Hvidlige forandringer
Rødlige/blålige forandringer Brunlige/sorte forandringer
Hver måned søger 6.000 patienter efter behandlere i Danmarks nye behandlerindeks på sundhedplus.dk.
Sørg for at de også finder jer.
I kan nemt og gratis rette i jeres profil ved at ringe til Sundhed+ på 82 82 83 83 - så er I sikre på, at I er attraktive over for jeres kommende patienter.
Hos Nordenta Service oplever vi, at drifts vigtigere for jer end nogensinde før. Med en serviceaftale er du godt på vej!
En serviceaftale hos Nordenta sikrer dig stabilitet i din hver Vi sørger for forebyggende vedligehold af udstyret på din klinik og sikrer at dit udstyr fungerer optimalt. Så kender du altid dine udgifter til eftersyn og reparation.
Vi har haft serviceaftale hos Nordenta i rigtig mange år, og det fungerer bare godt.
Det giver ro og tryghed, at vi har en fast årlig serviceudgift og ikke skal tænke over, hvad det koster, når vi ringer. Det er dejligt med en fast servicetekniker, der kender klinikken. Vi oplever, at vi får god og ærlig rådgivning og ikke mindst hurtig udrykning, når vi har brug for det. Det er guld værd.
Vera Gjelstrup, Klinikchef, Colosseum Tandlægerne Sønderborg Spar
Vores 25 serviceteknikere dækker hele landet og kan deres håndværk til fingerspidserne. Derfor er du sikret hurtig og professionel hjælp, når du har brug for det.
Ring og hør nærmere om vores forskellige serviceaftaler på tlf. 87 68 16 11 (tast 2 for Service).
*Til og med 30/11 2023 giver vi 15% rabat på nytegnede serviceaftaler. Rabatten gælder på abonnementet det første år.
REDAKTION
Nils-Erik Fiehn
Lektor, dr.odont.
Ansvarshavende og
faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk
Bjarne Klausen
Tandlæge, dr.odont.
Faglig konsulent
Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk
FAGREDAKTION
Gitte Almer Nielsen
Adm. redaktør, gan@tdl.dk
Anne Burlund
Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk
Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk
Louise Lynggaard
Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk
Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.
Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.
DET VIDENSKABELIGE PANEL
Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat
MANUSKRIPTVEJLEDNING
Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”
ANNONCER
Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk
Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk
UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?
Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk
UDGIVER
Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.491
Medlem af Danske Medier
ISSN: 0039-9153
LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION vahle+nikolaisen
FORSIDE
Simon Bodh Nielsen
Vi har spurgt landets overtandlæger, hvordan første år med vederlagsfri tandpleje til unge er forløbet.
Bliv klogere på diagnostik samt forebyggelse af periimplantitis før, under og efter implantatbehandling med udgangspunkt i EFP’s kliniske retningslinje for behandling af periimplantitis.
Faglig leder / 759
PEDERSEN AML, LARSEN KR, JØRGENSEN MR, REIBEL J
Den normale mundslimhinde / 760
JØRGENSEN MR, LARSEN KR, PEDERSEN AML
Hvidlige mundslimhindeforandringer / 766
JØRGENSEN MR, LARSEN KR, PEDERSEN AML
Blålige, rødlige og blålige/rødlige
mundslimhindeforandringer / 774
JØRGENSEN MR, LARSEN KR, PEDERSEN AML
Brunlige, sorte, blålige og grålige
mundslimhindeforandringer / 782
FAST STOF
Leder / 744
Update / 746
Guide / 790
Kom til orde / 808
Medlemsservice / 812
Et døgn med / 832
Tandlæge og klinikejer Søren Ruf Larsen svarer i denne måneds fagstafet på, hvordan det var at starte klinikken under pandemien, og hvilke udfordringer det førte med sig.
”Man lærer bedst at svømme på dybt vand”
Det er nu fem år og tre sundhedsministre siden, at vi og landets patienter blev lovet, at der skulle ske noget med voksentandplejen.
Nu skulle der ryddes op, og vi skulle have en ny model, der både var tidssvarende, mindre bureaukratisk og tog højde for den ulighed, der er indbygget i den nuværende model.
Der er ikke sket meget siden.
Det seneste år har vi skruet op for det politiske pres og benyttet enhver lejlighed til at understrege behovet for at få den gældende minister på banen og få arbejdet skudt i gang. Men for at sige det meget klart – min tålmodighed er sluppet op. Derfor tager vi nu selv initiativ til at kickstarte arbejdet.
Den 22. september lancerer Tandlægeforeningen en ny tænketank. Her skal der debatteres og i sidste ende initieres forslag til en fremtidig model for voksentandplejen både i privat praksis og i det offentlige.
Altså et idéforum, der tænker store tanker. Et forum, der positivt påvirker modelarbejdet, og som giver faglige indspil til Sundhedsstrukturkommissionen. For selvfølgelig er voksentandplejen en integreret del af det samlede og sammenhængende sundhedsvæsen i Danmark.
Samtidig skal tænketanken styrke samtalen om tandsundhed i samfundet, og her mener jeg selvfølgelig også dialogen mellem politikere, sundhedsmyndigheder og tandlæger.
Ydelser og overenskomst er dog ikke emner, som tænketanken har fokus på. Tænketanken bliver tværfagligt sammensat med eksterne sundhedsaktører fra fx Diabetesforeningen og Ældre Sagen, relevante forskere fra institutterne samt repræsentanter fra det fagpolitiske system her i Tandlægeforeningen.
Jeg har også set frem til at fortælle, at det bliver Ellen Trane Nørby, som skal være formand for tænketanken. Mange tandlæger har det måske ambivalent med venstrekvinden, der var sundhedsminister, da overenskomsten blev opsagt. Men det var også hende, der igangsatte det ministerielle arbejde med en ny model for voksentandplejen og dermed så behovet for at sætte nye streger for voksentandplejen.
Jeg har talt med hende, og hun ser frem til formandskabet og muligheden for at spille en rolle i at afslutte det arbejde, som hun satte i gang for over fem år siden.
Behovet er jo ikke blevet mindre, som hun udtrykte det.
Første møde i tænketanken er den 22. september, og der er planlagt otte møder. I juni 2024 vil tænketanken præsentere en samlet rapport, som vil blive præsenteret på Folkemødet på Bornholm.
Jeg glæder mig til at opdatere jer om tænketankens arbejde.♦
22. september lancerer Tandlægeforeningen en ny tænketank
Går dit liv i en ny retning?
Kontakt TandlægeTryghed hvis du fx:
• Bliver gift eller skilt
• Får børn eller de flytter hjemmefra
• Skifter boligforhold
Ring til os på 3946 0080 eller send en mail til web@tdlt.dk
Vi kender tandlægernes behov
tandlaegetryghed.dk
TANDKLINIKASSISTENTUDDANNELSEN I AARHUS ER BLEVET
REDDET i 11. time, og det glæder både FUTKA og Aarhus Universitet, der sidste år så sig nødsaget til at lukke uddannelsen pga. faldende elevtal.
”Dybt bekymrende og et fagligt tab for standen.”
Der var ikke meget optimisme at spore, da Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet sidste år besluttede at lukke uddannelsen til klinikassistent fra dette semester.
Men nu er en ny udbyder trådt til. SOSU Østjylland overtog 1. august officielt uddannelsen, og de nuværende elever kan derfor fortsætte uddannelsen.
Hos Det faglige udvalg for erhvervsuddannelsen til tandklinikassistent, FUTKA, glæder formand Claus Agø Hansen sig over, at tandklinikassistentuddannelsen stadig er at finde i Østjylland.
– SOSU Østjylland løfter en vigtig opgave i Østjylland, hvor der er mangel på faglært arbejdskraft. For os i FUTKA ser vi frem til at få et lige så godt samarbejde med den nye udbyder, som vi har med de øvrige otte skoler, der udbyder grund og hovedforløbet, siger Claus Agø Hansen i en pressemeddelelse.
AU: Godt for standens fremtid Også på Aarhus Universitet er der glæde at spore over redningen i 11. time: – Det har været vemodigt for os at lukke uddannelsen, og derfor er vi rig
tig glade for, at SOSU Østjylland kan udbyde en uddannelse til tandklinikassistent, så Aarhus også fremover kan uddanne dygtige klinikassistenter til alle landets tandklinikker. Det er både godt for de kommende elever, for standens fremtid og for den generelle tandsundhed i Danmark, siger Siri Beier Jensen, institutleder på Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet.
uddannelse kommer godt i vej, og vi ønsker god vind med at uddanne fremtidens tandklinikassistenter i Østjylland, lyder det fra Siri Beier Jensen.
Hos FUTKA håber Claus Agø Hansen på, at den nye udbyder kan give helt nye synergieffekter:
– Tandklinikassistentuddannelsen henvender sig meget til den samme målgruppe som SOSUuddannelsen, og det bliver spændende at se, hvordan den nye udbyder kan udnytte det – til gavn for os alle.
Fra januar 2024 forventes det, at de første nye elever på uddannelsens Grundforløb 2 og hovedforløb kan åbne bøgerne. Når uddannelsen er fuldt integreret på skolen, forventes 50 elever at starte op på Grundforløb 2 og 120 elever at være i gang med uddannelsens hovedforløb. ♦
SIRI BEIER JENSEN Institutleder, IOOS, AU
Hun fremhæver den gode dialog med SOSU Østjylland i forbindelse med oprettelsen af det nye uddannelsesudbud.
– Vi hjælper selvfølgelig med glæde med, at den nye tandklinikassistent
TEKST ANNE BURLUNDDet har været vemodigt for os at lukke uddannelsen
Andelen af elever i 5. klasse, der børster tænder flere gange dagligt ligger stort set på samme niveau i dag som i 1984. Det viser Skolebørnsundersøgelsen 2022. Der er dog sket en udvikling hos kønnene. Hvor 86 % af pigerne i 1984 bør-
stede tænder flere gange dagligt, er det i dag kun 78 %. Modsat ser det ud hos drengene, hvor udviklingen er gået fra 71 % i 1984 til i dag at være 77 %.
I TANDLÆGEFORENINGENS NYE PODCAST –ODONTOVERSET – NØRDER VI ODONTOLOGI og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed. I de første fire afsnit, som er ude nu, sætter vi fokus på det første år som nyuddannet tandlæge. Hør bl.a. en organisationspsykologs anbefalinger til, hvordan du – særligt som nyuddannet – balancerer en ny krævende karriere og et velfungerende privatliv. Og mød en overtandlæge, der fortæller om faglige udfordringer, godt kollegaskab og attraktive vilkår i den kommunale tandpleje. Hvis du har kommentarer eller forslag til Odontoverset, er du mere end velkommen til at kontakte redaktionen på tdlredaktion@tdl.dk
God fornøjelse!
Kilde: Madsen KR, Román JEI, Damsgaard MT et al. Skolebørnsundersøgelsen 2022. København: Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2023.
Patienter i adjuverende behandling:
Tandlægebladet har spurgt Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed.
Hvilke behandlinger kan privatpraktiserende tandlæger foretage på patienter i adjuverende behandling eller patienter i lavdosis behandling i mere end fire år – er der behandlinger, som de ikke kan foretage på denne gruppe?
Vores læringsmateriale ”Værd at vide om patienter i antiresorptiv behandling med risiko for at udvikle osteonekrose i kæberne” beskriver, hvilke behandlinger der kan foretages, og hvilke der ikke bør foretages på disse patienter. Her fremgår det, at der kan foretages undersøgelse, tandbevarende behandlinger såsom almindelig tandrensning, udvidet tandrensning, tandrodsrensning, fyldningsterapi, kronebehandling, rodbehandling, rodkapper, proteser og broer samt tilpasning af proteser. Der bør ikke foretages implantatindsættelse, tandekstraktion eller anden oral kirurgi. Vi kan oplyse, at læringsmaterialet er udarbejdet i samarbejde med en række faglige selskaber, organisationer og myndigheder.
Hvis der skal foretages implantatindsættelse, tandekstraktion eller anden oral kirurgi, hvad skal den privatpraktiserende tandlæge så være opmærksom på?
Hvis det bliver nødvendigt at udføre implantatindsættelse, tandekstraktion eller anden kirurgi på de nævnte patienter ovenfor, skal den privatpraktiserende tandlæge være opmærksom på, at der skal ligge væsentlige sundhedsfaglige overvejelser til grund for, at tandlægen uden speciale udfører behandlingen. Med andre ord betyder det, at man som tandlæge skal stoppe op og vurdere, om man er i stand til at udføre denne behandling med omhu og samvittighedsfuldhed. Hvis tandlægen ikke vurderer sig i stand til at udføre behandlingen, skal patienten henvises til en specialtandlæge i primærsektoren eller til en tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling på et sygehus. Hvis tandlægen vurderer sig i stand til at udføre behandlingen, skal man være opmærksom på en sufficient primær lukning og sikre, at der føres efterfølgende kontroller af ophelingen. Såfremt man har mistanke om osteonekrose, skal patienten henvises til en specialtandlæge i primærsektoren eller til en tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling på et sygehus.
Ansatte specialtandlæger i Albertslund, Brøndby, Hvidovre, Ishøj, Tårnby og Vallensbæk, der i fællesskab ejer Tandreguleringen I/S, i et fælles brev til kommunernes borgmestre
Der står pt. 1.427 børn og unge på venteliste til tandregulering i kommunerne. Heraf er 1.319 ikke blevet indkaldt, fordi der mangler penge til at ansætte flere specialtandlæger. 55 børn og unge skulle have været indkaldt tilbage i 2019, viser en aktindsigt, som DR København har modtaget.
28 %
svarer i en undersøgelse blandt gigtpatienter, at økonomien afholder dem fra at gå til tandlæge. Hyppige tandlægebesøg er vigtige, da leddegigtpatienter har øget risiko for parodontitis.
Kilde: Gigtforeningen
DANSKE TANDLÆGER HAR GENNEM DERES UDDANNELSE FÅET
GODT KENDSKAB TIL DE BIOLOGISKE ULYKKER, kviksølv og kviksølvforbindelser kan afstedkomme. De arbejdshygiejniske foranstaltninger ved omgang med kviksølv håndhæves strengt på vore tandlægehøjskoler. Det er mit indtryk, at disse spilleregler også følges dagligt på alle tandklinikker til gavn for personalet, tandlægerne og omgivelserne. Dreyer Jørgensen og Jørgen Jensen har yderligere suppleret disse foranstaltninger. Fra dagspressen kender alle tandlæger sikkert også beskrivelserne af de kendte store naturforureningsulykker med kviksølv. De fleste vil imidlertid nok mene, at deres eget udslip af kviksølv til omgivelserne er så ringe, at det er uden praktisk betydning for balancen i naturen.
Mange ting tyder dog på, at vi må revidere denne opfattelse. Tandlægernes samlede årlige forbrug af kviksølv (4 tons) repræsenterer en af de største poster i det danske samfunds anvendelse af kviksølv, og måske er tandlægevirksomhed vor største kilde til kviksølvforurening.
Strudsholm A. Miljøforurening med kviksølv – også tandlægernes problem? Tandlægebladet 1978;82:239.
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
PATIENTTILFÆLDE:
En patient får grundet mørk misfarvning bleget 1+1 incisalt facialt med mikroabrasion. Efterfølgende skal patienten have en undersøgelse og tandrensning. Under undersøgelsen lægges en vatrulle op i omslagsfolden mhp. tørlægning. Ved et uheld forveksles vatrullen med en vatrulle, der har været anvendt til at fjerne overskud af saltsyreholdig væske ved mikroabrasion, og patienten får en ætsning på indersiden af højre kind. Patienten mærker med det samme en sviende fornemmelse, og vatrullen fjernes. Der skylles herefter med vand i 30 minutter, og giftlinjen kontaktes.
Fire dage efter er patienten til kontrol. Her ses en hvid fibrindækket såroverflade på størrelse med en femkrone. Patienten er øm i området og tilbydes kontrol indtil helingen er afsluttet.
LÆRING:
Vær særligt opmærksom på at kassere brugte remedier umiddelbart efter brug. Derudover kan du med fordel fjerne alle materialer brugt til én behandling (i dette tilfælde blegning), før du opstarter anden behandling.
Min arbejdsgiver i privat praksis har varslet, at jeg skal holde ferie i uge 42 og uge 7 hvert år.
TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER
OKTOBER 12
Middelfart Ortodonti med alignere i privat praksis
Tilmeldingsfrist 2. oktober
det?
SVAR: Ja, din arbejdsgiver kan varsle restferie med en måneds varsel. Hovedferien skal varsles med tre måneder.
Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11
Indbetaling til Tandskadeerstatningen: Få svar på 5 centrale spørgsmål
OKTOBER 27
Odense SV
Faglig Temadag om fortandsplast og bonding Tilmeldingsfrist 16. oktober
NOVEMBER 2
Odense C TR-dag 2023
Tilmeldingsfrist 16. oktober
Indbetaling til Tandskadeerstatningen: Få svar på 5 centrale spørgsmål
Er du i tvivl om, hvordan du skal forholde dig til indbetalinger til Tandskadeerstatningen? Få svar på 5 centrale spørgsmål på Tdlnet.dk.
Klinikejer: STPS foretager stikprøvebaserede tilsyn
Styrelsen for Patientsikkerhed har varslet tilsyn på flere klinikker i hovedstadsområdet. Er I blevet udtaget? Så kontakt Tandlægeforeningens Sundhedsfaglig rådgivning, så I bliver klædt godt på til tilsynsbesøget.
Vil du uddanne dig i ledelse af psykisk arbejdsmiljø?
TF TÆT PÅ:
Kom og mød din forening og dine kollegaer, når Tandlægeforeningen i oktober og november tager rundt i hele landet. Du får bl.a. mulighed for juridisk og sundhedsfaglig sparring.
¾ Tirs. 10. okt. i Kolding
¾ Tirs. 24. okt. i København
¾ Ons. 25. okt. i Roskilde
¾ Tors. 26. okt. i Aalborg
¾ Ons. 1. nov. i Aarhus
Det er gratis at deltage som medlem af Tandlægeforeningen, men der er begrænset plads.
Er du kommunal eller regional leder med personaleansvar –og ønsker du at blive klogere på metoder til at udvikle og fremme et bæredygtigt psykisk arbejdsmiljø? Så læs mere om mulighederne for uddannelse på Tdlnet.dk.
Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk
ikke ny
En højesteretsdom fra 2022 om en tandplejers ret til provision under en coronahjemsendelse har givet anledning til misforståelser. Læs, hvordan Tandlægeforeningen fortolker dommen, på Tdlnet.dk.
Det spørger I om
Mon ikke du kan finde på bedre ting at lave, end at gå i supermarkedet når køleskabet på jobbet er tomt? Lad os klare indkøbene og levere dem til døren, mens du passer din klinik.
TEKST NANNA FLØJBORG FOTO CATHRINE ERTMANN
Dage og uger mellem tandbørstningerne – det er virkeligheden for mange hospitalsindlagte patienter. For mens man kan få hjælp til at få vasket sit ansigt, så er det at få børstet tænder nærmest fraværende i hospitalssektoren. Den manglende tandbørstning resulterer ikke kun i dårlig mundhygiejne og caries, men kan være livsfarlig, når bakterierne får frit løb i munden. Derfor vil et nyt projekt på Lungemedicinsk Afdeling på Aalborg Hospital nu sikre, at mundhygiejnen også bliver prioriteret under indlæggelse.
Projektet er startet af tandlæge Majbritt Jensen, efter at hun ved selvsyn kunne konstatere konsekvenserne ved den manglende tandbørstning. En indlæggelse endte nemlig med at koste hendes mand seks tænder, flere cariestilfælde og mange smerter. Da projektet startede, blev der i flere tilfælde konstateret candidose, bakterielle belægninger, blødende tandkød og dårlig ånde hos patienterne, men i dag får de børstet tænder tre gange om ugen af bl.a. tandplejestuderende, og det har gjort en forskel. Patienterne melder om færre smerter og bedre livskvalitet, efter at tandbørstningen er sat i system. ♦
FLUORESCERENDE KOMPOSITMATERIALE TIL ALIGNER ATTACHMENTS
• Sikker slibning og fjernelse under UV-A-lys
• Præcis applicering med perfekt flow
• Lyshærdning vha. den transparente skabelon
• Stabilt og slidstærkt gennem hele behandlingsperioden
• Behagelig æstetik i tandfarver
AMERIKANSKE FORSKERE introducerede i 2017 et nyt koncept til remineralisering af initiale carieslæsioner: Et peptid ved navn P11-4 absorberes i læsionen, hvor det danner lange kæder, som tiltrækker calcium-, fosfat- og hydroxidioner og fremmer dannelse af hydroxylapatit. Systemet er afprøvet i flere kliniske studier, og amerikanske forfattere har nu udarbejdet en systematisk oversigt og metaanalyse over de kliniske resultater.
Analysen er baseret på seks studier, hvoraf to er randomiserede kontrollerede studier, mens de øvrige er split-mouthstudier. Initiale læsioner behandlet med P11-4 blev sammenlignet med læsioner, der var ubehandlede, placebobehandlede eller behandlet med fluoridlak. Observationstiderne var 6-12 måneder (for cariesprogression dog 24 måneder).
I alt gennemførte 202 patienter undersøgelserne.
Resultaterne tydede på, at behandling med P11-4 forbedrede chancerne for standsning af cariesprocessen (relativ risiko 1,82) og reducerede risikoen for kavitetsdannelse (relativ risiko 0,32). Desuden blev læsionernes størrelse i gennemsnit reduceret med 32 %. NNT-værdien (dvs. det antal læsioner, der skal behandles for at ”redde” én læsion) blev beregnet til 2,8 for standsning af processen.
Forfatterne betegner resultaterne som lovende, men understreger, at alle de inkluderede studier havde moderat til høj risiko for bias. Der er således behov for flere studier af høj kvalitet på området.
DET FØRSTE TRIN I CARIESPROCESSEN er dannelse af biofilm på den erhvervede pellikel, og en canadisk forskergruppe har derfor valgt at fokusere på mulighederne for at forebygge caries på dette meget tidlige stadie.
Gennem proteomanalyser af den naturligt forekommende pellikel har forskerne fundet frem til en række strukturer, der har antimikrobiel aktivitet, og fremstillet en kunstig pellikel baseret på disse elementer. I laboratoriet er prøvelegemer af human emalje blevet dækket med forskellige kunstige pellikler og efterfølgende eksponeret for Streptococcus mutans Kolonisationen kunne i flere tilfælde forhindres, og nærmere analyser viste, at det især var forekomst af α-heliske strukturer i pelliklen, der var ansvarlig for den antimikrobielle virkning.
Forskerne konkluderer, at disse resultater kan danne grundlag for udvikling af terapeutiske midler, der kan forebygge eller standse cariesudvikling, så invasive behandlinger kan undgås i fremtiden.
Keeper JH, Kibbe LJ, Thakkar-Samtani M et al. Systematic review and meta-analysis on the effect of self-assembling peptide P11-4 on arrest, cavitation, and progression of initial caries lesions. J Am Dent Assoc 2023;154:580-91.
Moussa DG, Kung RW, Tse JS et al. Mechanistic insights into bioengineered antibiofilm enamel pellicles. J Dent Res 2023;102:743-51.
Forfatterne betegner resultaterne som lovende
E-CIGARETTER markedsføres som et mindre skadeligt alternativ til tobaksrygning eller ligefrem et middel til tobaksafvænning; men en række undersøgelser har dokumenteret, at e-cigaretter kan give anledning til omfattende celleskader og ændringer i det inflammatoriske respons. Der er endvidere flere rapporter, der tyder på, at daglig brug af e-cigaretter medfører risiko for parodontitis. På den baggrund har en forskergruppe fra USA udarbejdet en kritisk oversigt over e-cigaretters effekt på sundhedstilstanden omkring dentale implantater.
Oversigten er baseret på fire tværsnitsstudier med i alt 165 e-cigaretbrugere og 162 ikkerygere. Alle deltagere var mænd, gennemsnitsalderen var 39 år, og alle havde mindst et implantat.
Metaanalyserne viste, at e-cigaretbrugerne havde højere plakindeks, større pochedybde og større marginalt knogletab omkring implantaterne end ikkerygerne, mens blødningstendensen (BOP) var mindre. Endvidere havde e-cigaretbrugerne betydeligt større væskeudsivning omkring implantaterne, og ekssudatet havde markant højere forekomst af de proinflammatoriske cytokiner TNF-α og IL1-β.
Forfatterne konkluderer, at daglig brug af e-cigaretter har en negativ effekt på kliniske, radiologiske og immunologiske forhold omkring dentale implantater.
FØRSTEAMANUENSIS
ODD CARSTEN KOLDSLAND
Institutt for Klinisk Odontologi, Universitetet i Oslo
– De mange studier, som vurderer sammenhængen mellem parodontitis/periimplantitis og cigaretrygning, tyder på, at brug af tobak påvirker forekomst og alvorlighed af parodontal sygdom og prognosen for behandling, og at hyppig brug af tobak over lang tid har en særdeles negativ virkning på sundheden. De fleste studier baserer sig på patienters oplysninger. Dette er en praktisk måde til måling af tobaksforbruget, men har sine svagheder. Deltagernes hukommelse er ikke altid så nøjagtig, og rygevanerne kan variere; hvilken cigarettype, hvor meget man inhalerer, og hvor stor del af cigaretten man ryger, før man slukker den. Alternativt kan man måle metabolitter af nikotin i blod eller urin, men i store epidemiologiske studier bliver dette dyrt og tidskrævende. Vurdering af tobakkens effekt på den almene sundhed kompliceres yderligere af, at tobakken kan indtages på flere måder. De former for ”skråtobak” og ”tyggetobak”, som undersøges i store, internationale studier, er forskellige fra skandinavisk ”snus”. Vurdering af risikofaktorer for multifaktorielle sygdomme som parodontitis og periimplantitis kræver store epidemiologiske studier med mange deltagere, og når en anvendelsesmåde er relativt begrænset, som fx her i Skandinavien, er det svært at finde klare årsagssammenhæng, selvom det biologiske rationale for en skadevirkning er til stede.
Vurdering af e-cigaretters påvirkning af sundheden mødes af de samme udfordringer som tidligere vurderinger af tobak. Hvordan varierer indholdet? Hvordan måles den daglige dosis, når frekvensen og den inhalerede mængde stof varierer? Nye, store studier er påkrævede til belysning af, hvordan denne form for tobaksanvendelse vil påvirke forekomst og prognose for sygdomme ved tænder og implantater i fremtiden.
Youssef M, Marzouk T, Abdelsalam H et al. The effect of electronic cigarette use on peri-implant conditions in men: a systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2023;135:492-500.
STAMCELLER UDVUNDET FRA FEDTVÆV finder i stigende grad anvendelse inden for knogleregeneration. Danske forskere har derfor undersøgt, om tilførsel af allogene stamceller fra fedtvæv kan forbedre det radiologiske udfald efter sinusløftproceduren med anvendelse af deproteiniseret bovint knogletransplantat.
I studiet indgik 18 minigrise, der fik foretaget åbent sinusløft i både højre og venstre side af overkæben. Efter randomisering blev der i den ene side (testsiden) indlagt knogletransplantat plus stamceller, mens der i modsat side (kontrolsiden) blev indlagt knogletransplantat uden stamceller. Transplantatets volumen og knogletæthed blev vurderet ved hjælp af CT-scanning umiddelbart efter operationen samt en, to og fire måneder senere.
Efter fire måneder var transplantatets volumen signifikant større i kontrolsiden sammenlignet med testsiden (P = 0,01). Knogletætheden steg signifikant i begge sider i løbet af forsøgsperioden (P < 0,001), og efter fire måneder var knogletætheden signifikant højere i kontrolsiden sammenlignet med testsiden (P = 0,01). Forfatterne konkluderer, at tilførsel af allogene stamceller fra fedtvæv tilsyneladende ikke forbedrede de radiologiske resultater efter sinusløftproceduren med bovint knogletransplantat. De påpeger dog, at de radiologiske data bør suppleres med histomorfometriske undersøgelser, før der kan drages endelige konklusioner om anvendeligheden af allogene stamceller i forbindelse med sinusløftproceduren og knogleopbygning.
Studiet er udført i samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital (Kæbekirurgisk Afdeling), Aalborg Universitet, Aarhus Universitet og Universitetet i Göteborg.
Projektet har opnået støtte fra Tandlægeforeningens Forskningsfond.
B-LYMFOCYTTER OG PLASMACELLER (dvs. videredifferentierede B-lymfocytter) er de mest udbredte immunceller i parodontitislæsioner. B-lymfocytter kan indgå i sygdomsudviklingen ved parodontitis på flere måder, idet de både er i stand til at producere cytokiner, der fremmer inflammationen (IFN-γ, TNF-α, IL-6), og cytokiner, der virker hæmmende på inflammationen (IL-10, TGF-β). En forskergruppe fra Københavns Universitet har derfor undersøgt B-lymfocytters cytokinrespons hos patienter med forskellige grader af parodontitis. I undersøgelsen indgik 31 patienter med parodontitis grad B, 25 med grad C og 25 personer uden parodontitis (kontrolgruppe). Analyse af spytprøver viste forekomst af Porphyromonas gingivalis hos 58 % med grad B og hos 75 % med grad C, men kun hos 12 % i kontrolgruppen. Blodprøveanalyser viste, at det kun var B-lymfocytter fra patienter med parodontitis grad B, der i signifikant omfang udskilte IFN-γ-, TNF-α-, TGF-β- eller IL-10 som respons mod P. gingivalis og IFN-γ-, TGF-β- eller IL-10 som respons mod Fusobacterium nucleatum; responset mod P. gingivalis var især udtalt hos patienter, der havde forekomst af denne bakterie i saliva. Hos patienter med parodontitis grad C var der relativt få IL10-producerende B-lymfocytter, og der blev påvist en negativ korrelation mellem forekomsten af disse celler og patienternes kliniske fæstetab.
Forfatterne foreslår, at den beskedne produktion af det inflammationsdæmpende cytokin IL-10 hos patienter med grad C kan være medvirkende årsag til det hurtigt progredierende fæstetab, der ses hos denne patientgruppe.
Projektet har opnået støtte fra Tandlægeforeningens Forskningsfond.
Starch-Jensen T, Spin-Neto R, Veiss-Pedersen P, Dahlin C, Bruun NH, Fink T. Radiographic outcome after maxillary sinus floor augmentation with allogeneic adipose tissuederived stem cells seeded on deproteinized bovine bone mineral. A randomized controlled experimental study. J Craniomaxillofac Surg 2023;51:321-31.
Danielsen AK, Damgaard C, Massarenti L, Østrup P, Riis Hansen P, Holmstrup P, Nielsen CH. B-cell cytokine responses to Porphyromonas gingivalis in patients with periodontitis and healthy controls. J Periodontol 2023 Jan 30;94: https://doi.org/10.1002/JPER.22-0438
Vi servicerer alle former for units, røntgenapparater og småudstyr og forhandler produkter fra flere markedsledende brands.
R Service og akutservice
R Autoklaveeftersyn
R Årlig service på units
R Lovpligtig eftersyn på røntgen og lattergas
R Registreret hos lægemiddelstyrelsen (naturligvis)
I forbindelse med den regelmæssige diagnostiske kliniske undersøgelse foretager tandlægen en systematisk undersøgelse af patientens mundslimhinder. Tandlæger er derfor ofte de første, der identificerer mundslimhindeforandringer, der kan skyldes en lokaliseret mundslimhindesygdom eller en systemisk sygdom med orale manifestationer. Eksempelvis kan en række hud- og infektionssygdomme, inflammatoriske bindevævssygdomme og mave-tarm-sygdomme samt hæmatologiske sygdomme manifestere sig i mundhulen. Nogle sygdomme, som fx morbus Crohn, kan endog debutere i mundslimhinden. Det er således afgørende, at tandlæger har indsigt i, hvad forskellige farveændringer, volumenforøgelser og overfladeændringer i mundslimhinden kan være udtryk for, og derved kan foretage relevante diagnostiske og differentialdiagnostiske overvejelser og ikke mindst vurdere, hvornår henvisning til diagnostik og behandling er påkrævet. I denne artikelserie beskrives indledningsvist mundslimhindens normale struktur og funktioner. Herefter følger artikler, der tager udgangspunkt i forskellige mundslimhindesygdommes kliniske ma-
nifestationer. I de første artikler gennemgås således hvidlige, blålige, rødlige og brunlige farveændringer i mundslimhinden, og hvilke mundslimhindesygdomme eller systemiske sygdomme disse kan være udtryk for. Dernæst følger artikler, der vedrører mundslimhindesygdomme (og systemiske sygdomme), som er kendetegnede ved sårdannelser, blæredannelser eller hævelser i mundslimhinder.
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN
NILS-ERIK FIEHN
Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør
Mundslimhinden fungerer som en barriere, der beskytter mod mekaniske, kemiske og termiske påvirkninger, fx ved fødeindtagelse. Den udøver også centrale sensoriske funktioner. Mundslimhindens fysiske og immunologiske barrierefunktioner, der udgør en effektiv barriere mod indtrængende mikroorganismer, er afgørende for den mukosale immunitet, opretholdelse af en balanceret mikrobiota og en intakt mundslimhinde. Mundslimhinden er opbygget af et flerlaget pladeepitel og et underliggende bindevæv. I mundhulen ses regionale variationer i mundslimhindens udseende og beskaffenhed, som primært er relateret til overfladeepitelets keratiniseringsgrad og -type, der også afspejler slimhindens forskellige funktioner. Beklædende, ikkekeratiniseret slimhinde findes i områder, hvor der er behov for bevægelighed og fleksibilitet i forbindelse med fødebearbejdning og tale (fx kinder, mundbund og alveolær slimhinde), mens mastikatorisk, keratiniseret slimhinde er i områder, hvor slimhinden er meget udsat for mekanisk og termisk påvirkning (tungeryggen, gingiva og den hårde gane). Tungeslimhinden hører til den specialiserede slimhinde pga. papiller med smagsløg og filiforme papiller. Det er vigtigt at have kendskab til den normale mundslimhindes struktur og funktioner for at kunne forstå mundslimhindens forskellige reaktionsmønstre og dermed være i stand til at stille en relevant diagnose ved erkendelse af kliniske mundslimhindeforandringer. I denne korte oversigtsartikel gennemgås således mundslimhindens normale opbygning og funktioner.
EMNEORD Oral mucosa | oral epithelium | keratinization | oral mucosal barrier function
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
JESPER REIBEL, professor emeritus, lic. et dr.odont., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 16. februar 2023
Tandlægebladet 2023;127:760-4
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN amlp@sund.ku.dk
IDEN ODONTOLOGISKE KLINIK omfatter den regelmæssige diagnostiske undersøgelse også en systematisk undersøgelse af mundslimhinden. Den normale mundslimhinde fremtræder lys rød, glat, skinnende og befugtet. Mundslimhindens farve og overflade afhænger af epitelets tykkelse, keratiniseringsgrad og omfanget af melaninpigment, bindevævets tilstand, herunder karforsyning samt spytmængden og spyttets kvalitet. Ændringer i epitelets og bindevævets normale struktur fører til forandringer i mundslimhindens udseende, fx vil gentagen mekanisk påvirkning udløse hyperkeratinisering af epitelet og en hvidlig slimhindeforandring, mens fx inflammation i det underliggende bindevæv vil føre til øget rødme af slimhinden pga. øget karforsyning og dilatation af blodkarrene. Længerevarende hyposalivation kan resultere i en mere rød, mat og tør mundslimhinde. Diagnostik af mundslimhindesygdomme eller orale manifestationer ved systemisk sygdom forudsætter kendskab til den normale mundslimhindes struktur og udseende.
MUNDSLIMHINDENS NORMALE STRUKTUR
Mundslimhinden er overalt beklædt med et flerlaget pladeepitel, der kan være keratiniseret eller ikkekeratiniseret afhængigt af lokalisation i mundhulen. Alle epitelcellerne indeholder fi-
Celletype Lokalisation i epitelet Funktion
Langerhansceller
Primært suprabasalt
Melanocytter Basalt
Dendritiske celler, som identificerer og præsenterer antigener for T-lymfocytter, hvorved immunsystemets øvrige celler aktiveres og udløser et immunologisk respons. Langerhansceller forekommer i de fleste vævstyper, men ses primært i hud og slimhinde.
Dendritiske melaninpigmentproducerende celler, der transporterer melanin-granula til omkringliggende epitelceller.
Lymfocytter Varierer Spiller vigtig rolle i det immunologiske respons. B-lymfocytter er involveret i dannelse af antistoffer rettet mod antigener. T-lymfocytter indgår i det cellemedierede immunrespons.
Merkels celler Basalt
lamenter i form af flere forskellige keratiner, hvorfor disse celler ofte benævnes keratinocytter. Epitelcellerne er metabolisk aktive og kan reagere på eksterne stimuli med produktion af bl.a. cytokiner, vækstfaktorer og metalloproteaser (1). I epitelet findes også andre typer af celler, som ikke er epitelceller. Disse udgør ca. 10 % og omfatter Langerhansceller, melanocytter, lymfocytter og Merkels celler. Tabel 1 viser lokalisationen og funktionen af disse celletyper. En delvist permeabel basalmembran danner overgangen mellem epitel og bindevæv. I basalcellelaget er der en høj mitotisk aktivitet, der sikrer konstant cellefornyelse. Celledelingerne foregår i de basale cellelag, hvor en gruppe af celler deler sig med lange tidsintervaller (disse betragtes som stamceller), mens den resterende gruppe af celler deler sig relativt hurtigt et begrænset antal gange for at skabe basis for cellefornyelsen i epitelet. De væsentligt færre delinger i stamcellerne beskytter dem mod DNA-skade, fx fra karcinogener og dermed mod cancerudvikling. Fra basalcellelaget op mod overfladen sker en differentiering (ændret genekspression) af de celler, som sikrer konstant fornyelse af epitelet. Modning af det orale epitel sker enten ved dannelse af et overfladelag med keratin (orto- eller parakeratiniseret epitel) eller uden keratin (ikkekeratiniseret epitel). Et eksempel på differentiering er indholdet af keratinproteiner. De basale epitelceller består af keratin 5 og 14, men når cellerne forlader basalcellelaget, producerer de keratin 4 og 13 i ikkekeratiniseret epitel og keratin 1 og 10 i keratiniseret epitel. Disse keratiner produceres af hvert sit gen i cellen. Der sker således en differentieringsproces, når en celle forlader basalcellelaget,
Taktile sensoriske celler, fungerer som mekanoreceptorer.
og forskellige differentieringsprocesser i ikkekeratiniseret og keratiniseret mundslimhindeepitel (1-5).
Under epitelet ligger bindevævet, lamina propria, der består af fibroblaster, blodkar, neurale elementer og kollagene fibre indlejret i en ekstracellular matrix. I store dele af mundslimhinden omfatter bindevævet også en submucosa, hvori der findes større blodkar og nerver, fedtvæv og små spytkirtler. Submucosa er dog fraværende i gingiva og dele af den hårde gane, hvor mundslimhinden er direkte bundet til periost i den underliggende knogle eller tungeryggen, hvor slimhinden er stramt bundet til tungemuskulatur (5). Grænsefladen mellem epitel og bindevæv fremstår i nogle områder ”bølget”, fx i kindslimhinden, pga. aflange epitelkamme, der strækker sig ned i bindevævet (Fig. 1) eller som en ”hullet” struktur med koniske bindevævspapiller, som forgrener sig op i epitelet og fører karog nerveforsyning tæt til overfladen.
Mundslimhindens overfladestruktur er karakteriseret ved markante regionale variationer, der hovedsageligt manifesterer sig som forskelle i epitelets keratiniseringsgrad og -type (2-5). Baseret på disse forskelle, der antages at afspejle mundslimhindens forskellige funktioner, inddeles slimhinden i den beklædende, mastikatoriske og specialiserede mundslimhinde. Den beklædende mundslimhinde udgør 60 % af det totale slimhindeareal og omfatter slimhinde på indersiden af læberne, i kinderne, i mundbunden, under tungen og i den bløde gane samt den alveolære slimhinde (5,6). Epitelet i disse regioner er kendetegnet ved at være ikkekeratiniseret og af varierende tykkelse. Det er relativt tykt i kindslimhinden (500-600 µm)
Tabel 1. Lokalisation og funktion af ikkekeratinocytter i det orale epitel.Uforhornet, flerlaget pladeepitel
Epiteltap
Basalmembran og basalcellelag
Lamina propria
Blodkar Fibroblaster, kollagen
Fig. 1. Histologisk billede af normalt udseende kindslimhinde bestående af uforhornet (ikkekeratiniseret) flerlaget pladeepitel og underliggende bindevæv (lamina propria) (forstørrelse x100, hæmatoxylin og eosinfarvning).
Fig. 1. Photomicrograph illustrating the appearance of normal human buccal mucosa comprising a non-keratinised multilayered squamous epithelium and underlying connective tissue (lamina propria) (approximate magnification: x100, haematoxylin and eosin staining).
og en del tykkere end både ganeepitel og hudens epitel (2,5). Der kan udvikles et keratinlag i beklædende slimhinde som reaktion på friktion eller ved visse mundslimhindesygdomme, fx leukoplaki. Beklædende slimhinde er fleksibel og eftergivelig og løst bundet til underlaget. Fig. 1 viser kindslimhinde beklædt med ikkekeratiniseret flerlaget pladeepitel.
Den mastikatoriske slimhinde omfatter gingiva og den hårde gane og udgør 25 % af det totale mundslimhindeareal (5,6). Den består af et relativt tyndt (100-200 µm), keratiniseret epitel, der er fastbundet til underliggende knogles periost (5,6). Gingiva består ud over det orale mastikatoriske epitel af et sulcusepitel, som beklæder invaginationen mellem tand og gingiva (den apikale del er her ikkekeratiniseret) samt et kontaktepitel, der ligger apikalt for sulcusepitelet og hæfter til tandemaljen vha. desmosomer. Kontaktepitelet er ikkekeratiniseret epitel, der udgør det beklædende epitel ved pochedannelse. Det er karakteriseret ved at være relativt permeabelt for bl.a. mikroorganismer, men besidder også et betydeligt immunologisk beredskab, der understøttes af ekssudatvæsken i pochen.
Mastikatorisk epitel kan være parakeratiniseret (hyppigst i gingiva) eller ortokeratiniseret (hyppigst i ganen). Ved parake-
ratinisering ses pyknotiske kerner i de flade celler i overfladelaget (stratum corneum). Desuden er stratum granulosum meget begrænset eller helt fraværende. Ved ortokeratinisering er der ingen cellekernerester i det yderste keratinlag, mens stratum granulosum fremstår tydeligt. Keratohyalin granulae i stratum granulosum indeholder filaggrin, der binder til keratinfibrene i de superficielle epitelceller, hvilket er medvirkende til dannelse af det rigide keratinlag.
Den specialiserede mundslimhinde findes på tungeryggen i de filiforme papiller samt i papiller, der indeholder smagsløg, dvs. de fungiforme, de foliate og de vallate papiller. Den specialiserede slimhinde udgør 15 % af det totale mundslimhindeareal (6). De filiforme papiller er keratiniserede, mens de øvrige hovedsageligt er ikkekeratiniserede (5).
Endelig kan der hos en del voksne (ca. 30 %) ses talgkirtler i mundslimhinden, især i læbe- og kindslimhinde. De fremtræder som gullige papelagtige strukturer (Fordyce spots). Talgkirtlernes funktion i mundhulen er endnu ikke afklaret.
Den regionale variation i mundslimhindeepitelet er styret af epitel-bindevævsinteraktioner, og de fleste undersøgelser antyder, at bindevævet spiller en kontrollerende rolle i epiteldif-
ferentieringen (7). Eksperimentelle undersøgelser har vist, at ved transplantation af epiteliale og mesodermale komponenter fra forskellige regioner styrer mesodermdelen af transplantatet epitelets type (8). Dette betyder, at ved transplantationer til mundslimhinden i forbindelse med kirurgiske procedurer vil transplantatet beholde sin oprindelige epiteliale differentiering, ligesom reposition af slimhinde til en ny position i slimhinden (fx i forbindelse med parodontale procedurer) ikke nødvendigvis vil tilpasse sig de krav til epitelets struktur og funktion, der fordres i det transplanterede område.
Mundslimhinden fungerer som en barriere, der beskytter mod mekaniske, kemiske og termiske påvirkninger, bl.a. i forbindelse med fødeindtagelse, herunder tygning, men har også centrale immunologiske og antimikrobielle egenskaber. Barrierefunktionen bestemmes primært af mængden af spyt og spytproteiner på slimhindeoverfladen, epitelets ”turnover” hastighed, omfanget af ”membrane coating granulae” og lipider og selvsagt af en række proteiner (keratiner, filaggrin mv.) og immunceller (9-12). Filaggrin er vigtigt for hudens barrierefunktion, og defekter i funktioner af filaggrin er fundet associeret til bl.a. atopisk eksem (13). Defekter i filaggrin kan også tænkes at påvirke mundslimhindens barrierefunktion og øge risikoen for udvikling af mundslimhindesygdom. Et studie har vist, at forekomsten af filaggrin er markant øget i biopsier fra patienter med oral lichen planus og likenoide forandringer sammenlignet med biopsier fra raske kontrolpersoner. Disse mundslimhindeforandringer er karakteriseret ved at være hyperkeratiniserede, hvilket forklarer fundet. Forekomsten af udvalgte filaggrin-genmutationer var ikke øget (14).
Basalmembranen er delvist impermeabel for store molekyler, men den væsentligste barrierefunktion findes i den yderste tredjedel af epitelet og skal især tilskrives tilstedeværelse af de såkaldte ”membrane coating granulae”. Disse granulae er sfæriske organeller, som ses tæt ved cellemembranen, og som ved fusion med denne frigiver deres indhold af lipider, proteiner og enzymer til den ekstracellulære matrix. Denne proces antages at være afgørende for cellernes evne til at binde sig til hinanden og for deres fysisk-kemiske sammenhængskraft og dermed for opretholdelse af en sufficient barrierefunktion.
Lipiderne i ”membrane coating granulae” i det keratiniserede epitel omfatter ceramider, glucosylceramider og sphingomyelin, hvorimod kolesterolestere, kolesterol og glycosphingolipider typisk findes i det ikkekeratiniserede epitel (9,10). Forskelle i lipidsammensætningen kan bidrage til at forklare, at vandpermeabiliteten er højere i det ikkekeratiniserede epitel, og det faktum, at større molekyler som toksiner og enzymer lettere trænger ind i keratiniseret end i ikkekeratiniseret epitel (9,10). Den hårde gane og gingiva har den laveste permeabilitet efterfulgt af kindslimhinden, mens den sublingvale slimhinde og mundbunden har den højeste permeabilitet. En beskadiget mundslimhinde bliver mere utæt og permeabel, og derved svækkes barrierefunktionen (15).
Viden om den normale mundslimhindes struktur og funktion er vigtig for at forstå mundslimhindens forskellige reaktionsmønstre og dermed stille en relevant diagnose ved observation af kliniske mundslimhindeforandringer.
Den cellulære ”turnover”, dvs. den tid det tager for epitelcellerne at forny sig, fra deling til differentiering og modning gennem hele epitelet, er vigtig for regeneration og heling. Modning og fornyelse af epiteliale celler er karakteriseret ved regionale forskelle, idet ikkekeratiniseret kindslimhindeepitel har en hurtigere ”turnover” tid (14 dage) end keratiniseret ganeslimhindeepitel (24 dage) (16). Ikkekeratiniseret mundslimhinde er imidlertid også mere eksponeret for udvikling af fx oral mucositis som følge af kemoterapi eller strålebehandling end keratiniseret slimhinde.
Spyttet produceret af de store og små spytkirtler sikrer, at epitelet til stadighed er befugtet. En lang række spytproteiner, herunder muciner, amylase, lysozymer, laktoferrin, sekretorisk IgA og prolinrige proteiner indgår i den tynde film (mukosale pellikel), der til stadighed findes på mundslimhindens overflade, og som beskytter mundslimhinden mod udtørring. Den mukosale pellikel er desuden en væsentlig del af mundslimhindens antimikrobielle forsvarsmekanisme. De submukøst beliggende små spytkirtler, især lokaliseret i læberne, kinderne, i ganen, bagtil på tungen og retromolært, danner tillige med glandula sublingualis en betydelig del af de smørende spytproteiner (muciner). Ydermere kan den konstante afstødning af epitelceller fra overfladen have betydning for rensning af mundhulen for mikroorganismer og uhensigtsmæssig mikrobiel kolonisation, idet mikroorganismer, som har bundet sig til epitelcellerne, herved afstødes og synkes med spyttet. Mundslimhinden spiller også en immunologisk rolle bl.a. ved tilstedeværelse af sekretorisk IgA fra spyttet og Langerhansceller (17).
Defensiner er en gruppe af antimikrobielle peptider, som udgør en væsentlig del af det medfødte immunforsvar. De findes i epitelceller og immunceller, især neutrofile granulocytter, og tillige i spyt. Defensiner kan tilintetgøre alle Gram-positive og -negative bakterier, svampe og virus, bl.a. herpes simplex. Humane defensiner kan klassificeres som alfa-, beta- og thetadefensiner på baggrund af deres længde, lokalisation og placering af cystein og peptidkædernes foldning (18,19).
Endelig har mundslimhinden en væsentlig sensorisk funktion, idet den har receptorer for smerte, tryk/berøring og temperatur. Aktivering af disse receptorer bidrager med afgørende sensoriske input, der vedrører forskellige former for aktivitet i mundhulen. En række orofaryngeale funktioner igangsættes via receptoraktivering i mundhulen, herunder spytsekretion, synkeproces og smagsperception.
The oral mucosa functions as a barrier that protects the underlying tissue against mechanical, chemical and thermal damage, e.g., during food intake. It also exerts essential sensory functions. The physical and immunological barrier functions, which provide an effective barrier against invading microorganisms, are crucial for mucosal immunity, maintenance of a balanced microbiota and an intact oral mucosa. The oral mucosa comprises a multilayered squamous epithelium and an underlying connective tissue. The stratified squamous epithelium of the oral mucosa is characterised by regional variations mainly related to differences in the degree and type of keratinisation of the epithelium, reflecting the various functions of the oral mucosa. The oral mucosa is classified into lining, masticatory and specialised types of oral mucosa reflecting its functions in different regions
of the oral cavity. Lining, non-keratinised mucosa is found in areas where there is a need for movement and flexibility, for example in relation to food processing and speech (e.g. cheeks, floor of the mouth and alveolar mucosa), while masticatory, keratinised mucosa is found in areas highly exposed to mechanical and thermal impact (dorsal part of the tongue, gingiva and hard palate). The tongue mucosa belongs to the specialized mucosa due to papillae comprising taste buds and filiform papillae. It is important to have insight in the structure and functions of the normal oral mucosa in order to understand the different reaction patterns of the oral mucosa, and thus be able to make a relevant diagnosis when recognizing clinical changes in the oral mucosa. In this short overview, the normal structure of the oral mucosa is reviewed, including the regional variations, and the functions of the oral mucosa.
1. Groeger S, Meyle J. Oral mucosal epithelial cells. Front Immunol 2019;10:208.
2. Schroeder HE, Amstad-Jossi M. Type and variability of the stratum corneum in normal and diseased human oral stratified epithelia. J Biol Buccale 1984;12:101-16.
3. Clausen H, Vedtofte P, Moe D et al. Differentiation-dependent expression of keratins in human oral epithelia. J Invest Dermatol 1986;86:249-54.
4. Reibel J, Clausen H, Dale BA et al. Immunohistochemical analysis of stratum corneum components in oral squamous epithelia. Differentiation 1989;41:237-44.
5. Squier CA, Kremer MJ. Biology of oral mucosa and esophagus. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;(29):715.
6. Collins LM, Dawes C. The surface area of the adult human mouth and the thickness of the salivary film covering the teeth and oral mucosa. J Dent Res 1987;66:1300-2.
7. Rinn JL, Wang JK, Liu H et al. A systems biology approach to anatomic diversity of skin. J Invest Dermatol 2008;128:776-82.
8. Mackenzie IC, Hill MW. Connective tissue influences on patterns of epithelial architecture and keratinization in skin and oral mucosa of the adult mouse. Cell Tissue Res 1984;235:551-9.
9. Squier CA. The permeability of oral mucosa. Crit Rev Oral Biol Med 1991;2:13-32.
10. Wertz PW, Squier CA. Cellular and molecular basis of barrier function in oral epithelium. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1991;8:237-69.
11. Dawson DV, Drake DR, Hill JR et al. Organization, barrier function and antimicrobial lipids of the oral mucosa. Int J Cosmet Sci 2013;35:220-3.
12. Presland RB, Dale BA. Epithelial structural proteins of the skin and oral cavity: function in health and disease. Crit Rev Oral Biol Med 2000;11:383-408.
13. Thyssen JP, Kezic S. Causes of epidermal filaggrin reduction and their role in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014;134:792-9.
14. Larsen KR, Johansen JD, Reibel J et al. Filaggrin gene mutations and the distribution of filaggrin in oral mucosa of patients with oral lichen planus and healthy controls. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:887-93.
15. Riber E, Kaaber S. Barrier properties of inflamed denture-loaded palatal mucosa to water. Scand J Dent Res 1978;86:386-91.
16. Thomson PJ, Potten CS, Appleton DR. Mapping dynamic epithelial cell proliferative activity within the oral cavity of man: a new insight into carcinogenesis? Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:377-83.
17. Lynge Pedersen AM, Belstrøm D. The role of natural salivary defences in maintaining a healthy oral microbiota. J Dent 2019;80 (Supp 1):S3-12.
18. Dale BA, Fredericks LP. Antimicrobial peptides in the oral environment: expression and function in health and disease. Curr Issues Mol Biol 2005;7:119-33.
19. Jarczak J, Kościuczuk EM, Lisowski P et al. Defensins: natural component of human innate immunity. Hum Immunol 2013;74:1069-79.
Fleksibelt, praktisk, tilgængeligt
Dental efteruddannelse som det bør være
Læs mere på dentakurser.dk
Hvidlige mundslimhindeforandringer kan klassificeres i henhold til ætiologi og patogenese, men i mange tilfælde er det ikke muligt at identificere den udløsende årsag eller underliggende mekanisme, og nogle tilstande er idiopatiske. Nogle hvidlige forandringer skyldes reaktion på vedvarende mekanisk, termisk eller kemisk påvirkning, fx friktion eller tobaksrygning, mens andre kan være manifestationer af bl.a. genetiske afvigelser, mukokutane sygdomme eller kronisk inflammation. Ofte vil det være nødvendigt at tage en biopsi for endelig verifikation af diagnosen. Hvidlige forandringer er sædvanligvis udtryk for keratinisering af normalt ikkekeratiniseret epitel, øget keratiniseringsgrad (hyperkeratinisering) og/eller øget epiteltykkelse (hyperplasi). Inter-/intracellulært ødem i epitelet (fx leukødem) kan også vise sig som hvidlige forandringer, og afskrabelige hvidlige belægninger på slimhindeoverfladen kan være udtryk for fx en pseudomembranøs candidose. Nekrose af epitelet giver vævet et grå-hvidligt skær (fx nekrotiserende gingivitis). Endelig kan ændringer i bindevævet maskere blodkarrene, hvorved slimhinden fremstår mere bleg end normalt (fx lichen sclerosus). Denne artikel gennemgår nogle af de mest almindelige mundslimhindesygdomme og systemiske sygdomme, der viser sig som hvidlige mundslimhindeforandringer og derfor væsentlige i differentialdiagnostisk sammenhæng.
EMNEORD
White
METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 16. februar 2023
Tandlægebladet 2023;127:766-73
Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN amlp@sund.ku.dk
HVIDLIGE (eller overvejende hvide) mundslimhindeforandringer kan være manifestationer ved en lang række forskellige mundslimhindesygdomme (fx oral lichen planus) eller manifestationer ved systemisk sygdom (fx lupus erythematosus). De kan også være genetisk betingede (fx white sponge nevus) eller opstå som reaktioner på kronisk mekanisk, termisk eller kemisk påvirkning eller kronisk inflammation. Såfremt der observeres hvidlige mundslimhindeforandringer hos en patient, er en grundig anamnese selvsagt af afgørende betydning for at kunne stille en relevant diagnose og afgøre, om henvisning til videre udredning (fx biopsi) og behandling er påkrævet. Denne artikel gennemgår de hyppigste mundslimhindesygdomme og -reaktioner samt systemiske sygdomme, hvor hvidlige forandringer er kendetegnende.
Dette afsnit omhandler de mest almindelige hvidlige og afskrabelige forandringer i mundslimhinden. Fig. 1 viser en oversigt over differentialdiagnostiske overvejelser i relation til disse.
Oral lichen planus (OLP) er en kronisk T-celle-medieret inflammatorisk mundslimhindesygdom af ukendt ætiologi (1). Den estimerede globale prævalens er lidt under 1 % og højest i Europa (1,68 %) (2). OLP optræder hyppigst hos midaldrende eller
Hvidlige forandringer
Hyperkeratinisering
Epitelhyperplasi
Intra-/interepitelialt ødem
Afskrabelig belægning på epiteloverfladen
Overfladeskade
Lichen planus (retikulær/plak/papuløs)
Lichenoide reaktioner
Leukoplaki
Lupus erythematosus, SLE og DLE
Lingua geographica
Morsicatio
Friktionskeratose
Rygers gane
Håret leukoplaki
Hyperplastisk oral candidose
Leukødem
White sponge nevus
Håret tunge
Karcinom
Pseudomembranøs oral candidose
Kemiske, termiske skader (ætsning, forbrænding)
ældre personer, og hyppigere hos kvinder end hos mænd (2,3). Mange patienter med OLP har også affektioner af hud (65 %), negle og/eller genitalia (3). OLP kategoriseres i seks kliniske typer: den retikulære, plaklignende, papuløse, erytematøse, ulcerøse og bulløse type. De tre førstnævnte erkendes som hvidlige, uafskrabelige forandringer i form af hhv. netagtige stregtegninger (Wickhams striae), plak (større fladeformede pletter) og papler (små, let eleverede prikker) (Fig. 2-4). Disse typer giver sædvanligvis ingen symptomer ud over ruhedsfornemmelse. Imidlertid optræder forskellige typer af OLP ofte samtidigt, og den retikulære type kan fx ses samtidigt med den erytematøse og/eller ulcerøse type (Fig. 5). De to sidstnævnte er typisk forbundet med smerter og ubehag, især ved indtagelse af syrlige og krydrede fødeemner. Forandringerne forekommer ofte bilateralt og posteriort i kindslimhinderne og strækker sig ned i omslagsfolden i molarområdet. OLP kan dog afficere alle områder af mundslimhinden, herunder prolabiet (3). Sekundær oral candidose optræder ofte ved OLP og kan være årsagen til de sviende, brændende symptomer. Oral candidose kan verificeres ved fx cytosmear (skrab). I bekræftende tilfælde behandles først med antimykotikum, og herefter kan der om nødvendigt iværksættes lokal steroidbehandling (4,5).
Lichenoide kontaktreaktioner og lægemiddelinducerede lichenoide reaktioner har slående lighed med OLP såvel klinisk som histologisk (3,6). Kontaktreaktioner er dog karakteriserede ved at være lokaliseret til det område, hvor slimhinden er
i kontakt med den udløsende årsag, fx en amalgam- eller plastfyldning. Behandlingen består i udskiftning af det udløsende dentalmateriale med fx guld eller keramik. Diagnosen lægemiddelinduceret lichenoid reaktion kræver, at der kan påvises en tidsmæssig sammenhæng mellem forandringens opståen og administrationen af det mistænkte lægemiddel (fx antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler), og om forandringen forsvinder ved seponering/pausering af lægemidlet. Der ses som regel fuldstændig remission af forandringerne, når lægemidlet seponeres, eller dosis reduceres. Hvis seponering af lægemidlet ikke er mulig, da kan lokal symptombehandling være påkrævet (3).
Orale lichenoide reaktioner ved graft-versus-host disease (GVHD) er en komplikation, der opstår hos modtagere af allogen hæmatopoietisk stamcelle- eller knoglemarvstransplantation. GVHD antages at opstå som følge af donor-T-lymfocytters reaktion på modtagercellernes antigenekspression. Akut GVHD påvirker overvejende huden, leveren og mave-tarm-kanalen, herunder mundhulen. Ved kronisk GVHD er et større antal organer involveret og ofte mundslimhinde og spytkirtler. Akutte GVHD-inducerede lichenoide reaktioner er typisk meget smertefulde, og slimhinden er præget af erytem og konfluerende ulcerationer. Ved kronisk GVHD ses hvidlige striae, maculae eller plak samt erytem, erosioner og ulcerationer. De kliniske manifestationer alene er ofte tilstrækkeligt diagnostiske, forudsat at de er til stede hos en patient, der har modtaget allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation. GVHD-læsioner
kan ofte ikke skelnes klinisk eller histologisk fra OLP. GVHD kræver sædvanligvis systemisk immunsuppressiv behandling, herunder behandling med højdosis peroral kortikosteroid (7). OLP og orale lichenoide reaktioner karakteriseres af WHO som potentielt maligne tilstande (8). Risikoen for at udvikle oralt planocellulært karcinom er omkring 1 % over en lang årrække. Patienter med OLP eller lichenoide forandringer bør i særdeleshed informeres om at undlade at ryge og undgå overdreven alkoholindtagelse for ikke at øge risikoen for udvikling af oral cancer og følges ved regelmæssig kontrol.
Lupus erythematosus (LE) er en kronisk, inflammatorisk autoimmun multiorgansygdom. Den systemiske form (SLE) er ken-
detegnet ved affektion af mindst to forskellige væv eller organer, oftest led, hud, slimhinder og nyrer. Kvinder rammes ca. 10 gange hyppigere end mænd, og sygdommen debuterer ofte i 20-30-årsalderen. SLE kan være vanskelig at diagnosticere i de tidlige stadier, da det kliniske billede ofte er fluktuerende og præget af perioder med remission. Feber, vægttab, hårtab, artritis, træthed og generelt påvirket almentilstand er hyppigt forekommende (9). Det karakteristiske erytematøse og skællende ”sommerfugleudslæt” på kinder og næseryg ses hos 40-50 % af patienterne. Orale forandringer optræder hos 5-25 % af patienterne med SLE og erkendes typisk i ganen, i kindslimhinderne, på gingiva og prolabiet som hvidlige forandringer af varierende udseende, erytem og ulcerationer (10,11). Den diskoide form for LE (DLE) er begrænset til hud og/eller slimhindeoverflader. Den såkaldte diskoide læsion er karakteriseret ved et centralt erytem med en let eleveret, hvidlig afgrænsning, hvorfra der udgår tynde, hvidlige irradierende striae (penselstrøg/fjertegninger) (Fig. 6). I det centrale røde område kan der ses hvidlige papler og undertiden teleangiektasier. De diskoide læsioner er ofte sekundært inficeret med Candida albicans (10). Patienterne anbefales at begrænse eksposition for sollys, da ultraviolet lys kan fremprovokere sygdomsaktivitet. Lupuseksantem, slimhindeaffektioner og DLE behandles ofte med lokal applikation af glukokortikoid, evt. suppleret med hydroxychloroquin. Ved involvering af vitale organer anvendes højdosis glukokortikoid, ofte suppleret med immunmodulerende farmaka (9,11).
Lingua geographica (glossitis migrans) er en benign, ofte kronisk, inflammatorisk tilstand i tungeslimhinden (12). Tilstanden ses hos ca. 3 % af befolkningen og især hos børn (13).
Kendskab til de forskellige mundslimhindesygdomme og systemiske sygdomme, der kan manifestere sig som hvidlige forandringer i mundslimhinden, er afgørende for at kunne stille en korrekt diagnose eller relevante tentative diagnoser og iværksætte adækvat behandling samt vurdere, hvornår henvisning til videre udredning og behandling er påkrævet.
Ætiologien er ukendt, men fundet associeret til psoriasis og allergi (12). Lingua geographica er kendetegnet ved multifokale, irregulære eller cirkulære erytematøse områder, der ofte er skarpt afgrænsede af let eleverede, hvidlige randzoner (Fig. 7). Forandringerne ses typisk på forreste to tredjedele af tungeryggen og undertiden på tungens siderande. Det erytematøse udseende opstår pga. atrofi og tab af de filiforme papiller. Lingua geographica og lingua fissurata optræder ofte samtidigt. Ved stomatitis geographica (stomatitis migrans) ses forandringer i den øvrige mundslimhinde, fx under tungen, i kind- og læbeslimhinde samt i den bløde gane. Tilstanden er oftest symptomfri, men kan i nogle tilfælde være forbundet med sviende og brændende ubehag, især ved indtagelse af syrlige og krydrede fødeemner. I udtalte symptomgivende tilfælde kan lokal steroidbehandling være indiceret (12).
Leukoplaki
WHO definerer en leukoplaki som ”en hvid plet eller plak, der hverken klinisk eller patologisk kan karakteriseres som væ-
rende anden sygdom” (14). Leukoplaki er således en klinisk diagnose, der stilles efter udelukkelse af anden tilgrundliggende sygdom (fx plak-lignende OLP, DLE, håret leukoplaki, leukødem eller white sponge nevus) eller årsag (fx traumatisk påvirkning af slimhinden) til den hvide forandring. Prævalensen er 2-4 % i den skandinaviske befolkning og er hyppigst hos mænd. Nogle leukoplakier er homogene, dvs. de fremstår som ensartede hvide (eller gråhvide), uafskrabelige, flade eller let eleverede plak/pletter på mundslimhinden. Overfladen kan være glat eller rynket (korrugeret) afhængigt af epitelets tykkelse (Fig. 8). Homogene leukoplakier er ofte velafgrænsede, men kan dog være let diffust afgrænsede. De ikkehomogene leukoplakier fremstår som blandede hvidlige og erytematøse (”spættede”) belægninger/plak, hvori der kan forekomme nodulære eller verrukøse forandringer. Disse forandringer er ofte diffust afgrænsede, og det underliggende bindevæv ofte inflammeret. Nogle leukoplakier er sekundært inficerede med Candida albicans. Det er vigtigt at få behandlet en eventuel oral candidose, idet en ikkehomogen leukoplaki kan ændre sig til en homogen leukoplaki efter antimykotisk behandling. En leukoplaki er en potentielt malign forandring, der kan undergå celleforandringer (epiteldysplasi) og malign transformation til planocellulært karcinom (15,16). Ikkehomogene leukoplakier har det største potentiale for malign udvikling. Desuden har store leukoplakier og leukoplakier med epiteldysplasi større risiko for malignitetsudvikling (15). Som nævnt stilles diagnosen leukoplaki, når der ikke kan identificeres en indlysende årsag til den hvide forandring. Leukoplakier er imidlertid ofte fundet associeret til tobaksrygning (17). Denne sammenhæng understøttes af, at nogle leukoplakier forsvinder efter ophør med rygeuvane, især leukoplakier med fingeraftryks-
eller pimpstenslignende overflade (18). Det skal understreges, at alle rygere med leukoplakier skal kraftigt opfordres til at ophøre med tobaksforbruget, og alle patienter med leukoplakier, inkl. ”fingeraftryksleukoplakier”, skal indkaldes til regelmæssig kontrol. Ved mistanke om malignitetsudvikling henvises akut til øre-næse-hals-læge eller hospital.
Ved manglende tegn på regression af den hvide forandring efter ca. fire ugers forsøg på eliminering af mulige udløsende faktorer er en biopsi påkrævet. Herved kan diagnosen ofte endeligt verificeres, og graden af eventuel epiteldysplasi bestemmes. I nogle tilfælde vælges excision af hele leukoplakien.
Eksogene reaktive hvidlige forandringer
Akutte og kroniske skader på mundslimhinden som følge af mekaniske, termiske eller kemiske påvirkninger er hyppigt forekommende og udgør ofte væsentlige differentialdiagnoser til bl.a. leukoplaki, OLP (retikulære og plaktype), oral candidose og white sponge nevus (Fig. 1). Ofte er årsagen til skaden på mundslimhinden indlysende, og/eller den kan identificeres ved en grundig anamnestisk udredning. Ved eliminering af den tilgrundliggende årsag vil de fleste traumatiske skader forsvinde af sig selv (19-21).
Mekaniske skader ses hyppigst på tungen, på læberne og i kindslimhinderne, fx pga. påbidning, men også gingiva, ganen og omslagsfolden kan skades, fx pga. tandbørstning.
Morsicatio skyldes en uvane med gentagen påbidning af kind-, læbe- og/eller tungeslimhinde (Fig. 9). Adspurgt er de fleste patienter klar over deres uvane, om end den oftest udføres ubevidst. Slimhinden fremstår hvidlig, ru og flosset. Morsicatio ses oftest i kindslimhinden, og typisk bilateralt, svarende til ok-
klusalplanet. Overfladelaget kan undertiden skrabes af og repræsenterer hyperkeratiniseret epitel og bakteriel kolonisation. Tilstanden er ofte asymptomatisk og kræver ingen behandling (19,20). Patienten anbefales dog ophør med uvanen, hvorefter forandringen hurtigt vil forsvinde.
Mekanisk påvirkning fra fx skarpe kanter på tænder, fyldninger, proteser eller ved voldsom tandbørstning kan udløse en friktionskeratose. Denne ses som en hvidlig, ru og uafskrabelig plak/belægning, der ofte er diffust afgrænset til omgivende slimhinde (20).
Kemisk/toksisk skade, som fx ved direkte påvirkning af acetylsalicylsyre, hydrogen peroxid, natriumhypoklorit, overdreven brug af klorhexidin og diverse tandblegningsprodukter, kan føre til superficielle nekroser, deskvamationer, erosioner og/eller ulcerationer i mundslimhinden (21).
Termiske skader kan opstå fx efter indtag af meget varme føde- eller drikkevarer og ses ofte på læberne, i kommisurerne og i ganen som et område med gullig-hvidlig epitelial nekrose omgivet af kraftig rødme.
Rygers gane kan ses hos alle rygere, men optræder især hos piberygere. Forandringen er kendetegnet ved en hvidlig, uafskrabelig belægning i ganeslimhinden med små, røde prikker, der repræsenterer de små spytkirtlers udførselsgange. Sidstnævnte kan være inflammerede. Der er ikke påvist øget risiko for malign transformation ved rygers gane, hvilket formentlig skyldes, at forandringen i højere grad udløses af varmepåvirkningen end af partiklerne i røgen. Forandringen forsvinder ved rygeophør (19).
Hyperplastisk oral candidose
Gærsvampeinfektion, oral candidose, manifesterer sig klinisk i den orale slimhinde på flere måder og skyldes infektion med Candida-arter. Oral candidose kan inddeles i følgende kliniske manifestationer: pseudomembranøs (akut/kronisk), erytematøs (akut/kronisk) og hyperplastisk (kronisk, nodulær type/ plakagtig type). Den pseudomembranøse og erytematøse candidose kan være asymptomatisk eller forbundet med sviende og brændende ubehag, smagsforstyrrelser og tørhedsfornemmelse. Den hyperplastiske candidose er oftest asymptomatisk. Tobaksrygning, hyposalivation, insufficient mundhygiejne, immunsuppression (pga. sygdom eller medicinsk behandling), behandling med bredspektret antibiotika og brug af aftagelig protese udgør væsentlige prædisponerende faktorer (5,22).
Den hyperplastiske orale candidose er kendetegnet ved tilstedeværelse af hvide, uafskrabelige, plak/belægninger på mundslimhinden. Ved den nodulære type ses spættede inhomogene forandringer, mens der ved den plaklignende type ses markante homogene forandringer af mundslimhinden, oftest lokaliseret anteriort i kindslimhinden og på tungen. Det kan være vanskeligt at skelne en hyperplastisk candidose fra en leukoplaki, og diagnosen skal derfor bekræftes ved fund af hyfer i cytosmear (skrab) eller biopsi. Ved oral candidose er det vigtigt at identificere prædisponerende faktorer og om muligt ændre på disse og iværksætte antimykotisk behandling med azoler (fx fluconazol, miconazol) eller polyener (nystatin) (5,22). Den erytematøse orale candidose gennemgås i dette tema i artiklen
om rødlige og blålige mundslimhindeforandringer (se næste artikel side 774-81).
Håret leukoplaki
Håret leukoplaki er forårsaget af infektion med Epstein-Barrvirus og kendetegnet ved tilstedeværelse af en hvid, hårlignende, korrugeret plak på tungens siderand. Den kan være såvel unilateral som bilateral. Tilstanden blev tidligere anset for at være en manifestation relateret til svær immunsuppression, især HIV-infektion/AIDS. Imidlertid kan håret leukoplaki optræde hos immunkompetente personer (23). Forandringen kan forveksles med en friktionskeratose eller morsicatio. Antiviral behandling kan forsøges, men der ses ofte recidiv.
HVIDE AFSKRABELIGE FORANDRINGER
Oral pseudomembranøs candidose
Den pseudomembranøse candidose er kendetegnet ved hvidlige/let gullige belægninger på mundslimhinden med et karakteristisk ”flødeskindsagtigt” udseende. De hvide pseudomembraner består af samlede masser af Candida-sporer og -hyfer, deskvamerede epitelceller og debris. Pseudomembranerne skrabes relativt let af med fx gaze, hvilket gør diagnosen let at stille. Af og til ses slimhinden under de hvide belægninger erytematøs og symptomgivende grundet infektionen. Oral pseudomembranøs candidose kan afficere hele den orale slimhinde, men ses ofte i ganen, på tungeryggen og i kindslimhinden (5,22).
HVIDLIGE UAFSKRABELIGE FORANDRINGER –EPITELHYPERPLASI OG INTRACELLULÆRT ØDEM
Leukødem og white sponge nevus
Leukødem og white sponge nevus deler histologiske karakteristika i form af hyperparakeratose, akantose og intracellulært ødem i epitelcellerne i stratum spinosum. Leukødem er al-
mindeligt forekommende og kan betegnes som en normalvariation af den ikkekeratiniserede mundslimhinde (Fig. 10). Tilstanden ses oftest hos personer med fysiologisk pigmentering og skyldes fortykkelse af epitelet med kraftigt intracellulært ødem. Klinisk er kindslimhinden bilateralt karakteriseret ved et diffust, ”skummetmælkslignende” og foldet udseende, som henholdsvis forstærkes og forsvinder ved tryk og træk af slimhinden (23). Tilstanden er benign og kræver ingen behandling. Tilstanden kan forveksles med bl.a. leukoplaki og white sponge nevus (Fig. 1).
White sponge nevus er en sjælden genetisk betinget lidelse, der er nedarvet som et autosomalt dominerende træk med en høj grad af penetrering og variabel udtryksevne. Tilstanden skyldes mutationer i keratin 4- og/eller keratin 13-gener. Klinisk er tilstanden karakteriseret ved tilstedeværelsen af hvid, tyk, svampet plak hovedsageligt i kind- og læbeslimhinden, på gingiva og i mundbunden (24,25). Da tilstanden er nedarvet autosomal dominant, vil der ofte være familiemedlemmer med lignende forandringer af mundslimhinden, hvilket kan lette diagnosticeringen (Fig.11).
White lesions can be classified according to aetiology and pathogenesis, but in many cases, it is not possible to identify the triggering cause or underlying mechanism, and some conditions are idiopathic. Some white mucosal lesions occur as a reaction to continuous mechanical, thermal or chemical influence, e.g. friction or smoking, while others can be manifestations of for example genetic abnormalities, mucocutaneous diseases or chronic inflammation. It may be necessary to take a biopsy for final verification of the diagnosis. Whitish changes are usually an expression of keratinisation of normally non-keratinized epithelium, increased degree of keratinisation (hyperkerati-
1. Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ et al. The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:350-65.
2. Li C, Tang X, Zheng X et al. Global prevalence and incidence estimates of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 2020;156:172-81.
3. Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic
and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S25.e1-12.
4. Kragelund C, Kieffer-Kristensen L, Reibel J et al. Oral candidosis in lichen planus: the diagnostic approach is of major therapeutic importance. Clin Oral Investig 2013;17:957-65.
5. Kragelund C, Jørgensen MR. Oral candidose – diagnostik, fore -
nisation) and/or increased epithelial thickness (hyperplasia). Inter-/intracellular oedema in the epithelium (e.g. leukoedema) can also appear as white lesions, and white gelatinous plaques that can be scraped off from the mucosal surface can be a sign of e.g. pseudomembranous candidiasis. Necrosis of the epithelium gives the tissue a grey-white appearance (e.g. necrotising gingivitis). Finally, changes in the connective tissue can mask the blood vessels, whereby the mucous membrane appears paler than normal (e.g. lichen sclerosus). This article reviews some of the most common oral mucosal diseases and systemic diseases that manifest with white oral mucosal lesions, and are essential in relation to differential diagnosis.
byggelse og behandlingsstrategi. I: Holmstrup P, ed. Aktuel Nordisk Odontologi 2018. Oslo: Universitetsforlaget, 2018;144-67.
6. van der Meij EH, van der Waal I. Lack of clinicopathologic correlation in the diagnosis of oral lichen planus based on the presently available diagnostic criteria and suggestions for modifications. J Oral Pathol Med 2003;32:50712.
7. Imanguli MM, Pavletic SZ, Guadagnini JP et al. Chronic graft versus host disease of oral mucosa: review of available therapies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:175-83.
8. Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM et al. Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating
Centre for Oral Cancer. Oral Dis 2021;27:1862-80.
9. Fanouriakis A, Tziolos N, Bertsias G et al. Update on the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2021;80:14-25.
10. Schiødt M. Oral manifestations of lupus erythematosus. Int J Oral Surg 1984;13:101-47.
11. Ranginwala AM, Chalishazar MM, Panja P et al. Oral discoid lupus erythematosus: A study of twentyone cases. J Oral Maxillofac Pathol 2012;16:368-73.
12. Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C et al. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med 2002;113:751-5.
13. Pereira RDPL, de Oliveira JMD, Pauletto P et al. Worldwide preva-
lence of geographic tongue in adults: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2022. DOI: 10.1111/odi.14397 [Online ahead of print].
14. van der Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;20:e685-92.
15. Reibel J, Gale N, Hille J et al. Oral potentially malignant disorders and oral epithelial dysplasia. I: El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR et al., eds. WHO classification of head and neck tumours. 4th ed. Lyon: IARC, 2017;112-3.
16. Aguirre-Urizar JM, LafuenteIbáñez de Mendoza I, Warnakulasuriya S. Malignant transformation of oral leukoplakia: Systematic review and meta-analysis of the last 5 years. Oral Dis 2021;27:188195.
17. Pentenero M, Broccoletti R, Carbone M et al. The prevalence of oral mucosal lesions in adults from the Turin area. Oral Dis 2008;14:35666.
18. Reibel J. Prognosis of oral premalignant lesions: significance of clinical, histopathological, and molecular biological characteristics. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:47-62.
19. Müller S. Frictional keratosis, contact keratosis and smokeless tobacco keratosis: Features of reactive white lesions of the oral mucosa. Head Neck Pathol 2019;13:16-24.
20. Woo SB, Lin D. Morsicatio mucosae oris – a chronic oral frictional keratosis, not a leukoplakia. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:140-6.
21. Gilvetti C, Porter SR, Fedele S. Traumatic chemical oral ul -
ceration: a case report and review of the literature. Br Dent J 2010;208:297-300.
22. Lu SY. Oral candidosis: Pathophysiology and best practice for diagnosis, classification, and successful management. J Fungi (Basel) 2021;7:555.
23. Almazyad A, Alabdulaaly L, Noonan V et al. Oral hairy leukoplakia: a series of 45 cases in immunocompetent patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2021;132:210-6.
24. Huang BW, Lin CW, Lee YP et al. Differential diagnosis between leukoedema and white spongy nevus. J Dent Sci 2020;15:554-5.
25. Songu M, Adibelli H, Diniz G. White sponge nevus: clinical suspicion and diagnosis. Pediatr Dermatol 2012;29:495-7.
Vi har ved en blindsmagning spurgt hvilken klorhexidin der blev foretrukket ved smag. 100% ville vælge Perio PLUS+
Den giver dine patienter lyst til at skylle mund efter en operation.
Hele 4 forskellige klorhexidin fra 0,05% til 0,20% CHX + Citrox
Den har en minimal misfarvning. Kilde: Anti-biofilm Activity of Oranl Health Care products by Jenaniy Jeyakumar, Anton Sculean, Sigrun Eick University of Bern
200 ML. KR. 5160 inkl. moms
Blålige, rødlige og blålige/rødlige forandringer på slimhinder kan være manifestationer af såvel lokale som systemiske sygdomme. Nogle forandringer skyldes relativt harmløse tilstande som fx petekkier, varicer eller hæmangiomer, mens andre mundslimhindeforandringer kan være første kliniske tegn på alvorlige maligne sygdomme, fx leukæmi eller lymfom. Nogle rødlige forandringer skyldes infektion med bl.a. Candida, mens andre kan skyldes allergi eller lægemiddelreaktioner. Øget karforekomst eller øget blodgennemstrømning, som fx ved vaskulære malformationer, vil give blålige/rødlige farveændringer, hvorimod en reduceret iltmætning, fx ved jernmangelanæmi, giver slimhinden et blegt udseende. Lymfatiske malformationer kan give mundslimhinden et karakteristisk vortelignende og blåligt udseende, særligt i forbindelse med infektion. I nogle tilfælde er forandringerne idiopatiske, som fx erytroplaki, og biopsitagning vil være nødvendigt for at stille en korrekt diagnose. Nærværende artikel gennemgår en række mundslimhindesygdomme og systemiske sygdomme, der viser sig som rødlige og blålige mundslimhindeforandringer, som er væsentlige for tandlægen at kende til i differentialdiagnostisk sammenhæng.
METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 14. april 2023 Tandlægebladet 2023;127:774-81
RØDLIGE (ERYTEMATØSE) og blålige forandringer i mundslimhinden er almindelige og kan skyldes en række forskellige vævsændringer, som ændrer mundslimhindens farve. Sammen med vaskulære processer, som kan variere fra rødlige til blålilla i farven, er differentialdiagnoser for erytematøse slimhindeforandringer temmelig forskelligartede og omfatter både benigne, præmaligne og maligne tilstande. Atrofi eller reduceret keratinisering af overfladeepitelet, som fx ses ved erytroplaki og erytematøs (”atrofisk”) lichen planus, giver en rødere slimhinde. Blodets indhold af ilt, hæmoglobin og erytrocytter samt en reduceret blodgennemstrømning som følge af mange lukkede kar, fx ved iskæmi, kan give anledning til bleghed eller til blålig farvning af slimhinden. Omvendt vil forøget blodgennemstrømning på grund af dilaterede kar, fx i forbindelse med inflammation, eller en forøget mængde blodkar give slimhinden forøget rødme. I nærværende artikel fokuseres på fremtrædende kliniske karakteristika, histopatologiske fund og behandling af udvalgte lokale såvel som systemiske sygdomstilstande, der klinisk viser sig som blålige, rødlige og blålige/rødlige forandringer i mundslimhinden (Fig. 1).
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: METTE ROSE JØRGENSEN mette.rose.jorgensen@sund.ku.dk
PETEKKIER, EKKYMOSER, HÆMATOM
Mindre traumer påført slimhinden kan resultere i blødning og/eller blodansamlinger submukosalt. Forskellige termer anvendes afhængigt af størrelsen på blødningen:
Petekkie, hæmatom eller ekkymose
Erytema migrans
Erytematøs oral candidose
Epitelatrofi
Øget blodforsyning
Kardilatation
Inflammation og/eller infektion
Øget blødnings-tendens
Brud på blodkar
Intravaskulære ændringer
Glossitis rhombica mediana
Cheilitis angularis
Protesestomatitis
Erytroplaki
Lichen planus (erytematøs type)
Allergisk stomatitis
Lægemiddelreaktion
Varice
Vaskulære anomalier
Leukæmi
• Petekkier: Små punktformede blodudtrædninger
• Ekkymoser: Fladeformede blodudtrædninger på over 2 cm
• Hæmatom: En tumorlignende blodansamling
Submukosal blødning i mundslimhinden og på huden kan opstå efter gentagen eller forlænget intratorakalt tryk, fx ved hoste, opkastning, krampetrækning eller fødsel. Ikke-traumatisk submukosal blødning kan ses ved behandling med visse lægemidler, fx antikoagulantia, acetylsalicylsyre eller glukokortikosteroid samt ved sygdomme som fx trombocytopeni, mononukleose og mæslinger. Submukosal blødning fremstår som en flad eller let eleveret forandring med varierende farve fra rød eller rød-lilla til blå eller blåsort, som ikke forsvinder ved tryk. Direkte traume forekommer oftest på læberne eller i kindslimhinderne, mens submukosal blødning, efter fx voldsom hoste, oftest erkendes i den bløde gane (1).
Erythema migrans (glossitis migrans, lingua geographica) er almindeligt forekommende. De karakteristiske læsioner ses oftest på to tredjedele af den anteriore tungeryg og tungens siderande, men kan i sjældne tilfælde afficere den øvrige orale slimhinde, fx kind- og læbeslimhinden. Læsionerne er karakteriseret ved multiple velafgrænsede, erytematøse, depapillerede (på tungen) områder med en tydelig, hvidlig afgrænsning. Erytema migrans kan være symptomgivende, særligt ved indtag af syrlig og krydret mad, men kræver ikke behandling (2).
Erytematøs oral candidose er den mest almindelige form for candidose i mundslimhinden og er ofte associeret med sviende, brændende symptomer og smagsforstyrrelser (3). Akut erytematøs candidose opstår ofte som følge af bredspektret anti-
biotikumbehandling eller lokal steroidbehandling og manifesterer sig klinisk som diffus rødme af mundslimhinden. På tungeryggen kan der ses atrofi af de filiforme papiller, som derved får et glat, rødligt udseende. Glossitis rhombica mediana er en Candida-associeret tilstand, og i mange tilfælde udtryk for en kronisk erytematøs candidose (Fig. 2). Den kan være forbundet med sviende, brændende ubehag, men er ofte asymptomatisk. Den fremtræder som en veldefineret rødlig forandring
Rødlige/blålige forandringer Fig. 1. Oversigt over de hyppigste mundslimhindesygdomme og systemiske sygdomme, der kan vise sig som forskellige rødlige og blålige forandringer i mundslimhinden. Fig. 1. Overview of the most common oral mucosal diseases and systemic diseases that can manifest with different reddish and bluish oral mucosal lesions. Glossitis rhombica mediana Fig. 2. Patient med glossitis rhombica mediana. Bemærk det kraftige erytem og tab af filiforme papiller.med central papilatrofi lokaliseret omkring midtlinjen og posteriort på tungeryggen. Undertiden kan der samtidig ses erytem posteriort i ganen, idet tungen rammer ganen i hvile (4). Den kroniske erytematøse candidose ses ofte lokaliseret til et bestemt område, fx i ganen eller læbeslimhinden (Fig. 3A-B). Ved cheilitis angularis ses fissurer, rødme og hudafskalning i mundvigene, ofte hos ældre personer med nedsat bidhøjde og foldning af huden, hvor spyttet kan samle sig og opretholde et fugtigt og gunstigt miljø for gærsvampe- og bakterievækst. Ved cheilitis angularis kan der således være en blandingsinfektion, som skal behandles med såvel antimykotikum og antibiotikum (fx salve med mycostatin og fucidin) (5). Protesestomatitis er karakteriseret ved varierende grader af erytem og petekkier sv.t. den protesedækkede slimhinde. Tilstanden kan være meget udtalt, men giver sædvanligvis beskedne eller ingen symptomer (6). Protesestomatitis er en Candida-associeret tilstand. Det vil sige, at den kan være forbundet med en erytematøs candidose, men erytemet kan også være udtryk for et vævsrespons på mikroorganismerne, der koloniserer slimhinden under protesen, på dårligt tilpassede proteser (friktion), mangelfuld hygiejne eller allergi over for dentalmaterialer i protesen.
Erytroplaki (”erytro rød; plaki plet”) defineres som et rødt område i slimhinden, der hverken klinisk eller histologisk kan diagnosticeres som anden veldefineret sygdom (7). Prævalensen af erytroplakier varierer fra 0,02 til 0,83 % i forskellige studier (8). Erytroplakier forekommer hovedsageligt hos midaldrende og ældre personer og erkendes klinisk oftest i mundbunden, på tungen, i den bløde gane og i kindslimhinden som en veldefineret erytematøs macula eller plak med en blød, glat, let bølgende eller granulær overfladestruktur. Læsionen er ofte asymptomatisk. Differentialdiagnoser er erytematøs lichen planus, oral erytematøs candidose, erythema migrans eller vaskulær foran-
dring. Biopsi er nødvendigt for at stille den korrekte diagnose. Næsten alle (90 %) erytroplakier har svær epiteldysplasi eller viser sig at være cancer (planocellulært karcinom) på biopsitidspunktet (8). I et nyligt systematisk review (og metaanalyse) blev den overordnede malignitetsudvikling af erytroplakier beregnet til ca. 20 % (9). Histopatologisk ses epitelet at mangle keratinproduktion og er ofte atrofisk, hvilket får blodkarrene i det underliggende bindevæv til at fremstå tydeligere (8,10). Kan en egentlig årsag til den erytematøse forandring erkendes og elimineres, kan biopsi udskydes i op til to uger for at tillade opheling. Viser biopsien moderat og svær epiteldysplasi, skal forandringen fjernes kirurgisk i sin helhed og undersøges for fokalt invasivt karcinom. Recidiv og multifokale orale læsioner er ofte forekommende, og patienten skal derfor indkaldes til hyppige kontrolundersøgelser (8-10).
ERYTEMATØS ORAL LICHEN PLANUS
Erytematøs lichen planus medfører ofte brændende, sviende og kløende symptomer, især i forbindelse med indtagelse af stærkt krydret og syrlig mad, samt ubehag ved tandbørstning (11). Det kan selvsagt have en negativ indvirkning på orale funktioner og på patienternes livskvalitet og trivsel. Klinisk ses der røde mere eller mindre velafgrænsede områder af mundslimhinden. Erytemet kan være af varierende intensitet, og centralt i de erytematøse områder kan der ses fibrin dækkede ulcerationer. Desuden er der ofte hvide, uafskrabelige stregtegninger i periferien af erytemet (Fig 4A-C). For at stille diagnosen erytematøs oral lichen planus er det ofte nødvendigt at tage biopsi, ikke mindst for at udelukke erytroplaki og andre erosive og ulcerøse sygdomme som fx lupus erytematosus. Hvis de kendetegnende hvide stregtegninger ses i relation til erytemet bilateralt i kindslimhinden, kan diagnosen ofte stilles på baggrund af det kliniske billede
(12). Sekundær oral candidose skal udelukkes, før lokal steroidbehandling iværksættes (fx Synalar® gel 0,025 %, clobetasol gel 0,025 % eller Elocon® salve 0,1 %) (13).
Mundslimhinden udsættes dagligt for en lang række allergener, der potentielt kan forårsage allergisk stomatitis. Alligevel forekommer allergiske reaktioner i mundslimhinden relativt sjældent sammenlignet med fx allergiske hudreaktioner. Det skyldes angiveligt den relativt kortvarige eksponering af antigenet i munden, at slimhinden har en rigelig karforsyning og mindre forekomst af Langerhansceller og T-lymfocytter samt spyttets hurtige clearance og indhold af peptider, som antages at hæmme det immunologiske respons ved allergeneksposition (14-17). I den danske befolkning er 30-40 % generet af allergisymptomer fra øjne, luftveje, hud eller slimhinder. Allergiske reaktioner klassificeres i fire forskellige typer, hvoraf type I-straksreaktioner (immunglobulin (Ig)E-medieret) og type IV-senreaktioner (T-cellemedieret) er de mest almindelige (14,18,19). Akutte allergiske reaktioner (type-I) over for dentalmaterialer og lægemidler medieret af IgE-antistoffer er heldigvis sjældne i mundhulen, men de kan være fatale pga. øget karpermeabilitet, ødemdannelse i luftvejene, øget slimsekretion og eventuelt bronkokonstriktion. Derudover kan der forekomme hævelse i mundslimhinden, herunder af tungen, læberne og gingiva, samt kløe og vesikeldannelse (20). Latex, penicillin og klorhexidin er eksempler på materialer og lægemidler, som kan udløse type I-allergiske reaktioner i tandlægepraksis (14,16). Orale type IV-reaktioner vil oftest manifestere sig som kroniske lichenoide forandringer (kontaktallergiske reaktioner) typisk lokaliseret til det udløsende materiale som fx plast- og amalgamfyldninger, metalkeramiske kroner og proteser (19,21). Patienterne kan være generet af en brændende fornemmelse i mundslimhinden, følelsesløshed, mundtørhed, ømhed og tab af smagssans. Kløe forekommer sjældent (21). De kliniske forandringer i mundslimhinden kan både klinisk og histopatologisk være vanskelige at skelne fra andre mundslimhindelidelser, fx oral lichen planus (14). Kliniske tegn kan være erytem og/eller hvidlige hyperkeratotiske forandringer i direkte relation til det udløsende allergen. Derudover kan der tillige ses generaliseret og/eller gingivalt erytem med varierende intensitet, aftelignende ulcerationer, ødem, epiteldeskvamering, cheilitis og cirkumoralt erytem samt hævelse af læberne (16).
Forekommer lokaliserede lichenoide forandringer direkte i relation til et dentalmateriale, kan udredning for allergi over for dentalmaterialer være indiceret.
Alle lægemidler kan potentielt udløse en allergisk reaktion, og en lang række lægemidler er årsag til bivirkninger, der påvirker munden. Hyposalivation/xerostomi (fx psykofarmaka), smagsforstyrrelser (fx antidiabetikum), pigmentering (fx klorokinfosfat) og gingivale hyperplasier (fx calciumantagonister) er eksempler på orale lægemiddelbivirkninger. Andre sjældnere orale lægemiddelreaktioner er erythema multiforme (fx immunosuppressiva), anafylaktisk stomatitis (type-I-reaktion),
Mange sygdomstilstande viser sig ved rødlige eller blålige ændringer i mundslimhinden. En grundig anamnese sammen med erkendelse af kliniske karakteristika giver klinikeren mulighed for at indsnævre differentialdiagnosen og tage en passende klinisk beslutning. Da korrekt håndtering og i nogle tilfælde sygdomsprognose er afhængig af en rettidig og præcis diagnose, bør klinikeren være opmærksom på, at både klinisk og mikroskopisk vævsundersøgelse kan være nødvendige for at gennemføre den diagnostiske proces og igangsætte optimal patientbehandling.
”fixed drug eruptions” (fx salicylater), lichenoide, og lupus erytematosus-lignende reaktioner (fx klorholdige lægemidler såsom klorokin og hydroxyklorokin) samt uspecifikke bulløse eller aftelignende reaktioner (fx β-receptorblokerende midler). Der kan forekomme multiple erytematøse områder med/uden ødemdannelse og/eller adskillige aftelignende ulcerationer (1).
VARICER
Varicer (åreknuder) er udvidede, blå-lilla/rødlige og snoede vener lige under overfladeepitelet, som opstår på grund af svækkede veneklapper og øget tryk i karrene. Varicer rammer ca. 30 % af befolkningen på et tidspunkt i deres liv, lidt hyppigere kvinder, og kan forværres under graviditet. De forekommer ofte på benene, på læggen og i knæhasen, hvor de kan give anledning til ubehag. Intraorale varicer ses hyppigst, hvor slimhinden er naturligt tyndest, dvs. langs den ventrale og laterale overflade af tungen, i mundbunden, herunder i relation til caruncula sublingualis, og har tendens til at blive mere fremtrædende med alderen. Sjældnere ses solitære varicer andre steder i mundslimhinden, fx på læberne og i kindslimhinden. Læsionerne er oftest asymptomatiske og kræver ingen behandling (22).
VASKULÆRE ANOMALIER
Vaskulære anomalier omfatter medfødte og erhvervede læsioner sammensat af vaskulære strukturer og kategoriseres typisk i vaskulære tumorer og vaskulære malformationer (23).
Vaskulære tumorer består af benigne og maligne neoplasmer af endotelcelleoprindelse. Størstedelen er hæmangiomer, et udtryk begrænset til benigne neoplasmer sammensat af kar, der viser uforholdsmæssig vækst. Det infantile hæmangiom (”jordbærmærke”) er den hyppigst forekommende tumor hos spædbørn med en prævalens på 4-10 %. På trods af at 60-70 % af hæmangiomerne forekommer i hoved- og halsregionen, er orale hæmangiomer relativt sjældne og involverer oftest læber, tunge, mundslimhinde og gane (23-25). Dybe hæmangiomer kan vise sig som faste, farveløse eller blålige tumorer, mens de superficielle ses som blege, røde eller telangiektatiske områder. I 10-20 % af tilfældene er hæmangiomerne
Fig. 4A-B. 37-årig kvinde med alvorlig oral og genital lichen planus. Faciale gingiva i både over- og underkæbe ses med kraftigt båndformet erytem og multiple fibrindækkede ulcerationer. Bemærk også de retikulære hvide stregtegninger (Wickhams striae) på overlæbeslimhinden. C. Kindslimhinden hos samme patient. Der ses hvide stregtegninger og plak på erytematøs baggrund samt to fibrindækkede ulcerationer.
Fig. 4A-B. 37-year-old female with severe oral and genital lichen planus. A band-shaped erythema with multiple fibrin-covered ulcerations covers the facial gingiva in both upper and lower jaw. Note also the reticular white lines (Wickham's striae) of the upper lip mucosa. C. The buccal mucosa of the same patient. There are white lines and plaques on an erythematous background, as well as two fibrin-covered ulcerations.
behandlingskrævende, og det β -receptorblokerende middel propranolol er førstevalg. Behandlingen får læsionen til at skrumpe, men slutstadiet er variabelt, og korrektion med laser eller kirurgi kan blive nødvendigt (23-25).
Vaskulære malformationer er almindeligt forekommende forandringer, der medfører ændringer i den vaskulære morfogenese på grund af genetiske mutationer. De vaskulære malformationer regredierer ikke, men følger patientens vækst, og omfatter et bredt spektrum af tilstande fra simple til mere komplekse misdannelser, som kan være smertefulde, funktionsbegrænsende, skæmmende og eventuelt livstruende (24,26).
Venøse malformationer er de hyppigste vaskulære malformationer og består af anomale, tyndvæggede vener med et tyndt tunica muscularis og et stort lumen. De er ofte blå, bløde og kompressible og kan forekomme fokalt, multifokalt eller have en diffus udbredelse. Både hud og slimhinder kan afficeres. Dybe venøse malformationer er typisk lokaliserede i muskulatur, led og/eller knogler. Behandlingen består primært af kompressionsbandage, skleroterapi eller excision (24,27).
Arteriovenøse malformationer er sammenfiltring af dysplastiske kar, der næres af arterier og drænes af vener uden mellemliggende kapillærer, hvilket danner en shunt med højt flow og lav modstand mellem det arterielle og venøse system (28). De er hyppigst lokaliseret i hoved-hals-regionen, men kan afficere ethvert område af kroppen, og er meget varierede i størrelse, form og placering. I mundhulen forekommer de oftest på forreste to tredjedele af tungen, i ganen, på gingiva og i læbe- eller kindslimhinden (29) (Fig. 5). Behandlingen er embolisering, sklerosering og kirurgi, men recidivfrekvensen er stor. Ud over observation omfatter behandling mikrokirurgi, embolisering og/eller stereotaktisk radiokirurgi, alene eller i en hvilken som helst kombination (24,28).
Lymfatiske malformationer (lymfangiomer) er medfødte misdannelser i lymfesystemet. De består af kanaler og cystiske hulrum af varierende størrelse og resulterer i ophobning af væske, ofte under huden. De udgør ca. 5 % af godartede tu-
morer hos spædbørn og børn, sædvanligvis før toårsalderen. To tredjedele af alle rapporterede tilfælde findes i hoved-halsregionen og ses oftest i mundslimhinden, især på tungen og i kindslimhinden. Orale lymfangiomer kan vise sig som små, diskrete solitære forandringer eller med forstørrelse af de strukturer, de involverer (fx makroglossi). Overfladiske lymfangiomer kan have et vortelignende udseende eller ses som små vesikler, mens dybereliggende lymfangiomer ofte fremstår som hudfarvede, bløde udfyldninger, som kan blive forstørrede og fremstå blålige ved infektion (Fig. 6). Behandling består af skleroterapi, laserbehandling og kirurgi. Medicinsk behandling med rapamycin viser lovende resultater (24,30).
LEUKÆMISKE INFILTRATER
Leukæmi er en samlebetegnelse for en række maligne tilstande med oprindelse i hæmapoietiske stamceller: Akut myeloid (AML) og akut lymfatisk leukæmi (ALL) samt kronisk myeloid leukæmi (KML) og kronisk lymfatisk leukæmi (KLL) (31,32). Leukæmi er en relativt sjælden kræfttype, som opstår hos ca. 600 patienter pr. år i Danmark (33). ALL er den hyppigste kræftform hos børn. KLL ses især hos ældre. AML og KML ses i alle aldersklasser, men hyppigheden stiger med alderen. Det er karakteristisk for leukæmi, at celleudviklingen fra de umodne hæmapoietiske stamceller til modne blodlegemer er bremset, således at der sker en ophobning af umodne og mangel på modne celler i blodet. Denne mangel på modne blodceller forklarer de typiske manifestationer ved leukæmi, herunder anæmi (erytrocytopeni), øget forekomst af infektioner (neutropeni) og øget blødningstendens (trombocytopeni). Andre sygdomstegn kan være hævede lymfeknuder og forstørret milt. Navnlig hos børn optræder desuden ofte smerter, især i benene, og forstørret lever. Sent i forløbet kan leukæmien brede sig til hjernen og nervesystemet og give anledning til kramper og lammelser (31,34). Orale manifestationer af leukæmi forekommer hyppigt og kan være første kliniske tegn på sygdom. De orale forandringer opstår i både akutte og kroniske former af alle typer af leu-
kæmi og kan enten skyldes direkte infiltration af leukæmiceller (primær) eller skyldes den underliggende trombocytopeni, neutropeni eller nedsat granulocytfunktion. Der kan således ses blege og/eller blødende slimhinder, ulcerationer, petekkier og diffuse eller lokaliserede hyperplasier af gingiva. Gingival infiltration af leukæmiceller forekommer oftest ved AML. Immunsupressionen kan føre til forskellige sekundære orale komplikationer som oral candidose, herpes simplex-virusinfektion og parodontal sygdom (35,36). Behandlingsstrategien afhænger af diagnose og stadie. Sædvanligvis gives intensiv kemoterapi (ofte kombinationsbehandling), evt. kombineret med strålebehandling. Knoglemarvstransplantation er den mest intensive behandlingsform og anvendes i udvalgte tilfælde ved de fleste leukæmityper hos yngre patienter (37).
LYMFOM
Malignt lymfom (lymfeknudekræft) opstår i lymfekirtlernes celler (lymfocytter) og inddeles i to hovedtyper: Hodgkin lymfom (HL) (10 % af tilfældene) og non-Hodgkin lymfom (NHL) (90 % af tilfældene). Kliniske tegn og symptomer på lymfom kan omfatte forstørrede lymfekirtler, feber, drivende sved (især nattesved), utilsigtet vægttab, kløe og konstant træthed. De forstørrede lymfekirtler er normalt smertefrie (38).
Hodgkin lymfom forekommer hovedsageligt i lymfekirtlerne (> 90 %), og kun 1-4 % af tilfældene involverer ekstranodale områder. De første symptomer er ofte hævede cervikale, aksillære eller mediastinale lymfekirtler. HL diagnosticeres, når den histopatologiske undersøgelse viser tilstedeværelse af ReedSternberg-celler, som er binukleære celler med et generelt rigeligt cytoplasma og to store nukleoler (en i hver kerne), der ser ud som ”ugleøjne”. HL kan yderligere klassificeres som klassisk (95 %) eller lymfocytdominerende lymfom (5 %). Førstnævnte har en bimodal aldersfordeling med en tidlig top hos unge (2024 år) og en anden top hos ældre patienter (80-84 år), mens sidstnævnte kan forekomme i alle aldre, men oftest hos personer i 30-50-årsalderen. Årligt forekommer der ca. 150 nye tilfælde af HL i Danmark (39). Orale manifestationer er sjældne. Behandling består først og fremmest af kemoterapi, som kan suppleres med strålebehandling. Behandlingen er effektiv, og der er god chance for helbredelse, især ved diagnose i ét af de første stadier (38,39).
Non-Hodgkin lymfom inkluderer en bred og kompleks gruppe af blodkræft, der omfatter alle typer lymfomer undtagen HL. I de fleste tilfælde opstår NHL fra B-lymfocytter inde i lymfeknuderne, men ekstranodale hævelser tegner sig for 20-30 % af tilfældene. Årligt ses ca. 1.200 nye tilfælde i Danmark, og sygdommen forekommer hovedsageligt hos voksne over 40 år, men også børn rammes særligt af de mere aggressive former (40). Årsagen til NHL er ukendt i langt de fleste tilfælde, dog mistænkes følgende faktorer at bidrage til patogenesen: Epstein-Barr-virus, humant T-celle leukæmi-virus, Helicobacter pylori, humant herpes-virus-8, hepatitis C-virus, HIV-infektion, visse kemikalier, medicinske behandlinger bl.a. strålebehandling og kemoterapi, visse bindevævssygdomme (især Sjögrens syndrom) og cøliaki. Ekstranodale NHL ses ofte i mave-tarmkanalen, i Waldeyers ring, i knogler og hud. Intraoralt NHL
forekommer med en incidensrate på 0,1 til 5 %. De orale læsioner manifesterer sig hovedsageligt i kæbeknoglen, men kan
Bluish, reddish and bluish/reddish changes of the mucous membranes can be manifestations of both local and/or systemic diseases. Some changes are due to relatively harmless conditions such as petechiae, varices or “strawberry marks”, while other changes of the oral mucosa are the first clinical signs of serious malignant diseases, e.g. leukaemia or lymphoma. Some reddish changes are due to infection with for example yeast, while others may be due to allergies or drug reactions. Increased vascularity or increased blood flow, such
1. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral and maxillofacial pathology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2009;213-24, 286-94, 388-98, 779-98.
2. Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C et al. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med 2002;113:751-5.
3. Kragelund C, Jørgensen MR. Oral candidose – diagnostik, forebyggelse og behandlingsstrategi. I: Holmstrup P ed. Aktuel Nordisk Odontologi 2018. Oslo: Universitetsforlaget, 2018;144-67.
4. Holmstrup P, Axéll T. Classification and clinical manifestations of oral yeast infections. Acta Odontol Scand 1990;48:57-9.
5. Ohman SC, Jontell M. Treatment of angular cheilitis. The significance of microbial analysis, antimicrobial treatment, and interfering factors. Acta Odontol Scand 1988;46:267-72.
6. Budtz-Jørgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures. J Oral Pathol 1981;10:65-80.
også forekomme i det bløde væv, oftest på gingiva, posteriort i den hårde gane eller i den bukkale omslagsfold (Fig. 7). De kliniske tegn og symptomer er ofte tandmobilitet, lokal blålig-rød hævelse med eller uden sårdannelse, uforklarlige tandsmerter, paræstesier og/eller svagt definerede radiologiske forandringer (38,40). Sygdommen inddeles overordnet i en aggressiv type, diffust storcellet lymfom, som kan helbredes med kemoterapi evt. ledsaget af stråleterapi, og en mindre aggressiv type, follikulært lymfom, som normalt ikke kan helbredes med kemoterapi, men i lange perioder holdes i ro. Knoglemarvstransplantation tilbydes til nogle personer med tilbagefald af sygdommen (40).
as vascular malformations, give reddish/bluish colour changes, whereas a reduced oxygen saturation, for example in iron deficiency anaemia, gives the mucous membranes a pale appearance. Lymphatic malformations can give the oral mucosa a characteristic wart-like and bluish appearance, especially in connection with infection. In some cases, the changes are idiopathic, such as erythroplakia, and a biopsy will be necessary to make a correct diagnosis. This article reviews some of the oral mucosal diseases and systemic diseases that appear as reddish and bluish oral mucosal changes, which are essential for the dentist to know in a differential diagnostic context.
7. Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM et al. Oral potentially malignant disorders: a consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis 2021;27:1862-80
8. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia--a review. Oral Oncol 2005;41:551-61.
9. Lorenzo-Pouso AI, LafuenteIbáñez de Mendoza I, PérezSayáns M et al. Critical update, systematic review, and meta-analysis of oral erythroplakia as an oral potentially malignant disorder. J Oral Pathol Med 2022;51:585-93.
10. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J et al. Oral premalignant lesions: is a biopsy reliable? J Oral Pathol Med 2007;36:262-6.
11. Larsen KR, Johansen JD, Reibel J et al. Oral symptoms and salivary findings in oral lichen planus, oral lichenoid lesions and stomatitis. BMC Oral Health 2017;17:103.
12. Eisen D, Carrozzo M, Bagan Sebastian JV et al. Number V Oral lichen planus: clinical features and management. Oral Dis 2005;11:33849.
13. Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S25.e1-12.
14. Larsen KR, Juncker AKE, Pedersen AML. Fødevareallergi og fødevareintolerance i et odontologisk perspektiv. Tandlægebladet 2017;121:428-33.
15. Mathison RD, Davison JS, Befus AD et al. Salivary gland derived peptides as a new class of antiinflammatory agents: review of preclinical pharmacology of Cterminal peptides of SMR1 protein. J Inflamm (Lond) 2010;7:49.
16. Larsen KR, Johansen JD, Arenholt-Bindslev D et al. Dentalmaterialer kan udløse orale allergiske reaktioner. Ugeskr Laeger 2013;175:1785-9.
17. Daniels, TE. Human mucosal Langerhans cells: postmortem identification of regional variations in oral mucosa. J Invest Dermatol 1984;82:21-4.
18. Eigenmann PA, Akdis C, Bousquet J et al. Highlights and recent developments in food and drug allergy, and anaphylaxis in EAACI journals (2017). Pediatr Allergy Immunol 2018;29:801-7.
19. Ruff SMD, Engebretsen KA, Zachariae C et al. The association between atopic dermatitis and hand eczema: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2018;178:879-88.
20. Sloane D, Sheffer A. Oral allergy syndrome. Allergy Asthma Proc 2001;22:321-5.
21. Downs AMR, Lear JT, Sansom JE. Contact sensitivity in patients with oral symptoms. Contact Dermatitis 1998;39:258-9.
22. Ettinger RL, Manderson RD. A clinical study of sublingual varices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:540-5.
23. McNamara KK, Kalmar JR. Erythematous and vascular oral mucosal lesions: A clinicopathologic review of red entities. Head Neck Pathol 2019;13:4-15.
24. Larsen AK, Damsgaard TE, Hedelund L. Klassifikation af vaskulære anomalier. Ugeskr Laeger 2018;180:V11170857.
25. North PE, Waner M, Buckmiller L et al. Vascular tumors of infancy and childhood. Cardiovasc Pathol 2006;15:303-17.
26. McCuaig CC. Update on classification and diagnosis of vascular malformations. Curr Opin Pediatr 2017;29:448-54.
27. Brouillard P, Vikkula M. Genetic causes of vascular malformations. Hum Molecul Genet 2007;16:R140-9.
28. Lawton M, Rutledge W, Kim H et al. Brain arteriovenous malformations. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15008.
29. Manjunath SM, Shetty S, Moon NJ et al. Arteriovenous malformation of the oral cavity. Case Rep Dent 2014;2014:353580.
30. Colbert SD, Seager L, Haider F et al. Lymphatic malformations of the head and neck –current concepts in management. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:98-102.
31. Szczepański T, van der Velden VH, van Dongen JJ. Classification systems for acute and chronic leukaemias. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:561-82.
32. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127:2391405.
33. KRÆFTENS BEKÆMPELSE. Leukæmi – blodkræft. (Set marts 2023). Tilgængelig fra: URL: https://www.cancer.dk/leukaemiblodkraeft/
34. De Kouchkovsky I, Abdul-Hay M. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and 2016 update. Blood Cancer J 2016;6:e441.
35. Francisconi CF, Caldas RJ, Oliveira Martins LJ et al. Leukemic oral manifestations and their management. Asian Pac J Cancer Prev 2016;17:911-5.
36. da Silva Santos PS, Fontes A, de Andrade F et al. Gingival leukemic infiltration as the first manifestation of acute myeloid leukemia. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143:465-6.
37. Döhner H, Estey E, Grimwade D et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017;129:424-48.
38. Silva TD, Ferreira CB, Leite GB et al. Oral manifestations of lymphoma: a systematic review. Ecancermedicalscience 2016;10:665.
39. KRÆFTENS BEKÆMPELSE. Statistik om Hodgkin lymfom. (Set marts 2023). Tilgængelig fra: URL: https://www.cancer. dk/hodgkin-lymfom-lymfekraeft/ statistik-hodgkinlymfom/
40. KRÆFTENS BEKÆMPELSE. Statistik om non-Hodgkin lymfom. (Set marts 2023). Tilgængelig fra: URL: https://www.cancer. dk/non-hodgkin-lymfom-lymfekraeft/statistik-nonhodgkinlymfom/
ABSTRACT
Mundslimhindeforandringer med brunlig, sort, blålig eller grålig farve udgør en differentialdiagnostisk udfordring i klinikken. Farveforandringerne kan være udtryk for harmløse pigmentaflejringer eller være led i systemisk sygdom eller maligne tilstande. Ændringerne skyldes enten eksogent pigment indlejret i slimhinden i form af fremmedlegemer som fx amalgam eller endogene pigmenter som fx melanin. Generelt fremstår benigne pigmenterede forandringer homogene og symmetriske med skarp afgrænsning til omgivende slimhinde. Derimod tyder uregelmæssige grænser, farvevariation og overfladeulceration på malignitet. Størstedelen af de sorte/brune pigmenterede forandringer er af melanocytoprindelse og skyldes enten øget aktivitet af melanocytter eller et øget antal melanocytter i slimhinden. Om forandringerne fremstår brune, blå, grå eller sorte, afhænger af mængde og lokalisation af pigment i vævene. I nærværende artikel gennemgås orale pigmenterede læsioner med udgangspunkt i fremtrædende eller dominerende kliniske manifestationer, som typisk præsenterer sig enten diffust og udbredt eller fokalt i mundslimhinden.
EMNEORD Pigment | melanin | melanocyte | endogenous | exogenous
METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, ph.d., tandlæge, Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, ph.d., tandlæge, Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, ph.d., tandlæge, Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet
Accepteret til publikation den 6. juni 2023
Tandlægebladet 2023;127:782-8
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: METTE ROSE JØRGENSEN mette.rose.jorgensen@sund.ku.dk
MUNDSLIMHINDEFORANDRINGER MED brunlig, sort, blålig eller grålig farve udgør en differentialdiagnostisk udfordring i klinikken. Farveændringerne kan tilskrives eksogent pigment i form af fremmedlegemer som fx amalgam, der accidentielt eller bevidst indføres i slimhinden, eller endogene pigmenter som melanin, hæmoglobin, hæmosiderin eller karoten. Størstedelen af de brunlige og sorte pigmenterede forandringer er af melanocytoprindelse og skyldes enten øget aktivitet af melanocytter eller et øget antal melanocytter i slimhinden. Om forandringerne fremstår brune, blå, grå eller sorte, afhænger af mængde og lokalisation af melanin i vævene. Melanocytter har deres embryologiske oprindelse i crista neuralis og migrerer under fostertilstanden til det basale lag af huden og slimhinden gennem de perifere nerver. Her dannes dendritiske processer, der strækker sig til omgivende keratinocytter, hvortil melanin overføres. Melanocytter syntetiserer melanin i specialiserede granula, som bringer pigmentet til keratinocytterne og nogle gange til makrofager. Genetisk disposition, hormonproduktion og soleksponering påvirker normalt mængden af melaninproduktion i melanocytterne (1).
Evaluering af patienter med pigmenterede mundslimhindeforandringer bør naturligvis altid omfatte optagelse af en grundig medicinsk og odontologisk anamnese, ekstraoral og intraoral klinisk undersøgelse, evt. suppleret med biopsi og parakliniske
tests. Anamnesen bør omfatte debut og varighed af læsionen, tilstedeværelsen af associeret hudpigmentering, tilstedeværelsen af systemiske tegn og symptomer (fx utilpashed, træthed, vægttab), brug af receptpligtig og ikke-receptpligtig medicin samt rygevaner. Antal, fordeling, størrelse, form og farve af intraorale pigmenterede forandringer noteres. Generelt fremstår benigne pigmenterede forandringer homogene og symmetriske med skarp afgrænsning til omgivende slimhinde og kan enten være flade eller lidt forhøjet. Derimod tyder uregelmæssige grænser, farvevariation og overfladeulceration på malignitet (2). I nærværende artikel gennemgås orale pigmenterede læsioner med udgangspunkt i fremtrædende eller dominerende kliniske manifestationer, som typisk præsenterer sig enten diffust og udbredt eller fokalt i mundslimhinden (Fig. 1).
DIFFUS OG UDBREDT PIGMENTERING I MUNDSLIMHINDEN
Tidlig debut
Fysiologisk/genetisk betinget pigmentering skyldes aktiviteten af melanocytter i basalcellelaget i det orale epitel. Oral fysiologisk pigmentering er mest almindelig hos personer med mørk hud uanset etnisk oprindelse og er ligeligt repræsenteret mellem kønnene [2]. Pigmenteringen er asymptomatisk og kan fremstå
solitær eller som multiple lysebrune til næsten sorte maculae. Fastbunden gingiva er den mest almindelige placering, men fysiologisk pigmentering kan noteres overalt i mundslimhinden inklusive på toppen af de fungiforme papiller på tungen (Fig. 2). På gingiva er pigmenteringerne ofte bilaterale, symmetriske og respekterer den mukogingivale grænse. Hos nogle individer er den frie marginale gingiva ikke pigmenteret. Fysiologisk
Pigmenterede mundslimhindeforandringer
Udbredt og diffus
Tidlig debut Brunlig/sort Debut primært i voksenalderen
* Fysiologisk pigmentering
* Peutz-Jeghers syndrom
Med systemiske tegn og symptomer Uden systemiske tegn og symptomer
* Addisons sygdom Kaposis sarkom
Endogen pigmentering
Eksogen pigmentering
fra [2]).
* Medicininduceret pigmentering
* Postinflammatorisk pigmentering
* Rygers melanose
* Øget melanocytaktivitet
Fokal
* Fokal melanose/melanoplaki
˚Melanoakantom
˚Pigmenteret nævus
˚Melanom
˚Øget antal/hyperplasi/neoplasi af melanocytter/melanocytlignende celler
★ Fremmedlegemer
Blålig/grålig
★ Amalgamtatovering
★ Anden fremmedlegemetatovering
˚Blåt nævus
Fig. 1. The diagram is based on the most typical clinical manifestations of various pigmental changes in the oral mucosa and can be used as a guide in differential diagnosis. (Modified from [2]).
Fig. 2. Fysiologisk pigmentering af de fungiforme papiller på tungen. Fig. 2. Physiological pigmentation of the fungiform papillae on the tongue. Fig. 1. Diagrammet er baseret på de mest typiske kliniske manifestationer af forskellige pigmentforandringer i mundslimhinden og kan bruges som en guide i differentialdiagnostisk sammenhæng. (Modificeretpigmentering øges med alderen, og farveintensiteten kan påvirkes af rygning, hormoner og systemisk medicin (3).
Peutz-Jeghers syndrom er en sjælden autosomal dominant sygdom associeret med mutation i et tumor-suppressor-gen på kromosom 19. Den nøjagtige globale prævalens er ukendt, men estimeres til at ligge i intervallet 1:25.000 til 1:300.000 fødsler i USA (4). Sygdommen er karakteriseret ved mukokutane maculae, intestinal hamartomatøs polypose og øget risiko for karcinomer i mave-tarm-kanalen, pancreas, bryst og glandula thyroidea. Klinisk ses sort-brune maculae typisk lokaliseret på underlæben og i det periorale område. Intraorale, intranasale, konjunktivale, rektale og pigmenterede forandringer på ekstremiteterne kan også være til stede. De intraorale forandringer er benigne og histologisk karakteriseret ved en forøgelse af melanin i basalcellelaget uden et åbenlyst øget antal melanocytter (Fig. 3). Intraorale forandringer er ikke behandlingskrævende (2,4).
Debut primært i voksenalderen med/uden systemiske tegn og symptomer
Addisons sygdom (primær binyrebarkinsufficiens) skyldes progressiv bilateral destruktion af binyrebarken, hvilket fører til mangel på produktion af hormonerne kortisol og aldosteron. Den manglende produktion af adrenokortikale hormoner i blodet fører til øget produktion af kortikotropin (ACTH) i hypofyseforlappen. Øget ACTH fører igen til øget produktion af melanocytstimulerende hormon, hvilket resulterer i diffus pigmentering af hud og slimhinder. I mundslimhinden viser pigmenteringen sig som diffuse brune maculae på gingiva, i kindslimhinden, ganen og tungen og kan forveksles med fysiologisk pigmentering. Hyperpigmenteringen progredierer i løbet af voksenlivet og er normalt ledsaget af systemiske manifestationer, herunder træthed, kvalme og opkastning, mavesmerter, forstoppelse eller diarré, vægttab og hypotension. Håndtering af patienterne involverer behandling af underliggende årsag og substitutionsbehandling med kortikosteroider. Ubehandlet kan Addisons sygdom være dødelig (5).
Kaposis sarkom er malign, multifokal proliferation af kapillærer og er den mest almindelige kræftsygdom hos ubehandlede HIV-inficerede individer. Kaposis sarkom-associerede herpesvirus (humant herpesvirus 8, HHV8) er den infektiøse årsag til denne neoplasi. Kaposis sarkomer i mundslimhinden afficerer almindeligvis den hårde gane, gingiva og tunge. Tidlige forandringer fremstår ofte som bilaterale flade eller let eleverede brune til lilla forandringer pga. aflejringer af hæmosiderin i slimhinden. De mere markante forandringer fremstår som mørkerøde/brune til lilla plak eller tumorer, der kan vise blødning, ulceration og nekrose. Definitiv diagnose kræver biopsi, som viser en spredning af spindelformede celler, der omgiver utilstrækkeligt dannede vaskulære rum eller spalter med talrige ekstravaskulære røde blodlegemer. Behandling består i excision eller røntgenstråling (6).
Medicininduceret pigmentering kan ses ved indtagelse af en lang række lægemidler. Patogenesen varierer afhængigt af det udløsende lægemiddel og kan involvere ophobning af melanin, aflejringer af lægemidlet eller en af dets metabolitter, syntese af pigmenter under påvirkning af lægemidlet eller aflejring af jern efter skade på karrene i huden. Tetracykliner, minocykliner og antimalariamidler (fx hydroxychloroquin) kan aflejres i mundslimhinden, hvor metabolitter kelerer med jern og melanin, hvilket resulterer i pigmentering af slimhinden (Fig. 4). Tyrosinkinasehæmmeren imatinib, der bruges til behandling af kronisk myeloid leukæmi og akut lymfatisk leukæmi, kan forårsage hyper- eller hypopigmentering af huden, hyperpigmentering af negle og diffus blå-grå pigmentering af den palatinale slimhinde. Andre lægemidler, der kan forårsage pigmentering af den orale slimhinde, er det antivirale lægemiddel zidovudin, orale præventionsmidler og kemoterapeutika, herunder doxorubicin, docetaxel og cyclophosphamid (7,8).
Postinflammatorisk pigmentering er forbundet med kroniske inflammatoriske lidelser som fx oral lichen planus (OLP) og andre orale lichenoide læsioner, parodontitis, pemfigus, pemfigoid, Steven-Johnsons syndrom og graft versus host-sygdom (9,10). Postinflammatorisk pigmentering er forårsaget af øget
Fig. 3. Oral manifestation af Peutz-Jeghers syndrom i kindslimhinden.
Fig. 3. Oral manifestation of Peutz-Jegher’s syndrome in the buccal mucosa.
melaninproduktion og -aflejring i det basale epitelcellelag og bindevæv i områder med kronisk inflammation. Klinisk fremstår oral postinflammatorisk pigmentering som en lokaliseret eller diffus, sort til brun pigmentering, som kan persistere i slimhinden længe efter, at den udløsende inflammation er remitteret (Fig. 5). Behandling er normalt ikke nødvendig (9). Rygers melanose opstår ved længerevarende rygning pga. øget melaninproduktion i mundslimhinden. Tilstanden fore-
Pigmenterede forandringer er almindeligt forekommende i mundslimhinden og kan tilskrives alt fra harmløse fysiologiske ændringer til systemiske sygdomme og maligne neoplasmer. Forandringerne kan være vanskelige at adskille, og det er derfor indlysende, at en udførlig medicinsk og odontologisk anamnese og en grundig klinisk undersøgelse, eventuelt suppleret med biopsi og yderligere parakliniske tests, er afgørende for korrekt diagnosticering og behandling.
kommer hos op til 21,5 % af rygere og ses oftere hos kvinder end mænd. Intensiteten af pigmenteringen er relateret til varigheden og omfanget af rygning. Forandringerne er brun-sorte og involverer oftest den faciale gingiva i frontregionen efterfulgt af kindslimhinden (Fig. 6). Ved rygning stiger forekomsten af pigmentering markant i løbet af det første år, men falder til det oprindelige niveau en årrække efter rygestop. Brug af snus forhøjer ikke signifikant forekomsten af oral melaninpigmentering (11). Biopsi bør tages, hvis diagnosen er usikker, hvis der ses eksofytisk vækst eller øget pigmentintensitet af læsionen (2,11).
MUNDSLIMHINDEN
Brunlige/sorte læsioner
Fokal melanose/melanoplaki fremstår som en flad, homogen, < 1 cm stor, brunlig forandring, som skyldes fokalt forøget melaninproduktion. Forandringen opstår ofte på underlæbeprolabiet og intraoralt på gingiva, i kindslimhinden og i ganen (Fig. 7). En fokal melanose opstår ofte hos yngre personer og hyppigere hos kvinder end mænd. Forandringen anses generelt som benign uden risiko for malign udvikling. Biopsi er
Fig. 5. Postinflammatorisk pigmentering i kindslimhinden hos patient med oral lichen planus.
Fig. 5. Post-inflammatory pigmentation in the buccal mucosa in a patient with oral lichen planus.
Fig. 6. Pigmentering af gingiva i underkæbefronten grundet rygning.
Fig. 6. Pigmentation of the gingiva in the front of the lower jaw due to smoking.
Fokal melanose
Fig. 7. Fokal melanose på overgangen mellem prolabium og mundslimhinde.
dog normalt påkrævet for at stille diagnosen og udelukke melanom, særligt ved læsioner i ganen, hvor malignt melanom er mest udbredt. Ingen yderligere behandling er nødvendig, når først diagnosen er stillet (2,3).
Melanoakantom er en sjælden, benign, pigmenteret slimhindeforandring karakteriseret ved hyperplasi af keratinocytter og dendritiske melanocytter. Gennemsnitsalderen hos personer med oralt melanoakantom er 28 år, hovedsageligt hos personer med mørk hud, og særligt hos kvinder (12). Patogenesen tyder på en reaktiv læsion pga. dens tendens til at opstå på slimhinder, der har været udsat for traume samt de histologiske fund af kronisk inflammation og let øget vaskularisering. Klinisk ses det orale melanoakantom med faldende frekvens i kindslimhinden, læberne, ganen og gingiva som en lille, velafgrænset brun-sort macula. Det kliniske udseende af det orale melanoakantom er ikkediagnostisk, og derfor er biopsi nødvendigt for at skelne læsionen fra andre melanocytlæsioner, herunder melanom (Fig. 1) (12,13).
Pigmenteret nævus, i daglig tale kaldet ”modermærke” eller ”skønhedsplet”, repræsenterer en medfødt eller udviklingsbetinget forandring, der enten fremstår brunlig eller blålig. Histologisk ses en ophobning af nævusceller i de basale epitelcellelag, bindevævet eller begge dele. Læsionerne klassificeres med faldende hyppighed intraoralt i intramukosale nævi, sammensatte nævi, grænsenævi og nævocellulære nævi. Den hårde gane er den hyppigste lokalisering, efterfulgt af kindslimhinden, overgangen mellem prolabium og hud og gingiva (14). Placeringen af nævuscellerne i vævene er afgørende for læsionens kliniske farve. De fleste orale nævi er let eleverede fra omgivende slimhinde og er mellem 0,1 og 0,6 cm i diameter (15). Det intramukosale nævus er det mest almindelige i mundslimhinden og fremstår som en lysebrun, kuppelformet læsion (Fig. 8). Grænsenævi fremstår klinisk mørkebrune og i niveau med den omgivende slimhinde. Det kan være vanskeligt klinisk at skelne mellem et nævus og en tidlig læsion af melanom, især i ganen (Fig. 1) (16). Selvom malign transformation af orale pigmenterede nævi ikke er videnskabeligt veldokumenteret, menes nævi at repræsentere forstadier til mundslimhindemelanom. Det anbefales derfor, at disse forandringer fjernes kirurgisk i deres helhed og indsendes til histopatologisk undersøgelse (17).
Melanomer i mundhulen er yderst sjældne og repræsenterer enten primære mundslimhindemelanomer, der opstår fra melanocytter i mundslimhindeepitelet, eller oral manifestation af metastatisk melanom med kutan oprindelse (17). Primære orale maligne melanomer forekommer oftest i ganen eller på gingiva og er asymptomatiske, nonhomogene sort-brune makulære læsioner eller blålige/lilla ved dybtliggende pigment. Overfladen kan være ulcereret, erytematøs og nodulær (Fig. 9). Pga. læsionernes vertikale væksttendens invaderer de ofte det underliggende parodontium og alveolære knogle. Klinisk kan der ses tandløsning og diffuse radiologiske fund. Registreres mistænkelige sort-brune orale forandringer, skal der straks henvises til øre-næse-hals-læge eller hospitalsafdeling med understregning af mistanke om malignitet. Biopsi tages hurtigst muligt af den behandlende læge eller hospitalsafdeling, og diagnosen stilles ved histologisk undersøgelse.
Ved metastatisk melanom i mundhuleregionen ses typisk en hurtigvoksende ekspansiv tumor i kæberne (mandiblen > maksillen), potentielt med mobile tænder, paræstesier, smerter, vægttab og kendt historie med metastatisk melanom. Intraoralt kan tumor fremstå nodulær og sort-brun i farven med en ulcereret, erytematøs overflade. Radiologisk viser metastatisk melanom i kæberne en diffus radiolucens med rodresorption og resorption af de alveolære knoglestrukturer, som ikke re-
Fig. 8. Intramukosalt nævus i slimhinden i den hårde gane.
Fig. 8. Intramucosal nevus in the mucosa of the hard palate.
Fig. 9. Malignt melanom i den hårde gane. Læsionen fremstår nonhomogen med brun/sort/hvid farvevariation og med satellitlæsioner flere steder i den hårde gane.
spekterer anatomiske strukturer. De histologiske og genetiske træk ved metastatisk melanom vil ligne den oprindelige tumor. Kirurgi anses for at være standardbehandling af malignt melanom i hoved- og halsregionen. På trods af tumorfrie marginer efter kirurgi ses recidiv hos en stor del af patienterne (17,18).
Blålige/grålige læsioner
Blåt nævus hører til gruppen af pigmenterede nævi. Forandringen er en benign, erhvervet melanocytlæsion, der typisk viser sig som en solitær, asymptomatisk, blå eller blå-sort macula eller papel med glat overflade og med en diameter mindre end 0,6 cm (Fig. 10). Histologisk er læsionen karakteriseret ved proliferation af dendritiske melanocytter i det dybe bindevæv i nogen afstand fra overfladeepitelet, hvilket resulterer i det blålige udseende. I mundslimhinden tegner det blå nævus sig for 19-36 % af alle orale nævi (15). Læsionen udvikles typisk i alderen 30-50 år, og hyppigere hos kvinder end mænd. To tredjedele af alle intraorale blå nævi findes i den hårde gane, efterfulgt af kindslimhinden. Som ved de øvrige intraorale nævi er biopsi normalt påkrævet for at udelukke melanom, særligt ved læsioner i ganen (Fig. 1) (3).
Amalgamtatovering i mundslimhinden er en af de mest almindelige årsager til intraoral pigmentering. Forandringen viser sig klinisk som en lokaliseret, blå-grå læsion i niveau med
omgivende slimhinde med varierende størrelse (Fig. 11). Gingiva og alveolære slimhinde er hyppigste lokalisationer, men læsionerne kan også ses i mundbunden og kindslimhinden. Der er ingen kliniske tegn på inflammation i periferien af læsionen, og den blegner ikke ved tryk. I nogle tilfælde, især når amalgampartiklerne er store nok, kan de ses på intraorale røntgenbilleder som radiopake elementer. Således kan diagnosen amalgamtatovering stilles på baggrund af de kliniske og radiografiske fund. I tvivlstilfælde bør der tages biopsi for at påvise tilstedeværelsen af amalgampartikler i bindevævet (3). Fremmedlegemetatovering kan opstå utilsigtet, fx ved skade med en grafitblyant eller ved fald på asfalt, eller tilsigtet ved intraoral kropsudsmykning. Utilsigtede grafitlæsioner forekommer hyppigst i den forreste del af ganen hos mindre børn og fremstår som en uregelmæssig grå til sort macula. Anamnestiske oplysninger kan bekræfte diagnosen, og ellers bør biopsi udføres for at udelukke risikoen for melanom (19). Tilsigtede intraorale tatoveringer er en stigende trend inden for kropsudsmykning, hvor underlæbeslimhinden, ganeslimhinden eller gingiva tatoveres med fx navne eller religiøse budskaber (20). Intraorale tatoveringer kan forårsage allergisk slimhindereaktion, infektion, hævelse, granulomog ardannelse. De fleste intraorale tatoveringer forsvinder inden for få måneder, men nogle kan forblive i en lang årrække.
Blåt nævus
Fig. 10. Blåt nævus i slimhinden i den hårde gane.
Fig. 10. Blue nevus in the mucosa of the hard palate.
Fig. 11. Amalgamtatovering på den mukogingivale grænse i underkæben.
Oral mucosal changes with a brown, black, blue, or gray color pose a differential diagnostic challenge in the clinic. The color changes can be an expression of harmless pigment deposits or be part of systemic disease or malignant conditions. The changes are due to either exogenous pigments embedded in the oral mucosa in the form of foreign bodies such as amalgam, or endogenous pigments such as melanin. In general, benign pigmented lesions appear uniform in color, homogeneous and symmetrical with a sharp demarcation to
the surrounding mucosa. In contrast, irregular borders, color variation and surface ulceration suggest malignancy. Most of the black/brown pigmented changes are of melanocyte origin and due to either increased activity of melanocytes or an increased number of melanocytes in the mucosa. Whether a lesion appears brown, blue, gray, or black depends on the amount and localization of pigment in the tissues. In this article, orally pigmented lesions are reviewed based on prominent or dominant clinical manifestations, which typically present either diffusely and widely spread, or focally in the oral mucosa.
1. Gaeta GM, Satriano RA, Baroni A. Oral pigmented lesions. Clin Dermatol 2002;20:286-8.
2. Kauzman A, Pavone M, Blanas N et al. Pigmented lesions of the oral cavity: review, differential diagnosis, and case presentations. J Can Dent Assoc 2004;70:682-3.
3. Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ et al. Pigmented lesions of the oral mucosa and perioral tissues: a flow-chart for the diagnosis and some recommendations for the management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:606-16.
4. Pinna R, Cocco F, Campus G et al. Genetic and developmental disorders of the oral mucosa: Epidemiology; molecular mechanisms; diagnostic criteria; management. Periodontol 2000 2019;80:12-27.
5. Shah SS, Oh CH, Coffin SE et al. Addisonian pigmentation of the oral mucosa. Cutis 2005;76:97-9.
6. Mesri EA, Cesarman E, Boshoff C. Kaposi's sarcoma and its associated herpesvirus. Nat Rev Cancer 2010;10:707-19.
7. Yuan A, Woo SB. Adverse drug events in the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:35-47.
8. Treister NS, Magalnick D, Woo S. Oral mucosal pigmentation secondary to minocycline therapy: report of two cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:718-25.
9. Mergoni G, Ergun S, Vescovi P et al. Oral postinflammatory pigmentation: an analysis of 7 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e11-4.
10. Patsakas A, Demetriou N, Angelopoulos A. Melanin pigmentation and inflammation in human gingiva. J Periodontol 1981;52:701-4.
11. Axéll T, Hedin CA. Epidemiologic study of excessive oral melanin pigmentation with special reference to the influence of tobacco habits. Scand J Dent Res 1982;90:434-42.
12. Carlos-Bregni R, Contreras E, Netto AC et al. Oral melanoacanthoma and oral melanotic macule: a report of 8 cases, review of the literature, and immunohistochemical analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E374-9.
13. Contreras E, Carlos R. Oral melanoacanthosis (melanoachantoma): report of a case and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:11-2; 9-11.
14. Ferreira L, Jham B, Assi R et al. Oral melanocytic nevi: a clinicopathologic study of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120:358-67.
15. Buchner A, Hansen LS. Pigmented nevi of the oral mucosa: a clinicopathologic study of 36 new cases
and review of 155 cases from the literature. Part II: Analysis of 191 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:676-82.
16. Meleti M, Mooi WJ, Casparie MK et al. Melanocytic nevi of the oral mucosa – no evidence of increased risk for oral malignant melanoma: an analysis of 119 cases. Oral Oncol 2007;43:976-81.
17. Hicks MJ, Flaitz CM. Oral mucosal melanoma: epidemiology and pathobiology. Oral Oncol 2000;36:152-69.
18. Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C et al. Oral malignant melanoma: a review of the literature. J Oral Pathol Med 2008;37:383-8.
19. Yeta N, Yeta EN, Önder C et al. Graphite tattoo on the gingiva: A case report. Clin Adv Periodontics 2016;6:140-5.
20. Telang L. Body art: Intraoral tattoos. Br Dent J 2015;218:212-3.
SMUKKE RESULTATER PÅ MINDRE TID
Ultradent Products glæder sig over at kunne præsentere det nye Halo™ system. Med det brugervenlige sektionsmatricesystem kan du skabe konsistente, smukke og anatomisk konturerede kompositrestaureringer på mindre tid. Det indeholder alle de nødvendige komponenter som nitinolringe, matricer af rustfrit stål samt plastikkiler. Disse komponenter af høj kvalitet er velegnede til at klare de fleste af de kliniske udfordringer, der er forbundet med posteriore restaureringer, og de er også designet til at kunne fungere perfekt sammen.
Halo skaber konsistente, tætte kontakter og opfylder brugernes og patienternes forventninger til restaureringernes levetid ved at skabe ekstremt anatomisk nøjagtige approksimale kontakter. Den fremragende styrke fra nitinolringene og den aktive kilebevægelse, der leveres af de stive plastikkiler, giver en bedre tandseparation. Således bliver det let at fremstille både enkelttandsrestaureringer og restaureringer i nabotænder.
Halo-ringenes unikke næbformede design muliggør en forbedret tredimentionel tilpasning, hvilket sparer kostbar tid og besvær ved okklusale og approksimale justeringer og finishering. Matricen tilpasser sig helt til præparationen fra gingivalkanten til randcrista og holder formen, selv ved store præparationer. Håndteringen er nem hvor som helst i munden, da ringene er smalle og kan sættes oven på hinanden. Materialet, som er fremstillet af en særlig elastisk nitinollegering, bevarer sin styrke under behandlingerne og reducerer enhver form for cyklisk metaltræthed. Den rene og glatte plastikoverflade har et mere hygiejnisk udseende og en mere hygiejnisk fornemmelse, hvilket eliminerer adhæsion af kompositmaterialet. Halo-ringe kan genanvendes, er autoklaverbare og vil holde til mere end 1000 ganges brug.
Halo-matricerne giver en forbedret minimalistisk udformning af randcrista. De er anatomisk udformede og understøtter anatomien i den pågældende restaurering og sparer således tid, der ellers ville være have brugt på okklusale justeringer. Matricerne tilpasser sig nemt og skaber endnu tættere kontaktpunkter. De fås i to forskellige stivhedsgrader, men med samme tykkelse. De originale matricer er helt udglødede, deadsoft og kan presses ud til kontakt. De faste matricer er ideelle til tætte approksimalrum og har ikke brug for udpresning.
Halo-kiler har det bedste af begge verdener. De garanterer en velegnet og skånsom anatomisk tilpasning samtidig med, at de udøver et fast tryk, der giver en aktiv kilebevægelse. Desuden er behandlingspåvirkningen mindre traumatisk for papillerne. Takket være deres hule design bliver placeringen og fjernelsen af kilerne nem og praktisk. Hvis der er brug for flere kiler, kan de sættes oven på hinanden. Kilerne har forskellige farver, der hjælper brugeren med at identificere den korrekte kile.
Sidst, men ikke mindst, er det nemt at holde orden på og opbevare alle Halo-systemets komponenter sikkert, synligt og hygiejniske ved hjælp af den unikke karrusel-dispenser.
Med det brugervenlige
Halosektionsmatricesystem kan du skabe smukke, anatomisk konturerede kompositrestaureringer på mindre tid.
DENNE GUIDE GØR DIG KLOGERE PÅ DIAGNOSTIK SAMT FOREBYGGELSE AF PERIIMPLANTITIS FØR, UNDER OG
EFTER IMPLANTATBEHANDLING med udgangspunkt i EFP’s (European Federation of Periodontology) kliniske retningslinje for behandling af periimplantitis.
BEARBEJDET AF CHRISTIAN DAMGAARD, LEKTOR, PH.D., FORSKNINGSOMRÅDELEDER OG FAGOMRÅDELEDER FOR PARODONTOLOGI, SEKTION FOR ORAL BIOLOGI OG IMMUNPATOLOGI, ODONTOLOGISK INSTITUT, DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET, KØBENHAVNS UNIVERSITET, OG JOURNALIST NANNA FLØJBORG
Perimucositis
¾ Pus og/eller blødning i form af sivblødning eller flere steder med punktblødninger ved pochemåling omkring et implantat og ingen stigning i pochedybde ift. tidligere pochemåling.
¾ Fravær af knogletab ud over ændringer i det marginale knogleniveau som følge af remodellering af knogleopbygning.
Periimplantitis
¾ Pus og/eller blødning i form af sivblødning eller flere steder med punktblødninger ved pochemåling omkring et implantat.
¾ Stigning i pochedybde ift. tidligere pochemåling.
¾ Knogletab ud over ændringer i det marginale knogleniveau som følge af remodellering af knogleopbygning.
Alternativt:
¾ Pochedybde med blødning og/eller pus på ≥ 6 mm.
¾ Marginalt knogleniveau ≥ 3 mm apikalt for den mest koronale del af den intraossøse del af implantatet.
Den kliniske retningslinje for behandling af periimplantitis udarbejdet af EFP dækker forløbet fra planlægning og isættelse af tanderstatning med dentalt implantat til behandling af perimucositis og periimplantitis og efterfølgende opfølgning og vedligeholdelse. Retningslinjen undersøger det nuværende niveau af videnskabelig evidens for en række behandlinger, som sigter mod forebyggelse og behandling af perimucositis og periimplantitis, og den identificerer specifikke behandlinger, der har vist sig at være effektive, og strukturerer behandlingerne i behovsbaserede behandlingsforløb.
Anvendelsen af denne kliniske retningslinje vil lette en systematisk, interdisciplinær og evidensbaseret tilgang til forebyggelse og behandling af perimucositis og periimplantitis.
Periimplantær sundhed
¾ Fravær af kliniske tegn på inflammation.
¾ Fravær af blødning og pus ved pochemåling, dog tillades punktblødning ved en af i alt seks målinger omkring implantatet.
¾ Ingen stigning i pochedybde ift. tidligere pochemåling.
¾ Fravær af knogletab ud over ændringer i det marginale knogleniveau som følge af remodellering af knogleopbygning.
Studier har vist en høj forekomst af perimucositis og periimplantitis, og derfor skal enhver patient anses for at have en risiko for at udvikle enten perimucositis eller periimplantitis. Patienter behandlet med implantat(er) skal derfor vise, at de er i stand til at gå regelmæssigt til tandlæge eller tandplejer forud for implantatbehandling.
Før behandlingen
Når først implantatet og suprastrukturen er monteret og i funktion, kan biofilm ophobes på deres overflade, og den
efterfølgende inflammatoriske proces kan føre til opståen af hhv. perimucositis og periimplantitis. Derfor bør forebyggende interventioner påbegyndes allerede i forbindelse med planlægningen af implantatbehandlingen og fortsætte efterfølgende. Forebyggelse består i håndtering af risikofaktorer såsom rygning, diabetes, ukontrolleret eller ubehandlet parodontitis og utilstrækkelig hjemmetandpleje.
Under behandlingen
Under implantatisættelsen skal behandlerens fokus være på, at positionen af implantatet er optimal, og at det samtidig tager hensyn til lokale faktorer såsom vitale anatomiske strukturer, der forhindrer en ideel placering. Ydermere skal design af suprastrukturen tillade renhold og tage hensyn til lokale risikofaktorer ved at vælge skrueretinerede restaureringer for at undgå cementoverskud eller suprastrukturer, der ikke er kommet helt på plads.
Efter behandlingen
Formålet med at gå regelmæssigt til tandlæge eller tandplejer efter implantatbehandling er at støtte patienter behandlet med implantater i udvikling og vedligeholdelse af sundhedskompetencer, fx håndtering af risikofaktorer og sufficient mundhygiejne. Eventuel plak fjernes ved depuration som led i forebyggelsen af perimucositis og senere periimplantitis. Samtidig vil regelmæssig kontrol sikre, at eventuel sygdom diagnosticeres tidligt.
Kontrolinterval
Ved behandling af periimplantitis skal patienten forberedes på, at der trods opnåelse af periimplantær sundhed vil være sket et irreversibelt tab af periimplantært væv, hvorimod behandling af perimucositis tillader fuldstændig tilbagevenden til periimplantær sundhed. Patienter med perimucositis og/eller periimplantitis bør tilses med et interval
Kilde:
på to til tre måneder, indtil der er opnået stabil periimplantær sundhed i et år.
¾ Knogleopbygning og mucogingival kirurgi til bevarelse og/eller genopretning af volumen og sundhed bør overvejes før, i forbindelse med og efter implantatbehandling.
¾ Risikofaktorvurdering og -kontrol samt tidlig diagnose og monitorering af de periimplantære forhold er afgørende for at kunne identificere en passende behandlingsvej for den enkelte patient.
¾ Succesfuld, langsigtet vedligeholdelse af periimplantær sundhed omfatter udvikling af patientens sundhedskompetencer og regelmæssig kontrol, hvoraf de første tre år efter implantatbehandling lader til at være afgørende.
¾ Periimplantær sundhed, perimucositis og periimplantitis repræsenterer et kontinuum. Ændringer er drevet af inflammatoriske ændringer efter plakakkumulering. Kontrol af inflammation gennem fjernelse af plak er nøglen til både at bevare sundheden og forebygge og behandle sygdomme.
¾ Forebyggelse har til formål at opnå og bevare periimplantært væv, der er fri for klinisk inflammation. Dette opnås i samarbejde med patienten og forudsætter individuel tilpasning i henhold til designet af den implantatunderstøttede suprastruktur.
¾ Som noget nyt skal klinikker, der tilbyder implantatbehandling, nu også huse tandlæger med parodontologisk
efteruddannelse for at sikre, at de patienter, der udvikler periimplantitis også kan tilbydes behandling herfor.
¾ Målet med parodontalbehandlingen er at opløse inflammationen i de periimplantære væv gennem fjernelse af akkumuleret plak. Hertil kan man med fordel indfarve plak for at visualisere det for patienten inden instruktion i renhold med hjemmetandplejemidler.
¾ Behandling af perimucositis er en nøglestrategi i forebyggelsen af periimplantitis.
¾ Behandling af periimplantitis udføres sekventielt og omfatter et indledende ikkekirurgisk trin, mhp. at opnå et plakindeks på maksimalt 20 % efterfulgt af et kirurgisk trin, der afhængigt af resultaterne vil føre til individuelt tilpasset vedligeholdelsesforløb med et regelmæssigt kontrolinterval.
¾ Periimplantitis skal behandles med parodontalkirurgi i form af lapoperation for at sikre adgang til depuration af implantatoverfladen.
¾ Intraossøse knogledefekter på ≥ 3 mm er en forudsætning for, at der kan overvejes knogleopbygning ifm. den kirurgiske behandling af periimplantitis.
¾ Jo smallere defekt og jo flere knoglevægge, jo bedre prognose har den regenerative parodontalkirurgiske behandling af periimplantitis.
¾ Hverken lokal eller systemisk behandling med antibiotika er indiceret ved behandling af periimplantitis.
¾ Når periimplantær sundhed opnås hos tidligere periimplantitispatienter, skal dette fremgå af diagnosen, som ændres til periimplantær sundhed hos stabil tidligere periimplantitispatient. ♦
Herrera D, Berglundh T, Schwarz F, et al. Prevention and treatment of peri-implant disease – The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontal, 2023;50 (S25):4-74. Tilgængelig fra: URL: https://doi.org/10.1111/jcpe.13823
285.000 FLERE UNGE KAN LÆGGE SIG TIL RETTE I STOLEN I DEN KOMMUNALE TANDPLEJE, når ordningen om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige er fuldt indfaset om få år. Men er kommunerne rustet til de mange nye patienter? Vi har spurgt landets overtandlæger.
Der var både klapsalver og hovedrysten, da den nye ordning om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige trådte i kraft 1. juli sidste år. Mange tandlæger sad tilbage med flere spørgsmål end svar og en usikkerhed og bekymring i forhold til, hvad den nye ordning indebar – og ikke mindst hvordan den skulle implementeres.
Den daværende regering og de politiske partier, der støttede forslaget, håbede, at ordningen kunne være med til at forbedre tandsundheden hos de unge og mindske ulighed og dropout. Næsten 40 % af de unge på 18-21 gik ikke til tandlæge hvert år, viste tal fra Tandlægeforeningen.
26 % flere kommunale patienter Selvom der hos Tandlægeforeningen var glæde over, at der kom flere penge til tandplejen, var der allerede dengang bekymring over, hvordan tilbuddet var skruet sammen. Særligt økonomien vakte bekymring, hvilket fik daværende formand for Offentligt Ansatte Tandlæger i Tandlægeforeningen, Susanne Egtoft, til i stærke vendinger at advare om, at den kommunale tandpleje ikke kunne løfte opgaven, medmindre der kom mere personale og mere plads.
Nye beregninger fra Tandlægeforeningen viser, at der skal gøres plads til 285.000 flere unge i de kommunale tandlægestole, når ordningen er fuldt indfaset i 2025, hvis alle i målgruppen vælger at fortsætte i den kommunale tandpleje. Det svarer til, at den kommunale tandpleje i 2026 skal tage sig af 26 % flere patienter i forhold til 2022. De mange nye patienter lægger
pres på en kommunal tandpleje, der i forvejen kæmper med tandlægemangel og rekrutteringsproblemer i store dele af landet.
Ressourcespørgsmål deler vandene
Tandlægebladet tager derfor temperaturen i kommunerne efter et år med vederlagsfri tandpleje til unge. Vi har spurgt overtandlægerne, om kapacitet og ressourcer hænger sammen. Og spørgsmålet deler vandene: mens 45 % svarer, at bekymringen har været ubegrundet, svarer 45 %, at den har været begrundet. Knap hver tredje svarer, at de har fået tilført flere midler, men at den økonomiske ramme ikke holder. Mange fremhæver, at den nye målgruppe af unge og voksne vil betyde flere større og mere krævende behandlinger, der vil presse økonomien. Omvendt håber flere, at netop de mere krævende behandlingsforløb vil kunne tiltrække arbejdskraft og gøre det lettere at rekruttere til den kommunale tandpleje.
Hver tredje svarer, at de pga. kapacitets- og personaleudfordringer har måttet øge ventelister/forlænge indkaldeintervaller som følge af den nye ordning – med risiko for, at behandlingen bliver mere kompleks og vil kræve et større tids- og ressourceforbrug, som igen påvirker den samlede økonomi og kapacitet. Og flere er bekymrede for, om ordningen er født underfinansieret og dermed risikerer at udhule økonomien i resten af den kommunale tandpleje. På de næste sider kan du møde tre overtandlæger og en fagpolitiker, der både har ris og ros til den nye ordning, og høre, hvilke erfaringer de har gjort sig efter det første år med vederlagsfri tandpleje.
Jeg var ærligt bekymret, før ordningen trådte i kraft, for der var forud for beslutningen ingen faglig inddragelse eller høring, hvor man spurgte os, der skulle udføre opgaven, om og hvordan det bedst kunne lade sig gøre i praksis. Intentionen bag beslutningen var god nok – at man ønsker mere tandsundhed for en stor gruppe borgere – men det virkede desværre ikke til, at de nationale politikere havde kigget særligt grundigt på den nuværende situation med for få uddannede tandlæger og markant tandlægemangel – særligt i yderområderne.
Her på Syd- og Midtfyn er der tandlægemangel både kommunalt og privat.
Det er i forvejen ikke nemt at rekruttere, og vi har stor fokus på, hvordan vi fastholder dem, der allerede er her. Med ca. 500 nye patienter om året i den nye ordning er der kun kommet yderligere pres på både personale og kapacitet. Det har desværre også betydet, at vi har pres på vores behovslister til undersøgelsesindkald.
På den positive side så håber jeg, at det med den nye ordning bliver nemmere at rekruttere til den kommunale tandpleje, fordi der kommer et bredere behandlingsspænd med fx flere visdomstandsoperationer, parodontitis, endodonti – men også protetik. Det vil forhåbentlig appellere til nogle andre
typer tandlæger, der ellers ville vælge kommunal tandpleje fra.
Vi er næsten færdige med en ekstra stoleklinik og har en ansøgning ude om anlægsmidler, så vi kan tilbygge yderligere. Men selvom vi ligesom alle andre har fået tilført DUT-midler, så kan jeg frygte, at den økonomiske ramme ikke vil holde, hvis man regner på omkostningen for ekstra personale til både klinik og administration samt omkostningen ved fritvalgsordningen, som stadig er en ukendt joker.
Min vurdering er, at under 25 % af de 18-21-årige hos os vil vælge at fortsætte i en fritvalgsordning. De, der på nuværende tidspunkt har valgt en fritvalgs-
820 mio. kr.
er der afsat fra 2022-25 til udvidelsen af børne- og ungetandplejen til 21 år.
240 mio. kr.
er der afsat fra 2022-25 til en anlægspulje til implementeringsomkostninger.
285.000 unge
mellem 18-21 år vil der være, når ordningen er fuldt indfaset i 2025.
38 % af de 18-21-årige
var til tandlæge i 2021.
ordning, er primært fra første halvdel af årgang 2004, der blev udsluset til privat praksis inden den nye ordning trådte i kraft. Det bliver interessant at se, om det får en betydning for dropout, at de unge kan fortsætte vederlagsfrit til 21 år i stedet for 18 år. Jeg har en formodning om, at det vil blive bedre, da de unge mennesker forhåbentlig er lidt mere modne, når de fylder 22 år.
Overordnet set er jeg mere optimistisk og positiv nu, end før ordningen blev indført. Vi har fået en bunden opgave, og den skal vi løse både internt og i godt samarbejde med privat praksis. Men jeg synes, at der fra nationalt politisk hold mangler en grundlæggende debat om, hvad man vil på tandområdet. Hvad er ambitionen for tandsundheden i befolkningen? Hvilket serviceniveau ønsker man? Hvor mange penge skal der bruges på at uddanne tandlæger og øvrigt klinikpersonale? Og er de penge, der nu er afsat til vederlagsfri tandpleje til unge, bedst brugt på denne gruppe – eller kunne de gøre mere gavn andre steder? Den debat har manglet.
for 18-21-årige, der var til tandlæge i 2021
Tandrensning (ydelse 1301): 81 %
SU (ydelse 1115): 49 %
IFB (ydelse 2920): 38 %
DGBU (ydelse 1113): 36 %
vil der være i den kommunale tandpleje i 2026 sammenlignet med 2022.
Kilde: Danske Regioner og TF
Det første år har været lidt af en forsøgsordning. Hele grundlaget for udmøntningen af ordningen var så løst formuleret, at vi har måttet opfinde tingene og tolke undervejs. Fx har det ved traumebetinget tandtab været uklart, hvem der skulle afholde udgifterne i den ”provisoriske fase”, indtil man kan tilbyde en endelig protetisk erstatning.
Intentionen om gratis tandpleje til unge er prisværdig, men økonomien er desværre ikke fulgt med de gode intentioner, og der er andre grupper i samfundet, der trænger mere – og hvor det ville rykke mere ift. den generelle tandsundhed. Så på den måde er det en dyr ordning, der ikke giver så meget mere tandsundhed.
Jeg mener også, at man fratager de unge lidt af egenansvaret, som vi igennem mange år har arbejdet for at få dem til at påtage sig. Og så har vi – ligesom privat praksis – ingen beføjelser, hvis de unge ikke møder op og prioriterer tandlægebesøget. Her ville vi normalt for børn/ unge under 18 år kontakte forældrene. Og hvis det ikke lykkes, vil vi typisk sende en bekymringsunderretning til familieafdelingen i kommunen, som vil forsøge at etablere kontakt til familien. Men det er ikke muligt, når patienten er voksen og myndig. Vi kan være opsøgende og oplysende, indtil den unge fylder 18 år, men derefter kan vi ikke gøre meget. Så jeg tror desværre ikke, at det får den helt store betydning for dropout, der bare rykkes tre år frem.
Vi er udfordret på kapacitet og mangler lige nu to klinikker for at kunne varetage de mange nye patienter. Vi for-
venter en tilgang på 4-500 patienter pr. årgang og er derfor nødt til at foretage klinikudvidelser eller sammenlægge eksisterende klinikker for at kunne udnytte mulighederne og have nok kapacitet.
helt dyre behandlinger. I faglige miljøer er der forskning, der peger på, at op mod 80 % af alle visdomstænder på en årgang skal bortopereres for at undgå andre og mere udfordrende problematikker senere i livet. En enkelttandsamotio koster typisk mellem 3.500-5.500 kr. alt efter kompleksitet ved henvisning til privat praksis og dermed er den nuværende økonomiske ramme skudt helt forbi målet. Særligt hvis de seneste anbefalinger omkring operative fjernelser af visdomstænder holder nogenlunde stik. Vi har forsøgt at opkvalificere personalet ift. de nye opgaver, vi står over for med voksne og mere behandlingskrævende patienter. Fx ved at efteruddanne inden for endodonti, operativ fjernelse af visdomstænder m.v. Vi vil gerne dække bredest muligt og skal kunne lave alle behandlinger. Det betyder også, at vi vil kunne tilbyde en anden type stilling, der forhåbentlig vil gøre det mere attraktivt at arbejde i den kommunale tandpleje.
Også på den økonomiske side halter det. Vi bliver tildelt ca. 1.250 kr. pr. patient i dag, selvom tidligere undersøgelser har vist, at den gennemsnitlige udgift pr. patient for unge på 16-17 år er ca. 1.600 kr. om året, hvis de modtog tandpleje på en kommunal klinik. Når vi taler patienter på 18-22 år, kommer der flere større og mere krævende behandlinger i spil, bl.a. kroner, endodontiske behandlinger, komplikationer ifm. visdomstænder, tilfælde med tvivlsspørgsmål af ortodontisk behandling – altså de
Vi har i de seneste jobopslag lagt vægt på, at vi som kommunal tandpleje forsøger at tilbyde vores patienter hele paletten af tandlægefaglige behandlinger, og dermed vil man som ansat tandlæge have gode muligheder for at kunne specialisere sig i fjernelse af fx vanskelige visdomstænder m.v.
På mange måder synes jeg, at den nye ordning er med til at grave grøfter mellem kommunal tandpleje og privat praksis. Hvis jeg skal lave mit arbejde bedst muligt – og sikre størst mulig tandsundhed hos de unge – og samtidig holde mig indenfor den økonomiske ramme, som kommunalbestyrelsen har bevilget, så forudsætter det, at jeg skal forsøge at
Økonomien er desværre ikke fulgt med de gode intentioner
MICHAEL ANDERSEN
Overtandlæge, Middelfart
Vi er udfordret på kapacitet og mangler lige nu to klinikker for at kunne varetage de mange nye patienter
holde på de unge længst muligt. For hvis de vælger at fortsætte i privat praksis, medfører det også en betydelig merudgift i tandplejens samlede budget, da vederlagsfri tandpleje igennem fritvalgsordningen typisk er mellem 85-100 % dyrere, end hvad det koster i kommunal praksis. Vi skal jo ikke tjene penge, i modsætning til privat praksis, så det er lidt en tvangssituation at være i, som giver mindre fleksibilitet – og det kan se ud, som om vi presser priserne på de frie ydelser.
Den nye ordning har betydet, at vi er kommet længere bagud i forhold til at overholde indkaldeintervallerne. Vi er gået fra at være tre måneder bagud til nu 7-8 måneder. Når vi venter for længe med en behandling, er der en risiko for, at den bliver mere kompleks og dermed
gør det sværere at opnå et tilfredsstillende resultat, som igen betyder et større tids- og ressourceforbrug, som påvirker den samlede økonomi og kapacitet. Så det bliver en ond spiral. Jeg har valgt ikke at slå to barselsvikariater op, da vi ikke p.t. har ressourcerne til at tage hånd om nye medarbejdere, selvom vi har brug for de ekstra hænder. Jeg kan godt se de positive aspekter og de politiske intentioner ved den nye ordning, der giver en hverdag med større diversitet for tandlægerne med øgede faglige udfordringer og muligheder for at dygtiggøre sig. Men forarbejdet blandt politikerne er mangelfuldt og ikke godt gennemtænkt. Det er ærgerligt, at de ikke har rådført sig med os, der skal udmønte den i praksis i forhold til faglighed og økonomi.
Har den forudgående frygt for, om der var tilstrækkeligt personale og kapacitet i tandplejen til at løfte opgaven vist sig at være begrundet i din kommune?
Ja, men kun ift. personale Ja, men kun ift. kapacitet Ja, både ift. personale og kapacitet
Nej, frygten har ikke været begrundet
Ved ikke
59 %
har slået flere stillinger op og haft held med rekruttering –31 % har ikke slået stillinger op.
38 %
svarer, at der er blevet tilført flere midler, og at den økonomiske ramme holder – 28 % har fået flere midler, men rammen holder ikke.
62 %
svarer, at ventelisterne er upåvirkede, mens 31 % svarer, at ventelisterne er blevet længere.
Kilde: 29 overtandlæger har deltaget i rundspørgen, der blev gennemført af Tandlægebladet i juni 2023.
Overtandlæge, Hillerød
For to år siden blev der bygget et helt nyt hus til tandplejen – men det var før, at man vidste noget om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige. Det betyder, at vores klinikkapacitet er opbrugt ved udgangen af dette år – og der er stadig to årgange tilbage, der skal indfases i ordningen,
så det begynder at blive problematisk. Dertil kommer, at vi er en kommune med stor vækst og tilflytning. Så vores beregninger viser, at vi de næste 10 år skal have 5.000 flere patienter. Til sammenligning havde vi knap 11.000 patienter, da ordningen blev indført. Så det er lidt vildt.
Hvis tallene holder, skal vi bruge 4-6 ekstra stole. Indtil videre har vi ansat flere – i hele teamet. Men mens vi ikke har haft problemer med at ansætte tandlæger, har vi haft udfordringer med at finde kvalificerede tandplejere. Jeg tror, at det, at der kommer flere komplicerede opgaver i den kommunale tandpleje, vil kunne
Vi har bedt de partier, der står bag den nye ordning, om at forholde sig til tre ting, som overtandlægerne mangler svar på:
¾ Hvordan har I sikret jer, at der er afsat tilstrækkelige økonomiske (øremærkede) midler til kommunerne til at implementere den nye ordning?
¾ Har I i beregningerne af det økonomiske grundlag for ordningen taget højde for, at de 18-21-årige har brug for andre typer – og ofte dyrere – behandlinger end de yngre patienter?
¾ Hvordan har I sikret jer, at den nye ordning om vederlagsfri tandpleje til unge, ikke udhuler økonomien i resten af tandplejen – fx ved at forlænge ventelister og indkaldeintervaller for andre aldersgrupper?
Radikale og SF er ikke vendt tilbage på Tandlægebladets henvendelser.
Sundhedsordfører i Enhedslisten
– Enhedslisten har været med til at forhandle en politisk aftale om vederlagsfri tandpleje til unge, som vi står fuldt ud bag. Vi mener, at den fælles offentlige velfærd også bør dække vores tænder på lige fod med resten af kroppen. I de politiske forhandlinger var det i første omgang muligt at udvide velfærden til at vederlagsfri tandpleje kom til at omfatte unge op til 21 år.
Den politiske aftale er indgået på baggrund af Sundhedsministeriets beregninger om omkostningerne for kommunerne. Det er ministeriet, der udarbejder beregninger på, hvad nye politiske tiltag forventes at koste. Der, hvor der opleves udfordringer i den endelige implementering, er det vores klare opfattelse, at ministeriet er forpligtet til at følge op –og det agter Enhedslisten at tage op med Sundhedsministeren.
tiltrække andre typer tandlæger, så det er helt sikkert positivt.
Det er svært at svare på, om den økonomiske ramme holder på sigt, for det er meget komplekst, og der skal nok gå lidt længere tid. Med de nye voksne patienter er der bl.a. flere visdomstænder, der skal fjernes. Og så er der specialtandplejepatienter i aldersgruppen, som vi tidligere har fået penge for, og det gør vi ikke længere, da de nu er en del af den vederlagsfrie tandpleje. Ligesom mange af de børn og unge, vi har lavet forsikringssager på, men hvor man først kan lave restaurering, når barnet er fuldt udvokset – dem skal vi også lave nu uden at få penge for det. Så der er mange forhold, der sammenlagt peger hen imod, at den økonomiske ramme bliver svær at holde.
Sundhedsordfører i Socialdemokratiet
– For mange unge dropper tandlægen, når de fylder 18 år, så det var rigtig godt, at vi udvidede den vederlagsfri tandpleje til at omfatte unge op til 21 år. Derfor afsatte vi på finansloven for 2022 ca. 350 mio. kroner årligt, når ordningen er fuldt indfaset. Sundhedsministeriet har skønnet over udgifterne forbundet med ordningen ud fra de data, der var til rådighed. Der vil altid være usikkerheder i forbindelse med den form for vurderinger, og usikkerhederne kan trække i begge retninger. Der er desuden indført mulighed for kommunal visitation til visse ydelser, der bliver udført i privat regi, så kommunerne får bedre muligheder for at styre udgifterne. Pengene er siden udmøntet til kommunerne gennem det generelle bloktilskud.
Jeg er meget opmærksom på, at der her og nu kan være et pres på kapaciteten, og at der er mangel på tand-
Jeg vil gerne opfordre politikerne til at lytte til os – vi ved godt, hvor skoen tryk ker. Det er fantastisk, at der er en vilje til at give flere penge til tandpleje – og at de 18-21-årige nu kan blive tilbudt veder lagsfri tandpleje. Men det er jo et spørgs mål om prioriteringer, og hvad der sæl ger godt udadtil hos vælgerne. Status efter det første år er, at det er et friskt pust i forhold til en række fag lige udfordringer. Men jeg har en reel bekymring i forhold til, om der er afsat tilstrækkelig økonomi til at udføre op gaven. Selvom vi kan holde skindet på næsen indtil videre, så er vi allerede gået i dialog med vores lokalpolitikere om, at vi mangler plads og kapacitet, hvis vi skal løfte opgaven på sigt.
læger og tandplejere flere steder i landet. Men løsningen er jo ikke, at de 18-21-årge så ikke skal til tandlæge. Vi har i forbindelse med indførelsen af den vederlagsfrie tandpleje afsat penge, som kommunerne kan søge til at udbygge kapaciteten i børne- og ungetandplejen.
Sundhedsminister Sophie Løhde (V) er ikke vendt tilbage på vores spørgsmål. I stedet har ministeriet sendt et skriftlig svar.
Den nye målgruppe for ordningen er ikke tidligere blevet behandlet i kommunerne, og målgruppens samlede behov har hidtil været omfattet af betydelig egenbetaling. Udrulning, herunder økonomi, er aftalt med KL med henblik på at sikre en retvisende økonomi samt en gradvis opbygning af kapacitet.
Derudover blev der med finansloven for 2022 afsat 240 mio. kr. i alt i perio-
den 2022-2025 til en anlægspulje, der kan være med til at understøtte udvidelsen af kapaciteten i den kommunale børne- og ungdomstandpleje.
Kommunerne har med ordningen fået mulighed for at indføre kommunal, sundhedsfaglig visitation til tandregulering og andre kostbare behandlingsydelser, der ydes til børn og unge i privat praksis efter fritvalgsordningen.
Det er en ny opgave for kommunerne, og derfor er det også vigtigt, at der er kapacitet til at varetage opgaven. Ordningen implementeres ved at udvide børne- og ungdomstandplejen med én årgang om året frem mod 2025, så kommunerne har mulighed for at udbygge kapaciteten gradvist. For så vidt angår behandlingskapaciteten har kommunerne mulighed for at tilrettelægge tilbuddet om vederlagsfri børne- og ungdomstandpleje både helt og delvist på offentlige klinikker eller hos privatpraktiserende tandlæger og tandplejere, som kommunen indgår aftale med.
STINE BREMS MØRCHOLT
Formand for Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg og overtandlæge i Hedensted Kommune
Man skal selvfølgelig være forsigtig med at tolke for meget på tallene set i lyset af antallet af respondenter, og at ordningen kun har kørt i lidt over et år. Men jeg er ikke overrasket over svarene, som ligger godt i tråd med, hvad jeg forventede.
I min egen kommune har vi svært ved at få den økonomiske ramme til at holde. Jeg tror, at langt de fleste kommuner vil have en antagelse om, at det er dyrere at have patienter i privat praksis, end det er at beholde dem selv. Det er virkelig ærgerligt, at ordningen er skruet sammen på en måde, hvor sektorerne kommer til at bekæmpe hinanden, fordi økonomien i udgangspunktet er for dårlig, og fordi pengene er placeret i kommunerne. Jeg mener, de i stedet burde følge patienten og lande i den sektor, hvor den unge vælger at gå. På den måde ville kommunerne slippe for at administrere pen-
gene, og det ville ikke i samme grad ramme kommunernes økonomi, hvis ordningen blev dyrere, end den økonomiske ramme tillader. Det ville måske få den konsekvens, at der ville blive en øget grad af egenbetaling hos de unge, men da de unge, før ordningen trådte i kraft, havde fuld egenbetaling sv.t. særloven, vil en ordning på de vilkår stadig være en væsentlig forbedring.
Tiden må vise, om den økonomiske ramme holder, når ordningen er fuldt indfaset. Men jeg tror ikke, at politikerne har været bevidste om, at en utilstrækkelig ramme kan komme til at udhule økonomien i forhold til de øvrige grupper i tandplejen. Fx ved længere indkaldeintervaller og ventelister. ♦
Vi er stolte af vores høje medarbejdertilfredshed*. Den tror vi på skyldes en arbejdsplads med høj fleksibilitet, gode kolleger og en tårnhøj faglighed.
Vores fokus på faglighed gør os unikke.
Vi giver vores ansatte mulighed for at videreuddanne sig, så de altid kan tilbyde patienterne professionelle behandlinger baseret på den nyeste viden .
Vi tilbyder også bootcamps og kurser for at hjælpe nyuddannede godt i gang med arbejdslivet på klinikken.
Derudover gør vi meget ud af at understøtte det interdisciplinære samarbejde ved at give gode muligheder for vidensdeling i klinikken såvel som på tværs af klinikkerne. Dette kan lade sig gøre, fordi vi har nogle af landets dygtigste fageksperter inden for flere typer kirurgi og behandlinger ansat.
Har du ønske om at specialisere dig, så tager vi højde for det i vores ansættelsesvilkår og sammensætter en individuel uddannelsespakke.
Jeg synes, det er meget udfordrende at lave de større behandlinger, og så er det dejligt, at vi har så stort et fagligt netværk i kæden at sparre med.”
DER ER AL MULIG GRUND TIL AT RETTE RYGGEN. Patientsikkerheden er høj ude på klinikkerne. Det konkluderer Styrelsen for Patientsikkerhed i en netop udgivet erfaringsopsamling.
Landets tandlæger får ros fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Styrelsen har netop udgivet en erfaringsopsamling for alle sundhedsfaglige tilsyn, der blev udført på tandklinikker sidste år.
Opsamlingen viser, at der ved 60 ud af 74 tilsyn var mindre eller ingen problemer af betydning for patientsikkerheden. Det svarer til lidt over 80 % af de tilsyn på tandklinikker, der blev gennemført.
– Resultaterne af de sundhedsfaglige tilsyn på tandklinikker viser, at der mange steder bliver arbejdet engageret og konstruktivt for at styrke patientsikkerheden, siger Lone Lind, sektionsleder i Styrelsen for Patientsikkerhed.
I observationerne peger Styrelsen for Patientsikkerhed også på, at tilsynene bragte gode dialoger med sig, hvor de tilsynsførende bl.a. blev stillet opklarende spørgsmål om fx hygiejne. Dermed kunne tilsynene fungere som konstruktiv læring.
Få klinikker havde store problemer
Men Styrelsen for Patientsikkerhed stødte også på klinikker, hvor der var så store problemer, at der blev udstedt påbud om at rette op på forholdene.
Det gjaldt bl.a. ved de reaktive tilsyn, som bliver udført på baggrund af fx en bekymringshenvendelse.
Her var der større eller kritiske problemer på seks klinikker ud af 10 reaktive tilsyn. Ifølge Tandlægebladets gennemgang, var fire af klinikkerne fra kæden Smiley, som gik konkurs i marts 2023.
Men der var også områder, hvor styrelsen fandt generelle udfordringer.
Det var især ved målepunkterne om journalføring, materialehåndtering og daglig rengøring. Punkter, som styrelsen derfor også vil have fokus på fremover. Men som de understreger i opsamlingen, så kan langt de fleste tandklinikker relativt let rette op på udfordringerne.
Journalført diagnose/indikation og behandling/behandlingsplan
Ikke opfyldt hos 22 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”I fire ud af 12 journaler manglede der en indikation for behandlinger eller en behandling for en indikation herunder for tandrensning, slid og observationer for caries.”
Krav
Når behandlingen starter, skal diagnosen journalføres, så årsagen til behandlingen fremgår af journalen. Behandlingsforslag/behandlingen skal også journalføres, så det er klart, hvad der er planlagt eller udført som opfølgning på en diagnose.
Journalføring ved røntgenbeskrivelser og røntgendiagnoser
Ikke opfyldt hos 23 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”I en ud af to journaler, hvor der var optaget røntgenbilleder, fandt styrelsen et røntgenbillede, der ikke var beskrevet.”
Krav
Hvis en røntgenundersøgelse viser noget, som giver anledning til opfølgning, skal det journalføres, og diagnoser eller beskrivelser skal anføres. Hele det område, der afbildes, skal tolkes, og al sygdom samt tegn på sygdom skal beskrives. Normale forhold skal også journalføres, hvis det har betydning for diagnosticering, fortsat undersøgelse og korrekt behandling af patienten. Hvis man fx optager et røntgenbillede for at kontrollere en traumetand, skal det fremgå af journalen, hvis billedet alene viser sunde forhold, og der ikke ses sygdom.
Journalføring ved medicinsk anamnese
Ikke opfyldt hos 23 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”I to ud af de gennemgåede journaler var der ikke journalført dagsaktuel medicinsk anamnese ved bedøvelse og ordination af antibiotikum.”
Krav
Hver gang der udføres et invasivt indgreb på en patient, skal der optages en medicinsk anamnese, et overblik over patienternes sygdomshistorie og medicin. Anamnesen skal journalføres, så man kan følge op på eventuelle problematikker ved næste indgreb.
Ikke opfyldt hos 38 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”I en ud af de tre gennemgåede journaler manglede der journalført accept til røntgen og tandrodsrensning. I samme journal manglede der anført information og samtykke til klorhexidingelbehandling i pochen hos en patient. Pga. manglende evidens for denne behandling er der skærpet krav til information og samtykke. I en anden ud af de tre gennemgåede journaler var der ikke journalført samtykke til lokalbedøvelse og rodbehandling.”
Krav
Ved alle behandlinger skal der gives mundtlig og evt. skriftlig information til patienten. Den konkrete information og patientens samtykke skal journalføres.
Materialehåndtering
Ikke opfyldt hos 33 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”Der forelå enkelte materialer med overskredet holdbarhed. Endvidere var sprit overhældt fra originalemballage uden angivelse af navn og udløbsdato.”
Krav
Materialer, der opbevares uden for original emballage, skal kunne identificeres, og hvis relevant skal holdbarhedsdatoen være markeret.
Ikke opfyldt hos 30 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”Der fandtes sterile pakninger, der var fugtige.”
Krav
Instrumenter, der penetrerer eller opnår kontakt til underliggende væv eller blodbanen, skal være sterilt pakket. Den sterile pakning skal være datomærket, og holdbarheden må ikke overskrides. De sterile pakninger skal være ubeskadiget og uden fugt, og sterilisationsdatoen skal være påført.
Daglig rengøring
Ikke opfyldt hos 27 % af klinikkerne
Eksempel på fund
”Styrelsen fandt, at rengøringsproceduren for daglig rengøring på klinikken ikke var tilstrækkeligt detaljeret. Der fandtes et gulvtæppe i receptionen, hvor der var adgang til behandlerrum og sterilisation uden mulighed for at lukke en dør mellem rummene.”
Krav
Tandklinikker skal følge de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) fra Statens Serum Institut. Det vil sige, at lokaler skal rengøres dagligt samt ved synlig forurening. Støvsugning må ikke foretages i patientrelaterede områder på tandklinikker. Klinikrum, røntgenrum og sterilisation har hygiejneniveau 5, hvilket betegner særligt renhedskrævende rum, og det indebærer rengøring med våd ren klud eller børste og rent vand tilsat rengøringsmiddel med mekanisk bearbejdning af overfladen og efteraftørring med ren klud.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
ER I BLEVET UDTAGET TIL TILSYN? Så kontakt Tandlægeforeningens Sundhedsfaglig rådgivning og få personlig rådgivning, så I bliver klædt godt på til tilsynsbesøget.
Iår skønner Styrelsen for Patientsikkerhed at gennemføre 70-80 sundhedsfaglige tilsyn.
Det oplyser den til Tandlægebladet.
Hvis du er en af dem, der modtager et varslingsbrev fra STPS om et tilsynsbesøg, anbefaler Tandlægeforeningen, at du kontakter Sundhedsfaglig rådgivning.
Som medlem har du nemlig mulighed for at få personlig rådgivning, så du og klinikken bliver klædt på til tilsynsbesøget. Det kan fx være via et online Teamsmøde.
Rådgivningen vil fx fortælle dig, hvordan tilsynet foregår, I taler målepunkterne igennem, og du har lejlighed til at stille spørgsmål omkring det kommende tilsynsbesøg.
Hvis I har brug for mere hjælp, har klinikken mulighed for at bestille en præaudit, hvor Sundhedsfaglig rådgivning kommer ud på klinikken.
Obs på nye målepunkter
Der kom nye målepunkter i starten af året. Her blev de eksisterende skåret til for at gøre alle relevante for patientsikkerheden.
Ifølge lederen af Sundhedsfaglig rådgivning, Marianne Bockhoff, bør tandlæger være opmærksomme på to af de nye målepunkter – nemlig de to, der omhandler brugen af antibiotikum.
Målepunkterne er bl.a. indført for at sikre korrekt brug af antibiotikum ved endodontisk sygdom.
Her er det ifølge Marianne Bockhoff vigtigt at være opmærksom på, at antibiotika ikke må bruges som smertestillende medicin, når patienter kommer med tandpine, og der ikke er tid i aftalebogen til at opstarte en nødvendig rodbehandling.
Og hun understreger, at Styrelsen for Patientsikkerhed fremadrettet har fokus på, at indikationsområderne for brugen af antibiotika er opfyldt, hvis patienternes almen-tilstand er påvirket af infektionen, der er stor sygdomsudbredelse, risiko for sygdomsspredning eller risiko for sænkningsabsces.
Du kan se målepunkterne for 2023 på stps.dk ♦
Forbered klinikken og teamet på tilsynet. Det gør I ved at sætte jer godt ind i målepunkterne og bruge dem som en hjælp for at sikre patientsikkerheden. Det er ofte, at de tilsynsførende kommer ud til et team, der er nervøse, og det er helt forståeligt, men i langt de fleste tilfælde er det ikke nødvendigt.
Skab tid og plads til, at tilsynet kan foregå i dialog. For at få størst mulig værdi ud af tilsynsbesøget er det vigtigt, at de tilsynsførende kan få en snak med de medarbejdere, som arbejder med procedurerne, der vedrører patientsikkerheden.
Tænk på tilsynet som læring og rådgivning – og ikke bare en kontrol. Brug de tilsynsførende, hvis I har overvejelser omkring patientsikkerheden. De bruger også jer i deres læring, og de ting, I gør godt, bliver båret videre til andre klinikker, der får besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed.
år
Uddannet tandlæge i 2015 på Tandlægeskolen i København
Klinikejer af Solrød Tandklinik
Thomas Harnung spørger:
Hvordan var det at starte en ny klinik under COVID-19-pandemien og håndtere de udfordringer, der fulgte med?
– Min tidligere partner og jeg var ansatte tandlæger samme sted, hvor vi fik idéen til at starte vores egen klinik sammen. Da der kom en klinik til salg i Solrød, valgte vi derfor at slå til, og vi overtog klinikken den 1. januar 2020. Vi nåede lige at starte op inden COVID-19, så lukkede alt ned to måneder efter. Vi sad med store udgifter, ingen indtægter og et kæmpe lån. I klinikken havde vi kun tre behandlerrum, og da vores ansatte havde krav på timer, var der ikke plads til, at min tidligere partner og jeg kunne arbejde de timer, vi ville. Der fik jeg lidt sved på panden.
Hvad gjorde I?
– I en af mine påtvungne pauser var jeg ude at gå en tur, og her kom jeg forbi en gammel bank, som var til leje. Jeg tænkte, at hvis vi skulle gøre det, så kunne vi lige så godt gøre det ordentligt. Den klinik, vi havde købt, var lidt brugt, og det var ikke nok med tre stole for at drive klinikken, som vi ønskede. Vi gik derfor all in, lånte endnu flere penge og byggede hele bankens 302 m2 om. Det negative ved pandemien fik vi vendt til noget konstruktivt, nemlig at bygge en moderne og veludstyret klinik. Min daværende partner og jeg gik hvert til sit umiddelbart efter åbningen i de nye lokaler, så i dag driver jeg klinikken alene.
Har det altid været din drøm at blive ung klinikejer?
– Da jeg blev færdig på Tandlægeskolen i 2015, var jeg egentlig i tvivl om, hvorvidt jeg overhovedet skulle være tandlæge og have med patienter at gøre. Jeg overvejede, om jeg skulle gå i industrien, men jeg valgte i stedet at give patientbehandling en chance. Derfor gav jeg den en skalle og fik en masse erfaring. Jeg var bl.a. et halvt år i Grønland, og to år i træk arbejdede jeg seks dage om ugen. Jeg fandt ud af, at det faktisk blev sjovere og sjovere at lave tænder, jo dybere man gik ind i faget. Som ansat tandlæge blev jeg ramt af følelsen af at skulle starte forfra med et nyt tandsæt hver dag. Det påvirkede mig kraftigt, at jeg ikke kunne bygge noget op over flere år. Jeg kan godt lide at tænke langsigtet og at se noget vokse, og det kan jeg nu. Selvom jeg i hele opstartsfasen er gået ned i løn, så mangler jeg ikke noget og tænker, at jeg har resten af min karriere til at tjene pengene ind igen.
Hvordan er det at være selvstændig klinikejer?
– Jeg arbejder med patienter 32 timer om ugen, og så har jeg en dag om ugen til kontorarbejde. I dag er vi 17 på klinikken, og jeg har ansat en daglig leder, der kan hjælpe med det administrative, og som ved, hvad der sker på gulvet, når jeg sidder begravet i tænder. Det kan være udfordrende at have så mange kasketter på, fx at jeg går fra et telefonmøde med banken, så til at fjerne visdomstænder på en nervøs patient og bagefter ud og tale med en ansat, der har problemer i det private. Jeg føler mig dog mere og mere tryg i det, jo mere erfaring jeg får. I forhold til ledelsesansvar så er det en helt ny verden for mig, for den slags
lærer man jo ikke på tandlægeskolen. Jeg kastede mig ud på dybt vand med mange ansatte, men man lærer jo bedst at svømme på dybt vand. Jeg har dog også haft tæt kontakt med flere erfarne personer indenfor både jura og klinikdriftsparring. Det har lidt været en slags opsøgende mentorordning, hvilket jeg er lykkelig for, for mine ansatte fortjener en god leder. Jeg prioriterer, at de har høj arbejdsglæde, og at vi har det godt kollegialt, bl.a. ved at få en øl om fredagen eller tage en tur i Tivoli. Det bliver nødt til at være sjovt at gå på arbejde, både for de ansatte, men også for klinikejeren. Man ved, man gør noget rigtigt, når de ansatte også vil hinanden efter arbejdstid.
Hvad brænder du særligt for i dit arbejde? – Jeg synes, det er vigtigt at specialisere sig i et område for at kunne tilbyde behandling på et tilstrækkeligt højt niveau. Tiden, hvor landsbytandlægen var ekspert i alt, er forbi. Da byggeriet af den nye klinik stod færdigt, startede jeg på en master i implantologi i Frankfurt, og på klinikken varetager jeg derfor alle behandlinger indenfor implantater, protetik og til en vis grad bidfunktion. Vi har gjort sådan, at vi tandlæger på klinikken hver især søger at specialisere os i et område, og at vi har udstyr til at tilbyde alle former for behandlinger. Jeg prioriterer også, at mine ansatte efteruddanner sig, for jeg mener, at det både giver et sjovere arbejdsliv og bedre behandling af patienterne.
Hvem vil du gerne give fagstafetten videre til og hvorfor?
– Tandlæge og klinikejer Jens Holm, som jeg mener formår at leve et tandlægeliv med eventyr.
Søren Ruf Larsen spørger:
I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.
TEKST NANNA FLØJBORG FOTO THOMAS NIELSENPå Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg:
Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord
Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord
Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.
De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag.
Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.
Kommentar til artiklen: ←
"4 punkter: Det skal du vide om medicinrelateret osteonekrose i kæberne”. Tandlægebladet 2023:127:612-3. SKREVET AF SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN, KÆBEKIRURG, AFDELING FOR KÆBEKIRURGI, RIGSHOSPITALET, OG KIM ANDREASEN, FREELANCEJOURNALIST
Af TORBEN LILLIE Tandlæge, dinTANDLÆGE, Brande
FØRST TAK FOR EN GOD ARTIKEL om et særdeles relevant emne. Men desværre afsluttes artiklen mangelfuldt. Der står i forbindelse med nødvendig kirurgisk behandling på patienter i lavdosisbehandling i mere end fire år, at der skal henvises til en kæbekirurg. Det er imidlertid ikke helt korrekt. Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som er øverste myndighed, har i en række svar på fortolkninger af deres eget direktiv bl.a. skrevet følgende til undertegnede:
”Styrelsen vurderer med baggrund i ovenstående, at der skal være væsentlige grunde til, at en tandlæge uden speciale i TMK udfører implantatindsættelse, tandekstraktion eller anden oral kirurgi på patienter i adjuverende behandling eller patienter i lavdosisbehandling i mere end fire år og ikke henviser til en specialtandlæge i TMK i primærsektoren eller på en regional sygehusafdeling.
Vurderer en tandlæge uden speciale i TMK selv at besidde tilstrækkelige sundhedsfaglige sufficiente kompetencer i primærlukning og derved dækning af blottet knogle opstået ved de ovenfor nævnte kirurgiske behandlinger på patienterne nævnt ovenfor, kan tandlægen godt udføre disse behandlinger,
så længe tandlægen efterlever forpligtelserne til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.”
Det er meget uheldigt, at I skriver dette til så stort et forum som Tandlægebladets læsere. Det uheldige består i, at patienternes mulighed for hjælp er voldsomt begrænset, hvis det kun er de privatpraktiserende specialtandlæger/kæbekirurger, der må behandle. Konsekvensen i store dele af landet vil være lange ventetider, forværring af smerter (og konsekvenser heraf), forøgede udfordringer med transport etc. Det er ikke værdigt! Derfor er det fornuftigt, at STPS’ tolkning og anbefalinger følges – hvilket gør det muligt for en del tandlæger (med sufficient kirurgisk erfaring etc.) at kunne behandle denne patientgruppe. Dette vil selvklart være til større gavn for patienterne med en nemmere og mere hensigtsmæssig adgang til behandling.
Det er vigtigt, at vi som tandlæger behandler denne gruppe patienter korrekt og ordentligt. Gruppen vil formentlig stige til op imod hver 7. patient i almen praksis i de kommende år. Problemets omfang er i mine øjne desværre undervurderet lige nu. Ligeledes er der også alt for lidt fokus på forebyggelse af osteopose. For patienternes skyld er det bedre, at vi som tandlæger står sammen om opgaverne.
Svar på kommentar til Tandlægebladet fremsat af Torben Lillie om medicinrelateret osteonekrose i kæberne
Kære Torben Lillie
Tak for dine kommentarer til artiklen omhandlende patienter i knoglestyrkende behandling. Det fremgår af dine kommentarer til artiklen, at du overvejende er interesseret i de patienter, der er i knoglestyrkende behandling på grund af osteoporose.
Mit svar vil derfor tilsvarende alene omhandle denne patientgruppe. Det er en meget vigtig patientgruppe, som der skal være fokus på. Hvis ikke vi forstår at håndtere denne patientgruppe korrekt, kan konsekvenserne for den enkelte patient blive overordentlig store – ikke kun fysisk, men i den grad også psykisk.
Tallene for patienter, der udvikler medicinrelateret osteonekrose i kæberne (MRONJ), fortsætter desværre med at stige på trods af information vedrørende behandling af patienter i antiresorptiv behandling. Det får desværre den konsekvens, at en række patienter skal igennem store kirurgiske indgreb (knogleresektion og/eller yderligere tandekstraktion), der til tider er af invaliderende karakter. Tandekstraktion er den langt overvejende årsag til udvikling af MRONJ.
Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) udkom i marts 2021 med informationsmateriale om patienter i knoglestyrkende behandling. Særligt teksten omhandlende patienter i adjuverende eller lavdosis behandling over fire år har ifølge STPS affødt en del spørgsmål og kommentarer. Teksten i informationsmaterialet, som har givet anledning til spørgsmål, er:
Bliver implantatindsættelse, tandekstraktion ellerandenoralkirurginødvendig,børderforetages en individuel sundhedsfaglig vurdering af, om behandlingen kan foretages af en specialtandlæge i primærsektoren, eller om patienten skal henvises til en tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling på et sygehus*).
Der blev af den årsag i marts 2022 lavet en fodnote – som der i læserbrevet refereres til:
*) Begrænsningen af de nævnte kirurgiske behandlinger på disse patienter ligger udelukkende i autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed.Derskaldogliggevæsentligesundhedsfaglige overvejelser til grund for, at tandlægerudenspecialeudførerimplantatindsættelse, tandekstraktion eller anden oral kirurgi på patienter i adjuverende eller lavdosis behandling i mere end fire år.
Det er vigtigt at være opmærksom på og forstå betydningen af fodnoten, da den vil indgå i disciplinærsager.
Vi oplever desværre på trods af ovenstående, at flere patienter, der diagnosticeres med MRONJ på hospitalsafdelingerne, stiller spørgsmål til, om det forløb, de har gennemgået, kunne have været undgået, hvis deres tandlæge havde handlet anderledes og eventuelt henvist til specialtandlæge i kirurgi eller til hospitalsafdeling. I den sammenhæng kan det konstateres, at mange patienter er velinformeret om informationsmaterialet fra STPS og i en række tilfælde er uforstående overfor, hvorfor deres tandlæge ikke har henvist. Informationsmaterialet er udarbejdet af STPS, netop for at sikre patientsikkerheden – for i bedste tilfælde at kunne undgå, at patienter udvikler MRONJ – og dermed undgår invaliderende operationer til følge. I den sammenhæng er der to aspekter, som man må holde sig for øje: Det ene er, at danske specialtandlæger i kæbekirurgi har en avanceret femårig kæbekirurgisk uddannelse bag sig, som er anerkendt på lige fod med lægelige specialistuddannelser. Uddannelsen må forventes at give optimale forudsætninger for at behandle denne komplekse patientkategori, og det synes jeg, man skal anerkende. Det andet er det princip, som ligger til grund for, hvor behandlinger skal placeres i sundhedsvæsnet, nemlig at ”øvelse gør mester”. I aktuelle problemstilling, hvor det kan konstateres, at tandudtrækninger overvejende er
årsag til MRONJ, vil man med rette kunne indvende, at det har den privatpraktiserende tandlæge erfaring i. Der er imidlertid det problem, at antallet af patienter med den særlige medicinske problemstilling hos den enkelte tandlæge næppe er så stort, så det kan give anledning til den ønskede erfaring.
Antallet af patienter, der er i behandling grundet osteoporose, er ifølge de seneste oplyste tal fra 2022: 116.985. På nuværende tidspunkt kendes tallene ikke for, hvor mange patienter der har været i behandling i mere end fire år. I 2022 var der 4.772.698 borgere over 18 år, hvilket er de patienter, der behandles hos de privatpraktiserende tandlæger. Så ved beregning giver det, at 2,5 % af befolkningen over 18 år modtager behandling mod osteoporose, hvor behandlingsperioden med knoglestyrkende medicin er ukendt. Hvis din antagelse om, at hver 7. patient i de danske tandlægeklinikker skal modtage osteoporosebehandling, er sand, da vil der være tale om, at 681.814 patienter (14,3 % af befolkningen) skal modtage behandling grundet osteoporose. Dette ville være en stigning på 582 %, hvilket jeg ikke anser som sandsynligt.
Hvad angår din diskussion om ventetider og transport, er der, så vidt jeg er orienteret, ingen data, som for nærværende understøtter dine påstande. Med udgangspunkt i det tidligere nævnte princip om, at ”øvelse gør mester”, har man i Danmark besluttet at samle komplekse medicinske og kirurgiske behandlinger i større enheder på hospitalerne for at sikre patienterne den bedst mulige behandling efter princippet ”øvelse gør mester”. Behandling af patienter i knoglestyrkende behandling kan forekomme banal, men er kompleks grundet patientens grundmor-
bus. Konsekvenserne for den enkelte patient, når behandlingen ikke forløber, som det er forventet, er særdeles alvorlig og kan være svært invaliderende. Det er ikke min erfaring, at patienterne ikke vil flytte sig geografisk for at få den behandling, der kan sikre dem mod alvorlige bivirkninger. Det gør patienter også i mange andre sammenhænge, og vi må trods alt forvente, at patienter, som er i knoglestyrkende behandling, ikke hver og hver anden dag skal have ekstraheret en tand. Indtil data viser noget andet, som kan give anledning til at revidere det nuværende setup, skal vi selvfølgelig alle følge de retningslinjer, som STPS har udsendt.
Vi kan som tandlæger ikke forebygge osteoporose, men vi kan forebygge, at patienter med osteoporose udvikler MRONJ. Forebyggelse og behandling af infektion er en yderst vigtig opgave, og dette gælder også for patienter i både lav, adjuverende og højdosis knoglestyrkende behandling
1. STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED. (Set 2023, september). Tilgængelig fra: URL: https://stps.dk/da/laering/ risikoomraader/laeringrisikoomraaderosteonekrose-i-kaeberne/~/media/35DE3DEE311647C2A0724E5901EB2C86
2. MEDSTAT.DK. (Set 2023, september). Tilgængelig fra: URL: www.medstat.dk
3. DANMARKS STATISTIK. (Set 2023, september). Tilgængelig fra: URL: www.statistikbanken.dk
Vi kan som tandlæger ikke forebygge osteoporose, men vi kan forebygge , at patienter med osteoporose
parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering
parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering
parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering
reduktion af blødende tandkød*1
58% 4X
58% 4X
reduktion af blødende tandkød*1
mere effektiv til at fjerne plak**2
mere effektiv til at fjerne plak**2
mere effektiv til at fjerne plak**2
Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk
Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk
Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk
*Efter 24 uger. Alle patienter fulgte et regime med professionel rengøring ved baseline og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger.
*Efter 24 uger. Alle patienter fulgte et regime med professionel rengøring ved baseline og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger.
*Efter 24 uger. Alle patienter fulgte et regime med professionel rengøring ved baseline og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger.
**sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.
**sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.
**sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.
1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.
1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.
1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.
2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.
2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.
2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale.
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale.
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale.
FYLDER DU RUNDT?
Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.
Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider”
→ vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”
Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk
30
Laura Horne, Frederiksberg, 23. september
Mariam Laith Al-Shahrestani, Hvidovre, 23. september
Emma Robinson, Horsens, 26. september
Simone Petersen, København S, 8. oktober
Mads-Peter Grønholt Jensen, Aarhus N, 20. oktober
Athraa Khaled Taher Al-Mashatat, Hillerød, 21. oktober
40
Amna Ikhlas, Holstebro, 25. september
Jelena Ostojic, København V, 28. september
Kristian Boel-Hammar, Holte, 4. oktober
Louise Tjørnehøj Oversø, Holbæk, 7. oktober
Linette Lorentsen, Solrød Strand, 19. oktober
Jesper Kjerri Jacobsen, Ebeltoft, 23. oktober
Vlad-Andrei Florescu, Værløse, 24. oktober
50
Tina Wilson-Torgersen, Åbyhøj, 22. september
Nina Kreiberg Schröder, Egå, 7. oktober
Karen Haarbo-Nygaard, Nuuk, 10. oktober
Søren Kollat Jensen, Dubai United Arab Emirates, 22. oktober
60
Annemette Benedikte Sabroe, Skanderborg, 26. september
Ulla-Britt Jensen Djurhuus, Ballerup, 27. september
Inger de Mylius, Frederiksberg, 29. september
Kirsten Rysgaard, Odense S, 30. september
Søren Normann Sørensen, Solrød Strand, 7. oktober
Henriette Graversen, Fredericia, 10. oktober
Thomas Juel Koll, Svendborg, 17. oktober
Shanti Rani David Digebjerg, Odense M, 22. oktober
70
Ellen Ida Pedersen, Frederiksberg C, 26. september
Gerda Bredvig, København V, 28. september
Ole Kjøller Riis, Rønne, 29. september
Pia Simonsen, Holbæk, 14. oktober
Kirsten Andersen, København Ø, 17. oktober
75
Mei-Land Dorthe Gunnergaard, Hørsholm, 22. september
Rodney Allan Moore, Odder, 3. oktober
Jacob Høj Kjeldsen, Haderslev, 11. oktober
Flemming Pedersen, Risskov, 16. oktober
80
Kai Vangsgaard, Rødovre, 21. september
95
Knud Erik Marinus Jensen, Skodsborg, 15. oktober
SEBASTIAN SCHLAFER er pr. 1. september ny professor i cariologi ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet.
Sebastian Schlafer forsker i dental biofilm og håber, at han kan udvikle nye behandlinger af caries, der kan komme hele befolkningen til gavn. I sin forskning afprøver Sebastian Schlafer bl.a. nye, målrettede behandlingsmetoder, der forsøger at kontrollere bakterierne i dentale biofilm og fjerner belægninger på tænderne uden at skade de gavnlige bakterier, der bor i mundhulen.
– Min drøm er at opnå så dyb en forståelse af mekanismerne, der fører til dentale biofilmsygdomme som caries, at vi formår at gribe ind i processerne med kirurgisk præcision. Til og med i dag er den mest udbredte behandling af caries en form for amputation. Man fjerner en del af tanden og erstatter den med en fyldning. At udvikle behandlingsformer, der ikke bare fjerner symptomerne, men selve årsagen bag sygdommen, kan potentielt komme hele befolkningen til gavn, siger Sebastian Schlafer. ♦
Vi står ikke i jeres Trios-scanner, som standard, i oversigten med dental-laboratorier, men vi er bestemt heller ikke noget standard laboratorie!
Søg forbindelse til os i Trios-scanneren, på mail@prodental.dk, eller send os en mail, så finder vi jer.
Udover en flot velkomstgave får I adgang til nærværende sparring, professionel support og hurtig levering af tandteknik, fast som aftagelig, i høj kvalitet.
Rengøringsservice i 20 år
Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.
Ring eller skriv
Delta Rengøring
Teglvej 1,4990 Sakskøbing
Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk
Vi er nu blevet landsdækkende
www.delta-rengoering.dk
Du vil opleve tre nøgleværdier hos os:
Kompetencer: Vi er specialister i klinik- og praksisfinansiering og har over 20 års erfaring med at rådgive læger og tandlæger i hele landet om deres privatøkonomi samt klinik- og praksisøkonomi.
Tillid: Vi er bygget på personlige relationer og gør meget ud af at have et tæt forhold til vores kunder.
Tilgængelighed: Når du kontakter os, går vi i gang med det samme og er til stede igennem hele processen.
Kontakt os for en snak om dine ønsker og muligheder.
Klinik- og praksisfinansiering
Tlf. 76 249 276 • praksis@landbobanken.dk landbobanken.dk/praksis
Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i
Tandlægebladet nr. 10 2023
Deadline: 9. oktober 2023
Udkommer: 24. oktober 2023
Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i
Tandlægebladet nr. 11 2023
Deadline: 6. november 2023
Udkommer: 21. november 2023
Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.
Kurser udbudt kommercielt:
Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms
Kurserne faktureres efter hver udgivelse
2023
Behandling af patienter med avanceret periodontitis og samtidig behov for tandregulering – en multidisciplinær tilgang
Dato: 7. oktober 2023
Sted: Hindsgavl Slot, Middelfart
Målgrupper: Tandlæger og tandplejere med interesse for multidisciplinær tandpleje
Info og tilmelding: www. periodont.dk
Kursusbeskrivelse: Forelæsningerne vil have interesse for alle dem som ønsker at være med til at indgå i et multidisciplinært samarbejde om behandlingen af patienter med avanceret periodontitis og samtidigt behov for tandregulering. Dagen vil også være relevant for alle dem som møder patienter med avanceret periodontitis - så de kan vejlede patienterne om mulighederne og forudsætningerne for at rette op på migrerede tænder ortodontisk.
Dansks Selskab for Special- og Omsorgstandpleje
Dato: 12. oktober 2023, kl. 09.00 – 15.00 Sted: Comwell H.C. Andersen Odense, Claus Bergs Gade 7, 5000 Odense C. Tilmelding og program på: www.dsso.dk
Tilmeldingsfrist: 29. september
Symposium 2023: Det slidte tandsæt
Dato: 3.-4. november 2023
Sted: Aalborg Kongres & Kultur Center
Tilmeldingsfrist: 20. oktober 2023
Tilmeld dig på tdlnet.dk
I podcasten Odontoverset nørder vi odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.
Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.
TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler
gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.
Marie Winding
Turpinsvej 2
2605 Brøndby
Tlf. 36 75 48 75
Thomas Hjorth
Platanvej 1
4684 Holmegaard
Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500
Louise Vilhelmsdal
Søndergade 10
4800 Nykøbing F.
Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11
Michael Rasmussen
Gl. Vardevej 191
6715 Esbjerg N
E-mail:
mr.mr.rasmussen@gmail.com
Tlf. 75 13 75 13
Niels Holgersson
Søndergade 13 C
6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk
Tlf. 75 52 74 34
Peter Boch
Stadionvej 32
6510 Gram
Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23
Tina El-Dabagh
Tordenskjoldsgade 37, 1. th
8200 Århus N
E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com
Tlf. 86 16 85 10
Majbritt Jensen
Strandvejen 3
9000 Aalborg
Tlf. 20 77 32 66
Karen Haarbo-Nygaard
Tuapannguit 40
3900 Nuuk
E-mail: karenhaarbo@yahoo.com
Tlf. (+299) 547373
Susanne Raben
Britt Betina Jørgensen
Svanemøllevej 85
2900 Hellerup
Tlf. 39 46 00 80
Vivian Riel
Amaliegade 17
1256 København K
Tlf. 70 25 77 11
Halsnæs
Alkoholambulatorium
Ambulatorieleder
Charlotte H. Seidler
Tlf. 28 59 02 08
Erhvervspsykologisk
Rådgivning
v/erhvervspsykolog
Majken Blom Søefeldt
Tlf. 60 40 72 10
E-mail: mail@blomsoefeldt.dk
Henvendelse angående kollegiale henvisninger
Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk
Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.
Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.
Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.
Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.
Tandklinikken Ravn
• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen
• Handicapvenlig parkering og indgang
Strøby Egede Center 15
4600 Køge
Tlf. 56 26 72 77
www.tandklinikkenravn.dk
Hausergaarden I/S
Specialuddannede tandlæger
Hauser Plads 20, 2 (elevator)
1127 København K
v/Nørreport Station
Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk
• Endodonti * komplicerede
• Implantologi * Komplikationer
• Kirurgi * Knogle-opbygning
• Æstetik * Rekonstruktioner
• Protetik * Narkose
John Orloff
Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)
Jens Kristiansen
MSc Endo KCL (Eng)
Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Østergade 1
1100 København K
Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk
• Bidfunktion.
• Bidrekonstruktion.
• Implantologi, Invisalign.
• Knogleopbygning, Kirurgi.
• Parodontal kirurgi.
• Protetik, Æstetik, Endodonti.
• Panoramarøntgen.
• Cone-Beam scanning.
• LiteWire.
Kenneth Vikkelsø Jordy
Lennart Jacobsen
Clara Marie Bjerre Windeløv
Lars Bo Petersen
Gry Hegelund Olsson
Jesper Klinck Pedersen
Thomas Groth-Lauritsen
Jylland
Brædstrup Implantatcenter
Birgitte Skadborg
Tlf. 75 75 12 36
www.implantatcenter.dk
Bidfunktion og oral bidrehabilitering
Tømmergårdens Tandlæger
Steen Rosby
Stationsvej 1, 6880 Tarm
Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk
• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.
Stylvig
H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk
Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk
Tandlæge Katharina Axtmann
Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk
Tandlæge Betina Grønbæk ApS
Betina Grønbæk
Stjernegade 22 1 tv
3000 Helsingør
Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk
Sjælland Børnetandpleje
Mobilkirurgi
Svend Fægteborg
Tlf. 28 74 73 25
Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg
CBCT-scan og panorama
Tandlægerne Fyrvej
Fyrvej 26
6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk
Aarhus Tandlægeskole
• CBCT og panorama-undersøgelse
Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d
Østergade 1
1100 København K
Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ specialtandlæge
Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D
Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte
Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Specialtandlægerne
v. Søren Schou, Aarhus
• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk
Tandlægeskolen
Afd. for Radiologi
Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)
Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.
Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73
Tandlægen.dk Roskilde
Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)
• CBCT, panorama og beskrivelse
Algade 52, 1. 4000 Roskilde
Tlf. 46 35 33 13
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik
Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal
2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Fyn
Centrum Tandlægerne
Odense og Middelfart
B. Pade
N. Pade
Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03
• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk
Oris Tandlægerne
Steen Bjergegaard
Slotsgade 21, 5000 Odense C
Tlf. 66 11 44 33
E-mail: info@klinik21.dk
www.klinik21.dk
• Panoramarøntgen
• Cone-Beam
• 3d-scanning
Jylland
Aarhus Implantat Center
Klostergade 56, 8000 Aarhus C
Tlf. 86 12 45 00
Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj
Tlf. 70 22 35 53
www.implantatcentret.dk
Brædstrup Implantat
Center
John Jensen
Martin Dahl
Jens Hartlev
Kristoffer Schwartz
Martin Saaby
Birgitte Skadborg
• Implantologi, kirurgi, narkose
• Protetiske rekonstruktioner
• 3D scanning
Tinghuspladsen 6
8740 Brædstrup
Tlf. 75 75 12 36
E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk
www.implantatcenter.dk
Herning Implantat Center
Louise Kold & Simon Kold
Bryggergade 10
7400 Herning
Tlf. 97 12 03 99
www.herningimplantatcenter.dk
• Kirurgi og protetik.
• Mulighed for narkose
KOHBERGTANDKLINIK.DK
Peter Kohberg
• Implantatcenter
Speciale: immediat implantologi
Kirurgi og protetik
Jernbanegade 6
6360 Tinglev
Tlf. 74 64 20 00
www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk
Kolding Implantat Center
Jens Thorn, specialtandlæge
Henrik Hedegaard
ORIS Tandlægerne Kolding
Banegårdspladsen 9
6000 Kolding
Tlf. 81 18 81 18
www.ORIS.dk/kolding
• Kirurgi og protetik
Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge
Kristian Thesbjerg
Fyrvej 26
6710 Esbjerg V
Tlf. 75 15 06 00
rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Bredt Smil Haderslev
Puk Bergmann
Nørregade 11
6100 Haderslev
Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk
dinTANDLÆGE Brande
Torben Lillie
• Immediat implantologi
• Kirurgi og protetik
Torvegade 8
7330 Brande
Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk
Risskov Implantatklinik
– Tandlægerne Risskov
v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl.
Immediat implantologi. Blødvævskirurgi
• Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.
• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.
Rolighedsvej 30, Risskov.
Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk
Sjælland
Tandlægen.dk Roskilde
Maziar Talaeipour
Algade 52, 1., 4000 Roskilde
Tlf. 46 35 33 13
• www.tandlaegen.dk/Roskilde
Klinikken Vestergade
Specialtandlæger i kæbekirurgi
Nino Fernandes, specialtandlæge
Teis Schjals Hansen, specialtandlæge
Pouya M. Yazdi, specialtandlæge
Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge
Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge
Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge
Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K
Tlf. 33 15 48 99
www.klinikkenvestergade.dk
• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio
CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning
• Narkose
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ specialtandlæge
Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D
Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte
Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Specialtandlægerne i Bredgade
Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose
Mobilkirurgi
Svend Fægteborg
Tlf. 28 74 73 25
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby
Thomas Kofod ph.d.
Ole Schwartz ph.d.
Niels Ulrich Hermund ph.d
Rasmus Kuniss-Kriegbaum
Even Nisja
Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi
• De fleste typer implantater og rekonstruktioner.
tandlægen.dk
Lyngby & Implantatcenter
Lyngby Hovedgade 27, 3. sal
2800 Kgs. Lyngby
Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik
Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Fyn
Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D.
Torben Thygesen
Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk
Tanlægen.dk, Centrum Odense
Peter Marker Specialtandlæge
Grønnegade 16, 5000 Odense C
Tlf 66 12 62 26
Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk
www.tandlaegen.dk/odense
Kirurgi, implantater, narkose
Jylland
Brædstrup Implantat Center
John Jensen
Martin Dahl
Jens Hartlev
Kristoffer Schwartz
Martin Saaby
Tinghuspladsen 6
8740 Brædstrup
Tlf. 75 75 12 36
www.implantatcenter.dk
Oris Tandlægerne
Kolding
Specialtandlæge, ph.d.
Jens Thorn
Banegårdspladsen 9
6000 Kolding
Tlf. 81 18 81 18
Mail. Kolding@oris.dk
Kirurgiklinik
– Klinik f. TMK-kirurgi
Lone Lenk-Hansen
Thomas Urban
Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj
Tlf. 70 22 35 53
www.kirurgiklinik.dk
Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge
Kristian Thesbjerg
Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge
Lambros Kostopoulos
• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis
Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj
Tlf. 86 15 43 44
Tandlægerne Kold
Louise Kold
Simon Kold
Bryggergade 10 7400 Herning
Tlf. 97 12 03 99
www.tandherning.dk
E-mail: post@tandherning.dk
• Mulighed for narkose
Aalborg Tandplejeteam ApS
Specialtandlæge
Martin Dahl
Boulevarden 9, 9000 Aalborg
Tlf. 98 11 76 16
• Implantatbehandling
Specialtandlægerne
V. Søren Schou, Aarhus
• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose
Søren Schou, dr.odont.
Helle B. Nielsen, ph.d.
Karen J. Nissen
Martin Saaby
Otto Schmidt
www.sptand.dk
SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ specialtandlæge
Pernille Egdø
• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation
• Panorama/OTP CBCT/3D
Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte
Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
Kæbekirurgisk Klinik
Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg
Esben Aagaard, kæbekirurg
Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg
Hovedvagtsgade 8, 3. sal
1103 København K
Tlf. 33 12 24 04
W: kæbekirurgiskklinik.dk
• Rodresektioner
• Cyster og tumorer
• Slimhindeforandringer
• Fjernelse af tænder
• Knoglerekonstruktion
• Straumann, Astra og Nobel
• Nervelateralisering
• Generel anæstesi
Specialtandlæge
Merete Aaboe ApS
Specialtandlæge, ph.d.
Merete Aaboe
Solrød Center 45, 1.
2680 Solrød Strand
Tlf. 56 16 75 00
• TMK-kirurgi og implantatbeh.
Klinikken Vestergade
- specialtandlæger i kæbekirurgi
Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d.
Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Bak, specialtandlæge
Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti
Obels Gaard, Vestergade 2
1456 København K
Tlf. 33 15 48 99
www.klinikkenvestergade.dk
Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Klinik for Kirurgi og Endodonti
Vibe Rud
Thomas Foldberg
Puggaardsgade 17, st. 1573 København V
Tlf. 33 14 83 86
Online henvisning via www.endokir.dk
Mobilkirurgi
Svend Fægteborg
Privat og kommunal tandpleje
Tlf. 28 74 73 25
Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg
• Dentoalveolær kirurgi
• Oral rehabilitering
Specialtandlæger i Tand-, Mund- og
Kæbekirurgi:
• Tore Tranberg Lefolii
• Simon Storgård Jensen, dr.odont
• Jesper Øland Petersen, ph.d
• Libana Raffoul Bjørnstrup
• Karoline Brørup Marcussen
• Even Nisja
Protetikere:
• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont
• Brian Møller Andersen www.spsj.dk
E-mail: klinik@spsj.dk
Tlf. 70 22 52 30
Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby
Thomas Kofod ph.d.
Ole Schwartz ph.d.
Niels Ulrich Hermund ph.d
Rasmus Kuniss-Kriegbaum
Even Nisja
• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi
• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk
Lyngby & Implantatcenter
Lyngby Hovedgade 27, 3. sal
2800 Kgs. Lyngby
Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal
2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Fyn
Centrum Tandlægerne
Danmarks Implantatcenter
Odense klinikken
Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk
Middelfart klinikken
Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Jylland
Brædstrup Implantat Center
Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægerne Kold
Louise Kold
Simon Kold Bryggergade 10
7400 Herning
Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk
• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.
Centrum Tandlægerne
Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken
Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Sjælland
Specialtandlæge
Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00
Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby
Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk
Tandlægerne i Carlsro
Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk
Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108
2740 Skovlunde
Tlf. 44 92 01 01
• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.
• Der er mulighed for at leje sig ind. Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes.
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.
Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38
Jylland
Tandregulering
Ane Falstie Juul
Nørgårds Allé 11, 1.
7400 Herning
Tlf. 97 12 59 00
• Specialtandlæge i ortodonti
Brædstrup Implantatcenter
Carsten Lemor
Tlf. 75 75 12 36
www.implantatcenter.dk
Specialtandlægerne
Aarhus Tandregulering
Morten G. Laursen
Janne Grønhøj
Susanna Botticelli
Frederiks Allé 93
8000 Aarhus C
Tlf 86 12 17 66
mail@specialtandlaeger.dk
www.specialtandlaeger.dk
Tandreguleringshuset
Kim Carlsson
Jens Kragskov
• Specialtandlæger i ortodonti
Jyllandsgade 79 C, 1. sal
6700 Esbjerg
Tlf. 76 13 14 80
Tandreguleringsklinikken
Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.
Christian Iversen, Specialtandlæge
Tandreguleringsklinikken
Toldboden 1, 5C
8800 Viborg
Tlf. 86 62 76 88
• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk
www.tandreguleringsklinikken.dk
Specialtandlægecenter
Vestjylland
Søren Povlsen
Stationsvej 35a
7500 Holstebro
Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com
• Specialtandlæge i ortodonti
Sjælland
Harry Fjellvang
Specialtandlæge, ph.d.
• Specialklinik for tandregulering
Tlf. 33 93 07 23
www.tandregulering.info
mail@tandregulering.info
Specialtandlæge i Holte
• Specialtandlæge i ortodonti
Lone Møller
Holte Stationsvej 6, 1. sal,
2840 Holte
Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk
Specialtandlægerne
• Specialtandlæger i ortodonti
Michael Holmqvist
Rosenborggade 3, 1.
1130 København K
Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk
Specialtandlægerne i Roskilde
• Specialtandlæger i ortodonti
Søren Wiborg Lauesen
Jens Fog Lomholt
Algade 12, 4000 Roskilde
Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com
Tandlægerne i Vangede
Specialtandlæge i ortodonti
Lene Hansen
Vangede Bygade 63, 1. sal
2820 Gentofte
Tlf. 39 65 34 31
www.vangedetand.dk
Tandlægen.dk Hundige Strandvej
Specialtandlæge Glen Happel
Hundige Strandvej 182
2670 Greve
Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk
Fyn
Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus
Mette Rylev, ph.d.
Havnepladsen 3b
5700 Svendborg
Tlf. 62 21 20 09
E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Brædstrup Implantat
Center
Camilla Kristensen
Tlf. 75 75 12 36
www.implantatcenter.dk
Tandlægerne på Store Torv
Lone Sander, ph.d.
Mette Rylev, ph.d.
Mette Kjeldsen, ph.d.
Martin Persson (protetik)
Store Torv 6, 3.
8000 Århus C
Tlf. 86 12 73 50
http://tdl-storetorv.dk
Tandlægerne i Løgstør
Rikke Wedell Nielsen
Bredgade 1
9670 Løgstør
Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk
• Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.
Sjælland
Københavns Paradentoseog Implantat Klinik
Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA)
Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk
Tandlægen.dk Roskilde
Maziar Talaeipour
-Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling
-Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)
-Behandling af periimplantitis
Algade 52, 1., 4000 Roskilde
Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Østergade 1
1100 København K
Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk
Colosseum Tandlægerne
Rosenborggade København
Rosenborggade 3, 2. 1130 København
Tlf. 33 11 39 66
E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk
Tandklinikken Ravn
Nørregade 9 og Strøby Egede
Center 15
4600 Køge
Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Specialtandlægerne i Bredgade
Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose
ORIS Tandlægerne
Steen Bjergegaard
Slotsgade 21, 5000 Odense C
Tlf. 66 11 44 33
• Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik
Brædstrup Implantatcenter
Christian Dalby
Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk
Tandlægen.dk Bagsværd
• Endodonti
Christian Bruun Møller
Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd
Tlf. 44 98 34 20
Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk
www.tandlaegen.dk/bagsværd
Colosseum Tandlægerne
Kongensgade Odense
Kongensgade 54
5000 Odense
Tlf. 66 11 67 01
odense@colosseumklinikken.dk
Ref. Kirsten Rysgaard
Tandlægerne Kasper
og Niels Bruun ApS
Niels Bruun
Kasper Bruun
Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V
Tlf. 33 24 79 33
mail@tandlaegerne-bruun.dk
Tandlægen.dk Allerød
• Udelukkende endodonti
Jørgen Buchgreitz
Younes Alipanah
M.D. Madsensvej 8
3450 Allerød
Tlf. 48 17 24 25
j.buchgreitz@gmail.com
Tandlægen.dk Bagsværd
• Retrograd endodonti
Jens Tang
Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd
Tlf. 44 98 34 20
Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk
www.tandlaegen.dk/bagsværd
RodbehandlingsCenter.dk
v/ Thomas Harnung
Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk
Tlf. 44 44 44 11
Klinik for rodbehandling
Otto Schmidt
Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk
• Ortograd og kirurgisk endodonti
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Kenneth Vikkelsø Jordy
Østergade 1
1100 København K.
Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk
Tandlægerne Fyrvej
Søren Grønlund
Fyrvej 26
6710 Esbjerg V
Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
Tandlægerne
Hedegaard & Kjærgaard
Thomas Hedegaard
Storegade 3, 8382 Hinnerup
Tlf. 86 98 56 26
E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk
• Ortograd og kirurgisk endodonti
Tandklinikken Perlegade 13 ApS
Tom Lykke Gregersen
Perlegade 13
6400 Sønderborg
Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk
Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus
Vitus Jakobsen
Havnepladsen 3b
5700 Svendborg
Tlf. 62 21 20 09
E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Colosseum Tandlægerne
Slotsgade Odense
Anders Burgaard
Slotsgade 18
5000 Odense C
Tlf.: 66 11 96 46
Henvisninger:
EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS
Sikkermail: ab@slotsgade18.dk
Risskov Tandklinik
Mads Juul
Dybbølvej 25, 8240 Risskov
Tlf. 86 17 83 22
Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk
Specialtandlægerne i Bredgade
Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose
Slotstandlægerne Hillerød
• Endodonti
Farhina Khan (MSc London)
Helsingørsgade 7, 1. sal
Hillerød
Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk
Tandlægen.dk – Greve
• Endodonti
Anders Vilmann, ph.d.
Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk
Tandlægerne Rådhusstrædet
Mads Bojer
Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk
Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk
Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk
NORD Specialtandlæger
Kongens Lyngby
Younes Alipanah, MSc i endodonti Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby
Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk
Hausergaarden
John Orloff
• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk
Colosseumklinikken
Kongens Nytorv
Lennart Jacobsen
Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1
1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk
Få hurtig og nem kontakt til Tandlægeforeningen, målrettede beskeder og et komplet overblik
over de informationer, der er vigtige for dig.
Hvis jobannoncen bliver indrykket på både
Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet
50%
Henvendelse angående rubrikannoncer
Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk
Pris
Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.
Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.
Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm.
Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.
Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.
Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer
Tandlægebladet nr. 10 2023: 9/10. Udkommer: 24/10.
Tandlægebladet nr. 11 2023: 6/11. Udkommer: 21/11.
Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.
Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.
Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk
Vi søger en tandlæge til vores klinik pr 1.12.2023, eller hurtigst muligt derefter, med et timetal på 25-30 timer om ugen. Stillingen er et barselsvikariat på 12 mdr., men med mulighed for fastansættelse.
• Vi er en større tandklinik med 12 ansatte: 4 tandlæger, 1 tandplejer, 5 klinikassistenter, 1 receptionist og en tand-, mund- og kæbekirurg tilknyttet klinikken.
• Vi laver alle typer opgaver på klinikken og er specialiseret i kompliceret kirurgi/implantologi, samt med særlig interesser for endodonti og parodontal kirurgiske operationer. Ligeledes er der mulighed for oplæring og brug af lysmikroskop.
Vi kan tilbyde:
• En klinik der løbende er i udvikling og med masser af udfordringer.
• Du bliver en del af et team, med motiverede og dygtige kollegaer, som samarbejder tværfagligt og tager hånd om hinanden. Et stabilt patientflow og fuld aftalebog.
• En arbejdsdag med fleksibilitet og selvbestemmelse.
• Et spændende og godt arbejdsmiljø. Vi vægter faglig udvikling højt og der en god mulighed for både personlig og faglig udvikling.
• Begge ejere er i gang med en flerårig efteruddannelse, indenfor deres specifikke områder og der er derfor god mulighed for faglig sparring og henvisning internt behandlerne imellem.
Vi forventer af dig:
• Er ansvars bevidst og nysgerrig på hele tiden at forbedre dine faglige kompetencer.
• Du er en teamplayer, der ønsker at bidrage til trivslen i en travl hverdag.
• Du er løsningsorienteret og positiv.
• Du er god til at kommunikere, både med patienter og kollegaer.
Løn- og ansættelsesvilkår:
I henhold til gældende overenskomst.
Yderligere oplysninger:
Kontakt os på telefon: 53 55 41 44 (Jesper) eller skriv en e-mail til: jesper@tandklinikkenlilletorv.dk
Ansøgningsfrist:
Senest d. 15. oktober 2023 på mail: jesper@tandklinikkenlilletorv.dk
Sammen med din ansøgning beder vi dig medsende CV og evt. dokumentation for kvalifikationer
Større klinik i Viby Sj. søger en dygtig tandlæge med godt humør
QUICK NR. 14244
Større tandklinik i Viby J søger tandplejer
QUICK NR. 16175
Harald Tandlægehuset Kolding søger tandplejer
Klinik i Holbæk søger tandlæge
QUICK NR. 14469
Slotstandlægerne i Hillerød søger tandplejer
QUICK NR. 15965
Struer Kommunale Tandpleje søger cand.odont.
QUICK NR. 16108
Den kommunale tandpleje i Ringe på Midtfyn søger tandlæge
QUICK NR. 16109
Tandlægehuset i Hillerød søger klinikassistent/elev
QUICK NR. 16125
Førende klinik i Aalborg søger tandplejer – erfaren/ nyuddannet
QUICK NR. 16129
Klinik i Ebeltoft og Rønde søger tandlæge til deltidsstilling
QUICK NR. 16137
Klinik i Mariager søger klinikassistent eller elev eller måske praktik før optagelse til tandplejer eller tandlæge
QUICK NR. 16160
Klinik i Charlottenlund søger tandlæge med kirurgisk interesse
QUICK NR. 16171
Klinik i Viby Sj. søger 1-2 tandplejere, der vil med på vores hold
QUICK NR. 16172
Klinik i Hillerød søger klinikassistent
QUICK NR. 16176
QUICK NR. 16178
Specialcenter for Voksentandplejen i Aalborg Kommune søger tandlæger
QUICK NR. 16179
Mellemstor klinik på Amager søger erfaren klinikassistent
QUICK NR. 16180
Moderne klinik i midten af Stenløse søger receptionist
QUICK NR. 16182
Dentist.dk Rønde søger tandplejer
QUICK NR. 16183
Tandplejen i Esbjerg Kommune søger tandlæge
QUICK NR. 16184
Tandplejen i Ballerup Kommune søger tandlæge til barselsvikariat
QUICK NR. 16185
Aalborg Kommune søger en ny overtandlæge
QUICK NR. 16186
Privat praksis i Frederikshavn søger tandplejer
QUICK NR. 16188
Tandlægevagten Nordsjælland søger vagttandlæge
QUICK NR. 16189
Herlev Tandpunkt søger en dygtig og erfaren tandplejer
QUICK NR. 16193
Fantastisk klinik i hjertet af Esbjerg søger klinikkoordinator med stort overblik og drive
QUICK NR. 16195
Smile Clinic søger tandlæge med JUS til eksisterende deltidsstilling
QUICK NR. 16208
Gentofte Kommune søger overtandlæge
QUICK NR. 16209
Klinik i Slagelse søger tandplejer
Godthåbstandlægerne, København V, søger tandplejer
QUICK NR. 16196
Klinik i hjertet af Hillerød søger tandplejer 20-37 timer
QUICK NR. 16197
Full-service klinik i Aalborg søger tandlæge
QUICK NR. 16198
Svendborg Kommune søger tandlæge
QUICK NR. 16199
Tandkanalen ved Virum og Albertslund søger tandplejer 25-33 timer
QUICK NR. 16200
Klinik på Frederiksberg søger tandplejer
QUICK NR. 16201
Travl klinik i Risskov søger tandplejer
QUICK NR. 16202
Sundhedshuset Svendborg søger tandplejer til fast stilling
QUICK NR. 16203
Stor klinik i Haderslev søger tandplejer
QUICK NR. 16204
Klinik i Hellerup søger erfaren klinikassistent
QUICK NR. 16206
QUICK NR. 16216
Tandlægerne Implantatklinik København søger topmotiveret tandplejer
QUICK NR. 16220
Nyindrettet klinik i København søger klinikassistent med erfaring inden for tandregulering
QUICK NR. 16221
Klinik på Frederiksberg søger tandplejer
QUICK NR. 16222
Tandklinikken Lille Torv 16, Rønne, søger tandlæge til barselsvikariat
QUICK NR. 16223
Varde Kommunale Tandpleje søger tandlæge
QUICK NR. 16225
Klinik i Gørlev søger dygtig tandplejer, der brænder for faget
QUICK NR. 16226
Odense Kommune søger tandlæge til Børne- og Ungetandplejen
QUICK NR. 16227
Klinik i hjertet af København søger klinikassistent/ receptionist
QUICK NR. 16228
Klinik i Aalborg søger klinikassistent, der søger nye udfordringer
QUICK NR. 16229
Godt Smil i Skanderborg søger klinikassistent
QUICK NR. 16230
Tandlægeklinik i København S søger områdeansvarlig/ klinikkoordinator
QUICK NR. 16231
Dentalklinikken København K søger klinikassistent og elev
QUICK NR. 16232
Klinik i Varde søger tandlæge
QUICK NR. 16235
Klinik i Varde søger tandplejer erfaren eller ung i faget
QUICK NR. 16236
Moderne klinik i Trørød søger klinikassistent
QUICK NR. 16237
Fantastisk klinik i Esbjerg søger smilende og snakkende klinikassistent
QUICK NR. 16239
Tandlægehuset Hjørring søger tandlæge
QUICK NR. 16240
Skal der ske noget nyt i 2023?
QUICK NR. 16233
Klinik i Birkerød søger tandplejer
QUICK NR. 16242
klinikformidleren.dk
klinikformidleren.dk
klinikformidleren.dk
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
klinikformidleren.dk
Dental Consult ApS
v/ Ken Kürstein
Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk
Klinikformidleren.dk
Klinikformidleren.dk
Info@klinikformidleren.dk
Tlf. 20124796
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Seriøst kliniksalg i hele Danmark. Se vores hjemmeside for aktuelle klinikker, eller kontakt os på tlf. 20 12 47 96 for at høre nærmere.
Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.
Vores særlige kompetencer er:
Info@klinikformidleren.dk
Tlf. 20124796
Klinikformidleren.dk
Klinikformidleren.dk
Info@klinikformidleren.dk
Tlf. 20124796
Info@klinikformidleren.dk
Tlf. 20124796
Har du/I lyst til at overtage en veldrevet klinik på Vestegnen, så er her muligheden.
Klinikkens 1.000 loyale patienter betjenes i dag af klinikejer, en deltidsansat tandlæge og to erfarne klinikassistenter på fuld tid. Klinikken ligger centralt placeret med nem adgang via offentlig transport.
Kunne du tænke dig at vide mere, så kontakt Niels Frederik Holm via mail: nfh@dentalmanagement.dk eller ring på 60219544.
• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)
– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker
– Køb og Salg af tandklinikker
– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)
– Køberregister (potentielle købere)
– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)
• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk
• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere
• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter
Klinikbørsen ApS
Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K.
Tlf.: +45 70 20 69 79
Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk
hygiejne
Henvendelse angående leverandørhenvisninger
Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk
JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER
Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.
Niels Gade Advokat (H)
ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk
Købe eller sælge?
Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!
Mette Neve PARTNER, ADVOKAT
M: +45 5074 4173
neve@clemenslaw.dk
Som tandlæge hos
Godt Smil kan du forvente:
Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.
En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).
En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.
Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer
Safe Sterilization ApS
DK-4000 Roskilde
Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30)
www.safeint.com
KONTAKT OS FOR EN SKRÆDDERSYET LØSNING, DER TAGER HÅND
Skift dine engangshandsker ud med Bionedbrydelige Nitrilhandsker fra Nordic Protect
• Vi rådgiver og vejleder gerne om den rigtige akvarieløsning til venteværelset
• Et akvarie er med til at give en afstressende og beroligende effekt på jeres patienter
• Vi passer og plejer samtidig akvariet for jer gennem en serviceaftale
• Mere end 30 års erfaring med akvarier
Vores stærke serviceteam holder din klinik kørende – vi klarer alt indenfor:
• rådgivning og salg
• service og reparation af udstyr klinikindretning
Kontakt vores servicecenter på 70 23 31 21 www.dentsupport.dk – info@dentsupport.dk
DENTAL + LEASING www.hinge.nu
HINGE Ledelsesrådgivning
Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57
Christoffer Skanse Hinge Åsblom: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57
Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.
Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:
- Optimering af klinikdrift
- Køb og salg af klinik
- Økonomi og regnskab.
Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller
Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk
VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE
• Erfarne klinikassistenter og tandplejere
• TryB4Hire
• Rekruttering
• Dækker hele Danmark
Kontakt os på
70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk
Læs mere på: denlilletandfe.dk
Vikarbureauet for klinikassistenter
• Landsdækkende Vikarservice
• Nu også for Tandplejere
• Lidt billigere
• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18
www.vikartoteket.dk
19-årige Helin Qadar har siden folkeskolen vidst, at hun ville være tandlæge. I august kunne hun sammen med 227 andre endelig kalde sig stud.odont. Følg hende på årets introtur.
os sammen som hold. Bl.a. en leg, hvor vi skal trække et tilfældigt antal stykker toiletpapir fra en stor rulle, og så skal man fortælle samme antal ting om sig selv. Jeg misforstår reglerne, så jeg trækker så mange papirer, jeg kan, og ender med at skulle fortælle 10 ting om mig selv. Jeg fortæller bl.a., at jeg har været i finalen i konkurrencen ”Unge Forskere”. Da jeg gik i 3. g, lavede jeg et projekt, hvor jeg undersøgte, om ADHD kan være miljøbestemt ved at se på epigenetiske forandringer hos bananfluer.
07.15 / Jeg står op og gør mig klar, da jeg er på morgenmadsholdet og skal lave mad til mine ca. 80 medstuderende, der netop er startet på Odontologi på Københavns Universitet. Det er tredje og sidste dag på vores introtur i Tølløse. Jeg har tidligt haft en idé om, at jeg ville være tandlæge og er gået målrettet efter det og har fx ikke holdt sabbatår. I 9. klasse skrev jeg til en tandlæge i Roskilde, hvor jeg bor, om jeg måtte komme i erhvervspraktik hos dem, og det åbnede mine øjne for faget.
09.00 / Jeg spiser morgenmad og taler med de andre om dagens program. I aften er der gallafest, og folk glæder sig. Introvejlederne har været gode til at ryste os sammen, så nervøsiteten og spændingen, der prægede de første dage, er stort set forsvundet.
10.00 / Tandlægeforeningen holder foredrag om de forskellige aspekter af tandlægefaget og det arbejdsliv, vi kan se frem til. Det er spændende at høre om alle de forskellige retninger, vi kan specialisere os inden for.
12.00 / Inden vi kaster os over frokosten – en hyret pølsevogn – leger vi på min opfordring selskabslegen ”Spion”
for at lære hinanden bedre at kende. Vi griner sammen, og stemningen er god.
12.30 / Specialtandlæge Morten Højtedal holder foredrag om kæbekirurgi. Det har jeg glædet mig meget til at høre om, da jeg altid har tænkt, at jeg enten ville være kæbekirurg eller arbejde med tandregulering. Det tiltaler mig, at man dykker dybt ned i et område – om det så er kirurgien eller det intense længerevarende forløb med et barn i børnetandplejen. Jeg synes, at ALT er enormt spændende! Morten viser nogle lidt voldsomme billeder, som skræmmer mange. Og så stiller han et relevant spørgsmål: Er man tandlæge eller læge, når man arbejder med kirurgi? Det er et speciale, der rækker ind i begge fagligheder.
13.20 / Tandsundhed Uden Grænser fortæller om deres arbejde. Jeg kender lidt til deres arbejde i forvejen og har altid tænkt, at jeg gerne vil udsendes for dem en dag. Det er virkelig fedt, at man som tandlæge kan være med til at gøre en forskel. Foredraget gør mig kun mere opsat på at være frivillig i organisationen.
14.00 / Vi hygger med tutorerne og laver flere selskabslege, der skal ryste
19.00 / Gallamiddagen går i gang. Vi har alle fået en lap papir under vores tallerken med en personlig udfordring, vi skal gennemføre under middagen. Jeg skal fx, hver gang der bliver klappet, klappe endnu højere og længere end alle de andre. Det er lidt pinligt, men også sjovt – og det er svært at gennemskue, hvad de andres udfordringer er.
00.30 / Jeg går i seng efter en lang dag. Jeg vil gerne være frisk til immatrikulationsfesten næste dag. Flere af mine medstuderende kommer først i seng kl. 4 og er lidt slappe i koderne dagen derpå. Introturen har kun bekræftet mig i, at jeg har valgt det rigtige fag – og jeg kan ikke vente med at komme rigtigt i gang med studiet!♦
En HEKA unit giver dig driftssikkerhed i mange år frem. Et kvalitetsprodukt som sikrer stabile arbejdsforhold dag efter dag.
Med en Heka unit er du i særdeles trygge hænder. Vores store forhandlernet giver dig mulighed for selv at vælge, hvem der skal løse serviceopgaven hos dig. Hos alle vores forhandlere vil du opleve høj professionalisme og rettidig omhu.
Er der behov for nyt udstyr, giver vores forhandlere dig skræddersyet rådgivning, så du præcist får det, du har brug for - hverken mere eller mindre.
Få et godt tilbud og hør om vores attraktive garantimuligheder.
Med PlanOrder bruger du mindre tid på at bestille varer og sparer penge på dit materialeforbrug.
Mere end 300 klinikker, store som små, nyder godt af fordelene med PlanOrder.
Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb Greve Tandlægecenter
Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag.
Tandlæge Søren Ruf Larsen
Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for.
Tandlæge Charlotte Trolle
Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart.
Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød
Vil du vide mere om PlanOrder? Book en uforpligtende demo på plandent.dk/planorder
Line Dalsgaard
Salgs- og projektleder PlanOrder
Sjælland/Fyn
Mobil: 31 14 73 09
line.dalsgaard@plandent.dk
Jeanette Branick
PlanOrder salgskonsulent
Fyn/Jylland
Mobil: 31 16 10 63
jeanette.branick@plandent.dk
