Ortec Rivista 2/2013 - da Rimini a Roma by Enrico Ferretti

Or ganoUf f i c i al eOr t ec As s oc i az i oneT ec ni c iOr t odont i s t iI t al i ani www. or t ec . i t Emai lor t ec @or t ec . i t I SSN 22822763 Per i odi c oQuadr i mes t r al e AnnoXXI-Numer o2/2013

Or t odonzi aTecni ca

o i r a m m So

OR todonzia TEC nica

EDITORIALE

“Passione v/s burocrazia”...........................................................................................................pag 3

ARTICOLI Costruzione dell’attivatore elastico di Bimler tipo A......................................................................pag 5 Apnea del sonno e russamento: la terapia con il dispositivo orale “sweet dream”....................pag 15

ORTEC INFORMA “Tutti a Roma”........................................................................................................................................pag 12 Corso base Roma..................................................................................................................................pag 20 Convegno Rimini.................................................................................................................................pag 22 Atti Convegno Rimini..........................................................................................................................pag 29 S.d.t.......................................................................................................................................................... pag 39 Congresso Siob..................................................................................................................................... .pag 40 Save The Date 2013/2014................................................................................................................. pag 42

Editoriale

OR todonzia TEC nica

ia" z a r c o r bu s / v e n "Passio

Patrizio Evangelista Stiamo vivendo un momento eccezionale nella storia del nostro paese e senza ombra di dubbio dell'intero pianeta. Probabilmente il sistema di sviluppo economico delle società avanzate si era spinto troppo oltre la solida equazione che regola produzione, vendita e dovuti ricavi. In questo surplus, si è inserita prepotentemente la finanza con la conseguenza di "dopare" le logiche dinamiche di un armonico sviluppo socio economico. Gli eﬀetti si tramutano in un crollo della liquidita generale causa eccesivo indebitamento e della domanda rispetto ai beni e/o servizi prodotti, in una sola parola, crisi! L'Italia, nella fattispecie, paga un prezzo maggiore essendo stata per troppi decenni amministrata da una classe politica che voglio evitare di commentare. Le aziende odontotecniche ed in particolar modo quelle ad indirizzo ortodontico che orgogliosamente rappresento , sono a mio modo di vedere uno dei tanti “piccoli miracoli” Italiani. Noi siamo quelli capaci di lavorare intensamente, investire in formazione e sviluppo tecnologico, ed in qualche modo riusciamo a mantenere in una dignitosa linea di galleggiamento i nostri fatturati, ed in qualche caso anche a farli crescere. Siamo capaci di distribuire lavoro diretto e indiretto, non ultimo stiamo recependo con sempre maggiore sollecitudine gli stimoli provenienti dalle nuove opportunità che il mercato presenta(vedi per es. i contratti di rete, r.t.c., consorzi tra aziende diverse, ecc). Questo editoriale vuole essere un forte richiamo con l’auspicio che arrivi a chi di dovere per chiedere con forza strumenti e diritti fondamentali per la sopravvivenza e lo sviluppo futuro delle nostre imprese che ricordo, rappresentano il 95% del P.I.L. Italiano. In primis il riconoscimento delle nostre professionalità con un inquadramento che riconosca la nostra figura come elemento fondamentale della filiera dentale. Abbattimento della pressione fiscale e contributiva, per rendere il costo del lavoro meno pressante e permetta una maggiore competitività aziendale oltre ad una redistribuzione con maggiore equità reddituale per i nostri collaboratori. Snellimento delle procedure burocratiche per la messa in commercio e la produzione dei nostri dispositivi ad uso individuale, e la gestione delle nostre aziende. Misura questa che deve oﬀrire un reale respiro economico per le nostre imprese, che risulterebbe per altro a costo zero per le casse dello stato. Non vado oltre e mi scuso fin d'ora con quanti penseranno che il contenuto di questo editoriale sia socio-politico e non culturale, ma bene o male sono la voce di centosettanta aziende odontotecniche che si occupano di ortodonzia e credo che queste abbiano diritto a risposte che la politica deve a chi produce reddito, ricchezza e mantiene elevata l’eccellenza tecnica da oltre quarant’anni per permettere al clinico una precisa qualità delle terapie ortodontiche. Con (meno burocrazia), la nostra passione ed entusiasmo ce la faremo!

Costruzione dell’attivatore elastico di Bimler tipo A

OR todonzia TEC nica

Il tipo A serve a correggere le mal occlusioni di classe ll div. 1. Il tipo B serve a correggere le mal occlusioni di classe ll div.2

Vincenzo Giardina Il tipo C serve a correggere le mal occlusioni di classe lll.

Odontotecnico

COSTRUZIONE BIMLER TIPO A L’attivatore di Bimler nasce in Germania nel 1944 come apparecchio di nuova concezione rispetto alle tecniche usate in precedenza quando la correzione ortodontica veniva fissata direttamente sui denti. Lavora in modo funzionale fruttando i movimenti della mandibola trasformandoli in forza ortodontica questa la diﬀerenza rispetto ad altri attivatori nati precedentemente che bloccavano in modo rigido la mandibola quali il monoblocco di Robin, l’attivatore di Andresen e le placche di schwarz che successivamente furono influenzate anch’esse dalla nuova concezione del Bimler che aveva come finalità al suo progetto quella di mettere a punto le varie tecniche funzionali usate in precedenza e creare una sintesi al fine di utilizzarne le proprietà e fruttarle al massimo.

SEZIONI DI STRUMENTI PER A O F ( SCUDO, CRAVATTA, ARCHI DORSALI, MOLLA DI COFFIN, ACCESSORI FRONTALI) questi i preformati che Bimler mette a disposizione Fig.2

Fig.2

Nel correttore Bimler i fili (arco vestibolare, molle, molla retroincisale, la molla di coﬃn , archi dorsali e cravatta) vengono uniti da acrilico.(fig.1) Questa la novità lasciare ampia libertà di movimento alla lingua. Una novità interessante era la costruzione dell’arco con la sua forma a “U” che consente un attivazione verticale ed orizzontale senza modificare la forma anche l’occhiello raddoppiato infatti serve alla stabilità dello stesso durante i movimenti della lateralità mandibolare.

A Diﬀerenza di altri attivatori funzionali per la costruzione dell’ apparecchio di Bimler non necessita un morso di costruzione in quanto le varie modifiche vengono eﬀettuate tramite un articolatore appropriato che porta il suddetto nome le sue caratteristiche permettono alcuni movimenti essenziali tramite le viti laterali quali l’avanzamento mandibolare ed il rialzo occlusale. fig.3

Fig.3

Fig.1

Esistono tre tipi di attivatori Bimler e sono tipo A,B, C. con Si procede quindi con l’analisi dei modelli per un attenta valutazione del caso mettendo in articolatore fig.4 relative varianti. 5

Il tocco leggero delle curve laterali sulla mucosa stimola la sua separazione facilitando l’espansione esiste un tratto chiamato TRASVERSALE che passa tra il canino ed il primo premolare ovviamente nei casi dove questi sono presenti. Il trasversale deve misurare 11mm e mai minore a 10mm e non deve toccare nessun dente. L’arco vestibolare finisce con delle ritenzioni che devono essere sempre superiori agli accessori frontali. Fig.8 Fig.4

Lo strumentario adatto alla lavorazione dei fili viene eﬀettuata tramite le pinze ortodontiche di vari autori e in particolare di Bimler fig.5

Fig.8

Si procede dunque con la costruzione delle molle frontali che vengono costruite con un filo in acciaio 0,8 con due gomiti, A e B, costruiti in piani diversi, la curva C che misura approssimativamente 2-3 mm è posizionata tra due fili in metallo che la formano.

Fig.5

Si procede quindi con la costruzione dell’arco vestibolare che deve essere in filo di acciaio 0,9 . Con l’aiuto della torretta si crea una forma ad arco con il filo sul piano orizzontale Fig.6

Il gomito A può essere aperto o chiuso e si ottiene modificando la posizione della porzione anteriore dell’ansa. Il gomito B può essere aperto o chiuso a seconda della convenienza è fondamentale quando necessita stimolare gli incisivi superiori in direzione vestibolare ed ottenere spazio sui canini. Le curve non devono mai sovrapporsi o toccarsi in quanto interferirebbero l’una con l’altra e diminuirebbero l’azione dell’accessorio o griglia andando a danneggiare la papilla incisiva. Se queste molle sono vicine o a contatto con i denti la loro distanza corretta tra le curve deve essere determinata dal profilo del colletto dei centrali superiori lasciando libera la papilla incisiva. Particolare attenzione poi va posta alla ritenzione di queste molle che deve essere accentuata a causa dell’elevata possibilità di attivazione.

Fig.6

Prima di arrivare distalmente al secondo premolare viene eseguita una curva detta curva laterale che segue il piano occlusale i due fili devono distanziarsi l’uno dal’altro di 3mm fig.7

La cera deve essere distribuita omogenea durante il fissaggio riempendo le anse tra le curve si ricorda di confrontare poi con il montaggio inferiore al fine di evitare interferenze con le parti inferiori ed i denti inferiori. fig.9

Fig.7

Fig.9

Una particolare attenzione va posta poi al Splint poiché è da questo che si determina l’inclinazione degli incisivi.

Si procede con la costruzione della molla di coﬃn che prende il nome dall’inventore realizzata con filo in acciaio 0,9 ed è fondamentale poiché unisce i due lati superiori dell’apparecchio. La Coﬃn è costituita da una grande ansa A, che non deve toccare il palato e da due anse piccole B e B, che non devono essere unite dall’acrilico.

Si procede con la posizione dello scudo che è in acciaio non deve essere in acrilico e deve avere sempre dimensione uguale o maggiore allo spazio occupato dagli incisivi inferiori. Se lo scudo risultasse piccolo si apre la piega che La sua funzione è quella di accompagnare le espansioni del forma la fessura per la cravatta per estenderlo fino ad una palato e permette più elasticità all’apparecchio conviene posizione più distale.deve essere posizionato sempre infatti ricordare che se si usasse una vite questo risulterebbe orizzontalmente e tranne per alcuni casi il più in basso più rigido e la mucosa palatale avrebbe un contatto minore possibile. Fig.12 con la lingua. Il limite delle sue dimensioni è stabilito dall’anatomia del singolo individuo, in base alle dimensioni dei premolari o dei molari decidui ed alla morfologia del palato. Si colloca in posizione più o meno profonda ed anteriore. fig.10

Fig. 12

Andiamo quindi ad analizzare la costruzione sella cravatta questa viene costruita con filo in acciaio 0,7 in alcuni casi eccezionali 0,6. Fig.10

La posizione e da distale a distale dei colletti degli incisivi laterali inferiori dove si andrà a formare la prima curva A e Durante l’attivazione nessuno dei bracci deve essere A , poi B e B ed in fine la curva C e C che saranno ad angolo maggiore all’altro, poiché altererebbe il cambio di postura retto tranne nei casi di aﬀollamento, più aperte ad angolo terapeutico ed interferirebbe negativamente nel ottuso. Interferenze nel cambio di posture :Le curve A e A devono toccare sempre distalmente agli incisivi laterali e funzionamento dell’apparecchio. mai i canini. Le ritenzioni misurano circa 1cm mentre il fissaggio avviene Le curve B e B non devono sovrapporsi perché perderebbe collocando una lamina di cera in modo da fissare la coﬃn la sua azione e né stare troppo separate perché la lingua si senza toccare il palato ovviamente la cera sarà più o meno interporrebbe pregiudicando il processo di rieducazione o se semplicemente troppo vicine in certi casi potrebbe spessa a seconda della morfologia del palato. pizzicare la lingua. Le anse B e B rendono possibile l’angolo necessario per Le curve C e C non devono appoggiarsi neanche entrare nell’acrilico e non devono essere minori di 2mm, in lievemente sui denti contigui e antagonisti. Fig.13 quanto potrebbero prodursi delle fratture. fig. 11

Fig.11

Fig.13

Costruzione arco dorsale e mandibolare Gli archi dorsali Vengono costruiti in filo 0,9. Il filo scende dalla placca superiore e tramite la curva posteriore in prossimità della zona distale dell’ultimo dente fino ai colletti fino alla regione mesiale del canino dietro la cravatta dove viene eseguita una curva detta curva minore che passa sul piano sagittale salendo sul piano occlusale si piega formando un’altra curva detta curva maggiore Fig16 passando sul piano orizzontale a quello della curva precedente e seguendo il piano orizzontale si piega il filo in forma di ellissi in direzione dello scudo precedentemente fissato. Precauzione dell’arco dorsale: L'altezza della curva dorsale varia in ogni caso . Quando e molto alta, in generale l’arco dorsale , i denti e la mucosa palatale formano il triangolo morto che può creare grossi problemi alla lingua. Nei casi dove si intravede l’eruzione del 7° la curva posteriore conviene posizionarla più mesiale in quando durante l’eruzione dei denti si può creare gonfiore dei tessuti o interferenze con il dente che uscirà.

Fig. 17

Fissati tutti i componenti per la realizzazione del Bimler siamo pronti per l’acrilizzazione e procediamo quindi con la zeppatura l’ideale è l’applicazione di polvere e liquido direttamente sul pezzo per quanto riguarda lo scudo e poi successivamente sulle atre parti. Durante la zeppatura nel modello superiore la parte posteriore si lascia privo di acrilico dalla parte degli archi dorsali. Fig.18 fig.19

Le ritenzioni dei pezzi dell’apparecchio sono curve sinuose realizzate con pinze per l’acciaio, prima di terminare la fissazione degli archi dorsali nelle alette, un tratto dopo le curve posteriori si ricopre con acrilico lo scudo. fig.14

Fig 18

Fig.14

Porre particolare attenzione esaminando le posizioni e le relazioni tra archi dorsali, cravatta e scudo rispetto ai modelli in cambio postura terapeutico prima e dopo della cera che verrà distribuita in modo omogeneo. fig.15 fig.16 fig. 17 Fig. 19

Si procede poi alla rifinitura delle due parti ponendo attenzione allo spessore della resina e facendo cura a non toccare i fili. Fig.20 Pag. 21 Fig15

Fig. 25

Fig. 20

Fatto ciĂ˛ i due elementi devono essere assemblati , prima vendono fissati con della cera fig.26 Fig.27

Fig.21

E si eďŹ&#x20AC;ettua una prima lucidatura tramite gommini e successivamente con lâ&#x20AC;&#x2122;ausilio della pulitrice fig.22 fig.23 Fig.26 fig.24 Fig.25

Fig.27

Fig.22

Si creano degli alloggi per le ritenzioni degli archi dorsali. Fig. 28

Fig.23

Fig.28

E il tutto viene bloccato con della resina

Fig.24

Bibliografia Bimler, H. P. (1960). A facial pattern formula. Transactions of the European Orthodontic Society , 224-232. Bimler, H. P. (1966). The Bimler appliance: Construction and Adjustment. Creat Falls - Montana: V.A.Nord.

Fig. 29

Rifinito ulteriormente e lucidato fig. 30 fig. 31

Fig. 30

Fig. 31

Bimler finito fig.32 Fig.33

Fig. 32

Fig. 33

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a Ro ma!

XLV Congresso Nazionale Tecnici Ortodontisti Italiani 13 0 2 e r b m e v o N /9 8 a m o R ome C Hotel R

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Titolo: “L’evoluzione del laboratorio ortodontico: mettiamo in rete professionalità e imprenditorialità Relatori: Odt. Daniele Benatti, Prof. Paolo Di Marco

Daniele Benatti

Paolo Di Marco

Titolo: " Tecnico di posturometria:una nuova figura in odontoiatria e non solo." Relatore: Enzo Ciocci Enzo Ciocci Titolo: “La terapia intercettiva secondo riprogrammazione motoria” Relatore: Stefano Corti

Stefano Corti

Titolo: “Web e la tecnica ortodontica: nuove possibilità per la comunicazione scientifica” Relatore: Fabio Fantozzi Fabio Fantozzi 12

Titolo: “Approccio ortodontico alla Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) in età pediatrica con un dispositivo innovativo” Relatori: Angela Galeotti, Ambra Michelotti, Paola Festa, Giuseppe di Biase, Stefano Fiorelli

Paola Festa

Stefano Fiorelli

Ambra Michelotti

Giuseppe Di Biase

Titolo: “Protocollo 3D nella programazzione tecnico clinica delle osteotomie” Relatori: Tiziano Gallo, Dott.ssa Federica Sartorato

Federica Sartorato

Tiziano Gallo

Titolo: “Il Biotemplate: indicazioni, applicazione e sua costruzione” Relatori: Odt. Daniele Incardona e Dott. Sergio Sambataro Daniele Incardona

Titolo: “Ruolo della terapia funzionale nella microsomia emifacciale” Relatori: Prof. Alberto Di Blasio, Odt. Marco Melegari

Alberto Di Blasio

Marco Melegari

Titolo: “Antropometria, Ortognatodonzia, Ortodontotecnica: presentazione degli strumenti antropometrici e loro utilizzo” Relatore: Nerio Pantaleoni Nerio Pantaleoni 13

Titolo: “Vantaggi e svantaggi nelle contenzioni fisse e rimovibili. Esperienza ventennale nei dispositivi su impianto palatale” Relatore: Guido Pedroli Guido Pedroli

Titolo: “Un metodo originale per la RIPROGRAMMAZIONE MOTORIA dei pazienti disfunzionali: dal by-te Reali alla successiva finalizzazione. Relatore: Mauro Reali Mauro Reali

Titolo: “Importanza degli splint in chirurgia ortognatica. Tecnica di costruzione” Relatore: Giovanni Taglialatela Giovanni Taglialatela

Per iscrizioni rivolgersi alla segreteria OR-TEC inviando un fax al numero 075 50.55.033 o una mail ad ortec@ortec.it. La segreteria é attiva tutti i giorni lavorativi dalle 15,00 alle 18,00 allo 075 50.55.073.

Apnea del sonno e russamento: la terapia con il dispositivo orale “sweet dream”

OR todonzia TEC nica

Dr. Sergio Terranova Medico- Chirurgo specialista in Ortognatodonzia Roma

La sindrome delle apnee notturne , nota come OSAS (dall’inglese Obstructive Sleep Apnea Syndrome), è una patologia emergente che secondo recenti stime colpisce il 4% della popolazione maschile ed il 2% di quella femminile, soprattutto dopo la menopausa. Dal punto di vista epidemiologico il russamento risulta essere molto diffuso, riguardando il 60% della popolazione maschile tra i 41 ed i 65 anni ed il 40 % della popolazione femminile. Si tratta di una malattia complessa, sostenuta da molti fattori di rischio, che si manifesta tipicamente con una serie di disturbi respiratori durante il sonno che vanno dal forte russamento (roncopatia) al rallentamento del ritmo respiratorio (ipopnea), fino ad arrivare alla vera e propria apnea e cioè all’arresto totale dell’attività respiratoria protratto per almeno 10 secondi, con temibili conseguenze sull’ossigenazione corporea, fortunatamente interrotto da un brusco risveglio, con sensazione di fame d’aria o soffocamento, che ripristina la normale attività respiratoria, ma che altera la qualità del riposo notturno. Quali sono i meccanismi ed i fattori di rischio che possono portare all’OSAS? Primo tra tutti l’eccesso di peso: quasi il 70% dei pazienti è in sovrappeso se non francamente obeso e l’accumulo di grasso su collo, torace e addome esercitano un effetto costrittivo sulle vie aeree che possono portare ad una vera e propria ostruzione durante il sonno profondo, durante il quale vi è già, normalmente, una fisiologica depressione del respiro. Altro fattore predisponente è una cattiva respirazione nasale: l’ipertrofia dei turbinati (che si presenta spesso nei pazienti allergici), la deviazione del setto nasale, tonsille o adenoidi grosse possono costituire anch’esse un ostacolo al passaggio dell’aria in posizione supina, durante il sonno. Anche l’ugola lunga o il palato molle lasso sono

fattori di rischio che, soprattutto se sommati all’eccesso di peso, possono rendere diﬃcoltoso il transito dell’aria nel faringe, con la caratteristica vibrazione sonora del russamento. Altre frequenti cause di disturbi respiratori possono essere le malocclusioni dentali, che spesso colpiscono i bambini in età scolare. Oltre a disturbare la qualità del sonno, con conseguente sonnolenza diurna, diﬃcoltà nella concentrazione, irascibilità e mal di testa al risveglio, le apnee notturne possono essere causa di temibili patologie cardiovascolari come ipertensione arteriosa, infarto o aritmie. Cosa fare in caso di sospetto di disturbi respiratori del sonno, che vengono spesso riferiti dal partner notturno o dai familiari? Come prima cosa, ci si deve rivolgere al proprio medico di base, che probabilmente, dopo una valutazione dei sintomi e dei fattori di rischio, invierà il paziente ad un centro per l’esecuzione di un esame diagnostico fondamentale: la polisonnografia (FIG.1).

Fig.1 : Polisonnografia

Si tratta di una registrazione del sonno, non invasiva, di facile esecuzione, che prevede il montaggio di una serie di sensori

(cannule nasali, elettrodi per elettrocardiogramma, fasce elastici ausiliari di II classe. elastiche da applicare intorno a torace e addome) che valutano, durante il riposo notturno la presenza, il numero e la gravità di eventuali disturbi respiratori durante il sonno. La polisonnografia consente di formulare una diagnosi definitiva di OSAS e di stadiarne la gravità, per poter poi decidere se e come correggere il disturbo. E’ quindi un esame molto importante, che può essere eﬀettuato anche a casa del paziente, nel suo letto, riproducendo così l’ambiente naturale del sonno, a diﬀerenza di quanto accade se l’esame viene condotto in ospedale anche se, in quest’ultimo caso, l’assistenza infermieristica garantisce una buona qualità Fig. 3: Dispositivo orale “sweet dream” tecnica della registrazione. Nei casi piu’ gravi ai pazienti con apnea notturna viene applicato, durante il sonno, un ventilatore meccanico -la CPAP- (FIG.2) che, attraverso una maschera di gomma applicata sul naso o su naso-bocca ed un tubo leggero e flessibile, spinge a pressione l’aria normalmente respirata dal paziente, consentendo così di vincere le resistenze al passaggio dell’aria e impedendo l’ostruzione delle vie aeree, che è alla base dell’apnea.

Fig. 4: Particolare del dispositivo orale

Lo spostamento leggermente in avanti della mandibola causa un riposizionamento della lingua ed uno stiramento dei tessuti molli e dei muscoli delle prime vie aeree, impedendone così l’ostruzione o la vibrazione durante il sonno. Per la maggior parte dei pazienti l’apparecchio orale rappresenta una soluzione gradita per il trattamento dell’apnea del sonno di grado da lieve a moderato, soluzione peraltro considerata dalle linee guida terapeutiche internazionali anche per i casi di Osas severe non collaboranti con la Cpap.

Fig.2: C pap

La CPAP, solitamente ben tollerata dopo una scrupolosa fase di adattamento individuale, viene prescritta al paziente dal medico specialista e fornita dalle strutture del Servizio Sanitario Nazionale a costo zero, nei casi di apnea grave e a rischio. Il trattamento dura diversi mesi, in attesa della risoluzione del problema di base: perdita di peso con diete o interventi di chirurgia addominale, correzione di difetti nasali o faringei con interventi di chirurgia otorinolaringoiatrica, risoluzione dei problemi dentali o maxillo-facciali.

Per costruire il dispositivo, oltre a delle impronte, è necessario prendere una registrazione del morso di costruzione considerando un 50-70% della protrusiva massima. A tal fine noi utilizziamo il George Gauge per la registrazione (fig.5) in modo da trasferire in laboratorio la forchetta con i dati della posizione mandibolare.

A questo proposito, negli ultimi anni si fa sempre più spesso ricorso ad apparecchiature dentali per la correzione delle apnee notturne, molto più gradite e confortevoli per i pazienti, rispetto alla ventilazione meccanica con la CPAP. Il dispositivo intraorale “Sweet Dream” è costituito da due placche termostampate, una superiore ed una inferiore, che si articolano tra loro con dei piani inclinati occlusali tipo Fig.5 George Gauge twin block per l’avanzamento della mandibola (FIG.3 e 4) e sulle quali possono essere applicati anche dei bottoni per 16

E’ risultato opportuno su alcuni pazienti avanzare gradualmente la protrusiva mediante l’inserimento di una vite nel blocco superiore (fig.6), anche se alcune volte è necessario attendere qualche giorno per riscontrare i benefici di questi apparecchi sul russamento, fino a quando i tessuti molli non si adattano e distendono nella nuova disposizione mandibolare. caso B: Pz. con Osas severa ed indice di apnea di 60,7, non collaborante alla Cpap. Al controllo polisonnografico l’indice era di 45.

Fig.6- Particolare del dispositivo orale per l’attivazione

I vantaggi di questo dispositivo sono essenzialmente la semplicità di utilizzo in quanto costituito da due placche indipendenti che vengono indossate singolarmente senza alcun connettore, la maggiore libertà di movimenti ed il ridotto ingombro laterale ed anteriore.

caso C: Pz. con osas lieve, AHI di 7.1 ed indice di russamento (SI) di 15,2. Al primo controllo polisonnografico gli indici si sono ridotti AHI 4.2 e SI 0.4

L’ingombro laterale assente è essenziale per questi pazienti che in genere sono abituati per terapia posizionale ad un decubito laterale durante il sonno e che altrimenti potrebbero subire lesioni a stampo sulle mucose interne. Il protocollo da noi utilizzato è quello di eﬀettuare un controllo con una polisonnografia domiciliare dopo un mese e dopo 3 mesi dal montaggio dell’apparecchio orale. I risultati attualmente a nostra disposizione ci consentono di aﬀermare un buon successo della terapia con questi dispositivi anche per quei casi gravi cherifiutano la Cpap e che comunque vedono ridotto o dimezzato il loro indice di apnea/ipopnea (AHI). (caso A, B e C)

caso A: Pz. con Osas severa ed indice di Apnea (AHI) di 43,4 non collaborante alla Cpap. Dopo 3 mesi con dispositivo alla PSG di controllo l’indice di apnea è di 11,9.

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’ t r o p e ‘R

’ o t a s s a p l e d c e t r O i t n e v e ‘Gli

Percorso formativo OR-TEC: le apparecchiature funzionali Roma 1/2 Marzo 2013

OR todonzia TEC nica

Siamo giunti al quarto appuntamento del Percorso Formativo in Tecnica di Laboratorio, progetto partito nel 2011 nell’ambito di due corsi riguardanti le apparecchiature mobili svoltisi a Bologna e a Salerno mentre nel 2012 la seconda edizione si è tenuta a Roma ed ha avuto come argomento centrale le apparecchiature fisse. Cosi come accaduto nelle precedenti occasioni, l’attuale corso ha avuto un riscontro favorevole con 25 partecipanti a conferma che, la formazione dei giovani è sempre il principale obiettivo di questo progetto Or-Tec . Altro aspetto interessante emerso dall’analisi delle presenze è la voglia dei colleghi che potremmo definire “navigati” di confrontarsi con esperienze altrui nell’ambito di un costruttivo spirito associativo riassumibile in “FORMAZIONE e CONFRONTO CULTURALE”. Il progetto varato nel 2011 è stato modulato per avvicinare l’Or-Tec al mondo della scuola a tal proposito i primi 3 incontri si sono tenuti rispettivamente presso l’Istituto TRANI di Salerno e l’istituto E. De Amicis di Roma,i n questo modo si è data la possibilità agli studenti di avere un approccio con il mondo dell’ORTODONZIA e conoscere le dinamiche del associazionismo relativo alla nostra professione. Quest’anno a Roma siamo stati ospiti, ancora una volta dello storico istituto Superiore Edmondo de Amicis e i temi trattati sono stati: Le Apparecchiature Funzionali Monoblocco di Andresen Bionator di Balters Twin Block di ClarK

Docente del corso il Socio Massimo Cicatiello aﬃancato dai due tutor, i soci, Roberto Giammarini e Vincenzo Liotta, ospite di eccezione la Prof.ssa Paola Cozza che ha tenuto una LECTIO MAGISTRALE molto apprezzata dai partecipanti. Il corso era suddiviso in una parte teorica tenutasi il venerdi mattina, alla quale hanno potuto partecipare anche gli studenti del V anno dell’Istituto,nel corso della sessione mattutina il relatore ha sviscerato tutti gli aspetti riguardanti i tre dispositivi,fornendo i concetti fondamentali per una corretta costruzione degli stessi. Dopo l a pausa pranzo si è passati alla parte pratica, accessibile in forma gratuita anche ad alcuni studenti. In una simpatica atmosfera “scolastica”ogni partecipante ha potuto realizzare uno o più dispositivi,sotto la supervisione del docente e i tutor. Con l’occasione va ringraziata la ditta DENTAURUM che da sempre ci è vicino in questo progetto, con la fornitura dei materiali. 20

Il sabato ci ha visti impegnati nell’ascolto della relazione della prof.ssa Cozza riguardante la Terapia Funzionale seguita da un dibattito circa i dettagli relativi alla costruzione tecnica dell’apparecchio realizzato il giorno precedente. Visto il successo del corso e l’invito a continuare per questa strada da parte dei partecipanti e di coloro che ci hanno ospitato, continueremo in questa direzione cercando di farei del nostro meglio con tanto entusiasmo e volontà. ALLA PROSSIMA!!!!!!! Massimo Cicatiello

XX Congresso OR-TEC Rimini 13/15 giugno 2013

OR todonzia TEC nica

Bene!!!! Ancora una volta,cosi come accade da cinque anni in Romagna è andato in scena il convegno Or-Tec che ha regalato ai partecipanti tre giorni di cultura e relax. Calato il sipario siamo qui a raccontarvi quanto è accaduto per poter rivivere le immagini di un evento che probabilmente rimarrà a lungo nei nostri ricordi. Tutto questo è stato possibile grazie alla stesura di un programma che prevedeva la presenza di relatori di livello internazionale che hanno permesso di fare il punto sullo STATO dell’Arte della ORTODONZIA FUNZIONALE. Risulta evidente che scrivere la recensione di una manifestazione che ti ha visto impegnato per l’organizzazione non è facile, essendo di parte c’è il rischio di esprimere soltanto giudizi positivi ma nel caso specifico devo dire anche, con un pizzico di orgoglio, che risulta diﬃcile contenere entusiasmo e soddisfazione. Rimini 2013, primo convegno della presidenza di Patrizio Evangelista è stato pensato e organizzato perché fosse un grande evento, da qui l’idea di coinvolgere esponenti internazionali di quattro scuole ortodontiche ispiratrici di filosofie che hanno lo stesso principio base; l’utilizzo di apparecchiature funzionali. Già dalla stesura del programma si è capito che sarebbe stato un evento di prim’ordine quindi nulla è stato lasciato al caso. Abbiamo lasciato inalterato il format organizzativo che prevede le quattro sessioni distribuite nelle tre giornate e la sede che ci ospita, Rimini, molto gradita dai colleghi poiché permette di poter trascorrere serenamente questi giorni. La soddisfazione più grande ci è stata data da una sala gremita di circa 230 partecipanti e 250 iscritti. Questa massiccia aﬄuenza, unitamente al riscontro positivo dei colleghi, ha confermato, di parte o non, che si è riusciti ancora una volta a 22

soddisfare in pieno le aspettative generali. Or –Tec che da oltre 40 anni si occupa di cultura e formazione dei Tecnici specializzati in Ortodonzia di laboratorio, ha saputo intercettare la voglia di conoscere, approfondire e rivalutare le tante ed interessanti filosofie funzionali, soprattutto in un contesto come quello attuale, dove il mercato e la commercializzazione dei prodotti preformati da parte delle aziende tende a ridurre i margini di azione del laboratorio. Tutti noi dovremmo essere capaci, soprattutto nelle nostre realtà, di divulgare questi concetti tenendo ben presente che tale percorso formativo non può avvenire senza coinvolgere i clinici con i quali collaboriamo ogni giorno; a questi ultimi infatti spetta il compito di finalizzare l’approccio “FUNZ IONALE” sul paziente. Il XX Convegno ha avuto inizio giovedì 13 alle ore 14,00 con Patrizio Evangelista che ha voluto, con un breve ed emozionato saluto ai presenti, esporre il programma del suo bienno di presidenza e nello specifico della manifestazione che stava per iniziare, dando poi la parola ai presidenti di seduta per dare il via ai lavori. Ai colleghi Enzo Ciocci e Vincenzo Giardina, nella veste di presidenti di seduta, il compito di aprire la sessione con la presentazione del primo relatore: la Dott.ssa Barbara Bimler Rhodes, figlia dell’ illustre Prof.Hans Peter Bimler, attualmente Direttore dell’Internetional Stomatopedic institute e Direttore generale dei Laboratori Bimler che contano circa 60 anni di storia. Per tutto il pomeriggio la dott.ssa ci ha regalato una brillante ed interessante esposizione coadiuvata da due interpreti, dimostrando inoltre una spiccata simpatia ed una propensione a confrontarsi con platee internazionali in quanto si è cimentata,in modo assai scherzoso, in espressioni in italiano. Ha illustrato tutti i concetti della filosofia che porta il nome del padre, partendo dai primi studi fatti nel 1949, che portarono alla progettazione un dispositivo per la correzione delle classi II° che si può definire “particolare” in quanto molto diverso da quelli già esistenti,seguendo il concetto di confezionare un apparecchio composto da un arco linguale e un arco labiale raccordati in scudi di resina. La nuova frontiera ortodontica prospettata in quegli anni dal Prof. Bimler prevedeva il riequilibrio della muscolatura oro-facciale con una conseguente influenza sulla crescita e lo sviluppo dei mascellari. E’ stato interessante per tutti i presenti in sala poter conoscere e approfondire oltre ai concetti, anche grazie il dettaglio di tutti i vari tipi di apparecchi così come li aveva pensati e realizzati l’autore. La relazione è stata caratterizzata dalla visione di immagini di valore storico che appartengono alla bibliografia del Prof.Bimler riportandoci indietro negli anni. Alle ore 18,30 si e conclusa la prima sessione dei lavori e ci si è goduti un rilassante pomeriggio con un bagno al tramonto o una passeggiata per le strade di Rimini, fino a concludersi con una piacevole cena sulla spiaggia. 23

Per la giornata di venerdì é stata ancora protagonista la scuola ortodontica tedesca, la sessione mattutina presieduta Massimo Cicatiello e Il Dott. Sergio Paduano ha avuto ospite-relatore il Dott. Cristian Sander attualmente assistente nel Dipartimento di Ortodonzia dell’Università di Monaco di Baviera. Nel corso della lezione il dott. Sander ha parlato di Ortodonzia Funzionale secondo i vari protocolli terapeutici indicati per la tipologia di malocclusione, laddove vengono utilizzati gli apparecchi ideati dal padre: Prof G. Sander quali: Lo Spring-Activator che in Italia viene definito anche “Gondolino”- dispositivo che si compone di due placche raccordate da due molle ad elici,molto eﬃcace per gli open-bite. Il Bite-jumping – dispositivo a Doppia Placca che attraverso il meccanismo funzionale dei piani inclinati realizzati grazie ad una vite ideata dal Prof G.Sander risulta molto eﬃcace ma per le II° classi con gravi retrusioni mandibolari. Questo dispositivo attualmente è ampiamente utilizzato in Italia per questo tipo di mal occlusioni,a tal proposito l’Università di Napoli FedericoII° ha portato avanti una interessante ricerca,riassunti in un libro molto apprezzato dalla stesso Dott. Sander La Doppia Placca da utilizzare per i piccoli pazienti con problemi relativi ad una malocclusione di III° classe,anche questa da realizzare grazie ad una vite progettata dall’autore. Il Dott.Sander grazie alla sua brillante esposizione, ha saputo catalizzare l’interesse della platea su questi tre dispositivi riuscendo a trasmettere nozioni fondamentali per comprendere al meglio indirizzo terapeutico e costruzione.Le tante domande fatte al relatore a fine mattinata hanno confermato l’interesse rispetto a questo tipo di apparecchiature. Nei break e durante la pausa pranzo i colleghi hanno avuto la possibilità di intrattenersi e visitare una area espositiva che, come ogni anno, viene predisposta per accogliere le aziende che ormai da anni contribuiscono alla buona riuscita del Convegno or-Tec. Cogliamo quindi l’occasione per ringraziare: ORTHO+, Foresta-Dental, Dentaurum-Italia, Target, Lancer, Elettrolaser, dQube, Look@work, Novaxa ed infine Odontopack. La sessione pomeridiana del venerdì, presieduta dai colleghi Manuela Tromba e Claudio Graziani, è dedicata a quello che probabilmente potrebbe essere definito l’apparecchio funzionale per eccellenza: il Regolatore di Funzione secondo Rolf Frankel . Ospite e relatore di questo argomento è il Dott. Chris Koebel, docente in ortodonzia presso il centro Medico Universitario di Heidelberg ed inoltre amministratore delegato del Centro Studi Fraenkel nonché laboratorio autorizzato per la costruzione del regolatore di Funzione. 24

Anche in questa occasione, così come accaduto giovedì pomeriggio con la dott.ssa Bimler, ci siamo di fronte alla storia della ortodonzia,ancora una volta abbiamo fatto un salto nel passato ripercorrendo 45 anni di studi del Prof.Rolf Frankel che comincio ad occuparsi delle forze sfavorevoli che inibiscono il normale sviluppo dei mascellari.Al fine di allunnare questi fattori negativi,grazie alla sua genialità ideò il Regolatore di Funzione apparecchio che ancora oggi risulta eﬃcace. Il Dott.Koebel nella sua esposizione ha sviscerato nel dettaglio tutto il protocollo terapeutico secondo Frankel, la brillante dissertazione, ha ripercorso 50 anni di esperienze iniziate con l’intuizione dell’ideatore,e continuate dai suoi discenti con le modifiche apportate. Sono stati illustrati tutti i vari tipi di Regolatore di Funzione con relative indicazioni cliniche,soﬀermandosi anche su tutti i passaggi di costruzione,e su aspetti che non possono essere trascurati relative alla precisione delle impronte e morso di costruzione. L’interesse dei partecipanti è stato notevole,infatti la lezione si è protratta oltre l’orario previsto,soltanto i tempi dettati dall’organizzazione che prevedevano un piacevole aperitivo a bordo piscina ha costretto i presidenti di seduta a congedare il relatore. Siamo convinti in Or-Tec che le buone abitudini vadano salvaguardate,e quindi come ormai avviene da quando è cominciata l’esperienza congressuale in Romagna,il venerdì pomeriggio tutti insieme per l’appuntamento Happy-Hour by OR-TEC dove rilassandosi tra un drink e una piadina,si potevano visionare i poster preparati da i soci, esposti a bordo piscina. La serata di venerdì si e conclusa nuovamente con una cena sulla spiaggia, dove rinfrescati da una piacevole brezza marina abbiamo gustato un menù di mare,accompagnato da vini scelti con cura dal collega Daniele Benatti esperto enologo. Nonostante le ore piccole delle notti riminesi,il sabato mattina la sala alle ore09,00 era già bella che piena,per la tanto attesa’ultima sessione dei lavori,quella relativa alla Riabilitazione Neuro occlusale R.N.O del Dott. Pedro Planas. Ai presidenti di seduta Il Dott.Davide di Gregorio e il collega Angelo Confaloni il piacere di aprire i lavori e presentare i due relatori:Dott.Carlos de Salvador Planas e la Dott.ssa Catalina Canalda,entrambi sono stati stretti collaboratori del Prof.Pedro Planas attualmente lavorano presso la clinica 25

Dentoclinic centro di formazione per la R.N.O. Per volontà della Dott.ssa Canalda senza il supporto del’interprete vista l’aﬃnità tra italiano e spagnolo due relatori alternandosi nella mattinata hanno approfondito i principi fondamentali della R.N.O che sono state le basi sulle quale il Prof. Pedro Planas partendo dalla sua formazione di paradontologo ha sviluppato tutta la sua filosofia di Riabilitazione Neuro Occlusale. Per Planas la bocca è un organo che se atrofizzato va stimolato al fine di ottenerne una risposta in termini di sviluppo, i due relatori hanno quindi focalizzato l’attenzione su quelle che sono le leggi dello sviluppo secondo Planas, quella della minima Dimensione Verticale, l’Angolo Funzionale Masticatorio, inoltre si sono soﬀermati sui principi che determinano la progettazione e costruzione dei vari dispositivi. Anche questa sessione ha suscitato l’interesse dei presenti è nonostante una fisiologica stanchezza e la voglia di tornare a casa si è andato oltre l’orario previsto di fine lavori,soltanto dopo le ore 14,00 con una sala ancora si è arrivati al termine della lezione. Stanco ma felice il nostro Presidente Patrizio Evangelista ricordando ai presenti i prossimi appuntamenti Or-Tec ha ringraziato e salutato i presenti, concludendo di fatto il XX Convegno Or-Tec. Or –Tec che da oltre 40 anni si occupa di cultura e formazione dei Tecnici specializzati in Ortodonzia di laboratorio, ancora una volta ha saputo comprendere la voglia di conoscere, approfondire e in questo caso rivalutare interessanti filosofie funzionali, che possono portare lavoro alle nostre aziende. Questo aspetto non va sottovalutato, soprattutto in un contesto come quello attuale, dove il mercato e la commercializzazione di prodotti preformati da parte delle aziende tende a ridurre i margini di azione del laboratorio. Spetta ora ad ognuno di noi nelle nostre realtà,il compito di divulgare questi concetti tenendo ben presente però che tale percorso formativo non può avvenire senza il coinvolgimento dei clinici con i quali collaboriamo ogni giorno, a loro spetta infattiil compito di finalizzare l’approccio “FUNZIONALE” sul paziente. Ho scritto inizialmente che non era facile scrivere un’articolo su questo evento poiché essendo di parte il rischio di utilizzare toni e aggettivi trionfalistici era elevato,ma credetemi vi ho raccontato semplicemente quanto accaduto a Rimini: Un evento straordinario targato OR-TEC ... Massimo Cicatiello

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Apparecchio di Bimler tecnica e clinica Giovedì 13/06/13

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Dott.ssa Anna Barbara Bimler Rhodes

Quello che caratterizza l’apparecchio di Bimler è il fatto di non avere un sistema di ancoraggio. Come possiamo muovere i denti senza un sistema di ancoraggio? Le forze che utilizza questo dispositivo sono forze reciproche e contrapposte, in particolare: Forze distali – forze mesiali

Forze anteriori – forze posterirori

Forze sinistre – forze destre

L’apparecchio nella sua totalità non è altro che un’ellisse ripiegata su se stessa, in cui l’unico ancoraggio è rappresentato dagli archi dorsali che sono anche il punto debole dell’apparecchio, cioè quello dove più frequentemente può fratturarsi. Il dispositivo funziona sia con la placca palatale che con la molla di Coffin. L’importante è che sia libero di muoversi nella bocca, in quanto è la forza muscolare del paziente stesso la forza terapeutica su cui si basa questo trattamento. Per questo non è possibile causare danni iatrogeni, come problemi parodontali o riassorbimenti radicolari con questo tipo di terapia, perché è lo stesso sistema nervoso e muscolare del paziente a controllarne gli effetti.

Essendo il suo funzionamento basato sul feedback corporeo non esiste nesun tipo di rischio associato. Sicuramente viene utilizzato molto nelle terapia intercettive, quando possiamo ancora agire sullo sviluppo della malocclusione e non sulla malocclusione consolidata. Il momento migliore per cominciare la terapia è quando i primi molari sono arrivati in occlusione, quindi intorno ai 7 anni. Ovviamente, poiché è molto importante la collaborazione del paziente, è importante spiegare al soggetto che il suo ruolo nel trattamento è fondamentale ed essere quindi molto attenti anche alla motivazione.

Possiamo utilizzare questo tipo di approccio tranquillamente anche nei pazienti adulti, non è una terapia utilizzabile solo in età infantile. E’ necessario che il Bimler venga indossato nelle ore notturne perchè anche in questa fase il soggetto incosciamente muoverà la mandibola ed attiverà in questo modo l’apparecchio. Quindi ottenere la collaborazione da parte del paziente è ovviamente più semplice rispetto a dispositivi funzionali che richiedono anche un certo numero di ore diurne. Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, dobbiamo considerare che gli elementi dentali presentano una ricca innervazione, e che qualsiasi cosa noi introduciamo tra i denti porta queste terminazione nervose ad inviare segnali al sistema nervoso centrale. Questo a sua volta invierà imput alla muscolatura che eserciterà ovviamente una forza sui denti. E’ come una palestra della bocca e della mandibola. Proprio il fatto che l’apparecchio è soffice ed elastico permette al paziente di muovere continuamente la mandibola con dei movimenti simil-masticatori. Il dispositivo non deve attaccarsi o aderire da nessuna parte in bocca ma deve essere libero di potersi muovere. 29

Al contrario dell’ortodonzia fissa in cui siamo noi a decidere in quale direzione muovere i denti, con questo tipo di terapia è la muscolatura stessa del paziente a decidere in che direzione muovere i denti che alla fine del trattamento troveranno una posizione dettata da un equilibrio funzionale e muscolare, quindi sicuramente molto più stabile nel tempo rispetto ad altre metodiche. Il consiglio della relatrice è di realizzare un Bimler su noi stessi perché non c’è metodo migliore che sentire nella propria bocca direttamente la sensazione di elasticità di movimento, etc.

Il Bimler può essere realizzato anche senza un morso di costruzione in cera perché si adatta facilmente con pochi semplici tocchi al livello delle anse ad “U”, ma se preferiamo soprattutto nei casi in cui vogliamo avanzare la mandibola possiamo prendere il morso in avanzamento. La mandibola non và mai avanzata più di 4 mm. Se abbiamo una II classe severa, andremo avanti con diversi step ma ognuno deve stimolare un avanzamento non più di 4 mm. La gestione di questo tipo di dispositivo è veramente molto semplice in quanto agendo sulle anse ad “u” del filo possiamo fare velocemente tutti gli adattamenti di cui abbiamo bisogno. Servono solo 2 pinze, una piatta ed una curva, e considerare sempre tutti gli spostamenti che vogliamo fare nelle 3 dimensioni dello spazio. Per classificare i vari tipi di Bimler prendiamo in considerazione gli incisivi e non i rapporti molari: Tipo 1: Incisivi protrusi

Tipo 2: incisivi retrusi

Tipo 3: Cross-bite incisivo

Ad esempio con il tipo 1 che si utilizza molto di frequente possiamo risolvere la protrusione degli incisivi ed avanzare la mandibola. Quindi il funzionamento avviene attraverso due forze reciproche contrapposte, una forza che spinge indietro al livello superiore, ed una che spinge in avanti al livello inferiore. Parliamo ora della realizzazione dlell’apparecchio. La parte superiore è formata da 3 componenti fondamentali: 1 molla di Coffin

1 paio di molle frontali linguali agli incisivi superiori L’arco labiale

La parte inferiore è anch’essa formata da 3 componenti fondamentali: 1 paio di archi dorsali

1 loop frontale linguale agli incisivi inferiori

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1 splint/scudo labiale

La parte superiore o inferiore dell’apparecchio vengono costruite separatamente, quindi o prendiamo un morso di costruzione in modo che lo stesso tecnico saprà poi posizionarle in un corretto rapporto tra loro, o possiamo facilmente noi, agendo sulle anse ad “U” con le solite 2 pinze modificare il rapporto componente superiore e componente inferiore. Un dispositivo di Bimler ideale deve essere: Elasticico

Ortopedico Bimaxillare Dinamico

Controllato dal paziente

La parte più complessa da realizzare, quindi quella da cui cominceremo è la zona circostante gli incisivi inferiori, quindi la loop collegata allo splint labiale. Questo perché non deve essere né troppo vicina ai denti in modo da poterne impedire l’eruzione, né troppo lontana in modo da poter causare problemi al livello labiale. Modellata questa zona il resto risulta molto più semplice. Tutte le componenti dell’apparecchio, come le molle, gli archi, le loop etc., esistono anche preformate di varie misure, oppure si possono modellare manualmente.

Ortodonzia funzionale: l'approccio di Sander nel trattamento per la correzione di classe I, II, III

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Venerdì 14/06/13 Christian Sander Le apparecchiature funzionali sviluppate dal Proﬀ. Sander sono state create in seguito a numerosi studi, realizzati da lui stesso, riguardanti il sonno e gli atteggiamenti assunti durante queso. Il Professore era infatti un fisico oltre che medico, per cui ha fatto diverse registrazioni sui pazienti durante le ore notturne, e si è presto reso conto che in percentuale variabile la maggior parte dei pazienti passano gran parte di queste ore a bocca aperta e solo per un periodo di tempo molto breve portano a contatto le arcate. Questo a portato a sviluppare le zanche caratteristiche dell’apparecchio di Sander più utilizzato cioè il Bite Jumping o Sander di tipo 2. Questi elementi molto importanti permetteno una trasmissione delle forze applicate, dalla mandibola al mascellare superiore. Infatti il soggetto mentre indossa l’apparecchio tende con la mandibola a tornare indietro rispetto alla posizione in avanti dettata dalle zanche, questa azione dell’arcata inferiore che preme contro le zanche fa si che la forza si trasferisca al mascellare superiore, su cui viene applicata una spinta in direzione posteriore. Questo eﬀetto sia ha ancora più accentuato quando il paziente porta a contatto le arcate, che è il momento in cui c’è la massima stimolazione di allungamento in avanti della mandibola. Parlando un po’ della costruzione dell’apparecchio è molto importante capire che agendo sulla inclinazione delle zanche rispetto al piano occlusale si può gestire la direzione di crescita del mascellare, più in antero o in postero rotazione. Quindi partendo da un caso di II classe scheletrica con distocclusione possiamo trovarci di fronte a 3 diverse situazioni: 1) Crescita orizzontale del mascellare superiore, associata a deep-bite. Incliniamo le zanche di 55° rispetto al piano occlusale. In qusto modo la forza sul mascellare superiore andrà ad essre applicata anteriormente al centro di resistenza, per cui sarà stimolata una crescita del mascellare in antero rotazione che porterà ad aprire il morso. 2) Crescita neutra del mascellare superiore. Inclineremo in questo caso le zanche di 60° rispetto al piano occlusale. In questo modo la forza verrà applicata al livello del centro di resistenza, per cui la cerscita del mascellare verrà semplicemente frenata e non si avranno rotazioni. 32

3) Crescita verticale del mascellare superiore, associata a open-bite. Inclineremo le zanche di 65° rispetto al piano occlusale in modo da stimolare una postero rotazione nella crescita del mascellare che porterà quindi a favorire la chiusura del morso. Parallelamente è molto importante nella realizzazione del dispositivo lucidare accuratamente il piano inclinato che si trova sulla placca inferiore, in modo da favorire uno scivolamento delle piste il più agevole possibile. Ovviamente per realizzare questo tipo di apparecchio abbiamo bisogno di un morso di costruzione. E’molto importante che questo venga preso con un avanzamento non superiore ai 5 mm, questo perché quando il paziente chiude completamente la bocca il piano inclinato spinge la mandibola ulteriormente in avanti, fino ad arrivare ad un avanzamento di quasi 7 mm. Per questo il morso deve registrare un avanzamento della mandibola mai superiore a 5 mm, e deve essere spesso circa 3 mm. Un’altra cosa molto importante nella realizzazione del Sander 2 è osservare la posizione degli incisivi. Infatti questo tipo di dispositivo come tutti i dispositivi funzionali porta nel corso dei mesi di trattamento ad una retrusione degli incisivi superiori, perciò dobbiamo di conseguenza adottare degli accorgimenti nella realizzazione dell’apparecchio. Anche in questo caso ci troviamo di fronte a 3 situazioni cliniche: 1) Incisivi protrusi ( molto frequenti nelle II classi scheletriche ). 1-NA > 26°. In questo caso è favorevole alla terapia l’eﬀetto di retrusione degli incisivi superiori, per cui non aggiungiamo nessun elemento al livello della placca superiore.. 2) Incisivi normoposizionati . 1-NA tra 18° e 26°. In questo caso aggiungeremo alla componente superiore delle molle di torque ed un piano occlusale anteriore per evitare la retrusione degli incisivi superiori. 3) Incisivi retrusi. 1-NA<14°. In questo caso, che il più sfavorevole per utilizzare questo tipo di apparecchio, aggiungeremo delle molle di protrusione al livello degli incisivi superi. A seconda dei casi possiamo associare al Sander 2 la High-pull-headgear o la Lower-pull-headgear. La cosa più importante è che non bisogna mai accorciare le zanche in quanto il funzionamento dell’apparecchio sta proprio in questi elementi, quindi le zanche devono essere lasciate lunghe anche se i genitori ci chiederanno sicuramente di accorciarle. A questo punto parliamo di altri 2 dispositivi: Sping activator e Sander 3. Lo Spring Activato viene utilizzato nei paziento con dolori e soﬀerenze al livello dell’ATM o nei pazienti che hanno subito traumi e fratture al livello mandibolare. E’ sempre costituito da 2 componenti, una inferiore ed una superiore che sono collegate da una mollo realizzata con un filo in cromo-cobalto. Quando il paziente porta a contatto le arcate devono esserci contatti tra le 2 placche solo nella zona postriore e mai nella zona anteriore dell’apparecchio. Il dispositivo così realizzato permette di ottenere una distrazione al livello articolare con il miglioramento dell’apertura della bocca che all’inizio è sempre ridotta in questi pazienti. Il Sandre 3 è invece un dispositivo prettamente pensato per le III classi, ed ha un funzionamento legato al blocco della mandibola nel suo scivolamento anteriore. E’ anch’esso costituiro da 2 componenti una inferiore ed una superiore. Al livello della placca inferiore abbiamo degli elementi simili a delle zanche nella parte posteriore del dispositivo che quando il paziente porta le arcate a contatto, bloccano la mandibola nella posizione registrata dal morso, cioè quella più retrusa.

Regolatore di Funzione di Frankel, costruzione in laboratorio e management clinico Venerdì 14/06/13

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Dott. Chris Koebel, Dott.ssa Christine Fränkel

E’ d’obbligo prima di tutto sottolineare l’importanza storica dei dispositivi di Fränkel, poiché i concetti introdotti da questo tipo di terapia non esistevano in nessuna tecnica preesistente. Quando il Prof. Fränkel cominciò ad elaborare i concetti relativi al regolatore funzionale non esisteva niente del genere. La grande idea che lui ebbe fù quella di capire che nell’organismo ci sono già tutte le forze necessarie affinchè si possa avere un corretto sviluppo facciale, e che le dismorfosi sono proprio causate da un disequilibrio di queste forze. Il professore teneva molto al fatto che tutti i medici ed i tecnici conoscessero a fondo i principi fondamentali su cui si basa il regolatore funzionale. Per parlare di questi dispositivi non si può prescindere dall’affrontare i concetti base della crescita facciale. Le ossa si accrescono solo in minima parte autonomamente, cioè per delle determinanti genetiche. La crescita più importante avviene sotto gli stimoli derivanti dalla matrice funzionale, quindi dal sistema muscolare che racchiude l’intero osso. Nel caso dei mascellari quindi non possiamo pensare di modificare forma e dimensione di queste ossa, o di stimolarne la crescita senza considerare e agire sulla muscolatura facciale, periorale e linguale. Già Angle nel 1907 parla di questi concetti. Le ossa mascellari, come le altre, si spostano attraverso il rimodellamento, che è fortemente influenzato da fattori locali esterni. Tra l’altro il principio di crescita legato alle dinamiche muscolari circostanti è un concetto presente da sempre in ortopedia. Di conseguenza la mancata crescita delle arcate è dovuta ad un mancato rimodellamento, ed il rimodellamento è a sua volta gestito dalla componente muscolare.

Il meccanismo d’azione del regolatore funzionale di Fränkel si basa proprio su questi concetti, realizzando un vero e proprio training di tutti i muscoli oro facciali. E’ una palestra all’interno della bocca. Nel corso degli anni sono state apportate delle modifiche a questi dispositivi, fino ad arrivare ad oggi ad avere 3 tipi di dispositivi: FR1, FR2 ed FR3. Sia l’FR1 che l’FR2 sono costituiti da: 2 Schermi buccali

2 Lip Bmper inferiori

1 Scudo linguale

altri elementi costituiti da fili.

Gli scudi non sono a contatto con i processi alveolari, in modo tale che si crei un sottile spazio tra la muscolatura periorale e questi ultimi. Questo allontanamento della muscolatura stimola i processi di rimodellamento e di successivo riposizionamento dei mascellari. Questa distrazione della muscolatura viene definito esercizio forzato. Oltre a questo tipo di azione gli scudi eliminano anche altri tipi di interferenze molto rilevanti, come l’interposizione delle guance fra le superfici occlusali o quella del labbro inferiore sotto gli incisivi superiori. L’eliminazione della pressione dei tessuti molli esterni porta facilmente all’espansione delle arcate ed in fase di crescita ad accelerare lo sviluppo di queste ossa. In particolare nella classe II secondo il Prof. Fränkel abbiamo sempre uno sviluppo insufficiente della muscolatura periorale inferiore che provoca un mancato rimodellamento ed una insufficiente crescita della mandibola. I Lip Bumper sono fondamentali proprio per trattare questo sviluppo inadeguato della muscolatura facciale inferiore, poiché allontanando i tessuti molli stimolano il rimodellamento al livello del ramo mandibolare, che porterà ad uno spostamento dell’intero osso. Anche lo scudo linguale ha una grande importanza. Questo infatti attiva un meccanismo di feedback molto importante al livello del sistema nervoso centrale. Nelle II classi infatti il dispositivo mantiene un certo grado di avanzamento mandibolare. Poiche la mandibola tenderà a tornare indietro andrà ad urtare contro lo scudo linguale. Questo attiverà i recettori parodontali del periostio sottostante. Queste terminazioni nervose invieranno stimoli al livello del sistema nervoso centrale che a sua volta invierà imput al sistema muscolare che modificherà il suo comportamento. Lo scudo linguale è quindi molto importante nell’attivazione dei circuiti neuro-muscolari.

Molto importante nella realizzazione dell’apparecchio è il morso di costruzione. Questo deve portare ad un avanzamento della mandibola di massimo 2-2,5 mm e non deve essere troppo spesso ma deve permettere agli elementi dentali di sfiorarsi. Dopo 6-9 mesi, raggiunto l’equilibrio funzionale in una posizione più avanzata si potrà poi effettuare un’ulteriore avanzamento di 2-2,5 mm facendo un taglio sugli scudi labiali e riinserendo poi la resina a questo livello. Solo in questo modo, agendo gradualmente possiamo avere un cambiamento della performance muscolare. Per quanto riguarda i casi in cui utilizziamo l’uno o l’altro apparecchio:

L’FR1 viene utilizzato nei casi di retrazione mandibolare associati a crescita verticale, quindi open-bite. In I e II classi divisione 1. Ed in tutti i casi di affollamento per incrementare lo sviluppo dei processi alveolari.

L’FR2 viene utilizzato nei casi di retrazione mandibolare associati a crescita orizzontale, quindi con deep-bite. In tutte le I e II classi divisione 2, ed in tutti i casi in cui vogliamo risolvere l’affolamento stimolando la crescita delle arcate.

L’FR3 viene invece utilizzato per tutti i casi di III classi. 35

Spesso si associano esercizi di ginnastica miofunzionale all’apparecchiatura, in modo da educare il paziente alla chiusura delle labbra quando indossa l’apparecchio e quindi a stimolare la respirazione nasale.

Nella realizzazione di tutti e 3 i tipi di dispositivo è molto importante prendere le impronte in modo tale da registrare bene la forma e l’andamento dei fornici, che dovranno accogliere gli scudi. Quindi è fondamentale che il vestibolo venga rilevato dall’impronta. Quando si costruisce l’apparecchio sui modelli in gesso è poi importante segnare sempre sul modello i frenuli con la matita e posizionare gli scudi in modo tale che essi siano staccati dai processi alveolari ma non esercitino troppa pressione sui tessuti molli, in modo tale da evitare eventuali problemi alle mucose.

Fondamentali della RNO, MDV e AFMP costruzione dei dispositivi

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Carlos Planas Catalina Canalda L’obiettivo della Riabilitazione Neuro Occlusale (R.N.O.), è il raggiungimento dell’ equilibrio occlusale. Equilibrio occlusale significa benessere, estetica e soprattutto funzione. Pertanto la ciclicità della masticazione, unitamente all’assenza di stimoli nocicettivi, assicurerà il corretto sviluppo sul piano sagittale e trasversale sia della mandibola che del mascellare . Partendo dal principio fondamentale che “la funzione crea l’organo e l’organo determina la funzione„ (C.Bernard), e sulla base di anni di studi ed osservazioni cliniche, Pedro Planas ha ricavato ed enunciato le leggi su cui si fonda la filosofia della R.N.O.: I Legge - Sviluppo postero-anteriore e trasversale II Legge - Sviluppo verticale dei premolari e dei molari Legge di Planas della Minima Dimensione Verticale III Legge - Sviluppo verticale degli incisivi o “Legge disfunzionale” Sviluppo postero anteriore e trasversale L’iposviluppo mandibolare presente alla nascita viene corretto fisiologicamente durante l’atto dell’allattamento. La suzione, ed il conseguente stiramento contemporaneo dei tessuti retrodiscali induce la crescita mandibolare. Con la comparsa dei denti decidui tale situazione è naturalmente destinata a modificarsi. Data la ciclicità della masticazione fisiologica,le suddette trazioni postero-anteriori sui tessuti retrodiscali avvengono in sequenza alternata, poiché si riconoscerà, di volta in volta, un lato di lavoro ed un lato di bilanciamento. Eﬀetti sulla crescita mandibolare: Nel lato di bilanciamento si ha uno sviluppo in direzione postero-anteriore. Sviluppo verticale dei premolari e dei molari Nel lato di lavoro si ha una maggiore crescita ossea in senso verticale a livello del processo alveolare. La funzione masticatoria impegna l’apparato stomatognatico per circa 1 ora al giorno. Le superfici occlusali subiscono una impercettibile abrasione, mentre i parodonti “accumulano” tale stress alla stregua di una molla. L’energia accumulata viene restituita nelle restanti 23 ore in cui il sistema è riposo, mediante una risposta rigenerativa di crescita volta a mantenere la dimensione verticale e l’occlusione in equilibrio. Tale risposta rigenerativa di crescita verticale avviene in maniera indipendente e separata in ciascuno nei diﬀerenti settori di derivazione embriologica del mascellare superiore e della mandibola. La stimolazione occlusale generata dalla masticazione di anche un solo elemento dentario, sollecita la crescita verticale di tutti gli elementi della zona embriologica a cui appartiene. E’ chiaro quindi come sia indispensabile una corretta masticazione per lo sviluppo armonico dell’intero apparato. Legge di Planas della Minima Dimensione Verticale 37

La masticazione è sostenuta nella zona di minima dimensione verticale. Ciò è determinato dal fatto che in questa zona la muscolatura masticatoria eﬀettua il proprio lavoro con minor dispendio energetico. E’ clinicamente possibile evidenziare il lato di masticazione prevalente od esclusiva, osservando i movimenti di lateralità. La zona che sostiene la masticazione risulta essere quella verso cui, l’angolo formato dal piano occlusale ed il tragitto della linea mediana inferiore durante i movimenti di lateralità, è minore. Tali angoli prendono il nome di Angoli Funzionali Masticatori di Planas ovvero AFMP. Applicando queste leggi di sviluppo possiamo codificare una diagnosi basata sull’eziopatogenica , la cinetica mandibolare e la correzione morfologica da indurre sempre tramite l’applicazione di questi fondamentali fattori . Gli strumenti diagnostici utilizzati oltre ad una precisa anamnesi , saranno i tracciati gnatostatici e l’analisi dei modelli ottenuti da essi. Gli strumenti terapeutici saranno : le placche a pista , i molagli selettivi, e le piste in composito dirette.

Seconda edizione Corso Università dell'Aquila

OR todonzia TEC nica

Consegna degli attestati dei corsi di Alta Formazione dell' Odontotecnico per la Specializzazione in protesi fissa, mobile, implantare e tecnica ortodontica 2013, alla presenza di Dirigenti del Ministero della salute e delle Autorita' Universitarie. Un corso unico nel suo genere, un passaggio storico che porta un beneficio alla professione e a tutti gli odontotecnici italiani.

a La plate

Intervento del Past President Stefano Della Vecchia

L’intervento dei Professori e Direttori dell’Università

te s i in Pro i t a z z i ecial Gli Sp

B O I S o s s e r g n o C

OR todonzia TEC nica

L’1 e 2 Marzo si è svolto a Milano il congresso nazionale SIOB che ha visto la partecipazione di numerosi soci a conferma dell’aﬀetto e dell’interesse che ancora nutrono nei confronti della filosofia bioprogressiva. Il programma ha previsto un corso pre-congressuale tenuto dal Prof. Nelson Opperman. Il Prof. Opperman ha presentato un’ampia casistica clinica trattata con le meccaniche tipiche della tecnica di Ricketts. Il controllo della dimensione verticale, soprattutto nei soggetti in crescita, rappresenta sempre una sfida per l’ortodonzista. Il Prof. Opperman ha mostrato come, seguendo gli insegnamenti di Ricketts e monitorando attentamente l’evoluzione della terapia sia possibile cambiare la direzione di crescita con risultati, sovente, eclatanti. Il secondo giorno di lavori ha visto una serie di relazioni dei soci italiani della SIOB che hanno mostrato come questa filosofia sia l’unica che si adatta alle evoluzioni delle tecniche e delle metodiche ortodontiche senza dover modificare i principi base. Nel corso dei lavori i partecipanti hanno potuto vedere numerosi casi clinici trattati anche con metodiche che possono sembrare in contrasto con la bioprogressiva, così come è percepita da coloro che non seguono questa filosofia. Il Dr. Galassini ha presentato numerosi casi trattati con l’apparecchiatura Osamu mostrando come una terapia funzionale con apparecchi elastodontici possa consentire trattamenti rapidi ed eﬃcaci.

Il Dr. Cugino e la Dr.ssa Gavioli

Il Dr. Manuzzi ha presentato numerosi casi trattati con la metodica degli allineatori trasparenti dimostrando come la bioprogressiva sia una filosofia di trattamento e non una meccanica. Tutti i casi erano trattati secondo gli obiettivi tipici della filosofia Zerobase, ma senza l’ausilio delle meccaniche fisse tipiche della tecnica. I Dr. Mandelli e Razzani hanno, invece, mostrato come la filosofia bioprogressiva possa essere compatibile con le nuove tecniche autoleganti. Applicando le metodiche di pianificazione del trattamento tipiche della filosofia di Ricketts ed adattandole a quanto oggi di nuovo è possibile avere dal mercato è possibile ottenere una meccanica per obiettivi che è la base degli insegnamenti della bioprogressiva. Il congresso si è concluso con due relazioni meno dedicate alla clinica, ma che hanno riscosso grande successo.

Il Dr. Franco Bruno e il Dr. Mario Sergio Duarte 40

Il Dr. Bellini ha illustrato come si modificheranno i rapporti con i pazienti sulla base del nuovo istituto della conciliazione. I problemi medico-legali sono purtroppo una realtà e l’essere aggiornati su come evolveranno le relazioni medico-paziente è di fondamentale importanza. Il congresso si è concluso con una relazione del Dr.

Viscuso sulla gestione delle problematiche articolari in ortodonzia. Il programma ha dimostrato come la filosofia bioprogressiva sia un approccio ortodontico dinamico, che può adattarsi a meccaniche anche molto diverse, pur mantenendo saldi i pricipi di base. A corollario del congresso si è tenuta l’assemblea dei soci e l’elezione del nuovo presidente e del nuovo consiglio per il triennio 2013-2016. Presidente della SIOB è stato rieletto il Dr Franco Bruno, coadiuvato dal nuovo consiglio formato dai Dr. Enza Robotti ( segretario), Domenico Viscuso (tesoriere), Daniele Vanni ( past-president), Francesco Caligiuri e Alessandro Orsini. Programma del prossimo consiglio SIOB sarà quello di mantenere l’internazionalità della società scientifica promuovendo, anche, una costante partecipazione di relatori italiani al congresso mondiale di bioprogressiva che si tiene in concomitanza con il congresso AAO.

La Dr.ssa Robotti, il Dr. Franco Bruno e la Dr.ssa Bernkopf

La Dr.ssa Bernkopf, la Dr.ssa Robotti e i Dr.ri Nezu Jr e Sr

e h T e v a S

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XLV Congresso Nazionale Ortec 8/9 Novembre 2013 ROMA

“RNO e i suoi dispositivi” 7/8 Marzo 2014 PALERMO

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