Tandlægebladet 6 - 2011 by Tandlaegebladet

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD MAJ 2011

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 115

2011 . 115 . 429-504

Vidste du? At du kan kan lease et panoramarøntgen fra 164 kroner pr. arbejdsdag

TANDLÆGEBLADET MAJ

Planmeca har præcis det panoramarøntgen du har brug for

NR. 6

S - M - L - XL

Kim Berthelsen, Ribe Tandlægecenter

Ny undersøgelse:

Planmeca er verdens største producent af røntgenudstyr. Det giver dig sikkerhed for kompromisløs kvalitet. Du kan vælge mellem 7 forskellige løsninger - vi har alt fra basale apparater til de mest avancerede 3D løsninger. Alle er lynhurtige og med knivskarp billedkvalitet, høj brugervenlighed og meget nem positionering. Oven i købet får du suveræn service – og finansiering hjælper vi dig med gennem Plandent Finans. Få et klart billede af dine muligheder - ring til Plandent på 43 66 44 44. Eller besøg os på Scandefa, stand C2 005+006.

Hypnose kan lindre kroniske smerter i ansigtet RETNINGSLINJER. Opdag udiagnosticerede diabetespatienter KRONIK. Nye metoder til PA-behandling mangler evidens CANCERBEHANDLING. Forebyggelse af oral mucositis er begrænset

129391_TB0611_Omslag.indd 4-6

04/05/11 10.41

Derfor valgte vi Nordenta

»Jeg blev overbevist af GrandioSO’s

Ombygning optimerer drift

sammenlignelighed med den naturlige tand!« Dr. H. Gräber

Tandlægerne Anne Kathrine Rossing og Vibeke Greven Bastue, Lyngby Vi overtog i 2008 en klinik med næsten 20 år gammelt udstyr og indretning. Høje serviceudgifter og produktionstab gjorde, at vi hurtigt besluttede at bygge om. Det var vigtigt for os, at ombygningen kunne klares hurtigt og eﬀektivt. Derfor ﬁk Nordenta ordren, der inkluderede to XO 4-2 units, røntgenapparater fra Soredex, nye skabe og sterilisation fra inform samt autoklaver og andet småudstyr. Nordentas håndtering var meget professionel. Indretningen blev tegnet, håndværkere hyret og byggeprocessen styret. Det betød, at vi kunne klare hele ombygningen på kun 3 uger i sommerferien. Vi havde derfor et minimalt driftstab i forbindelse med ombygningen. Efterfølgende har vi fået en klinik, der til fulde lever op til vores forventninger om ergonomi, funktionalitet og god driftsøkonomi – og et miljø, som både medarbejdere og patienter er glade for at komme i.

TÆTTEST PÅ DEN NATURLIGE TAND I summen af sine fysiske egenskaber, er Grandio®SO det fyldningsmateriale der på en verdensomspændende skala, mest ligner den naturlige tand.* Hvad dette betyder for dig er: holdbare, pålidelige restaureringer, og frem for alt tilfredse patienter.

r Lever op til selv de højeste krav, til universelt brug anterior og posterior områder

Vil du vide mere om Nordentas indretningsprojekter landet over? Så kontakt vores salgsafdeling på telefon 43 270 270 for at booke et uforpligtende møde på din klinik.

r Naturlig opacitet giver smukke tand-lignende resultater, med bare brug af en enkelt farve r Intelligent farvesystem med nye farver der giver god mening: VCA3.25 og VCA5 r Blød konsistens, høj lysstabilitet, nemt at højglanspolere

* Kontakt os endelig for af få vores videnskablige produktinformation

Nordenta A/S · Nydamsvej 8 · 8362 Hørning · Tlf. 8768 1611 · www.nordenta.dk

129391_TB0611_Omslag.indd 2-3

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 (0) 4721 719-0 · Fax +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

04/05/11 10.41

INDHOLD 429

INDHOLD KORT & GODT 432 434 434 434 435 435 435 436 436 437 438 440 441

Leder: Klage- og erstatningssystemet kan blive endnu bedre Skån tænder og miljø – drop slikket! Blegemidler påvirker mineral trioxid aggregat Færre får tandlægeskræk – og færre unge går regelmæssigt til tandlæge Cochrane får plads i WHO Sms-påmindelser o.k. i Danmark Hjertesyge børn får mere caries Mangelfuld dokumentation for indhold i tandteknik Retningslinjer for tandpleje skal redde liv på hospitalerne 83 klagesager skal gå om Sammenligning mellem panorama- og tværsnitstomografi anvendt til præoperativ bedømmelse af et implantats størrelse Boganmeldelse VOXPOP: Er du tilfreds med dit kliniske udbytte af Årskursus?

454

IDENTIFICER UDIAGNOSTICEREDE DIABETESPATIENTER

VIDENSKAB & KLINIK 442 Abrahamsen R, Dietz M, Lodahl S, Roepstorff A, Zachariae R, Østergaard L, Svensson P. Effect of hypnotic pain modulation on brain activity in patients with temporomandibular disorder pain 454 Li S, Williams PL, Douglass CW. Development of a clinical guideline to predict undiagnosed diabetes in dental patients 464 Autoreferat: Effekt af hypnose på kroniske ansigtssmerter – set i et neurobiologisk perspektiv 466 Autoreferat: Studier over et plastmateriale med lille polymerisationskontraktion 468 Cochrane-review: Begrænsede muligheder for forebyggelse af oral mucositis ved cancerbehandling SAMFUND & ARBEJDSLIV 470 Hypnose lindrer kroniske smerter i ansigtet 474 Tre dage blandt tandlæger, dentalsælgere og en forsinket sundhedsminister 478 Tandpleje på Verdens Tag INDLÆG & DEBAT 480 Kronik: Er parodontalbehandling blevet hightech? SERVICESIDER 484 487 490 495 496 499 500 504

Læs de kliniske retningslinjer på side 454

»Frank Spear viser et meget højt ambitionsniveau, og det er utrolig interessant at se ham gå helt ned i de små detaljer MEHDI NOURBAKHSH, TANDLÆGE SE REPORTAGEN FRA ÅRSKURSUS, SIDE 474

470

HYPNOSE VIRKER MOD SMERTER I ANSIGTET

Navne Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens kollegahjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Næste nummer

Tandlæge og hypnotisør Randi Abrahamsen har med sin ph.d.-afhandling vist, at hypnose kan lindre kroniske smerter i ansigtet. Læs mere på side 442, 464 og 470

129391_TB0611.indd 429

04/05/11 10.44

430

Om Tandlægebladet Danish Dental Journal nr. 6, maj 2011, årg. 115 Forsidefoto: Jakob Hunosøe Tandlægebladets redaktion Nils-Erik Fiehn, lektor, dr.odont. (ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør), nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør), tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist), gan@tdl.dk Winnie Brodam (journalist), wb@tdl.dk Sidsel Svane (redaktionel medarbejder), sis@tdl.dk Claus Kloster Elbæk (studentermedhjælp), cke@tdl.dk Fagredaktion

Tandlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner. Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger. Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tandlægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken. Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til faglig-videnskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artiklerne eller har modtaget støtte fra producenter eller ﬁrmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses.

Preben Hørsted Bindslev, tandlæge, lektor

Redaktionen

Palle Holmstrup, professor, dr.odont. Flemming Isidor, professor, dr.odont. Annoncer Michael Lentz (annoncechef) ml@tdl.dk Stillings- og rubrikannoncer: Tina Andersen, ta@tdl.dk

Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du ﬁnder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på »Om Tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Sidsel Svane på e-mail: sis@tdl.dk

Sekretariat: Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg, e-mail: lpe@tdl.dk. Tandlægebladet, Amaliegade 17, postboks 143, 1004 København K. Telefon 70 25 77 11. E-mail: tb@tdl.dk. Internet: www.tandlaegebladet.dk. Tandlægebladet udkommer med 15 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. Udgiver: Tandlægeforeningen. Design og graﬁsk produktion: Datagraf A/S. ISSN: 0039-9353

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Preben Hørsted Bindslev Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Björn Klinge Sven Kreiborg Lars Matsson Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

Adresser Tandlægeforeningen Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Telefon 70 25 77 11 Internet: www.tandlaegeforeningen.dk E-mail: info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30 Tandlægernes Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 Internet: www.tdl-tryghed.dk E-mail: web@tdl-tryghed.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

Tandbørster. Tandlægerne i Slotsgade i Odense, 2011 Futuristisk. Signalfarver. To ord, der beskriver tandbørsters design udmærket. Elegance er derimod sjældent brugt om tandbørstedesign. Derfor fangede de to tandbørster med de ﬁne farver også Tandlægebladets forsidefotografs opmærksomhed, da han besøgte tandklinikken i Odense. Og det kom der endnu et lille mysterium ud af. Tandlægebladets forsidefotograf har nemlig igen leget med illusionen af en spejling, og der er naturligvis ikke fotomanipuleret med billedet.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 430

04/05/11 10.44

Our experience. Personalized by you.

Digital Dentistry by Nobel Biocare. Every smile is unique â&#x20AC;&#x201C; like a fingerprint. This means every patient needs personalized treatment from you. After 45 years as a dental innovator we have the experience to bring you future-proof and reliable technologies that help you find the best answers for effective patient treatment. Our digital solutions include digital diagnostics and treatment planning, online collaboration, guided

implant surgery and CAD/CAM dental prosthetics. Together, they help enhance your skills, improve patient care and deliver long-lasting results. As a pioneer in digital dentistry, we are on the pulse of innovation â&#x20AC;&#x201C; supporting you with a more efficient, predictable, profitable and flexible solution. In short, a more intelligent approach to dentistry. Their smile, your skill, our solutions.

call 39 40 48 46 or visit nobelbiocare.com/digital

129391_TB0611.indd 431

04/05/11 10.44

432 KORT & GODT LEDER

Klage- og erstatningssystemet kan blive endnu bedre » Vi kan ikke leve med et system, der skader tandlægestandens omdømme MARIANNE RIIS, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGENS KLINIKEJERFORHANDLINGSUDVALG (KFU)

orbrugerprogrammet Kontant på DR1 satte i april kritisk fokus på klage- og erstatningssystemet for privat tandlægepraksis. Systemet blev kritiseret for at være uigennemskueligt, og der blev peget på problemer vedr. habilitet og sagsbehandling. Kontant bad Tandlægeforeningen om at forsvare systemet, selv om vi gjorde opmærksom på, at det også er regionernes klagesystem. Vi valgte at stille op frem for at stikke hovedet i busken, og det blev mig, der ﬁk mulighed for at informere tv-seerne om en række forbedringer, som vi i Tandlægeforeningen vil arbejde på at få iværksat. Nogle af forbedringerne er allerede på vej, andre vil vi gå i dialog med Danske Regioner om. Under optagelserne til interviewet med Kontant fortalte jeg ﬂere gange om de væsentlige fordele ved klage- og erstatningssystemet, men disse udtalelser tog Kontant ikke med i programmet. For patienterne er der tre store fordele ved klagesystemet. Den ene er, at patienter, der får medhold, kan få tilkendt omlavning eller tilbagebetaling. Den anden er, at der er mulighed for at anke afgørelsen. Og den tredje fordel er, at sagerne bliver behandlet hurtigere end i Patientombuddet. Det undrer mig, at Forbrugerrådet vil have klager over tandlæger lagt ind under Patientombuddet, for patienterne vil i givet fald blive stillet ringere. Det sagde jeg til Kontant, men de havde på forhånd lagt sig fast på en kritisk vinkel over for tandlægerne. Erstatningssystemet på tandlægeområdet rummer den store fordel for patienterne, at den nedre grænse for erstatning til patienter er 1.000 kr., mens den i Patientforsikringen inden for det øvrige sundhedsvæsen er 10.000 kr. Forbrugerrådet har i 10 år været repræsenteret i Tandskadeankenævnet. De kender dermed erstatningssystemet på tandlægeområdet indefra, og derfor skuffer det mig, at de går i medierne og kritiserer systemet. De kunne for længe siden have lagt deres synspunkter åbent frem på de møder, som de deltager i. Selv om der for patienterne er nogle åbenlyse fordele ved klagesystemet for privat tandlægepraksis, kan ethvert system altid blive endnu bedre. Og vi arbejder nu på at forbedre klagesystemet på tre fronter. Vi vil sammen med Danske Regioner etablere en hjemmeside, der skal gøre systemet lettere at overskue. Vi vil gå i dialog med Danske Regioner for at sikre, at patienter ikke går rundt med smerter under en verserende klagesag. Og så vil vi sætte yderligere fokus på habilitet. Vi oplever opbakning til klage- og erstatningssystemet fra både myndigheder og samarbejdspartnere. Den opbakning kunne vi godt ønske os mere fokus på i medierne. For vi kan ikke leve med et system, der skader tandlægestandens omdømme.

FOTO: RICKY MOLLOY

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 432

04/05/11 10.44

Gør hverdagen lettere …

Vidste du at vi årligt udbetaler 1 million kr. i barselsdagpenge?

Kontakt Tandlægernes Tryghedsordninger på tlf. 39 46 00 80 Vi støtter Tandsundhed uden grænser

129391_TB0611.indd 433

04/05/11 10.44

434 KORT & GODT

Skån tænder og miljø – drop slikket! En ny nordisk rapport viser, at slik og snacks har markant større skadevirkning på miljøet end sunde madvarer. Studiet, som er publiceret af Nordisk Ministerråd, viser fx, at et kilo kartoffelchips indebærer 20 gange så højt CO2-udslip som et kilo rå kartoﬂer. Og slik har endnu større skadelig effekt. Alene i Sverige anslår rapporten, at forbrug af fx slik og chips står for næsten 1 % af det totale udslip af drivhusgasser. Island er topscorer i forbrug af slik og sodavand med 18,5 kilo slik og 151 liter sodavand om året. Danmark kommer ind på en ﬂot andenplads med et forbrug på 16,8 kilo slik og 74 liter sodavand. Kilde: www.norden.org

Blegemidler påvirker mineral trioxid aggregat Hvad sker der med overfladestrukturen og kemien, når man bruger blegemidler på hærdet mineral trioxid aggregat (MTA)? Det spørgsmål har et japansk in vitro-studie, publiceret i Journal of Endodontics, søgt at finde svaret på. MTA-blokke blev påført blegemidler og efterfølgende undersøgt i scanningelektronmikroskop. Sammenlignet med kontrolblokke afslørede mikroskoperingen, at blegemidlerne ændrede både farve og struktur af MTA-blokkene. Yderr ligere analyser viste, at blegemidlerne ændrede sammensætningen af MTA-overfladerne i retning af mindre Ca og mere Si. Det japanske studie konkluderer, at syren fra blegemidlerne ændrer MTA-overfladerne. De påpeger, at det kan betyde, at MTA er en utilstrækkelig barriere imod tandblegning. Tsujimoto M, Ookubo A, Wada Y, Matsunaga T, Tsujimoto Y, Hayashi Y. Surface changes of mineral trioxide aggregate after the application of bleaching agents: electron microscopy and an energy-dispersive X-ray microanalysis. J Endod 2011;37:231-4.

Færre får tandlægeskræk – og færre unge går regelmæssigt til tandlæge Det viser en ny norsk undersøgelse, som har sammenlignet brug af regelmæssig tandpleje og forekomst af tandlægeskræk hos i alt mere end 9.000 25-årig ge i henholdsvis 1997 og g 2007. I 19 1997 97 opgav 23 23 % aff de d unge kviinder, d att de d havde d alvo l rli lig tandlægeskræk – det samme gjaldt for 11,5 % af mændene. I 2007 var procenterne faldet til henholdsvis 19,8 og 11,3. Faldet blandt kvinder var særlig tydeligt blandt kvinder med høj uddannelse. Antallet af unge, der inden for en femårs periode besøgte tandlægen regelmæssigt, faldt i samme periode fra 62 % til 44,6 %. Astrom AN, Skaret E, Haugejorden O. Dental anxiety and dental attendance among 25-year-olds in Norway: time trends from 1997 to 2007. BMC Oral Health 2011;11:10. (Epub ahead of print).

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 434

04/05/11 10.44

KORT & GODT 435

Vidste du, at … … danskerne kun køber ny tandbørs tandbørste tandbør ste 2,27 gange årligt pr. person? D Det et et viser de seneste offentliggjorte salgst tal salgstal fra AC Nielsen Company. Kilde: Aquafresh.

Cochrane får plads i WHO The Cochrane Collaboration er blevet optaget i World Health Assembly, som er WHO’s besluttende organ. De to organisationer har samarbejdet igennem ﬂere år – nu er samarbejdet blevet gjort formelt, og Cochrane-samarbejdet er optaget som ngo med ofﬁcielle relationer til WHO og med ret til at komme med input til WHO’s resolutioner. Optagelsen begrundes med, at The Cochrane Collaboration er normgivende på internationalt plan mht. uafhængig bedømmelse og assimilation af videnskabelig evidens.

Sms-påmindelser o.k. i Danmark k I Sverige har socialstyrelsen sen bekendtgjort, at sms ms med m påmindelser om tan andlægetider ikke er tilladt af a hensyn til datasikkerhed eden. Socialstyrelsens regler er om journalføring og inform mationssikkerhed betyder, at over erførsel af patientoplysninger skall ske s på en sikker måde, fx ved at kryptere oplysninger. I Danmark oplyser Datatil ilsynet, at det er o.k., at tandlægerr sender sms til patienter med påminndelse om mødetider.

Hjertesyge børn får mere caries Medfødte hjertefejl forekommer hos 8-10 ud af 1.000 levendefødte børn. Mange af dem, som har alvorlige fejl, bliver medicineret i lang tid. En ny svensk undersøgelse har vist, at medicinen kan formindske salivasekretionen og dermed øge risikoen for udvikling af caries. I en delundersøgelse af den svenske afhandling havde en gruppe på 41 børn med komplekse hjertefejl mere caries i de primære tænder end en kontrolgruppe. Den svenske doktorafhandling påpeger også, at noget af hjertemedicinen i sig selv kan være skadelig for tandvæv, fordi den kan opløse mineraler. Linda Rosén fra Institutionen för odontologi ved Umeå Universitet forsvarede i februar sin doktorafhandling »Dental caries and background factors in children with heart disease« (Karies och bakgrundsfaktorer hos barn med hjärtfel).

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 435

04/05/11 10.45

436 KORT & GODT

Mangelfuld dokumentation for indhold i tandteknik Kronerne er fornuftigt udført, og de indeholder ikke problematiske metaller som bly, kadmium eller nikkel. Men dokumentationen for det faktiske indhold i såvel importerede som hjemligt fremstillede tandkroner er mangelfuld, og det kan give problemer i forbindelse med fx allergiudredninger. Sådan lyder konklusionen af en undersøgelse, som det svenske Läkemedelsverket har udført af i alt 52 metalkeramikkroner – halvdelen af svensk fabrikat, halvdelen importeret fra udlandet. Undersøgelsen afslørede ingen afgørende forskel på importerede og svenske kroner, men de svenske kroner i ædelmetal havde gennemgående et større metalindhold. Indholdet i kronerne stemte ofte ikke overens med det, som laboratorierne angav, og afvigelserne var

indimellem store, og Läkemedelsverket anfører, at man kan mistænke, at der kan være anvendt en anden legering end den, som laboratoriet har angivet. Kilde: www.lakemedelsverket.se

skal redde liv på hospitalerne Center for Kliniske Retningslinjer har udarbejdet klare kliniske retningslinjer for tandpleje af hospitalsindlagte. Retningslinjerne kommer bl.a., efter at Tandlægebladet tilbage i 2007 påpegede nødvendigheden af rutinemæssig mundpleje på landets hospitaler for at forebygge sygdomme som fx livsfarlig lungebetændelse. Formålet med retningslinjerne er at sikre, at voksne hospitalsindlagte patienter bevarer deres tænders og mundhules normale funktion. Samtidig ønsker man at forebygge sygdomme, der kan opstå pga. manglende mundhygiejne. Alle patienter skal have vurderet og scoret mundstatus senest 24 timer efter indlæggelse, og alle patienter skal have fulgt en systematisk intervention i udførelsen af mundpleje. Retningslinjerne går både på systematisk identiﬁkation af behov for mundpleje og på udførelse af tandbørstning. Den del, der handler om identiﬁkation af mundpleje, kan bruges til alle voksne hospitalsindlagte patienter. Den del, der

omhandler udførelse af mundpleje, retter sig mod patienter, der er indlagt på medicinske og kirurgiske afdelinger, og som har brug for hjælp til at få børstet deres tænder, fordi de ikke selv er i stand til det. Center for Kliniske Retningslinjer anbefaler bl.a., at patienterne skal have regelmæssig tandbørstning med ﬂuor, evt. med elektrisk tandbørste, og at patienter med sart mundhule kan anvende swabs med klorhexidin for at forebygge sygdomme. Læs retningslinjerne på www.kliniskeretningslinjer.dk Godkendte retningslinjer Hud og slimhinder.

www Læs artiklerne »Mundhygiejne forebygger dødsfald på intensivafdelinger« og »Dårlig mundhygiejne koster liv på danske hospitaler« på Tandlaegebladet.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 436

04/05/11 10.45

KORT & GODT 437

83 klagesager skal gå om Landstandlægenævnet har efter en netop afsluttet klagesag erklæret et medlem af det regionale tandlægenævn i Region Hovedstaden for inhabil. Det har fået Region Hovedstaden til at beslutte, at alle de sager, som den pågældende tandlæge har behandlet i sin tid i nævnet, hvor patienterne ikke har fået fuldt medhold, skal gå om. Den påstået inhabile tandlæge har siddet i det regionale tandlægenævn, siden det blev oprettet i 2007. Af de 144 sager, som tandlægen nåede at behandle igennem de ﬁre år, ﬁk klager ikke fuldt medhold i 83 tilfælde. Og det er altså de sager, der nu skal tages op på ny. De implicerede tandlæger kontaktes, ifølge Region Hovedstaden, først i det tilfælde, at afgørelsen i deres sag ændres. På spørgsmålet om, hvorfor man har valgt kun at genoptage de sager, hvor klager ikke har fået

fuldt medhold, siger stabsdirektør i region nen Else Hjortsø: – Jeg har lidt svært ved at forestille mig g, hvordan man skulle bede en patient betale erstatnin ngspenge tilbage. Og i øvrigt ser vi tingene fra patien nternes synsvinkel, og det er derfor, vi kun kigger p på de sager, som er afgjort til ugunst for patienteerne, siger hun. Den påstået inhabile tandlæge er trådt ud af det regionale tandlægenævn.

Læs i øvrigt lederen s. 432, hvor formanden for klinikejerforhandlingsudvalget i Tandlægeforeningen, Marianne Riis, fortæller om planlagte ændringer af klage- og erstatningssystemet.

4 mm i et lag Husk! s Flydende komposit som adapterer til kavitetsvæggene s 4 mm hærdedybde – færre lag, enkelt og hurtigt s Kan anvendes sammen med alle methakrylatbaserede adhesiver og kompositter

For better dentistry

Dentsply DeTrey | www.dentsply.eu Sjælland: Ann Hindsbøl | Tlf: 24 22 36 08 | Jylland & Fyn: Henrik Schütt | Tlf: 20 46 56 80

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 437

04/05/11 12.00

438 KORT & GODT

Dansk forskning internationalt

Abstract

Sammenligning mellem panorama- og tværsnitstomograﬁ anvendt til præoperativ bedømmelse af et implantats størrelse Lars Schropp, Andreas Stavropoulos, Erik Gotfredsen og Ann Wenzel Afdeling for Protetik, Afdeling for Parodontologi og Afdeling for Oral Radiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet

Formål At sammenligne en panoramaoptagelse og tværsnitstomografi anvendt præoperativt til at planlægge størrelsen af det implantat, der tænkes indsat. Tre implantatfabrikater indgik i bedømmelsen (Brånemark, Straumann, 3i). Metoder Præoperativt fandtes en digital panoramaoptagelse (Pan) og en digital tværsnitstomografi (Tomo) af 121 implantatregioner hos 121 patienter, der var henvist for behandling med et enkelttandsimplantat; 70 af Pan-billederne (PanB) var optaget med en metalkugle (5 mm i diameter) fastsat i det tandløse område. Ved hjælp af et dertil udviklet software blev et implantat med de ønskede dimensioner indtegnet manuelt i det respektive tandløse område på både Pan- og Tomo-billederne. Tre behandlingsplanlæggere udførte denne indtegning uafhængigt af hinanden. Desuden blev der sat fire punkter langs kanten rundt om metalkuglen i PanB-billederne. Længden og bredden af det indtegnede implantat kunne derefter beregnes efter kalibrering til metalkuglens kendte størrelse (den sande forstørrelse) i PanB-billederne. Der blev desuden anvendt en »standard«-kalibrering i alle billederne (forstørrelsesfaktor 1,25 i Pan og 1,7 i Tomo). Baseret på den efter kalibreringen korrigerede implantatstørrelse blev det implantat valgt, som lå tættest på det indtegnede i udvalget af implantater

for de tre implantatfabrikater; dog sådan at det altid var mindre end eller lig med det målte. Resultater Størrelsen af det valgte implantat ændredes i gennemsnit i 89 % af tilfældene, når bedømmelsen var foretaget på basis af en tværsnitstomograﬁ i stedet for en panoramaoptagelse. Længden ændredes i 69 % og bredden i 66 %. Når bedømmelse skete på grundlag af Tomo-billeder, blev implantaterne længere, end når Pan-billeder lå til grund i 47 %, og de blev smallere i 30 % (< 10 % i de posteriore regioner). Straumann-systemet, som var det fabrikat, der havde det mindste udbud af implantatstørrelser, blev signiﬁkant mindre påvirket af, hvilken røntgenmetode der blev anvendt, sammenlignet med de to andre fabrikater.

Konklusion Størrelsen af det valgte implantat ændres betydeligt, når den bedømmes på basis af en tværsnitstomograﬁ i stedet for en panoramaoptagelse.

Schropp L, Stavropoulos A, Gotfredsen E, Wenzel A. Comparison of panoramic and conventional cross-sectional tomography for preoperative selection of implant size. Clin Oral Implants Res 2011;22:424-9.

Søger du en ny medarbejder? – Gå ind på Dentaljob.dk og opret en jobannonce

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 438

04/05/11 10.45

KORT & GODT 439

ANN WENZEL, MIE WIESE OG IB SEWERIN

NY UDGAVE

Stråledoser, stråleskader, strålebeskyttelse Få overblik over love, bekendtgørelser og EU-direktiver ved røntgenundersøgelser, metoder til reduktion af stråledosis og praktiske eksempler på patientinformation. Et must for alle ansatte i tandlægepraksis såvel som for tandlægestuderende.

Kr. 198,- (vejl.)

EGEN TANDLÆGEKLINIK? FÅ RÅD – HOS KROMANN REUMERT

KONTAKT OS OG HØR MERE OM, HVORDAN VI KAN HJÆLPE DIG: Christian Jul Madsen cjm@kromannreumert.com Christian Richard Paarsgaard Ibsen cpi@kromannreumert.com

Udfordringer kan der være nok af, hvis du overvejer at få din egen tandlægeklinik. Hvordan forholder jeg mig til patienter, de ansatte og hvilke aftaler skal indgås? Alt det og meget mere kan vi hjælpe dig med – til en fast og konkurrencedygtig pris. www.kromannreumert.com/tandlægeklinik

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 439

04/05/11 10.45

440 KORT & GODT BOGANMELDELSE

Deltag i debatten! – Skriv dit eget indlæg, eller stil spørgsmål på Medlemsfora på Tdlnet.dk

Veldokumenteret parodontal regeneration Sculean A Periodontal Regenerative Therapy Quintessence Publishing Radcliffe Publishing 2010, 294 sider, ill. ISBN: 978-1-85097-158-0 Pris i GBP 144

Et af de seneste 25 års største gennembrud inden for parodontalbehandling er muligheden for på forudsigelig vis at gendanne tabt parodontalt støttevæv. Det er derfor på tide, at der nu udkommer en bog, hvor en række af de forskere og klinikere, der har bidraget til denne udvikling, redegør for de regenerative metoders muligheder og begrænsninger. Bogens mest værdifulde afsnit handler om den omfattende videnskabelige dokumentation bag den kliniske anvendelse af membraner (styret Bogen er gennemillustreret med mange vævsregeneration) og emalkliniske fotos af høj jeproteiner (Emdogain™) i kvalitet. Den er uundforbindelse med behandling værlig som praktisk og af intraossøse knogledefekter teoretisk opslagsværk og inkomplette furkaturinvolveringer. Men også den lidt mere usikre anvendelse i forbindelse med horisontalt knoglesvind, retraktionsdefekter, periapikale læsioner og mere omfattende defekter omtales. For den biologisk interesserede læser er der desuden grundige kapitler om det biologiske grundlag for behandlingerne og om den aktuelle forskning i det, der kan blive fremtidens behandlinger: vækstfaktorer og genterapi. Og for den klinisk orienterede er der rigtig mange gode råd om, hvordan man kan forbedre sin kirurgiske teknik og blive bedre til at fravælge de opgaver, der ikke kan forventes at give det ønskede resultat. Bogen er gennemillustreret med mange kliniske fotos af høj kvalitet. Den er uundværlig som praktisk og teoretisk opslagsværk for kolleger, der arbejder med regenerativ parodontalbehandling.

Bjarne Klausen

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 440

04/05/11 10.45

KORT & GODT 441

VOXPOP

Er du tilfreds med dit kliniske udbytte af Årskursus? I starten af april var 5.800 tandlæger, klinikassistenter og tandplejere samlet til Årskursus 2011 i Bella Center. Tandlægebladet har spurgt tre tandlæger, om de er tilfredse med deres kliniske udbytte af Årskursus?

Lars P. Knudsen

Kirsa Reppien

Peter Kohberg

Klinikejer, Vordingborg

Tandlæge, Fredensborg

Klinikejer, Tinglev

Er du tilfreds med dit kliniske udbytte af Årskursus? – Ja, jeg kom hjem med to tætskrevne siders noter fra Spear-sessionen! Spears æstetiske principper for den faste protetik gælder jo store og meget dyre konstruktioner, som man sjældent står over for som tandlæge i Danmark. Men mange af hans teorier gør sig også gældende inden for den aftagelige protetik, så jeg kan anvende hans principper, når jeg laver proteser. Jeg synes især princippet om rekonstruktionernes betydning for smilelinjen er interessant.

Er du tilfreds med dit kliniske udbytte af Årskursus? – Ja, jeg ﬁk nogle nye input med fra sessionen »Nyeste udvikling af digitale sensorer og fosforpladesystemer«. Jeg har altid interesseret mig for røntgen, så jeg er ret opdateret på området, men jeg ﬁk ny viden om hygiejne og brug af lyskilder. Der blev orienteret om forsøg med afspritning af fosforplader og teknikker til at optimere billeddiagnostik i forhold til lyskilder i rummet.

Er du tilfreds med dit kliniske udbytte af Årskursus? – Ja, jeg har fået masser af ﬁf, jeg kan implementere med det samme. Jeg var meget inspireret af Spears brug af provisoriske kroner. Det er noget, danske tandlæger lægger alt for lidt vægt på, men han gav nogle meget overbevisende eksempler på, at de virker. Og så præsenterede han nogle teorier om genskabelse af papiller, som fungerer i praksis.

Hvad var det bedste og det værste ved Årskursus 2011? – Jeg var ret begejstret for, at man vælger at tage et kursus som »Nåeh … derfor!« med på Årskursus. Det handlede om menneskers personligheder, og hvad der ligger til grund for, vi reagerer forskelligt. Kurset anså jeg ikke for at være direkte fagligt, men det var utrolig givende at opleve i et forum af kolleger. Jeg var helt høj bagefter! Hvis jeg skal være kritisk, synes jeg næsten, der var for meget godt at vælge imellem i år, for man kunne ikke undgå at gå glip af noget interessant.

Hvad var det bedste og det værste ved Årskursus 2011? – Logistikken omkring tilmelding til Årskursus har aldrig været bedre. Det fungerede rigtig godt, at man registrerede sig med magnetkort ved ankomsten. Og kursusudbuddet var helt i top. Desværre var der stort overlap mellem kurserne. Jeg synes, Spear-sessionen burde være udbudt uden for Årskursus, for det strakte sig over for meget af den samlede programﬂade. Jeg ville fx gerne have deltaget i sessionen Kirurgisk PA og haft mere tid på selve messen.

Hvad var det bedste og det værste ved Årskursus 2011? – Det bedste ved Årskursus er at være så mange tandlæger samlet, fordi man kan give hinanden feedback på klinisk erfaring og diskutere indholdet i foredragene. Hvis man skal pege på en ting, der ikke fungerede så godt i år, må det være manglen på pauser i torsdagens Spearsession. Tre timers foredrag på engelsk i træk er lige lovlig krævende.

» Hvis jeg skal være kritisk, så synes jeg

næsten, der var for meget godt at vælge imellem i år, for man kunne ikke undgå at gå glip af noget interessant KIRSA REPPIEN, TANDLÆGE, FREDENSBORG

Er du tilfreds med dit kliniske udbytte af Årskursus 2011? Afgiv din stemme på Tandlaegebladet.dk, og se resultatet i næste nummer af Tandlægebladet.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 441

04/05/11 10.45

442 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

Effect of hypnotic pain modulation on brain activity in patients with temporomandibular disorder pain

Abstract

Hypnotic hypoalgesia can suppress cortical activity Hypnosis modulates pain perception, but the associated brain mechanisms in chronic pain conditions are poorly understood. Brain activity evoked by painful repetitive pin-prick stimulation of the left mental nerve region was investigated with use of functional magnetic resonnance imaging in 19 patients with painful temporomandibular disorders (TMD) during hypnotic hypoalgesia and hyperalgesia and a control condition. Pain intensity and unpleasantness of the painful stimulation was scored on a 0-10 Numerical Rating Scale (NRS). NRS pain and unpleasantness scores during hypnotic hypoalgesia were significantly lower than in the control condition and significantly higher in the hypnotic hyperalgesia condition. In the control condition, painful stimulation caused significant activation of right posterior insula, primary somatosensory cortex (SI), BA21, and BA6, and left BA40 and BA4. Painful stimulation during hypnotic hyperalgesia was associated with increased activity in right posterior insula and BA6 and left BA40 whereas hypnotic hypoalgesia only was associated with activity in right posterior insula. Unexpectedly, direct contrasts between control and hypnotic hyperalgesia conditions revealed significant decreases in S1 during hyperalgesia. Direct contrasts between control and hypnotic hypoalgesia conditions demonstrated significant decreases in right posterior insula and BA21, as well as left BA40 during hypoalgesia. These findings are the first to describe hypnotic modulation of brain activity associated with nociceptive processing in chronic TMD pain patients and demonstrate that hypnotic hypoalgesia is associated with a pronounced suppression of cortical activity and a disconnection between patient-based scores and cortical activity in S1 during hypnotic hyperalgesia. This article has been reproduced with permission of the International Association for Study of Pain® (IASP®). The commentary may not be reproduced for any other purpose without permission. The article was originally published in: PAIN 2010;151:825-33.

Randi Abrahamsen, tandlæge, ph.d., Department of Clinical Oral Physiology, School of Dentistry, Aarhus University Martin Dietz, ph.d.-studerende, Center of Functionally Integrative Neuroscience, Aarhus University Sanne Lodahl, ph.d.-studerende, Center of Functionally Integrative Neuroscience, Aarhus University Andreas Roepstorff, lektor, ph.d., Center of Functionally Integrative Neuroscience, Aarhus University Robert Zachariae, professor, dr.med., Psychooncology Research Unit, Aarhus University Hospital Leif Østergaard, professor, dr. MSc., Center of Functionally Integrative Neuroscience, Aarhus University Peter Svensson, professor, dr. et lic.odont., Department of Clinical Oral Physiology, School of Dentistry, Aarhus University, Center of Functionally Integrative Neuroscience, Aarhus University, Department of Oral Maxillofacial Surgery, Aarhus University Hospital

Emneord: Hypnosis; pain measurement; brain mapping; temporomandibular disorder

ain is a multi-dimensional experience including sensorydiscriminative, affective-emotional, cognitive and behavioral components (1). Hypnosis can shape the individual’s perception and report of pain and influence both the sensory and affective components of pain. For example, hypnotic hypoalgesia has been shown to reduce the unpleasantness and intensity of experimental pain in healthy individuals and is associated with different brain activation patterns in response to painful stimulation (2-4). Hypnosis may also relieve clinical pain, e.g., during and after surgical procedures (5-8), and in some chronic pain conditions (9-13). In experimental pain studies with healthy participants, hypnotic hypoalgesia is associated with changes in pain thresholds and physiological pain correlates including brain activity (14-17), somatosensory event-related potentials (SERPs) (18), and spinal reflexes (19-21). Highly hypnotic susceptible individuals generally display larger reductions in perceived pain, reflex responses, and amplitudes of SERPs to painful stimuli when compared to individuals with low hypnotic susceptibility (16,18,21). TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 442

04/05/11 09.10

VIDENSKAB & KLINIK 443 HYPNOTIC PAIN MODULATION

The functional brain network associated with the experience of pain, commonly referred to as the »pain matrix«, involves the brainstem, thalamus, insula, anterior cingulate (ACC), primary (S1) and secondary somatosensory (S2) cortex (22,23). Brain imaging studies have shown that hypnotic hypoalgesia may produce changes in the responses in a number of brain regions, including the midcingulate cortex, insula, perigenual cortex, pre-supplementary motor cortex, brainstem, and thalamus (2,14,15,17,24). In particular, hypnotic suggestions of increased unpleasantness have been associated with increased ACC responses but without effects on S1 activity (3,4) whereas hypnotic suggestions of increased pain intensity are related to changes in S1 but without effects on ACC activity (2). However, most studies have been performed in healthy individuals and only relatively few studies have been conducted in chronic pain patients (25-27). To our knowledge there have so far been no studies of hypnotic modulation of nociceptive processing in chronic orofacial pain patients. The aim of the present functional magnetic resonance imaging (fMRI) study was to explore whether patients with a common chronic orofacial pain condition, temporomandibular disorder (TMD), are able to modulate their pain experience and the associated brain responses by hypnotically induced hypoalgesia or hyperalgesia. We expected a decreased activity in the ”pain matrix” during hypnotic hypoalgesia and an increased activity during hypnotically induced hyperalgesia compared with the control condition. We further explored whether individual variations in hypnotic susceptibility, changes of perceived pain intensity and unpleasantness would correlate with brain responses during hypnotic hypoalgesia or hyperalgesia. Materials and methods Patients A total of 19 patients, one man and 18 women (mean age ± standard error of the mean (SEM) 40.7 ± 2.3 years referred to School of Dentistry in Aarhus, Denmark was included. The inclusion criteria were myofascial TMD pain according to the Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) type Iab (28) with a duration of 6 months or longer. Somatization, obsessive compulsive disorder, depression and anxiety were assessed with Symptom Check List (SCL) (28) and the present pain intensity was assessed on a 0-10 Numerical Rating Scale (NRS) with 0 corresponding to »no pain« and 10 to »the worst pain imaginable« (29). The study protocol was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki and had been approved by the local ethics committee. All patients signed an informed consent form.

Experimental design The patients were scanned using fMRI in three different experimental conditions: hypnotic hypoalgesia, hypnotic hyperalgesia, and a control condition with the patients in their normal alert state without any relaxation or imagery. The control condition

was always first followed by the two hypnotic conditions in randomized order. This design was necessitated to avoid carry-over effects of the hypnotic intervention and in accordance with previous brain imaging studies on hypnosis (2,3). Repetitive pinprick stimuli with identical intensity were used as the painful stimulus in all three conditions. The perceived pain intensity and unpleasantness of the pin-prick stimuli were scored on a 0-10 NRS following each condition. In each condition trains of identical painful pin-prick stimuli were applied to the skin overlying the left mental nerve (a total of 65 stimuli) during 30 s, alternating with 30 s rest (no stimulation). One condition included 5 cycles of stimulation followed by rest. The number of stimuli per cycle was determined by software restraints and with an onset synchronized to image acquisition. This frequency is close to 2 Hz stimulation used previously in repetitive stimulation protocols (30). The tip of the pinprick device was constructed as a von Frey hair with a 1mm radius. The amplitude of the pin-prick device was adjusted at the onset of the experiment to give a painful stimulus corresponding to a self-reported level of pain around 5 on the NRS. Hypnosis A Danish version of Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility, Form A (HGSHS:A) was used to determine hypnotic susceptibility on a scale from 0-12 (31,32). Patients were trained in the use of hypnosis in a one-hour session before the experiment. The training included induction with relaxation and guided imagery of an autobiographical pleasant place (for further details see Appendix 1). Glove anesthesia (33) and autobiographical memories of analgesia were used. During scanning, posthypnotic cues from the training session were used to induce the hypnotic trance as well as hypnotic hypoalgesia in the area of the left mental nerve. In the control condition there was no relaxation or imagery. Image acquisition and analysis The functional images were acquired on a 3.0 T GE Signa HDx Scanner (General Electric, Milwaukee, USA) with a 16-channel RF head coil (Nova Medical, USA). T2*-weighted echo planar imaging (EPI) with 39 axial slices of 3.5 mm thickness per volume were acquired with the following parameters: repetition time (TR) = 3 s, echo time (TE) = 30 ms, flip angle = 90°, field of view (FOV) = 240 mm2 and in-plane resolution 1.875 x 1.875 mm. 100 volumes were acquired per session preceded by 5 dummy scans in order to remove initial T1-effects. fMRI data analysis was performed in SPM8 (http://www.fil. ion.ucl.ac.uk/spm/). The functional images from each patient were motion corrected and realigned (34), unwarped (35), slicetime corrected, spatially normalized to MNI space using the SPM EPI template (36) and smoothed with a Gaussian kernel with a full-width at half maximum (FWHM) of 10 mm. Statistical analysis was performed using a general linear mo-

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 443

04/05/11 09.10

444 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

A 80 60 40 20 0 -20 -40

NRS pain scores

B 80 60 40 20 0 -20 -40 4

NRS unpleasantness scores

100

Relative changes (%)

100

Hypnotic susceptibility

11 Hypnotic susceptibility 6

Fig. 1. Hypnotic susceptibility scores (0-12) and changes in NRS (numerical rating scale) pain (A) and unpleasantness (B) scores. Significant correlation between hypnotic susceptibility and NRS unpleasantness scores (Pearson correlation R = 0.561; P < 0.047) and a similar trend for NRS pain scores (R = 0.394; P = 0.155). Fig. 1. Sammenhæng mellem hypnotiserbarhed (0-12), ændringer i selv-rapporteret NRS (numerical rating scale) smerteintensitet (A) og ubehag (B). Signifikant korrelation mellem hypnotiserbarhed og NRS ubehag (Pearson korrelationskoefficient R = 0,561, P < 0,047) og en lignende tendens for NRS smertescore (R = 0,394, P = 0,155).

del (37). For each patient a ﬁrst-level model was constructed modeling cycles of 30 s stimulation followed by 30 s rest as an on-off boxcar convolved with a canonical hemodynamic response function. The time-series in each voxel was high-pass ﬁltered with a 128 s cut-off to remove low-frequency drift and serial correlations were accounted for using an autoregressive AR(1) model. A t-contrast was created for each patient testing for greater activation during stimulation relative to rest within each experimental condition. In order to assess the mean level of BOLD activation across all subjects and make inferences to the wider population of TMD patients, a second-level random-effects analysis (38) was performed using a one-sample t-test. In order to assess changes in BOLD activation at the group level between a) the control condition and hypnotic hypoalgesia, and vice versa and b) the control condition and hypnotic hyperalgesia, and vice versa, the pattern of brain activation during the control condition was used as a reference. This was done by creating a mask that included all voxels exceeding a family-wise error (FWE) threshold of P < 0.05 in an F-contrast of this condition effect. The mask was then applied to the direct contrasts between the experimental conditions using a paired t-test.

Finally, to model the effects of individual differences between subjects a third model was created that included differences in hypnotic susceptibility, perceived pain intensity and unpleasantness entered as general linear model covariates. A conservative statistical analysis of the fMRI data was applied. All contrasts were thresholded at P < 0.05, FWE corrected for multiple comparisons and an extent threshold of >10 voxels was applied to the excursion set to report only clusters larger than this size. Anatomical regions and corresponding Brodmann areas (BA) were localized using the Wake Forest University Pickatlas (39,40) and automated anatomical labeling for SPM (41). Statistics The NRS pain and unpleasantness scores of the pin-prick stimuli during the three experimental conditions are presented as mean values ± SEM and compared with the use of analysis of variance (ANOVA). The relative changes in NRS pain and unpleasantness scores from the control condition were calculated for the hypnotic analgesic and hyperalgesic conditions. The Tukey HSD test was used for post-hoc analyses. Pearson’s correlation coefﬁcients were used to test for linear associations among NRS pain and TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 444

04/05/11 09.10

VIDENSKAB & KLINIK 445 HYPNOTIC PAIN MODULATION

unpleasantness scores of pin-prick stimuli, hypnotic susceptibility and NRS present pain intensity. P < 0.05 was considered to be statistically signiﬁcant. Results Clinical characteristics All patients had a long history of myofascial TMD pain (12.4 ± 2.1 years) and reported moderate levels of clinical pain in the craniofacial region including the masseter muscles (mean NRS scores: 4.8 ± 2.1). The majority of TMD patients also had concomitant health and other pain problems (14/19). SCL scores for somatization, obsessive compulsive disorder, depression and anxiety were 0.8 ± 0.5, 0.9 ± 0.6, 0.8 ± 0.5 and 0.6 ± 0.6, respectively. The mean hypnotic susceptibility score of the TMD patients was 8.3 ± 0.4 (range 5-11). The effect of hypnosis on clinical TMD pain has previously been reported (10).

KLINISK RELEVANS

Hypnose kan formodentlig anvendes til smertelindring af patienter med kroniske myofasciale, temporomandibulære smerter (TMD). Ved hjælp af hypnotisk hypoalgesi er TMDpatienterne i stand til at reducere smerteoplevelsen signifikant i forhold til den normale tilstand. Smertereduktionen er forbundet med en markant undertrykkelse af den kortikale aktivitet. Studiet brugte funktionel magnetisk resonans billeddiagnostik for få information om hjernens centrale procesmekanismer under hypnose hos TMD-patienter. Hjerneaktiviteten blev målt, mens patienterne var udsat for samme eksperimentel smerte i regio mentalis i henholdsvis normal tilstand (baseline), under hypnotisk hypoalgesi (smerten formindskes) og hypnotisk hyperalgesi (smerten forstærkes).

Pin-prick stimulation Left Coordinates x/y/z

Right Max Z score

Coordinates x/y/z

Max Z score

40 / -20 / -2 (1866)

6.10

Posterior middle temporal gyrus (BA21)

52 / -58 / 2 (67)

5.38

SI (BA2)

28 / -40 / 62 (130)

5.37

50 / 2 / 48 (13)

4.67

46/ -18 / 20 (176)

5.30

58 / -8 / 46 (16)

4.97

42 / -32 / 22 (35)

4.69

Control condition Posterior insula Supramarginal gyrus (BA40)

Precentral gyrus (BA4)

-62 / -24 / 20 (690)

-44 / -12 / 56 (16)

5.62

5.09

Middle frontal gyrus (BA6) Hypnotic hyperalgesic condition Posterior insula Inferior parietal lobule (BA40) Precentral gyrus (BA6)

-42/ -40 / 26 (161)

5.20

Hypnotic hypoalgesic condition Posterior insula

MNI coordinates (x / y / z), corrected Z values and cluster size in parentheses (height threshold T = 6.406; P < 0.05, FWE corrected; spatial extent threshold >10 voxels).

Table 1. Effects of painful pin-prick stimulation (stimulation minus no stimulation) in three experimental conditions. Tabel 1. Opsummering af hjerneområder med størst aktivitet under smertestimulation i de 3 eksperimentelle tilstande.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 445

04/05/11 09.10

446 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDĂ&#x2020;RARTIKEL

Fig. 2. SigniďŹ cant effects on brain activity evoked by painful pin-prick stimulation (stimulation minus no stimulation) in three experimental conditions: Top panel A: Hypnotic hyperalgesia, Middle panel B: Control, Bottom panel C: Hypnotic hypoalgesia. Three glass brain and T1-weighted MRI sections of the brain represent a sagittal, coronal, and horizontal view, respectively. Note the striking contrast between the control and hypnotic hypoalgesia conditions. Color-coded bars represent the Z-scores. All contrasts are thresholded at P < 0.05, family-wise error (FWE) corrected for multiple comparisons with an extent threshold of > 10 voxels. Fig. 2. Hjernens aktivitet under smertestimulation (stimulation minus ingen stimulation) i de tre eksperimentelle tilstande: Ă¸verst A: Hypnotisk hyperalgesi, midterst B: Kontrol (baseline), nederst C: Hypnotisk hypoalgesi. Hjerneaktiviteten ses som overďŹ&#x201A;adeprojektion pĂĽ tre glashjerner samt T1-vĂŚgtede MRI i sagittalt, koronalt, og vandret snit. Farvekodede sĂ¸jler reprĂŚsenterer Z-score. MĂ¸rkere farve reprĂŚsenterer signiďŹ kant Ă¸get iltning af blodet (statistisk parametrisk kortlĂŚgningsmetode.) P < 0.05, FEW korrigeret, spatial tĂŚrskel > 10 voxels. BemĂŚrk den slĂĽende kontrast mellem kontrol og hypnotisk hypoalgesi.

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 446

04/05/11 09.10

VIDENSKAB & KLINIK 447 HYPNOTIC PAIN MODULATION

Pin-prick stimulation Left Coordinates x/y/z

Right Max Z score

Coordinates x/y/z

Max Z score

32 / -40 / 62 (50)

4.11

Posterior middle temporal gyrus (BA21)

54 / -60 / 2 (47)

4.12

Posterior insula

40 / -38 / 18 (190)

3.91

Hypnotic hyperalgesia - control No signiﬁcant voxels Control – hypnotic hyperalgesia Postcentral gyrus (S1) (BA2 Hypnotic hypoalgesia - Control No signiﬁcant voxels Control – hypnotic hypoalgesia

Inferior parietal lobule (BA40)

-52 / -46 / 26 (18)

3.59

Inferior parietal lobule (BA40)

-48 / -36 / 32 (35)

5.12

MNI coordinates, corrected Z values and cluster size in parentheses (height threshold T = 3.958, except for hyperalgesia – hypoalgesia where height threshold was T = 6.392; P < 0.05 FWE corrected; spatial extent threshold >10 voxels).

Table 2. Effects of painful pin-prick stimulation in the direct contrasts between control condition versus hypnotic hyperalgesia and hypnotic hypoalgesia conditions. Tabel 2. Hjerneområder med størst aktivitet under smertestimulation ved en direkte sammenligning af de 3 forskellige tilstande.

Pain scores Pin-prick stimulation of the mental nerve region caused reports of pain and unpleasantness in all TMD patients. The hypnotic hypoalgesia condition was associated with significantly lower NRS pain scores (2.9 ± 0.4, P < 0.001) and the hypnotic hyperalgesia condition with significantly higher NRS pain scores (7.3 ± 0.4, P < 0.001) compared to the control condition (5.4 ± 0.3). The relative decreases and increases in NRS pain scores from the control condition were 52.2 ± 23.6 % and 47.4 ± 32.6 %, respectively. Also, the NRS unpleasantness scores of the pin-prick stimuli were lower during the hypnotic analgesic condition (2.8 ± 0.3, P < 0.002) and higher during the hypnotic hyperalgesia condition (6.7 ± 0.4, P < 0.013) compared to the control condition (4.6 ± 0.4). The relative decreases and increases in NRS unpleasantness scores were 30.8 ± 35.2 % and 54.2 ± 40.1 %, respectively. There were no significant correlations between NRS present pain scores (clinical TMD pain) and NRS pain scores of the pinprick stimuli (R = -0.045; P > 0.852) or NRS unpleasantness scores in the control condition (R = 0.258; P > 0.286). Furthermore, there was no correlation between NRS pain scores and NRS unpleasantness scores of the pin-prick stimuli in the control condition (R = 0.361; P > 0.129).

There was a moderate, but significant correlation between hypnotic susceptibility scores and the relative changes in NRS unpleasantness scores of the pin-prick stimuli from control to hypnotic hypoalgesia (R = 0.561; P < 0.047) (Fig. 1B). No other correlations were found. Brain activity In the control condition, the contrast between stimulation with painful pin-prick stimuli versus no stimulation (rest) revealed significant activation in two areas typically assigned to the pain matrix: the right posterior insula and SI. Furthermore, significant activation was detected in the right BA21 and BA6, as well as the left BA40 and BA4 (Table 1) (Fig. 2B). In the hypnotic hyperalgesia condition, painful pin-prick stimulation was associated with significant activation in the right posterior insula and BA6 and left BA40 (Table 1) (Fig. 2A). In the hypnotic hypoalgesia condition, only a single cluster in the posterior insula was activated by painful pin-prick stimulation (Table 1) (Fig. 2C). Based on the mask created by the activation pattern in the control condition, the direct contrast between the hypnotic hyperalgesia and control conditions revealed no significant clusters of

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 447

04/05/11 09.10

448 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDĂ&#x2020;RARTIKEL

Fig. 3. Direct contrasts between control condition and hypnotic hyperalgesia (top panel A), control and hypnotic hypoalgesia (middle panel B) and hypnotic hyperalgesia and hypoalgesia (bottom panel C) conditions. Note the marked decreases associated with hypnotic hypoalgesia. Three glass brain and T1-weighted MRI sections of the brain represent a sagittal, coronal, and horizontal view, respectively. Color-coded bars represent the Z-scores. All contrasts are based on the mask created by the activation in the control condition and are thresholded at P < 0.05, family-wise error (FWE) corrected for multiple comparisons. Moreover, an extent threshold was applied to report only clusters larger than 10 voxels. Fig. 3. Direkte sammenligninger af hjerneaktiviteten mellem kontrol tilstand og hypnotisk hyperalgesi (Ă¸verst A), mellem kontrol og hypnotisk hypoalgesi (midterst B) samt hypnotisk hyperalgesi og hypoalgesi (nederst C). Hjerneaktiviteten ses som overďŹ&#x201A;adeprojektion pĂĽ tre glashjerner samt T1-vĂŚgtede MRI i sagittalt, koronalt, og vandret snit. Farvekodede sĂ¸jler reprĂŚsenterer Z-score. MĂ¸rkere farve reprĂŚsenterer signiďŹ kant Ă¸get iltning af blodet (statistisk parametrisk kortlĂŚgnigsmetode.) Alle kontraster er baseret pĂĽ masken skabt af aktiveringen i kontrol tilstanden med tĂŚrskel pĂĽ P < 0.05 og kun cluster > 10 voxels rapporteres. BemĂŚrk den markant reducerede hjerneaktivitet forbundet med hypnotisk hypoalgesi.

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 448

04/05/11 09.10

VIDENSKAB & KLINIK 449 HYPNOTIC PAIN MODULATION

Fig. 4. Results from covariate analysis demonstrating a signiďŹ cant association between activity in the postcentral gyrus (BA5: 24, -42, 66) and changes in NRS (numerical rating scale) unpleasantness scores in the hypnotic hypoalgesia condition. Z score 3.61, cluster size 53 voxels (height threshold T = 4.020; P < 0.05 FWE corrected; spatial extent threshold >10 voxels). Fig. 4. SigniďŹ kant sammenhĂŚng mellem hjerneaktivitet i postcentral gyrus (BA5: 24, -42, 66) og ĂŚndringer i NRS (numerisk rating skala) ubehag under hypnotisk hypoalgesi. Covariat analyse. Z-score 3,61, cluster stĂ¸rrelse 53 voxels (T = 4.020, P < 0.05 FWE korrigeret, spatial tĂŚrske l> 10 voxels).

activation. However, the control condition compared to hypnotic hyperalgesia was associated with signiďŹ cant decreases in the right S1 during hyperalgesia (Table 2) (Fig. 3A). Again the direct contrast between the hypnotic hypoalgesia condition and the control condition did not show any signiďŹ cant activation. However, the control condition compared to hypnotic hypoalgesia demonstrated signiďŹ cant decreases in the right posterior insula, and inferior insula, right S2 and BA21, as well as left BA4 and BA40 during hypoalgesia (Table 2) (Fig. 3B). A direct comparison of the hypnotic hyperalgesia versus the hypoalgesia conditions revealed one signiďŹ cant cluster of activation in the inferior parietal cortex (BA 40) (Table 2) (Fig. 3C). The reverse contrast did not reveal any signiďŹ cant clusters. Finally, the analysis of brain activation related to differences in hypnotic susceptibility and changes in NRS pain and unpleasantness scores only demonstrated one signiďŹ cant cluster located to the right postcentral gyrus (BA5: 24, -42, 66) that was signiďŹ cantly associated with the magnitude of decrease in NRS unpleasantness scores in the hypnotic hypoalgesic condition (Fig. 4). Discussion This is the ďŹ rst study to demonstrate that hypnotic modulation can increase or decrease the perception of pain and unpleasantness of painful stimuli in patients with a common musculoskeletal pain condition (TMD) in the orofacial region and that these changes are associated with distinctly different brain activation patterns.

The most striking ďŹ ndings were the marked decrease in brain activity during the hypnotic hypoalgesia condition where only the right insula remained activated with the painful stimulation (Fig. 2C) in accordance with the direct contrast between the control and hypoalgesia conditions showing signiďŹ cant decreases in additional cortical areas (Table 2, Fig. 3B). These ďŹ ndings extend the current knowledge on hypnotic modulation of brain activity in chronic pain patients (12). A number of issues, however, need to be discussed. Methodological considerations In order to avoid carry-over effects of hypnotic intervention (2,3), the control condition was always ďŹ rst and followed by the two hypnotic conditions in randomized order. The observed differences in brain activation patterns between hypnotic hyperalgesia and hypoalgesia are nevertheless unlikely to be due to time effects because a direct comparison between the two hypnotic conditions demonstrated a signiďŹ cant difference in nociceptive processing with a single cluster of activity located to the inferior parietal cortex (BA40). Moreover, compared with previous fMRI studies (17,24,27) the present study tested a reasonably large sample of myofascial TMD pain patients and employed a state-of-the-art fMRI acquisition and a conservative statistical thresholding of the fMRI results. However, it should be noted that only one man was included in the study. We originally aimed to include more men, but in accordance with published

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 449

04/05/11 09.10

450 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

studies, TMD pain mainly affects women (42). It is therefore conceivable that the observed brain activation patterns are more characteristic for women and, in fact, women have been shown to have a stronger medial prefrontal cortex response to painful stimulation compared to men (43). So far no studies have demonstrated gender-related differences in the magnitude of hypnotic effects. Our study differs from previous research on the effects of hypnosis on pain in several ways. We used fMRI scans to increase the spatial and temporal resolution compared to previous PET studies (22,23,44). Another aim was to adjust the study as much as possible to a clinical setting of hypnosis for pain relief. The study was therefore conducted in patients with a common musculoskeletal pain condition (TMD) and with different levels of hypnotic susceptibility (Fig.1). Hypnotic susceptibility was used as a co-variable in the analyses rather than investigating only high (or low) hypnotically susceptible patients. We observed correlations between hypnotic susceptibility and decreases in unpleasantness scores but no direct effects on the associated brain activation patterns. While a control group of healthy individuals would have provided additional information on the effects of hypnotic hypoalgesia and hyperalgesia, we decided to focus on the within-group changes and use the TMD patients as their own controls. This may also in part explain the lack of activation of some of the common areas in the »pain matrix«, for example the ACC and thalamus. It can be speculated that ACC and thalamus were already activated at rest (no stimulation), and that pin-prick stimuli failed to cause more activation. Despite these concerns, we consider the present ﬁndings important for the understanding of hypnosis in chronic pain conditions. Effects of hypnosis In the control condition, repetitive pin-prick stimuli were rated as moderate painful by all TMD patients and caused activation in a distributed network of brain areas (Fig. 2B). There is indeed an overlap between the activation pattern observed in the control condition and the so-called »pain matrix«, for example the contralateral S1 and insula, but we also noted activation of premotor / motor areas and parietal cortex in accordance with several other imaging studies (22,23,44) including the trigeminal system (45-47). BA40 has been shown to be activated for example in association with experimental jaw muscle pain and hyperalgesia (48) as well as during hypnosis in ﬁbromyalgia patients (27). Interestingly, BA21 which is linked to more extensive associative auditory tasks (49) was also consistently activated during the repetitive pin-prick condition. Another study has nevertheless shown BA21 activation in relation to spinal cord stimulation in patients with refractory angina pectoris (50) and as well as case study of SERP during hypnotic analgesia (51). As mentioned above, there were no indications with the applied conservative thresholds for activation in the ACC or thalamus. It should be noted that meta-analyses of pain

studies indicate a more reliable (frequent) activation of the ACC and thalamus in experimental settings and less often in clinical pain conditions (22,52). Interestingly, Rainville and colleagues attributed an important role of the ACC in hypnotically-modulation of the unpleasantness aspect of painful stimuli in healthy volunteers whereas the S1 was associated with hypnotically-manipulation of the sensory-discriminative component of the painful stimuli (2-4). In accordance, Kupers et al. (53) suggested that the ACC and dorsolateral and orbitofrontal cortices were involved in the endogenous modulation of nociceptive input during hypnosis or placebo-induced conditions (53,54). We could not in our sample of chronic TMD pain patients replicate these findings, perhaps due to differential effects of hypnosis on acute experimental pain versus chronic clinical pain. Compared with the control condition (Fig. 2B), it was a striking finding that hypnotic hypoalgesia was associated with a marked decrease in brain activity during the painful pinprick stimulation, in fact, only the posterior insula remained activated in this condition (Fig. 2C). There were fewer differences between the control condition and hypnotic hyperalgesic condition, although the NRS scores of pain and unpleasantness increased. Unexpectedly, the direct contrast between hypnotic hyperalgesia and control did not indicate any significant increases, but the direct contrast between control and hypnotic hyperalgesia revealed significant decreases in the S1 during hyperalgesia despite increases in patient-based scores of pain intensity and unpleasantness of the pin-prick stimuli. It is possible that there could be a »ceiling« effect of the painful pinprick stimulation or that the subtle shifts within the activated set of brain regions due to the general effect of hypnosis can explain the increased scores of pain and unpleasantness, i.e., pain and unpleasantness are not always associated with linear changes in neural activity within the »pain matrix« but the relative balance and other parts of cognitive and emotional networks may play a significant role in the presentation of chronic pain. However, the observed disconnection between activity in S1 and patient-based scores during the hypnotic hyperalgesia condition needs further studies. Conclusions The present findings are the first to describe hypnotic modulation of brain activation patterns associated with nociceptive processing in chronic TMD pain patients and convincingly demonstrate that hypnotic hypoalgesia is associated with a dramatically suppression of cortical activity. Robust ACC activity was not observed which suggests that hypnotic modulation in TMD pain patients may involve other brain mechanisms than placebo or hypnosis in healthy controls. Acknowledgments The study was supported by the Research Foundation of the Aarhus University (AUFF). There was no conflict of interest. The TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 450

04/05/11 09.10

VIDENSKAB & KLINIK 451 HYPNOTIC PAIN MODULATION

authors are grateful to Svend Daugaard for development and construction of the pin-prick equipment and the staff at Center of Functionally Integrative Neuroscience, Aarhus University Hospital: Dora Zeidler for radiographic assistance and Physicist M.Sc., Ph.D. Ryan Sangill for setting up and performing the scan.

Appendix

Hypnotic suggestions for analgesia Before the hypnosis: Patient is informed of hypnosis, the scanning, the noise during the scan, and pin-prick procedures. Autobiographic memories of a nice place and experiences with local anesthetics are recorded. Hypnosis 1. Induction. Progressive muscle relaxation, guided imaginary to an autobiographic pleasant place according to individual preference (beach, garden, wood). Integration of perceptions of colors, sounds, smells, and kinesthetic feelings. Feelings of success, calm, peace of mind, and inner strengths were anchored. 2. Suggestions to incorporate the fMRI surroundings and noise in the hypnosis. 3. Training the use of glove analgesia and transfer the analgesia to the area of left mental nerve. 3. Suggestions of analgesia using autobiographic experiences of analgesia. Example: »Just feel how you can remain relaxed and enjoy everything you can do in your nice place. Begin to experience how it is possible for you slowly to change the feeling at the left side of your lower jaw – how you can gradually change the sensation of that specific area. Remember how you once had a successful experience of total anesthesia at the dentist or at the doctor or hospital or whatever you might remember, – remember how you were totally num … or remember a strange feeling of rubber … or imagine how that area might be like dry wood without any feeling at all … or imagine how that specific area has blocked every sensation like all nerves in that area were cut like a wire and no longer able to pass any sensation on. Allow yourself to just let it happen in the way most suitable for you. Nice and wonderfully relaxed without any pain in that area, you will be able to remain wonderfully relaxed and with your mind totally occupied by the tings happening in our wonderful place during scan. You will remain in this nice condition throughout the scan. Just let that specific area become totally anaesthetized, like when you have an injection of a very powerful local anesthetic«.mert samtykke.

Abstract (dansk)

Effekt af hypnotisk smertemodulation på hjerneaktivitet hos patienter med kroniske myofasciale temporomandibulære smerter (TMD) Hypnose kan påvirke smerteopfattelsen, men der eksisterer kun lidt viden om de dertil knyttede centrale processer i hjernen hos patienter med kroniske smertetilstande. Hjerneaktivitet fremkaldt af gentagen smertestimulation (pinprick) over venstre nervus mentalis blev undersøgt ved hjælp af funktionel magnetisk resonans billeddiagnostik hos 19 TMD patienter i kontroltilstand (baseline) og under hypnotisk hypoalgesi eller hypnotisk hyperalgesi. Selv-rapporteret smerteintensitet og ubehag ved den samme smertestimulation blev registreret på en skala fra 0-10 (Numerical Rating Scale (NRS)). NRS smerter og ubehag var henholdvis væsentligt lavere under hypnotisk hypoalgesi og markant højere under hypnotiske hyperalgesi end ved baseline. I kontroltilstanden resulterede den smertefulde stimulering i aktivering af højre posterior insula, primær somatosensoriske corteks (SI), BA21, og BA6, samt venstre BA40 og BA4. Samme smertestimulation under hypnotisk hyperalgesi var forbundet med forøget aktivitet i højre posterior insula og BA6 samt venstre BA40, mens der under hypnotisk hypoalgesi kun blev registreret aktivitet i højre posterior insula. Uventet viste den direkte statistiske sammenligning mellem de 2 tilstande, baseline og hypnotisk hyperalgesi, et signiﬁkant fald i S1 under hyperalgesi i forhold til baseline. Den direkte sammenligning mellem de 2 tilstande, baseline og hypnotisk hypoalgesi, viste signiﬁkant reduktion af aktiviteten i højre posterior insula og BA21, samt venstre BA40 under hypoalgesi i forhold til baseline. Disse resultater er de første til at påvise hypnotisk modulation af hjerneaktiviteten hos kroniske TMD patienter er associeret til smerteoplevelsen. Endvidere ses at hypnotisk hypoalgesi er forbundet med en markant undertrykkelse af den kortikale aktivitet. Desuden ses en uoverensstemmelse mellem selv-rapporteret scores og kortikal aktivitet i S1 under hypnotisk hyperalgesi

References 1. Price DD, Harkins SW, Baker C. Sensory-affective relationships among different types of clinical and experimental pain. Pain 1987; 28:297-307. 2. Hofbauer RK, Rainville P, Duncan GH et al. Cortical representation of the sensory dimension of pain. J Neurophysiol 2001;86:402-11. 3. Rainville P, Duncan GH, Price DD et al. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997;277: 968-71. 4. Rainville P, Hofbauer RK, Paus T et al. Cerebral mechanisms of hypnotic induction and suggestion. J

Cogn Neurosci 1999;11:110-25. 5. Flory N, Salazar GM. Hypnosis for acute distress management during medical procedures. Int J Clin Exp Hypn 2007;55:303-17. 6. Montgomery GH, DuHamel KN, Redd WH. A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? Int J Clin Exp Hypn 2000;48:138-53. 7. Néron S, Stephenson R. Effectiveness of hypnotherapy with cancer patients’ trajectory: emesis, acute pain, and analgesia and anxiolysis in procedures. Int J Clin Exp Hypn 2007;55:336-54. 8. Wobst AH. Hypnosis and surgery:

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 451

04/05/11 09.10

452 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

past, present, and future. Anesth Analg 2007;104:1199-208. 9. Abrahamsen R, Baad-Hansen L, Svensson P. Hypnosis in the management of persistent idiopathic orofacial pain – clinical and psychosocial ﬁndings. Pain 2008; 36: 44-52. 10. Abrahamsen R, Zachariae R, Svensson P. Effect of hypnosis on oral function and psychological factors in temporomandibular disorders patients. J Oral Rehabil 2009;36:556-70. 11. Hammond DC. Review of the efﬁcacy of clinical hypnosis with headaches and migraines. Int J Clin Exp Hypn 2007;55:207-19. 12. Jensen MP. Hypnosis for chronic pain management: a new hope. Pain 2009;146:235-7. 13. Jensen M, Patterson DR. Hypnotic treatment of chronic pain. J Behav Med 2006;29:95-124. 14. Faymonville ME, Boly M, Laureys S. Functional neuroanatomy of the hypnotic state. J Physiol Paris 2006;99:463-9. 15. Faymonville ME, Laureys S, Degueldre C et al. Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis. Anesthesiology 2000; 92:1257-67. 16. Horton JE, Crawford HJ, Harrington G et al. Increased anterior corpus callosum size associated positively with hypnotizability and the ability to control pain. Brain 2004;127:1741-7. 17. Schulz-Stübner S, Krings T, Mei– ster IG et al. Clinical hypnosis modulates functional magnetic resonance imaging signal intensities and pain perception in a thermal stimulation paradigm. Reg Anesth Pain Med 2004;29:549-56. 18. De Pascalis V, Cacace I, Massicolle F. Focused analgesia in waking and hypnosis: effects on pain, memory, and somatosensory event-related potentials. Pain 2008;134:197208. 19. Kiernan BD, Dane JR, Phillips LH et al. Hypnotic analgesia reduces R-III nociceptive reflex: further evidence concerning the multifactorial nature of hypnotic analgesia. Pain 1995;60:39-47. 20. Sandrini G, Milanov I, Malaguti S et al. Effects of hypnosis on diffuse noxious inhibitory controls.

Physiol Behav 2000;69:295-300. 21. Zachariae R, Andersen OK, Bjerring P et al. Effects of an opioid antagonist on pain intensity and withdrawal reﬂexes during induction of hypnotic analgesia in highand low-hypnotizable volunteers. Eur J Pain 1998;2:25-34. 22. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD et al. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur J Pain 2005;9:463-84. 23. Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007;55:377-91. 24. Vanhaudenhuyse A, Boly M, Balteau E et al. Pain and non-pain processing during hypnosis: a thulium-YAG event-related fMRI study. Neuroimage 2009;47:104754. 25. Wik G, Fischer H, Bragée B et al. Functional anatomy of hypnotic analgesia: a PET study of patients with fibromyalgia. Eur J Pain 1999;3:7-12. 26. Willoch F, Rosen G, Tölle TR et al. Phantom limb pain in the human brain: unraveling neural circuitries of phantom limb sensations using positron emission tomography. Ann Neurol 2000;48:842-9. 27. Derbyshire SW, Whalley MG, Oakley DA. Fibromyalgia pain and its modulation by hypnotic and non-hypnotic suggestion: an fMRI analysis. Eur J Pain 2009;13:54250. 28. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and speciﬁcations, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55. 29. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM et al. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37: 378-81. 30. Andersen OK, Jensen LM, Brennum J et al Evidence for central summation of C and A delta nociceptive activity in man. Pain 1994; 59:273-80. 31. Shor RE, Orne EC. Norms on the Harvard group scale of hypnotic susceptibility, form A. Int J Clin Exp Hypn 1963;11:39-47. 32. Zachariae R, Sommerlund B, Molay F. Danish norms for the

Harvard group scale of hypnotic susceptibility, form A. Int J Clin Exp Hypn 1996;44:140-152. 33. Chaves JF. Recent advances in the application of hypnosis to pain management. Am J Clin Hypn 1994;37:117-29. 34. Friston KJ, Ashburner J, Frith CD et al. Spatial registration and normalization of images. Human Brain Mapping 1995;2:165-89. 35. Andersson JL, Hutton C, Ashburner J et al. Modeling geometric deformations in EPI time series. Neuroimage 2001;13:903-19. 36. Ashburner J, Friston KJ. Nonlinear spatial normalization using basis functions. Human Brain Mapp 1999;7:254-66. 37. Friston K, Holmes A, Worsley K, Poline J-P, Frith C, Frackowiak R. Statistical parametric maps in functional imaging: a general linear approach. Human Brain Mapping 1995b;2:189-210. 38. Friston KJ, Holmes AP, Price CJ et al. Multisubject fMRI studies and conjunction analysis. Neuroimage 1999;10:385-96. 39. Maldjian JA, Laurienti PJ, Burdette JH. Precentral gyrus discrepancy in electronic versions of the Talairach Atlas Neuroimage 2004;21: 450-5. 40. Maldjian JA, Laurienti PJ, Kraft RA et al. An automated method for neuroanatomic and cytoarchitectonic atlas-based interrogation of fMRI data sets. Neuroimage 2003;19:1233-9. 41. Tzourio-Mazoyer N, Landeau B, Papathanassiou D et al. Automated anatomical labeling of activations in SPM using a macroscopic anatomical parcellation of the MNI MRI single-subject brain. Neuroimage 2002;15:273-89. 42. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990;120:273-81. 43. Straube T, Schmidt S, Weiss T et al. Sex differences in brain activation to anticipated and experienced pain in the medial prefrontal cortex. Hum Brain Mapp 2009;30: 689-98. 44. Svensson P, Abrahamsen R. Central representation of muscle pain

and hyperalgesia. In: GravenNielsen T, Arendt-Nielsen L, Mense S, eds. Fundamentals of musculoskeletal pain. Seattle: IASP Press, 2008; 189-206. 45. Borsook D, Burstein R, Becerra L. Functional imaging of the human trigeminal system: opportunities for new insights into pain processing in health and disease. J Neurobiol 2004;61:107-25. 46. DaSilva AF, Becerra L, Makris N et al. Somatotopic activation in the human trigeminal pain pathway. J Neurosci 2002;22:8183-92. 47. Iannetti GD, Porro CA, Pantano P et al. Representation of different trigeminal divisions within the primary and secondary human somatosensory cortex. Neuroimage 2003;19:906-12. 48. Kupers RC, Svensson P, Jensen TS. Central representation of muscle pain and mechanical hyperesthesia in the orofacial region: a positron emission tomography study. Pain 2004;108:284-93. 49. Mirz F, Ovesen T, Ishizu K et al. Stimulus-dependent central processing of auditory stimuli: a PET study. Scand Audiol 1999;28:1619. 50. Hautvast RW, Ter Horst GJ, DeJong BM et al. Relative changes in regional cerebral blood ﬂow during spinal cord stimulation in patients with refractory angina pectoris. Eur J Neurosci 1997;9:1178-83. 51. Kropotov JD, Crawford HJ, Polyakov YI. Somatosensory event-related potential changes to painful stimuli during hypnotic analgesia: anterior cingulate cortex and anterior temporal cortex intracranial recordings. Int J Psychophysiol 1997;27:1-8. 52. Peyron R, Laurent B, García-Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis (2000). Neurophysiol Clin 2000;30:263-88. 53. Kupers R, Faymonville ME, Laureys S. The cognitive modulation of pain: hypnosis- and placeboinduced analgesia. Prog Brain Res 2005;150:251-69. 54. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM et al. Placebo and opioid analgesia-- imaging a shared neuronal network. Science 2002;295:173740.

Søger du en faglig artikel? – Gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor du kan ﬁnde faglige artikler, der har været publiceret i Tandlægebladet siden nr. 11/1996

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s442_453.indd 452

04/05/11 09.10

HOLD SOMMER

MED DENTALNYT VED HÅNDEN

TEMA:

CAD/CAM DentalNyt TILLÆG TIL TANDLÆGE BLADET NR. 7

Klinikhistorie fra Silkeborg

JUNI 2010

Kliniksalg – hvor svært er det? Klinikøkonomi Nyt fra dentalbranchen

DentalNyt SIDE 8

VIL LUKK TE KNOL OGI-E ADET HULL ET TANDLÆGEBL TILL ÆG TIL ER 2010 NR. 14 - NOV

FORETAGSO

M TANDLÆGE

EMB

SLÅR DØRENE OP I LABORA TOR

IUM VENDER TINGENE PÅ HOVEDET

MErR. 1 M SO t n

y GOdDDentalN

MASSER AF FA LD GR UB ER

SIDE 5

ESFRIST

å din klin ik

acho-ronvig.co

FORÆLDELS PENGE PÅ NY ER AT TABE GER I RISIKER

OSTNIN FASTE OMK KENDTE OG

UDKOMMER SAMMEN MED TANDLÆGEBLADET NR. 8 DEN 22. JUNI

129391_TB06_s442_453.indd 453

04/05/11 09.10

454 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

Development of a clinical guideline to predict undiagnosed diabetes in dental patients

Abstract

A clinical guideline can predict undiagnosed diabetes in dental patients Background – In 2007, 17.9 million people in the United States had diagnosed diabetes, and 5.7 million had undiagnosed diabetes. The authors developed a clinical guideline to help dentists identify patients with undiagnosed diabetes. Methods – The authors used classification and regression tree (CART) methods to generate different prediction models using data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (1988-1994) and data from NHANES 2003-2004 for external validation. They classified participants who answered »No« to the question »Have you ever been told by a physician that you have diabetes?« and who had a fasting plasma glucose level greater than or equal to 126 mg per dl as having undiagnosed diabetes. The authors used oral examination data regarding the presence or absence of marginal periodontitis and waist circumference, as well as data on participants’ self-reported oral health status, weight, age, family history and race or ethnicity. The authors chose the best prediction model by means of 10-fold cross-validation, as well as internal and external validation methods, which evaluated each prediction model by comparing sensitivity, specificity, area under the receiver operating characteristic curve and ease of use criteria (N = 7,545). Results – The authors’ ﬁnal clinical guideline for predicting undiagnosed diabetes in dental patients had a sensitivity of 82.4 percent, a speciﬁcity of 52.8 percent and a receiver operating characteristic area under the curve of 0.72. They found that waist circumference, age, selfreported oral health status, self-reported race or ethnicity and self-reported weight information could be used to predict the risk of having undiagnosed diabetes (range, 0.1 to 9.1 percent). Conclusion – Dental care providers should consider using a clinical guideline that includes the following predictors: waist circumference, age, self-reported oral health, self-reported weight and self-reported race or ethnicity, as well as any additional information on periodontal status and family history of diabetes. This article was originally published in: Journal of American Dental Association 2011;142:28-37.

Shanshan Li, doctoral candidate, MD, MSc, Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, USA Paige L. Williams, senior lecturer, PhD, Department of Biostatistics, Harvard School of Public Health, Boston, USA Chester W. Douglass, professor, DMD, PhD, Harvard School of Dental Medicine and Harvard School of Public Health, Boston, USA

Key Words: Undiagnosed diabetes; dental ofﬁce; clinical guideline

iabetes is the seventh leading cause of death in the United States (1). In 2007, 17.9 million people in the United States had diagnosed diabetes, and 5.7 million people had undiagnosed diabetes (1). Investigators have proposed programs to screen for undiagnosed diabetes, which could be costeffective if implemented (2-7). Most of these studies, however, were conducted in general medical settings (5-7). Investigators have proposed programs to screen for undiagnosed diabetes in the dental office, but few have proposed and tested specific clinical algorithms (8-14). In April 2007, the investigators associated with The Scottsdale Project, a consensus group that brought together a wide range of medical and dental experts, discussed the quality of existing evidence related to associations between diabetes and periodontal disease (11). They concluded that »there is sufficient evidence of a bidirectional relationship between diabetes and periodontal disease to formulate guidelines for screening for undiagnosed diabetes and the comanagement of patients with diabetes in the clinical practice of dentistry and dental hygiene.« However, a specific clinical guideline was not formulated for use with dental patients. The oral manifestations of diabetes, which might give a dentist the first indication that a patient has the disease, include dry mucous membranes (xerostomia or dry mouth), periodontal diseases, oral candidiasis, burning mouth sensation (glossopyrosis), impaired wound healing, recurrent oral infections and acetone breath (15-17). Providing dental treatment to a patient who has uncontrolled diabetes could be life-threatening to the patient in the event of a hypoglycemic reaction (15). Given the increase in the prevalence of diabetes, it stands to reason that the number of dental patients who have undiagnosed diabetes will increase (1,8). Sixty percent of Americans see a dentist at least once per year for TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 454

04/05/11 09.09

VIDENSKAB & KLINIK 455 UNDIAGNOSED DIABETES

routine, nonemergency dental care (12,18). The total estimated annual cost of diabetes in 2007 was $174 billion: $116 billion in excess medical expenditures and $58 billion in reduced national productivity (2). Hence, the use of a validated clinical guideline to screen for undiagnosed diabetes could result in patients’ having fewer severe cases of diabetes, fewer medical problems and lower medical expenses (11,19,20). Borrell and colleagues (14,21) developed the first prediction model specifically for use in the dental office to identify a population at high risk of developing diabetes. Using a logistic regression model, they found evidence that the probability of a patient’s having undiagnosed diabetes in conjunction with a self-reported family history of diabetes, hypertension, high cholesterol and periodontal disease was between 27 and 53 percent. Strauss and colleagues (8,9) further explored the opportunity to identify patients at risk of having undiagnosed diabetes at the time of the dental visit and concluded that 93 percent of patients with periodontitis met the American Diabetes Association guidelines for diabetes screening compared with 63 percent of patients without periodontitis. Heikes and colleagues (5) developed a simple noninvasive screening tool to calculate the probability that a person in the United States has either undiagnosed diabetes or prediabetes by using classification and regression tree (CART) methods. Their diabetes risk calculator, however, was not designed specifically for the dental setting. In addition, Borrell and colleagues (14,21) selected predictors on the basis of prior clinical knowledge, but they may have omitted factors that could have improved predicting patients with undiagnosed diabetes in the dental office. To expand on previous research in this area, we considered a wider range of risk factors using a systematic approach to generate a clinically useful and objectively validated guideline to predict undiagnosed diabetes in dental patients. Participants and Methods Our study population consisted of participants from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (1988-1994) (22). NHANES III was designed to study the health and nutritional status of a nationally representative sample of adults and children in the United States. NHANES III investigators obtained demographic, socioeconomic, dietary and health-related characteristics from the participants through the use of interview questionnaires. These investigators also obtained direct health measurements from medical, dental and physiological examinations, as well as laboratory tests. We excluded participants if they had no fasting glucose measurement or dental information, were younger than 20 years or were pregnant at the time of examination. We split the NHANES III data into two data sets of equal size. We used the first data set (called »the training data set«) for model development and the 10-fold cross-validation method and the second data set (called »the testing data set«) for internal validation. We performed external validation by using the NHANES 2003-2004 data set.

We classified a participant as having undiagnosed diabetes if he or she answered »No« to the question »Have you ever been told by a physician that you have diabetes?« and had a fasting plasma glucose level greater than or equal to 126 mg per dl. To identify predictors for undiagnosed diabetes, we examined studies that focused on prediction rules, questionnaires or risk scores for diabetes, as well as the literature related to either prediabetes or undiagnosed diabetes. We searched MEDLINE (to May 2010), EMBASE (to May 2010) and reference lists of relevant articles up to May 2010 to identify risk factors reported by the authors of prior studies. We excluded predictors that were not measured or were otherwise unavailable for more than one-half of the participants from our analysis. From NHANES III (22), we extracted biomarker information on blood testing and dental disease from the questionnaire and oral examinations for which periodontal disease was recorded. We used the clinical definitions proposed by the Centers for Disease Control and Prevention working group for use in populationbased surveillance of periodontitis for our study. The definition of moderate periodontitis was having at least two or more interproximal sites with a clinical attachment level of 4 mm or greater (not on the same tooth) or at least two or more interproximal sites with a pocket depth of greater than or equal to 5 mm (not on the same tooth) (23). NHANES III investigators measured patients’ self-reported oral health status by means of the question »How would you describe the condition of your natural teeth: excellent, very good, good, fair or poor?« They also obtained patients’ self-reported weight by means of the question “How much do you weigh without clothes or shoes (in pounds)?” We chose to use self-reported weight instead of measured weight, because 1,888 participants’ measured weight had not been recorded. Most participants’ records had self-reported weight information, and the Pearson correlation between measured and self-reported weight was 0.9. NHANES III investigators obtained body-composition information, including waist circumference and waist-to-hip ratio, by means of physical examination. We preferred to use waist circumference for our analysis because it has a stronger association with central adiposity and a lower measurement error than does waist-to-hip ratio (24). CART is a nonparametric statistical analysis method that uses recursive partitioning of the data and calculates the probability of the outcome of interest (in our study, of having undiagnosed diabetes) on the basis of several of the most important risk factors (25-28). It is a useful method for developing clinical decision trees that are simple to interpret. CART works well with data sets that have large numbers of predictors (26,29). Variables are selected in sequence on the basis of their contributions and importance to the prediction (26). For a prediction model to be useful and generalizable to other settings, validation is important (30,31). A good prediction model should predict accurately not only in the developing data set, but also in an external data set. We generated CART-based models using standard approaches

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 455

04/05/11 09.09

456 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

for CART (including use of the Gini index and entropy method, along with specification of misclassification cost) (25,26). We found that models performed similarly with or without specification of misclassification cost and, thus, we chose the model with the lowest relative cost as the candidate model. In creating the candidate model, we first generated eight prediction models that considered self-reported information, body composition measurements, blood pressure measurements and biomarker predictors. Second, we generated a separate set of models without considering blood pressure measurements and biomarker information. We used the CART analysis method to rank each candidate predictor’s importance based on its overall contribution to the prediction model. Usually the first variable in the prediction model is the most important predictor (26,29). We assessed the performance of the final model by using standard measures of sensitivity, specificity, the Akaike information criterion and the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. Our prediction model recommended for dental care providers is intended to be a clinical guideline that is easy to follow. To help select the final prediction model, we used 10-fold cross-validation methods and performed internal and external validation by applying the best-fitted model to the NHANES III testing data set and the NHANES 2003-2004 data set. We chose the best model on the basis of the trade off between accuracy and complexity (29,31). To further examine the prediction accuracy of the final model, we also varied cutoff points at probability 0.04, 0.06 and 0.08. We conducted all analyses for this study by using statistical software (SAS, Version 9.2, SAS Institute, Cary, N.C.; TreeNet, Salford Systems, San Diego; and CART, Salford Systems). Results Selection of variables We initially considered 55 predictors on the basis of our literature review. According to the TreeNet analyses, 20 of these predictors were important predictors (Box 1). Models with predictors in continuous form performed similarly to models based on dichotomizing predictors into binary variables (receiver operating characteristic [ROC] = 0.76 and 0.77, respectively). Therefore, we transformed continuous variables into binary variables on the basis of optimal points that we identified by using the CART method. These variables were 90 centimeters and 97 cm for waist circumferences; 30, 36 and 45 years for age; 150 pounds for selfreported weight; and six for the number of decayed, missing and filled permanent surfaces. We gave self-reported oral health status a value of 0 if patients reported that their oral health status was “poor” and 1 if they reported otherwise.

Descriptive analyses A total of 15,785 participants of the 20,050 in the NHANES III data set had data available for both the results of the fasting plasma glucose test and the answer to the question »Have you ever been told by a physician that you have diabetes?« Among

these participants, 1,314 (8.3 percent) reported being told by a physician that they had diabetes, and 456 (2.9 percent) had undiagnosed diabetes. After we excluded participants for whom we had no dental information and those who were younger than 20 years or pregnant at the time of examination, 15,090 participants remained. We then split the NHANES III data into two equal-sized data sets (training and testing data sets). We used the former for model development and the latter for internal validation. Table 1 shows the mean number and percentages of candidate predictors in the training data set, the internal validation set (NHANES III testing data set) and the external validation data set (NHANES 2003-2004 data set). The prevalence of undiagnosed diabetes was 2.6 percent (194 of 7,545 participants) in our training data set, 3.3 percent (247 of 7,545 participants) for the internal validation data set and 2.1 percent (51 of 2,400 participants) for the external validation data set. CART analysis Both the Gini index and the entropy method yielded similar prediction models, with or without specification of misclassification costs. The models we generated that included biomarkers performed slightly better than did models generated without biomarkers (areas under the curve [AUCs] were 0.78 and 0.74, respectively). Predictors such as C-reactive protein, however, require blood tests and may be relatively expensive to collect. For the ease of implementation in dental practices, we only considered models that were generated without biomarkers. Even though we used different prediction rules, when we used the CART method, we consistently identified similar variables as important predictors, including waist circumference, age, self-reported weight, self-reported oral health status and self-reported race or ethnicity. The candidate prediction models were in a tree format; they had similar tree structures and differed only in terms of the final branches. After validation, the AUCs reduced slightly, ranging from 0.68 to 0.72 (Table 2). We selected the prediction model with the best face validity as the best model, as all eight models performed similarly and only differed in terms of size. The extra information needed was self-reported information, which was easy to collect in the model we selected compared with other candidate prediction models. The final model included the five predictors: waist circumference, age, self-reported oral health status, selfreported weight and self-reported race or ethnicity (Fig. 1). The P value from the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test was close to 1.0 for both the internal and external validation data. We used the CART method to identify periodontal disease as an important predictor, but it was not retained in the final prediction model. Fig. 1 shows the questions that dental care providers need to ask and in what sequence. The process of implementing the clinical guideline begins with asking the participant to self-measure or self-report his or her waist circumference to see if it is greater than 90 cm. If the answer is »Yes,« the next question is »Is the patient older than 45 years?« If the answer is »Yes,« this patient TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 456

04/05/11 09.09

VIDENSKAB & KLINIK 457 UNDIAGNOSED DIABETES

BOX 1 CLINICAL IMPLICATIONS

List of final predictors selected by means of a statistical software program (TreeNet, Salford Systems, San Diego).

This clinical guideline could help dentists identify patients with undiagnosed diabetes, resulting in the early identification of dental patients who require treatment for diabetes and, thus, reduce morbidity and health care costs.

dPeriodontal disease dSelf-reported race or ethnicity dSelf-reported weight dSelf-reported oral health status dSelf-reported age dPoverty income ratio dEducation level dTime since last medical visit dCongestive heart failure dHypertension dTime since last visit to a dentist or dental hygienist dPhysical activity dBody mass index (kilograms per square centimeter) dWaist circumference (cm) dStanding height (cm) dSum of decayed, missing and filled permanent surfaces dSerum cholesterol (milligrams per deciliter) dSerum triglycerides (mg/dL) dSerum high density lipoprotein cholesterol (mg/dL) dSerum C-reactive protein (mg/dL)

belongs to the subset population with 5.0 percent risk of having undiagnosed diabetes. If the patient’s waist circumference is less than 90 cm but he or she is older than 36 years and has poor self-reported oral health, he or she belongs to the subset population with 3.0 percent risk of having undiagnosed diabetes. Furthermore, if the patient weighs more than 150 pounds, his or her risk of having undiagnosed diabetes increases from 3.0 to 7.0 percent. We originally identified periodontal disease as one of the important predictors on the basis of its overall contribution to the regression model. However, the results of analysis via the CART method indicated that we should not include it in the final model because it is correlated with other variables that we did include in the final model. If a dental care provider knows a patient’s periodontal disease status, he or she could use this information to help identify patients at high risk of having undiagnosed diabetes. In each subgroup, we further compared the risk of having undiagnosed diabetes between participants with periodontal disease and those without periodontal disease. In the following two subsets of the study population, participants with periodontal disease had a much higher risk of having undiagnosed diabetes than did healthy people (those without periodontal disease): participants who had a waist circumference of greater than 97 cm, were younger than 45 years and identified as nonwhite (estimated risks were 6.7 percent for people with periodontal disease and 3.2 percent for people without periodontal disease) and participants who had a waist circumference of between 90 and 97 cm, were younger than 45 years and were identified as nonwhite (estimated risks were 4.6 percent for people with periodontal disease, and 0.7 percent for those without periodontal disease). Besides asking the questions shown in Fig. 1, we also recommend asking patients about their families’ histories of diabetes since the answers have important clinical implications.

BOX 2

Clinical guideline for predicting undiagnosed diabetes. STEP ONE Obtain patient information on the following:

dself-reported or self-measured waist circumference dself-reported age dself-reported weight dself-perceived oral health status dself-reported race or ethnicity STEP TWO Using this patient information, follow the flowchart (Figure) to determine the patient’s risk of having undiagnosed diabetes STEP THREE To facilitate clinical referral, also determine the following:

dthe patient’s level of periodontal disease dthe patient’s family history of diabetes STEP FOUR Perform a screening test or refer the patient to a physician for a screening test STEP FIVE Enter the screening test results into the patient’s chart and counsel the patient accordingly on how to control his or her diabetes

Discussion We developed a clinical guideline to help dental care providers identify undiagnosed diabetes in their dental patients. Given the overall low prevalence of undiagnosed diabetes (2.6 percent) in our study population, the predicted probability was relatively low (the estimated risk ranged from 0.1 to 9.1 percent) (Fig. 1). The prediction model, however, can differentiate well among participants with different risks of having undiagnosed diabetes, with a

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 457

04/05/11 09.09

458 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

TABLE 1

Descriptive analysis of the training and testing data sets. PREDICTOR VARIABLE

TRAINING DATA SET (N = 7,545) (MEAN NO. [%])

INTERNAL VALIDATION DATA SET (N = 7,545) (MEAN NO. [%])

EXTERNAL VALIDATION DATA SET (N = 2,400) (MEAN NO. [%])

194 (2.6) 7,351 (97.4)

247 (3.3) 7,298 (96.7)

51 (2.1) 2,349 (97.9)

5,914 1,631 4,988 2,557 3,842 3,703

5,919 1,626 4,939 2,606 3,800 3,745

1,536 (64.0) 864 (36.0) 1,316 (54.8) 1,084 (45.2) 1,088 (45.3) 1,312 (54.7)

Undiagnosed Diabetes Yes No Age (Years) > ≤ > ≤ > ≤

30 30 36 36 45 45

(78.4) (21.6) (66.1) (33.9) (50.9) (49.1)

(78.4) (21.6) (65.5) (34.5) (50.4) (49.6)

Have Congestive Heart Failure Yes No

301 (4.0) 7,244 (96.0)

254 (3.4) 7,291 (96.6)

NA* NA

2,123 (28.1) 5,422 (71.9)

2,078 (27.5) 5,467 (72.5)

NA NA

2,315 (30.7) 5,230 (69.3)

2,251 (29.8) 5,294 (70.2)

NA NA

> 150 ≤ 150

4,710 (62.4) 2,835 (37.6)

4,727 (62.7) 2,818 (37.3)

1,660 (69.2) 740 (30.8)

Physical Activity Levels of Men or Women of the Same Age Same level Yes No

3,379 (44.8) 4,166 (55.2)

3,397 (45.0) 4,148 (55.0)

NA NA

Less Yes No

1,628 (21.6) 5,917 (78.4)

1,654 (21.9) 5,891 (78.1)

NA NA

More Yes No

1,628 (21.6) 5,917 (78.4)

1,654 (21.9) 5,891 (78.1)

NA NA

Poverty Income Ratio > 0.9 ≤ 0.9

5,411 (71.7) 2,134 (28.3)

5,372 (71.2) 2,173 (28.8)

NA NA

Sum of Decayed, Missing and Filled Permanent Surfaces (No.) >6 ≤6

4,780 (63.4) 2,765 (36.6)

4,823 (63.9) 2,722 (36.1)

NA NA

Body Mass Index (Kilograms per Square Centimeter) > 27 ≤ 27

3,564 (47.2) 3,981 (52.8)

3,673 (48.7) 3,872 (51.3)

NA NA

5,050 (66.9) 2,495 (33.1)

5,075 (67.3) 2,470 (32.7)

NA NA

2,767 4,778 4,274 3,271

2,783 4,762 4,304 3,241

Have Hypertension Yes No Have Periodontal Disease Yes No Self-Reported Weight (Pounds)

Height (cm) > 162 ≤ 162 Waist Circumference (cm) > ≤ > ≤

97 97 89 89

(36.7) (63.3) (56.6) (43.4)

(36.9) (63.1) (57.0) (43.0)

1,090 (45.4) 1,310 (54.6) 1,514 (63.1) 886 (36.9)

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 458

04/05/11 09.09

VIDENSKAB & KLINIK 459 UNDIAGNOSED DIABETES

TABLE 1 (CONTINUED)

PREDICTOR VARIABLE

TRAINING DATA SET (N = 7,545) (MEAN NO. [%])

INTERNAL VALIDATION DATA SET (N = 7,545) (MEAN NO. [%])

EXTERNAL VALIDATION DATA SET (N = 2,400) (MEAN NO. [%])

2,965 (39.3) 4,580 (60.7)

3,027 (40.1) 4,518 (59.9)

NA NA

5,418 (71.8) 2,127 (28.2)

5,453 (72.3) 2,092 (27.7)

1,958 (81.6) 442 (18.4)

Non-Hispanic white Yes No

3,175 (42.1) 4,370 (57.9)

3,139 (41.6) 4,406 (58.4)

1,181 (49.2) 1,219 (50.8)

Non-Hispanic black Yes No

2,040 (27.0) 5,505 (73.0)

2,058 (27.3) 5,487 (72.7)

546 (22.8) 1,854 (77.2)

Mexican American Yes No

2,017 (26.7) 5,528 (73.3)

2,059 (27.3) 5,486 (72.7)

534 (22.2) 1,866 (77.8)

Other Yes No

313 (4.1) 7,232 (95.9)

289 (3.8) 7,256 (96.2)

69 (2.9) 2,331 (97.1)

6,355 1,190 2,137 5,408

6,372 1,173 2,151 5,394

Time Since Last Dental Visit (Years) >1 ≤1 Self-Reported Oral Health Status Excellent, good or fair Poor Self-Reported Race or Ethnicity

Education Level Highest grade or year of regular school >6 ≤6 > 12 ≤ 12

(84.2) (15.8) (28.3) (71.7)

(84.5) (15.5) (28.5) (71.5)

NA NA NA NA

1,466 (19.4) 6,079 (80.6)

NA NA

Time Since Last Medical Visit (Years) >1 ≤1

1,388 (18.4) 6,157 (81.6)

* Not applicable

TABLE 2

Performance of the clinical guideline in training and testing data sets. MEASURES OF MODEL PERFORMANCE

TRAINING DATA SET

10-FOLD CROSSVALIDATION

INTERNAL VALIDATION DATA SET

EXTERNAL VALIDATION DATA SET

Sensitivity

91.2

82.4

79.8

82.4

Specificity

52.2

51.8

52.1

52.8

Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve

0.74

0.68

0.70

0.72

sensitivity of 82.4 percent, a speciﬁcity of 52.8 percent and an AUC of 0.72. Among ﬁve selected predictors in the prediction model (that is, waist circumference, age, self-reported oral health status, self-reported weight and self-reported race or ethnicity), age and

waist circumference were the most important predictors. We used the CART method to identify periodontal disease as an important predictor, but it did not remain in the ﬁnal prediction model. However, in certain subgroups such as nonwhite participants

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 459

04/05/11 09.09

460 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

Clinical guideline for predicting undiagnosed diabetes

Start (2.6%) Is the patient’s waist circumference greater than 35 inches (90 cm)?

Yes (3.9%)

No (0.9%) Is the patient older than 36 years?

No (0.1%)

Is the patient older than 45 years?

Yes (1.6%) No (2.2%)

Does the patient describe the condition of his or her teeth as “poor”?

Excellent/Good/Fair (0.8%)

Poor (3.0%)

Does the patient weigh more than 150 pounds (68 kg)?

No (1.5%)

Yes (7.0%)

Is the patient non-Hispanic white or non-Hispanic black?

Yes (1.0%)

No (9.1%)

Yes (5.0%)

Is the patient non-Hispanic white?

Yes (0.4%)

No (2.8%)

Is the patient’s waist circumference greater than 38 inches (97 cm)?

No (1.4%)

Yes (3.8%)

Is the patient older than 36 years?

No (0.3%)

Yes (3.3%)

Fig. 1. Clinical guideline for predicting undiiagnosed diabetes in the general population. Percentages in parentheses are the average risk of having undiagnosed diabetes in each subset of the population. cm: Centimeters. kg: Kilograms.

younger than 45 years with a waist circumference greater than 90 cm, participants with periodontal disease had a much higher risk of having undiagnosed diabetes compared with participants without periodontal disease. Box 2 is a summary of our proposed clinical guideline for predicting undiagnosed diabetes. We based steps one and two on our CART analysis results, and steps three, four and ﬁve are our recommended clinical procedures. Self-reported or self-measured waist circumference has a high correlation with measured waist circumference (r = 0.7-0.9) (32,33). Therefore, we recommend using self-reported or self-measured waist circumference for practical reasons. Although using them might affect the prediction accuracy, the amount of bias likely would be minimal owing to the high correlation between self-reported and measured waist circumference. The results of our study helped us create a clinical guideline that dental care providers can use to identify patients

with undiagnosed diabetes by means of a periodontal disease examination, as well as asking questions about self-reported or self-measured waist circumference, self-reported age, selfreported weight, self-reported oral health status, self-reported race or ethnicity and family history of diabetes. Rather than choose potential risk factors a priori, we collected reported risk factors for diabetes on the basis of our literature review. Using CART can help investigators avoid the difﬁculty of including higher order interaction terms that often occur in traditional logistic regression models. We also considered a wider range of variables, such as demographic, socioeconomic, dietary and health-related variables, as well as biomarker and body composition measurements. Compared with previous studies, we considered using more clinical dental variables such as self-reported oral health status; the World Health Organization caries diagnostic criteria for decayed, missing and ﬁlled surfaces; and time since last dental visit. We considered TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 460

04/05/11 09.09

VIDENSKAB & KLINIK 461 UNDIAGNOSED DIABETES

family history of diabetes as one of the potential predictors in the beginning of our study, but results of analysis via the CART method did not include it in the final prediction model. Given the clinical importance of the medical history, however, dental care providers still should determine if there is a family history of diabetes (34). To date, few studies’ investigators have generated prediction models for a diabetes screening program specifically for the dental setting (8,14). However, the investigators in these studies did not consider waist circumference as one of the predictors for their models that could be used to identify undiagnosed diabetes specifically in the dental setting (8,14). Waist circumference has been shown in previous studies to be associated with a risk of developing diabetes, independently of body mass index (35,36). It is not surprising that waist circumference and age were the most important predictors in our model, given the obesity epidemic in the United States (37,38). Several studies’ investigators have used CART methods to predict undiagnosed diabetes in the general medical care setting, but these studies’ investigators did not consider oral health components (5-7,39,40). In a recent survey of a random sample of general dentists in the United States, the results showed that 76.6 percent of responding dentists thought it was important to conduct a screening for diabetes, and 83.4 percent of responding dentists were willing to conduct a medical screening that might yield immediate results (41). Our clinical guideline outlined in Fig. 1 and Box 2 could serve as a tool to help a dentist’s decision-making process. The main limitation of our study was the relative low specificity of the prediction model. A test with relatively low specificity usually leads to higher numbers of false-positive results. Even though we found most of the undiagnosed diabetes cases in the high-risk group, we still may have a few people who have undiagnosed diabetes but are classified as not having undiagnosed diabetes per our flowchart (false-negative diagnosis). Given the low cost of this prediction model and the consequences to patients of having undiagnosed diabetes, we recommend using a prediction model to determine a patient’s risk of having undiagnosed diabetes that has a relatively high sensitivity and that could be used in combination with the screening test for diabetes (4). More work is needed to improve the prediction model, such as the use of reclassification measures to evaluate and compare predictive models, a change in cutoff points or the incorporation of questions related to family history of diabetes and periodontal disease (42). A false-positive diagnosis, however, will lead only to the patient’s undergoing a screening test for diabetes and not an invasive procedure. Another limitation is that we may have underestimated the predictability of our model, since the prevalence of periodontitis in both NHANES 2003-2004 and NHANES III, which represent the general population and are known to use conservative protocols to measure the prevalence of periodontitis, has been shown to be lower than it is in the actual dental patient population (43). Therefore, in dental patients, especially among patients with periodontal disease, the prevalence of undiagnosed diabetes can be

expected to be higher. A fasting plasma glucose test has 58 percent sensitivity and 77 percent specificity, with cutoff points for both sensitivity and specificity at 89 mg/dl (44). Hence, we may have misclassified some patients with undiagnosed diabetes, which could have compromised the predictability of this model. Other limitations to our study were that the analyses did not use weights to account for the clustered sampling in the study design, and that NHANES III is a national survey and all of the information was collected by means of a cross-sectional design. Further validation studies using larger longitudinal data sets are needed to reconfirm our model, especially the predictability of obesity-related variables in patients who may have undiagnosed diabetes and for the effects of periodontal disease in patients who are of normal weight and those who are obese. Lastly, there still are some barriers to incorporating diabetes screening into routine dental practice. In previous studies (41,45,46), patients’ willingness and their dentists’ lack of adequate education and knowledge were reported as major concerns. There is an ongoing debate regarding dentists’ responsibilities and the scope of future dental practice (10,37,47,48). The correlation between dental patients’ overall general health and oral health, however, is a major trend in dentistry, and the identification of diabetes would fit within that trend. Dentists need to be more active in helping their patients control chronic systemic disease because it can help patients control chronic dental diseases. Conclusions We developed a clinical guideline that predicts the probability that a dental patient has undiagnosed diabetes. At the initial dental visit, the patient’s self-reported waist circumference, age, oral health status, weight and race or ethnicity are collected and interpreted by following the guidelines in our flowchart. The guideline has a sensitivity of 82.4 percent and a specificity of 52.8 percent. It is inexpensive and noninvasive. In addition to considering periodontal disease status from the patient examination and family history of diabetes, dental care providers can determine whether to refer patients to physicians or conduct a screening test in the office. Early diagnosis of diabetes in the dental setting can help improve the patient’s oral health and overall health status by helping patients avoid or reduce complications from diabetes. If a clinical guideline such as ours could be used in dental practice settings, the resulting early treatment for diabetes and control of risk factors for diabetes by dental care providers could improve the general health status of patients with diabetes, thus reducing morbidity and health care costs. n Disclosure. None of the authors reported any disclosures. Dr. Li was supported by a traineeship in Oral Health Research Statistics by the Task Force on Design and Analysis in Oral Health Research (»www.taskforceondesign.org/index.php«) and was supported partly by a presidential scholarship from Harvard School of Public Health.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 461

04/05/11 09.09

462 VIDENSKAB & KLINIK SEKUNDÆRARTIKEL

Acknowledgement The authors thank Nancy Cook, ScD, and E. Francis Cook, ScD, both of the Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, for their kind support and insightful advice regarding this project.

Abstract (dansk)

Udvikling af klinisk retningslinie for forudsigelse af udiagnosticeret diabetes hos patienter I tandlægepraksis Baggrund – i 2007 blev 17.9 millioner mennesker i USA diagnosticeret som diabetikere, og 5.7 millioner havde udiagnosticeret diabetes. Forfatterne udarbejdede klinisk retningslinie som hjælp til tandlægers mulighed for at identificere patienter med udiagnosticeret diabetes. Metoder – Forfatterne benyttede klassifikation- og regressionstræ (CART) metoder for at udvikle forskellige modeller til at forudsige diabetes ved brug af data fra Den Tredje Nationale Sundhedsog Ernæringsundersøgelse (NHANES III) (1988-1994) og data fra NHANES 2003-2004 som ekstern validering. De klassificerede deltagere, som svarede nej til spørgsmålet, »har en læge nogensinde fortalt dig, at du har diabetes?« og som havde et fastende plasma glukoseniveau, der var større end eller lig med 126 mg pr. dl, til at have udiagnosticeret diabetes. Forfatterne benyttede orale undersøgelsesdata vedrørende tilstedeværelse eller fravær af marginal parodontitis og taljemål, såvel som data om deltagernes selvrapporterede mundhulestatus, vægt, alder, slægtshistorie, race og etnicitet. Forfatterne valgte den bedste prædiktionsmodel vha. 10-fold kryds validering samt interne og eksterne valideringsmetoder, der vurderede hver prædiktionsmodel ved at sammenligne sensitivitet, specificitet og areal under ROC-kurve (N=7,545). Resultater – Forfatternes endelige kliniske retningslinie til forudsigelse af udiagnosticeret diabetes hos tandlægepatienter havde en sensitivitet på 82,4 procent, en specificitet på 52,8 procent og et areal under ROC-kurve på 0,72. De fandt, at taljemål, alder, selvrapporteret tandsundhed, selvrapporteret race og etnicitet, selvrapporteret information om vægt kunne bruges til at forudsige risikoen for udiagnosticeret diabetes (variationsbredde 0,1 til 9,1 procent). Konklusion – Tandlægepraksis kunne overveje at bruge en klinisk retningslinie, som inkluderer følgende prædiktorer: taljemål, alder, egen opfattelse af tandsundhed, egen opfattelse af vægt og selvrapporteret race eller etnicitet såvel som enhver yderligere information vedrørende parodontal status og slægtshistorie vedrørende diabetes.

Literature 1. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet, 2007. (Set 2010 december). Tilgængelig fra: URL: www.cdc. gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_ 2007.pdf 2. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 (published correction appears in Diabetes Care 2008;31:1271). Diabetes Care 2008;31:596-615. 3. Wareham NJ, Griffin SJ. Should we screen for type 2 diabetes? Evaluation against National Screening Committee criteria. BMJ 2001;322:986-8. 4. Waugh N, Scotland G, McNamee P et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess 2007;11:iii-iv, ix-xi, 1-125. 5. Heikes KE, Eddy DM, Arondekar B et al. Diabetes Risk Calculator: a simple tool for detecting undiagnosed diabetes and pre-diabetes. Diabetes Care 2008;31:1040-5. 6. Schulze MB, Hoffmann K, Boeing H et al. An accurate risk score based on anthropometric, dietary, and lifestyle factors to predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:510-5. 7. Sun F, Tao Q, Zhan S. An accurate risk score for estimation 5-year risk of type 2 diabetes based on a health screening population in Taiwan. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:228-34. 8. Strauss SM, Russell S, Wheeler A et al. The dental office visit as a potential opportunity for diabetes screening: an analysis using NHANES 2003-2004 data. J Public Health Dent 2010;70:156-62. 9. Strauss SM, Wheeler AJ, Russell SL, et al. The potential use of gingival crevicular blood for measuring glucose to screen for diabetes: an examination based on characteristics of the blood collection site. J Periodontol 2009;80:907-14. 10. Glick M. Expanding the dentist’s role in health care delivery: is it time to discard the Procrustean bed? J Am Dent Assoc 2009;140):1340-2. 11. Hein C. Scottsdale revisited: the role of dental practitioners in screening for undiagnosed diabetes and the medical co-management of patients with diabetes or those at risk for diabetes. Compend Contin Educ Dent 2008;29:538-40, 542-4, 546-53. 12. Glick M. Diabetes: it is all about the numbers. J Am Dent Assoc 2006;137:12-4. 13. Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS et al. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2008;139(suppl):S19S24. 14. Borrell LN, Kunzel C, Lamster I et al. Diabetes in the dental office: using NHANES III to estimate the

probability of undiagnosed disease. J Periodontal Res 2007;42:559-65. 15. Bensch L, Braem M, Van Acker K et al. Orthodontic treatment considerations in patients with diabetes mellitus. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:74-8. 16. Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective. Ann Periodontol 2001;6:99-112. 17. Taylor GW, Manz MC, Borgnakke WS. Diabetes, periodontal diseases, dental caries, and tooth loss: a review of the literature. Compend Contin Educ Dent 2004;25:17984, 186-8, 190. 18. Glick M. Dental-lore-based dentistry, or where is the evidence? J Am Dent Assoc 2006;137:576-8. 19. Alexander RE. Chairside glucose testing: an inexpensive, invaluable diagnostic tool for dental offices. Tex Dent J 2000;117:18-26. 20. Alexander RE. Portable blood glucose testing meters in dental practice: a valuable medical emergencies adjunct. Tex Dent J 2004;121:1158-63. 21. Borrell LN, Burt BA, Taylor GW. Prevalence and trends in periodontitis in the USA: the [corrected] NHANES III, 1988 to 2000. J Dent Res 2005;84:924-930. Erratum in: J Dent Res 2006;85:287. 22. Centers for Disease Control and Prevention. About the National Health and Nutrition Examination Survey. (Set 2010 december). Tilgængelig fra: URL: www.cdc.gov/ nchs/nhanes/about_nhanes.htm 23. Page RC, Eke PI. Case definitions for use in population-based surveillance of periodontitis. J Periodontol 2007;78(suppl 7):S1387-99. 24. Hu FB. Obesity Epidemiology. Oxford, England: Oxford University Press, 2008;53. 25. Hastie T, Tibshirani R, Friedman J. The Elements of Statistical Learning: Data Mining, Inference, and Prediction. 2nd ed. New York City: Springer; 2009. 26. Breiman L, Frieman J, Olshen R, Stone C. Classification and Regression Trees. Belmont, Calif.: Wadsworth, 1984. 27. Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med 2006;144:201-9. 28. Augustin S, Muntaner L, Altamirano JT et al. Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:134754. 29. Stewart PW, Stamm JW. Classification tree prediction models for dental caries from clinical, microbiological, and interview data. J Dent Res 1991;70:1239-51.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 462

04/05/11 09.09

VIDENSKAB & KLINIK 463 UNDIAGNOSED DIABETES

30. Gansky SA. Dental data mining: potential pitfalls and practical issues. Adv Dent Res 2003;17:10914. 31. Toll DB, Janssen KJ, Vergouwe Y et al. Validation, updating and impact of clinical prediction rules: a review. J Clin Epidemiol 2008;61):1085-94. 32. Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA et al. Validity of self-reported waist and hip circumferences in men and women. Epidemiology 1990;1:466-73. 33. Weaver TW, Kushi LH, McGovern PG et al. Validation study of selfreported measures of fat distribution. Int J Obes Relat Metab Disord 1996;20:644-50. 34. Yang Q, Liu T, Valdez R, Moonesinghe R et al. Improvements in ability to detect undiagnosed diabetes by using information on family history among adults in the United States. Am J Epidemiol 2010;171:1079-89.

35. Snijder MB, Dekker JM, Visser M et al. Associations of hip and thigh circumferences independent of waist circumference with incidence of type 2 diabetes: the Hoorn study. Am J Clin Nutr 2003;77:1192-7. 36. Feller S, Boeing H, Pischon T. Body mass index, waist circumference, and the risk of type 2 diabetes mellitus: implications for routine clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2010;107:470-6. 37. Hagu AL, Touger-Decker R. Weighing in on weight screening in the dental ofﬁce: practical approaches. JADA 2008;139:934-8. 38. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP et al. Obesity, inflammation, and periodontal disease. J Dent Res 2007;86:400-9. 39. Lawrence J, Robinson A. Screening for diabetes in general practice. Prev Cardiol 2003;6:78-84. 40. Echouffo-Tcheugui J, Simmons RK, Williams KM et al. The ADDI-

TION-Cambridge trial protocol: a cluster—randomised controlled trial of screening for type 2 diabetes and intensive treatment for screen-detected patients. BMC Public Health 2009;12:136. 41. Greenberg BL, Glick M, FrantsveHawley J et al. Dentists’ attitudes toward chairside screening for medical conditions. J Am Dent Assoc 2010;141:52-62. 42. Steyerberg EW, Vickers AJ, Cook NR et al. Assessing the performance of prediction models: a framework for traditional and novel measures. Epidemiology 2010;21:128-38. 43. Eke PI, Thornton-Evans GO, Wei L et al. Accuracy of NHANES periodontal examination protocols. J Dent Res 2010;89:1208-13. 44. Maynard JD, Rohrscheib M, Way JF et al. Noninvasive type 2 diabetes screening: superior sensitivity to fasting plasma glucose and A1C. Diabetes Care 2007;30:1120-4.

DENTAL

DELTA CUBE LASER

45. Patton LL, Ashe TE, Elter JR et al. Adequacy of training in oral cancer prevention and screening as self-assessed by physicians, nurse practitioners, and dental health professionals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:758-64. 46. Applebaum E, Ruhlen TN, Kronenberg FR et al. Oral cancer knowledge, attitudes and practices: a survey of dentists and primary care physicians in Massachusetts. J Am Dent Assoc 2009;140:4617. Erratum in: J Am Dent Assoc 2009;140:522. 47. Grifﬁn SO, Barker LK, Grifﬁn PM et al. Oral health needs among adults in the United States with chronic diseases. J Am Dent Am 2009;140:1266-74. 48. Esmeili T, Ellison J, Walsh MM. Dentists’ attitudes and practices related to diabetes in the dental setting. J Public Health Dent 2010;70:108-14.

LASER 4 bølgelængder

DIODE LASER

NÆSTE GENERATIONS LASER!

NON CONTACT CUTTING

3 LASER IN 1 SE PRISEN Kontakt os på tlf.: 75 89 57 11 KUN 68.800,inkl. moms for demonstration

SÆRDELES KONKURENCEDYGTIG PRIS

på din klinik G l . Ve j l e v e j 5 7 - D K - 8 7 2 1 D a u g a a rd - T l f . : + 4 5 7 5 8 9 5 7 1 1 - d e n t a l @ z a c h o - ro n v i g . c o m - w w w. z a c h o - ro n v i g . c o m

Når kvalitet har betydning TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s454_463.indd 463

04/05/11 09.09

464 VIDENSKAB & KLINIK AUTOREFERAT

Effekt af hypnose på kroniske ansigtssmerter – set i et neurobiologisk perspektiv Afhandlingen omfattede to kliniske kontrollerede studier, som viser, at behandling med hypnose har effekt på kroniske ansigtssmerter. Hypnoses mulige neurobiologiske mekanismer i det trigeminale system blev undersøgt på hjernestammeniveau i et blinkreﬂeksstudie og på kortikalt niveau i et eksperimentelt hjernescanningsstudie. Randi Abrahamsen

he Executive Committee of the American Psychological Association – Division of Psychological Hypnosis (1994) deﬁnerer hypnose som »en procedure, hvorved sundhedspersonale kan foreslå en patient at opleve ændringer i fornemmelser, sanser, perception, tanker eller opførsel«. Smerte er et komplekst fænomen, som består af sensoriske, affektive, emotionelle, psykosociale, kognitive og adfærdsmæssige komponenter. 10 % af en population lider af kroniske orofaciale smerter, som kan være svære at diagnosticere for behandlere og svære at tolerere for patienterne. Formålet var at undersøge effekten af behandling med hypnose på kroniske idiopatiske ansigtssmerter (PIOP) og smertefulde myofasciale temporomandibulære smerter (TMD) (Studie I og II). Ultimativt bestemmes fortolkning og bearbejdning af det nociceptive input af aktivitet i hjernens cortex. Det er derfor muligt, at hypnose kan være med til at forme den individuelle smerteoplevelse. Studiet havde derfor også til formål at undersøge hypnoses effekt på smerteoplevelsen i det nociceptive trigeminale system på hjernestammeniveau ved hjælp af blinkre-

flekser (BR) (Studie III) og på kortikalt niveau ved hjælp af funktionel magnetisk resonansbilleddannelse (fMRI) (Studie IV). Studie I og II – 41 patienter med kroniske idiopatiske ansigtssmerter (PIOP) gennem 9,5 år (gennemsnit) og 40 patienter med smertefulde myofasciale temporomandibulære smerter (TMD) gennem 12 år (gennemsnit) blev randomiseret til behandling med hypnose eller afslapning (kontrol). Undersøgelsen viste, at patienterne havde høj forekomst af psykologiske symptomer som somatisering, depression og angst. Behandling med hypnose resulterede i en statistisk signifikant og klinisk relevant smertereduktion 33 % i PIOP og 63 % i TMD til sammenligning med kontrolgruppen. Desuden formindskedes forbruget af svage analgetika i forhold til kontrolgruppen. Studie III – Blinkrefleksen (BR) er en hjernestammerefleks, som udløses af elektrisk stimulation med en nociceptiv-specifik elektrode anbragt på huden over nervus mentalis og optages af elektromyografiske elektroder. Hos 39 af TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s464_465.indd 464

04/05/11 09.23

VIDENSKAB & KLINIK 465 PH.D.-AFHANDLING

hypnoses effekt på smerteoplevelsen først og fremmest sker på det kortikale niveau uden synderlig effekt på hjernestammeniveau. Desuden understøttes opfattelsen af, at central sensibilisering spiller en vigtig rolle i TMDsmertemekanismer.

Pain Diary 10

NRS pain score (0 -10)

Ph.d.-afhandlingens delarbejder

*** *** ### ***

Baseline

Active group (N=20) Control group (N=20)

DAYS

Fig. 1. Effekt af behandling med hypnose eller kontrol på den gennemsnitlige daglige smertescore (mean ± SEM) (Numerical rating scale 0-10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er værst tænkelige smerte) hos patienter med smertefulde myofasciale temporomandibulære smerter (TMD). Smerten blev registreret dagligt i seks dage før første behandling (baseline) og seks dage efter behandling nr. 1 (t1), behandling nr. 2 (t2), sidste behandling (t3). #: Signiﬁkant forskel mellem hypnose- og kontrolgruppen x tid ( ### P < 0,001). * Signiﬁkant forskel fra baseline til t1 og t2 (*** P < 0,001).

I. Abrahamsen R, Baad-Hansen L, Svensson P. Hypnosis in the management of persistent idiopathic orofacial pain-clinical and psychosocial ﬁndings. Pain 2008;136:4452. II. Abrahamsen R, Zachariae R, Svensson P. Effect of hypnosis on oral function and psychological factors in temporomandibular disorders patients. J Oral Rehabil 2009;36:556-70. III. Abrahamsen R, Baad-Hansen L, Zachariae R, Svensson P. Effect of Hypnosis on Pain and Blink Reﬂexes in Patients With Painful Temporomandibular Disorders. Clin J Pain. 2010; (Epub ahead of print). IV. Abrahamsen R, Dietz M, Lodahl S, Roepstorff A, Zachariae R, Østergaard L, Svensson P. Effect of hypnotic pain modulation on brain activity in patients with temporomandibular disorder pain. Pain 2010;151: 825-33.

Afsluttende forelæsning

TMD-patienterne blev BR registreret før og efter behandling med hypnose ved smertetærsklen og suprasmertetærskel. Resultaterne viste ingen synderlig effekt af behandling med hypnose på BR. Dette tyder på, at effekten af hypnose ikke involverer det trigeminale system på hjernestammeniveau. Studie IV – 19 TMD-patienter blev scannet (fMRI) under den samme smertefulde stimulation ud for regio mentalis i normal tilstand, under hypnotisk analgesi eller hypnotisk hyperalgesi, og den individuelle smerteoplevelse registreredes. Patienterne var i stand til signiﬁkant at reducere smerteoplevelsen under hypnotisk analgesi. I normal tilstand registreredes hjerneaktivitet i højre posterior insula, primær-soma-

tosensoriske cortex (SI), BA21, BA6, venstre BA40 og BA4. Under hypnotisk analgesi registreredes kun hjerneaktivitet i højre posterior insula, BA21, samt venstre BA40. TMD-patienter kan således signiﬁkant reducere en eksperimentel smerte ved hjælp af hypnose og udviser en reduceret hjerneaktivitet i forhold til kontrolsituationen. Konklusioner – Hypnose kan anvendes i behandling af kroniske ansigtssmerter. Studierne har tilført ny viden om hypnoses effekt i det trigeminale system. Den reducerede smerteintensitet efter behandling med hypnose medførte ikke ændring i blinkreﬂekser, mens der sås en betydelig forskel i hjerneaktiviteten mellem kontrol og hypnosetilstand. Dette understøtter opfattelsen af, at

Den afsluttende forelæsning med titlen »Effect of hypnosis on persistent orofacial pain – in a neurobiological perspective« fandt sted juli 2009 på Tandlægeskolen i Århus. Medlemmer af bedømmelsesudvalget var lektor, dr.med. Nanna Finnerup, Dansk Smerteforskningscenter, Aarhus Universitet (formand), professor Pierre Rainville, Université de Montréal, Canada, og professor Iliana Eli, Tel Aviv University, Israel. Studierne blev udført på Afdelingen for Klinisk Oral Fysiologi, Tandlægeskolen, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet, under vejledning af professor, dr. et lic. odont. Peter Svensson (hovedvejleder) og professor, dr.med., MSc, MDSci, cand. psych. Robert Zachariae, Psykoonkologisk Forskningsenhed, Aarhus Universitet. fMRIundersøgelserne blev udført på Center for Funktionelt Integrativ Neurovidenskab, Aarhus Universitet, hvor lektor, ph.d., cand. scient., cand.phil. Andreas Roepstorff fungerede som vejleder. Afhandlingen kan rekvireres på Afdelingen for Klinisk Oral Fysiologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s464_465.indd 465

04/05/11 09.23

466 VIDENSKAB & KLINIK AUTOREFERAT

Studier over et plastmateriale med lille polymerisationskontraktion Ph.d.-afhandlingen omfatter kliniske og SEM-undersøgelser over specielt marginale forhold samt undersøgelse over frigivne stoffer relateret til et siloran-baseret plastmateriale. Malene Schmidt, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet

lastmaterialer til tandfyldning er forbedret væsentligt gennem de seneste år, men kontraktion af plasten i forbindelse med polymerisering betragtes stadig som en uønsket materialeegenskab. Firmaet 3M-espe markedsførte i 2008 et plastmateriale, Filtek™ Silorane, som er baseret på en ny monomer med en meget lille kontraktion i forbindelse med polymerisering. Laboratorieundersøgelser har vist en kontraktion af Filtek™ Silorane på ca. 1 % sammenlignet med ca. 1,5-3,5 % i konventionelle plastmaterialer. Ved at nedsætte plastens kontraktion mener man, at risikoen for spaltedannelse, kantmisfarvning og eftersmerter kan reduceres. Projektets formål var at undersøge Filtek™ Silorane med hensyn til kliniske egenskaber og opløselighed samt at undersøge, om den lavere kontraktion, påvist i laboratorieforsøg, ville medføre en bedre kanttilslutning i klinikken. Til sammenligning anvendtes et konventionelt hdYkleYl]jaYd] Û:]jYeÝO» Û^jYÛxjeY]lÛ;]flkhdq Projektet Gjgb]cl]lÛaf\]`gd\lÛxj]Û\]dklm\a]j 1) En randomiseret, klinisk, blindet undersøgelse. Undersøgelsen blev lavet i samarbejde mellem Afdeling for Pædodonti og Afdeling for Tandsygdomslære på Tandlægeskolen aÛ j`mk Û Ûh]jkgf]jÛxcÛdYn]lÛaÛYdlÛ~ Û¨ Û =adl]c»JadgjYf] Û Û:]jYeÝO»©Ûy]jyY\]\]Û fyldninger i molarer og præmolarer. Fyldningerne blev kontrolleret både ved baseline og efter et år. Fyldningerne blev evalueret på

^ud_]f\]ÛhYjYe]lj] ÛBYflladkdmlfaf_ ÛcYflmisfarvning, approksimal kontakt, fraktur, caries og postoperative smerter. 2) En scanning elektronisk mikroskopisk (SEM) undersøgelse. Undersøgelsen fandt sted i samarbejde med Afdeling for Stereologi, Aarhus Universitet. Studiet var baseret på de fyldninger, der indgik i den kliniske undersøgelse. I alt 156 J<D¤Zadd]\]jÛ¨ Û^jYÛZYk]daf] Û Û^jYÛ^gdlowup) af den okklusale del af fyldningerne i molarer indgik i studiet. SEM-billederne blev fremstillet ud fra epoxystøbninger af lsf\]jf] Û9add]\]jf]ÛZd]nÛYysklÛaÛjYf\geaseret rækkefølge, og den person, som skulle evaluere fyldningerne, var blindet over for både materiale og fyldningens alder. Længde og bredde af kantdefekter blev fastlagt på baggrund af stereologiske mål. 3) Sammenligning af kliniske scorer og SEMscorer. Studiet var baseret på data fra både den kliniske undersøgelse og SEM-undersøgelsen. ;]fÛcdafakc]Ûnmj\]jaf_ÛY^ÛcYflladkdmlfaf_]fÛ h!Û ÛgccdmkYdyY\]jÛZd]nÛkYee]fda_f]lÛe]\Û vurderingen på SEM-billeder. Scorer fra de to undersøgelser blev sammenlignet ved hjælp af \]kcjahlan]ÛhdglkÛg_Ûcgjj]dYlagfkcg]^x[a]fl]j 4) En in vitro-undersøgelse af frigivelse af kemiske stoffer fra Filtek™ Silorane. Û ÛLf\]jku_]dk]fÛ^Yf\lÛkl]\Ûh!ÛE@FDÛ¨Egjdisk Institut for Odontologiske Materialer) i Oslo. Prøvelegemer af lyspolymeriseret Filtek™Silorane blev opbevaret i henholdsvis TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s466_467.indd 466

04/05/11 09.46

VIDENSKAB & KLINIK 467 PH.D.-AFHANDLING

Afhandlingen og delarbejder Afhandlingen ”Studies of a low-shrinkage composite material” omfatter 75 sider og er baseret på følgende ﬁre artikler/manuskripter: 1. Schmidt M, Kirkevang LL, HørstedBindslev P, Poulsen S. Marginal adaptation of a low-shrinkage silorane-based composite: 1-year randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2011:15:291-5. 2. Schmidt M, Nyengaard JR, HørstedBindslev P, Poulsen S. Marginal adaptation of a low-shrinkage silorane-based composite: a SEManalysis. Submitted. 3. Schmidt M, Vaeth M, HørstedBindslev P, Poulsen S. Comparison of clinical and SEM scoring of the marginal adaptation of composite restorations. Manuskript. 4. Kopperud HM, Schmidt M, Kleven I. Elution of substances from a silorane-based dental composite. Eur J Oral Sci 2010;118:100-2.

Fig. 1. Eksempler på forskellige kantdefekter diagnosticeret på SEM-billeder: a) ingen overgang, b) overskud af fyldningsmateriale, c) spalte og d) småfrakturer (chipping).

destilleret vand og en opløsning af 75 % slYfgdÛaÛ^gjkc]dda_]Ûla\kh]jag\]jÛ¨~Ûl Û Û t., 24 t., 72 t.), hvorefter væskerne blev YfYdqk]j]lÛe]\Ûnskc]cjgeYlg_jYx Konklusion En sammenhæng mellem nedsat kontraktion i plasten og en forbedret kanttilslutning af fyldningerne kunne ikke påvises. Hverken den kliniske undersøgelse eller SEM-undersøgelsen viste en forbedret kanttilslutning ved fyldninger fremstillet med Filtek™Silorane. For approksimal kontakt og kantmisfarvning var der ikke klYlaklakcÛka_faxcYflÛ^gjkc]dÛh!Û\]ÛlgÛeYl]rialer, og postoperative smerter var sjældf]Û^gjÛZ]__]ÛeYl]jaYd]j Û;]lÛ]jÛ]f\fmÛ^gjÛ tidligt at give en samlet klinisk vurdering

af Filtek™Silorane, da det forudsætter en længere observationstid af fyldningerne, end det er muligt inden for rammerne af et ph.d.-projekt. Ved sammenligning af kliniske scorer og SEM-scorer var der rimelig overensstemmelse med hensyn til tilstedeværelse eller fravær af kantdefekter, og en høj klinisk score for spaltebredde medførte også en høj SEM-score. Samlet set var de kliniske scorer mindre detaljerede end SEM-scorer. Filtek™Silorane frigav ingen kemiske stoffer i destilleret vand, men i 75 ngdme]fÛÉÛslYfgdÛZd]nÛegfge]j]jÛ¨kaloran) og en enkelt initiator-komponent ^ja_an]l Û;]ll]Ûlq\]jÛh! ÛYlÛ=adl]c»JadgjYf]Û er et relativt stabilt materiale i vandige opløsninger.

Ph.d.-forsvaret indledtes med forelæsningen med titlen »Evaluering af et siloran-baseret plastmateriale til tandfyldning« og fandt sted den 3. december 2010 på Tandlægeskolen, Aarhus Universitet. Medlemmer af bedømmelsesudvalget var professor, dr.odont. Ann Wenzel, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet (formand), professor, odont.dr. Jan WV van Dijken, Umeå Universitet, professor, dr.odont. Ivar Espelid, Universitetet i Oslo, og professor, dr.odont. Sven Poulsen, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet (tilforordnet uden stemmeret). Vejledere for projektet var professor, dr.odont. Sven Poulsen, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet (hovedvejleder), og lektor Preben Hørsted Bindslev, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s466_467.indd 467

04/05/11 09.46

468 VIDENSKAB & KLINIK EVIDENS I KLINIKKEN

COCHRANE-REVIEW

Begrænsede muligheder for forebyggelse af oral mucositis ved cancerbehandling Cochranes forfattere har dog fundet ni interventioner, som patienterne kan have nogen gavn af. Winnie Brodam

Cancerbehandling og knoglemarvstransplantation kan forårsage oral mucositis, som er smertefuldt, og som kan kompromittere synke-, spise- og drikkefunktion og øge risikoen for lokal og systemisk infektion. Oral mucositis kan forårsage så udtalte gener, at cancerbehandling må udskydes. Man har forsøgt diverse forebyggelsesstrategier, og et nyt Cochrane-review har fundet ni interventioner, som i nogen grad kunne forebygge eller reducere sværhedsgraden af mucositis. Reviewet har fundet evidens for, at patienter, som strålebehandles i hoved-hals-regionen, kan have gavn af aloe vera, honning og PTA (polymyxin/tobramycin/amphotericin) antibiotika/ antimykotika som pastiller eller pasta. Patienter med maligne hæmatologiske sygdomme, som får højdosis kemoterapi (melphalan), kan have gavn af oral kryoterapi (knust is i mundhulen under behandling med cytostatikum). Fem andre behandlinger konkluderes at kunne have nogen effekt: allopurinol, amifostin, intravenøs glutamin, keratinocytvækstfaktor (palifermin), og laserbehandling. Reviewet omfatter 131 studier med ﬂere end 10.000 deltagere. Kommentar af adjunkt, ph.d. Siri Beier Jensen, Fagområdet Oral Medicin, mv., Tandlægeskolen, Københavns Universitet: – Som praktiserende tandlæge vil man sjældent møde sine patienter under selve cancerbehandlingen, men det er vigtigt at have kendskab til de akutte orale gener, patienterne gennemgår. Prævalensen og sværhedsgraden af oral mucositis afhænger af stråledosis til mundslimhinden og præparattype/dosisintensiteten af cytostatika. Derudover er der individuelle forskelle i omfanget af oral mucositis. Mere end 50-60 % af patienter, der strålebehandles for hoved-hals-kræft, eller patienter med hæmatologiske cancere, der får højdosis kemoterapi/helkrops-

bestråling/stamcelletransplantation, vil udvikle alvorlig grad af oral mucositis under behandlingen, mens der ved moderatdosis kemoterapi er under 20 %, der afficeres. Udviklingen af oral mucositis omfatter både en direkte stråle- eller cytostatika-induceret epitelial cellebeskadigelse og en kaskade af biologiske effekter involverende epitel, underliggende bindevæv og endotel med monocyt/makrofaginfiltration og frigivelse af proinflammatoriske og inflammatoriske cytokiner. På grund af den komplekse ætiologi er der for nuværende begrænsede muligheder for at forebygge oral mucositis. Palifermin er godkendt i USA og Europa til forebyggelse af oral mucositis, og både palifermin og oral kryoterapi benyttes i Danmark til forebyggelse af oral mucositis ved behandlingen af nogle maligne hæmatologiske sygdomme. Vedrørende de øvrige tiltag, som omtales i Cochrane-reviewet, er der enten en begrænset klinisk effekt, eller der afventes yderligere kliniske randomiserede, kontrollerede studier, før der kan drages konklusioner. Der er udarbejdet kliniske retningslinjer for forebyggelse af oral mucositis baseret på evidens og good clinical practice. De kliniske retningslinjer fra Mucositis Study Section, Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society for Oral Oncology er i øjeblikket under opdatering. Reference Sonis ST. Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral Oncol 2009;45:1015-20.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s468_469.indd 468

04/05/11 09.08

VIDENSKAB & KLINIK 469 EVIDENS I KLINIKKEN

Abstract

Background Treatment of cancer is increasingly more effective but is associated with short and long term side effects. Oral side effects remain a major source of illness despite the use of a variety of agents to prevent them. One of these side effects is oral mucositis (mouth ulcers). Objectives To evaluate the effectiveness of prophylactic agents for oral mucositis in patients with cancer receiving treatment, compared with other potentially active interventions, placebo or no treatment. Search strategy Electronic searches of Cochrane Oral Health Group and PaPaS Trials Registers (to 1 June 2010), CENTRAL (The Cochrane Library 2010, Issue 2), MEDLINE via OVID (1950 to 1 June 2010), EMBASE via OVID (1980 to 1 June 2010), CINAHL via EBSCO (1980 to 1 June 2010), CANCERLIT via PubMed (1950 to 1 June 2010), OpenSIGLE (1980 to 2005) and LILACS via the Virtual Health Library (1980 to 1 June 2010) were undertaken. Reference lists from relevant articles were searched and the authors of eligible trials were contacted to identify trials and obtain additional information. Selection criteria Randomised controlled trials of interventions to prevent oral mucositis in patients receiving treatment for cancer. Data collection and analysis Information regarding methods, participants, interventions, outcome measures, results and risk of bias were independently extracted, in duplicate, by two review authors. Authors were contacted for further details where these were unclear. The Cochrane Collaboration statistical guidelines were followed and risk ratios calculated using random-effects models. Main results A total of 131 studies with 10,514 randomised participants are now included. Nine interventions, where there was more than one trial in the meta-analysis, showed some statistically significant evidence of a benefit (albeit sometimes weak) for either preventing or reducing the severity of mucositis, compared to either a placebo or no treatment. These nine interventions were: allopurinol, aloe vera, amifostine, cryotherapy, glutamine (intravenous), honey, keratinocyte growth factor, laser, and polymixin/ tobramycin/amphotericin (PTA) antibiotic pastille/paste. Authors’ conclusions Nine interventions were found to have some benefit with regard to preventing or reducing the severity of mucositis associated with cancer treatment. The strength of the evidence was variable and implications for practice include consideration that benefits may be specific for certain cancer types and treatment. There is a need for further well designed, and conducted trials with sufficient numbers of participants to perform subgroup analyses by type of disease and chemotherapeutic agent. Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny A-M, Littlewood A, McCabe MG, Meyer S, Khalid T. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD000978. DOI: 10.1002/14651858.CD000978.pub4

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s468_469.indd 469

04/05/11 09.08

470 SAMFUND & ARBEJDSLIV

HYPNOSE LINDRER KRONISKE SMERTER I ANSIGTET Patienter får øget livskvalitet og kan nedsætte medicinforbruget. Det dokumenterer en dansk tandlæge i en ny undersøgelse af effekten af hypnose på patienter med kroniske smerter i ansigtet. Også privatpraktiserende tandlæger kan med fordel bruge hypnose til smertelindring.

J Tekst: Freelancejournalist Charlotte Juul Sørensen Foto: Helene Bagger

eg sidder afslappet i en blød lænestol. En rolig stemme siger: – Kig på et punkt i loftet. Tæl så baglæns fra 685 til 680. Når du når til 680, kan du bare lukke øjnene ... Mærk øjenlågene blive tunge og afslappede. Mærk den afslappede fornemmelse brede sig ... til kinderne ... til hele ansigtet ... over issen ... til hele hovedet ... Det lyder måske rart. Og det er det også. Men det har også et større og vigtigere formål. Det er nemlig hypnose, og når det bliver udført af en kyndig person, kan det hjælpe mennesker med kroniske smerter. Det viser et forskningsprojekt fra Tandlægeskolen i Århus. Tandlæge, ph.d. og hypnotisør Randi Abrahamsen står bag projektet, og hun har brugt hypnose til at behandle tandlægeskræk siden 1984, men først i de senere år er hun begyndt at interessere sig for behandling af smerter med hypnose. – Jeg blev altid skudt i skoene, at hypnose var noget hokuspokus. At virkningen ikke var dokumenteret,

fortæller Randi Abrahamsen, der nu kan give kritikerne svar på tiltale. For nu, 80 forsøgspersoner, en ph.d.-afhandling og fire internationalt publicerede artikler senere, kan Randi Abrahamsen fremvise overbevisende resultater. Hele 42 patienter af de i alt 44 patienter med kroniske smerter i ansigtet havde nemlig en effekt af hypnosebehandlingen. Og halvdelen fik mere end halveret deres smerter i ansigt, tyggemuskler og kæbeled, til trods for at de havde døjet med smerterne i mere end 11 år i gennemsnit. Mange kunne derfor nedsætte deres medicinforbrug. Samtidig viste resultaterne fra kontrolgruppen, at de patienter, der fik placebobehandling i form af en overfladisk hypnose, ikke mærkede en effekt. Behandlingen øger livskvaliteten – Forestil dig nu, at du stikker hånden ned i en spand med varmt vand. Mærk varmen brede sig ... mærk hånden blive varm og rød ... Stik nu hånden ned i en spand med isvand ... TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV 471

RO. Blomstrende enge eller udsigten ud over havet. Visuelle tankebilleder fylder meget i hypnose, og når tandlæge og hypnotisør Randi Abrahamsen hypnotiserer patienter, beder hun dem om at visualisere et dejligt og trygt sted, fx en blomstrende eng. På den måde får patienten fokus på tryghed, gode følelser og ressourcer, som kan bruges i kampen mod kroniske smerter i ansigtet.

FAKTA

Sådan foregår hypnosen Inden selve hypnosen undersøger man patienten og spørger til, hvordan smerten opleves. Det er vigtigt, at der er en god kontakt. Selve hypnosen består af flere trin:

mærk, hvordan den trækker sig sammen og bliver følelsesløs, bedøvet ... Men det var ikke kun et nedsat medicinforbrug, som patienterne kunne fortælle om. Randi Abrahamsen oplevede også, at behandlingen havde stor betydning for patienternes trivsel generelt. Mange forklarede fx, at de kroniske smerter var kommet til at styre deres liv, og de undlod at gøre ting, de forventede ville give smerter. Derfor havde nogle trukket sig tilbage fra deres sociale liv, mens andre fx var stoppet med at motionere, fordi det gjorde ondt, når de bevægede sig. – Patienterne kom tilbage og fortalte, at de pludselig sov godt om natten. De kunne gøre det, de kunne lide. De kunne tage del i livet. En af deltagerne var fx stoppet med at synge i kor, fordi det gjorde ondt i kæben, når hun sang. Ved hjælp af hypnosen lærte hun at flytte smerten TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

• Koncentration og afslapning. Patienten fokuserer på vejrtrækningen og afslapning af kroppen. • Fokus på tryghed, gode følelser og ressourcer. Patienten visualiserer et dejligt og trygt sted. • Arbejde med smerten. Patienten kan fx visualisere smerten, ændre på fornemmelsen eller gå tilbage til tiden, før smerten opstod. • Fokus på fremtidige aktiviteter. Tilbage på det trygge sted forestiller patienten sig at lave rare ting. • Posthypnotiske suggestioner. Patienten instrueres i at kunne fremkalde den behagelige fornemmelse i bestemte situationer. • Tilbage til normal opmærksomhed. Efter hypnosen taler man med patienten om oplevelsen. Imellem sessionerne træner patienten med en cd og udfylder en smertedagbog. En session varer 45-60 minutter. Patienterne i undersøgelsen fik fire eller seks sessioner. www Læs mere om kurser i hypnose på Dansk Selskab for Klinisk Hypnoses hjemmeside: www.hypnoterapi.com.

472 SAMFUND & ARBEJDSLIV

HYPNOSE LINDRER KRONISKE SMERTER I ANSIGTET

SVAR PÅ TILTALE. Randi Abrahamsen har gentagne gange måttet lægge øre til kritikere, der mente, at hypnose var noget hokuspokus. Men ikke længere. Med hendes ph.d.afhandling kan hun nu afvise kritikken og konkludere, at hypnose kan lindre kroniske smerter i ansigtet.

og begyndte at synge igen. Andre begyndte at dyrke motion, siger Randi Abrahamsen og forklarer, at effekten sandsynligvis skyldes, at hypnosen reducerer aktiviteten i hjernens smertecenter. Kan integreres i almindelig praksis – Hvordan har du det? spørger stemmen. – Godt, mumler jeg. Jeg ligger på en dejlig grøn eng, solen skinner, det dufter af sommer. Jeg kan næsten ikke tage mig sammen til at svare. – Jeg vil gerne vende tilbage til tiden, før du fik smerter ... er det i orden? spørger hun. – Ja, svarer jeg langt om længe. Randi Abrahamsen forklarer, at hypnose sagtens kan bruges i en almindelig praksis som alternativ til smertestillende medicin eller bidskinne. Ligesom den også kan bruges som bedøvelse ved mindre indgreb. Helt uden bivirkninger. – Tandlægen skal være åben og ikke så styrende over for patienten, når man arbejder med hypnose. Det svarer til forskellen på at sige »Nu skal vi lave det hul« eller »Skal

vi lave det hul?«. Og man skal være indstillet på at bruge sig selv i en tættere og dybere kontakt med patienten, end man er vant til, siger Randi Abrahamsen. Tandlægen skal imidlertid også regne med at møde forskellige psykiske reaktioner hos patienterne. Stort set alle deltagerne i undersøgelsen havde symptomer på fx depression og angst. De psykiske symptomer kan gå forud for de kroniske smerter, men de kan også være en reaktion på dem. – 60 % af deltagerne i undersøgelsen havde været udsat for følelsesmæssigt stress, umiddelbart inden smerterne startede. Omvendt viser undersøgelser, at raske og velfungerende mennesker begynder at få symptomer på depression allerede efter en uge, hvis man påfører dem vedvarende smerter, siger Randi Abrahamsen. Men hendes undersøgelse tydede på, at de psykiske symptomer blev reduceret, når smerterne mindskedes. Nogle gange er det dog nødvendigt at arbejde direkte med angsten eller depressionen. Og Randi Abrahamsen er da også bevidst om, hun skal trække en grænse melTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV 473

» Tandlægen skal være åben og ikke så styrende over for patienten, når man arbejder med hypnose. Det svarer til forskellen på at sige »Nu skal vi lave det hul« eller »Skal vi lave det hul?« RANDI ABRAHAMSEN TANDLÆGE, PH.D. OG HYPNOTISØR

lem, hvad hun kan behandle som tandlæge, og hvad hun skal overlade til læger og psykologer. Patienterne er glade for behandlingen Om lidt tæller jeg til 10, og når jeg når til 10, kan du begynde at vende tilbage igen. Du vil føle dig frisk og veltilpas. Du kan tage det med tilbage, som du har brug for. Du kan let fremkalde fornemmelsen af bedøvelse igen, når som helst du har brug for det. En ... to ... tre .. Randi Abrahamsen oplever ofte, at patienterne er lidt skeptiske over for behandlingen i starten, men positive, så snart de har prøvet den. Hun mener, at de kommercielle shows, hvor en hypnotisør får personer blandt publikum til at gøre komiske ting på scenen, er med til at give hypnosen et dårligt ry. – Hypnotisøren udvælger de mest hypnotiserbare personer blandt publikum og bruger derefter nogle meget autoritære metoder, forklarer hun.

Patienterne behøver dog ikke at være bange. Undersøgelser har nemlig vist, at man aldrig vil gøre noget under hypnose, som man ikke ville gøre i sin normale tilstand. Og som behandler bruger man hypnosen på en helt anden måde. – Vi samarbejder med patienterne og beder hele tiden om tilladelse. Vi spørger, hvor de er, og hvad der sker. Vi tilbyder nogle alternative måder at tænke om smerten på. Det er op til patienterne selv, om de vil bruge dem, siger hun. Brugt på den måde mener hun, at hypnose har et enormt potentiale. – Tænk, hvis vi kunne lære alle børn det her i skolen. Eller tilbyde det til patienter med kronisk smerte, når den starter. Mange af os ville kunne gå meget lettere igennem livet, konkluderer hun.

FAKTA

Sådan virker hypnose Hvad er hypnose? Hypnose er først og fremmest en måde at kommunikere på. Hypnotisøren giver en person instruktioner om at opleve på bestemte måder. Formålet er at fremkalde en ændret bevidsthedstilstand hos personen – hypnotisk trance.

Hvordan fungerer bevidstheden under hypnose? Trancen er en tilstand, hvor vi er meget fokuserede på de tanker og oplevelser, som hypnotisøren instruerer os i at fokusere på. Vores virkelighedsopfattelse bliver ændret og indsnævret, så vi er mere modtagelige over for hypnotisørens instruktioner.

Hvordan fungerer hjernen under hypnose? Undersøgelser med hjernescanningsteknikker tyder på, at de dele af hjernen, der bl.a. er ansvarlige for planlægning og for at fokusere på nogle påvirkninger frem for andre, er særligt aktive.

Kilde: Professor Bobby Zachariae, Psykoonkologisk Forskningsenhed, Aarhus Universitetshospital.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

Virker hypnose bedre end andre former for behandling af kroniske smerter? Systematiske gennemgange af hypnose og andre psykologiske behandlingsformer peger på, at hypnose er særlig effektiv til at påvirke og lindre smerte. Man ved dog mest om virkningen på akutte smerter, men endnu kun lidt om virkningen ved kroniske smerter.

474 SAMFUND & ARBEJDSLIV

FOTO: LIZETTE KABRÉ

TRE DAGE

blandt tandlæger, dentalsælgere og en forsinket sundhedsminister

Tekst: Gitte Almer Nielsen Foto: Lizette Kabré og Jan Stjerne

Den 7. april åbnede Tandlægeforeningen dørene for Årskursus 2011 og bød velkommen til tre dage med efteruddannelse, socialt samvær og det nyeste inden for dentalbranchen. Tag med Tandlægebladet på Årskursus TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV 475

FOTO: LIZETTE KABRÉ

AUDITORIUM, TORSDAG KL. 16.30

BUFFET, TORSDAG KL. 18.30 Tandlægeforeningen er vært for en get together-buffet, hvor alle Årskursets deltagere har lejlighed til at nyde lidt socialt samvær.

FOTO: JAN STJERNE

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

FAKTA

Årskursus 2011 i tal Årskursus havde knap 3.244 unikke tilmeldinger fordelt over ca. 5.800 kursusdage. I år var der lidt færre klinikassistenter og tandplejere, men til gengæld var der flere tandlæger, der deltog i Årskursus. Scandefa havde ca. 5.600 gæster hen over de tre dage.

FOTO: LIZETTE KABRÉ

Tandlægeforeningens formand Susanne Andersen åbner Årskursus 2011. Desværre sidder arrangementets hovedtaler, sundhedsog indenrigsminister Bertel Haarder, fast i Folketings salen til behandlingen af et lovforslag. Her har han også selskab af Dansk Folkepartis sundhedsordfører, Liselott Blixt, der slet ikke når frem til den planlagte åbningsdebat om sundhed. Bertel Haarder dukker dog op kort tid før arrangementets afslutning, hvor han kommer i kærlig behandling af de politiske kommentatorer Mogensen og Kristiansen fra TV 2 News. De vil bl.a. vide, om ministeren kan love, at særlig udsatte patientgrupper med ekstraordinært behov for tandbehandling kan få øget tilskud til behandlinger. Den bider ministeren dog ikke på. I stedet understreger han flere gange, at han gerne vil være med til at se nærmere på brugerbetalingen i det danske sundhedssystem, og om man evt. kan fordele det mere retfærdigt.

476 SAMFUND & ARBEJDSLIV

FOTO: JAN STJERNE

KØKKENET I BELLA CENTER, FREDAG KL. 9.00 Bella Centers 50 kokke og 100 cateringsassistenter er i fuld gang med at forberede dagens frokost. Der skal bl.a. steges 3.000 frikadeller og tilberedes 500 kg fisk og halvandet tons grøntsager.

FROKOST, FREDAG KL. 12.30 Frokosten er i gang, og 200 tjenere sørger for, at frokosten forløber problemfrit.

FOTO: JAN STJERNE

Tandlæge Tinne Rask fra tandklinikken Kjærbo og Rask i Holstebro er på indkøb på Scandefa. I år er det bl.a. blevet til et par lupbriller og et kassettesystem, som klinikken har været på udkig efter i længere tid. – Det har været godt for os at komme på Scandefa, da det har givet os mulighed for at se nærmere på nogle produkter, inden vi bestemte os for at købe, forklarer Tinne Rask, der også indrømmer, at det er svært ikke at lade sig rive med af al den nye teknologi på Scandefa.

FOTO: JAN STJERNE

SCANDEFA, FREDAG KL. 17

FOTO: JAN STJERNE

HAL A, FREDAG KL. 15 Pause i sessionen med den amerikanske tandlæge Dr Frank Spear, der afholder det sammenhængende seminar »Creating Esthetic Excellence« hen over torsdag og fredag. Hvis man skal lytte til Årskursets jungletrommer, så er Frank Spears seminar årets hit. Tandlægebladet møder den nyuddannede tandlæge Mehdi Nourbakhsh i pausen, og han kan godt forstå deltagernes begejstring for den amerikanske tandlæge. – Frank Spear viser et meget højt ambitionsniveau, og det er utrolig interessant at se ham gå helt ned i de små detaljer. Også selv om noget af det er for overdrevet efter danske forhold, fortæller Mehdi Nourbakhsh uden for Hal A.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV 477

Sådan var mit Årskursus

HAL A, LØRDAG KL. 9 Anden og sidste livesession går i gang. Denne gang er det CAD-/ CAM-teknikken, der bliver demonstreret. Og det er et emne, der har mange tandlægers interesse. Denne lørdag morgen er der ca. 350 tandlæger, der er mødt op for at følge en patient få lavet en krone på kun to timer. FOTO: JAN STJERNE

Hvordan var sessionen »Når du møder et sårbart barn« og »Frank Spear – Creating Esthetic Excellence«? Hør tandlæge Pernille Mie Olsen og tandlæge Marianne Hoffmeyer, der i Tandlægebladet nr. 3 fortalte om deres forventninger til Årskursus, fortælle om deres erfaringer fra de to kurser.

Du skal åbne scannerprogrammet på din mobiltelefon og pege telefonens kamera på QR-koden. Hvis du ikke har et scannerprogram, kan du hente et gratis program til din iPhone eller din Android-mobil ved at søge på »QR codes« i App Store eller i Android Market. Vi anbefaler »i-nigma«. Få mere information om QR-koder på Wikipedia.dk

www

CENTERHALLEN, LØRDAG KL. 14 Tandlægebladet trækker lod blandt de ca. 350 rigtige besvarelser til konkurrencen om en tur til Paris. Vinderen blev tandlæge Lisbet Christensen fra tandklinikken Tandsmilet i Humlebæk. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

Videoen kan også ses på nettet: http://vimeo.com/22879625 Mobilversion af interviewet med de to tandlæger. Alle videoer fra Tandlægebladet: http://vimeo.com/tandlaegebladet

478 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandpleje på Verdens Tag Cecilie Folnæs betegner det selv som ulandshjælp i øjenhøjde, når hun på eget initiativ prøver at forbedre tandplejen for ca. 500 børn i en lille landsbyskole i Nepal. Sammen med sin mor, tandlæge Maja Myrhøj, planlægger hun at tage tilbage for at lave mere avanceret tandpleje.

en lille pige i sin blå skoleuniform tager Cecilie Folnæs i hånden og trykker sig ind til hende. For et øjeblik må klinikassistenten holde en pause i arbejdet med at kontrollere skoleelevernes tandbørstning. Rundt om hende er der et virvar af nepalesiske skoleelever i blå skoleuniformer. De løber og leger blandt de mange børn, der med rød farve rundt om munden børster tænder på livet løs. De skal nemlig vise, at de kan børste al den røde farve væk. Klinikassistenten Cecilie Folnæs er for anden gang på besøg ved Shree Shiva Shakti-skolen i bjergene øst for Kathmandu bl.a. for at følge op på det tandplejeprojekt, hun begyndte i sommeren 2010.

Tekst og foto: Freelancejournalist Erik Bjerre

Tandpastaen blev spist Dengang tilbage i 2010 boede den 23-årige klinikassistent fra København i fire måneder i en afsides beliggende landsby i Mecce-provinsen i Nepal. Her arbejdede hun som engelsklærer og lavede et selvorganiseret tandplejeprojekt for ca. 500 børn. Det var dog med en vis skepsis, hun igangsatte projektet, for der er ingen tradition for at børste tænder ude i bjergene. Det var heller ikke alle børnene, som forstod, hvad tandpasta skal bruges til. – De nepalesiske børn skulle fx lære, at der skal tandpasta på tandbørsten, og jeg oplevede, at en del af børnene brugte deres tandpasta på en uge – de havde simpelthen spist det hele, siger Cecilie Folnæs, der ikke har

interessen for tandpleje fra fremmede, for hun har i en del år hjulpet til i sin mors tandlægeklinik i Fredericia. Men nu, i januar 2011, kan den unge klinikassistent ved selvsyn konstatere, at undervisningen har hjulpet. – Nu hvor jeg er her anden gang, kan jeg se, at undervisningen har virket, for de har slidt deres tandbørster, og de husker at børste tænderne, fortæller Cecilie Folnæs, som er omringet af børn, der skiftes til at holde hende i hånden under interviewet. Tilbage til Nepal med mor Ud over at starte på tandlægestudiet drømmer Cecilie Folnæs også om at udvikle tandplejeprojektet i Nepal yderligere – bl.a. sammen med sin mor, tandlæge Maja Myrhøj. Mor og datter er derfor begyndt på planlægningen af et større projekt, som indebærer, at de begge tager til Nepal i en længere periode med en feltklinik. Maja Myrhøj er 62 år og er ved at trappe arbejdet på sin klinik i Fredericia ned, og hun vil gerne være med til at gøre en forskel i et fattigt land. – Jeg er ved at trappe mit arbejde som tandlæge i Danmark ned, og jeg vil gerne være med til at gøre en indsats et andet sted, nu hvor jeg får bedre tid. Jeg tror, det er bedst, at man laver et projekt, hvor man kommer flere gange, så man kan holde snor i behandlingen. Arbejdet kunne være at tage en feltklinik med og få klarlagt det specifikke behov, siger Maja Myrhøj. Der er et stort behov for tandlæ-

» Undervisningen har virket, for de har slidt deres tandbørster, og de husker at børste tænderne

CECILIE FOLNÆS, KLINIKASSISTENT

gehjælp i Nepal, og Maja Myrhøj er sikker på, at der er meget at udrette, selv med simpelt udstyr. Hun tilføjer, at der er fordele og ulemper ved at tage af sted med sit eget projekt: Hvis man tager med en etableret organisation, er der bedre adgang til udstyr og service. Til gengæld kan man bedre selv styre projektet, når man selv planlægger det, og det bliver ofte en mere personlig oplevelse. Nepal er gået i hjertet Uanset hvilken vej deres projekt går, er der ingen tvivl om, at den unge klinikassistent langtfra er færdig med Nepal: – Det var et tårevædet gensyn, da de stod og tog imod mig. Jeg elsker at være her, men jeg har jo også et liv i Danmark, der skal passes. Hvis jeg fx kommer ind på tandlægestudiet, vil jeg satse på det. Men så kan jeg vende tilbage til Nepal senere, understreger Cecilie. På pladsen foran skolen bliver interviewet pludselig afbrudt af en hel flok børn, der ikke længere kan vente med at vise Cecilie, hvor gode de er til at børste den røde farve af tænderne. Jo, tandbørstning holder! Også i en lille nepalesisk landsby på Verdens Tag. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

FAKTA

Hjælp fra dentalfirmaer Klinikassistent Cecilie Folnæs kontaktede bl.a. Colgate og Dansk Nordenta, da hun tog til Nepal for første gang. Sammen donerede de to virksomheder 500 tandbørster, tandpasta, mundspejle og andet grej til basal tandpleje til det selvorganiserede tandplejeprojekt på Verdens Tag.

Nepal i tal Der bor 30 mio. mennesker i Nepal, som er ca. fire gange så stort som Danmark. Landet er et af verdens fattigste lande med en gennemsnitlig årlig indkomst på ca. 1.500 kr. pr. indbygger. Der er ca. fem læger pr. 100.000 indbyggere i Nepal.

Gør det ondt? Når patienterne ikke betaler

Ingen inkassoabonnement og faste lave priser Online adgangssystem så du kan følge dine sager Stor erfaring med inkassosager for tandlæger Professionel og effektiv inkassoproces Vi servicerer i hele Danmark RKI-Inkasso-Partner

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

Kontakt os for en nærmere drøftelse på 48 22 00 40 eller se os på wtc-law.dk

480 INDLÆG & DEBAT

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg:

Indlæg & debat Er parodontalbehandling blevet hightech? De senere år er der kommet en masse nye teknologier inden for parodontalbehandlingen. Men selvom mange af dem mangler videnskabelig evidens, så lader tandlægerne sig begejstre over den nye teknologi. Dermed risikerer de at svigte rollen som patientens faglige rådgiver.

Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet.

Jørgen Hørmand, EFP-certificeret specialist i parodontologi, censor i parodontologi, mikrobiologi, odontologisk klinik, forelæser i parodontologi for tandplejere, SKT, tidligere afdelingstandlæge på afdeling for parodontologi, Tandlægeskolen i København. Kronik

Brugen af laser til konserverende parodontalbehandling, brug af gentest for modtagelighed, podning med dyrkning eller DNA/PCR-test og antimikrobiel fotodynamisk terapi er nogle af de nyere tiltag i parodontologien, som kolleger ser i nyhedsbreve fra firmaer, i tandlægetidsskrifter, hvor ordet er frit, og ved arrangementer, hvor en kollega præsenterer egne erfaringer med en metode eller et produkt.

Jeg har på den baggrund fået mange henvendelser fra kolleger, der ønsker oplysning om, om disse tiltag hører hjemme i en opdateret tandlæges parodontologiske værktøjskasse, men også fra patienter, som gerne vil have en second opinion om nødvendigheden af disse test og behandlinger, da de ofte også er forbundet med høje økonomiske ekstraomkostninger i et behandlingsforløb.

Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Spørg NIOM. Redaktionen

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

INDLÆG & DEBAT 481

Det faglige grundlag Det kan være svært for en praktiserende kollega i en travl praksis at finde veje til svar på sådanne spørgsmål. En litteratursøgning tager tid og kræver forhåndsviden, det kan være svært at komme igennem til den rigtige person på tandlægeskolerne, ligesom det kan være svært at finde neutral vejledning i ens faglige miljø. Valg af produkt eller metode til patientbehandling bør ske på baggrund af den videnskabelige litteratur, publiceret i peer-reviewtidsskrifter, hvor typisk 1-3 andre forskere er med til at bedømme artiklen, inden den kan offentliggøres. Systematiske reviews giver den bedste evidens, da de sammenfatter resultaterne af mange enkeltstudier. Altså en oversigtsartikel, som bygger på en samlet vurdering af de forskningsresultater, der er publiceret inden for et bestemt område. Det kunne være forskningsresultater om laser i parodontalbehandling, fx Schwarz F et al. (2008): Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review, J Clin Periodontol, 35 (suppl. 8); 29-44. Fra den odontologiske markedsplads Et eksempel fra den modsatte ende af skalaen er anekdoten (tandlæge X siger at ...) som i denne artikel fra et dansk tidsskrift: Access to insight, dec. 2010: »Laser i behandling af periimplantitis og parodontose«, hvor forfatteren fortæller, at »man behandler alle pocher inklusive de sunde og raske for at være helt sikker på at komme alle bakterier til livs«, og endvidere »jeg oplever af og til skepsis i forhold til brugen af laser, og endnu har vi ikke på dansk grund videnskabelige forsøg, der soleklart beviser effekten af laser. Jeg kan kun sige, at jeg kan se en klar effekt hos patienterne ...« I et nyhedsbrev fra et firma om lysaktiveret desinfektion til tandlæTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

ger hedder det: »Hvad er dit næste skridt? Vente på flere publicerede undersøgelser? Eller prøve teknologien selv på egen klinik og dømme efter egne erfaringer?« I nyhedsbrevet refereres som dokumentation for metoden resultater fra en unavngiven ikke-publiceret undersøgelse. I et brev til redaktøren af den amerikanske Journal of Dental Education (2008) spørges: »Why is it, that dentists are among the very few health professionals, who can ignore critical evaluation of the scientific literature and treat patients with personal experience as its equal? Spørgeren præsenterer selv forskellige grunde til, at best evidence ignoreres: »... expediency, difficulty finding reliable evidencebased references, easy access to questionable information, and a desire for quick profits.« Hertil kommer, at nye produkter kan introduceres på markedet uden tilgrundliggende relevante kliniske undersøgelser. Patienterne bør orienteres Hvis der ikke findes videnskabelige undersøgelser, må den enkelte tandlæge gøre op med sig selv, om metoden skal anvendes på patienterne. Disse bør orienteres om, på hvilket grundlag man træffer sin beslutning. Om den foreliggende test giver én ny viden; om det er en metode, som er bedre end den, man anvender. Mulige bivirkninger og skader, de økonomiske konsekvenser, og at resultatet ikke nødvendigvis lever op til ens forventninger, bør patienten delagtiggøres i. Det er ikke ulovligt at anvende metoder og produkter, som ikke er evidensbaserede, men som det bl.a. fremgår af Tandlægeforeningens etiske regelsæt, kan patienterne forvente, »... kun at få anbefalet undersøgelser og behandlingsformer, som på baggrund af videnskabelig dokumentation eller erfaring anses for at være effektive og formålstjenlige.«

FAKTA Ifølge Tandlægeforeningens etiske regelsæt kan patienterne forvente »kun at få anbefalet undersøgelser og behandlingsformer, som på baggrund af videnskabelig dokumentation eller erfaring anses for at være effektive og formålstjenlige.«

Anvendelsen af laser til konserverende, ikke-kirurgisk parodontalbehandling Den videnskabelige litteratur (systematiske reviews) og det europæiske faglige selskab for parodontologi (European Federation of Periodontology), det amerikanske (American Academy of Periodontology) og NIOM siger enslydende: at der på baggrund af de foreliggende kliniske undersøgelser ikke er tilstrækkelig evidens til at støtte brugen af laser i den non-kirurgiske (bakteriereduktion, scaling) parodontalbehandling.

Litteratur 1. Schwarz F, Aoki A, Becker J et al. Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): S29-44. 2. Cobb CM, Low SB, Coluzzi DJ. Lasers and the treatment of chronic periodontitis. Dent Clin North Am 2010; 54: 35-53. 3. Karlsson MR, Diogo Löfgren C, Jansson HM. The effect of laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment in subjects with chronic periodontitis: a systematic review. J Periodontol 2008; 79: 2021-8. 4. Ishikawa I, Aoli A, Takasaki AA et al. Application of lasers in periodontics: true innovation or myth? Periodontol 2000 2009; 50: 90-126. 5. Sanz M, Teughels W, Group A of European Workshop on Periodontology. Innovations in non-surgical periodontal therapy. Consus Report from the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 ( Suppl 8): S3-7. 6. American Academy of Periodontology. Statement on the efficacy of lasers in the non-surgical treatment of inflammatory periodontal disease. Tilgængelig fra URL: http://www.ada.org 7. Leknes KN, Alstad ME, Angelsen SV et al. Laserbehandling av infeksjoner ved tenner og dentale implantater. Nor Tannlegeforen Tid 2009; 119: 700-6

482 INDLÆG & DEBAT

FAKTA

undersøgelse på et laboratorium, men svarene må tolkes med skepsis, og på nuværende tidspunkt står omkostningerne for patienten ikke mål med testresultaternes anvendelighed.

Prisoverslag inden for et behandlingsforløb (medbragt af patient): 4 x laser behandling og kontrol af UPA.

Antimikrobiel fotodynamisk terapi/lysaktiveret desinfektion Lysaktiveret desinfektion involverer kombinationen af synligt lys med lav bølgelængde (630 nm-690 nm) og en fotosensitizer, normalt et organisk farvestof, fx toluidinblåt, som absorberer lys af en bestemt bølgelængde. Farvestoffet anbringes i pochen og belyses. Den aktiverede fotosensitizer reagerer med omgivelsernes molekyler, især iltmolekyler, og antallet af mikroorganismer reduceres på grund af påvirkningen af den frie ilt. De kliniske studier, som har undersøgt effekt og sikkerhed, forløber over kort tid, og der mangler in vivodata, som understøtter metodens effekt i klinikken i forhold til almindelig konserverende behandling. Heller ikke valg af fotosensitizer, optimal lyskilde, vævspåvirkninger m.m. er undersøgt tilstrækkeligt. Metoden beskrives som lovende, men endnu ikke klar til at indgå i klinikkens parodontologiske værktøjssæt.

Det kan derfor undre én, at et antal tandklinikker har valgt at investere i et kostbart laserapparatur. Den frie markedsføring for tandlæger (der er ingen grænser for, hvad man kan læse på diverse websites), angsten for ikke at være med på vognen og et stigende patientpres, da interesserede patienter ofte værdisætter det nye højere end det faglige, som de ikke kan vurdere, er med til at lægge pres på den enkelte tandlæge. Investeringen skal også betales, og patienterne er de nærmeste bidragydere. Sygeforsikringen Danmark har set sig nødsaget til i deres refusionstabel ang. parodontalbehandling at gøre opmærksom på, at refusionerne er inkl. laser. Dette blåstempler dog ikke anvendelsen af laser. Anvendelsen af gentest i den parodontale diagnostik Fra både familie- og tvillingestudier kan det konkluderes, at grunden til en familiær ophobning af parodontitis ikke er bakteriel, miljømæssig eller adfærdsmæssig i sin natur, men mere genetisk. Hvis det var muligt at finde et genetisk træk, som var direkte associeret med marginal parodontitis, kunne en tidlig screening afsløre en risiko for sygdommen og medføre en øget opmærksomhed og måske øget kontrol. Problemet i klinikken er, at vi ikke har specielle forebyggende metoder for risikopatienter, som vi ikke i forvejen tilbyder andre klinisk raske patienter. Man har undersøgt genetiske va-

riationer (polymorfisme) af cytokinassocierede gener interleukin-1 og IL6 m.fl., som spiller en vigtig rolle i sygdomsudviklingen. Men i studierne er forekomsten af polymorfier meget varierende, materialerne er for små, og der korrigeres ikke for andre risikofaktorer. Fra universitetsmiljøet har der længe lydt advarende røster fra folk, der beskæftiger sig seriøst med genetisk polymorfi. Bl.a. skete det ved et foredrag i 2010 i DSP med titlen: »Genetic factors in periodontitis« ved dr. Luigi Nibali fra Eastman Dental Institute i London. Det blev her klart fastslået, at der ikke var videnskabelig evidens bag anvendelsen af gentest som udtryk for modtagelighed for parodontal sygdom. Dr. Nibali er foredragsholder ved årets symposium i parodontologi i Aalborg til november.

Litteratur 1. Laine ML, Loos BG, Crielaard W. Gene polyformisms in chronic periodontitis, Int J Dent 2010; 2010: 324719 2. Nibali L, D’Aiuto F, Donos N et al.: Association between periodontitis and common variants in the promoter of the interleukin-6 gene, Cytokine 2009; 45; 50-4. 3. Huynh-Ba G, Lang NP, Tonetti MS et al. The association of the composite IL-1 genotype with periodontitis progression and/or treatment outcomes: a systematic review, J Clin Periodontol 2007; 34; 30517. 4. Carollo-Bittel B, Persson RE, Persson GR et al. Supportive periodontal therapy for high- and low-risk patients, J Investig Clin Dent 2011; 2: 110-6.

Der findes kommercielt tilgængelige test, hvor der fra patientens kind tages et skrab, som sendes til

Litteratur 1. Azarpazhooh A, Shah PS, Tenenbaum HC et al. The effect of photodynamic therapy for periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2010; 81; 4-14. 2. Soukos NS, Goodson JM. Photodynamic therapy in the controls of oral biofilms, Periodontology 2000 2011; 55; 143-66. 3. Takasaki AA. Aoki A, Mizutani K et al. Application of antimicrobial photodynamic therapy in pariodontal peri-implant diseases. Periodontol 2000 2009; 51: 109-40.

Anvendelsen af mikrobiologiske test Podning og dyrkning af bakteriekulTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

INDLÆG & DEBAT 483

turer er den analysemetode, som har været brugt længst inden for parodontologien, og som ofte anvendes som golden standard. Den er samtidig den eneste kendte metode, som giver mulighed for resistensbestemmelse. Nyere metoder bliver i dag brugt mest i forskningsmæssig sammenhæng, PCR (polymerase chain reaction) og DNA probes, som begge er mindre følsomme for transport og ikke kræver anaerobe forhold under bearbejdelsen, men som er kostbare at få udført. Har vi som klinikere brug for at vide, hvilke bakterier der er til stede hos patienten? Tilstedeværelsen af bakterier, der opfattes som patogene, behøver ikke at betyde sygdomsaktivitet. Hvis der er sygdom (pocheprogression, inflammation), behøver vi ikke at vide, hvilke bakterier som er til stede, for at gå i gang med vores behandling. Hvis denne behandling ikke lykkes, og vi har med hurtigt progredierende parodontitisformer at gøre og overvejer at igangsætte en supplerende antibiotikumbehandling, så gør vi det på baggrund af anamnese, det kliniske billede og antibiotika, som i generelle test har bedst virkning på de patogene bakterier. Dette gøres uden at foretage en bakterieprøve. Manglende effekt af antibioti-

kumbehandling i forbindelse med parodontalbehandling og hyppig antibiotikumanvendelse i andre sammenhænge skal medføre en podning med resistensbestemmelse inden anvendelse af nyt antibiotikum. FAKTA Manglende effekt af antibiotikabehandling i forbindelse med parodontalbehandling, hyppige forudgående antibiotikumbehandlinger inden for det sidste år også af ikke odontologiske årsager og et klinisk billede, der ikke svarer til det forventede, fx multiple abscesser, kraftig granulationsvævsdannelse, afvigende udseende af gingiva. Indikationer for mikrobiologisk undersøgelse (Afdeling for Parodontologi, Tandlægeskolen i København).

Formålet med denne prøve er ikke primært at få en liste fra laboratoriet med bakterienavne, men at få udført en resistensbestemmelse (bestemme MIC: minimal inhibitory concentration af et antibiotikum for en bestemt bakterie) som grundlag for valg af nyt antibiotikum. Kun dyrkning af levende bakteriekulturer kan give et svar. Dette betyder, at de kostbare PCR/DNA-test ikke er så værdifulde i arbejdet med parodontitis-patienterne på klinikken.

Søger du en faglig artikel? – Gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor du kan finde faglige artikler, der har været publiceret i Tandlægebladet siden nr. 11/1996

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

Litteratur 1. Shaddox LM, Walker C. Microbial testing in periodontics: value, limitations and future directions, Periodontol 2000 2009; 50; 25-38. 2. Antibiotikum behandling af parodontitis. Vejledning A15, Afdeling for Parodontologi, Tandlægeskolen, København 2007.

Konklusion Vi er blevet bedre til at skelne imellem sundhed og sygdom, vores behandlinger går i retning af at blive mindre invasive, og indikationerne er strammet op. Vi har i dag metoder, som kan stoppe, stabilisere eller forsinke udviklingen af marginal parodontitis. Vi har metoder, som i specielle situationer kan regenerere tabt fæste. Metoderne er evidensbaserede, og vi har derfor tid til at vente på, at nye metoder bliver ordentligt undersøgt. Jeg forstår opmærksomheden fra tandlæger, som udsættes for en engageret og overbevisende kollega eller en producent med et overbevisende salgsmateriale, men som monopoliserede, praktiserende tandlæger er vi ikke producenternes forlængede arm, ej heller må vi i en umiddelbar begejstringsrus for det nye og spændende glemme, at vi har en væsentlig opgave som patienternes faglige rådgivere. En opgave, som patienterne forventer bliver varetaget på højeste professionelle niveau.

484 SERVICE NAVNE

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

FØDSELSDAGE 16. MAJ – 5. JUNI 2011

Nete Skytte Bech, Nivå, 17. maj. Jeppe Skaarup Bay, Holstebro, 18. maj. Claus Thustrup, Fakse Ladeplads, 23. maj. Ieva Buineviciene, Stenstrup, 28. maj. Jan Vang Madsen, Vinderup, 31. maj.

75 år

Svend Boje Winther, Haslev, 26. maj. Poul Jørgen Toftegaard, Vestbjerg, 1. juni. Ole Mørup, Hadsund, 5. juni. 80 år

50 år

Susanne Macsay, USA, 17. maj. Klaus Krøner, Juelsminde, 20. maj. Majken Hoffeldt, København Ø, 21. maj. Niels Henrik L. Kramp, Vedbæk, 24. maj. Poul Kirketerp, København V, 25. maj. Mike Viktor Neven, Skodsborg, 31. maj. Dennis J. Christensen, Hillerød, 2. juni.

Povl Helms, Allerød, 21. maj. Aase Stamp, Hørsholm, 24. maj. Ulla Rud Rasmussen, Randers NØ, 25. maj. Jørgen Gade Heller, Charlottenlund, 1. juni. 85 år

Inger M. Vinther-Hansen, Svendborg, 17. maj.

60 år 30 år

Laura My Linstow, Frederiksberg, 18. maj. Louise Barnechow Torp Jensen, København V, 25. maj. Johanne Kaas Kærsgaard Hansen, Kolding, 2. juni. Martin Svenstrup, Aarhus N, 3. juni. 40 år

Kristian Lee, Sorø, 16. maj. Lise Valentin Christensen, Esbjerg, 16. maj.

Kim Christensen, Brønderslev, 16. maj. Benedikte Winkelhorn, Charlottenlund, 19. maj. 70 år

Ingelise Vang Andersen, Aalborg, 19. maj. Arne Kromann, Esbjerg V, 1. juni. Erik Hedemann Mogensen, Dyssegård, 2. juni. Mogens V. Bering, Kolding, 4. juni. Jens Haaning, Næstved, 4. juni.

Grønlandstandplejen har brug for engagerede tandlæger. Vi byder på store faglige udfordringer med god brug for indlevelse og fantasi. Der lægges afgørende vægt på det forebyggende arbejde, og børnetandplejen er funderet på en obligatorisk cariesstrategi for børn og unge. Se mere om stillingerne på gjob.dk

DØDSFALD H.B. Abrahamsen, født 1929, kandidateksamen 1953. Holger Ersbøll, født 1935, kandidateksamen 1961.

gjob.dk GRØNLAND – HER ER TIDEN EN ANDEN Find dit næste job i Grønland på www.gjob.dk Her kan du også læse mere om andres erfaringer med at arbejde i Grønland.

Det Grønlandske Sundhedsvæsen

SUNDMUND_kvartside_266x120.indd 1

07/03/11 14.02

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SERVICE 485 NAVNE

FOLK OG PRAKSIS

Ny klinikejer surfer på gigantisk bølge af opgaver FOTO: JOHAN ROSENMUNTHE

Tandlæge Tatiana Christensen har pr. 1. april overtaget Tandlægeklinikken i Nørregade 4 i centrum af København. Den nye klinikejer har lagt mange kræfter i at modernisere klinikken, som både har fået nyt røntgenudstyr, journalføringssystem og sterilisation. Den 39-årige tandlæge, som efter otte år som ansat tandlæge har kastet sig ud i tilværelsen som selvstændig, lægger ikke skjul på, at etablering af en tandklinik er en omfattende affære. – Lige nu føles det, som om jeg står over for en gigantisk bølge af nye opgaver. Jeg skal sætte mig ind i regnskabsføring, tilskudsregler fra sygesikringen og prissætning. Jeg må holde lukkedage for at få alt det praktiske på plads, så jeg har ingen indtjening lige nu, fortæller den russiskfødte tandlæge. Tatiana Christensen tog sin første tandlægeuddannelse i sit oprindelige hjemland og kom til Danmark som udvekslingsstuderende ved Afdeling for Tand-, Mund-, og Kæbekirurgi på Tandlægeskolen i København. Men da hun mødte en dansk mand og valgte at blive i Danmark, besluttede hun at tage tandlægeuddannelsen forfra, så hun kunne arbejde som tandlæge i

NYT TERRITORIUM. Det kræver et højt informationsniveau at investere i det rigtige udstyr til en ny klinik. Heldigvis har tandlæge Tatiana Christensen kunnet støtte sig til sin klinikassistents mor, der også er tandlæge og har masser af erfaring.

Danmark. Hun blev færdig fra Tandlægeskolen i København i 2002 og har siden arbejdet på privatklinik. Men nu er tiden kommet til at åbne sin egen klinik, og selvom arbejdspresset er stort, ser Tatiana Christensen lyst på sit nye liv som klinikejer:

– Al begyndelse er svær, men jeg ved, at jeg har noget godt i vente. Det er ikke første gang, jeg kaster mig ud i et nyt eventyr, for jeg har jo skiftet land! Og det er spændende at bygge en klinik op og forme den helt efter mit eget hoved, siger Tatiana Christensen.

Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlemsoplysninger? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på dit navn

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

486 SERVICE NAVNE

Finne vinder årets Dentsply-konkurrence FOTO JAN STJERNE

I år blev det Pekka Mehtälä fra The University of Oulu i Finland, der vandt Dentsply-konkurrencen. Dermed bliver det den 31-årige finne, der skal repræsentere de skandinaviske og baltiske lande på American Dental Associations årsmøde i Las Vegas til oktober. Her skal han præsentere sit vinderprojekt »The dentin pre-treatment enhances resin-dentin integration«. Projektet undersøger, om man kan forbedre adhæsionen af plastmaterialer ved at anvende en forbedret adhæsiv protokol baseret på nye opløsningsmidler. De foreløbige resultater tyder på, at de nye opløsningsmidler i adhæsionsprocessen skaber en mere varig dentin-resin-binding.

Se interview med vinderen af Dentsplykonkurrencen Se et interview med Pekka Mehtälä, og hør mere om hans vinderprojekt på din mobiltelefon.

www

Videoen kan også ses på nettet: http://vimeo.com/22390628 Mobilversion af interviewet med Pekka Mehtälä. Alle videoer fra Tandlægebladet: http://vimeo.com/tandlaegebladet

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SERVICE 487 KALENDER

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2011: Deadline: 13. maj 2011 Udkommer: 1. juni 2011 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2011: Deadline: 1. juni 2011 Udkommer: 22. juni 2011 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Arrangør: SKT, Aarhus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Få styr på de omkostningskrævende konflikter, fortsat (Middelfart)

Dato: 25.5.2011, kl. 8.30-17.00 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Hanne Kromann og Jens Astrup Madsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

2011 MAJ Kursus i supragingival

er pris på god et tandrensning for klinikassistenter

4-dages kursus med teori, praktik og opfølgning. Datoer: 16.-18.5.2011 og 9.6.2011

- vi sætter god pris på kvalitet

Lederuddannelse, fortsat

Dato: 28.5.2011, kl. 10-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Peter Trudslev og Jens Astrup Madsen o.a. Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

JUNI Alsace (Frankrig)

Fokus – Rundt om periimplantitis (Køge)

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

Tandlægeforeningens

Dato: 25.5.2011, kl. 18-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Torben Thygesen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 2.-4.6.2011 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Bjarne Klausen og Norbert Gutknecht Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Fokus – Rundt om periimplantitis (Aalborg)

Den offentlige konference (Fredericia)

Dato: 27.5.2011, kl. 9-17 & 28.5., kl. 9-14 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Dorthe Houbek, Marianne Koch Uhre, Mette Krebs, Lise Norup og Lars Klingert Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 8.6.2011, kl. 18-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Torben Thygesen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

grafisk design:

Med Easy Dent får du kvalitetskroner og teknik, som du selv vil have i munden.

Easy Dent A/S, Glarmestervej 20 B, 8600 Silkeborg Tlf. 86 80 50 75, www.easydent.dk, info@easydent.dk Download arbejdssedler og se vores leveringsdatoer www.easydent.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

www.o - zone.me

- vi sætter god pris på kvalitet.

488 SERVICE KALENDER

Kongres: Scandinavian Society of Periodontology

Dato: 9.-12.6.2011 Sted: Bergen, Norge Arrangør: ScSP Info: http://periodontology bergen2011.no/ Introduktionskursus i akupunktur

2-dages kursus med teori og praktiske øvelser. Datoer: 9.-10.6.2011 Arrangør: SKT, Aarhus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

AUGUST SKT’s sommerskole

Spændende kurser for hele tandplejeteamet. Halv- og heldagskurser. Datoer: 16.-18.8.2011 Arrangør: SKT, Aarhus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) The Nordic Young Scientist

SEPTEMBER SOP – Selskabet for odontologisk praktik

Dato: 2.-3.9.2011 Sted: Comwell Borupgaard, Snekkersten Emne: »Bonding All Over« v. Tandlæge Andreas Kurbad Henvendelse: Steen Sloth Madsen: tandsten@youmail.dk, www.sop-net.dk Videreuddannelsen i odontologisk praksis for klinikassistenter

I efteråret 2011 udbydes modulerne Kommunikation i tandplejen samt Oral sundhedsvurdering og non-operativ behandling. Arrangør: SKT, Aarhus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Parodontitis og rygning

Dato: 26.-27. 8. 2011 Sted: Hindsgavl Slot, Middelfart Temaer: Rygning og generelle helbredsaspekter, Rygning og sårheling, Motivation for rygestop, Smoking and periodontal treatment: Do our patients need to stop smoking? Which health economics are involved in relation to smoking and periodontitis? Foredrag på dansk og engelsk Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Program & Info: www.periodont.dk

Parodontitis og Periimplantitis patienten

Dato: 23.9.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Underviser: Specialtandlæge Lambros Kostopoulos, Åbyhøj Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 3.250,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com Lokal knogleopbygning i forbindelse med

KURSER UDBUDT KOMMERCIELT

2011

Conference in Dentistry 2011

Date: August 17th – 19th in Helsingør, Denmark www.odont.ku.dk/forskning/NYSC Deadline for registration and submission of abstract is June 15th 2011.

Jensen, tdl. Erik Andersen, kl.ass. Conny Petersen, kl.ass. Kristina Knudsen, kl.ass. Lis Faurholt Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

SEPTEMBER Parodontitis-patienten i fokus

Dato: 2.9.2011 Sted: København Kursusgivere: Prof., ph.d., dr.odont., spec.tdl. Søren Schou, lektor, ph.d., specialist i parodontologi Andreas Stavropoulos, afd.tdl., MSc, specialist i parodontologi Morten Kaarup-Christensen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk Arbejdskursus i implantatprotetik og -kirurgi – Grundkursus i 3 trin

implantatbehandling

Dato: 24.9.2011 Sted: København Kursusgivere: Spec.tdl. Nino Fernandes og spec.tdl. Lars Pallesen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk Tandimplantater og implantat protetik i almen praksis – basiskursus

Dato: 27.9.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Undervisere: Tandlæge Peter Lindquist og tandlæge Jan Thomsen, Colosseumklinikken, København Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 656,25 kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

Dato: 9.9., 18.11, 19.11.2011 Sted: Aalborg Kursusgivere: Spec.tdl. Simon Storgård TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

SERVICE 489 KALENDER

Digital teknologi – fremtidens

OKTOBER Teoretisk kursus i kirurgisk implantologi

Dato: 1.10.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Underviser: Profressor, specialtandlæge Søren Hillerup, Rigshopsitalet, København Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 4.750,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

protetik

Dato: 7.10.2011 Sted: Vejle Kursusgiver: Tdl. Kaspar Hermansen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk Teoretisk kursus i protetisk implantologi

Dato: 28.10.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Arrangør: Astra Tech A/S

Undervisere: Tandlæge Lars Nygaard, Brøndby, og tandlæge Carsten Daugaard, Maribo Pris: 4.750,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com Kurser for klinikassistenter og tandplejere

Kurserne afholdes ad hoc efter forespørgsel og kan finde sted på egen klinik. Ekstern tandlæge forestår undervisningen. Kontakt og nærmere information: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

Klinikker søges Klinik salget er virkelig kommet igang igen, der er mange unge tandlæger der ønsker at blive selvstændige og mit køberkartotek vokser, så jeg søger tandlæger som ønsker at sælge eller trappe ned arbejdsmæssigt. Jeg har mere end 10 års erfaring i at formidle kliniksalg, enten hvor jeg repræsenterer en sælger eller som formidler i et generationsskifte hvor den ansatte tandlæge ønsker at købe sig ind.

Mit speciale er at få pris og betingelser fastlagt, så både køber og sælger bliver tilfredse og glade for handlen. Ofte skal tingene tales igennem mange gange, før enderne mødes, men vi finder altid en løsning som alle kan være tjent med.

Klinikkerne præsenteres smukt på vores hjemmeside, og vi har en kraftigt stigende interesse for at få klinikker til salg af alle typer og i hele landet.

Ring til mig for en gratis og uforpligtigende samtale.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

490 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

KOLLEGIALE HENVISNINGER Ekspedition af kollegiale henvisninger: Henvendelse: Tina Andersen, tﬂ. 33 48 77 33. Pris: kr. 28,75 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvaliﬁkationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44940920/Fax: 44949109 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Addi Pilegaard Mia Herning Rikke Fahrenkrug Kirurgisk tdl. Tina Noer Kirurgi: Thomas Kofod Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jacob Kenrad Jens Lætgaard John Orloff

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 info@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion, bidrekonstruktion. Cerec3, Implantologi, Invisalign, knogleopbygning. Kirurgi, parodontal kirurgi, beh. af retraktioner. Protetik, æstetik. Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Poul Cappelørn Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Hanne Lindkvist Jørgen Buchgreitz Lars Bo Petersen Ib Sewerin PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Cone Beam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

BIDFUNKTION Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov c/o Inger Vinther Banegårdspladsen 4, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 22 21 Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70, 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Københavns Orofaciale Smerte Center, Rådhusvej 5, 2. 2920 Charlottenlund Tlf. 39 63 51 41 Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranieoptagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomograﬁ og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

IMPLANTATER Fyn

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE

Dorthe Berenth Madsen Stationsalleen 42 st th 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82 www.herlevsmil.dk Lone Tangø Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

A J & I Johansen, Odense John Jensen, spec.tdl. ph.d. Kirurgi/protetik: Astra, 3i Brånemark, ITI og Replace info@tandlaegerneodense.dk Tlf. 66 11 03 55 – 40 63 29 74 www.tandlaegerneodense.dk Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 62 26 Sinusløft, knogleopbygning Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Ortopan, Spiral-Tomo

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 490

04/05/11 09.07

SERVICE 491 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker ÝÛ9gmd]nYj\]fÛ Û Û8YdZgj_ Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik. Kir. ved Helle Toftgaard Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Nobel/Straumann Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik. Mulighed for narkose. Kirurgi: Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Gert Nielsen Peter Nørlinger Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Lic.odont. implantologi – kirurgi Procera teknik Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Brønderslev Implantatklinik Kristine Nordmark & Leif Andersen Grønnegade 27 9700 Brønderslev Tlf. 98 82 32 54/Fax 98 82 45 54 www.groenne-tand.dk Implantatkirurgi og -protetik Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik, Mulighed for narkose Ikast-Brande Implantatteam Nobel Biocare Ole Nørgaard, Strøget 12, 7430 Ikast. Tlf. 97 15 10 25 Torben Lillie, Torvegade 8, 7330 Brande. Tlf. 97 18 00 79 Implantatklinikken i Århus Fredens Torv 8 8000 Århus C Alfred Wolthers Kirurgi og protetik Tlf. 86 13 91 66/Fax 86 12 84 01 kaw@mail.dk www.implantatklinikken-iaarhus.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik

Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Martin Bagger Bavnebakken 6, 9530 Støvring Tlf. 98 37 13 03 www.tandlaegehuset-stoevring.dk Ankylos og Replace Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Sven Erik Nørholt Specialtandlæge Rundhøjalle 133 8270 Højbjerg Tlf. 86 14 77 11 Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, Tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk Team Syd Peter Kohberg Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.gotand.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 tand@gutte.dk www.tandimplant.dk www.bonering.dk – rimelige kollegiale priser Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.ﬂemmingharder.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 491

04/05/11 09.07

492 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Peder Malling Kultorvet 15 Tlf. 33 15 26 26/Fax 33 15 10 26 Implantatkirurgi og protetik Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat|Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh.K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Straumann implantater Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater Vibeke Taaning Hauser Plads 28 1127 København K Tlf. 33 91 11 90 info@taaning.com Astra og Brånemark Alle former for implantatbeh. Fast og aft. protetik

MOBIL IMPLANTATBEHANDLING Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 4000 Roskilde Tlf. og Fax 46 36 43 50 Mobil 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 62 26 Mulighed for narkose Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge Aalborg Sygehus Syd Postad.: Las Poulsens Vej 1 9000 Aalborg Tlf. 99 32 27 94 Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter al dento-alveolær kirurgi Henrik Gutte Koch Gode parkerings forhold Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 tand@gutte.dk Mulighed for narkose Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Specieltandlæge Thomas Kofoed Kirurgisk tandlæge Tina Noer Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.ﬂemmingharder.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia Ingemarsson-Matzen

Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh. Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 492

04/05/11 09.07

SERVICE 493 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantatbehandling Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh. K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Søren Hillerup Specialtandlæge, dr.odont. Frederiksberggade 14, 2. 1459 København K Tlf. 33 15 36 14 TMK-kirurgi og implantatbeh. Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Jylland Aarhus, Tdl. i Borgporten Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk

Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Privathospitalet Mølholm A/S Leif Fagernæs Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 75 52 16 16

Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Sjælland Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Ole Esmark Nygårds Terrasserne 233A 3520 Farum. Tlf. 44 95 42 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk Jylland Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00 www.allanderry.dk Specialtandlæge i ortodonti Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæge i ortodonti Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Jens Kragskov Worsåesgade 10 7100 Vejle Tlf. 75 83 96 77 Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 79 72 59 88 www.kﬁsker.dk Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, Phd. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti Morten Borchorst Vesterbro 97 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00/Fax 98 12 88 66 Specialtandlæge i ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 493

04/05/11 09.07

494 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv. 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Vimmelskaftet 47, 2. th. 1161 København K. Tlf. 33 14 03 01 – 33 93 03 38 www.tandretning.com hto@tandretning.com Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Stationsvej 16, 2840 Holte Tlf. 45 42 01 28

PARODONTALBEHANDLING Fyn Dorte Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Morten Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Østergade 40,1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88 EFP-cert.specialister i parodontologi Jylland

Jan Bjerg Andersen Henrik Holm Malene Halliday Francesco Martelli – Microbiologiske og genotypebestemmelser på DNA-niveau – Laserassisteret parodontalbehandling – Kirurgisk parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K. Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 parodont@esenet.dk www.parodont.dk EFP-certiﬁceret specialist

Jess Graabæk Specialklinikken for Parodontalbehandling Hovedvagtsgade 8 1103 København K Tlf. 33 13 34 45 Reattachmentbehandling med membraner www.parodontose.dk

Brædstrup Implantatcenter Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk EFP-cert.specialist i parodontologi Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

Kirsten Warrer, ph.d. Store Torv 16, 2. 8000 Århus C Tlf. 86 20 13 00 E-mail: post@evaallin.dk EFP-cert. specialist i parodontologi

Lone Forner, ph.d Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk

Lone Sander, ph.d Mette Kjeldsen, ph.d Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 EFP-cert. specialister i parodontologi

Steen Jørgen Skov ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66

Sjælland Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Anne Havemose-Poulsen, ph.d. Måløv Hovedgade 88 2760 Måløv Tlf. 44 97 99 09 Finn Holm-Petersen Vester Voldgade 12 1552 København V Tlf. 33 11 88 56

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik Sjælland Alireza Sahaﬁ, ph.d. Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 Thomas Hedegaard Mads Juul Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 info@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Endodonti og endodontisk kirurgi Jørgen Buchgreitz ÝÛ D ; ÛDY\k]fkn]bÛ 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 ÝÛ Tkl]j_Y\]Û~ 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: jb@endodontics.dk Udelukkende endodonti Otto Schmidt Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 E-mail: post@tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Skibby Hovedgaden 31,1. sal, 4050 Skibby www.tandlaegeniskibby.dk Tlf. 47 52 84 70 Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 494

04/05/11 09.07

SERVICE 495 KOLLEGIALE HENVISNINGER/TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP

ÆSTETISK TANDPLEJE KOLLEGAHJÆLP

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Rkl]lacÛÝÛGjgl]lac Implantologi eget keramisk dent.lab. orloff@hauser.dk

Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Kreds 4

Kreds 9

Mogens Brunhøj Østergade 45 5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 45 – 64 40 10 02

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02 Kreds 1

Poul Cappelørn Jan F. Thomsen Colosseumklinikken Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 pc@colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlemsoplysninger? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på dit navn

Dan Altmann Arnesvej 1 2700 Brønshøj Tlf. 38 28 18 35 Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32 2000 Frederiksberg Tlf. 38 21 03 00 Niels-Henrik Heller Formand for Københavns Tandlægeforening Amaliegade 17 1256 København K KTF: Tlf. 33 15 48 88 E-mail: nhh@ktf.dk Klinik: Tlf. 39 67 73 91 Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune Tandklinikken Christianshavns Skole Prinsessegade 45 1422 København K E-mail: sfp@ktf.dk Kreds 2 Ulla Friberg Algade 33 4000 Roskilde Tlf. 46 35 01 28 Thomas Hjort Smedelundsgade 39 4300 Holbæk Tlf. 59 43 43 11 Privat 61 77 55 43

Kreds 3 Louise Klos Anderson Vejlegade 26 4900 Nakskov Tlf. 54 92 05 13

Kreds 5 Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00 Sargiz Naibin Søndergade 3 8464 Galten E-mail: sargon@mail.tele.dk Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tandlægernes Tryghedsordninger Lena Hedegaard Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Dorte Jeppe-Jensen Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Kreds 6

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Claus Palmgren Jernbanegade 24 6330 Padborg Tlf. 74 67 36 86

IOGT Alkolog Birgit Juul Nielsen man-to 10-17, fr 10-14 Tlf. 70 11 42 00 – 35 55 05 17

Kaj Oluf Sørensen Vestergade 20, 1. sal 6800 Varde Tlf. 75 22 02 60 Michael Rasmussen G. Vardevej 191 6715 Esbjerg N Tlf. 75 13 75 13 Preben Søndergaard Vestergade 20, 7100 Vejle Tlf. 75 82 01 63

Kreds 7 Majbritt Jensen Østerågade 20, 1. th 9000 Aalborg Tlf. 98 10 20 86

Alkolog Jørgen Byrgesen Tlf. 61 10 72 05 www.iogt.dk

Ved stemningslidelser PsykiatriFonden Anne Marie Kahr Nielsen Tlf. 39 25 25 19 PsykiatriFondens Erhvervsrådgivning Tlf. 39 25 25 10 E-mail: pfer@psykiatrifonden.dk www.psykiatrifonden.dk

Ove Elmelund Kaarsbo Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 495

04/05/11 09.07

496 SERVICE STILLINGER

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

STILLINGSANNONCER Ekspedition af rubrikannoncer: Henvendelse: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33 eller mail: ta@tdl.dk Pris: Stillinger tilbydes kr. kr. 34,75 pr. spaltemm, stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm. Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm. Farvetillæg 10% + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer: Annoncer til TB 7: 16/5 udkommer 1/6 Annoncer til TB 8: 6/6 udkommer 22/6 Stillinger som slås op i Tandlægebladet, skal kunne søges på baggrund af annonceteksten i bladet – altså uden at man skal søge oplysninger andre steder. Kravet

til stillingsopslag er at annoncen indeholder: Kommunens navn/tjenestested – korrekt stillingsbetegnelse – ansættelsesvilkår – ansøgningsfrist. For alle typer stillingsannoncer er mindsteprisen, hvad der svarer til betalingen for 110 mm, når der henvises til en hjemmeside på internettet. Benyt Tandlægeforeningens standardkontrakter Det er fastsat ved lov, at arbejdsgiveren har pligt til at underrette lønmodtagerne om vilkårene for ansættelsesforholdet. Ved brug af Tandlægeforeningens standardkontrakter er der sikkerhed for at lovens betingelser opfyldes. Ved behov for råd eller juridisk vejledning opfordrer Tandlægeforeningen parterne til at rette henvendelse til Tandlægeforeningens sekretariat inden kontrakten underskrives.

Dygtig tandlæge søges fuld tid til klinik i Vejle centrum med vokseværk. Vi er 3 tandlæger, 1 tandplejer, 3 klinikassistenter og 2 elever. Klinikken er fuldt digitaliseret med dental suite journalsystem, digora røntgen og ortopan. Vi forventer en dygtig tandlæge med høj faglighed til at indgå i et team, som laver alle aspekter af tandlægefaget. Herunder implantater og ortodonti. Klinikken er ISO-certiﬁceret. Ansøgningsfrist 15. maj 2011. Yderligere spørgsmål til Ane på tlf. 2617 6145. Tandlægerne i Centrum Nørregade 5 7100 Vejle

Tandlæge søges Vi søger en dygtig, ambitiøs og engageret tandlæge 30-37 timer om ugen med lyst til at lave tænder og sætte patienten i fokus. Send et kortfattet CV med referencer til: Britt Lilja Østerbro TandlægeCenter Hans Knudsens Plads 2 2100 København Ø 3920 2320. lilja@tdcspace.dk Dental Clinic Switzerland www.chablais-dentaire.ch is looking for highly skilled dentists. Excellent conditions and high income in marvellous alpine surrounding. Candidates should be able to express themselves in French. Send CV on contact@chablais-dentaire.ch

FLYING DENTISTS SÖKES TILL SVERIGE! Vi söker dig med minst 2 års erfarenhet som vill jobba med tandvård i hela Sverige. Just nu söker vi tandläkare till:

MALMÖ GÖTEBORG STOCKHOLM HALMSTAD LINKÖPING UMEÅ LULEÅ

Kontakta Anders Sandvik: +46 (0)70 - 287 65 75, anders.sandvik@oralcare.se, www.oralcare.se

TANDVÅRD HEMMA

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 496

04/05/11 09.07

SERVICE 497 STILLINGER

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

STILLINGSKONTROL: Stillinger mærket med ° Må kun søges efter forud indhentet godkendelse fra Tandlægeforeningen, jf. § 8.5 i Tandlægeforeningens etiske regler og kollegiale vedtægt. Stillinger mærket med 4 Tandlægeforeningen skal gøre opmærksom på at pr. 1. april 2002 skal den samlede beskæftigelse udgøre mindst 8 timer om ugen for at være pensionsberettiget.

Uddannelsestandlæge Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Århus Universitetshospital Vi søger pr. 1. august 2011 en uddannelsestandlæge. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelse i uddannelsesstillingen, hvilket vil sige to års praktisk-klinisk odontologi, herunder et års fuldtidsansættelse med voksentandpleje eller anden relevant klinisk virksomhed, som ækvivalerer hermed. Der vil herudover blive lagt vægt på interesse for klinisk orienteret forskning inden for fagområdet eller dokumenteret forskningsmæssig aktivitet. Stillingen indebærer et femårigt uddannelsesforløb, hvoraf et år foregår ved Kæbekirurgisk Afdeling, Ålborg Sygehus.

et arbejde med hjerne og hjerte

midtjob .dk

Uddannelsesstilling Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitetssygehus er en videreuddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. august 2011. Et år af uddannelsen foregår ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling på Århus Sygehus. Yderligere oplysninger (Herunder stillings- og funktionsbeskrivelse) Ledende overtandlæge Bjarne Neumann, tlf. 99 32 27 94, mail: bjnj@rn.dk, eller uddannelsesansvarlig overtandlæge Thomas Jensen, tlf. 99 32 30 66, mail: thomas.jensen@rn.dk

job.rn.dk her kan du læse mere om de ledige stillinger

I Hvidovre Kommune bygger vores samarbejde på en anerkendende og positiv kultur, hvor forskellighed er en styrke, og hvor engagement, nysgerrighed og arbejdsglæde fremmer de nye ideer og den gode service til borgere, virksomheder, kulturliv og samarbejdspartnere. Hvidovre er en grøn forstad med en stærk historie; tæt ved vandet og hovedstaden og lige midt i Øresundsregionen.

Distriktstandlæge og tandlæge til Hvidovre kommunale Tandpleje 2 stillinger i Tandplejen til besættelse fra den 1. august 2011. t Distriktstandlæge med ledelsesansvar til Tandplejecentret Enghøj. t Tandlæge 4-5 dage ugentlig (stillingen kan eventuelt deles i 2 ansættelser). Besøg www.tandplejen.hvidovre.dk hvor du kan læse mere om os og stillingerne. Ansøgning med relevante bilag sendes til Tandplejens administration Att. Overtandlæge Vibeke Nyholm Sørensen Bødkerporten 6B, 2650 Hvidovre eller til: tandplejenadm@hvidovre.dk Ansøgningen skal være Tandplejen i hænde senest mandag den 30. maj 2011.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 497

04/05/11 09.07

498 SERVICE STILLINGER

'PMLUBOEWĂ&#x152;SEFO 7Ă&#x160;SNMBOE

,MJOJLDIFG

SpecialtandlĂŚge Herning kommunale Tandpleje sĂ¸ger specialtandlĂŚge i ortodonti pr. 1.8.2011 eller snarest derefter. Tandplejen er nomineret som nr. 12 blandt Danmarks bedste arbejdspladser. Stillingen skal besĂŚttes med 2-3 dage pr. uge, og du vil som specialtandlĂŚge fĂĽ 2 specialtandlĂŚgekollegaer.

0SUPEPOUJLMJOJLFO J ,BSMTUBE 7JMM EV WFUB NFS LPOUBLUB UBOEWĂ&#x152;SETDIFG )BOT Â˝TUIPMN UGO FMMFS LMJOJLDIFG -BST .BMNCFSH UGO -Ă&#x160;T NFS PN UKĂ&#x160;OTUFO QĂ&#x152;

XXX MJW TF MFEJHBKPCC Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlemsoplysninger? â&#x20AC;&#x201C; Log ind pĂĽ Tdlnet.dk og klik pĂĽ dit navn

Vi kan tilbyde: t flotte, moderne klinikfaciliteter, fuld digitalisering t godt fagligt miljĂ¸ og kollegial sparring t samarbejde med veluddannede klinikassistenter og tandplejere t godt arbejdsmiljĂ¸ og ordnede forhold t gode uddannelsesmuligheder Vi forventer: t aktiv medvirken til at opretholde hĂ¸jt fagligt niveau t positiv og fleksibel samarbejdspartner NĂŚrmere oplysninger hos: Hvis du kunne tĂŚnke dig at blive vores nye kollega, kan du fĂĽ yderligere oplysninger vedr. stillingens indhold og lĂ¸n ved overtandlĂŚge Kirsten Eggert pĂĽ tlf. 96 28 71 21 og specialtandlĂŚge Sven Hammer tlf. 96 28 71 30 (privat 97 20 80 53). Du kan lĂŚse yderligere om vores tandpleje pĂĽ www.herning.dk under BĂ¸rn, Unge og Familie, Tandplejen.

Universitetet i Bergen (UiB) er eit byuniversitet der sentrale delar av campus ligg i Bergen sentrum. Vi har ca. 14 300 studentar og omlag 3 300 tilsette. UiB er kjend for forsking pĂĽ hĂ¸gt europeisk nivĂĽ og har mellom anna ďŹ&#x201A;eire senter for framifrĂĽ forsking (SFF). Vi har ein sterk internasjonal proďŹ l, som medfĂ¸rer tett samarbeid med universitet over heile verda.

Skriftlig ansĂ¸gning med relevante bilag senest den 1. juni 2011. Det medisinsk-odontologiske fakultet, Institutt for klinisk odontologi

Professor/fĂ¸rsteamanuensis (100 %) i odontologi (oral rĂ¸ntgendiagnostikk) Jobbnorge.no

OvertandlĂŚge Kirsten Eggert Tandplejens Kontor SĂ¸nderagerskolens Tandklinik Tjaikofskisvej 1 7400 Herning Eller til tandplejen@herning.dk

SĂ¸knadsfrist: 18.06.2011

Fullstendig utlysingstekst pĂĽ:

uib.no/stilling

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 498

04/05/11 09.07

SERVICE 499 KØB & SALG

KØB OG SALG

Centralt i Aalborg Veldrevet praksis med attraktiv beliggenhed i hjertet af Aalborg sælges helt eller delvist. Klinikken har et godt omdømme, særdeles gode udviklingsmuligheder og drives fra store, velindrettede lejede lokaler. Klinikken har edb-journal og digital røntgen samt et omsætningsniveau på DKK 3,6-3,7 mio. Henvendelse til statsautoriseret revisor Kai Møller, AROS Statsautoriserede revisorer, Værkmestergade 3, 4. sal, 8000 Århus C. Tlf. direkte 8620 6890, mobil 2142 9134.

Klinik på Bornholm Vil du være klinikejer i år, have økonomien i orden straks og adgang til hjælp i opstartsfasen? Så står der 1200 patienter i kartoteket, to andre kolleger og undertegnede klar til at støtte. Henvendelse: Torben Pind, jtpind@yahoo.dk

Porter mobilt lattergasanlæg, ny model, brugt få gange Flex Integral patientstol, koboltblå Flex Integral NTC unit med 3F sprøjte, 2 minimotorer, Scaler og compositelampe, koboltblå adapterrør og Flex operationslampe. Alt sælges samlet eller delt – for højeste bud. Henv. Tdl. H. Skovsgaard hs@h-skovsgaard.dk Tlf. 8649 4275.

Silkeborg centrum På meget attraktiv adresse i hjertet af Silkeborg sælges nu 1/3part af yderst velrenommeret 3-mands-ejet praksis. Partsalget er p.g.a. sælgers ønske om pension, og det reg. antal af patienter i 2010 er på ca. 1500. Kontakt venligst DPF for nærmere informationer.

Tinglev (Aabenraa) Med 2 mont. beh.rum og 1551 reg. syges.pt. i 2010 sælges her en på egnen velkendt praksis pga. sælgers ønske om pension. Praksis betjenes af sælger på fuld tid og ansat tandlæge på ½ tid. Nærmere informationer kan oplyses ved at kontakte DPF.

I større nordjysk købstad Hermed udbydes praksis til salg i nyere opført klinikhus med 4 fuldt digital. & mont. beh.rum. Praksis betjenes af 2 fuldtids tandlæger til de i 2010 – 1857 reg. syges.pt. Klinikhuset kan enten købes eller lejes med forkøbsret. Nærmere orientering hos DPF.

DPF

Dansk Praksis Formidling

Annoncer Kollegiale henvisninger vises både på TDLNET og i Tandlægebladet Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Prisen er kr. 28,00 pr. mm + moms pr. gang. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for, at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvaliﬁkationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Erik Loft E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22 Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

Indryk selv din stillingsannonce – både i blad og på net. Gå ind på Dentaljob.dk

Henvendelse til Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 499

04/05/11 09.07

500 SERVICE LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

SPAR NORDS

LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER Ekspedition af leverandĂ¸rhenvisningerne: Henvendelse:Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33 Michael Lentz, tlf. 33 48 77 35 Pris: kr. 18,75 + moms pr. spaltemm. FarvetillĂŚg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Rubrikannoncerne er delt op i fĂ¸lgende hovedgrupper: Advokater â&#x20AC;&#x201C; Banker â&#x20AC;&#x201C; Dentallaboratorier â&#x20AC;&#x201C; Hygiejne â&#x20AC;&#x201C; Instrumenter â&#x20AC;&#x201C; Klinik- og kontorinventar â&#x20AC;&#x201C; Klinikudstyr â&#x20AC;&#x201C; Kompressorer â&#x20AC;&#x201C; RengĂ¸ring â&#x20AC;&#x201C; Revision â&#x20AC;&#x201C; Service & reparation â&#x20AC;&#x201C; Tandplejemidler â&#x20AC;&#x201C; Vikarservice â&#x20AC;&#x201C; Ă&#x2DC;vrige

ADVOKATER

AdvokatďŹ rmaet Lou & Partnere att: Adv. Carsten Jensen Ă&#x2DC;stergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

Advokat Nikolaj Fjellvang-SĂ¸lling Ny Ă&#x2DC;stergade 3, 1101 Kbh. K www.aumento.dk T: 70255770, @: nf@aumento.dk

BANKER

Ring til en af os! ...og fĂĽ en snak om din nuvĂŚrende eller kommende praksis!

SĂ¸ger du en ny medarbejder?

TANDLĂ&#x2020;GETEAM

â&#x20AC;&#x201C; GĂĽ ind pĂĽ Dentaljob.dk og opret en jobannonce

Jytte Blokager Spar Nord Ă&#x2026;rhus Tlf. 87 30 31 97 jbl@sparnord.dk Ann-Brigitt Meidahl Spar Nord KĂ¸benhavn Tlf. 33 30 87 18 abm@sparnord.dk

Lise Andersen Spar Nord Odense Tlf. 63 12 52 83 lid@sparnord.dk

Kristian Bang Spar Nord Frederikshavn Tlf. 96 20 07 23 krb@sparnord.dk

Karsten Nielsen Tlf. 9975 1289

Margit Korsgaard Tlf. 9975 1299

Uffe Haubjerg Tlf. 9975 1327

Martin Holbech Spar Nord Vejle Tlf. 76 41 47 57 mab@sparnord.dk DENTALLABORATORIER StorkĂ¸benhavn

Torvet 1 / 6950 RingkĂ¸bing praksis@landbobanken.dk / www.landbobanken.dk/praksis www.sparnord.dk/tandlaege

% !# %!# & " Thorvaldsensvej 4 ( rederiksberg C ( &$% #% $

FLĂ&#x153;GGE

'(17$/

Vi skaber smil hver dag

Stillingsannoncer i farver bliver set â&#x20AC;Ś

+ IMPLANTATER + PROCERA + EMPRESS FlĂźgge Dental Aps Âˇ KĂ¸bmagergade 5 Âˇ 1150 KĂ¸benhavn K Tlf. 33 15 17 80 Âˇ Fax 33 15 70 78

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 500

04/05/11 09.07

SERVICE 501 LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

Fyn DENTALLABORATORIE ApS. 1ÂĄUUH )DULPDJVJDGH WK .ÂĄEHQKDYQ . Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

SjĂŚlland

Mogens Larsen Dentallaboratorium A/S Carl Blochsvej 16 5230 Odense M Tlf. 66 13 40 88 www.larsen-dental.dk info@larsen-dental.dk europaKroner Postboks 346 5100 Odense C Tlf. 66 13 40 88 www.dkmdental.dk dkm@dkmdental.dk

Kim Bay Dentallaboratorium Fredens Torv 7 8000 Ă&#x2026;rhus C Tlf. 86 13 19 60 kimbay@kbd.dk Fugl Speciallaboratorium ApS StĂ¸bte stel Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 62 88 30

Fugl

Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere a a a a a a a a a a

Dinilab Dentallaboratorium I-S Klostergade 56, 8000 Ă&#x2026;rhus Tlf. 86 18 36 77

Metal keramik Procera - medlem af Procera netvĂŚrk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - â&#x20AC;&#x17E;Licensâ&#x20AC;&#x153; Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dentalopvaskemaskiner til rengĂ¸ring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlĂŚg

Erhvervsvej 2 Čż 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Čż Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

INSTRUMENTER

ZACHO.RĂ&#x2DC;NVIG AS Gl. Vejlevej 57 ( DK-8721 Daugaard

Tlf.: +45 75 89 57 11 ( Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com ( www.zacho-ronvig.com

Landtved Dental Special laboratorium for aftageligt Protetik. Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

Nordjylland

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

W&H Nordic Mandal AllĂŠ 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

Dynamic - over alle grĂŚnser KLINIKUDSTYR â&#x20AC;&#x201C; INDRETNING â&#x20AC;&#x201C; INVENTAR

HYGIEJNE

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@curaden.dk www.curaden.dk

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Kd^Â?Ă&#x203A;Â&#x201E;Â&#x2021;Ă&#x203A; Ă&#x203A;~Â&#x201A;Ă&#x203A;~Â&#x201A;Ă&#x203A;Ă?Ă&#x203A;=YpĂ&#x203A;Â&#x201E;Â&#x2021;Ă&#x203A; Ă&#x203A;~Â Ă&#x203A;~Â

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S NDC CERTIFIED

4LF s www.bienair.com

SĂ&#x2DC;NDER ALLĂ&#x2030; 33 â&#x20AC;&#x201C; 8000 Ă&#x2026;RHUS C â&#x20AC;&#x201C; TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dkâ&#x20AC;&#x201C; www.codent.dk

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 501

04/05/11 09.08

502 SERVICE LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

Scanline

Svingarm til fladskĂŚrm og keyboard www.scanline.biz scanline@mail.dk Tlf. 86 30 18 18

ALLE TYPER AF TANDLĂ&#x2020;GEFORMULARER

Bestil fra vores webshop pĂĽ: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

Basispakken giver dig maksimal synlighed

Kunst, logo & Klinik design

Unikke helhedslĂ¸sninger www.pro-visuel.dk

s 3TANDARDANNONCE UNDER ,EVERANDÂ&#x2019;RHENVISNINGER et helt ĂĽr s /PTAGELSE UNDER ,EVERANDÂ&#x2019;RREGISTER PĂ? www.tandlaegebladet.dk s VISNINGER AF BANNERANNONCE PĂ? FORSIDEN af www.tandlaegebladet.dk s 'RATIS Ă?RSABONNEMENT PĂ? 4ANDLÂ?GEBLADET

Peter Reumert, arkitekt maa, 40 19 09 23

Og du kan opnĂĽ helt op til 33% rabat â&#x20AC;&#x201C; det kalder vi synlighed for alle pengene. 5.000 tandlĂŚger lĂŚser TandlĂŚgebladet hver gang, bedste dĂŚkning der ďŹ ndes. 10.000 personer klikker ind pĂĽ www.tandlaegebladet.dk hver mĂĽned. 1.800 kroner + moms er prisen for et ĂĽrsabonnement pĂĽ TandlĂŚgebladet for ikke-medlemmer Vil du have effektiv kontakt med et kĂ¸bedygtigt erhverv, sĂĽ gĂĽr vejen forbi TandlĂŚgeforeningens medier. Kontakt Annoncecenter og fĂĽ mere at vide.

)NVENTAR TIL TANDLÂ?GEKLINIKKER KLINIKRUM q STERILISATION q RECEPTION q VENTEVÂ?RELSE q PERSONALERUM q KONTOR q GRAlSK PROlLERING INFORM A\S 4EL % MAIL INFORM INFORM AS DK WWW INFORM AS DK

KOMPRESSORER

JUN-AIR International A/S Sundsholmen 3-5 9400 Nr. Sundby Tlf. 96 32 36 00 E-mail: info@jun-air.dk

REVISION â&#x20AC;&#x201C; ADMINISTRATION

Indryk selv din stillingsannonce â&#x20AC;&#x201C; bĂĽde i blad og pĂĽ net.

www.pwcglobal.com/dk GĂĽ ind pĂĽ Dentaljob.dk Et stĂŚrkt alternativ! Tlf. 87101930 Âˇ Fax 86423795 Âˇ proloen@proloen.dk Âˇ www.proloen.dk

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 502

04/05/11 09.08

SERVICE 503 LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

aut. Salg, Service og klinikindretning Kavo, planmeca, UnicLine -EDLEM AF $ELOITTE 4OUCHE 4OHMATSU

www.ďŹ skers-dental.dk info@ďŹ skers-dental.dk Ventrupvej 13 C, 2670 Greve Tlf. 43 61 18 44 Âˇ Fax 43 40 44 18

Revisionscentret for lĂŚger og tandlĂŚger

JTA DENTAL salg & service ApS

%HVWLO YDUHU RJ LQIRUPDWLRQVSMHFHU WLO NOLQLNNHQ hos blumĂ¸ller kundeservice, tlf.: 76 33 94 52 â&#x20AC;&#x201C; Hverdage 8-16 Har du spĂ¸rgsmĂĽl til vore produkter kontakt zendium professional dental care pĂĽ tlf.: 63 14 12 47 eller mail: lene.heilskov@saralee.com Du kan ogsĂĽ sĂ¸ge information pĂĽ www.zendium.dk

KaVo Specialisten Vesterbrogade 69IIItv. 1620 KĂ¸benhavn V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Â&#x2026; Nu ogsĂĽ for Tandplejere

SURIHVVLRQDO GHQWDO FDUH

Â&#x2026; Ring fra kl. 6.00 pĂĽ tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

SERVICE & REPARATION

- mere end god service...

Â&#x2026; LandsdĂŚkkende Vikarservice

Â&#x2026; Lidt billigere

- det handler om tillid Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vikarbureauet for klinikassistenter

a s

Salg Service Klinikindretning Mandal AllĂŠ 12 B Âˇ DK-5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 14 Âˇ Fax 63 40 10 10 info@dentsupport.dk

www.dentsupport.dk

TePe â&#x20AC;&#x201C; Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. Udstyr 2950 VedbĂŚk RĂĽdgivning Tlf. 33 24 34 13 Instrumenter E-mail: Klinikindretning dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk RĂ¸ntgenautoriseret www.dansk.tandprofylakse.dk SpecialvĂŚrksted for reparation af TandbĂ¸rster og tandstikkere roterende instrumenter

Reparation af: Heka Planmeca KaVo m.m. SĂ¸nderlundvej 2, 2730 Herlev Telefon: 44 92 54 00 www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

TANDPLEJEMIDLER

Curaden Scandic ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@curaden.dk www.curaden.dk

Ring til TandlĂŚgeforeningen pĂĽ 70 25 77 11 og hĂ¸r mere om tilbudet.

>Q MZ TM^MZIVLÂŚZ IN" Âˇ Fleksibel arbejdskraft til tandlĂŚgebranchen Âˇ Kvalitet til tiden Âˇ Konkurrencedygtige priser

Statoil fyringsolie til dit hjem Kontakt TandlĂŚgeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

>MZU]VL[OILM ) \P 3JP Â&#x2013; Ă&#x2C6; \TN ___ LMV\ITNWK][ LS QVNW(LMV\ITNWK][ LS

Eurocard til reduceret pris Som medlem af TandlĂŚge foreningen kan du fĂĽ Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en sĂŚrlig attraktiv pris.

VIKARSERVICE

Statoil kundekort til dig

Stil St illi il ling li ng gsa sann nnon once cerr i fa farv rver rv er b bli live li verr se ve sett â&#x20AC;Ś

Eurocard, Holst Vej 5, Eurocard,H.J. Park AllĂŠ 292 2605 www.eurocard.dk 2605BrĂ¸ndby, BrĂ¸ndby, www.eurocard.dk

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2011 Âˇ 115 Âˇ NR. 6

129391_TB06_s490_503_Servicesider.indd 503

04/05/11 09.08

504

NÆSTE NUMMER ILLUSTRATION: MIKKEL HENSSEL

TANDLÆGER MANGLER VIDEN OM HÅNDTERING AF UDSATTE BØRN Undersøgelse viser, at alt for få tandlæger underretter de sociale myndigheder, hvis de har mistanke om, at et barn bliver udsat for overgreb eller omsorgssvigt. Læs mere i næste nummer af Tandlægebladet.

FOTO: WINNIE BRODAM

Symposium 2011:

PARODONTOLOGI Læs mere om årets symposium i næste nummer af Tandlægebladet.

FOTO: WINNIE BRODAM

TANDPLEJE TIL SOCIALT UDSATTE SPREDER SIG Nye initiativer til tandpleje for socialt udsatte er startet op ﬂere steder i landet. Læs mere i næste nummer af Tandlægebladet.

TANDLÆGEBLADET NR. 7 UDKOMMER DEN 1. JUNI 2011

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 6

129391_TB0611.indd 504

04/05/11 10.44

Derfor valgte vi Nordenta

»Jeg blev overbevist af GrandioSO’s

Ombygning optimerer drift

sammenlignelighed med den naturlige tand!« Dr. H. Gräber

r Lever op til selv de højeste krav, til universelt brug anterior og posterior områder

Vil du vide mere om Nordentas indretningsprojekter landet over? Så kontakt vores salgsafdeling på telefon 43 270 270 for at booke et uforpligtende møde på din klinik.

* Kontakt os endelig for af få vores videnskablige produktinformation

Nordenta A/S · Nydamsvej 8 · 8362 Hørning · Tlf. 8768 1611 · www.nordenta.dk

129391_TB0611_Omslag.indd 2-3

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 (0) 4721 719-0 · Fax +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

04/05/11 10.41

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD MAJ 2011

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 115

2011 . 115 . 429-504

Vidste du? At du kan kan lease et panoramarøntgen fra 164 kroner pr. arbejdsdag

TANDLÆGEBLADET MAJ

Planmeca har præcis det panoramarøntgen du har brug for

NR. 6

S - M - L - XL

Kim Berthelsen, Ribe Tandlægecenter

Ny undersøgelse:

129391_TB0611_Omslag.indd 4-6

04/05/11 10.41