Tandlægebladet 2 - 2006

NR. 2 · FEBRUAR 2006 · ÅRGANG 110

Tema: Basalbiologi II

Parodontitis – en økologisk katastrofe

DANSK TANDLÆGEFORENINGS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

Supermarkedsgenerationen er på vej

:E ;>-8 . @>5A9<4

0QZ _YM^`Q `MZPN©^_`Q _[Y NQW¨Y\Q^ \XMW [S Pw^XUSQ N©^_`QbMZQ^ -bMZOQ^Q` Ze` N©^_`QT[bQP _[Y WXUZU_W NQbU_` Q^ YQ^Q QRRQW`Ub` QZP

_`MZPM^P ;^MX .

2XQdU?[R` N©^_`QT[bQPQ` Â&#x201C;

5ZZ[bM`UbQ 9UO^[<aX_QÂ&#x2022; N©^_`QTw^ SUbQ^ QZ RMZ`M_`U_W ^QZS©^UZS M\\^[dUYMX`

:e ?YM^` `QWZ[X[SU N^aSQ^ UZPNeSSQ` O[Y\a`Q^ `UX M` SUbQ

\[_U`Ub RQQPNMOW `UX PUZQ \M`UQZ`Q^

:e ;^MX . @^UaY\T TM^ QZ _w [YRM``QZPQ [S UZZ[bM`Ub

`QWZ[X[SU M` PQ` bUX UZ_\U^Q^Q PUZQ \M`UQZ`Q^ `UX Sw QZP Za YQ^Q [\ U PQ^Q_ YaZPTeSUQVZQ @MWWQ` b¨^Q W[Y NUZM`U[ZQZ MR RMZ`M_`U_W `MZPN©^_`ZUZS [S Ze `QWZ[X[SU

SUbQ^ ;^MX . @^UaY\T PUS PQ ©Z_WQPQ ^Q_aX`M`Q^ [S QZ

N©^_`Q[\XQbQX_Q _[Y RM_`T[XPQ^ PUZQ \M`UQZ`Q^_ Y[`U bM`U[Z [S QZSMSQYQZ` ?9->@ @17:;8;35 35B1> <;?5@5B@ 2110.-/7

9;@5B1>1:01 @591>

.Â&#x161;>?@1B16810:5:3

8MPQ^ \M`UQZ`Q^ZQ R©XSQ

N©^_`Q`UPQZ [S SUbQ^

\[_U`Ub` RQQPNMOW QR`Q^

YUZa``Q^

2^QYYQ^ ^QSQXY¨__US

aP_WUR`ZUZS MR N©^_`Q T[bQP

.Â&#x161;>?@12A:7@5;:1> 3UbQ^ QZ \Q^_[ZXUS `UX\M_ _Q` N©^_`ZUZS º MXY

N©^_`ZUZS NXUP N©^_`ZUZS

YM__MSQ QXXQ^ \[XQ^UZS

05?<8-E <l 9-:31

?<>;3 7MZ \^[S^MYYQ^Q_ \w

R[^_WQXXUSQ _\^[S

2[^ ePQ^XUSQ^Q UZR[^YM`U[Z W[Z`MW` PUZ ;^MX .

W[Z_aXQZ` QXXQ^ NQ_©S

[^MXN\^[RQ__U[ZMX O[Y `^UaY\T

0M`M [Z RUXQ b_ ;^MX. 2XQdU?[R`Â&#x201C; N^a_TTQMP Â&#x201D; ! ;^MX .

8MN[^M`[^UQ_

Indhold tema: basalbiologi

116 Trulsson M. Tanden som sensor i tuggfunktionen 126 Dynesen AW, Jensen SB, Holten-Andersen L, Jensdóttir T, Pedersen AML, Bardow A, Nauntofte B. Spyt. Status og muligheder 136 Scheie AA, Petersen FC.Biofilm og bakteriekommunikasjon – mulige konsekvenser for oral profylakse 144 Weiner CK. Passiv immunisering mot karies

Side 116

Faglig orientering

Fra Tandlægeskolerne: 152 – Deleuran P. »Tanden er min – knoglen er din«

Korrespondance: 154 – Hvem er Erasmus Montanus når det drejer sig om tandrensning?

Faglige møder: 156 – Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi – Studierejse til Aalborg Sygehus

Tanden som sensor

Side 172

leder og debat

158

160

Leder: EU må ikke underminere dansk tandpleje Debat: En kommentar til Tandlægebladets artikel »Patienten bør tjekke tandlægepriser« af Trine Ganer 1 6 1 Svar til Lise Gerdes 162 Om igen, DTF!!!

163 Svar til Mikael Grabowski

illustration: gitte skov

– Den typiske patient i 2025 er opdraget til at være kritisk over for alt – undtagen sig selv, forudser sociologen Dominique Bouchet

Tandlæge og samfund

Side 174

foto: winnie brodam

164 Parodontitis – en økologisk katastrofe 167 Middel kan hjælpe cariesaktive 168 Billigst med bøger 171 Konference for offentligt ansatte 2006 172 Fremtidens patient er kritisk over for alle – undtagen sig selv 174 Patienter med pels

SERVICESIDER

177 182 185 191 192 196 197

N avne, kalender Fonds og legater Kollegiale henvisninger DTF’s kollegahjælp Stillinger Køb og Salg Leverandørhenvisninger

En lille gruppe dyrlæger har specia‑ liseret sig i veterinær odontologi.

Dyrlægerne efterlyser nu et tættere samarbejde med tandlæger

DANISH DENTAL JOURNAL NR. 2, februar 2006, ÅRG. 110

Grafik: Ribergård & Munk ud fra foto af Henrik Sørensen. Læs videre i temaet om basalbiologi, side 116-151, samt i artiklerne »Parodontitis – en økokologisk katastrofe«, side 164, og »Fremtidens patient er kritisk over for alle – undtagen sig selv«, side 172.

Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør: Docent, dr.odont. Ib Sewerin.

Tandlægebladet er Dansk Tandlægeforenings medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner.

Alle Dansk Tandlægeforenings medlemmer kan komme til orde i Tandlæge­ bladet. Det betyder at de holdninger der kommer til udtryk i Tandlæge­bladets artikler og debatindlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Dansk Tand­ lægeforenings holdninger.

Tandlægebladets artikler i kategorierne faglige artikler og faglig orientering redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. Artiklerne i kategorien tandlæge og samfund redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder at en person der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller en journalistisk artikel bragt under rubrikken tandlæge og samfund, skal have mulighed for at kommentere kritikken.

Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til faglig-videnskabelige artikler har økonomiske interesser i produkter som omtales i artiklerne, eller har modtaget støtte fra producenter eller firmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses.

Redaktionen Manuskriptvejledning

Administrerende redaktør: Claus Jørgensen, e-mail: cj@dtf-dk.dk.

Redaktionen modtager manuskripter til 1) fag­videnskabelige artikler (undersøgelser, kasuistikker, oversigtsartikler) og 2) faglig orientering (faglige artikler om kliniske forhold, mødereferater, auto­ referater af afhandlinger, kommentarer, spørgsmål til »Spørg Tandlægebladet« mv.).

Fagredaktion: Institutleder, tandlæge Preben Hørsted Bindslev, professor, dr.odont. Palle Holmstrup, professor, dr.odont. Flemming Isidor.

Generelt Manuskripter bedes indsendt på A4-ark med dobbelt linjeafstand, bred venstremargin, 50 anslag per linje og maksimalt 25 linjer per side, ledsaget af manuskriptet på diskette. Skrifttypen courier new (eller anden ikke-proportional skrifttype) bedes benyttet. Reglerne gælder alle manuskripter (videnskabelige artikler, mødereferater, kommen­tarer mv.) og hele manuskriptet (inkl. fx litteratur­lister og figurtekster).

Redaktion af »Tandlæge og samfund«: Redigerende journalist, cand.scient.soc. Trine Ganer, e-mail: tg@dtf-dk.dk, tandlæge, jour­ nalist Winnie Brodam, e-mail: wb@dtf-dk.dk.

Fagvidenskabelige artikler Tandlægebladet følger de internationale publika­tionsregler og publicerer således primært originale arbejder. Samtidig optages imidlertid danske versioner af artikler som tidligere er publiceret i internationale tidsskrifter (sekundære publikationer). Endelig kan artikler efter forudgående aftale med redaktionen publiceres som parallelpublikationer, dvs. at artiklerne publiceres samtidig i flere danske eller nordiske fagtidsskrifter.

Artiklen indledes med en titelside, som tillige skal rumme den korrekturansvarliges adresse. På næste side følger artiklens »manchet« (appetitvækker og resumé), som typisk skal fylde 1.000 (maksimum 1.200) anslag. De fagvidenskabelige artikler skal indeholde et »English summary« der indledes med artiklens titel på engelsk. Alle figurtekster skal forsynes med engelsk undertekst. Litteraturlisten skal udformes i henhold til Vancouversystemet. Tandlægebladet opfordrer endvidere artikelforfattere til at supplere litteraturlisten med henvisninger til internetsider, hvor læserne kan indhente yderligere oplysninger.

Artiklen afsluttes med forfatteroplysninger (navn, stilling og grader samt oplysning om hvor ar­ tiklen udgår fra). Vedr. eksempler på opstilling af artikler henvises i øvrigt til foregående numre af Tandlægebladet.

Tandlægebladet optager fortrinsvis artikler på dansk, men artikler på engelsk kan optages efter for­ udgående aftale med redaktionen.

Annoncecenter: Annoncechef Michael Lentz, e-mail: ml@ dtf-dk.dk, Mette Blak Olsen, e-mail: mbo@dtfdk.dk, Anette Kofoed, e-mail: ak@dtf-dk.dk.

Sekretariat: Tina Andersen, e-mail: ta@dtf-dk.dk.

Adresseændringer og forsendelse: Illona Wedel, e-mail: iw@dtf-dk.dk.

Adresse: Tandlægebladet, Amaliegade 17, postboks 143, 1004 København K. Telefon 70 25 77 11, telefax 33 48 77 30. E-mail: tb@dtf-dk.dk.

Internet: www.tandlaegebladet.dk.

ADRESSER

Tandlægebladet udkommer med 15 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.341.

Medlem af Dansk Oplagskontrol.

Medlem af Dansk Fagpresse.

Oplysninger vedr. udarbejdelse af manuskripter, særtryk, indsendelsesfrister mv. kan fås hos redaktionen.

Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

Udgiver: Dansk Tandlægeforening.

Tryk: Datagraf.

ISSN: 0039-9353

114

Dansk Tandlægeforening Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Telefon 70 25 77 11 Telefax 70 25 16 37 Internet: www.dtfnet.dk E-mail: dtf@dtf-dk.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-18.00, fredag 9.00-15.30

DTFs Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 Telefax 39 46 00 88 Internet: www.dtftryghed.dk E-mail: web@dtftryghed.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

Nobel Biocare

World Tour 2006

™

Frankfurt March 9–11

Beautiful Teeth Now

™

Baltimore April 1–3 Sun City April 9–11 Mumbai April 21–23 Malmö April 26–28 Phoenix May 4–6

meet us in

Malmö April 26–28 Coming to 17 major cities around the world, our World Tour offers three days focused on working together.

© Nobel Biocare AB 2005

• Five Live Transmissions • Expert Presentations & Panel Discussions • Exciting Focus Sessions • Pre-Conference Program with Hands-on Sessions • Breath-taking Vision for the Future of C&B&I Can you really afford to miss it?

order your pre-program and register now at www.nobelbiocare.com/worldtour

Tokyo May 19–21 Paris June 14–16 Sydney Aug 2–4 São Paulo Aug 16–18 Hong Kong Sep 3–5 Maastricht Sep 7–9 London Sep 14–16 Dresden Oct 19–21 Rimini Oct 26–28 Montreal Nov 2–4 Barcelona Nov 16–18

Tanden som sensor i tuggfunktionen Mats Trulsson Denna översiktsartikel sammanfattar vad vi vet om de sinnesorgan, periodontalreceptorer, som ansvarar för att sända information till hjärnan om de krafter som träffar våra tänder.

Oralfysiologisk forskning som utförts på människa visar att periodontalreceptorerna signalerar mycket detaljerad information om position, riktning och intensitet på tugg- och bitkrafter. Denna information används av hjärnan för att reglera käkens motorik under normal

N

är vi till vardags använder munnen för att äta, bita och tugga behöver vi inte tänka på hur vi rör käken för att sönderdela födan så effektivt som möjligt.

Vi behöver inte heller fundera över hur mycket kraft vi behöver använda för att till exempel bita av en morot. All denna exakta och mycket noggrant koordinerade motorik sker automatiskt och styrs mycket framgångsrikt av hjärnan.

För att hjärnan ska kunna styra de orala funktionerna på ett effektivt sätt krävs det att den kontinuerligt får information om vad som sker i munnen. Denna sensoriska information kommer från ett stort antal sinnesorgan som är utspridda i de orala vävnaderna (1,2). De sinnesorgan som har huvudansvaret för att uppdatera hjärnan om de krafter som träffar tänderna är belägna i tändernas rothinnor och kallas för periodontalreceptorer (Fig. 1) (3-5).

Det finns flera hundra periodontalreceptorer vid varje tand. När en tand belastas så kommer tandens rot att röra

funktion. Patienter med implantat, som saknar denna information, uppvisar tydliga störningar i käkens finmotoriska reglering.

Genom att öka kunskapen om hjärnans reglering av normala orala funktioner läggs grunden för en fortsatt

PERIODONTALRECEPTORER

biologisk utveckling inom oral rehabilitering. Forskningen möjliggör en utveckling av nya diagnostiska hjälpmedel som kan hjälpa klinikern att välja rätt protetisk terapi för att återskapa bästa möjliga orala funktion.

Fig. 1. Periodontalreceptorer är sinnesorgan som är specialiserade på att registrera tandbelastningar. De ligger bland de kollagena trådarna i periodontalligamentet som binder fast roten i alveolarbenet. När tanden belastas rör sig roten i alveolen. Den spänning som då uppkommer i de kollagena trådarna registreras av periodontalreceptorerna som skickar informationen vidare till hjärnan. (Modifierad från original av Marielouise Rönnmark, Umeå Universitet.)

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

sig i alveolen och överföra kraft till de kollagena trådar som håller fast roten i käkbenet. Den spänning som då uppstår i de kollagena trådarna registreras av periodontalreceptorerna som skickar informationen vidare genom afferenta nervtrådar till hjärnan.

För att vi ska kunna förstå hur hjärnan använder denna information för att styra käkmotoriken måste vi först lära oss i detalj vilken information som går in till hjärnan. Vi har inom forskargruppen under de senaste 15 åren använt mikroneurografiska nervregistreringar, direkt på människa, för att kartlägga vilken information som enskilda periodontalreceptorer skickar till hjärnan. Nervregistreringarna utförs på friska vakna försökspersoner från nervus alveolaris inferior strax innan nerven går in i mandibularkanalen (Fig. 2A) (7,8). Denna nerv innerverar alla tänder på underkäkens ena sida men skickar också nervtrådar ut i läppen och hakan. Samtidigt som signaler registreras från enskilda peri­ odontalreceptorer belastas tänderna för att aktivera receptorerna. Kraften på tanden mäts kontinuerligt och appliceras på små nylonkuber som fixerats centralt uppe på tanden. På detta sätt kan kraften på ett kontrollerat sätt appliceras i sex riktningar i tre dimensioner (Fig. 2B).

Registreringarna från nervus alveolaris inferior visar att människans periodontalreceptorer signalerar med en stabil impulsfrekvens på ihållande tandbelastningar (statiskt svar) men ändrar också impulsfrekvensen som svar på förändringar av kraften (dynamiskt svar). Dessutom har en majoritet av receptorerna (cirka 70%) en kontinuerlig spontan lågfrekvent signalering (cirka 5-10 impulser/sekund) utan att någon tand belastas. Den regelbundna »metronomliknande« signaleringen är slående och indikerar att varje nervfiber ansluter till endast en receptor i periodontalligamentet där mekanisk energi omvandlas till nervsignaler.

Signalering av belastningens läge och riktning Periodontalreceptorer är optimerade för att registrera krafter under normal funktion, och signalerar detaljerad information till hjärnan om var på tandbågen belastnin­ gen sker och riktningen på belastningen.

Hälften av periodontalreceptorerna signalerar vid belastning av flera intilliggande tänder, men varje enskild receptor upp­ visar alltid en största känslighet vid belastning av en enda tand, den »receptorbärande« tanden (9,10). Förklaringen till att en peri­odontalreceptor kan svara på belastning av flera tänder är att interdentala kontakter och transseptala fibrer skapar mekaniska kopplingar mellan tänderna. När en tand belastas, sprids helt enkelt kraften över till angränsande TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Faktabox I Mikroneurografi Registreringsteknik som möjliggör att man, direkt på en vaken människa, kan »tjuvlyssna« på de ak­tionspotentialer som signaleras från ett enskilt sinnesorgan till hjärnan. Metoden som vanligen används för att studera sensorik i armar och ben ut­ vecklades av två svenska forskare på 1960-talet (6).

tänder där periodontalreceptorerna aktiveras. Inga forskningsresultat från människa tyder på att nervfibrerna skulle grena upp sig och innervera mer än en tand.

Vid belastning av den receptorbärande tanden svarar peri­ odontalreceptorerna i fler än en belastningsriktning men med varierande styrka

A

Nervsignal Kraftsignal

Kraftstimulering KG

Ned Labialt

B Distalt

Mesialt Upp

200 mN

Lingualt

Fig. 2. Mikroneurografisk registrering av nervsignaler från periodontalreceptorer på människa.

A: Medan nervsignaler registreras från enskilda nervfibrer i nervus alveolaris inferior belastas tänderna med en sond utrustad med kraftgivare (KG) så att kraften kontinuerligt kan mätas.

B: Kraften appliceras i sex olika riktningar på små nylonkuber som fixerats uppe på tanden. (Modifierad från (5)).

Faglige artikler

117

Tanden som sensor

Fig. 3. A och B visar svar från en periodontalreceptor vid en framtand som belastas med en konstant kraft i sex olika riktningar.

A: Exempel på kraft- och nervregistreringar i varje riktning.

B: Nervsvaret i de olika riktningarna i vektorform. Riktningen på vektorerna är riktningen på kraften. Längden är den statiska signaleringen i just den riktningen. Radien på cirkeln visar spontanaktiviteten hos receptorn. Vektorer som är längre än cirkelns radie representerar en ökning av signaleringsfrekvensen. Vektorer som är kortare än radien representerar en minskning av signaleringsfrekvensen. Just den här receptorn visar en ökad signaleringsfrekvens i fyra av den sex testade riktningarna. En summering av vektorerna i varje plan (den gröna kraftiga vektorn) ger en uppskattning av den effektivaste stimuleringsriktningen (»huvudriktningen«) för varje receptor i det planet.

C: »Huvudriktningarna« för ett antal periodontalreceptorer visas i horisontalplanet och två vertikala plan. Varje vektor represente­ rar en receptor som svarar maximalt på belastning av en av de anteriora tänderna (incisiv eller hörntand), förstapremolaren, andra premolaren eller första molaren. (Från (8) och (10)).

I Fig. 3B illustreras receptorns signaleringsfrekvens i de olika riktningarna som vektorer. Om svarsvektorerna i varje plan summeras så fås receptorns »huvudriktning« i det planet (grön kraftig vektor i Fig. 3B). I Fig. 3C visas huvudriktningen för alla periodontalreceptorer som vi har studerat på människa. Varje vektor illustrerar »huvudriktningen« för en periodontalreceptor i det planet. För att illustrera skillnaden i riktningskänslighet mellan receptorer vid olika tänder har receptorerna delats upp på anteriora tänder (incisiver och hörntanden), första premolaren, andra premolaren och första molaren.

Det framgår här tydligt att antalet periodontalreceptorer (vektorer) är störst för anteriora tänder och minskar posteriort i bettet. Trots att storleken på tänderna (och periodon118

talligamenten) generellt ökar posteriort i bettet tyder våra resultat på att antalet periodontalreceptorer minskar kraftigt posteriort. Denna slutsats får stöd av flera studier på olika djurmodeller (exempelvis (11)) och visar på betydelsen av en väl utvecklad sensorik för den främre delen av munnen. Incisiver och hörntänder är involverade i den initiala hanteringen av föda, då maten delas upp i lagom stora bitar för att sedan transporteras bakåt i munnen för att malas under tuggningen.

Ibland används också framtänderna som en »tredje hand« i manipulativa uppgifter eller som ett precisionsinstrument för att bita av exempelvis en sytråd. För att dessa uppgifter ska kunna utföras på ett säkert sätt krävs en kraftig sensorisk återkoppling till hjärnan. Denna situation kan jämföras med TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

att de finmotoriska uppgifter som utförs med handen är beroende av den kraftiga innervationen av fingertopparna.

Periodontalreceptorernas huvudriktningar i horisontalplanet är relativt väl fördelade åt alla håll för anteriora tänder och premolarer (Fig. 3C). För första molaren däremot ses en kraftig övervikt i distal och lingual riktning. Det innebär att belastningar i dessa riktningar mot första molaren ger upphov till starkare svar jämfört med andra riktningar. I vertikalplanen visar de flesta receptorerna upp en större känslighet för nedåtriktade krafter. Denna känslighet minskar dock posteriort i bettet.

Förändringen av receptorernas riktningskänslighet från alla riktningar för de anteriora tänderna till disto-lingual

riktning för molaren matchar väl de funktionella krav som ställs på de olika tänderna. När de anteriora tänderna manipulerar och biter av föda då mat stoppas in i munnen belastas de i ett stort antal riktningar. Molaren utsätts däremot för en mindre variation i kraftriktningar när den maler maten med hög kraft. Under tuggning (när underkäksmolaren på arbetssidan närmar sig överkäksmolaren från en posterior och lateral position) kommer underkäksmolaren att i huvudsak belastas i distal och lingual riktning. Tack vare den utpräglade riktningskänsligheten i distal och lingual riktning är periodontalreceptorerna vid underkäksmolaren optimerade för att registrera krafter som träffar tanden under normal funktion.

Fig. 4. Svar från periodontalreceptorer då krafter av olika storlekar appliceras på en framtand i den mest känsliga riktningen.

A: Exempel på kraftstimuleringar och nervregistreringar från en periodontalreceptor som belastas med fyra olika krafter.

B: Stimulus-respons-relationer för 19 stycken periodontalreceptorer. De anpassade kurvorna definieras av funktionen F/(F+c), där F är den applicerade kraften och c är en konstant som bestäms för varje receptor.

Obrutna kurvor illustrerar saturerande receptorer medan blå streckade kurvor illustrerar icke saturerande receptorer.

Kurvan som är markerad med a är den receptor som visas i A. C: Svar från en saturerande och en icke saturerande receptor på en snabb kraftökning som utlöses efter att tanden har belastats med en konstant kraft på cirka 1 N. Notera den stora skillnaden i signaleringsfrekvensen mellan de två receptorerna. (Från (13)).

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Faglige artikler

119

Tanden som sensor

Eftersom periodontalreceptorerna normalt svarar i mer än en kraftriktning kan en enskild receptor inte ge noggrann information om i vilken riktning en tand belastas. En vektoriell analys av svarsegenskaperna visar emellertid att människans periodontalreceptorer effektivt kodar belastningens riktning när hänsyn tas till informationen i en population av receptorer (8). På liknande sätt visar analyser som utförts med artificiella neuronala nätverk att en population av receptorer förmedlar detaljerad information om både kraftens riktning och vilken tand som belastas (12).

Signalering av belastningens intensitet Periodontalreceptorer signalerar information till hjär­ nan om tandbelastningens storlek och hastighet. För en majoritet av receptorerna är relationen mellan tandbe­ lastningens intensitet och nervsvarets impulsfrekvens inte linjär. Det gör att receptorerna är mycket känsliga för låga kraftnivåer.

För att undersöka hur periodontalreceptorer kodar intensiteten på tandbelastningar applicerades krafter av olika storlekar på den receptorbärande tanden i dess mest känsliga riktning (Fig. 4A) (13,14). Relationen mellan den statiska (ihållande) kraften och signaleringsfrekvensen för en grupp av recepto-

A KG

jordnöt

rer vid en framtand kan ses i Fig. 4B. De flesta av människans periodontalreceptorer (cirka 80%) upp­visar kraftigt krökta stimulus-respons-relationer (se de obrutna kurvorna i Fig. 4B). Lutningen på kurvorna är brantast mellan 0 och 1 N: Det betyder att periodontalreceptorerna vid människans anteriora tänder är mest känsliga för förändringar i statiska krafter under 1 N (motsvarar cirka 100 g). Motsvarande värde för posteriora tänder är något högre (cirka 3-4 N). I kontrast till den branta delen av kurvan är kurvorna nästan horisontella vid högre kraftnivåer. Receptorerna satureras (mättas) över gränsen och behåller sin maximala signaleringsfrekvens oberoende av om kraften ökar. Vid höga tandbelastningar signalerar alltså de flesta periodontalreceptorer information till hjärnan om att tanden belastas men de ger mycket lite eller ingen information om storleken på belastningen.

Periodontalreceptorer registrerar inte bara statiska krafter.

De är också känsliga för snabba förändringar i tandbelastningen, så kallad dynamisk känslighet. Receptorernas dynamiska känslighet minskar parallellt med att känsligheten för statiska krafter minskar vid ökad belastning. Detta illustreras för en saturerande receptor till vänster i Fig. 4C. Efter att en tand belastats i cirka 1,5 sekunder med en ihållande kraft på cirka 1 N ökas kraften snabbt till cirka 4 N. Receptorns svar på den snabba kraftökningen i slutet är förvånande liten.

Trots att hastigheten på kraftökningen är lägre vid den ini-

B

C

Bit jordnöt

Häll-och-bit jordnöt

Bitfas

10 N

Hållfas

Bitfas

100 imp/s

Saturerande receptor

Icke saturerande receptor

100 imp/s 0,1 s

1s

Fig. 5. Simulerade svar från periodontalreceptorer på kraftprofiler som registrerats under en bituppgift och en håll-ochbit uppgift med en jordnöt.

A: Utrustning som används för att mäta krafterna som utvecklas mellan tänderna.

Jordnöten placeras på en aluminiumplatta utrustad med en kraftgivare (KG) för kontinuerlig kraftregistrering.

Försökspersonen instrueras att placera plattan med jordnöten mellan två framtänder och bita av den, eller hålla jordnöten mellan tänderna och sen bita av den.

B och C: Nedanför kraftprofilerna som registrerats under en bituppgift (B) och en håll-och-bit uppgift (C) ses de simulerade receptorsvaren från en saturerande receptor och en icke saturerande receptor. Notera att de två receptortyperna signalerar helt olika information om kraften som utvecklas under den motoriska uppgiften. (Från (15) och (16)).

120

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Normal parodontal sensibilitet

Håll-och-bit jordnöt

Normal, håll-och-bittester Anestesi, håll-och-bittester

Andelen tester (%)

C

Anestesi av parodontiet

D

Hållkraft (N)

Håll-och-bit jordnöt

B

Statisk känslighet (imp/s/N)

A

Nor Ane

Hållkraft (N)

Nat

HP

Imp

Fig. 6. Periodontalreceptorer är viktiga för regleringen av kraftnivån under hållfasen.

A och B: Exempel på kraftprofiler (fem stycken) som registrerats under en håll-och-bit-uppgift med en jordnöt då försökspersonen haft normal parodontal känsel (A) och då parodontiet varit bedövat (B). Notera att betydligt högre krafter användes för att hålla jordnöten mellan tänderna då signalerna från periodontalreceptorerna blockerats med bedövning.

C: Histogram som visar hållkrafter från ett stort antal tester från flera försökspersoner under normala förhållanden och under an­ estesi. Kurvorna visar hur känsligheten hos periodontalreceptorerna vid framtänderna sjunker när kraften ökar. Kurvorna representerar första derivatan av medelvärdet (+/- 1 SD) av stimulus-respons-kurvorna för de 19 periodontalreceptorerna i Fig. 4 B (15).

D: De två vänstra staplarna visar hållkraftens medelvärde för en grupp försökspersoner under normal sensibilitet (Nor) och under anestesi av tänderna (Ane) (15). De tre högra staplarna visar hållkraftens medelvärde för tre olika grupper: Försökspersoner med naturliga tänder (Nat), helproteser i bägge käkarna (HP) och implantatbroar i bägge käkarna (Imp) (17). Notera likheten mellan försökspersoner som är bedövade (Ane) och försökspersoner som saknar periodontalreceptorer (HP, Imp).

tiala tandkontakten jämfört med den snabba kraftökningen i slutet är receptorns svar störst vid den initiala tandkontakten. Det beror på att saturerande periodontalreceptorer blir mindre känsliga både för storleken på statiska krafter och för hastigheten på snabba kraftförändringar i takt med att tandbelastningen ökar.

I motsatts till majoriteten av periodontalreceptorerna som saturerar vid mycket låga kraftnivåer finns det en minoritet (cirka 20%) som visar nästan linjära stimulus-respons-relationer (se de streckade blå kurvorna i Fig. 4B). Dessa icke saturerande receptorer har kapacitet att signalera information om förändringar i statiska krafter både på låga och höga kraftnivåer. Precis som för de saturerande receptorerna följer den dynamiska känsligheten den statiska känsligheten. Det inTA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

nebär att känsligheten för snabba kraftförändringar kvarstår vid högre kraftnivåer. Detta illustreras för en icke saturerande receptor till höger i Fig. 4C. Receptorsvaret domineras av det kraftiga svaret på den slutliga snabba och höga kraftökningen. Notera den stora skillnaden i svarsmönster mellan den icke saturerande receptorn (till höger) och den saturerande receptorn (till vänster) på liknande belastningar.

Signalering under funktion Periodontalreceptorer med olika funktionella egen­ska­ per är specialiserade på att samla in information om spe­ cifika faser under normal bit- och tuggfunktion. De fle­ sta periodontalreceptorer svarar kraftigt på den initiala Faglige artikler

121

Tanden som sensor

Faktabox II Sensori-motorisk reglering Sensorisk information kan användas av hjärnan på två principiellt olika sätt för att styra motorik.

Feed-back: Sensorisk information samlas in under hela den motoriska uppgiften och används kontinuerligt av hjärnan för att korrigera motoriken. Används för att reglera statiska positioner eller långsam motorik som exempelvis när vi står upp och håller balansen.

Feed-forward: Sensorisk information används av hjärnan för att uppdatera motoriska program som sedan styr motoriken. Används för att reglera snabb motorik som exempelvis då vi fångar en boll som kastas mot oss.

kontakten med föda, signalerar kontinuerligt informa­ tion om belastningen då föda manipuleras mellan tän­ derna men ger lite eller ingen information om kraftnivån vid höga bit- och tuggkrafter.

Två kriterier måste ha uppfyllts för att man ska kunna säga att ett sinnesorgan som periodontalreceptorn medverkar i regleringen av ett motoriskt beteende. 1) Receptorn måste signalera värdefull information under specifika faser av det motoriska beteendet, och 2) det måste finnas bevis för att informationen verkligen används av hjärnan för att reglera beteendet. Periodontalreceptorerna uppfyller båda dessa kriterier när det gäller manipulation av föda mellan framtänderna.

Av förklarliga skäl är det inte lätt att registrera nervaktivitet från enskilda periodontalreceptorer på människa under bitning eller tuggning. För att komma runt detta problem har vi utvecklat en matematisk modell för receptorernas kodning av tandbelastningars styrka. Den innehåller en icke-linjär överföringsfunktion från kraft till nervimpulsfrekvens och uttryck för receptorernas statiska och dynamiska känslighet. Modellen kan med mycket stor noggrannhet förutsäga enskilda receptorers impulssvar vid olika kraftprofiler.

För att kunna simulera periodontalreceptorernas svar under normal funktion måste vi först registrera de krafter som utvecklas mellan tänderna under det motoriska beteendet.

122

Vi valde en mycket enkel motorisk uppgift – att hålla och bita av föda med framtänderna (15). En bit mat (jordnöt eller en bit kaka) placerades på en liten platta utrustad med en kraftgivare (Fig. 5A). Precis som periodontalreceptorerna registrerar kraftgivaren kontinuerligt de krafter som tänderna utsätts för under bituppgiften. Kraften som träffar tänderna under en avbitning av en jordnöt (då försökspersonen först håller och sedan biter av jordnöten) kan ses överst i Fig. 5B och C. Under varje kraftprofil ses de simulerade svaren från två periodontalreceptorer – en saturerande receptor och en icke saturerande receptor.

Modellen visar att den saturerande periodontalreceptorn svarar distinkt på de små krafter som uppstår under den initiala kontakten med jordnöten (skuggade områden i Fig. 5B och C). Receptorn signalerar kontinuerligt under det att försökspersonen håller jordnöten mellan tänderna (håll fas) (16). Under dessa låga krafter signalerar receptorn viktig information om kraftnivån och om förändringar i kraften.

Däremot svarar receptorn mycket dåligt på de höga krafter som krävs för att bita av jordnöten. Trots att kraften under bitfasen ökar kontinuerligt tills jordnöten spricker minskar samtidigt receptorns signalering. I motsats till den saturerande receptorn kommer den icke saturerande receptorn att signalera information om kraftnivån under hela bitfasen.

Liknande modeller har konstruerats för periodontalreceptorer vid posteriora tänder. De har använts för att simulera receptorernas svar under tuggning (14). Precis som för de anteriora periodontalreceptorerna svarar en majoritet av de posteriora receptorerna kraftigt på den initiala kontakten med födan men ger lite eller ingen information om kraftnivån vid de höga tuggkrafter som används för att mala sönder maten Reglering av käkmotorik Hur kan vi veta att periodontalreceptorerna verkligen är involverade i kontrollen av oral motorik?

Eftersom majoriteten av framtändernas periodontalreceptorer är mest känsliga för tandbelastningar under 1 N och kontinuerligt signalerar information om belastningen under hållfasen under en håll-och-bit uppgift är det rimligt att förvänta sig att signalerna från dessa receptorer är av betydelse för regleringen av de låga krafter som används under hållfasen. I Fig. 6A ses exempel på fem stycken håll-och-bit kraftprofiler som lagts på varandra och i Fig. 6B ses ett histogram på hållkrafterna från ett stort antal tester på flera försökspersoner (15). Trots att försökspersonerna inte fått någon information om vilken kraftnivå de skulle använda TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

för att hålla jordnöten mellan tänderna använder de spontant en hållkraft som vanligen ligger under 1 N. Kurvorna i Fig. 6C visar hur känsligheten hos framtändernas periodonta receptorer minskar när kraften ökar. Försökspersonerna väljer automatiskt en hållkraft som är lagom stor för att ha en stabil kontakt med jordnöten (medelvärde cirka 0,6 N) men undviker högre hållkrafter då känsligheten hos receptorerna går ner. Det verkar alltså som att försökspersonerna omedvetet använder informationen från periodontalreceptorerna för att välja en hållkraft som ger en god kontroll av jordnöten. Om denna hypotes stämmer bör det motoriska beteendet störas om signalerna från receptorerna tas bort.

Detta låter sig enkelt testas genom att man bedövar tänderna och återupprepar håll-och-bit uppgiften. Från kraftprofilerna i Fig. 6B framgår att bedövningen leder till en påtaglig störning av kraftregleringen under hållfasen medan bitfasen är i det närmaste opåverkad (se också histogrammet i Fig. 6C). Under bedövning är hållkraften cirka 4 gånger högre jämfört med normal parodontal känslighet (se diagrammet till vänster i Fig. 6D).

Intressant nog har det också visat sig att personer som helt saknar information från periodontalreceptor får en störd reglering av hållfasen (17). Personerna, som har helproteser eller implantatbroar i bägge käkarna, använder hållkrafter som ligger på samma nivå som vid bedövning (se diagrammet till höger i Fig. 6D). Andra mekanoreceptorer i munhålan eller i käkmusklerna kan inte på ett fullgott sätt ersätta periodontalreceptorerna i denna kontroll.

Signaler från periodontalreceptorer är nödvändiga för en normal reglering av låga krafter mellan käkarna, exempelvis då föda manipuleras och positioneras för att senare sönderdelas under tuggning.

Håll-och-bit testet är normalt mycket enkelt att utföra. Med normal parodontal sensibilitet kan man lätt placera tänderna rätt på jordnöten och rikta in bitkraften åt rätt håll så att jordnöten knäcks under bitfasen. Om det däremot saknas information från periodontalreceptorerna (vid bedövning eller patienter med enbart implantat) misslyckas försökspersonen oftare med att knäcka jordnöten. Detta beror på att periodontalreceptorerna inte längre signalerar information om läget och riktningen på bitkraften. Hjärnan kan inte längre finjustera käkmusklerna så att bitkraftvektorn riktas rakt igenom jordnöten. Istället för att knäckas glider jordnöten iväg (5,15).

Information från periodontalreceptorer är viktig för att bitkraftens position och riktning ska kunna anpassas TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

till födans placering på tandbågen. Patienter som saknar naturliga tänder och istället har implantat visar tydliga störningar i käkens finmotoriska reglering.

Hur använder hjärnan sensorisk information för att reglera käkmotorik?

Det har tidigare föreslagits att signaler från periodontalreceptorer används av hjärnan för att öka tuggkrafterna då vi tuggar på något hårt (positiv feed-back) men att de också kan användas för att »stänga av« musklerna då de höga krafterna riskerar att skada tänderna (negativ feed-back) (18).

De icke saturerande periodontalreceptorerna har förmågan att signalera information om höga bit- och tuggkrafter och kan därigenom medverka i en sådan kontroll.

Motorisk reglering genom feed-back av sensorisk information är av stor betydelse för kontrollen av statiska positioner (exempelvis hållfasen under en håll-och-bit upp­ gift) eller långsamma motoriska förlopp. Vid regleringen av snabba motoriska förlopp (exempelvis avbitning eller tuggning) tillskrivs idag feed-forward mekanismer en större betydelse (exempelvis (19)). Här samlar man tidigt in sensorisk information som används för att uppdatera ett motoriskt program innan beteendet uttrycks. På detta sätt kan snabb motorik anpassas till rådande förhållanden utan att behöva »vänta« på sensorisk återkoppling.

Den höga känsligheten för låga kontaktkrafter för de saturerande periodontalreceptorerna gör att dessa receptorer signalerar kraftfullt vid den initiala kontakten med födan vid en avbitning eller en tuggcykel (Fig. 5B och C). I detta ögonblick signaleras information om position och riktning på kraften, samt troligen också information om födans mekaniska egenskaper. Denna information används av hjärnan för att uppdatera de motoriska program som används för att styra de höga och snabba krafter som utvecklas vid avbitning och tuggning. På så sätt kan käkmusklernas aktivitet snabbt anpassas till födans hårdhet och läge på tandbågen så att den motoriska uppgiften kan utföras på ett säkert och effektivt sätt (5).

Periodontalreceptorerna är sannolikt också viktiga för regleringen av de höga krafter som utvecklas mellan tän­ derna då vi biter och tuggar.

Genom att öka kunskapen om hjärnans reglering av normala orala funktioner läggs grunden för en fortsatt biologisk utveckling inom oral rehabilitering. Forskningen skapar förutsättningar för att förstå hur olika terapiinsatser påverkar den orala funktionen. Den möjliggör även en utveckling av nya diagnostiska hjälpmedel som kan hjälpa klinikern Faglige artikler

123

Tanden som sensor

att välja rätt protetisk terapi för att återskapa bästa möjliga orala funktion.

English summary The tooth as a sensor in the masticatory system Teeth are equipped with periodontal mechanoreceptors that signal information to the brain about tooth loads. In this review, the functional properties of human periodontal receptors are presented along with a discussion about their likely functional role in the control of human mastication.

Microneurographic recordings from single nerve fibers in the inferior alveolar nerve reveal that human periodontal receptors adapt slowly to maintained tooth loads. Populations of periodontal receptors encode information about which teeth are loaded and the direction of forces applied to individual teeth. Most receptors exhibit a markedly curved relationship between discharge rate and force amplitude, featuring the highest sensitivity to changes in tooth load at very low force levels. Accordingly, periodontal receptors efficiently encode tooth load when subjects contact and gently manipulate food by the teeth. In contrast, only a minority of the receptors encodes the rapid and strong force increase generated when biting and chewing on food. It is demonstrated that periodontal receptors are particularly important for the control of jaw actions associated with intraoral manipulation of food. Thus, patients that lack information from periodontal receptors show an impaired fine motor control of the mandible.

Referenser 1. Trulsson M, Essick GK. Mechanosensation. In: Miles T, Naun­tofte B, Svensson P, editors Clinical oral physiology.

Copenhagen: Quintessence; 2004. p. 165–97.

2. Trulsson M, Johansson RS. Orofacial mechano-receptors in humans: encoding characteristics and responses during natural orofacial behaviors. Behav Brain Res 2002; 135: 27–33.

3. Hannam AG. The innervation of the periodontal ligament. In: Berkovitz B, Moxham B, Newman H, editors. The periodontal ligament in health and disease. Oxford: Pergamon Press; 1982. p. 173–96.

4. Linden RWA. Periodontal mechanoreceptors and their functions. In: Taylor A, editor. Neurophysiology of the jaws and teeth. New York: Macmillan; 1990. p. 52–88.

5. Trulsson M, Johansson RS. Encoding of tooth loads by human periodontal afferents and their role in jaw motor control. Prog Neurobiol 1996; 49: 267–84.

6. Vallbo ÅB, Hagbarth KE. Activity from skin mechano receptors recorded percutaneously in awake human subjects. Exp Neurol 1968; 21: 270–89.

7. Johansson RS, Olsson KÅ. Micro-electrode recordings from human oral mechanoreceptors. Brain Res 1976; 118: 307–11.

8. Trulsson M, Johansson RS, Olsson KÅ. Directional sensitivity

124

of human periodontal mechanoreceptive afferents to forces applied to the teeth. J Physiol 1992; 447: 373–89.

9. Trulsson M. Multiple-tooth receptive fields of single human periodontal mechanoreceptive afferents. J Neurophysiol 1993; 69: 474–81.

10. Johnsen SE, Trulsson M. Receptive field properties of human periodontal afferents responding to loading of premolar and molar teeth. J Neurophysiol 2003; 89: 1478–87.

11. Byers MR, Dong WK. Comparison of trigeminal receptorlocation and structure in the periodontal ligament of different types of teeth from the rat, cat, and monkey. J Comp Neurol 1989; 279: 117–27.

12. Edin BB, Trulsson M. Neural network analysis of the information content in population responses from human periodontal receptors. Proc SPIE 1992; 1710: 257–66.

13. Trulsson M, Johansson RS. Encoding of amplitude and rate of forces applied to the teeth by human periodontal mechanoreceptive afferents. J Neurophysiol 1994; 72: 1734–44.

14. Johnsen SE, Trulsson M. Encoding of amplitude and rate of tooth loads by human periodontal afferents at premolar and molar teeth. J Neurophysiol 2005; 93: 1889–97.

15. Trulsson M, Johansson RS. Forces applied by the incisors and roles of periodontal afferents during food-holding and -biting tasks. Exp Brain Res 1996; 107: 486–96.

16. Trulsson M, Johansson RS. Human periodontal mechanoreceptors: encoding of force and role in control of jaw actions.

In: Morimoto T, Matsuya T, Takada K, editors. Brain and oral functions, oral motor function and dysfunction. Amsterdam: Elsevier Science; 1995. p. 155–63.

17. Trulsson M, Gunne HSJ. Food-holding and biting behavior in human subjects lacking periodontal receptors. J Dent Res 1998; 77: 574–82.

18. Lund JP. Mastication and its control by the brain stem. Crit Rev Oral Biol Med 1991; 2: 33–64.

19. Johansson RS. Dynamic use of tactile afferent signals in control of dexterous manipulation. Adv Exp Med Biol 2002; 508: 397–410.

Författar Mats Trulsson, docent, enhetschef Oral Protetik, Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet, Huddinge, Sverige Korrespondens: Docent Mats Trulsson, Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet, Box 4064, 141 04 Huddinge, Sverige.

Tel: 08-5248 8036. Fax: 08-746 7915. E-mail: mats.trulsson@ki.se

Basalbiologi Bidfunktion Oral klinisk fysiologi

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

ÐSTLVSTVT PH 4DBOEFGB HBMMB ³COJOH UPSTEBH EFO NBSUT LM ,PN PH I S 1SPGFTTPS -VJ[ /BSDJTP #BSBUJFSJ 5IF wTFDSFUTw PG VTJOH DPNQPTJUF JO OBUVSBM UFFUI 1SPG %S /PSCFSU (VULOFDIU -BTFS o IWBE TLBM KFH W MHF o PH Q´ IWJMLFO CBHHSVOE 5FNBEFCBU o TLBM WJ SFHVMFSFT BG NZOEJHIFEFSOF o FMMFS LBO WJ TFMW

/ZE IFSFGUFS EFO WBSNF CVGGFU J "VEJUPSJF GPZFSFO PH UJM TMVU FS EFS LBGGF PH LBHF PH NBTTFS BG HPEF UJMCVE GSB VETUJMMFSOF ÑSTLVSTVT ´COFS LM o EPH ´COFS 4DBOEFGB VETUJMMJOHFO G STU LM PH 4DBOEFGB CZ /JHIU IPMEFS ´CFOU IFMU UJM LM

Spyt Status og muligheder Anja Weirsøe Dynesen, Siri Beier Jensen, Lars Holten-Andersen, Thorbjörg Jensdóttir, Anne Marie Lynge Pedersen, Allan Bardow og Birgitte Nauntofte Ny viden om spyttets funktioner samt nye molekylærbiologiske teknologier har givet mulighed for i højere grad end tidligere at bruge patienters spyt til at skelne mellem syg og rask. I den odontologiske klinik åbnes for at anvende spyt til detektion og monitorering i forbindelse med sygdomsforebyggelse, diagnostik, behandling og prognose. Den nye viden på området berører eksempelvis den beskyttende effekt af spyt mod caries og erosion, spytkirtelfunktion og spyt hos patienter med cancer og med Sjögrens syndrom, samt identifikation af biomarkører i spyt. Nogle af de nye områder inden for spytforskningen, som spyttets effekt på tænder og slimhinder, har primært odontologisk applikation mens andre er knyttet til mere generelle formål. Således har fordelene ved at anvende spyt (opsamlet ved non-invasiv teknik og med minimal infektionsrisiko) frem for blodprøver øget interessen for spyttets potentielle anvendelse som »handy chair side

tool« inden for sygdomsopsporing og diagnostik.

S

pyttet er en væsentlig beskyttende faktor for tænder og slimhinder, og patienter med nedsat spytsekretion har forøget risiko for mundhulesygdom i form af fx caries, tanderosion og -slid samt svamp og sår. Dertil kommer at mundtørhedsgener kan nedsætte patientens livskvalitet betydeligt.

Skønt mange systemiske sygdomme og deres behandling forårsager reduktion i den spytmængde der tilføres mundhulen, ses de mest udtalte spytkirteldysfunktioner og de orale konsekvenser heraf hos patienter med primært Sjögrens syndrom og hos patienter der har fået strålebehandling i hoved-hals-regionen samt hos patienter der indtager medicin som interfererer med spytkirtlernes sekretionsprocesser.

I den odontologiske klinik har forebyggelse af følge­ tilstande i mundhulen i forbindelse med nedsat spytsekretion høj prioritet. Og den symptomlindrende behandling der i dag kan tilbydes den mundtørre patient, er almindeligvis af lokal karakter, hvorimod, systemisk farmakologisk behandling med de såkaldte sekretagoger, anvendes mere sjældent og omfatter pilokarpin (Salagen), en non-specifik muskarin agonist med svag beta-adrenerg agonist aktivitet og det mere specifikke Cevimelin som specifikt aktiverer M3-receptorer (1).

I Laboratorium for Oral Fysiologi ved Odontologisk Institut har vi i de senere år haft fokus på udforskning af spytkirtelfunktion og spyt samt dets betydning under både normale og patofysiologiske forhold. Vort interesseområde dækker såvel grundforskningsmæssige aspekter af spyttets dannelse, translationel forskning, hvor den indhentede fundamentale viden overføres til den kliniske hverdag, og endelig klinisk forskning på bestemte patientgrupper. Som det vil fremgå, undergår forskningsfeltet som inddrager spytkirtelfunktion, en rivende udvikling. Vi har her valgt at præsentere uddrag af nogle af de forskningstemaer inden for spytforskningen der er i vælten for tiden. Der redegøres for status (hvad ved vi?) og for de fremtidige muligheder området byder på. Vor optik er i særdeleshed rettet mod spyt og tænder (caries og erosion), spytkirtelfunktion og spyt hos patienter med cancer og med Sjögrens syndrom, samt markører i spyt – biokemiske, cellulære og genetiske – i relation til sygdomsmodtagelighed, -progression og behandlingseffektivitet.

Spytkirtlerne og nye biologiske behandlingsmetoder Netop den lette tilgængelighed for adgang til spytkirtlerne gennem kannulation af den store ekskretoriske udførselsgang på de store spytkirtler gør dem velegnede som målorganer for nye behandlingsmetoder baseret på retrograd infusion af medikamenter. Ydermere har spytkirtlerne såvel eksokrin sekretion via udførselsgangssystemet til spyttet som TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

endokrin sekretion af proteiner til blodbanen. Den retning, hvormed proteinerne secerneres, enten til spyttet og/eller blodet, afhænger af aktiveringen af bestemte signalproteiner i spytkirtelcellen. Denne dobbeltfunktion gør spytkirtlerne til interessante organer for genterapi for både behandling af orale og systemiske sygdomme og ikke mindst for sygdomme der kan relateres til fejlfunktion i et enkelt gen. Ved genterapi i spytkirtler tilføres et gen der kan få spytkirtelcellerne til at producere det transplanterede gens proteinprodukter på normal fysiologisk vis, hvilket betyder at patienter kan bringes til at syntetisere og secernere proteiner som de i udgangssituationen mangler. Selve sekretionsruten styres af bestemte signalproteiner. En af de helt store udfordringer er dog at kontrollere ekspressionen af det transplanterede gen når det først er leveret i cellen. Denne kontrol er afgørende for at sikre at det transplanterede gen ikke »slukkes«, eller at der sker en overproduktion som genet koder for. Ud over at der stilles krav til at generne skal have langtidsekspression efter afleveringen, skal genmaterialet også overføres med en vektor – en virus – som kun må give anledning til minimale immunresponser hos værten hvis behandlingen skal kunne tolereres.

De første videnskabelige rapporter om overførsel af DNA til spytkirtler kom i midten af 1990’erne, og i tiden frem til nu er der udført vellykkede dyreeksperimentelle studier med genterapi på spytkirtler (2,3), og principielt har denne terapiform også potentiale for mennesker.

Også den regenerative medicin har holdt sin indmarch i spytkirtelfeltet og er en behandlingsform med stor fremdrift og stort potentiale skønt der også her er lang vej til de egentlige kliniske afprøvninger på mennesker. Mange forskere har deres opmærksomhed rettet mod udvikling af behandlingsformer hvor man udvikler erstatningsvæv som funktionelt skal kunne substituere det tilsvarende naturlige, men dysfunktionelle væv således at funktionen biologisk set kan genetableres. Stam-celleterapi hvor uspecialiserede grundceller (enten embryonale eller voksne fra en udviklet organisme) styres frem til at udvikles som spytkirtelceller, er en behandlingsform som kunne have relevans for spytkirtelområdet. Målet er her at friske celler udviklet fra stamceller skal erstatte de syge/defekte celler og overtage deres funktion i patienten.

Spyt og caries Det er velkendt at caries er tab af hårdt tandvæv som følge af bakteriel syreproduktion i tandbelægninger, og at spyt er en faktor med betydning for denne proces (4). Således ses hos individer hvor spytkirtlerne fjernes, væsentligt forøget cariesaktivitet (5). De egenskaber ved spyttet der påvirker TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

cariesudviklingen, omfatter bl.a. den orale clearance, spyttets mætningsgrad mht. hydroxylapatit samt dets betydning for sammensætningen af den orale mikroflora.

Den tid det tager at fjerne et fødeemne fra mundhulen, er hos det enkelte individ afhængig af spytsekretionshastigheden og synkningsfrekvensen (6). Når spytsekretionshastigheden reduceres, tager det længere tid at udvaske fødeemnet fra mundhulen. Ved en ustimuleret spytsekretionshastighed på 0,1 ml/min., cut off-værdien for diagnosen hyposalivation, kan det eksempelvis tage næsten fem gange længere tid at udvaske en given mængde tilført sukker fra mundhulen end ved en normal ustimuleret spytsekretionshastighed på ca. 0,5 ml/min. (7). En sådan nedsættelse af den orale clearance­ forøger naturligvis den tid det tager at udvaske syre fra tandbelægninger. Derved opstår et mere surt miljø i den dentale plak, hvilket fremkalder et økologisk skift til fordel for syreproducerende og syretolererende bakteriestammer (8). Konsekvensen er at patienter med nedsat spytsekre­tionshastighed, og i særdeleshed patienter med hyposalivation, udvikler caries hurtigere end individer med normal sekretion (9-12). Der er dog endnu ikke enighed om hvor meget spyt der skal til for at undgå hurtig cariesudvikling. Men teoretiske beregninger har vist at den orale clear­ ance bliver væsentligt nedsat allerede når den ustimulerede spytsekretionshastighed er mindre end 0,2 ml/min. (7). Kliniske studier har således bekræftet at cariesudviklingen er forøget hos individer med ustimulerede spytsekretionshastigheder under denne værdi (13,14).

Caries er en konsekvens af en pH-induceret undermætning mht. hydroxylapatit i plakkens væskefase. De direkte effekter af spyt på denne mætningsgrad i det orale miljø kan opdeles i 1) spyttets evne til at fastholde et tandvenligt pH i mundhulen via dets bufferkapacitet, og 2) spyttets evne til at fastholde overmætning via dets indhold af calcium og fosfat (15). Mht. førstnævnte er det demonstreret at individer med en høj bufferkapacitet i spyttet er bedre beskyttet mod udvikling af caries end individer med lav bufferkapacitet (16).

Imidlertid er bufferkapaciteten i spyt så tæt korreleret med den hastighed hvormed spyttet dannes (17), at det ud fra en klinisk synsvinkel er diskutabelt om målinger af spyttets bufferkapacitet bidrager med yderligere væsentlig information for vurdering af en patients cariesrisiko end hvad der allerede kan udledes på basis af simpel sialometri. Hvad angår spyttets indhold af calcium og fosfat har nogle studier vist at specielt et højt fosfatindhold synes at have en beskyttende effekt mod caries (18,19). Men i den samlede litteratur er disse sammenhænge dog langt fra entydige. En medvirkende årsag kunne tilskrives det forhold at spyttets indhold af calcium og fosfat ikke er konstant hos det enkelte Faglige artikler

127

Spyt

individ (20), hvorfor en sammenholdelse af spyttets indhold af calcium og fosfat med en given carieserfaring vanskeliggøres hvis ikke spyttets sammensætning er bestemt parallelt med cariesudviklingen.

Ud over effekten af spytsekretionshastigheden har spyttets organiske sammensætning betydning for mikrofloraen i den dentale plak, idet spyttet indeholder peptider og proteiner som specifikt og uspecifikt kan påvirke de mikrobielle vækstbetingelser (20-22). En stor del af spyttets proteiner indgår i dannelsen af det proteinlag der beklæder tændernes overflade (23). Proteinsammensætningen af den erhvervede pellikel har betydning for hvilke bakterier som initialt koloniserer tandoverfladen, og det er derfor muligt at spyttets proteinsammensætning via pelliklen har betydning for cariesudviklingen. Således antyder kliniske studier at visse af spyttets proteiner kunne have betydning for cariesudvikling (19,24).

Krydsfeltet mellem spyttets biokemi og fysiologi og cariologien er forskningsmæssigt stadig i sin vorden, men vil utvivlsomt frembringe ny indsigt, især om risikovurdering for caries på individniveau.

Spyt og erosion Det er velkendt at erosion, tab af hårdt tandvæv som følge af kemisk proces uden involvering af mikroorganismer (25), er en almindelig bivirkning i forbindelse med overdreven indtagelse af sure fødeemner (eksogen syrepåvirkning), såsom syrlige læskedrikke, syrligt slik og sure frugter, samt ved endogen syrepåvirkning opstået som resultat af refluksproblemer eller selvinduceret opkastning hos visse spiseforstyrrede. Ydermere tyder de seneste undersøgelser på at forekomsten af erosion er stigende blandt børn og unge (26,27). Spyttets betydning for erosionsprocessen kan rela­ teres til 1) spytsekretionshastighedens effekt på den orale clearance af syre, 2) spyttets mætningsgrad mht. hydroxylapatit og 3) spyttets proteiner.

I forbindelse med erosion er spyttets evne til at cleare syre væsentlig, idet fjernelse af den tilførte syre fra mundhulen er afgørende for at genoprette et miljø som er overmættet mht. hydroxylapatit (28). Både regionale forskelle på clearance­­hastigheden af syren (29) og kilden til syrepåvirkningen (endogen i forhold til eksogen) (30) kan i nogen grad bidrage til at forklare intraorale variationer i erosionsforekomst.

Generelt kan det siges at risikoen for erosion er fem gange større hos hyposaliverede patienter med et ustimuleret spytflow der er mindre end 0,1 ml/min. end hos individer med normal spytsekretionshastighed (31). Mange mundtørre med lave spytsekretionshastigheder forsøger desværre ofte at lindre mundtørhedsfornemmelsen ved indtagelse af 128

syrligt slik (32), hvorved denne gruppes erosionsrisiko forøges yderligere.

Ud over spyttets syre-clearende effekt er dets bufferkapacitet også vigtig for at modvirke syrens erosive effekt på tandsubstans. Her er det specielt spyttets indhold af bikarbonat som er af betydning (33). Derimod har spyttets indhold af calcium og fosfat ikke beskyttende effekt ved de meget sure pH-værdier hvor erosioner i tandsættet udvikles (31,33). For nylig er der tilvejebragt ny viden der har fokus på spytproteinernes evne til via pellikeldannelsen at udøve beskyttende virkning mod de syreangreb tænderne uafladeligt eksponeres for. Således beskytter en tyk pellikel bedre end en tynd (34), men tandoverfladerne beskyttes kun mod syreangreb i få minutter (35,36), hvorefter pelliklen skal fornys med friske proteiner fra spyttet (37,38). Dette forhold kan måske forklare hvorfor gentagne eksponeringer til syrlige læskedrikke i løbet af dagen er en væsentlig risikofaktor for erosionsudvikling. Mere viden om dynamikken mellem tændernes demineralisering som funktion af syreeksponering og spyttets mængde og indhold er ønskelig og fordrer tværdisciplinær forskningsindsats mellem klinikere og eksperter med dyb indsigt i uorganisk kemi og ikke mindst proteinkemi.

Spyt og Sjögrens syndrom Sjögrens syndrom (SS) er en autoimmun bindevævssygdom karakteriseret ved tilstedeværelsen af lymfocytære infiltrater i de eksokrine kirtler. Det er hovedsageligt tåre- og spytkirtler som afficeres, og nedsat tåre- og spytsekretion anses for at være relateret til en progredierende lymfocytmedieret destruktion af kirtelparenkymet (39).

Symptomerne ved SS er domineret af den eksokrine dysfunktion, men også ikke-eksokrine sygdomsmanifestationer er hyppigt forekommende (40). SS kan optræde som en primær, selvstændig sygdom (primært SS) eller sekundært til andre inflammatoriske reumatiske sygdomme, hyppigst reumatoid arthritis (sekundært SS) (41).

Kvinderne udgør 90% af patienterne. Sygdommen kan forekomme i alle aldersgrupper, men diagnosticeres oftest i 40-50-års-alderen. If. en svensk epidemiologisk undersøgelse forekommer primært SS med en prævalens på ca. 3% (42). Årsagen til sygdommen kendes ikke, men den antages at være multifaktoriel (43). Der er endnu ikke påvist sygdomsspecifikke kliniske eller laboratoriemæssige markører for SS. Diagnosen er således baseret på en kombination af symptomatologi (spørgsmål vedr. øjen- og mundtørhed), kliniske test til vurdering af tåre- og spytkirtelfunktionen, læbespytkirtelbiopsi samt serologisk undersøgelse for tilstedeværelse TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

af serumautoantistofferne anti-SSA/-SSB (44). De histopatologiske forandringer i læbespytkirtelvævet, som i øvrigt vægtes højt i klassifikationskriterier for SS, er karakteriseret ved tilstedeværelse af fokale, inflammatoriske infiltrater (hovedsageligt bestående af lymfocytter) organiseret omkring udførselsgangene (45).

Flere nyere studier tyder på at den nedsatte eksokrine funktion hos SS-patienter snarere skal tilskrives forstyrrelser i den neurogene regulation end den lymfocytmedierede destruktion af de eksokrine kirtlers parenkym (43,46). Denne antagelse underbygges af at graden af lymfocytær infiltration i læbespytkirtlerne i flere tilfælde ikke harmonerer med graden af nedsat spytsekretion (47), og at der i læbespytkirtelbiopsier er fundet tilsyneladende morfologisk intakte sekretoriske endestykker (acini) og udførselsgange i periferien af de lymfocytære infiltrater, uagtet at disse patienter har betydeligt nedsat spytsekretion (48). Ydermere har immunhistokemiske undersøgelser af læbespytkirtelvæv fra primært SS-patienter vist mangel på immunreaktive nervefibre i centrale områder af store lymfocytære infiltrater, mens der i periferien af disse findes samme rigelige innervation som hos raske kontrolpersoner (49). Disse resultater indikerer at glandulær atrofi og inflammation snarere er en følge af funktionel hæmning af den nervøse kontrol af spytkirtlerne end årsagen til denne (49). Vi har tidligere vist at spytkirtelceller fra patienter med primært SS som in vivo ikke secernerer spyt, i vort in vitro-modelsystem besidder funktionelle receptorer for neurotransmittere/-peptider (49). Desuden er vore fund forenelige med en kompensatorisk øgning af antallet af muskarinerge receptorer på acinus-cellernes overflademembran eller øget sensitivitet over for acetylcholin i forhold til spytkirtelvæv fra kontrolpersoner (49). Et nyere immunhistokemisk studie har faktisk vist en opregulering i antallet af muskarinerge M3-receptorer på læbe-spytkirtel-acini hos patienter med primært SS (50), hvorimod sensitiviteten over for acetylcholin er fundet reduceret i et dosis-respons-studie på spytkirtel-acini fra patienter med primært SS (51). Andre undersøgelsesresultater antyder at spytsekretionen hos primært SS-patienter er hæmmet pga. cirkulerende autoantistoffers blokering af de muskarinerge M3-receptorer på spyt- og tårekirtelcellernes overflademembraner (52,53). Betydningen af autoantistoffer i relation til SS understøttes yderligere af at der er påvist anti-SSA- og -SSBantistofproducerende celler i læbespytkirtler hos patienter med primært SS med disse cirkulerende antistoffer (54).

Ved diagnostik af SS anvendes endvidere måling af den ustimulerede helspytsekretionshastighed (»afløbsmetoden«), hvor en værdi på ≤1,5 ml/15 min. anses forenelig med hyposalivation. Denne test har vist høj reproducérbarTA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

hed (55) og relativt høj diagnostisk specificitet (60-81%) for primært SS (56). Sensitiviteten varierer fra 46 til 82% (55).

Måling af den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed, som anses for patologisk lav ved en værdi på ≤3,5 ml/5 min., har relativt lav diagnostisk sensitivitet (66%) og specificitet (56%) og indgår således ikke i klassifikationskriterierne (57). Imidlertid er denne test ofte anvendelig i vurderingen af spytkirtlernes funktionelle kapacitet hos den enkelte patient og i monitorering af sygdomsprogression. Det er vist at primært SS patienter med en ustimuleret helspytsekretion på <0,05 ml/min. har mere udtalt fornemmelse af mund- og øjentørhed, større grad af lymfocytær infiltration i læbespytkirtlerne og forekomst af serumautoantistoffer, flere systemiske sygdomsmanifestationer samt opfattelse af ringere helbred end patienter med helspytsekretion over 0,05 ml/ min. (58). Selektiv måling af spytproduktionen fra gl. parotidea og/eller gl. submandibularis/gl. sublingualis indgår ikke i rutinediagnostikken af SS, men anvendes dog i tiltagende udstrækning mhp. selektiv sialokemi. Måling af den stimulerede parotidale sekretion har en diagnostisk sensitivitet på 47-63% (56). Måling af den stimulerede spytsekretion fra gl. submandibularis/gl. sublingualis antages at være mere velegnet til tidlig diagnostik af SS end måling af den parotidale sekretion (59).

Sialokemi indgår endnu ikke i rutinediagnostikken af SS, men flere undersøgelser tyder på at spyttets sammensætning reflekterer den inflammatoriske autoimmune proces i spytkirtelvævet (59,60). Sialokemiske undersøgelser har vist at patienter med primært SS har høje koncentrationer af natrium og klorid, men lave koncentrationer af fosfat i helspyt, spyt fra gl. parotidea og spyt fra gll. submandibularis/sublingualis på trods af lave sekretionshastigheder (59,60). Disse fund antages at afspejle en dysfunktion i de duktale cellers evne til at reabsorbere salte, som kan være betinget af ændrede signaleringsmekanismer og/eller ændret forekomst af involverede transportproteiner (60). De højeste saltkoncentrationer i helspyt og spyt fra gl. parotidea er fundet hos primært SS-patienter som har både forekomst af serumautoantistoffer og mest udtalt inflammation i læbespytkirtelvævet, laveste spytsekretionshastigheder og højeste DMFS-score sammenlignet med patienter med normale saltkoncentrationer i spyttet (60). Disse kvantitative og kvalitative forandringer i spyttet tillige med DMFS-score antages således at være anvendelige som potentielle markører for graden af autoimmunmedieret spytkirteldysfunktion hos patienter med primært pSS (60). Det er desuden vist at patienter med primært SS har lavere sekretion af helspyt og spyt fra gl. parotidea, højere DMFS-score, lavere pH og lavere bufferkapacititet i spyttet end raske kontrolpersoner (60).

Faglige artikler

129

Spyt

Sialokemiske fund tyder på at den acinære funktion er intakt. Der er således ikke påvist afvigelser i koncentrationerne af kalium, total calcium, total protein og amylaseaktiviteten i helspyt og spyt fra gl. parotidea, eller i koncentrationen af prolinrige proteiner og statherin i stimuleret spyt fra gl. parotidea, i forhold til raske kontrolpersoner, hvilket tyder på at de resterende funktionelle acini er i stand til at danne og udskille et primært spyt med normal sammensætning på trods af den lymfocytære infiltration og de strukturelle forandringer i spytkirtelvævet (60-62). Det er vist at den proteolytiske aktivitet af matriksmetalloproteinaser rettet mod ekstracellulær matriks er øget i læbespytkirtler hos SS-patienter, hvilket antages at medføre strukturelle forandringer i kirtelvævet og dermed ændringer i kvantiteten og kvaliteten af muciner som dannes og udskilles fra disse kirtler (63).

Mangel på muciner kan bidrage til at forklare den udtalte mundtørhedsfornemmelse hos SS-patienter, især i de tidlige sygdomsstadier hvor gl. submandibularis/gl. sublingualis er mere afficerede end de serøse spytkirtler (59). Undersøgelser af metalloproteinase MMP-9 og dens vigtigste inhibitor TIMP-1 i spyttet er rapporteret øget hos SS-patienter sammenlignet med raske kontrolpersoner, men relationen til symptomintensitet og sygdomsvarighed er endnu uafklaret (64). Også en række cytokiner er blevet sammenlignet hos SS-patienter i forhold til andre populationer. Således er interleukin-10 og interleukin-6 fundet i øgede koncentrationer i spyt hos patienter med SS i forhold til raske kontrolpersoner, og IL-6 er fundet korreleret til både mund- og øjentørhed (65).

Kvantitative og kvalitative undersøgelser af spytsekretionen har væsentlig betydning for forståelsen af de patofysiologiske mekanismer ved SS, og derved betydning for indkredsningen af årsagsforhold og nye interventionsmuligheder ved SS. Der ses en øget anvendelse af glandulær sialometri (fra gl. parotidea og gl. submandibularis/gl. sublingualis) og sialokemi, som synes at have højere specificitet og sensitivitet end helspytanalyser, og som derfor er anvendelige som diagnostisk redskab der kan erstatte mere invasive diagnostiske test. Desuden synes såvel glandulær sialometri som sialokemi velegnede til monitorering af sygdomsaktivitet og -progression.

Cancerbehandling og påvirkning af spytkirtelfunktion Iatrogent induceret hypofunktion af spytkirtlerne og ændret spytsammensætning er relativt hyppigt forekommende følgetilstande hos visse cancerpatienter. Disse ses i særdeleshed hos patienter der har undergået strålebehandling i hovedhals-regionen, men kan også ses hos patienter som er eller har været i kemoterapi (66).

130

Strålebehandling i hoved-hals-regionen Ved strålebehandling for hoved-hals-cancer er en eller flere af spytkirtlerne ofte inkluderet i strålefeltet, afhængig af tumorlokalisation og udbredelse samt en eventuel spredning til lymfeknuderne. Generelt bestråles tumorer inden for en radius af 2 cm fra tumorvævet og med en total stråledosis på 45-70 gray (Gy, 1 Gy = 100 rad) givet i daglige fraktioner på 2,0 Gy i 5-6 dage ugentlig i 5-7 uger. Anvendelse af moderne stråleapparater og planlægningsudstyr (scannere og computere til at planlægge strålefelt og -doser) betyder at tumor rammes med stor sikkerhed samtidig med at strålefeltet bliver så lille som muligt, hvorved bivirkningerne af strålebehandlingen på det normale væv forsøges minimeret (67). Oftest bruges en unilateral teknik der medfører at de kontralaterale spytkirtler ikke bestråles i samme grad som de ipsilaterale.

Ioniserende stråling inducerer celledød ved at beskadige DNA direkte ved ionisering eller ekscitering eller indirekte ved at danne frie radikaler der så kan forårsage DNA-skade. Hurtigt prolifererende væv, såsom tumorvæv, er mest strålefølsomt. Spytkirtelceller er højt specialiserede med en langsom celledeling. På trods af den langsomme celledeling er spytkirtelceller overraskende sensitive over for ioniserende stråling, og de serøse acinus-celler er mere strålefølsomme end de mukøse acinus-celler. Graden af bivirkninger som nedsættelse af spytsekretionshastigheden og følelse af mundtørhed afhænger af hvor stort strålefeltet har været, og dermed af hvor meget spytkirtelvæv der er blevet bestrålet, og ikke mindst af den totale stråledosis som dette væv har modtaget. Akutte histopatologiske forandringer er infiltration af inflammationsceller samt degeneration, fibrose og nekrose af spytkirtelvævet, hovedsagelig lokaliseret til de serøse celletyper. Ductus-vævet er morfologisk set relativt upåvirket med dilatation af indskudsstykker og interlobulært ductusvæv (68). Hypofunktionen af spytkirtelvævet kan være en reversibel følgetilstand ved doser på 30-50 Gy, hvorimod højere doser ofte inducerer irreversible forandringer. Sådanne histopatologiske langtidseffekter af strålebehandling omfatter degenerative og irreversible forandringer i kirtelvævet som skrider frem over måneder efter ophør af strålebehandlingen og omfatter degeneration af serøse acinus-celler, inflammatorisk celleinfiltration, dilatation af ductus, fibrose, adipøse aflejringer og atrofi (69).

Strålingens akutte virkning på spytkirtlerne medfører en drastisk nedgang i spytsekretionen inden for den første uge af strålebehandlingen, der vedvarer under hele behandlingsforløbet (70). Denne initiale akutte nedsættelse af spytsekretionen efterfølges ofte af en kortvarig restituering af kirtelfunktionen, hvorefter denne aftager kraftigt igen for at vedblive lav eller helt ophøre i tilfælde af høje stråledoser (71).

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Den nedsatte spytsekretion medfører spyt med et lavere pH og med en ringere bufferkapacitet, da både bikarbonat- og fosfatkoncentrationerne formindskes (72). Derimod er det vist at koncentrationerne af natrium og klorid hos patienter der har modtaget store stråledoser, stiger i både helspyt, spyt fra gl. parotidea og submandibulært/sublingvalt spyt, hvilket indikerer udsivning af interstitialvæske fra den beskadigede kirtel til spyttet og/eller beskadigelse af ductus-cellernes reabsorptionsmekanismer som følge af bestrålingen (73). Yderligere ses stråleinducerede ændringer i spyttets koncentrationer af proteiner (74), og dets viskositet øges (75).

Lægevidenskaben har forbedret sine resultater hvad angår patientoverlevelse efter cancer i hoved-hals-regionen i de senere år, og samtidig har der været stort fokus på at mindske bivirkninger af strålebehandling på spytkirtlerne således at patienters tand- og mundsundhed påvirkes så lidt som muligt af denne terapiform. Herved mindskes en fremadrettet mundtørhedsproblematik, herunder spise- og talegener. Dertil kommer den skærpede opmærksomhed på behovet for odontologisk intervention både før og efter behandlingen samt muligheden for at få økonomisk støtte fra det offentlige til forebyggelse og tandbehandling. Resultaterne af forskningen i feltet har allerede bidraget afgørende for patienternes livskvalitet.

Kemoterapi Kemoterapi virker primært på celler med en hurtig celledeling. Det betyder at kemoterapeutica ikke kun påvirker maligne tumorceller, men også normale celler med en hurtig celledeling (eksempelvis i knoglemarv, slimhindeepitel og hårfollikler). Dette vil hyppigt medføre bivirkninger på sådanne afhængig af dosis og varighed af kemoterapien. Der vil dog også kunne opstå bivirkninger på celler med langsommere proliferationshastighed, som eksempelvis spytkirtelvæv. De fleste kemoterapeutica indvirker på celler i delingsfasen af cellecyklus eller på cellernes stofskifte.

Flere undersøgelser har vist at kemoterapi kan medføre akutte forandringer i spytkirtelfunktionen under behandlingen, men det er svært at uddrage konklusioner da undersøgelserne sjældent er sammenlignelige (forskellige cancertyper, kemoterapeutica og doser samt undersøgelsesmetoder).

Histopatologisk er der bl.a. påvist dilatation af ductus og degeneration af acini i de små spytkirtler hos cancerpatienter behandlet med kemoterapeutica (76).

Under kemoterapi har nogle undersøgelser vist at spytsekretionshastigheden nedsættes (77). Andre undersøgelser har derimod vist uændret spytsekretionshastighed (78). Det er imidlertid vidt forskellige cancerdiagnoser og kemoterapeutica der ligger til grund for de respektive undersøgelser.

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Den nedsatte spytsekretionshastighed i dagene umiddelbart efter kemoterapien kan dog delvist tilskrives den antiemetiske behandling (behandling, der modvirker opkastning) der ordineres i forbindelse med kemoterapien, og som ofte har en antikolinerg virkning (79). Kemoterapi medfører desuden en systemisk immunsuppression og orale humorale forsvarsmekanismer, såsom spyttets koncentration af immunoglobuliner, specielt sekretorisk IgA kan derfor være markant nedsat under behandlingen (77), hvilket kan øge risikoen for infektioner i mundhulen. Andre har dog vist at sekretionsraterne af sekretorisk IgA og sekretorisk IgM fra spytkirtlerne er uændrede under kemoterapi (80). Der er også observeret ændringer i spyttets elektrolytsammensætning under kemoterapi. Spyttets bufferkapacitet falder signifikant (78), sandsynligvis pga. en nedsat sekretion af bikarbonat, og det er vist at spyttets pH også er lavere under kemoterapi (81).

Det er endnu ikke afklaret hvorvidt saltkoncentrationerne i spyttet ændres som udtryk for en ændret duktal modifikation af primærspyttet induceret af kemoterapien. Således er der rapporteret om nedsat natriumkoncentration i spyt fra gl. paroidea (82), mens der er fundet en øget koncentration af natrium i helspyt (83). Ændringer i spytmængden og -sammensætningen ved kemoterapi kan i lighed med andre lægemiddelinducerede forandringer i spytsekretionen være til stor gene for patienten og kan give anledning til øget risiko for sygdom i mundhulen. Således stilles ofte krav til særlige profylaktiske og behandlingsmæssige tiltag hos patienten som har gennemgået kemoterapi.

Hvert år diagnosticeres ca. 32.000 nye tilfælde af cancer i Danmark, hvoraf en stor del behandles med kemoterapi.

Det danske folketing indførte per 1.4.2001 en lov (84) der berettiger cancerpatienter med betydelige dokumenterede tandproblemer pga. kemoterapi til et særligt økonomisk tilskud til tandbehandling fra amtsrådet. Hvorvidt der er permanente følger i mundhulen efter kemoterapi, er stadig et åbent spørgsmål, men en enkelt undersøgelse har vist at spyttets indhold af sekretorisk IgA var signifikant nedsat fem år efter kemoterapi (85). Videnskabelig dokumentation for om der kun er tale om forbigående forandringer, eller om kemoterapi kan føre til permanent nedsat spytsekretion, smagsforandringer, slimhindelidelser, ændring af mundhulefloraens sammensætning, caries, gingivitis og/eller parodontitis er ønskelig.

Markører i spyt Nye teknologier inden for specielt det molekylærbiologiske område har banet vejen for en lang række muligheder for at kunne skelne mellem syg og rask. Således forventes det at Faglige artikler

131

Spyt

den store mængde arbejde der i dag er dedikeret til studier inden for det humane arvemateriale (genomics) og proteiners struktur og funktion (proteomics), vil give ny indsigt i den molekylære kompleksitet der er forbundet med sygdomsudvikling. Erhvervelse af denne indsigt vil føre til udvikling at nye værktøjer i klinikken i relation til detektion og monitorering, sygdomsforebyggelse, diagnostik, behandling og prognose. Et eksempel på et sådant værktøj er biologiske markører, de såkaldte biomarkører, hvoraf flere i dag allerede er identificeret og integreret inden for diagnosticering og behandling.

En biomarkør er defineret som en effekt eller karakteristik der kan måles og evalueres objektivt som en indikator for normale biologiske processer, patogene processer eller farmakologiske responser på terapeutiske interventioner (86). Med ganske få undtagelser er alle kendte biomarkører indtil videre fundet i blodprøver og ikke i spyt. Viden om at blodets sammensætning i nogen grad reflekteres i spyt sammenholdt med fordelene ved at anvende spytprøver (non-invasiv opsamlingsteknik med minimal infektionsrisiko) frem for blodprøver, har øget interessen for spyttets potentielle anvendelse inden for sygdomsopsporing og dia­ gnostik, hvilket afspejles i det stigende antal videnskabelige rapporter der vedrører biomarkører i spyt.

Potentielle markører i spyt skal søges dels i molekyler secerneret direkte til spyttet af spytkirtlernes celler, dels i molekyler der via forskellige former for transport har passeret fra blodet gennem spytkirtlernes celler til selve spyttet, og endelig i de cellerester fra selve spytkirtlernes, men også fra mundhulens epitel, der forefindes i spyttet. Stoftransport fra blod til spyt kan foregå transcellulært eller paracellulært ved passiv eller aktiv transport og afhænger af en række fysiskkemiske forhold, såsom stoffets opløselighed i fedt og vand, pH, dets ladning og proteinbinding. Hvad angår proteiners transport er der en formodning om at de fleste lavmolekylære proteiner passerer frit igennem kirtelcellerne.

En veletableret markør inden for spytbaseret diagnostik er det specifikke antistofsvar mod infektion med HIV (hu‑ man immunodeficiency virus). Det er vist at måling af antistoffer mod HIV i spyt, på linje med en serumtest, har en sensitivitet og specificitet mellem 95% og 100% (87-90). Ud over den lettere prøvetagning er den største fordel ved en spytbaseret test sammenlignet med en serumtest at infektionsrisikoen for personale er elimineret i kraft af testens non-invasive procedure.

En række andre virusinfektioner har også vist sig mulige at diagnosticere via antistofanalyser i spytprøver, ligesom der kan testes for induceret immunitet efter vaccination.

Heriblandt hepatitis A, B og C med specificiteter og sensiti132

viteter på mellem 98,7 og 100% når der sammenlignes med serumtest (91,92), samt mæslinger, fåresyge og røde hunde med lignende høje korrelationer mellem spyt og serumantistofniveauer (93-96).

Et andet og nok endnu større fokusområde inden for biomarkører i spyt er molekyler der kan fortælle om eventuelle maligne tilstande hos den enkelte. Markører med høj sensitivitet og specificitet for specielt de tidlige asymptomatiske stadier vil være af stor værdi i screeningsregi, eftersom tidlig detektion af en cancer og deraf tidlig intervention ofte vil være udslagsgivende for patientens overlevelse. Derudover vil cancerspecifikke biomarkører potentielt kunne bruges ved opfølgende monitorering af behandlingens effekt samt til at følge patienten for at kunne sætte ind med ny behandling ved evt. tilbagefald. Endnu er der ingen spytbaseret test på markedet inden for maligne sygdomme, men en række markører der alle først er fundet og valideret i blodprøver, er nu også blevet evalueret i spytprøver.

Således er antistoffer mod den inaktiverede form af tumor-suppressor-proteinet p53 fundet i serum fra patienter med forskellige former for cancer (97). Som markør i en spyttest er antistoffer mod p53 dog endnu kun foreslået til detektion af lokal malignitet. Således har Tavassoli et al. (98) målt disse antistoffer i spyt fra patienter med oralt planocellulært karcinom og foreslået benyttelse af en spyttest til screening og tidlig detektion af denne sygdom. Desuden har analyser af mRNA i spyt hos patienter med oralt planocellulært karcinom vist lovende resultater mhp. udpegningen af cancerrelaterede biomarkører i spyt (99).

Proteinet c-erbB-2, også kendt som Her2/neu, benyttes som en prognostisk brystkræftmarkør i analyser af vævsbio­ psier fra kvinder diagnosticeret med maligne tumorer. Det er rapporteret at målinger af denne markør i spyt muligvis kan benyttes ved indledende detektion og efterfølgende patientobservation for tilbagefald (100,101).

Som nævnt er en af de store styrker ved biomarkører til cancerscreening at de tidligt i sygdomsforløbet kan give et fingerpeg om sygdom – i bedste fald mens patienten endnu er symptomfri hvor der er de bedste muligheder for effektivt at behandle og eventuelt kurere patienten. I lyset af dette undersøger vi i laboratoriet nu muligheden for vha. spyt at identificere og måle biomarkører der er specifikke for kolorektal cancer, idet man ved tidlig diagnosticering af denne sygdom effektivt kan fjerne primærtumor ved tarmresektion og hermed forhindre spredning af tumorceller til andre organer. Som et ekstra skud på stammen forestiller man sig at biomarkører på sigt vil kunne bruges som et værktøj i forbindelse med skræddersyet terapi til individuelle patienter.

Mens fokus på cancerrelaterede markører er forholdsTA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

vis nyt, har måling af hormonniveauer i spyt længe været anvendt som supplement i klinikken ved udredning af endokrinologiske funktioner. Kortlægningen af hormonelle døgn- og månedsvariationer kræver opsamling af mange prøver, hvilket giver spyt en række fordele i forhold til blod, idet spytopsamling er uden gener for patienten hvad angår både det fysiske ubehag og rent praktisk, idet spytprøver ofte kan opsamles i hjemmet. De fleste hormoner er fedtopløselige (fx steroidhormonerne) og passerer derfor fra blodet ud i spyttet via passiv diffusion. Målingerne af en række hormoner i spyt har klinisk relevans, idet der er en direkte sammenhæng mellem niveauet af hormon i hhv. spyt og blod. I blod findes hormoner på to former: som frit hormon og som proteinbundet hormon. Det hormonniveau der måles i spyt, afspejler den frie andel af hormon i blod. Da det frie hormon er identisk med det biologisk aktive hormon, kan viden om spyttets hormonniveau i nogle tilfælde have højere diagnostisk værdi end det hormonniveau der måles i blod. Monitoreringen af en lang række hormoner i spyt er således blevet anvendt i relation til forskellige kliniske problemstillinger, og der kommer stadig flere til. Fx er der fundet sammenhænge mellem cortisol og stress (102,103), østriol og nedsat fostervækst (104) samt præmatur fødsel (105), progesteron og tidspunkt for ægløsning (106) samt testosteron og adfærdsudvikling hos børn (107). En detaljeret litteraturoversigt over anvendelsen af spyt til udredning af endokrinologisk funktion (med fokus på steroidhormonerne) kan læses på internet-adressen: http://www.salivatest. com/journals/saliva_ref.html. Også andre hormoner end steroidhormonerne har været i fokus i relation til kortlægning af spyt-blod-forholdet. Der er således vist en sammenhæng mellem insulin i hhv. spyt og blod ved en oral glukosetolerancetest hos grupper af patienter med type 2 diabetes, ikke-diabetiske fede personer og raske kontrolpersoner (108). I laboratoriet undersøger vi for tiden spytniveauer af forskellige hormoner involveret i appetitreguleringen mhp. at finde mulige markører for spiseforstyrrelsen bulimi. Da skader på tændernes emalje (fx erosion) og hævede spytkirtler i mange tilfælde er eneste synlige tegn på spiseforstyrrelsen, har tandlægen, der ser sine patienter regelmæssigt, god mulighed for at opdage disse tegn på sygdom i forhold til andre grupper i sundhedssystemet. Men diagnostik på baggrund af eksisterende kriterier er vanskelig og ligger uden for tandlægens kompetence, så udviklingen af biologiske markører i spyt vil sammenholdt med det orale kliniske billede give tandlægen yderligere mulighed for at afdække årsagen til eksisterende dentale erosioner og dermed bidrage til forebyggelse og behandling af skaderne på den mest hensigtsmæssige måde. Dertil kommer muligheden for tidTA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

lig non-invasiv diagnostik af bulimi, og dermed tidlig igangsættelse af den nødvendige psykologiske og odontologiske intervention (109).

Spyt har også vist sig anvendelig i relation til monitorering af medicin. En forudsætning for at anvende spyt til dette formål er at forholdet mellem koncentrationen i blod og spyt er velkendt hvilket er tilfældet for en lang række af stoffer (110). Medicinniveauet i spyt afspejler, som ved monitorering af hormoner, den frie ikke-proteinbundne medicinfraktion i blod, hvilket i nogle tilfælde giver spytniveauet en højere terapeutisk værdi end det totale blodniveau. Dog er det væsentligt at være opmærksom på at koncentrationen af den frie medicinfraktion i spyt for nogle stoffers vedkommende er pH-afhængig hvorfor variationen i spytsekretionshastighed og dermed variationen i spyttets pH i nogle tilfælde vil resultere i variationer i spyt-plasma-forholdet, og dermed begrænse spyts diagnostiske anvendelighed. Denne problematik er mindre udtalt når det gælder måling af euforiserende stoffer hvor det i højere grad handler om at detektere frem for at kvantificere et stof. Spyt er således blevet brugt til at afdække misbrug af kokain (111) og marihuana (112,113), samt indtagelse af alkohol (114,115). Måling af alkohol i spyt forudsætter dog at prøven tages tidligst 20 min. efter indtagelsen hvor absorption og distribution af den indtagede alkohol er sikret, og man derved forhindrer registrering af falsk høje værdier forårsaget af den direkte »kontaminering« af mundhulen med alkohol (114). Hvad angår rygning er måling af cotinin (en nikotinmetabolit) i spyt en velegnet metode til at validere selvrapporterede rygevaner (116). Cotinin-måling kan også give en indikation om passiv rygning, idet der er observeret en tæt korrelation mellem niveauet af cotinin i spyt og antallet af cigaretter røget i en husholdning (117).

Endelig har spyt i takt med udviklingen af stadig bedre metoder til oprensning og bestemmelse af DNA-profiler fået en betydelig rolle som retsmedicinsk markør. Ekstraktion af DNA fra cellerester af den orale slimhinde i helspyt giver mulighed for karakteristik af den aktuelle genprofil, hvilket kan være nyttigt ved identifikation af såvel offer som gerningsmand. Spyt isoleret fra fx bidmærker (119), frimærker og konvolutter eller efterladte cigaretskod (119,120) har således i flere tilfælde været vigtigt bevismateriale i kriminalsager, som fx da en tyv blev fældet på at have spist af en cheddarost på gerningsstedet hvorfra hans spyt blev isoleret og DNA-profilbestemt (121).

Med individuelt tilpassede instrumenter er det i dag muligt at opsamle spyt fra alle større og mindre kirtler i mundhulen, og det er vist at de forskellige typer af spyt har specifikke profiler hvad angår proteinsammensætning (122,123).

Faglige artikler

133

Spyt

Af samme grund kan man forestille sig at det ikke er uden betydning hvilken type spyt man påtænker at anvende til sine analyser. Det er blevet foreslået at spyt opsamlet individuelt fra de enkelte kirtler egner sig bedst til detektion af kirtelspecifik patologi mens helspyt vil være at foretrække til evaluering af systemiske sygdomme (124). Et af de hurtigst voksende områder inden for spytforskning er således kortlægning af spyttets proteom. Med kortlægningen af denne store pulje af proteiner vil der være skabt et grundigt fundament for den fremtidige søgen efter og identifikation af markører der vil kunne give specifik information om patientens sundhedstilstand – oral såvel som systemisk. Proteomprojektet vil også give anledning til udvikling af nye diagnostiske systemer baseret på nanoteknologi, fx udvikling af en chip som kan foretage multianalyse på helspyt og tilbyde screening af patientens fysiologiske status i »real time« mens patienten er i tandlægeklinikken.

English summary Saliva. Status and possibilities New knowledge and new techniques within the molecular biological field have expanded the possibilities for using saliva as one of the diagnostic tools when discriminating between health and disease. This opens the possibility for using saliva in detection and monitoring in relation to dis­ ease prevention, diagnostics, treatment and prognosis. The new knowledge within the field concerns the protecting effects of saliva on the oral tissues, salivary gland function and saliva from patients suffering from Sjogrens syndrome and patients with cancer, as well as identification of new bio­ markers. Some of these new areas within salivary research are primarily of dental interest, such as the orally protective effects of saliva, while others are of more gen-eral interest and application. Thus, the advantages of using saliva as a medium for non-invasive sampling with minimal infection risk compared to blood sampling has increased the interest for the use of saliva as a »handy chair side tool« also within systemic disease screening and diagnostics.

Litteratur 1. Fox PC. Salivary enhancement therapies. Caries Res 2004; 38: 241-46.

2. Baum BJ, O’Connell BC. In vivo gene transfer to salivary glands. Crit Rev Oral Biol Med 1999; 10: 276-83.

3. Wang J, Voutetakis A, Zheng C, Baum BJ. Rapamycin control of exocrine protein levels in saliva after adenoviral vector­mediated gene transfer. Gene Ther 2004; 11: 729-33.

4. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 5-12.

134

5. Hallett KB, Lucas JO, Johnston T, Reddihough DS, Hall RK. Dental health of children with cerebral palsy following sialodochoplasty. Spec Care Dent 1995; 15: 234-8.

6. Lagerlöf F, Oliveby A, Ekstrand J. Physiological factors influencing salivary clearance of sugar and fluoride. J Dent Res 1987; 66: 430-5.

7. Dawes C. A mathematical model of salivary clearance of sugar from the oral cavity. Caries Res 1983; 17: 321-34.

8. Hofer E, Jensen SB, Pedersen AML, Bardow A, Nauntofte B. Oral microflora in patients with salivary gland hypofunction.

Oral BioSci Med 2004; 2: 77-92 9. Risheim H, Arneberg P, Birkhed D. Oral sugar clearance and root caries prevalence in rheumatic patients with dry mouth symptoms. Caries Res 1992; 26: 439-44.

10. Papas AS, Joshi A, MacDonald SL, Maravelis-Splagounias L, Pretara-Spanedda P, Curro FA. Caries prevalence in xerostomic individuals. J Can Dent Assoc 1993; 59: 171-4, 177-9.

11. Rundegren J, van Dijken J, Mornstad H, von Knorring L. Oral conditions in patients receiving long-term treat ment with cyclic antidepressant drugs. Swed Dent J1985;9: 55-64.

12. Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B, Nyvad B. Effect of unstimulated saliva flow rate on experimental root caries. Caries Res 2003; 37: 232-6.

13. Navazesh M, Christensen C, Brightman V. Clinical criteria for the diagnosis of salivary gland hypofunction. J Dent Res 1992; 71: 1363-9.

14. Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ.

Arch Oral Biol 2001; 46: 413-23.

15. Larsen MJ, Pearce EI. Saturation of human saliva with respect to calcium salts. Arch Oral Biol 2003; 48: 317-22.

16. Ericsson Y. Clinical investigation of the salivary buffering action. Acta Odontol Scand 1959; 97: 131-65.

17. Bardow A, Madsen J, Nauntofte B. The bicarbonate concentration in human saliva does not exceed the plasma level under normal physiological conditions. Clin Oral Investig 2000; 4: 245-53.

18. Shannon IL. Parotid fluid flow rate, parotid fluid, and serum inorganic phosphate concentrations as related to dental caries status in man. J Dent Res 1964; 43: 1029-38 19. Bardow A, Hofer E, Nyvad B, ten Cate JM, Kirkeby S. Moe D, et al. Effect of saliva composition on experimental root caries.

Caries Res 2005; 39: 71-7.

20. Larsen MJ, Jensen AF, Madsen DM, Pearce EI. Individual variations of pH, buffer capacity, and concentrations of calcium and phosphate in unstimulated whole saliva. Arch Oral Biol 1999; 44: 111-7.

21. Aguirre A, Testa-Weintraub LA, Banderas JA, Haraszthy GG, Reddy MS, Levine MJ. Sialochemistry: a diagnostic tool? Crit Rev Oral Biol Med 1993; 4: 343-50.

22. Helmerhorst EJ, Hodgson R, van ‘t Hof W, Veerman EC, Allison C, Nieuw Amerongen AV. The effects of histatin derived basic antimicrobial peptides on oral biofilms. J Dent Res 1999; 78: 1245-50.

23. Lendenmann U, Grogan J, Oppenheim FG. Saliva and dental pellicle – a review. Adv Dent Res 2000; 14: 22-8.

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

24. Banderas-Tarabay JA, Zacarias-D’Oleire IG, Garduno Estrada R, Aceves-Luna E, Gonzalez-Begne M. Electrophoretic analysis of whole saliva and prevalence of dental caries. A study in Mexican dental students. Arch Med Res 2002; 33: 499-505.

25. Eccles JD. Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979; 42: 649-53.

26. Nunn JH, Gordon PH, Morris AJ, Pine CM, Walker A. Dental erosion - changing prevalence? A review of British National childrens’ surveys. Int J Paediatr Dent 2003; 13: 98-105.

27. Jensdottir T, Arnadottir IB, Thorsdottir I, Bardow A, Gud­munds­ son K, Theodors A, et al. Relationship beween dental erosion, soft drink consumption, and gastroesophageal reflux among Icelanders. Clin Oral Investig 2004; 8: 91-6.

28. Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the sat­ uration with respect to hydroxyapatite in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-7.

29. Bashir E, Gustavsson A, Lagerlöf F. Site specificity of citric acid retention after an oral rinse. Caries Res 1995; 29: 467-9.

30. Järvinen VK, Rytomaa I, Meurman JH. Location of dental erosion­ in a referred population. Caries Res 1992; 26: 391-6.

31. Järvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70: 942-7.

32. Colquhoun AN, Ferguson MM. An association between oral lichen­ planus and a persistently dry mouth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 60-8.

33. Jensdottir T, Buchwald C, Nauntofte B, Bardow A. Effects of sucking acidic candy on whole mouth saliva composition.

Caries Res 2005; 39: 468-74.

34. Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM, Milosevic A. Thickness of acquired salivary pellicle as a determinant of the sites of den tal erosion. J Dent Res 1999; 78:1821-8.

35. Nekrashevych Y, Stosser L. Protective influence of experimentally formed salivary pellicle on enamel erosion. An in vitro study. Caries Res 2003; 37: 225-31.

36. Zahradnik RT, Moreno EC, Burke EJ. Effect of salivary pellicle on enamel subsurface demineralization in vitro. J Dent Res 1976; 55: 664-70.

37. Nieuw Amerongen AV, Oderkerk CH, Driessen AA. Role of mucins from human whole saliva in the protection of tooth enamel against demineralization in vitro. Caries Res 1987; 21: 297-309.

38. Moutsopoulos HM, Talal N. Immunological abnormalities in Sjögren’s syndrome. In: Talal N, Moutsopoulos HM, Kassan SS, editors. Sjögren’s syndrome. Clinical and immunological aspects. Heidelberg: Springer; 1987. p. 258-65.

39. Al-Hashimi I, Khuder S, Haghighat N, Zipp M. Frequency and predictive value of the clinical manifestations in Sjögren’s syndrome. J Oral Pathol Med 2001; 30:1-6. tal erosion. J Dent Res 1999; 78:1821-8.

Forfattere Anja Weirsøe Dynesen, ph.d.-stipendiat, cand.odont. og cand.scient. i human ernæring¹, Siri Beier Jensen, ph.d.-stipendiat, tandlæge¹, Lars Holten-Andersen, ph.d.-stipendiat, cand.scient.¹, Thorbjörg Jensdóttir, erhvervs-ph.d.-stipendiat, MSc (Nutrition)¹,², Anne Marie Lynge Pe‑ dersen, lektor, tandlæge, ph.d.¹, Allan Bardow, adjunkt, tandlæge, ph.d.,¹ og Birgitte Nauntofte, professor, dr.odont.¹ ¹Afdeling for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og ² TOMS-gruppen A/S Korrespondance: Adjunkt, ph.d. Allan Bardow, Afd. for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Tandlægeskolen, Nørre Allé 20, DK-2200 København N, Danmark. E-mail: ab@odont.ku.dk

Basalbiologi Spyt

En fuldstændig litteraturliste kan rekvireres hos sekretær Pia Bast: pb@odont.ku.dk

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Faglige artikler

135

Biofilm og bakteriekommunikasjon – mulige konsekvenser for oral profylakse Anne Aamdal Scheie og Fernanda Cristina Petersen Bortsett i fra fluorider er det få kjemiske stoffer som i nevneverdig grad virker forebyggende på plakkrelaterte orale sykdommer som karies og periodontitt. En forklaring kan være at bakteriene som er involvert, organiserer seg i såkalte biofilmer. Biofilmer er komplekse tredimensjonale samfunn av bakterier. Mens mikrobiologer tradisjonelt har studert bakterier i flytende medier i laboratoriet, vet vi nå at bakterier i naturen, biofilmbakterier, uttrykker andre egenskaper enn de frittflytende. Senere tiders muligheter for å studere genekspresjon og genregulering i bakterier har gitt ny kunnskap om kommunikasjonssystemer, quorum-sen-

sing-systemer, som tillater bakteriene å koordinere sine genuttrykk. Vi mangler fortsatt informasjon om hvordan bakteriene regulerer sine gener for å danne dentalt plakk, såkalt oral biofilm. Mer kunnskap om disse prosessene er viktig for å utvikle nye strategier for å forebygge sykdommer forårsaket av orale biofilm bakterier. Å interferere med bakterienes kommunikasjonssystemer kan vise seg som lovende metoder. Det er derfor

O

rdet biofilm dukker stadig oftere opp i litteraturen og antall publikasjoner som omhandler emnet har økt eksponentielt siden begrepet ble tatt i bruk på slutten av syttitallet (1). Men hva er egentlig biofilm og hvilke konsekvenser har det at bakteriene velger å leve sammen i biofilm? Tradisjonelt har bakterier blitt sett på som enkle, encellede organismer, og mikrobiologer har i hovedsak studert bakterier som vokser i flytende medier eller på bakterieskåler. Dette har gitt oss nyttig kunnskap og forståelse av sammenhengen mellom bakterier og sykdom.

Imidlertid har man ved denne tilnærmingen gått glipp av informasjon om viktige sider av bakterienes liv. Det viser seg nemlig at bakterier i virkeligheten ikke lever isolert. Som oftest lever de festet på overflater organisert i komplekse bakteriesamfunn som vi kaller biofilm. Dentalt plakk er en typisk biofilm.

Det er interessant at Antonie van Leeuwenhoek med sitt selvkonstruerte mikroskop beskrev den orale mikroflora som en biofilm allerede på sekstenhundretallet. Han interesserte seg for plakk, »scurf«, som han kalte det. Bakteriene han så i mikroskopet sitt kalte han »animalcules«. I et brev fra 1683 skriver han om sine observasjoner: »The number of these ani‑ malcules in the scurf of a man is so many that I believe they exceed the number of men in a Kingdom«. Videre gjorde han forsøk med vineddik som antibakterielt middel. »I took in my mouth some very strong wine-vinegar, and closing my teeth, I gargled and rinsed them very well with the vinegar. Afterwards I washed them very well with fair water, but there were an innumerable quantity of animal‑ cules yet remaining in the scurf upon the teeth. I took a very little wine-vinegar and mixed it with the water in which the scurf was dissolved, whereupon the animalcules died presently. From hence I conclude, that the vinegar with which I washed my teeth, killed only those animalcules which were on the outside of the scurf, but did not pass through the whole substance of it«. Dette beskriver viktige egenskaper ved bakterielle biofilmer.

en utfordring for odontologisk forskning å belyse og forstå hvordan slike kommunikasjonssystemer virker hos orale bakterier. Denne artikkelen diskuterer disse aspektene.

Bakterienes livsstil i en biofilm En bakteriell biofilm består av bakterier festet til et underlag i en omgivende matriks. Matriksen som holder bakteriene sammen er en blanding av polysakkarider, proteiner og DNA som stammer hovedsakelig fra bakteriene (2). Bakterier i biofilm danner tredimensjonale strukturerte samfunn med væskekanaler for blant annet transport av næringssubstrater, avfallsprodukter og ulike signalmolekyler (3).

Bakterier i biofilm er langt mindre sensitive overfor antimikrobielle stoffer og vertens immunforsvar enn når de le­ ver fritt i flytende medium (4). Konsentrasjonen av et stoff som dreper fritt flytende bakterier må økes, gjerne fra ti til tusen ganger for å ha tilsvarende effekt når bakteriene TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Adhesjon

¬

Kolonisering

¬

Koadhesjon

¬

Modning

¬

Oppløsning

Fig. 1. De ulike trinn i biofilmdannelse.

vokser i biofilm (4). Dette er nettopp hva van Leeuwenhoek i sin tid observerte med vineddiken han testet. Denne tilsynelatende resistensen kan forklare hvorfor mange stoffer benyttet til oral profylakse har dårligere effekt klinisk enn forventet ut i fra laboratorietester.

En forklaring på den tilsynelatende resistensen har vært at strukturen i en biofilm hindrer diffusjon av aktive molekyler inn i dybden av biofilmen, eller at molekylene inaktiveres i overflaten av biofilmen.

En annen forklaring på den tilsynelatende resistensen kan være bakterienes varierende veksthastighet i biofilmen.

Det er slik at bakterienes sensitivitet er avhengig av deres veksthastighet. En bakteriekultur som vokser fort vil være mest sensitiv overfor et hemmende stoff. Bakteriene vokser langsommere i biofilm enn i flytende medium. Derved blir bakteriene mindre sensitive.

I en biofilm dannes ulike mikromiljøer på grunn av gradienter av for eksempel næring, avfallsprodukter, pH og oksygen. Dette registrerer bakteriene og tilpasser seg de varierende forhold ved å skru av og på gener etter sine egne behov. En slik tilpasning krever regulering av et stort antall gener. Nyere forskning har vist at bakteriene på denne måten endrer egenskaper når de befinner seg i en biofilm.

Når for eksempel Streptococcus mutans vokser i biofilm, blir ca. 20% av dens gener enten oppregulert eller nedregulert i forhold til når den lever i flytende medium (5). Enzymene som S. mutans bruker til å lage polysakkarider uttrykkes TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

også i forskjellig grad avhengig av om biofilmen er tykk og moden eller tynn og umoden (6). Andre eksempler på endret genaktivitet i biofilm er enzymet urease i Streptococcus salivarius og sekretering av en rekke proteiner i Actinobacillus actinomycetemcomitans (7).

Biofilmdannelse i Pseudomonas aeruginosa, som forårsaker alvorlig lungebetennelse hos pasienter med cystisk fibrose, er mye studert. I biofilm sammenlignet med fritt flytende bakterier og i ulike stadier av biofilmdannelsen har man funnet mellom 40 og 50% forskjell i uttrykte gener hos denne bakterien (8).

Biofilmdannelse er en trinnvis prosess som starter med adhesjon av frittflytende bakterier til en proteindekket overflate, etterfulgt av kolonisering, koadhesjon, modning og løsning av enkelte bakterier (Fig. 1). Det er gode holdepunkter for at uttrykk av gener som er involvert i de ulike prosessene er koordinerte og velregulerte (8-10). Dette skjer via forskjellige signalsystemer som tillater bakteriene å kommunisere med hverandre. I bakteriene setter kommunikasjonen i gang kaskader av reaksjoner. Resultatet kan være aktivering eller hemning av transkripsjon av ulike gener.

Bakteriene kan reagere på eksterne stimuli i miljøet. I dette tilfellet kan de bruke signalmolekyler som vi enda ikke kjenner. I andre signalsystemer er molekylene bedre kjent. Bakterietetthet er en type stimulus som kan sette i gang signalsystemer. Slike bakterie-tetthetsavhengige signal­ systemer kalles »quorum sensing«-systemer. Ordet »quorum« Faglige artikler

137

Biofilm

Få bakterier, få signalmolekyler

Ingen transkripsjon av målgener

Mange bakterier, mange signalmolekyler

Signalmolekyler Reseptorprotein

Transkripsjon av målgener

Fig. 2. Bakteriene produserer signalmolekyler som sendes ut i omgivelsene. Antall signalmolekyler vil være en funksjon av antall bakterier. Når antall bakterier har nådd en viss terskelverdi, quorum, er bakteriene i stand til å registrere signalet som setter i gang transkripsjon av gitte målgener.

Fig. 3. Bioluminisens, lysende blått lys, uttrykkes ved at visse gener transkriberes, »skrus på«, ved en viss bakterietetthet, quorum i V. harveyi.

138

betyr »det minste antall medlemmer av en forsamling som må være tilstede for at forsamlingen skal være beslutningsdyktig«.

Bakteriene benytter ulike molekyler som quorum-signaler Konsentrasjonen av signalmolekyl vil være en funksjon av bakterietettheten. Ikke før konsentrasjonen av signalmolekyler har nådd en viss terskelverdi, quorum, vil bakterien være i stand til å registrere og respondere på signalet. Når antall bakterier når det kritiske nivå kan de ved hjelp av quorum­-signaler koordinere sine genuttrykk (Fig. 2). For bakteriene betyr dette at de kan skru av eller på viktige gener på en koordinert måte. De kan med andre ord »trekke i flokk«.

Vi finner mange quorum-signalsystemer i både gram­ positive og gramnegative bakterier. Bakteriene benytter ulike signalmolekyler som quorum-signaler. Grampositive bakterier benytter oligopeptider som signalmolekyler, mens gramnegative bakterier benytter homoserin-laktoner.

Man­ge quorum-molekyler er svært spesifikke. Dette innebærer at de kun kan benyttes til kommunikasjon mellom bakterier av samme spesies. Nylig avdekket man imidlertid et annet kommunikasjonssystem, autoinduser-2-systemet (AI-2). I motsetning til de fleste andre quorum-systemer som benyttes av bakteriene til intra-spesies-kommunikasjon, kan bakteriene benytte AI-2-systemet som et mer generelt, interspesies, kommunikasjonssystem. Enkelt kan man si at ved hjelp av det tidligere beskrevne quorum-systemet kan bakterien kommunisere med og kontrollere sine likemenn, mens AI-2 i tillegg kan benyttes til å kommunisere med andre (11).

AI-2 ble først beskrevet å stimulere bioluminisens i marine bakterier slik som Vibrio harveyi (12). I Fig. 3 ser vi hvordan en bakteriekultur av V. harveyi skrur på genene for luminisens og lyser med et blålig lys når tettheten av bakteriekulturen når et visst nivå. Senere studier har bekreftet at en rekke både grampositive og gramnegative bakterier har gener for å produsere AI-2-signalmolekyler (13, 14). Strukturen til AI-2 fra V. harveyi ligner ikke noen andre kjente signalmolekyler. For de fleste andre bakterier kjenner man ikke molekylstrukturen for AI-2. Man vet imidlertid at produksjonen av AI-2 avhenger av et LuxS-enzym. LuxS ser nokså lik ut i mange bakterier (15).

Kommunikasjon i plakkbiofilm Det er rimelig å anta at det foregår livlig kommunikasjon mellom bakteriene i plakkbiofilm. I laboratoriet har man påvist evnen til kommunikasjon hos ulike orale bakterier (Tabell 1). Kommunikasjon via signalsystemer ble først vist i Streptococcus gordonii (16). Ved å inaktivere et gen som regulerer evnen til naturlig transformasjon i S. gordonii, fant man TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Tabell 1. »Quorum«-signalering i orale bakterier.

Signalmolekyl

Bakterie

Fenotypisk effekt

CSPa)

Streptococcus mutans

Biofilmdannelse, biofilmstruktur, naturlig transformasjon, stress og syre­toleranse, celleseparasjon

Streptococcus gordonii Streptococcus intermedius

Biofilmdannelse, naturlig transformasjon

Streptococcus mitis Streptococcus oralis Streptococcus sanguis Streptococcus crista Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus

Naturlig transformasjon

Streptococcus gordonii

Biofilmdannelse med Porphyromonas gingivalis, karbohydratmetabolisme

Porphyromonas gingivalis

Biofilmdannelse med Streptococcus gordonii, protease og hemagglutininaktivitet

Fusobacterium nucleatum

Ukjent

Prevotella intermedia

Ukjent

Actinobacillus actinomyce‑ temcomitans

Adaptasjon til jernlimitert miljø, leukotoksin produksjon

AI-2b)

a)

CSP; Kompetansestimulerende peptid

b)

AI-2; Autoinducer 2

at de også mistet evnen til å danne biofilm. Naturlig transformasjon innebærer en tilstand der bakteriene er i stand til å ta opp DNA fra omgivelsene, inkorporere det nye DNA i sitt eget genom, og derved få endrete egenskaper. Man ten-

ker seg at streptokokkene ved slik naturlig transformasjon lett kan til passe seg skiftende miljøforhold ved å tilegne seg egenskaper fra andre bakterier. Naturlig transformasjon i S. gordonii reguleres av et quorum-signalsystem. Signalmoleky-

Fig. 4. Biofildannelse av orale streptokokker ved quorum-signalering indusert av syntetisk kompetansestimulerende peptid, SCSP.

S. mutans biofilm uten SCSP

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

S. mutans biofilm med SCSP

Faglige artikler

139

Biofilm

let i dette systemet er et peptid, det såkalte kompetansestimulerende peptid (CSP) (17). Ved å inaktivere gener knyttet til kompetanseutvikling, for eksemplet genet som koder for CSP i S. mutans, fant man at bakteriens evne til å lage biofilm ble sterkt redusert (18,19). I Fig. 4 ser vi hvordan vi ved å tilsette CSP stimulerer bakteriene til å danne mer biofilm. I tillegg til å indusere naturlig transformasjon regulerer CSP også bakterienes evne til å tåle stress (20). For eksempel er dette systemet involvert i evnen S. mutans har til å tilpasse seg et surt miljø (21).

Signaloverføring via AI-2 systemet og genet for LuxS er påvist i flere orale bakterier, for eksempel i Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, A. actinomycetemcomitans, S. mutans (22,23) og S. gordonii (24-27) (Tabell 1).

Betydningen av AI-2-signalering for biofilmdannelse i S. mutans (22,23) og S. gordonii (24) er ikke avklart. Inaktivering av LuxS-genet synes imidlertid å påvirke S. mutans i biofilmdannelsen når den har tilgang til sukker (23). I S. gordonii fører tilsvarende inaktivering til endret uttrykk av enzymer knyttet til karbohydratmetabolismen (24). P. gingivalis endrer uttrykk av virulensfaktorer slik som haemagglutinin og proteaseaktivitet når LuxS-genet inaktiveres (25,26). I A. ac‑ tinomycetemcomitans stimuleres leukotoksinproduksjonen av AI-2 (26). AI-2 er også involvert i bakteriens tilpasning til et miljø som har begrenset tilgang på jern (26,27).

Siden AI-2-systemet benyttes for inter-spesies-kommunikasjon, er studier av biofilmer med flere typer bakterier særlig viktig. S. gordonii og P. gingivalis danner normalt biofilm sammen. Interessant nok ble det nylig vist at inaktivering av LuxS-genet i P. gingivalis og i S. gordonii førte til at biofilmdannelsen ble sterkt redusert (24).

Profylakse Den senere tids utvikling og spredning av multiresistente bakteriestammer og hyppige forekomst av behandlings­ resistente biofilminfeksjoner gjør at man søker andre måter å bekjempe bakterielle infeksjoner på. Tiden er inne for å gå fra bruk av antibakterielle til antipatogene stoffer. Det vil si, isteden for å ta livet av bakteriene bør man søke å gjøre dem mindre farlige ved å regulere og begrense deres uttrykk av virulensfaktorer.

En mulig vei i fremtiden vil kunne være å interferere med bakterienes kommunikasjonssystemer. Ved hjelp av tilgjengelige gensekvensdata fra bakterielle genomer og fra det humane genom kan man identifisere aktuelle genmål som er unike for bakterier.

For terapeutiske formål vil essensielle gener for bakterienes liv representere aktuelle mål. For profylaktiske formål 140

er det rimelig å interferere med bakterienes muligheter for å forårsake sykdom uten at balansen i normalfloraen forstyrres.

I munnhulen kan man tenke seg å benytte slike mekanismer for eksempel for å etablere en økologisk balanse som opprettholder oral helse.

Vi antar at en moden plakkbiofilm er resultatet av en serie velregulerte prosesser, hvor hver av dem kan representere et potensielt mål for biofilmkontroll. I det følgende vil vi disku­tere hvordan vi tenker at interferens med signaloverføring kan utnyttes som profylaktisk metode.

Interferens med signaloverføring Den australske rødalgen Delisea pulchra unngår å bli kolo­ nisert av bakterier ved at den produserer såkalte furanoner som sekundære metabolitter. Furanon har en tilsvarende struktur som quorum-signalmolekylene homoserinlaktoner.

Homoserinlaktoner benyttes som quorum-signal av gramnegative bakterier. Furanoner kan syntetiseres og er vist å kunne hemme biofilmdannelse i P. aeruginosa (28). Man har også funnet andre molekyler i naturen som kan forstyrre homoserinlaktonmediert signaloverføring, for eksempel molekyler produsert av bacillus og variovorax-spesies (29,30).

Ved å fjerne acylgruppen på homoserinlaktoner vil signal­ overføringen forstyrres. Enzymet acylase I fra svin ble nylig vist å være i stand til å deacylere homoserinlaktoner fra gramnegative bakterier (31). I marine bakterier førte dette til redusert biofilmdannelse.

En annen mulighet til å interferere med signaloverføring er å benytte syntetiske signalmolekylanaloger. Det er rapportert om både agonister og antagonister (32,33).

Staphylococcus aureus benytter tiolakton oligopeptider som signalmolekyler. Disse kan virke både som aktivatorer og inhibitorer av quorum-signaler. Naturlig forekommende signalmolekyler med små endringer kan redusere virulensen i S. aureus (34).

I odontologisk sammenheng er det interessant at det bredspektrede triclosan som benyttes i blant annet tannpastaer, hemmer syntese av forløperen for homoserinlaktoner (35).

Homoserinlaktonsignaler er imidlertid ikke påvist i orale bakterier (14,25).

De kjente quorum-signalsystemene i orale bakterier inkluderer AI-2-systemet og det peptidinduserte signalsystemet (CSP). AI-2-systemet anses som et universelt quorum-system som benyttes av både grampositive og gramnegative bakterier. Derfor kan AI-2 representere et interessant mål for profylakse. Det er vist at AI-2 påvirker bindingen av P. gingi‑ valis til S. gordonii i biofilm (24). Vi mangler fortsatt kunnskap om AI-2s rolle i plakkbiofilmer. Slik kunnskap er nødvendig TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

for å vurdere mulighetene for profylaktisk intervensjon via dette systemet. Å interferere med CSP-signalsystemet kan være en annen måte å bekjempe biofilmrelaterte sykdommer på. S. gordonii og S. mutans evne til å danne biofilm kunne tenkes redusert ved å interferere med dette systemet. Vi kjenner foreløpig ikke til om tidlig kolonisatorer som Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis, og Streptococcus mitis, som alle produserer CSP og bruker signalet for å indusere naturlig kompetanse, også benytter signalet i biofilmdannelse. Det vil være interessant å finne ut om tilsetting av syntetisk CSP kan indusere til biofilmdannelse når det nødvendige quorum ikke er til stede. I tilfelle kunne CSP benyttes til å etablere en beskyttende biofilm som kunne forhindre kolonisering av mer virulente stammer. Vi vet at quorum-systemer og andre signalsystemer avhenger av miljøfaktorer. Det er derfor vesentlig å finne ut om de opererer, også under relevante kliniske betingelser.

Perspektiv Dersom forebyggelse av oral sykdom skal basere seg på angrep på, eller forebyggelse av biofilmdannelse, er det vesentlig å vite om bakteriene har utviklet spesifikke mekanismer for å leve et liv i biofilm. I så fall vil mekanismene som inngår i biofilmdannelsen være konserverte og egnede mål for intervensjon. Stadiene i biofilmdannelse synes å følge tilnærmet samme mønster i ulike bakterier, men biofilmarkitekturen og de molekylære mekanismer som er involvert, varierer. Mekanismene for biofilmdannelse i P. aerugi‑ nosa er vel karakterisert og tjener som modell for hypoteser om mekanismene i andre bakterier. Muligheten for å interferere med quorum-systemer i orale bakterier representerer en interessant mulighet for å forebygge oral sykdom i fremtiden. Imidlertid mangler vi fortsatt informasjon om de molekylære mekanismene og signalveiene som er involvert i dannelse av plakkbiofilm. Her ligger en viktig forskningsmessig utfordring.

English summary Biofilm and bacterial communication – possible consequences for oral prophylaxis Few of the existing oral prophylaxsis prophylactic agents have significant effects on oral diseases. The main reason is probably because of a neglect of the fact that the microorganisms involved organize into complex biofilm communities with features that differ from free floating cells.

Recent approaches to study microbial gene expression and regulation in non-oral microorganisms have shed light on quorum sensing systems for transduction of signals that alTA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

low coordinated gene expression. Information is still lacking on the genetic regulation of dental plaque formation. A better understanding of these processes is of considerable importance for the development of novel strategies for oral disease prevention. We suggest that interfering with quorum sensing systems represents promising strategies for prevention of oral diseases. Therefore, defining the functions of such systems in oral biofilms is the challenge for future studies.

Litteratur 1. Costerton JW, Geesey GG, Cheng KJ. How bacteria stick. Sci Am 1978; 238: 86-95.

2. Sutherland IW. Biofilm exopolysaccharides: a strong and sticky framework. Microbiology 2001; 147: 3-9.

3. Costerton JW. Microbial biofilms. Annu Rev Microbiol 1995; 49: 711-45.

4. Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 114-22.

5. Svensäter G, Welin J, Wilkins JC, Beighton D, Hamilton IR. Protein expression by planktonic and biofilm cells of Streptococcus mutans. FEMS Microbiol Lett 2001; 205: 139-46.

6. Burne RA, Chen YY, Penders JE. Analysis of gene expression in Streptococcus mutans in biofilms in vitro. Adv Dent Res 1997; 11: 100-9.

7. Li YH, Chen YY, Burne RA. Regulation of urease gene expression by Streptococcus salivarius growing in biofilms. Environ Microbiol 2000; 2: 169-77.

8. Sauer K, Camper AK, Ehrlich GD, Costerton JW, Davies DG. Pseudomonas aeruginosa displays multiple phenotypes during development as a biofilm. J Bacteriol 2002; 184: 1140-54.

9. Davies DG, Parsek MR, Pearson JP, Iglewski BH, Costerton JW, Greenberg EP. The involvement of cell-to-cell signals in the development of a bacterial bio film. Science 1998; 280: 295-8.

10. Stoodley P, Sauer K, Davies DG, Costerton JW. Biofilms as complex differentiated communities. Ann Rev Microbiol 2002; 56: 187-209.

11. Bassler BL. How bacteria talk to each other: regulation of gene expression by quorum sensing. Curr Opin Microbiol 1999; 2: 582-7.

12. Bassler BL, Wright M, Silverman MR. Multiple signaling sys­ tems controlling expression of luminescence in Vibrio harveyi: sequence and function of genes encoding a second sensory path­ way. Mol Microbiol 1994; 13: 273-86.

13. Miller MB, Bassler BL. Quorum sensing in bacteria. Annu Rev Microbiol 2001; 55: 165-99.

14. Frias J, Olle E, Alsina M. Periodontal pathogens produce quorum sensing signal molecules. Infect Immun 2001; 69: 3431-4.

15. Schauder S, Shokat K, Surette MG, Bassler BL. The LuxS family of bacterial autoinducers: biosynthesis of a novel quorum-sens­ ing signal molecule. Mol Microbiol 2001; 41: 463-76.

16. Loo CY, Corliss DA, Ganeshkumar N. Streptococcus goronii biofilm formation: identification of genes that code for biofilm phenotypes. J Bacteriol 2000; 182: 1374-82.

Faglige artikler

141

Biofilm

17. Håvarstein LS, Gaustad P, Nes IF, Morrison DA. Identification of the streptococcal competence-pheromone receptor.

Mol Microbiol 1996; 21: 863-9.

18. Bhagwat SP, Nary J, Burne RA. Effects of mutating putative two-component systems on biofilm formation by Streptococcus mutans UA159. FEMS Microbiol Lett 2001; 205: 225-30.

19. Yoshida A, Kuramitsu HK. Multiple Streptococcus mutans genes are involved in biofilm formation. Appl Environ Microbiol 2002; 68: 6283-91.

20. Yother J, Trieu-Cuot P, Klaenhammer TR, De Vos WM. Genetics of streptococci, lactococci, and enterococci: review of the sixth international conference. J Bacteriol 2002; 184: 6085-92.

21. Li YH, Hanna MN, Svensater G, Ellen RP, Cvitkovitch DG. Cell density modulates acid adaptation in Streptococcus mutans: implications for survival in biofilms. J Bacteriol 2001; 183: 6875-84.

22. Wen ZT, Burne RA. Functional genomics approach to identifying genes required for biofilm development by Streptococcus mutans. Appl Environ Microbiol 2002; 68: 1196-203.

23. Merritt J, Qi F, Goodman SD, Anderson MH, Shi W. Mutation of LuxS affects biofilm formation in Streptococcus mutans. Infect Immun 2003; 71: 1972-9.

24. McNab R, Ford SK, El-Sabaeny A, Barbieri B, Cook GS, Lamont RJ. LuxS-based signaling in Streptococcus gordonii: autoinducer 2 controls carbohydrate metabolism and biofilm formation with Porphyromonas gingivalis. J Bacteriol 2003; 185: 274-84.

25. Burgess NA, Kirke DF, Williams P, Winzer K, Hardie KR, Aduse-Opuku J, et al. LuxS-dependent quorum sensing in Porphyromonas gingivalis modulates protease and haemagglutinin activities but is not essential for virulence. Microbiology 2002; 148: 763-2.

26. Fong KP, Chung WO, Lamont RJ, Demuth DR. Intra- and interspecies regulation of gene expression by Actinobacillus actinomy‑ cetemcomitans LuxS. Infect Immun 2001; 69:7625-34.

27. Fong KP, Gao L, Demuth DR. LuxS and arcB control aerobic growth of Actinobacillus actinomycetemcomitans under iron limitation. Infect Immun 2003; 71: 298-308.

28. Hentzer M, Riedel K, Rasmussen TB, Heydom A, Andersen JB, Parsek MR, et al. Inhibition of quorum sensing in Pseudomonas aeruginosa biofilm bacteria by a halogenated furanone compound. Microbiology 2002; 148: 87-102.

29. Dong YH, Wang LH, Xu JL, Zhang HB, Zhang XF, Zhang LH. Quenching quorum-sensing-dependent bacterial infection by an N-acyl homoserine lactonase. Nature 2001; 411: 813-7.

30. Leadbetter JR, Greenberg EP. Metabolism of acyl-homoserine lactone quorum-sensing signals by Variovorax paradoxus. J Bacteriol 2000; 182: 6921-6.

31. Xu F, Byun T, Dussen HJ, Duke KR. Degradation of N-acylhomoserine lactones, the bacterial quorum-sensing molecules, by acylase. J Biotechnol 2003; 101: 89-96.

32. Smith KM, Bu Y, Suga H. Induction and inhibition of Pseudomonas aeruginosa qurum sensing by synthetic autoinducer canalogues of N-acyl homoserine lactones as agonists or antagonists of transcriptional regulators involved in bacterial quorum sensing.

Bioorg Med Chem Lett 2002; 12: 153-7.

34. Lyon GJ, Mayville P, Muir TW, Novick RP. Rational design of a global inhibitor of the virulence response in Staphylococcus

142

aureus, based in part on localization of the site of inhibition to the receptor-histidine kinase, Agr Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13330-5.

35. Hoang TT, Schweizer HP. Characterization of Pseudomonas aerugi­nosa enoyl-acyl carrier protein reductase (FabI): a target for the antimicrobial triclosan and its role in acylated homoserine lactone synthesis. J Bacteriol 1999; 181: 5489-97.

Forfattere Anne Aamdal Scheie, professor, dr.odont., og Fernanda Cristina Petersen, NFR postdoc stipendiat, dr. odont.

Institutt for oral biologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge Korrespondanse: Professor Anne Aamdal Scheie, Institutt for oral biologi, Det odontologiske fakultet, Postboks 1052 Blindern, N-0316 Oslo, Norge. Tlf: +47 22840359. Fax: +47 22840301. E-mail: ascheie@ odont.uio.no

Bakterier Basalbilogi Biofilm Forebyggelse Plak

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

+523%2 I

$4& %&4%25$$!..%,3%

&ACTS OG & LDER n OVERENSKOMSTER OG REGLER FOR PRIVAT PRAKSIS +URSET HENVENDER SIG TIL ALLE KLINIKEJERE OG ANSATTE TANDL GER I PRIVAT PRAKSIS +URSETS FORMÍL ER I L BET AF INTENSIVE DAGE AT GIVE DELTAGERNE EN GRUNDIG INDF RING I DE VIGTIGSTE REGLER DER STYRER DET DAGLIGE ARBEJDE I PRIVAT PRAKSIS $ER ER TALE OM EN REVIDERET UDGAVE AF DET TIDLIGERE SYGESIKRINGSKURSUS

HVOR VI F RST OG FREMMEST FOKUSERER PÍ DE DELE AF OVERENSKOMST OG REGLER SOM DU DIREKTE KAN GÍ HJEM OG ANV ENDE BAGEFTER +URSET GIVER ET GRUNDIGT INDBLIK I ANVENDELSEN AF SYGESIKRINGSOVERENSKOMSTENS YDELSER OG KOMBINATION AF YDELSER %FTER KURSET SKAL INGEN V RE I TVIVL OM HVORNÍR MAN ANVENDER PARO YDELSERNE )&" UDVIDET TANDREN SNING M V LIGESOM ALLE VIL KUNNE L SE OG FORSTÍ SIN EGEN YDELSESSTATISTIK FRA SYGESIKRINGEN +LAGEREGLERNE I OVERENSKOMSTEN VIL MAN OGSÍ FÍ ET GODT KENDSKAB TIL $ER ER DESUDEN EN GENNEMGANG AF DE NYE JOURNALF RINGSREGLER OG PATIENTRETSSTILLINGSLOVEN LIGESOM VI KOMMER IND PÍ PATIENTERNES TILSKUDSMULIGHEDER (ELE KURSET GENNEMF RES I EN KOMBINATION AF KORTE FOREDRAG ARBEJDSGRUPPER OG DEBATTER I PLENUM $EN AFVEKSLENDE KURSUSFORM BEVIRKER AT DE DAGE FLYVER AF STED OG AT MAN SAMTIDIG KOMMER HJEM FRA KURSET MED ET STORT UDBYTTE -ANGE VIL SIGE AT PRISEN FOR KURSET VIL V RE TJENT HJEM MEGET HURTIGT

+URSUSGIVERE 4ANDL GE 4ORBEN !NDERSEN TANDL GE (ENNING ,EHMANN "ASTIAN CAND OECON +URT "IRK VICEKONTORCHEF !NNETTE "ONNE OG TANDL GE 6AGN 6ESTERGÍRD *ACOBSEN +URSUSNR +URSUSSTED #OMWELL 2OSKILDE 6ESTRE +IRKEVEJ 2OSKILDE 4ID KL OG KL -AKS DELTAGERE +URSUSNR +URSUSSTED (OTEL ,EGOLAND !ASTVEJ "ILLUND 4ID KL OG KL -AKS DELTAGERE

0RIS KR !FGIFTEN ER INKL FORPLEJNING OG OPHOLD INTERNAT +URSUSAFGIFTEN ER REDUCERET UNDER FORUDS TNING AF TILSKUD FRA w-IDLER TIL F LLES FORANSTALTNING PÍ TANDL GEOMRÍDETi (VIS TANDPLEJERE OG KLINIKASSISTENTER NSKER AT DELTAGE VIL DER BLIVE OPKR VET ET EKSTRA BEL B SOM SVARER TIL DET TILSKUD DER GIVES TIL TANDL GER FRA w-IDLER TIL F LLES FORANSTALTNING PÍ TANDL GEOMRÍDETi KR

4ILMELDING +URSUSSEKRET R *ETTE +RISTENSEN VIA WWW DTFNET DK ELLER FAX

GXjj`m `ddle`j\i`e^ dfk bXi`\j :Xi`eX Bi ^\i N\`e\i

;\k i [\i \e [peXd`jb YXcXej d\ccXe [\e \e[f^\eX bifggj\^eX d`bifÕfiXe fZ_ bifgg\ej `ddle] ijmXi% M i efidXcX d`bifÕfiX jg\cXi \e m`bk`^ ifcc ` lggi kk$ _ ccXe[\k Xm _ cjX fZ_ ` jbp[[\k dfk jalb[fdXi% @ dle_ cXe fZ_ ` i\jk\e Xm dX^$kXidbXeXc\e jg\cXi d`biffi^Xe`jd\ij ] id ^X k`cc m`[_ ]ke`e^ X[_\j`fe \e jkfi ifcc ] i lkm\Zbc`e^\e Xm jalb[fd% 8[_\j`fe jkpij Xm X[_\j`e\i g pkXe Xm YXbk\i`\i fZ_ i\Z\gkfi\i g kXe[g\cc`Zb\ce fZ_ d ac`^^ i ] i YXbk\i`\ieX Xkk ] jkX fZ_ bfcfe`j\iX% @ [X^ i \kk Xm [\ XccmXic`^Xjk\ _fk\e dfk d ejb$ c`^_\k\ej \o`jk\ej YXbk\i`\ij ] id ^X k`cc i\j`jk\ej$ lkm\Zbc`e^ dfk Xek`Y`fk`bX% <kk Xe^\c ^\k fZ_ jkfik ]fijbe`e^jfdi [\ i [ i] i d ac`^_\k\e Xkk _`kkX epX Y\_Xe[c`e^jd\kf[\i# k`cc \o\dg\c mXZZ`e% Dle_ cXe fZ_ dle_ cXej jalb[fdXi i `e^\k le[XekX^%

A

tt kunna framställa vaccin mot karies har varit ett aktivt forskningsområde de sista decennierna.

I den forskningen användes i början hela bakterier av Streptococcus mutans (S. mutans) som injicerades systemiskt (aktiv immunisering). Effekten mättes i form av antikroppar i blod och saliv. Principen var densamma som för ett klassiskt vaccin: Genom att aktivera individens immunförsvar skapas ett »immunologiskt« minne. Det stora problemet med att vaccinera mot karies på detta sätt var svårigheten att kunna få ett tillräckligt bra och upprepat sekretoriskt svar (tillräcklig mängd av sIgA, sekretoriskt immunoglobulin A) som kunde skapa ett skydd i saliven. Det är nämligen i saliven och på tandytan som det måste bildas antikroppar mot S. mutans. Antikroppar som bildas i blodet (främst IgG) kan bara kan nå munhålan via läckage genom tandköttsfickan.

Sådana antikroppar har också en kort livslängd och bryts snabbt ned i munnen.

Ett antal försök att öka intensiteten i det immunologiska svaret har gjorts och man har även prövat olika administrationssätt (till exempel subkutant, oralt och intranasalt) samt olika typer av adjuvans, immunstimulerande ämnen, så kallade understödjande medel (1). Det största hindret mot aktiv immunisering mot karies fann Hughes et al. De visade att immunisering med hela celler av S. mutans skapade kors reagerande antikroppar som angrep hjärtmuskelceller (2).

Utvecklingen inom detta forskningsfält har sedan dess riktats mot att försöka skapa ett specifikt immunsvar genom att immunisera med mycket små delar av till exempel adhesionsproteiner som administreras lokalt, exempelvis nässpray (1). Att skapa en långvarig slemhinneimmunitet mot den kroppsegna mikrofloran som ju samtidigt är en viktig del av det icke-specifika immunsystemets skydd mot exogena infektioner är en svår nöt att knäcka och det saknas studier som visar att man lyckats skapa ett skydd mot karies hos människa via aktiv immunisering.

Lokal applicering av antikroppar (passiv immunisering) har rönt stor uppmärksamhet de sista två decennierna. Metoden har använts med stor framgång för att förhindra sjukdomar i mag-tarmkanalen (3). Det är en snabb och säker metod. Effekten fås lokalt (där antikropparna administeras) utan att immunsystemet påverkas. Antikropparna tas omhand på naturlig väg i mag-tarmkanalen. Nackdelen med passiv immunisering är att det krävs höga koncentrationer av antikroppar vilket gör att behandling blir dyr. Eftersom immunsystemet inte aktiveras skapas det inte heller något biologiskt minne. Det betyder attt immuniseringen måste upprepas. Metoden bör därför snarare betraktas som en behandling än som ett vaccin (som ju skapar ett »livslångt« skydd). När det gäller skydd mot karies har man dock viTA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

sat att effekten av passiv immunisering kan kvarstå upp till två år (4). En hypotes är att man genom att selektivt blockera vidhäftningen av en kariogen mutanstreptokock kan platsen fyllas av en mindre kariogen streptokock. Den‑ na »switch« i mikrofloran skulle kunna skapa ett långvarigt skydd (5).

Det faktum att djur såväl som människor överför ett im‑ munologiskt skydd via bröstmjölken till avkomman har utnyttjats vid framställning av polyklonala antikroppar.

Värddjuret immuniseras och när immunsystemet aktiverats renas antikroppar fram från till exempel mjölk hos kor eller äggula från hönsägg.

Passiv immunisering mot karies och S. mutans har utvär‑ derats i såväl djur- som humanstudier. Forskarna har använt immunoglobuliner från till exempel råmjölk och ägg samt antikroppar som framställts i tobaksplantor (1) och av lakto‑ baciller (6). En allmän strävan har varit att kunna framställa antikroppar med hög patientsäkerhet till så låg kostnad som möjligt.

har länge ansetts som ett av S. mutans viktigaste antigen och är en betydande virulensfaktor. Ett stort antal av de studier om aktiv och passiv immunisering mot karies som hittills har publicerats har handlat om antikroppar som riktas mot detta protein.

Ytterligare en viktig virulensfaktor med stor betydelse för S. mutans förmåga att kolonisera är glukosyltransferaserna; ett cellytebundet enzym, eller snarare enzymgrupp, som ansvarar för produktionen av glukan. Glukan är en extra‑ cellulär polysackarid som syntetiseras av S. mutans från glu‑ kos. S. mutans-streptokockerna använder glukan som ener‑ gikälla vid svält och som ett sammanhållande »klister« på den glatta tandytan (12). Glukan finns i saliv och införlivas i den initiala salivpellickeln på tandytan. Väl på plats kan den verka för selektiv vidhäftning av mutanstreptokocker och spela en viktig roll vid bildandet av plack (13). Sam‑ manfattningsvis är glukosyltransferaserna en mycket viktig virulensfaktor för S. mutans möjlighet att överleva och kolo‑ nisera tandytan.

Karies och Streptococcus mutans S. mutans är den bakterie som primärt orsakar karies (7).

Nyckeln till att förstå S. mutans kolonisation av munhålan är kunskapen om hur olika molekylära komponenter på bak‑ teriens cellyta interagerar med salivpellickeln på tanden.

Baserat på likheter i DNA delas mutansstreptokocker upp i sju olika arter. Varje art kan i sin tur delas upp i åtta olika serotyper. Genomet hos S. mutans har nyligen sekvenserats och visar sig bestå av 2 030 936 baspar (8). Det är kunskapen om genomets uppbyggnad och analyser utifrån detta som i framtiden kan ge forskarna värdefull insikt om hur S. mutans har anpassat sig för att överleva i den orala miljön.

S. mutans har på sin cellyta ett antal olika ytbundna struk‑ turer (till exempel serotyp specifika polysackarider, gluco‑ syltransferaser Gtfs), glukanbindande proteiner (GBP) och ytadhesionsprotein SAI/II (surface adhesion I/II också kallat Ag I/II, antigen I/II) (9, 10). Cellytemolekylerna spelar en viktig roll i bakteriens interaktioner med sin värdorganism och har blivit mycket uppmärksammade som potentiella vaccinkandidater. Dessa virulensfaktorer är starkt involvera‑ de i S. mutans förmåga att binda till salivpellickeln (tandytan) och överleva under perioder av svält och syrafall.

Surface adhesion molecule SAI/II är ett cellytebundet ad‑ hesin som är involverat i den initiala bindningen, vidhäft‑ ningen, av S. mutans till salivagglutininreceptorn i salivpel‑ lickeln (den receptor i salivpellickeln som har förmåga att sammanklumpa bakterierna) och anses spela en betydande roll vid kolonisationen i munhålan (11). (Detta protein har även kallats AgI/II, B, IF, P1, SR, MSL-1 och PAC (9).) SAI/II

Karies och laktobaciller Laktobaciller är en grupp grampositiva bakterier som an‑ vänts för konservering och jäsning av mat i århundranden.

Vissa stammar är naturliga delar i mag-tarmkanalens nor‑ malflora (14). Laktobaciller klassas som så kallade GRASorganismer (Generally regarded as safe) och är inte sjukdoms‑ framkallande. I dag kan man till exempel hitta dem i så kal‑ lad functional foods (exempelvis yoghurt). Ett flertal forskare anser att de kan förebygga infektioner som till exempel diarré och inflammatoriska tarmsjukdomar (15).

I munhålan har laktobaciller länge ansetts ha samband med karies på grund av att de upptäckts i kariöst dentin och att de producerar mjölksyra som kan påskynda ka­ries­ processen. I en nyligen utförd studie noterade man att lak‑ tobaciller som togs från kariesfria respektive kariesaktiva patienter skiljde sig märkbart. Laktobaciller från kariesak‑ tiva patienter fäste lättare vid fuktiga ytor och hade en lä‑ gre produktion av ämnen som har en hämmande effekt på andra mikroorganismers tillväxt (16). På odlingsplatta kan S. mutans inte växa i närvaro av Lactobacillus paracasei (L. paracasei) utan det bildas en klar zon runt laktobacillerna (Fig. 1)(17). Man har med intresse noterat att Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) har förmåga att producera substanser med hög aktivitetshämmande effekt mot ett antal bakterier (in‑ klusive Streptococcus spp) (18). Både laktobaciller och LGG anses konkurrera med streptokocker om så kallade orala adhesionssites. In vitro har man visat att LGG kan koloni‑ sera munhålan tillfälligt och därmed minska tillväxten av S. sobrinus (19). Laktobaciller som isoleras från människa kan

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Faglige artikler

145

Passiv immunisering

Fig. 1. Bilden visar laktobaciller (de två linjerna) på agarplatta tillsammans med S. mutans. Uppklarningzon visar det område där S. mutans inte kan växa.

även hämma produktionen av glukan från S. mutans (20).

I en finsk studie fick barn på daghem mjölk som innehöll LGG i sju månader. Resultaten visade att de barn som fått LGG hade lägre kariesutveckling och färre antal S. mutans i slutet av studien (21).

Sammanfattningsvis är laktobaciller en stor och heterogen grupp bakterier som bör omvärderas även ur kariologisk synvinkel. Det har visat sig att laktobaciller skulle kunna användas som probiotika mot karies och i framtiden även andra sjukdomar i munhålan. När det gäller karies är det viktigt att använda en stam som producerar lägre mängd syra för att undvika progression av karies. Deras förmåga att producera bakteriehämmande substanser (så kallade bakteriociner) är ett mycket intressant forskningsfält och det faktum att de kan kolonisera munhålan gör dem till perfekta bärare av vaccin.

9fm`eX Xek`bifggXi Bovina antikroppar, antikroppar från ko, passerar via en aktiv transport från plasman till mjölken hos kor och finns i höga koncentrationer i djurens råmjölk (kolostrum) (3).

Kons råmjölk kan innehålla 40–200 mg antikroppar/ml och har använts vid passiv immunisering mot ett antal patogener i mag-tarmkanalen (inklusive S. mutans). När kon immuniserats med antigen väntar man in immunsvaret. Djuret kan 146

sedan mjölkas på råmjölken som nu är rik på antikroppar.

De första 5–6 mjölkningarna ger störst mängd antikroppar.

Metoden kan upprepas flera gånger på samma ko men processen att rena fram antikroppar är fortfarande mycket arbetskrävande och kostsam.

Michalek et al. visade i studier på gnotobiotiska råttor att om vassla från immuniserade kor som injicerats med hela S. mutans-bakterier blandades i råttornas kost fick djuren en minskad kariesutveckling (22). Man har också visat att råmjölk från kor som immuniserats med både S. mutans och S. sobrinus kan hämma upptaget av glukos samt bildandet av både glukan och fruktan hos S. mutans (23). I försök på människa kunde man visa att hos individer som sköljde munnen med vasslan blockerade antikropparna bindningen av S. mutans till experimentella salivpellicklar. Det stödde också humana leukocyters förmåga att ta upp och oskadliggöra främmande kroppar (fagocytos) (24) (till exempel ta död på S. mutans ) samt minskade antalet S. mutans (25). I en nyligen publiserad artikel kunde man få fram bovina antikroppar som riktades mot ett syntetiskt protein som bestod av den salivbindande delen i PAC (SAI/II) och den glukanbindande delen i Gtf-I. Råttor som fick samma immunprodukt via födan visade en minskad kariesutveckling (26). Att kombinera två viktiga virulensfaktorer är ett intressant sätt att öka slagkraften hos ett vaccin.

Forskningen visar att bovina antikroppar eller råmjölksprodukter kan användas för passiv immunisering av människa eftersom de flesta individer tål mjölk. Redan nu säljs råmjölksprodukter från icke immuniserade djur i dagligvaruhandeln till exempel nyligen i tandkräm. Produkterna påstås skydda mot infektioner men innehåller inga riktade antikroppar.

8ek`bifggXi ]i e ^^ Överföringen av immunitet från höna till kyckling via ägget beskrevs redan för mer än ett sekel sedan (27). Transporten av passiv immunitet mellan höna och kyckling sker via ett membran till gulan under äggets mognad (28). Exakt hur processen fungerar är fortfarande inte klarlagt. De immunoglobuliner eller antikroppar som utvinns från äggulan benämns IgY (29). Hos kor blir ökningen av antikroppshalterna efter immunisering ganska blygsam medan hönor kan hyperimmuniseras (30). Koncentrationen av IgY i äggula kan uppgå till 25 mg/ml. Under ett år kan en enda höna ge upp till 40 gram IgY. Detta gör naturligtvis äggantikroppar attraktiva för passiv immunisering. Kycklingantikroppar eller äggantikroppar har dock visat sig vara mindre stabila i miljöer med lågt pH (som till exempel i magsäcken). De är också mer känsliga för spjälkning av pepsin (28).

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Antikroppar från ägg har använts vid passiv immunisering mot S. mutans och karies. Kariesutvecklingen minskade hos råttor som fick immunoglobuliner från hönor som immuniserats med hela celler av S. mutans (31). Försök har även gjorts på människa. Hos individer som fick skölja runt antikroppar i munnen minskade mängden S. mutans i saliv och plack i relation till den totala mängden streptokocker (28).

Försök har också gjorts med kycklingantikroppar som riktades mot cellbundet Gtf. När man administrerade IgY via födan minskad kariestillväxten (1). Muntorra försöksdjur som gavs anti Gtf-antikroppar via dricksvattnet hade mindre mängd glattytekaries och fissurkaries jämfört med en kontrollgrupp (32). Resultatet visar att äggantikroppar kan fungera i en muntorr miljö och skulle vara en möjlig behandlingsstrategi för patienter med hög kariesaktivitet. Det har även framställts antikroppar mot ytterligare ett antigen hos S. mutans; glukanbindande protein, GBP. När dessa antikroppar gavs till råttor via födan kunde man se en minskad kariesutveckling i molarer (33).

Trots att stabiliteten hos IgY är lägre jämfört med humana och bovina antikroppar har de en potential som passiv immunisering mot karies tack vare tillgängligheten (ägg är en vanlig föda världen över) och dess höga koncentration av antikroppar. Trots det är passiv immunisering med äggantikroppar mot karies i dag en relativ dyr behandling. Att kunna öka »skörden« av antikroppar från varje ägg skulle göra dem attraktivare ur ekonomisk synvinkel.

DfefbcfeXcX Xek`bifggXi När det gäller monoklonala antikroppar mot S. mutans och karies finns omfattande forskning på både djur och människa. Monoklonala antikroppar har en ökad vidhäftningsförmåga och en högre specificitet än polyklonala antikroppar. Framställningen är exklusiv och kostsam och sker i cellkulturer. Denna typ av antikroppar används mest i laboratorieexperiment där det endast behövs en mycket liten mängd. I några uppmärksammade kariesstudier har dock lokal applicering av monoklonala anti-AgI/II-antikroppar hos Rhesusapor minskat mängden S. mutans på glatta ytor och i fissurer. Resultatet blev lägre kariesutveckling upp till ett år efter immuniseringen (34). Andra studier har visat att monoklonala antikroppar som riktas mot antigen B (SAI/II) hindrat inplantation av S. sobrinus hos råtta (35). I humanstudier applicerade Ma et al. monoklonala antikroppar mot AgI/ II direkt på tänder och lyckades förhindrade kolonisation av S. mutans (36). 1995 lyckades man klona och uttrycka en monoklonal antikropp från mus riktad mot SAI/II i tobaksplantor (Nicotina tabacum) (37). Denna antikropp var unik eftersom den byggts upp av delar från en musantikropp men TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

med en sekretorisk del från kanin. De olika delarna sattes in i separata tobaksplantor. Därefter korsades plantorna och resultatet blev en sekretorisk växtantikropp. Tack vare den sekretoriska delen kunde växtantikroppen överleva 3 dagar jämfört med 1 dag för en IgG-antikropp (38). Växtantikroppen skyddade individer från rekolonisation av S. mutans under minst 4 månader sedan den tillförts lokalt (38). Det krävs dock stora mängder tobaksplantor för att utvinna antikroppar i den mängd som krävs för passiv immunisering mot karies. Men det är hisnande att föreställa sig att man i framtiden skulle kunna odla antikroppar i växter.

Hos lamadjur, dromedarer och kameler finns en unik uppsättning antikroppar. Dessa antikroppar är motståndskraftigare mot värme och tål lågt pH (39). Den föränderliga delen av en sådan antikropp kallas VHH och är den minsta naturligt förekommande molekylen med antigenbindande egenskaper (40). VHH-fragment är lätta att klona och kan uttryckas i både bakterier och svampar (41). De kännetecknas av både hög specificitet och affinitet (42). I en nyligen genomförd studie utvecklades ett rekombinerat fusionsprotein från llama VHH-fragment som riktades mot S. mutans som sammanfogats med Glucosoxidas (GOX). Detta VHH-GOXprotein kunde känna igen och binda S. mutans och även i låga koncentrationer oskadliggöra bakterien (43). GOX är ett enzym som ansvarar för produktionen av väteperoxid i närvaro av glukos och syre. Enzymet anses även kunna ha en bakteriedödande effekt (44). Generellt sett krävs det en bivalent struktur för att antikroppar ska klumpa samman bakterier och utverka sin effekt. Tidigare studier har visat att VHH inte kan verka som enskilda fragment eftersom den antigenbindande variabla delen inte ensamt klarar av att klumpa samman bakterier. Därmed förloras en viktig egenskap som gör VHH-fragment mer ineffektiva (45). Lokal applisering av VHH (eller VHH-GOX) gav överraskande nog en minskad utveckling av glattytekaries hos muntorra råttor. Vi kunde dock inte i våra studier visa att glukosoxidasenzymet har tilläggseffekt (46). De stora fördelarna med antikroppsfragment från Llama är deras stabilitet och storlek vilket gör dem höggradigt intressanta för framtida forskning och användning.

CXbkfYXZ`cc\i jfd Y iXi\ Xm mXZZ`e dfk bXi`\j Laktobaciller har i tidigare studier uttryckt immunstimulerande effekter på både slemhinnans och det systemiska immunsystemet (47). Laktobaciller är enkla att odla och ger höga koncentrationer till låg kostnad. Det har också varit möjligt att via genetisk omvandling uttrycka bitar av antigen på ytan av laktobaciller och på så sätt aktivera immunsystemet (48). =8>C@>< 8IK@BC<I

147

Passiv immunisering

En vektor är en plasmid som innehåller genetisk information samt olika signaler som påverkar bakteriecellen så att den startar avläsning, produktion och exempelvis transport av ett visst protein till ytan. Plasmiden innehåller oftast någon form av markör för antibiotikaresistens för att möjliggöra selektiv odling av de omvandlade bakterierna. Om denna markör saknas kommer bakterien att göra sig av med sin »börda« (det »tillfogade« genetiska fragmentet) och produktionen av proteinet avbryts. Att vända på begreppet och istället uttrycka en antikropp på ytan av laktobacillen är inte möjligt på grund av antikroppmolekylens storlek. En vector har nämligen ett mycket begränsat »utrymme« och kan bara uttrycka små proteiner. Den klassiska antikroppen är en bivalent struktur som består av tunga och lätta kedjan med den antigenbindande variabla delen, Fab, och den konstanta Fc-delen som fungerar som en signalflagga för andra aktörer i immunsystemet. Ett så kallat »single chain fragment« (ScFv) består av enbart den antigenbindande delen av den lätta och tunga kedjan, sammanhållna av en så kallad linker. De skapas inte i naturen utan med molekylärbiologiska metoder.

Vi har lyckats skapa genen för ett single chain fragment som är riktat mot SAI/II hos S. mutans och fått den att uttryckas på ytan av Lactobacillus parpacasei. Den ursprungliga antikroppen är den monoklonala musantikropp som tidigare testats i både djurstudier och humanstudier (49). De transformerade laktobaciller som har scFv på ytan sammanklumpade S. mutans (Fig. 2) och när dessa laktobaciller gavs till muntorra råttor via dricksvattnet ledde det till en minskad utveckling av glattytekaries (6).

Dessa resultat är unika på flera sätt. För första gången var det möjligt att uttrycka funktionella antikroppsfragment på ytan av mjölksyraproducerande laktobaciller. De föränd-

rade laktobacillerna ska kunna kolonisera munhålan tillfälligt och direkt på plats producera antikroppsfragment mot S. mutans och på så sätt förhindra karies. Det fortsatta arbetet med dessa så kallade transformanter har bland annat handlat om att byta ut och förbättra vissa delar av vektorerna. I en andra serie av expressionsvektorer ändrades den så kallade promotorn så att den gav ett konstant uttryck av scFv (till skillnad mot de första vektorerna som »kickades igång« av mannitol). Vi fann att även de nya transformanterna kunde uttrycka funktionella antikroppsfragment på ytan av L. paracasei. När de gavs till muntorra råttor minskade mängden karies. Kariesutvecklingen var också något lägre i jämfört med de laktobaciller som framställts tidigare (17). Hypotesen har varit att single chain-antikropparna känner igen, binder och blockerar SAI/II och förhindrar på så sätt vidhäftning av S. mutans till tandytan.

Tack vare resultaten från experimentella modeller öppnas nya möjligheter. Våra laktobaciller har en väl utvecklad förmåga att sammanklumpa S. mutans och med ett antal scFv på cellytan kan det kanske få egenskaper som liknar bivalenta eller multivalenta antikroppar. Antikroppsfragmentet skulle också teoretiskt kunna fungera som en målsökare och binda laktobacillen till S. mutans. Därefter skulle produktionen av hämmande substanser oskadliggöra S. mutans. Detta är dock endast spekulationer. Mycket arbete återstå med att kartlägga mekanismen och vidareutveckla systemet.

Idag är det plasmidburna systemet för osäkert och innehåller resistensgener för antibiotika. Det gör att det inte lämpar sig för studier på människa. Nya metoder håller dock på att utvecklas. Det är fullt möjligt att välja ut en human stam av laktobaciller som har en låg produktion av mjölksyra som därmed kan utnyttjas för att förhindra progression av karies-

Fig. 2. Bild tagen i svepelektronmikroskop. På bilden visas laktobacillernas (stavformiga, avlånga) hopklumpning av streptokocker (korta runda).

148

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

utvecklingen. Kostnaden för ett sådant vaccin borde kunna bli lågt vilket ökar möjligheten för att en sådan behandling ska kunna nå ut till patienterna. Det ska dock nämnas att i dagsläget tycks acceptansen för genmanipulerade mikroorganismer vara låg hos befolkningen.

JclkjXkj fZ_ ]iXdk`[X Xjg\bk\i Passiv immunisering har i tidigare studier visat sig vara en framgångsrik metod för att behandla och förebygga karies. Fördelarna med passiv immunisering är flera: Det är en snabb, lokal och säker metod med små risker för bieffekter. Det sker ingen aktivering av immunsystemet vilket eliminerar risken för korsreagerande antikroppar. Endast ett fåtal studier har dock utförts på människa och effekter av metoden har enbart påvisats på bakteriell nivå och inte på kariesutvecklingen. Det krävs med andra ord mer forskning på området.

Karies orsakas av S. mutans men är en multifaktoriell sjukdom. Behandling och profylax mot kariessjukdom ska riktas mot samtliga faktorer där passiv immunisering utgör en möjlig väg gärna i kombination med traditionell terapi och profylax. Det ska ses som en riktad behandling mot kariesframkallande mutanstreptokocker. Patienter som lider av muntorrhet har en mer kariesrelaterad mikroflora (50) och strålningsbehandlade patienter utvecklar snabbt karies (51).

Passiv immunisering i form av ett munsköljningspreparat skulle vara ett bra alternativ för muntorra patienter med skör munslemhinna. Med den kunskap vi har i dag skulle det troligen krävas ett flertal behandlingsperioder per år för en kariesaktiv patient. Själva behandlingen skulle dock kunna skötas av patienten själv i hemmet (i form av munsköljning eller sugtabletter).

Karies är ingen livshotande sjukdom och kostnaden för att utveckla ett vaccin mot karies måste sättas i proportion till det. Att framställa antikroppsbestyckade laktobaciller kan vara en framtida väg. Ännu återstår dock mycket arbete för att anpassa systemet för patientstudier. Morgondagens transformerade laktobaciller är redan på väg. Parallellt måste mekanismen hos de förändrade laktobacillerna kartläggas. Sökandet efter en optimal laktobacillkandidat för munhålan har redan inletts. Passiv immunisering som metod för att förebygga sjukdom kan också användas vid andra sjukdomar i munhålan som orsakas av mikroorganismer (till exempel infektion av Candida albicans och Porphyromonas gingivalis). <e^c`j_ jlddXip Passive immunisation against caries Adherence to mucosal surfaces has been shown to be of TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

great importance in the pathogenesis of various infections in the gastro-intestinal tract. In the oral cavity, adhesion to the tooth surface is important and plays a role in colonization of Streptococcus mutans (S. mutans). The oral pathogen S. mutans colonizes the hard tissue surfaces in the human oral cavity and is considered to be the principal etiologic agent of dental caries. S. mutans possesses a variety of virulence traits that enable it to establish itself in the oral cavity and initiate disease. Although the incidence of caries has been reduced due to prophylactic measures during the past decades, there are groups of patients for whom caries remains a major clinical problem. These include individuals with hyposalivation due to adverse effects of certain pharmaceutical products, systemic diseases such as Sjögren’s syndrome, and head and neck tumor patients receiving heavy local irradiation therapy. The effects of passive immunization against S. mutans, has previously been explored using topical oral administration of antibodies derived from both animals and plants. This includes studies with both monoclonal and polyclonal antibodies directed against either the surface adhesion SAI/II or the Glucosyltransferases. Still, the passive immunization is expensive and new traits need to be explored in order to find a safe and cost-efficient therapy for oral diseases. Lactobacilli have previously been used to deliver vaccine components for active immunization in vivo.

A novel method has been established where single-chain Fv (scFv) are produced in situ for delivery of passive immunity.

Oral administration of scFv-expressing bacteria in desalivated rats resulted in less S. mutans bacteria and lower development of dental caries. Lactobacilli are easily cultured and a high concentration of bacteria is achieved. This could be a future strategy for passive immunization in the oral cavity but today tolerance in the society for GMO (gene modified microorganisms) is low.

I\]\i\ej\i 1. Koga T, Oho T, Shimazaki Y, Nakano Y. Immunization against dental caries. Vaccine 2002; 20: 2027-44.

2. Hughes M, Machardy SM, Sheppard AJ, Woods NC. Evidence for an immunological relationship between Streptococcus mutans and human cardiac tissue. Infect Immun 1980; 27: 576-88.

3. Weiner C, Pan Q, Hurtig M, Borén T, Bostwick E, Hammarström L. Passive immunity against human pathogens using bovine antibodies. Clin Exp Immunol 1999; 116: 193–205.

4. Ma JK, Hikmat BY, Wycoff K, Vine ND, Chargelegue D, Yu L, et al. Characterization of a recombinant plant monoclonal secretory antibody and preventive immunotherapy in humans.

Nat Med 1998; 4: 601-6.

5. Lehner T, Ma JK, Kelly CG. A mechanism of passive immunization with monoclonal antibodies to a 185,000 streptococcal antigen. Adv Exp Med Biol 1992; 327: 151-63. =8>C@>< 8IK@BC<I

149

Passiv immunisering

6. Krüger C, Hu Y, Pan Q, Marcotte H, Hultberg A, Delwar D, et al. In situ delivery of passive immunity by lactobacilli producing single-chain antibodies. Nat Biotechnol 2002; 20: 702-6.

7. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental decay.

Microbiol Rev 1986; 50: 2594-600.

8. Adjic D, McShan WM, McLaughlin RE, Savic G, Chang J, Carson MB, et al. Genome sequence of Streptococcus mutans UA159, a cariogenic dental pathogen. PNAS 2002; 99: 14434-9.

9. Koga T, Yamashita Y, Nakano Y, et al. Surface proteins of Streptococcus mutans. Dev Biol Stand 1995; 85: 363-9.

10. Kuramitsu HK. Virulence factors of mutans streptococci: role of molecular genetics. Crit Rev Oral Biol Med 1993; 4: 159-76.

11. Kelly CG, Evans P, Bergmeier L, Lee SF, Progulske-Fox A, Harris AC, et al. Sequence analysis of the cloned streptococcal antigen I/II. FEBS Lett 1989; 258: 127-32.

12. Tanzer JM. Essential dependence of smooth surface caries on, and augmentation of fissure caries by sucrose and Streptococcus mutans infection. Infect Immun 1979; 25: 526-31.

13. Vacca-Smith AM, Venkitaraman AR, Quivey RG, Bowen WH. Interactions of streptococcal glucosyltransferases with -amylase and starch on the surface of saliva coated hydroxyapatite. Arch Oral Biol 1996; 41: 291-8.

14. Ahrne S, et al. The normal Lactobacillus flora of healthy human rectal and oral mucosa. J Appl Microbiol 1998; 85: 88-94.

15. Shornikova AV, Casas IA, Isolauri I, Mykkanen H, Vesikari T. Lactobacillus rhamnosus as a therapeutic agent in acute diarrhea in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 399404.

16. Ahumada Mdel C, Bru E, Colloca ME, Lopez ME, Nader-Macias MD. Evaluation and comparison of lactobacilli characteristics in the mouths of patients with or without cavities. J Oral Sci 2003; 45: 1-9.

17. Krüger C, Hultberg A, Marcotte H, Ma JK, Hammarström L. Passive immunization by lactobacilli expressing single-chain antibodies against Streptococcus mutans. 2005 (Submitted).

18. Silva M, Jacobus NV, Deneke C, Gorbach SL. Antimicrobial substance from human Lactobacillus strain. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 1231-3.

19. Meurman JH, Antila H, Korhonen A, Salminen S. Effect of Lactobacillus rhamnosus strain GG (ATCC 53103) on the growth of Streptococcus sobrinus in vitro. Eur J Oral Sci 1995; 103: 253-8.

20. Chung J, Ha ES, Park HR, Kim S. Isolation and characterization of Lactobacillus species inhibiting the formation of Streptococcus mutans biofilm. Oral Microbiol Immunol 2004; 19: 214-6.

21. Näse L, Hatakka K, Savilahti E, Saxelin M, Ponka A, Poussa T, et al. Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children. Caries Res 2001; 35: 412-20.

22. Michalek SM, Gregory RL, Harmon CC, Katz J, Richardson GJ, Hilton T, et al. Protection of gnotobiotic rats against dental caries by passive immunization with bovine milk antibodies to Streptococcus mutans. Infect Immun 1987; 55: 2341-7.

23. Loimaranta V, Tenovuo J, Virtanen S, et al. Generation of bovine immune colostrums against Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus and its effect on glucose uptake and ex-

150

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

tracellular polysaccharide formation by mutans streptococci.

Vaccine 1997; 15: 1261-8.

Loimaranta V, Carlen A, Olsson J, Tenovuo J, Syvaoja EL, Korhonen H. Concentrated bovine colostral whey proteins from Streptococcus mutans/ Streptococcus sobrinus immunized cows inhibit the adherence of and promote the aggregation of mutans streptococci. J Dairy Res 1998; 65: 599-607.

Loimaranta V, Nuutila J, Marnila P, Tenovuo J, Korhonen H, Lilius EM. Colostral proteins from cows immunised with Streptococcus mutans/ Streptococcus sobrinus support the phagocytosis and killing of mutans streptococci by human leukocytes. J Med Microbiol 1999; 48: 917-26.

Mitoma M, Oho T, Michibata N, Okano K, Nakano Y, Fukuyama M, et al. Passive immunization with bovine milk containing antibodies to a cell surface protein antigen-glucosyltransferase fusion protein protects rats against dental caries. Infect Immun 2002; 70: 2721-4.

Klemperer F. Ueber natürliche Immunität und Verwerthung für die Immunisierungstherapie. Arch Expl Pathol Pharamakol 1893; 31: 365-82.

Hatta H, Ozeki M, Kim M, Yamamoto T, Hirasawa M, Otake S, et al. Passive immunization against dental plaque formation in humans: effect of a mouth rinse containing egg yolk antibodies (IgY) specific to Streptococcus mutans. Caries Res 1997; 31: 26874.

Leslie GA, Clem LW. Phylogeny of immunoglobulin structure and function. III. Immunoglobulins of the chicken. J Exp Med 1969; 130: 1337.

Butler JE. Bovine immunoglobulins: an augmented review. Vet Immunol Immunopathol 1983; 4: 43-152.

Otake S, Nishihara Y, Makimura M, Hatta H, Kim M, Yamamoto T, et al. Protection of rats against dental caries by passive immunization with hen-egg-yolk antibody (IgY). J Dent Res 1991; 70: 162-6.

Krüger C, Pearson SK, Kodama Y, Vacca Smith A, Bowen WH, Hammarström L. The effects of egg-derived antibodies to glucosyltransferases on dental caries in rats. Caries Res 2004; 38: 9-14.

Smith DJ, Shoushtari B, Heschel RL, King WF, Taubman MA. Immunogenicity and protective immunity induced by synthetic peptides associated with a catalytic subdomain of mutans group streptococcal glucosyltransferase. Infect Immun 1997; 65: 442430.

Lehner T, Caldwell J, Smith R. Local passive immunisation by monoclonal antibodies against Streptococcal antigen I/II in the prevention of dental caries. Infect Immun 1985; 50: 796-9. van Raamsdonk M, de Soet JJ, de Graaff J. Effect of monoclonal antibodies on the colonization of rats by Streptococcus sobrinus.

Caries Res 1993; 27: 31-7.

Ma JK, Hunjan M, Smith R, Lehner T. Specificity of monoclonal antibodies in local passive immunization against Streptococcus mutans. Clin Exp Immunol 1989; 77:331-337.

Ma JK, Hiatt A, Hein M, Vine ND, Wang F, Stabila P, et al.

Generation and assembly of secretory antibodies in plants.

Science 1995; 268: 716-9.

Ma JK, Hikmat BY, Wycoff K, Vine ND, Chargelegue D, Yu TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

L, et al. Characterization of a recombinant plant monoclonal secretory antibody and preventive immunotherapy in humans.

Nat Med 1998; 4: 601-6.

Hamers-Casterman C, Atarhouch T, Muyldermans S, Robinson G, Hamers C, Bajana Songa E, et al. Naturally occurring antibodies devoid of light-chains. Nature 1993; 363: 446-8.

Desmyter, A, Decanniere K, Muyldermans S, Wyns L. Antigen specificity and high affinity binding provided by one single loop of a camel single-domain antibody. J Biol Chem 2001; 276: 26285-90.

Frenken LGJ, van der Linden HJR, Hermans PWJ, Wil Bos J, Ruuls RC, De Geus B, et al. Isolation of antigen specific Llama VHH antibody fragments and their high level secretion by Saccharomyces cerevisiae. J Biotechnol 2000; 78: 11-21. van der Linden RH, De Geus B, Frenken GJ, Peters H, Verrips CT. Improved production and function of llama heavy chain antibody fragments by molecular evolution. J Biotechnol 2000; 80: 261-70.

Szynol A, de Soet JJ, Sieben-van Tuyl E, Bos JW, Frenken LG. Bactericidal effects of a fusion protein of llama heavy-chain antibodies coupled to glucose oxidase on oral bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 3390-5.

Thomas E, Milligan LTW, Joyner RE, Jefferson MM. Antibacterial activity of hydrogen peroxide and the lactoperoxidase-hydrogen peroxide-thiocyanate system against oral streptococci.

Infect Immun 1994; 62: 529-35.

Ma JK, Lehner T. Prevention of colonization of Streptococcus mutans by topical application of monoclonal antibodies in human subjects. Arch Oral Biol 1990; 35: 115-22.

Krüger C, Hultberg A, Marcotte H, Frenken LGJ, Hammarström L. Passive immunization against caries using llama derived VHH fragments against Streptococcus mutans. 2005 (Submitted).

Isolauri E, Joensuu J, Soumalainen H, Luomala M, Vesikari T. Improved immunogenicity of oral D x RRV reassortant rotavirus vaccine by Lactobacillus casei GG. Vaccine 1995; 13: 3102.

Pouwels PH, Vriesma A, Martinez B, Tielen FJ, Seegers JF, Leer R, et al. Lactobacilli as vehicles for targeting antigens to mucosal tissues by surface exposition of foreign antigens. Methods Enzymol 2001; 336: 369-89.

Ma JK, Lehner T. Prevention of colonization of Streptococcus mutans by topical application of monoclonal antibodies in human subjects. Arch Oral Biol 1990; 35: 115-22.

Almståhl A, Wikström M. Oral microflora in subjects with reduced salivary secretion J Dent Res 1999; 78: 1410-6.

Spak CJ, Johnson G, Ekstrand J. Caries incidence, salivary flow rate and efficacy of fluoride gel treatment in irradiated patients.

Caries Res 1994; 28: 388-93.

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

= i]Xkk\i Carina Krüger, leg. tandläkare, MD Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Sverige Korrespondens: Leg. tandläkare, MD Carina Krüger, Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm Sverige. E-mail: carina.kruger@labmed.ki.se

Antistoffer Bakterier Basalbiologi Caries Immunforsvar

=8>C@>< 8IK@BC<I

151

FRA TANDLÆGESKOLERNE

»Tanden er min – knoglen er din« Premiere på TKU Efteruddannelsens systematiske efteruddannelse i Oral Kirurgi

Per Deleuran

en 9. og 10. september mødte 44 deltagere op til 1. modul i Den Systematiske Efteruddannelse i Oral Kirurgi arrangeret af TKU Efteruddannelsen og afholdt i Dansk Tandlægeforenings lokaler.

De to drevne og velforberedte undervisere – begge overtandlæge og dr.odont., Else Marie Pinholt og Morten Schiødt – mødte de meget videbegærlige kolleger. Der var en klar rød tråd igennem dette første modul med nøgleordene omhyggelig journalisering og viden om patienten, samtykke og kvalitetsbevidst behandling. Som ansvarsbevidst tandlæge skal man vide og kunne forudse alt om patienten, så man på så skånsom en måde kan forberede patienten på det kirurgiske indgreb. Patienten skal i yderste konsekvens kunne tilbydes en behandling som hviler på det biologisk mest nænsomme niveau både generelt og lokalt, deraf overskriftens lille slogan »Tanden er min – knoglen er din«. Et tankevækkende slogan som har videre perspektiver end det ordrette indhold.

D

Det akademiske niveau Undervisningen var videnbaseret og dermed evidensbaseret på et tilpas højt akademisk niveau. I sådan en uddannelse får deltagerne alle de oplysninger og input de ønsker, men samtidig også værktøjer til selvstændig supplerende vidensøgning.

Værktøjerne er bl.a. et omfattende skriftligt materiale, mange litteraturhenvisninger samt arbejde før og efter hvert modul og test via Blackboard Learning System. Deltagernes ønsker om forskellige supplerende materialer som fremkom under kurset, søges opfyldt via Blackboard webportal. Det er fx videoklip, billedmateriale, hele aftryk af vigtige artikler og onlinesupport.

Allerede inden kurset lå det meste af det skriftlige materiale på Blackboard. Supplerende materiale vil tilkomme i ugerne og månederne efter hvert modul, lige såvel som test i form af opgaver der skal løses af deltagerne i grupper eller enkeltvis efter eget ønske. Disse opgaver kræver selvstændig indsats, hvor søgen i relevante kilder er skruen og omdrejningspunktet i det pædagogiske princip.

Fig. 1. Holdet på det første modul i kursus i Oral Kirurgi i TKU Efteruddannelsen.

152

TA N DL Æ GE B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Deltagernes mening Deltagerne evaluerede modul 1 som en delevaluering i umiddelbar tilslutning til modulet. 85% af deltagerne var overordnet tilfreds med modulet, hvilket er et meget opmuntrende resultat. Tre af deltagerne udtrykker herunder deres mening om modulet. »Efter utallige kurser med fremvisninger af smukke og perfekte behandlinger er det rart at deltage i en efteruddannelse hvor der stilles krav til forberedelse, deltagelse og opgaveløsning«, siger kursusdeltager Mads Krøigaard. »Webportalen Blackboard giver en fantastisk mulighed for mellem modulerne at tilegne sig yderligere viden, løse opgaver og ikke mindst diskutere med kollegerne.

Det har været en fornøjelse at møde to virkelig velforberedte og engagerede undervisere der brænder for at give en akademisk uddannelse. Praktikeren er for en stund blevet til tænkeren. Jeg føler at det er rigtigt og sundt jævnligt at få vækket den videnbaserede side af tandlægefaget. Jeg ser med stor glæde frem til det næste modul med nye opgaver og diskussioner«.

Ligeledes siger Dorthe Jensen: »Det første modul af Oral Kirurgi levede fuldt op til mine forventninger og gav en del stof til eftertanke. Kursusgiverne var fantastiske, velforberedte og havde svar på det meste. Kurset var veltilrettelagt, og jeg ser frem til at skulle arbejde videre med de mange informationer i form af opgaver og diskussioner med mine medkursister via Blackboard«.

Annette Kragegaard udtaler: »Allerede ved gennemlæsning af det tilsendte kursusmateriale blev man klar over at det var et bredt favnende og absolut klinisk relevant kursus. Man tog hjem efter kurset lettere forskrækket over hvor meget man burde have vidst, men også med den tryghed at man fremover kan arbejde videre på nettet og her søge både viden og råd. Et kursus der med ét ord må kaldes: Nødvendigt«.

holdes i marts 2006. Der er således op til fire mdr. mellem hvert modul, og i den tid skal opgaveløsningen foregå. Der stilles ikke urimelige krav til deltagerne, men man skal være interesseret i sin egen evaluering, hvilket kræver en vis indsats – det er substansen i uddannelsen.

Forfatter Per Deleuran, uddannelseskonsulent, tandlæge Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Uddannelse

Fremtiden TKU Efteruddannelsen har med dette projekt skabt mulighed for at fremtidens livslange uddannelse kan ske på et akademisk niveau som vil være overkommeligt for alle danske tandlæger. Nye uddannelsesforløb, der som bekendt tager op imod tre år fordelt med 2-3 moduler per år, vil blive opstartet lige så snart et tilstrækkeligt antal deltagere har forhåndstilmeldt sig. Derfor kontakt TKU Efteruddannelsen på 35 32 67 71 eller pde@odont.ku.dk og få yderligere information. Modul 2 i Oral Kirurgi finder sted i begyndelsen af januar 2006, og herefter fortsættes i løbet af 2006 med de følgende moduler. Den Systematiske Efteruddannelse i Parodontologi starter i december med 1. modul, og 2. modul afTA N DL Æ GE B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

FAGLIG ORIENTERING

153

BFII<JGFE;8E:<

?m\d \i <iXjdlj DfekXelj e i [\k [i\a\i j`^ fd kXe[i\eje`e^6

D

et er mig uklart hvorfor Palle Holmstrup (PH) og Kaj Stoltzes (KS) kommentar til Sundhedsstyrelsens udmelding om tandrensning (1) starter med at indrage ikkeodontologiske forhold – medmindre forfatterne kalkulerer med at en mistænkeliggørelse af Sundhedstyrelsen samtidig mistænkeliggør gennemgangen af en svensk rapport om metoder til forebyggelse, diagnostik og behandling af kronisk parodontit (2). PH og KS fremfører også at det ville have været gavnligt hvis man i kommentaren til den svenske udredning havde forsøgt at relatere det videnskabelige grundlag på det parodontologiske område til den tilsvarende ufuldstændige viden på andre områder i sundhedssektoren. Det fremhæves korrekt at mange andre behandlinger ikke hviler på et evidensbaseret grundlag, men derved indrømmer forfatterne jo at der savnes dokumentation for en sundhedsmæssig effekt af tandrensning. Det er mig ubegribeligt hvorfor manglende dokumentation på nogle områder skulle retfærdiggøre at det samme er tilfældet på andre områder, in casu tandrensning. Forfatterne anfører til slut at den danske kommentar fremstår »som et goldt videnskabeligt baseret skoleridt, udformet af en Erasmus Montanus, uden en dybere forklaring af hvorfor verden ser ud som den gør og vil vedblive dermed.« I en tid med forkærlighed for personhetz må man medgive PH og KS at de blot følger tidsånden. Men det ville have tjent både dem og sagen om de havde holdt sig til det videnskabelige.

Manglen på en fagligt funderet argumentation i PH og KS’s kommentar er påfaldende. Man tror næppe sine øjne når PH og KS skriver: »De af os der også har behandlet patienter, ved tilmed at det virker. Endda meget overbevisende.« Lige nøjagtig den type udsagn advares der imod alle steder hvor man tilstræber at undervise på et evidensbaseret grundlag. Det er tilladeligt at udstille sin uvidenhed, men som universitetsansat forsker burde man være for klog til at gøre uvidenhed til en dyd. Uvidenhed skulle tværtimod være et incitament til forskning. Det er ubegribeligt at PH og KS ikke forholder sig til substansen i den svenske undersøgelse. Det ville have tjent deres praktiserende kollegers interesse. Substansen i den svenske gennemgang er at utallige undersøgelser over effekten af mange parodontale behandlinger er af alt for ringe videnskabelig standard, og at man derfor ikke i dag kan sige om behandlingerne virker eller ej. Det er beskæmmende at den odontologiske forskning på dette felt får dumpekarakter; især i betragtning af de utrolig mange ressourcer der i tidens løb er anvendt.

154

Når PH og KS hævder at man af etiske grunde ikke kan gennemføre veltilrettelagte kontrollerede forsøg, hopper kæden helt af. Jeg vil naturligvis ikke afvise at PH og KS ikke kan gennemføre sådanne undersøgelser, men jeg er sikker på at andre kan – også under skyldig hensyntagen til etikken – og at disse undersøgelser derfor snarest bør gennemføres. Det ville fx næppe være uetisk at sammenligne forløbet hos personer der aldrig ville være blevet behandlet, med forløbet hos personer der fik en behandling de ellers aldrig ville have fået.

Så hvem er egentlig Erasmus Montanus i denne sag? Mig forekommer det indlysende at det er PH og KS, der ligesom Erasmus Montanus, kunne have nytte af at lade sig belære af løjtnanten i Holbergs komedie: »Mig synes, det fornemmeste man burde lære i Skolerne, er alt hvad som strider mod det, som I er befænget med, og at en lærd Mand burdte fornemmelig kiendes frem for andre der paa, at han er meere temperered, modest og føyelig udi sin Tale end en Ulærd. Thi den sunde Philosophie lærer os, at vi bør dempe og stille Tvistigheder, at staa fra vore Meeninger, saa tit vi overbeviises af den ringeste at være Vildfarende« (3).

Flemming Scheutz, docent, DrPH, dr.odont.

Afdeling for Samfundsodontologi og Pædodonti Odontologisk Institut Aarhus Universitet

C`kk\iXkli 1. Holmstrup P, Stoltze K. Har Erasmus Montanus levet forgæves?

– En kommentar til Sundhedsstyrelsens udmelding om tandrensning. Tandlægebladet 2006; 110: 51.

2. Sundhedsstyrelsen. Kronisk parodontitis – forebyggelse, diagnostik og behandling. Kommentering af: Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling. Statens beredning for medicinsk utvärdering (SBU). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivirdering, 2005.

3. http://www.kb.dk/elib/lit/dan/holberg/komedier/erasmus. dkl/a5.htm

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

JmXi1 Kære Flemming Tak for dit polemiske indlæg. Det bekymrer os at du ikke forstår det faglige i vor kommentar. Som du måske ved, har vi ofte argumenteret mod anvendelsen af nye behandlinger der ikke har tilstrækkeligt videnskabeligt grundlag. Imidlertid er vi påpasselige med at vor tankevirksomhed ikke bliver for ensporet, og når det drejer sig om tandrensning, er sagen lidt anderledes end ved diskussion af nye behandlinger. Det skyldes bl.a. den historiske og terapeutiske baggrund som vi har omtalt. I den sammenhæng gør vi opmærksom på at enhver videnskabelig metode har sin begrænsning. Det gælder også den metode der anvendes i det systematiske review som er baggrunden for SBU-rapporten. Når resultaterne af et systematisk review skal fortolkes, er det derfor vigtigt at forholde sig til metoden og ikke mindst dens begrænsning.

Vi ønsker naturligvis ikke at deltage i en personhetz, men vi ønsker heller ikke at der i den begejstring der kan opstå ved udsigten til en sensation, indledes en hetz mod tandrensningen som en effektiv behandling af marginal parodontitis. Det ville være synd for patienterne.

I vort indlæg har vi således gjort rede for at der, som det fremgår af den svenske SBU-rapport, i en hel del undersøgelser er evidens for tandrensningens effekt på evidensniveau 3. Evidensniveau 3 angiver at der foreligger mindst to studier med middelhøj bevisværdi. Der er ikke evidens på det høje niveau 1, som kræver randomiserede kliniske undersøgelser. Derfor skrives der i rapporten: »Av etiska skäl är det inte möjligt att genomföra studier som utvärderar behandling av kronisk parodontit med en obehandlad kontrollgrupp«, og det er vi helt enige i. Det er vort ønske at du også kan komme til at forstå det og leve med det. Vi kritiserer ikke SBU-rapporten, men vi kommenterer Sundhedsstyrelsens anvendelse af den.

I øvrigt er en del af udgangspunktet for vor kommentar Sacket et al.’s definition af evidensbaseret medicin (1996): »Samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedste foreliggende evidens i beslutningstagning omkring behandling af individuelle patienter« og »At praktisere evidensbaseret medicin er at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedst tilgængelige eksterne kliniske viden fra systematisk forskning«.

Det er på den baggrund vi tillader os at bringe vor kliniske erfaring i spil, selvom vi er helt opmærksomme på at klinisk erfaring såvel i vort som i dit univers ikke altid er det stærkeste argument for en behandlings berettigelse. Vi TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

ønsker at forholde os kritisk til de behandlinger vi tilbyder, men ikke goldt kritiske. Der kan i den sammenhæng i øvrigt henvises til Richard Lewontins udsagn i »The Triple Helix: Gene, Organism, and Environment« 2001, p. 109: »It is easy to be critical.

All one needs to do is to think of the world and it quickly becomes apparent why this or that approach … is defective in some way. It is rather more difficult to suggest how we can, in practice, do better«.

Som du kan forstå, er vi enige med SBU-rapporten i at der ikke kan skabes evidens på højeste niveau for effekten af tandrensning. Dit forslag til at skabe en sådan evidens kan vist ikke stå for en nærmere prøvelse.

Palle Holmstrup og Kaj Stoltze

Evidensbasering Forebyggelse Gingivitis Parodontitis Sundhedsstyrelsen Tandrensning

155

=8>C@>< D¥;<I

;Xejb J\cjbXY ]fi KXe[$# Dle[$ f^ B´Y\b`ili^` Æ Jkl[`\i\aj\ k`c 8XcYfi^ Jp^\_lj Efter hen ved seks års pause i rejseaktiviteterne foretog Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi (DSTMK) atter en af sine mange studierejser. Denne gang til en kæbekirurgisk afdeling på et dansk sygehus. I dagene 10.–11. juni var 21 af selskabets medlemmer således gæster ved Kæbekirurgisk Afdeling på Aalborg Sygehus. I de 40 år der har været rejst i selskabets regi, er det få gange der er foretaget en indenlandsk tur. Men i erkendelse af det høje faglige niveau på mange kæbekirurgiske afdelinger i Danmark, samt at der i disse år er mange tilbud på markedet for deltagelse i internationale møder og symposier, har bestyrelsen således fået generalforsamlingens opbakning til at besøge danske og andre skandinaviske afdelinger og centre.

Aalborg Sygehus hører i dag under Århus Universitetshospital, og afdelingen dækker det kæbekirurgiske fagområde i hele Nordjyllands Amt og har været i konstant vækst siden oprettelsen i 1981. Besøget ved afdelingen var delt op i to dele: 1) operationer og fagligt kursus, 2) orientering. Efter en kort morgenkonference fredag tog foreningens medlemmer

del i forskellige planlagte operationer som blev fulgt »over the shoulder«, hvor vi kunne komme helt tæt på arbejdet. Deltagerne så en kombineret maksil- og mandibelosteotomi, dvs. en operation hvor der foretages samtidig ændring af kæbeog okklusionsrelationerne i over- og underkæben. Sideløbende med den ortodontisk-kirurgiske operation kunne deltagerne følge to operative indgreb på maksillen, begge også udført i generel anæstesi pga. omfanget: En stor sinusløftprocedure med transplantation af autolog – knogle fra ramus mandibulae, samt en lateral genopbygning af processus alveolaris i overkæben, ligeledes med knogletransplantat fra ramus mandibulae. Begge sidstnævnte operationer blev udført mhp. rekonstruktion af manglende tandbærende områder hos patienter med aplasi af tænder og med det formål senere at rehabilitere med implantater. Foreningens medlemmer fik et godt og direkte indblik i arbejdet på en afdeling med et imponerende højt fagligt, teknisk og praktisk niveau.

Lørdagens program var også opdelt i to dele: Først stue-

Fig. 1. Operation på Kæbekirurgisk Afdeling på Aalborg Sygehus.

156

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

=8>C@>< D¥;<I

gang, hvor deltagerne så de patienter der var opereret dagen før samt enkelte andre patienter planlagt til behandling de nærmeste dage. Resten af dagen var afsat til teoretisk kursus.

Først orienterede overtandlæge Bjarne Neumann-Jensen om afdelingens udvikling fra starten i 1981 til i dag. Fra starten med én tandlæge, én sygeplejerske og én sekretær til i dag, hvor der er omkring 25 ansatte og et budget der nærmer sig 20 mio. kr. Afdelingen befinder sig fysisk i den gamle hovedbygning fra Aalborg Amtssygehus, men faciliteterne er ført op til helt moderne standarder. Både de kæbekirurgiske og de amtsspecialtandplejemæssige opgaver varetages i dag i afdelingen. Amtsspecialtandplejen er et nyt fagområde der er etableret efter ændring af lov om tandpleje for specielle patientgrupper.

Overtandlæge Søren Schou, uddannelsestandlæge Lars Johannesen samt konstitueret overtandlæge Thomas Jensen redegjorde for de igangværende forskningsprojekter på afdelingen. Der gennemføres såvel kliniske som dyreeksperimentelle undersøgelser på minigrise.

Endvidere fortalte Thomas Jensen om sinusløftproceduren, der i dag er en veldokumenteret og velindarbejdet teknik der muliggør implantatbehandling sv.t. den posteriore del af maksillen på trods af betydelig atrofi. Man har i Aalborg erfaring med de svenske Nobelpharma zygomaimplantater.

De anvendes i den ekstremt atrofiske maksil. Da de placeres i corpus ossis zygomatici, er de et fint grundlag til retention af den protetiske rekonstruktion. Bjarne Neumann-Jensen fremlagde afdelingens erfaringer med disse implantater og vi fik en teknisk gennemgang af proceduren.

Da lovgrundlaget for amtsspecialtandplejen skulle udmøntes praktisk, var Kæbekirurgisk Afdeling hurtigt klar med et bud på hvordan opgaven skulle løses i Nordjyllands Amt. Søren Schou, som er daglig ansvarlig for Amtsspecialtandplejen, fortalte om behandling af aplasipatienter og redegjorde for hvilke kriterier der ligger til grund for prioriteringen af behandlingerne, og den planlægning der sker i hvert enkelt tilfælde. Deltagerne havde de opererede patienter fra gårsdagen i erindring som eksempler på de mere komplicerede tilfælde hvor der er behov for betydelig rekonstruktion af væv som for det meste aldrig har været til stede, og som på sikkert grundlag kan opbygges med nu veldokumenterede teknikker. Det var en gruppe turdeltagere som fik en flot gennemgang af det høje faglige niveau på en velfungerende kæbekirurgisk afdeling. Det var klart for alle at nordjyderne kan være særdeles tilfredse med den kæbekirurgiske service der ydes til amtets befolkning. Det TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

imponerede også alle at det på trods af en travl hverdag med patientbehandling har været muligt at initiere ret omfattende kliniske og dyreeksperimentelle forskningsprojekter inkl. ph.d.-projekter. DSTMK’s næste studierejse er planlagt til 2006 hvor vi besøger dét som i dag er Frederiksborg Amt – men som på det tidspunkt er en del af Region Hovedstaden. Hvordan kæbekirurgien dér vil se ud på det tidspunkt, bliver spændende at opleve.

Svend Winther

157

DTF mener

EU må ikke underminere dansk tandpleje En svensk forretningsmand har åbnet en tandklinik i Stockholm med polske tandlæger. Hvis klinikken bliver en succes, vil den svenske forretningsmand ikke afvise at en tilsvarende klinik kan komme til at se dagens lys i København. Den slags initiativer skal der ikke være hindringer for, mener Venstres gruppeformand i Europa-Parlamentet, Karin RiisJørgensen. Hun er en varm fortaler for EU’s omdiskuterede servicedirektiv. Hidtil har meget tydet på at sundhedsområdet ikke vil blive omfattet af servicedirektivet. Men Vi vil ikke have discount­ ikke hvis det står til Karin Riis-Jørklinikker der ser stort på gensen. Hun har bemærket at der er patienternes tryghed danskere der rejser til Polen for at få tandbehandling. Og hun synes at det ville være meget bedre hvis de polske tandlæger kom til Danmark, så det ikke kun er dem der har overskud og ressourcer til en lang bustur til Polen, der har adgang til de billige polske tandplejeydelser.

Til de polske, tyske, ungarske og andre udenlandske tandlæger der måtte overveje at arbejde i Danmark, vil jeg sige: I skal være velkomne – men kun hvis jeres patienter kan stole på at sikkerheden og trygheden er den samme hos jer som hos en dansk tandlæge, og kun hvis der er ordnede forhold for det personale som I arbejder sammen med.

Tandlæger der arbejder i Danmark, skal naturligvis respektere dansk lovgivning. Lovgivningen rummer som bekendt en lang række krav til klinikkernes fysiske rammer og tandlægernes indsats for det ydre miljø og arbejdsmiljøet. Loven forpligter ikke privatpraktiserende tandlæger til at tilslutte sig DTF’s overenskomster med sygesikringen og tandplejepersonalets organisationer. Alligevel mener jeg at enhver tandlæge der praktiserer i Danmark, bør være tilsluttet disse overenskomster.

Hvis en kliniks gruppe 1-patienter skal kunne få sygesikringstilskud, skal klinikken være tilsluttet DTF’s overenskomst med sygesikringen. Og hvis man ikke arbejder under samme overenskomst, er ens patienter hverken beskyttet af det overenskomstbaserede klagesagssystem eller den særlige patientskadeforsikring for voksentandplejen. Jeg mener at det vil være en glidebane hvis EU accepterer at nogle af tandklinikkerne i Danmark ikke tilbyder patienterne den samme sikkerhed og tryghed som sygesikringsoverenskomsten er garant for.

Dertil kommer at jeg mener at der skal være ordnede forhold og rimelige vilkår for medarbejderne på alle tandklinikker i Danmark. Tandplejere skal være ansat under DTF’s overenskomst med Dansk Tandplejerforening mens klinikassistenter og klinikassistentelever skal arbejde på de vilkår der er udstukket i overenskomsten mellem DTF og HK. Og sådan skal det være uanset hvilket land medarbejderne er født, opvokset og uddannet i.

EU-udviklingen betyder at vi rykker tættere på vore kolleger i de øvrige europæiske lande – eller rettere sagt at de rykker tættere på os. Det kan vi ikke forhindre. Men vi må kræve at udviklingen ikke medfører discountklinikker der ser stort på patienternes tryghed og hyrer personale på daglejervilkår.

Vi kan ikke gå med til at EU underminerer de fordele som kendetegner det danske tandpleje- og overenskomstsystem.

Susanne Andersen, formand for DTF Foto : Henr

158

ik Sø rensen TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Gør hverdagen lettere...

Ring til os på 39 46 00 80 eller gå ind på www.dtftryghed.dk

Dansk Tandlægeforenings Tryghedsordninger TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Faglige artikler

debat

En kommentar til Tandlægebladets artikel »Patienten bør tjekke tandlægepriser« af Trine Ganer Er kvalitet nu pludselig blevet ligegyldig blandt danske tandlæger?

I en artikel i Tandlægebladet 2005 nr.

15 af Trine Ganer angribes danske tandlæger for at forlange forskellige priser af deres patienter, og der tales om at myndighederne og ministeren bør gribe ind.

Hvor er kvalitetsvurderingen i denne artikel? Og er en krone nu også en krone?

På min klinik har jeg 30 forskellige typer af MK- og fuldkeramiske kroner. Der en hel del forskel mellem dyreste og billigste type krone, men mine patienter deltager selv i beslutningen om hvilken der skal vælges.

Og min dyreste krone er ca. fem gange så dyr i indkøb som den billigste.

Det afspejler sig så i min regning til patienten, men da den dyreste tager lidt mindre tid at cementere (den passer bedre), er den kun ca. dobbelt så dyr som den billigste i salget.

Mange af mine patienter forstår at de får mere kvalitet for pengene ved

ikke at vælge den billigste. Men kun fordi jeg bruger tid på at forklare forskellene på kronerne. Patienterne ville aldrig kunne vælge den for dem »rigtige« krone ud fra en tekst og en pris på en prisliste.

Det er uforståeligt at DTF’s medlemsblad lader som om at kvaliteten af alle kronetyper er den samme – og at patienten derfor altid skal vælge den billigste!

Tænk hvis automobilforhandlerforeningens blad bragte en tilsvarende artikel … (»Køb aldrig VW eller Skoda, og slet ikke Mercedes eller Audi eller BMW – Porsche nævner vi ikke – Næh, hold dig til de brugte Ladaer ... En bil er jo en bil, så køb altid den billigste!«) Og så er der i øvrigt også dyre og billige advokater, arkitekter, malere, blomsterforretninger og frisører. Bliver en tandlæge for dyr i forhold til hvad kunderne synes det er værd, vælger de med fødderne og går til en anden eller til Polen.

Det er som om vi taler om et standardprodukt leveret af robotter fra et samlebånd. Tandlægeerhvervet er et liberalt erhverv hvor enhver tandlæge kan tage det for sin vare som tandlægen nu synes den er værd, og som kunderne er villige til at betale.

Og tænk hvis danske tandlæger endte med kun at handle med én slags kroner, og behandling og priser var aftalt og ens. Så ville vi nok blive beskyldt for ulovlige priskarteller og aftaler.

Det er jo forskellene der giver en dynamisk branche og mulighed for at klare sig i fremtiden – ikke mindst den udenlandske – og ikke planøkonomisk ensartethed.

Lad os i stedet gå ind for dynamisk forskellighed og så 100% åbenhed.

Lise Gerdes, tandlæge

Tandlægebladets debatsider Debatsiderne er åbne for udveksling af synspunkter om foreningens virke og standspolitiske forhold.

Synspunkter og indlæg på debat­siderne står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende tandlægestandens og Dansk Tandlægeforenings synspunkter.

Redaktionen forbeholder sig ret til at forkorte omfangsrige indlæg. Det er muligt på www.tandlaege­bladet.dk direkte at kommentere de enkelte artikler i Tandlægebladet.

Desuden gør vi opmærksom på Dialogforum, der findes på medlemsnettet på DTFnet. Dialogforum er åbent for kommentarer og synspunkter som man selv kan lægge direkte på nettet.

Redaktionen

160

debat

Svar til Lise Gerdes Artiklen som du omtaler (Tandlægebladet 15/2005, side 12481249), er ikke et udtryk for Dansk Tandlægeforenings holdning eller mening om kronekvalitet, kronepriser eller andre priser på tandlægeydelser. Artiklen er en nøgtern, kortfattet gennemgang af en redegørelse fra Forbrugerstyrelsen.

Redegørelsen der kan ses på www.forbrug.dk, er på 33 sider, og Trine Ganers artikel er en kort gennemgang af de væsentligste kritikpunkter der hovedsagelig handler om prisgennemsigtighed.

Hvis du går videre til side 1250 i samme nummer af Tandlægebladet, ser du en del af Dansk Tandlægefore­nings kommentarer til redegørelsen. Nemlig at vi tandlæger har en meget høj tilfredshedsscore på alle andre punkter end prisgennemsigtighed. Problemet med prisgennemsigtigheden vil vi gerne være med til at gøre noget ved. Derfor er der i den nuværende overenskomst et krav om at der i venteværelset skal være prisinformation om mindst otte ydelser hvoraf den ene er en metalkeramikkrone uden opbygning.

Ifølge overenskomsten kan denne pris angives med et interval som du selv kan fastsætte på baggrund af de forskellige kvaliteter og sværhedsgrader du nu kan fremstille en metalkeramikkrone ud fra.

Der er intet til hinder for at du kan have mange flere tilog fra-priser på din prisliste i venteværelset således at pris­ listen dækker alle dine 30 forskellige kronetyper. Og dine patienter vil i så fald få et godt grundlag – hvis de ellers ser prislisten – for på klinikken at diskutere med dig hvilken kronetype de skal vælge. Jeg vil dog anbefale at der ikke i sortimentet af forskellige kronetyper til forskellige priser indgår kroner med dårlig pasform.

Vagn Vestergård Jacobsen, formand for SYSIFO

Centrodont Fremtidens tandlægehuse i din by.

Konceptet som samler selvstændige praktiserende tandlæger i tandlægehuse landet over – ejet af tandlægerne selv Du kan flytte din nuværende klinik i sin nuværende form.

Vi kan give dig nye muligheder for at udvide og udvikle din klinik Høj faglig profilering – attraktivt arbejdsmiljø.

Nystartet , veletableret eller på vej på pension – alle kan være med.

Lave driftsomkostninger og fremtidssikret teknologi.

Superoptimeret indkøb via Serviceaftaler og Smartlager funktion.

Attraktiv pensionsopsparing.

Centrodont A/S Dampfærgevej 3, 2 sal 2100 København Ø

Tlf. +45 35 38 50 75 Fax. +45 35 38 50 15 www.centrodont.dk info@centrodont.dk

Advert. Taenk ikke pa prisen

18 01

ELYSEE REGNER DEN UD! Hvorfor betale mere for mindre ?

Elysee Dental har: - den bedste kvalitet - mest anerkendte & afprøvede materialer - største valgmuligheder - talentfulde teknikere - kort leveringstid - høj service Alt dette til en pris du kun drømmer om; og modeller er naturligvis inklusive!

BEDØM SELV - PRØV OS !

Ring til os på tlf. nr. 73 404 404 TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

leder og debat

161

debat

Om igen, DTF!!!

En meddelelse fra DTF angav lige inden julefreden sænkede sig at alle klinikker – efter et forlig indgået af DTF og Arbejdstilsynet – skulle have monteret alarm på stærksugene på hver unit.

Det »strålende« forlig gik ud på at der kom en forlænget tidsfrist for monteringen. – Godt gået, DTF! Jeg havde i min naivitet håbet på at fornuften ville sejre, at en eventuel retssag ville få myndighederne til at indse at det er helt umuligt at overhøre/mærke at suget går ned i effektivitet, og at vi i så fald ville slippe for de komplet unødvendige udgifter en alarm påfører os.

Hvad var det da der hastede så voldsomt så man indgik et »forlig« – som ikke kan kaldes et forlig. DTF opnåede det helt utrolige at få indført nogle forlængede frister før alarmerne skulle monteres. Det var faktisk alt.

DTF havde faktisk udarbejdet klagevejledninger og paradigmer til hjælp for medlemmerne i deres »kamp« mod Arbejdstilsynet.

Hvor meget skal et sug i øvrigt suge? Er dette defineret? Skal det suge 10 l/min. eller 50 l/min.? Og hvor meget mindre end dette fiktive mål skal suget virke før den påmonterede alarm skulle gå i gang?

Mig bekendt er det ikke farligt – men ret upraktisk – at arbejde uden sug. Jo, man kan måske drukne patienten.

Jeg vil anmode DTF’s hovedbestyrelse om at genoptage forhandlingerne uanset om der er indgået et forlig eller ej. Man har da ret til at fortryde. Og skulle DTF så tabe en lille smule anseelse udadtil, so be it. Er det ikke vigtigere at DTF holder anseelsen indadtil?

Lad os tage den retssag. Så dyrt kan det vel ikke være.

Jeg ved ikke hvem der har indgået dette forlig, og det er i øvrigt hverken interessant eller relevant. Men forliget er ikke i medlemmernes interesse.

Vi finder os fromt i utallige pålæg, relevante og irrelevante, uden at kny – næsten da. Men det er ikke gratis for os. Vi steriliserer, renser og styr-

tandlaegebladet.dk

»Tandlægekurser, tandlægemøder, tandlægeforedrag, tandlægekongresser…« Det hele finder du i DTF’s elektroniske kalender på både

ker miljøet – både det fysiske og psykiske. Og bøjer os for selv de mest urimelige krav fra Arbejdstilsynet – som er stærkt afhængige af hvilken type medarbejder som dukker op på ens klinik.

Jeg kan ikke lade være med at tænke på AMBI-forliget hvor DTF uden om medlemmerne gik ind på et forlig som kostede en masse penge for de klinikker der, som min, havde dokumentationen i orden.

Den nye formand har erklæret i Tandlægebladet at hun ikke blot »står«, men også »står til rådighed« for medlemmerne. Lad os se det nu og i denne sag. Jeg er sikker på at både kredsformænd, repræsentantskab og medlemmerne vil bakke DTF op i denne sag. Og lad os i det hele taget se DTF i en offensiv rolle. Som formanden også har lovet det.

Det virker som om man bare giver op. Ja, PTO har i sit sidste NYT fra PTO skrevet at vi må forvente flere »angreb« udefra. Og det må vi vænne os til. Måske skal man huske at information fra os, fra DTF og andre, er godt og stærkt nødvendigt, og at angreb kan være det bedste forsvar.

Hvad siger I andre medlemmer? Jeg selv er en gammel cirkushest – både i faget og i fagpolitik – men forventer da at fungere i faget lang tid fremover.

Så til DTF: ud af starthullerne. Nu! Og lad mig ikke høre: »Det har vi prøvet, men ...« Vil I, eller vil I ikke ?

tandlaegebladet.dk og DTFnet.

Klik ind på www.tandlaegebladet.dk eller www.dtfnet.dk og hold dig opdateret.

162

Mikael Grabowski, TandlægeCentret, Silkeborg

debat

Svar til Mikael Grabowski Arbejdstilsynets krav om kontrolanordninger pĂĽ stĂŚrksug blev omtalt i TandlĂŚgebladet 1/2006. Efter TandlĂŚgebladets artikel om sagen har bĂĽde du og mange andre DTFmedlemmer reageret over for foreningen.

De mange reaktioner har fĂĽet hovedbestyrelsen til at revurdere den oprindelige beslutning om ikke at gĂĽ videre med sagen.

Hovedbestyrelsen har besluttet at gennemføre en undersøgelse af, om der er skadelige dampe, partikler og mikroorganis-

mer i munden under tandlĂŚgeligt arbejde, sĂĽledes som Arbejdstilsynet hĂŚvder.

Sü snart oplÌgget til denne undersøgelse er klar, vil DTF tage kontakt til BeskÌftigelsesministeriet og Arbejdstilsynet for at fü taget sagen op til fornyet overvejelse.

Yderligere information om undersøgelsen følger snarest muligt.

Susanne Andersen, formand for DTF

0A @9J N~J=L <=J FM =J <=L <AF LMJ

%GF?J=KJ=BK= LAD %AF9 .9? E=< 9FKC .9F<D~?=>GJ=FAF? LAD # FFM9D 1GJD< =FL9D GF?J=KK A -@=FR@=F A %AF9

,=BK= K=HL=E:=J GCLG:=J 2UNDREJSE MED STORE OPLEVELSER I "EIJING 8IAN 'UILIN OG 3HANGHAI BÂťDE FÂ&#x2019;R OG EFTER KONGRESSEN ,=BK= K=HL=E:=J GCLG:=J $IREKTE REJSE TIL KONGRESSEN EFTERFULGT AF AF EN RUNDREJSE TIL 'UILIN OG 3HANGHAI SAMMEN MED DELTAGERNE PÂť REJSE $AG FOR DAG PROGRAM KAN BESTILLES HOS $ANSK 4ANDLÂ?GEFORENING PÂť TLF ELLER SE PÂť WWW DTFNET DK "EGRÂ?NSET DELTAGERANTAL SÂť HURTIG TILMELDING ANBEFALES

.D> c OOO EQHD9F=L <C ( c / - c / -. , & # ( c ( 1 4 & (

b OOO EQHD9F=L ;GE

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2006 ¡ 110 ¡ NR . 2

Â&#x2021;Ă&#x160;`Â&#x153;Â&#x2DC;½Ă&#x152;Ă&#x160;LiĂ&#x160;>Ă&#x160;Ă&#x192;Ă&#x152;Ă&#x20AC;>Â&#x2DC;}iĂ&#x20AC;

leder og debat

163

Parodontitis – en økologisk katastrofe

Basalbiologisk forskning kaster lys over parodontitis-udvikling og åbner for nye perspektiver for behandling

Winnie Brodam Meta-genomet for plak er ved at blive kortlagt, og det er selvfølgelig interessant for forskere set ud fra en biologisk betragtning. Men hvor vil det føre hen rent behandlingsmæssigt?

Vil fremtidens parodontitis-behandling bestå af piller? I vaccination?

Eller vil det stadig være tandrensning og optimal mundhygiejne der vil være hovedingredienserne?

Tandlægebladet har spurgt professor i medicinsk mikrobiologi ved Aarhus Universitet Mogens Kilian.

Vanskeligt med vaccine – Egentlig er forskning i vaccination mod parodontitis aflyst, i hvert tilfælde her i Europa. Man har forladt teorien om at én eller få specifikke bakterier i det orale miljø er ansvarlige for sygdommen. Derfor er tanken om vaccination ikke længere aktuel, fortæller Mogens Kilian.

164

Tendensen i dag går, if. Mogens Kilian, i stedet i retning af at betragte parodontitis som en slags økologisk katastrofe i kroppen, en forskydning af bakteriebalancen der forårsager infektion og nedbrydning af par­ odontalt væv.

Alligevel er han ikke sikker på at tanken om en vaccine helt kan udelukkes. Han er heller ikke helt sikker på at det ikke, i hvert fald i nogle tilfælde, kan være en specifik bakterie, eller måske rettere en specifik klon af en bakterie, der under de »rette betingelser« kan være årsag til udvikling af fx juvenil parodontitis hos genetisk disponerede individer. Hans usikkerhed skyldes opsigtsvækkende danske forskningsresultater.

JP2, en toksisk klon Lektor Dorte Haubek fra Tandlægeskolen i Århus har sammen med Mo-

gens Kilian og hans gruppe undersøgt udviklingen af juvenil parodontitis hos nordafrikanere i Afrika og blandt nordafrikanske emigranter i fx Danmark og USA. En stor del af dem udvikler juvenil parodontitis, og hos dem der gør, har gruppen identificeret en særlig klon af Actinobacillus actinomycetemcomitans kaldet JP2 klonen, som er højtoksisk.

De undersøgte nordafrikanere kan leve uden problemer med andre kloner af Actinobacillus actinomycetemcomitans, men lige netop den variant hænger sammen med udviklingen af juvenil parodontitis. Den samme klon af bakterien er aldrig fundet hos kaukasiere. Det synes Mogens Kilian er meget interessant.

– Hvorfor bider den på dem og ikke på os? Hvad er det i de folks gensammensætning der gør at de bliver angrebet af den? Og kan vi TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

Foto: Winnie Brodam

– Der er mere end 700 forskellige bakteriearter i det orale miljø. Vi har måske kendskab til en tredjedel af dem, og det er sandsynligt at også nogle af dem vi ikke kender, er involveret i sygdommens ætiologi, siger professor i medicinsk mikrobiologi ved Aarhus Universitet Mogens Kilian.

finde den klon også før sygdommen bryder ud?, spørger han.

I givet fald vil man have et indicium for at bakterien er skyldig.

Mogens Kilian opfordrer imidlertid til tilbageholdenhed med at drage konklusioner.

– Der er endnu intet der tyder på at det er én bakterie der er årsag til par­ odontitis hos kaukasiere, og vi skal i det hele taget være meget ydmyge med at fortolke, understreger han.

– Vi kender kun en lille del af det store billede. Der er mere end 700 TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

forskellige bakteriearter i det orale miljø, og vi har måske kendskab til en tredjedel af dem. Højst. Og det er sandsynligt at nogle af dem vi ikke kender, også på en eller anden måde er involveret i sygdommens ætiologi, siger Mogens Kilian.

Den økologiske katastrofe Indtil videre er det den omtalte økologiske katastrofeteori forskerne hælder mest til når det gælder udviklingen af parodontitis. Den forklarer Mogens Kilian sådan: tandlæge og samfund

165

– en økologisk katastrofe

Parodontitis

– Igennem evolutionen har vi udviklet en harmonisk tilstand i forhold til vor normale bakterieflora. Vi har udviklet en slags immunitet, en tolerance som under visse omstændigheder kan brydes.

– Man kan forestille sig at den ødelægges via infektion med en mikroorganisme (virus eller bakterie), og at kroppen derefter bliver intolerant over for bakterier som ellers er en del af normalfloraen.

En række inflammatoriske mavetarm-sygdomme, fx Morbus Crohn og andre autoimmune sygdomme, er udtryk for brud i den immunologiske tolerance. Og de sygdomme minder, if. Mogens Kilian, på mange måder om parodontitis.

– Hvis denne teori er rigtig, er der altså ikke tale om en brist i immunforsvaret, og behandling er derfor

ikke et spørgsmål om at styrke immunforsvaret, men om at genoprette/ genetablere tolerancen.

– Dissemineret sklerose er en tilsvarende autoimmun lidelse, og dyreforsøg, hvor man har fodret syge dyr med det antigen som er involveret i den autoimmune proces, har vist lovende resultater. Men det er en svær proces at styre, forklarer Mogens Kilian.

– Hvis også parodontitis viser sig at være noget i retning af en »autoimmun sygdom« over for normalfloraen, så kan man måske på tilsvarende måde genetablere tolerancen over den sygdoms specifikke bakterier.

Probiotika frem for antibiotika I dag prøver man at gå andre veje end vaccination for at bekæmpe parodontitis. Og man prøver at finde andre midler end antibiotika.

Probiotika kan if. Mogens Kilian have en stor fremtid.

– Probiotika er helbredsfremmende mikroorganismer. Forenklet kan man

dtfnet.dk

»Læste dine patienter om tandlæger og tænder i avisen i morges?« Vær på forkant via en daglig nyhedsmail med korte resuméer af mediernes historier om tandlæger og tænder.

sige at probiotika er »gode« bakterier.

Det er bakterier som tilføres organismen, og som udkonkurrerer de »dårlige« bakterier, siger han.

– De bruges bl.a. til behandling af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, så muligheden for at de virker i behandling af parodontitis er til stede.

– De kan måske endda bruges profylaktisk. Man arbejder faktisk på at finde en optimal bakteriesammensætning som man kan give allerede til nyfødte for at sikre dem en god bakteriel start på livet.

Meta-genomet for plak Bliver det piller, bakterier eller vaccination? Eller vil det stadig være tandrensning og optimal mundhygiejne vi skal satse på i 2025? Mogens Kilian ved det ikke, men han påpeger at man for tiden arbejder på at kortlægge samtlige bakterielle gener der findes i plak (plaks metagenom). Ikke i et forsøg på at bestemme alle bakteriearterne, men for at bestemme alle bakteriernes gen-sekvenser.

– De data kan vi bruge i forskningen. Og det bliver interessant. I hvert tilfælde forskningsmæssigt og ud fra en biologisk betragtning. Om det vil få behandlingsmæssige konsekvenser, er et åbent spørgsmål, siger Mogens Kilian. ■

Læs mere Hvis du vil læse mere, kan du gå

Tilmeld dig på medlemsnettet på DTFnet under

ind www.tandlaegebladet.dk under

menupunktet [medlemmer] og [e-mail service].

denne artikel. Her kan du finde

Vælg den eller de redaktioner som du ønsker at høre nyt fra.

166

links til relevante faglige artikler.

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

Middel kan hjælpe cariesaktive En højkoncentreret fluorgel kan hjælpe ekstremt cariesaktive patienter.

Den fremstilles magistralt og kan rekvireres på recept fra Øresunds Apotek

Trine Ganer Grundig tandbørstning, hyppige tandlægebesøg og fluortyggegummi er blandt de anbefalinger som mange tandlæger giver til Sjögren-patienter, strålebehandlede og andre med høj cariesrisiko. En supplerende mulighed har været Top dent fluor®, en 0,42% fluorgel fra Pharmalink til anvendelse i individuelt fremstillede skinner.

Tandlæger der har haft brug for produktet, har hidtil skullet henvende sig til lektor, dr.odont. Vibeke

Qvist på Tandlægeskolen i København. Hun har så udstedt recepten på den 4.200 ppm-holdige fluorgel.

Imidlertid er Pharmalink ophørt med at producere Top dent fluor®, og for at afhjælpe situationen har Øresunds Apotek lovet at forhandle en tilsvarende magistralt fremstillet 4.200 ppm fluorgel i tuber a 250 ml.

Alle danske tandlæger kan udstede recept på gelen, men recepten skal sendes, faxes eller indtelefoneres til

Øresunds Apotek der altid vil have gelen på lager.

Vil du udskrive en recept på 250 ml. fluorgel 0,42% skal det således ske til: Øresunds Apotek Østerbrogade 151 2100 København Ø Tlf.: 39 18 02 05 Fax.: 39 18 06 86

NYHED! Unident ny eksklusiv distributør af Bio-Oss® og Bio-Gide® i Danmark.

Unident har de sidste mange år med stor succes været distributør for Geistlich i Norge og Sverige hvorfor vores viden og erfaring om produkterne rækker vidt.

Kursus og besøg hos Geistlich i Luzern, Schweiz den 3. & 4. og 6. & 7. april 2006!

Gå ikke glip af dette yderst spændende 2-dageskursus med Dr. Wallkamm. Da der kun er et begrænset antal pladser, vil det være efter ”først til mølle” princippet.

Prisen på kurset er € 1.100 og inkluderer kursusafgift, hotel og måltider (ikke fly, tog og taxi).

Tilmeld dig pr. telefon til Unident på 7021

1626.

Forelæsninger på Scandefa den 24. marts: Two lectures on cutting edge science in GTR and hard tissue regeneration

by Dr. Daniel Rothamel, Department of Oral Surgery, University of Düsseldorf, Germany 10.15-11.15: Preclinical and clinical testing of collagen membranes 14.15-15.15: Hard tissue management and bone substitutes in Implantology Ring til Unident for tilmelding

Hos Unident finder du også:

Wand, NTI, Schick, Composipost®, Zoom tandblegning, Epiphany m.fl.

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

www.unidentdental.dk • info@unidentdental.dk Tlf 70 21 16 26 • Fax 70 21 16 25

tandlæge og samfund

167

Fotos: Winnie Brodam

bøger

Billigst med Igennem 40 år har Odontologisk Boghandel været

drevet af og for tandlæger og tandlægestuderende

Winnie Brodam Det startede med et kittel- og kompendiesalg i kælderen på den gamle Tandlægehøjskole i København hvor den vellidte fru Lønsted var leveringsdygtig i pæne brugte kitler, og hvor man også kunne købe kompendier som blev trykt af Odontologisk 168

Forening på en stor offsetmaskine på skolens tagetage.

Til gengæld kunne det være svært at skaffe sig de nødvendige pensumbøger fra de københavnske boghandler. Derfor fandt Odontologisk Forening det oplagt at etablere en egentlig boghandel på skolen. Ole Spanner var på det tidspunkt ansvarlig for

kompendiesalget, så det var naturligt at sætte ham i spidsen for projektet som var forbundet med en række praktiske problemer.

En svær fødsel – For det første skulle en boghandel have udstillingsvinduer for at blive samhandelsberettiget med ForlæggerTANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

foreningen, og det havde vort kælderlokale ikke, husker Ole Spanner.

– Vi foreslog at sætte udstillingsskabe på højskolens facade, men det kunne ikke accepteres af den kgl. bygningsinspektør – medmindre han for et pænt honorar selv fik lov at tegne skabene. Så det gjorde han.

– Desuden forlangte Forlæggerforeningen et depositum på 60.000 kr., så vi var fire studerende der kautionerede i banken.

Endelig forlangte man at en faglært boghandler skulle lede butikken, og det havde de unge herrer ikke råd til.

– For et vederlag på 1.000 kr. om året fik jeg derfor en boghandleruddannet ven til at lægge navn til, og så stod vi OF´ere selv for det praktiske arbejde, fortæller Ole Spanner.

Boghandlen kom godt fra start. Der kom et godt samarbejde i stand med højskolen og lærerstaben, og i 1968 var omsætningen så stor at man turde ansætte en egentlig leder, Ole Munk.

Bestyrelsesarbejdet har igennem årene været en hjertesag for en trofast skare af gamle OF´ere som vederlagsfrit har arbejdet for boghandlen, og i dag er Ole Spanner, som har været med i bestyrelsen lige fra starten, atter formand.

geskoles område, men desværre forgæves, fortæller Ole Spanner, som mener at den fysiske afstand mellem butikken og Tandlægeskolen nok har betydet at de studerende og lærerstaben ikke længere føler helt den samme tilknytning til boghandlen.

– Samtidig er der langt færre tandlægestuderende i dag, og derfor er der mindre omsætning fra den side, påpeger han.

I årenes løb har Odontologisk Boghandel imidlertid udvidet sit serviceområde til også at dække lærebøger for fx farmaceuter, laboranter og fysioterapeuter. Men kerneområdet er if. Ole Spanner stadig tandlæger og tandlægestuderende.

Odontologisk Boghandel er i dag en velkonsolideret forretning med en solid egenkapital, men overskud i sig selv er ikke formålet. Målet er at sælge lærebøger billigt, og et evt. overskud går ind i en fond som over årene har uddelt flere mio. kr. til almennyt-

tige studenterformål, såsom rusture, julerevy, sport og musik.

– Vi synes vi dermed har været med til at opbygge en vigtig samhørighed og kollegialitet og skabt grundlaget for en sjovere studietid, siger Ole Spanner.

Prisgaranti Odontologisk Boghandel henter en stor del af sin omsætning hos de professionelle, dvs. hele tandlægestanden, men det vigtigste kundeområde er de studerende. Boghandlen er leveringsdygtig i fag- og skønlitteratur, og den kan prale af at være billigst med både engelsk- og skandinavisksproget odontologisk litteratur i Skandinavien.

Ja, man tilbyder ligefrem en prisgaranti, fortæller Arvind Vrejlev, som i dag er leder af boghandlen.

– Hvis man kan finde en pensumbog billigere andre steder end hos os, refunderer vi differencen – og det gælder også for bøger fundet på internettet, fortæller han.

Mindre samhørighed I 1980’erne flyttede Tandlægehøjskolen til Panuminstituttet, og boghandlen flyttede med.

– Vi arbejdede ihærdigt for at få butikken placeret i den ny TandlæTANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

tandlæge og samfund

169

Konkurrencen på lærebogsmarkedet er ellers hård. Især fordi bøgerne i de øvrige europæiske lande er helt eller delvist fritaget for moms. Sådan en differentieret moms vil Arvind Vrejlev også gerne have indført i Danmark.

– De studerende synes at lærebøger, især de engelsksprogede, er dyre,

og det er jo desværre korrekt, erkender han.

Derfor er kopiering et udbredt fænomen, og ud over at det er ulovligt, så skaber det en række problemer både for boghandlen på Panuminstituttet og i en større målestok for den fremtidige udvikling af faglitteratur og for forlagsverdenen generelt.

– Når mange bøger kopieres, betyder det at interessen for at skrive og producere bøger falder, og det kan på længere sigt blive problematisk. Især fordi tandlægeområdet i forvejen er snævert, påpeger Arvind Vrejlev.

Odontologisk Boghandel er medlem af foreningen Campus Book Service der omfatter 28 danske universitetsboglader. I det seneste års tid har foreningen arbejdet på at sænke momsen på faglitteratur og lærebøger.

Odontologisk Boghandel finder du på Panuminstituttet eller på adressen: www.netbogladen.dk.

I hele februar måned fejrer Odontologisk Boghandel 40-års-jubilæet med 40% rabat på en række nye fagbøger, og der afholdes reception den 28. februar kl. 15.00-18.00 i mødelokale 29.1.03 på Tandlægeskolen. ■

nyhed! zendium SYREFORSVAR zendium SYREFORSVAR indeholder et særligt protein som indgår i pelliklen og beskytter tænderne mod erosion.

Kom og hør nærmere på scandefa.

Du finder zendiums stand i Hal B5 stand nr. 010.

Du kan også søge oplysninger på www.zendium.dk

a/s blumøller healthcare, Petersmindevej 30, 5000 Odense C. tlf.: 63141100 annoncesyreforsvar.indd 1

170

23/01/06 12:07:20 TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

Konference for offentligt ansatte 2006 Sæt kryds i kalenderen den 22. og 23. september i år.

Da afholder DTF konference i Vejle for offentligt ansat-

Tetric EvoCeram

te tandlæger – i samme weekend som Dental Fair

Trine Ganer For tredje år i træk indbyder DTF sine offentligt ansatte medlemmer til to dages konference med faglige sessioner og mulighed for at mødes med kolleger fra hele landet. Denne gang foregår det i Vejle fredag den 22. og lørdag den 23. september. I samme weekend afholdes dentalmessen Dental Fair i Vejle, og det giver konferencedeltagerne mulighed for at tage på messe i forbindelse med opholdet i Vejle.

Næstformand i DTF Flemming Juul er med til at arrangere konferencen, og han er glad for at DTF endnu en gang skaber rammerne for at offentligt ansatte tandlæger fra hele landet kan mødes.

– Gruppen af offentligt ansatte består jo af tandlæger ansat i mange forskellige regi, og de er rent geogra-

fisk spredt ud over landet. Derfor er konferencen et godt forum at mødes og udveksle erfaringer i, siger Flemming Juul.

Programmet for konferencen er endnu ikke på plads, men fredagen vil primært have faglige emner på programmet mens deltagerne om lørdagen kan lære nyt om lønforhandling med udgangspunkt i de forskellige gruppers behov.

På baggrund af erfaringerne fra de sidste to år vil årets arrangement blive justeret så der tages højde for at deltagerne skal have tid til erfaringsudveksling mellem de faglige seancer.

Der er plads til ca. 80 deltagere på konferencen. Tilmelding annonceres i Tandlægebladet i løbet af foråret. Der vil blive opkrævet et mindre deltagergebyr. ■

NANO-OPTIMERET PLASTISK KERAMIK

mere end...

Mere end EN KOMPOSIT Nano-optimeret keramisk fillerteknologi Mere end EN NYHED Fremskridt gennem tradition og erfaring

Ivoclar Vivadent AB Sales Representative Danmark Tina Hedegaard Jensen Tlf.: 21 70 18 36 Lone Astrup Tlf.: 29 63 88 10 www.ivoclarvivadent.dk

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

tandlæge og samfund da tdl tidning 54x234 - kopia.indd 1

171

30/12/04 7:42:53

Fremtidens patient er kritisk over for alle

– undtagen sig Patienternes krav og forventninger ændrer sig hele tiden. Det samme gør udfordringerne til tandlægen.

Tandlægebladet har bedt professor Dominique Bouchet der forsker i sociale forandringer, kigge i krystalkuglen og give nogle bud på hvilken patient tandlægen vil møde i sin praksis om 20 år.

Trine Ganer

Pas på. Fremtidens ældre patienter har mindre respekt for autoriteter end ældre i dag, forudser sociolog Dominique Bouchet.

172

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

selv – Hvordan ser den typiske patient på en tandlægeklinik i 2025 ud?

Der vil være flere ældre patienter, og de vil være mere krævende.

Fremtidens patienter er opdraget til at være kritiske over for alt, også autoriteter. Den eneste de ikke vil være særlig kritiske over for, er sig selv.

– Hvad vil kendetegne de ældre patienter i 2025?

Mange behandlere oplever i dag at de ældre patienter er taknemmelige og ydmyge. Det vil de ikke være i 2025.

Den ældre patientgruppe vil til den tid være langt mere krævende. Jeg plejer at sige at den pligtopfyldende generation forsvinder, og supermarkedsgenerationen overtager. Det er dem der har været vant til at kunne vælge på alle hylder.

– Hvad vil kendetegne de yngre patienter i 2025?

De patienter der er unge i 2025, er jo dem der er små børn i dag, eller endnu ikke født. De vil sandsynligvis fokusere endnu mere på det ydre end vi ser det i dag. Når mennesket oplever stor usikkerhed i omverdenen i form af fx globalisering og terrorisme, er der en tendens til at vi vender TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

os mod vor egen krop og dyrker den.

Den kan vi nemlig, som det eneste, kontrollere.

– Inden for tandlægefaget ser vi i dag tendenser der peger i retning af at fokus bliver rykket fra sygdom til velvære. Sundhed opfattes ikke længere bare som fraværet af sygdom. Tror du den tendens vil være forstærket i 2025?

2025 er jo mange år fremme i tiden, og det afhænger meget af borgernes bidrag til samfundsudviklingen. Formår Danmark at omstille sig i en globaliseret verden og forblive et rigt samfund med overskud, vil fremtidens patienter sandsynligvis fokusere meget på velvære.

I øjeblikket er der jo dog en udvikling i retning af at produktionen og væksten er ved at rykke til andre dele af verden, fx Indien og Kina, og hvis ikke vi i Danmark formår at omstille os, kan det jo være at det danske samfund er meget anderledes i 2025.

Og at udviklingen mod interesse for velvære vil vende fordi vore behov igen bliver mere basale.

– Vil patienter i højere grad være villige til at betale for sundhed i 2025?

Hvis det er en behandling de selv har valgt, så ja. Men ikke hvis det er en behandling som tandlægen har dikteret. Patienterne i 2025 vil have kon-

Dominique Bouchet (f. 1949) Dominique Bouchet er professor i afsætningsøkonomi og tilknyttet Syddansk Universitet, hvor han forsker i sociale forandringer og kulturelle forskelle.

Han underviser blandt meget andet i sociologi, socialpsykologi og sygdomsantropologi.

Dominique Bouchet har skrevet adskillige bøger og rapporter samt over 80 artikler på 10 forskellige sprog.

Læs mere på www.bouchet.dk

trol. Det er deres måde at håndtere usikkerheden på.

– Hvordan vil patienters forhold til smerte være? Vil man være bedre eller dårligere til at acceptere smerte?

Fremtidens patienter vil sandsynligvis være mindre tilbøjelige til at acceptere smerte. De vil dog sandsynligvis tåle mere smerte hvis det er en behandling de selv har valgt, fx en kosmetisk behandling. ■ tandlæge og samfund

173

Foto: Winnie Brodam

Patienter med pels I dag er kæledyr en del af familien. Og som resten af familien har de behov for både tandpleje og tandbehandling

Winnie Brodam Hunde har almindeligvis 42 tænder, og hos en hund er hjørnetanden en »4’er«. Hos den ruhårede hønsehund Basse er det netop hjørnetænderne der er problemet: »4´erne« i underkæben er inverteret, og der er påbidning i overkæben, hvor gingiva er rød og hævet. Det gør ondt, og Basse spiser ikke som man skal når man er en unghund der skal vokse. Derfor er han endt på undersøgelsesbordet i Silkeborg Dyrehospital hos dyrlæge 174

Alfred Mølgaard, der har specialiseret sig i dyrs tænder.

Basse bliver lagt i narkose sv.t. sine 25 kg, og Alfred Mølgaard foretager gingivaresektion i overkæben. En halv time efter er Basse på benene igen, noget vakkelvorn, men klar nok til at blive sendt hjem til resten af den flok som han var udset til at forny.

Det bliver der ikke noget af, for i dyreverdenen kan ortodontiske behov have helt andre konsekvenser end de

har blandt mennesker: Basse er udelukket fra al avl. Fordi hans underkæbe er for smal.

Parodontitis, et stort problem Alfred Mølgaard er blandt de dyrlæger herhjemme der har oparbejdet den største ekspertise inden for tandbehandling af dyr. For ham er katte med eksterne rodresorptioner, kaniner med tandstillingsfejl og ikke mindst hunde med parodontitis hverdagskost.

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

Flere og flere kæledyr behandles for tandproblemer. De får oftest behandlet parodontitis og caries, men det kan også, som her hos unghunden Basse, dreje sig om tandstillingsproblemer.

– Dyrene får parodontitis, og de får det voldsomt og tidligt. Og kuren er som hos mennesker: tandbørstning, tandbørstning og atter tandbørstning.

Men det er tilsyneladende et vanskeligt budskab at komme igennem med, siger Alfred Mølgaard.

Avancerede behandlinger Når det er gået galt, når tænderne knækker eller bliver løse pga. par­ odontitis, må dyrlægen træde til, og Alfred Mølgaard udfører såvel tandrensning som mere avancerede behandlinger.

– Jeg foretager en del gingivaresektioner på parodontitis-patienter, og jeg giver lokal antibiotisk behandling

i form af Doxyrobe som er doxycillin der frigives direkte i pochen, fortæller han, men han erkender at det oftest bliver til ekstraktioner.

Knækkede tænder får han dog ofte mulighed for at reparere med vitale, koronale overkapninger eller andre endodontiske behandlinger og efterfølgende plast- eller glasionomerfyldning.

– Vi er en lille gruppe af dyrlæger herhjemme som har specialiseret os i veterinær odontologi. Vi afholder kurser et par gange årligt, ofte med tandlæger som undervisere, for vi har utrolig meget at lære af den humane tandlægeverden, forklarer Alfred Mølgaard.

Dyrlæge Alfred Mølgaard udfører mange tandrensninger, men han foretager også mere avancerede behandlinger, fx gingivaresektioner og rodbehandlinger.

Foto: Winnie Brodam

Alt foregår med dyrene i fuld narkose.

TANDLÆGEBLADET 2006 · 110 · NR . 2

Dansk Veterinær Dental Selskab kan kontaktes via dyrlæge Trine Venø på adressen: tv@hoejbjergdyreklinik.dk Der findes både en dansk og en europæisk forening for veterinær odontologi. Den europæiske findes på internettet her: www.evds.info Interesserede kan også besøge www.silkeborgdyrehospital.dk

Tandlæger er velkomne Han vil gerne skabe grobund for mere samarbejde i mellem tandlæger og dyrlæger.

– Tandlægerne har en viden som vi i et vist omfang kan bruge hos dyrene, men samtidig er der så store forskelle på de anatomiske forhold og dermed behandlingsmetoderne at vi er nødt til at specialisere os målrettet, fortæller Alfred Mølgaard.

– I forvejen er der nogle få tand­ læger der samarbejder med dyrlæger, og Dansk Veterinær Dental Selskab har ud over dyrlæger og veterinær­ sygeplejersker også enkelte tandlægemedlemmer. Men der er plads til flere, og tandlæger der er interesseret i at vide hvad der foregår på vort område, er velkomne til at kontakte selskabet, lyder opfordringen fra Alfred Mølgaard. ■ tandlæge og samfund

175

DR. DICK BARNES GROUP P

R

E

S

E

N

T

S

TOTAL TEAM TRAINING WITH

TAWANA COLEMAN You will learn: ● To schedule effectively for production - not just being busy ● To increase your productivity without increasing the hours you work ● To increase patient acceptance of their total treatment plan ● To provide financial options - it´s not the cost, it´s: “How can I pay you?” ● To eliminate cancellations ● To present treatment so that your patients want it every time ● To lower your accounts receivable ● To maximize your daily production ● To eliminate burn out ● To become a highly effective and successful team

Copenhagen, 03. and 04. March 2006.

DR. DICK BARNES GROUP is the DEFINITIVE SOURCE for SIMPLIFIYING dentistry.

COSMETICS SIMPLIFIED (over-the-shoulder)

DR. JAMES DOWNS You will learn: ● ● ● ● ● ● ●

Actual prepping of a maxillary arch (10-14 units) Understand gingival symmetry utilizing the latest in laser technology Learn important occlusion concepts with large cosmetics cases Discover the latest impression techniques Produce temporaries chair side - simple, beautiful, and economical See simplified step-by-step bonding technique Actual seating of units using proven simplified techniques - that even first timers can do!

Jydsk Dental Service. Århus, 28. and 29. April 2006.

Information and signup: Henrik Sørensen, Tel. 4495 0902 (Clinic) or 4448 8843 (Evenings)

navne

Specialtandlæge­ anerkendelse Michael Hald Nielsen har opnået specialtandlægeanerkendelse i ortodonti.

Jus pract.

Marianne Hoffmeyer, DDS, MS, er af The American Board of Periodontology, USA, blevet tildelt titlen, Diplomate Status of the American Board of Periodontology.

Marianne Hoffmeyer modtog i 1988 sin tandlægeeksamen fra Tandlægehøjskolen, København. Hun modtog sin specialtandlægeanerkendelse i parodontologi (inkl. implantologi), sin Master of Science-anerkendelse og sine amerikanske nationale og sine statstandlægeeksaminer i 2000 fra University of Texas Health Science Center, USA. I 2005 modtog Marianne Hoffmeyer overbygningen til specialtandlægean­ erkendelsen og blev Board Certified Periodontist, USA. Pt. praktiserer Marianne Hoff­ meyer i Danmark.

Navne Hvis De ikke ønsker Deres fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes De venligst kontakte os senest 3 måne‑ der før fødselsdagen. Ønsker De på et senere tidspunkt igen at få offentlig‑ gjort en rund fødselsdag, bedes De igen kontakte os senest 3 måneder før da‑ gen. Spalten redigeres af Lisbeth Peder‑ sen, Dansk Tandlæge­forenings sekreta‑ riat, tlf. 70 25 77 11.

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Eddie Basson Selda Benli Yasser Haddadi Sif Houmark Line Laursen Morten Peter Olesen Victor Ebrahim Negah Rahbar Lone Schmidt

Praksis Nino Fernandes er indtrådt som medejer i specialtandlæge Flemming Harder ApS på adressen Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K pr.

1. januar 2006.

Jes Halfdan Nielsen har overtaget Jens Knudsens klinik på adressen Hvidkløvervej 12, 8200 Århus N pr. 1. januar 2006.

Per Ilsøe har indgået klinikfællesskab med Lisbeth Dietz, Bjarne Dietz, Gert Nielsen og Peter Nørlinger på adressen Klostergade 56, 8000 Århus C pr.

1. januar 2006.

Bjarke Mulvad har overtaget Hagen Schmidt Clausens klinik på adressen Skibbroen 16, 1. th., 6200 Aabenraa pr.

1. januar 2006.

Michael Rasmussen har indgået klinikfællesskab med Lise Bakkegård Jespersen og Bent Rene Hansen på adressen Gl. Vardevej 191, 6715 Esbjerg N pr. 1. januar 2006.

Rikke Skovsgaard har indgået klinikfællesskab med Ole Sloth Andersen på adressen Gl. Aalborgvej 33, 9300 Sæby pr. 1. januar 2006.

Anni Rønman har indgået klinikfæl-

lesskab med Henning Kristensen og Karsten Frederiksen på adressen Tofthøjvej 9, 4130 Viby Sj. pr. 1. januar 2006.

Anja Thorsen har indgået klinikfællesskab med Jan Porsdal på adressen Østeraagade 20, 9000 Aalborg pr.

1. januar 2006.

Fødselsdage 6. februar 2006 – 5. marts 2006 30 år Camilla Qvist Tolbod, København N, 9. februar.

Laila Ea Vilhelmsen, Struer, 13. februar.

Tina Møller Damm, Hillerød.

17. februar.

Christina K. Lund, København V, 17. februar.

Mette Bitsch Kjærgaard, Norge, 18. februar.

Elin M. Løvendahl-Rasmussen, Ølstykke, 21. februar.

Hanne Kjærgaard Lauridsen, Assens, 23. februar.

Morten Worsøe, Karlslunde, 29. februar.

Morten Godtfredsen Laursen, Århus N, 1. marts.

Rikke Svanterud Steenberg, Århus C, 3. marts.

40 år Lise-Lotte Larsen Hammeken, Frederiksberg, 6. februar.

Maryam Torabi, Odense V, 8. februar.

Anne Birgitte Schantz Nørr, Holme­ gaard, 10. februar.

Søs Charlotte Ryborg Jørgensen, Fåborg, 14. februar.

Inge Elgård Schrøder, Ebeltoft, 21. februar.

Dorte Westergaard, Hasle, 23. februar.

Lene Zwinge, Valby, 28. februar.

Ane Liselotte Sonnesen, Taastrup, 1. marts.

Servicesider

177

navne

Charlotte Præstmark, Kjellerup, 5. marts.

50 år Berit Ersted, Dianalund, 14. februar.

Ulla Sterup Mørch, Herlev, 14. februar.

Lars Peter Panum, Åbybro, 21. februar.

Grethe Galster, København Ø, 23. februar.

Hans Alexandersen, Skanderborg, 25. februar.

Svend Ulrich Jensen, Hundested, 27. februar.

Natashia Ingemarsson-Matzen, Valby, 2. marts.

Asger Bindslev, Køge, 3. marts.

Lone Birgitte Pedersen, Ribe, 3. marts.

Morgan Olsson, København V, 3. marts.

60 år Kurt Bøje Pedersen, Grindsted, 8. februar.

Kirsten Lawaetz Petersen, Aabenraa, 8. februar.

Ulla Rahbek, Hjørring, 9. februar.

Regin Eikholm, Færøerne, 14. februar.

Jette Andersson, Albertslund, 15. februar.

Arne Hansen, Nakskov, 23. februar.

Britta Bergmann, Kolding, 26. februar.

Sinikka Taurio, Herlev, 26. februar.

Benedicte Overgaard, Horsens, 27. februar.

Christian Rune Petersen, København K, 3. marts.

Helle Høst-Madsen, Gentofte, 3. marts.

70 år Claus W. Rickers, Højbjerg, 7. februar.

Inge Hesseldahl, Svendborg, 10. februar.

Kai Grundtmann, Hurup Thy, 11. februar.

Else Schmidt-Hansen, Charlottenlund, 13. februar.

Lise Jensen, Hillerød, 21. februar.

75 år Kjeld Ebbe Andersen, Agerbæk, 6. februar.

Ellen Heide, Virum, 7. februar.

Tage Christiansen, Rødovre, 23. februar.

Norman Jørgensen, Kolding, 25. februar.

Jørgen Bro Rasmussen, Svinninge, 27. februar.

Erling Anderson, Brande, 1. marts.

Karen Højgaard, Frederiksberg, 4. marts.

80 år Bent Petersen, Aalborg, 16. februar.

Palle Nielsen, Svinninge, 4. marts.

90 år Hedvig De Lemos, Charlottenlund, 21. februar.

Dødsfald Ole Bidstrup, født 1938, kandidat­ eksamen 1962.

Jette Gregersen, født 1943, kandidat­ eksamen 1968.

In memoriam Børge Søndergaard Nytårsaftensdag afgik Børge Søndergaard ved døden, 92 år gammel. Børge Søndergaard blev kandidat fra Tandlægeskolen i 1937. Fra 1940-61 drev han selvstændig praksis i Århus, og i 1952 blev han udnævnt til garnisonstandlæge, en stilling han varetog indtil 1965. I en periode var Børge Søndergaard medlem af bestyrelsen for Århus Tandlægeforening, i perioden 1948-52 som formand. Desuden var han medlem af bestyrelsen i Jysk Odontologisk Selskab og formand der i 1956-57.

Børge Søndergaard var aktiv omkring etableringen af Århus Tandlægehøjskole og blev i 1959 ansat som førsteassistent, senere afdelingstandlæge, og endelig fra 1969 som afdelingsleder og lektor ved Afdeling for Tandsygdomslære. Børge Søndergaard interesserede sig først og fremmest for endodontien, og i mange år varetog han hele den teoretiske undervisning i dette fagom-

178

råde. Børge Søndergaard var i en række år, hvor professoratet i Tandsygdomslære enten ikke eller kun kortvarigt var besat, den person der sikrede ledelse, kontinuitet og sammenhæng i afdelingen. Pga. sine menneskelige egenskaber, hvor rolighed, venlighed og hjælpsomhed var fremtrædende træk, var Børge Søndergaard særdeles vellidt af såvel kolleger som personale og studerende. Det var derfor en institution i institutionen man tog afsked med i 1983 da Børge Søndergaard gik på pension. Han havde imidlertid mange fritidsinteresser hvor bl.a. Odd Fellow-Ordenen og musik indtog fremtrædende pladser. Han beholdt kontakten med sin gamle afdeling, og vi var altid glade for at se ham når lejlighed bød sig. Det var et fint menneske som nu er gået bort.

Preben Hørsted Bindslev

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

kalender

Februar Retsodontologi/ v. Lis Andersen Torpet Dato: 20.2.2006 Sted: DTF´s lokaler, Amaliegade 17, Kbh. K. Arrangør: SPBT (nye medlemmer: henv. Lars O. Madsen, tlf. 39 63 51 71) Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Nile Expo Health Exhibition Dato: 21.-24.2.2006 Sted: Cairo Arrangør: Nile Expo Health Exhibition Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Smertebehandling med akupunktur Dato: 24.-25.2.2006 Sted: København Arrangør: Dansk Medicinsk Selskab for Akupunktur Info: Tlf. 86 12 83 70 (Karen), www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Midwinter Meeting Dato: 23.-26.2.2006 Sted: Chicago Arrangør: CDS Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk

Marts Time Out v. erhvervs-/ livsstilscoach Mark Antony Dato: 9.3.2006 Sted: Århus Arrangør: 3i Implant Innovations Nordic Info: berichsen@3implant.com Kom godt fra start Dato: 9.-11.3.2006 Sted: Hotel Kolding Fjord Arrangør: DTF Efteruddannelse TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Æstetik i tandplejen Dato: 10.3.2006 Sted: AstraZenecas kursuslokaler, Albertslund Arrangør: Astra Tech A/S Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Tandlægernes Ledelsesakademi Dato: 17.-18.3.2006 Sted: Handelshøjskolen i København Arrangør: DTF Efteruddannelse Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Årskursus Dato: 23.-25.3.2006 Sted: Bella Center, København Arrangør: DTF Efteruddannelse Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Angst- og depressionssygdomme v. psykolog Jörn Thanning Dato: 30.3.2006 Sted: DTF´s lokaler, Amaliegade 17, Kbh. K. Arrangør: SPBT (nye medlemmer henv. Lars O. Madsen tlf. 39 63 51 71) Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk Kursus for klinikassistenter Dato: 31.3.2006 Sted: Tandlægerne i det gule Pakhus, Svendborg Arrangør: Astra Tech A/S Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk

April

Vi ønsker alle et rigtigt godt Oversea år!

FDI i Kina se www.ptl.dk

PTL – Oversea Labs Denmark Boks 277 · 8600 Silkeborg · Tlf. 87 22 31 20

GRATIS !!

PRØV TRÅDLØST INTRAORAL KAMERA Prøv vores trådløse intraoral kamera gratis i 3-5 dage på din klinik.

Ring og reservér en prøveperiode på tlf. 22 22 50 08.

Bestil et kamera inden 31.03.06 og få en Weber One Touch Gold kuglegrill gratis.

Pris: kamera u. skærm 21.600,00 kr.

Pris: m. 6" skærm 29.995,00 kr.

37 år blandt tandlæger v. docent E. Christian Munksgaard Dato: 26.4.2006 Servicesider

179

kalender

Sted: DTF´s lokaler, Amaliegade 17, Kbh. K. Arrangør: SPBT (nye medlemmer: henv. Lars O. Madsen, tlf. 39 63 51 71) Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk 6th Symposium on Endodontics Dato: 28.-29.4.2006 Sted: Hotel Crowne Plaza Cologne, City Centre Arrangør: International Quintessence Publishing Group Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk

Facts og Fælder Dato: 28.-29.4.2006 Sted: Comwell, Roskilde Arrangør: DTF Efteruddannelse Info: www.dtfnet.dk eller www.tandlaegebladet.dk

Maj Dennis Tarnow Dato: 20.5.2006 Sted: Restaurant Nimb, Tivoli Arrangør: DSOI Info: www.dsoi.dk

Kalender Sidste frist for indlevering af stof til ­kalenderen i TB nr. 3 2006: Deadline 10. februar Udkommer 1. marts Sidste frist for indlevering af stof til ­kalenderen i TB nr. 4 2006: Deadline 15. marts Udkommer 29. marts Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@dtf-dk.dk

SKY GROUP A/S

FDI kongres den 22.-25.september 2006 i Shenzhen, Kina Hvorfor ikke kombinere deltagelse i verdenskongressen med en uforglemmelig rundrejse i Kina?

Vi tilbyder 3 forskellige rundrejser alle med deltagelse i: FDI Annual World Dental Congress i Shenzhen Kina.

Rejse 1:

13.september til 27.september med besøg følgende steder: Beijing / Xian / Guilin / Yangshuo / Shenzhen / Shanghai og Suzhou.

Rejse 2:

19.september til 04.oktober med besøg følgende steder: Beijing / Xian / Shenzhen / Guilin / Yangshuo / Shanghai.

Rejse 3:

19.september til 4.oktober med besøg følgende steder: Shanghai / Shenzhen / Kunming / Dali / Lijiang / Zhongdian (Shangri-La) / Shanghai.

Detaljeret dag til dag program, praktiske oplysninger ved rejse i Kina, samt rejsebetingelser bestilles hos Sky Group, tlf: 3366 0100 eller downloads på http://www.skygroup.dk/fdikina2006 Kontakt person Jun Yang, e-mail: info@skygroup.dk Rejserne er tilrettelagt af firmaets konsulent, spec.tdl. Claus Munck, e-mail:munck@clausmunck.dk

180

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

78209-USX/DK-0405

OsseoSpeed™ Growing power from Astra Tech

novation A new in ra Tech from Ast

The growing power of OsseoSpeed is proven and well documented making OsseoSpeed a very good solution for all your implant patients. In fact, the benefits of early bone healing are particularly well suited for:

• Immediate installation • Early loading • Compromised cases

More bone more rapidly This diagram illustrates preclinical results from different studies.

OsseoSpeed™ TiOblast ®

Machined

HEALING TIME

So experience the growing power of OsseoSpeed from Astra Tech. Contact us today for more information.

Ellingsen, J. E. Pre-treatment of titanium implants with fluoride improves their retention in bone. J Mater Sci 1995;6:749-753.

Ellingsen, J. E., Lyngstadaas, S. P. Increasing biocompatibility by chemical modification of titanium surfaces. In: Ellingsen, J. E., Lyngstadaas, S. P., (eds). Bio-Implant Interface: Improving biomaterials and tissue reactions. Boca Raton: CRC Press Inc., 2003:319-336.

Ellingsen, J.E., Johansson, C. B.,Wennerberg, A., Holmén, A. Improved retention and bone-to-implant contact with fluoride modified titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. (in press).

Berglundh, T. et al. Healing of implants with fluoride modified surfaces. (in preparation).

Cooper, L. F. et al. Fluoride modification effects on osteoblast behavior and bone formation at TiO2-grit blasted c.p. titanium endosseous implants. (in press).

Gotfredsen, K. et al. Histomorphometric and Removal Torque Analysis for TiO2-Blasted Titanium Implants. Clin. Oral Impl. Res 1992; 3: 77–84.

Developed with a biological and biomechanical approach.

Astra Tech A/S, Husby Alle 19, 2630 Taastrup. Tel : 43 71 33 77. Fax . 43 71 78 65. www.astratech.dk

Tuvemark

For all your implant patients

Until now, early loading meant reducing the healing time before loading – without being able to speed up the actual healing process. OsseoSpeed, on the other hand, has a proven ability to stimulate early bone healing – for safer, more effective early loading.

BONE SUPPORT

Think of OsseoSpeed as an innovative, biologically-based bone trigger. Developed by Astra Tech, OsseoSpeed is a fluoride-modified fixture surface that speeds up the bone healing process.

The result is more bone in less time and the increased patient satisfaction that comes with it.

fonds og legater

Vil du have mere ud af pensionen?

Ring til os på 39 46 00 80 eller gå ind på www.dtftryghed.dk

Indkaldelse af ansøgninger til Fonden til fremme af videnskabelig og praktisk odontologi (Calcinfonden) forår 2006 Bestyrelsen indkalder herved ansøgninger om at komme i betragtning ved den uddeling af fondens midler der finder sted i april 2006.

1) I henhold til fundatsens § 4 kan bestyrelsen efter ansøgning yde understøttelse til videnskabelige arbejder og undersøgelser af tandlægemæssig karakter. Ansøgningen må nøje angive hvortil stipendiet tænkes anvendt

Dansk Tandlægeforenings Tryghedsordninger

Understøttelse til ansøgere der ikke er medlemmer af DTF, kan kun ydes når

Garanteret uafhængig rådgivning

2) Efter ansøgning ydes stipendier til medlemmer af Dansk Tandlægeforening

samt redegøre for ansøgerens kvalifikationer.

der foreligger enstemmig beslutning.

der ønsker at studere i udlandet, uden at det dermed er tilsigtet at opnå en udenlandsk doktorgrad eller eksamen.

Ansøgningerne må indeholde detaljeret redegørelse for emnet for de påtænkte studier samt angivelse af, hvor studiet agtes foretaget. Senest tre måneder efter

Klinik byggeri

hjemkomsten skal stipendiaten til fondens bestyrelse indsende en fyldestgørende skriftlig beretning om forløbet af studieopholdet. Beretningen eller dele heraf kan på bestyrelsens bekostning offentliggøres i Tandlægebladet.

3) Bestyrelsen kan bevilge tilskud til sådanne formål der skønnes at være af betydning til fremme af den praktiske odontologi. Tilskud kan dog ikke overstige 25 % af det til rådighed stående beløb.

Ølgod ConstruCtion mere end 25 års erfaring inden for dette specielle område.

Vi projekterer klinikker ud fra Deres ønsker, med vores erfaring.

Vi projekterer alle former for klinikindret­ ning, hvad enten det drejer sig om ny­by­ggeri, indretning i eks. by­gning eller renovering af eks. klinik.

Kontakt os og aftal uforbindende møde, hvor Deres ønsker drøftes nærmere.

Det er fastsat i fundatsen at en stipendiat der ikke opfylder de for stipendiet fastsatte betingelser, er pligtig til efter bestyrelsens anmodning at tilbagebetale stipendiet. Ved ansøgning om økonomisk støtte til statistik er det en forudsætning for at ansøgningen kan komme i betragtning at der bilægges en udførlig redegørelse for beløbets anvendelse. Bestyrelsen har vedtaget at man indtil videre ikke yder tilskud til trykning af disputatser.

Ansøgningen udformes på særskilt formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.dtfnet.dk under dokumentarkiv, fonde og legater. Til ansøgningsblanketten er udarbejdet en vejledning som bedes anvendt ved udfyldelse af ansøgningen. Kun ansøgninger der efterlever vejledningen, vil blive behandlet.

Spørgsmål til dette kan rettes til Camilla Brøgger på tlf.: 33 48 77 79.

Ansøgningen indsendes senest den 3. april 2006 til: Dansk Tandlægeforening

arkitektfirma Solvænget 87 • 6870 ølgod • tlf. 75 24 46 77

www.oelgod-construction.dk

182

Amaliegade 17, Postboks 143, 1004 København K Mrk. Calcin

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Indkaldelse af ansøgninger til DTF’s Konto for Odontologisk Forskning, KOF (tidl. FUT) forår 2006 I henhold til fundatsen indkalder bestyrelsen herved

anvendelse. Bestyrelsen har vedtaget at man indtil videre

1) ansøgninger om at komme i betragtning ved den ordinære

ikke yder tilskud til trykning af disputatser.

uddeling af fondens midler og 2) forslag til anvendelse af fondens midler.

Ansøgningen udformes på særskilt formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.dtfnet.dk under

Fondens formål er at yde støtte til sådanne undersøgelser

dokumentarkiv, fonde og legater. Til ansøgningsblanketten

der kan anses for at være af betydning for en videreudvik-

er udarbejdet en vejledning som bedes anvendt ved

ling af tandlægevidenskaben og tandlægegerningen her i

udfyldelse og fremsendelse af ansøgningen. Kun ansøg­

landet, herunder til studier over tandlægeudviklingen i

ninger der efterlever vejledningen, vil blive behandlet.

andre lande.

Spørgsmål til dette kan rettes til Camilla Brøgger på Ethvert medlem af DTF kan til bestyrelsen fremsætte forslag

tlf.: 33 48 77 79.

til anvendelse af fondens midler.

Ansøgningen indsendes senest den 3. april 2006 til: Ved ansøgning om økonomisk støtte til statistik er det en

Dansk Tandlægeforening

forudsætning for at ansøgningen kan komme i betragtning

Amaliegade 17, Postboks 143, 1004 København K

at der bilægges en udførlig redegørelse for beløbets

Mrk. KOF

Indkaldelse af ansøgninger til DTF’s Forskningskonto forår 2006 I henhold til DTF’s vedtægter § 74 vedrørende DTF’s

skal først publiceres i Tandlægebladet, ligesom første

Forskningskonto er dennes formål at yde støtte til målforsk-

offentliggørelse af forskningsresultater i foredrags- eller

ning inden for den odontologiske sundhedstjeneste og i

kursusform skal tilbydes Dansk Tandlægeforenings Efter­

særlige tilfælde til offentliggørelse af sådanne forsknings­

uddannelse.

resultater. Som udgangspunkt skal præciseres at der kan søges om støtte til alle forskningsprojekter inden for den

Ansøgningen udformes på særskilt formular, som kan

odontologiske sundhedstjeneste.

downloades på medlemsdelen på www.dtfnet.dk eller rekvireres på mail cb@dtf-dk.dk.

Opmærksomheden skal henledes på at igangværende projekter og projekter som tidligere har modtaget støtte fra

Til ansøgningsblanketten er udarbejdet en vejledning som

DTF’s Forskningskonto, kun kan modtage yderligere støtte

bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af ansøgnin-

efter indsendelse af årlig rapportskema, regnskaber og

gen. Kun ansøgninger der efterlever vejledningen, vil blive

lignende for tidligere bevilget støtte.

behandlet.

Ansøgere som tidligere har modtaget støtte fra Forsknings-

Spørgsmål til dette kan rettes til Camilla Brøgger på

kontoen, og som har undladt at indsende ovennævnte

tlf.: 33 48 77 79.

dokumentationer i forbindelse med tidligere projekter, vil ikke kunne komme i betragtning.

Ansøgningen indsendes senest den 3. april 2006 til: Dansk Tandlægeforening

Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den

Amaliegade 17, Postboks 143, 1004 København K

pågældende undersøgelses resultater mv. eller referater heraf

Mrk. FORSKU

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Servicesider

183

medlemsregistreringsblanket til dtF (Ved ændringer udFYldes kun cPr-nr. og ændring(er)) (Udfyldes på maskine eller med blokbogstaver)

en del af de aktuelle medlemsoplysninger vil kunne ses på DTFnet. dag

navn

måned

løbenr

år

Cpr-nr.

Cand. odont.

Jus pract.

Ph.d.

Dr. odont.

Spec. anerk.

Årstal (med 2 cifre)

Privatadresse ændret til Adresse (gade, nr., etage)

mobilnr.

Postnr./ by

e-mail: dag

måned

år

Dato for adr.-ændr.

Tlf.nr.

bladadresse ændret til (hvis tandlægebladet ønskes leveret på en anden adresse end privatadressen): Adresse (gade, nr., etage)

Ønskes mærkedage medtaget i Tandlægebladet?

Ja

nej

Postnr./ by dag

måned

år

Dato for adr.-ændr.

Hovedbeskæftigelse (skal udfyldes i tilfælde af ændringer) Dato for beskæftigelsesændring

dag

måned

år

ny beskæftigelse

Ændringen vedrører

Ændring i nuværende/ hidtidige beskæftigelse

Klinikkens navn Adresse (gade, nr., etage)

e-mail:

Postnr. / by

Tlf.nr. pr. uge / måned / år (overstreg det ikke gældende)

Antal timer

Overenskomst med sygesikringen

For privat‑ praktiserende

Overenskomstansat

BUT-overenskomst Tjenestemand

For offentligt ansatte Løntrin:

Stillingskode:

Omsorgsoverenskomst Dobbelt-medlem (medlem af både DTF og TnL) Tillæg i kroner:

bibeskæftigelse (skal udfyldes i tilfælde af ændringer) Dato for beskæftigelsesændring

dag

måned

år

ny beskæftigelse

Ændringen vedrører

Ændring i nuværende/ hidtidige beskæftigelse

Klinikkens navn Adresse (gade, nr., etage)

e-mail:

Postnr. / by

Tlf.nr.:

Antal timer

pr. uge / måned / år (overstreg det ikke gældende)

For privat‑ praktiserende

Overenskomst med sygesikringen

BUT-overenskomst

Overenskomstansat

Tjenestemand

Stillingskode:

Omsorgsoverenskomst

For offentligt ansatte Løntrin:

Tillæg:

Ovenstående indberetning skal omfatte samtlige beskæftigelser (brug eventuelt flere registreringsblanketter). sendes til: dansk tandlægeforening, amaliegade 17, Postboks 143, 1004 københavn k. eller pr. fax 70 25 16 37.

Ja

nej

kollegiale henvisninger

Ansigtssmerter Anne Pedersen Specialtandlæge, dr.odont. c/o Birgitte Antoft Bidfunktion, oral medicin Jyllinge Centret 21, 1.

4040 Jyllinge. Tlf. 46 78 87 33

Behandlingscentre Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jacob Kenrad Jens Lætgaard John Orloff PSH TandlægeCenter Frederiksgade 2, 3400 Hillerød Tlf. 48267686, 48260768 Kirurgiafd. 48241429 E-mail:psh@psh-tand.dk Bidfunktion, Blegning Børnetandpleje, Implantologi Keramik, Kirurgi Laserbehandling m. CO2, ­Diode, Er:YAG Mulighed for narkose Oral Medicin Panoramarøntgen Parodontalbehandling Protetik, Rodbehandling Dorthe Berenth, tdl.

Marianne Bækø, tdl.

Bjarne Frese, lic.odont.

Peter Steen Hansen, tdl.

Bidfunktion Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov c/o Inger Vinther Banegårdspladsen 4, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 22 21 Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Sjælland Anders Vilmann, ph.d.

Københavns Orofaciale Smerte Center, Rådhusvej 5, 2.

2920 Charlottenlund Tlf. 39 63 51 41 Bjarne Frese Lic. odont.

Frederiksgade 2 3400 Hillerød Tlf. 48 26 76 86 Hans Jacobsen c/o Anne Helle Smedegade 2A 4200 Slagelse Tlf. 29 43 91 49, kl. 8-9 Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje Dorthe Berenth Frederiksgade 2 3400 Hillerød Tlf. 48 26 07 68 www.psh-tand.dk Lone Tangø Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø Specialtandlæge i kirurgi Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi samt implantater Panorama kæbeledsopt., tomo‑ grafi (specielt til implantatbeh.)

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk

Ekspedition af kollegiale henvisninger: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 Pris: kr. 27,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober.

DTF påtager sig ikke ansvaret for at kolleger der an‑ noncerer under kollegiale henvisninger, besidder de for‑ nødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af DTF.

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi.

(Spec. implantatbehandling).

Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05 Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn A J & I Johansen, Odense John Jensen, spec.tdl. ph.d.

Kirurgi/protetik: Astra, 3i Brånemark, ITI og Sterios Genopbygning m. prc.alv.og crista iliaca-knogle PRP, platelet rich plasma Osteo-distraction.

Ortopan og tomografi Narkose med indlæggelse. tandlaegerne@get2net.dk 66 11 03 55 – 40 63 29 74 Centrum Tandlægerne Odense B&N Pade. Tlf. 66 126 226 Implantater, protetik, kirurgi. www.kosmetisktandpleje.com Erik Pedersen Denteam, Østergade 47-49 5600 Faaborg Tlf. 62 61 15 76 Fax 62 61 18 74 Narkose – www.denteam.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.fynsimplantatcenter.dk team@clinics.dk

Højfyns Tandplejecenter Helle Lindtoft Søren Lindtoft Vestergade 2A 5492 Vissenbjerg Tlf. 64 47 12 20 e-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Implantater, kirurgi, protetik, narkose Implantatklinikken — Nørre Aaby John Carstens Svinget 1 5580 Nørre Aaby Tlf. 64 42 10 41. Fax 64 42 10 91 Implantatkirurgi & Protetik Brånemark System® Peter Marker Specialtandlæge Nørregade 16, 2. sal 5000 Odense C Tlf. 66 11 51 11 ITI-system knogleopbygning Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Ortopan, Spiral-Tomo

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov

Michael Decker • Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30 Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/ tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik.

Kir. ved Helle Toftgaard

servicesider

185

kollegiale henvisninger

Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf.: 86 13 26 36 www.implantat.dk Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik.

Mulighed for narkose.

Kirurgi: Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53 Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Peter Nørlinger Gert Nielsen Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00 Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/specialtdl. John Jensen KIR v/specialtdl. Martin Dahl PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg LAB. PTL v/John Bak Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 Implantologi – Kirurgi – Procera Teknik Protetiske rekonstruktioner Brønderslev Implantatklinik Kristine Nordmark & Leif Andersen Grønnegade 27 9700 Brønderslev Tlf. 98 82 32 54 Fax 98 82 45 54 Implantatkirurgi og -protetik Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Fax 97 12 80 66 Kirurgi og protetik, Mulighed for narkose Implantatklinikken i Århus Fredens Torv 8 8000 Århus C Alfred Wolthers Kirurgi og protetik Tlf. 86 13 91 66/Fax 86 12 84 01 kaw@mail.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Michael Nielsen Morgan Olsson, spec.tdl.

Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark & Replace Select Kirurgi og protetik

186

Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Janne Ingerslev, spec.tdl.

Jens Thorn, spec.tdl., ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49 Fax 75 15 51 99 Implantater ad modum Brånemark Nordvestjysk Implantatgruppe Frialit, XiVE Jørgen Langwadt Christensen Nykøbing M. Tlf. 97 72 01 04 Anders Juul Vinderup. Tlf. 97 44 20 11 Jens Nørgaard Thisted. Tlf. 97 92 11 10 Flemming Skov Pedersen Vildbjerg. Tlf. 97 13 15 99 Ole Gamst Vestergade 17 8620 Kjellerup Tlf. 22 18 86 44 Fax 86 88 23 85 Implantatkirurgi og protetik (ITI) Full mouth-rekonstruktioner Mulighed for narkose Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Hans Mortensen Malene Helleberg Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 Støvring Tandplejeteam Prot. Carsten Jensen Kir. Nils Worsaae Grangårdscentret 9530 Støvring Tlf. 98 37 20 38 www.Stovringtandplejeteam.dk Sven Erik Nørholt Specialtandlæge Rundhøjalle 133 8270 Højbjerg Tlf. 86 14 77 11 Søren Nitschke Jernbanegade 5 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat kirurgi og protetik

Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk Tandlægerne i Sindingsgade 8620 Kjellerup. Tlf. 86 88 16 30 Brånemark, Replace og Astra med knogleopbygning.

Kirurgi v. specialtandlæge Thomas Jensen Team Syd Peter Kohberg Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 Fax 74 64 27 90 Brånemark, Implantat beh.

Kirurgi og protetik Kir. Peter Kohberg Tom Holck Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Torben Lillie Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 Fax 97 18 45 59 Kirurgi og protetik Replace

Sjælland Arne Børrild Vester Voldgade 12, 2.

1552 København V Kir.: v/Klaus Gotfredsen Tlf. 33 11 88 56 Fax 33 32 20 71 Jørgen Rostgaard Ole Spanner Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25 Fax 33 15 87 65 Astra, ITI og Brånemark Kirurgi og Protetik Flemming Harder Nino Fernandes Erik Hjørting-Hansen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.flemmingharder.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158, 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Klinik for Implantat-, Tand-, Mund-, og Kæbekirurgi Dan Sebastiansen Specialtandlæge Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03

Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48 Implantatkirurgi og protetik Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er vel‑ kommen til selv at deltage.

Tandlæger: Kim S. Mogensen

Ole Flindt

Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og implan‑ tatklinik Lilleholm 56 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.laegehuset-mosede.dk Københavns Implantat Center® Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Protetik: Jan Bjerg Andersen

Göran Urde Kirurgi: Poul Kirketerp

Morgan Olsson Brånemark, Replace ITI Astra Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Kbh & Roskilde www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30. Fax: 70 22 52 40 Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont.

Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Tandlægerne Seidelin & Møller Aps Smedelundsgade 18, 1.

4300 Holbæk Tlf. 59 44 28 17 Palle Steen Larsen Østergade 18 1100 København K Tlf. 33 12 80 83 Fax 33 32 25 70 Implantatkirurgi og protetik

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Pernille Egdø Specialtandlæge i kirurgi Klinik for Tand-, Mund- og Kæ‑ bekirurgi samt implantater Panorama kæbeledsopt., tomo‑ grafi (specielt til implantatbeh.)

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk Peder Malling Kultorvet 15 Tlf. 33 15 26 26 Fax 33 15 10 26 Implantatkirurgi og protetik Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 3834 0133 Implantater og ossøs rekon‑ struktion inkl. sinusløft.

Storstrøms Implantat Center Jølst Tandklinik aps.

Ole Jølst, specialtandlæge Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Fax 54 44 17 40 Implantater: a.m.Brånemark ITI (Bonefit), Astra.

Implantat- og TMK-kirurgi.

Fast og aftagelig protetik.

Narkose, Ortopan, Lineær-Tomo Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh.K Tlf. 33 12 24 04. Fax 33 12 24 05 Straumann implantater Vibeke Taaning Hauser Plads 28 1127 København K Tlf. 33 91 11 90 info@taaning.com Astra og Brånemark Alle former for implantatbeh.

Fast og aft. protetik

Mobil implantatbehandling Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 4000 Roskilde Tlf. og fax 46 36 43 50 Mobil 30 53 80 14 E-mail lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Tove Thrane og Peter Gade Implantatbehandling og almen kirurgi tilbydes udført på din egen klinik.

Alt udstyr kan medbringes.

Sallingvej 4 2720 Vanløse Tlf. 38 34 42 22 mail: tove@sallingvej4.dk

Kirurgi Fyn Peter Marker Specialtandlæge Nørregade 16, 2. sal 5000 Odense C Tlf. 66 11 51 11 TMT-kir. og Implant.beh.

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 Bjarne Neumann Specialtandlæge Aalborg Sygehus Syd Postad.: Las Poulsens Vej 1 9000 Aalborg Tlf. 99 32 27 94 Brædstrup Implantat Center Oral kirurgi v/specialtdl.

John Jensen Ph.d.

Specialtdl. Martin Dahl Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion Jan P. Bruun Frederiksgade 67 8000 Århus C Tlf. 86 12 11 45 Janne Ingerslev Jens Thorn Specialtandlæger Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 Jens Brendorp Banegårdspladsen 10 8000 Århus C Tlf. 86 13 51 06

Kirurgisk Henvisningspraksis Havnegade 19 6700 Esbjerg Tlf: 75 12 79 44 Oral Kirurgi og Implantatbehandling.

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Bjarne Simonsen Specialtandlæge Implantatbehandling samt knog­ leopbygning med membran.

Rekonstruktiv knogle- og blødvævskirurgi Silkeborgvej 297 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Lars Nybroe Specialtandlæge Thomas Guldborg Store Torv 18 8000 Århus C Tlf. 86 12 03 05 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 Fax 75 52 79 16 Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49 Fax 75 15 51 99 Behandling i narkose Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53 Fax 87 30 08 70.

Klinik for TMK-kirurgi og im‑ plantater, mulighed for narkose Svend Kølsen-Petersen Sct. Clemens Torv 17 8000 Århus C Tlf. 86 12 51 53 TMK- & implantatkirurgi Tandlægerne i Sindingsgade 8620 Kjellerup. Tlf. 86 88 16 30 Oral kirurgi ved specialtand‑ læge Thomas Jensen

Sjælland Dan Sebastiansen Specialtandlæge Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter, Hovedvejen 158 Tlf. 43 96 12 16 Ellen Savery Lic.odont. c/o Ulrich Nielsen Lyngby Hovedgade 17, 2800 Lyngby, Tlf. 45 87 10 60 Flemming Harder Nino Fernandes Erik Hjørting-Hansen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.flemmingharder.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ivar Caspersen Specialtandlæge i hospitalsodontologi og ortodonti Køgevej 129 A, 2630 Tåstrup Tlf. 43 99 43 69 Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48 Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Københavns Implantat Center® Specialklinik for Tand-, Mundog kæbekirurgi samt tandimplantater Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Poul Kirketerp Morgan Olsson Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Morten Schiødt Specialtandlæge, dr.odont.

Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K. Tlf. 33 12 32 12 Kæbekirurgi og implantater servicesider

187

kollegiale henvisninger

Natashia Ingemarsson-Matzen Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby. Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt nar‑ kosebeh.

Niels Gersel/Kbh & Roskilde www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30. Fax: 70 22 52 40 Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont.

Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Tandlægerne Seidelin & Møller Aps Smedelundsgade 18, 1.

4300 Holbæk Tlf. 59 44 28 17 Ole Jølst Specialtandlæge Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Fax 54 44 17 40 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Palle Steen Larsen Østergade 18 1100 København K Tlf. 33 12 80 83 Fax 33 32 25 70 Pernille Egdø Specialtandlæge i kirurgi Klinik for Tand-, Mund- og Kæ‑ bekirurgi samt implantater Panorama kæbeledsopt., tomo‑ grafi (specielt til implantatbeh.)

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 3834 0133 Oral kirurgi og implantat­ behandling Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh. K Tlf. 33 12 24 04. Fax 33 12 24 05 Søren Hillerup Specialtandlæge, dr.odont.

Frederiksberggade 14, 2.

1459 København K Tlf. 33 15 36 14 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Fax 33 14 11 30

188

Narkose Fyn Erik Pedersen Denteam, Østergade 47-49 5600 Faaborg Tlf. 62 61 15 76 Fax 62 61 18 74 Faaborgklinikkerne og Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.Faaborgklinikkerne.dk team@clinics.dk

Jylland Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behand‑ ling i narkose. Alm. tandbe‑ handling, kirurgi og implantat‑ behandling Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Leif Fagernæs Privathospitalet Mølholm A/S Brummersvej 1, 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57/58 eller 75 52 16 16 Thomas Guldborg Nina Kreiberg Store Torv 18 8000 Århus C Tlf. 86 12 03 05 Lissi Nielsen Klinikhuset, Jernbanevej 12 Nykøbing Mors Tlf. 97 72 05 06 Randi Abrahamsen Fyrreparken 43 8961 Allingåbro Tlf. 86 48 10 61 info@frisksmil.dk Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf.: 86 13 26 36 www.implantat.dk

Sjælland Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48

Københavns Implantat Center® Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Speciallæge i anæstesiologi Hans Kristian Lauritsen Lone Lange Dronningensgade 48, 1.

1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandbehandling og kirurgi på børn og voksne Mogens Majland c/o Lægehusets Tandog implantatklinik Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.jland.dk Niels Berner Frits Esmark Kaj Hansen Herlev Torv 4 2730 Herlev Tlf. 44 84 10 46 Ole Esmark Nygårds Terrasserne 233A 3520 Farum. Tlf. 44 95 42 00 Tandplejecentret Sorø ApS Storgade 29 a 4180 Sorø Tlf. 57 83 55 66 www.tandbutikken.dk Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88 Fax 45 88 91 69 Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 Tandlægerne Tranberg & Lefolii Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50

Oral histopatologi Oral Patologisk Laboratorium F. Prætorius — J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ortodonti Fyn Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00 Fax 64 76 14 07 Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7.

5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14

Jylland Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00 Fax 96 20 09 92 Specialtandlæge i ortodonti Anders Herskind Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti Anne Grethe Terp Nørgårdsallé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30 Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Midlertidigt lukket for tilgang af nye patienter.

Chresten Frandsen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Mors Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 Specialtandlæge i ortodonti Eva Dragheim Adelgade 2 7800 Skive Tlf. 97 52 05 66 Specialtandlæge i ortodonti

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Hans Enemark Nørregade 10 8850 Bjerringbro Tlf. 86 68 21 33 Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 Specialtandlæge i ortodonti Jette Korsgaard I.C. Christensens Alle 1 6950 Ringkøbing Tlf. 97 32 64 00 Specialtandlæge i ortodonti Klavs Fisker Worsåesgade 10 7100 Vejle Tlf. 75 83 96 77 Fax 75 83 14 84 Specialtandlæge i ortodonti

Ebbe Vitt Jensen Specialtandlæge i ortodonti Strandgade 24, 3300 Fr.værk Tlf. 47 72 03 70, mobil 25 21 70 46 Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23 Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d.

Jørn Perregaard Michael Holmqvist Terese Blixencrone-Møller Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12 Fax 33 14 52 50 Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 Specialtandlæge i ortodonti

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Stationsvej 16, 2840 Holte Tlf. 45 42 01 28

Nils Gregers Nielsen Bisgaardgade 4 7500 Holstebro Tlf. 97 41 04 64 Specialtandlæge i ortodonti

Lisbeth Agervig Jensen Kordilgade 18, 2. sal 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 62 66 Specialtandlæge i ortodonti

Poul Gjessing Janne Grønhøj Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti

Palle Svanholt Toftegårds Plads 6 2500 Valby Tlf. 36 17 08 90 Specialtandlæge i ortodonti

Søren Povlsen Smedegade 15 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Asbjørn Palmberg Algade 86 4760 Vordingborg Tlf. 55 37 66 50/40 14 54 70 Specialtandlæge i ortodonti Bjørn Seidler Sct. Bendts Gade 10, 1.

4100 Ringsted Tlf. 57 61 34 44 Fax 57 67 34 45 Specialtandlæge i ortodonti Charlotte Reumert Specialtandlæge i ortodonti Torvestien 1, 4560 Vig Tlf. 59 31 67 41

Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 roskilde@specialtandlaegerne.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandlaege.dk www.tandregulering.dk Vibeke Halborg Parkvej 4 4140 Borup Tlf. 57 52 64 80 Specialtandlæge i ortodonti

Parodontalbehandling Jylland Bjarne Klausen Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 parodont@esenet.dk www.parodont.info

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Bjarne Klausen Jens Holm Sundhedscentret Sygehus vej 14 9240 Nibe Tlf. 98 35 36 99 Eva Sidelmann Karring Lic.odont.

Havnegade 19 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 79 44 Membranbehandling‑ Parodontalbeh./mucogingival kirurgi Kirsten Warrer Sct. Clemens Torv 15 8000 Århus C Tlf. 86 12 41 11 Lone Sander Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 Lone Sander c/o Helle Jansen Vesteraa 12 9000 Ålborg Tlf. 98 13 00 52 Mogens Kirkegaard Frederiksgade 67 8000 Århus C Tlf. 86 12 11 45 Thorkild Karring Parodontalbehandling inkl. membranbehandling og knogle‑ opbygning Brædstrup Implantat Center 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 Thorkild Karring c/o Inger Vinther Banegårdspladsen 4, 3.

8000 Århus C. Tlf. 86 12 22 21

Jess Graabæk Hovedvagtsgade 8 1103 København K Tlf. 33 13 34 45 Reattachmentbehandling med membraner www.parodontose.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 Fax 33 22 41 16 Karsten Munk Ebbesen Dr. Tværgade 41 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 Fax 33 12 83 76 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 Fax 46 32 10 51 Peder Malling Kultorvet 15, 1.

1175 København K Tlf. 33 15 23 33 Fax 33 15 10 26 Steen Jørgen Skov Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00‑ Susanne Dalsgaard Anne Louise Lund Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 Svend Boss Henrichsen Tåstrupgårdsvej 113, 1.

2630 Tåstrup Tlf. 43 99 61 61 Søren Barsted Vimmelskaftet 47, 2.

1161 København K Tlf. 33 93 03 38

Protetik

Sjælland

Fyn

Finn Holm-Petersen Vester Voldgade 12 1552 København V Tlf. 33 11 88 56

Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implan‑ tatforankret protetik

Gert Bjørndal-Mølgaard Paradentoseklinikken Hovedgaden 16 A 4270 Høng. Tlf 58 85 12 13 Behandling af refraktær parodontitis med Regenerol® www.paradentoseklinikken.dk Gert Pedersen M. D. Madsensvej 5C 3450 Allerød Tlf. 48 17 27 16

Jylland Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 Fast og aftagelig protetik, inkl. implantatforankret protetik.

Funktionel bidrekonstruktion

servicesider

189

kollegiale henvisninger

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Rodbehandling Eva Andersen Fredens Torv 8 8000 Århus C Tlf. 70 12 88 22 Henvisning til rodbehandling modtages

Sjælland Arne Børrild Vester Voldgade 12, 2.

1552 København V Tlf. 33 11 88 56 Fax 33 32 20 71 H. Ulrich Nielsen Lyngby Hovedgade 17, 1.

2800 Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Kirsten Christensen c/o Birgit Egestad Nørrebrogade 40, 2. tv.

2200 København N Tlf. 35 37 59 00 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11 Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Tandlægeskræk

Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Jens Knudsen Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf.: 86 98 56 26 Fax 87 64 09 71 tdl@hedegaard-martens.dk Endodonti og endodontisk kirurgi

Mariann Lundgren Andersen Smedegade 3 4200 Slagelse Tlf. 58 53 48 09 Tandlæge og psykoterapeut.

Henvisninger modtages

Jørgen Buchgreitz • M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Østergade 1, 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: jb@endodontics.dk Udelukkende endodonti

Odontofobi-Team v/tandlæge H. Bak-Jensen Ribisvej 3 2970 Hørsholm Tlf. 45 86 36 35

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Æstetisk tandpleje John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. orloff@hauser.dk Poul Cappelørn Colosseumklinikken Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 pc@colosseumklinikken.dk Æstetik – Bidhævning Konus – Implantater

TANDLÆGEBLADET ANNONCER

Kollegiale henvisninger vises både på DTFnet og i Tandlægebladet Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober.

Prisen er kr. 27,00 pr. mm + moms pr. gang.

DTF påtager sig ikke ansvaret for at kolleger der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af DTF. Henvendelse til Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 eller e-mail: ak@dtf-dk.dk

190

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

dtf’s kollegahjælp

Gratis og anonym formidling af hjælp til DTF-medlemmer i krise Kreds 1

Kreds 2

Dan Altmann Arnesvej 1 2700 Brønshøj Tlf. 38 28 18 35

Hanne Bak-Jensen Ribisvej 3 2970 Hørsholm Tlf. 45 86 36 35

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32 2000 Frederiksberg Tlf. 38 21 03 00

Marianne Juel Riis Hovedgaden 15 4420 Regstrup Tlf. 59 18 35 85

Merete Karlsen Bredgade 56 7160 Tørring Tlf. 75 80 11 84

Kreds 3

Aase Møller-Hansen H. Drachmanns Gade 6 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 41 63

Per Guldbæk Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 Niels-Henrik Heller formand for Københavns Tandlægeforening Amaliegade 17 1256 København K KTF: Tlf. 33 15 48 88 E-mail: nhh@ktf.dk Klinik: Tlf. 39 67 73 91 Dorte Jeppe-Jensen Tandlægeskolen Nørre Allé 20 2200 København NV Tlf. 35 32 65 02 Sidsel Fogh Pedersen Ndr. Frihavnsgade 6 2100 København Ø Tlf. 35 38 06 03 E-mail: sfp@ktf.dk Karsten Møller Amagerbrogade 232A 2300 Kbh. S Tlf. 39 64 00 63

Allan Bo Svendsen Skolegade 10, st.

4800 Nykøbing F Tlf. 54 85 06 54

Kreds 4 John Carstens Svinget 1 5580 Nørre Åby Tlf. 64 42 10 41 Finn Queitsch Strandparken 32 5800 Nyborg Tlf. 65 31 26 33

Vibeke Bojesen Adelgade 85A 8660 Skandeborg Tlf. 86 51 10 99

Kreds 6

Claus Palmgren Jernbanegade 24 6330 Padborg Tlf. 74 67 36 86 Preben Søndergaard Vestergade 20 7100 Vejle Tlf. 75 82 01 63 Kaj Oluf Sørensen Vestergade 20, 1. sal 6800 Varde Tlf. 75 22 02 60

Kreds 7

Kreds 9 Ole Nivaa Viborg Sygehus Postboks 130 8800 Viborg Tlf. 86 61 30 00 Flemming Skov Pedersen Solbakkevej 55 7480 Vildbjerg Tlf. 97 13 25 15

DTF’s Tryghedsordninger Karen-Margrete Fausing Lena Hedegaard Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

DTF Elisabeth Møller Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Kreds 5 Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00 Lillian Marcussen Søndergade 70, 2.

8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30

Finn Frederiksen Postvænget 4 9440 Aabybro Tlf. 98 24 23 23 Ove Elmelund Kaarsbo Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

IOGT alkolog Birgit Juul Nielsen man-to 10-17, fr 10-14 tlf. 70 11 42 00 – 35 55 05 17 alkolog Jørgen Byrgesen tlf. 61 10 72 05

Ved stemningslidelser

TANDLÆGEBLADET ANNONCER

Tips om stillingsannoncer

PsykiatriFonden Mette Lohse – 39 25 25 10 Jan Lorentzen – 39 25 25 19 E-mail: pfer@psykiatrifonden.dk

Du kan se alt om afleveringsfrister, priser, medier og formater på www.tandlaegebladet.dk – klik på Annoncecenter/Medieinformation.

Du kan spare penge ved at bruge standardformater i Tandlægebladet.

91% af alle medlemmer læser bladet, hver gang det udkommer, din sikkerhed for at ramme målgruppen.

Der findes ikke noget andet medie, der dækker målgruppen så godt.

Tandlægebladet UDGIVET AF OG OFFICIELT ORGAN FOR DANSK TANDLÆGEFORENING

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

STILLINGSANNONCER: Anette Kofoed · e-mail: ak@dtf-dk.dk Amaliegade 17 · Postboks 143 · DK-1004 København K Telefon: 70 25 77 11 · Fax: 33 48 77 30 · www.tandlaegebladet.dk

servicesider

191

Stillinger

Ekspedition af rubrikannoncer: Henvendelse: Anette Kofoed

tlf. 33 48 77 36, e-mail: ak@dtf-dk.dk Pris: Stillinger tilbydes kr. 32,50 pr. spaltemm, stillinger søges kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10% + moms.

Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gen‑ nem bureau.

Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 350,- + moms.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer: Annoncer til TB 03: 13/02 udkommer 01/03 Annoncer til TB 04: 13/03 udkommer 29/03 Annoncer til TB 05: 27/03 udkommer 20/04

Stillinger som slås op i Tandlægebladet, skal kunne søges på baggrund af annonceteksten i bladet – altså uden at man skal søge oplysninger andre steder. Kravet til stil‑ lingsopslag er at annoncen indeholder: Kommunens navn/tjenestested – korrekt stillingsbetegnelse – ansættelsesvilkår – ansøgningsfrist.

For alle typer stillingsannoncer er mindsteprisen hvad der svarer til betalingen for 110 mm når der henvises til en hjemmeside på internettet.

Benyt DTF’s standardkontrakter Det er fastsat ved lov at arbejdsgiveren har pligt til at underrette lønmodtagerne om vilkårene for ansættelses‑ forholdet. Ved brug af DTF’s standardkontrakter er der sikkerhed for at lovens betingelser opfyldes.

Ved behov for råd eller juridisk vejledning opfordrer DTF parterne til at rette henvendelse til DTF’s sekretariat in‑ den kontrakten underskrives.

Stillinger tilbydes Privat ansættelse Hørsholm Velfungerende praksis med 3 tandlæger og 4 klinikass. søger fagligt dygtig og engageret tand‑ læge ca. 30 timer pr. uge.

Vi tilbyder etableret stilling med godt klientel, dygtigt og selv‑ stændigt personale, god spar‑ ring og masser af humor.

Tiltrædelse sommer 2006.

Venligst skriv eller ring til: Tandlægerne Remvig Att.: Katja Remvig Hækkevej 1A 2970 Hørsholm Tlf.: 4586 1210 Email: Kat@Remvig.com

192

Barselsvikariat – Midtjylland Til alsidig klinik i praksiskom‑ mune søges tandlægevikar 4-5 dage om ugen.

Ansættelsesperiode 15/3 2006 til minimum 01/11 2006.

Vi er et team af gode kolleger bestående af 4 tandlæger, 1 tandplejer og 8 klinikassistenter, som arbejder i moderne indret‑ tede klinikfaciliteter med sand‑ blæser, elektronisk journal og digital røntgen. Henvendelse til Tandlægerne i Sindingsgade Sindingsgade 6, 8620 Kjellerup Tlf. 8688 1630

Egå – Århus Til nystartet, fuldt digitaliseret klinik med stor succes søges tandlæge til fuldtidsstilling som‑ meren 2006.

Mine krav til dig: Du skal være en dygtig og em‑ patisk tandlæge.

Kunne lide at lave flotte, hvide tænder smertefrit.

Have speciel interesse for kirur‑ gi inkl. implantatbehandlinger.

Skal gå 100 % ind for mit servi‑ cekoncept.

Ansøgningsfrist 1. maj.

Tandlæge Else Borup Muslingevej 38A, 8250 Egå www.jysktandplejecenter.dk Læge- Tandlægehus Velfungerende kompagniskabs‑ praksis beliggende i LægeTandlægehus søger tandlæge.

Vi er 4 klinikassistenter, 1 tand‑ plejer og 2 tandlæger.

Kan du lide dit fag, og sætter du pris på udvikling og udfordrin‑ ger, vil vi gerne tilbyde dig en stilling på 20-25 timer ugentlig.

Der er store muligheder for ud‑ videlse af stillingen, evt. senere kompagniskab.Vi glæder os til at modtage din ansøgning.

Tandlægerne Marie Winding & Per Guldbæk Læge- Tandlægehuset Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tandlæge søges Attraktiv, delvis selvstændig fuldtidsstilling tilbydes i nord‑ jylland.

Skøn natur og frisk luft.

Mange gode patienter.

Samarbejde med tandplejer, alt moderne udstyr.

Store faglige udviklingsmulig‑ heder.

Realistisk omsætning pr. må‑ ned:300.000.-.

Fri bolig kan indgå i ansæt‑ telsen.

Ansøgningen gerne inden 15 feb. 2006 til Tandlæge Ole Toft-Hansen Aps Strømgade 8 9800 Hjørring

Tandlægeassistent søges Frisk tandlæge med godt humør søges pr. 1. marts 2006 ca. 25-30 timer om ugen til privat praksis ca. 20 min. kørsel fra Aalborg.

Vi er et team på 2 tdl. 1 tdpl. og 3 klinikass. på nyindrettet klinik med god patienttilgang. Der vil derfor være mulighed for ud‑ byggelse af timeantal.

Klinikken er indrettet med nyt udstyr herunder elektronisk journal, digital røntgen og in‑ traoralt kamera.

Der vil være mulighed for at beskæftige sig med alle typer behandlinger.

Tandlægerne Hjallerup Grundtvigsvej 5 9320 Hjallerup Tlf. 9828 3400 Tandlæge, medejer, Solrød Vi søger pr. 1. april eller efter aftale en tandlæge med jus til eksisterende stilling på vores klinik i Solrød, der er i en rigtig god udvikling. Vi er 2 tandlæ‑ ger, 1 tandplejer og 2 klinikassi‑ stenter på klinikken, der indgår i et fællesskab med en række andre klinikker. Der er derfor meget gode muligheder for fag‑ lig og personlig udvikling. Vores nye kollega indtræder som medejer på fordelagtige vilkår og med attraktive perspektiver.

Send din ansøgning til eller hør nærmere hos tandlæge Arno Poulsen, tlf. 3871 6366, arnop@ tandlaegepost.dk Tandlæge med jus søges heleller deltid hurtigst muligt Ansøger skal overtage en stil‑ ling der blev oprettet for 25 år siden. Stillingen bliver ledig nu da vores assistent gennem 11 år har valgt at fortsætte inden for den offentlige sektor. Skriftlig henvendelse til: Tandlæge Jan Abrahamsen og Mikal Olsen Frederikssundsvej 16, 1. sal 2400 København NV

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Nykøbing Falster Da vores dygtige tandlægeas‑ sistent er i lykkelige omstændig‑ heder søges til fuldtids barsels‑ vikariat en omhyggelig og hu‑ mørfyldt tandlæge/cand.odont fra 4/4-06 og ca ½ år frem.

Samtidig søges snarest deltids tandlæge-assistent ca. 20 timer ugentlig med gode muligheder for udvidelse, idet tilgangen til klinikken er stor.

Vi er et ungt team på 3 tand‑ læger, 1 tandplejer, 4 klinikas‑ sistenter og 1 sekretær. Tempoet er lige så højt som humøret, hvilket betyder at du ikke kom‑ mer til at kede dig.

Klinikken er beliggende i cen‑ trum af Nyk. Falster hvortil der er gode togforbindelser (time‑ drift).

Skriv et par ord om dig selv og hvorfor det er dig vi skal an­sæt­te.

Tandlæge Annelise Blak Slotsgade 5, 4800 Nykøbing F. Tlf. 5485 8038, blak@mknet.dk Tandlæge søges til deltidsstiling i Ringsted, ca 20 timer pr. uge.

Du skal arbejde i et klinikfælles‑ skab hvor vi i alt er 3 tandlæger, 2 tandplejere samt 5 klinikass.

Tandlæge Erik Vasehus Skt. Knudsgade 1 4100 Ringsted

Tandklinikken Smilet søger tandlæge Kun en times kørsel fra Køben‑ havn ligger den lille hyggelige

by Asnæs, hvor Tandklinikken Smilet huserer. Her kører du mod morgentrafikken og ender i den friske vestsjællandske luft.

Klinikken søger en tandlæge.

Gerne fuldtids, men alt har interesse, da vi meget mangler en dygtig kollega. Patienterne du vil komme til at behandle, er både børn og voksne hvilket giver en alsidig hverdag.

Vi kan tilbyde et godt arbejds‑ miljø med rare kollegaer og at‑ traktiv løn.

Kontakt os gerne hurtigst mu‑ ligt hvis dette har interesse. Vi ser frem til at høre fra dig.

Tandklinikken Smilet Storegade 7 4550 Asnæs mail: tandklinikkensmilet@ofir.dk Djursland Engageret og glad tandlæge søges snarest. Arbejdstid ca. 30 t/uge. Du skal indgå i et team og sammen med os (1 tdl. og 2 klinikass.) udbygge en eksiste‑ rende stilling. Vi holder til i nye kliniklokaler.

Tandlæge Susanne Brandt Jørgensen Bredgade 1, 8560 Kolind

»Fyn kalder tandlægeassistent« Lene Lyst Knudsen Vi er: – et godt team bestående af 2 tdl., 1 tpl. og 3-4 KA.’ere, som arbejder under åbne ledelsesformer – obs. på godt psykisk arbejdsmiljø – fokuserede på »pt.en i centrum« – åbne for idéen om kompagniskab på sigt – i et nyindrettet klinikhus, centralt beliggende i forhold til motorvejen – i opstartsfasen mht. implantater og kosmetisk tand­ pleje – resultatorienterede Vi søger en: – erfaren tdl.ass. til en 30 timers stilling fra ca. 1. maj 06 – fagligt ambitiøs tdl. med godt humør – sparringspartner fagligt og menneskeligt – som kan bevare overblikket i travle situationer – med interesse for kir., prot. og odontofobi Henv. til Teamovation, Degnemose Alle 55, 2700 Brønshøj, tlf. 3020 4448, mail@teamovation.dk, senest d. 1. marts

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Tandlæge søges til stilling på 30 timer/uge i Køge Vi er et hyggeligt team bestående af 2 tdl., 1 tpl. og 3 KA’er, som under ligeværdige former har fokus på at ud­ vikle os til gavn for klinik og patienter.

I første omgang tilbydes barselsvikariat i et år med start 3. april og efterfølgende mulighed for fast ansættelse.

Vi forventer at du er indstillet på samarbejde i en god og fordomsfri omgangstone. Dine ideer og indfald vil blive påskønnet, og vi tager dine mål og ambitioner alvorligt.

Skriftlig henvendelse bedes rettet til: Elisabeth Villao, Stationspladsen 5, 4600 Køge eller Teamovation, tlf. 3020 4448, mail@teamovation.dk

Stillinger tilbydes Offentlig ansættelse

Stillingskontrol: Stil­lin­ger mær­ket med o Må kun sø­ges efter for­ud ind­hen­tet god­ken­del­se fra DTF, jf. § 8.5 i DTF’s etis­ke reg­ler og kol­le­gia­le ved­tægt.

Stil­lin­ger mær­ket med ✱ Dansk Tand­læ­ge­for­en­ing skal gøre op­mærk­som på at pr. 1. april 2002 skal den sam­le­de be­skæf­ti­gel­se ud­gø­re mindst 8 ti­mer om ugen for at være pen­sions­be­ret­ti­get.

Sundeved Kommune

Broager Kommune

Tandlæge Sundeved Tandpleje og Broager Tandpleje søger tand­ læger. Stillingerne er på ca. 10 timer hvert sted og kan eventuelt besættes af samme tandlæge.

Fra 1. januar 2007 er begge kommuner en del af ny Sønderborg Kommune. Den nye storkommune får 18.000 børn og unge og rigtig mange udfordringer for nye tandlæger.

Begge tandplejer arbejder meget forebyggende og sætter brugernes og personalets tryghed højt.

Løn efter gældende overenskomst. Ønsker du at vide mere, så ring til klinikchef Bente Dubgaard, Sundeved tandpleje på tlf. 7446 7000 eller mail bd@sundeved.dk eller ring til klinikchef Jane Schmidt Jensen, Broager Tandpleje 7444 0450 eller mail jas@broager.dk.

Send din ansøgning med relevante bilag til Sundeved tandpleje, att. klinikchef Bente Dubgaard, Skolevej 19A, V. Sottrup, 6400 Sønderborg senest den 17. feb.

2006.

servicesider

193

Stillinger

Søllerød Kommune søger

Tandlæger søges

TANDLÆGE 15/32 Voksentandplejen/omsorgstandplejen

Ved Voksentandplejens afsnit for omsorgstandpleje er en stilling (15 timer ugentligt) som tandlæge ledig til besættelse pr. 1. april 2006.

Arbejdstiden fordeles på 2 arbejdsdage efter aftale. Fuldtidsansættelse andrager 32 timer ugentligt.

Vi forventer, at du Ud over en solid faglig baggrund og uddannelse som tandlæge besidder en høj grad af selvstændighed og lyst og interesse for at arbejde med patienter med særlige behov. Erfaring med og interesse for tandpleje for ældre med funktionsnedsættelser med mobilt udstyr vil være en fordel.

Aflønning I henhold til gældende overenskomst samt efter principperne om Ny Løn.

- til filiallederstillinger Søllerød Tandpleje søger tandlæger med jus practicandi til stillinger som filialleder fra 1. marts 2006 eller snarest muligt.

Vi søger en rutineret og udadvendt tandlæge med lyst og evner til at indgå i et kreativt samarbejde med Tandplejens brugere og personale. Arbejdsområdet er alsidigt og omfatter tandpleje for børn og unge samt omsorgstandpleje. Du kan læse mere om tandplejen på vores hjemmeside www.sollerod.dk/tandplejen.

Løn- og ansættelsesvilkår efter gældende overenskomst.

Yderligere oplysninger kan fås ved henvendelse til overtandlæge Mette Grauballe telefon 45 46 65 18.

Ansøgning med relevante bilag indsendes senest den 20. februar 2006 til: Overtandlæge Mette Grauballe, Tandplejens kontor, Øverødvej 246 a, 2840 Holte.

Læs mere på www.sollerod.dk/job

Nærmere oplysning Børge Hede tlf. 3317 5775.

Københavns Kommune ser mangfoldighed som en ressource og værdsætter, at medarbejderne hver især bidrager med deres særlige baggrund, personlighed og evner.

A A R H U S

Interesserede uanset alder, køn, religion og etnisk tilhørsforhold opfordres til at søge stillingen.

ODONTOLOGISK INSTITUT

Ansøgningsfrist Fredag den 20. februar 2006.

Ansøgning vedlagt relevante oplysninger sendes til Voksentandplejen Tietgensgade 31B 2. sal 1704 København V

www.kk.dk

194

U N I V E R S I T E T

Klinisk lærer Ved Odontologisk Institut er 1 stilling som klinisk lærer ved Afdeling for Protetik ledig til besættelse snarest muligt.

Arbejdstiden er på 12 timer pr. uge fordelt på 2 dage (tirsdag og torsdag) Undervisningen omfatter bl.a. praktiske øvelser i teknologi/materialelære og præparationsteknik.

Løn- og ansættelsesvilkår i henhold til overenskomst for akademikere i statens tjeneste, specielt vedrørende deltidsansatte tandlæger ved Tandlægeskolerne i København og Århus.

Yderligere oplysninger om stillingen kan rettes til professor Flemming Isidor, Afdeling for Protetik på telefon 8942 4182.

Ansøgningen vedlagt eksamensbevis samt curriculum vitae i 4 eksemplarer sendes snarest muligt til Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Vennelyst Boulevard 9, 8000 Århus C. Ansøgningsfristen er mandag den 13. februar 2006, kl. 12.00 Ansøgningen mærkes: 2006-212/2-168.

TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Græsted-Gilleleje Kommune Helsinge Kommune

Dansk Tandlægeforening Amaliegade 17 • Postboks 143 • 1004 København K

Tandlæger En ledig stilling på 28 timer ugentlig og et års­ vikariat på 35 timer ugentlig er ledig til 1. marts 2006.

Til den nye Gribskov Kommune bestående af Græsted-Gilleleje og Helsinge Kommuner sø­ ger vi kompetente børnetandlæger eller cand. odont.er, der har lyst til at arbejde med børn og unge med fokus på forebyggelse.

Er du god til at samarbejde og kommunikere, er du systematisk og har du lyst og idéer til aktivt at bidrage til børnetandplejens fortsatte udvik­ ling, hører vi gerne fra dig.

Løn og ansættelsesvilkår aftales med grundlag i gældende overenskomst, med tillæg for jus og for filialklinikledelse.

Send din ansøgning til Græsted-Gilleleje Rådhus, 3250 Gilleleje, att. Malene Thomsen, så vi har den senest fredag den 10. februar kl. 12.

Vi har første samtalerunde tirsdag d. 21. februar og en evt. anden samtale torsdag d. 23. februar.

Du kan finde yderligere oplysning via Jobporta­ len på kommunens hjemmeside – www.ggk.dk – under jobprofil »Tandlæge dec/jan 06« – eller ved at kontakte overtandlæge Erik Gott­ lieb på e-mail eg@ggk.dk eller på tlf. 4830 2200.

Gribskov Kommune kommer til at bestå af de tidligere Græsted-Gilleleje og Helsinge Kommuner med ca 39.000 indbyggere, med 9400 børn og unge, 0-18 år og 250 omsorgspatienter. Børnetandplejen har i alt 34 medarbejdere, hvoraf 11 er tandlæger.

www.dtftryghed.dk Forsikring

:) 39 46 00 80 TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Tandlæge søges til fuldtidsstilling Arbejdsområdet omfatter rådgivning inden for primært arbejdsmiljø og kvalitetsudvikling i DTF’s konsulentenhed.

Stillingen har været varetaget af tandlæge Ole Marker, der nu er udnævnt til chef for DTF Efteruddannelse.

Dansk Tandlægeforenings Konsulentenhed omfatter tandlæger og akademikere med uddannelse inden for økonomi og samfundsforhold. Foruden arbejdsmiljø og kvalitetsudvikling løser Konsulentenheden opgaver inden for sundhedspolitik, klinikdrift, klinikledelse m.m.

Vi tilbyder: • En alsidig og spændende stilling • Deltagelse i udviklingen af nye initiativer • Et udviklende fagligt miljø • Gode muligheder for kompetenceudvikling • Gode løn- og arbejdsvilkår Vi forventer, at du • har flere års erfaring fra privat praksis eller offentlig tandpleje – gerne begge dele.

• har kendskab til sagsbehandling og er god til at formu­ lere dig skriftligt på dansk og engelsk.

• gennem dit job har beskæftiget dig med kvalitetsudvik­ ling, arbejdsmiljø og hygiejne samt infektionskontrol på tandklinikker eller beslægtede områder.

• er indstillet på at deltage både som kursusgiver og råd­ giver.

• er udadvendt og har flair for at stå foran et publikum.

Løn- og ansættelsesvilkår Løn sker i henhold til individuel aftale efter kvalifikatio­ ner.

Stillingen skal besættes per 1. april 2006.

Yderligere oplysninger Eventuelle forespørgsler kan indhentes på telefon 7025 7711 hos Christian Holt.

Ansøgningen mærkes »stillingsannonce« og stiles til chef­ konsulent Chr. Holt. Ansøgningen skal være Dansk Tand­ lægeforening i hænde senest den 15. februar d.å.

Dansk Tandlægeforening (DTF) er en interesse- og sundhedsorganisation, der organiserer alle kategorier af tandlæger i Danmark. Foreningens hovedformål er at varetage tandlægernes faglige interesser og arbejde for en bedre tandsundhed. DTF omfatter godt 6.000 medlemmer. Du kan læse mere om Foreningen på www.dtfnet.dk.

servicesider

195

Stillinger, køb og saLg

Udlandet

Hvalvík, Færøerne Tandlæge søges En rutineret tandlæge med lyst til at blive partner med det samme, og som på sigt ønsker at overtage en velfungerende praksis i et naturskønt område, ca. en halv times kørsel fra Torshavn, søges.

For den som søger et roligt liv med masser af mulig­ heder for naturoplevelser, fiskeri og sejlads, er der tale om et ønskejob.

Indtægtsmulighederne er gode. Der er mulighed for ekspansion, hvis det er det du ønsker – men hvis du har lyst til et stille og roligt liv med en aktiv fritid, er stillingen også attraktiv. Klinikken er moderne og behandler patienter i alle aldersgrupper. Til klinikken er tilknyttet to klinikassistenter og en tandplejer der i samarbejde med specialtandlæger tager sig af den ortodontiske behandling.

Stilling søges Specialtandlæge Rutineret specialtandlæge i or‑ todonti søger velnormeret fuld‑ tidsstilling i Storkøbenhavn eller Nordsjælland.

Billet mrk. 647 Modtager TB’s redaktion

Køb og salg Brande Yngre kollega kan overtage so‑ lid praksis på gunstige vilkår.

Ca. 1300 voksne pt. og oms. 1,9 mio. kr. Gode lokale- og parke‑ ringsforhold.

Henv. til: Tandlæge Karsten Kristensen Nørregade 11, 7330 Brande Tlf. 9718 1429 efter kl. 19.

Køb/salg klinikker

Bente Carstensen Dr. Tværgade 44, st.th.

1302 København K Tlf. 70 20 69 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk Web: www.klinikborsen.dk

Skulle dette lyde interessant og har du lyst til at være med på holdet, bedes du henvende dig til: Tandlæge Hans Jensen Tandklinikken FO-430 Hvalvík Færøerne tlf. 00298 422355 eller privat: 00298 422344

DPF

Dansk Praksis Formidling

Erik Loft

E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

Universitetet i Bergen

er eit byuniversitet der sentrale delar av campus ligg i Bergen sentrum. Vi har ca 17 000 studentar og omlag 3000 tilsette. UiB er kjend for forsking på høgt europeisk nivå og har mellom anna tre senter for framifrå forsking (SFF). Vi har ein sterk internasjonal profil som medfører tett samarbeid med universitet over heile verda.

www.dtftryghed.dk Gør hverdagen lettere...

:)

Det odontologiske fakultet

Professor/førsteamanuensis i odontologi (leiar av 3-årig bachelorstudium i tannpleie)

Fullstendig utlysingstekst på:

196

uib.no/stilling

CICERO ab

Søknadsfrist: 01.03.2006

39 46 00 80 TA N DL Æ G E B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

LEVERANDĂ&#x2DC;R HENVISNINGER

Dentallaboratorier Ekspedition af leverandørhenvisningerne: Storkøbenhavn Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 Michael Lentz, tlf. 33 48 77 35 Mette Blak Olsen, tlf. 33 48 77 32

â&#x20AC;&#x201C; dental laboratoriet, der deler ansvaret for, at tandlĂŚgens patient er tilfreds...

Pris: kr. 17,50 + moms pr. spaltemm., kr. 19,25 + moms pr. spaltemm. med farver. Standardann. kr. 280,- pr. gang.

Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater â&#x20AC;&#x201C; Banker â&#x20AC;&#x201C; Dentallaboratorier â&#x20AC;&#x201C; Hygiejne â&#x20AC;&#x201C; Instrumenter â&#x20AC;&#x201C; Klinik- og kontorinventar â&#x20AC;&#x201C; Klinikudstyr â&#x20AC;&#x201C; Kompressorer â&#x20AC;&#x201C; Rengøring â&#x20AC;&#x201C; Revision â&#x20AC;&#x201C; Service & reparation â&#x20AC;&#x201C; Tandplejemidler â&#x20AC;&#x201C; Vikarservice â&#x20AC;&#x201C; Ă&#x2DC;vrige Advokater

SKINDERGADE 21 â&#x20AC;˘ 1159 KĂ&#x2DC;BENHAVN K â&#x20AC;˘ TLF. 33 91 00 22 â&#x20AC;˘ FAX 33 13 55 04

Advokatfirmaet Lou & Partnere att: Adv. Carsten Jensen Ă&#x2DC;stergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

Konkurrencedygtige priser og professionel rĂĽdgivning

Banker

www.klinikfinansiering.dk

- de nemmeste penge kan du tjene pĂĽ finansieringen!

Finansiering af praksis har siden 1997 vĂŚret vores speciale.

Specialafdeling for klinikfinansiering: Henning Jensen Tlf. 96 80 25 68 E-mail: hej@riba.dk

Ny klinik?

Vi har mange ĂĽrs erfaring i ďŹ nansiering af klinikker.

Skal din vĂŚre den nĂŚste ?

Ring tlf. 9975 1289 og fĂĽ en snak om din nuvĂŚrende eller kommende praksis!

Karsten Nielsen

www.landbobanken.dk/praksis

Kontakt Frank Finne Tlf. 4395 2702 â&#x20AC;˘ www.jyskebank.dk

Nul huller i finansieringen

Spar Nord Ă&#x2026;rhus Jytte Blokager Sønder Alle 11 8000 Ă&#x2026;rhus C Tlf. 87 30 31 97 Mail: jbl@sparnord.dk

TA N DL Ă&#x2020; GE B L A DE T 2 0 0 6 ¡ 110 ¡ N R . 2

,AD OS VISE DIG HVAD Ă&#x152;RS ERFARING MED ALLE KENDTE SYSTEMER KAN GÂ&#x2019;RE FOR DIN KLINIK % MAIL DARIO NIELSEN DPNOVA SE WWW DPNOVA DK 0OSTADRESSE

(OVEDKONTOR "ESÂ&#x2019;GSADRESSE

$0./6! !"

$0./6! !"

0OSTBOKS "ORRGATAN +Â&#x2019;BENHAVN 6 -ALMĂ&#x161; 4LF 4LF

Leif Bertelsen Dental Laboratorium ApS

DanPars Dentallaboratorium Nick Ghasemi Tlf. 32957763 Metalkeramik. Implantater.

Guld. Attachment. Aftagelig.

LiďŹ&#x201A;andsgade 2, st.tv.

2300 København S

SjĂŚlland

Spar Nord København Ann-Brigitt Meidahl Rüdhuspladsen 75 Postboks 423 1505 København V Tlf. 33 30 87 18 Mail: abm@sparnord.dk

www.sparnord.dk

$0./6! HAR SPYDSPIDS KOMPETENCE HIGH 4EC UDSTYR SOM ER NÂ&#x2019;DVENDIG FOR AT LEVERERE IMPLANTATKONSTRUKTIO NER I 4ITANIUM :IRKONIUM AF HÂ&#x2019;JESTE KVALITET

Thorvaldsensvej 4 1871 Frederiksberg C Telefon 35 39 00 76 Fax 35 36 18 48

Hvilke krav stiller du til din bank?

Spar Nord Odense Jørgen Peter Poulsen FÌlledvej 1 5000 Odense Tlf. 63 12 52 74 Mail: jpp@sparnord.dk

NĂ&#x2DC;RGĂ&#x2026;RDSVEJ 26 Čż 2800 LYNGBY Čż TLF. 45 88 16 00 Čż FAX 45 88 16 95 Aut. BrĂĽnemark laboratorium â&#x20AC;˘ Aut. Procera laboratorium

â&#x2DC;&#x2026; IMPLANTATER â&#x2DC;&#x2026; PROCERA â&#x2DC;&#x2026; EMPRESS

Ring til Erik Thomsen tlf. 5586 1536

Flßgge Dental Aps Købmagergade 5 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 Fax 33 15 70 78

Dental Laboratorium ApS Ellemarksvej 8 ¡ 4600 Køge Tlf. 56 65 12 65 ¡ Fax 56 65 12 96 MĂ&#x2DC;D OS PĂ&#x2026; NETTET www.kroell-dental.dk E-mail: info@kroell-dental.dk ... Vi samler pĂĽ tilfredse kunder

SERVICESIDER

197

LEVERANDØR HENVISNINGER

SPECIALLABORATORIUM for tandregulering

lidt friskere - lidt hurtigere a Metal keramik a Procera - medlem af Procera netværk a Empress - Inlay/Onlay/Kroner

ROSKILDE ORTO- TEKNIK ApS Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde Tlf. 46 32 09 69

a a a a a a a

Fyn

Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

Syd- og Sønderjylland

Westergaard Lizzy, ApS v/ F. Dalegaard & M. Sass E. Suensonsgade 4, 8200 Århus N tlf. 86 16 35 00 - 86 16 32 72

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 62 88 30

Fugl

Dentalopvaskemaskiner til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Erhvervsvej 2 ȿ 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 ȿ Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Nordjylland

Instrumenter

Midtjylland Dinilab Dentallaboratorium I-S Klostergade 56, 8000 Århus Tlf. 86 18 36 77

Klinik- og kontorinventar

Brånemark SystemTM

HJØRRING DENTAL LABORATORIUM ApS

JERNBANEGADE 22 ȿ 9800 HJØRRING TLF. 98 92 18 78

MANDAL ALLE 8B. 5500 MIDDELFART

Tlf. 64 41 41 42 Fax 64 41 77 99

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S

Hygiejne

SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 22 15 15 ȿ Fax 70 22 14 14

Instrumentreparationer udføres professionelt

Tlf.: 44 48 32 85

198

Toftebo 14 • 3500 Værløse

www.prorep.dk TA N DL Æ GE B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Kunstnerisk klinik udsmykning & farvesĂŚtning Landskabsmalerier mv. til enkelte rum eller hele klinikken â&#x20AC;&#x201C; 15 ĂĽrs erfaring PETER REUMERT, arkitekt cand arch, billedkunstner atelier 40 19 09 23 pr@pro-visuel.dk www.pro-visuel.dk

Tlf.: 4020 1750 Fax: 4020 1775 www.bienair.com

Kompressorer

Scanline

Klinikindretning

Svingarm til fladskĂŚrm og keyboard www.scanline.biz scanline@mail.dk Tlf. 86 30 18 18

Reception - Steril - Teknik

JUN-AIR International A/S Sundsholmen 3-5 9400 Nr. Sundby Tlf. 96 32 36 00 E-mail: info@jun-air.dk

Revision

Indretningsforslag i 3D samt tilbud udarbejdes uden forbindende Drejøvej 8 - 9500 Hobro Tlf. 98 51 16 33 Fax: 98 51 10 26 E-mail: climo@nican.com www.climo.dk

Danmark Michael Weesgaard Dental JĂŚgersborg Alle 16, 2 tv.

2920 Charlottenlund Tlf. 39 64 42 12

INFORM KLINIKDESIGN )XQNWLRQ Â&#x2021; (UJRQRPL Â&#x2021; 'HVLJQ Â&#x2021; Â&#x2018;NRQRPL

www.pwcglobal.com/dk

Klinikudstyr

TANDLĂ&#x2020;GE-FORMULARER Tilkaldekort ¡ Brevpapir Konvolutter A4 ark med indbetalingskort

Telefon 6531 0458 Telefax 6530 2024 E-mail: post@nyborgscantryk.dk

! %NGELUNDSVEJ !ALBORG 36 4ELEFON INFORM INFORM AS DK WWW INFORM AS DK

Units ¡ Klinikindretning Digital udstyr ¡ Dental service

Revisionscentret for lĂŚger og tandlĂŚger

XO CARE DANMARK er landets største og mest landsdÌkkende leverandør af dentaludstyr.

digital røntgen, panoramarøntgen, intraorale

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

kameraer, kompressorer, sugemotorer, autoklaver

www.dtftryghed.dk Pension

:)

Vi forhandler units, klinikindretning, stole, lamper,

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

og meget mere...

Ring og fĂĽ gode rĂĽd, vejledning eller et godt tilbud.

XO CARE DANMARK A/S tlf 43 270 270

TA N DL Ă&#x2020; GE B L A DE T 2 0 0 6 ¡ 110 ¡ N R . 2

www.xo-care.dk

-EDLEM AF $ELOITTE 4OUCHE 4OHMATSU

39 46 00 80 SERVICESIDER

199

LEVERANDØR HENVISNINGER

Service & reparation

Professionel teknisk service på dentaludstyr XO CARE DANMARK A/S - det nye navn for DDF XO CARE DANMARK A/S er landets mest lokale servicepartner. Vi har 16 teknikere, som bor i Jylland, på Fyn og på Sjælland. Vi er derfor altid tæt på dig og din klinik - din garanti for høje oppetider.

Vi har eget værksted og kan tilbyde hurtig reparation af alle kendte mærker.

XO CARE DANMARK A/S – DDF tlf 43 270 270 www.xo-care.dk

Vikarservice aut. Salg, Service og klinikindretning Kavo, planmeca, UnicLine

N I K A S S I S T E N TE R KL I STJERNE-PERSONALE

www.fiskers-dental.dk info@fiskers-dental.dk Ventrupvej 13 C, 2670 Greve Tlf. 43 61 18 44 · Fax 43 40 44 18

- mere end god service...

Birkerød København 45 81 77 22 39 42 77 22 www .stjerne -personale.dk

a s

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

Salg Service Klinikindretning

TA N D L fi G E B L A D E T A N NONCER

www.tandlaegebladet.dk/dentalnyt Din direkte online kontakt til fordelagtige dentalindk¿b

www.dentsupport.dk

Tandplejemidler

Statoil giver dig kort og godt mere for pengene

TePe – Dansk Tandprofylakse Falkoner Allé 26 A, 2000 Frederiksberg Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni.dk http://www.eurodont.se/tepe/ tepe.htm

Øvrige

Tandbørster og tandstikkere

Kavo-Specialisten Rådgivning: klinikindretninger, udstyr, instrumenter, tilbehør, service og forbrugsvarer til konkurrencedygtige priser!

Specialværksted for reparation af roterende instrumenter.

Besøg vores udstilling.

Kontakt os for en aftale! autoriseret forhandler og servicefirma

DDF

JTA

CMS-Dental Aps Wildersgade 55 1408 København K Tel. 32 57 30 00. Fax 32 57 10 23 E-mail: info@cmsdental.dk

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Dansk Tandlægeforening kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Dansk Tandlægeforenings medlemmer får rabat hos Statoil, når de køber brændstof og fyringsolie.

Ring til DTF på 70 25 77 11 og hør mere om Kontoeller Kontantkortet, og om rabatten på olien til fyret.

Det du lige mangler

Få bonus på sund fornuft

Ring til DTF på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Dental salg og service ApS

Få bonus når du handler i ca. 4.000 forretninger over hele landet.

Sønderlundsvej 2, 2730 Herlev Tlf. 44 92 54 00, Fax 44 53 14 62 E-mail: jta@jtadental.dk www.jtadental.dk Eurocard, H.J. Holst Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk

200

• Vikarer til hele København og Sjælland • Lidt billigere

Mandal Allé 12 B · DK-5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 14 · Fax 63 40 10 10 info@dentsupport.dk

F

Et vikarbureau kun for klinikassistenter

www.forbrugsforeningen.dk

TA N DL Æ GE B L A DE T 2 0 0 6 · 110 · N R . 2

Set på TV Vil du også tilbyde dine tandløse patienter nye tænder på mindre end en time (incl. implantater og endelig bro)?

NobelGuide ™

Ring til Nobel Biocare Danmark tlf 39404846

powered by Procera® Plan it. Predict it. Prepare prosthetics in advance. Then execute it all perfectly – with the revolutionary NobelGuide™. The concept transforms extraoral planning into clinical reality. Easily, accurately and quickly.

A custom-designed surgical template is created, based on your exact planning. You know the final position of the implants before you start. This allows the laboratory to make the prosthetic solution beforehand, so it can be delivered to the patient during the actual surgery.

The multi-faceted NobelGuide™ concept adapts to any level of practice. You can still work with conventional model-based planning. Or you can plan digitally, using the NobelGuide™ software powered by Procera , which gives a perfect view of the patient's anatomy. For you, the revolutionary NobelGuide™ means unrivalled predictability. For the patient, it truly means Beautiful Teeth Now™. © Nobel Biocare AB 2005

®

For more information, contact your Nobel Biocare office or visit www.nobelbiocare.com

,NNH V¿ G\U VRP MHJ VHU XG WLO

6WÃ&#x20AC;UN PHQ XGHQ ILQH SULVIRUQHPPHOVHU -HJ HU IMHUGH JHQHUDWLRQ DI NYDOLWHWVXQLWWHU RJ GHU HU NXQ VWÃ&#x20AC;UNH PDWHULDOHU EDJ PLW HNVNOXVLYH \GUH -HJ HU VDPWLGLJ OHW DW EUXJH RJ MHJ KMÃ&#x20AC;OSHU GLJ WLO DW JÃ&#x2019;UH GLQH EHKDQGOLQJHU HQGQX EHGUH $OW GHWWH NRVWHU VHOYIÃ&#x2019;OJHOLJ 0HQ LNNH PHUH HQG IUD NU LQNO PRPV +YLV GX OHDVHU VYDUHU GHW WLO NXQ NU SU DUEHMGVGDJ ;2 %HGUH HQG GX WÃ&#x2019;U K¿EH %LOOLJHUH HQG GX WÃ&#x2019;U WUR 5LQJ RJ KÃ&#x2019;U QÃ&#x20AC;UPHUH

'HW Q\H QDYQ IRU )OH[ 'HQWDO

;2 &$5( '$10$5. $ 6 7OI (PDLO LQIR#[R FDUH GN ZZZ [R FDUH GN