Uma História Concisa da Alimentação e Nutrição nas Primeiras Idades

Claude Bernard, um dos grandes pioneiros da Medicina Científica, afirmando em 1877 que “O importante é mudar as ideias à medida que a ciência progride”, ajuda-nos a compreender a evolução do tópico em análise, em que o empirismo inicial com a forte influência da cultura dos povos, foi cedendo o lugar à racionalidade, com avanços e recuos. Efectivamente, a noção de que não há verdades imutáveis, persistindo dúvidas e controvérsias, aplica-se ainda hoje.

Não devendo esperar-se desta obra um ensaio exaustivo - pois duma visão parcelar praticamente confinada à Europa se trata, obviamente incluindo Portugal - o objectivo fundamental foi relatar factos históricos relacionados com a alimentação e nutrição da criança abrangendo vários séculos. Reconhecendo-se que alguns tópicos abordados incorporam linguagem técnica, e pretendendo-se que a obra seja “amiga do leitor” e se dirija a um leque o mais alargado possível de pessoas interessadas em História da Medicina, foi incluído um glossário. Com o mesmo objectivo, anexou-se uma versão resumida em língua inglesa considerando as realidades do “mundo global” em que vivemos e do qual fazem parte estudantes realizando estágios no nosso País, ligados a várias universidades estrangeiras.

João M. Videira Amaral É o autor deste ensaio. Médico-pediatra e professor catedrático jubilado da Faculdade de Ciências Médicas / Nova Medical School, da Universidade Nova de Lisboa, fez toda a sua carreira hospitalar e académica nos antigos Hospitais Civis de Lisboa. Até Outubro de 2007 foi director da Clínica Universitária de Pediatria no Hospital de Dona Estefânia, Lisboa e regente das disciplinas de Pediatria e de Clínica Pediátrica da mesma Universidade. É autor ou co-autor de cerca de 250 artigos em revistas científicas e em livros de texto, sobretudo nas áreas da Pediatria Neonatal / Neonatologia e da Educação Médica, assim como coordenador e editor de um “Tratado de Clínica Pediátrica” cuja 3ª edição, contando com uma plêiade de colaboradores, está no prelo. Interessando-se pela História da Medicina, em 2004 publicou uma monografia intitulada “A Neonatologia no Mundo e em Portugal – Factos históricos”. Tendo integrado a Direcção da Sociedade Portuguesa de Pediatria entre 1981 e 1992, sucessivamente como Secretário Geral, Vice-Presidente e Presidente, foi Director da respectiva revista (Acta Pediátrica Portuguesa) entre 2005 e 2014.

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João M. Videira Amaral Uma História Concisa da Alimentação e Nutrição nas Primeiras Idades

A História da Alimentação é tão antiga como a da Humanidade.

A descrição e a compreensão dos fenómenos que integram o conceito actual de Nutrição surgiram mais tarde, em meados do século XIX, com o desenvolvimento da medicina experimental e da aplicação das leis da física e da química aos fenómenos vitais.

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FICHA TÉCNICA edição: Edições Parténon ® título: Uma História Concisa da Alimentação e Nutrição nas Primeiras Idades autor: João M. Videira Amaral capa: Nuno Almeida paginação: Alda Teixeira 2.ª Edição, revista e aumentada Lisboa, Abril 2017 isbn: 978-989-8845-15-3 depósito legal: 423186/17 © João M. Videira Amaral

publicação:

www.sitiodolivro.pt

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APRESENTAÇÃO

À CONVERSA COM A HISTÓRIA OU … COMO NASCEU ESTA HISTÓRIA

A história é émula do tempo, repositório dos factos, testemunha do passado, exemplo do presente, advertência do futuro.

MIGUEL DE CERVANTES (1547-1616)

Foi esta a forma que o maior romancista, dramaturgo e poeta de língua espanhola, filho de um médico-cirurgião, encontrou para mostrar a importância da “História”. Eu partilho-a totalmente!

Numa cultura global de acesso fácil e rápido à informação (nem sempre a melhor…) e a todo o tipo de informação; Numa sociedade que vive a uma velocidade tal que obriga a olhar para a frente, para sobreviver, e não contempla a “perda de tempo” de quem “olha para trás”, para aprender; Num mundo em que se vai assistindo cada vez mais à “ausência de espaço” (físico, social e afectivo!) para ouvir e aprender com os mais velhos; … Estamos a perder uma grande oportunidade de registar o passado para perceber o presente e poder, mais consistentemente, proV

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gramar o futuro. E esta verdade aplica-se à vida, ao conhecimento científico e à prática clinica! Ainda me lembro de gestos e de frases de alguns mestres da medicina com quem tive o privilégio de aprender! Lembro-me tão bem que, em alguns momentos da minha prática clínica actual, alguns anos volvidos (não muitos … mas durante os quais ocorreram enormes mudanças, a uma velocidade vertiginosa!) … ainda os revivo com uma nitidez impressionante! Nesse tempo o “mestre” era também o transmissor da cultura, do conhecimento em toda a sua vastidão (não apenas o científico), do “saber fazer”, do senso clínico … Era o guardião da memória e da tradição mas também era o transmissor do conhecimento aos discípulos, contribuindo para a transmissão da história e para a formação da identidade. Nas culturas africanas, a oralidade ainda é uma das formas de passar a tradição e, a memória colectiva, vai fazendo o seu papel de “historiador”. Na cultura ocidental, com a voracidade da vida e a informatização e uniformização do conhecimento, a conversa com os mais velhos deixou de ter direito a tempo de existência! E assim se perde a história … pois os registos existentes não são muitos e estão, na maioria das vezes, dispersos, pelo que são difíceis de recolher.

A pediatria portuguesa tem história. Tem nomes que ficarão sempre ligados a avanços importantes no conhecimento e na prestação de cuidados de saúde à criança em Portugal e no mundo. Mas o tempo vai-se esgotando e vai passando … e o ciclo da vida tem o seu próprio tempo, pelo que algumas destas figuras se foram perdendo … e com elas também se vai parte da nossa história! Pensando sobre algumas das figuras incontornáveis da pediatria portuguesa, do passado ou do presente, encontro um ponto frequentemente comum: o interesse pela nutrição infantil.

Tema aparentemente sem grande importância até há décadas atrás, os conhecimentos sobre nutrição, numa perspectiva médica, estavam praticamente centrados na preocupação em reduzir a malnutrição por VI

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APRESENTAÇÃO

desnutrição (principal causa de morbimortalidade infantil) ou em minimizar a prevalência de carências marginais, particularmente em vitaminas. Ao longo das últimas décadas o panorama sofreu enormes mudanças, particularmente na dependência da transição nutricional, e a nutrição em geral e particularmente a nutrição pediátrica têm adquirido uma crescente importância social e económica, bem como um marcado interesse científico. Efectivamente, a nutrição ultrapassa, actualmente, a simples questão da alimentação e apresenta, cada vez mais, implicações na programação da saúde e da doença do indivíduo e dos seus descendentes, adquirindo, consequentemente, uma importância do domínio político e socioeconómico, ao interferir com a saúde das populações.

Mas porque todas estas considerações? E afinal de onde nasceu a minha ligação à obra “Uma História da alimentação e nutrição nas primeiras idades”? A primeira questão tem resposta fácil: preocupa-me profundamente a ausência de história, a ausência de passagem de testemunho, o desconhecimento dos mais novos acerca de quem foram “os mais velhos”, o que fizeram, como se chegou ao momento actual do conhecimento e da nossa prática clinica! A segunda questão também é fácil de responder: nasceu tão simplesmente da admiração pessoal e profissional que nutro pelo Senhor Professor João Videira Amaral, aliada à circunstância de lhe ter lançado um repto para proferir uma conferência sobre este tema. A exaustiva pesquisa que fez (com um rigor de que muito poucos são capazes … e o Senhor Professor é um dos que o faz exemplarmente!), a excelência da apresentação e o enorme valor histórico dos dados recolhidos, levaram-me a sensibilizá-lo para a importância de registar, por escrito, em documento para a posteridade, o seu conhecimento e a sua experiência. Apenas esta ligação me deu o direito, pela sua bondade e amizade, a poder publicamente prestar-lhe a minha homenagem e agradecer-lhe, reconhecidamente, tudo o que fez pela pediatria portuguesa na promoção VII

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do conhecimento e das boas práticas … acrescido agora da passagem de testemunho desta história das nossas vidas: a nutrição e alimentação infantil. Assim, aproveito este benemérito direito que me deu, para lhe testemunhar o enorme privilégio que para mim é partilhar o seu conhecimento, o seu saber, a sua História!

Bem-haja Senhor Professor por ser uma das figuras incontornáveis da Pediatria portuguesa e do mundo! Obrigada, Senhor Professor, por fazer História! Eu agradeço … mas tenho a certeza de que as gerações vindouras agradecerão ainda mais!

CARLA RÊGO

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PREFÁCIO

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Como para qualquer outro ser vivo, a alimentação é para o homem condição de sobrevivência pelo que a sua actividade deve ter sido inicialmente quase exclusivamente consagrada à identificação, colheita e processamento dos produtos que lhe permitiam manter-se vivo.

O que o diferenciou de facto, foi a sua capacidade para desenvolver técnicas de multiplicação e diferenciação das fontes alimentares e a possibilidade de armazenar os produtos assim conseguidos. Esta capacidade veio permitir que os nossos antepassados passassem a dispor de tempo para actividades cada vez mais diferenciadas, distanciando-se progressivamente das outras espécies animais.

No essencial, a história da humanidade resume-se a isto, mas cada passo em frente foi seguramente precedido de um processo de reflexão criativo e os seus resultados devem ter suscitado alguma forma de avaliação crítica. A evolução dos conhecimentos científicos e tecnológicos viria permitir mais tarde um maior rigor nessa análise, despertando simultaneamente uma enorme vontade de compreender os mecanismos e porquês de um processo que sendo vital, fora até então essencialmente empírico.

Assegurada de algum modo a disponibilidade dos recursos, cresceu a procura de soluções alimentares tanto quanto possível de acordo IX

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com as necessidades do ser humano nas diversas fases da sua existência. Esta procura tem sido particularmente intensa no que respeita aos primeiros anos de vida, o que se compreende fácilmente não só pelas particularidades biológicas deste período mas, em última análise, pelo seu significado sociológico e antropológico como garantia da continuação das comunidades e da própria espécie. A história da alimentação/nutrição é pois uma aventura que quase se confunde com a história do próprio homem. É uma perspectiva desta aventura que agora se nos abre com a História Concisa da Alimentação e Nutrição nas Primeiras Idades.

Pediatra profundamente empenhado, o Prof. Videira Amaral acompanhou de muito perto os progressos que nas últimas décadas se verificaram neste campo e desde sempre se preocupou em transmiti-los às gerações mais novas. O entusiasmo com que o fez ressalta deste seu trabalho dando-lhe um brilho e fluidez que um simples repositório de factos ou datas nunca poderia ter.

Para lá dos aspectos históricos gerais, ele evoca com pormenor a evolução das ideias e práticas alimentares no nosso País. Tanto melhor para quem se interessa por estes temas e não encontra nas publicações médicas nacionais grande preocupação em referênciar factos ou lembrar figuras que de uma forma ou outra, deixaram a sua marca na construção da nossa actualidade!

Do trabalho realizado em múltiplas instituições trouxe uma perspectiva própria do que foi a construção de estructuras de saber e de conduta que modelaram fortemente as práticas da alimentação e nutrição pediátricas no nosso País. Dessa vivência decorre naturalmente o vigor com que aborda os factos ocorridos nas últimas décadas, período claramente renovador no qual se verificou a melhoria decisiva dos nossos indicadores sanitários.

Por tudo isto e por muito mais, a História Concisa da Alimentação e Nutrição nas Primeiras Idades, vem preencher uma falha óbvia na X

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PREFÁCIO

nossa literatura médica. Vem por outro lado, facultar-nos referências muito completas, desde os tempos remotos onde a sobrevivência era único objectivo até uma actualidade em que nos reaproximamos uma vez mais do mito de Prometeu, agrilhoado pelos deuses por querer recriar o homem ideal.

Lisboa, Fevereiro de 2016.

PAULO DE MAGALHÃES RAMALHO

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AGRADECIMENTOS

Não não sou historiador, mas com os anos passei a interessar-me cada vez mais pela História. E, na qualidade de pediatra exercendo clínica, os fascinantes progressos da Medicina que todos protagonizamos no dia-a-dia motivaram-me a aprofundar um pouco mais o estudo evolutivo duma das áreas com que tradicionalmente o “médico de crianças e jovens” muito lida.

Agradeço de modo especial, com enorme reconhecimento e admiração: – à saudosa Prof.ª Maria de Lurdes Levy e aos Professores Nuno Cordeiro Ferreira e H. Carmona da Mota pela generosa doação de testemunhos e sugestões.

– à Prof.ª Carla Rêgo, pelos seus conselhos e por demonstrar ser amiga sempre disponível que me sugeriu passar à escrita o conteúdo duma conferência que proferi por convite seu, o qual muito me honrou.

– à Prof.ª Maria Teresa Neto, pelas sugestões e pela cedência de documentos do seu acervo particular, verdadeiras preciosidades da História da Medicina.

– ao Prof. Paulo Magalhães Ramalho, adepto convicto do rigor científico e da ligação da gastrenterologia à alimentação e nutrição, pela leitura paciente e crítica do manuscrito, pelas pertinentes sugestões, e pela elaboração do prefácio.

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– Ao Prof. Luís Pereira-da-Silva, clínico e investigador na área da neonatologia e nutrição perinatal, pela análise crítica e importante contributo bibliográfico.

– Aos Professores Maria do Céu Machado, António Guerra, Henedina Antunes e Ricardo Ferreira, assim como às Mestres Maria Ana Carvalho e Inês Asseiceira, pelas valiosas informações propiciadas.

– Aos amigos juristas Dr.s Mariana Manaia e Estêvão da Cunha pela oferta de obras históricas da autoria de médicos, ancestrais familiares, contribuindo para o enriquecimento do texto relativamente aos séculos XVIII e XIX. – À Dr.ª Sandra Pena, da editora Sítio do Livro, pelo acolhimento e grande empenho: a minha gratidão é imensa.1

O autor escreve segundo o anterior Acordo Ortográfico.

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ABREVIATURAS

AAP – American Academy of Pediatrics; AC – Antes de Cristo; AD/AC – Alimentação diversificada ou complementar; DGS – Direcção Geral da Saúde de Portugal; EFSA – European Food Safety Authority; ESPGAN – European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition; ESPGHAN (anteriormente ESPGAN) – European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition; EUA – Estados Unidos da América do Norte; IUPAC – International Union of Pure and Applied Chemistry; LM – leite materno; MAC – Maternidade Dr. Alfredo da Costa; NASPGHAN – North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition; NP – Nutrição parenteral; OMS – Organização Mundial da Saúde ou WHO –World Health Organization; SPP – Sociedade Portuguesa de Pediatria; UNESCO – United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization; UP – Universidade do Porto; VCT – Valor Calórico Total.

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ÍNDICE

Parte I – Alimentação láctea Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dos primórdios à transição para o século IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Do século IX ao final do século XVII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Séculos XVIII e XIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Séculos XX e XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 4 6 6 15 25

Parte II – Alimentação complementar Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dos primórdios à transição para o século XV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Do século XV ao fim do século XVIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Séculos XIX e XX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transição século XX – século XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 32 34 35 45 51

Parte III – O impacte da alimentação na saúde e no estado de nutrição Dos primórdios ao fim do século XVIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A investigação nos séculos XVIII e XIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

As doenças narradas e classificadas: da Antiguidade ao século XXI . . . . . .

A investigação nos séculos XX e XXI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I – Factos históricos relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II – Avaliação nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III – Novas perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Clínicos, Docentes e Investigadores nos séculos XIX, XX e XXI . . . . . . . . 93 Centros de Investigação em Portugal na transição para o século XXI . . . . . . 97 Organismos e Sociedade Científicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Epílogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Versão resumida em Inglês (Abstract) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 A CONCISE HISTORY OF FEEDING AND NUTRITION IN THE FIRST AGES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Part I – Milk based feeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Part II – Complementary foods (beikost) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Part III – The impact of foods on health and nutritional status . . . . . . . 136

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PARTE I

ALIMENTAÇÃO LÁCTEA

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Introdução A História da Alimentação é tão antiga como a da Humanidade.

A descrição e a compreensão dos fenómenos que integram o conceito actual de Nutrição surgiram mais tarde, em meados do séc. XIX, com o desenvolvimento da medicina experimental e da aplicação das leis da física e da química aos fenómenos vitais.

Claude Bernard, um dos grandes pioneiros da Medicina Científica, afirmando em 1877 que “O importante é mudar as ideias à medida que a ciência progride”, ajuda-nos a compreender a evolução do tópico em análise em que o empirismo inicial, com a forte influência da cultura dos povos, foi cedendo o lugar à racionalidade, com avanços e recuos. Efectivamente, a noção de que não há verdades imutáveis, persistindo dúvidas e controvérsias, aplica-se ainda hoje.1 Não devendo esperar-se um ensaio exaustivo – pois duma visão parcelar praticamente confinada à Europa se trata – o objectivo fundamental da obra (dividida em três Partes) foi relatar factos históricos relacionados com a alimentação e nutrição da criança nas primeiras idades, dando-se na actualidade grande importância aos “primeiros mil dias de vida” pela sua extraordinária repercussão no futuro. Reconhecendo que alguns aspectos abordados são de cariz de certo modo mais técnico, houve a preocupação de usar terminologia acessível de modo a abranger um leque alargado de potenciais leitores interessados em História da Medicina.

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A metodologia de trabalho incluiu a pesquisa bibliográfica, os testemunhos de personalidades nacionais e internacionais da pediatria, assim como a experiência vivida do autor em diversas fases da sua carreira.

Dos primórdios à transição para o século IX Segundo as narrativas bíblicas do Velho Testamento, no tempo de Moisés, os hebreus e os egípcios procuravam mulheres que davam de mamar a crianças que não eram suas, afastadas das respectivas mães por razões diversas. Eram as amas.1,2 Reportando-nos ao significado etimológico da palavra “mamífero”, constitui facto científico assente que a sobrevivência dos referidos vertebrados depende da alimentação com leite nas primeiras idades.3 Na Pré-História, o Homem para se alimentar caçava e dedicava-se a uma agricultura rudimentar plantando e colhendo os produtos da terra. Também criava mamíferos cujas fêmeas permitiam obter leite para alimentar as crianças, quer directamente, quer após ordenha. Se não fosse possível a alimentação com leite de mulher ou de animal, a criança morria.4 No apogeu da Antiguidade Greco-Romana, sendo hábito desprezar o colostro, as amas tal como as prostitutas constituíam uma profissão organizada, com estatutos e ordenado fixo. Eram contratadas pelas classes abastadas para darem de mamar aos filhos destas, os quais, separados das mães, eram levados para casa daquelas. Em geral, ao cabo de dois a três anos, eram devolvidos à família biológica. Tal procedimento era justificado por se pensar que “a amamentação tinha efeitos adversos na saúde, afectando a beleza da mulher”. Ao tempo a

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moda era privilegiar a vida social fora do lar e usar roupas apertadas comprimindo e invaginando os mamilos, o que, por sua vez, dificultava a adaptação da criança “ao peito da mãe”. Em Roma e Atenas era também costume as classes privilegiadas entregarem às amas crianças abandonadas ou traficadas para ficarem à sua guarda (amas secas), ou para serem amamentadas (amas de leite ou amas propriamente ditas).

Mais tarde, as crianças voltavam aos “seus donos” para servirem de escravos. Este costume, disseminado por toda a velha Europa, manter-se-ia até meados do século XVIII, salientando-se que o número de crianças entregues a amas era superior ao que era cuidado pelas próprias mães. A propósito de amas em tempos remotos é clássico referir que Júpiter fora criado por uma cabra e, Rómulo e Remo por uma loba”.1,5 No início da era cristã em Roma, entre os anos 70 e 200, os médicos gregos que aí exerciam actividade, como Galeno e Sorano, recomendavam a ama logo nas primeiras semanas após o parto. Contudo, de acordo com documentos da autoria de Plutarco (~ 45 – 125), era reforçada a vantagem de “dar o peito à criança logo a seguir ao parto”, sendo a mãe dispensada de amamentar apenas em caso de doença.6,7 Na referida época, os primeiros recipientes para administrar o leite em alternativa à amamentação, exibidos em espólios museológicos e representados em livros dedicados à História da Medicina, eram de diferentes formas, (como garrafas, ou recipientes campaniformes), feitos com diversos materiais (cerâmica primitiva, porcelana, estanho, etc.), possuindo saliência tubular afunilada funcionando como “mamilo”. Para o efeito, eram também utilizados chifres de bois ou outros animais, tapados na extremidade de maior diâmetro e com orifício na extremidade mais estreita através da qual era introduzido tecido de linho que, ficando embebido em leite por capilaridade, era dado para a criança sugar.8-10

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Do século IX ao final do século XVII Neste longo período de séculos, abarcando a Idade Média e parte da Idade Moderna, consideram os historiadores que escassas inovações ocorreram relativamente ao que foi exposto, salientando-se a tradição de alimentar as crianças exclusivamente com leite até aos 2-3 anos.1,2,6,11 No século IX, adquirindo grande aceitação as teorias provenientes do Islão baseadas na cultura greco-romana, destacam-se as atribuídas a Avicena (980-1037 ). A sua obra Cânone da Medicina, um dos livros mais famosos da História da Medicina, consubstancia de facto um marco histórico. Seguida pelos físicos até final do século XVII, nela são transmitidas certas noções, por vezes contraditórias, como: “quer as amas, quer as mães que amamentam podem transmitir à criança características físicas e psicológicas, assim como temperamento e moral”; “uma mulher depravada leva a vícios na criança”; “o leite humano, que deve ser dado à criança durante o mais prolongado período de tempo, é o mais apropriado para o crescimento e desenvolvimento da criança”; e “o colostro é um produto sem interesse, devendo ser desprezado, tal como os lóquios”. No Renascimento (séculos XV-XVI) verificou-se certo entusiasmo pelo leite materno, considerado por muitos como “o ideal para o crescimento”.1,4,10 -12 No século XVII prevalecia a ideia de que o leite, quer humano, quer de animal, perdia um “princípio vital” se em contacto com o ar.

Daí o interesse da mamada directa, utilizando frequentemente cabras, apontando-se que deste modo a mortalidade diminuía.1,2,10,13,14 Séculos XVIII e XIX Tal como anteriormente, no século XVIII as amas continuaram a desempenhar papel importante, vigorando o conceito de “ama” humana 6

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e “ama” animal. A respeito desta “cumplicidade entre espécies”, determinados autores nacionais do século XIX, como Gama Pimentel, Oliveira Martins e Vieira Lopes divulgaram, em estilo linguístico muito próprio da época, recomendações sobre cuidados a ter com os mamilos, a importância da amamentação em geral, e os requisitos exigidos às diversas amas, já adoptados em épocas anteriores. Tais noções faziam parte duma área do conhecimento que passou a ser designada em 1865 por Puericultura, abrangendo um conjunto de meios para proteger a saúde da criança como ser em desenvolvimento, e valorizando a importância da família e do meio envolvente numa perspectiva bio-psico-sócio-cultural (Quadros 1 e 2).1,15-17

Q UADRO 1 – Aspectos da Puericultura no século XIX “O que mais convém à creança é sem dúvida a amamentação materna; não tem sido porém esta a regra absoluta. Quando a amamentação não é realizada pela mãe, tem de ser desempenhada ou por outra mulher, ou por fêmeas de animaes.

A história refere que Júpiter fora creado por uma cabra e Rómulo e Remo por uma loba”...

“Ao principio os bicos dos peitos podem deixar de ser muito salientes. Trate-se de os fazer sahir, e nada vemos melhor, para chegar a este importante resultado, do que fazer puchar o leite á mulher por uma outra mulher inteligente e sadia, em rigor mesmo por um cãosito recentemente nascido”... 5,16

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Q UADRO 2 – Atributos exigidos para as amas no século XIX “Uma cabra para ser boa ama deve: Ser nova. Ter parido há pouco tempo. Não ser de primeira cria Ser branca (leite com menos cheiro...). Ser dócil e bem amestrada” “Uma boa ama deve: Ter 20 a 30 annos. Ter parido há pouco tempo. Ser indemne de toda a cicatriz Ter o couro cabeludo intacto. Ter os seios (mamas) bem conformados – isto é, nem gordos, nem magros ....os primeiros não são sempre os melhores...

Ter sido vaccinada... e bates do coração não muito precipitados. Ter qualidades moraes ... nem triste, nem tagarela...”15,16

Entretanto, em meados do século XVIII passara a ser reconhecido “algum valor ao colostro” chamando-se a atenção para as suas “propriedades laxantes e anti-infecciosas. Ao tempo, concomitantemente com a criação de enfermarias para alojamento conjunto de mães lactantes e de seus filhos desde as primeiras horas após o parto, em estudos divulgados comprovou-se “mais elevada sobrevivência das crianças amamentadas por suas mães comparativamente às amamentadas por fêmeas de animais como cabras e mulas”.1,2,9,13,14 Em dois estudos divulgados na Grã-Bretanha e na Suécia em finais do século XVIII verificou-se que a administração do colostro e a maior frequência de alimentação com leite materno conduziram a menor mortalidade de crianças no primeiro ano de vida. Nesta época a chamada “febre do leite” (actualmente relacionada com aumento do fluxo sanguíneo mamário associado a intensificação dos fenómenos secre8

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tórios produzindo calor confundido com elevação térmica anormal), era considerada uma “doença grave evitável pela ingestão do colostro; podia ser fatal, e demonstrada em autópsia”. Tal originou contestação pelos pediatras vindouros, na transição para o século XIX.2,9 Também na transição do século XVIII para o século XIX (período de efervescência de ideias e de lançamento de novos paradigmas), segundo C.A. Zwierlein (1735-1825) “condenou-se violentamente o leite humano” dado por mãe ou ama, (assim como o leite de animais dado por recipientes), preferindo-se a mamada directa do lactente no mamilo de animal. Por outro lado, neste período foi considerado facto indiscutível que o “leite materno era inespecífico “, e que “nem sempre era o ideal por ser originado a partir da transformação do sangue menstrual ou placentário”.1,13,14 Coincidindo com a primeira Revolução Industrial iniciada na Inglaterra em meados do século XVIII, ocorreram grandes modificações sociais relacionadas sobretudo com estilos de vida e fenómenos migratórios, o que teve implicações na alimentação infantil. As amas servindo as classes mais privilegiadas, transferindo-se das zonas rurais para as grandes cidades como força de trabalho nas indústrias nascentes, em que se ganhava mais, foram diminuindo ao longo do século XIX, extinguindo-se praticamente como classe organizada no início do século XX.1,2,4,6,9 Como reflexo da Revolução Industrial, entre 1800 e 1865, importa registar a fabricação de recipientes para administração de leite, e de mamilos artificiais. Com o desenvolvimento da indústria do vidro surgiram os primeiros recipientes fabricados com o referido material, em forma de garrafa (designadas em França por biberons – palavra aportuguesada para biberão – e, no Brasil por mamadeiras), sucedâneos dos primitivos, anteriormente descritos. Tendo em conta as dificuldade em alimentar os bebés designados “débeis” ou nascidos prematuramente, incapazes de mamar, em França e na Bélgica passou a utilizar-se sonda 9

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gástrica ligada a seringa para administrar o leite. Tarnier, Budin e Henriette são nomes clássicos de pediatras trabalhando em maternidades e divulgando os seus resultados aplicando tal técnica.6,7,9,14,18 Mais tarde, com a fabricação da borracha, entraram no comércio dispositivos em formato de mamilos (chamados vulgarmente “bicos”) para aplicar ao gargalo das garrafas ou biberões. Assim, o vidro e a borracha passaram a permitir a administração do leite em condições mais higiénicas pelas facilidades de lavagem. Paralelamente a tais inovações, o período de alimentação exclusiva com leite passou a ser cada vez mais curto.1,2,7,14 Entre 1864 e 1890 cabe uma alusão especial às descobertas de Louis Pasteur em França (1822-1895), um dos pioneiros da Microbiologia com enorme impacte na área da alimentação infantil. Este cientista divulgou, com base nos resultados dos seus estudos, as noções de que: “– o leite pode ser poluído por seres vivos – microrganismos ou micróbios (correspondentes às partículas descritas cerca de duzentos anos antes por Leeuwenhoek, identificadas por microscópio mais rudimentar do que o de Pasteur); – a fervura do leite provoca a morte ou inactivação dos microrganismos existentes neste; – o aquecimento do vinho a altas temperaturas elimina os microrganismos (designados por bactérias) que o tornam ácido ou avinagrado “. Pode afirmar-se que as descobertas de Pasteur associadas às facilidades de lavagem dos recipientes para o leite consubstanciam os princípios básicos da higiene continuando a aplicar-se nos nossos dias.1,7,14 Da mesma época (1868), importa relevar as descobertas de Gay-Lussac e outros cientistas observando que o envolvimento do recipiente de leite em gelo impedia que o mesmo “azedasse” e que a ebulição do leite em banho – maria seguida de arrefecimento rápido permitia a sua “conservação evitando diarreias”. Rejeitava-se assim a noção ancestral de que “a fervura do leite transformava as suas propriedades, tornando-o prejudicial à saúde” 1,14. Por sua vez Rotch, 10

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em 1887, chamou a atenção para a necessidade de submeter à fervura, não só o leite de vaca, como os respectivos recipientes como medida fundamental para prevenir alterações do aparelho digestivo ou “dispepsias”.18 Um marco importante do século XIX foi o desenvolvimento da química e a descoberta dos procedimentos permitindo identificar os diversos “componentes” dos organismos vivos e dos alimentos, incluindo leite humano.

No que respeita aos alimentos, tais componentes, de acordo com a estrutura estudada, foram denominados nutrientes ou nutrimentos, subdivididos respectivamente em proteínas (associadas às noções de “substâncias azotadas” e de ácidos nucleicos), gorduras e hidratos de carbono.1,2,6,14,19 (ver Partes II e III) Na transição século XIX-XX emerge também uma nova área do conhecimento relacionada com o estudo dos processos químicos ocorridos nos seres vivos – a chamada química biológica (bioquímica).

Nesta perspectiva, torna-se obrigatório citar, entre outros, os nomes de Sigwart, Tideman, Schwann, von Liebig, Miescher, Fischer, Neuberg, e McCollum, aos quais se associa a criação do termo de metabolismo (derivado do vocábulo metabollein ou transformação). Trata-se do estudo das reacções químicas ou transformações de diversa ordem operadas em todos os tecidos constituintes dos seres vivos (construção, síntese, reparação, degradação, movimento de substâncias/entradas e saídas, produção, acumulação, consumo e libertação de energia, etc.), englobando obviamente os nutrientes.14,19 Os referidos investigadores transmitiram-nos a noção de que tais reacções, produzindo energia (medida em quilocalorias ou Kcal), garantem a manutenção, o crescimento (entendido como incremento das dimensões corporais originado pelo aumento do número e tamanho celulares – respectivamente hiperplasia e hipertrofia) e o desenvolvimento das células (processo de modificação das células indiferencia11

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das, mas com com múltiplas potencialidades no sentido da maturação e diferenciação). A tais modificações associa-se um novo conceito: a nutrição do organismo.1,2,4 Os estudos de Minkowski, Heubner, Biedert, Jacobi e Rubner conduziram à divulgação das noções como “quociente energético” ou “necessidades energéticas (calóricas)” em quilocalorias (Kcal)/ kg de peso/dia. O estudo que pode considerar-se histórico (The Laws of consumption in nutrition por Max Rubner) permitiu determinar que 1 grama de proteínas, ou de hidratos de carbono fornece 4 Kcal, enquanto 1 grama de gorduras fornece 9 Kcal.1,2,4,14,20 (ver Partes II, III e glossário) Um dos epifenómenos dos factos históricos descritos foi o desenvolvimento doutra área do conhecimento – a antropometria ou somatometria – integrando o conjunto das técnicas e procedimentos de medição do corpo humano utilizando certos parâmetros para avaliar o crescimento. A este propósito, salienta-se que no século XIX o investigador belga Quetelet já valorizava o peso relacionado com a idade, sendo a relação peso/estatura considerada o principal indicador do estado de crescimento. Começou assim a compreender-se melhor a relação entre alimentação e nutrição. Este último tópico é abordado numa perspectiva histórica e de modo mais pormenorizado na Parte III.11,14,19,20-22 Do ponto de vista das diferenças entre leite humano e leite de vaca, já Michael Underwood em 1799 notara que o leite de vaca formava mais coalho, provocava mais “dispepsias” e era “menos tolerado”.1,2 Separadamente na Alemanha, entre 1825 e 1838, Johann Simon, e Czerny associado a Goldschmidt, descobriram que o leite de vaca continha maior teor em proteínas e menor em hidratos de carbono em relação ao leite humano. Passou então a recomendar-se juntar ao leite açúcar (5%), farinha (7%) e manteiga (7%), diluindo-o com água na proporção de 1/3 do volume inicial.15-17,20-22 12

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Seguindo-se às modificações inicialmente introduzidas no leite de vaca, em 1866 von Liebig no seu laboratório obteve um preparado a que chamou “substituto do leite materno” e que passou a ser comercializado pela empresa de Henry Nestlé em Vevey-Suíça com a seguinte composição: leite de vaca, farinha de trigo, malte e bicarbonato de potássio. Este “substituto” foi o precursor das actuais “fórmulas” a cuja composição adiante se fará referência4,6,7,15-17.

António Gama Pimentel, na sua tese publicada em Portugal em 1892 descreveu a composição do leite materno da seguinte forma: “O leite compoe-se de duas partes, liquida e solida. A primeira é constituida por água na qual se encontram dissolvidos os seguintes princípios: a substância albuminoide, a caseína; uma substância combustivel, o assucar de leite, e, finalmente saes mineraes e gazes, sendo o chloreto de sodio, os fosfatos alcalinos e terrosos, o oxygenio e o acido carbonico os que entram em maior escala. A parte solida é formada pela manteiga, que se encontra em suspensão sob a forma de pequenas particulas arredondadas, ou globulos”.16 Gail Borden em 1856 divulgou uma modalidade de leite de vaca modificado – o “leite condensado” – através do seguinte procedimento: aquecimento daquele a alta temperatura até remoção de metade do conteúdo em água, seguindo-se adição de grande quantidade de açúcar vulgar. O resultado foi um derivado lácteo estéril, com elevado valor energético, podendo ser conservado pelo facto de a elevada concentração do produto impedir o crescimento microbiano. Muito utilizado na transição para o século XX, foi caindo em desuso pela composição desarmónica: pobreza em proteínas e gordura, e elevado conteúdo em hidratos de carbono6,14,15,23-25,27-29.

Em 1885 Meigs nos Estados Unidos da América e Biedert na Alemanha, no seguimento de Czerny – Goldschmidt, procedendo a estudos com técnica mais avançada, realizaram uma análise química dos leites humano e de vaca, concluindo que o leite humano tinha 13

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baixa proporção de proteínas (1,1 g/dL, com 40% de caseína e 60% de proteínas do soro) em comparação com o leite de vaca (3,5 g/dL englobando 82% de caseína e 18% de proteína do soro). Tais investigadores admitiram que, com a utilização do leite de vaca “em crianças pequenas”, se verificava menor tolerância, mais frequente dispepsia, insuficiente aumento do peso e micro-hemorragias intestinais levando a perda de ferro. Estas diferenças estimularam os investigadores a modificar a composição do leite de vaca tentando uma aproximação à do leite humano7, 24-26 Com base nas experiências de Nil Rosen no século XVIII na Holanda, um médico judeu de origem portuguesa radicado na Holanda (Teixeira de Matos) produziu em finais do século XIX um derivado do leite de vaca “desnatado e acidificado” para tratamento de situações de diarreia, designado por babeurre (termo em francês, abreviatura de battre le beurre ). Eliminando a gordura do leite (para se obter a manteiga, o leite era batido com espátulas de madeira, o que permitia separar a gordura ulteriormente retirada) obtinha-se um líquido rico em sais minerais, em caseína e em lactose, esta última transformando-se em ácido láctico por fermentação2,14,28,30.

Relativamente ao período final do século XIX importa salientar ainda os seguintes progressos: em 1882, na Alemanha, foi introduzida a chamada “pasteurização” ou tratamento térmico relativamente suave do leite, com temperaturas inferiores a 100 º C, permitindo conservar por alguns dias o leite, o que permitiu, anos depois (1890), a sua comercialização; em 1883, como resultado das experiências de Myenberg passou a ser comercializado o “leite, evaporado” submetendo o leite de vaca a alta temperatura até remoção de cerca de 60% do conteúdo em água, com ulterior aquecimento a 200º C. Este último método, reduzindo a formação do coalho, tornava o leite mais digerível6,7,20.

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Séculos XX e XXI No início do século XX, coincidindo com o enorme desenvolvimento industrial e tecnológico na Europa e América do Norte, começou a verificar-se uma mudança radical no modo tradicional de alimentar a criança pequena, sobretudo com menos de 1 ano. Tal tendência pode explicar-se por vários motivos: – entrada no mercado do trabalho de mães e de amas (situação já abordada anteriormente); – progressos realizados na fabricação de leites para lactentes, divulgados através de publicidade; e – desenvolvimento da indústria do frio, do vidro e da borracha facilitando a conservação alimentar. Tais circunstâncias conduziram a uma diminuição progressiva e cada vez mais precoce do aleitamento materno, sobretudo nos países industrializados e zonas urbanas6,26,28,30,31.

Como resposta a esta situação na Europa, incluindo Portugal, foram criados os chamados lactários ou instituições de protecção à primeira infância, onde era dispensado leite adequado ao bebé, e propiciada alimentação às mães que amamentavam. Nestas instituições, que tinham uma vacaria em anexo, os médicos e outros profissionais de saúde ensinavam a fazer o desmame, supria-se a falta do leite materno, substituindo-o, e fazia-se o acompanhamento da criança com a ajuda de assistentes sociais e visitadoras deslocando-se ao domicílio para verificar as condições de vida e o desenvolvimento infantil. Estes locais de assistência, junto a maternidades, hospitais e dispensários, tinham como finalidade principal combater a mortalidade infantil que, no nosso País, em 1901, ultrapassava 200/1000.15-17,26 Em Portugal os primeiros lactários foram criados em 1901 com diversos apoios de benfeitores como a Raínha Dona Amélia, o Coronel Rodrigo Aboim Ascensão e a Associação Protectora da Primeira Infância, difundindo-se por todo o país nas décadas seguintes por iniciativa do Estado, de Câmaras Municipais e de Misericórdias.

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Como verdadeiros entusiastas de tal projecto, citam-se figuras cimeiras nacionais ligadas à Medicina Materno –Infantil como Alfredo da Costa, Jaime Salazar de Sousa (avô), Carlos Salazar de Sousa, Manuel Cordeiro Ferreira, Almeida Garrett, Lúcio de Almeida, Sobral Cid, Santos Bessa, etc.. (ver Parte III)1, 14,17,32.

Dados estatísticos de 1911 na América do Norte e Europa indicavam que entre 13% e 35% das crianças com menos de 1 ano recebiam leite materno versus respectivamente 87% e 65% leite de animal in natura e leite de vaca modificado industrialmente. As estatísticas apontavam também para défice de progressão ponderal em 40% das crianças não recebendo leite humano, e elevadas taxas de mortalidade, designadamente no primeiro ano de vida.14,20,30,31 No período entre 1915 e 1919 verificaram-se passos importantes na modificação do leite de vaca, salientando-se: – os estudos de Gerstenberger e colaboradores criando o primeiro substituto do leite humano com leite vaca magro adicionando ácidos gordos de origem vegetal, lactose e sais minerais; e, ulteriormente – a investigação liderada pelo grupo de Marriott conduzindo à produção de leite de vaca acidificado com ácido láctico, o que permitia esvaziamento gástrico mais rápido (tal como acontece com o leite humano). O referido grupo de investigação verificou, com tal tipo de leite, menor proliferação microbiana, o que correspondeu a achado com interesse especial em situações de défice de progressão ponderal. Nesta época passou a ser comum suplementar a alimentação láctea com a administração de sumos de fruta, especialmente de laranja, e de óleo de fígado de bacalhau de acordo com normas internacionais.33,34 A partir de 1920, na Europa e América do Norte, passou a comercializar-se leite em pó e sob a forma líquida para lactentes, em recipientes metálicos ou plastificados. Esta última modalidade somente viria a ter expressão em Portugal cerca de 2-3 décadas depois, e apenas para uso em maternidades e hospitais7,35,36. Na terceira década 16

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do século XX, como resposta aos novos conhecimentos sobre nutrição, surgiram derivados do leite de vaca em pó com modificação da caseína, permitindo mais fácil assimilação. O aparecimento do preparado de soja, como alternativa para crianças alérgicas ao leite de vaca, é desta época.7,35,37,38 Relativamente às décadas de 40-50 importa salientar os seguintes factos: 1 – uma nova perspectiva de encarar as necessidades nutricionais, as quais passaram a ser baseadas em estudos estatísticos de populações numerosas e variadas; daí a elaboração de recomendações de peritos tendo em conta necessidades médias e não necessidades individuais, e o conceito de RDA ou Recommended Daily Allowances; 2 – uma corrente com origem nos Estados Unidos da América do Norte (que teve alguns seguidores em Portugal) relacionada com a contestação da superioridade do leite materno relativamente aos leites industriais disponíveis; de acordo com a referida corrente, considerava-se como “único interesse do aleitamento materno a ligação psicoafectiva mãe-filho”.1,2,14,36,37,39 Sobre o leite materno, constitui facto histórico uma conferência realizada no âmbito da SPP pelo então jovem pediatra JM Ramos de Almeida, na década de 60, questionando o paradigma da impossibilidade de haver melhor que o leite materno com um título muito sugestivo: “ Os hábitos são como os sapatos velhos; quanto mais velhos (e mais confortáveis), mais nos custa abandoná-los”.

Nesta mesma época, passou entretanto a ser generalizada a noção de que “o leite de vaca em natureza não deve ser dado a crianças com menos de 1 ano” tendo em conta a sua elevada proporção em proteínas, cloro, sódio, potássio e fósforo, inadequada relação entre caseína e seroproteína, e baixo teor em ácidos gordos essenciais (linoleico e linolénico), vitaminas C, D, E, ferro, zinco, cobre e selénio. Tal noção baseou-se nos resultados de estudos demonstrando, em tal circunstância, compromisso na absorção e digestão, maior sobrecarga renal 17

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e micro-hemorragia intestinal levando a perda de ferro com consequente anemia.24,25,40 Na segunda metade do século XX assistiu-se a um incremento na diversidade de fabricação de derivados do leite de vaca comercializados predominantemente em pó, variando quanto à composição em macro e micronutrientes. Ao longo do tempo as designações foram evoluindo em função das recomendações de sociedades científicas e de grupos de investigação internacionais especializados em nutrição pediátrica. Citam-se como mais correntes as seguintes: leites acidificados, desnatados, maternizados, humanizados, adaptados, de transição, hipo-alergénicos, para recém-nascidos pré-termo, leites e fórmulas para lactentes, leites e fórmulas de transição, etc.. O Quadro 3 sintetiza cronologicamente as principais modificações então operadas.25,26,29,36,37,41 Q UADRO 3 – Modificações introduzidas no leite de vaca (1950-1990) 1950 – leites com modificação da caseína/assimilação mais fácil, e suplementação com ferro, zinco e cobre; 1961 – leites com desmineralização da proteína do soro; 1963 – leites com ratio de seroproteínas /caseína aproximada à do leite humano; 1971 – normas sobre valores mínimos de proteína, gordura, ácido linoleico e vitaminas; suplementação com ferro; 1976 – normas sobre teor proteico entre 1,8 e 4,5 g/100 kcal; 1990 – leites com suplementação de nucleótidos.

Um facto histórico relevante deste período diz respeito à publicação pela Direcção Geral de Saúde, em 1981, do chamado Código de Ética, com o subtítulo –Substitutos do Leite Materno/Biberões e Tetinas, em conformidade com a 34.ª Assembleia Mundial de Saúde (a 18

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qual concebeu o Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno). Publicado numa brochura com oito páginas, contendo Definições e nove Artigos, o referido Código teve como finalidade “contribuir para assegurar ao bébé uma nutrição adequada, protegendo e encorajando a amamentação, assegurando a utilização apropriada dos substitutos do leite materno”.42 Q UADRO 4 – Modificações introduzidas nos leites e fórmulas (século XX – século XXI) 1. Redução do teor proteico para níveis de 1,8 g/100 Kcal, através de processo de tecnologia inovador tendo em vista manter a qualidade proteica e promover um crescimento mais saudável e menor risco cardiovascular e metabólico; por remoção da fracção proteica de caseína glico – macro – peptídeo e enriquecimento em alfa-lactalbumina e, em certos produtos, redução concomitante de beta-lactoglobulina. (ver Parte III).

2. Adjunção de ácidos gordos polinsaturados de longa cadeia (LC-PUFA) na perspectiva de benefícios quanto ao neurodesenvolvimento e acuidade visual.

3. Adjunção de nucleótidos com papel imunomodulador, interferindo beneficamente no metabolismo dos LC-PUFA e das lipoproteínas.

4. Adjunção de “alimentos funcionais”: pré-bióticos (FOS/fruto-oligossacáridos e GOS/galacto-oligossacáridos) e probióticos, não consensual.

Na transição do século XX para o século XXI, acompanhando os progressos da Ciência, com o desenvolvimento da tecnologia, foram introduzidas progressivamente novas e mais sofisticadas modificações nos derivados do leite de vaca, as quais são descritas sucintamente no Quadro 4. A este propósito, cabe salientar que a regulamentação quanto aos referidos derivados para administrar a lactentes (conside19

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rados “géneros alimentícios”) passou a assentar fundamentalmente em duas bases: científica tendo em perspectiva a protecção da saúde; e jurídico-legal, como garantia de práticas correctas recomendadas a nível mundial, de acordo com o Codex Alimentarius.40,43 Concomitantemente foram revistos conceitos e definições, destacando-se os que se seguem: – a destrinça entre leite (derivado do leite de vaca incorporando a respectiva proteína), e fórmula (preparado incorporando outra fonte proteica que não a do leite de vaca, por exemplo, da soja), sendo que na prática passou a empregar-se o termo de fórmula para leites e fórmulas, independentemente da fonte proteica, mas nunca o inverso; e – a destrinça entre leites/fórmulas para lactentes indicados nos primeiros meses, até à introdução da alimentação diversificada, e de transição destinadas a lactentes a partir do início da alimentação diversificada (ou complementar).43,44 A propósito do Quadro 4 – recomendando redução do teor proteico nos leites e fórmulas, importa salientar a chamada de atenção, pioneira em Portugal, de H Carmona da Mota, em 1986 e 1988, para o “risco de se estar a oferecer excesso de proteínas à grande maioria dos lactentes portugueses” com a publicação de dois artigos na Revista Portuguesa de Pediatria. Os respectivos títulos são elucidativos: “A composição das fórmulas infantis será a mais adequada? Rev Port Pediatr 1986; 17: 311-317; e a hipótese foi mais tarde confirmada: Rev Port Pediatr 1988; 19: 477-478.

O Quadro 5 sistematiza os tipos de leites e fórmulas comercializados em Portugal, já no século XXI, de acordo com as recomendações de grupos de trabalho, nacionais e internacionais, e a legislação sobre nutrição pediátrica.

Falando de fórmulas comercializadas em Portugal, é pertinente citar, pelas implicações práticas, um editorial de H. Carmona da Mota publicado na revista Saúde Infantil 1989; XI (2): 75-76 intitulado “Mudança de leite - um mau hábito a evitar ou uma medida a apoiar?”

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Q UADRO 5 – Leites e fórmulas infantis em Portugal (século XXI) Leites e Fórmulas Infantis Leite humano Leites para lactentes ou leites 1 Leites de transição ou leites 2 Leites parcialmente hidrolisados (*) Leites extensamente hidrolisados (*) Fórmulas semi-elementares Leites anti-refluxo Leites sem lactose (ou com baixo teor) Fórmulas de soja Leite de vaca (gordo inteiro) Leites para RN pré-termo ou de baixo peso para a idade gestacional Leites para depois da alta/PDF Leites acidificados e leites com especificações funcionais (por ex. anti-obstipação, anticólica, etc.)

(DR série I-A, n.º 138/1999; DR série I-A, n.º 203/2000; Directivas Europeias 89/398/CEE & 91/321/CEE; DL n.º 217/2008)

Leites de “crescimento” ou leites 3 (Não regulamentados) (*) fracção proteica hidrolisada: caseína ou lactoproteína do soro

Com efeito, o autor, abordando a questão dos diversos sabores de diferentes marcas, refere que há vantagem de a criança não amamentada, desde cedo, ser exposta a uma gama variada de sabores num período em que a mesma é sensível à aprendizagem gustativa.

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De facto, o leite materno varia de sabor em função da alimentação materna. Num e noutro caso a aprendizagem de uma grande variedade de sabores pode facilitar, mais tarde, o processo de habituação à alimentação complementar, conclui o autor.

De referir que a evolução da tecnologia permitiu modificar a utilização de certos tipos de “alimentos” para fins não exclusivamente nutricionais.41,43 Ao Quadro 5 poderá ser acrescentada referência a soluções de aminoácidos e fórmulas para patologias específicas, como doenças metabólicas em geral, para além da intolerância à lactose.43,44 No que se refere à evolução do panorama epidemiológico do aleitamento materno na Europa e Estados Unidos (EUA), importará revisitar os factos históricos mais relevantes da segunda metade do século XX. Nos EUA, duas em cada três mães nascidas antes de 1920 alimentavam ao peito o seu primeiro filho, enquanto nas nascidas entre 1941 e 1945, a proporção era de uma para três. Em 1948, na Grã-Bretanha, apenas 59% das crianças com mais de 1 mês estavam submetidas a aleitamento materno exclusivo e na Escócia, em 1968 só 42% dos recém-nascidos com 2 semanas eram alimentados ao peito. Ao tempo, em Londres, só 33% das mães amamentava pelos 30 dias de vida. Na antiga Europa de Leste (Polónia, Hungria), um nítido declínio do aleitamento materno tornou-se notório a partir da década de 50 do século passado.2,6,30,37 Nos EUA a prevalência do aleitamento materno teve o seu valor mais baixo em 1972. De acordo com a Academia Americana de Pediatria somente 22% das crianças após a alta da maternidade estavam a ser amamentadas.1,26,28,30,39,45-47 Em Portugal, entre 1975 e 1979, nas regiões de Lisboa, Porto e Coimbra foram realizados com idêntica metodologia diversos estudos para avaliar a frequência e duração do aleitamento materno. Os resul22

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tados foram semelhantes, apontando-se respectivamente as seguintes variações, na data da alta da maternidade, respectivamente aos 2 meses, e aos 5 meses: 80-98 %, 25-30%, e 10-13%.48-50 Foram entretanto divulgados estudos científicos idóneos reiterando que o leite materno, embora deficitário em ferro e vitamina D, é o ideal para a criança com menos de 1 ano, nascida de termo.

Concluiu-se também que o leite de mãe de recém-nascido prematuro, embora adaptado às necessidades do mesmo por ser mais rico em proteínas e minerais relativamente ao do leite “de termo”, necessita ser suplementado.43,44 A partir de meados da década de 70 verificou-se uma tendência para o recrudescimento do aleitamento materno, especialmente na Europa, EUA, Canadá e Austrália. Fontes da literatura científica apontam como factores determinantes a ampla difusão de medidas de educação para a saúde, o papel desempenhado pelos meios de comunicação social, a actividade de associações promotoras como La Leche League International, e a emergência de movimentos ecológicos considerando que o “aleitamento materno constitui um dos aspectos do regresso à natureza”.30,45-47, 51-54 Em Portugal, a partir de 1974 a Direcção Geral de Saúde, a Escola Nacional de Saúde Pública, a Sociedade Portuguesa de Pediatria e as Universidades (entre outras instituições), assim como equipas hospitalares, escolas de enfermagem e centros de saúde, tiveram um papel importante em todo o País, designadamente através da intensificação de acções de formação e de publicações dirigidas a profissionais de saúde e ao público em geral. Assistiu-se também a uma preocupação por parte da tutela no sentido de regulamentação da publicidade dos produtos derivados do leite de vaca, nomeadamente proibindo a oferta de leite industrial para lactentes nas maternidades, e à obrigatoriedade de nos respectivos rótulos se fazer referência à superioridade do leite humano.26,29,36,42,49,50,53-60 23

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A propósito das vantagens do leite materno (com provas científicas), designadamente diminuindo o risco de infecções e a mortalidade em bebés prematuros, em maternidades e hospitais de diversos países foram criados os chamados “bancos de leite”. Trata-se de centros especializados em que se obtém leite humano proveniente de dadoras, o qual é submetido a pasteurização (aquecimento a 62,5 ºC durante 30 minutos) com tecnologia que garante condições de segurança. Tal procedimento rege-se pelos mesmos princípios das transfusões de sangue.

Em Portugal existe unicamente um centro com tais características desde 2009 na Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, envolvendo equipa multidisciplinar; salienta-se no caso presente o papel fundamental e entusiástico de Israel Macedo, pediatra neonatologista e investigador, coordenando a equipa, sob a direcção de Teresa Tomé. (www.chlc.min-saude.pt) De acordo com estudo recente (designado por EPACI Portugal 2012, sigla de Estudo do Padrão Alimentar e de Crescimento da Infância), projecto liderado pela pediatra clínica e investigadora Carla Rêgo no âmbito da Universidade do Porto, concluiu-se que em 90% das mulheres tinha sido iniciada a amamentação no período pós-parto, (com menor probabilidade nas mulheres obesas), com uma duração média do aleitamento materno exclusivo de 4 meses, salientando-se que mais de metade das mulheres ainda amamentava aos 6 meses, e cerca de ¼ aos 12 meses. Outro achado a salientar relaciona-se com a introdução do leite de vaca em natureza em cerca de ¾ das crianças pelos 12 meses.61 Actualmente está em curso um estudo de coorte designado por “Geração XXI “(ver Glossário), também sob os auspícios da Universidade do Porto e liderado por Henrique Barros; ao referido estudo será dado relevo na Parte III. Precisamente, entre os aspectos investigados, cabe salientar aquele que se relaciona com a incidência e a prevalência do aleitamento materno numa amostra de 8647 recém-nascidos, avaliados em seguimento.62,63 24

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Quanto aos critérios para a alimentação exclusiva com leite materno nos primeiros seis meses, cita-se o estudo em fase de conclusão dos investigadores portugueses João Ribeiro e Henedina Antunes, associado à Universidade do Minho e à OMS: WHO’s criteria for exclusive breastfeeding: information and reality.

Bibliografia 1. MCCOLLUM EV. A History of Nutrition. Boston: Houghton Mifflin, 1957.

2. A Bíblia Sagrada: Antigo e Novo Testamento. Lisboa: Difusora Bíblica, 1968.

3. COLON AR, COLON PA. Nurturing children: a history of pediatrics. Westport: Greenwood Press, 1999.

4. HAYWARD JA. The Romance of Medicine. London: George Routledge & Sons, Ltd, 1937.

5. BARTSOCAS S. La puériculture dans l’Antiquité Grecque. Arch Fr Pédiatr 1955; 12: 71-6.

6. RADBILL SX. Infant feeding through ages. Clin Pediatr (Phila) 1981; 20: 613-21.

7. CASTILHO SD, BARROS-FILHO AA. Alimentos utilizados ao longo da história para nutrir lactentes. J Pediatr (Rio J) 2010; 86:179-188.

8. CASTILHO SD, BARROS-FILHO AA, COCETTI M. Evolução histórica dos utensílios empregados para alimentar lactentes não amamentados. http://www.abrasco. org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=1477 (Acesso em 25/05/2015).

9. FILDES VA. Breasts, bottles and babies: a history of infant feeding. Edinburgh: Edinburgh University Press, 1986.

10. DEMAITRE L. The idea of childhood and child care in medical writings of the Middle Ages. J Psychohist 1977; 4: 461-90.

11. RODRIGUES OLIVEIRA A. A Criança na Sociedade Medieval Portuguesa. Lisboa: Editorial Teorema, 2007.

12. BAKHTIAR L, IBN SINA, et al (Gruner OC, Shah MH: tradutores). The Canon of Medicine. Chicago: Great Books of the Islamic World, 1999.

13. TUBIANA M. Les Chemins d’Esculape. Paris: Flammarion, 1995.

25

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22/03/17 16:40

UMA HISTÓRIA CONCISA DA ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NAS PRIMEIRAS IDADES

14. MAGNER LN. A History of Medicine. Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2005.

15. ANNER G (Vieira Lopes A: tradutor). Guia das Mães e das Amas. Porto: Livraria Portuense Editora, 1877.

16. GAMA PIMENTEL AV. Algumas considerações sobre amamentação. Porto: Imprensa Moderna, 1892.

17. OLIVEIRA MARTINS. Puericultura. Porto: Livraria Tavares Martins & Instituto de puericultura do Porto, 1941.

18. ROTCH TM. The artificial feeding of infants. Arch Pediatr 1887; 4: 458-67 19. HALPERN MJ, et al. Bioquímica. Lisboa: Lidel, 1997.

20. BARNESS LA. History of infant feeding practices. Am J Clin Nutr 1987; 46: 168-70.

21. SACKETT WW. Results of 3 years experience with a new concept of baby feeding. South Med J 1953; 46: 358-63.

22. STEVENS EE, PATRICK TE, PICKLER R. A History of infant feeding. www.ncbi. nlm.nih/pmc/articles/PMC2684040/ (Acesso em 25/05/2016).

23. MANUILA L, MANUILA A, LEWALLE P, NICOULIN M. Dicionário Médico. Lisboa: Climepsi Editores, 2011.

24. ZIEGLER EE, FOMON SJ, NELSON SE, REBOUCHE CJ, et al. Cow milk feeding in infancy: further observations on blood loss from the gastrointestinal tract. J Pediatr 1990; 116: 11-8.

25. FOMON SJ. Reflections on infant feeding in 1970s and 1980s. Am J Clin Nutr 1987; 46: 171-82.

26. SALAZAR DE SOUSA J, CARVALHO CA. Nutrição em Pediatria-Informação Básica.

Lisboa: Direcção Geral de Saúde, 1983.

27. HARRISON HE. The retentions of nitrogen, calcium and phosphorous of infants fed sweetened condensed milk. J Pediatr 1936; 8: 415-9.

28. HARRIS LE. Infant feeding practices. AJDC 1969; 117: 483-92.

29. CORDEIRO FERREIRA N. Alimentação Infantil. Lisboa: Nestlé, 1964.

30. JELLIFFE DB, JELLIFFE EF. Human Milk in the Modern World – psychosocial, nutritional, and economic significance. Oxford: Oxford University Press, 1978.

31. NICOLAS B, BALLABRIGA A, KRETCHMEr N. History of Pediatrics 1850-1950.

New York: Raven Press, 1991.

32. www. webarchive. org /memoriaseimagens. Lactários/2013. (Acesso em 25/05/2016).

26

Uma historia concisa da alimentacao e nutricao nas primeiras idades - 2ed.indd 26

22/03/17 16:40

ALIMENTAÇÃO LÁCTEA

33. GERSTENBERGER HJ, HASKINS HS, MCGREGUR HH, RUH HO. Studies in the adaptation of an artificial food to human milk. Am J Dis Child 1915: 10: 249-65.

34. MARRIOTT WM. The artificial feeding of athreptic infants. JAMA 1919; 73: 1173-77.

35. SABIDO F. Alimentação do lactente. Lisboa: Edição do autor, 1977.

36. CLEOFAS DA SILVA A, GOMES PEDRO J. Nutrição Pediátrica-Princípios Básicos.

Lisboa: ACSM & Mead Johnson Nutritionals, 2005.

37. FOMON SJ. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost. J Nutr 2001; 131: 409 S-420 S. 38. OLIVEIRA AM. Leite de vaca. In Alimentação do Lactente. Lisboa: Direcção Geral de Saúde e Sociedade Portuguesa de Pediatria, 1976; 19-25.

39. SALBER EJ. Breast feeding in Boston. Pediatrics 1966; 37: 299-302.

40. FOMON SJ, Filer LJ Jr, ANDERSON TA, ZIEGLER EE. Recommendations for feeding normal infants. Pediatrics 1979; 63: 52-9.

41. RÊGO C, RIBEIRO L, GUERRA A. Leites e fórmulas infantis: uma visão actualizada da realidade em Portugal. Acta Pediatr Port 2002; 33: 257-74.

42. Direcção Geral de Saúde. Código de Ética. Lisboa: Publicação da Direcção Geral de Saúde, 1981.

43. RÊGO C, TELES A, NAZARETH M, GUERRA A. Leites e fórmulas infantis: a realidade portuguesa revisitada em 2012. Acta Pediatr Port 2013; 44: S50-S93 (Suplemento II).

44. GUERRA A, RÊGO C, SILVA D, CORDEIRO FERREIRA G, MANSILHA H, ANTUNES H, FERREIRA R. Alimentação e nutrição do lactente. Acta Pediatr Port 2012; 43: S17 – S40 (Suplemento II).

45. DUGDALE AE. Evolution and infant feeding. Lancet 1986; I(8482): 670-3.

46. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on nutrition: commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics 1976; 57: 278-85.

47. MEYER HF. Breast – feeding in the United States (Report of a 1966 National Survey with comparable 1946 and 1956 data). Clin Pediatr (Phila) 1968; 7: 708-20.

48. AMARAL JMV, ESPINOSA L, LOPES W. L’ allaitement maternel dans la région de Lisbonne. La Revue de Pédiatrie 1980; 14: 241-8.

49. MOTA HC. Aleitamento materno (vantagens e dificuldades). In Alimentação do Lactente. Lisboa: Direcção Geral de Saúde e Sociedade Portuguesa de Pediatria, 1976; 124-37.

27

Uma historia concisa da alimentacao e nutricao nas primeiras idades - 2ed.indd 27

22/03/17 16:40

UMA HISTÓRIA CONCISA DA ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NAS PRIMEIRAS IDADES

50. TEIXEIRA-SANTOS N, GUERRA A, MORAIS MR, et al. Estudo sobre a prevalência e duração do aleitamento materno em comunidades portuguesas, suburbanas e rurais. Rev Port Pediatr 1984; 15: 3-48.

51. JELLIFFE DB. Breast is best. Modern meanings. NEJM 1977; 297: 912-5.

52. ECKHARDT KW, HENDERSHOT GE. Analysis of the reversal in breast feeding trends in the early 1970s. Public Health Rep 1984; 410-5.

53. Ligue Internationale La Leche. L’ Art de l’allaitement maternel. Montréal: Les Éditions de l’ Homme, 1985.

54. TALUDKDER MQK, CANDAU M, ROJAS PS, et al. Innocenti Declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. Florence, 1990. New York: UNICEF, Nutrition Center, 1990.

55. SABIDO F, MONTEIRO MES. Promoção da alimentação ao peito. In Cuidados Primários de Saúde à Criança Portuguesa. XII Curso de Actualização e Aperfeiçoamento da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Lisboa: Direcção Geral de Saúde, 1979; 57-74.

56. LEVY L, BÉRTOLO H. Manual de Aleitamento Materno. Lisboa: Comité Português para a UNICEF/Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés, 2002.

57. LOUREIRO I. O papel do aleitamento materno na aquisição de hábitos alimentares. www.ensp.unl.pt (Acesso em Março de 2017).

58. LOUREIRO I et al. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. Luxembourg: European Commission, 2004.

59. LOUREIRO I. Videos Papa Bem. https://www.youtube.com/channel/UC06JJNfrY8RKtgzkD7wvag (Acesso em Março de 2017).

60. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003.

61. RÊGO C, PINTO E, LOPES C, NAZARETH M, GRAÇA P. EPACI Portugal 2012.

Estudo do Padrão Alimentar e de Crescimento na Infância. Simpósio EPACI no Centro Cultural de Belém, Lisboa, 1 de Novembro de 2013.

62. PINTO E, BARROS H, SILVA IS. Dietary intake and nutritional adequacy prior to conception and during pregnancy; a follow-up study in the north of Portugal.

Public Health Nutr 2008; 12: 922-31.

63. http://www.geracao21.com/pt (acesso em 15 de Fevereiro de 2017).

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PARTE II

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

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