Tandlægebladet 11- 2021 by Tandlaegebladet

Tema

Ortognatkirurgisk behandling DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ NOVEMBER 2021 ∕ #125

N°11

Man kan godt være tandlæge på utraditionelle måder

Ortognatkirurgi

Kirurgisk avancering af kæberne Ganeekspansion Distraktionsosteogenese Kæbeledsrekonstruktion Kronisk sinuitis maxillaris

TRYGHED TEKNIK VILJE NORDE NTIC er med alle sine elve dentallaboratorier spredt over Sverige og Danmark Skandinaviens største tandtekniske virksomhed. Men for dig som tandlæge vil vi være mere end bare den største.

Tryghed Det er trygheden at samarbejde med en tandteknisk partner som man har tillid til og stoler på. Det er trygt at hvert eneste case håndteres af en tandtekniker med lang erfaring og kompetence, og hvor samarbejdet bygger på nøgleordene kommunikation og konsultation. Teknik Det er vores eget NORDE NTIC produktionscenter som giver alle laboratorierne muligheden at tilbyde de mest avancerede CAD/CAM og 3D-printede protetik løsninger, med uovertruffen præcision, pasform, og komfort. Vilje Viljen er at få Scandinavian til at smile og det er det som er Nordentic laboratoriernes daglige udfordring, og som driver os fremad, så vi kan levere de bedste og smukkeste smil. Så når du behøver en tandteknisk partner med kompetence, personlig service, stort sortiment og fornuftige priser så er valget NORDE NTIC .

Læs mere om os og alle vores laboratorier på nordentic.com

MAKI NG SCAN DI NAVIA SM I LE TIC Frontline Danmark Tlf. 70 20 10 81 | Codent Tlf. 86 12 14 26

Det er nemt at handle med Nordenta

Fagligt kompetente medarbejdere

Mere end 17.000 varenumre

Attraktiv rabatordning

Dag til dag levering

(individuel)

Nordenta Favoritkøb Din genvej til mere tid og plads

Nordenta Forbrugsvarer

Konvertering af varenumre Det er nemt at blive kunde

Bestil inden kl. 13.00 – så leverer vi næste dag

Prismatch

Vi matcher selv følgelig laveste pris på det danske marked

TopDent

– høj kvalitet til lav pris

Det er nemt at handle med Nordenta

Ring til vores kompetente medarbejdere på tlf. 87 68 16 11 – tast 1.

Vi gør det nemt for dig at drive en tandklinik gennem driftsorienterede fordele. Nordenta er totalleverandøren med de bedste løsninger, der sikrer dig optimal effektivitet og en god økonomi på klinikken.

Bestil online på nordenta.dk eller via Nordenta Appen.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Sarah Emilie Utzon Studentermedhjælp

Kim Andreasen Journalist kia@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Distraktionsosteogenese – en oversigt over anvendelse svarende til kæbeskelettet

/1054 FOTO: CATHRINE ERTMANN

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Cathrine Ertmann

INTERVIEW

Saltvand i håret og børn i stolen Pandemien blev startskuddet til et nyt arbejdsliv for klinikejer Henriette Holmgård – et arbejdsliv præget af glæde og frihed.

1014

/1084

FOTO: SHUTTERSTOCK

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 1033 STOKBRO K, PAASKE N, TORKOV P, JAKOBSEN C, MARCUSSEN L

Kirurgisk avancering af maksil og mandibel til behandling af obstruktiv søvnapnø / 1034 STARCH-JENSEN T, EXPOSTO CR, BLÆHR TL, LAURSEN MG

Ortodontisk eller kirurgisk assisteret ganeekspansion ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion / 1042

GUIDE

/1082

Mindsk risikoen for eksem eller allergiske reaktioner

NØRHOLT SE, PEDERSEN TK

Distraktionsosteogenese – en oversigt over anvendelse svarende til kæbeskelettet / 1054 Selvtest / 1063

FOTO: ANDREAS BANG KIRKEGAARD

AAGAARD E, THYGESEN T

Ortognatkirurgisk behandling med samtidig total kæbeledsrekonstruktion – behandlingsovervejelser / 1064 GHAWSI S, PHILIPSEN BB, KJELDSEN AD

Kronisk sinuitis maxillaris med en odontogen baggrund / 1076

FAST STOF FAGSTAFETTEN

”Gør op med myterne om SU-løn og hyppige søndagsvagter”

/1092

Leder / 1016 Update / 1019 Guide / 1082 Kom til orde / 1094 Medlemsservice / 1098 Et døgn med … / 1116

Christian Lund Axelgaard svarer i denne måned på spørgs målet: Hvad skal der til, for at flere specialiserer sig?

∕

2021

∕

125

∕

1015

T ∕ leder

Vi er klar med endnu en oprustning

le arbejdslivet. Det er klart, at den ambition kræver, at vi hele tiden har øje for, om vores tilbud er relevante og skarpe. Og at vi handler, når der er brug for det. I år har vi fx oprustet den sundhedsfaglige rådgivning. Vi ser en markant stigning i antallet af sager fra alle styrelser. Sager, der presser kollegaer – gør dem usikre på egen faglighed, og mange udtrykker lyst til at droppe faget, når de havner i et opslidende klageforløb. Derfor bliver jeg også glad, når jeg kan konstatere, at der er en markant stigning i antallet af sager, hvor vi hjælper kollegaer. Hvor Tandlægeforeningen træder ind, letter presset og hjælper kollegaer igennem – og godt ud på den anden side igen. At Tandlægeforeningen leverer så højtspecialiseret rådgivning, er jeg stolt af. Ligesom jeg også er stolt af, at vi igen i år kan sige, at vi har behandlet rekordmange juridiske sager for medlemmer, og at antallet af sager, hvor vi er indtrådt som mandatar, også er i stigning. Nu er vi så klar med endnu en oprustning. Vi har fokuseret kræfterne og etableret en ny kommunikationsenhed i sekretaria-

1016

At Tandlæge foreningen leverer så højtspecialiseret rådgivning, er jeg stolt af

tet. På den måde bliver vi mere agile, og vi kan agere hurtigt, når det kræves af jer eller af omverdenen. Samtidig har vi sat et stort kommunikationsprojekt i gang. Essensen er, at vi vil gøre det nemmere for jer at udøve jeres arbejdsliv ved at optimere vores kommunikation. Det skal være hurtigt og nemt at kommunikere med jeres forening, og omvendt skal foreningen kunne levere specialiseret information til det enkelte medlem. Det kommer jeg til at fortælle mere om. Og så kommer vi til at stå forrest, når det gælder indflydelse. Som tidligere meldt ud har vi ansat en politisk rådgiver, der skal bringe os helt ind på Christiansborg, så vi kan sætte de aftryk, der vil gavne både jeres arbejdsliv og tandsundheden. Det siger sig selv, at vi allerede er i gang med at forberede vores indsats med arbejdet for den nye model for voksentandplejen. Alt dette betyder ikke, at vi kan læne os tilbage. Vi kan altid blive skarpere og mere relevante. Derfor vil jeg gerne opfordre jer alle til at komme med input. Jeg tager imod ris og ros – også gerne idéer til, hvordan vi kan hjælpe jer bedst muligt. I kan skrive til mig på skl@tdl.dk Sammen kan vi gøre Tandlægeforeningen endnu skarpere og stærkere. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: THOMAS NIELSEN

in ambition er enkel. Jeg arbejder for, at Tandlægeforeningen skal være tandlægernes foretrukne samarbejdspartner gennem he-

Vi gør hverdagen lettere …

30% reglen er stadig attraktiv

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed

NY UNDERSØGELSE:

Slibning af plastfyldninger kan være sundhedsfarligt POTENTIELT SUNDHEDSSKADELIGE MIKRO- OG NANOPARTIKLER

kan blive frigivet ved slibning og polering af tænder med nye kompositmaterialer. Det viser en ny norsk undersøgelse. Men for at kunne konkludere, at partiklerne udgør en direkte trussel for tand personale, kræves der dog yderligere forskning, fastslår ekspert. AF KIM ANDREASEN

år man sliber på mo derne plastmateria ler, frigives der sto re mængder af de skadelige nanopar tikler. Det viser re sultaterne af et nyt laboratoriestudie fra Statens arbeids miljøinstitutt i Norge. I et lukket rum sleb forskerne på lyspolymeriserede prøvelegemer af forskellige materialer med både finkor nede og grovkornede diamantbor ved 40.000 omdrejninger pr. minut. Bore støvet blev opsamlet i et filter, hvor efter partiklernes størrelse blev vur deret ved hjælp af scanningselektron mikroskopi. Det viste sig, at de fleste af partikler ne havde en størrelse på mellem 15 og 30 nm, dvs. at de kunne betegnes som nanopartikler, som kan være sundheds skadelige. Celleskader og celledød I et sideløbende eksperiment blev hu mane bronkieceller i kultur udsat for borestøvet i forskellige koncentrationer i 24, 48 eller 72 timer. Ved elektronmi kroskopi af cellerne kunne forskerne konstatere, at støvpartiklerne blev op taget i cellernes cytoplasma. Efter 72 timer kunne man med de højeste kon centrationer påvise både toksiske celle skader og celledød.

1018

Jan Tore Samuelsen, dr.phil., senior forsker ved Nordisk Institutt for Odonto logiske Materialer (NIOM), er en af Nor dens fremmeste eksperter, når det gæl der arbejdsmiljø for tandpersonale. Han forklarer, at når nanopartikler indåndes, ender de ofte dybt i lungernes alveoler, hvor de både kan forårsage lokal inflam mation og kan spredes via blodbanen.

Nødvendigt med mere forskning JAN TORE SAMUELSEN NIOM

– Men det er ikke foretaget i et klinisk miljø med fx vandspray, kraftigt sug og personlige værnemidler. Der er derfor ud fra undersøgelsen alene ikke grund lag for at sige, at tandslibning er skade ligt for tandlæger, tandplejere og kli nikassistenter ude på klinikken. For at kunne sige noget mere præcist om det, er det nødvendigt med mere forskning, siger Jan Tore Samuelsen. Partikler eller monomerer Han peger desuden på, at uhærdede monomerer frigøres fra hærdet kompo sitplast.

– Tidligere undersøgelser har vist, at monomerer – eksempelvis metakrylater – giver øget celledød. Det er en svaghed ved den del af studiet, hvor bronkie cellerne udsættes for støv, at man ikke har vurderet, om det enten er partikler eller monomerer, som frigives fra pla sten og forårsager celleskader og celle død, siger Jan Tore Samuelsen. Han finder det dog interessant, at un dersøgelsen kan dokumentere, at støvet fra både finkornede og grovkornede bor indeholder de skadelige nanopartikler. Første del af nyt projekt om nanopartikler Det nye studie er første del af et større projekt, hvor man på Statens arbeids miljøinstitutt vil forsøge at finde ud af, hvor giftige nanopartiklerne er, og om der er en sammenhæng mellem partikel eksponeringen og fremkomsten af lun gesygdomme som lungefibrose, KOL og lungeinflammation. Uanset hvad resul taterne af de videre undersøgelser bli ver, så kommer Jan Tore Samuelsen med en opfordring: – Det er altid fornuftigt at begræn se eksponeringen for både partikler, metakrylater, bakterier og virus i be handlingssituationen så meget som muligt ved bl.a. at bruge vandspray og vakuumsug.♦

update ∕ T

31.212.844 kr. udbetalt Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning udbetalte 31.212.844 kr. i erstatninger sidste år. Der blev afgjort 2.101 sager, mens der blev anmeldt 1.684 sager. Skadestyper

Årets afgørelser Ikke erfaren specialist Svigt i udstyr eller apparatur Sjælden og alvorlig skade Forsinket diagnosticering Afvist

Forsømt tandbehandling Præparationsskader Rodbehandlingsskader Nerveskader Andre skader

36 % <1 % 6% 9% 49 %

214 77 713 294 77

Fordeling af rodbehandlingsskader 39 % 3% 43 % 15 %

Parietal perforation Knækket stift/rodfraktur Knækket rodfil Øvrige

Kilde: Tandlægeforeningens Tandskadeerstatnings Årsberetning 2020.

Tænder til debat ULIGHEDEN SIDDER LIGE I ANSIGTET. Det fastslog professor Morten Sodemann fra Syddansk Universitet i en høring om ulighed i sundhed i Folketingets Sundhedsudvalg tidligere i november. Han fortsatte med at sætte to streger under hans budskab ved at sige, at ”politikerne tror ikke, at tænderne er en del af kroppen”. Danske Handicaporganisationer, Danske Patienter og 3F bakkede op om budskabet og plæderede for en nytænkning af voksentandplejen.

∕

2021

∕

125

∕

130

Der er rekordmange ledige stillinger på Dentaljob.dk netop nu – siden er Danmarks største jobportal for stillinger i dentalbranchen. I 2021 er antallet af jobannoncer steget med 50 % i forhold til 2020.

1019

T ∕ update

MARIANNE HOLST-KNUDSEN Klinikejer og tandlæge hos Herlev Tandpunkt

TILBAGEBLIK

1922 AV!

TJEK DRBICUSPID.COM UD. Indholdet er gratis, hvis man opretter sig. Jeg bruger primært siden pga. de mange cases. Dem deler jeg med mit team, som dermed får et bredere fagligt fokus end det, vi laver til hverdag. Det er også rart at vide, hvilke udfordringer kollegaer rundt om i verden har.

HOLD af DIN MUND

NY EXTENSIONSAPPARAT TIL HAGE-EXTENSION FRA BRUHN: Hagen fastsættes i Fragmentet saaledes at enhver Egenbevægelighed er udelukket, altsaa uden at den kan ”arbejde” i Vævene. Extensionstangen bestaar af denne skarpe af Staal lavede Hage, hvis Spids træder stærkt frem og af en anden Arm af firkantet Traad, der er bøjet saaledes at den kan føres ind i Munden uden at udøve Tryk paa Læben. Denne arm bærer en Kappe, som passer nøjagtigt paa Tænderne, eller hvis ingen Tænder findes nøje er formet efter selve Underkæbens Alveolarparti. De udenfor Munden værende to Arme kan fikseres ved Hjælp af Skruer i den ønskede Stilling. Disse to Arme forbindes saa atter med en Hovedbandage, Gipsbandage, paa en saadan Maadem at Fragmentet holdes nogenlunde ubevægeligt i den Stilling, man ønsker.

Små gode vaner gør en stor forskel Din munds sundhed har stor betydning for dit helbred. Betændelse i tænder og mund kan nemlig påvirke resten af kroppen og forværre sygdomme andre steder. De fleste ved, at man bør børste tænderne to gange dagligt, men god mundhygiejne kræver som regel mere end det. Gør det til en god vane at pleje din mund hver dag og hold øje med symptomer, der kræver behandling. Få gode råd her på apoteket og på apoteket.dk/holddinmund

Godt vi har apoteket

I samarbejde med

Sund Mund-kampagne I HELE NOVEMBER har apotekerne, i samarbejde med Tandlægeforeningen, haft fokus på den sunde mund og god mundhygiejne. Hovedbudskaberne i kampagnen har været, at mundens sundhed har stor betydning for helbredet, og at gode vaner, der sikrer god mundhygiejne, gør en forskel – budskaberne har prydet plakater og brochurer på landets apoteker.

DANSK TANDLÆGEFORENING. Om behandling af kæbefrakturer under krigen. Tandlægebladet

Klik ind på kampagnesiden apoteket.dk/holddinmund og læs mere

1020

1922;26:351-74

Vi håber, at regeringen i arbejdet med den nye model for voksentandplejen vil yde tilskud til behandlingen af parodontitis til mennesker med diabetes ANE EGGERT JACKSON Vicedirektør i Diabetesforeningen

I Dagens Medicin i artiklen ”Tandsygdom bør dækkes økonomisk som alle andre komplikationer til diabetes” den 18. oktober.

8% Så mange klinikker er i et kædesamarbejde.

Kilde: Tandlægeforeningens Halvårsundersøgelse 2021 – svarprocent 32.

∕

2021

∕

125

∕

Patienter med Alzheimers sygdom NÅR EN PATIENT MED ALZHEIMERS SYGDOM MØDER PÅ KLINIKKEN, kan kommunikationen være en udfordring for tandlægeteamet. Og samtidig er kommunikationen – både den verbale og nonverbale – særlig vigtig for at opnå kooperation. Her er 5 gode råd fra Birita Ellefsen, tandlæge, ph.d. Alzheimers sygdom er en uhelbredelig neurodegenerativ sygdom, der især rammer ældre. Sygdommen er den hyppigste årsag til demens, og ca. 50.000 mennesker lider af Alzheimers sygdom. Typiske tidlige symptomer er svigtende hukommelse og ordfindingsbesvær, men også andre kognitive funktioner som koncentration, dømmekraft og visuelt-rumlige færdigheder svækkes i forløbet. Sygdomsprogressionen medfører også ofte personlighedsændringer og adfærdsforstyrrelser. 1. God tid og rolige omgivelser. Patienter med Alzheimers sygdom kræver ofte lidt mere tid, så vær tålmodig og nærværende, når du taler med patienten. Mennesker med Alzheimers sygdom kan have brug for lidt tid til at tænke over det, du siger. Det er derfor vigtigt ikke at forcere noget. 2. Vurder den aktuelle situation. Tilstanden for et menneske med Alzheimers sygdom kan svinge fra dag til dag. Vurder situationen og tilpas behandlingen. Hvis der er optræk til en konflikt, kan du ofte undgå den ved at skifte emne.

3. Kort information. Udtryk dig kort og præcist. Brug et enkelt og ikke for fagligt eller klinisk sprog, og anvend korte sætninger. Brug eventuelt en model eller illustration, når du skal forklare en behandling eller give en instruktion. 4. Stil enkle spørgsmål. Stil kun ét spørgsmål ad gangen og vent på svaret, før du fortsætter. Det kan være nødvendigt at gentage et spørgsmål eller en instruktion. Brug i så fald andre ord og formuleringer for at lette forståelsen. Tal altid direkte til patienten, også når der er pårørende til stede. Understøt eventuelt med konkret skriftlig information. 5. Nonverbal kommunikation. Vær særligt opmærksom på den nonverbale kommunikation (tonefald, kropssprog og mimik). Ofte kan små virkemidler lette kommunikationen, fx et imødekommende blik eller et smil. Det er vigtigt at have øjenkontakt, så patienten føler sig set og taget alvorligt. Du kan også søge accept gennem øjenkontakten. Vær så vidt muligt i samme øjenhøjde. Brug spejling, dvs. vis selv, hvad patienten skal gøre for at fremme forståelsen. Kilder: Birita Ellefsen, tandlæge, ph.d., Afdelingen for Arbejdsmedicin og Folkesundhed, Færø ernes Sygehusvæsen. Nationalt Videns center for demens. Alzheimerforeningen.

1021

T ∕ update

Det spørger I om Hvornår må jeg slå op i FMK? SVAR: Du må kun bruge FMK til at slå patienter op, når de er i aktuel behandling hos dig, og dit opslag er relevant for den pågældende behandling. Hvis dine medarbejdere er patienter hos dig, må du anvende FMK på samme måde som hos dine øvrige patienter.

FMK logger alle opslag, og alle borgere kan derfor til hver en tid få oplysning om, hvornår og hvem der har slået op i deres FMK. Det er vigtigt, at de medarbejdere, for hvem det er relevant at kunne foretage opslag på FMK, får deres egen personlige NemIDmedarbejdersignatur, som er tilknyttet deres CPR-nummer.

Nyt fra Tdlnet Nye takster Sygeforsikring ”danmark” har vedtaget tilskud og takster for 2022. Der er stigninger i tilskuddene på flere eksisterende ydelser. Under nyheder på Tdlnet.dk kan du få overblik over de tilskud, hvor der er ændringer. Læs mere på Tdlnet.dk

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Fokus på komorbiditet

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER DECEMBER

3 Odense Faglig Temadag III om fast protetik Tilmeldingsfrist: 29. november

JANUAR 2022

21 Odense Faglig Temadag I om fortandsplast og bonding Tilmeldingsfrist: 15. december

JANUAR 2022

27-28 København Konference om PA og komorbilitet Tilmeldingsfrist: 15. november Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

1022

TF hvirvlet ind i sag om S-erhvervsklub

950 klik

Vidste du at ... ... der er på Tdlnet.dk er en FAQ om din kontrolstatistik. Her får du bl.a. indblik i, hvordan du henter den, de vigtigste tal og hvordan du læser den. Find den via henvisningen på forsiden.

Følg

Tandlægeforeningen

Dagens Medicin har bragt en artikel om sammenhængen mellem diabetes og parodontitis. TF-formand, direktør ved Steno Diabetes Center Copenhagen og Diabetesforeningens vicedirektør medvirker. Læs artiklen på Tdlnet.dk

Aftale åbner for coronapas på arbejdspladser Arbejdsgivere skal have mulighed for at pålægge ansatte at vise coronapas. Det er regeringen og arbejdsmarkedets parter blevet enige om. Hold øje med Tdlnet.dk for mere information. Læs mere på Tdlnet.dk

Opdaterede retningslinjer for hjemsendte gravide Sundhedsministeriet har opdateret deres retningslinjer for hjemsendte gravide medarbejdere. Læs, hvad det betyder for gravide, der allerede var hjemsendt fra den 28. graviditetsuge, før Sundhedsstyrelsen ændrede deres retningslinjer den 29. september 2021. Læs mere på Tdlnet.dk

Duraphat®® 5 mg/g tandpasta 3-pakke sikrer patientens compliance

Nok Nok til til 3 mdr. 3 mdr.

Vær Vær med med til til at at sikre sikre compliance compliance for for dine dine patienter patienter på på en en nem nem måde frem til deres næste besøg i klinikken måde frem til deres næste besøg i klinikken Det Det er er klinisk klinisk bevist, bevist, at at forebyggelse forebyggelse af af caries caries optimeres optimeres ved ved fortsat fortsat brug brug af af ® 1-4 Duraphat ® 5 mg/g tandpasta.1-4 Duraphat 5 mg/g tandpasta. • • Med Med 3-pakken 3-pakken kan kan du du sikre sikre dine dine patienters patienters compliance compliance til til en en 3 3 måneders måneders behandling behandling ii én én praktisk pakke. Det vil i tillæg være den billigste løsning for dine patienter.* praktisk pakke. Det vil i tillæg være den billigste løsning for dine patienter.* ® • • Det Det er er klinisk klinisk bevist, bevist, at at Duraphat Duraphat® 5mg/g 5mg/g tandpasta tandpasta forebygger forebygger huller huller ved ved at at stoppe stoppe og og 1-4 reversere initial rodcaries og tidlige fissurcarieslæsioner 1-4 reversere initial rodcaries og tidlige fissurcarieslæsioner

Ordiner Duraphat®® – produktet du kender og stoler på * Duraphat® 5 mg/g tandpasta til patienter på 16 år og derover med forøget cariesrisiko. * Duraphat® 5 mg/g tandpasta til patienter på 16 år og derover med forøget cariesrisiko. Referenser: 1. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46 2. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391–8 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216 Referenser: 1. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46 2. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391–8 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216 4. Ekstrand et al. 2008 Gerod 2008; 25:67-75. 4. Ekstrand et al. 2008 Gerod 2008; 25:67-75.

Duraphat®® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Duraphat 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte protilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, (Opdateret november 2016) der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00. duktresume, (Opdateret november 2016) der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00.

T ∕ detaljen

FOTO LIZETTE KABRÉ

en brune kasse på pallen ser måske ikke ud af meget. Eller ligner noget, der er ud over det sædvanlige. Men det er faktisk en helt særlig papkasse på et helt sær ligt sted. Vi er på det splinternye Steno Diabe tes Center Copenhagen (SDCC) lige ved siden af Herlev Hospital, og inde i kas sen er der en tandlægestol. Om nogle få uger vil stolen blive pakket ud og instal leret i den topmoderne tandlægeklinik, der som noget helt unikt for et diabetes hospital skal ligge som en del af det nye center. Igennem flere år har parodontitis i de internationale miljøer været anset som den sjette diabeteskomplikation på lige fod med fx øjen og hjertekomplikatio ner. Men med klinikken på SDCC er det første gang, at tand og mundsygdom me tænkes ind i en sammenhæng med den øvrige diabetesbehandling. I første omgang vil man på klinikken screene et udsnit af personer med diabetes for at finde ud af, hvem og hvor mange der har tandsygdomme, og hvilken type syg domme, der er tale om. På sigt skal kli nikken foretage undersøgelser og råd givning af de grupper af personer med diabetes, som er i størst risiko for at have komplikationer med tænder eller mund. På det nye hospital samles diabetes behandlingen på ét sted for de omkring 11.000 børn, unge og voksne med dia betes i Region Hovedstaden. ♦

En helt særlig papkasse 1024

∕

2021

∕

125

∕

1025

AVAILABLE JANUARY 2022

INTRODUCING

DS PRIMETAPER

™

THE PERFECT UNION OF FORM AND FUNCTION DS PrimeTaper is a demonstration of science and art in harmony. With immediate function and intuitive digital workflows, these unique implants will complement and enhance your expertise.

EFFICIENT HANDLING LASTING BONE CARE ENVIABLE ESTHETICS SEAMLESS WORKFLOW INTEGRATION

For further information contact your local Dentsply Sirona product specialist. Dentsply Sirona, Maglebjergvej 10, 2800 Lyngby Phone: 43 71 33 77, mail: info.dk@dentsplysirona.com dentsplysirona.com/primetaper

ny viden ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Strålerelateret caries er en overset komplikation

Fluoridindhold i drikkevand:

STRÅLERELATERET CARIES ER EN OVERSET KOMPLIKATION ef ter strålebehandling af cancer i hoved-hals-regionen, men ifølge brasilianske forskere er strålerelateret caries den hyp pigste årsag til tandtab efter afsluttet strålebehandling. Forskerne har fulgt 66 patienter i gennemsnitlig fire år efter endt strålebehandling. Alle patienter havde inden behandlin gen gennemgået en odontologisk sanering, hvor bl.a. tænder med fremskreden parodontitis eller caries blev ekstraheret, og de fik hyppige odontologiske kontrolundersøgelser i op følgningsperioden. Af de 1.071 tænder, der var til stede ved strålebe handlingens afslutning, måtte yderligere 656 eks traheres efterfølgende (9,9 tænder pr. patient). 67,8 % af tænderne blev ekstrahe ret som følge af fremskre den strålerelateret caries, mens 29,1 % blev mistet på grund af parodontitis og/el ler apikal parodontitis. Hos 11 af patienterne (16,6 %) gav ekstraktionerne anled ning til osteoradionekrose. Det var især overkæbemo larer i samme side som tu moren, der måtte ekstraheres, og risikoen for komplikationer steg med stråledosis (for tandtab ved doser over 60 Gy, for osteoradionekrose ved doser over 50 Gy). Forfatterne anfører, at den reducerede spytsekretion efter bestråling af hoved og hals kan fremme cariesudviklingen, fordi den selvrensende evne, bufferkapaciteten, mængden af antimikrobielle antistoffer og proteiner samt reminerali sationen dermed svækkes.

I IRLAND HAR MAN HAFT DRIKKEVANDSFLUORIDERING i de fle ste områder siden 1960’erne, og i kombination med generel brug af fluoridtandpasta har det medført kraftige reduktioner i cariesforekomsten blandt irske børn. Samtidig er præva lensen af dental fluorose steget, og regeringen besluttede derfor i 2002 at reducere fluoridindholdet i drikkevandet fra 0,8-1,0 ppm til 0,6-0,8 ppm samtidig med, at der blev udgivet mere præcise vejledninger for anvendelsen af fluoridtand pasta blandt børn. Anbefalingerne gik på, at man først skulle anvende fluoridtandpasta fra toårsalderen, at mængden af tandpasta højst skulle være på størrelse med en ært, og at forældrene skulle overvåge børnenes tandbørstning til og med seksårsalderen. Irske forskere har nu gen nemført et før og efter-studie, hvor de har sammenlignet forekomsten af caries og flu orose i to populationer af ot teårige børn fra hhv. 2002 og 2017. I begge undersøgelser indgik børn fra Dublin, hvor alle blev forsynet med fluori deret drikkevand, og fra CorkKerry, hvor der både var områ der med og uden fluoridering. Den ændrede fluoridpolitik medførte ingen signifikante æn dringer i forekomst eller alvorlighed af caries og fluorose i områder med fluoridering. I områder uden fluoridering var der højere prævalens af caries og lavere prævalens af fluo rose end i de fluoriderede områder, men cariesforekomsten var mindre i disse områder i 2017 end i 2002. Forfatterne konkluderer, at et fluoridindhold på 0,6-0,8 ppm i drikkevandet stadig giver effektiv cariesbeskyttelse. De formoder, at den manglende effekt på forekomsten af fluorose skyldes, at vejledningerne om brug af fluoridtand pasta ikke er blevet fulgt i tilstrækkelig grad.

Gomes-Silva W, Morais-Faria K, Rivera C et al. Impact of radiation on tooth loss in patients with head and neck cancer: a retrospective dosimetric-based study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2021;132:409-17.

James P, Harding M, Beecher T et al. Impact of reducing water fluoride on dental caries and fluorosis. J Dent Res 2021;100:507-14.

67,8 % af tænderne blev ekstraheret som følge af fremskreden strålerelateret caries

∕

2021

∕

125

∕

Reduktion gav uændret cariesforekomst

1027

T ∕ internationalt forskningsnyt

Hvert tredje tilfælde af endocarditis skyldes orale bakterier INFEKTIØS ENDOCARDITIS er en forholdsvis sjælden, men yderst alvorlig og potentielt dødelig sygdom. Brasilianske forskere har foretaget et retrospektivt studie af 567 patienter, der i perioden 2009-2019 blev indlagt på et stort universitets hospital med diagnosen infektiøs endocarditis. Hos 206 af patienterne (36,4 %) kunne man efter dyrkning fra blodbanen konstatere, at orale bakterier var involveret i sygdomsproces sen. Det lykkedes at fremskaffe tandlægejournaler og rønt genoptagelser på 100 af disse patienter, som dermed kunne underkastes nøjere undersøgelse. Disse 100 patienter havde en gennemsnitsalder på 45 år, de var i gennemsnit indlagt i 45 dage, og fem af dem døde som følge af deres endocarditis. Hos 60 % var det kunstige hjerteklapper, der var inficeret, mens naturlige hjerteklapper ramtes hos 34 % og pacemakere hos 3 %. Hos 96 % af patienterne kunne man påvise viridansstrep tokokker i blodbanen. 57 % af patienterne havde caries, 78 % havde mistet tænder, 45 % havde apikal parodontitis, og 77 % havde parodontalt fæstetab. Der blev endvidere fundet semiretinerede visdomstænder, efterladte rødder og periim plantitis hos flere af patienterne. Forfatterne konkluderer, at den orale status hos patienterne generelt var dårlig, og de understreger betydningen af at op retholde god mundhygiejne og sunde orale forhold i lyset af, at endocarditis ofte forårsages af bakterier fra mundhulen.

Montano TCP, Wanderley MIA, Sampaio RO et al. Demographic, cardiological, microbiologic, and dental profiles of Brazilian patients who developed oral bacteria-related endocarditis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2021;132:418-25.

1028

kommentar LEKTOR, TANDLÆGE, PH.D. TOVE LARSEN Odontologisk Institut, Københavns Universitet – Artiklen beskriver en grundig analyse af både medicinske og odontologiske faktorer relateret til udvikling af infektiøs endocarditis (IE) i Brasilien. De 100 fokuspatienter med IE som følge af især orale streptokokker udgjorde ca. 1/3 af samtlige patienter, hvilket svarer til den andel, man finder i Danmark. Derudover adskilte den brasilianske population sig væsentligt fra danske IE-patienter både med hensyn til medicinske og odontologiske forhold. Gennem snitsalderen var kun 45 år, og en stor andel havde reumatiske forandringer i hjertet, et fund, der ikke længere er udbredt i Danmark. Desuden var patien ternes odontologiske status langt ringere end i den danske befolkning, fx udtrykt ved et gennemsnit på 9,3 manglende tænder pr. patient. Ikke desto mindre peger studiet på en række fak torer, der også har gyldighed i en dansk kontekst. 60 % af patienterne udviklede IE i relation til kun stige hjerteklapper. Det understreger, at dette er en højrisikofaktor for IE, og at disse patienter fortsat skal gives profylaktisk antibiotikum forud for tand behandling med blødning. Derudover peger den udbredte forekomst af bl.a. marginalt knogletab på betydningen af odontologiske forhold for udvikling af IE med orale bakterier. Således kan man kun til slutte sig forfatternes konklusion om vigtigheden af opretholdelse af god mundhygiejne og sunde orale forhold også i forhold til forebyggelse af IE.

dansk forskningsnyt ∕ T

FORSKERE FRA KØBENHAVNS UNIVERSITET OG SYDDANSK UNIVERSITET har analyseret ændringer i voksne danskeres tandstatus og tandplejevaner i perioden 1987-2017. Data stammer fra parallelle tværsnitsundersøgelser, som i perio den blev gennemført med 3-7 års mellemrum, og er baseret på spørgeskemabesvarelser fra et stort antal danskere over 16 år (ca. 5.000-15.000 pr. undersøgelse). Et opsigtsvækkende resultat er, at der i 2017 kun var 3 % af befolkningen, der var tandløse, mod 18 % i 1987. Samtidig steg andelen af personer med et funktionelt naturligt tand sæt på mindst 20 tænder fra 66 % til 85 %. I aldersgruppen 65-74 år faldt andelen af tandløse i perioden fra 51 % til 6 %, mens andelen af personer med mindst 20 tænder steg fra 16 % til 69 %. I 2017 deltog 85 % af be folkningen i regelmæssige forebyggende undersøgelser af tænder og mund. Blandt de yngre lå intervallerne typisk på 12-18 måneder, mens de ældre typisk gik til tandlæ gen mindst en gang om året. Igennem alle årene var der en klar social ulighed i dan skernes tandsundhed. I 2017 var der fx blandt personer med mindst 15 års uddannelse 91,5 %, der havde et funktionelt naturligt tandsæt, mens dette kun gjaldt for 67,5 % af dem med mindre end 10 års skolegang (P < 0,001). Endvidere sås store forskelle i tandsundhed ef ter beskæftigelse og etnisk herkomst. De økonomisk svagest stillede gik også sjældnere til tandlæge end de bedrestillede. Forfatterne angiver mange årsager til den forbedrede tand status: bedre levestandard, sundere livsstil, reduceret tobaks forbrug, lovgivning om tandpleje, systematisk deltagelse i forebyggende kommunal børne- og ungdomstandpleje, fokus på tandbevarende behandling og forebyggende voksentand pleje, bedre mundhygiejnevaner og fluoridholdig tandpasta. Forfatterne efterlyser socialpolitiske initiativer, der er ret tet mod at eliminere de sociale uligheder, der stadig præger tandsundheden i Danmark.

De økonomisk svagest stillede gik sjældnere til tandlæge

Petersen PE, Davidsen M, Rosendahl Jensen H, Ekholm O, Illemann Christensen A. Trends in dentate status and preventive dental visits of the adult population in Denmark over 30 years (1987-2017). Eur J Oral Sci 2021:129:e12809.

∕

2021

∕

125

∕

Kontrol af cariesaktivitet gennem regelmæssig eksponering

FOTO: SHUTTERSTOCK

Tandstatus er præget af social ulighed

BENTE NYVAD (Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aar hus Universitet) har sammen med kolleger fra to brasilianske universiteter beskrevet udviklingsmønstre for carieslæsio ner i permanente tandflader. 149 7-12-årige skolebørn fra et brasiliansk boligområde med lav socioøkonomisk status blev undersøgt ved hjælp af Nyvad-kriterierne ved baseline og to år senere. Drikkevandet i området var fluorideret (0,8 ppm F), og alle børnene fik udleveret fluoridtandpasta (1,100 ppm) og modtog desuden mundhygiejneinstruktion en gang om året. Under 1 % af de tandflader, der ved baseline var sunde eller uden kavitetsdannelse, udviklede kavitetsdannelse i løbet af de to år. Blandt de aktive læsioner uden kavitetsdannelse var der 12,7 %, der blev inaktive, mens 34,7 % overgik til sund tilstand, 48 % forblev aktive, og 4,6 % progredierede til ka vitetsdannelse/fyldningsterapi. Blandt de inaktive læsioner uden kavitetsdannelse var der 55,2 %, der forblev inaktive, mens 33,3 % overgik til sund tilstand, 3,5 % progredierede til aktiv tilstand, og 8 % progredierede til kavitetsdannelse/ fyldningsterapi. Forfatterne konkluderer, at der i den aktuelle børnepopula tion, som regelmæssigt blev eksponeret for fluorideret drik kevand og fluoridtandpasta, var meget få sunde flader og læsioner uden kavitetsdannelse, der i løbet af to år udviklede kavitetsdannelse. Desuden var der en stor andel af de aktive læsioner uden kavitetsdannelse, der i perioden overgik til inaktiv eller sund tilstand. Studiet diskuterer endvidere den relative effekt af fluorid fra drikkevand og tandpasta på carieskontrol med udgangspunkt i de nye epidemiologiske undersøgelser af nedsat vandfluo ridering i Irland.

Cabral RN, Leal SC, Bernardino ÍdM, Soviero VLVM, Nyvad B. Caries lesion transition patterns of schoolchildren in a fluoridated community in Brazil. Clin Oral Invest 2021 Jul 14. https://doi.org/10.1007/s00784-021-04046-9 [Online ahead of print].

1029

Interdisciplinært samarbejde på den moderne tandklinik I tandlægen.dk har vi et mål om at være Danmarks fagligt stærkeste kæde. Vi mener, at en af forudsætningerne for at opnå dette mål er, at man arbejder med dygtige behandlerteams med tandplejere og tandlæger, og at man har den rette arbejdsfordeling mellem behandlerne. Derfor arbejder vi med interdisciplinært samarbejde – bl.a. om PA-behandlingerne.

Vi beskæftiger over 200 tandlæger og 140 tandplejere, der tilsammen udgør klinikkernes team af behandlere. Hos tandlægen.dk indgår tandplejere som en naturlig del af behandlerteamet. Vi arbejder med det interdisciplinære samarbejde, fordi vi tror på, at tæt koordineret samarbejde mellem en tandlæge og tandplejer er til gavn for patienten, som derved får den bedste og mest optimale behandling. Det interdisciplinære samarbejde kræver: • • •

respekt for indbyrdes kompetencer en klar rollefordeling klare rammer for behandlingsforløbet

Dette ses også i sygehusvæsenet, hvor der er en tilsvarende klar rollefordeling mellem sygeplejersker og læger i respekt for deres indbyrdes kernekompetencer.

så frigiver det samtidig tandlægernes tid til andre behandlinger.

Foruden respekten for de indbyrdes kernekompetencer, så er den klare rollefordeling også vigtig. Tandplejere kommer aldrig til at foretage behandlinger såsom fx kroner og broer. De er uddannet til at varetage den forebyggende del af tandplejen, den nære patientkontakt og patientdialog qua deres store indsigt i sundhedspsykologi.

Respekt for indbyrdes kompetencer, en klar rollefordeling og klare rammer for behandlingsforløbet, er forudsætninger for at opnå succes med det interdisciplinære samarbejde og hertil kommer målrettet og relevant videreuddannelse på kompetenceudvikling. Derfor afholder vi i tandlægen.dk bl.a. et PA- og diagnostikmodulkursus for tandplejere og deres PA-ansvarlige tandlæger med udtalt fokus på interdisciplinært samarbejde.

Når en tandklinik formår at arbejde korrekt med interdisciplinært samarbejde og skabe klare rammer for behandlingsforløbet – hvem gør, hvad hvornår –

Lektor Daniel Midjord-Belstrøm er faglig koordinator på kurset, som består af teoretisk undervisning, casebaseret undervisning og gruppearbejde.

Vil du være en del af en moderne tandklinik, der arbejder med interdisciplinært samarbejde, så kontakt hr@tandlaegen.dk og hør mere om dine muligheder i tandlægen.dk.

Læs mere om tandlægen.dk og se vores ledige stillinger på tandlaegen.dk/jobogkarriere

følg os på LinkedIn

DUO-PAKKE. Køb 2 instrumenter fra KaVo EXPERTserie

50% rabat

KaVo EXPERTmatic LUX E20 L – DUO-pakke (1:1 blå vinkelstykke) - En bestseller som opfylder de fleste indikationer • Lille hoved • Optimal lys (25.000 lux)

KaVo EXPERTmatic LUX E25 L – DUO-pakke (1:5 rød vinkelstykke) • 3 spraykanaler • Udskifteligt vandfilter • Optimalt kølesystem • Keramiske kuglelejer for lang levetid

KaVo EXPERTtorque LUX E680 L – DUO-pakke • 29 watt • Optimalt lys 25.000 lux • Udskifteligt vandfilter • Hovedhøjde: 13,6 mm • Hoveddiameter: 12,5 mm

KaVo EXPERTmatic E20 L og E25 L – DUO-pakke

Tilbudet gælder indtil 31.12.2021 Dette tilbud kan ikke kombineres med andre tilbud fra KaVo

KaVo Scandinavia | Staffans Väg 8 A | Box 7006 | SE-192 07 Sollentuna, Sweden www.kavo.com

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Temaet i ortognatkirurgisk behandling fortsætter I forrige nummer af Tandlægebladet indledtes det ortognatkirurgiske tema med præsentation af fem artikler. Fokus var lagt på indikationer, forløb ved behandling af vækstbetingede kæbeanomalier, såvel konventionelle som ”surgery first”, ortodontiske behandlingsstrategier og det tværfaglige teamsamarbejde. I dette nummer afsluttes temaet med yderligere fire oversigtsartikler, som viser, hvad der kan opnås ved at kombinere vore to specialer. Første eksempel er behandling af søvnapnø, hvor såvel kirurgiske som ortodontiske behandlinger kan komme på tale. Det andet eksempel er ganeskspansion ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion. Især ved ekstrem maksillær hypoplasi kommer ortodontisk-kirurgisk behandling på tale. Det tredje eksempel sætter fokus på distraktionsosteogenese, som kan anvendes ved udtalte vækstafvigelser af kæberne. Teknikken kan betragtes som et supplement til konventionel ortognatkirurgisk behandling. I Tandlægebladet nr. 9 i år bragtes en kasuistik, hvor unilateral mandibulær distraktionsosteogenese blev anvendt. Den sidste artikel drejer sig om

∕

2021

∕

125

∕

patienter med vækstbetingede kæbeafvigelser og samtidige kæbeledsproblemer. Her kan traditionel ortognatkirurgi med fordel kombineres med kæbeledsrekonstruktion i form af kæbeledsproteser. Dette nummer afsluttes med en yderligere artikel: en sekundærpublikation om kronisk sinuitis maxillaris med odontogen baggrunnd. Læserne bliver opdateret om de mulige årsager til unilateral kronisk sinuitis maxillaris med henblik på at sikre tidlig og korrekt diagnostik.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

1033

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Begrænset volumen i luftvejene kan medføre både snorken og obstruktiv søvnapnø (OSA). Søvnapnø på virker livskvaliteten og udgør en alvorlig sundhedsri siko for patienterne. Søvnapnø behandles oftest med continuous positive airway pressure (CPAP), men op mod 50 % af patienterne kan ikke behandles tilfreds stillende med CPAP alene. Søvnapnø kan også behand les med mandibelfremførende (MAD) skinner. Behand ling med MAD-skinner har højere compliance og giver overordnet effekt på højde med CPAP-behandling på mild til moderat søvnapnø. Behandlingerne kan kom bineres for at opnå større effekt på luftvejene. Patienter, som ikke kan behandles med CPAP eller MAD-skinner, kan behandles kirurgisk med avance ring af maksil og mandibel. Kirurgisk fremføring af kæberne øger luftvejenes mindste tværsnit med 2426 %, hvilket reducerer apnøepisoder og kan kurere patienten. Metaanalyser viser, at kirurgisk behandling reducerer antallet af apnøer pr. time fra 57,2 til 9,5 i gennemsnit. Antallet af apnøer blev mere end halve ret ved 85 % af patienterne, og 38 % blev kureret for obstruktiv søvnapnø ved kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling er invasiv med en betydelig risiko for permanent føleforstyrrelse. Derfor er det vigtigt, at non-invasive eller minimalt invasive behandlinger er forsøgt først. Tandlæger kan medvirke til at hjælpe patienter med OSA til den rette behandling.

EMNEORD

Obstructive sleep apnea | snoring | orthognathic surgical procedures | occlusal splints | mandibular advancement

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KASPER STOKBRO kasper.stokbro@rsyd.dk

1034

Kirurgisk avancering af maksil og mandibel til behandling af obstruktiv søvnapnø KASPER STOKBRO, forskningsansvarlig overtandlæge og klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital & Klinisk institut, Syddansk Universitet NICOLAI PAASKE, overtandlæge, Kæbekirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital PETER TORKOV, uddannelsesansvarlig overtandlæge, Kæbekirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital CHRISTIAN JAKOBSEN, ledende overtandlæge, Kæbekirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital LILLIAN MARCUSSEN, tandlæge, ph.d., privat praksis Accepteret til publikation den 10. juni 2021 Tandlægebladet 2021;125:1034-41

EGRÆNSET VOLUMEN I LUFTVEJE kan medføre psykosociale og helbredsmæssige problemer som snorken og i alvorlige tilfælde obstruktiv søvnapnø (OSA). Snorken opstår under indånding, hvor undertrykket skaber vibrationer i den bløde gane. Snorken kan medføre risiko for vibrationsskade i svælgvæggene, som kan kollapse over tid og dermed skabe en obstruktion ved indånding (1). OSA er kendetegnet ved ufrivillige natlige respirationsstop eller forstyrrelser grundet obstruktion, som medfører, at patienten vågner på grund af iltmangel, hvilket øger muskeltonus i svælget og dermed ophæver obstruktionen. Søvnapnø har alvorlig fysiologisk indvirkning på helbredet med øget risiko for hypertension og blodpropper i hjerne og hjerte. Den manglende dybe søvn kan også medføre dagtræthed og påvirke kognitive funktioner som koncentrations- og hukommelsesbesvær (2,3). Kombinationen af OSA med dagtræthed betegnes som obstruktivt søvnapnøsyndrom (OSAS). Patienter med OSAS er involveret i 2-4 gange flere trafikulykker end gennemsnittet (1). I Danmark er det vurderet, at ca.

Mandibular advancement devices (MAD)

Fig. 1. Fra venstre: bi-blokskinne med vingekobling til avancering; bi-blokskinne med elastisk strop til avancering; mono-blokskinne. Fig. 1. From the left: Biblock splint with wing coupling for advancement; biblock splint with elastic strap for advancement; monoblock splint.

125.000 personer lider af OSA, men af disse er kun 25.000 diagnosticeret (2). Øget bevågenhed omkring patienter med prædisponerende faktorer er derfor nødvendig, og privatpraktiserende tandlæger kan hjælpe med at screene for risikofaktorer for OSAS. Kardinalsymptomer på OSAS er højt BMI, dagtræthed, snorken samt vækstbetingede orofaciale fund som manglende vækst af mandiblen og/eller maksillen, makroglossi med retroposition af tungen samt hypotoni af blødtvævet i orofarynx (3). Behandling af OSA er fortsat continuous positive airway pressure (CPAP), der anses for at være golden standard (4). Behandlingen er non-invasiv og har få kontraindikationer. Behandling med CPAP giver mulighed for at analysere effekten af behandlingen og monitorere compliance. Behandlingen tolereres dog ikke af alle, og CPAP-apparatet benyttes i gennemsnit kun 4,3 timer pr. nat (2,4,5). En stor andel, muligvis op til halvdelen af patienterne, kan ikke tolerere CPAP eller bruger CPAP for lidt til at opnå den ønskede kliniske effekt af behandlingen (5). De hyppigste klager ved behandlingen er udtørring af luftvejene, utætheder ved skæg, afbrudt søvn grundet højt indblæsningstryk, som også medfører luft i maven samt klager over en ”usexet” følelse ved behandlingen. Mandibular advancement device (MAD) er dentale skinner, som fremfører underkæben til en protruderet position under søvn (Fig. 1) (6). Fremføring af mandiblen trækker i muskler og ligamenter, der udspænder luftvejene og løfter tungebenet frem. Den øgede tonus i musklerne afstøtter væggene i luftvejene og sikrer et øget volumen under søvn. Fordelen ved MADskinnerne er, at de tolereres bedre end CPAP og dermed bruges i længere tid om natten (7,8). Behandlingen er dog ikke lige så effektiv, men ved den bedre compliance kan der opnås en samlet natlig effekt på højde med CPAP-behandlingen ved mild til moderat søvnapnø. Behandlingen kan varetages af tandlæger og specialtandlæger i privat praksis efter kort, kursusbaseret efteruddannelse, og dermed kan behandling og kontinuerlig opfølgning varetages decentralt tæt på patienterne. Behandling med MAD-skinner kræver dog, at patienten har et tilstrække-

∕

2021

∕

125

∕

ligt antal sygdomsfri tænder eller implantater til at fastholde skinnerne ved anvendelse. Ved behandling med MAD-skinner kan der forekomme symptomer i form af smerter fra tænder, kæbeled eller muskler, der dog oftest er forbigående. Der kan også forekomme stillingsændringer af tandsættet og kæberne over tid med ændret okklusion, ligesom stillingsændringer også kan observeres ved CPAP-behandling (9,10). Ved behandling med MAD-skinner er der ikke mulighed for at foretage søvnanalyse som ved CPAP-behandling. Ved monoterapi af OSA med MAD-skinner er det vigtigt, at effekten af behandlingen monitoreres med objektiv søvnanalyse ved udredende speciallæger i et tværfagligt samarbejde. Det kan være nødvendigt at justere eller fremstille nye skinner, når tænder restaureres. Kombinationsbehandling med både CPAP-apparat og MADskinner forbedrer effekten af behandlingerne, da trykket ved CPAP-behandlingen kan sænkes, og dermed kan generne ved behandlingen minimeres (11). Fordelene ved kombinationsbehandling diskuteres under afsnittet ”Alternativer til kirurgisk avancering af maksil og mandibel”, men kombinationsbehandlingen kræver dog, at begge behandlinger kan foretages og tolereres af patienten. Der vil derfor være en gruppe patienter, som har brug for behandling ud over den non-invasive behandling. Avancering af maksil og mandibel blev beskrevet allerede i 1976 som en effektiv behandling til patienter med OSA (12). Kirurgisk avancering af maksil og mandibel behandler effektivt moderat til svær OSA (13). Avancering af maksil og mandibel øger volumen i luftvejene og mindsker antallet af obstruktioner (3,4,14,15). I denne oversigtsartikel gennemgås diagnosticering af luftvejsinsufficiens, kirurgisk behandling samt alternativer og kontroversielle forhold ved behandling af obstruktiv søvnapnø. DIAGNOSTICERING AF SØVNRELATEREDE LUFTVEJSLIDELSER Diagnosticering af søvnapnø kræver monitorering af fysiologiske parametre under søvn. Diagnosticering foretages oftest med kardio-respiratorisk monitorering (CRM), hvor patien-

1035

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ten sover med udstyret i hjemmet. CRM måler puls, iltmætning, brystkassebevægelse, lejring, snorken og luftpassage gennem næsen (1,16). Polysomnografi benyttes også til diagnosticering ved mere komplekse tilfælde af OSA. Polysomnografi måler hjerne-, øjen- og muskelaktivitet udover parametre, som også

måles ved CRM, hvilket gør det muligt at identificere, hvilke søvnstadier apnøerne optræder i. Alvorligheden af obstruktiv søvnapnø måles med apnø-hypopnø-indeks (AHI), som er det gennemsnitlige antal vejrtrækningsstop over 10 sekunder (apnø) eller reduktion i vejrtræk-

Virtual surgical plan (VSP) A

Fig. 2. Patient med udtalt mandibulær retrognati og stejlt okklusalplan. VSP er målrettet mod obstruktion retroglossalt. Patientens behandling er planlagt med 7 mm avancering af incisiverne i maksillen, 14 mm avancering af incisiverne i mandiblen og 20 mm avancering på pogonion grundet let anterior rotation af okklusalplanet. Skeletale forhold i sagittalt plan inden operation (A) og VSP med sagittal flytning (B). Skeletale forhold i koronalt plan inden operation (C) og VSP med koronal flytning (D). Fig. 2. Patient with pronounced mandibular retrognatia and steep occlusal plane. VSP is targeted at obstruction retroglossal. The patient’s treatment is planned with 7 mm advancement of the incisors in the maxilla, 14 mm advancement of the incisors in the mandible and 20 mm advancement at pogonion due to slight anterior rotation of the occlusal plane. Skeletal conditions in sagittal plane before surgery (A) and VSP with sagittal movement (B). Skeletal conditions in coronal plane before surgery (C) and VSP with coronal movement (D).

1036

ningen med fald i blodets iltmætning på over 3 % (hypopnø) pr. time. Søvnapnø inddeles i tre grader: Mild ved AHI 5-14, moderat ved AHI 15-29 og alvorlig ved AHI > 30 (14). Måling af AHI og diagnosticering af OSA viser, at der findes en søvnrelateret respirationslidelse, men beskriver ikke, hvor obstruktionen er lokaliseret i de øvre luftveje. Det er ikke muligt at undersøge patienter i en naturlig søvnsituation, uden at målingen påvirker søvnen (17). Visuel inspektion af luftvejes obstruktionsområde kan undersøges ved drug induced sleep endoscopy (DISE). Ved DISE udføres nasofaryngoskopi, mens patienten er sederet. Sedation svarer ikke til patientens naturlige søvn, og omfanget af luftvejskollaps påvirkes af, hvilken medicin der bruges til at fremkalde sedationen (18). Undersøgelsen med DISE kommer tættest på at simulere og identificere dynamikken af luftvejene under søvn, men undersøgelsen er omkostningstung og udføres af speciallæger. Obstruktionsområdet kan ligeledes undersøges radiologisk som det smalleste sted i de øvre luftveje. Cone Beam CT (CBCT)-scanninger har vundet indpas fremfor konventionel CT grundet lavere stråledosis og lavere omkostninger, men CBCT giver stadig mulighed for at differentiere mellem luft, blødtvæv og knoglevæv. Ved behov for differentiering i blødtvævet mellem muskelvæv, bindevæv eller fedtvæv er der dog fortsat behov for CT- eller MR-scanninger (19,20). Uanset billedmodaliteten er patienten vågen under optagelsen, og derfor er der risiko for, at hovedholdning og tungens placering påvirker luftvejsvolumen og mindste tværsnitsareal (21). Softwaren, der anvendes til vurdering af CBCT-scanninger, indeholder ofte værktøjer, der automatisk kan definere og opmåle øvre luftveje med hensyn til volumen og tværsnitsareal på pålidelig måde (20,22,23). Det smalleste sted i luftvejene har signifikant sammenhæng med risikoen for OSA (13). Patienter med luftveje med et tværsnitsareal på under 52 cm2 har kraftigt øget risiko for udvikling af OSA, et tværsnitsareal på 52-110 cm² har moderat risiko for udvikling af OSA, og et tværsnitsareal over 110 cm2 har ringe risiko for udvikling af OSA (3,24,25). Muligheden for tredimensionelt at vurdere de øvre luftveje præ- og postoperativt på baggrund af CBCT-scanninger er et uundværligt værktøj i planlægningen af patientens behandling og vurdering af behandlingens effekt på luftvejene. Adskillige anatomiske forhold i halsen og svælget ændrer sig ved behandlingen, som alle menes at have indflydelse på de øvre luftveje: Placeringen af den bløde gane, tunge basis, epiglottis og tungebenet inklusive de suprahyoide muskler (4). Kirurgisk avancering af maksil og mandibel vil derfor ofte indebære en differentieret avancering for at målrette behandlingen mod det smalleste sted i luftvejene (Fig. 2). KIRURGISK AVANCERING AF MAKSIL OG MANDIBEL Patienter diagnosticeret med OSA kan have en underudviklet vækst af maksillen, mandiblen eller begge kæber (3,4,14,15,18,25-27). Kirurgisk behandling tilpasses individuelt med virtuel kirurgisk planlægning for at optimere både det æstetiske udtryk samt øge volumen på luftvejenes smalleste

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Obstruktiv søvnapnø er en alvorlig, multifaktoriel sygdom, som belyser vigtigheden af et sammenhængende sundhedsvæsen. Obstruktiv søvnapnø behandles bedst i et tværfagligt samarbejde mellem speciallæger, tandlæger og specialtandlæger. Tandlæger i privat praksis kan være med til at diagnosticere patienterne og foretage henvisning til yderligere udredning ved øre-næse-hals-læge eller søvnklinikkerne afhængigt af regionen. Tandlæger og specialtandlæger kan også informere om de alternative behandlinger til Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) såsom mandibel advancement devices MAD eller kirurgisk avancering af maksil og mandibel.

sted (28). Der tilstræbes en avancering af mandiblen på minimum 10 mm som ”golden standard”, ofte med en rotation af okklusalplanet for at fremføre hagen mest muligt (18). Effekten af kirurgisk avancering af maksil og mandibel som behandling af OSA er undersøgt i et systematisk review med meta-analyse fra 2016. Meta-analysen på 36 studier med i alt 455 patienter (13) viste: • AHI reduceres i gennemsnit fra 57,2 til 9,5 episoder pr. time. • Succesrate på 85,5 % (AHI under 20 episoder/time samt mere end 50 % reduktion). • Kurativ rate på 38,5 % (AHI reduceret til under 5 episoder/ time). Behandlingens succes og kurative effekt er dog multifaktoriel og afhænger af individuelle forhold, hvoraf ikke alle kan forudses. Patienterne bør forberedes på, at antallet af episoder med apnø eller hypopnø kan halveres oftere, end OSA kan kureres. Kurativ effekt af indgrebet ses oftest ved patienter med lav BMI, lav alder og/eller lav AHI (13). Når AHI er over 90, kureres kun 20 % af patienterne, men ved AHI på 30 kureres 56 % af patienterne. Succesraten er dog højest ved patienter med højt AHI, som også oplever den største forbedring ved behandlingen (13). Dermed kan patienter med alvorligere søvnapnø stadig behandles med god effekt, men kan i mindre grad kureres for lidelsen. Disse fund stemmer overens med studier med danske ortodontisk-kirurgiske patienter, hvor der også radiologisk blev fundet en signifikant øgning i mindste tværsnitsareal på luftvejene med en øgning på 23-26 % i gennemsnit (Fig.3) (25,26). Øgningen i mindste tværsnitsareal fremstår stabilt, og to år efter operationen ses fortsat en signifikant øgning af tværsnitsarealet på 19 % i forhold til før operationen (26). ALTERNATIVER TIL KIRURGISK AVANCERING AF MAKSIL OG MANDIBEL Ortodontisk-kirurgisk behandling er invasiv med risiko for permanente skader. De hyppigste komplikationer er føleforstyrrelser, men skader kan også forekomme på tænder og kæbeled (29). Det er derfor vigtigt, at mulige følger ved operationen opvejes af fordelene ved indgrebet.

1037

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Ændringer i luftvejene

Fig. 3. CBCT med 3d-visning af luftvejene og knogle inden operation (A) og efter operation (B). Sagittalt udsnit af CBCT til at identificere luftvejenes mindste tværsnitsareal retroglossalt (blå streg) inden operation (C). Efter operationen er mindste tværsnitsareal flyttet til nasofarynx (D). Mindste tværsnitsareal inden operation på 74 mm2 inden operationen (E). Tværsnitsareal i samme område øges til 355 mm2 efter operation (F). Fig. 3. CBCT with 3D view of the airways and bone before surgery (A) and after surgery (B). Sagittal section of CBCT to identify the smallest cross-sectional area of the airway retroglossally (blue line) before surgery (C). After surgery, the smallest cross-sectional area has been moved to the nasopharynx (D). Minimum cross-sectional area of 74 mm2 before surgery (E). Cross-sectional area in the same plane is increased to 355 mm2 after surgery (F).

1038

OSA er en tilstand med risiko for fatale følger og massiv påvirkning af patienternes livskvalitet, og tilstanden vil derfor ofte berettige til et kirurgisk indgreb i moderate til alvorlige tilfælde. Der findes dog adskillige behandlingsmetoder til at afhjælpe søvnapnø, og disse bør forsøges, inden mere invasive og irreversible behandlinger foretages. Kombination af flere non-invasive behandlinger kan give en synergistisk effekt på luftvejene (11). Kombinationsbehandling med både CPAP og MAD-skinner kan have en god effekt på patienter, som ikke kan behandles tilstrækkeligt med monoterapi med enten CPAP eller MAD (11). Det er vist, at patienter, hvor AHI ikke kunne bringes under 20 episoder/time ved monoterapi (udgangspunkt 58-59 episoder/time), kunne behandles til 4-6 episoder/time ved kombinationsbehandling (11). Ligeledes kunne indblæsningstryk halveres fra 20 mm H2O til 10 mm H2O, hvilket kan være med til at minimere gener fra CPAP-behandling (11). Ikke alle kan kooperere til begge behandlinger og dermed få udbytte af kombinationsbehandling, så der vil fortsat findes en gruppe af patienter, som har behov for kirurgisk behandling. Lokale faktorer som et devierende næseseptum, forstørrede tonsiller eller forhold i den bløde gane kan også forsnævre luftvejene. Indgreb som tonsillektomi, næsekirurgi eller anden bløddelskirurgi kan sjældent kurere OSA alene, men kan i kombination afhjælpe OSA eller være med til at optimere effekten af CPAP-behandling, evt. kombineret med MAD-skinne. Hvis alle mindre invasive procedurer er udtømte, bør patienten informeres om mulighed for behandling med kirurgisk avancering af maksil og mandibel som en mulig vej til at behandle søvnapnø. KONTROVERSIELLE FORHOLD VED BEHANDLING AF OSA Behandling med MAD-skinne foretages ofte ved privatpraktiserende tandlæger med egenbetaling på behandlingen. Enkelte kæbekirurgiske afdelinger foretager behandling med MAD-skinner til behandling af patienter, som ikke kan tolerere CPAP-apparat, men dette er ikke styret eller specificeret af Sundhedsstyrelsen. Der kan derfor være stor forskel mellem behandlingstilbuddet i regionerne samt forskel i egenbetaling. En egenbetaling på adskillige tusinde kroner kan afholde patienter fra at følge anbefalinger om mindre invasiv behandling og kan skabe en ulighed i behandlingen. Ligeledes er det et problem

∕

2021

∕

125

∕

at visitere disse patienter til kirurgisk behandling, inden alle mindre invasive behandlinger er forsøgt. På den anden side er det kontroversielt at tilbageholde en effektiv behandling som kirurgisk avancering af maksil og mandibel fra patienter, som har risiko for fatale følger af tilstanden. Kropsvægt samt BMI er kontroversielt, da fedtaflejringer ofte medfører forsnævringer i luftvejene, og forhøjet BMI er en kraftig risikofaktor for OSA. Vægttab skaber bedre volumen i luftvejene og er en effektiv behandling af OSA. Vægttab på 10 % kan reducere AHI med 26 % i gennemsnit (18,30). Vægttab er vanskeligt, særligt med manglende søvn og kognitiv påvirkning, og ofte vurderes det mest hensigtsmæssigt at operere patienten først og derefter hjælpe patienten til vægttab. Behandling med kirurgisk avancering af maksil og mandibel virker også på patienter med svær overvægt med succesrate på 85 % og en kurativ rate på 27 % (31). Afslutningsvis er det værd at overveje, hvilket behandlingstilbud der gives til den store gruppe patienter, som har lav compliance til CPAP-behandling. Der foreligger ingen national opgørelse over mængden af MAD-skinner, der fremstilles i Danmark, men mængden er formentlig ikke i nærheden af antallet af patienter med OSA, som har svært ved at tolerere CPAPbehandlingen. Det er uvist, hvor mange patienter der af deres behandlende læge informeres om muligheden for yderligere behandling med enten MAD-skinne eller kirurgisk avancering af maksil og mandibel. Der arbejdes på flere fronter for at udbrede viden om behandlingerne til behandlende læger (32). Det er vigtigt, at patienterne får tilstrækkelig information til at kunne træffe et valg på et oplyst grundlag, hvilket oftest kræver en samtale med den behandlende tandlæge eller specialtandlæge. Der er ingen tvivl om, at patienter er bedst behandlet i et sundhedsvæsen med sammenhæng og kommunikation mellem læger og tandlæger. Tandlægerne er en del af sundhedsvæsnet og har mulighed for at hjælpe patienterne med screening for søvnapnø ved opdatering af den medicinske anamnese. Tandlæger kan ligeledes informere om muligheder og alternativer til CPAP-behandling og har mulighed for henvisning til kæbekirurgisk vurdering, hvis patienten har været igennem behandling med både CPAP og MAD-skinner. En multifaktoriel sygdom som OSA belyser i særlig grad vigtigheden af at tænke i et sammenhængende sundhedsvæsen.

1039

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) MAXILLOMANDIBULAR ADVANCEMENT AS A TREATMENT OF OBSTRUCTIVE Limited airway volume can cause both snoring and obstruc tive sleep apnea (OSA). Sleep apnea affects the quality of life and poses a serious health risk to patients. Sleep apnea is most often treated with continuous positive airway pressure (CPAP), but up to 50% of the patients cannot be treated sat isfactorily with CPAP. Sleep apnea can also be treated with mandibular advancement devices (MAD). Treatment with MAD splints have higher compliance and are overall as ef fective as CPAP treatment in mild to moderate OSA. Both treatments can be combined to achieve greater effect on the airways.

Patients who cannot be treated effectively with CPAP or MAD splints may be treated surgically with maxillomandibular ad vancement. Surgical bimaxillary advancement increases the minimum cross-section of the airways by 24-26%, which re duces apnea episodes and can potentially cure patients. Metaanalyzes show that surgical treatment reduces the number of apneas per hour from 57.2 to 9.5 on average. The number of apneas was more than halved in 85% of the patients and 38% were cured of obstructive sleep apnea by surgical treatment. Surgical treatment is invasive with a significant risk of permanent sensory disturbances; therefore, it is important that non-invasive or minimally invasive treatments are explored first. Dentists can help guide patients with OSA to the proper treatment.

LITTERATUR 1. Marcussen L, Klausen B. Guide: 7 trin: Det bør du vide om snorken og søvnapnø. Tandlægebladet 2019;123:760-2. 2. Marcussen L, Henriksen JE, Thygesen T. Do mandibular advancement devices influence patients’ snoring and obstructive sleep apnea? A cone-beam computed tomography analysis of the upper airway volume. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1816-26. 3. Schendel S, Powell N, Jacobson R. Maxillary, mandibular, and chin advancement: treatment planning based on airway anatomy in obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:663-76. 4. Giralt-Hernando M, Valls-Ontañón A, Guijarro-Martínez R et al. Impact of surgical maxillomandibular advancement upon pharyngeal airway volume and the apnoea-hypopnoea index in the treatment of obstructive sleep apnoea: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respir Res 2019;6:e000402. 5. Rotenberg BW, Murariu D, Pang KP. Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve. J Otolaryngol Head Neck Surg 2016;45:43. 6. Marklund M, Verbraecken J, Randerath W. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea: mandibular advancement device therapy. Eur Respir J 2012;39:1241-7. 7. De Vries GE, Hoekema A, Claessen JQPJ et al. Long-term objective ad-

1040

herence to mandibular advancement device therapy versus continuous positive airway pressure in patients with moderate obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2019;15:1655-63. 8. Lai H, Huang W, Chen W et al. Ef fectiveness of continuous positive airway pressure versus mandibular advancement device in severe obstructive sleep apnea patients with mandibular retrognathia: a prospective clinical trial. Ear Nose Throat J 2020;145561320969251. 9. Venema JAMU, Doff MHJ, JoffeSokolova DS et al. Dental side effects of long-term obstructive sleep apnea therapy: a 10-year follow-up study. Clin Oral Investig 2020;24:3069-76. 10. Marklund M, Braem MJA, Verbraecken J. Update on oral appliance therapy. Eur Respir Rev 2019;28:190083. 11. Liu H-W, Chen Y-J, Lai Y-C et al. Combining MAD and CPAP as an effective strategy for treating patients with severe sleep apnea intolerant to high-pressure PAP and unresponsive to MAD. PLoS One 2017;12:e0187032. 12. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The Sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976;27:465-84. 13. Zaghi S, Holty J-EC, Certal V et al. Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. JAMA

Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142:58-66. 14. Rojo-Sanchis C, Almerich-Silla JM, Paredes-Gallardo V et al. Impact of bimaxillary advancement surgery on the upper airway and on obstructive sleep apnea syndrome: a meta-analysis. Sci Rep 2018;8:5756. 15. Gottsauner-Wolf S, Laimer J, Bruckmoser E. Posterior airway changes following orthognathic surger y in obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:1093.e1-1093.e21. 16. Sonnesen L, Svanholt P, Petri N. Mandibelfremførende teknikker i behandling af voksne patienter med obstruktiv søvnapnø – Indikation og behandlingssuccess. Tandlægebladet 2021;125:34651. 17. Schendel SA, Jacobson R, Khalessi S. Airway growth and development: a computerized 3-dimensional analysis. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2174-83. 18. Brookes CCD, Boyd SB. Controversies in obstructive sleep apnea surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2017;29:503-13. 19. Lenza MG, Lenza MM de O, Dalstra M et al. An analysis of different approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Craniofac Res 2010;13:96-105. 20. Aboudara C, Nielsen I, Huang JC et al. Comparison of airway space

with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009;135:46879. 21. Gurani SF, Cattaneo PM, Rafaelsen SR et al. The effect of altered head and tongue posture on upper airway volume based on a validated upper airway analysis - an MRI pilot study. Orthod Craniofac Res 2020;23:102-9. 22. Guijarro-Martínez R, Swennen GRJ. Three-dimensional cone beam computed tomography definition of the anatomical subregions of the upper airway: a validation study. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1140-9. 23. Di Carlo G, Gurani SF, Pinholt EM et al. A new simple three-dimensional method to characterize upper airway in orthognathic surgery patient. Dentomaxillofac Radiol 2017;46:20170042. 24. Li HY, Chen NH, Wang CR et al. Use of 3-dimensional computed tomography scan to evaluate upper airway patency for patients undergoing sleep-disordered breathing surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:33642. 25. Marcussen L, Stokbro K, Aagaard E et al. Changes in upper airway volume following orthognathic surgery. J Craniofac Surg 2017;28:66-70.

26. Gurani SF, Di Carlo G, Thorn JJ et al. Two-year postoperative upper airway cone-beam computed tomographic outcomes based on a verified upper airway analysis following bimaxillary orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:1435-45. 27. Shokri A, Ramezani K, Afshar A et al. Upper airway changes following different orthognathic sur-

∕

2021

∕

125

∕

geries, evaluated by cone beam computed tomography: a systematic review and meta-analysis. J Craniofac Surg 2021;32:e147-52.

til patienterstatningen 2005-2018. Tandlægebladet 2021;125:22835.

28. Stokbro K, Aagaard E, Torkov P et al. Virtual planning in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:957-65.

30. Peppard PE, Young T, Palta M et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleepdisordered breathing. JAMA 2000;284:3015-21.

29. Hillerup S. Behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi anmeldt

31. Camacho M, Teixeira J, Abdullatif J et al. Maxillomandibular ad-

vancement and tracheostomy for morbidly obese obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:619-30. 32. Schwartz K, Ingerslev J, Peter sen SK et al. Behandling af patienter med obstruktiv søvn apnø-syndrom. Ugeskr læger 2021;183:V07200501.

1041

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Maksillær hypoplasi skyldes manglende vækstud vikling i maksillen og kendetegnes ved en konkav ansigtsprofil, transversale okklusionsafvigelser, anteriort åbent bid, trangstilling, kompromitteret nasal respiration og klasse III-malokklusion. Vækstforstyrrelser i maksillen og transversale ok klusionsafvigelser kan ofte kompenseres og korri geres ved vækstadapterende behandling, hvis ret tidig interceptiv behandling iværksættes. Imidlertid nødvendiggør ekstrem maksillær hypoplasi oftest ortodontisk-kirurgisk behandling involverende ki rurgisk assisteret ganeekspansion med sprængning af den midtpalatinale sutur og/eller sektioneret Le Fort I-osteotomi. Manglende korrektiv behandling af vækstforstyrrelser i den dentoalveolære og ba sale kæberelation ved maksillær hypoplasi kan medføre tygge- og bidfunktionelle gener, malok klusion, tvangsføring af mandiblen, trangstilling, psykosociale problemer og uhensigtsmæssigt slid af tænderne. Tidlig diagnostik og iværksættelse af relevant interceptiv behandling er derfor vigtigt ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion for at opnå et tilfredsstillende behandlingsresultat med færrest mulige invasive procedurer og ubehag for patienten. I nærværende oversigtsartikel redegø res for dentoalveolære og basale karakteristika ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion samt behandlingsmuligheder.

EMNEORD

Jaw abnormalities | malocclusion | orthodontics | orthognathic surgery | palatal expansion technique

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

1042

Ortodontisk eller kirurgisk assisteret ganeekspansion ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet CRISTINA ROCHA EXPOSTO, specialtandlæge i ortodonti, M.Sc., ph.d.studerende, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet TUE LINDBERG BLÆHR, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet MORTEN GODTFREDSEN LAURSEN, specialtandlæge i ortodonti, Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet og Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Accepteret til publikation den 9. februar 2021 Tandlægebladet 2021;125:1042-52

AKSILLÆR HYPOPLASI kendetegnes ved en konkav ansigtsprofil, smal ganehvælving, anteriort åbent bid, uni- eller bilateralt krydsbid/saksbid, trangstilling, kompromitteret nasal respiration og udvikling af klasse III-malokklusion (1-3). Maksillær hypoplasi og transversale okklusionsafvigelser er relativt hyppigt forekommende hos kaukasier, men ses oftere hos asiater (4,5). Manglende korrektiv behandling af vækstforstyrrelser i den dentoalveolære og basale kæberelation ved maksillær hypoplasi kan medføre malokklusion, tvangsføring af mandiblen, asymmetrisk vækst, trangstilling med pladsmangel til frembrud af tænder, tygge- og bidfunktionelle problemer, psykosociale gener og uhensigtsmæssigt slid af tænderne (1-3). Diminutive okklusionsafvigelser inklusive uni- eller bilateralt krydsbid/saksbid er almindeligvis ikke be-

handlingskrævende, hvorimod tvangsførte krydsbid/saksbid, anteriort åbent bid med væsentligt reduceret okklusionsareal samt mandibulært overbid med omvendt skæretandsføring inklusive bidlåsning og/eller tvangsføring ofte giver anledning til korrektiv behandling for at mindske risikoen for udvikling af asymmetrisk vækst og kæbeledsdysfunktion. Behandling af maksillær hypoplasi og transversale okklusionsafvigelser involverer henholdsvis vækstadapterende og korrektiv ortodonti, sektioneret Le Fort I-osteotomi, ortodontisk eller kirurgisk assisteret ganeekspansion samt fremføring af maksillen ved hjælp af osseodistraktion (1-3). Valg af relevant behandlingsmodalitet og -strategi determineres af diagnosetidspunktet samt den sagittale, vertikale og transversale okklusionsafvigelse inklusive manglende skeletal vækstudvikling. Imidlertid er vækstadapterende behandling og ortodontisk-kirurgisk behandling af maksillær hypoplasi og transversale okklusionsafvigelser forbundet med væsentlig risiko for recidiv (6-9), hvorfor behandlingen nødvendigvis må adapteres patientens alder, vækststadie, kooperation, tidspunktet for lukning af den midtpalatinale sutur, okklusionsafvigelsen og sværhedsgraden af maksillens manglende udvikling. I nærværende oversigtsartikel redegøres for dentoalveolære og basale karakteristika samt behandlingsstrategi ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion. UDVIKLING AF MAKSILLÆR HYPOPLASI OG KLASSE IIIMALOKKLUSION Udvikling af maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion er ofte arveligt betinget eller relateret til en funktionel okklusal obstruktion samt manglende udvikling af maksillen som følge af kraniofacial misdannelse, syndrom eller tidligere kirurgisk korrektion af læbe-næse-gane-spalte (10-13). Kendskab til maksillens normale vækst og udvikling er afgørende for tidlig diagnostik og iværksættelse af rettidig vækstadapterende behandling, således ortodontisk-kirurgisk korrektion eventuelt kan undgås eller reduceres i omfang og kompleksitet. Maksillens vækstudvikling foregår efter fødslen ved intramembranøs ossifikation, hvor maksillen vokser fremad og nedad ved vækst i henholdsvis den anteriore del af kraniebasis og suturel vækst. Transversal breddeudvikling af maksillen foregår ved suturel vækst i sutura palatina mediana og bukkal knogleapposition (14). Maksillens breddeudvikling indtræder relativt tidligt og aftager før begyndelsen af vækstspurten. Ved pubertetens afslutning er maksillens fremad- og nedadrettede vækst minimal, mens væksten af mandiblen fortsætter til de sene teenageår og længst hos mænd (15). Vækstadapterende behandling af maksillen iværksættes derfor normalvis allerede i 5-6-årsalderen og senest ved begyndelsen af vækstspurten. SKELETALE OG DENTALE KARAKTERISTIKA VED MAKSILLÆR HYPOPLASI Skeletale (basale) afvigelser En smal overkæbetandbue og ganehvælving kombineret med enkelt- eller dobbeltsidigt krydsbid og mandibulært overbid kendetegner en underudviklet maksil. Maksillens reducerede transversale dimension kan medføre sagittal eller transversal

∕

2021

∕

125

∕

tvangsføring af mandiblen og vertikale afvigelser i form af anteriort åbent bid eller dybt bid. Prominensen af hagen ses mere accentueret ved et dybt bid som følge af en anterior rotation af mandiblen, mens en posterior rotation vil åbne biddet anteriort og reducere hagens prominens (16). Basale sagittale og transversale afvigelser kan således maskeres, kompenseres eller forværres af den vertikale afvigelse. Ansigtsasymmetrier i det sagittale, transversale og vertikale plan forekommer hyppigt ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion (17). Skeletale asymmetriske afvigelser bør således identificeres tidligt i behandlingsforløbet og inkorporeres i tidlig intervention, korrektiv ortodonti og ortodontisk-kirurgisk behandling. Dentoalveolære afvigelser og kompensation Trangstilling med pladsmangel til frembrud af tænder, højlabiale hjørnetænder samt palatinalt displacerede præmolarer og molarer er karakteristisk for maksillær hypoplasi. Imidlertid forekommer der ofte en dentoalveolær kompensation, som maskerer den underliggende skeletale afvigelse (18). Incisiverne hos patienter med maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion er således ofte kompensatorisk proklinerede i overkæben og retroklinerede i underkæben, mens præmolarerne og molarerne kan kippe kompensatorisk bukkalt i overkæben og lingvalt i underkæben. Ligeledes kan der forekomme dentoalveolær forværring af den underliggende skeletale afvigelse, hvor ovenstående kompensationer optræder i modsat retning. Klinisk relevans af skeletale og dentale karakteristika I forbindelse med diagnostikken og behandlingsplanen er det afgørende at skelne mellem skeletale og dentoalveolære afvigelser, herunder om der foreligger en sagittal og transversal tvangsføring af mandiblen, idet disse parametre påvirker behandlingsmodalitet og varighed. Omvendt skæretandsføring i kombination med anterior tvangsføring af mandiblen i relation til en dentoalveolær afvigelse på fortænderne behandles eksempelvis med en simpel og kortvarig interceptiv ortodontisk behandling (19). Derimod vil mandibulært overbid relateret til en skeletal afvigelse oftere nødvendiggøre ortodontisk-kirurgisk behandling, såfremt der ikke er mulighed for tilstrækkelig vækstadaptation eller ortodontisk dentoalveolær kompensation. Tilsvarende kræver et mindre og entydigt uni- eller bilateralt krydsbid uden tvangsføring ikke nødvendigvis behandling, hvorimod et unilateralt krydsbid med tvangsføring af mandiblen nødvendiggør tidlig interceptiv behandling for at mindske risikoen for asymmetrisk vækst og udvikling af kæberne (20). ORTODONTISK BEHANDLING Sundhedsstyrelsens vejledning for ortodontisk behandling er overvejende baseret på funktionelle problemstillinger, mens psykosociale aspekter vægtes mindre (21). Imidlertid er det vigtigt, at indikation for behandling og valg af behandlingsmodalitet ikke udelukkende fokuserer på objektive kriterier, men ligeledes tager hensyn til patientønsker, livskvalitet i forbindelse med behandling, modenhed, alder og vækst. Veldefinerede behandlingsmål kan afhjælpe langvarige behandlingsforløb hos især patienter med klasse III-malokklusion, hvor der iværk-

1043

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Apparatur til maksillær ekspansion

B Fig. 1. A. Behandling af tvangsført krydsbid i blandingstandsættet med langsom ekspansion (SME) ved hjælp af Quad Helix. B. Behandling af tvangsført krydsbid i blandingstandsættet med hurtig ekspansion (RME) ved hjælp af Hyrax på 05+05. I begge tilfælde ophæves tvangsføringen, og mandiblen indstiller sig i midtlinjen med normaliserede betingelser for videre vækst og udvikling. Fig. 1. A. Treatment of forced cross-bite in the mixed dentition by slow maxillary expansion (SME) with Quad Helix. B. Treatment of forced cross-bite in the mixed dentition by rapid maxillary expansion (RME) with Hyrax bonded to upper right and left deciduous molars. In both patients, the functional mandibular shift is eliminated, and the lower midline deviation corrected.

sættes en tidlig intervention. Hvis behandlingseffekten udebliver eller er utilstrækkelig, må strategien revurderes tidligt i behandlingsforløbet og anden behandlingsmodalitet overvejes, herunder ortodontisk-kirurgisk behandling, når patienten er udvokset. Mild grad af maksillær hypoplasi uden tegn på tiltagende afvigelse mellem kæberne behandles ortodontisk med kompensatoriske tandflytninger. Tandekstraktion i mandiblen vil ofte være nødvendig i forbindelse med kompensatorisk ortodontisk behandling som følge af maksillens reducerede transversale og sagittale dimension. VÆKSTADAPTERENDE BEHANDLING Vækstadapterende behandlinger af maksillær hypoplasi iværksættes inden afslutning af vækstspurten og gerne i 5-8-årsalderen med det formål at korrigere den skeletale afvigelse, skabe plads til frembrud af permanente tænder samt bedre den orofaciale funktionsnedsættelse og kæbernes fremadrettede vækstudvikling. Imidlertid findes der ingen konsensus om, hvornår der er indikation for tidlig behandling (22), men følgende behandlingsmodaliteter er generelt accepterede: 1. Maksillær hypoplasi med krydsbid, pladsmangel og tvangsføring af underkæben behandles med tidlig interceptiv ekspansionsbehandling af maksillen, gerne i 5-6-årsalderen. Behandling er forudsigelig, simpel og kortvarig med stor effekt og god prognose (Fig. 1A, B) (23,24). 2. Klasse III-malokklusion med omvendt skæretandsføring, krydsbid, pladsmangel og tvangsføring behandles med tidlig interceptiv RME (rapid maxillary expansion) og face-mask, gerne i 6-8-årsalderen. Behandlingen er forudsigelig og sim-

1044

pel, hvor 75 % opnår et tilfredsstillende behandlingsresultat (Fig. 2A-D) (25). Endvidere reduceres behovet signifikant for senere ortodontisk-kirurgisk behandling ved face-mask protraktion (26). Før iværksættelse af vækstadapterende behandling er det vigtigt at fastlægge lokalisationen af den skeletale afvigelse, idet væksten i maksillen og mandiblen er forskellig, hvilket influerer på valg af behandlingsmodalitet og prognose. Hvis afvigelsen hovedsageligt relateres til mandibulær prognati og i mindre grad maksillær hypoplasi, vil der oftere være behov for ortodontisk-kirurgisk behandling, idet væksten i maksillen afsluttes før mandiblen. Tilsvarende kan tidlig behandling af krydsbid og klasse III-malokklusion kompliceres af anterior åbning af biddet som følge af transversal ekspansion og protraktion af maksillen. Patienter med maksillær hypoplasi kombineret med anteriort åbent bid og posterior vækstrotation af mandiblen har oftest behov for ortodontisk-kirurgisk behandling, hvorfor tidlig vækstadapterende behandling på denne patientkategori kan forlænge behandlingsforløbet unødigt. Korrektion af maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion involverer en eller flere af følgende behandlingsprincipper, hvilket afhænger af patientens skeletale modenhed samt sværhedsgraden af den skeletale afvigelse: 1. Vækstadaptation/-stimulering. Behandling af skeletale afvigelser under vækst. 2. Ortodontisk camouflage/kompensation ved mindre skeletale afvigelser. 3. Ortodontisk-kirurgisk behandling efter afsluttet vækst.

Face-mask-behandling og skeletalt forankrede kroge (bone anchors) kombineret med elastiktræk anvendes ved vækstadapterende behandling af maksillær hypoplasi og klasse IIImalokklusion. Behandlingen fremmer differentieret vækst af maksillen i forhold til mandiblen ved at trække maksillen fremad. Samtidig opnås en posterior rotation af mandiblen og reduceret prominens af hagen. Face-mask-behandling anbefales iværksat inden otteårsalderen og senest i 10-årsalderen for at opnå et optimalt behandlingsresultat (27). Face-mask kan anvendes uden skeletal forankring, hvor elastikkerne forbindes til den tandforankrede Hyrax (Fig. 2B) (28). Face-mask i kombination med skeletal forankring (mini-plader eller miniimplantater) medfører et mere direkte fremadrettet træk på knoglen, uden at tænderne flyttes, hvilket kan forekomme ved en tandforankret Hyrax. Skeletal forankring i maksillen placeres i den anteriore del af ganen eller ved crista infrazygomatica (29,30). Ligeledes kan der indsættes skeletal forank-

klinisk relevans Maksillær hypoplasi kendetegnes ved manglende vækstudvikling i maksillen, transversale okklusionsafvigelser og tendens til udvikling af klasse III-malokklusion. Vækstforstyrrelser i maksillen og transversale okklusionsafvigelser kan i mange tilfælde kompenseres og korrigeres ved vækstadapterende behandling, hvis rettidig interceptiv behandling iværksættes. Imidlertid nødvendiggør ekstrem maksillær hypoplasi ofte ortodontisk-kirurgisk behandling involverende kirurgisk assisteret ganeekspansion med sprængning af den midtpalatinale sutur og/eller sektioneret Le Fort I-osteotomi. Tidlig diagnostik og iværksættelse af relevant behandling er derfor vigtigt ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion for at opnå et tilfredsstillende behandlingsresultat med færrest mulige invasive procedurer og gener for patienten.

Face-mask-behandling af 8-årig pige

Fig. 2. A. Anteriort og bilateralt krydsbid som følge af maksillær hypoplasi. B, C. Protraktion af maksillen med face-mask mod Hyrax, hvor ekspansionsskruen på dette tidspunkt er låst efter endt transversal ekspansion. D. Resultat 1 år efter interceptiv behandling. Fig. 2. A. Anterior and bilateral cross-bite due to maxillary hypoplasia. B, C. Protraction of the maxilla with face mask against Hyrax, where the expansion screw is locked at this point after the transverse expansion has ended. D. Result 1 year after interceptive treatment.

∕

2021

∕

125

∕

1045

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Maksillær ekspansion udført med hybrid-Hyrax

C Fig. 3. A. Bilateralt krydsbid i den permanente dentition, hvor der ikke ønskes yderligere kompensatorisk bukkal kipning af overkæbemolarerne. B. Der er indsat hybrid-Hyrax forankret til 6+6 og til ganeknoglen med 2 mini-implantater, ét mini-implantat på hver side af den midtpalatinale sutur for at opnå udelukkende skeletal ekspansion alene. C. Resultat efter hurtig ekspansion (RME) og fast apparatur. Fig. 3. A. Bilateral cross-bite in the permanent dentition, where no further compensatory buccal movement of the upper dentition is desired. B. Hybrid Hyrax is banded to the upper first molars and anchored with 2 mini-implants on each side of the mid-palatal suture. C. Result after rapid maxillary expansion (RME) and treatment with fixed appliances.

ring i den forreste del af mandiblen, hvorved der kan etableres elastiktræk (klasse III) uden anvendelse af face-mask (30-32). Ved brug af skeletal forankring i mandiblen iværksættes be-

1046

handlingen omkring 11-årsalderen, således forankringen ikke interfererer med eruptionen af hjørnetænderne. Protraktion af maksillen kombineres oftest med en transversal ekspansion ved hjælp af Hyrax, hvis fremføringen af maksillen ikke alene kan eliminere den transversale diskrepans (33,34). Ved mere udtalte transversale afvigelser kan anvendes gentagne transversale ekspansioner og konstriktioner af maksillen (Alt-Ramec) for at opnå øget mobilitet af maksillen ved face-mask-behandling, som både er tand- og knogleforankret. Behandlingen blev oprindelig introduceret til behandling af patienter med ganespalte og resulterede i en bedre protraktion af maksillen (35,36). Alder, modenhed og kooperation er afgørende for valg af behandlingsmodalitet ved transversal ekspansion af maksillen inklusive ekspansionshastighed, kraftniveau, apparaturdesign og retention. Nedenfor angives forskellige behandlingsmodaliteter til transversal ekspansion af maksillen ved hjælp af vækstadapterende behandling: • SME (slow maxillary expansion) (Fig. 1A). • RME (rapid maxillary expansion): I. Tandforankret (Fig. 1B). II. Knogleforankret ved hjælp af midlertidige implantater. III. Kombination af ovenstående, hybridapparatur (Fig. 3A-C). Maksillær ekspansion defineres som ”langsom”, når aktiveringshyppigheden og kraften er reduceret. SME anvendes primært i mælketandsættet og det tidlige blandingstandsæt, hvor den midtpalatinale sutur skal udvides med små kræfter. SME udføres normalt med faste bøjler som quad-helix, der leverer en relativt lav kraft, eller Hyrax-apparatur, hvor den midtsagittale ekspansionsskrue aktiveres ved færre aktiveringer om ugen. SME kan ligeledes udføres med en aftagelig ekspansionsplade. Imidlertid er denne behandling mindre effektiv med længere behandlingstid og lavere succesrate sammenlignet med quadhelix-behandling (37,38). Fast eller aftageligt SME-apparatur aktiveres almindeligvis med 0,5 mm om ugen, hvorimod RME aktiveres dagligt med 0,5-1 mm. Kombinationen af skeletal og dental effekt ved SME og RME synes at være forholdsvis sammenlignelig indtil 8-9-årsalderen (39). Herefter antages RME at have større skeletal effekt, idet RME sigter mod hurtig åbning af den midtpalatinale sutur, når denne begynder at interdigitere over midtlinjen. I det sene blandingstandsæt og indtil patienten nærmer sig voksenalderen, er der behov for større kraft til at åbne den midtpalatinale sutur. Store kræfter kan opnås med RME-apparatur med 2-4 aktiveringer/dag over 2-3 uger, og der opstår et markant medialt diastema, som tegn på suturens åbning. Når den aktive breddeøgning er opnået, låses ekspansionsskruen og apparaturet forbliver i munden i 3-4 måneder for at afvente konsolidering af ekspansionen med knogledannelse mellem de to ganehalvdele. Det mediale diastema vil normalt lukke spontant i denne periode, da incisiverne samles som følge af træk fra de transseptale parodontale fibre. Ved afslutning af konsolideringen kan RME-apparaturet fortsat bevares som retention eller erstattes med en retentionsplade eller andet apparatur, hvis behandlingen skal fortsætte i forbindelse med korrektion af andre afvigelser.

En nyere og tentativ mere effektiv måde for optimering af den skeletale ekspansion med reduceret risiko for overekspansion af tænderne i knoglen udnytter muligheden for at forankre apparaturet direkte på den smalle maksil via mini-implantater på begge sider af ganens midtlinje (Fig. 3B). Metoden er kendt som miniscrew-assisted rapid palatal ekspansion (MARPE) (40), dog foreligger der på nuværende tidspunkt endnu ikke veldokumenterede selektionskriterier for denne behandling. Retention og løbende opfølgning på behandlingsresultatet anses for vigtigt i alle aldre for at fastholde korrektionen og motivation for brug af retentionsapparatur. Tidligt behandlede patienter følges gennem hele vækstperioden for om nødvendigt at kunne gribe ind igen på det mest gunstige tidspunkt. Maksillær hypoplasi og skeletal klasse III-malokklusion kan persistere indtil voksenalderen, hvis tidlig intervention ikke har været mulig eller utilstrækkelig i forhold til den underliggende afvigelse og vækst. I disse tilfælde vil en kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling sædvanligvis være mest hensigtsmæssig. KIRURGISK BEHANDLING Kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling af maksillær hypoplasi og transversale okklusionsafvigelser inkluderer almindeligvis sektioneret Le Fort I-osteotomi eller kirurgisk assisteret ganeekspansion, også kaldet SARME eller SARPE (Surgically Assisted Rapid Maxillary/Palatinal Expansion) (1-3). Valg af behandlingsstrategi og kirurgisk procedure determineres af den dentoalveolære og basale vækstforstyrrelse, sværhedsgraden af den transversale okklusionsafvigelse, tandbuens form, tændernes trangstilling, ønske om tandbevarende behandling samt patientkooperation. Et ortodontisk-kirurgisk behandlingsforløb af maksillær hypoplasi og transversale okklusionsafvigelser indebærer ortodontisk forbehandling med dekompensation og forberedelse til Le Fort I-osteotomi og eventuel mandibelosteotomi (ca. 1-1½ år). Postoperativ ortodonti involverer finjustering af okklusionen (ca. ½-1 år) og retention. Ovenstående behandlingsforløb kan eventuelt være forudgået af SARME, såfremt der foreligger behov for større transversal udvidelse af maksillen. Behandlingsvarigheden forlænges med ca. ½-1 år ved behov for SARME. Sektioneret Le Fort I-osteotomi er en sikker, forudsigelig og velbeskrevet kirurgisk procedure til behandling af maksillær hypoplasi, som giver mulighed for at korrigere sagittale, vertikale og transversale okklusionsafvigelser samt skeletale kæbedeformiteter samtidigt, idet maksillen under operationen er løsnet og kan flyttes i alle tre dimensioner. Imidlertid klassificeres transversal udvidelse af maksillen ved hjælp af sektioneret Le Fort I-osteotomi som den mest ustabile ortodontisk-kirurgiske behandling og anbefales udelukkende til transversale udvidelser af maksillen på maksimalt 5-7 mm (6-9). I de patienttilfælde, hvor der ses udtalt trangstilling af tænderne, vil der almindeligvis være behov for forudgående tandekstraktion og ortodontisk nivellering af tandbuerne, før der kan foretages sektioneret Le Fort I-osteotomi. Den kirurgiske procedure ved sektioneret Le Fort I-osteotomi er tidligere velbeskrevet i dette tema.

∕

2021

∕

125

∕

Kirurgisk assisteret ganeekspansion er ligeledes en sikker, forudsigelig og velbeskrevet kirurgisk procedure til transversal udvidelse af maksillen ved hjælp af osseodistraktion med sprængning af den midtpalatinale sutur og lateralisering af knoglesegmenterne i forbindelse med aktivering af distraktionsapparaturet (1-3). Kirurgisk assisteret ganeekspansion giver udelukkende mulighed for transversal udvidelse af maksillen, idet maksillen ikke er løsnet under operationen og således ikke kan mobiliseres i hverken sagittal eller vertikal retning. Kirurgisk assisteret ganeekspansion kan afstedkomme en væsentlig større transversal udvidelse af maksillen end ved sektioneret Le Fort I-osteotomi og anbefales derfor i de patienttilfælde, hvor der er behov for en udvidelse på mere end 5-7 mm (6-9). Kirurgisk assisteret ganeekspansion og udvidelse af tandbuen skaber plads til tænder i trangstilling, og tandekstraktion kan derfor oftere undgås. Imidlertid er kirurgisk assisteret ganeekspansion forbundet med væsentlig forlængelse af behandlingstiden, ubehag og talegener, øgede behandlingsudgifter og behov for patientkooperation ved aktivering af distraktionsapparaturet. Kirurgisk assisteret ganeekspansion har således fordele og begrænsninger sammenlignet med sektioneret Le Fort I-osteotomi i forbindelse med behandling af skeletale og dentoalveolære okklusionsafvigelser. Transversal udvidelse af maksillen ved kirurgisk assisteret ganeekspansion foretages ved hjælp af enten et tandforankret distraktionsapparatur, som cementeres på præmolarerne og/eller molarerne i overkæben umiddelbart før operationen (Fig. 4), eller et knogleforankret distraktionsapparatur, der intraoperativt fikseres til knoglen i ganen (Fig. 5). Knogleforankret distraktionsapparatur giver teoretisk en bedre mulighed for skeletal udvidelse af maksillen, idet kraftoverførslen appliceres direkte på

Tandforankret distraktionsapparatur

Fig. 4. Tandforankret distraktionsapparatur cementeret på præmolarerne og molarerne. Fig. 4. A tooth-borne distraction appliance cemented to the premolar and molar.

1047

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Knogleforankret distraktionsapparatur

Fig. 5. Intraoperativ fiksering af knogleforankret distraktionsapparatur i ganen. Fig. 5. Intraoperative application of the bone-borne distraction appliance in the palate.

knoglen, hvorimod et tandforankret distraktionsapparatur overfører kraften til knoglesegmenterne via tænderne. Anvendelsen af tandforankret eller knogleforankret distraktionsapparatur i forbindelse med kirurgisk assisteret ganeekspansion har været belyst og diskuteret i flere systematiske oversigtsartikler (41-44). Fordelene ved et tandforankret distraktionsapparatur involverer generelt kortere operationstid, færre økonomiske udgifter, kan nemt aktiveres af patienten og kan fjernes uden supplerende kirurgi. Imidlertid er et tandforankret distraktionsapparatur forbundet med risiko for kipning af tænder, rodresorptioner, talegener, ekstrusion af forankringstænderne, kompression af periodontalligamenterne, bukkal knogleresorption og kipning af processus alveolaris i forbindelse med aktivering af distraktionsapparaturet (45-51). Fordelene ved anvendelsen af et knogleforankret distraktionsapparatur involverer applicering af kraftoverførslen direkte på knoglen og forventelig en bedre skeletal udvidelse og stabilitet, færre talegener og minimal belastning af tænder, parodontium og processus alveolaris i forbindelse med aktivering af distraktionsapparaturet (52). Imidlertid er anvendelsen af et knogleforankret distraktionsapparatur forbundet med længere operationstid, og den optimale placering i ganen kan være vanskeliggjort af en smal ganehvælving samt hensynet til at undgå beskadigelse af tandrødderne. Endvidere er et knogleforankret distraktionsapparatur væsentlig dyrere sammenlignet med et tandforankret distraktionsapparatur og skal efterfølgende fjernes i lokalanalgesi. Teoretisk advokeres for en mere pålidelig skeletal udvidelse af maksillen ved anvendelsen af et knogleforankret distraktionsapparatur (53). Systematiske oversigtsartikler har imidlertid vist modstridende resultater ved sammenligning af den skeletale og dentoalveolære udvidelse af maksillen samt hyppigheden af komplikationer ved anvendelsen af henholdsvis et tand- og knogleforankret distraktionsapparatur (41,43,44). Konklusioner i oversigtsartiklerne er dog baseret på få randomiserede kontrollerede undersøgelser med diskutabel metodologisk kvalitet (41). Anvendelse af et knogleforankret distraktionsapparatur kan således ikke foretrækkes frem for et tandforankret distraktionsapparatur på baggrund af den nuværende litteratur. Valg af distraktionsapparatur anbefales derimod at være patient-

1048

specifikt og relateret til den skeletale og dentoalveolære okklusionsafvigelse, som ønskes korrigeret. Udformningen og placeringen af distraktionsapparaturet samt løsning af maksillen svarende til den pterygomaksillære sutur har væsentlig indflydelse på det skeletale og dentoalveolære transversale udvidelsesmønster (41,54). Generelt opnås en større dentoalveolær transversal udvidelse af maksillen sammenlignet med den skeletale udvidelse ved anvendelse af både et tand- og knogleforankret distraktionsapparatur (41). Ligeledes ses en større dentoalveolær transversal udvidelse fortil i maksillen sammenlignet med præmolar- og molarregionen ved brug af tand- og knogleforankret distraktionsapparatur (41). Tandforankret distraktionsapparatur kan udformes som en vifte, hvorved den dentoalveolære transversale udvidelse svarende til fortænderne accentueres, hvilket kan være hensigtsmæssig ved udtalt trangstilling i overkæbefronten. Tilsvarende kan et knogleforankret distraktionsapparatur placeres dybere i ganehvælvingen og længere posteriort, således der opnås en større dentoalveolær og skeletal udvidelse ved molarerne (41). Intraoperativ løsning af maksillen svarende til den pterygomaksillære sutur reducerer knoglemodstanden i den bagerste del af maksillen og bedrer muligheden for skeletal og dentoalveolær transversal udvidelse svarende til molarerne i forbindelse med aktivering af distraktionsapparaturet (54,55). Valg af relevant distraktionsapparatur kan med fordel derfor individualiseres og relateres til den skeletale og dentoalveolære okklusionsafvigelse, de anatomiske forudsætninger, tændernes trangstilling samt behovet for patientspecifik placering af distraktionsapparaturet. I de seneste år er der blevet introduceret et distraktionsapparatur af hybridtypen, som cementeres på tænderne og samtidig fikseres på knoglen i ganen (56). Præliminære undersøgelser har indikeret, at kirurgisk assisteret ganeekspansion med anvendelse af hybride distraktionsapparaturer er forbundet med færre gener og komplikationer sammenlignet med tand- og knogleforankret distraktionsapparatur (56,57). En randomiseret undersøgelse har vist væsentlig færre komplikationer og mindsket kipning af tænder og processus alveolaris ved anvendelsen af et hybridforankret distraktionsapparatur sammenlignet med et tandforankret distraktionsapparatur (56). Imidlertid er der behov for flere sammenlignelige randomiserede undersøgelser før anvendelsen af et hybridforankret distraktionsapparatur kan anbefales som standardbehandling. Kirurgisk assisteret ganeekspansion foretages sædvanligvis i general anæstesi, men kan ligeledes foretages i lokalanalgesi (58). Indledningsvis laves osteotomi svarende til Le Fort I-niveau og en vertikal osteotomi mellem de centrale incisiver med det formål at sprænge den midtpalatinale sutur (Fig. 6). I de patienttilfælde, hvor der er behov for væsentlig skeletal og dentoalveolær transversal udvidelse svarende til molarerne, foretages ligeledes løsning af maksillen svarende til den pterygomaksillære sutur. Osteotomierne kompletteres med mejsler, men modsat sektioneret Le Fort I-osteotomi foretages ikke løsning af maksillen, idet kirurgisk assisteret ganeekspansion udelukkende har til formål at sprænge den midtpalatinale sutur og mindske knoglemodstanden mod den efterfølgende transversale lateralisering af knoglesegmenterne i forbindelse med

Osteotomi ved kirurgisk assisteret ganeekspansion

Fig. 6. Osteotomi svarende til Le Fort I-niveau og vertikal osteotomi mellem overkæbeincisiverne. Fig. 6. Le Fort I osteotomy and vertical osteotomy between the central incisors.

Transversal udvidelse af maksillen

Intraoperativ aktivering af distraktionsapparaturet

B Fig. 8. A. Færdig transversal udvidelse af maksillen med tandforankret distraktionsapparatur. B. Færdig transversal udvidelse af maksillen med knogleforankret distraktionsapparatur. Fig. 8. A. Final transverse expansion of the maxilla with a tooth-borne distraction appliance. B. Final transverse expansion of the maxilla with a bone-borne distraction appliance.

Fig. 7. Intraoperativt aktiveres distraktionsapparaturet, indtil der opnås et diastema på 1 mm mellem overkæbeincisiverne. Fig. 7. Intraoperative activation of the distraction appliances until a one mm diastema is achieved between the central incisors.

aktivering af distraktionsapparaturet. Intraoperativt aktiveres distraktionsapparaturet, indtil der opnås et diastema på 1 mm mellem overkæbeincisiverne (Fig. 7). Efter en uge aktiveres distraktionsapparaturet manuelt af patienten med 0,5 til 1,0 mm dagligt, indtil den ønskede skeletale og dentoalveolære transverselle udvidelse af maksillen er opnået (Fig. 8A, B). Herefter følger en konsolideringsfase på seks måneder, før ortodontisk nivellering og lukning af diastemaet iværksættes. I konsolideringsfasen holdes distraktionsapparaturet passivt, mens der dannes knogle i spalten langs den midtpalatinale sutur. Kirurgisk assisteret ganeekspansion medfører udelukkende en skeletal og dentoalveolær transversal udvidelse af maksil-

∕

2021

∕

125

∕

len, hvorfor der kan være behov for supplerende kirurgi involverende Le Fort I-osteotomi, såfremt der foreligger sagittale og vertikale vækstafvigelser. Kirurgisk assisteret ganeekspansion kan således ikke som udgangspunkt erstatte en sektioneret Le Fort I-osteotomi, men kan anvendes til korrigering af svær maksillær hypoplasi involverende skeletale og dentoalveolære transversale okklusionsafvigelser før en eventuel Le Fort I-osteotomi eller solitært ved betragtelig trangstilling eller isolerede transversale okklusionsafvigelser. Avancering af maksillen ved hjælp af osseodistraktion kan være nødvendigt ved ekstrem maksillær hypoplasi eventuelt i kombination med læbe-kæbe-gane-spalte eller andre kraniofaciale syndromer (3,59). Den kirurgiske teknik, indikation og behandlingsresultatet ved avancering af maksillen ved hjælp af Le Fort I-osteotomi og osseodistraktion er tidligere velbeskrevet i Tandlægebladet (3,59). SAMMENDRAG, KONKLUSIONER OG FORSLAG TIL BEHANDLINGSSTRATEGI Maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion karakteriseres ved dentoalveolære og skeletale karakteristika, som er afgørende for behandlingstidspunktet og -strategien. Vækstfor-

1049

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandlingsstrategi ved maksillær hypoplasi og transversale okklusionsafvigelser Maksillær hypoplasi med skeletal og dentoalveolær okklusionsafvigelse

Behandlingsindikation: Krydsbid med tvangsføring af mandiblen Tygge- og bidfunktionelle gener Tandbevarende Psykosocial indikation Patienter i vækst Åben sutura palatina mediana

Afsluttet vækst Lukket sutura palatina mediana

Ortodontisk kompensation

Vækstadapterende behandling

Transversal insufficiens < 5-7 mm

Transversal insufficiens > 5-7 mm

Fast apparatur

Ganeekspansion (SME, RME) Maksillær protraktion (Face-mask, Bone-anchors)

Sektioneret Le Fort I- osteotomi

Kirurgisk assisteret ganeekspansion (SARME/SARPE)

Fig. 9. En oversigt over tidspunktet og behandlingsmetoder af maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion. Det skal understreges, at der er tale om retningslinjer, som altid må vurderes og ses i relation til patients individuelle behov og muligheder. Fig. 9. An overview of timing and treatment methods for maxillary hypoplasia and class III-malocclusion. It should be emphasized that these guidelines must always be assessed and seen in relation to the patient's individual needs and possibilities.

styrrelser i maksillen og transversale okklusionsafvigelser kan i mange tilfælde kompenseres og korrigeres ved vækstadapterende behandling, hvis rettidig interceptiv behandling initieres. Imidlertid nødvendiggør ekstrem maksillær hypoplasi ofte en ortodontisk-kirurgisk behandling, som først iværksættes efter afsluttet vækst. Tidlig diagnostik af den dentoalveolære

og skeletale afvigelse er således vigtig ved maksillær hypoplasi og klasse III-malokklusion med henblik på iværksættelse af relevant behandling under hensyntagen til patientens alder, vækst og kooperation. Følgende behandlingsstrategi er derfor vejledende og må individualiseres patientens dentoalveolære og skeletale afvigelse samt ønsker om behandling (Fig. 9).

ABSTRACT (ENGLISH) TREATMENT OF MAXILLARY HYPOPLASIA AND CLASSIII MALOCCLUSION INVOLVING ORTHODONTIC OR SURGICALLY ASSISTED RAPID MAXILLARY EXPANSION Maxillary hypoplasia is a growth-related dentofacial deform ity characterized by concave facial profile, transverse maxillary deficiency, anterior open bite, crowding, compromised nasal respiration and class III-malocclusion. Maxillary growth dis turbances and transverse maxillary deficiencies can often be compensated and corrected by growth modification if timely interceptive treatment is initiated. However, severe maxillary hypoplasia often requires orthognathic surgery involving sur gically assisted maxillary expansion with midpalatal osteotomy

1050

and/or segmented Le Fort I osteotomy. Absence of corrective treatment of growth deficiencies in the dentoalveolar and ba sal jaw relationship in maxillary hypoplasia can lead to chew ing and functional disorders, malocclusion, functional man dibular shift, crowding, psychosocial problems and abrasion of teeth. Early diagnosis and initiation of relevant interceptive treatment are therefore important in maxillary hypoplasia and class-III malocclusion to achieve a satisfactory treatment outcome with the fewest possible invasive procedures and discomfort for the patient. In this review article, dentoalveolar and basal characteristics of maxillary hypoplasia and class IIImalocclusion are discussed, as well as treatment options.

LITTERATUR 1. Starch-Jensen T, Blæhr TL. Transverse expansion and stability after segmental Le Fort I osteotomy versus surgically assisted rapid maxillary expansion: a systematic review. J Oral Maxillofac Res 2016;7:e1-13.

13. Botticelli S, Küseler A, Mølsted K et al. Palatal morphology in unilateral cleft lip and palate patients: Association with infant cleft dimensions and timing of hard palate repair. Orthod Craniofac Res 2019;22:270-80.

2. Marchetti C, Pironi M, Bianchi A et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Le Fort I osteotomy: transverse stability over a 2-year period. J Craniomaxillofac Surg 2009;37:74-8.

14. Enlow DH, Bang S. Growth and remodeling of the human maxilla. Am J Orthod 1965;51:446-64.

3. Nørholt SE, Pedersen TK. Tidlig behandling af vækstafvigelser i maksillen – interceptive behandlingsmuligheder med kombination af ortopædi og kirurgi. Tandlægebladet 2018;122:402-9. 4. Tausche E, Luck O, Harzer W. Prevalence of malocclusions in the early mixed dentition and orthodontic treatment need. Eur J Orthod 2004;26:237-44. 5. Hardy D, Cubas Y, Orellana M. Prevalence of angle Class III malocclusion: a systemic review and meta-analysis. Open J Epidemiol 2012;2:75-82. 6. Phillips C, Medland WH, Fields Jr HW et al. Stability of surgical maxillary expansion. Int J Adult Or t hodon Or t hog nat h Surg 1992;7:139-46. 7. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: a hierarchy of stability. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1996;11:191204. 8. Bailey L', Cevidanes LH, Proffit WR. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:273-7. 9. Kim H, Cha KS. Evaluation of the stability of maxillary expansion using cone-beam computed tomography after segmental Le Fort I osteotomy in adult patients with skeletal Class III malocclusion. Korean J Orthod 2018;48:63-70. 10. Litton SF, Ackermann LV, Isaacson RJ et al. A genetic study of Class 3 malocclusion. Am J Orthod1970;58:565-77. 11. Wolff G, Wienker TF, Sander H. On the genetics of mandibular prognathism: analysis of large European noble families. J Med Genet 1993;30:112-6. 12. Letra A, de Almeida ALPF, Kaizer R et al. Intraoral features of Apert's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:e38-41.

∕

2021

∕

125

∕

15. Bacetti T, Franchi L, McNamara Jr. JA Growth in untreated class III subjects. Seminars in Orthodontics 2007;13:130-42. 16. Staudt CB, Kiliaridis S. Different skeletal types underlying Class III malocclusion in a random population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:715-21. 17. Severt TR, Proffit WR. The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial deformities population at the University of North Carolina. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1997;12:171-6. 18. Solow B. The dentoalveolar compensatory mechanism: background and clinical implications. Br J Orthod 1980;7:145-61. 19. Ngan P, Hu AM, Fields Jr. HW. Treatment of Class III problems begins with differential diagnosis of anterior crossbites. Pediatr Dent 1997;19:386-95. 20. Nerder PH, Bakke M, Solow B. The functional shift of the mandible in unilateral posterior crossbite and the adaptation of the temporomandibular joints: a pilot study. Eur J Orthod 1999;21:155-66. 21. SUNDHEDSSTYRELSEN. Regler for Ortodontivisitation og Ortodontiindikationer. 2004. Er der en internetadresse? 22. Watkinson S, Harrison JE, Furness S et al. Orthodontic treatment for prominent lower front teeth (Class III malocclusion) in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;30:CD003451. 23. Petrén S, Bjerklin K, Bondemark L. Stability of unilateral posterior crossbite correction in the mixed dentition: a randomized clinical trial with a 3-year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:73-81. 24. McNamara Jr. JA, Baccetti T, Franchi L et al. Rapid maxillary expansion followed by fixed appliances: a long-term evaluation of changes in arch dimensions. Angle Orthod 2003;73:344-53. 25. Toffol LD, Pavoni C, Baccetti T et al. Orthopedic treatment out-

comes in Class III malocclusion. A systematic review. Angle Orthod 2008;78:561-73. 26. Mandall N, Cousley R, DiBiase A et al. Early class III protraction facemask treatment reduces the need for orthognathic surgery: a multi-centre, two-arm parallel randomized, controlled trial. J Orthod 2016;43:164-75. 27. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Postpubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:555-68. 28. Sar C, Arman-Özçırpıcı A, Uçkan S et al. Comparative evaluation of maxillary protraction with or without skeletal anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:636-49. 29. Cha BK, Choi DS, Ngan P et al., Maxillary protraction with miniplates providing skeletal anchorage in a growing Class III patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:99-112. 30. Nguyen T, Cevidanes L, Cornelis MA et al. Three-dimensional assessment of maxillary changes associated with bone anchored maxillar y protraction. Am J Or t hod Dentofacial Or t hop 2011;140:790-8. 31. Cevidanes L, Baccetti T, Franchi L et al. Comparison of two protocols for maxillary protraction: bone anchors versus face mask with rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2010;80:799-806. 32. De Clerck H, Cevidanes L, Baccetti T. Dentofacial effects of boneanchored maxillary protraction: a controlled study of consecutively treated Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:577-81. 33. Vaughn GA, Mason B, Moon HB et al. The effects of maxillary protraction therapy with or without rapid palatal expansion: a prospective, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:299-309. 34. Foersch M, Jacobs C, Wriedt S et al. Effectiveness of maxillary protraction using facemask with or without maxillar y expansion: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2015;19:1181-92. 35. Liou EJW, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary ex-

pansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J 2005;42:121-7. 36. Masucci C, Franchi L, Giuntini V et al. Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Orthod Craniofac Res 2014;17:259-69. 37. Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior crossbite in the mixed dentition: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:790.e7-13. 38. Agostino P, Ugolini A, Signori A et al. Orthodontic treatment for posterior crossbites. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD000979 39. Huynh T, Kennedy DB, Joondeph DR et al. Treatment response and stability of slow maxillary expansion using Haas, hyrax, and quadhelix appliances: a retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:331-9. 40. Brunetto DP, Sant´Anna EF, Machado AW et al. Non-surgical treatment of transverse deficiency in adults using Microimplantassisted Rapid Palatal Expansion (MARPE). Dental Press J Orthod 2017;22:110-25. 41. Blæhr TL, Mommaerts MY, Kjellerup AD et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion with bone-borne versus tooth-borne distraction appliances-a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:492-501. 42. Khosravi M, Ugolini A, Miresmaeili A et al. Tooth-borne versus boneborne rapid maxillary expansion for transverse maxillary deficiency: A systematic review. Int Orthod 2019;17:425-36. 43. Verstraaten J, Kuijpers-Jagtman AM, Mommaerts MY et al. A systematic review of the effects of bone-borne surgical assisted rapid maxillary expansion. J Craniomaxillofac Surg 2010;38:166-74. 44. Hamedi-Sangsari A, Chinipardaz Z, Carrasco L. Following surgically assisted rapid palatal expansion, do tooth-borne or bone-borne appliances provide more skeletal expansion and dental expansion? J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2211-22. 45. Koudstaal MJ, Wolvius EB, Schulten AJ et al. Stability, tipping and relapse of bone-borne versus tooth-borne surgically assisted rapid maxillary expansion; a prospective randomized patient trial. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:308-15.

1051

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 46. Suri L, Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: a literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:290-302. 47. Jensen T, Johannesen LH, RodrigoDomingo M. Periodontal changes after surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME). Oral Maxillofac Surg 2015;19:381-6. 48. Verquin M, Daems L, Politis C. Short-term complications after surgically assisted rapid palatal expansion: a retrospective cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:303-8. 49. Pereira MD, Koga AF, Prado GPR et al. Complications from surgically assisted rapid maxillary expansion with HAAS and HYRAX expanders. J Craniofac Surg 2018;29:275-8. 50. Carvalho PHA, Moura LB, Trento GS et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a systematic review of complications. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:325-32.

51. Smeets M, Da Costa Senior O, Eman S et al. A retrospective analysis of the complication rate after SARPE in 111 cases, and it’s relationship to patient age at surgery. J Craniomaxillofac Surg 2020;48:467-71. 52. Landes CA, Laudemann K, Schübel F et al. Comparison of tooth- and bone-borne devices in surgically assisted rapid maxillary expansion by three-dimensional computed tomography monitoring: transverse dental and skeletal maxillary expansion, segmental inclination, dental tipping, and vestibular bone resorption. J Craniofac Surg 2009;20:1132-41. 53. Mommaerts MY. Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:268-72. 54. Hamedi Sangsari A, Sadr-Eshkevari P, Al-Dam A et al. Surgically assisted rapid palatomaxillary expansion with or without

pterygomaxillary disjunction: a systematic review and metaanalysis. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:338-48. 55. Kilic E, Kilic B, Kurt G et al. Effects of surgically assisted rapid palatal expansion with and without pterygomaxillary disjunction on dental and skeletal structures: a retrospective review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:167-74. 56. Kayalar E, Schauseil M, Hellak A et al. Nasal soft- and hard-tissue changes following tooth-borne and hybrid surgically assisted rapid maxillary expansion: A randomized clinical cone-beam computed tomography study. J Craniomaxillofac Surg 2019;47:1190-7. 57. Baranto H, Weiner CK, Burt IA et al. Satisfactory outcomes after orthognathic surgery with surgically assisted rapid maxillary expansion using a hybrid device. J Oral Sci 2020;62:107-11.

Patienten, som er afbildet på Fig. 2B, har givet tilladelse til, at billedet publiceres i denne artikel i Tandlægebladet.

1052

58. Laino L, Troiano G, Dioguardi M et al. Patient discomfort during and after surgically assisted rapid maxillary expansion under local anaesthesia. J Craniofac Surg 2016;27:772-5. 59. Andersen K, Svenstrup M, Nørholt SE et al. Avancering af maksillen ved brug af osseodistraktion. Tandlægebladet 2010;114:550-5.

Min restaurering: Biokompatibel, naturligvis!

L E NT EL

NO ERS M O MON L

Admira Fusion – Den første rene keramik til direkte fyldning. Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering 3) Universelle egenskaber og let at anvende!

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

I T Y

I B C O M P A T

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Udtalte vækstafvigel ser af kæberne kan undertiden være vanskelige at behandle ved hjælp af konventionel ortogna tkirurgisk behandling, idet der kan blive tale om omfattende kirurgi med betydelig risiko for recidiv. Et alternativ er at foretage gradvis knogleforlæn gelse med distraktionsosteogenese. Formålet med denne oversigt er at beskrive behandlingsprincip pet og dets anvendelse til behandling af forskellige kæbeanomalier. MATERIALE OG METODE – Der er anvendt information fra litteraturen om distraktionsosteogenese, og an vendelsen af teknikken er beskrevet ved forskellige patientkategorier baseret på eget patientmateriale. Patienteksempler præsenteres til illustration af be handlingsforløb. RESULTATER OG KONKLUSION – Distraktionsosteo genese kan anvendes til at korrigere vækstforstyr relser i både over- og underkæben. I underkæben anvendes behandlingen hyppigst ved følger efter juvenil idiopatisk artritis, traume svarende til kon dylen, hemifacial mikrosomi eller mikrognati. Be handlingen kan foretages i forskellige aldre. Hvis behandlingen udføres før afsluttet vækst, sker det oftest i kombination med en ortodontisk behandling og vækstadapterende tiltag. Hos udvoksede patien ter kan der være behov for osteotomi på overkæben i samme behandlingsforløb. I overkæben foretages distraktionsosteogenese oftest hos patienter med følger efter læbe-ganespalte-behandling, da arvæv kan gøre det vanske ligt at avancere maksillen tilstrækkeligt på en gang. Distraktionsosteogenese skal derfor betragtes som et supplement til konventionel ortognatkirurgisk behandling hos udvalgte patientgrupper.

EMNEORD

Distraction osteogenesis | juvenile idiopathic arthritis | mandibular advancement | cleft lip palate | maxillary advancement

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SVEN ERIK NØRHOLT svenoe@rm.dk

1054

Distraktionsosteogenese – en oversigt over anvendelse svarende til kæbeskelettet SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Tand-, mundog kæbekirurgisk klinik, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet THOMAS KLIT PEDERSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Tand-, mundog kæbekirurgisk klinik, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 24. februar 2021 Tandlægebladet 2021;125:1054-62

ISTRAKTIONSOSTEOGENESE (DO) er et behandlingsprincip, der består i at danne ny knogle ved at trække to knoglebrudflader langsomt fra hinanden (Fig. 1). Forudsætningerne for, at dette kan ske, er, at der foretages en kontrolleret osteotomi, som stabiliseres med et distraktionsapparatur fæstnet på hver side af brudlinjen, og at der sker bedst mulig bevarelse af periost og blodforsyning. Bruddet skal være frit bevægeligt. Efter en latensperiode på 4-7 dage, afhængigt af patientens alder, aktiveres apparaturets mellemliggende skrueanordning, så brudfladerne føres fra hinanden med ca. 1 mm om dagen. Herved aktiveres det osteogene potentiale ved brudfladerne, og der sker en intramembranøs ossifikation imellem knogleenderne, og samtidig bliver også de omkringliggende bløddele forlænget. Metoden blev først anvendt på ekstremiteter, og særligt Ilizarov i 1990 viste resultater, der medvirkede til at gøre metoden udbredt (1). Forlængelse af underkæben blev første gang beskrevet af McCarthy i 1992 på patienter med medfødt vækstafvigelse i den ene side af ansigtet (hemifacial mikrosomi) (2). Siden da har teknikken været anvendt i stor udstrækning inden for kæbekirurgien til vækstafvigelser i både over- og underkæben, hvor normale operationsmetoder kan indebære stor risiko for recidiv (3). Metoden kan desuden anvendes til rekonstruktion af lokale defekter sv.t. processus alveolaris og til udvidelse af hele kraniet. Apparaturet kan sidde direkte på knoglen (internt apparatur) eller med et udvendigt stativ (eksternt apparatur).

Distraktionsosteogenese af underben

Retrognati pga. juvenil artritis

Fig. 2. CBCT-scanning (3d-rekonstruktion) viser nedsat højde af ramus mandibulae som følge af juvenil artritis i begge kæbeled. Posteriort roteret vækstmønster. Fig. 2. CBCT scan (3D reconstruction) indicates reduced height of the mandibular ramus as a sequela to juvenile arthritis. The growth pattern is posteriorly rotated.

Fig. 1. Distraktionsapparatur til forlængelse af begge underben. Der ses nydannet knogle mellem brudflader. Fig. 1. Distraction device for elongation of both lower legs. Newly formed bone is seen in the gap.

Formålet med denne oversigt er at beskrive teknikken for DO samt at give en oversigt over, hvilke patientkategorier teknikken med fordel kan anvendes på. PATIENTKATEGORIER Hovedparten af patienter med vækstbetingede kæbedeformiteter kan behandles med konventionel ortognatkirurgisk behandling med et godt og forudsigeligt behandlingsresultat. Denne behandlingsform indebærer, at der efter afsluttet vækst foretages osteotomi og flytning af kæberne i kombination med en ortodontisk behandling. Der vil dog være nogle typer af vækstafvigelser, som er mere vanskelige og hyppigere giver recidiv og dermed et uforud sigeligt endeligt behandlingsresultat (4,5). Hos disse patienter kan behandling med brug af DO-teknik i nogle tilfælde være et godt alternativ. Ved vækstforstyrrelser svarende til underkæben kan det dreje sig om følgende patientkategorier: • Væksthæmning som følge af juvenil idiopatisk artritis (børneleddegigt) (Fig. 2)

∕

2021

∕

125

∕

• Skade på kæbeled før afsluttet vækst • Hemifacial mikrosomi • Syndromer med mikrognati DO svarende til underkæben kan inddeles i unilaterale og bilaterale behandlinger, samt om retningen overvejende er sagittal eller vertikal. Ved vækstforstyrrelser i overkæben og mellemansigtet er følgende patienttyper oftest kandidater til DO: • Patienter med læbe-kæbe-gane-spalte, hvor væksten af overkæben er hæmmet • Syndromer med hæmmet vækst i mellemansigt som følge af synostoser, fx Crouzon syndrom og Apert syndrom • Maksilhypoplasi som følge af andre syndromer eller påvirkning under vækst Mens ortognatkirurgisk behandling stort set altid foretages på udvoksede personer, kan DO i nogle tilfælde foretages under væksten, hvor princippet er at kompensere for den manglende vækst. Dette vælges hos børn og unge, hvor man kan forudse, at vækstafvigelsen er så udtalt, at behandling efter afsluttet vækst vil blive kompliceret og omfattende. I sådanne tilfælde kan det være en fordel at påbegynde behandlingen, inden væksten er afsluttet og dele behandlingen op i mindre og mere forudsigelige kirurgiske delbehandlinger og derefter efterfølgende vækststimulerende ortodontisk og vækstadapterende behandling.

1055

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Tidlig distraktionsosteogenese af ramus mandibulae

Fig. 3. A-B. 13-årig dreng med tidligere juvenil artritis i venstre kæbeled. Der er foretaget forlængelse af venstre ramus mandibulae, og okklusionen er åbnet i venstre side. C. Bidskinne tilpasset, så underkæben støttes, og der er slebet ud i skinnen, så der er mulighed for spontan eruption af +6,7. D-F. Patienten som 18-årig. Okklusionen normaliseret udelukkende med brug af skinne. Der var ikke behov for ortodontisk behandling med fast apparatur. Fig. 3. A-B. 13-year-old boy with previous juvenile arthritis in left temporomandibular joint. The left ramus is elongated and an open bite in left side is apparent. C. Occlusal splint adjusted in order to support the mandible and has been griound in order to enable spontaneous eruption of the first as well as the second maxillary molar. D-F. Patient at the age of 18 years. Occlusion is normalised entirely by the use of a splint. No indication for orthodontic treatment involving fixed appliances.

For tidlige behandlinger med DO i underkæben kan der opstilles fire forskellige behandlingsforløb: DO hos børn kombineret med ortodonti og vækstadapterende behandling Den kirurgiske procedure ved DO er relativt skånsom og kan i princippet foretages i alle aldre. Derfor kan man, hvis en vækstafvigelse i underkæben opdages tidligt, og der er stabile forhold i kæbeleddene, foretage en tidlig forlængelse af ramus mandibulae og dermed ”indhente” den manglende vækst. Behandlingen følges op med vækstadapterende og ortodontisk behandling for henholdsvis at understøtte den dentoalveolære udvikling med normal eruption af tænder og højdevækst af processus alveolaris og sikre entydig okklusion. Hvis der er tale om en enkeltsidig forlængelse, tilstræbes en lille overkorrektion, da der stadig er vækst i den raske side. En tidlig DO i dette forløb er således med forventning om, at knogleforlængelsen og efterfølgende ortodonti og vækststimulering kan medføre et slutresultat uden behov for yderligere kirurgisk behandling (Fig. 3). DO hos børn kombineret med senere ortognatkirurgisk behandling Hos børn med unilateral vækstpåvirkning foretages oftest kun DO, hvis det forventes at være den eneste kirurgiske behandling, som vil være nødvendig. Derimod kan DO foretages, hvis der er tale om en udtalt, bilateral væksthæmning med udvikling

1056

af mikrognati, hvor der af hensyn til respiration, psykosociale forhold og funktion findes grund til tidlig behandling. Dette vil i et sådant tilfælde være med forventning om behov for endelig ortognatkirurgisk behandling efter afsluttet vækst. DO i teenagealderen med opfølgende ortodonti og vækstadapterende behandling For unge patienter, hvor en vækststimulerende behandling ikke har været tilstrækkelig, kan DO efterfulgt af ortodontisk behandling være en mulighed. Det er en forudsætning, at den resterende malokklusion overvejende er af dentoalveolær karakter for at kunne færdiggøres ortodontisk. Hvis der er tale om en større skeletal komponent, kan behandlingsprotokollen beskrevet i det følgende afsnit anvendes. DO hos unge eller voksne kombineret med maksilosteotomi eller hageplastik Hvis mandiblens position er normaliseret med DO, vil afvigelsen i overkæben oftest kræve en kirurgisk korrektion for at sikre en stabil okklusion. Maksilosteotomien kan udformes, så den korrigerer afvigelser i alle tre dimensioner, og man kan i planlægningen vælge at foretage den samtidig med fjernelse af distraktionsapparaturet (Fig. 4) eller udskyde den til et senere tidspunkt afhængigt af afvigelsernes størrelse og kompleksitet. Hos en del patienter vil man se en manglende udvikling af hageprominensen, hvilket kan korrigeres med en hageplastik,

Korrektion af asymmetrisk kæbeskelet

Fig. 4. A-C. Røntgen og intraoralt foto af 31-årig mand med asymmetri af begge kæber. Slid af tænder og symptomer fra tyggemuskler og kæbeled. Der planlægges DO af venstre ramus for opretning af underkæben. D-E. Der er foretaget 17 mm forlængelse af venstre ramus mandibulae. Underkæben oprettet og støttes af skinne F-J. Der er foretaget maksilosteotomi med opretning af overkæben samtidig med fjernelse af DO-apparatur. Fig. 4. A-C. Radiographs and intraoral photos of 31-year-old male with asymmetry of both jaws. Attrition of teeth and symptoms related to muscles and temporomandibular joint. Planned DO of left ramus for transverse levelling of the mandible. D-E. An elongation of 17 mm of the left mandibular ramus has levelled the occlusal plane. A splint supports the mandible. F-J. A maxillary osteotomy to level the cant of the upper jaw concomitant with removal of DO device was performed.

∕

2021

∕

125

∕

1057

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Distraktionsosteogenese af maksillen

L J

Fig. 5. A-E. 19-årig kvinde med tidligere ganespalte i venstre side. Maksillær retrognati og agenesi af +2. F. 3d-printet model ud fra CBCT-scanning. Distraktionsapparaturer er tilpasset på model. G-I. Laterale cefalogrammer viser forløbet af behandlingen (G start DO, H slut DO og I ved followup). J-L. Kliniske fotos 14 måneder efter DO. Ortodonti er afsluttet og +2 erstattet med bro. Fig. 5. A-E. A 19-year-old female with previous left-sided cleft lip and palate. Maxillary retrognathia and agenesis of +2. F. 3D-printed model based on CBCT-data. Distraction devices adapted on the model. G-I. Lateral cephalograms indicates the course of treatment (G at start of DO, H at end of DO, and I at follow-up). J-L. Clinical appearance 14 months after DO. Orthodontic treatment finalised and +2 restored with a bridge.

1058

samtidig med at distraktionsapparaturet fjernes. Dette kan forbedre funktionen af underlæben til gavn for læbelukke og tale og derudover give mere harmoni i ansigtsproportionerne. DO af maksil og mellemansigt Patienter med læbe-kæbe-gane-spalte vil ofte have en mindsket vækst af overkæben som følge af de primære operationer i forbindelse med lukning af spaltedefekterne. Disse operationer giver uvurderlige forbedringer i udseende og funktion, men der vil altid dannes arvæv, som vil hæmme overkæbens vækst. Derfor vil en mindre del af denne patientgruppe udvikle et underbid og have behov for kæbeoperation, hvis okklusion og kæberelation skal normaliseres. En maksilosteotomi hos en patient uden arvæv efter tidligere kirurgi vil normalt være stabil, men arvævet hos patienter med ganespalte medfører en øget risiko for recidiv, hvis hele fremadflytningen foretages på én gang. Derfor vælges ofte at foretage operationen med anvendelse af DO, hvis flytningen er større end 6-8 mm fremad, hvilket ofte er tilfældet. Operationen foretages, når patienten er udvokset, da man ikke vil risikere, at en eventuel restvækst i underkæben medfører fornyet malokklusion (Fig.5). I modsætning til DO på underkæben anbefales distraktion af maksillen ikke på individer i vækst. Patienter med syndrombetinget væksthæmning af kraniet og hele mellemansigtet (fx Crouzon syndrom og Apert syndrom) gennemgår som spædbørn operation af kranium med avancering af panden for at skabe plads til vækst af hjernen. Der vil ofte senere være behov for en fremføring af mellemansigtet (Le Fort III-avancering) for at forbedre funktion og give mere harmoniske kæberelationer. Tidspunktet for denne behandling kan variere meget og afhænger af barnets trivsel og udvikling. I nogle tilfælde foretages behandling før 10-årsalderen, særligt hvis der er behov for at forbedre luftveje og respiration, men oftest udskydes behandling til teenageårene. Fremføring af ansigtsskelettet foretages gradvist med brug af DO-princippet, og hvis muligt med et internt apparatur. Efter afsluttet vækst vil der hyppigt være behov for ortodontisk behandling og konventionel ortognatkirurgisk behandling. KIRURGISK PROCEDURE OG BEHANDLINGSFORLØB Der eksisterer talrige metoder og apparaturer til at planlægge og udføre DO af kæberne, og det er i denne artikel ikke hensigten at give en udtømmende oversigt over disse. Beskrivelserne her er baseret på de teknikker, som i de sidste 25 år er indført og videreudviklet på Aarhus Universitetshospital i samarbejde med Tandlægeskolen, Aarhus Universitet. DO svarende til underkæben I dette afsnit beskrives den kirurgiske teknik for udførelse af vertikal DO på ramus mandibulae med internt apparatur, da dette udgør langt størsteparten af behandlingerne. Alle behandlinger foretages i narkose, og patienterne udskrives inden for et døgn efter operationen. Der lægges incision langs forkanten af ramus mandibulae, og efterfølgende frilægges ramus lateralt og anteriort. Placerin-

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Nogle børn og unge kan have alvorlige forstyrrelser af kæbevæksten, fx som følge af juvenil artritis, brud i kondylen eller læbe-gane-spalte. Behandlingen kan være vanskelig, da behandling af store afvigelser med traditionel ortognatkirurgisk behandling ofte er karakteriseret ved forøget risiko for recidiv. Distraktionsosteogenese kan være en alternativ metode til behandling af sådanne patienter, da teknikken indebærer en gradvis forlængelse af kæbeknoglen og det omkringliggende blødtvæv.

gen og vektor for distraktionsapparaturet er i forvejen planlagt ud fra 3d-CBCT-scanning, således at en forudsigelig forlængelse kan opnås (6). Ved hjælp af en styreskinne og styrearm kan placeringen bestemmes entydigt, og apparaturet fikseres på lateralfladen af ramus med to skruer (Fig. 6). De øvrige skruehuller bores for, og apparaturet tages midlertidigt ud for at få plads til at lave osteotomien mellem skruehullerne til den øvre og nedre del af distraktionsapparaturet. Med en piezo-elektrisk sav laves osteotomi af ramus, og det sikres, at bruddet er helt løst, hvorefter apparaturet genmonteres med alle skruerne. Herefter afprøves, om apparaturet fungerer, som det skal, ved at aktivere et par mm og nulstille igen. Til slut sutureres, så kun aktiveringsarmen er synlig i munden. N. alveolaris inferior vil ofte være eksponeret i brudlinjen, så det er afgørende, at der anvendes så atraumatisk teknik som muligt. Dette omfatter brug af piezo-sav, som er skånsom overfor blødtvæv, og at der udøves minimalt stræk på nerven. Som regel vil der være en let nedsat sensibilitet efter operationen, og en efterfølgende normalisering, når distraktionsprocessen er afsluttet. Der gives antibiotikumprofylakse i en uge efter operationen, og som smertestillende medicin gives ibuprofen og paracetamol. Patienterne kommer til kontrol efter 4-7 dage, hvor de instrueres i aktivering af apparaturet. Patienterne eller deres forældre foretager selv aktivering 2-3 gange dagligt svarende til 0,8-1,2 mm forlængelse pr. dag. Den samlede forlængelse er planlagt i forvejen og er oftest 12-25 mm, hvilket medfører en aktiveringsperiode på 2-4 uger. Smertestillende medicin gives i hele den aktive periode, da der som regel er let smerte forbundet med aktivering af apparaturet. Patienterne møder til en ambulant kontrol en gang om ugen, og der tages panoramarøntgen for at kontrollere, at der er sket den ønskede forlængelse af kæben. I takt med at ramus mandibulae forlænges, ændres sammenbiddet. For at der hele tiden er gode okklusionskontakter i begge sider, bruger patienterne en bidskinne, som hver uge udbygges svarende til åbningen af biddet (Fig. 3C). Når den ønskede forlængelse af kæben er opnået, følger en konsolideringsperiode på 2-3 måneder, hvor den nydanne-

1059

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Placering af distraktionsapparatur i mandibula

C Fig. 6. A-B. Skematisk illustration. Først fæstnes med én skrue og herefter roteres til den planlagte retning med brug af styrearm og styreskinne. C. Peroperativt er vektor korrekt, når styrearm og styreskinne er parallelle. Fig. 6. A-B. Schematic illustration. Firstly, the device is fixated with one screw and thereafter rotated to the planned direction by use of a splint and guiding arm. C. Peroperatively, the vector is correct when the splint and guiding arm are parallel.

1060

de knogle modner og får styrke, inden distraktionsapparaturet fjernes. Alle DO-behandlinger foregår i tæt samarbejde mellem ortodontister og kæbekirurger, således at der laves en samlet plan for hele forløbet. Der er ofte tale om patienter med et komplekst behandlingsbehov, og der lægges stor vægt på, at den samlede behandlingsbelastning bliver så lille som muligt. Hvis der er tale om en tidlig DO, foretages i nogle tilfælde ikke samtidig behandling med fast apparatur, men blot en opfølgende behandling med aftageligt ortopædisk apparatur, fx skinne eller aktivator. Senere kan en eventuel afsluttende ortodontisk behandling foretages, hvor den endelige behandling kan afsluttes. Hvis der er planlagt samtidig maksilosteotomi eller hageplastik, kan dette foretages i samme operation (Fig. 4). Der kan foretages DO svarende til underkæben på andre indikationer, fx ved udtalt mandibulær retrognati, hvor der ønskes en sagittal forlængelse af underkæben. Dette foretages imidlertid relativt sjældent, da stabiliteten af fremføring af underkæben ved en konventionel ortognatkirurgisk behandling i de fleste tilfælde er rigtig god. Nogle patienter har en mere kompleks afvigelse i vækstmønsteret og kræver særlige tiltag. Dette gælder især for patienter med hemifacial mikrosomi, som er en medfødt misdannelse involverende omkringliggende bløddele, kæbeleddet og øret. Det har vist sig, at tidlig DO på disse patienter ofte recidiverer til den oprindelige grad af skævhed pga. normal vækst i den raske side og ugunstigt vækstpotentiale i alt vævet i den afficerede side. Medmindre der er stærk indikation for tidlig behandling, fx ved kompromitterede luftveje eller dårlig funktion, udskydes behandling i de fleste tilfælde til efter afsluttet vækst. DO svarende til overkæben Behandling af patienter med syndromer er relativt sjælden, mens kæbekorrektioner på patienter behandlet for læbe-kæbegane-spalte er væsentlig hyppigere, og derfor beskrives de i dette afsnit. Alle patienter med læbe-kæbe-gane-spalte følges på en af de to ganespalteafdelinger i Øst- og Vestdanmark. Hvis der i teenageårene findes tegn til udtalt maksilhypoplasi, foretages en tidlig vurdering af ortodontist og kæbekirurg. Hvis det forventes, at der vil blive behov for ortognatkirurgisk behandling, udsættes videre behandling, indtil patienten er tæt på afsluttet vækst, hvor det er mest hensigtsmæssigt at udføre den korrektive behandling. Hvis der er tale om en sagittal afvigelse på over 6-8 mm, vælges ofte fremføringen med DO. Forud for operationen foretages den nødvendige ortodontiske behandling, for at tandbuerne vil kunne passe sammen efter fremføring af overkæben. Oftest er underkæben normalt udviklet uden behov for kirurgisk korrektion. Ud fra en cefalometrisk analyse planlægges størrelsen og retningen af den nødvendige fremføring af overkæben, og på en 3d-printet model af patientens ansigtsskelet tilpasses distraktionsapparaturet, så det ved operationen kræver mindst mulig tilpasning.

Operationen foretages i narkose. Der lægges en intraoral incision i overkæbens omslagsfold. Forvæggen af maksillen og næsebunden frilægges, hvorefter distraktionsapparaturerne indsættes med brug af styreskinner for at sikre den ønskede distraktionsretning. Herefter udtages apparaturerne igen, og der foretages med piezo-elektrisk sav en maksilosteotomi svarende til Le Fort I-niveauet. Maksillen løsnes, og herefter remonteres distraktionsapparaturerne i begge sider. Der foretages et par millimeters aktivering for at sikre fri bevægelighed, hvorefter de nulstilles. Afslutningsvis foretages suturering. I hver side af sulcus alveolo-buccalis penetrerer en skruearm slimhinden, således at apparaturet kan aktiveres. Patienterne udskrives normalt dagen efter operationen og kommer efter 4-7 dage til en ambulant kontrol, hvor der instrueres i aktivering af apparaturet. Der aktiveres ½-1 mm om dagen, og den samlede fremføring er som regel 6-15 mm. I den aktive periode ses patienterne en gang om ugen med henblik på kontrol af den ønskede fremføring af maksillen. Efter den aktive fase følger en konsolideringsperiode på tre måneder, før apparaturerne fjernes. Der gives antibiotikum og smertestillende medicin som ved DO i underkæben. Når den kirurgiske behandling er færdig, foretages afsluttende ortodontisk behandling. Fordele, ulemper og risici ved DO Patienter med følger efter trauma eller degenerative sygdomme i kæbeleddet kan have en øget risiko for recidiv og ledsymptomer efter ortognatkirurgisk behandling (5). Det er derfor relevant at overveje, om det er muligt at opdele behandlingen af udtalte vækstafvigelser i mindre enkeltstående behandlinger med deraf mindre risici for recidiv. En af fordelene ved DO er, at kæbeforlængelse er meget forudsigelig og foregår langsomt, således at omgivende bløddele også forlænges, og kæbeleddene kun påvirkes gradvist. Tillige dannes knogle i distraktionsspalten, og efter konsolidering er denne lige så stærk som den omgivende kæbe og dermed meget stabil. Flere studier har påvist, at der er få ledgener forbundet med DO (7), og at komplikationerne til behandlingen overvejende er milde (8). Når der foretages osteotomi svarende til underkæben, er der altid en risiko for påvirkning af n. alveolaris inferior og dermed følelsen i underlæben. Dette er beskrevet med en forekomst på 0-80 % afhængigt af målemetode. De fleste opgørelser viser samme eller mindre risiko for nerveskade efter DO (0-60 %). Hvis der er tale om, at man foretager DO i den ene side af underkæben for at oprette en asymmetri, udsættes kun én side for risiko, mens en konventionel ortognatkirurgisk behandling ville indebære operation bilateralt i underkæben. I maksillen foretages DO hyppigst hos patienter med følger efter læbe-kæbe-gane-spalte, og formålet er at opnå en mere stabil position af fremføringen. Flere randomiserede studier har påvist en mere stabil position af maksillen og mindre recidiv efter DO sammenlignet med ortognatkirurgisk behandling (9,10). En anden problematik ved maksilfremføringer hos denne patientgruppe er risikoen for, at ganen efterfølgende

∕

2021

∕

125

∕

ikke kan lukke af mod næsesvælgrummet (velofaryngeal insufficiens), hvilket giver falsk luft i næsen ved tale, såkaldt “åbent snøvl”. Det har været forhåbningen, at risikoen herfor var mindre efter DO sammenlignet med ortognatkirurgisk behandling, men dette er ikke med sikkerhed påvist (11). For alle typer DO gælder, at der vil være to operationsseancer, nemlig osteotomi med indsættelse af distraktionsapparaturet og efter konsolideringsfasen fjernelse af dette apparatur. Dette indebærer på den ene side en større behandlingsbelastning af patienten, men på den anden side er de to operationsprocedurer hver især mere skånsomme end en konventionel ortognatkirurgisk operation, hvor der på én gang foretages store flytninger, eventuelt med behov for knogletransplantation. Ved behandling med DO følger en periode med daglige aktiveringer af apparaturet, hvilket også udgør en belastning af patienten, da det kræver en vis logistik, og der ofte er let smerte forbundet med aktiveringen. Endelig er der væsentlig større omkostninger til apparatur ved DO i forhold til en konventionel ortognatkirurgisk behandling, og DO forudsætter en helt anden form for planlægning og operationsforberedelse. Valg af DO vil derfor kun være relevant hos særlige patientgrupper, hvor fordelene ved brug af teknikken opvejer de ulemper og øgede omkostninger, som er nævnt ovenfor. Da teknikken blev introduceret i 90’erne, var der stor begejstring for mulighederne, og der blev lavet utallige studier og patientopgørelser, hvor DO var anvendt på mange forskellige indikationer. Ikke alle behandlinger var succesfulde i længden, og som konsekvens heraf synes der nu at have etableret sig en forståelse af, at DO ikke er løsningen på alle problemer med vækstafvigelser, men skal være forbeholdt de typer, hvor der er klar overvægt af fordele. KONKLUSION Med de erfaringer, som vi har gjort med DO i kæbekirurgisk regi, er behandlingsindikationerne snævret ind til de patientgrupper, som er gennemgået i denne artikel. Svarende til underkæben drejer det sig primært om følger efter juvenil idiopatisk artritis eller traume mod kondylen, hemifacial mikrosomi og mikrognati. I overkæben og mellemansigt anvendes DO overvejende til patienter med følger efter læbe-kæbe-gane-spalte eller med vækstpåvirkning pga. syndromer. Tidlig diagnostik og en langsigtet behandlingsplan er vigtigt for at kunne foretage DO- behandling på det optimale tidspunkt, så der opnås det bedst mulige behandlingsresultat, og den samlede behandlingsbyrde bliver så lille som muligt. Når disse forudsætninger er opfyldt, kan DO anbefales ved komplekse vækstafvigelser sv.t. såvel over- som underkæbe.

Der foreligger tilsagn fra patient til at bringe de ekstraorale billeder.

1061

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) DISTRACTION OSTEOGENESIS – A REVIEW OF ITS USE IN THE FACIAL SKELETON INTRODUCTION AND AIM – Significant abnormalities in the growth of the jaws are sometimes difficult to correct by the use of conventional orthognathic surgical procedures. Sur gery is often extensive with increased risk of relapse. Alter natively, a gradual elongation of the bone can be performed by using the technique of distraction osteogenesis. The aim of the review is to describe the treatment modality in relation to various jaw anomalies. MATERIAL AND METHOD – Literature concerning distraction osteogenesis was searched, and the use of the technique in different patient categories based on our own patient mate rial is presented. Patient cases illustrate the different types of treatment.

RESULTS AND CONCLUSION – Distraction osteogenesis may be used to correct growth deviations of both the mandible and maxilla. In the mandible, the treatment is most often applied to treat sequelae to juvenile artritis, fracture of the condylar process, hemifacial microsomia, or micrognathia. The treatment can be performed at specific ages. If applied before the end of growth, it is usually done in combination with orthodontic and growth modifying efforts. In mature patients, concomitant maxillary osteotmy can be indicated in the same treatment sequence. Maxillary osteotomies are mostly performed in patients with a previous cleft lip and palate, as the scar tissue surrounding the maxilla counteracts large advancements in one surgical procedure. In conclusion, distraction osteogenesis can therefore be a supplement to conventional orthognatic surgery in selected patient groups.

LITTERATUR 1. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990;250:8-26. 2. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N et al. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992;89:1-8; discussion 9-10. 3. Yen SL. Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics. Semin Orthod 1997;3:275-83. 4. Mobarak KA, Espeland L, Krogstad O et al. Mandibular advancement surgery in high-angle and lowangle class II patients: different

1062

long-term skeletal responses. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:368-81. 5. Oye F, Bjørnland T, Støre G. Mandibular osteotomies in patients with juvenile rheumatoid arthritic disease. Scand J Rheumatol 2003;32:168-73. 6. Kofod T, Nørholt SE, Pedersen TK et al. Reliability of distraction vector transfer in unilateral vertical distraction of the mandibular ramus. J Craniofac Surg 2005;16:15-22. 7. Nørholt SE, Pedersen TK, Herlin T. Functional changes following

distraction osteogenesis treatment of asymmetric mandibular growth deviation in unilateral juvenile idiopathic arthritis: a prospective study with long-term follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:329-36. 8. Nørholt SE, Jensen J, Schou S et al. Complications after mandibular distraction osteogenesis: a retrospective study of 131 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:4207. 9. Chua HDP, Hägg MB, Cheung LK. Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery – which one

is more stable in 5 years? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:803-14. 10. Cheung LK, Chua HDP, Hägg MB. Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery: clinical morbidities and surgical relapse. Plast Reconstr Surg 2006;118:996-1008; discussion 9. 11. Chua HDP, Whitehill TL, Samman N al. Maxillary distraction versus orthognathic surgery in cleft lip and palate patients: effects on speech and velopharyngeal function. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:633-40.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Distraktionsosteogenese – en oversigt over anvendelse svarende til kæbeskelettet Tandlægebladet 2021:125:1054-62.

1 Hvad er de vigtigste fordele ved distraktionsosteogenese (DO) sv.t. over- og underkæben? SVAR A Der opnås forlængelse af kæbeknoglen og bløddelene med deraf mindre risiko for recidiv. SVAR B Den samlede behandlingstid er meget kortere. SVAR C Det er en billigere behandling sammenlig net med konventionel ortognatkirurgisk behandling.

2 Hvorfor kan det være en fordel at udføre DO svarende til underkæben på unge i vækst? SVAR A Man udnytter, at kæbeleddet ikke er færdigudviklet. SVAR B Man kan indhente manglende vækst og undgå større kirurgiske indgreb senere. SVAR C Man kan undgå smerter under behand lingen.

3 Patienter med læbe-kæbe-gane-spalte behandles ofte med DO, fordi: SVAR A De som hovedregel har udtalt mandibulær prognati. SVAR B Deres kæbeknogle er uegnet til alminde lige osteotomier. SVAR C Arvæv kan gøre det svært at avancere overkæben meget på én gang uden stor risiko for recidiv.

∕

2021

∕

125

∕

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point. SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

1063

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Hos patienter med vækstbetingende kæbeafvigelser og samtidige kæbeledsproblemer opstår der ofte et dilemma. Skal der laves traditionel ortodontisk kirurgi, når der skal laves større flytninger af segmenterne, og der samtidig er kæbeledsproblemer, eller skal der laves kæbeledsproteser (TJR) i kombination med mak silkirurgi (LeFort 1). Klinikere ignorerer nogle gange eventuel sygdom i kæ beleddet og nøjes med at lave ortodontisk kirurgisk procedure og håber ved dette, at kæbeledsproblemet løses. Ved kæbeledsproblemer bør disse tænkes ind i planlægningen. Degenerative kæbeledsforandrin ger kan kræve, at der laves en kombineret plan med ledproteser og ortodontisk kirurgi, for at et optimalt, funktionelt og æstetisk langtidsresultat kan opnås. En velkendt komplikation ved traditionel kirurgi på un derkæben, bilateral sagittal split osteotomi (BSSO), er tilbagefald af underkæben, nerveskader på nervus al veolaris inferior, kondylære forandringer, der postope rativt bevirker anteriort åbent bid. I de senere år er talrige artikler blevet publiceret om emnet alloplastisk kæbeledsrekonstruktion. Meget få artikler er blevet publiceret om den kombinerede procedure med TJR og ortodontisk kirurgi. Resultaterne for TJR er veldo kumenterede. Om der skal laves kirurgi på underkæben eller over kæben først i ortodontisk kirurgi, er blevet debatteret i mange år. Når der laves TJR, er der en meget lille tole rance ved en eventuel fejlplacering af overkæben. Sker dette, vil kæbeledsproteserne i værste fald ikke passe. Komplikationer er normalt relativt få og kan normalt korrigeres ved en postoperativ opfølgning i de første uger efter den kirurgiske procedure.

EMNEORD

Orthognatic surgery | temporomandibular joint disease | alloplastic | reconstruction

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ESBEN AAGAARD Eaagaard1@gmail.com

1064

Ortognatkirurgisk behandling med samtidig total kæbeleds rekonstruktion – behandlingsovervejelser ESBEN AAGAARD, specialtandlæge, Kæbekirurgisk Klinik og Aftalesygehus, København TORBEN THYGESEN, specialtandlæge, ph.d., Klinik for Kæbekirurgi, Odense Accepteret til publikation den 12. maj 2021 Tandlægebladet 2021;125:1064-74

ATOLOGISKE FORANDRINGER I KÆBELEDDET kan ramme patienter i alle aldersgrupper. En lang række kæbeledsproblemer forekommer hyppigst hos unge kvinder, men ses i varierende grad hos begge køn (1). Ved nogle autoimmune sygdomme (reumatoid artitis, psoriasis artitis) (2), er kæbeleddet involveret i sygdomsprocessen, og i mange tilfælde ses egentlig degeneration af leddets komponenter, hvilket medfører et behov for at inkorporere dette i den kirurgiske planlægning. Degenerative ledlidelser, fx med tab af både vertikal højde og postero-anterior projektion, kan bevirke, at der er behov for at kombinere total kæbeledsrekonstruktion (TJR) og ortodontisk kirurgi for at opnå et optimalt langsigtet funktionelt og æstetisk resultat. I den initiale planlægning af ortodontisk-kirurgisk behandling af skeletale afvigelser er det ofte nemt at overse betydende patologiske forandringer i kæbeleddet. Resultatet kan blive et indgreb, der potentielt medfører yderligere forværring af de eksisterende problemstillinger og endog et recidiv af de basale afvigelser (1). I de senere år er adskillige artikler publiceret i internationale og nationale tidsskrifter vedrørende resultater af traditionel alloplastisk rekonstruktion af kæbeled (3-6). Flere studier støtter således et positivt resultat af led-rekonstruktive procedurer. I den tidlige litteratur omkring ledrekonstruktion med

alloplastikker var diskussionen om estimeret holdbarhed og levetid for alloplastikkerne et centralt omdrejningspunkt med et deraf følgende behov for klinisk validering af sikkerheden i disse procedurer. Nyere litteratur har nu dokumenteret, at forskellige typer af alloplastiske rekonstruktioner af kæbeleddet er en langtidsholdbar løsning (3-6). Kombinationen af ortodontisk-kirurgisk korrektion af basale vækstafvigelser og samtidig ledrekonstruktion med alloplastiske teknikker er relativt ny, og i litteraturen ses indtil videre begrænset evidens vedrørende emnet (7). Dette har ikke ændret ved, at patienter med alvorlige tilfælde af kombinerede degenerative kæbeledsproblemer og betydelige vækstafvigelser ofte er efterladt med betydelige problemer. Hos denne patientkategori ses oftest kraftigt vigende hage, stort anteriort åbent bid, stejlt okklusalplan, stor grad af dentoalveolær kompensation og luftvejsreduktion. Er der behov for behandling, har der manglet et større udvalg af forudsigelige kirurgiske værktøjer til at løse begge problemstillinger med en stabil og langsigtet løsning. Wolford et al. (8-9 har beskrevet proceduren, hvor kæbeledsalloplastik er foretaget i kombination med ortodontisk-kirurgisk korrektion. Resultaterne i dette studie påpeger visse

fordele såsom langtidsstabilitet, smertereduktion, og øgede luftveje. Dette er sammenholdt med en betydelig positiv ændring af patientens profil (Figs. 1 og 2).

Præoperativt

Postoperativt

Fig. 1. Profilbillede. Fig. 1. Preoperative profile picture.

Fig. 2. Profilbillede 3 måneder efter operationen. Fig. 2. Profile picture tree months after surgery.

∕

2021

∕

125

∕

PRÆSENTATION AF EMNET Før operation Under den prækirurgiske visitation (4-6 uger før ortodontisk kirurgi) udfører kirurgen den traditionelle ortodontisk-kirurgiske undersøgelse, herunder en lang række variable, fx midtlinjeforskydninger, hvor meget overkæbefortænder vises med læbens position i hvile, etc. Der foretages konventionelle eller digitale aftryk. Desuden tages digitale kliniske fotos af patienten i dennes naturlige hovedposition (NHP). Der laves et specifikt bidregistrat ved hjælp af en unik bidregistreringsprocedure i en bideklods med 3d-referencepunkter, der sikrer, at patientens bid kan overføres med en korrekt position af over- og underkæbe til den digitale, virtuelle planlægning af den forestående operation. Derefter foretages CT-scanning af patienten med bidregistratet i munden. Scanningen er taget med en snittykkelse på maksimum 1,25 mm. Det er afgørende, at CT-scanningen inkluderer hele underkæben og op til nedre øjenkant og stræk-

1065

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Præoperativt overblik

Fig. 3. Præoperativt overblik af okklusion og kæberelationer. Fig. 3. Preoperative overview of jaw relations and the occlusion.

1066

kende sig hen bag kæbeleddene. Ligeledes er det vigtigt, at bløddelene, såsom næsen, er tydeligt gengivet i scanningen. Efterfølgende kan alle de kliniske og røntgenologiske registreringer, inklusive CT-scanningen (i Dicom format), konventionelle eller digitale aftryk af under- og overkæbe, indikering af endeligt sammenbid på gipsmodellerne samt de kliniske fotos, sendes til firmaer, der i forlængelse heraf kan fremstille de patientspecifikke, alloplastiske implantater (ledproteser). Når de fremsendte materialer er modtaget af den specialiserede virksomhed, der fremstiller alloplastikker, afholdes et web-baseret planlægningsmøde, hvor en medikoingeniør og en kæbekirurg/ortodontist deltager. I dette møde fastlægges den endelige plan for det planlagte operative indgreb, herunder graden af kæbeflytninger, omfanget af bortskæring af de syge kæbeled og ikke mindst alloplastikkernes udformning og udstrækning. Oftest vil virksomheden have et meget præcist, digitalt oplæg klar til det ønskede kirurgiske indgreb, herunder skæreguides og ledprotesernes form og størrelse (Figs. 3-7). Imidlertid er det altid operatørens ansvar, hvorfor den endelige plan godkendes af denne, inden ledproteser og skæreguides sættes i produktion. Når de nødvendige komponenter er produceret, kan patienten opereres. Den kirurgiske procedure Alle kirurgiske procedurer foregår i generel anæstesi og med intubering gennem næsen. Adgang til kæbeleddene gøres via to kutane incisioner. En incision lige foran øret (præaurikulær eller endural) og en retroangulær, submandibulær incision. Herefter kan kæbeleddene fritlægges og kondylerne afskæres (kondylektomi). Kondylektomien og samtidig fjernelse af discus articulare kan således foretages gennem den præaurikulære incision. Ofte er en afskæring af processus coronoideus også nødvendig, specielt når der er behov for at foretage en stor sænkning af kæbevinklen (gonion-punktet). De skæreguides, der er planlagt ved webmødet, kan nu anvendes til at guide kirurgen intraoperativt for at opnå den korrekte position af ramuskomponenterne. Intermaksillær fiksering foretages med en mellembidsskinne. Positions- og afskæringsguides fjernes, hvorefter de individuelt fremstillede komponenter kan indsættes. Fossakomponenten (ledskålen) indsættes først, og da positionsguides er lavet således, at skruehullerne matcher skruehullerne på den endelige protese, er det dermed muligt at indsætte denne i korrekt position. Herefter indsættes ramuskomponenten, og også her er skruehullerne fra guide til endelig protese sammenfaldende (Figs. 8 og 9). Hermed opnår man en stor intraoperativ sikkerhed for korrekt position af komponenter. Under den operative procedure er det afgørende, at tyggemuskulaturen er tilstrækkeligt løsnet fra de ossøse komponenter, da det ellers ikke ville være muligt at placere de løse ramus mandibulae-komponenter i den ønskede position pga. af massivt muskeltræk. Afslutningsvist opklippes den intermaksillære fiksering, og okklusionen tjekkes på det planlagte sammenbid, og endelig vurderes bevægeligheden af underkæben. Såfremt kirurgen er tilfreds med det neutrale sammenbid, og der skønnes at være tilstrækkelig bevægelighed ved mobilisering af underkæben, fæstnes de sidste osteosynteseskruer

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Hos patienter med skeletale afvigelser og samtidige alvorlige kæbeledsproblemer kan det overvejes, om der alene bør foretages traditionel ortodontisk-kirurgisk operation for korrektion af afvigelser, eller om det skønnes relevant at foretage simultan, kirurgisk behandling af kæbeledsproblemer med fx en kæbeledsalloplastik (udskiftning af kæbeled) for at afhjælpe kæbeledsproblemerne og samtidig korrigere for de skeletale afvigelser. Sådanne overvejelser er til stede, når der er degenerative eller resorptive forandringer i et eller begge led og som oftest kombineret med smerter. Det beror altid på en faglig og individuel vurdering af mulige alternativer og ikke mindst patientens behandlingshistorik, om man finder det tilstrækkeligt at afhjælpe patientens problemer ved at foretage traditionel ortodontisk-kirurgisk behandling.

i henholdsvis fossa- og ramuskomponenten. Herefter kan der sutureres lagvist, og incisionen i huden kan lukkes. I forbindelse med den kirurgiske planlægning kan der være behov for en simultan flytning af overkæben, LeFort 1-osteotomi. Såfremt der skal foretages LeFort 1-osteotomi, kan dette nu foretages på traditionel måde, uanset om planlægningen inkluderer en segmentering eller ikke. I mange af disse vanskelige tilfælde kan det afslutningsvist være nødvendigt at tilføje en operativ flytning af hagen (genioplastik), da underkæben som oftest skal avanceres meget pga. af en stærkt vigende ansigtsprofil. En skinne med det endelige sammenbid bliver fastgjort til overkæben og anvendes op til seks uger postoperativt, særligt såfremt overkæben er segmenteret for at opnå et stabilt resultat. Patienterne følges normalt i kæbekirurgisk regi en uge postoperativt og herefter 1, 3, 6 og 12 måneder postoperativt. Sideløbende hermed foretages de nødvendige afsluttende ortodontiske justeringer hos ortodontisten. Planlægning af operation med kombineret ortodontisk kirurgi og alloplastisk rekonstruktion: Maksil eller mandibel først? Hvorvidt det er relevant at foretage kirurgisk flytning af maksillen eller mandiblen først, har været rigt debatteret i litteraturen (10). Når der eksisterer et behov for større kirurgiske flytninger af underkæben for at korrigere for sagittale afvigelser, er hyppige fund i denne patientkategori ustabile led, smerter og resorptive forandringer i leddets strukturer (10). Såfremt der foretages flytning af overkæben først, er det en kendt udfordring, at de referencer, som anvendes til den endelige placering af overkæben i dens nye position, kan være upræcise (10). Ydermere foreligger der risiko ved at forskyde kæbeleddene, når maksillen løsnes fra den skeletale basis. Fejlposition af ledhovederne i fossa articulare vil medføre en

1067

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Resektionsplan

Fig. 4. Operativ plan af resektion markeret med rødt, inklusive hageplastik. Fig. 4. Operative plan incuding genioplastic. Resection marked red.

1068

Proteseplaceringer

Fig. 5. Placering af individuelle kæbeledsproteser inklusive fossa-komponenter. Fig. 5. Position of the Custom made TMJ alloplastics including the fossa components.

∕

2021

∕

125

∕

1069

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Kirurgisk plan

Mål på proteseelementer Left Fossa and Mandibular Prostheses Screw Recommendation

Below are a list of bony and occlusal anatomical landmarks and their summarized movements from preoperative position (with mandible auto-rotated close) to simulated postoperative position.

Point Name

Anterior/ Posterior

Left/Right

Up/Down

ANS

Anterior Nasal Spine

1.08 mm Posterior

1.44 mm Left

0.07 mm Down

A Point

0.84 mm Posterior

1.06 mm Left

0.21 mm Down

ISU1

Midline of Upper Incisor

0.01 mm Anterior

0.00

UK9L

Upper Left Canine

0.67 mm Posterior

0.68 mm Right

1.45 mm Down

U6L

Upper Left Anterior Molar (mesiobuccal cusp)

0.37 mm Posterior

0.82 mm Left

2.84 mm Down

UK9R

Upper Right Canine

0.29 mm Posterior

0.45 mm Left

0.21 mm Down

U6R

Upper Right Anterior Molar (mesiobuccal cusp)

0.13 mm Anterior

0.49 mm Right

0.65 mm Down

ISL1

Midline of Lower Incisor 10.47 mm Anterior

1.60 mm Left

4.68 mm Up

L6L

Lower Left Anterior Molar (mesiobuccal cusp)

6.85 mm Anterior

0.33 mm Left

3.35 mm Down

Lower Right Anterior Molar (mesiobuccal cusp)

11.05 mm Anterior

B Point

16.69 mm Anterior

0.76 mm Right

0.48 mm Up

Menton

30.31 mm Anterior

2.71 mm Right

0.21 mm Up

GoL

Left Gonial Angle

7.31 mm Anterior

4.54 mm Right

22.25 mm Down

GoR

Right Gonial Angle

15.72 mm Anterior

4.98 mm Right

17.04 mm Down

L6R

(4.8 mm)

0.13 mm Left

0.66 mm Down

13 mm

9 mm

(5.9 mm) (13.5 mm) (9.4 mm)

9 mm

(9.9 mm)

Posterior

6 mm

(5.6 mm)

(7.1 mm)

8 mm

forkert placering af overkæben, og en reoperation kan blive nødvendig (10). Patientspecifikke, individuelt fremstillede ramuskomponenter har en meget præcis pasform til den underliggende knogle, og dermed er placeringen af disse komponenter ofte givet intraoperativt. Ydermere kan anvendelse af guides til optimal positionering (Figs. 8 og 10) hjælpe til at opnå en helt entydig position.

5/7 mm

5.4 mm

8 mm

Fig. 6. Kirurgisk plan med angivelse af flytningsstørrelser for forskellige punkter. Fig. 6. Surgical plan with measurements of the anatomic landmarks.

1070

(Bone and Prosthesis Thickness)

5 mm

(7.1 mm)

8 mm

(7.2 mm)

6 mm

(5.1 mm)

8 mm

(7.2 mm)

8 mm

(7.1 mm)

8 mm

(7.3 mm)

Fig. 7. Individuelle mål af skruelængder. Tal i parentes er den aktuelle længde for skruen, inden den går hele vejen igennem knoglen. Fig. 7. Custom made planning of the screws lengths in each hole. Numbers in brackets are the truth length of the screw before it goes all the way through the bone.

En anden væsentlig problemstilling ved at foretage kirurgi på overkæben før operation på underkæben er, at der i disse vanskelige tilfælde hyppigt er behov for en betydelig avancering af underkæben (10). Dette medfører til tider, at der under flytningen inkorporeres en betydelig rotation af underkæben (Figs. 4 og 5). Såfremt overkæben opereres først, skal det posteriore aspekt sænkes betydeligt, hvorved mandiblen forskydes inferiort, og behovet for at ”strække” tyggemuskler og ligamenter bliver stort. Forskellen ved kirurgisk flytning af underkæben på kæbeledsalloplastikker modsat en konventionel underkæbeflytning med et sagittalt split er, at kæbevinklen (gonion) sænkes ved en alloplastik (Figs. 4 og 11) og ikke ved et sagittalt split. De alloplastiske ramuskomponenter er individuelt fremstillet og har dermed en meget lille tolerance for fejl i placeringen af de til operationen knyttede elementer. Dette betyder, at såfremt overkæben er fejlagtigt placeret, vil alloplastikkerne ikke passe, hvilket vil umuliggøre færdiggørelse af det igangværende operative indgreb. Derfor anbefales det ved kombinerede behandlinger med LeFort 1-osteotomi med alloplastikbehandling, at underkæben

Guideplacering – ramus

Placering af ramuskomponent

Fig. 8. Positionsguide ved ramuskomponenten. Fig. 8. The ramus mandibular position guide.

Fig. 9. Ramuskomponent med fornemmelse af præcision mellem planlagt og endelig position af komponenten. Skruehuller passer til de mærkede fra positionsguiden. Fig. 9. Ramus component correlation between the planned position of the custom made ramus component and the position guide.

inklusive ledalloplastikkerne laves først. Herved opnår man et stabilt og sikkert postoperativt resultat (11). De senere år er virtuel kirurgi med individualiserede retentionsplader (osteosyntese) blevet en gylden standard (11). Implementeringen af de digitale processer inklusive virtuelle operationsplaner og intraoperative guides har medvirket til en optimering af præcisionen af den intraoperative placering af kæberne og dermed mere forudsigelige indgreb (12-13). Postoperativt anbefales det, at patienterne anvender et let elastiktræk mellem over- og underkæben i 4-6 uger, idet temporalis- og massetermusklen er løsnet helt fra underkæben under den kirurgiske procedure. I løbet af de første par uger prostoperativt dannes en blødtvævsmanchet rundt om ramuskomponentens nye ledhoved og bevirker, at implantatet fastholdes i den korrekte position. Herefter er elastikkerne ikke længere nødvendige. Patienten anbefales desuden at indtage flydende kost de første 7-10 dage og blød kost seks uger efter operationen, og indtil knoglehelingen er konsolideret. Såfremt der ikke laves LeFort 1-osteotomi, må patienten spise normal kost med det samme.

∕

2021

∕

125

∕

Ved de postoperative kontroller foretages kontinuerte målinger af gabefunktionen, og såfremt denne skønnes hæmmet, indledes med gabeøvelser. Kæbeledsøvelser kan desuden overvejes som standard, hos patienter med en reduceret gabefunktion defineret som 0-30 mm præoperativt. Komplikationer I den tilgængelige litteratur er komplikationsraten relativt lille (14). Hovedparten af de umiddelbare komplikationer er normale postoperative problemstillinger såsom ændret sammenbid, smerter og hævelse. Sjældent ses en temporær påvirkning af nervus facialis. Det er vigtigt at følge patienterne tæt, så disse komplikationer kan håndteres med det samme. Ved en større sænkning af mandiblen vil der oftest dannes et mellemrum (sagging) mellem alloplastikkens ledskål (fossa) og ramus-delen. Blødtvæv vil fylde dette mellemrum ud, og det er ikke muligt at opnå kontakt mellem ledhoved og fossadel. Forventeligt fører dette til et åbent bid i sidesegmenterne. Dette er nødvendigt at lukke ortodontisk over flere måneder. Derfor er det væsentligt at følge patienterne tæt og anvende supplerende elastiktræk posteriort i de første par uger. Denne

1071

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Placerings- og skæreguides

Fig. 10. Markering med rødt af det, der skal skæres bort, og placerings- og skæreguides. Fig. 10. Resections of the mandibular marked in red with position and cutting guide.

1072

Kæbevinkel

Fig. 11. Overblik over sænkning af kæbevinkel. Fig. 11. Gonion preopeative and postoperative.

komplikation er forventet og opstår hyppigst ved større sænkninger af kæbevinklen (gonion) og større flytninger af mandiblens anteriore aspekt. Der foreligger i den nuværende litteratur ingen systematiske undersøgelser af infektionsraten i de kombinerede procedurer, men infektioner er sjældne ved alloplastisk rekonstruktion af kæbeleddet. Mercuri al. (15-19) præsenterede resultaterne af en retrospektiv multicenterundersøgelse i et større antal konventionelle alloplastikker (3.368). Her var infektionsraten 1,51 % (51 led) efter de første seks måneder (2 uger – 12 år). Behovet for i forbindelse med infektion at fjerne det alloplastiske kæbeled var i den samme undersøgelse 0,95 % (32 led). Wolford et al. (19) viste i sin undersøgelse, at infektioner typisk opstår omkring fossa-komponenten. Wolford et al. konkluderede, at – såfremt infektionsdiagnosen stilles hurtigt og antibiotikumbehandling startes i løbet af de første par dage – det oftest var muligt at redde de inficerede led-alloplastikker. Kronisk infektion kræver hyppigst en mere aggressiv behandlingsprotokol med fjernelse af komponenterne og simultan placering af en vævsspacer med gentamycin i adskillige måneder, før en ny operation kan udføres (19). DISKUSSION Når man som behandler stilles overfor en patient, hvor der skønnes at være indikation for et ortodontisk-kirurgisk indgreb, og hvor der samtidig eksisterer et væsentligt kæbeledsproblem, skal man vælge. Valget består i, om man kan løse patientens kæbeledsproblem med det ortodontisk-kirurgiske indgreb, og med de risici der ofte er forbundet med dette indgreb, eller om det er muligt at løse begge problemer samtidigt? Velkendte komplikationer i traditionel ortodontisk-kirurgisk kirurgi såsom bilateralt sagittalt split (BSSO) er et tilbagefald af underkæben (relaps), beskadigelse af nervus mandibularis, hvor ca. 40 % har en grad af permanet paræstesi (20). Postoperative degenerative forandringer i kæbeleddene, som bevirker anteriort åbent bid og kæbeledssmerter, er et kendt fænomen (1).

∕

2021

∕

125

∕

Overfor dette står levetid på alloplastikker, infektionsrisici, udgifterne til fremstilling af led-alloplastikkerne og de kendte komplikationer med ekstraorale incisioner i nærheden af nervus facialis (under 2 % risiko for permanent beskadigelse). I litteraturen findes der nu publikationer på 20 års opfølgning (21). Således indikerer den tilgængelige litteratur, at der mistes ca. 1 % af alloplastikkerne pr. år, de er i funktion. Wolford al. (21) viser i deres studier, at såfremt en alloplastik mistes, er det som oftest et resultat af heterotopisk knogledannelse omkring alloplastikken eller som følge af infektion. Som tidligere nævnt vil det efter tilstrækkelig tid (4-6 mdr.) med fx en vævsspacer være muligt at indsætte nye ledproteser. Vigtigheden af at inddrage eventuelle kæbeledsproblemer kan med baggrund i nærværende diskussion ikke underdrives, når man som ansvarlig behandler skal beslutte, hvilken behandling patienten bør tilbydes. I de senere år har data i litteraturen understøttet at inkorporere simultan behandling af kæbeledsproblemer i den ortodontisk-kirurgiske planlægning og eksekvering. Mehra et al. (22) har i flere publikationer beskrevet kirurgi på discus articulare i forbindelse med ortodontisk kirurgi. Hos patienter, der gennemgik ortodontisk kirurgi med eksisterende kæbeledsproblemer, uden at der var foretaget behandling af kæbeleddets problemer, rapporteredes smertescoren øget fra 3,7 præoperativt til 6,8 postoperativt (VAS 0-10), hvilket var en forøgelse på 84 %. Gunsson og Arnett (23) beskrev en behandlingsprotokol, hvor forfatterne anvendte en generel systemisk medicinering af patienterne med immunsupprimerende præparater, såsom Enbrel og Mehtothrexat, til forebyggelse af fx ledresorptioner m.m. såvel forud for den kirurgiske intervention som postoperativt. Ved at anvende en kombineret generel medicinsk behandling i flere år efter det ortognatkirurgiske indgreb kunne de vise en mindre risiko for resorptive forandringer i caput mandibulae. KONKLUSION I den kirurgiske behandling af basale vækstafvigelser, og hvor der samtidig eksisterer betydelige kæbeledsproblematikker, er den initiale behandlingsplan afgørende for at opnå kirurgisk succes. En kirurgisk succes defineres ved, at et kvalificeret team opnår det planlagte indgreb med stor præcision, bedre funktion og æstetik for patienten, også på et langtids followup. Implementeringen af kæbeledsalloplastikker til simultan behandling af kæbeledsproblemer er i flere studier vist at være et anvendeligt redskab til at opnå langsigtet mulighed for reduceret smertescore, forbedring af bevægelighed, forbedret livskvalitet, pålidelig holdbarhed og en forbedring af gabefunktion. Yderligere studier bør fremadrettet fokusere på, hvilke værktøjer, herunder led-alloplastikker, der hos forskellige patienttyper giver de bedste resultater for patienterne i forbindelse med den ortodontisk-kirurgiske planlægning og operation.

Patienten har givet samtykke til, at Tandlægebladet må bringe de genkendelige billeder.

1073

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) ORTHOGNATIC SURGERY AND TOTAL TEMPOROMANDIBULA JOINT REONSTRUCTION – TREATMENT CONSIDERATIONS In patients with skeletal discrepancies and temporoman dibular joint (TMJ) problems, the decision for traditional or thognathic surgery or alloplastic TMJ surgery combined with LeFort 1 osteotomy arises when the advancements of the segments are getting too large or when there are condylar resorption or pain in the TMJ. Clinicians sometimes ignore the TMJ pathology and perform only orthognathic surgery and by this procedure hope to solve the TMJ problem. TMJs are involved in the pathology and have to be incorpo rated into the planning. Degenerative joints can require a com bination of temporomandibular joint reconstruction (TJR) and orthognathic surgery to achieve an optimal, functional, and aesthetic result in the long-term follow-up. A well-known complication for the traditional surgery, bilat eral sagittal split (BSSO), are relapse, injury to the mandibular

alveolar nerve, postoperative condylar changes creating an terior open bite. In the last couple of years numerous articles have been published of the outcome of traditional TJR. These studies support a positive outcome with this procedure. Only a few articles have been published of the combined procedure with TJR and orthognathic surgery. The outcome of TMJ al loplastic surgery is well documented. The alloplastic mandibular ramus components are custom made and patient specific, and there is a very little tolerance for mistakes Doing maxillary surgery first can be difficult because the position of the maxilla is based on a relatively imprecise positioning techniques. To achieve the right posi tion of the maxilla can be difficult. If the position is wrong the custom made alloplasts will not fit. Complications are rare and can normally be corrected with a proper postoperative procedure including a close follow up in the first couple of weeks after surgery.

LITTERATUR 1. Westermark A, Shayeghi F, Thor A. Temporomandibular dysfunction in 1,516 patients before and after orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2001;16:145-51. 2. Mehra P, Henry CH, Giglou KR. Temporomandibular joint reconstruction in patients with autoimmune/connective tissue disease. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:1660-4. 3. Giannakopoulos HE, Sinn DP, Quinn PD. Biomet microfixation temporomandibular joint replacement system: a 3-year follow-up study of patients treated during 1995-2005. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:787-94. 4. Mercuri LG, Edibam NR, GiobbieHurder A. Fourteen-year follow-up of a patient-fitted total temporomandibular joint reconstruction system. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1140-8. 5. Westermark A. Total reconstruction of the temporomandibular joint. Up to 8 years of follow-up of patients treated with Biomet total joint prostheses. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:951-5. 6. Aagaard E, Thygesen T. A Prospective, singlecentre study on patient outcomes following temporomandibular joint replacement using a custom-made Biomet TMJ prosthesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:1229-35.

1074

7. Mehra P, Nadershah M, Chigurupati R. Is Alloplastic temporomandibular joint reconstruction a viable option in the surgical management of adult patients with idiopathic condylar resorption? J Oral Maxillofac Surg 2016;74:2044-54. 8. Dela Coleta KE, Wolford LM, Gonçalves JR et al. Maxillo-mandibular counter-clockwise rotation and mandibular advancement with TMJ concepts total joint prostheses: part I – skeletal and dental stability. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:126-38. 9. Al-Moraissi EA, Wolford LM. Does Ttmporomandibular joint pathology with or without surgical management affect the stability of counterclockwise rotation of the maxillomandibular complex in orthognathic surgery? A systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:805-21. 10. Klein KP, Kaban LB, Masoud MI. Orthognathic surgery and orthodontics: Inadequate planning leading to complications or unfavorable results. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32:7182. 11. Stokbro K, Bell RB, Thygesen T. Patient-specific printed plates improve surgical accuracy in vitro. Oral Maxillofac Surg 2018;76:2647.e-2647.e9. 12. Stokbro K, Aagaard E, Torkov P

et al. Virtual planning in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:957-65. 13. Stokbro K, Thygesen T. Surgery accuracy in inferior maxillary reposition. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:2618-24. 14. De Meurechy N, Mommaerts MY. Alloplastic temporomandibular joint replacement systems: a systematic review of their history. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:743-54. 15. Westermark A, Leiggener C, Aagaard E et al. Histological findings in soft tissues around temporomandibular joint prostheses after up to eight years of function. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:1825. 16. Fillingim RB, Ohrbach R, Green span JD et al. Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study. J Pain 2011;12:46-60. 17. Mercuri LG, Psutka D. Perioperative, postoperative, and prophylactic use of antibiotics in alloplastic total temporomandibular joint replacement surgery: a survey and preliminary guidelines. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:2106-11. 18. Levent T, Vandevelde D, Delobelle JM et al. Infection risk prevention following total knee arthroplas-

ty. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96:49-56. 19. Wolford LM, Rodrigues DB, McPhillips A. Management of the infected temporomandibular joint total joint prosthesis. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:2810-23. 20. Westermark A, Englesson L, Bongenhielm U. Neurosensory function after sagittal split osteotomy of the mandible: a comparison between subjective evaluation and objective assessment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1999;14:268-75. 21. Wolford LM, Mercuri LG, Schneiderman ED et al. Twenty-year follow-up study on a patient-fitted temporomandibular joint prosthesis: the Techmedica/TMJ concepts device. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:952-60. 22. Mehra P, Wolford LM. The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical technique and results. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:497-503. 23. Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption. J Oral Maxillofac Surg 2012:70:1918-34.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Bundsolid Professionel Dedikeret

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger

Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen. Ring: 3378 2388 og hør, hvad vi kan gøre for dig – eller gå på lsb.dk/erhverv og læs om os eller book møde.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger. Ring

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

INTRODUKTION – Der er ofte en tæt eller direkte anatomisk relation mellem bunden af sinus maxil laris og rodspidserne svarende til såvel præmolarer som molarer. Tandlæger bør derfor have kendskab til symptomer på kronisk sinuitis maxillaris med en odontogen årsag, herunder ætiologiske faktorer. FORMÅL – Formålet med nærværende undersøgelse var at belyse, hvilke dentale foci og behandlinger der hyppigst forårsagede kronisk unilateral sinuitis maxil laris hos patienter henvist med henblik på kirurgisk behandling på Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, i en 10-årig periode. MATERIALE OG METODE – Journalmateriale fra perio den 1. januar 2000 til 31. december 2009 blev gen nemgået af øre-næse-hals-læge og tandlæge under videreuddannelse i tand-, mundog kæbekirurgi med fokus på patienter med kronisk sinuitis maxil laris med en odontogen årsag, hvor en af følgende kirurgiske behandlinger blev foretaget: Endoskopisk åbning af kæbehule, drænage af kæbehule, sinoskopi og endonasal trepanation af kæbehule. RESULTATER – I alt blev 788 patienter identificeret med kronisk sinuitis maxillaris, hvor kirurgisk be handling blev foretaget. Prævalensen af en odon togen oprindelse var 37 (4,7 %) patienter. Der blev ikke identificeret tilfælde med bilateral sinuitis ma xillaris i denne gruppe. Symptomerne havde per sisteret i op til et år hos 67,5 % af patienterne ved første konsultation. Kronisk sinuitis maxillaris med en odontogen oprindelse var ofte associeret med tandekstraktion, rodfyldningsoverskud og apikal opklaring. Således var 59 % af tilfældene opstået i forbindelse med tandbehandling. KONKLUSION – Såvel dental infektion som tandbe handling kan være associeret med kronisk unilateral sinuitis maxillaris. Over halvdelen af tilfældene op stod i forbindelse med tandbehandling.

EMNEORD

Sinusitis maxillaris | chronic | odontogenic | oroantral fistula | etiology

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SODABA GHAWSI sodaba.ghawsi@rsyd.dk

1076

Kronisk sinuitis maxillaris med en odontogen baggrund SODABA GHAWSI, specialtandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling K, Odense Universitetshospital BAHAREH B. PHILIPSEN, overlæge, Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital ANETTE DRØHSE KJELDSEN, professor, overlæge, dr.med., ph.d., Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling og Klinisk Institut, Syddansk Universitet A rtiklen er en modificeret dansk version af en artikel oprindeligt publiceret i Rhinology Online 2018;1:60-6. Tandlægebladet 2021;125:1076-80

ER ER OFTE EN TÆT ELLER DIREKTE anatomisk relation mellem bunden af sinus maxillaris og rodspidserne svarende til såvel præmolarer som molarer. I nogle tilfælde er der kun en tynd mukoperiost som barriere med deraf øget risiko for, at et infektiøst dentalt fokus eller behandling heraf kan forårsage infektion i sinus maxillaris. Dentale foci som apikal opklaring og forskellige tandbehandlinger som tandekstraktion og endodontisk behandling af præmolar og molarer i overkæben kan derfor medføre unilateral sinuitis maxillaris (USM). Tidligere undersøgelser har vist, at op til 40 % af kroniske USM kan være forårsaget af et odontogent fokus (13). Tandlæger bør derfor have kendskab til infektion i sinus maxillaris, herunder symptomer. Patienterne med kronisk USM har typisk symptomer i form af vedvarende trykken i bihulerne, når hovedet bøjes forover, foetor ex ore, smagsforstyrrelser, stenose og nasal sekretion med eller uden ansigtssmerte. Diagnosen stilles på baggrund af anamnestiske oplysninger, klinisk undersøgelse og radiologisk undersøgelse. I de fleste tilfælde stilles diagnosen i primærsektoren af tandlæger eller øre-, næse- og halslæger. Klinisk ses ofte tegn på infektion i form af ømhed og hævelse, herunder facial palpationsømhed, facial hævelse og perkussionsømhed sv.t. præmolarer og molarer. Der kan også forekomme en oroantral kommunikation af varierende størrelse. Radiologisk ses sløring af sinus maxillaris, og et odontogent fokus kan også ofte identificeres. Behandlingen involverer i de fleste tilfælde et samarbejde med øre-, næse- og halslæge.

Formål Formålet med nærværende undersøgelse var at belyse, hvilke dentale foci og behandlinger der hyppigst forårsagede USM hos patienter henvist til diagnostik og kirurgisk behandling på Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital (OUH), i en 10-årig periode. MATERIALE OG METODER Nærværende artikel er baseret på en retrospektiv undersøgelse, som tidligere er publiceret i et internationalt fagtidsskrift rettet mod øre-, næse- og halslæger (4). Journalmaterialet involverede alle patienter henvist med henblik på kirurgisk behandling svarende til sinus maxillaris i perioden 1. januar 2000 til 31. december 2009. Patienter, hvor den kirurgiske behandling involverede transnasal endoskopisk kirurgi med behandlingskoder for endoskopisk åbning til sinus maxillaris, drænage af sinus maxillaris, sinoskopi eller endonasal trepanation af sinus maxillaris, blev inkluderet. Alle patienter med mistanke om et odontogent fokus blev henvist til Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital med henblik på supplerende klinisk og radiologisk udredning. Den kirurgiske behandling blev udført i generalanæstesi på Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling, OUH, Kæbekirurgisk Afdeling, OUH, eller som et samarbejde mellem disse to afdelinger. I alt fik 11 patienter foretaget lukning af en oroantral kommunikation ad modum Rhermann

plastik (5) kombineret med kirurgisk åbning til sinus maxillaris via nasal adgang (det naturlige ostie) (Tabel 1). Journalmaterialet blev gennemgået af øre-næse-hals-læge og tandlæge under videreuddannelse i tand-, mundog kæbekirurgi med fokus på anamnestiske oplysninger, kliniske fund, radiologiske fund og den udførte kirurgiske behandling. Alle fund blev registreret i Microsoft Excel. RESULTATER I alt fik 788 patienter foretaget et kirurgisk indgreb grundet sinuitis maxillaris. Hos 37 (4,7 %) patienter blev en odontologisk årsag identificeret (Tabel 1). Der forekom ingen bilaterale infektioner i sinus maxillaris i denne kohorte. Kønsfordelingen af den inkluderende kohorte var ligeligt fordelt med 19 mænd og 18 kvinder. Medianalderen var 47 år med en variation fra 17-71 år. Det hyppigste subjektive symptom i kohorten på henvisningstidspunktet var smerte svarende til sinus maxillaris (73 %). Øvrige symptomer var purulent nasalt flåd (56,8 %), unilateral nasal stenose (24,3 %), ødem (18,9 %) og feber (8,1 %). Størstedelen af patienterne havde mere end en subjektiv klage. Tandbehandling var ofte associeret med USM i kohorten (59 %), hvor tandekstraktion (32 %) og endodontisk behandling (11 %) forekom hyppigst (Fig. 1). USM var også associeret med apikal opklaring (27 %), hvorimod implantatbehand-

Oversigt over årsager til behandling Antal patienter

Odontogent fokus og/eller tidligere tandbehandling

Oroantral forbindelse

Tand-, mundog kæbekirurgisk behandling

Øre-, næse- og halskirurgisk behandling

Tandekstraktion

Rehrmann plastik: 7

Transnasal endoskopisk kirurgi: 12

Apikal opklaring

Tandekstraktion: 5

Transnasal endoskopisk kirurgi: 10

Større rodfyldningsmateriale i sinus maxillaris

Tandekstraktion og Rehrmann plastik: 2 Rodresektion og retrograd rodfyldning: 1

Transnasal endoskopisk kirurgi: 4

Retineret tand

Kirurgisk fjernelse: 3

Tranasal endoskopisk kirurgi: 3

Displaceret radix i sinus maxillaris

Rehrmann plastik: 1

Transnasal endoskopisk kirurgi: 2

Peri-implantitis

Eksplantation: 2

Transnasal endoskopisk kirurgi: 2

Blowout fraktur af orbita

Tandekstraktion: 1

Transnasal endoskopisk kirurgi: 1

Adult parodontitis

Juvenil parodontitis

Tandekstraktion og Rehrmann plastik: 1

Transnasal endoskopisk kirurgi: 1

Displaceret aftryksmateriale i sinus maxillaris

Rehrmann plastik: 1

Transnasal endoskopisk kirurgi: 1

Tabel 1. Oversigt over odontogent fokus, tidligere tandbehandling, forekomst af oroantral forbindelse og aktuel behandling. Table 1. Overview of odontogenic foci, previous dental treatment, occurrence of oroantral communication, and present treatment.

∕

2021

∕

125

∕

1077

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Fordeling af årsager til unilateral sinuitis maxillaris

Displaceret radix 5% Blowout fraktur 3% Juvenil paradontitis 3%

Tandekstration 32%

Retineret tand 8% Rodfyldningsmateriale 11%

Implantat 5% Displaceret aftryksmateriale 3% Dårlig tandstatus 3%

Apikal opklaring 27%

Fig. 1. Fordelingen af odontogene foci og tandbehandlinger, som var associeret med unilateral sinuitis maxillaris. Fig. 1. Distribution of odontogenic foci and dental treatment associated with unilateral maxillary sinusitis.

ling og parodontitis forekom sjældent. I et enkelt tilfælde opstod USM som følge af blowout fraktur af orbita, hvor postoperative forholdsregler med henblik på at undgå over- og undertryk i cavum oris og sinus maxillaris ikke blev overholdt (Fig. 1). Der blev observeret en større hyppighed af sinuitis maxillaris i venstre side af overkæben (64 %) sammenlignet med højre side af overkæben (36 %), hvor +6 var involveret i 36 % af tilfældene. I alt havde 67,5 % af patienterne i denne kohorte haft recidiverende sinuitis maxillaris-symptomer i op til et år ved første konsultation. De øvrige patienter i kohorten havde haft symptomer i op til 10 år. Størstedelen af patienterne (51,4 %) var tidligere behandlet med antibiotikum, eventuelt kombineret med kirurgisk behandling i primærsektoren før første konsultation. Hos de øvrige patienter var der ikke blevet foretaget behandling før henvisningen. DISKUSSION Odontogene foci eller behandling heraf bør mistænkes som udløsende faktor i tilfælde af symptomer på USM. Nærværende undersøgelse antydede, at såvel odontogene foci som

1078

Oroantral fistel efter tandekstraktion

Fig. 2. Oroantral forbindelse efter tandekstraktion. Aksialt snit fra CT-scanning viser oroantral forbindelse efter tandekstraktion (rød pil) med sløring af hele sinus maxillaris (blå pil). Fig. 2. Oroantral communication after tooth extraction. Axial view from CT scanning reveals oroantral communication after tooth extraction (Red arrow) with blurring of the entire maxillary sinus (Blue arrow).

Sinuitis maxillaris efter endodontisk behandling

klinisk relevans Tandlæger i primærsektoren bør have kendskab til kronisk sinuitis maxillaris med en odontogen oprindelse for at sikre tidlig og korrekt diagnostik samt minimere risikoen for alvorlige komplikationer i sinus maxillaris.

C Fig. 3. Sinuitis maxillaris efter endodontisk behandling. Aksialt (A), koronalt (B) og sagittalt (C) snit fra CT-scanning viser sløring af venstre sinus maxillaris (blå pil) og rodfyldningsoverskud (rød pil). Svarende til sinus maxillaris i venstre side ses normale forhold uden sløring (grøn pil). Fig. 3. Maxillary sinusitis after endodontic treatment. Axial (A), coronal (B), and sagittal views (C) from CT scan reveal blurring of the right maxillary sinus (Blue arrow) and excess root filling material (Red arrow). Normal characteristics related to the left maxillary sinus (Green arrow).

∕

2021

∕

125

∕

tandbehandling kan være associeret med kronisk USM. Om baggrunden primært er relateret til et odontogent fokus eller tandbehandling, kan selvfølgelig ikke fastlægges med sikkerhed i de fleste tilfælde. Det er imidlertid tankevækkende, at over halvdelen (59 %) af tilfældene opstod i forbindelse med tandbehandling. Persisterende oroantral forbindelse efter tandekstraktion var ofte associeret med USM (Fig. 2). En oroantral forbindelse er en osteomukøs kommunikation mellem cavum oris og sinus maxillaris. Det anbefales generelt at foretage pusteprøve efter ekstraktion af præmolarer og molarer i overkæben. Der foretages ikke yderligere behandling, såfremt pusteprøven er negativ, og der ikke er tegn på sygdom svarende til sinus maxillaris, herunder sløring af sinus maxillaris. Ved sygdom i sinus maxillaris kan der forekomme obstruktion af sinus maxillaris, hvorved en oroantral forbindelse ikke altid påvises ved pusteprøve. Derfor bør patienter med sygdom i sinus maxillaris kontrolleres løbende på trods af en negativ pusteprøve, indtil forholdene i sinus maxillaris er normaliseret. Hvis pusteprøven derimod er positiv, anbefales som hovedregel primær kirurgisk lukning af den oroantrale forbindelse. Endvidere instrueres patienten i at undgå over- og undertryk i sinus maxillaris og cavum oris (5) og anbefales løbende kontrol indtil tilfredsstillende heling. I en nyligt publiceret oversigtsartikel anbefales primær kirurgisk lukning af oroantrale forbindelser over 5 mm, eller såfremt forbindelsen har persisteret i mere end tre uger, idet disse ikke forventes at kunne hele spontant (6). Ifølge de nationale kliniske retningslinjer (NKR) bør der ikke ordineres antibiotikum rutinemæssigt i forbindelse med denne kirurgiske behandling, men ordineres udelukkende på basis af en individuel vurdering (7). Apikal opklaring og overskud af rodfyldningsmateriale apikalt var også hyppigt associeret med USM (Fig. 3). For at minimere risikoen for USM er kontrol af den gennemførte endodontiske behandling derfor vigtig, herunder vurdering af behov for supplerende behandling i form af ortograd endodontisk revision, retrograd kirurgisk revision eller ekstraktion. Nærværende artikel er som tidligere anført baseret på en tidligere publiceret retrospektiv undersøgelse (4). Det er også vigtigt at være opmærksom på, at der udelukkende er tale om patienter, som blev henvist med henblik på kirurgisk behandling af sinuitis maxillaris. Det er ønskeligt at opnå øget viden om den præcise årsag og baggrund for udvikling af USM. I alt 37 (4,7 %) af de henviste patienter med kronisk sinuit i sinus maxillaris havde et odontogent fokus og/eller havde fået foretaget almindelig tandbehandling. Som tidligere anført var USM i nærværende un-

1079

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel dersøgelse ofte associeret med tandekstraktion, rodfyldningsoverskud og apikal opklaring. I mange tilfælde er det svært eller direkte umuligt at fastslå, om baggrunden for USM er det odontogene fokus eller den udførte tandbehandling. Det er imidlertid tankevækkende, at 59 % af tilfældene opstod i forbindelse med tandbehandling. Dette understreger vigtigheden af, at tandlæger i privat praksis og den kommunale tandpleje er

opmærksomme på mulige dentale årsager til USM for at sikre tidlig diagnostik og behandling. KONKLUSION Såvel dental infektion som tandbehandling kan være associeret med kronisk USM. Over halvdelen af tilfældene opstod i forbindelse med tandbehandling.

ABSTRACT (ENGLISH) CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS WITH AN ODONTOGENIC BACKGROUND INTRODUCTION – A close or direct anatomic relation is fre quently present between the maxillary sinus floor and the root tips of premolars as well as molars. Therefore, dentists should be aware of symptoms related to chronic maxillary sinusitis with an odontogenic cause, including aetiological factors. PURPOSE – The purpose of the present study was to address odontogenic foci and treatments causing chronic unilateral maxillary sinusitis in patients referred for surgical treatment at the Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Odense University Hospital during a 10-year period. MATERIALS AND METHODS – Patient files from January 1, 2000 to December 31, 2009 were reviewed by an otorhi nolaryngologist and a dentist within the field of oral and max illofacial surgery at Odense University Hospital with focus on

patients with chronic maxillary sinusitis with an odontogenic background requiring one of the following surgical interven tions: Endoscopic opening of the maxillary sinus, drainage of the maxillary sinus, sinoscopy, and endonasal trepanation. RESULTS – A total of 788 patients were identified with chronic maxillary sinusitis requiring surgical treatment. The preva lence of an odontogenic cause was 37 (4.7%) patients. No bilat eral cases were identified in this group. Persistent symptoms for more than one year were reported by 67,5% of the patients at the first consultation. Chronic maxillary sinusitis with an odontogenic cause was most frequently associated with tooth extraction, root filling excess, and apical infection. Actually, 59% of the cases were associated with dental treatment. CONCLUSION – Dental infection as well as dental treatment can be associated with chronic unilateral maxillary sinusitis. More than half of the causes were associated with dental treatment.

LITTERATUR 1. Simuntis R, Kubilius R, Vaitkus S. Odontogenic maxillary sinusitis: a review. Stomatologija 2014;16:3943. 2. Mehra P, Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:347-64.

1080

3. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:349-55. 4. Philipsen BB, Ghawsi S, Kjeldsen AD. Odontogenic sinusitis among patients surgically treated for maxillary sinus disease. Rhinology Online 2018;1:60-6.

5. Stokbro K, Nørholt SE. Kliniske aspekter ved behandling af oroantrale fistler – en retrospektiv undersøgelse. Tandlægebladet 2012;116:662-8. 6. Parvini P, Obreja K, Begic A et al. Decision-making in closure of oroantral communication and fistula. Int J Implant Dent 2019;5:13.

7. SUNDHEDSSTYRELSEN. Brug af antibiotika ved tandlægebehand ling. National klinisk retnings linje. (Set 2021 juli). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst. dk/-/media/U dgivelser/2016/ NKR-a ntibiotika-tandl%C3% A6gebehandling/National-kliniskretningslinje-antibiotika-ved- tandlaegebehandling.ashx?la=da &hash=08AC21CA8969B104931 9CC2F889F2D616F6067FD

Dette er en reklame fra Sensodyne

GSK Consumer Healthcare indgår samarbejde med European Synchrotron Radiation Facility:

SPOTLIGHT PÅ SENSITIVE TÆNDER Helt op til en tredjedel af den voksne befolkning lider af dentin hypersensitivitet – men kun omkring halvdelen gør noget aktivt ved det1. Det er overraskende, når man tænker på, at noget så enkelt som vores valg af tandpasta kan hjælpe med at lindre smerterne Takket være et banebrydende nyt forskningssamarbejde begynder vi nu præcis at kunne se hvordan – i udsøgte 3D-detaljer. Forskning har vist, at det er væske, der bevæger sig gennem dentintubuli, der er den primære årsag til dentin hypersensitivitet.1-3 Tilstopning af tubuli og blokering af kanalerne gennem dentinen kan reducere væskegennemstrømningen og forhindre tandnerver i at isne. Men indtil nu har vi ikke kunnet visualisere den virkning, som tandpastaformuleringer har på okklusion. Hos GSK Consumer Healthcare er vores mission om at styrke videnskaben om følsomhed i tænderne fortsat drivkraften bag forbedringerne af vores Sensodyneformuleringer. Det har ført os til European Synchrotron Radiation Facility (ESRF) i Grenoble, som har flyttet grænserne for, hvad der er muligt inden for tandpastateknologi. Synkrotronen hos ESRF er en maskine på størrelse med otte fodboldbaner. Den producerer lys, som er hundrede milliarder gange kraftigere end røntgenbilleder fra hospitaler. Det giver forskerne mulighed for at visualisere strukturen af stoffet helt ned på atomniveau. Teknologien har gjort det muligt for os at se dybt ind i tænderne og dermed fastslå, hvordan tandpastaformuleringer påvirker dentinokklusion over tid. Vi mener, at det er banebrydende videnskab. Dr. Christabel Fowler, Innovation Lead, Oral Health R&D, GSK Consumer Healthcare, forklarer hvorfor: “Vi stræber altid efter at gøre vores formuleringer bedre ved hjælp af den mest avancerede videnskab og dermed tilbyde beskyttelse og lindring til personer, der lider af dentin hypersensitivitet. Hvis vi bedre kan visualisere, hvordan vores tandpastaer virker, er det nemmere for tandlægerne at forstå videnskaben bag – og hjælpe patienterne med at vælge en tandpasta, der hjælper dem med at slippe af med smerter på grund af dentin hypersensitivitet.”

Vi har arbejdet på Sensodyne Repair & Protect i omkring ti år nu og ønskede at visualisere virkningsmekanismen af den nye formulering, som vi har udviklet over fire år: Sensodyne Repair & Protect Deep Repair, som klinisk dokumenteret lindrer og giver langvarig beskyttelse mod dentin hypersensitivitet.5-7 Men vi ønskede at gå endnu dybere og se endnu mere detaljeret på, hvordan det virkede. Hvortraditionelle studier med elektronmikroskopi kun kan analysere 30-40 dentintubuli ad gangen, kan synkrotroner scanne tusindvis på få minutter. Vi kan nu se, hvor langt okklusionen er nået, og hvor længe den bliver der. Visualisering ved hjælp af en synkrotron er desuden ikke-destruktiv, hvilket muliggør “time lapse”-undersøgelser, der scanner de samme tubuli igen og igen, for at vise effekten af Sensodyne Repair & Protect Deep Repair på okklusionen på forskellige tidspunkter. Dr. Madi, som stod i spidsen for “time lapse”-studiet hos ESRF, siger: ”Der er meget mere på vej, men denne spændende teknik vil åbne nye døre til optimering af tandpasta og design af skræddersyede formuleringer.” Stor videnskab til de små, særlige øjeblikke. Fordi livet er for kort til isninger

1 Addy, M. (2002), Dentine hypersensitivity: New perspectives on an old problem. International Dental Journal, 52: 367-375. doi:10.1002/j.1875-595X.2002.tb00936.x. 2 D. G. Gillam, Management of dentin hypersensitivity, Current Oral Health Reports, vol. 2, no. 2, pp. 87–94, 2015. 3 M. Brännström, “A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain producing stimuli through the dentine,” in Sensory Mechanisms in Dentine, D. J. Anderson, Ed., pp. 73–79, Pergamon Press, Oxford, UK, 1963. 4 ESRF (2020) Synchrotron science, https://www.esrf.eu/about/synchrotron-science (Last accessed September 2019). 5 Hall C et al; ”Exploratory randomised controlled clinical study to evaluate the comparative efficacy of two occluding toothpastes - a 5% calcium sodium phosphosilicate toothpaste and an 8% arginine/calcium carbonate toothpaste - for the longer-term relief of dentine hypersensitivity”; J Dent 2017; 60: 36–43. 6 Clinical Study number RH01748, An Exploratory Study to evaluate the efficacy of two occlusion technology dentifrices in the relief of dential hypersensitivity, 2013. 7 Hall, C et al; ”Reducing Dentinal Hypersensitivity Improves Oral Health-Related Quality of Life”; J Dent Res, 2017; 96 B:062 BSODR. 8 In vitro report number G7322/014; Occlusion depth measurements and visualisation of Sensodyne Repair and Protect Deep Repair using Synchrotron X-ray Tomography and Focused Ion-Beam Scanning Electron Microscopy; 2020. Trademarks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2021 GSK group of companies or its licensor. PM-DK-SENO-21-00051

T ∕ guide

Dentale materialer:

Sådan mindsker du risikoen for at få eksem eller anden allergisk reaktion BRUGEN AF FORSKELLIGE TYPER AF MATERIALE I TANDPLEJEN øger risikoen

for håndeksem eller andre allergiske hud- eller luftvejsreaktioner hos tandlæger og klinikpersonale. Denne guide giver et overblik over, hvilke typer af materiale du skal være særligt opmærksom på, hvilke reaktioner materialet kan forårsage, og anbefalinger til at mindske risikoen for at blive ramt. BEARBEJDET AF JAN TORE SAMUELSEN, SENIORFORSKER, DR.PHIL., NORDISK INSTITUTT FOR ODONTOLOGISKE MATERIALER, OG KIM ANDREASEN

Hudreaktioner Irritativt kontakteksem Irritativt håndeksem er oftere forekommende hos tandlæger og klinikpersonale end hos den øvrige befolkning. Hyppig håndvask og brug af handsker i lang tid, uden at de bliver skiftet, er de største årsager til irritativt kontakteksem. I et svensk studie blandt mere end 3.000 tandlæger havde 45 % tør og sprukken hud, og i løbet af et år havde 14 % håndeksem. Allergisk kontakteksem Allergisk kontakteksem (cellemedieret allergi) forårsages af fx metylmetakrylat, nikkel og gummikemikalier. Allergien er ikke genetisk betinget, men kan opstå ved gentagen kontakt med nogle af disse stoffer. Hvis de trænger ind i huden, kan

1082

de bygge et såkaldt hapten-kompleks, som kan aktivere immunforsvaret. Symptomerne opstår ikke med det samme, men forsinket – op til flere timer. Det kan tage tid at blive symptomfri. Symptomerne (rødme, blærer og irriteret hud inklusive kløe) optræder lokalt der, hvor man er blevet udsat for påvirkningen, men ved fx nikkelallergi kan symptomerne ses andre steder på kroppen. For at kunne stille diagnosen allergisk kontakteksem kræves en positiv lappetest. Behandlingen er naturligvis at undgå at komme i berøring med stofferne og at smøre med blødgørende creme for lindring. Undtagelsesvis kan kortisoncreme bruges. Det skal dog ordineres af læge.

IgE-medieret allergi Indenfor tandplejen er det først og fremmest latex, som er forbundet med IgE-medieret allergi – hurtig overfølsomhedsreaktion. Denne type reaktion er genetisk betinget. Hvis man er overfølsom overfor et stof, kommer reaktionen hurtigt. Den kan være lokal, men også mere generelle reaktioner kan forekomme (rødmen, hævelser, åndedrætsbesvær, astma, mave-tarm-besvær og i værste

fald anafylaktisk shock). Behandlingen er antihistaminer og ved anafylaktisk shock adrenalin.

Luftvejsreaktioner Latex kan give luftvejsreaktioner. De mere letflydende metylmetakrylater (MMA) og 2-hydroxyetylmetakrylat (2HEMA) kan give slimhindeirritation. Der er dog et begrænset vidensgrundlag, når det gælder sammenhængen mellem dentalt materiale og luftvejsreaktioner, men noget tyder på, at risikoen er større for tandteknikere på grund af øget eksponering for MMA. Selv om eksponeringen for MMA kan være lav og brug af udsugning reducerer risikoen, kan metakrylater potentielt øge

risikoen for luftvejsbesvær. I de seneste år har det også været fremme, at der kan være en sammenhæng mellem celle medieret allergi og luftvejsbesvær. I forhold til luftvejsbesvær har ekspo neringen for slibepartikler dog større betydning. Specielt den eksponering, som tandplejepersonalet kan udsættes for fra nanopartikler i plastmateriale (fx komposit) i sammenhæng med bo ring, pudsning og polering. Partiklerne kan også fungere som bærere af rest monomerer, som på grund af partikler nes størrelse kan inhaleres i lungerne og dermed skabe risiko for en cellemedieret allergisk reaktion. Ved brug af vand eller vakuumsug reduceres imidlertid kon centrationen af partikler betydeligt. Dog er sammenhængen endnu ikke under søgt til bunds.

9 råd: Undgå allergiske reaktioner 1. Læs brugsanvisning og indholdsoversigt på ma terialerne (MSDS, SDS). 2. Arbejd altid med vand køling og vakuumsug ved boring og pudsning. 3. Hvis muligt, rør ikke ved uhærdet materiale, brug nontouchteknik. 4. Minimér den tid, du ekspo neres for damp fra uhærdet metakrylatbaseret materiale. 5. Beskyttelseshandsker giver kun begrænset beskyttelse mod materia ler som metakrylater og skal

skiftes ved kontamine ring. Undgå latex og vinyl. 6. Arbejd med god udsugning ved slibning og pudsning eks traoralt eller på laboratorium. 7. Håndtér overskudsmateriale på en måde, så hverken per sonale eller patient kan kom me i direkte kontakt med uhærdet materiale eller udsættes for damp (opløs ningsmidler/metakrylater). 8. Beskyt din hud, smør med upar fumeret og blødgørende creme. 9. Anvend fugtgivende desinfektionsmidler.

Risikomaterialer Materiale med polymer Plastfyldningsmateriale er opbygget af organiske polymerkæder forstærket med fyldstof eller fibre, som almindelig vis er uorganiske. Komposit og kompo sitcement, adhæsiver og lyshærdende glasionomer er alle materialer med po lymer, ligesom protesebaser, bideskin ner, ortodontisk apparatur, provisorisk materiale etc. Fælles for materialerne er, at de er baseret på forskellige typer af metakrylatmonomerer. Disse skaber efter hærdning polymerkæder, som binder materialet sammen. Det er bare monomererne, som har et allergisk po tentiale, ikke polymerkæderne. Det er derfor vigtigt med god hærdning sam tidig med, at man undgår kontakt med ikkehærdet materiale. Eugenol Stoffet forekommer hyppigst som et rea gens i provisoriske materialer. Materialer

∕

2021

∕

125

∕

med eugenol bruges stadig i tandplejen, selv om stoffet er allergifremkaldende.

Kolofonium Er en organisk harpiks, som fremstil les af terpentinbalsam fra nåletræer. I tandplejen bruges det som lim i en del typer af fluorlak. Tidligere blev det brugt i aftryksmateriale af typen zinkoxi deugenolpasta. Kolofonium er ligesom eugenol velkendt som årsag til kontakt eksem, men bruges i mindre grad i dag. Nikkel Det er almindelig kendt, at nikkel kan for årsage kontaktallergi. Der er imidlertid ingen indikation på højere forekomst af nikkelallergi blandt tandlæger og klinik personale end i befolkningen generelt.

stivhed og lave pris. Dog indeholder koboltkrom altid spor af nikkel, hvilket betyder, at allergiske reaktioner ikke kan udelukkes. Problemet med kobolt krom er, at legeringen er hård og kræver meget slibning. Det er slibestøvet, man skal være opmærksom på.

Latex Latexproteiner giver hovedsageligt IgE medieret allergi og skal helst undgås hvis muligt. Tværbindende stoffer i handsker kan give cellemedieret allergi.♦

Kilde Örtengrem U. Dentala material och arbetsmiljö.

Kobolt-krom Koboltkrom er i dag en meget anvendt metallegering i mange dentale konstruk tioner på grund af stoffets høje grad af

Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/cariologi/dentala-material-ocharbetsmiljo/

1083

T ∕ interview

1084

Frihed SALTVAND I HÅRET. Sand under fødderne og

skolebørn i tandlægestolen. Klinikejer Henriette Holmgård fra København tager hver anden uge turen til Nordvestjylland for at kombinere arbejdet i den kommunale tandpleje med at kaste sig ud på et surfbræt. AF KIM ANDREASEN FOTO CATHRINE ERTMANN

et er fredag eftermiddag. Arbejdsugen er slut for den 35-årige klinikejer Henriette Holmgård. I stedet for at køre hjem til sin lejlighed i Vangede ved København, sætter hun sig ind i bilen og starter den fire en halv times lange køretur til Vestjylland. ¾¾

∕

2021

∕

125

∕

1085

T ∕ interview

– Mine skuldre kommer længere og længere ned i takt med, at jeg nærmer mig Jylland. Trafikken bliver gradvist mindre tæt, og både jeg og bilen kom mer i et andet gear. Der er specielt et sted ved Brande, hvor man kører forbi nogle flotte vindmøller. Når jeg ser dem, bliver jeg så glad. Så ved jeg, at jeg nær mer mig mit weekendparadis, fortæller Henriette Holmgård.

Hvis man som ansøger er villig til at tænke lidt ud af kassen, er der mange klinikker i Vandkants danmark, som har meget at tilbyde HENRIETTE HOLMGÅRD Tandlæge

Sus om ørerne på surfbrættet Forude venter to dage med sus om ører ne, store bølger og med lidt held sol, når hun sætter surfbrættet i Vesterhavets vil de bølger ved Klitmøller, hvor hun har et sommerhus sammen med sine forældre. – Jeg er blevet bidt af at surfe – også selv om jeg faktisk først begyndte sidste år. Det giver en stor følelse af frihed at kommer herud til havet og mærke, hvor dan vandet kan bære dig fremad, og selv om vi nu nærmer os vinter, må man bare tage en tykkere våddragt på, siger Hen riette Holmgård.

1086

Men fremfor at køre tilbage til Køben havn søndag aften, bliver hun den her weekend i det jyske. Hun står tidligt op mandag morgen for at tage fra sommer huset i Klitmøller til Holstebro for at ar bejde to dage i Tandplejen Nordvest jylland, som er et fælleskommunalt sam arbejde om tandplejen mellem Lemvig og Holstebro Kommuner. COVID-19 satte det hele i gang Henriette Holmgård kan i dag kalde sig både klinikejer og kommunal tand læge på deltid. Hun forklarer, at det var COVID19, der satte gang i hendes nye arbejdsliv. – Min egen klinik klarede sig nogen lunde igennem det dramatiske forår 2020. Udfordringen kom, da patienter ne ikke øjeblikkeligt vendte tilbage i lø bet af efteråret. Klinikken kørte fint nok til at betale lønninger og faste udgifter, men jeg turde simpelthen ikke hæve løn til mig selv som klinikejer.

Samtidig var Henriette Holmgård også – ligesom mange andre danskere under pandemien – blevet sommerhusejer. – Jeg er et aktivt menneske, så valget faldt på Klitmøller, så jeg kunne surfe så meget som overhovedet muligt. Når nu patienterne alligevel ikke var kommet tilbage efter COVID19, kunne jeg jo lige så godt bruge den ugentlige fridag i Thy, siger Henriette Holmgård. I løbet af efteråret 2020 blev mange af den københavnske tandlæges forlænge de weekender brugt på Vestkysten. Det fik en af hendes bekendte til at foreslå – måske nok lidt i spøg – hvorfor hun dog ikke søgte et job ”derovre i Vestjylland”, når hun nu alligevel var der hele tiden. – Først grinede jeg, men så slog det mig, at det da måske kunne være en god idé. Jeg var her da en del, så hvor for ikke arbejde en dag eller to en gang imellem? Bølgerne er ikke perfekte hver dag alligevel. Og så kunne jeg få udbetalt løn, så jeg ikke belastede min

kliniks økonomi i en svær periode ved at skulle trække løn. På det tidspunkt søgte det meste af ryggen af Jylland tandlæger. Både i privat regi, men i særdeleshed kommunalt. Henriette Holmgård kiggede stillingerne igennem, strikkede en utraditionel jobansøgning sammen og søgte de stillinger, som hun syntes gav mening i forhold til at skulle pendle. Der er langt til Vestjylland En af ansøgningerne sendte hun til Tandplejen Nordvestjylland. Her kæmper overtandlæge Marianne Blegvad på lige fod med sine kolleger rundt omkring i mange kommuner med at rekruttere tandlæger. – Det er altid spændende, om vi kan få nogle til de stillinger, vi slår op. Vi har fx lige haft en ledig fuldtidsstilling, som ingen søgte – nok også fordi vi ledte efter en erfaren tandlæge. Samtidig har vi udfordringer med tre på barsel, en lang-

Vi skal på en eller anden måde indordne os det, tandlægerne efterspørger. Ellers får vi ingen ansøgere MARIANNE BLEGVAD

Overtandlæge, Tandplejen Nordvestjylland

tidssygemeldt og en, der lige har sagt op. Selv om vi kan tilbyde en næsten ny og hypermoderne klinik med gode forhold her i sundhedshuset i Holstebro, mærker vi, at der bare er langt herud til det vestjyske fra København og Aarhus. Og så er det jo også lige det med ægtefællen, der også skal have et job, forklarer Marianne Blegvad. Hun er derfor også nødt til at tænke alternativt for at gøre sin klinik attraktiv for især erfarne tandlæger. – Vi skal på en eller anden måde indordne os det, tandlægerne efterspørger. Ellers får vi ingen ansøgere. Det er klart, at fagligheden også skal være i orden. Den vil jeg ikke gå på kompromis med. Så vil jeg hellere være mere fleksibel med den måde, jeg ansætter folk på, siger Marianne Blegvad. En frisk ansøgning Overtandlægens villighed til at være fleksibel blev i den grad sat på ¾¾

I VATTER. ”Jeg har det som blommen i et æg, når jeg stempler ind i tand plejen hver anden mandag og tirsdag. Her har jeg mentalt fri til bare at være tandlæge,” forklarer Henriette Holmgård, der kalder sig selv den mest københavnske tandlæge i Holstebro.

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

1087

T ∕ interview

STARTSKUD. Selv om hendes klinik i Vangede klarede sig nogenlunde igennem forår og sommer 2020, så kom udfordringen, da patienterne ikke øjeblikkeligt vendte tilbage i løbet af efteråret. Og det fik Henriette Holmgård til at tage springet til et nyt og utraditionelt tandlægeliv.

prøve, da Henriette Holmgårds ansøg ning landede i Holstebro. – Det var en frisk ansøgning, hvor Hen riette fortalte, at hun var blevet bidt af at surfe, og at hun godt kunne tænke sig at kombinere surf med at arbejde deltids hos os. Vi synes det lød spændende, så vi inviterede hende til samtale. Det vi ste sig, at hun var både sød og særde les kompetent, og da vi samtidig stod i en situation, hvor vi manglede hænder, tænkte vi, at det måtte kunne lade sig gøre at strikke noget sammen, fortæller Marianne Blegvad. Det endte med, at Henriette Holmgård i første omgang fik tilbud om at arbejde én dag om ugen i forbindelse med en weekend. Det er så blevet til den nuvæ rende model med to dage hver 14. dag. Får lov til bare at være tandlæge Henriette Holmgård synes selv, at hun har det som blommen i et æg, når hun

1088

efter en weekend med bølger, blæst og sommerhusliv hver anden mandag stempler ind på 2. sal i Holstebros sund hedshus. – Aftalen er, at jeg primært får lov til bare at være tandlæge her. Jeg har en knivskarp klinikassistent og et helt hold, som klarer alt det administrative, så det slipper jeg for – også fordi de gerne vil udnytte mig fuldt ud, når jeg er her. Jeg behandler mange af de lidt ældre børn med meget caries. Det er dejligt bare at kunne koncentrere sig om tandlægear bejdet, og jeg kan blive helt høj, når man lige lægger to bedøvelser og laver fem huller på den time, der er sat af. uden at jeg først skal sidde og sige: Det koster så og så meget, hvis det hele skal laves, siger hun. Mens hun viser rundt i tandlæge klinikken i sundhedshuset i Holstebro beskriver hun, hvordan hun blev mødt af den største jahat, hun nogensinde

havde set hos Marianne Blegvad og hendes team. – De gode forhold i det nye sundheds hus tiltalte mig også. Det har da også vist sig at være et stort plus. Her er en klinik til ortodontisk visitation, mange profylakserum og sidst, men ikke mindst en kantine. Det er altså ikke noget, man ret ofte ser på en tandklinik, siger hun. Drop myterne om kommunale tandlæger Marianne Blegvad er glad for den eks tra arbejdskraft, hun har fået i Henriette Holmgård. – Hvis du spørger min skemaplanlæg ger, vil hun ikke ønske, at jeg havde 20 tandlæger ansat på samme måde som Henriette. Der er selvfølgelig brug for kontinuitet og en bærende stamme af fuldtidstandlæger på en klinik som den her. Det skal jo også passe ind i den øv rige klinikdrift, så det kan blive svært,

Mine skuldre kommer længere og længere ned i takt med, at jeg nærmer mig Jylland HENRIETTE HOLMGÅRD Tandlæge

hvis det skal være løsninger med lange dage og weekender. Men både rekrutteringssituationen og vores holdning til, at der skal være højt til loftet, gør, at vi altid vil have plads til den slags anderledes ansættelser. Overtandlægen peger også på, at det er nødvendigt at gøre op med myten om, at det er så dårligt lønnet at være i den kommunale tandpleje. – Hvis man kigger på sin månedsløn, så tjener man da ikke så meget, som man kan gøre på en privat klinik. Men til gengæld kan vi tilbyde mere frihed, en god pensionsordning, muligheder for fleksibel ansættelse og ikke mindst en mulighed for et job, hvor du kan lave en så optimal behandling som muligt, uden at man har et økonomisk mellemværende med patienterne. Kommunale tandlæger er altså ikke andenrangs

tandlæger, som nogle fortsat gør dem til, siger Marianne Blegvad, og tilføjer med et grin, at hun har foreslået, at Henriette lejer en bus og lave en opsamling af tandlæger hen over Sjælland og Fyn. – Så kan hun samle et hold, som kommer herover og surfer i weekenden og arbejder nogle dage hos os bagefter. Vandkantsdanmark har meget at tilbyde Henriette Holmgård har fundet den for hende perfekte kombination af arbejde og fritid. Hun ved godt, at den løsning ikke passer til alle, og at hun har været heldig. – Men hvis man som ansøger er villig til at tænke lidt ud af kassen, er der mange klinikker i Vandkantsdanmark – både kommunale og private – som har meget at tilbyde i form af fysiske rammer, arbejdsforhold og muligheder for

at udvikle sig rent fagligt. Man kan godt være tandlæge på utraditionelle måder, og der er mange veje til et indholdsrigt arbejdsliv som tandlæge, siger hun og tilføjer, at hun fortsætter med at arbejde i Tandplejen Nordvestjylland på deltidsbasis i hvert fald et år mere. Mandagens arbejdsdag er ved at være slut i Holstebro. Nu kører Henriette Holmgård til sommerhuset i Klitmøller, og selv om der er et par lyse timer tilbage, når hun nok ikke at kaste surfbrættet ud i bølgerne i dag. I morgen efter arbejde kører hun direkte fra arbejde ud på den nærliggende motorvej og tager turen tilbage til København. Hun er ladet op med en arbejdsglæde, som hun tager med sig tilbage til sin egen klinik, og som hun kan mærke smitter af på både hende selv og hendes ansatte. Om kun 10 dage går turen igen til det vestjyske til bølger, blæst og boringer. ♦

UNBOXING. Henriette Holmgård bliver med egne ord så træt, når fortællingen om tandlægemanglen i Udkantsdanmark fokuserer på klinikkerne, der kæmper og kæmper. Hun vil i stedet gerne sprede ordet om, at der er mange veje til et indholdsrigt og meningsgivende arbejdsliv som tandlæge. Det kræver blot, at tandlæger, men også arbejdsgivere, er villig til at tænke ud af boksen.

∕

2021

∕

125

∕

1089

T ∕ baggrund

Her er formanden i din region DE ÅRLIGE GENERALFORSAMLINGER

i Tandlægeforeningens regioner er blevet afholdt. Få overblik over alle regionsformænd her.

TROELS BARKHOLT

Harald Tandlægehuset Støvring, klinikejer Region Nordjylland

STINE BREMS MØRCHHOLDT

Hedensted Kommunale Tandpleje, overtandlæge Region Midtjylland

SØREN GALSTER BACH-PETERSEN

Tandlægen.dk Esbjerg Hjerting, klinikejer Region Syddanmark

1090

JONNA SJURDABERG

Tannspenn, Klaksvik, Færøerne, klinikejer Region Færøerne

KAREN HAARBO-NYGAARD

Tandlæge Niels Nygaard, specialtandlæge Region Grønland

PETER ØSTERGAARD

Tandklinik NV, klinikejer Region Hovedstaden

HENRIK RIISAGER HARMSEN

Vestsjællands Tandlægecenter, klinikejer Region Sjælland

∕

2021

∕

125

∕

1091

T ∕ fagstafetten

CHRISTIAN LUND AXELGAARD 32 år Uddannet tandlæge i Aarhus i 2016 Uddannelsestandlæge, Tand-, mundog kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital

1092

Gør op med myterne om SU-løn og hyppige søndagsvagter BEARBEJDET AF KIM ANDREASEN FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Martin Dahl spørger:

Hvad skal der til, for at flere vælger at specialisere sig i fx kæbekirurgi? – Da jeg studerede, havde de fleste af mine studiekammerater en idé om, at de gerne ville specialisere sig. Men tallet faldt i takt med, at de kom ud på arbejdsmarkedet, og det ender jo med, at der er relativt få, der gør det. Det mister ikke nødvendigvis lysten. Det er mere troen på, at det kan lade sig gøre, når man begynder at få familie, og i øvrigt gerne vil opretholde en vis levestandard. Mange tror, at man stort set skal tilbage på SU, hvis man er uddannelseslæge. Og så hersker der også en opfattelse af, at man altid skal arbejde på skæve tidspunkter, og at det ikke kan forenes med at være en børnefamilie. Vi må gøre op med myterne om SU-løn og hyppige søndagsvagter, hvis vi skal have flere til at specialisere sig. Nu kan jeg jo kun tale om kæbekirurgi i Aarhus, men her er tingene i hvert fald anderledes, end hvad jeg havde forventet – og på den positive måde. Hvordan anderledes? – I forhold til, hvad jeg havde hørt om fx hård vagtbelastning og dårligt arbejdsmiljø. Selvfølgelig er det ikke et 8-16 job hver dag. Der er da aften- og natarbejde, men man kan sagtens have familie – jeg har selv tre børn - og stadig gøre det godt på arbejdet og bruge den nødvendige tid. Jeg synes, at det er meget mere spændende at arbejde her end i praksis.

∕

2021

∕

125

∕

Fx ser vi mange forskellige og specielle patienter, som man aldrig ville møde på en privat klinik. Hvad er det for nogle specielle patienter? – Noget af det, der gør størst indtryk på mig, er de akutte patienter. Vi fik en ung pige ind på intensivafdelingen efter en alvorlig trafikulykke. Ud over at hun var hårdt kvæstet, blødte hun også kraftigt fra mund og svælg. Det var jeg med til at få stoppet, så hendes liv kunne reddes. Det var selvfølgelig et helt særligt tilfælde. Til daglig behandler vi fx patienter med slimhindesygdomme, cancerpatienter og ganespaltepatienter. Og så har vi også bløderpatienter, hvor vi i tæt samarbejde med lægerne på Klinik for Koagulation lægger en plan for de særlige forholdsregler, der skal tages, når de skal have foretaget et indgreb. I det hele taget samarbejder vi meget med andre af hospitalets afdelinger og specialer, og det synes jeg er interessant. Hvorfor har du valgt at specialisere dig i kæbekirurgi? – Fordi du hurtigt kan gøre en forskel for mennesker med store smerter. Kommer der en patient ind med en brækket kæbe, kan du fikse den, og selv om der selvfølgelig er et forløb efterfølgende, oplever patienten hurtigt en markant forbedring. Jeg kan gode lide at behandle akutte patienter, og at der er lidt mere action i hverdagen. Jeg besluttede mig ret tidligt i min uddannelse for, at jeg ville være kæbekirurg. Så talte jeg med den kæbekirurg, som arbejdede hos min mor, som også er tandlæge. Han sagde: ”Tag nu lige og bliv tandlæge først”. Så var jeg ude og være tandlæge og prøve

forskellige ting. Jeg synes, at det er vigtigt, at man gør sig nogle erfaringer som tandlæge og kommer ud at arbejde med mange discipliner indenfor tandlægefaget, inden man specialiserer sig. Hvad er du fagligt optaget af? – Ortognatkirurgien. Jeg er knap halvvejs i forløbet, så jeg får nu lov at udføre dele af operationen under supervision af en overtandlæge. Det har været et stort spring pludselig selv at skære kæberne fra hinanden. Synes faktisk det er noget af det sværeste at skulle overskride sine egne grænser og kaste sig ud i de store og komplicerede indgreb. Men hvis man ikke presser sig selv, bliver man jo ikke dygtigere. Hvem vil du sende stafetten videre til? – En af mine venner, Bjarke Juul Larsen, har sammen med en anden af mine venner købt en klinik. Det er første gang, de prøver det. Jeg vil gerne spørge ham om, hvilke udfordringer, man møder, når man bliver klinikejer første gang.

Christian Lund Axelgaard spørger:

Hvad er udfordringerne, når man som tandlæge køber en klinik første gang? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

1093

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Fagligt referat ← Af BJARNE KLAUSEN klinisk lærer, dr. et lic.odont., Københavns Universitet

Vellykket symposium om parodontologi ”Parodontologi – fra videnskab til praksis” var titlen på årets symposium, og det levede arrangementet til fulde op til, for tovholderne Mette Rylev og Lone Sander havde samlet en række af parodontologiens dygtigste forskere og klinikere fra otte lande. Det blev til to udbytterige dage for de 1.187 deltagere i Aalborg Kongres & Kultur Center den 5.-6. november. Tandlægebladet refererer i det følgende nogle hovedindtryk fra symposiet.

ET VAR BEFRIENDE igen at være sammen med kolleger til et fy sisk kursus, som dog ikke var uden digitale indslag, idet to af fredagens programpunkter blev livestreamet til konferen cen for klinikassistenter, der samlede godt 200 deltagere i et andet lokale. Endvidere var to af kursusgiverne af forskellige grunde afskåret fra at møde op, og de præsenterede i stedet deres

1094

indlæg via elektroniske forbindelser fra henholdsvis Shanghai og London. Endelig fik to kursusdeltagere, som var tvunget i isolation, mulighed for at følge symposiet hjemmefra gennem direkte transmission – god medlemsservice.

Den nye sygdomsklassifikation er slået igennem Alle kliniske forelæsere anvendte den sygdomsklas sifikation, som EFP og AAP i fællesskab udarbejdede i 2017. Man må konstatere, at inddelingen af paro

dontitispatienter i stadier og grader er slået igen nem på globalt plan som et praktisk arbejdsredskab, og det bør dermed også være den, vi benytter os af i det daglige arbejde i Danmark.

som fx hjerte-kar-sygdomme, Alzheimers sygdom og kronisk nyresygdom. Det bliver spændende at høre mere om dette emne på den kommende ko morbiditetskonference.

Det systemiske aspekt Vores viden om de parodontale sygdommes ætio logi og patogenese vokser eksplosivt, efterhånden som forskerne får adgang til nye og avancerede teknologier, og det kan være svært for lægfolk at overskue de komplicerede sammenhænge. Der er dog enighed om, at årsagen skal søges i en dysbiose i det orale mikrobiom, og at det kronisk inflamma toriske respons mod det dysbiotiske mikrobiom er ansvarligt for de vævsskader, vi ser i klinikken. Flere af foredragsholderne understregede, at mundhulen og parodontiet er en del af organismen, og at almensygdomme kan påvirke udviklingen af parodontitis, ligesom parodontitis ser ud til at kunne påvirke forløbet af en række systemiske tilstande

EFP’s behandlingsvejledning er det nye grundlag I forbindelse med behandlingsplanlægning og be handlingsvalg henholdt kursusgiveren sig generelt til den behandlingsvejledning, som EFP efter et omfattende forarbejde udgav i 2020. Behandlin gen falder typisk i følgende faser: hygiejnefasen med fokus på adfærdsændringer og mekanisk fjernelse af biofilm, den korrektive fase med fo kus på kirurgisk behandling og endelig vedlige holdelsesfasen. Hovedformålet ved alle behandlingsfaser og alle sygdomsstadier er at opnå kontrol over den syg domsfremkaldende biofilm. Rygning er generelt en udfordring, idet rygere har flere restpocher efter

∕

2021

∕

125

∕

≥

1095

T ∕ kom til orde

hygiejnefasen og dårligere compliance i vedligehol delsesfasen.

Større fokus på kirurgisk behandling Eftersom supplerende antibiotikumbehandling ifølge de nyeste retningslinjer kun kan komme på tale i yderst sjældne tilfælde, er der kommet øget fo kus på kirurgisk parodontalbehandling. Hvis der tre måneder efter hygiejnefasens afslutning stadig er pocher ≥ 6 mm med blødning, bør kirurgisk behand ling således være det naturlige valg. Forudsætnin gen er dog, at plakprocenten er < 20, idet kirurgisk behandling af patienter med dårlig mundhygiejne medfører tre gange så høj risiko for fæstetab. Der er mange kirurgiske behandlingsmuligheder til opnåelse af pochereduktion, effektiv åben depura tion og lettelse af patientens plakkontrol: traditionel lapoperation, apikal forskydning af lap, resektion, rodresektion og tunnelering. Endelig er regenera tive teknikker efterhånden blevet standardbehand ling ved intraossøse defekter (vertikalt knogletab) og inkomplette furkaturinvolveringer. Mulighederne er blevet yderligere forfinede med udvikling af pla stikkirurgi og minimalt invasiv kirurgi. Ved regenerativ kirurgi er det muligt at opnå fæ stegevinst og dermed at bevare flere tænder, end man tidligere kunne. Det blev understreget, at be varelse af egne tænder via regeneration er billige re for patienten end protetisk erstatning – også på langt sigt. Livsvarig vedligeholdelse Efter et velgennemført parodontalbehandlingsfor løb skal patienterne være indstillet på at følge et regelmæssigt vedligeholdelsesprogram. Indkalde intervallet er i udgangspunktet hver tredje måned; men efter individuel vurdering af belægningsmæng den, inflammationsgraden, antallet af restpocher og rygevanerne kan intervallerne gøres længere – helt op til et år. Fordelen for patienten er indlysende. Hvis man følger vedligeholdelsesprogrammet, mister man i gennemsnit kun én tand hvert 10. år. Foredragsholderne beskæftigede sig generelt ikke særlig meget med periimplantære sygdomme, men det rådes der bod på næste år: Det næste sympo sium, som afholdes i København den 4.-5. november 2022, er viet til emnet periimplantitis.

1096

KURSUSGIVERE Tandlæge, ph.d. Mette Rylev Tandlæge, ph.d. Lone Sander Professor, DMD, ph.d. Maurizio Tonetti Professor, ph.d. Ian Needleman Videnskabsjournalist, ph.d. Lone Frank Professor emeritus, dr.odont. Mogens Killian Professor Iain Chapple Associate Professor, ph.d. Francesco D’Aiuto Professor emeritus, ph.d., dr.odont. h.c. Niklaus P. Lang Antropolog Tinna C. Nielsen Visiting Professor, MD, DDS Sandro Cortellini Lektor, specialtandlæge, ph.d. Anders Verket Professor, DMD, ph.d. Bjarni Pjetursson Associate Professor, MD Perio, DMD Christoph Ramseier Specialtandlæge Morten G. Laursen Professor, DMD, ph.d. Anton Sculean

TandlægeTryghed orienterer:

Få ekstra skattefradrag og spar mere op For rigtig mange kan det være en økonomisk fordel at foretage et privat indskud på sin pension, inden det nye år skydes i gang. På den måde kan du nemlig få skattefradrag for indbetalingerne i 2021 – og samtidig gøre dit pensionistliv lidt sjovere.

Hvis du har en PFA Plus-ordning i markedsrente, kan du foretage et ekstra indskud på din pensionsordning på MITPFA.dk, hvor du i Menuen kan gå ind på Indskud og der anføre størrelsen af det beløb, du ønsker at indbetale. Derefter kan du overføre via din netbank.

Dine fordele ved at foretage et privat indskud: •D u får skattefradrag for dine indbetalinger til pension (dog ikke til produktet aldersopsparing) •E kstra indskud giver dig mulighed for at nedbringe eller helt undgå at betale topskat •A fkast fra pension beskattes lavere end afkast fra øvrige investeringer og indestående i bank

Brug for hjælp! Ønsker du at vide mere om muligheden for at indbetale ekstra, er du velkommen til at ringe til os på tlf. 39 46 00 80, tast 1.

Sidste frist er 29. december For at udnytte dit skattefradrag i år skal du skynde dig, for sidste frist for indbetaling er 29. december 2021.

Har du styr på myndighedernes krav, når det gælder rengøring af hulrumsinstrumenter? Vi har udarbejdet en vejledning med udpluk fra NIR, som kan hjælpe dig til en førsteklasses rengøring af dine instrumenter. Se den på imiele.dk/dental Kontakt din dental-forhandler

Miele Professional. Immer Besser.

∕

2021

∕

125

∕

1097

T ∕ medlemsservice navne 40 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 24/11 - 20/12 2021 30

Hanne Baunwall, Aarhus N, 24. november Cæcilie Selander Jøker, Vadum, 24. november Yalda Nabil, København SV, 29. november Louise Bach Mikkelsen, Aalborg SØ, 3. december Maria Lyduch Kleven, Valby, 12. december

1098

Nicolai Gottlieb Michelsen, Odense M, 27. november Jeanette Hagelskjær Hansen, Bagsværd, 7. december Marie Elisabeth Friborg Hjorth, Veflinge, 9. december Karina Dam Lorentzen, Ballerup, 10. december Mihai Tiberiu Marinescu, Hadsten, 16. december Marlene Hesselvig Andersen, Ikast, 17. december

Lise Halkjær Jensen, Højbjerg, 26. november Christina Falk Burcharth, Aalborg, 29. november Niels Haarbo-Nygaard, Nuuk, 4. december Ole Zeilau Thorsted, Støvring, 13. december Marcellino Christian Fernandes, Bagsværd, 13. december Maria Charlotte Gade Strandgaard, Gentofte, 19. december

Gitte Bitsch Lauritzen, Hellerup, 25. november Uffe Vang Hjelm, Kolding, 27. november Lutgart A Deprest Hvidkjær, Hammel, 28. november Jens Sondrup Andersen, Rønde, 1. december Mette Stylsvig Nielsen, Herning, 2. december Annalena Gravgaard, Vejle, 4. december Jørgen Juul-Olsen, Vejle Øst, 17. december Torben Steen Schønwaldt, Vejle Øst, 20. december

Per Østerballe, Sønderborg, 5. december Bendt Jakobsen, Charlottenlund, 5. december Niels Carl Aarøe Freksen, Glücksburg, 18. december Søren Richardt Nandrup, Odense M, 18. december

May Lise Hegrand, Egtved, 30. november Lone True, Slagelse, 2. december Kirsten Steen, Ringkøbing, 8. december Ellen Greve, Værløse, 8. december

Jørgen Hilmer Braun, Horsens, 18. december Svend Erik Dabelsteen, Gentofte, 19. december

Dødsfald Dødsfald † Lone Magna Stenger Fødselsår: 1962, Kandidatår: 1990 Afgået ved døden 11. september 2021 † Syamak Zojaji Fødselsår: 1962, Kandidatår: 2001 Afgået ved døden 14. juli 2021

ÅR 1. december ÅR 2021 ÅR 1. december 20212021 1. december ÅR ÅR

ÅR

2021

eception

1. 1.december december2021 2021

Reception

Vi er først Vi er først og størst Vi er først ogVierstørst Vi erførst først i Ballerup og størst

ledningen af at klinikken v grundlagt for 100 år siden, der vi en jubilæumsreception.

I anledningen af at klinikken for 100 år siden, I anledningen at jubilæumsreception. klinikken holder viafen Reception Reception I anledningen af at klinikken

Reception Reception blev grundlagt

blev grundlagt for 100 år siden,

blev grundlagt foren 100jubilæumsreception. år siden, holder I anledningen I anledningen afviataf klinikken at klinikken og samarbejdsKære kollegaer holder vigrundlagt en jubilæumsreception. blevblev grundlagt for 100 for 100 år siden, år siden,

i Ballerup i Ballerup i Ballerup i Ballerup ogogstørst størst

kom og få en hyggelig holder holder vi en vi partnere, jubilæumsreception. enkollegaer jubilæumsreception. Kære og samarbejds-

stund med lidtengodt til ganen Kære kollegaer og kom samarbejdspartnere, og få hyggelig Kære Kære kollegaer kollegaer og samarbejdsog samarbejdsog din søde tand sammen med partnere, kom og få en hyggelig stund med lidt til ganen partnere, partnere, komkom og få ogen få hyggelig engodt hyggelig stund med godt tiltand ganen oglidt din søde sammen medkliniktandlæger, tandplejer, stund stund med med lidt lidt godt godt til ganen til ganen tandlæger, tandplejer, klinikog din søde tand sammen med og din og din søde søde tandtand sammen sammen med med assistenterne og klinikejer tandlæger, tandlæger, tandplejer, tandplejer, klinikassistenterne ogklinikklinikejer tandlæger, tandplejer, klinikLisa assistenterne assistenterne og klinikejer ogSteglich-Kragenskjold. klinikejer Lisa Steglich-Kragenskjold. assistenterne og klinikejer LisaLisa Steglich-Kragenskjold. Steglich-Kragenskjold. Lisa Steglich-Kragenskjold.

re kollegaer og samarbejdstnere, kom og få en hyggelig nd med lidt godt til ganen din søde tand sammen med dlæger, tandplejer, klinikstenterne og klinikejer a Steglich-Kragenskjold.

sdag den 1. december 2021 12:00 til 17:00

Onsdag den 1. december 2021

Onsdag 1. december 2021 Onsdag Onsdag denden 1. december 1.den december 2021 2021

Med venlig hilsen Med venlig hilsen Med Med venlig venlig hilsen hilsen

kl. 12:00 til 17:00 kl. 12:00 kl. 12:00 til 17:00 til kl. 12:00 til 17:00 Onsdag den 1. 17:00 december 2021 kl. 12:00 til 17:00 I Tandlægehuset I Tandlægehuset I Tandlægehuset Tandlægehuset Linde Linde AlléAllé 3,I2750 3, 2750 Ballerup. Ballerup. LindeLinde Allé 3,Allé 27503,Ballerup. 2750 Ballerup. I Tandlægehuset

TANDLÆGEHUSET

TANDLÆGEHUSET TANDLÆGEHUSET Med venligTANDLÆGEHUSET hilsen

Linde Linde Allé Allé 3, 2750 3, 2750 Ballerup Ballerup ndlægehuset Linde Allé3,3,2750 2750 Ballerup Ballerup Linde Allé Tlf.: 44 Tlf.: 97440297 1702 • info@tandlind.dk 17 • info@tandlind.dk TANDLÆGEHUSET de Allé 3, 2750 Ballerup. Tlf.: 44 97 02 17 • info@tandlind.dk Tlf.: 44 97 02 17 • info@tandlind.dk www.tandlind.dk www.tandlind.dk Linde Allé 3, 2750 Ballerup www.tandlind.dk Tlf.: 44 97 02 17 • info@tandlind.dk www.tandlind.dk

Linde Allé 3, 2750 Ballerup.

www.tandlind.dk

∕

2021

∕

125

∕

1099

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2021 Deadline: 3. december 2021 Udkommer: 20. december 2021 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 1 2022 Deadline: 10. januar 2022 Udkommer: 25. januar 2022 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2021

december Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 3. december 2021 • Tilmeldingsfrist: 29. november 2021 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse” Journalføring - Båndet udgave • Dato: Kan ses fra 16/8 til 30/12 • Tilmeldingsfrist: 20. december 2021 • Sted: Online Lær hvordan du kan bruge dine makroer, så du sikrer, at dine journaler bliver skrevet på en sikker og korrekt måde. Mere tekst er ikke løsningen, men derimod forbandelsen. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

1100

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

januar Billundkursus • Dato: 7. januar kl. 10.00 til 8. januar 2022, kl. 13.00 • Sted: Hotel Legoland i Billund Arrangør: PTO. Info: Kathrine Binder, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk Faglig Temadag I om fortandsplast og bonding • Dato: 21. januar 2022 • Tilmeldingsfrist: 15. december 2021 • Sted: Scandic Odense Dette kursus er en komplet gennemgang af teori og teknik til alle de kliniske situationer, man kommer ud for, når det drejer sig om komposit. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse” Konference om PA og komorbiditet • Dato: 27. januar til 28. januar 2022 • Tilmeldingsfrist: 24. januar 2022 • Sted: Tivoli Congress Center Inflammatoriske sygdomme kan påvirke hinanden og inflammation i mundhulen kan påvirke den samlede menneskelige organisme. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

marts Cone Beam CT kursus • Dato: 3. marts til 5. marts 2022 • Tilmeldingsfrist: 28. januar 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

april Rejsekursus For tandlæger – Klinikejere og ansatte • Dato: 4. april - 10. april 2022 • Sted: Eremito, Italien Få plads og hjælp til at nulstille dit indre barometer. Mærk glæden ved at sanse, lytte, smage, dufte - kort sagt leve i nuet og mærke hvad der gør dig glad. Tag alle dine oplevelser med tilbage til din virkelighed og fyld din fremtid med det, der giver dig værdi. Info: www.hattconsulting.com/eremito

maj Faglig Temadag II om okklusion og kæbeled • Dato: 6. maj 2022 • Tilmeldingsfrist: 30. marts 2022 • Sted: Scandic Odense På denne temadag vil okklusion, kæbeled og planlægning af en ny okklusion - evt. med forøgelse af bidhøjden - blive gennemgået både i teori og praksis. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”.

september Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 16. september 2022 • Tilmeldingsfrist: 4. august 2022 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

oktober Cone Beam CT kursus • Dato: 27. oktober til 29. oktober 2022 • Tilmeldingsfrist: 23. september 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2021

∕

125

∕

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

1101

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

1102

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Fyn

Implantater Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

≥

∕

2021

∕

125

∕

1103

T ∕ medlemsservice

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi

1104

Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Telefon: 70 22 52 30

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Jylland

Sjælland

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk

Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

∕

2021

∕

125

∕

Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Ringsted tandklinik & Implantatcenter Kirsten Alberg Sct. Knudsgade 1, 1. th. 4100 Ringsted Tlf. 57 61 01 27 E-mail: kontor@ringsted-tandklinik.dk www.ringsted-tandklinik.dk

Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

≥

1105

T ∕ medlemsservice

Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

1106

Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal. 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Æstetisk tandpleje

Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21

Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

SCAN KODEN ELLER BESØG WWW.ZIRKONZAHN.COM

ZIRCONIA FROM THE DOLOMITES PRETTAU® – THE MOST EXPENSIVE. FOR THE PATIENTS YOU VALUE.

Digitalt skabt monolitisk Prettau® Bridge fremstillet af Prettau® 3 Dispersive® zirkonia på anodiseret titanbro Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕

2021

∕

125

∕

1107

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Københavns bedste tandlægeklinik søger en dedikeret klinikassistent

Klinik i Kolding søger tandplejer med et glimt i øjet QUICK NR. 13980

QUICK NR. 13819

Tandlægerne i Svenstruptorv, syd for Aalborg, søger erfaren tandplejer

Klinik i Viby Sj. (10 km syd for Roskilde) søger ny dygtig tandplejer QUICK NR. 13981

QUICK NR. 13856 Godt Smil i Sønderborg søger erfaren klinikassistent Dragørs Kommunale Tandpleje søger klinikchef (genopslag) QUICK NR. 13862

Tandlægerne i Skibby søger dygtig klinikassistent

QUICK NR. 13982

DetGladeSmil i Vejle søger to søde og dygtige klinikassistenter QUICK NR. 13984

QUICK NR. 13884

Klinik centralt i Aalborg søger tandlæge hurtigst muligt QUICK NR. 13902

Velfungerende klinik i Ballerup søger klinikassistent QUICK NR. 13916

Aarhus Universitet søger tre videreuddannelses studerende i ortodonti pr. 1. september 2022

Klinik i Faaborg søger ekstra tandplejer med start 1. januar 2022 QUICK NR. 13985

Klinik i Faaborg søger to tandlæger pr. 1. januar 2022 QUICK NR. 13986

Harald Tandlægerne i Løgumkloster søger tandlæge QUICK NR. 13987

QUICK NR. 13944 Harald Tandlægerne Løgumkloster søger energisk og dygtig tandplejer

Privatpraksis i Struer søger tandlæge QUICK NR. 13974

Stor, moderne klinik i Horsens søger tandplejer QUICK NR. 13977

QUICK NR. 13988

Tandlægerne på Frederiksberg søger klinikassistent med lyst til faglig og personlig udvikling QUICK NR. 13989

Tandlægerne Nørrebrogade søger en dygtig klinikassistent QUICK NR. 13978

Henvisningsklinik for rodbehandling i København V søger klinikassistent QUICK NR. 13991

Klinik i København K søger kvalitetsbevidst tandplejer med høj faglighed QUICK NR. 13979

1108

Travl praksis i Frederikshavn søger klinikassistent QUICK NR. 13992

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægerne Nord-Smil i København S søger områdeansvarlig

Tandlægerne Gl. Skovlunde søger pr. 1.2.2022 en stabil og udadvendt tandlæge QUICK NR. 14010

QUICK NR. 13994

Tandlægerne Nord-Smil i København S søger tandplejer QUICK NR. 13995

Tandlægerne Gl. Skovlunde søger pr. 1.2.2022 en stabil og smilende klinikassistent QUICK NR. 14011

Tandlægerne Nord-Smil i Aalborg søger tandplejer QUICK NR. 13996

Moderne klinik i Gentofte søger en frisk, dygtig og rutineret klinikassistent QUICK NR. 14012

Klinik i Haderslev søger tandplejer QUICK NR. 13998

ORIS Tandlægerne Smed & Donslund i Viborg leder efter en ny dygtig og engageret klinikassistent

Vildbjerg Tandlægecenter søger tandlæge hurtigst muligt

QUICK NR. 14013

QUICK NR. 14000

Odense Kommune, Pårup Tandklinik, B&U-tandplejen, søger klinikleder

Klinik i Espergærde søger souschef til tandlægeklinik i vækst QUICK NR. 14015

QUICK NR. 14001 Klinik i Karise søger engageret tandplejer Godt Smil i Højbjerg søger keramiker til fuldtidsstilling

QUICK NR. 14016

QUICK NR. 14003

Godt Smils nye klinik i Taastrup søger tandlæge QUICK NR. 14004

Godt Smils nye klinik i Taastrup søger tandplejer QUICK NR. 14005

Klinik for tandregulering i København K søger tandplejere og klinikassistenter

Ny klinik beliggende centralt i Odense søger Smile Guide QUICK NR. 14017

Travl praksis Hvidovre søger klinikassistent på deltid QUICK NR. 14018

Tandlæge teamet i Søborg søger klinikassistent QUICK NR. 14019

QUICK NR. 14006 Klinik i hjertet af København søger tandplejer til vikariat Nyetableret klinik beliggende centralt i Greve søger klinikassistent QUICK NR. 14009

QUICK NR. 14020

Kalundborg Tandlægecenter søger tandlæge QUICK NR. 14022

≥

∕

2021

∕

125

∕

1109

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Er du næste medlem af ORIS-familien i Odense? Dygtig klinikassistent søges til team på Fisketorvet

Moderne, visionær og kvalitetsbevidst klinik i Frederikssund søger klinikassistentelev QUICK NR. 14034

QUICK NR. 14023 Colosseum Tandlægerne i Holbæk søger tandplejer Klinik i Odense M søger tandlæge til barselsvikariat evt. med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 14024

QUICK NR. 14035

Tandklinik i Kolt-Hasselager syd for Aarhus søger ansvarsfuld receptionist/uddannet klinikassistent

Klinik i midten af Glostrup søger en frisk og udadvendt klinikassistent til en stilling på 32 timer pr. uge QUICK NR. 14025

QUICK NR. 14036

Højfyns Tandcenter i Vissenbjerg på Fyn søger endnu en dygtig tandplejer

Københavns Kommune søger tandlæger til Voksentandplejen QUICK NR. 14026

QUICK NR. 14038

Tandlægeklinik i Kolind på Djursland søger klinikassistent

Godt Smil Slagelse søger tandlæge

QUICK NR. 14039 QUICK NR. 14027 Klinik på Amager søger tandlæge til barselsvikariat

Specialtandplejen i Gentofte Kommune søger deltidstandlæge og klinikassistent på fuld tid QUICK NR. 14028

QUICK NR. 14042

Tandplejen Nordvestjylland søger pr. januar 2022 en fuldtids- eller to deltids tandlæger

Tandklinikken Rugvang i Odense NV søger klinikassistentvikar QUICK NR. 14029

QUICK NR. 14043

Klinik i Stenløse søger tandklinikassistentelev QUICK NR. 14046

Tandplejen i Gribskov søger tandplejer QUICK NR. 14030

Moderne klinik i Charlottenlund søger tandplejer QUICK NR. 14047

Klinik i Målev søger receptionist/klinikassistent QUICK NR. 14031

Klinik i Nordsjælland, Hundested søger klinikassistent til 30 timer om ugen

Klinik i Aalborg søger medarbejder til attraktiv tandlægeassistentstilling med godt indtjeningspotentiale QUICK NR. 14032

Klinik i Aarhus søger tandlæge

Tandlægeklinik i Sønderborg søger klinikassistent/receptionist QUICK NR. 14049

QUICK NR. 14033

1110

QUICK NR. 14048

quickannoncer

www.dentaljob.dk

TandlægeCentret Silkeborg søger tandplejer til barselsvikariat

Velfungerende klinik i Ballerup søger klinikassistent QUICK NR. 14065

QUICK NR. 14051

Tandklinik på Amager søger elev til opstart snarest muligt

Kirurgisk og endodontisk henvisningspraksis i København V søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 14066

QUICK NR. 14052 Colosseum i Næstved søger partner-tandlæge Hausergården, København K søger tandplejer til 7 måneders barselsvikariat med senere mulighed for fastansættelse QUICK NR. 14053

QUICK NR. 14067

Klinik i Aarhus søger OR-tandplejer evt. klinikassistent QUICK NR. 14069

Jammerbugt Kommune søger overtandlæge QUICK NR. 14056

Specialtandplejen i Odense Kommune søger tandlæge QUICK NR. 14070

Moderne klinik i Holstebro søger klinikassistent QUICK NR. 14058

Godt Smil Holbæk søger erfaren tandlæge QUICK NR. 14071

Amager Tandlæge Hus søger klinikassistent QUICK NR. 14059

Godt Smil Vejle søger klinikassistentelev QUICK NR. 14072

Godt Smil Risskov søger erfaren klinikassistent eller elev QUICK NR. 14060

Godt Smil Nørreport søger tandlæge til et barselsvikariat QUICK NR. 14073

Godt Smil i Kolding søger tandplejer QUICK NR. 14061

Godt Smil Nørreport søger tandplejer QUICK NR. 14074

Tandlægerne Implantatklinik København søger topmotiveret tandplejer, der brænder for PA QUICK NR. 14062

Tandlægerne på Frederiksberg søger tandplejer med høj faglighed og masser af patientomsorg

Klinik i Svendborg søger tandplejer QUICK NR. 14075

Tandplejen i Ringe søger klinikassistent til barselsvikariat QUICK NR. 14076

QUICK NR. 14063

Colosseum Køge søger dygtig tandlæge QUICK NR. 14064

Specialtandplejen, Næstved Sygehus søger tandlæger, der vil være med til at gøre en forskel i den regionale specialtandpleje QUICK NR. 14077

∕

2021

∕

125

∕

1111

T ∕ medlemsservice

NIOM lanserer kurs NIOM lanserer kurs Læring tilpasset dine behov Som et ledd i NIOMs arbeid for trygg og effektiv Læring dinevibehov tannhelsetilpasset i Norden, tilbyr kurs til tannhelsetjenesten. Vi har kurspakker som styrker hele teamet, uavhengig Som et ledd i NIOMs arbeid for trygg og effektiv av bakgrunnskunnskaper. tannhelse i Norden, tilbyr vi kurs til tannhelsetjenesten. Vi har kurspakker som styrker hele teamet, uavhengig Eksempler på tema er materialvalg, behandling av av bakgrunnskunnskaper. dyp karies og erosjoner, og biokompatibilitet. Vi leverer både online læring, og fysiske kurs på ønsket sted. Eksempler på tema er materialvalg, behandling av dyp karies og erosjoner, og biokompatibilitet. Vi leverer Alle våre kurs skreddersys til ønsket lengde og målbåde online læring, og fysiske kurs på ønsket sted. gruppe. Passer det med en kort innføring eller ønsker dere en grundig fordypning? Alle våre kurs skreddersys til ønsket lengde og målgruppe. Passer det med en kort innføring eller ønsker dere en grundig fordypning? Ta kontakt med oss i dag for å høre mer. Ta kontakt med oss i dag for å høre mer. NIOM

www.niom.no Tlf: (+47) 67 51 22 00 NIOM E-post: niom@niom.no www.niom.no Sognsveien 70 A, 0855 OSLO, Norway Tlf: (+47) 67 51 22 00 E-post: niom@niom.no Sognsveien 70 A, 0855 OSLO, Norway

Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer

1112

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os. Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

∕

2021

∕

125

∕

1113

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Dentallaboratorier

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

NAVNESKILTE

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Advokater JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Inventar Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis. ...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

1114

Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“ For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

Leasing/Finansiering

+ DEN LILLE TANDFE

DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

• • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

2021

www.vikartoteket.dk

∕

125

∕

1115

T ∕ et døgn med

Vi hjælper de pårørende til vished Retsodontolog Dorthe Arenholt Bindslev er med til at identificere ofre i drabssager og ulykker. 06.30 / Jeg prioriterer at spise morgen mad sammen med min familie, før jeg kører på arbejde. I dag på Institut for Retsmedicin på Aarhus Universitet, hvor jeg arbejder som retsodontolog 12 dage om ugen og på tilkald ved behov, fx ved større ulykker. Jeg har en idé om, hvad der venter. I går så jeg på TV 2, at der havde været en brand på en ejendom i Midtjylland. En person indebrændte og er ikke identificeret. Her kunne der blive brug for mig som retsodontolog. 08.30 / Jeg indtager mit kontor, tjek ker kalenderen og emails og får overblik over dagen. Der er brug for mig til sagen fra Midtjylland. Politiet er i gang med at skaffe tandlægeoplysninger på den om komne, som formodes at være beboeren i det nedbrændte hus. Tandlægejournalen skal vi bruge til at sammenligne afdø des tandsæt med, så vi forhåbentlig kan identificere vedkommende. 09.00 / Forberedelserne til identifi kationen begynder. Af hensyn til kvali tetskontrol tilstræber vi at være to tand læger. Hvis ikke min retsodontologiske kollega er til stede på instituttet, har jeg en liste over interesserede tandlæger, som har været på kursus i retsodonto logi, og er kvalificerede til at deltage, så de kan få trænet deres færdigheder. Jeg får fat i en kollega. Dog har vedkom mende en køretur på en time, så vi kan gå i gang ved middagstid. 11.30 / Kollegaen kommer og forbere des på opgaven. Afhængigt af erfaring

1116

kan en identifikation være en grænse overskridende oplevelse. Mental forbe redelse er vigtig. Vi gennemgår sagsma terialet – bl.a. en tandlægejournal fra en tandlæge, der har behandlet den formo dede omkomne. Liget, der er forbrændt til ukendelighed, er fundet på en seng. Teorien er, at det er rygning, som er skyld i branden. 12.15 / Identifikationen begynder. Liget er lagt frem på obduktionsbordet. Vi danner os et overblik. Liget er med taget af omfattende brandskader. Det kræver forsigtighed og specielle teknik ker at få adgang til at udføre en detal jeret undersøgelse af tænderne og tage gode røntgenoptagelser. Der ligger en omhyggelig journal og gode røntgen billeder fra tandlægen. Den omkomne har haft traume mod en incisiv i overkæ ben. Tanden er rodbehandlet og forsy net med en MKkrone med stift. Rodbe handlingen er meget karakteristisk. Der er tillige flere gamle amalgamfyldninger i tandsættet, som vi kan genfinde i jour nalmaterialet. Vi kan konstatere man ge identiske karakteristiske detaljer fra tandlægejournalen og kan konkludere, at der er et sikkert match. Politiet kan få mundtlig besked, så de kan underrette afdødes pårørende. 14.00 / Undersøgelsen er færdig. Alt pakkes sammen, og den hvide pose med afdøde bliver lukket. Jeg føler, at jeg som retsodontolog er med til at afslutte en tragisk og ofte dramatisk hændelse med en omhyggelig og værdig sags

behandling. Vi hjælper de pårørende til vished. Det giver mig en stor faglig til fredsstillelse. Der skal nu udfærdiges en rapport til politiet. Så taler vi dagen igennem. Det er vigtigt især for min assistent, som ik ke er vant til at se så dramatiske ting at man bearbejder sine oplevelser sammen med kolleger. Det er ikke noget, man kan tage med sig hjem og tale med fami lien om ved middagsbordet. Selv om jeg har mange års erfaring med mange ty per retsodontologiske opgaver, er jeg al drig upåvirket i situationen. Det er altid et liv, der er afsluttet. Men du skal være tilstrækkelig professionel til at kunne lægge sagerne fra dig, når du går hjem. Nogle sager går selvfølgelig mere under huden end andre. Især sager med børn. 15.45 / Tjekker mails og læser op på et forskningsprojekt, vi har gang i. Det handler apropos om læsioner hos børn, der har været udsat for overgreb. 16.30 / Jeg kører hjem for at tilbringe resten af dagen sammen med familien. Men jeg skal også lige forberede en be handlingsplan til morgendagen, hvor jeg skal passe mit andet job i Silkeborg Kommunale Tandpleje, hvor jeg er om givet af sprællevende børn og unge med bøjle på tænderne. ♦

DORTHE ARENHOLT BINDSLEV Ledende specialtandlæge, ph.d., Silkeborg Kommunale Tandpleje, og adjungeret professor (retsodontologi), Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet.

800 AF JER BEHØVER IKKE LÆSE DENNE HER ANNONCE. For resten af læserne kan det siges kort: Med 56 revisorer med branchekendskab og vores førnævnte over 800 kunder fra tandlægebranchen, føler vi os godt klædt på til, at invitere flere kunder ind. Tandlæger som både vil have hjælp samt proaktiv sparring på alt fra regnskaber, optimeringsmuligheder, klinikhandler til generationsskifte. Så kan man kalde det at prale eller ikke at være i tråd med vores ydmyge jyske baggrund at fortælle om alle vores kompetencer — men vi har også kontor i København. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

Skal du opgradere din røntgensoftware? Oplev Romexis Arbejd på den nyeste røntgenplatform – uden abonnement og med frihed til at tilslutte præcis det røntgenudstyr, der passer dig. Du arbejder effektivt, fordi brugerfladen er intuitiv, og fordi du nemt holder styr på alle dine fotos, digitale aftryk samt 2D og 3D billeder samlet i én database. Vi sørger for hurtig og nem flytning af dine billeder. Book en Romexis demo i din klinik – kontakt udstyr på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk.

SPAR 20 %

på Romexis 6 resten af året inkl. et gratis brugerkursus