sueño

PRESENTE Y FUTURO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

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1. INTRODUCCIÓN

Según la última clasificación internacional de trastornos del sueño (ISD-3), el término Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) se aplica tanto a la presencia de un número limitado de eventos respiratorios de predominio obstructivo por hora de sueño (5/h) acompañados de signos y síntomas diurnos como a las consecuencias patológicas de la presencia de dichos eventos o a la presencia de más de 15 eventos por hora de predominio obstructivo. Sin embargo, el índice de eventos que define la enfermedad presenta una serie de incongruencias que aconsejan revisar sus puntos fuertes y sus puntos débiles, así como introducir nuevas medidas de evaluación de la gravedad.

2. ÍNDICE DE APNEAS E HIPOPNEAS DEL SUEÑO: PUNTOS FUERTES Y PUNTOS DÉBILES

2.1 INEXACTITUD EN LA CONSTRUCCIÓN DEL ÍNDICE

El primer criterio de normalidad se estableció comparando series cortas de sujetos sanos con pacientes con clínica utilizando polisomnografía con termistor en el montaje. Se estableció la normalidad en 5 apneas por hora o, con más precisión, 30 apneas por estudio completo¹. El criterio de gravedad se estableció en 30 apneas por hora para la agrupación de pacientes que presentaban hipertensión más grave². En los índices basados en la polisomnografía, el tiempo que se toma como denominador es el tiempo de sueño total (TST). Con posterioridad, se añadió a este índice la presencia de hipopneas, si bien su definición es arbitraria y, además, ha ido cambiando con el tiempo (Tabla I). La mayor precisión de los métodos diagnósticos y el umbral más bajo del criterio diagnóstico de las hipopneas (3% y/o microdespertares) han llevado a que dos grandes estudios epidemiológicos europeos muestren prevalencias extraordinariamente altas de AOS (24% en mujeres y 49,9% en hombres)3 . Sobre estas variaciones, se introdujeron además en el manejo convencional de la AOS los estudios simplificados domiciliarios (PRD), que incluyen una gran variedad de montajes que oscilan entre 2 canales y equipos más sofisticados que recogen variables cardiorrespiratorias. El hecho de que estos equipos domiciliarios utilicen como denominador el tiempo de grabación correcto puede infraestimar el índice en un 20%4 .

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Por ello, la AAS propone el uso del índice de eventos respiratorios (IER), en el que se incluyen los RERA (eventos discernibles que no cumplen criterio de apnea o hipopnea) y el tiempo en cama en lugar de TST. No obstante, las nuevas tecnologías permiten una precisión en la estimación de la presencia de sueño en casa, por EEG simplificado o extrapolado de otras señales, que aporta una buena correlación entre los IAH obtenidos en domicilio y por PSG convencional, con la ventaja añadida para los primeros de evitar los sesgos de laboratorio y posibilitar el registro de múltiples noches. A pesar de todas estas variaciones en los métodos de medición, se mantienen los puntos de corte en la definición, tanto si el valor se ha obtenido mediante polisomnografía convencional como mediante estudios de menor nivel. Además, no hay valores específicos para los diferentes grupos de edad ni para hombres respecto a mujeres.

2.2 POBREZA A LA HORA DE DISCRIMINAR LA CARGA DE LOS DIFERENTES MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

En el cálculo del IAH se da el mismo valor al colapso completo de la vía aérea que al parcial, si bien cabe decir que existen muy pocas pruebas acerca de la relevancia de las diferencias en cuanto a las consecuencias de los diferentes tipos de eventos. Aunque en la explicación fisiopatológica de la repercusión cardiovascular de la apnea del sueño aparece la hipoxia cíclica, el IAH establece un punto de corte arbitrario y cambiante para la desaturación (entre el 3 y el 4%), y no tiene en cuenta la potencial repercusión ni de la duración ni de la profundidad de dichas desaturaciones. Como consecuencia de esto, cuenta igual una desaturación del 5% y 15 segundos que una de 2 minutos de hasta el 10%, por ejemplo (Figura 1). Por último el IAH es un valor único que no aporta información de la distribución de los eventos durante la noche. Por ello, un paciente que tenga 100 eventos en las primeras 2 horas de sueño de un estudio con un TST de 5 horas tendría un IAH 20/h, igual que el de un paciente con 20 eventos cada hora durante un estudio de la misma duración. Sin embargo, en el primer caso quedaran 3 horas de sueño reparador. El intento de mejorar esta limitación mediante la discriminación de IAH posicional o la distribución de IAH en sueño nREM-REM no la resuelve por completo.

2.3 UTILIDAD DEL IAH En los más de 30 años transcurridos desde la primera descripción del IAH, se ha acumulado una gran cantidad de datos que asocian la gravedad de la apnea del sueño con resultados clínicos, tanto en síntomas y alteraciones metabólicas como en riesgo cardiovascular. Sin embargo, las limitaciones metodológicas inherentes a la construcción del índice hacen que no consiga expresar los cambios fisiológicos que subyacen bajo las alteraciones conductuales, neurocognitivas, metabólicas y clínicas.

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A continuación se analiza la utilidad del IAH en la predicción de los principales puntos a observar en la apnea del sueño: Somnolencia diurna. Es un síntoma principal de AOS, presente en aproximadamente el 40% de los pacientes5. Existen diferencias en cuanto a presencia de hipersomnia diurna según las comorbilidades: es mucho más frecuente en asma que en insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular6. La presencia de hipersomnia diurna es más frecuente cuando aumenta la gravedad de la AOS medida por IAH desde las etapas más leves de la enfermedad7. Sin embargo, la gravedad de la hipersomnia al diagnóstico es el mejor predictor de su posible mejora con el tratamiento. Calidad de vida. Existen pocos datos que apoyen la relación que aparentemente existe entre la calidad de vida y el IAH. La cohorte SHHHS demuestra disminución en varios ámbitos de la calidad de vida en los pacientes con IAH-4% mayor de 30/h: estado físico, dolor, percepción general de salud, vitalidad y salud mental8. En un estudio observacional basado en población norteamericana (WSC), el aumento de IAH se relacionó con menor puntuación en la calidad de vida9 . Siniestralidad de tráfico. Múltiples estudios relacionan la AOS con un aumento de los accidentes de tráfico, y un metanálisis confirma que los pacientes con AOS presentan un aumento significativo de accidentes de tráfico comparados con no AOS10. Sin embargo, no hay datos concluyentes en cuanto a la relación de los accidentes con la gravedad de la enfermedad medida por IAH. Hipertensión. La AOS se asocia indudablemente con la HTA tanto incidente como prevalente, con relación lineal entre la cifras de HTA e IAH. Esta relación se mantiene cuando se ajusta por índice de masa corporal, sexo y edad. El aumento de IAH se relaciona con el aumento de la presión tanto sistólica como diastólica y como la media. Algunos datos de análisis multivariante muestran que el IAH-4% mayor de 30/h está más relacionado con la hipertensión que el sexo masculino o el índice de masa corporal mayor de 30/h¹¹.

Enfermedad coronaria. Existen numerosos estudios dirigidos a establecer la relación entre AOS y EC. Algunos estudios que comparan pacientes con EC con pacientes sin EC muestran una asociación independiente con IAH mayor de 10/h, tanto en hombres como en mujeres12-14. Sin embargo, esta asociación no se mantiene en los estudios poblacionales (SHHS), en los que, tras ajustar con otros factores de riesgo cardiovascular, la relación entre la AOS medida por IAH se mantiene solo en hombres por debajo de 70 años. Ictus. Los estudios de prevalencia en pacientes afectos de ictus muestran una fuerte asociación, con prevalencia de hasta 70% (IAH >5/h) y 30% de AOS grave (IAH >30%). En los estudios de cohortes poblacionales se mantiene una asociación mayor que con EC solamente en hombres, y se debilita tras ajustar por IMC, para IAH >15/h15.

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Mortalidad. El riesgo de mortalidad asociado a IAH >15/h es similar a otros factores de riesgo, como el ser fumador, DM o HTA, y aumenta para IAH mayor de 30/h16. En los estudios observacionales de cohortes, esta asociación es más fuerte para sujetos de sexo masculino por debajo de 70 años.

Respuesta a tratamiento con CPAP. Numerosos estudios reflejan la mejoría del riesgo cardiovascular y los objetivos clínicos en los pacientes con AOS adherentes a CPAP. Sin embargo, el IAH como medida de gravedad de la enfermedad no es un predictor fiable de adherencia al tratamiento17 .

3. OTROS MÉTODOS PARA MEDIR LA GRAVEDAD DE LA AOS

El fracaso del IAH a la hora de establecer una relación fiable entre la gravedad de la AOS y los hallazgos clínicos o el riesgo cardiovascular llevan a la necesidad de buscar medidas alternativas. Dado que un estudio convencional de PSG contiene más de 1G de datos que en la práctica pueden verse reducidos a un solo parámetro a la hora de tomar decisiones clínicas, se han propuesto nuevos índices derivados de los estudios de sueño tradicionales, a fin de mejorar la estimación de la gravedad del síndrome y su relación con los objetivos clínicos.

3.1 ANÁLISIS RESPIRATORIO

Una de las mayores limitaciones teóricas del IAH es que no tiene en cuenta ni la duración de los eventos ni la profundidad de las caídas de la SpO2. La hipoxia cíclica se ha asociado a un incremento de la enfermedad cardiovascular asociada a AOS. Se han definido nuevos índices que reflejan estos parámetros.

3.1.1 Hypoxic Burden Index

Es el índice de carga hipóxica específico para la apnea del sueño (SASHB). Se define como el área bajo la curva, por debajo de la línea de SpO2, asociada a eventos respiratorios. La SpO2 basal se establece para cada evento. Se toma el valor de SpO2 máximo registrado en los 100 segundos previos al final de cada evento. Al no tener en cuenta la SpO2 en vigilia, al calcular el área bajo la curva, el SASHB refleja la hipoxemia relacionada específicamente con la apnea del sueño excluyendo otras causas que disminuirían la SpO2 de base. El SASHB se expresa en %min/hora; por ej. un SASHB 50% se considera la disminución de 5% SpO2 durante 10 min cada hora de sueño (Figura 1). El criterio de normalidad de SASHB se estableció en 2 grandes cohortes: SHHS y MrOS18. El análisis por quintiles de las mismas muestras encontró19 un aumento del

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riesgo de mortalidad por todas las causas CV en los pacientes que tenían el SASHB más alto. En un segundo estudio por comparación con el IAH, se calculó el punto de corte en el percentil 75 de la población, que corresponde con los pacientes con IAH >15/h, que a su vez está relacionado con un aumento de los eventos cardiovasculares. Este corte corresponde a 75,2%min/h y crea dos categorías: SASHB bajo y SASHB elevado.

En este estudio se demuestra una asociación entre AOS e insuficiencia cardiaca (HF), que se mantiene significativa estadísticamente para el grupo de hombres, con la AOS medida por SASHB tras ajustar el riesgo para otros factores de confusión. En el Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Sleep Ancillary Study, se evaluaron variables demográficas, socioeconómicas, parámetros de calidad percibida de sueño, horas de sueño medidas con actigrafía y PSG convencional. Se encontró que los pacientes con AOS más grave medida por la combinación IAH+SASHB y aquellos en que la duración del sueño era muy corta se asociaban con mayor prevalencia de enfermedad renal crónica moderada-grave20 . El SASHB tiene como punto fuerte que se puede calcular a partir de los estudios de sueño convencionales y de manera automática, y además, que ha demostrado predecir la presencia y el riesgo de enfermedad cardiovascular mejor que el IAH.

3.1.2 Tc90%

La carga hipóxica corresponde al tiempo pasado durante la noche con SpO2 por debajo del 90%. Es un parámetro clásico en el estudio de la oximetría nocturna que no discrimina la hipoxia inducida por otras enfermedades de la relacionada con la apnea del sueño. La Tc90% prolongada se ha asociado a muerte cardiovascular en pacientes mayores21 y a aumento de la masa muscular del ventrículo izquierdo, y es predictor de arteriosclerosis.

3.1.3 Gravedad de la obstrucción (GO)

Es un índice novedoso que se calcula como el sumatorio de los productos del área bajo la curva de SpO2 asociada a cada evento respiratorio por el tiempo de duración y dividiendo dicho sumatorio entre el tiempo total de sueño. Difiere del SASHB en que tiene en cuenta la duración de cada evento. Se encontró que este índice se correlaciona mejor que el IAH en pacientes graves con peor situación clínica. La GO mejora menos que el IAH tras la pérdida de peso. Tras ajustar el IAH por este nuevo índice, se obtuvo una mejor correlación de la gravedad del índice con la presencia de enfermedad cardiovascular22 .

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3.2 INTENSIDAD DE LOS MICRODESPERTARES La intensidad y duración de los microdespertares asociados a la apnea del sueño es muy variable. Así, algunos son sutiles e incluso no detectables según el criterio clásico, mientras que otros llevan al despertar completo. La intensidad media de los despertares no se asocia a la magnitud del evento respiratorio previo, pero sí se asocia con la duración del despertar y al cambio de la presión de la epiglotis, y se relaciona negativamente con el IMC. Estos hallazgos son compatibles con que la intensidad del despertar sea un rasgo fisiopatológico distintivo. La respuesta de los músculos respiratorios y faríngeos aumenta junto con la intensidad de los microdespertares, lo que hace que estos pacientes tengan un control de la respiración más inestable. Estos microdespertares no detectables por el EEG convencional se asocian a fragmentación del sueño y síntomas diurnos, y también se han asociado a aumento de la respuesta de la frecuencia cardiaca a los eventos obstructivos, que a su vez se ha relacionado con aumento de los eventos cardiovasculares, fatales y no fatales.

3.3 OTROS ÍNDICES

Acoplamiento cardiopulmonar: Este método basado en la monitorización del electrocardiograma (ECG) ha ganado interés. Se basa en el acoplamiento de las variaciones de la frecuencia cardiaca (HRV) y las fluctuaciones del ECG producidas por la respiración, y permite cuantificar la calidad del sueño. Se considera estable el acoplamiento de alta frecuencia (HFC) e inestable el acoplamiento de baja frecuencia (LFC). Además, se ha visto que en pacientes con AOS tratados con presión positiva aumenta el HFC, lo cual le aporta un papel potencial en la monitorización del tratamiento de los pacientes con AOS.

Variabilidad de la frecuencia cardiaca (HVR)

El HRV refleja las variaciones en el sistema nervioso: se evalúan dos dominios: el dominio tiempo y el dominio frecuencia. Ambos pueden usarse para analizar la actividad del sistema nervioso autónomo, lo que resulta de utilidad, ya que se altera con la disfunción autonómica de AOS. Las alteraciones del HRV predisponen a alteraciones cardiovasculares. Un estudio reciente mostró que las alteraciones del HRV se revierten con el tratamiento con CPAP, por lo que el índice puede ayudar en el diagnóstico y en la valoración de la eficacia del tratamiento con presión positiva23 .

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OddsRatio Product (ORP) Es un índice continuo que estima la profundidad del sueño, aunque varía de forma significativa en cada etapa de sueño y aunque, como todas las medidas de profundidad del sueño, tiene una gran variabilidad de una noche a otra. A pesar de esto, los valores de ORP mejoran con el tratamiento con CPAP en pacientes con AOS. Los niveles bajos se han relacionado bien con el aumento de tiempo de vigilia en AOS y movimiento periódico de piernas. Al analizar este parámetro en la cohorte SHHS, se encontró que la correlación entre ORP interhemisferios cerebrales (coherencia de profundidad del sueño interhemisférica) puede ser un predictor de susceptibilidad para las consecuencias neurocognitivas de la AOS. Los pacientes con mayor coherencia tenían el menor riesgo de accidentes de tráfico a los dos años de la realización del estudio del sueño25 . El uso de estos nuevos índices en combinación con la clínica y con los parámetros clásicos ofrece una oportunidad para estratificar mejor la gravedad de la AOS y sus consecuencias y, por lo tanto, para ofrecer un mejor manejo a los pacientes.

PUNTOS CLAVE

– Introducción – Índice de apneas e hipopneas del sueño. Puntos fuertes y puntos débiles – Inexactitud en la construcción del índice – Limitaciones a la hora de discriminar la carga de los diferentes mecanismos fisiopatológicos – Utilidad del IAH – Otras medidas de gravedad de AOS – Análisis respiratorio – Intensidad de los microdespertares – Otros índices

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Figura 1. Comparación de dos estudios de sueño que corresponderían a IAH >30

Sin embargo, en la figura A la SpO2 mínima es de 89% y en la figura B las desaturaciones son mucho más profundas (SpO2 min 60%).

Figura 2

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Para el cálculo de SASHB de cada evento (banda roja), se considera una ventana de 100 s desde el fin de cada evento. La SpO2 máxima en ese periodo se considera la basal sobre la que calcular el área bajo la curva (sombreado azul).