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alternativas
PRESENTE Y FUTURO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
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INTRODUCCIÓN
La CPAP consiste en la aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea superior (VAS) a través de una mascarilla nasal, con el objeto de presurizar dicha VAS y evitar el colapso dinámico de la misma que provoca la apnea obstructiva del sueño (AOS). A pesar de que esta terapia fue descrita por primera vez en 19811, desde entonces, y sin apenas variaciones, es el tratamiento de elección de los pacientes AOS sintomáticos y de la mayoría de casos con AOS grave. Durante todos estos años, se ha intentado desarrollar otras terapias que rivalicen con la CPAP evitando las molestias que supone utilizar durante toda la noche este dispositivo, que no es bien tolerado por un porcentaje importante de casos. Sin embargo, a día de hoy, las alternativas a la CPAP, aunque variadas, tienen un papel secundario en la práctica clínica. Esto es debido a tres factores principales: 1) ninguna de estas terapias ha demostrado ser superior a la CPAP para corregir la AOS; 2) falta de evidencia científica en la mayoría de ellas; 3) falta de financiación por parte de la sanidad pública para muchas de ellas.
En el presente capítulo analizaremos las diferentes opciones de tratamiento alternativo a la CPAP de la AOS y su papel actual en el tratamiento de la AOS (Tabla I).
ALTERNATIVAS A LA CPAP EN EL TRATAMIENTO DE LA AOS
DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR (DAM)
Los DAM son la principal alternativa terapéutica a la CPAP. Consisten en una prótesis que avanza la mandíbula y la lengua, lo que aumenta el área de sección de la VAS y disminuye su colapsabilidad. Los modelos hechos a medida y ajustables son preferibles a los modelos prefabricados. Actualmente existe suficiente evidencia para afirmar que los DAM mejoran el ronquido, la,estructura del sueño, la excesiva somnolencia diurna (ESD) y el índice de apneas-hipopneas (IAH) cuando se comparan con placebo, consiguiendo un IAH<5 en el 19-75% de los casos2. Sin embargo, la CPAP es superior para corregir el IAH (reducción media del IAH del 83% con CPAP versus 55% con DAM, reducción media superior en 7,8 eventos/hora con CPAP versus DAM), y es casi el doble de eficaz para conseguir un IAH>10. Respecto a la corrección de síntomas, los DAM son tan eficaces como la CPAP para mejorar la
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calidad de vida y la ESD. La evidencia de los DAM sobre el riesgo cardiovascular, sin embargo, es muy escasa. Así, el efecto sobre la tensión arterial, aunque parece positivo (reducción de 2 mmHg, similar al obtenido con CPAP), presenta la limitación de basarse en estudios observacionales, y no existen trabajos que analicen su efecto sobre otras variables cardiovasculares o aporten resultados a largo plazo. La CPAP es superior a los DAM para reducir la presión arterial sistólica nocturna3. La adherencia parece ser mejor con DAM que con CPAP, aunque el cumplimiento es subjetivo en casi todos los trabajos y se reduce con el tiempo, de forma que solo la mitad de pacientes sigue usándolos tras 4 años. En la mayoría de trabajos comparativos, los pacientes suelen preferir los DAM a la CPAP. Entre las variables predictoras de éxito con DAM, se cuentan menor edad, menor perímetro de cuello, menor IMC, sexo femenino, AOS postural y AOS menos graves (de leves a moderadas)4. En cuanto a los efectos secundarios, al igual que ocurre con la CPAP, son frecuentes (en la mitad de los casos), pero leves, y se resuelven espontáneamente en semanas. El uso a largo plazo de los DAM puede producir alteraciones dentales permanentes, disfunción de la articulación temporomandibular y cambios en la oclusión. Actualmente, la mayoría de normativas y guías nacionales e internacionales, incluyendo el reciente Documento Internacional de Consenso (DIC), recomiendan el uso de DAM en los casos de AOS leve o moderada como alternativa a la CPAP, así como en los pacientes con AOS grave que no toleran la CPAP2-5. La reciente guía de práctica clínica de la European Respiratory Society (ERS)6 posiciona la CPAP como primera opción, antes que los DAM, salvo en casos de AOS leve-moderada, en los que considera que ambas terapias serían equivalentes. En España, y salvo contadas comunidades autónomas, la realidad es que la falta de cobertura por parte de la sanidad pública ha llevado a una utilización escasa de los DAM.
CIRUGÍA
El tratamiento quirúrgico de la AOS incluye un amplio abanico de técnicas dirigidas a corregir la obstrucción anatómica en diferentes niveles de la VAS, desde las más simples, como la cirugía nasal y palatofaríngea, hasta una cirugía multinivel más agresiva (Tabla II). El principal problema para evaluar la eficacia de estas técnicas quirúrgicas reside en la falta de una evidencia científica potente, en parte por ausencia de estudios bien diseñados y en parte por la variabilidad de la selección de pacientes, tipos de técnicas y definición no estándar de tratamiento eficaz (reducción >50% del IAH basal y/o un IAH final >20). Para la selección de la técnica quirúrgica, y con la finalidad de localizar el lugar de la obstrucción, se recomienda utilizar exploraciones como la fibronasofaringoscopia o la somnoscopia/DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy).
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La mayoría de normativas y guías no recomiendan la cirugía como tratamiento de primera elección en la AOS, y solo se recomienda como alternativa el avance maxilomandibular, y al mismo nivel que la CPAP, en AOS graves que rechacen otros tratamientos, especialmente si son jóvenes y no obesos5-8. A nivel práctico, sin embargo, presenta como limitación el ser una técnica agresiva con potenciales efectos secundarios y la necesidad de profesionales entrenados en esta técnica, lo que reduce mucho su ámbito de aplicación. También se recomienda la amigdalectomía en pacientes adultos con hipertrofia amigdalar grado3-4, así como la corrección de la obstrucción nasal que mejore la adaptación al tratamiento con CPAP. El reciente DIC incluye la cirugía como una herramienta más dentro de una aproximación integral, basada en una medicina personalizada en que las diferentes opciones terapéuticas sean complementarias y no excluyentes (Figura 1)5. TERAPIA POSICIONAL
La posición supina aumenta la resistencia nasal y la colapsabilidad de la VAS, lo que empeora el patrón respiratorio. Aproximadamente el 50% de los pacientes con AOS padece una AOS postural (definida como un IAH global >5/hora y un IAH en decúbito supino de al menos el doble que en posición no supina), y hasta el 30% una AOS exclusivamente en supino, por lo que evitar esta postura durante el sueño puede ser un tratamiento eficaz en muchos casos de AOS.
Dentro de las diferentes modalidades de tratamiento, tradicionalmente se ha recomendado una pelotita de tenis colocada en la espalda para evitar el supino, pero la adherencia a esta técnica suele ser pobre y no supera el 30% a largo plazo. En la actualidad se han desarrollado dispositivos más sofisticados que emiten una vibración creciente al detectar la posición supina y que son mejor tolerados y parecen más eficaces.
La evidencia sobre esta terapia es, sin embargo, muy pobre9. Los escasos estudios que comparan la terapia posicional con la CPAP encuentran que ambas reducen el IAH, siendo la CPAP más eficaz en este aspecto, aunque con peor adherencia. Respecto a la mejoría de la ESD y la calidad de vida, parece que ambas terapias son equivalentes. Sin embargo, no se dispone de evidencia a largo plazo, ni de su efecto sobre parámetros cardiovasculares. En base a esta evidencia, la reciente guía de práctica clínica de la ERS indica que en pacientes con AOS posicional leve-moderada en los que el IAH no supino sea <15/h, los dispositivos posturales vibratorios se podrían recomendar al mismo nivel que la CPAP6. De forma similar, el DIC recomienda su uso como tratamiento único en pacientes con
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eventos respiratorios solamente en posición de supino o con un IAH <15/h en otras posiciones, o bien como terapia adyuvante que permita disminuir la presión de CPAP5. A día de hoy, la terapia posicional no está financiada por la sanidad pública.
TERAPIA MIOFUNCIONAL (TMF)
La TMF consiste en una serie de ejercicios isotónicos e isométricos dirigidos a potenciar la musculatura de estructuras orales (lengua, labios), orofaríngeas (paladar blando, paredes laterales de la faringe) y músculos faciales. Desde 1990, existe interés por la potencial utilidad de la TMF para mejorar la AOS mediante el entrenamiento y la potenciación de la musculatura de la VAS. Aunque la evidencia disponible es muy escasa, parece que puede disminuir el IAH (50%; de 24,5 a 12,3 episodios/h) y mejorar la ESD (Epworth de 14,8 a 8,2) y la calidad de vida. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son observacionales¹0. Los pocos ensayos clínicos encuentran una reducción media del IAH de 8,1 eventos/h y del Epworth de 2,7 puntos respecto a no tratamiento. Se ignora si esta mejoría se mantiene a largo plazo. En base a esta evidencia muy débil, la ERS no recomienda la TMF dentro de la estrategia de tratamiento estándar de la AOS, que queda relegada como tratamiento alternativo en casos articulares que rechacen tratamientos más eficaces, como la CPAP o la cirugía6. ELECTROESTIMULACIÓN DEL NERVIO HIPOGLOSO (ENH)
Consiste en la implantación de un neuroestimulador (bien de forma invasiva, bien subcutáneo) que proporciona una corriente eléctrica al nervio hipogloso sincronizada con la fase inspiratoria de la respiración, con el objetivo de aumentar el tono del músculo geniogloso (principal dilatador faríngeo) y evitar el colapso de la VAS. Un estudio multicéntrico encontró una reducción significativa del IAH de 29,3 a 9,0 (mejoría del 68%), así como una mejoría de la ESD y la calidad de vida al cabo de 12 meses de tratamiento, si bien los criterios de selección fueron tan estrictos que solo se incluyó el 13% de los pacientes iniciales11. Debido a la escasa evidencia, la ERS no recomienda la ENH como tratamiento de primera elección en la AOS, aunque sería preferible a no tratamiento en pacientes sintomáticos que rechacen CPAP o DAM, con IAH<50 y no obesos6. El uso de esta técnica en nuestro país es prácticamente inexistente, puesto que esta técnica es aún novedosa, requiere entrenamiento, no está exenta de potenciales efectos secundarios, está aún poco estandarizada, no está claro qué perfil de pacientes se podría beneficiar de la técnica y tiene un elevado coste.
FÁRMACOS
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No existe en la actualidad ningún fármaco que evite la obstrucción de la VAS. Sin embargo, algunos fármacos podrían tener utilidad para esta enfermedad12. Por ejemplo, existen medicamentos que serían útiles en el tratamiento de la ESD residual que persiste a pesar de tratamiento correcto con CPAP (solriamfetol, pitolisan, modafinil)13. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), e incluso fármacos hipnóticos que reducen el umbral del despertar, podrían tener un papel en pacientes en los que la AOS se deba a ciertos mecanismos fisiopatológicos (ver más adelante)14. En pacientes con fallo cardiaco, los diuréticos impiden el acúmulo de líquido en miembros inferiores, evitando que durante el decúbito este líquido se desplace y se acumule en el cuello, lo que aumentaría la colapsabilidad de la VAS. Se ha comprobado que la desipramina, un antidepresivo con efecto noradrenérgico y antimuscarínico, puede aumentar la actividad del músculo geniogloso y reducir la colapsabilidad de la VAS (ver más adelante).
OTROS
Otras terapias marginales para la AOS, con aún menor evidencia de su eficacia, aparecen reflejadas en la tabla I.
HACIA UN TRATAMIENTO PERSONALIZADO DE LA AOS
Tal y como se indicaba en la introducción de este capítulo, a pesar de que la CPAP tiene más de 40 años de historia no ha sido superada en eficacia y sigue siendo de primera elección en el tratamiento de la AOS sintomática. Sin embargo, la investigación hacia una medicina de precisión para la AOS puede cambiar este paradigma y priorizar algunos de los tratamientos alternativos según el fenotipo y la fisiopatología de la obstrucción de la VAS en cada sujeto particular, permitiendo así una estrategia de tratamiento más personalizada15. IDENTIFICAR LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS EN LA OBSTRUCCIÓN DE LA VAS
En este sentido, un estudio pionero que analizó los rasgos fenotípicos de la obstrucción de la VAS en 58 sujetos AOS y 17 controles 16 observó que solo en el 23% de los sujetos estudiados la obstrucción se justificaba por un problema anatómico grave, mientras que hasta un 70% de los casos presentaban una o más causas no anatómicas de colapso, y hasta el 19% de los casos presentaban una VAS “no colapsable”, semejante a los sujetos control sin AOS. Entre los mecanismos fisiopatológicos no anatómicos identificados en la obstrucción de la VAS estarían una musculatura dilatadora de la VAS
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poco eficaz, una inestabilidad del control ventilatorio o un umbral del despertar bajo (Figura 2).
Esta identificación del mecanismo (único o varios) fisiopatológico fundamental implicado en la obstrucción de la VAS permitiría elegir el tratamiento o la combinación de tratamientos más eficaces y adecuados en cada paciente16-17.
1. Problema anatómico. Los casos en los que predomine este mecanismo se beneficiarán, además de CPAP, de terapias dirigidas a aliviar dicho problema, como la pérdida de peso, los DAM, la cirugía de la VAS o la terapia posicional.
2. Disfunción o ineficacia de la musculatura dilatadora de la VAS. Se ha observado que en pacientes con AOS puede existir una menor actividad del músculo geniogloso o una reducción de la respuesta refleja a las presiones negativas de la VAS. Algunos investigadores han encontrado una hipertrofia de las fibras musculares que podría ser secundaria a esfuerzos repetidos para mantener una VAS permeable. Todas estas alteraciones pueden provocar que en algunos sujetos esta disfunción o ineficacia muscular sea el principal mecanismo implicado en la obstrucción de la VAS18.
En estos casos, terapias como la estimulación del nervio hipogloso o la terapia miofuncional con ejercicios destinados a fortalecer la musculatura dilatadora pueden ser de elección para el tratamiento de la AOS. Algunos fármacos, como la desipramina, han demostrado en un ensayo clínico reducir la colapsabilidad faríngea, si bien este efecto ocurrió en un subgrupo de pacientes con menor capacidad compensadora de la musculatura de la VAS19.
3. Umbral de despertar respiratorio bajo. Los despertares corticales en respuesta a un evento obstructivo ocurren cuando la presión negativa intratorácica aumenta hasta superar un umbral. Existen estudios que indican que hasta el 30% de los pacientes con AOS (la mayoría no obesos) pueden despertar precozmente ante pequeños cambios de presión intratorácica (entre 0 y 15 cmH2O) inestabilizando la respiración y provocando patrones de respiración cíclica16-20.
Además, estos despertares frecuentes impiden que el sujeto entre en fases de sueño más profundo, en las que la respiración suele ser mucho más estable. Incluso, se ha postulado que estos despertares “precoces” impedirían el reclutamiento y la activación de la musculatura dilatadora faríngea.
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En estos pacientes, los fármacos hipnóticos podrían tener un papel importante, al menos hipotéticamente, para evitar estos despertares precoces. La zoplicona y la trazodona aumentan el umbral del despertar a la presión negativa intratorácica y han demostrado reducir el IAH un 25-50% sin provocar hipoxemia en pacientes seleccionados21. Sin embargo, las dosis altas también podrían provocar el efecto contrario, es decir, prolongar los eventos apneicos y empeorar la hipoxemia. Por el contrario, otros fármacos favorecedores del sueño, como el nitrazepam o la tiagabina, no han demostrado reducir el umbral de despertar ni mejorar el IAH, por lo que no todos los hipnóticos se comportarían de forma similar. Por tanto, la utilización de fármacos hipnóticos es un campo de desarrollo interesante, pero lastrado por la limitación que supone el riesgo de empeorar la AOS y la necesidad de seleccionar muy cuidadosamente a los sujetos que se podrían beneficiar de esta aproximación terapéutica14.
4. Sistema de control ventilatorio inestable o de alta ganancia (High Loop
Gain). El mecanismo fundamental para la reapertura de la VAS ante un evento obstructivo es la presencia de un despertar, que determina un incremento de la actividad de los músculos dilatadores y un incremento de la ventilación. La magnitud de los cambios ventilatorios y la susceptibilidad individual a los cambios gasométricos asociados determinarán la evolución hacia una respiración estable o hacia la desestabilización del sistema. Si el sistema de control de la ventilación tiene una hiperrespuesta a la hipoxia/hipercapnia, el periodo inmediatamente posterior a la apnea se caracterizará por una marcada hiperventilación y, posteriormente, por una disminución del impulso respiratorio, lo que provocará la inestabilidad del sistema respiratorio y perpetuará un colapso recurrente de la VAS22-23. Un 30% de AOS podrían tener un sistema de control ventilatorio inestable o de alta ganancia. En estos pacientes, la aplicación de oxígeno ha demostrado reducir este exceso de ganancia y el IAH en un 50%24. La acetazolamida reduce esta inestabilidad ventilatoria en un 40%, y el IAH noREM, en un 50%25.
5. Combinación de terapias dirigidas. Algunos estudios han analizado el efecto de combinar varias de estas terapias. Así, un trabajo observó que combinar DAM con terapia postural redujo el IAH un 75%, comparado con una mejoría del 50% de cada una de estas terapias por separado26. Otro estudio que combinó oxigenoterapia para reducir la inestabilidad ventilatoria con un hipnótico para aumentar el umbral del despertar redujo el IAH en el 95% de un grupo seleccionado de pacientes27.
¿CÓMO IDENTIFICAMOS ESTOS FENOTIPOS?
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El principal problema para poner en práctica esta estrategia de tratamiento personalizado es la identificación de estos fenotipos. Las herramientas utilizadas en los estudios de investigación son demasiado complejas para emplearlas en la práctica clínica diaria. Por tanto, para avanzar en la identificación de los mecanismos fisiopatológicos y que de ello se derive un tratamiento dirigido, necesitamos herramientas simples, accesibles y de amplio uso, basadas en la poligrafía o polisomnografía. Algunos trabajos recientes están intentando utilizar señales polisomnográficas procesadas obtenidas de la señal de flujo nasal a fin de valorar la colapsabilidad VAS y la estabilidad del control ventilatorio28. Otros trabajos han utilizado el IAH, la saturación de oxígeno mínima y la ratio apenas/hipopneas para determinar el umbral de despertar respiratorio29.
CONCLUSIÓN
En conclusión, aunque disponemos de diversas terapias diferentes a la CPAP para el tratamiento de la AOS, actualmente todas ellas juegan un papel secundario en la práctica clínica diaria. Es necesaria más investigación de alta calidad para saber cómo se posicionarían cada una de ellas frente a CPAP, lo que probablemente incidiría en aumentar el interés de las autoridades sanitarias en su financiación, y así se llegaría a un mayor número de pacientes. Por otro lado, el desarrollo de una medicina personalizada abre un amplio campo al uso de estas terapias no-CPAP. Sin embargo, este es aún un campo en investigación, por lo que se requiere tanto mayor evidencia científica como el desarrollo de herramientas accesibles y fáciles de utilizar que permitan identificar estos fenotipos fisiopatológicos en cada paciente concreto. Cuando esto se consiga, es probable que estas terapias diferentes a la CPAP adquieran aún mayor relevancia como primeras opciones de tratamiento en un considerable número de pacientes con AOS.
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PUNTOS CLAVE
– En pacientes con AOS, existen diversas terapias alternativas a la CPAP, si bien todas ellas tienen un papel secundario en la práctica clínica habitual. – Este papel secundario es debido a: 1. Falta de superioridad clara frente a CPAP. 2. Falta de evidencia científica en la mayoría de ellas, o al menos de una evidencia tan fuerte como la que tiene la CPAP. 3. Falta de financiación por la sanidad pública de muchas de ellas. – Los dispositivos de avance mandibular (DAM) son la principal alternativa terapéutica a la CPAP. Si bien su eficacia para corregir el IAH es inferior a CPAP, mejoran en similar medida la clínica y la hipersomnia, con una mejor tolerancia. – Dentro de los tratamientos quirúrgicos de la AOS, sólo el avance maxilo-mandibular se recomienda como alternativa, y al mismo nivel que la CPAP, en AOS graves que rechacen otros tratamientos, especialmente si los pacientes son jóvenes y no obesos. – El tratamiento posicional podría tener un papel como tratamiento único en pacientes con eventos respiratorios únicamente en posición de supino o con un IAH <15/h en otras posiciones, o bien como terapia adyuvante que permita disminuir la presión de CPAP. – Otros tratamientos, como la terapia miofuncional o la estimulación del nervio hipogloso, presentan mucha menos evidencias y no se recomiendan como tratamientos de primera elección en ningún caso. – Hasta un 70% de los pacientes con AOS pueden presentar una o más causas no anatómicas de colapso, entre ellas: una musculatura dilatadora de la VAS poco eficaz, una inestabilidad del control ventilatorio, o un umbral de despertar bajo. – La identificación del mecanismo fisiopatológico fundamental implicado en la obstrucción de la VAS permitiría elegir el tratamiento más eficaz y adecuado en cada paciente, acercándonos a una medicina personalizada. En muchos de estos casos, el uso de otras terapias no CPAP de las que se han descrito antes podrían tener un papel como primera elección. – Existen diversos tratamientos farmacológicos que podrían jugar un papel en el tratamiento de la AOS, sobre todo en casos seleccionados en los que el mecanismo de obstrucción predominante sea la inestabilidad del control ventilatorio, o un umbral de despertar bajo. – Esta terapia dirigida en la AOS está aún limitada al ámbito de la investigación. Se necesitan herramientas simples, accesibles, y de uso amplio, que permitan identificar estos fenotipos en la práctica clínica habitual.
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TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Tratamientos alternativos a la CPAP para la AOS
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Dispositivos de avance mandibular (DAM) Principal alternativa terapéutica a la CPAP. Consisten en una prótesis que avanza la mandíbula y la lengua, lo que aumenta el área de sección de la VAS y disminuye su colapsabilidad. Deben ser a medida y no prefabricados. Menos eficaces que CPAP para reducir el IAH, pero similares a CPAP y mejores que placebo para mejorar la calidad de sueño, ESD y calidad de vida. Suelen ser mejor tolerados que CPAP. Poca evidencia sobre su efecto en riesgo cardiovascular.
Cirugía Ver tabla II y figura 1.
Terapia posicional Consiste en dispositivos que eviten que el paciente duerma en supino. Tradicionalmente se ha usado la técnica de la pelota de tenis, pero en la actualidad se han desarrollado dispositivos vibrátiles que tiene mejor aceptación. Escasa evidencia. Aunque reduce el IAH, es menos eficaz que CPAP. En pacientes seleccionados, la terapia posicional podría ser equivalente a CPAP en cuanto a mejoría en la ESD y la calidad de vida. No se dispone de evidencia a largo plazo, ni de su efecto sobre parámetros cardiovasculares.
Estimulación del nervio hipogloso
Consiste en la implantación de un neuroestimulador, que proporciona una corriente eléctrica al nervio hipogloso sincronizada con la fase inspiratoria de la respiración, con el objetivo de aumentar el tono del músculo geniogloso (principal dilatador faríngeo) y evitar el colapso de la VAS. Aunque hay ensayos clínicos que han demostrado su eficacia en la AOS, la evidencia, en general, es muy escasa. La colocación requiere personal entrenado, es un procedimiento invasivo, no está exento de potenciales efectos secundarios, está aún poco estandarizado, no está claro qué perfil de pacientes se podrían beneficiar de la técnica y su coste es elevado. Terapia miofuncional Consiste en el entrenamiento durante la vigilia de las estructuras orales (labios y lengua) y orofaríngeas (paladar blando, pared lateral de la faringe) mediante ejercicios isotónicos e isométricos con el objeto de estabilizar la VAS. Mejora el ronquido y podría mejorar el IAH en casos seleccionados. La evidencia disponible es muy escasa.
Dilatadores nasales
Cánulas nasales (insuflación transnasal)
Presión positiva espiratoria en la vía aérea Actuarían ensanchando las fosas nasales. No se recomiendan en el tratamiento de la AOS, aunque podrían ser útiles en algunos pacientes con obstrucción nasal para mejorar la respiración nasal y reducir el ronquido. Consiste en la insuflación transnasal de aire calefactado y humidificado, a flujo muy alto (20 litros/minuto) a través de cánulas nasales. Hay poca experiencia en su uso y su papel no está bien está establecido. Mediante unas válvulas nasales con una resistencia alta durante la espiración y muy baja durante la inspiración, se genera una presión positiva en la vía aérea durante la espiración que dilata la vía aérea superior. Los estudios son escasos, y los resultados, discordantes.
Presión oral Consiste en un dispositivo que aplica una succión sutil sobre la boca, desplazando anterior y superiormente la lengua y el paladar blando.
Existen muy pocos datos sobre su eficacia.
Estimulación del nervio frénico transvascular Se utilizaría para el tratamiento de la apnea de sueño central en pacientes con fallo cardiaco y baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
El estimulador se introduce vía subclavia hasta la vena braquiocefálica derecha o izquierda.
Tratamiento del edema faríngeo nocturno
Implantes palatales En pacientes con AOS e insuficiencia venosa crónica, el uso de medias de compresión puede reducir el volumen de fluido en las extremidades inferiores y la circunferencia del cuello durante la noche, con una reducción del IAH.
En pacientes con fallo cardiaco y congestión pulmonar, el tratamiento diurético reduce la acumulación rostral de fluido durante la noche aumentando el calibre de la vía aérea superior.
Consiste en colocar 3 implantes cilíndricos de poliéster no reabsorbible, de forma paralela, en la línea media del paladar blando para inducir una fibrosis que estabilice esta zona de la VAS e impedir su colapso.
Existe poca evidencia de su eficacia, con estudios discordantes. Podría tener un papel en el tratamiento del ronquido.
Abreviaturas: AOS: apnea obstructiva del sueño; IAH: índice de apneas hipopneas; VAS: vía aérea superior; ESD: excesiva somnolencia diurna
Tabla 2. Tratamiento quirúrgico de la AOS
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Área
Técnica quirúrgica
Fosas nasales -Septoplastia -Rinoplastia -Turbinectomía -Polipectomía Amígdalas -Amigdalectomía
Adenoides -Adenoidectomía
Cirugía retropalatal -Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) (quirúrgica o por láser) -Colgajo uvulopalatal -Faringoplastia -Implantes en paladar blando
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- La cirugía nasal aislada casi nunca produce una mejoría significativa de la AOS; sin embargo, suele mejorar la respiración nasal y puede facilitar la adaptación a la CPAP. -Es el tratamiento de elección en niños, combinada con la adenoidectomía. -En adultos, la hipertrofia amigdalar importante es rara, pero, cuando existe (grado 3 o superior), la amigdalectomía suele mejorar la AOS, aunque en muchos casos persiste enfermedad residual. -Es el tratamiento de elección en niños, combinada con la amigdalectomía -La UPFP es la intervención quirúrgica que se utiliza con más frecuencia en el tratamiento de la AOS. -Sin embargo, el éxito de la UPFP sólo se consigue en un 40-50% de los casos, con una reducción media del IAH del 33% con respecto al basal. La eficacia quirúrgica puede disminuir a largo plazo. -Los resultados de la intervención son mejores en la AOS leve-moderada, en pacientes no obesos y en los casos en que la obstrucción está localizada en el área retropalatal. -Actualmente, la UPFP no está indicada en el tratamiento de la AOS, salvo en casos muy concretos. -La UPFP asistida por láser no consigue mejoría significativa ni del IAH ni de los síntomas, y no está recomendada para el tratamiento de la AOS. -Los implantes en paladar blando son una técnica poco invasiva en la que se insertan unos cilindros de poliéster en la submucosa del paladar blando con la finalidad de hacerlo más rígido. Sólo se recomienda en casos muy concretos con AOS leve-moderada y no obesos. -La UPFP es útil para el tratamiento del ronquido simple, una vez descartada la AOS, aunque puede perder eficacia con el paso del tiempo.
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Macizo facial -Avance maxilo-mandibular (AMM) -Osteogénesis por distracción maxilomandibular
Cirugía multinivel - Cirugía multinivel y cirugía multinivel mínimamente invasiva
Traqueotomía -El AMM es el procedimiento quirúrgico más eficaz en el tratamiento de la AOS, y sus resultados se mantienen a largo plazo. -El porcentaje de éxito de AMM es del 65%86%, con una reducción media del IAH del 87%, aunque un IAH<5 sólo se consigue en <50% de los casos. -La AMM amplía la vía aérea retropalatal y retrolingual a través de un avance (10-15 mm) del maxilar superior y la mandíbula, tras realizar una osteotomía bilateral de ambas estructuras -La osteogénesis por distracción está indicada en niños con malformaciones craneofaciales con micrognatia grave. Apenas se usa en adultos. - Se refiere a una intervención realizada sobre al menos dos de las zonas anatómicas habitualmente alteradas en la AOS, ya sea de forma simultánea o en un protocolo escalonado, en el que solo se recurre a los procedimientos de la segunda fase (casi siempre el AMM) cuando los resultados de la primera no han sido satisfactorios. - Los resultados son difíciles de evaluar, en parte porque las combinaciones de técnicas utilizadas son muy diversas. -La tasa de éxito estaría en torno al 50-60%, aunque suele ser poco predecible y se considera menor que con CPAP. -Se considera una opción aceptable como último recurso en casos en que la CPAP y otras medidas conservadoras hayan fracasado. -La cirugía multinivel mínimamente invasiva consiste en una combinación de procedimientos, como la radiofrecuencia de cornetes, paladar blando y/o base de la lengua. Actualmente en desuso.
Abreviaturas: AOS: apnea obstructiva del sueño; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea superior; IAH: índice de apneas hipopneas; UPFP: Uvulopalatofaringoplastia; AMM: Avance maxilo-mandibular
Figura 1. Algoritmo de indicación del tratamiento quirúrgico de la AOS
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Tomado de: Mediano O, Gonzalez-Mangado N, Montserrat J, Alonso Alvarez M, Almendros I, Alonso-Fernandez A, Barbe F, Borsini E, et al. Documento Internacional de Consenso sobre Apnea Obstructiva del Sueño. Arch Bronconeumol. 2022;58:52-68. doi:10.1016/j.arbres.2021.03.017.
Abreviaturas: CAPSO: cautery-assisted palatal stiffening operation; CELL: coblator endoscopic lingual lightening; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivo de avance mandibular; DISE: drug-induced sleep endoscopy; DOME: distraction osteogenesis maxillary expansión; ORL/MXF: otorrinolaringología/maxilofacial; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía; Rx/TC: estudios radiológicos; TORS: cirugía robótica transoral; UPPP: uvulopalatofaringoplastia; VAS: vía aérea superior.
