De la atención primaria a las Unidades especializadas. Manejo integral de

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arousal (microdespertares) ni tampoco las comorbilidades asociadas. Esta definición se ha mantenido hasta hoy, con la única salvedad de que se permite definir apneas cuando la reducción de la señal respiratoria es >90%. Por lo tanto, hablaremos de apnea obstructiva siempre que exista una ausencia o una reducción >90% de la señal respiratoria de ≥ 10 segundos de duración en presencia de esfuerzo respiratorio. La apnea será central si este esfuerzo está ausente y mixta cuando se produce una combinación de ambos. Habitualmente, comienzan con un componente central y terminan con un componente obstructivo. En 1979, Block et al5. definieron el concepto de hipopnea como una reducción parcial de la señal respiratoria que cursaba con desaturación. Se incluyó la relevancia de la desaturación, ya que se estimó una menor importancia de las mismas respecto a las apneas. Sin embargo, se ha comprobado que las hipopneas tienen un efecto negativo sobre la salud equiparable a las apneas6. Aunque la definición de hipopnea es controvertida, y ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo, el actual DIC recomienda la definición siguiente: reducción de la señal respiratoria (aproximadamente >30% y <90%) ≥ 10 segundos de duración que cursa con una disminución de la saturación ≥3% y/o un microdespertar en el electroencefalograma. Para la clasificación de la hipopnea, que implica una mayor dificultad, la Asociación Americana de Medicina del Sueño (AASM)7 considera hipopnea obstructiva si cumple alguno de los siguientes criterios: aparece ronquido durante el evento, existe movimiento paradójico toraco-abdominal durante el evento y no previamente y/o existe un aplanamiento inspiratorio de la onda de presión respecto a la respiración. Los esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) se definieron hace años como periodos de más de 10 segundos, sin una reducción de la amplitud de flujo marcada y que terminaban en microdespertares, sin cumplir con los criterios de hipopnea8. En la actualidad, el DIC propone identificar este tipo de eventos como hipopneas y no como ERAM.

Criterios de gravedad de la AOS

El IAH representa el número de apneas más hipopneas dividido por las horas de sueño, principal parámetro para la clasificación de la gravedad de la AOS. La AASM clasifica la gravedad de la AOS únicamente basándose en el IAH, como se indica a continuación: – AOS leve: ≥ 5 y <15 eventos/hora – AOS moderada: ≥ 15 y < 30 eventos/hora – AOS grave: ≥ 30 eventos /hora.

Sin embargo, esta clasificación basada fundamentalmente en el IAH tiene sus limitaciones, ya que no pone de manifiesto la gran heterogeneidad de la enfermedad ni predice

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sus efectos a largo plazo9. A pesar de que a día de hoy no existe aún una escala validada, el DIC recomienda a los especialistas tener en cuenta los siguientes parámetros a la hora de hablar de la gravedad de la AOS: – El IAH. – Tiempo acumulado con saturación por debajo del 90% (CT 90%). – Somnolencia diurna. – Grado de obesidad medido por el índice de masa corporal (IMC). – Comorbilidades que se han relacionado con la AOS (HTA, especialmente si es resistente al tratamiento o tiene un patrón non-dipper, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular).

Por lo tanto, para clasificar la gravedad de la AOS se intenta abordar varios aspectos a tener en cuenta, como el IAH, en el que se incluye como novedad el término de muy grave (IAH >50/h), el CT 90%, la escala de somnolencia Epworth, según la cual una puntuación mayor de 14 nos clasificaría la enfermedad como grave o muy grave, así como el IMC y la relevancia de las comorbilidades asociadas a la AOS (Figura 1). Queda demostrado así que para definir de forma más concreta la enfermedad necesitamos, no solo el IAH, sino también otras variables que nos ayuden a predecir la respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Debido a la importante sobrecarga asistencial, así como a la limitación de medios tanto en el ámbito de la atención primaria como en las unidades de sueño, es preciso disponer de instrumentos y estrategias diagnósticas que ayuden al clínico a mejorar la sospecha clínica de la AOS y a establecer su diagnóstico de forma eficaz.

Excesiva somnolencia diurna (ESD)

La excesiva somnolencia diurna (ESD) es la principal expresión de muchos trastornos del sueño, y puede formar parte del espectro clínico de muchas enfermedades médicas o psiquiátricas no relacionadas con alteraciones del sueño, o estar en relación con la ingesta de fármacos¹0. Con el fin de evaluar la ESD, disponemos de herramientas que miden aspectos subjetivos de la somnolencia (los autocuestionarios) o rasgos objetivos de la misma. Algunas de las escalas más ampliamente difundidas son la escala de Standford, la de Karolinska, la escala analógica visual o la escala de somnolencia de Epworth (ESE), siendo este último el cuestionario más extendido y utilizado para valorar la somnolencia subjetiva dentro del ámbito de los trastornos respiratorios del sueño¹¹. Es un cuestionario autoadministrado en el que el sujeto debe responder ante cuáles de las situaciones presentadas se sentiría más somnoliento. La suma de puntuaciones

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oscila entre 0 y 24. Se acepta como punto de corte para somnolencia una puntuación superior a 10. Existe una versión traducida y validada para la población española¹².

Cribado

Las herramientas de cribado son útiles para identificar con rapidez a los individuos que pueden estar en riesgo de padecer una AOS. Este tipo de cuestionarios tienen su mayor utilidad para establecer prioridades a la hora de realizar una prueba diagnóstica, ya que no están exentos de falsos positivos y negativos y no sirven por sí solos para confirmar el diagnóstico. Entre ellos se encuentran el cuestionario de Berlín, el cuestionario OSA50, el cuestionario NoSAS y el cuestionario STOP-BANG. Este último es un test muy sencillo e incluye cuatro medidas subjetivas (STOP, por el acrónimo en inglés de roncar, cansancio, apnea observada y presión arterial alta) y cuatro elementos demográficos (BANG, por el acrónimo en inglés de IMC, edad, circunferencia delcuello y sexo) y es el recomendado por el DIC.

Pruebas diagnósticas

El método de referencia para establecer el diagnóstico de la AOS es la polisomnografía convencional (PSG). Se han desarrollado métodos diagnósticos alternativos que, en base a su complejidad, se clasifican en 4 niveles: el tipo 1 es la PSG convencional vigilada por un técnico en el laboratorio de sueño que incluye un mínimo de 7 canales. El tipo 2 es la PSG realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico. El tipo 3 corresponde a la poligrafía cardiorrespiratoria (PR), donde se registra la respiración, esfuerzo toracoabdominal, pulsioximetría y frecuencia cardíaca (con un total de 4-7 canales), y el tipo 4 corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 o 2 canales (oximetría y/o respiración). A continuación, se describen brevemente las características básicas de cada una de las pruebas.

• Polisomnografía

La PSG convencional es el método de referencia para establecer el diagnóstico de la AOS. Consiste en el registro continuo de variables cardiorrespiratorias y neurofisiológicas, con el fin de analizar el tiempo y la estructura del sueño, identificar y cuantificar las alteraciones respiratorias (obstructivas o centrales), establecer su gravedad y diagnosticar otros trastornos. Las señales habitualmente recogidas en el registro son: electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG) mentoniano y/o tibial anterior, flujo respiratorio, movimientos respiratorios torácicos y abdominales, saturación de oxígeno, posición y electrocardiograma (ECG). La señal del EEG es lo más característico de la PSG con respecto a otros estudios más simplificados, ya que nos permite identificar la actividad cerebral de base (sueño y vigilia) así como realizar una correcta clasificación de los diferentes estadios de sueño mediante sus cambios en la amplitud y la frecuencia. La AASM establece un montaje con un mínimo de 3 canales para la estadificación del sueño, en concreto

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derivaciones frontal, central y occipital con referencia a la mastoides contralateral7 . La PSG deberá realizarse en horario nocturno o en el habitual de sueño del sujeto, en un laboratorio de sueño, con un registro no menor de 6,5 horas y que incluya por lo menos 180 minutos de sueño. El análisis del registro de la PSG debe hacerse siempre manualmente.

• Poligrafía cardiorrespiratoria (PR)

La PR es un sistema plenamente aceptado según las diferentes normativas para el abordaje diagnóstico de la AOS²-³. La PR registra al menos cuatro tipos de señales que incluyen el flujo, el esfuerzo respiratorio, la saturación de oxígeno y una variable cardíaca, que en general es la frecuencia cardíaca. Tiene una serie de limitaciones, entre ellas, no evaluar las variables neurofisiológicas, como son subestimar la gravedad de la AOS, o no diagnosticar trastornos no respiratorios del sueño. Tiene la gran ventaja de que, al tratarse de equipos portátiles, puede realizarse fuera del ámbito hospitalario, con el consecuente ahorro económico¹³-¹4. A fecha de hoy, y según las diferentes sociedades, para el manejo de pacientes con probabilidad intermedia o alta de padecer AOS se considera que la PR es un método aceptado para confirmar el diagnóstico, entendiendo como tal aquellos pacientes que presentan ESD y al menos dos de los siguientes criterios: ronquido fuerte habitual; apneas presenciadas; respiración dificultosa, ahogos o hipertensión arterial diagnosticada²-¹4-¹6. La utilización de la PR para pacientes con baja sospecha de AOS o con sospecha de otros trastornos del sueño no está validada.

• Otras técnicas diagnósticas

Se dispone de equipos de monitorización portátiles para el manejo de la AOS, que constan de 1 o de 2 señales de registro, que suelen ser la saturación de oxígeno y/o el flujo aéreo. Estos sistemas tienen su mayor utilidad para agilizar el diagnóstico en ámbitos diferentes a la atención especializada fundamentalmente en pacientes con alta probabilidad de AOS.

• Algoritmo diagnóstico

Basándonos en la reciente publicación del DIC², la AOS debería ser manejada por diferentes niveles asistenciales, lo que requeriría dos algoritmos diagnósticos, uno a nivel especializado (Figura 2) y otro a nivel de atención primaria (Figura 3). El algoritmo diagnóstico en atención primaria subraya el relevante papel de los métodos supersimplificados en los pacientes con alta probabilidad de AOS (Epworth ≥ 12 y al menos 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido, apneas presenciadas e hipertensión arterial). Permiten la implicación del médico de familia en el proceso diagnóstico de la AOS, como indica la figura 3. La principal novedad del algoritmo diagnóstico en el ámbito de la unidad de sueño especializada es establecer la presencia de una probabilidad intermedia-alta de AOS (Epworth <10, y 2 de los siguientes 3 criterios:

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ronquido fuerte habitual; apneas presenciadas; respiración dificultosa o ahogos o bien hipertensión arterial diagnosticada). En este caso sí sería posible la utilización de la PR como herramienta diagnóstica, teniendo en cuenta que un resultado negativo obliga a considerar la realización de una PSG. En los casos de baja probabilidad, si se ha realizado una valoración experta se puede prescindir del estudio de sueño y, si es necesario, establecer un seguimiento. Se mantiene la necesidad de utilizar PSG en aquellos casos de enfermedad cardio-pulmonar inestable, sospecha de otro trastorno de sueño diferente de la AOS y presencia de enfermedad psiquiátrica, ansiedad o depresión que requiera la toma de medicación (figura 2).

TRATAMIENTO

A lo largo de este apartado desarrollaremos los tipos de tratamiento de la AOS. A pesar del abanico de posibilidades, es importante recalcar que estos no son excluyentes y que es necesario un abordaje multidisciplinar¹7. Insistimos en la importancia, como se ha desarrollado anteriormente, de la evaluación diagnóstica con un estudio de sueño previo al planteamiento de cualquiera de los tratamientos que se desarrollarán a continuación.

Medidas Higiénico-Dietéticas

Estarán indicadas en todos los pacientes con AOS, independientemente del resto de tratamientos (Figura 4).

Causas potencialmente reversibles

– Obesidad: es recomendable el tratamiento tanto del sobrepeso como de la obesidad de inicio, modificando el estilo de vida y realizando estrategias de tipo conductual¹8. Si estas estrategias fueran insuficientes o la obesidad muy relevante, se debe plantear la necesidad de añadir tratamiento farmacológico o valorar la cirugía bariátrica. – Otros: cualquier patología potencialmente reversible que pueda contribuir a la aparición de la AOS debe ser tratada, como, por ejemplo, hipotiroidismo, reflujo gastroesofágico, hipertertrofia amigdalar o alteraciones dentofaciales graves.

Tratamiento con CPAP

Una vez valoradas las causas reversibles de la AOS, la CPAP sigue siendo el tratamiento de elección. Las indicaciones del uso de CPAP se desarrollan a continuación según se representa en el algoritmo de manejo terapéutico (Figura 5)²: 1. AOS moderada-grave (IAH≥15/h) con somnolencia diurna excesiva (Epworth >10), alteraciones de la calidad de vida relacionadas con el sueño y/o HTA.

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2. En pacientes con IAH ≥15/h sin los criterios previamente mencionados, IAH entre 5 y 15/h o que rechacen el tratamiento, se valorarán otras alternativas de manera individual (dispositivos de avance mandibular [DAM], tratamiento posicional, cirugía, etc.), según se explica más adelante. 3. Para adultos que no cumplan los 3 criterios expuestos en el punto 1, no existe evidencia para recomendar el uso de CPAP de manera sistemática. Para estos, se realizará valoración individualizada de tratamiento conservador, monitorización de síntomas o una prueba terapéutica con CPAP. 4. En pacientes con AOS que presenten un IAH <15/h con sintomatología importante o riesgo cardiovascular, se puede considerar la posibilidad de realizar un tratamiento de prueba con CPAP. La evidencia, en la actualidad, refiere que la CPAP podría tener un mayor papel para la prevención de eventos cerebrovasculares, más que cardiovasculares. 5. Cuando fracase la CPAP, deben plantearse otros tratamientos alternativos. Para alcanzar los objetivos del tratamiento, es importante ajustar la presión de la CPAP y cumplir la misma. Para ello, el ajuste de presión se realizaría de manera general por auto-CPAP¹9, que consigue un manejo de la AOS similar con respecto a la titulación con PSG. Esta se reservará para los casos de pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave o inestable (insuficiencia cardiaca o EPOC), trastornos respiratorios del sueño complejos (apneas centrales, síndrome de obesidad hipoventilación…) o aquellos en los que no se haya podido realizar la titulación con mecanismos simplificados. El ajuste de presión con fórmula solo debe utilizarse de forma temporal hasta realizar un método de titulación definitivo.

En cuanto al cumplimiento, su uso durante los tres primeros meses mostrará una visión de la adherencia a largo plazo²0. Existe evidencia en cuanto a la relación dosis-respuesta, entre las horas de uso y la respuesta terapéutica, sobre todo en el ámbito neurocognitivo y cardiovascular y en la percepción de la calidad de vida. Dado lo anterior, se recomienda utilizar el dispositivo al menos 4 horas por noche durante al menos el 70% de las noches.

Tratamiento quirúrgico

Con el desarrollo de nuevas tecnologías médicas, el abanico de opciones terapéuticas en el campo de la cirugía de los TRS se ha ampliado de manera significativa²¹. Hasta ahora, la cirugía se ha clasificado, según los criterios de Stanford, en cirugía de fase I y cirugía fase II. La fase I engloba las partes blandas de la vía aérea superior (VAS), y la fase II, el marco óseo. El tratamiento comenzaba con la fase I y, si esta fracasaba, se pasaba a la fase II. En el momento actual, la medicina es más personalizada, por lo que se puede ofrecer cirugías orofaríngeas y palatinas según la clínica y los hallazgos de la endoscopia mediante sedación inducida o cirugía esquelética como tratamiento inicial en aquellos pacientes con IAH >65/h y/o colapso concéntrico y/o alteraciones dentales graves.

Dispositivo de avance mandibular (DAM)

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Los DAM son dispositivos intraorales que se utilizan durante el sueño. Permiten estabilizar y mantener la mandíbula adelantada, lo que aumenta el área de la VAS y evita su colapso. Para el uso del DAM, es necesaria una exploración por parte de un odontólogo experto. Se recomiendan los dispositivos hechos a medida y graduables. Las indicaciones del DAM son las siguientes²: 1. Pacientes con AOS e indicación de tratamiento con CPAP pero imposibilidad de adaptarse a la misma. 2. Pacientes sin indicación de CPAP pero que presentan sintomatología menor o ronquido molesto.

Otros tratamientos

Terapia posicional: se denomina AOS posicional al incremento del IAH en decúbito supino de al menos el doble que el IAH en decúbito no-supino. En la actualidad, existen tres dispositivos aprobados²². – Tratamiento farmacológico: existe escasa evidencia del efecto farmacológico sobre la AOS, lo que no hace recomendable su uso para esta patología a día de hoy²³. – Terapia miofuncional: realizar ejercicio sobre los músculos de la VAS podría estar indicado en pacientes no obesos con AOS leve-moderado, como tratamiento concomitante a la CPAP o complementario al DAM²4 . – BIPAP: la terapia de presión binivel (BiPAP) es un soporte ventilatorio que proporciona una presión inspiratoria mayor que la espiratoria. No ha demostrado ser mejor que la CPAP en cuanto a la reducción del IAH, la somnolencia diurna o los efectos secundarios, excepto en los pacientes con dificultad para el cumplimiento²5. Se recomienda cuando no se tolere CPAP por presiones muy altas o para pacientes que necesitan presiones >15 cm H2O². – EPAP nasal: válvulas de resistencia unidireccional, alta durante la espiración y muy baja durante la inspiración²6. Indicada para pacientes muy concretos con AOS leve-moderada². – Terapia de presión oral: falta de evidencia para recomendar su uso²7 .

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ABREVIATURAS

Documento Internacional de Consenso (DIC); Apnea Obstructiva del Sueño (AOS); Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS); Índice de Apneas Hipopneas (IAH); Asociación Americana de Medicina de Sueño (AASM); Esfuerzos Respiratorios Asociados a Microdespertares (ERAM); Tiempo acumulado con saturación por debajo del 90% (CT90%); Índice de Masa Corporal (IMC); Excesiva Somnolencia durante el Día (ESD); Escala de Somnolencia de Epworth (ESE); Polisomnografía (PSG); Poligrafía cardiorrespiratoria (PR); Electroencefalograma (EEG); Electrooculograma (EOG); Electromiograma (EMG); Electrocardiograma (ECG); Dispositivo de Avance Mandibular (DAM); Vía Aérea Superior (VAS).

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TABLAS Y FIGURAS

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Figura 1. Gravedad de la AOS siguiendo una serie de parámetros según recomienda el Documento Internacional de Consenso (DIC)

CI: cardiopatía isquémica; CT 90%: tiempo acumulado con saturación de oxihemoglobina por debajo del 90%; CV: enfermedad cardiovascular o cerebrovacular; DLP: dislipidemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ESE: escala de somnolencia de Epworth; EVC: enfermedad vascular cerebral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IMC: índice de masa corporal.

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Figura 2 .Algoritmo para el diagnóstico de pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) a nivel especializado²

ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apnea-hipopnea; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía. *Se define como intermedia-alta probabilidad para AOS por la presencia de ESD (Epworth >10) y 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido intenso habitual, despertares asfícticos o apneas observadas e hipertensión arterial.

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Figura 3. Algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) en atención primaria² en coordinación con el laboratorio de sueño

ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apneas-hipopneas; IMC: índice de masa corporal. *Se define alta probabilidad de AOS por la presencia de ESD con Epworth ≥ 12 y 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido alto habitual, despertares asfícticos o apneas observadas e hipertensión arterial. **En estos casos, puede ofrecerse la opción de un análisis manual del registro por parte del laboratorio de sueño coordinador para un diagnóstico más preciso.

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Figura 4. Medidas higienico-dietéticas recomendadas a todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño, tengan o no indicación de CPAP

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Figura 5. Algoritmo terapéutico propuesto para la apnea obstructiva del sueño (AOS)

CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivos de avance mandibular; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; ORL: otorrinolaringología.