Vakblad Ambulancezorg editie 2017-1

VAK B LA D V & V N A MB U LA N C EZO R G

J A A R G A N G 3 8 M A ART 2 0 1 7

Vakblad

ZASS: Zwolse Ambulance Stroke Screen S.O.R.T. maakt het verschil ‘Out-of-the-box’ inzet MMT Noodzaak desinfectie stethoscoop Morfine bij Astma Cardiale?

Valsalva manoeuvre in de praktijk

w w w.a m bula ncezo r g.venvn.nl

X Series Xtreem Klein, Licht en Krachtig ®

X X X X X X

X X

X X X

X X

Klein Licht 4 kanalen Real-time CPR Feedback NIBD Volwassenen, pediatrische en neonatale toepassingen Microstream ® etCO 2 Volledig 12 kanaals ECG op scherm: statisch en dynamisch WiFi Bluetooth ® Masimo ® rainbow ® SET Sp0 2 /SpCO ®/SpMet ® 3 Invasieve (bloed) drukken 2 Temperatuurkanalen

Bekijk de X Series demo video

Willemijn Verstappen, Territory Manager EMS & Military

Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen.

Telefoon: +31 (0)6 24 341 313 E-mail: wverstappen@zoll.com

ZOLL Benelux, telefoon : +31 (0) 481 366 410 E-mail: info.benelux@zoll.com Website: www.zoll.nl

© 2016 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. X Series and ZOLL are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries. All other trademarks are the property of their respective owners.

Masimo, Rainbow, SET, SpCO, and SpMet are trademarks or registered trademarks of Masimo Corporation.

Microstream is a registered trademark of Oridion Medical 1987 Ltd. MCN EP 1401 0030-16

Colofon

Introview

Vakblad V&VN Ambulancezorg Is het officieel orgaan van V&VN Ambulancezorg en is inbegrepen bij het lidmaatschap

‘Kleeren maken den mensch’. Na 15 jaar gaat het oude ambulancekloffie in de ‘Zak van Max’. Of naar Namibië… Hoogste tijd voor een nieuw pak vindt AZN. En daarbij gaan ze niet over één nacht ijs. Het Instituut voor Fysieke Veiligheid (IFV) wordt aangetrokken als projectleider. Een landelijke enquête komt eraan te pas en daarna landelijke bijeenkomsten zodat iedereen er een plas over kan doen. Figuurlijk dan hè… En er komt een stuurgroep. En er komt een projectgroep. En er komt een klankbordgroep. Fashion designer Karin Slegers komt met maar liefst vier kledinglijnen. Het ontwerp ‘Touch of red’ is de winnaar. Het ontwerp moet, eenmaal uitgevoerd, uniek, herkenbaar, representatief en onderscheidend zijn. Het zou voldoen aan alle normen en waarden. Vooral aan NEN- en ISO-normen.

‘Touch of red’ laat ambulancezorgverleners niet meer lijken op de plantsoenendienstmedewerkers, gemeentereinigers, wegwerkers, EHBO-ers, evenementenhulpverleners, Boa’s en medewerkers van de dierenambulance. Dat is vooral te danken aan het feit dat de NEN Normering klasse 3 voor zichtbaarheid niet verplicht is voor ambulancekleding. Als het pakkie wel had moeten voldoen aan die norm dan zou een heel groot deel daarvan geel, oranje of rood moeten zijn. Inderdaad: precies die kleuren die veel gebruikt worden door die anderen waar we niet op willen lijken. Ik hoop wel dat ‘Touch of red’ inmiddels staat geregistreerd bij het BBIE (Benelux-Bureau voor de Intellectuele Eigendom). Want al die buitenmensen waar wij niet op willen lijken zullen stinkend jaloers zijn en ook in ‘Touch of red’ omhuld willen gaan. Sorry dames, er

Jaargang 38, Nummer 1, Maart 2017 Hoofdredacteur Gerard Pijnenburg Redactieteam Gerard Pijnenburg Thijs Gras Vaste medewerkers Vakgroepen V&VN Ambulancezorg Afd. communicatie V&VN Aanleveren kopij Zie voor voorwaarden en aanleverinstructies de website http://ambulancezorg.venvn.nl Uitgever Sdu Uitgevers: Roel W. Roos, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: r.roos@sdu.nl Bladmanagement drs. Karel Frijters, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: k.frijters@sdu.nl Vormgeving John Dupuis, SD communicatie, Rotterdam Abonnementen: (Ere)leden V&VN Ambulancezorg: gratis Opgave en adreswijziging leden: info@venvn.nl Overige prijzen: Nederland € 42,00 / Buitenland € 52,00 (excl.

6 % BTW, inclusief verzendkosten) Opgave en adreswijziging abonnement: Sdu Klantenservice, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, tel. (070) 378 98 80, fax (070) 378 97 83, e-mail: sdu@sdu.nl, Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht.

Opgave van advertenties Voor opgave van advertenties, voor vragen over combinatiekortingen bij multimediaal adverteren en voor overig mediakeuzeadvies kunt u zich wenden tot: I.S. Acquisitie tel.: 06-237 003 23 E-mail: info@is-acquisitie.com Internet: www.is-acquisitie.com © Sdu Uitgevers 2017 Op al onze producten zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing. Zie hiervoor onze website www.sdu.nl. Persoonsgegevens worden bewerkt voor de uitvoering van de (abonnements)overeenkomst en om u van informatie te voorzien over Sdu Uitgevers bv en andere zorgvuldig geselecteerde bedrijven. Indien u geen prijs stelt op deze informatie, kunt u dit schriftelijk melden bij Sdu Klantenservice.

Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden auteurs, redacteuren en uitgever geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten of onvolkomenheden.

ISSN 2212 – 1714

komt géén vrouwenlijn. Gewoon uniseks, bam! Wel komt er voor een paar kledingstukken een aparte maatvoering voor vrouwen. Wat dat betekent en welke kledingstukken dat zijn? Ik weet het niet, het zal wel iets met taillering te maken hebben? We gaan het zien en ik kan niet wachten op de modeshow die er komt om de kleding te showen. Bij deze meld ik mij aan als mannequin, ik wil ook wel eens over een catwalk lopen. Maar er zal wel eerst een mannequin challenge komen en bij wedstrijdjes ben ik altijd op z’n hoogst vierde… Chapeau AZN voor de aanpak van dit gigantische en geslaagde project. Als we deze aanpak standaard gaan gebruiken om ons vak ook inhoudelijk te upgraden dan zijn we op de goede weg naar excellente ambulancezorgverlening.

Alle goeds en hou je veilig!

Gerard Pijnenburg Hoofdredacteur

Inhoudsopgave 4 V&VN - mededelingen van bestuur en bureau

6 Stage 7 Eerste ambulancehelikopter in Nederland vliegt…

11 ZASS: Zwolse Ambulance Stroke Screen

16 Het S.O.R.T. maakt het verschil 20

Kort nieuws

22 Systematische literatuurstudie naar

30 HELP helpt 33 Kort nieuws 34 Wervelimmobilisatie conform protocol 38 Kort nieuws 39 Wel of geen morfine bij astma cardiale?

42 Kort nieuws 44

Valsava manoeuvre in de praktijk

46

Pijnregistratie in de ambulancezorg

‘Eerste Hulp Geen Vervoer’

27 Noodzaak desinfectie

stethoscoop in ambulancezorg

AMBULANCEZORG 3

Voorwoord 2017 Op het moment van dit schrijven zit de eerste maand van 2017 er al weer op. De tijd vliegt, we leven in een dynamische tijd. We hebben net een ‘historische’ machtswisseling in de Verenigde Staten kunnen aanschouwen. En hoe deze nieuwe president het volk belooft de zeggenschap terug te geven. Populaire taal waarbij het de vraag is of dit realistisch is en of het ook daadwerkelijk gebeurt.

Zeggenschap teruggeven aan professionals klinkt vanuit het perspectief van V&VN Ambulancezorg ook aantrekkelijk. Professionals weten immers wat anders kan en denken de patiëntenbelangen daarin ook mee te kunnen nemen. Of dit altijd zo is, blijft nog een onbeantwoorde vraag maar we zien wel veranderingen op ons pad.

Ervaringsdeskundigen Langzaamaan mogen we gaan wennen aan het feit dat onze dagelijkse zorgverlening meer vanuit het patiëntenperspectief belicht zal gaan worden. Een nieuwe invloedssfeer, simpelweg door patiënten of hun organisatie te betrekken bij nieuwe beleidsontwikkelingen.

Dit geeft een nieuwe dynamiek. We zien dit bijvoorbeeld al bij de uitwerking van beleid vanuit het rapport Landelijke aanpak personen met verward gedrag, 2015 (zie onder kopje GGZ).

4 AMBULANCEZORG

Organisatie van invloed Als bestuur krijgen we gelukkig de noodzakelijke input van onze actieve leden. Het is heel mooi te ervaren dat ambulanceprofessionals zich bij ons melden en zich willen inzetten op verschillende onderwerpen. Invloed wordt ons zeker gegund. Het is leerzaam om vanuit een ander perspectief naar vraagstukken te kijken en vanuit professionele hoek te mogen belichten.

Een recente griepgolf laat zien hoe snel de SEH’s vol kunnen lopen; dan liggen patiënten op de gang of worden ze naar een ander ziekenhuis verwezen, en worden soms de (kwaliteits)normen, die we met elkaar hebben afgesproken, overschreden. Zorginstellingen sluiten hun SEH-opvang, er bestaan personeelstekorten. Zorgorganisaties doen meer een beroep op de ambulancezorg om hun gespecialiseerde zorg goed te kunnen blijven organiseren.

Bovenstaande ontwikkelingen laten zien dat we in gezamenlijkheid, dus met ketenpartners, naar oplossingen voor knelpunten dienen te zoeken en andere wegen moeten vinden. Een overlegorgaan hiervoor is het ROAZ (regionaal overleg acute zorg). Als V&VN Ambulancezorg promoten we de professionele betrokkenheid.

Polderen In Nederland hebben we een mooi ‘polderlandschap’ voor overleg. Zowel koepelorganisatie V&VN als de afdeling V&VN Ambulancezorg maken dankbaar gebruik van de mogelijkheden voor

inbreng. Op diverse dossiers vertegenwoordigen we de belangen van onze leden en beroepsgenoten. Iedereen het naar de zin maken, dat is een utopie.

Maar we doen ons uiterste best.

Een mooi voorbeeld is het proces van een nieuwe uniform kiezen. Iedereen die wil, kan zijn of haar stem laten gelden. De definitieve keuze gaat pas later vallen. En dat wachten we met vertrouwen af. Dat wil niet zeggen dat het uniform dat jij hebt gekozen er ook komt, maar wel dat een meerderheid heeft gekozen voor de definitieve outfit, en dat rekening is gehouden met andere (veiligheids-)eisen.

Als V&VN Ambulancezorg zijn wij niet voorschrijvend, wel gebruiken we onze invloed in het proces van afstemming.

Huidige dossiers Zoals gezegd nemen we als bestuur van V&VN Ambulancezorg deel aan overleg op diverse dossiers. Bij deze in het kort de laatste stand van zaken.

Mbo- en hbo-verpleegkundige Het wordt ook voor de ambulancezorg interessant om de ontwikkelingen binnen het verpleegkundige domein nog beter te gaan volgen. Het onderscheid tussen hbo- en mbo-opgeleide verpleegkundige is in nieuw voorgestelde beroepsprofielen beschreven. Wat dit gaat betekenen voor de ambulanceverpleegkundige is nog niet uitgewerkt.

Dit gaan we uiteraard wel agenderen in het bestuurlijk overleg met o.a. Ambulancezorg Nederland.

Het Expertisegebied Ambulancever-

Sdu Uitgevers

Ambulancezorg

Dagelijks bestuur Voorzitter Ina Bolt Secretaris Ina Bolt Penningmeester Albert van Eldik Communicatie en PR Gerard Pijnenburg

pleegkundige, de beschrijving van de dagelijkse beroepspraktijk en daarvoor vereiste rollen en competenties, zullen we naast deze profielen gaan houden.

En hier zien we voor de ambulanceverpleegkundige zeker een regiefunctie weggelegd. Dat wil nog niet zeggen dat het al geregeld is. Het positieve is dat dit nieuwe kansen gaat bieden om jezelf breder te mogen ontwikkelen. We zullen jullie hierover berichten zodra we meer nieuws hebben. Wil je alvast meer weten, lees dan het rapport: Toekomstbestendige beroepen in de verpleging en verzorging, Rapport Stuurgroep over de beroepsprofielen en de overgangsregeling.

We zijn benieuwd naar jullie reacties, die kun je mailen naar ambu@venvn.nl.

Inmiddels is een aantal ambulanceverpleegkundigen proactief aan de slag en doet een verkorte hbo- verpleegkundige opleiding. In het volgende Vakblad V&VN Ambulancezorg hopen we hier aandacht aan te besteden.

TECC Gestaag wordt gewerkt aan de uitrol van een nieuwe onderwijsdoctrine Tactical Emergency Casualty Care (TECC), in samenwerking met de Academie voor Ambulancezorg, de NVMMA, GHOR Nederland, Brandweer Nederland, Nationale Politie, AZN en met ondersteuning van de ministeries van V&J en van VWS. Uiteraard zal accreditatie worden aangevraagd. Eind februari wordt de eerste cursus aangeboden.

GGZ en SIRM Een groot project dat momenteel aandacht van ons vraagt is het rapport van het landelijke aanjaagteam Personen met verward gedrag en de uitwerking van de knelpunten uit eerder gedane veldraadpleging. Negen bouwstenen zijn er benoemd voor nadere uitwerking van deze knelpunten:

Maart 2017

1. Inbreng van personen met verward gedrag en hun familie (ervaringsdeskundigen) 2. Preventie en levensstructuur 3. Vroegtijdige signalering 4. Melding 5. Beoordeling en risicotaxatie 6. Toeleiding naar zorg 7. Passend vervoer 8. Passende ondersteuning zorg en straf 9. Informatievoorziening

Onder deskundige leiding van SIRM (‘Strategies In Regulated Markets’) vindt overleg plaats met alle betrokken partijen, en dat zijn er te veel om hier op te noemen. Voor de ambulancezorg betekent dit meedenken en lezen in het onderdeel ‘passend vervoer’ en ‘melding’ en de ontwikkeling van een nieuwe GGZ-triagewijzer. We hebben professionals afgevaardigd voor de expert- en focusgroepen en ondergetekende zit in de begeleidingscommissie.

Daarnaast is het goed om te volgen hoe de GGZ van intramurale naar extramurale zorgverlening beweegt.

Enige kennis over deze zorgverlening is vereist om ‘zorg op maat’ te kunnen leveren bij ambulancezorg bij patiënten met een GGZ-achtergrond. De GGZ gaat beoordelingslocaties inrichten en er komen daardoor mogelijk andere vervoersbewegingen. En er speelt op dit moment een subsidietraject voor nieuwe initiatieven.

Ondanks een nieuwe ambulancezorgdifferentiatie zoals de psycholance, gaan we in de toekomst patiënten blijven zien waarbij psychiatrische problematiek speelt. Wel kan hopelijk in de nabije toekomst beter en eerder worden geschakeld met andere zorgpartijen en zijn afspraken gemaakt over passend

vervoer. In het volgende vakblad hopen we in een uitgebreid artikel aandacht te besteden aan dit SIRM- project en wat daaruit voortvloeit.

Wil je meelezen? Haak dan aan bij een van onze vakgroepen of meld je aan via ambu@venvn.nl (T)WAZ In opdracht van het Ministerie van VWS zal SIRM in 2017 tevens een definitief model voor ordening van ambulancezorg gaan presenteren. Hiervoor vindt (wederom) een uitgebreide raadpleging plaats en is V&VN Ambulancezorg gevraagd professionals af te vaardigen voor zowel de begeleidingscommissie als diverse expert- en focusgroepen.

Beide bovengenoemde ‘SIRM- projecten’ zijn groot, en worden breed uitgevoerd.

Alleen al dat proces is mooi om te volgen: hoe rekening wordt gehouden met diverse belangen van verschillende partijen. Als V&VN Ambulancezorg bestaan wij om georganiseerd onze professionele invloed uit te kunnen oefenen. En dat werkt! Geen enkele reden dus om ons als ambulancezorgprofessionals als “Calimero” te gedragen.

Wil je hierover meer weten? Wil je meelezen, wil je ook jouw mening georganiseerd kwijt en niet via social media (meer) jouw onvrede delen? Meld je aan via ambu@venvn.nl Heel graag! Genoeg over alle bezigheden van bestuur en leden. Rest mij ieder veel leesplezier te wensen.

Ina Bolt, Voorzitter- en secretaris V&VN Ambulancezorg i.bolt@venvn.nl

AMBULANCEZORG 5

Stage

Pim Maas, student BMH liep stage in Gelderland-Midden

“Een stage als student Bachelor Medische Hulpverlening binnen het domein van de ambulancezorg is een unieke en uitzonderlijke ervaring”, zegt Pim Maas. In onderstaande artikel maakt hij ons deelgenoot van zijn ervaringen bij de RAV van Gelderland-Midden en geeft hij belangrijke tips aan (toekomstige) BMH-studenten.

Door Pim Maas, 2e jaars student BMH Hogeschool Utrecht

Een stageplaats binnen de ambulancezorg krijg je als student niet zomaar.

Als student Bachelor Medische Hulpverlening (BMH) word ik opgeleid om werkzaam te zijn in de acute zorg (spoedeisende hulp en ambulancezorg) of de interventie zorg (anesthesiemedewerker).

Ambulancezorg Gelderland-Midden is bereid geweest mij een stageplaats toe te kennen als student BMH. Voor mij was deze stage mijn eerste echte ervaring met de acute zorg. Een ervaring waarbij alles indruk op mij heeft gemaakt: je maakt als student veel bijzondere, heftige en emotionele situaties mee. Ik kwam voor het eerst in contact met zorgvragers met een (acute) zorgvraag waarbij naast fysieke en sociale problematiek ook emoties een grote en belangrijke rol hebben gespeeld. Goede begeleiding door het ambulanceteam is erg belangrijk. Soms kan begeleiding tijdens zeer heftige en acute situaties niet direct gegeven worden, dat gebeurt dan op een later moment tijdens de dienst.

Ik ben mij gaan realiseren dat je niet alleen maar voor spoedeisende zorgvragen zoals reanimaties of ongevallen word ingezet. De geplande zorgvraag waarbij je een terminaal zieke patiënt vervoert naar de hospice of thuissituatie om aldaar te overlijden, maakt soms veel meer indruk en is bijzonder emotioneel.

6 AMBULANCEZORG

Tijdens deze stageperiode heb ik niet alleen veel ervaring opgedaan op het gebied van de acute zorg, maar heb ik ook gesprekken en discussies (in de positieve zin van dit woord) kunnen voeren met de ambulanceverpleegkundigen en de ambulancechauffeurs over de positionering van de Bachelor Medische Hulpverlening binnen het domein van de ambulancezorg. Deze discussies vond ik erg lastig om te voeren. Juist vanwege de onduidelijkheden van dit nieuwe beroep, zeker binnen de ambulancezorg. Voor mij als student BMH en stagiair binnen de ambulancezorg vond ik het van groot belang om te inventariseren wat de meningen zijn onder deze beroepsprofessionals. Daarentegen vond ik het ook belangrijk dat deze beroepsprofessionals kennis konden maken met een student BMH en dat ik mijn motivatie en beeld over de Bachelor Medische Hulpverlening bij hen kon neerleggen.

Als student heb ik de niet acute situaties leren waarderen en heb van deze situaties ook erg veel geleerd. Daarom is het van belang dat de opgestelde leerdoelen van de student zodanig worden opgesteld dat een groter aantal van de aspecten binnen de ambulancezorg aan bod komen en dat deze niet alleen maar gericht zijn op bijvoorbeeld de Primary Survey en het uitvoeren van medisch technische handelingen. Tijdens je stage kan je bijvoorbeeld ook leerdoelen behalen zoals het communiceren met ketenpartners, het uitvoeren van een goed anamnese-gesprek of het beoefenen van klinisch redeneren.

Tips Iedere student moet ervoor zorgen dat de omgangsnormen naar de opleidingscoördinator, werkbegeleiders en andere collega’s op hoog niveau zijn. Zorg dat je op tijd reageert op e-mails of telefoongesprekken en zorg voor goede afstemming met de begeleiders wanneer er opdrachten ingeleverd moeten worden.

Je bent als student immers zelf verantwoordelijk voor je eigen leerproces.

Tijdens de stage merk je dat er diensten voorkomen die erg rustig zijn. Het is dan belangrijk dat je bijvoorbeeld studiespullen meeneemt zodat je jezelf tijdens de rustige uren kunt scholen. Zorg dat je altijd ruim op tijd aanwezig bent zodat je tijd hebt om je om te kleden en je samen met je begeleiders de inventaris van de ambulance kunt controleren. Dit laatste is overigens niet alleen belangrijk maar ook erg leerzaam.

Ik wens iedere student BMH een stage binnen het domein van de ambulancezorg toe. Het is een buitengewoon leerzame en unieke ervaring ook al wordt er veel van je gevraagd. Als student moet je uitblinken in professionaliteit ten opzichte van je collega’s in een omgeving waar de regel ‘afspraak is afspraak’ te allen tijde geldt. Des te vaker realiseer ik mij dat ik enorm veel geluk heb gehad met deze uitzonderlijke ervaring en stage. Daarvoor bedank ik mijn begeleiders en Ambulancezorg Gelderland-Midden.

Sdu Uitgevers

Eerste ambulancehelikopter in Nederland vliegt…

HCM’ers en ambulanceverpleegkundigen bij ‘hun’ helikopter.

De Nederlandse ambulancezorg is sinds 16 november 2016 een nieuw fenomeen rijker: de ambulancehelikopter. De eerste en vooralsnog enige vliegt in Friesland. Met als uitvalsbasis vliegbasis Leeuwarden wordt hij ingezet voor patiënten die vanaf de Waddeneilanden naar een ziekenhuis aan de vaste wal vervoerd moeten worden. Voordat het zover was, is er door RAV Fryslân samen met ANWB Medical Air Assistance (MAA) veel werk verzet. Misschien was de tevredenheid en de trots rondom de komst van de eigen helikoptervoorziening daarom wel extra groot toen deze er eenmaal was. Nu de ambulancehelikopter een aantal maanden operationeel is, wordt het tijd om even terug te kijken.

Door Jouke Wijnalda Foto’s Defensie

Tjerk Hiddes, een van de twee bestuurders van RAV Fryslân (tevens bestuurder van UMCG Ambulancezorg en Ambulancezorg Limburg Noord), is er eigenlijk de man niet naar om terug te blikken. “Maar in dit geval is dat anders, want het is niet niks wat we hebben neergezet. Nadat Defensie in 2014 aankondigde in 2015 te stoppen met het patiëntenvervoer vanaf de Waddeneilanden, vonden RAV Fryslân-medebestuurder Sietze Kijlstra en ik dat wij onze verantwoordelijkheid moesten nemen. Wij zijn tenslotte vergunninghouder voor alle ambulancezorg in deze provincie. Op zo’n moment gaat er van alles door je hoofd en roept de ene vraag de andere weer op: hoe kom je aan een helikopter? Aan welke eisen moet die voldoen om veilig optimale ambulancezorg te kunnen verlenen? Hoe kom je aan piloten en aan de juiste

Maart 2017

verpleegkundigen? En, niet onbelangrijk: hoe gaan we de financiële kant regelen? Maar de overtuiging om het idee echt door te zetten was er. Ons motto: ‘als de patiënt het eiland verlaat, moet hij ook vanaf dat moment volledig op onze zorg kunnen vertrouwen’. En dat kan alleen als hij in de helikopter vanaf de eerste seconde de juiste zorg krijgt.”

Nieuw hoofdstuk De mensen van RAV Fryslân hadden een lange weg te gaan.

Hiddes: “Nu we de voorziening echt operationeel hebben, ben ik bevestigd in mijn overtuiging dat je met een goede visie, een goed plan en heel veel volharding mooie dingen kunt realiseren. Terugkijkend durf ik wel te stellen dat we met de helikoptervoorziening een nieuw hoofdstuk over ambulancezorg in Nederland schrijven. Dit soort helikopters kan weleens de oplossing zijn om ambulancezorg te bieden in gebieden waar wij met onze ambulances bij acute zorgvraag niet binnen 45

AMBULANCEZORG 7

EC 145). Ook heeft ANWB Medical Air Assistance gezorgd voor een reservehelikopter, om zo de continuïteit van deze vorm van ambulancezorg te waarborgen.

De Airbus biedt ruimte aan een patiënt, een piloot, een verpleegkundige, een familielid van de patiënt, een HCM’er (Hems Technical Crew Member: een collega-ambulancechauffeur met een uitgebreide aanvullende opleiding op gebied van o.a. navigatie en meteorologie) en een extra hulpverlener. Die laatste kan een huisarts, een verloskundige of een extra verpleegkundige zijn.”

Eerste ambulancehelikopter van Nederland

minuten na melding in een daartoe gekwalificeerd ziekenhuis kunnen komen.”

Marktwerking geen zegen voor de zorg De aanbesteding van de helikopter had de nodige voeten in aarde. RAV Fryslân ervoer aan den lijve dat marktwerking geen zegen is voor de zorg. Het werkt vertragend en is kostenverslindend. En dan ook nog te bedenken dat het allemaal gemeenschapsgeld is dat beter aan zorg besteed had kunnen worden in plaats van aan adviseurs, advocaten en procedures. De situatie in Friesland werd in de hand gewerkt door de verplichting om Europees aan te besteden en de relatief makkelijke manier voor deelnemende partijen om tegen de uitkomst te ageren in de vorm van het aanspannen van een aantal kort gedingen. Hiddes: “Moet alles dan bij het oude blijven? Nee, dat vind ik ook niet. Ik pleit ervoor om ambulancezorg onder te brengen in de acute zorgketen en via een benchmarkmodel de sector uit te dagen steeds beter te presteren door van elkaar te leren. En wat mij betreft is dat niet vrijblijvend.”

ANWB Medical Air Assistance en de Airbus H 145 De vertraging in het proces betekende dat de Kustwacht vanuit Den Helder de taken tijdelijk moest waarnemen. Daarover waren duidelijke afspraken gemaakt waardoor de inwoners op de eilanden geen enkel risico liepen. Toen RAV Fryslân eenmaal op koers lag, liep het soepel. De keuze voor het operatorschap viel op ANWB Medical Air Assistance, dat ook verantwoordelijk is voor de vier Mobiel Medisch Team-helikopters die in Nederland vliegen. Eind augustus 2016 werd de samenwerkingsovereenkomst getekend, voor een periode van vijf jaar.

Hierbij gaat het om het inhuren van de helikopter en bijbehorende piloten. Na de ondertekening ging het snel met de voorbereidingen. Er liepen al contacten met de vliegbasis in Leeuwarden waar het helikopterteam nu gestationeerd is. Hangaar 18, het onderkomen van het voormalige 303 SAR (Search and Rescue) squadron, werd omgebouwd naar de wensen van RAV Fryslân en ANWB Medical Air Assistance. Met als gevolg dat de eenheid vanuit een eigen locatie binnen 6 minuten na een oproep het luchtruim kan kiezen.

Manager Ambulancehelikopter, tevens manager van het MMT van het UMCG Groningen, Carin Kaagman is vanuit RAV Fryslân medeverantwoordelijk voor het neerzetten van de helikoptervoorziening: “Om ambulancezorg via de lucht te verlenen, is gekozen voor het type Airbus H 145 (voorheen de

8 AMBULANCEZORG

Geen concessies Vanuit de visie van RAV Fryslân op optimale ambulancezorg zijn er ten aanzien van de behandelruimte en de inrichting van de helikopter geen concessies gedaan. Dat lag voor de hand.

Carin Kaagman: “Het gaat immers niet alleen om het transporteren van patiënten. Onze ambulanceverpleegkundigen moeten namelijk ter plekke zelfstandig medische handelingen kunnen verrichten. Dat is vooral cruciaal als de situatie van een patiënt ineens verslechtert. In zo’n geval heeft de verpleegkundige voldoende werkruimte en volledige toegang tot de patiënt nodig. Medische hulpmiddelen en apparatuur moeten vliegtechnisch gekeurd en binnen handbereik zijn, maar mogen niet in de weg hangen, kortom ze moeten ergonomisch zijn gesitueerd. De cabine moet zodanig van grootte en vorm zijn dat het gehele lichaam van de patiënt toegankelijkheid is voor onderzoek en interventies gedurende de vlucht. Het opstarten en uitvoeren van een reanimatie moet goed mogelijk zijn.

Ander voorbeeld: het vervoer van zwangere vrouwen is onderdeel van de zorgtaak. Bij een (onverwachte) bevalling moeten grootte en vorm van de cabine het begeleiden van de bevalling niet onmogelijk maken. Als ik dit zo allemaal opnoem, kan je de conclusie trekken dat de helikopter in zowel grootte, inrichting en uitrusting zoveel mogelijk overeenkomt met een rijdende ambulance. Door voor een inrichting conform die van rijdende ambulances te kiezen, wordt de ambulancebemanning ook meteen in staat gesteld de patiënt te behandelen zoals ze ook in een rijdende ambulance zouden doen. Hierdoor vermindert de kans op fouten, incidenten en calamiteiten.”

De inrichting Er is bij de helikopter veel aandacht besteed aan het interieur.

Hiervoor werd het Zwitserse bedrijf Bucher ingeroepen, dat is gespecialiseerd in het bouwen van vliegtuig- en helikopterinterieuren. Een aantal collega’s van RAV Fryslân is in de voorbereidende fase ook naar Zwitserland afgereisd om te kijken wat een efficiënte, handige en goed werkbare indeling zou zijn. Uiteindelijk is er een interieur samengesteld wat ook na plaatsing in de heli nog flexibel is. Zo kan het team als gevolg van voortschrijdend inzicht in de toekomst veranderingen in de opstelling aanbrengen als het dat wil.

Naast drie stoelen achterin zijn er voor en achter twee grote kasten geplaatst en in het raamkozijn hangt aan beide zijden een rek voor onder andere perfusorpompen en de beademingsmachine. Binnen handbereik van de verpleegkundige bevindt zich de spoedtas en de monitor. Ook kan er vanuit een aansluitpunt in de wand zo nodig zuurstof worden toegediend.

De brancard kan in vier posities geplaatst worden, met elk haar voordelen.

Sdu Uitgevers

De bemanning Naast de piloten gaat het om 10 HCM’ers en 17 ambulanceverpleegkundigen. Die komen uit eigen gelederen en moesten voldoen aan tal van eisen. De HCM’ers zijn gerekruteerd uit de groep ambulancechauffeurs die werkzaam is bij UMCG ambulancezorg, Kijlstra ambulancegroep Fryslân of Ambulancezorg Groningen. Ze zijn – net zoals de verpleegkundigen – niet fulltime gestationeerd binnen het heliteam, maar blijven een deel van hun arbeidstijd werken op de reguliere ambulance. Zo houden ze feeling met het werk op de weg. Daarmee is bewust gekozen voor het ambulancezorg teamconcept.

Een dag uit het leven De ambulancezorg-collega’s, en ook de piloten van de ANWB, waren super gemotiveerd en enthousiast om in november te beginnen. Eén van hen is Peter de Ruiter. “Naast mijn werk als ambulanceverpleegkundige in Leeuwarden, draai ik regelmatig dienst op de Waddeneilanden. Ook al verschilt de zorg daar niet veel met die aan de vaste wal, af en toe moet je wel kunnen improviseren. Prachtig vind ik dat. En daar komt nu het vliegen bij. Ondanks het feit dat de werkzaamheden – voor mij als verpleegkundige althans – niet veel anders zijn dan ‘op de auto’, geeft het vliegen – letterlijk en figuurlijk – een nieuwe dimensie aan ons beroep. En het geeft me veel nieuwe energie.

Hoe mijn dag eruitziet? Nadat we aan het begin van de dienst een tijd hebben afgesproken voor de briefing, gaan de piloot en de HCM’er de ‘kist’ controleren en ‘hot’ zetten, zeg maar ‘de helikopter uitrukgereed maken’. Voor mij is de medische inventaris van belang: net als op de auto check ik de aanwezigheid en de werking van alles. Ook zorg ik dat ik per direct kan vertrekken: de stoelgordels zijn goed afgesteld, de helm ligt klaar en de werking van intercom en C2000 is getest.

Nadat dit allemaal achter de rug is, volgt de briefing: eenieder vertelt over zijn eigen onderdeel en de bijzonderheden die hij is tegengekomen. Voor de verpleegkundige betekent dit: is de inventaris compleet? Doet alles het? Zijn er aandachtspunten?

En dan... Dan is het tijd voor het gezamenlijke ontbijt!

Als we direct na een oproep opstijgen, besef ik elke keer weer wat een geweldig uitzicht ik heb. Ondanks dat ik aardig bekend ben in dit gebied, blijkt de oriëntatie vanuit de lucht toch een stuk moeilijker. In de cockpit wordt onder andere gebruik gemaakt van de ‘Panda’, zeg maar een navigatiesysteem op een iPad. Dan wordt alles een stuk duidelijker. Binnen een paar minuten vliegen we van Leeuwarden naar het betreffende Waddeneiland. Na de overdracht van de collega’s op bijvoorbeeld Terschelling, vliegen we in een minuut of tien met de patiënt naar het ziekenhuis in Leeuwarden. Daar is, zoals altijd, de opvang prima in orde. Ik handel na de overdracht in Leeuwarden alles administratief af. Als we niet direct opnieuw opgeroepen worden, vliegen we terug naar de vliegbasis. Daar gaan we tanken, eten en debriefen. Elke patiëntenvlucht wordt achteraf geëvalueerd: wat ging goed, wat kan beter, moeten we de werkwijze aanpassen? Aan het eind van de dienst worden de motoren gespoeld en wordt de helikopter teruggereden in de hangaar. Met het hele team staan we vervolgens de helikopter te poetsen. Aan het einde van de dienst staat hij dan weer te glimmen en klaar voor de volgende dag.”

Maart 2017

Voor Peter de Ruiter geeft het vliegen een extra dimensie aan zijn vak.

Bestuurder Tjerk Hiddes: “Hoe kom je aan een helikopter?”

De ambulancehelikopter Type: Airbus H145 Call sign: PH-OOP (reserve helikoper: PH-HOW) Motoren: twee Turbomeca Arreal 2 E motoren. Een motor weegt 130 KG en levert maximaal vermogen van 753 KW à 1025 pk.

Kruissnelheid: 248 km per uur Maximaal take-off gewicht: 3700 kg Actieradius: 500 km Medisch interieur: Verzorgd door de firma Bucher Leichtbau (Zwitserland). Dit omhelst o.a. de brancard, zuurstofsysteem aan boord, extra spanningsvoorzieningen, cabinets, houders voor medische apparaten en stoelen van de inzittenden in de cabine.

Aantal vluchten per jaar: Naar verwachting 300 Diensten: 24/7.

AMBULANCEZORG 9

Voorop in voertuigtechniek • Ruim 100 jaar ervaring!

• Interieurontwerp • Ergonomische analyses • Inrichting hulpverleningsvoertuigen • Gespecialiseerde inbouw • Onderhoudscontracten • Prototypebouw

Edisonstraat 16, 8912 AW Leeuwarden T. +31 (0)58 21834555 // E. mail@ visser-leeuwarden.nl

www.visser-leeuwarden.nl

De enige Nederlandse ambulancebouwer!

ZASS: Zwolse Ambulance Stroke Screen Prehospitale beroerte screening: een verkennend onderzoek In Nederland krijgen elk jaar rond de 46.000 mensen een beroerte: 126 personen per dag.

Meer dan 175.000 mensen leven met de gevolgen van een beroerte; het is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. Van alle beroertes betreft 80% een herseninfarct en 20% een hersenbloeding. Er wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van de overkoepelende term ‘beroerte’. Deze is te omschrijven als plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van ischemie (TIA: Transient Ischemic Attack), een herseninfarct (ICVA: Ischemisch Cerebro Vasculair Accident) of van een spontane intracerebrale bloeding. Wanneer er bij presentatie van de patiënt geen uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn spreekt men van de werkdiagnose ‘TIA’. Een beroerte is waarschijnlijk bij focale uitvalsverschijnselen die acuut en zonder voortekenen zijn begonnen, zich binnen vijf minuten volledig ontwikkeld hebben en te verklaren zijn vanuit een stoornis in een cerebraal stroomgebied. Patiënten met een herseninfarct kunnen in aanmerking komen voor een behandeling met Trombolyse.

Deze behandeling bestaat uit het intraveneus toedienen van stolsel-oplossende medicijnen (recombinant tissue plasminogeen activator= rtPA). Trombolyse moet starten binnen 4½ uur na het ontstaan van de eerste uitvalsverschijnselen. Daarna wordt de kans op herstel kleiner en treden vaker complicaties op.

Door Lisette Vrielink

Lisette Vrielink

Maart 2017

Prehospitale beroerte screening door ambulanceverpleegkundigen wordt in Nederland gedaan met de FAST-test.

De FAST-test heeft een hoge sensitiviteit maar een zeer lage specificiteit. De FAST-test blijkt niet voldoende te zijn om patiënten die verdacht worden van een beroerte op een juiste wijze te onderzoeken. Met deze informatie is de Zwolse Ambulance Stroke Screening (ZASS) ontwikkeld. In deze studie werd onderzocht in welke mate het gebruik van de ZASS-lijst, vergeleken met de FAST-

test de prehospitale neuro screening verbetert bij patiënten die verdacht worden van een beroerte. Daarnaast is onderzocht of de exclusie items van de ZASS-lijst van voorspellende waarde zijn voor het prehospitaal excluderen van rtPA behandeling.

In dit prospectief cohortonderzoek werd bij patiënten met een verdenking van een beroerte een ZASS-lijst ingevuld. Via statusonderzoek werd bepaald wat de uiteindelijke diagnose en behandeling is geweest.

AMBULANCEZORG 11

Er werden 53 ZASS-lijsten geanalyseerd.

39 patiënten maakten daadwerkelijk een ICVA of TIA door. Hiervan waren 4 patiënten met een herseninfarct en 1 patiënt met een TIA ingestuurd met een negatieve FAST-test. Geen van de 4 ICVA gediagnosticeerde patiënten is behandeld met rtPA. De exclusie items voor rtPA van de ZASS, zijn in dit cohort niet veel voorkomende items gebleken.

Verdere prospectieve validatiestudies zijn nodig om de sensitiviteit en specificiteit van de ZASS-lijst te kunnen bepalen.

Het onderzoek toont aan dat het gebruik van de ZASS-lijst, in vergelijking met de FAST-test de prehospitale neuroscreening doet verbeteren bij patiënten die verdacht worden van een beroerte.

Motivatie Uit onderzoek blijkt dat behandeling met rtPA en het verkorten van de ‘doorto-needle’ tijd hebben geleid tot betere uitkomst1,2. Als de uitkomst van een herseninfarct afhangt van het tijdstip van de behandeling (hoe eerder hoe beter), is vroege en nauwkeurige diagnostiek essentieel voor een positief resultaat. Een goed toepasbare screeningslijst moet het verder voor ambulanceverpleegkundigen mogelijk maken om de niet-beroerte patiënten uit te sluiten; dit voorkomt

over-diagnostisering en overbelasting van Stroke afdelingen5.

Prehospitale beroerte screening door ambulanceverpleegkundigen wordt in Nederland momenteel conform het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) gedaan met de FAST-test (FaceArm-Speech-Time Test). Deze is in 1998 speciaal ontwikkeld voor prehospitaal gebruik en heeft een hoge sensitiviteit maar een zeer lage specificiteit3,4,5. De FAST-test heeft vooral zijn beperkingen heeft in het vaststellen van herseninfarcten in het achterste (posterior) stroom-

gebied van de hersenen, terwijl deze in 25% van de gevallen voorkomen3. Naast de FAST-test zijn er ook andere symptomen die kunnen duiden op een beroerte7.

Enkel het gebruik van de FAST-test lijkt dus niet voldoende te zijn.

De vraag is of ambulanceverpleegkundigen patiënten met een beroerte missen doordat ze een beperkt neurologisch onderzoek verrichten. Daarnaast wordt er momenteel niets gedaan aan prehospitale screening voor behandeling met rtPA. Om hierin verbetering te brengen is binnen de RAV IJsselland de ZASS (Zwolse Ambulance Stroke Screening) -lijst ontwikkeld. Deze is voortgekomen uit het samenvoegen van de Los Angeles Prehospitale Stroke Screen (LAPSS) en de Ontario Prehospitale Stroke Screening (OPSS), naar aanleiding van een systematische review naar prehospitale stroke scales4. De items zijn vertaald naar het Nederlands en de vraagstelling is gesloten gemaakt (ja/ nee antwoord).

Vervolgens zijn enkele minder specifieke symptomen opgenomen die beschreven staan in de verantwoording behorende bij protocol 8.2 neurologische symptomen van het LPA7.

Het doel van dit verkennend onderzoek is om te kijken in welke mate het gebruik van de ZASS-lijst, vergeleken met de FAST-test, de prehospitale neurologische screening verbetert bij patiënten die verdacht worden van een beroerte.

Daarnaast zal er gekeken worden of de

12 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

exclusie items, die nu zijn opgenomen in de ZASS-lijst, van voorspellende waarde zijn voor het prehospitaal kunnen excluderen van rtPA-behandeling.

Methode Onderzoeksopzet In dit prospectief cohortonderzoek werden in de periode van 1 september tot en met 31 december 2015, 61 patiënten met een verdenking op een beroerte geïncludeerd. De RAV IJsselland werd ingeschakeld via 112 of de huisarts/HAP en de patiënten werden gepresenteerd bij een ziekenhuis in Zwolle. Bij de verdenking van een beroerte werd de ZASS-lijst eenmalig ingevuld, direct na beoordeling van de patiënt door de ambulanceverpleegkundige.

Figuur 1 Items ZASS formulier

Onderzoekspopulatie Omdat in de prehospitale setting geen onderscheid gemaakt kan worden tussen een ischemische of bloedige aandoening, werden alle patiënten met een verdenking op een beroerte geïncludeerd.

Variabelen en meetinstrument Voor het vaststellen van neurologische problemen zijn elf items beoordeeld.

Visuele aspecten zijn opgenomen om juist de posterior infarcten beter te kunnen herkennen. Bij het ontwikkelen van de ZASS-lijst is gekeken of deze snel en eenvoudig toe te passen is. In het kader van ‘time is brain’ mag geen extra tijd verloren gaan. Simpel uit te voeren testen hebben de voorkeur4. Vanuit EDAZ (Elektronisch Dossier Ambulance Zorg) is na afloop van de onderzoeksperiode gekeken hoeveel ritten werden verreden met neurologische symptomen en verdenking TIA/CVA. Ook de variabelen geslacht, leeftijd, tijdstip ontstaan klachten, EMV, bloeddruk, glucose en FAST-test zijn vanuit EDAZ verzameld. De overige variabelen die zijn opgenomen in de ZASS-lijst (Figuur 1) werden verzameld vanuit het schriftelijk ingevulde formulier. Door de researchverpleegkundige neurologie van Isala zijn gegevens aangedragen vanuit het digitaal medisch dossier EriDanos®. Dit betrof de uiteindelijke einddiagnose en of de patiënt behandeld is met trombolyse en zo niet wat hier de reden voor is geweest.

Maart 2017

Figuur 2 Stroomdiagram ZASS-onderzoek

Procedure Voorafgaand aan het onderzoek zijn alle medewerkers schriftelijk geïnformeerd over de studie. Men ontving het onderzoeksvoorstel met achtergrondinformatie en de ZASS-lijst. Deze informatie is ook gedeeld op het eigen RAV-intranet.

De ZASS-lijst is voor de start van het onderzoek toegevoegd aan de spoedkoffer van iedere ambulance. Gedurende de onderzoeksperiode werd de ZASS-lijst eenmalig ingevuld, direct na beoordeling van de patiënt door de ambulanceverpleegkundige. De beoordeling om een patiënt wel of niet in te sturen gebeurde volgens de bestaande criteria

zoals vastgelegd in het LPA en niet op basis van de ZASS-lijst.

Om de interbeoordelaars betrouwbaarheid te controleren is de ZASS-lijst een aantal malen door twee ambulanceverpleegkundigen op hetzelfde moment, onafhankelijk van elkaar, bij dezelfde patiënt ingevuld. Hiervoor is door de meldkamer opdracht gegeven aan de rapid responder om bij verdenking van een beroerte direct mee te rijden.

Analyse Tijdens de analyse van de gegevens werden de bloedige CVA’s buiten beschou-

AMBULANCEZORG 13

wing gelaten. Er is gekeken naar het observeren van subtielere symptomen in relatie tot het hebben van een ICVA. Resultaten Binnen de regio van RAV Ijsselland zijn in de onderzoeksperiode van 1 september t/m 31 december 2015, 80 patiënten naar een ziekenhuis in Zwolle vervoerd met neurologische symptomen en verdenking van een CVA of TIA. Er zijn in totaal 61 (76%) lijsten ingevuld. Er is geen zicht op de 24% non-responders.

De gemiddelde leeftijd van de 61 geïncludeerde patiënten was 69 jaar (13,69 SD), hiervan was 57,4% (n = 35) mannelijk. Van de 61 geïncludeerde patiënten bleken 8 (13%) patiënten een bloedig CVA te hebben. Deze 8 patiënten scoorden allen positief op 1 of meer items van de FASTtest. Van de overige 53 (86,8%) patiënten bleken 39 (73%) patiënten een ICVA (n=28) of TIA (n=11) te hebben gehad (Figuur 2).

Van de 39 patiënten die gediagnosticeerd zijn met een ICVA of TIA bleken er vijf (13%) ingestuurd te zijn met een negatieve FAST-test. Deze scoorden positief op één van de overige items van de ZASS-lijst. Vier (80%) van deze vijf patiënten bleken een ICVA te hebben en één patiënt een TIA. Een analyse

van de individuele klachten is in tabel 1 weergegeven. De vijf patiënten met een negatieve FAST-test scoorden positief op de items 5, 8, 9, en 10 van tabel 1. Van de vier ICVA patiënten bleek één patiënt een posterior infarct door te maken.

Geen van de vier ICVA gediagnosticeerde patiënten is behandeld met rtPA. Eén patiënt scoorde positief op één van de exclusie items voor rtPA, items 11 t/m 15 van tabel 1. Deze patiënt was bij aankomst van de ambulance volledig klachtenvrij. Geen van de overige exclusie items werd positief gescoord wanneer er toch sprake bleek te zijn van een ICVA waarvoor rtPA geïndiceerd was.

Verdere analyses naar sensitiviteit en specificiteit was in deze pilotstudie niet mogelijk vanwege het feit dat er niet ingestuurd is op basis van de ZASS. Discussie Beroerte is in Nederland een belangrijke oorzaak van sterfte en invaliditeit. Trombolysebehandeling en het verkorten van de tijd tussen het ontstaan van de klachten en de behandeling in het ziekenhuis hebben geleid tot betere uitkomst voor patiënten met een herseninfarct. Nu blijkt dat de uitkomst van een herseninfarct afhangt van het tijdstip van de behandeling, is vroege en nauwkeurige

Klacht/ observatie

ICVA/TIA (n= 39)

Overige (n= 14)

1.

Eenzijdig afhangende mondhoek

15 (38%)

4 (28%)

2.

Eenzijdig verminderde/afwezige grip/kracht arm

23 (58%)

4 (28%)

3.

Onduidelijk spreken of niet uit de woorden komen

22 (56%)

3 (21%)

4.

Tijdstip ontstaan klachten < 4,5 uur

34 (87%)

13 (92%)

5.

Acute draaisensatie/ duizeligheid en /of evenwichtsstoornissen

11 (28%)

8 (57%)

6.

Wazig zien

4 (10%)

1 (7%)

7.

Hemianopsie

1 (2%)

2 (14%)

8.

Krachtsverlies in 1 been

16 (41%)

3 (21%)

9.

Coördinatiestoornissen in 1 arm of been

20 (51%)

5 (35%)

10.

Doof of tintelend gevoel (in 1 arm/been of gelaat)

19 (48%)

4 (28%)

11.

Leeftijd < 45 jaar

0

2 (14%)

12.

Patiënt bij aanvang bedlegerig t.g.v. een chronische aandoening

0

0

13.

Insult gehad vlak voordat uitval bestond

0

1 (7%)

14.

Klachten bij aankomst ambulance volledig verdwenen

1 (2%)

1 (7%)

15.

Glucose < 3,5 mmol/l

0

0

Tabel 1 Analyse van de individuele items: aantallen en percentages aanwezigheid klacht/ observatie (n =53)

14 AMBULANCEZORG

diagnostiek essentieel voor een positief resultaat. De FAST-test welke nu als gouden standaard is opgenomen in de landelijke protocollen ambulancezorg blijkt niet volledig te zijn voor de beoordeling van patiënten die verdacht worden van een beroerte. Dit verkennend onderzoek met de ZASS-lijst liet zien dat het gebruik van een neuroscreeningslijst waarin de FAST-test is opgenomen maar aangevuld met een aantal extra items, de prehospitale neurologische screening doet verbeteren.

De acht patiënten met een bloedig CVA scoorden allen positief op één of meer items van de FAST-test. Deze patiëntencategorie wordt op basis van de FAST-test snel herkend en niet ‘gemist’.

Dit verantwoordt de keuze waarom deze patiënten niet zijn meegenomen in de analyse. Er is gekeken naar het herkennen van de meer subtiele symptomen van een beroerte.

Geen van de vier patiënten die ingestuurd zijn met een negatieve FAST-test en een ICVA bleken te hebben, is behandeld met rtPA gezien de milde uitvalsverschijnselen.

Dat de ZASS-lijst vier keer bij dezelfde patiënt exact hetzelfde is ingevuld door twee verpleegkundigen, bewijst dat de ZASS-lijst in de praktijk eenvoudig en goed toe te passen is.

Tijdens dit onderzoek is gebruik gemaakt van een ZASS-lijst dat schriftelijk ingevuld diende te worden.

Het is gebleken dat niet bij alle ritten met verdenking CVA/TIA een lijst is ingevuld. Hierdoor valt niets te zeggen over de 19 patiënten waarbij de lijst niet is ingevuld. Mogelijk had dit door het digitaal opnemen van de ZASS-lijst in EDAZ voorkomen kunnen worden. Dit was nu vanwege het tijdsbestek niet mogelijk maar voor vervolgonderzoek zeker gewenst.

De resultaten vanuit dit onderzoek moeten met zorg geïnterpreteerd worden vanwege enkele beperkingen. De ZASS-lijst is nu ingevuld bij verdenking van CVA/TIA, maar niet gebruikt als inclusielijst. Door dit onderzoek is het screenen van CVA/TIA-patiënten prehospitaal extra onder de aandacht gekomen.

Er werd over gesproken en wanneer men

Sdu Uitgevers

bij een patiënt een negatieve FAST-test constateerde werd er extra aandacht besteed aan de overige items die op de ZASS-lijst stonden. Hierdoor kan een informatiebias zijn ontstaan.

Dit onderzoek was beperkt van omvang.

Vervolgonderzoek moet zich richten op een groter cohort, waarbij op basis van de ZASS-lijst wordt geïncludeerd.

Pas dan is er ook iets te zeggen over de sensitiviteit en specificiteit van de lijst.

De exclusie-items voor rtPA die nu zijn opgenomen in de ZASS-lijst, zijn in deze beperkte omvang geen veel voorkomende items gebleken.

Of door het gebruik van de ZASS-lijst de uiteindelijke resultaten ook beter zullen zijn zoals minder overdiagnosticering, minder overbelasting van Stroke-afdelingen zal uit vervolgonderzoek moeten blijken.

Dat er meer items zijn die beoordeeld horen te worden naast de FAST-test bij verdenking op een beroerte is uit dit onderzoek gebleken. Dit verkennende onderzoek kan gezien worden als een eerste fase voor het verbeteren van prehospitale screening van neurologische patiënten. De volgende fase is valideringsonderzoek van de ZASS-lijst.

Er zal dan op basis van de ZASS-lijst ingestuurd gaan worden. In een groter cohort zal dan gekeken worden naar de sensitiviteit en specificiteit van de ZASS-lijst.

Brandweer, GHOR en Veiligheidsregio Almanak

Conclusie Door gebruik te maken van de ZASS-lijst verbetert de prehospitale neurologische screening van patiënten met verdenking op een beroerte ten opzichte van de FAST-test. Dit blijkt uit het feit dat in dit cohort van 53 patiënten, vier patiënten met een negatieve FAST-test, toch een ICVA bleken te hebben.

administration of tissue-plasminogen activator.

Prehosp Emerg Care, 12, 426–431.

2. Bae, H.J., Kim, D.H., Yoo, N.T., Choi, J.H., Huh, J.T., Cha, J.K., … Kim, J.W. (2010). Prehospital notification from the emergency medical service reduces the transfer and intra-hospital processing times for acute stroke patients. J Clin Neurol, 6, 138–142.

3. Berglund, A., Svensson, L., Wahlgren, N., & Euler,

Dit onderzoek laat zien dat de ZASS-lijst een meerwaarde heeft ten opzichte van de FAST-test voor het includeren van beroerte patiënten. De homogeniteit van de items binnen de ZASS-lijst is goed.

Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de lijst is hoog. Het is gebleken dat naast de FAST-items, minder specifieke symptomen een indicatie kunnen zijn voor het hebben van een ICVA.

M. von. (2014). Face Arm Speech Time Test Use in the Prehospital Setting, Better in the Ambulance than in the Emergency Medical Communication Center. Cerebrovascular Diseases, 37, 213-216.

4. Brandler, E.S., Sharma, M., Sinert, R.H., & Levine, S.R. (2014). Prehospital stroke scales in urban environments. Neurology, 82, 2241-2249.

5. Fothergill, R.T., Williams, J., Edwards, M.J., Russell, I.T., & Gompertz, P. (2013). Does use of the Recognition Of Stroke In The Emergency Room Stroke Assessment Tool Enhance Stroke

Verdere prospectieve validatie studies zijn nodig om de sensitiviteit en specificiteit van de ZASS-lijst te kunnen bepalen.

Recognition by Ambulance Clinicians? Stroke, 4, 3007-3012.

6. Hartstichting. (2015). Na een beroerte (Brochure).

Geraadpleegd op 12 februari 2016, op https://www. hartstichting.nl/downloads/brochure-beroerte-

Over de auteur: Lisette Vrielink is verpleegkundig specialist acute zorg en ambulanceverpleegkundige bij de RAV IJsselland. Correspondentie: l.vrielink@ravijsselland

en-dan.

7. Veld, C. in ‘t, Exter, P. van, Rombouts, M., Visser, M. de, Vos, R. de, Lelieveld, K., & Wolde, W. ten.

(2014). Landelijk Protocol ambulancezorg, (Versie 8.0). Zwolle: Stimio.

8. Verburg, A.F.E., Tjon-A-Tsien, M.R.S., Verstap-

Literatuur

pen, H.J.M., Beusmans, H.M.I., Wiersma ,T.,

1. Abdullah, A.R., Smith, E.E., Biddinger, P.D.,

& Burgers, J.S. (2014). Samenvatting van de

Kalenderian, D., & Schwamm, L.H. (2008).

NHG-standaard ‘Beroerte’. Ned. Tijdschr.

Advance hospital notification by EMS in acute

Geneeskd.;158:A7022.

stroke is associated with shorter door-to-computed tomography time and increased likelihood of

• Veiligheidsregio’s • Brandweren: regio en gemeente • GHOR/Publieke gezondheid

Kijk voor meer informatie op www.sdu.nl/brandweeralmanak

Maart 2017

AMBULANCEZORG 15

Ambulance Amsterdam

Het S.O.R.T. maakt het verschil Bij Ambulance Amsterdam is het Special Operations Respons Team (S.O.R.T.) in ontwikkeling.

Een getraind en goed georganiseerd team binnen Ambulance Amsterdam dat na oproep vooral in de eerste fase van een grote calamiteit acteert. Het S.O.R.T. wil op drie gebieden gespecialiseerde respons geven; Grootschalige Geneeskundige Bijstand (GGB), Terrorisme Gevolg Bestrijding (TGB) en Evenementen. Het S.O.R.T. is nu in de projectfase en zal in de toekomst uitgroeien tot een gespecialiseerd multi-inzetbaar bovenregionaal team.

Door Maartje Santema

Ruud van Bodegraven en Simon Visser, beiden teammanager bij Ambulance Amsterdam, staan aan de basis van dit speciale team. Van Bodegraven: ‘We willen met droge ogen kunnen vertellen dat we voorbereid zijn op waar we reëel mee geconfronteerd kunnen worden. Dat is onze verantwoordelijkheid en de maatschappij vraagt daarom.’ Het team alarmeert op afroep bij Code 30, maar kan ook preventief ingezet worden. ‘We zijn een team met meer materiaal, meer opleiding, de taken zijn verdeeld en we zijn gewend om met elkaar te werken. We wachten niet op code 30, maar kunnen ook standby staan. Als wij uitrukken willen we het verschil maken’, aldus Visser.

Vanuit GGB doorontwikkeld Vanaf januari 2016 wordt overal in Nederland het bijstandsmodel GGB, ‘het GNK-C in een nieuw jasje’ toegepast: een nieuwe werkwijze voor geneeskundige hulpverlening bij grootschalige incidenten. Van Bodegraven en Visser raakten betrokken bij de implementatie van het GGB-model en verantwoordelijk voor de inzet van het operationeel crisisteam. Hun samenwerking staat voor actie, snelheid en enthousiasme. Van Bodegraven: ‘Simon en ik vullen elkaar aan. Simon heeft vanuit de GGD ervaring in de evenementenbranche en is goed in crisissituaties. Hij werkt het liefst met zo weinig mogelijk regels, hetgeen hem een ‘outof-the-box-denker’ maakt. Mijn achtergrond ligt bij Defensie en daar staat discipline en methodisch werken voorop. We zijn bedachtzaam en vergaren eerst informatie en verifiëren deze informatie voordat we een beslissing nemen. Als Simon zegt: ‘dat doen we’, dan zegt Ruud: ‘dan moeten we ook zorgen dat we het goed doen’. Visser: ‘We vertrouwen elkaar en maken elkaar sterker. Dat is de kracht van onze samenwerking.’

Het dreigingsniveau voor terreuraanslagen is al jaren substantieel. De aanslagen in Parijs in 2015, in Brussel van 22 maart

16 AMBULANCEZORG

2016, in Berlijn van 19 december 2016… Het is niet meer de vraag of, maar wanneer Amsterdam aan de beurt is en Ambulance Amsterdam heeft daar eigenlijk het antwoord al op. ‘Wij hebben het GGB stevig neergezet en vanuit GGB is het een kleine stap naar inzet bij terrorisme en aanslagen. We kwamen met defensie, politie, de brandweer en de GHOR aan tafel en zo pakten we deze taak op. GGB en terrorisme? In de operatie zijn de veiligheidsaspecten anders, maar in het team en de werkwijze verschilt het niet’, aldus Van Bodegraven.

Yvonne Schouten, verpleegkundige S.O.R.T: ‘Voor ons was het een soort Rad van Fortuin. Bij alarmering gaan we er als een dolle heen om dan vervolgens af te wachten. Super dat S.O.R.T. er nu is, zodat we goed voorbereid naar een inzet gaan en weten wat we moeten doen.’

Vaste, gespecialiseerde groep Het S.O.R.T. van Ambulance Amsterdam bestaat uit een vast team van veertig mensen afkomstig vanuit alle zeven ambulanceposten (in Amsterdam/Amstelland en Zaanstreek Waterland). Het is een gespecialiseerd team in wording, dat primair ingezet wordt bij grote evenementen en volgens het GGBmodel bij grootstedelijke incidenten (trein/metro ongevallen) en terreur gevolg bestrijding (TGB). Bij inzet werken zij vanzelfsprekend samen met politie, brandweer, MMT, NRK en de GHOR. Teamleden dragen 24/7 een pager en melden zich in. De meeste teamleden zijn eerder lid geweest van het Ambuteam, zijn gewend om opgeroepen te worden, hebben ervaring met het snel uitrukken en hebben zelf gekozen voor deze taak. Visser: ‘Omdat we zo groot zijn kunnen we niet alle professionals die bij AA werken, gaan scholen voor deze speciale taak. GGB is voor iedere medewerker en dat willen we zo houden, maar

Sdu Uitgevers

de leden van het S.O.R.T. worden extra getraind op het gebied van communicatie (C2000), GGB (taakstructuur) en werkwijze/ opleiding (ATACC). Specialisatie is effectiever dan 400 medewerkers bekwaam en bevoegd houden op al deze terreinen.’

‘Betrokkenheid en enthousiasme zijn belangrijke voorwaarden om zo’n ‘slapend team’ optimaal in te kunnen zetten. Leden van het S.O.R.T. hebben een aantal gemeenschappelijke eigenschappen: ze willen zichzelf blijven ontwikkelen, zoeken uitdaging en kunnen volgens een strak model werken’, aldus Visser.

Mario Snel, verpleegkundige S.O.R.T: ‘Ik heb op eigen initiatief allerlei opleidingen gevolgd en internationale stages gedaan en heb daar gezien waar we hier ook mee geconfronteerd kunnen worden.

Toronto of Las Vegas is echt niet zo anders als Amsterdam. Ik heb veel commentaar gehad dat we het bij ons niet goed geregeld hadden, dus nu ik de kans heb wil ik mijn steentje heel graag bijdragen’.

Van de groep van veertig moeten steeds zes personen op ieder willekeurig moment, 24/7 beschikbaar zijn en ingezet kunnen worden. Bij proefoproepen was er een respons van gemiddeld 90 procent waarbij er steeds voldoende leden beschikbaar waren voor twee teams (4 ambulancechauffeurs en 8 ambulanceverpleegkundigen), zonder de paraatheid in gevaar te brengen.

Het team staat onder leiding van twee operationele teammanagers en beschikt over twee senior teamcoördinatoren. De staf biedt ondersteuning vanuit Bureau Opleiden, MMA en zorgkwaliteit. Visser: ‘Vooraf worden de taken toegewezen en wordt de ‘line of command’ bepaald. Triage, behandeling, logistiek of transportcoördinatie… ieder teamlid weet exact wat van hem verwacht wordt. Ambulancemedewerkers zijn deze manier van werken eigenlijk niet gewend, want op de ambulance moeten zij zelf beslissen, handelen en al deze taken uitvoeren. In het

Maart 2017

S.O.R.T. Ambulance Amsterdam, Special Operations Response Team: • b estaat uit 40 man oproepbaar, ingericht naar Engels voorbeeld; • samenwerking met Opleidingsbureau Atacc / Engeland, Defensie in Nederland; • bij inzet samenwerkend met politie, brandweer, MMT, NRK en de GHOR; • taakgebieden: GGB (Grootschalige Geneeskundige Bijstand), TGB (Terrorisme Gevolg Bestrijding) en Evenementen (waar AA gespecialiseerde respons kan bieden).

S.O.R.T. werken ze op een taakverantwoordelijk, in plaats van een zelfstandig uitvoeringsniveau.’ Ambulance Amsterdam realiseert zich dat ze wel wat vragen van hun mensen. Ze moeten immers acteren op de grens van veiligheid in afwijkende omstandigheden. ‘Het is onze verantwoordelijkheid dat ze voor deze taak optimaal uitgerust zijn. Dat geldt voor alle gebieden; kleding, materieel, kennis, scholing en oefening. Het S.O.R.T. is een speciaal team en wij moeten hen optimaal faciliteren, zodat zij hun taak op verantwoorde wijze kunnen uitvoeren’, voegt Van Bodegraven toe.

Engels voorbeeld Voor de inrichting van het S.O.R.T. heeft Ambulance Amsterdam zich georiënteerd op Engeland. ‘Engeland loopt voorop op het gebied van S.O.R.T. Sinds de terroristische aanslag in Londen in 2005, waarbij 56 doden en ruim 700 gewonden vielen, is TGB een speerpunt. Tegen de tijd dat in 2012 de Olympische Spelen in Londen werden gehouden, waren ze voorbereid. Twee teams in een MMT-constructie rijden 24/7 rond, de responstijd is 15 minuten en er zijn 300 inzetten per maand.

Het is indrukwekkend hoe Londen georganiseerd is. En het

AMBULANCEZORG 17

belang dat eraan gehecht wordt, want ze hebben er miljoenen voor uitgetrokken! Toen wij met S.O.R.T. bezig gingen was het voor ons snel duidelijk dat wij als grote stad Amsterdam een voorbeeld hieraan moesten nemen’, aldus Visser met bewondering in zijn stem. ‘Ruud en ik zijn naar de Emergency Beurs in Birmingham gegaan en daar hebben we ruim twee uur met ‘Anaesthesia Trauma and Critical Care’ (Atacc) en ‘London Ambulance Service’ gesproken. Wat een kennis en ervaring zit daar. Het Engelse systeem is vergelijkbaar met Nederland. Volgens het Engelse model hebben wij vervolgens een doorstart gemaakt van het calamiteitenteam naar S.O.R.T.’. Van Bodegraven: ‘Tijdens onze werkbezoek hebben we goed gekeken naar de uitrusting en materialen. Zij hebben ons geholpen om de juiste keuzen te maken en benadrukt dat de ‘key to success’ de samenwerking met en aansluiting bij ketenpartners is. ‘Ga niet een vloot kopen, als je geen havendienst hebt’. Het maken van goede afspraken en het regisseren van het verwachtingspatroon staat centraal; onderhandel bijvoorbeeld met politie wie in de warme zone moet opereren. Duidelijkheid in taakverdeling is bij S.O.R.T. essentieel. In Engeland hebben we geleerd dat je met een specialistisch team het verschil kan maken, dat het geen utopie is om een 24/7 team op te zetten. Het hele fenomeen van het S.O.R.T. bestaat daar al jaren en daar doen wij ons voordeel mee.’

Werkwijze S.O.R.T.

Samenwerkingspartners Het S.O.R.T. van Ambulance Amsterdam weet zich omringd door gekwalificeerde partners. Voor opleiding en training hebben zij samenwerking gezocht met Atacc; een Engels internationaal opererend opleidingsinstituut, dat SEH-professionals in een prehospitale setting en in het ziekenhuis opleidt. Visser: ‘Op indrukwekkende wijze zijn zij in staat om veranderingen in de mind-set te realiseren en dat is waar het bij ‘nieuw te verwerven’ kennis om gaat. Niet alleen informeren, maar ervoor zorgen dat mensen ook daadwerkelijk anders gaan denken en handelen. In de eerste helft van 2017 komen zij naar Nederland om onze mensen op te leiden. Een andere belangrijke partner is Defensie. Zij zijn als geen ander bekend met hulp verlenen in afwijkende situaties. Wij betrekken hen bij onze oefeningen.

Zo hebben zij bij de grootschalige crisisoefening Waterwolf, die in november 2016 heeft plaatsgevonden, onze rol en werkwijze, die wij voornamelijk gebaseerd hebben op onze ervaring

18 AMBULANCEZORG

en intuïtie, kritisch bestudeerd. Na evaluatie bleek dat wij nog meer nadruk kunnen leggen op de voorbereiding. Heeft een incident plaatsgevonden, dan is de eerste stap kennis te vergaren over de locatie. Waar ga je naar toe, wat zijn de bijzonderheden en wat tref je aan. Een mooi leermoment voor ons.’

Er is ook veel aandacht voor het wagenpark en de materialen.

Zo beschikt het S.O.R.T. over meerdere voertuigen voor verschillende doeleinden en een tent, vergelijkbaar met de oude SIGMA-tent, welke primair en secundair ingezet kan worden bij evenementen als aanvulling daar waar de bestaande infrastructuur geen oplossing biedt. Van Bodegraven: ‘De tent biedt plaats voor zes tot acht bedden, is in korte tijd opgezet en kan verwarmd worden. Verder hebben we vooral losse materialen aangeschaft; CBRNE-light-pakken met filterbussen die 10 tot 20 procent afdekken en TGB-pakketten voor in de voertuigen.

Het zorgt ervoor dat we een aparte speler zijn in het veld.’

Mark Zandstra, verpleegkundige S.O.R.T.: ‘Mijn kinderen zijn nu het huis uit, dus 24/7 bereikbaar en oproepbaar zijn is voor mij geen probleem meer. Als je ‘ja’ zegt, vind ik dat je ook ‘ja’ moet doen’.

Oefening en inzet succesvol S.O.R.T. Ambulance Amsterdam houdt het niet bij oefenen. Het team is in 2016 al diverse malen ingezet. Visser: ‘Gelukkig maar, want we dreigden de evenementen in onze stad te verliezen en dat voelde niet goed. Maar we hebben onze positie heroverd door onder andere ons succesvolle optreden bij de EK Atletiek.

We zouden alleen meedraaien, het was voor ons een generale repetitie, maar uiteindelijk waren we keihard nodig. Samen met het Rode Kruis, dat in het kader van evenementenhulpverlening ook in het start/finishgebied aanwezig was en zorgde voor de T3-slachtoffers (lichtgewonden), gingen wij direct aan het werk: door de warmte tijdens de loop werd een aantal recreatielopers onwel, waardoor er geheel onvoorzien opgeschaald moest worden naar GRIP 1. Binnen korte tijd hebben we tientallen lopers behandeld in onze tent, waarvan er tien zijn vervoerd naar de omliggende ziekenhuizen. Binnen een uur kon het incident weer worden afgeschaald. Hier konden wij het verschil maken. Je merkte dat onze inzet en kennis gewaardeerd werd.’

Ook op het gebied van TGB heeft het S.O.R.T. zijn dienst bewezen.

Van Bodegraven: ‘Terreurdreiging is helaas iets van alledag in onze maatschappij. Bij de verhoogde terreurdreiging tijdens Sensation in de Amsterdam Arena stonden wij op hardpiket gereed.’

Sdu Uitgevers

SORT Ambulance Amsterdam: een toegewijd en trots team

Snelheid in ontwikkeling behouden ‘Als hoofdstad hebben wij het antwoord op de vraag die er al lag en het is onze verplichting deze verantwoordelijkheid op ons te nemen, de voortgang te bewaken en te implementeren.

Wij kijken daarbij naar landen en partijen die verder zijn, maar we halen snel in. We zijn best trots op wat we inmiddels bereikt hebben. Als wij grootschalig afroepen, dan hoop ik dat er in de eerste auto iemand van het S.O.R.T. zit’, aldus Visser.

In juni 2017 is binnen Ambulance Amsterdam de scholing op de specialisaties GGB, het communicatiesysteem C2000, TGB en CBRNE-light afgerond en is de projectfase afgesloten. Het S.O.R.T. acteert nu in de ‘cold zone’, maar heeft de ambitie om

in de toekomst op te schuiven naar de ‘warm zone’. Bodegraven: ‘We blijven ons ontwikkelen, zodat we de gespecialiseerde respons kunnen geven waar de situatie om vraagt. Het is onze uitdaging om de snelheid te behouden en ons niet te laten afremmen door organisatorische, financiële of politieke belangen. We blijven anticiperen op de ontwikkelingen om ons heen, waarbij we ons concentreren op de drie hoofdgebieden GGB, Evenementen en TGB met de focus op Amsterdam. Het is niet onze primaire taak om onze initiatieven landelijk te krijgen, maar dat gaan we ook niet uit de weg. Het wordt zo groot als het wordt.’

De kracht van Stryker

Voor meer informatie contact: ems.info@stryker.com

www.strykerems.com

99656_Stryker.indd 1

Maart 2017

Een professional in de gezondheidszorg moet altijd op zijn of haar eigen professionele klinische oordeel afgaan bij het besluit om een bepaald product te gebruiken bij de behandeling van een bepaalde patiënt. Neem contact op met uw Stryker-vertegen Stryker-vertegenwoordiger als u vragen hebt over de beschikbaarheid van Stryker-producten in uw regio. Copyright © 2016 Stryker. De hier opgesomde producten hebben een CE-markering. Stryker Corporation of zijn afdelingen of andere gelieerde bedrijven zijn eigenaar van, gebruiken of hebben een aanvraag ingediend voor de volgende handelsmerken of servicemerken: Stryker, Power-PRO XT, Power-LOAD, XPS.

8/5/2016 12:10:24 PM

AMBULANCEZORG 19

KORT NIEUWS

Congres Voorrangsvoertuigen Op 19 april 2017 wordt het derde nationale congres Voorrangsvoertuigen georganiseerd. Het programma zal ook deze keer interactief en interessant zijn voor hulpverleningsdisciplines, verkeersveiligheidsorganisaties, rijopleiders, kennisinstituten en overige belangstellenden. Tijdens het congres zullen de resultaten van de nulmeting naar kennis en gedrag van voorrangsvoertuigbestuurders, en de statistieken van de ongevallen met voorrangsvoertuigen in 2014 en 2015 bekend worden gemaakt. Daarnaast worden diverse workshops georganiseerd.

Het congres zal plaatsvinden op het IFV in Arnhem.

De inschrijving voor deelname via de congrespagina van het IFV is gestart.

U kunt zich inschrijven door op de webpagina www.ifv.nl in de linker kolom op ‘Congressen’ te klikken. Mocht u m.b.t. het congres nader contact willen met het Kenniscentrum Voorrangsvoertuigen, stuur dan een e-mail naar voorrangsvoertuigen@ifv.nl of neem contact op met Huub Gubbels, projectcoördinator voorrangsvoertuigen: +31 (0)88 – 38 38 200 of h.gubbels@ambulancezorg.nl

Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Afgelopen periode heeft Visser Leeuwarden de eerste ambulances op basis van de Volkswagen T6 geleverd aan Kijlstra Ambulance. Het vernieuwde basisvoertuig is voorzien van ledverlichting en een motor van een nieuwe generatie van VW. De ALS-voertuigen worden geleverd in de reeds bekende Hornis Silverline uitvoering van Visser Leeuwarden. De BLSvoertuigen zijn uitgevoerd als een volledig nieuw model van de Hornis Spaceline. Hiervoor is een nieuw verhoogd dak ontwikkeld met een grotere interne stahoogte en een vernieuwde kastinrichting.

ALS-ambulance Hornis Silverline

20 AMBULANCEZORG

BLS-ambulance Hornis Spaceline

Sdu Uitgevers

Tulatech B.V. Doejenburg 24 4024 HE Eck en Wiel Tel: 0344 - 69 12 79 info@tulatech.nl www.tulatech.nl

Tulatech is in Nederland importeur van de Kartsana brancard. Dit is een elektronisch brancard systeem waarmee de brancard geautomatiseerd omhoog en omlaag kan worden gedirigeerd doormiddel van één druk op de knop. Hierdoor is het in de ambulance tillen van de brancard verleden tijd. De belasting van de rug is aanzienlijk lager en zorgt voor minder risco op rugletsel. Tevens is de brancardtafel zijdelings achterin de ambulance te verplaatsen. Voor de obesitas patiënt is er een obesitas pakket bijgeleverd, hiermee maak je de brancard breder over de gehele lengte. Dit bestaat uit een makkelijk te plaatsen frame op de brancard.

Wij kunnen het complete brancard systeem leveren en inbouwen voor u.

Tulatech de officiële dealer van:

RETTmobil 2017 17. Europäische Leitmesse für Rettung und Mobilität 17th European Leading Exhibition for Rescue and Mobility

MM:

RA FACHPROG

kussion Podiumsdis m iche Messe-Foru ungsdienstl tt e -R h c is Medizin en Fortbildung Workshops

Fulda | Messe Galerie 10.– 12. Mai 2017 Mittwoch – Freitag 9 – 17 Uhr

Fulda | Fair Gallery 10th – 12th May 2017 Wednesday – Friday 9am – 5pm

www.rettmobil.org

Méér dan verantwoorde ambulancezorg

Systematische literatuurstudie naar ‘Eerste Hulp Geen Vervoer’ In opdracht van Ambulancezorg Nederland (AZN) heeft het Lectoraat Acute Intensieve Zorg (LAIZ) van de HAN in samenwerking met het werkveld een Landelijke Onderzoeksagenda Ambulancezorg 2014-2018 ontwikkeld¹.

Deze agenda dient als leidraad om focus en massa te creëren voor onderzoek binnen de ambulancezorg in Nederland. Het doel is om de ambulancezorg verder te professionaliseren en bij te dragen aan kennisontwikkeling, om daarmee te komen tot meer evidence based patiëntenzorg. De Landelijke Onderzoeksagenda Ambulancezorg 2014-2018 bestaat uit negen onderwerpen, waarbij het onderwerp ‘Eerste hulp geen vervoer’ (EHGV) door het veld met stip op nummer één is geplaatst. Om de Landelijke Onderzoeksagenda te implementeren, is in 2015 het implementatieplan vastgesteld door AZN2. Een belangrijke doelstelling voor het eerste jaar van implementatie is het star-

Piet is ambulanceverpleegkundige en zit al een paar dagen met een EHGV-rit in zijn hoofd. Hij bespreekt dit met collega’s aan de koffietafel. Hij vond het een lastige casus en vraagt zich af of hij de juiste beslissingen heeft genomen. Zijn collega vraagt hem: ‘’hoe heb je gehandeld en welke protocollen heb je gebruikt?’’ De collega ambulancechauffeur mengt zich in het gesprek en vertelt dat hij het idee heeft dat EHGV steeds vaker voorkomt. Er komt een discussie op gang waarbij ze zich afvragen wat ze nodig hebben om een EHGV-casus goed af te handelen.

ten met onderzoek op het thema van EHGV. Dit artikel is het eerste van een tweeluik over het onderzoeksproject ‘Eerste hulp geen vervoer’. In dit artikel worden de aanleiding en de eerste fase van het onderzoeksproject beschreven. In het volgende artikel (juni 2017) wordt fase 2 van het onderzoeksproject en de aanbevelingen voor de praktijk beschreven.

EHGV In de dagelijkse ambulancezorg worden ambulancehulpverleners in toenemende mate geconfronteerd met EHGV, ook wel ‘Eerste hulp ter plaatse’ genoemd. EHGV wordt gedefinieerd als: “een inzet die wordt uitgevoerd met de intentie tot hulpverlening, waarbij ter plaatse na onderzoek van de patiënt de noodzaak tot vervoer niet gebleken is’’3. Er is dus altijd sprake van contact met een patiënt. In 2014 bedroeg 20 procent van de spoedritten EHGV.4 In de periode 2009 – 2013 nam het aantal

22 AMBULANCEZORG

EHGV ritten toe met 5,4% per jaar.5 Deze stijging is deels toe te schrijven aan een toename van de bevolkingsomvang en vergrijzing, maar ook aan een veranderende mentaliteit bij de burgers en meldkamercentralisten5,6. Onduidelijk is uit wat voor patiënten de EHGV-groep bestaat en hoe professionals hier mee om moeten gaan.

Project EHGV Het project ‘Eerste hulp geen vervoer’ is een systematische literatuurstudie die loopt van 1 maart 2016 tot en met 31 januari 2017. Het project is verdeeld in twee fases (figuur 1): 1. Fase 1: Vaststellen onderzoeksvraag.

2. Fase 2: Uitvoeren systematische literatuurstudie (artikel daarover verschijnt in juni 2017).

Fase 1 Doel: vraagarticulatie maart - juni 2016 (4 maanden)

Fase 2 Doel: uitvoeren review juli 2016 - januari 2017 (7 maanden)

Figuur 1

Het project heeft een uniek karakter door de directe betrokkenheid van twee onderzoekers uit de ambulancezorg in de projectgroep. Hierdoor krijgt de verbinding tussen onderzoek en het werkveld van de ambulancezorg concreet vorm.

Fase 1: vaststellen onderzoeksvraag Doel van deze fase is om de belangrijkste uitgangsvragen vanuit het werkveld voor de systematische literatuurstudie te inventariseren. Hiervoor worden (a) lopende studies op het thema EHGV geïnventariseerd en (b) interviews gehouden met zorgprofessionals in het primaire proces, vertegenwoordigers uit management en ketenpartners.

Om lopende en recent afgeronde studies op het thema EHGV te identificeren zijn stakeholders binnen de ambulancezorg via diverse kanalen benaderd per e-mail: • Ambulancezorg Nederland (AZN); • Nederlandse Vereniging Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA); • V&VN Ambulancezorg;

Sdu Uitgevers

• •

Vakgroep Verpleegkundig Specialisten Ambulancezorg; Lectoraat acute intensieve zorg.

In de e-mail is gevraagd naar de doel- en vraagstellingen van lopende en recent afgeronde studies op het thema EHGV. Tevens hebben we gevraagd naar mogelijke publicaties en relevante literatuur.

De interviews met stakeholders binnen en buiten de ambulancezorg hebben plaatsgevonden in het voorjaar van 2016. Binnen de ambulancezorg betreft het afvaardigingen van de vakgroep verpleegkundig specialisten ambulancezorg, de vakgroep V&VN ambulancezorg, de NVMMA en de protocollencommissie AZN. Buiten de ambulancezorg betreft het een afvaardiging van diverse huisartsengremia, te weten InEen, LHV en het NHG. De groepsinterviews hadden een open karakter: na een gestructureerde startvraag, “Wat is volgens u een belangrijk onderwerp om te onderzoeken binnen het thema EHGV?”, kon de geïnterviewde zelf onderwerpen bepalen en prioriteren. De groepsinterviews hadden als extra voordeel dat de deelnemers op elkaar konden reageren. De stakeholders zijn uitgenodigd voor een interview via een mail waarin de achtergrond van het interview, de doelstelling van het gesprek en de werkwijze werd beschreven. Zowel de interviews als de focusgroepen zijn opgenomen met audiotape en samengevat.

Resultaten In totaal zijn tien studies geïdentificeerd, die zich richten op zes EHGV-gerelateerde onderwerpen. Drie studies richten zich op verwijzing en triage door de huisartsen(post). Twee studies richten zich op protocollen, waarvan één op risicoanalyse bij het thuislaten van de patiënt en de ander op protocolontwikkeling. Twee onderzoeken richten zich op patiëntkenmerken, waarbij gekeken wordt naar de diagnose en demografische gegevens. De overige drie studies gaan over de besluitvorming van de professional, triage en de nazorginstructie.

Projectgroep

De projectgroep ‘Eerst hulp geen vervoer’ bestaat uit: vier medewerkers vanuit het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de HAN: Dr. Lilian Vloet (Lector), Dr. Sivera Berben (associate lector), Dr. Remco Ebben (senior onderzoeker), Jorik Loef (student BMH) en twee medewerkers uit de ambulancezorg: Renate Speijers (junior onderzoeker, ambulanceverpleegkundige VRGZ), Nico Tönjes, Msc (junior onderzoeker, verpleegkundig specialist RAV IJsselland).

Over de Auteurs: 1. Nico W. Tönjes MSc1,4, 5 2. Renate F. Speijers1,3 3. Remco H.A. Ebben PhD1 4. Jorik Loef1 5. Margreet Hoogeveen6 6. Lilian C.M. Vloet PhD, RN1,2 7. Sivera A.A. Berben PhD1,2,7 1 HAN University of Applied Sciences, instituut verpleegkundige studies, Lectoraat Acute Intensieve Zorg, Nijmegen.

2 Radboudumc, IQ healthcare, Nijmegen 3 Regionale Ambulance Voorziening, Veiligheidsregio Gelderland Zuid, Nijmegen

Interviews Na thematische analyse van de transcripten van de interviews, zijn zeven onderzoeksvragen geformuleerd die als uitgangsvragen dienen voor de systematische literatuurstudie: 1. Wat is de incidentie EHGV? 2. Wat zijn de kenmerken van patiënten waarbij EHGV plaatsvindt?

3. Zijn er richtlijnen en protocollen voor EHGV? 4. Welke criteria voor triage ter plaatse zijn er voor EHGV? 5. In kaart brengen follow-up-care: zoekt een patiënt nog hulp? En zo ja, welke hulp?

6. Over welke competenties moet een ambulanceverpleegkundigen beschikken om EHGV uit te voeren?

7. Welke factoren beïnvloeden de ambulanceverpleegkundige tijdens het beslisproces EHGV?

4 Regionale Ambulance Voorziening IJsselland, Zwolle

Vervolg Deze zeven uitgangsvragen zijn in juni 2016 door de bestuurscommissie kwaliteit AZN vastgesteld en dienen als basis voor de systematische review. Deze systematische review is uitgevoerd van juli 2016 tot en met januari 2017. De doorlopen stappen en de resultaten zullen in het volgende artikel worden beschreven.

4. Ambulancezorg Nederland (2015). Ambulances in-zicht 2015. Zwolle: AZN.

5 Academie voor Ambulancezorg, Harderwijk 6

Ambulancezorg Nederland, Zwolle

7

Radboudumc, Acute Zorgregio Oost, Nijmegen

Gebruikte literatuur 1.

Van de Glind, I., Berben, S., Zeegers, F., Poppen, H., Hoogeveen, M., Bolt, I., ... & Vloet, L. (2016). A national research agenda for pre-hospital emergency medical services in the Netherlands: a Delphi-study. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 24(1), 2.

2. Ebben, R. H. A., Jansink, R. M. E., Berben, S. A. A., & Vloet, L. C. M. (2015).

Implementatieplan. Landelijk Onderzoeksagenda Ambulancezorg 2014-2018.

“Kennis maakt het verschil’’. Nijmegen, Nederland: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Lectoraat Acute Intensieve Zorg.

3. Ambulancezorg Nederland (2013). Uniform begrippenkader Ambulancezorg, versie 3.0. Zwolle: AZN.

Maart 2017

5. GJ Kommer, R Gijsen, P van Gils (2015). Trendanalyse spoedeisende ambulancezorg. Bijlage bij brief met RIVM-kenmerk 039/2015 V&Z/AvB/GJK/tv 6. Bakker, R.H., V. Verhage, G.J. Dijkstra, J. Oostijen en J. Bouma (2010). Eerste hulp ter plaatse-ritten en spoedzorg. Eindrapportage van een onderzoek naar oorzaken van de stijging van het aantal Eerste Hulp Ter Plaatse-ritten en het toegenomen beroep op de spoedzorg. TGO/UMCG: Groningen.

AMBULANCEZORG 23

Secundaire MMT inzet onder B-urgentie

Out of the box Ambulancehulpverleners stellen dagelijks alles in het werk om de aan hen toevertrouwde patiënten zo goed mogelijk te verzorgen. Een groot aandeel van het werk betreft niet direct spoedeisende zorg. Hierbij proberen zij de patiënt zoveel mogelijk tegemoet te komen, waarbij de hulpvraag centraal staat. Daarbij houdt de professional rekening met individuele wensen, mogelijk- en onmogelijkheden van de patiënt. Het aanwenden van kennis en vaardigheden om een patiënt zo goed mogelijk te helpen binnen de kaders van de ambulancezorg valt te omschrijven in termen van zorgplicht. Het onderkennen van beperkingen en het herkennen, erkennen en inroepen van expertise van andere hulpverleners vraagt soms om creatieve oplossingen. Het zoeken naar mogelijkheden om een patiënt zo comfortabel mogelijk te transporteren, vergt soms dat men buiten de kaders van een situatie zoekt naar niet alledaagse oplossingen. In onderstaande casus komen al deze zaken bij elkaar met als resultaat een zeer bijzondere hulpverlening.

Casus Onder B-urgentie wordt door een huisarts ambulancehulpverlening aangevraagd om een 80-jarige man thuis op te halen voor presentatie in het ziekenhuis. In de melding verzoekt de huisarts om de patiënt te vervoeren op een vacuümmatras.

Aangekomen in de woning treft de ambulancebemanning een cachectische man aan, die thuis verpleegd wordt in een ziekenhuisbed dat is geplaatst in de woonkamer.

De patiënt is bekend met een gemetastaseerd niercelcarcinoom, waarbij sprake is een palliatief beleid.

Meneer is duidelijk uitgeput. Sinds enkele dagen is er sprake van een spontane pathologische femurfractuur rechts. Het distale deel van het femur is fors gezwollen en er is sprake van een afwijkende stand, waarbij het bovenbeen een valgushoek maakt van zo’n 30 graden.

In het voorafgaande weekend is meneer door verschillende huisartsen van dienst gezien. Deze hebben de zwelling aanvankelijk geclassificeerd als oedeem. Er is sprake van zeer veel pijn, ondanks continue subcutane morfinetoediening, fentanylpleisters en oxycodon.

Zelfs geringe aanraking leidt tot onhoudbare pijn. De aanwezige familieleden uiten hun zorgen en hebben duidelijk moeite met het leed dat hun (groot)vader moet doorstaan in dit stadium van zijn ziekte. Zolang de patiënt stil ligt blijft de pijn beperkt.

24 AMBULANCEZORG

Door Bart van Zon, MMT- en ambulanceverpleegkundige en Ed Spoelder, MMT-arts en anesthesioloog

Delicate afweging De ambulanceverpleegkundige en ambulancechauffeur overleggen aan de hand van LPA 8.1 wat de mogelijkheden zijn voor een adequate pijnstilling (protocol 4.3). De patiënt heeft een EMV van 15 en scoort op de NRS (Numeric Rating Scale) bij beweging een pijnscore van 10! Protocollair kan de ambulancebemanning kiezen voor intraveneuze toediening van fentanyl of esketamine (eventueel gecombineerd met paracetamol).

Gezien de reeds in gebruik zijnde opiaten is fentanyl binnen de protocollaire ruimte van het LPA 8.1 niet het middel van eerste keuze. Enerzijds is er waarschijnlijk sprake van gewenning, waardoor mogelijk hoge doseringen noodzakelijk zijn om een gunstig effect te bewerkstelligen. Daartegenover staat anderzijds het risico op overdosering. Esketamine is een dissociatief anestheticum en is tevens een zeer potent analgeticum.

De keuze voor esketamine stuit voor de ambulancebemanning ook op bezwaren vanwege de ongewenste hallucinatoire bijwerking van dit middel. De vrees voor dit eventuele effect bij een terminale man roept twijfels op. Tot slot is onduidelijk wat de effecten zijn van centrale pijnstilling bij een ernstig zieke patiënt met multi-pathologie.

Out of the box Het is duidelijk dat de kaders van het protocol pijnstilling in het LPA onvoldoende ruimte geven om deze man op een acceptabele wijze te verplaatsen vanaf zijn bed naar de brancard.

Voorts uit de verpleegkundige zijn zorg omtrent de zwakke

Sdu Uitgevers

algehele toestand van de patiënt. De ambulanceverpleegkundige verzoekt de meldkamer contact te zoeken voor overleg met de dienstdoende MMT-arts in de regio.

Er is geen acute situatie, geen groot trauma en er is geen directe noodzaak voor de reguliere inzet van een MMT. De richtlijnen voor inzet- en cancelcriteria bieden enige richting gebaseerd op het toestandsbeeld van de patiënt. Echter, betreft het dan ongevalspatiënten met de noodzaak tot specialistische pijnbestrijding. De dienstdoende MMT-arts beschikt als anesthesioloog over expertise om de zorgverlening te optimaliseren. Na overleg tussen de ambulanceverpleegkundige en de MMT-arts is de conclusie dat deze man voor een transfer naar de brancard en het vervoer naar het ziekenhuis het best kan worden geholpen met pijnbestrijding door middel van een locoregionale techniek. De arts neemt contact op met de MKA om een inzet te registreren.

Pre-hospitaal echogeleid femoraalblock Na ongeveer 15 minuten is het MMT ter plaatse. Na kennismaking met de familie worden de opties voor de transfer met het ambulanceteam besproken en wordt de patiënt geïnformeerd.

Het been zal worden verdoofd met een echogeleid femoraalblock. Bij deze techniek wordt een lokaal anestheticum gedeponeerd rond de nervus femoralis. Hierbij is het van belang dat de nervus femoralis de ventrale zijde van het been voorziet van motoriek en sensoriek. Voor een volledige verdoving van het been is het noodzakelijk om ook de nervus ischiadicus te verdoven die aan de achterzijde van been loopt. Gezien de beperkingen om deze patiënt in buikligpositie te positioneren is volledige uitschakeling van het gevoel niet mogelijk. Om die reden wordt besloten om meneer na inwerking van het femoraalblock van bed naar de brancard te transporteren onder toevoeging van een lage dosering propofol.

De patiënt wordt aangesloten op de monitor om bloeddruk en saturatie te controleren en te registreren. De ambulanceverpleegkundige heeft reeds gezorgd voor een goede intraveneuze toegang. Voorbereidingen worden getroffen om de punctie uit te voeren onder aseptische omstandigheden. De schepbrancard wordt onderwijl in gereedheid gebracht en het vacuümmatras wordt op de brancard gelegd.

Techniek Locoregionale anesthesie van de nervus femoralis kan men bereiken middels een ‘blinde’ techniek, welke berust op anatomische ‘landmarks’, met behulp van een neurostimulator of onder direct zicht door het gebruik van echografie.

De blinde techniek wordt in de regio Brabant Zuidoost met goed succes door speciaal daartoe getrainde Rapid Responders toegepast voor pijnbestrijding bij patiënten met een proximale femurfractuur.

Een echogeleid femoraalblock is een in het ziekenhuis veel gebruikte procedure. De nervus femoralis en omliggende weefsels zoals vena femoralis en arteria femoralis worden door middel van een echo fraai zichtbaar. De arts brengt de naald in de lies echogeleid in positie en de ambulanceverpleegkundige spuit op aangeven van de arts 20 milliliter ropivacaïne 7,5%. Als standaarddosering wordt doorgaans 2,5-3,0 mg per kilogram lichaamsgewicht gebruikt. Uitgaande van 70 kilogram zou dat 28 milliliter zijn. Bij zieke en/of verzwakte patiënten is het van belang de dosering te verlagen met ongeveer 30%. Na ongeveer

Maart 2017

Leerpunten - LPA 8.1 veilig protocol - Twijfel over een handeling meestal wel doen - Twijfel over medicatie meestal niet doen - Creatieve oplossingen komen de zorg en de samenwerking ten goede - Originele oplossingen geven vaak heel veel voldoening

10 minuten begint het lokaal anestheticum te werken en na 30 minuten is het block goed ingewerkt. Controle hiervan kan met behulp van koude differentiatie kan worden vastgesteld. Sensibiliteit wordt traditioneel ingedeeld in gnostische sensibiliteit en vitale sensibiliteit. De vitale sensibiliteit is verantwoordelijk voor de waarneming van temperatuur en pijn, gnostische sensibiliteit behelst proprioceptie, vibratie en fijne tast. Het been kan nu redelijk pijnvrij worden gemanipuleerd.

Transfer van bed naar brancard Meneer is erg angstig. Om deze beleving te onderdrukken wordt 25 milligram propofol intraveneus toegediend. De ademweg wordt bewaakt door de ambulanceverpleegkundige, terwijl de MMT-arts het been onder tractie terugbrengt in anatomische positie. De schepbrancard kan zonder moeite onder de patiënt worden aangebracht en meneer wordt pijnvrij vanuit de huiskamer getransporteerd naar de brancard met het vacuümmatras. Nadat de schepbrancard is verwijderd wordt de patiënt comfortabel op het vacuümmatras gereedgemaakt voor vervoer. Eenmaal in de ambulance wordt meneer weer wakker. Van de hele procedure heeft hij niets mee gekregen.

Een femoraalblock geeft afhankelijk van het gebuikte middel een pijnvrij interval van vele uren. Het transport verloopt verder pijnvrij en ongecompliceerd.

Zowel de patiënt, zijn familie, alsmede de ambulancebemanning en het MMT zijn zeer blij met het resultaat en bedanken elkaar voor deze bijzondere samenwerking.

Met dank aan Martin den Besten, ambulanceverpleegkundige en Arthur Verriet, ambulancechauffeur.

AMBULANCEZORG 25

Gevaar kruisbesmetting

Noodzaak desinfectie stethoscoop in ambulancezorg In de ambulancezorg wordt veel gebruik gemaakt van de stethoscoop, maar hoe wordt er omgegaan met desinfectie hiervan en hoe zou dit eigenlijk moeten? Om hier meer duidelijkheid over te krijgen is een afstudeeronderzoek uitgevoerd bij Regionale Ambulance Voorziening Hollands Midden (RAVHM), dat zich richtte op de praktijk van desinfectie van de stethoscoop in de ambulancezorg.

Nynke van Veen

Door Nynke van Veen, student Bachelor Medische Hulpverlening Hogeschool Utrecht

Dit onderzoek betreft een samenwerkingsverband tussen de Hogeschool Utrecht, opleiding Bachelor Medische Hulpverlening (dr. Mariska den Hartog, hogeschooldocent), en de RAVHM (Jan de Nooij, Medisch Manager Ambulancezorg & Jan Bosch, Researchverpleegkundige). Het doel van dit onderzoek is om te inventariseren of er sprake is van contaminatie van het diafragma van de stethoscoop, of hierdoor ook besmetting bij de patiënt op kan treden en welke effectieve maatregelen daar tegen getroffen kunnen worden. Voor dit onderzoek is een literatuurstudie gedaan waarbij Pubmed is geraadpleegd. Er is gekeken naar internationale wetenschappelijke literatuur met een zo hoog mogelijke bewijskracht, met een limiet van <5 jaar.

Verder is gebruik gemaakt van interviews in de praktijk waarbij 30 ambulanceverpleegkundigen zijn ondervraagd op twee locaties van RAVHM, namelijk de posten Leiden en Alphen aan de Rijn. Voor de analyse van deze interviews is gebruik gemaakt van het SEIPS-model (System Engineering Initiative for Patient Safety)1, dat wordt gebruikt om kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te meten en te verbeteren.

deze bacteriën is non-pathogeen, er zijn echter ook pathogene bacteriën aangetoond, weliswaar per onderzoek in verschillende percentages maar toch veelal dezelfde soorten zoals: de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Vancomycin-resistente enterococci en Clostridium difficile Handhygiëne cruciaal Interessant is de correlatie tussen handhygiëne van de zorgprofessional en de mate van contaminatie van het diafragma.

De hoeveelheid bacteriën van vier verschillende punten van de hand (vingertoppen, handpalm bij duim en pink, handrug) én op het diafragma van de stethoscoop is eerder onderzocht3.

Hieruit bleek dat de meeste bacteriën aanwezig zijn op de vingertoppen, gevolgd door het diafragma van de stethoscoop.

Een contaminatie van 85 procent Een stethoscoop wordt veelvuldig gebruikt in de ambulancezorg en komt in contact met de huid van de patiënt en de handen van de ambulancezorgverlener. Ook al is het een non-critical medical device, dat wil zeggen dat het instrument alleen in contact komt met de huid en niet invasief gebruikt wordt, het is een potentiële factor van kruisbesmetting waardoor er bij patiënten kans is op transmissie van mogelijk pathogene micro-organismen. In 2015 is een onderzoek2 uitgevoerd naar de stethoscoop en veelvoorkomende infecties. In de review werden 43 artikelen bekeken waarbij meer dan 6000 stethoscopen zijn onderzocht. Hieruit komt naar voren dat het gemiddelde percentage van contaminatie van het diafragma van deze 6000 stethoscopen zo’n 85% bedraagt. Een groot gedeelte van

Maart 2017

AMBULANCEZORG 27

Dat kan beter Maar wordt het diagfragma van de stethoscoop in de praktijk ook gedesinfecteerd? Deze vraag is gesteld aan ambulanceverpleegkundigen van de RAVHM. Vijftig procent van de ambulanceverpleegkundigen geeft aan dat een Clinell doekje gebruikt worden voor het ontsmetten van het diafragma. Deze bevat een mix van biociden met verschillende werkingsmechanismen, doodt 99,99 % van de ziektekiemen en is doeltreffend na 10 seconden. Daarnaast geeft bijna een kwart van de verpleegkundigen aan handalcohol van 70% te gebruiken. De rest zegt het diafragma nooit te desinfecteren. Deze resultaten zijn verrassend en wijzen er tevens op dat er mogelijk nog wel wat winst te halen valt op dit terrein. Wanneer systematisch gevraagd wordt naar achterliggende redenen voor het al dan niet desinfecteren, komt naar voren dat men meestal pas wordt getriggerd om te desinfecteren als het diafragma zichtbaar vuil is.

Uit literatuuronderzoek blijkt dat isopropylalcohol 70% of hoger aanbevolen wordt om er het diafragma van de stethoscoop mee te desinfecteren. Dit zorgt voor reductie van microorganismen tot bijna nul procent. Is het alcoholpercentage lager, dan is er minder reductie van micro-organismen.

Ook de frequentie van het desinfecteren is van belang. Er is onderzoek gedaan naar de mate van recontaminatie na desinfectie van het diafragma. Hieruit blijkt dat honderd procent van de diafragma’s opnieuw gecontamineerd zijn na gebruik bij vijf verschillende patiënten zonder tussendoor gedesinfecteerd te worden. Indien tussen elk onderzoek door het diafragma wel gedesinfecteerd wordt, is er maar voor 3,4% sprake van recontaminatie. Uit de interviews die uitgevoerd zijn bij dit onderzoek komen uiteenlopende antwoorden op de vraag hoe vaak het diafragma in de praktijk gedesinfecteerd wordt.

20% van de ondervraagden geeft aan het diafragma nooit te desinfecteren, 20% desinfecteert het diafragma sporadisch, 27 % geeft aan 1-2 keer per week te desinfecteren, 17% desinfecteert 1-2 keer per maand en 10% eens per dag, dit is weergegeven in grafiek 1.

Discussie Bij elk onderzoek ontstaan er uiteraard ook discussiepunten.

Dat het diafragma van de stethoscoop gecontamineerd is met non-pathogenen en pathogenen is aangetoond door middel van literatuuronderzoek. Er is alleen nog onvoldoende onderzoek uitgevoerd naar de correlatie tussen de gecontamineerde stethoscoop en nosocomiale infecties, het is dus nog niet duidelijk of patiënten ook daadwerkelijk een infectie oplopen door het gebrek aan desinfectie van het diafragma van de stethoscoop.

Aantal verpleegkundigen

Volgens dit onderzoek is het aannemelijk dat alleen al het strikt opvolgen van de richtlijnen voor handhygiëne een flinke verbetering geeft in de mate van contaminatie van de stethoscoop.

Bij strikte handhygiëne is slechts 28,5% van de stethoscopen gecontamineerd, in tegenstelling tot de 87,5% contaminatie van het diafragma bij zorgprofessionals die matige tot slechte handhygiëne hebben uitgevoerd. Kortom: goede handhygiëne helpt!

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Na elke pt 1x per dag

1-2 x per week

1-2 x per maand

Sporadisch

Nooit

Grafiek 1. Frequentie desinfectie van het diafragma onder de ondervraagde ambulanceverpleegkundigen.

De cijfers geven aan dat er wel degelijk behoorlijke contaminatie met (pathogene) micro-organismen ontstaat op het diafragma van de stethoscoop, en dat deze aantallen gereduceerd kunnen worden naar bijna nul procent door middel van het gebruik van het juiste desinfectans. De correcte evidence based practice manier houdt in: na ieder patiëntencontact het diafragma desinfecteren met isopropylalcohol 70% of hoger.

Dit komt bijna overeen met het advies wat gegeven wordt door fabrikant Littman: indien nodig desinfecteren met isopropylalcohol van 70%, tevens kan het membraan verwijderd worden om met alcohol te desinfecteren. Deze mag pas terug geplaatst worden als het geheel opgedroogd is. Ook is er – mede naar aanleiding van dit onderzoek – aanbevolen aan de RAVHM om een proefperiode in te stellen voor gebruik van disposable covers. Deze covers kunnen over het membraan geplakt worden en na gebruik verwijderd worden om zo kruisbesmetting te minimaliseren.

Ogen geopend Er wordt tijdens dit onderzoek door de participanten meermalen aangegeven dat het onderwerp desinfecteren van de stethoscoop een ‘eye-opener’ is voor zorgprofessionals. Dit onderwerp benoemen tijdens de opleiding of tijdens nascholing zodat er aandacht voor gekweekt wordt is belangrijk. Zo kunnen we gezamenlijk de zorg nog verder optimaliseren.

Bij de verdiepende interviews wordt duidelijk dat onwetendheid en tijdsdruk de zorgprofessional belemmeren om op correcte wijze met de desinfectie van het diafragma van de stethoscoop om te gaan.

Literatuur 1. Carayon, P., Wetterneck, T.B., Rivera-Rodrigues, A.J., Hundt, A.S., Hoonakker, P., Holden, R., Gurses, A.P. (2014) Human factors systems approach to healthcare quality and patient safety. Appl Ergon, 45(1): 14–25. doi: 10.1016/j. apergo.2013.04.023 2. O’Flaherty, N. & Fenelon, L. (2015) The stethoscope and healthcare-associated infection: a snake in the grass or innocent bystander? The Journal of Hospital Infection, 91,1-7. doi: 10.1016/j.jhin.2015.04.010.

3. Longtin, Y., Schneider, A., Tschopp, C., Renzi, G., Gayet-Ageron, A., Schrenzel, J. & Pittet, D. (2014) Contamination of Stethoscopes and Physicians’ Hands After a Physical Examination. Mayo Foundation for Medical Education and Research.

2014;89(3):291-299

28 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

WAS Smart Check heeft altijd alles onder controle. Controle van de uitrusting door middel van RFID, zorgt voor meer tijd en veiligheid voor hulpverleners. Het autonome systeem, geschikt voor alle ambulances, controleert zowel verbruiksartikelen als medische apparatuur aan boord in enkele minuten op: volledigheid, vervaldatum, onderhoudsinterval en de voertuigidentificatie. WAS Smart Check is één van de innovatiefste WAS Assist Systems, die de dagelijkse werkzaamheden van hulpverleners vereenvoudigen.

RETTMOBIL | 10 – 12 MEI 2017 | HAL 1, STAND 103 Wietmarscher Ambulanz- und Sonderfahrzeug GmbH | info@was-vehicles.com | www.was-vehicles.com

Ambulanceverpleegkundigen Kijlstra helpen collega’s Namibië

HELP helpt Het Health & Emergency care Learning Program (HELP) is ontstaan in 2006, nadat onze werkgever Kijlstra Ambulancegroep Fryslân een ambulance gedoneerd heeft aan de stad Gobabis in Namibië. Gobabis is de zustergemeente van Drachten en telt ca. 20.000 inwoners.

HELP richt zich op het bevorderen van de (acute) gezondheidszorg in Namibië, zonder onderscheid te maken in geslacht, kleur, ras, religie, seksuele geaardheid of politieke overtuiging.

Essentieel hierbij is kennisoverdracht.

Door Jillard Faber, Wander Netters en Bowe Bottinga

Inmiddels hebben we al diverse trainingsprogramma’s opgezet zoals Basic Prehospital Care-lessen aan de brandweer, EHBO-lessen in de sloppenwijken, en diverse trainingen in het ziekenhuis.

Sinds 2014 zijn onze cursussen Prehospital Care Practioner en New Born Resuscitation geaccrediteerd door The Health Professions Councils of Namibia (HPCNA). Deze cursussen zijn bedoeld voor verpleegkundigen van het ziekenhuis en ambulance. Tot 2015 werden deze lessen alleen gegeven in Gobabis maar sinds 2016 ook in het noordelijker gelegen Otjiwarongo (ca. 70.000 inwoners).

Namibië Namibië ligt in het zuiden van Afrika en grenst aan Zuid-Afrika. Het land is tweeëntwintig keer zo groot als Nederland en er wonen slechts 2.1 miljoen mensen.

Windhoek (ca. 320.000 inwoners) is de hoofdstad. Hier staat ook het enige ziekenhuis waar men beschikt over een CT-scan en waar vrijwel alle operaties uitgevoerd kunnen worden. Dit betekent vooral voor de ambulancezorg dat er vaak, na stabilisatie in een lokaal ziekenhuis, langdurig met een patiënt gereden moet worden.

Daarnaast staat Namibië al jaren op de eerste plaats van aantal dodelijke ongevallen per jaar ter wereld. Het land

30 AMBULANCEZORG

De complete groep met certificaat, inclusief trainers van HELP Namibia en Dr. Mutambo hoofd van het ziekenhuis in Otjiwarongo

is opgedeeld in een aantal regio’s, die hun eigen ziekenhuis met ambulances hebben. Het verzorgingsgebied van deze ambulances is vaak net zo groot als heel Nederland!! Daarnaast is er voor de verpleegkundigen die deze ambulances bemannen (zij werken ook in het ziekenhuis) nog nooit een extra training gegeven over prehospitale zorg, terwijl dit wel degelijk heel anders is dan de zorg in het ziekenhuis!

Om te zorgen dat de verpleegkundigen die de ambulances bemannen goed getraind bij de patiënten komen, hebben wij een trainingsprogramma geschreven

dat ze daar op voorbereidt. Zo kunnen ze levens redden en invaliditeit voorkomen wat – naast dat het de mensen een hoop ellende bespaart – een relatief arm land als Namibië geld bespaart.

Daarnaast is babysterfte een groot probleem in Afrika en ook in Namibië. Met name door de grote afstanden, ontbrekende pre- en perinatale zorg etc. komt het vaak voor dat een zwangere tijdens of vlak na de bevalling haar kindje verliest.

Om dit te voorkomen hebben wij ook een trainingsprogramma ontwikkeld dat kan helpen om deze sterfte omlaag te brengen.

Sdu Uitgevers

Trainingen najaar 2016 Van 31 oktober tot en met 4 november hebben wij voor het eerst trainingen verzorgd in het ziekenhuis van Otjiwarongo. Die waren enthousiast gemaakt door de mensen van het ziekenhuis in Gobabis waar we de afgelopen tien jaar mee werkten. Daar kennen wij inmiddels iedereen en hebben we een coördinator aangesteld die voor alle logistieke voorwaarden zorgt. In Otjiwarongo moest dat nog geregeld worden.

In februari 2016 zijn we al begonnen om daar diverse zaken voor te bereiden. We onderhielden nauwe contacten met Dr. J. Mutombo, de PMO ( Principal Medical Officer) van het staatsziekenhuis in Otjiwarongo. Het bleef door een aantal administratieve hobbels echter tot de laatste week spannend of het door kon gaan. Dit doordat er binnen het ministerie van volksgezondheid een wissel van persoon was ontstaan en daarom nog één handtekening ontbrak. Echter heeft het ziekenhuis van Otjiwarongo prima werk verricht en kon het gelukkig allemaal zoals gepland doorgaan!

En we moeten zeggen: alles was prima geregeld. Er waren dertien verpleegkundigen, lokalen waren geregeld, beamer was aanwezig, eten en drinken was verzorgd en aan alles was gedacht. We voelden ons meer dan welkom.

Pre-Hospital Care Practitioner Deze vijfdaagse training startte op maandagochtend. Na een voorstelronde bleek nogmaals hoe hard de training nodig was. Iedere verpleegkundige ging geregeld naar een ongeval maar het ontbrak aan kennis en kunde wat te doen. Met name trauma komt heel veel voor in en rond Otjiwarongo omdat de B1, één van de belangrijkste autowegen van Namibië, dit gebied doorkruist. Bij een ongeval zijn vaak meerdere doden en gewonden, zo is het niet vreemd als er twintig slachtoffers per ongeval zijn.

In de week, waarin wij daar les gaven, waren er alleen al in drie ongevallen zes mensen overleden en diverse mensen gewond geraakt.

De training bestaat uit vier dagen cursus met op de laatste dag een schriftelijk en praktisch examen. De lessen zijn gebaseerd op een wereldwijde standaard in prehospitale traumazorg en aangepast aan de Namibische situatie. Daarnaast hebben we protocollen ontwikkeld waarmee ze de zorg kunnen optimaliseren.

Maart 2017

De lessen zijn opgebouwd volgens het principe “Treat first what kills first” en bestaan uit de volgende onderdelen: • Assessment

• Kinematics of trauma

• Airway & Breathing

• Thoracic trauma

• Circulation

• Abdominal trauma

• Disability

• Head trauma

• Exposure

• Spinal trauma

• Extremity trauma De lessen zijn opgebouwd uit een theoretisch gedeelte, in de vorm van power point presentaties, en veel praktijkgerichte training. Daarnaast krijgt iedere cursist een door ons geschreven syllabus om thuis te kunnen studeren.

Vooral het praktijkonderwijs was voor de studenten nieuw. Bij iedere cursus of opleiding die ze volgen was de vorm van lesgeven alleen maar een theoretisch praatje. Het actief bezig zijn was in het begin heel even wennen maar al snel deed iedereen zeer enthousiast mee.

Bij aanvang van de trainingen werden de cursisten verdeeld over drie instructeurs. Deze groepen bleven gedurende de praktijkoefeningen bij elkaar zodat een zeer intensieve begeleiding mogelijk was. Vooral deze vorm van lessen sprak de verpleegkundigen aan, zo bleek uit de evaluaties. Door het geleerde direct in de praktijk toe te passen bleef alles veel beter hangen.

Doordat de lessen geaccrediteerd zijn in Namibië door de HPCNA moeten de cursisten aan het eind van de trainingen voldoen aan een vooraf bepaalde standaard.

Zo moet op het theorie-examen tenminste 70 procent juist zijn beantwoord, en moet de praktijktoets met een voldoende zijn afgerond. Voor de praktijktoets maken we gebruik van verschillende casussen waarop de verpleegkundigen bepaalde punten moet scoren om tot een voldoende te komen. In dit geval is het iedere verpleegkundige gelukt om het certificaat te behalen, hier zijn wij reuze trots op.

New Born Resuscitation Course In de avonduren hebben we aan een groep van tien verpleegkundigen van de afdeling obstetrie deze cursus gegeven. Ook hierbij was het zo dat de verpleegkundi-

gen nog niet eerder een cursus hadden gevolgd over dit onderwerp. Naast theorie-onderwijs stonden ook deze avonden in het teken van veel oefenen.

Alle verpleegkundigen gaven aan, voordat ze met de cursus begonnen, dat het opvangen van een baby met een slechte start iets is waar ze erg tegen opzagen. De bedoeling van deze cursus is dan ook om deze angst weg te nemen en ze aan te leren wat wel en wat niet te doen. De groep was erg enthousiast zowel bij het theoretische gedeelte als met de praktische training.

Het niveau van deze avonden was hoog.

Iedereen heeft aan het eind van deze cursus dan ook zijn certificaat behaald.

Uit de evaluatie bleek dat de verpleegkundigen erg enthousiast waren over wat ze was aangeleerd en nog belangrijker dat ze nu weten wat ze moeten doen en dat ze met relatief eenvoudige handelingen een pasgeborene kunnen redden.

Conclusie Wij kunnen terugkijken op een zeer geslaagde trainingsweek. Door het enthousiasme van de studenten en niet in de laatste plaats door het goede voorbereidende werk van de medische staf van het ziekenhuis in Otjiwarongo, zijn deze trainingen goed verlopen en kunnen de verpleegkundigen hun werk prima uitvoeren. En uiteindelijk gaat het erom dat ze de patiënten goed kunnen verzorgen. Door de ziekenhuizen in Gobabis en Otjiwarongo zijn we alweer gevraagd om ook in 2017 deze trainingen opnieuw aan te bieden. Daarnaast hebben we nog een training voor artsen in ACLS (geavanceerde reanimatie technieken), die we momenteel geaccrediteerd proberen te krijgen in Namibië.

Ook volgend jaar willen we ons weer inzetten voor de collega’s in Namibië. We gaan daarom in het najaar van 2017 terug naar dit bijzondere land, waarbij we het personeel van beide ziekenhuizen gaan voorzien van trainingen.

Over de auteurs: Bowe Bottinga is Master Physician Assistant en Ambulanceverpleegkundige bij Kijlstra Ambulance Groep Fryslân.

Wander Netters is Anesthesie verpleegkundige en Ambulanceverpleegkundige bij Kijlstra Ambulance Groep Fryslân.

Jillard Faber is Intensive care / cardiac care verpleegkundige en Ambulanceverpleegkundige bij Kijlstra Ambulance Groep Fryslân.

AMBULANCEZORG 31

Door toename van de vraag naar elektrische brancardsystemen wordt wel eens vergeten dat Ferno Washington Inc. wereldmarkt leider is op het gebied van lichtgewicht mechanische patiënten transportsystemen.

De 2016 versie van de bekende Mondial™ biedt het allerbeste op dit mechanisch gebied en is met recht “het alternatief”.

Maximale veiligheid voor patiënt en gebruiker door een groot aantal ingebouwde veiligheidsmechanismen Maximaal gebruiksgemak: automatisch laden en lossen van het systeem d.m.v. zelfschakelende voor- en achterpoot Maximale ergonomie door uittrekbare handles aan alle zijden Zwenkwielen rechtopstaand bedienbaar Blokkeerinrichting van poten voor tillen over obstakels Het patiënten ligdeel kan worden verlengd tot 206 cm.

Past in diverse andere merken fixatie systemen Tot 280 kg. belastbaar 25% lichter dan een elektrisch systeem

KORT NIEUWS

Nieuwe auto’s HAP Witte Kruis Fryslân Door Visser Leeuwarden zijn in de maand februari in totaal tien nieuwe voertuigen afgeleverd van het merk Mercedes-Benz in de GLC-klasse. De tien huisartsenpost-auto’s werden verdeeld over huisartsenposten (HAP) in de regio van Witte Kruis huisartsenposten Fryslân: drie wagens voor Leeuwarden, twee voor Drachten, twee voor Sneek, twee voor Heerenveen en een voor Dokkum. Door Visser zijn deze voertuigen volledig opgebouwd en ingericht conform de wensen van de klant. De voertuigen vervangen de bestaande Audi Q3.

Ambulance Oost: Martin-hoorn op alle ambulances Betere positie op de weg Naast praktijktesten is een enquête uitgezet. Ambulancechauffeurs geven aan dat de mogelijkheid om de Martin-hoorn te gebruiken als meerwaarde wordt ervaren: “Overige weggebruikers lijken eerder te anticiperen op een aankomende ambulance in vergelijking met de elektronische sirene. Daardoor kan de ambulance meer zijn positie op de weg handhaven en worden remacties voorkomen.” Deze positieve resultaten hebben ertoe geleid dat alle ambulances geleidelijk worden voorzien van de Martin-hoorn.

Alle ambulances van Ambulance Oost worden in de (nabije) toekomst voorzien van de Martin-hoorn. Een extra sirene in aanvulling op de huidige optische-, en geluidssignalen. Onderzoek heeft uitgewezen dat gebruik van de Martin-hoorn een positieve bijdrage kan leveren aan de veiligheid in het verkeer.

Door één druk op de stuurclaxon kan de chauffeur de Martinhoorn activeren voor 10 seconden (indien nodig ook langer).

Toekomst De eerste helft van 2017 worden, naast de huidige vier, nog zeven ambulances uitgerust met de Martin-hoorn. Zodra de overige ambulancevoertuigen toe zijn aan vervanging wordt in de nieuwe voertuigen de Martin-hoorn als standaard toegevoegd aan de optische-, en geluidssignalen.

Onderzoek Ambulance Oost De ‘voertuigen en materialen commissie’ (VOMA) heeft een onderzoek uitgezet naar het geluid van de Martin-hoorn (compressor-luchthoornset). Aanleiding voor het onderzoek was dat uit eerdere onderzoeken naar ongevallen met voorrangsvoertuigen blijkt dat met name bij ambulances aanrijdingen vaak voorkomen op kruisende vlakken of bij het passeren van voertuigen (file) omdat ze niet tijdig zijn opgemerkt. Uit het onderzoek is gebleken dat het geluid van de Martin-hoorn eerder hoorbaar is en beter doordringt in voertuigen dan de elektronische sirene: “Gemeten op afstanden groter dan 50 meter is de geluidsdruk van de luchthoorn hoger dan die van de elektronische sirene.”

Maart 2017

AMBULANCEZORG 33

Onderzoek wervelimmobilisatie in VeiligheidsRegio Gelderland Zuid

Wervelimmobilisatie conform protocol

Uit: Extrication of victims – surgical priciples, Farrington, 1969.

Externe immobilisatie van de wervelkolom wordt door het ambulancepersoneel toegepast bij verdenking van wervelletsel. Prehospitale wervelimmobilisatie is in de jaren zestig ontwikkeld maar nooit wetenschappelijk getoetst.1 Wel zag men na invoering het aantal dwarslaesies teruglopen en dit schreef men toe aan het immobiliseren. Traumachirurg dr. Farrington stond aan het begin van de ontwikkeling van wervelimmobilisatietechnieken. Na zijn aanbevelingen om de technieken in de praktijk toe te passen, werden deze overgenomen in de Advanced Trauma Life Support (ATLS) leerboeken in de jaren zeventig, gevolgd door de Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) en Trauma Nursing Core Course (TNCC).

Door Johan Oosterwold, Dennis Sagel, Pierre van Grunsven en Sivera Berben

Het idee achter wervelimmobilisatie is om manipulatie en beweging te beperken bij een patiënt die mogelijk een wervelfractuur heeft. De immobilisatie beoogt het risico op ruggen-

34 AMBULANCEZORG

mergletsel te beperken. Hierbij dient te worden opgemerkt dat een klein deel van de spinale letsels optreedt in de eerste uren na het ongeval ondanks immobilisatie2. Daarnaast worden er veel patiënten geïmmobiliseerd die geen wervelfractuur blijken te hebben, maar wel worden blootgesteld aan ongewenste neveneffecten. In een grote Europese studie werd aangetoond

Sdu Uitgevers

dat 13,2% van alle ernstig gewonde traumapatiënten letsel had aan de wervelkolom (dislocaties, fracturen), waarvan uiteindelijk 1,8% van de patiënten ruggenmergbeschadiging bleek te hebben (0,8% van de ruggenmergletsels cervicaal gelokaliseerd). 3,4 Nadelige gevolgen Hoewel de positieve effecten van wervelimmobilisatie nooit wetenschappelijk zijn vastgesteld, is er wel in toenemende mate bewijs dat de toepassing van wervelimmobilisatie ernstige nadelige gevolgen kan hebben, zoals: aspiratie, luchtwegobstructie, verhoogde intracraniële druk, beperking van de ademhalingsfunctie, delirium, dysfagie, decubitus en pijn.5-12 Daarnaast toont onderzoek met gezonde vrijwilligers aan dat halskragen weinig toevoegen aan bewegingsbeperking ten opzichte van immobilisatie met alleen wervelplank, fixatiebanden en ondersteunende hoofdblokken.13 Ook is aangetoond dat ruggenmergletsel kan worden verergerd door een halskraag.14,15 Tot slot kan volledige immobilisatie vertraging veroorzaken in het transport naar het ziekenhuis, met als gevolg uitstel van definitieve behandeling en mogelijk hypothermie.16 Echter, de beschreven negatieve effecten zijn merendeels geobserveerd in onderzoek in het ziekenhuis of afkomstig van onderzoek met gezonde vrijwilligers. Tot op heden is (in Nederland) nog geen onderzoek gedaan naar de effecten van wervelimmobilisatie in de prehospitale fase. Ook is onduidelijk of enkele grote veranderingen in de richtlijnen wel worden toegepast door het ambulancepersoneel. Zo is sinds 2002 de richtlijn binnen de PHTLS om bij patiënten met een neurotrauma geen halskraag meer aan te brengen, en is vanaf 2006 het ongevalsmechanisme op zichzelf geen criterium meer om over te gaan op wervelimmobilisatie. Deze aanpassingen zijn uitgevoerd om patiënten niet onnodig bloot te stellen aan een handeling die potentieel wel schadelijke effecten kan hebben. Deze veranderingen zijn opgenomen in het Landelijk protocol ambulancezorg versie 7.2 (Maart 2011 tot Januari 2015).

In samenwerking met ambulancedienst Gelderland Zuid is daarom in 2013 wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd met hierbij de volgende onderzoeksvragen: 1. Wat zijn de karakteristieken (patiëntenkarakteristieken, letsels, meetwaarden, interventies, methode van immobilisatie, tijdsintervallen en ziekenhuisbestemming) van patiënten na stomp trauma met immobilisatie van de wervelkolom?

2. Is de keuze van wervelimmobilisatie protocollair te verantwoorden?

3. Treden er tijdens de ambulancezorgverlening negatieve effecten op, ten gevolge van de wervelimmobilisatie, die worden geregistreerd door de ambulanceverpleegkundige?

Algemeen De onderzoekspopulatie bestond uit 1082 patiënten die werden geïmmobiliseerd na een stomp trauma in de periode tussen 2008 tot en met 2012. Hiervan was 59,4% man en 40,6% vrouw met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar (SD 18,3). In 14% van de gevallen betrof het een oudere patiënt (≥ 65 jaar), en de

Maart 2017

oudste geïmmobiliseerde patiënt was 93 jaar. Voor inclusie in de studie werden alleen patiënten geselecteerd waarbij met spoed is uitgereden (A1 urgentie) en waarbij de leeftijd ≥ 18 jaar was. Daarbij moest een verwijzing plaatsvinden naar een Level 1 (Radboud UMC) of Level 2 ziekenhuis (Canisius Wilhelmina Ziekenhuis). De gemiddelde tijd ter plaatse was 25 minuten en bleef constant over de jaren. De groep patiënten met hoofdtrauma en/of lage Glasgow Coma Scale en de groep patiënten met drukpijn op de wervelkolom werden significant vaker ingestuurd naar een Level 1 ziekenhuis. Er werd geen significant verschil gezien in de verdeling van patiënten met tekenen van ruggenmergletsel naar type ziekenhuis (5,7 % naar Level 1, 5,8% naar Level 2 ziekenhuis).

Immobilisatie conform protocol Zoals in de titel van dit artikel wordt aangegeven is het belangrijk om vast te stellen dat immobilisatie in bijna alle gevallen (96,3%) toegepast wordt naar aanleiding van criteria conform het protocol ‘indicatie wervelimmobilisatie’ (ongevalsmechanisme in combinatie met tenminste één ander relevant criterium). In 2,1% (n= 23) van alle gevallen werd de patiënt niet conform het protocol geïmmobiliseerd maar enkel op basis van het traumamechanisme; de patiënt had hierbij geen bijkomende klachten. In 1,6% (n=17) van de gevallen was de reden voor immobilisatie niet te achterhalen. In het onderzoek vonden we de volgende redenen voor immobilisatie: drukpijn wervelkolom (37%), afleidend letsel (14%) en intoxicatie (12%).

In de resterende 35% van de gevallen werd gekozen voor immobilisatie in verband met een verminderde alertheid, verdenking schedelbasisfractuur, aangezichtsletsel of vanwege focale neurologische uitval.

AMBULANCEZORG 35

Afwijken onvoldoende verantwoord Bij 171 (15,8%) van de geïmmobiliseerde patiënten werd afgeweken van de standaard methode van immobilisatie (wervelplank, halskraag, headblocks en fixatiebanden). De afwijking van het protocol werd maar bij 1 op de 5 patiënten verantwoord. Redenen om af te wijken van volledige immobilisatie waren: pijn, angst/onrust, benauwdheid, geen passende halskraag. Als het protocol immobilisatie de ‘professionele norm’ omschrijft, dan zal het afwijken hiervan ook beschreven moeten worden door ambulanceverpleegkundigen. Dit leidt tot transparantie in de zorgverlening en kan bij toekomstig onderzoek helpen de om richtlijn mogelijk te herzien.

Halskraag Ondanks dat in de richtlijnen van de PHTLS uit 2002 en in het landelijk protocol in 2006 het verwijderen van de halskraag wordt adviseerd bij patiënten die tekenen vertonen van intracraniële drukverhoging, zien we dit niet terug in de onderzoekspopulatie. Bij patiënten zonder intracraniële drukverhoging werd niet significant vaker een halskraag aangelegd dan bij patiënten met intracraniële drukverhoging. Binnen het huidige protocol (LPA8) wordt hier meer aandacht aan gegeven en staat het achterwege laten van de halskraag bij neurotrauma patiënten nu expliciet in het protocol vermeld.

Multi-interpretabel Eén van de criteria om tot wervelimmobilisatie over te gaan is afleidend letsel. Hieronder wordt elk (pijnlijk) letsel verstaan waar de aandacht naar wordt afgeleid. Afleidend letsel staat niet synoniem aan ‘pijnlijk letsel’. Wij hebben geconstateerd dat bij de groep patiënten die zijn geïmmobiliseerd volgens het criterium ‘afleidend letsel’, de pijnscores gemiddeld erg laag waren. De gemiddelde pijnscore in deze groep was 3.2 (op een schaal van 0 tot 10), en het grootste deel van de patiënten gaf een pijnscore van 0 aan. Wel werden hoge pijnscores gemeten bij abdominaal en thoracaal letsel. Vanuit andere onderzoeken wordt geconcludeerd dat het lichamelijk onderzoek naar wervelkolomafwijkingen sensitief genoeg is, ook bij patiënten met afleidend letsel17, 18,19. Om patiënten niet onnodig te immobiliseren op basis van afleidend letsel dient dit criterium door de protocollencommissie nogmaals zorgvuldig te worden beoordeeld.

Onderrapportage Er is een (significante) daling te zien van het aantal pijnscores die worden gemeten binnen de ambulancezorg in de periode van 2008 tot en met 2012. Bij 71,3% van de patiënten in de onderzoekspopulatie werd na aankomst van het ambulanceteam geen pijnscore gemeten. Pijnscores kunnen o.a. van belang zijn om de effectiviteit van de analgetica die we binnen de ambulancezorg gebruiken te meten. Daarvoor moet het verschil tussen pijnscore ter plaatse en bij aankomst SEH worden gemeten door de ambulanceverpleegkundige. De meting van de pijnscore bij aankomst SEH ontbrak in maar liefst 93,2% van de onderzoekspopulatie.

Vinden we in de literatuur hoge cijfers van de nadelige effecten van immobiliseren, dit zien we niet terug in onze onderzoekspopulatie. Internationale literatuur geeft aan dat bij 55% van (gezonde) vrijwilligers na 30 minuten matige tot ernstige pijnklachten optreden ten gevolge van het liggen op de wervelplank. In ons onderzoek wordt pijn ten gevolge van de wervelimmobilisatie slechts beschreven in 0,9% van de dossiers.

Ook benauwdheid bij geïmmobiliseerde patiënten wordt in eerder uitgevoerd onderzoek veel genoemd, maar komt in ons onderzoek maar in 0,4% van de gevallen voor. Tot slot wordt als ongewenst neveneffect in 0,6% van de onderzochte groep een toename van angst en/of onrust genoemd. De oorzaak van de lage cijfers wat betreft de ongewenste neveneffecten kan te maken hebben met onderrapportage, maar ook zijn andere oorzaken denkbaar zoals bijvoorbeeld stress en afleiding.

36 AMBULANCEZORG

Ruggenmergletsel In onze studie werd een hoog aantal patiënten (5,7%) gevonden met symptomen passend bij ruggenmergletsel, denk hierbij aan paralyse of tintelingen/verlies van gevoel in handen, vingers, voeten of tenen. In een grote Europese studie ligt dit getal, dat klinisch is vastgesteld middels een gevalideerd meetinstrument, op 1,8%. Er moet worden opgemerkt dat symptomen passend bij ruggenmergletsel geen ‘verplicht veld’ was om

Sdu Uitgevers

Bronnen 1. Farrington JD. Extrication of victims--surgical principles. The Journal of trauma JID - 0376373. 0816. 1968.

2. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: Its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998;5(3):214-219.

3. Hasler RM, Exadaktylos AK, Bouamra O et al. Epidemiology and predictors of spinal injury in adult major trauma patients: European cohort study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society JID - 9301980. 2011.

4. Hasler RM, Exadaktylos AK, Bouamra O et al. Epidemiology and predictors of cervical spine injury in adult major trauma patients: A multicenter cohort study. The journal of trauma and acute care surgery JID - 101570622. 0627.

5. Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effects of rigid collar placement on

in te vullen op het digitaal ritformulier. Daarom kan dit getal in werkelijkheid nog hoger zijn uitgevallen. Het is noodzakelijk om een gevalideerd en uniform meetinstrument in te voeren binnen de ambulancezorg. Hiermee kunnen we verbetering of verslechtering van de neurologische toestand van de patiënt beter monitoren. Ook kunnen we deze afzetten tegen verpleegkundige handelingen die pre-hospitaal zijn verricht en kunnen we beter monitoren en de effectiviteit van de handelingen bepalen of deze een positief dan wel nadelig effect hadden.

intracranial and cerebral perfusion pressures. [- 6]. 2001(- 0003-2409 (Print); 0003-2409 (Linking)).

6. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg. 2002;72(6):389-391.

7. Ay D, Aktas C, Yesilyurt S, Sarikaya S, Cetin A, Ozdogan ES. Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2011;17(2):103-107.

8. Bauer D, Kowalski R. Effect of spinal immobilization devices on pulmonary function in the healthy, nonsmoking man. Ann Emerg Med. 1988;17(9):915-918.

9. Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S, Chan L. The effect of spinal immo-

Tot slot We hebben in het onderzoek geconstateerd dat een aantal gegevens niet (volledig) worden geregistreerd door de ambulanceverpleegkundige. Er zijn allerlei redenen te noemen waarom de prioriteit niet als eerste ligt bij verslaglegging. Het kost mogelijk te veel tijd, we werken met een hoge urgentie binnen een korte tijdspanne en mogelijk wordt de meerwaarde van uitgebreide rapportage niet voldoende onderkend. Maar willen we de prehospitale zorg systematisch verbeteren en ook bijdragen aan de ontwikkeling van ons vakgebied door wetenschappelijk onderzoek, dan zullen we meer aandacht moeten besteden aan een goede verslaglegging (dataregistratie). Goede documentatie is van fundamenteel belang om de prehospitale zorg voor onze patiënten zo goed mogelijk te onderbouwen en verbeteren.

bilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med. 1994;23(1):48-51.

10. Chendrasekhar A, Moorman DW, Timberlake GA. An evaluation of the effects of semirigid cervical collars in patients with severe closed head injury. Am Surg. 1998;64(7):604-606.

11. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647-649.

12. Ham WH, Schoonhoven L, Schuurmans MJ, Leenen LP. Pressure ulcers, indentation marks and pain from cervical spine immobilization with extrication collars and headblocks: An observational study. Injury. 2016.

13. Holla M. Value of a rigid collar in addition to head blocks: A proof of principle study. Emerg Med J. 2012;29(2):104-107.

14. Slagel SA, Skiendzielewski JJ, McMurry FG. Osteomyelitis of the cervical spine: Reversible quadraplegia resulting from philadelphia collar placement. Annals of emergency medicine JID - 8002646. 0920.

15. Papadopoulos MC, Chakraborty AF, Waldron G et al. Lesson of the week: Exa-

Het volledige onderzoek is gepubliceerd in het European Journal of trauma and Emergency Surgery met de titel: The characteristics and pre-hospital management of blunt trauma patients with suspected spinal column injuries: a retrospective observational study.

U kunt het volledige artikel via Pubmed opvragen of bij j.oosterwold@umcg.nl.

cerbating cervical spine injury by applying a hard collar. BMJ (Clinical research ed.) JID - 8900488. 0920(0959-535).

16. Abram S, Bulstrode C. Routine spinal immobilization in trauma patients: What are the advantages and disadvantages? [- 4]. 2010(- 1479-666X (Print); 1479-666X (Linking)).

17. Konstantinidis A, Plurad D, Barmparas G, et al. The presence of nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients: a prospective observational study.

Over de auteurs: Drs. J.T. (Johan) Oosterwold, ambulanceverpleegkundige UMCG ambulancezorg, docent acute zorg en promovendus UMCG Drs. D.C. (Dennis) Sagel, ambulanceverpleegkundige UMCG ambulancezorg en promovendus UMCG Dr. P.M. (Pierre) van Grunsven, medisch manager RAV GelderlandZuid Dr. S. (Sivera) Berben, senior onderzoeker, Acute Zorgregio Oost & Scientific Institute for Quality in Healthcare, Radboud umc en associate Lector Acute Intensieve Zorg, Kenniscentrum Duurzame Zorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Maart 2017

J Trauma. 2011;71(3):528– 18. Dahlquist RT, Fischer PE, Desai H, et al. Femur fractures should not be considered distracting injuries for cervical spine assessment. Am J Emerg Med. 2015;33(12):1750–4.

19. Cason B, Rostas J, Simmons J, Frotan MA, Brevard SB, Gonzalez RP. Thoracolumbar spine clearance: clinical examination for patients with distracting injuries. J Trauma Acute Care Surg.2016;80(1):125–30.

AMBULANCEZORG 37

KORT NIEUWS

Nieuwe ambulances voor GGD Flevoland en RAV Gooi en Vechtstreek Op 1 december 2016 heeft WAS het officiële gunningsbesluit van GGD Flevoland en RAV Gooi en Vechtstreek ontvangen.

De komende jaren gaat WAS (Wietmarcher Ambulanz und Sonderfahrzeug) 27 ambulancevoertuigen aan onze nieuwe klanten leveren. Wij zijn trots op het feit dat wij vanaf januari 2017 met de genoemde regio’s samenwerken en we zijn er vast van overtuigd dat wij gezamenlijk een belangrijke bijdrage aan de continuïteit van het ambulancevervoer in deze regio’s zullen leveren. Wij zullen ons After-Sales netwerk in beide regio’s uitbreiden, zodat wij onze klant ook in de buurt van haar ambulanceposten op het gebied van onderhoud en reparatie kunnen ondersteunen.

MMT Radboud UMC kiest weer voor Volvo XC90 Het Mobiel Medisch Team Nijmegen bestaat uit een medisch specialist (anesthesioloog of traumachirurg), een gespecialiseerde verpleegkundige en een piloot en is 24/7 inzetbaar vanuit de luchtmachtbasis Volkel. Het werk van het MMT stelt hoge eisen aan de betrouwbaarheid, veiligheid en beschikbaarheid van hun voertuigen. De huidige auto was aan vervanging toe, de keus is opnieuw gevallen op de XC90. Een ruime auto, voorzien van alle state of the art technologie, veilig en betrouwbaar. Al deze eigenschappen opgeteld bij de positieve ervaringen met de huidige Volvo gaven de doorslag voor het MMT en het Radboud UMC om wederom te kiezen voor de Volvo XC90, omgebouwd door ECS en geleverd en onderhouden door de Henk Scholten-vestiging in Tiel. Om de nieuwe auto gereed te maken als MMT-voertuig werd de auto door de ervaren specialisten van ECS Carsystems in Cuijk omgebouwd. ECS verzorgde deze ingrijpende transformatie van personenauto tot complete mobiele werkruimte, waarin alles medisch en ergonomisch ingericht is om het medisch team optimaal te faciliteren. Heeft u naar aanleiding van dit bericht vragen?

Neem dan contact op met Chris Brink, Chief Nurse Mobiel Medisch Team – Lifeliner 3. chris.brink@radboudumc.nl

38 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Wel of geen morfine bij astma cardiale?

In de laatste versie van het Landelijk Protocol Ambulancezorg, LPA 8.1, heeft morfine en minder prominente rol toebedeeld gekregen bij de bestrijding van dyspneu en angst, die als gevolg van een astma cardiale kunnen optreden. Is morfine het meest voor de hand liggende middel om dyspneu, angst en onrust te bestrijden bij de patiënt met een astma cardiale, of kan er beter worden gekozen voor een benzodiazepine, zoals midazolam? Dit artikel heeft de auteur oorspronkelijk geschreven als afstudeeropdracht van zijn opleiding tot ambulancever-

Foto: Eric IJdo

pleegkundige en herschreven na het uitkomen van LPA 8.1.

Door Daniël Herweijer, ambulanceverpleegkundige RAV Zuid-Holland Zuid

Astma Cardiale Astma cardiale kan worden gedefinieerd als een snelle verandering van tekenen en symptomen bij patiënten met chronisch hartfalen of nieuw ontstaan acuut hartfalen. De patiënt wordt plotseling ernstig kortademig in rust, krijgt een bleke, klamme huid en een snelle, reutelende ademhaling. Een astma cardiale

Maart 2017

treedt op bij linker ventrikel falen, waardoor er een toegenomen druk ontstaat in het pulmonale vaatbed. Er treedt vocht vanuit de bloedbaan in het interstitium en de alveoli, waardoor de patiënt klachten krijgt als tachypneu en ernstige dyspneu, die verergeren in rugligging. Bij auscultatie heeft de patiënt crepitaties die over alle longvelden hoorbaar zijn. De perifere saturatie is meestal gedaald tot onder de 90% wanneer de behandeling begint. Van alle patiënten met een acuut coronair syndroom heeft 15% tekenen van hartfalen5,9.

AMBULANCEZORG 39

Naast het toedienen van zuurstof ter verbetering van de oxygenatie, is een belangrijk onderdeel van de behandeling het verlagen van de druk in de arteria pulmonalis en daarmee van de preload. Hiervoor worden in de preklinische setting drie soorten medicatie ingezet: lisdiuretica (zoals Lasix/furosemide), nitroglycerine en morfine. Van deze drie geeft nitroglycerine aantoonbaar het snelste en grootste effect5.

Foto: Eric IJdo

Voor de behandeling van astma cardiale verschillen de richtlijnen van The American College of Cardiology en European Society of Cardiology (ESC). Waar de Amerikaanse richtlijnen het gebruik van morfine voorbehouden aan terminale patiënten, doen de Europese richtlijnen aanbevelingen voor een vroegtijdig gebruik van morfine in de behandeling van acuut hartfalen7. De ESC stelt nog dat toediening van opiaten nuttig kan zijn bij sommige patiënten met acuut longoedeem3. Het vermindert angst en geeft ontspanning bij dyspneu. Opiaten geven venodilatatie, reduceren de preload en dempen de Nervus sympathicus. Daarentegen veroorzaken opiaten misselijkheid en dempen de ademprikkel, waardoor de noodzaak tot mechanische ventilatie kan toenemen3. In de richtlijnen van 2016 stelt de ESC dat morfine niet routinematig moet worden gebruikt bij patiënten met acuut hartfalen, maar dat het gebruik ervan met voorzichtigheid overwogen moet worden.

doses dan normaal bij astma cardiale worden gegeven. De verandering van de hemodynamiek na toediening van morfine wordt waarschijnlijk veroorzaakt door demping van het centrale zenuwstelsel5.

Morfine wordt al tientallen jaren gebruikt bij de behandeling van astma cardiale. De vaatverwijdende eigenschappen die aan morfine worden toegedicht in andere patiëntengroepen zijn tot nu toe niet bewezen bij patiënten met longoedeem. In een onderzoek bij patiënten met een acuut myocardinfarct en longoedeem is geen verandering van de druk in de A. Pulmonalis en de einddiastolische druk gemeten na toediening van morfine. Morfine heeft bijwerkingen als verminderde cardiac output, misselijkheid en braken. Dat zijn ongewenste effecten die leiden tot een toename van de afterload2.

Retrospectieve studies vanuit de Acute Decompensated HEart Failure National REgistry (ADHERE) laten een toename zien van opname op de ic en intubaties bij patiënten die op de Spoedeisende Hulp met morfine behandeld zijn2. Een studie tussen vergelijkbare patiëntengroepen (20.782 patiënten kregen morfine toegediend en 126.580 niet) toont een significant toegenomen mortaliteit aan bij het gebruik van morfine in patiënten met longoedeem (13,0% vs. 2,4%). Deze patiënten verblijven langer in het ziekenhuis (5,6 vs. 4,2 dagen), krijgen meer inotropica en vasodilatators en hebben grotere kans om op de intensive care terecht te komen (38,7% vs. 14,4%) en aan de beademing te geraken (15,4% vs. 2,8%)10.

In een retrospectief onderzoek bij 2336 patiënten met astma cardiale kregen 218 patiënten intraveneus morfine toegediend.

In deze patiëntengroep kregen meer patiënten klachten van een acuut coronair syndroom dan in de groep die geen morfine toegediend heeft gekregen. De sterfte in de patiëntengroep die morfine toegediend kreeg was 11,5%, tegenover 5% in de groep die geen morfine kreeg. De onderzoekers staan niet afwijzend tegenover morfine maar doen wel de aanbeveling om voorzichtig te zijn met het toedienen ervan bij patiënten met astma cardiale7.

De multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 beveelt aan morfine toe te passen in de vroege fase van acuut hartfalen, met name bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst, ondanks beperkt wetenschappelijk bewijs voor de beoogde gunstige effecten. Bijwerkingen zoals misselijkheid en braken komen voor en moeten worden behandeld9.

Overwegingen bij toediening van morfine Dat morfine pulmonale vaatbedverwijding geeft is bewezen bij dierproeven met katten. Dit was dosisafhankelijk. Bij patiënten die een CABG hadden ondergaan gaf een hoge dosis morfine (0,5 mg/kg) een tijdelijke afname van de perifere vaatweerstand. Of deze bevindingen ook betrekking hebben op patiënten met acuut longoedeem kan niet zonder meer worden bevestigd. Het ging in het onderzoek om aanzienlijk hogere

40 AMBULANCEZORG

Alternatieven voor morfine De Richtlijn Hartfalen 2010 beveelt aan om pijnstilling en sedatie te geven bij onrust, angst of pijn9. In meerdere studies worden benzodiazepinen gesuggereerd als mogelijk alternatief voor angstreductie bij acuut longoedeem. In de ESC Guidelines 2016 wordt toediening van benzodiazepinen bij agitatie en delirium als veiligste optie aanbevolen4. Het sederende effect van morfine is een bijwerking, die veiliger bereikt kan worden door toediening van benzodiazepinen. Bewezen is dat benzodiazepinen een betere angstreducerende werking hebben dan opiaten. Ook hebben benzodiazepinen geen bijwerkingen zoals misselijkheid en braken. Er zou ook een pijnreducerend effect zijn van benzodiazepinen bij pijn op de borstklachten2,5.

Discussie De American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association heeft in hun richtlijnen in 2013 geen morfine vermeld staan als therapie bij acuut longoedeem. Niet uitgesloten kan worden dat de toediening van morfine een verhoogde mortaliteit geeft bij toediening aan patiënten met

Sdu Uitgevers

Foto: Eric IJdo

morfine aan patiënten met astma cardiale wordt in verband gebracht met een verhoging van de mortaliteit alsmede het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen en bronchospasme. VLPA 6.3 bepleit daarom al terughoudendheid in het gebruik van morfine bij patiënten met een astma cardiale.

Benzodiazepinen kunnen een goed alternatief zijn als sedativum en anxiolyticum. LPA 8.1 biedt strikt genomen geen ruimte om, bij angst en onrust door astma cardiale, midazolam te titreren. Het verdient aanbeveling dat de Expertgroep Cardiologie in het protocol Astma cardiale het gebruik van morfine kritisch beoordeelt en het toedienen van lage doseringen benzodiazepinen, ter bestrijding van angst en onrust, in overweging neemt. Laten we intussen terughoudend zijn met het geven van morfine aan de patiënt met een astma cardiale.

Literatuur 1. Ambulancezorg Nederland. (Maart 2016).

Protocol 6.3 Astma cardiale en protocol 13.16 Midazolam. (Verantwoording) Landelijk protocol ambulancezorg, versie 8.0. Zwolle.

2. Bosomworth, J. (zomer 2008).

Auteur Daniël Herweijer

Rural treatment of acute cardiogenic pulmonary edema: applying the evidence

acuut longoedeem. Van morfine zijn de gunstige effecten niet goed genoeg bewezen. Het risico van toegenomen sterfte door het gebruik van morfine bij acuut longoedeem kan niet worden uitgesloten. Om die redenen zou morfine niet meer gebruikt moeten worden bij de behandeling van acuut longoedeem5.

In de moderne behandeling van longoedeem heeft morfine mogelijk geen plaats meer2.

tot achieve succes with failure Canadian Journal of Rural medicine. 13(3): 121-8.

3. The European Society of Cardiology. (2012).

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Bekeken in maart 2015, van Nederlandse Vereniging voor Cardiologie: www.nvvc.nl/media/richtlijn/146/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT. pdf.

4. European Society of Cardiology. (mei 2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

Bij de behandeling van patiënten met acuut hartfalen met ernstig longoedeem leidt de combinatie van hoge dosering nitraten en een lage dosering diuretica tot afname van de noodzaak tot mechanische beademing en significante afname van myocardinfarcten6.

failure. Bekeken in december 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ ehj/37/27/2129.full.pdf.

5. Ellingsrud, C., Agewall, S. (2014) Morphine in the treatment of acute pulmonary oedema.

Tidsskrift for den Norske Laegeforening: Tidsskrift for Praktisk Medicin, 134 (23-24): 2272-2275.

In de achtergrondinformatie van het Ambulanceprotocol Astma Cardiale (V6.3) wordt aangegeven dat toediening van morfine kan leiden tot bronchospasme. De VLPA geeft ook aan dat de expertgroep de ESC-richtlijnen van 2016 volgt. Het is gewenst om terughoudend te zijn met de toediening van morfine. Morfine moet achterwege gelaten worden wanneer het onduidelijk is of er sprake is van een astma cardiale of een astma bronchiale/exacerbatie COPD. De ESC Guidelines geven inmiddels wel ruimte voor toediening van benzodiazepinen bij agitatie of delirium4. Wanneer nagedacht wordt over het toedienen van midazolam bij het bestrijden van angst en onrust in plaats van morfine, ontstaat er een spanningsveld.

Een contra-indicatie voor het geven van midazolam is ernstige respiratoire insufficiëntie, zegt protocol 13.16. Midazolam heeft ademhalingsdepressie als bijwerking1.

6. Flaherty, J., Bax, J., Luca, de L., Rossi, J. et al. (januari 2009).

Acute Heart Failure Syndromes in patients with coronary artery disease.

Journal of the American College of Cardiology, volume 53, Issue 3: 254-263 7. Iakobishvili, Z., Cohen, E., Garty, M., et al. (juni 2011).

Use of intravenous morphine for acute decompensated heart failure in patients with and without acute coronary syndromes. Acute Cardiac Care, volume 13, No 2: 76-80.

8. Li, Y., Xu, Q., Liu, L., Zhu, H., Sai, X. (9 november 2012).

Morphine use in elderly patients with acute heart failure.

African Journal of Pharmacy and Pharmacology, volume 6 (44) 3041-3046.

9. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. (juni 2010) Multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010.

Bekeken in december 2016, www.nvvc.nl/media/richtlijn/96/MDR_Hartfalen_definitieve_versie_7juni2010.pdf.

10. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, et al. (2008) Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE

Conclusies en aanbevelingen Door verschillende studies wordt het therapeutische effect van morfine bij longoedeem op basis van acuut hartfalen betwist.

Het is niet bewezen dat morfine bijdraagt aan pulmonale vaatverwijding. Met nitroglycerine wordt dat effect sneller en effectiever bereikt. Morfine is niet het meest voor de hand liggende middel om angst en dyspneu mee te bestrijden vanwege de bijwerkingen zoals misselijkheid en braken. Toediening van

Maart 2017

analysis

Emergency Medicine Journal 2008;25:205-20

AMBULANCEZORG 41

KORT NIEUWS

ZOLL introduceert transportbeademing De 731-reeks van draagbare beademingsapparaten is de ideale oplossing voor omgevingen variërend van de afdeling spoedeisende hulp, ambulancezorg tot militaire operaties. Er is zelfs een MRI-versie van de Eagle II beschikbaar. Deze apparaten bieden diverse beademingstherapieën en ondersteunen zuigelingen (≥5 kg), kinderen en volwassenen.

Al onze beademingsapparaten zijn gebouwd voor mobiliteit en wegen minder dan <4,5 kg. De accu gaat maar liefst 10 uur mee en heeft een interne compressor wat vele voordelen biedt voor de ambulancezorg.

Alle beademingsapparaten bieden Smart Help™-technologie om het oplossen van alarmmeldingen te vergemakkelijken, alsmede Masimo® SET®-pulsoxymetrie, bewezen klinisch superieur voor continue, nauwkeurige SpO2- en hartslagmetingen.

Laat u verbazen door de bijzonder lage cost of ownership van deze ventilatoren. Er is reeds bijzonder veel interesse getoond in de beademingsoplossing van ZOLL. Kijk op onze website www.zoll.com Voor meer informatie: Info.benelux@zoll.com / +31 481 366 410

Venticare Live

2017

DE WER

E

LD NU VAN

31 MEI 1 JUNI Venticare_Poster2017_A4.indd 1

42 AMBULANCEZORG

Jaarbeurs Utrecht Supernova 16-12-16 11:47

Venticare Live 2017 Venticare Live 2017 is op 31 mei en 1 juni in de Supernova van de Jaarbeurs Utrecht. Het is de plek waar mensen uit de Acute Zorg elkaar ontmoeten en ervaringen kunnen delen. Daarnaast is Venticare Live bezoeken dé manier om je kennisniveau op peil te houden en van alle disciplines binnen de Acute Zorg te leren.

Dit jaar staat op Venticare Live ‘De Wereld Van Nu’ centraal. We hebben het over alle bedreigingen, kansen en innovaties die op dit moment actueel zijn in de Acute Zorg. In hoeverre zijn we bijvoorbeeld voorbereid op aanslagen? Daarnaast komt er een steeds grotere groep oudere patiënten op de Spoedeisende Hulp waardoor wachttijden oplopen. Ook gaan we opnieuw patiënten betrekken bij Venticare Live. Uiteindelijk zijn dat de mensen waar we dit allemaal voor doen! We zullen een aantal ‘Heilige Huisjes’ afbreken door kritisch te kijken naar bepaalde rituelen in de zorg. We beoordelen dan of het nog van deze tijd is of dat we ermee moeten stoppen. Zo nemen we een aantal onderwerpen op de korrel. Op 1 juni zal Wanda de Kanter de plenaire opening voor haar rekening houden en leren jullie over ‘Healthy ageing in de wereld van nu en in de toekomst’. Voor details van het programma en inschrijven ga je naar www.venticare.nl. Regel het nu, schrijf je in voordat alle dienstlijsten al weer zijn ingevuld.

Sdu Uitgevers

Vakbeurs voor de uitrusting van politie-, bewakings- en veiligheidsdiensten, urgentiediensten en rampenbestrijding

25 - 2 6 - 2 7 | 0 4 | 2 0 1 7 9:30 -17:00

9:30 -17:00

9:30 -16:00

In samenwerking met de lokale en federale politie

www.infopol-xpo112.be SPONSORS

PARTNERS

GRATIS BEZOEK: registratie via de website met code

402

Valsalva manoeuvre in de praktijk In LPA 8.1 wordt in Protocol 6.9 Tachycardie Volwassene gesproken over de “Modified Valsalva Manoeuvre”. Hoewel er in de verantwoording een verwijzing staat naar het originele artikel, ontbreekt het aan een duidelijke Nederlandstalige uitleg. Afgelopen zomer heeft de auteur van dit artikel, Albert Jan Bak, deze aangepaste manoeuvre met succes Auteur Albert-Jan Bak

toegepast.

Door Albert Jan Bak, ambulanceverpleegkundige Ambulance Amsterdam

Casus Een 32-jarige man belt vroeg in de avond 112 in verband met palpitatieklachten en duizeligheid. We gaan naar een drukke winkelstraat in Amsterdam. Ter plaatse komt een alerte, wat bleke man zelf naar de ambulance lopen.

Situation Na normaal traplopen acuut opgetreden palpitatieklachten en duizeligheid. Geen POB, niet misselijk of zweterig.

Primary Survey A = vrij, normale spraak B = 14/min, VAG bdz en SpO2 99% C = Iets bleek gelaat, CRT <2sec, snelle regulaire/equale radialis pulsaties >200/min.

D = Volledig helder en alert, voelt zich wat licht in het hoofd.

E = Geen opvallende dingen, oogt niet ziek.

Background Geen allergieën, gebruikt geen medicijnen. Geen eerdere ziektes of operaties. Normaal gegeten en gedronken vandaag.

Geen alcohol of drugs gebruikt. Niet opvallend veel stress.

Heeft deze klachten eerder gehad; gemiddeld 1 à 2 keer per jaar.

Laatste keer was vorige week en is daarmee naar het ziekenhuis gegaan. Daar verdwenen de klachten weer spontaan, nog voordat er enig onderzoek werd gedaan.

12k ECG gemaakt om de SVT te registreren voor latere diagnostiek. Op dat moment nog geen bloeddruk gemeten bij volledig heldere patiënt met krachtige radialis pulsaties. Geen aanwijzingen voor andere ziektes of aandoeningen. In verband met duidelijk beeld van regulaire SVT (geen atriumfibrilleren of -flutter, geen ventrikeltachycardie) een poging tot klassieke Valsalva (persen met gesloten mond) zonder resultaat.

Een tweede poging met gemodificeerde Valsalva manoeuvre gaf direct resultaat met conversie naar sinusritme van 90 per minuut. Bloeddruk is na conversie 120/80mmHg. Patiënt is vrijwel direct klachtenvrij, wel wat vermoeid. Het 12k ECG laat nu een normaal sinusritme zien, maar ook wat lichte, mogelijk reeds bestaande, afwijkingen. Zie bijgevoegde ECG’s.

Recommendation Contact met de Eerste Hart Hulp van het betreffende ziekenhuis: Moet deze patiënt nu gezien worden? Op verzoek de registratie en ECG’s via monitor verstuurd en de patiënt besproken met dienstdoende arts-assistent cardiologie. Het ECG is conform een eerder controle ECG dat vorige week bij deze patiënt is gemaakt. De patiënt hoeft niet naar het ziekenhuis te komen en krijgt op korte termijn een poli afspraak.

Uitleg, advies en een complete ECG registratie gegeven aan de patiënt.

ECG’s: 12k ECG voor conversie

Assessment Bij aansluiten op monitor is duidelijk een regulaire smalcomplex tachycardie zichtbaar freq >200/min. Direct een volledig

44 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Registratie tijdens Gemodificeerde Valsalva Manoeuvre

12k ECG na conversie

Gemodificeerde Valsalva Manoeuvre Een normale Valsalva manoeuvre wordt gedaan door de patiënt in halfzittende houding gedurende ongeveer 15 seconden met gesloten mond te laten persen en plotseling de druk weg te laten vallen.

Fysiologisch gezien bestaat de manoeuvre uit 4 fasen: 1 – Opbouwen van intrathoracale druk; bloed uit de longcirculatie wordt in het linker atrium geperst; hierdoor gaan hartfrequentie en slagvolume omhoog. NB: Bij een SVT is de hartfrequentie natuurlijk al hoog/maximaal.

2 - Aanhouden van de intrathoracale druk op 40mmHg voor ongeveer 15 seconden; de vena cava wordt hierdoor gecomprimeerd; de preload daalt, slagvolume daalt; uit reflex ontstaat vasoconstrictie en een toename van hartfrequentie, echter het slagvolume blijft laag.

3 - Loslaten van de intrathoracale druk waardoor de preload opeens enorm toeneemt. Hart en longcirculatie vullen zich snel.

4 - Door de plotselinge toename van de preload, stijgt ook het slagvolume; er ontstaat een overdruk in de aorta, de baroreceptoren in de aorta stimuleren de nervus vagus en de vagale prikkeling dwingt het hart om langzamer te kloppen.

Doel is om door middel van deze vagale stimulatie de Supraventriculaire Tachycardie, meestal als gevolg van een re-entry tachycardie, te converteren naar een normaal sinusritme.

Soms is er sprake van een ander probleem, bijvoorbeeld een atriumflutter, welke door de vertraging van de hartfrequentie duidelijker zichtbaar wordt. In dat geval moet de patiënt in het ziekenhuis verder behandeld worden.

In augustus 2015 verscheen in de Lancet een artikel over de REVERT trial, waarin een verbeterde Valsalva manoeuvre als nieuwe gouden standaard wordt voorgesteld die de slagingskans van conversie verhoogd naar 43%.

De verbetering in het kort: laat de patiënt 15 seconden lang de stamper van een 10cc spuit naar achteren blazen. Dit komt ongeveer overeen met de benodigde 40mmHg intrathoracale druk en is gemakkelijk om te instrueren aan de patiënt. En dan de modificatie: verander direct na het blazen de houding van halfzittend naar liggend en til de benen passief op gedurende 15 seconden. Dit geeft een forse toename van de preload ten opzichte van de standaard manoeuvre en daarmee een hogere druk in de aorta. De vagale stimulatie wordt dan ook sterker, met dus meer kans op conversie naar een normaal ritme.

Samenvattend

A. Laat patiënt in zittende houding 15 seconden blazen op 10cc spuit B. Leg de patiënt direct daarna plat neer en til de benen op (passive leg raise) voor 15 seconden *Vergeet niet handmatig een ritmestrook te maken van de conversie; in de samenvatting zie je hem niet altijd terug. Maak vooraf aan en na conversie een volledig 12k ECG. Een patiënt die na succesvolle conversie klachtenvrij is en een normaal ECG heeft, hoeft normaal gezien niet naar het ziekenhuis. Dit scheelt tijd en kosten. Een infuus is niet nodig en het bespaart de narigheid en potentiële complicaties van behandeling met intraveneuze adenosine.

Het artikel “Postural modification to the standard Valsalva manouvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial” Appelboam e.a. inclusief video is terug te vinden op: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(15)61485-4/fulltext Of voor alleen de PDF van het artikel: www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS01406736(15)61485-4.pdf

Bron: T.Torda https://en.wikipedia.org/wiki/Valsalva_maneuver

Maart 2017

AMBULANCEZORG 45

Pijnregistratie in de ambulancezorg Vraagstelling: Met behulp van welke factoren kunnen we registratie van pijnintensiteit bij traumapatiënten in de ambulancezorg verbeteren?

Bij de invoering van de kwaliteitsindicatoren ambulancezorg wordt kwaliteit van zorg, waaronder registratie van pijnintensiteit, onderdeel van het sectorrapport ‘Ambulance In-zicht. Essentieel hiervoor is registratie van pijnintensiteit³. In 2014 zijn diverse kwaliteitsindicatoren voor de ambulancezorg vastgesteld. Hiermee wil de sector de kwaliteit van de geleverde zorg kunnen verantwoorden, in plaats van de tijdsnorm als enige beoordelingsnorm te gebruiken. De sectororganisatie Ambulancezorg Nederland (AZN) kan deze resultaten gebruiken om een beeld te vormen van de landelijk geleverde kwaliteit van zorg².

Door: Jill Hesselink, Stan Peters, Job Rexwinkel, studenten Gezondheid & Technologie (hbo-verpleegkunde), Saxion Hogeschool Enschede, Rudolf Tolsma verpleegkundig specialist RAV IJsselland

De onderwerpen voor de kwaliteitsindicatoren werden door de werkgroep indicatoren ambulancezorg verzameld en bediscussieerd. Uiteindelijk werden zeven indicatoren opgesteld, waaronder twee met als onderwerp pijn en pijnbestrijding.

Dit onderzoek heeft betrekking op de kwaliteitsindicator “Percentage traumapatiënten bij wie de pijnintensiteit bij aankomst van de ambulance is gemeten met een (verbale) NRS, gezichtjesschaal of VRS-4”3. De NRS staat voor Numeric Rating Scale (numerieke meetschaal) en de VRS-4 is de Verbal Rating Scale (de verbale meetschaal). Er is vooronderzoek gedaan in verschillende ambulanceregio’s. Bij deze analyse werd data uit elektronische ritformulieren (ERF) onderzocht. Bij slechts 14,4% van de traumapatiënten (n=4342) werd één keer of vaker een pijnscore op de juiste plek in het ERF geregistreerd. De richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen stelt dat gestreefd moet worden naar minimaal drie keer per patiëntencontact pijn te meten: bij aanvang van contact, na interventie en bij beëindiging van het contact4. Meten van pijn is voorwaardelijk voor adequate pijnbestrijding3.

Achtergrond Bij het onderzoek is gebruik gemaakt van het UTAUT-model (Unified Theory of Acceptance and Use of Technology). Het UTAUT-model is een model waarin factoren worden beschreven die het gebruik van technologie beïnvloeden.

De volgende factoren worden omschreven: - Prestatieverwachting (performance expectancy): de mate

46 AMBULANCEZORG

waarin een individu gelooft dat de technologie voordeel biedt. - Inspanningsverwachting (effort expectancy): de mate van inspanning die geleverd moet worden om voordeel te halen uit het gebruik van een technologie.

- Sociale invloed (social influence): de mate invloed van iets of iemand uit de omgeving op het gebruik van technologie.

- Gedragsintenties (behavioral intention): een indicatie van de mate waarin een individu klaar is om bepaald gedrag te laten zien.

- Faciliterende omstandigheden (facilitating conditions): de organisatorische en technische ondersteuning om medewerkers te ondersteunen bij het gebruik van technologie.

Deze factoren leiden uiteindelijk tot het al dan niet gebruiken van een technologie5. Hieruit is de volgende hoofdvraag opgesteld: “In welke mate hebben de factoren beschreven in het UTAUT-model invloed op het registeren van de pijnintensiteit bij traumapatiënten?”

Methode Vanuit RAV IJsselland is een kwantitatief onderzoek uitgevoerd onder ambulanceverpleegkundigen in Nederland. Aan de hand van de factoren van het UTAUT-model is een enquête opgesteld en verspreid via de regionaal opleidingscoördinatoren en sociale media. 234 personen reageerden op de oproep de enquête in te vullen. Na het toepassen van in- en exclusiecriteria bleven 193 respondenten over, werkzaam bij vrijwel alle diensten in Nederland. Er werden respondenten geëxcludeerd omdat zij geen verpleegkundige vooropleiding hadden (n=2), geen gebruik maakten van een digitaal ritregistratiesysteem (n=2), niet werkzaam waren als ambulanceverpleegkundige (n=14) en/of de enquête niet volledig hadden ingevuld (n=23).

Sdu Uitgevers

Inclusiecriteria: - Personen in bezit van het diploma ambulanceverpleegkundige, of in opleiding tot ambulanceverpleegkundige aan de Academie voor Ambulancezorg.

- Personen werkzaam als ambulanceverpleegkundige in Nederland.

- Ambulanceverpleegkundigen die op het moment van invullen actief zijn in het werkveld.

Exclusiecriteria: - Ambulanceverpleegkundigen die deel uitmaken van het projectteam.

- Ambulanceverpleegkundigen die geen gebruik maken van een digitaal ritregistratiesysteem.

Resultaten In de enquête geven bijna alle ambulanceverpleegkundigen (96,4%) aan één keer of vaker een pijnscore te registreren. Uit eerder genoemd vooronderzoek bleek dat bij 14,4% van de traumapatiënten één keer of vaker een pijnintensiteit op de juiste plek in het ERF geregistreerd wordt.

De NRS geniet de voorkeur onder een ruime meerderheid van de ambulanceverpleegkundigen, namelijk 68,4%. Respondenten geven aan dat het LPA geen geschikt alternatief biedt wanneer de NRS niet bruikbaar is, waardoor zij geneigd zijn een eigen invulling te geven aan de pijnintensiteit door de patiënt bijvoorbeeld te beoordelen op ademhalingsfrequentie, hartfrequentie, bloedruk en grimassen. Ook geven zij aan dat het registreren van pijnintensiteit niet te veel tijd mag kosten, daarentegen zeggen zij dat de plaats in het systeem waar geregistreerd hoort te worden nauwelijks invloed heeft op de mate van registratie.

Uit de enquête blijkt ook dat ruim de helft (52,8%) van de ambulanceverpleegkundigen drie keer of vaker een pijnintensiteit aan de patiënt vraagt, echter registreert slechts ruim een kwart (26,4%) drie keer of vaker een pijnintensiteit.

Voorlichting door de werkgever wordt als een positieve invloed gezien door de respondenten, echter is dit niet terug te zien in de mate van registratie. Het gedrag van collega’s, zoals verpleegkundigen op de spoedeisende hulp, heeft in geen of beperkte mate invloed op de registratie van pijnintensiteit. Het lezen van vakliteratuur zorgt ervoor dat ambulanceverpleegkundigen vaker een pijnintensiteit registreren. Het bezoeken van congressen ook, maar in mindere mate.

Het gedrag en letsel van de patiënt en uiting van pijn door de patiënt hebben in sterke mate invloed op de mate van registratie.

Van de respondenten geeft 39,9% aan dat aanrijtijd tot het ziekenhuis geen invloed heeft, echter werd aangegeven dat de aanrijtijd tot het ziekenhuis soms te kort is om de pijnbestrijding te kunnen evalueren.

Respondenten geven aan dat zij scholing ervaren als meest invloedrijke interventie om de mate van registratie te verhogen, echter zegt 55,5% niet meer te zijn gaan registreren na het krijgen van scholing. Daarnaast blijkt dat ambulanceverpleegkundigen die wel scholing hebben gehad niet meer zijn gaan registeren.

treerd wordt in het ERF of dat er een obstakel bestaat om dit op de juiste plaats te doen. Het grootste deel van de respondenten geeft de voorkeur aan de NRS, echter wordt er wel een alternatief gemist in het LPA en het ERF, om een ander pijnmeetinstrument te gebruiken en te registeren. Er zijn verschillende manieren van informatievoorziening die een positieve invloed hebben op de mate van registratie van pijnintensiteit, denk hierbij aan het geven van voorlichting of dat er meer aandacht wordt besteed aan het onderwerp in vakliteratuur Aanbevelingen Momenteel is registratie en evaluatie van pijnbestrijding niet opgenomen in het LPA. In de richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen, die ten grondslag ligt aan het LPA is dit wel opgenomen. Bij een revisie van het LPA zou hier een aanpassing gemaakt kunnen worden.

Daarnaast geven respondenten aan dat het LPA een alternatief zou moeten hebben wanneer de NRS niet bruikbaar is en dit andere pijnmeetinstrument zou dan ook te registeren moeten zijn in het ERF. Door meer aandacht te besteden aan medisch/ verpleegkundige inhoudelijke aspecten van de ambulancezorg, voorkomen we dat de aandacht zich beperkt tot alleen de aanrijtijden en kunnen we werken aan het verder verbeteren van de kwaliteit van de geleverde (ambulance)zorg.

Over de auteurs: Jill Hesselink, Stan Peters en Job Rexwinkel waren tijdens het onderzoek studenten Gezondheid & Technologie (hbo-verpleegkunde) aan de Saxion Hogeschool Enschede en Rudolf Tolsma is verpleegkundig specialist RAV IJsselland. Corresponderende auteur is Stan Peters: mail@stanpeters.nl Referenties: 1. Adegeest, N., & Fhij, S. (2016). Registratie pijnintensiteit RAV IJsselland (Bachelorthesis). Verpleegkunde, Academie Gezondheidzorg, Saxion Hogeschool, Enschede.

2. Ambulancezorg Nederland. (2015). Implementatieplan indicatoren ambulancezorg. Zwolle.

3. Mooij, J. C., Schippers, D. M., Schouten, L. M. T., & Hoogeveen de Ruijter, W. M. J. (2014). Kwaliteitsindicatoren ambulancezorg. Eindrapport. Zwolle: Ambulancezorg Nederland.

4. Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen. (2010). Pijnbe-

Conclusie Ambulanceverpleegkundigen zeggen vaker een pijnscore te registeren, dan dat dit daadwerkelijk gedaan wordt. Dit kan erop wijzen dat de pijnscore op een verkeerde plaats geregis-

Maart 2017

handeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Nijmegen: Universitair Medisch Centrum St Radboud.

5. Venkatesh, V., Morris, M. G., Davis, G. B., & Davis, F. D. (2003). User Acceptance of Information Technology: Toward a Unified View. MIS Quarterly, 27 (3), 425-478.

AMBULANCEZORG 47