Tandlægebladet 2 - 2010 by Tandlaegebladet

NR. 2 TANDLÆGEBLADET FEBRUAR

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD FEBRUAR 2010

2010 . 114 . 93-192

på o m D e linik ! din k n in d e

r 1. ap

10 il 2 0

Flottere æstetisk resultat – gratis demonstration i lagteknik på din klinik Book et møde på din klinik så giver vi en hands-on demonstration i lagteknisk opbygning med Vivadents nye højæstetiske komposit, IPS Empress Direct. Mærk selv materialets fantastiske håndteringsegenskaber og fornem den naturlige gengivelse af farver og translucens. Ring til vores Call Center og book mødet på telefon 43 66 44 44 eller send en mail til plandent@plandent.dk

IMPLANTATTEMA, DEL II TANDLÆGER I MEDIEMASKINEN GUIDE TIL FAGLIGE SELSKABER, 2. DEL

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 114

PERFECT FIT BY DESIGN Ved at kombinere Tissue Level og Bone Level implantater med en alsidig protetik-portefølje har Straumann opfundet ét system til alle indikationer. Straumann ® Dental Implant System – enestående produkt kvalitet designet til overbevisende, naturligt æstetiske resultater.

Derfor valgte vi al dente

Sublimt overblik Tandlæge Jette Odgaard, Århus ”I februar 2009 skulle vi skifte til et nyt journalsystem. Vi valgte al dente, fordi vi var meget imponerede over det overblik, vi fik. Journalen er sublim. Vi kan med ét blik orientere os om ALT vedrørende den enkelte patient. Gældsposter, seneste us/beh, tilkaldedage, -interval, tidspunkter, email-adresse o.s.v. Samtidig er det nemt at finde ind i systemets mange muligheder og fordybe sig på forskellige områder. Vi bruger hele systemet – også finansdelen – og jeg følger mig meget tryg ved at have al dente som en ny kollega på klinikken.” Vil du vide mere om al dente? Så ring til salgschef Henriette Clausen på telefon 20 88 13 53 for at bestille en gratis og uforpligtende demonstration på din klinik.

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · tel.: 8768 1611 · www.aldente.dk

ti SLAc g n i r Featu ! aden overﬂ

INDHOLD 93

104 FOTO: WINNIE BRODAM

INDHOLD KORT & GODT 96 98 98 99 99 100 101 102 103

Leder: Tandlægeforeningen – også for kommunalt ansatte Mundpleje forbedrer ernæringstilstand Ingen sammenhæng påvist imellem kønshormoner og parodontitis Udeblivelser er en risikofaktor Planer om øget tilskud til tandpleje i Norge Kronisk parodontitis skal som standard ikke behandles med antibiotika Tandsundheden hos københavnske børn og unge med forskellig kulturel og socio-økonomisk baggrund Boganmeldelser VOXPOP: Hvordan har du det med, at tandlægerne udstilles i medierne?

IMPLANTATTEMA, DEL II Læs anden del af det fællesnordiske temanummer om implantater.

VIDENSKAB & KLINIK 104 Sennerby L, Lundgren S, Rasmusson L. Benaugmentation i samband med implantatbehandling – en teknik og litteraturöversigt 114 Stoor P, Laine P. Implantatbehandling och dess estetiska aspekter 122 Isidor F, Schou S. Implantatbehandling på parodontitismodtagelige patienter 130 Anja Nieminen A, Jokela-Hietamäki M, Uitto VJ. Stödbehandling av tandimplantat och behandling av peri-implantatsjukdomar

»Man får mulighed for at gå i dybden og blive beriget fagligt. Kurserne er på et andet niveau, end man får det andre steder.

SAMFUND & ARBEJDSLIV 142 146 148 151 158 160

SAMSØ: Tandlægen lejer, kommunen ejer Ekstra Bladets artikler om TF-kursus får konsekvenser Din kollega er din konkurrent Guide til faglige selskaber Tandlægeforeningen ind i grotesk sag om sygedagpenge Vigtigt at vide

TANDLÆGE ANNE-MARIE FØNSS ANBEFALER DANSK PÆDODONTISK SELSKAB I GUIDEN TIL FAGLIGE SELSKABER SIDE 156

INDLÆG & DEBAT

146

162 Tandpleje, odontologi og Grønland SERVICESIDER Navne Fonde og legater Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens krisehjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Næste nummer

FOTO: VIBEKE TOFT

164 168 172 176 182 183 185 188 192

NEGATIV OMTALE I EKSTRA BLADET FÅR KONSEKVENSER Læs hvilke på side 146

Om Tandlægebladet Danish Dental Journal nr. 2, Januar 2010, årg. 114 Forsidefoto: Michael Berg Tandlægebladets redaktion Nils-Erik Fiehn, lektor, dr.odont. (ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør), nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør), tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (journalist), gan@tdl.dk Winnie Brodam (journalist), wb@tdl.dk Tina Andersen (sekretær) ta@tdl.dk Fagredaktion Nils-Erik Fiehn, lektor, dr.odont. (ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør), nef@tdl.dk

Tandlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner. Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger. Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tandlægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken. Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til faglig-videnskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artiklerne eller har modtaget støtte fra producenter eller ﬁrmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses.

Preben Hørsted Bindslev, tandlæge, lektor

Redaktionen

Palle Holmstrup, professor, dr.odont. Flemming Isidor, professor, dr.odont. Annoncer Michael Lentz (annoncechef) ml@tdl.dk Stillings- og rubrikannoncer: Anette Kofoed, ak@tdl.dk Erhvervsannoncer: Dansk Mediaforsyning v./Mette Blak Olsen mbo@dmfnet.dk

Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du ﬁnder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på »Om Tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på e-mail: ta@tdl.dk

Sekretariat: Tina Andersen, e-mail: ta@tdl.dk. Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg, e-mail: lpe@tdl.dk. Tandlægebladet, Amaliegade 17, postboks 143, 1004 København K. Telefon 70 25 77 11, telefax 33 48 77 30. E-mail: tb@tdl.dk. Internet: www.tandlaegebladet.dk. Tandlægebladet udkommer med 15 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Oplysninger vedr. udarbejdelse af manuskripter, særtryk, indsendelsesfrister mv. kan fås hos redaktionen. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. Udgiver: Tandlægeforeningen. Design og graﬁsk produktion: Datagraf A/S. ISSN: 0039-9353

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Preben Hørsted Bindslev Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson

Adresser Tandlægeforeningen Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Telefon 70 25 77 11 Telefax 70 25 16 37 Internet: www.tandlaegeforeningen.dk E-mail: info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

Björn Klinge Sven Kreiborg Lars Matsson Sven Poulsen Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

Tandlægernes Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 Telefax 39 46 00 88 Internet: www.tdl-tryghed.dk E-mail: web@tdl-tryghed.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

© Nobel Biocare Services AG, 2009. Alle rettigheder forbeholdes. Nobel Biocare, Nobel Biocare-logoet og alle andre varemærker er, hvis intet andet angives eller tydeligt fremgår af sammenhængen i et bestemt tilfælde, varemærker tilhørende Nobel Biocare

NobelProcera

Biokompatible og præcise barreløsninger til hybridproteser.

Individuelt tilpassede barreløsninger fræset ud af let og biokompatibelt kirurgisk titanium.

En bred vifte af løsninger til faste og aftagelige hybridproteser.

Den perfekte pasform betyder ideel belastningsoverføring samt en holdbar og stabile konstruktion.

Findes til Nobel Biocares implantater samt flere andre anerkendte implantatsystemer.

VI HAR STADIG LEDIGE PLADSER PÅ EN RÆKKE KURSER, BLANDT ANDET: Avanceret Knoglekirurgi, Rigshospitalet 9.-10. marts Implantakirurgi 1, København 24. marts Implantologi & Protetik, Aalborg 25.-26. marts For tilmeldning er du velkommen at kontakte din Nobel Biocare konsulent eller Benny Chemnitz Nielsen på tlf. 39 40 48 46 eller via mail benny.c.nielsen@nobelbiocare.com

Oplev en ny verden med høj præcision og hurtigt og omkostningseffektivt CAD/CAM-tandlægearbejde. Dit laboratorie konstruerer individuelt tilpassede barreløsninger til hybridproteser for alle indikationer i NobelProcera Software. Du kan få faste og aftagelige løsninger fra billige løsninger til meget avancerede. Leveres til en række

anerkendte implantatsystemer. Alle barrer udfræses af en blok biokompatibelt kirurgisk titanium på en NobelProcera-produktionsfacilitet. Dermed opnås lette og stærke fundamenter uden svejsesømme eller problemer med porøsitet. Hver barre leveres blankpoleret og klart til brug med kliniske skruer*, ﬁkseringer** og 5 års garanti.

Nobel Biocare er verdens førende virksomhed inden for innovative og videnskabsbaserede dentalløsninger. Kontakt en salgsrepræsentant fra Nobel Biocare på 39 40 48 46, eller besøg vores websted for at få ﬂere oplysninger.

www.nobelbiocare.com

Kliniske skruer følger kun med Nobel Biocare-implantater. **Udbuddet af fikseringer kan variere fra land til land afhængig af myndighedernes godkendelse. Alle fundamenter leveres dog gevindskåret, så de passer til de ønskede fikseringer. Ansvarsfraskrivelse: Visse produkter er muligvis ikke myndighedsgodkendt/frigivet til salg på alle markeder. Kontakt det lokale Nobel Biocare-salgskontor, hvis du vil have oplysninger om det aktuelle produktsortiment og det tilgængelige sortiment

96 KORT & GODT LEDER

» Jeg har oplevet TNL som en forening med den attitude, at de kommunalt ansatte tandlæger er idealister og sande forkæmpere for vore patienters sundhed, mens de privatpraktiserende mere koncentrerer sig om indtjening CHARLOTTE GROULE MEDLEM AF TANDLÆGEFORENINGENS HOVEDBESTYRELSE

Tandlægeforeningen – også for kommunalt ansatte Som nyt medlem af Tandlægeforeningens

mens de privatpraktiserende mere kon-

hovedbestyrelse kan jeg godt ærgre mig

centrerer sig om indtjening.

over, at fusionen mellem Tandlægernes

Da forhandlingerne mellem TF og

Nye Landsforening (TNL) og Tandlæge-

TNL stadig var i gang, talte TNL meget

foreningen (TF) ikke blev til noget. Jeg er

varmt for en forbundsmodel med selv-

kommunalt ansat tandlæge og medlem af

stændige delforeninger. Den var jeg

begge foreninger – såkaldt dobbeltmed-

skeptisk over for. Mit store problem med

lem med hovedmedlemskabet i TF.

en forbundsmodel med TNL var, at jeg i

Da jeg blev ansat i den kommunale

givet fald var blevet tvunget til at »skifte

tandpleje, var jeg medlem af TF, fordi

side«. Jeg ville populært sagt være blevet

jeg kom fra en stilling i privat praksis.

nødt til at melde mig ud af TF og ind i

Jeg havde egentlig ingen intentioner om

TNL for at være med i en sådan forbunds-

at melde mig ind i TNL, for jeg var jo al-

model. Det ville jeg ikke. Jeg synes, det

lerede medlem af en fagforening. Men da

er meget vigtigt at være tæt på, hvad

jeg blev opfordret til at stille op som sup-

der sker i privat praksis. For der ﬁndes

pleant for tillidsrepræsentanten, ﬁk jeg at

ikke én slags tandpleje i Danmark. Der

vide, at jeg kun kunne vælges, hvis jeg var

er ﬂere modeller, og man bliver bedre til

medlem af TNL. Jeg har hørt fra andre

at navigere i samfundet, når man er bredt

kommuner, at ansøgere ved samtalerne

orienteret. Jeg synes, der er langt ﬂere

bliver spurgt, om de er medlemmer af

ting, som samler os som tandlæger, end

TNL. Er det ikke tilfældet, får de at vide,

det omvendte.

at det måske er en god idé.

FOTO: JEPPE CARLSEN

Nu blev fusionen ikke til noget – så nu

Jeg mener grundlæggende, at der

gælder det om, at vi i TF bliver bedre til at

er for få tandlæger i Danmark til, at der

gøre opmærksom på, at vi også er en for-

skulle være behov for flere forskellige

ening for kommunalt ansatte tandlæger.

fagforeninger. Mit indtryk af TF har altid

Jeg ser gerne, at TF bl.a. opprioriterer

været, at foreningen varetager hele tand-

arbejdet med lønsager for de kommu-

lægeområdets interesser, har plads til alle

nalt ansatte medlemmer, og jeg vil meget

og tager hensyn til alle. Jeg har ikke ople-

gerne høre fra kolleger, som har andre

vet TNL som værende mere demokratisk

gode idéer. For jeg er – og vil fortsat være

end TF. Jeg har oplevet TNL som en for-

– medlem af TF. Jeg synes, verden ville

ening med den attitude, at de kommunalt

blive mindre, hvis jeg kun skulle beskue

ansatte tandlæger er idealister og sande

min profession fra en enkelt vinkel.

forkæmpere for vore patienters sundhed, TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Gør hverdagen lettere ...

forsikrin pension Ring til Tandlægernes Tryghedsordninger på 39 46 00 80 eller gå ind på www.tdl-tryghed.dk TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

98 KORT & GODT

Ingen sammenhæng påvist imellem kønshormoner og parodontitis Kønshormoner påvirker knoglemassen hos mænd: Mindre kønshormon giver generelt mindre skelletal knoglemasse og mindre kortikal tykkelse. Et amerikansk studie, publiceret i Journal of Dental Research, har undersøgt, om kønshormoner også har indﬂydelse på parodontitis og på tandtab. I undersøgelsen blev 1210 ældre betandede mænd fulgt i tre år. Ved baseline målte man deres serum-testosteron, og de ﬁk foretaget registrering af parodontitis-markører. Ved baseline havde 38 % af personerne alvorlig parodontitis – den progredierede igennem undersøgelsestiden hos 22 % af dem. Koncentrationerne af testostron, østradiol og kønshormon-bindende globulin havde i undersøgelsen ingen sammenhæng med baseline-parodontitis eller med antal af tænder. Forfatterne konkluderer, at selvom parodontitis og parodontitisprogression er almindelig hos ældre mænd, så har det ingen sammenhæng med niveauet af kønshormoner.

9LGVWH GX DW w … 39.878 brugere af Facebook har meldt sig ind i gruppen »50.000. for at tandlægerne skal betales over sygesikringen«

Orwoll ES, Chan BK, Lambert LC, Marshall LM, Lewis C, Phipps KR. Sex steroids, periodontal health, and tooth loss in older men. J Dent Res 2009; 88: 704-8.

Mundpleje forbedrer ernæringstilstand Mundpleje forbedrer ernæringstilstanden hos plejekrævende ældre – det viser en japansk undersøgelse publiceret i Archives of Gerontology and Geriatrics. 53 plejehjemsbeboere indgik i undersøgelsen. Heraf fik en gruppe professionel mundpleje tre gange ugentlig i et år. En anden gruppe fungerede som kontrol. Da året var forløbet, fik personerne i begge grupper målt BMI, serum albumin og kolesterol, og tallene blev sammenlignet med baseline-registrering. I mundplejegruppen fandt man ingen fald i de nævnte indikatorer, mens man i kontrolgruppen målte signifikante fald over det forløbne år. Forfatterne bag undersøgelsen konkluderer, at mundpleje er vigtig for plejehjemsbeboere – den medvirker til at opretholde en god ernæringstilstand. Sumi Y, Ozawa N, Miura H, Michiwaki Y, Umemura O. Oral care help to maintain nutritional status in frail older people. Arch Gerontol Geriatr 2009; (Epub ahead of print).

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

KORT & GODT 99

Og vinderen er... Der er udtrukket vindere i ﬂere af Tandlægeforeningens og Tandlægebladets konkurrencer: Tandlægebladets odontologiske julekrydsogtværs fra Tandlægebladet nr. 15 Vinder af seks ﬂasker vin: Erik Holmer-Jensen, Fjerritslev Tandlægeforeningens konkurrence blandt medlemmer, der har opgivet deres e-mailadresse til foreningens medlemsregister. Vinderne af de to udloddede adgangsbilletter til Årskursus 2010: Lars Erik Juul Martiny, Hundested og Lisbeth D. Holgersson, Kolding Konkurrence vedr. årets forside i Tandlægebladet 2009 Vinder af indrammet signeret eksemplar af sin favorit: Jette Bertelsen, Slagelse. FORSIDEN fra Tandlægebladet nr. 7 fik flest stemmer.

Udeblivelser er en risikofaktor Udeblivelser fra tandlægeaftaler, »behaviour management«-problemer, tandlægeskræk samt forældre, der undviger tandbehandling, er risikofaktorer for udvikling af caries hos børn. Det viser en ny svensk undersøgelse. Undersøgelsen, som omfatter mere end 500 børn og deres forældre, er publiceret i International Journal of Paediatric Dentistry. Her konkluderer de svenske forfattere, at børn, som har en historik med behaviour managementproblemer, og som har forældre, der svigter, når det gælder om at overholde børnenes tandlægeaftaler – de har en forhøjet risiko for at have udviklet caries som femårige. Wigen TI, Skaret E, Wang NJ. Dental avoidance behaviour in parent and child as risk indicators for caries in 5-yearold children. Int J Paediatr Dent 2009; 19: 431-7.

SELVMUTILERING: NÅR PATIENTEN SELV TRÆKKER TÆNDER UD DANMARK TABER TREDJELANDSTANDLÆGER PÅ GULVET TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

JUNI 2009, ÅRGANG 113

Planer om øget tilskud til tandpleje i Norge Blandt den norske regerings valgløfter var, at man ville udvide tilskuddet til voksenbefolkningens tandpleje. Det skriver den norske tandlægeforenings medlemsblad i nr. 14/2009 og på deres hjemmeside. Det skal dels ske ved at gøre undersøgelser vederlagsfri for personer over 75 år samt ved muligvis at lægge et loft for en øvre egenbetaling på årligt 3.000 kr., hvorefter det offentlige yder helt eller delvist tilskud for øvrige udgifter. Beløbet 3.000 kr. er fastsat ud fra, at 80 % af patienterne har en årlig udgift til tandpleje på op til 3.000 kr. For at sikre en geograﬁsk bedre tandlægedækning overvejer regeringen at indføre en ordning, der betyder, at de alment praktiserende tandlæger modtager et fast beløb pr. tilmeldt patient svarende til, hvad der gælder for de alment praktiserende læger. Tilskud til voksentandpleje i Norge er i dag deﬁneret som særomsorg, idet tilskuddet ikke omfatter hele befolkningen, men alene bliver givet til tandbehandling som følge af blandt meget andet sjælden medicinsk sygdom, læbe-kæbe-gane- spalte og tandskader i forbindelse med ulykke. Indtil videre er planerne kun på tegnebrættet, men regeringen har som overordnet mål, at staten gradvist skal påtage sig et større ansvar for befolkningens orale sundhed.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

100 KORT & GODT

Internationalt forskningsnyt

Kronisk parodontitis skal som standard ikke behandles med antibiotika

FOTO: WINNIE BRODAM

Behandling med amoxicillin og metronidazol i umiddelbar forbindelse med full-mouth scaling og root planing giver gode resultater – uanset om patienten har få eller mange af de karakteristiske parodontalt patogene bakterier før behandling. Det viser en schweizisk undersøgelse publiceret i Journal of Periodontology. I undersøgelsen blev 51 patienter fulgt igennem seks måneder i et dobbeltblindt, placebokontrolleret, randomiseret, longitudinelt studie. De fik udført full-mouth parodontalbehandling inden for 48 timer, og 25 af dem blev sideløbende behandlet med 500 mg metronidazol og 375 mg amoxicillin 3 x dagligt i 7 dage. De øvrige 26 fik placebo. Ved baseline og efter de seks måneder blev der taget mikrobiologiske prøver i patienternes dybeste pocher. De patienter, som var behandlet med antibiotika, havde væsentligt færre persisterende dybe pocher, og de havde mindre blødning ved sondering end kontrolpatienterne. De havde også markant færre periopatogene bakterier efter seks måneder, og selv de forsøgspersoner, som ved baseline var blevet testet negative for visse af bakterierne, viste signifikant bedre behandlingsresultater. Forskerne konkluderer, at antibiotikabehandlingen gavner – uanset det initiale niveau af seks klassiske periopatogene bakterier.

Kommentar af afdelingstandlæge, ph.d. Anne Havemose Poulsen, Tandlægeskolen i København: – Undersøgelsen er foretaget på patienter med kronisk parodontitis (voksen langsomt progredierende parodontitis), en patientgruppe der responderer godt på konventionel parodontalbehandling, så længe tilstanden diagnosticeres i tide, og inden der kommer furkaturinvolvering. Nærværende undersøgelse viste således også den gode effekt af konventionel behandling uden brug af antibiotika, idet kontrolgruppen viste reduktion i det gennemsnitlige antal pocher > 4 mm med blødning fra 30 pocher ved baseline til tre pocher seks måneder efter behandling. Supplement med store doser antibiotika gav, om end den var statistisk signifikant, kun en yderligere reduktion til 0,4 pocher > 4 mm. Grundlaget for at behandle med antibiotika i denne undersøgelse var tilstedeværelsen af Porphyromonas gingivalis og Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Disse periopatogener finder vi sjældent i den danske befolkning blandt patienter med kronisk parodontitis, og grundlaget for at behandle kronisk parodontitis med antibiotika er derfor ikke til stede. Den årlige DANMAP-rapport (seneste fra 2008) opsummerer det danske forbrug af antibiotika samt følger resistensudviklingen. Af denne kan man se konsekvenserne af et stigende forbrug af bredspektret antibiotika på antallet af resistensproblemer. Den hidtidige unikke situation i Danmark med lavt forbrug af antibiotika og deraf følgende lav resistens er ændret. Brugen af antibiotika skal derfor begrænses mest muligt. Kronisk parodontitis skal som standard ikke behandles med antibiotika, men behandles konventionelt med motivation, instruktion og depuration (enten lukket eller åben i forbindelse med et parodontalkirurgisk indgreb) samt hyppige vedligeholdelsesbehandlinger. Kun i særlige tilfælde, hvor sygdommen progredierer trods rettidig sufficient udført konventionel behandling, kan antibiotika evt. komme på tale.

Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Amoxicillin and metronidazol as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. J Periodontol 2009; 80: 364-71.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

KORT & GODT 101

Dansk forskning internationalt

Abstract

Tandsundheden hos københavnske børn og unge med forskellig kulturel og socio-økonomisk baggrund Lisa Bøge Christensen 1), Svante Twetman 2) og Annette Sundby 3) Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Tandlægeskolen, Afdeling for Samfundsodontologi, 2)Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Tandlægeskolen, Afdeling for Tandsygdomslære og Endodonti, og 3) Københavns Kommune, Børne- og Ungdomsforvaltningen, Børne- og Ungdomstandplejen 1)

Baggrund Monitorering af tandsundheden blandt danske børn og unge har fundet sted siden indførelsen af SCOR-systemet (Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register) i 1972. Man har på basis af dette unikke system på såvel nationalt som lokalt niveau kunnet følge den store reduktion, som har fundet sted, med hensyn til forekomst af caries. SCOR-databasen indeholder ikke informationer om sociale eller etniske forhold. Fordelingen af carieserfaringen er derfor hidtil på nationalt niveau alene registreret i relation til køn, alder og geografisk område. Formål At beskrive forekomst af caries og carieserfaringen blandt københavnske skolebørn samt at relatere disse data til børnenes kulturelle og socio-økonomiske baggrund. Metoder Cariesdata blev indhentet fra børn i Københavns Kommune i alderen fem, syv, 12 og 15 år, og som havde fået foretaget en tandundersøgelse i 2006, og som dermed var registreret i SCOR-databasen. 76 % af de børn, som var tilmeldt den kommunale tandpleje i de fire aldersgrupper, indgik i undersøgelsen. Øvrige data vedrørende børnenes kulturelle og sociale baggrund blev indhentet fra Danmarks Statistik. Resultater 28 % af børnene i undersøgelsen kom fra familier med ikke-dansk baggrund. Den gennemsnitlige carieserfaring blandt fem- og syvårige børn var 3-4 gange højere, hvor barnets mor havde ikke-dansk baggrund (P < 0,001). Blandt de 12- og 15-årige var carieserfaringen tilsvarende to gange så høj. (P < 0,001). Der var signifikante forskelle i carieserfaring blandt de forskellige etniske minoritetsgrupper, som med en enkelt undtagelse alle havde større cariesforekomst end danske børn på TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

samme alder. Multiple regressionsanalyser viste, at det højeste cariesniveau sås i familier, hvor moderen ikke var dansk, med lavt indkomstniveau, hvor moderens uddannelsesniveau var lavt og i familier med mange børn (P < 0,001).

Konklusion På trods af at næsten alle børn og unge tager imod tilbuddet om deltagelse i den kommunale tandpleje, ses en klar social gradient med hensyn til tandsundhed. Derudover er der store forskelle i carieserfaring, når der foretages en sammenligning mellem børn i familier med dansk og ikke-dansk baggrund. Med henblik på at reducere disse uligheder påpeges en justering af de forebyggende aktiviteter i retning af en målrettet indsats over for de påviste risikogrupper.

Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand 2009; 67: (Epub ahead of print).

102 KORT & GODT BOGANMELDELSER

Parodontalbehandling og vedligeholdelse af resultatet

Æstetik med plast

Naoshi Sato, Periodontics & Restorative Maintenance: A Clinical Atlas, 2009, 504 sider. Quintessence Publishing, ISBN: 978-1-85097194-8. Pris i DKK 2.166 inkl. moms.

Burkard Hugo. Esthetics with Resin Composites, 2009, 272 sider, Quintessence Publishing, ISBN: 978-1-85097-183-2. Pris i DKK 1322, inkl. moms.

Bogen er et klinisk atlas og ikke en lærebog. Det kommer til udtryk i et sandt potpourri af farverige illustrationer, bl.a. med over 3.000 kliniske fotos af meget høj kvalitet. Teksten er baseret på en omfattende gennemgang af den videnskabelige parodontologiske litteratur med henvisninger til de fundamentale publikationer, som danner baggrund for moderne parodontalbehandling. Bogens fem kapitler er opbygget over samme læst. Indledningsvis gøres der rede for forskellige behandlingers udførelse og for valg af behandling. Gennemgangen foretages med henvisning til relevant litteratur suppleret med illustrationer fra de forskellige publikationer. Kapitlerne afsluttes med en række kasuistikker, hvor mere end 25 års opfølgning af eksempler på de behandlinger, der er gjort rede for indledningsvis, illustreres med fotos. Efter hvert kapitel ﬁndes en liste over den litteratur, der henvises til i kapitlet. Bogens styrke er, at I fem kapitler redegør beskrivelser og valg af behandlinger er baseret forfatteren for forskellige på et videnskabeligt aspekter af parodontalbegrundlag handling og betydningen af vedligeholdelsesbehandling, valget af behandling, behandling af knogledefekter, behandling af mukogingivale problemer og løsning af problemer i forbindelse med vedligeholdelsesbehandling. Bogens styrke er, at beskrivelser og valg af behandlinger er baseret på et videnskabeligt grundlag, og at forfatteren gennem eksempler på sådanne behandlinger kan fremvise mere end 25 års vedligeholdelse af sine resultater. Bogen er letlæselig og kan varmt anbefales til såvel den almene odontologiske kliniker med begrænset erfaring i parodontalbehandling som til den mere erfarne parodontolog.

Endnu et digert værk om, hvordan tænder gøres pænere. Denne gang fortrinsvis med direkte plastteknik og fokus på non invasive behandlinger. Bogen er oversat fra tysk og skrevet af en praktiserende tandlæge med sans for form og farve og et ekstremt godt håndelag. Der følger en DVD med, hvor udvalgte behandlinger fra bogen kan ses på film. Der indledes med en noget overfladisk teoretisk gennemgang af de æstetiske grundregler for fortandsæstetik. Herefter gennemgås de mest basale teknikker med direkte plast, hvor det kan være en ulempe at forfatteren bygger sine anbefalinger på et plastsystem, som ikke anvendes i Danmark. Efter denne indledning på 75 sider omhandler de resterende 200 sider kasuistikker, hvor små og store behandlinger gennemgås trin for trin med flotte illustrationer og inforAlt er med, som kan mative billedtekster. Alt er løses med direkte plast med, som kan løses med direkte plast, caries- og frakturbehanding, ændringer i morfologi, farve og tandstilling, fiberforstærkede broer og fiksationer, etc. Desværre er der alt for mange overlapninger og fx kan det nærmest virke irriterende, at den samme – ellers gode - matriceteknik gennemgås og illustreres mindst 25 gange. For selv om kasuistikkerne er flotte, kunne mindre have gjort det. Overbærende bliver man dog, når der i forordet står, at det er en nu afdød yngre tandlæges livsværk. Bogen giver læseren masser af gode kliniske informationer, tips og tricks, som kan være til stor hjælp, når æstetiske behandlinger skal udføres på et højt niveau, men den beskæftiger sig på intet tidspunkt med, hvordan og hvor længe behandlingerne holder.

Ulla Pallesen Eva Karring

Rettelse I Tandlægebladet nr. 15/2009 blev der under Kort & Godt på side 1156 orienteret om, at »NIOM har undersøgt laserbehandling«. Artiklen, der henvises til, udgik ikke fra NIOM, men fra universitetet i Bergen. Redaktionen

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

KORT & GODT 103

VOXPOP

Hvordan har du det med, at tandlægerne udstilles i medierne? På det seneste har ﬂere medier sat kritisk lys på tandlægestanden (se s. 148 og s. 150). Tandlægebladet har spurgt tre tandlæger om, hvordan de har oplevet den seneste tids mediehistorier.

Michael Lindtoft

Anita Degn Larsson

Mogens Høiby

Klinikejer, Randers

Klinikejer, København

Hvordan har du det med at se tandlægestanden udstillet kritisk i medierne? – Jeg synes, det er irriterende, at tandlæger bliver udstillet i medierne, og at vi bliver miskrediteret. Men jeg tror ikke, det påvirker patienterne, i hvert fald ikke hvor jeg er. Vi har masser at lave, og der er ﬁn tilgang af nye patienter. Ikke en eneste af mine patienter har fx nævnt historien om kurset »Start i praksis« (se s. 146, red.), og heller ikke andre tandlæger, jeg har talt med, har haft patienter, der har omtalt historien.

Hvordan har du det med, at tandlæger fremstilles kritisk i medierne? – På den ene side er det naturligvis irriterende, at man som tandlæge skal forsvare standen over for andre, når de har læst noget dårligt i medierne. På den anden side tror jeg også, at det medfører en større bevidsthed om at informere patienterne ordentligt og få lavet fornuftige prisoverslag. Men jeg synes overordnet set, at det på det seneste har været enkeltsager præget af mudderkastning, og de glider ofte lige så stille ud igen. Det er dog naturligvis et problem, når Tandlægeforeningen som brancheorganisation bliver hængt ud.

Er det problematisk, at medierne udstiller tandlægebranchen? – Det er meget uheldigt for standen, at vi bliver udstillet på den måde. Det stiller os i et dårligt lys, og det fremstår, som om vi udelukkende arbejder for proﬁt. Det er irriterende, og jeg mener ikke, det er fair. Der er naturligvis brodne kar, men det er der i alle brancher.

Bør Tandlægeforeningen arbejde på at ændre tandlægers image i offentligheden? – Tandlægeforeningen burde gøre mere for at oplyse om, at tandlæger kan mere end at reparere tænder. At vi også har en rådgivende og forebyggende rolle, og at vi derfor godt kan tage penge for IFB, hvilket også har været behandlet i medierne.

Har du fået reaktioner fra patienter? – Jeg tror egentlig ikke, at menigmand har fulgt sagen. Mine egne patienter har i hvert fald ikke refereret til den, og de reagerer i det hele taget sjældent på enkelte brodne kar, der graves frem, når der er agurketid. Ekstra Bladets lødighed ligger på et meget lille sted, og de udstiller jo alle så forfærdeligt, som de kan.

Har du fået reaktioner fra dine patienter? – Mine patienter har været ret fortørnede over sagen om kurset »Start i praksis«. Det har dog ikke givet komplikationer for os i forhold til vores patienter, men jeg er ked af det på standens vegne, fordi vi står skidt i forhold til befolkningen i sådan en sag.

» Mine patienter har været ret fortørnede over sagen om kurset »Start i praksis« MOGENS HØIBY, KLINIKEJER, KØBENHAVN

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

104 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Benaugmentation i samband med implantatbehandling – en teknik og litteraturöversigt

Abstract

Bennuppbyggnadstekniker vid implantatbehandling Implantatbehandling är idag en självklar protetisk terapi för att ersätta förlorade tänder. I många patienter finns det ett behov att benuppbyggande tekniker för att möjliggöra implantat behandling p.g.a. små benvolymer. Orsaken till detta kan vara atrofi efter tandförlust, ifnfektioner, cystiska förändringar, tumörer, trauma, anatomiska varianter och kongenital avsaknad av vävnad. I den vetenskapliga litteraturen finns det ett flertal olika tekinger tekniker för benuppbyggnad beskrivna även om systematiska genomgångar av behandlingsalternativen baserat på randomiserade kliniska studier är få. Behandling av den helt tandlösa överkäken är väldokumenterad där användandet av autologt ben som onlay eller som interpositionellt transplantat i ett tvåstegsförfarande med 6 månaders inläkning innan implantatoperation leder till goda kliniska resultat. I den partiellt tandlösa käken har många tekniker används med liknande goda resultat. Många studier har beskrivit augmentation av käkhålans golv med s.k. sinus lyft med inlägg av autologt ben, bensubstitut, blandningar av dessa eller utan inlägg. I fall av tunt alveolarutskott kan en splitt teknik användas där benet delas och den buckala benplattan flyttas buckalt med osteotomer för att öka bredden på alveolarutskottet. Osteodistraktion är en metod där ett bensegment flyttas med en osteodistraktor för successiv benutfyllnad i spalten. Denna teknik tillåter förflyttning av både ben och mjukvävnad och är väl lämpad i situation där en vertikal augmentation behövs i kombination med höga estetiska krav. Det är också viktigt att överväga alternativa tekniker såsom korta implantat och vinklade implantat som också visat på goda kliniska resultat.

Lars Sennerby, odont. Ddr., professor, Avdelningen för biomaterialvetenskap, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Stefan Lundgren, odont. Ddr., professor, Avdelningen för oral & maxillofacial kirurgiKäkkirurgiska kliniken, Odontologiska institutionen, Medicinska fakulteten, Umeå universitet Lars Rasmusson, med. Ddr., professor, Avdelningen för oral & maxillofacial krirurgi, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Emneord: Dental implants; bone grafts; alveolar ridge, augmentation

örlust av tänder leder i varierande grad till nedbrytning av det alveolära benet samt en ökad utbredning av käkhålorna i den posteriora maxillan, vilket resulterar i att mängden ben för integration av orala implantat minskar (1). Infektioner, cystiska förändringar, tumörer, trauma, anatomiska varianter och kongenital avsaknad av vävnad är andra orsaker till att man kan hamna i en situation med inadekvat benmängd för implantat i både över- och underkäken. Många patienter har därför ett behov av benuppbyggande tekniker för att möjliggöra implantatbehandling. Målet med en implantatbehandling är i första rummet att ersätta förlorade tänder för återställandet av en god bettfunktion. Därtill finns det en glidande skala av estetiska mål vilka beror på patientens önskemål, på den behandlande tandläkarens behandlingsfilosofi och utbildning samt på de biologiska/ekonomiska förutsättningarna att möta dessa krav. På ena änden av skalan har vi situationen där implantat sätts när det inte finns tillräckligt med ben för att möjliggöra installation och inläkning av implantat för förankring av en bro. I den andra änden av skalan hittar vi situationer där man använder vävnadsuppbyggande tekniker med mål att återställa den ursprungliga morfologin, även om detta inte behövs för osseointegration. Detta innebär att uppfattningen om behovet av benuppbyggnad varierar beroende var på skalan man befinner sig. Där en behandlare uppfattar en terapi som självklar kan en annan se det som överterapi. Det finns även geografiska skillnader där vi i Skandinavien är tämligen konservativa medan benuppbyggande tekniker används ofta i resten av världen. Detta TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 105 BENUPPBYGGNAD OCH IMPLANTATBEHANDLING

gör att det är svårt att fastställa riktlinjer när man ska utföra benuppbyggande terapier i samband med implantatbehandling. Den vetenskapliga litteraturen är också sparsam när det gäller systematiska genomgångar av behandlingsalternativen: Systematic reviews och Randomised Controlled Trials (RCT). Hur mycket ben som krävs för ett fullgott resultat är inte helt klarlagt. De kortaste implantaten är ca 7 till 8 mm långa med en diameter av 3.5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle man kunna sätta ett implantat utan blottade gängor i en benvolym som är ca 5 x 7 mm. Från en protetisk synvinkel kan detta vara olämpligt ur biomekanisk och estetisk synvinkel. Baserat på långtiduppföljningar med f.f.a. maskinbearbetade Brånemarksimplantat, verkar det som om implantat kortare än 10 mm är mindre lyckosamma än längre implantat, vilket också är en utbredd uppfattning. Senare uppföljningsstudier har visat på liknande resultat med långa såväl som korta implantat (2). Detta kan bero på att vi sedan ett 10-tal år använder ytmodiﬁerade implantat med bättre inläkningsegenskaper och att klinikerna generellt sett är bättre biomekaniskt skolade. Dock är litteraturen motsägelsefull när

Bentagning från ramus a

det gäller överlevnaden för korta implantat i maxillans posteriora delar. Patienter med resorberade käkar där benvolymen understiger ovan nämnda 5 x 7mm ställer idag även de krav på fasta protetiska lösningar. Nedan följer en översikt över de vanligaste benvolymsökande behandlingsteknikerna. En översikt av benuppbyggande tekniker och kliniska resultat Tagning av autologt ben Beroende på områdets omfattning kan ett bentransplantat tas intraoralt eller extraoralt. Vid ett begränsat ingrepp för en- eller ﬂertandslucka i den partiellt betandade patienten, hämtas transplantatet vanligen från ramus mandibulae (Fig. 1) eller mellan de båda foramen mentale (Fig. 2) med ﬁssurborr eller bensåg under lokalanestesi. Benbiten som till största del består av kortikalt ben kan användas som ett block eller kan malas för packning på kristan, i defekter och i sinus maxillaris. Morbiditetsstudier har visat att patienterna i allmänhet har mindre besvär efter bentagning från ramus jämfört med hakan (1).

Bentagning från hakan Fig 1. Bentagning från ramus mandibulae. a/ Friläggning, b/ efter preparation, c/ benbit efter losstagning med osteotom som kan användas hel eller mald. Fig. 1. Autogenous bone harvesting from the mandibular ramus. a/ Exposure of the ramus, b/ after preparation, c/ showing the piece of bone after harvesting which can be used as a block or particulated.

c Fig. 2. Bentagning från symphysis mandible. a/ Friläggning och b/ preparation av benblock. Fig. 2. Autogenous bone harvesting from the mandubular symphysis. a/ Exposure, b/ preparation of the bone block.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

106 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Andra mindre invasiva tekniker för att få tillgång till bentransplantat är att samla benpartiklar i ett ﬁlter under borrning i närliggande ben (Fig. 3) eller genom avskrapning av benytorna med särskilda benhyvlar eller skrapor. För större rekonstruktioner används ben från höftkammen (Fig. 4). Beroende på bentagningsteknik kan man få block som består av både kortikalt och trabekulärt ben till olika grader. Det kortikala benet anses mer resistent mot postoperativ resorption än det mjuka trabekulära benet och används vanligen för uppbyggnad medan det trabekulära benet används för att packa mellan benblocken och som inlägg i sinus maxillaris och näsgolvet. Detta ingrepp görs i allmänhet i narkos på inneliggande patient. En korrekt atraumatisk bentagning leder idag i allmänhet till få postoperativa komplikationer. Det är dock viktigt att kirurgen är väl förtrogen med den lokala anatomin för att förhindra störning av muskelfästen och nervfunktion i området (1). Andra tagställen som beskrivits i litteraturen, dock mindre vanliga i Sverige, är os parietale och proximala tibia.

Uppsamling av benpartiklar a

Fig. 3. a/ Uppsamling av benspån med ett benﬁlter under preparation av implantatsäten b/ benspån. Fig. 3. a/ Showing the use of a bone trap for accumulation of bone particles during bone preparation, b/ bone particles.

Bentagning från höftkammen a

Fig. 4. a/ Bentagning från höftkammen, b/ benblock som kan delas eller malas. Fig. 4. a/ Autogenous bone harvesting from the iliac crest, b/ the bone can be used as a block or particulated.

Bensubstitut Vid benuppbyggnad av mindre områden är det idag vanligt att man använder olika typer av bensubstitut, vilket innebär att man inte behöver ett tagställe för autologt bentransplantat (3). Dessa är vanligtvis partikulerade kalciumfosfat -baserade material, såsom biologisk eller syntetiskt framställda hydroxylapatiter och trikalciumfosfater. Andra substanser som använts i detta syfte är kalciumsulfater ((gips)) och s.k. bioglass som är en kalciumfosfat-silikon förening. Därtill har frystorkat och demineraliserat allogent ben använts som också anses innehålla tillväxtfaktorer. I litteraturen finns också studier där djupfryst färskt allogent ben använts för rekonstruktioner i samband med implantatbehandling. Bensubstitut har fördelen av att i allmänhet resorberas i mindre grad än autologa bentransplantat. Dock krävs längre läktider och kostnaderna blir högre. Membraner Membrantekniken utvecklades på 1980-talet för regeneration av rotcement och ben kring parodontalt skadade tänder genom att utnyttja principen för styrd vävnadsläkning. Denna innebär att man med en fysisk barriär avskärmar ej önskad vävnad från en defekt varvid den önskade vävnaden kan regenerera och fylla ut defekten. Tekniken utvecklades sedan för användning i samband med implantatbehandling och då framför allt för att regenerera ben kring blottade implantatytor. Ett problem var att membranen som var gjorda av teflon ofta kollapsade p.g.a. mjukvävnadens tryck varvid benutfyllnad var minimal. Detta kunde lösas genom att lägga benpartiklar eller bensubstitut under membranet. Det utvecklades också titanium-armerade membran som kunde motstå mjukvävnadstrycket. Även om detta membran fortfarande används utan bentransplantat så används de flesta membran idag för att stabilisera och skydda benpartiklar eller bensubstitut. Med tiden har också resorberbara membran utvecklats (Fig. 5). TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 107 BENUPPBYGGNAD OCH IMPLANTATBEHANDLING

Onlay teknik Onlay tekniken används för att öka alveolarutskottets bredd och i vissa fall dess höjd (Fig. 6)(1,4). I helt tandlösa fall används metoden när det ej finns ett behov av att korrigera käkarnas inbördes relation . Det vanligaste är att använda transplantatet som ett block vilket fixeras till mottagarstället med osteosyntesskruvar även om också malt ben har använts (5). Bentransplantatet modelleras för att passa till mottagarbenet vilket ofta perforeras med ett litet rundborr för att skapa en blödning och en bättre förutsättning för läkning. I partiellt betandade patienter underlättas proceduren om det finns en guide som visar var de protetiska kronorna ska hamna efter behandlingen. Kirurgen kan med vägledning av denna optimera transplantatets form och placering (Fig. 7 och 8). Bentransplantaten får vanligtvis läka 4 till 6 månader innan fixationsskruvarna avlägsnas och implantaten kan sättas. I partiella fall har en kombination av autologt ben och ej resorberbara membran beskrivits. Tanken med att använda membranet är att reducera risken för omfattande resorption, vilket har beskrivits i andra studier (6). Denna teknik används också tillsammans med bensubstitut för breddning av kristan (Fig. 9)(3). I fall där implantat sätts i lokala defekter eller en tunn krista vilket leder till blottade gängor, kan autologt ben, bensubstitut eller en blandning av de båda användas för att packas över de blottade delarna och att modellera upp alveolarutskottet. Ofta

används ett membran för att stabilisera partiklarna och motverka inväxt av mjukvävnad in i området (Fig. 5). Behandling av den helt tandlösa käken med bentransplantat är tämligen väl dokumenterad där rekonstruktion av maxillan dominerar. I en genomgång av litteraturen konstaterades att im-

Onlay transplantat a

Membranteknik med benpartiklar a

Fig. 5. Täckning av exponerade gängor med benspån och resorberbart membran. a/ Gängblottor efter implantatoperation, b/ täckning med benspån från benﬁlter, c/ täckning med resorbertbart membran, d/ resultat efter 6 månaders läkning. Fig. 5. Coverage of exposed implant threads with bone particles and a resorbable membrane. a/ Exposed threads after implant placement, b/ application of bone particles from the bone trap, c/ coverage with a resorbable membrane, d/ result after 6 months of healing.

Fig. 6. Onlay transplantat hel överkäke. a/ Fixering av autologa benblock från höftkammen, b/ resultat efter 6 månaders inläkning då implantat installeras, c/ temporär bro Fig. 6. Onlay bone graft to a totally edentulous maxilla. a/ Fixation of autologous bone blocks from the iliac crest, b/ result after 6 months of healing when implants are placed, c/ provisional bridge.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

108 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Onlay transplantat

Fig. 8. Onlay transplantat från ramus i partiell fall i överkäken. Fig. 7. Onlay transplantat singellucka I överkäken. a/ Område frilagt, b/ ﬁxering av bentransplantat från ramus, c/ efter inläkning, d/ efter implantatinstallation. Fig. 7. Onlay bone graft in a single tooth gap in the maxilla. a/ Exposure of the area, b/ ﬁxation of the bone grafts from the mandibular ramus, c/ after healing, d/ after implant placement.

plantatöverlevnaden för transplanterade helt tandlösa överkäkar var 86% efter en medeluppföljningstid av 22 månader (4). I detta material finns tekniker där man sätter implantaten simultant med bentransplantatet såväl som efter 6 månaders inläkning. Samma genomgång av litteraturen visar att implantatöverlevnaden synes öka om en två-stegs teknik används. Studier från en och samma forskningsgrupp i Umeå har rapporterat 75-85 % implantatöverlevnad efter 5 år med simultan teknik och 90 % överlevnad efter 9-14 år med två-stegsteknik, vilket stödjer denna observation (7). Förutom att förlusterna är färre så förloras få implantat i varje patient med två-stegs tekniken jämfört med den simultana tekniken. Detta leder till att implantatförlusterna inte påverkade möjligheten att göra en fast brygga och alla 44 tvåstegspatienterna i Umeåstudien fick och kunde behålla en bro. Kliniska studier har visat att det marginala benet remodelleras f.f.a. under de två första åren men att den marginala bennivåån vid implantaten stabiliseras. Mätningar av formförändringar av det transplanterade benet visar på ca 20 % resorption i höjd och 28 % i bredd (8). Implantaten i studierna ovan har varit t en maskinbearbetad slät yta medan vi idag uteslutande använder ytmodifierade implantat som verkar läka in bättre och snabbare än de gamla maskinbearbetade implantaten (se nedan). En studie från Umeå gruppen rapporterade en överlevnadsfrekvens av 100 % efter mer än 2 år när ytmodifierade implantat användes i onlay transplantat (9). Detta är i linje med Thor och medarbetare som rapporterade 98.7 % överlevnad för ytråa implantat i transplanterade helt tandlösa överkäkar (5).

Fig. 8. Onlay bone graft in a partially edentulous maxilla.

Membranteknik med bensubstitut a

d b

Fig. 9. Benuppbyggnad med bensubstitut och membran. a/ Friläggning, b/ packning med biologiskt HA, c/ ﬁxering av resorberbart membran, d/ efter 6 månaders läkning, e/ installation av implantat. Fig. 9. Bone augmentation with a bone substitute and a membrane. a/ Exposure, b/ application of a biological HA, c/ ﬁxation of a resorbable membrane, d/ after 6 months of healing, e/ placement of implant.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 109 BENUPPBYGGNAD OCH IMPLANTATBEHANDLING

Interpositionellt bentransplantat a

Fig. 10. Interpositionellt bentransplantat i hel oöver käke. a/ Efter sågning och nedfrakturering av maxilla och alveolarutskott. Benblock har lagts på sinus maxillaris botten och främre delen av näsans golv, b/ framflyttning och fixering av alveolarutskottet till maxillan, c/ efter 6 månaders inläkning, d/ schematisk bild. Fig. 10. Interpositional bone graft in the maxilla. a/ Efter preparation and down fracture of the maxilla. Blocks of autogenous bone have been placed on the floors of the maxillary sinus and nose, b/ fixation of the maxilla in a more forward position, c/ after 6 months of healing, d/ schematic.

Splitt teknik a

Fig. 11. Splitt teknik i underkäken. a/ Ppreparation av den tunna kristan, b/ efter osteotomi och bucckalförﬂyttning av bensegmentet och isättning av implantat, c/ packning med biologiskt HA, d/ efter 6 månaders läkning. Fig. 11. Split crest technique in the mandible. a/ Ppreparation of the thin crest, b/ after widening with osteotomes and implant placement, c/ application of biological HA, d/ after 6 months of healing.

KLINISK RELEVANS

Avsaknad av tillräcklig benvolym kan försvåra och i vissa fall omöjliggöra behandling med orala implantat för protetisk ersättning av förlorade tänder. En genomgång av litteraturen visar att det ﬁnns många olika tekniker för rekonstruktion av käkbenet innan eller i samband med implantatinstallation samtidig som rekommendationer baserat på randomiserade kontrollerade studier och systematiska littaraturgenomgångar saknas. Författarne föreslår att den helt tandlösa maxillan bör behandlas med autologt bentransplantat och implantat i ett tvåstegförfarande. Den partiellt betandade käken kan behandlas med olika benuppbyggande tekniker som enligt litteraturen leder till liknande resultat. Andra tekniker såsom installation av kort och vinklade implantat ska övervägas som alternativ.

Det kliniska utfallet med onlay transplantat synes vara bättre i partiellt betandade käkar där litteraturgenomgångar (10,11). En förklaring kan vara att restbettet skyddar området från ogynnsam belasting under inläkning men också under klinisk funktion. En annan mer trolig orsak kan vara att transplantaten använts på estetisk indikation för att stödja mjukvävnaden och att det funnits adekvat benmängd för osseointegrering av implantaten. Interpositionell teknik Den interpositionella tekniken används framför allt i svårt resorberade helt tandlösa överkäkar med en kraftig atrofi som resulterat i en inverterad käkrelation i förhållande till underkäken (1,4). I dessa fall sågas maxillan med tillhörande alveolarutskott loss, flyttas anteriort , varvid bentransplantat från höften interpositioneras och maxillan fixeras till det övriga ansiktsskelettet med plattor och osteosyntesskruvar i den nya anteriora positionen (Fig. 10). Efter en läkningtid på 6 månader då plattor och skruvar avlägsnas, kan implantaten inopereras. Tekniken har också beskrivits i partiella fall där ett segment sågas loss, förflyttas och ett transplantat interpositioneras i spalten (12). Medelöverlevnaden för implantat i interpositionellt transplantat låg enligt en litteraturgeniomgång på 86% baserat på resultaten från sju olika patientgrupper där implantat med maskinbearbetad yta använts. En nyligen publicerad långtidsstudie rapporterade en överlevnad av 85 % efter 11-16 år där en tvåstegsteknik använts. Alla patienter fick och kunde behålla en fast bro under uppföljningen (13). I en jämförande studie konstaterades att implantatöverlevnaden var bättre för ytråa än för släta implantat, 94.5 % jämfört med 87 % efter 5 år (14) . Split teknik. Denna teknik kan vara lämplig i fall där man har ett högt och smalt alveolarutskott. Detta delas med såg eller fissurborr samtoch att man utför vertikala osteotomier för att möjliggöra buckalflyttning

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

110 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Sinus lyft teknik a

Fig. 12. Sinus lyft teknik. a/ Preparation av ett fönster i laterala käkhåleväggen, b/ Iinvikning av benfönstret efter preparation av sinusmembranet, c/ utfyllnad av käkhålan med malt autologt ben, d/ postop röntgen efter installation av tre implantat, 6 månader senare. Fig. 12. Sinus lifting. a/ Preparation of a lateral bone window, b/ infracture of the window after dissection of the sinus membrane, c/ application of particulated autologous bone graft, d/ postoperative radiographs 6 months after placement of three implants.

av det buckala segmentet med hjälp av osteotomer (Fig. 11). Mellanrummet som uppstår packas vanligen med autologt ben eller bensubstitut. Implantaten sättes vanligen efter 4-6 månaders läkning även om simultan teknik också har beskrivits. Kliniska uppföljningsstudier med denna teknik har rapporterat en effektiv ökning av bredden på alveolarutskottet och goda kliniska resultat med en implantatöverlevnadsfrekvens av 86.2 till 100 % (10,11). Augmentation av sinus maxillaris golv s.k. sinus lift I den posteriora tandlösa maxilla upptar ofta sinus maxillaris en stor del av alvelarutskottets volym. Detta kan leda till att man endast har några millimeter ben inferiort om sinus att sätta implantat i. En vanlig teknik att öka benvolymen i detta område är att göra ett inlägg till golvet i sinus. Den klassiska tekniken är att göra ett lateralt fönster med borr eller såg, följt av en försiktig dissektion och lossgörning av sinusslemhinnan för att till slut fälla in benfönstret (Fig.12). Därefter fylles utrymmet med autologt ben, vanligen malt även om också block har används i detta syfte (1). Studier har visat att genom att enbart lyfta sinusmembranet, utan att använda något transplantat, och samtidigt sätta ytmodiﬁerade implantat kan man få benutfyllnad av sinus på ett förutsägbart sätt. Med denna teknik preparerar man ett avtagbart benfönster i den laterala sinusväggen (15). Detta görs med en

såg varvid bladet vinklas för att snittet vinklas från fönstret. På så sätt kommer den mediala delen av lockat att ha en mindre diameter än den laterala vilket möjlig gör en stabilisering när man sedan sätter tillbaka benfönstret. Sinusslemhinnan lossas från benväggarna och implantat sätts som tältpinnar in i sinuskaviteten varefter benlocket lägges på plats. På så sätt skapar man ett hålrum som begränsas av den eleveradeupplyftade slemhinnan andoch omgivande benväggar. Experimentella och kliniska studier har visat att utrymmet fylls med ett koagel som förbenas varvid implantaten integrerar med det nybildade benet (Fig. 13). De experimentella studierna har även indikerat en benbildande potential hos sinusslemhinnan. Kliniska uppföljningsstudier har visat på god överlevnad av implantaten och att ben bildas på ett prediktabelt sätt i sinus. En förutsättning för tekniken är att man kan uppnå god stabilitet av implantaten vilket kräver 4-5 mm ben under käkhålan. En mindre invasiv metod för att stimulera till benbildning i käkhålan är att använda s.k. osteotom eller transalveolär teknik. Med denna prepareras ett hål upp till sinusgolvet vilket fraktureras in i käkhålan med hjälp av osteotomer med gradvis ökande diameter (Fig. 14). Därefter kan ett längre implantat än vad residualkristans höjd tillåtit innan behandlingen sättas in. Man kan också tillföra benpartiklar eller bensubstitut genom hålet in till käkhålan innan implantatet sättes. Kliniska studier har visat på god benbildning och remodellering av benet kring implantatets apex (16). Benuppbyggnad av käkhålan inför implantatbehandling är den mest dokumenterade tekniken. Genomgångar av litteraturen på traditionellt sinuslyft med lateralt fönster visar påfå komplikationer och höga implantatöverlevnadsfrekvenser, vanligen över 90 %, oberoende av om autologt ben, bensubstitut eller kombinationer har använts (10,17). Litteraturen visar också att det kliniska utfallet är bättre med ytråa implantat än med släta samt att täckning av det laterala fönstret med ett membran förbättrar resultatet (17). Studier på membranelevationstekniken har påvisat prediktabel benbildning i käkhålan utan transplantat eller bensubstitut (15). Thor och medarbetare rapporterade 97.7 % implantatöverlevnad ihos 20 patienter efter ett års belastning (18). Den transalveolära tekniken resulterar också i hög implantatöverlevnad med få komplikationer. En litteraturgenomgång av 19 studier visade på en implantatöverlevnad av 92.8 % efter 3 års funktion (16). Osteodistraktion Osteodistraktionstekniken utvecklades inom ortopedin för förlängning av rörben. Prinicipen är den att man förﬂyttar två bensegment gradvis varvid spalten däremellan fylls på med granulationsvävnad och nybildat ben. Inom käkkirugin har tekniken använts inom anomalikirurgi för t.ex. framﬂyttning av mandibeln och maxillan. Denna teknik är också användbar för att möjliggöra implantatbehandling. Ett exempel är behandling TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 111 BENUPPBYGGNAD OCH IMPLANTATBEHANDLING

Sinusmembranelevation a

Transalveolär teknik c

b b f e

Fig. 13. Sinusmembranelevation. a/ Ett avtagbart benfönster har preparerats bort från leterala käkhålan varefter sinusslemhinnan lyfts och implantat installerats, b/ benfönstret re-positioneras, c/ schematisk bild, d/ rröntgen som visar på benutfyllnad efter inläkning av implantat och utlämning av brygga, e/ Schematisk bild. Fig. 13. Sinus membrane elevation. a/ Preparation of a replaceable bone window and lifting of the sinus membrane with implants, b/ re-positioning of the bone window, c/ schematic, d/ radiographs showing bone ﬁll around the implant, e/schematic.

efter trauma mot överkäksfronten där förlust av tänder och ben leder till en stor vertikal defekt innefattande såväl ben som mucosa, vilken är svår att behandla med bentransplantat (Fig. 15). I dessa fall sågas alveolarutskottet mellan de angränsande tänderna loss från maxillan. En distraktor fästes mot maxillan och bensegmentet. Efter läkning av slemhinnan kan patienten själv förﬂytta segmentet c:a 0.5 till 1 mm vertikalt/dag genom att dagligen skruva på distraktorn. En fördel med tekniken att mjukvävnaden följer med segmentet och att man kan få en bred keratiniserad slemhinna kring implantaten . Tre studier på osteodistraktion med totalt 256 implantat visade på en implantatöverlevnad av 94.7 % efter en uppföljning på mellan 5 och 60 månader (10). TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Fig. 14. Transalveolär teknik. a/ Preoperative röntgen som visar på 5-6 mm ben under käkhålan, b/ preparation av implantatsätes med osteotom, c/ postop röntgen, d/ 4 månader postop, e/ 6 månader postop. Fig. 14. Transalveolar technique. a/ Preoperative radiographs showing 5-6 mm of bone below the maxillary sinus, b/ preparation of an implant site with osteotomes, c/ postoperative radiograph, d/ 4 months later, e/ 6 months postoperative.

Diskussion Behandling med orala implantat är idag en självklar behandlingsmetod för att ersätta förlorade tänder. Inte sällan uppvisar många patienter ogynnsamma omständigheter med inadekvat benvolym där implantaten ska sättas vilket försvårar eller omöjliggör implantatbehandling. Som beskrivits i denna artikel, ﬁnns det idag många olika tekniker som kan användas för rekonstruktion av helt och delvis tandlösa käkar. De tekniker som här beskrivits är de som är väl dokumenterade och därför får anses som förutsägbara behandlingsmetoder med en god prognos. I svårt resorberade helt tandlösa överkäke är behandling med autologt bentransplantat den självklara behandlingen. Det kliniska utfallet från de olika teknikerna i partiella fall visar på liknade goda utfall

112 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Osteodistraktion a

Fig. 15. Osteoidistraktion. a/ Defekt efter traumatisk förlust av tänder och ben, b/ applicering distraktor till maxillan och lossågat segment, c/ postop OPG, d/ 14 dagar senare, e/ kliniskt resultat efter 3 månaders konsolidering av det nybildade benet, f/ protetiskt resultat. Fig. 15. Osteodistraction. a/ Defect after trauma to the anterior maxilla, b/ application of the distractior to maxilla and bone segment, c/ postoperative radiograph, d/ 14 days later, e/ clinical result after 3 months of consolidation, f/ prostetic result.

vad gäller implantatöverlevnad. I brist på jämförande studier är det därför svårt att visa att en metod är bättre än en annan. Om man också väger in tid, resurser och risker, kan man argumentera för att mindre tidskrävande och billigare behandlingar därför ska användas. Det är också viktigt att beakta alternativen till resurskrävande rekonstruktiva ingrepp. En litteraturgenomgång visade på liknande överlevnad för korta såväl som för långa implantat (2). Rent kirurgi-tekniskt ﬁnns möjligheten att vinkla implantatet in i det ben som ﬁnns till hands (19). Denna teknik kan användas i den posteriora överkäken där implantat kan vinklas framför och bakom käkhålan samt även in i den palatinala kompaktan. Protetiskt kan vinklade distanser användas för att kompensera och undvika att t.ex. få buccala skruvhål. Biomekaniska studier har visat att så länge implantathuvudet är placerat under ocklusalytan så leder vinkling av implantatkroppen inte till ogynnsam belastning. (20). Däremot kan det vara svårt ur protetisk synpunkt att utforma broar som är lätta för patienten att sköta ur hygienisk synpunkt om implantaten är vinklade åt olika håll. Extremvarianten av vinklade implantat är det s.k. zy-

gomatikusimplantatet (21). Detta implantat placeras vanligen palatinalt om alveolarutskottet i 4:a-5:a region, passerar genom käkhålan för att slutligen fixeras i okbenet och kan i kombination med konventionella implantat i den anteriora maxillan användas som stöd för en hel eller partiell bro. Kliniska uppföljningsstudier har visat på goda resultat även om komplikationer framförallt i form av oro-antral kommunikation med risk för kronisk sinuitis som följd har rapporterats (21). I den posteriora mandibeln kan nervtransposition av n. mandibularis vara ett alternativ för att öka benvolymen för implantat. Med denna teknik prepareras benet buckalt om mandibularkanalen bort, varefter nerven kan förflyttas i posterior riktning (22). Denna teknik är dock vådlig med risk för permanent sensibilitetsstörning och anestesi. Slutligen finns alternativet att inte genomföra en implantatbehandling till varje pris och en patient kan fungera väl med avtagbar protetik eller reducerat bett, även om vi idag tenderar att tro att så inte är fallet. Konklusioner • Rekommendationer avseende vilka bentransplantationstekniker som ska användas när och var baserat på randomiserade kontrollerade studier ((RCT´s)) och systematiska litteraturgenomgångar saknas. • Den kraftigt resorberade överkäken bör behandlas med autologt bentransplantat och implantat i ett tvåstegsförfarande enligt idag tillgängliga data. • Den partiellt betandade käken kan behandlas med olika benbyggande tekniker som enligt litteraturen leder till liknande kliniska utfall. • Andra tekniker såsom installation av korta implantat och vinklade implantat ska övervägas som alternativ. Dock är litteraturen motsägelsefull vad gäller överlevnaden för korta implantat i posteriora delarna av maxillan. Tack Författarna vill tacka Dr Stefano Volpe, Rom, Italien för illustrationer till fFig.ur 9 samt Dr Massimiliano Lanza och Damiano Verrocchi, San Dona, Italien för illustrationer till (Fig. 11).

Ordliste (svensk – dansk): f.f.a. – fremfor alt Okbenet - kindbenet Gängor – gevind

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 113 BENUPPBYGGNAD OCH IMPLANTATBEHANDLING

Abstract (English)

Augmentation procedures and implant treatment The use of dental implants for prosthetic rehabilitation of the edentulous patients is today a self clear treatment modality. In many patients there is a need of augmentation procedures in order to enable implant placement. The reason may be loss of teeth, infection, cysts, tumors, trauma, anatomy or congenital lack of tissue. Many different techniques have been reported in the scientiﬁc literature although few systematic reviews based on randomized clinical trials are at hand. Treatment of the severely resorbed maxilla with autogenous bone as onlays or interpositional grafts in a two-stage procedure with 6 months of healing before implant placement results in good clinical re-

sults. Different techniques have been used in the partially dentate patient with similar good clinical outcomes. Many studies have described augmentation of the maxillary sinus ﬂoor with inlays of autogenous bone, bone substitutes, mixtures of the two or no inlays. In cases of a thin alveolar crest, a split technique can be used to move to buccal plate with osteotomes in order to increase the width. Osteodistraction is a technique where a segment of the alveolar crest is moved with a distractor for a continuous ﬁll of the gap with new bone. The technique allows for movement of both bone and soft tissue and is useful in cases of vertical augmentation with high esthetic demands. Finally, alternative techniques as the use of short and angulated implants should be considered.

Referenser 1. Lundgren S, Sennerby L. Bone reformation. Contemporary bone augmentation procedures in oral and maxillofacial implant surgery. London,: Quintessence Pub. Co, 2008 2. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006; 17 (Suppl 2): 35-51. 3. Hallman M, Thor A. Bone substitutes and growth factors as an alternative/complement to autogenous bone for grafting in implant dentistry.Periodontol 2000. 2008; 47: 172-92. 4. Lundgren S, Sjöström M, Nyström E, Sennerby L. Strategies in reconstruction of the atrophic maxilla with autogenous bone grafts and endosseous implants. Periodontol 2000. 2008; 47: 143-61. 5. Thor A, Wannfors K, Sennerby L, Rasmusson L. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with autogenous bone,plateletrich plasma, and implants: 1-year results of a controlled prospective5-year study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7(4): 209-20. 6. Jemt T, Lekholm U. Single implants and buccal bone grafts in the anterior maxilla: measurements of buccal crestal contours in a 6-year prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7(3): 127-35.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

7. Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lundgren S. A 9-14 year followup of onlay bone grafting in the atrophic maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 ; 38: 111-6. 8. Nyström E, Ahlqvist J, Legrell PE, Kahnberg KE. Bone graft remodelling and implant success rate in the treatment of the severely resorbed maxilla: a 5-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002; 31: 158-64. 9. Brechter M, Nilson H, Lundgren S. Oxidized titanium implants in reconstructive jaw surgery. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7 (Suppl 1): S83-7. 10. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007; 22 (Suppl): 4970. 11. Donos N, Mardas N, Chadha V. Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options ((barrier membranes, bone grafts, split osteotomy)). J Clin Periodontol 2008; 35 ((Suppl. 8)): 173–202. 12. Jensen OT. Alveolar segmental ”sandwich” osteotomies for posterior edentulous mandibular sites for dental implants. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64: 471-5.

13. Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lundgren S. Reconstruction of the atrophic maxilla with interpositional bone grafting/Le Fort I osteotomy and endosteal implants: a 11-16 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009; 38: 1-6. 14. Hallman M, Mordenfeld A, Strandkvist T. A retrospective 5-year follow-up study of two different titanium implant surfaces used after interpositional bone grafting for reconstruction of the atrophicedentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7(3): 121-6. 15. Lundgren S, Cricchio G, Palma VC, Salata LA, Sennerby L. Sinus membrane elevation and simultaneous insertion of dental implants: a new surgical technique in maxillary sinus floor augmentation. Periodontol 2000. 2008; 47:1 193-205. 16. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: Ttransalveolar technique. J Clin Periodontol 2008; 35 ((Suppl. 8)): 241–254. 17. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants

inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: Lateral approach. J Clin Periodontol 2008; 35 ((Suppl. 8)): 216–240. 18. Thor A, Sennerby L, Hirsch JM, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without graft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65(7 (Suppl1)): 64-72. 19 Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res. 2001; 3: 39-49. 20. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent. 2007; 97((6 Suppl)): S35-43. 21. Aparicio C, Ouazzani W, Hatano N. The use of zygomatic implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed maxilla. Periodontol 2000. 2008; 47: 162-71. 0. 22. Rosenquist B. Fixture placement posterior to the mental foramen with transpositioning of the inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992; 7: 45-50.

114 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Implantatbehandling och dess estetiska aspekter

Abstract

Estetik vid implantatbehandling Tandimplantat används i stor utsträckning för att ersätta förlorade tänder. I rehabiliteringen av bettet uppmärksammar man i dag förutom själva bettet även ett gott estetiskt slutresultat. Implantatbehandlingen är ett verkligt teamarbete; målet är fungerande tänder som håller länge och är estetiskt högklassiga. I denna översiktsartikel beskrivs grundprinciperna för implantatbehandling och särskilt de olika estetiska riskfaktorerna vid behandling av estetiskt krävande käkregioner med tandluckor. Det estetiska slutresultatet vid implantation beror på många detaljer som bör beaktas redan vid planeringen av implantat behandlingen, så som en hög smillinje, en tunn gingival biotyp samt triangelformade kronor på bredvidliggande tänder. Den buckomarginala vävnadens tjocklek, mängd av keratiniserad slemhinna samt kvaliteten och kvantiteten av benet i implantatområdet bör estimeras noggrant. Även patientens hälsotillstånd, eventuell tobaksrökning samt förväntningar på estetiken bör estimeras. I denna artikel beskriver vi även faktorer som påverkar den protetiska rekonstruktionens estetik, så som symmetri och proportioner inklusive Pythagoras gyllene proportion. Vi beskriver kirurgisk teknik för att anlägga implantatet optimalt tredimensionellt i alveolarutrskottet samt betydelsen av det interdentala utrymmet, för att uppnå inte enbart god funktion utan även ett gott estetiskt resultat. Vi diskuterar även inverkan av omedelbar implantation och omedelbar belastning på estetiken.

Patricia Stoor, specialist i mun- och käkkirurgi, specialtandläkare, specialläkare, Kliniken för mun- och käksjukdomar, Helsingfors universitetscentralsjukhus Pekka Laine, docent i mun- och käkkirurgi, Kliniken för mun- och käksjukdomar, Helsingfors universitetscentralsjukhus

Emneord: Dental implants; therapy, implants; esthetics; risk factors

tt ersätta tänder som saknas med tandimplantat har blivit en etablerad behandlingsform och ett alternativ till sedvanlig protetisk vård, så som fasta bryggor och kronor, bondande fyllningar och löstagbara proteser. När behandling med implantat inleddes, strävade man endast efter att ersätta tänder som saknades, samt åtgärda bettproblemet på grund av resulterande tandluckor. Initialt var bentillgången i implantationsområdet den styrande faktorn inom implantatvården. Sedermera utvecklades implantatets ytstruktur och form för att uppnå bättre funktionell benbildning det vill säga osseointegration och bättre primärstabilitet. Så småningom har de protetiska kraven blivit den andra viktig faktor i utvecklingen av implantat. De protetiska implantatkomponenterna bör vara av hög kvalitet och lätta att använda. Under de senaste årtiondena har ett gott estetiskt slutresultat blivit allt viktigare vid implantatbehandling. Dagens hektiska livsrytm har lett till att patienterna allt oftare önskar att en utdragen tand genast ersätts med ett implantat och att tandluckan omedelbart korrigeras på ett estetiskt och funktionellt sätt, med möjlighet att direkt belasta implantatet så att patienten snabbt kan återgå till sitt normala liv. Det estetiska slutresultatet vid implantation beror på många detaljer som bör beaktas både vid planeringen och vid själva behandlingen. Implantatbehandlingen är ett verkligt teamarbete; målet är fungerande tänder som håller länge och är estetiskt högklassiga. Enligt vår erfarenhet är prognosen för stabil osseointegration, ett gott bett och ett bra estetiskt resultat bäst när patienten har god munhälsa, implantatet är optimalt placerat i ett benområde som är primärt friskt och tillräckligt omfattande och den protetiska planeringen har genomförts omsorgsfullt. I denna artikel beskriver vi de kliniska grundprinciperna för implantatbehandling som ger ett funktionellt och estetiskt tilltalande slutresultat. Vi beskriver också olika patientegenskaper och olika tekniker som kan användas för att uppnå detta. Patientrelaterade faktorer Undersökningen av bettets och ansiktets funktion, tändernas och TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 115 IMPLANTAT ESTETIK

ansiktets proportioner sinsemellan samt tandköttets estetiska tillstånd inleds med en kontroll av ansiktets symmetri. Lindrig osymmetri vid ansiktets och tändernas mittlinje är inte estetiskt störande, medan betydande osymmetri i detta område är det. Ju mer distalt från mittlinjen en osymmetri befinner sig, desto lättare är det att acceptera den och desto lättare vänjer sig ögat vid den. Förhållandet mellan ansiktets och tändernas mittlinje bör definieras. Om tändernas mittlinje avviker från ansiktets mittlinje, hindrar detta nödvändigtvis inte ett gott estetiskt slutresultat om mittlinjerna är parallella, om tandköttskanten är symmetrisk i förhållande till tänderna och om ansiktsdragen är symmetriska i förhållande till ansiktets mittlinje. Bettlinjen bör löpa parallellt med pupillinjen. Om pupillinjen inte är horisontal, definieras bettlinjen enligt de strukturer som ligger närmast tänderna, till exempel ”smillinjen” och linjen som förenar munvinklarna (1). Smillinjen Utseendekraven på det estetiska området (maxillans interpremolarområde) är större ju högre smillinjen för patientens överläpp ligger (Fig. 1). När smillinjen ligger högt, och det är fråga om ett så kallat tandköttsleende eller ”gummy smile”, är de estetiska kraven betydande (Fig. 1A). Titanimplantatets metallfärg kan lysa blågrå genom tandköttet om patienten har en en tunn gingival biotyp kombinerad med en tunn buckomarginal vävnad runt implantatet. Implantat som anlagts för djupt eller för ytligt i relation till omgivande tänder urskiljs lättare ju mer symmetrisk patientens marginala tandköttskant är. Implantatet måste placeras klanderfritt i både den vertikala och den horisontala axeln men även i relation till den axiala lutningsvinkeln. När smillinjen går lägre, det vill säga cervikalt, är de estetiska kraven lägre, eftersom överläppen täcker största delen av implantatets marginala gingivala kant labialt (Fig. 1B). När smillinjen går incisalt, det vill säga vid de främre tändernas kronor syns inte det gingivala estetiska området, och om tandköttskanten drar sig tillbaka och papillen försvinner, orsakar det inga synliga problem som besvärar patienten (Fig. 1C) (2). Gingival biotyp Vid planering av implantatbehandling i det estetiska bettområdet måste patientens gingivala biotyp beaktas. Ju tunnare biotypen är, desto tjockare bör det underliggande alveolarutskottet vara. På detta sätt undviker man att patientens tandköttskant runt implantatet drar sig tillbaka till följd av placering av implantat. Ju tjockare patientens biotyp är, desto lättare bevaras tandköttskanten oförändrad kring implantatet, men dessa patienter har större anlag för att utveckla inflammatorisk tandköttshyperplasi (Fig. 2). Hos patienter som har en mycket tunn gingival biotyp kan bindvävstransplantat användas för att ge större hållfasthet åt tandköttet och bentransplantat kan användas för att förbättra den buckomarginala vävnadens bredd (3–7). För att ett gott estetiskt slutresultat ska uppnås, måste implantatet placeras inom området för keratiniserat tandkött. Keratiniserat TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

tandkött har även visats förhindra resorption av benvävnad kring implantatet. Vid behov kan keratiniserat tandkött åstadkommas med en apikal tandköttslambå (sulcusplastik). Åtgärden är synnerligen utmanande hos patienter med en tunn tandköttsbiotyp, eftersom den tunna biotypen lätt drar sig tillbaka. Tandbågsapertur, omgivande tänders lutningsvinkel och form När implantatbehandling planeras i det estetiska området kräver ersättandet av en enskild tand 6–7,5mm utrymme i mesiodistal riktning, och då kan implantatets diameter vara 3,0–4,5mm. På motsvarande sätt kräver två implantat bredvid varandra cirka 14 mm utrymme. Större utrymme för ett implantat i det estetiska området är inte en fördel. Om utrymmet mesiodistalt är onödigt

Smillinje 1A

Fig. 1 A. Patient med hög smillinje, som gör de estetiska kraven betydande vid implantation i det estetiska området, B. Patient med cervikal smillinje, C. Patient med inkisal smillinje, som gör de estetiska kraven lägre, eftersom tandköttskanten och papillen är helt dold bakom övre läppen. Fig. 1 A. Patient with a high smile line, ”gummy smile”, and high esthetic demands in implant treatment, B. Patient with a cervical smile line, C. Patient with a low smile line and low esthetic demands, since the papilla and gingival line are hidden behind the upper lip.

116 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

stort och inte kan ersättas med ett implantat som står i kontakt med tänderna intill, bör kirurgen före operationen granska bettet och tandrytmen för att bedöma hur diastemat skall placeras bäst från estetisk synpunkt utan att störa bettet. En kirurgisk skena som tillverkats av protetikern är till stor hjälp för kirurgen

Gingival biotyp 2A

Fig. 2 A. Patient med tunn gingival biotyp, som kräver tillräckligt brett buckomarginalt alveolärt ben för att förhindra problem vid implantation, B. Patient med tjock gingival biotyp, som bättre förmår hålla tandköttskanten oförändrad efter implantation. Fig. 2 A. Patient with a thin gingival biotype. The thinner the biotype is the thicker should the buccomarginal alveolous bone be to prevent retraction of the buccomarginal tissue after implantation, B. Patient with thick gingival biotype, which makes it easier to preserve a good maintainance of the marginal tissue.

Det gyllene snittet

Fig. 3. Det gyllene snittet enligt Pythagoras regel; övre käkens laterala tänder skall optimalt vara 40 % smalare än de angränsande mesiala tänderna, när man beaktar tänderna rakt framifrån. Fig. 3. The Pythagorean golden proportion: from a frontal view the maxillary lateral incisors should be approximately 40 % narrower then the tooth immediately mesial to them.

– med den kan kirurgen under operationen placera implantatet i rätt ställning i mesiodistal, buckopalatinal/buckolingual och vertikal riktning. När man ersätter exempelvis en framtand som fattas invid en mesialt lutande hörntand, ska även implantatets axiala lutningsvinkel beaktas, eftersom avsaknaden av den interdentala papillen kan leda till estetiska problem. En så kallad ”svart triangel” kan uppstå i gingivalproﬁlen. Om papillen är låg, är det en krävande och utmanande uppgift att anlägga kontaktytan mellan implantatkronan och den invidliggande tanden på rätt ställe. Det bästa alternativet ur estetisk synvinkel är att anlägga kontaktytan på 5mm:s höjd från bennivån. Ju mer triangelformade de angränsande tändernas kronor är, desto större är risken för att den approximala kontakten ligger alltför incisalt. När kontaktpunktens avstånd från bennivån är mer än 6mm, uppstår en för låg papill och till följd av detta en ”svart triangel”. Beträffande bildningen av den interdentala papillen bör även tändernas inklination, det vill säga lutningsvinkel beaktas. Lutningsvinkeln växer progressivt utgående från den mittersta framtanden mot hörntanden. Vid placering av implantat, är rätt lutningsvinkel viktig, eftersom även den påverkar papillens interdentala utrymme, som inte heller får vara för brett. Tandrytm Speciellt då det gäller att ersätta bredvidliggande tänder med implantat inom det estetiska området måste man noggrant fastställa tändernas morfologi och placering på alveolarutskottet. Detta är viktigt i syfte att undvika placering av implantatet i det interdentala området. En lateral framtand i överkäken (tand 12 eller 22) är alltid smalare än den mittersta framtanden i överkäken, och därför rekommenderas smalare implantat (diameter 3,0–3,5 mm) för detta område. Användningen av en kirurgisk skena är fördelaktig och rekommenderas speciellt i situationer då två bredvidliggande tänder med olika diameter ersätts med implantat. Benresorptionen i en tandlös överkäke är kraftigare labialt än palatinalt och leder till att alveolarutskottet blir smalt och vasst i maxillans främre region. Alveolarutskottets bågform blir till följd av detta även så att säga rakare i framtandsregionen. Detta leder till att det ofta krävs bentransplantat på alveolarutskottets labiala sida för att nå optimal implantat anläggning med möjlighet till tillräckligt horisontalt överbett i den protetiska strukturen och ett gott estetiskt slutresultat. Estetiska faktorer och protetiska lösningar Flera olika faktorer påverkar den dentala estetiken. Många faktorer måste beaktas, bland annat tandens storlek, form, ytstruktur, kontaktpunkter, kronornas spetsar, tandens placering och lutningsvinkel samt tandbågens form. Betydelsen av allt detta ökar när man bedömer inverkan av en enskild faktor på det dentala helhets¬intrycket och hela ansiktet. Vid bedömningen av tänderna och anletsdragen som helhet gäller det att beakta två faktorer som påverkar harmonin: symmetrin och proportionaliteten. Symmetri kan betyda jämvikt, det vill säga identisk form och TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 117 IMPLANTAT ESTETIK

storlek av tänderna på ömse sidor om mittlinjen samt tändernas identiska ställning. Symmetrin kan också vara dynamisk, och då är tändernas form likadan men inte identisk. Vid implantatbehandling, liksom vid tandvård överhuvudtaget, eftersträvas dynamisk symmetri eftersom det ger ett levande och naturligt intryck. Proportionalitet betyder förhållandet mellan enskilda faktorer då man beaktar faktorns betydelse, kvantitet och effekt. Pythagoras regel om det gyllene snittet (2,8,9) är den mest allmänt använda deﬁnitionen för bedömning av måttförhållanden. Detta förhållande (0,618) har rekommenderats också för tändernas måttförhållanden: överkäkens laterala framtänder ska vara cirka 40 procent smalare än de angränsande mesiala tänderna, när man betraktar patientens tänder rakt framifrån (Fig. 3)(10). Det viktigaste måttet för bedömning av de estetiska proportionerna för tänder är förhållandet mellan bredden och längden på kronorna i överkäkens mellersta framtänder, som optimalt ska vara

KLINISK RELEVANS

Tandimplantat används i stor utsträckning för att ersätta förlorade tänder. I rehabiliteringen av bettet uppmärksammar man i dag, förutom själva bettet, även ett gott estetiskt slutresultat. I denna översiktsartikel beskrivs grundprinciperna för implantatbehandling och särskilt de olika estetiska riskfaktorerna vid behandling av estetiskt krävande käkregioner med tandluckor.

75–80 procent. Vid bedömningen måste man dock beakta också hela ansiktets proportioner. Det är ytterst viktigt att välja ett implantat med korrekt diameter. Valet bygger på den saknade tandens form, men vid valet bör man också beakta förhållandena på käkens motsatta sida.

Optimal placering av implantat 4A

Fig. 4 A. Implantatets s.k. biologiska fönster beaktat ocklusalt; den buckomarginala vävnaden (grön pil) bör vara minst 2 mm bred. Utrymmet mellan den bredvidliggande tanden och implantatet (svart pil) minst 1,5 mm bred, för att uppnå papillformation och undvika förlust av alveolärt ben i området, B. Implantatets vertikala placering bör vara 2–3 mm subapikalt (grön linje) i förhållande till önskad emalj-cementgräns i området med rätt lutningsvinkel, C. På pantomograﬁ, D. Optimal placering av laterala inkisiver sett kliniskt, med symmetrisk tandköttskant.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Fig. 4 A. The ”biological window” of the implant viewed occlusally. The thickness of the buccomarginal tissue should be more than 2 mm as measured from the labial implant surface (green arrow). At least 1.5 mm of bone is needed between the implant and the adjacent tooth (black arrow). With less bone, the marginal bone level easily retracts and the papilla formation will be insufﬁcient, B. To obtain a beneﬁcial gingival line the crown-abutment junction should be placed 2-3 mm submarginally (green line) to the preferred cemento-enamel junction line in the area keeping the right inclination in mid as well, C. Viewed on panthomogram, D. Optimal placement of lateral incisors clinically, with a symmetrical gingival line.

118 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Då implantatet restaureras subgingivalt är det viktigt att det biologiska utrymmet runt implantatförlängningen inte riskeras. Formgivningen av överbyggnaden på cervikalnivå bör stöda det fria tandköttet och papillen samt tillåta lätt rengöring av området. Om överbyggnadens intercervikulära profil är otillräckligt formad på den palatinala eller buckala sidan uppstår lätt inflammatorisk tandköttshyperplasi (11). När överbyggnadernas proximala delar utformas så att den aproximala kontaktpunkten ligger tillräckligt lågt, d.v.s. nära det marginala tandköttet och kronorna är rektangulära, upprätthåller strukturen ett friskt tandkött och bevarar papillformen, vilket förbättrar det estetiska slutresultatet (12). Det har visats att en avtrappning (platform switching) vid nivån för distansanslutning kan förbättra tillväxten av keratiniserat tandkött vid anslutningen, vilket är gynnsamt särskilt då det gäller det estetiska området. Vid platform switching är distansens diameter vid bennivån således mindre än implantatkroppens diameter, vilket uppges kunna inverka gynnsamt på alveolarutskottet (13). Olika implantattillverkare har utformat avtrappningen med implantatspecifika inre eller yttre sexkantiga eller åttkantiga fogar. Fördelen med en inre fog anses vara att inte distansen eller avtryckstoppen kommer i direkt kontakt med det alveolära benet, något som kan förhindra mikroorganismer från att tränga in vid benet vid övergången mellan implantatet och benet. Implantatets estetiska utformning har sedermera ytterligare förbättrats med keramiska distanser. De keramiska distanserna, som har en konkav form förbättrar approximationen mellan mjukdelarna och det peri-implantära området, vilket i sin tur kan förbättra det estetiska slutresultatet. Kirurgi och estetik En förutsättning för ett gott estetiskt slutresultat är att det finns tillräckligt med hård- och mjukvävnader inom operationsområdet. Om det finns tillräckligt med vävnader, gynnar detta också att implantatet osseointegreras, det vill säga växer ihop med benvävnaden. Det bör finnas minst 1,5 mm benvävnad mellan ett implantat och den bredvidliggande tanden (Fig. 4A) eller 3,0 mm mellan två implantat. Om det finns mindre ben mellan implantat och tand eller mellan två implantat, drar sig ofta tandköttskanten tillbaka och tandkötts¬papillerna förblir outvecklade. Tjockleken på det buckala alveolarutskottet bör vara minst 2 mm från implantatets yta (Fig 4A), vilket förutsätter att alveolarutskottet är åtminstone 6,5 mm brett före implantationen. För att uppnå en god och symmetrisk tandköttskant måste man vid implantationen beakta att fogen mellan distans och fixtur bör ligga 2–3 mm subapikalt i förhållande till den önskade emalj-cementgränsen eller 2–3 mm subapikalt i förhållande till de angränsande tändernas emalj-cementgräns (Figs. 4B och 4C). Lutningsvinkeln måste också beaktas (14). Bentransplantat Vid implantatbehandling är det ofta en protetiker eller allmäntandläkare som definierar behovet av implantat. Teamar-

bete kräver ett smidigt samarbete och patienten ska undersökas noggrant. Bentillgången på tandbågen kan nuförtiden utredas med digital volymtomograﬁ (DVT). Behovet av större bentillgång måste utredas omsorgsfullt. I de mest krävande fallen bör en separat augmenteringsoperation utföras. I lättare fall utförs augmenteringen i samband med implantatoperationen för att öka alveolarutskottets buckomarginala vävnad. Ett fritt bentransplantat kan användas som sådant, men ofta använder man styrd benregeneration (GBR) och icke-resorberbara eller resorberbara membraner. Ibland kompletteras bentransplantatet med syntetiska bensubstanser av olika slag. Förutom GBR kan man använda fria tandkötts¬transplantat som sådana eller tillsammans med en lambå, som ﬂyttas apikalt (15). De ökade estetiska kraven inom implantatvården har lett till utvecklingen av inte endast fria tandköttstransplantat (FGG) utan också transplantationstekniker för bindväv och stjälkade bindvävslambåer. Dessa används för att uppnå bättre intergration av mjukvävnaden (6). Under det senaste årtiondet har man framgångsrikt använt en teknik för transplantation av stödvävnad för att omedelbart efter en tandextraktion täcka ett implantat. Tekniken förbättrar tjockleken på mjukvävnaden samt den marginala tandköttsförankringen runt implantatet (5,16). Många kliniker anser att tandköttet runt implantatet har en stor betydelse, trots att den vetenskapliga litteraturen antyder att mängden keratiniserat tandkött runt implantatet inte påverkar implantatets långtidsresultat. Ibland kan man välja att påverka tjockleken och omfattningen av den keratiniserade vävnaden kring implantatet genom behandling av mjukvävnaden eller med bindvävstransplantat och på så sätt förbättra de estetiska behandlingsresultaten, trots att evidensen för dessa åtgärder är begränsad (7). När implantatbehandling planeras, måste man noga beakta såväl patientens önskemål som olika riskfaktorer (Tabell 1) som lätt ökar kostnaderna för behandlingen; så är fallet bland annat om olika benuppbyggnad (benaugmentering) måste utföras separat. Direktinstallation och direktbelastning av implantat Efter tandextraktion kan direktinstallation av implantat och direktbelastning av implantatet vara en angenäm behandling ur patientens synvinkel. Den möjliggör ett snabbt estetiskt behandlingsresultat och bekväm användning. Direktinstallation kräver ett gott primärt benfäste för implantatet och ett tillräckligt högt alveolarutskott. Direktinstallation uppges ibland bevara tillgången på ben i alveolarutskottet bättre än konventionell implantationsteknik. Om det är uppenbart att ett gott primärt benfäste inte uppnås vid direkt implantation efter en tandextraktion, skall extraktionsalveolen ges tillräcklig tid att läka. Vid direktinstallation rekommenderas ibland att fylla det utrymmet mellan extraktionsalveolens väggar och implantatet med ben eller syntetisk benvävnad, för att bevarara den buckomarginala vävnaden så bra som möjligt. Om implantatet installeras 4–8 veckor efter tandutdragningen är det fråga om så kallad tidig TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 119 IMPLANTAT ESTETIK

Tabell 1. Estetiska riskfaktorer faktorer. Table 1. Esthetic risk factors in implant treatment. Låg

Måttlig

Hög

Allmäntillstånd

frisk

Rökning

inte

< 10 cig/dag

Smillinje

inkisal

cervikal

Gingivans biotyp

tjock

Ben kvalitet och kvantitet (21)

III

Alveolens bredd per saknad tand

7 mm

6 mm

> 8 mm, < 6 mm

Buckomarginala vävnadens bredd och form

> 2 mm

1.5-2 mm

< 1,5 mm

Alveolens höjd

> 16 mm

12-14 mm

< 12 mm

Bredvidliggande tands kronas form

rektangulär

Avstånd mellan bennivån och approksimala kontakten

5 mm

Kondition av bredvidliggande tänder

god

nedsatt

Patientens estetiska förväntningar

realistiska

höga

fixturinstallation. Vid tidig installation anses att alveolarutskottet resorberas mindre än vid konventionell fixturinstallation, som görs mer än åtta veckor efter tandextraktionen. Efter tandutdragningen, och om läkningen pågår längre än åtta veckor, anges att kvaliteten kan förbättras på den nybildade benvävnaden. På detta sätt kan implantatets primära förankringsstabilitet i käken öka och därmed tillåta en tidigare belastning av implantaten under inläkningsfasen, även vid mer omfattande implantatbehandling. Vid direktbelastning får implantatet således inte belastas omedelbart sedan det har placerats, om inte den primära stabiliteten varit god. Detta även om suprakonstruktionen inte är i kontakt i bettet, eftersom sådan belastning kan komma att störa osseintegrationen. Det är också viktigt att beakta alla eventuella hälsorelaterade riskfaktorer (Tabell 1) som kan påverka valet av implantationsteknik. Det har ansetts att direktbelastning bevarar mjukvävnaderna kring implantatet bättre än om man schemalägger behandlingen på traditionellt vis, det vill säga om belastningen av implantatet sker tidigast tre månader efter implantationen. Fördröjd protetisk behandling uppges kunna leda till papillförlust. För att uppnå samma papillhöjd vid traditionella behandling kan det till och med gå ett helt år längre än vid direktbelastning. Vid en jämförelse mellan olika behandlingsformer, har i vissa studier rapporterats att mjukdelarna i ansiktets mediala områden drar sig tillbaka 2,5–3,0 gånger mer vid konventionell implantatbehandling än vad som sker vid direktbelastning (17–20). Trots det har kliniska studier inte rapporterat att direktinstallation och/ eller direktbelastning skulle förbättra det estetiska slutresultatet signifikant jämfört med konventionell behandling (20). Slutord Implantatbehandling är ett etablerat behandlingsalternativ för TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

ﬂere systematiska sjukdomar > 10 cig /dag hög tunn I

triangelformad 5.5-6 mm

> 7 mm

bettrehabilitering vid sidan av traditionell protetisk behandling. Vid valet av behandlingsform, ska man alltid beakta patientens allmänna hälsa, tidigare behandlingsanamnes, eventuellt de socioekonomiska förhållandena samt de förväntningar och önskemål som patienten ställer på behandlingsresultatet. Patientens viktigaste önskemål är ofta att få funktionella proteser som gör det möjligt att äta utan problem, men i allt större utsträckning betonas behandlingens estetiska slutresultat. Både estetiska och funktionella önskemål understryker nödvändigheten av god planering av behandlingen. Vid planeringen av behandlingen ska alltid hela bettet beaktas och inte endast hur en enskild tandlucka bäst åtgärdas. Implantatbehandlingen förutsätter ett gott samarbete mellan de olika delområdena inom odontologin. Detta samarbetet måste löpa friktionsfritt såväl när behandlingen planeras, som när den genomförs. Om något delområde brister, är hela behandlingsresultatet i fara. För att få en uppfattning om behandlingens estetiska slutresultat, måste man tydligt beakta alla orala och extraorala omständigheter som kan inverka. Innan behandlingen inleds, bör patienten alltid informeras om alla faktorer som inverkar på behandlingen, om behandlingens längd och kostnader samt om eventuella andra, kanske mindre krävande alternativa behandlingsformer. I synnerhet om implantatvården kräver stödåtgärder, så som separat bentransplantation, måste patienten kunna förbereda sig på att inte endast själva operationerna är tung utan även på efterbehandlingen och symptom, sjukskrivning och eventuellt att behandlingsperioder kan medföra total tandlöshet. Vid omfattande implantatbehandling bör patienten redan på förhand vara medveten om att det under behandlingstiden kan uppstå problem som kan förlänga behandlingen och inverka på det förväntade slutresultatet. Liksom vid all medicinsk behandling, är det också i detta sammanhang viktigt

120 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

att förhållandet mellan patienten och vårdpersonalen bygger på fullständigt förtroende. När det är medicinskt motiverat att rehabilitera patientens bett med implantatbehandling, ﬁnns det ingen orsak att inte genomföra behandlingen på ett sådant sätt att ett estetiskt och funktionellt gott slutresultat som tillfredsställer patienten uppnås. Implantatbehandling är utmanande för dem som utför den, men det är också ett givande och intressant arbete.

Ordliste (svensk – dansk): Anletsdragen – ansigtstræk Fördröjd – forsinket Distanser – abutment Åtgärdas - håndteres Fogar – forbindelse

Abstract (English)

Esthetics and implant treatment Dental implants are widely used to replace lost teeth. The demand today is not only to restore the occlusion, but also to provide the patient with an aesthetic outcome. The aesthetics in implant therapy consists of many small details that have to be understood by the planning and executive team. Implant treatment is a team work where the goal is to get functional, long lasting dentures with highly aesthetic outcome. In this review article we describe the ground principles of implant therapy planning in the aesthetic region. It is important to consider different aesthetic risk factors already at the planning stage of the implant therapy, such as a high smile line, a thin gingival biotype and triangular shape of adjacent teeth to the implant site. The buccomarginal tissue and the amount of keratinized mucosa in the are of the implantation site as well as the quantity and quality of the bone have to be carefully estimated. Also the health of the patient and smoking habits as well as expectations on the aesthetics of the patient has to be estimated. In this article we describe factors with inﬂuence on the aesthetics of the prosthetic reconstruction, such as symmetry and proportion including the Pythagorean golden proportion. We also describe surgical techniques, such as the right three dimensional positioning of the implant in the alveolar crest and the meaning of the interdental space to get not only well functioning but also aesthetically good results. Also the effect of immediate implantation and immediate loading on the aesthetic outcome is discussed.

Referenser 1. Molin M. Cosmetic and aesthetic considerations. In: Karlsson S, Nilner K, Dahl B, eds. A textbook of fixed prosthodontics, the Scandinavian approach. Förlagshuset Gothia, 2000; 264–76. 2. Fisher J. Esthetics and prosthetics. An interdisciplinary consideration of the state of the art. Berlin: Quintessence Publishing Co, Inc, 1999; 1-13. 3. Langer B, Sullivan DY. Osseointegration: its impact on the interrelationship of periodontics and restorative dentistry. Part I. Int J Periodontics Restorative Dent 1989; 9: 84–105. 4. Langer B, Langer L. Overlapped flap: a surgical modification for implant fixture installation. Int J Periodontics Restorative Dent 1990; 10: 208–15. 5. Grunder U, Spielman HP, Gaberthüel T. Implant-supported single tooth replacement in the aesthetic region: a complex challenge. Practical Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: 835–42. 6. Nemcovsky CE, Artzi Z. Split palatal flap. II. A surgical approach

for maxillary implant uncovering in cases with reduced keratinized tissue: technique and clinical results. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19: 385–93. 7. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Soft tissue management at implant sites. J Clin Periodontol 2008, 35 (Suppl 8): 163–7. 8. Ricketts RM. The biologic signiﬁcance of the devine proportion and Fibonacci series. Am J Orthod 1982; 81: 351–70. 9. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: 358–82. 10. Levin EI. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978; 40: 244–52. 11. Kopp FR. Esthetic principles for full crown restorations. Part II: provisionalization. J Esthet Dent 1993; 5: 258–64. 12. Snow SR. Esthetic smile analysis of maxillary anterior tooth width: the golden percentage. J Esthet Dent 1999; 11: 177–84. 13. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in

implant dentistry for controlling post-restorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006, 26: 9–17. 14. Palacci P, Ericsson I, Engstrand P. Implant placement. In: Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B (editors). Optimal implant positioning & soft tissue management for the Brånemark system. Inc, Landshut, Germany: Quintessence Publishing Co, 1995. 15. Landi L, Sabatucci D. Plastic surgery at the time of membrane removal around mandibular endosseous implants: a modiﬁed technique for implant uncovering. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: 280–7. 16. Edel A. The use of a connective tissue graft for closure over an immediate implant covered with occlusive membrane. Clin Oral Implants Res 1995; 6: 60–5. 17. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 31–9.

18. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Wilson TG Jr. Immediate restoration of implants place into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: 439–47. 19. De Rouck T, Collys K, Wyn I, Cosyn J. Instant provisionalization of immediate single-tooth implants is essential to optimize esthetic treatment outcome. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 566–70. 20. den Hartog L, Slater JJ, Vissink A, Meaijer HJ, Raghoebar GM. Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: a systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction. J Clin Periodontol 2008; 35: 1073–86. 21. Lekholm U, Zarb GA. Patientselektion und aufklärung der patienten: In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Gewebeintegrierter zahnersatz. Berlin: Quintessenz, 1985; 195-202.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Planmeca ProMax 3D s

Præcise detaljer

Planmeca ProMax 3Ds er et Cone Beam Volumetric Tomography (CBVT) -røntgenapparat, der giver detaljerede billeder med begrænset stråledosering. Det er en ideel 3D for billedoptagelse af mindre områder og derfor perfekt for enkelte implantater og visdomstands cases. Mulighed for digitalt panorama- og cephalostatoptagelser. På grund af det intelligente SmartPan-system kan den samme sensor bruges til både 3D og 2D panoramaoptagelse. Apparatet er perfekt til implantat, periodontal og endodontisk behandling såvel som til TMJ analyser. Planmeca ProMax 3Ds er en del af Planmeca ProMax 3D -konceptet som består af 3D-røntgenapparater med forskellige billedsensor-størrelser for at imødekomme alle maxillofaciale undersøgelsesbehov.

Plandent A/S, tlf. 4366 4444 | Dentronic A/S, tlf. 8610 4122 | Fiskers Dental A/S, tlf. 4361 1844 | Vestjydsk Dental A/S, tlf. 9742 4044 Planmeca, Jydekrogen 16, 2625 Vallensbæk, tlf. 4615 5251 fax 4615 5248, planmeca@planmeca.dk, www.planmeca.com

122 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter

Abstract

Implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter På kort sigt ses en høj overlevelse af både suprastrukturer og implantater på parodontitis-modtagelige patienter. På den anden side har patienter med et parodontitis-associeret tandtab øget risiko for at udvikle peri-implantitis og sandsynligvis også en større risiko for at miste implantater på lang sigt som følge af den øgede risiko for peri-implantitis. Det er derfor vigtigt, at der er sunde parodontale forhold før implantatindsættelse. Tænder, hvor der ikke kan opnås parodontal sundhed, bør derfor ekstraheres som en del af infektionskontrollen. Ligeledes må rygestop anbefales både under og efter den aktive behandling. Optimal mundhygiejne og et systematisk kontrol- og efterbehandlingsregime er vigtigt for at opnå et langtidsholdbart behandlingsresultat. Speciel opmærksomhed skal udvises over for patienter med tandtab som følge af aggressiv parodontitis. Slutteligt, parodontitis-modtagelige patienter – lige så vel som andre patienter – har ikke nødvendigvis et subjektivt eller objektivt behov for at få alle manglende tænder erstattet.

Flemming Isidor, professor, ph.d., dr.odont., Afdeling for Protetik, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet Søren Schou, professor, ph.d., dr.odont., specialtandlæge, Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet

Emneord: Dental implants; assessments, risk; periodontitis; treatment

de nordiske lande har 10-15 % af befolkningen moderat parodontitis, medens andre 10-15 % har manifest parodontitis. Disse tal er i overensstemmelse med forekomsten i andre europæiske lande (1). Med stigende alder ses som forventeligt et øget parodontalt fæstetab. Desuden medfører rygning en betydelig øget risiko for parodontitis (2). Modtageligheden for parodontitis udviser stor individuel variation, og parodontitis inddeles i en kronisk og en aggressiv form (3). I en nylig dansk undersøgelse observeredes en klar sammenhæng mellem det marginale knogleniveau på såvel individ- som tandniveau og risikoen for at miste en tand. Således var marginalt knogletab en af de vigtigste risikofaktorer for, at et individ vil miste tænder (4). Derfor vil en betydelig andel af patienterne i tandlægepraksis have parodontitis, og en stor andel af disse patienter vil få behov for tanderstatning. Flere kliniske undersøgelser har fokuseret på resultatet af protetiske tanderstatninger retineret på orale implantater på patienter med tandtab som følge af parodontitis. Generelt er overlevelsen af både implantater og suprastrukturer høj, selvom både tekniske og biologiske komplikationer kan forekomme (5). En af de biologiske komplikationer, der ses, er bakteriel induceret inflammation i den peri-implantære slimhinde. Denne tilstand betegnes peri-implantær mucositis. Hvis denne inflammationsproces ikke behandles, vil den kunne medføre et større eller mindre marginalt knogletab. Denne tilstand kaldes peri-implantitis. Sygdomsforløbet har flere ætiologiske og patogenetiske lighedspunkter med gingivitis og parodontitis. Det vil således være relevant at vurdere, om patienter, som har mistet tænder som følge af parodontitis, vil være særligt udsatte for at få periimplantitis, og om dette i givet fald vil kunne påvirke prognosen for behandlingen. Der findes flere nyere systematiske oversigtsartikler, hvor resultatet af implantatbehandling på parodontitis-modtagelige TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 123 IMPLANTATBEHANDLING PÅ PARODONTITIS-MODTAGELIGE PATIENTER

patienter er vurderet. Nogle af disse er udført af nordiske forskere (5-7). Disse artikler udgør det væsentligste grundlag for vurdering af behandlingsresultatet i nærværende artikel. Overordnet set kan det konkluderes, at overlevelsen af både implantater og suprastrukturer på parodontitis-modtagelige patienter er høj på kort sigt. Der er imidlertid en række forhold, som er vigtige at være opmærksomme på for at opnå et langtidsholdbart behandlingsresultat. Overlevelse af suprastrukturen Overlevelsen af suprastrukturen er gennemgående høj både for patienter med parodontitis-associeret tandtab og for patienter, der har mistet tænderne af anden årsag. Den femårige overlevelse er således 92-100 %, og der synes ikke at være nogen væsentlig forskel mellem de to grupper af patienter (5,6). Overlevelse af implantater Overlevelsen af orale implantater på parodontitis- og ikkeparodontitis-patienter er generelt høj, dvs. > 90 % efter 10 år. Når man sammenligner overlevelsen af implantater på patienter med et parodontitis-associeret tandtab og et ikke-parodontitisassocieret tandtab, har man ikke fundet statistisk signifikante forskelle. Endvidere synes patienter med den aggressive type af parodontitis ikke at miste flere implantater end patienter med den kroniske type af parodontitis (5,7). Ovennævnte resultater og konklusioner skal dog vurderes med stor forsigtighed. De fleste af undersøgelserne har således en kort observationsperiode, og der indgår generelt få patienter med et parodontitis-associeret tandtab. Endvidere er der især tale om ældre patienter med et tandtab forårsaget af kronisk parodontitis og ikke aggressiv parodontitis. Da peri-implantitis, ligesom parodontitis, normalt er en sygdom, der progredierer over mange år, vil den ultimative konsekvens af sygdommen, nemlig tab af implantatet, normalt også først vise sig efter flere år. Yderligere synes forekomsten af peri-implantitis at stige med længden af observationsperioden, og en længere observationstid må således formodes at øge frekvensen af implantattab som følge af peri-implantitis. Dette forhold vil selvfølgelig være mest betydningsfuldt ved implantatbehandling på unge eller yngre individer, hvor den protetiske rekonstruktion skal fungere i mange år. Da vil sandsynligheden for implantattab som følge af et progredierende knogletab således være forøget. Sundhedstilstanden i de peri-implantære væv Forekomsten af plak og inflammatoriske forandringer i de peri-implantære væv er normalt lav i de fleste undersøgelser på patienter med et parodontitis-associeret og ikke-parodontitisassocieret tandtab. Dog synes forekomsten og sværhedsgraden af peri-implantære inflammatoriske reaktioner, inkl. marginalt knogletab, at øges med længden af observationsperioden. Således blev det observeret, at 28 % af patienterne udviste progressivt knogletab omkring et eller flere implantater efter mindst fem års TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

funktion (8). I en anden undersøgelse med 9-14-års observation udviste 16 % af patienterne peri-implantitis, medens 77 % havde peri-implantær mucositis (9). Forekomsten af peri-implantitis i befolkningen synes således at ligge på niveau med forekomsten af parodontitis. Patienter med et parodontitis-associeret tandtab synes at have øget risiko for peri-implantitis sammenlignet med patienter med et ikke-parodontitis-associeret tandtab (5,7). Tilsvarende er der observeret et let øget marginalt knogletab omkring implantater på patienter med tandtab som følge af parodontitis i forhold til patienter med tandtab af andre årsager. Det gennemsnitlige marginale knogletab efter fem år var på henholdsvis 2,2 mm og 1,7 mm for parodontitis-patienter og patienter med et ikke-parodontitis-associeret tandtab. Denne forskel på patientniveau på 0,5 mm var statistisk signifikant (10). I overensstemmelse hermed synes patienter med tandtab som følge af aggressiv parodontitis at have let øget risiko for peri-implantitis sammenlignet med såvel patienter med tandtab på grund af kronisk parodontitis som ikkeparodontitis-patienter (11). Det kan derfor konkluderes, at patienter med et parodontitisassocieret tandtab synes at have øget risiko for peri-implantitis sammenlignet med patienter med et ikke-parodontitis- associeret tandtab. Dette vil sandsynligvis påvirke prognosen for implantatbehandlingen på lang sigt. Imidlertid er yderligere langtidsundersøgelser nødvendige med henblik på at opnå øget viden om langtidsholdbarheden af implantatbehandling på parodontitispatienter. Rygning Rygere har øget risiko såvel i den initiale fase af behandlingen (helingsfasen og op til et år efter okklusal belastning) som senere for at miste implantater end ikke-rygere (12,13). Desuden ses et øget marginalt knogletab hos rygere (14). Risikoen ved rygning i forbindelse med implantatbehandling vil muligvis være endnu større for parodontitis-modtagelige patienter end for ikke-parodontitis-patienter. Det er således vist, at parodontitismodtagelige rygere havde et større marginalt knogletab end parodontitis-modtagelige patienter, der ikke røg (15). Det er velkendt, at rygning er forbundet med en øget forekomst og sværhedsgrad af parodontitis samt en øget risiko for tandtab (2,4). Parodontalbehandling medfører endvidere et dårligere resultat på rygere end på ikke-rygere (16), og dette er sandsynligvis også tilfældet ved behandling af peri-implantitis. På en parodontitis-modtagelig patient, der således har forøget risiko for at udvikle peri-implantitis, er det derfor ekstra vigtigt, at patienten opfordres til rygestop før implantatbehandling, og sågar før den forudgående parodontalbehandling udføres. Der er imidlertid ikke tvivl om, at de vigtigste faktorer for at opnå et langtidsholdbart resultat af implantatbehandling er sufficient infektionskontrol før implantatbehandling, optimal mundhygiejne og hurtig iværksættelse af behandling ved inflammatoriske forandringer i den peri-implantære slimhinde.

124 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Mikrobiologi ved peri-implantitis og parodontitis Efter indsættelse af et 1-faset implantat eller frilæggelse af et 2-faset implantat, hvor implantatet eksponeres til mundhulen, sker der hurtigt en bakteriel kolonisering (17). De bakterier, der koloniserer implantatet, stammer fra mundhulens normale mikroflora. Ligesom plak kan forårsage gingivitis, kan bakteriebelægninger medføre udvikling af peri-implantær mucositis (17). Endvidere er der stor overensstemmelse mellem de bakterier, der er til stede ved parodontitis og peri-implantitis. Således ses en dominans af Gram-negative anaerobe stave ved peri-implantitis. Det er blevet foreslået som en mulighed, at bakterier i patologiske pocher på patienter med marginal parodontitis kan sprede sig til implantater og derved øge risikoen for peri-implantitis (18). Hvis denne antagelse er rigtig, understreger det vigtigheden af, at der skal opnås sunde parodontale forhold, før implantatbehandling iværksættes. Immunologisk respons ved peri-implantitis og parodontitis Bakteriernes tilstedeværelse på implantatoverfladen er en forudsætning for, at den inflammatoriske reaktion vil opstå. På den anden siden har værtsorganismens immunologiske respons på den bakterielle påvirkning stor betydning for sygdomsudviklingen. Der er flere ligheder mellem det immunologiske respons ved peri-implantitis og parodontitis. Der er således påvist cytokiner, som kan aktivere osteoklaster ved både peri-implantitis og periodontitis, selvom der var forskelle i, hvilke cytokiner der dominerede ved de to sygdomme (7,19). Endvidere er det inflammatoriske infiltrat ved begge sygdomme domineret af B-lymfocytter. Imidlertid har flere forskergrupper påvist betydelige forskelle på de to typer af læsioner. En undersøgelse af Gualini & Berglundh (20) viste således, at der var et større infiltrat af B-lymfocytter og elastaseproducerende celler ved den peri-implantære læsion. Dette bekræftes af dyreeksperimentelle undersøger, som har vist, at plak medfører kraftigere inflammation og kraftigere vævsdestruktion omkring implantater sammenlignet med tænder (21,22). Dette understeger vigtigheden af sufficient infektionskontrol før implantatbehandling samt vigtigheden af optimal mundhygiejne. Implantatoverfladens betydning for udvikling af periimplantitis Kommercielt tilgængelige orale implantater varierer med hensyn til facon og overfladeegenskaber. I dag har de fleste implantater en moderat ruhed (14). Ud fra et teoretisk synspunkt er det nærliggende at antage, at en ru implantatoverflade vil være vanskelig at renholde, såfremt overfladen eksponeres til mundhulen, sammenlignet med et implantat med en mere glat overflade. Herved vil risikoen for et progredierende knogletab øges. Enkelte undersøgelser tyder på, at frekvensen af peri-implantitis og det marginale knogletab er større ved implantater med en ru overflade i forhold til implantater med en mindre ru overflade (14,23). Litteraturen er dog ikke entydig på dette punkt (14), og supplerende

undersøgelser er nødvendige. Dette ændrer imidlertid ikke på, at implantater med en moderat ruhed også bør foretrækkes ved behandling af patienter med et parodontitis-associeret tandtab. Forbehandling – infektionskontrol Det er vist på forsøgsdyr og mennesker, at peri-implantær inflammation kan fremkomme, når bakterier akkumuleres på suprastrukturen/implantatet. På dyr har man yderligere vist, at plak medfører tab af marginal knogle. I kliniske undersøgelser har man ligeledes påvist en sammenhæng mellem mængden af plak på implantaterne og det marginale knogletab. Plak på implantater kan således medføre nedbrydning af det marginale knoglevæv. Da mikrofloraen omkring implantater og tænder er ens på delvist betandede patienter med tandtab på grund af parodontitis, er det nærliggende at antage, at de parodontitis-associerede mikroorganismer kan overføres til implantater fra patologiske pocher omkring tænderne med deraf forøget risiko for udvikling af peri-implantitis. Før implantater indsættes på patienter med et parodontitisforårsaget tandtab, er det derfor vigtigt, at der udføres forbehandling med henblik på eliminering af den parodontale infektion. Infektionskontrollen vil normalt involvere ekstraktion af ikkebevaringsværdige tænder, mundhygiejneinstruktion, depuration og hvis nødvendigt parodontalkirurgi. Tænder, der selv efter sufficient parodontalbehandling ikke er omgivet af inflammationsfri gingiva, bør ekstraheres som en del af infektionskontrollen for derved at minimere risikoen for, at peri-implantitis-associerede patogene bakterier overføres til implantaterne. Vigtigheden af at skabe sunde parodontale forhold før implantatindsættelse underbygges af resultaterne fra en undersøgelse, hvor tilstedeværelse af plak og blødning ved pochemåling ved tænderne medførte en signifikant øget risiko for peri-implantær mucositis og periimplantitis (24). Behovet for ekstraktion af ikke-bevaringsværdige tænder i forbindelse med den parodontale infektionskontrol er meget forskellig fra patient til patient. I enkelte tilfælde er der udelukkende behov for ekstraktion af få tænder. I andre tilfælde er der behov for ekstraktion af mange tænder. Dette er især tilfældet ved patienter med aggressiv parodontitis (Fig. 1). Selvom adækvat infektionskontrol er obligatorisk før implantatbehandling af parodontitis-modtagelige individer, skal velfungerende tænder selvfølgelig ikke ekstraheres og erstattes med implantater. Tænder har en god overlevelse og kan bevares i funktion i mange år efter sufficient parodontalbehandling. Desuden er der intet, der tyder på, at overlevelsen af implantater er bedre end overlevelsen af tænder efter adækvat parodontalbehandling (25,26). Behovet for erstatning af tænder På patienter med udtalt parodontitis vil tænderne ofte have forskellig prognose. Det kunne derfor være fristende, at erstatte tænderne successivt. Det er imidlertid vigtigt inden iværksætTANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 125 IMPLANTATBEHANDLING PÅ PARODONTITIS-MODTAGELIGE PATIENTER

Implantatbehandling ved aggressiv parodontitis

KLINISK RELEVANS

Patienter med et parodontitis-associeret tandtab har øget risiko for at udvikle peri-implantitis, og den øgede risiko fører på langt sigt sandsynligvis også til en øget risiko for at miste implantaterne. Det er derfor vigtigt, at der er sunde parodontale forhold før implantatindsættelse, og tænder, hvor der ikke kan opnås parodontal sundhed, bør derfor ekstraheres som en del af infektionskontrollen. Implantatbehandling af parodontitismodtagelige patienter skal derfor omfatte sufﬁcient infektionskontrol før implantatbehandlingen, og efter behandlingen er et systematisk kontrol- og efterbehandlingsregime vigtigt for at opnå et langtidsholdbart behandlingsresultat. Tandlægen bør derfor tilrettelægge et individuelt vedligeholdelsesprogram og opfordre til optimal mundhygiejne.

Fig. 1. Implantatbehandling af 45-årig kvinde med aggressiv parodontitis. A. Før infektionskontrol. Der ses ﬂere ikkebevaringsværdige tænder. I forbindelse med infektionskontrol blev følgende tænder ekstraheret: 7,6,2+2,3,4,5,7 samt 7-6 (17,16,12 og 22,23,24,25,27 samt 47 og 36), B. Efter infektionskontrol, C. Efter afsluttet implantatbehandling, som involverede genopbygning af processus alveolaris og efterfølgende indsættelse af 11 implantater. Fig. 1. Implant treatment of a 45-year old woman with aggressive periodontitis. A. Prior to infection control. Several teeth could not be maintained. As part of the infection control, the following teeth were extracted: 17, 16, 12 and 22, 23, 24, 25, 27 and also 47 and 36, B. After infection control, C. After completion of implant treatment involving reconstruction of the alveolar process and subsequent insertion of 11 implants.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

telse af implantatbehandlingen, at de enkelte tænders prognose bliver vurderet. Endvidere er det vigtigt, at de tænder, der alligevel kan forudses at ville blive mistet inden for en kort årrække, fjernes, inden implantatbehandlingen iværksættes. Derved kan implantaterne opnå en optimal placering og et optimalt antal i forhold til den protetiske erstatning. En ”ad hoc”-indsættelse af implantater vil på den anden side kunne resultere i indsættelse af flere implantater end nødvendigt, og i implantater, som samtidig kan være uhensigtsmæssigt placeret. Endvidere vil en sådan fremgangsmåde ikke opfylde kravet om sufficient infektionskontrol inden implantatbehandling. Selvom manglende tyggeevne er korreleret til antallet af tilbageværende tænder, giver tandtab sjældent problemer, såfremt der er mere end 20 tilbageværende tænder (27). Yderligere giver bilateral præmolarstøtte (fra fem’er til fem’er) for langt de fleste patienter tilfredsstillende mandibulær stabilitet uden væsentlig ændret bidfunktion, jævnfør det såkaldte ”Shortened dental arch concept” (28). Dog er der stor individuel variation. Derfor har parodontitis-modtagelige patienter – lige så vel som andre patienter – ikke nødvendigvis et subjektivt eller objektivt behov for at få alle manglende tænder erstattet. Omfanget af den protetiske behandling skal således nøje vurderes for hver enkelt patient. Selv ved tab af mange tænder kan der ofte opnås et tilfredsstillende behandlingsresultat ved anvendelse af få implantater og suprastrukturer (Fig. 2). Da plak som tidligere anført kan medføre kraftig inflammation i de peri-implantære væv og kraftig vævsdestruktion, er det særlig vigtigt ved behandling af parodontitis-patienter med implantater, at suprastrukturen udformes således, at der gives de bedste muligheder for renhold. Dette kan medføre, at det kosmetiske resultat kompromitteres. Imidlertid er dette ikke noget, som generer patienterne, idet udseendet af resttandsættet ofte også er kompromitteret. Endvidere fokuserer patienterne især på den stærkt forbedrede funktion efter implantatbehandling.

126 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Kontrol og vedligehold efter behandling Patienter, der har vist sig modtagelige for parodontitis, har selv efter sufﬁcient behandling stor risiko for, at sygdommen opstår igen. Tilsvarende har patienter med parodontitis-associeret tandtab efter gennemført implantatbehandling øget risiko for at udvikle peri-implantitis. Sufﬁcient plakkontrol udført af patienten og understøttet professionelt er derfor af stor vigtighed for at sikre en god prognose for implantatbehandlingen på denne patientkategori (23). På mange måder vil efterbehandling og kontrolfase ligne den, der bliver iværksat efter behandling af en patient med udtalt parodontitis. Patienten skal derfor komme til hyppig kontrol, og vedligeholdelsesbehandling skal iværksættes hurtigst muligt, hvis der ses tegn på peri-implantær mucositis og

peri-implantitis. Hyppigheden af kontrolbesøgene må selvfølgelig vurderes individuelt, men der bør aldrig være mere end et år mellem besøgene. I forbindelse med patologiske forhold kan et interval mellem besøgene helt ned til tre måneder eller mindre være relevant. Det skal i denne sammenhæng erindres, at patienter med et parodontitis-associeret tandtab ofte har reduceret højde og bredde på processus alveolaris, når implantaterne skal indsættes. Derfor vil der være et forøget behov for knogleopbygning før eller i forbindelse med den kirurgiske implantatindsættelse. Men ikke mindre vigtigt er også, at et progredierende knogletab omkring implantater, der til sidst mistes på en patient med en allerede reduceret højde og bredde på processus alveolaris, vil vanskeliggøre anden protetisk behandling, hvis den implantatretinerede protetiske erstatning mistes.

Behov for begrænset protetisk behandling A

Fig. 2. Implantatbehandling af 42-årig mand med aggressiv parodontitis. A. Efter infektionskontrol. Selvom der mangler adskillige tænder, var der udelukkende et subjektivt og objektivt behov for implantatbehandling svarende til regio +4,5 (24 og 25), B. Efter afsluttet implantatbehandling, som inkluderede lateral opbygning af processus alveolaris og sinusløftprocedure med autologt knogletransplantat og efterfølgende indsættelse af to implantater.

Konklusion Vores viden om implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter er begrænset. Der er kun få tilgængelige undersøgelser, og disse er baseret på et begrænset antal parodontitis-modtagelige patienter, som er behandlet med orale implantater. Patienterne er generelt ældre patienter, som er fulgt i en begrænset periode. De nedennævnte konklusioner skal derfor vurderes med stor forsigtighed: • Implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter er ikke kontraindiceret. • Der ses en høj overlevelse af både suprastrukturer og implantater på parodontitis-modtagelige patienter på kort sigt. • Frekvensen af implantater med peri-implantitis på parodontitis-modtagelige patienter er forøget i forhold til ikke-parodontitis-patienter. • Det gennemsnitlige marginale knogletab omkring implantater på parodontitis-modtagelige patienter er lidt større end ved ikke-parodontitis-patienter. • Den højere forekomst af peri-implantitis vil sandsynligvis forringe den langsigtede prognose for implantater indsat i parodontitis-modtagelige patienter. • Implantatbehandling af parodontitis-modtagelige patienter skal omfatte sufﬁcient infektionskontrol før implantatbehandlingen, et individualiseret vedligeholdelsesprogram efter behandlingen og optimal mundhygiejne.

Fig. 2. Implant treatment of a 42-year old man with aggressive periodontitis. A. After infection control. Although several teeth were missing, there was only a subjective and objective need for implant treatment only in the left premolar region (24 and 25), B. After completion of implant treatment including lateral bone augmentation of the alveolar process and also a sinus lift procedure with autogenous bone graft and subsequent placement of two implants.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 127 IMPLANTATBEHANDLING PÅ PARODONTITIS-MODTAGELIGE PATIENTER

Abstract (English) Kliniske rekommandationer Nedenstående er der angivet rekommandationer for implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter. Det videnskabelige belæg for disse anbefalinger er varierende, men de synes logiske ud fra den viden, der er tilgængelig på nuværende tidspunkt: • Infektionskontrol, dvs. sufﬁcient parodontalbehandling, skal udføres før implantatbehandlingen. • Tænder, der ikke kan behandles succesfuldt for parodontitis eller på anden vis har en dårlig prognose, skal ekstraheres før implantatbehandling. • Optimal mundhygiejne er vigtig for at opnå et langtidsholdbart behandlingsresultat. • Patienten skal kraftigt opfordres til rygestop før den forudgående parodontal- og implantatbehandling. • Omfanget af den nødvendige protetiske behandling skal vurderes på individuel basis. • Der skal lægges en detaljeret og overordnet behandlingsplan for hele tandsættet fra starten. • Et individualiseret vedligeholdelsesprogram skal iværksættes efter behandlingen. • Patienten skal være oplyst før behandlingen om de særlige prognostiske forhold for implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter, herunder forøget risiko for peri-implantitis.

Implant treatment in periodontitis-susceptible patients Implant treatment is not contra-indicated in patients with a history of treated periodontitis. In the short-term, a high survival of both suprastructures and implants has been observed. On the other hand, patients with periodontitis-associated tooth loss have an increased risk of peri-implantitis as compared to non-periodontitis patients. Furthermore, these patients are probably also at higher risk of implant loss in the long-term. There are many similarities between the microﬂora associated with periodontitis and periimplantitis. Furthermore, studies have shown that there likewise are many similarities between the immunological response at periodontitis and peri-implantitis. It is important to establish healthy periodontal conditions before implant placement in periodontitissusceptible patients. Teeth should be extracted as part of the infection control, if periodontal health can not be achieved after adequate periodontal treatment. The risk of smoking in relation to implant treatment may be greater for patients with a history of periodontitis. Therefore, periodontitis-susceptible patients should be strongly encouraged to quit smoking both during and after active treatment. After treatment, a systematic regime of recalls and supportive therapy must be implemented similar to the regime after treatment of patients with advanced periodontitis. Special attention is important for patients with tooth loss due to aggressive periodontitis. In order to simplify the treatment, it should be appreciated that patients with a history of periodontitis as well as other patients do not necessarily have a subjective or objective need for replacement of all missing teeth.

Litteratur 1. Bahrami G, Isidor F, Kirkevang LL, Væth M, Wenzel A. Marginal bone level in an adult Danish Population. Oral Health Prev Dent 2006; 4: 119-27. 2. Bahrami G, Wenzel A, Kirkevang LL, Isidor F, Væth M. Risk indicators for a reduced marginal bone level in the individual. Oral Health Prev Dent 2006; 4: 215-22. 3. Armitage GC. Development of a classiﬁcation system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: 1-6. 4. Bahrami G, Væth M, Kirkevang LL, Wenzel A, Isidor F. Risk factors for tooth loss in an adult population: a radiographic study. J Clin Periodontol 2008; 35: 1059-65. 5. Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic review. J Oral Rehabil 2008; 35 (Supp l) 1: 9-22.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

6. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006; 17 (Suppl 2): 104-23. 7. Renvert S, Persson GR. Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis. J Clin Periodontol 2009; 36 (Supp l) 10: 9-14. 8. Fransson C, Lekholm U, Jemt T, Berglundh T. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 440-6. 9. Roos-Jansåker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006; 33: 296-301. 10. Hardt CR, Gröndahl K, Lekholm

U, Wennström JL. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support: a retrospective 5-year study. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 488-94. 11. Al Zahrani MS. Implant therapy in aggressive periodontitis patients: a systematic review and clinical implications. Quintessence Int 2008; 39: 211-5. 12. Baelum V, Ellegaard B. Implant survival in periodontally compromised patients. J Periodontol 2004; 75: 1404-12. 13. Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007; 34: 523-44. 14. Heitz-Mayﬁeld LJ. Peri-implant

diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008; 35 (Supp l): 292-304. 15. Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, Karlsson S, Lindhe J. Oral rehabilitation with implantsupported ﬁxed partial dentures in periodontitis-susceptible subjects. A 5-year prospective study. J Clin Periodontol 2004; 31: 713-24. 16. Heasman L, Stacey F, Preshaw PM, McCracken GI, Hepburn S, Heasman PA. The effect of smoking on periodontal treatment response: a review of clinical evidence. J Clin Periodontol 2006; 33: 241-53. 17. Quirynen M, Vogels R, Peeters W, van Steenberghe D, Naert I, Haffajee A. Dynamics of initial subgingival colonization of “pristine” peri-implant pockets. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 25-37. 18. Quirynen M, De Soete M, van

128 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 1-19. 19. Konttinen YT, Lappalainen R, Laine P, Kitti U, Santavirta S, Teronen O. Immunohistochemical evaluation of inflammatory mediators in failing implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26: 135-41. 20. Gualini F, Berglundh T. Immunohistochemical characteristics of inﬂammatory lesions at implants. J Clin Periodontol 2003; 30: 14-8. 21. Schou S, Holmstrup P, Stoltze K, Hjørting-Hansen E, Kornman KS. Ligature-induced marginal

inﬂammation around osseointegrated implants and ankylosed teeth. Clinical and radiographic obser vations in cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). Clin Oral Implants Res 1993; 4: 12-22. 22. Schou S, Holmstrup P, Reibel J, Juhl M, Hjørting-Hansen E, Kornman KS. Ligature-induced marginal inflammation around osseointegrated implants and ankylosed teeth: stereologic and histologic observations in cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). J Periodontol 1993; 64: 529-37.

23. Quirynen M, Abarca M, Van Assche N, Nevins M, van Steenberghe D. Impact of supportive periodontal therapy and implant surface roughness on implant outcome in patients with a history of periodontitis. J Clin Periodontol 2007; 34: 805-15. 24. Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: 929-35. 25. Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Supp l) 3: 15-9.

26. Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants – a systematic review. J Oral Rehabil 2008; 35 (Supp l) 1: 23-32. 27. Mericske-Stern R, Geering AH. Masticatory ability and the need for prosthetic treatment. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE, eds. Prosthodontics – Principles and managements strategies. London: Mosby-Wolfe, 1996: 111-24. 28. Käyser AF. Teeth, tooth loss and prosthetic appliances. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE, eds. Prosthodontics – Principles and managements strategies. London: Mosby-Wolfe, 1996: 35-48.

Find den faglige artikel, du søger efter! – Gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor du kan ﬁnde faglige artikler, der har været publiceret i Tandlægebladet siden nr. 11/1996

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

4 mm i et lag

Nyhe d !

• Flydende komposit som adapterer til kavitetsvæggene • 4 mm hærdedybde – færre lag, enkelt og hurtigt • Kan anvendes sammen med alle methakrylatbaserede adhesiver og kompositter Dentsply DeTrey | 2Hovmarksvej 84 | DK-8700 Horsens | Tlf. 20 46 56 80 | 24 22 36 08 | www.dentsply.de TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR.

130 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Stödbehandling av tandimplantat och behandling av periimplantatsjukdomar

Abstract

Stödbehandling vid implantatsjukdomar Trots att korrekt installerade tandimplantat förväntas bevara sin funktion länge, visar uppföljningsstudier att olika biologiska och/ eller mekaniska komplikationer förekommer hos nästan 40 procent av patienterna redan under de fem första åren efter installationen. Den bakteriella kolonisationen av implantaten kan leda till peri-implantära inflammationer, peri-implantär mukositis och peri-implantitis. Vid peri-implantär mukositis begränsas inflammationen till angränsande mjukvävnad, medan peri-implantitis också orsakar benförlust runt implantaten. På senare tid har insikten vuxit fram om att implantatens överlevnad i hög grad beror på god munhygien och regelbunden stödbehandling. Enligt ny forskning förekommer biologiska, inflammatoriska komplikationer i mindre utsträckning hos sådana patienter som årligen gått på kontroll än hos sådana, som uppsökt vård först när komplikationer har uppstått. Det primära målet för stödbehandling av implantat är att förebygga peri-implantära sjukdomar, eller att behandla dem på ett tidigt stadium, samt att reparera tekniska fel, som uppstått i implantatkonstruktionerna. Trots att forsk ningen inte har presenterat data för hur optimal stödbehandling vid implantat ska genomföras, kan man förmoda att samma principer som gäller för stödbehandling vid parodontitis också gäller här. Vid varje besök för underhållsbehandling av tandimplantat mäts djupet på implantatfickorna, och förekomsten av blödning och/eller pus vid mätningen av fickans djup registreras. Om fickorna har blivit djupare jämfört med föregående besök, är radiologisk verifiering av diagnosen indicerad. Beroende på vävnadsskadans stadium, behandlas peri-implantatsjukdomarna genom mekanisk rengöring och lokal desinfektion, som vid behov kombineras till användning av systemisk antibiotika och/eller kirurgiska åtgärder.

Anja Nieminen, specialisttandläkare i klinisk tandvård (parodontologi), seniorforskare, dr.dont., Institutionen för odontologi, Helsingfors universitet Marjatta Jokela-Hietamäki, specialisttandläkare i klinisk tandvård (protetik och bettfysiologi), privattandläkare, utbildare, lic. odont. Veli-Jukka Uitto, professor, Institutionen för odontologi, HUCS, Kliniken för mun- och käksjukdomar, Helsingfors universitet

Emneord: Dental implants; implant, maintenance; peri-implantitis; peri-implant mucositis

tödbehandling betyder i detta sammanhang professionell vård av tandläkare och/eller tandhygienist i syfte att bevara tänder eller tandimplantat och att främja frisk stödjevävnad för tänderna. I fråga om naturliga tänder är målet att bevara det resultat som uppnåtts med aktiv vård och att förhindra recidiverande inflammationer och progressiv vävnadsnedbrytning. Stödbehandling utgör en viktig del av den parodontologiska behandlingen, och dess betydelse har påvisats i flera kliniska studier (1-3). Frekvensen för stödbehandling är individuell och beror på sjukdomsstatus, patientens benägenhet för parodontitis, kooperation och risknivån (4,5). Vid tandläkarbesöken kontrolleras nivån på patientens munhygien och förbättras vid behov. Om inflammationen recidiverat eller om vävnadsnedbrytningen progredierat, används icke-kirurgiska och/eller kirurgiska metoder för att stabilisera den orala situationen. Dessa principer följs också tills vidare för stödbehandling av tandimplantat tills nya forskningsresultat eventuellt gör andra behandlingsscheman mer befogade. Sedan den första kliniska rapporten om osseointegrerade implantat utkom i slutet av 1970-talet (6) har implantaten blivit en väsentlig del av den rekonstruktiva odontologin. Framgång vid implantatbehandling har traditionellt mätts med lyckandefrekvens: hur länge implantatet överlever (survival). Ett implantat som är integrerat i benet och är kliniskt orörligt har ansetts utgöra ett lyckat behandlingsresultat. Enligt dessa kriterier har en överlevnadsfrekvens på 5–10 års uppföljning rapporterats vara utmärkt och överskrida 90 procent (7,8). Kriterierna för lyckad implantatbehandling fastslogs första gången år 1986 (9). Då ansågs att benresorption på 1–1,5 mm under det första året efter belastning (early crestal bone loss, remodeling) och därefter mindre än 0,2 mm årligen är acceptabelt, när det är fråga om TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 131 STÖDBEHANDLING VID IMPLANTATSJUKDOMAR

traditionella maskinbearbetade (turned) tvåstegsinstallerade Brånemarkimplantat, med slät yta. Dessa kriterier för acceptabel benresorption runt implantatet kan dock inte tillämpas på moderna implantatkonstruktioner (10,11), eftersom det marginala benet inte reagerar på samma sätt under det första året och någon benresorption knappast förekommer senare, om mjukdelarna kring implantaten hålls fria från inflammation. Vid rapportering av lyckandefrekvens på lång sikt, har man nästan inte alls uppmärksammat, hur förankringen i mjukdelarna eller det estetiska resultatet har bevarats. Med åren har marknaden översvämmats av olika slags implantat och implantatkomponenter från olika tillverkare. Alla moderna implantat har en ojämn yta. Implantatytans topografi och kemiska egenskaper varierar med implantatmärke. En ojämn titanyta främjar visserligen osseointegrationen, men en sådan yta, som exponeras för munhålans mikroflora, är mer mottaglig för bakterieangrepp än en slät yta (12,13). När det gäller kontaktytan (interfasen) mellan implantatet och mjukdelarna har inget implantatfabrikat visat sig vara bättre än något annat. Det förefaller inte heller ha någon betydelse om implantatet består av en eller två delar, om det installerats i ett eller två steg (submerged, non-submerged) eller om suprakonstruktionen är cementerad eller förankrad med skruv (14). För långtidsuppföljning är dessa uppgifter dock viktiga med tanke på utredning och behandling av eventuella sena komplikationer. Trots att frekvensen för framgångsrik implantation enligt stabilitetskriteriet för implantat är hög, drabbas cirka 40 procent av patienterna av olika biologiska (inflammatoriska peri-implantatsjukdomar) och/eller mekaniska komplikationer (late failures) inom fem år (15,16). Tidiga implantatförluster eller komplikationer (early loss/failures) inträffar redan innan de protetiska konstruktionerna utsätts för någon betydande mekanisk belastning för implantatet, eller under implantatets första år av användning. Orsaken till de sena biologiska komplikationerna är oftast en inflammationsprocess i marginalområdena, som obehandlad kan leda till implantatförlust. De mekaniska komplikationerna utgörs av tekniska problem med implantatburna protetiska konstruktioner. Således har man konstaterat att till exempel överbelastning av bettet kan leda till fraktur av implantatets suprakonstruktioner eller till att skruven som fäster mellandelen eller kronan blir lös eller bryts av (17). Också själva implantatfixturen kan brytas, men detta är ovanligt. Forskningsdata om bitkraftens inverkan på osseointegrationen är motstridiga (18). I en del djurförsök har överbelastning av bettet lett till benresorption i marginalområdena (19) eller till större vävnadsnedbrytning, särskilt när överbelastningen är förenad med inflammation i peri-implantatvävnaden (20). I takt med ökad klinisk erfarenhet har betydelsen av stödbehandling av implantaten för mjukdelarnas tillstånd och osseointegrationen framstått allt klarare. Det finns en del forskningsresultat om stödbehandlingens långtidseffekter, men forskningsdata saknas ännu bland annat om stödbehandlingsfrekvens och om de munhygieniska åtgärder som är lämpliga för implantatburna TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

konstruktioner (21). Enligt två nyligen publicerade svenska studier är inflammatoriska, plackrelaterade komplikationer mer sällsynta hos de implantatpatienter, som regelbundet går på årliga kontroller än hos dem, som uppsöker vård först då komplikationer tillstöter (22-25). Stödbehandlingsfasen anses börja först sedan implantatet har belastats i ett år. Målet är att bevara 1) mjukdelarna runt implantatet friska, 2) osseointegrationen, det vill säga stödet av ben som omger implantatet, intakt, 3) balansen mellan bakteriefloran i munhålan och värdorganismens respons på den, samt 4) en estetisk marginal mjukdelskanten. Det primära syftet med stödbehandlingen är att förhindra sena biologiska och mekaniska komplikationer eller att behandla dem i tid (26). Mjukdelarna runt ett implantat Mjukdelsfog Mjukdelsfogen som omger implantat är särskilt betydelsefull när det gäller att skydda det osseointegrerade implantatets benfäste mot påverkan av munhålans mikroorganismer, mot mekaniskt trauma vid restorativ vård, samt mot trauman förknippade med ocklusion, bitkrafter och munhygieniska åtgärder. Forskningsresultat visar att mjukdvävnadsbarriär kring implantatet, den så kallade biologiska vidden (biological width), består av ett skyddande epitel, (2 mm) och av en bindvävszon (1–1,5 mm). Histologiska undersökningar visar att den biologiska vidden i koronoapikal riktning i allmänhet är 3–4 mm. Den bevaras rätt konstant om de omgivande vävnaderna förblir friska. (27-29). Denna sammanfogande epitelzon påminner om motsvarande vävnad hos naturliga tänder, medan bindvävsstrukturerna kring tänderna inte är likadana som de som omger implantat (Figs.1 och 2). Avsaknad av parodontalligamentet och det supraalveolära fiberfästet, vertikalt förlopp avbindvävsfibrerna, relativt få fibroblaster och – i jämförelse med tänder – mindre cirkulerande blodmängd, kan försvaga mjukvävnadsbarriärens existens under en inflammationsprocess (30).

Frisk peri-implantat slemhinna A

Fig. 1. Kliniskt frisk mjukdelsvävnad kring implantatkronor (A). Efter frisättning av suprakonstruktionerna ser man kontaktepitel kring varje implantat (B). (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 1. Clinical view of soft peri-implant tissue around dental implants (A). Following removal of the suprastructures the junctional epithelium surrounding each implant is visible (B).

132 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Keratiniserad slemhinna Den keratiniserade slemhinna, som omger implantatet, består av en marginal del som inte fäster vid någon konstruktion, och av en del som fäster vid benet och kan jämföras med det tandkött, som normalt omger tänderna. Trots att en keratiniserad vävnadszon kan vara mindre känslig för mikrobiella angrepp, visar kliniska uppföljningsstudier att avsaknad eller reduktion av denna zon (< 2 mm)inte påverkar prognosen för implantatet, om mjukdelarna är friska (31). Enligt en retrospektiv 3-årsstudie korrelerade en smal keratiniserad slemhinnezon inte med förlust av det alveolära benet, men jämfört med en bredare keratiniserad slemhinnezon (> 2 mm) var en smalare zon förenad med rikligare retention av plack samt mjukdelsinflammation, speciellt kring implantat i bakre delen av käken (32). Enligt sakkunniga och erfarna kliniker är det önskvärt att det finns en keratiniserad slemhinna runt implantatet, trots att inga tillgängliga forskningsdata påvisar dess betydelse (33). Vid implantatkirurgi används olika tekniker för att bevara och skapa en keratiniserad, förankrad slemhinna (34). Peri-implantatsjukdomar Implantat, liksom naturliga tänder, är mottagliga för inverkan av biofilmen. Bakteriebeläggningar utgör småningom en stor risk

Tre förskellige implantattyper A

Fig. 2. Röntgenbilder, som har tagit efter första året av belastning. När den biologiska bredden och mjukdelsvävnaderna stabiliseras, formas det perialveolära benet enligt implantattypen och de anatomiska förhållandena. Under det aktuella tidsintervallet sker ofta för Brånemarkimplantat en remodellering av benet ända till skruvens första spiralvarv (A). Ifråga om Astra (B) och Straumann-implantat (C), kan någon marginell benremodellering knappt ses. Den marginala benkantens förlopp mellan den naturliga tanden och implantatet ger lätt ett intryck av en vertikal benﬁcka, men det är fråga om helt normala omständigheter. (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 2. The radiographs taken at one year following implant loading. Upon stabilization of biological width, both soft tissues and surrounding alveolar bone form according to the implant type and the anatomical circumstances. In Brånemark-type implants bone remodellation occurs up to the ﬁrst thread (A). In case of Astra- (B) and Straumann implants (C) remodellation of marginal bone can be hardly recognized. The form of marginal bone between the natural tooth and the implant gives easily an impression of a vertical bony pocket. The view is, however, completely normal.

inte endast för de peri-implantära mjukvävnaderna utan också för hela implantatbehandlingens prognos. Peri-implantatssjukdomarna utgörs av de plackrelaterade tillstånden peri-implantär mukositis och peri-implantitis. Vid peri-implantär mukositis, begränsas inflammationen till mjukdelarna kring implantatet och kan jämställas med gingivitis. Vid peri-implantitis, som motsvarar parodontitis, ses en mjukdelsinflammation runt implantatet, men också resorption av det alveolära benet, det vill säga förlust av osseointegrationen (35). Vid peri-implantitis ses ofta en skålformad benresorption runt hela implantatet, utom den situationen, då ursprungligen tunn faciala och/eller orala benlamellen har resorberats helt (36). I båda fallen kan man röntgenologiskt se motsvarande angulära bendefekter på approximalytorna. På ytan av ett nyligen installerat implantat är bakteriefloran till stor del densamma som koloniserar slemhinnan kring implantatet. Vid tandlösa patienter förekommer parodontale patogener endast sällan på implantatytan och den mikrobiella floran består huvudsakligen av så kallad frisk bakterieflora. Om det finns naturliga tänder i munnen och om patienten tidigare har behandlats för parodontitis och/eller har benägenhet för parodontitis, är det sannolikt att bakterierna flyttar från tandköttsfickorna och tungans yta till implantatets yta (37). Plackmängden korrelerar positivt med peri-implantär mukositis och djupa implantatfickor (38). Patientens munhygien är alltså av avgörande betydelse för uppkomsten av peri-implantat inflammationer (39). Enligt flera studier löper parodontitis patienter en något större risk för peri-implantatinflammation än de som inte har haft parodontitis (40). På grund av rökning och/eller genetiska faktorer reagerar ett litet antal människor otillfredsställande på adekvat parodontitis behandling. Dessa individer löper också en större risk för peri-implantitis (41). Floran i en frisk implantatficka är begränsad och består i huvudsak av aeroba bakterier. I implantitfickorna däremot finns det rikligt med anaeroba parodontale patogener, bland annat spirocheter, fusobakterier, Porphyromonas gingivalis och Prevotella intermedia. Ibland kan den dominerande floran vid periimplantitis bestå av andra bakterier än de som associeras med parodontitis, till exempel tarmbakterier, Pseudomonas spp. och Staphylococcus aureus (42). Främmande föremål i området runt implantatet (till exempel cementrester och upprispad tandtrådsfiber) kan också orsaka inflammatoriska reaktioner, antingen genom direkt vävnadsirritation eller genom ökad bakterieretention. Förekomsten av peri-implantatsjukdomar Peri-implantitis uppfattades länge som en ganska ovanlig komplikation, eftersom prevalensen under 5–10 år av uppföljning uppgick till 0–14,4 procent av implantaten (8). Enligt nyligen publiceradeforskningar är prevalensen för peri-implantitis dock betydligt högre och uppgår till 28–56 procent bland implantatpatienterna. Resultaten beror på de kriterier som har använts TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 133 STÖDBEHANDLING VID IMPLANTATSJUKDOMAR

för omfattningen av peri-implantär benförlust och förekomsten av infektionskännetecken samt implantatets funktionstid. Periimplantär mukositis är rätt vanligt och har påvisats hos cirka 80 procent av implantatpatienterna (24,25). Peri-implantär mukositis är ett reversibelt tillstånd som kan behandlas. Däremot är osseointegrationsförlust i samband med peri-implantitis så gott som irreversibelt. När osseointegrationen har förlorats helt, blir implantatet rörligt och måste avlägsnas. Kontroll av vävnaden runt implantat När en patient kommer på stödbehandlingbesök, ber tandläkaren patienten bedöma hur implantatet fungerat. Klinisk undersökning utförs av såväl vävnaderna runt implantaten som för alla tänder, särskilt om patienten tidigare har haft parodontitis. För denna kliniska bedömning bör nedan angivna omständigheter beaktas och registreras (41,43-45). Symtom och implantatrörlighet Smärta förekommer sällan vid kronisk inflammation. Om patienten känner obehag i munnen eller misstänker att ett implantat är rörligt, är detta i första hand ett mekaniskt problem. Den vanligaste orsaken till rörligheten är att den skruv som fäster implantatets mellandel eller krona blivit lös, lossnat eller gått av. Ett vanligt kliniskt fynd vid skruvproblem är förändringar i mjukdelarna, t.ex. en fistel på samma höjd som fästpunkten mellan implantatet och överbyggnaden. Det är viktigt att göra rätt differentialdiagnos mellan å ena sidan plackrelaterade inflammationsförändringar och å andra sidan lösa eller lossnade skruvar, cementrester, inkompatibilitet mellan implantatkomponenterna eller främmandekroppsreaktion (Fig, 3). Orsaken kan utredas bättre med att konstruktionerna lösgörs och vid behov friläggs kirurgiskt. Också vid fasta broar kan det vara lättare att separat identifiera mobila implantat, om suprakonstruktionen kan avlägsnas och tillståndet undersökas på fixturnivån. Avtagbara konstruktioner bör alltid noggrant rengöras och desinficeras innan de fästs på nytt. Man bör dock undvika att i onödan avlägsna konstruktioner

Inﬂammationsprocesser i peri-implantat vävnader A

Fig. 3. Inﬂammation i vävnaden runt implantat förursakakade av cementrester i marginalen till cementerad krona (A) och av lös skruv (B). (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 3. Residual cement at the implant crown margin (A) or loosening of the crown attachment screw (B) have caused the inﬂammatory process.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

KLINISK RELEVANS

Det är ytterst viktigt att för varje implantatpatient upprätta ett lämpligt program för underhållsbehandling. Det har påvisats att mekaniska och inﬂammatoriska komplikationer uppträder i mycket mindre grad hos patienter som går på regelbundna underhållsbesök än hos dem som går till tandläkare endast när det uppstår problem. Vid varje underhållsbesök ska undersökningen av periimplantitis och med denna associerad blödning registreras. Vid fördjupade tandköttsfickor ska diagnosen verifieras med vederbörliga röntgenbilder. Beroende på periimplantitens utbredning ska den behandlas med mekanisk rengöring, lokal desinficering, systemisk antibiotika och/eller operation. För att kunna tillbakahålla periimplantiten är det viktigt att understryka att patienten ska bibehålla en god munhygien, avstå från att röka och gå på alla underhållsbesök.

och komponenter. Rörligheten är inget tidigt diagnostiskt tecken, eftersom implantat blir rörlig först då hela osseointegrationen gått förlorad. Munhygien Vid varje stödbehandlingsbesök kontrolleras funktion och nivå på patientens egenvård. Tandläkaren registrerar var det finns plack och tandsten samt i vilken omfattning. Supragingival tandsten förekommer oftast i underkäkens främre region. Om muhygien är bristfällig, bör patienten informeras och instrueras i bättre munhygien och betona dess betydelse för implantatets långtidsprognos (46). När implantatkonstruktionernas ytor är släta och glansiga, sitter bakterier och tandsten inte så fast på dem och kan lättare avlägsnas. Hälsotillståndet hos peri-implantatvävnaderna Den viktigaste metoden för en bedömning av vävnadernas tillstånd kring ett implantat är visuell granskning av mjukdelarna. Den friska peri-implantära slemhinnan är ljus till färgen och sluter tätt till implantatytan (Fig. 1). Om marginala inflammationsförändringar syns i de peri-implantära mjukdelarna (rodnad, svullnad, ödem) är detta ett tecken på en peri-implantatsjukdom (Fig. 4). Om patienten röker, kan det hindra upptäckten av sådana förändringar. Färgförändringar av slemhinnan kan vara följden av en patologisk process i käkbenet, och detsamma gäller om tandköttskanten drar sig tillbaka. Mätning av implantatfickan För bedömning och registrering av peri-implantatvävnadernas hälsa krävs mätning av tandköttsfickorna vid varje stödbehandlingbesök. Djupen på implantatfickorna mäts på fyra eller sex ytor runt implantatet. Mätningen av dessa fickor är känsligare för det tryck som används än mätningen av naturliga tandkötts-

134 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

fickor. På basis av djurförsök rekommenderas en kraft på 20–30 g (0,2 – 0,3 N) (47,48). Om implantatfickans djup mäts från en fast referensnivå, till exempel kanten av en implantatkrona (det vill säga nivån för implantatfästet), blir det lättare att identifiera eventuella benförändringar under uppföljningen. Mätning med en sedvanlig fickdjupssond skadar inte fogen mellan implantatet och mjukdelarna och inte heller implantatets titanyta (49). Däre-

Avsaknad av keratiniserad slemhinna A

Fig. 4. Frisk zon av mjukdelsvävnad kring förlängningen till en implantatburen bro, med uppenbarligen avsaknad av förankrad keratiniserad slemhinna (A). Uppföljning 7 år efter installation: svullen mjukvävnad täcker förlängningen helt (B). Förmodligen har den anatomiska situationen med tiden försvårat patientens munhygien och bidragit till inflammationen. (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 4. Healthy soft tissue integration around the abutment of an implant-supported fixed prosthesis (A). In a 7-year follow-up soft tissue swelling totally covers the abutment (B). It is possible that the anatomical situation has hampered plaque control of the patient and thereby facilitated formation of inflammation.

mot finns det inga undersökningar om eventuella skillnaderna i mätresultaten mellan sonder tillverkade av olika material. Normalt är implantatfickans djup < 4 mm. Friska 4–5 mm djupa fickor, så kallade pseudofickor, är också möjliga. De kan uppkomma antingen av fixturens och suprakonstruktionernas anpassning till submukosan, mjukdelsplastik som gjorts av estetiska skäl eller av vävnadshyperplasi. Om fickan är * 5 mm djup, skapas gynnsamma förhållanden för bakteriekolonisation, och om blödning uppstår när fickan sonderas, kan det vara ett tecken på begynnande peri-implantitis. Redan ett avvikande mätningsresultat från en enda implantatyta kräver alltid en radiologisk bekräftelse på benkantens position. Utformningen av suprakonstruktionen, tjockleken på den omgivande slemhinnan, modellen på fixturen eller skruvens spiralvarv kan försvåra mätningen av implantatfickor med en rak sond. Då kan en furkationssond utgöra ett bra alternativ. Blödning vid mätning av implantatficka För naturliga tänder är BOP (bleeding on probing) ett tecken på inflammation, men nödvändigtvis inte ett tecken på progredierande parodontitrelaterad vävnadsskada (50). Avsaknaden av blödning å andra sidan tyder på att läget är stabilt (51). I samband med implantat är BOP dock ett tecken på inflammation (52) (Fig. 5). BOP har också ett stort prognostiskt värde då det gäller progressionen av vävnadsdestruktion, särskilt samtidigt med någon patogen mikroorganism (53). Pusflöde Pusflöde i samband med sondering av en implantatficka eller vid

Avancerad peri-implantitis A

Peri-implantat mukositis A

Fig. 5. I samband med mätning av peri-implantatfickan ses blödning (A), men inga förändringar syns på bennivån (B). Diagnosen av peri-implantsjukdom är således peri-implantär mukositis. Efter mekanisk rengöring och två veckors munsköljning med klorhexidin är inflammationen borta (C). (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 5. Bleeding on peri-implant probing is observed (A), but at the bone level no changes can be seen (B). After mechanical debridement supplemented by chlorhexidine rinsing for two weeks inflammation has been eliminated (C).

Fig. 6. Uppföljning sex år efter installering av implantat för att ersätta d. 26: en fistel ses kliniskt vid implantatet (A). Fickdjupet mättes med en furkationssond, då den prominerande kronan begränsade användningen av en rak sond. Efter mätningen ses varflytning från fickan och fisteln (B). På röntgenbild ses en skålformad bendefekt som sträcker sig ända till skruvens 9:e spiralvarv (C). Diagnosen är långt framskriden peri-implantitis. (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 6. At the 3-year follow-up a fistula can be clinically observed in the area of an implant reg. d. 26 (A). A curved probe was used to measure the peri-implant pocket because of the prominent crown form. Exudate can be seen on probing from the pocket and the fistula (B). In the radiograph a crater-like bone defect up to 9th thread can be observed (C).

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 135 STÖDBEHANDLING VID IMPLANTATSJUKDOMAR

lätt tryck på slemhinnan, är alltid ett tecken på att aktiv vävnadsdestruktion och på vårdbehov (Fig. 6). Pusflöde tycks förekomma i synnerhet hos rökare. Mikrobiologisk undersökning Mikrobiologisk bestämning rekommenderas om kliniska och radiologiska tecken på peri-implantitis har konstaterats. Odlingsresultatet kan utnyttjas vid vårdplanering (54). Röntgenologisk undersökning Röntgenologisk undersökning behövs för identifiering av förändringar i käkbenet. Begynnande benförändringar syns inte på konventionella röntgenbilder. Därför är det viktigt att man vid diagnostisering av begynnande peri-implantit utför en klinisk undersökning genom inspektion samt sondering och mätning av tandköttsfickans djup. Pantomografi ger en helhetsbild till exempel när det finns flera implantat eller implantatburna konstruktioner i munnen. För att säkerställa diagnosen behövs standardiserade intraoralbilder med parallellteknik. För undersökning av bentillståndet i marginalområdet, behöver apikalregionerna inte nödvändigtvis synas på röntgenbilderna. Vid behov, till exempel vid så kallade sinus lyft (sinus lift), inspekteras de apikala konstruktionerna separat med andra lämpliga bildtekniker. Benhöjden definieras från kontrollröntgenbilderna så att

man alltid från samma referenspunkt, till exempel implantatets axel, mäter avståndet till benkanten. För att kunna identiﬁera förändringar i bennivån kan man även räkna antalet frilagda spiralvarv på skruven i det aktuella implantatet (Fig. 7). Om det inte förekommer synliga, kliniskt relevanta problem, rekommenderas röntgenfotografering av implantatet efter 1, 3 och 5 år och enligt kliniskt behov. På traditionella konventionella röntgenbilder syns eventuell benresorption endast på de approximala tandytorna. I särskilda fall är det möjligt att med hjälp av cone beam - computer tomograﬁ beskriva implantatets position i benet i tre dimensioner och att få information om benet också på de faciala/orala ytorna. Bettundersökning Bettundersökningar hos implantatpatienter fokuserar på ocklusala och funktionella kontaktytor och eventuellt förändrade belastningsförhållanden i implantatkonstruktionerna. Belastnings-

Ocklusal överbelastning A

Røntgendiagnostik A

Fig. 7. Röntgenbilder av samma implantat, olika projektioner. På bilden som tagits i sned projektion urskiljs spiralvarven inte ordentligt. Detta försvårar tolkningen av bilden, och en jämförelse mellan röntgenbilder tagna vid olika besök blir osäker (A). Vid användning av parallellprojektion framträder benkanten och implantatets spiralvarv tydligt (B). (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 7. Two radiographs taken from different projections of the same implant. At an oblique projection the threads cannot be clearly distinguished (A). At parallel projection bone margin and the implant threads are clearly visible (B) helping the comparison of dimensional osseous changes of the implant between on-going series of radiographs.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Fig. 8. Efter tre års uppföljning ses benresorption kring det mest distala implantatet (reg. d. 45) av implantatburen bro, dvs. förlust av osseointegration (A). Någon mätbar fördjupning av ﬁckan konstaterades dock inte. Bettet som belastade implantatet balanserades genom att d. 47 försågs med en krona, och en ny delprotes samt en bettskena tillverkades för övre käken. Kontrollbilden ett år senare visar att bensituationen runt implantatet normaliserats (B). (Foto: Marjatta Jokela). Fig. 8. 3-year follow-up bone resorption (loss of osseous integration) was noticed around the most distal implant (reg. d 45) of an implant-supported ﬁxed prosthesis (A). However deepened peri-implant pocket depths were not measured. Occlusal disharmony was eliminated by preparing a crown on d. 47 , a new partial prosthesis and a night guard for the upper jaw. Osseointegration around the implant appears normal on the radiograph taken one year after the treatment (B).

136 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

förhållandena kan förändras till exempel på grund av utdragning av tänder och/eller anläggning av nya protetiska konstruktioner. Eventuella fel i bettet eller interferenser bör diagnostiseras och elimineras. Om slitna facetter förekommer eller tilltar, tyder detta på bruxism eller någon annan parafunktion som eventuellt kan kontrolleras med bettskena (Fig. 8). Behandling av peri-implantatsjukdomar Det finns bara några få kontrollerade eller jämförande kliniska studier som gäller upprätthållande av god vävnadshälsa runt implantat och behandling av sjukdomar i dessa vävnader (55). Några evidensbaserade behandlingsmetoder finns för närvarande inte beskrivna (56). Peri-implantitis har behandlats med olika metoder som är kända inom parodontologin, men det finns inga klara anvisningar om indikationerna för de olika metoderna (57,58). Doktor Niklaus P. Langs kumulativa behandlingsschema, Cumulative Interceptive Supportive Therapy (CIST), är en i litteraturen ofta presenterad modell för genomförande av stödbehandling (59-62) (Fig. 9). Med hjälp av den kan man i det praktiska arbetet välja olika behandlingsformer beroende på peri-implantatsjukdomens dignos. Behandling av peri-implantär mukositis Om en patient inte har tecken på inflammatorisk sjukdom, om fickorna är < 4 mm djupa och om det finns bara litet plack, räcker det vid stödbehandlingsbesöket med mekanisk rengöring med gummikopp och implantatpasta. Användning av sodarengöring (air powder system) är också ett tryggt och effektivt sätt att bryta ner bakteriebiofilmen på tand- och implantatytor. För borttagning av plack och särskilt tandsten passar plast-, tefloneller kolfiberkyretter, eftersom dessa inte skadar den känsliga titanytan. Till följd av deras tjocklek är de dock ohanterliga. Ultraljudsapparaternas implantatspetsar är också säkra och effektiva (63) (Fig. 9A). Användning av sedvanliga stålkyretter eller ultraljudsapparatspetsar rekommenderas inte. Något antiseptiskt ämne, till exempel klorhexidin, förbättrar resultatet av den mekaniska instrumenteringen (64) (Fig. 9B). När tecken på inflammation föreligger, är det av största vikt att patienten förbättrar sin munhygien. För den dagliga plackkontrollen kan man använda en vanlig tandborste eller en eltandborste. För rengöring av ytor, som är svåra att rengöra, finns specialborstar och mjuka plastbeklädda mellanrumsborstar för de approximala tandmellanrummen. Böjliga tandstickor fungerar väl i trånga mellanrum. Implantattrådar lämpar sig särskilt väl för borttagning av plack från submukotiska implantatytor (65,66). Daglig användning av munsköljmedel (Listerine®) som tillägg till den mekaniska rengöringen kan vara till nytta för att reducera plack hos en del patienter (67,68). Om man vid kontrollbesöket konstaterar att fickorna kring ett implantat har blivit grundare och mjukvävnaderna fastare samt att blödningen och varflytningen upphör, är detta tecken på en lyckad behandling av patientens peri-implantatsjukdom (Fig. 5).

Icke-kirurgisk behandling av peri-implantitis Behandlingen av incipient peri-implantit följer först samma principer som behandlingen av peri-implantär mukositis (59,61). Vid måttligt framskriden (fickdjup 4–6 mm och benförlust < 30 % av implantatets längd) eller långt framskriden peri-implantitis (fickdjup > 6 mm och benförlust > 30 %) är icke-kirurgisk behandling inte tillräckligt effektiv. Användningen av klorhexidin har inte påverkat de kliniska och mikrobiologiska parametrarna i nämnvärd grad. Om patienten utöver den mekaniska behandlingen har fått upprepad, lokal eller systemisk antibiotikabehandling, har blödningarna minskat och implantatfickorna blivit grundare vid ettårskontrollen (64,69,70) (Fig. 9C). Alla peri-implantitlesioner har dock inte läkts. För en del patienter med peri-implantitis medför mikrobiell odling och riktad, systemisk antimikrobiell läkemedelsbehandling, som baserar sig på odlingssvaret, som tillägg till den mekaniska behandlingen, ett förbättrat slutresultat (54,71). Laserbehandling av peri-implantitis har inte visat sig ge någon tilläggsnytta jämfört med antibiotikabehandling (64). Kirurgisk behandling av peri-implantitis Vid behandlingen av peri-implantitis har den kirurgiska behandlingen (konservativ lambåoperation, regenerativ eller resektiv kirurgi) visat sig vara effektivare än icke-kirurgisk behandling (72) (Fig. 9D). Enligt en femårig uppföljningsstudie medförde konservativ kirurgi att 58 procent av implantaten med svår periimplantitis tillfrisknade (73). En förutsättning för framgångsrik kirurgisk behandling är att man – förutom noggrann borttagning av granulationsvävnad – också får den kontaminerade och blottade implantatytan fri från inflammation. Några uppenbara skillnader har inte konstaterats mellan olika metoder för dekontaminering av implantatytan (mekanisk rengöring eller kemiska ämnen, såsom klorhexidin, väteperoxid, koksalt, citronsyra och luftabrasion eller laser) (74). Däremot är rökare uppenbara riskpatienter inte bara när det gäller att drabbas av peri-implantitis utan också när det gäller att tillfriskna. I studierna har man i allmänhet använt antibiotika systemiskt i samband med de kirurgiska ingreppen för behandling av peri-implantitis, men vetenskapligt belägg för effekten av denna behandling finns inte (71). Enligt en tremånaders uppföljningsstudie är konservativ kirurgi utan systemiska antibiotika också verksam (75). Många patientfall och patientserier har visat att peri-implantitis i vissa fall kan behandlas framgångsrikt med regenerativ kirurgi (membraner, autologa benstransplantat eller ersättande benmaterial med eller utan membran). Resultaten av regenerativ kirurgi har dock varierat och är svåra att förutse. Verklig re-osseointegration kan inte förväntas, men lesionerna kan i någon mån få utfyllnad av regenererande benvävnad beroende på storleken av defekten, dess morfologi och patientens rökvanor. Trots bentillväxt kan inflammationen inte alltid elimineras och därför progredierar vävnadsskadan med tiden (72,76). Inflammationen kan även kontrolleras genom att påverka de anatomiska förhållandena med resektiv kirurgi. I samband TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 137 STÖDBEHANDLING VID IMPLANTATSJUKDOMAR

med lambåkirurgisk åtgärd reduceras kanterna av bendefekten kring implantatet och lambån installeras antingen endera på den ursprungliga höjden eller ﬂyttas apikalt. När ﬁckorna blir grundare elimineras de anaerobiska omständigheterna. Ingen entydig nytta har påvisats av en slipning av implantatskruvens spiralvarv (implantoplasty) i samband med morfologisk hårdvävnadsreparation (77,78). För att underlätta plackkontrollen kan ett plastikingrepp utföras på den hyperplastiska slemhinna som ofta uppstår kring

implantatburna täckproteser, men endast om det ﬁnns tillräckligt med fästad keratiniserad gingiva. Om vävnaderna är friska (ingen blödning), är en morfologisk reparation av mjukdelsvävnaderna inte alltid nödvändig. Om ett lambåkirurgiskt ingrepp utförs i ett område där fästad keratiniserad gingiva inte ﬁnns, bör man i samband med ingreppet sträva efter att skapa sådan på det aktuella området (34). Alla kirurgiska åtgärder är alltid förenade med en risk för att tandköttet drar sig tillbaka, vilket särskilt bör beaktas i den

Kumulativ behandlingsschema UTAN PLACK BOP -

INGEN TERAPI

SYNLIG PLACK BOP +

MEKANISK RENGÖRING

LOKAL DESINFEKTION

SYSTEMISK ELLER LOKAL ANTIBIOTIKA

RESEKTIV ELLER REGENERATIV KIRURGI

PD) 3 MM

PD 4-5 MM

BOP + UTAN BENFÖRLUST RTG FOTOGRAFERING

PD > 5 MM

BOP + BENFÖRLUST< 2MM

BOP + BENFÖRLUST> 2MM

Fig. 9. Schema för kumulativ underhållsbehandling av implantat (CIST). I situation A strävar man efter att förbättra patientens egenvård. Implantatets yta rengörs mekaniskt t.ex. med icke-metalliska kyretter och gummikoppar + implantatpasta. I situation B förenar man mekanisk rengöring med kemisk plackkontroll, som omfattar desinficering av fickorna med klorhexidingel och sköljning av munnen med klorhexidinlösning två gånger dagligen i 3–4 veckor. Efter de föregående åtgärderna inleds i situation C behandling med antibiotika på basis av en radiologisk undersökning och bakterieodlingssvar. Om behandlingarna A, B och C inte leder till förbättring, övervägs kirurgisk behandling. Se texten för närmare beskrivning. [Bilden och bildtexten är en bearbetning av en konsensusrapport från år 2004 (61).] Foto: Marjatta Jokela. PD = implantatficks djup BOP = blödning i samband med mätning av peri-implantatfickan

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Fig. 9. Cumulative interceptive supportive implant therapy. Part A: patient is re-instructed for proper oral hygiene and implats are cleaned mechanically e.g. with non-metallic curettes and rubber cup + nonabrasive polishing paste. Part B: mechanical debridement is supplemented with chemical plaque control using chlorhexidine gel for disinfection of peri-implant pockets and chlorhexidine rinsing two times a day for 3 to 4 weeks. Part C: After protocols A and B local or systemic antibiotic therapy is started based on radiographs and microbiological testing. Part D: If protocols A, B and C are not sufficient a surgical protocol is considered. See text for more information. (The figure is modified from the concensus report of the year 2004. (61). PD = pocket depth BOP = bleeding on probing

138 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

estetiskt krävande främre delen av bettet i maxillan. Patienten måste informeras väl om denna risk innan åtgärden utförs. Hos patienten med en tunn tandköttsbiotyp, kan mjukvävnaden lätt dra sig tillbaka. Viktiga åtgärder för att förhindra komplikationer 1. Patienten spelar en aktiv roll i vårdteamet och deltar i teamets arbete. Patienten har på förhand informerats om hur de implantatprotetiska konstruktionerna som ska installeras skiljer sig från naturliga tänder eller traditionella proteser i fråga om funktion och behov av stödbehandling. 2. Alla patientrelaterade riskfaktorer som påverkar framgångsrik implantatbehandling har förklarats för patienten. Patienten har fått information om betydelsen av god munhygien för implantatet och för hela tanduppsättningen. Även rökningens skadeverkningar har framhållits, och patienten är beredd att sluta röka om omständigheterna kräver det (till exempel vid användning av bentransplantat). Eventuell parodontitis har behandlats och patienten är fri från inflammationer innan implantationen inleds. 3. Implantaten har installerats så att de omges av tillräckligt med ben. Det måste också finnas tillräckligt med mjukdelsvävnad antingen från början eller genom plastisk rekonstruktion; målet är att implantatet omges av en zon av förankrad keratiniserad slemhinna. Implantatet är stabilt och uppfyller estetiska och funktionella krav (balanserat bett, inga interferenser, ingen skadlig lateral belastning, tuggytorna är rätt dimensionerade och antalet implantat är lämpligt). 4. De protetiska konstruktionerna har utformats så att det är enkelt att rengöra dem dagligen på alla ytor, särskilt i approximalmellanrummen. Patienten har instruerats i användningen av individuellt anpassade rengöringsredskap. 5. Kliniskt och radiologiskt status har registrerats vid den tidpunkt då de protetiska konstruktionerna har färdigställts och implantatet/implantaten har belastats. För att konstatera förändringar av såväl mjukvävnader som bennivåer bör dokumentationen som gäller tidpunkten för belastningen innehålla följande uppgifter: a. implantatfickornas djup samt omfattningen av implantatens förankring mätt från en fast referenspunkt b. intraorala röntgenbilder tagna med parallellteknik vid belastning och vid behov ett halvt eller ett år efter inledd belastning c. eventuella fotografier av mjukdelsstatus och tandköttskanten 6. Tillräkliga journalantekningar på alla åtgärder, både kirurgiska och protetiska. 7. Patienten har informerats om betydelsen av fortgående stödbehandling med tanke på bevarat implantat. Patienten kommer på regelbunden kontroll enligt individuella anvisningar antingen på eget initiativ eller på kallelse av tandvårdspersonalen.

Slutord För att implantatburna konstruktioner ska bevaras på lång sikt är det lika viktigt att upprätthålla en frisk förankring i mjukdelarna som att garantera osseointegrationen. Preventiv vård inleds redan innan implantationen genomförs med en bedömning av patients munhygiennivå. Patientens motivation och förmåga till daglig plackkontroll bör beaktas redan vid planeringen av implantatburna konstruktioner och givetvis när implantatet har placerats. Patientens eget ansvar betonas inte bara i fråga om munhygien utan också när det gäller rökvanor och effekten av stödbehandling. För att mjukdelsvävnaderna ska förbli friska är det viktigt att skapa ett effektivt program för stödbehandlingen. Vid stödbehandlingsbesöken mäts fickorna, registreras eventuell blödning och pusflöde vid sonderingen. Mätresultaten jämförs med tidigare resultat. Förutom klinisk granskning tas röntgenbilder för att kontrollera eventuell förekomst av periimplantatsjukdom. Långtidsprognosen för implantat är beroende av regelbunden professionell uppföljning och effektiv förebyggande vård. Det finns ännu inga vetenskapliga data om den optimala frekvensen för stödbehandlingsbesöken, men de normala rutinerna för parodontologisk stödbehandling har ett besöksintervall på 6–12 månader beroende på patientens samlade riskfaktorer och tändernas allmänna situation. Stödbehandlingsintervallet för patienter med dålig behandlingsföljsamhet och för riskpatienter kan vara 3–6 månader. Samma intervall gäller för patienter, som under det första året haft komplikationer eller som förlorat ett eller flera implantat. För behandlingen av komplikationer som uppstår under stödbehandlingstiden är det synnerligen viktigt att diagnosen är rätt. Eftersom behandlingsresultaten för peri-implantitis är osäkra, är de primära målen för stödbehandling att förebygga och behandla peri-implantatsjukdomarna på ett tidigt stadium. För att dessa mål ska uppfyllas är en individuellt anpassad, regelbunden stödbehandling nödvändig för alla patienter med implantat.

Ordliste (svensk – dansk):

Förknippade – i forbindelse med Odling – dyrkning Slät – glat Underhållsbehandling – vedligeholdelsesbehandling Väteperoxid – brintoverilte

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK 139 STÖDBEHANDLING VID IMPLANTATSJUKDOMAR

Abstract (English)

Supportive implant treatment Properly placed tooth implants can be expected to last functionally for a long time. However, research has shown that nearly 40% of implant patients have some sort of biological or mechanical complications already during the first five years. Inflammatory peri-implant diseases, peri-implant mucositis and peri-implantitis, result from the formation of bacterial deposits on implant structures. In peri-implant mucositis inflammation is restricted to soft tissues, while in peri-implantitis also the surrounding bone has been lost. Only recently we have learned that the preservation of implants depends greatly on both the appropriate oral hygiene of the patient and on regular maintenance care. According to recent studies patients that have yearly control appointments have less inflammatory complications than those who have undergone treatment only after the occurrence of complications. The primary goals of maintenance treatment are prevention of the formation of peri-implant diseases or their treatment at early stages, as well as the correction of technical flaws in the implants. Even though there is no scientific evidence for optimal

peri-implant maintenance care, it can be assumed that the same principles that have been obtained from studies on periodontal maintenance care apply to implant maintenance as well. During each maintenance care appointment the depth of peri-implant pockets and bleeding/suppuration on probing are measured and registered. If the pocket depth is increased compared to the earlier appointment, the diagnosis has to be veriﬁed by radiographs. Depending on the extension of tissue destruction, peri-implant diseases are treated by mechanical cleaning and local disinfection, and when required, by systemic antibiotic treatment or surgical therapy or both. In order to maintain peri-implant health and to prevent complications, the individual risk factors connected to implant therapy should be considered already when planning the treatment. To guarantee a long-term positive outcome for implant structures, an individual maintenance program should be planned for all implant patients. This should stress the responsibility of the patient to keep up proper oral hygiene, attend maintenance appointments, and to limit smoking.

Referenser 1. Axelsson P, Lindhe J. The signiﬁcance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-94. 2. Lindhe J, Nyman S. Long–term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984; 11: 504-14. 3. Ramfjord SP. Maintenance care for treated periodontitis patients. J Clin Periodontol 1987; 14: 433-7. 4. Cohen RE. Research, science and therapy committee of the American Academy of Periodontology. Position paper: periodontal maintenance. J Periodontol 2003; 74: 1395-401. 5. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003; 1: 7-16. 6. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 16 (Suppl): 1-132. 7. Buser D, Mericske-Stern R, Dula K, Lang NP. Clinical experience with one-stage, non-submerged dental implants. Adv Dent Res 1999; 13: 153-61. 8. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the inci-

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

dence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl 3): 197-212. 9. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efﬁcacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1: 11-25. 10. Oh TJ, Yoon J, Misch CE, Wang HL. The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol 2002; 73: 322-33. 11. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Levin L. Evaluation of long-term implant success. J Periodontol 2005; 76: 1623-8. 12. Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 1-8. 13. Quirynen M, Bollen CM. The inﬂuence of surface roughness and surface-free energy on supra- and subgingival plaque formation in man. A review of the literature. J Clin Periodontol 1995; 22: 1-14. 14. Esposito M, Murray-Curtis L, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for

replacing missing teeth: different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 4. 15. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 625-42. 16. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 119-30. 17. Schwarz MS. Mechanical complications of dental implants. Clin Oral Implants Res 2000; 11 (Suppl 1): 156-8. 18. Isidor F. Inﬂuence of forces on periimplant bone. Clin Oral Implants Res 2006; 17 (Suppl.2): 8-18. 19. Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, Ohto T, Shin K. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue. Part 3: a histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 425-31. 20. Kozlovsky A, Tal H, Laufer BZ, Leshem R, Rohrer MD, Weinreb M et al. Impact of implant overloading on the peri-implant bone

in inflamed and non-inflamed peri-implant mucosa. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 601-10. 21. Hultin M, Komiyama A, Klinge B. Supportive therapy and the longevity of dental implants: a systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl 3): 50-62. 22. Fransson C, Lekholm U, Jemt T, Berglundh T. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 440-6. 23. Fransson C, Wennström J, Berglundh T. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 142-7. 24. Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen–year follow-up of implant treatment. Part II: presence of periimplant lesions. J Clin Periodontol 2006; 33: 290-5. 25. Zitzmann NU, Berglundh T. Deﬁnition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 286-91. 26. Iacono VJ. Committee on research, science and therapy, The American Academy of Periodontology. Dental implants in periodontal therapy. J Periodontol 2000; 71: 1934-42. 27. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson

140 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

I, Marinello CP, Liljenberg B. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991; 2: 81-90. 28. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the peri-implant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996; 23: 971-3. 29. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 1-11. 30. Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of peri-implant and periodontal tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 9-16. 31. Wennström JL, Bengazi F, Lekholm U. The inﬂuence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 1-8. 32. Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL. Signiﬁcance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. J Periodontol 2006; 77: 1410-20. 33. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007, issue 3. 34. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Soft tissue management at implant sites. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 163-7. 35. Albrektsson T, Isidor F. Consensus report of session IV. In: Lang NP, Karring T, eds. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London:Quintessence Publishing Co., Ltd., 1994; 365-9. 36. Waerhaug J. The angular bone defect and its relationship to trauma from occlusion and downgrowth of subgingival plaque. J Clin Periodontol 1979; 6: 61-82. 37. Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 1-19. 38. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 254-9. 39. Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: 929-35. 40. Renvert S, Persson GR. Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis. J Clin Periodontol 2009; 36 (Suppl 10): 9-14. 41. Heitz-Mayfield LJ. Peri-implant

diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 292-304. 42. Mombelli A. Microbiology of the dental implant. Adv Dent Res 1993; 7: 202-6. 43. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl): 116-27. 44. Humphrey S. Implant maintenance. Dent Clin North Am 2006; 50: 463-78. 45. Heitz-Mayfield LJ. Diagnosis and management of peri-implant diseases. Aust Dent J 2008; 53 (Suppl 1): 43-8. 46. Serino G, Ström C. Peri-implantitis in partially edentulous patients: association with inadequate plaque control. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 169-74. 47. Lang NP, Wetzel AC, Stich H, Caffesse RG. Histologic probe penetration in healthy and inflamed peri-implant tissues. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 191-201. 48. Abrahamsson I, Soldini C. Probe penetration in periodontal and peri-implant tissues. An experimental study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 601-5. 49. Etter TH, Håkanson I, Lang NP, Trejo PM, Caffesse RG. Healing after standardized clinical probing of the peri-implant soft tissue seal: a histomorphometric study in dogs. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 571-80. 50. Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J Clin Periodontol 1986; 13: 590-6. 51. Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990; 17: 714-21. 52. Sanz M, Alandez J, Lazaro P, Calvo JL, Quirynen M, van Steenberghe D. Histo-pathologic characteristics of peri-implant soft tissues in Brånemark implants with distinct clinical and radiological patterns. Clin Oral Implants Res 1991; 20: 128-34. 53. Luterbacher S, Mayfield L, Brägger U, Lang NP. Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for monitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy (SPT). Clin Oral Implants Res 2000; 11: 521-9. 54. Mombelli A. Microbiology and antimicrobial therapy of periimplantitis. Periodontology 2000 2002; 28: 177-89. 55. Esposito M, Worthington HV, Coulthard P, Thomsen P. Maintaining and re-establishing health around osseointegrated oral implants: a Cochrane systematic review

comparing the efﬁcacy of various treatments. Periodontology 2000 2003; 33: 204-12. 56. Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the 6th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 282-5. 57. Roos-Jansåker AM, Renvert S, Egelberg J. Treatment of periimplant infections: a literature review. J Clin Periodontol 2003; 30:4 67-85. 58. Esposito M, Grusovin MG, Kakisis I, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: treatment of periimplantitis. Cochrane Database Syst Rev 2008, issue 2. 59. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000 1998; 17: 63-76. 60. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Implants Res 2000; 11 (Suppl 1): 146-55. 61. Lang NP, Berglundh T, HeitzMayﬁeld LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl): 150-4. 62. Berglundh T, Lang NP, Lindhe J. Treatment of peri-implant lesions. In: Lang NP, Lindhe J, Karring T, eds. Clinical periodontology and implant dentistry. Fifth Edition. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008; 875-81. 63. Kawashima H, Sato S, Kishida M, Yagi H, Matsumoto K, Ito K. Treatment of titanium dental implants with three piezoelectric ultrasonic scalers: an in vivo study. J Periodontol 2007; 78: 1689-94. 64. Renvert S, Roos-Jansåker AM, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and periimplantitis: a literature review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 305-15. 65. Silverstein LH, Kurtzman GM. Oral hygiene and maintenance of dental implants. Dent Today 2006; 25: 705. 66. Palmer RM, Pleasance C. Maintenance of osseointegrated implant prostheses. Dent Update 2006; 33: 84-92. 67. Ciancio SG, Lauciello F, Shibly O, Vitello M, Mather M. The effect of an antiseptic mouthrinse on implant maintenance: plaque and peri-implant gingival tissues. J Periodontol 1995; 66: 962-5. 68. Grusovin MG, Coulthard P, Jourabchian E, Worthington HV,

Esposito MA. Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2008, issue 1. 69. Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Lindahl C, Svensson M. Topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2006; 33: 362-9. 70. Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Renvert H, Lindahl C. Mechanical and repeated antimicrobial therapy using a local drug delivery system in the treatment of periimplantitis: a randomized clinical trial. J Periodontol 2008; 79: 83644. 71. Heitz-Mayfield LJ, Lang NP. Antimicrobial treatment of periimplant diseases. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl): 128-39. 72. Claffey N, Clarke E, Polyzois I, Renvert S. Surgical treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 316-32. 73. Leonhardt A, Dahlén G, Renvert S. Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol 2003; 74: 1415-22. 74. Schou S, Berglundh T, Lang NP. Surgical treatment of peri-implantitis. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl): 140-9. 75. Máximo MB, de Mendonca AC, Renata Santos V, Figueiredo LC, Feres M, Duarte PM. Short-term clinical and microbiological evaluations of peri-implant diseases before and after mechanical anti-infective therapies. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 99-108. 76. Roos-Jansåker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Surgical treatment of peri-implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: a prospective cohort study. J Clin Periodontol 2007; 34: 625-32. 77. Romeo E, Ghisolﬁ M, Murgolo N, Chiapasco M, Lops D, Vogel G. Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part I: clinical outcome. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 9-18. 78. Romeo E, Lops D, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part II: radiographic outcome. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 179-87.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

COPSØ A/S

Kun det bedste er godt nok I gode hænder

Tandlæge Niels Rintza har i sin karriere udført mere end 2.000 implantater.

“Der er ingen tvivl om, at Esbjerg Dentallaboratorium er teknologisk i front. Det mærkes både i det daglige samarbejde om især implantatbaserede restaureringer og i forbindelse med kurser om ny teknologi, hvor man kan være sikker på altid at møde en eller ﬂere medarbejdere fra Esbjerg Dentallaboratorium. Et andet kriterium, der er afgørende for mig i samarbejdet med et dentallaboratorium, er korte leveringstider og samtidig overholdelse af aftaler. Også på de punkter er man i gode hænder ved Esbjerg Dentallaboratorium”. Tlf. 75 12 36 88 · www.esbjergdental.dk Tandlæge Niels Rintza, Esbjerg ISO 9001:2000 CERTIFICERET KVALITETLEDELSESSYSTEM

Esbjerg Dentallaboratorium er med 29 ansatte et full-service laboratorium med kompetencer inden for alle discipliner og eget Cercon Smart anlæg. Siden 2000 har vi haft et tæt samarbejde med Tandlægehøjskolen i København. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

142 SAMFUND & ARBEJDSLIV

SAMSØ

Tandlægen lejer, kommunen ejer På Samsø er man gået nye veje for at sikre lokal tandpleje til øboerne. Kommunen har købt øens tandklinik og udlejer den til tandlæge Kristian Kirkevang. Alle parter er enige om, at det er en win-win-model, som er oplagt til yderområder, hvor det kan være vanskeligt at tiltrække tandlæger.

Tekst af: Gitte Almer Nielsen

ange tandlæger vil nok kalde en tandklinik i et yderområde for en risikofyldt investering. Det kan bl.a. hænge sammen med tanken om, at klinikken kan være umulig at få solgt, hvis nu drømmen om landlivet brister. Af samme grund vidste Samsø Kommune godt, at det ville blive svært at tiltrække en ny køber til øens private tandklinik, efter at tandlægen døde for lidt over et år siden. Men da kommunen havde udliciteret børnetandplejen til øens private tandklinik for seks år siden, var der dels en kommunal opgave, der skulle løses – dels vurderede man, at det ville være uhensigtsmæssigt for både lokale virksomheder og øboerne selv, hvis de skulle rejse til fastlandet, hver gang de skulle til tandlæge. Resultatet blev derfor en alternativ løsning: Kommunen besluttede at fjerne risikoen for en ny tandlæge ved selv at købe klinikken for 3 mio. kr. inklusive inventar, men eksklusive goodwill. Og modellen gav pote. For selvom kommunen afsatte hele 2009 til at ﬁnde en ny

tandlæge, kom der hurtigt otte interesserede, og efter kun tre måneder skrev kommunen kontrakt med tandlæge Kristian Kirkevang. – Vi ønskede at lave en model, der gjorde det mere fleksibelt at etablere sig et sted, der er mindre investeringssikkert end en større by. De fleste bliver glade for at bo her, men det er vigtigt for beslutningsprocessen, at der ikke er en livstidshorisont på beslutningen, fortæller Mette Løkke, der er erhvervs- og turistchef på Samsø. God pris på goodwill overbeviste Tandlæge Kristian Kirkevang forlader derfor nu sit hjem i Skanderborg hver onsdag morgen for at køre de 20 min. til færgelejet i Hou, hvor han tager den én time lange færgeoverfart til Samsø. Her tilbringer han to fulde dage, mens han resten af ugen er at finde på sin klinik i Skanderborg, som han har haft i 10 år. – Der var ikke så mange betænkeligheder, når jeg ikke skulle købe klinikken. Jeg kunne blot fokusere på, om jeg var klar på de faglige udfordringer samt TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 143

FOTOGRAF: JENS ØSTER MORTENSEN

» Med et rimelig godt tilbud på klinikkens goodwill var jeg overbevist KLINIKEJER KRISTIAN KIRKEVANG, SAMSØ OG SKANDERBORG.

ØLIV. Tandlæge Kristian Kirkevang er hurtigt blevet et kendt ansigt på Samsø, og ifølge tandlægen er det blot en af de ting, som kendetegner oplevelsen af at være tandlæge i et øsamfund. Tempoet på øen er en anden af de ting, som Kristian Kirkevang fremhæver.

udfordringen i at bygge noget op. Med et rimelig godt tilbud på klinikkens goodwill var jeg overbevist, fortæller tandlæge Kristian Kirkevang. De faglige udfordringer skorter det i hvert fald ikke på. Tandklinikken har nemlig et patientgrundlag på ca. 2.000 voksne og ca. 700 børn, og ifølge Kristian Kirkevang har han gennem de første tre måneder haft 1.500 forskellige ansigter i stolen. Der bliver derfor løbet stærkt, når han er på klinikken på Samsø, der sammenlagt har to heltidstandlægestillinger og i alt seks ansatte. De mange patienter i Kristian Kirkevangs stol er, ifølge erhvervs- og turistchefen, også et udtryk for, at øboerne har taget godt imod den nye tandlæge – også selvom han ikke bor på øen og heller ikke har planer om at ﬂytte over. – Som udgangspunkt ville vi have foretrukket en bosiddende tandlæge, men vi valgte Kristian pga. hans erfaTANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

ring, og fordi vi følte os overbeviste om, at han kunne løfte opgaven. Folk har taget godt imod ham, og de er glade for den service, han tilbyder. Før vi fik en ny tandlæge, fik vi mange henvendelser fra folk, der var triste og urolige over udsigten til den manglende tandlægemulighed, husker Mette Løkke, der samtidig kalder løsningen for en fremtidssikret model. Dobbeltejerskab er en mundfuld Aftalen, som binder samarbejdet mellem kommunen og Kristian Kirkevang, er, ifølge de to parter, en standardlejekontrakt med en inventarliste, som tandlægen har vedligeholdelsespligt over for. Alt nyt inventar skal Kristian Kirkevang selv investere i, men da klinikken fik nye lokaler for fem år siden, har de investeringer været små. Kristian Kirkevang er da også

glad for sin beslutning om at varetage øboernes tandpleje, selvom der også er udfordringer, der skal imødekommes. – Vekselvirkningen mellem klinikken i Skanderborg og klinikken på Samsø giver luft. Jeg ser både andre mennesker og omgivelser de to dage om ugen. Det har naturligvis medført mere administration, og jeg må erkende, det er en mundfuld, siger Kristian Kirkevang, der derfor også planlægger, at medarbejderstaben på klinikken på Samsø skal vokse med en eller to tandlæger i løbet af 2010.

144 SAMFUND & ARBEJDSLIV

SAMSØ

Hvorfor er det så vigtigt at have en lokal tandklinik for et øsamfund som Samsø? Tandlægebladet har spurgt tre samsinger Birgitte Nørregaard, Ballen – Da jeg havde et akut problem med en knækket tand, var det dejligt, at jeg ikke skulle rejse til fastlandet for at blive behandlet. Som lærer på øens folkeskole skulle jeg have haft fri ﬂere dage for at få ordnet min tand, og det ville gå ud over både mine elever og ikke mindst betyde, at jeg ville bruge helt unødvendig tid på at rejse til og fra øen. Så jeg er rigtig glad for, at Samsø Kommune er gået ind i det her samarbejde.

Lene Nøhr Stensgaard, Tranebjerg – Jeg er tilﬂytter til Samsø, og hvis jeg skal blive på øen, er det vigtigt, at her er en tandlæge. Jo ældre jeg bliver, jo rarere er det ikke at skulle styrte væk fra øen i tide og utide. Den nærhed, som en tandlæge giver, vil jeg nødig undvære, og det gør, at det at bo på Samsø bliver en helhed.

Jan Svensson, Kolby – Det ville være rigtig ærgerligt, hvis der ikke var en fast tandlæge på øen. Så skulle både børn og voksne have fri fra arbejde og skole, bruge tid på at sejle med færgen og nærmest bruge en hel dag på tandlægebesøg.

Tekst og foto: Jens Øster Mortensen

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

STATE-OF-THE-ART IMPLANTAT ENHED FRA VERDENS FØRENDE PRODUCENT AF DENTALE MIKRO-MOTORER

CHIROPRO L UDVIKLET MED 50-ÅRS ERFARING • MX-motor med suveræn torque, LED-teknologi, selv-ventilerende, børsteløs, autoklaverbar • 100 – 40.000 o/m 34 • Vinkelstykke 20:1 m/intern spray, lys, og mini-hoved • Step-by-Step behandlings-tiltag forprogrammeret til f.eks. Astra Tech, Biomet 3i, Dentsply, Nobel Biocare, Straumann, etc. • Forprogrammerede Kirurgi-programmer / Forprogrammeret Endo-program

Introduktionspris:

Kr. 28.195,-

incl. vinkelstykke

For nærmere info, brochure og demo venligst kontakt: Tlf.: 4020 1750 eller bienair@mail.dk • www.bienair.com

146 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Ekstra Bladets artikler om TF-kursus får konsekvenser Tandlægeforeningens samarbejdspartnere har talt med store bogstaver og krævet handling. Dermed får Ekstra Bladets artikler med kritik af Tandlægeforeningens kursus for nyuddannede tandlæger, »Start i praksis«, nu konsekvenser. Kurset bliver lavet om, og foreningens samarbejde med kursusgiver Torben Andersen er afsluttet.

Tekst af: Gitte Almer Nielsen

øndag den 13. december sidste år kunne alle danskere læse, at nyuddannede tandlæger lærer at udnytte overenskomst og patienter for at tjene mest muligt. Budskabet blev leveret på forsiden af Ekstra Bladet under overskriften »Din tandlæge snyder dig«, og inde i bladet spredte historien sig over ﬁre sider under overskrifter som »Tandlæger lærer at ﬂå dig«. Artiklerne var et resultat af, at en undercoverjournalist fra Ekstra Bladet deltog i Tandlægeforeningens kursus »Start i praksis« afholdt i starten af december 2009. På kurset råder kursusgiver Torben Andersen, ifølge journalisten, nyuddannede tandlæger til at tilsidesætte moral og etik for økonomisk vindings skyld. Artiklerne den 13. december blev samtidig startskuddet til en række artikler i Ekstra Bladet om Torben Andersen og Tandlægeforeningen, krydret med videoklip på Ekstrabladet.dk. At det har været en ærgerlig sag,

lægger formand for Tandlægeforeningen Susanne Andersen ikke skjul på. – Sagen har været ubehagelig, fordi tandlæger er blevet mistænkeliggjort, og det bekymrer mig, at vi bliver fremstillet som utroværdige over for både patienter og samarbejdspartnere, siger hun. Især Tandlægeforeningens samarbejdspartnere har reageret hårdt på Ekstra Bladets skriverier, og avisens læsere kunne den 13. december bl.a. også læse, at formand for Danske Regioner Bent Hansen mente, at »Tandlægeforeningen laver noget, der er på grænsen til at være kriminelt«. Susanne Andersen bekræfter også over for Tandlægebladet, at der er blevet talt med meget store bogstaver i Danske Regioner, og derfor får sagen nu også en række konsekvenser. Samarbejde om nye kurser I samarbejde med Danske Regioner har Tandlægeforeningen nemlig besluttet at iværksætte en plan, der skal genoprette tilliden mellem de forskellige parter. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 147

FOTO: VIBEKE TOFT

Det er aftalt med Danske Regioner, at Tandlægeforeningen skal skrive ud til alle klinikejere og ansatte tandlæger for at informere om sagen samt understrege, at det forventes, at behandlingsforslag skal være funderet i et fagligt skøn og ikke tandlægens økonomi. Dernæst vil Tandlægeforeningen i samarbejde med Danske Regioner udvikle et nyt koncept for relevante kurser med henblik på at diskutere form, indhold og kursusgiver. Det vil efter aftale med Danske Regioner ikke længere være Torben Andersen, der varetager disse kurser. – At genoprette rollen som en troværdig aktør og forhandlingsmodpart er meget vigtigt for foreningen, fortæller Susanne Andersen og understreger, at lige præcis troværdighed har været hele kernen i sagen og ikke Ekstra Bladets artikler i sig selv, der med formandens ord blot er forbigående. – Jeg bliver nødt til at lytte, når TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Danske Regioner, sundhedsministeren og andre relevante samarbejdspartnere melder så klart ud, siger Susanne Andersen. På TDLNET er der medlemmer, der giver udtryk for, at foreningen »slagter« Torben Andersen. I forlængelse af det understreger Susanne Andersen, at hovedbestyrelsen må og skal træffe svære politiske beslutninger, som er en del af den politiske virkelighed, foreningen agerer i. Andre medlemmer mener, at foreningen har reageret for vagt. – Ekstra Bladets materiale er taget ud af helheden, og hvis man ser Torben Andersens udtalelser i den rette sammenhæng, får man et andet billede. Han har en særlig indforstået måde at formidle stoffet på, som har en snert af værkstedshumor møntet på fagfæller. Problemet opstår, når patienter og samarbejdspartnere i korte videoklip præsenteres for denne indforståede udlægning af stoffet, mener Susanne Andersen.

Der har efterfølgende været en del medlemmer, der har udtrykt utilfredshed med Torben Andersens måde at formidle stoffet på. Denne utilfredshed har ikke været at læse på de kursusevalueringer, der som fast procedure har været gennemført efter kursus.

www LÆS MERE: Ekstra Bladets artikler har ført til en del debat på TDLNET. Klik ind på medlemsforummet for at læse og kommentere sagen. Her kan du også læse andre relevante dokumenter i sagen.

148 SAMFUND & ARBEJDSLIV

» Tænk på, hvordan du selv ville have det, hvis du havde indhentet tilbud fra ﬂere murerﬁrmaer, og så du senere fandt ud af, at de havde koordineret priserne MORTEN KOFMANN, ADVOKAT OG PARTNER I KROMANN REUMERT

Konkurrenceretsadvokat:

Din kollega er din konkurrent Tandlæger skal huske, at de er hinandens konkurrenter – og det er ulovligt at diskutere priser med sin konkurrent. Advokat Morten Kofmann afklarer de konkurrenceretlige regler oven på Ekstra Bladets videregivelse af anklager om lokalt priskartel blandt en gruppe tandlæger i Kalundborg.

Tekst af: Trine Ganer

elv om man er gode kollegaer, og måske endda private venner, er man konkurrenter. I alt fald hvis man ser på det med Konkurrencestyrelsens øjne. Og konkurrenter må ikke snakke priser med hinanden. Det fastslår advokat og partner i advokatﬁrmaet Kromann Reumert Morten Kofmann oven på Ekstra Bladets omtale af et påstået priskartel blandt tandlæger i Kalundborg. Tandlægeforeningen har intet kendskab til, at der skulle være indgået aftaler om priser blandt danske tandlæger lokalt – hverken i Kalundborg eller andre steder. Alligevel har omtalen affødt et behov for at præcisere reglerne, og Tandlægeforeningen har bedt Tandlægebladet lave et interview med Morten Kofmann, i hvilket han afklarer, hvad man må, og hvad man ikke må i henhold til konkurrenceloven. – Konkurrencestyrelsen er meget op-

mærksom på tilfælde, hvor der foregår en ensretning af prisniveauet inden for en branche, forklarer Morten Kofmann. En aktuel sag mod en gruppe dyrlæger i Århus illustrerer pointen. Her mener bagmandspolitiet, at syv dyrlægeklinikker har overtrådt konkurrenceloven ved igennem en årrække at have aftalt priser og dermed hindret fri konkurrence. Sagen behandles af retten i Århus. Varsling af prisændringer ulovligt Det er dog ikke kun deciderede aftaler om priser, der er ulovlige. Også varsling af kollegaer, før eller efter man foretager prisændringer, vil være i strid med konkurrenceloven. Det kan fx være en tandlæge, der fortæller sine lokale tandlægekollegaer, at han har planer om at sætte prisen op på en kronebehandling. At det skulle være ulovligt, kan måske umiddelbart virke underligt, TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 149

da det som bekendt ikke kræver mere end et par klik på Sundhed.dk at orientere sig om konkurrenternes priser og ændringer i samme. Men der er en forskel, forklarer Morten Kofmann. – Det handler i bund og grund om, at det ikke er tilladt at fjerne usikkerheden omkring, hvad konkurrenterne gør. Sidder en gruppe tandlæger sammen til et møde i det lokale tandlægeselskab, og én fortæller, at han har planer om at sætte priserne op i næste måned, giver det jo i princippet de andre vished om, at de trygt kan gøre det samme. Også selv efter at man har foretaget prisændringen, skal man afholde sig fra at orientere sine kollegaer. Man må altså ikke på nogen måde bidrage til konkurrenternes informationsindsamling, siger han. Det gælder også, hvis man fx koordinerer indkøb af »teknik« i Østen. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Man må gerne købe ind sammen og dermed opnå en besparelse, men man må ikke drøfte, hvilken indﬂydelse det vil få for den pris, som patienten skal betale. Man skal tage aktivt afstand End ikke når man er nået til den uformelle snak over kaffen til et møde i tandlægeselskabet eller kvalitetscirklen, er det tilladt at tale om priser. Skulle man komme i den situation, at snakken ved sådan en lejlighed er faldet på priser, er det ikke tilstrækkeligt blot at »hente en kop kaffe, mens snakken foregår«, hvis man vil undgå at blive omfattet af eventuelle efterfølgende anklager om brud på konkurrenceloven. Har man overhørt kollegaerne tale om priser, er man medskyldig, medmindre man eksplicit har bedt samtalen ophøre, og hvis ikke dette er sket, har forladt

FAKTA

Anklager om karteldannelse i Ekstra Bladet I Ekstra Bladet den 30. december 2009 kunne man læse en navngivet tandlæge anklage sine tandlægekollegaer i Kalundborg for karteldannelse. Ifølge avisens kilde mødtes byens tandlæger fast en gang årligt og aftalte mindstepriser på deres behandlinger, ligesom man havde en indbyrdes aftale om ikke at reklamere. Ekstra Bladet skriver videre, at Konkurrencestyrelsen og statsadvokaturen p.t. efterforsker anklagerne. Det skal bemærkes, at Tandlægeforeningen, herunder Tandlægebladet, ikke er bekendt med, at der skulle være indgået aftaler om priser blandt danske tandlæger lokalt – hverken i Kalundborg eller andre steder i landet.

150 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Din kollega er din konkurrent

mødet med den begrundelse, at man ikke vil deltage i ulovligheder. – Man har set flere eksempler på, at virksomheder er blevet dømt, selv om de afviser at have medvirket til prisaftalerne. Hvis man har været til stede, mens aftalerne er indgået, kan man ikke komme bagefter og sige, at man bare kiggede ned i bordet og tænkte på noget andet. Den går ikke. Man skal aktivt tage afstand, siger Morten Kofmann. Det samme gælder, hvis korrespondancen foregår via e-mail. Her er det ikke nok blot at trykke på delete-tasten, hvis man får en mail fra en kollega, hvori vedkommende fx informerer om planlagte prisstigninger. Man skal sende svar rundt til alle, hvor man gør opmærksom på, at det, der foregår, er ulovligt, og at man gerne vil frabede sig den slags e-mails. Folk bliver ofte overraskede over, hvor strikse reglerne er på området, men det handler i sidste ende om at sikre forbrugerne reelle og fair priser, forklarer Morten Kofmann. – Tænk på, hvordan du selv ville have det, hvis du havde indhentet tilbud fra ﬂere murerﬁrmaer, og så du senere fandt ud af, at de havde koordineret priserne, siger han. Straffen for en forseelse af denne type vil, ifølge Morten Kofmann, typisk være en bøde i størrelsesordenen 200.000-400.000 kr.

FAKTA

Det er ulovligt at tale priser med … • kollegaen fra naboklinikken, selv om man er private venner, spiller golf sammen etc. • kollegaen, som man deler fællesskabspraksis med, hvis man har hver sin tandlægevirksomhed. Med andre ord: Kollegaen er i Konkurrencestyrelsens øjne en konkurrent, når I ejer hver jeres virksomhed – selv om I deler adresse, reception og personale. • ægtefællen, hvis denne er praktiserende tandlæge på en anden tandklinik.

Whistleblower går fri Når myndighederne bliver opmærksomme på prisaftaler mellem konkurrenter inden for en bestemt branche, skyldes det oftest, at en kollega eller ansat har henvendt sig til politiet eller Konkurrencestyrelsen – en såkaldt whistleblower. Det er også tilfældet i den aktuelle sag fra Kalundborg, hvor en tandlæge, ifølge Ekstra Bladet, har meldt sine kollegaer til Konkurrencestyrelsen. Ifølge relativt nye regler på området fritages en whistleblower som udgangspunkt for anklager i disse sager.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 151

GUIDE TIL FAGLIGE SELSKABER På de kommende sider får du anden del af Tandlægebladets guide til landets tandlægefaglige selskaber. Første del blev bragt i forrige blad. Læs med – måske du bliver inspireret til at melde dig ind?

For kirurgiinteresserede tandlæger Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi er for alle tandlæger, der interesserer sig for kirurgi – både specialtandlæger og andre. Selskabet har eksisteret siden 1952 og har ca. 230 medlemmer. Tandlægebladet har bedt Merete Aaboe svare på spørgsmål om selskabet. Hvilken type arrangementer afholder I? – Vi afholder aftenmøder.

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi:

Er det forskelligt hvor i landet? – Nej, vores møder afholdes altid i København. Hvad er jeres faglige formål? – Formålet er at fremme interessen for tand-, mundog kæbekirurgi. Er der et socialt element? – Det faglige er det vigtigste, men vi afholder faktisk også sociale arrangementer for selskabets medlemmer. Fx har vi været på byvandring i København med efterfølgende middag.

Hvor ofte? – Ca. seks møder om året. Hvad kan emnerne være? – Alle emner, der er relevante for tandlæger med interesse for kirurgi. Det er alt fra almindelig dental kirurgi, kæbekirurgi til almenmedicinsk kirurgi. ANBEFALING

Tandlæge Jakob Lempert arbejder i Holbæk og har været med i Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi ca. fem år. Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – I forbindelse med møderne får man mulighed for at tale med andre kirurgiinteresserede. Det er inspirerende. Jeg oplever også, at møderne har den sideeffekt, at man får indblik i specialtandlægernes arbejde, og det med til at give grobund for bedre kommunikation mellem kirurgiinteresserede tandlæger og specialtandlægerne i kæbekirurgi.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Hvordan kan du bruge det i dit daglige arbejde? – Møderne omhandler ikke altid tandlægespeciﬁkke emner og er ikke hands-on-kurser. Tit omhandler de bredere kirurgiske temaer. Man får en baggrundsviden, der ligger i baghovedet, og gør, at man træffer de rigtige beslutninger – modsat en køreseddel.

Er det kun for tand-, mundog kæbekirurger? – Nej, det er ikke en klub for kæbekirurger, hvilket jeg selv er et eksempel på. Det troede jeg måske nok, inden jeg meldte mig ind, men nu har jeg fundet ud af, at man faktisk ikke mærker den store forskel på, hvem der er kæbekirurger, og hvem der ikke er. Vi mødes om faglig interesse for kirurgi.

152 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Dansk Endodontiforening:

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Passion for rodbehandlinger I mange andre lande har man et decideret speciale i rodbehandlingens svære kunst, og der findes derfor masser af dygtige specialister internationalt. Nogle af dem kan man møde på Dansk Endodontiforenings kurser. Foreningen har eksisteret i syv år og har 111 medlemmer.

Bonusinfo! Dansk Endodontiforening er optaget i både den europæiske endodontisammenslutning European Society of Endodontology (ESE) og Skandinavisk Endodontiforening. Som medlem af foreningen får man adgang til kongresser i ESE til reduceret pris.

Tandlægebladet har bedt lektor, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, der er formand for selskabet, svare på spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – Vi holder årsmøde anden weekend i januar, møder med internationale foredragsholdere og møder, hvor medlemmer præsenterer kasuistikker. Hvor ofte mødes I? – Ud over årsmødet en gang om året har vi typisk et eller to ekstra arrangementer.

Hvad kan emnerne være? – Vi har fx haft foredrag om bl.a. retreatment, irrigation, rodfyldninger, kasuistikker og undervisning. Er det forskelligt hvor i landet? – Årsmødet er på Hindsgavl Slot. Andre møder afholdes forskellige steder. Hvad er jeres faglige formål? – Det er at fremme klinik, undervisning og forskning i endodonti. Er der et socialt element? – Vores årsmøde løber over to dage. Og så arbejder vi i øjeblikket på et samarrangement med Norsk Endodontiforening, der sidste år rejste til Toscana.

www På foreningens hjemmeside www.endodontiforeningen.dk kan du ﬁnde guidelines for endodontisk behandling udarbejdet i samarbejde med European Society of Endodontology

ANBEFALING

Tandlæge Anette Svane, 42 år, er medlem af Dansk Endodontiforening Hvorfor skal man melde sig ind i foreningen? – Kurserne gør én mere sikker på en af de sværeste discipliner inden for tandlægefaget – nemlig rodbehandlinger. Det sparer mig for megen frustration og gør mig

bedre til at behandle og ikke mindst rådgive patienterne. Jeg er helt inde i prognoseprocenter og vanskeligheder ved forskellige typer af rodbehandlinger, og det gør, at jeg kan forberede patienten bedst muligt.

Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – Selskabet engagerer ofte foredragsholdere fra andre lande, hvor man har et decideret speciale i endodonti. Det betyder, at det er folk, der virkelig har haft mulighed for at

»nørde« med området. Og så er der mødet med kollegaer, der brænder for det samme som mig fagligt. Muligheden for sparring og erfaringsudveksling giver rigtig meget.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 153

Dansk Selskab for Specialtandpleje og Omsorgstandpleje:

I Selskab for Specialtandpleje og Omsorgstandpleje får man både kurser og muligheden for erfaringsudveksling med andre, der arbejder med især patienter inden for foreningens målgruppe. Selskabet opstod i 1998 i kølvandet på loven om omsorgstandpleje. Siden er specialtandplejen blevet koblet på. Hele tandplejeteamet er repræsenteret blandt de ca. 180 medlemmer. Tandlægebladet har bedt formand for selskabet Birgit Krabsen svare på spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – To heldagsmøder om året. Vi er som regel over 200 deltagere hver gang.

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Hele teamet kan være med Hvad kan emnerne være? – Om formiddagen har vi som regel et odontologisk fagligt emne på. Om eftermiddagen har vi oftest bredere emner – fx demens. Er det forskelligt hvor i landet? – Vi afholder altid vores arrangementer på H.C. Andersen Hotel i Odense. Det ligger centralt i landet. Hvad er jeres faglige formål? – Vi er både et selskab, der har til formål at skabe et fagligt forum for kredsen af personer, der beskæftiger sig med omsorgstandpleje og specialtandpleje, ligesom vi vil fremme oplysningsvirksomhed, undervisning og forskning inden for området. Men vi har også et politisk formål, der handler om at påvirke beslutningstagere med henblik på at fremme området.

ANBEFALING

Ulf Broch, kommunalt ansat tandlæge i Aalborg og medlem af Dansk Selskab for Specialtandpleje og Omsorgstandpleje, siden selskabet blev etableret for 11 år siden. Hvorfor skal man melde sig ind i selskabet? – Der arrangeres gode kurser med et stort fremmøde, hvor der er mulighed for faglig sparring med andre, der også arbejder med ældre inden for specialtandplejen og

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

omsorgstandplejen. – Som regel er der også leverandører af relevant udstyr til stede. Det kan fx være producenter af specielle transportable boremaskiner eller andre ting, der kan lette arbejdet. Det er inspirerende.

Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – Selv om loven om omsorgstandpleje er ens for hele landet, er der stor forskel på, hvordan man gør i de enkelte kommuner. Det er rigtig godt at dele erfaringer

med andre. Det kan være på et helt jordnært plan, i forhold til fx hvilken rullevogn eller kuffert der er god at bruge.

154 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Dansk Selskab for Klinisk Oral Fysiologi:

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Bidfunktion på dagsordenen Medlemmerne i Dansk Selskab for Klinisk Oral Fysiologi er bredt rekrutteret – både hvad angår ansættelse og tandlægefaglig baggrund. Der er således tandlæger fra kommunalt regi, privatpraktiserende, ansatte i hospitalstandplejen og universitetsansatte med det til fælles, at de interesserer sig for bidfunktion. Selskabet har ca. 140 medlemmer og har eksisteret siden 1985. Tandlægebladet har bedt Lone Nyhuus, der er formand for selskabet, svare på spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – Vi afholder et årligt internatmøde fra fredag middag til lørdag middag/eftermiddag. I ﬂere tilfælde har møderne været arrangeret og afholdt sammen med beslægtede foreninger – fx Dansk Ortodontisk Selskab, Tandlægekirurgisk Selskab, Nordisk Forening for Handicaptandpleje. Hvad kan emnerne være? – Vi har afholdt en konference om

orofacial terapi, et møde, hvor emnet var kæbeled og billeddiagnostik, og vores seneste møde handlede om tænder, kæbefunktion og livskvalitet. Er det forskelligt hvor i landet? – Vi bestræber os på at skifte mellem Sjælland og Jylland og vælge kursussteder, som er centralt beliggende i landet. Hvad er jeres faglige formål? – Ifølge vores vedtægter er det selskabets formål at udbrede kendskabet til og fremme udviklingen af klinisk oral fysiologi i bred odontologisk, biologisk og social sammenhæng. Er der et socialt element? – Vi afholder en middag om aftenen til vores årsmøde. Og så er der typisk gruppearbejde om »årets patient«, hvor der sammensættes forskellige grupper fra år til år. Vi stiller os også til rådighed hvis medlemmer ønsker kontakt med andre for dannelse af ERFAgrupper.

ANBEFALING

Else Vadsholm, overtandlæge i Norddjurs Kommune og medlem af Dansk Selskab for Oral Fysiologi. Hvorfor skal man melde sig ind i Dansk Selskab for Oral Fysiologi? – Fordi bidfunktion er en væsentlig del af tandlægens arbejde, og det er vigtigt at have fokus på.

Bidfunktion er et område, der gennemgår en stor udvikling i disse år, og det er spændende at følge med i den.

Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – Via selskabet har vi nedsat en netværksgruppe lokalt. Den har jeg haft meget glæde af. Og så er det i det hele taget spæn-

dende og inspirerende at møde tandlæger fra andre sektorer, der også interesserer sig for og beskæftiger sig med bidfunktion.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 155

Dansk Selskab for Odontofobi:

Tandbehandlingsangst er ikke bare en irriterende biting, men skal tages alvorligt som faglig problemstilling. Det mener Dansk Selskab for Odontofobi, der holdt stiftende generalforsamling i oktober sidste år. Indtil videre tæller selskabet 23 tandlæger fra både privat praksis, den kommunale tandpleje og omsorgstandplejen, og selskabet har også inviteret tandplejere og klinikassistenter indenfor. Tandlægebladet har stillet formand for selskabet, tandlæge Else Baden-Jensen, nogle spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – Vi arrangerer et DSO-årsmøde, som i år afholdes den 24. april. Her har vi inviteret forskellige personer til at holde oplæg om formiddagen, og så er der workshopper om eftermiddagen. Hvor mange arrangementer har I om året? – Vi planlægger yderligere at have to arrangementer årligt, hvor forskellige kollegaer fortæller om de metoder, de anvender til at hjælpe de bange patienter.

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Netværk for skrækinteresserede Hvad kan emnerne være? – Til vores årsmøde har vi blandt andre inviteret en psykolog, der vil fortælle om relationer. Og så er vi meget interesserede i de forskellige alternative behandlinger, vores kollegaer laver, og som de i deres praksis kan se har god virkning – fx tankefeltsterapi, hypnose og akupunktur. Er det forskelligt hvor i landet, I afholder jeres arrangementer? – Vi har mest medlemmer fra Jylland og Fyn, men andre er også meget velkomne. Hvad er jeres faglige formål? – Vi vil først og fremmest udbrede viden om behandling og forebyggelse af odontofobi – både blandt tandplejepersonale og befolkningen generelt. Vi ønsker, at mennesker får øjnene op for, at der er hjælp at hente, når man er så bange. Men vi har også et politisk mål, der handler om at øge bevidstheden om, at odontofobi skal tages alvorligt, og at det i forlængelse af det er nødvendigt at tage sig betalt for den ekstra tid det tager, at behandle angste patienter med den relevante ekspertise.

ANBEFALING

Trine Horsleben Madsen er ansat i privat praksis i Esbjerg og medlem af Dansk Selskab for Odontofobi. Hvorfor skal man melde sig ind i Dansk Selskab for Odontofobi? – Det skal man, fordi man lærer noget om, hvordan man håndterer de mange angste patienter, som man som tandlæge møder.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – Muligheden for faglig sparring med dygtige kollegaer er det bedste. Jeg har prøvet at sidde fast i forhold til behandlingen af en bange patient, og her har jeg fået sparring med kollegaerne i selskabet.

Hvordan har du konkret brugt det, du har lært til møder i selskabet? – Jeg har fået en protokol for, hvordan jeg går til de bange patienter. Jeg ved, hvordan jeg skal spørge ind og rådgive patienten, og hvordan jeg skal komme videre med behandlingen – enten selv eller ved at henvise til en mere erfaren kollega.

156 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Dansk Pædodontisk Selskab:

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Børn på agendaen Dansk Pædodontisk Selskab er mere end bare kurser. Her nedsættes med mellemrum arbejdsgrupper, der går i dybden med et bestemt emne inden for pædodontien. Selskabet har eksisteret i 10 år og har ca. 200 medlemmer. Tandlægebladet har bedt professor Sven Poulsen, der er formand for selskabet, svare på spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – Dansk Pædodontisk Selskab holder typisk dagkurser, men af og til holder vi også kortere aftenkurser. Hvad kan emnerne være? – Vi har især koncentreret os om de generelle helbredsproblemers betydning for oral helse hos børn og unge, fx cancer, hjerteproblemer, diabetes, ADHD, syndromer etc. Men vi har også haft kurser om fx smerte hos børn, tandbehandling i generel anæstesi og samarbejdet mellem pædodontien og ortodontien med

henblik på udvælgelse af børn, der skal undersøges af specialtandlæge. Nogle kurser har vi afholdt i samarbejde med andre selskaber som fx DORS (Dansk Ortodontisk Selskab, red.) og den danske sektion af NFH (Nordisk Forening for Funktionshæmning og Oral Helse, red.). Hvor ofte holder I arrangementer? – Vi afholder typisk to dagkurser om året. Er I landsdækkende? – Ja, møderne er skiftevis placeret i København og Århus – nogle gange også i Odense. Hvad er jeres faglige formål? – Selskabet har til formål at fremme den faglige udvikling af pædodontien. Er der et socialt element? – Ja, der er jo altid mødet med andre interesserede kolleger. Derudover havde vi i april 2009 10-års-jubilæum, som vi fejrede med en fest og et 1½-dags kursus.

ANBEFALING

Anne-Marie Fønss, afdelingstandlæge i Kolding Kommunale Tandpleje og medlem af selskabet Hvorfor skal man melde sig ind i selskabet? – Fordi man får mulighed for at gå i dybden og blive beriget fagligt. Kurserne er på et andet niveau, end man får det andre steder med både danske og udenlandske kapaciteter som undervisere. Jeg kan kun anbefale det på det varmeste til alle tandlæger, der arbejder med børn.

Hvad er det bedste ved at være medlem? – Selskabet igangsætter med mellemrum forskellige arbejdsgrupper, der arbejder med et bestemt emne. Vi har fx en, der har lavet retningslinjer for anvendelse af generel anæstesi, og en, der har gennemgået og kommenteret internationale guidelines for, hvordan man behandler vanskelige børn på en god måde. Så selskabet er med til at hæve det faglige niveau i landet. – Arbejdsgrupperne giver fagligt udbytte og kontakt med kollegaer med samme faglige interesse.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 157

Selskabet for Protetik, Bidfunktion og Teknologi:

Fokus på den brede baggrundsviden

Tandlægebladet har bedt selskabets formand, tandlæge Lars Rossel, svare på et par spørgsmål om selskabet. Hvilken type arrangementer afholder I? – Det er foredrag om aftenen. Hvor ofte? – Vi afholder ﬁre arrangementer om året. Hvad kan emnerne være? – Det er meget forskelligt, men det er ofte teoretiske og forskningsunderbyggede emner. Eksempelvis har vi haft foredrag om KRAM-undersøgel-

sen, immediat implantatindsættelse, probiotics og orale bivirkninger ved kemoterapi. Foredragsholderne er for det meste forskere fra én af de to tandlægeskoler. Vi har dog også haft praktikere til at komme og fortælle.

ILLUSTRATION: LLUSTRA

Selskabet for Protetik, Bidfunktion og Teknologi (SPBT) er for tandlægen, der godt kan lide at have den teoretiske baggrundsviden i orden. Foredragene er oftest ikke handson-kurser, men omhandler derimod odontologiske baggrundsemner af både bred og smal karakter. Selskabet har eksisteret siden 1938 og tæller ca. 150 medlemmer.

Afholdes arrangementerne skiftende steder i landet? – Nej, det er altid i Tandlægeforeningens lokaler i Amaliegade. Hvad er jeres faglige formål? – I vores formålsparagraf hedder det, at formålet er at fremme kendskabet og stimulere interessen for odontologisk protetik, bidfunktionslære og teknologi, at virke for videnskabelig og praktisk udvikling af disse discipliner og at repræsentere dansk odontologisk protetik, bidfunktionslære og teknologi. Er der et socialt element? – Vi spiser sammen før foredragene og har en del dialog undervejs, da der tit er tale om relativt små forsamlinger.

ANBEFALING

Afdelingstandlæge Kirsten Christensen var ansat på Tandlægeskolen i København fra 1965-2006. Hun arbejder stadig i privat henvisningspraksis og hos Plandent. Hun har været medlem af SPBT »i årtier«. Hvem skal melde sig ind? – De allerﬂeste tandlæger, der arbejder i privat praksis eller i omsorgstandplejen i det storkøbenhavnske område, burde være medlemmer. Stadig opdatering omkring oral rehabilitering, klinisk oral fysiologi og dentalmaterialer er en forudsætning for at yde en kvaliﬁceret behandlingsindsats.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Hvad er det bedste ved at være med? – Den nye viden, man får. Og for mig i meget høj grad også glæden ved at gense mine tidligere studerende.

158 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægeforeningen ind i grotesk sag om sygedagpenge Klinik i Nordjylland er fanget i grotesk sag om sygedagpenge. Klinikken mister sygedagpengerefusion, fordi den opsagte og sygemeldte klinikassistent er i revalidering. Havde hun gået derhjemme, havde klinikken fået refusion. Tandlægeforeningen er gået ind i sagen. Tekst af: Trine Ganer

FOTO: HENRIK SØRENSEN

den lille nordjyske by Aabybro går tandlæge Lizzy Frederiksen og hendes tre kompagnoner rundt og ærgrer sig. Ikke nok med, at de har måttet afskedige deres dygtige klinikassistent, som har fået lægens ord for, at hun ikke længere bør arbejde på en tandklinik pga. skuldersmerter. Tandlægerne har samtidig mistet sygedagpengerefusionen fra kommunen i opsigelsesperioden – et problem, der koster dem dyrt. Kernen i problemet er, at den sygemeldte klinikassistent i begyndelsen af august i år er startet på hf som et led i et revalideringsforløb, og ifølge reglerne om sygedagpenge bortfalder kommunens sygedagpengerefusion i forbindelse med revalidering. Problemet er bare, at Lizzy Frederiksen og hendes kompagnoner fortsat betaler løn til klinikassistenten, fordi hun har et halvt års opsigelse og først skal fratræde endeligt ved udgangen af januar 2010. Sagt på en anden måde kunne det bedre betale sig for tandlægerne, at klinikassistenten lå hjemme på sofaen, end at hun er startet på hf. Og det giver ingen mening, mener Lizzy Frederiksen, der er personaleansvarlig på klinikken. – Umiddelbart er vi glade på vores klinikassistents vegne, fordi hun er på vej videre med noget nyt. Vi var alle meget kede af, at hun ikke kunne fortsætte sit arbejde på klinikken. Men når det nu er sådan, skal hun jo i gang med noget andet. Jeg har bare meget svært ved at forstå, hvorfor det går ud over den dagpengerefusion, vi burde have fra kommunen. Vi betaler jo stadig løn i opsigelsesperioden, siger hun. Lizzy Frederiksen understreger, at det ikke er klinikassistenten, men systemet og de ulogiske regler, de går efter. – Hvis man afskediger folk, skal man selvfølgelig betale. Men vi ville jo gerne have beholdt hende. Jeg

synes, vi kommer i klemme i systemet, siger tandlægen. Det er Tandlægeforeningen enig med Lizzy Frederiksen i, og man har derfor besluttet at føre sagen for hende og hendes kompagnoner. Juridisk konsulent i Tandlægeforeningen, Jannie Arge, forklarer hvorfor: – Der er tale om en principiel sag, hvor nogle af vores medlemmer er kommet i klemme pga. nogle regler, som ikke giver mening, siger hun. Og sagen har betydning for andre end tandlæger, forklarer Jannie Arge. – Vi har forhørt os hos andre organisationer, og de kender udmærket problemstillingen – og derfor får sagens afgørelse betydning for rigtig mange andre end tandlæger, siger hun. Tandlægeforeningen har i første omgang klaget over kommunens afgørelse til Beskæftigelsesankenævnet, hvor man har en sagsbehandlingstid på 8-10 måneder. Hvis afgørelsen går Tandlægeforeningen imod, har hovedbestyrelsen allerede nu accepteret, at der afsættes ressourcer til, at man tager sagen videre til domstolene. Tandlægebladet følger sagen.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV 159

GHQWDO 1X NDQ GX In GDQVN IDUYH RJ LQGSUÂ¡YQLQJ Sn YRUHV +RQJ .RQJ NURQHU (LGRUII 'HQWDO KDU QHWRS nEQHW HW IDUYH RJ SDWLHQWVWXGLH L 6WRUNÂ¡EHQKDYQ +HU WLOE\GHU YL HW KHOW XQLN NRQFHSW KYRU YL VRP GH IÂ¡UVWH L 'DQPDUN NRPELQHUHU GHQ IDQWDVWLVNH SULV Sn NURQHU IUD +RQJ .RQJ PHG GDQVN WLOSDVQLQJ RJ LQGIDUYQLQJ 'HUPHG InU GX HQGQX Ã&#x20AC;HUH IRUGHOH QnU QX EUXJHU (LGRUII 'HQWDOV NURQHU IUD +RQJ .RQJ )RU QX NDQ GX RJVn EUXJH GHP Sn IURQWWÂ QGHUQH XGHQ DW Jn NRPSURPLV PHG KYHUNHQ IDUYH HOOHU IRUP 2J PHG HQ SODFHULQJ L +HUOHY NDQ DOOH GLQH SDWLHQWHU OHW NRPPH IUD KHOH 6WRUNÂ¡EHQKDYQ WLO YRUHV IDUYH RJ SDWLHQWVWXGLH

)DUYHSUÂ¡YH ,QGSUÂ¡YQLQJ RJ WLOSDVQLQJ Sn SDWLHQW

,PSODQWDW NURQH

0. .URQH 1RQ SUHFLRXV 6HPL SUHFLRXV 3UHFLRXV P J JXOG

NU NU NU

0. QRQ SUHFLRXV 3UHFLRXV P J JXOG

NU NU

&HUFRQ

H PD[ 3UHVV .URQH LQGOÂ J )DFDGH

NU NU

.URQH %UR SU OHG

NU NU

(LGRUII 'HQWDO Â&#x2021; +HUOHY +RYHGJDGH & Â&#x2021; +HUOHY Â&#x2021; WOI Â&#x2021; LQIR#HLGRUIIGHQWDO GN Â&#x2021; ZZZ HLGRUIIGHQWDO GN 9RUHV Q\H WLOWDJ HU HQ QDWXUOLJ GHO DI YRUHV IRUWVDWWH HNVSDQVLRQ RJ Â¿ORVRÂ¿ RP DW EU\GH GH JDPOH YDQHU IRU DW NXQQH WLOE\GH Ã&#x20AC;HUH RJ Ã&#x20AC;HUH RPNR VWQLQJVUHGXFHUHQGH SURGXNWHU WLO GDQVNH WDQGOÂ JHU 8G IUD GHWWH SULQFLS NDQ NOLQLNNHUQH \GH NRQNXUUHQFHG\JWLJH SULVHU WLO GHUHV SDWLHQWHU 9HO DW PÂ UNH XGHQ DW Jn Sn NRPSURPLV PHG VHUYLFH RJ NYDOLWHW TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2010 Â· 114 Â· NR. 2

160 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Vigtigt at vide Husk tillæg til ansættelsesbeviset for dine medarbejdere Vær opmærksom på, at der skal laves et tillæg til kontrakten eller en helt ny kontrakt, hvis der foretages ændringer i ansættelsesforholdet. Dette kan fx være en aftale om et nyt personligt tillæg, ændrede arbejdstider, ændringer i vagtplan mv. Selve kontrakten eller tillægget er din dokumentation for, hvad der er aftalt, hvis der skulle blive en tvist mellem dig og dine ansatte. Når der udarbejdes et tillæg til kontrakten, skal du anføre ændringen samt dato for ændringen. Tillægget skal underskrives af begge parter og opbevares sammen med den oprindelige kontrakt. Laves der er ny kontrakt for den ansatte, fx i forbindelse med virksomhedsoverdragelse, må der ikke slettes eller tilføjes nye ansættelsesvilkår i den nye kontrakt, da dette skal varsles. Dog må den korrekte løn gerne anføres. Husk også at påføre, fra hvilken dato ancienniteten beregnes. Hvis kontrakterne for dine ansatte enten mangler helt eller er mangelfulde, fordi de ikke er opdaterede, kan man komme til at skulle betale en godtgørelse herfor til den ansatte i forbindelse med en tvist.

Se reglerne vedr. efteruddannelse for klinikassistenter på TDLNET Husk, at du kan læse om efteruddannelse for klinikassistenter på TDLNET. Du kan både læse om reglerne for efteruddannelse samt se et eksempel på en udregning af overarbejde for en klinikassistent, som har været på kursus.

www Læs mere på TDLNET under »Særligt for klinikejer/Ansættelsesvilkår/ HK overenskomsten kort/Efteruddannelsesdage».

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Nu kan du få den originale Valplast protese hos en perlerække af lokale danske laboratorier

Samarbejdet FarEast samarbejdet er et netværk af danske laboratorier, som sælger markedets bedste importprotetik, ved siden af deres danske produkter. Selvom produkterne har den samme høje kvalitet som FarEast logoet giver garanti for, vil det enkelte laboratorium kunne tilbyde en unik lokal service og pris. Så ring til dit nærmeste FarEast laboratorium allerede i dag og hør hvilken pris og service de kan give dig!

Torvet 10A, 8600 Silkeborg tlf.: 8619 73 74

5,%( '(17$//$%25$725,80

Seminarievej 6, 1, 6760 Ribe, tlf.: 75 42 48 48

)5('(5,&,$ '(17$//$%25$725,80 Vestergade 71, 5000 Odense C tlf.: 65 91 20 16

Købmagergade 53-55, 7000 Fredericia, tlf.: 75 92 46 48

Skovbrynet 4, Termestrup 8544 Mørke, tlf.: 86 99 73 33

Vissingsgade 21, 2, 7100 Vejle, tlf.: 75 83 02 30

162 INDLÆG & DEBAT

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (max. 2.000 ord) For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Spørg NIOM. Redaktionen

Indlæg & debat Tandpleje, odontologi og Grønland Nytårsovervejelser om tandlægers virke og unge tandlægers praksiserfaring.

Læserbrev

Her ved årsskiftet er det tid at se tilbage og gøre status. I slutningen af 2008 troede jeg, at nu var jeg gået på pension, men sådan skulle det ikke være. Et gammelt ønske om at se og arbejde på Grønland var aldrig blevet opfyldt, men det blev det i marts 2009 i Nuuk. Det blev på alle måder en kæmpeoplevelse og øjenåbner, selvom jeg næsten hele mit faglige liv har beskæftiget mig med odontologien fra indtil ﬂere vinkler. At arbejde på Grønland er næsten som at

» Det ultimative formål med at være tandlæge må vel være at være med til at forbedre tandsundheden i befolkningen vende tilbage til sit odontologiske udgangspunkt, dvs. fyldningsbehandling og ekstraktioner. Og i tilgift et godt kollegialt samvær i arbejde og i fritid. Nogle vil sikkert mene, at det kan da ikke være særlig spændende, i betragtning af den odontologiske udvikling i Danmark med implantatbehandlinger, avanceret protetik og kirurgi. Det meget tilfredsstillende er, at man på Grønland føler at være med til at gøre en forskel, og samtidig får man sat sit hidtidige odontologiske liv i perspektiv. Man har helt klart fornemmelsen i patientbehandlingen, at her hjælper man et medmenneske, ofte til at blive smertefri, så dagliglivet kan fortsætte, og bonus er den store taknemmelighed, man bliver mødt med fra patienterne. Det triste er, at mange grønlændere alligevel bliver

»tandinvalider«”, hvilket til dels er kulturelt betinget, men også forårsaget af en kost med for stort kulhydratindhold. De uheldige tandplejevaner føler man også at være med til at ændre en smule under arbejdet deroppe, selvom det er op ad bakke. Udtrykket tandinvalider er næsten heldigvis forsvundet i det danske odontologiske sprog, men udviklingen i odontologien har desværre medført, at fokus for en del behandling i Danmark er ﬂyttet fra sundhed til kosmetik, selvom der selvfølgelig altid i tandplejeydelser har været en sammenhæng og overlapning mellem sundhed og kosmetik. Det værste eksempel på kosmetisk tandpleje er tandblegningerne, der hos unge ofte ikke har sundhedsfaglig indikation, men udelukkende er et modelune. Selvfølgelig er det en naturlig følge af velstandsstigningen i Danmark, men hårdt tegnet op er det ikke standen værdigt at tilfredsstille modeluner, der også kan være direkte sundhedsskadelige. Det ultimative formål med at være tandlæge må vel være at være med til at forbedre tandsundheden i befolkningen, hvor man end måtte beﬁnde sig. Hvis ikke, er der noget jeg har misforstået! I skrivende stund fortæller en formiddagsavis: »Sådan snyder tandlægen dig.« Det handler angiveligt om, at »Tandlægeforeningen sender nyuddannede tandlæger på kurser, hvor de lærer at give deres regninger vokseværk.« Med andre ord er tandlæger i avisens opfattelse sundhedspersoner, der tænker mere på høj indtjening end TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

INDLĂ&#x2020;G & DEBAT 163

den bedste lĂ¸sning for patienten. Standens ry mĂĽ derfor stadig hos en del af befolkningen vĂŚre noget blakket. Anderledes er det pĂĽ GrĂ¸nland, hvor al voksentandpleje stort set er offentligt ďŹ nansieret, og vort ry ikke kan belastes af kassetĂŚnkning, hvorfor der er ideelle forhold for den nyuddannede tandlĂŚge. Som nyuddannet har man netop behov for at erhverve erfaring og rutine i de basale tandplejeydelser, som der jo netop er et stort og udĂŚkket behov for deroppe. Det er jo et af kritikpunkterne fra de tandlĂŚgestuderende i dag, at de ikke opnĂĽr nĂŚr nok klinisk erfaring i studiet. Samtidig er det ogsĂĽ et kritikpunkt fra tandlĂŚger i praksis, at de nyuddannede tandlĂŚger ikke

er dygtige nok, da de ikke har tilstrĂŚkkelig erfaring og rutine til at honorere kravene i almen praksis. En lĂ¸sning kan vĂŚre, at den unge tandlĂŚge arbejder pĂĽ GrĂ¸nland helt uden at tĂŚnke pĂĽ regninger og Âťgive dem voksevĂŚrkÂŤ. Dette betyder ikke, at rutine og erfaring skal erhverves ved at kaste sig ud i hasarderede behandlinger og rutiner, som ikke er afprĂ¸vet tidligere. Den unge tandlĂŚge skal i arbejdet deroppe netop kende sin begrĂŚnsning og lade sig stĂ¸tte og vejlede af de ĂŚldre kolleger, herunder pensionerede tandlĂŚger, som mĂĽtte vĂŚre pĂĽ klinikken, sĂĽledes at hans/ hendes indsats selvfĂ¸lgelig er til gavn for den grĂ¸nlandske befolkning, og den erhvervede rutine kan benyttes i det fremtidige virke i Danmark.

Âť Det er et af kritikpunkterne fra de tandlĂŚgestuderende i dag, at de ikke opnĂĽr nĂŚr nok klinisk erfaring i studiet Unge som gamle tandlĂŚger skal begge understĂ¸tte og udbygge det gode ry, vi har deroppe, for vi skal vĂŚre der mange ĂĽr endnu. Med en samlet befolkning pĂĽ ca. 50.000 mennesker vil det helt sikkert vĂŚre umuligt for GrĂ¸nland i mange ĂĽr frem, og om nogensinde, selv at etablere sĂĽvel en tandlĂŚgeuddannelse som at rekruttere nok af landets egne unge til uddannelsen.

Bjarne Frese TandlĂŚge, ph.d.

164 SERVICE NAVNE

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Signe Johanne Rasmussen, Århus C, 8. februar. Dorthe S. Radil, Rønne, 18. februar. Signe Køstner Laustsen, Hvidovre, 19. februar. Lene Damgaard Martin, Haderslev, 20. februar. Anne Elisabeth Bryde Dan, København K, 26. februar. Sidsel Balle Hansen, København Ø, 1. marts. 40 år

FØDSELSDAGE 8. FEBRUAR – 3. MARTS 2010 30 år

Daniella Dinesen, København N, 8. februar.

Lisa Mahneke Ørting, Norge, 9. februar. Tessie Seron Pawlik, København Ø, 11. februar. Mette Lyck, Mårslet, 15. februar. Eva Cramon, København K, 19. februar. Marianne Anesen, Aalborg, 21. februar. Tanya Laura L. Nordestgaard, Oksbøl, 1. marts.

50 år

Carl Juhl Nielsen, Aalborg, 10. februar. Elisabeth Andersen, Rødekro, 15. februar. Anne Marie Bergmann, Silkeborg, 16. februar. Susanne Dalum Hesseldahl, Svendborg, 16. februar. Jan Roug Nielsen, Rødovre, 17. februar. Annelise Bom, Hellerup, 18. februar. Henrik Hasselgaard, Hjørring, 21. februar. Tina Bjerre Rosendal, Kgs. Lyngby, 22. februar. Ulla Lyngskov, Kgs. Lyngby, 24. februar. Martin S. B. Vermehren, Nykøbing M., 27. februar. Tine Holten Mora-Jensen, Kgs. Lyngby, 28. februar. Lars K S Banke, Vester Skerninge, 29. februar. Susanne Fassing-Gade, Tyskland, 29. februar. Grethe Hindsø, Køge, 1. marts.

FOLK OG PRAKSIS

Først børn, så klinikejer

FOTO: LIZETTE KABRÉ

Den 1. januar blev tandlæge Dorte Dam medejer af tandklinikken på Allehelgensgade 2 i Roskilde sammen med tandlæge Morten Sørensen, der har haft klinikken i seks år. Dorte Dam har været ansat på klinikken siden 2007, men det er først nu, at hun føler sig parat til at blive medejer. – Jeg har hele tiden været klar over, at jeg ville være klinikejer, men jeg har ikke været parat til at springe ud i det, fordi jeg først ville stifte familie. Nu har jeg fået mine to børn, og da

Morten spurgte, om jeg ville være medejer efter min barsel, følte jeg, tiden var rigtig, fortæller Dorte Dam. Selvom tiden var rigtig, forventer Dorte Dam også, at det bliver en udfordring både at være klinikejer og mor til to små børn. Hun har derfor gjort sig grundige overvejelser omkring prioriteringer, ikke mindst for at undgå dårlig samvittighed over for familien. Derfor har beslutningen om medejerskab også været en familiebeslutning. – Det har været vigtigt for mig at have mit bagland i orden, før jeg sagde ja til at blive medejer. Både min mand og jeg ved jo godt, at jeg kommer til at være mere på klinikken, og at jeg ikke nødvendigvis kan smutte kl. 16. Heldigvis har min mand mulighed for at hente børn, og det har været vigtigt for min beslutning, fortæller Dorte Dam, der blev færdiguddannet fra Tandlægeskolen i København i 2003. NYT ANSVAR. Det er den økonomiske del af klinikdriften, som Dorte Dam ser som den helt store udfordring i sin nye rolle som klinikejer. Ikke mindst fordi uddannelsen som tandlæge ikke har givet hende forudsætninger for også at være arbejdsgiver.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 165 NAVNE

TandlĂŚgestuderende skal bĂŚre fanen ved OL NĂĽr det danske OL-hold gĂĽr ind pĂĽ OL-stadionet i Vancouver for at markere ĂĽbningen af vinter-OL, bliver det med tandlĂŚgestuderende Sophie Fjellvang-SĂ¸lling i spidsen som fanebĂŚrer. Den 28-ĂĽrige er professionel ski cross-lĂ¸ber, en disciplin, som er pĂĽ OL-programmet for fĂ¸rste gang. â&#x20AC;&#x201C; Sophie er valgt, fordi hun er en af de danske atleter, som har potentialet til en topplacering ved OL i Vancouver. Men valget er ogsĂĽ en stor cadeau til den viljestyrke, hun har vist ved at kunne gĂ¸re et ďŹ&#x201A;ot comeback oven pĂĽ sin alvorlige rygskade i maj 2009, siger OL-elitechef i DIF Jesper Frigast Larsen. Sophie Fjellvang-SĂ¸lling lĂŚser til daglig pĂĽ 5. semester pĂĽ TandlĂŚgeskolen i KĂ¸benhavn, men den 12. februar danner hun altsĂĽ front for de forelĂ¸big 17 danske atleter, der skal til vinter-OL og dermed er det stĂ¸rste hold, Danmark har haft med ved et vinter-OL. Og den unge tandlĂŚgestuderende har da ogsĂĽ svĂŚrt ved at skjule sin stolthed. â&#x20AC;&#x201C; Jeg rĂĽbte hurra, da Jesper Frigast spurgte, om jeg vil vĂŚre fanebĂŚrer ved OL â&#x20AC;&#x201C; og jeg sagde ja med det samme. Det er en kĂŚmpe ĂŚre og et stort klap pĂĽ skulderen. Det er mit fĂ¸rste OL, og jeg skal oven i kĂ¸bet bĂŚre fanen. Jeg er sikker pĂĽ, at det bliver en stor oplevelse, og jeg tror, jeg vil revne af stolthed og spĂŚnding, nĂĽr jeg gĂĽr ind til ĂĽbningsceremonien med fanen i hĂŚnderne, fortĂŚller Sophie Fjellvang-SĂ¸lling.

9L H U VSHFLDOLV WHU L GHQWD OXGVW\ U RJ WLOE\GH U HW EUHGW GYD OJ DI SURGXNWHU WLO NRQN XUUHQFH G\JWLJH SUL VHU

FOTO: DANMARKS IDRĂ&#x2020;TS-FORBUND

.217$.7 26 IRU HW HW JRGW WLOEXG Sn Q\ RSHUDWÂĄ UVWRO

Ă&#x2020;REFULDT HVERV. Sophie Fjellvang-SĂ¸lling lĂŚser til daglig pĂĽ 5. semester pĂĽ TandlĂŚgeskolen i KĂ¸benhavn, men den 12. februar er hun fanebĂŚrer for det danske OL-hold ved ĂĽbningsceremonien for vinterlegene i Canada.

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2010 Âˇ 114 Âˇ NR. 2

'HQWURQLF D V 7OI ZZZ GHQWURQLF GN

166 SERVICE NAVNE

60 år

Ulrik Daugaard, Greve, 16. februar. Sven Thyø, Læsø, 18. februar. Preben Kirkegaard, Bjerringbro, 25. februar. Torben Christiansen, Hornsyld, 1. marts. 70 år

Grethe Holmstrup, Holte, 8. februar. Kirsten Faber Lammert, Søborg, 18. februar. Ib Torben Holmgaard, Odense C, 21. februar. Ingrid Mahler, Farum, 26. februar. 75 år

Benny Graabæk, Farum, 14. februar. Knud-Børge Nielsen, Stubbekøbing, 15. februar. Hans Rosenstand, Glumsø, 21. februar. Jørgen Bagner, Mårslet, 26. februar. 80 år

Kurt Hesselgren, Frederikssund, 25. februar. 85 år

M. Plesner Søndergaard, Virum, 15. februar. Hans Jürgensen, Haderslev, 1. marts. 90 år

Grethe Pedersen, Hinnerup, 8. februar. Dødsfald

Finn Prætorius, født 1933, kandidateksamen 1957.

NEKROLOG

Niels Palnum Tandlæge Niels Palnum, Nykøbing Mors, døde den 14. november 2009, 67 år gammel. Drengen Niels havde tanker om en læreplads i murerfaget. De blev droppet, og turen gik via Gladsaxe Gymnasium til Tandlægehøjskolen i København. Niels blev tandlæge sidst i 60’erne og stiftede familie. Trangen til egne hænder på eget bor voksede, og turen fortsatte til Nykøbing Mors. Her slog Niels sig ned med egen klinik i starten af 70’erne. Med gåpåmod og en god medarbejderstab blev klinikken og de faglige kompetencer trimmet til gavn for øens befolkning. Derudover har mange patienter i forbindelse med ulykker været godt hjulpet af Niels’ hænder på Nykøbing Mors Sygehus. Det blev til inspirerende og udfordrende år, hvor Palnum sammen med byens øvrige tandlæger i Morsø Tandlægeselskab etablerede forebyggende tandpleje for øens børn. Nytænkningen og den målrettede indsats resulterede lidt efter lidt i forbedring af den generelle tandsundhed på Mors. Via sit medlemskab i Dansk Tandlægeforening var Niels i 1988 medstifter af Odontologisk Forening, hvis hovedsigte var behandlingskvalitet blandt landets tandlæger. Niels nød sit fag, havde teknisk snilde og godt håndelag. Niels’ umiddelbare og enkle udtryk dækkede over mange facetter, en rastløs natur – og en masse talenter. Når han ikke var på sin elskede »boreplatform«, blev der med garanti tegnet, malet, muret, kokkereret, lyttet til god musik og ﬁlosoferet. Der blev restaureret fuldblodsbiler og kørt til træf i Jaguarklubben, tumlet med eksotiske projekter i ind- og udland, rejst på langfart til »slottet« i Sydfrankrig, strøget limfjordsrejer og meget, meget mere. Niels værdsatte i fulde drag sit levende hus, som han skabte sammen med sin Karen – her var dørene altid åbne. Lykkeligvis ﬁk han det meste med. Men et langt og brutalt forløb tog hans sidste kræfter. Karen var trofast ved hans side på hele den lange rejse. Niels, du satte mange spor. Du vil blive husket. Du vil blive savnet. Flemming Vang Nielsen Ven af familien

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 167 NAVNE

NEKROLOG

Lektor Finn Prætorius – in memoriam Lektor, tandlæge Finn Prætorius, der efter længere tids svær sygdom gik bort den 21.12.2009, var en faglig legende ved Tandlægeskolen i København, hvor han virkede i årene 1959 til 2003. Finn Prætorius blev cand. odont. fra Tandlægehøjskolen i København i 1957 og i 1959 ansat som lærer samme sted. Efter en periode som forskningsstipendiat og amanuensis blev han i 1965 lektor ved Afdelingen for Odontologisk Histopatologi, i hvis opbygning og funktion han havde en betydelig andel. Prætorius, der opnåede Sundhedsstyrelsens sjældne autorisation som oral histopatolog, var i 197475 visiting professor ved University of Minnesota og i 1986-87 external examiner ved University of Nairobi, Kenya. Finn Prætorius satte ved sit samlede virke utallige spor af sit faglige engagement og sin dybtgående viden. Sansen for detaljen, store pædagogiske evner og venlighed til det yderste gjorde ham til en forbilledlig lærer, afholdt af studerende og kolleger. Han bestred også en lang række kollegiale og faglige tillidsposter på Tandlægeskolen. Internationalt var Finn Prætorius kendt af alle, der arbejder med mundhulens patologi, og han har beklædt ﬂere internationale tillidsposter. Mest fremtrædende var arbejdet i den internationale sammenslutning af orale patologer, hvis præsident han var i 1996-98. Han var endvidere æresmedlem i samme forening og tillige i den skandinaviske oral patologforening. Hovedinteressen var tumorer og cyster udviklet fra tandorganet samt infektioner i mundslimhinden, og Prætorius har inden for disse områder givet væsentlige bidrag til litteraturen, såvel i internationale tidsskriftsartikler som i lærebogskapitler. Bl.a. medvirkede han i udarbejdelsen af WHO’s klassiﬁkation af mundhulens sygdomme. Interessen forblev usvækket efter pensioneringen, og til Finn Prætorius’ store glæde udkom hans omfattende værk om odontogene tumorer for få måneder siden. Ved siden af arbejdet på Tandlægeskolen gennemførte Prætorius en stor indsats for militærtandplejen,

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

hvor nyuddannede tandlæger tidligere aftjente værnepligten som tandlæger. Som overtandlæge i Søværnet og leder af tandklinikken på Holmen i årene 1959-91 og tillige af tandklinikken på Margretheholm 1979-91 havde han således ansvaret for talrige værnepligtige danske tandlægers første møde med patienterne efter eksamen. I samme forbindelse var Prætorius ansvarshavende tandlæge for slædepatruljen Sirius i perioden 1959-93, en opgave, han varetog med sin sædvanlige kompromisløse seriøsitet. Hans interesse for Sirius og Grønland er tidligere kommet til udtryk i kapitlet »Tandlæge i Bjørneland« i bogen »Et andet Sirius«. I 17 år var Prætorius også tandlægefaglig leder af Undertandlægeskolen ved Forsvarets Sanitetsskole. I kombination med en betydelig personlig integritet, en nærmest grænseløs menneskelighed og en ofte underspillet intelligent humor berigede Finn Prætorius således i væsentlig grad det faglige og kollegiale miljø. Finn gik bort på årets korteste dag, som også var en af årets ﬁneste med sol fra klar himmel. Han vil længere end alle dage blive husket af kolleger og venner som et af de ﬁneste mennesker. De af os, der var en del af hans vennekreds, er fyldt med taknemmelighed.

Erik Hjørting-Hansen, Jesper Reibel og Palle Holmstrup

168 SERVICE FONDE OG LEGATER

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning, KOF (tidl. FUT), forår 2010 I henhold til fundatsen indkalder bestyrelsen herved 1) ansøgninger om at komme i betragtning ved den ordinære uddeling af fondens midler og 2) forslag til anvendelse af fondens midler. KOF’s formål er at yde støtte til undersøgelser, der kan anses for at være af betydning for en videreudvikling af tandlægevidenskaben og tandlægegerningen. Ethvert medlem af Tandlægeforeningen kan til bestyrelsen fremsætte forslag til anvendelse af fondens midler. KOF giver sædvanligvis ikke bevillinger over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen, Udvalgsreferater mv., andre udvalg, FORSKU/KOF/Calcin, diverse.

Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet.

Ansøgningen indsendes senest den 31. marts 2010 til: Tandlægeforeningen Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Mrk. KOF

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Forskningskonto forår 2010 Tandlægeforeningens Forskningskontos formål er at yde støtte til alle former for forskning inden for odontologi. Udvalget uddeler sædvanligvis ikke beløb over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Igangværende projekter og projekter, som tidligere har modtaget støtte fra Tandlægeforeningens Forskningskonto, kan kun modtage yderligere støtte efter indsendelse af årligt rapportskema, regnskaber og lignende for tidligere bevilget støtte. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning. Ansøgere, som tidligere har modtaget støtte fra Forskningskontoen, og som har undladt at indsende ovennævnte dokumentationer i forbindelse med tidligere projekter, vil ikke kunne komme i betragtning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. eller referater heraf skal først publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen, Udvalgsreferater mv., andre udvalg, FORSKU/KOF/Calcin, diverse. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet.

Ansøgningen indsendes senest den 31. marts 2010 til: Tandlægeforeningen Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Mrk. FORSKU

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 169 FONDE OG LEGATER

ANNONCE:

Sidste punktum i articain-sagen CMS Dental har fået flere henvendelser fra tandlæger som reaktion på Tandlægebladets leder i nr 1 ved Susanne Andersen om dommen i articain-sagen. Da lederen har skabt uklarhed, finder CMS det nødvendigt at kommentere.

Landsretten har givet CMS medhold i følgende:

Det var UBEGRUNDET at hævde, at anvendelse af articain 4% hyppigere forårsager nerveskader end alle andre lokalbedøvelsesmidler ved mandibularanalgesi.

Articain 4% er et af de hyppigst anvendte lægemidler til injektion. Alene i Tyskland gives der over 50 mio injektioner i tandlægepraksis om året med articain 4%. Articain 4% sælges under flere forskellige varenavne i forskellige lande.

Østre Landsret lægger i sin begrundelse særligt vægt på erklæringer og udtalelser fra de to syns-og skønsmænd, professor i farmakologi og tandlæge Skoglund (Oslo) samt professor i maxillofacial kirurgi Rasmusson (Göteborg), som har gennemgået alle videnskabelige publikationer publiceret ikke bare før 2005, men også det, der måtte være fremkommet efterfølgende. De har ligeledes gennemgået alle relevante patientsager fra Danmark, som har indgået i sagskomplekset.

I årene 1999-2006 blev der givet over 2 milliarder injektioner specifikt med Septanest eller Septocaine på verdensplan.

Det vil sige de sager hvorpå Tandlægeforeningens Patientskadeforsikring byggede sine FEJLAGTIGE konklusioner.

Der blev indberettet 223 “paræstesiskader” i forbindelse med disse 2 mia. injektioner, herunder 99 fra Danmark. Langt de fleste af de danske skadesindberetninger er foretaget af én tandlæge.

I de forløbne år, før sagen kom for retten, har Lægemiddelskadeankenævnet givet CMS medhold og med støtte i Retslægerådets afgørelser omstødt alle de “articainsager”, hvor forældelsesfristen ikke var indtrådt. Den offentlige Patientforsikring

FAKTA

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

har ændret praksis på lægemiddelskadeområdet: Der er IKKE noget, der hedder “articainsager”. Lægemiddelstyrelsen, som er den relevante myndighed, har IKKE stillet begrænsninger i anvendelsen af articain på noget tidspunkt. Vi kan således konstatere, at det er slået fast med SYVTOMMERSØM, at man naturligvis (fortsat) frit kan anvende articain 4% til mandibular analgesi som man kan det i resten af verden. Der er således IKKE noget, der hedder “articain-sager” andet end blandt en lille håndfuld tandlæger, som er for emotionelt involverede i forløbet til, at de vil eller kan se landsrettens dom som et sidste punktum i en langvarig og bekostelig sag for alle parter. Vi havde nok forventet en mere afdæmpet kommentar fra Tandlægeforeningens formand på denne landsretsdom. Dommen på 92 sider kan læses på www.cmsdental.dk

Jimmie Kert, læge CMS Dental

170 SERVICE FONDE OG LEGATER

Indkaldelse af ansøgninger til Fonden til fremme af videnskabelig og praktisk odontologi (Calcinfonden) forår 2010 Bestyrelsen indkalder hermed ansøgninger om at komme i betragtning ved den uddeling af fondens midler, der ﬁnder sted i april 2010. 1) I henhold til fundatsens § 4 kan bestyrelsen efter ansøgning yde støtte til odontologisk forskning. Ansøgningen må nøje angive, hvortil støtten tænkes anvendt, samt redegøre for ansøgerens kvaliﬁkationer. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning. 2) Efter ansøgning kan ydes støtte til medlemmer af Tandlægeforeningen, der ønsker at studere i udlandet, uden at det dermed er tilsigtet at opnå en udenlandsk doktorgrad eller eksamen. Ansøgningen skal indeholde detaljeret redegørelse for emnet for de påtænkte studier samt angivelse af, hvor studiet agtes foretaget. Senest tre måneder efter hjemkomsten skal bevillingsmodtageren til fondens bestyrelse indsende en fyldestgørende skriftlig beretning om forløbet af studieopholdet. Beretningen eller dele heraf kan på bestyrelsens bekostning offentliggøres i Tandlægebladet. 3) Bestyrelsen kan efter ansøgning bevilge tilskud til sådanne formål, der skønnes at være af betydning til fremme af den praktiske odontologi. Tilskud kan dog ikke overstige 25 % af det til rådighed stående beløb. Calcin giver sædvanligvis ikke bevillinger, der overstiger 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Det er fastsat i fundatsen, at en bevillingsmodtager, der ikke opfylder de for bevillingen fastsatte betingelser, er pligtig til efter bestyrelsens anmodning at tilbagebetale bevillingen. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen, Udvalgsreferater mv., andre udvalg, FORSKU/KOF/Calcin, diverse. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet.

Ansøgningen indsendes senest den 31. marts 2010 til: Tandlægeforeningen Amaliegade 17, Postboks 143, 1004 København K Mrk. Calcin

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 171 KALENDER

Tandlægeforeningens skolarstipendium for studieåret 2010-2011 pendieprojektet påfører den afdeling, hvor projektet udføres (kontorhold, forsøgsudgifter, kongresrejse etc.), og 27.000 kr. til Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet til administration (overhead). I stipendieperioden holdes orlov fra studiet, og den studerende er derfor ikke berettiget til SU. Ansøgningen udformes på særskilt formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk på siden: http://www.tdlnet.dk/Om_Tandlaegeforeningen/referater_ dagsordener.aspx under FORSKU & KOF/Calcin. Spørgsmål til dette kan rettes til Cecilie Alsted på tlf. 33 48 77 28. Ansøgning sendes til: Tandlægeforeningen Amaliegade 17, Postboks 143, 1004 København K Att.: Cecilie Alsted

79146-DK-0912

Tandlægestuderende kan søge et forskningsstipendium for undervisningsåret 2010-2011. Ansøgningen skal indsendes inden den 31. marts 2010. Der kan forventes svar på ansøgningen primo maj 2010. Skolarstipendier uddeles til tandlægestuderende, der i løbet af studiet ønsker at få indblik i forskningsarbejde. Færdige kandidater kan derfor ikke søge! Det er en forudsætning, at ansøgningen udarbejdes i samarbejde med en etableret forsker, der accepterer at fungere som vejleder for projektet. Det er vigtigt, at projektet er med til at etablere ny viden og derfor ikke er for rutinepræget, samt at projektet eller størstedelen af projektet kan afsluttes inden for stipendieperioden. Skolarstipendiet udgør i alt 162.000 kr. Heraf anvendes de 120.000 kr. til løn til den studerende (10.000 kr. per måned i et år), 15.000 kr. til delvis dækning af udgifter, som skolarsti-

We found a gap –time to challenge old truths

It is time to close the gap.

1 year

2 years

3 years

5 years

Mean marginal bone level change (mm)

How do you get optimal long-term treatment outcomes for your patients? The standard norm regarding dental implant treatment success from 1986 does not reﬂect what is possible to achieve today. There are no reasons why the clinician or the patient should accept a marginal bone loss of up to 1.5 millimeters based on a standard set 20 years ago. It has been proven in study after study that with the Astra Tech Implant System™ the mean marginal bone level reduction is only 0.3 millimeters over ﬁve years.

Marginal Bone Maintenance with Astra Tech Implant System™

- 0.2 - 0.3 - 0.4 - 0.6 - 0.8 -1.0

Astra Tech Implant System™ level*

-1.2 -1.4

-1.5

Time period (yrs)

Astra Tech Implant System™ level based on data from more than 40 published articles presenting radiological data; literature search April 2008 ** Standard norm according to: Albrektsson T., et al., Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25 Albrektsson T. and Zarb G.A., Int J Prosthodont 1993;6(2):95-105 Roos J., et al., Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(4):504-514

How much bone loss are you willing to accept? Visit www.astratechdental.com and vote in the marginal bone maintenance campaign and ﬁnd out more about the facts behind the ﬁgures.

Astra Tech A/S, Roskildevej 163, 1., 2620 Albertslund. telefon +45 43 71 33 77. fax +45 43 71 78 65. www.astratechdental.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Standard norm**

-1.6

172 SERVICE KALENDER

MARTS KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2010: Deadline: 15. februar 2010 Udkommer: 3. marts 2010 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2010: Deadline: 8. marts. januar 2010 Udkommer: 24. marts 2010 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Anette Kofoed, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 36, ak@tdl.dk

Tandtraumatologi 2010

Dato: 2.3.2010 Foredragsholder: Overtandlæge Jens Andreasen Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Info: www.dstmk.dk Mental Hygiejne (Ringsted)

Dato: 3.3.10, kl. 15-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Camilla Hilbrands Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Skandinavisk Symposium

2010

Dato: 4.-5.3.10, torsdag kl. 10.00-fredag kl. 14.00 Sted: Astra Techs T&E Center i Mölndal Tilmelding: annemarie.boeberg@astratech.com, tel: 43 30 12 69 senest 1.2.10 Klinisk foto (København)

FEBRUAR Kursus i supragingival tandrensning for klinikassistenter

4-dages kursus med teori, praktik og opfølgning. Dato: 3.-5.2.10 og 11.3.10 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Dato: 4.3.10, kl. 14-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: John Orloff Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Systematisk parodontologi, modul I

Dato: 5.3.10, kl. 13-19 og 6.3.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Palle Holmstrup o.a Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Kvalitetsstyringsforløb

Dato: 4.2.10, kl. 9.30-18 og 5.2.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Marianne Uhre og Peter Trudslev Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Selskab for odontologisk praktik

Dato: 5.3.10, kl. 13.00-6.3.10, kl. 14.00 Sted: Hotel Legoland i Billund Emne: Branding/Networking Info: Nordenta, tlf. 87 68 16 11 Plandent, tlf. 43 66 44 44 Steen Sloth Madsen: tandlege@post6.tele.dk

Norsk Forening For Odontofobi

Vinterseminar Dato: 5.-7.2.10 Sted: DFDS Seaways, Oslo-København Info: Bjørn Heggen/bheggen@start.no

Videregående implantatkirurgi

Dato: 5.-6.3.10 Arrangør: Straumann Danmark Kursusgiver: Peter Marker

Info: Straumann Danmark, t lf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk FOKUS – Kirurgi i praksis (Aalborg)

Dato: 9.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Niels Ulrich Hermund Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Mental Hygiejne (Horsens)

Dato: 10.3.10, kl. 15-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Camilla Hilbrands Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Klinisk foto (Vejle)

Dato: 11.3.10, kl. 14-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: John Orloff Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Dit vigtigste værktøj som leder – kommunikation!

Dato: 12.3.10, kl. 9.30-17.30 og 13.3.10, kl. 8.30-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jens Kongensholm Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Teoretisk basiskursus i protetisk implantologi

Dato: 12.3.10 2010 Sted: Hotel Radisson, Århus Forelæser: Lone Nyhuus, tandlæge Laboratorietekniker Distiktschef Astra Tech Info: annemarie.boeberg@astratech.com FOKUS – Kirurgi i praksis (Vallensbæk)

Dato: 16.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Niels Ulrich Hermund Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 173 KALENDER

FOKUS – Panorama-røntgen (Vallensbæk)

Dato: 17.3.10 kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Hanne Hintze Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk FOKUS – Kirurgisk endodonti (Århus)

Dato: 18.3.10, kl. 17-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgiver: Simon Storgård Jensen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Tillykke med din nye klinik

Dato: 19.3.10, kl. 10-19 og 20.3.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Peter Trudslev, Christian Holt, Lene Lyst Knudsen og Marianne Uhre Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Protetik og kirurgi for teamet

Dato: 19.-20.3.10 Arrangør: Straumann Danmark Kursusgiver: Peter Marker og Henrik Jensen Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

Kursusgivere: Niels Ulrich Hermund Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk FOKUS – Plast i kindtænder (Vallensbæk)

Dato: 23.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Ulla Pallesen og Jan F. Thomsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Offentlig kursusdag – erosioner

Dato: 24.3.10, kl. 10-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Birthe Krabbe og Lene Rindal Nielsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Personalejura (Odense)

Dato: 24.3.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Master Class – Mundslimhindelidelser

Dato: 26.3.10, kl.9-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Morten Schiødt og Peter Marker Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dansk Parodontologisk Selskab

Dato: 20.3.10 Parodontalbehandling: Fokus på patienten. Forelæsere: læge og hjerneforsker Kjeld Fredens, tandplejer, universitetslektor Kerstin Öhrn (Falun, Sverige). Sprog: dansk og engelsk Sted: ARoS Aarhus Kunstmuseum Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Info: www.periodont.dk

APRIL FOKUS – Panorama-røntgen (Kolding)

Dato: 8.4.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Hanne Hintze Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

FOKUS – Kirurgi i praksis (Fredericia)

Avanceret implantatkirurgi

Dato: 23.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent

Dato: 10.4.10 Arrangør: Straumann Danmark

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Kursusgiver: Alfred Wolthers Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk International Congress Dental Updating

Date: 11.-19.4.10 Sted: Mauritius Info: secretary@mauricongresses.com www.mauricongresses.com Personalejura (Rønne) Dato: 14.4.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

174 SERVICE KALENDER

Årskursus

Kursus i supragingival tandrensning

Forårsarrangement

Dato: 15.-17.4.10 Arrangør: Tandlægeforeningen Sted: Bella Center

for klinikassistenter

Dato: 7.5.10 Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Info: www.dstmk.dk

FOKUS – Plast i kindtænder (Århus)

Dato: 20.4.10, kl. 17-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Ulla Pallesen og Jan F. Thomsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Konference – Positiv energi og kundefokus

Dato: 21.4.10, kl. 8.30-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Inger Høedt-Rasmussen, Nils Villemoes, Jan Lund og Poul Guldborg Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Generalforsamling og foredrag

Betydningen af kraniofacial vækst og udvikling af processus alveolaris i forbindelse med implantatbehandling af unge. Dato: 21.4.2010 Foredragsholder: Specialtandlæge, ph.d. Karin Binner Becktor Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Info: www.dstmk.dk

4-dages kursus med teori, praktik og opfølgning. Dato: 26.-28.4.10 og 4.6.10 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

MAJ

Dato: 26.5.10, kl. 18-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Personalejura (Kolding)

FTI2010 – International Dental

Dato: 5.5.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Conference

FOKUS – Panorama-røntgen (Aalborg)

Dato: 6.5.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Hanne Hintze Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Den offentlige konference

Dato: 28.5.10, kl. 9-19 og 29.5.10, kl. 9-13 Arrangør: Tandlægeforeningen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

JUNI Konference – Sukker og fedme

adhæsivteknikker

Dato: 3.6.10, kl. 8.30-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Arne Astrup, Berit Heitmann, Jerk Langer og Susanne Dunch Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 7.5.10, kl. 8.30-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Claus Peter Ernst, Neal Jessup og Jan Frydensberg Thomsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Tandlægeskræk (Ringsted) Situationsbestemt ledelse

Dato: 7.5.10, kl. 9.30-17.30 og 8.5.10, kl. 8.30-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Kurt Harries Andersen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 4.6.10, kl. 10-18 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Rikka Poulsen og Katja Kirk Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Tandlægeskræk (Horsens)

Parodontitis og periimplantitis

Dato: 23.4.10 Sted: Hotel Radisson i Århus Forelæser: Lambros Kostopoulos, specialtandlæge MS, Ph.D. Distriktschef Astra Tech Info: annemarie.boeberg@astratech.com

Dato: 27.-29.5.10 Sted: Florence, Italy Info: www.ftidental.com

Faglig temadag – Adhæsiv og

Systematisk parodontologi, modul II

Dato: 23.4.10, kl. 13-19 og 24.4.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Palle Holmstrup o.a Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Journalisering (Roskilde)

Teoretisk basiskursus i kirurgisk implantologi

Dato: 7.5.10 Sted: Hotel Radisson, Århus Forelæser: Thomas Jensen, specialtandlæge Distriktschef Astra Tech Info: annemarie.boeberg@astratech.com

Dato: 11.6.10, kl. 10-18 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Rikka Poulsen og Katja Kirk Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 175 KALENDER

Til leverandører

Mød din målgruppe i vores medier både før, under og efter

Hvorfor enten eller når du kan få både og?

det nødvendige

det sjove

det superaktuelle

det billige

det digitale

Tandlægebladet 4A særnummer Scandefa 2010 udkommer 7. april – annoncedeadline 22. marts Forhøjet oplag: 7.500 eksemplarer

Kuponhæftet sikrer direkte kontakt mellem udstiller og tandlæge udkommer 7. april – annoncedeadline 22. marts. Oplag: 6.500 eksemplarer

MesseNyt superaktuelle daglige messenyheder Uddeles til de besøgende torsdag den 15. og fredag den 16. april kl. 08.30. Annoncedeadline 22. marts

Har du gode messetilbud, så vedlæg et indstik i Tandlægebladet 4A særnummer. Billig og sikker distribution

Allerede nu kan du få en bannerannonce på www.tandlaegebladet.dk til 34 øre pr. visning

Du kan spare 30% når du vælger alle fem medier

2010 TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Kontakt Michael Lentz, tlf. 3348 7735 for bestillling og yderligere oplysninger.

Spar 30%

176 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

KOLLEGIALE HENVISNINGER Ekspedition af kollegiale henvisninger: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 Pris: kr. 28,75 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der fakturere s for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvaliﬁkationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 info@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion, bidrekonstruktion. Cerec3, Implantologi, Invisalign, knogleopbygning. Kirurgi, parodontal kirurgi, beh. af retraktioner. Protetik, æstetik. Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam skanning. Børnetandpleje. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Poul Cappelørn Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Hanne Lindkvist Jørgen Buchgreitz Lars Bo Petersen Ib Sewerin Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jacob Kenrad Jens Lætgaard John Orloff

PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Conebeam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Lone Tangø Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

BIDFUNKTION Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov c/o Inger Vinther Banegårdspladsen 4, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 22 21 Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomograﬁ og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

IMPLANTATER Fyn

Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37

Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Nørregade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 11 51 11 Sinusløft, knogleopbygning Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Ortopan, Spiral-Tomo Jylland

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranieoptagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Københavns Orofaciale Smerte Center, Rådhusvej 5, 2. 2920 Charlottenlund Tlf. 39 63 51 41

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

A J & I Johansen, Odense John Jensen, spec.tdl. ph.d. Kirurgi/protetik: Astra, 3i Brånemark, ITI og Replace info@tandlaegerneodense.dk Tlf. 66 11 03 55 – 40 63 29 74 www.tandlaegerneodense.dk

Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker • Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik. Kir. ved Helle Toftgaard Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg Lars Johannesen Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Nobel/Brånemark

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 177 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik. Mulighed for narkose. Kirurgi: Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Peter Nørlinger Gert Nielsen Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Lic.odont. Implantatologi - kirurgi Procera teknik Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Brønderslev Implantatklinik Kristine Nordmark & Leif Andersen Grønnegade 27 9700 Brønderslev Tlf. 98 82 32 54/Fax 98 82 45 54 www.groenne-tand.dk Implantatkirurgi og -protetik Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik, Mulighed for narkose Ikast-Brande Implantatteam Nobel Biocare Ole Nørgaard, Strøget 12, 7430 Ikast. Tlf. 97 15 10 25 Torben Lillie, Torvegade 8, 7330 Brande. Tlf. 97 18 00 79 Implantatklinikken i Århus Fredens Torv 8 8000 Århus C Alfred Wolthers Kirurgi og protetik Tlf. 86 13 91 66/Fax 86 12 84 01 kaw@mail.dk www.implantatklinikken-iaarhus.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik Kjellerup Tandlægecenter 8620 Kjellerup. Tlf. 86 88 16 30 www.kjelleruptandlaegecenter.dk Brånemark, Replace og Astra med knogleopbygning. Kirurgi v. specialtandlæge Thomas Jensen Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Martin Bagger Bavnebakken 6, 9530 Støvring Tlf. 98 37 13 03 www.tandlaegehuset-stoevring.dk Ankylos og Replace Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Hans Mortensen Malene Helleberg Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Sven Erik Nørholt Specialtandlæge Rundhøjalle 133 8270 Højbjerg Tlf. 86 14 77 11

Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen Teglbakken 55, 8270 Højbjerg Tlf. 20 12 27 99 www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk Team Syd Peter Kohberg Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.gotand.dk Vejle Jytte Buhl, spec.tdl. Astra og Nobel Protetik: Alex Hartmann og Ane Boe-Hansen Nørregade 5, 2., 7100 Vejle Tlf. 75 82 10 90 www.tandlaege.info alex@tandlaege.info

Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen Ole Flindt Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Københavns Implantat Center® Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Kirurgi: Poul Kirketerp Morgan Olsson Protetik: Göran Urde kic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

Sjælland Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.ﬂemmingharder.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48 Implantatkirurgi og protetik

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

178 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Peder Malling Kultorvet 15 Tlf. 33 15 26 26/Fax 33 15 10 26 Implantatkirurgi og protetik Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Implantater og ossøs rekonstruktion inkl. sinusløft. S-Dent Implantat-Kosmetisk Tandlægeklinik Iwona S Johansen Smedegade 2A, 4200 Slagelse Tlf. 58 53 14 14 mail@tandklinikken-slagelse.dk www.sdent.dk Alle typer implantater. Ossøs rekonstruktion. Sinus løft. Immidiate fuldkæbebroer. Bidrekonstruktion 3D Digital panorama

Vibeke Taaning Hauser Plads 28 1127 København K Tlf. 33 91 11 90 info@taaning.com Astra og Brånemark Alle former for implantatbeh. Fast og aft. protetik

MOBIL IMPLANTATBEHANDLING Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 4000 Roskilde Tlf. og Fax 46 36 43 50 Mobil 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Storstrøms Implantat Center Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Kirurgi: Poul Kirketerp Morgan Olsson Ole Jølst Protetik: Göran Urde sic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh.K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Straumann implantater Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

KIRURGI Fyn

Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat|Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Nørregade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 11 51 11 Mulighed for narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg Lars Johannesen Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge Aalborg Sygehus Syd Postad.: Las Poulsens Vej 1 9000 Aalborg Tlf. 99 32 27 94

Kjellerup Tandlægecenter 8620 Kjellerup. Tlf. 86 88 16 30 www.kjelleruptandlaegecenter.dk Oral kirurgi ved specialtandlæge Thomas Jensen Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Bjarne Simonsen Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødvævskirurgi Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose

Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70. Klinik for TMK-kirurgi og implantater, mulighed for narkose Vejle Centrum Kirurgi: Jytte Buhl spec.tdl Astra og Nobel Protetik: Alex Hartmann og Ane Boe-Hansen Nørregade 5, 2., 7100 Vejle Tlf. 75 82 10 90 www.tandlaege.info Sjælland Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.ﬂemmingharder.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ivar Caspersen Specialtandlæge i hospitalsodontologi og ortodonti Taastrup Hovedgade 129A, 2630 Taastrup Tlf. 43 99 43 69 Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48 Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Københavns Implantat Center® Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Poul Kirketerp Morgan Olsson kic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 179 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh. Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh. K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Søren Hillerup Specialtandlæge, dr.odont. Frederiksberggade 14, 2. 1459 København K Tlf. 33 15 36 14 TMK-kirurgi og implantatbeh. Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16

Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Jylland

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantatbehandling Storstrøms Implantat Center Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Poul Kirketerp Morgan Olsson Ole Jølst sic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

Aarhus, Tdl. i Borgporten Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Københavns Implantat Center® Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Speciallæge i anæstesiologi Hans Kristian Lauritsen kic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Niels Berner Frits Esmark Kaj Hansen Herlev Torv 4 2730 Herlev Tlf. 44 84 10 46 bhf.tand@get2net.dk

Tandplejecentret Sorø ApS Storgade 29 a 4180 Sorø Tlf. 57 83 55 66 www.tandbutikken.dk

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ole Esmark Nygårds Terrasserne 233A 3520 Farum. Tlf. 44 95 42 00 ORTODONTI Storstrøms Implantat Center® Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Speciallæge i anæstesiologi Hans Kristian Lauritsen sic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

Leif Fagernæs Privathospitalet Mølholm A/S Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 58 75 52 16 16

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Sjælland

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50

Fyn Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk Jylland Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00/Fax 96 20 09 92 Specialtandlæge i ortodonti

180 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Morten Borchorst Vesterbro 97 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00/Fax 98 12 88 66 Specialtandlæge i ortodonti

Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 roskilde@specialtandlaegerne.dk

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæge i ortodonti Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Klavs Fisker Worsåesgade 10 7100 Vejle Tlf. 75 83 96 77 Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 79 72 59 88 www.kﬁsker.dk Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, Phd. Michael Hald Nielsen Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæger i ortodonti May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti

Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv. 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Vibeke Halborg Parkvej 4 4140 Borup Tlf. 57 52 64 80 www.tandlaegehusetiborup.dk Specialtandlæge i ortodonti

PARODONTALBEHANDLING

Sjælland

Fyn

Bjørn Seidler Sct. Bendts Gade 10, 1. 4100 Ringsted Tlf. 57 61 34 44/Fax 57 67 34 45 Specialtandlæge i ortodonti

Dorte Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Morten Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Østergade 40,1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88 EFP-cert.specialister i parodontologi

Charlotte Reumert Specialtandlæge i ortodonti Torvestien 1, 4560 Vig Tlf. 59 31 67 41

Jylland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Vimmelskaftet 47, 2. th. 1161 København K. Tlf. 33 14 03 01 – 33 93 03 38 www.tandretning.com hto@tandretning.com Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Stationsvej 16, 2840 Holte Tlf. 45 42 01 28

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 parodont@esenet.dk www.parodont.dk EFP-certiﬁceret specialist Brædstrup Implantatcenter I/S Prof. Torkild Karring Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantater.dk www.implantatcenter.dk Kirsten Warrer, ph.d. Store Torv 16, 2. 8000 Århus C Tlf. 86 20 13 00 E-mail: post@evaallin.dk EFP-cert. specialist i parodontologi

Lone Sander, ph.d Mette Kjeldsen, ph.d Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 EFP-cert. specialister i parodontologi Sjælland Anne Havemose-Poulsen, ph.d. Måløv Hovedgade 88 2760 Måløv Tlf. 44 97 99 09 Finn Holm-Petersen Vester Voldgade 12 1552 København V Tlf. 33 11 88 56 Jan Bjerg Andersen Henrik Holm Malene Halliday Francesco Martelli – Microbiologiske og genotypebestemmelser på DNA-niveau – Laserassisteret parodontalbehandling – Kirurgisk parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K. Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jess Graabæk Specialklinikken for Parodontalbehandling Hovedvagtsgade 8 1103 København K Tlf. 33 13 34 45 Reattachmentbehandling med membraner www.parodontose.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Peder Malling Kultorvet 15, 1. 1175 København K Tlf. 33 15 23 33/Fax 33 15 10 26

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 181 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Steen Jørgen Skov Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Alireza Sahaﬁ, ph.d.

Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik Kirsten Christensen c/o Birgit Egestad Nørrebrogade 40, 2. tv. 2200 København N Tlf. 35 37 59 00 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 Jens Knudsen Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26/Fax 87 64 09 71 thomas@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Endodonti og endodontisk kirurgi

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. orloff@hauser.dk

Jørgen Buchgreitz • M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Østergade 1, 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: jb@endodontics.dk Udelukkende endodonti

Poul Cappelørn Jan F. Thomsen Colosseumklinikken Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 pc@colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

RODBEHANDLING

Otto Schmidt Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 E-mail: post@tdl-storetorv.dk

Eva Andersen Fredens Torv 8 8000 Århus C Tlf. 70 12 88 22 Henvisning til rodbehandling modtages

Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

ANNONCER

Kollegiale henvisninger vises både på TDLNET og i Tandlægebladet Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Prisen er kr. 28,00 pr. mm + moms pr. gang. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvaliﬁkationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. Henvendelse til Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 eller e-mail: ak@tdl.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

ÆSTETISK TANDPLEJE

182 SERVICE TANDLÆGEFORENINGENS KRISEHJÆLP

Kreds 2

Kreds 6

Ulla Friberg Algade 33 4000 Roskilde Tlf. 46 35 01 28

Claus Palmgren Jernbanegade 24 6330 Padborg Tlf. 74 67 36 86

Marianne Juel Riis Hovedgaden 15 4420 Regstrup Tlf. 59 18 35 85

Kaj Oluf Sørensen Vestergade 20, 1. sal 6800 Varde Tlf. 75 22 02 60

KRISEHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Kreds 3 Kreds 1 Dan Altmann Arnesvej 1 2700 Brønshøj Tlf. 38 28 18 35 Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32 2000 Frederiksberg Tlf. 38 21 03 00 Niels-Henrik Heller Formand for Københavns Tandlægeforening Amaliegade 17 1256 København K KTF: Tlf. 33 15 48 88 E-mail: nhh@ktf.dk Klinik: Tlf. 39 67 73 91 Dorte Jeppe-Jensen Tandlægeskolen Nørre Allé 20 2200 København NV Tlf. 35 32 65 02 Sidsel Fogh Pedersen Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 E-mail: sfp@ktf.dk

Louise Klos Anderson Vejlegade 26 4900 Nakskov Tlf. 54 92 05 13

Michael Rasmussen G. Vardevej 191 6715 Esbjerg N Tlf. 75 13 75 13 Preben Søndergaard Vestergade 20, 7100 Vejle Tlf. 75 82 01 63

Kreds 4 Mogens Brunhøj Østergade 45 5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 45 – 64 40 10 02 Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

Kreds 7 Majbritt Jensen Østerågade 20, 1. th 9000 Aalborg Tlf. 98 10 20 86 Ove Elmelund Kaarsbo Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Kreds 5 Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00 Lillian Marcussen Søndergade 70, 2. 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30

Kreds 9 Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Tandlægernes Tryghedsordninger Lena Hedegaard Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Elisabeth Møller Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer IOGT Alkolog Birgit Juul Nielsen man-to 10-17, fr 10-14 Tlf. 70 11 42 00 – 35 55 05 17 alkolog Jørgen Byrgesen Tlf. 61 10 72 05 www.iogt.dk

Ved stemningslidelser PsykiatriFonden Anne Marie Kahr Nielsen Tlf. 39 25 25 19 PsykiatriFondens Erhvervsrådgivning Tlf. 39 25 25 10 E-mail: pfer@psykiatrifonden.dk www.psykiatrifonden.dk

Vibeke Bojesen Adelgade 85A 8660 Skandeborg Tlf. 86 51 10 99

www.tdl-tryghed.dk Gør hverdagen lettere...

39 46 00 80 TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

SERVICE 183 STILLINGER

STILLINGER TILBYDES STILLINGSANNONCER

Privat ansættelse Ekspedition af rubrikannoncer: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36, e-mail: ak@tdl.dk Pris: Stillinger tilbydes kr. kr. 34,75 pr. spaltemm, stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm. Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm. Farvetillæg 10% + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer: Annoncer til TB 3: 15/2 udkommer 3/3 Annoncer til TB 4: 8/3 udkommer 24/3 Stillinger som slås op i Tandlægebladet, skal kunne søges på baggrund af annonceteksten i bladet – altså uden at man skal søge oplysninger andre steder. Kravet til stillingsopslag er at annoncen indeholder: Kommunens navn/tjenestested – korrekt stillingsbetegnelse – ansættelsesvilkår – ansøgningsfrist. For alle typer stillingsannoncer er mindsteprisen, hvad der svarer til betalingen for 110 mm, når der henvises til en hjemmeside på internettet.

Fuldtidsstilling i Sorø Eksisterende fuldtidsstilling i travl moderne praksis ønskes besat pr. 1. marts 2010. Vi er et velfungerende team på 3 tandlæger og ﬁre klinikassistenter, som udover godt håndværk lægger vægt på god service og godt arbejdsmiljø. Til klinikken er knyttet specialtandlæge i kirurgi. Vi forventer, at du har lyst til at indgå i et længerevarende samarbejde og har erfaring fra privat praksis. Skriftlig henv. senest 15.2.10. Tandlægerne Sønderskovvej, Sønderskovvej 1A 4180 Sorø tandlaegernesoenderskovvej@ mail.dk

Hillerød Tandlæge, med lyst og evne til fremtidigt selvstændigt virke og vilje til lokalt engagement, søges til 37 timers stilling i stor kompagniskabs praksis med egne tandplejere og tandteknikere centralt placeret i Hillerød. Tandlægehuset Tandlæge Annette Vang Christensen, Jesper Goth Petersen, David Richter og Erik Uttenthal Ndr. Jernbanevej 36 3400 Hillerød www.tandlægehuset-hillerød.dk info@tandlaegehuset-hilleroed.dk Brev eller på mail.

ANNONCER

Benyt Tandlægeforeningens standardkontrakter Det er fastsat ved lov, at arbejdsgiveren har pligt til at underrette lønmodtagerne om vilkårene for ansættelsesforholdet. Ved brug af Tandlægeforeningens standardkontrakter er der sikkerhed for at lovens betingelser opfyldes. Ved behov for råd eller juridisk vejledning opfordrer Tandlægeforeningen parterne til at rette henvendelse til Tandlægeforeningens sekretariat inden kontrakten underskrives.

Indryk selv din stillingsannonce både i blad og på net. Gå ind på tdlnet.dk og vælg menupunktet ”dentaljob”

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Barselsvikar søges til Svendborg Tandlæge søges til et barselsvikariat 28 t/uge fra 1. marts 2010 til 1. nov 2010 evt. længere, hvis orloven forlænges. Vi er 3 tdl. 1 tp. og 5 klin.ass. Vi har naturligvis elektronisk journal og digital rtg., og vi udfører alle former for tandbehandling. God løn kan påregnes. Tandlægerne Centrumpladsen 21, 2. sal 5700 Svendborg Tlf.: 62 21 25 03 eller tandlaegerne@c.dk

184 SERVICE STILLINGER

OFFENTLIG ANSĂ&#x2020;TTELSE

STILLINGSKONTROL: Stillinger mĂŚrket med Â° MĂĽ kun sĂ¸ges efter forud indhentet godkendelse fra TandlĂŚgeforeningen, jf. Â§ 8.5 i TandlĂŚgeforeningens etiske regler og kollegiale vedtĂŚgt. Stillinger mĂŚrket med 4 TandlĂŚgeforeningen skal gĂ¸re opmĂŚrksom pĂĽ at pr. 1. april 2002 skal den samlede beskĂŚftigelse udgĂ¸re mindst 8 timer om ugen for at vĂŚre pensionsberettiget.

+XPDQLWÂ UW DUEHMGH L 5ZDQGD 3HUX )LOLSSLQHUQH RJ &DPERGMD

ANNONCER

7DQGVXQGKHG 8GHQ *UÂ QVHU VÂĄJHU WDQGOÂ JHU WDQGSOH MHUH WDQGOÂ JHVWXGHUHQGH VRP KDU EHVWnHW VHP RJ WDQGSOHMHUVWXGHUHQGH VRP KDU EHVWnHW VHP GHU YLO DU EHMGH IULYLOOLJW RJ XOÂĄQQHW L XJHU IRU DW IUHPPH WDQGVXQG KHGHQ L QRJOH DI YHUGHQV IDWWLJVWH ODQGH )RUHOÂĄELJH SURMHNWXJHU

Indryk selv din stillingsannonce bĂĽde i blad og pĂĽ net. GĂĽ ind pĂĽ tdlnet.dk og vĂŚlg menupunktet Âťdentaljob.dkÂŤ

3HUX 8JH HOOHU XJH )LOLSSLQHUQH 8JH &DPERGMD 8JH 5ZDQGD L VDPDUEHMGH PHG 626 %ÂĄUQHE\HUQH 8JH +YDG NUÂ YHV GHU IRU DW GHOWDJH"

FĂ¸rsteamanuensis i odontologi (oral kirurgi og oral medisin) Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo tilbyr stilling som fĂ¸rsteamanuensis i odontologi (oral kirurgi og oral medisin). Det odontologiske fakultet har ca. 450 studenter og ca. 500 tilsatte (tilsatte pĂĽ deltid er medregnet). Fakultetet utdanner tannleger, tannpleiere og driver profesjonsrettet spesialistutdanning og forskning innen det odontologiske fagomrĂĽdet. Fakultetet har hĂ¸y forsknings- og klinisk kompetanse pĂĽ de ulike fagfeltene, og det er et godt tverrfaglig samarbeid. Fakultetet har to institutt: Institutt for klinisk odontologi og Institutt for oral biologi. Vi viser til UiOs nettside www.odont.uio.no Den som blir tilsatt, vil fĂĽ tildelt startpakkemidler pĂĽ ca. kr. 235.000,. Midlene mĂĽ disponeres i lĂ¸pet av en toĂĽrs-periode etter tilsetting i 2010. I motsatt fall blir de inndratt.

'X VNDO LQWHUHVVHUH GLJ IRU WDQGVXQGKHGHQ L YHUGHQV IDWWLJVWH ODQGH 'X VNDO YÂ UH PHGOHP DI 78* 'X VNDO XGI\OGH RJ LQGVHQGH HQ DQVÂĄJQLQJ VDPW ELODJ LQNO &HUWLĂ&#x20AC;FDWH RI *RRG 6WDQGLQJ HOOHU GRNXPHQWDWLRQ IRU EHVWnHW WHRUHWLVN RJ SUDNWLVN XQGHUYLVQLQJ LQGHQ DQVÂĄJQLQJVIULVWHQ 'X VNDO DIVH WLG IÂĄU DIUHMVH WLO SUDNWLVNH JÂĄUHPnO EO D VNDO GX VHOY VÂĄUJH IRU DW ERRNH GLQ UHMVH KDYH YDFFLQD WLRQHUQH RJ UHMVHIRUVLNULQJ L RUGHQ 'X VNDO GHOWDJH L GHW REOLJDWRULVNH LQWURNXUVXV GHQ VÂĄQGDJ GHQ PDM L .ÂĄEHQKDYQ 'X VNDO L IÂ OOHVVNDE PHG GLQH PHGUHMVHQGH VNULYH HQ UHMVHEHVNULYHOVH VDPW VHQGH ELOOHGHU IUD SURMHNWHW GHU VNDO YÂ UH 78* L KÂ QGH VHQHVW Ă&#x20AC;UH XJHU HIWHU KMHP NRPVW Â&#x2018;NRQRPL 3URMHNWGHOWDJHUQH EHWDOHU VHOY XGJLIWHU WLO UHMVH RJ RSKROG /Â V PHUH RP EHWLQJHOVHUQH Sn ZZZ WXJ GN RUJ $QVÂĄJQLQJVVNHPD RJ ELODJ VHQGHV HOHNWURQLVN WLO ( PDLO WXJ#WXJ GN RUJ 0Â UNHW ÂŞ$QVÂĄJQLQJÂŠ $OOH ELODJ VNDO LQGVFDQQHV L KÂĄM NYDOLWHW

For nĂŚrmere informasjon om stillingen, se www.admin.uio.no/opa/ledige-stillinger/vitenskapelige.html

$QVÂĄJQLQJVIULVW PDUWV

Ref. 2009/15096 SĂ¸knadsfrist: 9. mars 2010

$QVÂĄJQLQJVVNHPDHW RJ Ă HUH LQIRUPDWLRQHU RP SURMHNWHUQH NDQ Ă&#x20AC;QGHV Sn 78*V KMHPPHVLGH ZZZ WXJ GN RUJ

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2010 Âˇ 114 Âˇ NR. 2

SERVICE 185 KØB OG SALG

KØB OG SALG

DPF

Dansk Praksis Formidling

Erik Loft E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

Køb og salg af tandlægepraksis Specialiseret i praksisoverdragelser over hele landet Køb/salg af klinikker – kontrakter – klagesager juridisk rådgivning Advokatﬁrmaet Linde & Altschuler A/S Advokat (H) Finn Altschuler Advokat (L) Peter Jakobsen Bredgade 23, 1., 1260 København K Tlf.: 33 14 19 40 E-mail: la-law@danjur.dk www.praksisoverdragelse.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Nyborg Hermed udbydes en af byens meget velrenommerede praksis, etableret i 1972 i smuk og yderst velholdt hjørneejendom, som enten kan købes eller praksisdelen lejes, evt. med for købsret på ejendom. Praksis behandler ca. 1050 reg.pt. om året. Der er 4 beh.rum, hvoraf de 3 er fuldt mont. Omsæt. er meget stabil og fornuftig.

186 SERVICE KØB OG SALG

KØB OG SALG

Patientkartotek købes i Odense C. Billet mrk. 734 Modtager TB’s annoncecenter Århus C Halvpart af samarbejdspraksis i gode lokaler og med egne parkeringspladser i midtbyen. Klinikken er med moderne udstyr, herunder digital røntgen og edb-journaler. Sælger har 2 behandlingsrum plus halvpart af en fælles klinik. Patientantallet er klart stigende og er nu på sælgers andel på ca. 1.500. Der er gode muligheder for at øge omsætningen. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37.

UDLEJNING

> SPECIALISTER I ERHVERVSUDLEJNING

Find dit lejemål på datea.dk

København K Køb/salg klinikker Goodwillberegning Rådgivning ved køb & salg, generationsskifte m.v.

Bente Carstensen Dr. Tværgade 44, st.th. 1302 København K Tlf. 70 20 69 79

Momsfrit lejemål Godt centralt beliggende lejemål på 150 m2, tidligere tandlægeklinik, og meget velegnet til alle former for klinik. 2/3 klinikrum, reception med plads til ventende patienter, spisekøkken og 2 separate toiletter.

Hauser Plads 18 Klinik 150 m²

Krybekælder til evt. lager.

Helle Nielsen hni@datea.dk 45 26 02 15

Nabo til Kultorvet (Købmagergade), og ca. 5 min. gang til Nørreport og Kgs. Nytorv med S-tog, metro, regionaltog og busser.

Sag 15651

E-mail: bc@klinikborsen.dk Web: www.klinikborsen.dk

DATEA · Lyngby Hovedgade 4 · 2800 Kgs. Lyngby · Telefon 45 26 01 02 · Udlejning@datea.dk

ANNONCER

Stillingsannoncer i farver bliver set…

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Husk at fortælle det til

tandlægeforeningen … ... når du skifter e-mail-adresse Tandlægeforeningen sender stadig ﬂere informationer til medlemmerne ud via e-mail. Derfor er det vigtigt, at foreningen har din e-mail-adresse. Så derfor: Hvis du skifter e-mail-adresse – så fortæl os det. Fx på en mail til tdl@tdl.dk. Tak.

188 SERVICE LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

AdvokatrĂĽdgivning ved kĂ¸b af klinik

Ekspedition af leverandĂ¸rhenvisningerne: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 Michael Lentz, tlf. 33 48 77 35 Pris: kr. 18,75 + moms pr. spaltemm. FarvetillĂŚg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Rubrikannoncerne er delt op i fĂ¸lgende hovedgrupper: Advokater â&#x20AC;&#x201C; Banker â&#x20AC;&#x201C; Dentallaboratorier â&#x20AC;&#x201C; Hygiejne â&#x20AC;&#x201C; Instrumenter â&#x20AC;&#x201C; Klinik- og kontorinventar â&#x20AC;&#x201C; Klinikudstyr â&#x20AC;&#x201C; Kompressorer â&#x20AC;&#x201C; RengĂ¸ring â&#x20AC;&#x201C; Revision â&#x20AC;&#x201C; Service & reparation â&#x20AC;&#x201C; Tandplejemidler â&#x20AC;&#x201C; Vikarservice â&#x20AC;&#x201C; Ă&#x2DC;vrige

ADVOKATER

AdvokatďŹ rmaet Lou & Partnere att: Adv. Carsten Jensen Ă&#x2DC;stergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

s 'ENNEMGANG AF ALLE DOKUMENTER HERUNDER KÂ&#x2019;BSAFTALE LEJEKONTRAKT ANSÂ?TTELSESAFTALER M M s 5DARBEJDELSE AF SAMARBEJDSKONTRAKT s /PRETTELSE OG STIFTELSE AF SELSKABER HERUNDER HOLDINGSELSKAB s 2Ă?DGIVNING OMKRING SKATTEMÂ?SSIGE FORHOLD s 0RISFORHANDLING

&!34 02)3

-JTF "OEFSTFO 4QBS /PSE 0EFOTF 5MG MJE!TQBSOPSE EL

BANKER

&INANSIERING AF KLINIK HAR SIDEN VÂžRET VORES SPECIALE Â´0LQ WLGOLJHUH EDQN IRUVWRG LNNH EUDQFKHQV SUÂ PLVVHU RJ QDWXU 'HW JMRUGH HQ PLQGUH EDQN QHPOLJ 5LQJNMÂĄELQJ /DQGEREDQN KYRU GHU IUD VWDUWHQ YDU HQ SURIHV VLRQHO LQGJDQJVYLQNHO WLO VDJHQ , GDJ HU GUÂĄPPHQ RP DW In PLQ HJHQ NOLQLN Vn EOHYHW UHDOLVHUHWÂ´

+ARSTEN .IELSEN 4LF

GĂĽ ind pĂĽ tdlnet.dk og vĂŚlg menupunktet Âťdentaljob.dkÂŤ

.BSUJO )PMCFDI 4QBS /PSE 7FKMF 5MG NBC!TQBSOPSE EL

4ORVET 2INGKĂ?BING PRAKSIS LANDBOBANKEN DK WWW LANDBOBANKEN DK PRAKSIS

XXX TQBSOPSE EL UBOEMBFHF

www.tdl-tryghed.dk Kllinikken

-ARGIT +ORSGAARD 4LF

pĂĽ net.

OG FÂ˝ EN SNAK OM DIN NUVÂžRENDE ELLER KOMMENDE PRAKSISĂ&#x2DC; 5FFE (AUBJERG 4LF

annonce bĂĽde i blad og

,SJTUJBO #BOH 4QBS /PSE 'SFEFSJLTIBWO 5MG LSC!TQBSOPSE EL

+LINIKEJER !LIREZA 3AHAĂ&#x161; ,YNGBY

2ING TIL EN AF OSĂ&#x2DC;

Indryk selv din stillings-

+ZUUF #MPLBHFS 4QBS /PSE Ă&#x201A;SIVT 5MG KCM!TQBSOPSE EL "OO #SJHJUU .FJEBIM 4QBS /PSE ,Â?CFOIBWO 5MG BCN!TQBSOPSE EL

Tlf. 33 97 97 00 â&#x20AC;&#x201C; www.sjlaw.dk

Advokat Michael Fuchs www.mfulaw.dk /mfu@mfulaw.dk Fruebjergvej 3, 2100 Ă&#x2DC; tlf: 29 62 07 77 RĂĽdgivning om tandlĂŚgers retsforhold. KĂ¸b og salg af klinikker. Kontrakter.

ANNONCER

41"3 /03%4 5"/%-Â&#x2C6;(&5&".

Vi rĂĽdgiver dig omkring kĂ¸bet af din klinik:

39 46 00 80 TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2010 Âˇ 114 Âˇ NR. 2

SERVICE 189 LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

KlinikFINANSIERING Nyt navn - kendte ansigter Vi har taget hul pĂĽ 2009 med dobbelt styrke. Fusionen mellem RingkjĂ¸bing Bank og vestjyskBANK gĂ¸r os endnu stĂŚrkere, hvilket giver kunderne sikkerhed. Kontakt os for solid rĂĽdgivning!

Henning Jensen 96 80 25 68 hej@riba.dk

Mette Ostersen 96 80 25 73 mko@riba.dk

Fyn

Midtjylland

Mogens Larsen Dentallaboratorium A/S Carl Blochsvej 16 5230 Odense M Tlf. 66 13 40 88 www.larsen-dental.dk info@larsen-dental.dk

Dinilab Dentallaboratorium I-S Klostergade 56, 8000 Ă&#x2026;rhus Tlf. 86 18 36 77

europaKroner Postboks 346 5100 Odense C Tlf. 66 13 40 88 www.dkmdental.dk dkm@dkmdental.dk

www.riba.dk / www.vestjyskbank.dk

Bredgade 38 Âˇ 6900 Skjern Âˇ Tlf 97 35 13 22

Kim Bay Dentallaboratorium Fredens Torv 7 8000 Ă&#x2026;rhus C Tlf. 86 13 19 60 kimbay@kbd.dk Fugl Speciallaboratorium ApS StĂ¸bte stel Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 62 88 30

Fugl

NĂ&#x2020;RVĂ&#x2020;R - KOMPETENCE - DY NAMIK

DENTALLABORATORIER StorkĂ¸benhavn

)/h**(

'(17$/

9L VNDEHU VPLO KYHU GDJ

+ IMPLANTATER + PROCERA + EMPRESS FlĂźgge Dental Aps Ă&#x2021; 2ÂĽITHNLYNHKL Ă&#x2021; 2ÂĽILUOH]U 2 ;SM Ă&#x2021; -H_ DanPars Dentallaboratorium Nick Ghasemi www.danparsdental.dk LiďŹ&#x201A;andsgade 2, st.tv 2300 Kbh. S Tlf. 32 95 77 63

'(17$//$%25$725,( $S6 1ÂĄUUH )DULPDJVJDGH WK .ÂĄEHQKDYQ . 7OI

ZZZ VXSUDGHQW GN

SjĂŚlland

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 1871 Frederiksberg C Telefon 35 39 00 76 Fax 35 36 18 48

Reipurth Dental Jakob Reipurth Jensen Lyngby Hovedgade 49A 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 26 27 07 31 E-mail:Jakob@reipurth-dental.dk www.reipurth-dental.dk

Dental Laboratorium ApS Ellemarksvej 8 Âˇ 4600 KĂ¸ge Tlf. 56 65 12 65 Âˇ Fax 56 65 12 96

a a a a a a a a a a

Metal keramik Procera - medlem af Procera netvĂŚrk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - â&#x20AC;&#x17E;Licensâ&#x20AC;&#x153; Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grĂŚnser

MĂ&#x2DC;D OS PĂ&#x2026; NETTET www.kroell-dental.dk E-mail: info@kroell-dental.dk ... Vi samler pĂĽ tilfredse kunder

SPECIALLABORATORIUM for tandregulering

ROSKILDE ORTO- TEKNIK ApS Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde Tlf. 46 32 09 69 TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2010 Âˇ 114 Âˇ NR. 2

lidt friskere - lidt hurtigere

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S NDC

CERTIFIED

SĂ&#x2DC;NDER ALLĂ&#x2030; 33 â&#x20AC;&#x201C; 8000 Ă&#x2026;RHUS C â&#x20AC;&#x201C; TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dkâ&#x20AC;&#x201C; www.codent.dk

190 SERVICE LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

Nordjylland

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

KLINIKUDSTYR â&#x20AC;&#x201C; INDRETNING â&#x20AC;&#x201C; INVENTAR

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@curaden.dk www.curaden.dk

4LF s www.bienair.com

HYGIEJNE

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 22 15 15 â&#x20AC;˘ Fax 70 22 14 14

Dentalopvaskemaskiner

til rengĂ¸ring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlĂŚg

Erhvervsvej 2 Čż 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Čż Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Kunst, logo & Klinik design

Unikke helhedslĂ¸sninger www.pro-visuel.dk Peter Reumert, arkitekt maa, 40 19 09 23

)NVENTAR TIL TANDLÂ?GEKLINIKKER KLINIKRUM q STERILISATION q RECEPTION q VENTEVÂ?RELSE q PERSONALERUM q KONTOR q GRAlSK PROlLERING INFORM A\S 4EL % MAIL INFORM INFORM AS DK WWW INFORM AS DK

KOMPRESSORER

Scanline

Svingarm til fladskĂŚrm og keyboard www.scanline.biz scanline@mail.dk Tlf. 86 30 18 18

JUN-AIR International A/S Sundsholmen 3-5 9400 Nr. Sundby Tlf. 96 32 36 00 E-mail: info@jun-air.dk

REVISION â&#x20AC;&#x201C; ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

ZACHO.RĂ&#x2DC;NVIG AS Gl. Vejlevej 57 â&#x20AC;˘ DK-8721 Daugaard

Tlf.: +45 75 89 57 11 â&#x20AC;˘ Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com â&#x20AC;˘ www.zacho-ronvig.com

www.pwcglobal.com/dk Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

W&H Nordic Mandal AllĂŠ 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

(W VWÂ UNW DOWHUQDWLY 7OI Ä )D[ Ä SURORHQ#SURORHQ GN Ä ZZZ SURORHQ GN

-EDLEM AF $ELOITTE 4OUCHE 4OHMATSU

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2010 Âˇ 114 Âˇ NR. 2

SERVICE 191 LEVERANDĂ&#x2DC;RHENVISNINGER

Revisionscentret

TANDPLEJEMIDLER

for lĂŚger og tandlĂŚger

Curaden Scandic ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@curaden.dk www.curaden.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 KĂ¸benhavn V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00 KONTAKT VORES

SUNDHEDSAFDELING Ă&#x2026;RHUS Kai Ambrosius Sten Platz Kim Holst

www.rgdrevision.dk rgd@rgdrevision.dk

HOBRO Claus K. Tilsted

Tandex A/S Industrivej 4 3540 Lynge Tlf. 47 38 10 01 Fax. 47 38 10 40 E-mail: tandex@tandex.dk www.tandex.dk

Eurocard til reduceret pris

SERVICE & REPARATION

aut. Salg, Service og klinikindretning Kavo, planmeca, UnicLine www.ďŹ skers-dental.dk info@ďŹ skers-dental.dk Ventrupvej 13 C, 2670 Greve Tlf. 43 61 18 44 Âˇ Fax 43 40 44 18

-7$ '(17$/ VDOJ VHUYLFH $S6 GHW KDQGOHU RP WLOOLG

- mere end god service...

a s

Salg Service Klinikindretning Mandal AllĂŠ 12 B Âˇ DK-5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 14 Âˇ Fax 63 40 10 10 info@dentsupport.dk

.D9R 6SHFLDOLVWHQ

Som medlem af TandlĂŚge foreningen kan du fĂĽ Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en sĂŚrlig attraktiv pris. TePe â&#x20AC;&#x201C; Dansk Tandprofylakse UllerĂ¸dvej 1, 2980 Kokkedal Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk TandbĂ¸rster og tandstikkere

Ring til TandlĂŚgeforeningen pĂĽ 70 25 77 11 og hĂ¸r mere om tilbudet.

www.dentsupport.dk

8GVW\U 5nGJLYQLQJ ,QVWUXPHQWHU .OLQLNLQGUHWQLQJ 5ÂĄQWJHQDXWRULVHUHW

VIKARSERVICE

www.colgateprofessional.dk k

6SHFLDOYÂ UNVWHG IRU UHSDUDWLRQ DI URWHUHQGH LQVWUXPHQWHU

5HSDUDWLRQ DI +HND 3ODQPHFD .D9R P P

Vikarbureauet for klinikassistenter

6ÂĄQGHUOXQGYHM +HUOHY 7HOHIRQ ZZZ MWDGHQWDO GN ( PDLO MWD#MWDGHQWDO GN

Â&#x2026; LandsdĂŚkkende Vikarservice

TANDL Ă&#x2020;G E B L A D E T A N NO N CER

www.tandlaegebladet.dk/dentalnyt Din direkte online kontakt til fordelagtige dentalindkĂ¸b

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2010 Âˇ 114 Âˇ NR. 2

Bestil varer eller informationsmateriale til klinikken pĂĽ

Â&#x2026; Nu ogsĂĽ for Tandplejere Â&#x2026; Lidt billigere Â&#x2026; Ring fra kl. 6.00 pĂĽ tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

eller kontakt Professional Oral Care Telefon 80 60 70 10 e-mail: cpocdk@colpal.com

Eurocard, Holst Vej 5, Eurocard,H.J. Park AllĂŠ 292 2605 www.eurocard.dk 2605BrĂ¸ndby, BrĂ¸ndby, www.eurocard.dk

Statoil kundekort til dig Statoil fyringsolie til dit hjem Kontakt TandlĂŚgeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

192

NÆSTE NUMMER

TEMA:

SMERTENS FYSIOLOGI I næste nummer får du første del af Tandlægebladets store faglige tema om smerte.

ILLUSTRATION: LLUSTRA

NÅR ALKOHOLEN TAGER STYRINGEN Kollegaerne konfronterede tandlægen med hans alkoholmisbrug, og i dag er han ude af misbruget med hjælp fra Tryghedsordningernes krisehjælp. Læs mere i næste nummer af Tandlægebladet.

TANDLÆGEBLADET NR. 3 UDKOMMER DEN 3. MARTS 2010

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 2

Derfor valgte vi al dente

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · tel.: 8768 1611 · www.aldente.dk

ti SLAc g n i r Featu ! aden overﬂ

NR. 2 TANDLÆGEBLADET FEBRUAR

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD FEBRUAR 2010

2010 . 114 . 93-192

på o m D e linik ! din k n in d e

r 1. ap

10 il 2 0

IMPLANTATTEMA, DEL II TANDLÆGER I MEDIEMASKINEN GUIDE TIL FAGLIGE SELSKABER, 2. DEL

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 114