atletisch en groot, hulpbehoevend, terug met twee benen op de grond…, onvergetelijk. Ter steun omarmen wij elkaar, spreken woordjes en realiseren ons dat snelheid geboden is, de wedstrijd gaat door. Zo’n ultiem moment, heel kort, maar begripvol, en met die alom aanwezige dankbaarheid van wielrenners, vult de herinnering en maakt dit werk zo mooi en boeiend.

Al gauw is duidelijk dat Cancellara de rit wil vervolgen. ‘Een man in het geel is dat aan zijn stand verplicht’, tekent een verslaggever na afloop van de dramatische etappe uit zijn mond op. Over die hardheid zeggen wij onder elkaar wel eens: ‘Een wielrenner die valt, vraagt: ‘doc, hoe is het met mijn frame? De voetballer die valt, roept: ‘Mama, mama…’

Op 30 juli ontvang ik een mailtje van Fabian, waarin hij mij laat weten: ‘I am fine since my recover went well. Restart is now training and hope to find a good shape soon for my next races.’

Laatst zei Mart Smeets, bij een grote valpartij in één van de voorjaarsklassiekers met in beeld slachtoffers en ambulances: “Ik geloof dat minister Schippers dit werk in ons land niet langer wil ondersteunen.” De eminence had gelijk. Fabian’s mail eindigt met: ‘All the best for you, Fabian Cancellara.’ Voor hun dankbaarheid zou je ze juist willen belonen.

Jos Benders, Tour-arts 2015

AMBULANCEZORG 23

Nanotechnologie in de ambulance Goede hygiëne wordt steeds belangrijker binnen de ambulancezorg. Steeds vaker krijgen we te maken met multiresistente micro-organismen met alle gevolgen die daarbij horen. Kijk naar de Klebsiella OXA-48 uitbraak in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis van eind 2010 begin 2011. Deze uitbraak heeft een grote impact gehad op de gehele patiëntenzorg, van patiënt tot aan familie en medewerkers van het ziekenhuis. AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond onderzoekt nu het gebruik van nanotechnologie in de ambulance.

Door Tom Binnendijk en Chantal de Ruiter

Ook al is ons contact met patiënten vaak van korte duur, binnen de ambulancezorg zitten we er wel (bijna letterlijk) bovenop. Direct en indirect contact draagt voor het grootste deel bij aan een verspreiding van micro-organismen.

Omdat goede hygiënemaatregelen steeds belangrijker worden binnen de ambulancezorg, heeft AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond (AZRR), in augustus 2012 een werkgroep hygiëne gestart, bestaande uit een teammanager, verpleegkundigen en chauffeurs, met als doel om het hygiënebeleid te optimaliseren.

Hygiëne op de Ambulance De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft voor de Ambulancedienst richtlijnen opgesteld waarin omschreven staat hoe wij hygiënisch moeten werken[1]. Naast persoonlijke hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen staat ook omschreven hoe hygiënisch om moet worden gegaan met het vervoer van patiënten en hoe en wanneer wij moeten reinigen en desinfecteren. De hygiëne werkgroep heeft verschillende

24 AMBULANCEZORG

lessen geschreven waarin het belang van goede hygiëne werd benadrukt. Deze lessen maken nu integraal onderdeel uit van het verplichte lesprogramma.

Vooral handhygiëne kwam uitvoerig aan bod waarbij wij gebruik maakten van confronterende testen. De werkgroep is ook gestart met het verbeteren en het vereenvoudigen van de schoonmaak.

In iedere ambulance is een kleine ton geïnstalleerd met daarin doekjes voor schoonmaak en desinfectie op locatie.

Hiermee kan het ambulancepersoneel na ieder patiëntenvervoer alle human contact points schoonmaken, waar ze zich ook bevinden. Daarnaast worden alle ambulances iedere maand schoongemaakt door een extern schoonmaakbedrijf. In deze schoonmaak wordt de gehele ambulance inclusief het voor- en achtercompartiment grondig gereinigd.

De werkgroep is erg tevreden met dit behaalde resultaat en heeft hiermee een mooie vooruitgang geboekt in het hygiënebeleid. In de onderzoekrapportage van HKZ 2014 heeft de werkgroep haar complimenten ontvangen over de voortgang van het hygiëne beleid binnen de AZRR.

Het handhaven van goede persoonlijke hygiëne en vooral handhygiëne is ontzettend belangrijk. Dit wordt onder andere beschreven in het proefschrift van Vicki Erasmus[2]. Sinds de scholingen binnen de AZRR heeft het personeel meer aandacht voor handhygiëne en het gebruik van handenalcohol. De goede (hand)hygiëne, het reinigen en desinfecteren van alle handcontactpunten na elke patiëntenrit en de maandelijkse schoonmaak van de ambulances is een mooie verbetering binnen de AZRR, maar nog steeds onderhevig aan de menselijke factor. Daarom is gezocht naar aanvullende manieren. In maart 2013 is de werkgroep gestart met een nieuw onderzoek naar het gebruik van EnvironX (Nanoraster) in ambulances.

Nanotechnologie in de ambulance Om de goede hygiëne verder te verbeteren werden we door een collega getipt over het bestaan van een nanoraster. Na een grondige literatuurstudie naar het effect van een nanoraster op het gebied van bestrijding van micro-organismen hebben we contact gezocht met een bedrijf dat al langere tijd werkzaam is op het gebied van het aanbrengen van

Sdu Uitgevers

nanorasters en de monitoring van de hygiëne in de zorgsector. Na verdere uitleg van dit middel hebben we besloten om een onderzoek te starten naar de werking ervan.

In totaal zijn vier ambulances gebruikt voor ons onderzoek. Daarvan zijn twee ambulances behandeld met het nanoraster Environ-X. De twee andere ambulances dienden als referentie. Voor de behandeling hebben we na schoonmaak een nulmeting bij alle vier de ambulances uitgevoerd. Zowel met ATP meting als met bacteriologische kweken (ATP meting is een objectieve manier om de mate van hygiëne en reiniging te meten.

Zie hiervoor ook het onderzoek “Licht in de duisternis” van Angela Rutten[3]).

Duidelijk kwam naar voren dat de met een nanoraster behandelde ambulances binnen de gestelde norm bleven. Zelfs na het reinigen met een vochtige doek.

Veiligheid voor patiënt en medewerker Er wordt wel eens gezegd dat nanotechnologie het asbest van de 21e eeuw is.

Binnen de AZRR hebben medewerkers vragen gesteld over de gezondheidsrisico’s voor medewerkers bij het gebruik van nanotechnologie. Om deze vragen te beantwoorden is Environ-X onderzocht door TNO (Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek). Aan TNO is gevraagd of Environ-X gezondheidsrisico’s met zich mee kan brengen voor zowel patiënt als personeel.

Environ-X heeft op nanoniveau een anataas kristalstructuur en zit vast in een raster. De nanodeeltjes kunnen dus niet zomaar vrijkomen en vormen hierdoor geen gevaar voor de gezondheid. Environ-X heeft onder leiding van dr. Pieter van Broekhuizen (IVAM) model gestaan bij een onderzoek naar het gebruik van nanomateriaal en de relatie met gezondheidsrisico’s[4]. Ondanks alle bestaande literatuuronderzoeken hebben wij TNO alsnog laten kijken naar dit product. Belangrijkste conclusie uit het rapport is: “Gebaseerd op de huidige beschikbare kennis, is dat de Environ-X coating die toegepast is in het achtercompartiment van ambulances bij normaal gebruik geen gezondheidsrisico’s met zich meebrengt voor patiënten en ambulancepersoneel”.

September 2015

Wat is Environ-X? Environ-X is een Titaniumdioxideraster op waterbasis. Dit raster zorgt ervoor dat organische vervuiling wordt ontmanteld en daardoor de verdere ontwikkeling van micro-organismen tegengaat.

Environ-X wordt als een soort coating op de oppervlakte verneveld en wordt door het aanwezige UV licht geactiveerd.

Zodoende heeft Environ-X een duurzame (in energie en tijd) werking.

Waarom Environ-X bij alle andere maatregelen?

De toepassing van Environ-X als nanoraster werkt als hulpmiddel om het totaalpakket van maatregelen op het gebied van hygiëne binnen de ambulancedienst compleet te maken. Het is een toevoeging op het gebruik van de schoonmaakdoekjes en de maandelijkse schoonmaak door een extern schoonmaakbedrijf, dus geen vervanging!

Het nanoraster werkt 24/7 door. Vervoeren we zonder het te weten een patiënt met een bijzonder resistente micro-organisme en er wordt niet goed gereinigd?

Dan zal het nanoraster doorwerken en het micro-organisme ontmantelen. Door dit totaalpakket (onderwijs, doekjes, periodieke reiniging en desinfectie en het nanoraster) verwacht de AZRR de eventuele verspreiding van micro-organismen tot een minimum te beperken en daarmee de veiligheid van patiënten zoveel mogelijk te waarborgen.

te krijgen. De al aanwezige doekjes voor schoonmaak en desinfectie kunnen en zullen gewoon worden gebruikt. Middels ATP meting wil de werkgroep periodiek de hygiëne monitoren. Nanotechnologie zal als aanvulling op een goede hygiëne bijdragen aan een lagere kans op besmetting en daarmee aan een verbetering van de patiëntenzorg. Tel daarbij op een verminderde tijdsbesteding van ambulancemedewerkers aan schoonmaak, met een beter resultaat, en de toepassing van nanotechnologie in de ambulancezorg is binnenkort een feit!

Bronvermeldingen 1. Hygiënerichtlijnen voor de ambulancediensten (WIP) www.ambulancezorg.nl/dl/files/Hygienerichtlijnen_voor_Ambulance_jan_2012.pdf 2. Vicki Erasmus www.youtube.com/watch? v= XVs2zN04GuU en Compliance to Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care A stepwise behavioural approach http://thip.vhig.nl/wp-content/ uploads/2012/04/120425_Erasmus-Vicky.pdf 3. Licht in de Duisternis – Angela Rutten – 2013

De toekomst van nanotechnologie binnen de ambulancezorg Nanotechnologie vervangt niet de huidige hygiënemaatregelen. De dagelijkse reiniging zal nog steeds gewoon plaatsvinden. Voordeel is dat het een stuk eenvoudiger en dus ook sneller wordt. Tests wijzen uit dat een reiniging met enkel een vochtige doek (water) voldoende is om een hygiënische situatie

http://thip.vhig.nl/wp-content/uploads/2013/07/ Microsoft-Word-Eindverslag-Licht-in-de-duisternis_definitief_Angela-Rutten_17-mei-2013_1. pdf 4. Use of nanomaterials in the European construction industry and some occupational health aspects thereof – P van Broekhuizen – 2010 www. nanoservices.nl/include/Van_Broekhuizen_ etal_2011_Use_of_nanomaterials_in_the_European_construction_industry1.pdf

AMBULANCEZORG 25

KORT NIEUWS

Ambulances voor vijf regio’s van Witte Kruis Ambulancezorg

Naar eer en geweten. ’s Werelds nummer één vakbeurs live meemaken!

Meer dan ooit tevoren zijn veilig en gezond werken thema’s die bij moderne en toekomst georiënteerde bedrijven centraal staan. Zij motiveren, verhogen de productiviteit en zorgen zo voor het succes van uw onderneming. Vergaar informatie bij circa 1800 exposanten uit de hele wereld over de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van: > Persoonlijke bescherming > Bedrijfsveiligheid

Nieuwe serie Otaris ambulances voor RAV Gooi & Vechtstreek

> Gezondheid tijdens het werk

Zet in op veiligheid met de A+A 2015! www.aplusa.de/experience

27 - 30 oktober 2015 Düsseldorf, Duitsland

Persoonlijke bescherming, bedrijfsveiligheid en gezondheid op het werk Internationale vakbeurs met congres

www.Aplu usA A-onllin ne.com In de maand juli heeft de RAV Gooi & Vechtstreek drie nieuwe Otaris ambulances in ontvangst genomen/. De levering komt voort uit de lopende aanbesteding tussen de RAV Gooi & Vechtstreek en Visser Leeuwarden. Eén van de voertuigen is als proef voorzien van een Martin-hoorn set. De hoorns zijn onder de bumper gepositioneerd.

26 AMBULANCEZORG

Fairwise bv Verlengde Tolweg 2a _ 2517 JV Den Haag Tel. 070-3501100 _ Fax 070-3584061 info@fairwise.nl _ www.fairwise.nl

Sdu Uitgevers

2015-08-20 A+A 2015_Niederlande_Allgemein_90 x 271 Satzspiegel_Ambulancezorg_4c_4239

Door Visser Leeuwarden zijn in de maanden mei, juni en juli in totaal 12 Mercedes-Benz Sprinter OTARIS ALS ambulances en 1 TAURIS BLS ambulance afgeleverd aan Witte Kruis Ambulancezorg. De ambulances worden verdeeld onder de vijf regio’s van Witte Kruis Ambulancezorg. Elke ambulance is onder andere voorzien van een uitschuifbare digitale ritformulier-slede in het patiënten compartiment. Op bijgaande foto’s de TAURIS ambulance welke door Witte Kruis Ambulancezorg wordt gebruikt als BLS ambulance in de regio Den Haag. Deze Tauris ambulance heeft als basisvoertuig een Mercedes-Benz Sprinter 316 CDI met laag dak en een korte wielbasis van 3.250 mm.

Reisverslag

Jordanië, deel 2 In het vorige nummer schreef Thijs Gras over de reis die hij dit voorjaar maakte naar Jordanië, waar Ambulance Amsterdam betrokken was bij een project voor hulp aan Syrische vluchtelingen en de Jordaanse bevolking in het noorden van het land. In dit tweede deel van het drieluik gaat het over de organisatie van de ambulancezorg en de praktische ervaringen van Thijs gedurende zijn tweeweekse stage bij de Jordan Civil Defence (JCD). De drie clusters van organisaties die verantwoordelijk zijn voor het leveren van ambulancezorg (de JCD, het Ministerie van Gezondheid en de particuliere ziekenhuizen) passeren de revue.

Door: Redactie Foto’s beschikbaar gesteld door Thijs Gras.

De Jordan Civil Defence In 1951 is op initiatief van de Jordaanse koning de Jordan Civil Defence (JCD) opgericht. Deze organisatie kreeg brandweer-, reddings- en ambulancetaken en was verantwoordelijk voor rampenbestrijding. Dit betekende dat de JCD de spoedeisende hulp voor haar rekening nam. Overal in het land werden posten ingericht en op enkele punten kwamen grotere kazernes met gespecialiseerd materieel.

September 2015

De JCD kost per inzet niets, maar wordt betaald met belastinggeld. Het is een paramilitaire organisatie met militaire uniformen en militaire rangen, die valt onder het Ministerie van Binnenlandse Zaken. Kazernes en posten worden door een bewapende wacht bewaakt. Elke ochtend om 8.00 uur is er appel en exercitie.

Paramedicus en paramedica Aanvankelijk bleef de opleiding beperkt tot een EHBO-diploma, maar in 2006 nam de koning het initiatief om te streven naar paramedic niveau. Aan de Prince Hussein Bin Abdullah II

AMBULANCEZORG 27

Academy of Civil Protection werd een ambulance-afdeling met een twee-jarige opleiding geopend. Het eerste jaar is men intern, het tweede jaar is dit facultatief. Er zijn ziekenhuisstages (16 dagen) en op de ambulance moeten de cursisten 200 patiënten onder begeleiding van een instructeur behandelen en hier verslagen van maken.

Uiteraard zijn er tussendoor en aan het eind examens. De inhoud is vergelijkbaar met wat men bij ons leert, maar minder diepgaand. Er is lesstof over medicatie en mensen leren ook defibrilleren, intuberen en infusen inbrengen. Voor de lessen wordt gebruik gemaakt van Amerikaanse leerboeken. Er zijn geen protocollen.

duidelijk geregeld.

Bij ons bezoek troffen we de decaan van de ambulance-afdeling die net een paar maanden in dienst was, maar al een frisse wind liet waaien. Hij was naar eigen zeggen de eerste die cursisten die niet voldeden had laten zakken. Ook realiseerde hij zich de verantwoordelijkheid waar je mensen op straat mee opzadelt: zij moeten in seconden beslissingen nemen die bepalen over leven en dood. Eigenlijk vond hij dat de cursisten tijdens de opleiding op dat punt te weinig bagage meekregen. Inmiddels zijn er ca. 700 mensen tot paramedic opgeleid waaronder ook een behoorlijk aantal vrouwen. Na de opleiding doet personeel mee aan het na- en bijscholingsprogramma. Wat tijdens de stage opviel was het verschil in routine tussen de JCD-posten in Al Mafraq en Amman. In Amman ging men duidelijk veel vertrouwder om met de apparatuur terwijl in Al Mafraq niet iedereen alle ins en outs van de zuurstoftoediening en de scope beheerste.

Uitrusting en ambulances Met het hogere niveau van de paramedics, kwam er ook meer apparatuur: zuurstoftoediening- en beademingsautomaat, monitor-defibrillator, uitzuigapparatuur, beademingsballon, intubatie- en infuusmateriaal. We zagen diverse typen defibrillatoren (Schiller Life Care 2, Primedic, Philips Heart Start) sommigen met een Fins menu, dus je vraagt je af of men daar wel wijs uit wordt. Ze konden allemaal een 12-kanaals ECG maken.

Daarnaast voor ons bekende spullen zoals spalken (al zie je hier nog opblaasbare en zelfs draadspalken), nekspalken, wervelplanken, schepbrancard, verbandmiddelen, brandwondmateriaal (Burnshield), infuuszakken (dextrose 10%, glucose 5% en fysiologisch zout), glucosemeters, partussets, handschoenen, mondmaskers, handendesinfectans, een draagstoel. Geregeld werd gebruik gemaakt van coldpacks, bijvoorbeeld bij mensen met koorts: lekker koel in dit soms zeer warme land.

De brancard kent diverse uitvoeringen met inklapbaar onderstel, maar ook met het Engelse systeem dat van de grond de wagen in getild moet worden. Is de persoonlijke hygiëne zonder meer voldoende, op het punt van de brancard zijn er wel wat verbeterpunten. Lakens en slopen worden niet vaak vervangen.

Totaal heeft de JCD 465 ambulances, waarvan 217 paramedic.

Sommige zijn geschonken, bijvoorbeeld door Japan, anderen

Aanvankelijk had de paramedic ambulance ook medicatie, maar dat werd er al snel afgehaald, vanwege de hete omstandigheden die de houdbaarheid beïnvloedden, maar ook wel door minder goed lopende coördinatie met het Ministerie van Gezondheid. De medische verantwoordelijkheid is niet heel

28 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

ten ze slapen, rusten en bidden. Over de vloer kropen torren.

Ernaast was een vieze, onwelriekende douche-toiletruimte.

Het alarm galmde door de hele kazerne. Eén toeter was inzet voor de ambulance, twee toeters betekende uitruk redding (ging ook een ambulance mee), drie toeters uitruk brand (en ook dan moest er een ambulance mee).

Om een beeld te geven, hier de cijfers van 2014:

zijn gebouwd in Jordanië door de Jordaanse carrosseriebouwer Elba. Het zijn voornamelijk Mercedes Sprinters. Naast een ongeveer even groot aantal BLS-niveau ambulances zijn er nog de nodige speciale voertuigen zoals vier-wiel-aangedreven voor de woestijn, gepantserde ambulances voor bijzondere omstandigheden en bussen met plaats voor 9 of 12 patiënten voor grootschalige incidenten.

De diensten De ambulancemensen doen diensten van drie of vier dagen achter elkaar en slapen en eten dan op de kazerne. In Amman was het druk en kwam je niet echt goed aan rust toe: rond de 20 inzetten per 24 uur was niet ongebruikelijk en zelfs als je niet hoefde te rijden omdat de andere ploeg aan de beurt was, werd je wel wakker. In Al Mafraq waren maar een paar inzetten per dag, te verdelen over twee ploegen. We hebben ook posten gezien met gemiddeld een inzet per week. Dat krijg je in een land met dunne bevolking en grote afstanden.

Op de kazerne in Amman waar ik meereed waren de leefomstandigheden niet optimaal: de ‘medics-room’ bestond uit een ruimte met vijf stapelbedden en een los veldbed. Hier moes-

September 2015

Ambulance Brandweer Redding Totaal

aantal 183.205

20.795

23.936 227.936

percentage

9,1 %

10,5 %

80,4 %

100 %

De hulpverlening in de praktijk Een stage biedt een unieke mogelijkheid om je goed in een systeem te verdiepen. Soms blijken mensen dingen niet of anders te doen dan ze bij een rondleiding vertellen, maar ook zie je dingen die voor hun zo vanzelfsprekend zijn, dat je die niet snel te horen krijgt.

Een voorbeeld hiervan is het gebruik om altijd, dus ook bij een spoedrit, te stoppen voor rode stoplichten. Dit doen zowel ambulances als brandweerwagens. Er zijn in het verleden teveel problemen en ongelukken geweest. Verder worden de signalen eigenlijk altijd gebruikt, als een patiënt achterin ligt het meest intensief, maar ook bij het terugrijden naar de post. Ze hebben een kastje met allerlei tonen zoals de twee-toon, de huilsirene, slow whoop en een zware toeter. Er wordt door andere weggebruikers wisselend gereageerd op voorrangsvoertuigen.

Onderweg werd vrij geregeld gestopt om aan omstanders de weg te vragen naar een incident. Dit kwam mede omdat niet elke straat in Jordanië een naam heeft. Soms bleven we staan met toeters aan, in de hoop dat er iemand naar buiten kwam.

De standaarduitruk was met drie man (chauffeur, paramedic

AMBULANCEZORG 29

weerwagen. Ter plaatse bleek er een slang in een tuin te zijn gesignaleerd.

Reanimaties heb ik niet meegemaakt. Gezien het ontbreken van AED’s, weinig mensen die BLS beheersen, de toch vrij lange aanrijtijden en het ontbreken van medicatie op de ambulance kun je van de uitkomst geen hoge verwachtingen koesteren. Dat werd bevestigd door een paramedic: hij had in zeven jaar tijd maar één gelukte reanimatie gehad.

Toch werden vrij veel mensen met succes tot leven gewekt. Zelf gaven de ambulancemensen wel toe dat er zoiets bestond als een Arabische manier om lichamelijke en geestelijke problemen te uiten die theatrale elementen kende en gekenmerkt werd door ‘bewusteloosheid’. Zij hadden hiervoor een probaat middel: neem een onsteriel gaas, drenk dit in Sterilium en houd dit tegen de neus van iemand die voor pampus ligt. Al vrij snel komt er dan leven in.

Er werd heel weinig geregistreerd. Alleen de meldkamer noteerde op mondeling aangeven de statustijden. Verder vroeg de ploeg een achternaam en geboortedatum die aan de meldkamer werd doorgegeven. De overdracht aan de SEH was zeer summier.

en EMT). Eenmaal ter plaatse ging de paramedic vaak alleen naar binnen, soms met zijn tas, keek snel en liet dan verplaatsmateriaal aanrukken zoals schepbrancard, draagstoel en brancard. Met de vele smalle trappen, heuvels en matige conditie van de straat, was dit vooral in Amman een flinke uitdaging. De chauffeur bleef steevast bij de auto. Soms hielp hij met tillen.

Vaak werd iemand pas in de ambulance aangesloten. Alleen paramedic-cursisten namen ook een scope mee naar binnen. Met het drukke verkeer en het stoppen voor stoplichten, duurde het nog best lang eer men een ziekenhuis bereikte, zelfs in de stad.

Het Ministerie van Gezondheid Het Jordaanse Ministerie van Gezondheid heeft een belangrijke rol in de ambulancezorg. Haar ongeveer 200 ambulances verzorgen veelal interklinisch vervoer. Ze heeft 31 ziekenhuizen in beheer, bijna 700 primary en ca. 80 comprehensive health care centres. In de staatsziekenhuizen wordt alle zorg geboden, inclusief cardiologische interventies, al is dat niet voor iedereen weggelegd op de manier zoals wij dat hebben geregeld. Een

Het grootste deel van de problemen waar de ambulance voor geroepen werd betrof interne problematiek: insult, ontregelde suiker, koorts, algehele malaise. Ik heb een paar ongevallen in de privé-sfeer gezien (vrouw op school gevallen en arm gebroken, jongetje bij voetballen op een tegenstander gebotst met een commotio) en slechts één melding van een verkeersongeval. We rukten daarnaartoe uit samen met een brand-

30 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

bezoek aan de IC en CCU van het ziekenhuis in Al Mafraq liet zien dat je groot respect moet hebben hoe het personeel hier werkt zonder de luxe van apparatuur en bedden die van alle gemakken voorzien zijn. Infuuspompen zijn zeldzaam, beademing vindt plaats met mobiele beademingsautomaten.

De Health Care Centres zijn te vergelijken met gezondheidscentra op het niveau van huisarts. De comprehensive centres zijn 24 uur open, de primary alleen overdag. Naast een of meer (huis)artsen, zit er vaak ook een tandarts, apotheek, simpel laboratorium en consultatiebureau voor moeder en kind bij.

Ze hebben een bescheiden kamertje voor spoedgevallen met een defibrillator. Sommige comprehensive centres hebben ook Röntgen-mogelijkheden. De zindelijkheid en kwaliteit van de faciliteiten verschilt.

hebben, is de stellige indruk dat ze allemaal beschikken over op zijn minst één ambulance; veel hebben er twee of drie, sommigen zelfs meer. De ouderdom en uitrusting varieert en ook in de bezetting is flink wat onderscheid. Sommige ziekenhuizen zetten speciaal opgeleid personeel in.

Het zijn vooral Mercedessen en Chevrolets, maar ook wel andere merken. Ze worden gebruikt voor opname-, ontslag- en interklinisch vervoer van of naar het betreffende ziekenhuis.

Het ziekenhuis kan zich zo onderscheiden en een bepaald niveau van service te bieden, zonder afhankelijk te zijn van derden. Er zijn in heel Jordanië naar schatting 200-300 ambulances die bij particuliere ziekenhuizen horen.

In het decembernummer het laatste deel van dit drieluik over ambulancezorg in Jordanië met o.a. de 911-meldkamer en ambulancezorg in de vluchtelingenkampen.

Vooral de centra in het noorden hebben te maken met de grote toevloed van veel gezondheidszorg consumerende Syrische vluchtelingen: er zijn tekorten aan bepaalde medicijnen.

Voorts is er behoefte aan goede bewakingsapparatuur, ook voor onderweg, want de comprehensive centers hebben vaak een ambulance erbij. Hoewel men probeert die met deskundig personeel te bemannen, lukt dat niet altijd en soms doen ze een beroep op de lokale JCD-ambulance in geval van noodzaak tot vervoer.

Verder zijn er bij de staatsziekenhuizen ambulanceposten van het Ministerie van Gezondheid voor interklinisch vervoer.

Deze zijn soms goed uitgerust en kunnen worden bemand met verpleegkundigen en/of artsen. Ze vallen niet onder een meldkamer en worden direct gebeld.

Tijdens een gesprek op het ministerie, gaf men aan te willen starten met MMT’s om SEH’s te ontlasten. Het idee was een ploeg met arts en verpleegkundige in een snelle wagen vooruit te sturen, terwijl tegelijk een ambulance van het ministerie van een standplaats zou vertrekken met alleen chauffeur. Ter plaatse zou gestabiliseerd worden en dan kon men direct met de patiënt naar de afdeling, bijvoorbeeld de IC. Hoewel het idee van MMT’s zeker kwaliteitsverhogend kan werken, houdt deze opzet weinig rekening met de JCD en is het de vraag of zo de SEH ontlasten haalbaar en wenselijk is.

De particuliere ziekenhuizen In Jordanië zijn ruim zestig privéziekenhuizen, in grootte variërend van 15 tot 252 bedden. Hoewel we ze niet allemaal gezien

September 2015

AMBULANCEZORG 31

Voorop in voertuigtechniek • Ruim 100 jaar ervaring!

• Interieurontwerp • Ergonomische analyses • Inrichting hulpverleningsvoertuigen • Gespecialiseerde inbouw • Onderhoudscontracten • Prototypebouw

Edisonstraat 16, 8912 AW Leeuwarden T. +31 (0)58 21834555 // E. mail@ visser-leeuwarden.nl

www.visser-leeuwarden.nl

De enige Nederlandse ambulancebouwer!

Interview

Open deuren We kijken in Nederland in de acute zorg tegenwoordig graag naar de keten. Iedereen doet zijn eigen best en wil zoveel mogelijk informatie van de schakel vóór hem. Maar zetten we dan wel echt de patiënt centraal? Hoe ziet het er voor die patiënt uit en hoe kunnen we ervoor zorgen dat hij de zorg niet als losse schakels, maar als één vloeiende lijn ervaart? In de veiligheidsregio Noord Holland Noord heeft men zich deze vragen gesteld voor iemand met een STEMI en de antwoorden waren dusdanig prikkelend, dat er nu ook gekeken wordt naar toepasbaarheid van de ervaringen op het gebied van de acute neurologie en acute verloskunde. De sleutel bleek: kijken naar deuren en hoe ervoor te zorgen dat die vanaf plaats des onheils tot aan effectieve behandeling zoveel mogelijk open staan en geen vertraging opleveren. Redacteur Thijs Gras was in gesprek met Martin Smeekes, directeur ambulancezorg en GHOR van de Veiligheidsregio Noord Holland Noord.

Door Thijs Gras

Smeekes opent het gesprek met een verwijzing naar wetenschappelijk onderzoek. “Dat doen we in de ambulancezorg veel te weinig. We komen met veel ideeën om dingen te verbeteren, maar werken

September 2015

ze ook? Daarvoor moet je wetenschappelijk onderzoek doen, dan kun je dat aantonen. Verder moet je ook het juiste podium vinden. In ons geval bleek een publicatie in Medisch Contact een enorme impact te hebben. Meer nog dan artikelen in allerlei wetenschappelijke tijdschriften.”

Lange aanrijtijden Noord Holland Noord is een groot landelijk gebied met flinke aanrij- en transporttijden. Er zit een cardiologisch interventiecentrum in Alkmaar voor het noordoostelijk deel van de regio, terwijl patiënten in het zuidwestelijk deel naar het AMC gebracht worden voor

AMBULANCEZORG 33

interventie. Al langer was het gebruikelijk dat in geval van een STEMI de ambulance een ECG verzond zodat men zich in het ziekenhuis kon voorbereiden.

Men besloot in 2012 nu eens niet alleen kritisch naar zichzelf, maar ook naar het klinisch vervolgtraject te kijken. “Daarvoor moesten we elkaars proces in beeld brengen en mochten wij wat roepen over de gang van zaken in het ziekenhuis, maar moesten we ook accepteren dat zij iets van ons mochten vinden. Dat heeft heel erg veel opgeleverd en vooral heel erg veel tijdwinst voor de patiënt.

Door overal wat af te snoepen hebben we het traject met gemiddeld 40 minuten kunnen bekorten. Dat is echt veel op een streeftijd van twee uur van melding tot ballon.”

Vanuit de ambulancedienst werd de expertise van tijdsregistratie ingebracht.

Al jaren houdt de ambulancesector alle tijdsintervallen keurig bij zoals de meldtijd, de aanrijtijd, de tijd ter plaatse en de transporttijd. Nu werden ook de tijdsintervallen in het klinisch traject benoemd en zichtbaar. “Je moet de intervallen heel goed definiëren zodat je goede vergelijkingen kunt maken. Het is belangrijk duidelijk te hebben wanneer, bij welke deur, een bepaald tijdssegment begint en wanneer deze eindigt. Wij hebben hier heel lang over gepraat en nu staat het duidelijk op papier. Iedereen die het wil kan hier gratis gebruik van maken. Wij stellen onze ervaring en expertise graag ter beschikking.” Het gaat dan om segmenten als van ambulancedeur naar de deur van de SEH of de catheterisatiekamer. “Dat is een traject dat er vaak buiten valt, maar wij hebben het in onze analyse meegenomen. Ook hier is tijdwinst te boeken.”

34 AMBULANCEZORG

Buitenlandse ervaring Smeekes vertelt over Denemarken. “Daar mocht een professor in een regio de acute zorg helemaal opnieuw, van de grond af opbouwen. Hij koos voor een groot centrum dat 24 uur per dag alle zorg bood, zonder mensen of specialisten van huis te hoeven halen. Logistiek was het zo ingedeeld dat mensen met een bepaald acuut probleem aan de goede kant van het gebouw binnenkwamen. Iemand met een hartinfarct brachten ze bijvoorbeeld aan de westkant waar dan ook de cath-kamer zat, voor een neurologisch probleem was een andere ingang. Zo hebben ze daar bij een interventie voor een CVA de gemiddelde tijd in de kliniek teruggebracht van 45 naar 13 minuten: de ambulance komt aan de goede kant binnen, de patiënt gaat meteen onder de scan onder toezicht van een interventieneuroloog en aan de andere kant van de scan hangt een trombolyticum klaar voor het geval het een infarct is. Een mooi voorbeeld van hoe je op logistiek gebied winst kunt boeken. Daar kunnen we in Nederland nog wel wat van leren!”

Voor het exact registreren van de tijden in het ziekenhuis is er nu vanuit het

LUMC een bandje dat om de pols van de patiënt wordt aangebracht. Deze timet waar de patiënt in het gebouw is en hoe snel die van de ene naar de andere afdeling gaat. Op monitoren, die in de vorm van tablets op de route hangen, wordt het signaal van het passerend polsbandje omgezet in een kleur die je laat weten in hoeverre je nog binnen de norm zit. “Als je vergeet de lift te laten klaarzetten kan dit al een forse vertraging opleveren,” aldus Smeekes.

De praktijk Hoe gaat het in de praktijk? De MKA wordt gebeld voor iemand met pijn op de borst. Middels DIA (Directe Inzet Ambulance) gaat een wagen op pad.

Ter plaatse wordt een ECG gemaakt dat wordt verstuurd naar het interventiecentrum. In geval van een STEMI gaat de ambulance met patiënt onderweg naar het interventiecentrum terwijl daar de voorbereidingen voor catheterisatie worden getroffen. Bij aankomst in het ziekenhuis worden alle tijden door een speciaal daarvoor aangewezen persoon geregistreerd. Via een beveiligde verbinding worden de tijdsgegevens van het ziekenhuis naar een server bij

Sdu Uitgevers

de ambulancedienst gestuurd. Door een koppeling op basis van het BSN van een patiënt, worden de tijden van ambulancedienst en ziekenhuis naast elkaar gezet en ontstaat een beeld van de tijdsintervallen van melding tot ballon.

Dit wordt het dashboard genoemd. Je kunt de intervallen zowel geografisch, chronologisch als op het niveau van een individuele patiënt in beeld brengen.

“Eens per maand komen we bij elkaar en bespreken we de twintig casussen met de slechtste tijden. Dan analyseren we waar dit aan zou kunnen liggen: waren er bijzondere omstandigheden? Hoe kunnen we zaken beter doen en een betere tijd halen? Soms word ik ook tussendoor wel benaderd, zowel vanuit het ziekenhuis als vanuit mijn eigen dienst. Dan krijg ik signalen dat het bijvoorbeeld erg rommelig liep. Dankzij de korte lijnen met de interventiecardiologen kan ik dat dan meteen terugkoppelen.” In de grafiek zat een grote uitschieter: “ja, dat was een

Inhoudelijke kwaliteit van zorg indicatoren voor de ambulancezorg Vanaf 2012 heeft een werkgroep, samengesteld uit de vertegenwoordiging van de NVMMA, programmamanagers AZN, de bestuurscommissie Kwaliteit en V&VN Ambulancezorg gewerkt aan de totstandkoming van zorginhoudelijke Kwaliteitsindicatoren Ambulancezorg.

Onderstaande indicatoren zijn na een grondig traject van onderzoek, afstemming en veldtesten in oktober 2014 vastgesteld.

1. Percentage traumapatiënten bij wie de pijn intensiteit bij aankomst van de ambulance is gemeten met een (verbale) NRS, gezichtjesschaal of VRS-4 ( A,B.C) 2. Percentage traumapatiënten met een waarde van 4 of hoger op de NRS of gezichtjesschaal of een waarde ‘matige of ernstige pijn’ op de VRS-4 en die pijnstilling hebben gekregen 3. Percentage patiënten dat met gepland vervoer binnen de afgesproken tijdspanne op de plaats van bestemming is gebracht 4. Percentage patiënten Eerste Hulp Geen Vervoer ( EHGV) en opnieuw ambulancezorg < 72 uur 5. Doorlooptijd CVA-patiënt na melding MKA: ‘deur-tot deur’ tijd (A, B) 6. Tijd tussen de melding en aankomst PCI-centrum bij STEMI( A, B,C ) 7. Percentage gemiste patiënten met een circulatiestilstand op de MKA

In 2015 worden deze indicatoren geïmplementeerd binnen de RAV’s. In 2016 vindt landelijke registratie plaats.

Na het registreren en volgen van deze indicatoren gaan we naar een volgende fase: het doorontwikkelen van de indicatorenset.

casus in Castricum die heel complex was en waar het alles bij elkaar 9 uur geduurd heeft. Je ziet wel dat je beter de mediaan kan nemen dan het gemiddelde, want hierdoor wordt de overall prestatie erg beïnvloed. Toch hebben we hem er niet uitgehaald, want we wilden de data niet manipuleren.”

Er kwamen interessante gegevens uit de analyse. Zo bleek dat als mensen door de ambulance naar de SEH worden gebracht, het traject vaak langer wordt.

Ook werd het ambulancepersoneel zich meer bewust van het belang snel een ECG te maken om het traject in gang te zetten en snel op transport te gaan. Verder vroeg men de ambulancemensen om er in het ziekenhuis nog even bij te blijven zodat ze de ECG-plakkers konden losmaken en de patiënt alvast konden uitkleden. In die tijd kon het interventieteam doorgaan met de voorbereidingen zoals handen wassen en spullen klaarzetten.

September 2015

Inmiddels is het STEMI-dashboard een vast onderdeel van de set van kwaliteitsindicatoren van AZN geworden, dus ook in de rest van het land gaat deze analyse van start.

Simpel “Het is eigenlijk zo simpel en kost heel weinig. Gek dat we dit niet eerder hebben bedacht,” aldus Smeekes. Hij is duidelijk trots op de prestaties en vooral doordat zo de ambulancedienst beter op de kaart wordt gezet en haar rol in de keten duidelijker wordt voor de mensen in het ziekenhuis. “Die wisten bijvoorbeeld niet dat wij de inzettijden zo precies hebben vastgelegd. Het is heel belangrijk dat wij ons als ambulancezorg meer gaan profileren. Dankzij dit project is er nu ook belangstelling vanuit de neurologie en de acute verloskunde om een dashboard te gaan opzetten. Ook binnen die vakgebieden heb je acute problemen

waar tijd een cruciale rol speelt en waar je door goede analyse en bij elkaar de deuren open zetten winst kunt boeken.”

En dan bedoelt Smeekes geen financiële winst, maar gezondheidswinst voor een patiënt, want om die is het allemaal begonnen.

Voor nadere informatie: Martin Smeekes, directeur ambulancezorg/ GHOR Veiligheidsregio Noord Holland Noord e-mail: msmeekes@vrnhn.nl Literatuur Umans, V., Drexhage, O., Ytsma, T., Smeekes, M., Ook ambulancetijd cruciaal na infarct. Door-toballoon-tijd wordt call-to-balloon-tijd in Medisch Centrum Alkmaar. In: Medisch Contact (14 juni 2015) 1122-1124.

AMBULANCEZORG 35

Anti-emetica

LPA 8: overstap van Primperan naar Zofran Met ingang van 1 januari 2015 is het nieuwe Landelijk Protocol Ambulancezorg LPA 8 het geldende protocol voor de ambulancezorg. Enkele protocollen zijn gewijzigd en sommige medicamenten veranderd. Er is nu een protocol misselijkheid/braken toegevoegd. Waar eerder in verschillende regionale protocollen metoclopramide (Primperan) werd gebruikt is men nu overgestapt naar ondansetron (Zofran). In dit artikel een evaluatie van deze overstap.

Door Josien Hazelaar

Helaas is geen literatuur beschikbaar over ondansetron en metoclopramide in de prehospitale setting. Vandaar dat in dit onderzoek voor de spoedeisende hulp in het ziekenhuis gekozen is. Immers, ook hier gaat het om ongedifferentieerde misselijkheid en braken in een spoedeisende situatie.

Misselijkheid en braken zijn veel voorkomende klachten van patiënten in de acute zorg. Het behandelen van deze symptomen verhoogt het comfort van de patiënt, maar is ook bedoeld om complicaties zoals dehydratie, hypokaliëmie of aspiratie te voorkomen.[1] Ook een niet onbelangrijk voordeel is dat

36 AMBULANCEZORG

het rommel en mogelijke contaminatie in de ambulance of op de SEH voorkomt en dat het voor het personeel tijdrovende opruiming- en schoonmaakwerkzaamheden kan besparen.

Ook generen patiënten zich vaak als ze moeten braken.

Er is veel literatuur beschikbaar over het behandelen van misselijkheid en braken bij chemotherapie of postoperatief.

Echter, er zijn geen breed geaccepteerde evidence-based richtlijnen voor misselijkheid en braken in de acute zorg.

Sommige patiënten kunnen al gebaat zijn bij vochtsubstitutie, maar anderen zullen anti-emetica nodig hebben. [2] Metoclopramide (Primperan) en ondansetron (Zofran) zijn veel gebruikte anti-emetica.[1]

Sdu Uitgevers

Protocol misselijkheid/ braken in het LPA In het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) 7.2 staat geen protocol beschreven voor de klacht misselijkheid en braken en is er in principe geen anti-emeticum beschikbaar in de ambulance. Toch hadden diverse regio’s hier een eigen protocol voor ontwikkeld. Zo had de RAV Hollands Midden wel een protocol misselijkheid en braken. Hierin stond dat metoclopramide 10 mg intraveneus (i.v.) gegeven mocht worden bij traumapatiënten met een acuut veranderd bewustzijn (GCS ≤8 of GCS >8 met misselijkheid/ braken) of bij niet-traumapatiënten met misselijkheid/braken zonder buikpijn.[4] In het nieuwe LPA, versie 8, is wel een richtlijn opgenomen voor misselijkheid/ braken. Deze luidt dat bij misselijkheid eenmalig 4 mg ondansetron i.v. wordt gegeven (figuur 1).

Er wordt hier geen verschil gemaakt in trauma, buikpijn of andere zaken. Volgens de ‘expert opinion’ uit het LPA is er onvoldoende literatuur gevonden om eenduidig voor een bepaald anti-emeticum te kiezen. Gelet op de bijwerkingen van metoclopramide en de noodzaak om een extra medicament mee te nemen om deze bijwerkingen te couperen, is niet voor metoclopramide, maar voor ondansetron gekozen.

Ze doelen hierbij voornamelijk op de extrapiramidale verschijnselen.[5] Methode Met behulp van de zoeksystemen Pubmed en Cochrane is gezocht naar artikelen die ondansetron en metoclopramide met elkaar vergelijken als anti-emeticum bij ongedefinieerde misselijkheid en/of braken bij volwassenen op de spoedeisende hulp (SEH). Er is gezocht met de volgende zoektermen: (ondansetron OR zofran) AND (metoclopramide OR primperan) AND emergency. De zoekopdracht leverde 16 hits op Pubmed en twee hits op Cochrane. Na screening zijn er drie

relevante artikelen geselecteerd: twee studies en een review.

Deze artikelen zijn geanalyseerd en verwerkt tot een korte literatuurstudie.

Resultaten Een prospectieve, gerandomiseerde, dubbel-geblindeerde, placebo-gecontroleerde studie van Egerton-Warburton et al. uit 2014 vergeleek het effect van ondansetron en metoclopramide met een placebo voor volwassenen met ongedifferentieerde misselijkheid en braken op de SEH. Zij keken naar de gemiddelde verandering in de VAS-score (visual analog scale), een 100 mm schaal waarin de patiënten de ernst van de misselijkheid aangaven door middel van een getal tussen de 0-mm (niet misselijk) en 100 mm (meest erge misselijkheid mogelijk). Dit werd gemeten bij registratie en 30 minuten na het toedienen van het studiemedicament. Uit deze studie kwam bij een groep van 258 patiënten een gemiddelde vermindering in VAS-score van respectievelijk 27, 28 en 23 mm, 30 minuten na het krijgen van 4 mg i.v. ondansetron, 20 mg i.v. metoclopramide of i.v. zoutop-

Onderzoeksvraag: Is ondansetron beter geschikt als anti-emeticum ten opzichte van metoclopramide bij het behandelen van ongedefinieerde misselijkheid en/of braken bij volwassenen op de spoedeisende hulp?

Farmacotherapeutisch Kompas Ondansetron is een 5-Ht3-(=serotonine3-) receptorantagonist. De 5-Ht3-receptor is zowel aanwezig in het centrale zenuwstelsel als in het maag-darmkanaal. Het werkingsmechanisme is niet precies bekend. Als meest frequente bijwerkingen komen hoofdpijn en obstipatie voor. Voorbijgaande ECG-veranderingen, inclusief verlengd QT-interval, kunnen voorkomen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd risico van verlenging van het QT-interval of hartaritmie.

In het algemeen komen 5-Ht3-receptorantagonisten alleen in aanmerking bij misselijkheid en braken, veroorzaakt door chemotherapie. In incidentele gevallen bij postoperatief braken en bij radiotherapie.

Metoclopramide is een dopamine-antagonist. Het werkt perifeer op de dopaminereceptoren in de maag, waardoor het een versnellend maagledigingseffect heeft. Dit effect wordt nog vergroot door versterking van de werking van acetylcholine op het gladde spierweefsel van de maag. Metoclopramide heeft tevens een gedeeltelijk centrale antidopaminerge werking.

In hoge doses is metoclopramide ook een matige antagonist van de 5-HT3-receptor. Het passeert de bloed-hersenbarrière en heeft dan ook - vooral bij kinderen - centrale bijwerkingen, waaronder extrapiramidale verschijnselen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn slaperigheid en asthenie (=algehele lichaamszwakte). De injectie dient alleen gebruikt te worden als passende reanimatie-uitrusting aanwezig is, wegens het risico van ernstige cardiovasculaire reacties inclusief hartstilstand. Metoclopramide is alleen voor korte termijn gebruik bij misselijkheid en braken, al dan niet samengaand met chemotherapie.

September 2015

AMBULANCEZORG 37

lossing als placebo (tabel 1). Ondanks dat de metoclopramide en ondansetron de VAS score wat verder omlaag brachten, waren dit geen significante waarden.[1] De weinig gerapporteerde bijwerkingen waren mild en van voorbijgaande aard. In de twee groepen patiënten die een anti-emeticum toegediend kregen was er minder aanvullende medicatie nodig tegen de misselijkheid dan in de placebogroep (men gaf dan 8 mg ondansetron), maar ook hier geen significante verschillen (tabel 1).[1]

Ondansetron Metoclopramide Placebo

Gemiddelde daling in VAS score mm (95%BI) 27mm (22-33mm) 28mm (22-34mm) 23mm (16-30mm)

Aanvullende medicatie nodig % (95%BI) 34.5% (25.0%-45.1%) 17.9% (10.8%-27.2%) 36.6% (26.3%-47.2%)

Tabel 1. Verschil in VAS-score tussen registratie en 30minuten na toediening van het studiemedicament en het percentage dat aanvullende anti-emetica nodig hadden.

95%BI = 95% betrouwbaarheidsinterval.1 Een ander gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dubbelgeblindeerd onderzoek is van Barrett et al. uit 2009. Zij onderzochten of 4 mg ondansetron i.v. een betere misselijkheidsreductie geeft vergeleken met o.a. 10 mg metoclopramide i.v. of een zoutoplossing als placebo bij volwassenen op de SEH. Net als Egerton-Warburton et al. keken zij aan de hand van een 100 mm VAS-schaal bij het begin en 30 minuten na toediening van het studiemedicament. Bij dit onderzoek werden alleen patiën-

ten geïncludeerd met op de VAS-schaal een beginscore van 40 mm of hoger. Tijdens het onderzoek kreeg iedere patiënt naast het studiemedicament ook 500 ml zoutoplossing.

Van de 180 patiënten die werden geïncludeerd, voltooiden 163 het onderzoek. Bij deze patiënten werd een gemiddelde VASscoredaling gevonden van 8 mm (95%BI -18.5 mm - +3 mm) wanneer ondansetron met metoclopramide werd vergeleken en een gemiddelde VAS stijging van +6 mm (95%BI - 7 mm +20 mm) wanneer ondansetron met placebo werd vergeleken (figuur 2). Metoclopramide gaf dus een betere reductie van de misselijkheid dan ondansetron. Beide uitkomsten zijn echter niet significant.[3] Als secundaire uitkomst was er bij 22 procent van de patiënten in de metoclopramidegroep aanvullende medicatie nodig, ten opzichte van 40 procent in de ondansetron- en in de placebogroep. Er werden geen serieuze bijwerkingen gevonden. Wel viel op dat milde acathisie (=motorische onrust) vaker voorkwam in de metoclopramide groep.[3] Als laatste is een review geanalyseerd van Patanwala et al. uit 2010 over het wetenschappelijke bewijs voor anti-emetica als behandeling van misselijkheid en braken bij volwassenen op de SEH. Er zijn vier randomized controlled trials (RCT’s) geanalyseerd welke meerdere anti-emetica hebben onderzocht, waaronder metoclopramide en ondansetron. Metoclopramide heeft geen beter anti-emetisch effect dan een placebo zoutoplossing. Als advies werd gegeven dan patiënten altijd gemonitord moeten worden op acathisie, wat binnen 48 uur kan ontstaan. Een langzame toediening van metoclopramide kan de incidentie van bijwerkingen verminderen. Couperen van de bijwerkingen kan met diphenhydramine, wat eventueel ook als profylaxe erbij gegeven kan worden.[2] Een RCT vergeleek ondansetron met promethazine. Aan de hand van dit artikel werd geconcludeerd dat ondansetron een effectief en relatief veilig middel is, zonder associaties met sedatie of acathisie als bijwerkingen. Om deze reden heeft deze review ondansetron verkozen als eerste-keuze anti-emeticum.

Als laatste wordt aangestipt dat geen van deze anti-emetica effectief is als op zichzelf staande behandeling. De patiënt behoort indien nodig vocht- en elektrolytsubstitutie te krijgen en de oorzaak van de misselijkheid of het braken dient ook behandeld te worden.[2] Discussie Misselijkheid en braken zijn veel voorkomende klachten bij patiënten op de spoedeisende hulp. Op basis van de gevonden literatuur kan geen conclusie worden getrokken over welk anti-emeticum, ondansetron of metoclopramide, het beste werkt. Bij beide RCT’s waren geen significante verschillen waarneembaar. Wel leek minder vaak extra anti-emetische medicatie nodig in de groepen met metoclopramide dan in de groepen met ondansetron. Bij de RCT’s zijn bij beide medicamenten weinig bijwerkingen genoteerd, alle bijwerkingen waren als mild of van voorbijgaande aard omschreven.[1, 3] Uit de review kwam bij metoclopramide geen duidelijk effect naar voren op de klachten van misselijkheid en braken. Ook werd genoemd dat bij gebruik van metoclopramide de patiënt gemonitord dient te worden op bijwerkingen en deze indien nodig gecoupeerd dienen te worden. Ondansetron heeft vol-

38 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

gens de review wel een effect op de misselijkheid en braken.

Ook zijn er minder bijwerkingen.[2] Dat in bovenstaande literatuur geen significant verschil is gevonden in het effect van ondansetron en metoclopramide kan erop wijzen dat ze beide hetzelfde effect hebben, maar het kan ook komen door te kleine onderzoeksgroepen.[1,3] Daarbij was er sprake van vochtsubstitutie, gemiddeld 200 ml zoutoplossing bij het onderzoek van Egerton-Warburton et al.[1] en 500 ml bij het onderzoek van Barrett et al.[3]Omdat vochtsubstitutie een anti-emetisch effect kan hebben, zou dit dus de werking van de studiemedicamenten kunnen maskeren.

[3] Bij de patiënten die met metoclopramide waren behandeld was er minder vaak een extra anti-emeticum nodig naast het studiemedicament. Echter waren er geen goede richtlijnen en is niet goed genoteerd wanneer er gekozen werd voor extra medicatie, of deze medicatie tijdens of na de 30 minuten van het onderzoek gegeven werd en wat deze extra medicatie was.

Hierdoor kunnen er weinig conclusies getrokken worden uit deze bevinding.[1] In bovenstaande RCT’s zijn bepaalde patiëntengroepen niet meegenomen in het onderzoek. Het gaat hier bijvoorbeeld om kinderen en patiënten die niet in staat waren om bij registratie het formulier in te vullen, zoals patiënten met een verminderd bewustzijn of patiënten met zeer ernstig kokken of braken. Een andere tekortkoming is het feit dat er alleen naar het anti-emetische effect en naar bijwerkingen is gekeken in een periode van 30 minuten na toediening van het studiemedicament.

Mogelijke effecten of bijwerkingen na deze periode zijn niet meer genoteerd, al is het bij i.v. toediening minder waarschijnlijk dat er na deze periode nog een (groot) merkbaar verschil optreedt.[1,3] Als laatste kanttekening bij de RCT’s werd er bij het onderzoek van Barrett et al. nog een mogelijke co-interventie bias beschreven: patiënten die naast misselijkheid en braken ook pijn als klacht hadden, kregen naast het studiemedicament pijnstilling toegediend. Een anti-emetisch effect zou dan in theorie ook van de pijnstilling kunnen komen.[3]

onderliggende oorzaak van de misselijkheid dient onderzocht en behandeld te worden. Voor een goed onderbouwd, eenduidig antwoord over de beste behandeling van misselijkheid en braken in de acute zorg dient er meer onderzoek gedaan te worden.

Auteur: Josien Hazelaar, co-assistent geneeskunde aan de Universiteit van Utrecht. Deze literatuurstudie is geschreven in het kader van het coschap Sociale Geneeskunde, gedurende het 5e jaar van de studie geneeskunde.

Literatuur 1. Egerton-Warburton D, Meek R, Mee MJ, Braitberg G. Antiemetic Use for Nausea and Vomiting in Adult Emergency Department Patients: Randomized Controlled Trial Comparing Ondansetron, Metoclopramide, and Placebo.

Annals of Emergency Medicine, 2014 Nov; 64(5). doi:10.1016/j.annemergmed.2014.03.017.

2. Patanwala AE, Amini R, Hays DP, Rosen P. Antiemetic therapy for nausea and vomiting in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine, 2010;39(3):330-336. doi:10.1016/j.jemermed.2009.08.060.

3. Barrett TW, DiPersio DM, Jenkins CA, et al. A randomized, placebo-controlled trial of ondansetron, metoclopramide, and promethazine in adults.

American Journal of Emergency Medicine, 2011;29, 247-255. doi:10.1016/j. ajem.2009.09.028.

4. Landelijk Protocol Ambulancezorg, Versie 7.2, maart 2011. ISBN:

In de review wordt een onderzoek beschreven naar doseringen voor ondansetron. Dit onderzoek betrof postoperatieve toediening van 1 mg, 4 mg en 8 mg i.v. Hieruit bleek geen verschil in effectiviteit van het middel. Dit suggereert dat een dosering kleiner dan 4 mg i.v. ook effectief is. In SEH-omgeving is voor alsnog alleen 4 mg bestudeerd.[2]

9789080804821.

5. Landelijk Protocol Ambulancezorg, Versie 8, maart 2014. ISBN: 978-90-8028873-7.

6. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas [Internet]. [Updated till 2014 Oct 1; cited 2014 Nov 11]. Available from: http://fk.cvz.nl/

Conclusie Op basis van de bestudeerde literatuur kan voor ongedifferentieerde misselijkheid en braken bij volwassenen op de spoedeisende hulp niet eenduidig voor een bepaald antiemeticum gekozen worden. Gelet op de bijwerkingen van metoclopramide en de noodzaak om een extra medicament mee te nemen om deze bijwerkingen te couperen, is de keuze van LPA 8 voor ondansetron boven metoclopramide, goed te motiveren.

Wel blijft het belangrijk om te realiseren dat een anti-emeticum geen opzichzelfstaande behandeling is voor patiënten met misselijkheid en braken. Deze patiënten dienen indien nodig ook vocht- en elektrolytsubstitutie te krijgen en de

September 2015

Josien Hazelaar, auteur van dit artikel

AMBULANCEZORG 39

Tulatech B.V. Doejenburg 24 4024 HE Eck en Wiel Tel: 0344 - 69 12 79 info@tulatech.nl www.tulatech.nl

Standnr. 125

Literatuurstudie

Beademingsmaskers: wegwerp of hergebruik?

Beademingsmaskers spelen een belangrijke rol in luchtwegmanagement. Zowel prehospitaal als intramuraal worden frequent beademingsmaskers gebruikt bij kapbeademing of in combinatie met positieve druk beademing (CPAP). Dit geldt voor zowel gebruik in een gecontroleerde omgeving (operatiekamers) als in noodsituaties (reanimatie, acute ernstige dyspneu).

De industrie speelt hier handig op in door een uitgebreid assortiment disposable en reusable maskers op de markt te brengen in verschillende vormen en maten, elk met zijn eigen unieke eigenschappen. Maar welk masker heeft nu de voorkeur in de acute prehospitale zorg? Welk masker is makkelijk en hygiĂŤnisch in gebruik, heeft goede pasvorm en minste luchtlekkage, weerstaat de weerelementen en is robuust genoeg om verdrukking in de materiaalkoffers en -tassen te weerstaan?

September 2015

AMBULANCEZORG 41

Door Drs. S.B. Broertjes-Ederzeel, poortarts en waarnemend MMA Amsterdam

Een literatuurstudie maakt al snel duidelijk dat er weinig vergelijkend onderzoek is gedaan naar disposable en/of reusable beademingsmaskers. De onderzoeken die verricht zijn, zijn niet van recente datum en niet specifiek gericht op prehospitale zorg. Onderstaand de resultaten van deze zoektocht.

Methode Een systematische zoekopdracht werd uitgevoerd naar alle beschikbare literatuur die verschillende beademingsmaskers met elkaar vergelijken in prehospitale of intramurale setting. Daarbij werd gezocht naar studies die efficiënte zuurstofoverdracht, hygiëne, gebruiksvriendelijkheid of kwaliteit als uitkomstmaat hanteerden. De Pubmed database werd gebruikt om deze zoekopdracht uit te voeren. Zoektermen hierbij waren: facemask, breathing mask, anesthetic mask AND comparison. Tevens is er gezocht met de term: prehospital airway management. De referentielijsten van relevante literatuur en de ‘related citation’ box van Pubmed werden gescreend om eventueel gemiste relevante literatuur op te sporen.

Resultaten In totaal werden 79 mogelijk relevante publicaties geïdentificeerd. Hiervan konden 76 publicaties geëxcludeerd worden daar het geen vergelijkende studies betrof, volledige teksten niet beschikbaar waren of deze niet rapporteerden op een van de relevante uitkomstmaten. Hiernaast een overzichtstabel en een korte samenvatting van de resultaten van de resterende drie publicaties.

42 AMBULANCEZORG

S.P. Nadalan en J.H. Waters[1] onderzochten in Engeland in 2006, middels een prospectieve crossover randomized trial, de prestatie van drie daar veelvuldig gebruikte beademingsmaskers: Intersurgical Limited (disposable plastic), Proact Medical Limited (disposable plastic) en Datex Ohmeda Limited (reusable rubber). Na routine intraveneuze toediening van anesthesie en spierrelaxantia bij electieve KNO ingrepen werd een Guedel ingebracht waarna elk beademingsmasker kruislings onderzocht werd op mate van borstexpansie, druk op de beademingsballon, lekkage, en de mate van de tevredenheid van de anesthesist in kwestie. Beide disposable maskers presteerden gelijkwaardig. Het reusable masker presteerde echter significant beter op alle getoetste onderdelen (P<0,05 Friedmann: non-parametrische statistische test, gebruikt voor het vergelijken van verschillende behandelingen in onderzoek settingen).

D. Redfern et al.[2] vergeleek in 2006 in Engeland de effectiviteit van vier beademingsmaskers op een pop met bemoeilijkte luchtwegpassage. De geteste maskers betroffen de Intersurgical (disposable), Intersurgical (reusable), Air safety Ltd. (disposable) en Laerdal

Type masker

Disposable/ reusable

(reusable). Aan 48 Anesthesisten werden gevraagd deze pop gedurende drie minuten kapbeademing geven. Als uitkomstmaat werd gekeken naar het percentage luchtlekkage. Daarnaast mochten de anesthesisten de verschillende maskers ook zelf visueel analoog scoren (VAS 0 = maximaal ontevreden tot VAS 100 = maximale tevredenheid) op de volgende drie punten: comfort, gerealiseerde aansluiting op gelaat (seal) en mate van vertrouwen in het masker gedurende een acuut event.

Beide disposable beademingsmaskers presteerden in het onderzoek beter dan de reusable maskers. Het disposable beademingsmaskers van Intersurgical gaf de minste luchtlekkage tijdens de kapbeademing (20 %). Dit percentage was significant lager dan het masker van Air Safety Ltd. (24 %) en het Laerdal masker (27 %). Echter niet significant lager dan het reusable masker van Intersurgical (23 %).

Voor wat betreft de VAS scoorden de anesthesisten de geteste beademingsmaskers wisselend. Geen van de maskers scoorden hoog op de verschillende beoordelingsgebieden.

Het laatste artikel dat A.J. Ball et al.[3] (Engeland 2006) beschrijft de uitkomst

Nadalan & Walter (Friedmann; Goed/matig/ slecht) N=60

Redfern et al. (percentage luchtlekkage en gem. VAS score) N=48

Borstexpansie 38/20/2 Ballondruk 35/18/7 Lekkage 36/19/5 Tevredenheid 28/26/6

Luchtlekkage VAS Comfort VAS Seal

VAS vertrouwen

20% 62 71 71

Luchtlekkage VAS Comfort

VAS Seal

VAS vertrouwen

24% 58 67 72

Intersurgical limited

disposable

Air safety Ltd.

disposable

Proact Medical Limited

disposable

Borstexpansie 37/19/4 Ballondruk 35/21/4 Lekkage 30/25/5 Tevredenheid 27/26/7

Datex Ohmeda Limited

reusable

Borstexpansie 52/4/4 Ballondruk 55/1/4 Lekkage 52/3/5 Tevredenheid 49/6/5

Intersurgical

reusable

Luchtlekkage VAS Comfort VAS Seal

VAS vertrouwen

23% 47 61 66

Laerdal

reusable

Luchtlekkage VAS Comfort VAS Seal

VAS vertrouwen

27% 48 54 49

Zwart rubberen beademingsmasker (geen merk vermeld)

reusable

Ball et al. (percentage end tidal O2 concentration) N=30 86,9%

81%

Sdu Uitgevers

van een gerandomiseerde crossover trail waarbij gekeken is naar de efficiëntie van de aansluiting van het beademingsmasker van twee frequent gebruikte beademingsmaskers door middel van metingen van geëxpireerde zuurstofconcentraties bij dertig gezonde vrijwilligers. De geteste maskers betroffen een klassiek reusable zwart rubberen beademingsmasker (geen merk genoemd) en het disposable masker van Intersurgical.

Proefpersonen kregen gedurende drie minuten 100 procent zuurstof via afwisselend beide kappen aangeboden. De betrokken anesthesist werd gevraagd de beademingsmaskers op het gezicht te houden zonder hierbij zicht te hebben op de capnografie. Het masker van Intersurgical presteerde hierbij significant beter dan het zwart rubberen masker.

De end-tidal zuurstofconcentraties na drie minuten waren 86,9 % versus 81 % (P 0,008).

Discussie Hoewel het disposable masker van Intersurgical in bovenstaande onderzoeken op meerdere onderzoeksgebieden goed uit de test komt, kan deze uitslag niet direct op de prehospitale situatie toegepast worden om verschillende redenen: - Geen van de onderzoeken zijn verricht in een prehospitale setting waarbij een stressvolle, hectische situatie kan maken dat elke seconde telt. In dergelijke situaties is het, qua tijd en ruimte, vaak niet mogelijk om een optimale maskerpositie te realiseren.

Daarnaast zitten de maskers soms verdrukt in de verschillende materialenkoffers en -tassen, wat nogal wat vraagt van de vormvastheid van het materiaal. Bovendien kun je te maken krijgen met weersinvloeden bij hulpverlening op straat.

- In alle bovengenoemde onderzoeken zijn anesthesisten betrokken, artsen met zes jaar aanvullende specialisatie op het gebied van anesthesie en vaak jarenlange, dagelijkse ervaring op het gebied van luchtweg management en gebruik van beademingsmaskers.

Er is geen enkel onderzoek verricht met prehospitale zorgverleners die weliswaar getraind zijn in luchtwegmanagement, hier ook regelmatig in bijgeschoold worden, maar dit niet dagelijks doen.

September 2015

- Een ander argument betreft de veelvoud van verschillende typen en merken beademingsmaskers die in Nederland beschikbaar zijn. In bovenstaande onderzoeken zijn slechts enkele getest en daarom beperkt representatief voor de Nederlandse markt.

- Een vierde opmerking betreft de kwaliteit van de opzet van de studies.

Daar het niet mogelijk was om de bovengenoemde studies te blinderen zal de interindividuele voorkeur en gebruikerservaring van de anesthesisten in kwestie de uitkomsten mogelijk gekleurd hebben.

Meer inhoudelijk bekeken zijn de uitkomsten van de studie van Nadalan en Waters[1] niet direct toepasbaar voor de acute prehospitale zorg daar het beademing betreft in een gecontroleerde omgeving na intraveneuze toediening van anesthesie en spierrelaxantia. De schrijvers van dit artikel geven dit ook zelf in hun discussie aan.

Het artikel van Redfern et al.[2] komt meer in de buurt van een prehospitale setting. Echter, wat zij ook zelf stellen in hun discussie, het gelaat van een pop komt niet overeen met de structuur en de variaties van een menselijk gelaat.

Daarnaast is als uitkomstmaat gekeken naar luchtlekkage. In hun discussie vermelden zij ook zelf dat, ondanks luchtlekkage, verschillende anesthesisten adequate teugvolumina (en dus effectieve longventilatie) realiseerden.

Luchtlekkage is dus geen optimale maatstaf voor het meten van effectieve longventilatie middels beademingsmaskers.

Hoewel geen van de beschreven onderzoeken betrekking heeft op positieve drukbeademing (CPAP) waarbij een goed sluitend masker van eminent belang is, komt de studie van Ball et al.[3] hier qua opzet enigszins bij in de buurt door te kijken naar bereikte zuurstofconcentraties in geëxpireerde lucht. Het is echter de vraag in hoeverre het manuele vasthouden van het beademingsmasker vergeleken mag worden met bandfixatie van het masker tijdens CPAP-therapie.

beantwoorden is meer onderzoek nodig op het gebied van beademingsmaskers en luchtwegmanagement in de prehospitale setting. Dit zou verricht moeten worden door ambulancemedewerkers, met maskers die op de Nederlandse markt beschikbaar zijn. Een dergelijk uitgebreid onderzoek brengt al direct een aantal beperkingen met zich mee.

Zo zal het onderzoek nooit geblindeerd kunnen plaatsvinden omdat visuele aspecten uitermate belangrijk zijn tijdens kapbeademing (denk hierbij bijvoorbeeld aan het zichtbaar worden van braaksel of bloed in het beademingsmasker) en zullen analyses altijd retrospectief plaats moeten vinden aan de hand van (beperkte) data afkomstig uit de mobiele monitoren.

Een van de vragen die wel beantwoord kan worden is de vraag betreffend de keuze tussen reusables en disposables.

Al jaren zien we, vooral bij invasief gebruikt medisch materiaal, een steeds grotere verschuiving van reusables naar disposables. Onder andere onderzoek op het gebied van priongeïnduceerde ziekten zoals Creutzfeldt-Jakob (Blunt & Burchett 2003 [4]) heeft hieraan bijgedragen. Bij priongeïnduceerde ziekten zijn afwijkende proteïnen in zenuwcellen in hersenen aanwezig die niet afgebroken kunnen worden door reguliere enzymen (proteasen) welke bovendien vergelijkbare normale proteïnen kunnen omzetten naar de afwijkende vorm met als gevolg een kettingreactie die uiteindelijk de cel doet afsterven. Prionen zijn resistent tegen reguliere sterilisatietechnieken.

Het zou daarom een logische stap zijn om ook voor de prehospitale zorg in ieder geval voor een disposable beademingsmasker te kiezen.

Referenties 1 Nadalan SP, Waters JH. A comparison of three facemasks used during the introduction of general anaesthesia. Eur J Anesthesiol 2006; Oct;23(10):869-73 2 Redfern D, Rassam S, Stacey MR, Mecklenburgh JS. Comparison of face masks in the bag-mask ventilation of a manikin. Eur J Anaesthesiol 2006; Feb;23(2): 169-72 3 Ball AJ, Craig J, Green RJ, Richardson DJ. Performance comparison of two anaesthetic facemasks.

Anaesth Intensive Care 2007; Apr;35(2): 226-9 4 Blunt MC, Burchett KR. Variant Creutzfeldt-Jacob

Aanbevelingen Om de vragen uit de inleiding te kunnen

disease and disposable anaesthetic equipmentbalancing the risk. Br J Anaesth 2003;Jan;90(1)-3

AMBULANCEZORG 43

CasuĂŻstiek

Apparent Lifethreatening event 0.6-0.8% van alle spoedvisites bij kinderen onder het eerste levensjaar worden afgelegd onder de verdenking van een ALTE en het omvat 2.27% van alle gehospitaliseerde kinderen.

afgelegd onder de verdenking van een ALTE en het omvat 2.27% van alle gehospitaliseerde kinderen.[2]

Casus Aan het einde van middag komt er via de MKA een melding binnen van een vitaal bedreigde zuigeling. Het kindje was die ochtend in een klinische setting en op natuurlijke wijze geboren, na een ongecompliceerd verlopen zwangerschap van 41 weken. Toen de kraamhulp die middag samen met de ouders het kindje verzorgde, vond ze hem roder dan normaal en slap, waarna ze 112 belde. Eenmaal ter plekke treft het ambulancepersoneel een ogenschijnlijk gezonde, alerte en huilende zuigeling aan. Het gezicht is inderdaad rood, maar er is sprake van een symmetrische en rustige ademhaling van 31 per minuut, een saturatie van 99% en een regulaire pols van 110 per minuut.

Bij overname van het kindje uit de armen van de kraamhulp is er een goede spiertonus en bij auscultatie van hart en longen worden geen bijzonderheden gehoord. Vanwege de beschreven observaties van de ouders en de kraamhulp, wordt het kindje onder bewaking van de vitale functies naar de kinderafdeling van het streekziekenhuis vervoerd. Hier wordt deze overgedragen aan de kinderartsen onder de verdenking van een apparent life-threatening event.

Door Milou van Straeten, coassistent UMCU

Achtergrond Een apparent life-threatening event (ALTE) wordt omschreven als een plotseling en onverwacht optredende, schijnbaar levensbedreigende situatie (het bleek, slap en/of cyanotisch worden), bij een tevoren gezond kind in de leeftijd van nul tot twee jaar. De ouder of verzorger moet het kind sterk stimuleren en is ervan overtuigd dat het kind zonder stimulatie zou zijn overleden. De incidentie van een ALTE is 0,6 per 1.000 levend geborenen en neemt toe naarmate er sprake is van prematuriteit.[1] 0.6-0.8% van alle spoedvisites bij kinderen onder het eerste levensjaar worden

44 AMBULANCEZORG

Oorzaak Er kunnen tot wel 50 verschillende diagnosen aan een ALTE ten grondslag liggen. De meest voorkomende oorzaken zijn terug te vinden in tabel 1.[3] Oorzaken van een ALTE *

%

Gastro-oesofageale reflux

31.0%

Neurologische insulten

11.0%

Lagere luchtweginfecties

8.0%

Keel- neus- en ooraandoening

3.6%

Breath holding spells

2.3%

Metabole aandoening

1.5%

Drugs en toxinen

1.5%

Urineweginfectie

1.1%

Cardiale aandoeningen

0.8%

Overige aandoeningen

17.2%

Onbekend

22.0%

Tabel 1. Meest voorkomende oorzaken van een ALTE *728 diagnosen gesteld bij 643 kinderen van 0-13 maanden (sommige kinderen kregen meerdere diagnosen).[4] Gastro-oesofageale reflux (GOR) is de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door neurologische insulten en lagere luchtweginfecties. De causale relatie tussen GOR en apneu is niet bekend, echter , er is een groep van kinderen met

Sdu Uitgevers

(al dan niet klinische verschijnselen van) GOR, die hierop aansluitend gevoeliger is voor apneus. De diagnose wordt waarschijnlijker naarmate er sprake is van een ademstilstand bij een wakker kind dat kort (een tot twee uur) na de voeding optreedt, wanneer de noodzaak bestaat tot forse stimulatie om het weer bij te brengen, waarbij er sprake is van plotseling staren, schrikken, verstarren of een schuinstand van het hoofd en er een abrupte verandering is van een normale naar een blauwe of bleke gelaatskleur.

Omdat dit echter de meest voorkomende oorzaak is van een ALTE, dient er ook bij het ontbreken van deze symptomen gedacht te worden aan GOR als oorzakelijke factor. [5] Bij de helft van alle kinderen die een ALTE doormaken, wordt er echter geen onderliggende oorzaak gevonden voor het ontstaan ervan.[6] De meest gerapporteerde symptomen bij deze kinderen zijn het stokken van de ademhaling, hypotonie, hypothermie en kleurveranderingen van het gezicht en de rest van de huid.[7] Prehospitale zorg In 7,5 procent van alle 112-meldingen betreffende zuigelingen gaat het om een ALTE en in het overgrote deel is het ambulancepersoneel bij aankomst niet of slechts in beperkte mate ongerust over de gezondheid van het kind.[8] Bij de eerste opvang is het belangrijk om in het bijzonder de anamnese zeer uitgebreid en gedetailleerd af te nemen.

Zowel de aard van het incident, zoals de duur en de aanleiding, maar ook de omstandigheden zoals de houding en toestand van het kind zijn hierbij van belang. Ook dient er aandacht te zijn voor de voedingswijze, laatste voeding, medicijngebruik, vaccinaties en voorgeschiedenis van het kind, waarbij ook de familieanamnese, zwangerschap en de partus worden meegenomen. Bij het lichamelijk onderzoek worden ademweg, ademhaling en circulatie worden beoordeeld. Tevens worden de reguliere controles van de ademhalings- en polsfrequentie, bloeddruk, saturatie, temperatuur en glucose uitgevoerd. Er wordt gekeken naar kleur en turgor van de huid en eventuele dysmorfe kenmerken. Hart en longen worden geausculteerd en er volgt een neurologisch onderzoek van de pupillen, tonus en alertheid. Het kindje dient te allen tijde vervoerd en overge-

September 2015

dragen te worden aan een kinderarts, ook indien geen klinische verschijnselen meer waarneembaar zijn.[9] Hospitale zorg Door de Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde wordt er geadviseerd een kind met de verdenking ALTE gedurende 24-72 uur klinisch te observeren. Hierbij dient dit ten minste 24 uur aan de cardiorespiratoire monitor gehouden te worden. Gedurende deze periode wordt gezocht naar een onderliggende oorzaak van de ALTE door middel van labbepalingen in het bloed, een bloedgasanalyse, urinesediment en een ECG met ritmestrook. Er kan eventueel worden doorverwezen naar een KNOarts, kindercardioloog of kinderneuroloog (zie figuur 1).[10]

Relatie SIDS Bij een zeer klein percentage van de kinderen (0,8 procent) is er sprake van een fatale afloop[11], welke geclassificeerd zou kunnen worden als een Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), in de volksmond ook wel acute wiegendood genoemd. Dit geldt voornamelijk voor de kinderen bij wie sprake is van een langdurige ALTE en waar een cardiale oorzaak aan ten grondslag ligt.[12] Ook is bekend dat slachtoffers van wiegendood, vaker dan controlekinderen, een ALTE in de voorgeschiedenis hebben.[13] Er werd dan ook lange tijd gedacht dat een ALTE en een SIDS beide uitingen zijn van een zelfde onderliggend lijden. De risicofactoren voor een SIDS (buikligging, voeding anders dan borstvoeding en roken tijdens zwangerschap) komen

AMBULANCEZORG 45

echter niet overeen met de risicofactoren van een ALTE, waar alleen roken tijdens de zwangerschap een rol speelt.

[14] Een ALTE vindt daarbij vaker plaats in rugligging waar een SIDS vaker optreedt in buikligging. Daarnaast ligt de piekincidentie van een ALTE rond de drie maanden en zijn deze gemiddeld 10 weken jonger dan de kinderen met een SIDS. Behandeling Indien bekend is wat de oorzaak was van de ALTE, kan een behandeling worden ingesteld. In veel gevallen is er echter nog geen diagnose gesteld op het moment dat het kind met ontslag gaat.

Soms kiest men dan voor thuismonitoring. De impact van het incident op de ouders en de spanning en stress die hiermee gepaard gaan, kunnen hierdoor worden verminderd. Tevens kan het dienstig zijn kinderen met recidiverende ALTE te registreren waarmee mogelijk de oorzaak kan worden gevonden. Overigens dient wel vermeld te worden dat bij aanvankelijk gezonde kinderen die een ALTE doormaken, deze thuismonitoring niet leidt tot een vermindering van de morbiditeit of mortaliteit.[15] Een andere manier van monitoring is de weegschaalmethode. Hierbij houden de ouders dagelijks een symptomenlijst van het kind bij, wegen het kind tweemaal per week en noteren dit gewicht op een groeicurve. Dit aangezien er bij sommige kinderen met wiegendood sprake was van verminderde gewichtstoename.[16] Ook hiervan is echter geen effect aangetoond op de morbiditeit of mortaliteit.

[17]

Prognose Bij 0 tot 24 procent van alle kinderen met een ALTE is sprake van een recidief. Het onderliggend lijden dat hiermee geassocieerd wordt zijn Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS), digestieve, neurologische en metabolische afwijkingen. Hierbij is echter ook in een klein percentage van de gevallen sprake van MĂźnchhausen by proxy en wurging.[18] In 83 procent van de gevallen betreft het een eenmalig recidief.

Referenties

Conclusie Een apparent life-threatening event kan moeilijk te diagnosticeren zijn vanwege het ontbreken van klinische symptomen ten tijde van aankomst van het ambulancepersoneel, maar anamnestische gegevens kunnen al snel uitsluitsel geven.

De meest voorkomende oorzaak van een ALTE is gastro-oesofageale reflux en indien het kind tijdig wordt overgedragen aan de kinderartsen is er, ondanks het risico op een recidief, nauwelijks tot geen kans op restverschijnselen of negatieve gevolgen voor het kind. Verder zijn een ALTE en een SIDS twee verschillende aandoeningen, met slechts een zeer geringe overlap in risicofactoren. Naast de behandeling van het onderliggend lijden zijn er geen specifiek aanbevolen behandelingen en zijn er, naast geruststelling van de ouders, geen effecten van thuismonitoring aangetoond.

5 Spitzer, AR. Boyle, JT. et al Awake apnea associated

1 Richtlijn Apparent threatening event van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, versie 3.0 de dato augustus 2006.

2 Davies, F. Gupta, R. Apparent Life Threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J (2002) 19;11-16.

3 McGovern, MC. Smith, MBH. Causes of apparent life threatening event in infants: a systematic review. Arch Dis Child (2004) 89: 1043-1048.

4 Richtlijn Apparent threatening event van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, versie 3.0 de dato augustus 2006. with gastroesophageal reflux: a specific clinical syndrome. J Pediatr (1984) 104:200-5.

6 Kahn, A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event.

Consensus document of the European Society for the study and Prevention of infant death. Eur J Pediatr (2004) 163: 108-115.

7 Kahn, A. Rebuffat, E. et al. Arousals induced by proximal esophageal reflux in infants. Sleep. (1991) 14:39-42.

8 Stratton, SJ. Taves, A. et al. Apparent life-threatening events in infants: high risk in the out-ofhospital environment. Ann Emerg Med (2004) 43(6):711-7.

9 Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8.0 de dato maart 2014.

10 Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde, versie 3.0 de dato augustus 2006.

11 McGovern, MC. Smith, MBH. Causes of apparent life threatening event in infants: a systematic review. Arch Dis Child (2004) 89: 1043-1048.

12 Mariana, TN. Romaneli, AMA. et al Factors associated with infant death after apparent life-threatening event (ALTE). J Pediatr (2010) 86(6):515-519.

13 Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde, versie 3.0 de dato augustus 2006.

14 Kiechl-Kohlendorfer, U. Hof, D. et al., Epidemiology of apparent life threatening event. Arch Dis Child (2004) 90:297-300.

15 Freed GE, Meny R, Glomb BB, Hageman JR. Effect of home monitoring on a high-risk population. J Perinatology 2002: 22(2):165-7.

16 Blair PS, Nadin P, Cole TJ, Fleming PJ, Smith IJ, Platt MW, Berry PJ, Golding J and the CESDI SIDI research group Weight gain and sudden infant death syndrome: changes in weight z-scores may identify infants at increased risk. Arch Dis Child (2000) 82:462-9.

17 Emery JL, Waite AJ, Carpenter RG, Limerick SR, Blake D. Apnea monitors compared with weighing scales for siblings after cot death. Arch Dis Child (1985) 60:1055-60.

18 Arens, R. Gozal, D. et al. Recurrent apparent life threatening events during infancy: a manifestation of inborn errors of metabolism. J. Pediatr (1993) 123:415-418.

46 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

167: Bijzondere eigenschappen, die onze voertuigen typeren.

Elk ambulancevoertuig, elk voertuig voor de rampenbestrijding of elk brandweervoertuig beschikt over bijzondere eigenschappen, hiervan zijn er 167. Bij elkaar vormen zij een buitengewoon voertuig – een voertuig Made in Germany – van het merk WAS. Dit merk weerspiegelt de ideeën en de onvermoeibare drang van onze specialisten, dingen continue te verbeteren. Daarom is het zeer waarschijnlijk dat het getal 167 binnenkort weer zal wijzigen. Maar dat is ook goed.

Wij nodigen u graag uit voor een bezoek aan onze beursstand op de 112 Vakdagen in Gorinchem, 8. – 10.09.2015.

Wietmarscher Ambulanz- und Sonderfahrzeug GmbH | info@was-vehicles.com | www.was-vehicles.com

Wij zorgen voor de hartmassage.

Bij een hartstilstand richt het reanimatieteam zich op heel wat kritieke taken. Een van die taken is nu van de lijst geschrapt. Met het LUCAS thoraxcompressiesysteem is de hartmassage ‘handsfree’ mogelijk, conform de ERC richtlijnen.

Veel constanter dan elke handmatige procedure!

t )BOETGSFF POPOEFSCSPLFO IBSUNBTTBHF JO overeensteming met de ERC richtlijnen van 2010 t ;FFS MJDIU UPFTUFM WFSQBLU JO FFO SVH[BL t ,BO [FFS TOFM XPSEFO BBOHFCSBDIU t #SFOHU ASVTU UJKEFOT FFO SFBOJNBUJF

-THORAXCOMPRESSIESYSTEEM Meer informatie vindt u op www.physio-control.com en www.lucas-cpr.com

Neem contact op met uw Physio-Control-vertegenwoordiger: Physio-Control Operations Netherlands B.V. Galjoenweg 68 6222 NV Maastricht tel: 043-3686608 Email: infobenelux@physio-control.com

©2013 Physio-Control, Inc. Redmond, WA 98052 USA