TB 10 - 2023 by Tandlaegebladet

Tema Mundslimhinde forandringer DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°09 N°10

OKTOBER 2023 2023 #127 ∕ ∕ SEPTEMBER ∕ ∕ #127

MUNDSLIMHINDEN:

Opdag systemisk sygdom

+ +

Mundslimhindeforandringer

Blæredannelser Sårdannelser

Oral mucosa Hævelser forandringer Børne- ogHvidlige ungdomstandplejen Rødlige/blålige forandringer Første doktordisputats

Brunlige/sorte forandringer Grauballemanden

Nordenta LAB – Oplev det flotte håndværk!

Nordenta LAB Oplev det flotte håndværk!

Afprøv kvaliteten selv: Få 15 % introrabat på din teknik i hele november 2023

Hos Nordenta LAB er vi 16 medarbejdere med tilsammen mere end 260 års tandteknisk erfaring. Vi er stolte håndværkere og æstetikere til fingerspidserne. Når du samarbejder med Nordenta LAB, er du garanteret: • Høj kvalitet og flotte resultater • Professionel og kyndig rådgivning • Godt samarbejde med løbende opfølgninger • At der er styr på procedurer, dokumentation, krav og lovgivning • En samarbejdspartner, der er i front med den teknologiske udvikling. Skal vi arbejde sammen? Kontakt os allerede i dag for at få glæde af introrabatten og den gode kvalitet. Ring på 87 68 16 11 og tast 3 for LAB eller skriv til lab@nordenta.dk

Nordenta ønsker Tandlægeforeningen TILLYKKE med de 150 år! Nordenta A/S | Tlf. 87 68 16 11 | www.nordenta.dk

#whnordic wh.com

Støjsvage turbiner siden 1998 Synea turbiner har høj ydelse, optimal ergonomi og lavt lydniveau på 57 dB. SYNEA VISION - TURBINER

› Lydsvag rotorteknologi, der modvirker høreskader › Ergonomisk og med lav vægt. Fra 38 gram. › Lang levetid med keramiske kvalitetslejer › Optimal køling med 5 x spray › Unik ridsefri og rengøringsvenlig overflade › Patenteret hygiejnisk tilbagesugssystem › Øget effekt med ny rotorteknologi › 24 måneders garanti

r ønske W&H reningen gefo Tandlæ kke med tilly 0 år de 15

W&H Nordic | t: 64 41 41 42 | e: info@whnordic.dk

T ∕ indhold jubilæum

Tandlægeforeningen 1873-2023 7. NOVEMBER 2023 FEJRER TANDLÆGEFORENINGEN 150-ÅRSJUBILÆUM. 150 år er lang tid, når man ser frem i tiden,

men ikke så længe, når man ser tilbage. Og så alligevel. Fra starten af det 19. århundrede, hvor smeden hev rådne tænder ud, og senere, hvor Tandlægeforeningen dokumenterede, at 9 ud af 10 skolebørn havde caries. Til i dag, hvor tandlæger er en afgørende del af det nære sundhedsvæsen, og danskernes tandsundhed er markant forbedret. Den store og positive udvikling af faglighed, arbejdsliv og befolkningens tandsundhed er i høj grad resultat af Tandlægeforeningens målrettede arbejde. Tænk, hvad vi kan sammen de næste 150 år. Vi har dedikeret dette nummer af Tandlægebladet til fejring af foreningens 150-årsjubilæum. God fornøjelse!

834

Vores fag i 150 år Tag med i arkivet, når vi dykker ned i særlige begivenheder med betydning for tandlægernes historie. Hvorfor meldte 3/4 af børnetandlægerne sig ud af foreningen i 1984? Og hvornår indgik Tandlægeforeningen og de danske sygekasser den allerførste landsoverenskomst?

side

838

side

844

side

850

side

856

side

864

side

866

Den yngste og den ældste Mød Knud Erik Jensen på 95 år, der har været medlem af Tandlægeforeningen siden 1953. Og Henna Ahmed på 19 år, der lige er blevet medlem i år. Hør, hvorfor de valgte at blive en del af standen, og hvad deres fag og forening betyder for dem.

Tillykke! Intet jubilæum uden et tillykke fra nær og fjern. En række samarbejdspartnere og aktører på sundhedsområdet har derfor sendt en (k)ærlig hilsen – med lidt kant og humor – til jubilaren.

Tre formænd fortæller Forskellige formænd har gennem årene sat deres præg på Tandlægeforeningen med deres ønsker, mål og ambitioner for standen. En målsætning har de tre seneste formænd dog alle haft til fælles.

Forsidens forvandling Fra sort-hvidt tidsskrift til moderne magasin gennemsyret af faglighed, klinisk relevans og inspiration. Se eller gense et udpluk af Tandlægebladets forsider – og meget forskelligartede udtryk – gennem tiden.

”Dér blev vi løftet op, hvor vi hører til” Hvordan er Tandlægeforeningen relevant for næste generation af tandlæger? Nuværende formand, Susanne Kleist, giver sit bud og ser samtidig tilbage på de største udfordringer og sejre i sin formandstid.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

835

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk Louise Lynggaard Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk

Faglig leder / 875 LARSEN KR, JØRGENSEN MR, PEDERSEN AML

Mundslimhindeforandringer med blæredannelser / 876 PEDERSEN AML, JØRGENSEN MR, LARSEN KR

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

VIDENSKAB & KLINIK

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

Sår i mundslimhinden / 882 PEDERSEN AML, LARSEN KR, JØRGENSEN MR

Non-neoplastiske og neoplastiske hævelser i mundslimhinden / 894

EKSTRAND KR, CHRISTIANSEN J, CHRISTIANSEN MEC, BAKHSHANDEH A

Carieserfaringen i børne- og ungdomstandplejen i Danmark fra 1972-2022. En narrativ fortolkning af succesen / 902 KLAUSEN B

Fra saliva til kameler. Danmarks første dr.odont. / 914 BINDSLEV DA, JOSEPHSEN K

Grauballemandens tandslid / 918

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.491 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION vahle+nikolaisen

TEMA

Mundslimhinde forandringer, del 2 836

/875

– vi kender tandlægernes behov

Hvad hvis du bliver syg…. - og ikke kan arbejde som tandlæge? Læs om fordelene ved den obligatoriske Tab af erhvervsevne-forsikring i folderen du har modtaget med dette blad. Flere af dine kollegaer har haft gavn af forsikringen – læs om deres historier her: MED E K K Y TILL R! Å 0 5 1 DE med R Å 0 4 – heraf Tab af evnes v r e v h er gen n i r k i s r fo

T ∕ jubilæum

Vores fag i 150 år

1897

Tandlægebladet udkommer for første gang.

DER ER SKET MEGET SIDEN 1873, hvor Dansk

Tandlægeforening blev dannet som den første i Norden. På de næste sider kan du tage med på en rejse tilbage i tiden og dykke ned i udvalgte årstal og begivenheder, der har haft særlig betydning for landets tandlæger og tilblivelsen af den Tandlægeforening, du kender i dag.

1888

Tandlægeuddannelsen bliver etableret som toårigt studie.

TEKST ANNE BURLUND OG BO SØBY KRISTENSEN, OPERATE

1873 ◊ 1874 ◊ 1875 ◊ 1876 ◊ 1877 ◊ 1878 ◊ 1879 ◊ 1880 ◊ 1881 ◊ 1882 ◊ 1883 ◊ 1884 ◊ 1885 ◊ 1886 ◊ 1887 ◊ 1888 ◊ 1889 ◊ 1890 ◊ 1891 ◊ 1892 ◊ 1893 ◊ 1894 ◊ 1895 ◊ 1896 ◊ 1897

1874

1896

31 ud af landets dengang ca. 40 tandlæger findes i København.

1873

1885

FOTO: TF

Der er ca. 90 autoriserede tandlæger i Danmark, hvoraf godt halvdelen er medlemmer af Dansk Tandlægeforening.

838

Tandlægeforeningen får to pladser i kommissionen om selvstændig tandlægeuddannelse.

FOTO: MEDICINSK HISTORISK MUSEUM

Dansk Tandlægeforening (DTF) bliver stiftet. Foreningens første formand for bestyrelsen er tandlæge Valdemar Nielsen.

En komité nedsat af Dansk Tandlægeforening står bag en undersøgelse af 10.000 skolebørn i København, der konkluderer, at 93 % af børnene har caries. Samme år startede den første danske skoletandlæge i Svendborg på privat initativ af Marinus Kiær, der ses på billedet her.

1910

Dansk Forening for Børnetandpleje (DB) bliver stiftet under Dansk Tandlægeforening.

FOTO: KØBENHAVNS KOMMUNE

1916

Skoletandlægeforeningen bliver stiftet på foranledning af Dansk Tandlægeforening.

1898 ◊ 1899 ◊ 1900 ◊ 1901 ◊ 1902 ◊ 1903 ◊ 1904 ◊ 1905 ◊ 1906 ◊ 1907 ◊ 1908 ◊ 1909 ◊ 1910 ◊ 1911 ◊ 1912 ◊ 1913 ◊ 1914 ◊ 1915 ◊ 1916 ◊ 1917 ◊ 1918 ◊ 1919 ◊ 1920 ◊ 1921 ◊ 1922

1906

Foreningen er gennem 1890’erne præget af interne stridigheder. Københavnske tandlæger melder sig ud og danner ”Tandlægeselskabet i København”. Jyske tandlæger er utilfredse og stifter ”Dansk Provins-Tandlægeforening”. Alle er tilbage igen i 1906 med en ny kredsforeningsstruktur.

1909

Esbjerg Kommune åbner første kommunale skoletandklinik.

1922

1916

Første lov om tandlægevirksomhed. Dansk Tandlægeforening får opfyldt de fleste af sine krav.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Første landsdækkende aftale mellem Dansk Tandlægeforening og de dengang private sygekasser. Aftalen omfatter tilskud til fyldninger, rodbehandlinger og ekstraktioner.

839

T ∕ jubilæum

1923

1941

Den Store Skolekommissionsbetænkning anbefaler indførelse af gratis skoletandpleje. Det skete dog først med K.K. Steinckes socialreform i 1933, hvor kommunerne kan få statstilskud på op til 50 % af udgifterne til skoletandpleje. FOTO: FOTOGRAFISK AFDELING, TANDLÆGEHØJSKOLEN

Tandlægefaget får videnskabelig status, og Tandlægeskolen ændrer navn til Danmarks Tandlægehøjskole og flytter ind i nye bygninger i Universitetsparken.

1947

Indenrigsministeriets udvalg ”til undersøgelse af det fremtidige behov for tandlæger” når frem til at øge det årlige optag af kandidater til 150 årligt. Dansk Tandlægeforening sætter ny tandlægehøjskole på dagsordenen.

1923 ◊ 1924 ◊ 1925 ◊ 1926 ◊ 1927 ◊ 1928 ◊ 1929 ◊ 1930 ◊ 1931 ◊ 1932 ◊ 1933 ◊ 1934 ◊ 1935 ◊ 1936 ◊ 1937 ◊ 1938 ◊ 1939 ◊ 1940 ◊ 1941 ◊ 1942 ◊ 1943 ◊ 1944 ◊ 1945 ◊ 1946 ◊ 1947

1946

Bodil Schmidt-Nielsen bliver den første dansker, der i en alder af kun 27 år opnår den odontologiske doktorgrad. Hun forlader senere både Danmark og tandlægefaget og skaber sig en imponerende karriere som fysiolog i USA.

1932

Skoletandlægeforeningen, engagerer sig i sundhedsoplysning med de første »Slikke-Hans«kampagner, der skal motivere børnene og deres forældre til at passe på deres tænder.

840

FOTO: PRIVATFOTO, MIMI MCHUGH

Slikke-Hans, Slikke-Hans, han går rundt og slikker!

FOTO: AARHUS UNIVERSITET

Tandlægehøjskolen i Aarhus begynder undervisning i en kun delvist færdig bygning. Den officielle åbning finder sted tre år senere i 1961, hvor bl.a. Kongeparret og undervisningsministeren deltager.

FOTO: FYENS STIFTSTIDENDES PRESSEFOTOSAMLING, ODENSE STADSARKIV

1958

1971

Loven om børnetandpleje bliver endeligt vedtaget efter et langt og grundigt forarbejde i Børnetandplejekommissionen fra 1959-1966.

1948 ◊ 1949 ◊ 1950 ◊ 1951 ◊ 1952 ◊ 1953 ◊ 1954 ◊ 1955 ◊ 1956 ◊ 1957 ◊ 1958 ◊ 1959 ◊ 1960 ◊ 1961 ◊ 1962 ◊ 1963 ◊ 1964 ◊ 1965 ◊ 1966 ◊ ◊ 1968 ◊ 1969 ◊ 1970 ◊ 1971 ◊ 1972 ◊

1961

Efter fire år uden overenskomst indgås en ny aftale. Det er første skridt på vejen mod et forebyggende tandplejetilbud, da den udvides med tilskud til undersøgelser med information om mundhygiejne. Desuden indføres et forhøjet tilskud til patienter født efter 1945. De får et tilskud på 75 %, forudsat at de går regelmæssigt til tandpleje. Patienter født før 1945 får “kun” et tilskud på 66 %.

1965

Efter mange års forarbejde indgår Dansk Tandlægeforening og de danske sygekasser den allerførste landsoverenskomst. Tidligere skulle sygekasse forstås helt bogstaveligt. Her ses Rudkjøbing Sygehjelpe Kasse fra 1863.

Dansk Tandlægeforenings sekretariat bliver styrket med etableringen af juridisk rådgivning.

FOTO: SVEN KORSGAARD, SVENDBORG OG OMEGNS MUSEUM

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

841

T ∕ jubilæum

1986

Med AIDSepidemien følger på klinikkerne et øget fokus på hygiejne i form af bl.a. brug af handsker og sterilisation af hånd og vinkelstykker inkl. airrotorer.

1996

Dansk Tandlægeforening etablerer DTF Serviceselskab A/S, der skal være det enkelte medlems primære rådgivnings og servicepartner ift. konsulentydelser og ikkefaglige kurser m.v. Efter heftig kritik af bl.a. selskabets nære samarbejde med ColgatePalmolive og tvivl om sammenblanding af økonomi og faglighed lukker selskabet igen i år 2000 efter et år med millionunderskud.

FOTO: MICHAEL LANGE/RITZAU SCANPIX

1987

Efter 15 års målrettet argumentation lykkes det endelig Dansk Tandlægeforening at få tandrensning og efterkontrol med i aftalen med sygesikringen.

1973 ◊ 1974 ◊ 1975 ◊ 1976 ◊ 1977 ◊ 1978 ◊ 1979 ◊ 1980 ◊ 1981 ◊ 1982 ◊ 1983 ◊ 1984 ◊ 1985 ◊ 1986 ◊ 1987 ◊ 1988 ◊ 1989 ◊ 1990 ◊ 1991 ◊ 1992 ◊ 1993 ◊ 1994 ◊ 1995 ◊ 1996 ◊ 1997 ◊ 1998

1984

1982

1992

Forskning og samarbejde mellem medicinsk og odontologisk forskning styrkes. Senere resultater underbygger, at tandlæger kan spille en rolle ift. fx diabetes og hjerte karsygdomme.

FOTO: SKANDERBORG HISTORISKE ARKIV

Dansk Tandlægeforenings generalforsamling vedtager et nyt patientklagesystem, som sidenhen bliver en del af sygesikringsoverenskomsten.

3/4 af børnetandlægerne melder sig ud af foreningen pga. uenigheder om kursen for en fremtidig tandsundheds politik og opretter Tandlægernes Nye Landsforening (TNL), der senere bliver til De Offentlige Tandlæger og dernæst Ansatte Tandlægers Organisation (ATO). 10 år efter bruddet sætter Dansk Tandlægeforening ny kurs og forbedrer servicen overfor både børnetandlæger, ansatte tandlæger og klinikejere. I 2023 er lidt over halvdelen af de kommunale tandlæger vendt tilbage til Dansk Tandlægeforening.

842

2009

Tandlægeforeningen udbygger og formaliserer obligatorisk efteruddannelse af alle tandlæger.

2022

Planerne om en tredje tandlægeuddannelse i Hjørring droppes efter pres fra bl.a. Tandlægeforeningen. Beregninger bag studieoptaget af både tandlæger, tandplejere og klinikassistenter er slået fejl. Tandlægeforeningen advarer om udfordringer for folkesundheden pga. for få nyuddannede. Vederlagsfri tandpleje til unge mellem 18 og 21 år bliver indført.

2018

Danske Regioner opsiger overens komsten på det almene voksenområde, og sundhedsministeren indfører en særlov.

FOTO: TF

Socialtandplejen bliver etableret bl.a. med afsæt i projektet ”Bisserne”, der i 2015 modtager Tandlægeforeningens sundhedspris.

1999 ◊ 2000 ◊ 2001 ◊ 2002 ◊ 2003 ◊ 2004 ◊ 2005 ◊ 2006 ◊ 2007 ◊ 2008 ◊ 2009 ◊ 2010 ◊ 2011 ◊ 2012 ◊ 2013 ◊ 2014 ◊ 2015 ◊ 2016 ◊ 2017 ◊ 2018 ◊ 2019 ◊ 2020 ◊ 2021 ◊ 2022 ◊ 2023

2020

Under COVID19krisens restriktioner lykkes det Tandlægeforeningen at få tandlæger med i kategorien ”del af det nære sundhedsvæsen”.

2007

Dansk Tandlæge forening skifter navn til Tandlægeforeningen (TF) og den visuelle identitet får en makeover. Også DTF’s Tryghedsordninger skifter navn til Tandlægernes Tryghedsordninger.

2021

Med afsæt i COVID19krisen styrker Tandlægeforeningen sin rådgivning om arbejdsmiljø og sundhed og etablerer bl.a. Sundhedsfaglig rådgivning.

2023

Efter massivt pres fra bl.a. Tandlægeforeningen kan 35 flere studerende begynde på de to tandlægeuddannelser. ♦

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

843

T ∕ jubilæum

844

Den yngste

og den ældste

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMMER spænder vidt ift.

ansættelses- og ejerforhold, faglige interesseområder og baggrunde. Her fortæller en af foreningens yngste og en af foreningens ældste medlemmer, hvorfor de valgte at blive en del af standen – og hvad deres fag og forening betyder for dem. TEKST FREELANCEJOURNALIST FREJA BECH-JESSEN FOTO THOMAS NIELSEN

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

¾¾

845

T ∕ jubilæum Knud Erik Jensen 95 år, pensionist Medlem af Tandlægeforeningen siden 1. juli 1953

K Havde det ikke været for en dårlig hofte, havde jeg nok stået ved stolen endnu 846

nud Erik Jensen ville egentlig slet ikke have været tandlæge. Alligevel endte han med at elske sit fag. Og behandle sin sidste patient som 87-årig. I virkeligheden ville Knud Erik Jensen have været maskiningeniør. Han blev student som 17-årig i 1946, kort efter besættelsen og i en verden og en tid, hvor der fandtes et stort håb om fred og en lysere fremtid. Ligesom mange andre af tidens unge lå hans interesse i mekanik og maskiner. Kort sagt i det felt, hvor tidens store teknologiske landvindinger og fremskridt fandtes. – Min mor var dog ikke meget for, at jeg skulle så tidligt til København for at studere, så jeg tog et værkstedsår, som det hed dengang, for at snuse til faget. På Maglemølle Papirfabrik. Det viste sig, at det slet ikke var mig. Og det var en stor skuffelse. Jeg hutlede mig lidt gennem de næste par år uden at vide, hvad jeg så skulle tage mig til. Indtil jeg fik den tanke, at det måske også var godt nok at blive tandlæge, fortæller Knud Erik Jensen. Han ler lidt af den tanke i dag. For det viste sig, at det var langt mere end bare ”godt nok” for Knud Erik Jensen at blive tandlæge.

– Jeg må sige, at jeg blev meget glad for faget. I begyndelsen tiltalte det mig mest, at jeg kunne skabe en levevej med egen praksis, men det stod hurtigt klart for mig, at tandlægefaget passede til mine fingre og til mit temperament. Jeg trivedes med arbejdet. Og fandt det spændende og meningsfuldt. Føltes som en hæder Knud Erik Jensen begyndte sin studietid på Universitetsparken 4 på Østerbro i København, hvor tandlægestudiet havde til huse dengang, og meldte sig straks efter eksamen i 1953 ind i Tandlægeforeningen. – Det følte jeg som en gave, en hæder faktisk. Det var noget, jeg var stolt af. Det var jo et fint fag, fortæller han. Samtidig lå der også en tryghed i medlemskabet for den unge tandlæge. Da han blev færdiguddannet, oplevede han at have brug for en forening, som kunne sikre, at han blev behandlet ordentligt og taget hånd om, hvis noget skulle gå galt. – Der findes jo altid risici ved en behandling. Også selv om man er omhyggelig og velforberedt. Dengang havde vi fx ikke samme forståelse for allergiske reaktioner som i dag. Så det var rart at vide, at jeg ikke var overladt til mig selv, hvis jeg kom til at lave noget galt. Det gjorde jeg nu ikke, men det var alligevel en god tryghed at have.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

– Jeg blev ansat i en 20 timers ansættelse på Tandlægehøjskolen i 1961. De første tre måneder skulle jeg arbejde uden løn. Og det er jo morsomt at tænke på i dag. Men dengang skænkede jeg det ikke en tanke. Jeg ville bare have fingrene indenfor. Det var mit karriereønske. Og det var det eneste, der optog mig. I 1963 blev jeg afdelingstandlæge på afdelingen for protetik. Samme år åbnede jeg en klinik på Vester Farimagsgade i København og etablerede en privat praksis i samarbejde med en række andre deltids-kolleger fra Tandlægehøjskolen.

Det følte jeg som en gave, en hæder faktisk – Man kan næsten sige, at det var landets første tandlægekæde, som der jo siden er kommet flere af, siger Knud Erik Jensen.

Klinikken fungerede med skiftende tandlæger indtil 1990. – Herefter lejede jeg en klinik hos tandlæge Marianne Clemensen på Vodroffsvej på Frederiksberg. Hele vejen rundt i faget De sidste år af sit arbejdsliv arbejdede han i Frederiksberg Kommunes Omsorgstandpleje. – Jeg kom hele vejen rundt i mit fag. Og jeg holdt også meget af mine sidste aktive år. Det gav god mening at komme rundt til mennesker, som ikke selv kunne opsøge en tandlæge. Og gøre en forskel for dem, siger Knud Erik Jensen. – Jeg behandlede min sidste patient som 87-årig, og havde det ikke været for en dårlig hofte, så havde jeg nok stået ved stolen endnu. Knud Erik Jensen er fortsat medlem af den forening, han meldte sig ind i som ung tandlæge. For at følge med i fagets udvikling, når et nyt eksemplar af Tandlægebladet dumper gennem brevsprækken. Men også fordi han fortsat er stolt af at være en del af standen.

¾¾

847

T ∕ jubilæum Henna Ahmed 19 år, odontologistuderende på KU på 3. semester Medlem af Tandlæge foreningen siden 6. februar 2023

Jeg vil gerne ud i verden og hjælpe børn, der ikke aner, hvad en tandlæge er

enna Ahmed besluttede sig for at blive tandlæge for at sikre flere et stort og sundt smil. Hun drømmer om egen klinik – og om en dag at rejse ud i verden og hjælpe børn, der aldrig før har mødt en tandlæge. Henna Ahmed havde egentlig ikke særligt skæve tænder. Alligevel var de skæve nok til, at hun – som så mange andre teenagere – fik tandbøjle som 16-årig. Og det var med til at sætte skub i en tandlægedrøm, der allerede var begyndt at spire. – Jeg mærkede, hvad det betød at kunne smile stort og med selvtillid. Og de tanker, jeg havde haft om at blive tandlæge, blev pludselig langt mere konkrete og seriøse. Jeg fik lyst til at være med til at hjælpe flere til at få et smil, de kunne vise frem med selvtillid. Også dem, som ikke helt ved, hvad de bør gøre, men har brug for et skub i den rigtige retning for at passe bedre på

848

deres tænder. Et sundt smil med sunde tænder og sundt tandkød betyder rigtig meget for os. Ikke kun for vores generelle sundhed, men for, hvordan vi har det med os selv og for vores glæde, siger Henna Ahmed. Som helt lille drømte Henna Ahmed ellers om at blive politibetjent – eller konditor! – Det er lidt sjovt at tænke på nu, griner hun. – For søde kager er jo ikke ligefrem det bedste for vores tænder. Et krævende studie I dag læser hun odontologi på 3. semester på Københavns Universitet. Hun er glad for studiet, men de mange timer over bøgerne koster også noget på den sociale konto. – Jeg kan ikke komme med til alle familiearrangementer, men må vælge dem ud, der er vigtige for mig. Og så kan jeg ikke længere bare bruge en hel fridag med veninderne. Nu er jeg med et par timer eller tre, så skal jeg hjem og læse, siger hun og fortsætter:

– Vi tandlægestuderende skæver da også lidt til de medicinstuderende. De har to semestre mere, end vi har – et helt år! – selv om de faktisk ikke har flere, men færre kursusforløb end os. Og det er jo alment kendt, at medicin er et hårdt studie, så det siger lidt om vores. Men jeg ved jo, at der er andre før mig, der har klaret det, så det skal jeg nok også kunne. Og så er det jo min drøm. Og drømme må man nogle gange kæmpe for. Selv om studiet er krævende nok i sig selv, kan hun ikke helt lade være med at udvide pensum. Henna Ahmed meldte sig ind i Tandlægeforeningen, kort efter hun begyndte på studiet. Og det handlede meget om, at hun er nysgerrig på andre aspekter ved tandlægefaget end dem, der er på programmet i de første år på studiet. – Vi lærer alt om de biologiske processer, om tandsygdomme og behandlinger på studiet, men jeg er også interesseret i tandlægens arbejdsdag, i, hvordan man skaber en god patientkontakt, i klinikopbygning og i arbejdsmiljø, siger Henna Ahmed.

– Det kan jeg hente viden om i foreningen og i fagbladet. Nogle gange sidder jeg og studerer de sidste sider i bladet, hvor man kan læse om nyt udstyr, og drømmer lidt om, hvad jeg selv ville købe hjem til en klinik. Sin egen chef Henna Ahmed vil gerne prøve flere ting af, når først hun bliver færdig. Hun vil arbejde i den kommunale tandpleje, på privat klinik og måske i omsorgstandplejen. Men hun drømmer først og fremmest om en dag at få mulighed for at åbne sin egen klinik. – Jeg vil gerne vejledes, men jeg kan også godt lide tanken om at være min

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Jeg vil gerne vejledes, men kan også lide tanken om at være min egen chef

egen chef. Have mit eget arbejdsrum, hvor jeg kan slå ud med armene og sige velkommen til dem, der vil være med på holdet. Uanset deres alder eller baggrund, eller hvordan de ser ud. Jeg drømmer om at åbne en klinik med et rummeligt arbejdsmiljø, hvor alle patienter også kan føle sig velkomne, siger Henna Ahmed. Og så drømmer hun om at rejse ud i verden en dag. Til lande, hvor adgangen til god tandsundhed og tandlægehjælp er en ganske anden end i det land, hvor hun selv er født og vokset op. – Jeg håber, at jeg en dag kan få mulighed for at tage ud i verden og hjælpe børn, der ikke aner, hvad en tandlæge er, og aldrig har haft en chance for at passe godt på deres tænder, siger Henna Ahmed. – De har jo også fortjent et stort smil med masser af selvtillid. ♦

849

T ∕ jubilæum

Tillykke! MAN KOMMER IKKE LANGT, HVIS MAN KÆMPER ALENE.

Tandlægeforeningen har gennem årene haft et tæt samarbejde med en række andre organisationer og aktører på sundhedsområdet. De har i anledning af Tandlægeforeningens 150-årsjubilæum sendt en (k)ærlig hilsen – med lidt kant – til jubilaren. BEARBEJDET AF ANNE BURLUND

Kære Tandlægeforening Tillykke med jubilæet og tak for mange års godt sam arbejde. Om patientsikkerhed og lægers og tandlægers retssikkerhed. Men også i forhold til dagsordenen fri og lige adgang til sundhedsvæsenet. Det giver me ning, at vi i fællesskab italesætter, at generel sundhed og tandsundhed hænger uløseligt sammen, og at vi påpeger strukturer i sundhedsvæsenet, som genererer ulighed i sundhed. Her skal vi stå skulder ved skulder.

150 år er lang tid Camilla Rathcke, formand Lægeforeningen

Vores samfund har udviklet sig, og det har borgernes tandsundhed også. Mange flere er blevet sunde, og de skal for blive sunde ved tandplejens forebyggelse og sundhedsfremme, og færre skal have invasive behandlinger. Det stiller også krav til, at vi udvikler os hver især i teamet, og til, at teamsammen sætningen udvikler sig. Danske Tandplejere ønsker alle tand læger tillykke med foreningens jubilæum og ser frem til den videre udvikling og det videre samarbejde. Tillykke! Elisabeth Gregersen, formand Danske Tandplejere

850

Kære Tandlægeforening I anledning af jeres 150-årsjubilæum vil Gigtforeningen gerne udtrykke vores lykønskning. Onde tunger siger, at I har det hele i munden. Det er ikke vores oplevelse. Tværtimod. Sammen har vi skabt forandring for gigtpatienter med Sjögrens, der i dag kan få tilskud til dyr tandbehandling. Det gør en verden til forskel. Vi er klar til at give den en tand mere, så flere kan blive omfattet af ordningen i fremtiden. Fordi behandlingen af alvorlig gigtsygdom ikke skal stoppe ved tænderne. Mette Bryde Lind, direktør Gigtforeningen

Vi ser frem til samarbejdet de kommende 150 år

Tillykke med det flotte jubilæum Vi glædes over jeres kamp for sunde smil til små og store i så mange år. Forebyggelse virker. Fra os lyder en stor tak for jeres store engagement i Alliancen mod Social Ulighed i Sundhed og for det utrættelige arbejde med at mindske ulighed i tandsundhed. Jeres indsats for at forbedre økonomisk støtte til tandbehandling for kræftramte har virkelig gjort en forskel.

Samtidig med Tandlægeforeningens oprettelse i 1873 blev det i Danmark forbudt for børn under 10 år at arbejde på fabrikker. Mens det sidste er fuldstændigt utænkeligt i dag, består vigtigheden af en sund mund og sunde tænder for helbredet og livskvaliteten. Fra Sundhedsstyrelsen skal lyde det største tillykke med jubilæet – for husk, rundt om en sund mund skal der også være et sundt menneske med et sundt sind. Det må vi i fællesskab aldrig glemme. Vi ser frem til samarbejdet de kommende 150 år.

Vi glæder os til at se, hvad I i de kommende år vil bide jer fast i. Fortsæt med at sprede sundhed og store smil.

Jonas Egebart, direktør Sundhedsstyrelsen

Kære Tandlægeforening Jesper Fisker, adm. direktør Kræftens Bekæmpelse

I har i mange år givet os kontorly, og det er vi så taknemmelige for. Det kan være lidt af en tandpine at bo flere familier under samme tag, men for os har det været let – måske fordi vi deler samme værdier. Vi kæmper nemlig begge for at udbrede den danske model og sætte fokus på sammenhængen mellem sund mund og et sundt samfund. Tak for jeres støtte og invitationer til jeres arrangementer. Det er med til at gøre en forskel for tandsundheden i vores projektlande. Stort tillykke med de 150 år! Dennis Meile Hindsberg, forperson for bestyrelsen Tandsundhed Uden Grænser

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

851

T ∕ jubilæum Stort tillykke med de 150 år For en yngre dame som Diabetesforeningen på 82 år er 150 jo en anselig alder. Men trods aldersforskellen er vores foreninger tæt forbundet, og vi er glade for, at vi sammen kæmper for et bedre liv med diabetes – også i fremtiden. Godt reguleret blodsukker og god tandsundhed går hånd i hånd, og derfor skal endnu flere med diabetes afsted til tandlægen. Og vi skal også gentænke tandbehandlingen, så flere kan få råd til tandbehandling i fremtiden. Der er altså nok at samarbejde om fremover. Tak for jeres vigtige arbejde! Claus Richter, adm. direktør Diabetesforeningen

Tillykke til Tandlægeforeningen med 150-årsjubilæet – et ungt sind i et gammelt legeme Det er ikke os alle forundt at blive så gamle, men vi må alle gøre vores bedste for at holde hovedet og mundtøjet ungt. Det gør Tandlægeforeningen også både som en sundhedsvidenskabelig forening, der arbejder for at forbedre tandsundheden, og som fagforening, der varetager tandlægers økonomiske interesser. Den sundhedsfremmende mission ønsker vi at se mere til, og vi stiller altid gerne vores forskeres og underviseres kompetencer til rådighed. Tak for den mangeårige solide økonomiske støtte, som I har ydet til odontologisk forskning.

Tillykke til Tandlægeforeningen med 150-årsjubilæet I ATO vil vi se frem til fortsat at samarbejde med TF på de områder, der giver mening for vores medlemmer. Det gælder først og fremmest i forhold til vores fælles overenskomst på det kommunale område, hvor det er lykkedes for vores forhandlere at tale sig frem til fælles overenskomstkrav ved de seneste og de kommende overenskomstforhandlinger. Hvis alle foreninger på tandlægeområdet skal finde fælles sundhedspolitiske holdninger og løsninger, forudsætter det en samtale – en samtale, hvor alle tandlægernes organisationer deltager. Samtale fremmer som bekendt forståelsen.

Hanne Jacobsen, formand for bestyrelsen ATO

Kære Tandlægeforening Anne Havemose-Poulsen, institutleder Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Et stort tillykke med 150 år i mundsundhedens tjeneste – godt kæmpet for en sund mund i en sund krop – vi deler visionen gennem uddannelse og forskning. Siri Beier Jensen, institutleder Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

852

Stort tillykke fra ”fyldningsgenerationen” Vi har mærket i egne tænder, hvordan tand lægefaget har udviklet sig gennem 150 år. Tidligere blev tænderne trukket ud. Senere fik I godt gang i boremaskinerne, men tænderne er fastholdt. I kæmpede for gratis tandpleje, til unge er fyldt 21 år. Dejligt. Ældre Sagen ser frem til, at vi sammen tager kampen op for at sikre, at de ældste også får en god tandsund hed. Det kræver sit at komme i ”reparations alderen” – og vi har brug for jer.

Kære Tandlægeforening

Bjarne Hastrup, adm. direktør

På vegne af vores mange fantastiske tandklinikassistentmedlem mer vil jeg som nyvalgt formand for HK Privat gerne ønske jer et stort tillykke med 150årsjubilæet. Til trods for, at vi er modstå ende parter, at vores overenskomstforhandlinger kan trække ud, og at vi nogle gange beskylder hinanden for at være ”bisset”, så finder vi i sidste ende altid en løsning, som begge parter kan se sig selv i.

Ældre Sagen

Tak for samarbejdet gennem tiden – vi ser frem til fortsættelsen!

Hjerteligt tillykke med de 150 år

Kim Jung Olsen, sektorformand for HK Privat HK Privat

Min ”karriere” med tandlæger startede hyggeligt i børne tandplejens venteværelse, hvor jeg så film om Karius og Baktus, der skreg på mere wienerbrød. Sidenhen kunne bølgerne gå lidt højt indimellem, og I har sikkert tit ønsket at give mig en rodbehandling uden bedøvelse – og det er egentlig fair nok, det hører ligesom med til min jobbeskri velse. Men jeg nyder faktisk vores samarbejde, og I har ved vores tilsyn vist, at I leverer en høj patientsikkerhed – I har min største respekt. Hjerteligt tillykke med de 150 år Anette Lykke Petri, direktør Styrelsen for Patientsikkerhed

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

853

T ∕ jubilæum Tillykke med de 150 år – lad os fortsætte det gode samarbejde Danskernes tandsundhed har heldigvis gjort markante fremskridt de seneste 150 år. Det er ikke mindst jeres store fortjeneste i Tandlægeforeningen, som i år kan fejre jubilæum som Nordens ældste forening for tandlæger. Jeg vil gerne bruge anledningen til at kvittere for den indsats, som foreningens medlemmer lægger for dagen, og det gode samarbejde, som vi forhåbentlig kan fortsætte de kommende år, så vi sammen kan styrke tandsundheden i Danmark. For selvom danskerne generelt har en tandsundhed, som man i mange andre lande misunder os, så er der fortsat plads til forbedringer. Vi har eksempelvis gennem en årrække set, at flere unge dropper at gå regelmæssigt til tandlæge, efter de fylder 18 år og stopper i den kommunale tandpleje. Og det er en udvikling, der sker samtidig med, at forbruget af fx sodavand og energidrikke med store mængder sukker ligger på et for højt niveau blandt børn og unge. Det er en dårlig cocktail. En del af forklaringen på, at flere unge ikke kommer til tandlægen, er formentlig, at de selv skal betale en del af regningen for deres tandbehandling. Og det er selvom de fleste heldigvis har stærke, sunde tænder og derfor kan nøjes med et tandeftersyn og en tandrensning. Jeg håber, at ordningen med gratis tandpleje for de 18-21-årige, der trådte i kraft sidste år og gradvist implementeres frem mod 2025, kan få flere unge til at gå regelmæssigt til tandlæge og dermed give dem langt bedre forudsætninger for at vedblive med at have sunde tænder og forebygge sygdomme i munden gennem voksenlivet.

854

Vi kan også se, at flere danskere, der har fået alvorlige tandskader efter fx et kræftbehandlingsforløb, kan have svært ved at finde penge til at dække store tandlægeregninger. Derfor har vi i regeringen sat penge af til, at kræftpatienter og andre relevante patientgrupper kan få økonomisk støtte til behandling af tandskader efter sygdom eller behandling, og jeg ser frem til at fremsætte et lovforslag om en udvidelse af sundhedslovens § 166 i starten af det nye år. Og det er ikke det eneste lovforslag på tandområdet, som vi fremsætter i denne folketingssamling. Regeringen vil også ændre reglerne for overdragelse af journaler ved ejerskifte af tandlægeklinikker, der har været udskældt og skabt usikkerhed hos både klinikejere og patienter. Med de nye regler vil man ikke længere skulle indhente samtykke fra hver enkelt patient, før man kan overdrage journalen til en ny klinikejer, og dermed slipper tandlæger, der overtager en klinik fra en kollega, for en stor og tidskrævende opgave. Efter et langt tilløb tager vi også hul på arbejdet med den længe ventede nye model for voksentandplejen, som mange tandlæger og patienter har efterspurgt i en årrække. Så der sker altså en masse på tandområdet, og jeg ser frem til at fortsætte vores konstruktive dialog og samarbejde om at fremtidssikre tandplejen i Danmark. Endnu engang tillykke med jubilæet.

Sophie Løhde Sundhedsminister (V)

Det nyeste fra fra Zendium Zendium Professional Pro Gums + Sensitivitet • •

Lindrer og forebygger følsomhed Forebygger tandkødsproblemer

Zendium Professional Pro Gums + Freshness • •

Forebygger tandkødsproblemer Forebygger halitosis i op til 12 timer*

De to Zendium-tandpastaer er: • •

• •

Effektive mod anaerobe bakterier Reducerer vækst af patogene bakterier i den modne biofilm Fremmer gingival sundhed og et balanceret oralt mikrobiom** Har en optimeret formulering med en højere koncentration af glukose oksidase

Indeholder 1450 ppm NaF

Med Zendium Professional kan du passe på planeten, mens du passer på dit tandkød. Se her hvordan:

GENANVENDT PAP

BIONEDBRYDELIGE INGREDIENSER

TUBE AF BIOPLASTIC

90% genanvendt pap til tandpastaæsker

99,9% af tandpastaen er bionedbrydelig

Mindst 60% bioplast i tandpastatuber

Zendium Tandlæge ønsker f tillykke m oreningen ed 15 jubilæum 0 års .

Zendium styrker mundens naturlige forsvar Se mere på zendium.dk *In vivo studie på 93 personer over 4 ugers regelmæssig brug, UK 2017 **Daly S. et al. reported in J. Dent. 80 (2019) S26-S32

T ∕ jubilæum

Tre formænd fortæller FORSKELLIGE FORMÆND HAR GENNEM ÅRENE SAT DERES PRÆG PÅ TANDLÆGEFORENINGEN MED DERES ØNSKER, MÅL OG AMBITIONER FOR STANDEN. En målsætning

synes dog at være gået igen på de skiftende formænds ellers forskellige fagpolitiske agendaer – nemlig ønsket om igen at samle landets tandlæger i én forening. De nåede ikke selv i mål med ambitionen – men de tror stadig på, at det kan lykkes.

856

Per Gaunø Jensen, formand 2001-2005:

Friske sår efter bruddet og tiltrængt økonomisk eftersyn FOTO: MORTEN NILSSON

Der var ifølge Per Gaunø Jensen rod i økonomien, da han ved årtusindeskiftet satte sig i formandsstolen. Det blev hans opgave at få regnskabet til at gå op og begynde helingen efter bruddet mellem klinikejere og kommunalt ansatte årtiet forinden. TEKST FREELANCEJOURNALIST FREJA BECH-JESSEN

er var nok at tage fat på, da Per Gaunø Jensen overtog formandsposten i 2001. Tandlægeforeningens økonomi trængte til et eftersyn, og samtidig spirede ambitionen om at samle standen efter bruddet i 1987, hvor flere kommunalt ansatte tandlæger havde forladt foreningen for i stedet at stifte det, der i dag er kendt som

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

ATO. Sidst, men absolut ikke mindst, var konturerne af en alvorlig tandlægemangel for alvor begyndt at tegne sig i horisonten. Den første opgave skulle vise sig at blive langt nemmere at løse end de to sidste. – Da jeg overtog formandsposten, var vi allerede opmærksomme på, at økonomien ikke var i overensstemmelse med foreningens vedtægter. Vores egenkapital levede ganske enkelt ikke op til vedtægtskravet om, at formuen

skulle overstige værdien i Amaliegade. Og samtidig havde det vist sig, at foreningens eget serviceselskab, som tandlægerne havde købt rådgivning, kurser og udstyr af frem for at købe det udefra, længe havde kørt med et stort underskud og måtte lukke, året før jeg tiltrådte, siger Per Gaunø Jensen. – Det gav sig selv, at det var der, vi skulle sætte ind først. Og det var et sejt træk, for det betød, at vi skulle gennemføre en række nedskæringer og afskedigelser. Omvendt kunne vi sætte ¾¾

857

T ∕ jubilæum

medlemskontingentet ned et par år senere. Og det var en stor tilfredsstillelse, at medlemmerne fik direkte gavn af den forbedrede økonomi. En ambition om at samle standen Per Gaunø Jensen så allerede dengang helst, at netop medlemmerne skulle tælle alle landets tandlæger, og trods forsøg på at skabe en søjlestruktur havde lidt skibbrud året inden, var det forhåbningen at samle standen på ny. – Jeg var ikke politisk aktiv, da bruddet kom i 1987, men syntes allerede dengang, at det var en meget ærgerlig udvikling. Som stand har vi brug for at stå sammen, hvis vi skal påvirke vores egne arbejdsforhold og den samfundsudvikling, som vores fag spiller ind i, siger Per Gaunø Jensen. På det tidspunkt var udviklingen netop begyndt at gå i den gale retning. Tandlæger gik på pension i stort antal, og der blev ikke uddannet nok til at tage over. Alle prognoser og fremskrivninger pegede på alvorlig tandlægemangel i nær fremtid. – Vi arbejdede for at uddanne flere og øge antallet af specialtandlæger under uddannelse. Én ting er, at manglen gør det svært at ansætte tandlæger og

afhænde klinikker, men det er sekundært i forhold til, at borgere i randområderne – fx her i Nordjylland, hvor jeg er – får svært ved at få en tandlægetid i nærområdet. Det var dét, der var min bekymring dengang. Og det, der stadig er min bekymring i dag, siger Per Gaunø Jensen.

Jeg tror kun, det er et spørgsmål om tid, før standen er samlet igen Politisk indflydelse sat i system Sammen med ”en dygtig hovedbestyrelse, mange begavede fagpolitikere og et stærkt sekretariat”, var Per Gaunø Jensen som formand med til at etablere jævnlige møder med ordførerne på Christiansborg for netop at sikre sig en stemme i udviklingen. Og en mulighed

FOTO: LARS BAHL

for at klæde politikerne tandlægefagligt på. Det er en praksis, der fortsat kører i dag. – De folkevalgte på Borgen har enorme stakke af papirer liggende foran sig. Hvis man skal sørge for ikke at drukne i den stak, skal man sikre sig, at man kan komme jævnligt forbi og fortsætte dialogen om de ting, man synes er vigtige. – Man skal huske på, siger Per Gaunø Jensen, at politikerne ikke er født med en naturlig interesse for tandlægefaget og fagets betydning for samfundssundheden. – Ved at fortælle dem om det skal vi sørge for, at de får den interesse og indsigt. – Men det siger sig selv, at vi ville tale med større kraft, hvis vi som stand talte med én stemme. Da jeg var formand, var tiden ikke moden til genforening, og selv om det var en skuffelse, at det ikke lykkedes, har jeg jo kunnet konstatere, at det heller ikke lykkedes i de næsten 20 år, der er gået siden, siger Per Gaunø Jensen. Han tror dog stadig på projektet. – Der var en langt skarpere tone mellem foreningerne dengang. Sårene var stadig friske, og mange, der havde været med under bruddet, var endnu aktive. Nu har nye generationer taget over. Og det betyder noget. Ligesom i en familie, hvor tingene er kommet på afstand efter at være gået skævt. – Jeg tror kun, det er et spørgsmål om tid, før standen er samlet igen. FOTO: STEEN BROGAARD

INDFLYDELSE. Sammen med ”en dygtig hovedbestyrelse, mange begavede fagpolitikere og et stærkt sekretariat”, var Per Gaunø Jensen som formand med til at etablere jævnlige møder med ordførerne på Christiansborg.

858

Susanne Andersen, formand 2005-2011:

En mere åben og dialogorienteret forening Susanne Andersen var græsrøddernes formand med en baggrund fra det lokale arbejde tæt på medlemmerne. Som formand forandrede hun Tandlægeforeningens attitude over for politikere, myndigheder og medier. TEKST CLAUS JØRGENSEN, TIDLIGERE KOMMUNIKATIONSCHEF I TANDLÆGEFORENINGEN

et var på mange måder en ny skabende og atypisk beslutning, da Dansk Tandlægeforenings repræsentantskab i 2005 valg te Susanne Andersen til ny formand. Dels havde foreningen aldrig før haft en kvinde på formandsposten, dels havde Susanne Andersen aldrig haft plads i nogen af foreningens landsdækkende bestyrelser eller udvalg. – Jeg var græsrøddernes kandidat. Mit bagland var det lokale Frederiksborg Tandlægeselskab og så kredsforeningen Sjællands Tandlægeforening, som jeg på daværende tidspunkt var formand for. Der var tre ting, som mange i baglan det lagde vægt på, da de opfordrede mig til at stille op som formand for hele for eningen: For det første var man meget interesseret i, at foreningen i højere grad skulle fremstå som en sundhedsfaglig organisation, som befolkning og politi kere kunne have tillid til. Man ønskede, at vi gik mere i dialog frem for altid at være på tværs. For det andet ville man gerne have mere åbenhed om, hvordan fagpolitikere og sekretariat samarbejde

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

de i dagligdagen. Og for det tredje ville man have en forening, der ikke gemte sig for pressen, siger Susanne Andersen.

Nogen vil måske sige, at vi ikke gjorde nok modstand Snak over køledisken Som nyvalgt formand tog Susanne An dersen ud blandt medlemmerne og fik et indblik i forskellige former for tandlæge arbejde, ikke mindst på de offentlige tandklinikker. – Jeg sagde fra dag ét, at jeg kun havde erfaring som privatpraktiserende tand

læge, men at jeg var nysgerrig på at vide noget om, hvordan man arbejder fx i den kommunale tandpleje og i specialtand plejen. Heldigvis kom der hurtigt en masse invitationer, og folk var ufatteligt flinke til at fortælle om deres hverdag. Den åbne og imødekommende atti tude førte også til, at mange tandlæger ville i kontakt med deres formand. – Noget af det bedste fra min for mandstid er de mange gode snakke, som jeg havde med kolleger, som kom hen og spurgte ”er det ikke dig, der er vores formand?” Det kunne både være i lufthavnen, på stranden og hen over køledisken i supermarkedet. Flere og flere myndighedskrav Susanne Andersens første store udfor dring var den daværende fokusering på billig tandbehandling i udlandet. – Der var ikke så mange patienter, der benyttede sig af det, men emnet fyldte meget i medierne. Susanne Andersens seks år som for mand kom også til at bære præg af, at tandklinikkerne blev stillet over for ¾¾

859

T ∕ jubilæum DAM FOTO: WINNIE BRO

FOTO: ANDERS BACH

NYBRUD. Susanne Andersen blev den første kvindelige formand for Tandlægeforeningen. Som formand havde hun fokus på at forandre foreningens dialog over for politikere, myndigheder og medier.

flere og flere krav fra myndighedernes side, bl.a. om hygiejne og arbejdsmiljø. – Det var en balancegang både at imødekomme kravene, bevare den sunde fornuft og beskytte medlemmerne mod udgifter til ting, der ikke gav mening. Nogen vil måske sige, at vi ikke gjorde nok modstand, men i dag har jeg svært ved at se, hvad vi kunne have undgået ved at køre en mere konfrontatorisk linje. Frivilligt medlemskab Susanne Andersen var som formand med til at gøre medlemskabet af foreningen frivilligt. – Der var ingen vej udenom, for der blev indført et EU-forbud mod eksklusivaftaler. Men det er en ændring, som jeg er rigtig glad for. Vi ændrede også foreningens navn fra Dansk Tandlægeforening til Tandlægeforeningen, fordi

860

vi gerne ville signalere, at vi er foreningen for alle landets tandlæger. Og der blev brugt utallige ressourcer på at få Tandlægeforeningen slået sammen med den anden forening. Det var en stor skuffelse for mig, at det ikke lykkedes. Til gengæld lykkedes det for Susanne Andersen at få Christiansborgpolitikerne til at lytte til Tandlægeforeningens sundhedspolitiske input, som bl.a. kom fra foreningens sundhedsudvalg. – Vi fik sået nogle frø, og der var stor politisk vilje til at hjælpe eksempelvis patienter med sygdomsbetingede særlige behov og socialt udsatte patienter. Nogle af de ordninger, jeg talte med politikerne om, er først blevet sat i værk for nylig. Men politikerne lyttede til os. Og jeg oplevede endda, at Bertel Haarder, som var sundhedsminister dengang, ringede til mig en søndag eftermiddag for at få et godt råd. Jeg mener fortsat, at

det er rigtigst at profilere sig både som medlemsorganisation og sundhedsorganisation. Hvis man kun vil være fagforening, ender man med at miste indflydelse.

Freddie Sloth-Lisbjerg, formand 2011-2018:

Styrket sundheds profil og ny fortælling om standen Med sin arbejderbaggrund og erfaring fra den kommunale tandpleje var Freddie Sloth-Lisbjerg det oplagte valg, da man i 2010’erne ville styrke tandlægestandens profil som garant for god tandsundhed i alle samfundets lag. TEKST FREELANCEJOURNALIST FREJA BECH-JESSEN

er var især to ting på spil, da Freddie Sloth-Lisbjerg satte sig i formandsstolen i begyndelsen af 2010’erne. Udadtil havde foreningen brug for at styrke sin position som en sundhedspolitisk forening, der arbejdede for god tandsundhed – ikke kun for dem, der kunne betale, men for alle samfundets borgere. Og indadtil var der et voksende ønske om at samle tandlægerne i én forening, efterhånden som bruddet fra 1987 var begyndt at komme mere på afstand. – Mine forgængere – ikke mindst Susanne Andersen – havde allerede sat skub i arbejdet for at samle tandlægerne i én forening igen, så det lå i kortene, at den næste formand skulle være en, der kunne fortsætte det arbejde. Samtidig skulle den nye formand kunne tale om adgang til tandsundhed for alle samfundets borgere med en vis portion troværdighed og autenticitet. Og her var jeg – min baggrund taget i betragtning – det ret oplagte valg, siger Freddie SlothLisbjerg.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Tandlæger skal tjene det, jeg kalder sunde penge Tandsundhed for alle Freddie Sloth-Lisberg er vokset op i en arbejderfamilie. Hans mor var ufaglært og hans far maskinarbejder, og begge forældre var dybt engagerede i fagbevægelsen og i kampen for bedre vilkår for mennesker på bunden af samfundet. Det var en politisk bevidsthed og social indignation, som Freddie Sloth-Lisberg tog med sig. Også selv om han som den første i familien fik en studentereksamen, uddannede sig til tandlæge

og dermed selv steg op ad den sociale rangstige. Samtidig var Freddie Sloth-Lisbjerg en formandskandidat, der kunne tale både klinikejernes og de kommunalt ansatte tandlægers sag. – Jeg var godt nok selv klinikejer på det tidspunkt, men jeg havde arbejdet en årrække i den kommunale tandpleje, så jeg kendte til begge verdner. Og så havde jeg boet og arbejdet flere år i Tyskland under genforeningen. Der havde jeg set, hvad det kræver, når en gruppe, der har mere, skal forenes med en gruppe, der har mindre. Det kræver solidaritet. Nogle må dele ud af det, de allerede har, så flere kan få det, de har brug for, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. Under sit formandskab arbejdede han målrettet – sammen med sekretariatsfolk, hovedbestyrelse og i samarbejde med flere politikere – for at etablere en socialtandpleje. Og da den kom med tilførsel af 180 mio. kr. i 2015, kunne han ikke andet end bakke op om den ny rammefordeling, også selv om den ¾¾

861

T ∕ jubilæum

betød en betydelig beskæring i rammen til voksentandplejen – og dermed i tilskuddet til de private klinikejeres primære klientgruppe. Det blev han ikke kun populær på. – Klinikejerne blev – fuldt forståeligt – frustrerede, og det gav anledning til kritik af min opbakning til ordningen. Jeg kunne da også godt selv have ønsket mig flere penge frem for en omfordeling. Men når det ikke kunne være anderledes, så var det det rigtige at gøre. Det mente jeg dengang. Og det mener jeg stadig i dag. Sunde tænder og sunde penge Socialtandplejen og den senere etablering af gratis tandpleje for de 18-21-årige hører ifølge Freddie SlothLisbjerg til blandt de vigtigste forandringer, der blev gennemført – eller sat i gang – i de år, han sad som formand.

– Fortællingen om tandlæger havde for længe været den, at vi først og fremmest tjente penge. En del penge faktisk. Jeg ville gerne skrive den fortælling om. Der er intet galt med at tjene penge, men tandlæger skal tjene det, jeg kalder sunde penge. Vores arbejde skal gøre en forskel ikke kun for dem, der kan betale, men for alle – uanset deres økonomi. Tandlægeforeningen er netop ikke kun en fagpolitisk, men også sundhedspolitisk forening, og som formand skal man varetage både medlemmernes og samfundets interesser, siger Freddie SlothLisbjerg og tilføjer så: – Det kan måske undre nogen, at jeg nævner ungdomstandplejen, fordi den først blev en realitet, efter jeg stoppede som formand. Men det var en ordning, der var på min dagsorden alle år og altid figurerede højt på mine talepapirer under møderne på Christiansborg. Som

formand må man bare acceptere, at en del af det, man arbejder for, først bliver en realitet, længe efter man selv er stoppet på posten. En af de ting, Freddie Sloth-Lisbjerg imidlertid fortsat har svært ved at acceptere, er, at det endnu ikke er lykkedes at samle tandlægerne i én forening. – Det lykkedes os at få lidt flere kommunalt ansatte tandlæger tilbage i folden på min vagt. Men det var jo ikke det endelige mål. Og det ærgrer mig grænseløst, at det ikke skete, for vi var en fingerbredde fra at få det til at lykkes, siger han. – Jeg tror dog stadig på det. For det er klart, at vi står stærkere, når vi står sammen. Både på den fagpolitiske og sundhedspolitiske dagsorden. ♦

FOTO: NIELS HOUGAARD

FOTO: LIZETTE KABRÉ

SEJR. Indførelse af socialtandplejen var ifølge Freddie Sloth-Lisbjerg blandt de vigtigste forandringer, der blev gennemført – eller sat i gang – i de år, han sad som formand.

862

Symposium 2023 - mød os på stand 2

Du fokuserer på patienterne – vi sørger for jeres driftsikkerhed Hos Dent Support servicerer vi alle former for units, røntgenapparater og småudstyr, og vi forhandler produkter fra markedets førende brands.

R Service og akutservice R Autoklaveeftersyn R Årlig service på units R Lovpligtig eftersyn på røntgen og lattergas R Registreret hos lægemiddelstyrelsen (naturligvis)

Tillykke til Tandlægeforeningen med de 150 år 70 233 121 info@dentsupport.dk I dentsupport.dk

T ∕ jubilæum

Forsidens forvandling 1897 ◊ Juli

FRA SORT-HVIDT TIDSSKRIFT TIL MODERNE MAGASIN gennemsyret

af faglighed, klinisk relevans og inspiration. Vi har været i arkivet og fundet et udpluk af Tandlægebladets meget forskelligartede forsider og udtryk gennem tiden. TEKST ANNE BURLUND

1897 påtager den unge tandlæge Henrik Stürup (1869-1957) sig ene mand og for egen regning udgivelsen af et tidsskrift med 14 dages interval under navnet ”Nordisk Tandlægeblad”. Fra 1899 bliver Nordisk Tandlægeblad officielt medlemsblad for Dansk Tandlægeforening. Bladet er igennem tiden udkommet under en række forskellige navne og formater – som et ugeblad, et 14-dages blad og som i dag et månedsblad. I 1901 får bladet sit nuværende navn Tandlægebladet. Tandlægebladet har gennem årene gennemgået flere makeovers af både indhold og udtryk. Senest i 2018, hvor bladets visuelle identitet blev gentænkt med inspiration fra tandlægernes egen faglighed, der er præget af præcision, konsekvens og elegance. Derfor er nørderi, faglighed, klinisk relevans og inspiration nogle af kodeordene for Tandlægebladet anno 2023. ♦

864

1918 ◊ Oktober

1936 ◊ August

1993 ◊ Februar

2008 ◊ Juni

1898 ◊ Juni

1900 ◊ Februar

1902 ◊ November

1951 ◊ Januar

1974 ◊ Januar

1982 ◊ August

2010 ◊ November

2017 ◊ Januar

2023 ◊ Januar

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

865

T ∕ jubilæum

Dér blev vi løftet op, hvor vi hører til 866

TANDLÆGEFORENINGEN SKAL STÅ STÆRKT – OGSÅ OM 150 ÅR. Det er

visionen for Tandlægeforeningens nuværende formand, Susanne Kleist, og det kræver bl.a. nye rammer for fællesskabet og en tættere kontakt med medlemmerne, mener hun. TEKST NANNA FLØJBORG FOTO THOMAS NIELSEN

t medlemskab af en faglig organisation er ikke længere en selvfølgelighed. Er fællesskabets tid forbi? – Det håber jeg bestemt ikke. Vi har mere end nogensinde før brug for vores fællesskab. Se bare på de trivselsmålinger, som I lavede her i bladet. Vi har brug for hinanden, og den tryghed, styrke og videndeling et fællesskab giver. Det gælder bestemt både som stand men også udadtil. For selvfølgelig når vi længere, når vi kæmper sammen. Derfor ærgrer det mig også, når jeg må konstatere, at fællesskabet er udfordret, og at flere har svært ved at få øje på, hvorfor de skal være med. Vi bliver nødt til at være skarpe på, hvad der forventes af fællesskabet i dag, og hvordan vi gør det attraktivt. Det er en proces, vi allerede har gang i. Nu skal vi fx stemme om de obligatoriske ordninger her til den ekstraordinære generalforsamling i november. Det er jo en direkte konsekvens af, at flere med-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

lemmer ikke længere kan se værdien i, at vi som fællesskab holder hånden under hinanden i form af kollektive ordninger. Så nej, jeg tror ikke, fællesskabets tid er forbi, men jeg tror på nødvendigheden af, at vi skal definere nye rammer for vores fællesskab.

Hvordan sikrer du som formand, at Tandlægeforeningen stadig er relevant i fremtiden? – Jeg tror ikke, at der er ét svar på det spørgsmål. Spørgsmålet er, hvordan vi kan sikre, at vi er relevante for den enkelte. Og det kan jo være forskelligt fra medlem til medlem – segment til segment. Så kravene til en faglig organisation er blevet meget større. Vi har netop afsluttet en stor medlemsundersøgelse, hvor vi er blevet meget klogere på, hvad der er vigtigt for vores medlemmer, og hvad de savner i Tandlægeforeningen. Her har flere netop peget på de obligatoriske ordninger, men flere har fx også ønsket mere åbenhed, Det har virkelig været interessant at få indblik i ¾¾

867

T ∕ jubilæum

Vi har mere end nogensinde før brug for vores fællesskab medlemmernes syn på foreningen, og vi sidder netop nu og arbejder med nogle af de her ting, så vi holder foreningen skarp. Jeg kommer fx til at have faste timer hver måned, hvor medlemmer kan booke mig til en samtale. Det håber jeg, at mange vil gøre brug af. Tit kan en snak jo løse mange spørgsmål, og det giver også ofte inspiration til vores arbejde. Ingen må glemme, at vi alle er Tandlægeforeningen, og at alle derfor har mulighed for at være med til at sætte retningen.

Hvad er Tandlægeforeningens vigtigste opgaver i disse år? – Den vigtigste opgave netop nu er, at vi skal opdatere rammerne for vores fællesskab, så vi står stærkt – også om 150 år. Som jeg nævnte handler det bl.a. om, at vi skal have set på de obligatoriske ordninger, som jeg mener, vi bør afskaffe. Så skal vi som fællesskab også tage hånd om de trivselsudfordringer, vi har i faget, og der arbejder vi pt. på en række tilbud, som kommer ud til alle medlemmer senere på året. Så er der Tandskadeerstatningen, hvor vi knokler for at få klare rammer. Der er ingen tvivl om, at den sag har skadet os, kollegaskabet – ja, hele standen. Jeg tror på en løsning og en god en af slagsen, og så håber jeg virkelig, at vi som stand igen kan stå sammen og kæmpe en fælles sag fremfor at bekrige hinanden blot for kommercielle formål. Min største bekymring er nemlig nok, hvis vi som stand bliver fragmenteret og ikke står sammen. Hvis der er noget, vi kan lære af det her jubilæum, er det da, at vi er stærkest sammen. Så er der overenskomstforhandlingerne. I foråret afsluttede vi forhandlingerne for det private område med et godt resultat,

868

og nu er vi i fuld gang med OK24, hvor forhandlingerne begynder i det nye år. En anden væsentlig opgave er vores arbejde for en ny model for voksentandplejen. Vi har netop nedsat en tænketank, der skal komme med idéer til de overordnede emner for voksentandplejen. Jeg tror på, at vi har mulighed for at påvirke arbejdet, hvis vi kommer med noget konkret til Sundhedsministeren. Her vil vi bl.a. kæmpe for, at vi får nedbragt bureaukratiet, der fylder alt for meget for os alle. Det bliver enormt spændende, om vi kommer til at få en tidssvarende model.

Hvordan vil branchen se ud, hvis ikke Tandlægeforeningen er her? – Når jeg ser, hvor langt vi er nået gennem de sidste 150 år, ser jeg også værdien af fællesskabet. Vi har sikret gode løn- og arbejdsvilkår, en god og formaliseret uddannelse og vi har sikret, at tandlægers stemme er blevet hørt. Men Tandlægeforeningen har jo også skabt rammerne for et socialt fællesskab, så vi kunne udvikle kollegaskab og videndeling, hvilket jeg også anser som helt fundamentalt for et fag, hvis det skal udvikle sig. I dag er vores arbejdsliv på mange måder blevet mere kompliceret med langt flere myndighedskrav og flere komplekse patienter. Med Tandlægeforeningen i ryggen er man altid opdateret, og man har adgang til specialiseret rådgivning. Jeg føler selv stor tryghed ved, at vi er en forening af og for tandlæger.

Hvad har den største sejr været for dig i din tid som formand? – For mig var det skelsættende, at vi under pandemien i 2020 blev anerkendt

som en del af det kritiske sundhedsvæsen. Lige præcis der, blev vi løftet op, hvor vi hører til. Det var en kæmpe sejr, og vi havde ikke fået den, hvis vi ikke havde knoklet for det her i Tandlægeforeningen. En anden stor sejr for mig var, at vi fik lukket idéen om en tredje tandlægeuddannelse i Hjørring, og ovenikøbet fik kæmpet 35 nye studiepladser på plads på de eksisterende uddannelser. Netop den politiske indflydelse, som vi har opnået gennem de sidste par år, er jeg stolt af - senest med den store sejr, at vores arbejde med at få ændret reglerne for journaloverdragelse lykkedes. Til sidst vil jeg også nævne bæredygtighed. Det er et emne, der har optaget mig en del bl.a. pga. de projekter, som jeg har været involveret i. Der er ingen tvivl om, at vi bliver nødt til at få gang i mere viden om bæredygtighed på vores område, fordi det er afgørende med evidens for, hvad der virkelig virker, når der skal bruges tid og kræfter på grønne tiltag i en travl hverdag.

Hvad har dit formandskab krævet af dig? – Der er ingen tvivl om, at det har krævet meget arbejde. Også rummelighed. En vigtig del af jobbet har helt sikkert været at lytte, forstå og respektere alle synspunkter. Jeg gik bl.a. til valg på, at jeg ønskede mere åbenhed i foreningen, og det håber jeg, at jeg er lykkes med. Jeg var fx den første formand, som oprettede en formandsprofil på Facebook, hvor folk nemt kunne komme i kontakt med mig, og hvor man har kunnet følge med i arbejdet i Tandlægeforeningen. Netop medier har nok fyldt mere i min formandstid end i nogen andens. Det skyldes naturligvis den medievirkelig-

hed, vi lever i, men det har også været et strategisk sats, at vi har villet markere tandlægernes faglighed i danske medier for at skabe en stærk platform for faget, standen og vores politiske indflydelse.

Hvordan ser du fagets fremtid? – Jeg er sikker på, at det også i fremtiden vil være et fantastisk fag, hvor man på daglig basis gør en positiv forskel for mange mennesker. Forståelsen af den forskel vil uden tvivl blive større, jo mere viden vi får om sammenhængen mellem mund og krop. Det kommer til at få betydning for strukturen i det primære sundhedsvæsen, hvor vores samarbejde med lægerne kommer til at blive intensiveret. Og det bliver også en nødvendighed med tværfaglighed, fordi vi kommer til at se en kraftig stigning i antallet af kronikere. Samtidig er jeg bevidst om, at vi kun lige har set en snert af de digitale omvæltninger, som venter. Jeg er slet ikke i tvivl om, at det bliver vanvittigt spændende, og det kommer til at tage vores fag helt nye steder hen og forandre vores rolle markant. Hvis vi ser få år ud i fremtiden, er der hele den demografiske udvikling, som allerede er i gang. Her ser vi ind i årgange, der lever længere, har færre behandlede tænder, men som jo stadig skal have dem passet. Der vil helt sikkert også komme udfordringer, som vi slet ikke kan forudse endnu. Fælles for alle de her fremtidsudsigter er, at det på ingen måde bliver mindre vigtigt med efteruddannelse. Vi tandlæger er nogle af de fagpersoner, som efteruddanner os allermest, og det håber jeg, den yngre generation vil holde fast i. Det sikrer ikke bare en god fremtid for faget - det sikrer også motivation og arbejdsglæde for den enkelte. ♦

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

T ∕ jubilæum

Derfor skal du være medlem af Tandlægeforeningen SOM MEDLEM AF TANDLÆGEFORENINGEN HAR DU ADGANG TIL EN LANG RÆKKE FORDELE, der gavner dig i din hverdag.

Se her, hvad du kan bruge din forening til, og få et overblik over nogle af alle dine medlemsfordele. Se mere på Tdlnet. TEKST NANNA FLØJBORG

Kompetent rådgivning lige ved telefonen

Politisk påvirkning og profilering

Kurser af høj kvalitet

Som medlem får du målrettet og individuel rådgivning inden for hele dit tandlægeliv. Du kan fx få støtte og kvalitetssikret rådgivning, hvis du får en klagesag, tilsynssag eller lignende, ligesom du kan få rådgivning om journalføring, kontrolstatistikker og ydelser. Hvis du har brug for sparring om fx jobsøgning, CV, klinikkøb og -salg samt konflikthåndtering, barsel og autorisation, skal du også blot kontakte Tandlægeforeningen.

Tandlægeforeningen arbejder konstant for at påvirke ny lovgivning, profilere tandplejen og skabe bedre rammer for tandlæger. Som medlem har du mulighed for at få indflydelse på politiske beslutninger vedrørende tandplejen, og foreningen er tandlægernes talerør over for medierne.

Du får hver eneste år særlig adgang til kurser af høj faglig kvalitet. Tandlægeforeningen afholder hvert år landets største efteruddannelsesarrangement for hele dentalteamet med en tilhørende stor dentalmesse. I efteråret inviterer vi til Symposium, som hvert år dykker ned i et relevant og aktuelt emne hen over to dage. Og så er der alle de andre kurser, som bliver afholdt i løbet af året samt muligheden for at bestille et skræddersyet kursus til klinikken. Som noget nyt tilbyder Tandlægeforeningen dimittender en særlig kursuspakke, som gør dem til klar til deres kommende arbejdsliv.

870

Fordelagtig pris på stillingsannoncer

Attraktive forsikringer og pensioner

Adgang til Tdlnet.dk

Tandlægeforeningens medlemmer kan indrykke stillingsannoncer på Dentaljob.dk til en reduceret pris. Prisen er mere end halveret i forhold til prisen for ikkemedlemmer.

Gennem TandlægeTryghed kan du tegne både erhvervs og privatforsikringer samt pensionsordninger på fordelagtige vilkår.

Adgang til Danmarks største webside proppet med skræddersyet indhold til alt det, der er relevant for dig og dit virke som tandlæge – uanset ansættelse.

Tandlægebladet i postkassen hver måned

Juridisk rådgivning

Velkommen til odontoverset

Bliv fagligt opdateret via forskningsartikler fra hele det odontologiske felt, og få masser af inspiration med nyheder og baggrund fra kollegaers kliniske hverdag og deres arbejdsliv.

Tandlægeforeningens jurister er altid klar til at give dig højt specialiseret juridisk rådgivning uanset, om du er ejer eller ansat. Rådgivning af ansatte og ejere er nemlig adskilt, og de vandtætte skotter er kvalitetssikret. Så du kan trygt regne med, at vi kæmper for netop dig.

Tandlægeforeningen inviterer dig inden for i Odontoverset, som er foreningens podcast. Her nørder vi odontologi, og vi stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.

Rabat og gode tilbud

Hurtig og gratis hjælp

Skab fagligt netværk

Du har adgang til en række attraktive medlemsfordele. Du kan fx blive medlem af Forbrugsforeningen, få attraktive vilkår hos Lån & Spar Bank og få rabat hos Danastar, der giver dig mulighed for at sende sikre mails via journalsystemet.

Hvis du mister balancen, holder Tandlægeforeningen hånden under dig med en bred vifte af tilbud. Du kan få alt fra økonomisk bistand, psykologhjælp, stresscoaching over til krisehjælp. Alt sammen gratis. Hjælpen ydes via TandlægeTryghed.

Du får adgang til Tandlæge foreningens netværksgrupper, og du har mulighed for at møde en masse kollegaer via faglige udvalg, medlemsmøder og regionsforeninger. Klik også ind på Tdlnet og få overblik over alle faglige selskaber.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

871

Har du set Tandlægeforeningens app? Få hurtig og nem kontakt til Tandlægeforeningen, målrettede beskeder og et komplet overblik over de informationer, der er vigtige for dig.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30.

Tillykke til Tandlæge foreningen r med de 150 å

Vi forstår dig nok lidt bedre end andre banker Tandlægeforeningen er medejer af Lån & Spar, og det giver dig klare fordele – naturligvis. Udover Danmarks højeste rente på lønkontoen, lave gebyrer, billige billån og meget andet, får du en fagspecifik rådgiver. Det er en rådgiver, der kender alt til din branche, dit fag og dine ansættelsesvilkår.

Ring

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Er du selvstændig? Som selvstændig får du de samme fordele som andre tandlæger – endda også en specialiseret rådgiver, der taler dit fagsprog. Og det er uanset, om vi skal tale finansiering af klinik, pension eller forsikring. For hvad der er vigtigt for dig, er vigtigt for os.

Tillykke til Tandlægeforeningen med de imponerende 150 år! – fortsæt det gode arbejde for tandsundheden.

Kvalitetsunit til en uimodståelig pris! Er det vigtigt for dig, at din nye unit ikke er for dyr, og at den opfylder både dine og dine patienters behov? Så er Compact i Classic L.E. et rigtig godt valg. Her får du en komplet unit i Planmeca-kvalitet med alt, hvad du har brug for i hverdagen, til kun:

Begrænset antal!

164.000,-* inkl. moms Leasingpris 2.970,- pr. mdr.**

God ergonomi

Den svævende stol sikrer dig og din assistent god benplads, og de afbalancerede instrumenter skåner dine håndled.

Styr på hygiejnen

Instrumentgennemskyllet sikrer rent vand i din unit, og de glatte overflader er lette at rengøre og desinficere.

Begrænset antal – kontakt os allerede i dag!

Compact i Classic L.E. fås kun i et begrænset antal frem til den 22. december 2023. Kontakt vores udstyrsafdeling allerede i dag på 43 66 44 44 for at høre mere eller booke en demo i vores showroom.

*Compact Classic L.E.-unit inkl. single LED-operationslampe, fontæne med vådt sug, patientstol med Comfypolster og bakkebord til en kassette og Leveres med tre instrumenter: trefunktionssprøjte, mikromotor med lys (Bien-Air MCX) og turbineslange med lys. Unitten er vist med ekstraudstyr. **Leasingperiode 60 mdr. med en restværdi på 10%.

Fremragende patientkomfort

Comfy-polstret, den integrerede albuesupport og den dobbeltartikulerende nakkestøtte sikrer, at patienten ligger behageligt.

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Tema:

Vi bliver i det historiske hjørne Temaet om mundslimhindeforandringer afsluttes i dette nummer med tre oversigtsartikler. I forrige nummer introduceredes temaet i en faglig leder, og der bragtes fire oversigtsartikler på emneområdet. Da dette nummer ellers drejer sig om Tandlægeforeningens 150-års jubilæum, finder redaktionen det passende, at den videnskabelige sektion af bladet også tager de historiske briller på. I dette nummer bringer vi tre artikler, hvor vi ser tilbage. Den første artikel viser det markante fald i carieserfaringen hos børn og unge de sidste 50 år efter den lovmæssige etablering af den kommunale børnetandpleje her i landet i 1972 og den samtidige indførelse af et registreringssystem for børns orale status: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register – SCOR. Tandplejeordningen af 1972 har sammen med andre cariesforebyggende og behandlingsmæssige landvindinger i de 50 år ført til, at cariesprævalensen hos børn og unge er blandt de laveste i verden, hvis ikke den laveste. De forskellige landvindinger og initiativer i de 50 år belyses og diskuteres i artiklen. Denne artikel har kunnet skrives, bl.a. fordi Tandlægebladet siden 1971 har bragt mere end 200 artikler om emnet. Artiklens forfattere ønsker Børne- og Ungdomstandplejen samt de forskere, der har medvirket til udviklingen, tillykke med 50-års jubilæet.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

I december 1942 blev den odontologiske doktorgrad indført ved kongelig anordning. Den første danske tandlæge forsvarede den 16. oktober 1946 sin doktorafhandling. Det var Bodil Schmidt-Nielsen, og titlen på afhandlingen var: ”The solubility of tooth substance in relation to the composition of saliva”. Dette blev den egentlige start på dansk odontologisk forskning. Bodil Schmidt-Nielsen var datter af August Krogh, som i 1920 fik tildelt Nobelprisen i medicin og fysiologi. Artiklen beskriver Bodil Schmidt-Nielsens videnskabelige studier og karriere. Grauballemanden, som er et af de bedst bevarede moselig i verden, blev fundet i 1952 i Nebelgaard Mose nær Grauballe ved Silkeborg. Grauballemanden levede omkring 300 f.Kr. og var ca. 30 år, da han døde. I forbindelse med udgravningen blev der fundet 20 tænder ved liget. De seneste videnskabelige undersøgelser af ham fandt sted i 2001-2. Artiklen i dette nummer drejer sig alene om et voldsomt okklusalt tandslid som følge af tygning af grov abraderende kost.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør

875

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Blæredannelse i mundslimhinden kan forekomme af mange forskellige årsager. Den hyppigste årsag hertil er virusinfektioner, herunder herpes simplexog varicella zoster-virusinfektioner. I disse tilfælde vil blærerne typisk have karakter af vesikler, det vil sige væskeansamlinger på under 5 mm, der typisk optræder i klynger. Blæredannelser i mundslimhinden kan også skyldes visse autoimmune sygdomme, hovedsageligt pemfigus vulgaris og pemfigoid. Blæredannelserne har karakter af bullae, der hurtigt brister og efterlader en eroderet slimhinde, som dækkes af fibrin. Desuden kan blæredannelser opstå som følge af genetiske sygdomme som fx epidermolysis bullosa. Endelig kan blæredannelser udløses som reaktion på fx lægemidler som ved erythema multiforme, der kan optræde i varierende grader. Blæredannende mundslimhindesygdomme er ofte forbundet med smerter og ubehag. I nærværende artikel gennemgås de mest almindelige sygdomme, der manifesterer sig med blæredannelse i mundslimhinden.

EMNEORD

Bullous diseases | viral infections | The Nikolsky’s sign

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KRISTINE RØN LARSEN krrl@sund.ku.dk

876

Mundslimhindeforandringer med blæredannelser KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 14. april 2023 Tandlægebladet 2023;127:876-80

LÆRER I MUNDSLIMHINDEN kan have mange forskellige årsager. Blærer kan have en lokal årsag eller være tegn på en generaliseret og mere alvorlig sygdom. Små blærer i mundhulen (under 5 mm) kaldes for vesikler, mens større blærer kaldes bullae. Blæredannelser kan ses ved virale infektioner, autoimmune sygdomme, andre immunmedierede hud- og slimhindesygdomme og visse genetiske sygdomme, og endelig kan blæredannelser udløses reaktivt. Såfremt der ved den kliniske undersøgelse observeres blæredannelse(r), eller patienten oplyser om tilstedeværelse af blærer, der brister hurtigt, er det afgørende at udspørge til blærernes lokalisation og varighed og evt. involvering af hud, øjne, hår og negle. Den kliniske undersøgelse suppleres med undersøgelse for Nikolskys tegn. Dette gøres ved at applicere et fast tryk på sund gingiva med et stumpt instrument. Nikolskys tegn er positivt, såfremt ovenstående resulterer i blæredannelse eller epiteldeskvamering. Blæredannelsen eller epiteldeskvameringen skyldes, at epitelcellerne adskilles fra hinanden eller fra basalmembranen (1). Der kan ligeledes ses positiv blærespredningstest. Det vil sige, at ved tryk kan blærerne forskydes ud i det omkringliggende væv (2). I den nærværende artikel gennemgås de mest almindelige årsager til blæredannelse i mundslimhinden.

ORALE VIRUSINFEKTIONER Herpes simplex-virusinfektion Herpes simplex virus (HSV)-infektionen kan være primær eller recidiverende. I mundslimhinden vil den primære infektion oftest være forårsaget af type 1-HSV. Virus søger fra overfladen via de sensoriske nervebaner til det nærmeste ganglion, hvor virus ligger i dvale. Her vil virus forblive resten af livet. Virus kan reaktiveres af forskellige årsager og udløse en recidiverende HSV-infektion (3,4). Den primære HSV-infektion, primær herpetisk gingivostomatitis, ses hovedsageligt hos børn, og hos hovedparten forløber infektionen asymptomatisk eller med beskedne symptomer. Infektionen manifesterer sig som små vesikler fortil i mundslimhinden og involverer undertiden læberne. Vesiklerne brister, konfluerer og efterlader fibrinbelagte ulcerationer. På margo gingivae kan der ses halvmåneformede kraterdannelser. Vesikeldannelsen kan være ledsaget af feber og virusbetinget halsbetændelse (3,4). Hos voksne er den primære HSV-infektion ofte forbundet med udtalte symptomer, feber og påvirket almentilstand (3,4). I den voksne befolkning har 70-90 % antistoffer mod type 1-HSV (3,4). Hos omtrent 30 %, som har haft en primær infektion, sker der en reaktivering (3,4). Reaktiveringen af type 1-HSV manifesterer sig som herpes labialis eller som en intraoral herpetisk stomatitis. Herpes labialis er karakteriseret ved prodromale symptomer i form af prikken, kløen og/eller brændende fornemmelse i et døgns tid forud for det egentlige sygdomsudbrud. Herefter opstår vesikler unilateralt på overgangen mellem hud og prolabium, som brister og danner ulcerationer med sårskorper inden for 1-2 dage. Hos immunkompetente personer ses spontan opheling i løbet af 7-10 dage. Ved intraoral herpetisk stomatitis ses små vesikeldannelser i klynger, der brister, konfluerer og efterlader små ulcerationer. Ved intraoral herpetisk stomatitis kan smerte i mundslimhinden optræde før egentlig vesikeldannelse. Det er velkendt, at eksponering for skarpt sollys, menstruation, stress og immunsuppression kan udløse herpes labialis (3,4). Varicella zoster virus-infektion Infektion med varicella zoster virus (VZV) kan være primær eller recidiverende. Varicella betragtes som en børnesygdom, der rammer mere end 90 % af uvaccinerede børn. I Danmark er vaccinen mod skoldkopper omfattet af egenbetaling bortset fra børn i særlige risikogrupper, herunder børn der skal gennemgå transplantation eller har leukæmi. Der foreligger derfor ikke præcise opgørelser over, hvor mange børn der vaccineres hvert år i Danmark. Den primære infektion manifesterer sig som varicella (skoldkopper). Varicella er næsten altid symptomgivende. Indledningsvist opstår der smerter i kroppen samt let til moderat feber. Herefter følger hudkløe og dannelse af vesikler, først på torso og senere i ansigtet og intraoralt. Antallet af vesikler kan variere betydeligt. Efter primærinfektionen ligger virus latent i de sensoriske rodganglier (5). Få procent af befolkningen vil udvikle recidiverende infektion i form af herpes zoster (”helvedesild”). Herpes zoster ses oftest torakalt eller lumbalt, men kan også forekomme i ansigtet og intraoralt. I ansigtet og intraoralt optræder herpes zoster

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

næsten altid unilateralt og følger én eller flere af nervus trigeminus’ grene. Ved hudlæsioner på apex nasi er infektionen ofte kompliceret med zoster ophthalmicus, og patienten skal straks henvises til øjenlæge. En recidiverende VZV-infektion har typisk en prodromal fase med feber, hovedpine, fotofobi og/eller slaphed i nogle dage. Præherpetisk neuralgi (med brændende smerter og ubehag samt prikkende og kløende fornemmelse) i det afficerede område kan være prodromalfasesymptomer 1-5 dage før vesikeldannelsen. Herefter ses vesikler unilateralt sv.t. én eller flere af grenene fra n. trigeminus. Postherpetisk neuralgi kan også forekomme. Denne tilstand defineres som smerter opstået mere end tre måneder efter klinisk synlig recidiverende VZV-infektion (5,6). Incidensen af recidiverende VZV-infektion stiger med alderen og ses sjældent hos personer under 50 år. Immunkompromitterede patienter har en øget risiko for reaktivering af VZV (5,6).Der findes i dag vacciner mod varicella/herpes zoster (5). AUTOIMMUNE OG IMMUNMEDIEREDE BULLØSE MUNDSLIMHINDESYGDOMME Pemfigoid Pemfigoid er den hyppigst forekommende autoimmune blæredannende hudsygdom i Europa og Nordamerika. Hos omtrent 30 % af patienterne ses mundslimhindeaffektioner. I Storbritannien ses en årlig incidens på 20 pr. million i befolkningen som helhed, stigende til 300 pr. million hos personer over 80 år. Tilstanden rammer primært ældre mellem 65 og 75 år (7,8). Ved pemfigoid dannes der autoantistoffer (IgG og/eller IgA) mod komponenter i epitel-basalmembran-komplekset, herunder hemidesmosomerne. Histopatologisk viser dette sig som subepitelial spaltedannelse, og diagnosen bekræftes ved immunfluorescensundersøgelse med påvisning af antistofbinding til basalmembranen (9,10). Pemfigoid inddeles i slimhindepemfigoid, der oftest afficerer mundslimhinden, og bulløs pemfigoid, som primært afficerer huden (9). Slimhindepemfigoid kan involvere andre slimhinder, herunder især konjunktiva. Klinisk er tilstanden karakteriseret ved bullae, som kan optræde overalt i mundslimhinden. Når de væskefyldte blærer brister, efterlader de irregulære smertefulde erosioner, epiteldeskvamering og ulcerationer. Hvis gingiva er afficeret, ses typisk dekvamativ gingivitis. Bullae kan være fyldt med serum eller blod (Fig. 1). Heling sker relativt langsomt. Hos op mod 50 % af patienterne involverer tilstanden øjenslimhinden. Det kan resultere i sammenvoksninger mellem konjunktivas to lag på øjenlåg og øjeæblet (symblepharon), der efterfølgende kan føre til blindhed (9). Klinisk kan der konstateres positiv Nikolskys tegn, herunder også tegn på blærespredning (2). Pemfigus Pemfigus er en sjælden blæredannende autoimmun sygdom. I Storbritannien er incidensen 7 pr. million borgere. Pemfigus inddeles i pemfigus vulgaris og pemfigus foliaceus. Mundslimhinden er sjældent involveret ved sidstnævnte (8). Ved pemfigus dannes der autoantistoffer mod komponenter i epitel-

877

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Slimhindepemfigoid

Pemfigus vulgaris

Fig. 1. Bulla posteriort i palatum durum hos en patient med slimhinde pemfigoid. Fig. 1. Bulla located posteriorly in the palatum durum in a patient diagnosed with bullous pemphigoid.

Fig. 2.Bulla samt kraftigt erytem hos patient med pemphigus vulgaris. Fig. 2. Bulla and severe erythema in a patient diagnosed with pemphigus vulgaris.

cellemembranerne, kaldet desmogleiner. Histopatologisk ses intraepitelial spaltedannelse, og ved immunfluorescensundersøgelse ses binding af autoantistoffer mod epitelcellemembraner (10,11). Visse lægemidler, bl.a. penicillamin og ACE-hæmmere, antages i sjældne tilfælde at kunne udløse såvel pemfigus vulgaris som pemfigus foliaceus. Tandbehandling kan i nogle tilfælde føre til opblussen af pemfigus. Tidligere var prognosen meget ringe, og sygdommen kan medføre mors, såfremt den ikke behandles med immunosuppressiv terapi (11). Pemfigus vulgaris debuterer oftest intraoralt, hvor der opstår smerteforvoldende sår (Fig. 2). I mange tilfælde observeres ikke bullae, idet de brister meget hurtigt og efterlader sår. Klinisk ses typisk mange overfladiske og uregelmæssige ulcerationer, der heler meget langsomt. Efter uger til måneder afficeres huden, primært i ansigtet, i hovedbunden samt på truncus (12). Klinisk kan der påvises positiv Nikolskys tegn, herunder tegn på blærespredning (2). Oral lichen planus Oral lichen planus (OLP) er en immunmedieret hud- og slimhindelidelse med en estimeret prævalens i Europa på 1,68 %. OLP optræder hyppigst hos midaldrende eller ældre, og oftere hos kvinder end mænd. Mange patienter med OLP har også affektioner af hud (65 %), negle og/eller genitalia (13). Oral lichen planus kan inddeles i seks typer. Den bulløse type er den sjældnest forekommende, og den optræder oftest sammen med én eller flere af de andre typer (Fig. 3). Klare bullae kan ses overalt på mundslimhinden. Da blærerne hurtigt

878

Oral lichen planus med bullae

Fig. 3. Bullae og enkelte hvide striae posteriort i kindslimhinden hos en patient med oral lichen planus. Fig. 3. Bullae and sporadic white striation located posteriorly in the buccal mucosa in a patient diagnosed with oral lichen planus.

brister, observeres bullae sjældent klinisk, men patienterne kan ofte oplyse herom. Heling efter ruptur sker hurtigt og er sjældent forbundet med smerter eller andet ubehag i modsætning til bullae ved pemfigoid og pemfigus. GENETISK BETINGEDE SYGDOMME MED BULLADANNELSER Epidermolysis bullosa Epidermolysis bullosa (EB) er en sjælden arvelig sygdom, der skyldes en genmutation. Man kender til mutationer i 18 forskellige gener, der påvirker den kliniske form af sygdommen. De samme gener har også betydning for funktionen af flere organer, herunder øjne, mave-tarm-kanal, luftveje, urinveje og muskler. En mutation i et af disse gener medfører, at der opstår en defekt i de proteiner, der forankrer epitelet til basalmembranen eller i keratinerne i basalcellerne. Lokalisationen for blæredannelsen er afhængig af, hvilke proteinstrukturer der har genmutationsfejl og således også afgørende for klassifikationen af EB (14). EB omfatter følgende fire kategorier: EB simplex, EB junctionalis, EB dystrophica og Kindler EB. Det skønnes, at der hvert år fødes ét barn med EB i Danmark. Det vil sige, at hyppigheden er ca. 1:50.000. Hovedparten (75-85 %) af patienterne har EB simplex (15). En del af patienterne har ikke arvet sygdommen, men har nyopståede mutationer (16). Bullae kan ses ved EB simplex, EB junctionalis og EB dystrophica, men er hyppigst forekommende ved EB dystrophica og alvorlige former af EB simplex (16). TOKSISKE/KEMISKE/FYSISKE SKADER, HERUNDER LÆGEMIDDELINTERAKTIONER Bullae og efterfølgende ulcerationer i mundslimhinden kan opstå som reaktion på en række eksogene påvirkninger. Ofte vil patienten kunne oplyse om forudgående hændelse og påvirkning. Denne type af mundslimhindeforandringer heler hurtigt igen. Det samme gør sig gældende for traumer forårsaget af eksponering for kulde eller varme. Der kan også ses blæredannelse perioralt samt på læberne i forbindelse med en fytofototoksisk reaktion. Det skyldes kontakt med planter, der indeholder fotosensibiliserende stoffer, der efterfølgende bliver udsat for sollys/UV-bestråling. Den mest kendte er formentlig bjørneklo, men fotosensibiliserende stoffer findes også i flere fødeemner fx citrusfrugter og selleri (17,18). Toksiske reaktioner kan opstå som følge af brug af dentalmaterialer. Dentalmaterialer er biokompatible, men undertiden sker der spild eller lignende, der kan føre til blæredannelse i mundslimhinden (19). Det samme gør sig gældende for tandblegningsprodukter, primært de produkter der anvendes til hjemmeblegning, da det er svært for patienten at styre, hvor produktet rammer. Tillige kan patienten have købt et produkt online, som ikke er godkendt i EU, eller som indeholder andre kemiske komponenter end angivet (20). Lægemiddelreaktioner kan også udløse bulløse forandringer i mundslimhinden eller perioralt. Reaktionen kan skyldes det pågældende præparat direkte, eller at præparatet er fotosensibiliserende, og patienten er blevet eksponeret for sollys (21). Reaktionen vil ofte opstå kort tid efter påbegyndt behandling med det pågældende lægemiddel, men der kan være forsinkede

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

klinisk relevans Blæredannelse i mundslimhinden kan være tegn på virusinfektioner, der kan kræve hurtig iværksættelse af antiviral behandling og i nogle tilfælde videre henvisning. I andre tilfælde kan blæredannelse skyldes alvorlige autoimmune sygdomme, der kræver udredning med biopsi og henvisning til speciallæge. Det er derfor selvsagt vigtigt at have kendskab til blæredannende mundslimhindesygdomme for at kunne stille relevant diagnose og vide, hvornår yderligere udredning og behandling er indiceret.

reaktioner, som optræder uger eller måneder efter påbegyndt behandling med fx ACE-hæmmere. I mundslimhinden ses makulae og bullae, der brister og efterlader konfluerende fibrinbelagte ulcerationer, især på læber, kinder, mundbund, den bløde gane og gingiva (22). Henvisning til praktiserende læge eller speciallæge er vigtigt i disse tilfælde. Differentialdiagnostiske overvejelser ved lægemiddel-inducerede ulcerationer og bulløse forandringer omfatter især udtalt aftøs stomatitis, herpetisk gingivostomatitis, oral lichen planus, pemfigoid, pemfigus vulgaris, lupus erytematosus og oral candidose (21). REAKTIVE BULLØSE MUNDSLIMHINDESYGDOMME Erythema multiforme Erythema multiforme (EM) er en reaktiv hudsygdom, der i nogle tilfælde involverer mundslimhinden og det periorale område. EM inddeles i EM minor og EM major. Toksisk epidermal nekrolyse er den mest alvorlige form. EM minor udgør hovedparten (ca. 80 %) af tilfældene og involverer kun mundslimhinden, hvis den er forårsaget af HSV. Der er kun behov for behandling, såfremt patienten har symptomer. EM major, som udgør den resterende del af tilfældene, involverer mundslimhinden. Der er tale om en meget alvorlig tilstand, der kræver akut henvisning til speciallæge. Den første del af behandlingen består i at finde den udløsende årsag, ofte vil det dreje sig om herpes simplex, hvorefter denne infektion behandles. Hvis der mistænkes en reaktion på et lægemiddel, seponeres det pågældende lægemiddel. Det kunne dreje sig om eksempelvis thiazider, penicilliner og NSAID. EM major kan kræve indlæggelse (3,23). Klinisk vil der ses en symmetrisk reaktion i huden i form af kokarder (mørkerødt område omgivet af en hvid og en rød ring perifert på hænder og fødder). Disse kan udvikle sig til bullae. Patienten vil have udtalt sygdomsfølelse samt feber. Der kan ses involvering af huden, genitalier og mundslimhinden. I mundslimhinden kan alle områder være involverede, og reaktionen kan variere mellem enkelte aftelignende forandringer til talrige superficielle ulcerationer. På læberne ses skorpebelagte reaktioner. I mundslimhinden kan ses erosive eller bulløse forandringer. Reaktionerne kan udvikle sig så omfattende, at der bliver tale om Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse med løsning af epitelet i huden og i den orale slimhinde (23).

879

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) VESICULO-BULLOUS ORAL MUCOSAL LESIONS Blistering in the oral mucosa may occur due to different reasons. The most frequent cause of blistering in the oral mucosa is viral infections, including herpes simplex and Varicella-Zoster virus infections. Here, the blisters primarily present as vesicles, fluid accumulations of less than 5 mm that appear in clusters. Blisters in the oral mucosa can also be

caused by specific autoimmune diseases, mainly pemphigus vulgaris and pemphigoid. The blisters are characterized as bullae, which bursts easily and leave behind an eroded mucous membrane, which is covered by fibrin. A blistering oral mucosal disease is often associated with pain and discomfort. In this article, the most common diseases giving rise to blistering in the oral mucosa are reviewed.

LITTERATUR 1. Mignogna MD, Fortuna G, Leuci S et al. Nikolsky's sign on the gingival mucosa: a clinical tool for oral health practitioners. J Periodontol 2008;79:2241-6. 2. Polifka M, Krusinski PA. The Nikolsky sign. Cutis 1980;26:521-5, 526. 3. Petti S, Lodi G. The controversial natural history of oral herpes simplex virus type 1 infection.Oral Dis 2019;25:1850-65. 4. Arduino PG, Porter SR. Herpes Simplex Virus Type 1 infection: overview on relevant clinico-pathological features. J Oral Pathol Med 2008;37:107-21. 5. Sjöberg WA, Jontell M. Orale virusinfektioner. Tandlægebladet 2016;120:522-9. 6. Cobo M, Foulks GN, Liesegang T et al. Observations on the natural history of herpes zoster ophthalmicus. Curr Eye Res 1987;6:195-9. 7. Miyamoto D, Santi CG, Aoki V et al. Bullous pemphigoid. An Bras Dermatol 2019;94:133-46.

880

8. Langan SM, Smeeth L, Hubbard R et al. Bullous pemphigoid and pemphigus vulgaris--incidence and mortality in the UK: population based cohort study. BMJ 2008;337:a180. 9. Feliciani C, Joly P, Jonkman MF et al. Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015;172:867-77. 10. Dabelsteen E. Molecular biological aspects of acquired bullous diseases. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:162-78. 11. Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev 2014;13:477-81. 12. Bystryn JC, Rudolph JL, Pemphigus. Lancet 2005;366:61-73. 13. Jørgensen MR, Larsen, KR, Pedersen AML. Hvidlige mundslimhindeforandringer Tandlægebladet 2023;127;766-73.

14. Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers 2020;6:78. 15. Laimer M, Prodinger C, Bauer JW. Hereditary epidermolysis bullosa. J Dtsch Dermatol Ges 2015;13:1125-33. 16. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RA et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol. 2014;70:1103-26. 17. Kung AC, Stephens MB, Darling T. Phytophotodermatitis: bulla formation and hyperpigmentation during spring break. Mil Med 2009;174:657-61. 18. Maniam G, Light KM, Wilson J et al. Recognition and treatment of phytophotodermatitis. J Am Board Fam Med 2021;34:398-401. 19. Larsen KR, Johansen JD, Reibel J et al. Symptomatic oral lesions may be associated with contact allergy to substances in oral hygiene products. Clin Oral Investig 2017;21:2543-51.

20. Alkahtani R, Stone S, German M et al. A review on dental whitening. J Dent 2020;100:103423. 21. Yuan A, Woo SB. Adverse drug events in the oral cavity. Dermatol Clin 2020;38:523-33. 22. Baričevič M, Mravak Stipetić M, Situm M et al. Oral bullous eruption after taking lisinopril – case report and literature review. Wien Klin Wochenschr 2013;125:40811. 23. Grünwald P, Mockenhaupt M, Panzer R et al. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis – diagnosis and treatment. J Dtsch Dermatol Ges 2020;18:547-53.

Ny e-mail

Nye muligheder til din klinik Mattias Mouritsen <mm@dentakurser.dk> Til De danske tandklinikker

Hej på klinikken Jeg skriver til jer fordi jeg har en rigtig god nyhed! Jeg ved, at I gerne vil sørge for at jeres patienter altid får den bedste og mest omhyggelige behandling - og selvfølgelig går fra jeres klinik med et stort smil. Derfor skriver jeg til jer. Kender du Dentakurser.dk? •

Med Dentakurser.dk kan I holde klinikken opdateret om de nyeste metoder, udstyr og retningslinjer – ja faktisk alt det, der er ‘best practice’ for en tandklinik.

Og ved I hvad det bedste er? Det hele er online - tilgængeligt 24/7. Så kan I tage jeres kurser, når det passer jer. Det sparer jer for tid, og så er det slut med at lukke aftalebogen og miste indtægt, hver gang I skal på kursus. Dentakurser er Danmarks nye platform for professionel online undervisning til tandfaglige. Hos os får hele klinikteamet adgang til kontinuerlig efteruddannelse. Så hvad venter I på - skal vi tage en snak?

Med venlig hilsen / Best Regards Mattias Mouritsen +45 40 79 90 00 mm@dentakurser.dk

www.dentakurser.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Sår er hyppigt forekommende i mundslimhinden, og de traumatiske sår udgør hovedparten. Betegnelsen vulnus anvendes om sår udløst af eksogene faktorer, fx traumer fra bid, skarpe fødeemner, forbrænding eller fra tandlægeinstrument. Et vulnus er karakteriseret ved at være akut opstået, ofte smertefuldt og solitært, og det heler spontant inden for 7-10 dage. Et ulcus derimod, der kan hele langsommere, opstår som følge af endogene faktorer, dvs. lokale eller systemiske sygdomstilstande. De hyppigste årsager til ulcera i mundslimhinden er infektion (især virusinfektioner), immunmedieret sygdom (fx lichen planus og inflammatorisk tarmsygdom), immunrelaterede reaktioner (fx medikamentelt udløste reaktioner), autoimmune sygdomme (fx pemfigoid eller lupus erythematosus) eller malign neoplasi. Det er indlysende, at en udførlig anamnese og en grundig klinisk undersøgelse er afgørende for identifikation af eventuel udløsende årsag til et eller flere sår i mundslimhinden og for stillingtagen til videre udredning, herunder biopsi og supplerende parakliniske tests, såfremt årsagen er uklar, og der er systemiske manifestationer. Maligne neoplasier med ulceration kan undertiden være vanskelige at adskille fra tilstande med benigne ulcerationer. En patient med et ulcus, der ikke viser tegn på heling inden for 2-3 uger, skal derfor altid henvises akut for malignitetssuspicio. Desuden bør svære tilfælde af recidiverende aftøs stomatitis og sen debut lede til differentialdiagnostiske overvejelser og henvisning til udredning for underliggende systemisk immunrelateret sygdom. I denne artikel gennemgås de mest almindelige sygdomstilstande, der er forbundet med ulcerationer, og differentialdiagnostiske overvejelser i relation hertil.

EMNEORD

Oral ulcer | aphthous stomatitis | viral infection | oral lichen planus | oral vesiculobullous lesions

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN amlp@sund.ku.dk

882

Sår i mundslimhinden ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, ph.d., tandlæge, Oral Patologi og Medicin, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, ph.d., tandlæge, Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, ph.d., tandlæge, Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 12. juni 2023 Tandlægebladet 2023;127:882-92

ÅR I MUNDSLIMHINDEN optræder hyppigt, og der er mange forskellige årsager, der kan ligge til grund for udvikling af et eller flere sår (Fig. 1). Sår, der er udløst af traumer, udgør størstedelen. Årsagen kan typisk identificeres, fx oplyser patienten at have bidt sig eller brændt sig, og såret og smerter og ubehag er opstået umiddelbart herefter. Ved efterfølgende kontrolundersøgelse ses begyndende heling og fuld heling efter 7-10 dage. Denne type sår benævnes vulnus og skyldes eksogene faktorer. Sår, der udløses af endogene faktorer, fx infektioner, immunmedierede sygdomme eller reaktioner, autoimmune sygdomme eller neoplastiske forandringer, betegnes som et ulcus. Årsagen til denne type sår kan være vanskelige at identificere, sårene heler ofte langsomt, nogle patienter har multiple og recidiverende ulcerationer, og atter andre kan have almene ledsagesymptomer som feber og artritis og kan oplyse om bullae eller vesikeldannelse eller om hudforandringer eller øjengener. Kendskab til mundslimhindesygdomme, der er forbundet med sårdannelse, og systemiske sygdomme, hvor ulcerationer er en velkendt manifestation, er naturligvis vigtigt for at kunne identificere patienter, der har behov for hurtigt at blive henvist videre til udredning og behandling. TRAUMATISKE SÅR (VULNUS) Størsteparten af de sår, der opstår i mundslimhinden, skyldes mekaniske, kemiske eller termiske traumer. Klinisk ses typisk et solitært sår med en glat, let rødlig eller gullig-hvidlig overflade og en smal rødlig eller hvidlig randzone (Fig. 2). Det er blødt og ofte ømt/smertefuldt ved palpation. Et akut opstået

Sår – typer og årsager Traumatiske sår (vulnus)

Mekaniske traumer (pga. bid, overdreven og fejlagtig tandbørstning, skarpe fødeemner, tandflader, tandrestaureringer, ortodontisk udstyr, proteser m.fl.) Termiske traumer (indtagelse af for varm mad, fx pizza, eller drikke) Kemiske traumer (fx acetylsalicylsyreætsning eller fra dentalmateriale ifm. tandbehandling) Traumatisk ulcerativt granulom med stromal esinofili Akut nekrotiserende sialometaplasi

Ulcus/ulcera ved infektioner

Virusinfektioner: akut herpetisk gingivostomatitis, recidiverende intraoral herpes simplex virus-infektion, herpeszoster, herpangina, hånd-, mund- og fodsyge og cytomegalovirus HIV/AIDS (som konsekvens af immunsuppression) Bakterielle infektioner: syfilis, tuberkulose Systemiske mykoser: aspergillose, crytokokkose

Ulcus/ulcera ved lokale og systemiske immunmedierede sygdomme og reaktioner

Recidiverende aftøs stomatitis Inflammatorisk tarmsygdom (morbus Crohn og colitis ulcerosa) og cøliaki Morbus Behçet Lichen planus (ulcerøs type) og orale likenoide reaktioner Erythema multiforme Slimhindepemfigoid og pemfigus vulgaris Lupus erythematosus (systemisk og diskoid)

Ulceration relateret til maligne neoplasier og anden malignitet (ikke udtømmende, men de vigtigste ift. differentialdiagnostik)

Planocellulært karcinom Maligne, intraorale spytkirtelneoplasier (oftest i ganen) Lymfom Sarkom

Ulcerationer ved hæmatologisk sygdom

B12-vitaminmangel og folatmangel Neutropeni (medfødt eller erhvervet, solitær eller ved udbredt knoglemarvsdysfunktion), agranulocytose Leukæmi Kutant T-cellelymfom

Fig. 1. Oversigt over forskellige typer af sår i mundslimhinden og væsentligste årsager hertil. Fig. 1. Overview of the different types of oral mucosal ulcers and their most prominent causes.

vulnus heler spontant inden for 7-10 dage og uden arvævsdannelse, når den udløsende årsag er elimineret. Såret kan dog være længerevarende, såfremt årsagen, fx en skarp, fraktureret tand, ikke bliver håndteret, eller hvis det er blevet sekundært inficeret. Det er oftest sidstnævnte, der kan udgøre en diagnostisk udfordring, idet varigheden af sårets tilstedeværelse kan være uklar. Traumatisk udløste sår kan forekomme alle steder i mundslimhinden. Diagnosen er baseret på de anamnestiske

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

oplysninger og det kliniske billede, men sår, der ikke viser tegn på heling inden for maksimalt tre uger, kræver henvisning til biopsi for at udelukke malignitet. Differentialdiagnoser omfatter planocellulært karcinom (eller anden form for malignitet), afte, sår relateret til infektioner, især virale infektioner, men også sår ved syfilis, tuberkulose og systemiske svampeinfektioner, eosinofilt sår og nekrotiserende sialometaplasi mfl.

883

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Traumatisk sår

Fig. 2. 55-årig mand med traumatisk sår på tungens siderand. Han oplyser, at han har bidt sig i tungen for få dage siden. Smerterne er aftagende. Bemærk det gullige fibrindække centralt og omgivende hvide randzone. Der observeredes heling af såret ved kontrolundersøgelse 7 dage senere. Fig. 2. 55-year-old male with a traumatic ulcer at the lateral margin of the tongue. He reports that he had bitten himself in the tongue a few days ago. The pain has diminished. Note the central part of the lesion covered with fibrin and the white “halo-like” border. The ulcer had healed at the follow up examination 7 days later.

Traumatisk ulcerativt granulom med stromal eosinofili Traumatisk ulcerativt granulom med stromal eosinofili (TUGSE) er en relativt sjælden (og formentlig også overset) tilstand med en specifik type af kronisk sår. TUGSE heler meget langsomt. Overfladen af såret er dækket af fibrin, har ofte irregulære og eleverede sårrande og fremtræder indureret ved palpation (Fig. 3). Det vækker derfor ofte mistanke om malignitet. Det er imidlertid en selvbegrænsende tilstand, hvor såret, der anses for traumatisk udløst, heler spontant i løbet af uger til måneder. I ca. 75 % af tilfældene optræder TUGSE på tungen, men kan også ses i læbe- eller kindslimhinden. Det er oftest et solitært sår. Diagnosen stilles på baggrund af en biopsi, idet malignitet og anden sygdom skal udelukkes. Histopatologisk er forandringen karakteriseret ved markant forøget forekomst af eosinofile granulocytter og med inflammation, der penetrerer ind i underliggende muskellag (1,2). Akut nekrotiserende sialometaplasi Akut nekrotiserende sialometaplasi er en anden relativt sjælden tilstand, som dog udgør en vigtig differentialdiagnose ved sår i ganen. Det er en inflammatorisk tilstand, der rammer de små spytkirtler, primært i den posteriore del af den hårde gane (ca. 80 %), og sjældnere i underlæben, kindslimhinden eller retromolært. Årsagen er ukendt, men antages at være forårsaget af et traume, som udløser lokal iskæmi og dermed nekrose af de små spytkirtler. Klinisk ses en akut opstået unilateral, rødlig hævelse med let nodulær overflade, som bliver til en kraterlignende ulceration med eleverede, irregulære sårrande. Klinisk ligner forandringen således et karcinom, og histopatologisk ses pseudokarcinomatøse forandringer. Tilstanden er dog selvbegrænsende og benign, og heling finder spontant sted

884

Traumatisk ulcerativt granulom med stromal eosinofili

Fig. 3. 60-årig kvinde med et sår på dorsum linguae. Hun har ingen erindring om traume. Såret er dækket af fibrin, og der ses eleverede, voldformede sårrande. Såret har været til stede i 3 uger og heler meget langsomt. Hun henvises til biopsi pga. malignitetssuspicio. Den histopatologiske undersøgelse viser traumatisk ulcerativt granulom med stromal eosinofili (TUGSE). Såret helede efter 2 mdr. Fig. 3. 60-year-old female with an ulcer on the dorsal part of the tongue. She cannot recall any trauma. The ulcer is covered by fibrin, and it has elevated borders. The ulcer has been present for about 3 weeks and heals slowly. She is referred to biopsy under the suspicion of malignancy. The histopathological examination shows traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia (TUGSE). The ulcer healed within 2 months.

uden arvævsdannelse inden for uger til et par måneder (3,4). Pga. malignitetsmistanke skal patienten henvises til biopsi og videre udredning i henhold til Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for Hoved- og halskræft. De væsentligste differentialdiagnoser er planocellulært karcinom, spytkirteladenokarcinomer og non-Hodgkins lymfom. ULCERATIONER VED INFEKTIONER Orale ulcerationer som følge af infektioner kan være forbundet med diagnostiske udfordringer, idet symptomerne kan være uspecifikke, og når patienten henvender sig, er de karakteristiske kliniske manifestationer, herunder vesikeldannelse, ofte forsvundet. Aftøs stomatitis er en væsentlig differentialdiagnose ved virusinfektioner, men after forekommer primært i ikkekeratiniseret slimhinde og er ikke forudgået af vesikeldannelse. Ulcerationer ved bakterielle infektioner optræder sjældnere (og er formentlig oversete), men udseendet kan i nogle tilfælde give mistanke om planocellulært karcinom. Orale infektioner med herpes simplex virus Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) tilhører familien af humane herpesvirus, og det er primært denne type, der afficerer mundslimhinden. Oral infektion med HSV-1 kan klinisk manifestere sig som akut herpetisk gingivostomatitis, der er den primære infektion, og som intraoral herpes simplex virusinfektion og herpes labialis, der er recidiverende infektioner, udløst ved reaktivering af HSV-1, der ligger latent i regionale sensoriske ganglier hos en tidligere inficeret patient (5,6). Den

Recidiverende intraoral herpes simplex virus-infektion

klinisk relevans Sår i mundslimhinden er hyppigt forekommende. Hovedparten er traumatisk udløste sår, hvor årsagen er oplagt og ofte kan elimineres, hvorefter såret heler hurtigt og spontant. Sår, der ikke heler normalt og tilbagevendende sår, udgør ofte diagnostiske udfordringer, og alvorlige lokale eller systemiske sygdomstilstande kan ligge til grund. Som tandlæge er det vigtigt at have kendskab til sygdomstilstande, hvor ulcerationer kan være en central manifestation, og vide, hvornår der er grundlag for henvisning, videre udredning og behandling.

Fig. 4. 35-årig mand med recidiverende intraoral herpes simplex virus-infektion. Vesiklerne er bristet, og der er nu dannet flere små fibrinbelagte sår med rød randzone i den hårde gane. De er samlet i en klynge, og nogle er konflueret til større ulceration. Fig. 4. 35-year-old male with recurrent intraoral herpes simplex virus infection. The vesicles are ruptured and form small fibrin-covered ulcerations with red borders in the hard palate. They are clustering and some are confluent into larger ulcers.

primære infektion forekommer hovedsageligt hos børn. Hovedparten har et subklinisk forløb, mens 10-15 % udvikler akut herpetisk gingivostomatitis. I løbet af et par dage opstår der tætsiddende, gullige vesikler på gingiva, i ganen, på tungen, læbe- og kindslimhinder. Vesiklerne brister hurtigt og efterlader små ulcerationer, der konfluerer til større ulcerationer, som heler i løbet af 7-14 dage. Vesikel- og sårdannelse ledsages af smerter, spise- og synkebesvær, påvirket almentilstand, feber og undertiden ømhed og hævelse af regionale lymfeknuder. Sygdomsbilledet kan således minde om det, der ses ved andre virusinfektioner som hånd-, fod- og mundsygdom (coxsackie A-virus) og herpangina (enterovirus), der ligeledes primært optræder i barndommen. Behandlingen med systemisk aciclovir iværksættes så tidligt som muligt i sygdomsforløbet. Recidiverende infektion i form af herpes labialis ses hos omkring 30 % af patienterne. Recidiverende intraoral HSV-1-infektion er mindre hyppig og kendetegnet ved vesikeldannelse efterfulgt af ulcerationer, primært på gingiva og i den hårde gane (Fig. 4). De små ulcerationer, der kan være forbundet med smerte og ubehag, konfluerer og heler inden for 10 dage. Hos immunkompromitterede patienter kan der forekomme recidiv på ikkekeratiniseret slimhinde (5,6,7). Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen og det kliniske billede. Orale infektioner med varicella-zoster-virus Primær infektion med varicella-zoster-virus (humant herpesvirus-3) manifesterer sig som varicella (skoldkopper) og recidiverende infektion som herpes zoster (helvedesild) (5,6). Varicella debuterer ofte med let feber og smerter i kroppen efterfulgt af hudkløe og udbrud af små, lyserøde maculae på kroppen og i ansigtet. Herefter dannes vesikler, der brister og danner sår-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

skorpe. I mundslimhinden, og især i kindslimhinderne, kan der ses enantem, men også enkelte velafgrænsede papler eller vesikler i ganen, på gingiva og på tungen. De brister hurtigt og efterlader runde, overfladiske fibrinbelagte ulcerationer, der er omgivet af en rød halo. De heler i løbet af 7-10 dage. Kun få procent af befolkningen udvikler herpes zoster, og reaktivering af varicella-zoster-virus ses hovedsagelig hos ældre personer og immunsupprimerede patienter. Herpes zoster optræder oftest torakalt eller lumbalt, men kan også forekomme i ansigtet og intraoralt. Et prodromalt smertestadium går sædvanligvis 1-5 dage forud for de synlige vesikeldannelser, i form af en præherpetisk neuralgi med brændende/prikkende/ kløende ubehag. Herefter ses erytematøse maculae og vesikler, som brister og danner fibrinbelagte ulcerationer unilateralt i mundslimhinden, svarende til én eller flere af grenene fra nervus trigeminus. De smertefulde ulcerationer heler gradvist over en 10-dages periode. Postherpetisk neuralgi kan opstå i efterforløbet. Diagnosen herpes zoster stilles på baggrund af anamnese og det kliniske billede. Systemisk antiviral behandling skal iværksættes hurtigst muligt for at have effekt (5,6). Infektion med cytomegalovirus Cytomegalovirus (HHV-5) er et andet medlem af den humane herpesvirusfamilie, der i nogle tilfælde, og især hos immunsupprimerede patienter, kan manifestere sig med uspecifikke ulcerationer på tungen, i mundbunden og i ganen (8). Bakterielle infektioner Syfilis Syfilis er en seksuelt overført infektionssygdom forårsaget af bakterien Treponema pallidum. I 2021 blev der anmeldt 634 tilfælde af syfilis (hovedsageligt blandt mænd) i Danmark, og antallet har været markant stigende siden 2019 (ca. 40 %) (9). Det kliniske forløb består af et primært, sekundært, latent og tertiært stadium. Symptomerne er forskelligartede og uspecifikke, og infektionen kan derfor let overses. Intraoralt kan der i det primære stadium ses en såkaldt chanker 2-6 uger efter eksponering. Chankeren ses fortrinsvis på tungen eller i læbeslimhinden. Den er uøm og indureret med eleveret randzone (10). Samtidig vil der være uøm, regional lymfadenitis i 70-80 % af tilfældene. Ved sekundær bakteriel infektion kan chan-

885

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel keren dog være smertefuld. Chankeren forsvinder spontant i løbet af 3-4 uger og kan efterlade en lille hvidlig cikatrice. I det sekundære stadium (uger op til seks måneder efter udvikling af chankeren) er infektionen dissemineret, og der kan opstå systemiske symptomer og manifestationer på hud eller slimhinder. På slimhinder kan ses papler, erosioner eller eroderede papler. Disse heler spontant i løbet af 4-6 uger, men med recidiverende udbrud de første to år. Der er ofte almensymptomer med feber, sygdomsfølelse og ledsmerter samt generel lymfadenitis. Ved latent syfilis er der ingen kliniske manifestationer, men patienten er serologisk positiv. Det tertiære stadium af syfilis forekommer hos ca. 30 % af ubehandlede patienter med syfilis og ses sjældent i den vestlige del af verden. Diagnosen mistænkes på baggrund af anamnese og klinisk undersøgelse og bekræftes ved PCR eller påvisning af T. pallidum ved mørkefeltsmikroskopi. Serologisk undersøgelse bør ved smitterisiko gentages efter tre måneder grundet risiko for falsk negative reaktioner. Tilstanden behandles i venerologisk eller infektionsmedicinsk regi. Den syfilitiske chanker kan give mistanke om et planocellulært karcinom eller en dyb, invasiv svampeinfektion. Forandringer ved sekundær syfilis kan ligne virale eksantemer, medikamentelle udslæt eller after. Tuberkulose Tuberkulose (TB) er forårsaget af bakterien Mycobacterium tuberculosis. I Danmark registreres der 300-400 nye tilfælde af tuberkulose årligt. Tuberkulose ses primært blandt socialt udsatte mænd og blandt migranter, som kommer fra områder i verden, hvor der er en høj forekomst af tuberkulose (11). Primær lungetuberkulose har ofte et klinisk forløb med uspecifikke symptomer, nogle gange let sygdomsfølelse med erytema nodosum, hoste, som gradvis tiltager over uger eller måneder. Muskelsmerter og kulderystelser kan forekomme. Postprimær tuberkulose er også ofte forbundet med uspecifikke symptomer. I løbet af uger til måneder tiltager symptomerne i form af træthed, vægttab, anoreksi, nattesved og tør hoste. Senere kan der komme produktiv hoste, feber, hæmoptyse, dyspnø og brystsmerter samt lymfeknudesvulst. En mindre procentdel udvikler orale forandringer (ca. 1,5 %) i form af asymptomatiske solitære ulcerationer, der ofte er ledsaget af lymfeknudesvulst. Disse ses hovedsageligt ved primær TB og især hos børn. Ved sekundær TB, og oftest hos voksne personer, er ulcerationen ofte smertefuld og med varierende grad af lymfeknudesvulst. Ulcerationerne ved TB kan være uregelmæssige, overfladiske eller dybe og være dækket af en nekrose centralt i overfladen. De heler ikke eller heler meget langsomt (12). Histopatologisk er den tuberkuløse vævslæsion karakteriseret ved granulomatøs inflammation med en central, kaseøs nekrose. Desuden kan bakterien påvises ved mikroskopi, dyrkning eller PCR. Behandlingen foregår i speciallægeregi og omfatter længerevarende kombinationsbehandling med antituberkuløse præparater. Systemiske svampeinfektioner Ved en systemisk svampeinfektion er der infektion i blodet eller i indre organer. Systemiske svampeinfektioner forekommer

886

hovedsageligt hos svært immunkompromitterede personer. Aspergillus (fumigatus eller flavus) er en skimmelsvamp, som kan forårsage en meget alvorlig systemisk svampeinfektion (aspergillose), og ses især hos patienter, der har været i knoglemarvs- eller stamcelleterapi pga. malign blodsygdom. Aspergillose kan medføre udvikling af ulcerationer, især på tungen og i ganen, der er kendetegnede ved mørke (sorte) eller gullighvide nekroser. Ved kryptokokkose, der er forårsaget af Cryptococcus neoformans, ses der primært ulcerationer i ganen, på gingiva eller i tonsilregionen. Et ulcus ved aspergillose eller kryptokokkose kan ligne et planocellulært karcinom (13). Patienter med systemiske svampeinfektioner behandles naturligvis i hospitalsregi med langvarig intravenøs antimykotisk behandling. ULCERATIONER AF IMMUNRELATERET ÆTIOLOGI Ulcerationer, der udløses af immunrelaterede sygdomme, er ofte karakteriserede ved et fluktuerende forløb. Mere persisterende udbrud af orale ulcera og/eller samtidige almensymptomer giver mistanke om underliggende systemisk sygdom, og patienten skal henvises til nærmere udredning. Recidiverende aftøs stomatitis Recidiverende aftøs stomatitis (RAS) er en af de mest udbredte mundslimhindesygdomme. Prævalensen varierer fra 5-25 % afhængigt af patientpopulation og registreringsmetode. RAS optræder hyppigst hos kvinder og hos børn og unge i 10-20-årsalderen. Sværhedsgraden og udbrudshyppigheden falder sædvanligvis med stigende alder. Kort forinden et afteudbrud forekommer ofte en lokaliseret, stærkt brændende, stikkende fornemmelse i mundslimhinden. Herefter opstår en ulceration med fibrindække omgivet af en rød halo. After kan optræde solitært eller multipelt, og de er oftest lokaliseret til læbernes inderside, omslagsfolden og tungens siderande, dvs. ikkekeratiniseret slimhinde (14-16). RAS kan inddeles i tre forskellige typer: minor, major og herpetiforme. Minor RAS, der udgør omkring 80 % af tilfældene, er karakteriseret ved after på ca. 5 mm i diameter, oftest lokaliseret på kind- og læbeslimhinde. Afterne heler inden for 7-10 dage. Major RAS forekommer hos 10-15 % af patienterne. Afterne er ofte kraterlignende med diameter på 10-30 mm og forekommer typisk på læbeslimhinden, i den bløde gane, tonsilområdet og i oropharynx (Fig.5). Helingstiden er 2-6 uger. Den herpetiforme type forekommer med en prævalens på 5-10 %. Denne type ses hyppigst i mundbunden og på tungens ventrale flade og er karakteriseret ved ansamling af multiple små ulcerationer. Selvom sidstnævnte minder meget om herpes virusrelaterede sår, har det ikke været muligt at dyrke herpes simplex virus fra læsionerne. Desuden forekommer herpes simplex virus primært på den keratiniserede mundslimhinde (14-16). RAS antages at være en immunmedieret sygdom. Ætiologien er endnu ukendt. Disponerende faktorer omfatter traumer på mundslimhinden (udløst ved fx indtagelse af skarpe fødeemner eller ved tandbørstning), stress, hormonale ændringer (menstruationscyklus), rygeophør, allergiske reaktioner overfor især komælk, gluten, chokolade, nødder, tomater og ost, indtagelse

Recidiverende aftøs stomatitis

Orale forandringer, der kan ses ved Morbus Crohn

Fig. 5. 28-årig mand, der pga. sen debut af after og hyppige udbrud af store, smertefulde aftøse sår blev henvist til udredning for inflammatorisk tarmsygdom og cøliaki. Udredning viste, at patienten havde sidstnævnte, og efter påbegyndt glutenfri diæt og supplerende behandling med vitaminer og mineraler aftog udbrud stort set. Fig. 5. 28-year-old male, who due late age of onset of aphthous stomatitis and frequent outbreaks of major, painful aphthous ulcers, was referred for diagnostic work-up for inflammatory bowel disease and coeliac disease. Examinations revealed the latter, and after starting gluten-free diet and treatment with vitamin- and mineral supplements, the number of outbreaks diminished considerably.

af visse lægemidler bl.a. NSAID, betablokkere, angiotensin-konverterende enzymhæmmere, brug af tandpasta indeholdende natriumlaurylsulfat, vitamin- og mineralmangel samt genetisk disposition (14-16). Ændringer i den orale mikrobiota antages også at kunne spille en rolle i udviklingen af RAS (17). After (eller afte-lignende ulcerationer) forekommer hyppigere ved systemiske sygdomme som morbus Behçet, morbus Crohn, colitis ulcerosa, cøliaki, cyklisk neutropeni og HIV/AIDS. Ved morbus Crohn optræder der i nogle tilfælde orale forandringer forud for de intestinale manifestationer i form af mukosale folder i sulcus alveolobuccalis, fortykkelser af kindslimhinden, som fremkalder et brostensagtigt mønster og fortykkelser af gingiva med ulcerationer (Fig. 6A og B). Ved biopsi og histologisk undersøgelse ses granulomatøs inflammation, og patienten skal henvises til udredning for morbus Crohn. Ved svære tilfælde af RAS, sen debut, atypisk lokalisation af after og almensymptomer er der grundlag for henvisning af patienten til udredning for underliggende systemisk sygdom. Differentialdiagnostiske overvejelser omfatter virusinfektioner, herunder især recidiverende intraoral herpes simplex virusinfektion og herpes zoster (når der ikke længere er vesikler, og der er ulcerationer på ikkekeratiniseret slimhinde). Ved anamnestiske oplysninger om kutane, genitale og okulære ulcerative forandringer og artritis bør morbus Behçet mistænkes. Andre væsentlige differentialdiagnoser er ulcerøs lichen planus, lupus erythematosus og pemfigoid.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

B Fig. 6. A. 18-årig pige med mukosale hyperplasier i sulcus alveolobuccalis (bilateralt) med smertefulde fibrindækkede ulcerationer. B. En anden yngre patient med fortykkelse af faciale gingiva med superficielle fibrindækkede ulcerationer. Udtalte smerter ved palpation og sondering. I begge tilfælde blev der taget biopsi, som viste forekomst af granulomatøs inflammation, og begge patienter blev henvist til udredning for morbus Crohn. Fig. 6. A. 18-year-old girl with mucosal hyperplasia in the alveolar buccal mucosa (bilaterally) with painful ulcerations covered with fibrin. B. Another younger patient with hyperplasia of the facial gingiva with superficial ulcerations covered with fibrin. Extensive pain upon palpation and examination. In both cases, a biopsy was taken, which showed granulomatous inflammation and both patients were referred for diagnosis of Crohn’s disease.

IMMUNMEDIEREDE OG AUTOIMMUNE SYGDOMME Oral lichen planus Lichen planus er en kronisk inflammatorisk hud- og slimhindesygdom. Den eksakte ætiologi er endnu ukendt, men en Tcelle-medieret immunreaktion mod komponenter i de basale epitelceller antages at være involveret. Oral lichen planus

887

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel optræder hos 2 % af befolkningen, og især kvinder i 40-60-årsalderen. Den ulcerøse type af oral lichen planus er kendetegnet ved tilstedeværelse af en eller flere fibrinbelagte ulcerationer. Ulcerationerne kan være til stede på såvel keratiniseret som ikkekeratiniseret slimhinde, men de ses oftest på områder af slimhinden, der er udsat for traume, dvs. kindslimhinden og tungens siderande (Fig. 7). Den ulcerøse type ses hyppigt sammen med én eller flere af de andre undertyper, især den erytematøse og retikulære type, og med symmetrisk, bilateral tilstedeværelse. Patienter med erytematøse og ulcerøse forandringer har stort set altid ubehag og sviende, brændende smerter, især i forbindelse med fødeindtagelse og tandbørstning. Diagnosen stilles på baggrund af det kliniske og histopatologiske billede. Det kan dog undertiden være vanskeligt at adskille oral lichen planus fra orale lichenoide reaktioner såvel klinisk som histopatologisk (18). Behandling med lokal steroid er ofte indiceret, og da OLP er en potentiel malign tilstand, indkaldes patienten til regelmæssig kontrolundersøgelse. Væsentlige differentialdiagnoser er lichenoid reaktion, lupus erythematosus (både den diskoide og den systemiske form), pemfigoid og andre bulløse sygdomme og graft versus hostdisease (GVHD). Orale likchenoide reaktioner Orale lichenoide forandringer er typisk lokaliseret til det udløsende dentalmateriale som fx plast- og amalgamfyldninger,

Ulcerøs oral lichen planus

Fig. 7. 65-årig kvinde med sviende, brændende smerter i mundslimhinden og bilaterale forandringer i form af erytem og overfladiske, fibrinbelagte ulcerationer i kindslimhinden. De har været til stede gennem flere uger. En biopsi viste histopatologiske forandringer forenelige med oral lichen planus. Patienten blev sat i behandling med lokal steroidgel. Oral candidose udelukket inden behandlingsstart. Fig. 7. 65-year-old female with itching and burning pain in the oral mucosa, and bilateral lesions in terms of erythema and superficial ulcerations covered with fibrin in the buccal mucosa. The ulcers had been present during several weeks. A biopsy showed histopathological changes compatible with the clinical diagnosis of oral lichen planus. The patient was treated with topical steroid gel. Oral candidosis was ruled out prior to treatment.

888

metalkeramiske kroner og proteser. Lichenoide reaktioner kan også opstå som en bivirkning ved en række lægemidler, bl.a. NSAID, antihypertensiva, allopurinol og antidiabetika (19). Desuden er allergi over for aromastoffer i bl.a. tandpasta og hudcremer hyppigt forekommende hos patienter med symptomgivende orale lichenoide reaktioner og OLP (klinisk og biopsi-verificeret) (20). De kliniske forandringer kan variere i udtryk og omfatte hvide stregtegninger, papler og plak, erytematøse maculae eller palpler og/eller fibrindækkede ulcerationer. Ved lægemiddelinduceret lichenoide reaktioner optræder forandringerne typisk symmetrisk og bilateralt og især på kindslimhinde, tunge, gingiva og læber. Diagnosen lichenoid reaktion stilles i øvrigt ofte på baggrund af unilateral tilstedeværelse af forandring (især ved tandrestaurering), tidsmæssig sammenhæng mellem forandringens opståen og fremstilling af tandrestaurering og forandringens remission ved fjernelse af restaurering. Ved lægemiddelinduceret lichenoid reaktion afhænger diagnosen af, om der kan påvises en tidsmæssig sammenhæng mellem forandringens opståen og administrationen af det mistænkte lægemiddel, og om forandringen forsvinder ved seponering af lægemidlet og opstår på ny ved genoptaget behandling. Det er dog væsentligt at være opmærksom på, at forandringerne kan være flere måneder om at forsvinde efter seponering. Biopsi kan være påkrævet og vil ved lichenoid reaktion vise elementer af histopatologiske forandringer, der ses ved ”klassisk” lichen planus. Erythema multiforme Erythema multiforme (EM) er en akut immunmedieret reaktion, som manifesterer sig på hud og slimhinder, herunder mundslimhinden. EM optræder primært på huden, især på håndflader, fodsåler og ekstremiteternes ekstensorsider, hvor der typisk ses symmetriske, violette eller røde, velafgrænsede maculae eller papler, der er omgivet af en hvid og en rød ring. Nogle af disse kan udvikle sig til bullae (21). I mundslimhinden, især på læben og tungen, ses blæredannelser og overfladiske fibrindækkede ulcerationer med en rødlig randzone. Disse er ofte meget smertefulde. Årsagen til EM kendes ikke, men tilstanden kan opstå som en immunmedieret reaktion på infektion med fx herpes simplex virus (udløsende faktor i hovedparten af tilfældene), Mycoplasma pneumoniae, lægemidler (bl.a. NSAID, sulfonamider, penicilliner og antiepileptika), maligne tilstande (især ventrikel- og nyrekarcinomer) eller autoimmune sygdomme (især inflammatorisk tarmsygdom). Hudbiopsi er diagnostisk. De lette former for EM (minor EM) udgør hovedparten og kan ofte behandles lokalt med kortikosteroider i kombination med antiseptiske præparater. Ved de alvorlige tilfælde af EM (EM major) ses feber, påvirket almentilstand og blæredannelser og ulcerationer på hud og slimhinder. Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er livstruende mukokutane reaktioner, der oftest er udløst af et lægemiddel, fx sulfonamid eller allopurinol. Behandlingen er speciallægeopgave og foregår i hospitalsregi. Pemfigoid Benignt slimhindepemfigoid er en autoimmun sygdom, der hyppigst ses hos personer over 65 år og især hos kvinder.

Mundslimhinden er stort set altid afficeret, og de kliniske forandringer omfatter bullae (med serum eller blod) og overfladiske, smertefulde ulcerationer, hvor epitelet er forsvundet eller har løsnet sig (Fig. 8). Forandringerne kan være udbredte eller afgrænset til en bestemt region, fx gingiva i overkæbefronten. Hvis gingiva er involveret, ses ofte en deskvamativ gingivitis, som også kan forekomme ved oral lichen planus og ved pemfigus. Desuden kan der ses Nikolskys tegn, dvs. bullae, der kan forskydes hen over slimhinden (22). Alle slimhinder, og undertiden huden, kan være afficeret. Hvis conjunctiva er afficeret, sker heling under ardannelse (symblepharon), som kan medføre blindhed. Sygdommen er kendetegnet ved tilstedeværelse af autoantistofferne (IgG og/ eller IgA) rettet mod komponenter i epitel-basal-membrankomplekset, herunder hemidesmosomer (22). Det kliniske billede (og anamnestiske oplysninger om tilbagevendende bulladannelse) kan give mistanke om slimhindepemfigoid, men den endelige diagnose kræver en biopsi af en frisk bulla til almindelig lysmikroskopi/histologi (prøven sendes i formalin) og en biopsi perilæsionalt/peribulløst til direkte immunfluorescens (prøven sendes i histocon, transporttid maks. 48 timer). Ved almindelig histologisk undersøgelse ses en subepitelial bulladannelse, og ved direkte immunfluorescensundersøgelse ses lineær aflejring af IgG og complement 3 (C3), dvs. autoantistoffer mod komponenter i basalmembranen. Diagnosen kan også stilles ved indirekte immunfluorescens ved hjælp af en blodprøve fra patienten med cirkulerende autoantistoffer. Ved mistanke om slimhindepemfigoid er det vigtigt, at diagnosen stilles tidligt i forløbet, og at pemfigus udelukkes. Hvis

Oral slimhindepemfigoid

Fig. 8. 62-årig kvinde med ulcerationer på faciale gingiva, hvor der tidligere har været bulladannelser. Diagnosen slimhindepemfigoid blev bekræftet ved konventionel formalinfikseret biopsi og ved direkte immunfluorescens på frysefikseret biopsi. Fig. 8. 62-year-old female with ulcerations on facial part of gingiva, where bullae have been present previously. The diagnosis mucosal pemphigoid was confirmed by conventional formalin-fixed biopsy and by direct immunofluorescence on freeze-fixed biopsy.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

diagnosen bekræftes, skal patienten henvises til egen læge, der vil varetage viderehenvisning til hudlæge og øjenlæge og relevant behandling (23). Pemfigus Pemfigus er en autoimmun bulløs hud- og slimhindesygdom, der oftest ses hos personer over 50 år. Det er primært pemfigus vulgaris og pemfigus vegetans, som rammer mundslimhinden. Pemfigus er en sjælden sygdom, men udgør en vigtig differentialdiagnose, idet den ubehandlet er letal. Ofte debuterer sygdommen med orale manifestationer, idet over 50 % af patienterne har symptomer fra mundslimhinden, inden hudsymptomerne opstår. Symptomerne er ømhed og smerter, og klinisk ses diffuse erosive forandringer (der opstår efter bristning af bullae), og undertiden bullae. Forandringerne ses hyppigst i ganen, læbe- og kindslimhinden, tungens ventrale del og gingiva. Sygdommen er kendetegnet ved tilstedeværelse af autoantistoffer rettet mod desmosomerne, hvilket medfører intraepitelial bulladannelse. På huden og gingiva kan der ses Nikolskys tegn (24). Diagnosen stilles ved en biopsi af en frisk bulla til almindelig lysmikroskopi/histologi (prøven sendes i formalin) og en biopsi perilæsionalt/peribulløst til direkte immunfluorescens (prøven sendes i histocon, transporttid maks. 48 timer). Ved almindelig histologisk undersøgelse ses intraepitelial bulladannelse, og ved direkte immunfluorescensundersøgelse ses intraepitelial aflejring af IgG og C3. Diagnosen kan også stilles ved indirekte immunfluorescens ved hjælp af en blodprøve fra patienten med cirkulerende autoantistoffer. Niveauerne af autoantistofferne anti-desmoglein-1 og anti-desmoglein-3 i serum fluktuerer med sygdomsaktiviteten og kan anvendes til at monitorere denne og effekt af behandling (25). Såfremt diagnosen bekræftes, skal patienten henvises til egen læge eller hudlæge til behandling. Det er vigtigt, at diagnosen pemfigus vulgaris stilles så hurtigt som muligt for hurtigt at kunne iværksætte behandling (23). Lupus erythematosus Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en inflammatorisk autoimmun bindevævssygdom, som primært afficerer hud, led, serøse hinder, nyrer og centralnervesystemet. SLE forekommer 10 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd. Debutalderen er 20-30 år. Årsagen til SLE er ukendt, men både genetiske og miljømæssige faktorer spiller en rolle. Der kan ofte påvises cirkulerende serumautoantistoffer, herunder dobbeltstrenget DNA (dsDNA-antistoffer). To tredjedele af patienterne har hudforandringer, bl.a. ”sommerfugleeksantem” eller diskoid lupus erythematosus (DLE). Orale forandringer ses hos 5-25 % af patienterne med SLE, fortrinsvis i ganen, i kindslimhinden, på gingiva og prolabiet som hvidlige forandringer af varierende udseende, erytem og ulcerationer (26,27) (Fig. 9). DLE er begrænset til hud og/eller slimhindeoverflader. Den diskoide forandring er kendetegnet ved et centralt erytem omgivet af en let eleveret, hvidlig randzone med tynde, hvidlige irradierende stregtegninger (penselstrøg). I det centrale erytem kan ses hvidlige papler/noduli og undertiden teleangiektasier. Slimhindeulcerationer indgår i klassifikationskriterierne for SLE.

889

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Diskoid lupus erythematosus i kindslimhinde

Oralt planocellulært karcinom

Fig. 9. 40-årig kvinde med diskoid lupus erythematosus-forandring i kindslimhinden, kendetegnet ved erytem centralt – her tillige ulceration – med hvidlige papler/noduli og hvide irradierende stregtegninger (penselstrøgslignende) i periferien. Fig. 9. 40-year-old female with a discoid lupus erythematosus lesion in the buccal mucosa, characterized by a central erythema centrally – here also an ulceration – with white papules/nodules and white irradiating striations in the periphery.

Fig. 10. 60-årig mand med længerevarende sår og let hævelse på tungens side. Patienten har sviende fornemmelse fra området. Han blev henvist til biopsi, som viste planocellært karcinom. Fig. 10. 60-year-old male with a long-lasting ulcer and slight enlargement on the margin of the tongue. The patient had itching sensation from the region. He was referred for a biopsy, which revealed presence of a squamous cell carcinoma.

ULCERATIONER VED MALIGNE NEOPLASIER Nærværende artikel omhandler ikke oral cancer i detaljer, men da maligne orale neoplasier i nogle tilfælde primært manifesterer sig som en ulceration, skal de kort nævnes her. Planocellulært karcinom Den hyppigste kræftform i mundhulen er det planocellulære karcinom, som udgør ca. 95 % af tilfældene, og som udgår fra det orale flerlagede pladeepitel (28) (Fig. 10). De resterende 5 % omfatter bl.a. malignt melanom, lymfomer, sarkomer og adenokarcinomer (små spytkirtler). Eksponering for karcinogener, især tobak og alkohol, er velkendte risikofaktorer for udvikling af oral cancer (29,30). Humant papillomvirus-infektion synes også at spille en rolle, men primært for udvikling af orofaryngeale planocellulære karcinomer (31). Orale leukoplakier og oral lichen planus har potentiale til malign transformation (32). En nyere metanalyse viser, at den maligne transformationsrate for oral lichen planus er ca. 1 % og 9,5 % for leukoplaki (33). Tidlig diagnostik er naturligvis afgørende for prognosen. Et sår, der ikke heler inden for 2-3 uger, skal derfor altid henvises til biopsi med henblik på vurdering af tilstedeværelse og sværhedsgraden af evt. epiteldysplasi og evt. malignitet. Nogle studier tyder på højere risiko for malignitetsudvikling ved moderat til svær epiteldysplasi, men betydningen af epiteldysplasi, herunder graden af epiteldysplasi, for risikoen for malignitetsudvikling er dog fortsat kontroversiel (34,35). I mere fremskredne stadier vil ulcerationen typisk blive større og mere kraterlignende, og der kommer regional lymfeknudesvulst samt invasiv vækst til underliggende strukturer, dvs. bindevæv, muskelvæv og knogle. Det kan medføre smerter, øget blødningstendens, tandmobilitet og paræstesier og følelsesløshed.

890

ULCERATIONER VED HÆMATOLOGISK SYGDOM B12-vitaminmangel og folatmangel Mangel på B12-vitamin (kobalamin) og folat (vitamin B9) er de hyppigste årsager til megaloblastær anæmi. Begge vitaminer er vigtige for den normale modning af alle celler og er nødvendige for DNA-syntese. Vitamin B12-mangel kan opstå pga. utilstrækkelig indtagelse via kosten (fx ved en streng vegansk kost eller underernæring), perniciøs anæmi, gastrisk bypass-resektion og intestinal malabsorption (fx ved inflammatorisk tarmsygdom eller cøliaki). Perniciøs anæmi er en autoimmun sygdom, hvor der kan påvises både antigastriske parietalceller og anti-intrinsic factor antistoffer. Atrofisk gastritis, langtidsbehandling med protonpumpehæmmere, H2-receptorantagonister eller metformin eller Helicobacter pylori-infektion kan også medføre forringet absorption af B12-vitamin (36,37). Folatmangel kan opstå som følge af alkoholmisbrug eller underernæring, øget forbrug af folat (ved hæmolyse eller graviditet), malabsorption (fx pga. gastrisk bypass-resektion, inflammatorisk tarmsygdom og cøliaki). Lægemidler, som er folinsyreanaloger fx methotrexat og trimethoprim-sulfamethoxazol og nukleinsyreanaloger (5-fluoruracil, zidovudin) kan også være forbundet med udvikling af aftelignende orale ulcera. Neutropeni Neutropeni er defineret som et abnormt lavt antal cirkulerende neutrofile granulocytter i perifert blod (dvs. under 1,5 milliarder celler / l). Årsagerne til neutropeni kan være medfødte eller erhvervede (bl.a. sygdomme i knoglemarven). Neutropeni kan også udløses af lægemidler, fortrinsvis antiepileptika, antibiotika, antityroide midler, antiinflammatoriske midler og antihistamin. Patienter med neutropeni har øget infektionsrisiko (især

for bakterielle infektioner), og risikoen er relateret til graden af neutropeni. Hos børn kan det være hyppige tilfælde af otitis media og pneumonier eller andre alvorlige infektioner. Invasive svampeinfektioner kan også forekomme. Orale manifestationer er hyppige og karakteriseret ved multiple aftelignende ulcerationer, som optræder på tungen, i ganen, på gingiva og læber. Der kan desuden ses abscesdannelse, gingivitis og parodontitis og øget forekomst af bakterielle infektioner og svampeinfektioner. Kongenit cyklisk neutropeni er en cyklisk variation i antal neutrofile granulocytter, som skal påvises ved at tage blodprøver tre gange pr. uge i seks uger (38). Diagnosen stilles selvsagt

ved blodprøve. Udredning af tilgrundliggende årsag til svær neutropeni samt behandling foregår i hospitalsregi. Ved leukæmi kan der opstå ulcerationer som følge af neutropeni. Sårhelingen er forsinket, og der kan opstå nekroser. Herudover vil den øgede infektionstendens være ledsaget af øget blødningstendens pga. trombocytopeni (39). Kutant Tcelle lymfom er sjældent i mundhulen, men kan debutere i mundslimhinden med multiple orale ulcera, før der optræder hudforandringer (40). Den mest almindelige subtype er mycosis fungoides, som giver ulcerationer og erytematøs plak på tungen, i ganen og på gingiva (40).

ABSTRACT (ENGLISH) WOUNDS IN THE ORAL MUCOSA Wounds are frequent in the oral mucosa, and traumatic ulcers comprise the majority. The term vulnus is used for wounds triggered by exogenous factors, e.g. trauma from biting, sharp food substances or a sharp, fractured tooth. This type of wound is characterized by acute onset and typically heals within 7 to 10 days. An ulcer, on the other hand, may heal more slowly, and this type of wound occurs due to endogenous factors, i.e. local or systemic diseases. The most frequent causes of oral mucosal ulcers are infection (especially viral infections), immune-mediated disease (e.g. lichen planus and inflammatory bowel disease), immune-related reactions (e.g. medication-induced reactions), autoimmune diseases (e.g. pemphigoid or lupus erythematosus) or malignant neoplasia. It is obvious that a detailed patient history and a thorough clinical examination are crucial for the identi-

fication of a possible triggering cause for one or more ulcers in the oral mucosa, and for deciding on further investigation, including biopsy and supplementary paraclinical tests, if the cause is unclear, and especially with accompanying systemic symptoms. Malignant neoplasms with ulceration can sometimes be difficult to distinguish from conditions with benign ulcerations. A patient with an ulcer that does not show clear signs of healing within 2-3 weeks must therefore always be referred urgently for suspicion of malignancy. In addition, severe cases of recurrent aphthous stomatitis should lead to differential diagnostic considerations and referral for investigation for underlying systemic immune-related disease. This article reviews the most common diseases associated with ulcerations and differential diagnostic considerations in related to those conditions.

LITTERATUR 1. Regezi JA, Zarbo RJ, Daniels TE, Greenspan JS. Oral traumatic granuloma. Characterization of the cellular infiltrate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:723-7. 2. Hirshberg A, Amariglio N, Akrish S et al. Traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia. A reactive lesion of the oral mucosa. Am J Clin Pathol 2006;126:522-9. 3. Carlson DL. Necrotizing sialometaplasia: a practical approach to the diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2009;133:692-8. 4. Helsted L, Schiødt M. Nekrotiserende sialometaplasi. Tandlægebladet 2010;114:556-9.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

5. Prætorius F. Orale virusinfektioner. Tandlægebladet 2002;106:46476.

https://www.ssi.dk/aktuelt/ nyheder/2022/stor-stigning-isyfilis

6. Sjöberg WA, Jontell M. Orale virusinfektioner. Tandlægebladet 2016;120:522-9.

10. Leão JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis. Clinics 2006;61:161-6.

7. Whitley RJ, Kimberlin DW, Roizman B. Herpex simplex virus. Clin Infect Dis 1998;26:541-53.

11. Krawiecka E, Szponar E. Tuberculosis of the oral cavity: an uncommon but still a live issue. Postepy Dermatol Alergol 2015;32:302-6.

8. Jones AC, Freedman PD, Phelan JA et al. Cytomegalovirus infections of the oral cavity. A report of six cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:76-85. 9. STATENS SERUM INSTITUT. Stor stigning i syfilis. (Set 2023 juni). Tilgængelig fra: URL:

12. Langholz Kristensen K, Lillebæk T, Holm Petersen J et al. Tuberculosis incidence among migrants according to migrant status: a cohort study, Denmark, 1993 to 2015. Euro Surveill 2019;24:1900238.

13. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Periodontol 2000 2009;49:39-59. 14. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc 2003;134:200-7. 15. Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ et al. Urban legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2011;17:755-70. 16. Cui RZ, Bruce AJ, Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomatitis. Clin Dermatol 2016;34:475-81.

891

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 17. Bankvall M, Sjöberg F, Gale G et al. The oral microbiota of patients with recurrent aphthous stomatitis. J Oral Microbiol 2014;6:25739. 18. Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S25.e1-12. 19. Müller S. Oral lichenoid lesions: distinguishing the benign from the deadly. Mod Pathol 2017;30 (Supp 1):S54-S67. 20. Larsen KR, Johansen JD, Reibel J et al. Symptomatic oral lesions may be associated with contact allergy to substances in oral hygiene products. Clin Oral Investig 2017;21:2543-51. 21. Samim F, Auluck A, Zed C et al. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am 2013;57:583-96. 22. Di Zenzo G, Carrozza M, Chan LS. Urban legend series: mucous membrane pemphigoid. Oral Dis 2014;20:35-54.

892

23. Hansen MS, Klefter ON, Julian HO et al. Management of patients with ocular manifestations in vesiculobullous disorders affecting the mouth. Oral Dis 2017;23:849-53.

29. Franceschi S, Levi F, La Vecchia C et al. Comparison of the effect of smoking and alcohol drinking between oral and pharyngeal cancer. Int J Cancer 1999;83:1-4.

24. Kasperkiewicz M, Ellebrecht CT, Takahashi H et al. Pemphigus. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17026.

30. Reibel J. Tobacco and oral Diseases. Update on the evidence, with recommendations. Med Princ Pract 2003;12 (Supp 1):22-32.

25. Avgerinou G, Papafragkaki DK, Nasiopoulou A et al. Correlation of antibodies against desmogleins 1 and 3 with indirect immunofluorescence and disease status in a Greek population with pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:430-5. 26. Schiødt M. Oral manifestations of lupus erythematosus. Int J Oral Surg 1984;13:101-47. 27. Fanouriakis A, Tziolos N, Bertsias G et al. Update on the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2021;80:14-25. 28. Funk GF, Karnell LH, Robinson RA et al. Presentation, treatment, and outcome of oral cavity cancer: A National Cancer Data Base report. Head Neck 2002;24:165-80.

31. Lajer CB, von Buchwald C. The role of human papillomavirus in head and neck cancer. APMIS 2010;118:510-19. 32. Porter S, Gueiros LA, Leão JC et al. Risk factors and etiopathogenesis of potentially premalignant oral epithelial lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:603-11. 33. Reibel J, Gale N, Hille J et al. Oral potentially malignant disorders and oral epithelial dysplasia. WHO Classification of Head and Neck Tumors, 4th ed. WHO/IARC, Lyon, France; 2017:112-5. 34. Odell E, Kujan O, Warnakulasuriya S et al. Oral epithelial dysplasia: Recognition, grading and clinical significance. Oral Dis 2021;27:1947-76.

35. Iocca O, Sollecito TP, Alawi F et al. Potentially malignant disorders of the oral cavity and oral dysplasia: A systematic review and metaanalysis of malignant transformation rate by subtype. Head Neck 2020;42:539-55. 36. Briani C, Dalla Torre C, Citton V et al. Cobalamin deficiency: clinical picture and radiological findings. Nutrients 2013 15;5:4521-39. 37. Miller JW. Proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists, metformin, and vitamin B-12 deficiency: Clinical implications. Adv Nutr 2018;9:511S-8S. 38. Segel GB, Halterman JS. Neutropenia in pediatric practice. Pediatr Rev 2008;29:12-23. 39. Francisconi CF, Caldas RJ, Oliveira Martins LJ et al. Leukemic oral manifestations and their management. Asian Pac J Cancer Prev 2016;17:911-5. 40. Rosebush MS, Allen CM, Accurso BT et al. Oral mycosis fungoides: a report of three cases and review of the literature. Head Neck Pathol 2019;13:492-9.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Hævelser i mundslimhinden kan opstå som følge af en væskeansamling (fx spyt, pus og ødem) eller en vævsforøgelse. Vævsforøgelser kan være non-neoplastiske eller neoplastiske. De non-neoplastiske vævsforøgelser er hyppigst forekommende og er ofte reaktive, irritationsbetingede hyperplasier (fx det pyogene granulom eller den fokale fibrøse hyperplasi). De kan også være relateret til generelle sygdomme, medicinindtagelse eller være udviklingsbetingede. Infektion med humant papillomvirus kan resultere i udvikling af papillomer, og mucocele kan opstå som følge af traumatiseret spytkirtelvæv. Ved bl.a. morbus Crohn kan ses hævelser i form af mukosale hyperplasier/folder med granulomatøs inflammation. Gingivale hyperplasier er de mest almindelige medicininducerede hævelser. De neoplastiske vævsforøgelser er karakteriserede ved abnorm og ukontrolleret cellevækst og kan være benigne eller maligne tumorer. Såvel de benigne (fx fibrom) som maligne (fx fibrosarkom) neoplasier forekommer sjældnere, men udgør væsentlige differentialdiagnoser. Det kan undertiden være vanskeligt klinisk at adskille reaktive hyperplasier fra egentlige neoplasier. Det exciderede væv skal derfor altid undersøges histologisk for endelig verifikation af diagnosen. De forskellige mundslimhindetumorer kan også være vanskelige at adskille klinisk. En biopsi vil således være påkrævet og selvsagt afgørende for den videre behandling. Det er vigtigt for tandlæger at have kendskab til de forskellige typer af mundslimhindehævelser for at kunne stille relevante kliniske tentative diagnoser og vide, hvornår der er grundlag for biopsi og videre henvisning til specialtandlæge eller speciallæge. I nærværende artikel gennemgås de mest almindelige mundslimhindehævelser og relevante differentialdiagnostiske overvejelser.

EMNEORD

Hyperplasia, oral mucosa | hyperplasia, reactive | neoplasms, oral | soft tissue, oral | gingival hyperplasia

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN amlp@sund.ku.dk

894

Non-neoplastiske og neoplastiske hævelser i mundslimhinden ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet KRISTINE RØN LARSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 26. april 2023 Tandlægebladet 2023;127:894-901

E NON-NEOPLASTISKE, REAKTIVE HÆVELSER er hyppigt forekommende i mundslimhinden. De fleste af disse tumorlignende forandringer er bindevævshyperplasier udløst af irritament, fx en insufficient tandrestaurering med ringe kanttilslutning eller gentagen påbidning i slimhinden. Hyperplasi er histologisk udtryk for, at antallet af celler er øget, fx antallet af fibroblaster, mens cellernes normale størrelse er bevaret. Stromaet (det kollagene bindevæv) vil også øges. De reaktive hævelser fremstår ofte polypøse med stilket eller bredbaset tilhæftning. Nogle generelle sygdomme kan manifestere sig som hævelser i mundslimhinden, fx kan der ved morbus Crohn ses mukosale hyperplasier i sulcus alveolobuccalis, som ved histologisk undersøgelse viser sig at indeholde granulomer. Gingivale hyperplasier kan opstå som følge af behandling med bl.a. kalciumantagonister, men kan også være udviklingsbetingede. Neoplasi er udtryk for en abnorm ny cellevækst, der ikke er underlagt de normale mekanismer for vækstkontrol. De fleste benigne og maligne neoplasier er intramukosale, men nogle kan være polypøse. I denne artikel gennemgås de non-neoplastiske reaktive mundslimhindehævelser og de mest almindelige sygdoms- og medicinrelaterede hævelser, virusbetingede hyperplasier samt benigne neoplasmer i mundslimhinden.

NON-NEOPLASTISKE REAKTIVE, IRRITATIONSBETINGEDE, LOKALISEREDE MUNDSLIMHINDEHÆVELSER De non-neoplastiske reaktive hævelser ses oftest på gingiva, dernæst på tungen og i kindslimhinden. Klinisk fremstår de som stilkede eller bredbasede eksofytiske vækster. Hovedparten er irritationsbetingede, og ofte kan et akut eller kronisk irritament, fx tandfraktur, calculus, plak/insufficient mundhygiejne, en tandrestaurering med ringe kanttilslutning eller ikkesufficient tilpassede proteser relateres til udvikling af disse fokale forandringer. Hormonelle faktorer synes også at spille en rolle i udviklingen af visse reaktive forandringer (1). I nogle tilfælde er det ikke muligt at identificere den udløsende årsag, og disse må karakteriseres som idiopatiske. Kategorien af reaktive hævelser i mundslim-

hinden omfatter det pyogene granulom, den fokale fibrøse hyperplasi, det perifere kæmpecellegranulom og det perifere ossificerende fibrom (Fig.1). Eksofytiske forandringer er hyppige i mundslimhinden, og et studie har fundet en prævalens på ca. 26 % (2,3). De reaktive forandringer varierer i konsistens, lokalisation, farve og overflade. Desuden udgør de et diagnostisk dilemma, idet det kliniske udseende kan tyde på såvel benigne som maligne neoplasier. Et studie fandt, at der er overensstemmelse mellem de kliniske og histopatologiske diagnoser af eksofytiske mundslimhindehævelser i ca. 82 % af tilfældene (4). Behandlingen af de reaktive hyperplasier består i kirurgisk fjernelse. Det exciderede væv skal altid sendes til histologisk undersøgelse. For at undgå recidiv er det vigtigt at eliminere udløsende årsag.

De forskellige typer af mundslimhindehævelser

Non-neoplastiske, reaktive, irritationsbetingede hævelser Normal slimhindefarve eller rødlige/blålige

Pyogent (telangiektatisk) granulom Fokal fibrøs hyperplasi (”irritationsfibrom”) Perifert kæmpecellegranulom Fibroblastisk granulom med ossifikation Papillære hyperplasier i ganen Protesehyperplasier Hyperplastisk oral candidose

Sygdoms- og medicininducerede hævelser Normal slimhindefarve/rødlige Udviklingsbetingede

Hyperplasier med granulomatøs inflammation ved morbus Crohn, sarkoidose og orofacial granulomatose Leukæmiske infiltrater ved akut myeloid leukæmi Medicininducerede gingivale hyperplasier Fibromatose

Virusbetingede hyperplasier Overvejende hvidlige

Orale papillomer: Verruca vulgaris Pladeepitelcellepapillom Kondylom Filiformt papillom Fokal epitelial hyperplasi

Neoplastiske hævelser/tumorer: Benigne Normal slimhindefarve, rødlige /blålige eller gullige Maligne (ikke udtømmende, men de vigtigste i forhold til differentialdiagnostik)

Fibrom Lipom Leiomyom Rhabdomyom Neurofibrom, neurilemmom, granulærcelletumor Hæmangiom Lymfangiom Planocellulært karcinom Lymfom Malignt melanom Sarkom

Mucosacyster Benigne eller maligne spytkirteltumorer Normal slimhindefarve, rød- blålige

Mucocele og sialocyste Benigne (hyppigste pleomorft adenom) eller maligne spytkirteltumorer (fx adenocystisk karcinom)

Fig. 1. Diagram over forskellige typer af mundslimhindehævelser og mulige differentialdiagnoser. Fig. 1. Diagram showing different types of oral mucosal swellings and potential differential diagnoses.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

895

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Pyogent telangiektatisk granulom

Fokal fibrøs hyperplasi

Fig. 2. En yngre kvinde med en rødlig, bredbaset, fast, eksofytisk hævelse på gingiva interdentalt regio 3- og 4-. Hele forandringen blev excideret, og histologi viste sig forenelig med pyogent granulom. Fig. 2. Younger woman with a redish, sessile, firm, exophytic process on gingiva in the region of 3- and 4-. It was bleeding upon examination. The whole lesion was excised, and histology displayed changes compatible with a pyogenic granuloma.

Fig. 3. Midaldrende mand med uøm, fast, bredbaset eksofytisk hævelse i venstre kommissur. Overfladen diskret lysere end den øvrige slimhinde. Forandringen excideret i sin helhed, og histologi viste hyperkeratinisering og underliggende bindevæv med øget antal fibroblaster, kollagen og spredte kapillærer. Foreneligt med en fokal fibrøs hyperplasi (”irritationsfibrom”). Fig. 3. Middle-aged man with an asymptomatic, sessile exophytic swelling in the left commissure. The surface was discretely lighter than the surrounding mucosa. The lesion was excised, and histology revealed hyperkeratinization, and underlying connective tissue with abundant fibroblast, collagen and sporadic capillaries. Compatible with a focal fibrous hyperplasia (“irritiation fibroma”).

Pyogent telangiektatisk granulom Det pyogene granulom er hyppigt forekommende, og hovedparten (75 %) er lokaliseret på gingiva og hyppigst anteriort i overkæben (1,5,6) (Fig. 2). Den enten stilkede eller bredbasede eksofytiske prominens er oftest meget rød. Overfladen kan være glat eller lobuleret og undertiden med fibrinbelagt ulceration. Størrelsen varierer fra 5-10 mm. Granulomet er sædvanligvis asymptomatisk, men det bløder meget let, idet det er karrigt. Den mere præcise betegnelse pyogent telangiektatisk granulom ses derfor også anvendt. Det kan vokse, hvorved overfladen vil være mere eksponeret for beskadigelse. Granulomet ses oftest hos yngre personer, men kan optræde i alle aldre og er hyppigst hos kvinder. Det ses relativt hyppigt hos gravide (kaldes også epulis gravidarum) og kan udvikle sig allerede i første trimester. Det vokser under graviditeten, antageligt pga. stigende østrogen- og progesteronniveauer. Det anbefales at afvente med fjernelse af granulomet, idet der i nogle tilfælde ses spontan remission postpartum (7). Behandlingen består i fjernelse til periost og en grundig rensning af nabotændernes rodoverflade. Fokal fibrøs hyperplasi Den fokale fibrøse hyperplasi kaldes også ”irritationsfibrom” eller ”bidfibrom”. Betegnelsen fibrom er misvisende, idet det ikke er en benign bindevævstumor, men en reaktiv, irritationsbetinget bindevævshyperplasi. Den fibrøse hyperplasi er ofte en bredbaset polypøs vækst, som kan have samme farve som

896

omgivende mundslimhinde eller være hvidlig pga. friktionsbetinget hyperkeratinisering (Fig. 3). Den er sjældent ulcereret. Størrelsen kan variere fra få mm op til 20 mm. Den kan opstå overalt i mundhulen, men ses hyppigst i kindslimhinden. Fibrøse hyperplasier ses hovedsageligt hos personer over 35 år (1,8). Perifert kæmpecellegranulom Det perifere kæmpecellegranulom ses kun på gingiva og den tandløse processus alveolaris, og hovedsageligt i mandiblen (Fig. 4). Farven er oftest blålig-rød og overfladen glat eller lobuleret. Det bløder let, og overfladen kan være ulcereret, men er i øvrigt ofte asymptomatisk. Størrelsen varierer fra 5 til 20 mm i diameter. Det perifere kæmpecellegranulom ses hyppigst hos kvinder i 30-40-årsalderen. I omtrent 30 % af tilfældene ses erosion af underliggende knogle (9,10). Et centralt kæmpecellegranulom kan ved gennembrud til gingiva manifestere sig som et perifert kæmpecellegranulom. Behandlingen er kirurgisk fjernelse af vævet helt til knogleoverfladen og grundig rensning af nabotænder. Recidivfrekvensen er relativt høj. Histologisk er der lighed mellem det centrale og det perifere kæmpecellegranulom, og hvis knoglen er eroderet, kan læsionen være opstået centralt. Hvis diagnosen bekræftes histologisk, skal der tages en blodprøve hos egen læge til undersøgelse for hyperparathyreoidisme. Differentialdiagnoser er pyogent granulom, perifert ossificerende fibrom, hæmangiom, Kaposis sarkom og metastaser i gingiva.

Perifert ossificerende fibrom Det perifere ossificerende fibrom (også benævnt fibroblastisk granulom med ossifikation) ses kun i fastbundet gingiva og hovedsageligt lokaliseret til den anteriore del af maksillen (i over 50 % af tilfældene udgår fibromet fra interdentalpapillen i incisiv- og hjørnetandsregionen). Det udgør næsten 10 % af de gingivale hævelser og ses oftere hos kvinder end mænd og primært teenagere og unge voksne. Overfladen kan have samme udseende som normal mundslimhinde eller være rødlig. Ved traumatisering kan overfladen ulcerere. Det bliver sjældent over 20 mm i diameter. Det ossificerende fibrom antages at oprinde fra gingivalt bindevæv eller parodontalligamentet. Dette kan bidrage til at forklare det histologiske fund af mineraliseret væv (osteoid, varierende grader af umodent og modent knoglevæv og undertiden cement) centralt i forandringen. Der er en relativt høj recidivtendens (16 %), hvis ikke det udløsende irritament elimineres (11,12).

klinisk relevans Non-neoplastiske reaktive blødtvævshævelser forekommer relativt hyppigt i mundhulen. I nogle tilfælde kan de være vanskelige at adskille fra egentlige blødtvævstumorer (neoplasier). Det er derfor vigtigt for tandlæger at have kendskab til de forskellige typer af bløddelshævelser, herunder deres kliniske karakteristika, for at kunne stille relevante kliniske tentative diagnoser og vide, hvornår der er grundlag for biopsi og videre henvisning til specialtandlæge eller speciallæge.

VÆVSFORØGELSER I MUNDSLIMHINDEN RELATERET TIL GENERELLE SYGDOMME OG MEDICININDTAGELSE Ved leukæmi, og hovedsageligt akut myeloid leukæmi, kan ses diffuse eller lokaliserede blålig-røde fortykkelser af gingiva. Disse er udtryk for leukæmiske infiltrater og ses desuden på huden. De orale manifestationer kan i øvrigt omfatte tilstedeværelse af ulcerationer (pga. forringet heling), petekkier, ekkymoser, hæmatomer og spontan blødning i mundslimhin-

den (pga. øget blødningstendens), lymfeknudesvulst og øget forekomst af infektioner (herpes simplex virusinfektion, herpes zoster, candidiasis og parodontal sygdom (pga. nedsat resistens) (13). Ved granulomatøs sygdom kan der ses hævelser af kindslimhinder, læber og undertiden mukosale lineære folder i sulcus alveolobuccalis (Fig. 5). Sidstnævnte kan være tegn på morbus Crohn, og patienten skal henvises til udredning herfor, såfremt biopsi har vist granulomdannelser i de mukosale folder/fortykkelser. Morbus Crohn er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, som fortrinsvis er lokaliseret til ileocøkalregionen. Ætiologien er ukendt. Orofaciale granulomer kan forekomme

Perifert kæmpecellegranulom

Slimhindefolder i sulcus alveolobuccalis inferioris

Fig. 4. 60-årig kvinde med en blålig, bredbaset, fast eksofytisk hævelse facialt på alveolære slimhinde regio 7-. Der var ømhed ved tygning og tandbørstning. Det histologiske billede var foreneligt med et perifert kæmpecellegranulom. Desuden hyperkeratinisering af overfladeepitel, hvilket forklarer den hvidlige overflade. Fig. 4. 60-year old woman with a bluish, sessile, firm exophytic swelling on the alveolar mucosa in region 7-. Chewing and tooth brushing was associated with tenderness. Histology was compatible with a pheripheral giantcell granuloma. Hyperkeratinization was also observed which explains the whitish surface.

Fig. 5. Ung pige med længdeforløbende mukosale folder i sulcus alveolobuccalis inferioris. Forandringerne var bilaterale. Incisionsbiopsi viste granulomatøs inflammation. Hun blev henvist til gastrointestinal udredning, som understøttede mistanken om morbus Crohn. Fig. 5. Young girl with longitudinal mucosal tags in the alveolar sulcus. The lesions were symmetrical. Incision biopsy revealed granulomatous inflammation. She was referred for gastrointestinal evaluation and the examinations confirmed the diagnosis Crohn’s disease.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

897

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel uden gastrointestinal involvering og ses ved bl.a. sarkoidose og Melkersson-Rosenthals syndrom (14,15) (Fig.1). Granulomatose med polyangiitis (tidl. Wegeners granulomatose) er en relativt sjælden systemisk sygdom af ukendt ætiologi, som er karakteriseret ved granulomatøse læsioner (nekrotiserende vaskulititis) i luftvejene og nyrerne. Den optræder hyppigst i 40-50-årsalderen. Intraoralt kan ses slimhindenekroser og ulcerationer samt rødt og hævet gingiva, såkaldt ”strawberry gingivitis” (15,16). Udredning og behandling er en speciallægeopgave. Medicininducerede gingivale hyperplasier Øget vækst af gingiva (gingivale hyperplasier) er en velbeskrevet bivirkning ved en række lægemidler, herunder immunsupprimerende lægemidler (ciclosporin, everolimus, sirolimus, mycophenolatmofetil), kalciumantagonister (amlodipin og nifedipin) og antiepileptika (carbamazepin, clobazam, levetiracetam, phenobarbital, phenytoin, primidon, topiramate, og valproat) (17,18). Graden af gingivalhyperplasi er relateret til patientens evne til at opretholde en sufficient mundhygiejne, men også til den genetiske disposition. Klinisk er tilstanden karakteriseret ved faste, nodulære fortykkelser af interdentalpapillerne og øvrige del af gingiva. De gingivale hyperplasier kan være generaliserede, men ses oftest på gingiva anteriort i over- og underkæben. De kan være blegrosa eller rødlige/blålige. Der vil ofte være pseudopocher. Den underliggende mekanisme antages at være forbundet med nedsat kollagenase-aktivitet og ændringer i metabolismen af matrixmetalloproteinaser, som resulterer i akkumulering af bindevæv og kollagen (19). Medicininduceret gingivalhyperplasi er ofte generende og kan vanskeliggøre opretholdelse af sufficient mundhygiejne, kan være kosmetisk generende, kan føre til vandring og displacering af tænder, påvirke orale funktioner og forværre parodontal sygdom. I svære tilfælde kan gingiva dække store dele af tandkronerne. Behandlingen er rettet mod instruktion i mundhygiejne og hyppige tandrensninger. Hvis muligt bør lægemidlet seponeres og evt. substitueres. Remission af gingivale hyperplasier tager lang tid (2-6 mdr.), og kirurgisk korrektion anbefales først efter seks måneders medicinseponering/-ændring. Differentialdiagnostiske overvejelser omfatter non-neoplastiske reaktive vævsforøgelser og neoplastiske hævelser (20) (Fig.1). UDVIKLINGSBETINGEDE MUNDSLIMHINDEFORØGELSER Gingival fibromatose er en sjælden genetisk betinget tilstand, som er karakteriseret ved langsomt progredierende vækst af gingiva. Sværhedsgraden varierer fra milde tilfælde, som giver fonetiske og mastikatoriske problemer, til svære tilfælde, hvor den gingivale overvækst medfører tandstillingsfejl og diastema. Der er beskrevet både autosomal dominante og autosomal recessive former af gingival fibromatose (21). VIRUSBETINGEDE MUNDSLIMHINDEHYPERPLASIER Orale papillomer er betegnelsen for lokaliserede, kroniske, eksofytiske hyperplasier i mundslimhinden, som primært skyldes hyperplasi af overfladeepitelet og er forårsaget af eller for-

898

Fokal epitelial hyperplasi

Fig. 6. 40-årig mand med flere asymptomatiske, fladeformede, let hvidlige hyperplasier på margo linguae dxt. Incisionsbiopsi viste forandringer forenelige med fokal epitelial hyperplasi, og yderligere analyser viste tilstedeværelse af HPV-13 og -32. Fig. 6. 40-year old man with several asymptomatic, plate-shaped, slightly whitish hyperplasia on the left margin of the tongue. Incisional biopsy showed chenges compatible with focal epithelial hyperplasia and further analysis revealed presence of HPV-13 and -32.

modes forårsaget af forskellige typer af humant papillomvirus (HPV). Det er ikke usædvanligt at se papillomer (”vorter”) i mundslimhinden. De ses hyppigst på gingiva, i ganen eller på/ under tungen. De er som regel asymptomatiske, medmindre de traumatiseres. Orale papillomer, herunder orale kondylomer, kan opstå uden genital smitte. Papillomerne optræder oftest solitære, kan være stilkede eller bredbasede med en hvidlig/ grålig og uregelmæssigt nubret, blomkålsagtig eller fliget overflade. Med DNA-rekombinant teknik er der især fundet HPV-6, -11 og -16 og i sjældnere tilfælde HPV-2 og -32. De fem velkarakteriserede subtyper af orale papillomer omfatter verrucae vulgaris (hvidlige, har ofte korte, tilspidsede udløbere, ses typisk på gingiva, tungeryg og i kommissurer), pladeepitelcellepapillomer (rødlige/grålige, nubret eller granulær overflade, ses oftest bagtil i ganen), filiforme papillomer (hvidlige/grålige, fliget overflade), kondylomer (hvidlige/grålige, nubret og blomkålsagtig overflade) og fokale (betegnes nu multifokal) epiteliale hyperplasier (Fig.1). Sidstnævnte er en godartet oral tilstand induceret af infektion med HPV-13 og -32. Forandringerne adskiller sig fra de øvrige papillomer ved at være flade eller afrundede hvidlige bredbasede papler (Fig. 6). Der ses oftest multiple papler (5-10 mm i diameter), og de kan konfluere. De kan optræde flere steder i mundslimhinden, dog hyppigst i læbe- og kindslimhinde og på tungens siderand. Tilstanden forekommer især blandt den oprindelige befolkning i Grønland og i Nord-, Mellem- og Sydamerika (22,23). Orale papillomer fjernes kirurgisk og undersøges histologisk, og HPV-genotype bestemmes. Dog fjernes forandringerne ved multifokal epitelial hyperplasi ikke, idet de kan forsvinde spontant. Der kan foretages excision, såfremt hyperplasierne generer patienten.

BENIGNE NEOPLASTISKE BLØDDELSTUMORER Benigne neoplasier i mundslimhinden er generelt relativt sjældne, langsomt voksende, glatte i overfladen og asymptomatiske, medmindre de under væksten trykker på nærliggende nerver. Farven afhænger af lokalisation og det væv, som tumoren er udgået fra. Årsagen til udviklingen af de forskellige benigne neoplasier er generelt ukendt. Blødtvævsneoplasier er oftest intramukosalt beliggende, men kan undertiden fremtræde eksofytiske. Ved palpation er de ofte faste, velafgrænsede og forskydelige (dog afhængigt af lokalisation). Behandlingen består i kirurgisk excision. Det exciderede væv sendes altid til histologisk undersøgelse, hvor der foretages specialfarvninger. Recidiv ses sjældent. Et fibrom er en fibroblastderiveret tumor med regelmæssig overflade og samme farve som omgivende slimhinde (Fig. 7). Det kan forekomme overalt i mundhulen, men ses især i kindslimhinden. Et fibrom kan ligne en fokal fibrøs hyperplasi, et lipom, et pleomorft adenom og et fibroblastisk granulom med ossifikation. Et lipom er en benign fedtvævstumor. Lipomer er hyppigt forekommende på kroppen, men er relativt sjældne i mundhulen, hvor de udgør 1-4 % af alle benigne orale tumorer. Lipomer er velafgrænsede faste hævelser med glat, hvidlig/gullig overflade. De fleste ses i kindslimhinden og dernæst i tungen. De optræder oftest i 40-60-årsalderen og stort set lige hyppigt hos begge køn (24). Et leiomyom er en benign tumor, som udgår fra de glatte muskelceller. Det ses typisk i tungen, den hårde gane og kindslimhinde og hos personer i 40-50-årsalderen. Tumor er ofte

Fibrom i tungen

Fig. 7. 70-årig kvinde med en fast, velafgrænset og ikke indureret intramukosal hævelse på højre side af dorsum linguae. Glat i overfladen og samme farve som omgivende slimhinde. Patienten havde ingen symptomer, men oplyste, at den var vokset. Ingen hævelser af de regionære lymfeglandler. Incisionsbiopsi viste fibrom, dvs. benign tumor, der udgår fra fibroblaster. Denne benigne tumor ligner andre benigne mundslimhindetumorer. Fig. 7. 70-year old woman with a firm, well-defined intramucosal enlargement without induration at the right dorsal part of the tongue. Smooth surface with same colour as the surrounding mucosa. The patient had no symptoms, but the swelling had increased in size. No swellings of regional lymph nodes. The histopathological diagnosis was fibroma, e.g. a benign tumor, which derives from fibroblasts. This benign tumor resembles other benign oral mucosal tumors.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

10-20 mm i diameter og har samme farve som omgivende slimhinde eller er mere rødlig (25). Et rhabdomyom, som er deriveret fra tværstribet muskulatur, er sjældent og ses oftest i tungen. Et neurilemmom (schwannom) udgår fra Schwannske celler. Denne tumor ses oftest i 30-50-årsalderen og typisk i tungen. Omtrent 25 % af alle Schwannomer optræder i hoved-halsregionen, men ses sjældent intraoralt (26). Neurofibromer er nervevævsderiverede neoplasier. Intraorale neurofibromer optræder hos 26 % af patienterne med neurofibromatose og kan ses overalt i mundslimhinden (27). De er oftest symptomløse, men i de tilfælde, hvor læsionen udgår fra n. alveolaris inferior, kan der optræde smerter og paræstesier. Neurofibromer udgående fra andre nervegrene kan medføre sensomotoriske forstyrrelser (28). Forekomst af neurofibrom(-er) i mundslimhinden bør føre til overvejelser af, hvorvidt patienten kunne have neurofibromatose. Neurofibromer hos disse patienter har en tendens til malign transformation. En granulærcelletumor er en relativt sjælden tumor, der udgår fra nervevæv. Den ses i tungen i 40 % af tilfældene. Histologisk kan ses overfladeepitel præget af pseudokarcinomatøs hyperplasi, som kan fejldiagnosticeres som karcinom. Hæmangiomer og lymfangiomer er karvævsderiverede, idet de udgår fra endotelceller. Hæmangiomer kan optræde isoleret i mundhulen eller være manifestation ved almen sygdom fx Sturge Webers syndrom. Lokale hæmangiomer inddeles histologisk i kapillære eller kavernøse. De kræver ingen behandling, men regelmæssig observation. Kryoterapi kan anvendes ved kosmetisk generende hæmangiom, fx i læben. For yderligere detaljer se artikel om rødlige og blålige mundslimhindeforandringer i Tandlægebladet (29). Differentialdiagnoser til hæmangiom og lymfangiom kan være det maligne ekstranodale non-Hodgkins lymfom. Intraoralt kan dette ses i ganen, gingiva, tungen, kindslimhinden, mundbunden og læbeslimhinden (30,31). Andre differentialdiagnoser er metastaser (ses oftest i gingiva og dernæst i tungen), det maligne melanom og Kaposis sarkom samt de reaktive, non-neoplastiske hævelser (Fig.1). Maligne mundslimhindetumorer, herunder sarkomer og adenokarcinomer i de små spytkirtler, er sjældne, men bør selvsagt indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser. Ved mistanke om malign tumor skal patienten i henhold til pakkeforløb naturligvis straks henvises til en praktiserende øre-næsehals-speciallæge eller hospitalsafdeling for øre-næse-hals-kirurgi. Hurtig vækst, ulceration i overfladen, diffus afgrænsning, induration, smerter, paræstesier, displacering og mobilitet af tænder samt hævelse af regionære lymfekirtler skal vække mistanke om malignitet. MUCOSACYSTER Mucosacyster (spytkirtelcyster) omfatter mucoceler og sialocyster. Mucoceler udgør 90 % af mucosacysterne. Det er uægte cyster, idet de ikke har epitelbeklædning. De kan opstå ved udsivning af spyt fra spytkirtelvæv, som er traumatiseret fx ved påbidning, slag eller tryk. Ved ruptur af udførsels-

899

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel gang ophobes spyttet i bindevævet og kaldes derfor også ekstravasationscyste. Ved traumatisering (sprængning) af selve spytkirtelacini vil cysten være intraglandulært beliggende. Et mucocele kan forekomme overalt i mundslimhinden, hvor der er små spytkirtler, men ses hyppigst i underlæbens slimhinde

Mucocele i underlæbens slimhinde

Fig. 8. 17-årig mand med blød, flukturerende blålig hævelse på højre side af underlæbeslimhinden. Patienten oplyser, at han har bidt sig i læben for et par uger siden, og siden da været lidt øm i læben. Forandringen blev fjernet ved cystektomi. Histologi viste mucosacyste af typen mucocele. Fig. 8. 17-year old man with a soft, fluctuating, bluish swelling of the lower labial mucosa. The patienten have had a bite trauma a couple a weeks ago, and since than had tender lower lip. The lesion was excised by cystectomy. Histology showed mucosa cyst in terms of a mucocele.

(Fig. 8). Sialocyster udgør 10 % af mucosacysterne. Det er ægte cyster med epitelbeklædning (duktusepitel). De opstår ved dilatation af en udførselsgang som følge af obstruktion distalt typisk pga. spytsten eller striktur, hvorved spyt hober sig op i udførselsgangen (kaldes også retentionscyste) (32). I mundbunden oprinder mucosacysten fra gl. sublingualis og kaldes en ranula. Mucoceler ses hyppigst hos børn og yngre voksne, hvorimod sialocyster optræder i 50-60-årsalderen. Mucosacyster er velafgrænsede, bløde, fluktuerende og blålig-rødlige. De har undertiden samme farve som omgivende slimhinde. De kan fluktuere i størrelse. Mucosacyster fjernes kirurgisk ved cystektomi, og større mucosacyster, herunder ranula, fjernes ved marsupialisation. Recidiv kan ses, hvis cysten og det involverede spytkirtelvæv ikke er blevet fjernet helt, eller hvis patienten ikke ophører med biduvane. Såfremt årsagen er en spytsten, skal denne naturligvis fjernes kirurgisk. Differentialdiagnoser er hæmangiom, lymfangiom, benign eller malign spytkirteltumor, lipom og fibrom (Fig.1). SPYTKIRTELTUMORER Spytkirteltumorer skal meget kort nævnes af differentialdiagnostiske hensyn. Benigne spytkirteltumorer er ofte asymptomatiske, langsomt voksende tumorer. De kan have samme farve som omgivende slimhinde eller være blålig-røde. Spytkirteltumorer kan opstå overalt i mundslimhinden, dog ikke i forreste del af ganen, ganens midtlinje, gingiva og alveolære slimhinde. Det skal understreges, at den posteriore del af ganen er den hyppigste lokalisation for tumorer i de små spytkirtler. Den hyppigste benigne spytkirteltumor er det pleomorfe adenom. Klinisk kan den benigne spytkirteltumor ikke adskilles fra den maligne (fx det adenocystiske karcinom), og omtrent 50 % af tumorer i ganen er potentielt maligne spytkirteltumorer (33).

ABSTRACT (ENGLISH) NON-NEOPLASTIC AND NEOPLASTIC SWELLINGS IN ORAL MUCOSA Swellings of the oral mucosa can occur due to accumulation of fluid (e.g. saliva, pus og oedema) or due to soft tissue enlargement. Soft tissue enlargements can be non-neoplastic or neoplastic. Non-neoplastic swellings are most common, and are often reactive, irritation-induced hyperplasias (e.g. the pyogenic granuloma and focal fibrous hyperplasia). They can also be related to systemic diseases, medication-intake or of developmental origin. Infection with human papilloma-virus can lead to development of papillomas, and mucocele can occur due to trauma to salivary gland tissue. Swellings may be seen in Crohn’s disease in terms of mucosal tags with granulomatous inflammation. Gingival hyperplasias are the most common drug-induced swellings. The neoplastic swellings are

900

characterized by abnormal and uncontrolled growth of tumor cells, and can be benign (e.g. fibroma) or malignant (e.g. fibrosarcoma) tumors. Neoplasias occur less frequently, but are important differential diagnoses. Reactive hyperplasias can be difficult to distinguish clinically from actual neoplasias. The excised tissue should therefore always be examined histologically for final verification of the diagnosis. The different oral mucosa tumors can also be difficult to separate clinically. A biopsy is therefore required and obviously crucial for further treatment. It is important for dentists to have insight in the different types of oral mucosa swellings in order to make relevant clinical tentative diagnoses, and to know when there is a basis for biopsy and further referral to a specialist within the field. This article reviews the most common swellings of the oral mucosa and relevant differential diagnostic considerations.

LITTERATUR 1. McGinnis JP Jr. Review of the clinical and histopathologic features of four exophytic gingival lesions: the pyogenic granuloma, irritation fibroma, peripheral giant cell granuloma, and peripheral ossifying fibroma. J Okla Dent Assoc 1987;77:25-30. 2. Santosh ABR, Boyd D, Laxminarayana KK. Proposed clinicopathological classification for oral exophytic lesions. J Clin Diagn Res 2015;9:ZE01-8. 3. Zain RB, Ikeda N, Razak IA et al. A national epidemiological survey of oral mucosal lesions in Malaysia. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:377-83. 4. Sarabadani J, Ghanbariha M, Khajehahmadi S et al. Consistency rates of clinical and histopathologic diagnoses of oral soft tissue exophytic lesions. JODD 2009;3:86-9. 5. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology: clinical pathologic considerations. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2003;115-6. 6. Epivatianos A, Antoniades D, Zaraboukas T et al. Pyogenic granuloma of the oral cavity: comparative study of its clinicopathological and immunohistochemical features. Pathol Int 2005;55:391-7. 7. Iorio GG, Carbone L, Donadono V al. Bleeding epulis gravidarum: what to evaluate? Minerva Obstet Gynecol 2022;74:171-7. 8. de Santana Santos T, MartinsFilho PR, Piva MR et al. Focal fibrous hyperplasia: A review of 193 cases. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18(Supp 1):S86-9.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

9. Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma. Clinicopathologic study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:94-9. 10. Chrcanovic BR, Gomes CC, Gomez RS. Peripheral giant cell granuloma: An updated analysis of 2824 cases reported in the literature. J Oral Pathol Med 2018;47:454-9. 11. Buchner A, Hansen LS. The histomorphologic spectrum of peripheral ossifying fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:452-61. 12. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed. New Delhi: Elsevier, 2005;563-4. 13. Quispe RA, Aguiar EM, de Oliveira CT et al. Oral manifestations of leukemia as part of early diagnosis. Hematol Transfus Cell Ther 2022;44:392-401. 14. Al-Hamad A, Porter S, Fedele S. Orofacial granulomatosis. Dermatol Clin 2015;33:433-46. 15. Alawi F, Shields BE, Omolehinwa T et al. Oral granulomatous disease. Dermatol Clin 2020;38:429-39. 16. Thompson G, Benwell N, Hollingsworth P et al. Two cases of granulomatosis polyangiitis presenting with Strawberry gingivitis and a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2018;47:520-3. 17. Silverstein LH, Garnick JJ, Szikman M et al. Medication-induced gingival enlargement: a clinical

review. Gen Dent 1997;45:371-6; quiz 379-80. 18. Hatahira H, Abe J, Hane Y et al. Drug-induced gingival hyperplasia: a retrospective study using spontaneous reporting system databases. J Pharm Health Care Sci 2017;3:19. 19. Seymour RA, Thomason JM, Ellis JS. The pathogenesis of druginduced gingival overgrowth. J Clin Periodontol 1996;23:165-75. 20. Agrawal AA. Gingival enlargements: Differential diagnosis and review of literature. World J Clin Cases 2015;3:779-88. 21. Strzelec K, Dziedzic A, ŁazarzBartyzel K et al. Clinics and genetic background of hereditary gingival fibromatosis. Orphanet J Rare Dis 2021;16:492. 22. Praetorius F. HPV-associated diseases of oral mucosa. Clin Dermatol 1997;15:399-413. 23. Prætorius F. Orale virusinfektioner. Tandlægebladet 2002;106:46476. 24. Manor E, Sion-Vardy N, Joshua BZ et al. Oral lipoma: analysis of 58 new cases and review of the literature. Ann Diagn Pathol 2011;15:257-61. 25. Kaur G, Gondal R. Oral leiomyoma. J Oral Maxillofac Pathol 2011;15:361-2.

27. D’Ambrosio JA, Langlais RP, Young RS. Jaw and skull changes in neurofibromatosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66:391-6. 28. Shapiro SD, Abramovitch K, Van Dis ML et al. Neurofibromatosis: Oral and radiographic manifestations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:493-8. 29. Jørgensen MR, Larswn KR, Pedersen AML, Blålige, rødlige og blålige/rødlige mundslimhindeforandringer. Tandlægebladet 2023;127:774-81. 30. Ferry JA, Harris NL. Lymphomas and lymphoid hyperplasia in head and neck sites. In: Pilch BZ, ed. Head and neck surgical pathology, 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001;476-533. 31. Parihar S, Garg RK, Narain P. Primary extra-nodal non-Hodgkin's lymphoma of gingiva: A diagnostic dilemma. J Oral Maxillofac Pathol 2013;17:320. 32. Praetorius F, Hammarstrom L. A new concept of the pathogenesis of oral mucous cysts based on a study of 200 cases. J Dent Assoc S Afr 1992;47:226-31. 33. Waldron CA, el-Mofty SK, Gnepp DR. Tumors of the intraoral minor salivary glands: a demographic and histologic study of 426 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66:323-33.

26. Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Soft tissue tumors. In: Oral and Maxillofacial Pathology, 3rd ed. St. Louis: Elsevier, 2009;50770.

901

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Folketinget vedtog ved lov i 1971, at kommunerne skulle indføre gratis og opsøgende tandpleje for skolebørn i Danmark. FORMÅL – At illustrere de forbedringer i carieserfaringen udtrykt igennem defs/DMFS på syv- og 15-årige i perioden over 50 år fra 1972-2022 og diskutere, hvilke initiativer der mest sandsynligt har haft størst indflydelse på udviklingen. MATERIALE OG METODE – Både tværsnit og kohortecariesdata for syv- og 15-årige er indsamlet fra SCOR-systemet fra 1972 og frem. Relevante kliniske studier er sporet fra Tandlægebladets arkiv og fra Tandlægernes Nye Tidsskrift suppleret med international litteratur. RESULTATER – Gennemsnitlig defs på syvårige var i 1972/73 12,5, faldende til 6,6 i 1992 og videre til 1,78 i 2022. På 15-årige var den gennemsnitlige DMFS i 1982/83 11,4 faldende til 4,36 i 1992 til 1,02 i 2022. Cariestilvæksten på kohorteniveau målt for tre-, fem- og syvårige (defs, kohorte a-d) og på 7-15-årige (DMFS, kohorte A-F) faldt markant fra 1972/73 til 2022. Litteraturen indikerer, at specielt 1) etablering af tandplejeordningen i 1972 og dens udvidelse over årene, 2) den kontinuerlige fokusering på kvalitetstandbørstning, 3) brug af fluoridholdige produkter, 4) brug af fissurforseglinger med ændret syn på, hvornår fyldningsterapi skal udføres og 5) cariesrisikorelaterede programmer ud fra individuelle behov, fx Nexø-metoden og Odder-modellen, alle har haft en markant effekt på den opnåede cariesreduktion. KONKLUSION – Ovennævnte faktorer har med stor sandsynlighed bidraget til at reducere carieserfaringen fra at være ekstremt høj til ekstremt lav over 50 år.

EMNEORD

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KIM RUD EKSTRAND Kek@sund.ku.dk

902

Carieserfaringen i børneog ungdomstandplejen i Danmark fra 1972-2022. En narrativ fortolkning af succesen KIM RUD EKSTRAND, professor, ph.d., Fagområdet for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet JETTE CHRISTIANSEN, tidligere tandlæge i Nexø kommunale tandpleje, Nexø, Danmark MAURI ERIK CHRISTIAN CHRISTIANSEN, tidligere klinikchef i Nexø kommunale tandpleje, Nexø, Danmark AZAM BAKHSHANDEH, lektor, ph.d., Fagområdet for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 10. august 2023 Tandlægebladet 2023;127:902-12

ROLOG Adskillige artikler og rapporter har beskrevet optakten til og etableringen af den kommunale børnetandpleje i Danmark (1-4). Kort beskrevet stod et enigt Folketing bag loven i 1971, som beskrev, at fra 1. august 1972 skulle kommunerne oprette en gratis tandpleje for alle i den skolepligtige alder. Ordningen kaldtes den kommunale børnetandpleje på det tidspunkt. Alle skolebørn skulle være under ordningen senest i 1980. For at nå det mål blev fra august 1972 nye 1.-klasser hvert år gradvist inkluderet i ordningen. I 1972 var det faktisk sådan, at ca. halvdelen af landets skolebørn allerede var omfattet af forskellige lokale skoletandplejeordninger (4). I 1981 til 1985 blev ordningen udvidet ved at inkludere de 0-6-årige, og i 1986 og 1987 blev de 16- og 17-årige også inkluderet i ordningen. I 1988 omfattede ordningen således alle børn og unge fra 0-18 år, og ordningen ændrede navn til børne- og ungdomstandplejen. Omsorgstandplejen blev oprettet i 1994, og i 2021 blev det besluttet, at de 18-21-årige også skulle ind i ordningen. Fra etableringen i 1972 omfattede ordningen: regelmæssige tandundersøgelser, generelle og individuelle forebyggende foranstaltninger samt den odontologiske behandling, herunder

ortodonti, der var nødvendig for at holde mund og tænder i en god funktionsdygtig stand (2,4). En yderst vigtig facet i ordningen var, at kommunen igennem tandplejen kontaktede forældre og børn (opsøgende tandpleje) telefonisk eller ved brev med henblik på indkaldelse til de regelmæssige undersøgelser på klinikken. Samtidig blev der etableret et registreringssystem for børns orale status; Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR). Oplysninger fra børnetandplejen videregives til Sundhedsstyrelsen. Statistikker, herunder SCOR, der udgives en gang om året, har vist sig at være yderst værdifulde til evaluerings- og planlægningsformål (5). FORMÅL Formålet er at illustrere de forbedringer i carieserfaringen udtrykt gennem defs/DMFS hos børn/unge opnået fra 1972/732022 udtrykt på syv- og 15-årige og diskutere, hvilke initiativer der mest sandsynligt har haft størst indflydelse på udviklingen. MATERIALE OG METODE Data kommer fra Sundhedsstyrelsens databank, som hvert år publicerer data over børn og unges carieserfaring i Danmark. Litteraturen, som anvendes i denne artikel, er primært kliniske studier udført på børn og unge fra den kommunale tandpleje, publiceret i Tandlægebladet eller i Tandlægernes Nye Tidsskrift suppleret med international litteratur, når det fandtes relevant.

omkring caries (1). I 1981/82 var der 207 ud af 277 kommuner, som udførte offentlig tandpleje for kommunens børn og unge (klinikkommuner), mens tandplejen i resten af kommunerne foregik hos privatpraktiserende tandlæger (dispensationskommuner) (6). I 2006 kom den nye kommunalreform, hvor landets 277 kommuner blev samlet i 98 kommuner, hvoraf 94 var klinikkommuner, og fire var tidligere dispensationskommuner, nu kaldet praksiskommuner. Intentionen var, at alle børn i ordningen skulle have en årlig indrapportering af deres oralstatus, som fremsendtes til Sundhedsstyrelsen. Fra 1993 blev det bestemt, at kun de 5-, 7-, 12- og 15-årige årligt skulle registreres, men det blev gjort kommunerne frivilligt at registrere de øvrige årgange. På de obligatoriske årgange omfattede registreringerne de første år > 80 % af den nationale årgangsbredde, faldende til ca. 70 % de sidste 10 år-. Forfatternes analyser af Sundhedsstyrelsens publicerede SCOR-data viser, at der var en betydelig interkommunal variation i gennemsnits defs og gennemsnits DMFS hen over årene. I det danske cariesregistreringssystem anvendes d/D-komponenten overvejende til at angive, at primær- og sekundærcarieslæsioner er fyldningskrævende. Det gælder også radiologisk, hvor læsionerne ikke kan identificeres klinisk. Carieserfaringen på danske børn og unge udtrykt gennem defs/DMFS på syv- og 15-årige i perioden 1972/73-2022 (tværsnits- og kohortedata) Fig. 1 illustrerer tværsnits defs data på syvårige fra 1972/73 og hvert 10. år frem til 2022. Yderligere illustrerer figuren kohortedata på de tre-, fem- og syvårige fra 1992 (kohorte a) og frem (kohorte b-d).

RESULTATER Antal kommuner i Danmark og registrering af børn og unges orale status I 1972/73 var der ifølge Helm 127 kommuner ud af 277 kommuner, som havde indberettet valide data til Sundhedsstyrelsen

Gennemsnits defs data fra 1972/73 til 2022 på 7-årige suppleret med kohorte data a-d

Gennemsnits defs data fra 1972/73 til 2022 på 7-årige suppleret med kohorte data a-d defs 14 12 10

Kohorte a

Kohorte b

Kohorte c

Kohorte d

6 4 2

defs 3-årige

defs 5-årige

2022

2020

2018

2012

2010

2008

2002

2000

1998

1992

1990

1988

1982/83

1972/73

defs 7-årige

Fig.1 1. Gennemsnits defs på 7-årige hvert 10. år fra 1972/73 til 2022 suppleret med data omfattende 3- og 5-årige for at etablere kohorterne a-d. Fig.

Fig. 1. Average defs of 7-year-olds every 10 years from 1972/73 to 2022, supplemented with data including 3- and 5-year-olds to establish cohorts a-d.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

903

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel I 1972/73 var gennemsnits defs på de syvårige 12,4 (SD = 10,6) (3). Carieserfaringen faldt med næsten 50 % i løbet af de næste 10 år, således at i 1982/83 var gennemsnits defs 6,6. I 1992, 2002 og 2012 faldt gennemsnits defs yderligere til 4,5, 3,6 og 1,9 og i 2022 til 1,8 (SD = 4,6). Det procentvise fald fra 1972/73 til 2022 var 86 %. Med hensyn til den procentvise del af syvårige med et defs = 0 i kommunerne, som først blev målt i 1992, steg niveauet fra 40 % gradvist til 71 % i 2022.

Som det også fremgår af de indtegnede linjer på de fire kohorter (a-d), så falder hældning på linjerne markant fra 3-5-årige og endnu mere markant fra 5-7-årige, specielt fra kohorte b til c. Fig. 2 er bygget op som Fig. 1, men udgangspunktet var at begynde med 1980/81, hvor gennemsnits DMFS for 15-årige første gang publiceres af Sundhedsstyrelsen. Gennemsnits 06.09.2023 2 DMFS var det år 13,7. 10 år efter i 1990 var gennemsnits DMFS

Gennemsnits DMFS data på 15-årige fra 1980/81 til 2022 suppleret med kohorte data A-F

Gennemsnits DMFS data på 15-årige fra 1980/81 til 2022 suppleret med kohorte data A-F 16 14

Kohorte D

Kohorte E, F

2002

2012 2014

Kohorte A

2000

Kohorte B

Kohorte C

1992

1982/83

DMFS 7-årige

DMFS 15-årige

6 4 2

2022

2014

2020

2022

2010

1990

1980/81

1972/73

Fig. 2. Gennemsnits DMFS på 15-årige hvert 10. år fra 1982/83 til 2022 suppleret med data fra 7-årige for at etablere kohorterne A-E. Fig. 2. Average DMFS of 15-year-olds every 10 years from 1982/83 to 2022, supplemented with data from 7-year-olds to establish cohorts A-E.

% 15-årige med DMFS=0 i kommunerne i 2022 fordelt med højeste mod laveste værdi

% 15-årige med DMFS=0 i kommunerne i 2022 fordelt med højeste mod laveste værdi % 15 årige med DMFS=0 100 90

DK gennemsnit: 69,6%

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fig. 3. Procentandel af 15-årige med DMFS = 0 i kommunerne i 2022 fordelt fra højeste til laveste værdi. Ønskes der uddybning af data, stiller førsteforfatteren sig til rådighed. Fig. 3. Percentage of 15-year-olds with DMFS = 0 in the municipalities in 2022, distributed from highest to lowest value. If an elaboration of data is desired, the first Fig.author 3. makes himself available.

904

faldet til 4,5 (~ 67 %), i 2000 til 3,3, i 2010 og 2020 til henholdsvis 2,1 og 1,2 og i 2022 videre til 1,0 (SD = 2,8). Det procentvise fald fra 1980/81 til 2022 svarer til 93 %. Antallet af 15-årige klassificeret med et DMFS = 0 øges fra 3,6 % i 1982/83 til 70 % i 2022. Kohortedata, gennem de indtegnede linjer illustrerer en gradvis reduktion af tilvæksten af caries fra 7-15 år i de seks kohorter, som indgår i Fig. 2 fra 1972/73 til 2022. I Fig. 3 er kommunernes procent af 15-årige med et DMFS = 0 i 2022 arrangeret med faldende værdi. Alle otte 15-årige på Læsø havde et DMFS = 0, derfor et DMFS = 0 på100 % for Læsø. I de næste tre kommuner havde lige over 80 % af de 15-årige et DMFS = 0. Gennemsnittet på landsniveau det år var 69,6 %. Figuren illustrerer, at i omkring 90 % af kommunerne i Danmark havde indsatsen i børne- og ungdomstandplejen på trods af forskellige demografiske og sociale forhold medført, at mellem 60 % og 80 % af de 15-årige havde et DMFS = 0. Mulige forklaringer på reduktionen i carieserfaringen ved gennemgang af foreliggende videnskabelig litteratur Følgende skal dog nævnes indledningsvis. Systematiske oversigtsartikler har vist, at fluorid i drikkevandet og i tandpasta har spillet en væsentlig cariesforebyggende rolle igennem årene, ikke kun i Danmark, men også globalt (7,8). I den forbindelse skal det nævnes, at der med en vis inter-kommunal variation (fra 0,08 ppm til 1,2 ppm) (9) både før og efter etableringen af børnetandplejen i 1972 har været naturligt forekommende fluorid i kommunernes drikkevand. Thylstrup og medarbejdere beskrev, at > 80 % af den solgte tandpasta siden tidligt i 70’erne indeholdt fluorid (10). Det vil sige, at netop disse to fluoridholdige metoder kan tages ud af ligningen for at forklare den markante forbedring, der er sket med hensyn til carieserfaringen fra 1972/73 til 2022 i Danmark (Figs. 1-2). Dog er der noget, der tyder på, at fluoridindholdet i tandpastaen de første år efter indførelse af børnetandplejen var maks. 1.050 ppm fluorid, og efterfølgende blev det muligt at købe tandpasta med 1.450 ppm fluorid. Twetman og medarbejdere (11) udarbejdede en systematisk oversigtsartikel i 2003, som viste, at anvendelse af 1.450 ppm fluoridtandpasta i stedet for 1.050 ppm fluoridtandpasta gav en cariesreduktion svarende til 9 %.

Etablering versus ikke etablering af børnetandplejen I Friis-Haschés bog med titlen ”Child Oral Health Care in Denmark”, som blev publiceret i 1994, er der i slutningen en referenceliste, som går fra 1971 til 1991 (12). I den periode er der publiceret 374 artikler, som overvejende omhandler studier udført i den danske børne- og ungdomstandpleje eller beskriver udvikling af tandplejen. Næsten 50 artikler fra den periode handler om organisering af børne- og ungdomstandplejens betydning for bedre oral sundhed, herunder cariesforekomsten. Et spørgsmål er, om en anden organisationsmodel eksempelvis dispensationstandplejen, som et antal kommuner valgte at benytte, kunne fremvise samme cariesreduktion som i klinikkommunerne. De 207 klinikkommuner i 1981-82 behandlede ca. 520.000 elever fra 1.-9. klasse. Elevantallet i 1.-9. klasse i dispensationskommuner var ca. 70.000 (6).

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

klinisk relevans Cariesprævalensen blandt danske børn og unge var i 1960’erne uacceptabelt høj og blandt de højeste i verden. Folketinget besluttede sig i 1971 for på nationalt niveau at etablere gratis tandpleje først kun for skolebørn så på børn og unge fra 0 til 18 år. Tandplejeordningens lovmæssige opsøgende karakter, årlige undersøgelser og registreringspligt af målgruppens orale status og anvendelse af cariesforebyggende metoder baseret på forskningsresultater fra studier primært udført på børn og unge i Danmark har resulteret i, at danske børn og unge i dag har, hvis ikke den laveste, så blandt de laveste cariesprævalenser i verden. Grundet SCOR, udviklet af Helm og medarbejdere i starten af 1970’erne (3), kan data i Danmark udtrykkes på populationsniveau, eksempelvis at 70 % af 15-årige i Danmark i 2022 har et DMFS = 0, og kun ca. 5 % har et DMFS > 4.

Bille og medarbejdere fandt i 1977 i en undersøgelse (13) omhandlende 559 skolebørn i 2. og 4. klasse fra kommuner med og uden kommunal børnetandpleje, at der var 1,5 gange så meget ubehandlet caries i byområderne og 2-2,5 gange så meget i landområderne hos børnene, der fulgte dispensationstandplejen, som hos børn, der fulgte kommunal tandpleje. I 4. klasse havde børnene lidt flere fyldninger i den kommunale tandpleje end børnene i dispensationstandplejen, mens dispensationstandplejen i gennemsnit havde ekstraheret en tand pr. barn mod gennemsnitligt en tredjedel tand i den kommunale tandpleje. Plakforekomsten var stort set ens i de to systemer (score mellem 5 og 6). I gennemsnit kom børnene i den kommunale tandpleje 1,5 gange oftere til tandlægen end i dispensationstandplejen, hvilket bl.a. var årsagen til, at pris pr. barn i den kommunale tandpleje var højere end i dispensationsplejen. Bille og medarbejdere understregede, at hvis dispensationstandplejen skulle opnå samme cariesreduktion som i den kommunale tandpleje, så skulle dispensationstandplejen udføre opsøgende tandpleje. Andre studier eksempelvis af Hansen (14) fandt tilsvarende som Bille og medarbejdere, dog med en betydelig større forskel i carieserfaring hos børn i kommuner med kommunal tandpleje i forhold til kommuner med dispensationstandpleje. Bevægelser i plak og gingivitis Plak er som bekendt en nødvendig faktor, for at caries kan udvikles, og det illustrerede von der Fehr og medarbejdere elegant i et klinisk studie i 1970 (15). Måske derfor valgtes det at registrere plak på børn og unge i den kommunale tandpleje lige fra etableringen i 1972. I en artikel fra 1973 undersøgte Helm (3), baseret på SCOR-data og data angående plak- og gingivitisindeks, børn i 1. klasse (n > 20.000, Tabel 1). Plak- og gingivitisindeksene var baseret på kliniske data målt på referencetænderne 6+, 2+, -2, og -6. Vedrørende både plak- og gingivitisindeksene opereredes med score fra 0-3, så minimum og

905

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Plak- og gingivitisindeks 1972/1973

Piger gennemsnit

Piger SD

Piger minimum

Piger maksimum

Drenge gennemsnit

Drenge SD

Drenge minimum

Drenge maksimum

Plakindeks

4,6

2,6

1,2

7,0

5,0

2,7

0,8

7,6

Gingivitisindeks

3,0

2,4

0,3

5,3

3,1

2,4

0,7

6,1

Tabel 1. Plak- og gingivitisindeks på 1. klasse-elever (7-årige) i 1972/73 (3). Table 1. Plaque and gingivitis indices of 1st grade pupils (7-year-olds) in 1972/73 (3).

Plak- og gingivitisindeks 1976/77

Gennemsnit

1986/87

Gennemsnit

P-værdi

Plakindeks

4,6

2,6

Plakindeks

3,8

2,5

P < 0,05

Gingivitisindeks

3,3

2,3

Gingivitisindeks

2,9

2,1

P < 0,05

Tabel 2. Plak- og gingivitisindeks på 1. klasse-elever (ca. 7-årige) 1976/77 og i 1986/87 (Sundhedsstyrelsen (16). Antal elever, der er registreret, var > 39.000. Table 2. Plaque and gingivitis indices on 1st grade pupils (approx. 7 years old) 1976/77 and in 1986/87 (National Board of Health (16). Number of registered pupils was > 39,000.

Plak- og gingivitisindeks 1976/77

Gennemsnit

1986/87

Gennemsnit

P-værdi

Plakindeks

3,6

2,3

Plakindeks

3,0

2,5

P < 0,05

Gingivitisindeks

3,1

2,4

Gingivitisindeks

2,9

2,2

P < 0,05

Tabel 3. Plak- og gingivitisindeks på 9. klasse-elever i 1976/77 og i 1986/87 (Sundhedsstyrelsen (16)). Antal registrerede elever i 1976/77 var 7.352, og i 1986/87 var 45.852 elever registreret for plakforekomst og 51.762 elever for gingivitis. Table 3. Plaque and gingivitis index of 9th grade pupils in 1976/77 and in 1986/87 (National Board of Health). Number of pupils registered in 1976/77 was 7352 and in 1986/87 45,852 for plaque and 51,762 for gingivitis.

maksimum var henholdsvis 0 eller 12 på hvert barn, der blev undersøgt, og det gjaldt både for plak- og gingivitisindekset. Plakindekset for piger og drenge var henholdsvis 4,6 og 5,0, tilsvarende værdier for gingivitisindekset var 3,0 og 3,1 (se værdier angivet med fed skrift i Tabel 1). Således var scorerne lidt lavere hos pigerne i begge indeks end hos drengene. Tilsvarende indeks er anvendt i Tabel 2 og 3, men her er plak- og gingivitisindekset slået sammen for drenge og piger. I Tabel 2 ses gennemsnitsværdier for plak- og gingivitisindeksene i 1976/1977 og 10 år senere i 1986/87 for 1. klasse-elever. Næsten 40.000 elever i 1. klasse var undersøgt det år (16). Bevægelser i indekser kan testes statistisk, og det fremgår, at både plak- og gingivitisindekset er faldet signifikant over de 10 år (t-tests for uparrede grupper; t-værdien > 5,19, P < 0,05). I Tabel 3 er tilsvarende data opgjort bare på elever i 9. klasse (ca. 15-årige) som i Tabel 2 (16). Igen ses, at både plakindekset og gingivitisindekset er faldet statistisk signifikant fra 1976/77 til 1986/1987. Registreringerne for plak blev fjernet fra OCR-blanketten i 1987, da det valgtes kun at registrere sygdomme og ikke årsager til sygdomme. Registreringerne for gingivitis blev gjort ikkeobligatoriske. Derfor er det efter 1987 sparsomt med infor-

906

mationer omkring niveauet for den orale hygiejne på børn og unge i Danmark. I 2019 deltog førsteforfatter som registrator i en undersøgelse på 5-8-årige børn i fire kommuner på Sjælland, (n = 330) (17) og fandt et gennemsnitligt plakindeks på 0,37 (SD = 0,30). Gingivitisindekset var 0,32 (SD = 0,28). Fluoridholdige mundskyllevæsker og lokal anvendelse af fluoridholdig lak Fluoridskylninger blev indført i skolerne i 1960’erne (18). Baggrunden for det var, at en række velkontrollerede internationale kliniske studier bl.a. udført i Sverige fra 1961 til 1973 (se oversigt af Poulsen og medarbejdere i reference 18) dokumenterede, at der var en cariesreducerende virkning på mellem 20-40 % ved systematisk fluoridskylning i forhold til ingen fluoridskylning. Dette var uafhængigt af, om der anvendtes lille koncentration (0,05 %), hvor der skulle skylles dagligt, eller højere koncentration op til 0,5 %, hvor skylningen skulle foretages hver 14. dag. Artiklen fra Poulsen og medarbejdere viste også, at det var højst usandsynligt, at der skulle opstå bivirkninger, akut forgiftning eller skeletal fluorose ved skylninger i skolen. I midtfirserne testede man effekten af fluoridskylning versus duraphatlak (19). Deltagerne (n = 426) var 3. klasse-elever

DMFS tilvækstdata DMFS-tilvækst

Duraphatlakgruppen

Mundskyllegruppen

På tænder frembrudt ved baseline

2,96

2,77

På tænder, som erupterede efter baseline

2,20

2,30

Radiologisk på tænder frembrudt ved baseline

1,01

0,82

Radiologisk på tænder, som erupterede efter baseline

0,59

0,45

Tabel 4. DMFS tilvækstdata fra studiet (18) opgjort på tænder frembrudt ved baseline og på tænder, der erupterede efter baseline. Table 4. DMFS growth data from the study (18) calculated on teeth that erupted at baseline and on teeth that erupted after baseline.

tilknyttet børnetandplejen i Horsens. Fluoridkoncentrationen i kommunens drikkevand var mellem 0,1-0,2 ppm. Studiets længde var 3-5 år, og caries blev vurderet både klinisk og radiologisk. Deltagerne var allokeret pr. klasse til enten at få duraphatlak hver 6. måned + en placeboskylning hver anden uge eller placebolak hver 6. måned og fluoridskylning hver anden uge. DMFS-tilvæksten under studiet var meget tæt på hinanden (Tabel 4), hvor fx DMFS-tilvæksten i duraphatgruppen opgjort på frembrudte tænder efter fem år var 2,96 mod 2,77 i gruppen, der skyllede med fluorid. Databearbejdning viste ingen statistisk forskel mellem de to behandlinger, hverken klinisk eller radiologisk (Tabel 4), men prisen for duraphatbehandlingen var højere end mundskylningen. Heidmann og medarbejdere undersøgte i 1992 (20) cariesudviklingen, efter at det var blevet besluttet at stoppe med fluoridskylninger i Værløse Kommune (F-koncentrationen i drikkevandet var mellem 0,2-0,3 ppm). Til et treårigt dobbeltblindet studie blev de, som var interesserede i at deltage (1.306 ud af 1.736), randomiseret i to grupper: Gruppe 1, som fortsatte med fluoridskylning, og gruppe 2, som skyllede med en placebovæske. Begge grupper fulgte ellers de tilbud, som Værløse kommunale tandpleje omfattede. Cariestilvæksten måltes klinisk (DMFS) og radiologisk. Derfor indgik kun permanente molarer og præmolarer i studiet. Forseglede tænder medgik ikke i databearbejdelsen. Data blev udtrykt både på tænder, som var erupteret ved baseline, og på tænder, som erupterede under undersøgelsen. På 5 % signifikansniveau var baseline DMFS og endeligt DMFS ens i de to grupper, men på tænderne, som erupterede efter baseline, udviklede der sig signifikant flere radiologisk identificerede læsioner i placebogruppen end i gruppen, som skyllede med fluoridvæsken. Fissurforseglinger I 1955 udviklede Buonocore ætsteknikken (21), og det blev begyndelsen til et helt nyt nonoperativt behandlingsprincip, nemlig fissurforseglinger. Fissurforseglinger blev kendt i Dan-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

mark i 70’erne. Således undersøgte Thylstrup & Poulsen i 1976 og 1978 (22,23) effektiviteten af fissurforseglinger efter et og to år under danske børnetandplejeforhold. Undersøgelsen foregik i Hillerød, og designet var en split-mouth-undersøgelse. Effekten efter et og to år var henholdsvis 68,5 % og 50,3 % og var selvfølgelig fuldstændig afhængig af retentionsraten af forseglingsmaterialet, som i dette tilfælde var Concise Enamel Bond. Thylstrup og medarbejdere var allerede dengang talsmænd for, at fissurforseglinger ikke skulle anvendes rutinemæssigt som et masseprofylaktikum, men mere som en individuel behandling. Ekstrand et al. (24) viste i 1991 i en spørgeskemaundersøgelse med deltagelse af 82 % af klinikkommunerne (n = 162), repræsenterende alle 14 daværende amter, at en tredjedel angav, at otte- og 13-årige rutinemæssigt havde fået fissurforseglinger, 43 % angav, at de havde fissurforseglet 30-80 % af de otte- og 13-årige, og 15 % angav, at de forseglede mindre end 10 % af deres otte- og 13-årige. De hyppigste fissurforseglede flader var førstemolarernes okklusalflader inkluderende bukkale og palatinale pits. Endvidere var præmolarernes okklusalflader stort set ikke blevet forseglet. Interessant set var billedet anderledes for praksiskommunerne, hvor hovedparten af tandlægerne forseglede tænder hos < 30 % af de otte- og 13-årige. Med udgangspunkt i 2012 og kopier af OCR-blanketter fra 35 klinikkommuner fordelt i alle fem regioner i Danmark kunne Nørrisgaard (25) vise defs/% defs = 0 på tre- og niårige samt DMFS/% DMFS = 0 på ni-, 15- og 18-årige. Eksempelvis var gennemsnits DMFS 1,97 på 15-årige (25) mod et gennemsnits DMFS på nationalt niveau på 1,92. Dermed så det ud til, at Nørrisgaards data var et repræsentativt udsnit for landet. Fissurforseglinger blev også registreret. Meget få primære tænder var forseglede. I modsætning hertil var 41 % af okklusalfladerne på førstemolarerne forseglede på de niårige sammen med 11 % af de palatinale og bukkale pits. Afslutningsvis skal det pointeres, at systematiske oversigtsartikler med metaanalyser har fundet, at brugen af fissurforseglinger reducerer chancen for at udvikle fyldningskrævende caries på 1. permanente molarer med mellem 11 % og 51 % over en periode på op til fire år i forhold til ingen behandling (moderat tiltro til resultatet) (26). Ændring i kravene til fyldningsterapi Heidmann og medarbejdere (27) viste i en radiologisk undersøgelse fra Randers Kommune, at 15-årige i 1983/1984 havde ca. 6 % færre fyldte approksimalflader i emaljen end tilsvarende 15-årige 10 år før. Forskningsgruppen omkring Espelid og Tveit fra Norge (28) viste i en spørgeskemaundersøgelse, at to tredjedele af de tandlæger, der besvarede spørgeskemaet i 1983, ville foretage operativ terapi af emaljecarieslæsioner identificeret på røntgenbilleder, mens det kun var tilfældet for 18 % i 1995 og 7 % i 2009. Gruppen omkring Qvist og Bakhshandeh (29) samt overtandlæger og personalet i ni kommunale tandplejer viste i et praksisrandomiseret klinisk studie igangsat i 2007, at fissurforseglingers indikationsområde kunne udvides til behand-

907

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Permanente molarers frembrudstidspunkt og frembrudslængde Første perma nente molarer

Frembrudstidspunkt - Tidligst

Frembrudstidspunkt - Senest

Gennemsnit for frembrud

Frembrudslængde i mdr.

Frembrudslængde i gennemsnit

Piger

5 år, 3 mdr.

7 år, 8 mdr.

6 år, 1 md.

5-32 mdr.

15,4 mdr.

Drenge

5 år, 2 mdr.

7 år,10 mdr.

6 år, 3 mdr.

7-28 mdr.

15 mdr.

Piger

8 år, 11 mdr.

14 år, 4 mdr.

11 år, 3 mdr.

12-24 mdr.

27,1 md.

Drenge

9 år, 11 mdr.

13 år, 11 mdr.

12 år, 0 md.

9-45 mdr.

27,9 mdr.

Anden perma nente molarer

Tabel 5. Frembrudstidspunkt og frembrudslængde for 1. og 2. permanente molarer på et dansk materiale (34). Table 5. Eruption time and length of eruption for 1st and 2nd permanent molars on a Danish material (34).

ling af okklusale carieslæsioner, hvor tandlæger normalt ville foretage fyldningsterapi. Inklusionskriteriet var, at radiologisk skulle læsionerne være i dentinen, men begrænset til den yderste halvdel mod pulpa. Efter syv år var status den, at 50 % af forseglingerne var omlagt til fyldninger. Det betød, at i 50 % af de forseglede tænder havde tandlægen bedømt, at det ikke var nødvendigt med fyldningsterapi. Herudover var der ingen tænder, der var blevet endodontisk behandlet. Cariesrisikoflader i dentitionerne og frembrudstidspunkter for 1. og 2. permanente molarer Som vist af Nørrisgard (25) viser analyser af SCOR-data fra 70’erne til i dag også, at approksimal caries mellem de primære molarer og okklusalfladerne på 1. og 2. permanente molarer inklusive de faciale og lingvale pits på disse tænder udgjorde størstedelen af defs/DMFS-indekset. I 2019 på nationalt niveau havde 66,8 % af de 15-årige et DMFS = 0 (zone 1), 16,9 % havde fissurcaries (zone 2), 9,4 % havde approksimalcaries (zone 3), og 6,8 % havde incisiv- og glatfladecaries (zone 4) (30). I slutningen af 1980’erne viste gruppen omkring professor Anders Thylstrup og Nexø kommunale tandpleje, at frembrudsfasen af 1. permanente molarer og tilsvarende 2. permanente molarer skulle ses som en risikofaktor for udvikling af caries på okklusalflader (31-33). Et studie udført i tandplejen i Nexø (34) fandt, at frembrudstidspunktet for piger og drenge og længden af frembrudsperioden for piger og drenge for både 1. og 2. permanente molarer varierede ekstremt meget. Variationerne fremgår af Tabel 5; fx er 1. molarer hos piger det tidligste observerede frembrudstidspunkt fem år og tre måneder, og seneste frembrudstidspunkt er syv år og otte måneder (se data med fed skrift i tabellen). Tilsvarende er frembrudsperioden, defineret ved alle fire molarer fuldt frembrudte, gennemsnitligt ca. 15 måneder for første permanente molarer og tæt på 28 måneder for anden permanente molarer (se søjle 5 i Tabel 5). Nexø-metoden Baseret på disse fakta udvikledes første del af Nexø-metoden, hvor børnene i tandplejen kom til undersøgelser i tandplejen

908

med faste intervaller, der ikke oversteg fire måneder, når der var frembrydende permanente molarer (32-33). Allerede i 1988 (35,36) udbygges Nexø-metoden til at omfatte tre indsatsområder (Tabel 6 A og B). Intervallængden blev fastlagt ud fra summen af point i Tabel 6B. En måned (8 point), to måneder (7 point), tre måneder (6 point), fire måneder (5 point) og seks måneder eller mere (4 point). I 1988 satte man effektmål for 15- og 18-årige ved indgangen til det nye årtusind, altså 12 år efter implementering. Effektmål for de 15-årige blev et gennemsnits DMFS < 1,5 og > to tredjedele skulle have et DMFS = 0. For de 18-årige blev effektmålet et gennemsnits DMFS < 2 og > halvdelen af de 18-årige skulle have et DMFS = 0. Disse mål blev opfyldt i 1999 (35), da gennemsnits DMFS hos 15-årige i Nexø kommunale tandpleje var 0,88, og 71 % havde et DMFS = 0. For de 18-årige var gennemsnits DMFS = 1,23, og 55 % havde et DMFS = 0. Odder-modellen Odder-modellen (37), som blev implementeret i midten af nullerne, opererede med stort set de samme risikoparametre som i Nexø-metoden, dog med lidt længere intervaller mellem indkaldene. I modsætning til Nexø-metoden lykkedes det Oddermodellen at udbygge et samarbejde til kommunen inden for almen sundhed, og der blev ansat en sundhedskoordinator. Fokus på sundhedsplanen var de første fire år på kost og fysisk aktivitet. Eksempelvis var der nul sukkertolerance i børnehaver og skoler. Odder-modellen udmærkede sig også ved, at tandlægerne skulle være teamledere, mens tandplejerne var nøglepersoner indenfor undersøgelser og risikovurdering, og klinikassistenterne tog sig af kontroller og forebyggende tiltag. På linje med Nexø-metoden opnåede Odder-modellen en stor reduktion i DMFS, fx var gennemsnits DMFS på 15-årige i 2002 i Odder Kommune ca. 3, hvilket faldt til < 1 i 2012. DISKUSSION Figs. 1-2 viser, at carieserfaringen udtrykt ved defs/DMF-Sindeksene er faldet markant blandt børn og unge parallelt med, at kommunal børne- og ungdomstandspleje blev etable-

Indsatsområder Forældre og børn undervises i cariessygdommens lokale karakter Intensiv træning i hjemmebehandling (tandbørstning) og Professionel plakfjernelse, diagnostik og individualiseret risikovurdering Tabel 6A. De 3 indsatsområder i Nexø-metoden. Table 6A. The 3 focus areas in the Nexø method.

Intervalplanlægningen 1 point

2 point

Barnets/forældrenes kooperation (risikoindikator)

God

Dårlig

Caries i progression generelt set (diagnose)

Nej

Eruptionsstadie af permanente molarer (risikofaktor)

Fuld okklusion

Partiel okklusion

Caries i progression okklusalt på de erupterende molarer (diagnose)

Nej

Tabel 6B. Kriterierne til brug for intervalplanlægningen. Table 6B. The criteria for use for the interval planning.

ret i 1972. Ved brug af tværsnitsdata er der tale om et fald på > 85 % i gennemsnits defs på syvårige og > 90 % i gennemsnits DMFS på 15-årige fra 1980/81 til 2022. Tilsvarende kan vi se en markant stigning i antallet af syv- og 15-årige med et defs = 0/DMFS = 0. Ca. 70 % af de 15-årige havde et DMFS = 0 i 2022. Data fra Sundhedsstyrelsen viser, at ca. 20 % af de 30 % havde et DMFS = 1-2, og 6 % havde et DMFS= 3-4. Det betyder, at kun 5 % havde et DMFS på > 4. På kohorteniveau (a, b, c, d, Fig. 1) og (A-F, Fig. 2) ses også en markant reduktion i defs/DMFS-tilvæksterne, udtrykt igennem linjernes faldende hældninger frem mod 2022. Den interkommunale variation i børns og unges carieserfaring, som har været betydelig gennem årene (38), er blevet væsentlig reduceret, i hvert fald hvis der kigges på data fra 2022 (Fig. 3), hvor 90 % af kommunerne kunne indrapportere, at DMFS = 0 på 15-årige lå mellem 60 og 80 %. Vi har kun anvendt spredninger på gennemsnits defs/ DMFS-data i denne artikel i årene 1972/73 (for de syvårige) og i 2022 for både syv- og 15-årige. Det skyldes, at spredningsdata først blev en del af SCOR fra år 2000. Spredningsdata for de syvårige i 1972/73 skyldes, at det var en speciel undersøgelse foretaget af Helm (3). Data viser også, at praksiskommunerne har opnået samme høje niveau som klinikkommunerne. I 2019, lige før coronakrisen satte ind, var defs = 0 på syvårige 78,8 % i praksiskommunerne (n = 551) mod 72,8 % i klinikkommunerne (n = 46.645), og for de 15-årige var tallene 64,7 % (n = 621) i praksiskommunerne mod 66,8 % i klinikkommunerne (n = 48.399) (30). Her er det vigtigt at understrege, at tandlægerne

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

og tandplejerne i praksiskommunerne skal arbejde efter samme forskrifter som i klinikkommunerne, herunder at indberette til SCOR-systemet. I denne artikel har vi forsøgt at identificere initiativer, som har haft en stor rolle i de forbedringer, der er opnået over de 50 år, og at vise, at kliniske data fra den kommunale tandpleje har kunnet bekræfte dette (se referencerne 9,13-14,18-20,2225,27, 29, 31-39). Som det fremgår af Fig. 1 og 2, ses det, at den helt store markante reduktion af defs er sket i de primære tænder hos de syvårige fra 1972/73 og frem til 1992 (reduktion ~ 64 %) og for DMFS på de 15-årige fra 1980/81 frem til 2002 (reduktion ~ 73 %). Ved litteraturgennemgang kan det med rimelighed dokumenteres, at følgende syv initiativer har haft en stor betydning for den store reduktion i defs/DMFS i perioden 1972/73 og frem til årtusindskiftet: • Etablering af børnetandplejen i 1972 med efterfølgende småbørnstandpleje og udvidelse med 16- og 17-årige (børne- og ungdomstandplejen), så tandplejen involverede børn og unge fra 0-18 år i 1988. • Vedvarende fokusering på tandbørstning 2 x om dagen med fluoridholdig tandpasta samt instruktion og træning i bedre plakfjernelse. • Brugen af fluoridskylninger i skolerne (primært 0,2 % NaFopløsning hver 14. dag) • Lokal fluoridbehandling fx med Duraphatlak (22.800 ppm F) eller 2 % NaF-opløsninger (9.000 ppm F). • Udbredt brug og efterfølgende udvidet indikationsområde for brug af fissurforseglinger. • Ændringer i kriterierne og tidspunktet for fyldningsterapi. • At arbejde risikorelateret, herunder at se frembrudsperioden af de permanente molarer som en risikofaktor. Angående tandbørsteinstruktioner publicerede Kirkegaard (39) en oversigtsartikel over kliniske undersøgelser tilbage i 1981 og konkluderede, ”at tandbørstning i nogen grad vil kunne medvirke til en reduktion af cariesaktiviteten, specielt på lettilgængelige tandflader. Det er imidlertid vanskeligt at fremføre en helt overbevisende dokumentation”. Data fra SCOR viste fra 1972/73 og til 1986/87 en gradvis forbedring i plakindeks blandt børn og unge. Senere kliniske undersøgelser viste også, at plakindekset er blevet endda meget lavt i børne- og ungdomstandplejen i Danmark (17), så de anvendte ressourcer, som personalet i børne- og ungdomstandplejen har brugt og stadig bruger på dette område, har ikke været forgæves. Fluoridskylningerne blev udfaset sidst i 80’erne, da kliniske undersøgelser viste, at lokalanvendelse af fluorid eksempelvis duraphatlak var lige så effektiv som det at skylle. Dog var det dyrere at anvende duraphatlak end fluoridskylninger (18), og radiologiske data fra Værløse viste også, at fluoridskylninger var mere effektive end duraphatlak på tænder, som erupterede under studiet (20). Førsteforfatter til denne artikel åbner derfor op for en diskussion om, hvorvidt en cost-effektiv metode som fluoridskylning (18,20) burde udfases generelt i børne- og ungdomstandplejen i Danmark. Et alternativ kunne være, at tandplejen i de individuelle kommuner i stedet skulle have overvejet at fortsætte med skylninger til risikobørn og under risikoden-

909

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel talaldre, eksempelvis fra 5-6-årsalderen, til førstemolarerne var fuldt frembrudte. Dette for at reducere fyldningskrævende caries på de mest cariesprævalente flader i begge tandsæt, nemlig approksimalt mellem de primære molarer og okklusalt/bukkalt/palatinalt på 1. permanente molarer (25,30). I kommuner med et fluoridindhold under eksempelvis 0,3 ppm ville det være åbenlyst at diskutere en sådan indsats selv i dag og være yderst relevant for de mange flygtningebørn, som har et stort cariesbehandlingsbehov. Modargumentet (fra 2.- og 3.-forfattere) er, at de børn og unge, som skulle skylle, ville være udsat for en mulig stigmatisering. Det er i dag mere relevant at tilrettelægge den lokale tandpleje i overensstemmelse med, hvad vi ved om, hvordan caries kan kontrolleres (35-37,40). Selv om to tredjedele af den observerede reduktion i defs/ DMFS i denne artikel udtrykt på syv- og 15-årige skete før årtusindskiftet, fortsatte carieserfaringen med at falde frem til 2022 (Figs. 1- 2). Muligvis foranlediget af Bratthall og medarbejdere fra Malmø og deres arbejde med Cariogrammet (41), et computerbaseret cariesrisikoprogram, blev cariesrisikovurdering et populært redskab i 1990’erne og frem i børne- og ungdomstandplejen. Cariesrisikovurdering blev betragtet som grundlag for beslutninger om forebyggende og bevarende behandling samt for fastsættelsen af et passende indkaldeinterval. Nexømetoden (Tabel 6B) og Odder-modellen brugte cariesrisikovurdering på deres børn og unge, og dette tiltag var med til at opnå de resultater som ovenfor beskrevet. Så vidt vides er Nexø-metoden og Odder-modellen de to eneste programmer med data over en 10-årig periode eller længere, som er beskrevet i detaljer både nationalt og internationalt (35-37). I alle årene har der desuden været en omfattende national såvel som international kursusaktivitet omkring de to programmer. SEAL-behandling, forsegling af okklusal caries med eller uden klinisk kavitet og radiologisk identificeret dentincaries begrænset til den yderste halvdel af afstanden til pulpa introduceret af Qvistgruppen, burde også have været et initiativ, som reducerede DMFS. Men Qvistgruppen har foreslået, at SEALbehandlingen registreres med et 4-tal på OCR-blanketten, ligesom en fyldning, hvorfor SEAL-behandlede tænder ikke direkte kan aflæses i SCOR. SEAL-behandlinger er en overbevisende dokumentation for, at indikationerne for fyldningsterapi har ændret sig over de 50 år med børne- og ungdomstandpleje i Danmark. Det blev nævnt, at plak var en nødvendig faktor for, at caries skulle udvikles (15). En anden nødvendig faktor er forgærbare kulhydrater, specielt sukrose (15). Derfor skulle man have forestillet sig, at der har været en reduktion i sukkerforbruget i Danmark de sidste 40-50 år. Ifølge en rapport om forsyning af fødevarer omhandlende perioden 1955-1999 (42) var forbruget pr. indbygger i Danmark lidt under 50 kg fra 1955 til midten

910

af 70’erne, hvorefter det faldt til omkring 40 kg pr. indbygger frem til 1999. Ifølge Nyvad (43) samt Mølgaard og medarbejdere (44) vedblev det med at ligge på omkring 40 kg/individ frem til 2004. Ifølge ovennævnte forsyningsrapport steg indtag af læskedrikke fra ca. 50 l pr. indbygger i 1960’erne til ca. 90 l i 1990’erne. Et højt indtag af læskedrikke er fortsat ind i det nye århundrede, med en let faldende tendens, og at ca. 35 % af læskedrikkene i 2019 var lightprodukter (45). Så selv om disse tal langtfra kan relateres til kun børn og unges forbrug af sukker, så er det svært at se, at sukkerforbruget inklusive sukkerholdige læskedrikke på nogen måde skulle kunne forklare den store reduktion i carieserfaringen, der er erfaret fra 1970’erne til 2022 blandt børn og unge i Danmark. Afslutningsvis vil forfatterne understrege, at der lokalt har været mange initiativer, som formodentlig også har haft betydning for reduktionen i caries, men det har ikke været muligt at dokumentere indsatsen gennem kliniske undersøgelser. Set fra forfatternes synspunkt kunne følgende tre områder også have haft en betydning: I) Det store fokus på sundhedsfremme og aktive forebyggelsesprogrammer i form af undervisning af nøglepersoner som sundhedsplejersker, pædagoger og lærere samt aktiviteterne i børnehaver og skoler (se en beskrivelse i reference 46). Da en lang række af forfatterne i den refererede litteratur har været/er kursusholdere tilknyttet tandlægeskolerne og skolerne for klinikassistenter og tandplejere og Sundhedsstyrelsen, har de været med til at: II) foretage postgraduat kursusaktivitet og III) modernisere undervisningen i cariologi på uddannelsesstederne. EPILOG De syv faktorer, der er nævnt i artiklen (med kursiv) har med stor sandsynlighed bidraget til at reducere carieserfaringen blandt børn og unge i Danmark fra at være ekstremt høj til ekstremt lav over 50 år. Det er vigtigt for forfatterne at påpege, at resultaterne ikke er kommet af sig selv, men gennem hårdt arbejde i dagligdagen. De ca. 70 % af de 15-årige, som har et DMFS = 0 i 2022, har jo været til undersøgelser, kontroller og forebyggende cariesbehandling i tandplejen, fra de var mellem et og tre år, til de nu er 15 år. Hvis det ikke var tilfældet, så havde mange af dem sikkert haft et DMFS > 0. Yderligere har 20-25 % af dem fået en dyr ortodontisk behandling. Det vil være en dårlig forretning for samfundet og for den enkelte, hvis politikere og beslutningstagere fortsætter med at udsulte ordningen. Det, der er brug for, er en faglig debat, centralt og lokalt, om, hvor tandplejeordningen skal moderniseres – eksempelvis SCOR-systemet og ved at indføre teledentistry, bare for at nævne et par områder – for at fastholde det fantastiske resultat, som er opnået, også de næste 50 år.

ABSTRACT (ENGLISH) THE CARIES EXPERIENCE IN CHILD AND ADOLESCENTS DENTAL CARE IN DENMARK FROM 1972 TO 2022. A NARRATIVE INTERPRETATION OF SUCCESS BACKGROUND – The Danish parliament passed by law in 1971 that the municipalities should introduce free outreach dental care for school children in Denmark. PURPOSE – To illustrate the improvements in caries experience expressed through defs/DMFS of 7- and 15-year-olds in the period over 50 years from 1972-2022 and to discuss which initiatives have most likely had the greatest influence on the development. MATERIAL AND METHOD – Both cross-sectional and cohort caries data for 7- and 15-year-olds have been collected from the registration system of the oral status of children and adolescents, which the Danish National Board of Health collects yearly from all the municipalities in Denmark. Relevant clinical studies are traced from Danish dental journals, supplemented with international literature.

RESULTS – Average defs in 7-year-olds was 12.5 in 1972/73, falling to 6.6 in 1992 and to 1.78 in 2022. In 15-year-olds, the average DMFS in 1982/83 was 11.4, falling to 4 .36 in 1992 to 1.02 in 2022. Caries growth at cohort level measured for 3-5-7-year-olds (defs, cohorts a-d) and for 7-15- year-olds (DMFS, cohorts A-F) fell significantly from 1972/73 to 2022. The literature indicates that especially 1) the establishment of the dental care scheme in 1972 and its expansion over the years, 2) the continuous focus on quality toothbrushing, 3) use of fluoride-containing products, 4) use of fissure sealants with the changed views on when filling therapy should be performed. and 5) caries riskrelated programs, according to individual needs, e.g. The Nexø method and the Odder model have all had a significant effect on the caries reduction achieved. CONCLUSION – The above-mentioned factors have very likely contributed to reducing caries experience from being extremely high to extremely low over 50 years.

LITTERATUR 1. Helm S. Den kommunale børnetandplejes omfang og struktur 1. november 1971.Tandlægebladet 1972;76:331-40. 2. Friis-Hasché E, Kirkegaard E. Historical perspectives of child oral health care in Denmark. I: FriisHasché E, ed. Child Oral Health Care in Denmark. København: Copenhagen University Press, 1994;12-6. 3. Helm S. National statistics on caries and oral hygiene derived from the Danish Child Dental Health recording system. Community Dent Oral Epidemiol 1973;1:121-6. 4. TANDLÆGERNES NYE LANDSFORENING. Ved Erhvervshistorisk Bureau TNT 75 års jubilæumsskrift 1992. 5. Skeie MS, Klock KS. Scandinavian systems monitoring the oral health in children and adolescents; an evaluation of their Quality and utility in the light of modern perspectives of caries management. BMC Oral Health 2014;14:43

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

6. Schwarz E, Skak-Iversen L, Helm S. Børnetandplejen i Danmark 1980-81 og 1981-82 – status og udviklingslinjer. Tandlægebladet 1983;87:312-21.

10. Thylstrup A, Bille J, Bruun C. Caries prevalence in Danish children living in areas with low and optimal levels of natural water fluoride. Caries Res 1982;16:413-20.

7. Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T et al. Water fluoridation for the prevention of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD010856. doi: 10.1002/14651858.CD010856. pub2.

11. Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-55.

8. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A et al. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002278. doi: 10.1002/14651858.CD002278. 9. Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen MEC. Relationen mellem fluorindholdet i kommunernes drikkevand og caries. Tandlægebladet 2005;109:790-6.

12. Friis-Hasché E, Kirkegaard E. Danish child oral health research 1972-91. I: Friis-Hasché E, ed. Child Oral Health Care in Denmark. Copenhagen University Press, 1994;59-74. 13. Bille J, Christensen HW, Hansen HJ et al. Tandsundheden hos 559 danske skolebørn fra kommuner med og uden offentlig børnetandpleje. Tandlægebladet 1977;81:39-45.

14. Hansen ER. Tandsygdomme hos børn på 1. og 2. klassetrin i 1973/74 i 34 kommuner som etablerede børnetandpleje i perioden 1971-1974. Tandlægebladet 1975;79:321-4. 15. von der Fehr FR, Löe H, Theilade E. Experimental caries in man. Caries Res 1970;4:131-48. 16. SUNDHEDSSTYRELSEN. Plak og gingivitis data fra SCOR i 1976/77 og i 1986/87. Sundhedsstyrelsen 1978 og 1988. 17. Pørksen CJ, Keller MK, Damholt A et al. The effect of a lozenge combining prebiotic arginine and probiotics on caries increment in children during 10-12 months, a randomized clinical trial. J Dent 2023;135:104599. 18. Poulsen S, Bruun C, Møller IJ. Fluorskylninger i cariesprofylaksen. Tandlægebladet 1974;78:48595.

911

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 19. Kirkegaard E, Petersen G, Poulsen S et al. Caries-preventive effect of Duraphat Varnish application versus fluoride mouthrinses: 5-year Data. Caries Res 1986;20:548-55.

26. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2017;CD001830.

20. Heidmann J, Poulsen S, Arnbjerg D et al. Caries development after termination of a fluoride rinsing program. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:118-21.

27. Heidmann J, Hølund U, Poulsen. Changing criteria for restorative treatment of approximal caries over a 10-year period. Caries Res 1987;21:460-3.

21. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:84953.

28. Vidnes-Kopperud S, Tveit AB, Espelid E. Changes in the treatment concept for approximal caries from 1983 to 2009 in Norway. Caries Res 2011;45:113-20.

22. Thylstrup A, Poulsen S. Retention and effectiveness of a chemically polymerized pit and fissure sealant after 12 months. Community Dent Oral Epidemiol 1976;4:200-4.

29. Qvist V, Borum MK, Møller KD et al. Sealing occlusal dentin caries in permanent molars: 7-year results of a randomized controlled trial. JDR Clin Trans Res 2017;2:73-86.

23. Thylstrup A, Poulsen S. Retention and effectiveness of a chemically polymerized pit and fissure sealant after 2 years. Scand J Dent Res 1978;86:21-4.

30. SUNDHEDSSTYRELSEN 2019. Data fra SCOR Sundhedsstyrelsen 2019.

24. Ekstrand K, Nielsen LA, Westergaard D et al. Anvendelse og indikationsområde for fissurforseglinger i den offentlige tandpleje i Danmark. En spørgeskemaundersøgelse. Tandlægebladet 1991;95:741-7. 25. Nørrisgaard PE, Qvist V, Ekstrand K. Prevalence, risk surfaces and inter-municipality variations in caries experience in Danish children in 2012. Acta Odontol Scand 2016;74:291-7.

912

31. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res 1989;68:7739. 32. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Results after 1 year of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1991;19:23-8. 33. Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of non-operative occlusal caries

treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:187-92. 34. Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen MEC. Time and duration of eruption of first and second permanent molars: a longitudinal investigation. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:344-50. 35. Ekstrand KR, Christiansen MEC. En effektundersøgelse af et nonoperativt cariesbehandlings-program benyttet I den kommunale tandpleje i Nexø siden 1988. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003;8:7-19. 36. Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005;39:455-67. 37. Fejerskov O, Escobar G, Jøssing M et al. A functional natural dentition for all – and for life? The oral healthcare system needs revision. J Oral Rehabil 2013;40:707-22. 38. Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V et al. Factors associated with inter-municipality differences in dental caries experience among Danish adolescents. An ecological study. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:29-42. 39. Kirkegaard E. Den cariesprofylaktiske effekt af tandbørstning vurderet ud fra kliniske undersøgelser. Tandlægebladet 1981;85:180-6.

40. Br uun C, Thylstr up A . Nye synspunkter på fluoranvendelse – baggrund og konsekvenser. København: Munksgaard, Odontologi 1989;7-21. 41. Hänsel Petersson G, Carlsson P, Bratthall D. Caries risk assessment: a comparison between the computer program “Cariogram”, dental students and dental instructors. Eur J Dent Educ 1998;2:184-90. 42. Fagt S, Trolle E. Forsyning af fødevarer 1955-1999. Søborg: Fødevaredirektoratet, 2001. 43. Nyvad B. Cariestendenser i Danmark. Perspektiv 1996;1:3-6. 44. Mølgaard C, Ander sen NL, Barkholt V et al. Sukkers sundhedsmæssige betydning. København: Ernæringsrådet, 2003. 45. BRYGGERIFORENINGEN. Forbruget af læskedrikke med sukker falder. (Set 2023 august). Tilgængelig fra: URL: https:// bryggeriforeningen.dk/forbruget-af-laeskedrikke-med-sukkerfalder/ 46. Friis-Hasché E, Kirkegaard E, Moss Hansen F. Preventive child oral health care in Denmark. I: FriisHasché E, ed. Child Oral Health Care in Denmark. København: Copenhagen University Press, 1994;21-7.

PATIENTER KAN LIDE AF SENSITIVITET I MANGE ÅR. MEN LØSNINGEN KAN FINDES PÅ ET ØJEBLIK. Tal med dine patienter i dag.

01/2023, PM-DK-SENO-23-00002

Fordi en kort samtale om hypersensitive tænder kan gøre en stor forskel.

Læs mere om Sensodyne og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Bodil Schmidt-Nielsen opnåede i 1946 som den første dansker den odontologiske doktorgrad. Hun var på det tidspunkt kun 27 år gammel og desuden mor til to. Bodil Schmidt-Nielsen var nærmest født til en forskerkarriere. Begge forældre var aktive forskere og havde opnået doktorgrader, og faderen, August Krogh, var i 1920 blevet hædret med Nobelprisen i fysiologi. Allerede som tandlægestuderende deltog Bodil Schmidt-Nielsen i odontologiske og fysiologiske forskningsprojekter, og hendes doktorafhandling var et meget grundigt metodestudie, hvor hun afprøvede en række nye metoder til måling af salivas pH og indhold af fosfor og calcium. Kort efter disputatsforsvaret forlod Bodil SchmidtNielsen det danske odontologiske miljø, flyttede til USA og kastede sig over studier af stofskifte og nyrefysiologi hos pattedyr, krybdyr og fisk. Hun høstede stor anerkendelse for dette arbejde og var ved sin død i 2015 en højt estimeret zoofysiolog.

EMNEORD

Saliva | history of dentistry | animal physiology

Korrespondanceansvarlig forfatter: BJARNE KLAUSEN parodontologi@esenet.dk

914

Fra saliva til kameler. Danmarks første dr.odont. BJARNE KLAUSEN, tandlæge, dr.odont., ph.d., København Accepteret til publikation den 25. juni 2023 Tandlægebladet 2023;127:914-7

EN ODONTOLOGISKE DOKTORGRAD blev indført ved kongelig anordning i december 1942 (1), og små fire år senere, den 16. oktober 1946, stod den første danske tandlæge klar til at forsvare sin doktorafhandling med titlen ”The solubility of tooth substance in relation to the composition of saliva” (2). Doktoranden var på flere måder usædvanlig: Hun var kvinde, mor til to og kun 27 år gammel. Hendes navn var Bodil Schmidt-Nielsen.

BAGGRUND Bodil Schmidt-Nielsen havde ikke sine interesser og evner for videnskabeligt arbejde fra fremmede. Hendes far, professor, dr.phil. August Krogh, var en af landets mest estimerede forskere og havde i 1920 fået tildelt Nobelprisen i medicin og fysiologi for sin kortlægning af, hvordan ilt transporteres fra lungevæv til kapillærer og videre ud til muskler og andre væv. Moderen, Marie Krogh, var læge og blev den fjerde kvinde, der opnåede den medicinske doktorgrad. Hun drev egen lægepraksis og var desuden aktiv forsker med egne projekter inden for lungefysiologi og endokrinologi. Sammen udførte Marie og August Krogh bl.a. feltstudier over grønlændernes stofskifte, og de fik som nogle af de første i verden tilladelse til at producere insulin og var på den måde med til at starte den virksomhed, der i dag kendes som Novo Nordisk (3). August Krogh holdt i en årrække forelæsninger i fysiologi for de danske tandlægestuderende, og Marie Krogh fungerede som censor i faget ved tandlægeuddannelsen og flere andre videregående uddannelser (1). Hun må have været en myndig censor, for de studerende gav hende tilnavnet Marie den Blodige (3). Efter studentereksamen i 1937 tog Bodil den etårige forberedelseseksamen (”kantussen”), som var adgangsgivende til lægestudiet og gav en ekstra fordel ved optagelsen på tandlægestudiet (4). I 1938 blev hun optaget på Tandlægeskolen i Trommesalen, og tre år senere var hun på det første hold, der

sprang ud som kandidater fra den nye skole i Universitetsparken. Blandt hendes holdkammerater var den senere professor ved Aarhus Tandlægehøjskole P.A. Knudsen og Einar Gade, der i en menneskealder fungerede som lektor ved Københavns Tandlægehøjskole. Allerede i studietiden deltog Bodil i forskningsprojekter sammen med den unge undervisningsassistent P.O. Pedersen, og hendes medfødte interesse for fysiologi medførte, at hun fulgte den mere omfattende undervisning på zoologistudiet, hvilket gjorde hende i stand til at tjene en ekstra skilling som privat manuduktør for sine medstuderende på Tandlægehøjskolen. Som nyuddannet havde Bodil en kortvarig ansættelse i privat praksis, men hun gled hurtigt ind i en ansættelse som undervisningsassistent i almen proteselære. Hun fortsatte sine videnskabelige studier og blev i 1944 forfremmet til videnskabelig assistent med klinisk tjeneste på Kirurgisk Afdeling under professor Erik Husted. Efter moderens død i 1943 overtog Bodil desuden embedet som censor i fysiologi – så vidt vides uden at få noget øgenavn. TIDLIGE VIDENSKABELIGE STUDIER I 1940 inddrog P.O. Pedersen Bodil i en undersøgelse af fosforomsætningen i de hårde tandvæv. Resultaterne var interessante; de viste, at der skete udveksling af fosfor mellem spyt og intakt emalje og mellem pulpa og dentin, men ikke mellem dentin og emalje eller dentin og cement (5). Mange år senere kunne Bodil imidlertid stadig gyse ved tanken om, hvordan resultaterne blev opnået. Studiet indebar nemlig, at en intetanende 12-årig pige fik indgivet radioaktivt fosfor (32P) i et stykke chokolade, 11 dage før hun i forbindelse med ortodontisk behandling skulle have ekstraheret tre intakte tænder (6). Sikkerhedsforanstaltningerne i forbindelse med radioaktivt materiale var dog generelt mere lemfældige på den tid. Bodil berettede således, at en af hendes fars udenlandske medarbejdere ofte havde radioaktive isotoper med sig i sporvognen; men for en sikkerheds skyld lod han beholderen stå hos konduktøren frem for selv at sidde med den på skødet (6). I 1939 var Bodil blevet gift med den norske zoolog Knut Schmidt-Nielsen, og i 1944 gennemførte de to ægtefæller deres første fælles forskningsarbejde. Baggrunden var, at Bodils lille nevø på ni måneder havde udviklet afkalkning af rygsøjlen, samtidig med at han på lægens anbefaling fik blandet spinatsaft i sin flaskemælk. I et rottestudie påviste Knut og Bodil, at oxalsyren i spinat præcipiterede det calcium, der var i føden, og dermed forhindrede optagelse af calcium fra tarmen. Resultatet var generel calciummangel, hvilket Bodil bl.a. dokumenterede ved hjælp af røntgenoptagelser af rotternes incisiver (7). Artiklen skabte en del røre i offentligheden og medførte i en periode, at ingen turde spise spinat – bortset fra familien Schmidt-Nielsen, der blot blandede calcium i spinaten, før de gav deres to børn den sunde grøntsag (4). DISPUTATSEN Doktorafhandlingen består af en monografi på 88 sider samt fire tidligere publicerede artikler (8-11). Der er tale om et grundigt og redeligt metodestudie, der har til formål at bane vejen for, at man på eksakt basis kan undersøge relationen mellem

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

klinisk relevans Bodil Schmidt-Nielsen er en glemt, men betydningsfuld skikkelse inden for dansk odontologi. Hun var i en alder af kun 27 år den første dansker, der opnåede den odontologiske doktorgrad. Hun forlod imidlertid kort tid senere både Danmark og tandlægefaget og skabte sig i stedet en imponerende karriere som fysiolog i USA.

salivas kemiske sammensætning og dennes indflydelse på opløsning af tandsubstansen. På dette tidspunkt var der langtfra enighed om, hvilken betydning salivas pH og indhold af fosfat og calcium havde for cariesprocessen, og der var også stor forskel på de metoder, der anvendtes til at måle disse forhold. Bodil Schmidt-Nielsens fortjeneste er, at hun indførte en række nye og mere præcise målemetoder og omhyggeligt undersøgte, hvordan man adskiller parotissaliva fra de øvrige spytkirtlers saliva, og hvordan man behandler og opbevarer prøverne inden analyserne. Forsvarshandlingen var en betydelig begivenhed, der blev grundigt refereret både i dagspressen og i Tandlægebladet (12,13). Den blev afholdt i Medicinsk-Anatomisk Instituts store auditorium, da Tandlægehøjskolen ikke havde et auditorium, der var stort nok til at rumme de mange interesserede tilhørere. I dagens højtidelige anledning mødte såvel de to opponenter, professor Niels Bjerrum (Landbohøjskolen) og professor Johannes Juhl Holst (Tandlægehøjskolen), som Tandlægehøjskolens rektor Erik Husted, der ledede handlingen, op i kjole og hvidt (13). VIDERE KARRIERE Allerede inden disputatsforsvaret måtte Bodil og Knut konstatere, at det var svært for dem at få permanente forskerstillinger i Danmark og Norge, så få dage senere entrede familien et fragtskib med kurs mod USA. I kraft af August Kroghs mange internationale kontakter fik ægteparret mulighed for at indgå i forskningsprojekter, der lå mere i forlængelse af Knuts end af Bodils hidtidige aktiviteter. Sammen undersøgte de, hvordan pattedyr i ørkenområder klarer sig uden sikker adgang til vand. De fandt bl.a., at kængururotter slet ikke drikker vand, men spiser frø med højt vandindhold, holder sig i skjul i dagtimerne og udskiller en meget koncentreret urin (14). Kameler klarer problemet ved at forøge kropstemperaturen med op til 6 grader og dermed undgå at afgive sved i dagtimerne (15). Helt i Marie og August Kroghs ånd tog Bodil og Knut ofte deres børn med på deres ekspeditioner (Fig. 1). Ægteskabet med Knut blev opløst i 1960’erne; men Bodil fortsatte ufortrødent sine forskningsaktiviteter (Fig. 2). Ligesom sin far undersøgte hun mange forskellige fysiologiske funktioner hos mange forskellige dyrearter, såsom skildpadder (16), hajer (17) og krokodiller (18). Det var dog oftest nyrefunktionerne, der optog hende, og hun blev med tiden en af verdens mest anerkendte nyrefysiologer. Hun modtog en

915

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Forberedelse til feltstudier

Doktorring i laboratoriet

Fig. 1. Bodil Schmidt-Nielsen pakker udstyr til en ekspedition sammen med sine tre børn, Bodil Mimi, Bent og Astrid. Børnene var ofte med forældrene i felten; men skolebøgerne skulle ikke glemmes. Fig. 1. Bodil Schmidt-Nielsen packing equipment for an expedition together with her three children, Bodil Mimi, Bent and Astrid. The children often accompanied their parents on field studies, but the schoolbooks were not to be left at home.

række hædersbevisninger og blev udnævnt til æresdoktor ved flere læreanstalter, bl.a. på Aarhus Universitet i 1997. Hun blev i 1975 som den første kvinde præsident for American Physiological Society (19). Bodil stoppede sin aktive forskerkarriere i 1986, men fortsatte med at forelæse frem til 1997. Sine sidste år brugte hun bl.a. på at sikre sine forældres eftermæle i både artikel- og bogform (6, 20). Bodil Schmidt-Nielsen døde i 2015, 96 år gammel. DISKUSSION Der er næppe tvivl om, at Bodil Schmidt-Nielsens interesse for fysiologien blev grundlagt allerede i barndommen. Begge forældre havde deres laboratorier i tilknytning til privatboligen, og de fire børn var vant til, at der blev diskuteret videnskabelige problemstillinger ved middagsbordet, hvor danske og udenlandske forskerkolleger hyppigt spiste med. Bodil var også ofte som barn med sin far ude i naturen for at finde frøer og andre dyr til hans mange forskellige projekter (3). Som nyslået student deltog hun i 1937 sammen med sine forældre i en skandinavisk fysiologikongres i Uppsala og opdagede til sin overraskelse, at hun ikke havde problemer med at forstå de mange videnskabelige indlæg (4). Det har givetvis også i begyndelsen af Bodils karriere været en fordel at være August Kroghs datter. Som nævnt var det Krogh, der skaffede hende det første forskerjob i USA, og da P.O. Pedersen rekrutterede Bodil til sit fosforprojekt, har han sikkert også været bevidst om, at hendes deltagelse forbedrede hans chancer for at få adgang til den meget kostbare GeigerMüller-tæller, som Krogh sammen med Niels Bohr havde skaffet til landet (3). Bodils forhold til odontologien var lidt kompliceret. August Krogh havde en forventning om, at hans børn fik en akade-

916

Fig. 2. Bodil Schmidt-Nielsen i sit laboratorium på Duke University, North Carolina, USA, ca. 1963. På højre pegefinger ses den doktorring, hun som den første dansker erhvervede retten til at bære 17 år tidligere (privat foto, Mimi McHugh). Fig. 2. Bodil Schmidt-Nielsen in her laboratory at Duke University, North Carolina, USA, circa 1963. On her right index finger, she wears the doctoral ring. In Scandinavian countries the doctoral ring signifies that the bearer has achieved the doctoral degree. (Private photo, courtesy of Mimi McHugh).

misk uddannelse og helst en, der gav mulighed for fysiologisk forskning. Faktisk så han også gerne, at børnene giftede sig med forskere. Disse ambitioner blev til fulde opfyldt, for på sin 70-årsdag fik han en usædvanlig gave: et festskrift, hvor de fire børn og de tre svigersønner alle havde bidraget med videnskabelige afhandlinger, mens svigerdatteren, der som den eneste ikke var aktiv forsker, skrev forordet (3). Tandlægeuddannelsen faldt inden for den vifte af uddannelser, Krogh kunne acceptere, og Bodil valgte denne uddannelse, dels fordi hendes storesøster Ellen var tandlæge, dels fordi hun så muligheden for, ligesom moderen, at have egen klinik i tilknytning til hjemmet. Bodil trivedes under uddannelsen, hun havde let ved de teoretiske fag, og ligesom sin far var hun fingernem, så julegaverne til familien var hjemmelavede smykker fremstillet med de teknikker, man lærte i den odontologiske materialelære. De samme evner fik hun gavn af, da August Krogh i forbindelse med vinterkrigen besluttede at bortauktionere sin nobelprismedalje til fordel for Finland. Bodil fremstillede en sølvkopi af medaljen og fik den efterfølgende forgyldt (4).

Bodil var også glad for de muligheder, hendes ansættelse på Kirurgisk Afdeling gav for at prøve kræfter med rodspidsamputationer og cystektomier. Derimod brød hun sig ikke om arbejdet i privat praksis, hvor fokus efter hendes opfattelse snarere var på indtjeningen end på patienternes ve og vel. Efter kort tids ansættelse sagde hun op og erklærede, at hun hellere ville være en fattig forsker end en rig tandlæge. Forældrene besluttede da at give hende den anselige sum af 2.000 kr., så hun kunne fortsætte sine videnskabelige aktiviteter uden at bekymre sig om det daglige brød (3,4). Bodils disputatsarbejde kunne have dannet grundlag for en række kliniske projekter med relation til cariesudvikling og tandstensdannelse; men dels var der mangel på odontologiske forskerstillinger i Danmark, dels var der så mange andre

interessante problemstillinger, en begavet ung forsker kunne kaste sig over. Det har sikkert passet friluftsmennesket Bodil (4) bedre at måle temperatur på kameler i Sahara og binde måleapparater i halen på ørkenrotter i Arizona end at studere fosfatindholdet i saliva. Hendes karriereskift var et tab for den danske odontologiske forskning, men en gevinst for fysiologien. Hendes iagttagelser om ørkendyrenes stofskifte er i dag lærebogsstof for zoologer og biologer (19). TAK Astrid Schmidt-Nielsen takkes for adgang til hendes mors upublicerede erindringer. Peter Everfelt, bibliotekar DB, Esbjerg Sygehus, takkes for hjælp til fremskaffelse af litteratur.

ABSTRACT (ENGLISH) FROM SALIVA TO CAMELS. THE FIRST DOCTOR OF ODONTOLOGY IN DENMARK In 1946, Bodil Schmidt-Nielsen was the first Dane to achieve the scientific degree Doctor of Odontology. She was only 27 years old and the mother of two children. Bodil Schmidt-Nielsen seemed almost predestined to a scientific career. Both parents were active researchers with doctorates, and her father, August Krogh, was a Nobel laureate in physiology. Already as a dental student Bodil Schmidt-Niel sen participated in research projects in the fields of dentistry

and physiology, and her doctoral thesis was a comprehensive method study that investigated new and more precise methods to measure pH and contents of calcium and phosphorus in saliva. A short time after defending her thesis, Bodil SchmidtNielsen moved to the US and engaged herself in studies on metabolism and kidney physiology in mammals, reptiles and fish. This line of work was widely recognized, and when Bodil Schmidt-Nielsen died in 2015, she was a highly esteemed zoophysiologist.

LITTERATUR 1. Sewerin IP. Tandlægeskolen i København 1888-2000 – Liv og historie. København: Munksgaard, 2005;336 pp.

6. Schmidt-Nielsen B. August og Marie Krogh. Et fælles liv for videnskaben. København: Gyldendal, 1997;344 pp.

2. Schmidt-Nielsen B. The solubility of tooth substance in relation to the composition of saliva. Acta Odont Scand 1946;7 (Supp 2):1-88.

7. Schmidt-Nielsen B, SchmidtNielsen K. Kalkmangel og nyresten fremkaldt af spinat. Nord Med 1944;23:1463-7.

3. Sindbæk H. August og Marie. Dansk videnskabs glemte stjerner. København: Politikens Forlag, 2022;440 pp.

8. Schmidt-Nielsen B. Treatment of saliva samples used for calcium analysis. Acta Physiol Scand 1945;9:162-5.

4. Schmidt-Nielsen B. Upublicerede erindringer.

9. Schmidt-Nielsen B. Microdetermination of calcium in saliva and serum. Acta Physiol Scand 1945;9:166-177.

5. Pedersen PO, Schmidt-Nielsen B. Exchange of phosphorus in human teeth: further experimental investigations, using radioactive phosphorus as indicator. Acta Odont Scand 1942;4:1-20.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

10. Schmidt-Nielsen B. Microdetermination of pH in saliva. Acta Physiol Scand 1946;11:97-103.

11. Schmidt-Nielsen B. The pH in parotid and mandibular saliva. Acta Physiol Scand 1946;11:104-10. 12. Danmarks første Tandlægedoktor er en Kvinde. Berlingske Tidende, 17. oktober 1946. 13. Odontologisk Doktordisputats. Tandlægebladet 1946;50:709-12. 14. Schmidt-Nielsen B, SchmidtNielsen K, Brokaw A, Schneiderman H. Water conservation in desert rodents. J Cell Comp Physiol 1948;32:331-60. 15. Schmidt-Nielsen K, SchmidtNielsen B, Jarnum SA et al. Body temperature of the camel and its relation to water economy. Am J Physiol 1957;188:103-12. 16. Dantzler WH, Schmidt-Nielsen B. Excretion in fresh-water turtle (Pseudemys scripta) and desert

tortoise (Gopherus agassizii). Am J Physiol 1966;210:198-210. 17. Schmidt-Nielsen B, Truniger B, Rabinowitz L. Sodium-linked urea transport by the renal tubule of the spiny dogfish Squalus acanthias. Comp Biochem Physiol 1972;42:13-25. 18. Schmidt-Nielsen B, Skadhauge E. Function of the excretory system of the crocodile (Crocodylus acutus). Am J Physiol 1967;212: 973-80. 19. Dantzler WH. Living history of physiology: Bodil Schmidt-Nielsen. Adv Physiol Educ 2006;30:1-4. 20. Schmidt-Nielsen B. August and Marie Krogh and respiratory physiology. J Appl Physiol Respirat Environ Exercise Physiol 1984;57:293-303.

917

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Undersøgelse af kæber og tandsæt indgik i de seneste tværdisciplinære videnskabelige undersøgelser af Grauballemanden, som blev gennemført 20012002. 20 tænder blev fundet ved moseliget, mens det kunne konstateres, at syv tænder var gået tabt enten i mosen eller i forbindelse med udgravningen i 1952. Ved de odontologiske undersøgelser blev også tandslid analyseret, hvilket er emnet for denne fokusartikel. I lighed med talrige andre arkæologiske kraniefund har Grauballemanden, der døde omkring 30-årsalderen, haft meget udtalt okklusalt tandslid. Det er antagelsen, at dette primært har været forårsaget af indtag af grov kost. Både makroskopiske og histologiske undersøgelser antyder, at reparative processer, herunder dannelse af sekundær og tertiær dentin samt reparativ rodcement, har været aktive som respons på tandsliddet.

EMNEORD

Bog body | Grauballe Man | tooth wear

Grauballemandens tandslid DORTHE ARENHOLT BINDSLEV, adjungeret professor, ph.d., specialtandlæge, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet KAJ JOSEPHSEN, lektor emeritus, tandlæge, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 18. august 2023 Tandlægebladet 2023;127:918-22

rauballemanden er et af de bedst bevarede moselig i verden. Han blev fundet under tørvegravning i Nebelgaard Mose nær Grauballe ved Silkeborg i april 1952. Omstændighederne omkring fundet, håndteringen af moseliget, de efterfølgende undersøgelser, konserveringen og overvejelserne omkring udstilling af moseliget er velbeskrevet i adskillige kilder, bl.a. (1), som udgør en samlet oversigt over både forhistorien og de opdaterede seneste undersøgelser af Grauballemanden. Disse blev gennemført 20012002 af et stort tværdisciplinært hold af forskere i forbindelse med etableringen af nye tidssvarende udstillingsfaciliteter for Grauballemanden på Moesgaard Museum i Aarhus. Grauballemandens tænder og kæber blev i 1952 på foranledning af udgravningsleder, professor P.V. Glob, undersøgt af to lokale tandlæger. Deres iagttagelser blev efterfølgende publiceret (2). Ved de første undersøgelser efter udgravningen beskrives Grauballemanden som læderagtig, blød og fleksibel. Tænderne var udtalt brunligt misfarvede, delvis opløste samt skrumpet efter over 2.000 år i tørvemosens sure miljø.

FAKTABOKS 1 Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: DORTHE ARENHOLT BINDSLEV dbindslev@forens.au.dk

918

•

Grauballemanden levede omkring 300 f.Kr.

•

Grauballemanden var godt 30 år, da han døde.

•

Gennemsnitslevealderen i ældre jernalder (500 år f.Kr. – 400 år e.Kr.) var mellem 35 og 40 år.

14 tænder blev fundet in situ, meget løstsiddende i alveolerne (17,16,15,14; 23,24,25; 31,32,34,35,36,38; 42). Fem tænder (18,13,27; 45,46) samt to rodstumper (26) blev fundet ex situ liggende spredt i kæbeområdet, mens det senere kunne konstateres, at yderligere syv tænder (12,11; 21,22; 33; 43,44) havde været til stede på dødstidspunktet, men var gået tabt under henliggetiden i mosen eller i forbindelse med opgravningen. Alle 20 tilstedeværende tænder blev fjernet fra moseliget og anbragt i separate glasbeholdere, der siden har været opbevaret i Moesgaard Museums magasiner. Foruden indsamling og beskrivelse af tænderne tog tandlægerne aftryk af begge kæber med de tomme alveoler, så der i dag eksisterer tre sæt gipsmodeller, som tilsammen detaljeret dokumenterer Grauballemandens kæber på tidspunktet for fundet i 1952 (2,3). Ved de gennemgribende opdaterede nye videnskabelige undersøgelser af Grauballemanden 2001-2002 kunne det konstateres, at Grauballemanden i den forløbne periode siden udgravningen var blevet kraftigt udtørret og meget fragil (sprød) i modsætning til hans relativt bløde, mere fleksible tilstand umiddelbart efter udgravningen. Tændernes konsistens ved de oprindelige undersøgelser i 1952 blev beskrevet som ”viskelæderagtig”. Detaljerede undersøgelser af kæber og tænder var en integreret del af de omfattende nye undersøgelser, der helt overvejende kun tillod anvendelse af noninvasive metodikker. En oversigt over resultaterne af alle undersøgelserne, der også omfatter Grauballemandens generelle helbredstilstand, findes i (1); de odontologiske detailfund er beskrevet i (3), som bl.a. illustrerer tandtab som følge af traume samt mineraliseringsforstyrrelser forenelige med sygdom eller mistrivsel (underernæring?) omkring 2-3-årsalderen. Temaet for Tandlægeforeningens forestående Symposium 2023 er ”Det slidte tandsæt”, hvilket har foranlediget denne fokusartikel, der delagtiggør Tandlægebladets læsere i, hvad der ved undersøgelserne af Grauballemandens tandforhold i 2001-2002 kunne udledes specifikt om tandslid hos dette nationale klenodie.

Mund- og næseregion

FAKTABOKS 2 • •

Grauballemanden blev senest undersøgt i 20012002 af et tværdisciplinært forskerhold. Grauballemanden kan ses på Moesgaard Museum ved Aarhus.

MAKRO- OG MIKROSKOPISKE UNDERSØGELSESRESULTATER At moseliget fra Nebelgaards Mose blev konserveret i sin helhed med henblik på senere udstilling af hele kroppen, var i 1950’erne grænseoverskridende og nyskabende, idet der ikke var tradition for at udstille døde kroppe in toto (1). Med

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Fig. 1. Grauballemanden. Nærbilleder af mund- og næseregion. Udfyldning af nares og tandalveoler med konserveringsmateriale ses tydeligt. (Foto: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus Universitet). Fig. 1. Grauballe Man. Perioral region and alveoli in the frontal region of the maxilla. Morphological adjustment of the nose as well as covering of the alveoli and nares with conservation material can be seen. (Photos: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus University).

henblik på at normalisere indtrykket af det oprindeligt meget fladtrykte lig blev der derfor i forbindelse med konserveringen foretaget visse modifikationer af ligets oprindelige form, herunder udfyldninger i hovedområdet, bl.a. modellering af en næse (Fig. 1) (4). Også flere steder i kæbeområdet blev der

919

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Grauballemandens tænder

Histologi – tand 16 A.

Fig. 2. De 20 tænder fundet hos Grauballemanden. Yderligere 7 tænder (12,11; 21,22; 33; 43,44) skønnes tabt post mortem (Foto: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus Universitet). Fig. 2. Grauballe Man’s teeth Twenty teeth were found with the Grauballe Man bog body. A further 7 teeth (12,11; 21,22; 33; 43,44) were lost post mortem. (Photos: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus University).

D. B.

Fire tænder

Fig. 3. Nærbillede af 16,15,14,13. Udtalt okklusalt tandslid. (Foto: Lars Kruse, AUfoto, Aarhus Universitet). Fig. 3. Close-up 16,15,14,13. Severe occlusal wear. (Photos: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus University).

placeret udfyldningsmateriale, som i et vist omfang medførte artefakter i forbindelse med nogle af de moderne undersøgelsesmetodikker. I modsætning til på udgravningstidspunktet, hvor kæberne kunne gengives detaljeret i aftryk/gipsmodeller, herunder alveolernes form, blev alveolerne i forbindelse med den oprindelige konservering også udfyldt og udglattet, hvilket fortsat er tilfældet (Fig. 1). Grauballemandens tandsæt, som det fremstår i dag, ses i Fig. 2. Tænderne er helt demineraliserede efter det over 2.000 år lange ophold i det sure mosemiljø. Al emalje er således opløst og borte, og kun den dekalcificerede dentin er bevaret. Denne er stærkt misfarvet pga. mosemiljøet og har reduceret volumen i forhold til den oprindelige form (3). Kort efter udgravningen blev tænderne i forbindelse med konserveringen lakeret med en relativt tyk lak, som ved indledende tests i forbindelse med de seneste undersøgelser viste sig så vanskelig at opløse, at den af hensyn til fremtidig bevaring af tænderne ikke er fjernet. Af oversigtsbilledet (Fig. 2) fremgår umiddelbart, at hovedparten af de bevarede tænder udviser udtalt slid, idet incisal- og okklusalflader, bortset fra 18 og 28, fremstår meget affladede.

920

Fig. 4. Histologiske undersøgelser af første molar i højre side af overkæben. A. Mesiodistalt snit 16, dels ufarvet, dels histologisk oversigtssnit (Farvning: Goldner Trichrome). Pile okklusalt angiver dannelse af tertiær (reparativ) dentin som reaktion på excessivt okklusalt slid. Området ses forstørret i Fig. 4B. Pile markeret R1 og R2 viser placering af udvalgte resorptionslakuner forstørret i Fig. 4C og Fig. 4D. B. Primær dentin (D1) samt sekundær (D2) og tertiær (D3) dentindannelse okklusalt, som reparativt respons på markant tandslid. C. Resorptionslakune R1 på mesiale rodoverflade af 16. Udfyldningen med reparativ rodcement angivet med pile. D. Resorptionslakune R2 interradikulært på 16. Udfyldningen med reparativ rodcement angivet med pile. (Fotos Kaj Josephsen). Fig. 4. Histologic examinations of the first molar in the right side of the maxilla. A. Mesio-distal section 16; unstained and stained with Goldner Trichrome. Occlusal arrows indicate the formation of tertiary (reparative) dentine. A magnification of the area is shown in Fig. 4B. Arrows R1 and R2 indicate the location of selected superficial resorption lacunae magnified in Figs. 4C and 4D. B. Primary dentine (D1); reparative response to mechanical abrasion seen as secondary (D2) and tertiary (D3) dentine formation. C. Resorption lacuna R1 on the mesial root surface of 16; arrows indicate the extension of the cemental repair. D. Resorption lacuna R2 on the interradicular root surface of 16; arrows indicate the extension of the cemental repair. (Photos: Kaj Josephsen).

For især præmolarernes og molarernes vedkommende indikerer dette, at sliddet har været så omfattende, at der generelt har været blottet, abraderet dentin i okklusalfladernes fulde udstrækning. I Fig. 3 ses de helt planslidte okklusale flader af 16, 15, 14 og 13. Detaljerede morfologiske undersøgelser af tænderne har, bortset fra hvad der formodes at være radices fra 26, ikke vist tegn på penetration af dentinen til pulpacavum. Dette er i overensstemmelse med, at der, udover svarende til venstre molarregion i overkæben, ikke har kunnet konstateres tegn på apikale inflammationsprocesser ved bl.a. CT- og MR-scanning (3). Som nævnt ovenfor var det en forudsætning, at undersøgelserne af Grauballemanden blev foretaget med noninvasive, nondestruktive metoder. Der blev imidlertid givet særlig tilladelse til, at der fra første molar i højre side af overkæben blev udtaget et fragment af tanden med henblik på DNA-undersøgelser. I den forbindelse blev det endvidere tilladt, at der blev

Patologisk tandslid A.

klinisk relevans Tidligere tiders grove kost betød, at udtalt tandslid har været et vilkår, som er beskrevet i talrige arkæologiske fund fra mange områder af verden helt tilbage til forfædrene for homo sapiens. Tandsættet hos vores meget velbevarede, verdensberømte moselig Grauballemanden viser, at også han, der var omkring 30 år, da han døde, havde voldsomt tandslid. Odontologiske undersøgelser har imidlertid vist, at reparative processer, både dentin og rodcement, søgte at imødegå følgerne af de mekaniske påvirkninger, tandsættet var udsat for som konsekvens af tygning af grov abraderende kost.

Fig. 5. Eksempel på udtalt patologisk tandslid med gennemslidning af dentinen. A. Mandibel med excessivt generelt patologisk okklusalt slid, herunder lingval dislokation (”tilting”) af 36 og 46. B. Røntgenbilledet fra højre side viser apikale opklaringer 46 og 45. Fra Nordby middelalderkirkegård, Viby J. (ca. 10001250 e.Kr.). (Bindslev DA; upubliceret) (Fotograf: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus Universitet). Fig. 5. Example of extreme tooth wear causing penetration of the dentine. A. Mandible showing severe, pathological occlusal wear and lingual dislocation (“tilting”) of 36 and 46. B. X-ray from the right molar region shows periapical lesions 46 and 45. From medieval cemetery (approx. 1000-1250 a.C. Nordby, Viby J, Denmark. (Bindslev DA; unpublished). (Photos: Lars Kruse, AU-foto, Aarhus University).

foretaget histologiske undersøgelser af en mesiodistal sektion af 16 (Fig. 4). Det fremgår tydeligt, at der er sket dannelse af tertiær dentin, formentlig udløst af det markante okklusale slid. På rodoverfladen kunne der konstateres relativt stor forekomst af overfladiske resorptionslakuner udfyldt med reparativ rodcement. DISKUSSION OG KONKLUSION Grauballemandens tandslid kan i henhold til moderne diagnostiske kriterier kategoriseres som ”patologisk tandslid” for en godt 30-årig (5). Dog ikke i en grad, der i hans levetid forårsagede generel penetration af inflammationsudløsende mi-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

kroorganismer til pulpa. Apikale abscesser er ellers et velkendt fænomen i arkæologiske fund af tidligere populationer med så excessivt tandslid, at mikroorganismer har kunnet penetrere til pulpa og forårsage inflammation, ultimativt med pulpanekrose til følge (Fig. 5) (6). I forhistoriske og historiske populationer, hvor hverken medikamentering eller tandudtrækning var tilgængelig, kan sådanne tilstande i alvorlige tilfælde have ført til sepsis, evt. med fatal udgang. De histologiske undersøgelser af Grauballemandens tand 16 bekræfter, at der på tidspunktet for hans død endnu har været balance mellem slid og reparative processer. Resorptionslakuner i rodoverfladen er velkendte i forbindelse med ortodontiske tandforskydninger, hvor sammenhæng mellem kraftpåvirkning og resorptionsprocesser har været indgående studeret i dyremodeller (7) og i mindre grad i humane studier (8). Humane studier har vist, at selv ”light jiggling forces”, dvs. intermitterende mekanisk påvirkning af tænder i forskellige retninger, forårsager resorptionslakuner på rodoverfladen. Resorptionernes størrelsesorden har sammenhæng med styrken af de mekaniske påvirkninger (8). Resorptionslakunerne observeret på Grauballemandens tand 16 er forenelige med ”jiggling” forårsaget af de mekaniske påvirkninger, tandsættet må have været udsat for, og har resulteret i udtalt generelt slid af tænderne hos så relativt ungt et individ. Der må nødvendigvis tages forbehold over for det faktum, at der kun har været mulighed for at foretage histologisk undersøgelse af én tand. De makroskopiske og øvrige diagnostiske undersøgelser tyder på, at der har været en inflammatorisk proces i venstre overkæbe-molarregion (3). Hvorvidt årsagen til denne har været pulpanekrose og osteomyelitis pga. patologisk tandslid med mikrobiel penetration til pulpa, tandfraktur af traumatisk årsag eller anden årsag, kan ikke vurderes på det foreliggende. Det kan ej heller hverken bekræftes eller udelukkes, at processen har været smertevoldende, mens Grauballemanden var i live. Det er velkendt, at der i mange arkæologiske skeletfund er konstateret betydeligt tandslid, fx blandt neandertalere, stenalderfolk, bronzealderfolk, vikinger og australske aboriginals. Også hos en række dyrearter (herunder primater) er der beskrevet udtalt tandslid, som overvejende har været tilskrevet grov kost. Det er imidlertid, ligesom i nutidig forskning i tandslid,

921

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel i adskillige arkæologiske fund konkluderet, at der formentlig har været tale om en kombination af mekanisk slid og erosioner forårsaget af indtag af sure fødemidler, som det fx er påvist hos islandske vikinger i relation til indtag af syreholdige mælkederiverede fødemidler (9). Der er dertil en del beskrivelser af karakteristiske forekomster af atypisk, lokaliseret tandslid, som er blevet tilskrevet anvendelse af tænderne som ”en tredje hånd”, dvs. som værktøj i specielle arbejds- eller forarbejdningsprocesser (10). En række arkæologiske undersøgelser har vist sammenhæng mellem kostændringer, fx i forbindelse med skift mellem jæger- og agerbrugspraksis, og ændringer i graden af tandslid (11). På Grauballemandens tid havde der været agerbrug længe, og det er velundersøgt, at forarbejdning af korn og frø, oftest

med sten, var udbredt. Maveindholdet hos Grauballemanden og andre moselig har været undersøgt nøje, og de nye undersøgelser af Grauballemandens sidste måltid har nøje beskrevet forekomst af mange typer frø (i vor tid helt overvejende betragtet som ukrudt), lidt korn samt forskellige blandede plantefibre (12). Småsten og sandpartikler udgjorde en del af maveindholdet, hvilket bekræfter indtag af abraderende partikler sammen med fødeemnerne. Vores undersøgelser kan i relation til tandslid konkludere, at Grauballemanden havde et udtalt slidt tandsæt, men at der på tidspunktet, hvor han blev taget af dage i en alder af omkring 30 år (13), må skønnes at have været en fysiologisk balance mellem slid og de naturlige reparative processer.

ABSTRACT (ENGLISH) THE GRAUBALLE MAN’S TOOTH WEAR Examinations of the teeth and jaws were part of the latest interdisciplinary scientific investigations of Grauballe Man performed in 2001-2002. Twenty teeth were found with the bog body while 7 were lost post mortem in the bog or during the excavation in 1952. As observed in many archaeological dental investigations of ancient populations the Grauballe

Man examinations revealed that the bog body had severe occlusal wear when he died at the age of about 30 years old. The dental wear was presumably caused by intake of abrasive food. Both macroscopic and histological examinations of the Grauballe Man dentition documented the formation of reparative secondary and tertiary dentine and cementum.

LITTERATUR 1. Asingh P, Lynner up N, eds. Grauballe Man. An Iron Age bog body revisited. Aarhus: Aarhus University Press, 2007;1-351. 2. Warrer E, Leth H. En odontologisk undersøgelse af moseliget fra landsbyen Grauballe i Jylland. Tandlægebladet 1971;75:592605. 3. Arenholt-Bindslev D, Josephsen K, Jurik AG. Grauballe Man’s teeth and jaws. In: Asingh P, Lynnerup N, eds. Grauballe Man. An Iron Age bog body revisited. Aarhus: Aarhus University Press, 2007;140-53. 4. Strehle H. The conservation of Grauballe Man. In: Asingh P, Lynnerup N, eds. Grauballe Man.

922

An Iron Age bog body revisited. Aarhus: Aarhus University Press, 2007;32-50. 5. Loomans B, Opdam N, Attin T et al. Severe tooth wear: European consensus statement on management guidelines. J Adhes Dent 2017;19:111-9.

8. Eross E, Turk T, Elekdag-Turk S et al. Physical properties of root cementum: Extent of root resorption after the application of light and heavy buccopalatal jiggling forces for 12 weeks: A microcomputed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;147:738-46.

6. Molnar P. Extramasticatory dental wear reflecting habitual behaviour and health in past populations. Clin Oral Investig 2011;15:681-9.

9. Richter S, Eliasson SF. Erosive and mechanical tooth wear in medieval Icelanders. Acta Odont Scand 2016;74:186-93.

7. Zhou J, Guo L, Yang Y et al. Mechanical force regulates root resorption in rats through RANKL and OPG. BMC Oral Health 2022;22:290.

10. Estalrrich A, Rosas A. Division of labor by sex and age in Neandertals: an approach through the study of activity-related dental wear. J Hum Evol 2015;80:51-63.

11. Deter CA. Gradients of occlusal wear in hunter-gatherers and agriculturalists. Am J Phys Anthropol 2009;138:247-54. 12. Harild, JA, Robindson DE, Hudlebusch J. New analyses of Grauballe Man’s gut contents. In: Asingh P, Lynnerup N, eds. Grauballe Man. An Iron Age bog body revisited. Aarhus: Aarhus University Press, 2007;154-87. 13. Lynnerup N, Boldsen JL, Jurik AG. The biological anthropology of Grauballe Man. In: Asingh P, Lynnerup N, eds. Grauballe Man. An Iron Age bog body revisited. Aarhus: Aarhus University Press, 2007;227-33.

”

JEG VIL ANBEFALE DEN TIL ALLE STORT STORT TILLYKKE TILLYKKE

til tilTandlægeforeningen Tandlægeforeningen med medde de For Fornyligt nyligtblev blevjeg jegintroduceret introduceretfor forCuraprox CuraproxHydrosonic, Hydrosonic,som som er erblevet blevetmin minnye nyeyndlingstandbørste, yndlingstandbørste,fordi fordiden dener erså sålet letatat bruge. bruge.Der Dermedfølger medfølgerflere fleretandbørstehoveder, tandbørstehoveder,som somalle alleer er skånsomme skånsommefor fortænder tænderog ogtandkød. tandkød.Tænderne Tænderneføles følesrene reneog og glatte glatteog også såhar harden denforskellige forskelligehastigheder, hastigheder,så såman manselv selvkan kan bestemme bestemmestyrken. styrken.Den Dener erfantastisk fantastiskatatinstruere instruerepatienterne patienternei,i, fordi fordibørstehovederne børstehovederneer eriien enperfekt perfektstørrelse. størrelse.Alt Altiialt alter erCuCuraprox raproxHydrosonic Hydrosonicen enfantastisk fantastisktandbørste tandbørsteog ogjeg jegvil vilanbefale anbefale den dentil tilalle, alle,der derønsker ønskeren engod godog oglet letel-tandbørste. el-tandbørste.

150 ÅR ÅR

Ilham IlhamAbboud Abboud Tandplejer Tandplejer Tandlægehuset TandlægehusetiiHumlebæk Humlebæk

PROFESSIONEL PROFESSIONEL EL-TANDBØRSTE EL-TANDBØRSTE

HYDROSONIC PRO •• Incl. Incl. 33 børstehoveder børstehoveder Single, Single, Sensitiv, Sensitiv, Power Power

•• Rejseetui Rejseetui •• 77 niveauer niveauer •• 60 60 min min

SONISK, SONISK, BLID BLID OG OG SUPER SUPER EFFEKTIV EFFEKTIV

„Med „MedHydrosonic HydrosonicPro Proer er jeg jeghelt helttryg trygved, ved,atat mine minepatienter patienterfår fåren eneffektiv, effektiv,men menskånsom skånsom børstning børstninghver hverdag. dag.Den Denfeedback feedbackjeg jegfår fårfra fra patienterne patienternetaler talerfor forsig sigselv selv--de desiger sigeralle, alle, atattænderne tændernebliver bliverhelt heltglatte, glatte,og ogde deer erglade glade for forCuraprox‘ Curaprox‘velkendte velkendtebløde blødebørstehår. børstehår. For Formig miger erdet detfaldende faldendeplakplak-og ogblødningsblødningsindeks indeksbeviset bevisetiisig sigselv.“ selv.“

Emilie EmilieHarrit Harrit Tandplejer Tandplejer Tandlægen.dk Tandlægen.dkÅrhus Århus

børstning børstning ii én én opladning opladning

•• Børstehår Børstehår ii Curen Curen®® fibre fibre •• 33 års års garanti garanti Læs Læsmere mere

KONTAKT KONTAKT OS OS PÅ PÅ TLF. TLF. 70 70 26 26 81 81 70 70 HVIS HVIS II KUNNE KUNNE TÆNKE TÆNKE JER JER AT AT PRØVE PRØVE EL-TANDBØRSTEN EL-TANDBØRSTEN PÅ PÅ JERES JERES PATIENTER PATIENTER

Har du hørt Tandlægeforeningens podcast? I podcasten Odontoverset nørder vi odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.

Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.

Smukke resultater på mindre tid Med det brugervenlige Halosektionsmatricesystem kan du skabe smukke, anatomisk konturerede kompositrestaureringer på mindre tid.

Følg os!

U LT R A D E N T. E U

eu.ultradent.blog

IMPLANTATPROTESER – ALLE KOMPONENTER FRA ÉN LEVERANDØR MED OP TIL 30 ÅRS GARANTI, KAN FÅS TIL MERE END 140 IMPLANTATSYSTEMER.

NYT! UNIVERSAL SCREWDRIVER SET TIL ARBEJDE I PATIENTENS MUND OG PÅ MODELLEN, MED EN PRAKTISK OPBEVARINGSBOKS

Skruetrækkerne leveres separat, afhængigt af systemet (længder: kort, middel, lang, ekstra lang) Moment-skraldenøgle Håndstykke til skruetrækkere Adapter til skraldenøgle

FLERE OPLYSNINGER

Skruetrækker Zirkonzahn MUA

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

925

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 25/10 - 21/11 2023 30

Christian Aalund Krogsgaard, Ryomgård, 1. november Line-Marie Bangsgaard Christensen, Virum, 9. november Sasha Kostending Hansen, Rønde, 12. november Simone Holbo, København V, 16. november Mathias Sloth Damgaard, Hjørring, 21. november

Peter Dahl-Rasbech, Højbjerg, 28. oktober

Anders Bruun, Risskov, 9. november Kim Håkon Carlsson, Esbjerg V, 10. november Michael Svanholt, Kongens Lyngby, 20. november

Vibeke Würtz, Aarhus C, 25. oktober Anette Sejrup, Kruså, 29. oktober Susanne Lahrmann Hahne, Fredensborg, 1. november Maj-Britt Liliendahl, Allerød, 1. november Helle Toftgaard Frandsen, Skive, 2. november Christian Karsten Rubow, Humlebæk, 15. november Lars Hannibal Hansen, Hellerup, 20. november

Tove Dindler Holm, Hellerup, 28. oktober Anne Merete Blichert Schlechter, Hørsholm, 1. november Anders Rønde Skeie, Frederiksberg, 15. november Søren Gudmansen Selsing, Næstved, 17. november

Anette Tscherning, Frederiksværk, 14. november

Bent Rasmussen, Ringe, 27. oktober Susanne Dabelsteen, Gentofte, 5. november

926

Stort tillykke fra Easy Dent

Har din situation ændret sig? Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde. Klik ind på Tdlnet.dk og vælg Min side eller send en e-mail til medlem@tdl.dk

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

927

Hos Tal & Tanker ved vi rigtig meget om tandlæger ... Derfor nøjes vi ikke med at gennemgå dine tal, underskrive årsrapporten og eventuelt hjælpe til med bogholderiet. Vi supplerer et godt, professionelt stykke revisionsarbejde med faglig indsigt og et relevant branchekendskab, som gavner dig og din klinik. I praksis betyder det, at der med årsrapport og regnskabsmøde følger branchespecifik rådgivning samt indtjeningsanalyser og omkostningsanalyser. Ligesom vi gerne rådgiver om personalesammensætning, overskudsdeling og skat. Så har du lyst til et uformelt møde om et fremtidigt samarbejde, så er vi klar til at tage hænderne op af lommen og kigge forbi til en kop kaffe og en snak, der lønner sig for dig og din klinik.

Thomas Sloth Andersen Revisor – skattejurist – Cand.merc.jur. tsa@talogtanker.dk 25 30 32 51

Tal & Tanker / Stagehøjvej 22 / 8600 Silkeborg / Tlf: 86811033 / silkeborg@talogtanker.dk / talogtanker.dk

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Niels Holgersson Søndergade 13 C 6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk Tlf. 75 52 74 34 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

929

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

930

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Kenneth Vikkelsø Jordy Lennart Jacobsen Clara Marie Bjerre Windeløv Lars Bo Petersen Gry Hegelund Olsson Jesper Klinck Pedersen Thomas Groth-Lauritsen

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Stylvig H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk Tandlæge Betina Grønbæk ApS Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv 3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne v. Søren Schou, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl. Immediat implantologi. Blødvævs kirurgi • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 • www.tandlaegen.dk/Roskilde Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D. Torben Thygesen Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

≥

931

T ∕ medlemsservice

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne V. Søren Schou, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen, ph.d. Karen J. Nissen Martin Saaby Otto Schmidt www.sptand.dk

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

932

Klinikken Vestergade - specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind. Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes. NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

Specialtandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk Tandlægen.dk Hundige Strandvej Specialtandlæge Glen Happel Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour -Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling -Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi) -Behandling af periimplantitis Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Nord Specialtandlæger Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, phd. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Protetik ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling Brædstrup Implantatcenter Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz Younes Alipanah M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

≥

933

T ∕ medlemsservice

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

934

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlægerne Rådhusstrædet Mads Bojer Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Younes Alipanah, MSc i endodonti Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Lennart Jacobsen Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

PFA ønsker tillykke med de 150 år Uanset din alder så er det vigtigt, at din pensionsordning passer til dig. Hvis du har behov for hjælp til at tilpasse din ordning, så kan du ringe til PFA Rådgivningscenter på 70 12 50 00 og få rådgivning med det samme. Så er du sikker på, at der ikke er huller i din pensionsordning.

Et stærkt team. #fasterbetterstronger

Tilmeld dig her

Få bedre patient oplevelse, hurtigere behandlinger og stærke resultater. Oplev et strømlinet fyldnings workflow med vores integrerede portefølje af produkter. Registrer nu for et gratis testsæt til direkte fyldningsteknik og et personligt møde.

ivoclar.com

Making People Smile Product Consultant: Sofia Hang Vu, 2644 7020

stillinger Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 11 2023: 6/11. Udkommer: 21/11. Tandlægebladet nr. 12 2023: 1/12. Udkommer: 18/12. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandlæge med JUS til klinikken i Odense SV Vi søger en tandlæge med JUS og med ønske om længerevarende samarbejde eller på sigt kompagnon. Det er til en fleksibel stilling med både mulighed for fuld tid eller deltid med mange patienter og altid fuld aftalebog. Vi forventer af dig • Du skal være tillidsskabende i relationen til vores mange loyale og nye patienter • Du er gerne generalist og kan varetage et bredt behandlingsbehov • Høj standard med fokus på den rette løsning for patienten • Du er Fleksibel, ansvarlig og hjælpsom • Du er en teamplayer der ønsker at bidrage til trivslen i en travl hverdag • Indstillet på at bruge tid på grundig forklaring til patienter Vi kan tilbyde • Hovedsageligt at foretage behandlinger • Mulighed for at bruge dine faglige og personlige kompetencer samt sætte dit præg på din hverdag • Engagerede og kompetente kolleger, der arbejder for at yde høj kvalitet i opgaveløsningen • En arbejdsplads, der prioriterer faglig udvikling og efteruddannelse • Stor frihed og indflydelse på tilrettelæggelsen af dit arbejdsliv Om os Vi er en mindre klinik i Odense SV (tidligere Tandlæge Morten Hald ApS). Vi bruger Dental Suit. Vi udfører alle slags behandlinger på klinikken. Klinikken består af 1 tandlæge, 1 tandplejer, 2 klinikassistenter og 1 receptionist. Du kommer til at erstatte vores tandlæge, som ønsker at gå på pension. Opstart fra 1.1.2024, vi holder løbende samtaler. Så hvis du føler det lyder som noget for dig, så hører vi gerne fra dig. Kontakt os på telefon: 31 21 92 82 (Farida) eller skriv en e-mail til: tandklinikkenibellinge@gmail.com

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

≥

937

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik centralt i Taastrup søger klinikassistent QUICK NR. 13896

Albanigades Tandklinik i Odense C og i Bogense søger klinikassistent QUICK NR. 16279

Slotstandlægerne Hillerød søger en tandplejer QUICK NR. 15965

Tandklinik Steengaard i Nyborg søger klinikassistent QUICK NR. 16280

Tandklinikken i Mariager søger klinikassistent med erfaring for administration QUICK NR. 16160

Mindre og moderne klinik i Hvidovre søger tandlæge med jus QUICK NR. 16208

Klinik i Birkerød søger tandplejer QUICK NR. 16242

Klinik på Frederiksberg C søger klinikassistent 35 timer QUICK NR. 16281

Plus 1 Tandlægeklinik i Rødovre søger serviceminded klinikassistent/receptionist til spændende kombi-stilling QUICK NR. 16282

Kirurgisk og endodontisk henvisningspraksis i København V søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 16283

Smile Clinic – Tandlæge & Implantatcenter i Hvidovre søger kirurgi assistent QUICK NR. 16273

Ringkøbing-Skjern Kommune søger tandlæge/cand. odont. QUICK NR. 16284

Moderne klinik i centrum af Hillerød søger engageret tandplejer QUICK NR. 16274

Faxe Bugt Tandklinik søger tandlæge

Henvisningsklinik i Roskilde søger tandlæge QUICK NR. 16285

Tandlægerne Helsingør søger klinikassistent QUICK NR. 16275

Tandregulering KBH og CLEARLI udvider og søger ny klinikassistent eller tandplejer med interesse for ortodonti QUICK NR. 16276

Tandregulering KBH og CLEARLI søger serviceminded receptionist med klinikerfaring QUICK NR. 16277

QUICK NR. 16289

Tandlægerne i Møllegade, Gilleleje søger tandlæge QUICK NR. 16290

Tandlægerne Søborg søger klinikassistent QUICK NR. 16291

Dentist.dk i Rødding, Vejen kommune søger tandplejer QUICK NR. 16293

Tandlægerne Implantatklinik København søger en klinikassistent QUICK NR. 16278

938

Tandlægerne i Gug, Aalborg SØ søger alsidig tandplejer QUICK NR. 16295

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Den Regionale Specialtandpleje ved Hospitalsenhed Midt søger klinikassistent til vores klinik i Viborg og Holstebro QUICK NR. 16296

Klinik i Faaborg søger dygtig og rutineret klinikassistent QUICK NR. 16314

Specialtandlægerne i Bredgade søger receptionist QUICK NR. 16316

Tandlægen.dk i Brønderslev søger erfaren tandplejer QUICK NR. 16297

Stevns Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 16317

Klinik på Islands Brygge søger tandplejer QUICK NR. 16298

Moderne klinik i Holte Midtpunkt søger klinikassistentelev/mesterlære

Klinik i Nykøbing F søger tandplejer

QUICK NR. 16318 QUICK NR. 16299 Klinik tæt på Rådhuspladsen søger klinikassistentelev

Familieklinik i Havdrup søger tandplejer pr. 1. januar 2024 QUICK NR. 16300

QUICK NR. 16319

Klinik i Århus C søger tandplejer til vikariat QUICK NR. 16321

Klinik i Faaborg søger dygtig og rutineret klinikassistent QUICK NR. 16301

Trysiltannlegene søger tandlæge og tandplejer til vores team

Klinik i Odense SV søger tandlæge med JUS

QUICK NR. 16322

QUICK NR. 16302 Godt Smil Aalborg søger tandplejer Tandlægevagten Nordsjælland søger tandklinikassistent bagvagter

QUICK NR. 16323 QUICK NR. 16306

Moderne tandklinik i Næstved søger tandplejer

Tandlægerne i Vestergade, Kjellerup søger klinikassistent QUICK NR. 16326

QUICK NR. 16308 Roskilde Kommunale Tandpleje søger tandlæge Valby Tandklinik søger klinikassistent til Callcenter

QUICK NR. 16327

QUICK NR. 16309 Klinik i Hellerup søger dygtig og sød tandplejer Tandklinikken Dantes Plads søger klinikassistent

QUICK NR. 16328

QUICK NR. 16310 Klinik i Skovlunde søger erfaren receptionist/sekretær Tandlægen.dk Østerbro søger klinikassistent

QUICK NR. 16332

QUICK NR. 16313

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

939

T ∕ medlemsservice

Prøv vores hånd- og vinkelstykker - du vil ikke fortryde det! Høj kvalitet & 2 års garanti på alle vores produkter. 5 gode grunde til at arbejde med twocore

Blå vinkelstykke m. lys og spray kun kr. 2.700,-

Med LED-lys, spray og keramiske lejer Lav pris, høj kvalitet Køb nyt frem for at sende til reparation Gennemprøvet af danske tandlæger Hvis du ikke er 100% tilfreds med dit første køb, har du 21 dages fuld returret

Køb vores produkter

Blå vinkelstykke m. lys og spray Turbiner/airrotorer m. lys og spray Profylaksestykker (så længe lager haves)

kr. 2.700,kr. 2.450,kr. 750,- (spar kr. 540,-)

Bestil nu

Læs mere og bestil på www.twocore.dk info@twocore.dk

Fortbildningskurser för hela tandvårdsteamet - Gå en kurs i Sverige!

Anmälan är öppen!

Anmäl dig på webben tandlakarforbundet.se/kurser tandlaegebladet HT 23.indd 1

940

2023-10-11 14:43

købklinikformidleren.dk og salg klinikformidleren.dk Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt for klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dine medarbejdere, så så tag gerne fat i tag os. gerne fat i os. Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Seriøst kliniksalg i hele Danmark. behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk forvores klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dineklinikker, medarbejdere, så Se hjemmeside for aktuelle eller så Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk tag gerne fat i tag os.20 gerne fat96 i os. kontakt os på tlf. 12 47 for at høre nærmere. Tlf. 20124796 Tlf. 20124796 Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 Tlf. 20124796

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

941

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

advokater HÅNDHYGIEJNE JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Effektiv håndsprit - anvendes i min. 30 sek.

Kontakt os for en skræddersyet løsning, der tager hånd om både personalet og patienterne www.scjp.com

danmark.pro@scj.com

+45 64 72 24 00

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

Skift dine engangshandsker ud med Bionedbrydelige Nitrilhandsker fra Nordic Protect

SCJP Tandlægebladet 10-23-80x40mm.indd 1

11-10-2023 08:30:07

Købe eller sælge? Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!

Mette Neve

PA R T N ER , A DVO K AT

M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk

inventar/klinikindretning

arbejdsplads 24 FORSKELLIGE DESIGNS AT VÆLGE IMELLEM... Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente: Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

942

En fyldt aftale bog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

www.ruhnecompany.dk

• Vi rådgiver og vejleder gerne om den rigtige akvarieløsning til venteværelset • Et akvarie er med til at give en afstressende og beroligende effekt på jeres patienter • Vi passer og plejer samtidig akvariet for jer gennem en serviceaftale • Mere end 30 års erfaring med akvarier

Få en lettere llnkkrsel med ProLLn Læs mere på proloen.dk/tand/ eller ring til os på tlf. 87 10 19 30, så hjælper vi jer i gang.

At vælge revisor er en tillidssag Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger

Vores stærke serviceteam holder din klinik kørende – vi klarer alt indenfor: • rådgivning og salg • service og reparation af udstyr • klinikindretning

Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com

Kontakt vores servicecenter på 70 23 31 21 www.dentsupport.dk – info@dentsupport.dk

Revision. Skat. Rådgivning.

leasing/finansiering DENTAL + LEASING

vikarservice

0246-23_Annonce tandlæger_80x40mm.indd 1

27-09-2023 11:57:55

www.hinge.nu

HINGE Ledelsesrådgivning

Vikarbureauet for klinikassistenter

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge Åsblom: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

• Landsdækkende Vikarservice

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

• Nu også for Tandplejere

Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 10

943

T ∕ medlemsservice

Drinks, DJ og dans

Invitation til 150-års fest Tandlægeforeningen fylder 150 år den 7. november. Det skal fejres. Derfor inviteres du til fest med drinks, DJ og dans fredag den 3. november i Europahallen i Aalborg Kongres og Kultur Center i forbindelse med deltagelse i Symposium. Til festen spiller den anerkendte DJ Alexander Brown, og der bliver udleveret drinkkort til to valgfrie drikkevarer. Festen starter kl. 21 og slutter kl. 01. Kom og vær med til at fejre vores fællesskab og Tandlægeforeningens 150 år.

944

SUPER TILBUD. Bestil ny KaVo unit og 5 instrumenter Spar minimum

40.000,-

Vælg mellem KaVo’s unitter uniQa, ESTETICA E50 Life, E70 Vision og instrumenter fra enten KaVo’s MASTER eller EXPERT serie Tilbudet gælder frem til 15. november 2023

Skal det være ukompliceret at bygge ny klinik? Så gør som Malene Hallund fra NORD Specialtandlæger: Brug os som sparringspartner og træk på vores viden om, hvordan du skaber de bedste rammer for behandlere og patienter. Vi har hjulpet Malene hele vejen fra de første skitser til 550m2 ny klinik.

Scan QR-koden

og se hele casen med Malene Hallund.

Jeg ville 100% vælge Plandent igen ”Jeg har været særlig glad for samarbejdet med Plandent, fordi de har den store erfaring og viden, som jeg havde så meget behov for.” ”Hvis jeg skulle bygge en ny klinik én gang til, så er der ingen tvivl om, at jeg ville vælge Plandent som samarbejdspartner igen. Det har været et ukompliceret forløb, og jeg har fået super vejledning og hjælp.” Malene Hallund, klinikejer og specialtandlæge hos NORD Specialtandlæger

Få inspiration til din klinikindretning

Vi er også klar til at rådgive dig – uanset om du skal indrette et enkelt klinikrum eller bygge en ny klinik fra bunden. Kontakt os på 43 66 44 44 for at booke et gratis sparringsmøde om dine idéer og drømme.