Tandlægebladet 10 - 2019 by Tandlaegebladet

Tema

Doctor’s delay

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°10

∕

OKTOBER 2019

∕

#123

– spot dysplasier

Doctor’s delay

Diagnostik Oral cancer Planocellulært karcinom Osteosarkom Dentalunits Vandkvalitet Kimtal

Nordenta Favoritkøb – sætter dine ordrer i system

Favoritkøb - sætter dine ordrer i system

Se en kort animationsfilm om alle dine fordele ved Favoritkøb – scan QR-koden.

Med Nordenta Favoritkøb effektiviserer du dine indkøb. Favoritkøb er et enkelt og individuelt system med QR-koder, der organiserer dine bestillinger og optimerer din lagerstyring.

Let lagerstyring Du kan vælge kasser, der passer til dine skuffer, skabe og hylder – eller udelukkende bruge QR-koder, der ikke fylder! Vi hjælper dig med at finde den optimale løsning til din klinik.

Fleksibelt Favoritkøb synkroniserer med kurven i webshoppen, og du kan altid se din pris. Du kan løbende justere det foruddefinerede antal i din bestilling, så det passer til klinikkens aktuelle forbrug.

Tidsbesparende Favoritkøb er enkelt, sikkert og effektivt. Med kun få klik bestiller du dine varer og får mere tid til dine patienter.

Læs mere på www.nordenta.dk/favoritkøb eller kontakt os på tlf. 87 68 16 11

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

SWISS SWISS US DENTAL DENTAL

le!!!

KURSUS KURSUS

ACADEMY ACADEMY

! lle!!! !!ø lem l ø m til til FørstFørst

09:00–15:00 . frokost DATOER DATOER 2019/2020: 2019/2020: ateriale Onsdag Onsdag den den 6/116/11 - få pladser - få pladser inkl moms ltagere). Torsdag Torsdag den den 28/11 28/11 - få pladser - få pladser

Kursustid: Kursustid: 09:00–15:00 09:00–15:00 Kursus Kursus inkl. frokost inkl. frokost og kursusmateriale og kursusmateriale Pris 1.850,Pris 1.850,inkl moms inkl moms maks.maks. 12 deltagere). 12 deltagere).

Torsdag Torsdag den 30/1 den 30/1 -2020 -2020 - Ledige - Ledige pladser pladser Onsdag Onsdag den 25/3-2020 den 25/3-2020 - Ledige - Ledige pladser pladser

M THERAPY

GUIDED GUIDED BIOFILM BIOFILM THERAPY THERAP

KURSUS KURSUS I PROFESSIONEL I PROFESSIONEL TANDRENSNING TANDRENSNING OPTIMER OPTIMER DIN BEHANDLING DIN BEHANDLING – HVER – HVER GANG!GANG!

IC M AL

Dette er et Dette HANDS-ON er et HANDS-ON Master Class Master periodontologi Class periodontologi kursus forkursus for tandplejere tandplejere og tandlæger og tandlæger med fokus med på fokus nyestepå teknologier nyeste teknologier indenfor professional indenfor professional tandrensning. tandrensning. Du vil som Dudeltager vil som på deltager dette på dette kursus komme kursushjem komme medhjem ny viden med og ny viden nye behandlingsmuligheder, og nye behandlingsmuligheder, så du f.eks. så du kanf.eks. vedligeholde kan vedligeholde og behandle og behandle implantater implantater og fjerne og fjerne subgingival subgingival biofilm. Kurset biofilm. følger Kurset detfølger nye ”GBT-koncept” det nye ”GBT-koncept” (Guided (Guided Biofilm Therapy) Biofilm Therapy) som er ensom række er en evidensbaseret række evidensbaseret behandlingstrin. behandlingstrin. Vi har fokus Vi har på fokus periodontitis, på periodontitis, mucositismucositis og peri-implantitis. og peri-implantitis. På På ® kurset er kurset der en er grundig der enintroduktion grundig introduktion til både AIRFLOW til både AIRFLOW , PERI- ®, PERIsamt de® nyeste samt de Piezo-teknikker nyeste Piezo-teknikker (ultralydscaling), (ultralydscaling), som som OFLOW®OFLOW giver både giver behandler både behandler og patientogden patient største dentryghed, største og tryghed, som samog som samtidig sikrer tidig et godt sikrerbehandlingsresultat. et godt behandlingsresultat.

KINETICKINETIC BIOFILMBIOFILM REMOVAL REMOVAL

Kurset erKurset et dagskursus er et dagskursus der afholdes der afholdes i Middelfart. i Middelfart. Kursusgiver: Kursusgiver: Tandplejer Tandplejer Trine Jacobsen Trine Jacobsen R

For tilmelding For tilmelding eller yderlig eller information yderlig information kontakt os kontakt os på tlf. 64 på 41 tlf. 41 64 42 41 eller 41e-mail: 42 ellerinfo@whnordic.dk e-mail: info@whnordic.dk OBS! Er IOBS! en større Er I en gruppe/klinik større gruppe/klinik som ønsker som ønsker MAKE ME SMILE. egen kursusdag egen kursusdag - kontakt -os kontakt for alternativ os for alternativ datoer. datoer.

W&H Nordic, W&Ht: Nordic, 64 41 41 t: 64 42,e: 41 info@whnordic.dk, 41 42,e: info@whnordic.dk, wh.com wh.com AKE ME SMILE.

MAKE ME SMILE. MAKE ME S

MAKE ME MAKE SMILE. ME SMILE

T ∕ indhold

874

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr. odont

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Flemming Isidor, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

”Det er en useriøs gummiparagraf! Kras kritik af tandtilskud til cancerpatienter. Ministeren er tilfreds og vil ikke ændre loven.

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”.

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkoordinator Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

Guide: Det skal du vide om oral cancer

868

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Ved adresseændring, udeblivelse mv. skriv til tblevering@tdl.dk eller kontakt medlemsregistreringen på +45 70 25 77 11

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Rikke Reimann (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE

Er du rustet til at redde liv? Hver 3. orale cancer bliver opdaget i tandlægestolen

Illustration på baggrund af foto fra overlæge Niels Korsgaard, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

870 814

TEMA:

Doctor’s delay

833 Klinikejere i kæder kan få kæmpe skattesmæk NYHED 818

Videnskab & klinik 833 Faglig leder 834 Swiatecka EK, Thesbjerg K, Pinholt EM, Thorn JJ Tandlægers og specialtandlægers diagnostiske præcision i forbindelse med orale planocellulære karcinomer 842 Selvtest 844 Nielsen TW, Schwartz K, Pinholt E Doctor’s delay af planocellulært karcinom 848 Hartmann-Ryhl R, Swiatecka EIK, Pinholt EM Doctor’s delay af osteosarkom 854 Thesbjerg K, Swiatecka EK, Thorn JJ, Pinholt EM Doctor’s delay i primær- og plejesektoren 858 Nielsen SG, Kjeldgaard TG, Lervig K, Truong TT, Bælum V, Frandsen Lau E Vandbehandling i danske tandklinikker – en spørgeskemaundersøgelse 862 Selvtest 864 Nielsen SG, Christensen A, Skotte M, Kirkegaard MS, O'Connor Leerhøj CR, Frandsen Lau E Øget kimtal i dentalunits – en case

Fast stof

Ny Start ”Udkantsdanmark skal man ikke være bange for” Nyuddannede Joachim Cederfeld har valgt at pendle fra København til Falster for et drømmejob, hvor han kan snuse til kirurgi.

Leder 816 Update 818

Voxpop

Læs mere på tandlægebladet.dk eller følg os på facebook, og få faglige nyheder, guides og tips

825

Kom til orde 881 Medlemsservice 886 Ny Start 908

908 ∕

2019

∕

123

∕

815

T ∕ leder

Knæk Cancer – inddrag tandlægen

816

Det er uacceptabelt, at der ikke er en ensartet bedømmelse af tilskuds mulighederne

og forebyggelsen af mundhulekræft. Derfor er det vigtigt, at vi fortsat har fokus på tandbehandlingen. Når patienten har fået konstateret cancer, kan han eller hun få tilskud til tandbehandling efter Sundhedslovens § 166. For at få tilskud skal patienten dokumentere ”betydelige problemer på grund af strålebehandling af kræftsygdomme i hoved- og halsområdet”, hedder det. Men hvad er ”betydelige problemer”? Det åbner for fortolkning, og patienterne oplever store forskelle i bevilling af tilskud. Hertil kommer, at der går bureaukrati i den. Så patienterne skal vente længe i uvished, før de får en afgørelse. Det er en stor belastning for cancerpatienterne, som har bekymringer og sorger nok i forvejen. De kæmper med en livstruende sygdom og skal samtidig kæmpe med senfølger i tænderne, som de ikke ved, om de har råd til at betale. Det er ikke med til at skabe sammenhæng og tryghed i patientens kræftbehandlingsforløb, og det er uacceptabelt, at der ikke er en ensartet bedømmelse af tilskudsmulighederne. Det virker absurd, at man kan få gratis cancerbehandling, men risikerer at skulle betale for tandbehandlingen, selvom den er en direkte følge af den samlede sygdomsbekæmpelse. Sundhed i kroppen omfatter både mundhule og tænder. Tandlægeforeningen opfordrer til, at man tænker tandlæger ind som en central del af både diagnostik, forebyggelse og behandling af følgerne af oral cancer. Det vil spare mange mennesker for mange lidelser og bekymringer – og skabe bedre sammenhæng i kræftbehandlingen. Knæk Cancer – inddrag tandlægen! ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

uge 43 er det Knæk Cancer-uge i Danmark. Tandlægen spiller en central rolle i at opdage oral cancer, og tandbehandling burde være en del af cancerbehandlingen. Men patienterne har svært ved at få tilskud til tandbehandling, og tandbehandling er ikke en del af Kræftplanen. Det bør der gøres noget ved. Omkring 400 danskere rammes af oral cancer årligt, og hvert tredje tilfælde af oral cancer bliver opdaget hos tandlægen. Patienterne kommer regelmæssigt til tandlæge, så derfor kan vi i mange tilfælde tidligt opdage forstadier til cancer eller egentlig cancer og sende patienten videre til udredning. Det har stor betydning for patientens prognose, at cancer bliver opdaget så tidligt som muligt. Men det kan være udfordrende for den enkelte tandlæge at genkende symptomerne og at håndtere henvisning og rådgivning af patienterne, for vi møder heldigvis relativt få patienter med cancer i løbet af vores arbejdsliv. Derfor er det vigtigt, at vi fortsat har fokus på oral cancer i tandlægeuddannelsen og følger op med efteruddannelse og rådgivning til os alle. Som et første lille skridt har Tandlægeforeningen taget initiativ til at samle viden og informationer om oral cancer på hjemmesiden og linke til bl.a. Kræftens Bekæmpelse og andre eksperter på området. Men det er slet ikke nok. Der mangler fokus på tandlægerne og tandbehandlingen i kræftbehandlingen. Behandling af senfølger i tænderne er ikke en del af Kræftplan 4, som ellers har som målsætning at sikre sammenhæng og tryghed i patientens forløb. Der er ca. 2.380 danskere, der lever med diagnosen “mundhulekræft” og årligt dør ca. 115 af sygdommen. Tandlægen er den vigtigste sundhedsperson i diagnostikken

Vi gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ update

NY DOM kan få ”voldsomme konsekvenser” for klinikejerne i kæder, vurderer ekspert. Er klinikejeren i en kæde ansat eller ejer? Det spørgsmål har Skatterådet netop taget stilling til og vurderet, at en klinikejer i en kæde må anses for at være lønmodtager. Som konsekvens skal klinikejere i en kæde fremover beskattes som en lønmodtager, og det kan få store konsekvenser for dem, der har et ApS. Det vurderer Henning Juel Møller, partner i Aros Revision. – Afgørelsen kan få voldsomme konsekvenser, fordi tandlægerne risikerer en beskatning på 112 % med tilbagevirkende kraft, fastslår han og understreger, at der er flere eksempler på sager, hvor læger er blevet beskattede med over 100 %. Ifølge Sten Peters, partner i Deloitte, så opstår den høje beskatning, fordi tandlægen bliver beskattet af en indtægt flere gange. Først i selskabet med en selskabsskat på 22 % og efterfølgende med en udbytteskat på 42 %, som faktisk indkomstmodtager. Men samtidigt også personligt som lønmodtager som rette indkomstmodtager.

Kædernes fremtid er usikker Skatterådet baserer afgørelsen på to forhold: For det første vurderer Skatterådet, at klinikejere i kæder ikke har reel indflydelse på de overordnede beslutninger, og samtidig er det Skatterådets opfattelse, at klinikejernes økonomiske risiko ikke er stor nok til, at man kan tale om en selvstændig erhvervsdrivende. Selv om Henning Juel Møller forventer, at mange vil blive berørt af afgørelsen, så understreger han, at det er en individuel vurdering i hver enkelt sag. - Man må forvente, at rigtig mange vil søge særskilt svar på deres kontraktstruktur. Men tandlægerne skal også huske, at det er en administrativ afgørelse, siger Henning Juel Møller, som har ét klart råd til tandlægerne. – Få hurtigst muligt fat i din revisor eller advokat og få gennemgået din kontraktsstruktur. Hos Deloitte ser man også med alvor på den nye afgørelse, og Sten Peters mener, at det ikke kun er tandlægerne, der kommer til at mærke konsekvenserne. – For kæderne kan det godt være et vældig stort problem, fordi de vil få sværere ved at tiltrække tandlæger. Når klinikejerne bliver stemplet som ansatte, gælder der andre skatteregler, og så vil nogen tandlæger synes, det er knap så attraktivt at gå ind i en kæde som ejer, siger Sten Peters.

818

ILLUSTRATION / SHUTTERSTOCK

Klinikejere i kæder kan få kæmpe skattesmæk

JA NEJ ELLER

Kan alle strålebehandlede hoved-hals-kræft-patienter modtage tilskud til tandbehandling gennem § 166 i Sundhedsloven? NEJ! Patienten skal kunne dokumentere, at han/hun har fået ”betydelige tandproblemer på grund af strålebehandling af kræftsygdomme i hoved- eller halsområdet.” Patienten kan altså ikke få tilskuddet, alene fordi han/ hun har fået strålebehandling i hoved- eller halsområdet som led i sin kræftbehandling.

VIDEO: Sådan foretager du en klinisk undersøgelse for oral cancer Se eller gense Tandlægeforeningens video, hvor Henrik Nielsen, overtandlæge og ph.d., Rigshospitalet, Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, foretager en klinisk undersøgelse af mundslimhinden for at opdage evt. oral cancer. Find den på tandlaegeforeningen.dk/tdl/mundhulecancer

LARS NYGAARD ANBEFALER

Partner, Evident Tandlægerne i Brøndby, Hellerup og Hørsholm

FOTO / EVIDENT TANDLÆGERNE

Patienten kan ikke bruge ”jeg vidste ikke, hvad det var” til noget

Gør dig umage hver dag for at give dine patienter den bedste behandling. Er du usikker, så spørg en kollega, eller henvis til en ekspert på området. I de 25 år, jeg har beskæftiget mig med hoved-hals-kræft, har jeg mange gange oplevet, at patienter er henvist ALT for sent fra tandlæger og læger. Patienten kan ikke bruge ”jeg vidste ikke, hvad det var” til noget. Der er meget, vi ikke ved, og det er forkert ikke at spørge og blive klogere.

Læg en plan for dit tandlægeliv. Ung eller erfaren. Find nogle områder, du vil blive rigtig god til. Lav en struktureret efteruddannelsesplan med kurser i ind- og udland. Bliv specialiseret inden for et eller få områder og få et rigere tandlægeliv. Problemet er, at vi breder os over rigtig mange områder og ikke rigtig bliver virkelig gode til noget. Jeg har til gode at møde en patient, der ikke ville have den bedst mulige behandling af den mest kompetente tandlæge på området.

Brug tid på at lytte til din patient. Sæt din patient i centrum, og find ud af, hvilke behov og problemer patienten har. Dit tandlægeliv vil blive lettere, og dine patienter bliver tilfredse. Jeg har arbejdet 26 år som tandlæge i en henvisningspraksis og har ofte oplevet, at patienter ikke føler ”at de bliver hørt”.

Mest læste på

TDlnet Ny rapport med anbefalinger til ændrede regler for journalføring EN ARBEJDSGRUPPE BESTÅENDE AF BLANDT ANDRE TANDLÆGEFORENINGEN har afleveret en rapport med 21 konkrete forslag og anbefalinger til en præcisering og forenkling af journalføringsreglerne til sundhedsministeren. Det var 984 af jer nysgerrige på at vide mere om, og det gjorde historien til månedens mest læste på Tdlnet.dk

984 klik ∕

2019

∕

123

∕

Tandlægebladet sætter fokus på oral cancer Kræft rammer hver tredje dansker og gør mange til pårørende. Tandlægebladet sætter derfor i dette blad fokus på oral cancer som led i TV2 og Kræftens Bekæmpelses Knæk Cancer-kampagne, der foregår hvert år i uge 43.

819

T ∕ update

Det vakte massiv kritik, da det grønlandske sundhedsvæsen i juli meddelte, at tandbøjleregulering pga. besparelser ikke længere ville være en del af den kommunale børnetandpleje. Det kan betyde, at forældre fremover skal betale op mod 20.000-30.000 kr. for et bøjleforløb. Spørgsmålet indgår nu som en del af finanslovsforhandlingerne for 2020. Det skriver Sermitsiaq.

Så mange overlever mundhulecancer efter 1 år

84 %

79 %

Påvirker parodontitis lugte- og smagssansen? Folk med parodontitis har ofte dårlig ånde, men kan ikke selv lugte det. Et nyt forskningsprojekt på Aarhus Universitet skal nu undersøge, om evnen til at lugte og smage bliver påvirket af betændelsestilstande i munden. Projektet er finansieret af Aarhus Universitets Forskningsfond.

efter 5 år 51 %

62 %

Kilde: Kræftens Bekæmpelse

Nødråb fra børnetandplejen: Bliver væk uden afbud Børnetandplejen i Vordingborg oplever, at flere børn aldrig dukker op til deres tjek hos tandlægen, selvom de får en sms dagen før. I gennemsnit drejer det sig om cirka 12-13 % om året. En uge i september var tallet helt oppe på 18 %, hvilket svarer til, at hver femte patient udeblev uden afbud.

Hjælp en kollega, der har det svært TF er gået sammen med en række partnere om at samle gode råd og konkrete værktøjer til at styrke den mentale sundhed på arbejdspladsen. Værktøjerne er lavet i forskellige versioner alt efter, om du er klinikejer, medarbejder eller kollega. Find dem på Tdlnet.dk

820

Jeg har fået halvdelen af mine tænder skiftet ud med kroner, og jeg går til tandlæge hver 2.-3. måned. Indtil videre har jeg fået dækket godt 60.000 kr. af tandlægeregningen af regionen gennem § 166 og har selv betalt 20.000 kr. BIRTHE FRANDSEN Strålebehandlet hoved-hals-kræft-patient, i video på cancer.dk

ILLUSTRATIONER / SHUTTERSTOCK

Skæve tænder på finansloven

Øjeblik HVEM: Lissi Boe, 74 år, tidl. cancerpatient HVAD: Får ordnet to af i alt seks carieslæsioner, der er opstået inden for få måneder som følge af strålebehandling. HVOR: I tandlægestolen hos Lars Nygaard, Evident Tandlægerne i Brøndby, der er specialist i cancerpatienter med senfølger i mund og tænder. FOTO THOMAS NIELSEN

∕

2019

∕

123

∕

821

T ∕ update

Konference:

Fokus på parodontitis og komorbiditet

Læs mere om konferencen i indstikket, der er med i dette nummer af Tandlægeblad et

Konference

om parodont

itis og komor

biditet

HVORDAN PÅVIRKER INFLAMMATORISKE SYGDOMME HINANDEN? Og hvordan påvirker inflammation i mundhulen den samlede organisme? Det sætter konferencen ”Parodontitis og komorbiditet” fokus på den 20.-21. marts 2020. Konferencen er arrangeret af Tandlægeforeningen i samarbejde med faglig koordinator, professor, dr.odont. Palle Holmstrup. Ifølge Palle Holmstrup er det faglige program sammensat med indlæg fra både tandlæger og læger. – Det er helt afgørende, at tandlæger og læger arbejder langt tættere sammen i det daglige kliniske arbejde med inflammatoriske sygdomme. Og det vil de blive klædt på til på konferencen bl.a. med afsæt i den nyeste forskning i inflammatoriske sygdommes påvirkning af hinanden, forklarer Palle Holmstrup. Samtidig sætter konferencen sammenhængen ind i et samfundsmæssigt perspektiv med en politisk diskussion fredag formiddag, hvor behovet for bedre sammenhæng i sundhedssystemet vil blive diskuteret. Her vil Tandlægeforeningen invitere politikere, myndigheder og foreninger. – Konferencen sætter fokus på et centralt budskab, som vi gennem længere tid har formidlet til politikere og myndigheder: Nemlig at en sund mund hænger sammen med en sund krop, forklarer Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen. 20.-21. mart

s 2020 Aarh us

Konferencen foregår i Aarhus. Tilmelding via Tdlnet.dk

1.975 kr. er den maksimale årlige egenbetaling (2019) hos den praktiserende tandlæge for en strålebehandlet hoved-hals-kræft-patient, der får bevilget tilskud af regionen efter § 166 i Sundhedsloven.

822

1960 TIDLIG ÆTIOLOGI

Efteruddannels

Kilde: Cancer.dk

Fra Arkivet For mundhulecancerens vedkommende er der meget, som tyder på, at forskellige former for tobaksnydelse og andre lokalt virkende irritamenter spiller en vis rolle, selv om andre, ukendte, mere almene, endogene forhold, såkaldt ”disposition”, må antages at være det dominerende. En omhyggelig og rationelt gennemført mundhygiejne med eliminering af alle lokalirriterende faktorer må derfor også tillægges en vis betydning.

Husted E. Om mundhulecancer fra et odontologisk synspunkt. Tandlægebladet 1960;64:399.

Nyt KlinikLiv er ude! Skærer du eller lader du andre? Uanset om du selv fører kniven under dento-alveolær kirurgi, eller om du lader andre, så er der inspiration at hente i det nye KlinikLiv, der netop er udkommet som optakt til årets Symposium i Aalborg i november.

ORIS Tandlægerne er en anderledes kæde. Kunne det være noget for dig?

Digitalisering, big data og kunstig intelligens er ikke kun fremtid – det er nutid. Og det er en af grundene til, at vi er med i ORIS. ORIS Tandlægerne vil være Danmarks førende på det digitale område, og derfor har vi bl.a. TRIOS-scannere på samtlige klinikker.

Vi udnytter også digitalisering og teknologi på andre områder – vi har f.eks. fået lettet hverdagen, ved at alle fakturaer håndteres digitalt. Vi har transparens mellem klinikkerne via vores digitale sammenligningsværktøj, så vi kan lære af dem, der gør det bedst på forskellige områder. Vi hjælper hinanden med at forbedre og udvikle os til fordel for både patienter, klinikejere og vores personale. På vores hjemmeside oris.dk kan du under ”For tandlæger” se en film, hvor vi fortæller uddybende om ORIS og vores værdier. Du er også velkommen til at kontakte mig eller en af mine kolleger for at høre nærmere om os. Henrik Hedegaard, Tandlæge/Klinikejer ORIS Tandlægerne Kolding

PlanOrder lagerstyring Til både små og store klinikker! PlanOrder gør det nemt og ligetil at holde styr på dit lager. Du sparer tid på varebestilling og holder lagerbeholdningen på et minimum – uden at løbe tør for varer. Der er billeder på etiketterne, så du nemt kan finde det, du skal bruge, og ordreafsendelsen kan sættes op til at fungere helt automatisk. Vi hjælper med at sætte det hele op og underviser jer i systemet, så I hurtigt kan udnytte PlanOrders mange fordele. Kontakt os straks og lad os give dig et bud på en løsning til lige præcis din klinik. Det er helt uforpligtende. PlanOrder har 10 års jubilæum i år og er et gennemprøvet og meget let tilgængeligt system, der fungerer på mere end 500 klinikker i Norden, heraf ca. 100 i Danmark.

Vi står ikke og mangler varer med PlanOrder Klinikassistent Sascha Jarrov

6 plusser ved PlanOrder Ê Spar tid på varebestilling Ê Ordrer sendes automatisk Ê Få 100% styring af lageret Ê Undgå datoudløb og svind Ê Minimér fejlbestillinger Ê Skab fuldt overblik og orden

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

voxpop ∕ T

VoxPop Har du haft mistanke om oral cancer hos en patient?

MARIE HOFFMANN Værløse

PIA SIMONSEN Holbæk

OLE SLOTH ANDERSEN Sæby

Ja, et par gange. Lige efter at jeg havde opdaget det hos en patient, var det noget, jeg var meget opmærksom på og stadigvæk er. Ved mistanke, kaldte jeg dem ind til kontrol 10 dage efter for at se, om det havde forandret sig. Der var én gang, hvor det var forandret, og der tog jeg en kontrol mere og henviste til Rigshospitalet. Det er klart, at man gør sig nogle tanker om kommunikationen – man vil jo ikke skræmme livet af dem. Jeg forsøger ikke at male fanden på væggen, men prøver at være så ærlig som muligt og fortæller, at jeg henviser dem videre, fordi det kan være oral cancer. Jeg har ikke følt mig dårligt rustet til at tage sådan en samtale. Der er mange svære samtaler hele tiden, det er en del af jobbet, og man lærer at finpudse sin kommunikation løbende.

Jeg har haft 7-8 patienter med mundhulecancer. Det er noget, man virkelig lægger mærke til. Men selvom jeg har stor respekt for mundhulecancer, er det ikke noget, jeg går og frygter, da jeg altid kigger efter slimhinder under mine undersøgelser. Jeg har været tandlæge i 40 år, så jeg føler mig efterhånden meget godt klædt på til at tage samtalen med mine patienter. Til gengæld synes jeg, kommunikationen med hospitalsafdelingerne er blevet dårligere. Det er blevet sværere at henvise, og man skal have en helt klar mistanke, før man kan ringe til cancertelefonen. Økonomitravlhed gør, at vi får afvist flere patienter. Jeg har på fornemmelsen, at afdelingerne generelt er belastet, og så bliver patienterne kastebold, og det har jeg det dårligt med.

Ja, det har jeg ved nogle stykker. De gange, jeg har opdaget det, har det været rimelig tydeligt, så det er ikke noget, jeg går og frygter. Samtalen med patienterne har egentlig været fin. Jeg har forklaret, at jeg har set noget på deres slimhinder, som kan være noget skidt, hvorfor vi skal have det afklaret, og så har jeg henvist dem videre til kæbekirurgisk afdeling. Patienterne har taget det pænt. De er glade for, at man ser det og får dem videre i systemet. Jeg har siddet i faget i 40 år, så jeg savner ikke noget uddannelse på området, men jeg kan godt forestille mig, at man som ung tandlæge kan synes, at sådan en samtale kan være svær. Da jeg havde min egen klinik, var det også noget, jeg tog løbende op i forhold til, hvad de unge tandlæger skulle gøre.

∕

2019

∕

123

∕

825

Surface chemistry cells can’t resist.

Introducing Xeal and TiUltra – two new breakthrough surfaces derived from our decades of applied anodization expertise. From abutment to implant apex, we have reimagined surface chemistry and topography to optimize tissue integration at every level. We’ve now entered the Mucointegration™ era.

The new Xeal surface is now available for the On1™ Base and the Multi-unit Abutment. TiUltra is available on our best selling NobelActive® and NobelParallel™ CC implants.

GMT 60588 GB © Nobel Biocare Services AG, 2019. All rights reserved. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbicare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed dentist. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

ny viden ∕ T

Kinesiske forskere regenererer emalje ved at efterligne naturen

Tandbørstning redder menneskeliv på traumecenter

TÆNK, hvis vi ikke var henvist til at behandle carieslæsioner med dentalmaterialer, men i stedet kunne regenerere de naturlige tandvæv i fuldt omfang … Forskere fra Zheijang Universitet har taget et lille, men vigtigt skridt imod opfyldelsen af denne gamle drøm, idet de i laboratoriet har gendannet emalje ved at efterligne den naturlige proces, hvor epitaktisk vækst af hydroxylapatitkrystaller sker i en interfase mellem krystallinsk og amorft calciumfosfat. Små stykker human emalje blev ætset med 37 % fosforsyre for at simulere initiale carieslæsioner. Herefter blev stykkerne inkuberet i 48 timer med et specialfremstillet produkt bestående af calciumfosfationer i små klynger med en diameter på ca. 1,5 nm. Efter inkuberingen kunne man ved scanning-elektronmikroskopi konstatere, at der var dannet emaljeprismer med den karakteristiske fiskeskælsstruktur, og at de nydannede krystaller havde samme orientering som de oprindelige. Den nydannede emalje havde desuden samme mekaniske egenskaber (hårdhed og elasticitetsmodul) som naturlig emalje. Forskerne betegner resultaterne som lovende, men angiver som en væsentlig udfordring, at det indtil videre kun er muligt at regenerere emalje i en tykkelse på 2,8 μm.

PÅ ET AMERIKANSK HOSPITAL for alvorligt tilskadekomne har man forsøgt at nedbringe antallet af hospitalserhvervede pneumonier (HP) ved at indføre en strikt mundhygiejneprotokol. Programmet indebærer, at indlagte patienter, der selv er i stand til at børste tænder, får udleveret tandbørste og tandpasta og bliver instrueret i at børste tænder fire gange dagligt i mindst to minutter, mens patienter, der ikke kan gennemføre tandbørstning, får udført professionel tandbørstning fire gange i døgnet i mindst to minutter. Patienter i respirator får udført tandbørstning med tilkoblet sug samt skylning med klorhexidin seks gange i døgnet. Programmet blev evalueret ved sammenligning af forekomsten af HP blandt indlagte patienter i perioden november-maj 2015-2016 (n = 215) med samme periode året før (inden programmet blev sat i gang) (n = 202). Antallet af HP faldt fra 52 i 2014-2015 til 26 i 2015-2016 (P < 0,001), og samtidig faldt antallet af dødsfald som følge af HP fra 20 til fire (P = 0,037). I USA regner man med, at hvert tilfælde af HP koster ca. 40.000 dollars og forlænger patienternes indlæggelse med 7-9 dage. Forfatterne konkluderer, at det er lykkedes at redde 16 menneskeliv og spare ca. en million dollars ved at opprioritere den relativt enkle, men oversete intervention: tandbørstning.

Små stykker human emalje blev ætset med 37 % fosforsyre for at simulere initiale carieslæsioner

Samtidig faldt antallet af dødsfald som følge af HP fra 20 til fire

Shao C, Jin B, Mu Z et al. Repair of tooth enamel by a biomimetic mineralization frontier ensuring epitaxial growth. Sci Adv 2019;5: eaaw9569. DOI: 10.1126/sciadv.aaw9569

∕

2019

∕

123

∕

Warren C, Medei MK, Wood B et L. A nurse-driven oral care protocol to reduce hospital-acquired pneumonia. Am J Nursing 2019;119:44-51.

827

T ∕ internationalt forskningsnyt

Plejehjemsbeboeres tandsundhed kan forbedres EFTERHÅNDEN HAR DE FLESTE DANSKERE et nogenlunde sundt og funktionsdygtigt tandsæt det meste af livet. Men når man når den sidste station, plejehjemmet, begynder det at knibe voldsomt. Beboerne er ikke længere selv i stand til at opretholde en tilstrækkelig mundhygiejne, og personalet har ikke tid og kompetence til at gøre det for dem. Men ifølge en ny tysk undersøgelse skal der ikke ret meget til for at forbedre situationen. I en randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse indgik 50 plejehjemsbeboere, som havde mindst fire egne tænder (gennemsnit 17). Beboernes gennemsnitsalder var 83 år, 70 % af dem var demente, og 81 % var selv ansvarlige for at renholde deres tænder. Beboerne blev inddelt i en testgruppe og en kontrolgruppe, og begge grupper fik inden forsøgets start foretaget en professionel tandrensning og børstede i de følgende tre måneder tænderne så godt, de kunne. Testgruppen fik desuden hver 14. dag børstet tænderne af en klinikassistent, som børstede eventuelle proteser i højst tre minutter, børstede de naturlige tænder i højst tre minutter samt rengjorde approksimalt med interdentalbørster i højst to minutter. Efter tre måneder kunne man konstatere, at mundhygiejnen stadig var relativt dårlig i begge grupper; men der var dog signifikant bedre oral hygiejneindeks (OHI, P = 0,017) og mindre calculus (P < 0,001) i testgruppen. Desuden var der i kontrolgruppen flere nye tilfælde af rodcaries og flere mistede tænder, mens dette ikke var tilfældet i testgruppen. Forfatterne anbefaler professionel tandbørstning hver 14. dag som et middel til at bevare tænder og forebygge rodcaries hos plejehjemsbeboere.

Barbe AG, Kottmann HE, Derman SHM, Noack MJ. Efficacy of regular professional brushing by a dental nurse for 3 months in nursing home residents – A randomized, controlled clinical trial. Int J Dent Hygiene 2019;doi: 10.1111/idh.12389 [Epub ahead of print]

828

kommentar ADJUNGERET LEKTOR BØRGE HEDE Odontologisk Institut, Københavns Universitet

– Der konstateres statistisk signifikante, men relativt beskedne forbedringer i plakforekomst og graden af gingivitis. Om forbedringen så er stor nok til at forebygge de gener, svage ældre oplever fra tænder og mund tæt på livets afslutning, savnes der svar på. I Danmark ville konceptet medføre omkostninger til ca. en million årlige tandbørstninger, så det skal have en mere omfattende effekt, hvis det skal retfærdiggøres i en økonomisk betrængt ældresektor. Projektets setup og statistiske analyse viser mangler, så det ikke kan udelukkes, at der er tale om en Hawthorne-effekt. Stort set alle mundplejeprojekter på plejehjem viser et tilbagefald til baseline, når en indsats slutter, så måske er der slet ingen effekt ud over den, interessen skaber. Man kan tillige spørge, om det er hensigtsmæssigt at udskille mundpleje fra den øvrige sygepleje, og om det ikke på sigt kan få den modsatte virkning – nemlig at plejepersonalet helt negligerer mundplejen, fordi andre formodes at have taget over. I Danmark betoner Sundhedsstyrelsen samarbejdet mellem plejepersonale og tandplejen. Dette aspekt synes helt fraværende i det foreliggende projekt, og det kan vel ikke undre, at man ser en beskeden forbedring, hvis der børstes tænder en gang hver 14. dag hos borgere med en dårlig mundhygiejne.

dansk forskningsnyt ∕ T

Nye tænder er ikke altid lykken

D-vitamin forebygger emaljedefekter hos børn

FORSKERE fra Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har undersøgt, hvordan patienter vurderer deres orale tilstand før og efter protetisk rehabilitering. 75 patienter, der var blevet rehabiliteret med fastsiddende proteser (FP), og 58, der var blevet behandlet med aftagelige proteser (AP), besvarede tre forskellige spørgeskemaer, som vedrørte oral betinget livskvalitet, æstetik, tyggeevne og komfort før og 1-4 måneder efter behandling i instituttets studenterundervisning. Patienterne var gennemgående godt tilfredse med behandlingen, idet der afhængigt af målemetoden var 53,8-87,1 %, som angav at opleve god effekt på de forskellige undersøgte parametre. Undersøgelsen viste dog også, at 5,6-12,3 % følte sig dårligere stillet på en eller flere parametre efter rehabiliteringen, og at 7,3-34,6 % hverken havde positiv eller negativ effekt af behandlingen. Nærmere analyse viste, at sandsynligheden for et positivt resultat steg, hvis patienterne inden behandlingen havde haft forringet tyggeevne, mens sandsynligheden for et dårligt resultat steg, hvis patienten var ældre, og hvis det kun var tænder i kindtandsregionerne, der skulle erstattes. Patienter, der var utilfredse med resultatet, angav typisk, at de efter behandling havde problemer med tygning, eller at udseendet ikke var tilfredsstillende. Derudover var behandling med AP associeret med ringe effekt i komfort. Esben Øzhayat, spørgeskemaerne blev besvaret 1-4 måneder efter afsluttet behandling. Tror du, resultaterne havde været anderledes, hvis der var gået længere tid? – Den patientrapporterede effekt ved behandling med AP kan være forsinket grundet en adaptationsperiode. Med en længere opfølgningstid kunne effekten have været større i denne gruppe.

UDVIKLINGSBETINGEDE EMALJEDEFEKTER er et lidt overset tandsundhedsproblem; men de forekommer hos 6-38 % af befolkningerne i Vesteuropa og kan give anledning til smerter, kosmetiske problemer, nedbrydning af tandemaljen og i værste fald tab af tænder. En ny dansk undersøgelse med deltagelse af bl.a. professor Dorte Haubek, Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet, tyder imidlertid på, at forekomsten af emaljedefekter hos børn kan reduceres væsentligt ved at give de vordende mødre høje doser D-vitamin i den sidste del af svangerskabet. I en randomiseret klinisk undersøgelse er en kohorte på 623 gravide kvinder blevet fulgt i seks år efter svangerskabet. Halvdelen af kvinderne fik de sidste 16 uger af graviditeten et dagligt kosttilskud på 2.800 IE D-vitamin, mens de øvrige fik den anbefalede dosis på 400 IE. Seks år senere kunne man foretage en odontologisk undersøgelse af 244 børn, hvis mødre havde fået høj dosis D-vitamin, og 252 børn, hvis mødre havde fået standarddosis. Resultaterne viste, at 29,4 % af børnene havde emaljedefekter i de primære og/eller permanente tænder i gruppen, hvor mødrene fik standarddosis af D-vitamin, mens kun 18,0 % af børnene i gruppen, hvor mødrene under graviditeten fik en høj dosis af D-vitamin, havde tilsvarende defekter. Derimod var der ingen forskel på cariesforekomsten i de to grupper. Forfatterne påpeger, at der ikke er rapporteret bivirkninger i forbindelse med mødrenes indtag af den syvdobbelte dosis D-vitamin, og foreslår som følge af resultaterne, at prænatalt indtag af høje doser D-vitamin kan reducere forekomsten af emaljedefekter til gavn for tandsundheden.

Undersøgelsen viste dog også, at 5,6-12,3 % følte sig dårligere stillet på en eller flere parametre efter rehabiliteringen

Øzhayat E, Gotfredsen K. Patient-reported effect of oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2019;46:369-76.

∕

2019

∕

123

∕

Halvdelen af kvinderne fik de sidste 16 uger af graviditeten et dagligt kosttilskud på 2.800 IE D-vitamin, mens de øvrige fik den anbefalede dosis på 400 IE Nørrisgaard PE, Haubek D, Kühnisch J, Chawes BL, Stokholm J, Bønnelykke K, Bisgaard H. Association of high-dose vitamin D supplementation during pregnancy with the risk of enamel defects in offspring. A 6-year follow-up of a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2019; doi:10.1001/ jamapediatrics.2019.2545. [Epub ahead of print] .

829

Fremtidens tand k Nye Nyeteknologier teknologiergiver givernye nyebehandlingsmuligheder. behandlingsmuligheder. Den Denudvikling udviklingerertandlægen.dk tandlægen.dkenendel delaf.af. For Formed medhøj højfaglighed faglighedogoghøj højkvalitet kvalitetfølger følger behovet behovetfor forrelevant relevantudstyr. udstyr.

dklinik er DIGITAL

I tandlægen.dk I tandlægen.dk har har vi vi store store moderne moderne klinikker klinikker med med minimum minimum panorama panorama røntgen røntgen ogog intraoral intraoral scannere, scannere, ogog anvender anvender digital digital data data tiltil diagnostik diagnostik ogog behandlingsplanlægning. behandlingsplanlægning. Alle Alle behandlere behandlere tilbydes tilbydes lupbriller lupbriller betalt betalt afaf tandlægen.dk. tandlægen.dk. For For lupbriller lupbriller medvirker medvirker ikke ikke alene alene tiltil enen højere højere kvalitet kvalitet i behandlingen, i behandlingen, dede sikrer sikrer også også atat ergonomien ergonomien højnes, højnes, såså dudu kan kan passe passe bedre bedre påpå dig dig selv selv ogog din din krop. krop. Arbejdet Arbejdet ved ved stolen stolen involverer involverer nemlig nemlig ofte ofte nogle nogle ret ret udfordrende udfordrende positioner, positioner, som som belaster belaster kroppen. kroppen. Med Med lupbriller lupbriller kan kan dudu sidde sidde mere mere ret ret ogog fåfå enen bedre bedre arbejdsstilling. arbejdsstilling.

Lyder Lyder det det interessant interessant ogog vilvil dudu vide vide mere mere om om den den digitale digitale udvikling udvikling hos hos tandlægen.dk, tandlægen.dk, hvor hvor dudu kan kan forfølge forfølge netop netop dine dine faglige faglige ambitioner ambitioner ogog ønsker ønsker om om atat arbejde arbejde i en i en digital digital klinik. klinik. Læs Læs mere mere påpå tandlaegen.dk/jobogkarriere tandlaegen.dk/jobogkarriere ogog tag tag enen uforpligtende uforpligtende samtale samtale med med Kim Kim Gommesen, Gommesen, tandlægen.dk tandlægen.dk

NYHED!

SmartLite®Pro

Mere end bare en hærdelampe

SmartLite Pro er en avanceret hærdelampe designet med udskiftelige lyslederspidser til henholdsvis diagnostik og hærdning. Den kliniske alsidighed gør SmartLite Pro til et af de mest anvendelige dentale instrumenter.

• Avancerede LED-dioder giver jævn lysdistribution og pålidelig hærdning. • 3600 roterbare lyslederspidser med lav højde giver bedste kliniske adgang. • Ladestation med to batterier og indbygget radiometer - altid klar til brug.

SmartLite Pro Introduktionskit indeholder: 1 x håndstykke 1 x hærdespids 1 x transilluminationsspids 2 x batterier og ladestation

Læs mere på: dentsplysirona.com/smartlitepro

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

TEMA:

Doctor’s delay Oral cancer og tandlægers blik for det usædvanlige

RAL CANCER er en forfærdelig, skæmmende og potentielt livsforkortende sygdom. Effekten af sen eller forkert diagnose er åbenlyst alvorlig for patienten, alvorlig for den involverede sundhedsperson, alvorlig for opretholdelsen af den professionelle standard og for den offentlige tillid til sundhedsvæsenet. Sådan skrev en britisk kollega i et temanummer om oral cancer i British Dental Journal i 2018. I Storbritannien er incidensen af både oral og orofaryngeal cancer stærkt stigende, hvorimod den i Danmark har været stabil igennem en årrække. Til gengæld er femårs overlevelsen stadig på beskedne 50 % her såvel som i Storbritannien. Sen diagnostik og behandling har flere årsager. Den primære årsag til forsinkelse synes at stamme fra patienterne, såkaldt ”patient’s delay”. Der er tale om fornægtelse af egne symptomer og/eller frygt for cancerdiagnosen. Over halvdelen af patienterne går til deres egen læge og en tredjedel til deres tandlæge. De præsenterer sig med sår i mundhulen, en hævelse i ansigt eller på hals eller smerter og ømhed i mund og hals. Manglende bevidsthed i offentligheden om oral cancer er kendt som medvirkende årsag til den lave overlevelsesrate. Alle studier med dette fokus har anbefalet opmærksomhedskampagner for oral cancer. Meget tyder på, at disse kan øge viden og opmærksomheden over for sygdommen på kort sigt, hvorimod evidensen for effekt på længere sigt er meget begrænset. Dette Tandlægeblad har ”doctor’s delay” som tema, hvilket er en anden om end mindre, men relevant risikofaktor for forsinket iværksættelse af behandling af oral cancer. Tandlæger og tandplejere har en unik rolle i den primære diagnostik af oral cancer. Som de eneste sundhedspersoner har de både erfaring i og pligt til at inspicere mundhulen hos deres patienter. Med

∕

2019

∕

123

∕

rettidig omhu har tandlægestanden derfor en enestående mulighed for at bidrage til tidlig diagnostik og dermed forbedret overlevelse. Det kan dog byde på udfordringer, da oral cancer præsenterer sig på mangfoldige måder fra det klassiske og voldsomme til det snigende og subtile. Som den første artikel viser, kan symptomerne snyde selv den trænede og erfarne kliniker. Dette temanummer kalder på tandlægernes opmærksomhed. Det er svært at trække på erfaring, når man statistisk set kun ser et tilfælde hvert 10. år. I stedet skal opmærksomheden vækkes ved det usædvanlige kliniske udseende og det usædvanlige forløb. Her skal der reageres, da det har vital betydning for vores patienter. Med dette tema markerer Tandlægebladet Kræftens Bekæmpelses ”Knæk Cancer”-uge, der kulminerer 26. oktober med et stort indsamlingsshow på TV2. Midlerne anvendes bl.a. til projekter om opsporing af kræft i tide og til, hvordan patienter og pårørende hjælpes bedst muligt. God læselyst.

JENS THORN Ledende overtandlæge Kæbekirurgisk Afdeling Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Syddansk Universitetshospital NILS-ERIK FIEHN Faglig-videnskabelig redaktør Tandlægebladet

833

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION – Tidlig diagnostik af oralt planocellulært karcinom (SCC) er kritisk for patienternes overlevelse. Tandlægens viden om orale maligne sygdomme, potentielt maligne tilstande (præmaligne tilstande) samt risikofaktorer er afgørende for at reducere ”doctor’s delay”, dvs. tidsrummet fra første henvendelse til patienten henvises til udredning. Estimeret erfaringsgrundlag blandt tand læger er dog beskedent med én mundhulecancer pr. praktiserende tandlæge over 10 år. FORMÅL – At sammenligne den diagnostiske præcision af SCC mellem henvisende tandlæger og afdelingens specialtandlæger på Kæbekirurgisk Afd., Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, for at vurdere sammenhængen mellem manglende malignitetsmistanke og mulig indvirkning på ”doctor’s delay”. MATERIALE OG METODE – 56 konsekutive patienter med SCC henvist fra primærsektoren til sygehuset over en femårs periode. Tandlægernes henvisningsdiagnose blev sammenlignet med specialtandlægernes kliniske fund. RESULTATER – Tandlægernes diagnostiske præcision var 36 % sammenlignet med specialtandlægernes 93 %. 7 % blev fejldiagnosticeret af begge grupper. KONKLUSION – Tandlæger og tandplejere bærer et stort ansvar for klinisk diagnostik af mundhulecancer, da de som eneste kliniker regelmæssigt undersøger patienternes mundhule. En sensitivitet på 36 % i denne undersøgelse opfordrer til øget fokus på potentielt maligne tilstande samt de klassiske kliniske karakteristika af oral cancer for at reducere ”doctor’s delay” og dermed mortaliteten.

EMNEORD

Delayed diagnosis | cancer, squamous cell | disease, rare | risk factors | oral pathology

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ELISA KIER SWIATECKA elisa.ingrid.swiatecki@rsyd.dk

834

Tandlægers og specialtandlægers diagnostiske præcision i forbindelse med orale planocellulære karcinomer ELISA KIER SWIATECKA, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital KRISTIAN THESBJERG, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital ELSE MARIE PINHOLT, professor, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital og Syddansk Universitet, Institut for Regional Sundhedsforskning, Forskningscenter Syddansk Universitetshospital JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital Accepteret til publikation den 10. maj 2019 Tandlægebladet 2019;123:834-40

rale maligne sygdomme udgør kun 2 % af alle cancerformer i verden med 354.864 estimerede nye tilfælde i 2018, hvoraf 94 % er planocellulært karcinom (SSC) (1,2). Mortaliteten er til gengæld 50 % på verdensplan, idet antal dødsfald for 2018 er opgjort til 177.384 (1). En nyere dansk opgørelse over overlevelsen ved mundhulekræft for patienter diagnosticeret i perioden 2011-2015 viser en relativ overlevelse (dvs. hvor døden kun skyldes den konkrete kræftform) efter fem år på 50 % for mænd og 62 % for kvinder (3). En ældre opgørelse på 278 patienter (95 % SCC inkl. histologiske undertyper) fra Aarhus Kommunehospital fra perioden 1971 til 1982 viser en femårs relativ overlevelse på 56 % (4). I Danmark er mortaliteten efter orale maligne sygdomme således stort set uændret de sidste 40 år.

En årsag hertil kan være, at orale planocellulære karcinomer først diagnosticeres i sene stadier (4-6). Da stadieinddeling af tumor (I-IV) på diagnosetidspunktet regnes for at være en af de vigtigste prognostiske markører for patientoverlevelsen (jo højere stadie, jo dårligere prognose), har mange forfattere undersøgt, om der er sammenhæng mellem tumorstadie og mulige tidsmæssige ”delays” (forsinkelser) i det samlede patientforløb, dvs. fra patienten oplever første symptom til behandlingen starter (7-9). Totalintervallet inddeles i tre kronologiske intervaller: ”patient delay”, doctor’s delay” (læge /tandlæge) og ”system delay” (Faktaboks) (9,10). Der er 1) generel mangel på konsensus i litteraturen mht. definitioner og afgrænsning af de forskellige ”delays”, 2) retrospektive studier med stor risiko for især patientbias og 3) forskelle i nationale retningslinjer og sundhedssystemer. Derfor er sammenligning af studier, hvoraf mange er af ældre dato, yderst vanskelig. På denne baggrund finder visse studier en ikke entydig sammenhæng (8,9), hvorimod andre finder en klar sammenhæng imellem ”delays” og en dårlig prognose (7). I Danmark udgør mundhulekræft 20 % af alle hoved-halskræft-tilfælde (11). I 2016 blev der registreret 422 nye tilfælde af mundhulekræft i Dansk Cancerregister fordelt på tre lokalisationer: læbe (5 %), tunge (35 %) og øvrige mundhule (65 %) (Tabel 1). I forhold til køn dominerer mænd med 68 % af tungecancer og 61 % af cancer i øvrige mundhule, hvilket tillægges et større forbrug af risikofaktorerne tobak og alkohol (4,5,12,13). Læbecancer, som tidligere sås overvejende hos

FAKTABOKS Eksempler på forsinkelse i cancerudredning Udredningstiden ved diagnosticering af cancer inddeles i tre overordnede kronologiske tidsintervaller: • ”Patient delay”: Tiden fra patienten oplever første symptomer til patienten kontakter lægen/tandlægen. • ”Doctor’s/professional delay”: Tiden fra patientens første besøg hos egen læge/tandlæge til patienten henvises til yderligere udredning. • ”System delay”: Tiden fra henvisningen er sendt, og til patient modtager diagnostisk udredning/behandling. Tidsintervallerne kaldes for ”delays” (forsinkelser) og defineres fra første symptom eller kliniske fund, til behandlingen påbegyndes. Da der ikke er indregnet en udredningstid i forsinkelsen, fremstår definitionen negativt ladet.

∕

2019

∕

123

∕

Incidensen af oral cancer i Danmark 2016 Cancerregisteret 2016

Nye tilfælde

Mænd

Kvinder

Læber

21 (5 %)

Tunge

149 (35 %)

101

Øvrige mundhule

252 (60 %)

153

Total

422 (100 %)

264

158

Tabel 1. Antal nye tilfælde af mundhulekræft fordelt på køn og lokalisation. Fra Cancerregisteret, Sundhedsdatastyrelsen (2016). Table 1. Number of new cases of oral cancer distributed between sex and location. From Cancerregisteret, Sundhedsdatastyrelsen (2016).

mænd, udgør kun 5 % med en ligelig kønsfordeling, hvilket skyldes færre mænd i erhverv med direkte soleksponering (2). En vigtig forudsætning for tidlig diagnostik af oral cancer er den diagnostiske erfaring hos henviseren, der i Danmark hovedsageligt repræsenteres af de 4.500 praktiserende tandlæger og 2.000 tandplejere i primærsektoren. En hypotetisk fordeling af de 422 orale cancere blandt landets 4.500 almenpraktiserende tandlæger giver en gennemsnitlig forekomst på 0,1 oral cancer pr. tandlæge pr. år eller én oral cancer pr. tandlæge pr. 10. år, hvilket er et meget beskedent erfaringsgrundlag. Vi har tidligere publiceret vores erfaringer med SCC hos henviste patienter med eller uden mistanke om den rette diagnose (14). Vi modtager fortsat henvisninger på patienter, hvor en malign diagnose eller mistanke om en malign tilstand burde fremgå, men hvor den trods dette er udeladt. Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne den diagnostiske præcision af oralt SCC blandt praktiserende tandlæger, der henviser til Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg (SVS), med afdelingens ansatte specialtandlæger i oral og maxillofacial kirurgi (OMS) for at vurdere, i hvor høj grad manglende malignitetssuspicio kan være medvirkende til ”doctor’s delay” dvs. en forsinkelse af henvisningsforløbet og dermed forringelse af prognosen. Formålet er desuden at afdække, hvor mange tilfælde af SCC der er obskure for selv den specialtrænede kliniker. MATERIALE OG METODE 60 konsekutive patienter med oral malign sygdom blev henvist fra primærsektoren til Kæbekirurgisk Afdeling, SVS i perioden 2012 til 2017. 56 havde en oral malign tilstand, der var histologisk forenelig med SCC, mens fire patienter udgik pga. andre diagnoser (et lymfom, et verrukøst carcinom, en metastase fra brystcancer og en lungemetastase). Køns- og aldersfordelingen var 40 mænd med en gennemsnitsalder på 67 år (47-87 år) og 16 kvinder med en gennemsnitsalder på 66 år (49-83 år). Henvisningsformularen til afdelingen gav henviser tre valgmuligheder for afkrydsning: ”rutine”, ”haste” og ”malignitet” samt mulighed for skriftlig uddybelse af problemstillingen. Afdelingen kunne derudover kontaktes telefonisk. I henhold til gældende protokol ved klinisk mistanke om oral malign tilstand skal Kæbekirurgisk Afdeling prompte

835

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel henvise telefonisk til Center for hoved- og halskræft, Odense Universitetshospital (OUH), uden forudgående biopsi for at reducere ”diagnostic delay in secondary healthcare”, dvs. ventetiden mellem første kontakt med behandler på sygehuset til initiering af behandling for cancer (10,15). Indkaldelsen til OUH er normalt inden for 24-48 timer efter kontakten fra Kæbekirurgisk Afdeling. RESULTATER Af de 56 patienter med SCC henvist fra primærsektoren til SVS (Fig. 1) blev 20 (36 %) patienter henvist korrekt på mistanke om malignitet, hvorimod de resterende 36 (64 %) patienter blev henvist som rutine uden malignitetsmistanke. I OMS-gruppen fandtes klinisk malignitet hos 52 (93 %) patienter, som blev henvist direkte til OUH uden bioptering. De resterende fire patienter (7 %) blev biopteret i afdelingen, fordi OMS-gruppen fejldiagnosticerede slimhindeforandringerne som benigne.

Samlet blev der fejldiagnosticeret i 7 % (4/56) blandt specialtandlægerne og i 64 % blandt praktiserende tandlæger (36/52), mens specialtandlægerne diagnosticerede korrekt (sensitivitet) i 93 % (52/56) sammenlignet med tandlægernes 36 % (20/56). De fire fejldiagnosticerede SCC, der snød både tandlæger og OMS i vores undersøgelse, beskrives i det følgende for at fremhæve de få maligne karakteristika (Fig. 2 A-D): Patienttilfælde 1 71-årig kvinde med kendt hypertension og diabetes type 2 henvises pga. diffuse smerter i et år fra mundbund og processus alveolaris lingvalt regio 3,2,1-. Klinisk ses et erytematøst element lingvalt med brud på kontinuiteten af den fastbundne gingiva regio 2-. Elementet omgives af en tynd bladformet slimhindehyperplasi. Mundbundens midtlinje ses også forskudt mod venstre. En CBCT-scanning havde ikke vist nogen patologiske

Sammenligning af den diagnostiske præcision af planocellulært karcinom (SCC) mellem tandlæger og specialtandlæger (OMS)

Fig. 1. Af 56 SCC blev 20 SCC henvist korrekt fra egen tandlæge med mistanke om malignitet (sensitivitet 36 %), mens 36 (64 %) blev henvist uden malignitetsmistanke. Fig. 1. Of 56 SCC 20 cases were correctly referred by the general dental practitioners as suspicious for malignancy (sensitivity 36%) whereas 36 cases (64%) were referred without suspicion of malignancy.

836

forandringer. Tilstanden blev fejltolket som et pyogent granulom (Fig. 2A). Patienttilfælde 2 En asymptomatisk 55-årig kvinde med en 35 år gammel undermundsprotese blev henvist mhp. fjernelse af gingivale hyperplasier grundet dårlig protesepasform. Klinisk sås upåfaldende slimhindehyperplasier med fissurering, der blev tillagt den langvarige irritation. Patienten får fejlagtigt stillet diagnosen irritationshyperplasier (Fig. 2B). Patienttilfælde 3 En 60-årig symptomfri mand henvist af egen tandlæge pga. en konkavitet i ganen ud for regio +5,6. Fordybningen blev anvendt til at placere snus, som blev brugt gennem en årrække. Klinisk sås en konkavitet dækket af upåfaldende slimhinde med rodeksponering af tænderne +5,6 med kronisk rodcaries. Radiografisk sås en velafgrænset, rund radiolucens apikalt for +5, som blev fejldiagnosticeret som apikal parodontitis, odontogen cyste eller benign odontogen tumor (Fig. 2C). Patienttilfælde 4 En 55-årig kvinde, storryger, med kendt obstruktiv lungesygdom og osteoporose, for hvilket hun i 15 år havde fået antiresorptiv behandling, blev henvist af egen læge grundet smerter fra venstre side af underkæben ved brug af helprotesen. Patienten havde ingen fast tandlæge. Klinisk sås et lille sår med eksponeret knogle regio -3,4. Hyperkeratose af venstre mundbund skyldes trauma fra den blottede knogle og protesen. Radiografisk sås en velafgrænset radiolucent zone fra 1- til -4 strækkende sig ned til canalis mandibulae. Dette blev fejldiagnosticeret som bisfosfonatinduceret osteonekrose (Fig. 2D). DISKUSSION Orale biopsier i Danmark tages oftest på landets seks kæbekirurgiske afdelinger eller på en af de to tandlægehøjskoler, primært fordi behandlingen er gratis for patienten. Dertil kommer evt. biopsier taget ved speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme på hospitalsafdelinger og i privat praksis. At sensitiviteten for SCC var over dobbelt så stor i sekundærsektoren (93 %) versus primærsektoren (36 %), tillægges specialundervisning af personalet og et større flow af slimhindeforandringer og dermed større erfaringsgrundlag på hospitalet. I vores materiale var henvisningsdiagnosen for de 64 % uden malignitetsdiagnose (falsk negative) i mange tilfælde for uspecifik eller helt fraværende, hvilket vanskeliggjorde en opgørelse uden bias. Hvis en tandlæge i gennemsnit kun ser et SCC over 10 år, er erfaringsgrundlaget sparsomt, hvorfor tandlægerne kan være mere tilbageholdende med at henvise på malignitetsmistanke, hvis ikke de klassiske karakteristika er tydelige. Dette understøttes af en spørgeskemaundersøgelse fra Tyskland fra 2009, der undersøgte tandlægers viden om diagnostiske procedurer og risikofaktorer ved oral cancer (16). Ved at oversætte et amerikansk spørgeskema, som over årene var genanvendt internationalt, kunne de tyske resultater sammenlignes med

∕

2019

∕

123

∕

klinisk relevans De klassiske, kliniske karakteristika for oral cancer er: smerter, erytem, volumenforøgelse, sår, voldformede rande, induration. Tidlig cancer kan dog være diskret og asymptomatisk og kan forveksles med en benign læsion. Tandlægen bør derfor sammenholde de kliniske fund med patientens risikofaktorer og tilstedeværelsen af potentielt maligne tilstande og altid henvise til biopsi ved mistanke om malignitet.

de øvrige undersøgelser. Over 80 % af de slesvig-holstenske tandlæger vidste, at på diagnosetidspunktet er oral cancer ofte meget fremskreden sammenlignet med 50 % i den internationale kontrolgruppe. Til gengæld anerkendte under 50 % af de tyske tandlæger, at tidlig cancer kan være asymptomatisk (70 % i kontrolgruppen), og kun 2/3 af både de tyske og internationale tandlæger kendte til diagnoserne erytroplaki og leukoplaki som potentielt maligne tilstande. En engelsk undersøgelse fra 2015 sammenlignede den visuelle diagnostiske præcision mellem praktiserende tandlæger, tandplejere, klinikassistenter og hospitalstandlæger (tilknyttet kirurgiske og oral-medicinske afdelinger). Hver deltager fra hver af de fire grupper skulle score 90 standardiserede fotos af henholdsvis cancer, potentielt maligne slimhindelidelser og benigne forandringer og gruppere dem i to grupper, godartede eller potentielt maligne/maligne. Sensitiviteten, dvs. de sande positive (præcancer/cancer) versus specificiteten (de sande negative, dvs. godartede læsioner) blev opgjort pr. individ og for hver faggruppe. Tandlæger og tandplejere var lige gode til at genkende oral malign sygdom. Alle faggrupper havde en højere median sensitivitet end specificitet, som udtryk for, at der kun blev afkrydset ”benignt”, hvis man var absolut sikker, hvilket gav mange falsk positive resultater. Alle grupper havde en stor variation af sensitiviteten (hospitalstandlæger 81-100 %, tandlæger (32-100 %) og tandplejere (35-100 %) som udtryk for, at mange tandlæger først genkender en oral malignitet i dets fremskredne stadie og i mindre grad har fokus på de potentielt maligne forandringer (17). Begge undersøgelser inklusive vores egen påpeger, at kendskab til og interesse for de maligne og potentielt maligne tilstande er væsentlige for at kunne foretage rettidig henvisning til hospitalet af både potentielt maligne tilstande og tilfælde af manifest malignitet. I Danmark henviser tandlæger ikke direkte til den behandlende enhed i modsætning til de alment praktiserende læger. At henvisningsdiagnosen i 64 % var uden malignitetsmistanke (falsk negative), afspejler muligvis en diagnostisk ”tøven/usikkerhed” hos tandlægen, som ej heller ønsker at konfrontere patienten med sin mistanke, men som dog får patienten henvist. Det må dog understreges, at der kan være en tidsforskel på uger mellem en haste- og en rutineindkaldelse. Det er også vores erfaring, at de patienter, som er uvidende om, at de er henvist akut, er uforstående

837

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Fire tilfælde af SCC med få typiske kliniske malignitetskarakteristika A.

Fig. 2. A. SCC fejldiagnosticeret af OMS som pyogent granuloma. B. SCC fejldiagnosticeret som gingivale hyperplasier. C. SCC fejldiagnosticeret som odontogen cyste eller tumor. D. SCC fejldiagnosticeret som bisfosfonat-induceret osteonekrose. Fig. 2. A. SCC misdiagnosed by OMS as a pyogenic granuloma. B. SCC misdiagnosed as gingival hyperplasia. C. SCC misdiagnosed as odontogenic cyst or tumour. D. SCC misdiagnosed as bisphosphonate induced osteonecrosis.

838

overfor en indkaldelse indenfor 1-2 dage og ønsker udskydelse af indkaldelsen. Fælles for de fire eksempler, der snød alle klinikerne, var de relativt få typiske kliniske maligne karakteristika samt en relativt lav risikoadfærd: kun én ryger, én snusbruger og intet alkoholforbrug. ”Patient delay”, der er ventetiden fra symptomernes debut, til patienten opsøger behandler, var uvist hos mange af undersøgelsens 56 patienter. Dog var der i flere tilfælde mistanke om adskillige måneders venten med milde til irritative symptomer. Dette understøttes af Gigliotti et al., som beskriver ”patient delay” som det største bidrag til den totale forsinkelse med 2-5 måneder (9). Et ældre dansk studie har noteret et ”patient delay” på 72 % (18). Kognitive (fx manglende viden om cancer) og psykosociale faktorer (fx mistro til sundhedssystemet) menes at spille en større rolle end sociodemografiske (alder, køn) eller sundhedsrelaterede faktorer (fx tobak, alkohol) (9). Ventetiden fra første kontakt med tandlægen til henvisning af patienten til kæbekirurgisk afdeling var ligeledes uvis for den aktuelle patientgruppe. ”Doctor’s delay” kan således ikke afdækkes i denne undersøgelse, men tandlægernes lave

diagnostiske sensitivitet (36 %) indicerer tilstedeværelsen af dette fænomen, der kan have fatale konsekvenser for patienten. KONKLUSION Tidlig diagnostik af SCC er af afgørende betydning for patienternes overlevelse, selvom det i litteraturen er svært at påvise en entydig sammenhæng mellem ”delays” og forringelse af prognosen. Tidlig diagnostik indebærer en god anamnese og kendskab til de klassiske kliniske kendetegn for orale maligne sygdomme. Den her rapporterede lave diagnostiske præcision hos tandlæger i primærsektoren indikerer manglende opmærksomhed på disse kliniske karakteristika. De aktuelle patienter blev dog henvist med henblik på udredning. Det er væsentligt, at der i henvisningen gives udtryk for mistanke om alvorlig sygdom, således at ”doctor’s delay” reduceres med en positiv prognostisk konsekvens for patienten. Dertil kommer de patienter, der (muligvis) har været hos tandlægen med typiske malignitetstegn, som ikke er henviste. Det er dog væsentligt at bemærke, at SCC kan præsentere sig med få eller helt uden klassiske karakteristika og dermed fejldiagnosticeres af selv specialtrænede behandlere.

ABSTRACT (ENGLISH) THE ACCURACY OF DIAGNOSING SQUAMOUS CELL CARCINOMA (SCC) AMONGST GENERAL DENTAL PRACTITIONERS (GDPS) AND ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS INTRODUCTION – Early detection of oral SCC is vital to the 5-year survival rate. The GDP’s knowledge of oral cancer, potentially malignant lesions, and risk factors is important in order to reduce “doctor’s delay”, i.e. the time elapsed between first visit and referral of the patient. The diagnostic experience amongst GDPs is very low with an average of one oral cancer pr. GDP per 10 years. PURPOSE – To compare the diagnostic precision of SCC between the referring GDPs and the oral and maxillofacial surgeons (OMS) at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, (SVS) to assess to what

∕

2019

∕

123

∕

degree lack of suspicion of malignancy has on “doctor’s delay”. MATERIALS AND METHODS – Over a 5-year period 56 consecutive SCC were referred from primary care GDPs to the hospital. The GDPs’ diagnoses on referral were compared to the findings of the OMS. RESULTS – The GDPs’ diagnostic accuracy was 36% compared with 96% amongst the OMS. 7% were misdiagnosed by both groups. CONCLUSION – GDPs and their hygienists carry a great responsibility in the diagnosis of oral cancer, as they are the only clinicians who assess the patient’s oral cavity on a regular basis. A sensitivity of only 36% in this study underlines the need for more focus on potentially malignant lesions and the clinical characteristics of oral cancer in order to reduce “doctor’s delay” and mortality.

839

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel LITTERATUR 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424. 2. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral and maxillofacial pathology.2nd ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2009;409-52. 3. K R Æ F T E N S B E K Æ M P E L S E . Statistik om kræft i mundhulen. (Set 2019 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.cancer.dk/ mundhulekraeft-tungekraeft/ statistik-mundkraeft/statistikmundhulekraeft/ 4. Wildt J, Bjerrum P, Elbrønd O. Cancer cavi oris og cancer oropharyngis. En retrospektiv undersøgelse af 390 patienter. Ugeskrift for Læger 1987;149:3099-103.

840

5. Lindeløv B, Kirkegaard J, Hansen HS. Tidligere diagnostik af mundhulekræft, er en sådan mulig? Ugeskrift for Læger 1989;151:15-7. 6. Gómez I, Seoane J, Varela-Centelles P et al. Is diagnostic delay related to advanced-stage oral cancer? A meta-analysis. Eur J Oral Sci 2009;117:541-6. 7. Kantola S, Jokinen K, Hyrynkangas K et al. Detection of tongue cancer in primary care. Br J Gen Pract 2001;51:106-11. 8. Allison P, Locker D, Feine JS. The role of diagnostic delays in the prognosis of oral cancer: a review of the literature. Oral Oncol 1998;34:161-70. 9. Gigliotti J, Madathil S, Makhoul N. Delays in oral cavity cancer. Int J Oral Maxillofac Surg 2019; [Epub ahead of print].

10. Allgar VL, Neal RD. Delays in the diagnosis of six cancers: analysis of data from the national survey of NHS Patients: Cancer. Br J Cancer 2005;92:1959-70. 11. Bilde A, von Buchwald C, Johansen J et al. The Danish national guidelines for treatment of oral squamous cell carcinoma. Acta Oncol 2006;45:294-9. 12. Warnakulasuriya S. Causes of oral Cancer – an appraisal of controversies. Br Dent J 2009;207:471-5. 13. SUNDHEDSDATASTYRELSEN. Cancerregisteret 2016. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: https://sundhedsdatastyrelsen. dk/da/tal-og-analyser/analyserog-rapporter/sygdomme/cancerregisteret 14. Nørgaard L, Kier-Swiatecka E, Oliver, A et al. Det kliniske spektrum ved orale planocellulære carcinomer. Tandlægebladet 2016; 120:612-8.

15. Hansen RP, Vedsted P, Sokolowski I et al. Time intervals from first symptom to treatment of cancer: A cohort study of 2,212 newly diagnosed cancer patients. BMC Health Serv Res 2011:11-284. 16. Hertrampf K, Wiltfang J, Koller M et al. Dentists’ perspectives on oral cancer: A survey in Northern Germany and a comparison with international data. Eur J Cancer Prev 2010;19:144-52. 17. Brocklehurst P, Pemberton MN, Macey R et al. Comparative accuracy of different members of the dental team in detecting malignant and non-malignant oral lesions. Br Dent J 2015;218:525-9. 18. Pinholt EM, Rindum J, Pindborg J. Oral Cancer: a retrospective study of 100 Danish cases. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:77-80.

ZENDIUM FORBEDRER DEN GINGIVALE SUNDHED VED AT BRINGE DET ORALE MIKROBIOM I BALANCE Zendium er anderledes. En fluoridtandpasta til dagligt brug, der indeholder naturlige enzymer og proteiner med dokumenterede kliniske fordele.

Mød årets S os på ympos i stand um,

Klinisk undersøgelse dokumenterer, at Zendium fremmer et balanceret oralt mikrobiom1* I dette banebrydende mikrobiomstudie medførte tandbørstning med Zendium to gange daglig i 14 uger, at mikrobiomet fremstod mere sundt: • •

Signifikant flere bakterier, der er relateret til parodontal sundhed Signifikant færre bakterier, der er relateret til parodontal sygdom

83 % oplever forbedret gingival sundhed, når de bruger Zendium2** I et kontrolleret klinisk studie over tre måneder forbedrede Zendium den gingivale sundhedstilstand hos frivillige forsøgspersoner: •

Signifikant bedre end kontroltandpasta på alle de tre kliniske parametre, der blev registreret

En tværsnitsundersøgelse viser, at de, der bruger Zendium, har signifikant sundere gingiva3† En tværsnitsundersøgelse viste, at: •

Personer, der har brugt Zendium i lang tid (≥12 måneder), har signifikant sundere gingivale forhold end personer, der har brugt andre tandpastaer

Når du har patienter med gingivitis: Motiver, instruer i tandbørstning og approksimal rengøring og anbefal brug af Zendium. TRICLOSAN PARABENER NATRIUMLAURYLSULFAT

*Henviser til en undersøgelse af den relative forekomst af bakteriearter med kendt association til parodontal sundhed eller sygdom i tandplakkens mikrobiom efter tandbørstning med Zendium to gange daglig i 14 uger sammenlignet med situationen ved forsøgets start. **Henviser til resultaterne af en britisk undersøgelse fra 2017. I undersøgelsen indgik 229 personer, hvoraf 113 børstede tænder med Zendium, og den gingivale sundhedstilstand blev efter 13 uger bedømt med følgende indices: Modified Gingival Index (Lobene). Bleeding Index (Saxton, van Der Ouderaa), Plaque Index (Modified Quigley and Hein). † I en dansk undersøgelse fra 2017 blev 305 personer inddelt efter, hvilken tandpasta de havde brugt igennem længere tid (≥1 år). Zendium blev sammenlignet med andre fluoridtandpastaer. Den gingivale sundhedstilstand hos personerne blev bedømt med følgende indices: Modified Gingival Index (Lobene). Bleeding Index (Saxton, van Der Ouderaa), Plaque Index (Modified Quigley and Hein). 1. Adams SE et al. Nature Scientific Reports 2017; 7:43344. 2. West N et al. A toothpaste containing enzymes and proteins improves gingival health. Abstract presented at CED-IADR 2017. 3. Pedersen AL et al. Gingival health status in individuals using different types of toothpastes. Abstract presented at CED-IADR 2017.

EFFEKTIV NATURLIG BESKYTTELSE

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Tandlægers og specialtandlægers diagnostiske præcision i forbindelse med orale planocellulære karcinomer Tandlægebladet 2019;123:834-40.

1 Af alle hoved-hals-cancere udgør oral cancer: SVAR A 2 %. SVAR B 9 %. SVAR C 18 %.

Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

2 Hvad er ”doctors delay”? SVAR A Når tandlægen kommer for sent. SVAR B Tiden fra den første kontakt til korrekt henvisning. SVAR C Tiden fra canceren er tydelig til henvisning.

3 Hvilke af følgende tegn er klassiske kliniske tegn på SCC? SVAR A Induration. SVAR B Erytem. SVAR C Sår.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

842

* Kun muligt med Bluephase PowerCure i produktsystemet 3s PowerCure

3s Power Cure – Prøv i 30 dage! Fuld tilfred eller penge shed ne tilbage!

Produkter i system med 3s PowerCure 3-sekunders hærdetid* Effektiv Æstetik

Oplev tilfredsstillelsen ved et komplet afstemt produktsystem med Adhese Universal enkelt-komponent adhæsiv, Tetric PowerFill formbar komposit og Tetric PowerFlow flydende 4 mm komposit. Lyshærd alle komponenterne under 3 sekunder okklusalt fra med den “intelligente” hærdelampe Bluephase PowerCure med lysintensitet på 3000 mW/cm2. Du lægger mærke til tidsbesparelsen – og samtidig får du samme æstetik som tidligere.

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB

Kontakt vores konsulenter: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 I Mette Nørgaard-Nielsen, tlf: 26 44 70 20

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Planocellulært karcinom udgået fra mundhulens overfladeepitel er den hyppigste (> 90 %) form for oral cancer. De kliniske tegn på planocellulært karcinom er typisk et ikke-helende sår med voldformede rande og induration. Der kan dog også forekomme røde og hvide samt nodulære forandringer uden ulceration. PATIENTTILFÆLDE – En 55-årig kvinde blev henvist til Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, med henblik på diagnostik og behandling af en nekrotisk knogledefekt i underkæben efter i en periode at være blevet behandlet kirurgisk i privat praksis. Klinisk sås en stor ulceration med voldformede rande og stor destruktion af processus alveolaris. CBCT viste stor destruktion af den faciale knogle i underkæbefronten. Patienten blev henvist til Øre-næse-hals-afdelingen pga. mistanke om planocellulært karcinom. Patienten kom herefter i kræftpakkeforløb, hvor diagnosen blev bekræftet ved biopsi. En primær resektion blev fulgt op af stråle- og kemoterapi. Fem måneder postoperativt blev der konstateret recidiv ekstraoralt på hagen, som blev behandlet med palliativ kemoterapi. KONKLUSION – Øget fokus på cancerdiagnostik kan hjælpe med til at minimere ”doctor’s delay”, således at der vil ske en hurtigere diagnostik fra patientens første henvendelse og dermed øge prognosen for helbredelse.

EMNEORD

Squamous cell carcinomas | doctor’s delay | oral cancer | diagnosis

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: TRINE WULFF NIELSEN trinewulff@hotmail.com

844

Doctor’s delay af planocellulært karcinom TRINE WULFF NIELSEN, tandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital KRISTOFFER SCHWARTZ, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital ELSE PINHOLT, professor, overtandlæge, dr.odont., Syddansk Universitet, Institut for Regional Sundhedsforskning, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital Accepteret til publikation den 9. maj 2019 Tandlægebladet 2019;123:844-7

lanocellulært karcinom udgået fra mundhulens overfladeepitel er den hyppigste (> 90 %) form for oral cancer (1). I perioden 2012-2016 blev der årligt diagnosticeret 351 nye tilfælde (2). Forekomsten af oral cancer er hyppigere hos mænd end hos kvinder (2,3). De kliniske tegn på planocellulært karcinom kan variere, men typisk ses et ikkehelende sår med voldformede rande og induration. Der kan dog også forekomme røde og hvide samt nodulære forandringer uden ulceration. Ofte er der minimale smerter i det tidlige stadie, men i mange tilfælde udvikles hurtigt kraftige smerter fra læsionen. Ved knogleindvækst kan der radiologisk ses knogledestruktion med irregulær afgrænsning, som kan ligne osteomyelitis (4). Tidlig diagnostik er vigtigt, da det har betydning for prognosen. Tidligere stadier har væsentlig bedre prognose end sene stadier (5,6). Ideelt set bør diagnosen stilles så tidligt som muligt, men ofte er der tale om et ”delay” af flere forskellige årsager. ”Delay” defineres som varigheden, fra der opstår symptomer, til diagnosen stilles. ”Delay” består af to typer, herunder ”patient delay” og ”doctor’s delay”. ”Patient delay” er tiden, fra patienten første gang bliver opmærksom på symptomer, til patientens første konsultation hos tandlæge/læge. ”Doctor’s delay” er tiden, fra tandlægen ser patienten første gang, og til patienten henvises til yderligere udredning (7).

”Doctor’s delay” kan opstå, hvis læsioner klinisk bliver fejldiagnosticeret som fx benigne ulcerationer, som after og tryksår, da disse er hyppigere. På grund af den lave forekomst af oral cancer er det vigtigt, at tandlæger er bekendt med de kliniske tegn på cancer i mundhulen. I nærværende artikel præsenteres en 55-årig kvinde, som blev henvist til Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, efter længere tid med symptomer, og det diskuteres, hvad ”doctor’s delay” kan have haft af indflydelse på forløbet. PATIENTTILFÆLDE En 55-årig kvinde blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg med henblik på diagnostik og behandling af en nekrotisk knogledefekt svarende til underkæbefronten med manglende heling. Indledningsvis oplevede patienten pludselig løsning af underkæbeincisiverne, hvorfor patienten henvendte sig hos egen tandlæge. Der foretoges ekstraktion af 1-1 og fiksation med plast, hvorefter der ved efterfølgende kontrol observeredes god begyndende heling. To måneder efter fjernelse af tænderne sås imidlertid inkomplet heling i forbindelse med kontrol, hvorfor patienten blev henvist til anden privatpraktiserende tandlæge. Plastfiksationen fjernedes, og der konstateredes en stor ildelugtende knogledefekt med blottet nekrotisk knogle. Der blev foretaget kirurgisk resektion af den nekrotiske knogle med samtidig fjernelse af tænderne 3,2- og -2,3. Efterfølgende kontroller viste dehiscenser og fibrindække, men patienten var smertefri. En måned senere i forbindelse med kontrol af en ny partiel underkæbeprotese konstateredes stor defekt i slimhinden med blottet nekrotisk knogle, hvorefter patienten blev henvist til kæbekirurgisk afdeling.

Klinisk foto

klinisk relevans Den privatpraktiserende tandlæge vil igennem sin professionelle karriere i gennemsnit se 4-5 tilfælde af oral cancer. Tandlægen har dog en vigtig rolle i diagnostikken af oral cancer, da de ser deres patienter til rutinemæssige tandlægebesøg. Det er derfor vigtigt, at tandlægen er klar over de karakteristiske kliniske tegn på oral cancer. Ved mistanke om oral cancer skal man henvise til en øre-næse-hals-afdeling eller en kæbekirurgisk afdeling. Ved tvivl bør man søge rådgivning hos kolleger på kæbekirurgiske afdelinger eller ved specialafdelingerne på tandlægeskolerne.

Ved undersøgelsen på kæbekirurgisk afdeling sås en kronisk medtaget patient. På grund af kraftige smerter havde patienten igennem længere tid ikke kunnet indtage andet end proteindrik. Tobaksforbruget var på 15 cigaretter dagligt, men patienten havde intet forbrug af alkohol. Patienten beskrev kraftige smerter fra hage og underkæben. Der havde tidligere været hævelse bilateralt i underkæben, som er blevet behandlet med antibiotika ad flere omgange. Objektiv undersøgelse Ekstraoralt – Hævelse submentalt samt på hagen. Hævelsen submentalt er hård og virker indureret, og der er kraftig ømhed ved palpation af området. Desuden findes ømhed ved palpation af de submandibulære lymfekirtler på begge sider. Der konstateres paræstesi svarende til innovertionsområdet for n. mentalis bilateralt. Intraoralt – Centralt i underkæbefronten ses en stor defekt i processus alveolaris med ulceration af mundslimhinden og blottet knogle. Slimhinden i periferien ses med voldformede rande, og der palperes induration i periferien af defekten og mundbunden (Fig. 1). Radiologisk undersøgelse Panoramarøntgen viser central knogledefekt gående fra regio 3- til -3 (Fig. 2). CBCT viser stor ossøs defekt i underkæbefronten svarende til corpus mandibulae og processus alveolaris regio 3- til -3. Der ses destrueret knoglestruktur med udefinerbare knoglekanter samt en central knogledestruktion (Fig. 3).

Fig. 1. Defekt i processus alveolaris i underkæbefronten med blottet nekrotisk knogle. I periferien af slimhinden ses voldformede rande med tydelig induration. Fig. 1. Lesion in the floor of the mouth and the alveolar process with ulcerations and raised margins. Induration on palpation of the lesion.

∕

2019

∕

123

∕

Udredning og behandling Det kliniske og radiologiske billede var foreneligt med planocellulært karcinom. Patienten blev derfor henvist i kræftpakkeforløb til Øre-næse-hals-afdelingen på Odense Universitetshospital. Biopsi ved Øre-næse-hals-afdelingen bekræftede diagnosen planocellulært karcinom (P-16 negativt). Behandlingen bestod af hemimandibulektomi, som blev rekonstrueret med frit fibulatransplantat samt bilateral halsglandeldissektion. Makro- og mikroskopisk var patienten opereret radikalt, men på grund af tætte resektionsrande blev patienten behand-

845

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Præoperativt panoramarøntgen

Præoperativt CBCT

Fig. 2. Panoramaoptagelse viser stor knogledefekt centralt i underkæbe fra regio 3- til -3, som er irregulær i periferien. Fig. 2. Panoramic x-ray shows a big bone defect with ill-defined margins in the lower jaw.

let med postoperativ stråleterapi 66 Gy/33 fraktioner og kemoterapi. Fem måneder postoperativt konstateres recidiv af planocellulært karcinom ekstraoralt på hagen. Kirurgisk behandling eller yderligere stråleterapi var ikke mulig, hvorfor pallierende kemoterapi blev iværksat. DISKUSSION I ovenstående artikel præsenteres en 55-årig kvinde, som igennem en længere periode har haft symptomer og smerter fra underkæben og tungen. Patienten henvendte sig første gang med pludselig løsning af underkæbeincisiverne. Tilstanden tolkes som parodontal sygdom, hvorefter tænderne fjernes. Herefter foretages der ikke yderligere. Der er ingen historik om parodontal sygdom, så pludselig løsning af tænderne bør give anledning til differentialdiagnostiske overvejelser, herunder forhold, som ville kræve yderligere undersøgelse. To måneder efter fjernelse af tænderne ses der inkomplet heling, og der forsøges sårrensning i første omgang. Der er umiddelbart ikke noget, som kan forklare forandringerne, da der på nuværende tidspunkt bør være heling efter fjernelse af tænderne, hvis der var tale om parodontal sygdom. Ved uforklarlige forandringer/sår er det vigtigt, at man følger op med kontrol efter 7-10 dage. Hvis der ikke ses forbedring, skal patienten henvises til en øre-næse-hals-afdeling eller en kæbekirurgisk afdeling for yderligere udredning. Patienten henvises til anden privatpraktiserende tandlæge, som foretager knogleresektion i underkæbefronten samt fjernelse af tænderne 3,2-2,3, da der ses blottet nekrotisk knogle i området. Ved mistanke om osteoradionekrose eller medicinsk induceret osteonekrose skal der henvises til kæbekirurgisk afdeling for behandling. Behandling af dette varetages ikke af tandlæger i primærsektoren. Da patienten ikke tidligere har

846

Fig. 3. Aksialbillede fra CBCT, som viser destruktion af den faciale cortex i underkæbefronten. Fig. 3. Cone Beam CT shows destruction of the facial cortex in the lower jaw.

modtaget stråleterapi mod hoved-hals-regionen eller været i behandling med antiresorptiv medicin (bisphosphonat, denusomab), må man på baggrund af den manglende heling og blottede knogle gøre sig overvejelser om andre potentielle differentialdiagnoser end osteoradionekrose eller medicinsk induceret osteonekrose. I forbindelse med knogleresektionen foretages der ikke en histologisk undersøgelse af det udtagne væv. En sådan undersøgelse kunne have stillet diagnosen tidligere i forløbet. Udtaget væv skal altid sendes til histologisk undersøgelse. Tidlig diagnostik af oral cancer kan i nogle tilfælde være vanskelig, da symptomerne er få eller ingen. Ligeledes vil den privatpraktiserende tandlæge gennem sin professionelle karriere se få tilfælde af oral cancer, hvorfor tandlæger kan være sene til at tolke symptomer på malignitet, da man forveksler dem med typiske benigne forandringer. Så snart der ses karakteristiske manifestationer på oral cancer, som ikke-helende sår, ulceration med induration og voldformede rande og kliniske ændringer, som ikke kan forklares, skal tandlægen henvise i henhold til Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for Hoved- og Halskræft fra 2016 (8). Øget fokus på cancerdiagnostik kan hjælpe med til at minimere ”doctor’s delay”, således at der kan ske en hurtigere diagnosticering fra patientens første henvendelse og dermed øge prognosen for helbredelse.

ABSTRACT (ENGLISH) DOCTOR’S DELAY OF PLANOCELLULAR CARCINOM BACKGROUND – Squamous cell carcinoma originating from the oral mucosa is by far the most common type (> 90%) of oral cancer. Oral squamous cell carcinoma has clinically a varied presentation but the typically signs are non-healing ulcerations with raised margins and induration on palpation. There can also be red-, white- and nodular appearances without ulcerations. CASE STUDY – A 55-year-old woman was referred to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, for diagnosis and treatment of necrotic bone destruction in the lower jaw after the condition had been treated surgically in private practice. Clinically, the patient presented with a large ulceration with raised margins and

a large destruction of the alveolar process. The Cone Beam CT showed a large destruction of the facial bone in the lower jaw. The patient was referred to the Department of Otorhinolaryngology, Odense University Hospital on suspicion of oral squamous cell carcinoma. The patient was included in a treatment process where the diagnose was confirmed by biopsy. The patient was treated surgically, followed by radiotherapy and chemotherapy. Five months post-operatively a relapse of the squamous cell carcinoma on the chin was diagnosed. The patient is now receiving palliative treatment. CONCLUSION – Increased focus on clinical signs of cancer can help minimize “doctor’s delay” so that a diagnose is made sooner after the patient's first consultation with subsequent increase of the likelihood of recovery.

LITTERATUR 1. El-Nagger AK, Chan JKC, Grandis JR et al. WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2017.

3. Reibel J, Kenrad B. Karcinom i mundslimhinden – tidligere diagnostik er mulig. Tandlægebladet 2014;118:698-9.

5. Lindeløv B, Kirkegaard J, Hansen HS. Tidligere diagnostik af mundhulekræft, er en sådan mulig? Ugeskrift for Læger 1989;151:15-7.

7. Wildt J, Bundgaard T, Bentzen SM. Delay in the diagnosis of oral squamous cell carcinoma. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20:21-5.

2. NORDCAN: Cancer incidence, mortality, prevalence and survival in the Nordic countries, Version 8.2. (Set 2019 maj). Tilgængelig fra: URL: http://ancr.nu

4. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral and maxillofacial pathology. 3rd ed. St. Louis: Saunders, 2009;10:412-3.

6. Wildt J, Bjerrum P, Elbrønd O. Cancer cavi oris og cancer oropharyngis. En retrospektiv undersøgelse af 390 patienter. Ugeskrift for Læger 1987;149:3099-103.

8. SUNDHEDSSTYRELSEN. Pakkeforløb for hoved- og halskræft. Sundhedsstyrelsen 2016.

∕

2019

∕

123

∕

847

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Tidlig henvisning af oral cancer forbedrer prognosen, mens en forsinkelse kan have konsekvenser for mortaliteten. ”Doctor’s delay”, dvs. tiden fra første henvendelse hos behandler, til patienten er henvist til yderligere udredning, spiller derfor en væsentlig rolle. PATIENTTILFÆLDE – Et patientforløb på 3,5 måneder beskrives fra første kontakt hos praktiserende tandlæge til diagnosen, osteosarkom af maksillen, foreligger. Forløbet er langstrakt, dels fordi de tidlige tegn på oral cancer ikke genkendes, og dels fordi biopsien fra egen tandlæge var inkonklusiv. KONKLUSION – Tidlige tegn på cancer kan forveksles med benign forandring. Differentialdiagnostik bør inkludere malignitet ved ukarakteristisk infek tionsforløb kombineret med røntgenologisk ujævnt afgrænset knogleopklaring og resorptioner. Tandlægen kan reducere ”doctor’s delay” ved rettidig henvisning ved mistanke om malignitet og derved reducere mortaliteten.

EMNEORD

Osteosarcoma | doctor’s delay | oral cancer | diagnosis | mouth neoplasm

Korrespondanceansvarlige andenforfatter: ELISA INGRID KIER SWIATECKA elisa.ingrid.swiatecki@rsyd.dk

848

Doctor’s delay af osteosarkom RASMUS HARTMANN-RYHL, tandlæge, Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital ELISA INGRID KIER SWIATECKA, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk afdeling Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital ELSE MARIE PINHOLT, professor, dr.odont., Institut for Regional Sundheds forskning, Syddansk Universitet, Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital Accepteret til publikation den 8. maj 2019 Tandlægebladet 2019;123:848-52

orsinkelser i cancerdiagnostik skyldes både patient, behandler og sundhedsvæsen. Patientens forsinkelser kaldes ”patient delay” og er tiden, fra patienten oplever første symptom, til patienten kontakter læge/tandlæge. ”Doctor’s delay” er tiden fra patientens første besøg hos egen læge/tandlæge, til patienten henvises til yderligere udredning. Ventetiden, fra henvisningen er sendt, til patienten modtager diagnostisk udredning, kaldes ”system delay” (2). ”Patient delay” skyldes oftest manglende henvendelse eller mistanke om malignitet, hvorimod klinikerens (doctor’s delay) oftest skyldes manglende viden om sygdommen eller vanskelig diagnostik (3). Intervallet mellem tandeftersyn bliver oftest den største forsinkelse, da patienten sjældent mistænker malignitet (3). Tidligere tiders lange ventetider mellem specialerne var med til at øge forsinkelserne. For at reducere ventetiden for udredning og behandling og dermed forbedre prognosen for cancerpatienterne blev kræftpakkeforløbene indført i 2007 (4). Diagnostik, der udelukkende er baseret på det kliniske skøn uden histologisk belæg, kan være risikofyldt, især når det drejer sig om potentielt maligne eller maligne forandringer, da tandlægen i gennemsnit kun ser et malignt tilfælde hvert 10. år (5). Følgende patienttilfælde illustrerer vanskelighederne ved at differentiere symptomer og kliniske tegn på et formodet infektionsforløb fra de kliniske og radiografiske tegn på oral malignitet hos en patient uden initiale smerteklager.

PATIENTTILFÆLDE Hos en 59-årig sund, ikke-rygende mand opdages ved et rutineeftersyn hos egen tandlæge i november måned 2017 en profund poche på 8 mm distalt for +7 samt radiologisk substanstab af tanden. Tredjemolaren +8 er mesioverteret og semiretineret med udtalte resorptive forandringer, hvor kronen er fraspaltet roden (Fig. 1). Patienten er symptomfri. Tandlægen vurderer, at der er opstået caries distalt +7 pga. den tætte kontakt til +8.

Enoralt røntgen af regio +7,8

Fig. 1. Resorptive processer i form af substanstab +7, 8, hvor kronen +8 er separeret fra roden. Kun apex +8 er omgivet af knogle. Fig. 1. Tooth resorption of tooth substance of +7,8, which has sectioned the crown of +8 from its root. Only the root of +8 is surrounded by bone.

Enoralt røntgen af relikt radix

Fig. 2. Relikt radix +8 med takket overflade. Fig. 2. Jagged retained root of +8.

∕

2019

∕

123

∕

+8 fjernes for sidenhen at forsøge at restaurere +7. Under fjernelse af +8 efterlades roden af frygt for at displacere denne til sinus maxillaris (Fig. 2). Der opstår efterfølgende kraftig hævelse, som behandles med antibiotikum ad flere omgange uden effekt. Lidt pus beskrives kun initialt. Ved incision en måned senere påvises ikke pus. Der henvises til anden tandlæge for fjernelse af roden primo december 2017. Primo januar 2018 konstaterer denne tandlæge en golfboldstor fast hævelse distalt for +7 og foretager operativ fjernelse af den relikte rod og udtagelse af biopsi til histologisk undersøgelse. Ultimo januar 2018 kontaktes Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, mhp. at formidle henvisning til rette behandlende instans pga. et non-konklusivt malignt biopsisvar: knoglesygdommen osteosarkom eller den hæmatologiske lidelse myelomatose, der har hver sin behandlingsstrategi. Da tumoren er svær at klassificere, afkræves nye biopsier samt immunhistokemisk farvning, der påviser en mesenkymalt deriveret malign sarkomatøs tumor. På Øre-næse-hals-afdelingen, Rigshospitalet, foretages resektion af venstre maksil fra regio +4 strækkende sig distalt inkluderende tuber maxillae, store dele af ganen og sinus maxillaris. Patienten er efterfølgende opstartet i kemoterapi på Tumorsektoren, Herlev Sygehus. DISKUSSION Hævelser i den hårde gane, der ikke har odontogen årsag, bør altid mistænkes for spytkirtelneoplasi, hvoraf ca. 50 % af de intraorale er lokaliseret her, og hvoraf omtrent halvdelen er maligne. Differentialdiagnostisk kan der således være tale om benign spytkirtelneoplasi, hyppigst pleomorft adenom, eller en af de maligne spytkirtelneoplasier, hyppigst mukoepidermoidt karcinom eller adenocystisk karcinom. Andre benigne neoplasier, fx fibrom, leiomyom, ossificerende fibrom og osteom, og maligne neoplasier, fx lymfom og planocellulært karcinom, kan inkluderes som differentialdiagnoser, men de er sjældnere. Endelig kan benigne ikke-neoplastiske forandringer komme på tale, fx nekrotiserende sialometaplasi (6,7). Sammenfald af følgende hårdt- og blødtvævsforandringer med manglende behandlingsrespons burde vække mistanke om neoplasi i aktuelle patienttilfælde: Hårdtvævsforandringer: På Fig. 1 ses stort substanstab foreneligt med en resorption distalt i krone-rod-komplekset på +7 samt en større radiolucens med anseelige resorptioner omfattende det meste af kronen og cervikalt på +8 med formodet separation af kronen fra roden. Kun apex ses beliggende i knogle i tæt relation til bunden af sinus maxillaris. På den efterfølgende CBCT-scanning fra Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus, taget ca. 12 uger senere ses nu i aksialplanet en stor perforation af den laterale cortex regio +8 (Fig. 3). I sagittalplanet (Fig. 4) ses en større proces, der udfylder hele tuberregionen og strækker sig frem i sinus til regio +5. Blødtvævsforandringer: Begyndende bløddelshævelse regio +8 noteres én måned efter ekstraktionsterapien og behandles forgæves med penicillin ad fire omgange på mistanke om infektion udgående fra den efterladte rod. Ved incision ca. én måned efter første indgreb konstateres markant vækst af den persisterende hævelse regio +8 med tiltagende subjektive

849

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Aksial CBCT

Klinisk foto

Fig. 5. Osteosarkom i venstre tuberregion ved ankomst til Kæbekirurgisk afdeling, SVS, Esbjerg. Fig. 5. Clinical presentation of osteosarcoma upper left tuberosity on arrival at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, SVS, Esbjerg.

Fig. 3. Manglende bukkal kortikalknogle reg. +8. Fig. 3. Loss of lateral cortical bone +8.

Sagittal CT

Fig. 4. Stort fortættet proces højre tuber region, som strækker sig frem i sinus over radices +5,6,7. Stor resorptiv proces distalt +7. Fig. 4. Large mass in the left tuberosity extending into the left sinus above the roots of +5,6,7. Large resorptive process distal aspect +7.

symptomer, men ingen pus. Da patienten ses af den tandlæge, der henvises til, beskrives hævelsen at være golfboldstor. Hævelse efter fjernelse af tand kan pege på infektion, men den manglende respons på gentagne antibiotikumkure sammenholdt med en kraftigt voksende, smertefuld fast hævelse

850

uden pusflod ved incision, og en over tid omfattende resorptiv proces indikerer en malign neoplasi (8). Der var som udgangspunkt ikke mistanke om malignitet, hvorfor tidspunktet fra diagnostik af forandringen til fjernelse af roden +8 og biopsi i primærsektoren desværre medvirkede til ”doctor’s delay”. Opstart af relevant behandling blev også forsinket af inkonklusiv biopsi, der afkrævede nye biopsier for at stille den rette diagnose. Fig. 5 viser den ca. 3 x 4 cm faste tumor regio +8 med hvælvede rande og centralt sår, som det så ud ved fremmøde på Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus. Osteosarkom i hoved-hals-regionen er yderst sjældent. Der ses kun ca. ét tilfælde om året, og de ses oftest hos yngre (9). I maksillen ses det hyppigst i den nedre del af knoglen, dvs. på processus alveolaris/bunden af sinus/ganen svarende til dette patienttilfælde (8). De typiske symptomer (Faktaboks) var dog fraværende, første gang der blev konstateret patologiske forandringer. Her præsenteres en sjælden og atypisk tumor i form af et osteosarkom regio +8 hos en non-alderstypisk patient, hvor de maligne karakteristika fejltolkes som en infektion udgået fra en relikt rod (10). Dette bevirker et ”doctor’s delay” på næsten tre måneder. Ved manglende klinisk respons på infektionsbehandling, dvs. persisterende og hurtigt tiltagende hævelse, smerte og manglende pus ved incision trods relevant antibiotisk behandling, bør den initiale diagnose tages op til revision, og diagnosen oral tumor bør mistænkes – især når det drejer sig om ganen. Af samme grund skal patienten henvises direkte uden forudgående biopsi for ikke at forlænge ”doctor’s delay” yderligere (11). Den praktiserende tandlæge skal screene for potentielt maligne og maligne lidelser og vejlede sine patienter mht. risikofaktorer. I tvivlstilfælde kan der altid rettes kontakt til de kæbekirurgiske hospitalsafdelinger eller øre-næse-hals-afdelinger for at reducere ”doctor’s delay” og forbedre prognosen.

klinisk relevans

FAKTABOKS Osteosarkom i kæben Sjælden mesenkymal tumor – udgør kun 0,8 % af alle kræftsygdomme (8). Forekomst: ca. ét tilfælde pr. år. Ligelig kønsfordeling. Hyppigst blandt 30-40-årige; gennemsnitsalder 33 år (8,12). Klinisk tegn: smerte, løsning af tænder, nasal obstruktion, kraftig vækst efter ekstraktion (10). Radiografiske tegn af varierende udtryk: fra osteolytisk til osteogent knoglemønster – dvs. henholdsvis nedbrydning og vækst af knogle, udvidelse af parodontalligamentet, blyantspids-resorptioner af tænder eller små udstrålinger af nydannet knogle fra periost (sun ray appearance) (10).

En af tandlægens unikke funktioner er at undersøge patienten for potentielt maligne og maligne forandringer i mundhulen, da det udelukkende er hos tandlægen, at mundhulen undersøges rutinemæssigt. De tidlige kliniske tegn på oral cancer kan være vanskelige at genkende, især fordi visse karakteristika som hævelse, smerte og sår også er typiske i et bakterielt betinget infektionsforløb. Det er derfor vigtigt, at tandlægen er bekendt med typiske karakteristika for et infektionsforløb og kan reagere straks ved at henvise til relevant instans, når den kliniske proces ikke responderer som forventet på den igangsatte infek tionsbehandling. Den globale mortalitet for oral cancer er på 50 %, men tidlig diagnostik i almen praksis af malignitetssuspekte kliniske tegn kan resultere i en hurtigere udredning og en bedre prognose for patienten (1).

Behandling: kirurgi evt. suppleret kemo- og/eller strålebehandling (8). Prognose: femårs overlevelse er ca. 62 % (8).

ABSTRACT (ENGLISH) DOCTOR’S DELAY OF OSTEOSARCOMA BACKGROUND – Early referral of oral cancer improves the prognosis, whilst a delay may affect mortality. The timespan between the first visit with the general practitioner and referral for further diagnosis/treatment is called "doctor’s delay". CASE STUDY – A patient’s course is presented spanning 3,5 months from first contact with the general dental practitioner (GDP) till finalizing the diagnosis of osteosarcoma of the max-

∕

2019

∕

123

∕

illa. The course is prolonged partly because the early signs of cancer are not recognized and partly due to an inconclusive biopsy. CONCLUSION – Early signs of oral cancer may be mistaken for a benign lesion. When facing uncharacteristic infection combined with irregular radiological translucency and resorptions, the GDP must consider malignancy. The GDP may reduce “doctor’s delay” by timely referral of suspected malignancy and thereby reduce the mortality.

851

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik LITTERATUR 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424. 2. Allgar VL, Neal RD. Delays in the diagnosis of six cancers: analysis of data from the National Survey of NHS Patients: Cancer. Br J Cancer 2005;92:1959-70. 3. Varela-Centelles P, Seoane J, Lopez-Cedrun JL et al. The length of patient and primary care time interval in the pathways to treatment in symptomatic oral cancer.

852

A quantitative systematic review. Clin Otolaryngol 2018;43:164-71. 4. SUNDHEDSSTYRRELSEN. Historisk overblik på kræftbehandling. (Set 2018 november). Tilgængeligt fra: URL: https://www.sst.dk/ da/Viden/Kraeft/Kraeftpakker/ Historisk-overblik 5. Swiatecka EK, Thesbjerg K, Pinholt EM, Thorn JJ et al. Tandlægers og specialtandlægers diagnostiske præcision i forbindelse med orale planocellulære karcinomer. Tandlægebladet 2019;123:834-40.

6. Aydil U, Kizil Y, Bakkal FK et al. Neoplasms of the hard palate. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:619-26. 7. Wang D, Li Y, He H et al. Intraoral minor salivary gland tumors in a Chinese population: a retrospective study on 737 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:94-100. 8. Nissenka EH, Amaratunge EAPD, Tilakaratne WM. Clinicopathological analysis of osteosarcoma of jaw bones. Oral Dis 2007;13:82-7. 9. DANSK SARKOM DATABASE (DSD). Årsrapport 2016. (Set

2018 november). Tilgængelig fra: URL: http://dsg.ortopaedi.dk/ wp-content/uploads/2017/02/ Arsrapport-2015-for-Sarkom.pdf 10. Chaudhary M, Chaudhary SD. Osteosarcoma of jaws. J Oral Maxillofac Pathol 2012;16:233-8. 11. Reibel J, Kenrad Birgit. Karcinom i mundslimhinden – tidligere diagnostik er mulig. Tandlægebladet 2014;118:698-9. 12. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral and Maxillofacial Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2008;660.

KAN DU KOMME PÅ EN GRUND TIL IKKE AT ANVENDE ADMIRA FUSION?

Nyhed: Keramik til direkte restaureringer. Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer! 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering! 3) Universelle egenskaber og let at anvende! Giv os et godt argument for ikke at bruge Admira Fusion. Hvis du kan.

VOCO GmbH · Tyskland · www.admira-fusion.dental

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Diagnostik af oral cancer hos patienter med plejebehov kan give ekstra udfordringer, da patienterne ofte kan have flere kroniske lidelser samt fysiske og/eller psykiske handicaps. Dette medfører afhængighed af en tredje person til transport og formidling af kommunikationen mellem patient og behandler. Risiko for fejldiagnostik og ”doctor’s delay” øges markant, når en behandling institueres uden forudgående klinisk eller paraklinisk undersøgelse. PATIENTTILFÆLDE – En 51-årig plejehjemsbeboer, kendt med motorisk handicap efter cerebral apopleksi, henvises af egen læge til Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus – Syddansk Universitetshospital for udredning af persisterende hævelse og smerte fra højre sides underkæbe. Tre uger forinden udskriver vagtlægen efter henvendelse fra plejehjemmet antibiotikum til patienten på grund af intraoral hævelse. Tre dage efter første ordination af antibiotikum udskriver egen læge en antimykotisk behandling. Efter yderligere konsultation med plejehjemmet pga. manglende effekt gentager egen læge begge kure og supplerer yderligere med antiviral behandling fortsat uden klinisk tilsyn. Efter et “doctor’s delay” på ca. tre uger uden læge-/ tandlægefagligt tilsyn, henvises patienten af egen læge på mistanke om malignitet. Ved klinisk inspektion ses en hævelse, der klinisk er fuldt forenelig med et planocellulært karcinom. KONKLUSION – Antibiotikumbehandling må ikke anvendes uden forudgående undersøgelse. Anvendelsen af digitale fotos, som er optaget med eksempelvis smartphones, kan supplere et plejepersonales henvendelse til egen læge/tandlæge og dermed fremme let og hurtig vurdering af en tilstand. Risikoen for ”doctor’s delay” kan reduceres, og sufficient behandling kan herved hurtigere iværksættes.

EMNEORD

Mouth neoplasms | primary care nursing | squamous cell carcinoma | rare diseases | early detection of cancer

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KRISTIAN THESBJERG kristian.thesbjerg@rsyd.dk

854

Doctor’s delay i primær- og plejesektoren KRISTIAN THESBJERG, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi. Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital ELISA KIER SWIATECKA, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital ELSE MARIE PINHOLT, professor, overtandlæge, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital og Institut for Regional Sundhedsforskning, Forskningscenter Syddansk Universitetshospital Accepteret til publikation den 8. maj 2019 Tandlægebladet 2019;123:854-7

undhulekræft er en sjælden, men alvorlig sygdom, som har en femårs overlevelse på ca. 50 % (1). I 2016 blev 422 nye tilfælde diagnosticeret i Danmark, alle henvist enten af tandlæger eller læger til videre udredning på hospitalsafdelinger (2). Tidlige stadier af mundhulekræft kan forveksles med benigne slimhindeforandringer, hvilket udfordrer den uøvede kliniker (3). I plejesektoren ses mundhulekræft mindst lige så sjældent som i læge- og tandlægepraksis. Generelt har plejepersonalet på institutioner og plejehjem en meget begrænset uddannelse i oral sundhed. Manglende prioritering af mundpleje i plejesektoren reducerer muligheden for at skelne mellem den raske og den syge mund og dermed en hurtig og korrekt handling. Dette bekræftes af en publiceret undersøgelse, der var designet til at forbedre mundhygiejnen hos plejehjemsbeboere (4). Den alment praktiserende læge har generelt mindre erfaring i diagnostik af mundhulekræft end tandlægen (5). De klassiske objektive kliniske tegn på oral malignitet er: hævelse, smerte, manglende sårheling, voldformede rande samt induration (6,7) (Faktaboks).

klinisk relevans

FAKTABOKS Et planocellulært karcinom præsenterer sig ofte med et ikke helende sår, og ved palpation af såret fremtræder dette indureret og ømt. Ofte forekommer voldformede rande og kraftig rødme omkring såret. Patienten beretter ofte om smerte, og afhængigt af lokalisationen kan neurosensoriske og -motoriske udfald optræde. Risikoen for udvikling af planocellulært karcinom er størst i mundbunden, på tungens siderande og på ventralfladen af tungen. Tobak og overdrevet alkoholforbrug er prædisponerende livsstilsfaktorer, der disponerer for malignitet.

En klinisk tilstand, der udelukkende bygger på en lægmandsbeskrivelse af symptomerne smerte og hævelse, vil pga. lægmandens manglende genkendelse og beskrivelse af eventuelle øvrige malignitetstegn kunne fejltolkes som værende infektiøst betinget. Det følgende patienttilfælde er relevant, da det illustrerer risikoen for fejldiagnostik og fejlagtig medicinsk behandling af en malign tumor med deraf følgende ”doctor’s delay” pga. manglende undersøgelse af patienten. PATIENTTILFÆLDE Henvisningsforløb En 51-årig mand boende på et plejehjem på grund af tidligere apopleksi og lammelse, henvises telefonisk af egen læge til Kæbekirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg – Syddansk Universitetshospital. Tre uger forinden og på baggrund af telefonisk henvendelse fra plejehjemmet, ordinerede vagtlægen antibiotikum til patienten på grund af hævelse og smerte fra højre side af underkæben. Tre dage efter denne ordination ordinerer egen læge en antimykotisk behandling formentlig pga. mistanke om candidiasis, men stadig uden tandlæge- eller lægefagligt tilsyn. En uge før henvisningstidspunktet og efter fornyet kontakt fra plejehjemmet gentager henvisende læge den antibiotiske- og den antimykotiske behandling samt supplerer med ordination af antiviral behandling på grund af manglende effekt af de tidligere behandlinger. På henvisningsdagen til Kæbekirurgisk afdeling var patienten endnu ikke tilset af tandlæge-/ lægefaglig person, men ønskes nu udredt for mulig malignitet på grund af manglende respons på førnævnte behandlinger. Klinisk undersøgelse På henvisningsdagen ankommer patienten i rullestol til Kæbekirurgisk afdeling. På grund af patientens tidligere apopleksi er samtale og optagelse af anamnese vanskelig, men patienten giver tydeligt udtryk for smerte svarende til højre sides underkæbe samt synkebesvær. Ekstraoralt palperes flere forstørrede lymfeknuder submandibulært. Intraoralt ses sporadisk betan-

∕

2019

∕

123

∕

Diagnostik af oral cancer kan være klinisk udfordrende for det utrænede øje. Hvis de anamnestiske oplysninger yderligere kompromitteres af kommunikationsbesvær, fx afasi eller en sprogbarriere, skærpes kravene til den kliniske undersøgelse før opstart af en ordination eller før en henvisning.

ding i begge kæber. I højre sides tandløse molarregion ses en ulcererende tumor, 25 mm x 40 mm, med udtalt palpationsømhed, tydelig induration og kar-nydannelse (Fig. 1). Behandling Under den tentative diagnose planocellulært karcinom henvises patienten straks ifølge lokal aftale til Øre-Næse-Hals-Afdelingen, Odense Universitetshospital, til yderligere diagnostik og behandling. Diagnosen bekræftes, og der institueres pallierende behandling i form af kirurgi og efterfølgende stråleterapi. DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres et patienttilfælde, hvor en 51 år gammel plejehjemspatient ordineres antibiotisk og efterfølgende antimykotisk samt antiviral behandling på mistanke om infektion uden tandlæge-/lægefagligt tilsyn hverken før, under eller efter ordinationerne. Først tre uger efter patientens klager bliver han vurderet af relevant sundhedsfagligt personale. I aktuelle patienttilfælde må indikationen for ordinationen af antibiotikum formodes at bero på plejehjemmets beskri-

Planocellulært karcinom

Fig. 1. Klinisk billede af den manifeste tumor, hvor der ses ulceration og karnydannelse. Fig. 1. Clinical photo showing manifest tumour with ulceration and neoangiogenesis.

855

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik velse af en hævelse med smerter, som tolkes af den ordinerende læge som værende en absces. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer må antibiotika ikke anvendes som diagnostisk redskab, men udelukkende til behandling af infektiøse lidelser. Dette forudsætter en grundig anamnese, en klinisk undersøgelse og en diagnose (8,9). Dette er specielt relevant for ordination til plejehjemsbeboere, hvor det er velkendt, at en resistent og en selekteret mikroflora oftere forefindes i denne patientkategori pga. flere kroniske sygdomme. Brugen af antibiotikum bør derfor altid reserveres til behandlingskrævende infektioner (10). Oral candidiasis er udbredt blandt immunsvækkede patienter og hos protesebærere, hvilket også inkluderer plejehjemsbeboere. En akut candidiasis oralis udløser ofte smerte i form af svien og brænden fra erytematøse, inficerede slimhinder, og den opstår ofte sekundært til en antibiotisk behandling. Dette kunne forklare ordinationen af den antimykotiske behandling. Imidlertid udløser oral candidiasis ikke en manifest hævelse (11). Årsagen til ordinationen af den antivirale behandling er i det aktuelle tilfælde ukendt, men kraftige persisterende smerter med lokalisation sv.t. en nervegrens innervationsområde kan forekomme ved en herpes simplex eller zoster-infektion. Mundhulens pleje er ofte nedprioriteret og mangelfuld i plejen af patienter både i hjemmet og på institutioner (4). Opretholdelse af mundhygiejne er ofte vanskeliggjort af fysiske

handicaps såsom nedsat syn og indskrænket motorik samt af medicinsk induceret stomatitis og mundtørhed. Det er veldokumenteret, at parodontitis er en aktiv medspiller i dysregulering af diabetes mellitus, ligesom der findes sammenhæng mellem den orale flora og infektiøs endocarditis og muligvis udvikling af pneumoni (12-14). Et bedre kendskab hos plejepersonale til normale forhold i mundhulen ville i mange tilfælde kunne bidrage til, at plejepersonalet lettere ville kunne skelne mellem sunde og syge forhold, og personalet ville dermed være bedre rustet til at reagere på væsentligt unormale tilstande. I et studie fra 2017 (15) konkluderes det, at anvendelse af billeder optaget fra mobiltelefon kan medvirke til hurtig og korrekt intervention ved oral malignitet. Denne teknologi har skabt en yderst tilgængelig mulighed for, at eksempelvis plejepersonale kan fremsende foto og video til lægelig/tandlægelig instans. Herved kan kommunikation mellem læge, tandlæge, plejehjem og hospital forbedres således, at patologiske tilstande kan vurderes tidligere og hurtigere. En aktuel artikel i Tandlægebladet (16) påpeger netop, at denne formaliserede kommunikationsvej mellem læger og tandlæger kan gavne patienterne fremadrettet, præcis som EDI-portalen er tiltænkt (17). I nærværende patienttilfælde ville et foto, der var blevet fremsendt til egen læge, omsorgstandplejen, øre-, næse- og halsafdeling eller tand-, mundog kæbekirurgisk afdeling med overvejende sandsynlighed kunne have resulteret i en akut henvisning, og ”doctor’s delay” kunne have været undgået.

ABSTRACT (ENGLISH) DOCTOR’S DELAY IN THE PRIMARY HEALTH SERVICE AND CARE SECTION BACKGROUND – Diagnosis of oral cancer in patients who are dependent on long-term care may be extra challenging due to the presence of chronic diseases, additional functional disabilities and cognitive impairments. This causes dependency of a third party for providing transportation and communication between the patient and the dentist/doctor. Prescribing medicine without prior clinical or paraclinical examination increases the risk of misunderstandings, misdiagnosis, and “doctor’s delay”. CASE STUDY – A 51 year old male with motor disorders due to cerebral palsy was referred to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital of Southern Denmark, Esbjerg due to a persistent painful swelling of his lower right jaw. Three weeks earlier and following a phone call from the patient’s nursing home, the on-call doctor prescribed antibiotic to the patient due to an intraoral swelling. Three

856

days after the on-call doctor’s prescription of antibiotic, the general medical practitioner added an antimycotic drug. Due to lack of drug effect, the general medical practitioner was consulted again. Both prescriptions were repeated in addition to an antiviral medication, still without prior clinical assessment. Following a “doctor’s delay” of approximately three weeks without any medical assessment, the patient was referred by the general medical practitioner on suspicion of oral malignancy due to failing treatment response. On inspection a tumour consistent with an oral squamous cell carcinoma was found. CONCLUSION – Antibiotics must not be used as a diagnostic tool without prior clinical examination. The use of digital photos e.g. smart phones may support the health care assistant’s contact to the doctor/dentist thus facilitating an easy and swift assessment of the problem. This reduces the risk of “doctor’s delay” and improves the onset of treatment.

LITTERATUR 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424. 2. SUNDHEDSDATASTYRELSEN. Cancerregistret 2016. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: www.esundhed.dk/sundhedsregistre/CAR/CAR01/Sider/Tabel. aspx//www.esundhed.dk/sundhedsregistre/CAR/CAR01/Sider/ Tabel.aspx 3. Swiatecka EK, Thesbjerg K, Pinholt EM et al. Tandlægers og specialtandlægers diagnostiske præcision af orale carcinomer. Tandlægebladet 2019; 122:xxx-xxx. 4. Portella FF, Rocha AW, Haddad DC et al. Oral hygiene caregivers’ educational programme improves oral health conditions in institutionalized independent and functional elderly. Gerodontology 2015;32:28-34.

∕

2019

∕

123

∕

5. van der Waal I. Are we able to reduce the mortality and morbidity of oral cancer; some considerations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e33-7.

da/Udgivelser/2016/NKR-Brugaf-antibiotika-ved-tandlaegebehandling

6. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral & Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2002;356-76.

10. Nguyen HQ, Tunney MM, Hughes CM. Interventions to improve antimicrobial Stewardship for older people in care homes: a systematic review. Drugs Aging 2019;36:35569.

7. Schrøder TV, Schulze S, Hilsted J et al. Basisbog i Medicin & Kirurgi. 3rd ed. København: Munksgaard, 2005;769-80.

11. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral & Maxillofacial Pathology. Second Ed. Philadelphia: Saunders, 2002;189-209.

8. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om ordination af antibiotika 2012. (Set 2019 maj). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ Udgivelser/2012/Vejledning-omordination-af-antibiotika---Tillandets-laeger

12. Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I et al. Comorbidity of periodontal disease: two sides of the same coin? An introduction for the clinician. J Oral Microbiol 2017;9:1332710.

9. SUNDHEDSSTYRELSEN. National klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandlægebehandling 2016. (Set 2019 maj). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/

13. Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ et al. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Syst Rev 2013;9: CD003813.

14. Scannapieco FA, Shay K. Oral health disparities in older adults: oral bacteria, inflammation, and aspiration pneumonia. Dent Clin North Am 2014;58:771-82. 15. Haron N, Zain RB, Nabillah WM et al. Mobile phone imaging in low resource settings for early detection of oral cancer and concordance with clinical oral examination. Telemed J E Health 2017;23:192-9. 16. Elkjær BT, Simonÿ CFBF, Lind AB et al. En formaliseret kommunikationsvej mellem praktiserende læger og tandlæger. Tandlægebladet 2018;122;1056-9. 17. MEDCOM. En brugervejledning til elektronisk kommunikation. (Set 2019 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.medcom. dk/media/8606/en-brugervejledning-til-elektronisk-kommunikation-nu-ogsaa-til-tandlaeger.pdf

857

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

FORMÅL OG METODE – Denne artikel bygger på en spørgeskemaundersøgelse af de deltagende danske tandlægers viden om, håndtering af og holdninger til vandkvaliteten i dentalunits. Dette emne er hidtil sparsomt belyst. RESULTATER – Af de 456, der havde åbnet spørgeskemaet, fuldførte 56 % skemaet, mens 25 % delvist gennemførte skemaet. En stor majoritet (84 %) fulgte de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker og fik den mikrobiologiske vandkvalitet undersøgt én gang årligt eller oftere. Hele 93 % angav at kende retningslinjerne vedrørende vandkvalitet, men 35 % kunne dog ikke angive en grænse for kimtallet i deres units. Størstedelen desinficerede både den ældste (74 %) og yngste unit (83 %). Kun 2 % af tandlægerne udtrykte stor bekymring for, om vandkvaliteten kunne påvirke tandlægernes egen, personalets og/eller patienternes sundhedstilstand. KONKLUSION – En stor del af de adspurgte tandlæger desinficerede deres dentalunits, både yngste og ældste unit. Ikke alle kendte grænseværdien på 500 cfu/ml, så der er fortsat behov for information. Deltagerne i undersøgelsen var i langt mindre grad bekymret i forhold til en tidligere undersøgelse. Samlet set var de tandlæger, der besvarede spørgeskemaet, opmærksomme på korrekt håndtering af vandet i dentalunits.

EMNEORD

Dental clinic | water systems | questionnaire survey | disinfection | microbiological

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SIGRID GROTH NIELSEN sigrudgrothnielsen@gmail.com

858

Vandbehandling i danske tandklinikker – en spørgeskemaundersøgelse SIGRID GROTH NIELSEN, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet TRINE GODTBERG KJELDGAARD, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet KRISTINA LERVIG, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet TRINH TUY TRUONG, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet VIBEKE BÆLUM, professor dr.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet ELLEN FRANDSEN LAU, lektor dr.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 12. juni 2019 Tandlægebladet 2019;123:858-61

iden årtusindskiftet har der været fokus på vandkvalitet i dentalunits. I den første udgave af Dansk Standard (DS 2451-12 2001) (1) fra 2001 var grænseværdien for kimtal (kolonidannende enheder pr. ml, cfu/ml) den samme som ved drikkevand, og der måtte ikke forefindes opportunistisk patogene mikroorganismer som fx Legionella. Grænseværdien for drikkevand var defineret som kimtallet i det vand, vandværket leverer. Det måles ved at tage en prøve, når vandet har løbet i 10 minutter, og det svarer ikke til kimtallet i en straksprøve. Anden udgave af standarden fra 2012 (DS 2451-12 2012) (2) angav specifikke grænseværdier for kimtal på 500 cfu/ml og for indikatorbakterien Legionella pneumophila på 100 cfu/l for dentalunits. De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker fra 2015 medtog disse værdier, og de er bibeholdt i udgaven fra 2019 (3). Den seneste undersøgelse af danske tandlægers viden om vandkvalitet er fra 2003 og byggede på 23 tandlægers besvarelse af et spørgeskema (4,5). Her var 91 % af de adspurgte

ikke bekendt med eventuelle retningslinjer for vandkvaliteten i dentalunits, men 77 % tilkendegav at ville følge klare og enkle råd til sikring af høj vandkvalitet. Spørgeskemaundersøgelsen til denne artikel blev udarbejdet med udgangspunkt i skemaet fra 2003 med det formål at afdække tandlægernes viden om vandkvalitet, så fremtidig information kan målrettes optimalt. Fokus har været tandlægernes viden om samt håndtering af vandkvalitet. MATERIALE OG METODE Et skema bestående af 18 spørgsmål blev udarbejdet med udgangspunkt i spørgeskemaet fra 2003 (4,5) og gjort tilgængeligt via SurveyXact. Målgruppen for spørgeskemaet var klinikejere og klinikledere med det overordnede ansvar for vandkvaliteten. Information med opfordring til deltagelse og link til spørgeskemaet blev sendt ud med Tandlægeforenings nyhedsmail og var også tilgængelig på Tandlægeforeningens hjemmeside. Skemaet kunne besvares i en måned, og opfordring til besvarelse blev genudsendt med nyhedsbrevet én gang. Spørgeskemaet indeholdt fire spørgsmål om tandlægens generelle viden om vandkvalitet i dentalunits, ét spørgsmål om patienternes syn på vandkvalitet og tre spørgsmål omhandlende tandlægens bekymring for, om vandkvaliteten kunne påvirke egen, personalets og patienternes sundhedstilstand. Desuden indeholdt skemaet fem spørgsmål relateret til håndteringen af vandkvaliteten i henholdsvis ældste og yngste dentalunit på klinikken. Opgørelsen af besvarelserne medtog alle svar, uanset om tandlægen havde færdiggjort dele eller hele spørgeskemaet. Svarprocenten er angivet som andelen af antal besvarelser af et givet spørgsmål. RESULTATER Af de 456, der havde åbnet spørgeskemaet, fuldførte 56 % undersøgelsen, mens 25 % gennemførte delvist. 19 % undlod helt at besvare spørgsmål. Dropout fra undersøgelsen skete især i forbindelse med spørgsmålene om, hvilket kimtal tandlægen højst ville acceptere i dentalunits’ vand, samt hvilket middel der blev anvendt til desinfektion af unitvandet. Langt størstedelen af tandlægerne kunne svare ja (36 %) eller nej (52 %) til spørgsmålet om, hvorvidt de havde et blødgøringsanlæg, hvilket viste at hovedparten af tandlægerne ikke opfattede blødgøring af vandet som en del af en desinfektionsprocedure. En stor majoritet (84 %) fulgte retningslinjerne fra Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker (3) og fik den mikrobiologiske vandkvalitet undersøgt én gang årligt eller oftere, og 93 % angav at kende retningslinjerne omkring vandkvalitet. Adspurgt om det højeste acceptable kimtal i vandet fra dentalunits svarede 63 % 500 pr. ml eller færre, mens 35 % angav ikke at have en grænse for kimtallet i deres unit. Kun 10 % af tandlægerne havde oplevet, at deres patienter kommenterede på muligheden for mikroorganismer i vandet fra dentalunits. 53 % angav, at de ikke var bekymrede for, at vandkvaliteten i deres dentalunits kunne påvirke patientens sundhedstilstand, og henholdsvis 62 % og 65 % var ikke bekymrede for påvirkning af henholdsvis egen eller personalets

∕

2019

∕

123

∕

klinisk relevans De seneste 15 år har der været fokus på vandkvaliteten i dentalunits, og De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker anbefaler årlig undersøgelse af kimtallet og har opstillet kvantitative retningslinjer. Denne undersøgelse viser, at danske tandlæger er opmærksomme på vandkvaliteten i dentalunits, og den har afdækket tandlægers viden om dentalunits’ vandkvalitet, så fremtidig information kan målrettes.

Alder på ældste dentalunit < 1 år

1-5 år

6 29

9% 28%

6-10 år

88 60%

> 10 år 0%

25%

50%

186 75%

100%

Fig. 1. Alderen af den ældste dentalunit på klinikken. Antal svar angivet i højre kolonne. Fig. 1. Age of oldest dental unit in the clinic. Number of answers indicated in right column.

Desinfektion af ældste dentalunit Kontinuerligt

31%

Hver dag

28% 13%

Hver uge

Hver måned Hver år

10 14

Sjældnere

20% 0%

59 25%

50%

75%

100%

Fig. 2. Hyppighed af desinfektion af unitvandet i ældste dentalunit på klinikken. Antal svar angivet i højre kolonne. Fig. 2. Frequency of disinfection of dental unit water system in the oldest dental unit at the clinic. Number of answers indicated in right column.

sundhedstilstand. Kun 2 % var meget bekymrede for påvirkning af patient, egen eller personalets sundhedstilstand. Hovedparten af tandlægerne (60 %) havde en dentalunit, der havde fungeret i over 10 år (Fig. 1). Størstedelen (74 %) angav, at de desinficerede den ældste unit. Kontinuerlig desinfektion blev anvendt af 31 %, daglig desinfektion af 28 %

859

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Alder på yngste dentalunit 14%

< 1 år

1-5 år

102

41% 30%

6-10 år

15%

> 10 år 0%

36 25%

50%

75%

100%

Fig. 3. Alderen af den yngste dentalunit på klinikken. Antal svar angivet i højre kolonne. Fig. 3. Age of youngest dental unit in the clinic. Number of answers indicated in right column.

Desinfektion af yngste dentalunit Kontinuerligt

34%

Hver dag

30% 15%

Hver uge

Hver måned 4% Hver år

8 10

Sjældnere

12% 0%

25%

50%

75%

100%

Fig. 4. Hyppighed af desinfektion af unitvandet i ældste dentalunit på klinikken. Antal svar angivet i højre kolonne. Fig. 4. Frequency of disinfection of dental unit water system in the oldest dental unit at the clinic. Number of answers indicated in right column.

og ugentlig desinfektion af 13 % (Fig. 2). De fleste tandlægers yngste unit var under fem år gammel (55 %) (Fig. 3). En lidt større andel af de yngste dentalunits blev desinficeret (83 %) sammenlignet med den ældste dentalunit (74 %). Den yngste unit blev desinficeret oftere (kontinuerlig 34 %, dagligt 30 % og ugentlig 15 %) (Fig. 4) end den ældste unit (Fig. 2). 16 % af de yngste units blev desinficeret årligt eller sjældnere (Fig. 4) mod 25 % af de ældste units (Fig. 2). For såvel ældste som yngste unit gjaldt, at 85 % fik foretaget en mikrobiologisk undersøgelse af vandet i dentalunit hvert år eller oftere. Det var på grund af stor variation i svarene ikke muligt præcist at opgøre svarene på spørgsmålene om, hvilke desinfektionsmidler der blev anvendt, men brintoverilte var det hyppigst nævnte fulgt af klorholdige produkter. Desinfektion af de yngste dentalunits skete hovedsageligt med brintoverilte. DISKUSSION Målgruppen for spørgeskemaet var klinikejere og klinikledere, men alle tandlæger kunne i princippet besvare spørgeskemaet

860

via Tandlægeforeningens nyhedsmail og hjemmeside. En anden væsentlig mulighed for bias i denne undersøgelse kunne være, at det primært var tandlæger med stor viden om vandkvalitet, der valgte dels at deltage i undersøgelsen, dels at fuldføre den. Undersøgelsen repræsenterer dog et større udsnit af danske klinikejere og -ledere end den tidligere undersøgelse fra 2003, hvor kun 23 udvalgte klinikejere og -ledere deltog (4,5). Den høje andel af tandlægerne, der var bekendte med de nationale retningslinjer for vandkvalitet (93 %), er en væsentlig forandring fra 2003-undersøgelsen, hvor 91 % ikke var bekendt med retningslinjer, hvilket i øvrigt svarede til vidensniveauet i andre europæiske lande (4,5). I nærværende undersøgelse angav 84 % af tandlægerne, at de fik foretaget mikrobiologisk undersøgelse af vandet årligt eller oftere, mens det i 2003 kun var 16 % af de adspurgte, der havde fået foretaget en mikrobiologisk undersøgelse af vandet i dentalunits, igen svarende til gennemsnittet i de deltagende europæiske lande (4,5). I en senere amerikansk undersøgelse fra 2012 angav 34 % af de adspurgte, at de periodisk testede vandkvaliteten (6). De væsentlige ændringer fra 2003 til i dag i de danske undersøgelser skyldes formentlig et vedvarende fokus på vandkvalitet og hygiejne i tandlægepraksis samt indførelsen af grænseværdier fra 2012 (2). Kun 65 % af tandlægerne nævnte et kimtal på 500 pr. ml (som er grænseværdien, der har eksisteret siden 2012 (2,3)) som det maksimale kimtal, de kunne acceptere i deres units. De resterende 35 % havde ikke en grænse for et acceptabelt kimtal. Det tyder på, at der stadig er behov for information til tandlægerne, målrettet gruppen uden dybtgående kendskab til retningslinjerne. 10 % af respondenterne i denne undersøgelse havde oplevet patienter udtrykke bekymring over vandkvaliteten i dentalunits, mens ingen i undersøgelsen fra 2003 havde hørt patienter udtrykke bekymring (4). Undersøgelsen fra 2003 er ikke direkte sammenlignelig med nærværende undersøgelse for så vidt angår graden af bekymring hos tandlægen om patientens, egen og personalets sundhedstilstand, fordi der i 2003 blev anvendt en anden måleskala. Men det er dog tankevækkende, at kun 2 % i nærværende undersøgelse mente, at unitvandet kunne udgøre en risiko for patienterne, mens det var 27 % i 2003 (4). I 2003 var der meget lidt mediebevågenhed omkring vandkvalitet i dentalunits til forskel fra de senere år, hvilket kan forklare, at en større andel af patienter i dag udtrykker bekymring omkring vandkvaliteten. Omvendt er en mindre del af tandlægerne i dag bekymrede, formentlig på grund af den øgede viden om vandkvalitet og brugen af den årlige mikrobiologiske test. Hele 74 % angav, at vandet i den ældste unit blev desinficeret, og 83 % angav, at vandet i den yngste unit blev desinficeret. Denne forskel var statistisk signifikant (P = 0,098). Tilsvarende tal haves ikke fra undersøgelsen i 2003, men dengang var det nødvendigt at inddrage klinikker fra hele Jylland for at finde 20 units med desinfektion af unitvandet. To engelske undersøgelser fra 2009 (7) og 2010 (8) rapporterede, at henholdsvis 92 % af units på ortodontiske klinikker i relation til hospitaler i én region af England desinficerede unitvandet, mens det var 50 % af dentalunits i praksis i en anden region af England.

Begrebet vandkvalitet i dentalunits er gået fra at være relativt ukendt i Danmark såvel som andre lande til i dag at være et kendt ansvarsområde, som tandlægerne forholder sig aktivt til. Vandet i de yngste units blev desinficeret signifikant hyppigere end de ældste units (P = 0,0314). Det var forventeligt med en højere forekomst af units med hyppig desinfektion blandt de yngste og overraskende, at så stor en del af de ældste units fik vandet desinficeret, fordi det med stor sandsynlighed har været nødvendigt at ombygge en del af de ældre units for at udføre desinfektion. For 25 % af de ældste units og 16 % af de yngste units i denne undersøgelse blev vandledningerne dog kun desinficeret én gang årligt eller sjældnere. Da der blev udført mikrobiologisk test af 85 % af alle units mikrobiologisk hvert år, må en del af de units, der sjældent desinficeres, formodes at have et lavt kimtal selv uden desinfektion.

KONKLUSION Den mikrobielle kvalitet af vandet i dentalunits kom for alvor på dagsordenen omkring årtusindskiftet, og producenter lancerede de første vandsystemer til nedsættelse af kimtallet. De deltagende tandlæger i denne undersøgelse har viden om vandkvalitet, og størsteparten desinficerer unitvandet i både ældste og yngste unit samt får foretaget en årlig (eller hyppigere) mikrobiologisk kontrol af unitvandet. Der er dog stadig behov for information, særligt til de 7 %, der ikke er bekendte med retningslinjerne. TAK En stor tak til de mange tandlæger, der tog sig tid til at besvare spørgeskemaet.

ABSTRACT (ENGLISH) HANDLING OF DANISH DENTAL UNIT WATER SYSTEMS – A QUESSTIONNAIRE SURVEY PURPOSE AND METHOD – The present article presents a questionnaire survey answered by Danish dentists and reveals the knowledge of, handling of and attitudes towards water quality in dental units among the participants. The topic has hitherto been sparsely investigated. RESULTS – Of the 456 who opened the questionnaire, 56% completed the form, while 25% partially completed the form. A large majority (84%) followed the National Infection Hygiene Guidelines for Dental Clinics and had the microbiological quality of the dental unit water system checked once a year or more frequently. A total of 93% reported knowing

the guidelines for water quality, but 35% didn’t know the limit value for the germ count. The majority disinfected both the oldest (74%) and the youngest unit (83%). Only 2% of dentists expressed serious concerns for the influence of water quality on the health of dentists, staff and/or patients. CONCLUSION – A large proportion of the dentists participating in the survey disinfected the water of their dental units, both the youngest and the oldest unit. Not all knew the limit value of 500 cfu/ml for which reason focus on information is still required. The participants were much less concerned compared to a previous study. Overall, the dentists in the study paid attention to proper handling of the dental unit water system.

LITTERATUR Retningslinjer. (Set 2019 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// hygiejne.ssi.dk/-/media/arkiv/ subsites/infektionshygiejne/retningslinjer/nir/nir-tandklinikker. pdf?la=da

1. DANSK STANDARD. DS 2451-12 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 12: Krav til procedurer på tandlægeklinikker. 1. udg. Dansk Standard 2001. 2. DANSK STANDARD. DS 2451-12 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 12: Krav til procedurer på tandlægeklinikker. 2. udg. Dansk Standard 2012.

4. Frandsen E, Østergaard E, Bælum V. Den mikrobiologiske vandkvalitet i danske dentalunits. Tandlægebladet 2003;107:583-91.

3. STATENS SERUM INSTITUT. Nationale Infektionshygiejniske

5. Kamma JJ, Bradshaw DJ, Fulford MR et al. Attitudes of general

∕

2019

∕

123

∕

dental practitioners in Europe to the microbial risk associated with dental unit water system. Int Dent J 2006;56:187-95. 6. Cleveland JL, Bonito AJ, Corley TJ et al. Advancing infection control in dental care settings. Factores associated with dentists’ implementation of Guidelines from the Centers for Disease Control and prevention. J Am Dent Assoc 2012;143:1127-38.

7. Shah R, Collins JM, Hodge TM et al. A national study of cross infection control: ‘are we clean enough?’. Br Dent J 2009;207:26774. 8. Chate RA. An audit improves the quality of water within the dental unit water lines of general dental practices across the East of England. Br Dent J 2010;209:E11.

861

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Vandbehandling i danske tandklinikker – en spørgeskemaundersøgelse Tandlægebladet 2019;123:858-61.

1 Hvor stor en andel af tandlægerne i undersøgelsen desinficerede deres ældste unit? SVAR A 47 %. SVAR B 83 %. SVAR C 74 %.

2 Hvor ofte bør vandkvaliteten testes? SVAR A Hvert andet år. SVAR B Hvert halve år. SVAR C Hvert år.

3 Hvor stor en andel af tandlægerne i undersøgelsen angav den rette grænseværdi? SVAR A 56 %. SVAR B 65 %. SVAR C 85 %.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

Tag testen på din smartphone

862

XyliMelts

ved mundtørhed dag og nat

XyliMelts® er selvklæbende tabletter, der klæbes fast mellem tandkødet og kinden, og sidder på plads under søvnen. XyliMelts® opløses langsomt, stimulerer spytproduktionen og holder mundhulen fugtig. Dette betyder, at brugeren kan sove hele natten uden at plages af tør mund. XyliMelts® indeholder 550 mg naturligt xylitol. XyliMelts® kan ved behov bruges både dag og nat, men er specielt velegnet til brug om natten. XyliMelts® kan købes på apoteket.

BESTIL GRATIS PRØVER TIL UDDELING I KLINIKKEN: Send en e-mail med din postadresse til os på mail@xylimelts.dk

Virker fugtgivende, også om natten

∕

2019

∕

123

∕

863

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Klor tilsættes vand i dentalunits for at holde et lavt kimtal. Det indebærer en risiko for korrosion af instrumenter, hvorfor lave koncentrationer af klor foretrækkes. CASE – På Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, havde man i flere år opretholdt et lavt kimtal i unitvandet med en koncentration på 0,2 ppm klor, der ligger betydeligt under de anbefalede 2,5 ppm. For yderligere at reducere risikoen for korrosion blev klorkoncentrationen nedsat til 0,15 ppm. Efterfølgende konstateredes et let forhøjet kimtal, der fortsatte på trods af tilbagestilling af klorkoncentrationen til 0,2 ppm. Fejlfinding viste, at automatisk desinfektion af unit stoppede, hvis unitcomputeren blev opdateret i en ferieperiode, hvor unit ikke var i brug. Systemet blev omlagt, så automatisk desinfektion blev gjort uafhængigt af den enkelte unitcomputer, og alle units blev renset med vand tilsat 1,9 ppm klor. Herefter var kimtallet reduceret til det lave niveau, det havde haft før nedsættelse af klorkoncentrationen. KONKLUSION – Man bør regelmæssigt sikre sig, at der ikke er tekniske problemer med units desinfektionssystem. Desinfektionsstop og lav koncentration af desinfektionsmiddel kan føre til biofilmdannelse i dentalunits rørsystemer, hvor en rensning af hele systemet er nødvendigt for at genetablere vedvarende god vandkvalitet.

EMNEORD

Dental unit water system | disinfection | microbial counts

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SIGRID GROTH NIELSEN sigrudgrothnielsen@gmail.com

864

Øget kimtal i dentalunits – en case SIGRID GROTH NIELSEN, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral sundhed, Health, Aarhus Universitet ANNE CHRISTENSEN, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral sundhed, Health, Aarhus Universitet METTE SKOTTE, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral sundhed, Health, Aarhus Universitet MIA SANDAGER KIRKEGAARD, stud.odont., Institut for Odontologi og Oral sundhed, Health, Aarhus Universitet CONOR RICHARD O’CONNOR LEERHØJ, teknisk chef, Health Bygningsservice, Aarhus Universitet ELLEN FRANDSEN LAU, lektor, dr.odont., Sektion for Parodontologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 18. juni 2019 Tandlægebladet 2019;123:864-7

e Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker (NIR) (1) anbefaler kontrol af vandet i dentalunits én gang årligt, og det er ofte nødvendigt med fortløbende behandling af vandet for at opretholde et niveau under grænseværdien på 500 cfu/ml ved 37 °C. I NIR gøres der opmærksom på, at selv med desinfektion af unitvandet kan der opstå h øje kimtal. Det skete i 2016 på Institut for Odontologi og Oral Sundhed (IOOS), Aarhus Universitet, selv om der havde været lave kimtal i flere år. Hvordan vi løste problemet, vil vi fortælle i denne artikel. VANDBEHANDLINGSSYSTEMET PÅ IOOS IOOS har et centralt vandbehandlingssystem, der blev installeret i forbindelse med udskiftning af samtlige dentalunits på klinikkerne, hvor også alle til- og fraførende vandledninger blev udskiftet for at sikre, at der ikke i udgangspunktet var biofilm/ bakterievækst på indersiden af rørene. Det indgående vand fra vandværket ledes først gennem et partikelfilter og dernæst gennem en ionbytningssøjle, der fjerner kalkioner. Herefter opsamles vandet i en tank på 4.000 l,

hvor kontinuerlig cirkulation forbi en ultraviolet lyskilde mindsker bakterievækst. Fra tanken afgår rør til vandhanevand og til et kar, der er sikret mod tilbageløb. Vandet i karret tilsættes frit klor, der er produceret ved hjælp af elektrolyse af saltvandsbrine, der består af NaCl (Neuthox®). Den aktive antimikrobielle komponent i den vandige opløsning er hypoklorsyre (HOCl) (http://www.waterclean.dk/neuthox). Klor forårsager korrosion af instrumenter og metaldele i rørsystemer (3). På IOOS er det lykkedes at opretholde et lavt kimtal med en klorkoncentration på 0,2 ppm, der ligger under den anbefalede koncentration på 2,5 ppm (2). For at skåne systemet yderligere mod korrosionsskader blev der igangsat et prøveforløb i 2016 med nedsættelse af klorkoncentrationen. FORSØG MED SÆNKNING AF KLORKONCENTRATIONEN Baselinevandprøver (Tabel 1, prøvetagning 1) viste lave kimtal i indgående vand, i klor-behandlet vand (0,2 ppm) og ved udtag fra 13 dentalunits langt under den tilladte maksimumværdi. Medianværdien var 0,5 cfu/ml (range 0-75,8).

klinisk relevans God vandkvalitet i dentalunits er ikke en selvfølge selv med kontinuerlig desinfektion og gentagne lave kimtalsmålinger. Mellem de årlige kimtalsmålinger bør man regelmæssigt kontrollere desinfektionssystemet for tekniske problemer, så der kan reageres hurtigt på systemnedbrud med henblik på at undgå biofilmdannelse og øget kimtal.

Klorkoncentrationen blev nedsat til 0,15 ppm klor, og der blev taget vandprøver en uge efter med en medianværdi på 36,1 cfu/ml (range 0-500) (Tabel 1, prøvetagning 2). Der var et let øget kimtal i 10 ud af 13 units, og en enkelt tangerede grænseværdien på 500 cfu/ml. Da de ændrede tal kunne skyldes den sænkede klorkoncentration, blev den hævet til 0,2 ppm igen. Nye vandprøver en

Kimtal År

2017

2016

Prøvetagning

april-maj

2018

september oktober

januar

februar

april

juni

september juni

oktober

0,2

0,15

0,2

0,5

Indkommende vand

7,8

0,5

7,3

1,8

0,8

Vand efter ionbytning

1,3

27,5

0,5

16,3

4,3

33,3

Vand efter klortilsætning

1,8

2,3

Klor koncentration, ppm

Kimtal i vandforsyning, cfu/ml

Kimtal i dental units cfu/ml median

0,5

36,1

13,3

185

0,5

0,2

2,1

50,1

range

0-75,8

0-500

0-885

32,53225

0-33

0-2,8

0-137,5

0-135

0-25

0-327,5

Legionella

Pseudomonas

Vækst af

Tabel 1. Kimtal angivet som antal dyrkbare mikroorganismer per ml i vandprøver taget fra vandkilde og 13 dentalunits. Tilsåede agarplader er dyrkede aerobt ved 37°C og aflæst efter tre døgn. Vækst af Legionella og Pseudomonas på selektive medier. Table 1. Number of cultivable microorganisms per ml in water samples from source water and 13 dental units. Agar plates were incubated aerobically at 37°C and counted after three days of incubation. Growth of Legionella and Pseudomonas on selective media.

∕

2019

∕

123

∕

865

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel måned efter viste medianværdi på 13,3 cfu/ml (range 0-885) (Tabel 1, prøvetagning 3). Kimtallet var forhøjet i fem dentalunits, og af dem oversteg kimtallet grænseværdien på to units. I de resterende dentalunits var kimtallet reduceret. Et grundigt gennemskyl med vand tilsat 0,2 ppm klor på de to units, hvis kimtal oversteg grænseværdien, reducerede kimtallet til henholdsvis 75,5 og 125 cfu/ml. En nærmere undersøgelse af evt. andre årsager til de øgede kimtal afslørede, at dentalunits havde en uhensigtsmæssig regulering af den automatiske desinfektionsprocedure, når de ikke var i brug. Proceduren blev styret af den tilknyttede computer til hver enkelt unit, og automatiske opdateringer krævede en manuel genstart af computeren, før computeren genoptog proceduren. Den manuelle opstart blev ikke foretaget pga. ferie mellem 1. og 2. prøvetagning, hvorfor dentalunits havde stået i en længere periode uden desinfektionsprocedure. I efteråret 2016 blev desinfektionsproceduren omlagt og gjort uafhængig af unitcomputeren. Derudover viste det sig, at den automatiske desinfektionsprocedure ikke foregik, hvis instrumenterne blev forkert placeret i holderen over skyllefontænen. Dette blev der rettet op på med øget fokus på korrekt placering af instrumenter i holderne ved dagens slutning. Efter omlægningen af den automatiske desinfektion havde units et kimtal på 185 cfu/ml (medianværdi) (range 32,53,225) (Tabel 1, prøvetagning 4). Siden 3. prøvetagning var kimtallet steget i 11 af de 13 units. Tre units havde et kimtal over den tilladte grænseværdi og blev renset. Selvom mediankimtallet nu var under den tilladte grænseværdi, blev det besluttet at rense hele rørsystemet og alle vandledninger fra units med i alt 10 skylleseancer fordelt på to nætter med en klorkoncentration på 1,9 ppm, som er en veletableret metode til fjernelse af biofilm (3). Herefter blev klorkoncentrationen lagt fast til 0,5 ppm. Prøver taget en måned efter renseproceduren (Tabel 1, prøvetagning 5) viste et tilfredsstillende kimtal med en medianværdi på 0,5 cfu/ml (range 0-33) og ingen Pseudomonas eller Legionella. Kimtallet er forblevet lavt ved fem efterfølgende prøvetagninger over 18 måneder (Tabel 1, prøvetagning 6-10). Der blev ikke på noget tidspunkt i forløbet fundet Legionella eller Pseudomonas i prøverne. DISKUSSION Efter flere år med stabilt lave kimtal i vandet til dentalunits på Institut for Odontologi og Oral Sundhed blev der i forbindelse med en nedsættelse af klorkoncentrationen fra 0,2 ppm til 0,15 ppm konstateret et let forhøjet kimtal. Selvom klorkoncentra-

866

tionen igen blev hævet til 0,2 ppm, skete der ikke forbedring af kimtallet. Når først der er dannet en biofilm, kan det blive svært at få bragt kimtallet ned (3). Hvor hurtigt biofilmen dannes, afhænger af forskellige faktorer som koncentrationen af opløste næringsstoffer, temperaturen, materialetype i vandledningerne og korrosionsgraden (4). Således konstaterede man på Dublins tandlægeskole (5) en stigning i Pseudomonas fluorescens efter en omlægning af det kommunale vand med efterfølgende stigning i indholdet af jern i dentalunits. Jern er et vigtigt næringsstof for mange bakterier og findes ofte i begrænsede mængder, så den øgede jernkoncentration forbedrede vækstbetingelserne. Ulempen ved klor er korrosion af vandledningerne og dentale instrumenter. Derfor ønskede man på IOOS at forsøge en yderligere sænkning af klorkoncentrationen på baggrund af de fine kimtal med 0,2 ppm. En mulig forklaring på stigningen af kimtallet på IOOS kunne være, at der ikke var tilstrækkelig antimikrobiel aktivitet ved 0,15 ppm. Imidlertid blev det samtidig konstateret, at den automatiske desinfektionsprocedure, der skulle sikre antimikrobiel virkning, når unit ikke var i brug, ikke havde fungeret i en del af tiden mellem 1. og 2. prøvetagning. Det kan have givet anledning til biofilmdannelse. Derfor kunne det let øgede kimtal både skyldes sænkningen af klorkoncentrationen og en dannelse af biofilm forårsaget af stoppet i den automatiske desinfektionsprocedure. En tredje mulighed var, at en klorkoncentration på 0,2 ppm ikke var tilstrækkelig til at holde dentalunits frie for biofilm i perioder uden brug. Mellem 3. og 4. prøvetagning var der en ferie- og eksamensperiode med reduceret brug af units og med fungerende automatisk desinfektionsprocedure, og ved 4. prøvetagning var der igen en generel stigning i kimtallet. Rensningen af både rørsystem og dentalunits vandledninger samt en efterfølgende forhøjet klorkoncentration på 0,5 ppm genetablerede det lave kimtal fra baseline. Da det ikke kan udelukkes, at 0,2 ppm klor kan have været medvirkende til det forhøjede kimtal, har man på IOOS besluttet at fortsætte med 0,5 ppm. Det er stadig en væsentlig reduktion fra de anbefalede 2,5 ppm (2). Forløbet på IOOS er typisk for den komplekse problemstilling ved svigtende vandkvalitet, hvor der er flere potentielt bidragende faktorer, så der opfordres til, at man regelmæssigt tjekker sit vandbehandlingssystem for tekniske problemer. Tidlige undersøgelser i Danmark (5,6) har også vist, at kimtal kan være højt på trods af et vandbehandlingsanlæg. Med en proaktiv tilgang er det muligt at holde en god vandkvalitet selv med lave koncentrationer af desinfektionsmiddel.

ABSTRACT (ENGLISH) ENHANCED MICROBIAL COUNTS IN DENTAL UNIT WATER SYSTEM – A CASE BACKGROUND – Chloride is added to the dental unit water system to maintain a low germ count. A low concentration of chlorine is preferred to avoid corrosion of the instruments. CASE – At the Department of Dentistry and Oral Health at Aarhus University a low germ count had been maintained in the dental unit water system with a concentration of 0,2 ppm chloride, far below the recommended 2,5 ppm. The chlorid concentration was reduced to 0,15 ppm to further reduce the risk of corrosion. A slightly increased germ count was subsequently observed and it was not reduced by resetting the

chloride concentration to 0.2 ppm. Troubleshooting showed that the automatic disinfection of non-working units stopped when the unit computer experienced an automatic update. The system was redesigned to make the automatic disinfection of units independent of the individual unit computer and the dental unit water systems of all units was flushed with 1,9 ppm of chloride. This restored the germ count to the low level it had had before reducing the chloride concentration. CONCLUSION – Regular checks for technical problems of the dental unit water system is recommended in order to avoid formation of biofilm and increased germ counts necessitating cleaning of the entire system to restore good water quality.

LITTERATUR 1. STATENS SERUM INSTITUT. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker. (Set 2019 juni). Tilgængelig fra: URL: https://hygiejne.ssi.dk/-/ media/arkiv/subsites/infektionshygiejne/retningslinjer/nir/nirtandklinikker.pdf?la=da

dental hospital water quality and biofilm management system using neutral EcasolTM maintains dental unit waterline output at better than potable quality: A 2-year longitudinal study. J Dent 2009;37:748-62. 3. O’Donnell MJ, Boyle MA, Russell RJ et al. Management of dental unit waterline biofilms in the

2. O’Donnell MJ, Boyle M, Swan J et al. A centralised, automated

∕

2019

∕

123

∕

21st century. Future Microbiol 2011;6:1209-26. 4. Coleman DC, O’Donnell MJ, Shore AC et al. Biofilm problems in dental unit water systems and its practical control. J Applied Microbiol 2009;106:1424-37.

i danske dentalunits med og uden kimanlæg. Tandlægebladet 2008;112:1316-22. 6. Frandsen EVG, Østergaard E, Bælum V. Den mikrobiologiske vandkvalitet i danske dentalunits. Tandlægebladet 2003;107:584-91.

5. Larsen T, Marker OT, Løie-Andersen A et al. Vandkvaliteten

867

T ∕ guide

GUIDE

Det skal du vide om oral cancer Planocellulært karcinom udviklet fra overfladeepitelet udgør 80-90 % af intraorale cancere og langt de fleste prolabiecancere. Derudover forekommer adenokarcinomer, som er udviklet fra spytkirtelvæv i de små spytkirtler, lymfomer, sarkomer (fx osteosarkom i knoglen) samt andre meget sjældne cancertyper. I alt omkring 400 årligt. Guiden refererer til planocellulært karcinom i mundslimhinde og prolabium. BEARBEJDET AF JESPER REIBEL, PROFESSOR, DR.ODONT.,

RISIKOFAKTORER

Rygning Rygning er den væsentligste risikofaktor for planocellulært karcinom i mundslimhinden.

Alkohol Alkohol er en risikofaktor, men den er i sig selv af mindre betydning end rygning.

Rygning og alkohol Rygning kombineret med et højt alkoholforbrug giver væsentligt øget risiko (synergistisk effekt).

4. Manglende indtag af frisk frugt og grøntsager Det er blevet påvist i flere undersøgelser, at manglende indtag af frisk frugt og grøntsager er en risikofaktor, men den er væsentlig mindre end rygning/alkohol. 5.

Humant papillomavirus En væsentlig risikofaktor for oro-faryngeal cancer. Men HPV har formentlig lille betydning i mundhulen, men er dog isoleret i omkring 20 % af orale planocellulære karcinomer.

6. Røgfri tobak Det har været meget omdiskuteret, om røgfri tobak, fx snus, har en cancerfremkaldende virkning i mundhulen. Under alle omstændigheder er der en minimal risiko ved den svenske snustype sammenlignet med rygning.

OG CAMILLA KRAGELUND, LEKTOR, PH.D.

Arvelighed Nogen arvelighed kan påvises, især i forbindelse med sjældne sygdomme, men betydningen er lille.

8. Solens ultraviolette stråler Den væsentligste risikofaktor for læbecancer.

868

5 SYMPTOMER, DU SKAL REAGERE PÅ

DIFFERENTIALDIAGNOSER

¼¼ Aktinisk keratose på prolabiet Bemærk, at symptomerne ofte er minimale og først opleves sent i forløbet, men patienterne kan klage over:

¼¼ Leukoplaki ¼¼ Lichen planus

1. 2. 3. 4. 5.

Ømhed/smerter Synkebesvær Sår, som ikke vil hele Hævelser/knuder i mundslimhinden Proteser, der ikke længere passer

¼¼ Candidose ¼¼ Irritationsbetingede hyperplasier ¼¼ Sår med anden baggrund ¼¼ Benigne tumorer

5 KLINISKE FUND, DU SKAL REAGERE PÅ

Skorpedannelse på prolabiet (cancerudvikling i aktinisk keratose)

Forandringer i farve og overfladetekstur Røde, hvide og blandet rød-hvide forandringer ofte med knappenålstore eleverede papler (noduli) Exofytiske forandringer med verrukøs overflade

Sår, der ikke heler, evt. med voldformede rande

Volumenforøgelse Hævelse ses i de fleste tilfælde En hævelse i ganen skal altid føre til mistanke om malign spytkirteltumor, hvis odontologisk årsag er udelukket (fx absces)

HUSK!

¼¼ Du skal altid være opdateret på de nyeste retningslinjer, så du er forberedt, inden du oplever mistanke om cancer hos en patient. Vær opdateret i Sundhedsstyrelsens og dit lokale sygehus’ retningslinjer ¼¼ Hvis du mistænker malignitet, skal du omgående tage action ¼¼ Hvis du mistænker malignitet, skal de gældende retningslinjer for indgang til pakkeforløb for hoved- og halscancer følges ¼¼ Hvis du er i tvivl, kontakt omgående specialister, fx Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik på nærmeste sygehus eller på tandlægeskolen, så du kan få rådgivning t

Palpationsforandringer Induration: Hårdhed/fasthed i vævet Fiksation til omgivende væv

∕

2019

∕

123

∕

869

T ∕ nyhed Hver tredje orale cancer opdages i tandlægestolen:

Er du rustet til at redde liv?

TANDLÆGER HAR EN NØGLEROLLE i at opdage tidlige stadier af

oral cancer, da de ser patienterne regelmæssigt. Men det er helt afgørende, at tandlægerne er godt klædt på til opgaven og kender risikogrupperne, lyder det fra eksperter og patientforening. TEKST ANNE BURLUND

870

vert tredje tilfælde af oral cancer bliver opdaget i tandlægestolen. Tandlæger kan derfor være med til at redde liv ved at opdage forstadier til cancer eller egentlig cancer i tide og sende patienten videre til yderligere

– Tandlægerne ser jo en meget stor del af Danmarks befolkning regelmæssigt og har derfor også en god mulighed for at opdage cancer tidligt. Men det er alfa og omega, at tandlægerne er klar over, hvad de skal se efter, og undersøger mundslimhinderne grundigt visuelt og ved palpation hos alle patienter – inklusive de regionale lymfeknuder.

udredning. – Tandlæger spiller en ekstrem vigtig rolle! Det har utrolig stor betydning for patientens prognose, at cancer bliver opdaget så tidligt som muligt. Svært for tandSå her kan du som læger at blive tandlæge virkelig eksperter være med til at gøAntallet af danskere, der hvert år bliver re en forskel og redramt af oral cancer, de liv, understreger har tidligere været Lars Nygaard, der er stigende, men har partner hos Evident nu stabiliseret sig. Tandlægerne og er De seneste tal fra det specialiseret i befællesnordiske canhandling af hovedJESPER REIBEL hals-kræft-patienter. cerregister, Nordcan, PROFESSOR VED ODONTOLOGISK INSTITUT, KU viser, at lidt under Han har arbejdet in400 danskere hvert den for området i 25 år får konstateret cancer i mundhulen (inkl. tunge år, og hans oplevelse er, at hovedparten af tandlæog læber, men ekskl. tungebasis, bløde gane og gerne er gode til at diagnosticere patienterne tidligt uvula). i forløbet og henvise dem hurtigt videre i systemet. Det er heldigvis stadig relativt få, der hvert år – Der er kommet øget fokus på området, og de bliver ramt af sygdommen. Patientnetværket for fleste tandlæger er gode til at spørge kollegaer hals-og mundhulekræft advarer derfor om, at til råds og få det dobbelttjekket, hvis de ikke selv det kan være svært for de praktiserende tandlækan afgøre en given opdagelse, forklarer Lars Nygaard. ger at blive eksperter i at opdage og diagnostiOgså Jesper Reibel, der er professor ved Odoncere cancer, fordi de måske kun støder på den en håndfuld gange i deres arbejdsliv. tologisk Institut i København, mener, at landets – Tandlæger ser ikke ret mange af os, og der er tandlæger er blevet bedre til at opdage de tidlige altid risiko for, at man ikke fanger det, der skal faser af oral cancer.

Det er alfa og omega, at tandlægerne er klar over, hvad de skal se efter, og undersøger mundslimhinderne grundigt

¾¾

∕

2019

∕

123

∕

871

T ∕ nyhed

fanges. Vi hører selvfølgelig om tilfælde, hvor folk bliver henvist for sent, og speciallægen derefter diagnosticerer cancer, siger Niels Jessen, formand for Patientforeningen. Vigtigt at kende risikogrupperne Dobbelt så mange mænd som kvinder får ifølge Kræftens Bekæmpelse konstateret oral cancer, og sygdommen er mest udbredt hos personer over 35 år. Ifølge Jesper Reibel er det vigtigt, at tandlægerne kender risikogrupperne: rygere, personer med stort alkoholforbrug, socioøkonomisk dårligere stillede borgere, hjemløse osv. – Tandlæger ville utvivlsomt kunne opdage flere tidlige orale cancere, hvis flere i disse grupper gik regelmæssigt til tandlæge. Meget tyder på, at tandlæger er lige så gode til at få deres patienter til at holde op med at ryge som andre i sundhedssystemet, siger Jesper Reibel. Og selvom der ikke er videnskabelig evidens for, at et generelt screeningsprogram for befolkningen for oral cancer, som ved visse andre cancertyper, er effektivt, mener Jesper Reibel, at en screening af visse risikogrupper måske kunne være effektivt. Lars Nygaard er enig i karakteristikken af den typiske hoved-hals-kræft-patient, men understreger, at der i løbet af de seneste 10-15 år er sket en eksplosiv stigning i antallet af hoved-hals-cancer-tilfælde relateret til HPV, så denne gruppe nu udgør minimum 1/3 af det samlede antal. – Det er en sindssygt vigtig pointe, fordi tandlægen kan være afgørende for at opdage også disse typer cancertilfælde i tide. Risikogruppen her er typisk mænd mellem 40-60 år, der ikke har røget og drukket og fx klager over hævede mandler og lymfeknuder, understreger Lars Nygaard.

Læs også guiden på side 868: ”Det skal du vide om oral cancer” t

872

Symptomer kan snyde selv den erfarne kliniker EN ASYMPTOMATISK 55-ÅRIG KVINDE ER BLEVET HENVIST til Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg for at få fjernet gingivale hyperplasier pga. dårlig pasform på en 35 år gammel undermundsprotese. En klinisk undersøgelse viser slimhindehyperplasier med fissurering, hvilket tillægges den langvarige irritation. Patienten får fejlagtigt stillet diagnosen irritationshyperplasier. Patienttilfældet indgår i artiklen ”Tandlægers og specialtandlægers diagnostiske præcision i forbindelse med orale planocellulære karcinomer”, som du kan læse på side 834. Patienten er en af fire cancertilfælde, hvor både praktiserende tandlæge og specialtandlæger bliver snydt af symptomerne. Fælles for de fire eksempler er, at de alle havde få typiske kliniske maligne karakteristika kombineret med en lav risikoadfærd. Der indgår i alt 56 patienter med oral cancer i artiklen, som er blevet henvist fra privat praksis. Af dem er 36 % henvist korrekt på mistanke om malignitet, mens de resterende 64 % blev henvist som rutine uden malignitetsmistanke. Ifølge artiklens forfattere afspejler de falsk negative henvisninger muligvis en diagnostisk tøven hos tandlægen, som måske heller ikke ønsker at konfrontere patienten med sin mistanke. En tøven og en hensyntagen, der desværre kan have fatale konsekvenser. Læs mere på side 834.

Mistanke om oral cancer?

Sådan tager du den svære samtale med patienten 1 Vær i øjenhøjde med patienten, der skal sidde ned.

2 Vær meget præcis om, hvad du har set, hvad du ved, og hvad du ikke ved. Brug ord, der er helt konkrete, fx kræft.

Beskriv tydeligt, hvordan forløbet vil være efterfølgende, og hvad din egen rolle er i forhold til opfølgning.

4 Fortæl, at du godt ved, at du sætter patienten i en uvis situation, og at uvished kan være svært at være i.

5 Spørg patienten, hvem han eller hun kan tale med, hvis der bliver behov for det.

Du kan evt. fortælle, at patienten altid har mulighed for at ringe til Kræftlinjen (tlf.: 80 30 10 30) – det kan du også selv benytte dig af som fagperson, hvis du har brug for gode råd eller debriefing. Kilde: Kræftens Bekæmpelse

∕

2019

∕

123

∕

873

T ∕ nyhed SENFØLGER 74-årige Lissi Boe fra Roskilde fik konstateret cancer i tonsillerne i 2006 og har nu betydelige senfølger i tænder og mund efter strålebehandling. Hun går derfor til regelmæssig kontrol hos tandlæge Lars Nygaard, Evident Tandlægerne i Brøndby.

874

Kras kritik af tandtilskud til cancerpatienter:

DET ER EN USERIØS GUMMIPARAGRAF! SUNDHEDSLOVENS § 166, der skal give en række

cancerpatienter tilskud til tandbehandling, møder hård kritik fra eksperter og patientforening. En useriøs, svag gummiparagraf, lyder det bl.a. fra kritikerne, der vil have lovgivningen ændret. Også Tandlægeforeningen kritiserer ordningen for at være for bureaukratisk. Men sundhedsministeren er glad for ordningen og vil ikke ændre loven. TEKST ANNE BURLUND FOTOS THOMAS NIELSEN

angt hovedparten af de hoved-halskræft-patienter, der modtager strålebehandling, oplever betydelige senfølger i mundhulen, herunder xerostomi og hyposalivation, oral candidose, ubehag og smerte fra mundslimhinden, smagsforstyrrelser og nedsat gabeevne. En af dem er 74-årige Lissi Boe fra Roskilde. Hun fik i foråret 2006 konstateret cancer i tonsillerne og modtog efterfølgende 33 strålebehandlinger, der har givet hende betydelige problemer med bl.a. mundtørhed, svamp og svie på grund af spyt-

∕

2019

∕

123

∕

mangel og løse tænder, der i juli betød en mistet fortand. Dette oveni, at syv tænder måtte trækkes ud, før strålebehandlingen kunne begynde pga. sølvfyldningerne. – Ved min sidste tandkontrol havde jeg fået seks nye huller på under to måneder! Det har jeg aldrig oplevet tidligere. Når man har været igennem et cancerforløb med strålebehandling, så går det kun ned ad bakke med tænderne år for år. Det kan jeg skrive under på med så mange huller og tabte tænder, siger Lissi Boe. Sundhedslovens § 166 giver mulighed for tilskud til tandbehandling, hvis patienten kan dokumen-

¾¾

875

T ∕ nyhed tere ”betydelige tandproblemer på grund af strålebehandling af kræftsygdomme i hoved- eller halsområdet”. Men den formulering er ifølge Patientnetværket for hals- og mundhulekræft et stort problem: – Det er en useriøs gummiparagraf! Behandlingen af ens ansøgning hviler på en uhensigtsmæssig subjektiv, individuel vurdering, der udøves forskelligt i de fem regioner. Det er helt hen i vejret, at man skal dokumentere tandproblemer, når vi ved, at strålebehandling medfører en række betydelige senfølger i mund og tænder, som man måske først ser 10-20 år senere, understreger Niels Jessen, formand for patientforeningen.

vilget et kronikertilskud én gang for alle, når man nu ved, at strålebehandlede cancerpatienter som mig får en række senfølger i tænder og mund? Hvorfor skal jeg gå i uvished? Og hvad gør man, hvis man ikke får bevilget det tilskud og ikke har råd til at betale for at få lavet sine tænder? spørger Lissi Boe.

Afslag pga. dårlig mundhygiejne Og det er netop et problem, som 77-årige Jens Hartvig Jørgensen fra Frederiksberg kan nikke genkendende til. Han fik konstateret cancer i mundbunden i sommeren 2012 og gennemgik derefter talrige strålebehandlinger. – Kort før Er to eller 20 strålebehandhuller et ”betydeligt” prolingen fik jeg foretaget en blem? røntgenunderLars Nygaard, der er partner søgelse af hele i Evident Tandtandsættet, der konkluderede, lægerne og har at jeg havde 25 års erfaring et fint tandsæt med behandling min alder taget af hoved-halsi betragtning. kræft-patienter, Men der gik er helt enig i kriikke lang tid tikken: LARS NYGAARD efter behand– Det er jeg Evident Tandlægerne fuldstændig lingen, før jeg fik konstateenig i, og det er noget, jeg selv ret svamp og har kæmpet for at ændre i mange år, men det har mange huller i tænderne, forklarer Jens Hartvig Jørgensen, der siden efteråret 2014 har været paman ikke prioriteret politisk! Der ligger en stor svaghed i formuleringen om ”betydelige dokumenterede tient hos Lars Nygaard. Hans daværende tandlæge søgte om tilskud til problemer”, for hvad er det? Er det to eller 20 hultandbehandlingen efter § 166, men fik afslag fra ler? spørger Lars Nygaard, der bl.a. er tandlæge for regionen. Argument: For dårlig mundhygiejne. En Lissi Boe. forklaring, som både Jens Hartvig Jørgensen og Han kritiserer også bureaukratiet, der betyder, at hans nye tandlæge Lars Nygaard var helt uforståhan ikke kan udføre en behandling, hvis en tilskudsbevilling er udløbet dagen før. Ligesom de ofte lange venende overfor: – Det er helt hen i vejret at påstå, at jeg havde en tetider betyder, at patienten må gå længe med smerter dårlig mundhygiejne, når mine problemer skyldog uvished. Tandlægen må nemlig ikke begynde behandlingen, før der ligger en afgørelse fra regionen. tes strålebehandlingen, hvilket min nuværende tandlæge også konkluderede. Det står jo netop For Lissi Boe betyder det, at hun ikke har kunnet sort på hvidt, at jeg havde et fint og velplejet få lavet den fortand, der faldt ud i juli, da de endnu tandsæt før strålebehandlingen – så alle de skader ikke har fået svar fra regionen på ansøgningen om og lidelser jeg kæmper med nu, er jo ikke selvfortilskud til behandlingen. – Hvorfor skal tandlægen bruge en masse tid på skyldt, siger Jens Hartvig Jørgensen, der har ligat søge tilskud gang på gang i stedet for at få beget i tandlægestolen hos Lars Nygaard op mod 70

Der ligger en stor svaghed i formuleringen om ”betydelige dokumenterede problemer”, for hvad er det? Er det to eller 20 huller?

876

Jeg fik afslag på trods af 16 huller – det var utroligt krænkende og grænseoverskridende! Birgit E. Andersen, 66 år, Hvalsø: Birgit fik i efteråret 2001 konstateret en knude i tungen og modtog efterfølgende 39 strålebehandlinger. Har været patient hos Lars Nygaard siden foråret 2018. Har det seneste år fået behandlet 16 huller og andre senskader som følge af strålebehandlingen. 5-6 tænder, bl.a. er dele af flere tænder smuldret bort. Går i øjeblikket til tandlæge i gennemsnit to gange om måneden.

– Lige efter strålebehandlingen havde jeg ingen huller, men det kom hurtigt. Jeg fik ros for god tandhygiejne på trods af, at jeg ikke kunne åbne munden ret meget og havde nedsat spytfunktion. Men alligevel begyndte jeg at få mange huller, og dele af tænderne begyndte at smuldre, og jeg fik mange sår i munden, fordi jeg ikke havde noget spyt. Med så massive senskader efter strålebehandling har det været helt afgørende, at jeg har kunne få behandling af en specialist. Min tandlæge søgte om tilskud gennem § 166 sidste år, men det var lige som at få en spand koldt vand i hovedet! Jeg fik afslag blandt andet med besked om, at jeg havde tænder som en 18-årig. Det er jo helt vanvittigt,

gange over de seneste 5 år og selv har måttet hive penge op af lommen for de tandbehandlinger, der ikke er bedømt som tilskudsberettigede. Automatisk behandlingsgaranti Ifølge Patientnetværket for hals- og mundhulekræft bør Sundhedsloven laves om, så kemo- og strålebehandlede hoved-hals-kræft-patienter automatisk bliver tilkendt en kronikerbevilling til tandbehandling af senfølgerne. – Som det er i dag, giver man en gruppe kræftpatienter en behandling, som de selv skal betale for konsekvenserne af efterfølgende. Det skaber

når jeg har fået konstateret 16 huller på ét år. Det var utroligt krænkende og grænseoverskridende. Hvorfor lyttede de ikke til min egen tandlæge, der er specialist og ser mig jævnligt? Jeg ankede afgørelsen, men nu er der gået over et år uden svar. Jeg betaler lige nu selv alle behandlinger. Jeg ved ikke, hvad jeg skal gøre, hvis jeg ikke får medhold i ankenævnet. Skal jeg stoppe tandbehandlingen med deraf yderlige komplikationer til følge? Det har været meget angstprovokerende at gå med så mange tandproblemer. Jeg tænker meget på, hvad det næste mon er – jeg ved, at også kæben har taget skade af strålebehandlingerne. Hvad hvis jeg ikke har råd til at få kommende huller lavet? Det ville betyde meget, hvis jeg kunne få et livsvarigt kronikertilskud i stedet for at skulle søge igen og igen og gå i uvished. Så ville jeg slippe for megen angst i fremtiden.

en stor ulighed, da mange dårligt stillede ikke har råd til at få lavet deres tænder efter en stråleeller kemobehandling, understreger Niels Jessen. En vurdering, som Lars Nygaard er helt enig i. – Jeg har endnu ikke mødt en hoved-hals-kræftpatient, der ikke har fået tandproblemer før eller senere. Det koster millioner for samfundet at sende en patient igennem et kræftforløb, og så siger man, at vedkommende selv må betale for konsekvenserne efterfølgende. Det er simpelthen pinligt! Det kan vi ikke være bekendt, understreger Lars Nygaard og tilføjer, at patienten vil kunne spares for ¾¾

∕

2019

∕

123

∕

877

T ∕ nyhed

Jeg har selv betalt knap 25.000 kr. som burde være dækket af regionen Nina Robson, 63 år, Hvidovre: Nina fik konstateret cancer i sommeren 2013 og fik derefter 12 kemobehandlinger. Har været patient hos Lars Nygaard siden 2018 og har senest søgt om tilskud til behandlingen af bl.a. ti huller som følge af mundtørhed.

– Inden kemobehandlingen fik jeg lavet en fuld tandundersøgelse, så jeg havde dokumentation på, hvordan de så ud inden behandlingen. I de efterfølgende år bliver mine tænder dårligere og dårligere, og de ting, jeg får lavet som fx plomber falder ud igen. Jeg har store problemer med mundtørhed, hvilket giver mange huller. Min tandlæge søgte sidste efterår om tilskud til bl.a. ti fyldninger og en rodbehandling gennem § 166, og i foråret fik jeg en afgørelse. Jeg fik et tidsbegrænset tilskud på ét år til de forreste tænder – men ikke til behandling af de store kindtænder. Begrundelsen lød, at der var høj cariesforekomst før canceren. Men min tidligere tandlæge var ret gammeldags. Han havde ikke det nyeste udstyr og skrev bl.a. journal i hånden, så dokumentationen

var desværre ret dårlig. Regionen påpegede også i sin afgørelse, at journalen var mangelfuld, og at man flere steder ikke kunne læse de håndskrevne noter. Men alligevel konkluderede de, at der var høj cariesforekomst før kemobehandlingen?! Jeg ville ønske, at de talte med patienten og lyttede til min tandlæge, der er ekspert. Jeg måtte vente et halvt år med at få lavet fyldningerne – indtil vi havde en afgørelse på ansøgningen – og har selv betalt knap 25.000 kr., som burde være dækket af regionen. Det har fyldt meget i mit hoved med den uvished og ventetid. Og det bliver jo formentlig kun værre i de kommende år, som senfølgerne dukker op og vi skal søge igen og igen, som problemerne opstår.

Man giver en gruppe kræftpatienter en behandling, som de selv skal betale for konsekvenserne af efterfølgende. Det skaber en stor ulighed, da mange dårligt stillede ikke har råd til at få lavet deres tænder efter en stråle- eller kemobehandling NIELS JESSEN Formand for Netværket for hals- og mundhulekræft

878

lidelser, og samfundet vil kunne spare penge ved at forebygge frem for at behandle de uundgåelige senfølger.

kan skelne og kun beder det offentlige betale for det, som skyldes kræftbehandlingen, tilføjer hun.

Minister er tilfreds med § 166 TF: Tandpleje bør være del af kræftpakke Sundhedsminister Magnus Heunicke (S) er enig i, at man ikke også skal døje med store omkostI Tandlægeforeningen stiller man sig ligeledes undrende over for, at tandpleje ikke er en del af det ninger til tandbehandling, efter man har været samlede kræftpakkeforløb. igennem et kræftforløb, hvor man har modtaget – Problemerne opstår allerede, når du bliver diagstrålebehandling i hoved- eller halsregionen. Han vil ikke gå nosticeret med ind i den koncancer og skal forbi en tandkrete kritik og vurderingen læge, som du af, hvornår selv skal betale der er tale om for. Under be”betydelige handlingen får dokumentedu typisk ømme slimhinder rede tandproog svært ved at blemer”, men understreger, børste tænder. at han er glad Det er derfor for § 166. vigtigt med – Jeg synes, hyppigere, at det er rigforebyggende behandlinger, tig godt, at vi har denne hvilket heller tilskudsordikke er en del af kræftpakning, så paken, og som tienterne ikke SUSANNE KLEIST patienten derstår dårligere Formand for Tandlægeforeningen ift. deres tænfor også selv skal betale for. der, end før de påbegyndEfter behandlingen kommer så de betydelige og i mange tilfælde te kræftbehandlingen. Det er en mulighed for, at borgere, der har været igennem et strålingsforløb invaliderende senfølger, og først dér går samfundet i hoved- eller halsregionen og har fået tandskader ind og dækker noget af regningen – men først efter som følge af behandlingen, kan modtage tilskud en individuel vurdering i regionerne, der ikke altid til tandbehandling – uanset indkomst, udtaler flugter med patientens egen tandlæges vurdering, sundhedsministeren i et skriftligt svar til Tandlæsiger Susanne Kleist, formand i Tandlægeforeningen. Hun mener, at systemet, som det er i dag, er alt gebladet. for bureaukratisk og urimeligt: Ministeren medgiver, at selvom der er behov for – Vi har ikke lighed i sundhed, hvis man skal miindividuelle sundhedsfaglige vurderinger, fordi paste sine tænder pga. sygdom. Selvfølgelig skal man tienterne er forskellige, skal sagsbehandlingen på have dækket udgifter til den nødvendige tandbetværs af regionerne ikke være det. – Derfor er det også positivt, at der – så vidt jeg er handling, som sygdommen forårsager. Hvis du orienteret – allerede i 2008 blev lavet et § 166-nethar været igennem et langt sygdomsforløb, er det simpelthen heller ikke rimeligt, at du skal bruge værk mellem Sundhedsstyrelsen, de fem regioner kræfter på unødvendigt bureaukrati og gå i den og Tandlægeforeningen, hvor tandlægekonsulenter uvished, det medfører, siger Susanne Kleist og unog regionale sagsbehandlere, der træffer afgørelderstreger, at patienten burde tildeles et tilskud, ser i sager vedrørende ansøgning om tilskud efter hvis vedkommendes egen tandlæge vurderer, at sundhedslovens § 166, mødes og videndeler, skriskaderne er forårsaget af kræftbehandlingen. ver ministeren til Tandlægebladet. – Det er uacceptabelt, at der ikke er en ensartet bedømmelse af tilskudsmulighederne i regionerne – Forebygge eller udbedre? der må være lighed i sagsbehandlingen. Det offentTandlægebladet har spurgt sundhedsministeren, hvorfor patienterne først kan søge om tilskud, når lige skal have tillid til, at patientens egen tandlæge

Det offentlige skal have tillid til, at patientens egen tandlæge kan skelne og kun beder det offentlige betale for det, som skyldes kræftbehandlingen

∕

2019

∕

123

∕

¾¾

879

T ∕ nyhed ti, som både patienter og tandlæger skal igennem. Hvad har sundhedsministeren tænkt sig at gøre ved det?

Hvad gør man, hvis man ikke får bevilget det tilskud og ikke har råd til at betale for at få lavet sine tænder? LISSI BOE Tidl. cancerpatient

Heunicke vil ikke ændre Sundhedsloven I 2012 bragte TV AVISEN et indslag om § 166, der også dengang blev kritiseret fra flere fronter for at være useriøs og bureaukratisk. Socialdemokraternes daværende sundhedsordfører Flemming Møller Mortensen sagde i indslaget, at han var klar til at se på, om loven skulle laves om: ”Vi vil med foranledning i det her bede Sundhedsstyrelsen tage kontakt til regionerne for at se, hvad vi kan gøre anderledes.” Tandlægebladet har derfor spurgt ministeren, hvad Socialdemokratiet på baggrund af kritikken dengang har gjort af tiltag for at ændre lovgivningen, men det har ministeren ikke svaret på. t

Jeg synes, at det er rigtig godt, at vi har denne tilskudsordning, så patienterne ikke står dårligere ift. deres tænder, end før de påbegyndte kræftbehandlingen MAGNUS HEUNICKE Sundhedsminister (S)

880

FOTO / STEEN BROGAARD

skaderne er sket, når flere eksperter understreger, at størstedelen af senfølgerne på tænderne som følge af stråle- eller kemobehandling kan forebygges, hvis der sættes ind straks med en forebyggende indsats hos en privatpraktiserende tandlæge. Det vil både spare patienten en masse smerte og samfundet penge. Det har ministeren dog ikke svaret på, og det ærgrer Susanne Kleist: – Det er ærgerligt, at ministeren slet ikke forholder sig til problemet med forundersøgelse og forebyggende behandling under kræftbehandlingen. Især når vi ved, at forebyggelse er super vigtigt, når slimhinderne er ømme, og tandbørstning derfor er svært. Hvorfor mener ministeren ikke, at samfundets penge er bedre brugt på at forebygge frem for at udbedre, når skaderne er sket? spørger Susanne Kleist og tilføjer: – Vi mangler stadig en løsning på den unødige ventetid på afgørelserne og det tunge bureaukra-

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

debatindlæg ← ANDERS BJERGEGAARD Administrerende direktør, Godt Smil Tandlægerne

BEVAR FAGLIGHED OG KVALITET I TANDPLEJEN – VI KAN IKKE VÆRE MERE ENIGE – OG DET GØR VI SÅ SANDELIG OGSÅ I TANDLÆGEKÆDERNE

ÆRE TANDLÆGEFORENING Jeg har med nogen irritation, men også bedrøvelse læst jeres indlæg (Bevar faglighed og kvalitet i tandplejen) om de fremtidige ejerskabsforhold på tandlægeområdet. Min irritation skyldes, at jeg oplever, at Tandlægeforeningen igen er ude af trit med den virkelighed, vi oplever i tandplejen. Min bedrøvelse skyldes, at jeg læser indlægget som en nedvurdering af ikke bare vores medarbejdere i Godt Smil, men også tandlægerne i de øvrige kæder. I jeres indlæg advarer I mod erfaringerne fra udlandet med tandlægekæder og slutter af med, at

∕

2019

∕

123

∕

tandlægeklinikker skal bygges på faglighed og patientsikkerhed og ikke penge og profit – underforstået at de små tandlægeklinikker er garanterne for det førstnævnte, og at vi store stygge tandlægekæder kun tænker på penge og profit. På vegne af vores over 450 dygtige og dedikerede medarbejdere vil jeg hermed gerne bidrage til et reality-tjek!

Fagligheden og patientsikkerheden står ALTID øverst – og vil altid gøre det I Godt Smil oplever vi en stærk tilgang af patienter. Vores patienttilfredshed ligger på over 93 %, og vi er faktisk også gode til at fastholde vores patienter. Vi har også ekstremt få sager i klagenævnet.

≥

881

T ∕ kom til orde

Det er alt sammen noget, vi med rette kan være stolte af. Det skyldes, at vores medarbejdere netop har fagligheden i orden og patienten i fokus. Fagligheden er også, hvad der står øverst på tandlægernes liste, når vi spørger til, hvad der er vigtigst for dem i dagligdagen. Det samme er jeg sikker på gør sig gældende for de fleste andre tandlæger i Danmark. Vores tandlæger vil naturligvis – som jeg også tror, alle andre vil – gerne have en fornuftig indtjening. Men det sker ikke på bekostning af fagligheden. Vores unge tandlæger får derfor ekstra tid til behandlinger og til journalføring. Vores opgave som kæde er så at skabe optimale rammer for arbejdstilrettelæggelsen. Vi investerer derfor rigtig mange penge i at udvikle vores medarbejdere og bygge på fagligheden. Samtidig har vi på klinikkerne fokus på ikke bare kvalitetssikring, men også at supervisere og coache vore medarbejdere. Og NEJ – hverken vores ejere eller jeg blander os i det faglige. Vi ved udmærket godt, at både klinikejere og tandlæger ikke går på kompromis med

Fagligheden er også, hvad der står øverst på tandlægernes liste, når vi spørger til, hvad der er vigtigst for dem i dagligdagen. Det samme er jeg sikker på gør sig gældende for de fleste andre tandlæger i Danmark 882

fagligheden. At tænke andet er en nedvurdering af ikke bare tandlægerne i Godt Smil, men også alle de andre dygtige tandlæger, der er ansat i en tandlægekæde. Og vi bliver trods alt flere og flere.

Faglighed og profit er ikke modsatrettede størrelser, men hænger sammen Tandlægeforeningen får det til at lyde, som om at kædernes fokus er penge og profit frem for faglighed, og at disse to ting er uforenlige størrelser. Det er en vildfarelse. I Godt Smil arbejder vi på at skabe en rentabel forretning. Det gør vi af hensyn til vores ejere, men så sandelig også af hensyn til vores medarbejdere og vores patienter. Vi investerer hver måned rigtig mange penge i det nyeste udstyr og en kontinuerlig efteruddannelse og opkvalificering af vore medarbejdere. Det burde I også vide i Tandlægeforeningen, da vi jævnligt bruger jeres uddannelsesafdeling. Det er nødvendigt at have en veldrevet virksomhed for at kunne investere, som vi gør. Det kan vi i Godt Smil, fordi vi er gode til at købe ind, billige i administration, skarpe til ledelse og har masser af dygtige medarbejdere hele vejen rundt. En god økonomi er således en forudsætning – og ikke en hindring – for faglighed og kvalitetsudvikling. Vi tiltrækker tandlæger ved at tilbyde faglige fællesskaber I Godt Smil har vi ikke mangel på tandlæger, men vi skal på nogle klinikker gøre os umage for at tiltrække og fastholde tandlægerne. Nogle af de nye tandlæger, vi tiltrækker, kommer bl.a., fordi vi kan tilbyde et fagligt og kollegialt fællesskab og nogle rammer, der gør, at tandlægen kan fokusere på det faglige. Vi har lige nu ansat tandlæger, der vælger at pendle langt netop for at kunne være en del af noget større. Vi giver også vores klinikker (og dermed tandlægerne) plads til at udvikle sig forskelligt. Lige nu er der eksempelvis klinikker, der arbejder med at tilbyde tandregulering til voksne, medens andre er ved at indføre nye behandlingsteknikker såsom computerbaseret kirurgi. De nuværende ejerskabsforhold ER en udfordring Tandlægeforeningen opfordrer til at fastholde den nuværende lovgivning omkring ejerskabsforhold. Den bagvedliggende frygt må være, at kæderne kommer og køber alle de små klinikker.

svar ←

Nogle af de nye tandlæger, vi tiltrækker, kommer bl.a., fordi vi kan tilbyde et fagligt og kollegialt fællesskab og nogle rammer, der gør, at tandlægen kan fokusere på det faglige I Godt Smil køber vi ikke klinikker. Vores vækst er organisk. Vi bygger selv nye klinikker fra grunden og indretter og bemander dem på den måde, vi synes er den rigtige. Men ejerskabsforholdene er ikke desto mindre en udfordring for tandsundheden og vil blive det i endnu større grad og særligt i yderområderne. For de unge tandlæger vil det faglige arbejde og den faglige udvikling og deres kollegaer. De ønsker ikke alt besværet med administration og personaleledelse. Det er klart de meldinger, som vi får fra vores partnere, og som gør, at vi må arbejde benhårdt på at skabe de optimale rammer også for vores klinikpartnere. Derfor bliver det et problem at finde klinikejere til de mindre klinikker i yderområderne. Vi har set nøjagtig den samme udvikling inden for sundhedsområdet, hvor de praktiserende læger nærmest flygter fra de små klinikker, og yderområderne skriger på læger.

Så kære Tandlægeforening Hvis I vil bevare fagligheden og kvaliteten – og sikre tandsundheden også i fremtiden og til alle patienter – så vågn op til virkeligheden. Det er ikke os i kæderne, der er problemet. ”Problemet” er, at de unge ambitiøse tandlæger vil udvikle sig fagligt og hellere vil bruge timerne med patienterne end på at være klinikejere. Og heldigvis for det vil jeg sige på patienternes vegne.

∕

2019

∕

123

∕

SUSANNE KLEIST Formand for Tandlægeforeningen

KÆRE ANDERS Tak for dit læserbrev. Jeg kan se, at du har fået den forståelse, at Tandlægeforeningen er modstander af tandlægekæder. Det er vi på ingen måde. Tandlægeforeningen ser Godt Smil som en god samarbejdspartner på linje med alle andre tandklinikker. Vi er glade for samarbejdet med jer, ligesom I forhåbentlig sætter pris på Tandlægeforeningens ydelser. Tandlægeforeningen betragter alle tandlæger som lige vigtige og ligeværdige medlemmer. Uanset om de er ansatte eller klinikejere – enkeltmandsejere eller en del af en større kæde. Tandlægeforeningen er foreningen for alle tandlæger. Jeg beklager meget, hvis du eller andre har fået en anden opfattelse. Det vigtigste for os er, at det faglige grundlag er i orden. Derfor er det afgørende for Tandlægeforeningen, at vi fastholder den nuværende lovgivning, hvor tandlægen skal have den bestemmende indflydelse på klinikken. Det skal være den faglige vurdering af patientens behov for forebyggelse og behandling, som bestemmer. Ikke en udefrakommende investors mål for indtjening. Jeg tror ikke, at liberalisering er svaret på den truende tandlægemangel. Det er rigtigt, at vi kommer til at mangle tandlæger i fremtiden. Men det løser vi bedst ved at uddanne nogle flere tandlæger. Om de ansættes i enkeltmandsklinikker eller i kæder, gør hverken fra eller til i forhold til tandlægemangelen. Vi skal ikke gøre tandlægemanglen til en diskussion om ejerskab. Det har ikke noget med hinanden at gøre. Med venlig hilsen Susanne Kleist

≥ 883

T ∕ kom til orde

referat ← NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør, Tandlægebladet

ZENDIUM FORSKERPRIS 2018 LEKTOR, DR.ODONT., PH.D. DANIEL BELSTRØM MODTOG ZENDIUM FORSKERPRIS 2019 DEN 25. SEPTEMBER 2019.

ENE HEILSKOV fra Zendium Professional Communication Unilever A/S bød de fremmødte velkommen til årets prisoverrækkelse, som er 35. gang. Den tildeles en dansk forsker, som har ydet en ganske særlig indsats på det odontologiske område. Lene Heilskov gav straks ordet videre til institutleder Anne HavemosePoulsen, som motiverede priskomitéens begrundelse for at tildele Daniel Belstrøm årets pris. Daniel Belstrøm tildeles prisen for sit helt enestående arbejde med at kortlægge salivas mikrobiota med molekylærbiologiske metoder hos raske samt caries- og parodontitispatienter. Daniel Belstrøm blev tandlæge i 2009 med det højeste gennemsnit blandt de mandlige kandidater det år og har i løbet af en 10-årsperiode publiceret 27 artikler i internationale tidsskrifter, heraf 18 som førsteforfatter. Herudover har han opnået såvel ph.d.- som doktorgraden. Det er overvældende. Endvidere er Daniel Belstrøm en værdsat underviser og klinisk lærer på Tandlægeskolen og har påtaget sig betydelige vejledningsopgaver med ph.d.-studerende og skolarstipendiater. ZENDIUM-FOREDRAGET – HOVEDTRÆK Efter at have modtaget prisen blev det Daniel Belstrøms tur til i Zendium-foredraget at præsentere sin forskning, og hvad den indtil nu havde ført med sig. Han indledte med at omtale salivas dannelse, mængde, tilgængelighed samt funktioner i forhold til tale, synkning og fordøjelse. Dets indhold af biolo-

884

giske stoffer har bl.a. betydning for sidstnævnte, men kan også anvendes som biomarkører, herunder mere end 700 forskellige bakteriearter. De sidste 10 år har han kortlagt den orale mikrobiota, som den præsenterer sig i netop saliva, og de biomarkører har været det centrale i hans forskning. Denne orale mikrobiota er af betydning for opretholdelse af sundhed i munden og har altså gavnlige virkninger. Men der kan

Centralt for Daniel Belstrøms forskning har været med avancerede molekylærbiologiske teknikker at undersøge, om disse forskydninger kan vise sig i den orale mikrobiota i saliva

ske forskydninger af denne i lokaliserede områder i mundhulen, som kan føre til udvikling af sygdom, eksempelvis i form af caries og parodontitis. Centralt for Daniel Belstrøms forskning har været med avancerede molekylærbiologiske teknikker at undersøge, om disse forskydninger kan vise sig i den orale mikrobiota i saliva. Med de avancerede teknikker er det muligt at bestemme i hundredvis af bakterier med samtidig forekomst i mikrobiotaen i saliva. Undersøgelserne har vist, at der optræder forskellige mønstre i mikrobiotaen ved caries og parodontitis, som også er forskellige fra mikrobiotaen ved sunde forhold i mundhulen. Resultaterne præsenteres som dels relativ tilstedeværelse af de forskellige bakterier, dels visuelt ved datareduktion, hvor man kan aflæse, om bakterierne grupperer sig på en særlig måde eller ikke. Perspektivet er, om salivamikrobiotaen kan anvendes som biomarkører. I tilslutning til salivastudierne blev der også udført metodiske undersøgelser, fx om prøvetagningstidspunktet og -metoden influerer på resultaterne. Det er en styrke, at det viste sig, at disse forhold ikke har betydning, hvilket letter gennemførelse af videnskabelige undersøgelser, hvor saliva er prøvematerialet. Ovenstående blev fundamentet for Daniel Belstrøms videre undersøgelser, som nu også har ført til vejledning af ph.d.-studerende og forskningsassistenter. Undersøgelserne har bl.a. omfattet: 1) Sammenligning af mikrobielle profiler i saliva og subgingivale plakprøver hos parodontitispatienter, 2) betydningen af konventionel parodontal behandling på mikrobiotaen subgingivalt og i saliva, 3) forekomst

∕

2019

∕

123

∕

af Porphyromonas gingivalis i saliva ved kronisk og aggressiv parodontitis* og 4) sammenligning af salivamikrobiotaen hos patienter med primær Sjögrens syndrom og non-Sjögren sicca. De mikrobiologiske undersøgelser blev gennemført med molekylærbiologiske teknikker, og data blev præsenteret som overfor nævnt ved bakteriernes relative tilstedeværelse og visuelt ved datareduktion. Herudover blev der udført korrelationsanalyser. Denne forskning har for indeværende ført til følgende konklusioner: 1) Tilstedeværelsen af formodede parodontale patogener var sammenlignelig i saliva og subgingival plak. Saliva er således en god erstatning for subgingival plak for screening af disse bakterier. 2) Der sås en korrelation mellem tilstedeværelse af formodede parodontale patogener subgingivalt og i saliva før og efter konventionel parodontal behandling. Forekomst af disse bakterier i saliva antages at påvirke den subgingivale plak. 3) Den relative tilstedeværelse af P. gingivalis i saliva er associeret til kronisk og aggressiv parodontitis, men der kan ikke skelnes mellem disse to parodontitisformer. 4) De to Sjögrens sygdomsenheder er ikke afgørende for forskelle i den salivære mikrobiota. Der er lagt op til yderligere studier, fx ved undersøgelse af salivas mikrobiota ved forskellig komobiditet.

*Den tidligere anvendte opdeling i kronisk og aggressiv parodontitis er anvendt her, idet det refererer til sprogbrugen i en af de omtalte undersøgelser.

885

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 26/10-21/11 2019 30

Xenia Stengaard Bech Nielsen, Randers C, 31. oktober Christina Gundlev Jensen, Brabrand, 31. oktober Berit Nørskov Krøjgård, Hørning, 2. november Karam Saleem Christiansen, Næstved, 10. november Sisse Maria Geertsen Buhl, Aarhus C, 15. november Ulrikke Riis Nygaard, Højbjerg, 15. november Bjørg Eyjolfsdottur Ellendersen, København Ø, 20. november Maibritt Gade Nielsen, Viby J, 20. november

Rachelle Nadine Jensen, Vejle, 3. november Anders Heide, Aarhus C, 5. november Signe Kock Grove, Kongens Lyngby, 18. november Stine Bo Petersen, København K, 21. november

Malene Rønnow, Ebeltoft, 6. november Annafia Larsen, Virum, 18. november

Claus Weeke Brink Hervit, Faaborg, 27. oktober Lone C Lange Jensen, Hellerup, 28. oktober Anette Hesselgren, Virum, 30. oktober Morten Honoré, Hellerup, 7. november Johnny Lynge-Hansen, Kastrup, 9. november Marianne Lundberg, Ballerup, 10. november Birgitte Wiener, Vinderup, 10. november Kirsten Jungersen, Assens, 13. november Torben Suhr Lillie, Brande, 14. november Klaus Gotfredsen, Charlottenlund, 15. november Kate Alma Wengel Schwensen, Brønshøj, 19. november

Wilford Hansen, Augustenborg, 5. november Johan Buchhorn Virum 10. november

Tage Østergaard, Viborg, 4. november

Hans Erik Dahl, Gentofte, 1. november

Dødsfald

††Jørgen Dau Nielsen Fødselsdagsår: 1975, Kandidat år: 2006 Afgået ved døden 24. september 2019 ††Dan Altmann Fødselsdagsår: 1947, Kandidat år: 1977 Afgået ved døden 14. september 2019

886

Har du givet samtykke? Alle medlemmer af Tandlægeforeningen skal tage stilling til tre samtykker for at kunne gøre brug af alle medlemsservicer. Uden samtykke kan du fx ikke gøre brug af dagpengeordningen, erhvervsrådgivningen eller krisehjælpen i TandlægeTryghed.

Klik ind på Tdlnet.dk Vælg ”mine sider” ”personlige oplysninger” ”mine samtykker” for at give samtykke.

∕

2019

∕

123

∕

887

T ∕ medlemsservice

Mindeord

Tandlæge Dan Altmann, Kgs. Lyngby, in memoriam Født den 9. april 1947. Død den 14. september 2019.

TANDLÆGE DAN ALTMANN døde 14. september 2019. Han blev kun 72 år. Efter mange års kamp mod sygdom måtte han til sidst opgive kampen med kræften. Totalt afkræftet erkendte han, at hans tid var ved at rinde ud. Han var totalt afklaret og sov stille ind med sin hustru Jette ved sin side. Dan havde i mange år klinik på Arnesvej i Brønshøj i et klinikfællesskab. Han var særdeles vellidt og agtet af sine patienter – og af gode grunde. Altid venlig og forstående og bundhæderlig. Ingen overflødige behandlinger. I Tandlægeforeningen gjorde han sig stærkt gældende. Først som medlem af repræsentantskabet i Københavns Tandlægeforening, senere som medlem af bestyrelsen og efterstående som formand.

888

En post, som han bestred i seks år. Klagesagsmand og forsikringskonsulent i flere selskaber, som satte stor pris på hans saglighed. Han blev også formand for Danske Tandlægers Hjælpeforening – en post, som nu skal nybesættes. Dan udviste stor forståelse og empati for kolleger, som var i nød. Han var et stort menneske. Privat udviklede det sig til et nært venskab med mange hyggelige sammenkomster og rejser sammen med hans søde hustru Jette. Vore tanker går til Dans hustru og de mange børn og børnebørn. Æret være Dans minde.

Hans Jørgen Møgelhøj og Holger Buch

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Dansk Tandlægeforening.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

3378 2388

Ring: og hør, hvad vi kan gøre for dig

lsb.dk/erhverv

– eller gå på og læs om os eller book møde

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Bundsolid Professionel Dedikeret

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2019 Deadline: 6. november 2019 Udkommer: 23. november 2019 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2019 Deadline: 27. november 2019 Udkommer: 14. december 2019 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020

Marts Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde • Dato: 6. – 7.marts 2020 • Sted: Comwell Kongebrogaarden, Middelfart Nyhed: Mulighed for at dele kursus i fredag eller lørdag Mulighed for ekstra overnatning 5.marts med middag torsdag aften Program: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk / 26 92 22 32

Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Internationalt Symposium om Medicinrelateret Osteonekrose i Kæberne (MRONJ) Til privatpraktiserende tandlæger og kæbekirurger: D. 15. november 2019 kl 7:30-17:00 afholder vi igen symposium i København om osteonekrose i kæberne.

Symposiet foregår på engelsk og henvender sig til både privatpraktiserende tandlæger og kæbekirurger. Chairman: Dr. Morten Schiødt, Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet.

MRONJ er en alvorlig komplikation til antiresorptiv behandling, som kan medføre tab af tænder og kæbedele Tilmelding: skriv til 3rdCopenhagenMRONJsymposium.rigshospitalet@regionh.dk og nedsat tyggefunktion. Antiresorptiv medicin anvendes mod en række cancer tilstande samt osteoporose. 13 europæiske eksperter vil præsentere nyt om MRONJ diagnostik, behandling og forebyggelse.      

Har du styr på antiresorptiv behandling? Hvordan virker de forskellige præparater? Hvordan kendes tidlige stadier af MRONJ? Forholdsregler ved tandbehandling? Fokussanering, hvad gør man? Vidste du, at du måske har 26 patienter i din praksis, der får antiresorptiv medicin?

Hvis du gerne vil være opdateret med ovenstående, tilmeld dig.

890

For deltaljeret program, besøg hjemmesiden: www.rigshospitalet.dk/MRONJ Pris: Alm.: 1850 kr. / studerende: 1250 kr. Adresse: Center for Ledelse, Folke Bernadottes Allé 45, 2100 København Ø.

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2019

∕

123

∕

891

T ∕ medlemsservice

Aligners i kvalitet til den rigtige pris 20 Aligners overstige 20 6 900 kr 150 kr/st

Accepting files from any scanner

Made in USA

www.sundentallabs.se • Tel +46 8 457 81 90 • info@sundentallabs.se

1799

Varuvägen 9 (Älvsjö), Box 42014, SE-126 12 Stockholm, Sweden

Plastovertrukket metaltråd for skånsom och sikker rengøring omkring naturlige tænder og implantater.

98% af tråden er belagt med plaststrå for at sikre bild og effektiv rengøring.

AD191915DK

98%

Svensk kvalitet TePes mellemrumsbørster er udviklet i samarbejde med tandfaglige eksperter for at sikre den højeste kvalitet og funktion. Alle produkter fremstilles i Malmø med energi fra vedvarende energikilder. www.tepe.com

892

Flexsibel spids på de mindre størrelser for at sikre endnu bedre tilgængelighed mellem tænderne.

Ergonomisk håndtag giver et komfortabelt greb.

kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

Adipositas

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

DD Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

DD Hausergaarden

Behandlingscentre DD Colosseumklinikken

Herlev Bygade 30, 1. sal 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

∕

2019

∕

123

∕

Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

DD Colosseumklinikken

DD Amager Tandplejecenter

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

DD Brædstrup Implantatcenter

Børnetandpleje DD Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi DD Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Colosseumklinikken

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Kongens Nytorv CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21

DD Risskov Tandklinik

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Stylvig

Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33248585 perstylvig@bidfunktion.com DD Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

www.colosseumklinikken.dk DD SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama (OTP) Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk

≥

893

T ∕ medlemsservice

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

DD Brædstrup Implantat

DD dinTANDLÆGE Brande

DD SpecialTandlægeCenter

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama (OTP) oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

DD Herning Implantat Center

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

DD Højfyns Tandcenter

DD KOHBERGTANDKLINIK.DK

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk

Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

DD Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland DD Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk DD Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

894

DD Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik DD dinTANDLÆGE Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Tandlægehuset i Herning

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik DD Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland DD Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk

DD Specialtandlægerne

i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

DD Klinik for Tand-, Mund- og

DD Tandklinikken

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

DD Tandlægen.dk Roskilde

DD Specialtandlægerne I/S

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT

DD Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 DD Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi

DD Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Fyn

DD Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

DD Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

Jylland

DD Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

DD Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk DD Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland DD SpecialTandlægeCenter

DD Oris Tandlægerne

Sundhedshuset Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.oris.dk/kolding DD Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

DD dinTANDLÆGE Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

∕

2019

∕

123

∕

DD Kæbekirurgisk Klinik

DD Tandlægen.dk Falkonercentret

Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

DD Tandlæge Lee ApS

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Tandlæge Kristian Lee DD Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Klinik for Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) DD Specialtandlægerne I/S

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose

DD Specialtandlægerne

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk DD Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk DD Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland DD Brædstrup Implantat

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

≥

895

T ∕ medlemsservice

DD Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland DD Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 DD Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk DD Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi DD Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

896

Ortodonti Fyn

DD Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Tandlægerne Bøgild

DD Tandreguleringsklinikken

DD Din tandlæge i Holte

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

DD Borchorst tandregulering

Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

Jylland

DD Specialtandklinikken

DD Tandregulering

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti DD Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Specialtandlæger i Ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk DD Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 DD Specialtandlægen

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk DD Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info DD Specialtandlæger i Hellerup

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

DD Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk DD Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com DD Specialtandlægerne

i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingvalt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Parodontalbehandling Fyn

DD Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

DD Colosseumklinikken

Jylland DD Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting

Bjarne Klausen ph.d., dr.odont. Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk DD Colosseumklinikken

Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

DD Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

DD Centrumklinikken

DD Tandlægerne på Store Torv

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

DD Tandklinikken Ravn

DD Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland DD Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk DD Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Protetik Fyn

DD ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling DD Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Colosseumklinikken Odense

Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard DD Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk DD Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Tandlægen.dk Allerød

Sjælland

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

DD Tandklinikken

DD Colosseumklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

DD Forner og Borch I/S

www.colosseumklinikken.dk

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI

DD Tandlægen.dk Allerød

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Henvisningsklinik for

rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk DD dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk DD Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

≥

∕

2019

∕

123

∕

897

T ∕ medlemsservice

DD Oris Tandlægerne

DD Risskov Tandklinik

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

DD Tandlægerne Slotsgade 18

Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

898

DD Amager Tandklinik

Andreas Riis • 3-årig efteruddannelse i endodonti fra Göteborgs Universitet • Udfører såvel ortograde som retrograde endodontiske behandlinger Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf. 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Æstetisk tandpleje DD Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

DD Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

BREDSPEKTRET LED-HÆRDELAMPE

E L E G A N T LY

Grand Cordless

U LT R A D E N T. C O M / E U

Grand Corded

Cordless

POWERFUL

Corded

20191026_Tandlaegebladet_10-2019_VALO Family.indd 1

10.09.2019 15:39:39

Værsgo!

Lækker konsistens og formidabel farvetilpasning

Bestil Nanoceram-Bright på 43 66 44 44 eller www.plandent.dk

∕

2019

∕

123

∕

899

T ∕ medlemsservice stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 11 2019: 6/11. Udkommer: 23/11. Tandlægebladet nr. 12 2019: 27/11. Udkommer: 14/12.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Uddannelsesstilling i tand-, mundog kæbekirurgi i Region Syddanmark, Odense Universitetshospital Ved afdelingen for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odense Universitetshospital, er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1.januar 2020. Vi søger en ny kollega med hovedet, hænderne og hjertet på rette sted. Vi tilbyder dig en arbejdsplads med dygtige og motiverede kollegaer og mange varierede opgaver inden for det kæbekirurgiske speciale. Vi arbejder sammen på at skabe Danmarks bedste kæbekirurgiske afdeling – for patienter, personale og samarbejdspartnere. Vi har fokus på patienten i centrum og høj faglig kvalitet, teknologisk udvikling og forskning. Desuden lægger vi stor vægt på den positive omgangstone i en travl og omskiftelig hverdag. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelse i uddan-

900

nelsesstillingen, hvilket vil sige mindst 2 års praktisk/klinisk odontologi, herunder 1 års fuldtidsansættelse med voksentandpleje eller anden relevant klinisk virksomhed, som ækvivalerer hermed. Der vil herudover blive lagt vægt på dokumenteret interesse for klinisk orienteret forskning inden for fagområdet, og publikationer eller manuskripter i præparation er en fordel. Dine gode kommunikative evner samt lysten og viljen til at arbejde i en dynamisk afdeling, hvor patienten sættes først, bidrager positivt til vores arbejdsmiljø. Stillingen er en 4+1-årig ansættelse, hvor det ene år finder sted på Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Stillingen er en vagtbærende fuldtidsstilling, hvor du indgår i 4-5 skiftet vagt med tilkald fra hjemmet og mulighed for afspadsering af rådighed.

Yderligere oplysninger fås hos uddannelsesansvarlig overtandlæge Peter Torkov Odense Universitetshospital tlf. 65 41 34 78 mail: peter.torkov@rsyd.dk Ansøgninger modtages elektronisk via Region Syddanmarks jobportal. Ansøgningsfrist: 10. november 2019. Samtaler afholdes den 20. november 2019 fra kl. 14.00 Alle med de ovenfor nævnte kvalifikationer, uanset etnisk baggrund, opfordres til at søge jobbet.

Implantologist UK E-mail: Angela@finestdental.co.uk Job title: DENTIST - IMPLANTOLOGIST Salary: Excellent remuneratio Days of work: Ideally we want a dentist to work 5 days a week. Location: London, Winchester, Wokingham, Brentwood, Manchester, Birmingham, Cardiff We have an exciting new opportunity for private dentist with experience in implantology to join our private practices in UK. WHO ARE FINEST DENTAL? Finest Dental are one of the fastest growing exclusively private cosmetic dental groups within the UK. Specialising in Invisalign, dental implants and smile makeovers/ veneers. Finest Dental pride themselves on their exceptional standards of work. Every Finest Dental practice is decorated to the highest standard equipped with the latest technology including; CBCT scanners,OPG scanners, intra-oral scanners (iTero 3 Shape) guided surgery software. Exclusive access to Finest Dental’s in house state of the art digital laboratory is provided giving every dentist industry leading lab-work quality. The successful candidate will be joining a hard working motivated team within a busy demanding working environment. Finest Dental patients only expect the best, so if you have a high standard or work and professional growth is part of your ambition, then this is the role for you. WHY JOIN FINEST DENTAL? • Dentists get to focus on their dentistry while Finest Dental takes care of the rest • A guaranteed income regardless of slow months or a new practice opening • No lab-fees • Excellent working facilities and the latest equipment • Highest standards of clinical governance expert support

∕

2019

∕

123

∕

• • • • • • •

On-boarding and Induction process Sponsored Education Career Mobility Supportive relocation packages available A supportive practice team A well-managed appointment book Exceptional development and opportunities to take you as far as you want to go • Trained treatment coordinators sell your treatment plans avoiding awkward sales conversations. THE CANDIDATE The candidate should be well presented, with good command of spoken written English. Excellent chair side manner is mandatory the ability to give a first class consultation for cosmetic dentistry essential. The candidate must also have the ability to produce a high quality of work within reasonable time frames. Finest Dental are looking for a a fully GDC registered dentist who works well under pressure, is good at detailed note writing and is willing to follow best practice policies and procedures. THE REMUNERATION Guaranteed fixed monthly income. There is excellent remuneration and no lab bills and no implant bills! We use Noble Biocare implants. Please note: The successful candidate will be self employed and will be responsible for paying their own tax. Finest Dental will be making lump sum payments of the invoiced amount on a set day every month. FAQ’S Is there potential for growth? Absolutely! Finest Dental strives to help all of its members grow both in terms of skillset renumeration value. Is training available? Finest Dental pride themselves on the training that they have made available to their dentists, partnering closely with Nobel Biocare Invisalign to

ensure every team member reaches their desired professional growth. What percentage of lab-fees and Implants (including components) do I have to pay? None! Finest Dental cover all the lab fees therefore ensuring the successful candidate doesn’t have to compromise with treatment options, giving the patient what they really need and ensuring our dental team are kept as safe as possible. Will I be doing lots of general dentistry? Finest dental specialises in exclusive cosmetic dental treatments and only provided general dentistry as an option with these treatments. General dentistry alone is not provided. Is this advert posted by a recruiter? Finest Dental only use in-house team members to recruit. You will not be dealing with a recruiter and will not be sold any false promises. I was promised a lot by my previous practice, how do I know Finest Dental wont do the same? Unlike any other dental practice Finest Dental offer a fixed income regardless of patient volumes, therefore massively reducing the risk compared to moving to any other practice. Finest Dental also have a number of partnerships which allow us to offer training to our dentists and due to our formidable buying power we are able to use premium materials. Do you do any NHS work? None! Finest Dental is a private only dental operation

If you are interested in this job, email me your CV

www.finestdental.co.uk

901

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Kjellerup Tandlægecenter søger tandplejer til barselsvikariat

Privat praksis i Viborg søger tandlæge QUICK NR. 11494

QUICK NR. 10354 Klinik i Hørsholm søger ambitiøs klinikassistentelev Haderslev Kommunale Tandpleje søger Specialtandlæge i ortodonti

QUICK NR. 11495 QUICK NR. 11416

Klinik i Århus C søger klinikassistent QUICK NR. 11496

Nordjyllands Implantatcenter søger tandlæge QUICK NR. 11420

Klinik i Taastrup søger klinikassistent QUICK NR. 11497

Stor klinik i Allerød søger fast tandplejer til veletableret stilling QUICK NR. 11473

Klinik i Taastrup søger tandplejer QUICK NR. 11498

Moderne klinik i Nykøbing Sj søger tandlæge 32 timer om ugen QUICK NR. 11482

Klinik i Haarby på Fyn søger engageret tandplejer QUICK NR. 11484

Jammerbugt Kommune søger overtandlæge QUICK NR. 11485

Større tandklinik på Sydsjælland søger tandplejer QUICK NR. 11499

Større tandklinik på Sydsjælland søger klinikassistent QUICK NR. 11500

Privat praksis på Frederiksberg søger fagligt stærk klinikassistent 30-37 timer QUICK NR. 11503

Klinik i Charlottenlund søger klinikassistent QUICK NR. 11487

Stor lækker klinik i Felsted – 10 min fra Aabenraa søger erfaren tandlæge QUICK NR. 11489

Mindre Klinik i Valby søger tandplejer 22 t/ugtl. fordelt på 3 dage QUICK NR. 11490

Klinik i Hedensted søger tandlæge

QUICK NR. 11504

Klinik i Kolding søger engageret tandplejer til stilling på 28 timer QUICK NR. 11505

Hillerød Kommunale Tandpleje søger tandlæge til 35 timer fastansættelse QUICK NR. 11507

QUICK NR. 11492

902

Veletableret Ortodontisk og Kæbekirurgisk Specialtandlæge klinik i Hellerup og på Østerbro søger ambitiøs og kvalitetsbevidst klinikassistent

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Moderne klinik i Holbæk søger erfaren tandlæge 30 timer om ugen

Klinik i Køge Centrum søger klinikassistent QUICK NR. 11529

QUICK NR. 11512 Klinik i Holbæk søger erfaren tandplejer Klinik i Haslev med fantastisk arbejdsmiljø og attraktiv løn pakke søger tandplejer QUICK NR. 11513

QUICK NR. 11530

Klinik i Nakskov søger ambitiøs tandplejer QUICK NR. 11531

Klinik i Haslev søger tandlæge med interesse for parodontose QUICK NR. 11517

Klinik i Nakskov søger ambitiøs tandlæge QUICK NR. 11532

Klinik i Aarhus C søger klinikassistent til vikariat QUICK NR. 11520

Implantologist UK QUICK NR. 11533

Klinik på Amager søger engageret tandlæge til deltid, fuldtid eller lørdagsvagter – tiltrædelse snarest muligt QUICK NR. 11522

Klinik på Amager søger ambitiøs klinikassistentelev

PLUS1 Tandlægeklinik søger to klinikassistenter til klinikker i henholdsvis Rødovre Centrum og Fields og receptionist til Field´s og/eller Ballerup QUICK NR. 11535

QUICK NR. 11523

Klinik på Amager søger erfaren tandplejer til deltid, fuldtid eller lørdagsvagter – tiltrædelse snarest muligt QUICK NR. 11524

Godt Smil Lyngby og Frederiksberg søger elever QUICK NR. 11525

Godt Smil klinik i Lyngby søger tandplejer QUICK NR. 11526

Ærø søger tandlæge eller tandlægepar til vores skønt beliggende klinik QUICK NR. 11527

Ærø søger tandplejer QUICK NR. 11528

∕

2019

∕

123

∕

903

T ∕ medlemsservice

Gå en kurs i Sverige!

www.tandlakarforbundet.se

Vårkurserna finns på webben nu!

Tandlaegebladet_okt.indd 1

2019-10-07 09:20:38

Selskabet for Odontologisk Praktik SOP - Det effektive supplement til praksisorienteret efteruddannelse SOP beskæftiger sig med alt det, som du ikke har lært på dit tandlægestudie, men som er vigtigt i din hverdag. Det sociale element er et væsentligt samlingspunkt for os. SOP er ikke fagpolitisk, og aktiviteterne i SOP er til fordel både for klinikejeren og den ansatte tandlæge.

NÆSTE MØDE: DEN 6.-7.marts 2020 på Comwell Kongebrogaarden Program fredag: Ellen Garde: Få indblik i din hjerne og lær, hvordan du styrker den hele livet. Bente Carstensen: Hvordan optimerer jeg min klinik i salgsøjemed? Program lørdag: Herluf Skovsgaard: Management of workmethods. Ann-Brigitt Meidahl Porskrog, Spar Nord: Køb/salg af klinik – formuepleje efter salg Uddybende program: se hjemmeside www.sopnet.dk. Kontakt: Janne Riis: jr@janneriis.dk

904

køb og salg Overvejer du at købe en tandklinik? Vi formidler kontakt til potentielle sælgere blandt vores medlemmer. Fuld diskretion. Sekretariatschef Jan Pedersen mobil: 40 18 47 85 mail: jan@dintandlaege.dk Ndr. Strandvej 74 8400 Ebeltoft www.dintandlaege.dk

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

FREITAG’S KØB / SALG

Specialist i køb, salg og drift -> tandlægeklinikker

Klinikanalyser, klinikdrift, goodwillberegning m.m.

T. 30 93 47 51 Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

∕

2019

∕

123

∕

MAIL@FREITAGS.DK FREITAGS.DK

905

T ∕ medlemsservice

leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer leverer biologiske og kemiske SAFE biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

KUN 16,80 kr. pr. vask – alt inklusiv*

*Afskrivning på maskine og tilbehør, lev. og installering, kemi, el, vand og moms.

Ring 4327 1510 for mere info.

Advokater Revision – administration Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

906

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

GRATIS

Øvrige

HOTLINE

Både hjemmeblegning og klinikblegning

når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Danmarks bedste Tandblegning, med prisgaranti!

Ring eller send en email til info@nytsmil med TANDLÆGEPRØVE i emnefeltet og få tilsendt en startpakke med prisliste, og rabatkupon på 50% til dit første køb. Tlf. 3313 0505 | www.nytsmil.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / info@denlilletandfe.dk

BIO PAPKRUS - 150 ML pap • Hvid • Bionedbrydelig PLA-coating indeni til DIN 13432 • PLA er oliefri • Svarer C til 100 C • PLA er stivelses- • -25 med ECO UP• baseret • Trykt ikoner 0

WWW.RUHNECOMPANY.DK anonce dekoform.pdf

07/05/19

11.29

Klinikindretning!

Læs mere på: denlilletandfe.dk

Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

ER JERES KLINIK KLAR TIL AKKREDITERING? ABC Førstehjælp hjælper jer med førstehjælpsuddannelsen af jeres personale.

Uddannelse og klinikudvikling

Optimer din klinik Kurser * rådgivning * inspiration markedsføring * indkøbsklub H.C. Hidalgo Wulff giver tandlæge til tandlæge sparring

Førstehjælpskurser Hjertestartere Førstehjælpsudstyr Undervisning i hele Danmark

Kontakt os på tlf. 24 48 23 60 info@abcførstehjælp.dk

Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter! 2Pluxx formstøbte høreværn kan leveres med et ”talefilter” der gør det muligt at opretholde kommunikationen med patienten, samtidig med at højfrekvent støj filtreres fra. Lille investering, Hurtig levering, stort effekt, mange farver. Prisen resten af 2019 er DKK 795,- pr par, inkl. moms, eks. kørsel og levering. Læs mere på www.2pluxx.dk

∕

2019

∕

123

∕

907

T ∕ ny start

Udkantsdanmark skal man ikke være bange for TEKST LOUISE BOLVIG HANSEN FOTO THOMAS NIELSEN

Du er bosat i Valby, men har valgt at arbejde på Falster, hvorfor det? – Jeg valgte jobbet, og bagefter valgte jeg Valby. Jeg boede på Østerbro før. Min kæreste er stadigvæk studerende, så det var et kompromis. Jeg ville rigtig gerne have det her job, og ydre Valby er stadigvæk en god afstand til Københavns Universitet. Jeg har så måtte købe en bil for at kunne komme derned. Hvorfor var lige det her job det rigtige? – Jeg faldt over det her job bl.a. fordi, der kommer tre kæbekirurger ind to gange om ugen, og da jeg synes kirurgi er helt fantastisk, passede det godt til mig. Stillingen er derfor også et forsøg på at gå i den retning. Derudover lagde jobopslaget op til, at der var vildt meget at lave, og det er rigtigt! Man sidder ikke stille. Der er er masser at lave i Udkantsdanmark. Det er kun ens hastighed og kompetencer, der sætter grænser. Og så er jeg blevet taget super godt imod. Jeg har nogle erfarne klinikassistenter til at holde mig i ørerne under mine egne behandlinger, og en erfaren tandlæge og specialtandlæger, jeg kan stille spørgsmål, hvis jeg er i tvivl om noget. Lever arbejdslivet så op til dine forventninger? – Det er hårdt at starte. De første par måneder var jeg nok mere zombie, når jeg kom hjem. Man skal også være på, på et helt andet personligt plan, når man er tandlæge. Jeg var indstillet på, at det var noget andet

908

JOACHIM CEDERFELD

26 år

FRA Studerende ved Tandlægeskolen i København TIL Ansat hos Specialtandlægerne ved Farøbroerne i Nørre Alslev

end at være studerende. Man skal lære at arbejde hurtigere samtidig med, at man skal have sig selv med. Det er en hårfin balance. Jeg skal især vænne mig til at tage mit arbejde for gode vare og tro på min egen faglighed. Men jeg føler mig ikke overrumplet. Det er utrolig trygge rammer, jeg arbejder i, og jeg har hele tiden nogen at spørge til råds. De ved godt, jeg er ny, så de står ofte på min klinik inden for et minut, når jeg har brug for hjælp. Har det hele tiden været planen at søge et job væk fra København? – Jeg søgte alt muligt – også i og omkring København. Man søger jo altid noget, der giver god mening og er forholdsvis tæt på. Men jeg har aldrig været bange for at pendle. Jeg har pendlet hele min barndom, så det gør mig ikke spor at tage lidt ekstra vej for noget, der er spændende. Den ekstra transporttid giver mig til gengæld mulighed for at catche op på en hel masse mennesker, jeg normalt ikke får ringet til i en travl hverdag.

I NY START går Tand lægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

Vil du anbefale andre nyuddannede tandlæger at finde et arbejde væk fra byen? – Jeg kan helt klart anbefale at komme lidt væk, hvis man ikke er bange for bange for at pendle eller flytte ud af byen. Jeg har også selv fået fortalt tidligere, at man får rigtig meget ud af at komme væk i en årrække, og om man så bliver glad for at være der og gerne vil blive, kan man jo ikke udelukke. Jeg er i hvert fald super tilfreds der, hvor jeg er endt. Det er fedt at være ny tandlæge, og Udkantsdanmark skal man ikke være bange for.

PENDLER. Nyuddannede Joachim Cederfeld har ikke noget imod at pendle fra KĂ¸benhavn til Falster hver dag for drĂ¸mmejobbet.

Køb den nye Planmeca i5 – og få 60.000,- for din gamle unit

Planmeca i5 er din perfekte arbejds partner. Unittens intelligente løsninger og infektionskontrol skaber et funktionelt og effektivt arbejdsmiljø, mens det ergonomi ske design øger din arbejdsglæde og giver patienterne en behagelig klinikoplevelse. Køber du den nye Planmeca i5 unit, giver vi 60.000, for din gamle unit.

(Tilbuddet gælder til 15. november 2019 og kan ikke kombineres med andre tilbud og aftaler).

Kontakt os på 43 66 44 44 og hør nærmere – eller kom forbi et af vores showroom og oplev den nye Planmeca Compact i5 unit.