Prise en charge des ulcères digitaux de la sclérodermie systémique A.Abdessemed, A.Ladjouze Service de Rhumatologie. EHS de Ben Aknoun. Faculté de médecine d’Alger. Université Alger I
AFLAR 7 mai 2011
La sclérodermie systémique : Maladie orpheline Physiopathologie complexe Caractérisée par une vasculopathie diffuse • Cutanée phénomène de Raynaud : > 90% patients • Systémique cœur, poumon, rein
Ulcères digitaux (UD) : •Perte de substance cutanée bien limitée
•A différencier des -paronychie -fissure
Fréquents : 30 à 50%, actifs dans 15 à 20% des cas ScS diffuse > limitée, anti-Scl70 > anti-centromères
Précoces : 20 à 40% dans la 1ère année, 70% dans les 5 premières années Sévères : 30 %
Souvent multiples Récidivants : 2/3 patients ont au moins une récidive, 1/2 au moins 2 récidives délai de récidive court : 2 ans
Persistant (≥ 6mois)(1/3) Cicatrisent lentement (cicatrice cupuliforme)(76.2 jours, 93.6, 281.1) Denton CP, Korn JH. Scleroderma Care Res 2003;1:12–20 Hachulla E, Clerson P, Launay D, et al. J Rheumatol 2007; 34 : 2423 – 30 . Nihtyanova SI, Brough GM, Black CM, Denton CP. Ann Rheum Dis2008;67:120–3 Ingraham KM, Steen VD. Arthritis Rheum 2006;54(9 Suppl.):P578.
Physiopathologie Complexe Facteurs mécaniques
Facteurs ischémiques
Facteurs mécaniques Sécheresse Sclérose Rétraction en flexion Traumatisme Calcinose
Facteurs ischémiques Paroi
VASOCONSTRICTION
Apoptose des cellules endothéliales Prolifération intimale
Cellule endothéliale monoxyde d’azote prostacycline
Plaquettes Thromboxane, βThromboglobuline
VASODILATATION
Endhotéline1 AngiotensineII Activité tyrosine kinase
Stress oxydatif Radicaux libres Viscosité sanguine Fibrinolyse Déformabilité GR + Leucocytes
Fibres nerveuses/cellules musculaires lisses + Récepteurs α2adrénergique(hypersensibilité au froid) Neuropeptides vasodilatateurs (CGRP)
Examen clinique 1. Préciser les caractéristiques de l’ulcère digital Siège Doigts/Orteils , rarement bilatéral Pulpe : +++ les trois premiers doigts Face d’extension (IPP, MCP) Plis Taille
Examen clinique Aspect • Limites : hyperkeratose réactionnelle peut masquer l’ulcère, érythème, œdème • Fond: jaunâtre(fibrineux), noirâtre(nécrotique), verdâtre(infecté) Exsudat Signes évoquant une surinfection
Examen clinique 2. Apprécier La vascularisation Les déformations La fonctionnalité de la main
Complications Ulcère digital
Infection
Douleur
Handicap fonctionnel Mauvaise qualité de vie
Hospitalisation
ostéomyélite
Gangrène Amputation
Adapted
DU +
DU -
P
HAQ
1.21
0.93
0.008
CHFS
27.38
16.73
0.0001
MCS-SF36
39.58
43.38
0.026
CHFS : cochin hand function scale MCS-SF36 : mental component score
Merkel PA et al. Arthritis Rheum 2002;46:2410–20
Infection-ostĂŠite : 9.5%/patient/an Amputation : 1.2%/patient/an Hospitalisation : 1.4 jour/patient/an
Hachulla and al. J Rheumatol 2007
Explorations
Radiographies
+
Bilan vasculaire
± Exploration de l’infection
Radiographie standard
Calcinose, acro-ostĂŠolyse
Bilan vasculaire Apprécie l’ischémie Recherche une atteinte des gros troncs Évalue une éventuelle aggravation Juge l’efficacité du traitement
Echodoppler 1,2 • > IRM et au scanner en terme de résolution • Doppler puissance-couleur est utile pour l’exploration de -Vaisseaux de petit calibre intra et périariculaire et péritendineux -Vaisseaux de moyen et gros calibre • Différencie phénomène de Raynaud primitif et secondaire • Apprécie la sévérité • Différencie occlusion aigue et chronique • Résultats ≈ angiographie • Non invasif, moins couteux et rapide
Angio-IRM3 Non invasive. Les lésions vasculaires étaient associées à l’importance des manifestations cliniques Peut refleter la progression de la vasculopathie
Schmidt WA. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18:827–46. Keberle.M.Rheumatology 2009,39:1206-1213 3 Allanore Y, et al. Arthritis Rheum 2007; 56:2747–54. 1 2
Autres • Doppler laser 4,5 Non invasif Mesure le flux au niveau de la microcirculation cutanée Limites : variabilité d’un site à l’autre peu reproductible N’est pas un examen de pratique courante • Thermographie Mesure indirecte du flux sanguin par la mesure de la température cutanée Différencie phénomène de Raynaud primitif et secondaire L’évaluation de l’évolution et de la réponse thérapeutique non encore établie 6 •Pression systolique digitale6 •Plethysmographie6 Clark S, et al. Microvasc Res 1999; 57:284–91 Murray.A.K.Rheumatology 2004;43: 1210-1218 6 Herrick AL, Stuart ClarkAnn Rheum Dis 1998;57:70–78 4 5
Capillaroscopie Intérêt diagnostique de la ScS et prédictif du risque d’UD Le nombre de capillaires par mm a été évalué en sectorisant chaque bordure d’ongle en 4 segments de 1 mm. Smith et al ont établi un score semi-quantitatif. Le nombre normal de capillaires varie de 9 à 14/mm. Un score moyen est ainsi établi pour l’ensemble des doigts.
1 2
Smith V , Pizzorni C, De Keyser F, e t al. Ann Rheum Dis 2010 ; 69 : 1092 – 6 Smith V et coll. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):180-3
Il y avait une association statistiquement significative entre le score obtenu (2 et 3) et la présence de lésions digitales trophiques1 Dans une 2ème étude portant sur l’analyse d’un des champs médian de chaque ongle a permis d’identifier un score moyen de perte de capillaires de 1,67 comme étant prédictif 2
the capillaroscopic skin ulcer risk index3 Nombre total de capillaires dans la rangée distale (N) Nombre de mégacapillares (M) the M:N ratio, Diamètre maximum des mégacapillares (D) D et M:N ratio corrélés avec le développement de nouveau ulcères N inversement corrélé the capillaroscopic skin ulcer risk index (CSURI) : M:N ͯ D /N D ͯ M:N2 33 of 35 patients with new skin ulcers had a CSURI >2.94, but only 2 of 35 had a CSURI <2.94. 1 2
Smith V , Pizzorni C, De Keyser F, e t al. Ann Rheum Dis 2010 ; 69 : 1092 – 6 Smith V et coll. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):180-3
Sebastiani M , Manfredi A, Colaci M, e t al. Arthritis Rheum 2009 ; 61 : 688 – 94
3
Infection Prélèvement + antibiogramme ± hémoculture Suspicion d’ostéite : Echographie ( collection périostée) IRM (œdème, hypersignal en T2) Radiographie (trame hétérogène, apposition périostée)
Traitement curatif Traitement local
Traitements vasodilatateurs
Traitement de lâ&#x20AC;&#x2122;infection
Chirurgie
Traitement local But •Éviter une infection, maintenir les plaies propres •Protéger les plaies des traumatismes pouvant entrainer une aggravation locale ou des douleurs •Promouvoir la cicatrisation.
Traitement local 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Laver la plaie Sécher Déterger Nettoyer Couvrir : Pansement primaire, secondaire Hydrater la peau péri lésionnelle (crème émolliente)
1. Lavage de la plaie • Laver à l’eau et au savon puis rincer au serum physiologique • Pas d’antiseptiques locaux (efficacité?, cytotoxicité, réaction allergique) • Pas de topiques antibiotiques (bénéfice ?, résistance, allergie)
2. Séchage : au moyen d’une compresse stérile
3. Détersion mécanique Sera précédée de • Bain tiède • Antalgiques • Anesthésie locale (EMLA pommade, xylocaïne), blocs digitaux ou du poignet, analgésie inhalatoire
Se fait au moyen d’une curette de Brocq, d’un grattoir de Vidal et d’un bistouri
4. Nettoyage de la plaie au sérum physiologique 5. Pansement primaire • Choix : Aspect de l’ulcération + stade de cicatrisation Basé sur le concept de cicatrisation en milieu humide Winter et Hinman en 1963 (Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature. 1963; 200: 4904: 377-8.) l’épithélialisation (plaie expérimentale) est deux fois plus rapide sous film occlusif qu’à l’air libre
4. Pansements hydrocolloïdes (constitués de polymères absorbants) 4. Maintien avec un pansement secondaire
•Pansements hydrocolloïdes 1 étude contrôlée sur 10 paires d’ulcères ↓ douleur ↓ délai de cicatrisation Adaptables, découpables, semi-transparents.
•Hydrogel : pansement sous forme de gel •Pansements hydrocellulaires
•Pansement à base d’alginates et à base d’argent •Autres : Films poly-uréthanes, les tulles neutres, vaselinés ou paraffinés et les interfaces grasses Non évalués
Aspect de UD
Pansement
Renouvellement
Jaune Fibrineux
Hydrogel
Rouge Bourgeonnant
Hydrogel Hydrocolloïde Tulle/interface
48 H
Exudatif
Alginates hydrocellulaire
48 H
Verdâtre Infecté
Alginates Pansement à l’argent
24 H
Noir Nécrotique
Hydrogel
24 H
48 H
Hydrocolloïde
Traitement de l’infection •Absence d’ostéite Antibiothérapie par voie générale : 1ère intention : -Synergistines : pyostacine : 2-4 g/j ou -Acide clavulinique+amoxicilline : 2-4 g/j 10 à 15 jours
•Ostéite : double antibiothérapie, > 6 semaines,
Traitements vasodilatateurs Inhibiteurs calciques
Dérivés de la prostacycline
Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5
Inhibiteurs de l’endothéline
Traitements vasodilatateurs Mécanisme d’action Voie du monoxyde d’azote Voie des prostacyclines NO
Voie de l’endothéline
Canaux calciques
_ Cellule endothéliale
Cellule endothéliale
Pré-proendothélineproendothéline
Endothéline 1 Antagonistes des récepteurs De l’endothéline
_
L-arginineL-citrulline
Cellule endothéliale Acide arachidoniqueprostaglandineI2
Ca++ Vasoconstiction
Vasodilatation antiprolifération NO
_
Vasoconstriction Prolifération
Prostacycline Inhibiteurs de la PDE5
cGMP
cAMP
Inhibiteurs des canaux calciques
Vasodilatation antiprolifération
ETA ETB
Cellule musculaire lisse
Cellule musculaire Phosphodiestérase5 lisse
Cellule musculaire lisse
Cellule musculaire lisse
Inhibiteurs calciques
Andrew E. Thompson,al. ARTHRITIS & RHEUMATISM; 2001, pp 1841–1847
Inhibiteurs calciques Etude randomisée de 23 patients, comparant iloprost et nifédipine : le nombre moyen des ulcères digitaux a été réduit à 16 semaines de 4,3 à 1,4 ulcères digitaux (p < 0,001) dans le bras nifédipine (10 à 20 mg ͯ 3/j) Pas de différence significative entre les deux groupes Niveau de preuve B Traitement de 1ère intention
Rademaker M, al. BMJ. 1989; 298: 561-4
Inhibiteurs calciques dihydropyridiniques Nifédipine LP 20 ou 30 mg Amlodipine 5 et 10 mg Nicardipine LP 50 mg Felodipine 5 mg Isradipine 2.5 et 5 mg
Autres Diltiazem 60 mg Diltiazem LP 120 et 300mg
30–120 mg/j 5–20 mg/J 50-150 mg/j 2.5–10 mg 2 ͯ / j 2.5–5.0 mg 2 ͯ / j
Tachycardie, œdème, flush, céphalées, constipation, hypotension orthostatique
Bradycardie 60–120 mg 3 ͯ / j 120–300 mg/j
Dérivés de la prostacycline Iloprost : analogue stable de la prostacycline 0,5 à 2 ng/kg/min sur 6 à 8 h/j pendant 5 jours Rythme du traitement d’entretien ??? Intervalles entre les perfusions variant de 3 semaines à 6 mois
20%, 28.1%, and 25.7% des patients sous iloprost ont eu une réduction d’au moins 50% du nombre d’UD à la 3ème, 6ème, et 9ème semaine respectivement. Le pourcentage de patients dont les UD ont complètement cicatrisé était supérieur dans le groupe iloprost Effets secondaires : céphalées, variabilité tensionnelle Steen V, Denton CP, Pope JE, et al . Digital ulcers: overtvascular diseasein systemic sclerosis. Rheumatology 2009; 48 ( Suppl 3 ): iii19 – 24 . Wigley FM and al Ann Intern Med. 1994;120:199-206
Epoprosténol AMM pour l’HTAP Efficacité non confirmée
Tréprostinil 1 étude : 12 patients, 7 sortis de l’étude (intolérance : 5, gangrène : 2), 4/5 cicatrisation mauvaise tolérance
Cabane J et al. Essai de traitement du phenomene de Raynaud severe par la prostacycline (PGI2). Rev Med Interne. 1985; 6: 581-9. Kingma K, al. Doubleblind, placebo-controlled study of intravenous prostacyclin on hemodynamics in severe Raynaud’s phenomenon: the acute vasodilatory effect is not sustained. J Cardiovasc Pharmacol. 1995; 26: 388-93. Chung L, Fiorentino D. A pilot trial of treprostinil for the treatment and prevention of digital ulcers in patients with systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol. 2006; 54: 880-2.
Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 Sildénafil
Etude contrôlée en double aveugle contre placébo. 50 mg/j fréquence des crises Amélioration du score Raynaud Augmentation du flux capillaire
10 patients, posologie : 12.5-100mg/j 8/10 amélioration du phénomène de Raynaud 6/8 patients cicatrisation complète des UD
19 patients, dose : 150mg/j nombre d’UD de 49 (début de l’étude) à 17 (P<0.001) Amélioration de l’EVA Raynaud, douleur et activité Pas d’effet préventif
Ann Rheum Dis 2010;69:1475–1478
Tadalafil •Sandorfi et al. Tadalafil 10 à 20 mg/j Amélioration du phénomène de Raynaud, cicatrisation des UD chez 7 patients/17 •Schiopu et al. Talafil 20mg/j versus placébo pendant 4 semaines Pas de différence significative : score Raynaud, fréquence et durée des crises
Sandorfi N, Jimenez SA. Treatment of digital ulceration due to Raynaud’s phenomenon (RP) with long acting phosphodiesterase 5 (PDE5) inhibitor: tadalafil. Ann Rheum Dis 2007;66(Suppl. 2):223. Schiopu E, Hsu VM, Impens AJ, et al. Randomized placebo-controlled crossover trial of tadalafil in Raynaud’s phenomenon secondary to systemic sclerosis. J Rheumatol 2009;36:2264–8.
25 patients, 24 ont fini l’étude, 20mg Amélioration de la durée et fréquence du PR Cicatrisation des UD Amélioration du SHAQ et de la qualité de vie Différence significative/placébo 1 nouvel UD/ 13 UD placébo Aucun effet secondaire grave observé
Inhibiteur de l’endothéline Bosentan Antagoniste de l’endothéline non sélectif bloquant à la fois les récepteurs ET-A et ET-B Le taux d’endothéline est élevé chez les patients atteints de sclérodermie systémique et particulièrement chez les patients ayant des UD
RAPIDS 1
Etude contrôlée, randomisée en double aveugle contre placébo 122 patients Durée 16 semaines Bosentan : 62.5mg ͯ 2/J , 4 semaines 125mg ͯ 2/J , 12 semaines
Patients sous Bosentan : rĂŠduction significative de 48% du nombre de nouveaux UD (P=0.008) (1.4 nouveaux UD groupe Bosentan versus 2.4 groupe placĂŠbo)
RAPIDS 2
de 30% du nombre d’UD à 24 semaines de traitement Pas d’effet sur la cicatrisation Bonne tolérance
Autres vasodilatateurs •IEC 1 (quinalapril) •Antagonistes de l’angiotensine II (ARAII)2 (losartan) Effet + sur PR
Gliddon AE et al.Arthritis Rheum 2007;56:3837-46 Dziadzio M,et al. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2646-55.
1 2
Autres Antiagrégants : Recommandés (consensus d’experts), pas d’études Anti coagulants, héparine : non évalués Statines : pourraient avoir un intérêt dans le traitement 1 Pentoxiphylline2 vitamine E en gel3 1
Abou-Raya A et coll. J Rheumatol 2008;35:1801-8
2
Goldberg J, Dlesk A. Successful treatment of Raynaud’s phenomenon
with pentoxifylline. Arthritis Rheum 1986;29:1055–6 . Fiori et al. 2009
3
Chirurgie •Rare • Chirurgie articulaire -IPP : flexion>90° UD, gène fonctionnelle ++++ ►► arthrodèse -MCP : arthrolyse : résultats modestes arthroplastie par résection ou par implant
•Sympathectomie digitale UD résistants aux traitement médicaux
•Reconstruction microchirurgicale par pontage : Occlusion d’une artère proximale
•Débridement. Amputation chirurgicale •Excision de la calcinose
Traitement préventif Eviction des facteurs de risque Protection contre le froid Eviction des traumatismes + protection Eviction des médicaments vasoconstricteurs Eviction du tabac Eviction des toxiques Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
Rééducation -Contre l’ischémie Manœuvres hyperémiantes Drainage lymphatique Assouplissement des téguments -Améliorer les amplitudes articulaires -Physiothérapie -Port d’orthèses
Traitement vasodilatateur Bosentan
Chirurgie Déformations Calcinose
Médicaments vasoconstricteurs Décongestionants nasaux Pseudo-éphédrine Phényléphrine Phénylpropanolamine
Antimigraineux dérivés de l’ergot de seigle Dihydroergotamine Ergotamine
Bêtabloquants Collyres bétabloquants antiglaucomateux Traitements de l’hyperprolactinémie Bromocriptine Cabergoline Lisuride
Antiparkinsonien Pergolide
Conclusion Complication fréquente Souvent sévère Responsable de douleur, de handicap fonctionnel et de préjudice esthétique La prise en charge est multidisciplinaire Traitement préventif +++ Traitements locaux +++ Traitements curatifs vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, iloprost)