TB 3 - 2023

Skal et sammenbid være perfekt?

Okklusal afstøtning Morfologisk okklusion

Temporomandibulær dysfunktion Bruksisme

Det er dyrt at komme i gang med digitale aftryk

Med sin lukrative pris er Medit i700 en rigtig god entry level scanner. Det betyder dog ikke, at du skal nøjes. Du får en hurtig, præcis og let scanner

Her er nogle af fordelene:

✓ remote control

✓ switch & scan

✓ hurtighed og præcision

✓ med eller uden kabel – du vælger selv

✓ gratis softwareopgraderinger

Kom i gang med digital scan for kun kr. 120.000,-

Oplev Medit i700 til gratis demoaften

9. maj kl. 17-20 – Glostrup

16. maj kl. 17-20 – Hørning Claus Vesterager 26 87 19 63 cve@nordenta.dk

Kontakt os, hvis du vil vide mere.

Claus Nielsen 25 12 04 71 cni@nordenta.dk

#whdentalwerk

video.wh.com Spørg din forhandler eller wh.com

Opgrader din Implantmed med ultralydskirurgi

Nyt Piezomed modul giver dig ultralydskirurgi Ved plug-in af Piezomed Plus i din Implantmed SI-1023 får du én komplet kirurgienhed, der kombinerer ultralydskirurgi og kirurgimotor i samme maskine. Til ultralydskirurgi findes et stort spidssortiment til bl.a. retrograd, paradontologi, ekstraktion, sinusløft, implantologi eller kirurgiske save.

Få et gratis og uforpligtende demo besøg på klinikken af produktspecialist Søren Klausen

REDAKTION

Nils-Erik Fiehn

Lektor, dr.odont.

Ansvarshavende og

faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk

Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk

Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk

Louise Lynggaard Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER

Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?

Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER

Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.491

Medlem af Danske Medier

ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION

Creative Zoo (AD)

vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE

Alessandro Gottardo

TEMA Okklusion NYHED I klemme mellem nye barselsregler og forældet funktionærlov

Privatansatte mandlige tandlæger rammes hårdt af den nye barselsorlov, da de ifølge funktionærloven ikke har ret til løn under barsel, men i stedet ofte må nøjes med dagpenge.

GUIDE

Det skal du være opmærksom på: TMD

Denne guide giver dig et overblik over, hvordan du diagnosticerer og behandler temporomandibulær dysfunktion (TMD).

VIDENSKAB & KLINIK

Faglig leder / 215

BAKKE M

Tandkontakt, funktionel okklusion og okklusal afstøtning – betydning og neurofysiologisk baggrund / 216

SONNESEN L, BAKKE M

Morfologisk okklusion – okklusionsafvigelser og relaterede funktionelle faktorer / 224

WÄNMAN A

Okklusion og temporomandibulær dysfunktion – hvad er sammenhængen, og hvad er der behandlingsmæssigt evidens for? / 230

LOBBEZOO F, AHLBERG J, MANFREDINI D, WINOCUR E Er der kausal sammenhæng mellem bruksisme og okklusion? / 238

NYHUUS L, BAKKE M

To patienter med temporomandibulær dysfunktion (TMD) og deres relevante og evidensbaserede behandling / 248

FAST STOF

Leder / 200

Update / 203

Guide / 256

FAGSTAFETTEN

Formand for den europæiske tandlægeforening, Freddie SlothLisbjerg, svarer i denne måneds fagstafet på, hvordan han ser på fremtiden for tandlægeuddannelsen.

Medlemsservice / 266

Et døgn med / 288

”Vi skal have en holistisk tilgang til faget”

Det er nu, offentlige tandlægers stemme skal høres

Det er min mission, at alle offentligt ansatte tandlæger skal have de bedste vilkår. Løn- og arbejdsvilkår, der gør det attraktivt at arbejde som tandlæge i den offentlige sektor. For at vi skal lykkes med det og sikre, at flere tandlæger vælger den offentlige praksis til, er det alfa og omega, at offentligt ansatte tandlæger har en stærk stemme – en stemme, som bliver hørt. Og det er nu, den skal høres.

Når OATU i slutningen af marts går til det indledende møde i forhandlingsudvalget op mod overenskomstforhandlingerne på de tre offentlige områder (OK24), er det med gode løn- og arbejdsvilkår øverst på dagsordenen. For offentligt ansatte tandlæger er en uundværlig del af tandplejen, og vi skal anerkendes og honoreres derefter

Vi har allerede set de første forlig om overenskomst på det private arbejdsmarked falde på plads, og jeg går ind til OK24forhandlingerne med det mål, at offentligt ansatte tandlæger får en overenskomst, som indeholder løn- og arbejdsvilkår, der som minimum er på niveau med resultaterne på det øvrige arbejdsmarked. Ud fra det, vi har set i det overenskomstmæssige landskab indtil nu, er jeg fortrøstningsfuld, og jeg mener, vi har et fornuftigt udgangspunkt.

Når det er sagt, så skal vi også være villige til at gå på kompromis, hvor det er nødvendigt. Det gælder ikke kun, når vi forhandler overenskomst. Vi skal også

komme overens med hinanden indadtil

Jeg vil som formand for OATU derfor arbejde for en holdindsats, hvor ordentlighed og samarbejde er nøgleordene. Hvis vi skal nå i mål med at skabe en stærk forening for alle tandlæger, skal OATU samarbejde med Tandlægeforeningens hovedbestyrelse, PATU og KEU. Og det vil OATU.

Men jeg vil også arbejde for, at Tandlægeforeningen og ATO står så samlet som muligt og arbejder sammen i endnu højere grad, end vi gør i dag. For jeg tror på, at vi står stærkere sammen. Men uden kompromiser når vi ikke i mål. Med denne leder vil jeg også slå et slag for medlemsdemokratiet, som er essentielt for arbejdet i forbindelse med OK24. Derfor vil jeg komme med en opfordring til alle offentligt ansatte tandlæger: Giv jeres mening til kende. Hvad er et godt arbejdsliv for jer? Hvordan sikrer vi, at den offentlige tandpleje er et attraktivt sted at arbejde som tandlæge?

I min optik er det – udover en fair løn og gode vilkår – også vigtigt at kæmpe for, at offentligt ansatte tandlæger har et arbejdsliv, hvor der løbende er mulighed for kompetenceløft og efteruddannelse. Det går OATU også til forhandlingerne med. Arbejdet med OK24 er skudt i gang, og det er nu, vores stemme skal høres. ♦

STINE BREMS MØRCHOLDT

Formand for Offentligt ansatte tandlægers udvalg (OATU) i Tandlægeforeningen

Vi skal også komme overens med hinanden indadtil

Ansøgere fra tredjelande skal opkvalificeres

KORTERE SAGSBEHANDLING KAN IKKE STÅ ALENE , når op mod halvdelen af de tandlæger fra tredjelande, der søger om dansk autorisation, dumper til de odontologiske fagprøver. Der er derfor brug for en målrettet faglig opkvalificering, lyder det fra institutlederen på Odontologisk Institut på KU.

Op mod 50 % af tandlægerne fra tredjelande, der søger om dansk autorisation, dumper til de odontologiske fagprøver, der er nødvendige for at opnå autorisation. Der er derfor brug for en faglig opkvalificering af de udenlandske ansøgere. Sådan lyder det fra Anne Havemose­Poulsen, institutleder på Odontologisk Institut på Københavns Universitet, der afvikler de mundtlige og skriftlige prøver for de udenlandske tandlæger.

– Vores oplevelse er desværre, at ansøgerne fra tredjelande (uden for Europa og EØS, red.) ikke er helt så kvalificerede, når de går op til de faglige prøver, som deres papirer ellers indikerer. Derfor er der behov for at dygtiggøre dem og klæde dem bedre på inden prøverne. Der ligger ikke en aftale om et uddannelsesforløb i den aftale, vi har med Styrelsen for Patientsikkerhed i dag, siger institutlederen.

Målrettet uddannelse

Hun efterlyser, at ansøgerne bliver tilbudt et intensivt og målrettet uddannelsesforløb, der introducerer til bl.a. patientkontakt, diagnostik og behandlingsplanlægning, journaloptagelse samt dansk lovgivning.

– Det er ikke en opgave, vi kan løfte i dag, og det ville kræve flere ressour­

cer og mere kapacitet samt et helt andet setup for prøverne, lyder det fra Anne Havemose­Poulsen.

Hun mener derfor heller ikke, at det er et quickfix, der kan sende flere tandlæger ud på det danske arbejdsmarked, at nedbringe sagspuklen hos Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som regeringen og Danske Regioner i tæt dialog med Tandlægeforeningen besluttede i sidste måned.

– Det er selvfølgelig positivt at få speedet processen op, så sagsbehandlingen ikke sander til. Men det kan ikke stå alene. Hvis målet er at få flere tandlæger i arbejde, skal ansøgerne klædes bedre på til at bestå prøverne i første forsøg.

Formaliseret mentorforløb Jørgen Hørmand, der er pensioneret henvisningstandlæge i parodontologi, har gennem flere år været censor til fagprøverne for udenlandske tandlæger, og han mener ikke, at ansøgerne har mulighed for tilstrækkelig forberedelse.

– Der findes kun en selvbetjeningsløsning uden vejledning. Mange har ikke brugt deres uddannelse i flere år og har en begrænset viden om dansk tandplejes opbygning og funktion, lyder det fra Jørgen Hørmand.

Han støtter idéen om et introkursus og fremhæver også et formaliseret mentorforløb på klinikkerne fx i samarbejde

med Tandlægeforeningen som en mulig løsning.

– Vi kan se, at de ansøgere, der består prøverne, ofte har fulgt arbejdet på en klinik som føl og derfor er bedre inde i dansk praksis, fastslår Jørgen Hørmand.

Task force skal sikre effektiv proces

I Styrelsen for Patientsikkerhed, genkender man billedet af, at mange ansøgere ikke består prøverne og derfor heller ikke opnår dansk autorisation.

”Vi bakker som udgangspunkt op om alle konstruktive forslag, der bidrager til, at udenlandske ansøgere får de rette kvalifikationer og dermed en dansk autorisation. Regeringen har besluttet at nedsætte en task force, der skal komme med forslag til en mere smidig og effektiv proces for udenlandske ansøgere, og det er netop, hvad der er brug for,” udtaler Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed i et skriftligt svar til Tandlægebladet.

I Tandlægeforeningen støtter formand Susanne Kleist idéen om et intensivt kursus op til prøverne og vil gerne samarbejde om et kursusforløb.

– Vores efteruddannelse er vant til at lave kvalitetskursusforløb, så vi byder gerne ind med idéer til at smidiggøre ansøgningsprocessen, siger Susanne Kleist.

TEKST ANNE BURLUND

ANNE HAVEMOSE-POULSEN:

Flere danskere får cancer i mundhule og svælg

Antallet af danskere, der bliver ramt af cancer i mundhule og svælg, er steget 8 % fra 2020-21. Det viser nye tal fra Cancerregistret. Dobbelt så mange mænd som kvinder bliver ramt af sygdommen, der i høj grad er forårsaget af

rygning og overdrevent alkoholforbrug. I de senere år har det vist sig, at også HPV-virus kan være årsag til cancer i hoved-hals-området, hyppigst ved kræft i svælget. I 2021 blev der fundet 46.997 nye cancertilfælde.

Få overblik over ferien

ER DU KLINIKEJER, kan du nu få et godt overblik over dine ansattes feriedage med Tandlægeforeningens nye ferieberegner. Her kan du bl.a. indtaste de afholdte feriedage, og samtidig se, hvor meget de løbende optjener. Find den på Tdlnet.dk

udenlandske tandlæger ventede per 1. januar 2023 på at få deres ansøgning om dansk autorisation behandlet i Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). Styrelsen behandler pt. ansøgninger modtaget i december 2020.

Kilde: STPS

Kilde: Cancerregistret

MANGE TANDLÆGER LAVER FINE FORTANDSPLASTFYLDNINGER PÅ MIDALDRENDE PATIENTER, men oplever, at patienten få dage eller uger senere taber fyldningen.

Tjek derfor sideudslagene – mange vil have slidt kusptoppen af deres hjørnetænder i overmunden

Genopbyg dem i plast – det kræver næsten ingen præparation og påvirker ikke sammenbiddet. Husk at tjekke, at der ikke er større bidfunktionelle problemer, som skal adresseres, inden du går i gang. Umiddelbart er hjørnetandsføringen genetableret, og fortænderne går fri i sideudslagene. Nu kan du lave fortandsplastfyldninger, der holder. Du får en tilfreds patient og undgår frustrationer over tilbagevendende reklamationer.

TILBAGEBLIK 1997

Dansk Tandlægeforening er på Internettet

DANSK TANDLÆGEFORENING ER I DAG PÅ

INTERNETTET (www.dtf­dk.dk) med en hjemmeside, som de næste to måneder vil undergå en kraftig forvandling fra et passivt visitkort til et aktivt mødested for medlemmer. Det er tanken at skabe et intranet for medlemmer, hvor der er diskussionsklubber, opslagstavler, informationsdatabaser, kursusoversigter m.m.

Opråb om paragraf 166 i TV2

I SAMARBEJDE MED TANDLÆGEFORENINGEN SATTE TV2 OG TV2

NEWS SØNDAG D. 12. MARTS FOKUS på de patienter, der har store tandproblemer på grund af sygdom eller medicininduceret mundtørhed, og som ikke kan få tilskud til tandlægeregningen. Paragraf 166, der skal tilgodese patientgruppen, er dybt forældet og bør revideres ud fra den nyeste viden, mener både Tandlægeforeningen og en række andre aktører. Opråbet havde effekt, da flere partier nu vil have ændret loven.

Hvis du ikke har en Internetforbindelse på nuværende tidspunkt, er det en god ide allerede nu at komme i gang med at ”surfe” og skrive e-mails. Det er dog vigtigt både at være kritisk indstillet og rimelig målrettet, idet der findes store mængder uinteressant information på Internettet.

Man vil også opdage, at det nemt bliver en tidssluger, der kan ses på telefonregningen. Husk, at man kan surfe dobbelt så længe efter kl. 19.30 for samme pris.

Boysen HC. E-mail og Internet. Tandlægebladet 1997;101:854-5.

NIELS PADE Klinikejer, Tandlægen.dk i Odense Centrum

kommission

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

I debatindlægget ”Arbejdet i strukturkommissionen skal koble tandsundhed tættere til det øvrige system” bragt 27.2.23 på Altinget Sundhed.

Fokuseret undersøgelse

BAGGRUND: Mange af de ydelser, der er tilskudsberettigede i voksentandplejen, er identiske med ydelserne, der hører under overenskomst for tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger (BUT) mellem Tandlægeforeningen og Kommunernes Landsforening. Dog er der en håndfuld af ydelser, hvor der gælder specielle regler for BUT, som er gode for dig at kende. Ydelsen ”Fokuseret undersøgelse” (212) er fuldstændig identisk med den, der i et tidligere Tandlægeblad blev gennemgået for voksentandplejen. Dog er selve brugen lidt anderledes, da den fortsat er som særloven var oprindeligt.

af de ældre over 80 år var ikke til tandlægen fra 201719. Det viser en analyse fra VIVE i samarbejde med Københavns Universitet. Undersøgelsen viser også, at hver femte ældre mellem 65 og 79 år ikke havde benyttet den almindelige voksentandpleje i denne treårige periode.

¼VÆR OPMÆRKSOM PÅ: En fokuseret undersøgelse er en kontrolundersøgelse, der fokuserer på et aktuelt sygdomsproblem, som indgår i den for tilstanden nødvendige forebyggelse og behandling. Ydelsen kan

anvendes med henblik på opfølgning og kontrol af sygdomsprogression efter udført behandling.

MEN HUSK: Intervallet mellem udført behandling og første fokuseret undersøgelse kan under hensyntagen til patientens orale sygdomsniveau og risikoprofil være op til ni måneder. Fokuseret undersøgelse kan herefter gentages inden for 3­6 måneder indtil næste statusundersøgelse.

Sådan var det også oprindeligt i voksentandplejen, og du kan derfor kun vælge den første FU ud fra et fagligt perspektiv. De efterfølgende er låst af et fast interval.

Er du i tvivl eller har behov for yderligere rådgivning, så kontakt Tandlægeforeningen på fagliginfo@tdl.dk

Tandlægeforeningen får mange henvendelser om, hvordan ydelserne i BUT skal forstås og bruges korrekt. Der er særligt nogle ydelser, der skaber udfordringer, og som Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning får en del spørgsmål til. Kommunernes håndtering af ydelserne i BUT og brugen af ydelserne ude på klinikkerne er desværre ikke ensrettet. Vi vil derfor over de kommende måneder sætte fokus på tanken og indholdet bag de forskellige ydelser i BUT.

Tandlægerne skal også være repræsenterede i regeringens varslede arbejde om en struktur­

Jeg er provisionslønnet og modtager en lønseddel i e­Boks. Skal jeg gennemgå den?

SVAR: Ja, du bør altid tjekke, at din lønseddel er korrekt, og reagere overfor din arbejdsgiver, hvis du mener, at den ikke er. Som provisionslønnet skal du udover din lønseddel også modtage lønbilag, der viser, hvordan arbejdsgiveren er kommet frem til din løn.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nyt fra Tdlnet

Deltag i gratis webinarer om EU-forordningen for medicinsk udstyr

Vil du gerne have bedre styr på regler og forpligtelser i EU-forordningen for medicinsk udstyr (MDR)? Så tilbyder Lægemiddelstyrelsen to gratis webinarer, der er målrettet Tandlægeforeningens medlemmer.

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

APRIL 22

Middelfart Klinikejerkonference 2023

Tilmeldingsfrist 3. april 2023

Tandskadeerstatningen: Her er status for den juridiske og politiske proces 587

klik

MAJ 2

Børkop Systematisk parodontalbehandling – del 2

Tilmeldingsfrist 30. marts

JUNI 2

Odense Faglig Temadag II om okklusion og kæbeled Tilmeldingsfrist 8. maj

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

Klinikejer: Mød Danmarks

førende Mind Control-ekspert

Vil du gerne forstå, hvad der skal til for at skabe en attraktiv arbejdsplads med medarbejdere, der trives OG leverer på højt niveau? Så kan du høre Mikkel Severin på årets klinikejerkonference den 22. april.

SNART DIMITTEND?

Få gennemgået din kontrakt

BLIVER DU DIMITTEND TIL SOMMER? Så er du måske allerede i gang med at søge efter dit første job. Husk, at du kan få kigget din kontrakt igennem hos Tandlægeforeningen og se kontraktstatistikken for 2022 på Tdlnet.dk.

Vil du have Tandlægeforeningen til at gennemgå og partskommentere din kontrakt, inden du skriver under, kan du sende en mail til ansattetandlaeger@ tdl.dk.

Flere overenskomster landet: Så meget stiger de i løn Arbejdsmarkedets parter har indgået nye overenskomster med lønstigninger på 8-12 % for knap 200.000 ansatte i butikker og finanssektoren. Aftalerne kan få betydning for Tandlægeforeningens forhandlinger med HK og Danske Tandplejere.

TF mødtes med ministeriet om Tandskadeerstatningen

Der er behov for at få defineret rammerne for den myndighedsopgave, som Tandlægeforeningen har påtaget med Tandskadeerstatningen. Det var budskabet til ministeren fra foreningens direktør, der nu ser frem til dialogen med ministeriet.

Det spørger I om

TEKST NANNA FLØJBORG FOTO SHUTTERSTOCK

Rystende studie

Rystende hænder, langsomme bevægelser og stive muskler. Det er symptomer, som Parkinsons sygdom oftest forbindes med, men nu viser en ny undersøgelse fra Københavns Universitet, at patientgruppen også har større problemer med tand- og mundsundheden. Patienter med Parkinson får nemlig lavet 1,7 flere fyldninger end personer uden sygdommen, og for hver gang en rask person får trukket en tand ud, får Parkinson-patienter trukket 1,5 ud. Tallene er fundet ved sammenligningen af ca. 7.000 Parkinson-patienter og en kontrolgruppe på ca. 35.000 mennesker uden Parkinson, der matcher dem på alder og køn. Årsagen til den forringede tand- og mundsundhed kan findes i, at patienter med Parkinson kan have svært ved at holde tandbørsten og få børstet tænderne grundigt nok, og at eventuelle følgesygdomme som demens og depression kan gøre det sværere at komme regelmæssigt til tandlægen. En anden betydelig faktor er medicinrelateret spytreduktion, der fremmer caries. Forskerne bag studiet opfordrer derfor tandlæger, læger og plejepersonale til at give patientgruppen information, bl.a. om medicinens bivirkninger, og samtidig have fokus på en forebyggende indsats.♦

Kilde: Baram S, Rosing K, Bakke M et al. Dental care utilization among persons with Parkinson's disease in Denmark. (Set 2023 marts), Tilgængelig fra: URL: https://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/cdoe.12809

remedier til approksimal rengøring

TANDPLEJEN OG DEN ØVRIGE SUNDHEDSSEKTOR sætter et betydeligt klimaaftryk, bl.a. på grund af det store forbrug af engangsartikler. Det er derfor vigtigt, at vi tænker på bæredygtigheden af de produkter, vi anvender eller anbefaler vore patienter at bruge.

Britiske forskere har beregnet klimaaftrykket for otte forskellige remedier til approksimal rengøring:

1. Traditionel tandtråd (en rulle nylontråd i et plastetui) 2. ”Sponge floss” (afskåret stykke svampet tandtråd). 3. Nylontandtråd monteret på et plastskaft. 4. Bambustandtråd (en rulle bambustråd i glaskrukke). 5. Traditionel mellemrumsbørste med plastskaft, som kan bruges i en uge. 6. Fleksibel engangstandstikker af gummi monteret på plastskaft. 7. Mellemrumsbørste som 5, men med udskifteligt hoved og genbrugsskaft. 8. Mellemrumsbørste af bambus, der anvendes som 5 og 7.

Klimaaftrykket blev beregnet ud fra daglig brug af produkterne i fem år, og forskerne inddrog beregninger af aftrykket i alle led fra råvareudvinding over produktion og transport til bortskaffelse. I alt blev produkterne bedømt i 16 kategorier, fx CO2-udledning, eutrofiering (overgødskning) af ferskvand, havmiljø og jordbund, støvudledning m.m.

Nylontandtråd monteret på et plastskaft havde klart det største klimaaftryk, idet dette produkt var dårligst i 13 af de 16 kategorier. Fleksible engangstandstikkere af gummi monteret på plastskaft havde det næststørste klimaaftryk. Der var ikke nogen klar vinder af testen; men mellemrumsbørster af bambus havde det laveste klimaaftryk i fem af de 16 kategorier, mens mellemrumsbørster med udskifteligt hoved og genbrugsskaft klarede sig bedst i fire kategorier.

Forfatterne anbefaler tandlægerne at vægte klimaaftryk lige så højt som patientens behov og økonomien, når de anbefaler remedier til approksimal rengøring til deres patienter.

med inflammatoriske tarmsygdomme

DE INFLAMMATORISKE TARMSYGDOMME (fællesbetegnelse for colitis ulcerosa og Crohns sygdom) har mange fælles karakteristika med parodontitis (fx histopatologi og risikofaktorer som dårlig mundhygiejne, rygning og stress), og en ny svensk case-kontrol-undersøgelse tyder på, at patienter med disse lidelser har forøget risiko for forringet tandsundhed, parodontitis og tandtab. Undersøgelsen er baseret på spørgeskemabesvarelser fra 1.108 patienter med inflammatorisk tamsygdom (566 med colitis ulcerosa, 527 med Crohns sygdom, 15 med begge lidelser) og 3.429 raske, matchede kontrolpersoner. Udfaldsparametrene er selvrapporteret angivelse af oral sundhed, alvorlig parodontitis og tab af tænder.

Både patienter med colitis ulcerosa og Crohns sygdom havde signifikant forhøjet risiko for forringet oral sundhed (OR 2,1 hhv. 2,7; P < 0,001) og for alvorlig parodontitis (OR 1,7 hhv. 2,6; P < 0,001). Endvidere havde patienter med Crohns sygdom forhøjet risiko for at have under 20 egne tænder (OR 1,9; P < 0,001).

Forfatterne konkluderer, at patienter med inflammatoriske tarmsygdomme synes at have højere risiko for forringet tandsundhed end baggrundsbefolkningen, og at patienter med Crohns sygdom generelt synes lidt hårdere ramt end patienter med colitis ulcerosa. De anbefaler, at patienter med disse sygdomme overvåges nøje med henblik på at forebygge eller begrænse udvikling af parodontitis og tandtab.

Abed R, Ashley P, Duane B et al.. An environmental impact study of interdental cleaning aids. J Clin Periodontol 2023;50:2-10.

Bertl K, Burisch J, Pandis N et al. Periodontitis prevalence in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease – PPCC: A case-control study. J Clin Periodontol 2022;49:1262-74.

Forringet tandsundhed hos patienter

Tænk på klimaaftrykket, når du anbefaler

Patienter med Crohns sygdom generelt synes lidt hårdere ramt end patienter med colitis ulcerosa

Sportsudøvere har sjældnere symptomer på TMD – eller har de?

I TYSKLAND ANBEFALER det videnskabelige selskab for kraniomandibulær funktion patienter med TMD at dyrke sport. Der har imidlertid været en del diskussion om, hvorvidt den ekstra belastning, flere ugentlige træningspas kan give oveni en i forvejen travl hverdag, i sig selv kan medvirke til udvikling af TMD. En pilotundersøgelse, som tyske forskere har gennemført, tyder dog ikke på, at dette er tilfældet.

209 kvinder i alderen 18-45 år blev rekrutteret ved henvendelse til sportsklubber, fitnesscentre og universiteter i hele Tyskland. Kvinderne blev udspurgt om deres idrætsaktiviteter, og derefter blev der tilfældigt udvalgt tre grupper a 46 personer: elitesportsudøvere, motionister og ikkesportsudøvere. Disse 138 deltagere udfyldte et spørgeskema om TMD-symptomer og havde undervejs mulighed for at stille spørgsmål til en af forskerne.

Blandt elitesportsudøverne var der 52,2 %, som havde symptomer på TMD, mens 63,0 % af motionisterne og 60,9 % af ikkesportsudøverne havde symptomer. Forskellen var dog ikke statistisk signifikant (P = 0,5338). Træningshyppigheden så ud til at spille en rolle, idet elitesportsudøvere, der trænede tre til fem gange om ugen betydeligt oftere angav at have TMDsymptomer end de, der trænede seks gange eller mere (henholdsvis 61,5 % og 48,5 %). Samme tendens sås blandt motionisterne, hvor der dog kun var meget få, der trænede mere end fem gange om ugen.

Forfatterne forklarer den relativt høje forekomst af TMDsymptomer hos motionister med, at disse ofte i modsætning til eliteudøvere ikke overvåges af veluddannede trænere og dermed lettere kommer til at udsætte sig selv for ufysiologiske belastninger igennem længere tid. På baggrund af undersøgelsen anbefaler forfatterne patienter med TMD at dyrke sport, men de understreger, at træningen bør foregå under kyndig vejledning.

kommentar

PROFESSOR, DR.ODONT. LENE BAAD-HANSEN

Institut for Odontologi og

Oral Sundhed, Aarhus Universitet

– På trods af ihærdig dataindsamling og en interessant hypotese må det desværre konkluderes, at ovenstående studie ikke holder, hvad det lover.

Forfatterne konkluderer og anbefaler specifikke træningsmetoder og -hyppigheder under fysioterapeutisk kontrol på trods af, at deres data på ingen måde støtter dette. Studiet er et tværsnitsstudie på selekterede individer, og data på forekomsten af TMD-symptomer er indsamlet uden at gøre brug af validerede spørgsmål, hvilket sandsynligvis kan forklare den meget høje forekomst af TMD-symptomer hos alle grupper af deltagere. Der synes også at være signifikant aldersforskel mellem grupperne, hvilket gør sammenligning i TMD-forekomst mellem grupper problematisk.

Forfatternes statistiske analyse giver ikke anledning til at forkaste deres nulhypotese, som er, at der ikke er forskel mellem grupperne. På trods af dette indeholder artiklen en lang række ikkeunderbyggede anbefalinger og konklusioner vedrørende effekten af fysisk træning på TMD, men tager man deres data i betragtning, har det desværre karakter af ren spekulation.

Freiwald HC, Schwarzbach NP, Wolowski A. Impact of sports on temporomandibular dysfunction: a comparison of competitive and recreational female athletes as well as female non athletes. Clin Oral Invest 2022;26:5313-23.

Mælkeprotein hæmmer orale bakteriers adhæsion

OSTEOPONTIN ER et bioaktivt fosforyleret protein, der forekommer i høje koncentrationer i mælk, men også kan påvises i mange andre væv og vævsvæsker. En ny laboratorieundersøgelse, som forskere fra Institut for Odontologi og

Oral Sundhed (Aarhus Universitet) har gennemført, tyder på, at osteopontin kan hæmme orale bakteriers adhæsion til overflader og dermed potentielt kan forsinke dannelse af biofilm på tænderne.

Opløsninger med de tre bakterier Actinomyces naeslundii, Lactobacillus paracasei subsp. paracasei og Streptococcus mitis blev ledt hen over en salivadækket overflade i en væskestrøm med samme hastighed som salivastrømmen i munden. Dette sikrede, at bakterier, der ikke aktivt bandt sig til overfladen, ville blive skyllet væk. Bakteriernes adhæsion blev kvantiteret ved mikroskopering med og uden tilsætning af osteopontin og seks andre mælkeproteiner.

Osteopontin var det eneste af de afprøvede proteiner, der signifikant reducerede adhæsionen af alle tre bakteriearter, typisk til 20-40 % af kontrolniveauet, men også andre mælkeproteiner som fx β-kasein havde dog en vis effekt.

Forfatterne konkluderer, at undersøgelsen påviser, at forskellige mælkeproteiner er i stand til at hæmme bakteriers adhæsion til salivadækkede overflader, og at osteopontin i den sammenhæng er det mest effektive af de undersøgte proteiner. Anvendelse af mælkeproteiner som led i odontologisk profylakse er et lovende økologisk koncept, der måske kan forsinke biofilmdannelsen og dermed udviklingen af biofilmrelaterede tilstande som caries og parodontale sygdomme.

Overvægtige børn kan opspores i børnetandplejen

OVERVÆGT ER en betydelig risikofaktor for fx type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme, og i mange tilfælde grundlægges overvægten allerede i barndommen. Det er derfor vigtigt at opspore overvægtige børn så tidligt som muligt, og ifølge en ny dansk undersøgelse kan børnetandplejen spille en vigtig rolle i denne opsporing.

Undersøgelsen er et prospektivt populationsbaseret kohortestudie, som omfatter 335 2½-5-årige førskolebørn, som blev rekrutteret i en kommunal børnetandpleje, og 657 6-8-årige skolebørn, som blev rekrutteret via skolesundhedsplejersker. I børnetandplejen blev dataindsamlingen varetaget af fire klinikassistenter, som sammen med sundhedsplejerskerne havde gennemgået en grundig træning i registrering af højde og vægt samt hofte-, hals- og livvidde.

Prævalensen af overvægt var 13,7 % både blandt førskolebørnene og skolebørnene. Blandt skolebørnene havde de overvægtige betydeligt højere værdier for kardiometaboliske risikofaktorer som fx fasteglukose, insulin og triglycerider end de normalvægtige, mens forskellene var mindre udtalte blandt førskolebørnene.

Forfatterne konkluderer, at det er hensigtsmæssigt at screene for overvægt i 2-5-årsalderen, da der allerede i 6-8-årsalderen optræder komplikationer som følge af overvægten. De understreger endvidere, at et samarbejde med den primære sundhedssektor, herunder børne- og ungdomstandplejen, kan være et vigtigt redskab til tidlig opsporing af mindre børn med overvægt.

Undersøgelsen er udført i samarbejde mellem Københavns Universitet, Syddansk Universitet, Rigshospitalet, Kolding Hospital, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital samt Tandplejen, Holbæk Kommune.

Kristensen MF, Sørensen ES, Del Rey YC, Schlafer S. Prevention of initial bacterial attachment by osteopontin and other bioactive milk proteins. Biomedicines 2022;10:1922.

Frithioff-Bøjsøe C, Lund MAZV, Lausten-Thomsen U, Fonvig CE, Lankjær IOJ, Hansen T, Hansen T, Baker JL, Holm J-C. Early detection of childhood overweight and related complications in a Danish population-based cohort aged 2-8 years. Obes Res Clin Pract 2022;16:228-34.

Anvendelse af mælkeproteiner som led i odontologisk profylakse er et lovende økologisk koncept

Admira Fusion 5 –Mere hurtig. Mere æstetisk.

Dækker alle 16 klassiske VITA-nuancer® med kun 5 Cluster-Shades

• Universel: For højeste krav i anterior og posterior regioner

• Hurtig: 10 sek lyshærdning til alle nuancer

• Fremragende biokompatibel: Ingen klassiske monomerer

• Førsteklasses: Med den laveste krympning (1,25 % v/v)

Tema: Okklusion

De efterhånden meget avancerede intraorale digitale scannersystemer har fået mange tandlæger til at interessere sig mere for okklusion, tandkontakter og tandslid. Hensigten med dette temanummer er at bibringe landets tandlæger den aktuelle viden inden for området med vægt på okklusionens betydning for funktion, temporomandibulær dysfunktion (TMD) og bruksisme, herunder også evidens for behandling. I fem artikler gennemgås væsentlige forhold vedrørende tandkontakt, morfologisk okklusion, evidensbaseret behandling af TMD, bruksisme og patientkasuistikker. Artiklen om bruksisme fra 2012, som er en sekundærartikel, er medinddraget, da den stadig er aktuel og meget velskrevet.

I det naturlige permanente tandsæt er der hyppigst tandkontakt svarende til præmolarer og molarer. Der er en positiv sammenhæng mellem antallet af tænder med kontakt og aktiviteten i kæbens lukkemuskler, bidkraften og tyggeeffektiviteten, men om der er et eller seks kontaktpunkter på en tand, betyder ikke noget sansemæssigt eller for funktionen. At tandkontaktforholdene og den morfologiske okklusion skulle være en væsentlig årsag til smerter og TMD, kan ikke dokumenteres ved den tilgængelige videnskabelige forskning. Der er også mange teorier om tandkontakter og sammenbiddets betydning

som årsag til bruksisme. Det har ofte medført unødvendige behandlinger i form af beslibninger og okklusale justeringer af tandsættet. Suprakontakter og interferenser har imidlertid ingen ætiologisk rolle for TMD og bruksisme. Den eneste sikre kausale sammenhæng med sammenbiddet er, at bruksisme kan bevirke tandslid. Der er i stedet en voksende bevidsthed om, at andre faktorer (psykologiske og adfærdsmæssige) er vigtige årsager. En konservativ tilgang med reversible behandlinger anbefales derfor. Beslibninger og andre okklusale behandlinger kan undtagelsesvis være relevante i helt specielle tilfælde, men i så fald for at bedre tyggefunktion og okklusal afstøtning.

NILS-ERIK FIEHN

Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør

MERETE BAKKE

Professor, planlægger af temaet

ABSTRACT

Tandkontakt i interkuspidationspositionen (IP) er hyppigst på præmolarer og molarer. Om der er et eller seks kontaktpunkter på en tand, betyder ikke noget sansemæssigt eller for funktionen. Tryk og belastning på tænderne sanses ved hjælp af mekanoreceptorer i parodontalmembranen, og sansningen er derfor ringere ved implantattænder. Der er en positiv sammenhæng mellem antallet af tænder med kontakt og aktiviteten i lukkemusklerne, bidkraften og tyggeeffektiviteten. Derimod er der ingen klinisk relevant årsagssammenhæng mellem tandkontaktforholdene og temporomandibulær dysfunktion (TMD) eller mellem de okklusale forhold og søvnbruksisme. Beslibninger og andre okklusale behandlinger er derfor sjældent påkrævet i behandlingen af TMD. De kan dog være indiceret i særlige tilfælde, men for at bedre tyggefunktion og okklusal afstøtning.

EMNEORD Dental occlusion | chewing | bite force | tooth contact | periodontal mechanoreceptors

Tandkontakt, funktionel okklusion og okklusal afstøtning

– betydning og neurofysiologisk baggrund

MERETE BAKKE, professor, dr. et lic.odont., specialisttandläkare, Klinisk Oral Fysiologi, Sektionen for Oral Sundhed, Samfund og Teknologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

Accepteret til publikation den 11. oktober 2022

Tandlægebladet 2023;127:216-22

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MERETE BAKKE

mbak@sund.ku.dk

TANDKONTAKT OG FUNKTIONEL OKKLUSION beskriver den mekaniske afstøtning af underkæben, dvs. fysisk kontakt mellem overkæbens og underkæbens tænder, og betegnes derfor også som den okklusale afstøtning. Vurdering af den fysiske tandkontakt har til formål at kvantificere antallet af kontaktende tandpar, det okklusale kontaktområde eller antal og placering af okklusale kontakter ved brug af forskellige teknikker og typer af materiale som fx voks, aftrykspasta, indikationspapir, plaststrimler samt computerstyret teknologi med trykfølsomme enheder og intraorale scannere. Resultatet af tandkontaktregistreringen varierer med registreringsmetoden, men den indgår gerne i en eller anden form i den odontologiske journal. Artikler og lærebøger har beskrevet op til 64 kontaktsteder som behandlingsmål med flere steder på hver eneste præmolar og molar, hvilket savner enhver relevans i klinikken (1). Hvor urealistisk et sådant behandlingsmål er, fremgår af, at der til sammenligning i gennemsnit kun kunne registreres 18 kontaktsteder ved undersøgelse af tandsættet hos 100 tandlæger.

Der er en naturlig biologisk variation i okklusionen, og den kan variere betydeligt fra person til person. Heldigvis har tyggeapparatet og dets funktion en bemærkelsesværdig evne til at tilpasse sig og tolerere biomekaniske forandringer, herunder ændringer i okklusionen og det muskuloskeletale system. Derfor fungerer tyggeapparatet fint i de allerfleste tilfælde og uden gener, og faktisk har tandlægers minutiøse registreringsfund af kontaktpunkter ikke nogen neurofysiologisk betydning. Sansemæssigt er der ikke forskel på, om der er et eller seks kon-

taktpunkter på en tand. Der skal meget større afvigelser til, før det overhovedet kan sanses og have nogen konsekvenser for funktionen. At der er en vis sammenhæng mellem, hvor mange tænder der har kontakt og styrken i lukkemusklerne og tyggefunktionen, fremgår imidlertid af denne artikel (2), mens der mangler en klinisk relevant sammenhæng med temporomandibulær dysfunktion (TMD) (3). Der er således ingen evidens for, at en justering af okklusionen afhjælper eller forhindrer TMD. Okklusal korrektion kan derfor ikke anbefales til behandling eller forebyggelse af TMD (4).

REGISTRERING AF TANDKONTAKT

En enkel klinisk metode til at identificere tilstedeværelsen af en fysisk tandkontakt er evnen til ved hårdt sammenbid at kunne fastholde en 0,05 mm tyk plaststrimmel mellem antagonerende tænder mod stærkt træk (5). På baggrund af denne registreringsmetode angives den okklusale afstøtning som antal tænder eller tandpar med kontakt, dvs. der hvor plaststrimlen ikke kan trækkes igennem. Metodefejlen for en sådan registrering gentaget med en uges intervaller er moderat, 10 %, og test-retest-korrelationen høj, r: 0,91. Registreringen på denne måde foretages primært ved sammenbid i interkuspidationspositionen (IP), der er defineret som den okklusionsstilling, hvor tænderne griber maksimalt ind i hinanden ved fast sammenbid, og som udgør kæbernes væsentligste arbejdsstilling.

Hos voksne med komplet eller næsten komplet tandsæt, og hvor den morfologiske okklusion er neutral eller kun har mindre afvigelser, vil de okklusale tandkontakter i IP være fordelt over 70-90 % af tænderne eller typisk 12-14 tandpar, flest i sideregionerne og især på 1.- og 2.-molarer (5,6). De to molarer modtager også tilsammen hovedparten, omkring 80 %, af sammenbidskraften (7). Afhængigt af slidgrad, materialetype og registreringsprocedure kan det målte kontaktareal mellem

Morfologisk og funktionel okklusion

over- og underkæbetænder i IP være mellem 0,2-2,0 mm2, og der kan observeres op til fem kontaktpunkter mellem et par okklusionsflader. Der er selvfølgelig en vis sammenhæng med den morfologiske og den funktionelle okklusion, men den er ikke helt sikker (Fig. 1). Derfor er det vigtigt at registrere både den morfologiske og funktionelle okklusion, da begge dele er væsentlige for funktionsbetingelserne.

Lige så snart underkæben bevæger sig væk fra IP og fremad eller til siden, mindskes den okklusale afstøtning. Ved afbidning og protrusion af kæben ligger kontakten primært på fronttænderne (8). Ved sideudslaget under tygning er det kun til allersidst i lukkebevægelsen, at der kommer kontakt mellem tænderne, inden den glider ind i IP (6). Tandkontaktundersøgelser viser ligeledes, at de fleste har 1-2 tandpar med kontakt i udslagssiden sv.t. hjørnetand og første præmolar og i balancesiden hyppigst en kontakt sv.t. anden molar ved udslag på 3 mm (Fig. 2) og flere kontakter, når bevægelsen kommer tættere ind mod IP (9). Ved undersøgelser af initialt tandslid hos unge voksne personer med normale, komplette tandsæt ses, at de fleste er bilateralt stabiliseret under naturlige sideudslag. Kontaktmønstrene kan dog variere ved større afvigelser i den morfologiske okklusion. Det gælder fx ved posteriort krydsbid, hvor der kan være færre kontakter ved sideudslag og eventuelt enekontakter i balancesiden, eller meget dybt bid i fronten, hvor der kan være hjørnetandsløft og ingen balancesidekontakter. Nogle tandlæger behandler efter principper om, at der skal være ”anterior guidance” ved sideudslag, som kan være med hjørnetandsløft alene eller evt. gruppekontakt i udslagssiden og ingen kontakt i balancesiden, bl.a. som en form for behandling og forebyggelse af kæbeledsknæk. Der er imidlertid ingen evidens for en sådan behandling, og den kan derfor ikke anbefales (10). Det kan nemlig ikke dokumenteres, at disse ændringer af okklusionen med beslibninger og opbygninger

Fig. 1. Eksempler på fire tandsæt og det tilsvarende okklusale kontaktmønster i interkuspidationspositionen (IP) registreret med plaststrimler. Bemærk, at sammenlignelige morfologiske okklusioner kan have forskellige kontaktforhold, men også at forskellige typer morfologisk okklusion kan have samme okklusale kontaktforhold.

Fig. 1. Examples of four different dentitions and the corresponding occlusal tooth contact pattern in the intercuspal position (IP) recorded with plastic strips. Note, that similar type of morphologic occlusion may have different occlusal contact, and that different types of morphologic occlusions may have similar tooth contacts.

Tandkontakt ved sideudslag

Fig. 2. Overkæbetænderne med hyppigst kontakt ved 3 mm sideudslag, dvs. svarende til bevægelsen med tandkontakt under en højresidig tyggebevægelse (unge voksne) (9).

Fig. 2. The maxillary teeth with the most frequent contact at 3 mm lateral laterotrusion, i.e. corresponding to the movement with tooth contact during a right-sided chewing movement (young adults) (9).

har nogen gunstig effekt fx i relation til TMD (4). En sådan behandling indebærer jo også en mindskning af den afstøtning og stabilisering, der almindeligvis findes ved sidebevægelser, og en ændring til tandkontaktforhold, der under naturlige forhold kun forekommer hos 10-15 % (6). Samtidig sker der normalt en øgning af den okklusale afstøtning med alderen som følge af det fysiologiske tandslid og den kompensatoriske tandelongation (11). Der er også en almindelig antagelse om, at hjørnetandsløft og gruppekontakt ved sideudslag er to på hinanden følgende stadier som følge af attrition af tænderne (12). I det hele taget ændrer betandingen og okklusionen sig livet igennem, og der ses stor tilpasningsevne i forbindelse med tanderuption, tandskifte, tandtab samt udformning af restaureringer og andre tandbehandlinger.

FUNKTIONEL OKKLUSION OG OKKLUSAL TAKTIL SANSNING

Som bekendt er tændernes emalje ikke innerveret, det er kun pulpa og den pulpale tredjedel af dentinen. Sansning fra intakte tænder opstår næsten altid ved indirekte stimulation af nervefibre, og smerter er stort set det eneste bevidste sanseindtryk, der kan udløses inde fra tænderne. Når vi fornemmer tryk og berøring af tandoverfladerne, foregår det ved påvirkning af trykreceptorer i tændernes parodontalligament, og følsomheden varierer, om det er ved bevidst sammenbid eller mere ”automatisk” som under tygning.

Incisiverne er de mest følsomme tænder. Her er trykfølsomheden, dvs. den taktile sansning, størst ved påvirkninger ≤ 1 N, mens følsomheden er størst sv.t. 3-4 N i molarregionen (13). Denne forskel svarer til den forskellige funktion under fødeindtagelse af incisiver (afbidning og fastholdelse) og molarer (bearbejdning og formaling), det større tyggetryk på molarerne samt hyppigheden af tandkontakt på incisiver (ca. 30 %) og molarer (ca. 100 %) ved sammenbidning hos fuldt betandede uden væsentlige malokklusioner. Det er således under 5 % af den okklusale belastning under hårdt sammenbid, der samlet ligger på incisiverne, og samlet næsten 80 % på 1. og 2. molar. Den okklusale diskriminationsevne, dvs. den mindste tykkelse, der kan føles mellem tænderne ved bevidst sammenbidning, er ved incisiverne 0,01 mm ved molarerne 0,02 mm mellem molarerne (Fig. 3). Under tygning mindskes den okklusale diskriminationsevne med en faktor 50 til knap 1 mm. Det vil sige, at et lille fiskeben kan være vanskeligt at erkende under spisning, men ikke hvis man mærker bevidst efter.

Parodontalligamentet består af tykke bundter af kollagene fibre og fast fibrøst væv, der holder tandroden fast til alveoleknoglen, og har en gennemsnitlig tykkelse på ca. 0,2 mm. Tykkelsen af ligamentet tilpasser sig til belastningen af tanden og er derfor lidt tykkere hos tænder med stor belastning og mindre, hvis der ikke er okklusal kontakt på tanden. I parodontalligamenterne findes to typer mekanoreceptorer, receptorer med høj tærskel og hurtig adaptation og med hæmmende påvirkning af lukkemuskelaktiviteten og receptorer med lavere tærskel og langsom adaptation, der medfører en fremmende påvirkning af aktiviteten i lukkemusklerne (14). Mekanoreceptorerne i parodontalligamenterne er således vigtige for aktiviteten i underkæbens lukkemuskler under tygning og sammenbid. Ved fødeindtagelse kan de også registrere konsistens og muliggøre placering af føden (15). Derimod er der ingen evidens for en sikker sammenhæng mellem tandokklusion og hoved- og kropsholdning (16).

En kraftig påvirkning generelt eller kraftig påvirkning af enkelttænder virker inhibitorisk, hvorimod moderat påvirkning fordelt på mange tænder virker excitatorisk. Grundlaget for den taktile og kinestetiske sansning bliver derfor aktivitetsmønstre fra mange receptorer omkring de enkelte tænder og fra kombinationen af aktive receptorer i begge kæber. Under tygning ændrer de trykpåvirkninger, parodontalligamenterne udsæt -

Naturlig tand mod implantattand Implantattand mod implantattand

Tand på implantatbåren protese mod helprotesetand

og forskellige protetiske erstatninger. Bemærk især den store forskel, der er mellem naturlige tænder og helprotesetænder (17-19).

Helprotesetand mod helprotesetand

Fig. 3. The occlusal discrimination ability in the molar region, i.e. the smallest thickness that can be felt between the teeth in conscious biting, natural teeth and various prosthetic restorations. Note in particular the great difference between natural teeth and complete denture teeth (17-19).

Fig. 3. Den okklusale diskriminationsevne i molarregionen, dvs. den mindste tykkelse, der kan føles mellem tænderne ved bevidst statisk sammenbidning, ved naturlige tænder

tes for, ustandselig retning og styrke. Herved fremkommer der forskelle mellem de enkelte receptorers bidrag til det samlede aktivitetsmønster, der sammen med muskeltenene giver mulighed for tilpasning af muskelaktiviteten, fx af kontraktionsstyrken under tygning sv.t. hårdhed og findeling af fødeemner (Fig. 4) (14). Ud over de vigtige parodontalreceptorer og muskeltene medvirker også receptorer i mucosa og kæbeleddet i den afferente information centralt til regulering og adaptation af tyggefunktionen (10).

TANDTAB OG FUNKTIONSÆNDRINGER

Ved større tandtab og dermed tab af parodontale mekanoreceptorer nedsættes både den finmotoriske kontrol og evnen til reflektorisk at hæmme for stor kraft under tygning og sammenbid. Ved rehabilitering med osseointegrerede tandimplantater vil den taktile sansning bedres noget, men uden parodontalmembranens eftergivelighed og receptorforsyning. I stedet sker

Tyggeaktivitet ved to forskellige fødekonsistenser

klinisk relevans

• Der er ingen ideel funktionel okklusion, men en naturlig biologisk variation i tandkontaktforholdene.

• Tyggeapparatet og dets funktion har stor tilpasningsevne, og tandkontakten kan ændre sig over tid fx pga. slid, elongation, tandvandring, tandtab og kæbeledsforandringer.

• Der er en positiv sammenhæng mellem antallet af tænder med kontakt og aktivitetsniveauet i underkæbens lukkemuskler.

• 80 % af sammenbidskraften ligger på 1. og 2. molar.

• Okklusionsændrende procedurer bør undgås hos raske, velfungerende patienter.

• Irreversible okklusionskorrektioner er sjældent påkrævet i behandlingen af TMD-smertepatienter, derimod anbefales konservativ og reversibel behandling.

De 4 muskelregistreringer i hver tyggesekvens er fra top til bund temporalis anterior dex., temporalis anterior sin., masseter dex. og masseter sin. (amplituden vises med 100 µV/div. undtagen for masseter sin. hvor den er 200 µV/div.). Bemærk, hvordan aktiviteten er højere ved tygning af æble end banan, og hvordan amplituden mindskes i takt med findeling af fødeemnerne, hurtigere for banan, hvor bolus er klar til synkning i slutningen af sekvensen, end for æble. Dette er primært forårsaget af informationen fra trykreceptorerne i parodontalmembranen. (Registreringer fra et undervisningsforløb i Oral Struktur og Funktion på Tandlægeskolen, København, v. Carsten Eckhart Thomsen og Merete Bakke).

Fig. 4. Electromyographic recordings of chewing activity of 10 g banana (top, soft food) and 10 g apple (bottom, crunchy food). The 4 muscle recordings in each chewing sequence are from top to bottom right anterior temporal, left anterior temporal, right masseter and left masseter (the amplitude is shown with 100 µV/div. except for masseter sin. where it is 200 µV/div.). Note how the activity is higher when chewing apple than banana, and how the amplitude decreases as the food particles are broken down, faster for banana where the bolus is ready to swallow at the end of the sequence, than apple. This is primarily caused by the information from the pressure receptors in the periodontal membrane. (Recordings from a teaching session in Oral Structure and Function at the School of Dentistry, Copenhagen, Carsten Eckhart Thomsen and Merete Bakke).

Fig. 4. Elektromyografiske registreringer af tyggeaktivitet af 10 g banan (øverst, blødt fødeemne) og 10 g æble (nederst, sprødt fødeemne) hos samme person.

videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

en alternativ sansning, der ofte omtales som osseoperception, dvs. evnen til at opfatte taktil stimulation via mekanoreceptorer i periimplantatmiljøet, formodentlig primært fra receptorer i knoglen omkring implantatet. De sensoriske signaler, der ligger til grund for dette fænomen, er kvalitativt forskellige fra de signaler, der fremkaldes ved belastning af en naturlig tand, og den okklusale diskriminationsevne er dårligere (se Fig. 3) (17-19). Det vil sige uden den samme fine graduering af tyggeaktiviteten, der illustreres i Fig. 4 hos en person med et intakt tandsæt. Endvidere vil der på grund af den mindskede tilpasning af kraft kunne ske skader på tænder og restaureringer (15). Risikoen for dette er formentlig større, jo flere implantater patienten har.

Tandløse patienter har helt mistet parodontale receptorer og deres vigtige taktile information om kraft og bevægelse. Når patienterne rehabiliteres med helproteser, vil mekanoreceptorer fra tilstødende væv, specielt mucosa og periost, træde i stedet for parodontalreceptorerne, men de udgør en erstatning med dårligere okklusal diskriminationsevne (se Fig. 3) (17-19). Bilateral balanceret okklusion synes at være mest hensigtsmæssigt ved helproteser, ikke på grund af taktil sansning eller tyggeevne, men især fordi det anses for at medføre mindre reduktion af processus alveolaris (20). Ved delproteser får patienter med manglende molarer i underkæben og naturlige tænder i overkæben en markant øgning af det okklusale kontaktareal ved behandling med en aftagelig partiel protese til underkæben, men tyggeeffektiviteten bedres ikke (21,22). En væsentlig årsag er formodentlig de manglende parodontalreceptorer og kunne være medvirkende til, at mange delproteser ikke anvendes. Det er usikkert, om fæstetab og kronisk parodontitis har indflydelse på den taktile sansning, selvom disse lidelser med

ændringer af parodontalmembranen må føre til mindskning af informationsmængden både i taktil og kinestetisk henseende. Omvendt er der heller ikke evidens for, at traumatisk okklusion og hård kontakt på enkelttænder har betydning for parodontitis (23,24).

FUNKTIONEL OKKLUSION, SAMMENBID OG TYGNING

IP er ikke kun karakteriseret som den okklusionsstilling, hvor tænderne griber maksimalt ind i hinanden ved fast sammenbid, men også den stilling, hvor den maksimale lukkemuskelaktivitet (MVC: maksimal voluntær kontraktion) normalt kan opnås. Okklusal afstøtning i molar- og præmolarregionen under sammenbid og tygning er væsentlig for høj aktivering af lukkemusklerne, og der er en positiv sammenhæng mellem antallet af tænder med kontakt i IP og lukkemusklernes aktivitetsniveau, tydeligst for m. masseter (Fig. 5). Med normal sagittal morfologisk okklusion er bidkraften større end ved forskellige malokklusioner og er generelt større hos mænd end hos kvinder (25). Undersøgelser har også vist, at kontaktforholdene kan forklare 10-20 % af variationen af den maksimale bidkraft (5).

Hos patienter med nedsat okklusal støtte kan den maksimale aktivitet i lukkemusklerne forstærkes ved sammenbid på en refleksfrigørende stabiliseringsskinne med jævnt fordelte kontakter og efter behandling, der resulterer i flere tænder med kontakt (5). Tandkontakten er også tæt korreleret med tyggeeffektiviteten, dvs. findelingsevnen, således at tyggeeffektivitet og bidkraft er positivt relateret til det okklusale kontaktområde (26). Omvendt vil etablering af en enekontakt i IP med en højde på 0,05-0,5 mm kunne medføre en reduktion i aktiviteten under maksimalt sammenbid.

Tandkontakt og maksimal sammenbidsaktivitet i m. masseter

Fig. 5. Venstre: Maksimalt sammenbid med jævnt fordelt mangepunktskontakt i IP, der faciliterer lukkeaktiviteten i m. temporalis og m. masseter. Højre: Signifikant korrelation mellem tandpar med kontakt i IP (registreret med plaststrips) og aktiviteten i m. masseter ved maksimalt sammenbid i IP registreret med overfladeelektroder (5).

Fig. 5. Left: Maximum bite with evenly distributed multipoint contact in the IP facilitating the closing activity in the temporal and masseter muscles. Right: Significant correlation between tooth pairs with contact in IP (recorded with plastic strips) and the activity in m. masseter at maximum bite in IP recorded with surface electrodes (5).

FUNKTIONEL OKKLUSION OG TEMPOROMANDIBULÆR DYSFUNKTION

TMD hæmmer typisk funktionen af tyggemuskler og kæbeled og kan medføre orofacial smerte. Tilstanden anses for at have en multifaktoriel ætiologi baseret på biologiske, adfærdsmæssige og sociale faktorer. Der er således ofte ikke bare en, men flere medvirkende årsager, og det kan være vanskeligt at identificere faktorerne. Som ved andre smertetilstande har de psykiske forhold en væsentlig indflydelse, og mange af patienterne er meget behandlingssøgende og påvirket af mere eller mindre korrekte informationer fra bekendte, patientorganisationer og internettet (27).

På trods af, at der er en sammenhæng mellem tandkontakt og muskelfunktion, og at okklusionen kan bevirke ændret muskelfunktion, er resultater fra omhyggelige videnskabelige undersøgelser og reviews ret konsistente med hensyn til, at der

mangler en klinisk relevant sammenhæng mellem tandkontaktforholdene og TMD (fx 3,4,10,28). Man har også forsøgt at relatere enekontakter og okklusale forhold til søvnbruksisme, men der er ringe evidens for deres ætiologiske betydning (29,30). Det vil sige, at hypotesen om, at tændernes okklusion spiller en væsentlig rolle for TMD, ikke kan opretholdes.

Et vigtigt resultat af den moderne forståelse af okklusion bør være at undgå okklusionsændrende procedurer hos raske, velfungerende patienter, mens et andet bør være erkendelsen af, at irreversible behandlinger sjældent er påkrævet i behandlingen af TMD-smertepatienter (31,32). Dette synspunkt deles både internationalt og i Danmark. Således er vi på tandlægeskolerne her i landet enige om, at sammenbiddet kun har en meget lille betydning for TMD (33), samt at profylaktiske beslibninger og okklusal ækvilibrering i dag ikke kan betragtes som lege artishåndtering af myofasciale smerter i tyggemusklerne (34).

TOOTH CONTACT, FUNCTIONAL OCCLUSION AND OCCLUSAL SUPPORT – IMPORTANCE AND NEUROPHYSIOLOGICAL BACKGROUND

Tooth contact in the intercuspal position (ICP) is most frequent on premolars and molars. Whether there are 1 or 6 contact points on a tooth makes no difference for the sensation or for the function. Pressure and load on the teeth are sensed by mechanoreceptors in the periodontal membrane, and the sensation is therefore inferior with implant teeth.

ABSTRACT (ENGLISH) LITTERATUR

1. Carlsson GE, Johansson A. Okklusionens betydning i klinisk odontologi. Tandlægebladet 2014;118:196-203.

2. Bakke M. Bite force and occlusion. Semin Orthod 2006;12:120-6.

3. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017;44:908-23.

4. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2004;31:287-92.

5. Bakke M. Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of dental occlusion. Scand J Dent Res 1993;101:314-31.

6. Møller E, Bakke M, Rasmussen OC. Bidfunktionslære. København: Odontologisk Boghandels Forlag 1985;58-60.

7. Shinogaya T, Bakke M, Thomsen CE et al. Bite force and occlusal load in healthy young subjects – a methodological study. Eur J Prosthodont Restor Dent 2000;8:11-5.

8. Ingervall B, Hähner R, Kessi S. Pattern of tooth contacts in eccentric mandibular positions in young adults. J Prosthet Dent 1991;66:169-76.

9. Ingervall B. Tooth contacts on the functional and nonfunctional side in children and young adults. Arch Oral Biol 1972;17:191-200.

10. Marklund S, Wänman A. A century of controversy regarding the benefit or detriment of occlusal con-

tacts on the mediotrusive side. J Oral Rehabil 2000;27:553-62.

11. Bourdiol P, Hennequin M, Peyron MA et al. Masticatory adaptation to occlusal changes. Front Physiol 2020;11:263.

12. Woda A, Vigneron P, Kay D. Nonfunctional and functional occlusal contacts: a review of the literature. J Prosthet Dent 1979;42:335-41.

13. Trulsson M. Force encoding by human periodontal mechanoreceptors during mastication. Arch Oral Biol 2007;52:357-60.

14. Türker KS. Reflex control of human jaw muscles. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:85-104.

15. Trulsson M. Sensory and motor function of teeth and dental implants: a basis for osseopercep -

tion. Clin Exp Pharmacol Physiol 2005;32:119-22.

16. Manfredini D, Castroflorio T, Perinetti G et al. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: where we are now and where we are heading for. J Oral Rehabil 2012;39:463-71.

17. Jacobs R, van Steenberghe D. Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or implant-supported prostheses. Clin Oral Implants Res 1991;2:7580.

18. Lundqvist S. Speech and other oral functions. Clinical and experimental studies with special reference to maxillary rehabilitation on osseointegrated implants. Swed Dent J Suppl 1993;91:1-39.

videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

19. Öwall B, Møller E. Oral tactile sensibility during biting and chewing. Odontol Revy 1974;25:327-46.

20. Goldstein G, Kapadia Y, Campbell S. Complete denture occlusion: best evidence. Consensus statement. J Prosthodont 2021;30:727.

21. Aras K, Hasanreisog˘lu U, Shinogaya T. Masticatory performance, maximum occlusal force, and occlusal contact area in patients with bilaterally missing molars and distal extension removable partial dentures. Int J Prosthodont 2009;22:204-9.

22. Sugio CYC, Mosquim V, Jacomine JC et al. Impact of rehabilitation with removable complete or partial dentures on masticatory efficiency and quality of life: a cross-sectional mapping study.

J Prosthet Dent 2021;S00223913(21)00144-X. doi: 10.1016/j. prosdent.2021.02.035. [Online ahead of print].

23. Fan J, Caton JG. Occlusal trauma and excessive occlusal forces: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20): S199-206.

24. Campino JI, Rios CC, Medina CR et al. Association between traumatic occlusal forces and periodontitis: a systematic review. J Int Acad Periodontol 2019;21:148-58.

25. Kaur H, Singh N, Gupta H et al. Effect of various malocclusion on maximal bite force – a systematic review. J Oral Biol Craniofac Res 2022;12:687-93.

26. Lepley CR, Throckmorton GS, Ceen RF et al. Relative contributions of occlusion, maximum bite force, and chewing cycle kinematics to masticatory performance

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:606-13.

27. Bakke M. Psyke og bidfunktionslidelser. Tandlægebladet 2001;105:392-6.

28. De Kanter RJAM, Battistuzzi PGFCM, Truin GJ. Temporomandibular disorders: ”occlusion” matters! Pain Res Manag 2018:8746858. doi: 10.1155/2018/8746858.

29. Lavigne G J, Khoury S, Abe S et al. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008;35:476-94.

30. Manfredini D, Lobbezoo F. Sleep bruxism and temporo -

mandibular disorders: a scoping review of the literature. J Dent 2021;111:103711.

31. Türp JC, Greene CS, Strub, JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabil 2008;35:446-53.

32. Greene CS, Klasser GD, Epstein JB. Revision of the American Association of Dental Research’s science information statement about temporomandibular disorders. J Can Dent Assoc 2010;76:a115.

33. Baad-Hansen L. Patientens pinefulde paradokser. Tandlægebladet 2021;125:1178-81.

34. Svensson P. Myofasciale orofaciale smerter. Tandlægebladet 2021;125:1152-5.

DETECTION EYE INTRAORAL SCANNER

FULDSTÆNDIGT INTEGRERET I ZIRKONZAHN’S DIGITALE WORKFLOW

OG DATAHÅNDTERINGSSYSTEM – ÅBENT SYSTEM

TEKNISKE OPLYSNINGER

Målefeltets størrelse

Dimensioner (L x B x H)

Målehoved Standard: 16 mm x 12 mm; indtil 22 mm dybde

Målehoved Lille: 12 mm x 9 mm; indtil 22 mm dybde (Scannerenden kan autoklaveres og genbruges)

281 mm x 46 mm x 33 mm

Vægt 240 g (uden kabel)

Scanningsvarighed pr. kæbe < 60 sekunder

Interface

Funktionsmåde

Andre

ZIRKONZAHN SUPPORT

Aperta: STL, OBJ, PLY

Berøringsfri scanner med struktureret lys

Pulverfri scanning, realtids scan med realistiske farver og klare præparationsgrænser

ABSTRACT

Hvorvidt morfologisk okklusion har en sammenhæng med funktionsforstyrrelser i muskler og kæbeled, har været genstand for stor diskussion i litteraturen. Formålet med nærværende oversigt er at beskrive potentielle sammenhænge mellem afvigelser i den morfologiske okklusion, tyggefunktion og eventuel temporomandibulær dysfunktion (TMD). Morfologisk okklusion er et komplekst begreb, og den ændrer sig livet igennem. TMD er også en kompleks tilstand, som er multifaktoriel med mange prædisponerede, initierende og fastholdende faktorer. Morfologiske okklusionsafvigelser som ekstremt horisontalt maksillært overbid, anteriort åbent bid og lateralt krydsbid kan have en sammenhæng med ændringer i tyggemuskelaktiviteten, mindre antal tandkontakter og lav bidkraft, som kan føre til ringere findeling af fødepartikler under tygning. Ved dybt bid ses der ofte ingen forskel i okklusal kontakt, tyggemuskelaktivitet og bidkraft sammenlignet med neutral okklusion. Dog ses ændret smertefølsomhed ved dybt bid. Der er ingen klar eller direkte sammenhæng mellem morfologisk okklusion og TMD, men okklusionsafvigelser i kombination med andre faktorer relateret til tyggefunktionen samt smerte kan have en betydning ved TMD. Generelt må det fastslås, at ortodontisk behandling hverken kan forårsage eller helbrede TMD. Men korrekt diagnostik og udført ortodontisk behandling kan bedre tyggefunktionen og øge bidkraften samt reducere eksisterende symptomer og fund på TMD i specifikke og selekterede tilfælde.

EMNEORD Malocclusion | chewing | functional disorders | temporomandibular dysfunction | orthodontics

funktionelle faktorer

LISELOTTE SONNESEN, professor MSO, dr.odont., ph.d., specialtandlæge i ortodonti, Afdeling for Ortodonti, Odontologisk Søvnklinik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

MERETE BAKKE, professor, dr. et lic.odont., specialisttandläkare, Klinisk Oral Fysiologi, Oral sundhed, Sektionen for Oral sundhed, Samfund og Teknologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 20. december 2022

Tandlægebladet 2023;127:224-9

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: LISELOTTE SONNESEN alson@sund.ku.dk

MORFOLOGISK OKKLUSION er en anatomisk beskrivelse af, hvordan tænderne i underkæben står i forhold til tænderne i overkæben, når tænderne befinder sig i interkuspidationspositionen (IP). IP benyttes som reference, fordi den reflektorisk og mekanisk er den mest veldefinerede sammenbidsposition (1). IP opstår i et samspil mellem væksten af over- og underkæben, væksten af alveolarprocesserne, frembruddet af tænderne, samt læbe- og tungemusklernes påvirkning af alveolarprocesserne og sammenbidskraften. Den hyppige og kraftige brug af IP under tygning medfører altid et vist slid svarende til de okklusale kontaktsteder, som almindeligvis gør det let at sammenstille et modelsæt i IP (2). Den morfologiske okklusion kan påvirke funktionen, men medfører sædvanligvis ikke funktionsforstyrrelser i muskler og kæbeled (3-6). Dog kan afvigelser i den morfologiske okklusion medføre forringet tandkontakt og tyggeeffektivitet (7,8). Formålet med denne oversigt er at beskrive eventuelle sammenhænge mellem afvigelser i den morfologiske okklusion, tyggefunktion og eventuel temporomandibulær dysfunktion (TMD).

MORFOLOGISK OKKLUSIONSBESKRIVELSE OG UDVIKLING

De anatomiske relationer mellem tænderne i overkæben og underkæben i IP beskrives i tre forskellige planer, det sagittale, vertikale og transversale plan (2,9). I journalen anføres den

Morfologisk okklusion – okklusionsafvigelser og relaterede

Morfologisk okklusion – sagittalplanet

morfologiske okklusionsbeskrivelse som regel svarende til incisiverne og 1. molar og ved ortodontisk diagnostik eller ved tandtab også svarende til hjørnetænderne. I det sagittale plan beskrives molarokklusionen som normal (neutral), hvis den mesiofaciale cuspis på 1. molar i overkæben hviler i antagonistens mesiofaciale sulcus, og afvigelse som distal eller mesial (afvigelse kan angives i hele eller halve cuspisbredder) (Fig. 1).

De incisale relationer i det sagittale plan beskrives som normale (neutrale), horisontalt maksillært overbid (≥ 6 mm) eller mandibulært overbid (underbid, < 0 mm). I det vertikale plan

Okklusionsafvigelser

Forekomst (%) i blandingstandsættet (Europa)

Fordeling (%) i blandingstandsættet hos børn udtaget til ortodontisk behandling (Danmark)

beskrives relationen som normal, åbent bid eller dybt bid (for incisiverne åbent < 0 mm og dybt ≥ 5 mm). I det transversale plan som normal, krydsbid (for hjørnetænder, præmolarer og molarer: når den faciale cuspis på underkæbetanden står facialt for den faciale cuspis i overkæben), saksbid (for hjørnetænder, præmolarer og molarer: når overkæbetanden passerer helt forbi underkæbetanden) og midtlinjeforskydning (ved de centrale incisiver ≥ 2 mm).

Okklusionen varierer geografisk svarende til den dominerende hovedform hos populationen i området og de genetiske forhold, herunder køn (10,11). Forekomsten af typiske afvigelser i okklusionen i Europa ses i Tabel 1. Generelt har mænd længere, bredere og mere ”firkantet” hovedform end kvinder (12), deres anteriore ansigtshøjde er lavere og underkæben er mere anteriort inklineret. Samtidig er mænds bidkraft større, og indholdet samt tykkelsen af de hurtige type II- (hvide) muskelfibre i m. masseter er ligeledes større (13-15).

Den morfologiske okklusion ændrer sig mere eller mindre hele livet igennem pga. faktorer som vækst, tanderuption, tandskifte og tandtab. Heldigvis har tænder og alveole en vis evne til at tilpasse sig skiftende forhold (16) fra eruption af de primære tænder, blandingstandsættet og til etablering af det permanente tandsæt. I det permanente tandsæt kan der fx ske ændringer i okklusionen ved tab af nabotænder pga. migration og kipninger, ligesom der ved tab af antagonister kan ske en elongation for at opnå tandkontakt.

Krydsbid 13 22

Tabel 1. De hyppigste okklusionsafvigelser i Europa er horisontalt maksillært overbid og dybt bid. Dette afspejles også i fordelingen af afvigelser hos børn indskrevet til ortodontisk behandling. Data fra Alhammadi et al. 2018 (10) og Sonnesen, Bakke og Solow 1998 (11).

Table 1. The most frequent malocclusion traits in Europe are horizontal maxillary overjet and deep bite. This is also reflected in the distribution of deviations in children enrolled in orthodontic treatment. Data from Alhammadi et al. 2018 (10) and Sonnesen, Bakke and Solow 1998 (11).

De største forandringer sker under vækst og tandfrembrud, hvor der er store individuelle variationer i størrelse og retning af kæbevæksten, og hvor det er nødvendigt, at tændernes eruption og position koordineres. Denne koordinering kaldes den dentoalveolære kompensationsmekanisme og defineres som et system, der tilstræber at vedligeholde normale forhold mellem over- og underkæbetandbuerne (16). Således kan der opnås en normal morfologisk okklusion selv ved afvigende kæberelatio

ner og ansigtsmorfologi. Ligeledes kan en normal morfolo-

Fig 1. Morfologisk okklusionsbeskrivelse i sagittalplanet. A. Normal/neutral, B. Distal (postnormal, Angles klasse II), C. Mesial (Angles klasse III).

Fig 1. Description of the morphological occlusion in the sagittal plane. A. Normal, B. Distal (postnormal, Angle’s Class II), C. Mesial (Angle’s Class III).

videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

gisk okklusion have en uhensigtsmæssig placering i forhold til muskler og kæbeled på trods af de normale relationer mellem over- og underkæbetandbuerne. Omvendt kan der ved afvigende kæberelationer og ansigtsmorfologi ses afvigende morfologisk okklusion, hvis den dentoalveolære kompensationsmekanisme er utilstrækkelig (16). Herved opstår en okklusionsafvigelse, som enten kan være basal/skeletal, dentoalveolær eller en kombination heraf, afhængigt af om afvigelsen skyldes en afvigende kæberelation, en afvigende position af tænder og alveole eller en kombination heraf (16).

Morfologisk okklusion er således et mere komplekst begreb end som så, og den har ikke nødvendigvis en hensigtsmæssig placering i forhold til muskler og kæbeled. Man kunne derfor forvente en sammenhæng mellem okklusionsafvigelser og temporomandibulær dysfunktion (TMD). Men der er ikke en entydig og klar sammenhæng med okklusionsafvigelser og TMD, da ætiologien bag TMD er multifaktoriel med mange prædisponerede faktorer (17-19). Alligevel synes okklusionen dog i visse sammenhænge at spille en rolle for tyggefunktionen og TMD i kombination med andre faktorer (15,20,21).

OKKLUSIONSAFVIGELSER OG FUNKTIONELLE FAKTORER

I det følgende beskrives sammenhænge mellem henholdsvis horisontalt maksillært overbid, anteriort åbent og dybt bid, lateralt krydsbid (Fig. 2) samt funktionelle faktorer relateret til tyggefunktionen.

Kliniske eksempler

Horisontalt maksillært overbid (HOB)

Når der ikke er væsentlige okklusionsafvigelser, vil funktionsområderne under hvileholdning, tale, tygning og synkning overlappe hinanden. Samtidig vil tygning og synkning være tæt relateret til IP (1,2). Hos personer med forøget HOB er områderne i stedet forskudt i forhold til hinanden pga. denne afvigelse i okklusionen. Tygning og synkning vil stadig være relateret til IP, mens hvileholdning og tale er tydeligt displaceret fremad anteriort for IP som en reflektorisk kompensation for afvigelsen i incisivrelationen (2). Varigheden af muskelaktiviteten i den individuelle tyggecyklus er ligeledes forlænget ved forøget HOB. Samtidig er der tendens til mindre okklusalt kontaktareal og færre antal tænder med okklusal kontakt ved forøget HOB og distal molarokklusion, og evnen til at findele fødepartikler under tygning er derfor også lidt mindre end ved normal okklusion (21).

Anteriort åbent bid

Differentialdiagnostik er meget væsentlig for denne okklusionsafvigelse, da den kan være tegn på alvorlige sygdomme i kæbeled og tyggemuskler som reumatoid artritis og neuromuskulære lidelser (22), og afvigelsen kan også ses i forbindelse med mundånding (23). Det anteriore åbne bid er ofte relateret til øget nedre anterior ansigtshøjde, som er en væsentlig faktor for bidkraften, og bidkraften er ofte lav (24,25). Generelt gælder det, at kæbernes lukkemuskler er svage ved det anteriore

Fig. 2. Øverst: Horisontalt maksillært overbid (A) og anteriort åbent bid (B). Nederst: Dybt bid (C) og unilateralt, venstresidigt krydsbid med midtlinjeforskydning (D)

Fig 2. Top: Horizontal maxillary overjet (A) and frontal open bite (B). Below: Frontal deep bite (C) and left-sided crossbite and midline deviation (D)

åbne bid. Det betyder, at den maksimale kontraktionsstyrke i m. masseter og m. temporalis ved sammenbid er lav, samtidig med at antallet af tænder med tandkontakt i IP er mindre (26,27). Derved er både afbidning og evnen til at findele fødepartikler under tygning også ringere end ved normalt frontalt overbid (7).

Dybt bid

Bidkraften er generelt højere både hos personer med lille anterior ansigtshøjde og stor ansigtsbredde og hos mænd (28). Raske personer med dybt bid og lille kæbevinkel har kraftigere masseter-muskler, større bidkraft samt højere maksimal aktivitet i m. masseter og i m. temporalis ved sammenbid sammenlignet med personer med anteriort åbent bid og stor anterior ansigtshøjde (1,29-31). Men den maksimale kontraktionsstyrke og bidkraften er ikke altid højere hos voksne med dybt bid sammenlignet med voksne med neutral okklusion, da den okklusale kontakt ofte er den samme (15,32). Dog kan nogle voksne med dybt bid, specielt voksne med dybt bid og bagudrettede incisiver i overkæben, have smerter i tyggemuskler, discusdisplacering i kæbeleddet og ændret smertefølsomhed sammenlignet med en kontrolgruppe med neutral okklusion (15,33).

Krydsbid

Ved unilateralt posteriort krydsbid er der på krydsbidssiden fundet øget muskelaktivitet under hvileholdning i m. temporalis og et asymmetrisk aktivitetsmønster under tygning og ved sammenbid i IP (2). Tyggebevægelsen er omvendt (”reversed”, dvs. lukkebevægelsen devierer modsat tyggesiden) i krydsbidssiden og normal i ikkekrydsbidssiden (dvs. lukkebevægelsen devierer mod tyggesiden set i frontalplanet). Ved tidlig ortodontisk behandling af krydsbid kan muskelaktiviteten og tyggebevægelsen normaliseres (34).

Bidkraften er signifikant mindre hos personer med unilateralt krydsbid (8,35,36), og der er også færre tænder med kontakt end hos en matchet kontrolgruppe (8). Samtidig bliver forskellen i bidkraften mellem krydsbidsgruppen og kontrolgruppen større med alderen. Derfor er det væsentligt at behandle krydsbid tidligt, hvis normalisering af funktionen, herunder bidkraften, skal opnås (36).

OKKLUSIONSAFVIGELSER OG TMD

Det er vanskeligt at dokumentere en direkte og entydig sammenhæng mellem specifikke typer af okklusionsafvigelser og udvikling af signifikante symptomer og fund på TMD, herunder smerter fra tyggemuskler og kæbeledsknæk (4,5,6,37). Ovenikøbet er tandregulering blevet beskyldt for at forårsage TMD under eller efter ortodontien, hvilket dog ikke kan verificeres (6). Denne mistanke skyldes formodentlig, at tandreguleringen typisk foregår over længere tid i teenageårene, dvs. på et tidspunkt hvor specielt kæbeledsknæk (discusdisplacering med reduktion i kæbeleddet) hyppigt debuterer (38). En stor prospektiv og longitudinel undersøgelse har vist, at der faktisk var signifikant færre smerter ved underkæbebevægelser og mindre ømhed ved palpation af tyggemusklerne under og efter tandregulering (39).

klinisk relevans

Beskrivelse af tandstillingen med eventuelle afvigelser i den morfologiske okklusion og funktionsforstyrrelser i tyggeapparatet hører med til den odontologiske journal. Det gælder også eventuelle konsekvenser, som denne information måtte have med hensyn til behandling. Det er imidlertid vigtigt at vide for både tandlæger og patienter, at der ikke findes nogen entydig eller klar sammenhæng mellem okklusionsafvigelser og temporomandibulær dysfunktion (TMD). Dog kan korrekt diagnostik og udført ortodontisk behandling bedre tyggefunktionen og øge bidkraften samt reducere eksisterende symptomer og fund på TMD i specifikke og selekterede tilfælde.

DISKUSSION

Hypotesen om, at okklusionsafvigelser kan være en risikofaktor for TMD, er blevet meget diskuteret i litteraturen. Selvom sammenhængen mellem træk ved den morfologiske okklusion og TMD har vist sig at være svag, hvis den eksisterer, ser det ud til, at forståelsen heraf og overførslen af denne viden til klinisk praksis endnu ikke er afsluttet (6).

Det fremgår af beskrivelserne af funktionen ovenfor, at der er forskelle i muskelaktivitet og bidkraft både imellem de forskellige okklusionsafvigelser og mellem okklusionsafvigelserne og neutral okklusion. Eventuel neuromuskulær føring er ikke diskuteret i nærværende artikel. Med hensyn til fysiologi og ergonomi må man formode, at tyggemuskler er sammenlignelige med andre humane skeletmuskler. Som for de øvrige muskler i kroppen må det ligeledes gælde, at veltrænede og stærke tyggemuskler fungerer bedst og med færrest kroniske smerter (40). Dette kan formodentlig bedst opnås med en nogenlunde neutral okklusion og mange kontaktende tandpar. Korrekt diagnostik og udført ortodontisk behandling kan forbedre bidkraften og antal tandkontakter og dermed give bedre tyggefunktion (7,36,39). Men der er ikke belæg for generelt at gennemføre ortodonti til forebyggelse og behandling af smertevoldende TMD, som både er biopsykosocial og multifaktoriel (5,6).

KONKLUSIONER

Morfologisk okklusion er et komplekst begreb, og den ændrer sig livet igennem. TMD er også en kompleks tilstand, som er multifaktoriel med mange prædisponerede, initierende og fastholdende faktorer. Der er ingen klar eller direkte sammenhæng mellem morfologisk okklusion og TMD. Men okklusionsafvigelser i kombination med ændret tyggemuskelaktivitet, tandkontakter og bidkraft samt smerte, kan have en betydning ved TMD. Generelt er der ikke i de videnskabelige undersøgelser evidens for, at ortodontisk behandling forårsager eller helbreder TMD. Men korrekt diagnostik og udført ortodontisk behandling kan bedre tyggefunktionen og øge bidkraften samt reducere eksisterende symptomer og fund på TMD i specifikke og selekterede tilfælde.

FAKTABOKS

• Morfologisk okklusion er kompleks og kan ændre sig livet igennem

• Forøget horisontalt maksillært overbid (HOB), anteriort åbent bid, dybt bid og unilateralt krydsbid har sammenhæng med funktionelle parametre relateret til bidkraft og tyggefunktion

• Ingen entydig og direkte sammenhæng mellem okklusisonsafvigelser og temporomandibulær dysfunktion (TMD)

• Ortodontisk behandling kan ofte forbedre bidkraft og antal tandkontakter og dermed give bedre tyggefunktion, men kan ikke generelt anses for at være forebyggelse eller behandling af patienters symptomer og fund på TMD

ABSTRACT (ENGLISH)

MORPHOLOGICAL OCCLUSION – OCCLUSION AND RELATED FUNCTIONAL FACTORS

Whether morphological occlusion is associated with symptoms and signs of temporomandibular disorders has been discussed considerably in the literature. The aim of the present overview is to describe possible associations between malocclusion traits, masticatory function and possible temporomandibular dysfunction (TMD). Morphological occlusion is complex and changes throughout life. TMD is also a complex condition that is multifactorial with many predisposing, initiating and maintaining factors. Malocclusion traits such as extreme horizontal maxillary overjet, anterior open bite and lateral crossbite may have an association with changes in masticatory muscle activity, few number of teeth

LITTERATUR

1. Møller E. The chewing apparatus: an electromyographic study of the action of the muscles of mastication and its correlation to facial morphology. Arch Physiol Scand Suppl 1966;280:1-229.

2. Møller E, Bakke M, Collin Rasmussen O. Bidfunktionslære. København: Odontologisk Boghandels Forlag, 1985;38-9,42-9,52-3,5584.

3. Aboalnaga AA, Amer NM, Elnahas MO. Malocclusion and temporomandibular disorders: verification of the controversy. J Oral Facial Pain Headache 2019;33:440-50.

4. Manfredini D, Perinetti G, GuardaNardini L. Dental malocclusion is

not related to temporomandibular joint clicking: a logistic regression analysis in a patient population. Angle Orthod 2014;84:310-5.

5. Mohlin B, Axelsson S, Paulin G et al. TMD in relation to malocclusion and orthodontic treatment: A systematic review. Angle Orthod 2007;77:542-8.

6. Kandasamy S, Rinchuse DJ, Greene CS et al. Temporomandibular disorders and orthodontics: What have we learned from 19922022? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2022;161:769-74.

7. Owens S, Buschang PH, Throckmorton GL et al. Masticatory performance and areas of oc -

in occlusal contact and low molar bite force, which may lead to poorer comminution of food particles during chewing. In deep bite, no difference is often seen in occlusal contact, masticatory muscle activity and bite force compared to neutral occlusion. However, altered pain sensitivity is seen in deep bite. There is no clear or direct association between morphological occlusion and TMD, but malocclusion traits in combination with other factors related to the masticatory function as well as pain may have a role in TMD. In general, orthodontic treatment can neither cause nor cure TMD. But precise diagnostics and performed orthodontic treatment can improve chewing function and increase bite force, as well as reduce existing symptoms and signs of TMD in specific and selected cases.

clusal contact and near contact in subjects with normal occlusion and malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:6029.

8. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Bite force in pre-orthodontic children with unilateral crossbite. Eur J Orthod 2001;23:741-9.

9. Bjørk A, Krebs A, Solow B. A method for epidemiological registration of malocclusion. Acta Odontol Scand 1964;22:27-41.

10. Alhammadi MS, Halboub E, Fayed MS et al. Global distribution of malocclusion traits: A systematic review. Dental Press J Orthod 2018;23:40.e1-40.e10.

11. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Malocclusion traits and symptoms and signs of temporomandibular disorders in children with severe malocclusion. Eur J Orthod 1998;20:543-59.

12. Gulati A, Knott PD, Seth R. Sexrelated characteristics of the face. Otolaryngol Clin North Am 2022;55:775-83.

13. Bakke M, Holm B, Jensen BL et al. Unilateral, isometric bite force in 8-68-year-old women and men related to occlusal factors. Scand J Dent Res 1990;98:149-58.

14. Tuxen A, Bakke M, Pinholt EM. Comparative data from young men and women on masseter muscle fi-

bres, function and facial morphology. Arch Oral Biol 1999;44:50917.

15. Sonnesen L, Svensson P. Temporomandibular disorders and psychological status in adult patients with a deep bite. Eur J Orthod 2008;30:621-6.

16. Solow B. The dentoalveolar compensatory mechanism: Background and clinical implication. Br J Orthod 1980;7:145-61.

17. Kapos FP, Exposto FG, Oyarzo JF et al. Temporomandibular disorders: a review of current concepts in aetiology, diagnosis and management. Oral Surg 2020;13:321-34.

18. List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: old ideas and new concepts. Cephalalgia 2017;37:692-704.

19. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Temporomandibular disorders in relation to craniofacial dimensions, head posture and bite force in children selected for orthodontic treatment. Eur J Orthod 2001;23:179-92.

20. Gesch D, Bernhardt O, Kocher T et al. Association of malocclusion and functional occlusion with signs of temporomandibular disorders in adults: results of the population-based study of health in Pomerania. Angle Orthod 2004;74:512-20.

21. English JD, Buschang PH, Throckmorton GS. Does malocclusion affect masticatory performance? Angle Orthod 2002;72:21-7.

22. Rijpstra C, Lisson JA. Etiology of anterior open bite: a review. J Orofac Orthop 2016;77:281-6.

23. Lin L, Zhau T, Qin D et al. The impact of mouth breathing on dentofacial development: a concise review. Front Public Health 2022;10:929165.

24. Andersen MK, Sonnesen L. Risk factor for low molar bite force in adult orthodontic patients. Eur J Orthod 2013;35:421-6.

25. Sonnesen L, Bakke M. Molar bite force in relation to occlusion, craniofacial dimensions and head posture in pre-orthodontic children. Eur J Orthod 2005;27:58-63.

26. Bakke M, Michler L. Temporalis and masseter muscle activity in patients with anterior open bite and craniomandibular disorders. Scand J Dent Res 1991;99:219-28.

27. Bakke M, Michler L, Møller E. Occlusal control of mandibular elevator muscles. Scand J Dent Res 1992;100:284-91.

28. de Lima Lucas B, de Souza Barbosa T, Castelo PM et al. Influence of anthropometry, TMD, and sex on molar bite force in adolescents with and without orthodontic needs. J Orofac Orthop 2017;78:487-93.

29. Bakke M, Tuxen A, Vilmann P et al. Ultrasound image of human masseter muscle related to bite force, electromyography, facial morphology, and occlusal factors. Scand J Dent Res 1992;100:164-71.

30. Farella M, Bakke M, Michelotti A et al. Masseter thickness, endurance and exercise-induced pain in subjects with different vertical craniofacial morphology. Eur J Oral Sci 2003;111:183-8.

31. Tuxen A, Bakke M, Pinholt EM. Comparative data from young men and women on masseter muscle fibres, function and facial morphology. Arch Oral Biol 1999;44:50918.

32. Sonnesen L, Svensson P. Jawmotor effects of experimental jaw-muscle pain and stress in patients with deep bite and matched control subjects. Arch Oral Biol 2013;58:1491-7.

33. Sonnesen L, Svensson P. Assessment of pain sensitivity in patients with deep bite and sex- and agematched controls. J Orofac Pain 2011;25:15-24.

34. Tsanidis N, Antonarakis GS, Kiliaridis S. Functional changes after early treatment of unilateral posterior cross-bite associated with mandibular shift: a systematic review. J Oral Rehabil 2016;43:59-68.

35. Iodice G, Danzi G, Cimino R et al. Association between posterior

crossbite, skeletal, and muscle asymmetry: a systematic review. Eur J Orthod 2016;38:638-51.

36. Sonnesen L, Bakke M. Bite force in children with unilateral crossbite before and after orthodontic treatment. A prospective longitudinal study. Eur J Orthod 2007;29:3103.

37. Manfredini D, Perinetti G, Stellini E. Prevalence of static and dynamic dental malocclusion features in subgroups of temporomandibular disorder patients: Implications for the epidemiology of the TMD-occlusion association. Quintessence Int 2015;46:341-9.

38. Christidis N, Ndanshau EL, Sandberg A et al. Prevalence and treatment strategies regarding temporomandibular disorders in children and adolescents – A systematic review. J Oral Rehabil 2019;46:291-301.

39. Henrikson T, Nilner M, J Kurol J. Symptoms and signs of temporomandibular disorders before, during and after orthodontic treatment. Swed Dent J 1999;23:193207.

40. SUNDHEDSSTYRELSEN. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. (Set 2022 december). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ Udgivelser/2018/Fysisk-aktivitet--haandbog-om-forebyggelse-ogbehandling

ABSTRACT

Hypotesen om, at okklusionen er en væsentlig årsag til smerte og dysfunktion i det mastikatoriske system, har ikke kunnet bevises på baggrund af foreliggende forskningsrapporter. I forbindelse med den svenske socialstyrelses udarbejdelse af kliniske retningslinjer for tandplejen er der foretaget en grundig gennemgang af korrektion af okklusionen i forbindelse med specifikke tilstande inden for temporomandibulær dysfunktion (TMD). Denne artikel giver et overblik over de anbefalinger, man er nået frem til på baggrund af en konsensusprocedure, idet manglen på randomiserede studier af høj kvalitet ikke muliggjorde solide evidensbaserede anbefalinger. En konservativ tilgang med reversible behandlinger anbefales, da patienter med TMD ofte har komorbiditetssymptomer i form af andre smertetilstande, psykiske forstyrrelser eller generel artikulær hypermobilitet, tilstande som alle kan bidrage til forekomsten af symptomer i kæbe- og ansigtsregionen. På baggrund af den aktuelle viden er okklusale korrektioner derfor kun indiceret i få tilfælde og med det primære formål at forbedre tyggeevnen og stabiliteten af okklusionen.

EMNEORD Dental occlusion | guidelines | occlusal adjustments | temporomandibular disorders

ANDERS WÄNMAN, professor, specialisttandläkare (bettfysiologi), Enheten för Klinisk Oral Fysiologi, Institutionen för Odontologi, Medicinska fakulteten, Umeå Universitet

Accepteret til publikation den 24. oktober 2022

Tandlægebladet 2023;127:230-7

Korrespondanceansvarlig forfatter: ANDERS WÄNMAN

anders.wanman@umu.se

IOLOGIEN FOR TEMPOROMANDIBULÆR DYSFUNKTION (TMD) er stadig uafklaret på trods af, at der gennem næsten et århundrede har været fremlagt talrige hypoteser og foretaget adskillige forsøg på at finde mulige årsager til lidelsen. Grunden hertil kan være, at TMD består af flere forskellige tilstande, der hver især er relateret til diverse komorbiditeter. Den senest fremsatte hypotese tager udgangspunkt i et biopsykosocialt koncept, der inddrager biologiske, adfærdsmæssige og sociale faktorer af betydning for udvikling og vedligeholdelse af smerte og dysfunktion i det mastikatoriske system (1). Igennem de senere år har man i betydelig grad nedtonet betydningen af biomekaniske forhold som fx okklusionsafvigelser som ætiologiske faktorer ved TMD (2,3). Formålet med denne artikel er på baggrund af den aktuelle viden på området at vurdere, om okklusionen skal afskrives som en faktor, der kan kompromittere tyggeapparatets normale funktioner, og dermed ikke behøver at bekymre praktiserende tandlæger, eller om der måske er nogle forhold, der kræver opmærksomhed. Artiklen læner sig op ad de retningslinjer, som den svenske Socialstyrelse (der svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark) har udgivet i 2011 og revideret i 2022. Under forarbejdet til retningslinjerne fandt man kun få pålidelige videnskabelige publikationer vedrørende korrektion

Okklusion og temporomandibulær dysfunktion – hvad er sammenhængen, og hvad er der behandlingsmæssigt evidens for?

af okklusionen for patienter med TMD-relaterede lidelser. Retningslinjerne blev i stedet udarbejdet primært på baggrund af konsensus blandt svenske eksperter inden for TMD.

Tyggeapparatets normale motoriske funktioner omfatter fødeindtagelse (gabeevne, afbidning, tygning, sugning og synkning), kommunikation (evne til at tale og give udtryk for følelser) og respiration (vejrtrækning, gaben). Blandt de normale sensoriske funktioner i mund- og ansigtsregionen kan nævnes registrering af berøring, tryk, smerte, temperatur, smag og hovedholdning samt madens konsistens. Svækkelse af en eller flere af disse normale funktioner kan betragtes som en dysfunktion i det orofaciale område og rækker ud over konceptet for temporomandibulær dysfunktion (TMD). Mandiblens position i forhold til hovedet afhænger af tænder, led, muskler, ligamenter og hovedholdning. Fra et biomekanisk synspunkt er det mastikatoriske system komplekst (4) og påvirkes af tre forskellige vægtstangsprincipper (Fig. 1). En for høj fyldning, krone eller bro i molarregionen er omdrejningspunkt for et vægtstangsprincip af klasse 2 og kan forårsage forøget belastning af det kontralaterale kæbeled (5,6), mens et vægtstangsprincip af klasse 3 kan øge belastningen på leddet ved tygning eller tandpres (7). Dette kan påvirke funktionen af det mastikatoriske system, uden at det dog nødvendigvis a priori skal fortolkes som årsag til TMD. En del tværsnitsstudier har påvist, at store interferenser i mediotrusionssiden ved sidebevægelser fra interkuspidationspositionen (IP) forekom hyppigere hos patienter med TMD end hos raske kontrolpersoner (9), men det betyder ikke, at sådanne okklusionsforhold er årsag til TMD. Faktisk er det modsatte mere sandsynligt, idet degenerative forandringer i kondylen med en reduceret størrelse og mere affladet ledflade kan forårsage både færre tandkontakter og interferenser i mediotrusionssiden under artikulation (10). I et longitudinelt studie blandt i øvrigt raske universitetsstuderende fandt man en sammenhæng mellem okklusionen i IP og persistens af kæbeledsproblemer (11) såvel som hovedpine (12). Personer, som ikke havde okklusale kontakter i molarregionerne (ensidigt eller dobbeltsidigt) ved et fast, men ikke kraftigt sammenbid (dvs. de kunne ikke fastholde et stykke okklusionspapir mellem over- og underkæbens molarer), havde større risiko for at have symptomer på TMD. Disse resultater er interessante, men endnu ikke bekræftet af andre uafhængige og forskere.

Den diagnostiske proces i forbindelse med udredning af TMD-relaterede tilstande baseres dels på de symptomer, patienten angiver, fx smerte under funktion og/eller kæbeledssymptomer som diverse ledlyde og bevægelsesindskrænkninger, dels på kliniske registreringer, som bekræfter lokalisationen (muskler eller led) og udløser symptomer, som patienten genkender i forbindelse med standardiserede provokationstests (dvs. smerte ved palpation eller smerte/lyde under funktion). Diagnostiske kriterier for TMD (DC/TMD) er en evidensbaseret undersøgelsesprocedure, som med så høje prædiktive værdier som muligt adskiller personer med sandsynlige TMD-diagnoser fra personer, der ikke har sådanne diagnoser (13). Trods ihærdige anstrengelser for at adskille smertetilstande i kæbeleddene (artralgi) og i musklerne (myalgi) har man i studier, hvor DC/

Class 1 lever

Class 2 lever

Class 3 lever

Fig. 1. Illustration af biomekaniske vægtstangssystemer, der påvirker det mastikatoriske system. Klasse 1 kan sammenlignes med en vippe, jo længere fremme man holder hovedet, jo større belastning på nakkemuskulaturen. Klasse 2 kan sammenlignes med en trillebør, en høj fyldning eller en genstand, der er placeret mellem tænderne i den ene side, som vil påvirke kæbeleddet i den modsatte side under sammenbid eller tandpres. Klasse 3 kan sammenlignes med en skovl; jo længere afstand mellem omdrejningspunktet (fulcrum), dvs. kæbeleddet og en okklusal kontakt eller en genstand, der er placeret mellem tænderne, jo større belastning af leddet under sammenbid eller tandpres.

Fig. 1. Presentation of lever-systems that affects the jaw system biomechanically. A Class 1 lever can be exemplified with a seesaw; the more forward head position the more force /effort is demanded of the neck muscles. A Class 2 lever can be exemplified by a wheelbarrow; a heavy load or something placed between the teeth on one side will affect the temporomandibular joint on the contralateral side during biting or clenching. Class 3 lever can be exemplified by a shovel; The longer distance between the fulcrum (TMJ) and occlusal contact or something placed between the teeth the higher the pressure on the joint during biting or clenching.

TMD-kriterierne har været anvendt, måttet konstatere, at disse tilstande ofte optræder samtidig hos patienterne. Den kliniske undersøgelse giver ikke tilstrækkeligt grundlag for med rimelig sikkerhed at identificere kæbeledsproblemer som discusdisplacering og degenerative forandringer, idet både sensitiviteten og specificiteten er lave (13). De seneste årtiers forskning har vist, at patienter med TMD ofte har andre smertetilstande som fx fibromyalgi og rygsmerter (14-16). En plausibel forklaring er, at disse patienter har lavere smertetærskler og hyperalgesi i forbindelse med central sensibilisering. De psykiske forstyrrelser eller ændringer i stemningslejet, man ofte ser hos TMDpatienter i undersøgelser, kan have udspring i smertetilstande andre steder i kroppen og stammer ikke nødvendigvis fra smerter i kæberegionen. Generaliseret hypermobilitet i leddene er en anden tilstand, der ofte forbindes med TMD (17). Forskellige systemiske inflammatoriske tilstande kan ligeledes påvirke kæbeleddet, og personer, der har været udsat for piskesmældslæsioner, har oftere TMD-smerte end kontrolpersoner (18).

Biomekaniske vægtstangssystemer, der påvirker tyggeapparatet

videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

Alt i alt skal en patient med symptomer og kliniske fund, der tyder på TMD, undersøges omhyggeligt for sådanne komorbiditeter, og hvis de er til stede, er det ikke sandsynligt, at lokale biomekaniske faktorer er noget, man skal fokusere på. Man bør snarere rette opmærksomheden mod de biopsykosociale perspektiver og anlægge en konservativ behandlingsstrategi.

METODER

De svenske nationale kliniske retningslinjer for tandplejen blev først publiceret i 2011, og i 2022 udkom en opdateret version efter ny litteratursøgning. Søgestrategien kan ses i en publika-

tion på nettet (19). Ved hjælp af værktøjerne AMSTAR for systematiske oversigter (20) og GRADE (21) for randomiserede kliniske studier foretog to uafhængige bedømmere en vurdering af evidensgrundlaget for hver enkelt tilstand og behandlingsmulighed. Hvis der ikke forelå studier af tilstrækkelig kvalitet til at sikre en evidensbaseret anbefaling, blev retningslinjen baseret på en konsensusanbefaling fra 12 specialister i TMD. Nedenfor præsenteres de svenske nationale kliniske retningslinjer vedrørende justering af okklusionen i forbindelse med specifikke smertetilstande og/eller dysfunktioner i det mastikatoriske system (19).

sammenbid med moderat kraftudfoldelse, desuden krydsbid regio 6+/6- og 5+/5-. B. Nærbillede af relationen mellem 7+ og 7-. C. Okklusion ved sammenbid med stor kraftudfoldelse. D. Okklusion ved sammenbid med stor kraftudfoldelse efter okklusal korrektion med komposit plast på okklusalfladerne på 7+ og 6+ (E og F). G. Illustration af belastningen på kæbeleddet ved en klasse 3 situation uden okklusale kontakter mellem over- og underkæbemolarer.

Fig. 2. A 21-yr old man with chronic TMJ pain in the righ side which is aggravated during chewing and clenching. A. Registered infra-occlusion between teeth 17/47 – 14/44 during a firm, moderate clenching effort, cross-bite between 16/46 and 15/45. B. Detailed image of the relationship between tooth 17/47. C. Occlusion during a strong clenching effort. D. Occlusion during strong clenching effort after occlusal adjustments with composite resins attached to occlusal surface teeth 17 and 16 (E and F). G. illustration of force to the temporomandibular joint in case of a class 3 lever and no occlusal contacts between the molars in upper and lower jaw.

Klasse 2 vægtstangsprincip i højre side som følge af infraokklusion i molarregionen.

Fig. 2. En 21-årig mand med kronisk smerte i højre kæbeled, der forværres under tygning og tandpres. A. Registreret infraokklusion fra 7+/7- til 4+/4- ved

RESULTATER

Symptomgivende discusdisplacering uden reduktion Registrering af nedsat okklusal afstøtning i IP var i et prospektivt observationsstudie (22) relateret til den eksisterende forekomst, men ikke til tilvæksten (incidensen) over tid af kæbeledssymptomer. I et tværsnitsstudie (23) fandt man signifikant hyppigere unilateral tandkontakt ved sammenbid blandt personer med discusdisplacering end blandt personer uden discusdisplacering. I en sammenligning mellem patienter med discusdisplacering og en kontrolgruppe uden symptomer kunne okklusale faktorer forklare 4,8-27,1 % af variationen (24). Patienter med discusdisplacering havde dårligere tyggeevne og mindre kontaktareal ved sammenbid samt mindre bidkraft end kontrolgruppen (25). I et prospektivt observationsstudie med to års observationstid opnåede 91 % af en gruppe patienter med unilateral discusdisplacering en forbedring efter behandling med stabiliseringsskinne i kombination med okklusal korrektion (26).

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering

I tilfælde af enkeltstående anfald af akut kæbeledssmerte skal man altid først foretage reversible tiltag og undgå okklusale korrektioner, idet de okklusale forhold kan være påvirket af forbigående inflammation i kæbeleddet. I de fleste tilfælde vil inflammationen i leddet klinge af med tiden, selv om tilstanden kan være langvarig. I tilfælde, hvor man bedømmer, at tilstanden skyldes gentagne traumer på vævene i leddet som følge af ustabil okklusion, kan man korrigere denne med henblik på at genoprette stabiliteten og dermed reducere den biomekaniske belastning af kæbeleddets væv.

Akut kæbeledsartritis

Patienten møder med akut lokal smerte i kæbeleddet. Smerten forværres ved kæbebevægelser, og der er bevægelsesindskrænkning. Patienten føler typisk, at sammenbiddet har ændret sig, sandsynligvis på grund af ødem i leddet, som presser det fremad. Den korrekte behandling er antiinflammatoriske lægemidler, anbefaling af blød kost samt opfølgning. Skinnebehandling kan være indiceret, hvis symptomerne persisterer.

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering

Ved akut artralgi i kæbeleddet skal okklusionen ikke korrigeres, da dette indgreb kan være skadeligt.

Kronisk artralgi i kæbeleddet Sammenhængen mellem okklusion og kronisk kæbeledssmerte er ikke afklaret. I et tværsnitsstudie kunne man påvise en signifikant sammenhæng mellem kæbeledssmerte og en fornemmelse af ustabilt sammenbid (27). I et prospektivt observationsstudie blev kæbeledssymptomer relateret til reduceret okklusal stabilitet (odds ratio 3,5; konfidensinterval 1,6-7,3) (22). I et studie over behandling med intraartikulær injektion af kortikosteroid eller okklusal korrektion blev gabeevnen signifikant forbedret hos de patienter, der fik injektion af kortikosteroid, men der var ingen signifikant forskel mellem behandlingerne, når det drejede sig om patienternes generelle velbefindende (28).

klinisk relevans

Artiklen giver et overblik over den aktuelle viden om sammenhængen mellem tændernes okklusion og tyggeapparatets funktion, herunder symptomer og kliniske tegn på temporomandibulær dysfunktion (TMD). Der er generelt ikke belæg for at foretage okklusale korrektioner. Sådanne indgreb, der kan strække sig fra selektiv beslibning til ortodontisk kirurgi og protetisk behandling, er kun indiceret i få tilfælde og med det primære formål at forbedre tyggeevnen.

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering I tilfælde med kronisk kæbeledssmerte (artralgi), som skønnes at være en konsekvens af traumer som følge af en ustabil okklusion, kan en okklusal korrektion reducere symptomerne. Dette er illustreret i Fig. 2.

Kronisk kæbeledsartritis i forbindelse med inflammatorisk sygdom, som har forårsaget ændringer i okklusionen

Omfattende remodellering efter en inflammation kan forårsage okklusionsændringer, der forringer tyggeevnen. I sådanne tilfælde kan okklusale korrektioner med det formål at skabe stabile kæberelationer forbedre sammenbiddet og tyggeevnen. Patienten oplever, at tandkontakterne er forandret i den ene side eller i begge sider. Den kliniske undersøgelse bekræfter, at der er unilaterale kontakter og desuden skurrende lyde fra kæbeleddet. Diagnosen kan eventuelt underbygges radiologisk. Det er sandsynligt, at patienten vil opnå en forbedret fornemmelse af sammenbiddet efter en okklusal korrektion i form af beslibning eller rehabilitering.

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering

Ved kronisk kæbeledsartritis med omfattende ledskader kan korrektion af den ændrede okklusion have en god virkning ved at forbedre sammenbiddet og tyggeevnen. Dette er illustreret i Fig. 3.

Temporomandibulær smerte, som tilskrives myalgi

Patienten møder typisk med smerte og ubehag i kæberne, og der er velkendte palpationssmerter fra m. masseter og/eller temporalis. Ved litteratursøgning blev der fundet to randomiserede kliniske studier (29,30), der omhandlede smerte i kæbemusklerne. I disse studier blev okklusal beslibning sammenlignet med placebo, og der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante forskelle imellem grupperne. Der er ikke evidens for, at okklusal korrektion har nogen effekt på tilstande, der er relateret til myalgi.

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering

Ved smerter i kæbemusklerne (myalgi) har okklusal korrektion ingen effekt eller meget beskeden effekt på smerterne.

Ændret okklusion efter degenerativ lidelse i venstre kæbeled

i kæberne under tygning, som på det seneste er aftaget noget. Der er desuden udtalt krepitation i venstre kæbeled. Den ændrede okklusion gør, at patienten har svært ved at tygge og bide.

korrektion med selektiv beslibning i venstre side og opbygning af over- og underkæbemolarerne i højre side med komposit plast.

A 50-yr old man has experienced changes changed occlusion. During chewing there are some pain from the jaws, which has recently decreased. In addition, there is pronounced crepitation from the left temporomandibular joint. The patient has difficulty to chew and bite due to the change in occlusion. A. ICP.

image

right and left temporomandibular joints. C. ICP after correction with selective grinding on the leftside and a build-up with composite on the upper molars in the rightside.

Temporomandibulær smerte i forbindelse med myalgi og meddelte eller udbredte smerter Patienten kommer typisk med smerte og ubehag i kæberne, og der er velkendte smerter ved palpation af m. masseter og/ eller temporalis. Desuden føler patienten også smerte andre steder end ved palpationsområdet. Den kliniske erfaring siger, at denne type patienter generelt har lave smertetærskler. Det er ikke afklaret, om mindre afvigelser i okklusionen påvirker disse patienter mere end andre på grund af ændret perception, eller om den centrale mekanisme, der sandsynligvis indgår, er uafhængig af de okklusale forhold.

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering Der findes ikke noget videnskabeligt grundlag for at vurdere, om okklusal korrektion har effekt på temporomandibulær myalgi i forbindelse med udbredte smerter. Der er konsensus

om, at reversible smertelindrende tiltag bør være førstevalg. Man skal ikke iværksætte omfattende protetiske, kirurgiske eller ortodontiske behandlinger med henblik på at opnå smertelindring. Behandlingen bør være konservativ, fx fysioterapi og/eller skinnebehandling, og det vil være hensigtsmæssigt at henvise patienter med så komplekse symptomer til en kollega eller et behandlingscenter med særlige kompetencer.

Hovedpine i relation til temporomandibulær dysfunktion

Der foreligger to randomiserede kontrollerede studier om emnet. I det ene blev patienterne enten behandlet med selektiv beslibning af tænderne eller med en placebobeslibning (28), og i det andet blev de behandlet med enten beslibning eller med rådgivning (27). Der blev

ikke fundet nogen forskelle mellem aktiv beslibning og ikkeaktiv behandling.

Fig. 3. En 50-årig mand, hvor okklusionen har forandret sig. Der er også lidt smerte

A. IP. B. Røntgenoptagelser af højre og venstre kæbeled. C. IP efter

Fig. 3.

B. Radiographic

of

Anbefalinger (lavt evidensniveau)

I tilfælde med hovedpine i relation til TMD har okklusal korrektion ingen effekt eller meget beskeden effekt på hovedpinens hyppighed og intensitet.

Traumatiserende okklusion

Der er ingen videnskabelige undersøgelser, der omhandler traumatiserende okklusion. Der er konsensus om, at korrektion af enkelte tænder med henblik på at forbedre tyggeeffektivitet og -komfort kan forbedre tilstanden.

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering

I tilfælde med en traumatisk okklusion er korrektion af okklusionen med henblik på at reducere belastningen på en eller flere tænder en effektiv behandling, der forbedrer tilstanden.

Dysokklusion, dvs. okklusionsafvigelser, der ikke kan verificeres klinisk

Patienten er voldsomt belastet af sin okklusion, typisk efter en større tandbehandling, og har en klar opfattelse af, hvordan okklusionen er, og hvordan den burde være. Den kliniske undersøgelse kan ikke bekræfte patientens opfattelse. Der findes ingen videnskabelige undersøgelser om dysokklusion, der ikke kan konstateres klinisk. Der er konsensus om, at man ikke skal iværksætte irreversible tiltag, hvis man har mistanke om ”phantom bite syndrome” (31,32).

Anbefalinger baseret på en ekspertgruppes vurdering I tilfælde med dysokklusion, en subjektivt oplevet okklusionsforstyrrelse, der ikke kan erkendes klinisk, kan okklusale korrektioner gøre mere skade end gavn, og de bør derfor ikke udføres.

DISKUSSION

Hovedbudskabet i denne oversigt er ligesom i tidligere artikler om okklusion og TMD (2-4), at der ikke findes evidensbaseret støtte for at foretage korrektion af okklusionen med henblik på at forebygge smerte eller TMD. Konsekvensen heraf er, at man må anbefale tandlæger at anlægge en konservativ strategi ved behandling af patienter med TMD. En sådan tilgang er også fornuftig, da vi stadig ikke kender alle de forhold, der bidrager til udvikling af TMD, hverken på patient- eller gruppeniveau. Der er desuden adskillige metodologiske problemer med de tidligere publicerede studier, idet der hovedsagelig er tale om tværsnitsstudier med få patienter, hvoraf flere formentlig har haft diverse komorbiditeter, som der ikke er kontrolleret for. De seneste årtiers forskning har tydeligt dokumenteret, at komorbiditeter mere er reglen end undtagelsen blandt patienter med TMD. Alment praktiserende tandlæger bør anvende den nyeste anbefalede undersøgelsesprocedure (DC/TMD) for at nå frem til den mest sandsynlige diagnose for patienter med smerte og dysfunktion i kæbe- og ansigtsregionen, og de bør desuden journalisere tilstedeværelse af andre smertetilstande såvel som generaliseret hypermobilitet. I et epidemiologisk studie fandt man, at palpationsømhed i skulder-, nakke-, arm-, hånd- og lægmuskulatur oftere var relateret til ansigtssmerter

og hovedpine end palpationsømhed i m. masseter og m. temporalis (33). Der er intet videnskabeligt belæg for at iværksætte ortodontisk behandling, ortodontisk kirurgi eller protetisk behandling med henblik på at forebygge eller kurere TMD. Der er dog heller ikke belæg for at udelukke, at biomekaniske forhold kan forværre tilstanden hos personer, der er særligt følsomme for ændringer i okklusionen. Korrektion af okklusionen er berettiget, når tyggeevnen er forringet på grund af ændringer i sammenbiddet efter degenerative forandringer i kæbeleddet. I så fald er formålet at stabilisere okklusionen. Korrektion af okklusionen bør kun foretages efter grundig undersøgelse og informeret samtykke og kun på baggrund af aktuel viden. I en tidligere oversigtsartikel gav forfatterne en række praktiske råd vedrørende håndtering af TMD og okklusion (34). De understregede vigtigheden af at erkende, at alle patienter er unikke. Biologiske variationer af form og funktion forekommer, og man må regne med en vis tilpasningsevne inden for nærmere definerede biologiske grænser. Man bør være opmærksom på forhold, der kan medvirke til, at TMD udvikles, og øve sig i at diagnosticere de forskellige typer af TMD. Man bør ligeledes holde sig til behandlinger med forudsigelige resultater og prognose. Endelig bør man forholde sig til patientens forestillinger om årsagerne til lidelsen. Disse råd er fornuftige, tager afsæt i vores aktuelle viden og respekterer de etiske retningslinjer om ikke at skade og at respektere patientens autonomi.

Vores nuværende viden tyder ikke på, at variationer i okklusionen er årsag til TMD, og normalisering eller omfattende korrektion af okklusionen er derfor heller ikke en relevant behandling. Man bør dog ikke overse, at biomekaniske forhold (forskellige klasser af vægtstangsprincipper) kan have en vis betydning, og i det hele taget kan et for forenklet syn på okklusionen være til skade for enkelte patienter med langvarige tegn på TMD og svækket funktion af det mastikatoriske system. I et af de få randomiserede kliniske studier om korrektion af okklusionen undersøgte man, om der var en ekstra effekt af okklusal korrektion hos patienter med kronisk cervikobrakial smerte og/eller hovedpine, der blev behandlet med konventionel fysioterapi. Kontrolgruppen fik fysioterapi og placebokorrektion af okklusionen (35). På kort sigt var effekten af behandling god i begge grupper, men på længere sigt var resultatet signifikant bedre blandt de patienter, der fik både fysioterapi og okklusal korrektion. Det er tænkeligt, at vores aktuelle tilgang til diagnostik og behandling af TMD vil blive udfordret og måske også ændret, efterhånden som nye forskningsresultater forbedrer vores forståelse for kompleksiteten af disse patienters sygdomsbillede. De svenske retningslinjer, der er blevet gennemgået i artiklen, angiver hovedsagelig anbefalinger for god klinisk praksis og lægger hovedvægten på kæbeøvelser, fysioterapi og skinnebehandling ved behandling af TMD-relaterede tilstande.

OCCLUSION AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS – HOW IS THE ASSOCIATION AND WHAT IS THE EVIDENCE IN RELATION TO TREATMENT?

The hypotheses that dental occlusion is a significant cause of pain and dysfunction of the jaw system has not been proven. In the work by the Swedish National Board of Social Affairs and Health to generate guidelines for dental health care has adjustments of dental occlusion in relation to specific conditions within the temporomandibular dysfunction (TMD) concept have been scrutinised. The paper gives an overview of

the recommendations based on a consensus of procedure since there was no robust evidence from high-quality randomized trials. A conservative approach with reversible treatment options is advocated since patients with TMD often have co-morbid symptoms such as other pain conditions, mood disturbances or generalized articular hypermobility which may contribute to their symptoms in the jaw and face region. Based on the present knowledge, occlusal adjustments are only indicated in certain cases to improve chewing ability and occlusal stability and support.

1. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P et al. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain 2005;9:613-33.

2. Türp JC, Schindler H. The dental occlusion as a suspected cause for TMDs: epidemiological and etiological considerations. J Oral Rehabil 2012;39:502-12.

3. Stone JC, Hannah A, Nagar N. Dental occlusion and temporomandibular disorders. Evid Based Dent 2017;18:86-7.

4. Manfredini D. Occlusal equilibration for the management of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:257-64.

5. Peck CC. Biomechanics of occlusion – implications for oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2016;43:205-14.

6. Rassouli NM, Christensen LV. Experimental occlusal interferences. Part III. Mandibular rotations induced by a rigid interference. J Oral Rehabil 1995;22:781-9.

7. Kuboki T, Azuma Y, Orsini MG et al. Effects of sustained unilateral molar clenching on the temporomandibular joint space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:616-24.

8. Takenami Y, Kuboki T, Acero CO Jr et al. The effects of sustained incisal clenching on the temporomandibular joint space. Dentomaxillofac Radiol 1999;28:214-8.

9. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017;44:908-23.

10. Caldas W, Conti AC, Janson G et al. Occlusal changes secondary to temporomandibular joint conditions: a critical review and implications for clinical practice. J Appl Oral Sci 2016;24:411-9.

11. Marklund S, Wänman A. Risk factors associated with incidence and persistence of signs and symptoms of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2010;68: 289-99.

12. Marklund S, Häggman-Henrikson B, Wänman A. Risk factors associated with incidence and persistence of frequent headaches. Acta Odontol Scand 2014;72:788-94.

13. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic Criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:627.

14. Wiesinger B, Malker H, Englund E et al. Does a dose-response relation exist between spinal pain and temporomandibular disorders? BMC Musculoskelet Disord 2009;10:28

15. Slade GD, Greenspan JD, Fillingim RB et al. Overlap of five chronic pain conditions: temporomandibular disorders, headache, back pain, irritable bowel syndrome, and fibromyalgia. J Oral

Facial Pain Headache 2020;34 (Supp):s15-28.

16. Hoffmann RG, Kotchen JM, Kotchen TA et al. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 2011;27:268-74.

17. De Coster PJ, Van den Berghe LI, Martens LC. Generalized joint hypermobility and temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease as a model with maximum expression. J Orofac Pain 2005;19:47-57.

18. Häggman-Henrikson B, Rezvani M, List T. Prevalence of whiplash trauma in TMD patients: a systematic review. J Oral Rehabil 2014;41:59-68.

19. SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för tandvård. (Set 2022 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.socialstyrelsen.se/ globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationellariktlinjer/2021-9-7549-tandvardkunskapsunderlag.pdf

20. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of sys¬tematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.

21. Atkins D, Eccles M, Flottorp S et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res 2004;4:38.

22. Marklund S, Wänman A. Incidence and prevalence of temporomandibular joint pain and dysfunction. A one-year prospective study of

university students. Acta Odontol Scand 2007;65:119-27.

23. Badel T, Marotti M, Krolo I et al. Occlusion in patients with temporomandibular joint anterior disk displacement. Acta Clin Croat 2008;47:129-36.

24. Pullinger AG, Seligman DA. Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. J Prosthet Dent 2000;83:66-75.

25. Sato S, Ohta M, Sawatari M et al. Occlusal contact area, occlusal pressure, bite force, and masticatory efficiency in patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 1999;26:906-11.

26. Le Bell Y, Forssell H. A two-year follow-up of temporomandibular joint disk displacement without reduction in 22 subjects. Proc Finn Dent Soc 1993;89:45-50.

27. Macfarlane TV, Blinkhorn AS, Davies RM et al. Association between local mechanical factors and orofacial pain: survey in the community. J Dentistry 2003;31:535-42.

28. Kopp S, Wenneberg B. Effects of occlusal treatment and intraarticular injections on temporomandibular joint pain and dysfunction. Acta Odontol Scand 1981;39: 87-96.

29. Vallon D, Ekberg EC, Nilner M et al. Short-term effect of occlusal adjustment on craniomandibular disorders including headaches. Acta Odontol Scand 1991;49: 89-96.

30. Kerstein RB, Chapman R, Klein M. A comparison of ICAGD (immediate complete anterior guidance development) to mock ICAGD for symptom reductions in chronic myofascial pain dysfunction patients. Cranio 1997;15:21-37.

31. Marbach JJ. Phantom bite syndrome. Am J Psychiatry 1978; 135:476-9.

32. Jagger RG, Korszun A. Phantom bite revisited. Br Dent J 2004; 197:241-3.

33. Yekkalam N, Wänman A. Association between signs of hyperalgesia and reported frequent pain in jawface and head. Acta Odontol Scand 2021;79:188-193.

34. de Kanter RJ, Battistuzzi PG, Truin GJ. Temporomandibular disorders: ”Occlusion” matters! Pain Res Manag 2018;2018:8746858.

35. Karppinen K, Eklund S, Suoninen E et al. Adjustment of dental occlusion in treatment of chronic cervicobrachial pain and headache. J Oral Rehabil 1999;26:715-21.

ABSTRACT

Indenfor tandlægeprofessionen er det en udbredt opfattelse, at der er kausal sammenhæng mellem bruksisme og (mal)okklusion. Formålet med denne oversigt var en kritisk vurdering af den eksisterende litteratur om dette emne. En søgning på PubMed i den engelsksprogede litteratur med søgeordene “Bruxism [Majr] AND (Dental Occlusion [Majr] OR Malocclusion [Majr])” gav 93 artikler, hvoraf 46 studier blev inkluderet i denne oversigt. Nogle af de inkluderede publikationer behandlede den mulige sammenhæng mellem bruksisme og okklusionsforhold, hvoraf det blev konkluderet, at der ikke er tilgængelig evidens for, at hverken okklusal interferens eller faktorer relateret til orofacial anatomi indgår i bruksismens ætiologi. Der er i stedet en voksende bevidsthed om, at andre faktorer (dvs. psykologiske og adfærdsmæssige) er vigtige årsager til bruksisme. Andre af de inkluderede undersøgelser vurderede okklusionens mulige medierende rolle mellem bruksismen og dens angivelige konsekvenser (fx tandslid, tab af parodontalt støttevæv og kæbeledssmerter og -dysfunktion). Selvom de fleste tandlæger er enige om, at bruksisme kan have flere skadelige effekter på tyggeapparatet, er der til dato ikke fundet evidens for, at okklusion og artikulation spiller en formidlende rolle for nogen af de påståede negative effekter. Baseret på denne undersøgelse bør det derfor konkluderes, at der aktuelt ikke er nogen som helst evidens for et kausalt forhold mellem bruksisme og okklusion.

EMNEORD Bruxism | aetiology | occlusion | articulation | review

Er der kausal sammenhæng mellem bruksisme og okklusion?

FRANK LOBBEZOO, Department of Oral Kinesiology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), Research Institute MOVE, University of Amsterdam and VU University Amsterdam, The Netherlands

JARI AHLBERG, Department of Stomatognathic Physiology and Prosthetic Dentistry, Institute of Dentistry, University of Helsinki, Finland

DANIELE MANFREDINI, TMD Clinic, Department of Maxillofacial Surgery, University of Padova, Italy

EPHRAIM WINOCUR, Department of Oral Rehabilitation, The Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dentistry, University of Tel Aviv, Israel

Denne artikel er oprindeligt publiceret i Journal of Oral Rehabilitation 2012;39:489-501

Tandlægebladet 2023;127:238-47

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter:

FRANK LOBBEZOO

f.lobbezoo@acta.nl

FORHOLDET MELLEM BRUKSISME og okklusion er et emne, der har fået meget opmærksomhed indenfor tandplejen, men der er fortsat ringe forståelse for emnet. I denne sammenhæng bør man huske, at det har været en udbredt opfattelse, at der var kausal sammenhæng mellem bruksisme og afvigelser i okklusion og artikulation, og mange generationer af tandlæger er blevet undervist i okklusion ud fra lærebøger som “Occlusion” af Ramfjord og Ash (1). I Ramfjord og Ash’ bog (1) præsenteres en ætiologi for bruksisme, som både inkluderer stress- og okklusale interferenser, men hvori det også fastslås, at en tandlæge bør “enten sænke tærsklen for neuromuskulær irritation, således at patientens okklusale interferens ikke udløser bruksisme, eller fjerne tilstrækkelig okklusal interferens til, at irritationen tolereres af patientens neuromuskulære system.” Konsekvensen heraf var, at behandlingen af bruksisme i mange årtier fokuserede på at tilpasse biddet for at opnå en okklusion og artikulation, der var fri for afvigelser og interferenser. Trods de store anstrengelser for at optimere okklusal behandling kæmpede tandlægeprofessionen stadig med effektivt at kunne kontrollere bruksisme, hvorfor tandlæger blev mere åbne for den mulighed, at andre faktorer spillede en vigtig rolle i bruksismens ætiologi. Fx påkaldte psykologiske

faktorer som stress, depression, angst og visse personlighedstræk sig øget opmærksomhed, mens patofysiologiske faktorer som alkoholmisbrug, rygning, brug af visse typer medicin og stoffer, tilstedeværelse af visse patologiske tilstande samt genetiske faktorer for nylig blev foreslået at være associeret med bruksisme. Alligevel er overbevisningen om, at der er kausal sammenhæng mellem bruksisme og dental okklusion, stadig udbredt både inden for odontologien og blandt patienter med bruksisme. Derfor var formålet med denne litteraturoversigt at give en kritisk vurdering af den eksisterende litteratur om dette emne for enten at be- eller afkræfte hypotesen om den kausale sammenhæng mellem bruksisme og dental (mal)okklusion. Dette vil forhåbentlig bidrage til større klarhed, hvad angår dette højst kontroversielle forhold. Forud for oversigten gives korte introduktioner til bruksisme og okklusion.

BRUKSISME

I løbet af de senere år er flere fyldestgørende undersøgelser af emner relateret til bruksisme blevet publiceret i den odontologiske litteratur. I dette afsnit vil nogle vigtige informationer blive skitseret, som er relevante for en fuld forståelse af oversigten.

Definitioner

I faglitteraturen kan der findes flere definitioner af bruksisme. For det første defineres bruksisme i The Glossary of Prosthodontic Terms (2) som parafunktionel tænderskæren og som en oral uvane bestående af ufrivillig rytmisk eller krampeagtig ikkefunktionel tænderskæren, -gnasken eller tandpres, der ikke er relateret til tyggebevægelser med underkæben, og som kan føre til okklusale traumer. Denne definition er almindeligt brugt i tandlægepraksis. Dens væsentligste ulempe er, at den ikke tager højde for, om patienten er vågen eller sover. For det andet figurerer søvnbruksisme i andenudgaven af International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2) (3) blandt de søvnrelaterede bevægelsesforstyrrelser (tidligere blandt søvnforstyrrelserne). Søvnbruksisme defineres som “an oral parafunction characterized by grinding or clenching of the teeth during sleep that is associated with an excessive (intense) sleep arousal activity (arousal, dvs. kortvarig, ubevidst opvågning).” Denne definition bliver brugt i forskningssammenhæng, især inden for klinisk søvnforskning. Dens operationalisering kræver polysomnografi (ambulatorisk eller søvnlaboratorisk, inklusive lyd og/eller video). For det tredje defineres bruksisme i fjerdeudgaven af Orofacial Pain Guidelines udgivet af American Academy of Orofacial Pain (4) som “en daglig eller natlig parafunktionel aktivitet, der inkluderer tandpres eller tænderskæren.” Mens personens vågenhedstilstand indgår i denne definition, bør det noteres, at brugen af termerne ”i søvne” og ”i vågen tilstand” bør foretrækkes frem for “natlig” og “daglig”. Når det gælder søvnbruksisme, er definitionen i ICSD-2 at foretrække på grund af dens utvetydige og operationelle natur, men for bruksisme i vågen tilstand savnes en sådan definition stadig. Når det er muligt, vil det i denne oversigt fremover blive indikeret specifikt, om den diskuterede undersøgelse beskæftigede sig med søvnbruksisme og/eller bruksisme i vågen tilstand. Når det er uvist, hvilken af de to tilstande, der diskuteres, vil termen

“bruksisme” blive brugt uden et cirkadisk adjektiv eller nærmere specificering.

Epidemiologi

Der er stor variabilitet i den rapporterede prævalens af bruksisme. Angivelserne varierer fra 6 % til 91 % (5,6). Disse forskelligheder kan skyldes: (i) de undersøgte former for bruksisme (uspecificeret, i søvne, i vågen tilstand), (ii) den brugte diagnostiske metode (fx spørgeskemaer, anamnese, klinisk undersøgelse), (iii) tilstedeværelse eller fravær af følgesygdomme (fx angst, TMD/orofaciale smerter, cerebral parese) og (iv) undersøgelsespopulationens karakteristika (fx børn, voksne, almenbefolkningen, patientgrupper). Der findes kun få omfattende studier af almenbefolkningen inden for emnet bruksisme. Lavigne & Montplaisir (7) og Ohayon et al. (8) melder om en prævalens af selvrapporteret søvnbruksisme på omtrent 8 % blandt den voksne almenbefolkning, både blandt mænd og kvinder. Denne prævalens er højere blandt teenagere, i særlig grad blandt piger (9), højere hos unge voksne (18-29 år) (7,10) og lavere blandt de ældre (over 65 år) (7). Den eneste tilgængelige metaanalyse af data om epidemiologisk bruksisme blandt voksne befolkningsgrupper afslørede en prævalens på 18,6 % for bruksisme, 15,9 % for søvnbruksisme og 23,8 % for bruksisme i vågen tilstand. Ud fra det ovenstående er det tydeligt, at både søvnbruksisme og bruksisme i vågen tilstand er udbredte tilstande (11).

Ætiologi

For at bestemme risikofaktorer behøves longitudinelle undersøgelser; for risikoindikatorer er tværsnitsundersøgelser tilstrækkelige. Da der på nuværende tidspunkt næsten ikke er nogen tilgængelige longitudinelle undersøgelser, er bruksismens ætiologiske faktorer i den nuværende litteratur hovedsageligt risikoindikatorer. To fyldestgørende oversigter over dette emne er blevet publiceret i løbet af de senere år (12,13). Derfor gives her kun en kort opsummering. Før i tiden var fokus på perifere faktorer, dvs. morfologiske faktorer såsom anatomi og okklusion. Dette emne behandles i denne oversigt. I dag er fokus hovedsageligt på centrale faktorer såsom psykologiske faktorer (fx stress) (14,15), fysiologiske/biologiske faktorer (fx neurologiske lægemidler (16-18) og genetik (19)) og eksogene faktorer (fx rygning) (20). Den generelle konklusion på begge forudgående oversigter er, at bruksisme hovedsageligt reguleres centralt, ikke perifert.

Diagnose

Flere fremgangsmåder kan benyttes til at diagnosticere bruksisme, dvs. spørgeskemaer, anamnese, klinisk undersøgelse, funktionsundersøgelse m.m. Spørgeskemaer kan bruges til at indsamle information om bruksisme, dens mulige årsager og dens mulige konsekvenser. I daglig praksis er spørgeskemaer brugbare, når de udfyldes forud for den første konsultation, således at tandlægen bedre ved, hvad han eller hun kan forvente, og patienten har fået en bedre bevidsthed om alle detaljerne ved bruksisme. Et eksempel på et spørgeskema, der undersøger bruksismens aspekter og er brugbart til forsk-

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

ning såvel som til kliniske formål, kan findes i van der Meulan et al. (21). På klinikken, selv når spørgeskemaer er udfyldt på forhånd, er det vigtigt altid at spørge patienten om bruksisme, herunder dens årsager og konsekvenser. Ekstraorale undersøgelser i forbindelse med bruksisme angår hovedsageligt hypertrofi af kæbemuskler, mens intraoral undersøgelse fokuserer på hyperkeratose i mundslimhinden (fx kindliste [“linea alba”] og tandmærker i tungen eller læberne), tandslid (22,23) og tand- eller implantatfraktur (24,25). Formålet med at udføre en funktionsundersøgelse af tyggeapparatet er at fastslå tilstedeværelse eller fravær af kæbeledssmerter. For at bekræfte tilstedeværelsen af sådanne smerter, bør man forlade sig på positive dynamiske/statiske tests, mens negative palpationstests kan bekræfte deres fravær (26). Endelig kan elektromyografi (EMG) eller polysomnografi (PSG) benyttes som yderligere redskaber til at diagnosticere bruksisme. Mens EMG er relativt billigt og mere eller mindre lettilgængeligt, er PSG karakteriseret ved høje priser og dårlig tilgængelighed. Dog opnår man ved hjælp af PSG oplysning om antallet af bruksismetilfælde pr. times søvn, hvorimod EMG kun forsyner forskeren eller klinikeren med antallet af kæbemuskelaktivi-

Anvendte betegnelser

Betegnelse Definition

Angle klasse I-relation (neutral okklusion)

Angle klasse II-relation (distal okklusion)

Angle klasse III-relation (mesial okklusion)

teter pr. time. Det bør understreges, at EMG og PSG kun er indiceret, når konsekvenserne ved bruksisme er alvorlige (se nedenfor) og/eller behandlingen slår fejl.

Konsekvenser

Bruksisme har flere påståede konsekvenser, der kan variere for de forskellige former for bruksisme (dvs. søvnbruksisme og vågenbruksisme). Mulige konsekvenser omfatter kæbemuskelhypertrofi, tandslid (særligt attrition), fraktur eller defekter af tænder, restaureringer eller implantater; følsomhed eller smerter i tænder, muskler eller led og discusforskydning i kæbeleddet (6). Disse påståede konsekvenser ved bruksisme bør skelnes fra andre sygdomstilstande såsom spytkirtelsygdomme som resultat af kæbeledshypertrofi; slid og erosion som resultat af nedslidning; dentale eller parodontale sygdomme, materialerelaterede årsager og iatrogene årsager som resultat af bruksismerelaterede frakturer eller svigt, dentale eller parodontale patologier og ikke-muskuloskeletalt relateret orofacial smerte som resultat af bruksismerelateret følsomhed eller smerte samt symptomatisk hypermobilitet som resultat af bruksismerelateret discusforskydning.

Tandstilling, hvor der er normal antero-posterior kæberelation med korrekt sammenbid mellem over- og underkæbemolarer, men med trangstilling og rotation af tænder andetsteds, fx dental dysplasi eller forkortet tandbue (2).

Tandstilling, hvor underkæbens tandbue befinder sig posteriort for overkæbens i mindst et af de to sidesegmenter; første molar i underkæben befinder sig distalt for første overkæbemolar (2).

Tandstilling, hvor underkæbens tandbue befinder sig anteriort for overkæbens i mindst et af de to sidesegmenter; første molar i underkæben befinder sig mesialt for første overkæbemolar (2).

Anteriort dybt bid Excessivt vertikalt overlap af incisalkanterne på overkæbeincisiverne i forhold til underkæbeincisiverne, når tænderne er i maksimal interkuspidation (2).

Artikulation Den statiske og dynamiske kontaktrelation mellem tændernes okklusalflader under funktion (2).

Interferens Enhver tandkontakt, der forstyrrer eller forhindrer harmoniske kæbebevægelser (2).

Laterotrusionsside (arbejdsside) Den side, underkæben bevæger sig imod ved lateral bevægelse (2).

Maksimal interkuspidationsposition Den fuldstændige interkuspidation af antagonerende tænder uafhængigt af kondylens position (2).

Malokklusion Enhver afvigelse fra normal okklusion (2). I stedet for “malokklusion” anvender De Leeuw (4) betegnelsen “okklusal variation”, dvs. usædvanlig biologisk eller funktionel relation mellem tænder i over- og underkæbe.

Mediotrusionsside (balanceside) Den side af underkæben, som bevæger sig imod midterlinjen ved laterotrusion (2).

Okklusion Den statiske relation mellem tænders eller tanderstatningers incisalkanter og okklusalflader (2).

Præmatur kontakt (suprakontakt) En kontakt, der displacerer en tand, forstyrrer en påtænkt underkæbebevægelse eller forskubber en aftagelig protese (2).

Retruderet kontaktposition Den initiale tandkontakt, når kondylerne føres langs den posteriore flade på tuberculum articulare til deres mest superiore position ved kæbelukning (4).

Tabel 1. Definitioner på betegnelser, der beskriver forskellige aspekter af okklusion og artikulation. Table 1. Definitions of terms describing various aspects of dental occlusion and articulation.

Håndtering

Håndteringen af bruksisme er kun indiceret, hvis sygdommen er årsag til nogen af de mulige konsekvenser (se ovenfor). Som set i Lobbezoo et al.s (27) omfattende oversigt er der endnu ikke tilstrækkeligt med evidens for en sikker og effektiv adfærdsmæssig, ortopædisk eller farmakologisk håndtering af bruksisme. Derfor anbefaler disse forfattere i mangel på definitiv evidens, at man benytter den såkaldte “PBP-tilgang”: Pep talk (dvs. rådgivning og opmuntring), bidskinner (dvs. okklusale stabiliseringsskinner, som trods manglende evidens for deres effektivitet kan bruges til at beskytte mod tandslid) og piller (dvs. medicinering) – sidstnævnte mulighed bør kun benyttes, hvis de to andre strategier fejler.

OKKLUSION

I de følgende sektioner vil mange termer blive brugt til at beskrive de forskellige aspekter af dental okklusion og artikulation. For at undgå forvirring af disse termers definitioner beskrives alle termer, der figurerer i denne oversigt, i Tabel 1 i alfabetisk orden. De fleste definitioner stammer fra The Glossary of Prosthodontic Terms (2); nogle er udledt af De Leeuw (4).

METODER

Den 17. juni 2010 udførtes en litteratursøgning i U.S. National Library of Medicines database PubMed med søgeordene: “Bruxism [Majr] AND (Dental Occlusion [Majr] OR Malocclusion [Majr])”. Søgningen, der var begrænset til engelsksproget litteratur, gav 93 artikler, hvoraf ni var oversigter. Den ældste artikel blandt de 93 blev publiceret i 1965. På grund af det relativt begrænsede antal artikler blev det besluttet at få fat på dem alle i fuldtekstformat. Dette var muligt i 79 tilfælde. De resterende 14 artikler kunne ikke opspores og blev derfor ikke taget yderligere i betragtning. Ud af de 79 artikler blev 33 udelukket fra denne oversigt, fordi de beskæftigede sig med forskellige teknikker til at diagnosticere (hovedsageligt søvnrelateret) bruksisme (seks artikler), med ikkeokklusale strategier til at håndtere bruksisme (fem artikler), med bevidste kæbemuskelaktiviteter hos bruksismepatienter (10 artikler), med rehabiliteringen af samt de mulige skadelige følgevirkninger ved bruksismerelateret tandslid (to artikler), med bruksismerelateret tandslids evolutionære aspekter (én artikel), med okklusale faktorers (og bruksismens) rolle i temporomandibulære dysfunktioner (seks artikler) og med bruksisme og tandslids effekt på den maksimale frivillige bidkraft (tre artikler). Udelukkelse var baseret på fire separate vurderinger af de 79 artikler foretaget af hver af denne oversigts forfattere. Via diskussioner over e-mail nåede disse til enighed om de små uoverensstemmelser i vurderingerne. De tilbageværende 46 artikler (indikeret med en stjerne i referencelisten) blev suppleret med artikler fra de inkluderede artiklers referencelister samt fra forfatternes personlige arkiver.

RESULTATER

Væsentlige resultater

Samspillet mellem bruksisme og okklusion forekommer at være karakteriseret ved og påvirket af flere funktionelle og morfologiske faktorer. Vigtigst er det dog, at okklusion generelt be-

klinisk perspektiv

Der er mange teorier om tandkontakt og sammenbid som årsager til bruksisme. Dette har ofte medført behandlinger i form af beslibninger og okklusale justeringer af tandsættet. Suprakontakter eller interferenser har imidlertid ingen ætiologisk rolle for bruksisme, og behandlingerne er derfor ikke evidensbaserede. Den eneste sikre kausale sammenhæng mellem sammenbiddet og bruksisme er, at bruksisme kan bevirke tandslid.

tragtes som en medierende faktor mellem bruksisme og dens angivelige konsekvenser (se også ovenfor: Bruksisme og Konsekvenser). I denne henseende er hyppigt nævnte konsekvenser af bruksisme tandslid (særligt attrition og abfraktion), defekter på tandrestaureringer og implantater, tab af parodontalt støttevæv, tænder og alveolær knoglemasse og kæbeledssmerter og dysfunktion. Den nedenstående oversigt vil følge samme struktur som skitseret ovenfor. Derfor vil adskilte sektioner behandle samspillet mellem bruksisme og okklusion samt okklusionens medierende rolle mellem bruksisme og angivelige konsekvenser heraf.

For at undersøge den mulige sammenhæng mellem bruksisme og okklusion er en bred vifte af studiedesign, befolkningsudsnit og casedefinitioner blevet brugt. Litteratursøgningen afslørede blandt andet undersøgelsestyper såsom eksperimentelle undersøgelser, case-control-undersøgelser og kohorteundersøgelser. Desuden var de undersøgte patientudsnit sammensat af både børn, unge og voksne. Det var bemærkelsesværdigt, at nogle af de undersøgte udsnit indeholdt patienter med temporomandibulære dysfunktioner, og tilstedeværelsen af smerter kunne i undersøgelsen forvirre eller påvirke analysen af forholdet mellem bruksisme og okklusion (28,29). Endelig, blev der brugt forskellige undersøgelsesteknikker, herunder selvrapportering, kliniske undersøgelsesteknikker, en kombination af selvrapportering og kliniske vurderinger samt EMG og PSG. I nedenstående oversigt indikeres det for hvert emne, hvilke undersøgelsesformer, patientsammensætning og teknikker der blev brugt i de artikler, der forekommer i de forskellige sektioner.

Samspillet mellem bruksisme og okklusion

I løbet af de sidste 45 år har flere oversigter og opinionsartikler beskæftiget sig med den mulige sammenhæng mellem bruksisme og okklusionsforhold. I ældre litteratur skelnes der typisk ikke mellem søvn- og vågenbruksisme, og der angives typisk ikke videnskabelig evidens. I denne litteratur kan man finde erklæringer såsom “bruksemønstre kan blive udviklet i et forsøg på at fjerne såkaldte ”high spots” fra tænderne, således at musklen kan komme tilbage i sin hvilestilling” (30), ”legen med en suprakontakt kan igangsætte en vane med at skære tænder” (31) og “temporær bidhævning vil typisk komme i vejen for de sensoriske stimuli forbundet med vanen og vil ofte føre til

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

dens ophør” (31). Interessant nok frarådes aggressive okklusale fremgangsmåder i den sidste artikel: “permanent bidhævning er sjældent indiceret og er fyldt med vanskeligheder.” Selvom Levene (32) advokerer for, at man eliminerer suprakontakter, når tydelige konsekvenser af bruksisme er til stede, erklæres det, at “sådanne korrektioner skal foretages med bevidsthed om de involverede farer og kun efter, at palliativ behandling og muskelterapi har vist sig at være utilstrækkelige.” Med andre ord: Allerede i en tid, hvor en tæt sammenhæng mellem bruksisme og okklusion var almindelig overbevisning, blev okklusal terapi anset som en sekundær strategi i håndteringen af bruksisme.

Ikke alle forfattere i tresserne og halvfjerdserne gik ind for en så forsigtig fremgangsmåde. Eksempelvis beskriver Butler (33) et antal “tilfælde, der taler for okklusal justering”, og bruksisme er ét af disse tilfælde. Den eneste restriktion i Butlers tekniske beskrivelse af fremgangsmåden for okklusal justering er, at profylaktisk tilpasning ikke er indiceret for alle patienter (men for nogle er det åbenbart). I nyere tid var nogle stadig fortalere for denne tilgang til okklusion i relation til bruksisme, fx McCoy (34), som beskriver en okklusionsorienteret teknik i tre faser (“education – equilibration – occlusal guards”, altså uddannelse – bidslibning – bidskinner) til håndtering af det såkaldte “dental compression syndrome” – et begreb, der inkluderer en bred vifte af parafunktionelle aktiviteter, herunder bruksisme. Ifølge McCoy (34) er et af hovedproblemerne i diskussionerne om forholdet mellem bruksisme og okklusion, at tandlægeprofessionen ikke fuldt ud forstår forskellen mellem ideel okklusion og afvigende okklusion. Denne mangel på forståelse vil hæmme en utvetydig vurdering af sammenhængen mellem bruksisme og okklusion. Selvom dette måske nok er sandt, er de fleste okklusale karakteristika veldefinerede. Som tidligere nævnt er det derimod kontroverser relateret til de forskellige definitioner og diagnostiske tilgange til bruksisme, der forhindrer tydelige konklusioner i at blive draget i de fleste undersøgelser.

Af de ovenstående afsnit kan det forstås, at særligt suprakontakter og interferenser i artikulation er blevet betragtet som værende kausalt involveret i bruksisme. I sit klassiske studie meddelte Ramfjord (35), at okklusale slibeprocedurer altid medførte, at bruksisme forsvandt. På baggrund af elektromyografiske målinger holdt Ramfjord uoverensstemmelser mellem den retruderede kontaktposition og den maksimale interkuspidationsposition samt forekomst af mediotrusions(balanceside) kontakter under artikulation ansvarlige for udvikling af bruksisme. Interessant nok fastslog man bruksisme i løbet af en EMG-protokol af en times varighed, som omfattede bevidste udførelser af flere bevægelsesøvelser. Sådanne bevidste øvelser kan dog ikke sammenlignes med ubevidst bruksismeadfærd. Af denne grund blev artikler, der beskæftigede sig med bevidste kæbemuskelaktiviteter hos bruksismepatienter, udelukket fra denne oversigt (se ovenfor, Metoder). Selvom Ramfjords studie ikke omfattede kontrolgrupper, og brugen af bevidste bruksismeopgaver gør resultaterne umulige at fortolke i overensstemmelse med nyere indsigter i studiedesign, så har konklusionerne på studiet alligevel haft en enorm indflydelse på den kliniske tandpleje, og de har medført mange heftige debatter. Desuden er breve til redaktørerne på odontologiske

tidsskrifter blevet brugt i disse debatter. Eksempelvis erklærer Hoopingarner (36) i Journal of the American Dental Association, at hvis okklusale suprakontakter er årsagen til bruksisme, så burde vi være i stand til at skabe bruksisme hos folk, der ikke skærer tænder, ved at indføre disse. Dette brev var en reaktion på et brev skrevet af Gilligan, hvis svar på Hoopingarners brev omfatter et referat af Ramfjords ovennævnte klassiske undersøgelse – og som derfor ikke er videre overbevisende. BudtzJørgensen (37,38) lykkedes med at fremkalde bruksisme hos aber ved at skabe et dysfunktionelt okklusalt forhold, der indeholdt suprakontakter. Dette blev opnået ved at indsætte tandskinner i guld i områderne omkring præmolarerne og molarerne i overkæben, som løftede biddet med omtrent 3-4 mm og forårsagede vertikal og horisontal overbelastning på underkæbens tænder ved okklusale interferenser. Forfatteren brugte den observerede øgning af tandmobilitet, tandkødsbetændelse og radiografisk evidens for nedbrydning af alveoleknoglen som orale tegn på bruksisme. Da mængden af kortisol målt i urin og plasma steg i løbet af de indledende tre uger ud af den 12 uger lange observationsperiode, konkluderede forfatteren, at følelsesmæssig stress spiller en rolle i de parodontale reaktioner på eksperimentelt fremkaldt bruksisme. Bruksisme blev derfor betragtet som en stresslindrende mekanisme såvel som et forsøg på at ændre den okklusale abnormitet til en normal situation. Gomez et al. (39) bekræftede påvirkningen fra okklusale disharmonier (dvs. en akrylkappe placeret på fortænderne i undermunden) på eksperimentel, apomorfininduceret bruksisme hos rotter. Ved også at bruge rotter konkluderede Areso et al. (40), at sådanne okklusale disharmonier modulerer de centrale katekolaminerge neurotransmittere og derfor også ikkefunktionelle kæbemuskelaktiviteter (16-18). Dog er det i de ovennævnte dyreforsøg tvivlsomt, hvorvidt “akutte”, kunstige suprakontakter har samme effekt på oralmotoriske aktiviteter som naturligt forekommende suprakontakter, da sidstnævnte muligvis er resultatet af bruksisme og ikke dens årsag. Desuden bør man altid være forsigtig, når man ekstrapolerer evidens fra dyreforsøg til humane forhold. I den henseende er Rugh et al.s (41) studie værd at nævne. Disse forfattere undersøgte, hvilken indvirkning kunstige okklusale interferenser i molarregionen har på tyggemusklernes aktivitet under menneskers søvn. Bruksisme blev registreret ved hjælp af EMG-optagelser fra den sovende patient. I modsætning til Ramfjords fund (35) forårsagede de eksperimentelle suprakontakter en bemærkelsesværdig formindskelse af søvnrelateret bruksisme i 90 % af tilfældene. Shiau & Syu (42) observerede i nogenlunde overensstemmelse hermed, at kunstige interferenser på tyggesiden under artikulation betød, at næsten halvdelen af de deltagende bruksister selv rapporterede mindre bruksisme. Resultaterne af undersøgelserne foretaget af Rugh et al. (41) og Shiau & Syu (42) sår derfor alvorlige tvivl om betydningen af okklusion og artikulation i bruksismens ætiologi, selvom Budtz-Jørgensens undersøgelser (37,38) tyder på, at kunstige suprakontakter og interferens ikke kan sammenlignes direkte med de naturlige. I mere kontrollerede studier blev det påvist meget mere overbevisende, at elimineringen af naturligt forekommende suprakontakter ikke påvirker bruksismeaktiviteter (43,44).

Rider (45) observerede en større udbredelse af parafunktionelle vaner (herunder selvrapporteret bruksisme) hos patienter med mere komplicerede mandibulære forskydninger (dvs. med asymmetrisk glidning fra retruderet kontaktposition til maksimal interkuspidationsposition). Som forfatteren påpeger, var testgruppen ikke repræsentativ for den befolkningsgruppe, hvorfra undersøgelsesdeltagerne blev hentet, og resultaterne af denne undersøgelse er derfor inkonklusive. Derudover argumenterer Greene & Marbach (46) for, at ikke alle bruksister har okklusale interferenser, og at ikke alle personer med sådanne interferenser skærer tænder. Derfor er det berettiget at konkludere, at selvom okklusionsmønstre er relevante for fordelingen af bruksismerelaterede kræfter (47), så er der ingen evidens for, at suprakontakter eller interferenser i artikulation spiller en rolle i bruksismens ætiologi (48).

Bortset fra suprakontakter og interferenser er anteriort dybt bid også en okklusal faktor, der i den ældre litteratur hyppigt associeres med bruksisme. Som bevis herfor fremlægges kliniske erfaringer snarere end videnskabelig evidens (49). Som det ses i Vanderas & Manetas’ oversigt (50), blev dybt bid (sammen med okklusale variable såsom okklusale interferenser og Angle klasse II- og III-molarrelationer) i den nyere litteratur beskrevet i tværsnitsundersøgelser, hvor en signifikant sammenhæng mellem dybt bid og tandslid blev brugt som mål for bruksisme hos børn og unge. Dog kunne intet væsentligt kausalt forhold mellem malokklusion og bruksisme udledes af de få longitudinelle undersøgelser, som disse forfattere inkluderer i deres oversigt.

Vanderas & Manetas (50) konkluderede derfor, at malokklusion ikke forhøjer sandsynligheden for bruksisme. I overensstemmelse med denne konklusion observerede Tsolka m.fl. (51) ingen forskelle i okklusale variable (fx suprakontakter og balanceside-interferenser) mellem selvrapporteret tænderskæren og ikketænderskærende voksne patienter med temporomandibulær dysfunktion. Man så derimod, at selvrapporteret bruksisme hang sammen med okklusale faktorer såsom stort vertikalt og horisontalt overbid i blandings- og permanente tandsæt hos en gruppe børn mellem ni og 14 år (52). Da Sari & Sonmez (52) brugte et tværsnitsundersøgelsesdesign i kombination med selvrapport af bruksisme, kan resultaterne af deres undersøgelse imidlertid ikke fortolkes utvetydigt. I en større undersøgelse af 7-19-årige, hvori man benyttede både selvrapportering og klinisk vurdering af bruksisme, så ingen af de undersøgte okklusale variable ud til at spille nogen rolle i bruksismens ætiologi (53). Som en konsekvens af disse modstridende resultater, der er svære at fortolke, og i overensstemmelse med Vanderas & Manetas’ anbefaling (50), er behandling af de okklusale forhold med det formål at forebygge bruksisme ikke videnskabeligt berettiget.

Udover den rolle, som morfologiske faktorer relateret til okklusion og artikulation spiller i bruksismens ætiologi, så vurderer flere studier det mulige forhold mellem bruksisme og den orofaciale regions anatomi. Miller et al. (54) fandt en mere udtalt asymmetri i kondylhøjden hos bruksister end hos ikkebruksister, mens Young m.fl. (55) observerede større bizygomatisk og kraniel bredde hos bruksister. I begge undersøgelser blev tilstedeværelsen eller fraværet af bruksisme dog vurderet ved hjælp af selvrapportering og en klinisk undersøgelse. Manglen

på bekræftelse af bruksisme ved hjælp af PSG eller EMG vanskeliggør fortolkningen af disse resultater. Denne mangel hindrer også fortolkningen af undersøgelsen foretaget af Menapace et al. (56), selvom disse forfattere ikke fandt nogen forskelle mellem bruksister og ikkebruksister, hvad angår den dentofaciale morfologi. I en anden undersøgelse, der primært fokuserede på bruksismerelateret tandslid i forhold til de kraniofaciale strukturers morfologi (57), så man, at ansigtet og tandbuen i overkæben havde en mere rektangulær form, en mere anteriort roteret underkæbe, en mindre anterior ansigtshøjde samt en større bimaksillær interincisal vinkel hos patienter med alvorlig attrition af tænderne sammenlignet med kontrolpersoner. Igen brugte Waltimo et al. (57) desværre ikke PSG til at klassificere deres patienter. To andre studier, der også gjorde brug af selvrapportering af bruksisme frem for at bekræfte tilstedeværelsen af bruksisme med PSG, berettede, at der var en sammenhæng mellem Angle klasse II- og III-relationer og bruksisme (58,59). I en undersøgelse foretaget af Gadotti et al. (58) inkluderede man endda en vurdering af bevidste kæbemuskelaktiviteter baseret på EMG i studiedesignet, men af de ovenfor skitserede årsager kan ingen af de to studier fortolkes entydigt med hensyn til en mulig kausal sammenhæng mellem bruksisme og okklusion. Til dato er det kun undersøgelsen foretaget af Lobbezoo et al. (60), der har benyttet polysomnografi til at undersøge forholdet mellem bruksisme og morfologiske faktorer. I deres undersøgelse sammenligner forfatterne 26 okklusale variable og 25 cefalometriske variable mellem bruksister og ikkebruksister. Man fandt ingen forskelle mellem de to grupper.

I årenes løb er opmærksomheden på bruksismens mulige multikausale natur vokset støt. I begyndelsen var de første skridt mod denne stadig gyldige indsigt usikre. Forfattere havde åbenlyst svært ved at give slip på bruksismens fuldt ud okklusionsbaserede ætiologi. Dette ses i det følgende citat fra Suzuki (61): “Ud fra den tilgængelige litteratur må man acceptere en mangfoldig ætiologi, der er sammensat af okklusale disharmonier og mental stress og spændinger.” Suzuki når til denne konklusion på baggrund af undersøgelser såsom dén foretaget af Robinson et al. (62), hvori det beskrives, at ikke alle bruksister har malokklusion, og ikke alle individer med malokklusion brukser. Undersøgelser som denne banede vejen for, at bruksismens andre mulige ætiologiske faktorer kunne undersøges. Alligevel er det selv inden for det sidste årti blevet foreslået, at tandlæger håndterer bruksisme ikke blot som en psykolog eller adfærdsekspert, men også som en ingeniør. Ifølge McCoy (63) er ingeniørens synspunkt vigtigt, når man skal genkende og håndtere orale parafunktioner, herunder bruksisme. Ligesom i litteraturen om temporomandibulære dysfunktioner, hvor et lignende paradigmeskift er i gang fra et mekanisk synspunkt til et bio-psyko-socialt (64), så bliver den okklusionsorienterede ingeniørs tilgang til bruksisme stadig understøttet i dele af litteraturen.

Nogle forfattere har et andet synspunkt end den litteratur, der er citeret i det foregående afsnit. Fx beskriver Lavigne & Kato (65) ætiologien til bruksisme som hovedsagelig bestemt af psykosociale faktorer og⁄eller medicinrelaterede tilstande, mens de anfører, at bruksisme kan optræde sammen med intraorale tilstande som fx okklusionsvariationer. Koyano et al. (66, 67)

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

støtter dette synspunkt og understreger, at der findes evidens, som er i modstrid med den historiske opfattelse, at okklusale interferenser betragtes som årsagen til bruksisme. Tilsvarende konkluderer Luther (68) i sin litteraturoversigt, at den tilgængelige evidens ikke understøtter opfattelsen af, at okklusale interferenser forårsager bruksisme. Endelig påpeger Al-Ani (69), at okklusalmorfologiske faktorer kun spiller en mindre rolle – måske ingen – i ætiologien til bruksisme. Den nyere litteratur bevæger sig således med stadigt større skridt hen imod antagelsen af en multikausal, ikkeokklusionsorienteret ætiologi for bruksisme.

Flere studier har bidraget til det ovenfor skitserede paradigmeskift. Seligman m.fl. (70) fandt ingen klinisk relevante sammenhænge i en ikkepatientbefolkning mellem tandslid, der kunne ses på tandaftryk som tegn på bruksisme og adskillige okklusale faktorer (fx suprakontakter). Forfatterne konkluderede, at deres fund peger på, at bruksisme er et centralt fremkaldt fænomen, der ikke er relateret til lokale (dvs. morfologiske) faktorer. Ved at benytte selvrapportering og klinisk vurdering af bruksisme konkluderer Manifredini et al. (71,72) også, at okklusale faktorers rolle i bruksismens ætiologi er meget lille, hvis overhovedet til stede, og den udgør kun omkring 5 % af tilfældene med bruksisme. Selvrapporteret og klinisk registreret bruksisme virker derimod til at være associeret med psykologiske faktorer såsom angst, depression og maniske symptomer (72). Tilsvarende så Carlsson et al. (73) i en opfølgende undersøgelse over 20 år, at selvrapporteret bruksisme ikke havde sammenhæng med nogen af de evaluerede okklusale faktorer. Interessant nok og tilsyneladende modsat deres fund relateret til selvrapporteret bruksisme så forudsagde en postnormal okklusion (dvs. Angle klasse II-relation) i barndommen forøget tandslid som voksen (73). Denne umiddelbare afvigelse i resultaterne mellem selvrapporteret bruksisme og tandslid som tegn på bruksisme bekræfter faktisk, at indirekte tiltag mod bruksisme mangler gyldighed; se også Abe et al. (74). Carlsson et al. (73) diskuterer deres fund blandt andet i forhold til den mulige psykologiske regulering af bruksisme, selvom psykologisk anspændthed kun forklarede en lille andel af bruksismen i deres undersøgelse.

Sammenfattende er der ingen tilgængelig evidens for, at okklusale interferenser eller faktorer relateret til det orofaciale skelets anatomi spiller nogen rolle i bruksismens ætiologi. I stedet er der en øget opmærksomhed på, at andre faktorer (dvs. psykologiske og adfærdsmæssige faktorer) er vigtige i bruksismens ætiologi.

Okklusion som forbindelsesled mellem bruksisme og dens angivelige konsekvenser Mens gyldigheden af den angivelige kausale sammenhæng mellem bruksisme og okklusion stadig er til debat, så er tandlæger enige om, at bruksisme kan have flere skadelige effekter på tyggeapparatet. Nedenfor gives nogle eksempler på mulige konsekvenser ved bruksisme, herunder tab af tandvæv (slid), tab af parodontalt støttevæv og kæbeledssmerte og -dysfunktion. Det vil i særdeleshed blive illustreret, at okklusion og artikulation spiller en medierende rolle i disse skadelige processer.

Ricketts (75) opfatter tandslid som den mest skadelige bruksismerelaterede tilstand. Sandsynligvis af denne grund er tand-

slid i mange år blevet beskrevet i forbindelse med bruksisme. Særligt attrition er blevet nævnt i denne kontekst. I The Glossary of Prosthodontic Terms (2) er attrition defineret som det mekaniske slid, der er resultatet af tygning eller parafunktion, som er begrænset til tændernes kontaktflader. Dette er præcis, hvad der sker under tænderskæren, at modstående tænder gnubbes med kraft mod hinanden. Det bør dog bemærkes, at tandpres også kan forårsage lokalt slid, der minder om tandslid, når der bides ned i maksimal interkuspidationsposition. Under tandpres kan der stadig forekomme små tandbevægelser på grund af tænders mobilitet i alveolen. Dette fænomen kaldes “fremitus” og kan forårsage små slidfacetter i området omkring cuspis-fossa-kontaktpunkterne (76). Ud over tandens små bevægelser i alveolen under tandpres kan bruksisme endda resultere i, at kronen bliver deform. Dette er blevet vist med såkaldt finite elementmodellering (77). Man kan opstille den hypotese, at den slags deformering bidrager til lokalt tandslid som følge af tandpres. En anden slags tandslid, der er blevet beskrevet i sammenhæng med bruksisme, er abfraktion (dvs. cervikalt tandslid som følge af okklusale, bruksismerelaterede kræfter, der belaster emalje og dentin, og på denne måde forårsager V-formede cervikale læsioner). Det er blevet foreslået, at jo større det okklusale kontaktområde er (hvilket faktisk er tilfældet, når bruksisme har forårsaget betydeligt tandslid), desto stærkere er associationen mellem okklusion og abfraktion (78). Der er dog en kontrovers om, hvorvidt denne type tandslid faktisk eksisterer, eller om den blot er et udtryk for abrasion i forbindelse med tandbørstning. Ifølge The Glossary of Prosthodontic Terms (2) er abfraktion intet andet end et hypotetisk fænomen. Alligevel beskrives og diskuteres abfraktion til stadighed i litteraturen. Uanset sådanne kontroverser så er tandslid det tydeligste eksempel på, at okklusion spiller en medierende rolle mellem bruksisme og en af dens angivelige konsekvenser. Uden okklusal kontakt ville bruksisme ikke føre til mekanisk tab af tandvæv. Lytle (79, 80) refererer til dette okklusionsmedierede fænomen som “okklusal sygdom”; en temmelig provokerende betegnelse, der tiltrak megen opmærksomhed fra andre faggrupper inden for tandplejen såsom tandplejere (81). Carlson-Mann (81) sammenligner endda okklusal sygdom med parodontitis, da begge er irreversible, men kan holdes nede ved vedligehold. Hun ser det som tandplejerens professionelle pligt at observere okklusalt slid og henvise patienter, der lider af okklusal sygdom, til den rette behandler.

En anden mulig konsekvens af bruksisme, som medieres af okklusale kontakter, er parodontal nedbrydning. Denne mulighed har allerede fået opmærksomhed fra tandlæger, herunder parodontologer, i mange årtier. I 1969 diskuterede Yardeni (82) emnet uden at nå en tydelig konklusion. Han skrev blot, at “der er en vis antagonisme mellem parodontale sygdomme og naturligt tandslid.” Det bør dog noteres, at hvis et kausalt forhold mellem bruksisme og parodontal nedbrydning via okklusale kontakter (også kendt som “traumatisk okklusion”) faktisk eksisterer, så ville dette have stor indflydelse på det parodontologiske behandlingsspektrum, idet okklusal justering i så fald ville udgøre en vigtig del. Er der så evidens for en sådan kausalitet? Som det også beskrives i den forrige sektion, lykkedes det BudtzJørgensen (83) at udvikle en dyremodel for okklusionstraumer

forårsaget af okklusalt fremkaldt bruksisme. De kunstige okklusale interferenser gav ikke blot øget tandmobilitet, men også marginalt og interradikulært knogletab. Dog konkluderer forfatteren, at der ikke var evidens for, at bruksisme havde forårsaget en progression fra tandkødsbetændelse til destruktiv, kronisk parodontitis. Som sagt er dette et dyrestudie, og det er svært at ekstrapolere resultaterne til den humane situation. I et patienttilfælde, hvor patienten havde alvorlig tandmobilitet med rodog alveoleknogleresorption, beskrives den succesfulde brug af en hård okklusal stabiliseringsskinne og okklusale justeringer, hvilket resulterede i, at resorptionsprocessen ophørte, og tandmobiliteten reduceredes (84). Resultatet af dette patienttilfælde bliver diskuteret med henblik på en reduktion af bruksisme, der til gengæld betyder, at okklusionstraumer elimineres. Evidensniveauet for dette enkelttilfælde er selvfølgelig lavt. Derfor bringer dette patienttilfælde – ligesom Budtz-Jørgensens undersøgelser (83) – os ikke tættere på at besvare, hvorvidt der faktisk eksisterer et kausalt forhold mellem bruksisme og parodontal nedbrydning via okklusale kontakter. I denne kontekst er studiet udført af Calderon et al. (85) også værd at nævne. Disse forfattere opstillede hypotesen, at hvis tænderne udsættes for overdrevne okklusale belastninger i længere perioder, som det eksempelvis ses ved søvnbruksisme og vågenbruksisme, så fører det til forskelle i parodontal føleevne sammenlignet med forhold, hvor bruksisme ikke er til stede. Ved at benytte deltagernes evner til at skelne mellem forskellige folietykkelser kunne sådanne forskelle ikke påvises. Selvom det ikke kan udelukkes, at muskeltene eller mekanoreceptorer i kæbeleddet er årsag til dette negative udfald, så virker det med andre ord til, at de parodontale vævs sensoriske kapacitet ikke påvirkes af bruksisme. Derfor er der desværre ingen utvetydig evidens, der bekræfter det formodede kausale forhold mellem bruksisme og parodontale problemer. I denne kontekst påpeger Stephens (86) med rette, at det giver grund til bekymring, at mange okklusioner stadig bliver justeret med den begrundelse, at man behandler (eller ligefrem forebygger) parodontal nedbrydning.

Da bruksismens rolle i kæbeledssmerter og -dysfunktions ætiologi forbliver uklar (28,27), er det ligeledes svært at fastslå, om okklusale faktorer spiller en utvetydig medierende rolle i dette forhold. Manfredini et al. (87) prøvede alligevel at teste hypotesen, at okklusion fungerer som en modulator, hvorigennem bruksismeaktiviteter kan skade tyggeapparatet. Ingen af de okklusale variable, som disse forfattere inkluderede i deres model, viste sig at bidrage nævneværdigt til associationerne mellem bruksisme og TMD. Kun finite element-modeller ser ud til at indikere, at længerevarende tandpres i situationer, hvor discus er anteriort forskudt, kan føre til nedbrydning af brusk på ledflader i kæbeleddet (88). Selvom den slags modeller er nyttige, når man skal formulere hypoteser, så har de dog begrænset værdi, og resultaterne kan ikke ekstrapoleres til den kliniske situation. Tættere på klinikken, men stadig baseret på et eksperimentelt design, finder vi Takenami et al.s fund (89). De beskrev, at vedvarende tandpres med fortænderne (og derfor uden støtte fra kindtænderne) formindsker det intraartikulære rum. Dette kunne fastslås ud fra en række tomogrammer. Ikke ulig undersøgelsen foretaget af Nishio et

al. (88) kan man heller ikke drage en konklusion fra denne undersøgelse på grund af dens todimensionelle natur, som kun giver begrænset indsigt. Med andre ord: Det lille antal artikler, der har sat sig for at vurdere okklusions medierende rolle i det angivelige kausale forhold mellem bruksisme og kæbeledssygdomme har kastet negative resultater af sig eller resultater, der er svære at fortolke.

Fortalt kort er der til dags dato ikke fundet evidens for, at okklusion og artikulation spiller en medierende rolle for nogen af bruksismens angivelige skadelige effekter på tyggeapparatet, selvom de fleste tandlæger er enige om, at disse skadelige effekter er til stede.

DISKUSSION

Denne oversigt fokuserede på okklusale faktorers rolle i bruksismens ætiologi. Derudover blev der taget hensyn til okklusionens formodede medierende rolle i bruksismens angivelige skadelige effekter. I litteraturen er der ikke blevet fundet stærk eller overbevisende evidens for hverken det undersøgte kausale forhold eller for okklusionens medierende rolle. I stedet er der voksende enighed om, at det ikke er vigtigt, hvordan en patients okklusion ser ud, men derimod hvordan man håndterer visse okklusionstyper. Tandlæger bør forebygge, at der opstår såkaldte “okklusale neuroser,” som allerede kan opstå, når okklusale justeringsprocedurer blot diskuteres med patienten (90).

Søgemetoden, der blev brugt i denne undersøgelse, var begrænset til engelsksprogede publikationer, som dukkede op i PubMed. Det er derfor muligt, at nogle publikationer om emnet er blevet overset, fordi de var udgivet på et andet sprog eller kun kunne findes i andre databaser. Men da der i de artikler, som blev fundet med den aktuelle søgestrategi, var et fuldstændigt fravær af et evidensgrundlag for, at okklusion spiller nogen som helst rolle i bruksisme, er det forfatterne af denne oversigts mening, at det er højst usandsynligt, at artikler, der kunne have ændret vores konklusioner, er blevet overset. Det styrker ydermere vores mening, at de artikler, der blev tilføjet fra de inkluderede artiklers referencelister og fra forfatternes personlige samlinger heller ikke ændrede konklusionerne i denne oversigt.

Det er fortsat overraskende, at både folk i tandplejeprofessionen og bruksismepatienter selv stadig i udbredt grad giver okklusale og morfologiske faktorer skylden for, at bruksisme opstår og opretholdes. Denne stædigt fastholdte overbevisning hænger muligvis sammen med, at tandlæger relativt let kan justere dental okklusion og artikulation, samtidig med at morfologiske årsager til tilstanden er relativt sikre og ude af patienternes egen kontrol. Hvis denne mulighed faktisk er sand, så oprinder den dag måske aldrig, hvor vi definitivt siger farvel til okklusion i bruksisme, medmindre folk i tandlægeprofessionen begynder at oplyse hinanden og efterfølgende deres patienter om et ikkeokklusalt paradigme.

KONKLUSION

På baggrund af denne oversigt bør det konkluderes, at der til dato ikke findes nogen som helst evidens for, at der er kausal sammenhæng mellem bruksisme og okklusion.

ARE BRUXISM AND THE BITE CAUSALLY RELATED?

In the dental profession, the belief that bruxism and dental (mal-)occlusion (“the bite”) are causally related is widespread. The aim of this review was to critically assess the available literature on this topic. A PubMed search of the English-language literature, using the query “Bruxism [Majr] AND (Dental Occlusion [Majr] OR Malocclusion [Majr]),” yielded 93 articles, of which 46 papers were finally included in the present review. Part of the included publications dealt with the possible associations between bruxism and aspects of occlusion, from which it was concluded that neither for occlusal interferences nor for factors related to the anatomy of the orofacial skeleton, there is any evidence available that they are involved in the etiology of

LITTERATUR

1. Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1983.

2. The Glossary of Prosthodontics Terms. 8th ed. J Prosthet Dent 2005;94:10-92.

3. AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE. International classification of sleep disorders. 2nd ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

4. De Leeuw R. Orofacial Pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. 4th ed. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc, 2008.

5. Lobbezoo F, Aarab G, Zaag J van der. Definitions, epidemiology, and etiology of sleep bruxism. In: Lavigne GJ, Cistulli P, Smith M, eds. Sleep medicine for dentists: a practical overview. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc, 2009;95-100.

6. Paesani DA. Bruxism. Theory and practice. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc, 2010.

7. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: prevalence and associations among Canadians. Sleep 1994;17:739-43.

8. Ohayon MM, Li KK, Guilleminault C. Risk factors for sleep bruxism in the general population. Chest 2001;119:53-61.

9. Lobbezoo F, Selms MKA van, Naeije M et al. Bruxism and associated factors in Dutch adolescents: a cross-sectional study. J Oral Rehabil 2021;39:e6-7.

10. Strausz T, Ahlberg J, Lobbezoo F et al. Self-reported bruxism from adolescence to young adulthood: a nine-year follow-up. J Oral Rehabil 2010;37:497-500.

11. Paesani DA. Introduction to bruxism. In: Pesani DA, ed. Bruxism teory and practice. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc, 2010;3-19.

12. Lobbezoo F, Naeije M. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J Oral Rehabil 2001;28:1085-91.

13. Lobbezoo F, Zaag J van der, Naeije M. Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants –an updated review. J Oral Rehabil 2006;33:293-300.

14. Pierce CJ, Chrisman K, Bennett ME et al. Stress, anticipatory stress, and psychologic measures related to sleep bruxism. J Orofacial Pain 1995;9:51-6.

15. Manfredini D, Lobbezoo F. Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism. J Orofacial Pain 2009;23:153-66.

16. Lobbezoo F, Soucy JP, Montplaisir JY et al. Striatal D2 receptor binding in sleep bruxism: A controlled study with iodine-123-iodobenzamide and single-photon-emission computed tomography. J Dent Res 1996;75:1804-10.

bruxism. Instead, there is a growing awareness of other factors (viz., psychosocial and behavioral ones) being important in the etiology of bruxism. Another part of the included papers assessed the possible mediating role of occlusion between bruxism and its purported consequences (e.g., tooth wear, loss of periodontal tissues, and temporomandibular pain and dysfunction). Even though most dentists agree that bruxism may have several adverse effects on the masticatory system, for none of these purported adverse effects, evidence for a mediating role of occlusion and articulation has been found to date. Hence, based on this review, it should be concluded that to date, there is no evidence whatsoever for a causal relationship between bruxism and the bite.

17. Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R et al. The effect of the catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism: A controlled clinical trial. Movement Disorders 1997;12:738.

18. Lobbezoo F, Soucy JP, Hartman NG et al. Effects of the dopamine D2 receptor agonist bromocriptine on sleep bruxism: Report of two single-patient clinical trials. J Dent Res 1997;76:1610-4.

19. Hublin C, Kaprio J, Partinen M et al. Sleep bruxism on self-report in a nationwide twin cohort. J Sleep Res 1998;1:61-7.

20. Lavigne GJ, Lobbezoo F, Rompré PH et al. Cigarette smoking as a risk or exacerbating factor for restless legs syndrome and sleep bruxism. Sleep 1997;20:290-3.

21. Meulen MJ van der, Lobbezoo F, Aartman IHA, Naeije M. Selfreported oral parafunctions and TMD pain intensity. J Orofacial Pain 2006;20:31-5.

22. Lobbezoo F, Naeije M. A reliability study of clinical tooth wear measurements. J Prosthet Dent 2001;86:597-602.

23. Wetselaar P, Lobbezoo F, Koutris M et al. Reliability of an occlusal and non-occlusal wear grading system: clinical use versus dental cast assessment. Int J Prosthodont 2009;22:388-90.

24. Lobbezoo F, Brouwers JEIG, Cune MS et al. Dental implants in patients with bruxing habits. J Oral Rehabil 2006;33:152-9.

25. Zaag J van der, Lobbezoo F, Avoort PGGL van der et al. Effects of pergolide on severe sleep bruxism in a patient experiencing oral implant failure. J Oral Rehabil 2007;34:317-22.

26. Visscher CM, Naeije M, De Laat A et al. Diagnostic accuracy of temporomandibular disorder pain tests: a multicenter study. J Orofacial Pain 2009;23:108-14.

27. Lobbezoo F, Zaag J van der, Selms MKA van et al. Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil 2008;35:509-23.

28. Lobbezoo F, Lavigne GJ. Do bruxism and temporomandibular disorders have a cause-and-effect relationship? J Orofacial Pain 1997;11:15-23.

29. Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: A systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e26-50.

30. *Strazzeri AJ. Applied harmonious occlusion and plaque prevention most important in implant success. Oral Implantol 1975;5:369-77.

31. *McHugh WD. Raising the bite in the established dentition. Br Dent J 1965;118:189-90.

32. *Levene BF Jr. Basic concepts in occlusal corrections of natural teeth. J Prosthet Dent 1965;15:732-6.

33. *Butler JH. Occlusal adjustment. Dent Dig 1970;76:422-6.

34. *McCoy G. Dental compression syndrome: a new look at an old disease. J Oral Implantol 1999;25:35-49.

35. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent Assoc 1961;62:21-44.

36. Hoopingarner CR. Occlusal vs. non-occlusal etiology. J Am Dent Assoc 2000;131:1542- 4.

37. *Budtz-Jørgensen E. A 3-month study in monkeys of occlusal dysfunction and stress. Scand J Dent Res 1980;88:171-80.

38. *Budtz-Jørgensen E. Occlusal dysfunction and stress. An experimental study in macaque monkeys. J Oral Rehabil 1981;8:1-9.

39. Gómez FM, Areso MP, Giralt MT et al. Effects of dopaminergic drugs, occlusal disharmonies, and chronic stress on non-functional masticatory activity in the rat, assessed by incisal attrition. J Dent Res 1998;77:1454-64.

40. Areso MP, Giralt MT, Sainz B et al. Occlusal disharmonies modulate central catecholaminergic activity in the rat. J Dent Res 1999;78:1204-13.

41. *Rugh JD, Barghi N, Drago CJ. Experimental occlusal discrepancies and nocturnal bruxism. J Prosthet Dent 1984;51:548-53.

42. *Shiau YY, Syu JZ. Effect of working side interferences on mandibular movement in bruxers and non-bruxers. J Oral Rehabil 1995;22:145-51.

43. *Kardachi BJ, Bailey JO, Ash MM. A comparison of biofeedback and occlusal adjustment on bruxism. J Periodontol 1978;49:367-72.

44. Bailey JO, Rugh JD. Effect of occlusal adjustment on bruxism as monitored by nocturnal EMG recordings. J Dent Res 1980;59:317.

45. *Rieder CE. The frequency of parafunctional occlusal habits compared with the incidence of mandibular displacement. J Prosthet Dent 1978;40:75-82.

46. Greene CS, Marbach JJ. Epidemiologic studies of mandibular dysfunction: a critical review. J Prosthet Dent 1982;48:184-90.

47. Rugh JD, Harlan J. Nocturnal bruxism and temporomandibular disorders. Adv Neurol 1988;49:329-41.

48. Clark GT, Adler RC. A critical evaluation of occlusal therapy: occlusal adjustment procedures. J Am Dent Assoc 1985;110:74350.

49. *Graber TM. Overbite – the dentist's challenge. J Am Dent Assoc 1969;79:1135-45.

50. *Vanderas AP, Manetas KJ. Relationship between malocclusion and bruxism in children and adolescents: a review. Pediatr Dent 1995;17:7-12.

51. *Tsolka P, Walter JD, Wilson RF et al. Occlusal variables, bruxism and temporomandibular disorders: a clinical and kinesiographic assessment. J Oral Rehabil 1995;22:849-56.

52. *Sari S, Sonmez H. The relationship between occlusal factors and bruxism in permanent and mixed dentition in Turkish children. J Clin Pediatr Dent 2001;25:191-4.

53. *Demir A, Uysal T, Guray E et al. The relationship between bruxism and occlusal factors among sevento 19-year-old Turkish children. Angle Orthod 2004;74:672-6.

54. Miller VJ, Yoeli Z, Barnea E et al. The effect of parafunction on condylar asymmetry in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 1998;25:721-4.

55. Young DV, Rinchuse DJ, Pierce CJ et al. The craniofacial morphology of bruxers versus nonbruxers. Angle Orthod 1999;69:14-8.

56. *Menapace SE, Rinchuse DJ, Zullo T et al. The dentofacial morphology of bruxers versus non-bruxers. Angle Orthod 1994;64:43-52.

57. Waltimo A, Nyström M, Könönen M. Bite force and dentofacial morphology in men with severe dental attrition. Scand J Dent Res 1994;102:92-6.

58. *Gadotti IC, Bérzin F, BiasottoGonzalez D. Preliminary rapport on head posture and muscle activity in subjects with class I and II. J Oral Rehabil 2005;32:794-9.

59. *Cesar GM, Tosato Jde P, BiasottoGonzalez DA. Correlation between occlusion and cervical posture in patients with bruxism. Compend Contin Educ Dent 2006;27:463-6.

60. *Lobbezoo F, Rompré PH, Soucy JP et al. Lack of associations between occlusal and cephalometric measures, side imbalance in striatal D2 receptor binding, and sleep-related oromotor activities. J Orofac Pain 2001;15:64-71.

61. *Suzuki JB. Etiology of parafunction: a brief review of psychological and occlusal genesis. J West Soc Periodontol Periodontal Abstr 1979;27:48-52.

62. Robinson JE, Reding GR, Zepelin H et al. Nocturnal teeth-grinding: a reassessment for dentistry. J Am Dent Assoc 1969;78:1308-11.

63. *McCoy G. Recognizing and managing parafunction in the reconstruction and maintenance of the oral implant patient. Implant Dent 2002;11:19-27.

64. Meulen MJ van der. Psychological screening of temporomandibular disorder patients (dissertation). Amsterdam, The Netherlands: University of Amsterdam, 2011.

65. *Lavigne G, Kato T. Usual and unusual orofacial motor activities associated with tooth wear. Int J Prosthodont 2003;16(Supp):80-2.

66. *Koyano K, Tsukiyama Y, Ichiki R. Local factors associated with parafunction and prosthodontics. Int J Prosthodont 2003;16(Supp):82-3.

67. *Koyano K, Tsukiyama Y, Ichiki R. Local factors associated with parafunction and prosthodontics. Int J Prosthodont 2005;18:293-4.

68. *Luther F. TMD and occlusion part II. Damned if we don't? Functional occlusal problems: TMD epidemiology in a wider context. Br Dent J 2007;202:E3.

69. *Al-Ani Z, Gray R. TMD current concepts: 1. An update. Dent Update 2007;34:278-88.

70. *Seligman DA, Pullinger AG, Solberg WK. The prevalence of dental attrition and its association with factors of age, gender, occlusion, and TMJ symptomatology. J Dent Res 1988;67:1323-33.

71. *Manfredini D, Landi N, Tognini F et al. Occlusal features are not a reliable predictor of bruxism. Minerva Stomatol 2004;53:231-9.

72. *Manfredini D, Landi N, Romagnoli M et al. Psychic and occlusal factors in bruxers. Aust Dent J 2004;49:84-9.

73. *Carlsson GE, Egermark I, Magnusson T. Predictors of bruxism, other oral parafunctions, and tooth wear over a 20-year follow-up period. J Orofac Pain 2003;17:50-7.

74. Abe S, Yamaguchi T, Rompré PH et al. Tooth wear in young subjects: a discriminator between sleep bruxers and controls? Int J Prosthodont 2009;22:342-50.

75. *Ricketts RM. Occlusion – the medium of dentistry. J Prosthet Dent 1969;21:39-60.

76. *Ruiz JL. Seven signs and symptoms of occlusal disease: the key to an easy diagnosis. Dent Today 2009;28:112-3.

77. *Sakaguchi RL, Brust EW, Cross M et al. Independent movement of cusps during occlusal loading. Dent Mater 1991;7:186-90.

78. *Takehara J, Takano T, Akhter R et al. Correlations of noncarious cervical lesions and occlusal factors determined by using pressure-detecting sheet. J Dent 2008;36:7749.

79. Lytle JD. Clinician's index of occlusal disease: definition, recognition, and management. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:102-23.

80. *Lytle JD. Occlusal disease revisited: Part II. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:272-9.

81. *Carlson-Mann LD. Recognition and management of occlusal disease from a hygienist's perspective. Probe 1996;30:196-7.

82. *Yardeni J. Highlights of functional dental morphology: a brief survey. Dent Dig 1969;75:410-4.

83. *Budtz-Jøgensen E. Bruxism and trauma from occlusion. An experimental model in Macaca monkeys. J Clin Periodontol 1980;7:149-62.

84. *Rawlinson A. Treatment of root and alveolar bone resorption associated with bruxism. Br Dent J 1991;170:445-7.

85. *Calderon Pdos S, Kogawa EM et al. The influence of gender and bruxism on human minimum interdental threshold ability. J Appl Oral Sci 2009;17:224-8.

86. *Stephens RG. Occlusal adjustment in periodontal therapy. J Can Dent Assoc (Tor) 1973;39:332-7.

87. *Manfredini D, Peretta R, GuardaNardini L et al. Predictive value of combined clinically diagnosed bruxism and occlusal features for TMJ pain. Cranio 2010;28:10513.

88. *Nishio C, Tanimoto K, Hirose M et al. Stress analysis in the mandibular condyle during prolonged clenching: a theoretical approach with the finite element method. Proc Inst Mech Eng H 2009;223:739-48.

89. *Takenami Y, Kuboki T, Acero CO Jr et al. The effects of sustained incisal clenching on the temporomandibular joint space. Dentomaxillofac Radiol 1999;28:214-8.

90. Greene CS, Mohl ND, McNeill C et al. Temporomandibular disorders and science: a response to the critics. J Prosthet Dent 1998;80:214-5.

ABSTRACT

Der synes at være stor variation med hensyn til, hvordan patienter med temporomandibulær dysfunktion (TMD) bliver behandlet i Danmark. Til illustration af aktuelle, relevante og evidensbaserede behandlingsmetoder beskrives to patienter med artikulær hypermobilitet i kæbeleddet, en tilstand, hvor der hyppigt ses discusdisplaceringer og kæbeledsbesvær.

EMNEORD Temporomandibular disorders | diagnostic criteria for temporomandibular disorders | hypermobility | occlusion | evidence based treatment

LONE NYHUUS, afdelingstandlæge, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet, og privat praksis

MERETE BAKKE, professor, specialisttandläkare, dr. et lic.odont., Klinisk Oral Fysiologi, Sektionen for Oral sundhed, Samfund og Teknologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 12. december 2022

Tandlægebladet 2023;127:248-52

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: LONE NYHUUS

lone@nyhuusrasch.dk

HYPOTESEN OM, at tandkontaktforholdene er en væsentlig årsag til smerter og temporomandibulær dysfunktion (TMD) (fx 1), kan ikke dokumenteres ved den tilgængelige videnskabelige forskning (2,3). Dette fremgår også af undervisningen i Klinisk Oral Fysiologi ved tandlægeskolerne i Aarhus og København. Der er således ingen evidens for, at en justering af okklusionen afhjælper eller forhindrer TMD. Okklusal korrektion var i vid udstrækning behandlingsmetoden, da faget bidfunktion fandt plads i studieplanerne for tandlægeuddannelsen i 1960’erne og indtil begyndelsen af 1980’erne. Herefter har faget ændret sig, og tilstanden TMD har vist sig at være langt mere kompleks ætiologisk end hidtil antaget (4). Endvidere kan TMD almindeligvis ikke kureres, men tilstanden kan som oftest lindres eller symptomerne mindskes. Svarende til denne udvikling har behandlingerne også ændret sig til at være mere konservative og reversible, ligesom der lægges vægt på, at de skal være evidensbaserede.

Okklusal korrektion kan derfor ikke anbefales generelt, hverken til behandling eller til forebyggelse af TMD (5,6). Alligevel synes der at være flere tandlæger i Danmark, der arbejder på dette grundlag. Brug af intraorale scannere kan også medvirke til at fremme interessen for sådanne behandlinger (7), selvom de minutiøse registreringsfund af kontaktpunkter ikke har betydning for TMD. Okklusale justeringer og tanderstatninger kan dog i visse tilfælde være indiceret for at forbedre

To patienter med temporomandibulær dysfunktion (TMD) og deres relevante og evidensbaserede behandling

Anamnestiske oplysninger, kliniske fund og relevant behandling

Funktionel og morfologisk okklusion

Maksimal aktiv gabeevne og laterotrusion (mm)

NRS (0-10) for gener og smerter

Diagnoser (DC/TMD) Bruksisme Behandling

A 16 år

• Tidl. ORTO

• Neutral okklusion (VOB 2 mm)

• Jævnt fordelt mangepunktskontakt i begge sideregioner (IP)

• Maksimal aktiv gabeevne (mm) med smerter: 56 uden smerter: 28

• Laterotrusion (mm) til højre: 12 til venstre: 13

• Smerter: 6-8

• Konstant trykken og pressen i øret: 2-3

• Artralgi (begge kæbeled)

• Discusdisplacering med reduktion og intermitterende låsninger (begge kæbeled)

• Myalgi (temporalis og masseter) bilat.

• Søvn

• Information

• Plan stabiliseringsskinne (RFS) til natbrug

• Øvelser

B 31 år

• Tidl. ORTO

• Øget vertikalt overbid (VOB 6 mm) og krydsbid 8+/8- samt distal okklusion i højre side

• Jævnt fordelt mangepunktskontakt i begge sideregioner (IP)

• Maksimal aktiv gabeevne (mm) med smerter: 55 uden smerter: 50

• Laterotrusion (mm) til højre: 13 til venstre: 13

• Smerter: 0-1

• Konstante gener og ubehag: 6

• Artralgi (højre kæbeled)

• Myalgi (temporalis og masseter) højre side

• Tandpres i vågen tilstand

• Information

• Øvelser

• Observation

Forkortelser: ORTO, tandregulering. VOB, vertikalt overbid. IP. interkuspidationsposition. NRS, nominel rangskala, hvor 0 svarer til ingen smerter eller gener og 10 til de værste smerter eller gener, patienten kan forestille sig. DC/TMD, Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (9). RFS, refleksfrigørende stabiliseringsskinne.

tyggeevnen og underkæbestabiliteten, som det fx anbefales af TMD-ekspertgrupper under den svenske Socialstyrelses Nationella riktlinjer för tandvård (8). Desværre eksisterer der ikke tilsvarende vejledning i Danmark. Det er hensigten med denne artikel at eksemplificere og beskrive anbefalelsesværdige behandlinger af to TMD-patienter baseret på anamnestiske oplysninger, relevant undersøgelse samt DC/TMD-diagnostik (8,9).

TO PATIENTER MED HYPERMOBILE LED

Omkring 10-30 % af befolkningen har hypermobile led, flest kvinder (10). Hypermobilitet af et led betyder, at leddet som udgangspunkt kan bevæges ud over det normale. Dette skyldes, at sener, ledbånd og/eller ledkapsler er ekstra slappe og strækbare som følge af kollagendefekter eller kollagenmangel. Det bevirker også, at knæskaller, skuldre og kæbeled ofte sidder fast. Oftest er tendensen til hypermobile led arveligt betinget. I hvilken grad det kan fremdyrkes med udspænding og overstrækning er uklart, men gymnaster og cirkusartister er ofte hypermobile (10). Hypermobilitet kan føre til gentagne forstuvninger af led, kortvarig ledhævelse eller smerter i led, ledbånd, kapsler og muskulatur efter belastning, til ustabile led samt på sigt også til ledforandringer og slidgigt med reduktion af den øgede mobilitet. Tidligt i livet er personer med hypermobile led blot meget smidige, men udvikler ofte ledproblemer allerede i teenageårene. I denne aldersgruppe er høj forekomst af kønshormoner både relateret til generel hypermobilitet og for pigernes vedkommende også til hypermobilitet og discusdisplaceringer i kæbeleddene (11).

En af årsagerne til artikulær hypermobilitet kan være EhlersDanlos syndrom, som er en arvelig sygdom, som ud over ledproblemerne også medfører hudforandringer med øget strækbarhed og øget blødningstendens samt parodontitis og nedsat effekt af lokalanalgesi (12). Der er også fundet flere symptomer samt kliniske og radiologiske fund i tyggemuskler og kæbeled hos patienter med dette syndrom end hos matchede kontrolpersoner (13).

Patient A

Klager over kæbeledsproblemer, som startede med knæk fire år tidligere, samtidig med at hun fik fast ortodontisk apparatur på i forbindelse med regulering af et stort horisontalt overbid (8 mm) med ganepåbidning. Patienten og hendes mor mente derfor, at det måtte skyldes tandbøjlen, men kæbeledsbesværet fortsatte og blev værre, da bøjlen kom af igen.

Det spænder og gør konstant ondt (NRS 2-3; 0 = ingen smerter eller gener, 10 = de værste smerter eller gener, patienten kan forestille sig) i øreregionen i begge sider. Nu låser kæben også i begge sider, mest i højre side, og nogle gange knækker kæben løs med smertejag (NRS 6-8), andre gange sætter den sig helt fast. Tilstanden hæmmer derfor tyggefunktionen, og hun kan næsten kun tygge i højre side. Låsningerne forværres, når hun ligger ned, og når hun vågner om morgenen, må hun ofte skubbe kæben på plads. Patienten har tidligere været behandlet med bidskinne for natlig tænderskæren og anvender nu retentionsbøjle to nætter pr. uge.

Tabel 1. To unge kvinder (patient A og B) med generelt hypermobile led. Table 1. Two young women (Patient A and B) with general joint hypermobility.

Behandling af patient A med plan stabiliseringsskinne

okklusion og bidskinne. Skinnen i hård akryl dækker hele overkæbetandbuen og har jævnt fordelt kontakt med underkæbetænderne svarende til incisalkanter og faciale cuspides (på dansk ofte betegnet RFS-skinne). Der er evidens for, at denne skinnetype har en moderat smertelindrende effekt ved TMD (8), og den kan også hæmme udvikling af tandslid ved søvnbruksisme.

Fig. 1. The patient’s dentition and the bite splint. The splint in hard acrylic covers the entire maxillary dental arch and has evenly distributed contact with the mandibular teeth corresponding to the incisal edges and facial cusps (often referred to as RFS splint in Danish). There is evidence that this type of splint has a moderate pain-relieving effect in TMD (8) and can inhibit the development of attrition of the teeth due to sleep bruxism.

Der er en arvelig disposition til hypermobilitet. Patienten er ellers sund og rask og tager ingen medicin.

Er fuldt betandet (28 tænder), ingen dentale problemer, attrition i fronten 2-3° (større end svarende til alder).

Klinisk undersøgelse og diagnoser, se Tabel 1 og Fig. 1

Patient B

Klager over lokal ømhed omkring højre kæbeled (NRS 0-1). Det startede for 4-5 år siden og har været der mere eller mindre lige siden. Samtidig føler hun sig meget spændt i ansigtet, specielt i højre side. Det fornemmes mere som ubehag end egentlige smerter, men ubehaget er til stede hele tiden og opleves som meget generende (NRS 6). Der er dog ingen hæmning af tyggefunktionen. Patienten er generelt hypermobil og har haft smerter fra andre led i kroppen gennem flere år. Hun har tidligere trænet meget og går indimellem til fysioterapeut pga. hypermobiliteten.

Hun er gravid, men er i øvrigt sund og rask og tager ingen medicin.

Er fuldt betandet (32 tænder). Der er ingen dentale problemer og upåfaldende attrition.

Klinisk undersøgelse og diagnoser, se Tabel 1.

BEHANDLING AF PATIENTERNE

Først og fremmest skal begge patienter have en grundig information om deres lidelser, hvilket i sig selv kan have en lindrende effekt på deres symptomer (Tabel 2). Indikationen for en egentlig behandling er baseret på, i hvilket omfang tilstan-

den medfører smerter eller ubehag, hvor meget den påvirker kæbe- og tyggefunktionen og evt. indebærer ledsagende sociale eller psykologiske problemer. Der skal ligeledes tages hensyn til eventuelle generelle lidelser og medicinbrug.

For patient A’s vedkommende, hvor tilstanden er både funktionshæmmende og smertefuld, når der kommer et højt knæk, og når kæben skal sættes på plads, er der indikation og behov for TMD-behandling. Endvidere er der muskelømhed om morgenen og formodet søvnbruksisme.

Behandlingen indledes med grundig instruktion i kæbeøvelser og koordinationstræning (Tabel 2). Hvis effekt på smerter og funktion ikke er tilstrækkelig, suppleres med bidskinnebehandling. Bidskinnen er en plan stabiliseringsskinne i hård akryl, som skal anvendes om natten. Bidskinnen er valgt, da den vil have en gunstig effekt på flere af patientens diagnoser. På basis af randomiserede studier og evaluering fra ekspertgrupper vurderes bidskinnen til a) ved artralgi at have en moderat til høj effekt på smerten og en lav til moderat effekt på gabeevnen, b) ved discusdisplacering med reduktion lav positiv effekt på knækkene samt c) ved myalgi moderat effekt på smerte og palpationsømhed (8). Samtidig kan bidskinnen hæmme fortsat tandslid. Bemærk, at okklusal korrektion ikke anbefales.

Hos patient B medfører tilstanden ikke tydelige hvilesmerter, selvom den generer og føles hele tiden. Den fornemmes mest som ømhed og spændthed i kind og tinding i højre side. Der er heller ikke hæmning af kæbe- og tyggefunktion. Indikationen for TMD-behandling er derfor beskeden. Ud over in-

Fig. 1. Patientens

formation og rådgivning af patienten gives der instruktion i styrketræningsøvelser (Tabel 2). Derefter må tilstanden observeres pga. den generelle hypermobilitet. Derfor bør patienten indkaldes til kontrol om ½ års tid, når fødslen er vel overstået. Da patienten lider af hypermobilitet, kan kæbeleddet tænkes at være ustabilt og løst. Samtidig er der ustabil okklusal afstøtning i balancesiden ved sideudslag til venstre. Dette skyldes, at der pga. krydsbid er enekontakt sv.t. 8+/8-. Man kan derfor overveje ved vurdering af tilstanden ved den opfølgende kontrol, om det er et af de få tilfælde, hvor det kan være relevant at foretage en let okklusal korrektion af 8+/8- til øgning af afstøtningen (8).

KONKLUSION

De to patienttilfælde med generel hypermobilitet illustrerer eksempler på anbefalinger og aktuelle behandlingsprincipper ved TMD (Tabel 2) belyst ved den svenske socialstyrelses retningslinjer for tandpleje (8). Principperne er konsekvensen af mange års både nordisk og international forskning, hvor det må konstateres, at der på trods af en positiv sammenhæng mellem antallet af tænder med kontakt og aktiviteten i lukkemusklerne, bidkraften og tyggeeffektiviteten (14) ikke er en klinisk relevant sammenhæng mellem tandkontaktforholdene og TMD (6,15).

Desværre har vi i Danmark ikke en tilsvarende vejledning, og der synes at være stor divergens med henblik på, hvordan okklusion og TMD-tilstande håndteres af tandlæger i privat praksis

Anbefalede behandlinger

Uspecificeret kæbefunktionsforstyrrelse (TMD)

klinisk relevans

Ved patienter med kæbeledsbesvær og tyggemuskelsmerter anbefales:

• Foretag en grundig anamnese og omhyggelig klinisk undersøgelse som fx DC/TMD til diagnostik og vurdering af tilstandens sværhedsgrad

• Anvend først og fremmest information, rådgivning og simple, reversible og ikkeinvasive behandlingsmetoder

• Husk, at beslibninger og andre okklusale behandlinger sjældent er relevante

og kommunal tandpleje. Sundhedsstyrelsen i Danmark har kun udgivet tre nationale kliniske retningslinjer (NHR), hvoraf ingen omhandler behandling af TMD-tilstande (16). NHR udgør anbefalinger og rådgivning til fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og god klinisk sundhedsfaglig ydelse i specifikke situationer. Der er behov for en sådan vejledning inden for dette felt. Indtil den foreligger, anbefales det danske tandlæger at have en meget konservativ og reversibel tilgang til behandlingen af patienter med TMD. Beslibninger og andre okklusale behandlinger er derfor sjældent relevante hverken som forebyggelse eller behandling (8).

Artralgi (kæbeled) Symptomgivende discusdisplacering med reduktion

Myalgi (temporalis og/ eller masseter)

Information og rådgivning

4 (s. 966-977)

Holdnings- og afslapningsøvelser

Koordinationstræning, kæbebevægelser og gabeøvelser

Plan, hård stabiliseringsskinne med mangepunkts-kontakt

Blød bidskinne

6 (s. 978-980)

Sammen med kæbebevægelsestræning

4 (s. 981-986)

Gabeøvelser, evt. sammen med stabiliseringsskinne

4 (s. 1001-1004)

5 (s. 1049-1051)

5 (s. 1049-1051)

6 (s. 1005-1007)

Sammen med koordinationstræning

7 (s. 1131-1133)

4 (s. 1069-1070)

6 (s. 1005-1007)

Gabe op uden knæk og sammen med rådgivning

5 (s. 1008-1010)

Størst virkning på smerter, mindre på knæklyde

5 (s. 1134-2235)

Aktive og passive gabeøvelser, især ved samtidigt nedsat gabeevne

4 (s. 1151-1153)

6 (s. 1154-1156)

Obs. slides let i stykker

Tal med fede typer angiver anbefalingens prioritering, hvor 1 er høj og 10 er ringe baseret på, hvor meget lidelsen påvirker den orale helbredstilstand, og i hvilket omfang tilstanden kan lindres ved behandlingsmetoden samt eventuelle bivirkninger. Sidetal henviser til (socialstyrelsen.se) Nationella Riktlinjer (8).

Tabel 2. Simple, reversible, ikkefarmakologiske og ikkeinvasive behandlingsmetoder uden væsentlige bivirkninger (uddrag af den svenske socialstyrelses nationale retningslinjer for tandpleje) med relation til de to patienter.

Table 2. Simple, reversible, non-pharmacologic and non-invasive treatment methods without significant side effects (from the Swedish national guidelines for dental care) in relation to the two patients.

There seems to be great variation in how patients with temporomandibular dysfunction (TMD) are treated in Denmark. To illustrate current, relevant and evidence-based treatment methods, two patients with articular hypermobility of the

LITTERATUR

1. Dawson PE. New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1995;74:619-27.

2. Türp JC, Schindler H. The dental occlusion as a suspected cause for TMDs: epidemiological and etiological considerations. J Oral Rehabil 2012;39:502-12.

3. Stone JC, Hannah A, Nagar N. Dental occlusion and temporomandibular disorders. Evid Based Dent 2017;18:86-7.

4. Greene CS. The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J Orofac Pain 2001;15:93-105.

5. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2004;31:287-92.

6. Manfredini D. Occlusal equilibration for the management of tem-

poromandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:257-64.

7. Kühnöl C, Kordaß B. Digital workflow for TMD diagnostics and bite alteration: description of a case treated using Sicat Function. Int J Comput Dent 2019;22:283-92.

8. SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för tandvård. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. (Set 2022 november). Tilgængelig fra: URL: https://www. socialstyrelsen. se/ globalassets/ sharepointdokument/ artikelkatalog/ nationella-riktlinjer/2021-9-7549tandvard-kunskapsunderlag.pdf

9. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special

temporomandibular joint are described, a condition in which disc displacements and temporomandibular joint problems are frequently seen.

Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28;6-27.

10. PATIENTHÅNDBOGEN. Hypermobile led. (Set 2022 november). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sundhed.dk/borger/ patienthaandbogen/knoglermuskler-og-led/sygdomme/ oevrige-sygdomme/hypermobileled/

11. Graf C, Schierz O, Körner A et al. Sex hormones in association with general joint laxity and hypermobility in the temporomandibular joint in adolescents – results of the epidemiologic LIFE child study. J Oral Rehabil 2019;46:1023-30.

12. Tinkle B, Castori M, Berglund B et al. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome type III and Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type): clinical description and natural history. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017;175:48-69.

13. Bech K, Fogh FM, Lauridsen EF et al. Temporomandibular disorders, bite force and osseous changes of the temporomandibular joints in patients with hypermobile EhlersDanlos syndrome compared to a healthy control group. J Oral Rehabil 2022;49:872-83.

14. Bakke M. Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of dental occlusion. Scand J Dent Res 1993;101:314-31.

15. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017;44:908-23.

16. SUNDHEDSSTYRELSEN. Udgivelser. (Set 2022 november). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ Udgivelser?Emne={8CFFCB163E9E-4A48-BF05-01A0839CD680}

Rettelse

I artiklen om ”Nødbehandling” i Tandlægebladet 2023;127:46-56 har der indsneget sig en unøjagtighed i afsnittet om antibiotika på side 51. Der skrives om antibiotikavalg ved behandling af endodontiske infektioner: ”Hvis behandling med beta-lactam antibiotika viser sig at være ineffektiv, kan kombinationer af penicillin V med metronidazol eller amoxicillin med clavulansyre anbefales”. Ordet ”kan” rettes til ”skal”. Unøjagtigheden skyldes, at artiklen er en del af et fællesnordisk tema, og i de nordiske lande ser man forskelligt på anvendelsen af antibiotika i denne sammenhæng. Rettelsen er nu i overensstemmelse med danske anbefalinger.

Redaktionen

Mangler du en medarbejder?

Hvis jobannoncen bliver indrykket på både

Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

HJÆLP DINE PATIENTER MED

HJÆLP DINE PATIENTER MED

AT STOPPE OG FOREBYGGE

AT STOPPE OG FOREBYGGE

BLØDENDE TANDKØD

BLØDENDE TANDKØD

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

58%

reduktion af blødende tandkød*1

4X

Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

*Efter 24 uger. Alle patienter fulgte et regime med professionel rengøring ved baseline og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger.

**sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.

1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.

2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale.

Det skal du være

på: Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

OP MOD EN FJERDEDEL AF DEN DANSKE BEFOLKNING HAR GENER, SMERTER ELLER LIDELSER I KÆBELED ELLER TYGGEMUSKLER , også kaldet temporomandibulær dysfunktion (TMD). Oftest har TMD ikke direkte relation til okklusionen, og irreversibel behandling af okklusionen bør derfor undgås undtagen ved væsentlige malokklusioner. Læs her, hvordan du diagnosticerer og behandler lidelsen.

Tidligere blev okklusale forhold udpeget som væsentlige faktorer for TMD, men der mangler klinisk evidens for denne sammenhæng. Desuden vil der hos de fleste mennesker være større eller mindre afvigelser i sammenbiddet, ligesom der løbende kan opstå biomekaniske forandringer. Tyggeapparatet har dog en stor evne til at tilpasse sig, og derfor er det kun 5-15 % af tilfældene af TMD, der kræver behandling, og konservative og reversible behandlingsformer er at foretrække.

Symptomer

Patienter med TMD oplever ofte flere forskellige symptomer i form af:

¾ Smerter i kinder og tindinger

¾ Hovedpine

¾ Smerter i og foran ørerne

¾ Gabe- og tyggebesvær

¾ Knæk- og gruslyde fra kæben ved kæbebevægelser

¾ Tandslid

Samtidig vil smerter og gener ofte forværres ved høj gabning og tygning af hårde og seje fødeemner.

Årsager

Der kan være mange forskellige årsager til TMD, og ætiologien er multifaktoriel, herunder biologiske, adfærdsmæssige og psykiske faktorer. Der er også komorbiditet mellem kæbedysfunktion og generelle sygdomme som fx leddegigt og hypermobilitet. Ofte har patienter med TMD også smerter andre steder, fx nakke- og rygproblemer. Kæbetraumer kan også være en årsag, mens psykiske faktorer kan have betydning og forstærke smerterne.

Typiske gener og besvær ved TMD:

¾ Forskydning af ledskiven (diskusdisplacering) er et af de hyppigste kæbeledsproblemer og opstår, fordi ledskiven ligger foran ledhovedet ved sammenbid og går på plads med

opmærksom

BEARBEJDET AF MERETE BAKKE, PROFESSOR, DR. ET LIC.ODONT., ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET, OG JOURNALIST NANNA FLØJBORG

et knæk ved gabning og/eller tygning, undertiden med en kortvarig smerte. Knækket kan høre op, ofte samtidig med at gabeevnen i en kortere periode er indskrænket.

¾ Lokaliseret slidgigt (artrose) i kæbeleddet viser sig typisk ved en nedsat gabeevne, og når kæben bevæges. Slidgigten medfører degenerative forandringer i knogle og brusk i kæbeleddet, hvilket giver smerter og gruslyde. Der er typisk smerte både i hvile og under funktion. Tilstanden vil almindeligvis ”brænde ud” over en længere periode.

¾ Generelle ledlidelser, fx leddegigt, kan medføre kæbeledsproblemer såsom gabebesvær, smerter og i sjældne tilfælde forandringer i sammenbiddet.

¾ Muskelgener kan opleves som træthed, stivhed og ømhed i kinder og tindinger (myalgi). Muskelgenerne kan også opleves som hovedpine eller være til stede sammen med ømhed og smerter i nakke og skuldre.

Diagnostik

Er der ikke decideret tygge- og gabebesvær, så stil patienten spørgsmål om generel sygehistorie, TMD­debut og lokalisation, og lav en minutiøs undersøgelse af tyggemuskler og kæbeled. Det kan også være nødvendigt at få taget et røntgenbillede af kæberne for at undersøge, om der kan være andre årsager til smerterne, eller om kæbeleddet er radiologisk normalt. Er patientens symptom hovedpine, er det også vigtigt med objektive fund, der indikerer, at hovedpinen stammer fra kæbeleddene eller tyggemusklerne. Her skal smerterne kunne provokeres ved palpation og/ eller kæbebevægelser, og patienten skal kunne genkende dem som de smerter, vedkommende forbinder med hovedpinen. Det er bedst at stille diagnosen ved at anvende standardiserede metoder,

som fx det diagnostiske system DC/TMD, der bruges internationalt. Systemet beskriver præcist, hvad kriterierne er for at kunne stille forskellige diagnoser.

Behandling

Patienter, der er diagnosticeret med TMD, kan oftest behandles med enkle metoder, og okklusal korrektion og bidslibning bør almindeligvis undgås. Behandlingen kan tage udgangspunkt i disse kronologiske trin.

1. Information. Forklar patienten grundigt, hvad vedkommende fejler. Hvis nogle fx oplever knæklyde, kan du forklare, at ledskiven er lidt ude af leje, men at det på ingen måde er ”farligt”, samt at der på nuværende tidspunkt ikke er nogen grund til at gøre noget ved det, men at der måske senere kan være behov for gabeøvelser. Ofte er den grundige og betryggende information nok til at berolige patienten og virke smertedæmpende.

2. Instruktion i afslapnings- og bevægelsesøvelser eller varmebehandling. Tandlægeforeningen har udgivet brochuren ”Almindelige gener og besvær i kæbeled og tyggemuskler”, der kan udleveres til patienten.

3. Hvis symptomerne ikke er reduceret ved hjælp af rådgivning og øvelser, kan du tilbyde patienten en bidskinne, der stabiliserer kæberne, fx RFS-skinne, der er en flad skinne i hård akryl, som dækker alle overkæbetænderne og har kontakt med alle underkæbetænderne. Den kan også bruges til beskyttelse mod tandslid, hvis patienten skærer tænder om natten.

I alle tilfælde gælder det, at patienten skal komme til kontrol af TMD, hvor de anamnestiske oplysninger og undersøgelsen gentages. ♦

Kilde:

Carlsson GE, Ocklusion – smärta och funktionsstörning (set 2023 marts). Tilgængelig fra URL: https://www.internetodontologi.se/bettfysiologi/ ocklusion-smarta-och-funktionsstorning/

Bakke M, Tandkontakt, funktionel okklusion og okklusal afstøtning – betydning og neurofysiologisk baggrund. Tandlægebladet 2023;127:216-22.

I klemme mellem nye barselsregler og forældet funktionærlov

DE NYE REGLER OM ØREMÆRKET BARSEL TIL FÆDRE rammer de privatansatte mandlige tandlæger hårdt. De er nemlig ikke dækket af den funktionærlov, der giver deres kvindelige kolleger ret til barsel med løn, men må ofte nøjes med dagpenge, hvis deres familie skal beholde de øremærkede uger.

Tandlæge Anil Anan og hans kone Louise skal være forældre til april. De venter en lille dreng. Deres første. Og der er ikke noget i denne verden, der kan tage glæden eller forventningerne fra dem. Heller ikke det faktum, at familien trods de nye regler om øremærket barsel til mænd næppe kommer til at bruge den første tid sammen helt, som de kunne have drømt om. Anil Anan kommer nemlig ikke til at tage mere end to ugers barsel samt lidt ferie. De resterende ni uger, der ellers er øremærket til ham, regner familien med at måtte give afkald på. Det giver ganske enkelt ikke økonomisk mening for dem at afholde dem, og Anil Anan må ifølge de nye regler ikke overføre ugerne til sin kone.

– Jeg vidste ærlig talt ikke helt, hvad jeg skulle forvente, da jeg ringede til Tandlægeforeningens rådgivning for at høre til mine lønforhold under barsel, siger den 29-årige privatansatte tandlæge, der de seneste år har været langt mere optaget af at etablere en karriere end at undersøge barselsregler.

– Men jeg blev overrasket, da det gik op for mig, at jeg med stor sandsynlighed ikke engang er berettiget til den høje dagpengesats, men den lave. Uanset hvilken sats jeg havde fået, ville det betyde en massiv nedgang i vores families indtægt, som vi ikke rigtig synes, at vi kan tillade os, siger han.

Det ærgrer især Anil Anan, at han ikke kan være sikker på at være der for sin kone, hvis det viser sig, at hun har brug for mere støtte og hjælp end forventet

– uden at det skal gå ud over familiens opsparing og økonomi.

– Og så kunne jeg selvfølgelig godt have tænkt mig lidt mere tid sammen med min dreng, når han kommer, tilføjer han.

Chok, vrede og frustration

Anil Anans situation er langtfra enestående. De nye regler om øremærket barsel til fædre, der trådte i kraft i august sidste år som følge af et direktiv fra EU, betyder nemlig, at mandlige privatansatte tandlæger er endt i lidt af en knibe, når de bliver fædre.

På de fleste arbejdspladser og i de fleste brancher på det danske arbejdsmarked er der forhandlet aftaler om barsel på plads, men da der ikke er en overenskomst på området for de privatansatte tandlæger, står de mandlige tandlæger i en særlig presset situation.

For os er det helt absurd

MORTEN SRIKUNAKORN PETERSEN

Ansat i privat praksis

De er heller ikke dækket af den bestemmelse i funktionærloven, der sikrer deres kvindelige kolleger 14 ugers barsel med halv løn, men må nøjes med dagpenge, hvis de ikke vil miste de i alt 11 uger, der nu er øremærket specifikt ¾¾

DET BETYDER DE NYE BARSELSREGLER

Den ny barselsaftale, der blev vedtaget af et enigt folketing i kølvandet på et EU-direktiv, skal sikre en mere ligelig fordeling af barslen. Den trådte i kraft sidste sommer og gælder for børn født den 2. august 2022 eller senere.

Hidtil har de danske barselsregler øremærket 14 uger til mor, mens far har haft to ugers øremærket barsel. Derefter har forældrene haft mulighed for at dele de resterende uger imellem sig. I den nye aftale vil der være 11 ugers øremærket barsel til hver.

Konkret betyder det, at fædre har fået yderligere ni ugers øremærket barsel. Den øremærkede barsel kan ikke overdrages og går tabt, hvis faderen ikke holder den.

til dem, og som de ikke længere har mulighed for at overdrage til deres partner. Barselsdagpenge bliver beregnet ud fra den enkelte medarbejders gennemsnitlige timeløn og ugentlige arbejdstid. Og da mange ansatte tandlæger – som det er tilfældet for Anil Anan – arbejder mindre end 37 timer om ugen, har de derfor ikke ret til den maksimale dagpengesats.

SKAL DU PÅ BARSEL? SÅDAN KAN DU FORBEREDE DIG

Indhent viden om dine rettigheder og vilkår under barsel. Kontakt afdelingen for ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen og få rådgivning, eller deltag i en af de ”Kandidatorienteringer”, der afholdes årligt i København og Aarhus.

Forsøg allerede ved ansættelsen at forhandle en barselsaftale på plads med din arbejdsgiver. Du kan bl.a. gøre opmærksom på, at arbejdsgiveren kan søge om barselsrefusion via barselsfonde.

Kilde: Tandlægeforeningens rådgivningsafdeling for ansatte tandlæger

RUNE VENØ HASTRUP HYLDGAARD

Formand for Privatansatte Tandlægers Udvalg i Tandlægeforeningen

Efter vedtagelsen af de nye barselsregler melder Tandlægeforeningens rådgivningsafdeling for ansatte tandlæger om et stigende antal henvendelser fra mænd ansat i privat praksis, der står over for en kommende barsel og bliver chokerede, vrede og frustrerede, når de hører om deres rettigheder – eller mangel på samme.

Barsel på det forkerte tidspunkt

Tandlæge Morten Srikunakorn Petersen er netop blevet far for anden gang til en lille pige. Da hendes storesøster kom til verden for to år siden, havde han og hans kone planlagt at tage en del af barslen i Thailand, hvor Mortens kone har familie. Dengang kom der en verdensomspændende pandemi på tværs.

Nu er det de nye øremærkede barselsregler, der giver udfordringer.

– Det giver bedst mening for vores økonomi at overføre mine barselsuger til min kone, så det gjorde vi sidste gang, men den mulighed har vi ikke nu. Og det betyder jo noget rent økonomisk, siger Morten Srikunakorn Petersen.

Men det er ikke det eneste, der volder familien problemer. Selvom Morten Srikunakorn Petersen rent faktisk er en af de privatansatte tandlæger, der er blevet mødt med forståelse og imødekommenhed fra sin arbejdsgiver.

– Jeg har fået en tilføjelse i min kontrakt, der giver mig ret til 13 ugers barsel på linje med de kvindelige tandlæger. I den periode kan min arbejdsgiver søge om barselsrefusion, da jeg opfylder kravene. Men som det ser ud nu, skal ugerne falde i første halvdel af barslen, da min kontrakt er udformet på baggrund af en standardkontrakt fra Tandlægeforeningen, som formulerer, at barslen skal ligge fra 15. til 27. uge efter fødslen. Det er muligt at flytte de uger til et senere tidspunkt (inden barnet fylder 1 år, red.), men det er de færreste arbejdsgivere, der er klar over, at de kan få refunderet udgiften selvom barslen udsættes, da det ikke er sådan, det er beskrevet i kontrakten.

– For os er det jo helt absurd. Og det spænder ben for vores planer om en rejse til Thailand i slutningen af barslen, når min kone og datter er klar til en længere rejse. I det perspektiv er det dybt frustrerende, at den øremærkede barsel er trådt i kraft, inden reglerne og kontrakterne er blevet ændret til at imødekomme dem, siger han.

En forældet funktionærlov

Den gældende lovgivning på området, der sikrer de kvindelige funktionærer 14 ugers barsel med halv løn, men ikke sikrer deres mandlige kolleger samme rettigheder, stammer fra 1960’erne og afspejler et helt andet arbejdsmarked end det, vi kender i dag.

Lovgivningen kræver i den grad et eftersyn for at blive tidssvarende, mener

Lovgivningen kræver i den grad et eftersyn for at blive tidssvarende

Rune Venø Hastrup Hyldgaard, der er formand for Privatansatte Tandlægers Udvalg i Tandlægeforeningen.

– Det er klart, at en lovændring, som sikrer alle funktionærer uanset køn lige barselsrettigheder, er at foretrække frem for individuelle forhandlinger, men det kræver et folketing, der er klar til at se på en ændring af loven. Selvom Tandlægeforeningen har gjort opmærksom på problematikken, er det ikke – indtil nu i hvert fald – blevet mødt med den store politiske interesse, understreger Rune Venø Hastrup Hyldgaard.

– Da barsel for langt de fleste andre privatansatte er sikret gennem aftaler eller overenskomst, står tandlægerne også ret alene med det.

Bedre barselsvilkår – uanset køn Morten Srikunakorn Petersen håber imidlertid på, at den nye barselslov med øremærkede uger til fædre kan være med til at sætte fornyet fokus på de forældede regler. Ikke kun for sin egen og for andre mandlige tandlægers skyld, men også for sine kvindelige kollegers.

ringer for alle tandlæger, når de skal på barsel – uanset om de skal være mødre eller fædre, siger Morten Srikunakorn Petersen.

Indtil da må han selv fortsætte forhandlingerne med sin arbejdsgiver, så han og familien kan komme på den barselsrejse til Thailand, de nu har drømt om i flere år.

– Jeg tror på, at det nok skal lande. Men jeg har også en imødekommende arbejdsgiver, og det kan jo ikke være rigtigt, at det er det, den enkelte tandlæges barsel afhænger af.

Situationen er den samme for Anil Anan.

– Jeg har fortalt min arbejdsgiver, at det bare bliver to uger for mit vedkommende i denne omgang, men han ved også godt, at hvis der opstår noget, så min kone får brug for mere hjælp end forventet, så skal jeg være hos hende og min søn, siger han.

FORÆLDET FUNKTIONÆRLOV

Bestemmelsen i funktionærloven, der sikrer, at kun kvindelige funktionærer har ret til delvis betalt barsel i op til 14 uger, er sidst revideret i 1960’erne. Den afspejler derfor et noget andet arbejdsmarked og samfund end det nuværende, hvor mænd i stadig højere grad tager barsel og med de nye regler nu også har fået et betydeligt økonomisk incitament for at gøre det.

– Det er der heldigvis forståelse for. ♦

Anil Anan er ikke hans rigtige navn, da han ønsker at være anonym. Hans rigtige navn er redaktionen bekendt.

Reglerne gælder i princippet alle mandlige funktionærer, men privatansatte tandlæger står i en særlig situation, da de i modsætning til langt de fleste andre privatansatte ikke har indgået en overenskomst på området. Jeg

– Det er gået op for mig, at mine kvindelige kolleger jo heller ikke har særligt attraktive barselsvilkår sammenlignet med andre faggrupper og brancher. Og man kan håbe, at de mandlige tandlægers situation kan være med til at skubbe på, for at der kan laves nogle forbed­

kunne godt have tænkt mig lidt mere tid sammen med min dreng

FREDDIE SLOTH-LISBJERG

Freddie Sloth-Lisbjerg

64 år

Uddannet tandlæge i 1983 i Aarhus

Klinikejer, formand for Tandlægeforeningen 2011-2018 og præsident for den europæiske tandlægeforening, Council of European Dentists (CED), siden 2021.

Vi skal have en holistisk tilgang til faget

Thomas Kofod Steengaard spørger:

Hvordan ser du og den Europæiske Tandlægeforening på sikring af tilstrækkelige medicinske kompetencer for fremtidens tandlæger og dermed specialtandlæger?

– For mig er det vigtigste, at når nyuddannede forlader tandlægeskolerne, skal de være dygtige klinikere. Både her i Danmark og i resten af Europa ser vi, at nyuddannede er meget dygtige teoretisk, men de mangler lidt på de praktiske færdigheder. Det er ikke tandlægeskolernes skyld, men det ville være en stor fordel at få lavet en formaliseret turnus, præcis som man gør på medicin. Jeg synes også, at man bliver nødt til at have en holistisk tilgang til faget og se mennesket som ét helt menneske. Man kan ikke tage dele ud af kroppen og isolere dem i siloer, for alt hænger sammen.

Hvordan mener du, at den holistiske tilgang kan etableres?

– Lige nu er mange fagfolk uddannet i siloer, men både Council of European Dentists (CED) og jeg personligt vil meget gerne have en fælles indgang. Det kunne ske ved, at man samlede læger, tandlæger, farmaceuter og dyrlæger på én fælles medicinsk bachelor, så alle får den samme grundviden, hvor tænder også ses som en del af kroppen på linje med øjne og ører. Jeg mener også, at fremtiden indenfor sundhedssektoren er teamwork, og det vil en fælles grund­

uddannelse bidrage til. Derudover er jeg heller ikke sikker på, at man optager studerende på den mest optimale måde nu, hvor det er karaktergennemsnittet, der bestemmer, om du kommer ind. Selvfølgelig skal tandlægestuderende være dygtige akademisk, men det er også meget vigtigt, at de kan bruge deres hænder. En fælles medicinsk bachelor vil også kunne gøre, at de, der finder ud af, at de ikke er dygtige med hænderne alligevel, kan gå over til et andet lægeligt speciale i stedet for at stoppe helt.

Hvilke udfordringer ser du lige nu i tandlægefaget?

– Ting bliver mere og mere komplekse. Bl.a. har vi en tiltagende ældre befolkning, der beholder deres egne tænder og stiller store krav til deres velbefindende. Samtidig ser vi i hele Europa, at vi har fået helt andre teknologiske muligheder. Da jeg blev tandlæge, kunne man nøjes med en bogreol på to meter. I dag er der slet ikke en bogreol, men hvis der havde været en, ville den være 20 meter. Hele work­life­balancen har også ændret sig. Den nye generation af tandlæger, både danske og europæiske, har andre krav til arbejdstid, og det er bl.a. med til at skabe tandlægemangel. Alt det skal vi tænke ind i tandlægefagets fremtid.

Hvad har inspireret dig til at gå ind i fagpolitik?

– Jeg har altid interesseret mig meget for den politiske dagsorden. Helt tilbage fra min gymnasietid drømte jeg om at blive politiker på Christiansborg, og derfor læste jeg også statskundskab efter følgende. Jeg stoppede dog og begyndte på tandlægeuddannelsen i stedet for, men politik interesserede mig sta­

dig. Jeg startede i privat praksis, efter jeg havde arbejdet 12 år i Tyskland og været cheftandlæge i Give Kommune, og det var her, jeg gik ind i fagpolitik. Jeg blev siden formand for Tandlægeforeningen, hvor jeg bl.a. fik et stort internationalt netværk.

Var det på grund af det internationale netværk, du valgte at stille op til rollen som præsident for CED?

– Folk, der kender mig, ved, at jeg har en mening om alting, og at jeg ikke er bange for at tage arbejdstøjet på. Relativt hurtigt begyndte folk at hive i mig, og jeg blev opfordret til at stille op af bl.a. den siddende bestyrelse og af Tyskland. Jeg fik samtlige stemmer, og jeg var meget beæret og stolt over, at man viste mig den tillid.

Hvordan er kontrasten i hverdagen mellem din klinik i Kolding og dine dage i Bruxelles?

– Jeg er på klinikken fire dage om ugen, og her er jeg 100 % kliniker, forstået på den måde, at jeg intet har med administration at gøre. Når jeg er i Bruxelles, er det fuldstændig modsat, for der er jeg jo overordnet administrator og fagpolitiker. Jeg er meget glad for, at jeg både kan arbejde operationelt og strategisk i min hverdag. Det passer helt perfekt til mit temperament, og jeg ville slet ikke kunne leve uden.

Hvem vil du gerne give fagstafetten videre til og hvorfor?

– Stine Brems Mørcholdt, formand for Offentlig Ansatte Tandlægers Udvalg (OATU) og overtandlæge i Hedensted Kommune.

Freddie Sloth-Lisbjerg spørger:

Kampen om arbejdskraft er i fuld gang.

Hvordan bygger vi bro mellem generationer, og hvordan skaber vi attraktive arbejdspladser for fremtidens tandpleje? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

TEKST NANNA FLØJBORG FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Kender du alle mulighederne for gratis medlemsgoder fra TandlægeTryghed?

Tandlæge Tryghed vil gerne udbrede kendskabet til de muligheder tandlæger, der er medlem af Tandlægeforeningen, har for støtte og hjælp fra TandlægeTryghed i en lang række situationer gennem livet.

TandlægeTryghed har etableret Støttefonden, som er en samling af de mange forskellige tidligere og nyere muligheder for hurtigt og gratis at hjælpe tandlæger, der er medlem af Tandlægeforeningen.

Støttefonden indeholder følgende:

• Psykologhjælp

• Stress-coaching

• Misbrugsrådgiver

• Socialrådgiver

• Økonomisk rådgivning

• Erhvervsrådgivning

• Økonomisk støtte i form af individuelle bevillinger til tandlæger i økonomisk trang

• Støtte til forebyggende tiltag og forskningsprojekter

For tandlæger, der har en tab af erhvervsevneforsikring i Euro Accident tegnet via TandlægeTryghed er der desuden mulighed for en tidlig indsats, for at undgå et langt sygdomsforløb. En sådan indsats foretages i konceptet ”Holdbare Tandlæger”.

TandlægeTrygheds bestyrelse vil derfor gerne opfordre til, at alle der samles i lokalselskaber, kvalitetscirkler, regionsforsamlinger eller andre relationer, hvor der mindst er 20 tandlæger samlet, tager imod tilbuddet om at TandlægeTryghed sammen med Euro Accident kommer forbi og fortæller om de mange gratis og målrettede tilbud til tandlæger. Det koster selvfølgelig ikke noget at få os på besøg.

Hvis du tænker, at det kunne være relevant at få et indlæg af ca. 1 times varighed i dit lokalselskab, kvalitetscirkel eller andre relevante forsamlinger så send en mail til web@tdlt. dk med overskriften ”Informationsmøde med TandlægeTryghed”. Vi vil så kontakte dig og aftale nærmere i forhold til jeres ønsker og behov.

medlemsservice

navne

Fødselsdage 22/3 - 25/4 2023

FYLDER DU RUNDT?

Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider”

→ vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”

Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

30

Sofie Møller Mikkelsen, Aarhus C, 22. marts

Marc Højland Jepsen, Vejle, 2. april

Aya Abou-Chakra, Vejle, 13. april

Pernille Baungaard, Hornslet, 14. april

Nanna Just Johnsen, Tønder, 18. april

Mathilde Emma Lorentzen, Gilleleje, 19. april

Line Holbæk Grundahl, Horsens, 22. april

40

Clara Marie Bjerre Windeløv, Vanløse, 1. april

Kamilla Skovsgaard, Roskilde, 1. april

Charlotte Karolina D L Holm-Busk, Roskilde, 3. april

Katja Roest Hasløv, Kalundborg, 5. april

Julie Dilling Saust, Roskilde, 11. april

Mie Kreutzmann Jørgensen, Hobro, 14. april

Maryam Shirzad, Holte, 14. april

Rune Borg Nyvang Warming, Vejen, 22. april

50

Hanne Lykke Kürstein, Korsør, 22. marts

Andreas Steen Nielsen Eibye, Solrød Strand, 7. april

Andrea Ziesch, Viborg, 18. april

60

Jan Jørgensen, CH-4310 Rheinfelden, 25. marts

Majbritt Jensen, Aalborg, 27. marts

Charlotte Lyngby, København Ø, 20. april

Charlotte Bonde Petersen, København NV, 21. april

Agnethe Kaasgaard, Herning, 24. april

70

Ingrid Elisabeth Friis Rafn, Birkerød, 22. marts

Margrethe Skov Boisen, Silkeborg, 27. marts

Ole Jacobsen, Brørup, 28. marts

Hans Brix Madsen, Aalborg, 29. marts

Anders Lentz-Nielsen, Bagsværd, 2. april

Hans Jensen, Farum, 3. april

Steffen Holger Riber, Værløse, 5. april

Frederick Upton Sjølin, Hellerup, 12. april

Lis Elgaard, Frederikshavn, 18. april

Andreas Berthold Walter Moormann, Frederikshavn, 21. april

75

Ulla Pallesen, Frederiksberg, 12. april

Stig Norrbom, Valby, 14. april

Dødsfald

† Flemming Christensen

Fødselsår: 1968, Kandidatår: 1994

Afgået ved døden 5. januar 2023

Tandlæge udvalgt til Berlingskes Talent 100-liste

Camilla Juhl Pørksen, tandlæge, ph.d.-studerende på Københavns Universitet og projektansvarlig i Chr. Hansen A/S, er udvalgt til Berlingskes årlige kåring af de 100 største talenter under 36 år i dansk erhvervsliv og det offentlige.

CAMILLA JUHL PØRKSEN er uddannet både tandlæge og tandplejer og er nu på sidste år af sit ph.d.-forløb på Odontologisk Institut ved Københavns Universitet, hvor hun i samarbejde med Chr. Hansen A/S har udviklet en helt ny sugetablet mod huller i tænderne og udført en grundig klinisk afprøvning af den nye sugetablet hos danske børn med positive resultater.

Det kliniske studie med sugetabletten er det første af sin slags i litteraturen, som har kombineret probiotika og præbiotika i et såkaldt synbiotisk produkt.

”Således er Camilla et fremragende eksempel på den resoluthed, den høje akademiske standard og store arbejdsindsats, unge danske forskere skal kunne

præstere for at gøre sig gældende i den internationale konkurrence, der er virkelighed for både universiteter og virksomheder,” skriver Anders B. Damholt fra Chr. Hansen i indstillingen af Camilla Juhl Pørksen til Berlingskes talentkåring.

Camilla er derudover den første og eneste tandlæge, der nogensinde har modtaget en guldmedalje i forbindelse med Københavns Universitets årlige prisopgave. En tradition, der strækker sig tilbage til år 1762, og som er en bedrift, der i sig selv viser stort talent.

Camilla Juhl Pørksen er blevet udvalgt til Berlingskes Talent 100-listen ud af mere end 400 nominerede. I år er det 19. gang, kåringen finder sted. ♦

Har du fået en klagesag?

Som medlem af Tandlægeforeningen kan du altid få hjælp til en klagesag fra specialiserede rådgivere.

Kontakt Tandlægeforeningens Sundhedsfaglig Rådgivning på fagliginfo@tdl.dk

kalender

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2023

Deadline: 5. april 2023

Udkommer: 25. april 2023

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i

Tandlægebladet nr. 5 2023

Deadline: 3. maj 2023

Udkommer: 23. maj 2023

Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt:

Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms

Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber

2023

april

Systematisk parodontalbehandling, del 2 Det interdisciplinære samarbejde

Dato: 5. april i Børkop Tilmed dig på tandlaegeforeningen.dk

Hvor mange af dine patienter vil have udbytte af tandretning med clear aligners?

Det er enkelt at komme i gang med SureSmile!

Et kliniktilpasset certificeringsprogram

Klinisk grunduddannelse ved opstart

Teknisk og klinisk support

SureSmile Clear Aligner Live Course

Tirsdag den 23 maj i København

Scan QR-koden og tilmeld dig i dag!

www.dentsplysirona.com/suresmile-contact

Foredragsholder Dr Geoff Stone

kollegahjælp

TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler

gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Marie Winding

Turpinsvej 2

2605 Brøndby

Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland

Thomas Hjorth

Platanvej 1

4684 Holmegaard

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Louise Vilhelmsdal

Søndergade 10

4800 Nykøbing F.

Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Syddanmark

Michael Rasmussen

Gl. Vardevej 191

6715 Esbjerg N

E-mail:

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Tlf. 75 13 75 13

Niels Holgersson

Søndergade 13 C

6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk

Tlf. 75 52 74 34

Peter Boch

Stadionvej 32

6510 Gram

Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland

Tina El-Dabagh

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

8200 Århus N

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland

Majbritt Jensen

Strandvejen 3

9000 Aalborg

Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland

Karen Haarbo-Nygaard

Tuapannguit 40

3900 Nuuk

E-mail: karenhaarbo@yahoo.com

Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Susanne Raben

Britt Betina Jørgensen

Svanemøllevej 85

2900 Hellerup

Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen

Vivian Riel

Amaliegade 17

1256 København K

Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Halsnæs

Alkoholambulatorium

Ambulatorieleder

Charlotte H. Seidler

Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp

Erhvervspsykologisk

Rådgivning

v/erhvervspsykolog

Majken Blom Søefeldt

Tlf. 60 40 72 10

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

kollegiale henvisninger

Henvendelse angående kollegiale henvisninger

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen

• Handicapvenlig parkering og indgang

Strøby Egede Center 15

4600 Køge

Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre

Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger

Hauser Plads 20, 2 (elevator)

1127 København K

v/Nørreport Station

Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk

• Endodonti * komplicerede

• Implantologi * Komplikationer

• Kirurgi * Knogle-opbygning

• Æstetik * Rekonstruktioner

• Protetik * Narkose

John Orloff

Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)

Jens Kristiansen

MSc Endo KCL (Eng)

Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

• Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Kenneth Vikkelsø Jordy

Lennart Jacobsen

Clara Marie Bjerre Windeløv

Lars Bo Petersen

Gry Hegelund Olsson

Jesper Klinck Pedersen

Thomas Groth-Lauritsen

Bidfunktion

Jylland

Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm

Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk

• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland

Stylvig

H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk

Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlæge Katharina Axtmann

Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Tandlæge Betina Grønbæk ApS

Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv

3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Børnetandpleje

Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg

CBCT-scan og panorama

Tandlægerne Fyrvej

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde, Aarhus

• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk

Tandlægeskolen

Afd. for Radiologi

Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)

Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.

Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Tandlægen.dk Roskilde

Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)

• CBCT, panorama og beskrivelse

Algade 52, 1. 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

Implantater

Fyn

Centrum Tandlægerne

Odense og Middelfart

B. Pade

N. Pade

Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03

• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C

Tlf. 66 11 44 33

E-mail: info@klinik21.dk

www.klinik21.dk

• Panoramarøntgen

• Cone-Beam

• 3d-scanning

Jylland

Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C

Tlf. 86 12 45 00

Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj

Tlf. 70 22 35 53

www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Birgitte Skadborg

• Implantologi, kirurgi, narkose

• Protetiske rekonstruktioner

• 3D scanning

Tinghuspladsen 6

8740 Brædstrup

Tlf. 75 75 12 36

E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

www.herningimplantatcenter.dk

• Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK

Peter Kohberg

• Implantatcenter

• Speciale: immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Jernbanegade 6

6360 Tinglev

Tlf. 74 64 20 00

www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge

Henrik Hedegaard

ORIS Tandlægerne Kolding

Banegårdspladsen 9

6000 Kolding

Tlf. 81 18 81 18

www.ORIS.dk/kolding

• Kirurgi og protetik

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V

Tlf. 75 15 06 00

rtg@fyrvej.dk

www.fyrvej.dk

Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann

Nørregade 11

6100 Haderslev

Tlf. 74 52 22 49

6100@bredtsmil.dk

dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie

• Immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Torvegade 8

7330 Brande

Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov

v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc.

Impl.

Immediat implantologi. Blødvævskirurgi

• Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov.

Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

• www.tandlaegen.dk/Roskilde

Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi

Nino Fernandes, specialtandlæge

Teis Schjals Hansen, specialtandlæge

Pouya M. Yazdi, specialtandlæge

Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge

Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K

Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio

CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning

• Narkose

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14

www.kaebekirurg.dk

pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade

Specialtandlæge Malene Hallund

Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal

2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket

på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Kirurgi

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense

Kæbekirurger, Ph.D.

Torben Thygesen

Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker

Specialtandlæge

Grønnegade 16, 5000 Odense C

Tlf 66 12 62 26

Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense

Kirurgi, implantater, narkose

Jylland

Aalborg Implantat Center v/specialtdl.

Thomas Starch-Jensen

Boulevarden 5, 9000 Aalborg

Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000

Brædstrup Implantat

Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Oris Tandlægerne

Kolding

Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn

Banegårdspladsen 9

6000 Kolding

Tlf. 81 18 81 18

Mail. Kolding@oris.dk

Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi

Lone Lenk-Hansen

Thomas Urban

Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj

Tlf. 70 22 35 53

www.kirurgiklinik.dk

Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V

Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk

www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge

Lambros Kostopoulos

• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis

Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj

Tlf. 86 15 43 44

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

www.tandherning.dk

E-mail: post@tandherning.dk

• Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge

Martin Dahl

Boulevarden 9, 9000 Aalborg

Tlf. 98 11 76 16

Implantatbehandling

medlemsservice

Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde, Aarhus

• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen

Jens Hartlev, ph.d.

Otto Schmidt www.sptand.dk

Leif Fagernæs

Jernbanegade 11

6000 Kolding

Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk

• Kirurgi, Implantater.

Sjælland

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg

Esben Aagaard, kæbekirurg

Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg

Hovedvagtsgade 8, 3. sal

1103 København K

Tlf. 33 12 24 04

W: kæbekirurgiskklinik.dk

• Rodresektioner

• Cyster og tumorer

• Slimhindeforandringer

• Fjernelse af tænder

• Knoglerekonstruktion

• Straumann, Astra og Nobel

• Nervelateralisering

• Generel anæstesi

Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS

Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe

Solrød Center 45, 1.

2680 Solrød Strand

Tlf. 56 16 75 00

• TMK-kirurgi og implantatbeh.

Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi

Nino Fernandes, specialtandlæge

Teis Schjals Hansen, specialtandlæge

Pouya M. Yazdi, specialtandlæge

Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge

Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Obels Gaard, Vestergade 2

1456 København K

Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk

• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio

• CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning

• Narkose

Tandlægen.dk Falkonercentret

Thomas Kofod

Libana Raffoul Bjørnstrup

Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg

Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret

Oral kirurgi og implantatbehandling

Specialtandlægerne

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti

Vibe Rud

Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st.

1573 København V

Tlf. 33 14 83 86

Online henvisning via www.endokir.dk

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Privat og kommunal tandpleje

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg

• Dentoalveolær kirurgi

• Oral rehabilitering

Specialtandlæger i Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi:

• Tore Tranberg Lefolii

• Simon Storgård Jensen, dr.odont

• Jesper Øland Petersen, ph.d

• Libana Raffoul Bjørnstrup

• Karoline Brørup Marcussen

• Even Nisja

Protetikere:

• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont

• Brian Møller Andersen

www.spsj.dk

E-mail: klinik@spsj.dk

Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d.

Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal

2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter

Odense klinikken

Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland

Brædstrup Implantat

Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

E-mail: post@tandherning.dk

• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter

Aarhus klinikken

Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland

Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe

Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal

Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby

Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219

2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde

Kildestrædet 108 2740 Skovlunde

Tlf. 44 92 01 01

• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi

Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal

1200 København K

Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Jylland

Tandregulering

Ane Falstie Juul

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning

Tlf. 97 12 59 00

• Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Specialtandlægerne

Aarhus Tandregulering

Morten G. Laursen

Janne Grønhøj

Susanna Botticelli

Frederiks Allé 93

8000 Aarhus C

Tlf 86 12 17 66

mail@specialtandlaeger.dk

www.specialtandlaeger.dk

Tandreguleringshuset

Kim Carlsson

Jens Kragskov

• Specialtandlæger i ortodonti

Jyllandsgade 79 C, 1. sal

6700 Esbjerg

Tlf. 76 13 14 80

Tandreguleringsklinikken

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge

Tandreguleringsklinikken

Toldboden 1, 5C

8800 Viborg

Tlf. 86 62 76 88

• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægecenter

Vestjylland

Søren Povlsen

Stationsvej 35a

7500 Holstebro

Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com

• Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Harry Fjellvang

Specialtandlæge, ph.d.

• Specialklinik for tandregulering

Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Specialtandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti

Lone Møller

Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte

Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti

Michael Holmqvist

Rosenborggade 3, 1.

1130 København K

Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti

Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt

Algade 12, 4000 Roskilde

Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti

Lene Hansen

Vangede Bygade 63, 1. sal

2820 Gentofte

Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling

Fyn

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland

Brædstrup Implantat

Center

Camilla Kristensen

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik)

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C

Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen

Bredgade 1

9670 Løgstør

Tlf. 98 67 18 55

tandlaegernebredgade1@os.dk

• Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland

Københavns Paradentoseog Implantat Klinik

Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA)

Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

-Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling

-Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)

-Behandling af periimplantitis

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Colosseum Tandlægerne

Rosenborggade København

Rosenborggade 3, 2.

1130 København

Tlf. 33 11 39 66

E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15

4600 Køge

Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik

ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C

Tlf. 66 11 44 33

• Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling

Brædstrup Implantatcenter

Christian Dalby

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti.

• Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop.

• Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti

Christian Bruun Møller

Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd

Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Colosseum Tandlægerne

Kongensgade Odense

Kongensgade 54

5000 Odense

Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk

Ref. Kirsten Rysgaard

Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS

Niels Bruun

Kasper Bruun

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V

Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti

Jørgen Buchgreitz

Younes Alipanah

M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød

Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti

Jens Tang

Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd

Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk

www.tandlaegen.dk/bagsværd

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung

Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk

Tlf. 44 44 44 11

Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt

Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K.

Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Tandlægerne Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26

6710 Esbjerg V

Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk

www.fyrvej.dk

medlemsservice

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard

Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup

Tlf. 86 98 56 26

E-mail: henvisning@storegade3.dk

www.storegade3.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13

6400 Sønderborg

Tlf. 74 42 84 42

tandlaege@perletand.dk

www.perletand.dk

Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk

Algade 52, 1. sal, 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 12 07

www.tandlaegen.dk/Roskilde

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Vitus Jakobsen

Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk

www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense

Anders Burgaard

Slotsgade 18

5000 Odense C

Tlf.: 66 11 96 46

Henvisninger:

EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS

Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Risskov Tandklinik

Mads Juul

Dybbølvej 25, 8240 Risskov

Tlf. 86 17 83 22

Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Slotstandlægerne Hillerød

• Endodonti

Farhina Khan (MSc London)

Helsingørsgade 7, 1. sal

Hillerød

Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

Tandlægen.dk – Greve

• Endodonti

Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlægerne Rådhusstrædet

Mads Bojer

Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast

E-mail: mads@tandikast.dk

Æstetisk tandpleje

Hausergaarden

John Orloff

• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Lennart Jacobsen

Thomas Groth-Lauritsen

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

Rådgivning, salg og servicering af klimaanlæg

Et godt indeklima sikrer et godt arbejdsmiljø

Med et klimaanlæg får I et godt indeklima i klinikken. Det giver større velvære til dine kunder, samt øger trivsel og e ektivitet hos medarbejderne.

Klimaanlægget cirkulerer luften og forbedrer dermed indeklimaet i klinikken. Og så kan klimaanlægget sikre en behagelig temperatur på de varme sommerdage.

Kontakt Klimashop for et uforpligtende tilbud på et klimaanlæg.

Tlf. 60 310 300 / klimashop.dk

Fortbildningskurser för

stillinger

Henvendelse angående rubrikannoncer

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris

Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.

Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.

Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer

Tandlægebladet nr. 4 2023: 5/4. Udkommer: 25/4.

Tandlægebladet nr. 5 2023: 3/5. Udkommer: 23/5.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger

Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Er du vores nye Partner/Klinikejer?

Tandlægerne Kulturtorvet i Skanderborg søger vores nye partner/klinikejer.

Går du med drømmen om at være selvstændig, så kunne dette måske være en mulighed for dig.

Du får mulighed for at komme ind i en moderne, velkørende klinik, hvor du løbende kan sætte dig selv ind i tingene, hvilket gør det til en nemmere overgang som ny partner/klinikejer. Der er et erfarent team og nuværende ejer er selvfølgelig tilstede som partner, samt mentor i det omfang der ønskes.

Klinikken er en moderne tandlægeklinik i hjertet af Skanderborg, der er renoveret indenfor de seneste par år, med alt i nyt og digitaliseret udstyr. Der er derudover mulighed for at udvide klinikken betydeligt, hvis dette ønskes i fremtiden.

Vi vægter en uformel omgangstone, et hyggeligt arbejdsklima, gensidig respekt og høj faglig kvalitet.

Vores klinik ligger midt på hovedgaden i Skanderborg, hvortil der er gode transportmuligheder og parkering.

Vi er 2 tandlæger, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter.

Generelt er der en god tilstrømning af nye patienter. Der er stor byggeaktivitet og byfornyelse i området, hvilket også vil have en stor effekt på det fremtidige antal af patienter.

Kontakt Fulya Beck Schmidt for at høre mere om muligheden for at blive vores nye partner/klinikejer på: fabs@tandkultur.dk

Vi glæder os til at høre fra dig.

www.tandkultur.dk

medlemsservice

Klinik i Stoholm, 15 km sydøst for Skive, søger tandlæge

QUICK NR. 15587

Større klinik i Vordingborg søger tandplejer

QUICK NR. 15617

Varde kommunale Tandpleje søger tandlæger og barselsvikar for tandlæge

QUICK NR. 15623

Haderslev Kommunale Tandpleje søger specialtandlæge i ortodonti

QUICK NR. 15640

Haugesund spesialisttannklinik (mindre bykommune i Rogaland amt på Norges vestkyst) søger specialtandlæge indenfor oral medicin og kirurgi

QUICK NR. 15673

Førende klinik i Odense søger tandlæge

QUICK NR. 15674

Tandlægerne Tandcare i Esbjerg søger tandplejer

QUICK NR. 15681

Tandlægerne Tandcare i Esbjerg søger tandlæge

QUICK NR. 15682

klinik i Silkeborg søger tandplejer

QUICK NR. 15685

Tandlægehuset Nordborg på Als søger klinikassistent 25-30 timer om ugen

QUICK NR. 15687

Tandklinikken Vejle søger klinikassistent til fast stilling 30-36 timer.

QUICK NR. 15689

Odense Kommune søger tandlæger, der vil bidrage til at styrke tandsundheden blandt Odense Kommunes børn og unge

QUICK NR. 15690

Dentist.dk i Tønder søger tandlæge

QUICK NR. 15676

Østerbro Tandlægerne søger smilende klinikassistent - elev og ufaglært er også velkommen til at søge

QUICK NR. 15677

Moderne klinik i Valby søger glad og smilende receptionist

QUICK NR. 15678

Klinik i Aarhus søger dygtig, smilende og stabil klinikassistent

QUICK NR. 15679

Klinik i hjertet af Skanderborg søger tandplejer

QUICK NR. 15680

Tandlægen.dk i i Højbjerg søger administrativ klinikassistent

QUICK NR. 15691

Colosseum Tandlægerne Brøndby søger tandplejer

QUICK NR. 15692

Godt Smil Fredericia søger tandlæge

QUICK NR. 15697

Tandlægerne i Slangerup søger Tandlæge med nogen erfaring og jus

QUICK NR. 15698

Klinik i Holmegaard, Næstved kommune, søger klinikassistentelev

QUICK NR. 15699

dinTANDLÆGE Odense SV søger Tandplejer 37t/ugl. /deltid

QUICK NR. 15700

Klinik i Lyngby søger tandplejer - gerne ung i faget

QUICK NR. 15701

Tandlægeklinik i Sønderborg søger klinikassistent/ receptionist

QUICK NR. 15702

Valby Tandklinik søger sød og glad klinikassistent

QUICK NR. 15703

Tandlægerne på Christianshavn søger sød og glad klinikassistent

QUICK NR. 15704

Tandklinik i Støvring søger tandplejer

QUICK NR. 15711

Klinik i Herning søger tandplejer

QUICK NR. 15713

Klinik i Birkerød søger klinikassistent/receptionist

QUICK NR. 15714

Tandlæge med interesse for ejerskab ved generationsskifte i Odense

QUICK NR. 15715

dinTANDLÆGE Brande søger tandplejer

QUICK NR. 15705

Klinik i hjertet af Sønderborg søger klinikassistent

QUICK NR. 15706

Slotstandlægerne Hillerød søger en tandplejer på deltid

QUICK NR. 15716

Amager Tandlæge Hus søger tandplejer

QUICK NR. 15717

Klinik på Kongens Nytorv søger klinikassistent

QUICK NR. 15718

Klinik i Århus C søger klinikassistent

QUICK NR. 15707

Harald Helenestræde i Randers søger snarest muligt en fast tandplejer

QUICK NR. 15708

Stor klinik i Haderslev søger tandplejer

QUICK NR. 15709

Tandlægerne på Christianshavn søger ledende tandplejer

QUICK NR. 15710

Dentist.dk i Herning søger tandplejer

QUICK NR. 15719

TUG – Tandsund Uden Grænser søger

Projektkoordinator til internationalt udviklingsarbejde

QUICK NR. 15720

Tandplejen i Fredensborg Kommune søger ledende tandlæge

QUICK NR. 15721

Skøn klink i Billund søger tandplejer

QUICK NR. 15722

quickannoncer www.dentaljob.dk

Tandlægen i Glostrup søger erfaren klinikassistent/ receptionist pr. 1. maj 2023

QUICK NR. 15723

Klinik i Hørning ved Aarhus søger Klinikassistent ”receptionist” til 32-37 timer

QUICK NR. 15727

Klinik i Odense og Bogense søger tandlæge til fast stilling med attraktive vilkår

QUICK NR. 15728

Sydthy Tandklinik søger tandplejer til et barselsvikariat fra 1. maj 2023

QUICK NR. 15730

Stor klinik i Hillerød søger klinikassistent på fuldtid

QUICK NR. 15732

Tandlægehuset i Måløv søger klinikassistent/elev

QUICK NR. 15733

Gladsaxe Kommunale Tandpleje søger overtandlæge

QUICK NR. 15734

Har du overvejet det økonomiske samspil mellem klinik- og privatliv?

Du vil opleve tre nøgleværdier hos os:

Kompetencer: Vi er specialister i klinik- og praksisfinansiering og har over 20 års erfaring med at rådgive læger og tandlæger i hele landet om deres privatøkonomi samt klinik- og praksisøkonomi.

Tillid: Vi er bygget på personlige relationer og gør meget ud af at have et tæt forhold til vores kunder.

Tilgængelighed: Når du kontakter os, går vi i gang med det samme og er til stede igennem hele processen.

Kontakt os for en snak om dine ønsker og muligheder.

Klinik- og praksisfinansiering

Tlf. 76 249 276 • praksis@landbobanken.dk landbobanken.dk/praksis

Velbeliggende tandlægeklinik i Herning centrum

Med en særdeles attraktiv og central placering udbyder vi dette lyse og indbydende kliniklejemål på 189 m2. Lejemålet er tidligere tandlægeklinik og byder på velkomstområde, personalefaciliteter samt tre klinikrum - med sug og tryk. Der er tillige mulighed for at indrette et yderligere klinikrum.

Den gode placering og indretning er med til at danner de perfekte rammer for din tandlægepraksis.

Kontakt vores partner, Michael Odderskjer Jensen, i dag på 3066 1165 eller mij@nordicals.dk

Bredgade 11, 1. sal, 7400 Herning

Nordicals Dalgas Plads 6, 1. · 7400 Herning 7400@nordicals.dk · Tlf. 70254052

Chef for klinik- og praksisfinansiering Amer Tica fortæller i filmen om, hvordan vi kan dig hjælpe med et fornuftigt samspil mellem klinik- og privatliv.

Amer Tica, chef for klinikog praksisfinansiering

Skal du sælge?

Brug Praksisbasen.dk – Tandlægeforeningens platform for køb og salg af tandklinikker.

Det er helt gratis for dig som medlem af Tandlægeforeningen.

køb og salg

Dental Consult ApS

v/

Ken Kürstein

Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er:

• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)

– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker

– Køb og Salg af tandklinikker

– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)

– Køberregister (potentielle købere)

– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)

• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk

• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere

• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS

Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K.

Tlf.: +45 70 20 69 79

Mobil: +45 20 24 49 79

E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

leverandørhenvisninger

Henvendelse angående leverandørhenvisninger

Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

advokater

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER

Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Safe Sterilization ApS

DK-4000 Roskilde

Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30)

www.safeint.com

HÅNDHYGIEJNE ER AFGØRENDE

Er din klinik optimeret?

- vi er klar med en optimal løsning

Brug biocider sikkert. Læs altid etiketten og instruktionerne inden brug.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

LEJE AF LOKALER?

LEJE AF LOKALER?

www.scjp.com

Kontakt os for en komplet løsning

Skift dine engangshandsker ud med Bionedbrydelige Nitrilhandsker fra Nordic Protect

Rådgivning om kliniklejemål, løn-og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål.

Rådgivning om kliniklejemål, løn- og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål.

...dit valg af rådgiver gør en forskel!

...dit valg af rådgiver gør en forskel!

Mette Neve Advokat, partner

Mette Neve Advokat, partner

neve@clemenslaw.dk

neve@clemenslaw.dk, +45 5074 4173

+45 5074 4173

arbejdsplads

Som tandlæge hos

Godt Smil kan du forvente:

Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

revision – administration

• Vi rådgiver og vejleder gerne om den rigtige akvarieløsning til venteværelset

• Et akvarie er med til at give en afstressende og beroligende effekt på jeres patienter

• Vi passer og plejer samtidig akvariet for jer gennem en serviceaftale

• Mere end 30 års erfaring med akvarier

Vores stærke serviceteam holder din klinik kørende – vi klarer alt indenfor:

• rådgivning og salg

• service og reparation af udstyr klinikindretning

Kontakt vores servicecenter på 70 23 31 21 www.dentsupport.dk – info@dentsupport.dk

leasing/finansiering

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:

- Optimering af klinikdrift

- Køb og salg af klinik

- Økonomi og regnskab.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller

Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

vikarservice

+DEN LILLE TANDFE

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

HINGE Ledelsesrådgivning Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57

Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere

• TryB4Hire

• Rekruttering

• Dækker hele Danmark

Kontakt os på

70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk

Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter

• Landsdækkende Vikarservice

• Nu også for Tandplejere

• Lidt billigere

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

www.vikartoteket.dk

På et tidspunkt bliver

jeg så arrig, at jeg må forlade lokalet

Næsten 33 timers uafbrudte forhandlinger tog det, før Signe Rasmussen kunne sætte sin underskrift på en ny overenskomstaftale for klinikassistenter med HK Privat. Følg Tandlægeforeningens forhandlingsleder i de hektiske døgn ved forhandlingsbordet.

09.00 / Jeg holder formøde med Tandlægeforeningens forhandlingschef, Sofie Plesner, i Amaliegade, hvor vi gennemgår vores argumenter og en masse teknikaliteter. Jeg er overrasket over, hvor meget den tekniske gennemgang fylder i forhandlingerne.

10.00 / Vi mødes med resten af forhandlingsdelegationen fra KEU. Et af vores fokusområder er at gøre overenskomsten letlæselig for alle parter for at undgå misforståelser og gnidninger. Vi har fulgt med i de andre forlig, der er landet de seneste uger, så vi forbereder os på, at det kan blive nogle lange og hårde forhandlinger. Vi er afklarede omkring, at der er nogle ting, vi vil have med i aftalen, fx fleksibilitet i arbejdstiderne, så vi som klinikejere kan optimere driften.

14.00 / Efter en hurtig frokost mødes den store gruppe på 15 personer til de første egentlige forhandlinger. Vi starter med de mindre ting, der hurtigt kan opnås enighed om, fordi sekretariaterne har lavet et stort forarbejde. Fx bliver det specificeret, at klinikejerne skal betale for en hepatitis B-vaccine, men ikke de andre hepatitisvarianter.

21.10 / De tungere emner som fx tillidsrepræsentanter kommer på bordet. HK ønsker at sænke antallet af medarbejdere, der skal udløse en tillidsrepræsentant, til fem. Det er vi imod, da vi frygter mindre fleksibilitet og mere administration for særligt de mindre klinikker. Jo større emner, jo større betydning har det for klinikejernes hverdag, så vi er alle meget opsatte på at få det til at lykkes. Jeg er på min 10. kop kaffe – som sammen med slik og snacks er en vigtig del af forhandlingerne.

02.15 / Stemningen er hård ved forhandlingsbordet. Der er uenighed om række væsentlige punkter.

03.45 / Der går seks timer, før vi mødes igen, da juristerne skal skrive paragraffer og formuleringer igennem. Nogle er ved at være trætte, men ikke jeg. Man kører ligesom på et andet niveau. En forhandling er også en udmattelseskamp, og vi har ikke travlt, da vil hellere vil bruge længere tid og få vores ting igennem.

11.00 / Vi mødes igen og starter med de nemmeste ting. Vores chefforhandlere er meget inde i substansen og smider om sig

med paragraffer og henvisninger fra tidligere forhandlinger og aftaler.

18.00 / Vi forsøger at nå til enighed om den samlede pakke. Men der er stadig stor uenighed om en række væsentlige punkter. På et tidspunkt bliver jeg så arrig, at jeg må forlade lokalet og gå en tur rundt om Marmorkirken for at køle ned. Jeg taler med de andre fra KEU, og der opstår en idé til et kompromis. Vi låner bl.a. nogle formuleringer fra en anden overenskomst, som er mere spiselig for HK.

19.00 / HK siger ja, og det er en kæmpe lettelse! Vi får en vigtig sejr, da det er skrevet ind, at man kan lave overenskomstafvigende aftaler.

21.00 / Pludselig kommer HK tilbage og vil have ændret noget omkring barsel, som var landet for længst. Vi holder hårdt på, at det skal være som oprindeligt aftalt. HK ender heldigvis med at trække ændringen tilbage.

23.50 / Det tager lang tid at skrive aftalen igennem, men efter midnat kan vi skrive under. Vi drikker et glas vin sammen med HK, og stemningen er god. Alle er lettede og trætte efter at have været vågne i næsten to døgn. ♦

SIGNE RASMUSSEN Klinikejer og forhandlingsleder på vegne af Klinikejerudvalget (KEU) i Tandlægeforeningen

Få op til 7 års garanti.

Kontakt din autoriserede

Heka forhandler og hør hvordan:

Få markedets længste garanti - helt op til 7 årpå din nye Heka unit!

Kvalitet og arbejdsglæde er drivkraften hos Heka. Vi har bygget unitter i Danmark i 40 år, så unitter er vores DNA. Vores primære mål er at skabe enestående Value-for-Moneyprodukter og sørge for, at Heka og du bliver et godt match.

ab dental service: 8681 4800

Dental Kompagniet: 7070 7770

Dentalmontering: 4492 4425

DentSupport: 7023 3121

Dentotal Nordic: 7020 3280

Dental 2000: 8622 1721

Focus Dental Service: 4056 5008

Fyns Dental: 6592 6977

Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039

Vestjydsk Dental: 9742 4044

Vestsjællands Dental: 4058 8397

Wessels Dental: 3255 6544

Heka yder garanti i henhold til gældende garantibestemmelser.

Mere end 300 klinikker

tager ikke fejl...

Med PlanOrder bruger du mindre tid på at bestille varer og sparer penge på dit materialeforbrug.

Mere end 300 klinikker, store som små, nyder godt af fordelene med PlanOrder.

Derfor vi PlanOrder

Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb Greve Tandlægecenter

Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag.

Tandlæge Søren Ruf Larsen

Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for.

Tandlæge Charlotte Trolle

Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart.

Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød

Vil du vide mere om PlanOrder? Book en uforpligtende demo på plandent.dk/planorder

Line Dalsgaard

Salgs- og projektleder PlanOrder

Sjælland/Fyn

Mobil: 31 14 73 09

line.dalsgaard@plandent.dk

Sisell Rose

PlanOrder salgskonsulent

Fyn/Jylland

Mobil: 28 10 19 49

sisell.rose@plandent.dk

Jeanette Branick

PlanOrder salgskonsulent

Fyn/Jylland

Mobil: 31 16 10 63

jeanette.branick@plandent.dk