Vågen sedering – generel anæstesi
Vågen sedering Generel anæstesi Kliniske retningslinjer Tandlægepraksis Hospitalsregi Tandlægeskræk Oral kirurgi Malign hypertermi
4,9 ud af 5
Mere end 7.000 danskere har allerede oprettet et gratis medlemskab af Sundhed+ og ansøgt om en Sundhed+ Kredit, som kan benyttes til at dele betalingen op i mindre bidder hos tusindvis af sundhedsbehandlere over hele landet. Skal vores medlemmer også kunne dele betalingen op hos dig?
Det er gratis for klinikker at tage imod betaling fra Sundhed+ medlemmer. Bliv oprettet som Sundhed+ Partner på 5 minutter og glæd dig til at byde vores medlemmer velkommen indenfor.
Vidste du at...
Sundhed+ er startet af folkene bag Denti.
Hvis du allerede samarbejder med Denti, kan du læse meget mere om fordelene ved at skifte til Sundhed+ på denti.dk/sundhedplus
i dag
Kontakt os på partner@sundhedplus.dk eller 82 82 83 83 - og bliv
oprettet allerede
“Hurtigt og nemt at ansøge, og nemt at bruge hos behandleren”
“Det er bare SÅ smart. Simpelt og let at bruge.”
Helle
Linda Karlson
Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk
Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent
Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk
Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk
Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk
Louise Lynggaard Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk
Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.
Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.
Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat
Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”
Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk
Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk
Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.491 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153
Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)
FORSIDE Shutterstuck
Få overblik over, hvordan du som tandlæge ved hjælp af dialog- og kommunikationsteknikker kan motivere og vejlede din patient til at ændre tandplejevaner.
Faglig leder / 1093
LAURITSEN HK
Hvilke patienter kan sederes og anæsteseres i tandlægepraksis / 1094
HERMANN NV, AABOE M
Vågen sedering af børn og voksne / 1104
LERCHE B, AABOE M
Generel anæstesi af børn og voksne i praksis / 1112
SCHOU S, GLAHN K, ISIDOR S, LERCHE B
Malign hypertermi. Et patienttilfælde fra privat specialtandlægepraksis / 1118
STARCH-JENSEN T, AABOE M, NIELSEN HP
Hvilke patientkategorier kan henvises til behandling i vågen sedering eller generel anæstesi i hospitalsregi? / 1124
Jeg er både glad og stolt over, at jeg er blevet genvalgt som formand for Tandlægeforeningen.
Dermed træder jeg ind i min sidste formandsperiode. For om to år har jeg siddet seks år som formand, og så skal der ifølge vedtægterne nye kræfter til.
I de næste to år vil jeg gøre mit for, at vores forening står stærkt – nu og i fremtiden. Vi skal fortsat være en stærk samarbejdspartner for alle medlemmer gennem hele arbejdslivet. Og hvordan er man så det i dag, hvor vores fag, arbejdsliv og politiske virkelighed er væsentligt forandret?
Svaret på det spørgsmål kender kun I. Vi igangsætter derfor en medlemsundersøgelse i det nye år, hvor vi undersøger, hvad en attraktiv forening er for netop jer. Hvad forventer I? Hvad mangler vi af tilbud på hylderne? Hvad gør vi godt, hvad kan vi blive bedre til?
Jeg håber, I vil deltage, for det vil gøre os både klogere og være med til at gøre os stærkere.
Vi er faktisk allerede tyvstartet med at slibe foreningen til. I årets første måned relancerer vi Tdlnet.dk. Medlemsnettet står centralt i vores service til jer medlemmer, og derfor har det længe været et stort ønske at optimere både design og brugervenlighed. Jeg glæder mig til, at I skal tage det nye site i brug. Jeg tror, det i langt højere grad vil blive et vigtigt redskab i jeres hverdag.
Vi er på mange måder i gang med en digital transformation, for vi lancerer også en medlemsapp i første kvartal. Appen skal gøre det nemmere for jer at komme i kontakt med rådgivningen og få de svar, I søger.
Også udadtil er vi i gang med en transformation. Gennemslagskraft er essentielt for en forening som vores. Derfor skal vi være mere offensive og spille en større rolle i det samfund, der omgiver os. Det handler om at tale vores faglighed op og den forskel, vi gør hver eneste dag for tandsundheden og det generelle helbred. Og så skal vi være villige til at påtage os et samfundsansvar.
Vi er heldigvis godt i gang. Vores tre politiske pejlemærker, der sætter fokus på ulighed i sundhed, sammenhængen mellem mund og krop og tandlægemanglen, er allerede kommet godt i spil. Og med dem i baghånden har vi sat aftryk på både Christiansborg, samarbejdspartnere og offentligheden.
De første politiske sejre er også allerede tikket ind, og jeg forventer flere – for vi har skabt de organisatoriske rammer for det.
Nu er vi klar til næste skridt i det, som jeg kalder et nyt kapitel. Og til det har vi brug for alle medlemmer, fordi I ved, hvordan Tandlægeforeningen fortsætter med at være foreningen for alle tandlæger. Jeg håber, I vil bakke op. ♦
Formand for Tandlægeforeningen
PÅ VÆRESTEDET MÆNDENES HJEM i København, der netop er genåbnet efter en større renovation, er tandklinikken og sygeplejeklinikken som noget nyt placeret side om side. Det skaber sammenhæng mellem mund og krop, og gør tilbuddene mere tilgængelige for målgruppen.
På det nyligt genåbnede værested, Mændenes Hjem, der er målrettet socialt udsatte i Københavns Kommune, skal brugere med tandpine og lungeinfektion nu dele venteværelse. Det sker ud fra visheden om, at sygdom i munden hænger sammen med sygdom i kroppen, og ved at samle sundhedsklinikkens og tandklinikkens patienter ét sted får de en bedre og mere helhedsorienteret behandling.
Siden efteråret 2020 har værestedet været lukket, da det med støtte fra Den A.P. Møllerske Støttefond, Aage og Johanne Louis-Hansens Fond samt Augustinus Fonden er blevet totalrenoveret. Efter to år slår Mændenes Hjem nu dørene op igen med den nye sammenlægning.
– Behovet for at samle klinikkerne har været der, fordi der opstår en bedre synergi mellem sund krop og sund mund, fortæller Peter Østergaard, der er for-
mand for Region Hovedstadens Tandlægeforening og initiativtager til Bisserne, der siden 2002 har ydet tandlægehjælp til socialt udsatte og i 2008 åbnede tandplejeklinikken hos Mændenes Hjem.
Målgruppen brugte ikke tilbuddet I forbindelse med socialtandplejens indførsel i 2020 blev Bissernes klinikker solgt til Københavns Kommune, som sidenhen har stået for driften. Københavns Kommune har foruden tandplejeklinikken på Mændenes Hjem to andre klinikker, der kun behandler patienter fra socialtandplejen. Den ene ligger på Kofoeds Skole på Amager, mens den anden er placeret på Tietgensgade under en kilometer fra Mændenes Hjem på Lille Istedgade på Vesterbro. På trods af den korte afstand har klinikkerne oplevet, at meget få patienter i målgruppen benyttede tilbuddet, mens Mændenes Hjem har været lukket ned.
– For målgruppen kan der være mange fristelser fra Istedgade og hen til Tietgensgade. Derfor er det så vigtigt, at både tandplejeklinikken og sygeple-
jeklinikken er placeret inde i Mændenes Hjem. Hvis borgerne fx står i kø til fixerummet, kan det være, at de lige kigger op på første sal for at få set på et sår på skinnebenet og samtidig få undersøgt, hvorfor de har ondt i en tand, fortæller Peter Østergaard.
Også overtandlæge og leder af voksentandplejen i Københavns Kommune, Valdemar Weimar Hein, er glad for den nye løsning og fortæller, at det længe har været på tegnebrættet at samle de to klinikker.
– Det giver rigtig god mening både at placere de to klinikker ved siden af hinanden, men i det hele taget også at tilbyde tandpleje på Mændenes Hjem. Selvom vi har et godt tilbud med to dedikerede tandplejeklinikker i kommunen, så anerkender vi, at 750 meter ikke er en geografisk lang vej for målgruppen, men derimod en psykisk lang vej, siger Valdemar Weimar Hein.
Tandplejeklinikken og sygeplejeklinikken åbner den 3. januar 2023.♦
Ni ud af 10 tandlæger har haft smerter de seneste tre måneder, mens otte ud af 10 har haft smerter i mere end én kropsregion. Smerterne er hyppigst i nakken, lænden og skuldre/øvre ryg. Det viser en undersøgelse, SDU har lavet i samarbejde med Tandlægeforeningen og Danske Tandplejere.
Deltag i studiet og få gratis træning i god ergonomi. Læs mere på Tdlnet.dk under nyheder.
49 % 51 % 86 %
SIDDER NED MERE END ¾ AF ARBEJDSDAGEN
ARBEJDER MED RYGGEN VREDET ELLER FOROVERBØJET MERE END ¾ AF ARBEJDSDAGEN
HAR NAKKEN KRAFTIGT FOROVERBØJET MERE END ¾ AF ARBEJDSDAGEN
Kilde: Forskningsenheden Fysisk Aktivitet og Sundhed i Arbejdslivet på Syddansk Universitet i samarbejde med Tandlægeforeningen og Danske Tandplejere.
Så mange patienter venter på cariesbehandling i Sorø Kommune. Af dem har 600 overskredet det officielle indkaldeinterval på 24 måneder. Sorø Kommune arbejder normalt med et interval på 18 måneder.
Kilde: Sjællandske Slagelse
JEG ANBEFALER AT BRUGE FAGLIGE FÆLLESSKABER. Der findes mange af dem i Danmark, som med stort engagement formidler viden og evidens på hvert deres område, og som jævnligt afholder faglige møder med foredragsholdere fra ind- og udland. Jeg har selv haft stor glæde af medlemskab af DSOI (Dansk Selskab for Oral Implantologi), DSTMK (Dansk Selskab for Tand, Mund- og Kæbekirurgi) og DSP (Dansk Selskab for Parodontologi), hvor man udover den faglige opdatering også møder og har mulighed for at erfaringsudveksle med andre engagerede kollegaer.
VED ANORDNINGEN OM DET INDSKRÆNKEDE FORBRUG AF BENZIN til Motorkørsel er en Del Tandlæger, der driver Rejsepraksis, blevet stærkt hæmmet i denne Virksomhed, og Hovedbestyrelsen har derfor forespurgt Handelsministeriet, om der kunne gives en almindelig Tilladelse til at faa Benzin til disse Kolleger.
Ministeriet var imidlertid klar over, at Forholdene Landet over laa meget uens, og man maatte derfor kræve, at hver enkelt Tandlæge, der ansaa det for nødvendigt at bruge Bil for at kunne drive sin Rejsepraksis, indgav Ansøgning herom til den stedlige Politimester.
SAVNER DU AT UDVEKSLE ERFARINGER MED ANDRE TANDLÆGEKONSULENTER og få inspiration til, hvordan du kan løse faglige udfordringer? Så kan du nu blive en del af Tandlægeforeningens nye faglige netværk for kommunekonsulenter.
Netværket er kun for medlemmer, og der vil blive afholdt onlinemøder ca. 3-4 gange om året. Tandlægeforeningen vil facilitere møderne, men deltagerne i netværket bestemmer selv indholdet og de emner, der skal drøftes.
Første møde foregår via Teams den 9. januar 2023 kl. 16.00-17.00. Læs mere om, hvordan du kommer med i netværket på tdlnet.dk/ tandlaegekonsulent.
BENZINRESTRIKTIONER I Benzinrestriktionernes Tid. Tandlæge C. Larsens Bil i Holbæk.
Orth F. Meddelelser fra Dansk Tandlægeforenings sekretariat. Tandlægerne og Benzinrestriktionerne. Tandlægebladet 1939;43:556.
I TV2-dokumentaren ”Det tandløse Danmark”. I Danmark er der omkring 500.000 borgere på lav løn eller laveste kommunale ydelse, og ni ud af 10 af dem har så dårlige tænder, at det påvirker deres livskvalitet.
BAGGRUND: Mange misforstår, hvordan BUT-ydelsen ”Diverse” skal bruges korrekt. Det er forståeligt, da den er speciel, idet den dækker meget bredt og kan bruges flere gange på samme tand eller tilstand. En sådan mulighed findes ikke andre steder i tilskudsordningerne – hverken for voksne eller i BUT.
VÆR OPMÆRKSOM PÅ: Du skal anvende ”Diverse”-ydelsen (kode 263), hvor anden BUT-ydelse ikke dækker. Den honorerer fx vitalitetskontrol, traumekontrol og mindre nødbehandlinger m.m.
113Den kan kun anvendes i forbindelse med anden overenskomstdækket behandling/undersøgelse, fx RTG. Ved omtalte traumebehandling kan den derfor både tages for reponering og fiksation pr. tand. En anden situation, som bliver mere aktuel med udvidelsen af fritvalgsordningen til og med det 21. år, er fx behandling
af pericoronitis ved 8-8. Her vil man tage én 263 for ”smertekonsultation” og én 263 for ”behandling tand i frembrud” samt et RTG og/eller en IFB. Det sidste afhænger af det videre forløb.
OG HUSK: Behandlingens art skal altid fremgå af regningen, som du kan se af eksemplet overfor – ellers bliver den ikke dækket.
Kilde: Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning
Er du i tvivl eller har behov for yderligere rådgivning, så kontakt Tandlægeforeningen på fagliginfo@tdl.dk
af de nye folketingsmedlemmer mener, at tandpleje skal være gratis på linje med andre sundhedsydelser.
Kilde: Altingets kandidattest
Tandlægeforeningen får mange henvendelser om, hvordan ydelserne i BUT skal forstås og bruges korrekt. Der er særligt nogle ydelser, der skaber udfordringer, og som Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning får en del spørgsmål til. Kommunernes håndtering af ydelserne i BUT og brugen af ydelserne ude på klinikkerne er desværre ikke ensrettet. Vi vil derfor over de kommende måneder sætte fokus på tanken og indholdet bag de forskellige ydelser i BUT.
SVAR: Ja, du bør altid tjekke, at din lønseddel er korrekt, og reagere over for din arbejdsgiver, hvis du mener, at der er fejl. Som provisionslønnet skal du udover din lønseddel også modtage lønbilag, der viser, hvordan arbejdsgiveren er kommet frem til din løn.
Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11
Horsens
Konference for offentligt ansatte tandlæger Tilmeldingsfrist 9. januar
København V
Salg af klinik – din klinik er mere værd, end du tror Tilmeldingsfrist 9. januar
Velkommen til HGF 2022: Sådan streamer du
Tandlægeforeningen har samlet fire gode råd til dig, hvis du får en journalist i røret:
1. Du er ikke forpligtet til at udtale dig. Hvis du gerne vil stille op, så aftal et senere tidspunkt, så du kan forberede dig.
2. Kend altid baggrunden og betingelserne, inden du siger ja.
3. Bed inden interviewet om at få dine citater til godkendelse og spørg, om du kan få artiklen til gennemsyn inden publicering.
Aarhus C
Salg af klinik – din klinik er mere værd, end du tror Tilmeldingsfrist 9. januar
Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk
4. Giv korte og konkrete svar og tal altid sandt.
Du kan altid kontakte Tandlægeforeningen kommunikationsafdeling, hvis du har spørgsmål om pressekontakt.
MitID
Få overblik over, hvordan du tilslutter din virksomhed til MitID Erhverv, på Tdlnet.dk.
Klinikassistenter med seks måneders anciennitet på klinikken har ret til to årlige efteruddannelsesdage.
Sundhedsministeriet har offentliggjort bekendtgørelsen med de nye honorarer for voksentandplejen, der er trådt i kraft pr. 1. december. Honorartabellerne kan hentes på Tdlnet.dk.
Privatansatte Tandlægers Udvalg (PATU): Rune Hyldgaard
Klinikejerudvalget (KEU): Søren Bach-Petersen
Sundhedsudvalget (SUU): Charlotte Holm-Busk
Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg (OATU): Stine Brems Mørcholdt
Efteruddannelsesudvalget (EUU): Udvalget konstiturer sig i januar
I Unident har vi et af branchens største og mest erfarne supportog træningsteam.
Teamet er sammensat, så vi fagligt dækker hele det dentale, digitale spektrum og består pt. af seks faguddannede medarbejdere i form af henholdsvis tandteknikere, tandplejer og klinikassistent.
Dette sikrer den absolut bedste kliniske hjælp, blandt andet til ”akutte” situationer, hvor patienten sidder i stolen.
Vi supporterer aktuelt tandlægeklinikker, kliniske tandteknikere, specialtandlæger i ortodonti og kæbekirurgi, dentallaboratorier og orto-laboratorier. Teamet ledes af Hanne Lilholt Behrens. Kontakt Unident på 7021 1626 eller info@unidentdanmark.dk
Stress, lav selvkontrol, skader i mundhulen, psykiske sygdomme og hjerte-kar-sygdomme. Det er blot nogle af de helbredsrisici, der er for børn og unge, når de indtager nikotin. Det er særlig skadeligt for denne gruppe, da deres hjerne endnu ikke er færdigudviklet og derfor er mere modtagelig over for nikotinens skadelige virkning. Det har en ny rapport foretaget af Vidensråd for Forebyggelse konkluderet. Rapporten har samlet den seneste viden om, hvordan nikotin påvirker børn og unge i alderen 15-29 år. Ca. 350.000 i aldersgruppen ryger og bruger nikotinprodukter, hvilket svarer til 31 %. Heraf bruger ca. halvdelen udelukkende røgfrie nikotinprodukter som e-cigaretter og nikotinposer, der minder om snus. Produkterne er forholdsvis nye i Danmark og appellerer til børn og unge på grund af bl.a. søde smage som frugt og slik og emballagens design.
Konsekvenserne af de unges forbrug er store, da hjernen ikke er færdigudviklet bl.a. i forhold til udvikling af selvkontrol, dopamin- og serotoninsystemet og belønningssystemet. Nikotinen kan derfor have en skadelig effekt på opmærksomhed og motivation, ligesom forbruget på sigt kan øge risikoen for afhængighed af andre rusmidler og for udvikling af stress og angst.♦
Kilde: Vestbo J, Andreasen JT, Bast LS et al. Børn og unges nikotinbrug – konsekvenser og forebyggelse. København: Vidensråd for Forebyggelse 2022;1-96.
Du skal arbejde mange år fremover. Optimal ergonomi er integreret i en Heka units design.
En Heka unit er solidt bygget i aluminium og hærdet glas. Den holder i mange år og har lave driftsomkostninger.
Din Heka unit bygges individuelt, så den passer til dig og dit behov.
En Heka unit er danskproduceret i et funktionelt, nordisk design.
Heka
TANDLÆGER FRA ET PROVINSHOSPITAL i Angola beretter, at de i løbet af tre uger har haft seks patienter med livstruende odontogene infektioner. En af dem, en 35-årig gravid kvinde, henvender sig med tandpine og åndedrætsbesvær. Hun viser sig at have en sænkningsabsces, der har spredt sig til mediastinum og på vejen har forårsaget et så kraftigt ødem i halsregionen, at huden er sprængt og muskulaturen blotlagt. Hun har desuden gulsot, og på brystkassen ses flere forbrændinger og små snitsår. Det lykkes at skabe drænage fra abscessen, men for sent. 24 timer senere er kvinden død. Inden henvendelsen til hospitalet har patienten i 15 dage været i behandling hos en lokal helbreder. Snitsårene er foretaget for at drive onde ånder ud, og forbrændingerne skyldes, at der er lagt traditionelle lægeurter på huden. En af urterne, en lokal plante ved navn filanganga, indeholder store mængder stryknin, som både kan forårsage kvælning og gulsot. Tandlægerne må konkludere, at den traditionelle behandling ikke blot har forsinket den kausale behandling, men også har bidraget til en forværring af tilstanden og dermed den dødelige udgang.
Forhold som fattigdom, fejlernæring, uvidenhed og manglende tandlægedækning gør, at mange afrikanere ikke får behandlet tandsygdomme i tide, og at de vælger at søge traditionelle helbredere, når de får gener fra tænder, mund og kæber.
Artiklens forfattere har efterfølgende iværksat en omfattende oplysningskampagne for at gøre sundhedspersonale opmærksom på, at en række traditionelle lægeplanter er direkte farlige at anvende. Materialet er foreløbig lagt på nettet på portugisisk, og der arbejdes med oversættelse til fransk og engelsk.
Filipe
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2022;134:e51-3.
HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) er den væsentligste ætiologiske faktor ved udvikling af cancer i endetarm og kønsorganer, og i højindkomstlande som USA, Storbritannien, Sverige og Danmark er 60-70 % af alle cancertilfælde i mundhule og svælg nu relateret til HPV, mens det i mellem- og lavindkomstlande er under 20 %, der kan relateres til HPV.
Ifølge en grundig oversigtsartikel, som nord- og sydamerikanske forskere har publiceret, betyder dette, at den typiske patient med oral cancer i de rige lande ikke længere er en ældre person med lav socioøkonomisk status og stort forbrug af tobak og alkohol, men derimod en yngre, veluddannet mand med høj socioøkonomisk status. Han ryger og drikker ikke, men til gengæld har han mange seksuelle kontakter.
Forfatterne udpeger orogenital sex som en væsentlig transmissionsfaktor og påpeger, at denne praksis i den vestlige verden er blevet væsentlig mere udbredt i løbet af de seneste årtier (fx i USA fra 10-18 % i 1993 til 60-89 % i 2010). Mænd har større risiko for transmission til mundhulen end kvinder, da koncentrationen af virus er højere i vulva end på penis.
Forfatterne præciserer desuden, at vaccination mod HPV inden den seksuelle debut er den vigtigste strategi til forebyggelse af HPV-relateret cancer. I Danmark er HPV-vaccine en del af børnevaccinationsprogrammet, og Sundhedsstyrelsen anbefaler vaccinen til både piger og drenge i 12-årsalderen.
to do?
SUNDHEDSSTYRELSEN. HPV-vaccination mod kræft og kønsvorter. (Set november 2022). Tilgængelig fra: URL: HPV-vaccination mod kræft og kønsvorter – Sundhedsstyrelsen
SIMPLE FORHOLDSREGLER som at desinficere guttaperkapoints og skifte gummihandsker et par gange undervejs kan tilsyneladende forbedre succesraten ved endodontiske behandlinger. Det er en af konklusionerne på et klinisk prospektivt studie, som britiske forskere har gennemført.
En tandlæge med henvisningspraksis i endodonti udførte endodontisk behandling på 110 tænder hos 95 patienter. Klinikkens sædvanlige og grundige protokol for infektionskontrol blev suppleret med to ekstra tiltag: Operatøren skiftede gummihandsker efter hver intraoral røntgenoptagelse og inden rodfyldningen, og guttaperkapointene blev desinficeret i 2 % natriumhypoklorit i mindst 15 minutter.
12 måneder efter behandlingen blev patienterne undersøgt klinisk, og den periapikale heling blev vurderet ved hjælp af CBCT og periapikale røntgenoptagelser (PR). Alle behandlede tænder var uden kliniske symptomer. Der sås fuldstændigt fravær af periapikal opklaring hos 89,4 % ifølge PR og hos 78,7 % ifølge CBCT (P < 0,046). Hvis man regnede formindskelse af opklaringen som et radiologisk succeskriterium, steg succesraten til 95,7 % ved PR og 92,6 % ved CBCT.
I et tidligere studie, hvor samme behandler på en tilsvarende patientgruppe anvendte samme protokol bortset fra de to ekstra tiltag, var succesraten på CBCT signifikant lavere (62,6 % versus 78,7 %; P = 0,034). Forfatterne giver udtryk for, at denne forbedring kunne skyldes, at de hyppige handskeskift og den udvidede desinfektionsprocedure har reduceret risikoen for nosokomielle infektioner.
– I disse coronatider er det naturligt at fokusere på hygiejnens betydning. Indenfor endodonti er betydningen af aseptiske arbejdsprocedurer ikke ny viden.
Studiets primære formål har været at beskrive udfald af endodontiske behandlinger udført af en specialist i endodonti under skærpede hygiejniske forholdsregler. Som sekundært formål angives en sammenligning med et tidligere studie udført af den samme behandler under klinikkens standardhygiejniske kontrol.
Artiklen indeholder en detaljeret beskrivelse af studiets resultater. Ikke overraskende er resultaterne gode, men om de er bedre end resultaterne fra studiet med de sædvanlige hygiejniske forholdsregler, beskrives kun i diskussionsafsnittet, og her er det sparsomt med detaljer.
Vi får at vide, at de to studier er foregået samme sted med samme behandler, men det bliver ikke godtgjort, om de to patientgrupper er sammenlignelige. For at vurdere det må læseren selv finde den tidligere artikel, vurdere informationen og forsøge at foretage de relevante sammenligninger. Den indeværende artikel kunne godt have sparet læseren for dette arbejde.
Patel S, Puri T, Mannocci F et al. The outcome of endodontic treatment using an enhanced infection protocol in specialist practice. Br Dent J 2022;232: 805-11.
FORSKERE FRA ODONTOLOGISK INSTITUT (Københavns Universitet) har undersøgt, hvor meget ekstra information man kan få ved at supplere den kliniske registrering af primær caries, sekundær caries og restaureringssvigt med bitewingoptagelser (BW).
Kliniske og radiologiske data fra 240 personer (20 mænd og 20 kvinder i hver af seks aldersgrupper fra 19 til 83 år) indgik i undersøgelsen. Personerne var tilfældigt udvalgt blandt 4.402 deltagere i en stor dansk befolkningsundersøgelse (DANHES 2007-2008).
Blandt 907 ikkerestaurerede okklusalflader var der 110 med primær caries
I alt blev der analyseret 3.015 okklusalflader og 5.112 approksimalflader. Blandt 907 ikke-restaurerede okklusalflader var der 110 med primær caries, og 53 % af dem blev fundet på BW. 183 ud af 2.108 restaurerede okklusalflader havde sekundær caries, og 99 % af dem blev fundet på BW. 190 okklusale restaureringer var overeller underekstenderede, og 89 % af dem blev fundet på BW. Blandt 2.649 ikkerestaurerede approksimalflader var der 648 med primær caries, og 92 % af dem blev fundet på BW. 565 ud af 2.463 restaurerede approksimalflader havde sekundær caries, og 99 % af dem blev fundet på BW. 638 approksimale restaureringer var over- eller underekstenderede, og 98 % af dem blev fundet på BW.
Forfatterne konkluderer, at bitewingoptagelser er et afgørende supplement til klinisk cariesdiagnostik i alle aldersgrupper. Røntgenoptagelserne medvirker til, at man ikke overser primær caries hos unge patienter og sekundær caries hos midaldrende og ældre patienter.
Ved første undersøgelse af en ny patient bør man derfor supplere de kliniske registreringer med røntgenoptagelser for at få det fulde overblik over cariessituationen og fyldningskvaliteten okklusalt og approksimalt i de posteriore områder.
Bakhshandeh A, Ekstrand K, Fiehn N-E, Qvist V. Additional information of bitewings to first time clinical examination of caries and restoration status in permanent dentition, Acta Odont Scand 2022;80:580-7.
DE FLESTE PATIENTER, der får udført ortodontisk kirurgi, får fjernet deres visdomstænder inden den egentlige behandling. De CBCT-undersøgelser, der optages i forbindelse med ortodontisk kirurgi, har imidlertid et større billedfelt (FOV) og dermed en lavere billedopløsning end de optagelser, der normalt tages før fjernelse af visdomstænder. Forskere fra Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed) og Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg (Kæbekirurgisk Afdeling), har derfor undersøgt, hvor godt forskellige fund på CBCT med stort billedfelt korrelerer med de kliniske fund, der kan registreres i forbindelse med operationen. 209 tredjemolarer fra underkæben blev i perioden 20152017 fjernet på 134 patienter, der var skrevet op til ortodontisk kirurgi. Tre uafhængige eksperter registrerede på CBCT med stort billedfelt tændernes lejring, rodantal og rodmorfologi samt en række parametre, som vedrørte tændernes relation til canalis mandibulae. I forbindelse med operationerne blev de samme tandrelaterede forhold registreret, og i relation til canalis mandibulae blev det registreret, om nerven var synlig efter fjernelse af tanden, om der var furer i roden efter nerven, og/eller om patienten ved suturfjernelsen havde føleforstyrrelser svarende til n. alveolaris inferior.
Generelt var der god korrelation mellem de radiologiske og kliniske fund, når det drejede sig om tændernes lejring, rodantal og -morfologi. Derimod var der meget lave positive prædiktive værdier, når det drejede sig om tændernes relation til canalis mandibulae. Med andre ord kunne man ikke ud fra optagelserne forudsige, om patienterne havde en større risiko for føleforstyrrelser efter behandlingen.
På den baggrund finder forfatterne, at CBCT-fund, der har relation til canalis mandibulae, ikke bør indgå i den information, man giver til patienterne inden operationen.
Matzen LH, Schropp L, Hermann L, Ingerslev J, Wenzel A. Reliability of radiographic findings in large FOV CBCTs of mandibular third molars as basis for pre-operative patient information. Acta Odont Scand 2022;80:210-7.
tandlægen.dk har fokus på livslang læring for alle vores faggrupper - for løbende at styrke vores faglige viden og kunnen til gavn for patienterne.
tandlægen.dk har fokus på livslang læring for alle vores faggrupper - for løbende at styrke vores faglige viden og kunnen til gavn for patienterne.
tandlægen.dk har fokus på livslang læring for alle vores faggrupper - for løbende at styrke vores faglige viden og kunnen til gavn for patienterne.
Vi byder løbende nye behandlere velkommen i kæden. Blandt andet er anerkendte tandlæger som Morten Grauballe og
Vi byder løbende nye behandlere velkommen i kæden. Blandt andet er anerkendte tandlæger som Morten Grauballe og
Vi byder løbende nye behandlere velkommen i kæden. Blandt andet er anerkendte tandlæger som Morten Grauballe og
Per Stylvig nu en del af vores team hos tandlægen.dk.
Per Stylvig nu en del af vores team hos tandlægen.dk.
Per Stylvig nu en del af vores team hos tandlægen.dk.
Vores stærke fokus på faglig udvikling bygger på interne kurser, tværfagligt samarbejde og workshops - under ledelse af både vores egne og eksterne undervisere.
Vores stærke fokus på faglig udvikling bygger på interne kurser, tværfagligt samarbejde og workshops - under ledelse af både vores egne og eksterne undervisere.
Vores stærke fokus på faglig udvikling bygger på interne kurser, tværfagligt samarbejde og workshops - under ledelse af både vores egne og eksterne undervisere.
Vi strømliner behandlingen af parodontitis med on-demand webinarer, PA-moduler til styrkelse af det tværfaglige samarbejde og hands-on workshops ledet af tandlæge Morten Grauballe, som er internationalt anerkendt og har Ph.d. i parodontitis.
Vi strømliner behandlingen af parodontitis med on-demand webinarer, PA-moduler til styrkelse af det tværfaglige samarbejde og hands-on workshops ledet af tandlæge Morten Grauballe, som er internationalt anerkendt og har Ph.d. i parodontitis.
Vi strømliner behandlingen af parodontitis med on-demand webinarer, PA-moduler til styrkelse af det tværfaglige samarbejde og hands-on workshops ledet af tandlæge Morten Grauballe, som er internationalt anerkendt og har Ph.d. i parodontitis.
Complete Care kursusprogrammet ruster vores behandlere til et større helhedssyn på tandpleje - og til at lytte til patienterne. Tandlæge/oral-fysiolog Per Stylvig bidrager nu til vores stærke program med hans viden og erfaring om bidfunktion samt klinisk oral fysiologi.
Complete Care kursusprogrammet ruster vores behandlere til et større helhedssyn på tandpleje - og til at lytte til patienterne. Tandlæge/oral-fysiolog Per Stylvig bidrager nu til vores stærke program med hans viden og erfaring om bidfunktion samt klinisk oral fysiologi.
Complete Care kursusprogrammet ruster vores behandlere til et større helhedssyn på tandpleje - og til at lytte til patienterne. Tandlæge/oral-fysiolog Per Stylvig bidrager nu til vores stærke program med hans viden og erfaring om bidfunktion samt klinisk oral fysiologi.
Vi skaber professionelle alliancer på uddannelsesområdet på både diplom- og masterniveau. Eksempelvis bliver 10 af vores yngre tandlæger meget snart ITI-certificeret i implantatbehandling.
Vi skaber professionelle alliancer på uddannelsesområdet på både diplom- og masterniveau. Eksempelvis bliver 10 af vores yngre tandlæger meget snart ITI-certificeret i implantatbehandling.
Vi skaber professionelle alliancer på uddannelsesområdet på både diplom- og masterniveau. Eksempelvis bliver 10 af vores yngre tandlæger meget snart ITI-certificeret i implantatbehandling.
Hvad enten du går med tanker om at sælge din egen tandlægeklinik eller overvejer et nyt job med stort fagligt fokus, så kontakt Niels Madsen, tandlæge og medstifter af tandlægen.dk på: nm@tandlaegen.dk Læs mere på: tandlaegen.dk/lederskifte
Tag Plandent med på råd fra starten, så du får en gennemtænkt indretning med fokus på hygiejne, ergonomi og drift.
Vi hjælper dig med at realisere dit indretningsprojekt, uanset om det er et enkelt rum, en gennemgribende renovering eller et helt nyt klinikhus. Vores udstyrskonsulenter har tilsammen over 75 års erfaring med at indrette og udnytte pladsen optimalt samt at optimere arbejdsflowet.
Vi hjælper dig med: rådgivning ved valg af nyt lejemål til klinik. forslag til indretning og visualisering af ideer.
anbefalinger til optimering af arbejdsflow.
rådgivning om installation af teknisk udstyr.
finansiering af udstyr fx gennem leasing.
Kontakt os på 43 66 44 44 og få en snak om indretning med vores erfarne udstyrskonsulenter
Anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi giver børn, unge og voksne en mulighed for at få gennemført en tandbehandling, der ellers ikke havde været mulig pga. alder, varierende grad af frygt og angst for tandbehandling, odontofobi eller manglende mental modenhed. En større del af vores børnepopulation er udfordret som følge af neuropsykiatriske diagnoser, øget sensitivitet, angst og psykiatriske diagnoser. Mindst 16 % af 0-9-årige børn i Danmark oplever betydelige mentale helbredsproblemer, heraf bliver 8 % diagnosticeret med en psykisk sygdom i hospitalsvæsnet, inden de fylder 10 år. Voksne kan også blive diagnosticeret med en lidelse som Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Det skønnes, at der blandt voksne er 2-3 %, der har en neuropsykiatrisk diagnose. Voksne præsenterer sig imidlertid også med posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) samt i øget grad med psykiatriske diagnoser som skizofreni. Alt i alt findes der grupper af patienter, der kunne have glæde af anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi.
Dette temanummer indledes med en beskrivelse af, hvilke patienter der alment medicinsk kan behandles under vågen sedering og/eller generel anæstesi. Det er alene sunde og raske patienter eller patienter med en velreguleret almensygdom, der kan behandles med vågen sedering eller generel anæstesi i praksis. Valg af patienter er styret af den vejledning, som Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i juli 2013, hvad angår vågen sedering, og Specialeplanen for anæstesiologi, hvad angår generel anæstesi.
Artiklen ”Vågen sedering af børn og voksne” gennemgår Vejledning 9310, der beskriver anvendelse af vågen sedering af børn og unge under 18 år med væsentlige kooperationsproblemer. Der findes ikke en vejledning for de voksne patienter, men det anbefales at anvende vejledningen også til de voksne patienter for at få en systematisk tilgang til vågen sedering og for dermed at undgå komplikationer. Artiklen gennemgår forholdsregler før under og efter administreringen af den vågne sedering, hvad angår indikationer, kontraindikationer, valg af medicin og administration, observation af patienten samt forholdsregler ved komplikationer. Det skal bemærkes, at denne artikel ikke erstatter kravet om deltagelse i et kursus om vågen sedering, inden dette påbegyndes på den enkelte klinik.
I nogle tilfælde vil anvendelse af vågen sedering ikke være tilstrækkeligt til, at patienten kan gennemføre tandbehandlingen, eller det kan allerede inden behandlingen afgøres, at vågen sedering ikke er tilstrækkeligt. I så tilfælde må patienten, hvis
det alment medicinsk er muligt, behandles i generel anæstesi. Det er væsentligt at holde sig for øje ved anvendelse af generel anæstesi i praksis, at den enkelte klinik ikke har en egentlig opvågningsafdeling, og at der ikke er tilgang til en intensiv afdeling. Dette stiller større krav til anæstesiologen, tandlægen og dennes medarbejdere samt klinikkens logistiske forhold. Artiklen: ”Generel anæstesi af børn og voksne i praksis” beskriver forholdsregler før, under og efter anæstesien, herunder fasteregler og postoperative overvågningsregler. Anæstesiens fire faser gennemgås sammen med induktions- og intubationsmetoder, og der afsluttes med en beskrivelse af, hvordan det er muligt at foretage tandbehandling på en patient i generel anæstesi.
Selvom alle forholdsregler overholdes, kan der ske komplikationer i forbindelse med administreringen af generel anæstesi. Patienter kan udvikle allergiske reaktioner overfor den medicin, som indgives, eller udvikle malign hypertermi, der, som navnet tyder på, er en potentielt dødelig tilstand. Artiklen ”Malign hypertermi. Et patienttilfælde fra privat specialtandlægepraksis” beskriver udviklingen af malign hypertermi på en 12-årig pige i generel anæstesi, hvordan tilstanden blev konstateret og behandlet ved hurtig reaktion fra anæstesiologen, det akutte beredskab samt personalet på den aktuelle klinik.
Da det kun er alment medicinsk raske patienter eller patienter med en velreguleret almen sygdom, der kan modtage vågen sedering eller generel anæstesi i praksis, så vil der være patienter, der ikke har denne mulighed for behandling, da de ikke er sunde og raske. Disse patienter kan i visse tilfælde henvises til behandling i sygehusregi på en tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling. Det kræver imidlertid, at alle andre muligheder er udtømte, og at tandlægens pædagogiske og psykologiske redskaber er afprøvet, men ikke slår til. Dertil kræver det, at der er foretaget en anæstesiologisk vurdering af patienten, inden denne henvises til behandling i sygehusregi. Sidste artikel ”Hvilke patientkategorier kan henvises til behandling i vågen sedering eller generel anæstesi i hospitalsregi?” beskriver, hvilke muligheder og forholdsregler, der er for henvisning af patienter til behandling i vågen sedering eller generel anæstesi.
kæbekirurgi
I tandlægepraksis er der stadig et behov for at kunne tilbyde patienterne en af flere mulige former for medikamentel hjælp, når de er enten for små til at forstå, hvad der skal ske, for bange eller har handicaps, som gør, at de ikke kan kooperere til tandbehandling. Mulighederne for medikamentel hjælp spænder fra let sedation til fuld narkose. Dokumentation og information om sedation og narkose er yderst omfattende med de nuværende retningslinjer fra sundhedsmyndighederne og EU.
Accepteret til publikation den 21. juni 2022 Tandlægebladet 2022;126:1094-1103
Korrespondanceansvarlig forfatter: HANS KRISTIAN LAURITSEN narkosedoktor@gmail.com
FORMÅLET MED DENNE ARTIKEL er at give et overblik over, hvad der er muligt at tilbyde fra anæstesiologisk side, hvilke begrænsninger der er, og hvilke bureaukratiske foranstaltninger, som man skal være klar over.
Fra anæstesiologisk side er der mulighed for at tilbyde intravenøs sedation, spændende over et continuum fra let til dyb sedation og generel anæstesi.
Forud for en behandling ligger der et arbejde for anæstesilægen i at informere patienten, få et mundtligt og skriftligt samtykke, orientere om GDPR-regler og orientere om det postanæstesiologiske forløb (1,2).
Ved vågen sedation forstås indgift af et beroligende og angstdæmpende lægemiddel i en mængde, der sikrer, at patientens evne til at trække vejret og alle beskyttende reflekser bevares, ligesom patienten skal kunne reagere på tiltale og fysiske stimuli (3).
HVILKE FARMAKA ANVENDES TIL VÅGEN SEDERING?
Der er tre principielle metoder til at sedere patienterne:
1. Inhalation
2. Peroral
3. Intravenøs
Der kan anvendes lattergas, men det forventes alment bekendt og gennemgås derfor ikke. Der kan anvendes peroral indgift af benzodiazepiner, som gennemgås i en anden artikel i dette tema.
Meget effektivt er intravenøs sedation med fx Propofol og Remifentanil (andre kombinationer er også mulige), men denne teknik kræver tilstedeværelse af en anæstesiolog.
Den intravenøse sedation er specielt den orale teknik overlegen, da den er meget mere styrbar.
Intravenøs sedation leveres via infusions- eller sprøjtepumper som ved fuld narkose (Fig. 1)
Forberedelserne forud for intravenøs sedation er fuldstændig de samme som til fuld narkose (1).
Generel anæstesi er en medikamentelt fremkaldt tilstand, som bevirker, at patienten kan gennemgå et operativt indgreb.
En patient i generel anæstesi kan beskrives som værende i en reversibel tilstand af bevidstløshed. Generel anæstesi gør det muligt for patienten at tolerere kirurgiske procedurer, som ellers ville være umulige at gennemføre på grund af smerter (1).
Generel anæstesi fremkalder følgende:
• Smertefrihed
• Bevidstløshed
• Hæmmede eller ophævede reflekser (ophævet egenrespiration)
• Kardiovaskulære ændringer sekundært til effekten af de anæstesiologiske medikamina
• Eventuelt også muskelrelaksation
VURDERING
Forud for anvendelse af vågen sedering eller behandling i generel anæstesi skal den pågældende patient ses til en konsulta -
Generel anæstesi og vågen sedation er stadig et vigtigt værktøj i behandlingen af visse patienter, men det er vigtigt at være opmærksom på de aktuelle retningslinjer fra sundhedsmyndigheder og EU.
tion hos tandlægen. Det skal her afklares, om det er medicinsk forsvarligt at anvende vågen sedering eller at behandle patienten i generel anæstesi. Når det drejer sig om vågen sedering, kan tandlægen selv eventuelt med hjælp fra patientens praktiserende læge eller en anæstesilæge tage stilling til, om vågen sedering kan anvendes. Når det drejer sig om generel anæstesi, så er det ubetinget anæstesilægen, der har det endelige ord.
Patienten eller dennes pårørende/værge skal udfylde et anamneseskema. Der skal oplyses helbredstilstand, herunder eventuelle allergier, medicinindtagelse og aktuelle og tidligere sygdomme. Der skal foretages en ASA-klassifikation.
ASA-klassifikationen (2) er et forsøg på at klassificere patienterne i henhold til deres sygdomsbelastning. Klassifikationen har navn efter The American Society of Anaesthesiology, som er den organisation, som har fremsat denne klassifikation. ASA-klassifikationen har vundet generelt indpas i hele verden og er i dag det mest benyttede system til at vurdere patienterne.
Klassifikationen deler patienterne op i seks grupper, hvoraf kun de to første grupper kan få vågen sedering eller behandles i generel anæstesi i praksis (Tabel 4, se side 9). I henhold til specialeplanen for anæstesiologi må patienter i gruppe III og opefter ikke anæsteseres uden for sygehusregi (6). Et eksempel på en ASA-klasse II-patient kan være patienten med en velreguleret diabetes 2, mens en ASA-klasse III-patient kan være en patient med en insulinafhængig diabetes 1. Dette betyder, at patienten med en velreguleret diabetes 2 kan få vågen sedering i praksis og kan blive behandlet i generel anæstesi, mens en patient, der behandles med insulin for diabetes 1, ikke kan få vågen sedering og ikke kan behandles i generel anæstesi i praksis. Det skal bemærkes, at med den vestlige verdens generelle stigende overvægt så klassificeres stærkt overvægtige patienter som ASA-klasse III-patienter. Patientens Body Mass Index (BMI), beregnes som vægten divideret med 2 x højden. Eks: 90 kg, højde 1,84 m. 90/(2 x 1,84) = BMI 26,5. Patienter med et BMI på 40 eller mere klassificeres som ASA-klasse III-patienter. Det anamneseskema, som patienten eller dennes pårørende/værge har udfyldt, skal videresendes til den ansvarlige anæstesiolog, og såfremt der ikke er anmærkninger til oplysningerne, accepteres patienten til generel anæstesi. Skulle der være tvivl om, hvorvidt patienten kan behandles i generel anæstesi, vil anæstesilægen undersøge patientens almenmedicinske forhold på sundhed.dk og derefter tage den endelige beslutning om behandling i generel anæstesi. Det skal bemærkes, at der fra patienten og/eller dennes pårørende/værge skal gives informeret samtykke til, at anæstesilægen tilgår patientens medicinske informationer på sundhed.dk.
Fig. 1. Eksempel på et sæt sprøjtepumper til generel anæstesi og/eller intravenøs sedering.Forud for fuld narkose eller dyb, kontrolleret døs til tandbehandling.
Navn: CPR nr.: Adresse: Postnr/by.: Tel.: / mobil_________________ evt. e-mail:_________________ Planlagt operationsdag/tid: tandlæge/klinik: ________
Planlagt Indgreb: Indgrebet er planlagt til at foregå i : Sedation ⬜ Fuld Narkose ⬜
Debedesvenligstbesvarenedenståendespørgsmålforudfordetplanlagteindgreb:
1. Har de en kendt Allergi(overfølsomhed)? Ja ⬜ nej ⬜ Hvis ja, mod hvad?
2. Spiser De dagligt medicin/naturlægemidler? Ja ⬜ nej ⬜ Hvis ja, anfør hvilke: 1. 2. 3.
3. Har de indenfor det seneste år anvendt rusmidler ? Kokain ja ⬜ nej ⬜ Amfetamin ja ⬜ nej ⬜ Hash ja ⬜ nej ⬜
4. Lider de af sygdomme i:
1. Nervesystemet (epilepsi, migræne) ja ⬜ nej ⬜ 2. Hjerte og kredsløb (bl.a højt blodtryk) ja ⬜ nej ⬜ 3. Lunger/luftveje (astma, bronchitis) ja ⬜ nej ⬜ 4. Mave- og tarm (eks. sukkersyge) ja ⬜ nej ⬜ 5. Nyrer og urinveje ja ⬜ nej ⬜ 6. Musklerne ja ⬜ nej ⬜ 7. Lever- eller bugspytkirtel ja ⬜ nej ⬜ 8. Har de indenfor det seneste år været indlagt på hospital ? Ja ⬜ nej ⬜ Hvis ja, angiv venligst hvor, hvornår og for hvad
Spørgeskema
Speciallæge i Anæstesiologi Hans Kr. Lauritsen oktober 2020/hkl© 9 rue de l´Evêché, 06140 Vence, Frankrig. Mobil +33 6 75 20 47 71
Fortsat fra forrige side
..fortsættes på bagsiden.. 4. Ryger De? ja ⬜ nej ⬜
Hvis ja, hvor meget dagligt? ____________ 5. Hvor mange genstande drikker De om dagen ___________ eller om ugen ______________ 6. Har De tidligere været i fuld narkose ja ⬜ nej ⬜
Hvis ja, var der komplikationer til narkosen ja ⬜ nej ⬜
Hvis ja, beskriv om muligt hvilke: 7. Har de oplevet kvalme og/eller opkastninger i forbindelse med operation tidligere? ja ⬜ nej ⬜
Lider de af tendens til køre-eller søsyge? ja ⬜ nej ⬜
8. Har De Piercing i tunge eller læbe? ja ⬜ nej ⬜
Har De protese?______ løse tænder _______ Jacket-kroner eller lign. _______ 9. Har de tendens til næseblod? ja ⬜ nej ⬜ 10. Angiv venligst Deres: Vægt: kg Højde: cm Underskrift: Det udfyldte skema bedes sendt til: Speciallæge Hans Kristian Lauritsen 9 rue de l´Evêché, 06140 Vence, Frankrig Email: narkosedoktor@gmail.com
Kristian Lauritsen
Spørgeskema
Tabel 1. Eksempel på spørgeskema.
Table 1. Example of Health questionnaire.
Speciallæge i Anæstesiologi Hans Kr. Lauritsen oktober 2020/hkl© 9 rue de l´Evêché, 06140 Vence, Frankrig. Mobil +33 6 75 20 47 71
Fuld narkose til tandbehandling er en mulighed til patienter som er særligt nervøse eller bange for tandbehandling, samt patienter med visse psykiske lidelser.
Herudover kan fuld narkose dog stort set tilbydes til alle, som ønsker dette.
Undtaget herfra er dog patienter med specielt kroniske sygdomme såsom astma, bronchitis, rygerlunger, hjertesygdomme, stofskifteproblemer og svær fedme. Det er kun muligt at tilbyde narkose til helt raske patienter samt til patienter med meget let sygdom (f.eks velreguleret forhøjet blodtryk)
Hvis De er i tvivl om hvorvidt De kan tilbydes fuld narkose til tandbehandlingen, kontakt narkoselægen for afklaring. Man kan IKKE tilbydes narkose til sammedagskirurgi, såfremt man har et Body Mass Index (BMI) på 35 eller derover. Årsagen er at man er i højere risiko for komplikation. På www.netdoktor.dk kan man finde en formel til beregning heraf.
Der findes 2 mulige former for narkose: Den ene form er den ”traditionelle” form, hvor patienten bedøves fuldt; d.v.s. at patienten intet registrerer af behandlingen. Man er sovende under hele forløbet.
Den anden form – dyb, kontrolleret døs/rus – er blevet mulig på grund af fremskridt inden for narkosemidler. Den dybe, kontrollerede døs adskiller sig næsten ikke fra fuld narkose hvad angår overvågning under tandbehandlingen, men patienten vil ikke ”være længere væk” end at man kan vække ham/hende ganske hurtigt.
Der er fordele og ulemper ved begge typer af narkose:
Ved fuld narkose har tandlægen fuld og helt arbejdsro, men til gengæld skal patienten have ret store doser medicin, hvilket – ofte – giver længere opvågningsforløb.
Ved dyb, kontrolleret døs kan patienten til dels bringes til at samarbejde med tandlægen, hvilket kan være en fordel, ligesom opvågningsfasen er meget kort, idet der ikke gives nær så meget narkosemiddel som ved fuld bedøvelse.
Hvis man tager medicin dagligt er det vigtigt at man oplyser narkoselægen om dette. Det kan evt. komme på tale at pausere med visse mediciner hvis der er risiko for at de påvirker narkosemidlerne eller omvendt.
Hvis ikke der er nogle problemer skal man indtage sin medicin som man plejer under hensyntagen til faste-perioden.
De danske sundhedsmyndigheder har begrænset til hvilke patienter man kan tilbyde narkose udenfor sygehusregi (kun ASA 1 og 2). Det har den konsekvens at risikoen for komplikationer er meget begrænset.
Tandskader; i forbindeles med at man evt. skal intuberes (indføring at rør via mund eller næse til luftrøret) kan man risikere at der sker skade på en tand. Røret/tuben bruges til at beskytte og sikre frie luftveje.
Samme anlæggelse af røret kan giver kortvarige generfrahalsen i form at hæshed. Varighed 1-2 dage.
Kvalmeogopkastninger; med de anvendte narkosemidler er det meget sjældent at patienten oplever kvalme og/eller opkastninger. Har man tidligere lidt af dette, kan man oplyse sine oplevelser til narkoselægen som kan give noget herimod.
Ryg-ognakkegener; man kan, specielt ved lange behandlinger, opleve smerter fra ryg, nakke eller lænd. Det er helt normalt og svinder indenfor 1-2 dage. Hos tandlægen anvendes specielle Tempur-madrasser som er særligt konstrueret til at mindske disse gener.
Man bedes venligst oplyse hvis man har alvorlige ryg, nakke eller lændeproblemer.
Fortsat fra forrige side
Under Narkosen vil De blive overvåget efter gældende nationale og internationale anbefalinger, hvilket indebærer måling hvert 5. min. (eller hyppigere) af puls, Blodtryk, iltindhold i blodet samt kuldioxid i udåndingsluften.
Man skal være fastende for fast føde og mælkeprodukter minimum 6 timer før bedøvelsen skal startes. Man må drikke kaffe (uden fløde/mælk), the (uden fløde/mælk) og vand/saftevand indtil 2 timer før det planlagte narkosetidspunkt. Man må ryge indtil 2 timer før narkosen.
Ja, det er vigtigt at man er sikker på at have en person i sin nærhed til næste morgen!
Man må ikke planlægge at køre bil hjem selv!!
Selvom det er usandsynligt at man skulle få bivirkninger til narkosen eller tandbehandlingen så lang tid efter indgrebet, er det væsentligt at man har hjælp omkring sig, idet det ikke er ualmindeligt at man er mere træt end vanligt, og desuden kan man godt opleve lidt svimmelhed som eftervirkning til narkosen. Normalt forsvinder dette efter 6 – 18 timer og det er i øvrigt helt ufarligt. Nærmere oplysninger kan gives af narkoselægen. Hvis man har Piercing i tunge eller læbe, skal disse fjernes forud for et indgreb i Fuld narkose, men ikke før rus/døs (sedation).
Når informationen er gennemlæst underskrives og sendes dette dokument sammen med spørgeskema´et til nedenstående adresse.
Med venlig hilsen
Speciallæge I Anæstesiologi ,
Ovenstående information er modtaget skriftligt og mundtligt, og jeg acceptere at blive bedøvet til den planlagte behandling.
Dato: Navn: Underskrift:
Patientvejledning – fuld narkose Oktober 2017/hkl©
Tabel 2. Eksempel på informationsskrivelse.
Table 2. Example of information prior to anaesthesia.
CPR: Navn: Adresse:
Speciallæge Hans Kr. Lauritsen
Hans Kristian Lauritsen Speciallæge i Anæstesiologi 9 rue de l`Evêché 06140 Vence, France Tel: +33 6 75 20 47 71
Dato: ____________________ Procedure: __________________________________
Instruktioner vedr. medicin:
Du har under narkosen/døsen fået indgivet følgende medikamenter: � Midazolam � Diazepam � Lokalanæstesi � NSAID
� Fentanyl � Alfentanyl � Remifentanil � Blokade af: � Morfin � Relaxantia � DHB � Thiomebumal � Propofol � Sevorane □ Nasal intubation□Oral intubation□Larynxmaske
Almindelige virkninger/bivirkninger af disse medikamenter er bl.a.:
• Søvnighed, let svimmelhed, opstemthed, træthed evt. forvirring
• Påvirket hukommelse (kortvarigt)
• Usikker gang, nedsat reaktionstid, nedsat finmotorik
• Synsforstyrrelser, focuseringsbesvær, sløret syn
Man kan opleve disse symptomer i større eller mindre grad; det er vigtigt at man er observant på det forhold, at man kan have meget diskrete symptomer bl.a på reaktionstiden.
Hvis der er foretaget nasal intubation (rør til luftrøret via næsen) kan man opleve lidt hyppigere tendens til næseblod i et par dage.
Udskrivelsesinstruktioner – Speciallæge Hans Kr. Lauritsen 1 af 2 7.oktober 2022/hkl©
fra forrige side Tabel 3. Eksempel på postoperativ instruks Table 3. Example of postoperative information.
• Kør ikke bil i minimum 24 timer
• Brug ikke i 24 timer - Græsslåmaskiner, boremaskiner o.lign. - Køkkenmaskiner o.lign
• Drik ikke Alkoholiske drikke i mindst 24 timer.
• Foretag ingen vigtige personlige eller økonomiske beslutninger i mindst 24 timer
• Bevæg dig roligt uden pludselige bevægelser, undgå hurtige positionsændringer, sørg for ikke at være alene.
• Drik rigeligt væske, indtag fast føde efter evne
• Indtag ikke følgende mediciner uden ordination af læge:
! Muskelrelaksantia ! Sedativer (beroligende medicin) ! Hypnotika (sovemedicin) ! Narkotika (Stærke smertestillende)
Vi beder dig derfor følge disse instruktioner: Kontakt egen læge eller undertegnede såfremt der er spørgsmål eller bekymringer i tiden efter operationen: Kontakt person: ______________________ Tel. Nr. _____________________________ Instruktioner givet til ansvarlig ledsager: _______________________________ HvisDe/Duopsøgerskadestue,hospitalelleregenlægeindenfor24timerefter operationen,MEDBRINGDADETTESKEMAoggivdettildenbehandlendelæge!
Udskrivelsesinstruktioner – Speciallæge Hans Kr. Lauritsen 2 af 2 7. oktober 2022/hkl©
ASA-klassifikation Definition
ASA I Rask patient
Voksne, eksempler Børn, eksempler
Rask, ikkeryger med intet eller minimalt alkoholforbrug
ASA II Patient med mild systemisk sygdom Mild sygdom uden væsentlige begrænsninger. Ryger, socialt alkoholforbrug, velreguleret. hypertension, velkontrolleret. Diabetes type 2, BMI over 30
ASA III Patient med alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
Insulinkrævende diabetes (type 1), akut myokardieinfarkt (AMI) inden for de sidste 6 måneder
ASA IV Patient med alvorlig systemsygdom Symptomatisk iskæmisk hjertesygdom, svær hjerteklapdysfunktion
ASA V Døende patient, som ikke forventes at kunne overleve uden en operation
ASA VI Den hjernedøde patient (organdonor)
Tabel 4. Skematisk oversigt over ASA-klasserne I til VI. Table 4. Schematic overview of ASA Classes I to VI.
Rask barn uden kroniske sygdomme og med normalt BMI
Asymptomatisk medfødt hjertesygdom, velbehandlet og kontrolleret astma, velbehandlet og kontrolleret epilepsi, velbehandlet og kontrolleret diabetes type 2, BMI over normal-percentilen i forhold til alder
Nyresvigt, cystisk fibrose, insulinkrævende diabetes (type 1), muskeldystrofi
Symptomatisk medfødt hjertesygdom
Ikke relevant Ikke relevant
Ikke relevant Ikke relevant
SAMT INDHENTNING AF SUPPLERENDE PRØVER, EKG, BLODPRØVER, LUNGEFUNKTIONSPRØVER ETC. Indhentning af supplerende oplysninger vil altid være en beslutning, som tages af en anæstesiolog.
Anmodningen bør i første omgang stiles til patientens egen læge, der evt. kan formidle anmodningen videre til et hospitalsambulatorium eller en afdeling. Der kan ikke planlægges en behandlingsdag, før de supplerende oplysninger er vurderet af anæstesiologen.
Det skal dog anføres, at det er yderst sjældent, at supplerende undersøgelser er nødvendige, da man i henhold til specialeplanen for anæstesiologi kun kan modtage patienter med minimal sygdom (ASA I/II – se ovenfor).
Når anæstesiologen har sagt god for behandling i generel anæstesi, skal der udleveres en informationsskrivelse til patienten om anæstesi, risici, fasteregler mv. samt et oplysningsskema om privatlivspolitik (GDPR). Disse skemaer underskrives og afleveres på operationsdagen til anæstesiologen.
På dagen for behandlingen mødes patienten med anæstesiologen, og helbredsskema samt skemaet for privatlivspolitik gennemgås for at være sikker på, at alt er korrekt inden be-
handlingsstart. Samtidig sikres patientens accept til anæstesi både mundtligt og skriftligt. Sidst, men ikke mindst sikres det, at patienten er mødt fastende til behandlingen.
Administration og informeret samtykke De gældende krav til information og samtykke gør, at der skal udleveres og udfyldes en anseelig mængde dokumenter (1).
Ud over at patienten skal udfylde et anamneseskema (Tabel 1), bør patienten også have følgende informationsskrivelser: Information om anæstesi, bivirkninger m.m., herunder en accept af anæstesi til det planlagte indgreb (Tabel 2). Skemaet underskrives af patienten og sendes til anæstesiologen eller afleveres på behandlingsdagen.
Da anæstesiologen arbejder uafhængigt af tandklinikken (han/hun er i reglen selvstændig erhvervsdrivende) udleveres også en skrivelse angående privatlivspolitik (GDPR). Denne skal ligeledes underskrives og returneres til anæstesiologen. For udformning af en valid GDPR se venligst reference https://gdpr.dk/.
Det vil desuden ofte være gavnligt at tilsende patienten en vejledning omkring den postoperative periode (Tabel 3). Denne kan dog også udleveres efter indgrebet.
In the dental practice, there is still a need to be able to offer different forms of medicamental aid to patients, either because of young age, patients being scared or patients with
handicaps which makes it impossible for them to cooperate. The possibilities range from sedation to general anaesthesia. Information and documentation regarding sedation and anesthesia are very comprenhensive with the recent guidelines provided by the National Health Authorities and the EU.
1. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s clinical anaesthesiology. 5th edition. New York: McGraw Hill, 2013.
2. GDPRDOK. Skabelon og vejledning til GDPR-regler. (Set 2022 juni). Tilgængelig fra: URL: https://gdprdok.dk/
3. AMERICAN SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY. Continuum of depth of sedation: Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia 2019.
(Set 2022 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.asahq. org/standards-and-guidelines/ continuum-of-depth-of-sedationdefinition-of-general-anesthesiaand-levels-of-sedationanalgesia
4. AMERICAN SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY. ASA physical status classification system 2020. (Set 2022 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physicalstatus-classification-system
5. DANSK SELSKAB FOR ANÆSTESI OG INTENSIV TERAPI. Rekommandationer for anæstesi i anæstesiologisk speciallægepraksis 2015. (Set 2022 juni). Tilgængelig fra: URL: http:// www.dasaim.dk/wp-content/ uploads/2015/06/Rekommandation-for-an%C3%A6stesii-an%C3%A6sesiologisk-speciall%C3%A6gepraksis-2015.pdf
6. SUNDHEDSSTYRELSEN. Specialeplan for anæstesiologi af den 3. juli 2020. (Set 2022 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sst.dk/-/media/Viden/ Specialplaner/Specialeplan-foran%C3%A6stesiologi/SST_Specialevejledning_for_Anaestesiologi-03072020.ashx?sc_lang=d a&hash=1DABB1A471C27F0E2 ACE2F26776EFD8D
I denne artikel gøres der rede for reglerne for vågen sedering for børn og unge under 18 år. Idet det anbefales at anvende de samme regler for de voksne patienter, vil vågen sedering af voksne også blive gennemgået. Forholdsregler og praktiske forhold før, under og efter tandbehandlingen under anvendelse af vågen sedering bliver belyst.
Korrespondanceansvarlig andenforfatter: MERETE AABOE mereteprivat@hotmail.com
NUNOVIBE HERMANN, lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
MERETE AABOE, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Specialtandlæge Merete Aaboe ApS, Solrød Center
Accepteret til publikation den 12. august 2022 Tandlægebladet 2022;126:1104-10
ANVENDELSE AF VÅGEN SEDERING giver mange børn, unge og voksne en mulighed for at gennemføre en tandbehandling, der ellers ikke havde været mulig pga. alder (børn under to år), varierende grad af eksempelvis manglende mental modenhed, frygt og angst for tandbehandling eller odontofobi, der medfører, at de ikke kan deltage i tandbehandling (1). Derudover er en større del af vores børnepopulation udfordret som følge af neuropsykiatriske diagnoser, øget sensitivitet, angst og psykiatriske diagnoser. Mindst 16 % af 0-9-årige børn i Danmark oplever betydelige mentale helbredsproblemer, heraf bliver 8 % diagnosticeret med en psykisk sygdom i hospitalsvæsnet, inden de fylder 10 år (2). Voksne kan også blive diagnosticeret med en lidelse som Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Det skønnes, at der blandt voksne er 2-3 %, der har en neuropsykiatrisk diagnose. Voksne præsenterer sig imidlertid også med posttraumatisk stress syndrom (PTSD) samt i øget grad med psykiatriske diagnoser som skizofreni.
Anvendelse af vågen sedering er ikke det første valg. Inden der tages beslutning om vågen sedering, skal der være foretaget tilvænningsbehandlinger/tiltag for at søge at muliggøre behandling i almindeligt regi. Det er imidlertid ikke altid nok, og der er ingen tvivl om, at patienternes forventning og ikke mindst de pårørendes forventning til behandlingsniveau er steget gennem årene.
Der er indikation for anvendelse af vågen sedering til patienter, der ikke kan medvirke til tandbehandling for at lette patientens kooperation (fx ved omfattende og kompliceret behandlingsbehov hos småbørn, behandling af behandlingsumodne børn, børn der ikke er alderssvarende samt voksne med betydelig odontofobi), for at ændre smerteopfattelsen samt for at forebygge frygt og angst for tandbehandling. Supplerende kan
der være indikation for sedering, hvis behandlingen er fagligt udfordrende for tandlægen, såsom langvarige behandlinger der kræver, at patienten skal ligge stille i lang tid.
Ved vågen sedering af børn og unge under 18 år er det et krav, at Sundhedsstyrelsens vejledning 9310 med ikrafttrædelse den 1. juli 2013 (3) følges. For voksne patienter findes der som udgangspunkt ingen vejledning for anvendelse af vågen sedering, men det kan kun anbefales at anvende den vejledning for vågen sedering, der findes for børn og unge under 18 år. Ved at holde sig til denne vejledning kan komplikationer undgås, og tandlægen har samtidig en defineret procedure for forholdene før, under og efter sederingen.
Kvælstofforilte/ilt (lattergas) kan stadig anvendes som sedering. Det er imidlertid ikke alle patienter, der kan acceptere anvendelsen af masken. Denne artikel beskriver alene anvendelse af benzodiazepiner til vågen sedering.
Til sedering i tandlægeregi anvendes benzodiazepiner. Benzodiazepiner kan generelt inddeles i anxiolytika til behandling af psykiatriske lidelser som angst og angstlignede tilstande samt hypnotika til behandling af søvnforstyrrelser. Benzodiazepiner anvendes også til behandling af kramper som ved epilepsi samt som beroligende medicin inden indgreb, der skal gennemføres i generel anæstesi, eller ved mindre kirurgisk indgreb, der foretages ved anvendelse af lokalanalgesi.
Benzodiazepiner har ingen selvstændig effekt, men benzodiazepiner sætter sig på GABA receptorerne og forstærker dermed den inhiberende effekt af GABA (Nerveceller kommunikerer ved hjælp af neurotransmittere, der enten kan være exciterende (aktiverende) eller inhiberende (hæmmende). Neurotransmitteren gamma-aminobutansyre (GABA) har en hæmmende funktion på overførslen af impulser fra en nervecelle til en anden nervecelle). Dette betyder, at benzodiazepiner eksempelvis er med til at hæmme overførslen af impulser til respirationsmuskulaturen og dermed nedsætte respirationen.
Benzodiazepiner, som bruges til sedering, skal have en dokumenteret effekt og sikkerhed, en hurtig absorptionstid samt en kort halveringstid. Karakteristisk for anxiolytika er deres mellemlange til lange halveringstid (10-72 timer), mens hypnotika har en kortere halveringstid (2-24 timer). Absorptionshastigheden for benzodiazepiner er 1-2,5 timer. Det anbefales derfor, at der anvendes hypnotika til vågen sedering.
Benzodiazepiner er fedtopløselige og absorberes derfor næsten fuldstændigt fra mave-tarm-kanalen, ligesom de let passerer blod-hjerne-barrieren. Jo hurtigere absorptionshastigheden er, jo hurtigere indsætter effekten. Benzodiazepiner nedbrydes via leverens enzymsystem cytokrom P450.
Effekten af benzodiazepiner vil hos de fleste patienter være beroligende, angstdæmpende og muskelafslappende. Derudover vil nogle patienter desuden opleve anterograd amnesi, dvs. de ikke kan huske, hvad der er sket under tandbehandlingen (4).
Hos nogle ganske få patienter vil benzodiazepiner give en paradoksreaktion. En paradoksal reaktion eller paradoksal effekt er en effekt af et kemisk stof, typisk et medicinsk lægemiddel, der er modsat det, der normalt forventes. Patienterne bliver i stedet for
afslappede, agiterede, urolige, og det kan være forbundet med betydelige udfordringer at få dem til at slappe af. Sker en sådan paradoksreaktion, må behandlingen afbrydes, og patienten må observeres, indtil virkningen af medicinen med sikkerhed er aftaget væsentligt. Paradoksreaktion hos patienten skyldes ofte en fejldosering af benzodiazepinet (5). Der findes en antidot til benzodiazepiner: Flumazenil (6). Flumazenil vil kunne neutralisere virkningen af benzodiazepin. Desværre har Flumazenil en kortere halveringstid end benzodiazepin. Det betyder, at virkningen af Flumazenil ophører, før virkningen af benzodiazepinet ophører. Der skal derfor gives gentagne doser af Flumazenil, før virkningen af benzodiazepinet er helt aftaget. Flumazenil gives intravenøst, hvorfor tandlæger i Danmark ikke kan anvende lægemidlet. Anvendelse af Flumazenil og titreringen heraf er en opgave for en anæstesilæge, der er til stede på klinikken.
Anvendelse af vågen sedering kræver, at patienten forinden bliver set til en konsultation med henblik på at afklare, om vågen sedering er velegnet i det aktuelle tilfælde. Ved siden af den tandfaglige undersøgelse skal der foretages en afklaring af, om der er indikation for vågen sedering set fra såvel patientens side som fra tandlægens side. I begge tilfælde skal der tages højde for indgrebets størrelse og sværhedsgrad. Der skal ligeledes foretages en afklaring af, om der kunne være kontraindikationer.
Ved konsultationen inden behandlingen optages mundtlig og skriftlig anamnese, og patienten og/eller dennes pårørende/ værge informeres omkring forholdene/virkninger, bivirkninger og komplikationer ved sedering, herunder hvordan medicinen forventes at virke, hvilke forholdsregler der vil være før behandlingen, og hvilke forholdsregler der vil være, når patienten kommer hjem igen.
Ved konsultationen skal der også søges informationer på det Fælles Medicinkort (FMK). Hvis der indtages medicin, skal Interaktionsdatabasen (7) konsulteres for at afgøre, om medicinen interfererer med benzodiazepiner. Der skal foretages en ASA-klassifikation, så det kan afgøres, om patienten er hjerteog lungerask (8,9). Alene patienter i ASA-klasse I og II kan sederes i praksis. Der må ikke være misdannelser i de øvre luftveje og i mundhulen og ansigtet (3). Eventuelle misdannelser kan besværliggøre eller umuliggøre gennemførelse af genoplivning ved kunstigt åndedræt. Et eksempel kunne være patienter med Downs syndrom, der ofte har en meget stor tunge. Får en sådan patient respirationsstop, kan genoplivning være udfordret af, at tungen falder tilbage og lukker af for luftvejene. Eksempler på patienter med misdannelser ses i Faktaboks 1.
Der eksisterer en række absolutte kontraindikationer for anvendelse af vågen sedering, herunder allergi for benzodiazepiner samt akut sygdom, herunder influenza og forkølelse, med heraf følgende påvirkning af respirationen (10). Patienter, der lider af neuromuskulære sygdomme som myasthenia gravis eller muskelsvind, må ej heller sederes. Det samme gælder for de ganske få patienter, der lider af porfyri, der er en fællesbetegnelse for i alt otte forskellige sygdomme. Ved disse sygdomme har man
Underudviklet mandibel
Pierre Robin syndrom
Downs syndrom
Dværgvækst Progeria
Forstærket sedativ effekt ved samtidig anvendelse af:
Opioider Antipsykotika
Antidepressiva Hypnotika
Sedative antihistaminer
Nedsat sedativ effekt ved samtidig anvendelse af: Ritalin
forstyrrelser i kroppens stofskifte. Anvendelse af benzodiazepiner kan medføre akut porfyri, der giver stærke abdominalsmerter samt kardiovaskulære og neurologiske symptomer. En sidste absolut kontraindikation er søvnapnø, idet benzodiazepiner hæmmer den i forvejen nedsatte respiration (10).
Svær leverinsufficiens nævnes som værende en kontraindikation for anvendelse af benzodiazepiner. Patienter med svær leverinsufficiens må imidlertid klassificeres som værende en ASA-klasse III- eller IV-patient, hvorfor de ikke kan behandles med sedering i tandlægepraksis.
Er der efter optagelse af anamnese nogen tvivl, om patientens fysiske tilstand egner sig til behandling i vågen sederingsregi, må der indhentes yderligere informationer fra patientens egen læge, fra en privatpraktiserende anæstesiolog eller fra den hospitalsafdeling, som patienten er tilknyttet.
Gravide eller ammende patienter må ikke behandles med benzodiazepiner. Skal der udføres uopsættelig tandbehandling, og er sedering nødvendig til dette, skal der tages kontakt til patientens egen læge eller den hospitalsafdeling, hvor patien-
ten potentielt er tilknyttet for at få tilladelse til anvendelse af benzodiazepiner.
Specielt for voksne patienter er, at man skal være særlig opmærksom på deres øvrige medicinindtag, der kan være kontraindicerende for anvendelse af vågen sedering. Patientens potentielle medicinforbrug skal derfor gennemgås omhyggeligt, idet der er medicin, der potentierer den sedative effekt af benzodiazepiner (se Faktaboks 2). Specielt anvendelse af opioider er sammen med anvendelse af benzodiazepiner en farlig og mulig dødelig blanding. En større del af den danske befolkning er i dag i behandling med opioider som smertestillende medicin, og flere af disse brugere har udviklet en afhængighed af opioiderne. Også antipsykotika, antidepressiva, hypnotika og antihistaminer kan have en potentierende effekt.
I kontrast til ovenstående er der også medicin, der hæmmer den sedative effekt af benzodiazepiner. Et eksempel på dette er Ritalin, der anvendes til behandling af ADHD hos såvel børn, unge som ældre. Det anbefales ikke at seponere Ritalin på behandlingsdagen, da patienten på grund af sin ADHD har behov for virkningen af Ritalinen for at kunne deltage i tandbehandlingen. Der er ingen kontraindikationer for anvendelse af Ritalin sammen med benzodiazepin (7).
Indtager patienterne medicin, der hæmmer nedbrydningen af benzodiazepiner (se Faktaboks 3), betyder dette, at halveringstiden af benzodiazepiner øges, hvorfor patienten skal ligge til observation på klinikken længere tid end forventet efter behandlingen. Udfordringen kan her være at få et mål for, hvor meget halveringstiden øges. Indtager patienten medicin, der hæmmer nedbrydningen af benzodiazepiner, anbefales det derfor at få patientens læge til at ændre medicinering i forbindelse med den kommende tandbehandling.
Der er også medicin, der øger omsætningshastigheden af benzodiazepiner (se Faktaboks 4). Dette kan betyde, at varigheden af den sedative effekt mindskes, således at behandlingstiden potentielt bliver kortere.
I tillæg til ovenstående skal udvises ekstra forsigtighed ved sedering af ældre patienter, idet disse som følge af deres alder kan have nedsat nyre- og/eller leverfunktion. Det anbefales derfor at anvende en reduceret dosis af den medicin, der anvendes til sedering. Det frarådes at sedere alkoholikere, medicinmisbrugere og patienter med personlighedsforstyrrelser. Dette er grupper af patienter, der indtager substanser/medicin, der nedsætter respirationen, der så yderligere kan nedsættes ved sedering med et muligt fatalt resultat til følge.
Som ved alle andre behandlinger skal der såvel indhentes et informeret samtykke fra patienten og/eller dennes forældre/ værge til sederingen samt til den behandling, der skal foretages.
Specielt for anvendelse af benzodiazepiner til vågen sedering skal der indhentes et skærpet informeret samtykke (3). Dette fordi der anvendes medicin til sederingen, der ikke er fremstillet med henblik på sedering af patienter i tandlægepraksis. Der er tale om, at medicinen anvendes ”off label”. Tandlæger og læger må gerne anvende off label-medicin, men det sætter ekstra krav
til, at behandlingen udføres under omhu og samvittighedsfuldhed. Det skærpede informerede samtykke indebærer, at patienten og/eller dennes forældre/værge informeres om, at medicinen er fremstillet til et andet formål end sedering i tandlægepraksis, at medicinen anvendes for at give patienten en mulighed for at gennemføre tandbehandlingen, samt at behandlingen gennemføres således, at patientsikkerheden ikke bringes i fare (3).
En ændring af samtykket til den tandlægelige behandling kan ikke indhentes under behandlingen af en sederet patient. Der skal derfor ved konsultationen inden behandlingen tages højde for, at behandlingen kan blive større eller mere kompliceret end forventet, hvorfor der skal indhentes samtykke til dette også. Det skal nævnes, at der ikke må modtages betaling for behandlingen af en sederet patient.
Hvis patienten er mellem 15 og 17 år, er det patienten, der skal give samtykke, men den, der har forældremyndigheden, skal medinddrages. Hvis patienten er under 15 år, så er det den, der har forældremyndigheden, der skal give samtykke til behandlingen, men patienten skal medinddrages i den udstrækning, alderen tillader.
Børn og unge under 18 år skal faste, inden de møder til sedering (10). Som nævnt er der ingen regler for sedering af de voksne patienter, men det anbefales, at også voksne patienter faster inden behandlingen. Med faste menes ingen indtagelse af fast føde seks timer før behandlingen samt alene indtagelse
Anvendelse af benzodiazepiner til vågen sedering medfører, at børn, unge og voksne i større grad har en mulighed for at gennemføre en tandbehandling, der ellers ikke ville kunne gennemføres. Anvendelse af vågen sedering kræver imidlertid overholdelse af Sundhedsstyrelsens vejledning for dette. Vejledningen er skrevet for børn og unge under 18 år, men det anbefales, at de også anvendes for voksne. Vejledningen beskriver de tiltag, der skal foretages inden vågen sedering, under vågen sedering samt efter sederingen.
af vand til op til to timer før behandlingen. Inkluderet i faste er også alle former for anvendelse af tobak, herunder e-cigaretter og nikotinposer, der ikke må anvendes seks timer før behandlingen. Skulle en patient under sedering have behov for genoplivning, må der ikke være indhold i ventriklen. Ved hjertelunge-redning kommer der pres på ventriklen. Dette betyder, at ventrikelindholdet kan presses op i spiserøret for derefter at blive trukket ned i lungerne. Dette giver en toksisk pneumoni og hindrer videre sufficient hjerte-lunge-redning.
For alle patienter uanset alder gælder det, at sederingen skal ske på klinikken. For at få den bedste effekt af sederingen skal der være ro omkring patienten. Under optimale forhold bliver patienten lagt i en stol på klinikken med en pude og et tæppe. Personen, der udleverer medicin til sedering, har ansvaret for behandlingen. Det betyder, at hvis man som tandlæge udleverer benzodiazepin til patienten med information om at indtage dette hjemmefra før behandlingen, så har man som tandlæge ansvaret for patienten, fra denne indtager medicinen, indtil virkningen med sikkerhed er aftaget. Går patienten i påvirket tilstand på vej til behandling på klinikken ud foran en bil og bliver kørt ned, så er det således tandlægens ansvar. Derfor skal medicinen ikke indtages hjemmefra, men indgives på klinikken under opsyn.
I forbindelse med, at patienten er blevet set til en konsultation inden behandlingen, skal patienten vejes, således at der kan vælges den rette dosering af det benzodiazepin, der skal anvendes. Det skal ligeledes vælges, hvordan medicinen skal administreres. Der kan anvendes en peroral eller en rektal administrering. Til børn og unge samt voksne anvendes en peroral administrering, mens der til blebørn kan anvendes en rektal administrering, hvis oral administrering ikke er mulig.
Til børn og unge under 18 år anvendes midazolam (11,12). Midazolam findes som en injektionsvæske. Smagen er bitter, hvorfor den opmålte mængde væske med fordel kan blandes med koncentreret saft. Patienten skal herefter drikke væsken. Den anbefalede dosis af midazolam er angivet i Faktaboks 5. Der skal gøres opmærksom på, at der skal doseres efter barnets forventede normalvægt. En større del af en børnepopulation
er i dag overvægtig. Doserer man efter den aktuelle vægt, kan man potentielt komme til at overdosere. Det er eksempelvis ikke normalt, at en 12-årig vejer 100 kg. De humane væv er forskelligt perfunderet. Hjernevævet har den højeste perfundering, derefter kommer muskelvæv og sidst fedtvæv. Den medicin, der anvendes til vågen sedering, udbredes dermed først i hjernevævet, derefter i muskelvævet og sidst i fedtvævet. Ved at dosere efter den aktuelle vægt på en overvægtig patient er der en risiko for, at en overdosis rammer hjernevævet med et potentielt respirationsstop til følge. Der findes på internettet mulighed for at downloade nomogrammer, der grafisk beskriver den forventede vægt af et barn i forhold til en vis højde og en vis alder.
Til de helt små børn, der ikke vil drikke væsken, kan væsken appliceres ved at fylde en engangssprøjte med væsken og placere væsken bagved den bageste molar. Denne fremgangsmåde kræver samarbejde fra forældrene for at hindre, at barnet spytter væsken ud igen. Skulle barnet spytte væsken ud igen, må behandlingen afbrydes. Der må ikke indgives en ny mængde væske, idet det ikke vides, hvor meget væske barnet har indtaget, og hvor meget der er spyttet ud. Ved at give en ny mængde væske kan man komme til at overdosere barnet. Flere under-
Peroralt: 0,3-0,5 mg pr. kg legemsvægt.
Maksimum dosis: 15 mg
Rektalt: 0,3 mg pr. kg legemsvægt.
Maksimum dosis: 7,5 mg
0,125 mg ved en vægt på op til 80 kg 0,250 mg ved en vægt over 80 kg
Stadie 1 – barnet er agiteret
Stadie 2 – barnet er opmærksomt, vågen Stadie 3 – barnet er søvnigt, ligger med åbne øjne Stadie 4 – barnet er roligt, ligger med lukkede øjne Stadie 5 – barnet er sovende, responderer ikke på mindre stimuli
søgelser viser, at anvendelse af midazolam til vågen sedering i forbindelse med tandbehandling af børn og unge er en effektiv og sikker metode med få bivirkninger (5,12). Til voksne anvendes triazolam (13). Det anbefales ikke at anvende triazolam til børn og unge under 18 år. Triazolam indgives i tabletform. Triazolam er fremstillet til korterevarig behandling af søvnløshed. Triazolam anvendes dermed off label, når det anvendes til vågen sedering (3).
Alle patienter, der skal sederes, skal observeres (3,10). De skal observeres såvel under induktionen af sederingen som under tandbehandlingen og om nødvendigt efter tandbehandlingen, således at patienterne ikke bliver sendt hjem, før de er klar til dette. Patienterne skal overvåges klinisk, og overvågningen skal suppleres med anvendelse af et pulsoximeter (10). Et pulsoximeter måler patientens puls samt iltmætningen og giver dermed en tilkendegivelse af funktionen af hjertet og lungerne. Observationen kan foretages af tandlægen eller uddelegeres til sundhedspersonale, der er uddannet i observation af puls og respiration samt vurdering af patientens bevidsthedsniveau. Dertil observeres eventuelle farveforandringer på læberne, fingrene, næsen og ørerne. En blålig misfarvning vil være tegn på en generel nedsat gennemblødning og dermed et tegn på en nedsat vejrtrækning samt en mulig udvikling af en akut situation. Ved en akut situation skal tandbehandlingen indstilles øjeblikkeligt, og en årsag til situationen skal findes og behandles.
Det anbefales at fremstille et observationsskema (Fig. 1). På dette skema noteres dato, navn, CPR-nummer, vægt på patienten samt hvilket medikament der er anvendt til sedering, administrationsformen og dosis samt tidspunkt for start af sederingen. På skemaet noteres værdierne for puls og iltmætning fra pulsoximeteret hvert 15. minut. Alternativt kan man anvende et pulsoximeter med mulighed for at downloade værdierne for puls og iltmætning. På observationsskemaet noteres, hvilken grad af sedering der er opnået. Det anbefales at anvende Wiltons sederingsskala (14) (Faktaboks 6). Der stiles efter at nå en tilstand mellem stadie 3 og 4. Ved stadie 3 er barnet søvnigt og ligger med åbne øjne. Ved stadie 4 er barnet roligt og ligger med lukkede øjne.
Anvendelse af et pulsoximeter kan være forbundet med udfordringer, idet apparaturet kan udsende en alarm, selvom der er normal puls og normal iltmætning. Årsagen kan være, at batterierne skal skiftes, at fingerproben ikke sidder ordentligt fast, at patienten anvender neglelak, at patienten har kolde fingre, men det kan også være, fordi pulsen og/eller iltmætningen er blevet for lav. Hvis der lyder en alarm fra pulsoximeteret, må tandbehandlingen stoppes, og årsagen til alarmen findes og løses.
De oftest forekommende komplikationer til vågen sedering er, at patienten spytter den indgivne medicin ud eller umiddelbart efter indgivelsen kaster op. Som nævnt ovenfor betyder dette, at behandlingen må afbrydes. Omkring 3 % af patienterne udviser en paradoksreaktion (5), hvilket normalt også betyder, at behandlingen må afbrydes.
Navn CPR Dato
Vægt:
Præparatets navn:
• midazolam givet som væske, dosis:
• triazolam givet som tablet, dosis:
Start kl.
Administreret af:
Værdier, pulsoximeter noteres hvert 15. min:
Start 15 min 30 min 45 min 60 min 75 min 90 min 105 min 120 min 135 min SpO2 %
Puls
Inden patienten sendes hjem, skal følgende kontrolleres:
Vital-parametre: Puls (sammenlignes med udgangspulsen): Respirationsfrekvens:
• Patienten skal være orienteret i tid, sted og egne data
• Patienten skal kunne drikke
• Patienten skal være i stand til at gå på sine egne ben uden støtte
Wiltons sederingsskala – stadie:
Patienten er sendt hjem kl. Patienten er sendt hjem af:
Fig. 1. Observationsskema til registrering af forløbet af vågen sedering.
Fig. 1. Observation form concerning outcome of conscious sedation.
Den mest alvorlige komplikation er respirationsstop. Der findes ikke i litteraturen eksempler på respirationsstop, hvis patienten er klassificeret som en ASA-klasse I- eller II-patient, der ikke har været kontraindikationer for behandlingen, og der er anvendt den korrekte dosis af benzodiazepin. Ikke desto mindre skal tandlæger og deres personale kunne udføre basal livreddende førstehjælp (3). Specielt for klinikker, der anvender vågen sedering, skal disse færdigheder vedligeholdes årligt. Der skal være opdateret genoplivningsudstyr på klinikken, og udstyret skal være alderssvarende. Dette betyder, at behandler man både børn og voksne på klinikken, så skal der være voksen- og børneelektroder til hjertestarteren, og der skal være voksen- og børnemasker til Rubens ballonen. Der findes engangsventilationsmasker/poser, men disse er mere vanskelige at anvende end Rubens ballonen for den uøvede og kan dermed ikke anbefales til en akut situation.
Inden patienten kan sendes hjem, skal det sikres, at effekten af sederingen med sikkerhed er aftaget (3). Dette kræver oftest, at patienten ligger til observation på klinikken en tid efter
behandlingen. Patienten skal fortsat monitoreres ved et pulsoximeter, og det skal sikres, at puls og respiration er normaliseret inden hjemsendelse. Patienten skal kunne drikke, stå og gå selvstændigt samt være orienteret i tid, sted og egne data inden hjemsendelse.
Alle patienter, såvel børn som voksne, skal ledsages i forbindelse med hjemrejsen efter behandling i vågen sedering. Børn skal have to pårørende/forældre med, hvis familien transporterer sig i egen bil; den ene skal sidde ved siden af barnet i bilen, og den anden skal køre bilen. Hvis familien transporterer sig med taxi eller andet, hvor den voksnes fulde fokus er på barnets velbefindende, er en pårørende/forælder nok. Voksne patienter kan nøjes med én pårørende. Det er ikke forsvarligt selv at tage hjem, og det siger sig selv, at patienten ikke selv må køre cykel, elcykel, knallert, motorcykel eller bil de første 12 timer efter administreringen af medicinen.
Specielt når det drejer sig om børn og unge under 18 år, må disse efter hjemkomsten ikke være alene, men skal være under vedvarende voksent tilsyn de følgende 12 timer (3).
Ved hjemsendelsen skal den pårørende informeres om, hvordan akutte tilstande skal behandles, og hvor der skal søges
hjælp. Det anbefales at udlevere skriftlig information vedrørende det postoperative forløb, herunder med telefonnummeret til klinikken, lægevagten og 112.
Pårørende til børn og unge skal informeres om, hvilke reaktioner de kan forvente fra deres barn efter hjemkomsten. Som følge af anvendelse af et benzodiazepin kan patienten være træt, ked af det, grædende og vred. Der skal informeres om, at denne tilstand aftager efter to til tre timer. Voksne patienter reagerer oftest ved alene at være trætte.
Som ved alle andre behandlinger skal anvendelse af vågen sedering også dokumenteres i journalen. Indikationer og kontraindikationer skal være noteret, ligesom det skal dokumenteres, at der er givet et informeret eller et skærpet informeret samtykke. Det skal noteres, hvilken information der er givet til patienten og dennes pårørende, samt hvilken eventuel skriftlig information der er udleveret. Et skriftligt udfyldt anamneseskema er en del af journalen og skal scannes ind. Forløbet af den vågne sedering skal beskrives i journalen. Til dette anbefales anvendelse af et observationsskema (Fig. 1) samt at foretage en graduering ved anvendelse af Wiltons sederingsskala (14).
Hos enkelte patienter kan tandbehandlingen ikke gennemføres på trods af administreringen af vågen sedering. Disse patienter må i stedet behandles i generel anæstesi, eller behandlin-
gen må udskydes, til patienten bliver ældre, hvis dette kan lade sig gøre i forhold til den behandling, der skulle være foretaget.
I forbindelse med at patienten ses til en vurdering af de dentale forhold, skal der tages stilling til, om der skal anvendes vågen sedering til den kommende behandling. Indikationer og kontraindikationer skal klarlægges. Patienten og dennes pårørende skal informeres om forholdene omkring vågen sedering, herunder faste.
På behandlingsdagen modtages patienten på klinikken og identificeres. Det afklares, om patienten er fastende, og om der er pårørende til hjemtransport. Patienten vejes, hvis dette ikke allerede er sket til konsultationen inden behandlingen. Medicindosis udregnes, og medicin indgives. Patienten placeres liggende i en stol med en pude og et tæppe, og der påsættes pulsoximeter. Alt efter hvilken medicin patienten har fået, er vedkommende klar til behandling efter 30 til 60 minutter. Under behandlingen anvendes pulsoximeter, samtidig med at der foretages klinisk observation af patienten. Efter behandlingen ligger patienten til observation på klinikken, indtil vedkommende fysisk og psykisk er klar til selv at gå. Pårørende informeres om forhold i hjemmet, herunder anvendelse af smertestillende medicin, eventuelt renhold med klorhexidin mundskyllevæske, samt hvordan eventuelle akutte situationer skal håndteres. Der udleveres tillige skriftlig information.
In this paper the Danish rules and regulations for conscious sedation in children and adolescents below 18 years of age will be described. It is suggested that the same regime is applied to
1. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behavior management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent 2007;17:391-406.
2. Holstein BE, Henriksen TB, Rayce SB et al. Mental sundhed og psykisk sygdom hos 0-9-årige børn. København: Vidensråd for Forebyggelse, 2021;1-304.
3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Retsinformation. Vejledning om vågen sedation af børn og unge med væsentlige kooperationsproblemer i forbindelse med tandbehandling (VEJ nr. 9310 af 26/06/2013). (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://www.retsinformation.dk/
Forms/R0710.aspx?id=152463
4. Nordt SP, Clark R. Midazolam: a review of therapeutic uses and toxicity. J Emerg Med 1997;15:357-365.
5. Papineni A, Luorenço-Matharu L, Ashley PF. Safety of oral midazolam sedation use in paediatric dentistry: a review. Int J Paediatr Dent 2014;24:2-13.
6. DANSK LÆGEMIDDEL INFORMATION. Flumazenil. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://pro.medicin.dk/Medicin/ Indholdsstoffer/457
7. LÆGEMIDDELSTYRELSEN. Interaktionsdatabasen. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: http:// www.interaktionsdatabasen.dk/
the adult patient and accordingly conscious sedation of adults is also described. Precautions and clinical practical conditions and procedures pre, intra and post conscious sedation are described and discussed for children, adolescents, and adults.
8. Dripps RD. New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111.
9. AMERICAN SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY. ASA Physical Status Classification System. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physicalstatus-classification-system
10. Ashley P, Anand P, Andersson K. Best clinical practice guidance for conscious sedation of children undergoing dental treatment: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2021;22: 989-1002.
11. DANSK LÆGEMIDDEL INFORMATION. Midazolam. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL:
https://pro.medicin.dk/Medicin/ Indholdsstoffer/714
12. Ashley PF, Chaudhary M, LourençoMatharu L. Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:CD003877.
13. DANSK LÆGEMIDDEL INFORMATION. Triazolam. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https//pro.medicin.dk/Medicin/ Praeparater/752
14. Wilton NC, Leigh J, Rosen DR et al. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology 1988;69:972-5.
Et tæt samarbejde med tandlægen er for os afgørende med henblik på at skabe den bedst mulige patientoplevelse. Ved at trække på hinandens kompetencer øger vi vores gensidige faglighed og effektivitet.
Tandprotetikerens kliniske tandteknikere er uddannet og autoriseret til selvstændigt at fremstille, indsætte og korrigere aftagelige tandproteser hos voksne samt implantatforankrede proteser i samarbejde med tandlæger.
Den kliniske tandtekniker har via sin autorisation selv og alene ansvaret for sin del af fælles tandprotetiske behandlinger.
Tandprotetikeren har 24 klinikker i Danmark med autoriserede kliniske tandteknikere. Besøg os på: www.tpt.dk
“For os er et tæt samarbejde med tandlægen afgørende”
Anvendelse af generel anæstesi er en mulighed for de patienter, der på grund af alder, behandlingsomfang, tandlægeskræk eller neuropsykiatriske lidelser ikke kan gennemføre almindelig tandbehandling. Anvendelse af generel anæstesi i privat praksis er imidlertid omfattet af diverse forholdsregler samt krav om speciel uddannelse og erfaring af anæstesiologen, tandlægen og dennes ansatte, specielt fordi der ikke er adgang til en opvågningsafdeling eller en intensivafdeling. Denne artikel gør rede for reglerne for generel anæstesi af børn og voksne i privat praksis. Forholdsregler og praktiske forhold før, under og efter anæstesien/tandbehandlingen vil blive belyst.
BRIAN LERCHE, speciallæge i anæstesiologi, MS, MPA, Brøndby Strand
MERETE AABOE, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Specialtandlæge Merete Aaboe ApS, Solrød Center
Accepteret til publikation den 4. oktober 2022 Tandlægebladet 2022;126:1112-7
Korrespondanceansvarlig andenforfatter: MERETE AABOE mereteprivat@hotmail.com
TANDBEHANDLING KAN for nogle patienter, børn som voksne, være svær at deltage i, ligesom det dermed kan være svært for tandlægen at kunne udføre behandlingen. Anvendelse af vågen sedering er en mulighed, men på trods af anvendelsen af dette kan der være patienter, hvor den sederende virkning ikke er tilstrækkelig til, at patienten kan gennemføre behandlingen. En løsning vil være at lægge patienten i generel anæstesi (GA). Der kan være indikation for behandling i GA, når det odontologiske behandlingsbehov er så omfattende og/eller af en sådan karakter, at patienten ikke er i stand til at gennemføre den nødvendige behandling på konventionel vis. Patienter med neuropsykiatriske diagnoser, øget sensitivitet, angst eller psykiatriske diagnoser samt posttraumatisk stress syndrom (PTSD) kan have glæde af behandling i GA ligesom patienter med manglende mental modenhed, frygt og angst for tandbehandling eller odontofobi kan være i målgruppen for anvendelse af GA.
”Dorminantes Protego” (beskyt de sovende) er valgsproget for European Academy of Anaesthesiology og beskriver meget præcist, hvad der er opgaven under den anæstesiologiske proces. GA er en induceret tilstand karakteriseret ved bevidstløshed, muskelslaphed, fravær af reflekser og smertefrihed. Patienten er i denne tilstand fuldstændig afhængig af, at anæstesiologen har kontrol over processen og kan føre patienten gennem anæstesien under tandbehandlingen og tilbage til normaltilstanden.
Den anæstesiologiske proces kræver derfor forberedelse af såvel det forventede og ønskelige forløb som en parathed til at kunne håndtere uforudsete anæstesiologiske komplikationer/ hændelser. Der er gennem mange år blevet foretaget behandling i GA på øre-, næse- halsklinikker, speciallægeklinikker, tandlægeklinikker både private og offentlige samt på specialtandlæ-
geklinikker. Ens for alle klinikker er, at der ikke er en egentlig opvågningsafdeling eller en intensivafdeling til rådighed ved eventuelle komplikationer til anæstesien. Det kunne være komplikationer som malign hypertermi (1) eller allergiske reaktioner udløst af den under anæstesien indgivne medicin. Komplikationer, der kan være udfordrende at behandle, hvis der ikke er relevant hjælp at hente. Derfor er kravene til udførelse af GA i primærsektoren høje. Det gælder for udvælgelsen af patienter, anæstesiologens erfaring, apparatur og lokaler, men også kravene til tandlægerne og deres ansatte.
Som beskrevet i tidligere artikel i dette temanummer (2) så skal alle patienter, der skal behandles i GA, ses til en odontologisk og en anæstesiologisk forundersøgelse, hvor det skal afklares, om det er medicinsk forsvarligt at behandle patienten i GA. Det skal bemærkes, at det ikke i alle tilfælde er muligt at gennemføre den odontologiske undersøgelse, før patienten er anæsteseret.
Patienten eller dennes pårørende/værge skal udfylde et anamneseskema. Der skal oplyses helbredstilstand, herunder eventuelle allergier, medicinindtagelse samt aktuelle og tidligere sygdomme. Der skal foretages en ASA-klassifikation (3,4) (se beskrivelse af ASA-klassifikation i tidligere artikel i dette temanummer (2)), og det skal bemærkes, at alene ASA-klasse I- og II-patienter kan anæsteseres i primærsektoren (5). Ved behandling af børn skal disse ifølge Specialeplanen (Specialeplanen beskriver kravene til specialfunktioner inden for det pågældende speciale, her anæstesiologi) (5) være to år eller ældre. Ved medicinindtagelse skal det Fælles Medicin Kort (FMK) konsulteres. Det udfyldte anamneseskema fremsendes til den ansvarlige anæstesiolog, og hvis der ikke er anmærkninger til oplysningerne, accepteres patienten til GA. Er der efter en samlet vurdering af patienten tvivl om, hvorvidt det er forsvarligt at behandle patienten i generel anæstesi, vil anæstesilægen sørge for den videre udredning af patienten. Samlet set betyder ovenstående, at patienten skal ses i god tid inden behandlingsdagen for at få alle prøver/undersøgelser færdiggjort. Det er ubetinget anæstesiologen, der har det sidste ord, når det drejer sig om endelig stillingtagen til, om patienten kan behandles. Patienter, der klassificeres som ASAklasse III eller mere, må henvises til behandling i sygehusregi. Det gør sig imidlertid gældende, at patienter ikke vil blive modtaget til behandling i sygehusregi, før der er foretaget en anæstesiologisk vurdering, der udelukker behandling i primærsektoren (6).
Anæstesiologen skal være speciallæge i anæstesiologi og have særlig erfaring med anæstesi i primærsektoren samt erfaring i behandling af den gruppe af patienter, der behandles på den pågældende klinik (7). Anæstesiologen skal altid have mindst en hjælper, som skal være uddannet og trænet i assistance til anæstesi samt i genoplivning og behandling af akutte komplikationer.
Der er ikke noget krav om, at medhjælpende personale selvstændigt skal kunne forestå en anæstesi, som en anæstesisygeplejerske ville kunne det. Det er heller ikke et krav, at særligt uddannet anæstesiologisk personale skal varetage opvågningsfunktionen. Personalet, som overvåger patienter postoperativt,
vil oftest være klinikkens klinikassistenter. Disse skal være instrueret i de specielle forhold vedrørende opvågning, postoperative komplikationer samt i genoplivning. Der skal være entydige og let forståelige kliniske retningslinjer for opgavevaretagelsen.
I tilfælde af en akut situation er det anæstesiologen, der har ansvaret for løsningen af situationen. Tandlægen og klinikpersonalet står i så tilfælde til anæstesiologens rådighed. Dette betyder, at procedurer for løsning af akutte situationer skal være nedskrevet, gennemgået og øvet.
Tandlægen skal have en grundlæggende viden om og forståelse af GA og skal være oplært til i en vis grad at kunne assistere anæstesiologen i dennes arbejde. Tandbehandling i anæstesi bør ikke være ”førstegangsoplevelser”. Påtænkes det at tilbyde tandbehandling i GA, bør tandlægen have overværet processen på en klinik, der har viden om og erfaring med proceduren. Både tandlæge og klinikassistent skal kunne arbejde i en mundhule, hvor der ikke er ret meget plads, fordi patienten er oralt intuberet med en plasttube.
Alle på klinikken, det være sig tandlæger, klinikassistenter, rengøringshjælp og receptionister, skal regelmæssigt gennemgå kursus i basal genoplivning. Anvendes der vågen sedering på klinikken, skal færdigheder i basal genoplivning foretages én gang årligt (8). Det må derfor anbefales, at basal genoplivning også trænes en gang årligt, når der anvendes GA på klinikken.
Anvendte lokaler til anæstesi og tandbehandling bør være let tilgængelige, tilstrækkeligt store, velventilerede og velbelyste (7). Dels skal der være plads til anæstesiudstyret og anæstesilægen, tandlægen og klinikassistenten, dels skal der være plads til yderligere hjælpepersonale i tilfælde af forekomst af komplikationer i forbindelse med anæstesien (7). Der skal være etableret særlig udluftning til anæstesigas, hvis dette anvendes ved anæstesien. Udluftningen kan være aktiv gennem særligt sug eller passiv gennem fx vindue/udluftningskanal. Der skal være tilgang til et velfungerende sug (tandlægesuget). Suget skal altid være tændt ved start og afslutning af anæstesien, så luftvejene kan suges rene og/eller tørre ved behov. Tandlægestolen skal kunne lægges i Trendelenburgs position, og det skal være muligt at positionere patienten, så der ikke sker overbelastning af kroppen under anæstesien. Der skal være tilstrækkeligt med udtag til diverse elektriske apparater (7). Lokaler til postoperativ opvågning bør have samme kvaliteter som førnævnte, herunder adgang til sug, ilt og genoplivningsudstyr (7).
Den anæstesiologiske speciallæge er selvstændigt ansvarlig for at medbringe al nødvendig medicin, udstyr og utensilier til brug for anæstesien. Anæstesiapparatet skal være tidssvarende og have udført serviceeftersyn og kalibrering efter gældende regler og standarder (7). Det samme gælder for monitoreringsudstyr (7). Det er anæstesilægen, der har ansvaret for vedligeholdelse af alt til anæstesien hørende udstyr, herunder renhold (7). Når det drejer sig om ilt/iltbeholdning, bør der
være indgået en aftale om, hvem der har ansvaret for kontrol og fremskaffelse af nødvendig ilt.
Klinikken skal have tilgang til en AED-defibrillator/hjertestarter. Behandles der børn på klinikken, skal det sikres, at der er børneelektroder til hjertestarteren.
INDUKTION OG VEDLIGEHOLDELSE AF GENERELI dag anvendes principielt to forskellige metoder til induktion og vedligehold af generel anæstesi – gasanæstesi eller intravenøs anæstesi. Den ældste metode er gasanæstesien, hvor patienten fortløbende inhalerer en anæstesigas, der fremkalder den ønskede anæstesi. De moderne anæstesigasser er meget kortvirkende, og patienterne vågner få minutter efter, at gastilførslen er afbrudt. Overfor gasanæstesien står den intravenøse anæstesi. Ved denne teknik anvendes et kortvirkende sovemiddel i kombination med et kortvirkende/ultrakortvirkende opioid. Begge medikamenter indgives intravenøst. Patienterne vågner, få minutter efter at tilførslen af sovemiddel/opioid er afbrudt (9).
Ved anæstesiologisk induktion forstås den kortvarige delproces, hvor den generelle anæstesi etableres. Ved fremkaldelse af generel anæstesi gennemløber patienten fire stadier i form af induktion af anæstesi, excitation, anæstesi og opvågning (9). Stadie to er karakteriseret ved tab af bevidsthed, excitation, øget hjerterytme, forceret tung respiration og ufrivillige bevægelser. I denne fase er det ikke muligt at opnå den ønskede kontrol over luftvejene til intubation, idet muskeltonus er forøget, kæberne er lukket sammen og stemmelæberne spændt. Ved anvendelse af gasanæstesi som induktionsmiddel kan induktion tage flere
minutter hos større børn og voksne. Da de ufrivillige bevægelser kan blive voldsomme, kan det være svært for anæstesiologen og dennes hjælpepersonale at holde patienten i tandlægestolen, afbøde de ufrivillige bevægelser og samtidig opretholde frie luftveje og ventilere patienten. Af samme årsag anvendes gasinduktion primært til børn mindre end 30 kg. Hos småbørn/ børn går der oftest kun ca. ét minut til excitationsstadiet er gennemløbet, muskeltonus er aftaget, og patienten kan intuberes. Børn under 30 kg vil også have ufrivillige bevægelser, men disse bevægelser er meget nemmere at håndtere på grund af den ringe kropsvægt. Hos større børn (> 30 kg) og voksne anvendes intravenøs induktion. Ved denne teknik går der maksimum 30 sekunder, fra sovemidlet er indgivet, til patienten er bevidstløs og kan ventileres af anæstesiologen. Der indgives herefter et muskelrelaksantia, hvorefter patienten kan intuberes, når effekten af medicinen er opnået.
Der skal være tungtvejende grunde til at fravige praksis med gasanæstesi til børn under 30 kg og intravenøs anæstesi til børn over 30 kg, og det vil altid være anæstesiologens beslutning, hvilken induktionsteknik der skal anvendes i pågældende tilfælde. Det frarådes derfor, at tandlægen på forhånd lover patienten en særlig induktionsform. For nogle patienter kan det være en overvindelse at skulle have intravenøs anæstesi, idet der skal anlægges en intravenøs adgang (venflon) til administration af sovemidlet. Er denne anlæggelse uoverskuelig for patienten, anbefales det at behandle patienten med vågen sedering forinden (10), ligesom anvendelse af overfladebedøvelse svarende til indstiksstedet (Emla plaster) anbefales. Dette plaster skal monteres på begge håndrygge to timer præoperativt for at have tilstrækkelig effekt. Skulle det ikke være muligt at anlægge venflon på den ene hånd, så er den anden hånd klargjort til et forsøg også.
Alle tandbehandlinger i generel anæstesi kræver intubation. Ved intubation forstås anbringelse af en plasttube i trachea. Tuben er oftest ”cuffet”, hvilket betyder, at der er opblæst en lille ballon nederst omkring tuben. Ballonen forhindrer, at blod, tandrester med mere kan sive ned i trachea/lungerne. Ovenfor og omkring tuben pakkes, som en ekstra sikkerhed, altid med gazebind (pakning) for at opsamle blod, skylleæske, tandrester m.m. (Fig. 1).
Ved afslutning af anæstesien, og før tuben trækkes op, fjernes pakningen. Fjernelse af pakningen er et afgørende element og foregår altid som ”closed loop”-kommunikation (11). Trækkes tuben op, før pakningen er fjernet, kan den efterladte pakning medføre kvælning og død.
Sædvanligvis foretrækker anæstesiologen oral intubation (Fig. 1), dels fordi det er lettere at gennemføre selve nedføringen af tuben, og dels fordi nasal intubation kan være teknisk vanskeligt og unødvendigt komplicerende.
Præskolebørn har ofte adenoide vegetationer (polypper) i rhinopharynx. Rives der hul på adenoide vegetationer under en nasal intubation, kan dette medføre en større og fortsat blødning. Behandlingen af en sådan blødning er udskrabning af polypvævet – en operation, der ikke tilbydes i tandlægepraksis. På særlig indikation og efter anæstesiologisk vurdering kan præskolebørn intuberes nasalt efter grundig vurdering og forberedelse. Hos større børn (> præskole) og voksne vil det ofte være muligt at intubere nasalt. Den nasale intubation vil give tandlægen et større arbejdsfelt, idet tuben ikke længere fylder i mundhulen (Fig. 2). Ved nasal intubation vil det desuden være muligt at vurdere sammenbiddet peroperativt, hvilket ikke er muligt ved oral intubation. Den orale tube skiftes fra side til side i mundhulen. Dette sideskift foretages af anæstesiologen. Når sideskiftet er gennemført, skal tubens placering kontrolleres, før tandbehandlingen kan fortsættes. Dette sker ved en stetoskopering af luftvejene. Ved behandlingens afslutning vækkes patienten ved at ophøre administration af anæstesigas eller intravenøs tilførsel af sovemidlet. Når patienten er vågen og klar og selv kan trække vejret, fjernes tuben. Inden ekstuberingen sikres det, at der ikke er stærkt løsnede tænder. Løse tænder skal fjernes inden ekstuberingen, da der er mulighed for aspiration af disse løse tænder i forbindelse med, at tuben trækkes ud.
Patienten lejres vågen på ryggen med god hovedstøtte. Efter patienten er anæsteseret, kan patienten lejres i forhold til tandlægens særlige ønsker. Dog skal hovedet altid have fuld støtte og må ikke ”hænge” i nakken. Der findes hovedkranse (Fig. 3), der kan anvendes til stabilisering af hovedet. Der foretages pakning af patienten med tæpper og/eller puder for at undgå overbelastning af kroppen under anæstesien (Fig. 4). Der findes lejringsmadrasser med små kugler, der lægger sig omkring patientens krop og støtter denne. Patientens øjne lukkes og tapes til med medicinsk tape, så cornea ikke udtørrer, hvis øjnene er åbne eller åbner sig under anæstesien (Fig. 2).
Anvendelse af generel anæstesi er en mulighed for de patienter, der på grund af alder, behandlingsomfang, tandlægeskræk eller neuropsykiatriske lidelser ikke kan gennemføre almindelig tandbehandling. Anvendelse af generel anæstesi i privat praksis er imidlertid omfattet af diverse forholdsregler samt krav om speciel uddannelse og erfaring af anæstesiologen, tandlægen og dennes ansatte.
Fig. 3. Hovedstøtte Fig. 3. Head support
Fig. 4. Tæppe lagt til understøttelse af patientens ben for at undgå overbelastning af benene under behandlingen.
Fig. 4. Blanket placed to secure the legs during the treatment.
Tandbehandling i GA kan være en udfordring. Arbejdsrummet er i mange tilfælde mindre, end hvis patienten er vågen. Mundhulen er fyldt med en oral tube, en bideklods for at holde munden åben, og så fylder tungen mere end normalt, idet den indlagte pakning omkring tuben kan presse tungen længere frem i mundhulen. Der skal udvises forsigtighed ved berøring af tuben, så denne bliver i trachea under behandlingen. Til hjælp kan anvendes forskellige former for spatler til at holde tungen til side, så behandlingsområdet kan tilgås. Det er væsentligt, at der bliver suget godt i mundhulen under behandlingen, så der kommer mindst muligt vand ned forbi pakning i svælget. Vand og blod i mavesækken bevirker, at patienten efter opvågningen får kvalme og kaster op.
Gennemførelse af tandbehandling i generel anæstesi er et teamwork, hvor såvel anæstesiologen, tandlægen og klinikassistenten har klart definerede og selvstændige roller. I områder med evt. overlappende ansvars-/funktionsområder skal der være en klar aftale om, hvem der har opgaven og ansvaret.
Inden behandlingen starter, identificeres patienten, og det sikres, at denne er fastende. Denne procedure foretages af anæstesilægen. Tandlægen siger godnat til patienten. Ved ”godnat”-proceduren bekræftes indgrebets karakter og omfang med patienten/pårørende. Anæstesien kan ikke opstartes, før tandlægen har gennemført denne procedure. Ved opstart og afslutning af anæstesien er tandlægen fortsat umiddelbart tilgængelig, og klinikken stiller personale til rådighed for anæstesiologen.
Kommunikationen er fortsat løbende, således at tandlægen og anæstesiologen gensidigt er fuldstændigt vidende om behandlingens aktuelle status og næste planlagte skridt (fx ”blødningsstandsning pågår”, ”behov for tubens sideskift” mv.). Ved afslutning af behandlingen orienterer tandlægen anæstesiologen om det forventede resterende tidsforbrug (fx 10 min, 5 min) i god tid, så anæstesien kan bringes til ophør, samtidig med at behandlingen er færdiggjort.
Kommunikationen skal være closed loop (11), hvorved menes, at den modtagende part gentager beskeden, således at afsender har hørt, at modtager har hørt og forstået beskeden (fx ”10 min tilbage”, ”svælgpakning fjernet”, ”ingen vatruller i mundhulen”). I starten opleves denne kommunikationsform noget særegen, men den sikrer, at alle er ”på samme side” i processen.
Inden behandling i GA skal alle patienter være fastende (7). Der kan være andre regler på et hospital, men på grund af den manglende adgang til opvågningsafdeling og intensivafdeling skal patienter i praksis faste i seks timer inden behandlingen.
Med faste menes ingen indtagelse af fast føde og drikke seks timer før behandlingen. Inkluderet i faste er også alle former for anvendelse af tobak, herunder e-cigaretter og nikotinposer (12,13). Skulle en patient under sedering have behov for genoplivning, må der ikke være indhold i ventriklen. Ved hjertelungeredning kommer der pres på ventriklen. Dette betyder, at ventrikelindholdet kan presses op i spiserøret for derefter at blive trukket ned i lungerne. Dette giver en toksisk pneumoni og hindrer videre sufficient hjerte-lunge-redning.
Under hvile/opvågning bør patienten i den umiddelbare fase være monitoreret med et pulsoximeter. Der bør føres løbende notater vedrørende puls og saturation og vågenhedsgrad. Når patienten begynder at bevæge sig, vil der komme fejlmålinger på pulsoximeteret, hvorfor dette fjernes, og observationen bliver herefter en klinisk vurdering. Det tager normalt 30-45 minutter, før patienten er klar til at gå hjem. I denne periode vil de voksne patienter være trætte og sovende, men til tider også forvirrede. Børn og unge forekommer mere udadfarende i denne periode og kan være grædende og frustrerede, fordi de ikke kan forstå, hvad der foregår. Væsentligt i denne fase er, at opvågningspersonalet støtter patienten og dennes pårørende og fremfor alt informerer om, at reaktionerne er normale og går over igen.
Patienten kan hjemsendes efter konkret vurdering, og når vedkommende skønnes at være i sin habitualtilstand. Det er anæstesiologen, der giver den endelige tilladelse til hjemsendelse af patienten, hvorfor anæstesilægen ikke forlader klinikken, før sidste patient er klar til at tage hjem (7).
Generel anæstesi er en tilstand, hvor den bevidstløse patient kræver udelt opmærksomhed fra den ansvarlige anæstesiolog. Det vellykkede anæstesiologiske forløb kræver forberedelse og planlægning af den præ-, per- og postoperative fase. Undlades eller overses vigtige detaljer, kan forløbet blive alvorligt og livstruende. Væsentlig er den kendsgerning, at der i praksis ikke er adgang til en egentlig opvågningsafdeling eller en intensivafdeling. Ligeledes væsentligt er, at alene ASA-klasse I- og IIpatienter behandles.
Anæstesi og tandbehandling i praksis har som forudsætning, at klinikken har den nødvendige fysiske indretning og det deltagende personale den nødvendige viden om det forventede præ-, per- og postoperative forløb. Klinikkens assisterende personale skal have den nødvendige uddannelse i postoperativ observation, og alle skal have den nødvendige uddannelse i basal genoplivning. Der bør være klare og letforståelige kliniske retningslinjer for personalets funktioner. Efterleves disse forskrifter, vil det være muligt at gennemføre tandbehandling i praksis i GA under sikre forhold.
Patients who cannot commit to dental treatment due to age, amount of required dental treatment, dental anxiety, or neuropsychiatric diseases, may be treated under general anaesthesia. The administration of general anaesthesia in general practice are under numerous rules and regulations when it comes to education and experience of the anesthesiologist,
the dentist, and employees of the practice due to the lack of a recovery department and the lack of intensive care linked to the practice.
This paper will describe the rules and regulations for the administration of general anaesthesia of children and adults in general practice. Precautions to be considered before, under and after the general anaesthesia/dental treatment will be covered.
1. Glahn KPE. Malign hypertermi. Ugeskr Laeger 2003;165:1763-8.
2. Lauritsen HK. Hvilke patienter kan sederes og anæsteseres i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2022;126:1094-1103.
3. Dripps RD. New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111.
4. AMERICAN SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY. ASA Physical Status Classification System. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physicalstatus-classification-system.
5. SUNDHEDSSTYRELSEN. Specialevejledning for anæstesiologi af den 10. maj 2021. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/Viden/ Specialeplanlaegning/Gaeldendespecialeplan/Specialeplan-foranaestesiologi
6. Starch-Jensen T, Aaboe M, Nielsen HP. Hvilke patientkategorier kan henvises til behandling i vågen sedering eller generel anæstesi i hospitalsregi? Tandlægebladet 2022;126:1124-8.
7. DASAIM (Dansk anæstesiologisk selskab for anæstesi og intensiv medicin). ASA klassifikation / Dansk oversættelse. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://www.dasaim.dk/wpcontent/uploads/2015/12/ASAdansk-20151.pdf
8. SUNDHEDSSTYRELSEN. Retsinformation. Vejledning om vågen sedation af børn og unge med væsentlige kooperationsproblemer i forbindelse med tandbehandling (VEJ nr. 9310 af 26/06/2013). (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: http:// www.retsinformation.dk/Forms/ R0710.aspx?id=152463
9. Bilal A, Siddiqui P, Kim Y. Anesthesia stages. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2022. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK557596/
10. Herman NV, Aaboe M. Vågen sedering af børn og voksne. Tandlægebladet 2022;126:110410.
11. Salik I, Ashurst J. Closed loop communication training in medical simulation.StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2022. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK549899
12. Kaufmann D, Wilder-Smith CH, Kempf M et al. Cigarette smoking, gastric acidity and peptic ulceration. What are the relationships? Dig Dis Sci 1990;35:1482-7.
13. Wright DJ, Pandya A. Smoking and gastric juice volume in outpatients. Can Anaesth Soc J 1979;26:328-30.
BAGGRUND – Livstruende tilstande i forbindelse med behandling i generel anæstesi er sjældent forekommende. Malign hypertermi er en af de mest livstruende tilstande, som kan opstå i relation til behandling i generel anæstesi.
PATIENTTILFÆLDE – En 12-årig pige udviklede i forbindelse med behandling i generel anæstesi malign hypertermi. Tilstanden blev identificeret hurtigt, og adækvat behandling blev iværksat involverende bl.a. afkøling med håndklæder vædet i sprit og koldt vand samt intravenøs behandling med Dantrolen. Patienten blev stabiliseret og overført i intuberet tilstand til Aarhus Universitetshospital med henblik på videre behandling. Hun blev udskrevet efter 16 dage. Efterfølgende havde hun gener i form af træthed og hovedpine ved langvarig fysisk aktivitet. Disse symptomer er i dag aftaget betydeligt. Hun er således i dag meget lidt generet heraf og har en helt normal hverdag.
KONKLUSION – Udvikling af malign hypertermi i relation til tandbehandling i generel anæstesi er sjældent forekommende. Hurtig identifikation og adækvat behandling er afgørende. Forundersøgelse før tandbehandling i generel anæstesi bør have speciel fokus på tidligere og aktuel almensygdom, herunder eventuelle familiære komplikationer i relation til tidligere behandling i generel anæstesi. Endvidere bør tandbehandling i generel anæstesi udelukkende foretages i de tilfælde, hvor det ikke vurderes muligt at gennemføre behandlingen i lokalanalgesi, eventuelt kombineret med vågen sedering.
SØREN SCHOU, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., dr.odont., Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Klinik for Oral Kirurgi og Radiologi
KLAUS GLAHN, speciallæge i anæstesiologi, overlæge, Afdeling for Bedøvelse, Operation og Intensiv Behandling, Herlev Hospital
STIG ISIDOR, ledende specialtandlæge, specialtandlæge i ortodonti, Skanderborg Kommunale Tandpleje
BRIAN LERCHE, speciallæge i anæstesiologi, MSci, MPA, Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Klinik for Oral Kirurgi og Radiologi
Accepteret til publikation den 21. oktober 2022 Tandlægebladet 2022;126:1118-23
OM DET FREMGÅR AF ANDEN ARTIKEL i dette temanummer, er livstruende tilstande i relation til behandling i generel anæstesi (GA) sjældent forekommende (1). Malign hypertermi (MH) er en af de mest livstruende tilstande, som kan opstå i relation til sådan behandling (2-4). Tilstanden blev første gang beskrevet i detaljer i 1962 (5). Der er tale om en dominant arvelig tilstand, som kan udløses af såkaldte trigger-stoffer i form af anæstesigasser og/eller det muskelafslappende middel Suxamethon anvendt i forbindelse med GA (2-4). Tilstanden er primært karakteriseret ved hypermetabolisme i den tværstribede muskulatur med ekstrem temperaturstigning, generaliseret muskelstivhed, øget CO2-produktion, øget O2-forbrug, hyperkaliæmi, acidose og takykardi. Hurtig og adækvat behandling er vigtig for at undgå atrytmi, dissemineret intravaskulær koagulation og slutteligt kredsløbskollaps med hjertestop.
I nærværende artikel præsenteres en 12-årig pige, som under behandling i GA i privat specialtandlægepraksis (Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Klinik for Oral Radiologi og Kirurgi) udviklede MH.
PATIENTTILFÆLDE
En 12-årig pige blev henvist fra Skanderborg Kommunale Tandpleje med henblik på kirurgisk fjernelse af +8 samt denudering og påsætning af bracket med kæde sv.t. +7.
Almensygdom, tidligere behandling
i GA, medicin og allergi
Patienten var født for tidligt og havde i forbindelse hermed været i GA flere gange som spæd. Der havde alle gange været tale om ukomplicerede forløb. Patienten havde skævhed svarende til ryggen (skoliose), hvor der var planlagt behandling. Ellers var hun sund og rask uden medicinforbrug. Der var ingen kendte allergier eller arvelige dispositioner. Vægten var 53 kg.
Den objektive undersøgelse viste et tandsæt fra 7+ til +6 samt fra 7- til -7. Der var trangstilling i over- og underkæbefront, horisontalt maksillært overbid på 3 mm, vertikalt maksillært overbid på 3 mm, 3 mm midtlinjeforskydning af 1-1 til venstre sammenlignet med 1+1 og krydsbid i venstre side. Endvidere kunne +7,8 ikke ses eller palperes.
Panoramaoptagelse fra den kommunale tandpleje viste retention af +7,8 (Fig. 1). Det var ikke muligt ud fra denne optagelse at lægge en endelig behandlingsplan, hvorfor der inden henvisningen blev foretaget supplerende CBCT-scanning (Fig. 2). Denne viste, at +7 næsten var færdigdannet og retineret i
en vertikal position med kronen kippet palatinalt og rødderne facialt. Der var ingen tegn på resorption/ankylose sv.t. +7. Palatinalt og okklusalt for kronen af +7 blev +8 identificeret, og denne var ikke færdigdannet.
Det blev konkluderet, at +8 hindrede eruptionen af +7. Behandlingsplanen indebar derfor kirurgisk fjernelse af +8.
Fig. 1. Præoperativ panoramaoptagelse. Der ses retention af +7,8. Det er ikke muligt ud fra dette røntgenbillede at lægge en endelig behandlingsplan. Fig. 1. Preoperative panoramic image. Retention of the left second and third maxillary molars is observed. It is not possible based on this radiographic image to establish a final treatment plan.
Da +7 næsten var færdigdannet, blev der endvidere planlagt påsætning af bracket med kæde svarende til +7 med henblik på efterfølgende ortodontisk fremføring i den kommunale tandpleje som en del af den videre ortodontiske behandling af patientens malokklusion. På basis af patientens alder sammenholdt med operationens kompleksitet som følge af den palatinale lejring af +8 blev det konkluderet, at behandlingen ikke kunne gennemføres i lokalanalgesi på trods af vågen sedering. Derfor blev behandling i GA aftalt.
Patienten og patientens far blev informeret ved forundersøgelsen om behandlingen inkl. risiko for komplikationer, herunder manglende frembrud af +7 på trods af ovenstående behandling. Der blev informeret om behandling i GA, herunder forholdsregler, inkl. fasteregime. Der blev endvidere udleveret skriftlig informationsskrivelse vedrørende behandling i GA.
GA blev iværksat ved anvendelse af konventionel procedure med Rapifen, Propofol og Suxameton intravenøst samt Sevorane via maske, som beskrevet i detaljer i anden artikel i dette temanummer (1). Patienten blev oralt intuberet uden komplikationer, og anæstesien blev fortsat ved anvendelse af Sevorane.
Den planlagte operation blev gennemført. Initialt blev der lagt infiltrationsanalgesi (Marcain Adrenalin, 5 mg/ml + 5 µg/ ml, 5 ml) facialt og palatinalt. Herefter blev der lagt incision på toppen af processus alveolaris regio +7 samt facialt randsnit sv.t. +6, inkl. mesialt aflastningssnit. Efter rouginering blev +7,8 lokaliseret, og +8 blev fjernet med lige elevator. Herefter blev blødtvæv svarende til facial- og okklusalfladen af +7 fjernet før let luksering af tanden med lige elevator. Der var ingen tegn på ankylose. Ved hjælp af ætsteknik, OptiBond og flowplast blev bracket med kæde påsat svarende til tandens facialflade. Kæden blev tilpasset, således at den kunne penetrere slimhinden på toppen af processus alveolaris regio +7 og kunne fikseres med plast til facialfladen af +6. Efter sårtoilette blev der foretaget suturering med Vicryl 4-0 Rapid.
Umiddelbart efter intuberingen var CO2-indholdet i udåndingsluften 6 kPa. Efter 10 minutters anæstesi steg CO2-indholdet i udåndingsluften til 8 kPa og hurtigt til 13 kPa på trods af forceret ventilation (hyperventilering). I hele forløbet var CO2-indholdet i udåndingsluften under 19 kPa. Der blev konstateret rigiditet svarende til armene. Som følge heraf var der mistanke om udvikling af MH, hvorfor anæstesi med Sevorane blev afbrudt, og der blev hyperventileret udelukkende med ren ilt. Anæstesien blev opretholdt ved brug af Propofol intravenøst. Der blev etableret temperaturmåling i hypopharynx, som initialt viste 38 °C stigende til 40,1 °C og senere til maksimum 40,4 °C. Operationen var på dette tidspunkt afsluttet. Der blev umiddelbart ringet 112 med anmodning om lægeambulance med politieskorte med henblik på fremskaffelse af Dantrolen fra Aarhus Universitetshospital. Patientens tøj blev klippet op og fjernet. Hun blev dækket af håndklæder vædet med hospitalssprit og koldt vand med henblik på afkøling. Håndklæderne blev under hele det videre forløb til stadighed overhældt
med hospitalssprit og koldt vand. Umiddelbart før ankomsten af lægeambulancen blev der konstateret høje spidse T-takker som udtryk for hyperkaliæmi. I forbindelse med ankomst af lægeambulancen blev der givet calciumklorid, insulin/glukose og Dantrolen intravenøst. Der blev endvidere givet non-depolariserende relaksantia og benzodiazepiner. Efter indgift af Dantrolen faldt temperaturen til 39,5 °C. Der blev i hele forløbet givet intravenøs natriumkloridopløsning 0,9 % under tryk. Blodtrykket var i hele forløbet stabilt (100/40). Ligeledes var saturationen i hele forløbet stabil (100 %). Efter at patienten således blev stabiliseret, blev hun i intuberet tilstand overført til ambulancebåre og overført til Aarhus Universitetshospital med henblik på videre behandling.
3.
Efterforløb
Patienten forblev indlagt på Aarhus Universitetshospital i 16 dage. Der opstod trombedannelse svarende til begge arme samt venstre ben, hvorfor der blev iværksat antitrombotisk behandling i fire måneder. Endvidere blev der lagt pleuradræn. Ved udskrivelsen havde hun let nedsat muskeltonus i den ene arm. Efter behandlingsforløb hos fysioterapeut blev muskeltonus i armen normaliseret igen. Patienten udviklede lungehindebetændelse med deraf nedsat lungefunktionskapacitet. Derfor blev hun fulgt løbende på Lungemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Hun er nu afsluttet herfra.
Efterfølgende havde hun gener i form af træthed og hovedpine ved langvarig fysisk aktivitet. Disse symptomer er i dag aftaget betydeligt. Hun er således i dag meget lidt generet heraf og har en helt normal hverdag. +7 er helt frembrudt (Fig. 3).
Hændelsesforløbet blev anmeldt til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Det blev konkluderet, at patienten ikke var berettiget til erstatning, idet der ikke var betydelige mén efter behandlingen. Endvidere blev hændelsesforløbet anmeldt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Endelig blev patientens far informeret om vigtigheden af udredning af familien for familiær MH-følsomhed.
I nærværende artikel præsenteres et tilfælde med en 12-årig pige, som blev henvist fra den kommunale tandpleje med henblik på kirurgisk fjernelse af +8 samt denudering og påsætning af bracket med kæde svarende til +7. Behandlingen blev foretaget i GA. I forbindelse hermed udviklede patienten MH.
Som anført i introduktionen er MH en sjælden, men alvorlig og potentielt livstruende tilstand, som kan udløses af anæstesigasser og/eller Suxamethon anvendt rutinemæssigt ved visse typer af GA (2-4). Der er tale om en arvelig tilstand, som nedarves dominant, hvorfor den ikke kan springe en generation over. Er man således ikke prædisponeret for MH, vil ens børn heller ikke være det. Endelig vil tilstedeværelse af MH ikke udelukke senere behandling i GA, idet intravenøs GA kan anvendes uden brug af anæstesigasser og/eller Suxamethon (6).
I Danmark findes et center (Dansk Malign Hypertermi Center) på Afdeling for Bedøvelse, Operation og Intensiv Behandling, Herlev Hospital, med landsfunktion for udredning og diagnostik af MH-følsomhed. Her er det muligt at blive udredt for MH-følsomhed efter gældende europæiske retningslinjer (4,7). Der undersøges ca. 40 patienter årligt, og mere end 2.000 danskere fordelt på 500 familier er blevet udredt. Hvis MH-følsomhed konstateres, gives grundig information om tilstanden, inkl. information om nødvendige forholdsregler og udlevering af et advarselskort med information om MH-følsomhed. GA kan som anført tidligere foretages sikkert ved intravenøs GA uden anvendelse af de anæstesigasser og/eller Suxamethon, som kan medføre MH, men de i sådanne tilfælde anvendte stoffer er ikke optimale i alle tilfælde. Hvis der er mistanke om MHfølsomhed, anbefales derfor nærmere udredning. Undersøgelsen, som nødvendiggør indlæggelse, involverer udtagning af en muskelbiopsi fra låret. De udtagne muskelcellers reaktion på anæstesimiddel undersøges herefter i speciallaboratorium. Undersøgelsen udføres normalt ikke på børn under 10 år. Der har ikke tidligere været mistanke om MH-følsomhed i nærværende patienttilfældes familie, hvorfor der ikke tidligere er foretaget udredning herfor.
MH forekommer i alle aldersgrupper, men er hyppigst forekommende hos yngre voksne mennesker (2-4,8). Nogle patienter udvikler MH i forbindelse med den første behandling i GA, mens andre først udvikler MH ved den anden eller en endnu senere behandling i GA. Tidligere ukomplicerede anæstesier udelukker således ikke MH. Nærværende patient havde været behandlet i GA tidligere, hvor der ikke havde været mistanke om MH-følsomhed. Der er rapporteret meget forskellig incidens af MH fra 1:10.000 til 1:250.000 GA-behandlinger (3). På basis af danske erfaringer er det estimeret, at der er mistanke om MH ved ca. en ud af 4.200 GA-behandlinger involverende brug af inhalationsanæstesi og Suxameton (8). Ligeledes er det estimeret, at tilstanden forekommer fuldt udviklet ved ca. en ud af 62.000 GA-behandlinger ligeledes involverende brug af inhalationsanæstesi og Suxameton (8). I Danmark er der 20-30 tilfælde om året, hvor anæstesien bliver stoppet uden at være helt sikker på, om patienten havde MH. Endvidere forekommer
Livstruende tilstande i relation til tandbehandling i generel anæstesi forekommer sjældent. Malign hypertermi er en af de mest livstruende tilstande, som kan opstå i forbindelse med behandling i generel anæstesi. Forundersøgelse før tandbehandling i generel anæstesi bør derfor have speciel fokus på tidligere eller aktuel almensygdom, herunder eventuelle komplikationer i relation til tidligere behandling i generel anæstesi samt familiære dispositioner. Selvom udvikling af malign hypertermi i forbindelse med tandbehandling i generel anæstesi er sjældent forekommende, bør tandbehandling i generel anæstesi udelukkende foretages i de tilfælde, hvor det ikke vurderes muligt at gennemføre behandlingen i lokalanalgesi, eventuelt kombineret med vågen sedering.
Kliniske tegn på malign hypertermi:
• Ekstrem temperaturstigning
• Generaliseret muskelstivhed
• Øget CO2-produktion
• Øget O2-forbrug
• Hyperkaliæmi
• Acidose
• Takykardi, arytmi, dissemineret intravaskulær koagulation og slutteligt kredsløbskollaps med hjertestop, såfremt hurtig og adækvat behandling ikke iværksættes.
Tabel 1. Kliniske tegn på malign hypertermi.
Table 1. Clinical signs of malignant hyperthermia.
3-4 tilfælde med dokumenteret MH om året. Der er tidligere rapporteret en mortalitet i forbindelse med MH på 1,4 % (9). Der er imidlertid ikke de seneste 20 år registreret dødsfald på grund af MH i Danmark (4).
Som anført i introduktionen er tilstanden primært karakteriseret ved hypermetabolisme i den tværstribede muskulatur, hvilket medfører en række kliniske tegn, som hver især ikke er diagnostiske for MH (Tabel 1) (2-4). Baggrunden for tilstanden er en arvelig defekt i den tværstribede muskulatur, hvor visse anæstesigasser og Suxamethon kan medføre et ukontrollabelt højt Ca2+-indhold intracelluært i muskelcellerne. Dermed overaktiveres muskelcellernes stofskifte. Tilstanden kan opstå under GA-behandlingen samt op til en time efter GA-behandlingen. Hurtig og adækvat behandling er vigtig for at minimere risikoen for arytmi, dissemineret intravaskulær koagulation og slutteligt kredsløbskollaps med hjertestop (2-4,10).
Den initiale behandling af MH indebærer en række tiltag som anført i Tabel 2 (2-4,10). Disse blev alle anvendt i
nærværende patienttilfælde. Et væsentligt element i behandlingen er hurtig intravenøs behandling med Dantrolen, som hæmmer frigivelsen af Ca2+ fra muskelcellernes sarkoplasmatiske reticulum, hvorved processen bremses (2-4,10). Stoffet blev introduceret i 1979 og har medført en betydelig reduktion i mortaliteten i forbindelse med MH, nemlig et fald fra ca. 64 % til ca. 1,4 % (9). I nærværende patienttilfælde blev der hurtigt efter indgift af Dantrolen observeret nedsat CO2indhold i udåndingsluften samt temperaturfald. Administration af Dantrolen krævede blanding af 11 hætteglas med væske (Fig. 4). Der findes et frysetørret præparat (Ryanodex, Eagle Pharmaceuticals, NJ, USA), som kan administreres hurtigere. Dette stof er imidlertid ikke kommercielt tilgængeligt i Danmark.
Der har tidligere været fokus på risikoen for MH i relation til tandbehandling i GA (11,12), og der er rapporteret sådanne tilfælde i forbindelse med tandbehandling i GA (12-14). Der er dog tale om en sjælden tilstand. For at minimere risikoen for komplikationer i relation til tandbehandling i GA bør der derfor ved forundersøgelsen være speciel fokus på tidligere eller aktuel almensygdom, herunder eventuelle komplikationer i relation til tidligere behandling i GA samt familiære dispositioner som beskrevet i detaljer i anden artikel i dette temanummer (1). Selvom udvikling af MH og andre livstruende tilstande under tandbehandling i GA er sjældent forekommende, bør tandbehandling i GA udelukkende foretages i de tilfælde, hvor det ikke vurderes muligt at gennemføre behandlingen i lokalanalgesi, eventuelt kombineret med vågen sedering.
Patienten og patientens forældre takkes for, at behandlingsforløbet må publiceres i anonymiseret form som en del af dette temanummer.
Initial behandling af malign hypertermi involverer primært:
• Seponering af de anvendte anæstesigasser og/eller Suxamethon, som erstattes af intravenøs anæstesi
• Tilkaldelse af kvalificeret hjælp
• Operationen stoppes
• Forceret vejrtrækning (hyperventilering) med 100 % oxygen
• Behandling med Dantrolen intravenøst
• Aktiv nedkøling
• Forceret intravenøs væskeinfusion
Tabel 2. Initial behandling af malign hypertermi. Table 2. Initial treatment of malignant hyperthermia.
Fig. 4.
BACKGROUND – Life-threatening conditions during treatment under general anaesthesia rarely occur. Malignant hyperthermia is one of the most life-threatening conditions that can occur during treatment involving general anaesthesia.
CASE STUDY – A 12-year-old girl developed malignant hyperthermia during treatment under general anaesthesia. The condition was quickly identified, and adequate treatment was implemented, involving cooling with towels moistened with surgical spirits and cold water as well as intravenous treatment with Dantrolene. The patient was stabilised and transferred intubated to Aarhus University Hospital for further treatment. She was discharged 16 days after admission.
Afterwards she had tiredness and headache in conjunction with long-term physical activity. These symptoms have, by time of writing decreased significantly. Therefore, she is today only slightly bothered by them and has a normal life.
CONCLUSION – Development of malignant hyperthermia during dental treatment in general anaesthesia rarely occurs. The preoperative evaluation before dental treatment in general anaesthesia should focus upon previous and actual systemic disease, including any complications in relation to previous treatment under general anaesthesia as well as any family history of anaesthesia-related problems. Moreover, dental treatment in general anaesthesia should only be performed when the treatment cannot be performed using local analgesia alone or in combination with sedation.
1. Lerche B, Aaboe M. Generel anæstesi af børn og voksne i praksis. Tandlægebladet 2022;126:11127.
2. Glahn KPE. Malign hypertermi. Ugeskr Laeger 2003;165:1763-8.
3. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis 2015;10:93.
4. Glahn KPE. Udredning af malign hypertermi-følsomhed. Ugeskr Laeger 2016;178:V11150939.
5. Denborough MA, Forster JFA, Lovell RRH et al. Anaesthetic deaths in a family. Br J Anaesth 1962;34:395-6.
6. Rüffert H, Bastian B, Bendixen D et al. Consensus guidelines on perioperative management of malignant hyperthermia suspected or susceptible patients from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2021;126:120-30.
7. Hopkins PM, Rüffert H, Snoeck MM et al. European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth 2015;115:531-9.
8. Ørding H. Incidence of malignant hyperthermia in Denmark. Anesth Analg 1985;64:700-4.
9. Larach MG, Brandom BW, Allen GC et al. Cardiac arrests and deaths associated with malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry of the Malignant Hyperthermia Association of the United States. Anesthesiol 2008;108:603-11.
10. Glahn KPE, Bendixen D, Girard T et al. Availability of dantrolene for the management of malignant hyperthermia crises: European Malignant Hyperthermia Group guidelines. Br J Anaesth 2020;125:133-40.
11. Collins CP, Beirne OR. Concepts in the prevention and management of malignant hyperthermia. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1340-5.
12. Patil PM. Malignant hyperthermia in the oral and maxillofacial surgery patient: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:e1-7.
13. Fukami MC, Ganzberg SI. A case report of malignant hyperthermia in a dental clinic operating room. Anesth Prog 2005;52:24-8.
14. Noguchi I, Ohno H, Tokano K et al. Fatal hyperthermia due to dental treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:E61-4.
Dentoalveolær kirurgi og konventionel tandbehandling udføres almindeligvis i lokalanalgesi. Imidlertid kan der forekomme patienttilfælde, hvor behandlingen ikke kan gennemføres på sædvanlig vis, hvorfor der kan være behov for vågen sedering eller generel anæstesi. I henhold til American Society of Anesthesiologists (ASA) klassificeres patienter i fem klasser. Patienter med alvorlige systemiske sygdomme kombineret med nedsat funktionsniveau (ASA-gruppe III) eller konstant livstruende tilstande (ASA-gruppe IV) har en betydelig risiko for alvorlige anæstesiologiske komplikationer i forbindelse med vågen sedering eller generel anæstesi. Anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi til odontologiske patienter i ASA-gruppe III-IV nødvendiggør derfor et akut beredskab, supplerende anæstesiudstyr og anæstesiologisk ekspertise, hvorfor disse patientkategorier fordrer en henvisning til behandling i hospitalsregi. I nærværende artikel redegøres for de patientkategorier, som kan henvises til diagnostik, udredning og behandling i hospitalsregi, når der foreligger indikation for anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi.
THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet, samt postgraduat klinisk lektor, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet
MERETE AABOE, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Specialtandlæge Merete Aaboe ApS, Solrød
HENRIK PAUL NIELSEN, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet Accepteret til publikation den 1. februar 2022 Tandlægebladet 2022;126:1124-8
TAND-, MUND- OG KÆBEKIRURGI ER ET TANDLÆGELIGT SPECIALE, der varetager diagnostik og behandling af medfødte og erhvervede kæbeanomalier, traumatisk betingede læsioner i tand-, mund- og kæberegionen, infektioner udgået fra tænder og kæber med påvirket almen helbredstilstand samt andre benigne sygdomstilstande i mundhulen. Desuden indgår specialet i et lægeligt samarbejde med ørenæse-hals-læger og plastikkirurger om behandling af maligne sygdomme i mund- og kæberegionen, herunder den ossøse rekonstruktion af kæbeskelettet og retablering af tyggefunktionen (Tabel 1) (1). I samtlige landets fem regioner findes en kæbekirurgisk afdeling, hvortil patienter med ovenstående sygdomme/lidelser kan henvises for diagnostisk udredning og eventuel behandling i hospitalsregi (Fig. 1). Imidlertid kan tilbuddet om diagnostisk udredning og eventuel behandling i hospitalsregi bero på en individuel vurdering af det aktuelle sygdomstilfælde, hvorfor visitationsresultaterne kan variere blandt de kæbekirurgiske afdelinger.
Dentoalveolær kirurgi og konventionel tandbehandling varetages almindeligvis i privat tandlægepraksis eller i den kom-
Fig. 1. Regional placering af de kæbekirurgiske afdelinger i Danmark.
Fig. 1. Regional locations of Departments of Oral and Maxillofacial Surgery in Denmark.
munale tandpleje under anvendelse af lokalanalgesi. Imidlertid kan enkelte dentoalveolære procedurer henvises til behandling i hospitalsregi som følge af tidligere strålebehandling i hovedhals-regionen, nuværende eller tidligere behandling med højdosis antiresorptiv behandling, patienttilfælde, som nødvendiggør koordinering med et medicinsk speciale, patologiske forandringer i tand-, mund- og kæberegionen, som øger be-
handlingskompleksiteten samt postoperative komplikationer til dentoalveolær kirurgi, som påkræver særlige kirurgiske kompetencer (Tabel 2).
I de patienttilfælde, hvor dentoalveolær kirurgi eller konventionel tandbehandling ikke kan gennemføres tilfredsstillende i lokalanalgesi, kan der foreligge indikation for anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi (2,3). Udførelse af den-
• Diagnostik og behandling af anomalier, læsioner, infektioner og sygdomme i tænder, mund og kæber.
• Behandling af frakturer i kæbeskelettet samt følgetilstande heraf.
• Behandling af traumatiske skader på tænder og disses støtteapparat samt på mundhulens bløddele.
• Behandling af benigne lidelser og infektiøse tilstande i relation til tænder, mund og kæber, inkl. kæbeled.
• Rekonstruktiv kirurgi med nødvendig transplantation og implantation.
• Kirurgisk korrektion af medfødte og erhvervede kæbeanomalier og malokklusion.
• Medvirken i det læge- og tandlægelige samarbejde omkring behandling af maligne lidelser i mund- og kæberegionen.
• Konservativ og kirurgisk behandling af snorken og søvnapnø i et multidisciplinært samarbejde med andre relevante specialer.
Tabel 1. Kerneopgaver for specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi i henhold til sundhedsstyrelsens specialevejledning.
Table 1. Treatment assignments for specialists in oral and maxillofacial surgery according to the National Board of Health's specialist guidelines.
• Tandekstraktioner efter strålebehandling i hoved-halsområdet.
• Tandekstraktioner hos patienter, der får eller tidligere har fået højdosis antiresorptiv behandling.
• Dentoalveolær kirurgi, hvor koordinering med medicinsk speciale er nødvendig:
Von Willebrands sygdom, hæmofili, faktor V Leiden m.m.
• Fjernelse af visdomstænder med udtalt patologisk forandring:
Større cystisk opklaring eller tumor i relation til en retineret visdomstand
• Endodontisk kirurgi: Større cystisk opklaring eller tumor i relation til en rodspids
• Kæbecyster:
Større cyster, eventuelt i relation til nærliggende anatomisk region/struktur inkl. sinus maxillaris og canalis mandibulae
• Benigne forandringer i mundslimhinden eller kæbeknoglen
• Komplikationer til dentoalveolær kirurgi:
- Infektion med påvirket almen helbredstilstand inkl. feber, synke- og vejrtrækningsbesvær
- Displacerede tandrødder i nærliggende anatomiske regioner inkl. sinus maxillaris og canalis mandibulae
- Oroantral fistel i forbindelse med tandekstraktion
- Kraftig blødning i forbindelse med dentoalveolær kirurgi
- Manglende heling efter dentoalveolær kirurgi
- Kæbefraktur
- Beskadigelse af n. lingualis eller n. alveolaris inferior, der nødvendiggør kirurgisk intervention
- Mistanke om osteomyelitis eller osteonekrose
Tabel 2. Selekterede dentoalveolære procedurer, som kan henvises til behandling i hospitalsregi.
Table 2. Selected dentoalveolar procedures, which can be admitted for treatment in a hospital setting.
toalveolær kirurgi og konventionel tandbehandling ved hjælp af vågen sedering og generel anæstesi er generelt forbundet med lav risiko for alvorlige anæstesiologiske komplikationer og foretages derfor almindeligvis også i ambulant privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller ved et privathospital (4-6). Imidlertid afhænger risikoen for alvorlige anæstesiologiske komplikationer ikke af den forestående odontologiske behandling, men af patientens almene helbredstilstand, body mass index (BMI), medicinforbrug og komorbide medicinske lidelser (7-9). Anvendelse af vågen sedering og generel anæstesi til patienter med ovennævnte sygdomme/lidelser vil derfor nødvendiggøre et akut beredskab, supplerende anæstesiudstyr og anæstesiologisk ekspertise, som fordrer behandling i hospitalsregi (7). En forudgående anæstesiologisk vurdering
af patienten er derfor nødvendig for at kunne vurdere, om den planlagte odontologiske behandling kan gennemføres i privatregi ved hjælp af vågen sedering eller generel anæstesi, eller om den nødvendiggør en henvisning til behandling i hospitalsregi.
I nærværende artikel præsenteres de patientkategorier, som kan henvises for diagnostisk udredning og eventuel behandling i hospitalsregi, hvor der findes indikation for anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi.
Patienter med generelle sygdomme i tand-, mund- og kæberegionen, som almindeligvis behandles i privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller i omsorgs- og specialtandplejen, kan i særlige tilfælde henvises til diagnostisk udredning og eventuel behandling i hospitalsregi, såfremt der foreligger specifikke helbredsmæssige forhold, der nødvendiggør behandling i hospitalsregi. Dette inkluderer patienter med akutte smertevoldende odontologiske symptomer, som samtidig er langtidsindlagt på hospital af anden årsag, eller patienter med kompromitterende medicinske lidelser, herunder kompleks medicinering, der ikke tillader behandling i privat tandlægepraksis eller i den kommunale tandpleje. I henhold til American Society of Anesthesiologists (ASA) klassificeres patienter i fem kategorier. Patienter med alvorlige systemiske sygdomme i kombination med nedsat funktionsniveau (ASA-gruppe III) eller konstant livstruende tilstande (ASA-gruppe IV) kan henvises til behandling i hospitalsregi, såfremt behandlingen ikke kan gennemføres i privat tandlægepraksis eller i den kommunale tandpleje under anvendelse af lokalanalgesi, ambulant vågen sedering eller generel anæstesi (Tabel 3). Imidlertid skal der foreligge en forudgående anæstesiologisk vurdering af det enkelte patienttilfælde, som tilkendegiver, at den forestående behandling ikke kan varetages ambulant i privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller ved et privathospital som følge af patientens almene helbredstilstand og/eller komplekse medicinering. Desuden skal fornødne forebyggende, pædagogiske og psykologiske initiativer for udførelse af behandlingen i privat tandlægepraksis eller i den kommunale tandpleje være vurderet inden henvisning til vågen sedering eller generel anæstesi i hospitalsregi.
ELLER
Patienter med odontologiske problemer, som opfylder ovennævnte inklusionskriterier, kan henvises til nærmeste kæbekirurgiske afdeling for vurdering af indikationen for behandling i hospitalsregi ved hjælp af vågen sedering eller generel anæstesi. Henvisningen anbefales at inkludere en detaljeret behandlingsplan samt den forudgående anæstesiologiske vurdering af patienten, som indikerer, at behandlingen ikke kan varetages ambulant i privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller ved et privat hospital under anvendelse af lokalanalgesi, vågen sedering eller generel anæstesi. Henvisningen vil almindeligvis blive visiteret af en specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, og såfremt det initialt vurderes, at be-
handlingen er en hospitalsopgave, vil patienten blive indkaldt til en indledende klinisk og radiologisk forundersøgelse. En indkaldelse til forundersøgelse vil imidlertid ikke automatisk afstedkomme den ønskede behandling, idet indikationen for vågen sedering eller generel anæstesi i hospitalsregi baseres på en samlet vurdering af behandlingsindikationen, risikoen for anæstesiologiske komplikationer samt patientens accept af de aktuelle behandlingsmuligheder.
Dentoalveolær kirurgi i hospitalsregi på patienter tilhørende ASA-gruppe III og IV vil hovedsageligt inkludere ekstraktion af tænder, fjernelse af cyster og tumorer samt diminutiv fyldningsterapi, mens endodontisk behandling og protetisk rekonstruktion, som nødvendiggør flere behandlingsseancer under anvendelse af vågen sedering og generel anæstesi, ikke tilbydes som følge af risikoen for anæstesiologiske komplikationer og patientens almene helbredstilstand.
Stillingtagen til og vurdering af patientens ASA-klassifikation, inklusive risikoen for anæstesiologiske komplikationer ved anvendelse af vågen sedering og generel anæstesi, kan være vanskelig at foretage i privat tandlægepraksis eller i den kommunale tandpleje, hvorfor behandlingskompleksiteten samt
ASA III
Alvorlig systemisk sygdom og nedsat funktionsniveau
Patienter i ASA-gruppe III og IV med behov for vågen sedering eller generel anæstesi kan henvises til de kæbekirurgiske afdelinger for udførelse af dentoalveolær kirurgi. Henvisningen bør indeholde en anæstesiologisk vurdering af patienten, som tilkendegiver, at den forestående kirurgiske behandling ikke kan gennemføres ambulant i privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller ved et privathospital under anvendelse af lokalanalgesi, vågen sedering eller generel anæstesi som følge af patientens almene helbredstilstand og/eller komplekse medicinering.
muligheden for gennemførelse af aktuelle behandling i lokalanalgesi initialt bør vurderes af den behandlende tandlæge. Hvis det vurderes, at behandlingen udelukkende kan gennemføres ved hjælp af vågen sedering eller generel anæstesi, og patientens aktuelle medicinforbrug og komorbide medicin-
• En eller flere betydende sygdomme inklusive dysreguleret diabetes mellitus, arteriel hypertension og kronisk obstruktiv lungelidelse
• Ekstremt svær overvægt (body mass index > 40)
• Aktiv hepatitis
• Alkoholafhængighed eller misbrug
• Implanteret pacemaker
• Hjerteinsufficiens med moderat nedsat uddrivningsfraktion
• Kronisk dialyse
• Præmaturt barn (gestationsalder < 60 uger)
• Akut myokardieinfarkt
• Perkutan koronar intervention
• Cerebralt insult
• Transitorisk cerebral iskæmi
• Trombolyse på cerebrale kar for mere end 3 måneder siden.
ASA IV
Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
• Akut myokardieinfarkt
• Perkutan koronar intervention
• Cerebralt insult
• Transitorisk cerebral iskæmi
• Trombolyse på cerebrale kar for mindre end 3 måneder siden
• Symptomatisk iskæmisk hjertesygdom eller svær klapdysfunktion
• Hjerteinsufficiens med svært nedsat uddrivningsfraktion
• Sepsis med tegn på påvirket organfunktion
• Dissemineret intravaskulær koagulation
• Akut respiratorisk distress syndrom
• Kontinuerlig dialyse.
ASA-systemet Definition Patientkategorier, som efter en anæstesiologisk vurdering kan henvises til vurdering med henblik på behandling i hospitalsregi ved hjælp af vågen sedering eller generel anæstesi Tabel 3. Odontologiske patientkategorier, som kan henvises til behandling i vågen sedering eller generel anæstesi i hospitalsregi.ske lidelser indikerer ASA-klassifikation III og IV, fordres en forudgående anæstesiologisk vurdering med henblik på, om behandlingen kan varetages ambulant i privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller ved et privat hospital, før henvisningen afsendes. Enkelte af landets kæbekirurgiske afdelinger har udarbejdet samarbejdsaftaler med nærliggende regionale hospitaler om varetagelse af odontologisk behandling i generel anæstesi. Endvidere tilbyder flere private tandlægeklinikker, omsorgstandplejen og enkelte private hospitaler ligeledes behandling i generel anæstesi, hvortil patienterne kan henvises for en anæstesiologisk vurdering og stillingtagen til, om patientens komorbide medicinske lidelser eller nuværende medicinforbrug fordrer henvisning til nærmeste kæbekirurgisk afdeling for odontologisk behandling under anvendelse af vågen sedering eller generel anæstesi.
Ved tvivlsspørgsmål om ASA-klassifikation, muligheden for vågen sedering og/eller generel anæstesi i hospitalsregi samt
henvisningsproceduren kan de ledende overtandlæger eller den vagthavende tandlæge ved de respektive kæbekirurgiske afdelinger altid kontaktes for råd og vejledning.
Patienter tilhørende ASA-gruppe III og IV, hvor der er behov for vågen sedering eller generel anæstesi, kan henvises til de kæbekirurgiske afdelinger for udførelse af dentoalveolær kirurgi, såfremt behandlingen ikke kan gennemføres i lokalanalgesi. Imidlertid skal henvisningen inkludere en forudgående anæstesiologisk vurdering af det enkelte patienttilfælde, som tilkendegiver, at den forestående odontologiske behandling ikke kan gennemføres ambulant i privat tandlægepraksis, i den kommunale tandpleje eller ved et privathospital som følge af patientens almene helbredstilstand og/eller komplekse medicinering.
Dentoalveolar surgery and conventional dentistry are usually performed using local analgesia. However, there may be patients where the treatment cannot be carried out this way, and conscious sedation or general anesthesia may therefore be needed. According to American Society of Anesthesiologists (ASA) patients are classified into five classes. Patients with severe systemic disease combined with functional limitations (ASA group III) or conditions with constant threat to life (ASA group IV) have a significant risk of serious anes-
thesiologic complications as a result of conscious sedation or general anesthesia. Emergency preparedness, additional anesthesia equipment and anesthesiologic expertise are therefore required to handle these complications. Conscious sedation or general anesthesia for patients in ASA group III-IV should therefore not be performed in outpatient facilities and necessitates admission for treatment in a hospital setting. The objective of the present paper is to describe the categories of patients with indication of the use of conscious sedation or general anaesthesia and therefore appropriately admitted for treatment in a hospital setting.
1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Specialevejledning for Tand-, mund- og kæbekirurgi, juni 2020. (Set 2022 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/viden/ specialeplanlaegning/gaeldendespecialeplan/specialeplan-fortand--mund--og-kaebekirurgipaa-sygehus
2. Brailo V, Jankovi ć B, Lozi ć M et al. Dental treatment under general anesthesia in a day care surgery setting. Acta Stomatol Croat 2019;53:64-71.
3. Kapur A, Kapur V. Conscious sedation in dentistry. Ann Maxillofac Surg 2018;8:320-3.
4. Boynes SG, Lewis CL, Moore PA et al. Complications associated with anesthesia administered for dental treatment. Gen Dent 2010;58:e205.
5. Boynes SG, Moore PA, Lewis CL et al. Complications associated with anesthesia administration for dental treatment in a special needs clinic. Spec Care Dentist 2010;30:3-7.
6. Inverso G, Dodson TB, Gonzalez ML et al. Complications of moderate sedation versus deep sedation/ general anesthesia for adolescent patients undergoing third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:474-9.
7. Foley C, Kendall MC, Apruzzese P et al. American society of anesthesiologists physical status classification as a reliable predictor of postoperative medical complications and mortality following ambulatory surgery: an analysis of 2,089,830 ACS-NSQIP outpatient
cases. BMC Surg 2021;21:253. [Online only].
8. Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK et al. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery. Int J Surg 2015;18:184-90.
9. Delfiner A, Myers A, Lumsden C et al. Characteristics and associated comorbidities of pediatric dental patients treated under general anesthesia. J Clin Pediatr Dent 2017;41:482-5.
Lykke kan, ligesom kærlighed, ikke planlægges. Det opstår. Ofte når du ikke venter det.
Den situation har et navn, som måske er lidt kryptisk. Navnet er Serendipitet. Det betyder at finde uden at lede. Men du kan forøge dine chancer for at opleve lykke. Her er, hvordan.
Slår man op i ordbogen, er definitionen en følelse af dyb glæde over og stor tilfredshed med, den (livs)situation man befinder sig i. Altså et rigtig godt sted i livet. Det gode liv.
På Harvard University gik man grundigt til værks, da man ville undersøge, hvad der egentlig er det gode liv. Hvad der får os til at svare ja til det store spørgsmål ”er du lykkelig?”
Over en periode på hele 75 år fulgte forskerne 724 amerikanske mænd, og i 2015 var konklusionen endelig klar. Og til en vis overraskelse
for en professor der var med til at lede studiet i mål, handlede det ikke om rigdom.
Hvad er lykken så?
”Det handler om gode relationer. Punktum”, var professorens korte svar.
Du har måske selv følt det. Gensynets glæde, når dit barn løber dig i møde i børnehaven. Dine venners grin og tårer, da du holdt talen til brylluppet. Eller din mors smil, da hun tog imod dig på hendes fødselsdag.
Hvem gør dig lykkelig, og har du planlagt noget for dem?
Alle har livsmål. Vi er banken.
”LykkenEleanor Roosevelt
KIM EKSTRAND, T ∕
faglig kommentar →professor, tandlæge, ph.d., Sektion for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
for at have sat fokus på ”Medicinsk svage ældre – tandsygdomme og tandpleje” i seneste nummer af Tandlægebladet. Jeg har tidligere forsøgt at råbe Tandlægebladet op omkring dette emne, senest omkring kommunalvalget, men forgæves. Dette er sikkert forklarligt, fordi redaktøren allerede der havde planer med det aktuelle temanummer.
I det aktuelle temanummer er gengivet en række patienttilfælde, hvor patienter med medicinske diagnoser som apopleksi, Parkinsons sygdom, demens og polyfarmaci som konsekvens af deres diagnoser også udviklede orale sygdomme. Specielt omtales caries som et problem i disse patienttilfælde. Må jeg minde om, at caries normalt er en langsomt forløbende sygdom i Danmark, men total neglect af mundpleje og nedsat salivasekretion eller ligefrem hyposalivation kan få caries til at eksplodere på relativt kort tid. Karakteristisk for disse patienter er også, at der går en rum tid, efter ovennævnte medicinske diagnoser bliver stillet, hvor patienterne befinder sig i en slags ingenmandsland rent behandlingsmæssigt, før caries og eventuelt andre orale sygdomme identificeres. Dette faktum er ikke nyt, og som omtalt i temanummeret må vi professionelle tage action, men mere konkret hvordan?
Set fra et dansk synspunkt vil jeg agitere for følgende: Patientens privatpraktiserende læge bør træde i karakter, da lægen som bekendt er ”goal keeper” for patienten. Udskriver lægen medicin, som har den bivirkning, at salivasekretionen reduceres, eller at der er lange indlæggelser i forbindelse med rehabilitering efter eksempelvis en af ovennævnte medicinske diagnoser, må lægen, med samtykke fra patienten eller patientens familie, informere patienten og eventuelt med hjælp fra
familien tage kontakt til en tandlæge, da patienten nu er i høj risiko for udvikling af orale sygdomme. Har patienten ingen tandlæge, så bør lægen kontakte eller bede patienten/familien om at tage kontakt til kommunen, som så må aktivere eksempelvis omsorgstandplejen.
I den svenske oversigtsartikel af Skott og Wårdh, som indleder temaet, står der sidst i artiklen, ”at velfungerende daglig mundhygiejnerutiner er afgørende for opretholdelse af den orale sundhedstilstand, hvorfor der er behov for et formaliseret samarbejde mellem tandplejen og pleje- og omsorgssektoren”. I et nyligt publiceret studie (1) baseret på sidemandsoplæring, hvor klinikassistenter underviste plejepersonalet i mundpleje på plejehjemsbeboere i Københavns Kommune, viste det sig indledningsvis at være effektivt i form af mindre plak og gingivitis hos deltagerne. Men som i andre studier: så snart overvågningen ophørte, faldt mundhygiejnen tilbage til det ringe udgangspunkt (2). Læren fra dette og andre studier er, at plejepersonalet ikke alene kan magte at kontrollere mundhygiejnen på skrøbelige ældre, så orale sygdomme ikke udvikler sig til alvorlige stadier. Det er ikke, fordi de ikke vil eller er dovne, nej det er, fordi det er megasvært at udføre mundpleje på skrøbelige ældre. Baseret på egen erfaring suppleret med egen forskning (2,3) bør plejepersonalet selvfølgelig uddannes og gøres interesseret i vigtigheden af at udføre mundplejen så godt som muligt. Men vi bliver nødt til at acceptere, at plejepersonalets indsats skal suppleres med professionel mundpleje fra eksempelvis specielt trænede klinikassistenter eller tandplejere, som børster skrøbelige ældres tænder efter behov, eksempelvis hver 14. dag.
Tilsvarende må de, som visiterer til personlig pleje i hjemmeplejen, undersøge, om borgeren selv kan børste sine tænder tilstrækkeligt rene og ikke bare spørge til, om borgeren selv kan børste tænder. Her kan den ”røde sladrepille”, kendt fra børne-
og ungdomstandplejen, være behjælpelig. Kan borgeren ikke magte tandbørstningen tilstrækkelig godt, må hjemmeplejen aktivere borgerens tandlæge eller omsorgstandplejen, selvfølgelig med samtykke fra borgeren sammen med borgerens nærmeste familie. Muligvis må visitator indskrive, at hjemmeplejen hjælper med daglig mundpleje, suppleret med hjælp fra en klinikassistent/tandplejer som ovenfor beskrevet.
Udover at vi tandlæger skal være agtpågivende overfor kognitive og andre ændringer, når vi undersøger vores skrøbelige ældre patienter på klinikken, så må disse tre initiativer indgå under begrebet ”rettidig omhu”:
• den privatpraktiserende læge skal træde i karakter
• supplerende professionel mundpleje udføres af specielt trænede klinikassistenter eller af tandplejere, som relateres til den skrøbelige ældres individuelle behov og
• en mere professionel visitering af borgere til personlig pleje, hvor mundpleje (lovmæssigt) er en integreret del af den personlige pleje, som borgeren allokeres til.
Det kan dejlige lille Danmark sagtens organisere. Sidst, men ikke mindst – set fra et cariologisk perspektiv, som jo er hovedproblemet for skrøbelige ældre medborgere – bør servering af sukkerholdig saft (rød saft) på plejehjem, hospitaler etc. minimeres og kun serveres i forbindelse med hovedmåltider, samt at receptpligtig 5.000 ppm fluoridholdig tandpasta bør
ordineres og anvendes af langt de fleste skrøbelige ældre, formentlig resten af livet. Hvorfor? Fordi det virker (3). Cariesprogressionshastigheden sænkes markant ved brug af 5.000 ppm fluoridholdig tandpasta i forhold til 1.450 ppm fluoridholdig tandpasta (3). Jeg vil anbefale, at vi professionelle indenfor det tandlægelige område presser fabrikanterne og Lægemiddelstyrelsen til, at den receptpligtige 5.000 ppm fluoridholdige tandpasta gøres tilskudsberettiget, ligesom den er i flere andre europæiske lande.
1. Vergaard C, Bøggild H, Hede B et al., Aagaard K. Improving oral health in nursing home residents: A cluster randomized trial of a shared oral care intervention. Community Dent Oral Epidemiol 2022;50:115-23.
2. Ekstrand KR, Christensen J, Schmidt C. Implementering af professionelt udført tandrengøring på ældre handicappede. Tandlægebladet 1998;7:368-73.
3. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B et al. A randomized clinical trial of the anticaries efficacy of 5.000 compared to 1.450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-8.
MOTIVERE OG VEJLEDE DIN PATIENT TIL AT ÆNDRE TANDPLEJEVANER. Ved hjælp af dialog- og kommunikationsteknikker, der lader patienten selv komme frem til behov for forandring, er der større chance for, at det lykkes.
BEARBEJDET AF NANNA FLØJBORG OG ERIK FRIIS-HASCHÉ, LEKTOR EMERITUS, DR.ODONT. ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET.Målsætningen for tandplejen og tandlægens rolle som motivator og sundhedsfremmer af oral sundhed er bl.a. at styrke en god hjemmetandpleje. Her kan kommunikationsmetoden ”den motiverende samtale” (DMS) anvendes til ændringer af patientens livsstil og vaner omkring hjemmetandpleje. Metoden giver plads til, at patientens motivation og motiver bringes frem ved, at det ikke er den professionelle, der argumenterer for forandringer, men det er patienten selv, der får taletid og mulighed for at reflektere over sine vaner og mulig-
hed for at forbedre dem. Ved at bruge metodens principper systematisk og tilpasse dem den enkelte patient er det en effektiv metode til at støtte patienten i adfærdsændringer. Teorien bag DMS er udarbejdet af de amerikanske psykologer William R. Miller og Steven Rollnick og blev primært brugt i forbindelse med misbrugsbehandling af tobak og alkohol. Siden er den udviklet i flere forskellige sammenhænge, bl.a. overvægt og diverse former for medicinering, og studier har vist, at DMS også har en positiv effekt i tandplejen.
DENNE GUIDE GIVER ET OVERBLIK OVER, HVORDAN DU SOM TANDLÆGE KANI DMS er det især samarbejde, accept, omsorg og dialog, der fokuseres på. Information skal gives i dialog med patienten, og du skal udvise forståelse for de problemer og vanskeligheder, som patienten har ved at ændre vaner. Det øger chancerne for, at vedkommende er ærlig i sin historie, og derfor er det vigtigt, at du tager dig tid til at udforske patientens viden, vaner, tidligere erfaringer og tanker om forandring. Patientens tillid til egne evner skal styrkes i samtalen, og modstand skal reduceres. Når patienten udtrykker bekymring og modstand, skal han/hun motiveres til at argumentere med sig selv og til at reflektere over den ambivalens, som er naturlig at mærke før forandringer. Processens formål er, at beslutningen om forandring træffes af patienten selv.
Følgende fire teknikker bruges, når du skal gennemføre DMS med din patient.
¾ Åbne spørgsmål Stil åbne spørgsmål, der giver mulighed for flere svarmuligheder, så patienten kan fremhæve det, der er vigtigt. Det aktiverer patienten og øger sandsynligheden for, at svaret også kan indeholde en snak om forandring. Det er vigtigt, at spørgsmålene skal invitere til samtale og ikke er en anmodning om at redegøre for vaner.
¾ Bekræftende udsagn Brug bekræftende udsagn til at styrke et positivt selvbillede hos patienten. Anerkend patientens idéer, handlinger og styrker. Udsagnene skal tilpasses den enkelte i forhold til alder, uddannelse,
stilling, sociale forhold og sproglige habitus.
¾ Refleksioner Ved at reflektere over det, din patient fortæller, kan du vise, at du empatisk lytter og forstår uden at dømme eller analysere på det, der bliver fortalt. Det motiverer patienten til at fortsætte med at fortælle. Refleksionen kan samtidig give din patient ny indsigt i, hvad han/hun netop sagde, og åbne op for nye perspektiver.
¾ Opsummering Skab overblik for patienten ved at foretage en opsummering undervejs eller til slut i samtalen. Her kan du understrege, hvad der især er relevant for patienten.
også er tilpasset den enkeltes situation. Nogle har allerede den fornødne viden, hvilket skal udfordres i samtalen, da der ellers kan skabes modstand hos patienten.
¾ Bekymring Er patienten bekymret og fortvivlet over situationen, skal du forsøge at give håb om, at der kan gøres noget ved situationen. Det styrker patientens motivation for forandring.
¾ Kompetence til adfærdsændring Patienten skal kunne se gevinsten i forandringen og få overblik over uoverensstemmelsen mellem den nuværende situation, og hvordan den kunne være. Kompetence til adfærdsændring betyder, at patienten er klar til at gennemføre en forandring og har tiltro til, at den kan lade sig gøre.
Det er ofte under anamnesen eller den kliniske undersøgelse, at et problemområde erkendes og igangsætter etablering af DMS. For at gøre samtalen mere konkret og håndgribelig for patienten kan en VASskala bruges, idet patienten på en 10 cm lang linje med yderpunktsmarkeringerne: ”Slet ikke vigtigt” og ”Umådelig vigtigt” angiver vigtigheden af: problemet, forandringen og gevinsten. Markeringerne kan indgå i journalisering af samtalen. Du bør ikke foreslå en adfærdsændring, før patienten selv er motiveret for at starte en forandringsproces. Bliver forslaget givet for tidligt, kan det vække modstand hos patienten, og derfor skal samtalen tilpasses, hvor i forandringsprocessen patienten befinder sig. I praksis er der fire kontinuerlige step for implementering af forandringen:
¾ Viden og indsigt Patienten skal oplyses og have viden om den givne problematik, og det er vigtigt, at denne viden ikke kun er teoretisk, men
¾ Handleplan En patient, der er klar til forandring, bliver ofte entusiastisk og vil handle hurtigt. Du skal derfor forsøge at guide patienten til at lave delmål, da chancen for, at patienten kan opbygge en god tillid til sig selv, øges, når der tages små skridt. Handleplanen skal være konkret, og ved at bruge patientens tidligere erfaringer med forandringer får du viden om, hvor patienten især skal støttes, for at forandringen lykkes.
Til fremme af klinisk kvalitet og evaluering af behandleren som motivator og sundhedsfremmer bør lydoptagelser af DMS jævnligt foretages. ♦
Gabre P, Simark MC. Motiverande samtal. Internetodontologi.se, 11. maj 2016.
Supplerende litteratur kan rekvireres hos redaktionen og Erik Friis-Hasché.
ANNE BURLUND FOTO JONAS NORMANN
Udenfor blæste november vinden, og tågen lå omkring træerne, men indenfor på Hotel Munkebjerg i Vejle var lyset tændt, brændeknuder knitrede i pejsen, og gangene summede af tandlæger fra hele landet, der var mødt op til Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling.
Fra talerstolen lød både ris og ros til den siddende formand og hovedbestyrelse. Flere efterlyste større fokus på inddragelse af de yngre kræfter, nogle ønskede mere professionalisme og større demokratisk forankring, mens andre kritiserede den hårde tone og appellerede til mere sammenhold og balance.
Og så bød dagen på valg af ny formand og hovedbestyrelse – og udpegning af et nyt æresmedlem af Tandlægeforeningen. Se highlights fra dagen og læs, hvad den genvalgte formand vil arbejde for de næste to år på de kommende sider.
REPRÆSENTATION. Flere både yngre og ældre udtrykte fra talerstolen et ønske om at fremtidssikre Tandlægeforeningen ved at få engageret flere unge tandlæger i det fagpolitiske arbejde.
TEKSTLYKØNSKNING. Susanne Egtoft
Nielsen blev valgt til hovedbestyrelsen med tredjeflest stemmer. Siden 2016 har hun været formand for OATU. Der vil fortsat være otte pladser i hovedbestyrelsen, fordi et forslag om at reducere antallet fra otte til syv blev nedstemt.
NETWORKING. Mellem de faglige debatter og indlæg var der også tid til mere uformelle snakke med kollegaer fra hele landet.
KONSTITUERING. Torben Schønwaldt (i midten) gik af som formand for Klinikejerudvalget (KEU), der konstituerede sig i forlængelse af den ordinære generalforsamling. Søren BachPetersen, der driver klinik i Esbjerg, blev ny formand.
HVERVNING. I en pause mødtes en gruppe af privatansatte, da der skulle vælges to landsmedlemmer til PATU. Niels Bruun (t.v.), tidl. formand for TandlægeTryghed, og Anne Helene Lundgaard blev valgt, men udvalget mangler stadig ét medlem. Rune Hyldgaard blev efterfølgende valgt til formand.
SUSANNE KLEIST KAN SÆTTE SIG TO ÅR MERE I FORMANDSSTOLEN efter genvalg på Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling i november. Hendes vigtigste opgave de kommende år er, at tandlæger bliver anerkendt som en ligeværdig sundhedsspiller og at få inddraget særligt de yngre tandlæger i det fagpolitiske arbejde, så man kan fremtidssikre foreningen.
TEKST ANNE BURLUND FOTO JONAS NORMANNDet var en glad Susanne Kleist, der fra talerstolen til årets hovedgeneralforsamling i Tandlægeforeningen i slutningen af november kunne takke for genvalg: – Tak for valget! Jeg er glad for muligheden for at fortsætte i to år mere, og jeg glæder mig til sammen med den nye hovedbestyrelse at fortsætte arbejdet for at fremtidssikre Tandlægeforeningen, lød det fra den genvalgte formand, der nu kan se frem til to år mere i formandsstolen.
Dagene op til hovedgeneralforsamlingen var ifølge Susanne Kleist selv ikke præget af nervøsitet, men hun var alligevel glad for at få et fornyet mandat af repræsentantskabet.
– Der har selvfølgelig været meget snak op til valget, men nu er der arbejdsro, og jeg kan koncentrere mig om arbejdet for at sikre tilfredse medlemmer. Vi skal have fingeren på pulsen og sikre en god hverdag med et godt arbejdsmiljø for landets tandlæger, understreger Susanne Kleist.
I sin beretning takkede hun for det store engagement, hun har mødt de seneste år rundt om i landet. – Tak for at gøre mig klogere, og tak for alle jeres gode idéer. Det sætter jeg stor pris på. For når vi trækker i samme retning, bliver trækket stærkest, og dermed når vi længst, lød det fra Susanne Kleist.
Den 57-årige klinikejer i Roskilde blev valgt som formand i 2018. Målet dengang var at samle og lytte – og via dialog og samarbejde at skabe en stærk forening. Og hvis man spørger den genvalgte formand i dag, synes hun egentlig, at den mission er lykkedes.
– Jeg har lagt stor vægt på at have en tæt dialog med både regions- og udvalgsformænd. Og det viste sig at være helt uvurderligt under fx corona, hvor der var stort behov for vidensdeling og kommunikation på tværs af sektorer og regioner – og sammenhold som stand udadtil.
Susanne Kleist er også glad for den store tilslutning til Fagpolitisk Temadag, som holdes i ulige år. Her er der tid til fordybelse og diskussioner om ud-
valgte emner. Mange fagpolitikere deltog i 2021, og foreningen fik bl.a. vedtaget tre politiske pejlemærker, som udtrykker en fælles holdning og budskab i de sager, som foreningen særligt vil prioritere de kommende år.
– Jeg mener, at det er helt afgørende, at vi så vidt muligt taler med én samlet stemme udadtil. Der vil selvfølgelig altid være kompromiser, for vi er jo en broget flok med forskellige interesser. Men når der er sager, der kræver en større indsats, som vi fx så i år med diskussionen om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige, er det vigtigt, at vi går ud med én samlet holdning som forening og stand, understreger Susanne Kleist.
– Vi er ikke i mål, og der er altid nogen, der synes, at de ikke får informationer nok. Men jeg synes, at vi er nået et godt stykke ad vejen – både indadtil og udadtil, lyder det fra formanden.
Hun fremhæver også diskussionen om en ny tandlægeuddannelse i Hjørring, hvor det, at Tandlægeforeningen stod stærkt udadtil og kunne levere en række faglige, velunderbyggede argumenter, var med til at få forslaget taget af bordet igen.
Kritik for egenrådighed Du lægger meget vægt på samarbejde og inddragelse. Men på hovedgeneralforsamlingen vedtog repræsentantskabet en resolution, der rejste kritik af dig som
formand for at handle egenrådigt i en intern personalesag. Hvad siger du til kritikken?
– Jeg er selvfølgelig rigtig ærgerlig over kritikken, som jeg tager til mig. Set i bagklogskabens lys havde jeg handlet anderledes. Jeg har beklaget, og jeg er glad for, at vi nu kan lægge sagen bag os og komme videre.
– Man kan sige, at jeg har fået en ”næse” – det er dog vigtigt for mig at sige, at det er den eneste sag i min tid som formand, hvor jeg har handlet egenrådigt – alle andre beslutninger er taget som flertalsbeslutninger og i enighed i hovedbestyrelsen. Og så er det også vigtigt for mig, at det er en kritik af det organisatoriske og ikke mit fagpolitiske arbejde.
Ifølge Susanne Kleist har den konkrete sag betydet, at nogle procedurer i foreningen er blevet ændret, så en lignende kritik ikke vil kunne rejses i fremtiden.
Større synlighed om tandlægestanden Da Susanne Kleist satte sig i formandsstolen i 2018, var hun spændt på, om de projekter, hun satte i søen, ville lykkes. Og her fire år senere er der flere ting, formanden vil sætte flueben ved.
– Vi er lykkedes med at skabe større synlighed om tandlægestanden og at blive anerkendt som en del af det kritiske sundhedsvæsen. Det er en kæmpe sejr. Alle politikere er nu klar over sammen-
TILFREDSE MEDLEMMER. I sin beretning understregede Susanne Kleist vigtigheden af at sætte medlemmernes behov i fokus. Første skridt er lancering af en app og en relancering af Tdlnet.dk, som sker i starten af det nye år. Begge tiltag skal styrke medlemsservicen.
hængen mellem mund og krop, så nu kan vi tikke den af og komme videre – et trin op ad stigen, siger Susanne Kleist, der vil arbejde på, at Tandlægeforeningen skal markere sig endnu mere politisk de kommende år.
Hun håber derfor, at den kommende regering vil inddrage Tandlægeforeningen i flere sammenhænge:
– Vi skal med i alle sundhedssammenhænge og blive anset som en troværdig og vigtig aktør, når der fx skal laves sundhedsreform og psykiatriplan. Vi skal deltage aktivt i forebyggelsesarbejde og bidrage med viden om, hvordan man kan spare penge på fx hospitalsindlæggelser eller hjælpe skrøbelige ældre, før det går rigtig galt.
Stadig ingen aftale om voksentandpleje
Tilbage i 2018, da Susanne Kleist tiltrådte, var tandlægeoverenskomsten blevet opsagt, og en af de vigtigste opgaver for Tandlægeforeningen var at få stor indflydelse på aftalen om fremtidens tandpleje. Her fire år senere ligger der stadig ikke en ny model for voksentandplejen. Politikerne skyder skylden på corona, krig og økonomisk krise. Men nu kan arbejdet ikke længere skydes til hjørne, mener Susanne Kleist.
– Vi har ventet alt for længe og vil presse på over for den kommende regering for, at den kommer hurtigst muligt. Det er vigtigt, at vi får sat faglige aftryk på aftalen, fx mindre bureaukrati – både for tandlæger og patienter, understreger formanden.
Hvis patienten er berettiget til et særligt tilskud, mener Susanne Kleist, at vedkommende automatisk skal kunne få godkendt tandbehandling op til 10.000 kr. årligt uden at skulle ansøge først. Hun anerkender, at det kræver politisk mod, men håber, at politikerne vil være ambitiøse, hvis vi skal højne befolkningens tandsundhed generelt.
Du har sagt, at den største udfordring for tandsundheden er den store sociale ulighed og den høje brugerbetaling – hvordan vil du gøre op med den?
– Ulighed kommer af høj brugerbetaling, så vi skal have sat egenbetalingen ned. Mit eget personlige bud er 50/50 – det ville give bedre forebyggelse og løfte tandsundheden i befolkningen betragteligt. Om det har gang på jord, kommer an på politikernes ambitioner og vilje til at prioritere det, understreger Susanne Kleist.
Da Tandlægebladet talte med Susanne Kleist tilbage i 2018, da hun netop var blevet valgt som formand, var en af hendes store visioner, at medlemsdemokratiet i foreningen skulle styrkes ved fx at lægge flere spørgsmål ud til medlemmerne via exit polls og oprette ad hoc-arbejdsgrupper for medlem-
mer, der brænder for et særligt emne. Men hvordan er det egentlig gået med det?
– Vi har desværre ikke fået brugt arbejdsgrupper så meget, som jeg havde håbet – primært på grund af corona. Men det er mit håb, at det kommer i gang nu, så vi kan bruge nogle af alle de gode input, som medlemmerne har.
Under årets hovedgeneralforsamling nævnte Susanne Kleist flere gange fra talerstolen, at Tandlægeforeningen skulle blive bedre til at inddrage de yngre tandlæger i det fagpolitiske arbejde.
– Vi skal have aktiveret de mange unge kræfter og gøre Tandlægeforeningen attraktiv for de yngre tandlæger. Vi har arbejdet på et Ungeforum, som ikke er kommet i gang endnu, men som skal ud over rampen snarest. Og så vil jeg rigtig gerne snarest muligt afholde en fokusgruppe for de unge tandlæger, så vi kan få alle deres idéer i spil og er i trit med medlemmernes ønsker.
Der blev på HGF udtrykt kritik af tonen i fagpolitik – og at det kan risikere at skræmme de unge væk. Hvordan vil du sikre, at tonen bliver bedre, så fødekæden af fagpolitikere kan opretholdes?
– I bund og grund handler det om at have for øje, at vi alle er kollegaer, der kæmper den samme kamp. Og så skal vi være åbne, nysgerrige og anerkendende i forhold til vores forskelligheder og respektere, at der ikke kun er én sandhed, men at der kan være mange forskellige tilgange til at opnå samme mål, understreger Susanne Kleist.
– Og så tror jeg, at vores mødekultur godt kan kigges efter i sømmene, hvis de yngre kræfter skal være med. Vi har fx talt om at oprette hurtigtarbejdende arbejdsgrupper, så der ikke skal gå årevis, før man ser resultatet af sit arbejde. Og at vi kan holde flere, men kortere møder fx over teams, som vil gøre det mere fleksibelt for fagpolitikere med mindre børn.
I 2024 skal Tandlægeforeningen vælge ny formand, da Susanne Kleist ikke kan genopstille efter tre perioder i formandsstolen.
Når du går af om to år, hvad vil du så gerne kunne sætte flueben ved – både på de indre og ydre linjer? – Jeg er rigtig glad for, at jeg fik to år mere, for jeg synes, at vi har gang i en god proces, og der er flere projekter, jeg gerne vil afslutte. Det vigtigste for mig på de ydre linjer er, at tandlæger anses som en ligeværdig sundhedsspiller og dukker op i alle sundhedssammenhænge. Og internt vil jeg arbejde for at sikre, at vi får inddraget særligt de yngre tandlæger, så foreningen hele tiden er tidssvarende. Jeg tror på det: Én forening for alle tandlæger. ♦
HER ER DE OTTE HOVEDBESTYRELSESMEDLEMMER, der skal varetage dine interesser de næste to år. I spidsen er den genvalgte formand Susanne Kleist.
Frank Dalsten
Nyvalgt Klinikejer Tandlægecenter Bagsværd
Anni Rønman
Nyvalgt Klinikejer, Tandlægerne i Viby, Viby Sjælland
Marie-Louise Berntsen Nyvalgt Offentligt ansat, den kommunale tandpleje, Svendborg
Torben Schønwaldt Nyvalgt Klinikejer, Harald Tandlægerne Sønderåparken, Vejle
Susanne Egtoft Nyvalgt Klinikleder, Gl. Hasseris Skole, Aalborg
Karen Møller Kongsbak Genvalgt Privatansat tandlæge hos Tandlæge Ole Pind i Taastrup og Østerbro Tandklinik
Vedtægtsændringer Genoptagelse af medlemsskab
Efter genoptagelse af medlemskab får medlemmet ret til rådgivning og bistand i forhold til problemstillinger, som er opstået efter genoptagelsen. Tandlægeforeningen yder hverken økonomisk eller faglig bistand til sager for medlemmet, hvis den retlige tvist er opstået før genoptagelse eller i tidsrummet fra genoptagelse til og med seks måneder herefter.
De kommunalt ansatte medlemmer i hver region udpeger et medlem og en suppleant. På HGF blev det besluttet, at medlemmerne i segmentet of
fentligt ansatte i repræsentantskabet udpeger yderligere et statsligt og et regionalt medlem og en suppleant for hver af disse.
Kontingent for iværksættertandlæger
Repræsentantskabet opfordrer forretningsudvalget til at være opmærksom på de særlige problemer iværksættertandlæger har i relation til faglig service og dermed kontingentbetalingen.
HGF pålægger hovedbestyrelsen at genindmelde Tandlægeforeningen i
Susanne Kleist
Genvalgt formand Klinikejer, Harald Roskilde Tandklinik, Roskilde
Mads Stræde W. Bundgaard Genvalgt Klinikejer, Amager Tandplejecenter, Kastrup
World Dental Federation (FDI) med det samme. Udmeldelsen skete tidligere i november.
HGF pålægger hovedbestyrelsen at nedbringe Tandlægeforeningens egenkapital ved at etablere et kursusforløb for nyuddannede tandlæger, der er medlem af Tandlægeforeningen.
Det danske formandskab for Council of European Dentists (CED) skal have støtte i form af sekretariatsbistand og rejseomkostninger.
DER BLIVER IKKE LAGT FINGRE IMELLEM hos en række aktører og universitet selv, efter at Aarhus Universitet har besluttet at lukke uddannelserne til klinikassistent og tandtekniker.
TEKST ANNE BURLUNDFra 2024 er det ikke længere muligt at uddanne sig til tandklinikassistent og tandtekniker på Aarhus Universitet. Universitetet har besluttet at lukke de to tandfaglige erhvervsuddannelser som følge af et støt faldende elevtal, der nu ifølge institutleder på Institut for Odontologi og Oral Sundhed har nået et kritisk lavt niveau.
I 2016 blev 104 elever optaget på grundforløb 2 på uddannelsen til klinikassistent, men sidste år var optage halveret. Kun 58 studerende søgte således om optag i 2021.
– Intet tyder på, at udviklingen vender. Vi har siden 2017 udtrykt bekymring over det lave elevtal, som betyder, at vi ikke kan drive økonomisk bæredygtige erhvervsuddannelser på Aarhus Universitet. På sigt vil vi derfor heller ikke kunne sikre hverken den høje uddannelseskvalitet, vi er kendte for, eller et aktivt og givende uddannelsesmiljø for vores elever. Derfor er lukningen af de to uddannelser desværre en nødvendighed, lyder det i en skriftlig meddelelse fra Siri Beier Jensen, institutleder på Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet.
Ifølge Siri Beier Jensen har det været en svær, men nødvendig beslutning, og hun mener, at det bliver et fagligt tab for standen, når uddannelsestilbuddet ikke længere findes i Østjylland. Hun mener, at de ministerielle rammer, lav uddannelsesdimensionering og stor konkurrence i Vestdanmark på udbuddet af klinikassistentuddannelsen har haft betydning for det faldende elevtal.
– Det er beklageligt og et åbenlyst paradoks, at vi er nødsaget til at lukke uddannelserne, når der er mangel på klinikassistenter, men under de givne omstændigheder kan det ikke være anderledes, siger Siri Beier Jensen, der nu vil lægge alle kræfter i at gøre overgangsperioden og den videre proces så klar og ordentlig som muligt for alle berørte parter.
Svært at tiltrække arbejdskraft
Tandlægeforeningen lancerede sammen med Det faglige Udvalg for Erhvervsuddannelsen til Tandklinikassistent (FUTKA) og en række samarbejdspartnere i foråret en kampagne for at tiltrække fle-
re elever til uddannelserne. Derfor ærgrer det også formand i Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, at Aarhus Universitet nu lukker uddannelsen.
– Det er rigtig, rigtig ærgerligt og bekymrende, at der nu er et stort geografisk område i Østjylland, som står uden en klinikassistentuddannelse – særlig set i lyset af, at vi mangler hænder ude på klinikkerne. Lukningen kan betyde, at klinikker i området vil få endnu sværere ved at tiltrække arbejdskraft, understreger Susanne Kleist.
– Jeg mener, at Aarhus Universitet udviser politisk tonedøvhed i den her sag. Vi er i fuld gang med at brande uddannelsen og oplyse de unge om de mange kvaliteter ved jobbet, så jeg synes, at det er brandærgerligt og et mærkeligt signal, at AU ikke tror på, at det vil lykkes, understreger Claus Agø Hansen, der frygter, at lukningen af grundforløbet også vil få konsekvenser for den videreuddannelse i odontologi, universitetet i dag tilbyder både privat og offentligt ansatte erhvervsuddannede.
FUTKA indkalder styrelse til møde Han anerkender Siri Beier Jensens kritik af de politiske rammer, herunder kvoter på uddannelsen fra 2018-20, der betød et brat fald i antal optagne elever. Men han mener samtidig, at universitetet har sovet i timen:
– Det er klart, at kvoten har haft en betydning for antal optagne, men den blev fjernet i 2020, så hvis man skal være fræk, må AU også gribe i egen barm. Har de gjort nok og brugt nok kræfter på at nå ud til de unge i de seneste år?
FUTKA har rettet henvendelse til Styrelsen for Undervisning og Kvalitet for at finde en løsning på den massive mangel på klinikassistenter, som lukningen af uddannelsen på Aarhus Universitet ikke hjælper på.
SIRI BEIER JENSEN Institutleder på Odontologisk Institut, AUHun mener, at der skal lægges flere kræfter i at reklamere og tale faget op, så de unge, der skal vælge uddannelse, får øjnene op for de attraktive forhold og mange muligheder, der ligger i uddannelsen til klinikassistent.
FUTKA: AU er politisk tonedøv Hos FUTKA deler man Tandlægeforeningens holdning og frustration:
– Vi ser med meget stor alvor på det her. Vi har i forvejen problemer med at dække behovet for klinikassistenter i området, så spørgsmålet er, om man fremadrettet kan løse de sundhedsopgaver, der skal løses – og med den kvalitet, der er behov for, understreger Claus Agø Hansen, formand for FUTKA.
Han ærgrer sig over, at Aarhus Universitet som den næststørste udbyder af uddannelsen til klinikassistent ”kaster håndklædet i ringen”:
– Der SKAL findes en løsning! Vi har allerede i dag et massivt problem, så hvordan kan vi skabe en bæredygtig udvikling på sigt? Det er en obligatorisk opgave, understreger Claus Agø Hansen.
Beier: Indsatsen kommer for sent I Aarhus anerkender Siri Beier Jensen ikke FUTKA’s kritik af, at universitetet har udvist politisk tonedøvhed, og institutlederen skyder kritikken retur:
– Vi har uddannet tandklinikassistenter i Aarhus de sidste 50 år, og det ville vi rigtig gerne blive ved med. Derfor har vi – både alene og i samarbejde med de relevante parter – lagt mange kræfter i at vende udviklingen, og vi har i mange år råbt vagt i gevær. Men det glæder mig, at FUTKA nu tager udviklingen og bekymringen alvorligt og forsøger at ændre søgemønsteret. For os kommer indsatsen dog for sent, lyder det fra Siri Beier Jensen. ♦
Det er et åbenlyst paradoks, at vi er nødt til at lukke uddannelserne, når der er mangel på klinikassistenter
LEDERUDDANNELSE 2012. Gensynsglæden er altid stor, og det er ikke længere kun ledelsesmæssige værktøjer inden for drift, økonomi og personale, der gør, at deltagerne troligt møder op hvert år. Et stærkt netværk, faglig sparring og tætte relationer er det, der stadig holder gruppen sammen.
HVERT ÅR SAMLES 10-15 DELTAGERE FRA TANDLÆGEFORENINGENSIseptember 2022 kunne et hold fra Tandlægeforeningens
Lederuddannelse holde 10-års jubilæum. Siden de mødtes første gang i 2012, har 10-15 deltagere hvert år prioriteret og haft lyst til at mødes til et opfølgningsmodul på to dage, hvor de dels får ledelsesmæssige redskaber, men også får mulighed for at vende faglige udfordringer med det netværk, de gennem de sidste 10 år har fået et meget tæt forhold til.
– Jeg ser frem til vores møder flere måneder i forvejen, og jeg satser på, at vi stadig ses om 10 år, siger specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi Karen Juel Nissen, som er en af deltagerne fra holdet.
Lederuddannelsen er skræddersyet til at give tandlægerne værktøjer og viden om, hvad det vil sige at være leder, og hvilke forventninger der er til dem.
– Det paradoksale ved tandlægefaget er, at mange ender med at være virksomhedsejere, og i hvilken som helst anden branche ville de blive kaldt direktører. I uddannelsen som tandlæge indgår der ikke så meget som tre minutters undervisning i ledelse, selvom de jo i princippet alle sammen bliver ledere, om ikke andet så for en klinikassistent, siger Peter Trudslev, som arbejder professionelt med ledelse og sammen med Jens Astrup Madsen står for Tandlægernes Lederuddannelse.
De første moduler i lederuddannelsen handler derfor om, hvordan man selv er som leder, og hvordan man leder en forretning. For selvom det ikke er alle tandlæger, der anser sig selv som forretningsfolk, så er de det helt basalt, mener Peter Trudslev. Og det stiller krav til lederegenskaberne.
– En af de fornemmeste opgaver for en leder er jo at undgå at slå den forretning, som man er leder for, ihjel. Det lyder banalt, men grundessensen for al ledelse er at sørge for, at virksomheden også eksisterer om et år, siger Peter Trudslev.
Et hold med forskellige udgangspunkter Steffen Lauritzen er sammen med Karen Juel Nissen også en af deltagerne fra 2012-holdet, der ufortrødent vender tilbage på opfølgningsmodulet år efter år – og glæder sig til det hver gang. De startede på holdet med hver deres udgangspunkt.
Da Steffen Lauritzen meldte sig til lederuddannelsen tilbage i 2012, havde han egentlig ikke ambitioner om at blive leder, men han syntes, kurset virkede
interessant og tænkte, det ville være en god idé at deltage, hvis det skulle blive relevant en dag.
– Jeg fik et indblik i virksomhedsdrift, og det var meget spændende, fortæller Steffen Lauritzen.
Efter han havde deltaget på opfølgningskurset et par år, begyndte han at tænke, at det måske alligevel var noget for ham at blive klinikejer. Hans chef, som på det tidspunkt havde nået pensionsalderen, havde dog ikke givet udtryk for, at han var interesseret i at sælge. Steffen Lauritzen troede derfor ikke, det var aktuelt, men det ændrede en samtale med en af de andre kursister på.
– Vi sad om aftenen over et glas rødvin, og hun sagde til mig, at jeg da ikke skulle vente på, min chef skulle sige, han ville sælge. Jeg skulle sige, at jeg ville købe. Det var nyt for mig, for normalt kan man jo ikke købe noget, der ikke er til salg, men sådan er det ikke her, siger Steffen Lauritzen.
Det viste sig da også, at chefen netop bare havde ventet på, at Steffen Lauritzen skulle komme. Han overtog klinikken i 2015, og i dag har han to tandplejere og to klinikassistenter ansat.
KAREN JUEL NISSEN Specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi
Anderledes så det ud for Karen Juel Nissen, da hun begyndte på lederuddannelsen i 2012. Hun var nemlig allerede klinikejer, da hun året forinden havde overtaget en klinik i en alder af 32 år. Hun ville gerne vide noget om ledelse og hendes ansvarsområder.
Jeg ser frem til vores møder flere måneder i forvejen
– Det var en oplagt mulighed for at få nogle basisredskaber. Man kan læse sig til meget, men her var der et skræddersyet system, og det gav en tryghed, siger Karen Juel Nissen.
I dag har hun uddannet sig til specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, og hendes klinik er en kombination af almen tandlægepraksis og kæbekirurgisk henvisningspraksis. Hun har tre tandlæger, fire klinikassistenter og en tandplejer ansat.
Den faglige sparring, udveksling af erfaringer og det at være sammen med andre i samme situation, er noget, holdet sætter stor pris på. Som klinikejer står man ofte alene med ansvaret og bekymringer, og det kan være givende at tale med andre om.
– Jeg har helt sikkert fået vendt nogle problemstillinger, og det har været rart. Både i forhold til drift og økonomi, men især også de personalemæssige udfordringer som ansættelser og afskedigelser. Det er godt at få at vide, hvordan andre har gjort, men også at høre om de tilfælde, hvor det ikke er gået godt. Det lærer vi alle sammen af, siger Karen Juel Nissen og uddyber, at hun ser netværket som én stor form for vidensbank af erfaringer.
I de senere år har emner indenfor work-life-balance og arbejdsglæde fyldt mere og mere i kursusprogrammet.
– Halvdelen af tiden handler det ikke om tænder, men mere om, hvordan vi har det mentalt. Det slider lidt på os at være små virksomhedsejere, siger Steffen Lauritzen.
De 15 deltagere på holdet sætter stor pris på, at opfølgningsmodulet er tilrettelagt med overnatning. Det sociale i gruppen er en stor del af mødet, og derfor hygger hele holdet og under visere sig om aftenen med en god middag. For både Karen Juel Nissen og Steffen Lauritzen betyder det sociale og gensynet med de andre mindst lige så meget som selve undervisningen. Noget, som Peter Trudslev også er meget glad for at opleve.
– Det er det mest givende for mig at se den rørende gensynsglæde, der er
blandt kursisterne, når de mødes igen med holdet, siger Peter Trudslev.
Det årlige opfølgningsmodul har altid en gennemgang af, hvad der er sket på lovgivningsområdet siden sidste år både i forhold til tandlægebranchen, men også mere generelle ændringer for hele samfundet. Det giver både Karen Juel Nissen og Steffen Lauritzen en tryghed.
– Der er regler og lovgivning på alle områder lige fra journalen til tøj og røntgenapparater. Det forventes, at vi kan det, og hvis man bryder reglerne, er det ikke en undskyldning, at du ikke kendte dem. Derfor er kurset fantastisk, fordi vi bliver undervist af Jens og Peter, der har erfaring og uddannelse inden for virksomhedsdrift. For at være helt ærlig så er det en lille smule vanskeligt både at lave tænder, drive en virksomhed og holde sig ajour med alle regler, siger Steffen Lauritzen.
Hvert år kommer to eksterne oplægsholdere. Det kan både være tandlæger, der fortæller om deres egen vej inden for ledelse, men holdet har bl.a. også haft besøg af en hospitalsdirektør og af en mentalcoach. Kursisterne får desuden altid tid til at vende deres egne faglige udfordringer, hvor der arbejdes indenfor det, som Jens Astrup Madsen og Peter Trudslev kalder ”Det fortrolige rum”. Her skal være plads til at dele alle frustrationer, bekymringer og udfordringer i fortrolighed.
– Vi er alle interesserede i at dele vores erfaringer. Der er ingen hemmeligheder mellem os, og det er klart, at det kan man kun, hvis man er en lille fast gruppe. Vi har meget stor tillid til hinanden, og vi deler uden filter. Det er lidt ligesom hos psykologen, hvor du også skal kunne sige, præcis hvad der falder dig ind, siger Steffen Lauritzen.
Tandlæge og klinikejer
Karen Juel Nissen er enig i, det er en styrke, at deltagerne har kendt hinanden i så mange år og derfor har fået et tæt bånd.
Der er ingen hemmeligheder mellem os, og det er klart, at det kan man kun, hvis man er en lille fast gruppe
– Hvis det var nogle tilfældige klinikejere, jeg sad med, ville det slet ikke være det samme, men i og med at vi har kendt hinanden i 10 år, så kan vi tale frit. Jeg har aldrig oplevet, at noget af det, vi har talt om, er kommet videre, så jeg føler mig meget tryg, siger Karen Juel Nissen.
Det faglige netværk og det, at kursisterne holder sig opdateret på det ledelsesmæssige område, er ifølge Peter Trudslev en tendens, der er ved at brede sig i branchen.
– Jeg synes, der er sket en professionalisering af tandlægebranchen, hvor ledelse prioriteres. Jeg betragter ikke det at være leder som en position, men som et fag, fordi et fag hele tiden udvikler sig. At være leder i dag er meget anderledes end for 25 år siden. Der er hele tiden skiftende krav og forventninger til lederrollen, siger Peter Trudslev.
Han peger på, at det især er arbejdsmiljøet, man er blevet mere opmærksom på gennem tiden, og det er også nødvendigt.
– På grund af tandlægemanglen kan de unge tandlæger i dag vælge og vrage. Derfor er man nødt til at gøre sig nogle tanker om, hvordan man fastholder og rekrutterer, siger Peter Trudslev.
Da Tandlægebladet i juni 2022 talte med de nyudklækkede dimittender fra tandlægeskolerne om ønsket til deres
fremtidige arbejdsplads, sagde mange, at de især håbede på at komme et sted hen, hvor der var tid til dem, og hvor de havde mulighed for at dygtiggøre sig.
For selvom eksamensbeviset viser, at kvalifikationerne er på plads, så er det noget andet at stå ved tandlægestolen.
– Det er ligesom at få et kørekort. Selvom det er i lommen, så er man ikke en synderligt kompetent bilist. Det kræver træning, og de unge tandlæger er mest bange for, at der ikke bliver taget godt imod dem. Det er en ledelsesmæssig opgave at sætte det i struktur, siger Peter Trudslev.
Fokus på udviklingen af de ledelsesmæssige opgaver og den faglige sparring fortsætter for 2012holdet. Datoen for næste års opfølgningsmodul er nemlig allerede sat i kalenderen, og både Karen Juel Nissen, Steffen Lauritzen og Peter Trudslev glæder sig. ♦
• Ledelsesakademiet indeholder et introduktionsmodul og tre efterfølgende moduler
• Hvert modul består af to kursusdage, og de tre efterfølgende moduler er fordelt over fire måneder
• Flere deltagere fra tidligere hold mødes stadig hvert år til et opfølgningsmodul på to kursusdage
• Næste introduktionsmodul ligger 16. november i år, og de tre efterfølgende moduler i januar-april 2023
Er du interessereret i uddannelsen, så se mere Tdlnet.dk under ’Kurser og efteruddannelse’.
55 år
Uddannet tandlæge i 1990 på Tandlægeskolen i København. Klinikejer sammen med Vibe Rud og Michael Lindtoft på Klinik for Kirurgi og Endodonti.
– Omkring 2018 fik vi at vide, at producenten af Retroplast ikke ville fortsætte produktionen. Da plastmaterialer er medicinsk udstyr, skulle det CE-certificeres. Denne proces er i forvejen meget omfattende, men er blevet endnu mere vanskelig, efter EU’s vedtagelse af et nyt medicinsk regulativ. Derfor opgav producenten, da det både ville blive for besværligt og for dyrt at få certificeringen. Det var virkelig skidt, da vi har brugt Retroplast i vores klinik i mange år. Det er udviklet i 1984 af Jørgen Rud, som var min kompagnon Vibe Ruds far. Retroplast var et skelsættende produkt og et alternativ til sølvamalgam, som man brugte tidligere, og han konstaterede en bedre prognose med Retroplast. Vi har haft så gode og langvarige resultater med Retroplast, og derfor håbede vi, at nogle andre plastfabrikanter kunne overtage produktionen, men på grund af den besværlige proces var der ingen, der ville.
Hvad betyder Retroplast for jeres klinik? Retroplast var og er synonym med Vibe Ruds og min klinik og faktisk hele vores DNA. Vi bruger det som vores foretrukne og eneste materiale til retrograde rodfyldninger, hvilket er vores kerneområde. Vi har en henvisningsklinik i kirurgi og endodonti, og det er stort set den eneste behandling, jeg har udført de sidste 20 år. Det nemme valg for os ville være at gå over til at anvende cement i præpareret kavitet, som de
fleste andre benytter, men Retroplast er unikt. En af fordelene er, at Retroplastfyldningerne ikke opløses ad åre. Vibe Rud har derfor kunnet følge nogle af Jørgen Ruds og egne operationer 3034 år efter og se, at det stadig holdt. Det er en lille simpel operation til en relativt begrænset udgift, og så er det jo fantastisk, at det har så lang en holdbarhed. Det er så god en behandlingsmetode, at vi ikke ville slippe den.
Hvad gjorde I, da produktionen var ved at stoppe?
– Via Tandlægeskolen forsøgte Vibe Rud og hendes mand at søge Innovationsfonden for at kunne sætte et firma til at producere materialet. De fik dog ikke bevilling. Sammen med vores ansatte tandlæges mand fra reklamebranchen, som jeg har benyttet som konsulent, kom vi på den idé, at jeg kunne søge dispensation ved Lægemiddelstyrelsen om at fremstille og sælge Retroplast, imens vi arbejdede på at få produktet CE-certificeret. Det lykkedes mod al forventning. Det er ikke noget, man bare får, men vi kunne argumentere for, at tandsundheden ville forringes, fordi nogle tandlæger ville blive nødt til at skifte metode, og der ville være tænder, der ikke ville kunne reddes, da plasten har nogle indikationsområder, som cementfyldninger ikke ville kunne klare. Med hjælp fra den tidligere producent begyndte jeg derfor selv at producere materialet, og det gav mig tid til at finde ud af, hvad det krævede at få en CE-certificering.
Hvordan arbejdede du for, at Retroplast skulle CE-certificeres?
– Via min konsulent fik jeg kontakt til en anden konsulent i CE-certificering af medicinsk udstyr. Det var faktisk min ansatte tandlæge, Alis Thorups, tidligere
kollegas mands chef, som bor i Bangkok, men har arbejdet i Danmark i mange år. Et utroligt sammentræf, og uden ham var det aldrig lykkedes. Jeg har holdt utallige teammøder med konsulenten, og det har kostet over 5.000 mails og tusindvis af timer, men har resulteret i et effektivt kvalitetsstyringssystem efter medicinsk ISO-standard. Imens producerede jeg selv Retroplast, hvor jeg kunne forsyne vores egen klinik og andre tandlæger. Samtidig med arbejdet på klinikken har det i tre år føltes, som om jeg havde to fuldtidsjobs. Det har været en hård proces, og jeg var så presset, at jeg på et tidspunkt måtte køre rundt for mig selv oppe i Nordjylland for lige at trække vejret.
Du fik Retroplast CE-godkendt. Har det været besværet værd?
– I slutningen af september 2022 modtog jeg endelig mit CE-certifikat på Retroplast. Det er svært at tro på, nu hvor det er overstået. Jeg fortryder ikke, at jeg har arbejdet så meget for det, men mens jeg stod midt i det, var det bestemt ikke supersjovt. Det var ikke et valg, men noget der bare skulle gøres, og det var umuligt at smide håndklædet i ringen. Når vi får patienter ind, som vi har opereret for 10-20 år siden, og ser, at resultatet stadig er godt, så har det været det hele værd. Nu er fremstillingen professionaliseret, og plasten produceres i renrum efter gældende standarder. Vi glæder os nu til at kunne holde kurser og få Retroplast mere udbredt. Nu kommer alt det sjove forhåbentlig.
Hvem vil du gerne give Fagstafetten videre til?
Tandlæge Sune Demant, der bl.a. har taget en specialuddannelse i Amsterdam, gennemført en ph.d. og deltaget i DR’s Bagedysten.
Thomas Foldberg spørger:
I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.
Hvilke udfordringer skulle du takle, da Retroplast udgik af produktion?
Hvor finder du inspirationen og energi til alle dine projekter?
På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg:
Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord
Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.
De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag.
Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.
Tandlæge, dr.med.dent., ph.d., EFP-cert. spec. i parodontologi Privat praksis, Aarhus
”Periimplantitis – fra en kirurgisk, protetisk og parodontologisk vinkel” var titlen på årets symposium, og det leverede arrangementet til fulde, for de fagligt ansvarlige Christian Damgaard, Simon Storgård Jensen og John Orloff havde sammensat et alsidigt og attraktivt program, hvor nogle af verdens førende forskere og klinikere fra Europa og Australien formidlede deres emner og budskaber inden for feltet. Det blev til to fantastiske og udbytterige dage for de 660 deltagere den 4.-5. november i Scandic Falkoner Frederiksberg.
A FLERE OG FLERE AF DE PATIENTER, som vi møder i praksis, har fået erstattet manglende tænder med implantater, og ca. 20 % af disse patienter udvikler periimplantitis, er sandsynligheden for, at en patient, som kommer i din tandklinik, med mindst et
tandimplantat høj og måske med periimplantitis. Derfor var det et længe ventet og yderst relevant emne for hele klinikteamet, dette års symposium præsenterede.
De fagligt ansvarlige havde på forhånd opstillet nogle fokusspørgsmål, som blev besvaret i løbet af dagene:
Har den biologiske opbygning af de periimplantære væv indflydelse på progressionen af periimplantitis?
Der er store forskelle på de periimplantære væv sammenlignet med de parodontale væv omkring tænder. Implantat mangler karakteristiske tandstrukturer såsom rodcement, parodontalligament, dentoalveolære og dentogingivale fibre. Omkring implantatet består bindevævet af parallelorienterede fibre. Det er et mindre vaskulariseret og fibrøst væv analogt til arvæv. Disse anatomiske forskelle er bl.a. medvirkende til, at den periimplantære mucosa er mindre udrustet til at modstå biofilmdannelsen, hvilket er en af årsagerne til, at periimplantitis progredierer hurtigere og mere aggressivt end parodontitis. Særligt fraværet af parodontalligamentfibrene medfører større inflammatorisk læsion omkring den periimplantære mucosa samt manglende begrænsning af læsionen fra den underliggende knogle.
Ved periimplantær sundhed danner det omkringliggende blødtvæv en beskyttende forsegling omkring
den transmukosale del af implantatet – abutmentdelen af restaureringen. En streng af bindevæv dækkes af keratiniseret epitel. Efter implantatindsættelse optræder let marginal knoglemodellering.
Ved ”World Workshop 2017” blev periimplantære sygdomme og tilstande klassificeret og inddelt i periimplantær sundhed, mucositis og periimplantitis (Faktaboks 1) (1). Her defineres periimplantær sundhed som fravær af blødning ved sondering samt fravær af knogletab udover marginale knogleniveauforandringer som resultat af den initiale knogleremodellering. Periimplantitis er karakteriseret ved inflammation omkring det periimplantære væv med fordybede pocher (> 6 mm) samtidig med progressivt tab af den støttende knogle (> 2 mm). Et bud på klassifikationen af periimplantære knogledefekter kan ses på Fig. 2.
På trods af de anselige forskelle på de periimplantære væv og parodontale væv er det bedste diagnostiske redskab, vi har på klinikken, fortsat pochemåleren til at diagnosticere periimplantære sygdomme (blødning/pus og pochedybdeforandringer), og den bør benyttes ved hvert besøg på klinikken til sammenligning med udgangsmåling ved suprastrukturens påsættelse.
Klassifikation af periimplantære lidelser og tilstande Konsensus rapport fra 2017 World Workshop, Journal of Clinical Periodontology 2018
Periimplantær sundhed
• Bleg, lyserød mukosa
• Fravær af blødning og pus ved pochemåling
• Ingen ændring af pochemål fra udgangspunktet
• Fravær af knogletab siden helingsfasen
Mukositis
• Rødme og hævelse af mukosa
• Blødning og/eller pus ved pochemåling
• Forøgelse af pochedybde siden sidst
• < 2mm knogletab siden helingsfasen
Periimplantitis
• Blødning og/eller pus ved pochemåling
• Poche > 6mm
Er der systemiske og lokale risikofaktorer, der kan være medvirkende årsager til udviklingen af periimplantitis?
Der var bred enighed blandt foredragsholderne om, at den orale biofilm anses for at være den ætiologiske faktor for udviklingen af periimplantitis. Studier viser, at dårlig plakkontrol og fravær af regelmæssig vedligeholdelsesterapi øger risikoen for periimplantitis. Samtidig er en antiinfektiøs behandlingsstrategi af periimplantitis succesfuld til at mindske inflammationen i blødtvæv og undertrykke sygdomsprogressionen.
Systemiske risikofaktorer er faktorer, som ændrer individets modtagelighed overfor sygdom. Det er biologisk sandsynligt, at individer, der er rygere, lider af diabetes mellitus og parodontitis (BOP > 10 %, PPD > 5 mm) samt er behandlet for parodontitis, har øget risiko for udvikling af periimplantitis.
Lokale risikofaktorer kan være medvirkende årsag til periimplantitis. De inddeles i blødtvævsfaktorer, hårdtvævsfaktorer og protetiske aspekter (Faktaboks 2).
Forebyggelse er nøglen til at reducere risikoen for periimplantitis. Heitz-Mayfield et al. 2020 (2) har udarbejdet et godt redskab, som kan benyttes til be-
• > 2mm knogletab fra forventet marginalt knogleniveau
stemmelse af en patients risikoprofil for udvikling af periimplantitis (Implant Disease Risk Assessment – IDRA). Otte parametre er foreslået, hver af dem er kategoriseret i henholdsvis lav-, medium- eller højrisiko.
For ca. 50 år siden lancerede Brånemark og Schroeder deres titaniumimplantater. De havde to forskellige tilgange, som begge var meget succesfulde. Et system med glat overflade og forsinket heling og et andet med en meget ru overflade og transmukosal heling. Siden da har alle eksisterende implantatsystemer introduceret nye overflader og design, og i dag er der mange forskellige implantatoverflader på markedet, som alle er med ru overflader. Modifikationerne af overfladernes topografi, både fysisk og kemisk, har vist sig at have udtalt effekt med stigende osseointegrationshastighed, bedre mekanisk stabilitet og større mængde af mineraliseret BIC (Bone to Implant Contact). Omvendt kræver det, at en glat overflade møder blødtvævet.
Der er ingen forskel på forekomsten af periimplantitis på forskellige implantatoverflader eller
materialer. Derimod er der ved ligaturinducerede periimplantitisstudier vist, at progressionen af periimplantitis er mere udtalt ved implantater med ru overflade end implantater med glat overflade. Det indikerer, at modificerede overfladekarakteristika kan have en signifikant negativ indvirkning på progressionen af periimplantitis.
Behandlingsudfaldet ved periimplantitis er forskelligt, alt efter om implantatet har en ru eller glat overflade. Foretages lapkirurgi, kan de ru implantater have gavn af systemisk antibiotikum. Gældende for alle patienter med implantater er, at stringent støttende vedligeholdelsesprotokoller er obligatoriske.
Hovedforskellen på implantatdesign er ”bone-level” design eller ”tissue-level” design. Tissue-level design har en glat poleret hals supracrestalt, og den intraossøse del har en ru overflade. Dette implantat løfter den restaurative platform væk fra knoglen, hvilket tillader bedre visualisering, lettere tilgang til kronen og vedligeholdelse. Implantater med kronekanter, som ligger > 1,5 mm fra knoglekanten, udviser mindre periimplantitis sammenlignet med ”bone level” implantater, hvor den restaurative margin ligger tættere på knoglen. Derudover kan
• Manglende zone af keratiniseret mukosa (> 2mm)
• Lav vestibulær dybde, hyppigst ved UK molarer
• Renhold ikke muligt
• Implantatpositionen (fejlplacering)
• Antal af implantater (> 4 stk. øget risiko for periimplantitis)
• Implantatfraktur
• Kirurgiske forhold: morfologien af knogledefekten, manglende bukkal knogle (> 1,5mm), m.fl.
• Afstanden fra den protetiske rekonstruktions margin til knoglen (> 1,5mm)
• Manglende adgang for renhold
• Emerging profile af rekonstruktionen skal være smal (< 40o)
• Cementoverskud
• Skrueløsning
tissue-level implantater have en fordel, hvor der forventes højt stressniveau, fx ved restaureringer med ekstentionsled eller høj krone-til-implantatratio grundet deres bedre kraftfordeling.
Det tyder på, at geometrien af skruegangen har indflydelse på effekten af dekontaminerings-effektiviteten; implantater med lave skruegange er lettere at dekontaminere. Nogle gange er det nødvendigt at fjerne implantatet, og her kan implantatdesignet have indflydelse. Fx er korte implantater lettere at fjerne end lange.
Anbefalinger:
• Modificerede/ru overflader for knogleintegration.
• Flyt mikrospalter væk fra knoglen, og den glatte overflade i den periimplantære sulcus vil reducere risikoen for periimplantitis.
• Primær forebyggelse for at opretholde blødtvævsforseglingen og undgå eksponering af implantatets ru overflade, da det kan have indflydelse på progressionen af periimplantitis.
• Overvej tissue-level implantater til modtagelige patienter, fx parodontitispatienter (Fig. 3).
Der er ingen klinisk signifikant forskel på knogleog blødtvævsniveau trods gentagne abutmentindprøvninger eller mikrobevægelser, men at undgå dem kan være en fordel. Platform switching design kan muligvis hindre marginal remodellering. Mht. abutmentmateriale er der ingen signifikant forskel på, om der benyttes metal eller keramiske abutments på den periimplantære sundhed. Heller ikke på valget af materiale og overfladebehandlingen af den protetiske rekonstruktion synes der at være en forskel. Dog efterlades den marginale del af kronen fortsat som poleret zirconium uden farve og glans. I forhold til abutmentdesignet er det som tidligere beskrevet vist, at den restaurative vinkel kan have afgørende betydning på tilstedeværelse eller fra-
Kan suprastrukturens udformning eller materialevalg forebygge eller inducere periimplantitis?Fig. 3. RM-Bone: Afstanden fra den restaurative margin (RM) af kronen til den marginale alveolære knogle skal være > 1,5 mm. Dette måles ud fra røntgen. Den restaurative vinkel/emerging profile (EP) af suprastrukturen skal være < 40º. Lokale risikofaktorer der kan være medvirkende årsag til udviklingen af periimplantitis Blødtvæv Hårdtvæv
vær af marginalt knogletab. Bred og flad restaurativ vinkel (> 40o) inducerer apikal forskydning af den periimplantære biologiske bredde og mere knogletab sammenlignet med smalle abutments. Flaskehalsdesign er at foretrække. Det er en god idé at indtegne på røntgenbilledet til din tekniker, således at korrekt smalle design opnås (Fig. 3). Mikrobevægelser mellem ikke originale abutments og implantatet kan medføre marginalt knogletab – anvend originale abutments.
Trin 2
Kirurgisk behandling af periimplantitis med adgangsgivende lapoperation, fjernelse af granulationsvæv (overfladedekontaminering ved anvendelse af titaniumcuretter) og NiTi pensel/titaniumbørster. Ingen airflow, da det ikke er godkendt under kirurgi. Systemisk antibiotikum har en signifikant positiv effekt på behandlingen særligt ved implantater med ru/modificerede overflader.
Ved manglende bukkal knogle og vertikalt knogletab i bukkolingval dimension ses hyppigere knogletab og periimplantitis til følge. Derfor er opbygning af den bukkale knogle nødvendig enten under eller før implantatindsættelse. Jo tykkere den er, jo bedre mukosal æstetik og vaskularisering, men som minimum 1,5 mm.
I forhold til det æstetiske udfald, hvilket ofte er prioriteret i den anteriore zone af tandsættet, ønskes ofte rimelig mukosal tykkelse. For at opnå dette benyttes et bindevævstransplantat. Dette vil øge blødtvævstykkelsen, hvilket dog ikke er associeret med forbedret periimplantær sundhed. Derimod er bredden af den keratiniserede mucosa (< 2 mm) associeret med periimplantær sygdom og patientubehag. Her anbefales apikalt positioneret lap og placering af frit gingivalt transplantat. Tidspunktet for behandlingen kan foregå under eller efter implantatindsættelse. Vær opmærksom på den større skrumpning af det frie gingivale transplantat ved implantater i forhold til tænder. Spontan keratiniseret mucosa dannes ikke omkring implantater grundet manglende parodontalligament. Ydermere inducerer et bindevævstransplantat heller ikke ny keratiniseret mucosa omkring implantater. Dannelsen af keratiniseret mucosa kan positivt ændre prognosen for implantatets sundhed.
Hvordan kan periimplantitis behandles?
Når der forekommer periimplantitis, er skruegangene og de ru/modificerede overflader eksponeret til blødtvæv og udenfor knoglen. Det primære mål for behandlingen af periimplantitis er infektionskontrol og hvis muligt at opretholde implantatet i funktion. Systematisk tilgang til behandlingen er nødvendigt.
Trin 1
Patienten forberedes inden kirurgi med mundhygiejneinstruktion, polering med gummikop evt. airflow.
Rekonstruktive teknikker (knoglegraft/membran) versus adgangsgivende lapoperation viser, at der ingen signifikant forskel er på pochedybde og BOP. Kirurgisk behandling af periimplantitis kan effektivt forbedre den kliniske og radiologiske status (1-3 års data). Patienttilfredsheden er høj. Brug af knoglesubstitutter forbedrer ikke sygdomshelbredelsen, dog ses mindre bukkal blødtvævsretraktion, hvilket kan forbedre det æstetiske udfald.
Der er delte holdninger til, om skruegangene skal fjernes ved implantoplastik, da litteraturen fortsat er sparsom. Rationalet bag fjernelse af skruegangene er at efterlade en mere glat implantatoverflade eksponeret til mundhulen efter knogledestruktion som følge af periimplantitis. Her anbefales tungsten karbidbor efterfulgt af silikonepolering. Der sås tvivl om, hvorvidt de titaniumpartikler, som efterlades i vævet, gør skade, samt om der sker svækkelse af implantaterne. Behandlingen med implantoplastik bør overvejes primært ved horisontale og brede knogledefekter (Fig. 2, klasse II/III) for efterfølgende at lette adgangen til optimal kontrol af mundhygiejne.
Højdepunkter Gør brug af pochedybdemåleren ved hvert besøg på klinikken Fravær af BOP = periimplantær sundhed Røntgen på indikation (fx ved øget PPD) Sikre mulighed for optimal mundhygiejne kontrol Afstanden fra den restorative margin til knoglen skal være > 1,5mm Den restorative vinkel på suprastrukturen skal være < 40o Nødvendigt med kirurgi ved periimplantitis for infektionskontrol
Er opbygning af hårdt- og blødtvæv en forudsætning eller en risikofaktor for periimplantitis?
I nogle tilfælde er eksplantation af implantatet den bedste behandling af periimplantitis og bør overvejes ved knogletab > 50 %, ekstrem malposition af implantatet eller implantatfraktur.
Fremtiden med periimplantitis – bliver vi gladere med alderen særligt efter de 50? I takt med at levealderen stiger, og der bliver flere og flere ældre med egne tænder og implantater, vil vi i fremtiden skulle håndtere behandlingen af periimplantitis. En implantatunderstøttet protese (hybridprotese) har en række fordele for den ældre. Bl.a. er den med til at hindre atrofi af knogle, tab af muskelstyrke, opretholde taktil sensitivitet, muskelkoordination og tyggekraft og dermed bedre ernæringsstatus. Ydermere giver den øget selvværd og velbefindende. Selvom der er en masse følgesygdomme, som følger med alderen (hjerte-karsygdomme, nedsat immunforsvar, svækket nervesystem, syn, taktilitet samt muskelkraft), som kan kompromittere brugen af implantater samt også give spekulationer om periimplantitis, er det den nye geriatriske gigant? Så ser det ikke ud til at være et problem endnu. Implantatsucceskriterier er patientens evne til håndtering af den protetiske rekonstruktion, og derfor i takt med stigende alder at anvende ”back off”-strategien med at gå fra faste rekonstruktioner til aftagelige rekonstruktioner, herunder hybridproteser hos nogle patienter ved eventuelt ovenikøbet at sætte implantaterne på standby (fjerne attachment og placere helingskapper). Igen, den vigtigste parameter for sunde periimplantære forhold er patientens evne til renhold. Og med dette års symposium har vi taget det første skridt i den retning. Faktaboks 3 viser højdepunkter fra symposiet, og husk på: at ”Jo mere vi ved, des mindre ved vi, at vi ved.”
1. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp1);S313-8.
2. Heitz-Mayfield LJA, Heitz F, Lang NP. Implant disease risk assessment IDRA – a tool for preventing peri-implant disease. Clin Oral Implants Res 2020;31:397-403.
Lektor, forskningsområdeleder, ph.d., Christian Damgaard
Professor, odont.dr., ph.d., afdelingsleder Klaus Gotfredsen
Tandlæge, ph.d., Alberto Monje Professor, odont.dr., Lisa Heitz-Mayfield Tandlæge, Stefano Gracis Professor, dr.med.dent., Irene Sailer Tandlæge, ph.d, Kristina Bertl Professor, dr.med.dent., dr. hc., Frauke Müller
Professor, dr. odont., ph.d., Andreas Stavropoulos Professor, ph.d., Jan Derks
til dekontaminering af luft og overflader, nu tilgængelig for tandlægeklinikker
UV222 lamper bekæmper sygdomsfremkaldende virus og bakterier i aerosoler og på overflader - under behandling såvel som imellem patienter.
Tid brugt til 90 % reduktion af mikroorganismer:
Coronavirus (SARSCoV2) 1 min
Influenzavirus 2 min
Staphylococcus sp. 3 min Pseudomonas sp. 4 min
Desinfektion af en tandlægestol over tid. Den blå kurve viser reduktion af mikroorganismer, når UV222 lampen er tændt.
Kontakt os for bestilling eller mere info
info@uvmedico.com Søren Frichs Vej 40E 8230 Aarhus www.uvmedico.com
Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.
Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”
Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk
Fødselsdage 20/12 - 24/1 2023
30
Monica Quynh Nhu Le, Aarhus C, 26. december
Anne Rahbek Frederiksen, Aarhus C, 31. december
Halla Gelbana, København S, 3. januar Melike Rabia œcler, Taastrup, 5. januar 40
Julie Møller Bugge, Risskov, 21. december
Susan Svane Elkjær, Almind, 3. januar
Mette Korsbak Greve, Nyborg, 4. januar
Pernille Sofie von Buchwald, Tjele, 10. januar Mia Clay Albertus, Farum, 19. januar Daniel Midjord-Belstrøm, Hillerød, 21. januar Julie Kruse, Smørum, 22. januar 50
Marianne Nannerup, Middelfart, 30. december Jane Lei Møller, Risskov, 2. januar
Majken Sung Hee Lærkegaard, Hvidovre, 5. januar
Rikke Schyum Hansen Schamaitat, Allerød, 9. januar
Thomas Guldborg, Viby J, 12. januar Dorthe Birgitte Hornum, Køge, 16. januar
Jens Pilemand, Hørsholm, 26. december
Gertrud Helene Fiig, Frederiksberg C, 5. januar Inger Margrethe Mogensen, Charlottenlund, 8. januar
Sanne Mikkelsen, Nykøbing M, 18. januar Troels Skyum Larsen, Silkeborg, 20. januar Else Thiesson, Smørum, 21. januar
Hanne Korsholm Nielsen, Aarhus V, 21. december
Helle Vibeke Bruun, Holte, 26. december
Charlotte Kring Pedersen, Roskilde, 29. december
Niels Lindtner, København Ø, 29. december
Jan Bo Brøndum Valentini, Faaborg, 1. januar
Lotte Eilenberg, Otterup, 9. januar
Bent Rene Hansen, Esbjerg N, 14. januar
Jens Nitsche Vollbrecht, Frederikshavn, 24. januar
Bente Margrethe Mikkelsen, Esbjerg V, 20. december
Lis Birkdal Møller, Charlottenlund, 21. december
Henrik Syrak Syberg, Køge, 7. januar
Jytte Bjørn Malmos, Værløse, 8. januar
Bent-Ove Jørgensen, Augustenborg, 14. januar
Peter Gerdes, Farum, 23. januar
Lars Bæk-Sørensen, Aarhus N, 23. januar
Bent Ole Carlson, Valby, 21. december
Axel Witt, Virum, 4. januar
Frank Otto Borchorst, Gentofte, 12. januar
De årlige generalforsamlinger i Tandlægeforeningens regioner er blevet afholdt. Få overblik over alle regionsformænd her.
REGION MIDT: David Mørck Valgt 2022 - 2023
REGION SJÆLLAND: Henrik Riisager Harmsen Valgt 2020 - 2023
REGION FÆRØERNE: Jonna Sjurdaberg Valgt 2017 - 2023
REGION SYD: Jørgen Juul-Olsen Valgt 2022 - 2023
REGION GRØNLAND: Karen Haarbo-Nygaard Valgt 2017 - 2023
REGION HOVEDSTADEN: Peter Broe Østergaard Valgt 2017 - 2023
REGION NORD: Troels Otte Barkholt Valgt 2020 - 2023
JESPER REIBEL, professor, cand.odont., ph.d. og dr.odont. på Odontologisk Institut ved Københavns Universitet, er blevet udnævnt til æresmedlem af Tandlægeforeningen. Han får æresmedlemskabet for sin unikke indsigt i sygdomme i mundslimhinden og store indsats for tandlægefaget.
Han modtog udnævnelsen af Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist på Tandlægeforeningens Hovedgeneralforsamling, der blev afholdt i Vejle lørdag den 26. november.
Jesper Reibel er bredt anerkendt som en af de førende inden for sit fag. Han har brugt de fleste af sine vågne timer på at diagnosticere sygdomme i mundslimhinden og kæbeknoglen. Både for tandlæger på Tandlægeskolen i København og på Rigshospitalet samt som hjælp til et utal af privatpraktiserende tandlæger, som søgte lige præcis hans ekspertise.
En af Jesper Reibels største faglige bedrifter var, da han i starten ad 1990’erne, som medlem af to EU-arbejdsgrupper, var med til at udarbejde undervisningsmateriale til alle EU-lande om oral cancer og tobakkens betydning for sygdomme i mundhulen.
Undervisning af tandlægestuderende i oral patologi i både København og Aarhus har desuden fyldt meget i Jesper Reibels karriere, ligesom han har holdt talrige kurser, blandt andet for Tandlæ-
geforeningen. Han har dermed klædt en hel generation af tandlæger fagligt på og været med til at sætte en høj standard inden for et vigtigt område af faget.
Jesper Reibel har været formand for flere selskaber og udvalg, herunder Dansk Selskab for Patologi, Skandinavisk Forening for Oral Patologi og Oral Medicin samt forskningsudvalget på Tandlægeskolen i København. Siden
1978 er det blevet til omkring 150 videnskabelige artikler, og han har været en vigtig bidragyder til artikler i Tandlægebladet og som bedømmer af manuskripter til bladet.
Æresmedlemskabet af Tandlægeforeningen er kun få forundt. Siden 1948 er der udnævnt 25 æresmedlemmer, hvoraf kun fire er nulevende. ♦
Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i
Tandlægebladet nr. 1 2023 Deadline: 9. januar 2023 Udkommer: 24. januar 2023
Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 2 2023 Deadline: 30. januar 2023 Udkommer: 21. februar 2023
Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.
Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms
Kurserne faktureres efter hver udgivelse
Service og kvalitetsudvikling på tandklinikker AOP-modul
• Modulstart: 6. februar
• Sted: SKT, Panum, Københavns Universitet Ansøgning om optagelse og tilskud fra Den kommunale Kompetencefond eller Omstillingsfonden på https://skt.ku.dk/udd/aop/kurser/ Ansøgningsfrist: 5. januar
Tandpleje for 0-6- årige og non-operativ behandling AOP-modul
• Modulstart: 7. februar
• Sted: SKT, Panum, Københavns Universitet Ansøgning om optagelse og tilskud fra Den kommunale Kompetencefond eller Omstillingsfonden på https://skt.ku.dk/udd/aop/kurser/ Ansøgningsfrist: 5. januar
Tandpleje for borgere med særlige behov AOP-modul
• Modulstart: 8. februar
• Sted: SKT, Panum, Københavns Universitet Ansøgning om optagelse og tilskud fra Den kommunale Kompetencefond eller Omstillingsfonden på https://skt.ku.dk/udd/aop/kurser/ Ansøgningsfrist: 5. januar
Afgangsprojekt på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praktik
• Modulstart: 8. februar
• Sted: SKT, Panum, Københavns Universitet Afgangsprojektet afslutter Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis.
Ansøgning om optagelse og tilskud fra Den kommunale Kompetencefond eller Omstillingsfonden på https://skt.ku.dk/udd/aop/kurser/ Ansøgningsfrist: 5. januar
Parodontitis, kost og motion –kan man spise og løbe sig fra parodontitis?
Dato: 11. marts
Sted: ARoS, ARoS Allé 2, Aarhus C. Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Info og tilmelding: www.periodont.dk
Systematisk parodontalbehandling, del 1 De grundlæggende faglige elementer 21. marts i Odense Tilmed dig på tandlaegeforeningen.dk
Systematisk parodontalbehandling, del 2 Det interdisciplinære samarbejde 5. april i Børkop Tilmed dig på tandlaegeforeningen.dk
TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler
gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise. Region
Marie Winding
Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75
Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500
Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11
Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13
Niels Holgersson Søndergade 13 C 6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk Tlf. 75 52 74 34
Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23
Tina El-Dabagh
Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10
Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66
Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373
Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80
Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11
Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08
Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk
Henvendelse angående kollegiale henvisninger
Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk
Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.
Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.
Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.
Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.
Tandklinikken Ravn
• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen
• Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Hausergaarden I/S
Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34
info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk
• Endodonti * komplicerede
• Implantologi * Komplikationer
• Kirurgi * Knogle-opbygning
• Æstetik * Rekonstruktioner
• Protetik * Narkose
John Orloff
Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)
Jens Kristiansen
MSc Endo KCL (Eng)
Adam Gade Ellesøe
MSc Imp Dent (URJC)
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
• Bidfunktion.
• Bidrekonstruktion, Cerec3.
• Implantologi, Invisalign.
• Knogleopbygning, Kirurgi.
• Parodontal kirurgi.
• Beh. af retraktioner.
• Protetik, Æstetik, Endodonti.
• Panoramarøntgen.
• Cone-Beam scanning.
• LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv
Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering
Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk
• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.
Stylvig
Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com
Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk
Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk
Tandlæge Betina Grønbæk ApS Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv 3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk
Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25
Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk
Aarhus Tandlægeskole
• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
Gentofte v/ Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Seedorffs Stræde, Aarhus
• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk
Afd. for
• Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)
Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73
Tandlægen.dk Roskilde
Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)
• CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13
Fyn
Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart
B. Pade
N. Pade
Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03
• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk
Steen Bjergegaard
Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33
E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk
• Panoramarøntgen
• Cone-Beam
• 3d-scanning
Aarhus Implantat Center
Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00
Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk
John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Birgitte Skadborg
• Implantologi, kirurgi, narkose
• Protetiske rekonstruktioner
• 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36
E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk
Herning Implantat Center
Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk
• Kirurgi og protetik.
• Mulighed for narkose
KOHBERGTANDKLINIK.DK
Peter Kohberg
• Implantatcenter
• Speciale: immediat implantologi
• Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk
Kolding Implantat Center
Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding
• Kirurgi og protetik
Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Bredt Smil Haderslev
Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk
dinTANDLÆGE Brande
Torben Lillie
• Immediat implantologi
• Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk
– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen
• Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.
Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk
Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51
• Implantatbaseret protetik
Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge
Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge
Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99
www.klinikkenvestergade.dk
• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio
CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning
• Narkose
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Specialtandlægerne i Bredgade
Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose
Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby
Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja
• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/
Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D. Torben Thygesen Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker
Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose
Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000
Brædstrup Implantat Center
John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk
– Klinik f. TMK-kirurgi
Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk
Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos
• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.
• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44
Tandlægerne Kold
Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose
Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling
Seedorffs Stræde, Aarhus
• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose
Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen
Jens Hartlev, ph.d. Otto Schmidt www.sptand.dk
Leif Fagernæs
Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk
• Kirurgi, Implantater.
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg
Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04
W: kæbekirurgiskklinik.dk
• Rodresektioner
• Cyster og tumorer
• Slimhindeforandringer
• Fjernelse af tænder
• Knoglerekonstruktion
• Straumann, Astra og Nobel
• Nervelateralisering
• Generel anæstesi
Merete Aaboe ApS
Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe
Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00
• TMK-kirurgi og implantatbeh.
Klinikken Vestergade
Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge
Teis Schjals Hansen, specialtandlæge
Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge
Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge
Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge
Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99
www.klinikkenvestergade.dk
• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio
• CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning
• Narkose
Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret Oral kirurgi og implantatbehandling
Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Klinik for Kirurgi og Endodonti
Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86
Online henvisning via www.endokir.dk
Mobilkirurgi
Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25
Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg
• Dentoalveolær kirurgi
• Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi:
• Tore Tranberg Lefolii
• Simon Storgård Jensen, dr.odont
• Jesper Øland Petersen, ph.d
• Libana Raffoul Bjørnstrup
• Karoline Brørup Marcussen
• Even Nisja
Protetikere:
• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont
• Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja
• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi
• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/
Fyn
Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99
E-mail: post@tandherning.dk
• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.
Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Specialtandlæge
Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00
Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk
Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk
Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01
• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.
• Der er mulighed for at leje sig ind.
Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38
Tandregulering
Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00
• Specialtandlæge i ortodonti
Brædstrup Implantatcenter
Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Specialtandlægerne
Aarhus Tandregulering
Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk
Kim Carlsson
Jens Kragskov
• Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80
Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88
• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk
Specialtandlægecenter
Vestjylland
Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com
• Specialtandlæge i ortodonti
Harry Fjellvang
Specialtandlæge, ph.d.
• Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info
Specialtandlæge i Holte
• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk
Specialtandlægerne
• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk
Specialtandlægerne i Roskilde
• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com
Tandlægerne i Vangede
Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk
Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus
Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Brædstrup Implantat Center
Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægerne på Store Torv
Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk
Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.
Københavns Paradentoseog Implantat Klinik
Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk
Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose
ORIS Tandlægerne
Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33
• Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik
Brædstrup Implantatcenter Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop.
• Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk
Tandlægen.dk Bagsværd
• Endodonti
Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20
Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd
Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard
Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk
Tandlægen.dk Allerød
• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com
Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd
RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11
Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard
Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26
E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk
• Ortograd og kirurgisk endodonti
Tandklinikken Perlegade 13 ApS
Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42
tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk
Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07
E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde
Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus
Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09
E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense
Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46
Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk
Risskov Tandklinik
Mads Juul
Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22
Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk
Specialtandlægerne i Bredgade
Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose
Slotstandlægerne Hillerød
• Endodonti
Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88
fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk
Tandlægen.dk – Greve
• Endodonti
Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk
Tandlægerne Rådhusstrædet Mads Bojer
Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk
Hausergaarden
John Orloff
• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist
Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21
kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk
Henvendelse angående rubrikannoncer
Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk
Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.
Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.
Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm.
Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.
Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.
Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer
Tandlægebladet nr. 1 2023: 9/1. Udkommer: 24/1.
Tandlægebladet nr. 2 2023: 30/1. Udkommer: 21/2.
Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.
Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.
Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk
3-årig klinisk specialtandlægeuddannelse, Odontologisk Institut, Københavns Universitet.
Krav: Tandlægeuddannelse, mindst 2 års fuldtidsbeskæftigelse med praktisk, klinisk odontologi (mindst 1 år børneog ungdomstandpleje) svarende til 1440 timer samt dokumenteret tilladelse til selvstændigt virke.
Dokumenteret interesse i ortodonti, kursusbevis for gennemførelse af ”Cone Beam CT kursus” fortrækkes. Ansøgningsfrist: Søndag den 8. januar 2023. Læs det fulde opslag og søg på www.jobportal.ku.dk
quickannoncer www.dentaljob.dk
Greve TandlægeCenter søger en ambitiøs og engageret klinikassistentelev
QUICK NR. 15352
Tandlægerne i Vestervang, 8000 Aarhus C, søger klinikassistent
QUICK NR. 15373
Tandlægehuset i Langå søger tandlæger
Godt Smil Brørup søger klinikassistent vikar
QUICK NR. 15465
Tandlægehuset Køge søger tandplejer
Klinik i Gentofte søger klinikassistentelev
QUICK NR. 15381
Tandlægen.dk Nykøbing søger tandplejer
QUICK NR. 15414
Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Fem specialtandlægeuddannelsesstillinger i ortodonti forventes at blive ledige til besættelse pr. 1. september 2023.
QUICK NR. 15432
Godt Smil Risskov søger tandplejer
QUICK NR. 15452
Klinik i Birkerød søger erfaren tandplejer
QUICK NR. 15458
PLUS1 i Ballerup søger erfaren receptionist
QUICK NR. 15459
Klinik i Frederikssund søger tandplejer til deltidsstilling QUICK NR. 15461
Tandhjørnet i Vordingborg søger tandlæge
QUICK NR. 15462
Centralt beliggende tandklinik i Århus søger erfaren tandplejer
QUICK NR. 15464
QUICK NR. 15466
QUICK NR. 15467
Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje søger tandlæge til barselsvikariat
QUICK NR. 15468
Klinik i Vanløse søger receptionist/klinikassistent til barselsvikariat
QUICK NR. 15469
Give Tandklinik søger klinikassistent til spændende stilling
QUICK NR. 15471
Større tandklinik i Vordingborg søger klinikassistent QUICK NR. 15472
Tandlægerne Brønshøj Torv søger tandlæge
QUICK NR. 15473
Specialtandlægepraksis i tandregulering tæt på Nørreport Station søger klinikassistent
QUICK NR. 15474
Godt Smil Silkeborg søger tandlæge
QUICK NR. 15475
Topmoderne tandlægecenter i Søborg søger klinikassistentelev
QUICK NR. 15476
quickannoncer www.dentaljob.dk
Klinik i Hellerup søger tandplejer
QUICK NR. 15477
Amager Tandklinik søger tandplejer
QUICK NR. 15478
Greve TandlægeCenter søger en ambitiøs og engageret klinikassistentelev
QUICK NR. 15480
Stor, velfungerende klinik i Albertslund søger straks en klinikassistent til vikariat 24 timer om ugen
QUICK NR. 15481
Tandlæge N.O. Jeppesen ApS, Odense N/Søndersø, søger tandplejer
QUICK NR. 15482
Klinik i Hedensted søger en dygtig klinikassistent med flair for receptionsarbejde
QUICK NR. 15483
Klinik på Kongens Nytorv søger klinikassistent
QUICK NR. 15484
Dentalklinikken Hillerød søger erfaren klinikassistent
QUICK NR. 15485
Klinik i Hillerød søger erfaren KA til stilling som receptionist
QUICK NR. 15486
Henvisningsklinik for oral kirurgi og radiologi i Aarhus Midtby søger klinikassistent
QUICK NR. 15487
Tandklinikken Helleruphus søger tandplejer med tiltrædelse hurtigst muligt
QUICK NR. 15490
Tandlægerne Fredensborghus søger klinikassistent QUICK NR. 15492
Større klinik i Sønderborg søger tandlæge
QUICK NR. 15493
Tandklinik i Hvidovre søger tandplejer
dinTANDLÆGE Brande søger tandplejer
QUICK NR. 15494
QUICK NR. 15495
Klinik i Store Heddinge søger klinikassistent QUICK NR. 15496
Tandlægerne i Ans, Tandlægehuset i Langå søger rutineret tandlæge
QUICK NR. 15498
dinTANDLÆGE Odense SV søger Tandplejer 37t/ugl. /deltid
QUICK NR. 15499
Klinik i Egtved søger frisk klinikassistent vikar QUICK NR. 15502
Amager Tandlæge Hus søger tandplejer
QUICK NR. 15503
Aalborg Kommunes Tandpleje søger tandlæge
QUICK NR. 15504
v/ Ken Kürstein
Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk
Vores særlige kompetencer er:
• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)
– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker
– Køb og Salg af tandklinikker
– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)
– Køberregister (potentielle købere)
– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)
• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk
• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere
• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter
Flot veletableret klinik til salg i Furesø Kommune
Centralt placeret klinik i fine lyse lokaler sælges Det faste patientgrundlag for 2021 er på 578 stk. (jf. kontrolstatistik), og en årlig omsætning på ca. 1,7 mil., med særdeles gode muligheder for at øge både omsætning og tilgang af patienter
For nærmere information kontakt:
Klinikmægler Ken Kürstein Tlf.: 20 20 12 92 Mail: kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk
Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk
Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk
DK-4000 Roskilde
Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com
Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.
Niels Gade Advokat (H) ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk
Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173
Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente:
Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.
En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).
En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.
Skift
dine engangshandsker ud med Bionedbrydelige Nitrilhandsker fra Nordic
Vores stærke serviceteam holder din klinik kørende – vi klarer alt indenfor:
• rådgivning og salg
• service og reparation af udstyr
• klinikindretning Kontakt vores servicecenter på 70 23 31 21 www.dentsupport.dk – info@dentsupport.dk
Vikarbureauet for klinikassistenter
• Landsdækkende Vikarservice
• Nu også for Tandplejere
• Lidt billigere
LILLE TANDFE
• TryB4Hire
• Rekruttering
Læs mere på: denlilletandfe.dk
VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE når løn og overenskomst driller GR ATI S HOTLINE www.proloen.dk 1171 2022 ∕ 126 12 Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk leasing/finansiering DENTAL + LEASING www.hinge.nu Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet. HINGE Ledelsesrådgivning Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 Klinikejerens foretrukne leasingpartner • Vi rådgiver og vejleder gerne om den rigtige akvarieløsning til venteværelset • Et akvarie er med til at give en afstressende og beroligende effekt på jeres patienter
30-årige Louise Kaltoft vil have inddraget de yngre tandlæger i det fagpolitiske arbejde. I november deltog hun for første gang i Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling, hvor hun gik på talerstolen med sit budskab.
FORTALT TIL ANNE BURLUND07.00 / Jeg står op, sætter musik på og gennemgår dagsordenen. Derefter spiser jeg morgenmad med to studerende fra København, som jeg fulgtes med i går. På turen talte vi om nogle af de tiltag, jeg synes er vigtige for at få inddraget de unge i det fagpolitiske arbejde.
08.30 / Jeg går tilbage til værelset og læser min tale højt for mig selv et par gange. Som ung tandlæge føler jeg et ansvar for at få engageret den yngre generation i fagpoltik. Vi unge er jo fremtiden, så det er vigtigt, at vi bliver repræsenteret.
08.45 / Jeg tjekker ind og finder min plads i salen. Der sidder mange dygtige, garvede folk omkring mig, som jeg har stor respekt for, så jeg føler en vis ydmyghed.
09.00 / Hovedgeneralforsamlingen begynder, og jeg lytter nøje efter, om Susanne Kleist nævner de unge i sin beretning. Det gør hun heldigvis, og det gør mig lettet, da det netop er det, jeg selv vil sætte fokus på.
09.30 / Debatten begynder. Jeg bliver en smule nervøs og trækker lidt i land. Men jeg har jo engageret mig i fagpolitik for at gøre en forskel. Min kollega
i Region Hovedstaden sender mig en SMS: ”Ville du ikke op og tale om de unge??” Og det er præcis det skub, jeg har brug for. Nu er det nu!
09.50 / Jeg trækker vejret dybt et par gange, mens jeg går mod talerstolen Jeg får leveret mit budskab om, at vi skal involvere de unge – gerne helt ned på studenterniveau – for ellers har vi måske ikke en forening om 2030 år. Jeg er virkelig glad og lettet, da jeg går tilbage mod min plads. Mit budskab bliver taget godt imod – det får jeg efter følgende bekræftet af andre fra talerstolen Det er ret overvældende.
12.15 / Ved frokosten sidder jeg ved siden af vores repræsentant for Grønland. Vi taler om situationen på Grønland, der har svært ved at skaffe tandlæger. Det er interessant at få indblik i.
15.00 / I pausen inviterer Susanne Kleist mig til en snak i nærmeste fremtid. Vi har tidligere været i dialog, da jeg kontaktede hende med idéer til, hvordan vi kan integrere de unge i det fagpolitiske arbejde.
17.00 / Der er valg til hovedbestyrelsen og til formandsposten. Da stemmerne er optalt, er der mange nye navne i hoved
bestyrelsen, og man kan se og høre, at nogle er overraskede og chokerede over resultatet. Jeg synes nu, at det er godt at få nogle nye – heriblandt et par yngre – på banen.
18.30 / Vi konstituerer os i PATU, og jeg bliver næstformand. Fagpolitik på landsplan er nyt for mig, så jeg skal lige finde min plads. Jeg vil gerne have indflydelse, men har samtidig stor respekt for mine erfarne kollegaer, så en post som næstformand passer mig perfekt lige nu. Jeg ved ikke, hvor jeg er om to eller fire år, men jeg er ikke afvisende over for at stille op til hovedbestyrelsen på et tidspunkt.
20.00 / Festmiddagen går i gang, og det er rart at se sine kollegaer i anden sammenhæng og tale om andet en fagpolitik. Og så tror jeg, at det er nemmere at samarbejde, når man kender hinanden.
02.00 / Jeg går i seng, da jeg er træt efter den lange dag med mange indtryk. Jeg har en god følelse i kroppen og glæder mig allerede til næste generalforsamling og de kommende års fagpolitiske arbejde.♦
Arbejder i privat praksis i København. Valgt til Region Hovedstadens Tandlægeforening i oktober 2022. Næstformand i PATU.
Med 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, klinikhandler og generationsskifte, så bliver det hverken pinefuldt at gøre årets regnskab op eller få proaktiv sparring på optimeringsmulighederne.
Med over 800 tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandklinik.
Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk
statsautoriserede revisorer
