Adem-alcoholtesters in de prehospitale setting

Wel of geen meerwaarde?

Adem-alcoholtesters in de prehospitale setting

foto: Thijs Gras

In het kader van de opleiding tot ambulanceverpleegkundige aan de Academie voor Ambulancezorg hebben Joyce Janssen en Roy Vierwind van Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden (VGGM) een kort onderzoek gedaan naar de meerwaarde van een ademalcoholtester binnen de ambulancezorg. Dit artikel is een korte samenvatting hiervan en de daaruit voorvloeiende resultaten en aanbevelingen te lezen.

Door Joyce Janssen en Roy Vierwind, ambulanceverpleegkundigen bij VGGM

Als ambulancehulpverlener kom je frequent in aanraking met patiënten die onder invloed zijn van alcohol. De term ‘alcoholintoxicatie’ komt dan ook binnen diverse protocollen van het LPA voor, maar er is geen definitie of criterium voor deze term. Er is in de huidige situatie binnen de ambulancezorg dan ook geen objectieve manier om een alcoholintoxicatie daadwerkelijk vast te stellen en het komt in de praktijk neer op het inschattingsvermogen van de individuele ambulanceverpleegkundige. Om te onderzoeken of een adem-alcoholtester van meerwaarde kan zijn in de prehospitale setting is gekeken naar de huidige situatie en dit is vergeleken met literatuurstudies over dit onderwerp. Door literatuuronderzoek te doen, interviews te houden en landelijke en regionale cijfers te gebruiken, zijn wij tot een aantal conclusies en aanbevelingen gekomen. Men spreekt over een alcoholintoxicatie bij een alcoholpromillage van 3 of hoger (Vonghia et al., 2008) en hierbij is er al een verhoogd risico op ademhalingsstoornissen en ademhalingsstilstand. Factoren die van invloed zijn op het wel of niet ontwikkelen van een daadwerkelijke alcoholvergiftiging zijn uiteraard de hoeveelheid gedronken alcohol, maar ook het lichaamsgewicht, de mate van alcoholtolerantie (al dan niet beïnvloed door overige ziektes en aandoeningen, medicatie- of gebruik van andere middelen), en het percentage alcohol in de drank. Alles is ook afhankelijk van de tijdsspanne waarin men de alcohol binnengekregen heeft. Gezien het aantal factoren dat invloed heeft op de mate van intoxicatie kunnen we concluderen dat het inschatten van een alcoholintoxicatie complexer is dan we wellicht vermoeden, maar wat in de huidige dagelijkse praktijk wel van de ambulancehulpverlener verwacht wordt. Dat zorgpersoneel het lastig vindt om de mate van alcoholintoxicatie in te schatten, blijkt ook uit het onderzoek van Kumar et al. (2018). Zij tonen aan dat de mate van alcoholintoxicatie vaak flink onderschat wordt: de gemaakte inschatting is vaak

lager dan het daadwerkelijke promillage. Iets wat diverse gezondheidsrisico’s voor de patiënt met zich mee kan brengen en wat de patiëntveiligheid in gevaar kan brengen.

Incidentie Volgens het expertisecentrum alcohol van het Trimbos instituut werden er in 2017 naar schatting 6.000 personen op de SEH behandeld wegens een alcoholvergiftiging en zijn er 17.800 personen behandeld op een SEH naar aanleiding van een ongeval of geweldpleging waarbij voor zover bekend alcohol betrokken was. Dat is landelijk gezien een totaal gemiddelde van rond de 455 personen per week, en dan spreken we nog enkel van de SEH-presentaties en niet over het aantal met alcohol geïntoxiceerde patiënten waarbij de zorg door ambulancepersoneel afgerond kan worden met een ‘eerste hulp, geen vervoer’ (EHGV). De cijfers met betrekking tot alcoholintoxicaties fluctueren van jaar tot jaar, maar er is sinds de laatste vier jaar een significante stijging zichtbaar, van bijna 45 procent. Registratie van het alcoholgebruik dat vooraf ging aan SEHopnames of ambulance-inzetten is overigens problematisch om dat er vaak sprake is van onderregistratie. Uit aanvullend onderzoek op basis van zelfrapportage bleek dat bijna zes keer meer SEH-bezoeken voor ongevallen gerelateerd waren aan alcohol dan op basis van de registratie geschat werd (Trimbos Instituut, Dossier Alcohol in cijfers).

Huidige situatie Het huidige Landelijke Protocol Ambulancezorg (LPA) gebruikt in een aantal protocollen de term ‘alcoholintoxicatie’ of ‘intoxicatie’. Denk bijvoorbeeld aan protocol 10.6: Hoofd-/ hersenletsel, en protocol 10.9: Indicatiestelling immobilisatie. Daarnaast is het discutabel of de patiënt volledig wilsbekwaam is wanneer hij met alcohol geïntoxiceerd is en dit kan van invloed zijn binnen protocol 2.10: Weigering behandeling. Binnen al deze protocollen moet telkens door de individuele ambulancehulpverlener een inschatting gemaakt worden, welke dus subjectief en blijkbaar in de meeste gevallen niet accuraat lijkt te zijn, in vergelijking met het daadwerkelijke promillage. Een adem-alcoholtester (blaastest) zou ervoor kunnen zorgen dat het criterium ‘alcoholintoxicatie’ objectief vastgesteld kan worden binnen de ambulancezorg. Het artikel van Kaisdotter Anderson et al. uit 2015 geeft aan dat het doen van een ademalcoholtest binnen de acute zorg betrouwbaar is als het gaat om het bepalen van een alcoholpromillage. In dit onderzoek zijn bij patiënten op de SEH ademalcoholpromillages vergeleken met promillages uit het bloed en dit blijkt representatief en goed vergelijkbaar te zijn. Binnen de acute ambulancezorg in Nederland wordt nu nog geen gebruik gemaakt van blaastesten om een eventuele alcoholintoxicatie te kunnen objectiveren. Binnen de regio Ambulance Amsterdam wordt er wel gebruik gemaakt van adem-alcoholtesters op de zogenoemde Medium Care ambulances. Deze ambulances doen veel ritten van patiënten met een psychiatrische zorgvraag, welke zij onder andere naar de SPOR (spoedeisende psychiatrische onderzoeksruimte) vervoeren. De regel is dat deze patiënten daar alleen gepresenteerd kunnen worden als ze niet met alcohol geïntoxiceerd zijn. Er is een aantal afkapwaarden vastgesteld en blijkt het alcoholpromillage te hoog, dan moet de patiënt eerst op de reguliere SEH gepresenteerd worden. De verpleegkundigen die ervaring hebben met deze setting zijn positief over het gebruik ervan. Ze vinden dat het duidelijk nut en invloed op de besluitvorming heeft en zouden het gebruik binnen de acute ambulancezorg ook wenselijk vinden gezien de grote incidentie van met alcohol geïntoxiceerde patiënten.

Conclusies en adviezen Vooropgesteld blijft dat de primary survey bij iedere patiënt leidend is in de behandeling en vervoersindicatie, ongeacht objectief of subjectief vastgesteld wordt of de patiënt met alcohol geïntoxiceerd is. Toch vloeien uit dit korte onderzoek de volgende conclusies voort: • er is sprake van steeds meer met alcohol geïntoxiceerde patiënten binnen de prehospitale zorg; • een alcoholintoxicatie ontstaat door meerdere factoren. Door deze complexiteit is dit voor de individuele zorgverlener lastig in te schatten. De mate van intoxicatie wordt veelal onderschat; • het huidige LPA noemt alcoholintoxicatie in diverse protocollen, maar geeft hier geen te hanteren definitie van.

Alcohol-ademtester (foto: Thijs Gras)

Deze conclusies tonen naar onze mening een noodzaak tot objectivering van een criterium uit het LPA aan. Deze objectivering kan vervolgens de diagnostiek en besluitvorming binnen de huidige ambulancezorg ondersteunen, dus zou een adem-alcoholtester binnen de ambulancezorg zeker van meerwaarde zijn. De aanbeveling die hieruit voortvloeit, is dat Ambulancezorg Nederland (AZN) binnen het LPA een definitie geeft van een alcoholintoxicatie. Nu is dit subjectief, met alle mogelijke gezondheidsrisico’s en verminderde patiëntveiligheid tot gevolg, terwijl door middel van een ademalcoholtest dit eenvoudig geobjectiveerd kan worden. Een logische vervolgstap is het ontwikkelen van een pilot of regionaal protocol op het gebied van alcoholintoxicaties of de adem-alcoholtester. Er moet ook nagedacht worden over een mogelijke aanpassing van de registratie- c.q. elektronische ritformulieren: wanneer sprake is van een patiënt die onder invloed van alcohol is maar niet geïntoxiceerd, is er geen mogelijkheid tot registratie in het huidige ambulance ritformulier.

Bronnenlijst Intoxicatie - 15 definities - Encyclo. (z.d.). Geraadpleegd op 1 mei 2019, van https://www.encyclo.nl/begrip/intoxicatie Kaisdotter Andersson, A., Kron, J., Castren, M., Muntlin Athlin, A., Hok, B., & Wiklund, L. (2015). Assessment of the breath alcohol concentration in emergency care patients with different level of consciousness. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 23(1), 11. https://doi. org/10.1186/s13049-014-0082-y Konig, D. (2018, 30 april). The need for objective alcohol consumption assessment in EMS [Blogpost]. Geraadpleegd op 1 mei 2019, van https://www.ems1.com/patient-assessment/ articles/381061048-The-need-for-objective-alcohol-consumption-assessment-in-EMS/ Kumar, A., Holloway, T., Cohn, S. M., Goodwiler, G., & Admire, J. R. (2018). The Clinical Evaluation of Alcohol Intoxication Is Inaccurate in Trauma Patients. Cureus, . https://doi. org/10.7759/cureus.2190 Persoonlijke communicatie met R. Flu (ambulanceverpleegkundige Ambulance Amsterdam) op 23 mei 2019. Trimbos Expertisecentrum alcohol: Cijfers en alcohol (z.d.). Geraadpleegd op 23 september 2019 Vonghia, L., Leggio, L., Ferrulli, A., Bertini, M., Gasbarrini, G., & Addolorato, G. (2008). Acute alcohol intoxication. European Journal of Internal Medicine, 19(8), 561–567. https://doi. org/10.1016/j.ejim.2007.06.033