TB 12 - 2023 by Tandlaegebladet

Tema Tanddannelses- og mineraliseringsforstyrrelser DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°12 ∕ DECEMBER 2023 ∕ #127

Der er gode jobs i provinsen NY SERIE OM AT VÆRE NY I FAGET

Tanddannelsesforstyrrelser

Molar Incisiv Hypomineralisering Fejlernæring Traumer Strålebehandling Kemoterapi

Gør det nemt for patienterne at ansøge om finansiering via din hjemmeside, og få fordelen af: + Købestærke patienter + Eksponering for nye patienter + Nul administration Vidste du, at over 1.200 klinikker allerede samarbejder med Sundhed+? Bliv partner og få et SmartLink i dag. Kontakt os på partner@sundhedplus.dk

Kom iNordenta Vælg mål med som firkantet totalleverandør tubus

Start 23 med Nordenta Nyt år, ny start? ved sin side Med Nordenta som totalleverandør Vi hjælper jer i mål bliver det lettere og billigere for dig at med firkantet tubus drive tandklinik Kontakt os for at høre, hvad vi kan gøre for dig og din klinik Ring til os på 87 68 16 11 Rigtig godt nytår!

*ift. vejledende udsalgspris

NordentaA/S A/S| |Tlf.Tlf.8787686816161111| |www.nordenta.dk www.nordenta.dk Nordenta

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk Louise Lynggaard Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

TEMA

Tanddannelses- og mineraliserings forstyrrelser – del 2

/1055 FOTO: ANDREAS BANG KIERKEGAARD

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.507 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Thomas Nielsen

INTERVIEW

Ny i faget I den nye serie ”Fra teori til praksis” følger vi de næste år tre nyuddannede tandlæger og deres vej ind i arbejdslivet. Dette er første del i serien.

1038

/1094

FOTO: SHUTTERSTOCK

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 1055 JÄLEVIK B

Molar incisiv hypomineralisation – en opdatering / 1056 LØVSCHALL H, GJØRUP H

Emaljeforandringer og fejlernæring / 1064 LAURIDSEN E, YOUSAF N, SOLGAARD J

Udviklingsdefekter på de permanente incisiver som følge af traume i det primære tandsæt / 1074

GUIDE

White spot lesions Denne guide gør dig klogere på, hvordan white spot lesions opstår, og giver dig gode råd om, hvordan læsionerne kan forebygges.

/1092

PEDERSEN AML, DAUGAARD-JENSEN J, UHLVING HH, ANDRES-JENSEN L, HERMANN X, HERMANN NV

FOTO: METTE JOHNSEN

Tanddannelsesforstyrrelser som følge af strålebehandling og/eller kemoterapi i tidlig barnealder / 1082

FAST STOF Leder / 1040 Update / 1042 Guide / 1092 Kom til orde / 1110 Medlemsservice / 1116 Et døgn med / 1132

FAGSTAFETTEN

”Jeg vil have fingrene i faget med det samme” Tandlæge Markus Eriksen fortæller i denne måneds fagstafet om sit arbejde som nyuddannet tandlæge i Thisted.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

/1108 1039

T ∕ leder

Lad os sammen få banket rusten af

1040

Vi må konstatere, at der er ting, der skal udbedres

har et godt og sikkert arbejdsliv. Jeg tror, det var en øjenåbner for mange, at de fik præsenteret et overblik over alle de services, som foreningen tilbyder. Der kom mange konkrete forslag på bordet ift. det videre arbejde, og hovedbestyrelsen har nu en lang liste med forslag, som vi skal arbejde videre med i tæt samarbejde med alle foreningens regioner. Det handler bl.a. om medlemsarrangementer, kurser, en eventuel opdatering af kontingentstrukturen og et fokus på at få unge engageret i foreningen. Alt det ser jeg frem til at fortælle mere om. Allerede dagen efter tog vi det første skridt til fremtidens fællesskab. Her holdt vi ekstraordinær generalforsamling, og det blev besluttet, at det ikke længere skal være obligatorisk for medlemmer ansat i privat praksis at tegne en erhvervsudygtighedsforsikring. Jeg tror på, at det var en vigtig og nødvendig beslutning for vores fællesskab. Lige om lidt er det 2024, og for mig er det helt tydeligt, hvor mit og hovedbestyrelsens fokus kommer til at være det kommende år. Vi skal simpelthen have banket rusten af vores 150-årige fællesskab og få motoren smurt, så den har mange kilometer i sig endnu. Jeg vil gerne slutte med at takke de 60 kollegaer, der mødte op i Nyborg og bragte en masse engagement og energi ind i arbejdet for at fremtidssikre fællesskabet. Sammen er vi uden tvivl stærkest. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES CANER

kender måske øvelsen. Man vælger et kort, hvor der er et generisk billede på. Det kan være en efterårsskov, en motorvej eller en solopgang. Øvelsen er at vælge et billede, som man synes symboliserer eller beskriver en bestemt ting. Netop den øvelse indledte vi med, da hovedbestyrelsen den sidste lørdag i november inviterede Tandlægeforeningens repræsentantskab til Fagpolitisk Temadag i Nyborg. Og lad mig bare skynde mig at sige. Der kom mange sjove historier ud af billederne, da de 60 fremmødte fra repræsentantskabet skulle bruge billederne til at beskrive Tandlægeforeningen. Der var masser af ord om et vigtigt og stærkt sammenhold, men der var også billedet af den rustne bil, der trængte til reparation, den fine, men lukkede port og isbjerget, hvor kun toppen var synlig. De tre billeder indrammer fint dagens fokus – vi havde nemlig vores forening på værksted til et fuldt servicetjek, for vi må konstatere, at der er ting, der skal udbedres. Der er desværre for mange medlemmer, der ser foreningen som en lukket port. Og mange medlemmer, der slet ikke ser alt det, foreningen kan og gør. For dem er det kun toppen af isbjerget, der er synlig. Derfor debatterede vi, hvordan vi åbner foreningen, hvordan vi skaber et tidssvarende og relevant fællesskab og synliggør det store arbejde, der hver eneste dag bliver lavet for at hjælpe jer medlemmer, og sikrer, at alle

Husk indbetaling til pension Indbetal ekstra på din pensionsordning i 2023 og opnå skattefordele.

Kontakt os på 39 46 00 80 – tast 1 – og få råd og vejledning.

Vi kender tandlægernes behov Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

T ∕ nyhed

Ny aftale sikrer fuld kompensation for forsikringsattester KLINIKEJERE SKAL HAVE HONORAR for både forsikrings

attester og traumeundersøgelse. Det fastslår en ny aftale mellem Tandlægeforeningen og Forsikring & Pension. TEKST ANNE BURLUND

et skal være slut med, at forsikringsselskaber ikke vil betale klinikejere for både lovpligtige forsikringsattester og de tilhørende traumeundersøgelser. I april 2022 kunne Tandlægebladet afdække, at flere forsikringsselskaber ikke vil betale tandlægen den oplyste pris for lovpligtige forsikringsattester. Og det selvom der foreligger en aftale mellem Tandlægeforeningen og forsikringsselskabernes brancheorganisation, Forsikring & Pension, hvor det tydeligt fremgår, at tandlægen selv fastsætter sit honorar og sine vilkår for attestudfyldelsen, medmindre andet er aftalt på forhånd. De mange tvister og tvivlsspørgsmål omkring den nuværende aftale har fået parterne til at forhandle en ny aftale på plads, der skal sikre mere åbenhed og gennemsigtighed om tandlægers honorar. Med den nye aftale, der træder i kraft 1. april 2024, bliver det tydeliggjort, at der er tale om to forskellige attester og dermed honorarer – én for traumeundersøgelsen og én for selve attestudfyldelsen. Udrydde misforståelser Formanden for Klinikejerudvalget i Tandlægeforeningen er tilfreds med den nye aftale og håber, at den kan udrydde en række misforståelser.

1042

– Den nye aftale er mere tidssvarende og sikrer, at vi nu bliver honoreret for de ting, vi rent faktisk laver. Tidligere afviste flere forsikringsselskaber at betale mere end ét honorar – men det er vi ude over nu, understreger Søren BachPetersen.

Den nye aftale er mere tidssvarende SØREN BACH-PETERSEN formand for KEU

Den nye aftale fastslår, at tandlægen skal udspecificere regningen, så det klart fremgår, hvad attestudfyldelsen koster, hvad røntgen og det øvrige journalmateriale koster, og hvad traumeundersøgelsen koster. I Forsikring & Pension håber man ligesom Tandlægeforeningen, at aftalen vil skabe større klarhed. – Det vil gavne både patienterne, tandlægerne og forsikringsselskaberne, da

den skaber klarhed over forhold, som tidligere har givet anledning til tvivlsspørgsmål, lyder det fra Karina Ransby, underdirektør for Pension og Velfærd i brancheorganisationen. Hun mener derudover, at aftalen er med til at minde tandlægerne om, at ikke alle patienter har en forsikring, der dækker tandskader, og at ikke alt er dækket af en tandskadeforsikring. – Det er derfor vigtigt, at tandlægen sikrer sig dokumentation for, hvad forsikringen dækker, når det kommer til den endelige restaurerende behandling, understreger Karina Ransby. Nedsat samarbejdsudvalg Som noget nyt er der i aftalen nedsat et samarbejdsudvalg, der to gange årligt skal drøfte overordnede spørgsmål om samarbejdet mellem tandlæger og forsikringsselskaber og løse evt. tvivlsspørgsmål i forståelsen af aftalen. – Det kan forhåbentlig være med til at afklare og løse tingene løbende – og ikke først, når problemerne har hobet sig op, siger Søren Bach-Petersen og fremhæver, at der også vil blive afholdt et fælles webinar, inden aftalen træder i kraft, for at sikre, at alle parter er godt klædt på.♦

update ∕ T

Færre anker sag til Tandskadeankenævnet Tandskadeankenævnet, der varetager ankenævnsopgaver for Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning, modtog sidste år 247 henvendelser. Ifølge Tandskadeankenævnets årsberetning er der ingen entydig forklaring på faldet i antal-

let af anker, da antallet af anmeldelser til 1. instans (Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning) har været relativt stabilt igennem flere år. Ved udgangen af 2022 var der 38 verserende sager.

Samlet antal modtagne og afsluttede ankesager 500 400

Modtagne

349

390

372 307

300

200

328

Afsluttede

377 287 291

228

247

273

måned Gennemsnitlig sagsbehandlingstid i 2022. I 2021 var den på 4 måneder.

100 0

3,1

2017

2018

2019

2020

2021

2022

Kilde: Tandskadeankenævnets årsberetning 2022.

Hovedbestyrelsen får mandat

Tandlægebladet

ønsker glædelig jul ∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1.001 AF TANDLÆGE FORENINGENS STEMMEBERETTIGEDE MEDLEMMER deltog i urafstemningen, og 71,2 % stemte ja til at give hovedbestyrelsen mandat til at opsige henlæggelsesaftalen med Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Følg med på Tdlnet.dk for nyt om sagen.

1043

T ∕ update

TILBAGEBLIK

METTE MARIE WEINRICH Tandlæge, Tandlægeteamet.dk

1944 Nævestød

JEG OPERERER MED ET BEGREB, JEG KALDER ”JOURNALHYGIEJNE”. Det betyder, alle behandlere skal sørge for, at der altid er en korrekt journaliseret anamnese, diagnose, behandlingsplan samt behandling på alle dagens patienter. Undlad at slette dem fra din dagseddel, før du har udført ”journalhygiejne” – dvs. gennemlæs dine journaler samme dag, som patienten har været der.

DIAGNOSE: fractura corporis mandibulae dupl. Frakturen, der kom til Behandling efter 8 Dage, var opstaaet ved Nævestød. Pt., der havde Protese i Overkæben, klagede over stærke Smerter udfor 3.2% og 8 %, der maatte extraheres. Ringe Forskydninger. APPARATUR: Tigerstedt-Bue med Pigge og U-Bøjning til Aktivering og Immobilisering ved det ene Fraktursted, støttet af en Funda, der førte Underkæben op mod Protesen. RESULTATET: Pt. Havde det godt bogstaveligt med det samme. (Blev senere borte).

Vellykket faglig weekend DEN 25. OG 26. NOVEMBER var der Fagpolitisk Temadag og ekstraordinær generalforsamling i Tandlægeforeningen. Tandlæge Anne Mette Stougaard deltog og skrev på Instagram om weekenden: ”Vi har hørt inspirerende oplæg om fagforeninger, lavet gruppearbejde i workshops omkring, hvordan vi synes, Tandlægeforeningen skal se ud i fremtiden, og der har været vigtige diskussioner og afstemninger om obligatoriske forsikringer. Tandlægefaget handler ikke kun om det kliniske arbejde ved tandlægestolen, men rummer mange facetter, som virkelig bliver foldet ud, når man mødes med sine kollegaer på tværs af landet.” FOTO: PRIVAT

Som afslutning paa denne korte kasuistiske Meddelelse bør anføres en Kritik af »Fältsystemet« under de omtalte lokale Forhold; det kan givetvis siges, at saaledes som vi har arbejdet med Systemet, maa følgende Krav til Fracturapparaturerne 1- effektive, 2- solide, 3- hygiejniske, 4- tillade Inspektioner i Mundhulen, 5- ikke hindre Funktionen, 6- ikke fylde for meget og være enkle i Konstruktionen være opfyldte i ligesaa høj eller maaske i højere Grad end ved de andre Systemer. Tandlægebladet 1944;48:244-6.

1044

LÆR AF FEJLEN Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

FOTO: SHUTTERSTOCK

Hvis ikke man giver dem noget andet og mindre skadeligt, fortsætter de med at ryge MASSIMO ANDOLINA Præsident i Philip Morris’ europæiske afdeling

Til Altinget.dk. Tobaksgiganten ønsker at kunne reklamere for røgfrie nikotinprodukter som nikotinposer og e-cigaretter, som man påstår er mindre skadelige end cigaretter, men det tillader lovgivningen ikke i dag.

300 Roskilde Kommune har udliciteret tandregulering for 300 børn til to private tandklinikker. Køen til tandregulering er blevet for lang i kommunen, hvilket især skyldes manglen på specialtandlæger. Kilde: HK.dk

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Manglende ordination af antibiotikum efter operativt indgreb PATIENTTILFÆLDE En patient får operativt fjernet en betændt visdomstand og har i de følgende dage stærke smerter på trods af behandling med smertestillende medicin. Efter fem dage kan patienten ikke åbne munden mere end en ½ cm, og tandlægen kontaktes. Den behandlende tandlæge spørger, om patienten har husket at tage penicillin. Patienten oplyser, at der ikke er udskrevet penicillin eller orienteret om behandling med antibiotika. Tandlægen ordinerer herefter antibiotikum.

LÆRING Det er vigtigt, at du ordinerer medicin, registrerer i FMK og orienterer patienten i én og samme arbejdsgang. Dette giver større sikkerhed for, at patienten får og forstår sin behandling, og dermed mindre risiko for fejl i behandlingen.

1045

T ∕ update

Det spørger I om Jeg er arbejdsgiver, og min elev ønsker at ophæve sin uddannelsesaftale indenfor prøvetiden. Hvad skal jeg huske i den forbindelse?

SVAR: Du skal modtage en ophævelsesblanket fra eleven, som ensidigt ophæver sin uddannelse. I kan også aftale, at den gensidigt ophæves. Blanketten underskrives også af dig som arbejdsgiver, og der ophæves med dags varsel. Den sendes derefter til skolen, som eleven er tilknyttet. Du skal også udfylde og udlevere blanketten ”Erklæring om delvis gennemført oplæring” til eleven.

Nyt fra Tdlnet Honorarer i voksen tandplejen reguleret Ministeriet har offentliggjort bekendtgørelsen med nye honorarer for voksentandplejen, der er trådt i kraft pr. 1/12.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Guide til senkarriere samtalen TF har sammen med AC udviklet et digitalt værktøj, der kan bruges af seniormedarbejdere og ledere ifm. en senkarrieresamtale.

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER JANUAR

Kolding Klinikejerkonference 2024 Tilmeldingsfrist 19. januar

MARTS

7-9 Horsens Cone Beam CT kursus Tilmeldingsfrist 1. februar

MARTS

8 Odense SV Faglig Temadag III om fast protetik Tilmeldingsfrist 1. januar

1046

Du skal selv bestemme, om du vil tegne EUF

FOTO: CATHRINE ERTMANN

Stærkt team i spidsen for Årskursus SÆT ET STORT KRYDS I KALENDEREN DEN 12.-13. APRIL, hvor Tandlægeforeningen afholder Årskursus. Årskursuskollegiet, der er ansvarlige for det faglige program, består i år af specialtandlæge i kæbekirurgi Malene Hallund, tandlæge med speciale i avanceret kirurgi og protetik Lars Nygaard og Ph.d. og tandlæge Morten Grauballe – så der er garanti for høje ambitioner og inspirerende og relevant indhold for hele teamet. Tilmeld dig allerede nu på Tdlnet.dk

Det skal være op til det enkelte medlem i privat praksis, om der skal tegnes en erhvervsudygtighedsforsikring. Det blev besluttet på Tandlægeforeningens ekstraordinære generalforsamling.

Skal henlæggelsesaftalen opsiges? Det skal du være med til at beslutte

738 klik

NYHED NYHED

HJÆLP DINE PATIENTER HJÆLP DINE PATIENTER MED AT BEHOLDE ET MED AT TANDKØD BEHOLDE ET SUNDT SUNDT TANDKØD parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

58% 58% 4X 4X reduktion af reduktion af 1 blødende tandkød*

blødende tandkød*1

mere effektiv til at mere effektiv til 2 at fjerne plak** fjerne plak**2

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK,

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale. er ansvarlig for dette materiale.

PM-DK-PAD-23-00009, 01/02/2023

24 uger. patienter fulgte et regime med professionelrengøring rengøring ved ved baseline baseline *Efter*Efter 24 uger. Alle Alle patienter fulgte et regime med professionel og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger. og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger. **sammenlignet en almindelig tandpasta efter professionelrengøring rengøring og og 24 24 ugers ugers **sammenlignet medmed en almindelig tandpasta efter professionel børstning to gange dagligt. børstning to gange dagligt. 1. Akwagyiram al. Efficacy Tolerability SodiumBicarbonate BicarbonateToothpaste Toothpaste in in Subjects 1. Akwagyiram et al.etEfficacy andand Tolerability of of Sodium Subjectswith with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. OralHelth HelthPrev. Prev.Dent. Dent. 2017; 2017; 16(5): 16(5): 401-407. Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral 401-407. 2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39. 2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

PM-DK-PAD-23-00009, 01/02/2023

LæsLæs mere omom parodontax ogogbestil mere parodontax bestilprøver prøver og patientmateriale ved atat scanne og patientmateriale ved scanneQR-koden QR-koden ellereller tilmelde digdig påpå www.haleonpro.dk tilmelde www.haleonpro.dk

T ∕ detaljen

1048

TEKST NANNA FLØJBORG FOTO THOMAS NIELSEN

Ansigts anatomi ∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1930’erne stod en voksmodel af et ansigt udstillet på tandlæge Dr. Schultes tandklinik i Gladbeck, Tyskland, der havde erhvervet sig modellen i forbindelse med sine studier på universitetet. Sirligt udført i voks viser modellen et ansigt i tværsnit, hvor små vener, arterier, muskler og nerver er illustreret sammen med hud, knogler, tænder og øjne. Der blev op igennem det forrige århundrede produceret mange af de dissekerede ansigter til brug i undervisningen på tyske universiteter, og vokshovedet vidner om, at der allerede dengang var fokus på, at tandlæger skal have indgående kendskab til hele ansigtets anatomi og ikke kun til tænderne. Siden Dr. Schulte blev pensioneret, har hans voksmodel været på en længere rejse. Først gik det i arv til hans søn, der skulle have været tandlæge, men som dog aldrig blev det. Efter nogle år flyttede vokshovedet videre til en ven af familien og bagefter i arv til en tysk tandtekniker. Han bragte det med til Danmark, hvor han fik arbejde, og i dag er han patient hos Freddie Sloth-Lisbjerg, tidligere formand for Tandlægeforeningen. Den tyske tandtekniker gav vokshovedet videre i gave til Freddie Sloth-Lisbjerg, som i forbindelse med Tandlægeforeningens 150-årsjubilæum i november 2023 forærede det til foreningen. I dag står Dr. Schultes voksmodel derfor i Tandlægeforeningen og minder om, at tænder altid har været en del af kroppen. ♦

1049

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30.

Vi forstår dig nok lidt bedre end andre banker Tandlægeforeningen er medejer af Lån & Spar, og det giver dig klare fordele – naturligvis. Udover Danmarks højeste rente på lønkontoen, lave gebyrer, billige billån og meget andet, får du en fagspecifik rådgiver. Det er en rådgiver, der kender alt til din branche, dit fag og dine ansættelsesvilkår.

Ring

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv Er du selvstændig? Som selvstændig får du de samme fordele som andre tandlæger – endda også en specialiseret rådgiver, der taler dit fagsprog. Og det er uanset, om vi skal tale finansiering af klinik, pension eller forsikring. For hvad der er vigtigt for dig, er vigtigt for os.

ny viden ∕ T

ENKELTE TVÆRSNITSSTUDIER har tydet på en sammenhæng mellem parodontitis og brystcancer; men i en ny forskningsrapport med anvendelse af en avanceret genetisk metode har man ikke fundet nogen sammenhæng mellem de to sygdomme. Mendelsk randomisering (MR) er en forskningsmetode, hvor man anvender genetisk variation som et naturligt eksperiment til undersøgelse af årsagssammenhæng mellem risikofaktorer og sygdomme eller sygdomsparametre. Metoden udelukker i stort omfang konfunderende faktorer, der kan sløre resultaterne i traditionelle randomiserede kontrollerede studier. Kinesiske forskere har udnyttet data fra en finsk database for parodontitis (3.046 patienter og 195.395 kontrolpersoner) og en britisk database for brystcancer (76.192 patienter og 63.082 kontrolpersoner). I MR-analysen af brystcancer som årsag til parodontitis blev der isoleret 171 enkeltnukleotidpolymorfier, og i analysen af parodontitis som årsag til brystcancer blev der isoleret syv enkeltnukleotidpolymorfier. Begge analyser viste OR-værdier omkring 1 og P-værdier over 0,1. Forfatterne konkluderer, at resultaterne ikke tyder på en årsagssammenhæng mellem parodontitis og brystcancer. Studiet er efterfølgende blevet gennemgået af en britisk forsker, der støtter konklusionerne, men påpeger, at studiet kun omfatter europæiske personer og dermed ikke nødvendigvis har global gyldighed.

Metoden udelukker i stort omfang konfunderende faktorer

Ding M, Zhang Z, Chen Z et al. Association between periodontitis and breast cancer: two-sample Mendelian randomization study. Clin Oral Invest 2023;27:2843-9. Murphy S. Is there an association between periodontitis and breast cancer? Evidence-Based Dentistry 2023;24:75-6.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

FOTO: SHUTTERSTOCK

Ny forskningsmetodik afviser sammenhæng mellem parodontitis og brystcancer

Cannabis og sedering FLERE AMERIKANSKE DELSTATER har de senere år legaliseret brugen af cannabis, og det har medført en betydelig stigning i forbruget af dette rusmiddel. Tandlægerne i USA må derfor i endnu højere grad end tidligere være forberedt på, at deres patienter kan have indtaget cannabis, og at dette kan give visse udfordringer i forhold til analgesi og sedering. Problemet er så stort, at et anset oralkirurgisk tidsskrift har beskæftiget sig med det i en ledende artikel. På plussiden tæller, at cannabis er moderat smertelindrende, hvilket kan reducere forbruget af opioider, der som bekendt udgør et stort sundhedsproblem i USA. Et af indholdsstofferne, cannabidiol (CBD), er desuden angstdæmpende; men denne positive effekt modvirkes i nogen grad af, at et andet indholdsstof, tetrahydrocannabinol (THC), både kan virke angstdæmpende og angstprovokerende. Problematiske bivirkninger ved brug af cannabis er hoste, hypersalivation og opkast, som alle kan være generende i forbindelse med tandbehandling. Endvidere kan der ved langvarigt brug af cannabis opstå kognitiv svækkelse, som kan forårsage uhensigtsmæssig adfærd under sedering. Det er på nuværende tidspunkt vanskeligt at drage konklusioner, da der er mange forskellige måder at indtage cannabis på, og desuden mangler der randomiserede studier om interaktioner mellem cannabis og diverse sedativa og analgetika. Tidsskriftet kan derfor kun råde amerikanske tandlæger til at være opmærksomme på problemet. Det samme må gælde danske kolleger.

Gangwani P, Kolokythas A. What does the preliminary data tell us about the impact of recreational marijuana use on outpatient sedation? Editorial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2023;136:531-2.

1051

T ∕ internationalt forskningsnyt

Bor skal betragtes som engangsudstyr DER KAN PÅVISES MEKANISK SLID, SNAVS OG BAKTERIER på roterende instrumenter allerede efter én klinisk anvendelse og efterfølgende rensning og sterilisation. Det er konklusionen på en undersøgelse, som brasilianske forskere har publiceret. 84 bor (42 tungsten-karbid og 42 diamantbor) blev ligeligt fordelt i syv grupper a 12 bor. De fem grupper blev anvendt til præparation i klinikken 1-5 gange med efterfølgende sterilisationsprocedure bestående af mekanisk rensning, ultralydsrensning og sterilisation. Én kontrolgruppe gennemløb den fulde sterilisationsprocedure, men blev ikke anvendt i klinikken, og én kontrolgruppe blev hverken brugt i klinikken eller steriliseret. Der blev foretaget scanningmikroskopisk (SEM) undersøgelse af halvdelen af borene og mikrobiologisk undersøgelse af de øvrige. Der kunne påvises beskadigelse i alle de grupper af bor, der havde været anvendt. På diamantborene sås bl.a. afstødning af diamantpartikler. Snavs kunne påvises på 100 % af borene i alle grupper undtagen den kontrolgruppe, der var steriliseret, men ikke anvendt klinisk. På diamantborene sås snavset typisk i de lakuner, hvor diamantpartikler tidligere havde været forankret. Efter dyrkning blev der fundet bakterier på 9,52 % af de anvendte bor. Biofilm, som ofte ikke fanges ved dyrkning, kunne ved mikroskopi påvises på 7,14 % af de anvendte bor. På baggrund af disse fund anbefaler forfatterne, at roterende instrumenter steriliseres inden anvendelsen, og at de ikke anvendes mere end én gang, da de opståede skader og forureninger kompromitterer sterilisationsproceduren.

kommentar LEKTOR, TANDLÆGE, PH.D. TOVE LARSEN Odontologisk institut, Københavns Universitet – Artiklen belyser en relevant problemstilling, da det er udfordrende at rengøre bor og dermed sikre opnåelse af sterilitet. Forfatterne undersøger 84 bor fordelt på undergrupper med blot tre i hver. Borene undersøges vha. SEM samt mikrobiologisk dyrkning og identifikation. Borene gennemgår manuel rengøring og ultralydsrengøring inden sterilisation som anbefalet i Brasilien. I Danmark anbefales anvendelse af dentalopvaskemaskine som den mest effektive rengøringsmetode, der samtidig indebærer den mindste smitterisiko for personalet samt inkluderer varmedesinfektion inden sterilisation. Herved kunne resultaterne af en tilsvarende undersøgelse i Danmark måske give mindre vækst af bakterier. Ved henholdsvis SEM og mikrobiologisk analyse finder forfatterne bakterier på fire bor. De identificerede bakterier er alle stafylokokker/eksterne kontaminanter og ikke typiske orale bakterier. Da nogle af borene er inkuberet op til 15 dage inden aflæsning, kan det ikke udelukkes, at fund af bakterier på disse kan skyldes kontamination under inkubationen. Samlet viser undersøgelsen forekomst af bakterier, om end i begrænset omfang, på nogle af de undersøgte bor efter rengøring og sterilisation. Ved risiko for kontakt med underliggende sterilt væv eller blodbanen, fx ved endodontiske eller kirurgiske indgreb, skal der ifølge NIR for Tandklinikker anvendes sterile (indpakkede) bor. Her er det ifølge undersøgelsen sikkert at anvende nye, rengjorte og steriliserede bor.

Uchoa-Junior FA, Barata TJE, Leão-Vasconcelos LSNO et al. Biofilm on and structural damage of rotary cutting instruments after 5 cycles of clinical use and processing. J Am Dent Assoc 2023;154:495-506.

1052

dansk forskningsnyt ∕ T Stor forskel på sealeres langtidsholdbarhed

Færre rodfyldninger i Danmark

DET ER EN KENDT KOMPLIKATION ved rodfyldning, at sealermateriale undertiden ekstruderes gennem apex, og efter alt at dømme kan dette forhold forringe helingsresultatet efter rodfyldningen. En dansk forskergruppe har derfor udviklet en metode til vurdering af sealeres langtidsholdbarhed, der tager højde for ekstrusion af materiale. Palatinale rødder fra 50 akryltænder (1. overkæbemolar) blev med vilje overinstrumenteret og rodfyldt med et overskud af guttaperka og sealer på 1 mm. Fire grupper a 10 rødder blev fyldt med guttaperkapoint, og fire forskellige sealere (Apexit Plus, TubliSeal EW, BioRoot RCS og AH Plus) og en kontrolgruppe på 10 rødder blev fyldt med guttaperka uden sealer. Rødderne blev nedsænket i en bufferopløsning umiddelbart efter rodfyldningen, inden det ekstruderede sealermateriale var afbundet. Efter en uge og én, tre og 18 måneder blev dimensionsændringer i det ekstruderede materiale vurderet ved hjælp af 3D-modelanalyse og subtraktionsradiografi. Apexit Plus (calciumhydroxyd-baseret) udviste generelt et signifikant større substanstab end de tre andre materialer (P ≤ 0,02). Allerede efter en måned kunne der konstateres et signifikant tab af Apexit Plus (P < 0,01). For TubliSeal EW (zinkilte-eugenol-baseret) var tabet først signifikant efter tre måneder (P ≤ 0,02), og for BioRoot RCS (calcium-silikat-baseret) først efter 18 måneder (P < 0,01). Kun AH Plus (epoxybaseret) forblev stabilt i hele forsøgsperioden. Undersøgelsen er udført i samarbejde mellem Københavns Universitet, Aarhus Universitet, Danmarks Tekniske Universitet og Rigshospitalet.

FORSKERE FRA AARHUS UNIVERSITET (Institut for Odontologi og Oral Sundhed) har undersøgt udviklingen i forekomst og kvalitet af rodfyldninger i en dansk population ved hjælp af to kohortestudier, der tilsammen dækker mere end 20 år. Alle deltagere var voksne og bosiddende i det daværende Aarhus Amt. Kohorte 1, der omfatter 330 personer med en gennemsnitsalder på 42,9 år, fik foretaget fuld røntgenstatus i 1997, 2003 og 2008, og kohorte 2, der omfatter 170 personer med en gennemsnitsalder på 47,3 år, fik foretaget fuld røntgenstatus i 2009, 2014 og 2019. Forekomsten af rodfyldte tænder var lavere i kohorte 2 end i kohorte 1, både ved første undersøgelse (3,6 % vs. 4,7 %; P < 0,001) og efter 10 år (4,2 % vs. 5,7 %; P < 0,001). Forekomsten af nye rodfyldninger var ligeledes lavere i kohorte 2 end i kohorte 1 (P = 0,02). Derimod var kvaliteten af rodfyldningerne ens i de to kohorter. Risikoen for udvikling af apikal parodontitis var i begge kohorter signifikant forhøjet for rodbehandlede tænder, især når det drejede sig om molarer (P < 0,001), og hvis kvaliteten af rodfyldningen (P = 0,02) eller den koronale restaurering var dårlig (P = 0,04). Risikoen for senere ekstraktion af tænder var højest for rodbehandlede tænder (P < 0,001), især præmolarer (P = 0,01) og molarer (P = 0,01). Forfatterne konkluderer, at forekomsten af rodfyldte tænder og nye rodfyldninger er faldet i perioden fra 1997 til 2019, mens rodfyldningernes kvalitet ikke er ændret væsentligt.

Projektet har bl.a. opnået støtte fra Tandlægeforeningens Forskningsfond.

Kun AH Plus (epoxy-baseret) forblev stabilt i hele forsøgsperioden

Razdan A, Benetti AR, Bakhshandeh A, Darvann TA, Bjørndal L. Dimensional changes of endodontic sealers – An in vitro model simulating a clinical extrusion scenario during 18 months. Clin Exp Dent Res 2023;9:299-313.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Razdan A, Schropp L, Væth M, Kirkevang L.-L. Root filled teeth in two parallel Danish cohorts: A repeated longitudinal cohort study. Int Endod J 2023;56:558-72.

1053

Med PlanOrder har vi kun det på lager, vi har brug for PlanOrder gør det nemt for alle på klinikken at bestille præcis det, der er brug for – hverken mere eller mindre. For Tandlægehuset Horsens betyder det at: • lageret altid er så lavt som muligt. • varerne ikke ligger og bliver for gamle. • det er nemt at få overblik over lageret. Vil du vide mere om, hvordan PlanOrder kan sikre, at I kun har de nødvendige varer på lager? Book en demo på plandent.dk/planorder eller kontakt os på 43 66 44 44.

Scan QR-koden og book en demo

Det vigtigste ved PlanOrder er, at vi lynhurtigt kan bestille de varer, vi har brug for. Der er hurtig levering, og vi behøver ikke bestille mere end allerhøjst nødvendigt. Isabelle Klit Madsen, tandlæge og klinikejer hos Tandlægehuset Horsens

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Tema:

Tanddannelses- og minera liseringsforstyrrelser – del 2 Sidste nummer af Tandlægebladet behandlede de genuine, medfødte og ofte arvelige tanddannelsesforstyrrelser. I dette nummer fortsættes med de erhvervede tanddannelsesforstyrrelser, hvor eksogene faktorer har været på spil. Nogle af disse er hyppigt forekommende, hvilket først og fremmest gælder molar-incisiv-hypomineralisering (MIH). Alle tandlæger, der behandler børn, vil jævnligt møde denne tilstand og de tilhørende behandlingsmæssige udfordringer. Artikelseriens første artikel er således særlig relevant for tandlæger i kommunal tandpleje, men er også nyttig baggrundsviden for de kolleger, der i voksentandplejen har til opgave at hjælpe patienten med vedligeholdelse af deres misdannede molarer. Nu om dage forbindes fejlernæring og vitaminmangel normalt med ulande og fjerntliggende egne, men kan fra tid til anden også optræde i Danmark, fx i visse indvandrergrupper, i gruppen af adopterede børn, i visse socialt belastede familier mfl. Kendskab til disse sammenhænge er væsentligt for tandlægers rette diagnostik af tanddannelsesforstyrrelser. Traumer mod det primære tandsæt kan ud over den umiddelbare skade også forårsage skader mod de ikke frembrudte permanente tænder, der er under udvikling. Artiklen om traumeinducerede tanddannelsesforstyrrelser vil illustrere variationen i disse senfølger: misdannelse af emalje, tandkrone eller rod, evt. standset eruption,

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

samt tandlægens behandlingsmuligheder. Sidste emne i denne serie omhandler de dentale følgevirkninger, der kan optræde, når mindreårige børn modtager nødvendig medicinsk behandling (kemoterapi) eller strålebehandling pga. malign sygdom, fx akut lymfatisk leukæmi eller malign tumor i hoved-hals-området. Generelt er helbredelsesmulighederne for den maligne lidelse god, men i tandsystemet vil der kunne optræde varige senfølger afhængigt af tidspunkt og varighed af sygdom og behandling. Artiklen vil illustrere karakteren af disse dentale senfølger samt prognose for dentitionen og relevant tandlægelig behandling. God læselyst.

HANS GJØRUP Tidligere overtandlæge, ph.d. og planlægger af temaet

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør

1055

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

MOLAR INCISIV HYPOMINERALISATION (MIH) – EN OPDATERING FORMÅL – Opdatering af læserens viden om MIH. METODE – Gennemgang af artikler om diagnostik, den afficerede emaljes histomorfologiske og biokemiske egenskaber, tilsvarende læsioner i anden primære molar og deres sammenhæng med forstyrrelser i det permanente tandsæt, ætiologi, konsekvenser som smerte og caries, behandling samt MIH’s indvirken på patienter med tandlægeskræk og forringet livskvalitet (Oral Health Quality of Life, OHQoL) som følge heraf. RESULTATER – Den globale prævalens af MIH er beregnet til 14,2 %. Der er påvist tilsvarende forstyrrelser på anden primære molar og på kusptoppene på de permanente molarer. Emaljens mikrostruktur, mekaniske egenskaber og kemiske sammensætning er ens hos første permanente molarer og primære molarer, der er ekstraheret pga. kraftige MIH-læsioner med sammenbrud. Ætiologien er ikke afklaret. Flere systemiske og genetiske og/eller epigenetiske faktorer, som agerer synergistisk eller additivt, kan knyttes til MIH, og det tyder på en multifaktoriel ætiologisk model. Seksårstænder med mineralisationsforstyrrelser er problematiske for de børn, der rammes. Tænderne isner allerede ved frembruddet, det er pinefuldt og vanskeligt at børste dem og at indtage mad og drikke, hvilket påvirker barnets livskvalitet og velbefindende. KONKLUSION – MIH har store konsekvenser i form af smerte, caries, hyppige behandlinger samt æstetiske problemer. Der mangler langtidsundersøgelser af forskellige behandlinger, og der er kun få og mangelfulde studier om de ramte børns erfaringer.

EMNEORD

Tooth abnormalities | developmental defects of enamel | dental enamel hypomineralization | molar hypomineralization

Korrespondanceansvarlig forfatter: BIRGITTA JÄLEVIK birgitta.jalevik@gu.se

1056

Molar incisiv hypomineralisation – en opdatering BIRGITTA JÄLEVIK, docent, specialisttandläkare, ph.d., Avdelningen för Pedodonti, Odontologiska Institutionen, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige Accepteret til publikationden 13. februar 2023 Tandlægebladet 2023;127:1056-62

SLUTNINGEN AF 1970’ERNE blev tandlæger i Sverige opmærksomme på nyfrembrudte seksårstænder med opake hvid- eller gulbrune pletter i emaljen, der ofte sås sammen med posteruptiv hårdtvævsdestruktion. I mange tilfælde var der også opake pletter på de permanente incisiver. Tænderne isnede og gjorde ondt, især når emaljen var destrueret, og de var desuden svære at behandle og svære at bedøve. Tandlægerne blev opfordret til at indrapportere tilfældene til Socialstyrelsen (Sveriges sundhedsstyrelse) sammen med anamnestiske oplysninger om både barnet og moderen. Man kunne ikke finde nogen årsagssammenhæng (1). Denne type af emaljeudviklingsforstyrrelser blev første gang beskrevet i et svensk prævalensstudie over børn, som var født mellem 1966 og 1977. Man fandt, at 4,4-15,4 % i seks forskellige alderskohorter havde mindst én permanent førstemolar med mineralisationsforstyrrelse (FPM) (2). Børn med svært angrebne FPM vedblev at være en udfordring for tandlægerne. Tænderne var svære at bedøve og restaurere; det var for det meste amalgam, der var til rådighed som fyldningsmateriale. I sidste halvdel af 1990’erne påbegyndte man et forskningsprojekt med det formål at udrede denne hidtil ukendte tilstand (3). Ved en kongres i Bergen i år 2000 præsenterede forskere fra Finland, Holland og Sverige tre studier angående mineraliseringsforstyrrelser i seksårstænder. Man blev hurtigt enige om, studierne beskrev den samme tilstand, men med forskellige betegnelser. For at råde bod på begrebsforvirringen besluttede man at foreslå betegnelsen Molar Incisor Hypomineralization (MIH) og enedes om følgende definition: systemisk forårsagede velafgrænsede opaciteter, som rammer 1-4 af de første permanente molarer, ofte i kombination med de permanente incisiver (4).

Siden da er mængden af artikler om forskellige aspekter af MIH vokset konstant. I PubMed giver søgeordet MIH mere end 1.260 hits. Artiklerne beskriver forskellige aspekter af MIH såsom prævalens/diagnostik, den afficerede emaljes histomorfologiske og biokemiske egenskaber, lignende læsioner i primære førstemolarer og deres sammenhæng med læsioner i det permanente tandsæt, ætiologi, sammenhæng mellem MIH og caries, MIH’s indflydelse på patienter med tandlægeskræk samt forringet livskvalitet (Oral Health Quality of Life, (OHQoL) som følge heraf. Der er også publiceret mange oversigtsartikler om forskellige aspekter af MIH. Selvom vores indsigt i tilstanden således er betydeligt forøget i løbet af de seneste 20 år, er der stadig huller i vores viden, og ætiologien er endnu ikke fuldt udredt. MIH ses i dag ikke bare som en systemisk forårsaget emaljedefekt, men snarere som et potentielt sundhedsproblem med kompleks ætiologi (5).

kombination med posteruptivt sammenbrud af porøs emalje (Fig. 1) og hyppigt sammen med velafgrænsede opaciteter på en eller flere af de permanente incisiver (Fig. 2). De affice-

DEFINITION AF MIH Klinisk udviser emaljen på de nyfrembrudte seksårstænder (FPM) velafgrænsede hvide til gulbrune opake pletter, ofte i

Fig. 2. Velafgrænsede opaciteter på overkæbeincisiver i forbindelse med MIH (12-årig dreng). Fig. 2. Demarcated opacities upper incisors related to MIH (12-year-old boy).

Opaciteter – incisiver

Molar incisiv hypomineralisation

Fig. 1. 8-årig pige med MIH i forskellige grader. A. Let MIH. B. Moderat MIH. C. Intakt tand. D. Svær MIH. Fig. 1. 8-year-old girl with different degrees of MIH. A. Mild MIH. B. Moderate MIH. C. Intact tooth. D. Severe MIH.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1057

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel rede tænder er meget følsomme for luftspray, kold eller varm mad og mekaniske påvirkninger som fx tandbørstning, især hvis emaljen er destrueret. En kraftigt afficeret emalje, som braser sammen pga. tyggetrykket, kan blotlægge dentinen (4,6). Substanstabet i emaljen skyldes en kvalitativ emaljeforandring (hypomineralisation), som ikke må forveksles med en kvantitativ forandring (hypoplasi), hvor emaljen er normalt mineraliseret. De velafgrænsede opaciteter må heller ikke forveksles med de diffuse opaciteter, som er typiske for fluorose. MIH-INDEX Der er udarbejdet flere indices til definition af emaljeudviklingsforstyrrelser. mDDE index Ifølge det modificerede DDE-index, (mDDE index, FDI 1993) kan MIH defineres som en systemisk forårsaget kvalitativ forstyrrelse af emaljens mineralisering, som afficerer 1-4 af de første permanente molarer (7). De permanente incisiver kan ofte afficeres samtidigt. EAPD 2003 index EAPD-seminaret i Athen 2003 vedtog følgende undersøgelseskriterier for fremtidige epidemiologiske studier (6). • Første permanente molarer og incisiverne (12 indekstænder) undersøges • MIH-vurderingen foretages på fugtige tænder efter rengøring • Otteårsalderen er det bedste tidspunkt for undersøgelsen • Hver enkelt tand bedømmes med hensyn til forekomst af velafgrænsede opaciteter, posteruptiv destruktion, atypiske fyldninger eller ekstraktion pga. MIH. Et hollandsk studie har senere påvist forekomst af defekter, der minder om MIH, i anden primære molar og benævnt dem HSPM (Hypomineralized Second Primary Molar) (8). Ghamin 2015 Et nyere MIH/HSPM index er blevet udarbejdet med henblik på diagnosticering af MIH/HSPM. Til forskel fra tidligere kriterier og indices kombinerer dette indeks principperne fra EAPD’s vurderingskriterier og mDDE-index for at graduere den kliniske status, hvor stor en del af overfladen der er afficeret, samt andre defekter, der kan sammenlignes med MIH. Det nye indeks tilstræber at mindske risikoen for fejldiagnostik af MIH/ HSPM og at kunne anvendes på forskellige alderstrin, og det består af to typer af informationsindsamling, en kortere oversigtspræget og en mere omfattende, som tænkes anvendt ved longitudinelle prospektive studier, hvor man kan undersøge ætiologiske faktorer bag de velafgrænsede opaciteter i relation til læsionernes udbredelse (9). Reproducerbarheden og validiteten for dette værktøj i forbindelse med diagnostik af MIH er blevet testet og fundet tilfredsstillende (10). HISTOMORFOLOGI Emaljens mikrostruktur, mekaniske egenskaber og kemiske sammensætning er studeret in vitro på FPM, som er ekstraheret pga.

1058

svær MIH, og sammenlignet med intakt emalje. En systematisk oversigtsartikel med 23 inkluderede artikler konkluderede, at der ved MIH var beskrevet reduceret hårdhed og elasticitet, forøget porøsitet, forøget indhold af protein, kulstof og karbonat samt mindre tæt pakkede emaljeprismer end ved normal emalje. Dette tyder på, at MIH er en specifik forstyrrelse (11). De strukturelle og biokemiske karakteristika, som er registreret i studier af MIH-emalje, er også påvist ved HSPM-emalje (12). Alle histologisk undersøgte tænder er ekstraheret pga. svære forstyrrelser, og man kan derfor ikke konkludere, at alle tænder med velafgrænsede opaciteter har samme forstyrrelse, især ikke hvis der kun er lette forandringer uden destruktion. FOREKOMST – PRÆVALENS Der er publiceret flere studier og sågar også systematiske oversigtsartikler angående MIH-prævalensen forskellige steder i verden. Den globale prævalens er beregnet til 14,2 % (13); men variationen er betydelig (0-40 %). Det er vanskeligt at sammenligne studierne pga. varierende indices og kriterier, forskellige undersøgelsesmetodikker og registreringer samt varierende aldersgrupper (14). Det har vist sig, at også andre tænder end FPM, HSPM og permanente incisiver kan udvise velafgrænsede opaciteter i forbindelse med MIH. Et brasiliansk studie har fundet, at hypomineralisation af emaljen på anden primære molar og/eller hjørnetandens spids kunne være forvarsel om MIH (15). Et norsk studie har vist, at 22,8 % af børn og unge med konstateret MIH også havde hypomineralisation på spidsen af mindst én permanent hjørnetand, hvilket kun 1,6 % af dem uden MIH havde (16). Garot et al. (2018) viste i en systematisk oversigt, at HSPM, også i mild form, var et forvarsel om MIH (17). Første permanente molarer, incisiver og hjørnetænder incisalt mineraliseres i samme tidsinterval (18). At netop disse tænder og flader afficeres ved MIH, tyder på en systemisk forstyrrelse i et specifikt tidsrum. Det er derfor rimeligt at antage, at disse defekter har samme årsag. Lignende velafgrænsede opaciteter i lettere grad uden substanstab, men undertiden i kombination med MIH, er også påvist på anden permanente molar og præmolarer. I et svensk studie om børn/unge, som i et tidligere epidemiologisk studie opfyldte kriterierne for MIH, viste det sig tre år senere, når flere permanente tænder var erupteret, at en fjerdedel af børnene, alle med lette grader af MIH, også var ramt af en anden type af emaljeudviklingsdefekt. Disse tænder kunne udvise diffuse eller velafgrænsede opaciteter og i enkelte tilfælde hypoplasier. Fundene tyder på, at de, der kun havde lette defekter, kan være blevet fejldiagnosticeret i det primære studie (19). Et epidemiologisk studie af 13-16-årige i Colombia viste, at hypomineralisation først og fremmest ramte første permanente molar, og at lette defekter i anden permanente molar hyppigere sås hos patienter med svær MIH (20). I et prævalensstudie af græske 14-årige kunne man ligeledes konstatere, at hypomineraliseret emalje i andre tænder end første permanente molar forekom signifikant mere hyppigt hos børn med MIH (21).

Disse fund tyder på, at der kan være en sammenhæng mellem MIH og emaljeforstyrrelse i andre tænder; men man ved ikke, om det er samme slags forstyrrelse. Det kan også afspejle en disposition for emaljeudviklingsforstyrrelser. ÆTIOLOGI Trods 20 års studier og et større antal oversigtsartikler er årsagen til MIH stadig ikke afklaret. Det kliniske billede med begrænsede og asymmetriske skader tyder på systemisk årsag til en forstyrrelse i amelogenesen, sandsynligvis i emaljens tidlige modningsfase eller i den sene sekretionsfase. Den forstyrrede amelogenese beror tilsyneladende på multifaktorielle og systemiske faktorer såsom akut eller kronisk sygdom og/eller eksponering for fx miljøgifte i sidste trimester eller barnets tre første leveår, perinatale faktorer som præmaturitet, lav fødselsvægt og iltmangel, øvre luftvejsinfektioner, forstyrrelser i calcium- og fosfatmetabolismen, hyppige børnesygdomme, antibiotika og forlænget amning (22). Garot et al. 2021 konkluderer, at flere systemiske og genetiske og/eller epigenetiske faktorer, som agerer synergistisk eller additivt, kan knyttes til MIH, hvilket tyder på en multifaktoriel ætiologisk model. Peri- og postnatale ætiologiske faktorer forøger formentlig risikoen for MIH i samspil med prænatale faktorer (23). KONSEKVENSER Smerte Seksårstænder med mineralisationsforstyrrelser skaber store problemer for de ramte børn. Tænderne isner allerede, når de begynder at bryde frem, hvilket medfører, at det er pinefuldt og vanskeligt at børste dem. Smerten gør det også svært at spise og drikke, uden at det isner, og det påvirker barnets livskvalitet og velbefindende (24). Emaljedestruktion og caries Ca. en tredjedel af de afficerede tænder har så porøs emalje, at den braser sammen ved tyggetrykket, så snart tanden kommer i okklusion. Dette medfører problemer ved tandbørstning samt hurtigt accelererende cariesangreb (25,26). Tanden er typisk vanskelig at bedøve pga. inflammation i pulpavævet (27,28), og den er også svær at restaurere pga. atypiske kaviteter og suboptimal bonding til porøs emalje (29). Konsekvensen er, at fyldninger hyppigt må omlaves eller udskiftes. Et studie har vist, at børn med svær MIH allerede i niårsalderen havde fået fyldningsterapi i seksårstænderne ni gange så ofte som en kontrolgruppe. De ramte børn udviklede desuden ofte tandlægeskræk (30). Æstetik Pletter og misfarvninger på fortænderne påvirker også de ramte børns selvværd og livskvalitet (31,32). De undgår at smile og le uden at holde hånden for munden. Forældrene er heller ikke glade for de uskønne tænder (33). BEHANDLING Det er vigtigt, at tandplejen tager hånd om de ramte børn, så snart MIH er konstateret, for at forebygge problemer. Forældre-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

klinisk relevans Børn med mineralisationsforstyrrelser i seksårstænderne lider under betydelige smerter og udgør en stor udfordring for tandlægerne. De har isninger i tænderne, når de spiser og børster tænder. Tænderne er svære at bedøve og behandle. God viden om tilstanden, tidlig diagnose, hyppige kontrolbesøg og en empatisk tilgang er væsentlige faktorer, som kan gøre tandplejen i stand til at tage sig optimalt af disse hårdt ramte børn.

ne skal instrueres i skånsom, men omhyggelig rengøring af tænderne for at mindske problemet med isninger og cariesrisiko. Isninger Fluorlakering hver tredje måned har vist god effekt for remineralisering og dermed mindre følsomhed, og det samme gælder daglig brug af CPP-ACP-creme (Tooth Mousse) i hjemmet i seks måneder (34). En desensibiliserende tandpasta, der indeholder 8 % arginin og calciumcarbonat med 1.450 ppm fluorid, har også vist sig at kunne reducere hypersensibiliteten (35). Analgesi Hvis der er problemer med at få tilfredsstillende analgesi under behandlingen, anbefales præmedicinering med analgetika, paracetamol eller ibuprofen. Sedering med lattergas under behandlingen kan også bidrage til opnåelse af optimal analgesi. Molarer Restaurering En forsegling af de hypersensitive MIH-ramte molarers emalje med kompositmateriale eller adhæsivt glasionomer (fx Fuji triage) har givet en signifikant forbedring af OHRQoL både umiddelbart og tre uger efter behandlingen (36). Hvis hårdtvævsdestruktionerne er så omfattende, at fyldningsterapi er påkrævet, skal man tilstræbe at fremstille en optimal fyldning allerede i første behandlingsseance for at undgå idelige omlavninger. Det indebærer, at man om muligt skal fjerne al porøs emalje (Fig. 3) og restaurere med komposit. Hvis emaljeskaderne er så omfattende, at dette ikke er muligt, fylder man med glasionomercement for at få en kemisk binding til resterende porøs emalje. Smertefri behandling er en absolut forudsætning for et godt resultat. Præformerede stålkroner giver et holdbart resultat ved svært afficerede FPM (Fig. 4) og lindrer desuden hypersensibiliteten og bibeholder tandens struktur og okklusion (37,38). Det bedste resultat opnås med lidt præparation af tanden approksimalt og okklusalt samt ortodontisk separation inden behandlingen (39). Laboratoriefremstillede indirekte restaureringer har også vist sig at give varigt gode resultater ved MIH-ramte FPM. Tre typer af indlæg er blevet undersøgt: metallegeringer, indirekte kompositter og porcelænsindlæg. De er alle holdbare, men har forskellige fordele (39-41).

1059

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Fyldningsterapi

Fig. 3. A. MIH med posteruptiv hårdtvævsdestruktion og caries. B. Al porøs emalje skal fjernes for at opnå tilfredsstillende bonding af komposit fyldning. Fig. 3. A. MIH with posteruptive disintegration and caries. B. Al porous enamel is removed for bonding of composites to work.

Stålkrone

Fig. 4. A. Mislykket fyldning i FPM med svær MIH. B. Restaureret med en stålkrone. Fig. 4. A. Failed restoration of FPM with severe MIH. B. Stainless steel crown restoration.

Ekstraktion I alvorlige tilfælde med omfattende destruktioner og pulpanære cariesangreb bør man, ikke mindst af hensyn til patientens velbefindende, overveje ekstraktion (42). Ekstraktion er det bedste alternativ i disse situationer (39); men fuldstændig spontan lukning af mellemrummet kan ikke garanteres, heller ikke hvis indgrebet foretages i det optimale tidsrum, som er 8-10-årsalderen (43). God lukning opnås oftest ved ekstraktion af FPM i overkæben, mens man i underkæben kan se huller i tandrækken og kippede nabotænder efter ekstraktionen,

1060

især hvis patienten er 12 år eller ældre. Det gavner også resultatet, hvis man foretager ekstraktionen, inden frembrud af anden permanent molar, og hvis der er anlæg til en tredjemolar. Incisiver Pletter facialt på overkæbens incisiver opleves som skæmmende, især når de ses hos unge mennesker. Udover MIH kan tilstanden skyldes en hypomineralisation som følge af fx forhøjet fluoridindtag eller traume mod mælketænderne under de permanente tænders mineralisering. Caries og forskellige

genetiske afvigelser kan også medføre misfarvning af emaljen. Misfarvningerne kan have en stor negativ indvirken på børn og unge (44), og en behandling kan forbedre unge patienters livskvalitet (OHQoL) (32). Der er meget få studier, som fokuserer på behandling af incisiver med MIH, og resultaterne er varierende. Mikroabrasion, blegning og resininfiltration er eksempler på noninvasive, alternative metoder til behandling af områder med misfarvet hypomineraliseret emalje; men der mangler videnskabelig dokumentation for disse metoder ved behandling af MIH, eftersom overfladen er normalt mineraliseret, og den porøse emalje, som er årsag til misfarvningen, ligger dybere, tæt på emaljedentingrænsen. Ekstern blegning med brintoverilte kan anvendes på unge for at camouflere hvide opaciteter ved at gøre alle tænder hvidere. EU-Kommissionen har imidlertid indført restriktioner for tandblegning på unge personer (45). Et andet alternativ kan være at dække misfarvningen med komposit eller en porcelænsfacade.

SAMMENFATNING Der er publiceret et stort antal studier om MIH’s prævalens og mulige ætiologi. MIH er beskrevet i mange af verdens lande. Der er færre og mindre omfattende studier om behandling og konsekvenser for de ramte børn, så vores viden er stadig mangelfuld. Den globale prævalens er beregnet til 14 %. Det er især første permanente molarer og incisiver, der rammes, men der er beskrevet lignende defekter på anden primære molarer og på spidsen af hjørnetænderne. Ætiologien er ikke afklaret trods et stort antal studier. En hypotese er, at flere systemiske og genetiske og/eller epigenetiske faktorer, som agerer synergistisk eller additivt, er knyttet til MIH. Svære tilfælde af MIH medfører store konsekvenser for de ramte børn i form af smerte, caries, hyppige omlavninger af fyldninger samt æstetiske problemer. Der mangler longitudinelle studier af de forskellige behandlinger, og de ramte børns erfaringer er ligeledes dårligt belyst.

ABSTRACT (ENGLISH) MOLAR-INCISOR-HYPOMINERALIZATION (MIH) –AN UPDATE PURPOSE – To update the state of knowledge about MIH affecting the first permanent first molars (FPM) mainly. METHOD – Review of the current research describing different aspects of MIH. Studies regarding diagnostic and prevalence, structural, mechanical and chemical evaluation of molar-incisor hypomineralisation-affected enamel, similar disorders in second primary molars and their relation to mineralization defects in the permanent teeth, etiology, consequences as pain, caries, behavior management problems, dental fear and anxiety (DFA) and impaired Oral Health Quality of Life (OHQoL) as a consequence have been review. RESULTS The global prevalence of MIH has been estimated to 14.2 %. Similar defects in the tip of permanent canines and second primary molars have been reported.

The microstructure, mechanical properties chemical composition in enamel from first permanent molars and second primary molars extracted as a consequence of severe enamel hypomineralization and disintegration are similar. The etiology is still obscure. Some systemic and genetic and/ or epigenetic factors acting synergistically or additively are associated to MIH indicate a multifactorial model. First permanent molars with MIH are problematic for the affected children. From eruption, the teeth cause shooting pain. Brushing teeth is painful and caries risk is raised. Also eating and drinking is uncomfortable and influence the wellbeing and quality of life. CONCLUSION – MIH leads to pain, caries, repeated treatments and aesthetic problems. Long term follow ups of various treatment are missing. Studies of the experience of the affected children are few and insufficient.

LITTERATUR 1. Forsman B. Mineraliseringsstörningar av speciell typ. Tandläkartidningen 1979;71:1482-3. 2. Koch G, Hallonsten AL, Ludvigsson N et al. Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:279-85.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

3. Jälevik B. Enamel hypomineralization in permanent first molars. A clinical, histo-morphological and biochemical study. Swed Dent J Supp 2001;149:1-86. 4. Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res 2001;35:390-1.

5. Bussaneli DG, Vieira AR, SantosPinto L et al. Molar-incisor hypomineralisation: an updated view for aetiology 20 years later. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:193-8.

6. Weerheijm KL, Duggal M, Mejàre I et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralisation (MIH) in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Athens, 2003. Eur J Paediatr Dent 2003;4:110-3.

1061

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 7. FDI COMMISSION ON ORAL HEALTH, RESEARCH AND EPIDEMIOLOGY. A review of the developmental defects of enamel index (DDE Index). Int Dent J 1992;42:411-26. 8. Elfrink ME, Schuller AA, Weerheijm KL et al. Hypomineralized second primary molars: prevalence data in Dutch 5-year-olds. Caries Res 2008;42:282-5. 9. Ghanim A, Elfrink M, Weerheijm K et al. A practical method for use in epidemiological studies on enamel hypomineralisation. Eur Arch Paediatr Dent 2015;16:235-46. 10. Ghanim A, Silva MJ, Elfrink MEC et al. Molar incisor hypomineralisation (MIH) training manual for clinical field surveys and practice. Eur Arch Paediatr Dent 2017;18:225-42. 11. Elhennawy K, Manton DJ, Crombie F et al. Structural, mechanical and chemical evaluation of molar-incisor hypomineralization-affected enamel: A systematic review. Arch Oral Biol 2017;83:272-81. 12. Alifakioti E, Arhakis A, Oikonomidis S et al. Structural and chemical enamel characteristics of hypomineralised second primary molars. Eur Arch Paediatr Dent 2021;22:361-6. 13. Zhao D, Dong B, Yu D et al. The prevalence of molar incisor hypomineralization: evidence from 70 studies. Int J Paediatr Dent 2018;28:170-9. 14. Jälevik B. Prevalence and diagnosis of molar-incisor-hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur Arch Paediatr Dent 2010;11:59-64. 15. da Silva Figueiredo Sé MJ, Ribeiro APD, Dos Santos-Pinto LAM et al. Are hypomineralized primary molars and canines associated with molar-incisor hypomineralization? Pediatr Dent 2017;39:445-9. 16. Schmalfuss A, Stenhagen KR, Tveit AB et al. Canines are affected in 16-year-olds with molar-incisor hypomineralisation (MIH): an epidemiological study based on the Tromsø study: "Fit Futures". Eur Arch Paediatr Dent 2016;17:10713. 17. Garot E, Denis A, Delbos Y et al. Are hypomineralised lesions on second primary molars (HSPM) a predictive sign of molar incisor hypomineralisation (MIH)? A systematic review and a metaanalysis. J Dent 2018;72:8-13.

1062

18. Schour I, Massler M. The development of human dentition. J Am Dent Assoc 1941;28:1153-60. 19. Jälevik B, Szigyarto-Matei A, Robertson A. Difficulties in identifying developmental defects of the enamel: a BITA study. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20:481-8. 20. de Farias AL, Rojas-Gualdrón DF, Girotto Bussaneli D et al. Does molar-incisor hypomineralization (MIH) affect only permanent first molars and incisors? New observations on permanent second molars. Int J Paediatr Dent 2022;32:1-10. 21. Kevrekidou A, Kosma I, Kotsanos I et al. Enamel opacities in all other than molar incisor hypomineralisation index teeth of adolescents. Int J Paediatr Dent 2021;3:270-7. 22. Almuallem Z, Busuttil-Naudi A. Molar incisor hypomineralisation (MIH) – an overview. Br Dent J 2018. DOI: 10.1038/ sj.bdj.2018.814 [Online ahead of print]. 23. Garot E, Rouas P, Somani C et al. An update of the aetiological factors involved in molar incisor hypomineralisation (MIH): a systematic review and metaanalysis. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:23-38. 24. Jälevik B, Sabel N, Robertson A. Can molar incisor hypomineralization cause dental fear and anxiety or influence the oral healthrelated quality of life in children and adolescents? – a systematic review. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:65-78. 25. Jeremias F, de Souza JF, Silva CM et al. Dental caries experience and molar-incisor hypomineralization. Acta Odontol Scand 2013;71:8706. 26. Americano GC, Jacobsen PE, Soviero VM et al. A systematic review on the association between molar incisor hypomineralization and dental caries. Int J Paediatr Dent 2017;27:11-21. 27. Rodd HD, Boissonade FM, Day PF. Pulpal status of hypomineralized permanent molars. Pediatr Dent 2007;29:514-20. 28. Raposo F, de Carvalho Rodrigues AC, Lia EN et al. Prevalence of hypersensitivity in teeth affected by molar-incisor hypomineralization (MIH). Caries Res 2019;53:42430.

29. Krämer N, Bui Khac NN, Lücker S et al. Bonding strategies for MIHaffected enamel and dentin. Dent Mater 2018;34:331-40. 30. Jälevik B, Klingberg GA. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars. Int J Paediatr Dent 2002;12:24-32. 31. Dantas-Neta NB, Moura LF, Cruz PF et al. Impact of molar-incisor hypomineralization on oral health-related quality of life in schoolchildren. Braz Oral Res 2016;30:e117. 32. Hasmun N, Lawson J, Vettore MV et al. Change in oral health-related quality of life following minimally invasive aesthetic treatment for children with molar incisor hypomineralisation: a prospective study. Dent J (Basel) 2018;6:61. 33. Leal SC, Oliveira TRM, Ribeiro APD. Do parents and children perceive molar-incisor hypomineralization as an oral health problem? Int J Paediatr Dent 2017;27:3729. 34. Kumar A, Goyal A, Gauba K et al. An evaluation of remineralised MIH using CPP-ACP and fluoride varnish: An in-situ and in-vitro study. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:79-87. 35. Bekes K, Heinzelmann K, Lettner S et al. Efficacy of desensitizing products containing 8% arginine and calcium carbonate for hypersensitivity relief in MIH-affected molars: an 8-week clinical study. Clin Oral Investig 2017;21:23117. 36. Bekes K, Amend S, Priller J et al. Hypersensitivity relief of MIHaffected molars using two sealing techniques: a 12-week follow-up. Clin Oral Investig 2022;26:187988. 37. de Farias AL, Rojas-Gualdrón DF, Mejía JD et al. Survival of stainless-steel crowns and composite resin restorations in molars affected by molar-incisor hypomineralization (MIH). Int J Paediatr Dent 2022;32:240-50. 38. Kotsanos N, Kaklamanos EG, Arapostathis K. Treatment management of first permanent molars in children with molar-incisor hypomineralisation. Eur J Paediatr Dent 2005;6:179-84.

39. Lygidakis NA, Garot E, Somani E et al. Best clinical practice guidance for clinicians dealing with children presenting with molarincisor-hypominralisation (MIH): an updated European Academy of Paediatric Dentistry policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2022;23:3.21. 40. Gaardmand E, Poulsen S, Haubek D. Pilot study of minimally invasive cast adhesive copings for early restoration of hypomineralised first permanent molars with posteruptive breakdown. Eur Arch Paediatr Dent 2013;14:35-9. 41. Dhareula A, Goyal A, Gauba K et al. A clinical and radiographic investigation comparing the efficacy of cast metal and indirect resin onlays in rehabilitation of permanent first molars affected with severe molar incisor hypomineralisation (MIH): a 36-month randomised controlled clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20:489-500. 42. Jälevik B, Klingberg G. Treatment outcomes and dental anxiety in 18-year-olds with MIH, comparisons with healthy controls – a longitudinal study. Int J Paediatr Dent 2012;22:85-91. 43. Thilander B, Skagius S. Othodontic sequelae of extraction of permanent first molars.A longitudinal study. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970;429-42. 44. Rodd HD, Graham A, Tajmehr N et al. Molar incisor hypomineralisation: current knowledge and practice. Int Dent J 2021;71:285-91. 45. Griffiths F, Parekh S. Is it time to reconsider the use of vital teeth bleaching in children and adolescents in Europe? Eur Arch Paediatr Dent 2021;22:759-63.

Halo™ sektionsmatricesystem: SMUKKE RESULTATER PÅ MINDRE TID Ultradent Products glæder sig over at kunne præsentere det nye Halo™ system. Med det brugervenlige sektionsmatricesystem kan du skabe konsistente, smukke og anatomisk konturerede kompositrestaureringer på mindre tid. Det indeholder alle de nødvendige komponenter som nitinolringe, matricer af rustfrit stål samt plastikkiler. Disse komponenter af høj kvalitet er velegnede til at klare de fleste af de kliniske udfordringer, der er forbundet med posteriore restaureringer, og de er også designet til at kunne fungere perfekt sammen. Halo skaber konsistente, tætte kontakter og opfylder brugernes og patienternes forventninger til restaureringernes levetid ved at skabe ekstremt anatomisk nøjagtige approksimale kontakter. Den fremragende styrke fra nitinolringene og den aktive kilebevægelse, der leveres af de stive plastikkiler, giver en bedre tandseparation. Således bliver det let at fremstille både enkelttandsrestaureringer og restaureringer i nabotænder. Halo-ringenes unikke næbformede design muliggør en forbedret tredimentionel tilpasning, hvilket sparer kostbar tid og besvær ved okklusale og approksimale justeringer og finishering. Matricen tilpasser sig helt til præparationen fra gingivalkanten til randcrista og holder formen, selv ved store præparationer. Håndteringen er nem hvor som helst i munden, da ringene er smalle og kan sættes oven på hinanden. Materialet, som er fremstillet af en særlig elastisk nitinollegering, bevarer sin styrke under behandlingerne og reducerer enhver form for cyklisk metaltræthed. Den rene og glatte plastikoverflade har et mere hygiejnisk udseende og en mere hygiejnisk fornemmelse, hvilket eliminerer adhæsion af kompositmaterialet. Halo-ringe kan genanvendes, er autoklaverbare og vil holde til mere end 1000 ganges brug. Halo-matricerne giver en forbedret minimalistisk udformning af randcrista. De er anatomisk udformede og understøtter anatomien i den pågældende restaurering og sparer således tid, der ellers ville være have brugt på okklusale justeringer. Matricerne tilpasser sig nemt og skaber endnu tættere kontaktpunkter. De fås i to forskellige stivhedsgrader, men med samme tykkelse. De originale matricer er helt udglødede, deadsoft og kan presses ud til kontakt. De faste matricer er ideelle til tætte approksimalrum og har ikke brug for udpresning.

Smukke resultater på mindre tid

Halo-kiler har det bedste af begge verdener. De garanterer en velegnet og skånsom anatomisk tilpasning samtidig med, at de udøver et fast tryk, der giver en aktiv kilebevægelse. Desuden er behandlingspåvirkningen mindre traumatisk for papillerne. Takket være deres hule design bliver placeringen og fjernelsen af kilerne nem og praktisk. Hvis der er brug for ﬂere kiler, kan de sættes oven på hinanden. Kilerne har forskellige farver, der hjælper brugeren med at identiﬁcere den korrekte kile.

Med det brugervenlige Halosektionsmatricesystem kan du skabe smukke, anatomisk konturerede kompositrestaureringer på mindre tid.

Sidst, men ikke mindst, er det nemt at holde orden på og opbevare alle Halo-systemets komponenter sikkert, synligt og hygiejniske ved hjælp af den unikke karrusel-dispenser.

SCAN QR-KODEN FOR AT FÅ MERE AT VIDE

Følg os! eu.ultradent.blog

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Næringsstoffer og herunder især vitaminer og mineraler er afgørende for tandemaljens normale udvikling. Mangler i kost, almene påvirkninger og særlige sygdomme kan påvirke organismen generelt og give risiko for udvikling af defekter i emaljen. Tandanlægget kan udvikle hypoplastisk emalje i lokaliserede områder svarende til perioder med mangelfuld ernæring. Især hos nyfødte og børn under et år ses, at fejlernæring kan føre til forstyrret tandudvikling, hvor emaljen bliver mere porøs og tyndere og eventuelt kræver senere behandling. På trods af de mange studier af tanddannelsesforstyrrelser i emaljen er der begrænset viden om, hvilke forhold der i samspil kan have ansvar for udvikling af emaljefejl i den permanente tand.

EMNEORD

Dental enamel | hypoplasia | tooth disturbances | malnutrition

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: HENRIK LØVSCHALL loev@dent.au.dk

1064

Emaljeforandringer og fejlernæring HENRIK LØVSCHALL, lektor, ph.d., tandlæge, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet HANS GJØRUP, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i ortodonti, Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital Accepteret til publikation den 5. september 2023 Tandlægebladet 2023;127:1064-72

ANGLER I ERNÆRING OG OGSÅ ANDRE FORSTYRRELSER af organismens funktioner kan føre til udvikling af fejl i emaljen. Næringsstoffer, især vitaminer og mineraler, er afgørende for den normale udvikling af tandemaljen. Emaljeanlægget kan lokalt blive hypoplastisk svarende til perioder med fejlernæring. Da den enkelte tand og dentitioner udvikles over flere år, vil lokalisationen af emaljehypoplasier på den enkelte tand og i tandsættet afspejle tidsperioden for fejlernæring. Især hos nyfødte og børn under ét år ses, at mangelfuld ernæring kan forstyrre emaljens udvikling og udløse behov for senere tandbehandling. Ved emaljehypoplasi ses lokaliserede områder med et tyndt og mangelfuldt emaljeanlæg, hvor overfladen i varierende grad er præget af huller og fordybninger (1). Forstyrrelser af tandudvikling kan generelt set være betinget af enten miljømæssige påvirkninger eller genetiske forhold. Miljøbetinget emaljehypoplasi vidner om en begrænset periode under emaljens dannelse, hvor fx en ernæringsmæssig mangeltilstand i den pågældende periode har forstyrret amelogenesen lokalt (2). Både mineral-, protein- og vitaminmangel samt forgiftninger, endokrinopatier, infektioner og iatrogen virkning af behandling kan forstyrre tandudvikling og medføre emaljefejl (3). Emaljehypoplasier er tanddannelsesforstyrrelser med klinisk synligt substanstab i emaljens overflade betinget af systemisk eller lokal årsag. Defekterne i emaljen har lokalt ændret struktur, farve og mængde, der øger risikoen for posteruptiv caries, misfarvning, attrition mv. Formålet med denne artikel er at belyse hypoplastisk emalje i relation til fejlernæring.

Molarer med emaljehypoplasi

Forstyrrelse af faser i emaljedannelse OPACITET

HYPOMINERALISERING

Fig. 1. Figuren skitserer forskellige typer emaljehypoplasi med pits, furer, fladeudbredt og uregelmæssigt udseende. Emaljehypoplasier er områder, hvor der mangler emalje, og som kan manifestere sig som huller, fordybninger, riller, udtynding og uregelmæssigheder i kronen på de berørte tænder. I ekstreme tilfælde kan bredere dele af tandens krone blotlægge dentinen eller have et meget knudret udseende. Pits og lineære furer er to typer emaljehypoplasier, som er relativt hyppigere. Fladeudbredte hypoplasier er noget sjældnere, der repræsenterer en udtynding og udfladet defekt i emaljen, efter et helt bånd af ameloblaster har reduceret eller ophørt matrixsekretion. Endelig er der en uregelmæssig type med udbredte pits, også kaldet pitting eller kuspisk emalje, som har ikkelineære fordybninger og eventuelt små spidser i emaljens overflade. Ved alle typer hypoplasi påvirkes den cervikale tredjedel af emaljen ikke (under stiplet linje) eller kun meget lidt (4,5). Fig. 1. Enamel hypoplasias are areas with a reduction in the volume of the enamel layer. They are expressed as holes, depressions, grooves, thinning or irregularities in the surface of the affected teeth. In extreme cases, larger parts of the crown of the tooth may have exposed dentin, or have a very knotty appearance. Pits and linear furrows are two types of enamel hypoplasia, which are relatively frequent. Squamous or planar hypoplasias occur more rarely and represent a thinning of the enamel layer. An entire band of ameloblasts has reduced or completely stopped matrix secretion. Finally, there is an irregular type with widespread pits, also called pitting or cuspic enamel. That type has widespread and non-linear depressions and eventually small spikes at the occlusal surface. In all types of hypoplasia, the cervical third of the enamel is not affected (below dotted line) or only slightly affected (4,5).

EMALJEHYPOPLASI KLINISK Emaljehypoplasi som følge af fejlernæring er en læsion, der er karakteriseret ved uregelmæssigheder og pits, der ofte fremtræder i vandrette eller lineære mønstre (Fig. 1). De viser sig som medfødte, små huller og fordybninger i overfladen, der kan være ledsaget af mindre hvide, gule og brune misfarvninger, der optræder med forskellig form og placering. Emaljehypoplasier kan oftest kategoriseres som pits, lineære, fladeudbredte eller uregelmæssige defekter (Fig. 2). FORSTYRRET AMELOGENESE Hypoplasier optræder som en læsion i områder af emalje, som er under udvikling, og hvor den aktive amelogenese er påvirket af en systemisk eller lokal forstyrrelse (2). Da emaljedannelsen strækker sig over en lang periode, kan en kortere tidsbegrænset miljøpåvirkning forstyrre emaljedannelsen og medføre en defekt i et veldefineret område. Ameloblasternes sekretion af emaljematrix kan på denne måde blive afbrudt i en periode, hvorved der opstår lokale områder med uregelmæssig og ufuldkommen emalje. Kendskab til den kronologiske udvikling af primære og permanente tænder gør det muligt at bestemme det omtrentlige tidspunkt, hvor den systemisk betingede udviklingsforstyrrelse opstod (1,4,). Emaljeorganet omslutter kronen og danner emaljen. Kort efter den indledende dentindannelse på indersiden af emalje

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Modning Mineralisering

HYPOPLASI

Matrix-anlæg

Fig. 2. Først begynder emaljeorganet at udskille en matrix, som er ca 30 % mineraliseret. Hvis denne tidlige sekretion af emaljematrix bliver forstyrret, opnår emaljen ikke fuld tykkelse, og emaljen bliver hypoplastisk. Hvis tanddannelsen bliver påvirket senere, kan det forstyrre den videre indkorporering af mineral, hvilket kan føre til hypomineraliseret emalje, som er blød og kan få ændringer i opacitet og farve. Hvis den afsluttende indkorporering af mineral og modning af emaljen bliver forstyrret, kan det afspejle sig i umoden emalje (af nogle kaldt ”hypomatureret”) med opaciteter og/eller farveændringer, og som alligevel har normal hårdhed ved sondering. Fig. 2. Initially the enamel organ secretes a matrix that is approximately 30% mineralized. If this early secretion of enamel matrix is disrupted, the enamel does not achieve full thickness, and the enamel becomes ‘hypoplastic’. If a disruption occurs at a later stage in tooth formation, it interferes with the subsequent incorporation of mineral. This may lead to ‘hypomineralized’ enamel, which becomes soft and deviates in opacity and color. If the final incorporation of mineral and maturation of the enamel is disrupted, this may be reflected in immature enamel ('hypomature') with opacities and or deviations in color. However, the enamel hardness, experienced by probing, remains normal.

organet opstår en række ændringer i emaljeorganet, der er forbundet med starten på amelogenesen. Cellerne i det indre emaljeepitel, ameloblasterne, begynder aktivt at udskille emaljeproteiner og mineraler, der akkumuleres i et delvist mineraliseret emaljelag, der tiltager i tykkelse. Efterhånden som emaljeanlægget bliver dannet, bevæger ameloblaster sig væk fra den indre overflade (6). Ameloblasterne, der er de inderste celler i emaljeorganet, har tætte intercellulære forbindelser, der skaber en semipermeabel barriere, som på den ydre side modtager næringsstoffer og ioner fra omgivende blodkar. I den modsatte inderside af ameloblastlaget udvikler ameloblasterne krystalvækst og prismedannelse via flere cellulære aktiviteter, herunder modulering af transporten af mineraler og ioner, pH-regulering og proteolyse. I et tandanlæg kan man ved mikroskopi af histologiske snit se flere af emaljedannelsens faser samtidigt. Ameloblaster

1065

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel har en kompleks histologi med mange delfaser (skitse i Fig. 2). Inden tandfrembrud ses tre generelle faser i emaljedannelsen, som er karakteriseret ved henholdsvis sekretion, mineralisering og modning af emaljen (6). Først bliver emaljematrix anlagt som sekret fra ameloblaster i det indre emaljeepitel. Sekretet består af protein og krystallitter (biologisk apatit), som bliver anlagt lag for lag til fuld tykkelse. Dette tidlige emaljeanlæg har ca 30 % mineralisering og kan derfor ses i tandkimet som en svag kontrast på røntgenoptagelser. Hvis emaljeorganet bliver forstyrret i denne fase, fx pga. et lokalt traume, kan ameloblasters sekretion af emaljematrix blive afbrudt, så der opstår et lokalt område med ufuldkommen og hypoplastisk emalje (7). Hvis sekretionsfasen er forstyrret generelt, fx i en periode med svær mangel på vitamin D, kan der her opstå systemiske emaljehypoplasier i mange tænder. I den efterfølgende fase gennemgår emaljematrix, som nu er anlagt i fuld tykkelse, en stigende mineralisering. Ameloblaster optager og udpumper mineraler, bl.a. calcium og fosfat, der sammen med hydroksylioner bliver indbygget i emaljens biologiske apatit. Krystalitterne bliver bredere og tykkere og danner tilsammen større emaljeprismer. I denne mineraliseringsfase får den først anlagte bløde emaljematrix indbygget flere mineraler, hvorved den bliver relativt hårdere. Hvis denne fase bliver forstyrret, kan der opstå hypomineralisering, som fx i forbindelse med Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH). I den tredje fase bliver emaljens matrix modnet, og emaljen opnår sin fulde hårdhed. Her bliver det tilbageværende organiske indhold nedbrudt ved hjælp af enzymer, samtidig med at mere mineral bliver indlejret. Fjernelsen af protein giver plads til krystalvækst. Indkorporering af mineraler slutter, når emaljeprismerne er fuldt mineraliserede, og emaljen har opnået sin fulde hårdhed. Hvis denne fase bliver forstyrret, kan der opstå forstyrret og umoden emalje, som dog føles hård ved sondering. En sådan forstyrrelse viser sig fx som en lokal, velafgrænset emaljeopacitet. For en ordens skyld skal det nævnes, at tandemaljens overflade i en sidste fase, efter tandfrembrud til mundhulen, indkorporerer mineraler i mindre mængde fra saliva og dermed hypermineraliserer som en fjerde og afsluttende fase (6). Både lokale og generelle forhold kan indvirke på tandudvikling og emaljens struktur. Emaljefejl er karakteriseret ved mindre tykkelse, når der er hypoplasi, eller normal tykkelse, når emaljen er hypomineraliseret eller umoden (8,9). Lokale forstyrrelser i tandanlæggets miljø, som fx ved infektion eller traume, kan forårsage lokaliserede emaljedefekter og systemiske forstyrrelser i et tandanlægs miljø, som ved midlertidig og svær mangel på calcium/D-vitamin kan forårsage emaljedefekt i de tænder, som aktuelt er under udvikling. Genfejl, der medfører udvikling af amelogenesis imperfecta af den hypoplastiske type, vil påvirke al emalje i begge tandsæt (9). FEJLERNÆRING Studier af kostens betydning beskriver sammenhæng mellem ernæringsmæssige mangler og orale sygdomme. Mangel på Dvitamin, C-vitamin, B-vitamin og A-vitamin og proteinmangel er blevet forbundet med forstyrrelser i udviklingen af tand-

1066

organet såsom emaljefejl, forsinket eller standset eruption og malokklusion (10). Især mangel på vitamin D og calcium og potentielt fosfat er forbundet med forstyrrelser af den tanddannelse, som aktuelt er under udvikling (11). Vitamin A er essentielt for emaljeorganets epitel, som bl.a. udskiller calcium, fosfat, magnesium og carbonationer under tandens udvikling. Et lavere indtag af vitamin A, også overdosering, er blevet forbundet med emaljehypoplasi (12). Længerevarende jernmangel i kosten er også forbundet med strukturelle fejl i emaljen såsom hypoplasi (13). HYPOKALCÆMI OG VITAMIN D Det er foreslået i 1981, at en lav calciumkoncentration i serum under tandudvikling er en specifik årsag til emaljehypoplasi (14). Mangel på calcium i blodbanen kan være en følge af både mangler i kosten og forskellige sygdomme. Aktivt vitamin D øger optagelsen af calcium i tyndtarmen fra føden (Fig. 3). Indtagelse af vitamin D, som omdannes til aktivt vitamin D i kroppen, fremmer optagelse af calcium fra tarmen samt aflejring af disse mineraler i knogler. Vitamin D (calciferol) er den generiske betegnelse for vitamin D3 (cholecalciferol) og vitamin D2 (ergocalciferol). Vitamin D3 findes i fisk og æggeblomme. Vitamin D3 dannes i hud ud fra pro-vitamin D3 (7-dehydrocholesterol) under påvirkning af sollys, når solen står så højt, at UVB kan trænge igennem atmosfæren. En

Sollys på huden danner vitamin D

Fig. 3. Vitamin D bliver først aktiveret i leveren (25-dihydroxy-vitamin D), og det bliver derefter sendt via blodbanen til nyrerne og aktiveret videre (1,25-dihydroxy-vitamin D). Dette aktive vitamin D øger optagelsen af calcium i tyndtarmen fra føden. Biskjoldbruskkirtlerne danner parathyroideahormon, som også indvirker på niveauet af calcium i blodet, ved dels at stimulere aktiveringen af vitamin D i nyrerne, ved dels at stimulere frigivelse af calcium og fosfat fra knoglevæv og desuden ved at hæmme udskillelse af calcium og øge udskillelse af fosfat i nyrerne. Fig. 3. Initially, vitamin D is activated in the liver (25-dihydroxy-vitamin D). Next, it circulates via the bloodstream to the kidneys and becomes further activated (1,25-dihydroxy-vitamin D). In the small intestine, activated vitamin D increases the absorption of calcium from the food. The parathyroid glands produce parathyroid hormone, which also affects the level of calcium in the blood. This happens, in part by stimulating the activation of vitamin D in the kidneys, and also by stimulating the release of calcium and phosphate from bone tissue, and finally by inhibiting the excretion of calcium and increasing the excretion of phosphate in the kidneys.

del af behovet dækkes ved ophold udendørs i sommermånederne. Vitamin D2, der findes i visse svampe, indtages normalt ikke i relevant omfang gennem kosten. I visse dele af verden, specielt på de nordlige breddegrader, er den samlede, naturlige D-vitamintilførsel i reglen ikke tilstrækkelig om vinteren. For at modvirke det tilsætter man i nogle lande visse typer fødevarer (først og fremmest mælk) vitamin D2 eller vitamin D3. Vitamin D skal videreomdannes til aktive metabolitter, før det kan udøve sin virkning. I leveren hydroxyleres vitaminet til 25-hydroxycalciferol, som er den type vitamin, som kroppen oplagrer. I nyren sker yderligere en hydroxylering i enten 1-stilling (alfacalcidol) eller 24-stilling. Ved nedsat koncentration af calcium eller fosfat øges dannelsen af de aktive D-vitaminmetabolitter, som påvirker receptorer i tyndtarm, nyrer og knoglevæv (11). Mangel på andre mineraler som magnesium og fosfat kan også indirekte påvirke calcium niveauet (11,14,15). Højt fosfatindhold i blodet (hyperfosfatæmi) kan føre til udfældning af calciumfosfatkrystaller og dermed mangel på calciumioner i blodet, det ses ikke sjældent ved kroniske nyresygdomme. Patienter med svær mangel på magnesium (hypomagnesæmi) kan også have forstyrret tandudvikling herunder emaljehypoplasier (16). Hos særlige patienter kan magnesiummangel i blodet medføre, at der opstår funktionel hypoparathyroidisme og hypokalcæmi pga. nedsat produktion af parathyroideahormon (PTH). PTH stimulerer aktivering af vitamin D i nyrerne (til 1,25-dihydroxy-vitamin D), øger også frigivelse af calcium fra knogle til blodbanen. PTH-mangel kan ses ved nedsat magnesiumabsorption (11,15), hvor oral indtagelse af magnesium vil kunne øge produktion og sekretion af PTH. Tilskud af calcium og D-vitamin er således ikke altid nødvendigt (17). FØDSELSKOMPLIKATIONER OG HYPOPLASI Et tidligere studie af nyfødte med neonatal tetani (muskelsammentrækninger og kramper lige efter fødslen) har vist, at mere end halvdelen fik ringformet emaljehypoplasi i de primære tænder. Diagnosen neonatal tetani kan være forårsaget af, at serumcalcium er for lavt, og der er observeret et omvendt forhold mellem gravides gennemsnitlige daglige antal timer i skarpt solskin og efterfølgende forekomst af fødselskramper. Bl.a. på denne baggrund er det foreslået, at emaljehypoplasi kan være udslag af D-vitaminmangel under moderens graviditet (14,15). Hypoplasi af emalje i primære tænder som følge af mangler i kosten optræder tilsyneladende sjældnere end emaljehypoplasier som følge af komplikationer i relation til fødsel, fx for tidlig fødsel. Emaljehypoplasi i primære tænder forekommer relativt hyppigt hos for tidligt fødte børn med meget lav fødselsvægt (1,18). Postnatale emaljehypoplasier i de primære tænder er i sådanne tilfælde begrænset til den del af kronen, der er placeret cervikalt for det emaljeområde, der er dannet ved fødslen. Det er interessant, at det primære tandsæts udvikling kan blive påvirket af maternel 25-dihydroxy-vitamin D-niveau i blodbanen (19). Fosterets serumniveau af vitamin D følger den maternale serumkoncentration, som er en indikator eller markør for niveauet hos fosteret (20). Hvis de maternelle 25-dihydroxy-vitamin D-niveauer er ubalancerede, kan det få

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

klinisk relevans Kostvejledninger og evt. -tilskud, der søger at forbedre ernæringen, kan også være relevante i forebyggelsen af emaljemisdannelser og bør indgå sammen med andre sundhedsog tandplejetiltag, der fremmer oral sundhed. Det danske sundhedsvæsen giver sundhedspleje og gratis tandpleje til børn og unge, hvorigennem man bl.a. søger at forebygge fejlernæring og dens negative påvirkning af emaljedannelse.

uheldige følger for både barnets generelle sundhed (21) og dets tandudvikling (15,19,22). Mønsteret på barnets dentale mineraliseringsdefekter afhænger af den specifikke periode, hvor moderen havde sin vitamin D-mangel. De primære tænders amelogenese starter omkring 13. fosteruge. Hvis moderens vitamin D-mangel optræder lige eller kort efter den 13. uge, kan der forekomme hypoplasi eller hypomineralisering af emaljen i den incisale tredjedel af kronen. Det er foreslået, at vitamin D-mangel hos gravide i henholdsvis den 12.-16. fosteruge, den 20.-32. fosteruge og den 36.-40. fosteruge hyppigt medfører defekter i henholdsvis den incisale, den midterste og den cervikale tredjedel af tandkronen (11). RAKITIS Forskellige sygdomme kan føre til hypokalcæmi, det gælder sygdomme såsom vitamin D-afhængig rakitis, hypoparathyroidisme og pseudohypoparathyroidisme. Derudover kan calciumhomeostasen også blive påvirket af insufficient vitamin D-aktivering pga. nyresygdom eller insufficient optagelse pga. tarmsygdom som gastroenteritis og akut diarré. Calciumhomeostasen påvirkes også ved accelereret nedbrydning af vitamin D i leveren, som det kan ses ved brug af visse lægemidler (23). Rakitis har været kendt i århundreder. Sygdommen fik tilnavnet ”engelsk syge”, da den optrådte med stor hyppighed i takt med den industrielle revolutions luftforurening, specielt blandt børn i England. Rakitis medfører knogle- og tandrelaterede mangelsymptomer hos børn, hvor skelettet bliver præget af bløde knogler, knogledeformitet og epifysesvulst, og hvor tandsættet rammes af emaljehypoplasier (24). Ved udvikling af rakitis har barnet igennem lang tid haft svær mangel på aktiveret vitamin D i blodet som resultat af enten for lavt vitaminindtag eller for lidt soleksponering. Især børn, der ammes i længere tid uden vitamintilskud, der har mørk hud eller har spist for ensidigt, er i risiko for rakitis. Nutritiv rakitis skyldes primært langvarig D-vitaminmangel, men et nedsat indtag af calcium i kosten kan også være årsag. Forekomst af nutritiv rakitis er hyppigere hos børn i visse flygtningegrupper (25). Dvitamin er igen kommet i fokus, da D-vitamin ser ud til at kunne medvirke som en beskyttende faktor under udvikling af andre sygdomme såsom bl.a. immunsygdomme og COVID-19 (26).

1067

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel TO PATIENTTILFÆLDE MED EMALJEHYPOPLASIER HOS BØRN Patienttilfælde 1

Emaljehypoplasier hos barn med vitamin D-mangel i første leveår A

B E

C F

Fig. 4. Barn 11,5 år med emaljemisdannelser betinget af nutritiv rakitis i kraft af utilstrækkeligt vitamin D-tilskud de første leveår. Barnet fik vitamin D-dråber fra 0-4-mdr.s alder, derefter ca. to års pause. Pædiatrisk udredning som 2,2 år gammel pga. dårlig trivsel med standset vækst og svigtende gangfunktion. I fortsættelse af udredningen blev der ordineret vitamin D-dråber og jerntilskud, og barnet rettede sig pænt biokemisk og skeletalt. A-B. Intraorale fotos, der viser tydelig emaljehypoplasi på overkæbens laterale incisiver og hjørnetænder. Emaljehypoplasierne på øvrige incisiver og hjørnetænder er dækket med kompositplast. Pga. emaljehypoplasierne er emaljelaget tyndt, og kronemorfologien er præget af dette. Diskrete emaljehypoplasier på de faciale kusptoppe af 1. præmolarer, der har normal emalje på den øvrige del af kronen. C-D. Den mest gingivale del af overkæbens laterale incisiv og hjørnetand har lokalt emalje med normal tykkelse og overflade. E. Panoramarøntgen fra pigens seksårsalder. Markante radiologiske tegn på emaljehypoplasi på 1. permanente molar samt incisiver og hjørnetænder. Ingen påfaldende ændringer af kronekonturer på præmolarer og 2. molarer. F. Panoramarøntgen fra 11,5-årsalderen efter ekstraktion af 1. permanente molarer i 10-årsalderen. Tand 21 med rodfyldning. Nu ses anlæg til både 2. og 3. molar i alle kvadranter. Fig. 4. A child, age 11.5 years, with enamel hypoplasia caused by nutrititional rickets due to insufficient vitamin D supplementation in the first years of life. The child received later Vit-D drops from 0-4 months of age followed by period of approximately two years without any vit-D-suppplementation. A pediatric examination at 2.2 years of age revealed a generalized poor well-being with an arrest in growth and a severe delay in her walking abilities. Ordinary vit-D drops and iron supplements were prescribed, and the girl recovered nicely, both biochemically and skeletally. A-B. Intraoral photographs showing enamel hypoplasia on the maxillary lateral incisors and canines. The enamel hypoplasias of the other incisors and canines are covered with composite. Due to the enamel hypoplasia, the enamel layer is very thin, and the crown morphology deviates from the normal shape. The facial cusp tops of 1st premolars have discrete enamel hypoplasia, and the rest of the dental crown of these 1st premolars has normal enamel. C-D. The most gingival part of the maxillary lateral incisor and canine has an enamel of normal thickness and with a normal surface. E. Panoramic X-ray of the girl when she was six years of age. Radiological signs of enamel hypoplasia are seen on the 1st permanent molars as well as incisors and canines. Normal contours of the crowns on premolars and second molars. F. Panoramic X-ray from the age of 11.5 years obtained after the extraction of 1st permanent molars at age 10. Tooth 21 has been endodontically treated. Both 2nd and 3rd molars are now present in all quadrants.

1068

Patienttilfælde 2

Emaljehypoplasier hos barn med svær malnutrition 0-1 år A

C E

Fig. 5. Barn på ni år med emaljemisdannelser betinget af svær malnutrition og mistrivsel fra fødslen til ca. etårsalderen. Malnutrition har antageligt inkluderet vitamin Dmangel. Normal og sufficient ernæring fra ca. etårsalderen. Tidlig ekstraktion 65. A. 55 og 85 med gullig-opak emalje; 54 med caries; de permanente incisiver med svær emaljehypoplasi, tydeligst på 11. B. Molar okklusion i venstre side; 26 vandret mesialt efter ekstraktion 65; 26 med emaljehypoplasi; 75 med gullig-opak emalje. C. Okklusalt aspekt af overkæbetandbuen. D. Enoralt røntgen af permanente incisiver i overkæben. Tydelige radiologiske tegn på emaljehypoplasi i den incisale halvdel af kronen 11 og 21. E. Panoramarøntgen, der viser tydelige tegn på emaljehypoplasi i de permanente førstemolarer og incisiver. Normal aftegning af emalje og upåfaldende kronekonturer på øvrige permanente tænder – dog lette forandringer på kusptoppene af permanente hjørnetænder. Bemærk generel trangstilling i overkæben. Der er planlagt ekstraktion af permanente førstemolarer. Fig. 5. A boy nine years of age with enamel hypoplasia because of severe malnutrition, starvation, and poor well-being from birth to approx. one year of age. The boy have had normal and sufficient nutrition from about 1 year of age. He have had early extraction of 65. A. 55 and 85 showing yellowish opaque enamel of 55 and 85; 54 with caries; incisors with severe enamel hypoplasia, most evident on 11. B. Molar occlusion on the left side; 26 has migrated mesially after extraction of 65; 26 with enamel hypoplasia; 75 with yellowish opaque enamel. C. Occlusal aspect of the maxillary dental arch. D. Enoral X-ray of the maxillary permanent incisors. Evident radiological signs of enamel hypoplasia in the incisal half of crowns 11 and 21. E. Panoramic radiograph showing enamel hypoplasia of the permanent first molars and incisors; the other permanent teeth have normal delineation of enamel and normal crown contours – however, the cusp tops of permanent canines show signs of enamel hypoplasia; note the general crowding of teeth in the upper jaw; it has been suggested to perform an extraction of all permanent first molars.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1069

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel VITAMIN D SUPPLERING Kliniske studier har vist, at vitamin D-mangel under graviditeten øger fosterets risiko for at udvikle lav serumcalciumkoncentration og emaljedefekter i det primære tandsæt (22). Supplerende vitamin D i anbefalet dosis kan forebygge emaljedefekter (11,27,28), dog kan vitamin D overdosis også medføre hypoplasi (28). For at opnå et tilfredsstillende serumcalcium kan man supplere med aktiveret D-vitamin og calcium. Tabletter, der indeholder vitamin D3 (cholecalciferol), foretrækkes ofte pga. bl.a. længere virkningstid. Andre præparater indeholder vitamin D2 (ergocalciferol). Hvis vitamin D ikke bliver aktiveret pga. sygdom, kan der anvendes aktiveret vitamin D som alfacalcidol (17). DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Det kan ikke sjældent være vanskeligt at finde årsagen til systemiske emaljehypoplasier, der opstår under tandudvikling, men først bliver observeret flere år senere, når tanden er brudt frem. Hypoplasier ses også i relation til lokale traumer og apikal infektion (29). Molar incisiv hypomineralisation (MIH) er en mineraliseringsforstyrrelse, hvor veldefinerede områder viser hypomineraliseret og/eller umoden emalje med ændret farve og opacitet. Udover kindtænder kan en eller flere permanente fortænder være påvirket. Emaljen, der er anlagt i normal tykkelse, er ikke hypoplastisk, men tænderne kan dog potentielt miste deres svækkede emalje kort efter frembrud pga. attrition og abrasion. Både genetiske og miljømæssige faktorer er blevet foreslået at spille en rolle i MIH’s udvikling, og videre studier må afventes (30). Mange systemiske forhold, såsom sygdom og mangler i ernæring, kan påvirke calciumhomeostasen og den efterfølgende emaljeudvikling. Forskellige kliniske undersøgelser tyder på sammenhænge mellem emaljehypoplasier og skoldkopper, astma, mæslinger, fåresyge, skarlagensfeber, eksantematøs lungebetændelse og urinvejsinfektioner, tuberkulose, difteri, kighoste, mellemørebetændelse, bulbar polio og tilstande med hjernebetændelse, mave-tarm-forstyrrelser, cyanotisk medfødt hjertesygdom, kramper, feber med eksantematøs reaktion, neurologiske lidelser og nyrelidelser. Generaliseret emaljehypoplasi ses også som en komponent i syndromer (31). EMALJEHYPOPLASIFOREKOMST Mens cariesprævalensen er faldet, har emaljefejl fået stigende opmærksomhed og betragtes nu som en global udfordring med prævalensestimater i Vesteuropa rapporteret fra 6 % til 38 %. Defekter i emaljen kan give anledning til smerter, kosmetiske problemer, nedbrydning af emalje og i værste fald tab af tænder (28). Børn og unge er en sårbar gruppe, hvor mangler i ernæringen og evt. underernæring kan føre til emaljeforstyrrelser. Mangel på vitamin D og evt. calcium er de mest almindelige årsager til defekt emaljedannelse (11). Den globale udbredelse af emaljehypoplasier er især relateret til socioøkonomiske faktorer, som begrænset adgang til næringsrig mad, dårlige sanitære forhold og mangelfuld sundhedspleje. I industrialiserede lande kan særlige indvandrer- og befolkningsgrupper, som har været ramt af fattigdom med begrænset adgang til næringsrig føde og evt. tandpleje, have højere forekomst af emaljeforstyr-

1070

relser (2). I 2021 har WHO beskrevet, at 828 millioner mennesker har været ramt af sult (32). BEHANDLING Emaljehypoplasier kan behandles konventionelt fx med kompositplast eller stålkrone. Tanden kan potentielt behandles med et æstetisk acceptabelt og vellykket resultat ved at bonde og påføre kompositplast i en passende farve (33). Dog vil emaljedefekter ikke sænke tandens smertetærskel og specielt hos unge vanskeliggøre tørlægning og brugen af kompositplast. Det foreslås her, at cementering af stålkrone med en hurtigafbindende hydrofil calciumsilikatcement uden syre potentielt kan være en relevant mulighed. I mindre superficielle hypoplasier kan det evt. være tilstrækkeligt at anvende mikroabrasion som behandling ved at sammenblande lidt saltsyre (18 % HCl) med pimpsten og beslibe emaljeoverfladen med gummikop (31). I situationer, hvor molarer er ramt af svære emaljemisdannelser, kan ekstraktion af fx de fire permanente førstemolarer være en relevant behandling, hvis den udføres på rette tid og efter kritisk vurdering af de samlede dentitions- og okklusionforhold (34). KOSTTILSKUD ELLER HENVISNING Interventioner som kostvejledning og evt. -tilskud kan være effektive til at forebygge emaljeforstyrrelser og bør indgå sammen med andre tiltag, der søger at forbedre ernæringen, adgang til tandpleje og fremme af oral sundhed. Det danske sundhedsvæsen, som giver sundhedspleje og gratis tandpleje til børn og unge, bidrager således til at afbøde fejlernæringspåvirkning af emaljedannelse. Hvis aktiveringen af D-vitamin er svækket fx ved kronisk nyresvigt, skal der anvendes aktiveret D-vitamin, fx alfacalcidol. Hos enkelte patienter kan magnesiummangel bidrage til hypokalcæmi, da magnesium er en kofaktor i PTH-syntese og sekretion, hvorfor der kan ses funktionel hypoparathyroidisme. Korrektion af hypomagnesæmi kan i sådanne tilfælde genoprette PTH-sekretionen, og tilskud med calcium og D-vitamin er ikke altid nødvendigt. Ordination af calcium og D-vitamin er relevant, hvis calcium og D-vitaminindtaget er utilstrækkeligt, eller hvis anden sygdom har forstyrret calciumbalancen (23). I Fødevarestyrelsens nye vitamin D-anbefalinger (2020) hedder det, at alle voksne og børn fra fire år bør tage et kosttilskud med 5-10 μg vitamin D i vinterhalvåret fra oktober til april. Spæd- og småbørn under fire år anbefales et D-vitamintilskud på 10 µg dagligt hele året, fra to uger og indtil fire år (35). KONKLUSION Mangler i kosten kan resultere i flere systemiske komplikationer, som også kan være forbundet med orale forhold og herunder emaljehypoplasier. På trods af de mange studier af tanddannelsesforstyrrelser, der involverer emaljen, er der kun begrænset viden om samspillet mellem de forskellige faktorer, der influerer på udvikling af emaljefejl i den permanente tand.

ABSTRACT (ENGLISH) ENAMEL CHANGES AND MALNUTRITION Malnutrition may result in several systemic complications, which can also be linked to oral conditions and the risk of developing defects in the tooth enamel. Nutrients, including especially vitamins and minerals, are essential for normal enamel development. The enamel may become hypoplastic in local areas corresponding to the period of insufficient nutrition. Especially in newborns and children below one year of

age, malnutrition can lead to disturbed tooth development, where the enamel is more porous and thinner and eventually develops the need for treatment. Despite the many studies of tooth formation disorders involving the enamel, there is limited knowledge of how one and potentially several interacting factors, can be responsible for the development of enamel defects in the permanent tooth.

LITTERATUR 1. Seow WK. Enamel hypoplasia in the primary dentition: a review. ASDC J Dent Child 1991;58: 441-52. 2. Psoter WJ, Reid BC, Katz RV. Malnutrition and dental caries: a review of the literature. Caries Res 2005;39:441-7. 3. Pindborg JJ. De hårde tandvævs sygdomme. København: Munksgaard, 1965. 4. Ogden AR, Pinhasi R, White WJ. Gross enamel hypoplasia in molars from subadults in a 16th-18th century London graveyard. Am J Phys Anthropol 2007;133:957-66. 5. Hillson S, Bond S. Relationship of enamel hypoplasia to the pattern of tooth crown growth: a discussion. Am J Phys Anthropol 1997;104:89-103. 6. Nanci A. Ten Cate's oral histology: development, structure, and function. 9th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2018. 7. Caeiro-Villasenín L, Serna-Muñoz C, Pérez-Silva A et al. Developmental dental defects in permanent teeth resulting from trauma in primary dentition: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2022;19:754. 8. Lacruz RS, Habelitz S, Wright JT et al. Dental enamel formation and implications for oral healtth and disease. Physiol Rev 2017;97: 939-93. 9. Jakobsen C, Skou R, Hertz JM et al. Amelogenesis imperfecta: Gener, proteiner og fænotyper. Tandlægebladet 2013;117:574-82.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

10. Russell SL, Psoter WJ, JeanCharles G et al. Protein-energy malnutrition during early childhood and periodontal disease in the permanent dentition of Haitian adolescents aged 12-19 years: a retrospective cohort study. Int J Paediatr Dent 2010;20:222-9. 11. Botelho J, Machado V, Proença L et al. Vitamin D deficiency and oral health: a comprehensive review. Nutrients 2020;12:1471. 12. Gutierrez Gossweiler A, MartinezMier EA. Vitamins and oral health. Monogr Oral Sci 2020;28:59-67. 13. Prime SS, MacDonald DG, Noble HW et al. Effect of prolonged iron deficiency on enamel pigmentation and tooth structure in rat incisors. Arch Oral Biol 1984;29:9059.

https://endocrinology.dk/nbv/ calcium-og-knoglemetabolisme/ udredning-og-behandling-af-hypocalcaemi/ 18. Jacobsen PE, Haubek D, Henriksen TB et al. Developmental enamel defects in children born preterm: a systematic review. Eur J Oral Sci 2014;122:7-14. 19. Singleton R, Day G, Thomas T et al. Association of maternal vitamin D deficiency with early childhood caries. J Dent Res 2019;98: 549-55. 20. Hollis BW, Pittard WB 3rd. Evaluation of the total fetomaternal vitamin D relationships at term: evidence for racial differences. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:652-7.

14. Nikiforuk G, Fraser D. The etiology of enamel hypoplasia: a unifying concept. J Pediatr 1981;98:88893.

21. Karras SN, Fakhoury H, Muscogiuri G et al. Maternal vitamin D levels during pregnancy and neonatal health: evidence to date and clinical implications. Ther Adv Musculoskelet Dis 2016;8:124-35.

15. Reed SG, Miller CS, Wagner CL et al. Toward preventing enamel hypoplasia: Modeling maternal and neonatal biomarkers of human calcium homeostasis. Caries Res 2020;54:55-67.

22. Reed SG, Voronca D, Wingate JS et al. Prenatal vitamin D and enamel hypoplasia in human primary maxillary central incisors: a pilot study. Pediatr Dent J 2017;27: 21-8.

16. Cetrullo N, Guadagni MG, Piana G. Two cases of familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis: dental findings. Eur J Paediatr Dent 2006;7: 146-50.

23. LÆGEHÅNDBOGEN. Vitamin D. (Set 2023 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.sundhed. dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-og-proever/klinisk-biokemi/blodproever/ vitamin-d/

17. Sikjær T, Abrahamsen B, Sneppen S et al. Udredning og behandling af hypokalcæmi. Dansk Endokrinologisk Selskab 2019 [updated 2022]. (Set 2023 september). Tilgængelig fra: URL:

24. O'Riordan JL. Rickets in the 17th century. J Bone Miner Res 2006;21:1506-10.

25. Beck-Nielsen S, Mølgaard C. Vitamin D deficiency among children and adolescents living in Denmark. Ugeskr Laeger 2014;176: V10130596. 26. Boulkrane MS, Ilina V, Melchakov R et al. COVID-19 disease and vitamin D: a mini-review. Front Pharmacol 2020;11:604579. 27. Tanaka K, Hitsumoto S, Miyake Y et al. Higher vitamin D intake during pregnancy is associated with reduced risk of dental caries in young Japanese children. Ann Epidemiol 2015;25:620-5. 28. Nørrisgaard PE, Haubek D, Kühnisch J et al. Association of highdose vitamin D supplementation during pregnancy with the risk of enamel defects in offspring: A 6-year follow-up of a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2019;173:924-30. 29. Lauridsen E, Yousaf N, Andreasen JO. Udviklingsdefekter på de permanente incisiver eftertraume i det primære tandsæt. Tandlægebladet 2014;118:894-900. 30. Mast P, Rodrigueztapia MT, Daeniker L et al. Understanding MIH: definition, epidemiology, differential diagnosis and new treatment guidelines. Eur J Paediatr Dent 2013;14:204-8. 31. Hartsfield JK, Cameron AC. Chapter 3 – Acquired and developmental disturbances of the teeth and associated oral structures. In: Dean JA, ed. McDonald and Avery's dentistry for the child and adolescent, 10th ed. St. Louis: Mosby, 2016;39-79.

1071

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 32. WHO. UN Report: Global hunger numbers rose to as many as 828 million in 2021 Reports 2022 [updated 2022]. (Set 2023 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.who.int/news/ item/06-07-2022-un-report-global-hunger-numbers-rose-toas-many-as-828-million-in-2021

1072

33. Drummond BK, Kilpatrick N. Planning and care for children and adolescents with dental enamel defects: Etiology, research and contemporary management. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2015.

34. Elhennawy K, Schwendicke F. Managing molar-incisor hypomineralization: a systematic review. J Dent 2016;55:16-24. 35. FØDEVARESTYRELSEN. Nye Dvitamin-anbefalinger til børn og voksne 2020. (Set 2023 september). Tilgængelig fra: URL:

https://www.foedevarestyrelsen.dk/Nyheder/Aktuelt/Sider/ Pressemeddelelser%202020/ Nye-D-vitamin-anbefalinger-tilb%C3%B8rn-og-voksne.aspx

Børster af høj kvalitet & plastovertrukket metaltråd

Sustainability matters

EN D DE

100% BI

100% BI O 100% BIOPOH JA

DE O

ANSE - M

MASHA HAM RJ AN EN IN

DE O MÄ

AD7832DK O

100 %

EN D DE

10 0 10

100% BI O

DE O

LM TE

10 0%

EN D DE

100% BI

B 100 %

100% BI

D DE

DE O

LM TE

TE BØR SER ST E BA

AKOTELO OJ SU

100% BI

10 0

TER ET H

LANCE - M

IN O ME

A PA

TE ÆT EH

TA S

LANS MET

AINEN SUO HJ J PO

ET BØR SER ST BA O

100 %

UV TH

INO M

O TEL KO A

A PA

ANSE - M

TA S

SERAT BO BA RS IO

BASERT BIO ET

PA I N O M E

INEN H HJA AR PO O

MA TA

Ä SPÄ JA

SI AR

Finska

ANSE - M

OHJAINEN OP V BI

LANCE - M

ANSE - M

SERT BØRS BA T IO

Rengøring til tandklinikker

LANCE - M

MA EB

E OD EH

OBASERT SK BI A

Norska

Rengøringsservice i 20 år

LANS MET

LANCE - M

Et bæredygtigt valg BASERET BIO E

ET BØR SER ST BA O

LANS MET

Danska

ED OV EH

* % BIOBASERET SK

T AF

www.tepe.com

L RA

LANS MET

ASERAT F OB OD BI

Vedvarende materiale*

T SERA BORS BA T O

UD UV H

T AF

SERAT OBA SK BI

Svenska M

Hos TePe er vi overbeviste om, at det både er muligt og nødvendigt at omstille sig til en bæredygtig fremtid. Sammen kan vi gøre en forskel allerede i dag. Derfor producerer vi vores produkter til oral sundhed med anvendelse af vedvarende materialer* og förnybar energi.

Ergonomisk og gribevenligt skaft

SA TA S

A PAIN O M EN

Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1073

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Traumer i det primære tandsæt forekommer hyppigt. Ca. hvert tredje barn oplever et traume i førskolealderen. Incidensen er størst i 2-3-årsalderen, hvor den permanente tandkrone endnu ikke er færdigmineraliseret. På grund af den tætte relation mellem roden på den primære tand og det permanente tandkim er der risiko for, at traumet på den primære tand påvirker udviklingen af den permanente tand. Risikoen for disse udviklingsdefekter afhænger af den permanente tands udviklingsstadie samt traumets omfang og retning. Velafgrænsede hvide eller gulbrune opaciteter er den hyppigst forekommende type af defekt og ses hos ca. 20 % af alle børn, der har haft et traume i det primære tandsæt. Alvorlige malformationer såsom kronedilaceration, afvigelser i roddannelsen og odontomdannelse er sjældne (< 6 %) og ses oftest som følge af intrusion, avulsion (eksartikulation) eller fraktur af processus alveolaris hos børn i 0-3-årsalderen. Incisiver med alvorlige malformationer har ofte behandlingskrævende eruptionsafvigelser, og da behandling af tandens krone ligeledes kan være påkrævet kort efter eruption, bør disse patienter følges nøje i forbindelse med det forventede eruptionstidspunkt. Det er vigtigt så vidt muligt at bevare malformerede tænder af hensyn til udvikling og bevarelse af processus alveolaris.

EMNEORD

Trauma, tooth | enamel opacity | enamel hypoplasia | tooth malformation | sequelae

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: EVA LAURIDSEN eva.lauridsen@regionh.dk

1074

Udviklingsdefekter på de permanente incisiver som følge af traume i det primære tandsæt EVA LAURIDSEN, overtandlæge, ph.d., Dental Trauma Guide, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet NADIA YOUSAF, tandlæge, Amagerbrogade 232A, København JOSEPHINE SOLGAARD, ph.d.-studerende, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det sundhedsvidenskabelige fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 16. marts 2023 Tandlægebladet 2023;127:1074-80

RAUMER I DET PRIMÆRE TANDSÆT FOREKOMMER HYPPIGT. Ca. hvert tredje barn oplever et traume i førskolealderen (1). Incidensen er størst i 2-3-årsalderen (1,2), hvilket skyldes barnets begrænsede motoriske udvikling i sammenhæng med en mangelfuld evne til at vurdere potentielle risici. Fig. 1 illustrerer den tætte relation mellem roden på de primære incisiver og det permanente tandkim. Kraften fra et slag mod en primær tand kan således overføres til det permanente tandkim og påvirke odontogenesen. Omfanget af skaden på det permanente tandkim afhænger af den permanente tands udviklingsstadie samt traumets omfang og retning. Formålet med denne artikel er at redegøre for prævalens, diagnostik og behandling af de forskellige typer af udviklingsdefekter, der kan opstå i det permanente tandsæt som følge af et traume i det primære tandsæt. TRAUMETS OMFANG OG RETNING Intrusion, avulsion (eksartikulation) og processus alveolarisfraktur er de skadestyper i det primære tandsæt, der oftest medfører udviklingsdefekter i det permanente tandsæt (3-6). I forbindelse med intrusion af en primær incisiv vil tanden oftest blive presset op forbi det blivende tandkim med apex i facial retning (Fig. 2A). Dette skyldes formentlig den apikale rodaf-

Relation mellem roden på den primære tand og det permanente tandkim

Fig. 1. Dette udsnit af et barnekranie viser den tætte relation mellem den primære tands rod og det permanente tandkim. Bemærk, hvorledes den laterale permanente incisivs tandkim er lokaliseret posteriort for det centrale incisivs tandkim. Fig. 1. This section of a skull from a child shows the close relation between the root of the primary incisor and the permanent tooth bud. Please notice how the lateral incisor is located posterior to the tooth germ of the central incisor at this stage of development.

bøjning på den primære incisiv. I så fald medfører intrusionen kun en begrænset eller ingen beskadigelse af det permanente tandkim. I andre tilfælde displaceres den primære tand ind i retning af det blivende tandkim og kan derved forårsage en mere omfattende beskadigelse af det permanente tandkim (Fig. 2B). Et intraoralt røntgenbillede (bidplansoptagelse) kan vise relationen mellem den primære tand og det permanente tandkim (Fig. 3A og B). En lateral optagelse af overkæbefronten kan give supplerende information (Fig. 3C). I nogle tilfælde er det dog tydeligt at se på røntgenbilledet, at det permanente tandkim er blevet displaceret i forbindelse med traumet. Hvis barnet falder med et objekt i munden, kan der opstå en lateral luksation af den primære tand, hvor tandkronen displaceres i labial retning og apex i retning mod tandkimet (Fig. 2C). Ved denne skadestype bør man derfor også være opmærksom på mulig kollision mellem tandkim og den primære tand. Guidelines udarbejdet af International Association of Dental Traumatology anbefaler, at man i første omgang afventer heling, før man beslutter, om den primære tand skal fjernes. Den primære tand fjernes kun, hvis det vurderes, at den hæmmer udviklingen af det permanente tandkim (7). Det kunne fx være en intruderet primær tand, der er ankyloseret. Her vil det være hensigtsmæssigt at tage et kontrolrøntgen en gang om året for at følge tandudviklingen af det permanente tandkim. Den primære tand fjernes, hvis der ses tegn på afvigelser i den fortsatte tanddannelse i forhold til den kontralaterale tand, eller hvis den ankyloserede primære tand hindrer eruption af den permanente efterfølger. TANDENS UDVIKLINGSSTADIE Den permanente tands udviklingsstadie er helt afgørende for, hvorledes tandkimet bliver påvirket som følge af traumet på

Relation mellem den primære tand og det permanente tandkim efter displacering

Fig. 2. A. Intrusion af primær incisiv med apex i retning væk fra det permanente tandkim. B. Intrusion af primær incisiv i retning mod det permanente tandkim. C. Lateral luksation af primær incisiv, hvor kronen er displaceret i labial retning, og apex er displaceret i retning mod det permanente tandkim. Fig. 2. A. Intrusion of the primary incisor with apex displaced in a direction away from the permanent tooth germ. B. Intrusion of the primary incisor with apex displaced in a direction toward the permanent tooth germ. C. Lateral luxation of a primary incisor where the crown is displaced in a labial direction and the apex is displaced in a direction toward the permanent tooth germ.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1075

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Radiologisk vurdering af intruderet primær incisiv

Fig. 3. A. Den primære incisiv (01+) virker kort i forhold til den kontralaterale tand (+01), fordi apex er displaceret i en retning væk fra det permanente tandkim. B. Den primære tand (01+) virker lang i forhold til den kontralaterale tand, fordi apex er displaceret i retning mod det permanente tandkim. C. Lateral optagelse viser relation mellem tandkim og primær tand. Den primære tand er displaceret med apex i retning væk fra det permanente tandkim. Fig. 3. A. The primary incisor (01+) appears foreshortened in relation to the contralateral tooth (+01) because apex is displaced in a direction away from the permanent tooth bud. B. The primary incisor (01+) appears elongated in relation to the contralateral tooth (+01) because apex is displaced in a direction toward the permanent tooth bud. C. Lateral radiograph showing the relation between the permanent tooth bud and the primary tooth. The primary tooth is displaced with apex in a direction away from the permanent tooth bud.

den primære incisiv. Hvis der sker beskadigelse af ameloblasterne i den sekretoriske fase, vil det medføre emaljehypoplasi (en kvantitativ defekt), mens det vil føre til en hypomineralisering af emaljen, hvis ameloblasterne forstyrres i modningsfasen (en kvalitativ defekt) (8-10) (Fig. 4). I barnets første leveår er de laterale incisivers tandkim lokaliseret lidt posteriort for den centrale incisiv (Fig. 1). Senere vil lateralens tandkim som følge af præmaksillens vækst bevæge sig frem til sin forventede position lateralt for den centrale incisiv. En svensk undersøgelse har vist, at der ved 16 % af patienterne med intruderede primære centrale incisiver udover en defekt på den centrale incisiv ligeledes var en emaljedefekt på den laterale incisiv (11). Dette kan muligvis skyldes et indirekte traume på lateralens tandkim forårsaget af tryk fra det traumepåvirkede centrale tandkim (Fig. 5). Malformationer som kronedilaceration eller odontomdannelse ses typisk som følge af traumer sket i 0-3-årsalderen, mens rodafbøjning eller standset rodudvikling sker som følge af traume på børn i 5-7-årsalderen (12). TYPER AF DEFEKTER En række forskellige udviklingsdefekter er beskrevet i det følgende afsnit. Flere defekter kan forekomme samtidig.

Amelogenese

Emaljeopacitet og emaljehypoplasi

Fig. 4. Forenklet illustration af de forskellige stadier af amelogenesen. Den sekretoriske fase, hvor ameloblasterne secernerer emaljematrix, den tidlige modningsfase, hvor der sker udfældning og vækst af emaljekrystaller, samt den sene modningsfase, hvor den afsluttende transport af organisk materiale fra emaljen finder sted. Den sene modningsfase varer, helt frem til tanden erupterer, hvor mineralindholdet i emaljen når op på ca. 96 %. Når tanden erupterer, fusionerer det reducerede emaljeepitel med det orale epitel (12-14). Fig. 4. A simplified model of the different stages of amelogenesis. The secretory stage where the ameloblasts are secreting the enamel matrix and the early and late maturation phases where the enamel crystals are growing and the mineral content reaches 96% prior to tooth eruption. The reduced enamel epithelium is fusing with the oral epithelium when the tooth is erupting.

Fig. 5. A. og B. Avulsio dentis (exarticulatio dentis) +01 på skadestidspunktet, hvor barnet var 1 år og 3 måneder. C og D. Ved Kontrol af de permanente incisiver i 8-årsalderen ses emaljehypoplasi incisalt på +2 og en mindre opacitet facialt/incisalt på +1. Hypoplasien på +2 er formentlig opstået via indirekte påvirkning fra +1. Fig. 5. A. and B. Avulsion +01 at the time of injury, when the child was 1 year, 3 months old. C and D. When the patient was 8 years old, a minor opacity is seen on +1 and a hypoplasia is seen in the incisal part of the crown of +2. This may be a result of an indirect trauma from the +1 tooth bud.

1076

Velafgrænsede hvide eller gul-brune opaciteter Disse defekter opstår, hvis ameloblasterne er blevet påvirket i modningsfasen (12). Den gulbrune farve er udtryk for et lavere mineralindhold i emaljen i forhold til helt hvide opaciteter. Mørk misfarvning af defekten kan skyldes nedbrydningsprodukter fra hæmoglobin som følge af blødning i forbindelse med traumet (4,14). Skandinaviske studier viser, at ca. 20 % af alle traumer i det primære tandsæt medfører en velafgrænset opacitet på de permanente incisiver, og det er således den hyppigste type af overført skade (3,13). Den ses efter næsten alle typer af luksationsskader (subluksation, ekstrusion, lateral luksation, intrusion og avulsion) og som følge af traume i 1-7-årsalderen (3,13). Disse defekter kan almindeligvis først diagnosticeres efter eruption af den permanente incisiv.

Behandling Hvis emaljedefekterne er kosmetisk skæmmende, er der flere forskellige behandlingsmuligheder, der afhængigt af defektens størrelse og dybde kan anvendes separat eller i kombination. I helt overfladiske tilfælde kan man anvende emaljemikroabrasion for at reducere en opacitet (14). Hvis defekten strækker sig dybere ind i emaljen, er denne behandling dog ikke hen-

Emaljehypoplasi

klinisk relevans Traumer i det primære tandsæt forekommer hyppigt. Heldigvis medfører disse traumer kun sjældent alvorlig malformation af de permanente tænder. Det er dog vigtigt, at tandlæger, der behandler børn, kan identificere de patienter, der har høj risiko for udviklingsdefekter, således at de kan tilbyde patienten det mest hensigtsmæssige kontrol- og behandlingsforløb.

sigtsmæssig. En anden mulighed er at dække opaciteten eller det hypoplastiske område med plast. For at opnå et tilfredsstillende æstetisk resultat kan det dog være nødvendigt at fjerne en del af den misfarvede emalje (4,14). Ved meget gule eller brune defekter kan man eventuelt blege lokale områder inden restaurering med plast. I de senere år er emaljeinfiltration med Icon® blevet en populær metode til at reducere skæmmende emaljedefekter. Infiltrationen virker på den måde, at resinen trænger ind i porøsiteterne i emaljen og derved ændrer brydningsindekset, så det nærmer sig brydningsindekset for sund emalje, og opaciteten vil derfor blive mindre synlig. Effekten af denne behandling vil dog afhænge af dybden af læsionen, da resinen ikke kan penetrere gennem hele emaljens tykkelse. Der er derfor rapporteret størst succes med denne metode ved dental fluorose og superficiel caries fremfor traumeinducerede læsioner eller større Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH)læsioner, der ofte strækker sig gennem hele emaljelaget (15). Der findes ikke kliniske studier med langtidsopfølgning på behandling af traumeinducerede defekter med emaljeinfiltration, herunder om der på længere sigt kan ske misfarvning af resinen. Den optimale behandling vil ofte være en kombination af flere af ovenstående metoder og vil afhænge af læsionens størrelse og farve, samt om der er substanstab i form af posteruptivt sammenbrud eller hypoplasi af emalje. Hos voksne kan det være nødvendigt med fremstilling af en porcelænsfacade eller porcelænskrone for at opnå et optimalt kosmetisk resultat (14). Emaljehypoplasi Denne type af defekt er udtryk for, at ameloblasternes funktion er blevet påvirket allerede i den sekretoriske fase. Emaljehypoplasierne forekommer ofte i kombination med opaciteter og kan variere i størrelse fra små defekter med en størrelse på omkring 1 mm i diameter til store hypoplasier, der omfatter op til halvdelen af kronen (Fig. 6). I et nyere norsk studie baseret på 193 patienter var hyppigheden af emaljehypoplasi 7 % (13). Behandlingen er plastopbygning af defekten, hvis det skønnes nødvendigt enten af kosmetiske årsager, plakretinering eller øget følsomhed (14).

B Fig. 6. Emaljehypoplasi 1+ og +1 som følge af traume i 11-månedersalderen. Tanden blev kort tid efter eruption restaureret med plast på grund af udtalt følsomhed. Fig. 6. Enamel hypoplasia 1+ and +1 caused by at trauma when the child was 11 months old. The tooth was restored shortly after tooth eruption because of severe sensitivity to cold.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Velafgrænsede hvide eller gul-brune opaciteter med cirkulær emaljehypoplasi Ved denne type skade optræder opaciteten på det område af den permanente incisiv, hvor den primære rod har været i kontakt med det permanente tandkim. Kraften fra traumet har

1077

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel endvidere påvirket hele tandkimet, og der opstår derfor en cirkulær hypoplasi svarende til det cervikale loop (den cervikale afgrænsning af tandkimet) (12). Denne type defekt er almindeligvis synlig på røntgen, før tanden erupterer. Den rapporterede forekomst er 12 % og oftest associeret med enten intrusion, ekstrusion eller avulsion af den primære incisiv i alderen 0-3 år (3). Behandlingen er som ved emaljeopaciteter og hypoplasier i øvrigt. Kronedilaceration Kronedilaceration opstår som følge af tryk mod tandkimet, når det befinder sig på et tidligt udviklingsstadie. På facialfladen af tandkimet strækkes emaljeepitelet, hvilket resulterer i manglende emaljedannelse i et horisontalt bånd henover kronen. Det cervikale loop påvirkes tilsyneladende ikke, og derfor fortsætter emaljedannelsen apikalt for det traumatiserede område. På lingvalfladen af tandkimet sker der i stedet en komprimering af cellelagene, således at der sker en duplikering af emaljeepitelet, der igen resulterer i en emaljeinvagination i cavum pulpae. Denne type malformation forekommer forholdsvis sjældent (ca. 3 %) og ses som regel som følge af intrusion, ekstrusion eller avulsion af den primære incisiv (11,12). Kronedilacerationen kan diagnosticeres på røntgen, før tanden er erupteret (Fig. 7A).

Behandling Manglende eruption af den malformerede incisiv er hyppigt forekommende, og i disse tilfælde vil kirurgisk frilægning og ortodontisk nedføring være nødvendigt (4,14). Når tanden erupterer, kan den koronale defekt repræsentere en indgangsvej for bakterier. Det er derfor vigtigt, at den malformerede krone forsegles med plast eller resin umiddelbart efter eruption for at forebygge pulpanekrose. Ofte vil det være nødvendigt at fjerne den dilacererede incisale del af kronen, for at tanden kan restaureres med plast (4,14) (Fig. 7). Påvirket roddannelse Hvis traumet sker, mens roden dannes, kan det medføre vestibulær eller lateral rodafbøjning eller en hel eller delvis standsning af roddannelsen. Dvs. at denne type defekt opstår som følge af traume i 4-7-årsalderen og er forholdsvis sjælden (1-3 %) (11,12). En rodafbøjning kan medføre manglende eruption af tanden. Det er vigtigt at forsøge at bevare tænder med selv meget begrænset roddannelse, da tandens tilstedeværelse er helt afgørende for udviklingen af processus alveolaris, indtil endelig behandling kan udføres (fx transplantation af præmolar, ortodontisk lukning af mellemrum eller implantatindsættelse) (Fig. 8). Odontomdannelse I sjældne tilfælde (< 1 %) kan et traume på den primære tand forrette så meget skade på det permanente tandkim, at der sker odontomdannelse (11,12). Denne type af malformation ses som følge af beskadigelse af tandkimet på et meget tidligt udviklingsstadie. Behandlingen vil være kirurgisk fjernelse af odontomet (14). Det kan dog være hensigtsmæssigt, hvis odon-

1078

Kronedilaceration +1 og +2 som følge af fraktur af processus alveolaris, da patienten var 1 år gammel

Fig. 7. A og B. +1 i eruption. Kronedilacerationen ses tydeligt på røntgen. Patientens alder: 7 år. C. +1 er delvis erupteret. Patientens alder: 8 år. D og E. +1 og +2 efter endelig plastopbygning i 10- årsalderen. Bemærk den lingvale invaginationsmisdannelse på +2. Fig. 7. A and B. +1 is erupting. The dilaceration of the crown is seen on radiographs. Patient age: 7 years. C. +1 is partly erupted. Patient age: 8 years. D and E. +1 and +2 after composite restoration when the child is 10 years old. Please notice the lingual invagination +2.

tomet ikke interfererer med eruptionen af de øvrige tænder, at vente med at fjerne det, til relevant behandlingsalternativ foreligger. Sekvestration af permanent tandkim I sjældne tilfælde (< 1 %) kan der opstå infektion omkring det permanente tandkim (11,14). I så fald vil der være risiko for sekvestration af tandkimet, hvor kirurgisk fjernelse er den eneste behandlingsmulighed (14). Primære tænder med kronisk apikal parodontit indebærer en risiko for infektionsspredning til det permanente tandkim og bør derfor ikke efterlades ubehandlede (4). Behandlingen vil oftest være ekstraktion af den primære tand, men endodontisk behandling kan være en mulighed, hvis barnets accept tillader det. ERUPTIONSAFVIGELSER Afvigelser i den permanente tands forventede eruptionstidspunkt ses ofte efter traume i det primære tandsæt. Hyppigst

ses forsinket eruption som følge af tidligt tab af den primære incisiv. Dette kan muligvis skyldes, at tanden har svært ved at trænge igennem gingiva på grund af en mere fiberrig arvævsstruktur (4). I så fald vil kirurgisk fjernelse af gingiva føre til spontan eruption. Ved permanente incisiver med malformation ses ofte manglende eruption (12). Dette kan skyldes, at der er sket kraftig beskadigelse af folliklen i forbindelse med traumet på den primære incisiv, hvilket påvirker folliklens eruptionspotentiale. Permanente incisiver med kraftig rodafbøjning kan ligeledes have vanskeligt ved at eruptere normalt. I begge tilfælde kan denudering af kronen og påsætning af ortodontisk træk føre til eruption. Ektopisk frembrud af de permanente incisiver er ligeledes hyppigt forekommende efter traume i det primære tandsæt. Dette kan skyldes direkte displacering af det permanente tandkim som følge af traumet eller manglende eruptionsguidance, hvis den primære tand er mistet præmaturt (4,14). KONKLUSION Velafgrænsede hvide eller gulbrune opaciteter i emaljen er de hyppigst forekommende defekter og ses hos ca. 20 % af alle børn, der har haft et traume i det primære tandsæt. Alvorlige malformationer såsom kronedilaceration, roddannelsesafvigelser og odontomdannelse er sjældne (< 6 %) og ses oftest som følge af intrusion, avulsion eller processus alveolaris-fraktur hos børn i 0-3-årsalderen. Malformerede incisiver har ofte behandlingskrævende eruptionsafvigelser, og da behandling af tandens krone ligeledes kan være påkrævet kort efter eruption, bør disse patienter følges nøje i forbindelse med tandens forventede eruptionstidspunkt. Det er vigtigt så vidt muligt at bevare malformerede tænder af hensyn til udvikling og bevarelse af processus alveolaris, indtil relevant behandlingsalternativ foreligger. På trods af den lave risiko for alvorlige traumebetingede udviklingsdefekter i det permanente tandsæt anbefales det alligevel, at patienten anmelder traumer i det primære tandsæt til sit forsikringsselskab. Yderligere forskning indenfor området vil forhåbentlig bidrage til et mere nuanceret billede af hyppigheden af overførte skader og gøre det muligt i højere grad at identificere patienter med risiko for udviklingsdefekter og eruptionsforstyrrelser.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Central incisiv med delvis standset rodudvikling

E Fig. 8. A og B. Ektopisk eruption af +1 som følge af traume i det primære tandsæt. Røntgen viser delvis standset roddannelse. Patientens alder: 8 år. Tanden blev ortodontisk ført ned på plads og emaljeopaciteten dækket med plast. C. Røntgen i 24-årsalderen. D og E. Røntgen og klinisk foto i 32-årsalderen. (Venligst udlånt af Jette Daugaard-Jensen og Birgitte Lønberg). Fig. 8. A and B. Ectopic eruption +1 caused by a trauma in the primary dentition. The radiograph shows partly arrested formation of the root. Patient age: 8 years. The tooth was orthodontically alined and the opacity was covered with composite. C. X-ray in patient age: 24 years. D and E. X-ray in patient age: 32 years. (Courtesy of Jette Daugaard-Jensen and Birgitte Lønberg).

1079

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) SEQUELAE AFTER TRAUMA IN THE PRIMARY DENTITION Trauma in the primary dentition occurs very frequently. Approximately one third of all children will experience a traumatic dental injury in the primary dentition. The incidence is highest among 2-3- year- olds where the crown of the permanent incisor is not yet fully formed. Because of the close relation between the root of the primary tooth and the permanent tooth bud, there is a high risk of damage to the permanent incisor. The risk of developmental defects will depend on the stage of tooth development of the permanent incisor, the severity of the injury and the direction of the impact. The most frequent sequelae are demarcated

enamel opacities. Serious malformations such as crown dilacerations, root dilacerations or odontomas are rare (< 6%). Malformations are usually seen because of traumatic injuries in children less than 3 years of age and usually after intrusion, avulsion or fracture of the alveolar process. Eruption disturbances of malformed incisors are frequent and surgical exposure and/or orthodontic realignment may be required. Furthermore, teeth with malformation of the crown may require restorative treatment soon after eruption. It is therefore recommended to monitor these patients closely around the expected time of eruption. It is important to preserve these teeth if possible, in order to ensure normal development of the alveolar ridge.

LITTERATUR 1. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1:235-9. 2. Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years). Dent Traumatol 2005;21:315-9. 3. Andreasen JO, Ravn JJ. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent successors II. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scand J Dent Res 1971;79:284-94. 4. Diab M, elBadrawy HE. Intrusion injuries of primary incisors. Part III: Effects on the permanent successors. Quintessence Int 2000;31:377-84 5. De Amorim Lde F, Estrela C, da Costa LR. Effects of traumatic dental injuries to primary teeth on permanent teeth – a clinical follow-up study. Dent Traumatol 2011;27:117-21.

1080

6. Da Silva Assunção LR, Ferelle A, Iwakura ML et al. Effects on permanent teeth after luxation injuries to the primary predecessors: a study in children assisted at an emergency service. Dent Traumatol 2009;25:165-70. 7. Day PF, Flores MT, O’Connell AC et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol 2020;36:343-59. 8. Nanci A. Enamel: Composition, formation and structure. In: Nanci A, Ten Cate AR, eds. Ten Cate’s Oral histology: Development, structure, and function. 7th ed. Missouri: Mosby Elsevier, 2008;141-90. 9. Reith EJ. The stages of amelogenesis as observed in molar teeth of young rats. J Ultrastruct Res 1970;30:111-51.

10. Suckling GW, Cutress TW. Traumatically induced defects of enamel in permanent teeth in sheep. J Dent Res 1977;56:1429. 11. Odersjö ML, Koch G. Developmental disturbances in permanent successors after intrusion injuries to maxillary primary incisors. Eur J Paediatr Dent 2001;2:165-72. 12. Andreasen JO, Sundström B, Ravn JJ. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent successors 1. A clinical and histological study of 117 injured permanent teeth. Scand J Dent Res 1971;79:219-83. 13. Skaare AB, Maseng Aas AL, Wang NJ. Enamel defects in permanent incisors after trauma to primary predecessors: interobserver agreement based on photographs. Dent Traumatol 2013;29:79-83.

14. Andreasen JO, Flores MT, Lauridsen E. Chapter 23 – Injuries to developing teeth. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, eds. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 5th ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2018. 15. Giannetti L, Murri Dello Diago A, Silingardi G et al. Superficial infiltration to treat white hypomineralized defects of enamel: clinical trial with 12-month follow-up. J Biol Regul Homeost Agents 2018;32:1335-8.

Har du hørt Tandlægeforeningens podcast? I podcasten Odontoverset nørder vi odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.

Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Årligt diagnosticeres omtrent 200 børn (< 18 år) med en cancersygdom. Akut lymfatisk leukæmi (ALL) og hjernetumorer udgør de hyppigste cancerformer hos børn med over halvdelen af tilfældene. Cancer i øvrige organsystemer er sjældnere forekommende. Grundet store fremskridt inden for cancerbehandling de senere år overlever op mod 90 % af de børn, som diagnosticeres med cancer, i dag. Cancerbehandlingen kan imidlertid påvirke barnets vækst, udvikling og organfunktioner, og ofte påvirkes tændernes mineralisering, hvilket kan resultere i varierende grader af tanddannelsesforstyrrelser og afbrudt tanddannelse. I denne artikel gennemgås de almindeligste cancerformer, deres typiske behandlingsforløb og varighed og de typiske tandforandringer, som kan ses efter cancerbehandling i barndommen. Artiklen omhandler desuden sundhedsloven og henvisningspraksis med relevans for området samt aktuelle anbefalinger for så vidt angår forebyggende tandbehandling hos børn og unge med cancer.

Tanddannelsesforstyrrelser som følge af strålebehandling og/eller kemoterapi i tidlig barnealder ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet JETTE DAUGAARD-JENSEN, MS tandlæge, Odontologisk Videncenter, Rigshospitalet, København HILDE HYLLAND UHLVING, afdelingslæge, ph.d., Afdeling for Børn og Unge, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, København LIV ANDRES-JENSEN, afdelingslæge, ph.d., Afdeling for Børn og Unge, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, København XENIA HERMANN, overtandlæge og leder, Odontologisk Videncenter, Rigshospitalet, København NUNO VIBE HERMANN, lektor, tandlæge, dr.odont., ph.d., Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 17. februar 2023

EMNEORD

Cancer | tooth development | dental malformations | mineralization defects

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN amlp@sund.ku.dk

1082

Tandlægebladet 2023;127:1082-91

ANCER ANSES TRADITIONELT SOM resultatet af langvarig udsættelse for miljømæssige mutagener og effekt af aldring. De fleste cancerformer hos børn og unge opstår dog uden kendt årsag, også selvom børn og unge kun kortvarigt har været udsat for miljømæssige mutagener og effekten af aldring (1). I Danmark får et ud af 350 børn og unge en cancerdiagnose inden 18-årsalderen. Det betyder, at ca. 200 børn og unge i 1-18-årsalderen hvert år diagnosticeres med cancer, de fleste i 4-5-årsalderen. Da behandlingerne ofte er langvarige (måneder til år), vil der hvert år være ca. 5-600 børn og unge i cancerbehandling. Behandlingerne kan omfatte kirurgi, kemoterapi, strålebehandling, immunbehandling og genterapi. Ifølge World Health Organization (2) er de hyppigste cancerformer blandt børn og unge akut lymfatisk

leukæmi og hjernetumorer, som udgør 65 % af tilfældene. Cancer i nyrer, muskler, knogler eller lever er sjældnere hos børn. Siden 1985 er alle danske børn og unge under 15 år med en cancerdiagnose blevet registreret i databasen Dansk Børnecancer Register. I dag har man derfor registreret mere end 6.500 patientforløb i databasen, og tallene viser ingen signifikante ændringer i incidensen af cancertilfælde hos børn i denne snart 40-årige periode (3). Til gengæld er behandling af børnecancer trinvist optimeret over de sidste 50 år via organisering i internationale behandlingsprotokoller. Store diagnostiske fremskridt, mulighed for risikostratificering og dermed mere målrettet behandling, intensiveret kombinationskemoterapi samt bedret støttebehandling har resulteret i en markant bedret overlevelse; fra omkring 30 % i 1960 til en samlet overlevelse på godt over 80 % i dag. For akut lymfatisk leukæmi (ALL), som er den mest almindelige cancerform hos børn, er den forventede overlevelse i dag på over 90 % (4). En skandinavisk undersøgelse på mere end 20.000 overlevere efter børnecancer (fra perioden 1943-2008) fandt, at denne gruppe var indlagt mindst fem gange hyppigere end den aldersog kønsmatchede kontrolgruppe (5). En tilsvarende europæisk undersøgelse af knap 70.000 børn og unge med cancerdiagnoser viste, at overleverne fem år efter diagnosen har øget risiko for ny leukæmi og andre indlæggelser op til 20 år efter initial diagnose og behandling sammenlignet med baggrundsbefolkningen (6). Desuden viser undersøgelser, at overlevere af tidlig børnecancer har øget risiko for senfølger i form af diabetes, nerveskader, hjerte-kar-sygdomme samt led-, fordøjelses- og respirationsproblemer. I tillæg ses tanddannelsesforstyrrelser eller mere alvorlige dentofaciale anomalier (7) (Faktaboks 1). Generelt vil behandlingsmodaliteter, -intensitet og -varighed afhænge af cancertype, sygdommens udbredelse, patientens alder, genetik samt af det observerede behandlingsrespons. En bedre forståelse af cancercellernes biologi antages at kunne bane vejen for en mere målrettet og dermed mindre toksisk behandling, og sådanne stoffer anvendes allerede i en række behandlinger. I dag er langt de fleste kemoterapeutika, der anvendes som førstelinjebehandling, dog fortsat non-selektive cytotoksiske stoffer, som medfører irreversibel skade på makromolekyler (typisk DNA og RNA) eller essentielle metaboliske omsætningsveje (8). Det ønskede resultat er, at cancercellerne dør, mens den uønskede konsekvens er skade på de raske celler og dermed bivirkninger, hvoraf nogle er livstruende. Al cancerbehandling medfører akutte bivirkninger og senfølger, der kan opstå i alle kroppens væv og organer. Skaderne afhænger ikke kun af selve behandlingen, men også af den enkelte patients genetik og tidsafhængige biologi, hvorfor behandlingsbyrden både på kort og lang sigt kan være meget varierende. Derfor følges disse børn og unge på fire hospitalscentre i Danmark. Centrene er en del af et større netværk i Europa og USA, hvor overlevere efter cancer følges livslangt for at registrere langsigtede følger af stråle- og kemoterapi (9). Tabel 1 giver et overblik over de almindeligste cancerformer hos børn, deres behandling, behandlingsvarighed og overlevelsesestimater.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

klinisk relevans Årligt diagnosticeres omtrent 200 børn med en cancersygdom. Prognoserne er overordnet gode, og den samlede forventede overlevelse er på godt over 80 %. Cancerbehandlingen kan imidlertid påvirke barnets vækst og udvikling, og en del (omkring 50 %) har senfølger som konsekvens af cancerbehandlingen. Tandlæger vil derfor møde patienter med senfølger i børne- og ungdomstandplejen og senere, når de kommer i privat praksis som voksne. Cancerbehandlingen kan medføre varierende grader af mineraliserings- og tanddannelsesforstyrrelser, hvilket i nogle tilfælde kan føre til øget risiko for tidligt tandtab, omfattende behandlingsbehov og hvis ubehandlet til væsentlig funktionsnedsættelse. Det er vigtigt at kende til de forskellige typer af afvigelser for at kunne iværksætte optimal forebyggelse og relevant tandbehandling og vurdere, om henvisning til specialiseret oral rehabiliterende behandling er nødvendigt.

FAKTABOKS 1 • Ca. 200 danske børn og unge får hvert år diagnosticeret en kræftsygdom. • Op mod 90 % overlever cancer diagnosticeret og behandlet i barndommen. • Cancerbehandling i barndommen forårsager ofte skader i form af tanddannelsesforstyrrelser. • Hos børn i cancerbehandling kan opretholdelse af sufficient mundhygiejne være udfordret i perioder. • Børn i cancerbehandling kan have nedsat spytsekretion. • Børn i cancerbehandling skal have særlig opmærksomhed i forhold til iværksættelse af forebyggende odontologiske tiltag for at undgå udvikling af plakinducerede sygdomme.

TANDDANNELSEN, MINERALISERINGSFORSTYRRELSER OG CANCERBEHANDLING I det følgende beskrives den almindelige tanddannelse, idet den er central for forståelsen af de skader, der kan opstå i tandsættet som følge af cancer og cancerbehandlingen, og som er meget afhængig af barnets alder og tandsættets udviklingsstadie/mineraliseringsgrad på behandlingstidspunktet. Allerede i fostertilværelsens 6.-7. føtaluge ses de første tegn på tand-

1083

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Cancerformer hos børn

ALL

Antal/år

Aldersgruppe

Behandlingsmodaliteter

Varighed primærbehandling

Overlevelse

40-50/år

Alle, hyppigst 2-6 år

Kombinationer af kemoterapi, fordelt over 6 faser med forskellig intensitet. Intensitet af behandling afhænger af risikogruppe, som bestemmes ud fra genetik, alder og behandlingsrespons.

2 år og 1 mdr.

> 90 %

6 mdr.

70-80 %

Afhænger af tumortype, lokalisation og respons på behandling

Overordnet 5 års overlevelse på 75 %, dog stor variation afhængigt af tumortype og lokalisation. Stor variation i funktionsniveau efter behandling.

Ved recidiv eller resistent sygdom: allogen stamcelletransplantation (stamceller fra donor) inkl. helkropsbestråling og højdosis kemoterapi og/eller immunbehandling og/eller genterapi (CAR T-cellebehandling). Akut myeloid leukæmi

6/år

Alle

Højdosis kemoterapi i 5-6 serier. Ved recidiv eller resistent sygdom: allogen stamcelletransplantation inkl. højdosis kemoterapi.

Hjerne- og rygmarvstumor

50/år

Alle

Afhænger af tumortype: operation, kemoterapi, strålebehandling (protonbestråling), immunterapi.

Non-Hodgkins lymfom

7-9/år

Alle

B-celle-lymfom: Antistof-behandling og 2-6 kemoblokke. T-celle/præ-B celle-lymfom: Intensiv kemoterapi i 6-9 mdr. efterfulgt af vedligeholdsbehandling.

90 % 3-6 mdr. 2 år

Ved recidiv evt. stamcelletransplantation inkl. højdosis kemoterapi. Hodgkins lymfom

Nyretumorer

10/år

8-10/år

< 10 år: oftest drenge

Kemoterapi og binyrebarkhormon i 2-6 serier.

Teenagere: både drenge og piger

Ved recidiv kemoterapi, evt. strålebehandling, evt. autolog stamcelletransplantation (højdosis kemoterapi efterfulgt af infusion af patientens egne (tidligere høstede) stamceller).

Oftest 1-5 år

Kemoterapi, kirurgi Evt. strålebehandling ved udbredt sygdom

3-6 mdr.

Lokal sygdom: tæt på 100 % Udbredt sygdom: omkring 90 %

2-9 mdr.

> 90 %

Tabel fortsætter på næste side

1084

Neuroblastom

Antal/år

Aldersgruppe

Behandlingsmodaliteter

8-10/år

Oftest < 5 år (2-3 børn < 1 år)

Afhænger af alder, udbredelse, behandlingsrespons og genetik.

Varighed primærbehandling

Overlevelse Børn < 1 år og ikke-udbredt sygdom: 80-100 %

Børn < 1 år uden risikofaktorer: observation uden behandling.

Øvrige: ca. 50 %

Ved lokal sygdom: kirurgi Ved udbredt sygdom og/eller højrisiko genetiske markører: kemoterapi, operation, højdosis kemoterapi og autolog stamcelletransplantation (højdosis kemoterapi efterfulgt af infusion af patientens egne (tidligere høstede) stamceller), strålebehandling og/ eller immunterapi. Bløddelssarkom

6-8/år

Alle

Kemoterapi og operation, Evt. strålebehandling

6-12 mdr.

Overordnet 70 %: god prognose ved lokaliseret sygdom, mindre god ved spredning og lokalisation nær hjernehinder.

Knogletumorer

5/år

Teenagere

Kemoterapi og kirurgi

9 mdr.

∞ 65 %, dårligere ved metastaserende sygdom.

Retinoblastom

3-4/år

< 1 år

Afhænger af antal og størrelse af tumorer, tilbageværende syn samt genetik. I 75 % af tilfældene mere end 1 behandlingsmodalitet:

Afhængigt af modalitet

95 %

Ved kemoterapi: 2-6 mdr.

Benign tumor tilgængelig for kirurgi: 100 %

Spontan form Arvelig form (øget risiko for senere bindevævskræft) Kimcelletumorer (kan være maligne og benigne)

Levertumorer

Operation (fjernelse af øjet) Strålebehandling (kortrækkende direkte på øjet eller mere omfattende ekstern strålebehandling), kemoterapi, fryseterapi 3-4/år

1-4/år

< 2 år, > 7 år (piger) > 10 år (drenge)

Hepatoblastom < 5 år

Afhængigt af alder, lokalisation, udbredelse, spredning, malign/benign tumor: Kirurgi, kemoterapi Evt. strålebehandling (sjældent)

Kemoterapi (2-6 serier) og kirurgi,

Malign tumor: 67100 %, afhængigt af lokalisation 2-6 mdr.

Evt. levertransplantation Hepatocellulært karcinom > 10 år

Hepatoblastom uden spredning: 85-100 % (også efter leverTX) Sygdomsspredning, der ikke svinder på kemoterapi: dårlig prognose

Tabel 1. De almindeligste cancerformer hos børn, deres behandling, behandlingsvarighed og overlevelsesestimater (7). Table 1. The most common cancer types in children, treatment modalities, treatment duration and survival estimates (7).

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1085

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel dannelse, og i 14.-16. fosteruge begynder mineraliseringen af de primære tandkroner. Krone-/roddannelse er afsluttet omkring treårsalderen. Mineraliseringsforstyrrelser forårsaget af cancer og cancerbehandling ses derfor sjældent i det primære tandsæt (Fig. 1). Mineraliseringen af de permanente incisiver, hjørnetænder og 1.-molarer starter kort tid efter fødslen, mens mineraliseringen af præmolarer, 2. og 3. permanente molarer starter senere. Fig. 2 viser tidspunkterne for mineraliseringens påbegyndelse, tandkronens færdigdannelse og roddannelsens afslutning for de permanente incisiver, hjørnetænder, præmolarer og molarer (11).

Dannelse af det primære tandsæt

Fig. 1. De primære tænder er færdigdannede omkring 3-årsalderen, og allerede i 6-månedersalderen er kronedannelsen næsten afsluttet. Modificeret fra Koch et al. (11). Fig. 1. The development of the primary teeth is completed by about 3 years of age. At the age of 6 months, the crown formation is almost completed. Modified from Koch et al. (11).

Dannelsen af det permanente tandsæt

Fig. 2. De permanente tænder, med undtagelse af 3. permanente molar, er færdigdannede i 14-15-årsalderen. Kronen er for de fleste tænders vedkommende nået langt i mineraliseringen i 4-5-årsalderen, hvor de fleste børn diagnosticeres med cancer og påbegynder deres behandling (rød markering symboliserer fødslen og grøn markering 4-5-årsalderen). Modificeret fra Koch et al. (11). Fig. 2. The development of the permanent teeth is completed about 14-15 years of age. Crown formation is nearly complete for most teeth at 4-5 years of age, when the majority of children diagnosed with a cancer will start their treatment. The red line identifies birth and the green mark identifies 4-5 years of age. Modified from Koch et al. (11).

1086

Cancerbehandlingsforløb tidligt i barnealderen sker således samtidigt med uddifferentieringen og mineraliseringen af de tanddannende celler. Dette gælder især for de permanente tænder. Undersøgelser af langtidsoverlevere, der tidligt i barnealderen har gennemgået cancerbehandling, viser, at både kemoterapi og stråleterapi medfører udviklingsforstyrrelser i det permanente tandsæt samt ændringer i den kraniofaciale udvikling. Graden af forstyrrelserne er fundet afhængig af cancertype og lokalisation, barnets alder på diagnose- og behandlingstidspunkt samt cancerbehandlingens art, omfang/ dosis/størrelse og varighed (12). Hvis strålefeltet involverer kæbeknogle (hvilket ofte vil være tilfældet ved stråleterapi i hoved-hals-regionen) kan påvirkningen af brusken i kondylen/ knoglevævet medføre standset eller forsinket kæbeudvikling (13-15). Involvering af kæbeleddet i strålefeltet kan medføre forandringer af kondylen med kæbeledsdysfunktion og uni- eller bilateral hæmmet udvikling af kæberne til følge (16,17). Et tidligere studie har vist, at kraniofaciale forandringer og mikrodonti forekom ved stråledoser på 24 Gy, mens tanddannelsesforstyrrelser var til stede hos alle børn under fem år (en gruppe på 13), som havde modtaget 18 Gy (18). En kasuistisk rapport omhandler en patient, som modtog kemoterapi mod ALL i toårsalderen og senere i forløbet helkropsstråleterapi, der resulterede i emaljehypoplasi, mikrodonti, korte V-formede tandrødder og aplasi. Histologisk analyse af tandsubstans fra patienten viste tydelige ændringer i Retizius linjerne i emaljen og ændringer i dentin (kvalitative defekter) svarende til tidspunkter for kemoterapien, mens de kvantitative forandringer bl.a. emaljehypoplasi svarede til tidspunktet for helkropsbestråling med 10 Gy (19). Disse fund indikerer, at kemoterapi hovedsagelig inducerer kvalitative defekter i emalje og dentin, mens helkropsbestråling inducerer både kvalitative og kvantitative forandringer. Et dansk registerstudie på 150 børn, der havde været i kemoterapi, fandt mikrodonti i 88 tænder hos 29 (19,3 %) ud af de 150 børn, hvorimod ingen af de raske kontrolbørn havde mikrodonti (i præmolarer eller permanente molarer) (20). Tilstedeværelse af mikrodonti var mest udtalt hos børn med tidlig eksponering for kemoterapi. Herudover viste studiet, at ca. 9 % af børnene, der havde været i kemoterapi, manglede præmolarer og permanente molarer, mens dette var tilfældet hos 4,1 % af de raske kontrolbørn (20). Et andet studie fandt ligeledes sammenhæng mellem alder på behandlingstidspunktet og forekomst af mikrodonti, men overraskende ikke sammenhæng mellem alder på behandlingstidspunktet og agenesi (21). Der er stigende evidens for, at kemoterapi hos børn kan medføre forstyrrelser i tandudviklingen. Der mangler imidlertid fortsat systematiske undersøgelser, som inkluderer større kohorter af patienter og kontrolpersoner og patienter, der har været i samme behandlingsregime samt undersøgelser, der kan bidrage til mere detaljeret afklaring af de underliggende biologiske mekanismer ved cancerbehandlingsrelaterede tanddannelsesforstyrrelser. Caries er hyppigt forekommende hos børn, som er og har været i cancerbehandling (22,23). Der er flere årsager til den øgede cariesforekomst. Kemoterapi kan inducere ændringer i

Orofaciale påvirkninger hos børn efter cancerbehandling Væv

Påvirkning

Tidsperspektiv

Blødtvæv

Mucositis og blødende, inflammeret gingiva

Uger til måneder

Kirtelvæv

Spytkirtler (sialoadenitis, xerostomi, hyposalivation)

Uklart formentlig uger til måneder

Muskelvæv

Trismus

Uger til måneder

Tand

• Emaljehypoplasi • Mikrodonti • Aplasi • Hypoplasi af rodcement • Hypocalcificering • Præmatur lukning af apices • Standset roddannelse • Forsinket tanderuption • Øget risiko for caries

Kronologisk definitiv påvirkning

• Væksthæmning • Okklusionsafvigelser • Kraniofaciale basale vækstafvigelser • Osteonekrose/osteoradionekrose

Udstrækningen kendes først efter endt vækst

Knogle/kæber

Tabel 2. Mulig påvirkning af væv i det orofaciale område hos børn og unge under og efter cancerbehandling (10). Table 2. Possible effects on the orofacial tissues during and after cancer therapy in children and adolescents (10).

den normale mikrobiota, og især i perioder med kemoterapiinduceret neutropeni er der fundet øget forekomst af kariogene bakterier i saliva fra børn i cancerbehandling (24). Der kan være perioder i behandlingsforløbet, hvor tandbørstning er vanskelig eller umulig at gennemføre pga. blødning og/eller oral mucositis. Sidstnævnte er en hyppig og alvorlig bivirkning ved højdosis kemoterapi og strålebehandling i hoved-hals-området. Oral mucositis er kendetegnet ved fibrinbelagte, sammenflydende sår og rødme samt ødem i mundslimhinderne. Patienten har sviende, brændende smerter i munden, synkebesvær, smagsændringer og har svært ved at indtage føde. Undertiden kan det være nødvendigt at anlægge sonde for at sikre sufficient ernæring og at behandle med centraltvirkende analgetika (opioider). Mundslimhinderne er ofte sæde for bakterielle, virale og fungale infektioner. Disse komplikationer kan medføre, at patienten indtager blød og cariogen kost, og den nødvendige behandling med smertestillende og kvalmestillende medicin kan resultere i nedsat spytsekretion. Ændringer i kostvaner, tandbørstevaner, nedsat spytsekretion og ændringer i spyttets sammensætning og selve kemoterapien bidrager til dysbiose i det orale mikrobiom med øget risiko for caries og gingivitis til følge. Det er endnu uklart, om kemoterapeutika i sig selv

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

påvirker spytsekretionen hos børn, men hos voksne synes effekten at være forbigående (25). Det er derimod velkendt, at strålebehandling i hoved-hals-regionen medfører irreversible skader på spytkirtelvæv, der er i strålefeltet. Kæbevæksten og tanddannelsen vil også typisk blive påvirket hos børn og unge i disse tilfælde. Endelig kan emaljehypoplasier øge risikoen for senere cariesudvikling. Tanderosion er også beskrevet som en følge af cancerbehandling. En væsentlig forklaring antages at være hyppige opkastninger under kemoterapien, kostændringer og nedsat spytsekretion (26). Tabel 2 viser en oversigt over de forskellige væv i det orofaciale område, som kan blive påvirket hos et barn under og efter cancerbehandling. PATIENTTILFÆLDE 1 Dette tilfælde omhandler en dreng, som fik diagnosticeret akut lymfatisk leukæmi, da han var fem år og tre måneder. Han blev behandlet med kemoterapi i henhold til gældende protokol og gennemgik efterfølgende en stamcelletransplantation forudgået af højdosis kemoterapi og helkropsbestråling (12 Gy). Fig. 3A viser ortopantomogram før stamcelletransplantation. Da drengen var 10 år, viste fornyet ortopantomogram afkortet/ standset roddannelse svarende til samtlige permanente tænder, men især sv.t. præmolarer og permanente 2.-molarer (Fig. 3B). Den kliniske intraorale undersøgelse viste normale tandkroner uden tegn til mineraliseringsforstyrrelser (Fig. 3C). PATIENTTILFÆLDE 2 Patienttilfældet omhandler en pige på et år og 10 måneder med et embryonalt rhabdomyosarkom i venstre sinus nasolabialis. Hun modtog stråleterapi (5 x 1 Gy/6 dage) og kemoterapi. Behandlingen var afsluttet, da hun var to år og syv måneder, men i treårsalderen fik hun recidiv. Hun blev behandlet med kirurgi og kemoterapi (Fig. 4A, klinisk tandfoto). Da hun var syv år og 10 måneder, sås klinisk alderssvarende frembrud af permanente tænder, men med mineraliseringsforstyrrelser af +1,2 (Fig. 4B). Processus alveolaris i området, hvor sarkomet var lokaliseret, fremstod atrofisk (Fig. 4B). Da pigen var otte år og 11 måneder, viste et ortopantomogram manglende roddannelse på +1 samt malformation af +2,3,4,5. Efterfølgende blev +1 og + 2 ekstraheret (Fig. 4C og D), og der blev foretaget ortodontisk korrektion og implantatindsættelse i regionen (Fig. 4E). SUNDHEDSLOVEN OG HENVISNINGPRAKSIS I 2020 udkom en ny udgave af sundhedsloven, men heri henvises fortsat til ”Tillæg til vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje, 2012”, når det gælder håndtering af cancerpatienter (27). I tillægget beskrives specifikt, hvor patienter med kemoterapi og/eller stråleterapiinducerede tandproblemer skal behandles, og hvorledes de viderehenvises ved behov. Såfremt patienten hører under børne- og ungdomstandpleje (dvs. er i alderen fra 0-18 år (nu 0-21 år)), skal patienten behandles i dette regi. I de tilfælde, hvor barnet eller den unge, der er omfattet af børne- og

1087

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Patienttilfælde 1 A

Fig. 3. A. Ortopantomografi af en dreng på 5 år og 3 måneder med akut lymfatisk leukæmi før allogen knoglemarvstransplantation. Der ses et normalt alderssvarende tandsæt og tandmodenhed. B. Ortopantomografi af samme dreng, som nu er 10 år, efter afsluttet kemoterapi, knoglemarvstransplantation og efterfølgende helkropsbestråling. C. Klinisk foto af den 10-årige drengs tandsæt. Fig. 3. A. Orthopantomography of a 5.3-year-old boy with acute lymphoblastic leukaemia before allogenic bone marrow transplantation. Dentition and dental maturity are within normal variation. B. Orthopantomography of the same boy at the age of 10 years, after completed chemotherapy, bone marrow transplantation and full body radiotherapy. C. Clinical photo showing the dentition at 10 years of age.

1088

Patienttilfælde 2 A

Fig. 4. A. Klinisk foto af 3-årig patient med recidiv af rhabdomyosarkom (embryonal rhabdomyosarkom i venstre sinus nasolabialis). B. Klinisk foto af patienten, nu 7 år og 10 måneder, hvor der ses klinisk alderssvarende frembrud af permanente tænder, disse dog med mineraliseringsforstyrrelser. C. Manglende roddannelse af +1 ses tydeligt efter fjernelse af tanden. D. Ortopantomografi af patienten 8 år og 11 måneder gammel, som viser manglende roddannelse +1 samt misdannelser af +2,3,4,5. E. Der foretages efterfølgende ortodontisk korrektion og implantatindsættelse i regionen. Ved kontrolundersøgelsen med ortopantomografi er patienten 14 år. Fig. 4. A. Clinical photo showing a patient, 3 years of age, with a rhabdomyosarcoma (left sinus nasolabialis). B. Clinical photo of the patient at the age of 7 years and 10 months. Eruption of the dentition is age-appropriate, but the teeth clearly display malformations. C. Defect development of the root of the left central permanent incisor. D. Orthopantomography of the patient, 8 years and 11 months of age, showing defect root development of the permanent left central incisor, and malformation of the permanent left lateral incisor, canine, first and second premolars. E. Orthodontic correction and implant treatment in the region. At the follow-up examination including an orthopantomography the patient at 14 years of age.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1089

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

FAKTABOKS 2 Procedure for at optimere mundhygiejnen hos børn i cancerbehandling • Omhyggelig information til patient og forældre om vigtigheden af optimal mundhygiejne, også i de perioder, hvor det er vanskeligt. • Tandbørstning 2-3 gange dagligt med blød tandbørste i 2 min af en voksen, indtil barnet er 10-12 år. • Anvend fluorholdig tandpasta (børn < 3,5 år: 1.0001.100 ppm; børn > 3,5 år: 1.450 ppm; mængde tandpasta uanset fluoridindhold < 6 år svarende til barnets lillefingernegl, > 6 år ca. 1 cm tandpasta). • Anvend tandpasta med mild smag og uden skummemiddel (natriumlaurylsulfat). • Regelmæssig kontrol med 3 måneders interval (vurderes individuelt). • Evt. behov for fluorlakering (fluorid 22,6 mg/ml Duraphat®) eller pensling med 2 % NaF. • Supplerende afvaskning/mundskylning med klorhexidin 0,12 % uden alkohol, 2 gange dagligt i 7 dage pr. måned, 30 min efter tandbørstning. Hos småbørn anvendes gaze eller vatpind med klorhexidin og ikke mundskylning.

ungdomstandplejen, har behov for specialiseret tandlægelig behandlingsplanlægning og evt. behandling, skal han/hun henvises til regionstandplejen. Såfremt der ydermere er behov for højt specialiseret behandling, skal regionstandplejen

kunne viderehenvise til et af de to odontologiske landsdelsog videncentre. De pågældende patienter kan derimod ikke henvises til det odontologiske landsdelsog videncenter direkte fra børne- og ungdomstandplejen eller privat praksis uden forudgående udredning i regionstandplejen. Det er således primært patienter med sjældne medfødte sygdomme og tilstande, der i henhold til bilaget i Sundhedsstyrelsens retningslinjer kan henvises direkte til de odontologiske landsdelsog videncentre, hvorimod følger af nødvendig lægelig/tandlægelig behandling ikke er omfattet af de pågældende regler. For voksne patienter udskrevet af børne- og ungetandplejen gælder sundhedslovens § 166, som angiver, at tilskud til tandbehandling som følge af bivirkninger efter hoved-hals-kræft ”udelukkende gives til de dele af patientens orale behandlingsbehov, som har årsagssammenhæng med kræftbehandling”. AKTUELLE ANBEFALINGER TIL FOREBYGGENDE TANDBEHANDLING HOS BØRN OG UNGE I CANCERBEHANDLING I forbindelse med kemoterapi og/eller stråleterapi har patienter af forskellige årsager ofte problemer med at opretholde sufficient mundhygiejne, hvilket øger risikoen for caries og gingivitis, men i øvrigt også infektioner i mundslimhinden, som kan kompromittere behandlingsforløbet. Der anbefales derfor særlige procedurer for udførelse af mundhygiejne, som aflaster patienten (Faktaboks 2). I tillæg kunne det anbefales, at der rutinemæssigt er tilknyttet en tandplejer til at hjælpe indlagte børn og deres forældre med at planlægge og opretholde god mundhygiejne. Det anbefales endvidere, at alle børn, der diagnosticeres med cancer, tidligst muligt får foretaget tandundersøgelse med henblik på at vurdere, om der skal foretages fokussanering forud for behandlingsstart. Som udgangspunkt anvendes bitewings til cariesdiagnostik, men en mere generel kortlægning af tandmodenhed og status bør foretages på baggrund af ortopantomogram, som også kan danne basis for senere vurdering af eventuelle skader og senfølger af cancerbehandlingen.

ABSTRACT (ENGLISH) RADIATION- AND/OR CHEMOTHERAPYRELATED DENTAL ABNORMALITIES IN EARLY CHILDHOOD CANCER In Denmark, approximately 200 children (< 18 years) are diagnosed with cancer every year. Acute lymphoblastic leukaemia (ALL) and brain tumors comprise the most common cancer diagnoses in children. Cancers in other organ systems are more unusual. Significant advances in cancer therapy in recent years have resulted in nearly 90% survival among children and adolescents diagnosed with cancer. However,

1090

cancer therapy may affect the children’s growth, development and organ functions, including mineralisation of the teeth, which can lead to various degrees of dental malformations and disrupted tooth development. This paper reviews the most prevalent childhood cancers, therapeutic regimes and duration, and frequent dental malformations. In addition, the paper describes the Danish Health Care Act, and referral procedure of relevance for the field, as well as current recommendations for dental prophylactic therapeutic approaches in children and adolescents with cancer.

LITTERATUR 1. Kentsis A. Why do young people get cancer? Pediatr Blood Cancer 2020;67:e28335. 2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Childhood cancer. (Set 2023 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/cancerin-children 3. Schrøder H, Rechnitzer C, Skov Wehner P et al. Danish Childhood Cancer Registry. Clin Epidemiol 2016;8:461-4. 4. Erdmann F, Frederiksen LE, Boaventure A et al. Childhood cancer: Survival, treatment modalities, Late effects and Improvements over time. Cancer Epidemiol 2021;71(Pt B):101733. 5. De Fine Licht S, Rugbjerg K, Gudmundsdottir T et al. Long-term inpatient disease burden in the adult life after childhood cancer in Scandinavia (ALiCCS) study: A cohort study of 21.297 childhood cancer survivors. PLoS Med 2017;14:e1002296. 6. Allodji RS, Hawkins MM, Bright CL et al. Risk of subsequent primary leukaemias among 69,460 fiveyear survivors of childhood cancer diagnosed from 1940 to 2008 in Europe: A cohort study within PanCareSurFup. Eur J Cancer 2019;117:71-83. 7. Çetiner D, Çetiner S, Uraz A et al. Oral and dental alterations and growth disruption following chemotherapy in long-term survivors of childhood malignancies. Support Care Cancer 2019;27:1891-9.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

8. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015. 9. Norsker FN, Pedersen C, Armstrong GT et al. Late effects in childhood cancer survivors-early studies, survivor cohorts, and significant contributions to the field of late effects. Pediatr Clin North Am 2020;67:1033-49. 10. King E. Oral sequelae and rehabilitation considerations for survivors of childhood cancer. Br Dent J 2019;226:323-9. 11. Koch G, Kreiborg S, Andreasen JO. Eruption and shedding of teeth. In: Koch G and Poulsen S. Pediatric dentistry. A clinical approach. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2009;197-210. 12. Mirza AH, Thomas G, Ottensmeier CH et al. Importance of the immune system in head and neck cancer. Head Neck 2019;41:2789800. 13. Carl W, Wood R. Effects of radiation on the developing dentition and supporting bone. J Am Dent Assoc 1980;101:846-8.

16. Mercado CE, Little SB, Mazewski C et al. Mandibular condyle erosion and sclerosis in pediatric patients treated with radiotherapy to the head and neck region. Pediatr Blood Cancer 2014;61:1479-80.

24. Olszewska K, Mielnik-Błaszczak M. An assessment of the number of cariogenic bacteria in the saliva of children with chemotherapy-induced neutropenia. Adv Clin Exp Med 2016;25:11-9.

17. Malpas JS. Long-term effects of treatment of childhood malignancy. Clin Radiol 1996;51:466-74.

25. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010;18:103960.

18. Sonis AL, Tarbell N, Valachovic RW et al. Dentofacial development in long-term survivors of acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1990;66:2645-52. 19. Dahllöf G, Rozell B, Forsberg CM et al. Histologic changes in dental morphology induced by high dose chemotherapy and total body irradiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:56-60. 20. Pedersen LB, Clausen N, Schmidt M et al. Microdontia and hypodontia of premolars and permanent molars in childhood cancer survivors after chemotherapy. Int J Paediatr Dent 2012;22:239-43.

26. Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases. Public Health Nutr 2004;7:201-26. 27. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om omfanget af og krav til den kommunale tandpleje. (Set 2023 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ Udgivelser/2020/Vejledningom-omfanget-af-og-kravene-tilden-kommunale-tandpleje

21. Proc P, Szczepańska J, Skiba A et al. Dental anomalies as late adverse effect among young children treated for cancer. Cancer Res Treat 2016;48:658-67.

14. Takinami S, Kaga M, Yahata H et al. Radiation-induced hypoplasia of the teeth and mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:382-4.

22. Proc P, Szczepańska J, Herud A et al. Dental caries among childhood cancer survivors. Medicine (Baltimore) 2019;98:e14279.

15. Kaste SC, Hopkins KP. Micrognathia after radiation therapy for childhood facial tumors. Report of two cases with long-term follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:95-9.

23. Wang Y, Zeng X, Yang X et al. Oral health, caries risk profiles, and oral microbiome of pediatric patients with leukemia submitted to chemotherapy. Biomed Res Int 2021;2021:6637503.

1091

T ∕ guide

DET SKAL DU VIDE OM

White Spot Lesions – en hyppig bivirkning ved ortodontisk behandling DENNE GUIDE GØR DIG KLOGERE PÅ, HVORDAN WHITE SPOT LESIONS OPSTÅR, og giver dig gode råd om, hvordan

læsionerne kan forebygges. BEARBEJDET AF PROFESSOR EMERITUS, ODONT.DR. SVANTE TWETMAN, ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET, OG DR.ODONT., PH.D., TANDLÆGE BJARNE KLAUSEN FOTO SHUTTERSTOCK

hite spot lesions er caries læsioner, der opstår i rela tion til fast ortodontisk ap paratur. De er udtryk for demineralisering af emaljen som følge af vanskeliggjort mundhygiejne og økologiske forandringer i den lokale biofilm. Klinisk ses læsionerne som stregformede, opake, hvide emaljeforandringer langs kanten af brackets. I svæ re tilfælde kan læsionerne være brede og eventuelt med kavitetsdannelse. De kan optræde så tidligt som en måned efter montering af det faste apparatur, og antallet stiger især inden for de første seks måneder.

1092

Forekommer hyppigt

Vanskeligt at behandle

Man regner med, at ca. 50 % af de per soner, der behandles med fast apparatur, udvikler white spot lesions. Som følge af naturlig remineralisering kan et mindre antal små læsioner forsvinde i løbet af de første 3-6 måneder efter afsluttet behandling, men forekomsten må stadig betegnes som alarmerende høj. White spot lesions ses især på facial flader nær gingivalranden. Den hyppig ste lokalisation er de laterale incisiver, mens læsionerne forekommer mindst hyppigt på kindtænder i overkæben.

White spot lesions er fra et kosmetisk synspunkt en skæmmende bivirkning til en i øvrigt vellykket ortodontisk behand ling. Læsionerne lader sig vanskeligt skjule uden brug af invasive metoder som blegning, erosioninfiltration, mikroabrasion eller i yderste konsekvens fyldningsterapi. Det kosmetiske resultat er usikkert, og ved blegning må forven tes yderligere bivirkninger i form af øget følsomhed og nedsat mikrohårdhed.

WHITE SPOT LESIONS. Ca. 50 % af de personer, der behandles med fast apparatur, udvikler white spot lesions. God mundhygiejne og sufficient tand børstning med fluoridtandpasta er essentielt for at forebygge bivirkningen.

Forebyggelse er vigtigt Det er af afgørende betydning, at patienterne inden påsætning af fast apparatur motiveres og instrueres i at undgå cariogene føde- og drikkevarer og at foretage sufficient tandbørstning to gange dagligt med fluoridtandpasta. Da læsionerne som regel debuterer inden for 1-6 måneder efter indsættelse af apparatur, er det især vigtigt, at mundhygiejnen kontrolleres grundigt og hyppigt de første måneder. Tilførsel af fluorid er ligeledes et essentielt led i profylaksen. Fluorider påvirker deog remineralisering af emaljen og kan desuden hæmme orale bakteriers metabolisme. Da patienter i ortodontisk behandling har forhøjet cariesrisiko, kan det være relevant at overveje et ekstra tilskud af fluorid ved at anbefale daglig mundskylning (0,05-0,2 % NaF) eller tandpasta med 5.000 ppm i stedet for den konventionelle tandpasta med 1.450 ppm. I et randomiseret kontrolleret stu-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

die af unge i behandling med fast apparatur har man vist, at både forekomst og sværhedsgrad af white spot lesions blev signifikant formindsket i gruppen, der børstede med 5.000 ppm tandpasta. Eftersom tandbørstning kræver kooperation fra patientens side, kan det hos en del patienter være relevant at øge den lokale koncentration af fluorid med andre metoder. I en ny systematisk oversigt, som er baseret på syv randomiserede kontrollerede studier med i alt 666 patienter, har man undersøgt den forebyggende effekt af fluoridlakering på udvikling af white spot lesions i forbindelse med behandling med fast apparatur. I de fleste af studierne blev der lakeret med 5 % NaF med 4-6 ugers mellemrum. I alle studier blev der fundet færre læsioner hos patienter i testgruppen, og metaanalyse på fem af studierne viste en signifikant forebyggende effekt af fluoridlakering. ♦

Kilder: Sonesson M. White Spot Lesions efter fast tandställning. (Set 2023 november) Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/ ortodonti/white-spot-lesions-efter-fast-tandstallning/ Khoroushi M, Kachuie M. Prevention and treatment of white spot lesions in orthodontic patients. Contemp Clin Dent 2017;8:11-9. Sonesson M, Twetman S. Prevention of white spot lesions with fluoride varnish during orthodontic treatment with fixed appliances: a systematic review Eur J Orthodontics 2023:45: 485-90.

1093

T ∕ interview

NY SERIE

Fra teori til praksis Hvad venter på den anden side, når fem års intensive odontologistudier er slut, og eksamensbeviset er i hus? Hvad optager de unge tandlæger mest i deres nye arbejdsliv, og hvilke udfordringer møder de på deres vej? Tandlægebladet har de næste år fået lov til at følge tre nyuddannede tandlæger og deres vej ind i arbejdslivet. Dette er første del i serien.

TEKST NANNA FLØJBORG

1094

Det har kostet på privatlivet FRA AT HAVE SIT LIV I AARHUS med

kæreste og veninder bor Mathilde Tank-Baaskjær nu fem dage om ugen i en anden landsdel for at passe sit arbejde. Noget hun ikke havde forudset, da hun gik ud ad ¾¾ døren på Tandlægeskolen. FOTO ANDREAS BANG KIERKEGAARD

T ∕ interview

”K

om indenfor!” Da Mathilde åbner døren, er der ikke noget, der afslører, at hun i går var til julefrokost med sine tre studieveninder og deres kærester. Tværtimod går hun straks i gang med at lave kaffe. Lidt efter ringer dørtelefonen igen, og to af de tre studieveninder, Sidse og Marie, kommer forbi til eftermiddagskaffe og kage. De blev alle uddannet i sommer, og hvor tiden som tandlægestuderende bød på masser af spontane hyggeaftaler, skal de nu have flere travle kalendere til at gå op, når de skal se hinanden. Både Mathilde og Marie arbejder i Esbjerg-

området, langt fra hjemmene i Aarhus, og Sidse arbejder i Viborg. – Hver mandag morgen kl. 6 kører jeg til Bramming uden for Esbjerg, hvor jeg har fået job i den kommunale tandpleje. Her bor jeg hos min svigerfamilie i hverdagene, og så kører jeg hjem til Aarhus igen fredag eftermiddag, fortæller Mathilde, mens hun skænker kaffen op. Hun bor i en lejlighed i Aarhus C sammen med sin kæreste Anders, som hun har været sammen med i syv år. Mathildes stue er fyldt med smil og grin. De tre piger fandt hurtigt sammen i starten af studietiden, og venskabet er fortsat, efter de blev færdige. – Vi snakker meget i telefon, bl.a. når vi kører hjem fra arbejde. Det kan være enormt rart at tale med nogen, der står i

samme situation og også er nyuddannet tandlæge. Det er ikke altid, at vores kærester forstår, hvordan det er at stå med patienter og skulle vurdere behandlingerne. Og så er det også rart at kunne sparre om patienter og behandlinger, fortæller Mathilde, mens Sidse og Marie nikker. Mange snakke om flytning At Mathilde ikke kunne få job omkring Aarhus, kom meget bag på hende, da hun blev færdiguddannet. Fra skolen havde hun fået opfattelsen af, at hun kunne vente med at søge job til efter eksamen og så nyde at have lidt sommerferie. Derfor koncentrerede Mathilde sig om eksamen, mens fx Sidse søgte jobs undervejs og blev ansat på

SOCIALT LIV. Mathilde ser stadig sine gode veninder fra studiet, men nu hvor hun bruger hele arbejdsugen i en anden landsdel, er det blevet sværere at få tid til at hygge sammen.

1096

en privatklinik i Viborg. En times kørsel fra Aarhus. – Dengang kunne jeg slet ikke forstå, at Sidse kunne overskue at søge job oveni eksamen, men set i bakspejlet havde jeg måske gjort tingene i en anden rækkefølge, hvis jeg vidste, at det var svært at få job under en time fra Aarhus, siger Mathilde. Hen over sommeren blev hun mere og mere frustreret, da hun kunne se, at jobopslagenes postnumre gradvist begyndte at ligge meget langt fra Aarhus. Samtidig ville hun gerne i gang med at arbejde, så hun søgte en stilling i Esbjerg Kommunale Tandpleje, hvor hun havde været i praktik i foråret 2023 – vel vidende at afstanden ville vende op og ned på hendes liv. – Som nyuddannet tandlæge sætter du noget på spil, når du skal have job. Jeg har givet afkald på meget i mit privatliv for at få mit arbejdsliv til at gå op, og det havde jeg slet ikke regnet med, at jeg skulle. På trods af det kompromis er jeg dog meget glad for mit arbejde i Bramming, siger Mathilde. Både hun og hendes kæreste Anders er fra Sydjylland, så udover at Mathilde kan bo hos sine svigerforældre, kan hun

også få set venner og sin familie, når hun i hverdagene er i Bramming. – Jeg synes egentlig, at mine dage går hurtigt, så jeg tror, det er værre for Anders at komme hjem til en tom lejlighed, siger Mathilde og kigger rundt i stuen, inden hun fortsætter: – Anders og jeg har haft så mange snakke om, hvad vi skal gøre. Om vi skal blive boende og fortsætte sådan her, om vi skal flytte til Horsens, hvor Anders arbejder, eller om vi skal flytte ned omkring mit arbejde, og hvor det så i givet fald skal være. Det er så svært, og det koster meget energi, for vi er ikke klar til at flytte fra byen. Nogle undrer sig over, hvorfor vi ikke bare gør det, men vi elsker at bo i Aarhus, siger Mathilde.

Jeg vil ikke kæmpe med tiden og lave noget sjusk, fordi næste patient venter MATHILDE TANK-BAASKJÆR Tandlæge

MATHILDE TANK-BAASKJÆR 27 år Arbejder som tandlæge i Esbjerg Kommunale Tandpleje i Bramming Uddannet fra Aarhus Universitet i juni 2023

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Til at starte med har hun netop fået indrettet sit arbejdsliv sådan, at hun fremover skal arbejde på deltid i den kommunale tandpleje i Bramming og på deltid i en privat tandklinik i Varde. Samtidig går hun ned på en firedages arbejdsuge, og hun kan derfor snart køre til Aarhus allerede torsdag eftermiddag. Høje krav til sig selv Når Mathilde om lidt starter i den private tandklinik, er hun bevidst om, at hun nu også skal forholde sig til, at der kom-

mer økonomi ind i billedet modsat det kommunale, som hun er vant til. Hun har valgt at blive aflønnet med fast løn og ikke provision. – Jeg vil altid gerne lave et ordentligt stykke arbejde. Jeg vil ikke kæmpe med tiden og lave noget sjusk, fordi næste patient venter, fortæller Mathilde. Grundigheden er noget, der også har karakteriseret hendes tid på studiet. – Jeg stiller meget høje krav til mig selv, og det er jo min egen værste fjende. Presset kommer ikke udefra, men fra mig selv, siger Mathilde og fortsætter: – Det er nogle gange svært for mig at vide, hvornår nok er nok, fordi jeg gerne vil gøre det godt, og bl.a. under eksamen har jeg haft meget svært ved at lægge læsningen fra mig. Jeg synes, det er blevet bedre, efter jeg er begyndt at arbejde, men jeg har stadig dage, hvor jeg tager oplevelser fra arbejdet med hjem, fx hvis jeg har haft en behandling, der ikke blev helt, som jeg havde tænkt, siger Mathilde. Hun har tidligere spillet håndbold på et meget højt niveau, og hun ser sig selv som en fighter, der er målrettet. I gymnasiet besluttede hun derfor hurtigt, at det ikke skulle være karaktererne, der bestemte, hvad hun skulle være. Derfor kæmpede hun for et snit, der først fik hende ind på medicinstudiet, som hun dog fravalgte, da hun savnede noget praktisk og samtidig kunne se ind i et arbejdsliv med vagter på skæve tidspunkter. – Jeg vil gerne passe på mig selv. Mange får stress, og det har jeg selv haft perioder af på studiet. Det har jeg ikke lyst til at udsætte mig selv for ved at arbejde alt for meget, så lige nu vil jeg gerne have en firedages arbejdsuge. Jeg vil gerne have en god balance mellem arbejde og fritid, siger Mathilde. Kaffekanden er ved at være tom, og Sidse og Marie er for længst listet ind i soveværelset til Anders, hvor de griner og snakker om julefrokosten i går. Mathilde snakker med, imens hun begynder at pakke en taske til i morgen, hvor de næste fem dage igen skal bruges i Bramming. ¾¾

1097

T ∕ interview

Det har overrasket mig, hvor forskellige mennesker er SAAD AHMED KHAN ER OPDRAGET TIL AT VÆRE MÅLRETTET, og han har derfor gået

direkte efter et job som tandlæge. I den kommunale tandpleje har han brug for både sine pædagogiske evner og sin selvkritiske tilgang til behandlingerne. FOTO THOMAS NIELSEN

l. 6.56 svinger Saad ind på parkeringspladsen overfor Ishøj station. Tandlægebladet har fået lov til at køre med ham og hans kollega, Amalie, til deres arbejdsplads i Stevns Kommunale Tandpleje. Det er en af novembers lunefulde morgener, så regnen vælter ned, og vinduesviskerne kæmper med dråberne, mens morgen-

1098

trafikken er et virvar af røde lys, vand på vejen og lastbiler. Foran venter en køretur på 50 minutter. – I dag bliver det en lang tur både frem og tilbage pga. vejret. Vi er altid et par tandlæger, der kører sammen, men hvis jeg skulle have kørt denne her tur alene hver dag, ville det blive kedeligt. Tidligere kunne jeg bare sætte mig ind i toget

til Panum, men nu skal jeg koncentrere mig knap to timer i bilen udover arbejde, så om aftenen er jeg smadret på en helt anden måde end før, siger Saad. Da han i juni 2023 stod med sit eksamenspapir i hånden, var han forberedt på, at det ikke ville være helt nemt at finde job i København eller omkring Ishøj, hvor han bor. Han søgte derfor

bredt og endte i Stevns Kommunale Tandpleje, hvor han nu har været et par måneder. Hånddukken Plet Da vi ankommer til Store Heddinge, hvor den kommunale tandpleje ligger, er mørket langsomt lettet, og arbejdsdagen går i gang. Saads første patient

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

er Sofie, der lige er fyldt tre år. Hun gemmer sig bag sin far og er tydeligvis utryg ved situationen. Hun får en sut af sin far, men der er ingen udsigter til, at hun vil have undersøgt sine tænder. Saad viser først, hvordan stolen kan køre op og ned, men han har brug for flere pædagogiske evner for at få Sofie til at åbne munden.

– Har du set Plet? spørger Saad og tager en hånddukke frem. Det er en hund med en stor mund, som Saad fører hånden ind i. Først viser han Sofie, hvordan man kan se alle bamsens tænder med et spejl. Bagefter får Sofie lov til at se spejlet, og Saad begynder at tælle alle bamsens tænder i over- og undermunden. Sofie kigger interesseret. ¾¾

1099

T ∕ interview

– Skal vi prøve at tælle dine tænder også? Sofie nikker og lægger sig velvilligt op i tandlægestolen. Bagefter får Saad hende til at bide sammen som en tiger. – Hun har fået alle tænder nu, men man kan se på hendes bid, at hun stadig bruger sut, forklarer Saad til Sofies far og viser med begge hænder, hvordan tænderne vil rykke sig, når Sofie stopper med at bruge den. De aftaler, at hun skal give sutterne til julemanden, og Sofie får lov til at vælge noget legetøj fra skuffen. – Det, der har overrasket mig mest, da jeg kom ud at arbejde som tandlæge, er, hvor forskellige mennesker er, og hvordan man skal håndtere dem. Vi har jo selvfølgelig haft patienter på skolen, men jeg har ikke haft nær så mange på hele studiet, som jeg har haft på bare en måned i kommunal tandpleje. Det er det mest udfordrende, men det er også sjovt. Det er jo derfor, jeg har valgt et

Jeg synes, det kan være svært at vurdere selv, om det, jeg laver, er godt nok SAAD AHMED KHAN Tandlæge

PÆDAGOGISKE EVNER. I sit job som tandlæge i den kommunale tandpleje får Saad trænet både sine faglige og pædagogiske færdigheder i arbejdet med børn.

fag, hvor jeg arbejder med mennesker. Skåret over én kam er behandlingerne jo de samme, men det interessante er jo, hvordan man kommer igennem behandlingerne på hver enkelt patient, siger Saad. Som mange andre nyuddannede oplever Saad også, at der er en stor forskel fra tiden på Tandlægeskolen til nu, hvor han selv står med de mange patienter i stolen. Han har mulighed for at få hjælp af de andre tandlæger, men det er ikke altid muligt. – Jeg synes, det kan være svært at vurdere selv, om det, jeg laver, er godt nok. Tidligere har jeg jo bare kunnet spørge en underviser, og mine behandlinger skulle godkendes, men nu skal jeg være ekstra selvkritisk. Derfor er jeg også opmærksom på, at jeg ikke bare kaster mig ud i en behandling, jeg ikke er tryg ved. Så vil jeg hellere informere patienten om, at jeg lige skal vende behandlingen

SAAD AHMED KHAN 24 år Arbejder som tandlæge i Stevns Kommunale Tandpleje Uddannet fra Københavns Universitet i juni 2023

med en kollega, og at de så får en ny tid, siger Saad. Den selvkritiske tilgang er noget, som han mener generelt er meget vigtigt i arbejdet som tandlæge, men samtidig ser han også et godt samarbejde mellem alle faggrupper som essentielt. – Det er vigtigt at have et godt samarbejde på klinikken, hvor alle bliver værdsat. Jeg synes, at det er en generel medmenneskelighed, at man behandler hinanden med respekt, siger Saad og fortæller, at skolen har forsøgt at indføre det mindset hos de tandlægestuderende. Opdraget til målrettethed Saad startede på en linje på gymnasiet, hvor han bl.a. havde samfundsfag og matematik på A-niveau. Han opdagede dog hurtigt, at det var de naturvidenskabelige fag, han havde på C-niveau, der var det mest spændende. Da han blev student, valgte han derfor at droppe sommerferien og i stedet bruge de solrige dage i varme forelæsningssale, hvor han tog fagene på højniveau, så han kunne starte på tandlægestudiet i september måned. – Man kan godt sige, at jeg var ret målrettet der, men det har også noget med min opdragelse at gøre. Jeg syntes selv, at det var fedt, at jeg skulle i gang, men derudover er jeg også opdraget til, at jeg

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

AMBITIØS. Saad var lige fyldt 24 år, da han blev uddannet tandlæge. Han har under sin skolegang været meget målrettet, og nu kører han gerne to timer i bil hver dag i stedet for at vente på et job tættere på sin bopæl.

ikke bare skal lalle rundt, og at jeg skal have noget at lave hele tiden, siger Saad. Den målrettede tilgang kom igen til udtryk, da han blev færdig på tandlægestudiet og begyndte at søge jobs. Han nåede at være på dagpenge i et par måneder, men fandt hurtigt ud af, at han ikke ville vente, til der kom et job tættere på hans bopæl. – Jeg syntes slet ikke, det var fedt at være på dagpenge, hvor jeg hele tiden skulle bevise, at jeg var i gang med at søge jobs, gå til møder osv. Så hvis alternativet er, at jeg skal køre en time hver vej på arbejde, så er det fint, siger Saad. Det, der optager Saad mest lige nu i hans arbejdsliv, er at prøve så meget som muligt inden for faget, og at få al den erfaring, han kan. På sigt vil han ger-

ne kombinere både det private og kommunale, men han er meget bevidst om, hvordan han ønsker, at hans arbejdsliv skal være. – Jeg vil ikke kun bruge mit liv på at arbejde, men jeg har selvfølgelig respekt for dem, der virkelig har en stor interesse for faget og vil dyrke den ved at arbejde meget. Jeg kan bare ikke forestille mig, at jeg kommer til at arbejde mere end 40 timer om ugen, for jeg vil også gerne have tid til venner, familie og interesser, siger Saad. Han går ud i venteværelset og henter næste patient, 12-årige Oscar, der gerne hopper op i stolen og åbner munden på vid gab. Der er ikke brug for Plet denne gang. ¾¾

1101

T ∕ interview

Nogle patienter har skævet til min alder SOM UNG NYUDDANNET TANDLÆGE har Karoline Jacqueline

Kousgaard oplevet, at nogle patienter har skævet til hendes alder og hendes omsorgsfulde væremåde. Hun holder fast i sin empatiske tilgang, for det er sådan en tandlæge, hun gerne vil være. FOTO THOMAS NIELSEN

a Karoline går ind ad hoveddøren hjemme på Amager i København, er klokken blevet 17, og det er 11 timer siden, hun tog afsted på arbejde. Hun tænder hurtigt bordlamper og stearinlys, og den ellers mørke lejlighed bliver lyst op af bløde nuancer af beige fra sofaen og den kalkmalede væg, mens stearinlysenes skær lyser op i krogene. Lyset afslører et hjem, hvor jordfarverne får modspil af indretningsdetaljer i sort og glas. Hver enkelt ting i lejligheden synes velvalgt. – Da jeg studerede, havde jeg tit aftaler om aftenen, men det fandt jeg hurtigt ud af, at jeg ikke kunne med det arbejdsliv, jeg har nu. Så mine aftener går tit med at se serier og hækle eller strikke, og så går jeg i seng kl. 21.30, så jeg kan stå op igen kl. 5. Jeg er indstillet på, at sådan

er det nu, og det er helt okay, fortæller Karoline, mens hun laver en stor kande julete og sætter dronningemandler og skumjulemænd frem på bordet. Karoline har valgt at dele sin arbejdstid op ved delvist at arbejde i Nyborg Kommunale Tandpleje og hos ORIS Tandlægerne i Odense. Hun er glad for at få noget fra begge verdener og fortæller, at der er fordele og ulemper ved begge dele. – I den kommunale tandpleje er der ikke så travlt, men jeg får udfordringer i forhold til det pædagogiske. I privat praksis kan man sige, at der er en højere faglig udvikling, fordi jeg får lov til at lave flere forskellige behandlinger, men her er der jo så økonomi mellem dig og patienten, siger Karoline. – Jeg har oplevet, at nogle patienter har skævet lidt til min alder. Jeg er ¾¾

1103

T ∕ interview

KAROLINE JACQUELINE KOUSGAARD 25 år Arbejder som tandlæge i Nyborg Kommunale Tandpleje og hos ORIS Tandlægerne i Odense Uddannet fra Københavns Universitet i juni 2023

FAGLIG IDENTITET. Lige nu er Karoline mest optaget af at dygtiggøre sig, men også at blive helt skarp på, hvilken tandlæge hun gerne vil være overfor patienterne. Empati er et af nøgleordene.

25 år, og jeg kan godt have en følelse af, at nogle synes, jeg fremstår yngre. Jeg tror, at det måske kan have noget at gøre med, at især den ældre generation har mere tiltro til en mand. Engang var tandlægefaget jo meget mandsdomineret, men sådan er det jo slet ikke længere, siger Karoline. – I starten gjorde det mig usikker, og det gør det stadig en gang imellem. Når jeg oplever det, er jeg mere klar i spyttet omkring behandlingen, fortæller Karoline. I privat praksis gav hendes arbejdsgiver hende tidligt et råd om, at hun skulle finde ud af, hvem hun var som tandlæge, og at hvis patienterne ikke

1104

er til den måde, hun er på, så må de finde en anden. – Jeg er af natur følsom og meget analytisk omkring mennesker, så jeg tuner hurtigt ind på, hvordan de har det. Det er både en fordel og ulempe, for jeg er meget omsorgsfuld og empatisk, men det gør også, at jeg bruger meget energi på hver patient, siger Karoline og fortæller, at det ikke er alle, der er til den form. Nogle vil hellere have en mere direkte og kontant tandlæge. – At være empatisk og møde folk i øjenhøjde er noget, jeg har tænkt mig at holde fast i, for det er sådan en tandlæge, jeg gerne vil være. Jeg tror, at hvis jeg mistede min empatiske side i mit arbej-

de, så ville jeg også miste den generelt i mit liv, siger Karoline. Gode jobs i provinsen I dag er Karoline hjemme kl. 17, da hendes arbejdsdag har været i Nyborg, men når hun arbejder i privat praksis i Odense, er hun først hjemme omkring kl. 19. Hun er opvokset på Fyn, hvor hendes familie stadig bor, og hun har derfor været vant til togturen over Storebælt, siden hun flyttede til København for at studere. Derfor skræmte pendlerlivet hende ikke. – Jeg kan godt forstå, at det for nogle kan virke overvældende, men man skal huske på, at det godt kan være, at man

fysisk rykker sig en lang distance, men tidsmæssigt bruger man nok det samme som så mange andre, der skal på arbejde, siger Karoline og fortsætter: – For mig handler det om at bruge tiden på noget hyggeligt. Hvis man bare kigger ud ad vinduet, kan jeg godt forstå, at det bliver kedeligt, men jeg synes, at turen går stærkt, når jeg fx strikker og hører podcasts. For Karoline har det været vigtigt at få et job, hvor hun får lov til at lave flere forskellige behandlinger og udvikle sig fagligt, hvilket hun mener generelt er muligt i de lidt mindre byer som Odense og Nyborg. Hun fortæller, at hendes

Det er tit nogle rigtig gode jobs, man kan få i provinsen KAROLINE JACQUELINE KOUSGAARD Tandlæge

PENDLERLIV. Karoline var ikke skræmt over at skulle pendle fra København, da hun fik job på Fyn. Hun bruger tiden i toget på ting, hun synes er hyggelige, bl.a. at høre podcast og strikke.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

oplevelse er, at der er så mange om buddet inde i storbyerne, at man som nyuddannet hurtigt ender med kun at lave undersøgelser og tandrensninger. Desuden er patienterne heller ikke lige så loyale. – Man skal huske, at det tit er nogle rigtig gode jobs, man kan få i provinsen. Hvis man som jeg stadig er relativt ung og nyuddannet og ikke har nogen børn eller noget andet, man skal hjem til, så tror jeg, det er en god investering at bruge tiden nu og få de gode patienter, de gode arbejdsforhold og de gode kollegaer – og ikke mindst erfaringen, siger Karoline. Drømmer om egen klinik På sigt drømmer Karoline om at blive klinikejer. Det handler ikke om lønsedlen, der følger med, men mere muligheden for at udvikle sig og bygge noget op. En drivkraft, som hun mener kommer fra hendes tid på handelsgymnasiet, hvor hun tog sin studentereksamen. – Alting har altid gået i en lige linje. Først folkeskolen, så gymnasiet og derefter tandlægestudiet. Da jeg begyndte at arbejde, ramte det mig, at nu var det kun det her, jeg skulle de næste 45 år. Jeg vil gerne drive noget og bygge det op, så interessen for handel sidder stadig i mig, siger Karoline. Karoline har ikke altid haft en ambition om at blive tandlæge, men hun har altid været dygtig med hænderne og vidst, at hun gerne ville have noget med mennesker at gøre. Hun overvejede først Copenhagen Business School, men indså hurtigt, at det ikke var den rette vej, og valget faldt derfor på tandlægestudiet. Samtidig har hun også altid haft en idé om, at hun ville skabe et godt liv til sig selv. – Det er ikke, fordi det hele skal handle om kroner og øre, men jeg har altid fået det råd af min mor, at jeg skulle gøre mig økonomisk uafhængig af en mand. Så jeg kan gøre fuldstændig, hvad jeg vil, og jeg ikke er underlagt andre end mig selv. Det har jeg taget til mig, afslutter Karoline med et smil. ♦

1105

T ∕ nyhed

I er glade for jeres fagblad I OKTOBER GENNEMFØRTE VI I SAMARBEJDE MED MEGAFON EN STOR LÆSERUNDERSØGELSE AF TANDLÆGEBLADET.

Vi vil gerne blive klogere på, hvad I synes er hit og skidt, så vi kan lave et stærkt og relevant fagblad til jer. Så mange tak til alle jer, der deltog i undersøgelsen. Læs et par udpluk af jeres svar her. TEKST ANNE BURLUND

87 % synes ”godt” eller ”meget godt” om Tandlægebladet som helhed

73 %

Digitalt

21 %

Hvordan foretrækker du at læse Tandlægebladet?

1106

43 % 54 %

er interesseret i en podcast om tandfaglige emner

læser eller kigger i alle årets 12 numre af Tandlægebladet

De faste formater, I synes er mest interessante er: Forskningsnyt (78 %) Guide (77 %) Lær af fejlen – UTH (73 %)

64 % vil gerne have flere guides

Fagstafetten (68 %) Detaljen (67 %) Et døgn med (65 %)

Relevant, troværdigt og interessant er de tre mest valgte ord, når læserne skal beskrive Tandlægebladet

40 % vil gerne læse mere om klinik hverdag fx arbejdsmiljø og trivsel

Kilde: Tandlægebladet foretog i samarbejde med Megafon i oktober en online læserundersøgelse. 301 læsere deltog i undersøgelsen.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1107

T ∕ fagstafetten

MARKUS ERIKSEN 26 år Uddannet fra Aarhus Universitet i juni 2023 Ansat ved ORIS Tandlægerne i Thisted

Jeg vil have fingrene i faget med det samme TEKST FREELANCEJOURNALIST FREJA BECH-JESSEN FOTO METTE JOHNSEN

Jens Holm spørger:

Hvad gør du for at finde ud af, hvad du er god til som nyuddannet tand læge – og kan det være en udfordring at få mulighed for at prøve flere forskellige ting af? ”Kom op til mig i Thisted. Du får lov til at lave ”alt”, og der er masser af patienter.” Sådan lød ordene fra min chef under ansættelsessamtalen på klinikken i Thisted. Og det har holdt stik. Min allerførste patient var en akut patient, hvor oplukning af en +7 viste sig at være nødvendig. Jeg kom igennem behandlingen med sved på panden og god støtte fra min dygtige klinikassistent, og siden er udfordringerne bare, som lovet, strømmet ind. Jeg er jo kun lige blevet færdig med uddannelsen, men det har været et klart mål for mig fra starten at få omsat så meget af den teoretiske viden fra skolen som muligt til praktisk erfaring. Jeg ville gerne hurtigt have fingrene i faget. Og det har jeg netop fået mulighed for her i Thisted. Ud over det håndværksmæssige er det lige så vigtigt at etablere en god dialog med patienterne. Jeg elsker at møde nye mennesker og synes, det er spændende at skabe den gode kontakt og få dem til at føle sig set og helt trygge. Hvornår begyndte du at overveje, hvad du skulle gøre for at komme til at prøve mange forskellige ting af? – Jeg havde ligesom mange andre hørt, at det kan være svært at komme til at lave de større og mere komplekse behandlinger i de store byer. Derfor valgte jeg ikke at søge arbejde i og omkring Aarhus, hvor jeg ellers er uddannet. I Thisted er

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

min aftalebog fyldt hver dag. Og der indgår flere rekonstruktioner i form af kroner og broer ud over den almindelige tandbehandling. Desuden er jeg kommet godt i gang med amotio af visdomstænder, protetik og almindelige kirurgiske udfordringer. Og er ved at forberede mig på de ”lettere” implantatbehandlinger. Min chef har specialiseret sig i implantatbehandling, så jeg har rig mulighed for at prøve kræfter med denne behandling og følger lige nu med på sidelinjen, hvilket også er meget lærerigt. Lige nu har jeg rigeligt på min tallerken, men jeg ønsker alligevel allerede nu at udvide mine kompetencer indenfor den kirurgiske del af implantatbehandlingen. Jeg har lyst til at presse mig selv og oplever også, at jeg hver dag går hjem som en dygtigere tandlæge. Hvad har overrasket dig mest ved at komme ud i den virkelige verden og omsætte teori til praksis? – At jeg hver dag går glad på arbejde og er klar til at møde de nye udfordringer. På studiet er vi meget bevidste om, at vi skal ud og lave et ret svært stykke arbejde og står med et stort ansvar. Og det kan jo gøre én lidt nervøs. Men jeg har bare haft det for fedt, og det har været megasjovt og spændende. Hver dag bliver jeg udfordret, men jeg føler mig ikke kastet for løverne, for jeg har en dygtig læremester på sidelinjen og får desuden kæmpe opbakning fra superrutinerede klinikassistenter. Og så kan jeg jo mærke, at jeg bliver mere selvsikker dag for dag, fordi jeg netop hele tiden står med det i hænderne. Er du allerede nu ved at finde ud af, hvad du er god til, og hvilken retning du vil gå? – Ja og nej. Jeg synes, at jeg er kommet godt ind i, hvordan man arbejder i en privat praksis og hver dag rykker mig

i den rigtige retning. Men jeg synes, at det er for tidligt at sige, hvad jeg gerne vil specialisere mig inden for. Allerede under studierne syntes jeg, at protetik og kirurgi var rigtig spændende. Implantatbehandlingen er derfor et fint bud på et speciale, da det er en god kombination af begge ting. Men jeg synes, at et speciale kræver, at man generelt har en god praktisk erfaring som tandlæge, og det er jeg i fuld gang med at tilegne mig nu. Specialisering kræver også en lyst til at blive ved med at udvikle sig gennem videreuddannelse og kurser, så man kan finde frem til, hvad man er god til – og kan blive endnu bedre til. Hvem vil du sende fagstafetten videre til? KæbekirurgJohan Johan Blomhöf. Jeg så – Kæbekirurg Blomlöf. Jeg så ham ham arbejde, jeg studerende som studerende bearbejde, da jegdasom besøgte kæbekirurgisk afdeling på Skejby Sygesøgte kæbekirurgisk afdeling på Skejby hus. Han Han skabte en god omSygehus. skabte en stemning god stemning kring selvselv meget komplicerede behandomkring meget komplicerede belinger, som smittede af på alle rummet handlinger, som smittede af ipå alle i –rummet både patienter kolleger.og Den tilgang – bådeog patienter kolleger. til arbejdet gerne høre ham forDen tilgangviltiljeg arbejdet vil jeg gerne tælle merefortælle om. høre ham mere om.

Markus Eriksen spørger:

Hvad gør du for at skabe et sjovt, spændende og godt arbejdsmiljø og en god relation til dine patienter?♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

1109

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Referat: ← Af MUHAMMED ALPARSLAN GØKHAN Stud.odont., kandidat, ph.d.-studerende, Aarhus Universitet

Lærerigt symposium om slid af tænder set fra forskellige perspektiver Hele 1.100 deltagere fra hele landet var mødt op på Aalborg Kongres & Kultur Center for at deltage i dette års symposium om ”Det slidte tandsæt”. Programmet for dette års symposium var sammensat af professor, dr.odont., ph.d. Lene Baad-Hansen, tandlæge Jan Frydensberg Thomsen og Tandlægeforeningens symposiumansvarlige Tina Mie Juul og Isabel Brandt Jensen. I løbet af to lærerige og spændende dage delte ledende forskere og klinikere fra hele Europa deres viden om emnet med de danske tandlæger og tandplejere. FOTO CATHRINE ERTMANN

T KRAFTIGT NEDSLIDT TANDSÆT er noget, langt de fleste tandlæger flere gange i deres karriere ender med at skulle behandle. Det slidte tandsæt kan ses i alle aldersgrupper og kan have forskellige årsager. Kendskab til forskellige ætiologier for tandslid er af afgørende betydning for at vælge den mest hensigtsmæssige behandling. Årets symposium var derfor af stor klinisk relevans for alle symposiets deltagere.

1110

ÅRETS SYMPOSIUM SIGTEDE EFTER AT BESVARE FØLGENDE SPØRGSMÅL: Hvad forårsager slid af tandsættet? Under symposiets første dag blev deltagerne præsenteret for en række af de årsager, der kan give anledning til tab af tandsubstans. Betydningen af kost for slid af tandsættet blev illustreret med eksempler fra Grauballemandens grove, sandkornsholdige kost og med den syreholdige kost, der indtages i betydelige mængder i nutiden. Der var enighed blandt symposiets foredragsholdere om, at ikkecariesas-

VELKOMMEN. Symposium 2023 åbnes af Lene Baad-Hansen og Jan Frydensberg Thomsen, der har været fagligt ansvarlige for symposiet.

socieret tab af tandsubstans kan inddeles i mekaniske og kemiske årsager (mekanisk og erosivt slid), hvor det, der ofte observeres i klinikken, vil være en kombination af begge. Mekanisk slid blev inddelt i to hovedgrupper, afhængigt af om det skyldes intrinsiske eller ekstrinsiske faktorer. Som et eksempel på ekstrinsisk mekanisk slid blev begrebet abrasion kort gennemgået. Af intrinsiske faktorer for mekanisk slid var der stort fokus på bruksisme, hvor de fysiologiske mekanismer bag denne tilstand samt centralnervesystemets betydning blev klarlagt. Selvom bruksisme ofte associeres med dets slidende effekt på tandsættet, blev bruksismens gavnlige effekter som fx åbning af luftvejene ved søvn også understreget. I denne anledning blev begreberne normo- og patobruksisme (1) introduceret for at skelne mellem tilfælde af bruksisme, der hhv. ikke giver anledning til skadelige konsekvenser for individet, og sværere tilfælde, der giver anledning til skade i form af fx beskadigelse af tænderne. Det blev desuden un-

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Kendskab til forskellige ætiologier for tandslid er af afgørende betydning for at vælge den mest hensigtsmæssige behandling ≥ 1111

T ∕ kom til orde

derstreget, at okklusion ikke har en betydning for, om man har bruksisme eller ej, samt hvor stor en grad af slid tænderne vil udsættes for. Som en differentialdiagnose til bruksisme blev oromandibulær dystoni præsenteret som en anden intrinsisk årsag til mekanisk slid. Det erosive slid kan ligeledes inddeles i intrinsiske og ekstrinsiske årsager. Af intrinsiske årsager blev tilstande som gastroøsofageal refluks og spiseforstyrrelser gennemgået, mens syreholdig kost og drikkevarer blev understreget som en vigtig ekstrinsisk årsag.

Hvordan kan sliddet monitoreres? Vigtigheden af monitorering af slids udvikling blev understreget, da det har afgørende betydning for, om behandling er nødvendig eller ej. Udover de traditionelle metoder til monitorering af slid, som fx fremstillingen af gipsmodeller ud fra alginataftryk og klinisk fotografering, blev der også givet eksempler på nyere metoder til at følge med i udviklingen af slid i tandsættet. Et eksempel på dette var brugen af intraorale scannere, der kan bruges til at finde overfladeforandringer på de enkelte tænder over tid ved at sammenligne en ny scanning med tidli-

gere scanninger. Afhængigt af de brugte metoder til monitorering var der overordnet set enighed om, at man kunne benytte sig af følgende vejledende tidsintervaller til monitorering: • Gipsmodeller: Nye gipsmodeller bør fremstilles hvert tredje til femte år og i forbindelse med fremstilling af nye restaureringer. • Kliniske fotos og scanninger: Bør foretages årligt eller hvert andet år. Derudover blev en række af spørgeskemaer, der også kan anvendes til monitorering, introduceret. Et eksempel på dette er ”Tooth wear evaluation system” (TWES) (2), der kan anvendes til at karakterisere og vurdere grader af både mekanisk og erosivt slid. Indekssystemer som dette bør anvendes 1-2 gange om året til monitorering og kan kombineres med et af de andre ovenfor beskrevne metoder.

Hvordan kan sliddet standses? Afhængigt af årsagen, der ligger til grund for sliddet, findes der forskellige metoder til at standse udviklingen af sliddet: • Intrinsiske mekaniske årsager: Håndteringen af bruksisme bør tage udgangspunkt i de fire P’er, som blev introduceret ved symposiet: Plates,

TILLØBSSTYKKE. Hele 1.100 deltagere fra hele landet var mødt op i Aalborg Kongres & Kultur Center for at blive klogere på ”Det slidte tandsæt”.

1112

peptalk, physiotherapy & pills. Brugen af stabiliseringsskinner vil i mange tilfælde give en kortvarig reduktion i tyggemuskelaktiviteten hos bruksister. Dog vil aktivitetsniveauet af tyggemusklerne igen stige efter et stykke tid, hvilket afspejles i, at der ofte ses slid på skinnen efter noget tid. Stabiliseringsskinner ophæver således ikke varigt bruksismeaktiviteten, men kan med fordel anvendes med henblik på at beskytte tandsættet og mindske sliddet. I nogle tilfælde kan bruksisme forværres grundet den medicin, som patienten tager. Medicin som selektive serotonin re-uptake hæmmere (SSRI) og selektive noradrenalin re-uptake hæmmere (SNRI) kan grundet deres påvirkninger af centralnervesystemet øge bruksismeaktiviteten. I samararbejde med patientens egen læge kan man derfor forsøge et præparatskift for at reducere aktiviteten. Omvendt kan visse typer af medicin mindske tyggemuskelaktiviteten ved bruksisme (fx sedativa og anxiolytika). Dette er dog forbundet med væsentlige bivirkninger. En kausal association mellem bruksisme og temporomandibulær dysfunktion (TMD) er ikke blevet fundet. De to tilstande kan dog hos nogle patienter eksistere side om side. TMD-smerterne kan afhjælpes med fysioterapi. I svære tilfælde med patobruksisme kan injektion af botulinum toxin (Botox) i tyggemusklerne også anvendes som behandling. For neuromuskulære lidelser som oromandibulær dystoni bør symptomatisk behandling finde sted i samarbejde med en neurolog. Tandlægen kan også her fremstille en stabiliseringsskinne med henblik på at beskytte tandsættet mod yderligere slid, mens neurologen kan supplere med medicinsk behandling i form af botulinum toxin-injektioner og systemisk brug af clonazepam. • Ekstrinsiske mekaniske årsager: Kan standses ved at finde den ekstrinsiske faktor, der giver anledning til sliddet. Patienten bør informeres om at undgå denne. Dette kan eksempelvis være forkert tandbørsteteknik, hvilket man bør sørge for, at patienten ændrer. • Intrisiske erosive årsager: Den intrinsiske årsag til det erosive slid bør klarlægges, og et samarbejde med andet sundhedspersonale bør iværksættes for at løse problemet. • Ektrinsiske erosive årsager: Årsagen til det erosive slid bør klarlægges, og patienten bør informeres om årsagen til problemet. Patienten bør informeres om at undgå den tilgrundliggende årsag til sliddet.

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Vigtigheden af at genoprette de vertikale ansigtsdimensioner blev understreget både i forbindelse med ortodontisk og protetisk rehabilitering af tandsættet Hvilke behandlingsmuligheder findes der, når sliddet er behandlingskrævende? Når sliddet er så udtalt, at der er brug for rehabilitering af tandsættet, er der afhængigt af det enkelte patienttilfælde mulighed for bl.a. ortodonti, protetik, anden form for restaurerende behandling eller kombinationer af disse. Ortodonti kan anvendes til ekstrusion af de slidte tænder og sammen med plastisk opbygning af tandsættet genoprette de tabte vertikale dimensioner af den nedre tredjedel af ansigtet. Vigtigheden af at genoprette de vertikale ansigtsdimensioner blev understreget både i forbindelse med ortodontisk og protetisk rehabilitering af tandsættet. Hævning af patientens bidhøjde bør ikke frygtes, da patienten i langt de fleste tilfælde kan tilpasse sig den nye bidhøjde, så længe der ikke er tale om alt for store forøgelser. Dog blev det i symposiet også understreget, at det er vigtigt at vurdere, om sliddet rent faktisk har givet anledning til reduktion af de vertikale dimensioner, da dette ikke altid er tilfældet. Derfor bør man altid være grundig i sin vurdering af et evt. behov for bidhævning. Symposiet introducerede deltagerne for en række af forskellige koncepter for protetisk rehabilitering. Et eksempel på dette var ”3-trins-metoden” (3), der skilte sig væsentligt ud fra de andre metoder ved

≥ 1113

T ∕ kom til orde

sin anvendelse af posterior bidhævning i kombination med brugen af palatinale kompositfacader og faciale keramikfacader på slidte incisiver. Metoden havde desuden fokus på konceptet om ”functional awereness”, hvor de traditionelle kontroller og tilpasning af patientens protetiske restaureringer med udgangspunkt i okklusion og artikulation erstattes af kontrol og tilpasning med udgangspunkt i patientens mastikation ved anvendelse af fx tyggegummi, mens patienten stadig sidder i stolen. Metoden formodes dermed at sikre bedre tilpasning af restaureringerne. En anden metode, der blev introduceret ved symposiet, var adhæsivteknikken, hvor man med minimal præparation i form af fjernelse af underskæringer og prominente områder kan fremstille holdbare protetiske restaureringer på nedslidte tænder. Der var på tværs af foredragene stort fokus på udnyttelsen af de nye muligheder, som teknologien har præsenteret for tandlægefaget igennem de seneste årtier. Det blev understreget, at disse muligheder bør udnyttes på bedste vis, samtidig med at de udnyttes i overensstemmelse med de gamle og bredt accepterede principper inden for protetisk rehabilitering af tandsættet. Et godt eksempel på dette var præsentationen af det såkaldte ”Münich splint concept” (4), hvor man med udgangspunkt i CAD/CAMteknologi fremstiller en tandfarvet bidskinne, der er fremstillet ud fra et digitalt ”wax-up” svarende til

de restaureringer, der skal fremstilles senerehen. Patienten vil på denne måde i en periode anvende en skinne, der vil give forøgelse af de vertikale dimensioner svarende til den bidhøjde, de fremtidige protetiske restaureringer vil give anledning til. Endnu en meget vigtig pointe, som foredragsholderne var enige om, var at beskytte de fremstillede protetiske erstatninger ved brugen af skinner efter endt behandling.

LITTERATUR 1. Svensson P, Lavigne G. Clinical bruxism semantics beyond academic debates: Normo- and patho-bruxism as a new proposal. J Oral Rehabil 2020;47:547-8. 1/joor.12967. 2. Wetselaar P, Lobbezoo F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. J Oral Rehabil 2016;43:69-80. 3. Torosyan A, Vailati F, Mojon P et al. Retrospective clinical study of minimally invasive full-mouth rehabilitations of patients with erosions and/or abrasions following the “3-step technique”. Part 1: 6-year survival rates and technical outcomes of the restorations. Int J Prosthodont 2022;35:139-51. 4. Edelhoff D, Schweiger J, Prandtner O et al. CAD/CAM splints for the functional and esthetic evaluation of newly defined occlusal dimensions. Quintessence Int 2017;48:181-91.

ÅRETS FOREDRAGSHOLDERE Arkæolog Pauline Asingh, ledende udstillingsudvikler på Moesgaard Museum Tandlæge Peter Wetselaar, Amsterdam Universitet Professor, dr.odont., ph.d. Peter Svensson, Aarhus Universitet Specialtandlæge Morten Godtfredsen Laursen, Aarhus Universitet Tandlæge, ph.d. Saoirse O’Toole, King’s College London Professor, dr.odont., ph.d. Merete Bakke, Københavns Universitet Læge, tandlæge Francesca Vailati, privatpraktiserende tandlæge Professor, tandlæge, ph.d. Irena Sailer, Genève Universitet Tandtekniker Vincent Fehmer, Genève Universitet Professor, tandlæge, ph.d. Daniel Edelhoff, Ludwig-Maximilians Universitet Tandlæge Stefano Gracis, privatpraktiserende tandlæge

1114

NYHED Det bliver billigere for kommuner at søge nye medarbejdere Er du overtandlæge og medlem af Tandlægeforeningen, kan du nu indrykke jobannoncer på Dentaljob.dk til medlemspris.

Kontakt os på dentaljob@tdl.dk

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1115

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 19/12 2023- 23/1 2024 30

Nana Louise Schiøler Lindhardt, Aarhus N, 4. januar Diana Shir-Ali, København SV, 16. januar Nicoline Thaysen Hedebo, Esbjerg V, 18. januar Annica Terese Højbjerg Konradsen, Silkeborg, 23. januar

Sasan Tehrani Schmidt, Højbjerg, 23. december Saad Azzo, Brønshøj, 1. januar Evaldas Rutkauskas, Herning, 9. januar Mikkel Østergaard Thomasen, Valby, 10. januar Ditte Vogt Michelsen, Odense SV, 13. januar Nadia Yousaf, København SV, 22. januar

Rannvá Caroline Matras, Køge, 29. december Mai Arazm Ankerstjerne, Randers NV, 5. januar Andrej Srdoc, Sakskøbing, 9. januar Thorkild Brandtberg Knudsen, Holbæk, 10. januar Merete Thalbitzer-Foldskov, Charlottenlund, 11. januar Christina Dam-Tholstrup, Ry, 16. januar

Charlotte Anais Hansen, Hjørring, 21. december Iben Søegaard Kyndal, Rødekro, 27. december Tomas Holt Zeuthen, Sindal, 27. december Jesper Leth Mouritzen, Roskilde, 8. januar Jonna Louise Høy Illum, Hammel, 9. januar Margit Inger Andersen Ringheim, Holte, 14. januar Annemette Lund Jeppesen, Holte, 17. januar

1116

Karin Sander Jochumsen, København Ø, 19. december Merete Wurr, Vanløse, 21. december Jens Erik Hagelskjær Sønderby, Vinderup, 23. december Kitty Rosenberger Rasch, Sønderborg, 25. december Jørgen Bjarkam, Aalborg, 26. december Anne Tine Hjorth, Højbjerg, 27. december Kasper Bjørn Slavensky, Sorø, 30. december Allan Bo Svendsen, Nykøbing F, 30. december Carsten Langemark, Hellerup, 3. januar Jens Christian Diernæs, Roslev, 9. januar Anne-Marie Glavind Schou, Rungsted Kyst, 12. januar Finn Andersen, Karlslunde, 12. januar Elisabeth Hildestad, Gentofte, 21. januar

Erik Jensen, Sæby, 13. januar Poul Erik Vestergaard, Kibæk, 13. januar

Henrik Freddy Nørregaard, Gentofte, 30. december Jørgen Langwadt Christensen, Nykøbing M, 6. januar Ole Wichmann, Nykøbing F, 11. januar

Dødsfald † Karl Huber Fødselsår: 1935, Kandidat år: 1962 Afgået ved døden 12. november 2023

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Niels Holgersson Søndergade 13 C 6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk Tlf. 75 52 74 34 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

1117

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

1118

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Kenneth Vikkelsø Jordy Lennart Jacobsen Clara Marie Bjerre Windeløv Lars Bo Petersen Gry Hegelund Olsson Jesper Klinck Pedersen Thomas Groth-Lauritsen

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Stylvig H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk Tandlæge Betina Grønbæk ApS Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv 3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne v. Søren Schou, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl. Immediat implantologi. Blødvævs kirurgi • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 • www.tandlaegen.dk/Roskilde Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D. Torben Thygesen Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

≥

1119

T ∕ medlemsservice

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne V. Søren Schou, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen, ph.d. Karen J. Nissen Martin Saaby Otto Schmidt www.sptand.dk

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

1120

Klinikken Vestergade - specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind. Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes. NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

Specialtandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk Tandlægen.dk Hundige Strandvej Specialtandlæge Glen Happel Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis. Tandlægerne Aarhus Ø Anders Heide Rodrigo López, ph.d., dr.odont. Esther Aggebos Gade 2 8000 Aarhus C Tlf. 73 70 85 00 t@ndlæge.dk

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour -Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling -Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi) -Behandling af periimplantitis Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose Nord Specialtandlæger Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, phd. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Protetik ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling Brædstrup Implantatcenter Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

≥

1121

T ∕ medlemsservice

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz Younes Alipanah M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11 Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk

1122

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlægerne Rådhusstrædet Mads Bojer Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Younes Alipanah, MSc i endodonti Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Lennart Jacobsen Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

Støt vores arbejde Det kan være svært at koncentrere sig om sin skolegang, hvis man har tandpine. Det lyder banalt, men er virkeligheden for mange børn i fattige lande. Derfor arbejder Tandsundhed Uden Grænser med at skabe bæredygtig skoletandpleje. Med din hjælp kan vi forbedre livsmulighederne for børn i verdens fattigste lande. Du kan støtte vores arbejde ved at sende et beløb på MobilePay 55656 eller ved en bankoverførsel til Spar Nord Bank, reg. nr.: 9385 konto nr.: 1110122469. Husk at anføre dit navn og adresse i forbindelse med din donation. Ønsker du at få skattefradrag for din donation, skal du også anføre dit cpr-nummer. Læs mere på www.tug-dk.org

MobilePay 55656

T ∕ medlemsservice stillinger Ekstra udannelsesstilling

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 1 2024: 8/1. Udkommer: 23/1. Tandlægebladet nr. 2 2024: 5/2. Udkommer: 20/2. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

1124

Specialtandlæge i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital er en 5-årig uddannelsesstilling ledig til besættelse pr. 1. marts 2024. Vi søger en erfaren og engageret tandlæge, som brænder for kirurgi. Læs hele annoncen på Jobindex. Målbeskrivelsen for uddannelsen kan findes på www.sst.dk Yderligere oplysninger kan indhentes hos uddannelsesansvarlig overtandlæge, Johan Blomlöf på 29 39 43 20 eller på johan.blomlof@rm.dk Ansøgningsfristen er den 23. januar 2024. Ansættelsessamtaler afholdes den 29. januar 2024

www.rm.dk

INSTITUTLEDER TIL INSTITUT FOR ODONTOLOGI OG ORAL SUNDHED Health, Aarhus Universitet søger en inspirerende og engageret institutleder til Institut for Odontologi og Oral Sundhed.

Læs det fulde opslag og søg stillingen på au.dk Frist: 18. januar 2024.

Aarhus Universitet er et fagligt bredt og forskningsintensivt universitet med høj kvalitet i uddannelse og forskning, og et stærkt engagement i samfundsudviklingen nationalt og globalt. Universitetet tilbyder et inspirerende uddannelses- og forskningsmiljø for 38.000 studerende og 8.300 medarbejdere med en årlig omsætning på 6,6 mia. kr. Læs mere på www.au.dk

≥

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1125

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandklinikken Dantes Plads søger klinikassistent

Tandlægerne i Ølgod, Varde Kommune søger tandplejer QUICK NR. 16449

QUICK NR. 16310

Tandlægerne Svenstrup Torv, Syd for Aalborg søger tandlæge til barselsvikariat

Klinik i København SV søger uddannet klinikassistent QUICK NR. 16450

QUICK NR. 16352 Klinik i Svendborg søger erfaren tandlæge med en fremtidig klinikejer i maven

Klinik i Herning søger stabil tandplejer QUICK NR. 16384

Klinik i Ringsted søger klinikassistent til fastansættelse på deltid

QUICK NR. 16452

Klinik i Kolding søger ortodontist QUICK NR. 16453 QUICK NR. 16385 Større klinik i Vordingborg søger tandplejer

Tandlægehuset Hjørring søger klinikassistent

QUICK NR. 16454

QUICK NR. 16388 Godt Smil i Fredericia søger tandplejer Klinik centralt i Odense søger tandplejer

QUICK NR. 16455

QUICK NR. 16395 Godt Smil i Odense søger tandplejer Klinik i Søborg søger dygtig tandplejer

QUICK NR. 16456 QUICK NR. 16400 Privat praksis på Island søger specialtandlæge

Tandlægehuset i Måløv søger erfaren, ansvarsfuld og dygtig tandplejer QUICK NR. 16443

Tandlægerne Svenstrup Torv, syd for Aalborg søger tandlæge til fast stilling QUICK NR. 16446

QUICK NR. 16457

Hyggelig klinik i Amaliegade KBH K søger tandplejer QUICK NR. 16459

Klinik i Odense SV søger dygtig og engageret tandplejer QUICK NR. 16460

Tandlægerne Spentrup, 10 km nord for Randers C søger klinikassistent QUICK NR. 16447

Klinik på Amager søger klinikassistent med receptionist erfaring til snarlig tiltrædelse QUICK NR. 16461

Tandlægerne Spentrup, 10 km nord for Randers C søger tandlæge til fast stilling QUICK NR. 16448

1126

Stor klinik i Esbjerg søger uddannet klinikassistent QUICK NR. 16462

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Godt Smil i Holbæk søger tandlæge 34 timer

Klinik i Randers søger klinikassistent

QUICK NR. 16463

Klinik i Brønshøj søger klinikassistent

QUICK NR. 16478

Klinik nær Aarhus søger dygtig tandplejer QUICK NR. 16466

Dejlig klinik midt i Slagelse by søger tandplejer QUICK NR. 16467

QUICK NR. 16479

Strandby Tandklinik, Frederikshavn Kommune søger klinikassistent. Tiltrædelse hurtigst muligt QUICK NR. 16480

PLUS1 i Fields søger fagligt stærk klinikassistent QUICK NR. 16468

Til Institut for Odontologi og Oral Sundhed/ Tandlægeskolen, Aarhus Universitet søges to sundhedsfaglige personaleledere

Godt Smil Nørrebro søger tandplejer med erfaring

QUICK NR. 16481

QUICK NR. 16469 Klinik i Nykøbing F søger tandplejer Stor og nyindrettet klinik i Kolding søger tandplejere

QUICK NR. 16484

QUICK NR. 16470 Godt Smil Horsens søger tandlæge Godt Smil Kolding søger tandplejer

QUICK NR. 16485 QUICK NR. 16471 Godt Smil Fredericia søger tandlæge

Godt Smil Aalborg søger tandlæge

QUICK NR. 16487 QUICK NR. 16473 Hedensted Kommune søger overtandlæge

Sundhedshuset i Helsingør søger klinikassistent

QUICK NR. 16488

QUICK NR. 16474 Klinik på Frederiksberg søger klinikassistent Stor klinik i Århus C søger klinikassistent

QUICK NR. 16489 QUICK NR. 16475

Tandklinik i Hillerød søger klinikassistent til barselsvikariat QUICK NR. 16476

Stor klinik beliggende i Køge og Strøby Egede søger ny receptionist QUICK NR. 16477

Til specialtandplejen i Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune søges tandlæge med funktion som klinikleder QUICK NR. 16490

Til den Regionale Specialtandpleje, Næstved Sygehus søges tandlæger QUICK NR. 16491

≥

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1127

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Den Regionale Specialtandpleje, Næstved Sygehus søger behandlende cheftandlæge

Klinik tæt på Rådhuspladsen søger klinikassistentelev QUICK NR. 16500

QUICK NR. 16492 Rødovre søger Tandlæge til ny klinik Klinik i Aahus C søger klinikassistent

QUICK NR. 16501 QUICK NR. 16493 Stevns Kommunale Tandpleje søger klinikassistent

Tandlægerne Enghave Plads 6 og Tandlægerne i Glostrup søger tandlæger QUICK NR. 16494

QUICK NR. 16502

Stevns Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 16503

Tandlægen.dk Lolland Falster søger tandplejer QUICK NR. 16495

QUICK NR. 16504

Langeland Kommune søger klinikchef QUICK NR. 16496

Dentist.dk i Rødding, Vejen Kommune søger tandplejer QUICK NR. 16497

Dentiskt.dk i Otterup, 20 minutter fra Odense søger tandlæge QUICK NR. 16498

Til Kriminalforsorgen, Område Øst søges tandlæge QUICK NR. 16499

1128

Klinik i Århus N søger klinikassistent

På Odontologisk Institut (Tandlægeskolen), Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet forventes fire specialtandlægeuddannelsesstillinger i ortodonti, at bliver ledige til besættelse pr. 1. september 2024. QUICK NR. 16508

Moderne klinik i centrum af Hillerød søger klinikassistent QUICK NR. 16509

købklinikformidleren.dk og salg klinikformidleren.dk Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt for klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dine medarbejdere, så så tag gerne fat i tag os. gerne fat i os. Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Seriøst kliniksalg i hele Danmark. behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk forvores klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dineklinikker, medarbejdere, så Se hjemmeside for aktuelle eller så Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk tag gerne fat i tag os.20 gerne fat96 i os. kontakt os på tlf. 12 47 for at høre nærmere. Tlf. 20124796 Tlf. 20124796 Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 Tlf. 20124796

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1129

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

advokater HÅNDHYGIEJNE JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Effektiv håndsprit - anvendes i min. 30 sek.

Kontakt os for en skræddersyet løsning, der tager hånd om både personalet og patienterne www.scjp.com

danmark.pro@scj.com

+45 64 72 24 00

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

Skift dine engangshandsker ud med Bionedbrydelige Nitrilhandsker fra Nordic Protect

Købe eller sælge? Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!

Mette Neve

PA R T N ER , A DVO K AT

M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk

inventar/klinikindretning

arbejdsplads 24 FORSKELLIGE DESIGNS AT VÆLGE IMELLEM... Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente: Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

1130

En fyldt aftale bog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

www.ruhnecompany.dk

• Vi rådgiver og vejleder gerne om den rigtige akvarieløsning til venteværelset • Et akvarie er med til at give en afstressende og beroligende effekt på jeres patienter • Vi passer og plejer samtidig akvariet for jer gennem en serviceaftale • Mere end 30 års erfaring med akvarier

Få en lettere llnkkrsel med ProLLn Læs mere på proloen.dk/tand/ eller ring til os på tlf. 87 10 19 30, så hjælper vi jer i gang.

At vælge revisor er en tillidssag Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger

Vores stærke serviceteam holder din klinik kørende – vi klarer alt indenfor: • rådgivning og salg • service og reparation af udstyr • klinikindretning

Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com

Kontakt vores servicecenter på 70 23 31 21 www.dentsupport.dk – info@dentsupport.dk

Revision. Skat. Rådgivning.

leasing/finansiering DENTAL + LEASING

vikarservice

0246-23_Annonce tandlæger_80x40mm.indd 1

27-09-2023 11:57:55

www.hinge.nu

HINGE Ledelsesrådgivning

Vikarbureauet for klinikassistenter

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge Åsblom: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

• Landsdækkende Vikarservice

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

• Nu også for Tandplejere

Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

∕ 2023 ∕ 127 ∕ 12

1131

T ∕ et døgn med

Jeg måtte indsamle data i en lyserød regnponcho Da tandlæge Camilla Juhl Pørksen i 2018 kastede sig ud i en ph.d.-afhandling, havde hun ikke regnet med, at en pandemi ville komme på tværs. Følg hende en dag i slutspurten, der også byder på medietræning og en overraskende mail.

udbrede mine resultater og pitche det kommercielle aspekt af min afhandling. Jeg kan desværre ikke dele glæden med nogen, da det er fortroligt indtil videre. Mens jeg er ved at revne af glæde og prøver at få styr på ansigtsmimikken, sender jeg en sms til min mand og mine forældre. 18.30 / Historiker Emma Paaske holder oplæg om sine egne oplevelser med at optræde som forsker i medierne. Det overraskede hende, at de fleste kritiske kommentarer ikke kom fra uenige fagfæller, men fra ”almindelige mennesker”, der kommenterede på hendes udseende. Kritikken blev personlig og fik hende til at lukke sin facebookside. Jeg bliver lidt afskrækket ved tanken, men tænker, at det ikke skal afholde mig fra det – oral sundhed skal frem i lyset.

FORTALT TIL ANNE BURLUND

08.30 / Efter en lettere kaotisk morgen med endnu en tandbørstekamp med den mindste er ungerne nu afleveret. Formiddagen står på finpudsning af min ph.d.-afhandling og møde med min hovedvejleder, inden den skal sendes til korrekturlæsning. Jeg har undersøgt effekten af en sugetablet mod caries hos skolebørn. Jeg har været i gang i knap fem år grundet COVID-19 og to barsler undervejs, så det føles helt vildt endelig at være nået hertil – en uge til aflevering. 11.00 / Jeg ankommer til Panum og tænker over, hvor mærkeligt det er, at min tid som evighedsstuderende efter 11,5 år er ved at lakke mod enden. Min vejleder er optimistisk og støttende. Sikke en lettelse – nu skal jeg nok nå i mål. 14.15 / Kører fra Panum og reflekterer over min ph.d.-rejse. Agilitet blev nøglen til alt, da dataindsamling foregik under COVID-19. Griner lidt for mig selv ved tanken om de lyserøde regnponchoer, vi måtte iføre os i mangel af engangsforklæderne. Og trods et utal forsøg på at planlægge mig ud af alt endte det alli-

1132

gevel med, at min seks uger gamle datter måtte deltage i de afsluttende undersøgelser. Heldigvis er en unit verdens bedste ammestol. 14.50 / Ankommer til Dagbladet Information, hvor jeg sammen med andre unge forskere deltager i et Medieskoleforløb. Vi lærer bl.a., hvordan vi kan kommunikere vores forskning og bruge medierne aktivt til at få vores budskaber ud. Vi har fx skrevet et nyhedspitch om vores forskning – og det er jo helt den omvendte verden ift. en ph.d.-afhandling, hvor konklusionen kommer på side 117. Her skal den stå som det allerførste. Det er egentlig ret fedt at kunne skrive lidt mere frit om min forskning. 15.20 / Midt i undervisningen tikker en mail ind, og min puls stiger. Jeg er sammen med tre andre blevet udvalgt som vinder af Det Sundhedsvidenskabelige Fakultets innovationskonkurrence. Til ceremonien skal jeg præsentere min forskning på syv minutter for over 100 mennesker. Det er en rigtig god mulighed for at bruge min medietræning til at

19.08 / Vi runder dagens Medieskole af. Jeg halser ned i bilen for at nå hjem inden putning, så jeg kan nå at læse godnathistorie for ungerne. Men da jeg når hjem, sover de allerede. 21.05 / Jeg laver de sidste rettelser på afhandlingen og sender til korrekturlæsning. Sikke en dag. ♦

CAMILLA JUHL PØRKSEN Tandplejer, tandlæge og ph.d.-studerende – og fra 1. februar 2024 Clinical Research Manager hos 3Shape.

DenTec

– professional service og support af Carestream røntgen systemer

DenTec X-Ray Univers er din komplette røntgenpartner: Service og support af Carestream røntgensystemer i hele Danmark Vi lagerfører små og store apparater såsom fosforpladescannere etc. Vi er lagerførende af forbrugsvarer Vi assisterer med månedlig konstanskontrol på alle intraorale/ekstraorale systemer samt lovpligtige eftersyn og statuskontrol.

Vi tilbyder administrativ support/listning af strålebeskyttelseskoordinater, stråle udsat personale, eftersyn/klassiﬁcering af klinikrum etc. Vi tilbyder også it-support til den digitaliserede klinik, proceshjælp til SIS-krav samt fysikerordning til Carestream 3D røntgen systemer etc.

15 år som Carestream Excellence Dealer Vi leverer nøjagtig den røntgenservice og support som din klinik efterspørger - uanset hvor i Danmark du har klinik.

Book møde! Vi tilbyder uforpligtende møde til alle nye kunder! Har du brug for os? Ring nu 4583 2792 Claus Møller, Salg & Support

X-RAY UNIVERSE DenTec ApS · Tlf. 4583 2792 · info@den-tec.dk · www. den-tec.dk

TRIOS 5-STARTPAKKE

Få den nyeste TRIOS uden udbetaling Frem til den 19. januar 2024 giver vi dig mulighed for at komme nemt i gang med intraoral scanning – helt uden udbetaling. Leas vores TRIOS 5-startpakke og få: • • • • •

Den nye TRIOS 5-scanner. Installation af udstyret. Grundigt opstartskursus. 30 dages fri teknisk og klinisk support. 14 dages tilfredshedsgaranti.

PRØV SCANNEREN FØRST Scan for at prøve TRIOS 5 på en patient i din egen klinik

TRIOS 5-startpakke

Leasing: 3.935,- pr. mdr.* *Løbetid 60 mdr., variabel rente, restværdi 10%. Inkl. Trios 5 Pod-scanner, Dell-laptop og software.

Kontakt vores udstyrsafdeling i dag på 43 66 44 44 for at høre mere.