YODO - Deficiencia Nutricional y Salud Pública by Sociedad Bolivariana del Ecuador

YODO Deficiencia Nutricional y Salud Pública

Dr. Ignacio Ramírez Aguirre 2021

Créditos Yodo: Deficiencia Nutricional y Salud Pública. Dr. Ignacio Ramírez Aguirre. Derecho de autor: Nº 060030 ISBN: 978-9942-40-196-0 Diseño y diagramación Andrés Rivera S. Dirección Idiomática Lic. Juan Secaira Digitación y Revisión Sra. Rosaura Vicuña Primera Edición: Julio 2021 1000 unidades Impresión: Corporación Mundo Grafic Panchi Burbano Juan Carlos

La nutrición adecuada de yodo debe ser un derecho de cada niño.

James Grant, director ejecutivo de UNICEF (1980-1995)

En relación al cociente intelectual de un país, la respuesta está en la sal.

“La falta de yodo es la causa más frecuente de deficiencia mental, pero fácilmente prevenible” Organización Mundial de la Salud (OMS)

ÍNDICE DE CONTENIDOS I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. 1. 2. 3. 4. 4.1. 5. 5.1. 6. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 8.

Dedicatoria Agradecimiento I. Ramírez A. autor-editor J. Flechas autor I. Ramírez M. coautor E. Narváez V. coautora M. Valdez E. coautor Prólogo Prefacio

9 11 13 15 17 19 20 21 27

Abstract Introducción Descubrimiento del yodo Fuentes de yodo Caliche Ore Reserva de yodo Yodo reciclado Química elemental del yodo Síntesis de las hormonas tiroideas Metabolismo del yodo El simportador NA+/IFormación y secreción de la tiroglobulina por las células tiroideas Organificación de la tiroglobulina y formación de las hormonas tiroideas Secreción de las hormonas tiroideas Transporte de las hormonas tiroideas Metabolismo de las hormonas tiroideas Vida sin receptor de hormona tiroidea Requerimiento humano de yodo

29 31 39 50 51 52 54 55 57 57 64 67 68 69 71 72 74 79

8.1. Recomendación de ingesta de yodo 8.1.1. Estado del yodo en la población y su clasificación 8.2. Deficiencia de yodo 8.3. Hipotiroidismo por dishormonogénesis 9. Importancia del yodo en la mujer 9.1. Yodo materno 9.1.1. Moderada a severa deficiencia de yodo en los primeros 1000 días 9.1.2. Yodo en la mujer gestante 9.1.3. Suplemento de yodo 9.1.4. El estado de yodo en la mujer en edad reproductiva 9.1.5. Necesidad de suplementos de yodo durante el embarazo y la lactancia 9.1.6. La T4en condiciones de Yododeficiencia 9.1.7. La función tiroidea en la madre 9.1.8. Necesidad de suplemento de yodo durante la lactancia 9.1.9. Ingesta adecuada de yodo en la gestación 9.2. La necesidad de yodo para el organismo humano 9.2.1. Efecto en la salud y la economía de la yodización de la sal 9.2.2. Población en riesgo de padecer DDY 9.3. Requerimiento de yodo por la glándula tiroidea 9.4. Requerimiento de yodo por los tejidos extratiroideos 9.5. Requerimiento de yodo en la salud humana 9.6. La paradoja de la yodización de la sal 9.7. El efecto Wolff-Chaikoff (W-CH) 10. Yodo nutricional en animales

84 85 88 89 92 97 99 107 108 109 113 116 120 125 126 127 129 131 139 142 144 151 155 157

10.1. Ganado vacuno 11. La nutrición de yodo en la agricultura 12. Protección de los cultivos 13. Yodo en dietas bajas de sodio 14. Píldora anti-radiación 15. Selenio y tiroides 16. Regulación de la función tiroidea 17. Mecanismos de acción de las hormonas tiroideas 18. Desconocimiento y falta de información respecto a la utilidad del Yodo 19. Yodo radiactivo 19.1. Yodo 131 (I131) 19.2. Producción 19.3. Desintegración radioactiva 19.4. Usos médicos y farmacéuticos del I131 19.5. Usos como trazador reactivo industrial 20. Desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) en el Ecuador (resumen) 21. A modo de corolario 22. ANEXO: La Declaración de Crakovia 22.1. Traducción de La Declaración de Crakovia 23. Bibliografía

158 159 160 161 162 163 166 168 171 174 175 179 180 181 183 184 195 203 213 223

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I. DEDICATORIA A nuestras familias, esencia primordial de nuestros sueños y anhelos. A los médicos insatisfechos con el dogma, que buscan un nuevo paradigma que promueva la salud de los ecuatorianos. A la población ecuatoriana, especialmente mujeres y niños, víctimas del bioterrorismo de las autoridades de salud, que jamás entendieron la necesidad de proveerles de un programa y acción óptima, en relación al consumo de yodo/yoduro, no solo para prevenir el bocio, sino la serie de patologías por deficiencia de yodo, siendo la más dramática la condición mental subóptima de algunos ecuatorianos.

DR. IGNACIO RAMIREZ AGUIRRE

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II. AGRADECIMIENTO Mi reconocimiento y gratitud por la ayuda recibida de amigos, colegas y de la empresa farmacéutica Interpharm del Ecuador S.A. quienes empujaron para que esta obra sea una realidad. Quiero agradecer a mi esposa, Rosaura, por viajar conmigo en este camino no fácil, que es escribir sobre un tema complejo, a pesar de disponer de una avalancha de información. Agradezco al doctor César Paz y Miño, por su generosidad vertida en el prólogo de esta obra.

DR. IGNACIO RAMIREZ AGUIRRE

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III. AUTOR-EDITOR

Dr. Ignacio Ramírez Aguirre

Médico-Cirujano. Universidad Central del Ecuador. Especializado en Endocrinología y Medicina Nuclear: West Virginia Medical Center (Morgantown-USA); Massachussetts Institute of Technology (Boston-USA); Instituto Superior de Medicina Soviética (Moscú-Rusia). Instituto de Altura, Universidad Cayetano Heredia, (Lima-Perú). Ex profesor de Endocrinología, Facultad de Medicina, Universidad Central (Quito). Ex profesor-investigador, Escuela Politécnica Nacional (Quito). Secretario Ejecutivo de las Sociedades de Biología y Medicina Nuclear de Latinoamérica. Miembro de los siguientes directorios: Sociedad Ecuatoriana de Tiroides, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología, Banco Ecuatoriano de Marcapasos, Director Ejecutivo de la Fundación Ciencia para Estudios del Hombre y la Naturaleza, Director Científico de la Academia Ecuatoriana de Neurociencias.

DR. IGNACIO RAMIREZ AGUIRRE

Fundador y primer Director Ejecutivo del Organismo Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos. Fundador y primer Director del Banco Nacional de Tejidos. Ex-miembro de la Sección de Ciencias Biológicas de La Casa de la Cultura Ecuatoriana “Benjamín Carrión”. Ex-Viceministro de Salud Pública, Ministro de Salud Pública del Ecuador (e). Condecoraciones: “Vicente Rocafuerte” al Mérito Científico de la Asamblea Nacional del Ecuador. Presea “Paúl Harris”, de La Fundación Rotaria de Rotary International. Condecoración “Libertad y Progreso en el Grado Internacional de Gran Oficial” de la Academia Bolivariana de América. Autor o coautor de capítulos de 18 libros científicos, con el presente son 19. Autor o coautor de 83 trabajos de investigación, publicados en revistas indexadas nacionales e internacionales. Conferencista en varias reuniones científicas en el país y en el exterior. Participación activa en el estudio, investigación y esfuerzos para la corrección de los problemas de la Salud Pública, especialmente de la deficiencia nutricional de micronutrientes, fundamentalmente del yodo.

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IV. AUTOR

Dr. Jorge D. Flechas

Dr. en Medicina y Maestro en Salud Pública. Facultad de Medicina de la Universidad de Loma Linda, USA. Residencia en Medicina Familiar, Hospital de Florida. USA. Maestría en Salud Pública, Universidad de Loma Linda, USA. Licenciatura en Física, Universidad Adventista del Sur. Director Médico, Laboratorio FFP, Flat Rock, Carolina del Norte, USA. Director Médico, Laboratorio de Investigación Hakalah, Lakewood, Colorado-USA. Autor de varias investigaciones y publicaciones: Manejo y tratamiento de la fibromialgia. Efecto de la ingestión diaria de 5mg. de yodo y 7.5mg. de yoduro como sal de potasio. Suficiencia de yodo del cuerpo humano.

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Niveles óptimos de yodo para mejorar la salud mental y física. Medición del yoduro urinario mediante electrodo selectivo de iones. La proporción de saliva y yoduro sérico como un índice de la eficiencia del contraportador unidireccional de sodio y yoduro. El efecto de la ingestión diaria de 100 mg de yodo combinado con vitaminaB2 B3 y (cofactor del ATP) en cinco sujetos con fibromialgia. El yodo y la prevención del cáncer de mama. El papel de la oxitocina en el cerebro femenino desde el nacimiento hasta la vejez. Dificultades en el tratamiento de trastornos por deficiencia de yodo. El yodo y la prevención de la enfermedad tiroidea autoinmune. Suplementación con ortoyodo en un consultorio de atanción primaria de salud. Indicaciones de oxidación celular defectuosa y organificación de yoduro en una mujer con fibromialgia y fatiga crónica. Conferencias en un sin número de países y centros académicos de Norteamérica, relacionadas con el yodo y la oxitocina. El óxido nítrico y la salud humana; el sílice y la salud humana; Medicina Restaurativa. etc. etc.

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V. COAUTOR

Dr. Iván Ramírez Mora

Médico Cirujano por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador. Los estudios de Post Grado los realizó en Chile, Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) Unidad de Endocrinología de la Universidad de Chile. Médico asociado: Servicio de Emergencias de Bellevue Hospital Center of Manhattan, New York, PAVERS PROGRAM. Médico becario (Fellow) de la Unidad de Endocrinología Infantil del INTA, Universidad de Chile. Participación en Becas de Investigación relacionadas con la Epidemiología del Bocio Endémico en escolares, tanto en Ecuador como en Chile; co-investigador del efecto del flúor en la posible generación de cáncer. Publicaciones en libros y revistas indexadas.

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Participación en varios Congresos, Simposios y Cursos a nivel internacional. Actualmente se desempeña como Endocrinólogo Pediatra de Unidades Médicas del Ministerio de Salud Pública de Chile.

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VI. COAUTORA

Doctora Emilia Narváez Vicuña

Médica General, graduada en la Escuela de Medicina de la Universidad Internacional de Quito - Ecuador. Ha participado en congresos científicos y es miembro de la Fundación Ciencia para Estudios del Hombre y la Naturaleza. Co-investigadora en el Proyecto “Chalguayacu”, que estudió el bocio y cretinismo endémico en pobladores de Chalguayacu, poblaciones ecuatorianas de la provincia de Imbabura y en los estudios realizados en el año 2013 en las poblaciones de Puyo y Shell-Mera, relacionados con la epidemiología del bocio en escolares.

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VII. COAUTOR

Dr. Marco Valdez Espinoza Médico General Graduado en la Universidad Internacional del Ecuador. Médico Residente, medicina interna, St. Joseph`s Hospital and Medical Center. Phoenix, Arizona (USA). Observaciones en el Departamento de la Unidad Quirúrgica de Cuidados Intensivos, Long Island Jeewish Hospital, Hoftra University-Zucker School of Medicine (USA). Observaciones en el Departamento de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas, en el Centro Médico de la Universidad Hoftra (USA). Pasantía en Medicina Interna en el Advocate Lutheran-Northshore. Observaciones de Medicina Interna-Cardiología en la Universidad de Illinois (USA). Investigaciones en el Departamento de Neonatología Universidad de Illinois (USA). Colaborador en las investigaciones sobre metabolismo de la Fundación Ciencia (Quito). 20

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VIII. PRÓLOGO En la actualidad el yodo y su problemática han tomado auge en el mundo y, particularmente en el Ecuador, tiene que ser considerado a la luz de los nuevos hallazgos científicos. Es justamente esta visión la que hace que la obra que tiene el lector en sus manos; realce su importancia y oportunidad. El yodo se usó como tratamiento del bocio por mucho tiempo, pero este químico, aparte de acumularse en la tiroides, al ser un oligoelemento lo hace también en otros órganos como las glándulas mamarias y salivales, próstata, estómago y piel. Los autores destacan que en el Ecuador se sigue con la producción de alimentos con bajo contenido de yodo, lo que involucra a todas las personas, ya que, según la Organización Mundial de la Salud, la deficiencia de este micronutriente es la causa más frecuente de retraso mental, siendo factible su prevención. La deficiencia de yodo llegaría hasta a 1,6 billones de personas en el planeta. El libro repasa el yodo desde su química, distribución geográfica, las fuentes de provisión, ciclo natural, interacciones con otros elementos y función corporal, usos médicos y farmacológicos, incluso su historia general y la historia particular del Ecuador, en que se considera desde una figura antropomórfica de la cultura precolonial que representa un bocio, hasta una recapitulación de lo ocurrido en el país con los desórdenes por deficiencia de yodo.

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Revisa las causas de la deficiencia natural de yodo en plantas y por ende en alimentos competidores del yodo y las necesidades lógicas, que basadas en las evidencias, estimulan el suplementar yodo en la dieta. Aunque los autores no lo ponen explícitamente, implícitamente hacen referencia a un problema global con respecto al uso, propiedad, intereses financieros sobre el recurso del yodo. Esto se desprende de la descripción sobre la distribución mundial del yodo y sobre el reciclaje, que solo es un 18% de la demanda total. Parecería entonces que el yodo también entra en la geopolítica y el poder. Parte del libro se ocupa de la fisiología y metabolismo del yodo, transporte interno, la formación y secreción hormonal, la deyodación, las demandas de yodo en las personas y las dosis adecuadas, las recomendaciones nutricionales, los obstáculos culturales de acceso y concientización de la necesidad de proveerse de yodo. Es evidente que la deficiencia de yodo por cualquier factor, sea por ingesta inadecuada, por eliminación patológica, por competencia funcional o alimenticia, determina problemas en la salud personal, incluso en la social, si hablamos, por ejemplo, de bocio y cretinismo endémicos y el retardo mental. La sobreexposición a radiación en niños y las deficiencias nutricionales en yodo se han asociado a alta prevalencia de cáncer de tiroides.

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Sobre el tema de deficiencias, el libro recoge aspectos trascendentes de la función del yodo en la mujer, en la gestante, en el embrión, el feto, la lactancia y el individuo mismo. Razona la recomendación de suplemento de yodo a embarazadas y en la lactancia. Son realmente alarmantes los efectos de la deficiencia de yodo en el feto y recién nacido, tan bien expuestos en la obra, así como la necesidad del manejo adecuado del yodo en la agricultura y ganadería. Las deficiencias de yodo tienen que ver con la enfermedad fibroquística de mamas y ésta, a su vez, con el desarrollo de cáncer de mama. Algo parecido podría ocurrir con los quistes de ovarios y el riesgo de cáncer, así como con cáncer de endometrio. Aunque el cáncer gástrico está asociado, en muchos casos, a la infección por la bacteria Helicobacter Pylori, la deficiencia de yodo sería un factor desencadenante. Es evidente que el cáncer en general tiene como factor común trastornos del comportamiento celular, y el yodo es un regulador de este comportamiento; por lo tanto, la deficiencia en la ingestión de yodo aumentaría el riesgo de padecerlo, mientras que el consumo en dosis adecuadas lo prevendría. El libro orienta también sobre el uso del yodo radioactivo, sus beneficios y peligros. Incluye la problemática de una irradiación accidental o programada por una guerra y el uso preventivo del yodo. Aunque para un accidente están las medidas de protección laboral, para una guerra esperemos que no exista la locura de un poderoso político que la desate.

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Los autores manejan con acuciosidad las citas bibliográficas, dan sustento a sus argumentos, muestran cifras, datos y evidencias, lo que proporciona solvencia al tratamiento del tema. En algunos acápites extrañé más citas bibliográficas, pero hay mucha evidencia del trabajo y experiencia personal de los autores, esto suministra un valor extra al libro, se convierte en una amena narrativa científica accesible y al mismo tiempo profunda sobre la tiroides, el yodo y sus avatares. Disfruté la lectura de la parte final sobre la problemática en el Ecuador, creo que los datos son abrumadores, y esto me hizo recordar una conversación personal con Ignacio Ramírez, en que preocupado por la “salud yodada” del país, me comentaba que en las provincias de Carchi y Sucumbíos hay un recrudecimiento de la deficiencia de yodo hasta en un 30% de la población infantil, e incluso un rebrote de bocio. Ignacio, como parte de los investigadores que realizaron el estudio, responsabiliza de este fenómeno a la limitada ingesta de yodo, a un relajamiento en el control de la sal y a la entrada de sales no yodadas por precios más bajos o por modas naturistas. En términos prácticos, nuestro país históricamente fue una zona de bocio endémico y aunque los programas de yodización de la sal lo controlaron, los estudios y en este libro, se llama la atención sobre la necesidad de reforzar la yodización de la sal, incrementar las campañas de nutrición sana, que incluyan productos con yodo (pescado, mariscos, fresas, fréjoles, higos, etc.), o la suplementación de yodo. Según las evidencias, esto podría determinar una protección al cerebro, al crecimiento de los niños, contra el cáncer.

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Finalmente, este libro invita a tener una posición de defensa de la salud social, de alguna manera se convierte en una buena herramienta en esta corriente valiente de hacer ciencia de denuncia. César Paz-y-Miño, M.D. MSc. Dr. director del Centro de Investigación Genética y Genómica. UTE

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IX. PREFACIO En la ciudad de Pisa-Italia, el mes de noviembre de 2017, tuvo lugar el Primer Congreso de la World Iodine Association (WIA) con la asistencia de científicos de varios países, que trabajan en los múltiples aspectos relacionados con el yodo y los sistemas alimenticios: fisiólogos, endocrinólogos, ecologistas, representantes de la agricultura, zoólogos, etc. El propósito de esta reunión fue incrementar la comprensión de cómo las variaciones en el aporte de yodo de la Tierra afectan la salud humana y animal. Examinar el rol del yodo en el amplio espectro de ajuste y adaptación de las condiciones ambientales sobre el ser humano, las plantas y los animales, y favorecer un intercambio de ideas entre los investigadores. Entre los temas tratados fueron importantes los relacionados con el nivel óptimo del yodo ingerido y las soluciones para la prevención de los trastornos por deficiencia del alógeno. La inmensa preocupación por parte de científicos e investigadores de los DDY condujeron a una magna reunión: el “Congreso de la Asociación Mundial del Yodo (WIA)”, que tuvo lugar en la ciudad de Pisa-Italia, en noviembre de 2017. Igualmente, en el año de 2018, en la ciudad de Cracovia, como producto de la reunión de varios países europeos, se emitió la “Declaración de Cracovia sobre el Yodo”, cuya versión original en inglés reproducimos, así como su traducción al español.

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En nuestro medio, poca atención hemos dado al elemento yodo per se, creyendo que es útil solamente para la elaboración de las hormonas tiroideas. Esta falta de conocimiento conlleva a la no atención de otras patologías; enfermedades en las que la presencia del yodo/ yoduro tiene un rol fundamental. Esta penumbra científica nos motivó para escribir este libro, que contribuirá a la mayor información de la ciudadanía y especialmente para médicos y estudiantes de medicina. Esta obra representa un aporte a la literatura médica y a la salud ecuatoriana. Los internistas, endocrinólogos, ginecólogos, médicos salubristas, médicos familiares tendrán una fuente de información actualizada y de orientación respecto a las necesidades de yodo en el organismo. Dr. Ignacio Ramírez Aguirre.

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1.- ABSTRACT Of all the elements known so far to be essential for human health, iodine is the most misunderstood and the most feared. Yet iodine is the safest of all the essential trace elements, being the only one that can be administered safely for long periods of time to large number of patients in daily amounts as high as 100,000 times the RDA (Recommended Daily Allowance). However this safety record only applies to inorganic nonradioactive forms of iodine. Based on a review of the literature, both forms, iodine and iodide, are needed for optimal function of every organ and cell of the human body. Iodine is one of the most versatile elements reflecting the number of functionalities associated with its atomic structure including a heavy nucleus and a large electronic orbital system. This versatility is reflected in the number of applications of substantial industrial and practical significance of iodine. These range from X-ray contrast agents essential in the diagnosis of various pathologies – and nutrition for humans, animals and plants to pollution control where iodine allows to abate mercury emissions out of coal fired power plants or water and stain repellent coatings for textiles and paper.

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While finding widespread applications iodine is characterized by a narrow supply structure two countries Chile and Japan accounting for close to 90% of the world output. Selenium is a required component of at least 11 enzymes. Without selenium, these enzymes would be nonfunctional. Life itself is not possible without selenium.

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2.- INTRODUCCIÓN El yodo es un micronutriente esencial indispensable para la vida de muchos vertebrados, incluido el ser humano. Su importancia se debe a que, sin él, no pueden sintetizarse las dos hormonas yodadas de la tiroides, la C15H11I4NO4, tetrayodotironina o tiroxina (T4) y la C15H12I3NO4, triyotironina (T3), que contienen 4 y 3 átomos de yodo, respectivamente. Estas hormonas yodadas son indispensables toda la vida y dependen de un aporte adecuado de yodo, que es escaso en la corteza terrestre. El yodo del que disponen los animales, incluido el ser humano, proviene principalmente de los alimentos y el agua que toman. Su presencia en estos elementos depende de factores geológicos estrechamente ligados a la geografía y la geología del lugar donde viven. Los terrenos que quedaron cubiertos por grandes masas de hielo durante el último período glaciar suelen estar muy empobrecidos en yodo, ya que durante las fases de deshielo este elemento se disolvió en las aguas resultantes y terminó en los mares, la mayor fuente actual de este micronutriente. Los cursos de agua dulce que transcurren en la actualidad por los terrenos empobrecidos también contienen poco yodo, y lo mismo ocurre con los peces y las plantas que viven en ellos. En la actualidad en el Ecuador se sigue con la producción de alimentos con bajo contenido en yodo.

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La evidencia que se ha ido acumulando mundialmente, y de forma especial a partir de la segunda mitad del siglo XX, sobre la extensión y la importancia de la carencia de yodo ha sido tan abundante y convincente que en 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró ante la 43a Asamblea Mundial que “la deficiencia de yodo es mundial y después de la inanición extrema, la causa nutricional más frecuente de retraso mental prevenible”. Se estima entonces que unos 1.600 billones de habitantes viven en riesgo de padecer, en mayor o menor grado, las consecuencias mentales y neurológicas de esta deficiencia nutricional, mucho más importantes que la del bocio. Hay que cambiar el anterior enfoque que resaltaba la relación entre la deficiencia de yodo y el bocio endémico, tiene que sustituirse por la relación entre yodo y cerebro. Como consecuencia de la extensión mundial del problema y la importancia de sus efectos perniciosos en el desarrollo mental, se ha incluido entre los Derechos de la Infancia, derechos humanos básicos(85), la ingestión de las cantidades de yodo que necesitamos para un buen estado de salud. A partir de 1990 se puede proclamar que: 1. “Todo niño tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su desarrollo normal”. De especial importancia es el derecho del hijo que aún no ha nacido, por lo que:

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2. “Toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que sus hijos alcancen un desarrollo mental óptimo”. 3. “En relación al cociente intelectual (IQ) de un país, la respuesta está en la sal”. El yodo es uno de los elementos más versátiles, reflejado por una serie de funciones asociadas con su estructura atómica, incluyéndose un núcleo pesado y un largo sistema electrónico orbital. El yodo (I) y el selenio (Se) son micronutrientes importantes para la salud humana y animal. Juegan roles vitales en la síntesis hormonal tiroidea y en su función. Tanto la deficiencia como el exceso de yodo tienen consecuencias adversas en la salud. La deficiencia de yodo produce una serie de alteraciones que en conjunto se conoce como defectos por deficiencia de yodo (DDY). La deficiencia severa de yodo determina la presencia de bocio, cretinismo y retardo mental de la población. La deficiencia menos severa puede impedir la fertilidad, el desarrollo cerebral y alteraciones motoras e incremento de muertes embrionarias y posnatal. La deficiencia de selenio produce defectos importantes de la salud, como cardiopatías y artritis. El selenio es esencial para el funcionamiento normal de la tiroides y la síntesis hormonal. El selenio protege a la tiroides del daño que pueda causar una exposición excesiva de yodo.

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Otros elementos nutricionales también son cruciales para la función tiroidea, como el hierro y la importancia potencial de la vitamina D. Un estudio sobre la vitamina D (conocida como la vitamina del sol), en la ciudad de Quito, dirigido por Sempértegui F. (investigación aceptada para su publicación en la revista Public Health Nutrition); diseñado para la medición de micronutrientes en el suero sanguíneo: vitamina A y Zinc, realizado en 2.400 niñas y niños de 6 a 36 meses de edad de cinco barrios del noroccidente de Quito, en relación con indicadores de insuficiencia de estos elementos. El trabajo se enfocó, además, en determinar la concentración de la vitamina D, que se sintetiza en la piel por acción de los rayos ultravioletas y de la hormona paratiroidea. Los resultados de la investigación, indican que el 65% de los niños tenía bajo peso y el 62.2% de los niños presentó retraso de talla. La concentración global de vitamina D3 fue de 58 nmoles/l y el análisis de sensibilidad realizado en el estudio demostró que la mejor correlación en niños con retraso de talla fue de 42.5 nmoles/l, que quiere decir que los niños con concentraciones de vitamina D3 por debajo del punto de corte, tenían deficiencia de dicho elemento. A la luz de este estudio, el 18.6% de los niños tiene deficiencia de vitamina D cuando el punto de corte es de 42.5 nmoles/l.

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Cuando se utiliza otro punto de corte, menos de 50 nmoles/l, establecido por la Asociación Nacional Americana de Endocrinología como deficiencia de vitamina D, un corte más exigente que el de la investigación, pero no muy diferente. Si se aplicara el segundo punto de corte, el 35% de los niños tendría deficiencia de vitamina D y el 46% de los niños, puede considerarse insuficiente en vitamina D. Estos datos son de impacto, ya que, en Quito con toda la luz solar durante todo el día, niños y adolescentes en fase de pleno crecimiento, sufren de deficiencia de vitamina D. Los médicos clínicos deberían evaluar el estado del hierro y vitamina D y corregir cualquier deficiencia. Por otro lado, una adecuada ingesta de selenio es vital en áreas de deficiencia o exceso de yodo, se sugiere una suficiente ingesta de selenio mediante un suplemento de 50 a 100 ug/día. El contenido de yodo, en las plantas que crecen en suelos pobres en yodo, se halla en niveles tan bajos como 110ug/Kg, en comparación a 1 mg/Kg en plantas que crecen en suelos con suficiente yodo. Una muestra del contenido de yodo en el suelo se encuentra en relación con la cantidad de yodo que se halla presente en el agua de bebida de las comunidades. Se halla por debajo de 2 microgramos por litro en Nepal y en áreas de deficiencia severa de yodo en la India (0.10.12ug/litro), en comparación con 9.0ug/litro en la ciudad de Nueva Delhi, que es solamente mediana en déficit de yodo. La función tiroidea es dependiente de la cantidad de yodo disponible. 35

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La captación del yodo es un paso esencial en la síntesis hormonal tiroidea. Este transporte es mediado por Simpoter Na+/I- (NIS). Antes de la identificación del NIS, el proceso de transporte había sido caracterizado por ser dependiente de la energía, temperatura, sodio y sobre todo de la TSH.

Figura 1.- Paisaje de Aloguincho, zona montañosa de los Andes ecuatorianos.

En la naturaleza existe el ciclo del yodo. La mayor cantidad se halla en los océanos. Estuvo presente durante la existencia primordial de la Tierra, pero grandes cantidades fueron arrastradas hacia los mares, por las glaciaciones, nieve y lluvia, el viento, ríos e inundaciones. El yodo se encuentra en las capas profundas del suelo, igualmente en los yacimientos petroleros y de gas natural. El agua de estos yacimientos es la mayor fuente de yodo. En general, las superficies más antiguas y suelos expuestos, son los que han sufrido el mayor efecto de arrastre del yodo.

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Los más expuestos se han encontrado en las zonas montañosas del mundo, como los Himalayas, los Andes, los Alpes europeos y las grandes montañas de China. La deficiencia de yodo ocurre en las regiones elevadas sujetas a la glaciación, lluvias intensas y recorrido hacia los ríos. Sin embargo, se halla en los valles que sufren inundaciones de los ríos, como el Ganges en la India. El yodo se encuentra en el suelo y en el mar como yoduro. Los iones de yoduro son oxidados por la luz solar a yodo, que es volátil, de modo que cada año unas 400.000 toneladas de yodo salen de la superficie del mar. La concentración del yodo en el agua marina es de 50ug por litro; en el aire es aproximadamente 0.7ug por metro cúbico. El yodo de la atmósfera se precipita a la tierra a través de la lluvia en concentraciones que van de 1.8-8.5ug/litro. Así se completa el ciclo. Sin embargo, el retorno del yodo es lento y en pequeñas cantidades, en comparación con las pérdidas originales, y las repetidas inundaciones; lo que determina que la deficiencia de yodo se mantenga constantemente. No hay una corrección natural y la deficiencia de yodo persiste en los suelos indefinidamente. Los cultivos que crecen en estos suelos son deficientes de yodo, con resultados negativos en humanos y animales que dependen de los alimentos que se obtienen de estos suelos.

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La yodización de la sal es el método empleado, en forma más común, para el enriquecimiento de los alimentos con yodo, sin embargo, los desórdenes por deficiencia de yodo son todavía un serio problema de salud, que afectan a la calidad de la vida humana de más de 1.6 billones. El yodo es necesario para la síntesis de las hormonas tiroideas, las que regulan el metabolismo, crecimiento celular, proliferación, apoptosis y se ha reportado que la deficiencia se halla relacionada con el cáncer. La historia del yodo en la prevención del bocio y del cretinismo ha transcurrido por una vía tortuosa: tomó más de cien años, desde el descubrimiento de este elemento, para que Suiza y EE. UU. de Norteamérica se convirtieran en los primeros países en introducir los programas de yodización de la sal(72,75).

Figura 2.- Hipotiroidismo congénito -cretino- de Quiroga-Imbabura

El yodo y sus derivados son indispensables en un amplio rango para la nutrición, la farmacopea y la industria. 38

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Para el desarrollo y crecimiento óptimo de humanos y animales, es imperativa una dieta adecuada de yodo(73). El yodo es un constituyente esencial de las hormonas tiroideas, el 80% de yodo en el cuerpo de los mamíferos se encuentra en la glándula tiroidea. Las alteraciones por deficiencia de yodo (DDY) ocurren cuando hay insuficiencia dietética de este elemento. Deficiencias mínimas pueden causar retardo mental y físico en humanos, y trastornos en la piel y pérdida en la reproducción de ganado y aves. Efectos más severos de DDY incluyen el bocio, prominencia en la parte frontal del cuello causada por el incremento del tamaño de la glándula tiroidea, desarrollo físico anormal y alteración de la reproducción. El contenido de yodo en la dieta debe encontrarse balanceado. Mucho yodo puede causar compromiso en la función tiroidea(74). 3.- DESCUBRIMIENTO DEL YODO El grupo VII B de la tabla periódica contiene cinco elementos, que se los llama haluros en el estado reducido y halógenos en el estado oxidado: flúor (PM= 19); cloro (PM=36); bromo (PM=80); yodo (PM=127); y astatina (PM=210). En la naturaleza, el halógeno astatina existe solamente en forma radioactiva (fue sintetizado en 1940 por D.R. Carson). Los halógenos estables (no radioactivos) y haluros constituyen los otros cuatro elementos. El más abundante de los halógenos estables, yodo, es un elemento esencial. Los galenos chinos fueron los primeros en intuir el tratamiento más correcto: las cenizas de las esponjas del mar.

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Fueron las lecturas de aquellas descripciones milenarias las que fustigaron, aunque con otra intencionalidad, la mente de un químico francés, Bernard Courtois. En 1811 estudió la composición química de las algas y descubrió un elemento químico desconocido hasta entonces, el yodo. Ahora solo faltaba unir el yodo con la génesis del bocio. Antes de 1880 se ignoraba que la glándula tiroides tuviera algún tipo de funcionalidad en nuestro organismo y mucho menos su implicación en la producción de hormonas tiroideas. En 1883 un reputado cirujano suizo, Teodoro Emile Kocher (181-1917), publicó un artículo en el cual alertaba de las terribles consecuencias de realizar una extirpación completa de la glándula tiroides. Este galeno observó en su dilatada experiencia -se le atribuyen más de dos mil cirugías tiroideas- que tras la exéresis glandular los pacientes desarrollaban un abigarrado cuadro clínico que afectaba tanto a la esfera física como psíquica. Alertado por estos estudios, en 1895 el bioquímico alemán Eugen Baumann (1846-1896) descubrió que la glándula tiroides contenía yodo. Permitiendo sustentar que los «cretinos de los Alpes», lejos de ser un malicioso insulto, era una consecuencia de una enfermedad endémica, ocasionada por un problema nutricional. La culpa de la imbecilidad alpina la tenía un elemento químico de número atómico 53: el yodo.

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La deficiencia de este elemento químico es, probablemente, la primera enfermedad nutricional conocida por el hombre. En 1811 se descubrió el elemento químico número 53 de la tabla periódica, el cual permitiría el tratamiento de una de las enfermedades más antiguas de la humanidad. La nómina de improperios del capitán Haddock es inmensa, desde ectoplasma hasta cercopiteco pasando por cromañón o cretino de los Alpes. La palabra cretino procede del francés «crétin», que a su vez deriva etimológicamente de «chrétien», cristiano. Parece ser que esta mofa se comenzó a usar en la región de Saboya para referirse a los que habitaban al otro lado de los Alpes, los actuales suizos, los cuales se acogieron al credo cristiano, de ahí su nombre, difundido por los reformistas del siglo XVI. Los viajeros que se acercaron a estos lugares describieron inquietantes números de hombres y mujeres con enormes bocios, labios gruesos, bocas permanentemente abiertas y, en algunos casos, un retraso mental más que manifiesto.

Figura 3.- Hipotiroidismo congénito -cretino– de los Alpes suizos

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Por haber sido ampliamente empleado se lo llamó “La Medicina Universal”, hace más de cien años en razón de ser seguro y efectivo. Ha sido usado en medicina en varias aplicaciones, que incluso no han respondido a otros tratamientos. El yodo, o iodo, es un elemento químico de número atómico 53, situado en el grupo de los halógenos (grupo 17) de la tabla periódica de elementos. Su símbolo I, puede encontrarse en forma molecular como yodo di-atómico, diyodo, de fórmula molecular I2. 1811: Curtois (francés identifica una nueva substancia en las cenizas de algas marinas). 1813: La substancia se denominó yodo y se estableció que era un nuevo elemento. 1820: La tintura de yodo es empleada en medicina por Coindet en Suiza, para el tratamiento del bocio (dosis de 165 mg/día), se le acusa de envenenar a sus pacientes. 1835: La yodización de la sal es sugerida, por primera vez, por Boussingault (francés). 1850-1876: Chatin (francés) demuestra que la baja de yodo en el aire, agua y alimentos es la causa primaria de bocio. 1861: Artículo en la Revista Lancet titulado “Control del Bocio”. 1895: Baumann (alemán) demuestra que el yodo es un constituyente esencial de la tiroides. 1911: Se proclama que el yodo es un elemento esencial para los humanos. 1918: Se hacen experimentos dosis–respuesta con el yodo, en Grachen, Suiza.

1819: Marine y Kimball estudian el empleo del yodo en la profilaxis del bocio, en Ohio–EE.UU. 1822: Programa de yodización de la sal se instaura en Suiza. Tabla 1.- Historia del conocimiento del yodo. 42

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El descubrimiento del yodo contempla un período de cien años. El descubrimiento de los haluros estables, cloro, yodo, bromo y flúor parece que fue una empresa de los franceses. Los cuatro haluros fueron identificados por científicos franceses. H. Davy, de Gran Bretaña, compartió el descubrimiento del cloro con Gay-Lussac en 18091810(33,34). Dos años antes del descubrimiento del yodo, Gay-Lussac; identificó el cloro como un nuevo elemento, en 1809. Davy reclamó el crédito un año después, en 1810, por este descubrimiento. “Gay-Lussac y Thenard hicieron una contribución fundamental a la elaboración del llamado ácido oxymuriático, que no contiene oxígeno y es un elemento. En el día previo, 26 de febrero (1809), Gay-Lussac y Thenard habían leído el primer borrador de sus memorias. En la primera lectura los autores habían sugerido sin equivocación que el gas oxymuriático era un elemento. Su patrón, Berthollet, desafortunadamente los persuadió para alterar sus observaciones y hacerlas no más que una posibilidad…. En razón de la presión sobre Gay-Lussac y Thenard, Davy tiene el crédito del descubrimiento del cloro, que él anunció en 1810”(44).

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Bernard Courtois, un químico francés, fue un productor de nitrato de potasio, uno de los componentes necesarios para la manufactura de la pólvora. Las cenizas de las algas marinas se empleaban como una fuente de sales de sodio y potasio. Se añadía ácido sulfúrico para remover los compuestos que interferían antes que la sal pudiera ser precipitada. Un día, a finales de 1811, Courtois añadió demasiado ácido en la suspensión de las cenizas de algas marinas. Los yoduros de las algas marinas fueron oxidados a yodo, que sublima y forma un vapor violeta. Los cristales obtenidos de la condensación de los vapores de yodo fueron analizados por Courtois y preparó varias sales de yodo. Courtois nunca publicó estos hallazgos. Algunos de estos cristales cayeron en las manos de Gay-Lussac y Ampere, quienes dieron algunos de estos a H. Davy. Aunque Courtois descubre el yodo en 1811, GayLussac fue quien probó que éste era un nuevo elemento y le dio el nombre de “yodo”; del griego “ioeides”, que significa color violeta. Davy empleó el anglicismo del nombre “iode” llamándole “iodin” que devino en yodo en la década de 1930(34). En 1813 Gay-Lussac había sintetizado algunos productos del yodo y caracterizado completamente este nuevo elemento, pero él dio total crédito a Courtois por el descubrimiento del yodo. De acuerdo con el Diccionario de Descubrimientos Científicos, Davy intentó eclipsar a Gay-Lussac, en la caracterización del yodo, algo incomprensible para un científico de su nivel.

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“Una parte del reclamo de Davy por la originalidad de sus estudios de yodo depende de su completa honestidad en reclamar el reconocimiento de Gay-Lussac, y particularmente en fechar como 11 de diciembre la lectura de un escrito en la institución del 13 de diciembre (esto es el día que sigue a la publicación de GayLussac)”. Courtois no se benefició de su descubrimiento. En 1831, se le concedió un premio de 6.000 francos por su descubrimiento. Para este tiempo, Courtois había dejado el negocio de nitrato (saltpeter), y en 1820 intentó sobrevivir preparando y vendiendo yodo y compuestos yodados. Esta empresa también fracasó, y falleció en la pobreza(34). Quince años después del descubrimiento del yodo, Balard descubre, en forma casual, el bromo, mientras desarrollaba un método para medir yodo en algas marinas y otras plantas obtenidas de los océanos Atlántico y Mediterráneo(34). “El descubrimiento del bromo, la primera y gran conquista de Balard, fue un producto de investigación química general del mar y sus formas vivas. En el curso de sus estudios, al analizar la presencia de yodo, en plantas tomadas del Atlántico y del Mediterráneo. Agua clorinada se había añadido para el test, con la presencia de almidón y ácido sulfúrico.

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El yodo se manifestó por su característico color violeta y la interferencia de la solución por el agua clorinada, Balard notó en algunas muestras, sobre la capa violeta aparecía una capa amarillo-anaranjado con un olor característico. Aisló la substancia que producía el color amarillo, probando que era un líquido rojo”. Aunque los nombres de los dos halógenos ya conocidos, se basaron en su color, chloros=amarillo verdoso para el cloro; ioeides=color violeta para el yodo, Balard no escogió el color rojo del bromo líquido, sino el olor, no agradable: la palabra griega “bromos” significa hediondo. Sesenta años después del descubrimiento del bromo, Moissan caracterizó el halógeno estable llamado flúor en 1886. Recibió el Premio Nobel de Química en 1906. Flúor deriva su nombre de “fluxs” (flujo). El aislamiento del flúor fue una tarea de vida, ya que muchos científicos fueron mutilados o muertos tratando de cumplir con esta hazaña. El flúor es el más reactivo de todos estos elementos. Desde hace más de cien años el yodo ha sido conocido como un elemento necesario para la formación de hormonas tiroideas. Sin embargo, resulta raro hallar alguna mención posterior sobre los otros efectos del yodo en el organismo. El yodo se encuentra en cada una del trillón de célula del cuerpo. Sin un nivel adecuado de yodo, la vida misma no es posible.

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El yodo no es necesario solamente para la producción de hormonas tiroideas, es también responsable de la producción de todas las otras hormonas del organismo. El nivel adecuado de yodo es necesario para la apropiada función del sistema inmunológico. El yodo contiene propiedades antibacterianas, antiparasitarias, antivirales y anti-cáncer. El yodo también es efectivo en el tratamiento de la mastopatía fibroquística y del ovario poliquístico. Como ya se señaló, aproximadamente 1.6 billones de personas, cerca de un tercio de la población de la Tierra, viven en áreas de deficiencia de yodo según lo define la Organización Mundial de la Salud. Los trastornos por deficiencia de yodo resultan en: retardo mental, bocio(44), mayor mortalidad infantil, infertilidad y estancamiento socio-económico. Los trastornos por deficiencia de yodo que producen retardo mental son la forma más prevenible de esta patología. El yodo es un elemento relativamente raro, situándose en el puesto 62 de acuerdo con la abundancia de los elementos en el planeta. El yodo se encuentra primariamente en el agua de mar, en muy pequeñas cantidades en rocas sólidas (usualmente cerca del océano). El yodo también se encuentra en organismos del mar; por ejemplo, las algas.

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Efectivamente las algas marinas son una de las fuentes más abundantes de yodo por su habilidad para asimilar y concentrar cantidades de yodo del agua marina. El yodo no es abundante en la corteza terrestre. Se estima que es cerca de 0.3-0.5 partes por millón. En efecto, se encuentra entre los últimos tres elementos en términos de abundancia. Si el suelo tiene un nivel apropiado de yodo, las plantas crecen con un nivel adecuado de yodo. Comercialmente fuentes disponibles de yodo no radioactivo provienen de salitre de Chile, algas marinas y salmuera. La acción de las olas del mar puede producir vapores de yodo. Cada célula del organismo contiene y utiliza yodo. El yodo es concentrado en el sistema glandular del cuerpo. La glándula tiroidea contiene la más alta concentración de yodo en relación a los otros órganos. Cantidades importantes de yodo se almacenan en otras áreas del organismo, incluyendo las glándulas salivales, el líquido cerebro espinal y el cerebro, la mucosa gástrica, plexo coroideo, senos, ovarios, y el cuerpo ciliar de los ojos. En el cerebro, el yodo se concentra en la substancia gris, área que ha sido asociada con la enfermedad de Parkinson.

Figura 4.- Cretinismo en tres generaciones: abuela, hija y nieto.

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El yodo es esencial para el crecimiento y desarrollo normal de los niños. La deficiencia severa de yodo puede resultar en severa deficiencia mental y cretinismo. Además, aborto espontáneo, así como retraso físico y mental, se asocia con deficiencia de yodo. Los trastornos de la atención con déficit/hiperactividad también se encuentran con la deficiencia de yodo. Al contrario, un exceso importante de yodo puede ser un problema. En raros casos, el exceso de yodo, dosis mayores a un gramo/día, ha sido asociado con síntomas de hipertiroidismo. El yodo no es muy soluble en agua. Jean Guillaume Auguste Lugol, médico francés, al estudiar sustancias para el tratamiento de infecciones, analizó el yodo en este campo. En 1829, el Dr. Lugol encontró que el yoduro de potasio al añadirse al agua aumenta la solubilidad del yodo. Utilizó la solución llamada “Lugol”, que es una mezcla de 5% de yodo y 10% de yoduro de potasio en agua. Dos gotas de la solución de Lugol (0.1 ml) contienen 5 mg de yodo y 7.5 mg de yoduro. El yoduro es la forma reducida del yodo que contiene un electrón extra. El Dr. Lugol trató diferentes infecciones con gran éxito, recomendando una dosis, para una amplia variedad de problemas, de dos gotas por día de la solución de Lugol. Esto provee 12.5 mg de yodo, que es muy similar a la dosis fisiológica para la suficiencia total de yodo en el organismo humano(77).

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SOLUCIÓN DE LUGOL:

10% Yoduro de potasio 5% Yodo 85% Agua destilada 4.- FUENTES DE YODO No menos del 99.6% de la masa terráquea puede contener 32 de los elementos químicos, el remanente 0.4% es aportado por 64 elementos, los cuales están presentes como trazas. El yodo corresponde al número 61 en esta lista, siendo uno de los menos abundantes de los elementos no metálicos, de la composición total de la Tierra. Aunque no abundante en cantidad, el yodo se distribuye prácticamente por todas partes. Está presente en rocas, suelos, agua, plantas, tejido animal y alimentos. Excepto por muy raras ocasiones el yodo elemental no se encuentra listo en la naturaleza. El yodo se encuentra mayormente combinado con otros elementos, por ejemplo, oxígeno, hidrógeno o carbono. Debido a la facilidad con que acepta o dona electrones en su estado iónico, es fácilmente incorporado en sales inorgánicas o compuestos orgánicos complejos como la hormona tiroxina de los mamíferos. Unas pocas substancias se caracterizan por contener yodo en cantidades importantes. Organismos naturales acumuladores como las algas, esponjas y corales.

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Para propósitos industriales la principal fuente de yodo está en los depósitos de minerales, ya sea como mineral sólido (Caliche) o salmuera subterránea. El yodo en estos depósitos se origina principalmente en los océanos, transferido a la atmósfera como un material orgánico rico en yodo y como una forma gaseosa del yodo por oxidación fotoquímica en la superficie de los océanos. Origen

Tipo de Yodo

Concentración Tipica

Salmueras subterráneas Caliche ore Algas marinas

Yoduro de sodio Yoduro de calcio Yoduro sodio-potasio

30-150 ppm 400 ppm 950 ppm

Tabla 2.- Fuentes de yodo y su concentración.

4.1.- CALICHE ORE Caliche es el nombre de los depósitos de salitre natural que contienen minerales, del desierto de Atacama, del noreste de Chile y del occidente de los Andes. Lautarita [Ca(IO3)2] y Dietzeita [7Ca(IO3)2], son dos formas cristalinas en las que el yodo natural se encuentra en el mineral caliche con un contenido aproximado de 0.04% (400ppm). Para convertirse en parte de los depósitos de caliche, el yodo es oxidado a yodato por reacciones fotoquímicas en la tropósfera y a nivel subterráneo en los campos de nitrato.

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5.- RESERVAS DE YODO Aunque el agua marina constituye la más abundante reserva de yodo en el mundo, con alrededor de 34.5 millones de toneladas, no es posible la extracción directa por la extremada baja concentración de este elemento (menos de 0.05ppm), por lo que no es económicamente rentable. Las principales reservas de yodo en forma de salmuera o del caliche mineral, se encuentran en Japón, Chile, USA, Turkmenistán, Azerbaiján e Indonesia. Se obtiene también el yodo como subproducto en el proceso del alginato de sodio, especialmente en China. No más del 2% del total de yodo que se consume se deriva de estas fuentes. Debido a la naturaleza renovable de este material en bruto, las reservas totales no es posible calcularlas. El yodo en el Japón se obtiene de las salmueras de los depósitos de gas. Los depósitos se localizan en cinco zonas diferentes: Chiba, Nigata, Sadowara, Okinawa y Oshamambe. Actualmente solo las primeras tres zonas se hallan en producción, siendo Chiba responsable del 80% de la producción. El yodo de Chile es obtenido por el caliche mineral, presente en el desierto de Atacama al noreste de Chile y al occidente de los Andes.

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El desierto de Atacama es conocido como el desierto más seco del mundo, con lluvias infrecuentes: llueve cada cinco o veintinueve años. Los depósitos de caliche ocupan un área que cubre 700 kilómetros en dirección norte-sur y 30 kilómetros en dirección oriente-occidente. La producción comercial del yodo en USA se obtiene de pozos profundos de salmuera en el norte de Oklahoma. Históricamente, la producción comercial de yodo se encuentra en otros estados (California, Louisiana y Michigan), pero todos estos lugares han sido abandonados por razones económicas y/o ambientales. La producción de yodo en la Comunidad de Estados Independientes se concentra en dos áreas: Turkmenistán (Cheleken, Nebit Dag), y Azerbaiján (Nefchala). En el pasado el yodo se obtenía en Rusia (Krasnodar), asociado con la extracción de petróleo, pero estas operaciones aparentemente han sido cerradas. La producción en Azerbaiján y Turkmenistán no se asocia con la extracción de petróleo, sus pozos fueron específicamente excavados para salmuera; para la producción de yodo. Irán y Uzbekistán han reportado la producción de yodo de la salmuera, pero no se dispone de información actualizada. La explotación de yodo en Indonesia proviene de la salmuera, típicamente no asociada con gas o petróleo. Los depósitos están situados en: Mojokerto, East Java.

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La producción es limitada y principalmente para el consumo doméstico. Origen

Región

Salmuera subterráneas Japón

Reservas x 1000 ton. 5.000

USA

250

Indonesia

100

Turkmenistán

360

Azerbaijan Rusia Caliche ore

Chile

Algas marinas

China

Total Estimado de Reservas

1.800 4 7.514

Tabla 3.- Reservas estimadas de yodo por región.

5.1.- YODO RECICLADO Alrededor de 6.000 toneladas métricas de yodo se reciclan anualmente y se venden al mercado como productos frescos. Esta cantidad corresponde aproximadamente al 18% del total de la demanda mundial de yodo, y corresponden al reciclaje interno que efectúan los usuarios del yodo, que incluyen la recuperación de yodo como parte de sus procesos de producción regular. El Japón es uno de los mayores productores de yodo reciclado, y lidera la recuperación a nivel mundial. 54

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Otros productores de yodo y sus derivados se encuentran en Europa, India y América. 6.- QUÍMICA ELEMENTAL DEL YODO YODO – I PROPIEDADES Número atómico Valencia Estado de oxidación Electronegatividad Radio covalente (A) Radio iónico(A) Radio atómico (A) Configuración electrónica Primer potencial de ionización (Ev) Masa atómica (g/mol) Densidad (g/ml) Punto de ebullición (°C) Punto de fusión (°C) Descubridor

53 +1,-1,3-5-7 -1 2,5 1,33 2,16 10 2 [Kr]4d 5s 5p5 10,51 126,904 4,94 183 113,7 Bernard Courtois en 1811

Tabla 4.- Propiedades químicas del yodo

El yodo es el primer miembro de la familia de halógenos, se encuentra en forma sólida a la temperatura ordinaria en su estado natural. La propiedad más llamativa del elemento yodo es su capacidad de cambiar de estado cuando es expuesto al calor: de forma sólida en forma de cristales púrpuras a la forma gaseosa de un color violeta. Igualmente, tiene una gravedad específica inusualmente alta. 55

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Puede fácilmente convertirse, ya sea mediante reducción u oxidación, en una diversidad de estados iónicos, resultando en un rango de valencias positivas o negativas. El yodo es ligeramente soluble en agua, pero se disuelve en varios solventes orgánicos y el color de la solución resultante varía con la naturaleza del solvente de color violeta a un color café. Las propiedades oxidativas de yodo contenido en algunos compuestos y por su carácter ambiental benigno comparados con otros halógenos estimula el desarrollo de su uso industrial. Nuevos usos por la reactividad del yodo y sus derivados en la síntesis y estructura química se encuentran en desarrollo. PROPIEDADES

SÓLIDO

LÍQUIDO

GASEOSO

Color

Azul-negruzco Azul-negruzco Violeta

Punto de fundición [C0]

13.6

---

Punto de ebullición [C0]

---

184.4

---

Densidad, [Kg/m3]

4.93, a 20 C0

3.96, a 120 C0 6.75 x 10-3, a 185 C0

Estructura de los cristales

Ortorómbica

---

Viscosidad, [Pa . s] a 116C0

---

2.27 . 103

---

Presión de vapor, [Pa]a25C0

41.33

---

146.5

Temperatura específica Cp [J/(kg. K] a 25C0

Tabla 5.- Propiedades físicas del yodo

El yodo elemental es fácilmente reducido u oxidado. La facilidad de esta reacción química da origen a una diversidad de formas iónicas, moléculas conteniendo yodo.

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El yodo iónico se encuentra en diferentes estados de valencia, con frecuencia ligado al oxígeno o al hidrógeno. Por ejemplo, en la sal Ioduro de potasio (KI), el yodo está presente con una valencia negativa (I-) en el ion I-. En la sal yodato de potasio (KIO3), el yodo está molecularmente ligado al oxígeno, y se halla presente con una valencia positiva (5+) en el ion IO3-. Las propiedades reductoras y oxidativas de las moléculas que contienen yodo hacen que aquellas partículas sean adecuadas como catalizadores en un amplio rango de procesos de síntesis química. En su estado elemental el yodo puede unirse al carbón, oxígeno o hidrógeno en moléculas orgánicas. Estas pueden ser moléculas relativamente pequeñas, como el yoduro de metilo (CH3I), o moléculas complejas, como cuando el yodo se incorpora a la materia orgánica en la base de moléculas yodo-orgánicas, o en las hormonas tiroideas de los mamíferos. 7.- SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS 7.1.- METABOLISMO DEL YODO La formación de las hormonas tiroideas (HT) depende principalmente de la disponibilidad de yodo exógeno. El equilibrio del yodo se mantiene por los aportes dietéticos (alimentos y agua) y por la ingestión de medicamentos, contrastes usados como medios diagnósticos o suplementos alimenticios.

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En el cuerpo, el yoduro está confinado especialmente al líquido extracelular. Sin embargo, también se encuentra en el agua de los hematíes y en los líquidos intraluminales del tubo digestivo, especialmente saliva y jugo gástrico. En estos últimos compartimientos es reabsorbido y regresa al líquido extracelular. Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al año unos 50 mg de yodo (ingerido en forma de yoduros), o sea, unos 150ug/día, y en niños varía con la edad. Si las cantidades ingeridas son crónicamente inferiores aparece bocio (aumento del tamaño de la glándula). Lo mismo ocurre al ingerir sustancias que interfieren en la absorción gastrointestinal del yodo o bien en su utilización por la glándula, denominadas bociógenos. Para evitar el déficit de yodo se ha añadido yoduro sódico a la sal común. Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo y pasan a la sangre. La mayoría se excreta vía renal, pero, en condiciones normales, 1/5 parte es retirada por las células tiroideas para la síntesis de hormonas tiroideas. Para medir el déficit de yodo se puede medir la excreción urinaria del mismo, así, a menor excreción, mayor déficit. Por otra parte, y en sentido inverso, también las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana de las mismas. Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado por la glándula tiroides o excretado por orina.

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Existe una pequeña cantidad de yodo (unos 10-20mg) que se pierde por las heces(78). Cuando la ingesta de yodo es inferior a los requerimientos aumenta la proporción que es captada y utilizada en la tiroides frente a la que se elimina por la orina. Cuando la ingesta es superior a los requerimientos se elimina una proporción mayor por la orina. Las HT regulan las funciones celulares mediante dos mecanismos distintos: genómico (nuclear) y no-genómico (no-nuclear). Muchos efectos de las HT son mediados por la vía genómica-un mecanismo que requiere la activación del receptor hormonal tiroideo. Los procesos no genómicos, emergen como un mecanismo accesorio importante en la acción HT, lo que se ha observado en la membrana plasmática, en el citoplasma y citoesqueleto, y en organelos. Algunos productos del metabolismo periférico de las HT (a más de la triyodo-LTironina), que actualmente se las llama “HT no clásicas”, fueron consideradas anteriormente como productos inactivos. Sin embargo, varios reportes recientemente demuestran que pueden tener efectos biológicos importantes. La glándula Tiroidea produce principalmente 2 yodotironinas: tetrayodo-L-tironina (T4) y triyodo-Ltironina (T3). En humanos la T4 se sintetiza totalmente dentro de la tiroides y actúa como una pro-hormona para generar T3.

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Solamente el 20% de la T3 circulante es secretado directamente por la glándula. El resto de T3 se deriva de la monodeyodinización de T4. La actividad de desyodinización regula la presencia de T3 local y sistémica y otras yodotironinas. La deyodinización de las hormonas tiroideas se realiza con la intervención de tres selenoenzimas: tipo 1 deyodinaza (D1), que se expresa de preferencia en el hígado y también en el riñón, tiroides, hipófisis; D2, se encuentra en el SNC, hipófisis anterior, tejido adiposo, y placenta; y D3 en el SNC, placenta, piel, tejido fetal. Existen otras acciones bioquímicas en el metabolismo de las HT a más de la deyodinización. La conjugación de grupos fenólicos con sulfato de ácido glucorónico, lo que incrementa la solubilidad en agua del substracto, facilitando el aclaramiento biliar y/o urinario. La decarboxilación y deaminación de las HT conduce a la formación de lo que se conoce como análogos de ácido acético-HT como ser triyodo tiroacético (Triac) y ácido tetrayodo tiroacético (Tetrac). Varios transpotadores contribuyen a la captación de HT en los tejidos periféricos, incluyéndose polipéptidos anion-transportadores orgánicos (OATP), transportadores tipo aminoácido, monocarboxilaza (MCT), y ácidos biliares. Las HT regulan el funcionamiento celular a través de dos mecanismos distintos, como ya se indicó: genómico (nuclear) y no genómico (no-nuclear).

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La mayoría de los efectos HT son mediados por la vía genómica un mecanismo que requiere la activación de receptores nucleares de las hormonas tiroideas (TR). Lo que conduce a cambios que permiten la interacción de la respuesta específica de las hormonas tiroideas y los elementos localizados en los genes promotores de HT. Los TR pertenecen a una larga familia de ligandos dependientes de factores de transcripción, que incluyen receptores nucleares hormonales para vitaminas, xenobióticos y esteroides sexuales. Son conocidos como TRα y TRβ y son codificados por dos genes (α y β) localizados en dos cromosomas diferentes que se expresan de manera diferente en el desarrollo del tejido adulto. Trα1 (Thra) se expresa en mayor proporción en el cerebro Trα1 (Thra), en menor nivel en el riñón, músculo esquelético, pulmones, corazón e hígado, mientras que Trβ1 se expresa predominantemente en el riñón e hígado, y en un nivel menor en el cerebro, corazón, músculo esquelético, pulmones y bazo. La TRβ isoformas se relacionan con el metabolismo lípido mediante la reducción de lípidos en suero. La alteración de TRβ impide la oxidación de ácidos grasos (AG). Los agonistas de TRβ tienen aproximadamente una afinidad diez veces mayor por TRβ que TRα, con un efecto marcado sobre el hígado y en la eficiencia para bajar el nivel de colesterol. Aunque las acciones de T3 se ejecutan a través de regulación de transcripción, hay evidencia que muchos de los efectos de T3 se inician por fuera del núcleo que tienen diferentes vías de señalamiento. Estos efectos son mediante acción no genómica.

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El promedio de los procesos no genómicos no son bien conocidos, pero emerge como un importante mecanismo accesorio de la acción de las HT y se ha observado en la membrana plasmática, en el citoplasma y citoesqueleto, y en organelas. Se han identificado los receptores de membrana que consisten en receptores específicos alpha V beta 3 (αVβ3). Del Viscovo demostró que las HT desempeñan un efecto no genómico corto sobre el calcio intracelular mediante la modulación de la membrana plasmática y mitocondrial en las células de la hipófisis de rata. Aún más, acciones celulares que envuelven la Akt/protein Kinasa B (encontrados en fibroblastos humanos) y actividad protein kinasa (AMPK) son bien conocidos. De Lange et al. demostraron en el músculo esquelético de las ratas, que la T3 estimula los AG y el metabolismo de la glucosa a través de una activación rápida de la AMPK y Akt/protein kinasa. La HT regula la actividad mitocondrial y no sorprendería que la mitocondria por sí misma sea un importante objetivo de la HT. Las HT modulan la actividad mitocondrial a través de dos vías: directa o indirecta. La primera requiere la presencia dentro de las organelas sitios de ligadura específicos de HT que juegan un papel importante en la fisiología y regulación del aparato de transcripción mitocondrial. En los humanos la cantidad de Triac producidos por el hígado y otros tejidos corresponden al 14% del metabolismo de T3.

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Triac es débilmente TRβ-selectivo con una afinidad de 1.5 veces afín a TRβ. Triac se ha empleado para la supresión de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en pacientes resistentes a las HT y para incrementar el metabolismo en pacientes obesos. Se ha demostrado que es más potente que T3 tanto en el estímulo β-adrenérgico e inductor de la lipo proteína lipasa mRNA, actividad D3, y mRNA. Triac inhibe la expresión y secreción de leptina en ratas primero en grasa blanca y en los adipositos pardos con una potencia similar a la que tiene la T3. El uso de Tetrac como un potencial sustituto de la T4 se ha estudiado en el tratamiento del mixedema, y en el metabolismo lípido periférico. El efecto es similar al de la T4, pero requiere dosis más altas. Tetrac es actualmente empleado en clínica en el tratamiento de la resistencia a HT. Dosis terapéuticas de Triac en el tratamiento de trastornos de la hipófisis exceden las requeridas por T4 y T3, una propiedad atribuida a su corta vida media. Clásicamente el transporte de HT dentro de las células es mediante los transportadores de HT. Tetrac parece que no depende de un transporte activo, al menos por la mayoría de transportadores MCT8. Tetrac puede remplazar T3 para restaurar el desarrollo fetal normal en el ratón. Está claro que las “HT no clásicas” pueden inducir varias acciones biológicas. Derivados de HT producen acciones metabólicas importantes y en el de desarrollo. A nivel celular-molecular varias vías se afectan, lo más intrigante de aquello son relacionadas con el metabolismo lipídico y la vía de señalización. Efectos beneficiosos de estas moléculas requieren tenerse en cuenta en razón de su potencia para modular la salud humana.

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7.2.- EL SIMPORTADOR Na +/I- (NIS) El primer paso en la formación de hormonas tiroideas consiste en el transporte de los yoduros desde la sangre hasta las células y folículos tiroideos. El transporte de yodo al interior de la célula se produce en contra de gradiente electroquímica y tiene lugar gracias a una proteína transmembrana localizada en la membrana basolateral de las células foliculares tiroideas denominada simportador Na+/I- (NIS). Se produce por un proceso de transporte activo secundario, la energía es proporcionada por el transporte de Na+ hacia el exterior de la célula mediante la ATP-asa de Na+ y K+. Este mecanismo es capaz de producir concentraciones intracelulares de I- que son de 20-40 veces mayores que la concentración plasmática. El principal regulador de la actividad del NIS es la hormona estimuladora de la tiroides (TSH). Otros iones tales como el perclorato y pernectato son también transportados al interior de la glándula tiroides por el mismo mecanismo, actúan así como inhibidores competitivos del transporte de yodo(79). El yodo es un micronutriente esencial para las hormonas producidas por la glándula tiroides y es especialmente crucial durante el embarazo para el crecimiento y desarrollo fetal.

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La deficiencia de yodo durante la gestación conduce a trastornos por deficiencia de yodo (DDY) que resultan en graves deficiencias cognitivas y físicas irreversibles y, en casos extremos, cretinismo. La glándula tiroides fetal puede acumular yoduro y sintetizar hormonas tiroideas en la semana 11, pero la secreción de hormona tiroidea funcional no se produce hasta mediados del segundo trimestre, alrededor de las 16-17 semanas de gestación. El yoduro disponible para la glándula tiroides fetal es principalmente de la madre, y la capacidad de la placenta para transportar yoduro de la sangre materna para el feto es muy importante. Transportadores de yoduro, como el simportador de yoduro de sodio (NIS) codificado por el gen SLC5A5 y pendrin codificado por el gen SLC26A4/PDS, pueden facilitar la captación de yoduro de la sangre en los tirocitos y liberación de yoduro a los folículos, que es importante en la tiroides para biosíntesis de hormonas. Cuando la ingesta de yodo es inadecuada, la expresión del transportador es regulado para acumular más yoduro. En informes anteriores, NIS PDS ARNm se demostró que se expresan en la placenta humana, aunque en niveles bajos en comparación con el tejido tiroideo y durante la acumulación de yoduro en las líneas celulares placentarias(150). El transporte de yoduro placentario es similar al de la tiroides(151).

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El análisis inmunohistoquímico demostró que la pendrina se expresa en la membrana del borde en cepillo de las células sicitiotrofoblasto y la proteína NIS se encuentra principalmente en el citotrofoblasto velloso(149). Por lo tanto, la captación de yodo placentario de la sangre materna está mediada por pendrina, que es diferente de la captación de yodo tiroideo por NIS de la sangre. Se demuestra que la regulación en el alza del NIS ARNm en el lado fetal de la placenta en ratas con una dieta baja en yodo(152), lo que indica la existencia de un mecanismo de adaptación cuando la ingesta de yodo es inadecuada para asegurar que el feto reciba suficiente yodo durante su desarrollo. Sin embargo, los detalles específicos, como los cambios en las proteínas, siguen poco claros. Todos los mecanismos que regulan positivamente la expresión de transportadores de yodo y los cambios en el estroma velloso y el área de micro vasos en el laberinto placentario pueden promover la transferencia de yoduro de la madre al feto en caso de deficiencia de yodo, especialmente antes del inicio de la función tiroidea. La regulación de la proteína NIS compensatoria en la placenta contra la disminución de la ingesta de yodo, se produce principalmente durante la traducción y modificación de la glicosilación, después de la traducción. Pendrin puede ser más importante que NIS en la mediación del transporte de yoduro en la placenta.

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7.3.- FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE LA TIROGLOBULINA POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS La tiroglobulina (TG) es una glicoproteína de gran peso molecular (660kDa), compuesta por 2 subunidades idénticas unidas por enlaces no covalentes. Se encuentra mayoritariamente en el lumen de los folículos tiroideos. El retículo endoplasmático y el aparato de Golgi son los encargados de sintetizar y glicosilar la TG y secretarla hacia los folículos. Las moléculas de TG glicosilada se empaquetan en vesículas exocitócicas, saliendo así del aparato de Golgi al citoplasma celular. Estas vesículas se funden en la membrana apical que bordea el lumen folicular, liberando su contenido al mismo. Tanto la síntesis de TG como su exocitosis al lumen están bajo control de la TSH(80). En las zonas con cobertura de yodización insuficiente de la sal, los bebés y los niños de 6 a 24 meses que hayan sido destetados de leche materna y que reciben alimentos complementarios corren el riesgo de deficiencia de yodo. Sin embargo, existen pocos datos sobre el riesgo de ingesta excesiva de yodo en este grupo de edad. La tiroglobulina (Tg) es un marcador sensible de la ingesta de yodo en niños y adultos, y se puede utilizar para estimar el rango óptimo de ingesta de yodo en la infancia. La Tg es un biomarcador sensible de la ingesta de yodo

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en bebés de 6 a 24 meses de edad y sigue una relación en forma de U con la ingesta de yodo, lo que sugiere un rango de ingesta óptimo relativamente estrecho. Los bebés con baja ingesta de yodo pueden tener un mayor riesgo de disfunción tiroidea subclínica. En el monitoreo poblacional de deficiencia o exceso de yodo, la evaluación del estado del yodo utilizando UIC y Tg puede ser valiosa en este grupo de edad. 7.4.- ORGANIFICACIÓN DE LA TIROGLOBULINA Y FORMACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Cada molécula de TG contiene unos 110-120 residuos del aminoácido tirosina, que es el sustrato principal que se combina con el yodo en un proceso denominado organificación de la tiroglobulina, para dar lugar a las hormonas tiroideas. Así pues, las hormonas tiroideas se forman dentro de la molécula de TG. Para que los iones yoduro se puedan unir a la tirosina han de pasar a una forma oxidada del yodo. Este proceso de oxidación tiene lugar gracias a la enzima peroxidasa y su peróxido de hidrógeno acompañante necesario para la reacción. Esta enzima se encuentra en la membrana apical de la célula tiroidea, proporcionando así el yodo oxidado justo en el lugar donde la molécula de TG abandona el aparato de Golgi. Esta peroxidasa cataliza la yodación de aproximadamente el 10% de los residuos de tirosina de la TG.

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En el proceso de síntesis hormonal, el primer producto es la monoyodotirosina (MIT). Ésta se une con un nuevo yodo en posición 5 para formar diyodotirosina (DIT). Las moléculas de DIT y MIT se unen entre sí mediante un proceso denominado reacción de acoplamiento. El principal producto hormonal de la reacción de acoplamiento es la molécula de tiroxina (T4), que resulta de la unión de 2 moléculas de DIT, y que aún forma parte de la molécula de tiroglobulina. En otras ocasiones, DIT se une a MIT para formar triyodotironina (T3). En condiciones normales una molécula de TG contiene unas 6 moléculas de MIT, 4 de DIT, 2 de T4 y 0.2 de T3. Sólo existen trazas de rT3 y otros componentes. Si la concentración de yoduro es más baja, no se alcanza el grado de yodación de la TG necesario para la formación de T4, ya que se forman menos residuos de DIT que de MIT. En este caso se favorece la formación de T3, con lo que se forma una molécula más activa biológicamente. Este proceso se conoce como síntesis preferente de T3, y facilita la adaptación a situaciones de ingesta de yodo insuficiente(80). 7.5.- SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La TG permite almacenar en los folículos una cantidad de hormona tiroidea suficiente para cubrir las necesidades normales del organismo durante 2 o 3 meses. Para poder liberar T3 y T4, la TG ha de ser reabsorbida por la célula tiroidea. 69

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La TG entra al citoplasma mediante un proceso de macropinocitosis, pero sobre todo por micropinocitosis. La superficie apical de las células tiroideas emite extensiones en forma de seudópodos que rodean pequeñas porciones de coloide, constituyendo vesículas de pinocitosis. Éstas se unen a lisosomas del citoplasma celular dando lugar a fagolisosomas. Los lisosomas contienen unas proteinasas, las catepsinas B, L y D, que permiten la proteólisis de la TG. La digestión de la TG deja T3 y T4 intactas, que pasan al torrente circulatorio, mientras que DIT y MIT son retenidas y desyodadas para ser recicladas dentro de la célula(80). La desyodación de DIT y MIT tiene lugar gracias a la acción de una enzima denominada yodotirosina desyodasa o deshalogenasa. La enzima que desyoda las yodotirosinas DIT y MIT es diferente de las enzimas que desyoda las yodotironinas T4 y T3. La mayoría de este yodo liberado es reutilizado por la glándula para formar hormonas tiroideas nuevas. Respecto a la tiroxina, no toda la T4 liberada por hidrólisis sale a la sangre. Parte de T4 se convierte en T3 gracias a la acción de una yodotironina desyodasa, que tiene la particularidad de ser estimulada por la TSH. En condiciones normales, alrededor del 93% de la hormona tiroidea liberada por la tiroides corresponde a T4 y sólo el 7% es T3.

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7.6.TRANSPORTE TIROIDEAS

LAS

HORMONAS

Más del 99,95% de T4 y 99,5% de T3 están unidas a proteínas en sangre como son: la globulina fijadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR, anteriormente llamada prealbúmina fijadora de tiroxina (TBPA), albúmina y lipoproteínas(82,83). La vida media de la TTR es de 2 días, la de la TBG 5 días y la de la albúmina 13. • T4: el 75% está unido a TBG, el 10% a TTR, el 12% a albúmina y el 3% a lipoproteínas. Aproximadamente el 0.02% está libre en suero. • T3: el 80% está unido a TBG, el 5% a TTR y el 15% a albúmina y lipoproteínas. Aproximadamente el 0.5% está libre en suero. La concentración de T4 y T3 libres es lo que determina la actividad biológica de estas hormonas y está controlada de manera muy precisa. Por ejemplo, cuando existe un aumento en la concentración de proteínas de unión en el plasma, la concentración de hormonas libres disminuye. Este descenso estimula la secreción de TSH hipofisaria que, a su vez incrementa la producción de hormonas libres.

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7.7.- METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Tiroxina (T4): La producción de hormonas tiroideas se produce íntegramente en la glándula tiroidea y es de 100130nmoles/día. La reserva extratiroidea de T4 es de 1000-1300nmoles, la mayoría extracelular. La T4 se degrada un 10% al día. El 80% es desyodada, un 40% para formar T3 y el otro 40% para formar rT3. El 20% restante o bien se conjuga con glucurón y sulfato, o sufre desaminación o descarboxilación en la cadena de alanina formándose sus derivados acéticos y propiónicos respectivamente(80,81). La formación de glucuronoconjugados y sulfatoconjugados de T3 y T4 tiene lugar principalmente en el hígado y en el riñón. En el caso del hígado son excretados por la bilis al intestino, en donde son hidrolizados, volviendo a ser absorbidos como T4 y T3, o eliminados como tales conjugados por las heces (circulación enterohepática). Esta vía es relativamente poco importante en el ser humano(80,82). La vía más importante de metabolización de T4 y T3 es la desyodación en cascada de la molécula. La pérdida de un átomo de yodo en la posición 5` de T4 da lugar a la formación de T3, que es más activa biológicamente. Si la pérdida de yodo es en la posición 5 se forma rT3 (inactivación de la T4)(80,81).

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Triyodotironina (T3): Más del 80% de T3 se produce por desyodación extratiroidea de T4(81) y el resto se forma directamente por la tiroides. La producción total de T3 es 45-60 nmoles/día. La reserva extratiroidea de T3 es de 75 nmoles, la mayoría intracelular. T3 se degrada mayoritariamente por desyodación a una velocidad mucho mayor que T4, un 75% al día(79). Triyodotironina reversa (rT3): La producción de rT3 es 45-60 nmoles/día, por desyodación extratiroidea de T4(81). La rT3 se degrada por desyodación a una velocidad más rápida que T3. Desyodación en cascada: Tal y como hemos comentado, la desyodación en cascada supone la vía metabólica más importante de las hormonas tiroideas. La desyodación de T3 y T4 se produce en el hígado, riñones y muchos otros tejidos. Existen diferencias entre la proporción T3/T4 en distintos tejidos. Una proporción muy alta de T3/T4 hay en hipófisis y córtex cerebral. Existen 3 tipos de desyodasas que mantienen el índice T3/T4 en los tejidos: DI, DII y DIII. Todas contienen el raro aminoácido selenocisteína, y el selenio es esencial para su actividad enzimática. DI: se encuentra en hígado, riñones, tiroides e hipófisis. Desyoda en el siguiente orden: rT3>T4>T3. Es inhibida por propiltiouracilo (PTU sensible).

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DII: está en cerebro, hipófisis, músculo, piel, placenta y grasa parda; también contribuye a la formación de T3 Desyoda T4>rT3. No inhibida por PTU. DIII: presente principalmente en cerebro, piel y placenta. Actúa sobre la posición 5 de T3 y T4, y es probable que sea la fuente principal de rT3 de sangre y tejido(82). El 80% de T3, que es la hormona con mayor actividad biológica, se produce en tejido extratiroideo, gracias a las desyodinasas DI y DII, que están, respectivamente, en la membrana plasmática y en los enzimas (83,84) . microsomales En sujetos normales, el 65% de T3 producida de forma extratiroidea se debe a DII y el resto a la DI. La proporción en la que contribuye DII es mayor en el hipotiroidismo y menor en el hipertiroidismo(85). 7.8.- VIDA TIROIDEA

SIN

RECEPTOR

HORMONA

La hormona tiroidea (T3) es fundamental no solo para la función y el metabolismo de los órganos en el adulto sino también para el desarrollo animal. Esto es particularmente cierto durante el período neonatal cuando los niveles de T3 son altos en mamíferos. Muchos procesos durante este período de desarrollo postembrionario se parecen a los de la metamorfosis de los anfibios.

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La metamorfosis del anuro es quizás el proceso de desarrollo más dramático controlado por T3 y afecta esencialmente a todos los órganos/tejidos, a menudo de forma autónoma. Esto ofrece una oportunidad única para estudiar cómo T3 regula el desarrollo de los vertebrados. Estudios transgénicos en el anuro pseudo-tetraploide Xenopus laevis revelaron que los receptores T3 (TR) son necesarios y suficientes para mediar los efectos de T3 durante la metamorfosis. Estudios recientes de edición de genes en el anuro diploide altamente relacionado Xenopus tropicalis, mostraron sorprendentemente, que los TR no son necesarios para la mayoría de los casos transformaciones metamórficas, aunque los renacuajos que carecen de TR se estancan en el clímax de metamorfosis y eventualmente mueren. Los análisis de los cambios en diferentes órganos sugieren que la eliminación de TR permite el desarrollo prematuro de muchos tejidos adultos, probablemente debido a des-represión de genes inducibles por T3, mientras se previene la degeneración de tejidos específicos de renacuajos, que posiblemente sea responsable de la eventual letalidad. Comparar con los hallazgos en ratones knockout para TR sugieren tanto la conservación como la divergencia en las funciones de TR, con lo último probablemente debido a la necesidad muy reducida, si la hay, de eliminar tejidos específicos del embrión/prenatal durante el desarrollo postembrionario de los mamíferos.

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La hormona tiroidea (T3) juega un papel fundamental en el metabolismo y la fisiología de los órganos y las enfermedades de la tiroides son el tipo más prevalente de trastornos metabólicos(124-125). Insuficiente o T3 excesivo en humanos da como resultado tasas metabólicas anormales y afecta negativamente las funciones fisiológicas de muchos órganos, como el corazón y el hígado. T3 también contribuye a la salud humana regulando el desarrollo. Niveles máximos de T3 están presentes en los varios meses alrededor del nacimiento en humanos, cuando muchos órganos/tejidos maduran en sus formas adultas, durante un período denominado desarrollo postembrionario. La deficiencia de T3 durante el desarrollo postembrionario humano causa defectos, como formación de bocio y cretinismo. Los roles de T3 en el desarrollo y en el adulto, la función de los órganos se conserva como en otros vertebrados, ratón y anuros(126127) . Quizás el más dramático proceso regulado por T3 es la metamorfosis de los anuros, como el pseudotetraploide Xenopus laevis altamente relacionado y diploide Xenopus tropicalis, que implica drástica transformación de cada órgano como el renacuajo es metamorfoseado en rana. T3 se une a los receptores nucleares T3 (TR), que son factores de transcripción de unión al ADN que se localizan predominantemente en el núcleo. Los estudios genéticos han proporcionado un fuerte apoyo a los TR en la mediación de los efectos del desarrollo de T3 en vertebrados.

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Es de gran importancia el descubrimiento, hace más de un siglo(131), de una (s) sustancia (s) en la tiroides que aceleran la metamorfosis de la rana. La metamorfosis de anfibios se ha utilizado como modelo para estudiar el desarrollo postembrionario(132) en vertebrados, particularmente el papel de T3. Mientras hay otros modelos para estudiar la función de T3 durante metamorfosis/desarrollo postembrionario, la metamorfosis del anuro es especialmente adecuada para diseccionar los mecanismos por los que la T3 regula el desarrollo de los vertebrados, debido a su fácil manipulación y la falta de influencia materna. El papel esencial de T3 para la metamorfosis y las propiedades moleculares de TR han llevado a un modelo de función dual que puede ser fácilmente probado a través de estudios moleculares y genéticos in vivo. Por supuesto, análisis transgénicos y moleculares en Xenopus laevis han proporcionado pruebas sólidas para respaldar las funciones duales de TR en desarrollo. El más reciente estudio de knockout de genes no solo han proporcionado evidencia para apoyar tales funciones duales para TR endógenos, pero también reveló algunos detalles interesantes y sorpresas. Primero, anulando TRα solo o TRα y TRβ acelera el crecimiento de renacuajos premetamórficos en un proceso independiente de la progresión del desarrollo hacia metamorfosis. En segundo lugar, los TR no son necesarios para desarrollo de órganos/tejidos adultos durante la metamorfosis.

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En tercer lugar, los TR son esenciales para la reabsorción de larvas, órganos/tejidos durante la metamorfosis. Por lo tanto, a diferencia de la hipótesis predominante de que la activación génica mediante ligaduras TR es esencial para asegurar la metamorfosis completa de diferentes tejidos/órganos, los estudios de knockout sugieren que la represión por TR sin ligamento en renacuajos premetamórficos funciona principalmente para prevenir el desarrollo de órganos adultos prematuros, mientras que las funciones TR ligadas para asegurar la degeneración adecuada del tejido larvario, que es fundamental para la supervivencia de los animales y finalización de la metamorfosis. Existen muchas similitudes entre la metamorfosis del anuro y el desarrollo postembrionario de los mamíferos, incluida la presencia de niveles máximos de T3 en la expresión de plasma y TR antes de la maduración de la glándula tiroides(124-130). Por otro lado, los ratones que carecen de ambos genes TR pueden desarrollarse hasta la edad adulta, a diferencia del fenotipo letal de los renacuajos TR doble knockout en el clímax metamórfico. Dado el hecho de que la metamorfosis del anuro implica la reabsorción de una gran fracción del renacuajo, incluidas las branquias y la cola, y el hecho de que se requiere TR para la reabsorción de tejidos larvarios pero no para el desarrollo de órganos adultos, es tentador especular que la razón de los diferentes resultados de supervivencia de los renacuajos y ratones con doble knockout TR es la eliminación coordinada de tejidos/órganos larvarios, que se produce durante la metamorfosis del anuro pero no postembrionario el desarrollo del ratón es esencial para la supervivencia de los animales.

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Al respecto, será de interés analizar el efecto de eliminación completa de TR en otras especies animales, como peces planos, que implican una extensa remoción de tejido larvario durante el desarrollo postembrionario. 8.- REQUERIMIENTOS HUMANOS DE YODO El yodo (I) es el único oligoelemento que se requiere para la síntesis de las hormonas. Estas hormonas, que contienen yodo, tienen relación, como ya se señaló, con la embriogénesis, diferenciación celular, desarrollo cognitivo, crecimiento, metabolismo, fertilidad, y mantenimiento de la temperatura corporal. El yodo se concentra en gran cantidad en un órgano, la glándula tiroidea, la que deviene en un crecimiento visible cuando hay deficiencia de ese elemento. Es el oligoelemento que en mayor proporción se presenta deficiente, se reconoce que un tercio de la especie humana funciona por debajo de un nivel óptimo por esa deficiencia(1). El bajo consumo de yodo es en el mundo la causa más frecuente de deficiencia mental(2). Aún más, es increíble que este oligoelemento haya sido relegado en forma negligente en relación a la cantidad que requiere el cuerpo humano para una salud óptima. En 1930 Thompson y col. escribieron(3): “El requerimiento normal diario de yodo por parte del cuerpo nunca ha sido determinado”. Desafortunadamente, esta aseveración, es hasta ahora una verdad, luego de más de noventa años.

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Debería ser preocupación pública la importancia del consumo de yodo en mujeres de edad reproductiva, especialmente en el período pre natal y en el primer trimestre de embarazo que es severamente deficiente(103). La OMS recomienda suplemento con yodo a todas las mujeres embarazadas en el rango de al menos 250ug/día donde el consumo de yodo sea insuficiente, esto no ha sido ampliamente adoptado. Las mujeres que planifican embarazarse deberían comenzar a tomar suplementos con yodo 3 meses antes del embarazo planificado. Más del 75% de obstetras no recomiendan la suplementación a sus pacientes que planifican embarazarse, durante el embarazo o lactancia, a pesar de los efectos deletéreos de la deficiencia de yodo en la mujer en edad reproductiva. Igualmente, el hecho de que más de 50% de vitaminas pre natales no contienen yodo en absoluto(110). Aunque algunos estudios se han orientado al estado de yodo en niños escolares, embarazadas y mujeres lactantes poca atención se ha dado al estado de yodo en la mujer en edad reproductiva. Desde la primera encuesta NHANES en 1974 la mediana de la concentración del yodo urinario en mujeres en edad reproductiva ha disminuido por debajo de la recomendación de la OMS indicando que la mayoría de mujeres en edad reproductiva son deficientes en yodo. Cualquier grado de deficiencia en la mujer tiene repercusiones en su salud y bienestar; sin embargo, lo más significativo es el impacto de la deficiencia de yodo en sus hijos.

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Un simple, remedio no costoso es la dieta adecuada en yodo y posiblemente suplementación de yodo, que debe recomendarse a todas las mujeres en edad reproductiva, pero la preocupación sobre el exceso de yodo sobrepasa la situación actual. La mayoría de estudios demuestran la emergencia de la deficiencia de yodo en estas poblaciones. La deficiencia de yodo es de mayor preocupación y debería orientarse con un sentido de emergencia. Desde los tiempos de David Marine la yodización de la sal fue un mandato nacional, se ha creído que las poblaciones están a “salvo”. Los más recientes estudios sugieren lo contrario y un mayor énfasis debe hacerse para lograr asegurar que las mujeres, especialmente, en edad reproductiva reciban suficiente yodo. El impacto de largo tiempo de deficiencia de yodo en la mujer en edad reproductiva no puede ser desconocido. En 1990, las Naciones Unidas y los jefes de estado reunidos en aquella ocasión, declararon que la deficiencia de yodo se eliminaría para el año 2000. Comentando esta declaración, John T. Dunn indicó en 1993, “La propuesta es técnicamente posible, pero muchos obstáculos deben vencerse antes de que sea posible”. En la lista de obstáculos, no se mencionó que el mayor obstáculo de todos ellos es nuestra ignorancia en relación a la necesidad del yodo para el total del cuerpo humano. Obviamente que la deficiencia de yodo ha sido relacionada con el bocio simple, cretinismo, y deficiencia de yodo que se relaciona con su rol en la fisiología tiroidea.

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La suplementación fue considerada adecuada, si aquella previene el cretinismo, el bocio simple, y síntomas de hipotiroidismo(1,2,4). La creencia de que el único rol del yodo está en que es un elemento esencial en la síntesis de la T3 y la T4, devino en un dogma. Con el advenimiento de ensayos hormonales muy sensibles, la hormona estimulante de la tiroides (TSH) fue promovida para ser la reina de las pruebas para estudiar la función tiroidea(5), y se olvidó del conjunto. Hasta el punto de que actualmente la mayoría de endocrinólogos casi nunca solicitan un test para evaluar la concentración de yodo, en toda su carrera profesional. Como se demostrará, la falta de información causa serias consecuencias, el Dr. Arem escribió en relación a la evaluación del bocio simple: “En la determinación de la causa de su bocio, su médico puede solicitar uno o varios exámenes”. En aquella lista, no se mencionan los niveles de yodo urinario, cuando de hecho, la mayoría de causas de bocio simple en el mundo es por deficiencia de yodo. Sin embargo, él puede haber tenido razón, al no considerar los niveles de yodo urinario en la evaluación del bocio simple porque luego indica: “La función normal de la tiroides requiere de ciento cincuenta microgramos por día en los Estados Unidos, el consumo de yodo fluctúa entre 300 y 700 microgramos por día”. Esta opinión no tiene referencias y es inapropiada.

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La última encuesta nutricional norteamericana(2) revela que la media de la concentración urinaria de yodo fue de ciento cuarenta y cinco µg/L, y 15% de las mujeres adultas norteamericanas sufren de deficiencia yódica (yodo urinario inferior a 50 µg/L). Significa que una de cada siete mujeres busca, por esta razón atención médica. Resulta interesante, que el mismo riesgo corresponde al cáncer de seno en esa población (1:18)(6) Con esta prevalencia alta de deficiencia de yodo, la inclusión de la determinación del nivel de yodo urinario, en el tamizaje inicial del bocio simple, es mandatorio. Sin la información del nivel de yodo urinario, el médico usualmente prescribe hormona tiroidea a los pacientes con deficiencia de yodo. Hintze y col.(7) compararon la respuesta de pacientes con bocio simple a la administración de yodo, 400 µg/día, frente a T4, 150 µg/día por un período de ocho meses, y cuatro meses luego de suspender el tratamiento. Los resultados definitivamente favorecieron a la administración de yodo en lugar de T4. Se encontró una supresión similar del tamaño de la glándula tiroidea con yodo en lugar de T4. Esta supresión persistió durante cuatro meses después de descontinuar la administración del yodo, en tanto que la media del volumen tiroideo en el grupo que recibió T4 retornó al nivel pre-T4 cuatro meses después de suspender la administración de T4.

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Los autores concluyen: “Nuestros datos claramente demuestran que el yodo solo, es al menos, igualmente eficiente para la reducción del bocio como lo es la levotiroxina sola y ofrece un beneficio posterior al mantenerse el efecto luego de la suspensión de la terapia”. 8.1.- RECOMENDACIÓN DE INGESTA DE YODO La UNICEF, IGN (anterior ICCIDD) y OMS, recomiendan que la ingesta diaria de yodo debería ser la siguiente: -

50 microgramos para infantes (1-12 meses); 90 microgramos para niños preescolares (12-59 meses); 120 microgramos para niños escolares (6-12 años); 150 microgramos para adolescentes (más de 12 años) y adultos; 250 microgramos para mujeres embarazadas y lactando.

Tabla 6.- Ingesta recomendada de yodo (OMS/UNICEF/ICCIDD, 2007)

La cantidad de yodo que es consumida varía según las áreas geográficas y es influida por los hábitos dietéticos locales. Los gobiernos que orientan la regulación en la salud pueden promover la adición de yoduro de potasio o potasio yodado a la sal de mesa. Para tratamientos agudos de deficiencias diagnosticadas por los médicos, se prescriben cápsulas de aceite yodado, por períodos cortos. El yodo puede añadirse a la nutrición de las plantas de los cultivos locales. Esto es conocido como biofortificación agronómica.

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Esta propuesta constituye un nuevo y prometedor desarrollo para remediar la deficiencia de yodo de personas con bajo consumo de sal en las dietas, o personas que viven en áreas con pobre acceso a la sal yodada. 8.1.1.- ESTATUS DEL YODO EN UNA POBLACIÓN Y SU CLASIFICACIÓN La deficiencia de yodo en una población existe cuando: <del 3% de los recién nacidos tienen la concentración de la TSH <5mlU/L; cuando la media de la concentración del yodo urinario (MUIC) es < a 100ug/L, o >5% de prevalencia de bocio en niños escolares, sin embargo, el acuerdo, entre los marcadores de una población no han sido analizados sistemáticamente. El marcador de TSH tiene menor correlación con la prevalencia de bocio que el MUIC cuando se clasifica el estado de yodo de una población. No existe un simple “gold estándard” como marcador del estado de yodo en una población. El MUIC refleja consumo reciente de yodo en una población mientras que el porcentaje de recién nacidos con TSH <5mlU/L y prevalencia de bocio refleja una exposición larga (meses o años) a la administración de yodo. El MUIC requiere de una muestra representativa amplia de niños en edad escolar en consideración de la variación diurna de la excreción de yodo urinario(112).

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La prevalencia de bocio es un marcador menos sensible del estado de yodo en la población, con pequeña o moderada deficiencia de yodo y poblaciones con intervenciones recientes. La concentración de TSH en recién nacidos puede afectarse por varios factores como ser la exposición a antisépticos con yodo durante el nacimiento y el tiempo de toma de la muestra de sangre. El actual corte de TSH ha sido criticado por la imposibilidad de clasificar correctamente el estado de yodo en una población. La OMS recomienda la sangre de recién nacido tomada entre tres y cuatro días después del nacimiento para determinaciones de TSH, esta recomendación actualmente no es mantenida. Solo algunos estudios usan sangre de recién nacido tomado antes del tercer día o luego del cuarto día del nacimiento. La MUIC de niños escolares de una muestra casual de orina es lo que recomienda la OMS como primera posibilidad de evaluar el estado de yodo en una población(114). Es simple, barato y ampliamente empleado como marcador para clasificar el estado de yodo de una población. La revisión del corte de TSH ha sido sugerida en varias publicaciones, el corte entre 4.3% y 5.4% de recién nacidos con TSH de >5mIU/L resulta de mayor especificidad y sensibilidad para la definición del estado de yodo, mientras que MUIC de niños escolares se usa como un marcador de referencia. El TSH y la prevalencia de bocio reflejan el estado de yodo en diferentes períodos. El MUIC es un marcador sensible para identificación en los cambios de tiempo corto en el consumo de yodo de una población, a pesar de que la prevalencia de bocio refleja principalmente períodos prolongados de consumo bajo de yodo.

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Nivel elevado de TSH es un indicador de la exposición a la deficiencia de yodo durante la vida fetal, mientras que bocio revela una deficiencia crónica de yodo en niños escolares. El crecimiento de la glándula tiroidea y la elevación de la concentración de TSH en el recién nacido también se ha atribuido al consumo excesivo de yodo, que tiene causas comunes con la deficiencia crónica de yodo incluyéndose disfunción hipotalámica y exposición a compuestos anti tiroideos como son los bociógenos y drogas. Las variaciones entre observadores para la clasificación del bocio por palpación o por ultra sonido, aún entre examinadores expertos determina que la prevalencia del bocio sea un marcador menos preferido para una población. Sin embargo, ambos palpación y ultrasonido consistentemente clasifican el estado de yodo en una población en un número limitado de estudios. En relación a la concentración de TSH en muestras de talón de recién nacido, la recomendación de la OMS es que se la practique entre 3-4 días después del nacimiento o en muestras de sangre de cordón umbilical. La concentración de TSH en muestras de talón no es pertinente para la clasificación del estado de yodo de una población(115).

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8.2.- DEFICIENCIA DE YODO La deficiencia de yodo es un problema serio para mujeres embarazadas y niños. Durante el embarazo aún deficiencias moderadas pueden retardar el desarrollo fetal y resultar en retardo físico y mental, un hecho devastador e irreversible es el cretinismo. El Consejo Internacional para el Control de DDY (ICCIDD por su sigla en inglés), Organización Mundial de la Salud y UNICEF, unidos en la Red Global de Yodo (Iodine Global Network), han realizado ingentes esfuerzos para la disminución de los DDY. Cita de la OMS: “La deficiencia de yodo es la causa más frecuente, pero fácilmente evitable de daño cerebral”. La deficiencia de yodo está presente en al menos 1.6 billones de personas en el mundo, y es la causa más prevenible de retardo mental. La deficiencia de yodo puede ser determinada según el contenido de yodo en orina. Según las estadísticas de la FAO se considera que los niños en edad escolar (6-12 años) se encuentran en deficiencia-yódica cuando el nivel de yodo urinario es menor de 100ug/litro. La recomendación de la ingesta diaria de yodo en humanos depende de la edad, género, embarazo y lactancia en mujeres, con un rango entre 50ug a 250ug por día (ver Tabla 6). La ingesta de yodo en la dieta diaria en promedio en más del 30% de niños escolares en el mundo es insuficiente, y esto tiene consecuencias clínicas: bocio (crecimiento de la glándula tiroidea) o cretinismo (retardo severo físico y mental debido al pobre desarrollo del feto durante el embarazo), estas son las manifestaciones clínicas más frecuentes cuando la deficiencia de yodo es severa.

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Sin embargo, deficiencias moderadas pueden afectar la comunidad total, y constituir la causa de alteraciones subclínicas, como crecimiento retardado, función mental limitada, y retardo metabólico (la gente se torna lenta y aletargada).

Figura 5.- Al centro joven de 15 años normal, de Quito, a sus costados pobladores de Quiroga: a la derecha dos deficientes con los estigmas del cretinismo neurológico, a la izquierda dos personas de talla corta, “aparentemente normales”.

8.3.- HIPOTIROIDISMO POR DISHORMONOGÉNESIS La dishormonogénesis representa aproximadamente entre el 15 y el 20% de todos los casos de hipotiroidismo congénito (HC), pero los defectos causales se han aclarado en sólo unos pocos genes. Estos implican principalmente mutaciones en tiroglobulina (TG), peroxidasa tiroidea (TPO), oxidasa dual 2 (DUOX2), factor de maduración DUOX 2 (DUOXA2), pendrina (familia portadora de soluto 26A4, SLC26A4), siportador de yoduro sódico (SLC5A5) y iodotirosina deiodinase(IYD)(132).

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Cangul et al. reportaron mutaciones truncantes homocigóticas en SLC26A7 en seis familias no relacionadas con HC bocio y el mismo fenotipo en SLC26A7-ratones nulos(134). SLC26A7 se expresa predominantemente en la tiroides, y la pérdida de función se asocia con la disponibilidad deteriorada de yodo para la biosíntesis de la hormona tiroidea. SLC26A7 es miembro de la misma familia transportadora que SLC26A4 (pendrin), pero las mutaciones de pérdida de función en SLC26A7 no están asociadas con la sordera congénita característica de las mutaciones de SLC26A4. La amplia variedad de compuestos de bajo peso molecular que requieren transporte a través de las membranas celulares ha llevado a la evolución de una variedad de proteínas de transporte. Estos se subdividen en cuatro superfamilias principales: (a) los transportadores de casete de unión a ATP, (b) ATPases, (c) canales iónicos y (d) proteínas SLC(135). La superfamilia SLC incluye 458 proteínas de transporte dispuestas en 65 familias que transportan una amplia variedad de sustancias, incluyendo azúcares, aminoácidos, vitaminas, nucleótidos, metales, iones inorgánicos, aniones orgánicos, oligopeptidas y medicamentos, a través de membranas celulares. Los SLCs están organizados en familias que comparten al menos entre un 20 y un 25% de similitud de secuencias. La familia SLC26 tiene 10 miembros que transportan una variedad de aniones, incluyendo cloruro, bicarbonato, sulfato, oxalato, yoduro y formato(131).

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Las proteínas SLC26 consisten en 14 segmentos de transmembrana dispuestos en un dominio de enlace de sustrato y un dominio de puerta asociado. Son más conocidos por regular el pH y la absorción de agua en el tracto gastrointestinal. SLC26A3 es un transportador de cloruro/bicarbonato con papeles críticos en la regulación del pH intestinal y la formación de membranas mucosas y epiteliales(133). La regulación aberrante del pH celular se ha relacionado con el cáncer, pero hasta donde sabemos, aún no se ha investigado en cáncer de tiroides. La expresión SLC26A3 a menudo está regulada hacia abajo en adenomas intestinales, pero de nuevo, su papel en el cáncer y el cáncer potencialmente tiroideo aún no está claro. Prestin (SLC26A5) es una proteína motora importante responsable de la amplificación del sonido en la cóclea y es otro vínculo entre la familia SLC26 y la pérdida auditiva(137). Se subraya la importancia del transporte de proteínas en la biosíntesis de la hormona tiroidea y proporciona otra mutación que debe examinarse en casos de hipotiroidismo congénito. Estudios posteriores en esta área pueden revelar funciones adicionales para una variedad de SLCs en biología tiroidea.

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9.- IMPORTANCIA DEL YODO EN LA MUJER El estado del yodo es un problema de salud mundial, particularmente en los países en desarrollo, y se debe hacer hincapié en el diagnóstico y la corrección a nivel comunitario en lugar del individuo, debido al alto impacto en el desarrollo neurológico infantil y los resultados del embarazo. Durante el embarazo, el requerimiento diario de yodo aumenta en casi un 50% debido a un aumento en la excreción renal de yodo, una mayor producción de hormona tiroidea y requerimientos de yodo fetal. En áreas con suficiente yodo, las mujeres embarazadas mantienen niveles estables de yodo en todo el cuerpo durante todo el embarazo. Sin embargo, en áreas deficientes de yodo de leves a moderadas, las reservas totales de yodo en el cuerpo disminuyen gradualmente desde el primer al tercer trimestre del embarazo, y los posibles cambios en la función tiroidea de la madre durante el embarazo son inciertos. El método recomendado para evaluar el estado nutricional de yodo en una comunidad de mujeres embarazadas es medir la concentración de yodo en orina (UIC), el tamaño de la tiroides y la tiroglobulina sérica (Tgs). La UIC se usa con mayor frecuencia, pero indica la nutrición actual de yodo, mientras que el tamaño de la tiroides y las concentraciones de Tgs reflejan la nutrición de yodo durante un período de meses o años. Las mediciones de UIC en muestras de orina recolectadas al azar han demostrado ser útiles y, en consecuencia, la nutrición de yodo se define como grupos de mujeres embarazadas con deficiencia de yodo de leve a moderada cuyas UIC medias están entre 50 y 150 µg/L.

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La mediana de los valores de UIC para las mujeres embarazadas de los Estados Unidos fue de 129 µg/L, lo que es consistente con una leve deficiencia de yodo. La American Thyroid Association (ATA) recomienda que las mujeres que planean quedar embarazadas o que estén embarazadas complementen sus dietas con 150 µg/día de yodo. El tamaño de la tiroides es un marcador sensible para la deficiencia severa de yodo porque un bocio se puede evaluar fácilmente mediante un examen físico y un ultrasonido de tiroides. Durante el embarazo, las tiroides de las madres en áreas con deficiencia de yodo (moderada a severa) aumentarán de tamaño debido a los mecanismos autorreguladores de yodo en el crecimiento de la tiroides. Hay datos limitados de mujeres embarazadas que viven en áreas con suficiente yodo. La deficiencia de yodo es frecuente en mujeres embarazadas que viven en un área de consumo adecuado de yodo. Según la recomendación de la OMS, la deficiencia de yodo se considera leve, frente a una mediana de 144 µg/L. Varios informes describen mujeres embarazadas con deficiencia de yodo, incluso en áreas con suficiente yodo, a pesar de la existencia de un programa de yodación, y las mujeres embarazadas se consideran un grupo de riesgo.

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Se estima que la Tg es un indicador sensible de la ingesta de yodo baja y excesiva. Zimmermann y col. sugieren una mediana de Tg <13 µg/L y/o <3% de los valores de Tg> 40 µg/L indica una suficiencia de yodo en la población. Recientemente, Bath et al. estudiaron la Tg en mujeres embarazadas y encontraron una asociación negativa entre el estado de yodo (medido por la relación yodo a creatinina) y las concentraciones de Tg. La Tg fue mayor en el grupo con deficiencia de yodo en comparación con el grupo con suficiente yodo, especialmente en el embarazo posterior. En un estudio se encontró que el 15.7, 8.7 y 18.4% de las mujeres tenían una Tg > 40 µg/L en cada trimestre, independientemente del estado de yodo, y la mediana de la Tg fue de 21, 19 y 23 µg/L, respectivamente, en cada trimestre. El agrandamiento de la tiroides también es un indicador de ingesta insuficiente de yodo, y del 10 al 15% de las mujeres embarazadas en áreas con baja ingesta de yodo desarrollan bocio, además del incremento fisiológico debido al embarazo normal. Debe tenerse cautela al aceptar la necesidad de suplementos de yodo, especialmente en áreas donde la sal yodada ya está vigente. Existe preocupación mundial sobre la idoneidad de la ingesta de yodo de las mujeres embarazadas.

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La evaluación del estado de yodo en mujeres embarazadas debe reevaluarse con UIC, ya que es el método más apropiado, a intervalos regulares para evaluar la ingesta adecuada y recomendar suplementos si es necesario. Los programas de yodación de la sal previenen la deficiencia de yodo. Es preocupante, sin embargo, la posibilidad de que las mujeres con deficiencia de yodo, sean más proclives al cáncer de seno y privarlas de un aporte apropiado de yodo es una temeridad. Basados en una extensa revisión de la epidemiología de cáncer de seno, A. Wiseman(8) llega a las siguientes conclusiones: 1) 92-96% de casos de cáncer de seno son esporádicos; 2) hay una sola causa para la mayoría de casos; 3) el agente causante es la deficiencia de un micronutriente que es depletado por una dieta rica en grasa; y 4) si aquel agente se detecta, estudios de intervención con la suplementación deben llevar a la declinación de la incidencia de cáncer de seno. Esta es la opinión de varios investigadores que sostienen que el micronutriente protector, es el elemento esencial yodo(9,10,11,12,13). Estudios demográficos en el Japón e Islandia revelan que en ambos países con un relativo alto consumo de yodo, la incidencia de bocio endémico y cáncer de seno es baja, mientras que en México y Tailandia, se observa lo contrario, alta incidencia de bocio endémico y cáncer de seno(14). Thomas y col.(15,16) han demostrado una significativa e inversa correlación entre consumo de yodo y la incidencia de cáncer de seno, endometrio y ovario en varias áreas geográficas.

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El volumen tiroideo medido por ultrasonometría y expresado en ml es significativamente mayor en mujeres de Irlanda con cáncer de seno en relación con un valor medio de 12.9 ±1.2 ml en controles y 20.4± 1.0 ml en mujeres con cáncer de seno(17). Estudios de intervención realizados en ratas por Eskin(18) son muy sugestivos, del rol facilitador de la deficiencia de yodo en el efecto carcinogénico de los estrógenos, y un rol protector del yodo en el mantenimiento de la normalidad del tejido mamario. La administración de hormonas tiroideas a mujeres con deficiencia de yodo puede incrementar el riesgo de cáncer mamario(19). En un grupo de mujeres en las que se realizó mamografía con propósito de tamizaje(19), la incidencia de cáncer de seno fue el doble en mujeres que recibían hormona tiroidea por hipotiroidismo (posiblemente inducido por deficiencia de yodo) en relación a mujeres que no recibían hormona tiroidea. La incidencia fue de 6.2% en controles y 12.1% en mujeres bajo hormona tiroidea. La incidencia de cáncer tiroideo fue el doble en mujeres bajo hormona tiroidea por más de quince años (19.5%) en comparación a aquellas bajo hormona tiroidea por cinco años (10%). Backwinkel yJackson(20) presentan como evidencia contra la asociación entre deficiencia de yodo y cáncer tiroideo, el hecho que en el Estado de Michigan, entre 1924 y 1951, la prevalencia de bocio disminuyó marcadamente de 38.6% a 1.4%, pero no se encontró cambios en la prevalencia de cáncer de seno durante el mismo período.

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Estos autores sostienen que la cantidad de yodo requerida para controlar el bocio es la misma que la requerida para la protección contra el cáncer de seno. Ghent y col. y Eskin estiman, basados en sus estudios, tanto en mujeres, como en ratas, la cantidad de yodo que se requiere para la protección contra el cáncer de seno y la enfermedad fibroquística de seno es de al menos 20 o 40 veces más alta que la cantidad que se requiere para el control del bocio. 9.1.- YODO MATERNO Como antes señalamos, el yodo es un nutriente esencial, necesario para la síntesis de hormonas tiroideas, son críticas para el metabolismo, crecimiento, desarrollo psicomotor y físico, y funcional en todas las etapas de la vida. En el embarazo, el aumento de síntesis de hormonas tiroideas, es esencial para un óptimo desarrollo del sistema nervioso del feto, aumenta las necesidades de yodo. El feto se sabe que es muy vulnerable a los efectos de la deficiencia de yodo; los efectos de la deficiencia severa en el desarrollo del cerebro fetal y el riesgo de cretinismo en la infancia está bien establecido. Sin embargo, existe un creciente cuerpo de evidencia que vincula las más leves formas de disfunción tiroidea a resultados adversos del embarazo, lo que sugiere que puede haber efectos importantes por la deficiencia moderada de yodo materno en el desarrollo fetal. Hay falta de evidencia, y cualquier efecto sobre la función cognitiva de los niños nacidos de mujeres levemente deficientes no se entienden suficientemente.

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En los últimos años, el Reino Unido ha clasificado como levemente deficiente en yodo, aunque, según nuevos datos de la Encuesta Nacional de Dieta y Nutrición del Reino Unido (NDNS), su estado ahora se considera adecuado ya que todos los grupos estudiados en la NDNS cumplió con los criterios de la OMS para la ingesta adecuada de yodo [concentración media de yodo en orina (UIC) dentro del rango 100–299µg/L y <20% de las muestras <50µg/L, incluidas las mujeres en edad fértil. Pero es preocupante que las altas tasas de leves se han reportado deficiencias de yodo a moderadas en otros estudios contemporáneos del Reino Unido [que oscilan entre el 51% en niñas, y 40% a 53% entre mujeres embarazadas], lo que sugiere que la deficiencia aún puede ser un problema en algunos subgrupos. No existe una recomendación del Reino Unido para aumentar la ingesta de yodo durante el embarazo, partiendo de la premisa de que la mayoría de las mujeres tienen un estado adecuado que permite cumplir con la demanda de yodo durante el embarazo, sin suplementación. Sin embargo, el marcado aumento de la producción materna de tiroxina en gestación temprana, en un momento en que el feto depende totalmente del suministro materno para apoyar el desarrollo normal del cerebro, significa que el estado de yodo materno debe ser suficiente antes de la concepción para respaldar este aumento.

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Y es por lo tanto una preocupación de que el nivel bajo de yodo puede ser común en mujeres de edad fértil. Estas preocupaciones se han visto acentuadas por los hallazgos en recientes estudios de poblaciones desarrolladas, incluido el Reino Unido; el nivel bajo de yodo materno durante el embarazo se ha relacionado con peor función cognitiva y peor rendimiento escolar en niños, y se han demostrado asociaciones entre baja la ingesta materna de yodo durante el embarazo y el retraso del lenguaje y problemas de comportamiento en la descendencia. Sin embargo, hasta donde sabemos, el papel del estado de yodo antes de la concepción y su influencia no se ha evaluado en el desarrollo del cerebro fetal, no se han evaluado los datos previos a la concepción de una muestra de mujeres de la población general. El estado de yodo materno antes de la concepción se relaciona con la función cognitiva de sus hijos cuando ellos tienen entre 6 y 7 años. 9.1.1.- MODERADA A SEVERA DEFICIENCIA DE YODO EN LOS PRIMEROS 1000 DÍAS La deficiencia de yodo en las primeras etapas del ciclo de vida: (los "primeros 1000 días") puede causar hipotiroidismo e irreversiblemente perjudicar el desarrollo neuromotor. Sin embargo, la relativa vulnerabilidad entre las mujeres y los bebés durante este período crítico no está claro, lo que dificulta que los programas nacionales con recursos limitados prioricen sus intervenciones con yodo.

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La deficiencia de yodo en las primeras etapas del ciclo de la vida humana: los "primeros 1000 días” puede afectar irreversiblemente el desarrollo del cerebro, causar deterioro neurocognitivo y aumento de la mortalidad infantil(138-139). Los efectos en el embarazo y la infancia son particularmente críticos porque pueden dañar irreversiblemente el desarrollo fetal e infantil. Mujeres embarazadas y mujeres lactantes tienen un alto riesgo de deficiencia de yodo porque los requisitos se incrementan en un 40% en comparación con los de antes del embarazo(140-141). Los bebés también son vulnerables porque las reservas de yodo tiroideo son pequeñas y el recambio de tiroxina y los requerimientos de yodo por kilogramo de peso corporal son mayores que a cualquier otra edad(139). Incluso en países donde los escolares tienen un aporte de yodo suficiente, pueden tener una ingesta insuficiente(142). Por lo tanto, los programas para controlar la deficiencia de yodo en las poblaciones deben centrarse en los "primeros 1000 días". En países con recursos limitados e infraestructura de atención médica, una mejor comprensión del impacto de la deficiencia de yodo durante este período podría mejorar la ejecución del programa y priorizar las intervenciones. Sin embargo, pocos estudios han comparado la relativa vulnerabilidad de las mujeres en edad reproductiva (MER), mujeres embarazadas (ME), mujeres lactantes (ML), y bebés en áreas de deficiencia de yodo moderada a severa, según lo definido por la concentración mediana de yodo en orina (UIC)<50 mg/L.

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Es interesante considerar como ejemplo los estudios realizados en Marruecos, un país de ingresos bajos a medianos con una población de casi 35 millones, en la región del Magreb del Norte África, tiene una legislación nacional desde 1995 que exige la yodación obligatoria de la sal de calidad alimentaria. Sin embargo, ha habido deficiente cumplimiento por parte de la industria de la sal y falta de control del gobierno. Una encuesta nacional de yodo realizada en 1993 informó que la UIC media nacional en niños era de 69 mg/L. Estudios regionales posteriores en escolares rurales sugirieron que Marruecos sigue teniendo una deficiencia de yodo de moderada a grave(143-144). Las encuestas centinela se pueden realizar en sitios seleccionados, áreas en las que se sabe que existe prevalencia de trastornos por deficiencia de yodo o en áreas con poca cobertura de sal yodada, particularmente si hay preocupación sobre el estado de las mujeres embarazadas y madres y/o los lactantes. Una pequeña encuesta anterior en MER (n = 51) en la provincia de AlHaouz en el sur de Marruecos informó una UIC mediana de 36 mg/L y yodación de la sal escasa o nula (I HerterAeberli, datos no publicados, 2016). El hipotiroidismo debido a la deficiencia de yodo tiene una gran cantidad de efectos sobre el cerebro en desarrollo, incluido el deterioro neuronal mielinización, maduración, migración y transmisión sináptica. Varios estudios observacionales recientes sugieren que incluso una deficiencia de yodo leve a moderada durante el embarazo puede conducir a deficiencias cognitivas a largo plazo en el niño(145-146).

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Al revisar esos estudios se demuestra que la suplementación con yodo antes o durante las primeras etapas del embarazo en pacientes con deficiencia de yodo de moderada a grave áreas elimina nuevos casos de cretinismo, aumenta el peso al nacer, reduce las tasas de mortalidad perinatal e infantil y, en general, aumenta las puntuaciones de desarrollo en los niños pequeños en un 10-20%. Los bebés pequeños son el grupo que tiene mayor riesgo de hipofunción tiroidea debido a la deficiencia de yodo en los "primeros 1000 días". En estudios, sobre la base de UIC, ME y ML los bebés tienen ingestas de yodo que se estima que son solo el 25% del RNI. Pero solo; 1 de cada 6 mujeres presentan hipotiroidismo o hipotiroxinemia, mientras que casi la mitad de los bebés son hipotiroideos. Los bebés pequeños pueden ser particularmente vulnerables a ingestas dietéticas bajas porque tienen cantidades mínimas de yodo almacenado en su tiroides. Incluso en áreas con suficiencia de yodo, se estima que las reservas para recién nacidos son solo: 300mg; y en las áreas de estudio con deficiencia de yodo, es probable que los recién nacidos tengan una limitación, haciéndolos totalmente dependientes de una fuente regular de yodo dietético. La tiroides adulta es capaz de regular el alza brusca del aclaramiento tiroideo del yodo circulante durante la deficiencia de yodo; pero la tiroides inmadura del recién nacido puede ser menos capaz de hacer esto.

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Finalmente, el requerimiento de yodo por kilogramo de peso corporal durante la infancia es mucho más alto en la vida posterior, para soportar altas tasas de producción de T4: T4 se estima que el recambio es de 5 a 6 mg/kg d21 durante la lactancia, disminuyendo a: 2–3 mg/kg d21 en niños de 3 a 9 años de edad y; 1,5 mg/kg d21 en adultos. Con la ingesta de yodo de sólo el 22% de la Recomended Nutrient Intake (RNI), la mayoría puede mantener el eutiroidismo. Esto probablemente se logre al recurrir a la pequeña reserva tiroidea, mientras maximiza el aclaramiento tiroideo del yodo plasmático para reducir las pérdidas renales. Hay un aumento fisiológico en TT4 durante el embarazo, debido al aumento inducido por los estrógenos por el aumento de la secreción de globulina fijadora de tiroxina, y esto a su vez aumenta el rango de referencia para TT4 en un 50% en comparación con el valor anterior al embarazo(147). Es importante que casi todas las concentraciones de TT4 dentro de este rango aumentado, porque T4 es la hormona tiroidea que atraviesa la placenta para apoyar el desarrollo fetal. Una adaptación a la deficiencia de yodo es aumentar la secreción tiroidea de triyodotironina (T3) sobre T4, porque T3 es mucho más potente y, sin embargo, requiere sólo 3, en lugar de 4, átomos de yodo para su síntesis. Existen pocos datos sobre la baja ingesta materna de yodo (según la evaluación de la UIC) como para producir una disminución de la T4 materna. En ME danesas con ingesta de yodo de; 50 mg/d, la concentración de las hormonas tiroideas se halló dentro del rango normal.

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En ME francesas una mediana de UIC de 50 a 54 mg/L durante el embarazo, > 90% de las mujeres tenían TSH sérico normal, pero el 17% tenía una fT4 baja en el tercer trimestre(148). En ME en Chile, T4 comenzó a disminuir y la TSH a aumentar solo cuando la UIC disminuyó por debajo de 35 mg/L. En ME chinas con una media UIC de 33 mg/L, solo el 2% tenía una T4 baja, pero el 18% tenía una TSH elevada. La yodación universal de la sal es el medio más eficaz para asegurar el estado óptimo de yodo de la población y la estrategia clave para prevenir y controlar la deficiencia de yodo. Parece que La yodación universal de la sal puede cumplir con los requisitos de ME, ML, y bebés si la sal está adecuadamente yodada y la cobertura es alta y sostenido. Sin embargo, en ausencia de un programa eficaz de yodación, en países o zonas en las que <20% de los hogares tienen acceso a la sal yodada, la OMS y UNICEF recomiendan que los grupos más vulnerables, ME y ML, deberían suplementarse con yodo hasta que la yodación de la sal aumente. Para los bebés, la suplementación o el uso de alimentos complementarios enriquecidos con yodo pueden determinar posibles intervenciones. En los casos en los que es difícil alcanzar el PV, se recomienda la suplementación de todos los AR.

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Las dosis recomendadas para MER, ME y ML son una dosis diaria de 150 a 250 mg o una dosis única anual de aceite yodado oral de 400 mg. Para niños <2 años de edad, ya sea una dosis diaria de 90 mg o una dosis única anual se puede administrar aceite yodado oral de 200 mg. En un estudio previo realizado en un área de presunta deficiencia de yodo (Indonesia), se administró aceite yodado oral (100 mg I) a los niños lactantes, junto con la vacuna oral contra el poliomilitis, a las 6 semanas de edad para evaluar el efecto sobre la mortalidad. Hubo un 72% disminución de la mortalidad infantil durante los 2 meses de seguimiento y el co-suministro de aceite yodado no redujo la neutralización respuestas de anticuerpos a la vacuna. En un ensayo controlado reciente, la suplementación infantil indirecta con 400 mg de aceite yodado dado a las madres lactantes resultó en significativamente más alto UIC maternas, BMIC y UIC infantil que lo hizo el lactante la suplementación directa con 100 mg de aceite yodado. La duración del efecto de la suplementación indirecta fue de 9 a 12 meses, y la dosis de 400 mg I en aceite administrada a ML fue segura tanto para las madres como para bebés. Debido a que las tasas de inmunización infantil son muy altas en casi todos los países, proporcionando aceite yodado a las madres lactantes en la primera visita de vacunación es una estrategia que podría ser fácilmente implementado dentro de los sistemas de prestación de servicios de salud existentes.

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Varios países de la región del Magreb del norte de África permanecen en riesgo de deficiencia de yodo. Aunque Marruecos promulgó una legislación nacional que exige la yodación obligatoria de la sal a nivel nacional, debido al deficiente cumplimiento por parte de la industria de la sal y la falta de control por parte del gobierno, la mayoría de la sal alimentaria en el mercado permanece sin yodar o yodada en cantidades inadecuadas. Una encuesta nacional en 2015 informó que solo el 25% de las muestras de sal doméstica estaban adecuadamente yodadas. Un estudio sobre el impacto socioeconómico de la deficiencia de yodo en Marruecos estimó que representó pérdidas de hasta el 1,5% del producto interno bruto debido a la pérdida de productividad y la disminuida educabilidad. La deficiencia continua de yodo de moderada a severa puede estar contribuyendo al reciente estancamiento en renta nacional per cápita en Marruecos en comparación con otros países en desarrollo de Oriente Medio y África del Norte. En los "primeros 1000 días", los bebés son más vulnerables que sus madres: la prevalencia de hipofunción tiroidea es 4 veces mayor en bebés pequeños que en MER, ME, y ML. Las influencias relativas del yodo inadecuado en el útero en comparación con los de la infancia en el desarrollo neurológico posterior del niño siguen siendo poco claros, y desde la perspectiva del desarrollo infantil, ambos pueden ser de importancia crítica.

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Por tanto, la suplementación está indicada en esta región en todos los grupos estudiado y podría darse prioridad al aumento de la ingesta de yodo en bebés pequeños si los recursos son limitados. 9.1.2- YODO EN LA MUJER GESTANTE La mujer gestante puede hallarse en situación deficitaria de yodo, especialmente durante la primera mitad del embarazo, período crítico para la formación, desarrollo y maduración del cerebro fetal, que depende exclusivamente de las hormonas tiroideas maternas. Al vivir en carencia de yodo, la madre sufre una hipotiroxinemia materna (no acompañada de elevación de TSH), que va a repercutir negativamente en el desarrollo cerebral y sobre todo auditivo del feto. Por ello la profilaxis idónea es aquella que evita la deficiencia de yodo desde el momento de la concepción, lo ideal será que la mujer tenga buenas reservas tiroideas de yodo ya antes de concebir, para que al embrión y feto le lleguen las hormonas tiroideas de la madre en cantidades óptimas para los tejidos que se están formando y madurando. Para calcular las cifras de ingesta de yodo en la mujer gestante hay que tener en cuenta el factor de dilución de la orina, ya que su volumen es mayor. La ingesta diaria de yodo se estima considerando una diuresis media de un litro para escolares y adultos y de 1.5 litros para la mujer embarazada.

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9.1.3.- SUPLEMENTO DE YODO Los suplementos que se aconseja tomar durante el embarazo y la lactancia no deben sustituir el consumo habitual de sal yodada, que debe continuar. Pero cuando se aconseja los suplementos, ¿de qué cantidades de yodo se está hablando? Es muy frecuente encontrar un cierto grado de perplejidad ante dos mensajes simultáneos y aparentemente contradictorios que se están transmitiendo a las embarazadas y los lactantes, a saber: la recomendación de suministrar suplementos y la prohibición de usar desinfectantes yodados antes, durante y después del parto y las medidas que tomar en caso de que sea necesario usar contrastes yodados. La comparación de los datos en la Tabla 7 pone claramente de manifiesto que las cantidades de yodo que contienen desinfectantes y contrastes yodados difieren notablemente de las que se recomienda como suplementos en el embarazo y la lactancia. Son 500 a 3.000 veces superiores a las que se ingieren habitualmente, incluso tomando los suplementos diarios recomendados, de 200-250ug. Se podría comparar con la ingestión de 5-30 kg de cloruro sódico (sal común), en vez de los 10g diarios. Es evidente que semejantes cantidades tendrían efectos iatrogénicos que no tienen las empleadas habitualmente en la alimentación con sal yodada más suplementos.

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YODO: DEFICIENCIA NUTRICIONAL Y SALUD PÚBLICA

Contenido en yodo

Sal yodada 60 ug/1 g Amiodarona 7.500 ug/comprimido Desinfectantes Solución de Lugol 126.000 ug/ml Betadine (povidona yodada) 100.000 ug/ml Yoduro sódico al 10% 85.000 ug/ml Enterovioformo 120.000 ug/comprimido Hexabrix 320.000 ug/ml 308.000 ug/cápsula Lipiodol 380.000 ug/ml 370.000 ug/ml Telepaque 333.000 ug/ml

Contenido en yodo respecto a 150 ug/díaa x0,4b x 50 x 840 x 670 x 570 x 800 Contrastes radiológicos x 2.100 x 2.050 x 2.500 x 2.500 x 2.200

a150 ug de yodo/día es la ingesta diaria mínima considerada adecuada para jóvenes y adultos, excluidas las mujeres embarazadas y lactantes. Para éstas se recomienda 250-300 ug/día. bx 0,4 significa que 1 g de sal yodada que contiene 60 ug de yodo sólo contribuye en un 40% a los 150 ug de yodo/día, adecuados para jóvenes y adultos, excluidas las embarazadas y los lactantes.

Tabla 7.- Contenido en yodo o principio activo yodado en diferentes medicamentos, desinfectantes y contrastes radiológicos de uso muy extendido y de 1g de sal yodada.

9.1.4.- EL ESTADO DE YODO EN LA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA El yodo es un micronutriente esencial para la producción de hormonas tiroideas. Los trastornos por deficiencia de yodo (DDY) involucran un conjunto de efectos adversos tanto en la madre como en el feto, siendo más significativo el efecto irreversible que resulta en un déficit de desarrollo neurológico del cerebro fetal causado por la deficiencia de yodo durante el embarazo. El yodo, es esencial para cada tejido en el cuerpo. Se ha considerado que la única función conocida del yodo se encuentra en el rol de la producción de HT, tiroxina, T4 y triyodotironina, T3, aunque puede actuar también como anti oxidante, anti inflamatorio, apotótico, anti viral y agente anti- bacterial(104-105). Las hormonas tiroideas juegan un rol importante en la regulación homeostática de la energía mediante la modificación metabólica basal y en la termogénesis. 109

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Es importante conocer cuanto yodo es necesario para una salud óptima para comprender la suficiencia de yodo. La recomendación dietética de la RDA (Recomended Diet Allowance) para el yodo es 150ug/día para adultos saludables. El método recomendable para valorar la adecuación de yodo en la dieta es mediante el análisis de la concentración urinaria de yodo (UIC) ya que el 90% del yodo dietético se excreta por la orina. Por esta razón UIC es un excelente marcador del consumo reciente de yodo a nivel poblacional. UIC se mide en muestras casuales de orina y se expresan como una mediana debido a la gran variabilidad de muestras de orina casuales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que la UIC de 100-199ug/L indica una adecuada nutrición de yodo en adultos(106). En mujeres no embarazadas, la mediana UIC entre 100 y 299ug/L, define como una población que no es deficiente en yodo. Además, no más del 20% de muestras deben tener una UIC por debajo e 50ug/L. Este UIC de 100-199ug/L, corresponde aproximadamente a un consumo diario de yodo de 150ug/día para adultos que incluye mujeres no embarazadas, así pues, el yodo de 150ug/día para adultos se correlaciona con el 70-80% del consumo diario de yodo(107). Es importante recordar en este aspecto, puesto que, UIC se evalúa como una mediana, por definición, cuando la mediana UIC es 100ug/L, al menos el 50% de la muestra tendrá una UIC menor de 100ug/L. La RDA para yodo es 220ug/día para embarazadas y 290ug/día para lactantes. Aunque, UIC 100-199ug/L para la evaluación de la suficiencia de yodo aplica en adultos, esto no aplica a mujeres embarazadas o lactantes.

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Para mujeres embarazadas la mediana UIC de <150ug/L indica insuficiencia, y 150-249ug/L indica estado adecuado de nutrición del yodo. Para mujeres lactantes la media de UIC 100ug/L puede usarse para definir un consumo adecuado de yodo, pero no están definidas otras categorías de consumo de yodo. Mujeres lactantes tienen el mismo requerimiento de yodo que las mujeres embarazadas; sin embargo, la mediana de UIC es más baja puesto que es secretada por la leche de los senos. De acuerdo a la Iodine Global Network (IGN), en 1917, las mujeres embarazadas en USA, tenían un consumo insuficiente de yodo. La mediana UIC demuestra una tendencia decreciente de 320ug/L y en 1974 a 144ug/L en 2010, que sugiere una reducción de más del 50% del consumo dietético. Un porcentaje del 36% de mujeres americanas tienen UIC <100ug/L, y 16% de mujeres tienen UIC <50ug/L lo que significa que 2.2 millones de mujeres tienen un consumo de yodo bajo o deficiente. El estado de yodo es diferente en hombres en relación a las mujeres, la deficiencia de yodo tiene consecuencias más severas en la mujer, efecto que se manifestará en las futuras generaciones(108). El requerimiento de yodo durante el embarazo es significativamente aumentado para incrementar el T4 materno que permita mantener normal la función materna y transferir hormona tiroidea al feto tempranamente en el primer trimestre, antes del funcionamiento de la tiroides fetal, transferencia de yodo al feto, particularmente en la etapa posterior de la gestación, y el incremento del aclaramiento renal de yodo a través del embarazo.

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Idealmente las mujeres deben recibir yodo al menos 150ug/día por un período largo antes de la concepción para asegurar un almacenamiento óptimo intra tiroideo del yodo y un aporte adecuado durante el embarazo. Aunque la deficiencia de yodo es históricamente considerada que es un problema de los países en desarrollo, este puede afectar tanto a los países en desarrollo como a las naciones industrializadas. Más importante, deficiencia de yodo últimamente aparece en algunas naciones que anteriormente tuvieron suficiencia de yodo. Últimos estudios sugieren que la población vulnerable de Reino Unido como ser mujeres en edad reproductiva, embarazadas y lactantes pueden nuevamente ser deficientes en yodo debido a una disminución del consumo de leche en el Reino Unido(109). Igual recrudecimiento de deficiencia de yodo se observa en las naciones europeas como Finlandia, Italia, Hungría, Francia, Bélgica y España. Australia es otro ejemplo de una nación industrializada que fue suficientemente yodizada por décadas hasta que las prácticas de la industria diaria, inadvertidamente redujo el contenido de yodo, en productos de consumo, contribuyendo a una deficiencia de yodo. La tendencia al recrudecimiento de deficiencia de yodo entre poblaciones vulnerables como ser mujeres en edad reproductiva en USA parece ser el reflejo de la tendencia en otras naciones industrializadas.

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9.1.5.- NECESIDAD DE SUPLEMENTOS DE YODO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Consideramos los siguientes aspectos: ¿Son equivalentes la T4 y la T3 para el cerebro en desarrollo? ¿Qué ocurre con la T4 en condiciones de yodo deficiencia? ¿Qué cambios impone el feto a la función tiroidea de la madre? ¿Qué ocurre cuando hay yodo deficiencia durante el embarazo? ¿Y la lactancia? La T4 y la T3 no son equivalentes para el cerebro en desarrollo, como se acaba de enunciar, “toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su producción de T4 y la de su feto y su neonato sean suficientes para que su hijo alcance su desarrollo mental óptimo”. Debe hacerse notar que no se ha hecho referencia alguna a la T3, a pesar de ser ésta la forma más activa en las células: de las dos yodotironinas, es la T3 la que se une con más afinidad a los receptores nucleares para desencadenar sus numerosos efectos biológicos. En condiciones fisiológicas y de adecuado al aporte de yodo, la glándula secreta cantidades de T4 muy superiores a las de T3. En el humano, la concentración sérica total de T4 es muy superior a la de T3 total, pero las concentraciones de T4 “libre” (T4L) y de T3 “libre” (T3L) se asemejan. Se postula que son la T4L y la T3L las formas hormonales que pueden entrar en las células, en las que son metabolizadas por diversas vías metabólicas, de las que las principales y mejor conocidas son las vías de desyodación.

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En ellas intervienen tres enzimas bien caracterizadas, denominadas yodotironina desyodasas (iodotironina deiodinasa) D1, D2 y D3. Se diferencian entre sí por sus preferencias por el sustrato, su distribución en diferentes tejidos y sus inhibidores específicos (ver apartado 7.7). Aunque la D1 puede desyodar las yodotironinas del anillo interno (átomo de yodo en posición 5), su efecto habitual es desyodarlas en el anillo externo (átomo en posición 5’ del anillo que contiene el grupo fenólico), y esta enzima es muy importante en la generación intracelular de T3 a partir de T4. Transforma en T3 gran parte de la T4 que secretó la glándula tiroides, y contribuye a la T3 sistémica que puede llegar a todos los tejidos. Su actividad aumenta cuando hay un exceso de hormonas tiroideas y disminuye cuando éstas escasean. La D2 también genera T3 a partir de T4 por desyodación del átomo de yodo en posición 5’, pero se regula de forma opuesta a la D1: cuando disminuye la concentración de T4, aumenta la actividad de la enzima y viceversa. Se encuentra, entre otros, en el cerebro, el tejido graso marrón y la hipófisis. La D3 desyoda la T4 y la T3 en el átomo de yodo en posición 5 del anillo interno y transforma ambas yodotironinas en metabolitos inactivos como son la T3 y T2 inversas (rT3 y rT2). Por lo tanto, se considera que tanto la D1 como la D2 tienen un importante papel de activación intracelular de la T4 generando T3, más activa en las células, mientras que el principal papel de la D3 es de inactivación de las 2 hormonas.

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Para comprender el papel de la T4 materna en el desarrollo del cerebro fetal, debe tenerse en cuenta que en el cerebro predominan las isoformas D2 y D3, y no se encuentra D1 en actividades apreciables. El balance entre los efectos opuestos de la D2 (activación) y la D3 (inactivación) está determinado ontogénicamente y de forma específica en las diferentes estructuras cerebrales, según sean sus necesidades en diferentes fases del desarrollo(86). Se adapta así a cada momento y tipo celular la cantidad de T3 que puede llegar a unirse al receptor nuclear, lo que da lugar a un efecto biológico determinado. Durante el desarrollo fetal y posnatal, toda la T3 que llega a unirse a los receptores nucleares presentes en diferentes tipos celulares del sistema nervioso se ha generado a partir de la T4 por acción de la D2. La T3 circulante no contribuye a la T3 intracelular que llega al receptor nuclear, y no ejerce un efecto biológico. Es este el motivo por el que, a lo largo de los siguientes apartados, se hará referencia a la hipotiroxinemia materna y fetal, y escasa referencia a las concentraciones circulantes, maternas o fetales, de la T3 que, como se acaba de señalar, son prácticamente irrelevantes para el desarrollo cerebral durante esa fase de la vida.

Figura 6.- Examen neurológico a un niño cretino de 6 meses de edad de la población de La Esperanza, a 60 Km. de Quito. 115

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9.1.6.- LA T4 EN CONDICIONES DE YODODEFICIENCIA La deficiencia de yodo desencadena procesos adaptativos de autorregulación tiroidea. Hay entre algunos clínicos actuales, varios conceptos erróneos sobre los efectos de la deficiencia de yodo, a saber, que los habitantes de áreas yodo deficientes son hipotiroideos y tienen concentraciones séricas de tirotropina elevadas. Esto no es así: a lo largo de la evolución, se han desarrollado unos potentes mecanismos de adaptación que permiten al organismo hacer frente a las posibles, y probables, fluctuaciones en las cantidades disponibles de yodo. La glándula tiroides reacciona ante la disminución del yoduro circulante poniendo inmediatamente en marcha numerosos mecanismos de autorregulación tiroidea, llamados así porque no requieren cambios previos de la tirotropina circulante. Lo único que se requiere es que el tejido tiroideo sea normal y que no se vea afectado por procesos patológicos. Como consecuencia de estos mecanismos, hay un aumento del flujo sanguíneo y la captación de yoduro, la altura de los acinos y el peso de la glándula (bocio).

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Lo más importante a destacar desde la perspectiva presente, es que tienen lugar importantes cambios en la síntesis y la secreción de las yodotironinas: el poco yodo que va llegando a los folículos tiroideos se utiliza para la síntesis y la secreción preferente de T3, que sólo requiere 3 átomos de yodo por molécula, en detrimento de la síntesis y secreción de T4, que necesita 4 átomos de yodo. Como consecuencia, se produce una situación de hipotiroxinemia, pero sin hipotiroidismo clínico o subclínico, porque la T3 circulante suele ser normal o estar incluso aumentada, lo que evita un incremento de tirotropina por encima de lo normal(87,88,89). Un aumento de la tirotropina circulante ante la disminución de la T4 sólo se observa en caso de que, además de la deficiencia de yodo, haya otros factores que interfieran directamente con la capacidad de la glándula para autorregularse. Tal es el caso de una enfermedad autoinmune subyacente o factores ambientales como la deficiencia de selenio o la presencia de bociógenos en la dieta. En tales casos, disminuyen tanto la T4 como la T3, los individuos son clínicamente hipotiroideos y aumentan sus concentraciones de tirotropina. Las personas con tejido tiroideo normal, incluidas las mujeres embarazadas, que ingieren cantidades de yodo inferiores a sus necesidades óptimas, tienen T4 (y T4L) disminuida, T3 normal o aumentada y tirotropina normal.

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Por lo tanto, el grado de deficiencia de yodo de un individuo no puede definirse por el grado de aumento de la tirotropina circulante, como es habitual en los casos de afección primaria de la glándula, a la que están más acostumbrados nuestros clínicos, de formación médica predominantemente anglosajona. El grado de deficiencia de yodo determina el grado de la hipotiroxinemia. Pero si en la deficiencia de yodo el individuo no es clínica ni subclínicamente hipotiroideo, ¿qué importancia puede tener su hipotiroxinemia? La tiene selectivamente para todos los tejidos que dependen de la T4 para la generación local de T3 por acción de la desyodasa D2, entre los que destacan las diferentes estructuras del cerebro. Estas estructuras son selectivamente hipotiroideas, aunque no lo sea el individuo en su conjunto. La hipotiroxinemia materna y posteriormente fetal y neonatal, durante la gestación y la primera infancia tienen consecuencias muy negativas porque, durante ese período de desarrollo del cerebro la T3 intracelular, que puede unirse al receptor nuclear de hormonas tiroideas, no procede de la de T3 circulante, sino que se genera localmente y exclusivamente de la T4 por efecto de la D2 y la D3. Estas isoenzimas se regulan ontogénicamente de forma específica para diferentes estructuras cerebrales, y así se regula la cantidad de T3 que se necesita en cada momento.

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Esto se ha demostrado para el cerebro humano: la actividad D2 está igualmente elevada en la corteza cerebral y en cerebelo; la actividad D3 es baja en la corteza cerebral y muy elevada en el cerebelo, y disminuye de forma más tardía, cuando al final de la gestación el cerebelo va a necesitar para su diferenciación de la T3 generada localmente. Por lo tanto, la T4 materna es esencial para el desarrollo del cerebro durante la primera mitad de la gestación. La hipotiroxinemia materna, sean cuales fueren sus concentraciones séricas de T3 y tirotropina, impide la generación de cantidades apropiadas de T3 en la corteza cerebral del feto. De todo esto podría concluirse que, si una mujer en edad de procrear ingiere los 150ug de yodo/día, que se recomienda a la población adulta para evitar la deficiencia de yodo y por lo tanto no es hipotiroxinémica, tampoco habría problemas durante la gestación y la lactancia. Semejante actitud es errónea y causa de muchas minusvalías de desarrollo mental y motor, evitables mediante un aporte suplementario de yodo, tal y como se tratará de explicar a continuación.

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9.1.7.- LA FUNCIÓN TIROIDEA DE LA MADRE Contrariamente a lo que se ha venido afirmando durante buena parte del siglo XX, sí hay transferencia de T4 y T3 de la madre al embrión desde el comienzo de la gestación, pues se ha demostrado ya la presencia de T4 en el líquido exocelómico que lo circunda desde unas 4 semanas tras la concepción, la edad más temprana a la que se han obtenido muestras. Durante la primera mitad del embarazo, la T4 materna disponible para los tejidos fetales (cerebro incluido) se relaciona directamente con la tiroxinemia materna, de forma que cuando más baja sea la T4 (y la T4L) de la madre, menos T4 llega a las estructuras cerebrales del feto y menos T3 llega a generarse para unirse al receptor nuclear y desencadenar sus efectos biológicos. Durante la segunda mitad del embarazo, cuando la tiroides del feto comienza a secretar sus propias hormonas yodadas, no se interrumpe el aporte materno de forma que sigue participando, en un 20-50%, en la T4 asequible al cerebro del feto para la generación intracelular de T3(87,89,90,91). La mera presencia del embrión impone condiciones a la fisiología tiroidea materna.

nuevas

Para que todo esto ocurra de forma óptima, la glándula tiroidea materna deja de estar bajo control directo de la tirotropina materna.

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Las altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG), que suelen alcanzar valores máximos durante la primera mitad de la gestación, y en modo especial durante el primer trimestre, estimulan la glándula tiroidea de la madre a producir y secretar cantidades considerables de hormonas tiroideas. La hCG tiene efectos tirotrópicos en la glándula tiroides; su actividad biológica es muy inferior a la de la tirotropina, pero durante la gestación se alcanzan concentraciones tan altas de hCG que la secreción de T4 y T3 por la glándula materna llega a concentraciones capaces de suprimir la tirotropina circulante de la madre. Esta última circunstancia es otra razón por la que la medición de concentraciones séricas de tirotropina durante el embarazo es de muy poco valor para la detección de hipotiroxinemias causadas por deficiencia de yodo. Se considera que estos cambios de la función tiroidea materna, impuestos por el feto, son otro ejemplo más del control que éste ejerce, en beneficio propio, sobre el sistema endocrino materno. Por hipotiroxinemia materna se entiende que su T4L es menor que lo que corresponde a las distintas fases de la gestación. Estas concentraciones varían durante el embarazo. Si durante el primer trimestre no están en el límite superior de los límites de los valores considerados normales para la población adulta, se debe concluir que la embarazada es hipotiroxinémica.

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También lo es si durante la segunda mitad de la gestación su T4L está en la mitad inferior de dichos valores. También es importante resaltar que la T4 sintetizada y secretada por mujeres embarazadas con hipotiroxinemia puede ser suficiente para la madre, que sigue siendo eutiroidea por tener una T3 adecuada, pero al mismo tiempo puede ser insuficiente para el cerebro del feto. Para que se pueda alcanzar las altas concentraciones séricas de T4L impuestas por la presencia del feto, se necesita un aporte suficiente de yodo, que prácticamente se duplica respecto al necesitado antes del embarazo. Como durante la gestación va aumentando el volumen sanguíneo, tanto de la madre como del feto, la producción materna de T4L sigue aumentada hasta el parto y, como consecuencia, sigue estando aumentada la cantidad de yodo que se necesita para ello: el doble de la necesaria antes de comenzar la gestación. Se duplican las necesidades de yodo desde el comienzo mismo del embarazo. Incluso en situaciones de yodo deficiencia leve-moderada, prevalentes en Ecuador. Debe tenerse en cuenta, además, que durante la segunda mitad del embarazo se le suman las necesidades de yodo que tiene la tiroides del feto, que a su vez necesita yodo suficiente para no ser hipotiroxinénico.

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Resumiendo: a) para que la glándula tiroides de la madre pueda responder a la presencia del feto con el “pico de T4L” característico del primer trimestre y el mantenimiento durante todo el embarazo de concentraciones séricas de T4L en la zona superior de la normalidad en la población adulta, necesita aumentar considerablemente la cantidad de yodo que ingiere habitualmente, hasta 250-300ug de yodo/día como mínimo, y b) como no puede duplicar la cantidad de sal yodada, necesita suplementos adecuados desde el comienzo del embarazo o antes, de ser posible, y hasta el parto. Es muy importante comprender que el aumento de las necesidades de yodo durante el embarazo es consecuencia directa de la presencia del embrión y del feto: una mujer sin hipotiroxinemia por deficiencia de yodo antes del embarazo puede volverse rápidamente hipotiroxinemia al comienzo si no se duplican las cantidades de yodo de las que puede disponer. Comprobar que la cantidad de yodo que ingiere una mujer es adecuada antes del embarazo y confirmar que su tiroxinemia es normal no deben llevar a la conclusión de que no hay riesgos, ya que es la mera presencia del feto lo que impone las nuevas condiciones. De forma que hay que asegurar suplementos de yodo adecuados desde el comienzo mismo del embarazo, o antes cuando se trate de embarazos programados. En embarazos normales, yododeficientes, no se observa “el pico de T4L” del primer trimestre, que sin embargo, aparecía claramente en aquellas que recibieron suplementos de yodo desde el comienzo del embarazo.

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La media de las concentraciones séricas de T4L durante los 3 trimestres también eran superiores en las embarazadas que recibieron suplementos de yodo y tenían yodurias de 180-200ug de yodo/l, que indicaban una ingestión media de 250-300ug de yodo/día, frente a yodurias de 90-95ug/l (125-135ug/día) en las embarazadas no suplementadas. Existe una correlación directa observada cuando se representó la mediana de T4L del primer trimestre y las medianas de yoduria correspondientes a 4 estudios epidemiológicos diferentes: el <<pico de T4L>> se aplana tanto más cuanto menor es la yoduria, que a su vez depende de la cantidad de yodo ingerida. La administración de suplementos de yodo durante el embarazo, de alrededor de 200ug/día, no tiene contraindicación alguna ya que, si el yodo administrado no es necesario y la ingesta de yodo ya era suficiente para cubrir las necesidades durante el embarazo, su exceso se elimina por la orina. Las cantidades de yodo que pueden ser excesivas para una glándula tiroides sana, en la que funcionan correctamente los mecanismos de autorregulación, exceden los varios gramos diarios, como ya se refirió. Incluso tomar aceites yodados durante el embarazo, que conllevan cantidades muy superiores de yodo que las que se recomiendan aquí como suplementos de yoduro, no presenta peligro para la mujer ni para el feto, tal y como puede comprobarse en documentos de la OMS(92).

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9.1.8.- NECESIDAD DE SUPLEMENTOS DE YODO DURANTE LA LACTANCIA Al nacer, el feto deja de controlar de forma directa la función tiroidea de la madre por los mecanismos que se han ido exponiendo, por lo que ésta ya no necesita mantener concentraciones séricas de T4L y T4 total elevadas. Por lo tanto, los suplementos de yodo podrían parecer superfluos. Pero no lo son, porque la leche materna no contiene hormonas tiroideas en cantidades fisiológicamente relevantes, pero sí contiene yodo, y es la única fuente de este micronutriente para el lactante durante un período de su vida en que el desarrollo cerebral sigue necesitando T4. La glándula mamaria concentra el yodo circulante materno, en detrimento de las reservas tiroideas maternas. Por lo tanto, las necesidades de yodo de la madre siguen estando muy aumentadas durante la lactancia. Los suplementos de yodo siguen siendo necesarios para el recién nacido, en el que hay que evitar la hipotiroxinemia por deficiencia de yodo. Cuando no es posible la lactancia materna, se deben usar productos de alimentación neonatal que lo contengan en las cantidades recomendadas en la actualidad, y en modo especial si el recién nacido es prematuro. Cuando la lactancia materna no es posible, ya no es necesario continuar suministrando los suplementos de yodo a la madre.

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9.1.9.- INGESTA ADECUADA DE YODO EN LA GESTACIÓN Hay abundante evidencia epidemiológica para relacionar la deficiencia materna de yodo con déficit de desarrollo cognitivo y psicomotor de la prole, incluso en casos de deficiencias de yodo leves. Esta evidencia, basada en estudios epidemiológicos, ha recibido muy recientemente una importante confirmación causal directa. Vermiglio y col.(93) han llevado a cabo un estudio que permite relacionar la hipotiroxinemia materna en los diferentes trimestres del embarazo con el desarrollo del correspondiente hijo, seguido hasta los 10 años de edad. El desarrollo cognitivo se correlacionó significativamente con el grado de hipotiroxinemia materna durante la primera mitad de la gestación, pero no con hipotiroxinemias de aparición posterior. El hallazgo más importante, y totalmente imprevisto, fue que un 70% de la prole de las madres con yodo deficiencia leve presentaba déficit de atención con hiperactividad (ADHD: attention déficit hyperactivity disorder), mientras que ésta no se diagnosticó en la prole de madres de una zona control sin yodo deficiencia. La combinación de cociente cognitivo disminuido y ADHD influye negativamente en la capacidad del niño para hacer frente a los retos de una sociedad industrializada cada vez más competitiva.

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Figura 7.- Deficiencia física y mental en cretino de la población de Tocachi, a 65 Km. de Quito

9.2.- LA NECESIDAD DEL YODO PARA EL ORGANISMO HUMANO Actualmente, el promedio de ingestión de yodo en la población norteamericana es cien veces menor que la cantidad que consumen los japoneses del continente. En la década de 1960, el yodo contenido en el pan condicionó el incremento de la dosis diaria de consumo de yodo a más de cuatro veces la Cantidad Diaria Recomendada (RDA, por su sigla en inglés)(24). Una rebanada de pan contiene el total RDA de 150µg. El riesgo de cáncer de seno fue de 1:20. En las últimas dos décadas los procesadores de alimentos iniciaron el uso de bromo, un elemento bociogénico, en lugar del yodo en el proceso de la elaboración del pan. El riesgo de cáncer de seno actualmente es de 1:8, y se incrementa el 1% cada año. La explicación para reemplazar el yodo con un bociógeno en una población, de por sí deficiente en yodo, no es clara, pero definitivamente no es lógica. 127

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En ratas con una dieta de RAT RDA de yodo (3mg.), al añadir tiosianato, un bociogénico, a un nivel de 25 mg/día provoca hipotiroidismo. Incrementando la ingestión de yodo a 80 veces la RAT RDA previene este efecto. En humanos, aquello equivaldría a 12mg I/día. Es posible que un porcentaje de pacientes que reciben T4 por hipotiroidismo son yododeficientes. Esta deficiencia de yodo se agrava por los bociógenos a los que están expuestos. Al prescribir T4 a estos pacientes se incrementa el riesgo de cáncer de seno(19). Lo que estos pacientes realmente necesitan es la administración de una cantidad de yodo suficiente para lograr suficiencia de yodo y para neutralizar el efecto de los posibles elementos bociógenos. Basándose en los estudios de Lakshmy y col.(24) en ratas, la cantidad de yodo correspondería al nivel de yodo que consumen los japoneses en el interior del país. Para aquellos que confían en el proceso de los alimentos para cumplir las necesidades nutricionales, la última fuente significativa de yodo es la sal de mesa, que contiene 74mgl/gm de ClNa. Un editorial de febrero del 2002 del Journal of Clinical Endocrinolgy and Metabolism, exhorta a que los norteamericanos y Canadá disminuyan la cantidad de yodo en la sal de mesa en el equivalente a la mitad(72). “La mayoría de otros países establecen 20-40 ppm de yodo, y los Estados Unidos y Canadá deben considerar la disminución del nivel de fortificación dentro de este rango”.

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Esta recomendación de bajar el nivel de fortificación con yodo entre 20-40 ppm no tiene significado en el nivel urinario de yodo y tamaño del bocio, según estudios realizados en Alemania y Hungría(25,26). Esencialmente, esta cantidad de yodo da un falso sentido de suficiencia de yodo, pero realmente es inefectiva. Es irónico que el título de aquel editorial sea “Guardando la Salud Nacional de la Tiroides”. Considerando que la ingestión baja de yodo se asocia con deficiencia mental, si consideramos la baja administración de yodo en la alimentación, la diseminación de la mala información acerca del yodo y la yodofobia pueden conducir a que una sociedad se llene de zombis(71). 9.2.1.- EFECTO EN LA SALUD Y LA ECONOMÍA DE LA YODIZACIÓN DE LA SAL Últimos análisis estiman el impacto que ha tenido en los últimos 25 años la eliminación global de la deficiencia severa de yodo, básicamente a través de programas de yodización de la sal que ha incrementado la existencia de adecuados niveles de sal yodizada en todo el mundo. Esto incluye tanto la sal que se usa con propósitos discrecionales a nivel de los hogares y la sal utilizada en los procesos de elaboración de alimentos y condimentos.

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Puesto que el bocio generalmente se asocia con mayor grado de deficiencia, se sugiere que los programas USI (Yodización Universal de la Sal), significativamente mejoran el estado del yodo, reduciendo la deficiencia clínica de yodo y determinando un beneficio social y económico tangible. El Consenso de Copenhague estimó el costo beneficio es mayor a 70:1, se considera el impacto de la yodización de la sal sobre la prevalencia de bocio y parámetros de desarrollo económico de un país, región y nivel global. Se considera una pérdida de 45 billones de dólares en los países con deficiencia de yodo y ausencia de sal yodizada; estas cifras son comparables con las de Horton 35.7 billones antes de la yodización de la sal que sólo incluye países con bajos ingresos. El estudio de Gorstein sugiere el aumento global de la población con sal yodizada entre 1993 y 2019 ha producido un retorno económico, acompañado con un mejoramiento de la salud poblacional. Así es imperativo mantener esfuerzos para lograr estos éxitos, pero también garantizar que todos los países tengan programas USI viables y sustentados, que lleguen a todos los segmentos de la población. Esto requiere políticas continuas e inversión nacional, mejorar medidas reguladas y armonización con la amplia agenda nutricional.

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9.2.2 POBLACIÓN EN RIESGO DE PADECER DDY El criterio utilizado por la OMS para realizar los censos periódicos de prevalencia mundial de DDY establece que aquella población en la cual más del 5% de sus niños en edad escolar tiene bocio debe ser considerada como una población de riesgo frente a los DDY. También, entran en esta clasificación aquellas zonas en las que se tiene una endemia de deficiencia de yodo superior al 5%. En los últimos años, al disponer de una creciente cantidad de datos relativos a numerosos países, se usa la determinación de la yoduria para clasificar las poblaciones en función del grado de nutrición de yodo.

Feto

Recién nacidos

Aumento del número de abortos y malformaciones congénitas. Aumento de la mortalidad perinatal. Cretinismo neurológico. Deficiencia Mental. Sordomudez. Cretinismo mixedematoso. Enanismo. Retraso Mental. Estrabismo. Displegia espástica. Bocio neonatal. Hipotiroidismo

Bocio. Niños y adolescentes Hipotiroidismo juvenil. Retraso del crecimiento. Deterioro intelectual.

Adultos

Bocio y sus complicaciones. Hipotiroidismo. Neoplasias tiroideas. Hipertiroidismo tras yodoprofilaxis.

Tabla 8.- Consecuencias de los DDY en las diferentes etapas de la vida.

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Se ha dado un enorme progreso en los últimos 25 años para controlar los trastornos por deficiencia de yodo (DDY) a través de la yodación universal de la sal (USI). En 2019, de acuerdo a la concentración mediana de yodo en orina (MUIC), sólo 19 países del mundo están clasificados como deficientes en yodo; en contraste en 1993, usando la tasa total de bocio (TGR), 113 países fueron clasificados como deficientes en yodo. Sin embargo, pocos análisis han intentado cuantificar los beneficios económicos y de salud global de los programas de la USI, y el cambio de TGR a MUIC como el principal indicador de los DDY complican la evaluación del progreso. Las mejoras globales en el estado del yodo durante los últimos 25 años han tenido como resultado importante y beneficios económicos, principalmente en países de ingresos bajos y medianos. Los esfuerzos deberían centrarse ahora en mantener este logro y la expansión de la USI para llegar al gran número de bebés que permanecen desprotegidos de los DDY. En 1990, la Cumbre Mundial en favor de la Infancia pidió la eliminación de los trastornos por deficiencia de yodo (DDY) para el año 2000. Cuatro años después, el Comité Conjunto UNICEF / OMS de Política Sanitaria instó a todos los países a adoptar y implementar la yodación universal de la sal (USI). En los últimos 25 años, ha habido un gran progreso global hacia USI y la eliminación de los TDY.

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La proporción de hogares en países de bajos ingresos que consumen sal yodada aumentaron de 20% en 1990 a 70% en 2000 y se ha expandido a 88% en 2019117. Hoy, los programas de la USI están trabajando para consolidar y mantener este logro y ampliar aún más el acceso a sal yodada de calidad. Los recursos necesarios para apoyar los programas de USI establecidos son modestos en comparación con los necesarios para su implementación en décadas anteriores. Sin embargo, el compromiso y la inversión continuos de los políticos nacionales, los líderes empresariales y las organizaciones donantes permanecen importantes para sostener la USI, en un entorno competitivo y con recursos limitados. Sin embargo, los análisis basados en evidencia han sido difíciles, en parte, debido a un cambio en las métricas utilizadas para evaluar el programa, rendimiento e impacto. La tasa total de bocio (TGR) fue el indicador recomendado del estado de yodo de la población para varias décadas después de las primeras revisiones mundiales en 1960. En ese tiempo, cuando el bocio endémico debido a la deficiencia de yodo estaba generalizado, TGR fue un indicador razonable de deficiencia de yodo moderada a severa(118). Sin embargo, una limitación importante del TGR es que hay un largo retraso en la resolución del bocio después de mejorar la ingesta de yodo, y en adultos, la TGR puede representar DDY pasados, más que presentes.

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Por tanto, su medida no refleja con precisión el estado cambiante de yodo de las poblaciones y, por lo tanto, un cambio en el TGR puede no reflejar la contribución potencial de los DDY a la disminución del cociente de inteligencia (CI) y deterioro cognitivo(123). En consecuencia, la TGR llevó al uso de la concentración de yodo en la orina (UIC), que es un indicador bioquímico cuantitativo y sensible, que puede evaluar la gama completa de estado de yodo de la población. El indicador actual recomendado para evaluar el estado nacional de yodo, la UIC mediana (MUIC), permite la clasificación de países que tienen una nutrición óptima de yodo, DDY o exceso de yodo. Los valores de yodo se basan típicamente en una muestra de orina de un solo lugar, y estos varían sustancialmente entre y dentro de los individuos, y dentro de los individuos durante el día. Como resultado, UIC de un solo punto no debe usarse para clasificar el estado de yodo de una persona, y, por extensión, no debe utilizarse para estimar la proporción de personas afectadas por TDY en una población, o los beneficios potenciales de las intervenciones. El uso de MUIC no define la proporción de la población con DDY. Debido a este cambio de TGR a MUIC, es posible que los datos de referencia y de punto final del programa USI no sean consistentes, ni tampoco directamente comparables. Dadas estas restricciones, ha sido un desafío crear mensajes simples, convincentes y claramente cuantificados que comuniquen todos los beneficios económicos y para la salud de los programas de USI.

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En consecuencia, la promoción se limita a menudo a declaraciones sobre cómo la cobertura de sal yodada da como resultado un número implícito de recién nacidos "en riesgo". Tal enfoque supone que una persona cubierta con sal yodada no sufrirá ningún grado de deficiencia, que no siempre es el caso. A veces, los defensores y los administradores de programas de DDY han malinterpretado los datos de UIC, afirmando incorrectamente la proporción de individuos cuyos valores de UIC caen por debajo de algún punto de corte, por ejemplo, <100ug/L, equivale a la prevalencia nacional de ingestas de yodo subóptimas. Este enfoque es inapropiado y conduce a estimaciones infladas artificialmente de DDY. Del mismo modo, se han realizado esfuerzos para estimar el número de individuos o recién nacidos desprotegidos multiplicando la proporción de la población no cubierta por sal adecuadamente yodada por el tamaño total de la población o el número de nacidos vivos, asumiendo que todos los recién nacidos sin protección de la USI sufren de TDY. Sin embargo, estos enfoques también probablemente sobre estime la magnitud del problema y puede subestimar el impacto real de la yodación de la sal en la mejora del estado del yodo. Este nuevo análisis estima el impacto durante los últimos 25 años hacia la eliminación global de la deficiencia severa de yodo, principalmente a través de programas de yodación de sal que han aumentado el suministro de sal adecuadamente yodada en todo el mundo.

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Esto incluye tanto la sal que se usa con fines discrecionales en el hogar como la sal que se usa en la fabricación de alimentos procesados y condimentos. Sin embargo, existen algunas limitaciones de este estudio, como se discute a continuación. Las proyecciones se basan en el modelo de la asociación. entre el TGR y la MUIC, dos métricas de población relacionados con el estado del yodo, y asume que todos los bocios son consecuencia directa de la deficiencia de yodo, que probablemente no es el caso: un pequeño número se debe a otras causas, incluida la enfermedad tiroidea autoinmune. La metodología puede subestimar la prevalencia de los TDY y la escala de la discapacidad intelectual asociada, que, a su vez, puede comprometer las proyecciones del déficit económico resultante de una ingesta subóptima de yodo. El bocio no captura la gama completa de discapacidades de TDY, en particular la amplia incidencia de TDY leve que se ha asociado con déficit del coeficiente intelectual(119). La TGR, evaluada mediante palpación física, mide solo formas moderadas a graves de TDY(120). Por el contrario, la UIC se considera un indicador mucho más sensible de la ingesta actual de yodo. Dado que el bocio es generalmente asociado con grados más graves de deficiencia, la TGR derivada de este algoritmo probablemente refleja casos clínicos más pronunciados de DDY. Por tanto, el análisis es probablemente una evaluación conservadora de los beneficios de la USI.

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Aunque los datos MUIC utilizados en este análisis son las estimaciones más recientes del estado del yodo de encuestas representativas a nivel nacional, algunos de los puntos de datos tienen más de 10 años. En consecuencia, si bien proporcionan el mejor indicador del estado corriente, la situación puede haber cambiado desde el momento de las encuestas. Además, el análisis se basa en un heterogéneo número de países: 129 en 1993 y 139 en 2019. Por tanto, es probable que se subestime el impacto de la IUE sobre el bocio y los beneficios económicos, ya que la magnitud absoluta de los problemas de referencia refleja un subgrupo de países para los que se dispone de datos en 2019. Hay una investigación en curso para desarrollar una solución viable y sólida para describir la prevalencia de TDY y subóptima ingesta de yodo basada en muestras repetidas de UIC y ajuste de creatinina, edad, sexo y/o peso corporal de individuos. A medida que se perfeccionan estos métodos y herramientas, el enfoque descrito aquí permitirá una estimación del número y proporción de personas con DDY clínicos basado en encuestas de población actuales y compararlas con cifras globales anteriores.

El análisis actual sugiere que, como resultado de los programas de la USI, las mejoras significativas en el estado del yodo han reducido la carga de la deficiencia clínica de yodo y han conducido a beneficios sociales y económicos tangibles.

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Este estudio confirma análisis anteriores de los beneficios económicos de la yodación de la sal por la OMS y el Consenso de Copenhague, que han estimado una relación costo-beneficio del orden de 30:1, aunque otros han sugerido que la relación costo-beneficio puede ser tan alto como 70:1(121). Este análisis amplía las anteriores proyecciones para considerar el impacto de la yodación de la sal en la prevalencia del bocio y parámetros de desarrollo económico a nivel nacional, regional y mundial. La pérdida proyectada de $ 45 mil millones en todos los países debido a la deficiencia de yodo. La ausencia de yodación de la sal es comparable con la cifra estimada por Horton de $ 35.7 mil millones (122) antes de la yodación de la sal que solo incluía países de bajos ingresos. El aumento global de la cobertura con sal yodada de 1993 a 2019 ha producido importantes beneficios económicos, junto con importantes mejoras en la salud de la población. La implementación exitosa de los programas de yodación de la sal ha requerido el apoyo de múltiples partes interesadas y socios. Como tal, es imperativo mantener los esfuerzos actuales y sustentar los logros, sino también para determinar dónde se pueden justificar esfuerzos más intensos para asegurar que todos los países cuenten con una USI viable y sostenida, programas que lleguen a todos los segmentos de la población. Esto requiere un compromiso político continuo y adicional e inversión nacional, mejor seguimiento regulatorio y armonización con una agenda nutricional más amplia.

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9.3.- REQUERIMIENTOS GLÁNDULA TIROIDEA

YODO

POR

Luego de revisar la información publicada sobre los estudios relacionados con el efecto de cantidades variables de yodo en la fisiología tiroidea, fue posible arribar a un rango tentativo de ingestión que resulta suficiente para la glándula tiroidea en relación a este elemento. Con la disponibilidad de isótopos radioactivos de yodo, y el avance en la comprensión del metabolismo del yodo, se pudo determinar que la concentración de este elemento por parte de la glándula tiroidea es más de dos veces en magnitud al comparar con la mayoría de órganos y tejidos. El porcentaje de captación del radioyodo, por parte de la glándula tiroidea se correlaciona inversamente con la cantidad de yodo ingerido(27). En áreas de severa endemia de bocio, esta fue de 80%(28). El porcentaje de captación (I131) disminuye progresivamente con el incremento de ingestión de yodo, y al nivel RDA (150 mg), el porcentaje de captación se mantuvo entre 20-30%. En la década de 1960, en Estados Unidos de Norteamérica, al añadir yodo al pan se incrementó el promedio de consumo diario a 4-5 veces el nivel RDA, con una disminución concomitante en el porcentaje de captación por debajo de 20%.

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Durante los años de la Guerra Fría el temor a los ataques nucleares y a la lluvia radioactiva devino en un tópico de gran interés. Se hicieron intentos para estimar la cantidad de yodo que se requeriría para suprimir al máximo la captación de radioyodo por la tiroides(29,30). Es interesante notar que estos estudios no se realizaron para analizar los requerimientos del cuerpo humano de yodo, sino para el manejo de la crisis en caso de lluvia radioisotópica de yodo durante un ataque nuclear o por accidente. Sin embargo, usaremos los datos para señalar los requerimientos óptimos de yodo del cuerpo humano. Tomando en cuenta las publicaciones de Karmarker y col.(28) tres niveles de deficiencia de yodo se han seleccionado: severa, (>25 µg I/día) moderada (25-50 mg/día) y media (51-100 mg/día). Pittman y col. estudiaron dos grupos de personas normales, antes y después de añadir yodo al pan, en un nivel de 150µg/rodaja de pan(23). El promedio de consumo de yodo en los dos grupos fue el equivalente a los dos tercios de 4-5 veces el nivel RDA. Siguiendo la escala de consumo de yodo, Saxena y col.(2) fueron los primeros en intentar un estudio sistemático relacionado con el efecto del incremento de consumo de yodo y el porcentaje de captación de radioyodo por la glándula tiroidea, con el propósito de encontrar la dosis oral mínima de yodo para producir una máxima supresión de la captación de yodo radioactivo de la glándula tiroidea.

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Estos investigadores estudiaron a 63 niños eutiroideos, y expresaron la cantidad de yodo ingerido como mg I/m2/día. El rango de ingesta de yodo fue entre 0.1 a 2.5mg/m2/ día, que corresponde a un rango de 0.2 a 5 mg I de un adulto. A un nivel de 0.1mg, el porcentaje de captación varía entre 20 a 30%. En una gráfica semilogarítmica se encontró una relación linear entre el log de la ingestión de yodo y el porcentaje de captación de radioyodo por la tiroides. Esta linearidad persiste hasta 1.5mg/m2/día donde el porcentaje de captación parece llegar a un plateau a 5% de captación con una dosis oral de yodo hasta 2.5 mg/m2/día. Puesto que esta aparente nivelación de una captación tiroidea del 5% frente a 1mg/m2/día (equivalente a 3mg de yodo en adultos), Saxenana y col. concluyen que este porcentaje representa la máxima supresión de la captación del radioisótopo por la glándula tiroidea. Seis años más tarde, Cuddihy observó un 4% de captación del radioyodo cuando se ingirió 10mg de yodo. En 1940, Hamilton y Soley hallaron un porcentaje de captación de 3.5% cuando se administró 14 mg de yodo mezclado con el trazador radioactivo. En 1980, Sternthal y col.(30) emplearon cantidades de yodo de 10-100 mg/día. A 10 mg, ellos confirmaron la captación del 4% observado por Cuddihy, y fueron capaces de obtener una supresión máxima (0.6% de captación de radioyodo por la glándula tiroidea) con una ingestión diaria de 100 mg de yodo.

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Con los datos de estos estudios, se concluye que la ingesta diaria óptima de yodo para la función tiroidea es de 6mg, con un mínimo de 3mg como cantidad diaria mínima. 9.4.- REQUERIMIENTOS DE YODO POR LOS TEJIDOS EXTRATIROIDEOS En 1954, Berson y Yalow(31) postularon que la distribución de una dosis de yodo radioactivo, en el cuerpo, se sitúa en dos compartimentos, el tiroideo y el yodo orgánico extratiroideo, los que se hallan en un equilibrio dinámico. Aunque algunos órganos y tejidos extratiroideos tienen la capacidad de concentrar y organificar el yodo, la mayor evidencia de una función extratiroidea del yodo se relaciona con los efectos en la glándula mamaria. Eskin y col. publicaron los resultados de su extenso estudio en el modelo de rata con mastopatía fibroquística (MFQ) y cáncer mamario y la importancia del yodo como un elemento esencial para el seno normal y de protección contra MFQ y cáncer mamario(9,10,11,12). La cantidad de yodo requerida para la normalidad del seno en las ratas fue equivalente, basada en el peso del cuerpo, a la cantidad que se requiere clínicamente para mejorar los signos y síntomas del MFQ. Aquella cantidad de yodo fue 0.1mg I/kg peso del cuerpo/día. Para una mujer de 50kg, la cantidad diaria sería de 5mg /I.

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Son de interés los hallazgos de Eskin y col. que la glándula tiroidea preferentemente concentra yoduro mientras que la glándula mamaria prefiere yodo. En las ratas yodo deficientes, anormalidades histológicas de la glándula mamaria se corrigieron mejor y en un mayor número de ratas tratadas con yodo que yoduro, administrados oralmente, en dosis equivalentes. Los niveles de yodo inorgánico se encontraron diferentes con patrones diferentes, cuando las ratas recibieron estas dos formas de yodo. Los autores concluyen: “Estos datos conducen al hecho de que el yodo y el yoduro son esencialmente intercambiables. Basándose en estos hallazgos, la suplementación de yodo debería contener los dos tipos de yodo para el tejido mamario y yodo para glándula tiroidea”. A más del alto riesgo de cáncer mamario en mujeres yodo deficientes, hay una evidencia convincente de que la deficiencia de yodo incrementa también el riesgo de cáncer tiroideo(22). Es de conocimiento universal que el bocio simple debido a deficiencia de yodo, si no se controla con suplementación de yodo, progresará a bocio nodular, y que algunos de estos nódulos se tornarán cancerosos. Puesto que el bocio simple es más común en mujeres que en hombres (por la mayor necesidad de yodo) es de sentido común concluir que la deficiencia de yodo eventualmente resulta en una mayor prevalencia de tiroides nodulares en mujeres, y subsecuentemente en una mayor incidencia y prevalencia de cáncer tiroideo. No causa sorpresa la tendencia a disminuir el consumo de yodo en la población norteamericana, hay un incremento marcado de nódulos tiroideos, resultando en 19.500 casos nuevos de cáncer tiroideo en 2001, siendo 14.900 casos en mujeres.

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9.5.- REQUERIMIENTOS DE YODO EN LA SALUD HUMANA En la reunión de expertos de la OMS, celebrada a finales de enero de 2005 en Ginebra, acordaron modificar las recomendaciones anteriores referentes a las necesidades de yodo durante el embarazo y la lactancia, recomendando un mínimo de 250ug/día e indicando que se puede llegar a 500ug/día sin problemas. Se recomienda la utilización sistemática de suplementos, preferiblemente en forma de IK, de 150- 200ug/día, para todas las mujeres embarazadas y lactantes que viven en países en los que no se haya demostrado que la yodización universal de la sal está implementada correctamente desde hace tiempo y se haya comprobado periódicamente la eliminación de la deficiencia de yodo, tanto moderada como leve, incluso en las embarazadas. El requerimiento diario de yodo se ha estimado en 6 mg de yoduro para la glándula tiroidea y 5 mg de yodo para la glándula mamaria. La glándula adrenal puede también requerir niveles adecuados de yodo para funcionar normalmente. Un estudio en ratas expuestas a estrés, reveló una adaptabilidad disminuida frente al estrés cuando estas ratas fueron sometidas a una dieta deficiente en yodo. Se dio una atenuación del eje hipófiso adrenal frente al estrés, lo que persistió después de la recuperación funcional del eje hipófiso tiroideo. Esto significa, que este efecto del yodo sobre la respuesta de las adrenales al estrés es totalmente independiente de las hormonas tiroideas.

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Algunos roles del yodo en el bienestar y protección contra infecciones, enfermedades degenerativas, y cáncer puede que no involucren su acción en órganos y tejidos específicos. Más bien, estas propiedades del yodo, que afectan cada célula del cuerpo humano, pueden depender de su concentración en fluidos biológicos. Derry(32) ha revisado algunas propiedades beneficiosas del yodo: el efecto antimicrobiano en órganos capaces de concentrar niveles efectivos de yodo; la propiedad opotónica del yodo en el cuerpo vigila los mecanismos contra células anormales; y la habilidad del yodo para desencadenar la diferenciación, mover el ciclo celular fuera de las características indiferenciadas del cáncer de seno (o por esta razón, de todos los tipos de cáncer). Además, como un halógeno, y por su tamaño largo, el yodo tiene la habilidad de potencializar la excitación simple o triple en la transición. Reactiva las especies oxigenadas que causan daño del DNA. Este efecto del yodo dependería de su concentración en los fluidos biológicos. Ocho años más tarde del descubrimiento del yodo en algas marinas, un médico suizo, J. F. Coildet, quien previamente había empleado exitosamente esponjas quemadas y algas para el tratamiento del bocio, razonó que el yodo podía ser el ingrediente activo de las algas. En 1819, experimentó, con tintura de yodo en una dosis de 250 mg/día, en 150 pacientes con bocio con inmenso éxito. Pudo reducir significativamente el tamaño del bocio en pocas semanas. Publicó sus resultados en 1820(35).

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Al inicio de 1850, Chatín(36,37) estudió la relación entre la prevalencia de bocio y la concentración de yodo en el suelo, agua y alimentos de diversas localidades. Igualmente estudió el efecto de la suplementación de yodo en el bocio endémico. Hizo las siguientes observaciones: 1) el bocio y el cretinismo son raros en localidades ricas en yodo; 2) aquello no ocurre frecuentemente, sin embargo, en localidades donde se encuentra pobreza de yodo; 3) la suplementación con yodo es una medida preventiva específica del bocio. Entre 1891 y 1892 una serie de publicaciones aparecieron en el British Medical Journal, reportando por primera vez el beneficio del uso de extractos tiroideos tanto en forma parenteral, como oral, en pacientes con hipotiroidismo. En 1895, Bauman y col. detectaron alta concentración de yodo en la glándula tiroidea y sugirieron que un ingrediente activo en los extractos tiroideos contenía yodo. Al tiempo que Bauman identificaba grandes concentraciones de yodo en la glándula tiroidea en 1895, preparaciones farmacéuticas que contienen yodo, excluyendo extractos tiroideos, fueron ampliamente usadas como panaceas para todas las enfermedades humanas.

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“En el primer momento de entusiasmo por el nuevo hallazgo, médicos y cirujanos lo experimentaron casi para todas las patologías, la variedad de enfermedades para las cuales el yodo se prescribió es asombrosa —parálisis, corea, fístula lagrimal, sordera, alteraciones de la columna vertebral, articulación de la cadera, sífilis, inflamación aguda, gota, gangrena, edema, carbunco, quemaduras, escaldados, lupus, catarro, asma, úlceras, y bronquitis— para mencionar solamente unas pocas. La tintura de yodo yodoforma, o uno de los yoduros, fueron aplicados casi a todos los casos que se resistían a la rutina ordinaria de la práctica médica; y entre 1820 y 1840 aparecen una serie de ensayos y monografías testificando los beneficios extraordinarios que se logra con este nuevo y potente remedio. Desafortunadamente, las monografías, relacionadas con la historia del yodo, desaparecieron de las librerías médicas de Norteamérica. Actualmente es muy difícil revisar la verdadera historia del yodo en medicina al no tener acceso a dichas publicaciones. Hace cincuenta años el Premio Nobel Albert Szent Gyorgyi, el médico que descubrió la vitamina C en 1928, siendo un estudiante de medicina, en la década de 1900, escribió(38). “Cuando yo fui un estudiante de medicina, el yodo en la forma de yoduro de potasio fue la medicina universal. Nadie conocía qué efecto producía, pero hacía algo y ese algo era bueno”.

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Como estudiantes relacionamos la situación con esta pequeña rima: “Si usted no sabe dónde, qué, y por qué, entonces prescriba yoduro de potasio”. Nuestros predecesores médicos, poseedores de muy pocos y crudos instrumentos, solamente podían hacer uso de dos instrumentos dados por la naturaleza: ojos y cerebro. Ellos fueron observadores finos de la aplicación universal del yodo. El crecimiento fenomenal de productos conteniendo yodo, de diez preparaciones listadas en la farmacopea de 1851 a 1700 nombres aprobados por la farmacopea asignada a los productos con yodo en 1956, es una evidencia de la amplia aplicación del yodo en medicina(39). Durante los primeros cien años que siguieron al descubrimiento del yodo, las aplicaciones clínicas fueron empíricas y la dosis efectiva se logró por ensayo y error. El concepto de elementos esenciales todavía no se había establecido. En 1911 Gabriel Bertrand propone el concepto de oligoelementos esenciales, necesarios para el crecimiento normal y las funciones de las plantas, seguido por una serie de publicaciones. La evolución del concepto de Bertrand de oligoelementos esenciales se describe en el Diccionario de Descubrimientos Científicos. Marine aplicó el concepto de Bertrand de los oligoelementos esenciales al elemento yodo en sujetos humanos.

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Este fue el primero y último tiempo en que se demostró que el elemento es esencial para la salud humana, basado en investigaciones realizadas en sujetos humanos. Resulta interesante, que los otros oligoelementos esenciales han sido estudiados solamente en laboratorio y en animales, no en humanos. El único elemento probado como esencial para la salud humana, en base a los estudios realizados en humanos, el yodo, resulta ser el más temido y relegado nutriente. En 1831, el químico y agrónomo francés J.G. Boussingault(40), propuso la yodización del cloruro de sodio (sal de mesa) como un medio de prevención del bocio. Dicha propuesta se implementó primero en Europa y luego en 1920 en Norteamérica. La yodización de la sal da un falso sentido de suficiencia de yodo y produce una confianza pública de la yodización de la sal como suplemento, en lugar de la forma previamente usada de yodo y yoduro como la solución de Lugol para la cantidad diaria recomendada de 0.1ml a 0.3ml conteniendo 12.5 mg hasta 37.5 mg de yodo elemental. Para ingerir 12.5 mg de yodo elemental en la sal, se debería consumir 165 gramos de sal; y obviamente tres veces la cantidad de sal que se requiere para proveer 37.5 mg de yodo elemental(41,42). Además, las tabletas de sal en Norteamérica contienen yodo solamente, no yoduro. El yoduro es muy importante para la función normal del tejido mamario. Así, pues, la suplementación debe contener ambas formas yodo y yoduro.

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Añadir yodo en la sal no es añadir medicamentos, es restituir un elemento que la sal pierde durante el proceso de secado. Es interesante notar que antes de la yodización de la sal, la tiroiditis autoinmune prácticamente no existía, aunque la solución de Lugol y yoduro de potasio se empleó extensamente en la práctica médica en cantidades dos veces mayor a la magnitud mayor que el promedio diario ingerido en la sal yodada. Esto sugiere que la inadecuada ingestión de yodo agravada por bociógenos, no el exceso de yodo, fue la causa de esta condición. Es de interés el hecho que la tiroiditis autoinmune no es inducida por yodo inorgánico en animales de laboratorio, a menos que se combine con bociógenos, que inducirían una deficiencia de yodo en la glándula. El elemento esencial yodo, se halla presente en cada órgano y tejido del organismo humano, no solamente en la glándula tiroidea. Varias células además de los tirocitos concentran yodo periférico contra gradiente. Hasta el momento, la lista de estas células que concentran yodo se ha incrementado e incluye: piel, células sanguíneas de la serie blanca, glándulas salivales y lagrimales, el cuerpo ciliar del ojo, la corteza renal, el páncreas, el hígado, estómago, mucosa intestinal, nasofaringe, plexo coroideo, corteza adrenal, glándula mamaria, placenta, útero y ovarios. En las células blanco estudiadas, el mecanismo empleado para concentrar yodo periférico involucra un transporte energía—dependiente, de un átomo de yodo emparedado entre dos átomos de sodio a través de la membrana celular.

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Recientemente, un segundo mecanismo para el transporte celular de yodo ha sido reportado por varios investigadores, en la tiroides, glándula mamaria y la corteza renal, que se ha denominado un transporte clorato/yoduro identificado como pendrin. El transporte de yodo, pendrin, se especuló como una función a nivel de la membrana apical de la célula. Rodríguez y col. identificaron una tercera proteína humana homóloga al NIS de la membrana apical del tirocito humano. Esta nueva proteína no cataliza la acumulación de yodo como el NIS, pero intermedia la transferencia pasiva. Esta fue designada como un transportador apical humano de yodo. 9.6.- LA PARADOJA DE LA YODIZACIÓN DE LA SAL La relación de la glándula tiroidea con el yodo, solamente se conoció unos pocos años después del descubrimiento del yodo en algas marinas, en 1811. Ocho años más tarde de este descubrimiento, el yodo se utilizó en el tratamiento efectivo del bocio simple. Sin embargo, el uso médico del yodo durante los primeros cien años, desde su descubrimiento, no estuvo restringido solamente a las enfermedades de la glándula tiroidea sino que cubría una amplia variedad de condiciones clínicas.

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En la década de 1920, Marine reportó un efecto positivo con la suplementación de yodo en una cantidad de 9mg/día en la prevención del bocio simple entre mujeres adolescentes. Esa cantidad de yodo se basaba en la investigación realizada en animales de laboratorio, en relación al efecto del yodo en la función tiroidea y también los otros efectos. Sin embargo, en los estudios de Marine el único parámetro analizado fue la presencia de bocio. Luego de los estudios de Marine, la suficiencia de yodo se evidenció con la ausencia de bocio, mas no se consideró el efecto sobre el organismo en conjunto, como clasificación, número y ausencia debido a enfermedades. Como una medida de salud pública para controlar el bocio en los Estados Unidos se implementó la yodización de la sal de mesa, entre 1917 y 1924. La yodización de la sal de mesa fue exitosa en disminuir significativamente la incidencia del bocio simple en la población suplementada. Teniendo en mente la cantidad de yodo biodisponible (0.05 mg/día), necesaria para prevenir el cretinismo, bocio endémico e hipotiroidismo resulta sesenta veces menor que la cantidad de yodo (9 mg/día) usado por Marine en los estudios originales. Los tiroideólogos asumieron que con la yodización de la sal de mesa, la deficiencia de yodo había devenido en un hecho del pasado. Aquello ha sido el inicio de la “fijación” tiroidea. Después del programa de yodización, el público confió en las preparaciones de yodo para sus necesidades de yodo. Las dosis recomendadas de yodo fueron de 0.1-0.3ml de Lugol, conteniendo 12.5-37.5 mg de yodo elemental.

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Esta es la cantidad de yodo que el organismo en conjunto necesita en forma apropiada. Cierta propaganda apareció luego de la yodización de la sal para desmotivar al público sobre el uso de preparaciones de yodo, como la solución de Lugol, y aceptar exclusivamente la sal yodada para satisfacer las necesidades de este elemento. En 1926 C. L. Hartsock, de Cleveland, Ohio, escribió: “La sal yodada es ahora mucho más importante para el público que las otras formas de yodo, como el yoduro de sodio, yodostarine y la solución de yodo (Lugol), probablemente por la promoción para asegurar su uso”. La sal yodada desafortunadamente fue empleada como sustituto de las recomendaciones previas de las formas yodo-yoduradas. La biodisponibilidad del yoduro en la sal yodada equivale solamente a los 0.75mg de yoduro en la sal consumida por día. Aquella cantidad, 0.075 mg de yoduro representa menos del 1% de la cantidad de yoduro usada en los estudios de Marine (i. e., 9mg) y también menos del 1% de la ingesta diaria recomendada de la solución de Lugol. La implementación de la yodización de la sal se asoció con un incremento de la incidencia de tiroiditis autoinmune. En lugar de la sal yodada, Hartsock recomendaba el uso de tabletas con un contenido yodo/yodurado, en cantidades conocidas y fijas, como la mejor forma de suplementación poblacional, que se usa actualmente para vitaminas, minerales, y oligoelementos. “Tabletas que contienen cantidades definidas de yodo parece ser el método más apropiado”.

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Con la disponibilidad de las hormonas tiroideas en 1930 el yodo fue completamente ignorado por los tiroideólogos en el tratamiento de bocio inducido por deficiencia de yodo e hipotiroidismo. En los años de 1930, el yodo había sido negado por los tiroideólogos, produciendo una especie de fobia médica en las décadas 1940 y 1950. Luego de la II Guerra Mundial hubo un intento sistemático para remover el yodo de los alimentos. Esta yodofobia y mala información, inclusive en los textos médicos, puede haber contribuido a la alta prevalencia de cáncer de seno. Después de sesenta años, luego de la yodofobia médica, inaugurada por WolffChaikoff, sobre el efecto yodofóbico, el yodo emerge últimamente como un nutriente importante para la protección contra el cáncer de seno y enfermedades degenerativas en el mundo occidental. Por primera vez, se reporta el efecto desintoxicante del yodo sobre los halógenos tóxicos bromo y flúor. Por primera vez, se demuestra la circulación entero-hepática del yodo inorgánico. Por primera vez, se reporta un mecanismo que el cuerpo humano emplea para prevenir el exceso de yodo. En casos de deficiencia del cuerpo en conjunto, la ingestión de yodo/yodurado se retiene en el cuerpo en una proporción de acuerdo con el grado de deficiencia. Cuando hay suficiencia la cantidad de yodo absorbido, cuantitativamente se excreta en la orina como yodo, de esta manera protege al cuerpo contra el exceso de yodo.

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En el adulto, 1.500 mg de yodo se retiene como suficiente, una cantidad 50 veces mayor que la cantidad total de yodo corporal que se reporta en los textos médicos. Se ha confirmado que el yodo desintoxica el cuerpo de metales pesados, plomo y mercurio. ‘Por primera vez se ha evidenciado que la administración de vitamina C mejora el sistema celular defectuoso en el transporte de yodo. 9.7.- EL EFECTO WOLFF-CHAIKOFF (W-CH) El efecto W-CH, supuestamente es el efecto inhibidor de la organificación del yodo inorgánico periférico, en una cantidad igual o mayor a 0.2 mg/L (10-6M) en las glándulas tiroideas de ratas, aparentemente resulta en hipotiroidismo y bocio. Estas ratas nunca se tornaron hipotiroideas y las hormonas tiroideas no se midieron en sus plasmas. Sin embargo, el efecto W-CH, que nunca ocurrió en las ratas, se extrapoló a humanos. La correcta interpretación de los resultados obtenidos en ratas del experimento W-CH fue: suficiencia yódica de la glándula tiroidea se obtuvo cuando el yodo inorgánico sérico llega al nivel 10-6M. Estas ratas se resistieron a tornarse hipotiroideas y más bien mantuvieron la respuesta fisiológica normal de la sobrecarga de yodo. En 1948 se evidencia que el efecto W-CH, si este hubiera sido real en ratas (y no lo fue), no ocurre en humanos. La solución de Lugol y soluciones saturadas de yoduro de potasio (SSKI) se usaron ampliamente en la práctica médica para pacientes con asma.

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La dosis recomendada fue 1000 a 2000 mg. Esta cantidad se empleaba en pacientes con asma, bronquitis crónica y enfisema por muchos años. Ni el hipotiroidismo ni el bocio fueron comunes en este grupo de pacientes. Aquella cantidad de yodo debería haber resultado en un nivel de yodo inorgánico en suero 100 veces mayor que el yodo inorgánico en suero del nivel 10-6m, afirmado por Wolff y Chaikoff para producir el efecto W-CH(43). El consumo de yodo para que el organismo disponga de una suficiente cantidad de yodo (100-400 veces la Recomendación Dietética Permitida —RDA— por su sigla en inglés), da una protección contra los bociógenos, mejora las funciones inmunológicas, resultando en un sistema adecuado de defensa contra infecciones; disminuye la formación de elementos que causan la mayor oxidación que daña el DNA y macro moléculas, resultando con un efecto anticancerígeno de varios órganos en el cuerpo humano; tiene un efecto desintoxicante, mediante el aumento de la excreción urinaria de metales tóxicos, como plomo, mercurio, cadmio, aluminio, como los bociogénicos flúor y bromo; mejora la respuesta de hormonas tiroideas tanto endógenas como exógenas; y resulta en un mejor control del azúcar sanguíneo en pacientes diabéticos; estabiliza el ritmo cardíaco; y normaliza la presión arterial sin medicación en pacientes hipertensos. La deficiencia de yodo es la mayor causa de alteración mental en el mundo. De esta manera, la suficiencia yódica resulta en una capacidad mental óptima, apropiada función de la materia gris es la mayor meta de un país, y la más grande arma contra el bioterrorismo yodofóbico.

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El bioterrorismo yodofóbico puede prevenirse mediante la educación de los profesionales de la salud y del público en general. La más fácil y más efectiva vía para anclar una nación es no permitir un apropiado nivel de yodo en la alimentación. 10.- YODO NUTRICIONAL EN ANIMALES La mayoría de animales viven en un medio ambiental en el que se producen variaciones físicas y biológicas en forma periódica y no periódica. El mantenimiento de la estabilidad interna (homeostasis) y ciertamente la posibilidad de sobrevivir de los individuos, requiere de correcciones fisiológicas apropiadas. El yodo (I) es un componente esencial de las proteínas producidas por la tiroides. Consecuentemente es importante en el mantenimiento del funcionamiento apropiado de la glándula tiroidea. El yodo promociona el crecimiento saludable y desarrollo de animales jóvenes. Una tiroides agrandada (bocio) es una evidencia de una deficiencia de yodo prolongada. Los animales jóvenes que son deficientes en yodo se desarrollan menos vigorosos, por el desarrollo reducido del sistema óseo, entre otros aspectos.

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Si los animales consumieran sal yodada como suplemento, el yodo estaría presente en el consumo de alimentos como la carne y la leche.

Figura 8.- Bocio en animales, como signo de deficiencia de yodo

10.1.- GANADO VACUNO En rumiantes, el yodo se absorbe primariamente en la panza y en los intestinos. La absorción es muy eficiente, frecuentemente más del 80%. Las vacas lecheras demandan de un mayor requerimiento de yodo que el ganado de carne, porque las vacas lecheras excretan el 10% del yodo ingerido por la leche. El calostro es particularmente rico en yodo. Las deficiencias causan anormalidades en la glándula tiroidea. Los síntomas en el ganado vacuno pueden también incluir ceguera, pérdida de pelo y aborto. Una deficiencia prolongada puede producir una disminuida producción de leche y alteraciones de la fertilidad.

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11.- LA NUTRICIÓN AGRICULTURA

YODO

El yodo tiene funciones importantes en la fisiología de las algas marinas y en otras especies de algas. Interviene en las vías fisioquímicas que previenen el daño después del estrés oxidativo causado por desecación y exposición a la luz. En los cultivos de lechuga o tomate, la adición de yodo en la nutrición de la planta determina un incremento en la cantidad de antioxidantes secundarios a la exposición de la planta, produciendo plantas más resistentes a la sequía o al estrés salino. El aumento de yodo en los fertilizantes en pequeñas cantidades puede beneficiar la producción en biomasa. El cultivo puede acumular yodo en el producto cosechado, y esto tiene un efecto beneficioso en el aporte de yodo a la dieta de humanos y animales. La adición de yodo, en forma de yoduro de potasio, en el agua de riego se ha utilizado para eliminar la deficiencia de yodo en poblaciones del noroccidente de China. Una sola aplicación de yodo en los campos de cultivo corrige la deficiencia de yodo en pobladores que consumen los productos que crecen en estos campos, por un período de cuatro años, y a un bajo costo (USD 0.05 por persona y por año). La productividad de la ganadería también se incrementa en un 30% si aquella ganadería tenía previamente deficiencia de yodo. El ejemplo es ampliamente usado para demostrar la facilidad de la suplementación del yodo por el enriquecimiento de los cultivos con yodo.

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En los últimos años hay un gran progreso para ampliar este concepto. Investigadores han demostrado que la aplicación de yodo en las plantas mejora la eficiencia inclusive con las fórmulas de fertilización. Esta medida ha resultado en una adecuada fortificación de las partes comestibles del cultivo cuando la fórmula es aplicada a la zona de la raíz de los vegetales que crecen en el suelo o en plantas grandes mediante rociamiento foliar. Las investigaciones han confirmado que el yodo biofortifica los alimentos y es fácilmente asimilado. Otro dato importante, es que el contenido de yodo en estos cultivos se preserva después de los procedimientos comunes de la cosecha. Los beneficios de la fertilización con enriquecimiento de yodo se hallan directamente relacionados con el direccionamiento de la deficiencia de yodo como uno de los importantes problemas de salud de la humanidad, y al rol fundamental que juega la industria de los fertilizantes en desarrollar alimentos sanos y nutritivos para el bien de los humanos. Ofrecer fertilizantes enriquecidos con yodo puede ser parte de la responsabilidad social en los programas de algunas compañías de fertilizantes. 12.- PROTECCIÓN DE LOS CULTIVOS Algunos tipos de yodo pueden ser un control efectivo de enfermedades bacterianas y micóticas de las plantas. El yodo puede ser oxidado a hipoyodo, efectivo en la ruptura de las proteínas micóticas. Formulaciones que desprenden moléculas de yodo en la superficie de las plantas pueden servir para el control de patógenos.

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El yodo metílico se halla en investigación como una alternativa del bromo metílico en la aplicación del suelo para la fumigación. Un yodo contenido en herbicidas es el loxinil (4’-hidroxi-3’,5’-diyo- de-ácido benzoico). En este compuesto orgánico el yodo se incorpora en la estructura molecular. Es formulado para el control específico de la maleza, y un erradicador efectivo de malezas asociadas con cereales en Europa. 13.- YODO EN DIETAS BAJAS EN SODIO El consumo diario de sal fortificada con yodo es una estrategia efectiva en la prevención de los DDY como reportan numerosos estudios científicos. Más aún, la UNICEF, GAIN (The Global Alliance for Improved Nutrition), promueve la yodización de la sal como una medida fácil y eficiente para asegurar el aporte de yodo para la población. Sin embargo, el consumo de sodio se asocia con un número de enfermedades no— comunicables, (incluyéndose la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares e infarto), la ingesta disminuida de sodio puede reducir la presión arterial y el riesgo de problemas de salud asociados. El balance entre la fortificación de la sal con yodo y la reducción total de la ingesta de sal puede determinar la ingesta disminuida de yodo por debajo de los niveles recomendados. La tendencia global para reducir la ingesta de sodio puede requerir de un incremento en el aumento del yodo añadido a la sal, de tal manera que se corrija la diferencia.

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Adicionalmente, la apropiada yodización en una sal baja en sodio, y/o el reemplazo con otra sal, son medidas importantes para asegurar una ingesta adecuada de yodo.

Figura 9.- Campaña promocional peligrosa del Ministerio de Salud del Ecuador, para la reducción del consumo de sal sin un análisis del contenido de yodo… ¡ una sal deficiente en yodo… !.

Estos requerimientos constituyen un activo rol de las organizaciones gubernamentales y la industria de los alimentos para monitorear y eventualmente adoptar los requerimientos de la yodización de la sal en cada país. Esto se hace de una manera proactiva que pueda remover el potencial conflicto entre dos enfermedades importantes, reduciendo la ingesta de sodio y asegurando un consumo adecuado de yodo. MENOS SAL MÁS SALUD (OMS-OPS) MENOS YODO MÁS ZOMBIS (I. RAMÍREZ A.)

14.- PÍLDORA ANTIRADIACIÓN Durante un accidente nuclear un elemento importante que se produce es el yodo radioactivo (I131) radioisótopo constituyente de una planta nuclear. Una alta dosis de yoduro de potasio administrado inmediatamente después de una exposición a la radiación, puede minimizar el daño corporal, especialmente disminuye la probabilidad de cáncer tiroideo.

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La glándula tiroidea tiene la capacidad para absorber tanto el yodo radioactivo como el no radioactivo. Cuando el yodo no radioactivo se encuentra disponible en la sangre para su absorción por la glándula tiroidea antes de la exposición al yodo radioactivo luego de un accidente nuclear, la glándula se encontrará saturada con “yodo sano”, previniendo la captación del yodo radioactivo por la tiroides. Las tabletas que se disponen contienen 130 miligramos de yoduro de potasio con 100 mg. como yodo y 30mg. como potasio. Esta es la dosis recomendada para adultos en casos de emergencia. 15.- SELENIO Y TIROIDES A partir de los años 50 se reconoce al selenio (Se) como nutriente esencial, ya que su severa deficiencia causa necrosis hepática y miopía. El selenio (Se, número atómico 34) es un elemento no metálico descubierto en 1817 por Berzelius. Su nombre deriva del griego SELENE, luna. Las fuentes alimentarias son las nueces, los cereales, los pescados, (sobre todo el atún), mariscos (langosta, cangrejo) y huevos. La tiroides contiene más Se por gramo de tejido que cualquier otro órgano. El selenio es otro oligoelemento, que juega un rol importante en la síntesis de las hormonas tiroideas.

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El alto consumo de yodo combinado con baja ingesta de selenio puede reducir la productividad de las hormonas tiroideas, similar al efecto de una deficiencia de hierro. El yodo se almacena principalmente en la glándula tiroidea, aunque se encuentra en alta concentración en los ovarios, ganglios y glándulas salivares. Las cantidades almacenadas pueden ser aprovechadas en el evento de una deficiencia, de esta manera los animales no se tornan deficientes en yodo de una manera inmediata. La excreción de yodo ocurre principalmente por la orina. El catabolismo de las hormonas tiroideas es regulado por tres desyododinasas de yodotironinas —seleno dependientes—, y su deficiencia causa un aumento en los niveles séricos de T4 y de rT3; este efecto es leve, y no tiene consecuencias clínicas evidentes. Combinada con deficiencia de yodo o con la presencia de bociógenos (p. ej. tiocianato), la deficiencia de Se podría ser un tercer factor capaz de explicar la endemia de cretinismo predominantemente mixedematoso en el Congo. El Se funciona a través de su asociación con proteínas, llamadas selenoproteínas. Éstas actúan como mecanismo defensivo contra el estrés oxidativo, regulan la función tiroidea y el estado redox de la vitamina C y otras moléculas.

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Específicamente, las cuatro peroxidasas del glutamato seleno dependientes (GPx 1-4) protegen contra el estrés oxidativo, igual que las selenoproteínas P y W. El catabolismo de las hormonas tiroideas es regulado por medio de tres deyodinasas de yodotironinas, seleno dependientes, mientras que se han identificado tres tiorredoxino-reductasas, que participan en la regeneración del ácido ascórbico a partir de sus metabolitos oxidados, y en la reducción de uniones disulfuro intramoleculares(94). Hay dos formas tisulares de Se: selenometionina y selenocisteína. La primera es sintetizada en las plantas y se incorpora al azar, en lugar de la metionina, en varias proteínas. La segunda es la responsable de la actividad biológica de las selenoproteínas arriba mencionadas. La selenometionina representa la mitad del contenido de Se en la dieta; al igual que la selenocisteína, es bien absorbida en el tracto intestinal. Dos compuestos inorgánicos de Se, el selenato y el selenito, se usan frecuentemente para la suplementación oral del elemento y fortificación de alimentos, y tienen buena biodisponibilidad. El requerimiento diario recomendado es de 15-20ug en infantes y niños, y 55ug en adolescentes y adultos. La tiroides contiene más Se por gramo de tejido que cualquier otro órgano. Para evaluar el estado nutricional con respecto al Se, se usan su concentración sérica, y la actividad de la GPx-1 en eritrocitos.

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Más recientemente, la determinación de la actividad de la GPx-3 plasmática se está difundiendo como mejor método por su mayor exactitud. Para estudiar retrospectivamente la ingesta de Se en individuos se determina su concentración en pelo y uñas(95). Los pasos metabólicos en la asimilación de Se inorgánico en mamíferos comienzan por la absorción de selenato, la principal fuente de Se en el suelo, y continúan con la vía de sulforreducción. El selenato es reducido a selenito por la 3-fosfoadenosina 5-fosfosulfato (Se-Paps). El selenito es directamente reducido a selenuro, el principal metabolito del Se, por la tiorredoxino-reductasa. El selenuro es el sustrato par la biosíntesis de selenocisteína por la cisteína-sintetasa, y es importante para la excreción de Se. 16.- REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA La regulación de las hormonas tiroideas se basa en un sistema de información (señales) de fuentes externas y/o internas, detectadas por receptores sensoriales adecuados y trasmitidos por fibras nerviosas al sistema nervioso central (centros de integración), donde son “procesados” y trasmitidos a efectores, sea con un impulso nervioso eferente, o como cambios en el nivel plasmático hormonal. El mantenimiento de la estabilidad interior requiere, también, de un mecanismo de retroalimentación entre el efector y varios sitios del sistema de comunicación aferente.

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Mucho tiempo ha transcurrido desde que Baylissi y Starling desarrollaron una teoría del control químico del organismo por medio de hormonas o mensajeros químicos, y el conocimiento de las glándulas de secreción interna ha sufrido un incremento exponencial de toda ciencia. El yodo y las hormonas tiroideas son compuestos esenciales de ambas funciones. En la actualidad, se reconoce que varias células nerviosas tienen funciones típicamente endocrinas (neurosecreción), mientras que virtualmente todas las otras células nerviosas se comunican con efectores por medio de trasmisores químicos. La distinción entre neurotrasmisores, neurohormonas, factores de liberación, y las hormonas, es algo todavía no muy claro. La existencia de una cantidad adecuada de hormona tiroidea en el organismo se regula a través del hipotálamo y de la adenohipófisis que controlan la secreción tiroidea. Estos mecanismos se explican a continuación: La TSH, o tirotropina, en una hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción de T3 y T4 por la glándula tiroidea. La TSH: 1. Incrementa la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre. 2. Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de yoduro en las células glandulares y su concentración en el coloide.

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3. Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas. 4. Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas. 5. Aumenta el número de células tiroideas. La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona hipotalámica, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), transportada hasta la adenohipófisis por la circulación portal hipotálamo hipofisiaria. Uno de los estímulos que más aumentan la secreción de TRH es la exposición al frío, en un control fisiológico de la temperatura por los centros hipotalámicos. Sustancias como la somatostatina o la dopamina también aumentan y estimulan la cascada desde el hipotálamo. Los estados de ansiedad disminuyen la secreción de TSH. El aumento de hormona tiroidea en l a sangre reduce la secreción de TSH. Cuando la secreción de hormona tiroidea aumenta hasta 1.75 veces del valor normal, la secreción de TSH disminuye prácticamente hasta desaparecer, por acción directa sobre la propia adenohipófisis. 17.- MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la célula.

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En los últimos años han sido clonados e identificados dos tipos distintos de receptores nucleares de las hormonas tiroideas (TRα y TRβ) codificados por genes localizados, respectivamente, en los cromosomas 17 y 3. La unión de la T3 con estos receptores nucleares origina el complejo T3-TR, el cual, a su vez, funciona uniéndose a secuencias específicas de DNA o elementos de respuesta que se encuentran en las zonas reguladoras de genes que responden a las hormonas tiroideas. La T3 controla la expresión de numerosos genes que a su vez regulan la síntesis de diversas proteínas. Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un efecto calororigénico y también un efecto primario sobre la membrana citoplasmática, regulando el flujo transcelular de sustratos y cationes. A través de los citados mecanismos de acción, de gran complejidad, las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, regulan el crecimiento y maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas. Las hormonas tiroideas tienen receptores en casi todos los tejidos, y regulan la mayor parte de las funciones del metabolismo intermedio. Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo.

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Algunos de los más destacados efectos del déficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento. En el niño, las alteraciones más destacadas son el déficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El déficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después de la instauración del tratamiento. En el adulto, el efecto primario de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones: • Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. • Tienen acción calorigénica y termorreguladora. • Aumentan el consumo de oxígeno. • Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. • Regulan las mucoproteínas y el agua extracelular. • Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. • Intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de la glucosa. • Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos. • Estimulan el crecimiento y la diferenciación. • Son imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso central y periférico. 170

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• Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal. • Participan en el desarrollo y erupción dental. En resumen, las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas, activándolas y manteniendo el ritmo vital. 18.- DESCONOCIMIENTO Y FALTA DE INFORMACIÓN RESPECTO A LA UTILIDAD DEL YODO En algunos de los textos de medicina escritos por médicos, se encuentra una especie de yodofobia y falta de información relacionada con el yodo. Cuando el yodo se incorpora en una droga, la droga obtiene todo el crédito por los buenos efectos, y se atribuye al yodo los efectos no deseados. Aunque hay varias drogas que contienen yodo y que se utilizan para algunas condiciones médicas, nos referiremos solamente a una de ellas, de la información que provee Roti y Vagenakis en su revisión sobre el exceso de yodo. La amiodarona es un derivado benzofuránico que contiene 75mg. de yodo en tabletas de 200mg. Es ampliamente usada para el tratamiento de arritmias cardíacas. Es de acción prolongada, con una vida media de cien días y eliminación de 9 mg. de yodo por día en pacientes que reciben la cantidad recomendada. En Estados Unidos, la amiodarona produce hipotiroidismo en el 20% de pacientes que reciben este tratamiento.

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Los autores de esta revisión imputan al yodo para el hipotiroidismo, aunque no se han hecho estudios sobre la administración diaria de 9 mg. de yodo orgánico en un grupo similar de pacientes. Puede ser una sorpresa si únicamente el yodo inorgánico en cantidad equivalente resulta en un efecto beneficioso sin los efectos colaterales, incluyendo tiroiditis destructiva, que requiere de grandes dosis de glucocorticoides, y en algunos casos, tiroidectomía. Actualmente, hay una población que consume cerca de cien veces más que el requerimiento diario, —los japoneses que viven en el Japón—. De acuerdo con el Ministerio de Salud del Japón el promedio de consumo diario de algas marinas de los japoneses que viven en el continente es de 4.6gm. Con un promedio de 0.3% de yodo en algas (rango 0.080.45%)(21) correspondería a un consumo promedio diario de 13.8 mg de yodo. En promedio, los japoneses que viven en el Japón son las personas más saludables en el mundo en relación con las estadísticas de cáncer(22). Ellos tienen la más baja incidencia de bocio por deficiencia de yodo e hipotiroidismo. En la misma revisión relacionada con el exceso de yodo hay en las publicaciones de textos médicos un capítulo con el título, “El yodo es un Patógeno”. Este es un elemento esencial que ha sido llamado patógeno.

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Al comentar la última encuesta nutricional norteamericana (NHANES III por su sigla en inglés), los autores indican que la tendencia al menor consumo de yodo resulta en una disminución del porcentaje de la población norteamericana que consume yodo en exceso, definiendo el exceso de la ingesta de yodo según el nivel de yodo urinario sobre 500µg/L (0.5mg/L). “Esta tendencia del consumo de yodo ha resultado en la disminución del porcentaje de la población con excesivo consumo de yodo (>µg/L) de 27.8% en la encuesta entre 1971 y 1974 a 5.3% en la encuesta de 1988 a 1994”. Con esta mentalidad yodofóbica, un punto de corte de 0.5mg I/L, arbitrariamente, se ha escogido para señalar exceso de consumo de yodo. Lo que estos autores consideran exceso representa el 3% del promedio de consumo diario de yodo por los japoneses en el interior del país, siendo una población con una baja incidencia de cáncer en los órganos reproductivos de la mujer. Esta actitud hacia el yodo puede tener importancia en el rol de la alta incidencia de cáncer en los órganos reproductivos de las mujeres. Es interesante comparar la prevalencia de cáncer de seno con los niveles de yodo urinario disponibles en las Encuestas Nacionales de Nutrición.

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19.- YODO RADIOACTIVO Existen 37 isótopos de yodo, el único isótopo estable del yodo es el I 1 2 7 . De los isótopos artificiales, el más importante es el I131 debido a sus propiedades radiactivas. Z

Nombre del Núclido

Vida media

Spin

Abundancia Masa atómica (uma)

53 Yodo-122

3,62 minutos

0,00

122

53 Yodo-123

13,2 horas

5/2

0,00

123

53 Yodo-124

4,18 días

0,00

124

53 Yodo-125

60,1 días

5/2

0,00

125

53 Yodo-126

13 días

0,00

126

53 Yodo-127

Estable

5/2

100

0,00

126,90 45

7/2

0,00

7/2

0,00

53 Yodo-128

25 minutos

53 Yodo-129 53 Yodo-130

15,7 millones de años 12,36

53 Yodo-131 53 Yodo-132

8,04 días 2,28 horas

0,00

20,8 horas

7/2

0,00

7/2

0,00

53 53 53

Yodo-133 Yodo-134 yodo-135 Yodo-136

horas

52,6 minutos 6,57 horas 1,39 minutos

128 129 130 131 132 133 134 135 13

Tabla 9.- Características de algunos isótopos

Esta variedad de isótopos conlleva diferentes periodos de semidesintegración o vida media, que van desde 100 microsegundos (I109) hasta 15,7 millones de años (I129). El yodo es un elemento no metálico, el más pesado de todos los haluros con una masa de 126.9045. En condiciones normales se presenta en forma de sólido negro que emite un gas violáceo y se encuentra siempre en profusión, aunque en muy bajas concentraciones. El yodo puede combinarse con casi cualquier elemento. 174

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19.1.- YODO-131 (I131) El isótopo radiactivo 131 del yodo fue una de las sustancias emitidas tras el accidente de la central nuclear de Fukushima. Antes de esto, había sido utilizado, a lo largo del siglo XIX, por las grandes potencias durante la guerra fría, en las pruebas nucleares atmosféricas. Cuenta con 78 neutrones y 53 protones, que presentan una vida media de 8,02070 días, y tiende a desintegrarse mediante un proceso beta menos o un proceso gamma. Cuando se produce su desintegración mediante un proceso beta menos el yodo 131 da lugar a un núcleo de Xenón131 (gas noble, y por lo tanto estable), de acuerdo a la siguiente reacción:

(más un antineutrino para cumplir la conservación del momento linear)

A pesar de la brevedad de su vida media, este isotopo presentó grandes riesgos para los japoneses, ya que se encontró en el agua corriente (en una concentración de entre 120 y 150 Bq/L) y puede ser absorbido por los organismos de los grandes mamíferos por la glándula tiroidea, pero al no tratarse del isótopo natural estable (yodo127) presentaba fuertes repercusiones para la salud de aquellos que entraran en contacto con este isótopo, debido a su radiactividad.

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Por otro lado, también hay que tener en cuenta las aplicaciones médicas que tiene este isótopo en radioterapia, en la cual se usa la energía de radiación ionizante producida por el yodo131 (u otros isótopos radioactivos) para acabar con las células cancerosas, reduciendo así el tamaño de los tumores. El yodo131 es uno de los elementos radiactivos más antiguos en la medicina nuclear. Se utiliza tanto en la cura del hipertiroidismo como en la del bocio y el cáncer de tiroides. Se suministra una gran dosis de radiación beta y gamma al tejido tiroideo (donde el cuerpo almacena el yodo) respetando el resto del organismo, evitando así posibles daños. El fundamento de la radioterapia consiste en que las radiaciones ionizantes desestabilizan el ADN alterado fragmentándolo, destruyendo así las células tumorales, con capacidad de captar el yodo radioactivo. Su empleo puede generar un riesgo para todos aquellos que rodean al paciente (familiares, amigos…) y los que suministran el tratamiento, por lo que se usa con extremadas medidas de precaución que se encuentran reguladas por la Comisión Reguladora Nuclear de los EE.UU. (NRC), cuyas instrucciones han sido adoptadas también por los médicos ecuatorianos. Al ser producido artificialmente en centrales nucleares, se debe llevar a cabo su transporte lo más rápidamente posible debido a que su corta vida media haría inutilizable la mayor parte del material en pocas semanas.

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En el transporte del yodo131 se emplean, además de otros medios, un contenedor de plomo para evitar los problemas que pueda causar la exposición a radiación gamma de las personas que estén en contacto con el paquete. El yodo radiactivo, yodo131, radioyodo I131, símbolo I es un importante radioisótopo del yodo, descubierto por Glenn Seaborg y John Livingood en el año 1938, en la Universidad de California, Berkeley. Tiene un período de semidesintegración de 8.02 días. Está asociado con la energía nuclear, con procedimientos de diagnóstico y tratamientos médicos, y producción de gas natural. También juega un rol central como un isótopo radiactivo presente en los productos de una fisión nuclear y fue un aporte significativo a los peligros para la salud durante las pruebas de bombas atómicas atmosféricas realizadas en la década de 1950, y por el accidente de Chernobil. Los peligros que entraña el contacto con este isótopo de yodo son el aumento de la probabilidad de padecer cáncer y otras enfermedades relacionadas con la glándula tiroides, así como aquellas que tengan lugar debido a una falta en el organismo de hormonas tiroideas, la exposición al yodo131 se podría clasificar en externa (aquella en la que no hay contacto directo con la fuente emisora de radiación) e interna (existe contacto por inhalación, ingestión o la piel).

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El yodo131 puede ser “visto” usando técnicas de imagenología de la medicina nuclear (por ejemplo, cámaras gamma) cada vez que se da para el uso terapéutico, ya que aproximadamente el 10% de su energía y dosis de radiación es por radiación gamma. Sin embargo, dado que el otro 90% de la radiación es radiación beta causa daños a los tejidos sin contribuir en ninguna forma a la habilidad de ver o a la “imagen” del isótopo, otros radioisótopos menos dañinos del yodo son preferidos en situaciones cuando solo se requiere imagenología nuclear. El isótopo I131 se emplea con propósito puramente de diagnóstico (imagenología), debido a su bajo costo cuando se le compara con otros radioisótopos del yodo. El uso de muy pequeñas dosis para imagenología no ha demostrado ningún aumento en el cáncer de la tiroides. La disponibilidad a bajo costo del I131, a su vez, es debido a la relativa facilidad de crear I131 mediante el bombardeo por neutrones del telurio en un reactor nuclear, y luego se separa el I131 por varios métodos simples (por ejemplo, calentándolo para separar el yodo volátil). Por contraste, otros radioisótopos del yodo usualmente son creados por técnicas por lejos más caras, comenzando con la irradiación en un reactor nuclear de cápsulas caras de gas xenón presurizado. El yodo131 también es uno de los trazadores industriales radiactivos emisores de radiación gamma más usados en la industria. Los isótopos del trazador radiactivo son inyectados con fluido de fracturación hidráulica para determinar el perfil de la inyección y la localización de las fracturas creadas por la fracturación hidráulica.

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Dosis de I131 incidentales, mucho más pequeñas que aquellas usadas en los procedimientos médicos terapéuticos, se considera que son la principal causa del incremento del cáncer de tiroides después de una contaminación nuclear accidental. Estos cánceres ocurren por el daño provocado por la radiación residual del I131 sobre los tejidos y usualmente aparecen años después de la exposición, mucho después de que el I131 haya decaído. 19.2.- PRODUCCIÓN La mayoría de la producción de I131 se realiza usando la irradiación de neutrones en reactores nucleares de un blanco de telurio natural. La radiación de telurio natural produce casi exclusivamente como un radionúclido con una vida media más larga que unas horas, dado que los isótopos de telurio más ligeros se convierten en isótopos estables más pesados, o en yodo estable o en xenón. Sin embargo, el nucleido de telurio de ocurrencia natural más pesado, el Te130 (34% del Te natural) absorbe un neutrón para convertirse en telurio131, que mediante desintegración beta y con una vida media de 25 minutos pasa a I131. Un compuesto de telurio puede ser irradiado mientras está enlazado como un óxido en una columna de intercambio iónico, se convierte en I y se elude en una solución alcalina. Más comúnmente, telurio elemental en polvo es irradiado y entonces el I131 es separado de este mediante destilación seca del yodo, que tiene una presión de vapor mucho más alta.

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El elemento es luego disuelto en una solución medianamente alcalina de la manera estándar, para producir I131 como un yoduro e hipoyodato (es prontamente reducido a yoduro)(96). El I 131 es un producto de la fisión con un rendimiento de 2,878% a partir del uranio235, y puede ser liberado en pruebas de armas nucleares y accidentes nucleares(96), a diferencia del yodo129 cuya vida media es cerca de mil millones de veces más larga que la del I131; es por esto, su vida media breve, que no está presente en cantidades significativas en el combustible gastado (a diferencia del yodo129). 19.3.- DESINTEGRACIÓN RADIACTIVA El I131 se desintegra con una vida media de 8,02 días mediante emisiones beta minus y gamma. Este nucleido de yodo tiene 78 neutrones en su núcleo, mientras que el único nucleido estable, el I127, tiene 74. Al decaer el I131, la mayor parte de las veces (el 89% de las ocasiones) gasta sus 971 keV de energía de desintegración transformándose en Xe131 (Xenón) estable en dos pasos, con una desintegración gamma rápidamente después de la desintegración beta: El esquema de (simplificado):

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desintegración del yodo131

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Las emisiones primarias de la desintegración del I131 son electrones con una energía máxima de 606keV (89% de abundancia, otros 248-807 keV) y 364keV de radiación gamma (abundancia del 81%, otros 723 keV). La desintegración beta también produce un antineutrino, que lleva cantidades variables de energía de desintegración beta. Los electrones, debido a su alta energía promedio (1V90ke, con típico espectro de desintegración beta presente) tienen una penetración de tejidos biológicos de entre 0,6 a 2mm(98). El I131, cuando entra en el organismo humano tiende a acumularse en la glándula tiroides. 19.4.- USOS MÉDICOS Y FARMACÉUTICOS DEL I131 Es utilizado en la medicina nuclear terapéuticamente y también puede ser visto con escáneres de diagnóstico si ha sido utilizado terapéuticamente. El uso del I131 como sal de yoduro explota el mecanismo de absorción del yodo por las células normales de la glándula tiroides. Ejemplos de su uso en la radioterapia son aquellos donde la destrucción del tejido es deseada después de la captación de yodo por el tejido. Los principales usos del I131 incluyen el tratamiento del hipertiroidismo o tirotoxicosis y algunos tipos de cáncer tiroideo que absorben yodo. Así el I131 se usa como terapia con radioisótopos para tratar el hipertiroidismo provocado por la enfermedad de Graves-Basedow y algunas veces los nódulos de la tiroides hiperactiva (tejido

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tiroideo activo anormal que no es maligno). El uso terapéutico del radioyodo, para tratar el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves-Basedow, fue informado por primera vez por Saul Hertz, en el año 1941. Sin embargo, el científico que por primera vez empleó el yodo radioactivo en el tratamiento del hipertiroidismo, fue Earl Chapman, en Boston.

Figura 10.- De izquierda a derecha: Dr. Ramírez, Sra. Jean Cook Stanbury, Dr. John Stanbury y Earl Chapman, (quién empleó el yodo radiactivo por primera vez, para tratamiento del hipertiroidismo)

El isótopo I131 es empleado como un marcador radiactivo para ciertos radiofármacos que pueden utilizarse para terapia, por ejemplo, el I131 metaiodobenzilguanidina (I131—MIBG) para imagenología y tratamiento de feocromocitoma y neuroblastoma. En todos estos usos terapéuticos, el I131 destruye el tejido por radiación beta de corto alcance. Aproximadamente el 90% del daño por radiación causado al tejido es por vía de la radiación beta y el resto ocurre por su radiación gamma (a una distancia mayor desde el radioisótopo). 182

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Pueden ser vistos en los escáneres de diagnóstico después de su uso como terapia, ya que el I131 es también un emisor gamma. Debido a la carcinogenicidad de su radiación beta en la tiroides en pequeñas dosis, el I131 es raramente utilizado primariamente o únicamente para el diagnóstico (aunque en el pasado esto era más común debido a la relativa facilidad de fabricación y bajo costo del isótopo. En su lugar se usa el radioyodo yodo123, un emisor gamma más puro, en los exámenes de diagnóstico (escáner de medicina nuclear de la tiroides). El yodo125 de vida media más larga también se emplea cuando se necesita para el diagnóstico un radioyodo de vida media más larga, y, en el tratamiento de braquiterapia (el isótopo es confinado en pequeñas cápsulas tipo semilla), donde la radiación gamma de baja energía sin un componente beta, convierte al yodo125 en una herramienta útil. Los otros radioisótopos del yodo nunca son usados en la braquiterapia. 19.5.- USOS COMO TRAZADOR RADIACTIVO INDUSTRIAL Usado por primera vez en el año 1951 para localizar fugas en el sistema de abastecimiento de agua potable en Múnich, Alemania, el yodo131 se convirtió en uno de los trazadores radiactivos industriales emisores de radiación gamma más comúnmente utilizado con aplicaciones en la hidrología por isótopos y detección de fugas.

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Desde finales de la década de 1940, los trazadores radiactivos han sido usados por la industria petrolera. Marcada en la superficie, luego el agua es seguida, usando por un detector de radiación gamma apropiado, para determinar los flujos y detectar fugas subterráneas. El I131 ha sido usado más ampliamente como un isótopo marcador en una solución acuosa de yoduro de sodio. Es usado para caracterizar el fluido de la fracturación hidráulica para ayudar a determinar el perfil de inyección y la localización de las fracturas creadas por la fracturación hidráulica. 20.- DESÓRDENES POR DEFICIENCIA DE YODO (DDY) EN EL ECUADOR (RESUMEN)

Figura 11.- Vasija de barro antropomórfica, con bocio.

Figura 12.- Mujer de Tocachi con bocio, Población a 65 Km. de Quito.

Varias fuentes históricas, arqueológicas y lingüísticas hacen presuponer la existencia de bocio en épocas precolombinas (ver figura 11), pero al parecer, su presencia fue más bien limitada y no tuvo las características de una verdadera endemia.

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La estructura socioeconómica de las poblaciones aborígenes, la distribución de alimentos de origen variado a toda la población y la ausencia de violencia física y psíquica permanente sobre el ser humano, parece que fueron los factores que limitaron los riesgos del habitante andino, de presentar bocio con características de gravedad(45,46). Según cita León, recién en las postrimerías de la época colonial, Caldas, comienza a hablar de “coto”, como entidad nosológica, calificándola de “terrible enfermedad”. En 1808, el mismo autor señala: “al norte de Quito, hay un fenómeno bien singular. Los hombres que viven en las faldas y al pie de El Corazón, que beben las aguas minerales o volcánicas que emanan de sus pendientes, tienen cotos y abundan allí los insensatos, los estúpidos, y los mudos”. En 1802 Humbolt, se sorprendió por la gran endemia bociógena existente en muchas de nuestras comarcas andinas(47). En una amplia revisión histórica del problema, Fierro afirma el hecho de que: “tan solo a partir del siglo XVIII se hace referencia a este cuadro tan espectacular”, mencionando que Francisco José de Caldas tenía razón cuando señalaba en 1808: “esta espantosa enfermedad se ha propagado maravillosamente en el Reino de Nueva Granada”, y estaba en lo cierto Greenwald cuando postulaba vehementemente que: “el bocio y el cretinismo endémicos explosionaron en América en el siglo XVIII. Es decir, doscientos años después de la carencia crónica de yodo, que siempre existió y se añadieron otros factores como la malnutrición calórico-proteica”(48).

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En el siglo XIX, varios autores llaman la atención sobre la incidencia de bocio entre los pueblos y ciudades de la Sierra, e igualmente hacen referencia a la afectación neuropsíquica que conduce a diferentes grados de deficiencia mental. Boussingault, en 1831, expresa que: “en los alrededores de Quito comienzan a verse ya cotos, justamente donde la sal de Mira, es sustituida por la de Punta de Santa Elena. Es preciso haber visto de cerca el horrible aspecto de las personas que padecen de este achaque para formarse una idea de la importancia de esta cuestión”. Según Orton (1857), “el bocio es bastante común en las montañas y un signo de debilidad constitucional, porque los niños de padres bociosos, son comúnmente sordomudos y las generaciones sucesivas, idiotas”. Wolf, en 1879, describe la situación en los siguientes términos: “El que los habitantes estén expuestos a la enfermedad del coto, debe atribuirse sin duda alguna a la calidad de las aguas y es probable que se remediaría este mal, por el uso de la sal de salinas yodíferas, como son, por ejemplo, las de Ibarra”. Troya, en 1898, encuentra una relación directa entre la pobreza y la incidencia de bocio: “esta enfermedad es más común entre la clase pobre, sin que por esto deje de existir alguna vez en las personas acomodadas”(49). A comienzos del siglo pasado se publican trabajos como los de Espinoza Tamayo en 1917, Bustamante en 1930 y León y Rivadeneira en 1930(50,51). Para 1933 un interesante estudio de Sánchez y Paredes establece la ubicación de las zonas más afectadas por endemia en el callejón interandino; lastimosamente no se cuantifica la severidad de la endemia, aunque se especula sobre su etiología con enfoque epidemiológico(52).

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Posteriormente comienzan a efectuarse observaciones más profundas en áreas limitadas, así, Villacís en 1934, estudia con bastante detalle el área de Mulaló, concluyendo que el principal factor etiológico del bocio es el agua del río, pero no acepta la posibilidad de que se trate de carencia de yodo(53). En 1934, Suárez, gran estudioso de la medicina social en el Ecuador, en una investigación sobre la situación de las clases obreras y campesinas, encuentra que su estado es tan grave, que se ha alterado su propia contextura orgánica y psicológica(54). En 1938, Arcos, describe la enfermedad como problema social y llama la atención sobre sus implicaciones económico-políticas, mencionando la facilidad con que los poderes públicos podrían atacar el mal(55). Los trabajos de Binswanger, publicados en 1944 y 1946, sorprenden por la validez de los conceptos referentes a la etiología del bocio. Este autor presenta también datos estadísticos, tanto de enfermos hospitalizados, como de niños de ambos sexos de la ciudad de Quito, entre los que encuentra una prevalencia promedio de 38%(50). En 1950, los trabajos de Tenorio y Neira, Sacoto y Merchán contribuyen también con información relacionada con el problema en las provincias de Azuay y Cañar(57,58).

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En la década de los 60 aparecen los trabajos de Fierro, Ramírez, Jaramillo, Estrella, Suárez, Hermida, Espinosa, Pacheco, pertenecientes a la Escuela Politécnica Nacional, y a la Universidad Central (Facultad de Medicina), los que han contribuido en gran medida a clarificar la situación, sobre todo en lo que se refiere a las consecuencias sociales del problema y a las posibilidades de tratarlo con efectividad(59,60,61,62). Este grupo, en 1965, efectuó un estudio de incidencia de bocio y cretinismo endémico en la población total concentrada de ocho comunidades de las provincias de Pichincha, Imbabura y Bolívar; los resultados reportaron poblaciones con una incidencia de bocio de más del 50% y una incidencia de cretinismo, del 1 al 7.4%. El trabajo concluyó señalando que la severidad de la endemia, se halla determinada más que por la magnitud de la carencia de yodo, por la concomitancia de factores socioeconómicos y biológicos deficitarios que gravitan sobre la población.

Figura 13.- Cretinos de Quiroga, estudiados por el profesor de Bélgica Andrés Ermans.

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Después de 1970, Varea, Paredes, Garcés, Rivadeneira, Ochoa y col.(63) realizan varios estudios en el sector de Mulaló, conocido desde hace mucho tiempo como una zona de alta endemia. Los conocimientos sobre la prevalencia de bocio, a nivel nacional, han cursado por diversas circunstancias. En 1958, el Instituto Nacional de Nutrición realizó la Primera Encuesta Nacional del Bocio Endémico, encontrando una prevalencia del 35% en escolares. En 1969 y 1978 el mismo instituto reportó cifras de 23.7% y 12%, respectivamente. Esta reducción importante fue, en aquel entonces, considerada como una manifestación del impacto que sobre la endemia había tenido la incorporación de la sal yodada en el consumo nacional. Efectivamente, en 1968 fue promulgada la Ley de Yodación de la Sal, a nivel nacional; por circunstancias diversas, solo se puso en ejecución a partir de 1972 con la expedición del respectivo Reglamento. A partir de esa fecha el país dispone, para su consumo, de sal yodada. Sin embargo, varios trabajos han demostrado varias fallas, tanto en la elaboración de la sal, así como en la distribución; comercialización y consumo del producto en el país. En el sector estatal se han efectuado algunos estudios. Una encuesta nutricional realizada en, 1959, por el Instituto Nacional de Nutrición, demostró una prevalencia general de “tiroides abultada” del 21% en la población civil de 5 a 14 años, alcanzando en la Sierra una cifra del 40%(64).

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El mismo año, el instituto realizó una encuesta en nueve provincias, y se demostró una prevalencia general de bocio de 33% con rangos de 55% para Tungurahua y 8% para Loja. PROVINCIA 1959 53 Carchi 38 Imbabura 33 Pichincha 40 Cotopaxi 55 Tungurahua 35 Chimborazo -- Bolívar 2 Cañar 8 Azuay 12 Loja 8 -- Zamora -- PROMEDIO

3.5

1970

26.8 22.2 33.5 30.1 30.5 26.6 29.4 25.1 -- -- -- -- 28.5 1

1977

12.3 9.2 11.0 13.9 -- 22.4 -- -- -- -- -- -- 3.7

1983

39.0 40.0 30.0 43.0 48.0 30.0 37.0 29.0 36.0 33.0 20.0 22.0 33.9

Tabla 10.- Encuestas de bocio en el Ecuador (Prevalencia %) Fuente: ININMS-MSP. Elaboración: Paredes Suárez et al. 1983.

En 1969, el Instituto Nacional de Nutrición llevó a cabo una nueva encuesta en 38.299 escolares, en 127 poblaciones pertenecientes a ocho provincias, encontrándose una prevalencia general del 28%, con un rango de 33% en Pichincha y 22% en Imbabura. En algunas poblaciones el porcentaje de prevalencia fue mayor del 70%(65). En un estudio realizado en 1977, por Ramírez y col. en 47.000 escolares de Quito, y del área rural de Pichincha, se encontró una prevalencia promedio de 27%. 190

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El intento estatal de controlar la endemia de bocio con base en la yodización de la sal, al parecer no ha sido suficiente, por cuanto hay información de que solo el 54% de la población rural de las zonas de endemia consume únicamente sal yodada para la alimentación, el 12% consume exclusivamente sal no yodada y el 34% restante consume los dos tipos de sal, según estudios realizados en seis provincias serranas. Como un factor negativo en el control de la endemia bociosa se encuentra la irregular yodización de la sal, según algunos estudios previos y los controles hechos por el ex Instituto Nacional de Nutrición. En el país se tiene importante información sobre el método de prevención del bocio y cretinismo endémicos, mediante aplicación de aceite yodado. Los estudios realizados por Fierro, Ramírez, Cruz, Pacheco, Suárez, Estrella, Gómez y Jaramillo, han demostrado efectividad, especialmente en áreas de alta endemia. Estudios de Varea, Paredes, Cruz, Ramírez y col.(66,67,68), llevados a cabo en el centro de la Sierra ecuatoriana, demuestran que la endemia, no solo en áreas rurales sino también en áreas urbanas, sigue constituyendo un severo y grave problema de salud, concluyendo que el grado de prevalencia ha disminuido muy poco en relación con los datos de 1983, situación que conlleva un alto grado de alarma que amerita instituir alternativas de control y de nuevas y periódicas evaluaciones a nivel nacional.

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En una encuesta realizada por Ramírez y col.(69), en el mes de marzo de 2011, en la población de Chalguayacu, provincia de Imbabura, por palpación en escolares y adultos se encontró: tiroides de grado Ib a IID en el 35% de niños; y en adultos (23-84 años) bocios de Ib a 4-MN en el 28%. Además, se encontró una niña de 12 años que presentó las características propias del cretinismo neurológico: deficiencia mental, sordomuda, espasticidad de miembros, desnutrición y condición desastrosa de su cavidad bucal, lo que revela la pobre condición nutricional y de higiene en que viven los pobladores de esta comunidad. Si bien la encuesta no fue conclusiva por el reducido número de personas estudiadas y por no disponer de parámetros bioquímicos, en razón de que las autoridades responsables del Ministerio de Salud Pública, indicaron que no contaban con las facilidades logísticas para el análisis de yodo en el laboratorio. Lo que reveló un estancamiento peligroso del programa de control de bocio y cretinismo endémicos.

Figura 14.- Niña puberal de 14 años con manifestaciones de cretinismo neurológico , de la población de Chalguayacu.

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En otra encuesta, llevada a cabo por Ramírez y col.(70) en el año 2013, en 702 niños de (6-13 años) de las poblaciones de Puyo, Shell y Mera, pertenecientes a la provincia de Pastaza, se encontró que el 40.45% de niños presentaron bocio de grado variable, con presencia de nódulos y niños con bocio grado III. Las determinaciones de TSH sérico, realizadas en nueve niños, revelaron que en dos de ellos los valores corresponden al hipotiroidismo (8.67 uUI/ml y 5.21uUI/ml, siendo el rango de 0.2-5uUI/ml). El promedio de hierro sérico en estos niños fue de 46.6ug/dl (59.0-148.0ug/dl).

Figura 15.- Mujer de 54 años de Chalguayacu, Con bocio grado III.

Los estudios realizados en Chalguayacu, el Puyo, Shell y Mera son hallazgos personales del autor de este estudio. Debido a la limitación para examinar a las poblaciones en forma sistemática y de acuerdo con los requerimientos de la epidemiología y la estadística, los datos no son suficientes, tampoco concluyentes.

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Los estudios no prosiguieron por la oposición de la Directora Provincial de Salud de Pastaza, en aquel tiempo -año 2013- Dra.Claudia Avila.

Figura 16.- Niña de 8 años del Puyo con bocio grado III.

Figura 17.- Niño de 6 años del Puyo con bocio grado III multinodular.

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21.- A MODO DE COROLARIO Si bien se ha hecho un gran progreso con respecto a la yodización de la sal como un hecho global y universal; sin embargo, cerca de dos billones de personas en el mundo todavía se hallan en riesgo por la deficiencia de yodo en la alimentación. La implementación de un programa para la yodización universal de la sal (YUS), puede llevarse a cabo solamente cuando existe un fuerte compromiso de las autoridades de un país. Informes recientes del Consejo de Copenhague, reportan que la yodización de la sal es una de las más importantes inversiones, con un costo beneficio de 30:1. No hay ninguna actividad en la que participen en conjunto el sector productivo de la sociedad, el gobierno, la sociedad civil, y el público, como ser la eliminación de la deficiencia de yodo. Las poblaciones que no han logrado una adecuada yodización de la sal, frecuentemente son las más marginadas y que necesitan de mayor protección. En los países subdesarrollados, 38 millones de recién nacidos anualmente no se hallan protegidos de las desbastadoras consecuencias de la deficiencia nutricional de yodo. Aunque el bocio endémico es el signo más evidente de la deficiencia del alógeno, los efectos más desbastadores se encuentran en el daño cerebral, que causa retardo mental irreversible en niños.

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Los programas de YUS, implementados en más de 120 países, han cambiado la epidemiología global de la deficiencia de yodo. La YUS es una estrategia primordial para el control sustentable de la deficiencia de yodo en el mundo. El problema, no es exclusivo de los países en desarrollo. Deficiencia de yodo se encuentra en países altamente desarrollados, donde se consideraba un problema superado. La OMS (2007) recomienda el monitoreo poblacional mediante la determinación de la media de la excreción urinaria de yodo. En este año, la OMS reporta el nivel de excreción urinaria de yodo en niños de 130 países, revelando que el estado nutricional respecto al yodo es insuficiente en 47 países. Más aún un tercio de los países carecen de información de la prevalencia del problema (entre aquellos se encuentra el Ecuador). Los datos existentes a nivel mundial en las dos últimas décadas informan que la deficiencia yódica no está exclusivamente confinada a las poblaciones remotas, montañosas en países en desarrollo, sino que es un problema de salud pública global, que afecta a la mayoría de países, inclusive a los países desarrollados. El reconocimiento de la tremenda importancia que significa la deficiencia nutricional de yodo, impone la necesidad de buscar y aplicar nuevas estrategias que permitan establecer y mantener, de manera sustentable el control y eliminación de “Los Desórdenes por Deficiencia de Yodo” (DDY) y el reforzamiento de programas de monitoreo de manera permanente.

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Existen diferentes tipos de barreras y desafíos que no permiten la YUS, en países desarrollados y en los no desarrollados. Por lo tanto, se requiere de acciones a nivel local y de país. Mientras la actividad y la disponibilidad de información han mejorado, los programas de monitoreo necesitan de mayor esfuerzo, de tal manera que permitan la recolección de información de datos representativos de cada país. La deficiencia de yodo en países en desarrollo, especialmente en mujeres embarazadas, requiere que los gobiernos se preocupen y presten más atención a estos graves problemas. Para asegurar una nutrición adecuada de yodo durante el embarazo y la lactancia, las mujeres deben recibir un suplemento de yodo, aunque el país no tenga deficiencia global de yodo. La inmensa preocupación por parte de científicos e investigadores de los DDY condujo a una magna reunión: el “Primer Congreso de la Asociación Mundial del Yodo (WIA)”, que tuvo lugar en la ciudad de Pisa-Italia en noviembre de 2017. Igualmente, en el año 2018, en la ciudad de Cracovia se emitió la “Declaración de Cracovia sobre el Yodo”, cuya versión original reproducimos, así como su traducción al español. En nuestro país se impone la necesidad de conducir de manera urgente una encuesta nacional, pues la prevalencia de bocio ≥ 30% en niños de edad escolar significa trastorno grave por carencia de yodo.

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En el inicio de esta obra, se mencionó que el empleo de la sal yodada (si ésta es apropiada) permite el control del bocio y cretinismo endémicos, mas no el efecto del yodo y del yoduro para la prevención de problemas relacionados con la patología de otros órganos del cuerpo humano. Se ha demostrado su efectividad en la mastopatía fibroquística, quistes ováricos, prevención del cáncer de mama y de próstata y fundamentalmente de un mejor desarrollo cognoscitivo en la población general. La suplementación no es suficiente cuando solamente pensamos en el bocio y en el cretinismo endémicos, apenas alcanzamos a divisar la cúspide del iceberg. De acuerdo con el análisis inicial de este estudio, se evidencia que ciertos grupos de población pueden presentar otros problemas subyacentes. En nuestro medio, no se ha estudiado, tampoco hay información de si el nivel de deficiencia yódica tiene un impacto negativo en el niño durante el desarrollo intrauterino. Esta información es fundamental en el campo de la salud pública para corregir las alteraciones del desarrollo físico y mental de nuestros niños. Es urgente estudiar e investigar el riesgo de la deficiencia de yodo en subgrupos vulnerables, como los niños cuyo cerebro se halla en desarrollo, en mujeres embarazadas, etc. En la información dietética a la mujer embarazada, y mujeres que están planificando embarazarse, debe incluirse el asesoramiento de consumo de yodo y yoduro, de modo que el riesgo por la deficiencia se minimice.

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Son necesarios estudios epidemiológicos sobre la posible concomitancia de mastopatía fibroquística, ovario poliquístico, infertilidad, cáncer de seno y próstata, autismo, etc. En la población ecuatoriana no hay un control adecuado del suficiente y apropiado nivel nutricional de yodo y yoduro. Se necesitan estudios para establecer la suplementación de yodo/ yoduro en ecuatorianas embarazadas y escolares de una manera científica, para conseguir mejoramiento cognoscitivo en la población ecuatoriana. La deficiencia de yodo no es el único vector, los DDY son consecuencia similar a la pobreza, el crimen y el hambre, que pueden controlarse, mas no erradicarse. Se impone la creación del Instituto Nacional de la Nutrición y Control de los Defectos por Deficiencia de Yodo (DDY). Urge implementar la administración de suplementos de yodo que aumente la ingesta en 200-300 ug de yodo/día, iniciando antes del embarazo y prolongando su uso durante la lactancia. La suplementación debe hacerse de forma generalizada, sin exigir pruebas previas de que la embarazada en cuestión es yodo deficiente o hipotiroxinémica, de la misma manera que se ha generalizado el uso de folatos sin pruebas previas de que la mujer sea folato— deficiente. Sólo así dejaremos de conculcar los derechos del niño que aún no ha nacido.

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La falta de acciones por parte del Estado resulta en un verdadero bioterrorismo, cuyas consecuencias conducen al estancamiento socio- económico de las poblaciones . Tengo la seguridad de que si se evalúa el cociente intelectual de los políticos ecuatorianos (especialmente asambleístas, en el mejor de los casos se hallará en los límites inferiores de la normalidad. En algunos casos a nivel de la deficiencia mental). Avanzaremos como país, solamente cuando seamos un Estado maduro y con un sistema nacional de salud orientado especialmente a la atención de la población más frágil; es decir, mujeres y niños, corrigiendo las deficiencias nutricionales.

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ANEXO

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22.- The Krakow Declaration on Iodine (version original en Inglés) Tasks and Responsibilities for Prevention Programs Targeting Iodine Deficiency Disorders – 2018 –

The EUthyroid Consortium

Short running title: Krakow Iodine Declaration of the EUthyroid Consortium Key words: Iodine; iodine deficiency; neurocognitive function; prevention; epidemiology; outcomes research; harmonization; multi-stakeholder approach Address for correspondence: Henry Völzke, M.D. Institute for Community Medicine, SHIP/ ClinicalEpidemiological Research University Medicine Greifswald Walther Rathenau Str. 48 D-17475 Greifswald; Germany Phone: +49 - 3834 – 867707; Fax: +49 - 3834 – 866684;

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e-mail: mailto:voelzke@uni-greifswald.de Joint Declaration Iodine deficiency disorders (IDD) represent a global health threat to individuals and societies. The adverse effects of iodine deficiency are diverse and impose a significant burden on public healthcare systems. Although this fact is well established, IDD prevention programs receive surprisingly little attention from policy makers, opinion leaders and the public. European epidemiologists, endocrinologists and nutritionists investigating IDD under the umbrella of the Horizon2020 research and innovation action EUthyroid (Project ID: 634453, http://euthyroid.eu/) are increasingly concerned about the deteriorating commitment of policymakers to address public health strategies against IDD in the European populations. Background With very few exceptions such as Iceland, Europe is an iodine-deficient continent. Adults living in iodine deficient regions carry a high risk of goiter, thyroid nodules and hyperthyroidism. Subclinical hyperthyroidism, as a common and frequently undiagnosed IDD, is tightly associated with an increased risk of mortality and coronary heart disease. Moreover, iodine deficiency during pregnancy and breastfeeding is widespread in Europe and adversely affects the development of the child. Even mild or moderate iodine deficiency of the mother affects the synthesis of thyroid hormones and may impair brain development, neurocognitive function and reduces offspring IQ. During pregnancy, women have a sharply increased need for iodine, which is frequently not covered by food sources

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and iodine supplements. Due to a lack of valid data, we are uncertain about the scale of the problem but estimates suggest that up to 50% of newborns in Europe are exposed to iodine deficiency. Iodine deficiency can readily and inexpensively be prevented by iodine fortification, usually by provision of iodized salt. More specifically, iodized salt should replace non-iodized salt in nearly all food production, at least in areas where fortification would not increase risk of excessive iodine intake. This approach will not increase total salt intake, which is in line with current dietary recommendations. However, challenges in implementation remain, particularly in Europe due to fragmentation and a diversity of approaches. The EUthyroid consortium has been collecting experience on national IDD prevention programs. The Krakow Declaration on Iodine aims to define the most important tasks for optimal IDD prevention when programs have been introduced and to point out the responsibilities for the different tasks. Ensuring a Euthyroid Europe We, the signatories of the Krakow Declaration on Iodine call on policymakers, public health officials, scientists and the public to join forces to ensure that existing strategies to prevent IDD are implemented across Europe to reach and secure a sufficient iodine status across Europe.

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In particular we call for: • Methods of IDD Prevention: Regulators and policymakers should harmonize obligatory Universal Salt Iodization to ensure free trade of fortified foodstuffs in Europe. Similarly, iodized animal feed requires regulatory approval to ensure free trade within the EU. • Control of IDD Prevention: National governments and public health authorities have to perform harmonized monitoring and evaluation of fortification programs at regular intervals to ensure optimal iodine supply to the population. • Support for IDD Prevention: Scientists, together with public-health care workers, patient organizations, industry and the public, should support measures necessary to ensure that IDD prevention programs are sustainable, as appropriate within a rapidly changing environment and further social awareness of the issue. Methods of IDD Prevention • Universal Salt Iodization Universal salt iodization is the preferred strategy of IDD prevention and is recommended by WHO, UNICEF and the Iodine Global Network (IGN) as the most costeffective method. The promotion of universal iodization of salt is not antagonistic to policies aimed at limiting salt uptake to reduce hypertension as a risk factor for cardiovascular disease. 206

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Limiting daily salt uptake to less than 5 grams and ensuring iodine sufficiency with fortified salt can be pursued in synergy to ensure optimal implementation and promotion of good health. Responsibility for regulation and execution: Governments and public health authorities. Responsibility for control: The food industry

production

and

quality

Obligatory Principle. Although grade-A scientific evidence is missing, obligatory prevention programs by universal salt iodization are preferred over voluntary programs for better control, higher effectiveness and lower costs. Responsibility for decisions: Governments and public health authorities Responsibility for providing evidence: Scientists Dosage of Iodine Fortification. The optimal dosage of iodine for fortifying salt needs to be based on up- to-date results of monitoring and evaluation studies. Responsibility for decisions: Governments and public health authorities

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Responsibility for providing valid findings: Scientists Transnational Harmonization Within a globalized economy with extensive trade of food stuffs across borders, harmonization of national IDD prevention programs is an important priority within the EU to support free movement of goods. Currently the EU constitutes a fragmented market with different national regulations pertaining to carriers of iodine (potassium iodide or iodate) and methods of IDD prevention (mandatory or voluntary programs). This encourages the food industry to provide non-iodized products to avoid trade barriers. With the exception of Iceland, all salt marketed or used in the EU member and candidate member states for alimentary purposes should be fortified by a universally set minimum amount of iodine. Adopting an agreed upon universal minimum concentration of salt iodine will allow the safe and effective improvement in the consumption of iodine throughout the EU. Individual member states would be allowed to regulate salt iodine content depending on the severity of iodine deficiency in their geographical regions, provided that the locally required salt iodine content is equal to or is higher than universally set minimum amount of iodine. Responsibility for decisions: National and EU trade and public health authorities. Control of the IDD Prevention Program.

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Monitoring Iodine Status. IDD programs are embedded within a rapidly changing environment of eating habits, food products and regulatory frameworks. The iodine status of populations can be affected by many factors including changing food patterns, level of iodized salt in foods, differing effectiveness of information campaigns or law amendments. There is a requirement for regular monitoring studies that have to be representative of the target population and must provide valid results. Responsibility for initiating and funding monitoring: Governments and public health authorities.

the

Responsibility for providing valid findings: Scientists. Evaluation. Monitoring cannot replace the evaluation of IDD prevention programs that are based on observing primary outcomes of the prevention strategy including any trend in incident thyroid diseases and related treatments. Adequate data sources have to be provided for analyses of effectiveness and the monitoring of potential harms. Responsibility for regulation and funding: Governments and public health authorities. Responsibility for providing adequate data: Public registries, health insurance companies, hospitals, pharmacies etc.

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Responsibility for providing valid findings: Scientists. Standardization and Harmonization. Scientists have to be aware of potential bias in their studies. Monitoring and outcome studies must be standardized to ensure valid data for evidence-based policy decisions. Data should be harmonized as far as possible to enhance the trans-national comparability between different IDD prevention programs and to identify benchmark countries. Responsibility: Scientists, data provider for outcome studies. Measures Accompanying Program Advisory Boards

the

IDD

Prevention

Structures are needed to support governments and public health authorities in accepting responsibility and fulfilling their tasks. Advisory boards should comprise major stakeholders in the field of IDD prevention including thyroidologists, epidemiologists, health economists, pediatricians, gynecologists, nutritionists, communication scientists, patient organizations, representatives of industry and consumer groups. Responsibility for initiating and Governments, public health authorities

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funding:

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Information Campaigns IDD prevention programs, especially those that are voluntary, must be accompanied by publicinformation campaigns. Responsibility for initiating and conducting: Governments, public health authorities Responsibility for advising governments and public health authorities and providing facts and information: Scientists, nutritionists, medical practitioners, patient organizations and industry.

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TRADUCCIÓN 22.1.- La Declaración de Cracovia sobre el Yodo Tareas y responsabilidades de los Programas de Prevención y Orientación a los Trastornos por Deficiencia de Yodo —2018—. El Consorcio EUtiroideo. Título breve: Declaración de Yodo de Cracovia del Consorcio EUtiroideo. Palabras claves: Yodo; deficiencia de yodo; función neurocognitiva; prevención; epidemiología; investigación de resultados; armonización; enfoque de múltiples partes interesadas. Dirección para la correspondencia: Henry Völzke, M.D. Instituto de Medicina Comunitaria, SHIP / Investigación Clínico-Epidemiológica. Universidad de Medicina Greifswald. Walther Rathenau Str. 48. D-17475 Greifswald; Alemania. Teléfono:+49 - 3834 - 867707; Fax:+49 - 3834 - 866684; correo electrónico: voelzke@uni-greifswald.de

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Declaración conjunta Los trastornos por carencia de yodo (DDY, por su sigla en inglés) representan una amenaza mundial para la salud de individuos y sociedades. Los efectos adversos de la deficiencia de yodo son diversos e imponen una carga significativa en los sistemas de salud pública. Aunque este hecho está bien establecido, los programas de prevención de DDY reciben sorprendentemente poca atención por parte de los responsables políticos, los líderes de opinión y el público. Los epidemiólogos, endocrinólogos y nutricionistas europeos que investigan DDY en el marco de la acción de investigación e innovación Horizon2020 EUthyroid (Project ID: 634453, http://euthyroid.eu/) están cada vez más preocupados por el deterioro del compromiso de los responsables políticos para abordar las estrategias de salud pública contra DDY en las poblaciones europeas. Antecedentes Con muy pocas excepciones, como Islandia, Europa es un continente deficiente en yodo. Los adultos que viven en regiones con deficiencia de yodo tienen un alto riesgo de bocio, nódulos tiroideos e hipertiroidismo. El hipertiroidismo subclínico, como una DDY común y frecuentemente no diagnosticada, está estrechamente asociado con un mayor riesgo de mortalidad y enfermedad coronaria. Además, la deficiencia de yodo durante el embarazo y la lactancia está muy extendida en Europa y afecta negativamente el desarrollo del niño. Incluso la deficiencia leve o moderada de yodo de la madre afecta la síntesis de hormonas tiroideas y puede afectar el desarrollo cerebral, la función neurocognitiva y

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reduce el coeficiente intelectual de la descendencia. Durante el embarazo, las mujeres tienen una gran necesidad de yodo, que con frecuencia no está cubierta por las fuentes de alimentos y los suplementos de yodo. Debido a la falta de datos válidos, no estamos seguros de la magnitud del problema, pero las estimaciones sugieren que hasta el 50% de los recién nacidos en Europa está expuesto a la deficiencia de yodo. La deficiencia de yodo puede prevenirse fácil y económicamente mediante la fortificación con yodo, generalmente mediante la provisión de sal yodada. Más específicamente, la sal yodada debería reemplazar a la sal no yodada en casi toda la producción de alimentos, al menos en áreas donde la fortificación no aumentaría el riesgo de una ingesta excesiva de yodo. Este enfoque no aumentará el consumo total de sal, lo que está en línea con las recomendaciones dietéticas actuales. Sin embargo, los desafíos en la implementación continúan, particularmente en Europa debido a la fragmentación y a la diversidad de enfoques. El consorcio EUthyroid ha estado recolectando experiencia en programas nacionales de prevención de DDY. La Declaración de Cracovia sobre el yodo tiene como objetivo definir las tareas más importantes para la prevención óptima de DDY cuando se han introducido los programas y señalar las responsabilidades de las diferentes tareas.

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Asegurando una Europa Eutiroidea Nosotros, los signatarios de la Declaración de Cracovia sobre el yodo, pedimos a los responsables de la formulación de políticas, a los funcionarios de salud pública, a los científicos y al público que se unan para garantizar que las estrategias existentes para prevenir la DDY se implementen en toda Europa para alcanzar y asegurar un estado de yodo suficiente en toda Europa. En particular pedimos: • Métodos de prevención de DDY: las regulaciones y los responsables de la formulación de políticas deben armonizar la yodación universal obligatoria de la sal para garantizar el libre comercio de alimentos fortificados en Europa. Del mismo modo, los alimentos yodados para la alimentación animal requieren una aprobación regulatoria para garantizar el libre comercio dentro de la UE. • Control de la prevención de DDY: los gobiernos nacionales y las autoridades de salud pública deben realizar un monitoreo y evaluación para armonizar los programas de fortificación a intervalos regulares para garantizar un suministro óptimo de yodo a la población. • Apoyo para la prevención de DDY: los científicos, junto con los trabajadores de la salud pública, las organizaciones de pacientes, la industria y el público, deben respaldar las medidas necesarias para garantizar que los programas de prevención de DDY sean sostenibles, según corresponda, en un entorno rápidamente cambiante y con mayor conciencia social sobre el problema.

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Métodos de prevención de DDY Yodación Universal De La Sal La yodación universal de la sal es la estrategia preferida de la prevención de DDY y es recomendada por la OMS, UNICEF y la Red Global de Yodo (IGN) como el método más rentable. La promoción de la yodación universal de la sal no es antagónica a las políticas dirigidas a limitar el consumo de sal para reducir la hipertensión como un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. Limitar la ingesta diaria de sal a menos de 5 gramos y asegurar que la suficiencia de yodo con sal fortificada se puede lograr en sinergia para garantizar una implementación y promoción óptimas de la buena salud. —Responsabilidad de regulación y ejecución: gobiernos y autoridades de salud pública. —Responsabilidad de la producción y control de calidad: la industria alimentaria. Principio obligatorio Aunque faltan pruebas científicas de grado A, se prefieren los programas de prevención obligatorios por yodación de sal universal en lugar de los programas voluntarios para un mejor control, mayor efectividad y menores costos. —Responsabilidad de las decisiones: gobiernos y autoridades de salud pública. —Responsabilidad de aportar pruebas: científicos.

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Dosificación de la fortificación de yodo La dosis óptima de yodo para fortificar la sal debe basarse en los resultados actualizados de los estudios de monitoreo y evaluación. —Responsabilidad de las decisiones: gobiernos y autoridades de salud pública. —Responsabilidad de proporcionar hallazgos válidos: científicos Armonización transnacional Dentro de una economía globalizada con un extenso comercio de alimentos a través de las fronteras, la armonización de los programas nacionales de prevención de DDY es una prioridad importante dentro de la UE para apoyar la libre circulación de mercancías. Actualmente, la UE constituye un mercado fragmentado con diferentes regulaciones nacionales relacionadas con los transportadores de yodo (yoduro o yoduro de potasio) y métodos de prevención de DDY (programas obligatorios o voluntarios). Esto alienta a la industria alimentaria a proporcionar productos no yodados para evitar las barreras comerciales. Con la excepción de Islandia, toda la sal comercializada o utilizada en los estados miembros de la UE, y de los países candidatos para fines alimenticios, debe reforzarse con una cantidad mínima de yodo establecida universalmente. La adopción de una concentración mínima universal acordada de sal yodada permitirá la mejora segura y efectiva del consumo de yodo en toda la UE.

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A los estados miembros individualmente se les permitiría regular el contenido de yodo de sal dependiendo de la gravedad de la deficiencia de yodo en sus regiones geográficas, siempre que el contenido de yodo de sal requerido localmente sea igual o superior a la cantidad mínima de yodo establecida universalmente. —Responsabilidad de las decisiones: autoridades nacionales y comunitarias de comercio y salud pública. Control del Programa de Prevención DDY. Monitoreo del nivel de yodo Los programas DDY están integrados en un entorno rápidamente cambiante de hábitos alimenticios, productos alimenticios y marcos regulatorios. El nivel de yodo de las poblaciones puede verse afectado por muchos factores, como los cambios en los patrones de los alimentos, el nivel de sal yodada en los alimentos, la diferente eficacia de las campañas de información o las enmiendas a la ley. Existe un requisito para los estudios de monitoreo regulares que deben ser representativos de la población objetivo y deben proporcionar resultados válidos. —Responsabilidad de iniciar y financiar el monitoreo: gobiernos y autoridades de salud pública. —Responsabilidad de proporcionar hallazgos válidos: científicos.

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Evaluación El monitoreo no puede reemplazar a la evaluación de los programas de prevención de DDY que se basan en la observación de los resultados primarios de la estrategia de prevención, incluida cualquier tendencia en enfermedades de tiroides incidentes y tratamientos relacionados. Se deben proporcionar fuentes de datos adecuadas para el análisis de la efectividad y el monitoreo de daños potenciales. —Responsabilidad de regulación y financiamiento: gobiernos y autoridades de salud pública. —Responsabilidad de proporcionar datos adecuados: registros públicos, compañías de seguros de salud, hospitales, farmacias, etc. —Responsabilidad de proporcionar hallazgos válidos: científicos. Estandarización y armonización. Los científicos deben ser conscientes de los posibles sesgos en sus estudios. Los estudios de monitoreo y resultados deben estar estandarizados para garantizar datos válidos para decisiones de políticas basadas en evidencia. Los datos deben armonizarse en la medida de lo posible para mejorar la comparabilidad transnacional entre los diferentes programas de prevención de DDY y para identificar países de referencia. —Responsabilidad: científicos, proveedor de datos para estudios de resultados.

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Medidas que acompañan el Programa de Prevención DDY Comités de asesoría Estas estructuras son necesarias para ayudar a los gobiernos y las autoridades de salud pública a aceptar la responsabilidad y cumplir con sus tareas. Los consejos consultivos deben estar compuestos por los principales interesados en el campo de la prevención de DDY, incluidos los tiroidólogos, epidemiólogos, economistas de la salud, pediatras, ginecólogos, nutricionistas, científicos de la comunicación, organizaciones de pacientes, representantes de la industria y grupos de consumidores. —Responsabilidad de inicio y financiamiento: gobiernos, autoridades de salud pública. Campañas de información Los programas de prevención de DDY, especialmente aquellos que son voluntarios, deben ir acompañados de campañas de información pública. —Responsabilidad de iniciar y conducir: gobiernos, autoridades de salud pública. —Responsabilidad de asesorar a los gobiernos y las autoridades de salud pública y proporcionar datos e información: científicos, nutricionistas, médicos, organizaciones de pacientes e industria.

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YODO: DEFICIENCIA NUTRICIONAL Y SALUD PÚBLICA

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Give iodized salt, raise the world's I.Q.

Dar sal yodada, eleva el I.Q. del mundo

YODO - Deficiencia Nutricional y Salud Pública

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8. Requerimiento humano de yodo

7.4. Organificación de la tiroglobulina y formación de las hormonas tiroideas

7.5. Secreción de las hormonas tiroideas

7.8. Vida sin receptor de hormona tiroidea

7.6. Transporte de las hormonas tiroideas

7.7. Metabolismo de las hormonas tiroideas

7.3. Formación y secreción de la tiroglobulina por las células tiroideas

1. Abstract

3. Descubrimiento del yodo

2. Introducción

7.2. El simportador NA+/I

4. Fuentes de yodo

IX. Prefacio

4.1. Caliche Ore

5. Reserva de yodo

III. I. Ramírez A. autor-editor

IV. J. Flechas autor

VI. E. Narváez V. coautora

VIII. Prólogo

II. Agradecimiento

V. I. Ramírez M. coautor

VII. M. Valdez E. coautor

I. Dedicatoria