Tandlægebladet 1 - 2010

Page 1

NR. 1 TANDLÆGEBLADET JANUAR

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD JANUAR 2010

DANISH DENTAL JOURNAL Ă…RGANG 114

2010 . 114 . 1-92

ĂĽ p o D e m linik ! din k i

1. nden

ap ril

2010

Flottere ĂŚstetisk resultat – gratis demonstration i lagteknik pĂĽ din klinik Book et møde pĂĽ din klinik sĂĽ giver vi en hands-on demonstration i lagteknisk opbygning med Vivadents nye højĂŚstetiske komposit, IPS Empress Direct. MĂŚrk selv materialets fantastiske hĂĽndteringsegenskaber og fornem den naturlige gengivelse af farver og translucens.

FÆLLESNORDISK TEMA OM IMPLANTATER GUIDE TIL FAGLIGE SELSKABER, DEL I REGLER FOR SALG AF PATIENTJOURNALER

Ring til vores Call Center og book mødet pü telefon 43 66 44 44 eller send en mail til plandent@plandent.dk

B7% B206/$* LQGG

Til leverandører

ZZZ ]HQGLXP GN

Mød din målgruppe i vores medier både før, under og efter

=(1',80 6\UHIRUVYDU LQGHKROGHU EHVN\WWHQGH SURWHLQHU VRP KM OSHU PHG DW PRGYLUNH V\UHVNDGHU

Hvorfor enten eller når du kan få både og?

=(1',80 6\UHIRUVYDU HU VSHFLHOW XGYLNOHW WLO DW KM OSH PHG DW PRGYLUNH V\UH VNDGHU RJ FDULHV 6DPPHQ PHG GLQ SURIHVVLRQHOOH UnGJLYQLQJ RP KYRUGDQ EnGH FDULHV IRUHE\JJHV RJ V\UHVNDGHU PRGYLUNHV VDPW KYLONH ULVLNRIDNWRUHU GLQH SDWLHQWHU E¡U IRUKROGH VLJ WLO HU GH JRGW KMXOSHW Sn YHM

3URGXNWHJHQVNDEHU

det nødvendige

1 det sjove 2 det superaktuelle 3 4 det billige det digitale 5

,QGHKROGHU FDVHLQ RJ FRORVWUXP V UOLJH P ONHSURWHLQHU GHU KM OSHU WLO DW PRGYLUNH V\UHVNDGHU )RU RSWLPDO HIIHNW DI P ONHSURWHLQHUQH DQYHQGHV

Du kan annoncere i Tandlægebladet Særnummer Scandefa 2010

]HQGLXP 6\UHIRUVYDU I¡U LQGWDJ DI I¡GH

,QGHKROGHU SSP QDWULXPÁXRULG GHU J¡U WDQGHPDOMHQ PHUH PRGVWDQGVG\JWLJ RYHUIRU FDULHV

0HGLXP NRQFHQWUDWLRQ DI VLOLFD 5'$ GHU UHGXFHUHU

Du kan annoncere i Tandlægebladet Kuponhæfte

ULVLNR IRU XQ¡GLJ VOLGWDJH

<GHUOLJHUH LQIRUPDWLRQ NDQ ÀQGHV Sn ZZZ ]HQGLXP GN IDJIRON

Du kan annoncere i Tandlægebladet MesseNyt

2%6 +RV ]HQGLXP KDU YL HQ GHO SDWLHQWEURFKXUHU GHU NDQ UHNYLUHUHV JUDWLV KRV GHQWDOJURVVLVWHU HOOHU GLUHNWH KRV ]HQGLXP SURIHVVLRQDO GHQWDO FDUH

Du kan vedlægge et indstik i Tandlægebladet

.¡E DI SURGXNWHU RJ SMHFHU .XQGHVHUYLFH WOI 3URGXNWLQIRUPDWLRQ 2UDO &DUH WOI

D V EOXP¡OOHU KHDOWKFDUH 1\YDQJ '. 0LGGHOIDUW

Du kan vise en bannerannonce på www.tandlaegebladet.dk

Du kan spare 30% når du vælger alle fem medier SURIHVVLRQDO GHQWDO FDUH

B7% B206/$* LQGG

2010

Spar 30%

Kontakt Michael Lentz, tlf. 3348 7735 for bestillling og yderligere oplysninger.

INDHOLD 1

INDHOLD

14

KORT & GODT 4 6 6 7 8 8 9 9 10 11

12 13

LEDER: Dommen i articain-sagen Akupunktur imod xerostomi Dentin Ìndrer mekaniske egenskaber med alderen IvÌrksÌtterpris til produkt mod bruksisme Rygeophør Ìndrer bakterieflora Lovende resultater for büde zirconia- og metalkeramikbroer Ekstra Bladets omtale af kurset Start i praksis Baseskader tvivlsomme in vivo Co-aggregation mellem probiotiske bakterier og cariesassocierede stammer: et in vitro-studie Kalibrering af røntgenbilleder ved hjÌlp af en referencemetalkugle har indflydelse pü det prÌoperative valg af implantatstørrelse Boganmeldelser VOXPOP: Hvordan hündterer du kollegaens dürlige arbejde?

VIDENSKAB & KLINIK 14 15 22 28 30

40 46

Forord: Nordiskt temanummer 2010 – VävnadsfĂśrankrade implantat Albrektsson T. Implantathistorik GrĂśndahl K, GrĂśndahl H-G. RĂśntgenundersĂśkningen infĂśr implantatbaserad protetisk rehabilitering Faglig bedømmelse af artikler til TandlĂŚgebladet Størksen K, Neppelberg E, Midtbø M, Gjengedal H. Dental implantatbehandling – Pasientvurdering og behandlingsplanlegging Ellingsen JE, Ekfeldt A, Ekstrand K, Saxegaard E, Rønold HJ. Suksess og overlevelse av implantatforankret protetikk Gotfredsen K, Schiødt M. Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient

FÆLLESNOR FÆLLESNORDISK TEMA OM TEM IMPLANTATER, DEL I

Fordi emnerne er sü gode, kommer folk nÌsten altid, sü vi lÌrer hinanden rigtig godt at kende. TANDLÆGE SIMON KOLD OM DANSK SELSKAB FOR ORAL IMPLANTOLOGI LÆS GUIDEN TIL DE FAGLIGE SELSKABER PÅ SIDE 58

SAMFUND & ARBEJDSLIV 54 58 58 59 60 61 62 63 64 66

Ulovligt at sĂŚlge patientkartotek uden samtykke Guide til faglige selskaber Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi Dansk Parodontologisk Selskab Dansk Ortodontisk Selskab Selskabet for Odontologisk Praktik (SOP) Dansk Selskab for Oral Implantologi Konkurrence: Sidste ĂĽrs forsidefavorit skal kĂĽres – hvilken er din? Red økonomien med dagpengeydelser Vigtigt at vide

SALG AF PATIENTJOURNALER KAN KOSTE TANDLÆGEN DYRT

INDLÆG & DEBAT 68 69 70

Forklaringsproblemer i TandlĂŚgeforeningen Ubegrundet hiv-frygt Svar til Bent Hansen

FĂĽ helt styr pĂĽ reglerne for overdragelse af patientjournaler side 54

SERVICESIDER 71 73 78 84 85 86 88 92

Navne Kalender Kollegiale henvisninger TandlÌgeforeningens krisehjÌlp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger NÌste nummer

B7% LQGG

2

Om TandlÌgebladet Danish Dental Journal nr. 1, Januar 2010, ürg. 114 Forsidefoto: Michael Berg TandlÌgebladets redaktion Nils-Erik Fiehn, lektor, dr.odont. (ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør), nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør), tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (journalist), gan@tdl.dk Winnie Brodam (journalist), wb@tdl.dk Tina Andersen (sekretÌr) ta@tdl.dk Fagredaktion Nils-Erik Fiehn, lektor, dr.odont. (ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør), nef@tdl.dk

TandlĂŚgebladet er TandlĂŚgeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formĂĽl at give lĂŚserne faglig viden samt at informere og engagere lĂŚserne pĂĽ omrĂĽder, der er relevante for deres virke som tandlĂŚger og sundhedspersoner. Alle TandlĂŚgeforeningens medlemmer kan komme til orde i TandlĂŚgebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlĂŚg, ikke nødvendigvis er de samme som TandlĂŚgeforeningens holdninger. Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i TandlĂŚgebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlĂŚg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken. TandlĂŚgebladets medarbejdere mĂĽ ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til faglig-videnskabelige artikler eller øvrige faglige indlĂŚg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artiklerne eller har modtaget støtte fra producenter eller ďŹ rmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses.

Preben Hørsted Bindslev, tandlÌge, lektor

Redaktionen

Palle Holmstrup, professor, dr.odont. Flemming Isidor, professor, dr.odont. Annoncer Michael Lentz (annoncechef) ml@tdl.dk Stillings- og rubrikannoncer: Anette Kofoed, ak@tdl.dk Erhvervsannoncer: Dansk Mediaforsyning v./Mette Blak Olsen mbo@dmfnet.dk

Manuskriptvejledning NĂĽr du skriver manuskripter til TandlĂŚgebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du ďŹ nder disse samt de sproglige regler, som TandlĂŚgebladet anvender, pĂĽ Tandlaegebladet.dk. Klik pĂĽ ÂťOm TandlĂŚgebladetÂŤ i menuen pĂĽ forsiden og derefter pĂĽ ÂťManuskriptvejledningerÂŤ. Manuskripter sendes elektronisk til TandlĂŚgebladet til Tina Andersen pĂĽ e-mail: ta@tdl.dk

Sekretariat: Tina Andersen, e-mail: ta@tdl.dk.

TandlĂŚgebladet, Amaliegade 17, postboks 143, 1004 København K. Telefon 70 25 77 11, telefax 33 48 77 30. E-mail: tb@tdl.dk. Internet: www.tandlaegebladet.dk. TandlĂŚgebladet udkommer med 15 numre ĂĽrligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Oplysninger vedr. udarbejdelse af manuskripter, sĂŚrtryk, indsendelsesfrister mv. kan fĂĽs hos redaktionen. Gengivelse af artikler fra TandlĂŚgebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. Udgiver: TandlĂŚgeforeningen. Design og graďŹ sk produktion: Datagraf A/S. ISSN: 0039-9353

TandlÌgebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Preben Hørsted Bindslev Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson

Adresser TandlÌgeforeningen Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Telefon 70 25 77 11 Telefax 70 25 16 37 Internet: www.tandlaegeforeningen.dk E-mail: info@tandlaegeforeningen.dk Telefonübningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

BjÜrn Klinge Sven Kreiborg Lars Matsson Sven Poulsen Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

Š Nobel Biocare 2009

AdresseĂŚndringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg, e-mail: lpe@tdl.dk.

TandlÌgernes Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 Telefax 39 46 00 88 Internet: www.tdl-tryghed.dk E-mail: web@tdl-tryghed.dk Telefonübningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

3

NobelActive

TM

GĂĽ nye veje med implantater.

Dobbelt funktionsplatform.

Integreret Platform Shifting.

Knoglekondenserende.

Stor initial stabilitet.

Mulighed for retningsĂŚndring til optimal slutplacering.

TEÂŽTIUNI D E M 10 Ă…R ADEN L F OVER rer den mente

Š Nobel Biocare 2009

u ta dok t. Nye da tabilite s tede ig s g n la

NobelActives gevinddesign kondenserer gradvist knoglen ved hver drejning under isÌtningen, hvilket forbedrer den initiale stabilitet. Den skarpe spids og skÌrebladene gør det muligt for kirurger at Ìndre implantatretningen, sü der opnüs optimal placering rent protetisk. Protetikkere für fordel af en alsidig og sikker indre, konisk

B7% LQGG

dobbelt funktionsplatform med integreret Platform Shifting, hvorpĂĽ de kan udføre fremragende ĂŚstetiske resultater. PĂĽ grundlag af kundernes feedback og efterspørgslen pĂĽ markedet efter NobelActive, er produktudvalget blevet udvidet – tandlĂŚgerne vil nu fĂĽ et større udvalg af protetiske komponenter og implantater.

Nobel Biocare er verdens førende virksomhed inden for innovative og videnskabsbaserede dentalløsninger. Kontakt en salgsreprĂŚsentant fra Nobel Biocare pĂĽ 39 40 48 46, eller besøg vores websted for at fĂĽ ere oplysninger. www.nobelbiocare.com

4 KORT & GODT LEDER

 Dommen Ìndrer ikke ved, at det er den enkelte tandlÌges pligt at rüdgive sine patienter bedst muligt og melde bivirkninger til LÌgemiddelstyrelsen SUSANNE ANDERSEN, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN

Dommen i articain-sagen Det var en dom med overraskende perspektiver, der blev afsagt i den sĂĽkaldte articain-sag i december mĂĽned. TandlĂŚgeforeningens Patientskadeforsikring blev dømt til at betale CMS Dental 2,5 mio. kr. i erstatning. Mange af TandlĂŚgebladets lĂŚsere har sikkert hørt om sagen før, men jeg kan lige kort resumere, at sagens kerne var en artikel i TandlĂŚgebladet fra 2005. I artiklen rĂĽdede formanden for TandlĂŚgeforeningens Patientskadeforsikring tandlĂŚgerne til at vĂŚre forsigtige, nĂĽr de brugte 4 % articain til mandibularblokade. Ă˜stre Landsret har med dommen tillagt TandlĂŚgeforeningens Patientskadeforsikring ansvaret for, at CMS Dental led et omsĂŚtningstab i millionklassen efter den pĂĽgĂŚldende artikel. SĂĽ dommen tager alene stilling til nogle forretningsmĂŚssige forhold. I dommen anerkender landsretten dog, at der i den internationale faglitteratur er skabt tvivl om articains anvendelse ved mandibularblokade. Landsretten mente imidlertid ikke, at TandlĂŚgeforeningens Patientskadeforsikrings

eget talmateriale gav grundlag for de ytringer, som blev fremsat i artiklen i TandlĂŚgebladet. TandlĂŚgeforeningens Patientskadeforsikring har valgt at tage dommen til efterretning. Efterfølgende har TF’s hovedbestyrelse drøftet, om dommen skal ankes til Højesteret. Efter anbefaling fra vores juridiske rĂĽdgiver nĂĽede vi frem til den konklusion, at dommen ikke bliver anket. Men dermed slutter debatten om articain ikke. Vi forsøger fortsat at fĂĽ LĂŚgemiddelstyrelsen til at udlevere materiale, som de afslog at udlevere til os under retssagen. Og vi vil fortsat vĂŚre opmĂŚrksomme pĂĽ, hvad man nĂĽr frem til i bĂĽde danske og internationale undersøgelser. Dommen ĂŚndrer ikke ved, at det er den enkelte tandlĂŚges pligt at rĂĽdgive sine patienter bedst muligt og melde bivirkninger til LĂŚgemiddelstyrelsen. Ligegyldigt hvilke medikamenter det drejer sig om. Det er og skal fortsat vĂŚre patienternes sikkerhed, der har højeste prioritet.

FOTO: JEPPE CARLSEN

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

5

Gør hverdagen lettere ...

Ring til TandlĂŚgernes Tryghedsordninger pĂĽ 39 46 00 80 eller gĂĽ ind pĂĽ www.tdl-tryghed.dk TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

6 KORT & GODT

Akupunktur imod xerostomi Et amerikansk studie, publiceret i tidsskriftet Head & Neck, tyder pĂĽ, at akupunktur kan have en gavnlig effekt pĂĽ xerostomi efter strĂĽlebehandling. 19 xerostomipatienter, som havde fĂĽet strĂĽler i forbindelse med krĂŚftbehandling, ďŹ k akupunkturbehandling to gange ugentligt i ďŹ re uger. Efterfølgende blev sĂĽvel xerostomi som udtryk for patienttilfredshed mĂĽlt, og begge dele var signiďŹ kant forbedret efter ďŹ re og otte uger. I dette lille pilotstudie var akupunktur med andre ord effektivt imod xerostomi efter strĂĽlebehandling. Forskerne efterlyser ere og større studier. Garcia MK, Chiang JS, Cohen L, Liu M, Palmer JL, Rosenthal DI, Wei Q, Samuel T, Wang C, Rahlfs T, Chambers MS. Acupuncture for radiation-induced xerostomia in patients with cancer: A pilot study. Head Neck 2009; 17: [Epub ahead of print].

Dentin ĂŚndrer mekaniske egenskaber med alderen Knogler ĂŚndrer sammensĂŚtning og bliver mere skrøbelige med alderen, og nu har amerikanske forskere pĂĽvist, at det samme gĂŚlder for dentin. En undersøgelse, som er publiceret i Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials, viser, at brudstyrken af dentin hos ĂŚldre er omtrent 30 % lavere end hos unge – et fĂŚnomen, som tilsyneladende har sammenhĂŚng med mineralaejring i tubuli. Den amerikanske undersøgelse viser ogsĂĽ, at hĂĽrdheden af dentin aftager med alderen. Forskerne mener, at de aldersbetingede forandringer mĂĽske bør afspejle sig i de dentale materialers egenskaber. Kilde: NIDCR. Nazari A, Bajaj D, Zhang D, Romberg E, and Arola D. Aging and the reduction in fracture toughness of human dentin. J Mech Behav Biomed Mater 2009; 2: 550-9.

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

KORT & GODT 7

9LGVWH GX DW w ‌ Struensee, der var livlĂŚge ved Christian VII’s hof, i sommeren 1771 bestilte en tandpasta, der var baseret pĂĽ honning, kanel og urter og indeholdt lokalbedøvende midler som violrod og nellikeolie? Farven var rødsort og kom fra en harpiks ved navn drageblod. Kilde: Samvirke

IvĂŚrksĂŚtterpris til produkt mod bruksisme Medotech, der har udviklet et produkt mod bruksisme, har vundet ĂĽrets danske Entrepreneur Of The Year-pris i kategorien Life Sciences, som uddeles af Ernst & Young. Grindcare, som produktet hedder, stimulerer kĂŚbemuskulaturen med en kort spĂŚndingsimpuls, som fĂĽr kĂŚbemusklerne til at slappe af og forhindrer patienten i at skĂŚre tĂŚnder. Juryen lagde bl.a. vĂŚgt pĂĽ, at Grindcare er et unikt produkt pĂĽ markedet samt mere brugervenligt og effektivt end det eneste nuvĂŚrende behandlingstilbud, bidskinnen. Produktet har bl.a. vĂŚret testet i et kontrolleret klinisk studie med 14 patienter fra TandlĂŚgeskolen i Ă…rhus med professor Peter Svensson i spidsen. – Undersøgelsen viste, at der var ca. 50 % reduktion i muskelaktiviteten efter 2-3 ugers brug. Det re ser dermed ud, som om apparatet har en gunstig gun effekt som behandlingsredskab, og vi har derfor ivĂŚrksat yderligere kliniske undersøgelser af apparatet bl.a. i samarbejde med en rĂŚkke japanske, amerikanske og canadiske forskere, fortĂŚller Peter Svensson. amerikan Grindcare blev lanceret i marts 2009 og er nu pĂĽ markedet i Grind seks europĂŚiske lande. Planen er at lancere i USA nĂŚste se ĂĽr og at vĂŚre i op til 15 lande om et ĂĽr. Selskabets kommercielle mĂĽlsĂŚtning er at opnĂĽ en markedsandel pĂĽ 2 % af hovedmarkederne i Europa og USA i løbet af de kommende tre ĂĽr. Det svarer til omkring 200.000 patienter, ifølge Troels Bierman Mortensen, administrerende direktør for Medotech A/S.

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

8 KORT & GODT

Rygeophør ĂŚndrer bakterieora Rygere, som kvitter tobakken, ĂŚndrer dermed deres orale bakterieproďŹ l. Det viser ny amerikansk forskning, publiceret i Journal of Dental Research. Forskerne undersøgte plak ved baseline samt tre, seks og 12 mĂĽneder efter tandrodsrensning og hjĂŚlp til rygeophør, og bakterieproďŹ lerne var signiďŹ kant forskellige hos rygere og ÂťkvittereÂŤ bĂĽde efter seks og 12 mĂĽneder. Rygerne bevarede deres bakterieproďŹ l som før tandrensningen, mens sammensĂŚtningen hos ÂťkvitterneÂŤ ĂŚndrede sig. Forskerne konkluderer, at rygeophør medfører ĂŚndringer af den subgingivale bioďŹ lm, og at ĂŚndringerne er ĂĽrsag til en del af den forbedring af parodontale forhold, som man ser hos folk, der holder op med at ryge. Fullmer SC, Preshaw PM, Heasman PA, Kumar PS. Smoking cessation alters subgingival microbial recolonization. J Dent Res; 88: 524-8.

Internationalt forskningsnyt

Lovende resultater for bĂĽde zirconia- og metalkeramikbroer Kommentar af professor Flemming Isidor, TandlĂŚgeskolen i Ă…rhus: – Det er lovende resultater for begge brotyper. NĂĽr det kommer til helkeramiske broer, er bekymringen, om der er forøget risiko for trĂŚthedsbrud af keramikstellet. Set i det lys vil det vĂŚre godt med lĂŚngere observationstid end tre ĂĽr.

FOTO: WINNIE BRODAM

I en schweizisk undersøgelse har forskere fulgt 53 patienter med 67 tandbroer (36 zirconia- og 31 metalkeramikbroer). Patienterne og deres behandlingsresultater blev registreret ved baseline og et halvt, et helt og tre ĂĽr efter cementering med det formĂĽl at bedømme, om zirconiaprotetik er lige sĂĽ godt som metalkeramik. Broerne erstattede en, to eller tre molarer eller prĂŚmolarer, og de var alle in situ ved alle kontroller. Der var heller ingen signiďŹ kante forskelle mht. tekniske og biologiske resultater, men der blev fundet let â€?chippingâ€? af det keramiske materiale pĂĽ 25 % af zirconiabroerne og 19,4 % af metalkeramikbroerne. Større porcelĂŚnsfrakturer forekom kun ved zirkoniabroerne. Undersøgelsens konklusion er, at zirconiakeramik har en lige sĂĽ høj overlevelsesrate som metalkeramik bedømt over en treĂĽrs periode. Sailer I, Gottnerb J, Kanelb S, Hämmerle CHF. Randomized controlled clinical trial of zirconia-ceramic and metal-ceramic posterior ďŹ xed dental prostheses: a 3-year follow-up. Int J Prosthodont 2009; 22: 553-60.

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

KORT & GODT 9

Ekstra Bladets omtale af kurset ÂťStart i praksisÂŤ I ugerne op mod jul bragte Ekstra Bladet en rĂŚkke artikler, i hvilke der rejstes massiv kritik af TandlĂŚgeforeningens kursus for nyuddannede tandlĂŚger, ÂťStart i praksisÂŤ. PĂĽstanden var, at tandlĂŚgerne pĂĽ kurset blev undervist i at snyde patienterne. Artiklerne har ført til, at nogle af de myndigheder og samarbejdspartnere, som har stor indydelse pĂĽ tandlĂŚgernes vilkĂĽr, er blevet i tvivl om TandlĂŚgeforeningens etik og trovĂŚrdighed. Foreningen er derfor gĂĽet i dialog med blandt andre Danske Regioner med henblik pĂĽ at genoprette tilliden, og det er desuden besluttet, at indholdet af det pĂĽgĂŚldende kursus skal revurderes. Dialogen med Danske Regioner pĂĽgĂĽr stadig ved redaktionens slutning. I nĂŚste nummer af TandlĂŚgebladet bringes en opsamling pĂĽ forløbet. Redaktionen www LĂŚs mere pĂĽ TDLNET, der løbende opdateres med seneste nyt om sagen.

Internationalt forskningsnyt

Baseskader tvivlsomme in vivo Et svensk studie, publiceret i The Journal of Dentistry, konkluderer, at basiske stoffer kan ødelĂŚgge organiske dele af tandsubstans og dermed gøre emaljen mere sĂĽrbar. Undersøgelsen er angiveligt inspireret af tandskader opstĂĽet hos folk, som arbejder med stĂŚrke basiske stoffer til affedtning inden for bilindustrien. Studiet er foretaget in vitro pĂĽ ekstraherede tĂŚnder, som blev udsat for stĂŚrk basisk pĂĽvirkning. Scanning elektronmikroskopi viste efterfølgende, at basen bevirkede hurtig opløsning af organisk materiale pĂĽ tandoveraden. Forskerne mener, at den virkning kan brede sig ind i emaljen, efterhĂĽnden som den bliver porøs – og det indebĂŚrer en større cariesrisiko. Den svenske undersøgelse konkluderer, at skader pĂĽ tandemalje efter basisk pĂĽvirkning ikke er sĂĽ almindelige som syreskader, men forskerne fremhĂŚver, at arbejde med stĂŚrkt basiske stoffer krĂŚver effektiv beskyttelse. Det gĂŚlder fx folk, der arbejder med professionel køkkenrengøring, og folk, som foretager fjernelse af grafďŹ timaleri.

Kommentar af professor emeritus Mogens Joost Larsen: – Den bagvedliggende undersøgelse beskriver ĂŚndringer i emaljeoverade og pellikel efter eksponering for 9 molĂŚr KOH (kalilud) opløsning eller et kommercielt rensemiddel med 1 molĂŚr KOH tilsat overfladeaktiver for bedre indtrĂŚngning. Eksponeringen varede fra en time op til 720 timer under stadig omrøring. Den givne behandling er stĂŚrkt aggressiv over for i første rĂŚkke alt organisk materiale, i anden rĂŚkke ogsĂĽ over for emaljeapatit. Ikke alene fjernes pellikel og anden bioďŹ lm, men ogsĂĽ organisk materiale dybt i emaljen. Beskrivelsen af effekten pĂĽ emalje og bioďŹ lm er sober og tillidsvĂŚkkende. Om de beskrevne resultater kan overføres til forholdene i munden, er stĂŚrkt tvivlsomt. De nĂŚvnte opløsninger vil ufortyndet hurtigt fremkalde voldsomme og dybt indtrĂŚngende ĂŚtsninger af slimhinder, gingiva og underliggende vĂŚv. I munden mĂĽ man regne med, at for patienten vil kun stĂŚrkt fortyndede opløsninger vĂŚre udholdelige i blot korte perioder. Og for sĂĽdanne opløsninger er intet vist.

Taube F, YlmĂŠn R, Shchukarev A, Nietzsche S, NorĂŠn JG. Morphological and chemical characterization of tooth enamel exposed to alkaline agents. J Dent 2009; [Epub ahead of print]

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

10 KORT & GODT

Dansk forskning internationalt

Abstract

Co-aggregation mellem probiotiske bakterier og caries-associerede stammer: et in vitro-studie Lisa Twetman1, Ulla Larsen1, Nils-Erik Fiehn2, Christina StecksÊn-Blicks3 og Svante Twetman1 Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, TandlÌgeskolen, Afdeling for Cariologi og Endodonti, Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, TandlÌgeskolen, Afdeling for Oral Mikrobiologi, 3Umeü Universitet, Det Medicinske Fakultet, Institut for Odontologi, Afdeling for PÌdodonti 1 2

FormĂĽl At undersøge evnen hos probiotiske bakterier deriveret fra fødevareprodukter til at co-aggregere med caries-associerede mutans streptokokker. Materiale og metode Seks lactobacillus-stammer (L. acidophilus (CCUG 5917), L. plantarum 299v, L. rhamnosus GG and LB21, L. paracasei F19, L. reuteri PTA5289) blev dyrket under anaerobe forhold ved 37 °C i Man Rogosa Sharpe (MRS) -boullion i 24 timer. Fire stammer af humane streptokokker (S. mutans Ingbritt, S. mutans (ATCC 25175), S. mutans GS-5, S. sobrinus (ATCC 33478) blev dyrket i Brain Heart Infusion (BHI) -bouillon. En gastrointestinal patogen stamme (Escherichia coli) blev dyrket aerobt i BHI-bouillon og anvendt som positiv kontrol. Efter inkubation blev bakterierne aerobt høstet, vasket og tilsat en 10 mmol/L fosfat-saltvandsopløsning (pH 7,2). De probiotiske bakterier blev identiďŹ ceret ved hjĂŚlp af API 50 CH-systemet. Co-aggregationen blev bestemt ved spektrofotometri af bakteriesuspensionerne efter en, to, ďŹ re og 24 timer og udtrykt som aggregationsratioen (%).

Resultater Alle de probiotiske stammer udviste co-aggregation sammen med de orale patogener. Resultaterne var speciďŹ kke for hver stamme og afhĂŚngige af tidspunktet for mĂĽlingerne. S. mutans GS-5 viste en signiďŹ kant højere tendens til co-aggregation med alle de probiotiske stammer end med de andre mutans streptokokker og E. coli. Forskellene mellem de enkelte probiotiske stammer var beskedne med L. acidophilus som den mest tilbøjelige og L. rhamnosus LB21 som den mindst tilbøjelige stamme til at co-aggregere med de orale streptokokker.

Konklusion Resultaterne viste forskellig tilbøjelighed blandt de probiotiske bakterier til co-aggregation med de udvalgte orale streptokokker. Aggregations assay kan derfor vÌre en anvendelig metode til at screene probiotiske kandidater med mulige anti-cariogene egenskaber. Twetman L, Larsen U, Fiehn NE, StecksÊn-Blicks C, Twetman S. Coaggregation between probiotic bacteria and caries-associated strains: an in vitro study. Acta Odontol Scand 2009; 67: 1-5.

Find den faglige artikel, du søger efter! – GĂĽ ind pĂĽ Tandlaegebladet.dk, hvor du kan ďŹ nde faglige artikler, der har vĂŚret publiceret i TandlĂŚgebladet siden nr. 11/1996

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

KORT & GODT 11

Dansk forskning internationalt

Abstract

Kalibrering af røntgenbilleder ved hjĂŚlp af en reference-metalkugle har indydelse pĂĽ det prĂŚoperative valg af implantatstørrelse Lars Schropp, Andreas Stavropoulos, Erik Gotfredsen og Ann Wenzel Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Odontologisk Institut, Afdeling for Protetik, Afdeling for Parodontologi og Afdeling for Oral Radiologi

FormĂĽl At vurdere betydningen af en referencekugle til kalibrering af intraorale og panoramarøntgenbilleder for det prĂŚoperative valg af implantatstørrelse for tre implantatsystemer. Metoder PrĂŚoperative digitale røntgenbilleder (70 panorama, 43 intraorale) taget med en metalkugle placeret i det tandløse omrĂĽde hos 70 patienter indkaldt til behandling med et enkelttandsimplantat blev vurderet af tre observatører med den hensigt at vĂŚlge en passende implantatstørrelse. Fire referencepunkter svarende til margenerne af metalkuglen (top, bund, højre og venstre) blev placeret pĂĽ det digitale billede ved hjĂŚlp af et computerprogram. Desuden blev der skitseret et implantat med passende dimensioner for det pĂĽgĂŚldende omrĂĽde ved at placere ďŹ re andre punkter svarende til mesiale, distale, cervikale og apikale afgrĂŚnsning. Metalkuglens vertikale og horisontale diameter samt den ujusterede lĂŚngde og bredde af implantatet blev beregnet. Implantatstørrelsen blev efterfølgende justeret ud fra en standard-kalibreringsmetode (SCM; forstørrelsesfaktor 1,25 i panoramabilleder og 1,05 i intraorale billeder) og ud fra en referencekugle-kalibreringsmetode (RCM;

den sande forstørrelse). Pü basis af de ujusterede süvel som de justerede implantatdimensioner blev den passende implantatstørrelse valgt blandt de tilgÌngelige i et givent implantatsystem. Resultater Ved sammenligning af SCM og RCM med de ujusterede implantatdimensioner blev implantatstørrelsen Ìndret i henholdsvis 42 % og 58 % af tilfÌldene for de intraorale røntgenbilleder. Ved sammenligning af SCM og RCM blev 24 % Ìndret i implantatstørrelse. For panoramabillederne blev 48 % af implantaterne Ìndret i størrelse ved sammenligning af SCM og RCM.

Konklusioner Anvendelse af en referencemetalkugle til kalibrering af intraorale og panoramarøntgenbilleder synes at vÌre en fordel i forbindelse med valg af implantatstørrelse ved behandlingsplanlÌgningen. Schropp L, Stavropoulos A, Gotfredsen E, Wenzel A. Calibration of radiographs by a reference metal ball affects preoperative selection of implant size. Clin Oral Invest 2009; 13: 375-81.

Husk nyhedsmails fra TDLNET Husk at du pĂĽ TDLNET kan tilmelde dig vores nyhedsmails. PĂĽ den mĂĽde fĂĽr du automatisk en mail, nĂĽr der er ĂŚndringer eller nyheder indenfor netop de omrĂĽder du ønsker informationer om. Du tilmelder dig til vores nyhedsmails pĂĽ tdlnet.dk under Âťmit abonnementÂŤ pĂĽ forsiden. Herunder kan der udvĂŚlges speciďŹ kke omrĂĽder, eller blot afkrydses i alle nyheder, efter behov.

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

12 KORT & GODT BOGANMELDELSER

VĂŚgtig problemknuser Michael Hulsman/Edgar Schafer Problems in Endodontics, 2009, 600 sider. Quintessence Publishing, ISBN: 978-185097-186-3. Pris 1.656,- inkl. moms.

Det er en ordentlig moppedreng! 2,6 kg endodontiske problemer! Men undersøgelser, som har vist, at der ďŹ ndes mange mindre gode rodfyldninger, understøtter, at der er en del problemer at tage fat i inden for endodontien. Kan vi sĂĽ løse nogle af dem efter at have investeret i denne bog? Med tysk grundighed tages der i 24 kapitler fat pĂĽ problemerne inden for fx diagnostik, behandlingsplanlĂŚgning, nødbehandling, udrensning, rodfyldning, perforation, istmusfraktur, revision og behandling af misdannelser. Der er talrige kasuistikker til belysning af behandling og forebyggelse af de forskellige problemer. Behandlingerne bygger pĂĽ den europĂŚiske tradition inden for fagomrĂĽdet, dvs. at de stort set er i overensstemmelse med de principper, der er fremherskende i Danmark. Fx understreges det, at indikation for brug af antibiotika er sĂŚrdeles begrĂŚnset, og endvidere, at der ikke er nogen videnskabeligt Bogen er absolut funderet baggrund for at brufor den tandlĂŚge, som ge â€?patencyâ€?-teknik apikalt. i forvejen ved lidt om Ud over kasuistikkerne er der endodonti faktabokse med resultater fra vĂŚsentlig litteratur til understøttelse af teksten og yderligere smĂĽ bokse med praktiske vink. Mange gode illustrationer understreger teksten, men bogen er absolut for den tandlĂŚge, som i forvejen ved lidt om endodonti; fx forudsĂŚttes det, at lĂŚseren kender LightSpeed instrumenter, balanced forced-teknik, step-backteknik m.m. Men vi kan blive klogere efter at have lĂŚst denne glimrende bog, sĂĽledes at nogle af problemerne kan forebygges og løses. Den kan meget varmt anbefales, vel at mĂŚrke hvis man har gode armkrĂŚfter!

Âť

Preben Hørsted Bindsle

Søger du en ny medarbejder? – GĂĽ ind pĂĽ Dentaljob.dk og opret en jobannonce.

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

KORT & GODT 13

VOXPOP

Hvordan hündterer du kollegaens dürlige arbejde? Undertiden opdager tandlÌger, at en kollega har lavet et dürligt stykke arbejde. TandlÌgebladet har spurgt tre tandlÌger om, hvordan man bør tackle den situation.

Søren Galster Bach-Petersen

FOTO: WINNIE BRODAM

Klinikejer, Kolding

FOTO: WINNIE BRODAM

FOTO: WINNIE BRODAM

Helge Gellert

Vitus Jakobsen Klinikejer, Svendborg

Klinikejer, Esbjerg

Har du oplevet at fĂĽ en patient ind, hvor du kunne se, at en kollega havde lavet et dĂĽrligt stykke arbejde? – Det er sket nogle enkelte gange. Jeg har vĂŚret tandlĂŚge i 25 ĂĽr og har oplevet ca. 20 tilfĂŚlde, sĂĽ det er en lille promille. – Den ene gang var det faktisk en bekendt, der havde fĂĽet lavet et dĂĽrligt stykke arbejde, og det var en meget ubehagelig situation, som gav en del interkollegialt ubehag bagefter. Men nĂĽr man skal vĂŚlge mellem hensynet til kollegaen eller patienten, bør man, hvis det er begrundet, vĂŚlge patienten. Patienten kommer jo for at fĂĽ hjĂŚlp, ikke for at høre dĂĽrlige bortforklaringer. – Jeg har ogsĂĽ vĂŚret ude for to gange, at en dĂĽrlig behandling er endt i en klagesag, som kunne vĂŚre undgĂĽet, hvis patient og tandlĂŚge kunne kommunikere lidt bedre og rette pĂĽgĂŚldende fejl straks.

Hvis du blev opmĂŚrksom pĂĽ, at en kollega havde udført en behandling af dĂĽrlig kvalitet, kunne du sĂĽ ďŹ nde pĂĽ at kontakte den pĂĽgĂŚldende? – Det gør jeg sĂĽ vidt muligt, da mange ting kan løses ved at tale sammen frem for at skulle køre en klagesag. Det er en meget svĂŚr situation for alle, fordi der er meget økonomi forbundet med det, og det er noget, der pĂĽvirker folk meget. Det er bedst, at man sĂĽ vidt muligt forsøger at bekĂŚmpe problemerne tandlĂŚger imellem for at undgĂĽ klagesager. Det koster jo bĂĽde skattekroner og kontingentkroner at køre dem. – Faktisk har jeg selv vĂŚret ude i en del klagesager pĂĽ det sidste, hvor det har vĂŚret med den samme tandlĂŚge. Baggrunden for, at der bliver lavet et dĂĽrligt stykke arbejde, er ofte, at der er nogle patientrelaterede forhold, der gør, at det ikke bliver en optimal behandling. SĂĽ nogle gange er der noget fysisk galt med patienten, der gør, at tingene ikke kunne blive anderledes.

Hvordan ville du gerne have, at en kollega reagerede, hvis du selv havde lavet et dĂĽrligt stykke arbejde? – Hvis jeg havde lavet et dĂĽrligt stykke arbejde, ville jeg synes, at det var rigtig godt, at en kollega gjorde mig opmĂŚrksom pĂĽ det. Jeg tror, at det ofte er sĂŚrlige omstĂŚndigheder, der gør, at det kan vĂŚre vanskeligt at gøre sit arbejde godt. Det kan vĂŚre pga., at patienten ikke kan gabe sĂŚrlig højt, at tungen er alle vegne, eller at patienten er urolig under behandlingen. – Jeg mĂĽ dog erkende, at jeg aldrig selv har kontaktet en kollega, der har lavet et dĂĽrligt stykke arbejde, og jeg siger heller ikke direkte til patienten, at det er et dĂĽrligt arbejde, tandlĂŚgen har lavet. Jeg fortĂŚller derimod patienten, hvad der skal laves, og hvor krĂŚvende det er. – Men mit indtryk er, at det er virkelig fĂĽ gange, at man kommer ud i klagesager. Af de patienter, jeg kender til, har der i hvert fald aldrig vĂŚret klagesager.

Âť NĂĽr man skal vĂŚlge mellem hensynet til kollegaen eller patienten, bør man, hvis det er begrundet, vĂŚlge patienten TANDLÆGE HELGE GELLERT, KOLDING

TANDLÆGEBLADET 2010 ¡ 114 ¡ NR. 1

B7% LQGG

14 VIDENSKAB & KLINIK

Forord

Nordiskt temanummer 2010 – Vävnadsförankrade implantat Det är en sann ära och glädje att få presentera de nordiska tandläkartidningarnas gemensamma temanummer 2010, som handlar om vävnadsförankrade implantat i bred bemärkelse. För några år sedan deltog jag i utbildning för vetenskapliga redaktörer inom det biomedicinska fältet. Kursgivarna kom från Norden och England och representerade mycket välrenommerade tidskrifter. Fortfarande kan jag känna stoltheten när de nordiska tandläkartidningarnas temanummer lyftes fram som efterföljansvärda goda exempel på nordisk samverkan. Faktiskt de enda kända exemplen på sådant aktivt och långvarigt nordiskt tidningssamarbete inom den biomedicinska sfären. Sammantaget är hela produktionsprocessen som en tur med berg-och-dal-bana på ett nöjesfält. Det känns långsamt och närmast plågsamt när man i snigelfart arbetar sig uppför backen. För att i nästa stund med kittlande magkänsla och i rasande fart åka nedför backen och göra några tvära kast i plötsliga kurvor. ”Aldrig mer”, tänker man just då. Och några ögonblick senare står man på nytt i kön för att lösa ny biljett till en ny åkupplevelse, ett nytt temanummer. En bakomliggande tanke med dessa temanummer är att attrahera våra främsta nordiska kliniker och forskare som skribenter. Varje land ska bidra med expertis på olika områden och vi får på detta sätt också ta del av nordisk behandlingsfilosofi. Det kan skilja sig lite i synsätt mellan våra olika länder och det kan vara nyttigt att exponera både skillnader och likheter.

Varje års temanummer planeras av en särskilt utvald redaktionskommitté. Detta år har följande kolleger tjänat som gästredaktörer: Ann Wennerberg (Sverige), Hellevi Ruokonen (Finland), Knut Tornes (Norge) och Søren Schou (Danmark). Tillsammans med huvudansvarig vetenskaplig redaktör skisserar denna grupp förslag till artikelinnehåll och kontaktar sedan skribenter i respektive land. Med lock och pock, med piska och morot bearbetas författarna att leverera sina texter på utsatt tid. Därefter vidtar en gransknings-, revisions- och godkännandeprocess. Jag vill passa på tillfället att tacka alla gästredaktörer för en mycket viktig och uppskattad insats. Det är en ständig balansgång mellan att ha tillräcklig produktionstid för respektive tidning och att samtidigt ge författarna den tid som behövs för att komponera en läsvärd artikel. I år har jag tänjt på möjligheterna till bristningsgränsen och vill tacka mina nordiska kolleger för visat tålamod och välvilja. Alla författare har medverkat på ett positivt och generöst sätt och till er alla vill jag framföra ett stort och innerligt TACK! Läsarnas uppskattning blir er välförtjänta belöning. Kära läsare, nu är det er tur att ta del av våra gemensamma ansträngningar. Det är en from förhoppning att dessa nordiska temanummer ska bidra till kunskapsspridningen på ett njutbart sätt. Vi alla som på något sätt medverkat i tillkomsten av dessa temanummer önskar god och berikande läsning.

Björn Klinge, Ansvarig vetenskaplig redaktör, temanummer 2010, Tandläkartidningen, Sverige Ellen Beate Dyvi, Den Norske tannlegeforenings tidende, Norge Nils-Erik Fiehn, Tandlægebladet, Danmark Päivä Hölttä/Ani Lakoma, Finlands tandläkartidning, Finland Christina Mörk, Tandläkartidningen, Sverige

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0014-0021.indd 14

05/01/10 13.01

VIDENSKAB & KLINIK 15

OVERSIGTSARTIKEL

Implantathistorik

Abstract

Implantathistorik

Implantathistorik

Tomas Albrektsson, professor och chef, MD, Ph. D., Odont. Dr. hc, Avdeling för Biomaterial, Göteborg universitet

Orala implantat ansågs tidigare ha mycket låg lyckandefrekvens och någon utbildning i implantologi meddelades inte av erkända universitet. Detta ändrades genom läkaren Brånemarks upptäckt av osseointegration­ en under 1960-talet. Efter inledande djurex­ periment opererades den första patienten år 1965. Initialt var de kliniska resultaten ej helt lyckade, något som måste ses mot bakgrund av att operationsrutiner var nyut­ vecklade och oprövade och av det faktum att många av patienterna hade mycket grav benresorption eller dåliga läkningsbetingel­ ser av andra orsaker. Osseointegrationen blev initialt inte alls accepterad av svensk odontologi, istället följde ett tiotal år med en kraftfull akademisk batalj. Först år 1977, ef­ ter det att dåvarande Socialstyrelsen tillsatt en kommitté bestående av tre odontologis­ ka akademiker från Umeå universitet, blev implantatbehandlingen godkänd i Sverige. Implantverksamheten i de nordiska län­ derna startade redan under sent 1970-tal, men det var först i och med en internatio­ nell konferens i Toronto år 1982, som os­ seointegrationstekniken fick sitt definitiva genombrott. Idag opererar vi in mer än ett hundratusen orala implantat årligen bara i Sverige, implantatbehandling har blivit en klinisk rutinmetod för såväl den akademiskt orienterade som den privatpraktiserande tandläkaren.

Ä

ldre orala implantat saknade vetenskaplig bakgrund Om man undantar visst närmast arkeologiskt vittnesbörd, lanserades orala implantat från1940-talet och framåt, om än i mycket litet antal. Det rörde sig initialt om s. k. subperiosteala konstruktioner (utvecklade bl. a. av svensken Dahl, 1), bestående av ett metallskelett som veks runt de tandlösa alveolarutskotten, det var sålunda inte ett endosseöst system. Dessa konstruktioner kunde ibland uppvisa viss långtidfunktion i individuella fall. Andra tidiga implantattyper utgjordes av det s. k. bladimplantatet, av vilket det fanns olika designer, dock med det gemensamt att man använde en bladliknande endosseöst placerad metalldel. En bladkonstruktion är, som man förstår, föga lämpad att bära laster. Andra tidigt använda implanttyper var s. k. transosteala plattor, där man sålunda gick in genom ett hudsnitt under mandibeln och lät plattfixerade skruvar penetrera rätt igenom ben och mjukvävnad och in i munhålan. Dessa något heroiska konstruktioner fick, av naturliga skäl, ingen användning i överkäken. Sammanfattningsvis användes tidiga implantattyper i mycket ringa antal främst i USA och vissa europeiska länder som Italien, Tyskland och Frankrike. I Skandinavien avstod tandläkare väsentligen från dessa olika konstruktioner, med några få undantag. I Sverige hade ett fåtal användare en mängd varningar från den dåtida Socialstyrelsen. Det var nämligen så att de olika implantattyper, som användes innan osseointegrationen utvecklades, resulterade i mycket dåliga lyckandesiffror och så gott som alla internationella universitet nöjde sig med att varna för de olika konstruktionerna, man hade alltför dålig erfarenhet av långtidsresultaten som utmärktes av galopperande benförlust (2,3) och allehanda orala funktionsstörningar. Självfallet inträffade också enstaka lyckade fall, där en eller två patienter som haft implantaten in situ i perioder av 10 år eller ibland mer presenterades på olika möten som ”bevis” för just den produktens fina funktion och skuggakademier förärade medlemmarna diverse hederstecken. Problemet var förstås att det inte fanns någon bra klinisk lösning för patienter med tandlöshet och grav benresorption, i de fall man hade usel retention av konventionella avtagbara proteser. Även om en generellt kritisk syn på dåtidens implantat och deras kliniska lyckandesiffror är ofrånkomlig, måste man ändå förstå att kollegor i enstaka, mycket ömmande fall försökte utföra behandling t. ex. med subperiosteala implantat. Emneord: Osseointegration; dental implants; alveolar bone loss

Tidig utveckling av osseointegrerade implantat Per Ingvar Brånemark (Fig. 1) berättade en gång för förfat-

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0014-0021.indd 15

05/01/10 13.01

16 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

taren att vad som inspirerade honom att börja utveckla orala implantat var när han verkade som vikarierande provinsialläkare och en ung sjuksköterska tappade sin lösgom under för henne pinsamma former. Brånemark skall ha bestämt sig för att remittera sköterskan till odontologiska kollegor vid Lunds universitet, blott för att få höra att man inte kunde göra något åt denna patientgrupp. Brånemark disputerade i Lund i slutet av 1950-talet på en avhandling om vitalmikroskopi av blodcirkulationen i kaninens märgrum, något som kunde studeras genom utvecklingen av en teknik för att slipa ner fibula så tunn att han kunde studera mikrocirkulationen in vivo. Brånemarks avhandling blev internationellt uppmärksammad och redan ett par år efter disputationen erhöll han en prosektorstjänst (med tiden konverterad till professur) vid anatomiska institutionen vid Göteborgs universitet. Brånemarks mikrocirkulatoriska forskning utvecklades nu mycket snabbt och en serie artiklar publicerades i kända vetenskapliga tidskrifter,

Osseointegrationens upptäckare Fig. 1. Per Ingvar Brå­ nemark, upptäckare av osseointegrationen, född 1929. Fig 1. Per Ingvar Brå­ nemark, discoverer of osseointegration, born in 1929.

bl. a. lät han tillverka implantat av titan, som implanterades i skenben på kanin och där inväxande benvävnad kunde studeras på ljusmikroskopisk upplösningsnivå. En Brånemarks styrka som forskare är att kunna tänka lateralt. När han sålunda observerade att ben inte bara växt igenom den preparerade spalten i implantatet utan också förankrat detsamma i benet på ett mycket stabilt sätt, drog han omedelbart kliniska slutledningar (Fig. 2). Upptäckten gjordes redan i början av 1960-talet och då Brånemark några år senare rekryterade ett par unga tandläkare, Ragnar Adell och Bengt Olov Hansson, för att utveckla undervisningen i odontologisk anatomi vid den då nystartade fakulteten i Göteborg skapade han världens första osseointegrerade team, där den första publikationen om orala implantat presenterades som ett revyarbete i Scandinavian Journal for Plastic and Reconstructive Surgery, ett tidskriftsval som inspirerades av hans dåtida nära samarbete med plastikkirurgen Uno Breine och med Olle Hallén, den senare med tiden professor på öronkliniken i Göteborg. Andra viktiga medlemmar i världens första osseointegrerade team var professorn i oral kirurgi, Alf Öhman och docenten på öronkliniken Jörgen Lindström.

Starkt svenskt motstånd Man kan verkligen inte säga att de nya idéerna om osseointegration blev snabbt accepterade. Det fanns inom akademin en mycket välgrundad skepsis mot orala implantat och det måste också sägas att de första fem årens (1965-1970) kliniska resultat med den nya metoden uppvisade allt annat än imponerande lyckandesiffror, när författaren granskade materialet retrospektivt var det bara cirka 50 % lyckande, vilket sannerligen inte är imponerande. Den sannolikt största akademiska fejden vi haft i Sverige sedan kriget startade, med implantatoppositionen ledd av en vid denna tid mycket känd sydsvensk parodontolog. Man var så övertygad om att implantat inte kunde fungera att riktiga akademiska korståg företogs, Brånemarks privatmottagning (han fick naturligtvis vid denna tid inte behandla patienterna på tandläkarhögskolan i Göteborg) fotograferades utifrån som varnande exempel på en svensk riksstämma, det gavs ut taltidningar och de verbala attackerna avlöste varandra, vilket författaren, som började arbeta hos Brånemark för över 40 år sedan, minns mycket väl. Man kan till del säga att systemet initialt behövde kritik eftersom lyckandesiffrorna inte var bra, till del måste man förstås också säga att kritiken sköt kraftigt över målet och att man faktiskt inte borde ha behandlat en aktiv forskare vid en svensk akademi som om han vore en individuell lycksökare med syfte att skada patienter för att förstärka den egna plånboken. De dåliga lyckandesiffrorna berodde också på de ursprungliga patienterna, som regel med synnerligen kraftig benresorption. Det rörde sig om patienter som inte hade annat val än implantat, men som även med dagens teknik skulle haft dåliga läkningsförhållanden. Den ursprungliga patientgruppen hade en proportionellt sett stor grupp offentliga personer som politiker, musiker och skådespelare, människor som inte kunde utföra sitt arbete med en glappande tandprotes. Det nationella genombrottet för osseointegrationen Brånemarks kritiker hade sålunda gravt underskattat förmågan hos en skolad forskare att utveckla den ursprungliga implantattekniken till ett fungerande koncept. Därtill arbetade man i forskningsgruppen i Göteborg metodiskt såväl med grundforskning om implantat som med kliniska rapporter. Från och med början av 1970-talet fick man gradvis allt bättre kliniska resultat med de osseointegrerade implantaten (Fig. 3), en redogörelse för resultaten från utvecklings- och klinisk rutin-period presenterades i ett vetenskapligt arbete (4). Ungefär samtidigt hade den akademiska fejden lett till att socialstyrelsen beslöt att tillsätta tre oberoende professorer från annat lärosäte än Göteborgs universitet, som fick i uppgift att granska den nya tekniken genom att kalla slumpvis utvalda patienter till en noggrann undersökning. De tre oberoende sakkunniga var alla från Umeå universitet, protetikern Bo Bergman, parodontologen Axel Bergenholz och radiologen Max Lundberg. Man kom till slutsatsen att implantaten fungerade, vilket innebar det första akademiskt baserade godkännandet av implantat någonsin, och föreslog vissa förbättringar t. ex. av brokonstruktionerna. Våra kliniska resultat var väsentligen TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0014-0021.indd 16

05/01/10 13.01

VIDENSKAB & KLINIK 17 Implantathistorik

baserade på totalt tandlösa individer, den patientgrupp som var den mest utsatta. Rapporten innebar en definitiv omsvängning av attityderna mot implantat, åtminstone i Skandinavien, om än begränsat till den särskilda titanskruv (Fig. 4) som utvecklats vid den anatomiska institutionen i Göteborg. Inom några år hade en mängd skandinaviska kollegor genomgått utbildning i implantatteknik vid Göteborgs universitet. Internationellt var emellertid den nya tekniken ännu väsentligen okänd. Ett nytt vetenskapligt arbete (denna gång publicerad i en ortopedikirurgisk tidskrift!) summerade 6 faktorer som anledning till att man lyckades kliniskt, det rörde sig om kontroll av

Titankammarexperiment

KLINISK RELEVANS

Trots initialt akademiskt motstånd fick osseointegrationstek­ niken vid behandling av tandlös käke ett kraftfullt genombrott såväl i Skandinavien som internationellt för 25-30 år sedan. Sedan dess har tekniken utvecklats att innefatta också en­ staka implantat, i många fall sker belastning tidigt, man har utvecklat nya moderat råa implantatytor och de kliniska indi­ kationerna har kraftigt kunnat vidgas jämfört med i teknikens barndom. Mycket positiva kliniska långtidsresultat över 1020 år har publicerats i många tidskrifter. Den senaste tidens rapporter om så kallad peri-implantitis runt implantat som skall förekomma hos upp mot 85 % av behandlade patienter förefaller överdrivna och under alla omständigheter är det ovanligt att den kliniska överlevnaden av implantatet hotas. Den största anledningen till implantatnära benförluster förkla­ ras bäst av ”healing adaptation theory”, men om mikrorörelser av implantatet uppstår kan man förstås få ett tillstånd som kan kallas sekundär peri-implantitis som ibland kan behöva kliniskt behandlas

biokompatibilitet, design och yta på implantatet, vävnadsbäddens status, kirurgens och protetikerns insatser (5). Fig. 2. En titankammare, som befanns sitta mycket fast i benet, ursprungligen använd för att studera microcirkulation­ en i kaninben, gav idén till att använda osseointegration av orala implantat. Fig. 2 A titanium chamber aimed for vital microscopy of rabbit tibial bone, was found strongly fixed to bone tissue, a finding that gave inspiration to the use of titanium screws as oral implants in humans.

Behandlings indikationer Fig. 3.Initialt behandlades helt tandlösa individer, medan utvecklingen av restbett och singelimplan­ tat väsentligen skedde först under sent 1980-tal. Fig. 3 Initially, mainly totally edentulous patients were included in our work and later on, in the late 1980s, single and partial cases were added.

Utvecklingen i de nordiska länderna P. gr. a. det nära vetenskapliga samarbete som är tradition i våra nordiska länder, kom man mycket tidigt igång med implantatverksamhet också i Finland, Norge och Danmark. De första teamen startade med orala implantat redan under 1970-talet, långt innan osseointegrationen blivit allmänt känd i övriga världen. Denna tidigt igångsatta kliniska verksamhet ledde också till att den vetenskapliga forskningen om orala implantat startade mycket tidigare i Norden än i övriga världen. Denna utveckling har lett till att det idag finns, förutom en mycket aktiv nordisk klinisk verksamhet, också världsledande oral-implantologisk forskning i såväl Finland, Norge som Danmark. Det är sålunda inte alls förvånande att t. ex. de nya fluoriderade implantatytor som utvecklats av Ellingsen och hans forskningsgrupp i Oslo, är de som används av ett av världens största oral implantatbolag idag, Astra Tech. Dansken Gotfredsen har nyligen kunnat påvisa 100 % implantatöverlevnad över 10 år av ett modernt ytrått implantat, där 75 % av implantaten uppvisade en ackumulerad benförlust av mindre än 1 mm efter mer än 10 års funktion, viktiga data i en tid då en del tror att peri-implantit är en farsot som kommer att leda till stora implantatproblem med tiden. Verkligheten med våra moderna implantat synes annorlunda än vad en del profetior har förutspått. Finländsk ytforskning har blivit internationellt erkänd, intressant idag är inte minst utvecklingen av nanometer-tunna titan sol gel ytor som kan få stor klinisk betydelse i framtiden.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0014-0021.indd 17

05/01/10 13.01

18 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Maskinbearbetade implantatytor

Fig. 4. Vårt första implantat var maskinbearbetat, svarvat, och svarvspåren är lätt synliga på denna minimalt råa implan­ tatyta. Fig. 4 Our first implants were »machined«, i.e. turned, and the turning marks are clearly visible on the rough surface.

Brånemark var först, men inte ensam, med osseointegration Det är intressant att observera att nästan samtidigt, men helt oberoende av utvecklingen i Göteborg, upptäcktes osseointegrationen i två andra länder i Europa, Tyskland och Schweiz. I Tyskland utvecklade Willi Schulte ett keramiskt implantatsystem med kliniska publikationer under 1970-talet (6). Detta blev med tiden Frialit-1, som tillverkades av aluminiumoxid och användes ofta som ett singel, direktbelastat implantat. Trots att Frialit-1 implantatet var kliniskt väldokumenterat för sin tid, klarade materialet inte av belastningen i käken, i likhet med andra aluminumoxid baserade implantat såsom Kyoceras japanska version frakturerade fixturerna i allt för hög grad, vilket inte hindrades av att man kunde påvisa osseointegration av desamma. I Schweiz arbetade André Schroeder med sitt hålcylinder implantat och denna grupp var faktiskt den första att histologiskt påvisa osseointegration (även om man då använde en annan benämning), eftersom man tidigt började arbeta med en slipsnittsteknik av implantat in situ (7). Även Schroeders första implantatsystem fick med tiden överges p. gr. a. för kraftig benresorption, men utvecklingen i Schweiz ledde fram till nya och förbättrade implantat som vi idag känner till som Straumann produkter. Utvecklingen av de första moderna implantatföretagen; från vetenskap till produktion. I Skandinavien har vi idag huvudkontoren för två av de fyra största orala implantbolagen i världen, nämligen Nobel Biocare och Astra Tech. Nobel Biocare startade verksamheten 1978 (då under namnet Nobelpharma) och företagets ursprungliga

produkter byggde på Brånemarks uppfinning. Det visade sig nu inte vara så lätt att direkt överföra den hantverkstradition med specialtillverkning av protetiska produkter för varje patient (som ägde rum i anatomiska institutionens källarvåning!) över till en industriell tillverkning. Nisse Björk på protetikersidan höll mycket uppskattade föreläsningar om hur man kunde tvingas att hyvla till de första företagsprodukterna nästan bedside för att de skulle fungera tillsammans och Ingemar Galéus en pionjär på tandteknikersidan (idag chef på DP Nova i Göteborg) har målande beskrivit vilka bevärligheter som kunde uppkomma ”Vi överförde arbetsgång från vanlig protetik till implantatprotetik, vilket inte var så lyckat, men ingen hade ju erfarenhet, vi var pionjärer. Avtryck togs i hydrokolloid samt lödavtryck i Dr Kühns avtrycksgips på den tredelade bron för att, om möjligt, åstadkomma ”passiv fit”. Här startade en utveckling av gjut- och lödmassor, som efter ett antal år visade sig fungera tillfredställande . Vi utvecklade senare en avtrycksmetod med gips, som gav exakta avtryck, så att vi tandtekniker kunde lita på att modellen överensstämde med munsituationen. Många patienter fick gå hem med broar som tvingats på plats och gav dem ”tandvärk”. Protetikern Lars Lindquist och jag skulle även ta ställning till vilken design vi skulle rekommendera industrin att använda som distans. Eftersom vi hade mest erfarenhet av ”standarddistansen” blev detta vår rekommendation, framför den klumpiga koniska som då hade prövats på ett antal patienter. Det hände en del dråpliga situationer med bl. a. gipsavtryck, som var svåra att avlägsna p. gr. a. att tandläkaren inte hittade skruvhålen genom gipsen. Jag kom då på att om man använde en förlängare till avtryckstoppen, så blev det enklare att hitta skruven. Denna förlängning blev en plastplutt från Master Mind spelet, jag köpte alla spel som fanns att tillgå i Göteborg och försåg tandläkare med dessa plastpluttar. Vi provade alla broar med tänder i plast, som var förenade med guldskelett med vax. Dessa broar var så fint putsade så att det hände att tandläkare lämnade ut dem till patient. En sådan patient bodde i Strömstad och ville dricka en kopp kaffe på tåget, vilket gjorde att alla tänder lossnade och patienten ville sedan inte träffa den tandläkaren mer av förklarliga skäl. Det var en otroligt stimulerande tid med allt uppfinnande och hjälp till våra patienter som var väldigt tacksamma att arbeta med”. Det är intressant att idag blicka tillbaka på företaget Nobels första år, eftersom dessa under den första tioårsperioden enbart presenterade röda siffror. När finansiella analytiker konsulterades i början av 1980-talet rådde tre av fyra finansiella experter företaget att lägga ner verksamheten eftersom den marknad som fanns för implantat internationellt var utomordentligt liten. Den fjärde experten förstod visserligen vilken enorm potentiell marknad som fanns, men beslutet följde majoriteten och man stoppade alla investeringar i implantatföretaget i början av 1980-talet. Företaget räddades nu av Harry Schein, då nytillträdd chef för investeringsbanken i Stockholm, som efter en noggrann analys (inbegripande en lång intervju med Brånemark och artikelförfattaren följt av att vi fick medverka vid Scheins första styrelsesammanträde i banken) gick in i verksamheten med 40 miljoner kronor. Sedan följde kongressen i Toronto år 1982, varefter företaget raskt reTANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0014-0021.indd 18

05/01/10 13.01

VIDENSKAB & KLINIK 19 Implantathistorik

konstruerades, nu insåg alla den stora potentiella marknad som fanns för orala implantat. Det internationella genombrottet vid kongressen i Toronto. Osseointegrerade implantat må ha varit något kända i Skandinavien efter 1977, men alls ej så internationellt, till del beroende av ingen av de vetenskapliga publikationerna återfanns i odontologiska tidskrifter (detta var innan allt datoriserades!). Genom förmedling från Gunnar E Carlson, professor i bettfysiologi och, med tiden, protetik i Göteborg etablerades kontakt med George Zarb, protetikchef i Toronto och sedermera hedersdoktor vid Göteborgs universitet. Zarb kom med ett team bestående av fem personer från olika odontologiska specialiteter för träning i osseointegrationstekniken i slutet av 1978. Detta ledde till att man startade en replica studie i Toronto och att Zarb år 1982 tog initiativ till kongressen i Toronto. Hit inviterades de 100 viktigaste universitetsklinikerna i nordamerika och inte mindre än 70 % blev representerade med minst en kirurgisk och en protetisk deltagare. Man kom för att man kände till George Zarb, nästan ingen hade hört talas om osseointegrationen och nästan alla var kraftfulla, akademiska motståndare till orala implantat. Stämningen när kongressen startade var närmast fientlig, många syntes övertygade om att nya, i fältet tveksamma, produkter skulle presenteras. Det blev nu inte så mycket produktpresentation, utan faktiskt ett forskningsmöte där förutom vår stab från anatomen i Göteborg medverkade kollegor som bl a Jan Lindhe, Gunnar E. Carlsson och Bo Bergman och förstås också våra kanadensiska samarbetspartners. Under den andra dagen började man förstå att vi stod inför ett internationellt genombrott och den tredje dagen stod de tidigare mot alla implantat så kritiska nordamerikanerna upp

Slipsnitt av osseointegration Fig. 5. Med hjälp av Donaths slipsnittsteknik, tillgänglig för oss i början av 1980-talet, kunde vi visuali­ sera den direkta benkon­ takten, i detta fall med två haverska system synliga. Fig. 5 By using Donath´s cutting and grinding tech­ nique, available to us from the early 1980s, we were able to visualise the direct bone to implant contact characteristic for osseoin­ tegration, in this case with two haversian systems inside the implant thread.

och applåderade i så där 10 minuter. Företaget Nobel fick samma eftermiddag order på 4 ½ gånger den dåvarande årsproduktionen av implantat och man kunde förstås inte leverera så snabbt. Den vidare utvecklingen ledde till att man för första gången kunde presentera relevanta lyckandekriterier för orala implant (8). En ny definition av osseointegration baserad på stabilitet istället för histologi presenterades (9) med lydelsen ” A process whereby clinically asymptomatic rigid fixation of alloplastic materials is achieved and maintained in bone during functional loading” Göteborg ett världscentrum för orala implantat Det fanns en stark överenskommelse med företaget att det var viktigt att inte implantaten hamnade i ”fel händer” initialt och därför fick ingenting säljas till de som inte genomgått en veckolång kurs i hur man behandlade patienter med osseointegrationsmetodiken. De första åren gavs dessa kurser nästan enbart i Göteborg, dit många av dåtidens kända odontologer från hela världen fick resa för att få vederbörlig utbildning. Detta var en intensiv tid och vi föreläsare trodde bestämt att osseointegration bara kunde uppkomma med precis våra produkter, en kanske förståelig, om än felaktig, inställning mot bakgrund av att alla andra hade misslyckats så vitt vi då kände till. Artikelförfattaren började dock brevväxla med Schroeder i Schweiz år 1983 och med tiden läste vi hans och Schultes olika vetenskapliga artiklar, från vilka vi förstod att osseointegration (Fig. 5) var ett mindre specifikt vävnadsrespons än vad vi hade trott. Det öppnades raskt ett särskilt osseointegrations-centrum vid Tandläkarhögskolan i Göteborg, med tiden ersatt av Brånemarkkliniken som ju ännu är synnerligen aktiv med ett trettiotal anställda. Från denna tid på 1980-talet minns man kanske bäst de lite annorlunda team som utbildades, t. ex. det från Nordkorea (en dåtida känd diktator var tydligen tandlös). Man fick utbilda kollegorna på tyska, engelska kunde de inte tala, men de hade varit i dåtida östtyskland på utbildning. Varje afton flög teamet om fem personer upp till Stockholm där de bodde på konsulatet, varje morgon kom de plikttroget tillbaka till Göteborg fram till fredagen. Då anlände företagets representant med intrumentkit och implantat med protetiska komponenter, som alla kunder inklusive de nordkoreanska tvingades köpa för flera hundra tusen kronor. Mycket pengar på 1980-talet! Denna morgon hade våra koreanska vänner med sig två resväskor i planet från Stockholm, en innehöll kontanter i dollar till företaget, jag har i alla fall aldrig sett så mycket pengar någonsin. Den andra väskan var tyvärr fullpackad med sannolikt toxisk ginsengrot (som alla naturprodukter vida mindre utforskad än våra farmaka) vilket vi fick som dricks. Situationen idag Bara i Sverige sätter man in över 100.000 implant årligen nu för tiden. Medan initialt bara specialister ansågs kunna behandla implantatpatienter, sätts en majoritet implantat, åtminstone i USA,

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0014-0021.indd 19

05/01/10 13.01

20 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

in av privatpraktiserande kollegor. Nya implantatytor har kunnat påvisas ge bättre kliniska resultat än de gamla ytorna, åtminstone i besvärliga kliniska situationer. Man får allt bättre kliniska resultat i gravt resorberade fall, där bentransplantat är nödvändigt. De negativa signaler man hört om s. k. peri-implantitis på sistone, förefaller inte i den stora majoriteten av kliniska fall hota långtidsöverlevnaden av implantat nämnvärt (10). Den benförlust runt implantat som trots allt rapporterats kan i stort antal fall förklaras genom ”Compromised healing/adaptation teorin” (11), snarare än enbart genom peri-implantitis (12). Vi har lärt från historien att inte upprepa många av de misstag som oundvikligen gjordes i osseointegrationens barndom och det synes sannolikt att vi kommer att få än bättre kliniska resultat tack vare detta. Kanske kommer vi en gång att nå så långt att implantat verkligen blir bättre än tänder – formulerad som en vanlig kritiskt ställd fråga vi ofta fick i osseointegrationens barndom, när kliniska kollegor betvivlade att det verkligen då kunde vara så bra som vi hävdade.

Abstract (English)

History of oral implants Previously used oral implants displayed a very low rate of success, and in consequence no education in the subject was offered by internationally recognized universities. This situation changed when the Swedish physician, Brånemark, discovered osseointegration during the 1960s. Following some animal experiments, the first patient was operated on in 1965. At first, clinical results were not optimal, which was understandable against the background of poorly developed surgical routines and the fact that many patients suffered from serious bone resorption or poor healing capability. Osseointegration was initially not at all accepted by Swedish dentistry instead 10 years of academic struggle followed. Finally, the Swedish Board of welfare established an external expert committee consisting of 3 independent dental academicians of the University of Umeå. Due to their basically positive conclusion, osseointegration achieved national acceptance in Sweden in 1977. Traning in implantology in the Scandinavian countries followed during the late 1970s, but more widespread international recognition of osseointegration was not seen until the Toronto conference of 1982. Today, more than 100000 oral implants are performed in Sweden annually and implant treatment has developed into clinical routine for academicians as well as for general practitioners.

Faktaruta 1961: Osseointegrationen upptäcks 1965: Den första patienten opereras 1969: Första vetenskapliga arbetet publiceras i Scand J Plast reconstr Surgery 1977: Akademisk fejd om osseointegrationsteknikens fördelar biläggs efter externt expertutlåtande 1977: Bok om tioårs resultat publiceras av brånemark och medarbetare 1982: Internationellt erkännande av osseointegrationstekniken vid kongressen i Toronto 2007: Mer än 2 millioner orala implantat opereras in bara i USA på ett år av 61.600 tandläkare, majoriteten bestående av privatpraktiserande kollegor.

Ordliste (svensk – dansk): Farsot - epidemi Plastplutt - plastikstump Ginsengrot - ginsingrod Remittera - henvise Gjut - støbe Sistone – i den seneste tid Hyvla - slibe Tåget - toget Lödavtryck - loddeaftryk Varna - advare Lödmassor - loddemasse

Referenser 1. Dahl G. Om möjligheten för implantation i käken av metallskelett som bas eller retention för fasta eller avtagbara proteser. Odont tidskr 1943; 51: 440-9. 2. Smithloff M, Fritz ME. The use of blade implants in a selected population of partially edentulous adults. A 15-year report. J Periodontol 1987; 58: 589-93. 3. Kapur KK. Veterans administration cooperative dental implant study – comparisons between fixed partial dentures supported by blade-vent implants and removable partial dentures. Part II: Comparisons of success rates and periodontal health between two treatment modalities. J Prosthet Dent 1989; 62: 685-703. 4. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U,Lindström J, Hallén O et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 16; 1-132. 5. A lbrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a longlasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981, 52. 155-70. 6. Schulte W, Heimke G. Das Tübingen Sofort-Implantat. Quintessenz 1976; 27:17-23.

7. Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg 1981; 9: 15-25. 8. Albrektsson T, Zarb G, Worthing­ ton P, Eriksson A. The long-term efficacy of currently used dental implants: review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1: 11-25. 9. Zarb G, Albrektsson T. Osseointegration – A requiem for the Periodontal ligament? An Editorial. Int J Periodont & Restorative Dent 1991; 11: 88-91. 10. Astrand P, Ahlqvist J,Gunne J, Nilson H. Implant treatment of patients with edentulous jaws: A 20-year follow up. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10: 207-217. 11. Chvartszaid D, Koka S, Zarb GA. Osseointegration failure. In: Zarb GA, Albrektsson T, Baker G, Eckert S, Stanford C, Tarnow D et al, eds. Osseointegration: on continuing synergies in surgery, prosthodontics, and biomaterials. Quintessence Publishing Co, Inc, 2008; 157-64. 12. Albrektsson T, Brunski J, Wennerberg A. A requiem for the periodontal ligament revisited. Int J Prosth Odont 2009; 22: 120-2.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

lokalbed TB0110_side 0014-0021.indd 20

05/01/10 13.01

VIDENSKAB & KLINIK 21 Implantathistorik

Fler tallet af danske tandlæger anvender et af følgende.. Købes på apoteket

Lokalanæstesimidler Scandonest (mepivacain 30 mg/ml) -uden vasokonstriktor

Scandonest-adrenalin (mepivacain 20 mg/ml + adrenalin 10 µg/ml) -med vasokonstriktorvirkning

Septanest (articain 40 mg/ml + adrenalin 5 µg/ml) -med beskeden vasokonstriktorvirkning Præparat

Septocaine (articain 40 mg/ml + adrenalin 10 µg/ml) -med vasokonstriktorvirkning

Scandonest (mepivacain)

Scandonest-Adrenalin Septanest (mepivacain-adrenalin) (articain-adrenalin)

Indhold pr. ml af analgesimiddel

Mepivacain 30 mg/ml

Mepivacain 20 mg/ml

Articain 40 mg/ml

Articain 40 mg/ml

Indhold pr. ml af vasokonstriktor

Ingen

Adrenalin 10 μg/ml

Adrenalin 5 μg/ml

Adrenalin 10 μg/ml

Anslagstid

Hurtig

Hurtig

Meget hurtig

Meget hurtig

Hårdtvævsanalgesi ved blok

30 min.

60-90 min.

90-120 min.

120-180 min

ved infiltration

20-30 min.

60 min.

60 min.

75 min.

Blødtvævsanalgesi

1-3 timer

2-5 timer

2-5 timer

3-6 timer

Dosering

Individuel

Individuel

Individuel

Individuel

Anbefalet dosering

1-2 tubuler

1-2 tubuler

½-1 tubule

½-1 tubule

Max. dosis barn

4,4 mg/kg

4,4 mg/kg

5 mg/kg. Kun til børn over 4 år.

5 mg/kg. Kun til børn over 4 år.

Max. antal tubuler barn (25 kg)

2 stk

3 stk.

1,8 stk.

1,8 stk.

Max. dosis voksne

4,4 mg/kg

4,4 mg/kg

7 mg/kg

7 mg/kg

Max. antal tubuler voksen (70 kg)

6 stk.

9 stk.

7 stk.

7 stk.

Anbefalet max antal tubuler for pt. over 65 år

4 stk.

5 stk.

4 stk.

4 stk.

Kontraindikationer

Ingen

Bivirkninger

Allergi forekommer sjældent

Betegnelse

Injektionsvæske i tubule 1,7 ml til selvaspirerende sprøjte

Indikationer

Særlige forhold

Septocaine (articain-adrenalin)

Ledningsanalgesi og infiltrationsanalgesi

Sulfitallergi Allergi forekommer sjældent. Hypertension, hovedpine, svimmelhed, palpitationer tremor, kvalme, opkastning

For at minimere risikoen for intravaskulær injektion bør der aspireres før injektion. Injicer langsomt. Dopinglistet.

Graviditet og amning

Kan anvendes

Antal tubuler/pris kr.

50 stk. kr. 328,30

50 stk. kr. 328,30

50 stk. kr. 370,45

50 stk. kr. 370,45

Antal tubuler/pris kr.

4 x 50 stk. kr. 1.211,90

4 x 50 stk. kr. 1.211,90

4 x 50 stk. kr. 1.323,55

4 x 50 stk. kr. 1.323,55

Antal tubuler/pris kr.

8 x 50 stk. kr. 2.216,80

8 x 50 stk. kr. 2.216,80

8 x 50 stk. kr. 2.230,50

8 x 50 stk. kr. 2.230,50

Udleveringsgruppe B. Indehaver af markedsføringstilladelse: Septodont 58, 94100 Saint-Maur-des Fosses, Frankring. Dansk repræsentant: CMS Dental, Njalsgade 21G 2300 København S. Produktresumeet er forkortet i forhold til det af lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume. Det fulde produktresume kan rekvireres fra www.cmsdental.dk eller fra www.laegemiddelstyrelsen.dk.

D e d a n s k e t a n d l æ g e r s fo r e t r u k n e m e d i c i n a l l e ve r a n d ø r CMS Dental ApS Njalsgade 21 G 2300 København S

www.cmsdental.dk info@cmsdental.dk Telefon: 32 57 30 00 Our innovation Your success

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

lokalbedøvelse tandl_bladet.indd 1 TB0110_side 0014-0021.indd 21

26-11-2009 12:05:26 05/01/10 13.01

22 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Röntgenundersökningen inför implantatbaserad protetisk rehabilitering

Abstract

Röntgenundersökning vid implantatbehandling Sedan metoden att utnyttja osseointegrerade implantat i samband med rehabiliteringen av den tandlösa patienten introducerades, har indikationsområdet vidgats och allt fler och allt yngre personer kommit att behandlas. Detta ställer särskilda krav på att röntgenundersökningarna görs så att stråldosen blir så liten som möjligt, utan att den för planeringen och behandlingen nödvändiga informationen riskerar att förloras. En noggrann klinisk undersökning bildar underlaget för vilken information röntgenundersökningen måste bidraga med. Det är inte bara den självklara informationen om tillståndet i det tänkta implantatområdet utan också om förhållandena i ett eventuellt restbett. I dag finns det flera röntgentekniker som kan användas för att beskriva de förhållanden som avgör om implantatbehandling är lämplig och, om så är fallet, möjliga implantatsätens tillstånd och deras förhållande till omgivande anatomiska strukturer. Det senare är viktigt för att minimera risken för allvarliga komplikationer. I artikeln beskrivs de vanligaste röntgenteknikerna och hur de kan användas. Den som skriver en remiss för röntgenundersökningen måste vara noga med att klargöra vilka frågor hon/han vill ha svar på. Då kan radiologen välja den teknik som mest kostnadseffektivt leder till att den nödvändiga informationen kan erhållas med lägsta möjliga dos.

Kerstin Gröndahl, professor och övertandläkare, Odontologiska Institutionen, Jönköping Hans-Göran Gröndahl, professor emeritus, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg och övertandläkare, Odontologiska Institutionen, Jönköping

N

Emneord: Dental implants; osseointegration; radiography; radiography, panoramic; tomography

är den moderna implantateran, dvs. den som bygger på användningen av titanimplantat, fick sitt genombrott, var det den tandlösa underkäken som behandlades i området framför resp. sidas foramen mentale (1). Den prekirurgiska röntgenundersökningen var oftast enkel och bestod av en panoramabild, eventuellt kompletterad med intraorala röntgenbilder, och en profilbild (Fig. 1). I takt med att indikationsområdet för implantatbehandling har vidgats, har kraven ökat på den information som en röntgenundersökning ska bidra med. Därför har utvecklingen av metoder för implantatbehandling och nya röntgentekniker gått hand i hand. I dag finns det knappast något fall av tandlöshet, som inte kan behandlas med hjälp av implantat och det finns röntgentekniker, med vars hjälp man kan få fram den information som är nödvändig för planering även av komplicerade behandlingar. I takt med att indikationsområdet vidgats har alltfler kommit att behandlas med implantat och den genomsnittliga patientens ålder sjunkit. Detta ställer särskilt höga krav på att röntgenundersökningarna görs enligt den s. k. ALARA-principen. Denna säger att stråldosen ska hållas så låg, som det rimligen går (As Low As Reasonably Achievable) dock utan att man gör avkall på den information som krävs, för att man ska kunna planera och genomföra en säker behandling. För den enskilde patienten är risken liten, men ju fler patienter som undersöks och ju högre stråldosen är, desto mer ökar risken att någon drabbas av strålinducerad cancer. Röntgenundersökningen inför en implantatbehandling har ett par övergripande syften. För det första ska den klargöra förutsättningarna för implantatbehandling med eller utan förberedande kirurgiska åtgärder. I det stadiet är det upp till klinikern och patienten att komma överens om hur långt man är beredd att gå. För det andra ska röntgenundersökningen klarlägga de anatomiska förhållandena inom käkarna och hur behandlingen ska kunna TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 22

06/01/10 09.57

VIDENSKAB & KLINIK 23

Implantologisk röntgenundersökning

Röntgenundersökning av underkäksfronten

Fig. 1. Bra panorama- och profilbild ofta tillräckligt för implantat i uk-front. Den bästa tekniken för uppföljning är intraorala bilder, som här visar förhållandena efter 27 år. Fig. 1. A high quality panoramic and lateral view are often sufficient for implant planning in the anterior part of the lower jaw. The best radiographic technique for follow-ups is the intra-oral here demonstrating the conditions after 25 years.

Panoramabild inte alltid tillräcklig

Fig. 2. Panoramabild som åtföljer patient inför tomografi av överkäkens sidopartier. Denna borde ha kompletterats med intraorala bilder av restbettet, vilket sannolikt hade ändrat terapiplaneringen. Fig. 2. Panoramic image attached to a referral for tomographic examination of the posterior parts of the upper jaw. The panoramic image should have been complemented with intra-oral radiographs that might have changed the treatment plan.

genomföras med minsta möjliga risk för komplikationer. Röntgenundersökningen är alltså både en vägvisare och ett säkerhetsnät. Ofta behöver man använda flera röntgentekniker för att få fram nödvändig information (2,3). En undersökning med intraorala bilder, en panoramaundersökning, eller en kombination av dessa tekniker, ger viktiga upplysningar om det troliga i att en implantatbehandling kan göras utan förberedande kirurgiska åtgärder. Samtidigt, och det är inte det minst viktiga, ska dessa undersökningar användas för att klargöra om det finns patologiska förändringar i tänder eller käkben, som behöver åtgärdas innan en implantatbehandling påbörjas. Då är det inte bara förhållandena inom det tänkta implantatområdet, som behöver undersökas. Finns det ett restbett ska tillståndet inom detta klarläggas, dels med en noggrann klinisk undersökning, dels med en därav motiverad röntgenundersökning (helst med bra intraoral teknik). Man ska alltså inte påbörja en implantatbehandling innan det finns en övergripande behandlingsplan. Alltför ofta ser vi hur patienter remitteras för implantatbehandling inom ett mindre område, men hos vilka det finns ett stort behov av åtgärder i bettet som helhet. Obehandlade patologiska tillstånd kan försämra prognosen för en implantatbehandling (4-6). Med en bra undersökning som utgångspunkt kan många problem och missförstånd undvikas och vägen till avslutad behandling göras kort. Den kan också leda till ett beslut att annan protetisk rehabilitering vore att föredra (Fig. 2). En vanlig implantatbehandling är den som görs för att ersätta en traumaskadad medial incisiv, eller laterala incisiver som aldrig bildats. För att få en uppfattning om det kan finnas tillräckligt vertikalt utrymme måste avståndet mellan marginala benkanten och näskavitetens botten bedömas. Det görs bäst i intraorala röntgenbilder, i vilka också avståndet mellan rötterna på de tänder som angränsar till implantatsätet kan mätas. En klinisk undersökning kan ofta ge besked om alveolarutskottets bredd är tillräcklig och det är i dessa fall möjligt att begränsa röntgenundersökningen till endast några intraorala bilder. Vid osäkerhet bör dock en skiktröntgenundersökning (tomografi) göras, eftersom det är den nivå vid vilken bredden är tillräcklig, som avgör den för implantat tillgängliga höjden (Fig. 3). I den helt tandlösa överkäken, eller när tandlösheten omfattar dess främre del, handlar det om att uppskatta höjden upp till näskavitetens botten, belägenheten av foramen incisivum och incisivkanalerna samt avståndet mellan dessa strukturer och främre-nedre begränsningen av käkhålan. Ett viktigt område är det, som ligger mellan näskaviteten och främre begränsningen av käkhålan, den s. k. caninbalken. I denna kan det, även vid ett kraftigt resorberat alveolarutskott, finnas utrymme för ett implantat. Blir det tal om att placera implantat under käkhålans botten måste avståndet från denna ned till marginala bengränsen mätas. Är detta avstånd litet, d.v.s. kortare än 7 mm (7), måste man i regel överväga om någon form av kirurgiskt ingrepp ska göras för att öka utrymmet för implantat. I dag finns det en rad metoder för detta (8,9). Ibland kan det finnas tillräckligt utrymme på

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 23

06/01/10 09.57

24 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

den palatinala sidan av käkhålan för att placera ett implantat där. Detta kan dock avgöras först med någon form av skiktröntgen (Fig. 4). När det gäller att försöka bereda plats för ett sista, mest distalplacerat, implantat i överkäkens främre del, när utrymmet under den främre delen av käkhålan är litet, kan ett implantat placeras snett framåt uppåt i stället för i mer vertikal riktning. Om käkhålan inte utbreder sig så långt bakåt att hela tuberområdet är utfyllt, kan det gå att placera ett implantat där, eventuellt så att det också förankras i främre delen av processus pterygoideus (10). Intraoral bild indikerar tomografibehov

Fig. 3. Intraoral bild i vilken den relativa bristen på bentrabekler indikerar tunt alveolarutskott. Detta motiverade kompletterande tomografi, i detta fall med en enstaka bild tagen med konventionell rörelsetomografi. Fig. 3. Intra-oral radiograph in which the relative lack of bone trabeculae indicates a thin alveolar process. This motivated complementary tomography, in this case with a single image obtained by conventional motion tomography.

Datortomografi av överkäke

Fig. 4. Datortomografi från höger sida av överkäken, som bl a visar caninbalk (övre snittet till höger) och förekomst av brett ben palatinalt om käkhålan (övre snitten till vänster). Fig. 4. Computed tomography from the right side of the upper jaw, e.g. demonstrating the canine strut (upper right slice) and presence of thick bone on the palatal side of the maxillary sinus (upper left slices).

För den bästa, preliminära, uppskattningen av benhöjd och av vilket utrymme som finns i horisontalled, är korrekt projicerade – i vertikal- såväl som horisontalled – intraorala bilder att föredra. I dessa kan man också bedöma bentrabeklers tjocklek och mängd samt alveolarutskottets marginala avgränsning (11). Dessa faktorer är av betydelse för vilken stabilitet man kan räkna med under implantatets inläkningstid. Panoramabilder ger inte samma detaljerade information och det kan vara svårt att undvika distorsioner i sådana, framförallt i horisontalled. I underkäksfronten är det sällan några större problem att placera implantat ens i den kraftigt resorberade käken och, som tidigare sagts, är röntgenundersökningen i regel enkel. Det man ska ha i åtanke, när implantat ska placeras i närheten av foramen mentale, är att mandibularkanalen, innan den mynnar i foramen mentale, gör en större eller mindre loop framför detta. Därför måste man räkna med ett visst säkerhetsavstånd till foramen. Man måste också vara uppmärksam på vinklingen av den främre delen av alveolarutskottet, som kan avvika kraftigt från den mer vertikala riktning, som man önskar placera implantat i. Övervägs implantat i underkäkens posteriora delar är det viktigaste vid den preliminära röntgenundersökningen, att man bedömer avståndet mellan marginala benkanten och övre begränsningen av mandibularkanalen. Är detta mer än 7 mm är möjligheterna goda för implantatbehandling utan föregående kirurgiska åtgärder. Är det mindre kan det vara nödvändigt med volymförbättrande kirurgi (12), alternativt får man avstå från att placera implantat i detta område. Görs benhöjdsbedömningen med hjälp av panoramabild får man inte glömma att ta dess förstoringsgrad med i beräkningen. Vad man också måste göra är att lämna ett säkerhetsavstånd mellan vad man uppfattar som mandibularkanalens övre begränsning och den nivå dit implantatet kommer att nå. Det finns flera skäl till detta: man kan göra felaktiga mätningar i röntgenbilden, ett borr som används för att preparera implantatsätet går längre ner än implantatet i sig och detta kommer kanske att sättas in i en annan riktning än vad som primärt var avsikten. Den för implantat tillgängliga benhöjden bestäms av hur brett, i bucko-lingual led, käkbenet är. Detta kan vara omöjligt att bedöma korrekt med enbart klinisk undersökning och därför är i de flesta fall en skiktröntgenundersökning nödvändig. Den gör det inte bara möjligt att bedöma benets bredd utan också att upptäcka lingualt belägna konkaviteter samt att avgöra underkäkens lutning åt det linguala hållet, som i regel tilltar ju längre posteriort man kommer (Fig. 5). Både detta och eventuella konkaviteter måste man ta hänsyn till för att undvika perforationer av den linguala benlamellen vid kirurgin. Sådana, som också kan inträffa i den anteriora delen av underkäken, inte minst om denna lutar lingualt, kan nämligen leda till mycket allvarliga komplikationer i form av svårstoppade blödningar (13). En riktigt utförd röntgenundersökning minskar inte bara dessa risker utan också risken för skador av nervus alveolaris inferior med mer eller mindre bestående känselbortfall som följd. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 24

06/01/10 09.57

VIDENSKAB & KLINIK 25

Implantologisk röntgenundersökning

För den allmänpraktiserande tandläkare som inte själv gör implantatbehandlingar finns goda möjligheter att med enkel röntgenteknik bedöma, om sådana sannolikt kan göras på ett förhållandevis enkelt och okomplicerat sätt eller om de kan komma att kräva ett mer omfattande förarbete. Genom att ha diagnostiserat och åtgärdat patologiska tillstånd, som skulle kunna ha en negativ inverkan på prognosen av en implantatbehandling, är manegen krattad för den som ska utföra denna. Återstår att skriva en remiss. Ska en sådan först skrivas till en röntgenspecialist, om man bedömt att ytterligare röntgenundersökningar kan behövas, eller till den som ska utföra det operativa ingreppet? Det finns i de flesta fall goda skäl att låta remissen gå till den senare för avgörande om ytterligare röntgenundersökning kan behövas. Därigenom markeras också att ansvaret för att kompletterande röntgenundersökning kommer till stånd, har gått över till den som ska göra det kirurgiska ingreppet och som bäst kan bedöma om ytterligare röntgenbilder behövs. Skiktröntgenundersökning görs särskilt med tre, principiellt olika tekniker: konventionell rörelsetomografi, datortomografi (CT) och digital volymtomografi (CBCT). Det faller utanför den här artikelns syfte (och utrymme) att mer än mycket översiktligt beskriva dessa metoders verkningssätt. Konventionell rörelsetomografi Konventionell rörelsetomografi, främst representerad av röntgenenheterna Scanora och Cranex Tome (båda från Soredex Co, Helsingfors) (14,15), åstadkoms genom en synkron rörelse av fokus och detektor (Fig. 6). Rörelsen åstadkommer en rörelseoskärpa av strukturer, som ligger utanför rörelsecentrum, men inte av de som ligger i eller nära detta. Ju större rörelsens utslag är och ju längre dess sträcka, desto tunnare och skarpare skiktbilder skapas. En spiralformad rörelse ger den effektivaste utsuddningen Datortomografi av underkäke

KLINISK RELEVANS

Behandling av tandlöshet med osseointegrerade implantat används i dag för allt fler och större patientgrupper än tidigare. Det har bl. a. inneburit att också fler yngre patienter behandlas. Att allt fler och allt yngre patienter behandlas, betyder att man måste ställa större krav på att röntgenundersökningarna inför implantatbehandling görs på så optimalt sätt som möjligt. Det betyder att man ska försöka välja en teknik som ger all den information, som behandlingsplaneringen kräver, med lägsta möjliga stråldos. I artikeln beskrivs hur olika röntgentekniker kan användas, samtidigt som det görs troligt att den digitala volymtomografin kommer att bli den dominerande i framtiden.

Konventionell spiraltomografi

Fig. 6. Principskiss av konventionell spiraltomografi och röntgenapparater med vilka sådana kan utföras. Fig. 6. The idea of conventional spiral tomography and x-ray machines with which it can be made.

Konventionell spiraltomografi av underkäkssida

Fig. 5. Datortomografi från vänster sida av underkäken visar hur käkens bredd och lutning varierar och demonstrerar vikten av kompletterande tomografi i detta område .

Fig. 7. Tomografiska snitt från konventionell spiraltomografi i höger del av underkäken, som tydligt visar mandibularkanalen.

Fig. 5. Computed tomography from the left side of the lower jaw shows variation in width and angulation of the jawbone demonstrating the importance of tomography in this region.

Fig. 7. Tomographic slices from conventional spiral tomography of the right side of the lower jaw clearly displaying the mandibular canal.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 25

06/01/10 09.57

26 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

av strukturer på ömse sidor om det skikt avbildningen avser (Fig. 7). Båda maskintyperna kan, förutom att ge tvärsnittsbilder av käkarna, också åstadkomma många andra typer av röntgenbilder, t. ex. panoramabilder. I flertalet fall används dessa som s k scoutbilder inför den tomografiska undersökningen. Efter introduktionen av denna apparattyp i slutet av 1980-talet, blev den snabbt populär för röntgenundersökningar av implantatpatienter.

Volymtomografi av överkäksfront

Fig. 8. Volymtomograf och tvärsnittsbilder från regio 12 i mot varandra vinkelräta plan samt 3D-bild av området. Fig. 8. Machine for volume tomography and tomographic slices in three perpendicular planes from the upper right lateral incisor region and a volume rendered image of the same area.

Datortomografi Datortomografi eller CT (för computed tomography) har efter hand kommit att bli en allt oftare utnyttjad metod inom den medicinska radiologin (16). Ett tunt, solfjäderformat röntgenstrålknippe rör sig i en cirkel runt den kroppsdel som ska undersökas och på motsatt sida av röntgenfokus registrerar detektorer intensiteten hos den genom objektet passerade strålningen. Informationen sänds vidare till en dator där den, tillsammans med kunskapen om från vilken vinkel data har uppmätts, används för att återskapa (rekonstruera) en tvådimensionell tvärsnittsbild. Oftast rör det sig om en bild som är vinkelrät mot kroppens, eller huvudets, längsaxel. Skikttjockleken kan göras olika beroende på diagnostisk frågeställning och vilket organ som undersöks. Vid vanlig, axial, datortomografi förflyttas patienten stegvis genom det s. k. gantryt för att ge fler skikt av samma organ. Numera förflyttas dock patienten oftast kontinuerligt genom gantryt alltmedan exponeringen pågår, vilket resulterar i s. k. spiral-CT. Ju långsammare patienten förflyttas, desto tunnare skikt kan skapas. Den i datorn lagrade informationen kan användas för att skapa tvärsnittsbilder av käkarna och det är sådana man använder sig av inför implantatkirurgi. Gäller det mer avancerade former av kirurgi kan man använda informationen för att åstadkomma 3-dimensionella bilder.

Vid datortomografi för implantatändamål är det lämpligt att snitt i överkäken läggs parallellt med hårda gommen och i underkäken med mandibelbasen och att man använder en tjocklek på snitten av 1 - 1,5 mm. För att hålla dosen så låg som möjligt bör s. k. lågdosprotokoll användas (17,18) och höjden på bildstacken inte vara större än att den sträcker sig från strax ovanför hårda gommen, resp. under mandibelbasen, till något under resp. ovanför marginala benkanten. Volymtomografi I slutet av 1990-talet introducerades volymtomografi (eller cone beam computed tomography) för odontologiska ändamål (16). Vid denna form av tomografi används, precis som vid t. ex. intraorala röntgenundersökningar, ett konformat strålknippe som, med mittpunkten av det område som ska undersökas som rörelsecentrum, rör sig runt patienten. Den röntgenstrålning som passerat genom patienten fångas upp av en detektor och informationen rekonstrueras sedan av en dator, på liknande sätt som vid datortomografi. Resultatet kan sägas bli en virtuell, cylindrisk, volym från vilken bilder i axial, frontal och sagittal riktning, dvs. i tre mot varandra vinkelräta plan, visas på bildskärmen. Nya riktningar på snitten, som inom givna gränser kan varieras i tjocklek, kan sedan väljas så att de strukturer man är intresserad av kan ses i den riktning som ger bäst information. Man kan också skapa 3-dimensionella bilder, som kan betraktas från olika håll (Fig. 8). Den första volymtomografen var till det yttre ganska lik apparatur för datortomografi och liksom vid denna undersöktes breda områden. Den geometriska upplösningen var inte sådan att den ägnade sig åt mer detaljerad diagnostik, vilket ofta är nödvändigt i andra sammanhang än när det gäller enbart undersökningar inför implantatkirurgi. Ganska snart såg man därför en utveckling som gick från andra hållet, nämligen mindre undersökta volymer men med högre geometrisk upplösning. I dag finns det ett stort antal olika maskintyper tillverkade efter samma princip. De uppvisar stora olikheter i fråga om vilka volymstorlekar, som kan avbildas, bildkvalitet och den stråldos de ger, för att bara nämna några. Vår erfarenhet är att man kan undersöka många implantatpatienter med volymer så små som 4 cm i höjd och 4 cm i bredd (Fig. 9). För den helt tandlösa patienten är en volymstorlek på 8 x 8 cm fullt tillräcklig, ofta räcker t o m 6 x 6 cm (Fig. 10). Stråldosen är, åtminstone om man håller sig inom volymstorlekar av nämnda dimensioner, ungefärligen proportionell mot volymstorleken. För speciella ändamål, t ex om man avser att placera implantat i os zygomaticum, kan större volymer behöva användas. I takt med att volymtomografer blir mer spridda kommer det att vara med sådana de flesta implantatutredningar kommer att göras. Med rätt utrustning ger dessa också den lägsta dosen och den bästa bildkvaliteten. S. k. guided surgery, vid vilken man använder en individuellt utformad styrskena för att placera implantat på rätt plats och i rätt riktning, använder sig av antingen datortomografi eller voTANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 26

06/01/10 09.57

VIDENSKAB & KLINIK 27

Implantologisk röntgenundersökning

lymtomografi, dels för att planera undersökningen, dels för att konstruera styrskenan efter patientens anatomi (19). Inte sällan betyder det att man nödgas belasta patienten med högre stråldos än vid konventionellt genomförd kirurgi. Särskilt gäller detta om

Volymtomografi av underkäkssida

man använder datortomografi. Då gäller det att försöka avgöra om den högre stråldosen, som kan ses som det pris man får betala, balanseras av bättre utfall för patienten. Den som skriver en remiss för röntgenundersökning inför eventuell implantatbehandling bör tänka på att så noga som möjligt ange vad det är för frågor, som undersökningen ska ge svar på. Ju tydligare frågan ställs, desto lättare kan radiologen välja den teknik, som ger bäst svar till lägst kostnad, både i fråga om dos och pengar. Röntgenundersökningen ska, med Einsteins ord, göras så enkelt som möjligt men inte enklare. Det är ingen överdrift att påstå att det inledande ansvaret för att kvaliteten på en röntgenundersökning blir hög vilar på den som skriver remissen.

Ordliste (svensk – dansk): Lutar – hælder Skikt - lag

Fig. 9. Volymtomografiska bilder som tydligt visar mandibularkanalen samt patologi i det tänkta implantatområdet och vid angränsande tand. Fig. 9. Tomographic slices obtained with volume tomography clearly demonstrates the mandibular canal and pathology in the intended implant site and at the adjacent tooth.

Volymtomografi kan täcka stort område

Fig. 10. En volym med 6 cm höjd och bredd är ofta tillräcklig för undersökning av hela över- och underkäken, här illustrerad med tvärsnittsbilder från vänster sida av underkäken. Fig. 10. A volume of 6 cm height and width is often sufficient for a comprehensive examination of both the upper and lower jaw as illustrated here with tomographic slices from the left side of the lower jaw.

Abstract (English)

Imaging and implant treatment: from radiographical pretreatment assessment and follow-up to virtual treatment planning Since the technique to use osseointegrated implants in the rehabilitation of the edentulous patient was introduced, the indications for this type of technology has been widened and more and younger persons are now being treated. This sharpens the demands that the x-ray examinations are performed so that the radiation dose becomes as small as possible without jeopardizing the information that is needed for appropriate treatment planning. A thorough clinical examination provides the basis for a subsequent x-ray examination in that it defines the information that the latter should contribute with. It is not only information about the implant site but also about the conditions of the remaining teeth. Today there are many radiographic techniques that can be used to describe the conditions needed to establish whether implant treatment is the treatment of choice and, if so, the condition in the implant site/s and their relation to neighbouring anatomic structures. The latter is important to minimize the risk for se­rious complications. In the article we describe the most common radiographic techniques and how they can be used. The dentist who refers a patient for an x-ray examination must carefully determine what questions s/he wants to have answers to. Then the radiologist can best choose that radiographic technique that most cost-effectively can provide the necessary information with the lowest possible dose.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 27

06/01/10 09.57

28 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Referenser 1. B rånemark PI, Gröndahl K, Brånemark BK. How human applica­tions began. Why osseointegration would work and how it did in the first patients treated. Basic facts and philosophical thoughts. In: Brånemark PI, Chien S, Gröndahl H-G, Robinson K, eds. The osseointegration book. From calvarium to calcaneus. London: Quintessence, 2005; 19-114. 2. Gröndahl H-G, Gröndahl K. High quality radiology – a sine qua non in planning and monitoring of osseointegration-based treatment in the oro-facial area. In: Brånemark PI, Chien S, Gröndahl H-G, Robinson K, eds. The osseointegration book. From calvarium to calcaneus. London: Quintessence, 2005; 177-208. 3. Gröndahl H-G, Gröndahl K. Radiographic examination of the implant patient. In: Lang NP, Lindhe J, eds. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008; 600-22. 4. Hardt CR, Gröndahl K, Lekholm U, Wennström JL. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support: a retrospective 5-year study. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 488-94.

5. K aroussis IK, Salvi GE, HeitzMayfield LJ, Brägger U, Hämmerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI® Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 2003; 14: 329-39. 6. Quirynen M, Vogels R, Alsaadi G, Naert I, Jacobs R, van Steenberghe D. Predisposing conditions for retrograde peri-implantitis, and treatment suggestions. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 599-608. 7. Q uirynen M, Lekholm U. The surgical site. In: Lang NP, Lindhe J, eds. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008; 1068-79. 8. Pjetursson BE, Lang NP. Elevation of the maxillary sinus floor. In: Lang NP, Lindhe J, eds. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008; 1099-121. 9. Lundgren S, Sennerby L. Reconstruction of the partially dentate jaw. The posterior maxilla. In: Lundgren S, Sennerby L, eds. Bone reformation. Contemporary bone augmentation procedures in oral and maxillofacial implant surgery. Surrey, United Kingdom:

Quintessence Publishing Co. Ltd, 2008; 61-7. 10. Ridell A, Gröndahl K, Sennerby L. Placement of Brånemark implants in the maxillary tuber region: anatomical considerations, surgical technique and long-term results. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 94-8. 11. Lindh C, Petersson A, Rohlin M. Assessment of the trabecular pattern before endosseous implant treatment: diagnostic outcome of periapical radiography in the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 335-43. 12. Lundgren S, Sennerby L. Reconstruction of the partially dentate jaw. The posterior mandible. In: Lundgren S, Sennerby L, eds. Bone reformation. Contemporary bone augmentation procedures in oral and maxillofacial implant surgery. Surrey, United Kingdom: Quintessence Publishing Co. Ltd, 2008; 81-91. 13. K alpidis CD, Setayesh RM. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible: a review of the literature. J Periodontol 2004; 75: 631-45. 14. Gröndahl K, Ekestubbe A, Gröndahl H-G. Radiography in oral

endosseus prosthetics. Göteborg: Nobel Biocare, 1996. 15. G röndahl H-G. Ekestubbe A, Gröndahl K. Cranex Tome and Digora PCT. Helsinki: Soredex Instrumentarium Corp, 2003. 16. P etersson A, Gröndahl H-G, Suomalainen A. Datortomografi inom odontologisk radiologi. Tandl-tidningen 209; 101: 42-50. 17. Ekestubbe A, Gröndahl K, Ekholm S, Johansson PE, Gröndahl H-G. Low-dose tomographic techniques for dental implant planning. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 650-9. 18. Ekestubbe A, Gröndahl K, Gröndahl H-G. Quality of preimplant low-dose tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 738-44. 19. Ganz, SD. Surgical phase planning. Advances in diagnosis and treatment planning utilizing CT scan technology for improving surgical and restorative implant reconstruction: tools of empowerment. In: Jokstad A, ed. Osseointegration and dental implants. London: Wiley and Sons, Inc, 2009; 85-95.

Faglig bedømmelse af artikler til Tandlægebladet Tandlægebladet takker nedenstående personer for bedømmelse af faglig-videnskabelige artikler til Tandlægebladet siden juli 2009: Lis Almer

Lars Ericsson

Mats Jontell

Jesper Reibel

Merete Bakke

Søren Hillerup

Knud Juel

Søren Schou

Olav Bergmann

Palle Holmstrup

Rolf Liedholm

Svante Twetman

Lars Bjørndal

Dorthe Holst

Merete Nordentoft

Vibeke Bælum

Flemming Isidor

Birgit Petterson

Kim Ekstrand

Jørgen Skov Jensen

Sven Poulsen

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 28

06/01/10 09.57

VIDENSKAB & KLINIK 29

Implantologisk röntgenundersökning

STATE-OF-THE-ART IMPLANTAT ENHED FRA VERDENS FØRENDE PRODUCENT AF DENTALE MIKRO-MOTORER

CHIROPRO L UDVIKLET MED 50-åRS ERFARINg • MX-motor med suveræn torque, LED-teknologi, selv-ventilerende, børsteløs, autoklaverbar • 100 – 40.000 o/m PQ • Vinkelstykke 20:1 m/intern spray, lys, og mini-hoved • Step-by-Step behandlings-tiltag forprogrammeret til f.eks. Astra Tech, Biomet 3i, Dentsply, Nobel Biocare, Straumann, etc. • Forprogrammerede Kirurgi-programmer / Forprogrammeret Endo-program Introduktionspris:

Kr. 28.195,-

incl. vinkelstykke

For nærmere info, brochure og demo venligst kontakt: TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0022-0029.indd 29

Tlf.: 4020 1750 eller bienair@mail.dk • www.bienair.com

06/01/10 09.57

30 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Dental implantatbehandling – Pasientvurdering og behandlingsplanlegging

Abstract

Dental implantat­ behandling Pasientens subjektive behandlingsbehov og forventning må kartlegges tidlig. Sammen med en helhetlig vurdering av den generelle- og orale helsetilstand inklusive røykevaner, legges dette til grunn i den videre behandlingsplanleggingen. En god og helhetlig behandlingsplan oppnås best gjennom samarbeid mellom ulike odontologiske fagdisipliner. Før implantatene settes inn, må generell- og lokal oral patologi saneres. Behandling av okklusjonsavvik og justering av plassforhold kan også være nødvendig forbehandling. Tilhelte osseointegrerte implantater følger ikke med i kjeveveksten og lar seg vanskelig fjerne. Optimal fikstur-plassering etter avsluttet vekst er derfor en forutsetning for å oppnå et godt behandlingsresultat. Ulike behandlingsbehov, kliniske vurderinger og behandlingsformer belyses gjennom kasustikker.

Kjell Størksen, Tannlege, Tannklinikken, Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen, Norge Evelyn Neppelberg, Tannlege, spesialist i oral kirurgi og oral medisin, PhD, Overtannlege, Kjevekirurgisk avdeling, Hode-halsklinikken, Haukeland Universitetssykehus, Bergen, Norge. Førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge Marit Midtbø, Tannlege, spesialist i kjeveortopedi, dr.odont. Førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinskodontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge Harald Gjengedal, Tannlege og spesialist i oral protetikk og bittfunksjon, PhD-stipendiat, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitet i Bergen, Norge

D

Emneord: Dental implants; osseointegration; treatment protocols

entale implantater som retensjon for protetikk er nå et behandlingsalternativ som ofte er førstevalget når tenner skal erstattes. Behandlingen kan utføres med god prognose (1-3). Implantatbehandling omfatter alt fra erstatning av en enkelt tann til omfattende bittrehabilitering og tannerstatninger hos helt eller delvis tannløse pasienter. En grundig samtale for å kartlegge pasientens behandlingsbehov er basis for behandlingsplanleggingen, og pasientens subjektive behandlingsbehov er avgjørende for valg av terapi. Videre er god kommunikasjon med pasienten viktig under hele prosessen, der funn, vurderinger og behandlingsalternativer skal forelegges pasienten for informert samtykke. Prisinformasjon hører med. Pasientens ønsker går oftest på estetikk og funksjon. Estetikk er kanskje den viktigste årsaken til implantatprotetisk behandling. Dette kan være en utfordring fordi det ofte er vanskeligere å oppnå tilfredsstillende estetikk ved implantatprotetikk enn ved vanlig tradisjonell, fast protetikk. Pasientens forventinger til estetikk bør diskuteres før behandlingen startes for å kunne finne realistiske behandlingsmål. De funksjonelle problemene pasientene opplever, er oftest relatert til tygging og/eller tale. Manglende tenner, som gjør at pasienten føler det ubehagelig eller vanskelig å tygge, kan gi pasienten et ønske om behandling. Det samme gjelder dersom manglende tenner gir pasienten fonetiske problemer. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 30

05/01/10 13.02

VIDENSKAB & KLINIK 31

Planlegging av implantatbehandling

Protetiske vurderinger ved undersøkelse før implantatbehandling Det er få ”objektive” indikasjoner for behandling, men en del faktorer kan påvirke valg av terapi: Funksjonelle faktorer Okklusjonen vurderes. Antall tenner i hver kjeve som er i okklusjonskontakt og bittrelasjoner som for eksempel dekkbitt, horisontalt overbitt, overerupsjoner og Spees-kurve, har betydning for bittfunksjonen og artikulasjonsmønsteret. Tannkontakt ved artikulasjon, protrusjon og sideføring kan ha betydning for belastningen på de enkelte tennene og må tas hensyn til ved en eventuell tannerstatning. Pasienter med markert malokklusjon bør også vurderes kjeveortopedisk. Slitasjemønster på resttannsettet vurderes. Tanngnissing og tannpressing kan gi unormal slitasje på naturlige tenner og er en indikasjon på sterke krefter og stor belastning. Implantatretinerte konstruksjoner vil være særlig utsatte for sterk belastning ved parafunksjoner på grunn av at osseointegrasjonen av fiksturer kan regnes som en ankylose. Estetiske faktorer Ansiktsform og profil må vurderes med hensyn til midtlinje og harmoni. Manglende tenner og redusert bløtvevsstøtte kan prege ansiktet og profilen. Pasientens smilelinje har stor betydning. Implantatprotetikk skal erstatte manglende tenner, men i like stor grad manglende alveolært bein. Derfor er den estetiske utfordringen svært avhengig av hvor mye pasienten viser av gingiva og kjevekam ved smiling. Incisal-linje og bittplan i overkjeven er grunnlag for den estetiske tannplasseringen. Det må være plass i forhold til kjevekam for å kunne få et ideelt incisalplan som harmonerer med pupillelinje og Campers plan. Tannform og tannstørrelse på gjenværende tenner vil være førende for utforming av nye tenner og også for muligheten for god gingival estetikk. Dess mer ”trekantet” tennene er med en smal gingival del, dess større utfordring vil det være å få tilfredsstillende gingival estetikk. Gingivalform på gjenværende tenner vil også gi en indikasjon på hvor vanskelig det vil være å få akseptabel gingivalestetikk. Dersom det er manglende alveolarbein, vil det være mer utfordrende å få et naturlig bølget gingivalt forløp med tydelige papiller enn et mer flatt gingivalt mønster. Manglende tenner med påfølgende tannluker må vurderes med hensyn til bredde på luken, antagonistavstand, retningen på nabotennene og formen på kjevekammen. Lokal patologi Implantatbehandling skal ikke utføres før all lokal patologi er sanert (Fig. 1). Tvilsomme tenner anbefales sanert slik at gjenværende tenner har god prognose. Det foreligger per i dag ingen konsensus om når tenner har så dårlig prognose at de bør erstattes av implantatretinerte tenner.

Behov for helhetlig pasientvurdering

Fig. 1. Pasienten var henvist for implantatbehandling 1. kvadrant. Det var karies under alle bropilarer 11-24, karies under beinnivå 11, apikal patologi 21, rotfraktur 23 og generell marginal periodontitt. Helhetlig vurdering manglet i behandlingsplanleggingen. Fig. 1. The patient was referred for implant treatment in the right maxilla. Clinical and panoramic examination revealed caries in all abutment teeth of the maxillary bridge, caries lesion 11 extended under marginal bone-level. In addition there was apical pathology 21, root fracture 23 and general marginal periodontitis. It is emphasised that a complete assessment of oral health and treatment of pathology is essential before implant treatment.

Periodontalt svekkede tenner kan ha akseptabel prognose om hygienen er tilfredsstillende. Dersom man kan oppnå god estetikk og funksjon på tenner med redusert feste, så kan prognosen være like god som for implantat. Det er viktig å vurdere enkelttenner i forhold til hele tannsettet og pasientens kooperasjon før en avgjør å fjerne eller beholde svekkede tenner (4,5). Velger man å beholde mobile tenner, bør disse fikseres for å hindre tannvandring. Rotbehandlede tenner med lege artis rotfylling har god prognose (6), men tenner med apikal patologi som ikke responderer tilfredsstillende på behandling, bør ikke brukes som bropilarer. Tannkroner og tannrøtter kan ha restaureringsstatus, skader, vanskelig anatomi eller behandlingskomplikasjoner som kan redusere prognosen og gjøre dem uegnet som pilarer i fast protetikk.

Oversikt over protetiske vurderinger Estetikk

Funksjon

Lokal patologi

Ansiktsestetikk Leppelinje Smilelinje Tannbueform Tannform og –farge Gingivalkontur

Okklusjon Artikulasjonskontakt Parafunksjon

Karies Periodontitt Endodontiske problemer Slimhinnelidelser Prosesser i beinet Tannfrakturer

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 31

05/01/10 13.02

32 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Protetisk målsetting • Funksjonelt. Målet er generelt å skape et tannsett med tilstrekkelig antall tenner for å kunne tygge og for å kunne få en stabil okklusjon med funksjonelle artikulasjonsbevegelser i det vi kan kalle en terapeutisk okklusjon. • Antall tenner. Prinsippet for shortened dental arch (SDA) med ti tenner i hver kjeve og som okkluderer, er et allment akseptert klinisk prinsipp, og det er ikke ”objektive” indikasjoner for flere tenner enn det. Selv om litteraturen indikerer at de fleste pasientene fungerer med SDA, så er det ingen gode studier som støtter dette som et klart behandlingsmål (7). • Bitt. I helkjevekasus bør man etterstrebe bilateral stabil okklusjonskontakt. Ved terapeutisk okklusjon bør det bare være frontkontakt ved protrusjon og hjørnetanns- eller gruppefunksjon ved sideføring. Hos bruksister bør man lage lave kuspevinkler for å redusere den horisontale kraften og fordele kontakten på flere tenner og fiksturer (8). • Estetisk. Gjenoppretting av ansiktsestetikk og bløtvevesstøtte må etterstrebes. Videre må pasientens estetiske ønsker ha stor betydning for tannplassering, form og farge. Antall tenner pasienten har ønske om, må vurderes ut fra hva som er mulig. Det er viktig å være klar over at den største utfordringen ofte er gingival estetikk ved innskutte broer og single kroner.

Protetiske alternativer til implantatretinert protetikk Implantatretinert protetikk er bare ett behandlingsalternativ når tenner skal erstattes. En viktig del av pasientvurderingen er å finne den behandlingen som kan tilfredsstille pasientens ønsker og som samtidig gir tilsvarende eller bedre behandlingsresultat både klinisk og prognostisk. Siden implantatprotetikk er blitt en vanlig behandlingsform, er tradisjonell avtakbar protetikk mindre etterspurt. Oppbygging av egne tannrøtter og fremstilling av tannstøttede broer er fortsatt aktuelle behandlingsalternativer med god prognose på de rette indikasjonene (9-12). Pasienten må informeres om relevante alternativer. Kjeveortopediske vurderinger Pasientene kommer oftest med et ønske om å forbedre estetikk. Ved undersøkelse viser det seg ofte at behovet kan være mer sammensatt som dypt bitt med påbitt av bløtvev på grunn av bittsenking etter posteriort tanntap, eller en kombinasjon av estetikk, tvangsføringer og asymmetrier (Fig. 2). Derfor er det viktig å vurdere pasienten helhetlig; ansikt, smil og bittforhold. Man må ikke bare vurdere om lukene er store nok for implantater. Når et

Kjeveortopedisk vurdering er viktig

Fig. 2. Voksen pasient med anteriort og posteriort kryssbitt venstre side, agenesi 25, midtlinjeavvik og diastema mediale. Bilder før og etter kjeveortopedisk behandling og implantat i regio 24. Fig. 2. Adult patient with anterior and posterior unilateral cross bite, aplasia of tooth 25, deviation of the midline and large midline diastema. Photos before and after orthodontic treatment and implant crown in position 24 (arrow).

Kjeveortopedisk forbehandling gir bedre implantatplassering Fig. 3. Voksen pasient med dekkbitt, dypt bitt og ubehandlet agenesi 35, 45. Etter åpning av luker og implantatkroner 35 og 45. Fig. 3. Adult patient with cover-bite, deep bite and untreated aplasia of 35 and 45. The most inferior photo shows the result after orthodontic space opening and implants in the positions of 35 and 45.

osseointegrert implantat først er plassert, kan det ikke flyttes på ved kjeveortopedi. Derfor er en individuell tverrfaglig behandlingsplan og riktig behandling før implantatene settes inn, av stor betydning dersom behandlingsresultatene skal bli gode. Implantat bør ikke settes hos pasienter med malokklusjon uten at det er ledd i en behandlingsplan der kjeveortopedisk forbehandling av malokklusjonen inngår (Figs. 2 og 3). Man må også vurdere om det finnes alternativ til implantater som lukelukking eller autotransplantasjon. Dette er ofte å foretrekke hos unge pasienter der behandlingen kan starte tidlig. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 32

05/01/10 13.02

VIDENSKAB & KLINIK 33

Planlegging av implantatbehandling

Veksten må være avsluttet Implantat må ikke settes inn før de permanente tennene er frambrutt og ferdigdannet, og veksten er avsluttet. Implantat er osseointegrerte og oppfører seg som ankyloserte tenner. De følger ikke med i kjeveveksten og kommer derfor i infraokklusjon dersom de settes inn for tidlig (13) (Fig. 4). Det er markerte kjønnsforskjeller og stor individuell variasjon i hvor lenge veksten varer. Derfor må en benytte skeletale modenhetskriterier for å vurdere når veksten er avsluttet. Det kan være årlig måling av kroppshøyden (14-16), håndrotsrøntgen (17) eller kefalogram tatt med års mellomrom og der superponering ikke viser vekstforandring i kjever og tannstilling (18). Ansiktets vekstmønster kan også ha betydning for graden av infraokklusjon. Det er rapportert at risikoen for infraokklusjon er større ved et vertikalt enn et sagittalt vekstmønster (16,18,19). Det vil si at det er større risiko for at implantat kommer i infraokklusjon hos pasienter med et høyt underansikt. Alder for implantatbehandling

Fig. 4. Implantat som ble satt inn i 1989 står i betydelig infraposisjon og vinklet bukkalt i 2003 som følge av vekst og vekstmønster. Estetikken er justert protetisk med keramisk distans og påbrent gingivalfarget porselen samt ny krone. Fig. 4. Male 31 years old, 14 years after insertion the implant crown on 22 is in buccal- and infraposition due to growth and continuous tooth eruption (left). The aesthetics were improved using a ceramic abutment with pink porcelain and a new crown (right).

Veksthindring på grunn av ankylosert tann Fig. 5. Markert infraokklusjon av 85 med lateral bittåpning og mesialtipping av 46. Aplasi av 45. Fig. 5. Marked infraocclusion of 85 with lateral bite opening and mesial tilting of 46. Aplasia 45.

klusjon har imidlertid ikke samme gode prognosen (24) (Fig. 5). Man taper vertikal benhøyde som er vanskelig gjenvinne selv med bentransplantasjon. Det kan også bli okklusjonsforandringer i området med åpning av bittet, tipping av nabotenner og ekstrusjon av antagonister. Primære tenner i markert infraokklusjon bør derfor fjernes dersom en planlegger senere implantatbehandling (22,23). Generere ben gjennom tannforflytting Dersom en har for lite ben på grunn av tidligere tanntap, kan ben dannes ved tannforflytting (25-27). Ved kjeveortopedisk behandling kan en tann flyttes inn i ett område med lite ben og føre til ny bendanning og så plassere implantatet der tannen tidligere stod. Dette kan være aktuelt dersom det har gått lang tid siden tanntapet, og kan være et godt alternativ til bentransplantasjon. Det er også en mulighet å lukke luker i fronten og åpne i sidesegmentene, for slik å forskyve agenesilukene fra fronten til sidesegmentene (Fig. 6). Det kan i mange tilfeller være gunstig å unngå implantat i fortannsområdene med tanke på benmengde, estetikk og vekst, spesielt hos unge pasienter (28). Valg av område for implantatinnsetting

Selv om implantat settes inn etter avsluttet vekst, vil infraokklusjon kunne oppstå både hos unge og voksne pasienter på grunn av kontinuerlig erupsjon av tenner som synes å vare livet ut (13,20,21). Okklusjonen tilpasser seg erupsjonsforandringene men et implantat som er osseointegrert, vil ”stå fast”, og konsekvensen er at der over tid vil oppstå uregelmessigheter i tannstilling mellom naturlige tenner og implantat. Pasientene bør derfor gjøres oppmerksom på dette når implantat settes inn. Bevare ben/ beholde primære tenner Hos unge pasienter der en vurderer å sette inn implantat, er det viktig å bevare ben. Dette kan gjøres ved å bevare primære tenner, oftest primære hjørnetenner eller andre primære molarer, eller ved å la tannstillingen være spredt i området og så åpne luken like før implantatet skal settes inn (22,23). Det er vist at andre primære molarer har god prognose selv om de står i moderat infraokklusjon (24). Tenner i markert infraok-

Fig. 6. Jente 9 år. Agenesi av 31, 41. Lukelukning i underkjeve front ved at 33, 43 føres mesialt. Ved avsluttet vekst åpnes luker for implantatkroner 34, 44. Fig. 6. Nine year old girl with aplasia of 31 and 41 (upper). Orthodontic space closure anteriorly achieved by mesializa­tion of 33 and 43 (middle). Space opening and implant crowns in the positions of 34, 44 after completed growth (inferior).

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 33

05/01/10 13.02

34 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Tannregulering ved implantatbehandling Når en skal åpne luker for implantat, er det nødvendig å oppnå rotparallellitet. Der må være mellom 6 og 7 mm mellom røttene der implantatet skal settes inn både koronalt og apikalt i luken (Fig. 7). Det kan ofte være utfordrene for kjeveortopeden å oppnå dette siden tenner har en tendens til å tippe når de flyttes. Derfor må det legges stor vekt på å rette opp røttene når man regulerer pasienter som senere skal ha implantatbehandling. Som ved all kjeveortopedisk behandling er retensjon etter behandlingen viktig. Dersom en fortann er erstattet med et implantat, er det gunstig med limit retainer som forbinder naturlige tenner og implantatet etter behandlingen. Plassmangel mellom nabotennene

Fig. 7. Eksempel hvor det er skaffet god plass i tannbuen, men hvor det er ikke plass mellom røttene til implantatinnsetting. Fig. 7. Case with adequate space in the dental arch, but insufficient space for an implant between the roots of neighbouring teeth (11/13 and 21/23).

Medisinske forhold og risikovurdering Der er få generelle medisinske forhold som er absolutte kontraindikasjoner for behandling med tannimplantater. De fleste er relative og gir øket komplikasjonsrate. Viktigst er at pasienten er operabel og tåler belastingen i forhold til mindre eller større oralkirurgiske inngrep. Risiko for infeksjon og forsinket eller ufullstendig tilheling, inkludert osseointegrasjon av fikstur, må også vurderes. Pasienten skal i utgangspunktet være frisk og uten akutt sykdom generelt eller lokalt ved all elektiv kirurgi. Ved kroniske sykdomstilstander planlegges kirurgien til mer stabile helsemessige perioder. Eventuelle forholdsregler planlegges og gjennomføres i løpet av behandlingen. Vi nevner her kun kort noen viktige momenter ved pasientvurdering og behandlingsplanlegging, og viser ellers til artikkelen “Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient” i dette tema. Det er allmennpraktikeren som i utgangspunktet tar stilling til hvor behandlingen skal foregå; i allmennpraksis, hos spesialist, eller sykehusbasert. Momenter som har betydning for denne avgjørelsen, er behandlingens omfang, komplikasjonsfare, og risikovurdering i forhold til pasientens generelle medisinske tilstand og lokale faktorer. Kartlegg i anamnesen hvilken risiko som foreligger, og eventuelle forholdsregler som må tas. Dersom det foreligger sykdommer i et eller flere organsystemer som kardiovaskulært, lunge, magetarm, nervesystem, lever, og/eller hematologisk, vurderes dette

i forhold til risiko. Ellers er pasienter med immunsvikt (primær eller sekundær), samt dem som står på immunosuppressiv behandling, særlig utsatte. En del pasienter står på medikamenter som er forbundet med økt risiko for komplikasjoner. Dersom pasienten står på antikoagulantia og/eller platehemmere må det planlegges individuelt i forhold til dette (29). Pasienter som står på Bisfosfonater bør man være spesielt oppmerksomme på, siden disse har økt risiko for utvikling av osteonekroser i kjeveben (30). Hos pasienter som har fått strålebehandling mot hode-halsområdet, må det innhentes opplysninger om strålefelt og dosering for å kunne planlegge eventuell behandling. Sykehusbasert implantatbehandling anbefales ved bestrålte kjever. Kroniske slimhinnelidelser forekommer som mange typer, og med ulike alvorlighetsgrader, hvilket må tas hensyn til i behandlingsplanleggingen. Generelt er det en fordel at slimhinnelidelsen er under rimelig kontroll og i en rolig periode når operativ behandling skal utføres. Titanallergi representerer ikke noe videre klinisk problem, men enkeltreaksjoner har vært rapportert. Psykiatrisk sykdom inkluderer mange forskjellige tilstander med ulike alvorlighetsgrader og er generelt vanskelig å få kartlagt hos den enkelte pasient. Slik sykdom kan ha betydning i behandlingen særlig i forhold til kooperasjon. Hos disse pasientene kan det forekomme vrangforestillinger, manglende kooperasjon, og urealistiske forventninger. Røyking som risikofaktor ved implantatbehandling Sigarettrøyking har mange negative helseeffekter, og det ble tidlig dokumentert at prognosen for behandling med tannimplantater er redusert hos røykere (31). Tap av implantat hos røykerne rapporteres som hovedregel i tilhelingsfasen eller like etter belastning (32-34). Røyking har også betydning for langtidsprognosen på grunn av større risiko for utvikling av periimplantitis med tap av marginalt festeapparat (35,36). Videre er det dokumentert at rekonstruksjon av kjevekam med ben før implantatinnsetting har dårligere prognose hos røykere (37). Internasjonal litteratur viser således at røyking utgjør en risikofaktor ved implantatbehandling (31-38). Pasienten bør informeres om dette før behandlingsstart, og motiveres for røykeslutt. Røykeslutt bør være en forutsetning hos pasienter som skal gjennomgå større rekonstruksjonsinngrep for eksempel med bentransplantasjon fra hofte til kjevekam. Inngrepets nytteverdi og prognose må veies opp mot risikofaktorer som pasienten kan redusere. De individuelle og lokale forholdene, gjør det vanskelig å si noe eksakt i forhold til hvilket antall sigaretter per dag som vil kunne gi problemer med implantatbehandling. Storrøykere vil generelt være mer utsatt, og reduksjon i antall sigaretter vil også kunne gi gunstig effekt. Videreføre behandlingsplanen til kirurg – valg av implantatsystem og kirurgisk metode Plassering av implantat må aldri utføres uten at en på forhånd har TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 34

05/01/10 13.02

VIDENSKAB & KLINIK 35

Planlegging av implantatbehandling

vurdert en del variabler som systemiske og lokale vertsfaktorer i tillegg til protetisk design. Det er viktig å være klar over at et implantat som er osseointegrert vil være svært vanskelig å fjerne. Vi anbefaler at kun veldokumenterte forskningsbaserte implantatsystemer benyttes. Implantatinnsettingen må planlegges i samarbeid med protetiker i forhold til antall, plassering inkludert vinkling, og behov for forsenkning. Planlagt implantatplassering kan videreformidles ved hjelp av guideskinne, inntegninger på røntgen eller ved computerplanlagt guide basert på CT. Implantattype, diameter og lengde tilpasses individuelle lokale forhold. Fiksturplasseringen må ta hensyn til lokalanatomiske forhold som nabotenner, sinus maxillaris, n. alveolaris inferior og n. mentalis. Lokale komplikasjoner som for eksempel blødning, nerveskade, og sinusperforasjon omtales ikke her, men det vises til en annen artikkel som omhandler dette (39). En- eller totrinns behandling planlegges i forhold til forventet tilheling (normal eller forsinket) basert på generell helsetilstand, lokale benforhold; som benkonsistens/kvalitet og mengde. Det er en fordel å begrense antall operasjoner. Operatør revurderer intraoperativt et- eller totrinnsystem, tilhelingstid og belastning basert på benkvalitet og benmengde. Behandlingsvurderinger i ulike kliniske situasjoner Enkelttann i estetisk sone Entannsimplantater i overkjevens front regnes ofte som noe av det mest utfordrende en kan gjøre innenfor implantologien. Hos pasienter med høy smilelinje vil det være store krav til både tannform og bløtvevsramme omkring tannerstatningen. Dersom det i utgangspunktet er god benhøyde og bredde med intakte papiller ved nabotennene, er det viktig at snittføring og implantatplassering ikke forringer estetikken. Avløsning av papillene kan redusere mulighetene for å opprettholde symmetri i gingivallinjen. Plasseres implantatet for tett mot nabotann, svekkes benstøtten, og det blir vanskelig å beholde papillen. En forutsetning for å oppnå papiller er at det finnes benstruktur som støtter bløtvevet. Det har blitt hevdet at dersom papillen skal beholdes, kan det være maksimalt 5 mm fra bennivå til kontaktpunkt, og for hver ekstra mm avstand halveres prognosen for å beholde den (40,41). Forutsetninger for å oppnå papill ved implantat: • Benstøtte • Korrekt kirurgisk teknikk • Korrekt implantatplassering

• Kontaktpunktets utforming • Kroneform

Jo lenger bukkalt den marginale delen av et implantat plasseres, jo større er risikoen for retraksjoner og et sluttresultat hvor kronen blir for lang (Fig. 8). Protetisk er det lettere å kompensere for en fikstur som er noe palatinalt plassert fremfor en fikstur som er bukkalt plassert. Erfarne kirurger har normalt ikke bruk for guideskinne for å kunne plassere entannsimplantater korrekt. I spesielle tilfeller kan en guide enkelt fremstilles som en blekeskinne.

KLINISK RELEVANS

Implantatbehandling er blitt en helt nødvendig del av det protetiske behandlingstilbudet. Forutsetningen for å få gode behandlingsresultater er kunnskap om de problemstillingene som er spesielle for implantatprotetikk. En av utfordringene er å velge ut de pasientene som egner seg for implantatbehandling og helst unngå de kasusene som kan bli for krevende, eller som har svak prognose. Behandlingsalternativer må vurderes, og det kan være behov for forbehandling for å oppnå ønsket resultat. Artikkelen gir en oversikt over praktisk-kliniske utfordringer og tips til løsninger. Målet er å få fullført behandlinger som er til glede både for pasienten og for behandlerne.

Uheldig vinkling av implantat Fig. 8. Svært ugunstig plassert implantat gir bukkal retraksjon som er kompensert med rosa porselen på distans. Leppen skjuler mye av feilen. Fig. 8. Unfavourable implant placement that in this case leads to retraction of the buccal mucosa, compensated with the use of pink porcelain on the abutment.

Utformingen av den protetiske erstatningen påvirker i stor grad den endelige bløtvevsformen. Ved overskudd på bløtvev kan dette formes ved hjelp av midlertidige kroner som trinnvis tilpasses slik at en oppnår best mulig form på den periimplantære mucosa. Kroneform og særlig kontaktpunktets lengde og utforming kan til en viss grad dempe virkningen av manglende benstøtte for papiller (Fig. 9). Når flere entannsimplantater står ved siden av hverandre, er det spesielt vanskelig å få frem naturlige papiller (41). Valg av fiksturdimensjon har stor betydning for det estetiske sluttresultatet. Lateraler i overkjeven bør som hovedregel erstattes med et smalt implantat, for eksempel 3,3 mm. Bredere fiksturer vil kunne skade periodontiet på nabotennene og vil også kunne

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 35

05/01/10 13.02

36 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Protetisk kompensasjon for manglende papiller Fig. 9. Ugunstig kroneform endres ved at kontaktpunktene forlenges og basis gjøres bredere. Svarte triangler elimineres og virkningen av svake papiller dempes. Bildene er tatt med 14 dagers mellomrom. Fig. 9. An unfavourable crown-shape can be improved by elongation of the contact points and broadening of the gingival basis. Black triangles are eliminated and the effects of missing papillae are improved. Photos were taken with 2 weeks interval.

gi svært trange forhold for krone og papiller. Sentrale incisiver og hjørnetenner erstattes vanligvis med implantatdiameter på 3,5-4 mm. Bredere fiksturer kan komme for tett på bukkale mucosa og føre til retraksjoner. En særlig utfordring er implantatplassering i underkjevens front. Her er det normalt svært begrenset benbredde bucco-lingualt og mer utfordrende å gjøre rekonstruksjon av kjevekam. Her bør en konsekvent velge minste implantatdiameter, gjerne 3,0-3,3 mm (Fig. 10). Implantatkomponentene har hatt en sterk utvikling fra standardiserte distanser i metall, til dagens individualiserte distanser i vevsvennlige og mer estetiske materialer. Dette har gitt bedre muligheter til å konturere bløtvevet og til å oppnå god estetikk. Individuelt tilpassede distanser i titan eller zirkon vil i dag være førstevalget, kombinert med helkeramiske kroner. Denne typen distanser vil også kunne formes slik at kronekanten legges i kant med bløtvevet og reduserer risikoen for å presse sement ned i bløtvevet ved sementering. I traumekasus vil det oftest være tap av benkonturer, og det kan være aktuelt å gjøre kirurgisk rekonstruksjon av kjevekam. Hensikten kan være å skaffe tilstrekkelig ben for osseointegrasjon og/eller skape bedre estetikk. Pasientens smilelinje og krav til estetikk vil være avgjørende for omfanget av slik forbehandling. Mulighetene omtales i egen artikkel i samme temanummer. Enkelttann i sidesegmentene I sidesegmentene vil de estetiske kravene være lavere, men det vil være større fokus på bittfunksjonelle forhold. Implantatkronen må ikke ha enekontakt ved sideføring/protrusjon, men heller svak gruppekontakt siden den ikke har rothinne som gir samme resiliens som en tann. Det tilstrebes et relativt flatt kuspemøn-

ster, uten dype furer som øker risikoen for porselensfrakturer. Unngå bittkontakt mot randcrista. Hvis flere implantater er satt inn i påfølgende tannplasseringer, velges som hovedregel å lage entannserstatninger fremfor å binde dem sammen til bro. Entannserstatninger gir lettere adgang for hygienetiltak, og det er ikke vist at en sammenkobling øker prognosen (42). Valg av implantatdiameter bestemmes av kjevekammens bredde og størrelsen på luken. Brede fiksturer med diameter fra 5 -7 mm er velegnet for erstatning av molarer dersom det er tilstrekkelig benvolum i området (Fig. 10). Indikasjon for ulike implantatdiametre

Fig. 10. Eksempel på bruk av bred fikstur (5 mm) for å erstatte en molar og smal fikstur (3,3 mm) for å erstatte en underkjeve incisiv. Bildene er tatt ved montering av distans og krone. Fig. 10. Two typical clinical indications for different fixture diameters; one fixture with 5 mm diameter was used to replace a missing molar (36; upper panel); another fixture with 3.3 mm diameter was used to replace a missing lower incisor (31; lower panel). The photos were taken at abutment connections and cementation of the crowns.

Korte broer Korte implantatbroer brukes i stor grad i sidesegmentene i begge kjever og er et fantastisk alternativ til en friende delprotese. I overkjevens sidesegmenter kan store maksillarsinus være begrensende for utstrekningen dorsalt. Dette kan kompenseres ved å skråstille dorsale fikstur mot sinus maksillaris og få plass til et mellomledd (Fig. 11 a-c), eller det kan foretas sinusløft. I underkjeven kan nervekanalen med foramen mentale være en begrensende faktor for implantatplasseringen. Et alternativ til bro mellom implantater, kan være å koble tannimplantat i en 3-ledds bro. I review-undersøkelser oppgis lavere prognose for koblete broer i forhold til rene implantatbaserte broer. Det er vist at en 3-ledds bro har god prognose forutsatt at den naturlige tannen har godt periodontalt feste (43,44). I tilfeller hvor det finnes et område med tilstrekkelig ben for en fikstur mellom sinus og siste tann i tannrekken, kan slike koblinger være et godt alternativ til rekonstruksjon av kjevekam for en ren implantatforankret bro. Også i områder hvor man kun får plass til ett implantat foran foramen mentale, kan et skråstilt implantat TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 36

05/01/10 13.02

VIDENSKAB & KLINIK 37

Planlegging av implantatbehandling

Implantatplassering i forhold til maksillarsinus Fig. 11. Eksempel på skråstilt fikstur foran sinus maksillaris og plass til et mellomledd i 3-ledds bro. Individuelle distanser og sementert bro. Fig. 11. A tilted fixture anterior to the maxillary sinus gives room for a pontic in the middle of a three-unit bridge. Custom made abutments and cement retained bridge.

sannsynlig at broen skal utvides på et senere tidspunkt, eller ved risiko for reparasjonsarbeider (for eksempel bruksister). Ellers er det en trend mot at korte broer sementeres. Dette gir kirurgen litt mer frihet med hensyn til vinkling av fiksturene, og dermed muligheter for å utnytte tilgjengelig benvolum maksimalt. Dessuten kan sementering gi en estetisk gevinst ved at vinklete distanser med synlig metall unngås og skruehull blir ikke synlige. Korte broer i fortannsområdene er aktuelle når mange tenner mangler, og det ikke blir tilstrekkelig benmengde eller plass i benet for innsetting av entannserstatninger. I traumekasus kan det være tilstrekkelig å plassere implantatene i områder med god benkvalitet, istedenfor å gå for en løsning med enkeltannsimplantater og fullstendig rekonstruksjon av kjevekam (Fig. 13). Broløsning ved tap av flere tenner Fig. 13. Ung gutt – traumekasus – med tap av 1222, og 32-42. Behandlet med 4-ledds broer på 2 fiksturer i underkjeven og 3 fiksturer i overkjeven og akseptabel estetikk.

Kobling tann – implantat Fig. 12. Voksen pasient med multiple agenesier og betydelig atrofi av kjevekam posteriort for 33/43. Behandlet med koblet bro mot enkle, distoverterte fiksturer med stort vinklingsavvik. Broene er sementerte på henholdsvis tann og individuell distans. Bilde etter 4 år i funksjon. Fig. 12. Adult patient showing multiple tooth aplasias and severe atrophy of the mandibular alveolar processes posterior to canines. Disto-angulated implants inserted posterior to the canines, and cemented three-unit tooth-implant bridge with custom-made abutments. Photos were taken after four years in function.

og en kobling mot naturlig tann gi tilstrekkelig tannrekke for pasienten (Fig. 12). Ved korte broer bør ekstensjoner unngås. Innskutte ledd gir betydelig lavere belastning på fiksturene enn ekstensjoner (45). Broene kan være skruretinerte eller de kan sementeres. Skruretinerte løsninger bør brukes i tilfeller hvor det vurderes som

Fig. 13. Young boy with missing maxillary and mandibular incisors due to trauma. Two four- unit bridges based on three implants in the maxilla and two implants in the mandible, and acceptable aesthetics.

Løsninger for tannløse kjever For tannløse kjever står valget mellom implantatretinert avtakbar protese eller en fast bro på implantater. Valget kan i stor grad begrunnes med økonomi, men det kan også være andre årsaker som vist i egen rubrikk. I underkjeven er det sjelden for lite ben til å kunne velge en fast bro. Valg av løsning er derfor oftest motivert av andre faktorer. I forhold til Brånemarks opprinnelige anbefalinger er antall fiksturer som settes inn for å støtte en bro med 10-12 tenner, redusert fra 6 til 5, og oftere brukes nå bare 4 fiksturer (46). Dette gir en billigere løsning, og letter renholdet. En vanlig fiksturplassering er da å sette de to dorsale fiksturene like foran foramen mentale, og de neste i regio 32/42. Som en generell regel har det vært anbefalt at ekstensjonene dorsalt kan strekke seg maksimalt 1020 mm fra senter av siste fikstur, men må reduseres ved store

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 37

05/01/10 13.02

38 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Årsaker til å velge dekkprotese • Økonomi • Leppe/kinnstøtte

Muligheter for renhold og fonetikk Fig. 15. Pasienten har store åpninger for luftpassasje under implantatbroen. Når leppen er i hvileposisjon, tettes mellomrommene slik bildet palatinalt fra viser.

• Mangel på ben • Enklere renhold

Leppestøtte

Fig. 15. Photos demonstrating open spaces giving unfavour­able air flow inferior to the implant based bridge. In resting position however, these spaces are closed by the lip as shown on the palatal photo (right).

Fig. 14. Eksempel på hvordan leppestøtten kan gjenopprettes med helkjeve implantatbro i underkjeven. Fig. 14. The case demonstrates recovered lip-support after insertion of a full-arch implant bridge in the mandible.

belastninger, dårlig benkvalitet eller korte fiksturer (47). Faste broer på implantater i underkjeven har generelt god prognose. Fremstillingsprosedyren baseres på fremstilling av helprotese, og det er lite tilvenningsproblemer. Det kan være noe utfordring i å gi tilstrekkelig støtte til leppe og kinn ved disse løsningene (Fig. 14). Helkjeve fast bro i overkjeven forutsetter at det finnes, eller kan skaffes, tilstrekkelig benvolum for innsetting av 5-6 implantater. Noen behandlere bruker høyere antall fiksturer uten at det er vist å bedre prognosen, men dersom implantatene kommer for tett vil dette gi renholdsproblemer. Den dorsale begrensningen av en helkjeve bro i overkjeven bestemmes av sinus maksillaris fremre begrensning, dersom en ikke går for sinusløft. Det er anbefalt at dorsale ekstensjon ikke bør overstige 10 mm fra senter av siste fikstur. I overkjeven er implantatplasseringen avgjørende viktig for å få en protetisk konstruksjon med fornuftig estetikk, fonetikk, leppestøtte og kostnad. Den mest kostnadseffektive konstruksjonen i dag er basert på at broen kan skrus direkte på fikstur uten fordyrende distanser, men dette krever optimal fiksturplassering. Plassering kan styres ved hjelp av guide basert på pasientens protese, eller mer nøyaktig ved hjelp av computerbaserte teknikker som for eksempel Nobel Guide™ eller Simplant™. Tilnærmet alle pasienter som får helkjeve bro på implantater i overkjeven, vil oppleve fonetiske problemer. Hos de fleste vil dette bedre seg i løpet av noen uker, men i enkelte tilfeller kan det gå mange måneder før talen normaliseres (48). Det er viktig at pasientene er informert om dette før behandlingsstart.

De fonetiske problemene har delvis vært forklart med at det blir luftlekkasje mellom bro og kjevekam, noe som kan kompenseres ved at overleppen tetter mellomrommene (Fig. 15). Vi anser det som mer sannsynlig at fonetikken endres fordi pasienten går fra en helprotese med jevn overgang mot ganen, til en fast bro med en steil overgang fra en flat gane til en høy tannrekke. Avslutning Protetisk behandling med tannimplantater er en veldokumentert behandlingsmetode med høy vellykkethet. Forutsetningen er en gjennomtenkt behandlingsplan og en konsekvensanalyse av valgene som foretas. Et godt samarbeid mellom involverte fagpersoner bedrer resultatene og reduserer risikoen for feilslag. Det vil også gjøre det lettere å avgjøre om behandlingen skal foretas lokalt eller om pasienten må henvises til spesialist, spesialavdeling eller sykehus.

Abstract (English)

Treatment with dental implants – evaluation of the patient and treatment planning. The individual need and requirement for treatment should be evaluated early in the process of treatment planning. Together with assessment of the general and oral health condition and smoking-habits, this information forms the basis for further treatment planning. A good overall treatment plan is best obtained through collaboration between several dental fields. Before implant insertion general and local oral pathology must be treated. Treatment of malocclusion and adjustment of space conditions may also be necessary. Healed and osseointegrated implants do not follow bone-growth and are difficult to remove. Therefore optimal fixture placement after growth has ceased is essential for a good result. Clinical cases presenting different need of treatment, clinical evaluations, as well as treatment options are presented. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 38

05/01/10 13.02

VIDENSKAB & KLINIK 39

Planlegging av implantatbehandling

Referanser 1. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 119-30. 2. J emt T, Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses. Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8: 61-9. 3. Astrand P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10: 207-17. 4. Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007; 18: 15-9. 5. Lulic M, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M, Salvi GE. Ante’s (1926) law revisited: a systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced periodontal tissue support. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 63-72. 6. M olven O, Halse A, Fristad I, MacDonald-Jankowski D. Periapical changes following root-canal treatment observed 20-27 years postoperatively. Int Endod J 2002; 35: 784-90. 7. Kanno T, Carlsson GE. A review of the shortened dental arch concept focusing on the work by the Käyser/Nijmegen group. J Oral Rehabil 2006; 33: 850-62. 8. Torbjörner A, Fransson B. Biomechanical aspects of prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 135-41. 9. Torbjörner A, Fransson B. A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 369-76. 10. Sharma P. 90 % of fixed partial dentures survive 5 years. How long do conventional fixed partial dentures (FPDs) survive and how frequently do complications occur? Evid Based Dent 2005; 6: 74-5. 11. Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, Brägger U, Pjetursson BE, Lang NP et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 441-51. 12. v an Heumen CC, Kreulen CM, Creugers NH. Clinical studies of fiber-reinforced resin-bonded ­fixed

partial dentures: a systematic review. Eur J Oral Sci 2009; 117: 1-6. 13. Thilander B, Odman J, Lekholm U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-years follow-up study. Eur J Orthod 2001; 23: 715-31. 14. Thilander B. Orthodontic space closure versus implant placement in subjects with missing teeth. J Oral Rehabil 2008; 35: 64-71. 15. G otfredsen K, Carlsson GE, Jokstad A, Arvidson Fyrberg K, Berge M, Bergendal T et al. Implants and/or teeth: consensus statements and recommenda­tions. J Oral Rehabil 2008; 35: 2-8. 16. Heij DG, Opdebeeck H, van Steenberghe D, Kokich VG, Belser U, Quirynen M. Facial development, continuous tooth eruption, and mesial drift as compromising factors for implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 867-78. 17. H elm S, Siersbaek-Nielsen S, Skieller V, Björk A. Skeletal maturation of the hand in relation to maximum puberal growth in body height. Tandlægebladet 1971; 75: 1223-34. 18. Fudalej P, Kokich VG, Leroux B. Determining the cessation of vertical growth of the craniofacial structures to facilitate placement of single-tooth implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: S59-67. 19. Malmgren B, Malmgren O. Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol 2002; 18: 28-36. 20. Bernard JP, Schatz JP, Christou P, Belser U, Kiliaridis S. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol 2004; 31: 10248. 21. T hilander B. Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2009; 31: 109-20. 22. Kokich VG, Kokich VO. Congenitally missing mandibular second premolars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 437-44. 23. B ergendal B. When should we extract deciduous teeth and place implants in young individuals with tooth agenesis? J Oral Rehabil 2008; 35: 55-63. 24. B jerklin K, Al-Najjar M, Kårestedt H, Andrén A. Agenesis of mandibular second premolars with retained primary molars: a

longitudinal radiographic study of 99 subjects from 12 years of age to adulthood. Eur J Orthod 2008; 30: 254-61. 25. Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, Olfert K. Implant site development by orthodontic extrusion. A systematic review. Angle Orthod 2008; 78: 752-60. 26. K okich VG. Maxillary lateral incisor implants: planning with the aid of orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 48-56. 27. Vence BS, Mandelaris GA, Forbes DP. Management of dentoalveolar ridge defects for implant site development: an interdisciplinary approach. Compend Contin Educ Dent 2009; 30:250-2, 254, 256 passim; quiz 262, 278. 28. Zachrisson BU. Single implantsupported crowns in the anterior maxilla-potential esthetic longterm (> 5 years) problems. World J Orthod 2006; 7: 306-12. 29. N eppelberg E, Herlofson BB. Antikoagulantia og platehemmere i tannlegepraksis. Nor Tannlegeforen Tid 2008; 118: 656-9. 30. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 2-12. 31. Bain CA, Moy PK. The Association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 609-15. 32. De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early implant failure. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 260-4. 33. Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34: 610-7. 34. Friberg B, Jemt T. Turned Brånemark System implants in wide and narrow edentulous maxillae: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10: 78-85. 35. Nitzan D, Mamlider A, Levin L, Schwartz-Arad D. Impact of smoking on marginal bone loss. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: 605-9. 36. DeLuca S, Zarb G. The effect of smoking on osseointegrated dental implants. Part II: Peri-implant bone loss. Int J Prosthodont 2006; 19: 560-6. 37. Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant tre-

atment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007; 34: 523-44. 38. DeLuca S, Habsha E, Zarb GA. The effect of smoking on osseointegrated implants. Part I: Implant survival. Int J Prosthodont 2006; 19: 491-8. 39. Bågenholm T, Hellem S, Tornes K. Akutte skader og komplikasjoner ved behandlingsprosedyrer i munnhulen. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 38-47. 40. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001; 72: 1364-71. 41. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, Salama M, Salama H, Garber DA. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003; 74: 1785-8. 42. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts. Aust Dent J 2008; 53: S60-8. 43. Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. Int J Prosthodont 1999; 12: 216-21. 44. N ickenig HJ, Spiekermann H, Wichmann M, Andreas SK, Eitner S. Survival and complication rates of combined tooth-implantsupported fixed and removable partial dentures. Int J Prosthodont 2008; 21: 131-7. 45. R enouard F, Rangert B. Risk Factors in implant dentistry. Simplified clinical analysis for predictable treatment. Chicago: Quintessence Books, 1999. 46. Maló P, Rangert B, Nobre M. Allon-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7: S88-94. 47. Shackleton JL, Carr L, Slabbert J, Becker PJ. Survival of fixed implant-supported prostheses related to cantilever lengths. J Prosthet Dent 1994; 71: 23-26. 48. Lundqvist S. Speech and other oral functions. Clinical and experimental studies with special reference to maxillary rehabilitation on osseointegrated implants. Swed Dent J 1993; 91: 1-39.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0030-0039.indd 39

05/01/10 13.02

40 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Suksess og overlevelse av implantatforankret protetikk

Abstract

Holdbarhed av implantat­ forankret protetikk Muligheten for å forankre broer på osseointegrerte implantater og derved få en fastsittende konstruksjon, har dramatisk og positivt endret tilværelsen for en rekke pasienter. Gleden disse pasientene viser over å kunne smile pent, tygge normalt, kjenne tryggheten av å ha ”tenner” i munnen som sitter fast og i tillegg ofte ha en øket smaksopplevelse, er åpenbar etter en vellykket behandling. Slik har introduksjonen av implantater også endret tannlegenes mulighet til å bedre sine tannløse pasienters hverdag. Bruk av implantatstøttede konstruksjoner gir tannlegen utvidede muligheter til å oppnå tilfredsstillende behandlingsresultat; ikke bare hos totalt tannløse pasienter, men også i stor grad hos delvis tannløse pasienter. Protetiske restaureringer forankret på dentale implantater er i dag rutinebehandling i Norden og utføres i økende grad av allmennpraktiserende tannleger selv om behandlingen fremdeles hovedsaklig utføres av spesialister.

Jan Eirik Ellingsen, professor, Department of Prosthetic dentistry, Institute of Clinical Dentistry, Dental Faculty, University of Oslo; Oral Research laboratory, Institute of Clinical Dentistry, Dental Faculty, University of Oslo Anders Ekfeldt, professor, Department of Prosthetic dentistry, Institute of Clinical Dentistry, Dental Faculty, University of Oslo Karl Ekstrand, 1. amanuensis, Department of Prosthetic dentistry, Institute of Clinical Dentistry, Dental Faculty, University of Oslo Erik Saxegaard, 1. amanuensis, fagleder, Department of Prosthetic dentistry, Institute of Clinical Dentistry, Dental Faculty, University of Oslo Hans Jacob Rønold, 1. amanuensis, visefagleder, Department of Prosthetic dentistry, Institute of Clinical, Dentistry, Dental Faculty, University of Oslo

M

Emneord: Dental implants; osseointegration; rehabilitation; longevity

ed dagens gode tannhelse i Norden etterspør pasienter som opplever tanntap, naturlig nok fastsittende erstatninger. Det er et behov som med stor grad av suksess kan bli dekket ved implantatbehandling. Ved bruk av implantater som retensjon for protetiske konstruksjoner benyttes ofte de samme former for protetisk erstatning som man benytter ved retensjon på egne tenner. Dette gjelder single kroner, faste broer eller avtakbare proteser. Ved begrenset tap av tenner må det tas stilling til om tann- eller implantatforankret behandling er best egnet. I situasjoner hvor pasienten har gjenstående tenner og hvor disse kan benyttes som pilarer, vil avveiingen ofte stå mellom fordelen/ulempen av å beslipe egne tenner mot å gjennomgå en operasjon med innsetting av implantat. Ved omfattende tanntap er det en åpenbar fordel at den implantatforankrede protesen sitter fast, og pasienten vil oppleve en situasjon som tilnærmet er lik den han/hun har ved et naturlig tannsett. Selv om tilsvarende typer protetiske konstruksjoner benyttes ved implantat- som ved tannforankret protetikk, er det vesentlig forskjell m.h.t. belastningsoverføring. Implantatene er festet ved osseointegrasjon som gir direkte kontakt med benet uten noen form for rothinne og derved ingen støtdemping for tyggetrykket. En betydelig større belastning blir derved påført den protetiske konstruksjonen, noe som igjen lettere kan gi materialtretthet i alle konstruksjonens enkeltkomponenter. Dette gjelder fasadematerialet, kjernematerialet, festeskruer, distanser eller selve implantatet. Ved diagnostisering og planlegging er det mange aspekter som må vurderes og tas hensyn til og som vil innvirke på valg av behandling. Krav til estetikk, fast restaurering, forventet behandTANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0040-0045.indd 40

05/01/10 13.54

VIDENSKAB & KLINIK 41

Implantatforankret protetikk

Tabel 1

KLINISK RELEVANS

Faktorer som kan påvirke det funksjonelle og estetiske resultatet ved direktebelastning Pasienten

Implantatrelaterte faktorer

Generel helse Orale helse Forventninger Årsak til tanntapet Benkvantitet Benkvalitet Periodontium Røykevaner Bruxisme Estetisk vurdering

Materiale Design Topografi Overflatekjemi

lingssuksess, potensiell risiko for gjenstående tenner, løsning eller skade på erstatningen, kostnad og hvor omfattende behandling pasienten må gjennomgå, vil være viktige ved valg av protetisk prosedyre. Aspekter som pasientens generelle helse, eventuelt resttannsett og kvaliteten av dette, bløtvevsforhold, benvolum og benkvalitet samt bittforhold vil være av betydning for den enkelte restaurerings varighet og vil også spille inn ved behandlingsvalget. Til tross for varierende kvalitet på mange studier er det etter hvert bygget opp en såpass stor mengde forskningsdata at vi nå er i stand til å vurdere de enkelte behandlingsformer mot hverandre og estimere hvilket resultat pasienten kan forvente seg. Broer forankret på implantater Implantatforankrede broer eller fast protese lages i dag med forskjellig design, men mer og mer tilnærmet lik tannforankrede broer. Basis lages i metall, vanligvis gull, men også titan eller CoCr, med fasademateriale i enten keram, akrylat eller kompositt. I Norden festes de fleste implantatforankrede broer ved hjelp av skruretensjon, ofte via en distanse, mens man for eksempel i USA i stor grad sementerer broene fast til distansene. Argumentasjonen for å benytte skruretensjon er hovedsaklig at det blir enkelt å fjerne broen igjen dersom det skulle bli behov for å inspisere et enkelt implantat, behandle bløtvevskomplikasjoner eller foreta reparasjoner av broen ved tekniske komplikasjoner. Ved å sementere unngår man å introdusere spenninger i hele konstruksjonen som lett kan oppstå der det er marginal mistilpasning mellom distanse og bro og hvor broskruene likevel strammes til. Det er etterhvert publisert en del studier som viser hvilken grad av suksess man reelt har ved bruk av implantatforankrete faste proteser (IFP) og også hvilke komplikasjoner som kan forventes å oppstå. Ved en systematisk gjennomgang av tilgjengelig litteratur ser man en overlevelse av implantatforankrede faste proteser på 95 % etter fem år og 87 % etter 10 år i funksjon (1). Dette er tall som er på nivå med hva som kan forventes med broer forankret på tenner (2). Men selv om man ser en høy overlevelse av broer forankret på

Tap av tenner er i dagens samfunn på mange måter et enda større traume for pasienten enn tidligere da den generelle tannhelsen stadig blir bedre. Ønsket og behovet for “fastsittende tenner” er derfor tilsvarende økende, og det er da bra at vi idag har teknikker som gjør slik behandling mulig. Dagens behandlingsmetoder med bruk av implantater er veldokumenterte. Der gis i denne artikkelen en oversikt over de muligheter tannlegen har til å behandle pasienten med bruk av implantater slik at pasienten får fastsittende broer eller kroner, eller bedre retensjon av sine proteser.

implantater, er det rapportert at biologiske og fremfor alt tekniske komplikasjoner kan oppstå. Den tekniske komplikasjon som oftest rapporteres, er fraktur av fasademateriale. Ved en gjennomgang av publisert litteratur rapporterte Pjetursson et al. at 13,2 % av alle implantatforankrede faste proteser hadde større eller mindre frakturer av fasadematerialet. Det er rapportert i flere studier at det er større grad av fraktur av fasademateriale av akrylat enn av keram, noe som kan henge sammen med hvordan disse materialene bindes til metallet (3,4). Uavhengig av årsak vil det være betydelig enklere å reparere slike skader om man kan fjerne broen (skruretinert) og gjøre reparasjonene i laboratoriet, enn om skadene må korrigeres i pasientens munn (sementert). Den nest hyppigst rapporterte tekniske komplikasjonen er løsning av broskruer, kumulativ insidens på 5,8 % etter fem års oppfølgning. Dette er imidlertid en enkel komplikasjon, og stadig utvikling av broskruene og feste av disse gjør at broskrueløsning må anses som et mindre problem. Betydelig mer alvorlig er det derimot om distans/distansskrue eller selve implantatet frakturerer. Ved Tabel 2: Belastningsforhold Direkte belastning: En konstruksjon plassert i okklusjon med motstående kjeve innen 48 timer etter at implantatet er installert. Tidlig belastning: En konstruksjon som er i kontakt med motstående kjeve og plassert minst 4-21 dager etter installasjon av implantatet, men ikke senere enn 3 måneder. Konvensjonell belastning: Konstruksjonen festes på implantatene etter en tilhelingsperiode på 3 til 6 måneder. Forlenget (utsatt) belastning: Konstruksjonen plasseres senere enn ved konvensjonell tilhelingstid på 3-6 måneder.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0040-0045.indd 41

05/01/10 13.54

42 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

systematisk gjennomgang av litteraturen erfares disse komplikasjonene i henholdsvis 1,5 % og 0,4 % av behandlingene etter fem år. Det er ingen entydig rapport som forklarer hvorfor dette skjer, men spenninger i konstruksjonen som kan oppstå pga. suboptimal passform av bro mot distanser, er en mulig årsak i tillegg til ugunstig oklusjon/artikulasjon. På grunn av det begrensede området av kjeven især i maxilla hvor en kan plassere implantatene, vil det ofte av både estetiske og funksjonelle grunner være ønskelig å fremstille broer med ekstensjoner. For broer forankret på tenner er det rapportert en sammenheng mellom redusert overlevelse og øket grad av komplikasjoner dersom det lages bro med distale ekstensjoner (5-7). Dette er problemer som øker med økende lengde av ekstensjonen. En slik klar sammenheng er ikke åpenbar for broer forankret på implantater, vel og merke dersom de distale ekstensjonene er innenfor anbefalt lengde, ca. 15 mm (8). En betydelig del av litteraturen som beskriver grad av overlevelse og suksess, baserer seg på behandlinger som er utført etter tradisjonell metode. Ved den opprinnelige totrinnsmetoden opereres implantatet og distansen inn ved to forskjellige operasjoner med en tilhelingstid på ca. 3-6 måneder (9). Under tilhelingsfasen rehabiliteres pasienten med en temporær avtakbar protese Entannsimplantat

Fig. 1 Entannsimplantat (Astra Tech Osseospeed) plassert inn i ekstraksjonsalveole etter traume. Med moderne metoder og materialer kan tapte tenner nå erstattes med bruk av keramisk distanse, (Zirconoxid) og helkeramisk krone for å kunne gi tilnærmet naturlig estetikk. Fig. 1. The individual pictures show a single tooth implant case. The pictures shows x-ray images after finished restoration, Zirconium abutment on implant, cemented full ceramic crown, and the final ”smile” photo.

som kan være ubehaglig og som ofte har begrenset retensjon og stabilitet. Ulike forslag for å forenkle behandlingen og forkorte behandlingstiden er presentert. En entrinnsmetode er utviklet for å forenkle behandlingsprosedyren og innebærer at samtlige implantatdeler (implantat og distanse) innopereres samtidig (10). I tillegg er tilhelingstiden redusert (11). To nye begreper er introdusert; ”direkte” og ”tidlig” belastning. Med direkte implantatbelastning menes at implantatene belastes innen 48 timer etter operasjonen enten med permanent restaurering eller oftest med en provisorisk restaurering. Tidlig belasting er noe varierende beskrevet i litteraturen. Oftest refereres det til belasting innen tre uker etter operasjon, men også ved belastning opptil 6 uker etter operasjon benyttes dette begrepet. Entrinnsmetoden med direkte eller tidlig belastning benyttes nå i økende grad da den kun innbefatter en operasjon og kortere total behandlingstid. En slik behandlingsprotokoll utfordrer likevel biologien. Etter implantasjonen foregår det både benresorpsjon og bennydannelse, og i denne tilhelingsfasen er den ønskede osseointegrasjonen sårbar for overbelastning av implantatene. Implantatenes stabilitet reduseres etter tre til seks uker postoperativt på grunn av remodellering, en effekt som kan måles (12). Forringet osseointegrasjonen pga. overbelastning kan klinisk minimaliseres ved å tilstrebe primær stabilitet ved splinting av implantatene og ved å redusere de okklusale kreftene ved optimal design av den protetiske konstruksjonen. Dette krever betydelig klinisk erfaring og grundig kunnskap om okklusjon, biologi og materialer. Under behandlingsplanleggingen må klinikeren vurdere fordeler og ulemper som kan påvirke det funksjonelle og estetiske resultatet av direktebelastning. Dette er faktorer som en kun har begrenset informasjon om i dag. Enkelttannsimplantater Ved enkelttannstap, spesielt i fronten, har tilgjengelige teknikker hatt sine begrensninger og ofte ikke gitt optimalt estetisk resultat. Da det ble mulig å behandle tap av enkelttenner med implantat, var det en svært etterlengtet protetisk behandlingsform spesielt i det unge og ellers intakte tannsettet. En fortsatt utvikling av behandling med enkelttannsimplantat har skjedd blant annet ved at distansen i titan erstattes med andre materialer, for eksempel keramisk materiale. I 1993 ble en singeltannsdistanse i sintret aluminiumoksid presentert og litt senere i zirkoniumoksid, som også kan fremstilles individuelt. Dette har framfor alt gitt estetiske gevinster, men også medført en produksjonsteknisk utvikling mot en individuell maskinprodusert distanse ved hjelp av CAD/CAM teknikk. I en gjennomgang av publiserte studier med sammenligning av keramiske og metall distanser fant man ingen signifikant forskjell i overlevelse, hhv. 99,1 % og 97,4 % (13). Den estimerte kumulative insidens for tekniske komplikasjoner etter fem år ble rapportert å være 6,9 % for keramiske distanser og 15,9 % for metalldistanser, men heller ikke disse verdiene ble funnet å være signifikant forskjellige. TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0040-0045.indd 42

05/01/10 13.54

VIDENSKAB & KLINIK 43

Implantatforankret protetikk

Tabel 3 Kriterier for vellykket IDP-behandling • Spenningsfri passform i retensjonssystemet • God oral hygiene • Biokompatible protesematerialer • Høy biomekanisk styrke i valgte protesematerialer • God, funksjonell okklusjon og artikulasjon • God, naturlig estetikk • Ingen fonetiske hindringer

Tabel 4 Ulemper med IDP sammenlignet med IFP 1. R esorpsjon av sadeldekkede kjevekamspartier vil kunne kreve foring/rebasering. 2. M ekanisk slitasje av matrise/patrise-delene i feste­ systemet. 3. F orutsetter at pasienten er motorisk i stand til å ta protesen ut og inn. Fordeler med IDP sammenlignet med IFP 1. L ettere tilgjengelighet for både teknisk og hygiene­ messig vedlikehold. 2. L ettere å kompensere for parallellitetsavvik mellom fiksturer.

Den hyppigst forekommende tekniske komplikasjon ble funnet å være skrueløsning uavhengig av distansmateriale. Det ble heller ikke funnet signifikante forskjeller mellom keramiske og metalldistanser med hensyn til biologiske komplikasjoner. Estetiske komplikasjoner tenderte til å være hyppigere for metalldistanser. Helkeramiske kroner sementert på keramiske distanser ble rapportert å ha tilsvarende komplikasjonsgrad som metall-keram kroner på metalldistanser. Den trolig viktigste enkeltfaktoren av betydning for et estetisk vellykket resultat med enkelttannsimplantat i fronttannsregionen er at implantatinstallasjonen blir optimal sett i et tredimensjonalt perspektiv, dvs. at implantatet plasseres i samme vertikale høyde som nærstående tenner, horisontalt korrekt på alveolarprosessen samt i korrekt avstand til nabotenner. Kvaliteten på det tanntekniske arbeidet vil selvsagt også være av meget stor betydning for det estetiske resultatet. I en 15-års oppfølgning av 47 enkelttannsimplantater på 38 pasienter ble det ikke rapportert tap av noen implantater. Derimot måtte 11 kroner byttes ut, hvorav 2 på grunn av infraposisjon i forhold til nabotennene. En annen type av ”one-piece”- implantat ble presentert i 2005. Implantatet ble installert med en ”flap-less” kirurgisk teknikk (dvs. uten at det ble lagt opp en vanlig lapp til operasjonsområdet). Det installerte implantatet ble deretter preparert i den koronale delen og påsatt temporær krone for direktebelastning. Flere studier rapporterte imidlertid om betydelig tap av implantat (10,9

%) allerede etter 1-års oppfølging og større marginalt bentap ble registrert rundt de installerte implantatene sammenlignet med konvensjonell kirurgisk og protetisk teknikk (14,15). ”Overdenture”/dekkprotese Generelle indikasjoner både for implantat dekkprotese (IDP) og IFP som alternativ til konvensjonell helprotese (HP) innbefatter nedsatt neuromuskulær koordinasjonsevne, parafunksjonelle orale vaner, hyperaktiv brekningsrefleks, psykologiske problemer med å bære ”løstenner” samt pasientens misnøye med HP og ønske om faste tenner. Indikasjonene for valg av IDP fremfor IFP kan ellers være både økonomisk og anatomisk motivert. Når anatomiske forhold vektlegges i favør av IDP, er det gjerne p.g.a. begrenset benvolum og/eller benkvalitet. Dessuten kan IDP ha sitt fortrinn fremfor IFP i kasus med store vevstap eller vevsdefekter. Omfattende utfyllinger og bløtvevsunderstøttelse vil da kunne være indisert av estetiske og fonetiske grunner. I tillegg vil enklere behandlingsprosedyrer og vedlikeholdsmuligheter, spesielt for pasienter med redusert evne til egen oral hygiene, som regel tale til fordel for valg av IDP. For den tannløse pasienten er IDP et godt alternativ til HP m.h.t. retensjon og komfort (16). Dette gjelder særlig i underkjeven der i tillegg sårhet og smerte er faktorer som for mange pasienter gjør HP vanskelig å bære. Undersøkelser har vist at pasienttilfredshet gjennomgående er høyere etter behandling med IDP enn med HP i underkjeven (17,18). Allerede i en konsensusrapport fra 2002 (19) ble det konkludert med at fordelene med IDP var klart større enn ulempene sett i forhold til HP i underkjeven, og behandling med to implantater og dekkprotese burde derfor anbefales som førstevalg. Dette til tross for at slik behandling nødvendigvis vil kreve større inngrep, lengre behandlingstid og økte kostnader. Økt behov for ettersyn, vedlikehold og reparasjoner ved IDP sammenlignet med HP er vel dokumentert (20). Et tilbakevendende spørsmål er hvor mange implantater som bør installeres for å oppnå optimalt resultat. Her vil lokalisasjon og fordeling av tyggebelastning ha betydning. Etter hvordan tyggekrefter fordeles, kan det i prinsippet skilles mellom tre forskjellige hovedtyper av IDP: 1. Hovedsakelig mucosalstøtte, IDP 2. Dels implantat- og dels mucosalstøttet IDP 3. Helt implantatstøttet IDP Skillet mellom type 1 og 2 er diffust, men til type 1 regnes Tabel 5 Ulemper med barr-retensjon sammenlignet med ­kulefester 1. Teknisk mer komplisert både m.h.t. fremstilling og ­­ vedlikehold. 2. Vanskeligere tilgjengelighet for renhold både for ­pasienten selv og for tannhelsepersonell.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0040-0045.indd 43

05/01/10 13.54

44 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

gjerne konstruksjoner med to enkeltstående implantater (f.eks. kulefester) der kjevekammen opptar det meste av tyggekreftene. Type 2, er IDP med to implantater fast forbundet med en resilient barr, der tyggekreftene fordeles mer jevnt mellom implantater/festesystem og kjevekam. Både ved type 1 og 2 bør protesebasis dekke kjevekamspartiene optimalt, d.v.s. som ved HP. I begge tilfeller plasseres de to implantatene fortrinnsvis bilateralt i hjørnetannsregionen. Til type 3 hører IDP der flere implantater, gjerne fire eller flere, er fast forbundet med en sammenhengende barr og hvor all belastning bæres av de understøttende implantater. Det er nylig publisert en 10-års oppfølgingsstudie av IDP på freste barrkonstruksjoner i overkjeven der det konkluderes med at behandlingsformen kan anses både effektiv, forutsigbar og pålitelig uten nevneverdig behov for mer etterbehandling enn beskjedne justeringer av komponenter i festesystemet (21). I en 10-års klinisk oppfølgingsstudie av IDP i underkjeven fant man ingen signifikant forskjell verken klinisk eller røntgenologisk mellom bruk av to resp. fire implantater (22). Karabuda et al. (23) sammenlignet kliniske resultater av IDP med hhv kule- og barr-feste uten å finne nevneverdige forskjeller. Det ble imidlertid påpekt at retensjonsproblemer med kulefeste hadde sammenheng med dårlig parallellitet mellom implantatene, mens problemer med barr-proteser hovedsakelig var knyttet til vanskeligheter med renholdet. Walton (24) har funnet at IDP retinert med barr-clips viser markert mindre behov for vedlikehold enn tilsvarende med kulefeste, i motsetning til Gotfredsen & Holm (25) som rapporterte flere tekniske komplikasjoner ved barr- enn ved kulefester. De fant imidlertid ingen forskjell m.h.t. marginalt bentap eller den omkringliggende mucosas helsetilstand. Det ble ikke funnet noen forskjell i bakteriell kolonisering mellom de to nevnte retensjonssystemene (26). Korttidsstudier har ellers vist sammenlignbar grad av suksess for mandibulære IDP uavhengig av om belastningstidspunktet har vært ”direkte”, ”tidlig” eller ”konvensjonell” (27). Bruk av to frittstående implantater med kulefester synes i dag, i hvert fall i Norden, å være mer utbredt ved IDP i underkjeven enn bruk av to implantater forbundet med retensjonsbarr. IDP er en mer usikker behandlingsform i overkjeven enn i underkjeven (28). Rotasjon/synkning er om mulig enda mer ugunstig i overkjeven enn i underkjeven hvilket tilsier at flere implantater bør tilstrebes (type 3). De gunstigste kliniske langtidsresultater med IDP synes oppnådd der flere implantater (46) er benyttet og hvor retensjonen fremskaffes gjennom et rigid barr-system. Ved planlagt installasjon av 4-6 implantater er det i

en retrospektiv undersøkelse funnet like god overlevelse etter 10 år (99,3 %) ved IDP som ved IFP (29) i motsetning til tidligere publiserte data. I den samme studien viste forfatterne at IDP i overkjeven støttet av kun to implantater hadde en overlevelse på 85,7 %. Til tross for at tidligere oppfatning om lavere overlevelse av implantater i avtakbare enn i faste løsninger i overkjeven (30) synes tilbakevist, må det likevel forventes økt behov for vedlikehold og reparasjoner. Valg av IDP blir dermed ikke lenger kostnadsbesparende for pasienten. I enkelte kasus, opprinnelig planlagt for IFP, er IDP blitt benyttet som ”nødløsning” når en eller flere installerte implantatfiksturer ikke har osseointegrert tilfredsstillende. Gjenværende implantater i slike tilfeller har som regel vist seg å ha en relativt dårlig prognose (31). Implantatforankret protetikk er i dag et seriøst og veldokumentert tilskudd til det behandlingsarsenalet vi kan tilby våre pasienter med faste protetiske løsninger og løse deres problemer med god prognose. Risikoen for fremtidige komplikasjoner i form av bentap rundt implantatet bør dog understrekes. God munnhygiene og en godt koopererende pasient er like viktig ved implantatprotetisk behandling som ved tannstøttet protetisk behandling.

Abstract (English)

Longevity of various implant treatment modalities The introduction of osseointegrated dental implants has opened the possibility for large groups of patients to receive fixated pros­ thetic restorations. This treatment gives these patients a significant positive effect in that they can smile, chew, feel the safety of having fixated ”teeth” and as well often experience an improved taste sensation. This treatment with dental implants has thus opened the possibility for the dentists to more successfully treat the patients with missing teeth. Implant retained restorations can successfully be used when the patients are missing a single tooth, several or all teeth and a variation of restorations can performed from fixing a single crown, small and large fixed prostheses or a removable prosthesis. These procedures are today routine treatment in the Nordic countries and although this treatment mainly have been limited to specialists in the past, increasing numbers of general practitioners are now offering treatment with dental implants.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0040-0045.indd 44

05/01/10 13.54

VIDENSKAB & KLINIK 45

Implantatforankret protetikk

Referanser 1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 667-76. 2. Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 654-66. 3. Kreissl ME, Gerds T, Muche R, Hey­decke G, Strub JR. Technical complications of implant-supported fixed partial dentures in partially edentulous cases after an average observation period of 5 years. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 720-6. 4. Gallucci GO, Doughtie CB, Hwang JW, Fiorelinni JP, Weber HP. Fiveyear results of fixed implant-supported rehabilitations with distal cantilevers for the edentulous mandible. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 601-7. 5. R andow K, Glantz PO, Zöger B. Technical failures and some related clinical complications in extensive fixed prosthodontics. An epidemiological study of longterm clinical quality. Acta Odontol Scand 1986; 44: 241-55. 6. Randow K, Glantz PO: On cantilever loading of vital and non-vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986; 44: 271-7. 7. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 625-42. 8. R odriguez AM, Aquilino SA, Lund PS. Cantilever and implant biomechanics: a review of the literature. Part 2. J Prosthodont 1994; 3: 114-8. 9. Brånemark PI, Hansson BO, Adell

R, Breine U, Lindström J, Hellén O. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1-132. 10. Becker W, Becker BE, Israelson H, Lucchini JP, Handelsman M, Ammons W et al. One-step surgical placement of Brånemark implants: a prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 454-2. 11. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Brånemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implants Res 1998; 9: 131-5. 12. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Wofthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003878. 13. S ailer I, Philipp A, Zembic A, Pjetursson BE, Hämmerle CH, Zwahlen M. A systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant reconstructions. Clin Oral Implants Res 2009; 20 (Suppl 4): 4-31. 14. Albrektsson T, Gottlow J, Meirelles L, Ostman PO, Rocci A, Sennerby L. Survival of NobelDirect implants: an analysis of 550 consecutively placed implants at 18 different clinical centers. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9: 65-70. 15. Ostman PO, Hellman M, Albrektsson T, Sennerby L. Direct loading of Nobel Direct and Nobel Perfect one-piece implants: a 1-year prospective clinical and radiographic study. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 409-18. 16. Meijer HJ, Raghoebar GM, Van ’t Hof MA. Comparison of implantretained mandibular overdentures and conventional complete dentures: a 10-year prospective study of clinical aspects and patient

satisfaction. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 879-85. 17. B oerrigter EM, Geertman ME, Van Oort RP, Bouma J, Raghoebar GM, van Woos MA et al. Patient satisfaction with implant-retained mandibular overdentures. A comparison with new complete dentures not retained by implants – a multicentre randomized clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1995; 33: 282-8. 18. Raghoebar GM, Meijer HJ, van ’t Hof M, Stegenga B, Vissink A. A randomized prospective clinical trial on the effectiveness of three treatment modalities for patients with lower denture problems. A 10 year follow-up study on patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 498-503. 19. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WS, Gizani S et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Gerodontology 2002; 19: 3-4. 20. Visser A, Meijer HJ, Raghoebar GM, Vissink A. Implant-retained mandibular overdentures versus conventional dentures: 10 years of care and aftercare. Int J Pros­ thodont 2006; 19: 271-8. 21. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Vissink A. Implant-retained maxillary overdentures on milled bar suprastructures: a 10-year follow-up of surgical and prosthetic care and aftercare. Int J Prosthodont 2009; 22: 181-92. 22. Meijer HJ, Raghoebar GM, Batenburg RH, Visser A, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants: a 10-year clinical trial. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 722-8. 23. Karabuda C, Yaltirik M, Bayraktar M. A clinical comparison of pros­ thetic complications of implantsupported overdentures with different attachment systems. Implant Dent 2008; 17: 74-81. 24. Walton JN. A randomized clinical

trial comparing two mandibular implant overdenture designs: 3-year prosthetic outcomes using a six-field protocol. Int J Prosthodont 2003; 16: 255-60. 25. Gotfredsen K, Holm B. Implantsupported mandibular overdentures retained with ball or bar attachments: a randomized prospective 5-year study. Int J Prosthodont 2000; 13: 125-30. 26. Lachmann S, Kimmerle-Müller E, Gehring K, AxmannD, GomesRoman G, Watzek G et al. A comparison of implant-supported, bar- or ball-retained mandibular overdentures: a retrospective clinical, microbiologic, and immunologic study of 10 edentulous patients attending a recall visit. Int J Prosthodont 2007; 20: 37-42. 27. K awai Y, Taylor JA. Effect of loading time on the success of complete mandibular titanium implant retained overdentures: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 399-408. 28. Bryant SR, MacDonald-Jankowski D, Kim K. Does the type of implant prosthesis affect outcomes for the completely edentulous arch? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22 (Suppl): 117-39. 29. S anna A, Nuytens P, Naert I, Quirman M. Successful outcome of splinted implants supporting a ”planned” maxillary overdenture: a retrospective evaluation and comparison with fixed full dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 406-13. 30. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl 3): 197-212; discussion 232-3. 31. W i d b o m C , S ö d e r f e l d t B , Kronström M. A retrospective evaluation of treatments with implant-supported maxillary overdentures. Clin Implant Dent Relat rRes 2005; 7: 166-72.

RETTELSE! I forbindelse med opsætningen af billederne til to af de videnskabelige artikler i sidste nummer af Tandlægebladet (nr. 15/2009) skete der beklageligvis nogle fejlbeskæringer. Det drejer sig om artiklerne ”Behandling ved agenesi af mandiblens 2. præmolar”, s. 1163, og ”Behandling ved agenesi af maksillens laterale incisiv”, s. 1176. Disse findes nu i rettede versioner i artikelarkivet på Tandlaegebladet.dk.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0040-0045.indd 45

05/01/10 13.54

46 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Implantatbehandling af den medicinsk kompromitterede patient

Abstract

Implantater på den medicinsk kompromitterede patient Der mangler stadig megen viden om, hvordan en række medicinske tilstande påvirker implantat-behandling. Derfor er evidensniveauet bag de anførte retningslinjer langtfra lige højt, og for en række medicinske tilstande savnes evidens, eller den er begrænset til kasuistikker og ekspertudsagn. Formålet med oversigtsartiklen var at beskrive hyppigt forekommende medicinske tilstande, som kunne tænkes at have en indflydelse på forløbet og resultatet af implantatbehandling samt angive nogle retningslinjer for, hvordan man skal forholde sig over for implantatbehandling ved udvalgte medicinske tilstande. Undersøgelsen tog udgangspunkt i en række publicerede systematiske oversigtsartikler samt nyere artikler omhandlende medicinske tilstande, som teoretisk set kunne kompromittere implantatbehandling eller forløbet af denne. Implantatbehandling på patienter med osteoporose kan foretages, også selvom de har været i peroral bisfosfonatbehandling (BF) i under fem år. Implantatbehandling på patienter i højdosis i.v.-BF er umiddelbart kontraindiceret. For patienter i antitrombotisk behandling, hvor INR-værdien og risikoen for blødning er høj, bør implantatbehandling ikke foretages, førend en specifik seponeringsplan er udarbejdet og vurderet. Implantatbehandling for patienter i igangværende stråle- eller kemoterapi er også kontraindiceret, og det anbefales, at disse patienter efterfølgende kun implantatbehandles af specialister og informeres om den øgede risiko for komplikationer ved implantaterne. Implantatbehandling på patienter med velkontrolleret diabetes kan udføres, men der er rapporteret en øget forekomst af peri-implantitis hos denne patientgruppe i forhold til patienter uden diabetes.

Klaus Gotfredsen, professor, ph.d., odont.dr., Afdeling for Oral Rehabilitering, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Morten Schiødt, klinikchef, dr.odont., Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet

L

itteraturen indeholder ganske mange rapporter om medicinske tilstande, som teoretisk set kunne påvirke implantatbehandling. Beskrivelserne har i mange tilfælde været allegoriske, og de seneste års systematiske oversigtsartikler har for mange af tilstandene haft vanskeligt ved at fremlægge egentlig evidens for, hvordan tilstandene har påvirket implantatbehandlingen (1,2). Dette skyldes stor heterogenitet i patientmaterialet fra de inkluderede undersøgelser, og at mange af de medicinske tilstande kan være vanskelige at vurdere isoleret, idet der er mange interaktioner og baggrundsvariable (1). De publicerede undersøgelser tager endvidere primært udgangspunkt i opnåelsen af osseointegration sv.t. implantatoverlevelsen på kort sigt (3,4). Andre variable såsom behandlingsforløb og langtidsprognose for behandlingen set i relation til muligheden for andre behandlinger har også betydning, når indikationsgrundlaget for implantatbehandling skal vurderes. I den kliniske situation har det således betydning, hvorvidt den medicinske tilstand påvirker indikation eller er en kontraindikation for behandling, samt hvilke forholdsregler der eventuelt skal tages, og hvilken information der skal gives til patienten med henblik på vurdering af præ- og postoperativt forløb. Formålet med artiklen var at beskrive udvalgte medicinske tilstande, som kunne tænkes at have en indflydelse på forløbet og resultatet af implantatbehandling samt angive nogle retningslinjer for, hvordan man skal forholde sig over for implantatbehandling ved udvalgte medicinske tilstande.

Emneord: Dental implants; osteoporosis; bisphosphonates; radiation; diabetes

Osteoporose Forekomsten af osteoporose (knogleskørhed) blandt potentielle implantatpatienter er høj. Således vurderede en WHO-rapport, at næsten 30 % af postmenopausale kvinder i USA har osteoporose (5). I Ugeskrift for Læger er det for nylig blevet angivet, at omkring ½ mio. danskere har osteoporose, men at kun 10-15 % får behandling derfor (6). Som diagnostisk kriterium for osteoporose TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 46

05/01/10 13.03

VIDENSKAB & KLINIK 47

Den medicinsk kompromitterede patient

anvendes en værdi for knogle-mineral-tæthed (”Bone Mineral Density”-BMD), der er mindre end 2,5 standard deviation fra middelværdien for unge raske kvinder (5). BMD måles normalt i hofteregion, underarm eller columna lumbalis ved hjælp af ”Dual Energy X-ray Absorptiometry” (DEXA eller DXA-scanning), men udvikling af metoder til identifikation af osteoporose i tandlægepraksis er på vej og er for nylig blevet beskrevet i det danske tandlægeblad (7). Teoretisk set burde knoglesygdomme, herunder osteoporose, der påvirker knoglemassen, influere på prognosen for implantatbehandling (8). I systematiske oversigtsartikler, har det imidlertid været vanskeligt at påvise en sådan sammenhæng (1). Ovenstående oversigtsartikel inkluderede 17 artikler, der var modstridende i deres resultater omkring osteoporoses indvirkning på implantatprognosen. Artiklerne blev fundet meget heterogene, og ikke alle anvendte samme definition af osteoporose. Studierne var hovedsageligt retrospektive og bestod af små patientgrupper med forskellig implantatlokalisation (9-11). De fleste af disse patientmæssigt mindre undersøgelser viste ikke signifikant sammenhæng mellem osteoporose og implantatoverlevelse. I to nyere retrospektive undersøgelser på et stort patientmateriale blev der dog fundet en statistisk signifikant sammenhæng mellem osteoporose og tidlige implantattab (3,4). Cooper (12) angav i en oversigtsartikel, at mens implantater placeret i relativt tætstruktureret knogle fx fortil i underkæben har en god prognose også på patienter med ubehandlet osteoporose, behøver dette ikke at være tilfældet i mindre tætstruktureret knogle. Dette er i overensstemmelse med observationer fra flere studier (13,14). Mange lægemidler påvirker endvidere knogleomsætningen og kan føre til osteoporose (15). Det er velkendt, at osteoporose kan induceres af glukokortikoider, og prednisoloninduceret osteoporose har således været anvendt i mange eksperimentelle studier (16,17). I et ikke publiceret studie fra Tandlægeskolen i København forsøgte vi at inducere osteoporose på kaniner med ovariektomi og prednisolon. Vi konstaterede, at enkelte dyr ved meget høje doser fik en kraftig afkalkning af lårbensknoglen (Fig. 1). Der er dog ikke evidens for, at kortikosteroid behandling med normale doser er en kontraindikation for implantatbehandling (2). Der er også fundet forøget tab af BMD ved anvendelse af antiepileptisk medicin, antidepressiva, antidiabetika, diuretika, mavesårsmedicin og vanligt anvendt smertestillende medicin som fx paracetamol og ibuprofen i større doser og gennem længere tid (15). På basis af ovenstående er det ikke kontraindiceret at indsætte implantater på patienter med osteoporose, men det er væsentligt at få klarlagt patienters medicinske tilstand og medicinforbrug, inden en implantatbehandling iværksættes, således at patienten kan informeres bedst muligt. Bisfosfonatbehandling Bisfosfonat (BF) -behandling anvendes til at øge knogletætheden og knoglestyrken ved flere tilstande, heriblandt osteoporose og myelomatose samt knoglemetastaser fra fx prostatacancer og

KLINISK RELEVANS

Det frarådes at lave implantatbehandling på patienter i højdosis i.v.- bisfosfonatbehandling, igangværende kemoterapi eller med høje INR-værdier. Strålebehandlede patienter bør kun implantatbehandles af specialister og bør blive informeret om den øgede risiko for implantattab. Patienter med velkontrolleret diabetes kan godt behandles, men de bør blive informeret om en øget risiko for peri-implantitis. Derimod kan der godt foretages implantatbehandling på patienter med osteoporose, også selvom de har været i peroral bisfosfonatbehandling (BF) i under fem år.

Fleksibel lårbensknogle

Fig. 1. Lårbensknoglen fremstod ”blød” og bøjelig, efter at kaninen havde fået store koncentrationer af prednisolon (fra studie af scholarstipendiat Tore Lefolii, 2007/2008). Fig. 1. The rabbit femur was”soft” and flexible after treatment with high concentrations of Prednisolone (unpublished data from scholarship; Tore Lefolii, 2007/2008).

brystcancer. Mekanismen er, at BF indbygges i knoglerne og hæmmer osteoklasterne, hvorved knoglenedbrydningen hæmmes. BF har også en række andre effekter herunder påvirkning af osteoblasterne og en antiangiogenetisk effekt. Derfor kan fx ses en forlænget helingstid af knoglealveolen efter en tandekstraktion. I dag er ca. 58.000 danskere under behandling med BF for osteoporose, mens ca. 2.000 i Danmark er under behandling for forskellige knoglecancere og nogle sjældne sygdomme (18). På verdensplan antages 190 millioner mennesker at være i behandling med BF (19). De gunstige effekter af BF-behandling er øgning af knoglernes mineralindhold samt øget styrke, hvilket for myelomatosepatienterne medfører nedsat risiko for spontanfrakturer ved sammenfald i ryggen og for osteoporosepatienterne nedsat risiko for knoglefraktur ved fald. Hos patienter med knoglecancer kan BF endvidere bremse progression af sygdommen i knoglerne. Osteoporosepatienter behandles oftest peroralt (tabletbehandling) med fx alendronat, mens cancerpatienter behandles med højdosis intravenøs (i.v.) behandling med potente BF som pamidronat og zoledronat.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 47

05/01/10 13.03

48 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Osteonekrose regio 6+ Fig. 2. Osteonekrose i regio 6+ hos 59-årig kvinde med multiple myelomer og diabetes mellitus efter ekstraktion. Fig. 2. Osteonecrosis region 16 after extraction in 59-year old female with multiple myeloms and diabetes.

Komplikationer til BF-behandling omfatter bl.a. osteonekroser i kæberne (eng. forkortelse: BRONJ), der viser sig ved en blottelse af knoglen i enten mandibel (2/3) eller maksil (1/3). To tredjedele af BRONJ opstår efter et oralkirurgisk indgreb som tandekstraktion, hvor alveolen efterfølgende ikke vil hele (Fig. 2), mens én tredjedel opstår spontant. I opgørelser af patienter med BRONJ udgør cancerpatienter i højdosis i.v.-behandling med BF ca. 95 %, mens osteoporosepatienter i tabletbehandling kun udgør ca. 5 %. Risikoen for opståen af BRONJ er afhængig af en række faktorer, idet den øges med BF-dosis, BF-præparat (zoledronat er meget potent), i.v.-behandling i forhold til tabletbehandling, behandlingsvarighed (risiko stiger efter 2-3 år), tobaksrygning, tidligere strålebehandling og steroidbehandling samt tilstedeværelse af diabetes (20,21). Flere kasuistikker har påvist opståen af BRONJ i relation til implantatbehandling hos patienter i BF-behandling (21). Imidlertid foreligger der aktuelt meget lidt videnskabelig evidens for risiko for BRONJ samt implantatoverlevelse og succesrater hos patienter i BF-behandling. En nylig rapport præsenterede en systematisk litteraturgennemgang (22). Et prospektivt studie fulgte 25 patienter med og 25 uden BF-tablet-behandling, som havde modtaget BF gennem 1-4 år. Der blev indsat 102 og 108 implantater i henholdsvis BF-gruppen og i kontrolgruppen (23). Observationsperioden var 36 måneder, og der fandtes ingen tilfælde af BRONJ. Succesraten af implantatindsættelse var 100 % i BF gruppen og 99,2 % i kontrolgruppen. Tre retrospektive studier af implantatoverlevelse hos patienter i BF-tablet-behandling viste ingen øget risiko for BRONJ, og implantatoverlevelsen var 95-100 % (24-26). Kvaliteten af undersøgelserne var imidlertid mindre god, hvorfor konklusionerne må tages med forbehold. Der foreligger ingen undersøgelser over incidens af BRONJ eller implantatoverlevelse i forbindelse med højdosis i.v.-BFbehandling hos cancerpatienter. En række kasuistikker og konsensusrapporter er enige om, at implantatbehandling er kontraindiceret eller må frarådes ved højdosis i.v.-BF-behandling (22). Skal patienter i BF-behandling holde pause i behandlingen i forbindelse med implantatbehandling?

Dette spørgsmål kan ikke besvares på baggrund af evidens, men nogle konsensusrapporter anbefaler ophør af BF-behandling 3-6 måneder før og tre måneder efter implantatindsættelse (22). BF optages i knoglerne og har lang halveringstid (10 år), og effekten af BF-pausering er ukendt. En testmetode med påvisning af CTX (et kollagennedbrydningsprodukt) -mængden i serum skulle kunne påvise evt. øget risiko for BRONJ (21), men der savnes videnskabelig evidens for, at testen kan vise en sådan sammenhæng (27). På baggrund af ovenstående litteratur kan det konkluderes, at det kan betragtes som en sikker procedure at indsætte implantater i patienter, som har været i BF-tabletbehandling i mindre end fem år mht. risiko for udvikling af BRONJ. Indtagelse af BF påvirkede ikke korttidsimplantatoverlevelsen (1-4 år). Implantatbehandling hos patienter i højdosis i.v.-BF-behandling er kontraindiceret. Det er ukendt, hvorvidt pausering af BF-behandling før implantatindsættelse bedrer prognosen eller nedsætter risikoen for BRONJ, men det anbefales af flere grupper. Patienter, der er i BF-behandling, skal altid informeres om eksisterende risiko for komplikationer ved implantatbehandling på baggrund af udgangssituationen. Strålebehandling Strålebehandling for hoved-hals-cancer har en række kendte akutte og kroniske bivirkninger. De akutte omfatter bl.a. strålemucositis og candidiasis, mens de kroniske viser sig ved spytkirtelpåvirkning og efterfølgende xerostomi, atrofi af mundslimhinder og fibrose af bindevæv og muskler, der ofte medfører nedsat gabeevne. Mundtørheden kombineret med besværliggjort mundhygiejne medfører øget cariesaktivitet. Den alvorligste komplikation til strålebehandling er osteoradionekrose (ORN), der kan medføre nødvendig resektion af større dele af kæben, oftest mandiblen. Osteoradionekrosen har mange lighedspunkter med den bisfosfonat-relaterede osteonekrose. De fleste mundhule- og oro-pharynxcancere behandles med strålebehandling i fraktionerede doser på 2 Gy med i alt 66 eller 68 Gy. Risikoen for osteoradionekrose stiger ved stråledoser over 45 Gy og er således til stede ved såkaldt ”fuld strålebehandling” på 68 Gy. Risikoen for ORN varierer noget i forskellige undersøgelser, men angives hyppigt til omkring 6 % efter postirradiative ekstraktioner (28). Størst risiko for udvikling af osteoradionekrose findes i molarområdet i underkæben, og især ved tungecancere og tonsilcancere, hvor der har været stor koncentration af stråledosis på underkæbens molarregion. Strålebehandling mange år tidligere er også en risikofaktor. Den nedsatte helingstendens af knogle og slimhinde efter strålebehandling for hoved-hals-cancer er af væsentlig betydning såvel for udfaldet af efterfølgende dento-alveolære indgreb som tandekstraktioner (28) som for implantatbehandlinger (2). Er implantatindsættelse indiceret, bør man derfor få oplyst stråledosis og strålefelt. Ovenstående risikofaktorer for udvikling af osteo-radionekrose efter strålebehandling bør TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 48

05/01/10 13.03

VIDENSKAB & KLINIK 49

Den medicinsk kompromitterede patient

også betragtes som risikofaktorer ved implantatbehandling i en strålebehandlet kæbe. En række undersøgelser dokumenterer, at der er nedsat implantatoverlevelse i strålebehandlede kæber samt øget risiko for peri-implantitis. Moy et al. (29) fandt således en øget relativ risiko for implantattab ved strålebehandling på 2,73 i forhold til ingen strålebehandling. I samme studie var høj alder (> 60 år), tobaksrygning og diabetes forbundet med øget risiko for implantattab. I et nyligt studie af 100 implantater i 100 patienter fandt Karbach et al. (30) en prævalens af kliniske tegn på peri-implantitis hos 43 % af strålebehandlede, mens den tilsvarende hyppighed hos ikke strålebehandlede var 26 %. En række patienter modtager en kombination af strålebehandling og kirurgi med rekonstruktion af fjernet kæbe (enten efter osteonekrose, eller efter fjernelse af tumorbærende kæbedel). Rekonstruktion foretages i reglen med mikrovaskulær kirurgi fx med brug af fibulaknogle, der indsættes sv.t. den manglende mandibelknogle og med fri vaskulær hud-muskel-lap. Disse patienter har behov for rehabilitering med implantater i restkæben og i den transplanterede fibulaknogle (Fig. 3a og b). En undersøgelse fra Østrig viste en otteårs overlevelse af implantater i ikke-bestrålet restkæbe på 95 %, i bestrålet kæbe på 72 % og i transplanteret knogle på 54 %. Skønt implantatoverlevelsen er lavere i bestrålet og transplanteret kæbe, er brug af implantater ofte velindiceret, da disse patienter hjælpes betydeligt med protetisk rehabilitering ved hjælp af protetik på implantater (31). En engelsk undersøgelse omhandlede 81 patienter behandlet med bestråling samt fri mikrovaskulær lap for ossøs rekonstruktion af mandibel, som fik indsat 386 implantater 12 måneder efter rekonstruktionskirurgien. Follow-up perioden var fire år. 73 % af implantaterne var i funktion understøttede proteser. 15 % var tabt, resten ikke belastet (sleepers). Implantattab var størst i maksil og i transplanteret knogle (32). Patienter med følger efter strålebehandling og/eller ossøs rekonstruktion efter kirurgi har ofte vanskelige vilkår for protetisk rehabilitering. Ud over broer eller proteser båret af implantater i processus alveolaris er anvendelse af zygomaticusfiksturer en fordel, i en række tilfælde med vanskelige protetiske forhold. Hyperbar iltbehandling (trykkammerbehandling) mhp. at øge blodforsyningen til vævene har været anvendt i forbindelse med implantatbehandling, skønt effekten ikke er sikkert evidensbaseret. Implantater kan på basis af ovenstående indsættes i strålebehandlede kæber samt i rekonstrueret kæbe med frit mikrovaskulært knogletransplantat. Der må forventes reduceret implantatoverlevelse hos disse patienter, men behandling er ofte velindiceret som led i rehabiliteringen af disse patienter, som ubehandlet har betydelige tyggefunktionelle problemer og ofte problemer med at holde vægten. Implantologi og protetik på patienter behandlet for hoved-hals-cancer er vanskelig og betragtes som specialistopgaver. Patienten bør informeres om den øgede risiko for implantattab.

Kemoterapi Kemoterapi anvendes til behandling af en række maligne tilstande (brystcancer, gastrointestinal cancer, leukæmi m.fl.) enten alene eller i kombination med kirurgisk cancerbehandling. Kemoterapeutika er stoffer, der har en dødelig effekt på cancerceller. Imidlertid har kemoterapi også virkninger på de raske celler, ­heriblandt knoglemarven, som supprimeres. Knoglemarvssuppression medfører leukopeni og trombocytopeni, hvorfor patienten i behandlingsperioden er meget modtagelig for infektioner og vil have øget blødningstendens. Der er endvidere en række generelle bivirkninger af kemoterapi i form af træthed, kvalme, appetitløshed, hårtab mv. afhængigt af kemobehandlingens art, dosis og varighed. Generelt må implantatbehandling betragtes som kontraindiceret i forbindelse med igangværende kemoterapi og i en periode Rekonstruktion efter resektion

Xxxxxxxx

Fig. 3. (a) Rekonstrueret patient efter resektion af højre side af mandiblen (kirurgi: Thomas Koefoed, Rigshospitalet, Kbh.). (b) Implantatunderstøttede kroner påsat de 3 implantater regio 4-, 5- og 6- (protetik: Trondur Joensen, Tandlægeskolen, Kbh.). Fig 3. (a) Reconstructed patient after resection of the right mandible (surgery: Thomas Koefoed, Rigshospitalet, Copenhagen.). Implant-supported crowns region 44, 45, 46 (prosthetic: Trondur Joensen, Institute of Odontology, University of Copenhagen).

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 49

05/01/10 13.03

50 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

herefter pga. generelle behandlingsbivirkninger inkl. infektionsrisiko og blødningsrisiko. Når en patient er klinisk rask efter kemoterapi, og blodværdierne er normaliseret (ingen leukopeni eller trombocytopeni), kan patienten være kandidat til implantatbehandling. Der findes ingen kontrollerede undersøgelser over evt. effekt af kemoterapi på implantatoverlevelse. En række kasuistikker dokumenterer, at implantatbehandling er mulig med succes hos patienter efter kemoterapi (33,34). Det er en generel antagelse, at en patient, der har modtaget kemoterapi og er fri af kemoterapiens bivirkninger og rask af canceren, kan opfattes som alle andre patienter med hensyn til implantatbehandling, om end der savnes evidens. Implantatbehandling er således kontraindiceret hos patienter under kemoterapeutisk behandling. Når kemoterapien er overstået, og man har sikret sig, at knoglemarven er normal (ingen leukopeni eller trombocytopeni), ligesom den ansvarlige onkolog ikke finder kontraindikationer pga. canceren, vil patienten kunne behandles med implantatbehandling. Der er ingen data, der tyder på, at der under disse forhold skulle være øget risiko ved implantatbehandling. Antitrombotisk behandling Ifølge Lægemiddelstyrelsens statistik er der ca. 800.000 danskere i vedvarende behandling med blodtryksmidler, og mindst halvdelen vurderes at være i behandling med blodfortyndende medicin. En stor del af de patienter, der har behov for implantatbehandling, indtager således blodfortyndende medicin. Det kan være som følge af hypertension eller andre kardiovaskulære lidelser. I to retrospektive undersøgelser fra Universitetet i Leuven på et stort patientmateriale, henholdsvis 2004 og 283 konsekutivt implantatbehandlede patienter, blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem kardiovaskulære lidelser og incidensen af mislykkede implantater (3,4). Det er derimod klart, at anvendelsen af antitrombotisk behandling kan have stor betydning på behandlingsforløbet som følge af den potentielt øgede risiko for blødning under og efter implantatindsættelse. Denne risiko skal naturligvis opvejes mod livstruende tromboemboliske komplikationer, der kan være en følge af seponering af antitrombotisk behandling (22,35,36). En nyligt publiceret oversigtsartikel i Tandlægebladet har netop vurderet behovet for seponering af antitrombotisk behandling i forbindelse med mindre dentoalveolær kirurgi herunder implantatbehandling (36). I en netop afholdt workshop af European Association for Osseointegration (EAO) blev samme forhold undersøgt i en systematisk oversigtsartikel (22). Endvidere forefindes flere konsensusrapporter omkring emnet fra medicinske foreninger (35,37). Baseret på bl.a. randomiserede, kontrollerede undersøgelser har samtlige af disse artikler konkluderet, at seponering af oral antikoagulerende terapi (OAT) ikke kan anbefales ved mindre oralkirurgiske indgreb (22). Implantatbehandling må i langt de fleste tilfælde rubriceres som sådan, hvorfor patienter

bør fortsætte med antitrombotisk behandling, når de får foretaget mindre implantatoperationer. For patienter i behandling med de vanligt anvendte trombocytaggregationshæmmende præparater som fx Hjertemagnyl®, Persantin® og Plavix® er ”International Normalized Ratio” (INR) -værdier normalt noget mindre end 3 eller 3,5, når der ikke er andre interagerende medicinske præparater eller risikofaktorer til stede (2). Lokal anvendelse af hæmostatiske præparater såsom tranexamsyre (38) og gelatinesvamp, fx Spongostan®, oxideret cellusosesvamp, fx Surgicel®, kollagensvamp fx TissuFleece® eller kombinationsprodukter, fx TachoSil®, har vist sig at være effektivt til at begrænse blødninger, hvorfor dette kan anbefales for alle patienter i OAT (36). Ved behandling med vitamin K-antagonister som fx Marevan® og Marcoumar® eller andre koagulationshæmmende præparater, hvor INR-værdien kan være større end 3,5, bør denne måles inden for 24 timer før en implantatindsættelse. For INR-værdier < 3,5 bør OAT normalt ikke seponeres, hvis implantatindsættelsen ikke indbefatter større knogletransplantater, oplukning af store slimhindelapper, og hvor der ikke er risiko for osteotomipræparation uden for knogleafgrænsningen (2,22). Hvis dette er tilfældet, eller hvis INR-værdien er > 3,5, bør den antitrombotiske behandling og eventuelt seponering af denne planlægges i samråd med behandlende læge i god tid før implantatbehandlingen (22). Større blødninger efter implantatbehandling er sjældent forekommende, men kan teoretisk set føre til obstruktion af luftvejene, hvis de forekommer i mundbunden (2). Derfor bør man være meget opmærksom på dette ikke mindst på patienter i antitrombotisk behandling. Diabetes Diabetesforeningen i Danmark angiver, at der er 20-25.000 danskere med diabetes type 1, og at gruppen er i stor vækst. Ifølge hjerteforeningen har op mod 150.000 mennesker i Danmark type 2-diabetes. Da tre ud af fire patienter med diabetes type 2 også på et tidspunkt får hjerte-kar-sygdomme, kan dette ligesom andre følgesygdomme naturligvis også påvirke behandlingsforløbet og resultatet. Tre nyere systematiske oversigtsartikler (1,2,39) har beskrevet diabetes’ indflydelse på osseointegration af implantater, og en nyligt publiceret oversigtsartikel har systematisk vurderet effekten af diabetes på de peri-implantære forhold (40). For at undersøge osseointegration af implantater har der været udført en del dyreeksperimentelle studier, hvor diabetiske rotter og kaniner har fået indsat implantater (39). De fleste af disse studier viste, at osseointegration fandt sted, men at den kvantitative og kvalitative knogleheling i diabetiske dyr var dårligere end på dyr uden diabetes (1,39). Hvad angår de kliniske undersøgelser er der modstridende oplysninger. Det patientmæssigt mest omfangsrige studie var et retrospektivt studie. Det indikerede en statistisk signifikant forøgelse af den relative risiko for tab af implantat hos patienter med diabetes (29). I modsætning til dette studie viste det eneste TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 50

05/01/10 13.03

VIDENSKAB & KLINIK 51

Den medicinsk kompromitterede patient

studie med en matchende kontrolgruppe ikke nogen forøget risiko for tab af implantat hos patienter med diabetes (41). Dette er i overensstemmelse med et andet prospektivt studie (42) og et større retrospektivt studie (3). Flere studier anbefaler grundigt at undersøge, hvor velkontrolleret patientens sukkersyge er; at anvende klorhexidinskylninger postoperativt og at anvende profylaktisk antibiotisk behandling i forbindelse med implantatindsættelsen (2,43). En nyligt publiceret prospektiv undersøgelse af 20 personer med diabetes, der blev behandlet med implantater, viste således en tydelig sammenhæng mellem blodets glukoseniveau og stabiliteten af indsatte implantater (44). Oversigtsartiklerne fastslår, at der ikke er nogen evidens for, at diabetes er en kontraindikation for implantatindsættelse, hvis sukkersygen er velkontrolleret (1,2,39). Dette understøttes også af en nyere prospektiv undersøgelse af 45 patienter med en gennemsnits glukosyleret hæmoglobin (HbA1c) -værdi i blodet på 7,2 % i perioden omkring implantatindsættelse. Denne gruppe af patienter mistede ikke flere implantater ved konventionel og advanceret implantatterapi end en matchende kontrolgruppe (45). Implantatlokalisationen kan dog have en betydning, idet et nyt prospektivt studie på 32 patienter med diabetes fandt en signifikant sammenhæng mellem HbA1c-værdien og implantatets stabilitet under heling (44). Samme studie angav en forøget risiko for peri-implantitis. Dette indikeres også i en retrospektiv tværsnitsundersøgelse, hvor patienter med diabetes udviste en signifikant forøget risiko for udvikling af peri-implantitis sammenlignet med personer uden diabetes (46). Undersøgelsen inkluderede 212 brasilianere rehabiliteret med implantater for gennemsnitligt 3½ år siden. De 29 patienter med diagnosen diabetes havde en prævalens af peri-implantitis på 24,1 %, hvorimod kun 6,6 % af patienterne uden diabetes havde periimplantitis (46). Man kan således omvendt fremføre, at der mangler evidens for, at patienter med diabetes opnår en lige så god langtidsprognose for implantater som patienter uden diabetes (40). Det er dog også et område, hvor der mangler velkontrollerede, prospektive undersøgelser. Andre sygdomme og syndromer I de foreliggende systematiske oversigtsartikler (1,2) har man ikke fundet egentlige kontrollerede studier omkring tilstande som scleroderma, Parkinsons sygdom, Sjögrens syndrom, HIV, pemphigus vulgaris, Crohns sygdom eller immuno-suppressiv behandling efter organtransplantation. Der foreligger dog nogle artikler omkring disse tilstande i form af kasusrapporter og serier. Efter trykningen af de ovennævnte oversigtsartikler er der blevet publiceret to retrospektive undersøgelser med et meget stort patientmateriale på henholdsvis 2004 og 283 konsekutivt implantatbehandlede patienter med i alt 7.666 implantatindsættelser. Materialet blev analyseret med henblik på vurdering af lokale og systemiske faktorers indflydelse på incidensen af tidlige implantatfejl. Undersøgelsen vurderede prævalensen af tidlige

implantatfejl i forhold til medicinske tilstande som hypertension, antitrombotisk behandling, osteoporose, hypotyreodisme, hypertyreodisme, diabetes type 1 og 2, Crohns sygdom, gastriske problemer, reumatoid artritis, radikal hysterektomi, radioterapi, hyperkolesterolæmi, steroid medicinering, antidepressiv medicinering, rygning samt andre mere lokale faktorer (3,4). Ved regressionsanalyser blev fundet, at Crohns sygdom og osteoporose var de to tilstande hvor patienterne viste signifikant dårligst osseointegration. Hvad angår hypotyreodisme er der blevet gennemført en kontrolleret retrospektiv undersøgelse i Canada, som ikke viste nogen forskel i implantatoverlevelse for 27 patienter i medicinsk behandling for hypotyreodisme i forhold til en matchende kontrolgruppe uden hypotyreoidisme (41). Et andet område, hvor der mangler kliniske undersøgelser, er omkring patienter med Sjögrens syndrom. Denne patientgruppe kan ofte hjælpes med implantatbehandling, da de hyppigt har vanskeligt ved anvendelse af aftagelige proteser. En undersøgelse fra Tandlægeskolen i Århus på otte tandløse patienter med Sjögrens syndrom viste også, hvordan den patientrapporterede tilfredshed blev klart forøget med implantatunderstøttede rekonstruktioner. Syv af patienterne havde også diagnosen reumatoid artritis og en sklerodermi (47). Frekvensen af mistede implantater inden for det første år var i denne lille gruppe større (16 %) end normalt. Dette bør dog ikke afholde tandlæger fra at foreslå patienter med Sjögrens syndrom implantatbehandling, da der foreligger kasus med gode resultater (48,49), og da en behandling altid skal vurderes i forhold til andre mulige behandlinger. De to forfattere af nærværende artikel har da også gode erfaringer med behandling af patienter med Sjögrens syndrom med implantatunderstøttede rekonstruktioner. Ligesom for de fleste andre af ovenstående medicinske tilstande mangler der velkontrollerede, prospektive studier inden for området. Konklusioner • Implantatbehandling på patienter med osteoporose kan foretages, hvis der ikke foreligger medicinsk kompromitterende faktorer. Der er studier, som indikerer, at implantatprognosen er dårligere i visse kæberegioner på patienter med osteoporose, men evidensen er svag. • Implantatbehandling på patienter, som har været i peroral BF-behandling i mindre end fem år, kan gennemføres, og implantatprognosen er god. • Implantatbehandling på patienter i højdosis i.v.-BF er kontraindiceret. Der mangler evidens for, hvorvidt pausering af BF-behandling før implantatindsættelse bedrer prognosen eller nedsætter risikoen for osteonekrose. • Implantater indsat i strålebehandlede kæber samt i rekonstrueret kæbe er hyppigt indiceret, men der må forventes reduceret implantatoverlevelse i forhold til i ikke bestrålede kæber. • Implantatbehandling på patienter strålebehandlet for hovedeller halscancer er en specialistopgave.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 51

05/01/10 13.03

52 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

• Implantatbehandling er kontraindiceret i forbindelse med igangværende kemoterapi. Når patienten er fri af kemoterapiens bivirkninger og rask af canceren, kan implantatbehandling foretages. • Seponering af antitrombotisk behandling er ikke standard i forbindelse med mindre implantatbehandlinger. Hvis der skal foretages større knogletransplantationer, oplukning af store slimhindelapper, hvis der er risiko for præparation uden for knogleafgrænsningen, eller hvis INR-værdien er > 3,5, bør den antitrombotiske behandling og evt. seponering af denne planlægges i samråd med den behandlende læge. • Implantatbehandling på patienter med velkontrolleret diabetes kan udføres, men der er rapporteret en øget forekomst af periimplantitis hos denne patientgruppe i forhold til patienter uden diabetes. • Der mangler evidens for, hvordan en række medicinske tilstande påvirker implantathelingen og langtidsprognosen.

Abstract (English)

Implant treatment in the medically compromised patient The literature contains numerous observations on the significance of systemic disorders and medication as a contraindication for implant treatment. However, the evidence of implant efficacy in medically compromised patients is quite sparse. The aim of the review was to describe selected systemic disorders and medications, which may influence the implant treatment and to suggest clinical recommendations. The present review was based on recently published systematic reviews and studies evaluating implant treatment in the medically compromised patient. Although there is no evidence that osteoporosis is a contraindication to implant treatment, there is evidence that high doses bisphosphonate therapy may be a contraindication. P ­ atients in anticoagulation therapy with high INR-value should not have implant therapy before adjustment. Implant treatment of patients in chemo- or radio-therapy is contraindicated, and they should afterwards only be rehabilitated with implants by specialists. ­Patients should be informed that the implant failure rate is increased. There is no evidence that diabetes mellitus is a contraindication to implant treatment, but patient with diabetes seems to be more prone to develop peri-implantitis than patients without diabetes.

Referenser 1. Mombelli A, Cionca N. Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res 2006; 17 (Suppl 2): 97-103. 2. Scully C, Hobkirk J, Dios PD. Dental endosseous implants in the medically compromised patient. J Oral Rehabil 2007; 34: 590-9. 3. Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34: 610-7. 4. Alsaadi G, Quirynen M, Michiles K, Teughels W, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol 2008; 35: 51-7. 5. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO Report. WHO Study Group. Osteoporos Int 1994; 4: 368-81. 6. Langdahl BL. Ny vejledning til udredning og behandling af osteoporose. Ugeskr Læger 2009; 171: 2204. 7. Sewerin I. Identifikation i tandlægepraksis af patienter med osteoporose. Tandlægebladet 2009; 113: 596-601.

8. Hobkirk J, Zarb G. Biological and social interfaces in prosthodontics. Implant Host. Study Group Report and Discussion. Int J Pros 2003; 16: 47-51. 9. Becker W, Hujoel PP, Becker BE, Willingham H. Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J Periodontol 2000; 71: 625-31. 10. Von Wowern N, Gotfredsen K. Implant-supported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A 5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 19-25. 11. Friberg B, Ekestubbe A, Mellström D, Sennerby L. Brånemark implants and osteoporosis: a clinical exploratory study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 50-6. 12. Cooper LF. Systemic effectors of alveolar bone mass and implica­tions in dental therapy. Periodontol 2000 2000; 23: 103-9. 13. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S, Linde A, Hansson BG. Factors in implant integration failure after bone grafting: an osteometric and endocrinologic matched analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 63-8. 14. August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. Int J Oral Maxillofac

Surg 2001; 59: 1285-9. 15. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoporose og frakturer, der er associeret med lægemidler. Ugeskr Læger 2008; 170: 1550. 16. Gilsanz V, Roe TF, Gibbens DT, Schulz EE, Carlson ME, Gonzalez O et al. Effect of sex steroids on peak bone density of growing rabbits. Am J Physiol 1988; 255: 416-21. 17. Fujimoto T, Niimi A, Sawai T, Ueda M. Effects of steroid-induced osteoporosis on osseointegration of titanium implants. Int J Oral Maxilofac Implants 1998; 13: 183-9. 18. Hallund M, Schiødt M. Fokussanering før bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet 2008; 112: 534-9. 19. Advisory task force on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. American association of oral and maxillofacial surgeons. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 369-76. 20. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567-75. 21. Marx RE, Cillo JE Jr, Ulloa JJ. Oral

bisphosphonate osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2397-410. 22. Madrid C, Sanz M. What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20 (Suppl 4): 87-95. 23. Jeffcoat MK. Safety of oral bisphosphonates: controlled studies on alveolar bone. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 349-53. 24. Ferggazzoto PA, Lightfoot WS, Jaffin R, Kumar A. Implant placement with or without simultaneous tooth extraction in patients taking oral bisphosphonates: postoperative healing, early follow-up, and the incidence of complications in two private practices. J Periodontol 2007; 78; 1664-9. 25. Bell BM, Bell RE. Oral bisphosphonates and dental implants: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 1022-4. 26. Grant BT, Amenedo C, Freeman K, Kraut RA. Outcome of placing dental implants in patients taking oral bisphosphonates: a review of 115 cases. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 223-30. 27. Bagan JV, Jiménez Y, Gómez D, Sirera R, Poveda R, Scully C. Colla-

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 52

05/01/10 13.03

VIDENSKAB & KLINIK 53

Den medicinsk kompromitterede patient

gen telopeptide (serum CTX) and its relationship with the size and number of lesions in osteonecrosis of the jaws in cancer patients on intravenous bisphosphonates. Oral Oncol 2008; 44:1088-9. 28. Thorn JJ. Behandling af dentale infektiøse tilstande før bestråling for hoved-hals-cancer. Tandlægebladet 2000; 104: 780-7. 29. Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: 569-77. 30. K arbach J, Callaway A, Kwon Y-D, d’Hoedt B, Al-Nawas B. Comparison of five parameters as risk factors for peri-mucositis. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24: 491-6. 31. Yerit KC, Posch M, Seemann M, Hainich S, Dörtbudak O, Turhani D et al. Implant survival in mandibles of irradiated oral cancer patients. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 337-44. 32. Shaw RJ, Sutton AF, Cawood JI, Howell RA, Lowe D, Brown JS et al. Oral rehabilitation after treatment for head and neck malignancy. Head Neck 2005; 27: 459-70.

NYHED

33. Steiner M, Windchy A, Gould AR, Kushner GM, Weber R. Effects of chemotherapy in patients with dental implants. J Oral Implantol 1995; 21: 142-7. 34. McDonald AR, Pogrel MA, Sharma A. Effects of chemotherapy on osseointegration of implants: a case report. J Oral Implantol 1998; 24: 11-3. 35. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed). Chest 2008; 133 (6 Suppl): 299-39. 36. Lætgaard CA, Schou S, Jensen SS, Nielsen JD. Mindre dentoalveolær kirurgi på patienter i antitrombotisk behandling. Tandlægebladet 2009; 113: 444-52. 37. Randall C. Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. Dent Update 2005; 32: 414-6, 419-20, 423-4. 38. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash – a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoa-

gulated patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 504-7. 39. Kotsovilis S, Karoussis IK, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 587-99. 40. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 398-409. 41. Elsubeihi E, Zarb GA. Implant prosthodontics in medically challenged patients: the University of Toronto experience. J Can Dent Assoc 2002; 68: 103-8. 42. Peled M, Ardekian L, TaggerGreen N, Gutmacher Z, Machtei EE. Dental implants in patients with type 2 diabetes mellitus: a clinical study. Implant Dent 2003; 12: 116-22. 43. Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000; 5: 157-65. 44. Oates TW, Dowell S, Robinson M, McMahan LA. Glycemic control

and implant stabilization in type 2 diabetes mellitus. J Dent Res 2009; 88: 367-71. 45. Tawil G, Younan R, Azar P, Sleilati G. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient: surgical protocol and long-term clinical results. Int J Oral Maxillfac Implants 2008; 23: 744-52. 46. Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: 929-35. 47. Isidor F, Brøndum K, Hansen HJ, Jensen J, Sindet-Pedersen S. Outcome of treatment with implantretained dental prostheses in patients with Sjögren Syndrome. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 736-43. 48. Binon PP. Thirteen-year followup of a mandibular implant-supported fixed complete denture in a patient with Sjögren´s syndrome: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 409-13. 49. Oczakir C, Balmer S, MericskeStern R. Implant-prosthodontic treatment for special care patients: a case series study. Int. J Prosthodont 2005; 18: 383-9.

Knoglesubstitution easy-graftTM CRYSTAL er baseret på tricalciumfosfat og hydroxylapatit - (til dig der elsker BIO-OSS®)

easy-graftTM CRYSTAL •

nu med hydroxylapatit - som ikke resorberes

•

direkte injektion fra sprøjte

•

putty-agtig konstistens

•

membraner kan helt undlades

ZACHO.RØNVIG AS

Køb 1 æske TM

easy-graft CRYSTAL (indeholder 3 sprøjter)

- og få en sprøjte gratis

• T +45 75 89 57 11 • E dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB0110_side 0046-0053.indd 53

05/01/10 13.03

54 Samfund & arbejdsliv

Ulovligt at sælge patientkartotek uden samtykke Manglende viden om videregivelse og overdragelse af journaler kan koste tandlæger dyrt. Sundhedsstyrelsen gør opmærksom på, at det ikke er lovligt at sælge patientjournaler i tilfælde af praksisophør uden patienternes samtykke.

Tekst af: Gitte Almer Nielsen

D

u må ikke sælge dit patientkartotek medmindre, du har hver enkelt patients samtykke til at overdrage journalen til en navngiven tandlæge. Som ny klinikejer må du heller ikke åbne journalerne på klinikken uden patientens samtykke. Og uanset om du er køber eller sælger, må du aldrig udlevere originaljournalen til patienten. Det er nogle af budskaberne i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 vedr. journalføring og håndtering af journaler, men trods de ca. tre år på bagen er bekendtgørelsen ikke alment kendt blandt tandlæger. Det vurderer tandlæge Mette Halberstadt fra Sundhedsstyrelsen, og hun finder det bekymrende. En overtrædelse af bekendtgørelsen kan nemlig have vidtrækkende konsekvenser for tandlægen. Tandlæge ejer ikke journaler Derfor gør Sundhedsstyrelsen nu opmærksom på, at journaler ikke er tandlægens ejendom, og at det dermed ikke er lovligt at sælge patientjournaler i tilfælde, hvor man nedlægger sin

praksis, uden patienternes samtykke. Det vil sige, at hvis man skal sælge sit patientkartotek, skal man hente hver enkelt patients tilladelse til at overdrage journalen til en navngiven tandlæge. Hvis man derimod blot lukker sin praksis, eller patienten siger nej tak til tilbuddet om at blive overdraget til en ny tandlæge, er man forpligtet til at sende journalerne til embedslægen. Blandt tandlæger har der samtidig hersket den misforståelse, at tandlæger kunne sælge patientkartoteket som en virksomhedsoverdragelse, hvor patientkartoteket bl.a. indgik, har Mette Halberstadt erfaret. – Det har ingen indflydelse på Sundhedsstyrelsens tolkning af bekendtgørelsen, at man laver en virksomhedsoverdragelse. Man må ikke sælge patientkartoteket uden patienternes accept. Hvis man skal overdrage kartoteket, skal praksis overdrages til en anden tandlæge til fortsat drift, eller man skal have patienternes samtykke, forklarer Mette Halberstadt. Med patienternes samtykke mener Mette Halberstadt, at patienten skal TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 54

06/01/10 09.44

SAMFUND & ARBEJDSLIV 55

» Det er meget problematisk, at

tandlæger ikke er opmærksomme på lovgivningen, for det kan koste dem dyrt

METTE HALBERSTADT, TANDLÆGE I SUNDHEDSSTYRELSEN

Foto: Henrik Sørensen

give accepten telefonisk eller personligt, og hun understreger, at det ikke er nok at indhente tilladelse ved at skrive, »hvis jeg ikke hører fra dig, så antager jeg …« Når samtykke er indhentet, skal det noteres i journalen. Uvidenhed kan koste dyrt Det kan godt bekymre Mette Halberstadt, at tandlægerne bliver overraskede og forundrede, når hun fortæller om bekendtgørelsen. Tandlæger løber nemlig en væsentlig risiko ved et evt. salg af patientkartoteket uden indhentning af tilladelse hos patienterne. – Det er meget problematisk, at tandlæger ikke er opmærksomme på lovgivningen, for det kan koste dem dyrt. Det ville være så trist, hvis en ældre kollega grundet uvidenhed eller forkert rådgivning lukker sin

klinik og sælger sit kartotek for at gå på pension og nyde sit otium for derefter at havne i en stor sag, hvor muligvis både indtægten fra salg af kartoteket samt en bøde skal betales. Og så har man ikke engang mulighed for at tjene pengene ind igen, siger Mette Halberstadt. Men det er ikke kun en bøde, tandlægerne risikerer, hvis de overtræder bekendtgørelsen. Der står nemlig også i den, at en samtidig overtrædelse af persondataloven kan straffes med fængsel i indtil fire måneder. Ifølge Mette Halberstadt har der dog endnu ikke været sager, hvor tandlæger er blevet idømt en bøde, eller fængsel for den sags skyld. Men hun påpeger, at det er hendes erfaring fra Sundhedsstyrelsen, at patienter i dag er meget vidende og opmærksomme på regler og love, og

det er derfor formentlig et spørgsmål om tid, før politiet får en henvendelse fra en patient, hvis de danske tandlæger ikke er opmærksomme på bekendtgørelsen. Nye klinikejere bør også være opmærksomme Der er dog også grund til at være opmærksom på bekendtgørelsen, hvis man overtager en praksis. Her har det nemlig også betydning, at journalen er patientens, for som det fremgår af bekendtgørelsen, er det først tilladt at kigge i patientens journal, når patientens samtykke er indhentet. Det fremgår samtidig, at den tandlæge, der sælger sin praksis, hvis det er praktisk muligt, skal indhente samtykke til overdragelsen af journalerne. Hvis ikke det kan lade sig

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 55

06/01/10 09.44

gøre, er det den nye tandlæges forpligtelse at indhente samtykket. Det kan dog også tænkes, at patienten ikke ønsker at give sit samtykke, og så skal journalen sendes til embedslægen eller alternativt til patientens nye tandlæge.

Foto: Henrik Sørensen

56 Samfund & arbejdsliv

Personfølsomme oplysninger Uanset om der er tale om praksisophør eller salg af klinik, medgiver Mette Halberstadt, at reglerne kan virke omstændelige, men hun påpeger også, at politikerne, der lovgiver, ønsker at styrke patienternes sikkerhed. Hun har dog ikke forståelse for de kritikere af bekendtgørelsen, der mener, at den er overflødig. – Bekendtgørelsen er ikke kun for tandlæger. Den er for alle autoriserede sundhedspersoner. Tandlæger bliver nødt til at tænke ud over tænder. Tag fx en patient, som har gået til psykiater, og denne har skrevet flere tunge psykiatriske diagnoser i patientens journal. Den slags personfølsomme oplysninger bliver man jo nødt til at sætte nogle rammer op for, så de bliver beskyttet. På samme måde står der jo også personfølsomme oplysninger om sygdom i en tandlægejournal. Disse skal også beskyttes, slutter Mette Halberstadt.

Fakta

Korrekt journalhåndtering Generelt En originaljournal må kun overdrages til en anden sundhedsperson inden for samme faggruppe eller til embedslægen. Originaljournalen må derfor aldrig overdrages til patienten selv.

tykke, ligesom det er den nye tandlæges forpligtelse at indsende journaler til embedslægen, hvis patien­ terne ikke ønsker at fortsætte på klinikken. Alterna­ tivt kan den nye tandlæge også sende journalen til patientens nye navngivne tandlæge.

Hvis praksis er overdraget til fortsat drift Når en tandlæge overdrager sin praksis til en anden tandlæge til fortsat drift, kan patientjournalerne overdrages til den nye tandlæge. Men da journalen er patientens, skal patienten give tilladelse til over­ dragelsen. Tilladelsen kan ske telefonisk eller ved et besøg på klinikken, og det skal anføres i journalen. Såfremt det ikke har været praktisk muligt at indhente samtykke til overdragelsen, er det den nye tandlæges forpligtelse at indhente patientens sam­

Hvis praksis ikke er overdraget til fortsat drift I tilfælde af praksisophør skal journalen sendes til embedslægen, hvilket skal anføres i journalen. Det påhviler den tandlæge, der er ophørt med at drive praksis, at videregive journalerne til embeds­ lægen. Tandlægen kan indhente patienternes aktive accept til at overdrage journalerne til en anden navn­ given tandlæge.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 56

06/01/10 09.44

Implant Care Plaque Test Fluoroscerende plaktest

OptraGate Sikrer et frit arbejdsområde

Proxyt Professionel rengøring og finpolering med RDA 7

Cervitec Gel Klorhexidin og fluorgel til sikring af mundhygiejnen derhjemme

Tag optimalt vare på implantaterne!

Cervitec Plus Beskyttende klorhexidinlak

Multilink Implant Specielt udviklet til cementering på implantatdistancer

Implant Care-produkter Implant Care-produkternes egenskaber opfylder implantatrestaureringernes specielle behov. • plejer vævene omkring implantatrestaureringerne • bevarer funktion og æstetik • bidrager til kvalitetssikring

En selvafbindende komposit• stærk og vedvarende cement, med mulighed for lysbinding polymerisering, til restaureringer • enkel fjernelse af overskud på implantatdistancer. Multilink • farver tilpasset implantatImplant anvendes sammen med restaureringer den nye universalprimer Monobond Plus.

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB l Sales representative Danmark:

Distrikt Sjælland og Fyn: Tina Hedegaard Jensen, Tlf: 21 70 18 36 Distrikt Jylland: Finn Hesselmark, Tlf: 29 63 88 10

122098_TB0110.indd 57

06/01/10 09.44

58 Samfund & arbejdsliv

Guide til faglige selskaber I dette og næste nummer af Tand­ læge­bladet får du en guide til en række af landets tandlægefaglige selskaber. Læs med – måske du bliver inspireret?

Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi:

Parodontitis i teori og praksis Som medlem af Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi får man adgang til 4-5 aftenkurser om året, der alle omhandler forskellige aspekter af parodontologien. I kurserne lægges der vægt på evidens – og så er der ofte helt jordnære kliniske indfaldsvinkler til emnet. Selskabet har eksisteret siden 1953, og har pt. ca. 160 medlemmer.

Illustration: LLUSTRA

Tandlægebladet har bedt formand for selskabet, professor Palle Holmstrup fra Tandlægeskolen i København, svare på spørgsmål om selskabet. Hvilken type arrangementer afholder I? – Foredrag og kurser med parodontologisk indhold primært for praktiserende tandlæger.

Vil du v re medlem?

Hvad kan emnerne være? – Vi har bl.a. været omkring genetikkens betydning for parodontitisudvikling, inflammationens betydning, årsager til peri-implantitis og fremtidens behandlingsmuligheder.

Kontakt selskabets sekretær, Morten Grauballe, på dsp@odont.ku.dk.

Hvem er kursusgiverne? – Kursusgiverne er typisk videnskabelige medarbejdere fra de parodontologiske institutter rundt om i verden. Vi har haft mange fra Norden, men planerne går i retning af i højere grad at inddrage de bedste fra oversøiske universiteter. Hvor ofte holder I kurser? – Ca. 4-5 aftenmøder om året. Er det forskelligt hvor i landet? – Det er primært i Københavns­ området. Hvad er jeres faglige formål? – At styrke kendskabet til sygdomsudvikling og behandling af marginal parodontitis og peri-implantitis. Er der et socialt element? Hvordan kommer det til udtryk? – Der er ofte spisning før møderne. Hvad er forskellen på jer og Dansk Parodontologisk Selskab? – Det er primært geografisk betinget, at der findes to selskaber.

Anbefaling

Tandlæge, ph.d. Johanne Kongstad, 37 år, er ansat på Tandlægeskolen i København. Hun har været medlem af Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi i snart ti år. Hvem skal melde sig ind i Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi? – Enhver tandlæge, som har interesse for parodontologien – og det burde alle vel i princippet have,

da det involverer mange aspekter af tandlægens arbejde. Mange af foredragene er praksisorienterede, og så lægges der vægt på, at der er evidens bag.

Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – Det er fagligt meget inspirerende, men der er også et socialt aspekt. Det er sjovt og givende at møde kollegaer, der har

den samme faglige interesse som én selv.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 58

06/01/10 09.44

SAMFUND & ARBEJDSLIV 59

Illustration: LLUSTRA

Dansk Parodontologisk Selskab:

Fagligt netværk for PA-entusiaster Som medlem af Dansk Parodontologisk Selskab får man kurser på højt niveau og faglig inspiration. Kurserne afholdes i Århus og på Fyn. Selskabet har eksisteret siden 1964 og har pt. 330 medlemmer. Tandlægebladet har stillet foreningens formand, tandlæge Bo Danielsen, et par spørgsmål om selskabet. Hvilke arrangementer afholder I? – Dansk Parodontologisk Selskab afholder to møder årligt med fagligt indhold. Forårsmødet er normalt en hel lørdag, og efterårsmødet starter typisk fredag efter frokost og slutter med generalforsamlingen lørdag eftermiddag. Møderne er ofte tematiserede. Hvilke emner behandles typisk? – Tidligere møder har haft temaer som fx tidlig diagnostik og risikovurdering af parodontitis, bakteriæmier og bisfosfonater, diagnostik og behandling af parodontitis hos

børn og unge samt avanceret parodontalkirurgi. Hvor i landet afholdes møderne, og hvorfra kommer medlemmerne? – Møderne holdes ofte på ARoS Aarhus Kunstmuseum og Hindsgavl Slot i Middelfart. Hvad er jeres faglige formål? – Selskabets formål er at skabe et fagligt forum for udviklingen af parodontologien i såvel tandlægepraksis som inden for forskning. Hvad er forskellen på jer og Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi? Dansk Parodontologisk Selskabs arrangementer er af en til to dages varighed. Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi afholder kortere aftenmøder. Dansk Parodontologisk Selskab har sine rødder i det jysk-fynske, men har medlemmer i hele landet.

Bonusinfo! DPS er den danske repræsentant i European Federation of Periodontology (EFP), der er den europæiske sammenslutning af parodontologiske faglige selskaber.

Vil du v re medlem? Læs mere om Dansk Parodontologisk Selskab på www.periodont.dk. Selskabet kan kontaktes på mail­ adressen webmaster@periodont.dk.

Anbefaling

Tandlæge Charlotte Martens Ljungmann, 43 år, er klinikejer i Århus. Hun har været medlem af Dansk Parodontologisk Selskab i en årrække. Hvorfor skal man melde sig ind i Dansk Parodontologisk Selskab? – Fordi kurserne har et højere fagligt niveau, end man umiddelbart finder andre steder. Underviserne har gerne et højt niveau – både hvad angår det videnskabelige og

deres praktiske erfaring. Medlemskabet af EFP (den europæiske sammenslutning af parodontologiske selskaber, red.) betyder mulighed for spændende udenlandske foredragsholdere.

Hvad er det bedste ved at være medlem af selskabet? – Man får masser af motivation og inspiration. Og jeg kan godt lide, at der som regel lægges op til faglig diskussion i forbindelse med kurserne. Og så er det et godt socialt og fagligt netværk.

Skal man være PA-feinschmecker? – Jeg vil mene, at tandlæger uden særlige forudsætninger vil kunne få en masse ud af det. Men man skal jo interessere sig for området, selvfølgelig.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 59

06/01/10 09.45

60 Samfund & arbejdsliv

Dansk Ortodontisk Selskab:

Illustration: LLUSTRA

For specialtandlæger i ortodonti – og for dem, der (måske) gerne vil være det Hvis man er interesseret i ortodonti, er der ingen vej uden om Dansk Ortodontisk Selskab. Det er her, specialtandlæger i ortodonti kan holde sig fagligt opdateret og pleje netværket – og ikke mindst her, at tandlæger, der overvejer at søge ind på specialtandlægeuddannelsen, kan snuse til faget. Selskabet har eksisteret siden 17. april 1950 og har pt. 232 medlemmer.

Bonusinfo! Dansk Ortodontisk Selskab har i kraft af sine mange internationale kontakter ofte mulighed for at engagere udenlandske foredragsholdere.

Vil du v re medlem? Tjek selskabets hjemmeside www.d-or-s.dk.

Tandlægebladet har stillet formanden for selskabet, specialtandlæge Susanne Siersbæk-Nielsen, et par spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – Dansk Ortodontisk Selskab holder hovedsageligt aftenmøder, men der har også været endagskurser. Hvad kan emnerne være? – Vi har fx haft den amerikanske professor Gene Roberts til at fortælle om kliniske vurderinger af ortodontisk behandling, og som eksempel på et andet arrangement kan nævnes en såkaldt »Klinisk

Aften«, hvor vi inviterede de nyuddannede specialtandlæger fra København og Århus til at komme og fortælle om patienttilfælde og skriftligt arbejde. Hvor ofte holder I arrangementer? – Vi afholder mindst fire – og typisk 5-6 – møder om året. Er I landsdækkende? – Ja, vores møder afholdes altid både i København og i Århus. Hvad er jeres faglige formål? – Selskabets formål er at fremme den faglige udvikling af ortodontien ved at udbrede kendskabet til ortodontisk forskning og praksis samt at repræsentere dansk ortodonti udadtil. Er der et socialt element? – Ja, der er både i København og i Århus et let traktement efter foredraget, hvor medlemmerne har mulighed for at tale med foredragsholderen og at diskutere indbyrdes.

Anbefaling

Specialtandlæge i ortodonti Paul Henrik Nerder, 55 år, har egen specialtandlægepraksis i Roskilde. Han er medlem af Dansk Ortodontisk Selskab. Hvem skal melde sig ind i Dansk Ortodontisk Selskab (DORS)? – Det skal tandlæger, der overvejer at blive specialtandlæger i ortodonti. Til

DORS’ arrangementer kan man snuse til området og finde ud af, om man brænder for det. Det er et godt sted at starte, for man får nogle gode kontakter.

Er det et selskab alene for specialtandlæger? – Det er primært specialtandlæger i ortodonti – eller dem, der gerne vil være det – der er med-

lemmer. Men man kan godt være medlem som almindelig tandlæge med særlig interesse for ortodonti.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 60

06/01/10 09.45

SAMFUND & ARBEJDSLIV 61

Selskabet for Odontologisk Praktik (SOP):

SOP er selskabet for tandlæger, der er vilde med »det nye«. Det være sig inden for klinikindretning, behandlingsmetoder, branding etc. Selskabets kurser handler ofte om andre aspekter af tandlægefaget end lige netop tænderne. Selskabet har eksisteret i ca. 42 år og har pt. ca. 150 medlemmer. Hvilken type arrangementer afholder I? – To gange årligt afholdes et kursusarrangement fra fredag middag til lørdag middag med fest fredag aften. Hvad kan emnerne være? – Klinikindretning, ergonomi, ledelse og kommunikation. Vi har tæt kontakt til dentalbranchen for at kunne holde os opdaterede på de nyeste muligheder.

Illustration: LLUSTRA

Tandlæger fremme i skoene Er I landsdækkende? – Vi har medlemmer fra hele landet. Kurserne holdes skiftevis i Øst- og Vestdanmark. Hvad er jeres næste arrangement? – I starten af marts på Hotel Legoland i Billund, hvor temaet er branding og networking med udefrakommende foredragsholdere. Hvad er jeres faglige formål? – Vi vil gerne give medlemmerne mulighed for at holde sig helt opdateret mht. alt, hvad der handler om klinikdrift, nyt udstyr, nye behandlingsmetoder etc. Nærmest alt fra mikroergonomi til branding. En vigtig del af formålet er også at skabe mulighed for netværk via det sociale samvær.

Bonusinfo! SOP har haft Joan Ørting til at fortælle om forholdet mellem mænd og kvinder på klinikken. Det var lærerigt – og underholdende!

Vil du v re medlem? Besøg SOP på www.sop-net.dk. Kontakt formand Lars-Henrik Gårdhøje. lhg@tk18.dk. Kontingent: 600 kr. årligt.

Anbefaling

Tandlæge Michael Secher, 50 år, har klinik i København. Har været medlem af SOP siden 1986. Hvem skal melde sig ind i SOP? – Det skal de tandlæger, der gerne vil have en viden, der rækker lidt ud over tænder. Vi har meget fokus på klinikdrift – fx køb og salg, pensionering, markedsføring etc. – og også på de blødere emner som fx psykologi. – Vi sørger for det meste for at

vælge andre kursusgivere end dem, man møder i forbindelse med Tandlægeforeningens efteruddannelse. Ved SOP’s arrangementer får man tit en lidt anden vinkel på kendte emner. Og så er det et selskab, hvor vi tit får os et godt grin. Der er ofte et humoristisk element hos de foredragsholdere, vi vælger.

Hvad er det bedste ved at være med i SOP? – Det bedste er det netværk, man får. Vi er en slags kæmpestor landsdækkende ERFA-gruppe. Vi henviser patienter til hinanden, og flere har fået job eller købt og solgt klinik via netværket.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 61

06/01/10 09.45

62 Samfund & arbejdsliv

Dansk Selskab for Oral Implantologi:

Illustration: LLUSTRA

Én stor implantatfamilie Dansk Selskab for Oral Implantologi er for alle, der brænder for implantologien. Selskabet arrangerer både kurser i Danmark og uddannelsesrejser til udlandet. Sidegevinsten er et stærkt fagligt netværk af kollegaer. Selskabet har eksisteret siden 1976 og har p.t. 650 medlemmer. Tandlægebladet har bedt formand for selskabet tandlæge Peter Nørlinger svare på et par spørgsmål. Hvilken type arrangementer afholder I? – Internatmøder og endagsmøder.

Vil du v re medlem? Du kan læse mere om medlemskab og hente en indmeldelsesblanket på foreningens hjemmeside www.dsoi.dk. Det koster 500 kr. i indmeldelsesgebyr og derefter 500 kr. årligt.

Hvad kan emnerne være? – Vi kommer omkring emner som fx kirurgi og protetik, bidfunktion, æstetik og knogleopbygning. Hvem er foredragsholderne? – Foredragsholderne er både danske og udenlandske. Vi finder dem, når vi er ude på kurser i udlandet, eller vi får hints fra medlemmer.

Hvor ofte? – Vi afholder et årsmøde i slutningen af oktober og et forårsmøde i slutningen af marts. Er det forskelligt hvor i landet? – Vi forsøger at holde os lidt centralt, fx Vejle eller Nyborg. Hvad er jeres næste arrangement? – Forårsmøde på Hotel Nyborg Strand den 20. marts 2010. Hvad er jeres faglige formål? – Det er at udbrede kendskabet til emnet oral implantologi. Er der et socialt element? Hvordan kommer det til udtryk? – We work hard and we party hard, som vi siger. Vi har gode møder og gode fester. Hvem skal melde sig ind i Dansk selskab for Oral Implantologi? – Alle, der er interesseret i og beskæftiger sig med oral implantologi. Vi prøver at ramme forskellige niveauer – både basis og meget avanceret.

Anbefaling

Simon Kold, 33 år, er klinikejer i Herning og medlem af Dansk Selskab for Oral Implantologi. Hvorfor skal man melde sig ind i selskabet? – Det er en forening, der forstår at tiltrække de mest innovative og erfarne foredragsholdere fra hele verden. De vælger foredragsholdere, der fortæller om de mest hotte emner, og kurserne har altid meget højt niveau.

Hvad får man ud af det? – Det sidste par år har jeg været ude at rejse med DSOI på forskellige efteruddannelsesture. Bl.a. har vi været på dissektionskursus i Paris. Det har været meget inspirerende.

Hvordan er vægtningen mellem det faglige og det sociale? – Der er både et fagligt og et socialt element. Fordi emnerne er så gode, kommer folk næsten altid, så vi lærer hinanden rigtig godt at kende. Selskabet bliver næsten som en familie, hvor alle kender hinanden.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 62

06/01/10 09.45

SAMFUND & ARBEJDSLIV 63

Sid

ste

KONKURRENCE:

ch

an

ce

Sidste års forsidefavorit skal kåres

– hvilken er din? nr. 14 tanDlÆGeBlaDet augusT

ho

de lan sP

nt

nr. 12

hef

2009 . 113 . 645-724

2009 . 113 . 1057-1148

c ukt rod n, P man Frick elle

P er n

tanDlÆGeBlaDet okTober

Selvmutilering: når patienten Selv trækker tænder ud danmark taber tredjelandStandlæger pådu gulvet Kontante fordele? Det får automatisk som stjernekunde!

Tandlægeforeningens medlemsblad Danish Dental Journal

JUni 2009, årgang 113

2009 . 113 . 893-972

FAGLIGT TEMA: AGENESI Plandent Event 09 KLIMAVENLIG TANDKLINIK Reserver plads allerede nu! HJEMLØSETANDPLEJEN BREDER I efteråret 2009 slår vi atter dørene op til et spændende arrangement medSIG masser

Som resultat af vores markedsovervågning har Plandent altid mere end 2000 varer på tilbud. Det betyder, at du som stjernekunde ikke skal bruge tiden på at finde de bedste tilbud – det klarer vi for dig. Du kan koncentrere dig om behandling, patientpleje og klinikdrift.

KritiK af de nye turnusKrav

af fagligt indhold, god underholdning og alt godt til ganen…En alt-i-et dag for hele klinikken, nyheder, udstilling, god mad, foredrag, gaver og god underholdning. Foredrag med Jan Thomsen, John Orloff, og Mona Hvid, og underholdning

Ring & hør mere på tlf. 43 66 44 44

spaltedannelse ved plastfyldninger Kan muligvis reduceres

med Bubber og Søsmedlemsblad Fenger live. Hold øje med invitationen i posten. Antallet af Tandlægeforeningens Danish Dental Journal november 2009, årgang 113 pladser til Plandent Event 2009 er begrænset, så ring allerede nu og reserver hos Plandent på telefon 43 66 44 44. Tilmelding kan også foretages via e-mail på: plandent@plandent.dk P ris fo r he le ar r ang e m e ntet 8 49,- p r. p e r so n.

Stjernekunde annoncer Tandlægebladet.indd 6 71565_TB1409_OMSLAG 40.indd 1

23-03-2009 09:40:01

Tirsdag 29. september Torsdag 8. oktober Torsdag 22. oktober

Aalborg Stadion Brøndby Stadion Udsolgt! Vejle Stadion

03/12/09 14.49

Tandlægeforeningens medlemsblad Danish Dental Journal nt

Eventbagsideann Tandlægebladet.indd 1 71560_TB0909_OMSLAG 35.indd 1

ma Frick

L eon

Kontante fordele? Det får du automatisk som stjernekunde!

Gå ind og stem på Tandlaegebladet.dk!

ApikAl kAvitetspræpArAtion ved retrogrAd rodfyldning

Som resultat af vores markedsovervågning har Plandent altid mere end 2000 varer på tilbud. Det betyder, at du som stjernekunde ikke skal bruge tiden på at finde de bedste tilbud – det klarer vi for dig. Du kan koncentrere dig om behandling, patientpleje og klinikdrift.

tAndsundheden i usA hAlter

Ring & hør mere på tlf. 43 66 44 44 Tandlægeforeningens medlemsblad Danish Dental Journal

Stjernekunde annoncer Tandlægebladet.indd 6

nr. 9

tanDlÆGeBlaDet november

2009 . 113 . 577-644

de lan sP

tanDlÆGeBlaDet JUni

ho

2009 . 113 . 725-812

h ef

tanDlÆGeBlaDet augusT

ktc

nr. 10

du Pro nn,

elle Pern

nr. 8

Tandlægebladet kårer sidste års flotteste forside via en afstemning blandt læserne. Du kan stadig nå at afgive din stemme på Tandlaegebladet. dk og vinde en flot glasmonteret, signeret og nummereret udgave af din favorit. Vinderen udtrækkes blandt de indkomne stemmer mandag den 18. januar 2010.

23-03-2009 09:40:01

Ca en, Ask

de lan rP jde rbe eda er m ent ll C

augusT 2009, årgang 113

nt

03-07-2009 14:59:05 24/07/09 12:38:48

Kontante fordele? Det får du automatisk som stjernekunde!

SynSforStyrrelSer ved regionær analgeSi

Som resultat af vores markedsovervågning har Plandent altid mere end 2000 varer på tilbud. Det betyder, at du som stjernekunde ikke skal bruge tiden på at finde de bedste tilbud – det klarer vi for dig. Du kan koncentrere dig om behandling, patientpleje og klinikdrift.

finanSkriSen påvirker klinikSalg

Ring & hør mere på tlf. 43 66 44 44

augusT 2009, årgang 113

Stjernekunde annoncer Tandlægebladet.indd 6

Tandlægeforeningens medlemsblad Danish Dental Journal

okTober 2009, årgang 113

18-02-2009 13:14:39

EVERYTHING YOU NEED IN A BOX VERYTHING VERYTHING YOU YOU NEED NEED IN IN A A BOX BOX ”COMING ”COMING TO TO YOUR YOUR CLINIC CLINIC SOON” SOON”

OVERSEA OVERSEA

”COMING TO YOUR CLINIC SOON” ”COMING TO YOUR CLINIC SOON” OVERSEALABS.COM OVERSEALABS.COM

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 63

06/01/10 09.45

64 Samfund & arbejdsliv

Red økonomien med dagpengeydelser Sidste år udbetalte Tandlægernes Tryghedsordninger 33 mio. kr. i dagpengeydelser. Ofte betyder ydelserne en stor forskel for klinikkens økonomi under sygdom eller barsel. Derfor undrer det også Tryghedsordningerne, at nogle klinikejere ikke er opmærksomme på muligheden for dagpenge, når man selv eller en ansat er syg eller på barselsorlov. Tekst af: Gitte Almer Nielsen

I

følge Tandlægernes Tryghedsordninger er danske tandlæger ikke tilstrækkeligt opmærksomme på, at de har mulighed for udbetaling af dagpengeydelser fra Tryghedsordningerne. Vel at mærke ydelser, som de selv automatisk indbetaler via de 2,25 % af sygesikringsomsætningen, der går til Tryghedsordningerne. Det er derfor også en betydelig pulje på op mod 30 mio. kr., som Tryghedsordningerne har til udbe-

Fakta

Hvornår kan man få dagpengeydelser? Tandlægernes Tryghedsordninger udbetaler dagpengeydelser i forbindelse med sygdom, barsel (begge køn), dødsfald, vikarhjælp og adoption. www For mere information se www.tdl-tryghed.dk.

taling årligt. En udbetaling, der som udgangspunkt går til arbejdsgiveren, som skal udbetale løn under sygdom og barsel. – Sidste år udbetalte vi i alt 33 mio. kr., og der er intet minimumeller maksimumbeløb på, hvad den enkelte kan få udbetalt, så der kan være tale om væsentlige beløb, forklarer souschef Lena Hedegaard fra Tryghedsordningerne. I kroner og øre betyder dagpengeydelserne, at en tandklinik kan få udbetalt 130 % af den enkelte tandlæges sygesikringsomsætning i forbindelse med sygdom, mens ydelsen ved barsel er på 65 % af den personlige sygesikringsomsætning. Størrelsen på udbetalingerne spænder meget vidt, da det netop afhænger af sygesikringsomsætningen, og Lena Hedegaard har eksempler på mellem 1.000 kr. og 4.800 kr. om dagen i forbindelse med sygdom. Men en årlig sygesikringsomsætning på 410.000 kr. resulterer i ca. 2.100

kr. om dagen i forbindelse med sygdom, mens beløbet er det halve i forbindelse med barsel. Dagpenge kan holde klinik skadesløs Annette Teglers, der netop er gået af som formand for Tryghedsordningerne efter otte år på posten, glæder sig over, at dagpengeydelserne kan gøre en forskel for klinikker i udfordrende perioder. – Dagpengeydelserne har været mit hjertebarn, fordi det er selve kernen i Tryghedsordningerne som en kollegial hjælpeordning. Og så betyder det meget, at vi kan hjælpe klinikkerne gennem økonomisk svære perioder. Det kan fx være klinikker, der både har tandlæger på barsel og er ramt af sygdom, fortæller Annette Teglers, der har været medlem af Tryghedsordningernes bestyrelse i 12 år. Annette Teglers fremhæver også, at dagpengeydelserne bliver udbeTANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 64

06/01/10 09.45

SAMFUND & ARBEJDSLIV 65

» Der er intet minimum- eller talt sideløbende og helt uafhængigt af andre offentlige ydelser, og derfor kan klinikker ofte holdes nogenlunde skadesløse under fx barsel. Derfor kan hun og Lena Hedegaard også kun opfordre klinikejere til at benytte dagpengesystemet – dog understreger de, at det kræver et medlemskab af Tandlægeforeningen at gøre brug af muligheden. Ansatte tandlæger kan komme i klemme I 2008 gjorde 174 medlemmer brug af muligheden for at få udbetalt dagpenge i forbindelse med sygdom svarende til en udbetaling på i alt 26 mio. kr., mens 128 medlemmer fik dagpengeydelser i forbindelse med barsel svarende til en udbetaling på

6 mio. kr. Men det er ikke kun klinik­ ejere, der bør tænke over medlemskab af Tandlægeforeningen, for arbejdsgiverens medlemskab kan også have betydning for den ansatte tandlæge. – Ansatte tandlæger kan komme i klemme, hvis deres arbejdsgiver ikke er medlem af Tandlægeforeningen og i tilfælde af, at de bliver fyret under fx sygdom. Dagpengeydelsen følger som hovedregel arbejdsgiveren, som udbetaler løn under sygdom, men hvis den ansatte bliver fyret, får man ydelsen selv – dog kun, hvis arbejdsgiveren er medlem af Tandlægeforeningen og derfor har indbetalt til Tryghedsordningerne via sygesikringsomsætningen, forklarer Lena Hedegaard.

maksimum­­beløb på, hvad den enkelte tandlæge kan få udbetalt, så der kan være tale om væsentlige beløb

Lena Hedegaard, Tryghedsordningerne

Men det er ikke kun i tilfælde af barsel og sygdom, at tandlæger kan få dagpengeydelser. Tryghedsordningerne udbetaler nemlig også dagpenge i forbindelse med dødsfald, vikarhjælp og adoption. Derfor opfordrer Lena Hedegaard tandlæger til at kontakte Tryghedsordningerne, hvis man har spørgsmål om dagpengeydelser, da mulighederne er mange. Man kan få udbetalt ydelser ved sygdom i op til et år.

Fakta

Dagpengeydelser fra Tryghedsordningerne Hvis en tandlæge bliver erhvervsudygtig pga. syg­ dom i mere end 20 sammenhængende hverdage (minus lørdage), kan tandlægen få dagpengeydelser i maksimalt et år. Dagpengeydelsen på 130 % beregnes på grundlag af den enkelte tandlæges sygesikringsomsætning i de nærmeste forudgående måneder eller kalenderår, og tandlægen vælger selv beregningsperioden.

Foto: Henrik Sørensen

De samme regler gælder, hvis en tandlæge går på barsel – der kan dog maksimalt udbetales halvdelen af det beløb, der udbetales ved sygdom, dvs. 65 % af sygesikringsomsætningen. Mandlige tandlæger kan også efter ansøgning få dagpengeydelser i forbindelse med barsel. Beløbet svarer til det offentliges maksimale dagpengeydelse i en periode på 10 hverdage. www For mere information se www.tdl-tryghed.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 65

06/01/10 09.45

66 Samfund & arbejdsliv

!

Vigtigt at vide Forsikringsblanketten forhøjet til 450 kr. pr. 1. januar 2010 Tandlægeforeningen og sammenslutningen af forsikringsselskaber, Forsikring og Pension, har indgået en revideret aftale vedr. tandtraumer. Resultatet indebærer en forhøjelse af honoraret for at udfylde blanketten samt for de undersøgelser af patienten, der er nødvendige for blanketudfyldelsen, fra 338 kr. til 450 kr. Der er tale om en stigning på omkring 33 %. Honoraret reguleres med samme sats som andre honorarer i Tandlæ-

geoverenskomsten. Dette sker første gang den 1. oktober 2010. Ved multiple traumer af kompleks karakter kan tandlægen indgå aftale med selskabet om et højere honorar.

Aftalens tekst samt vejledning findes på TDLNET under »Love og regler« og »Overenskomster«. Eventuelle afklarende spørgsmål kan rettes til Tina Vester Jensen eller Henrik Hoffmann i Tandlægeforeningens sekretariat.

VIGTIGT! Det er aftalt, at forsikringsselskaberne kan anvende eventuelle lagre af gamle blanketter, før man går over til de nye blanketter.

Offentligt ansatte:

Kom med krav til overenskomsten 2011 Mere i løn, bedre muligheder for efteruddannelse eller noget helt tredje? Du har mulighed for at komme med dine forslag til, hvilke krav Tandlægeforeningen skal indgive i forbindelse med de kommende overenskomstforhandlinger på det offentlige område. Tandlægeforeningen skal have forslagene senest den 5. februar 2010, da kravene skal afleveres i maj 2010. De tre Forhandlingsudvalg for offentligt ansatte medlemmer af Tandlægeforeningen, dvs. Kommunalt Ansatte Tandlægers Forhandlingsudvalg (KATFU), De Universi-

tetsansatte Tandlægers Forhandlingsudvalg (DOF-UNI) og de Hospitalsansatte Tandlægers Forhandlingsudvalg (DOF-HO) vil herefter gennemgå og prioritere kravene og indsende dem til Akademikernes Centralorganisation, der koordinerer kravene for alle offentligt ansatte akademikere. Har du spørgsmål, er du meget velkommen til at kontakte juridisk konsulent i Tandlægeforeningen Elisabeth Møller på tlf. 70 25 77 11 eller på em@tdl.dk.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 66

06/01/10 09.46

SAMFUND & ARBEJDSLIV 67

Nye regler for sygefraværs­samtaler Den 4. januar 2010 trådte nye regler om sygefraværssamtaler og fastholdelsesplaner i kraft. Du skal som arbejdsgiver – inden fire uger fra 1. sygedag – afholde samtale med den syge medarbejder og efter behov udarbejde en fastholdelsesplan. Arbejdsgiveren skal indkalde en sygemeldt medarbejder til en samtale, der skal afholdes senest i 4. sygeuge. www

Du kan finde flere oplysninger og links til Beskæftigelsesministeriets vejledninger om sygdom på TDLNET under »Særligt for klinikejer«, herefter »Ansættelsesvilkår« og endelig »Sygdom«.

Autorisation uden papir Fra 1. januar 2010 får nye tandlæger og andre autoriserede sundhedspersoner ikke længere papir på deres autorisation. I stedet bliver bekræftelsen på autorisationen sendt på e-mail. Overgangen til elektronisk bekræftelse vil gælde autorisation, tilladelse til selvstændigt virke og speciallæge- eller specialtandlægeanerkendelse. Baggrunden for den nye praksis er først og fremmest, at der ikke længere er brug for papirbeviset, da alle kan finde oplysninger om, hvem der er autoriseret, i autorisationsregisteret på nettet. Se alle autorisationer på nettet i Sundhedsstyrelsens autorisationsregister. Alle autoriserede sundhedspersoner bliver optaget i Sundhedsstyrelsens autorisationsregister, som er offentligt tilgængeligt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Her kan arbejdsgivere, patienter, medier og andre finde oplysninger om sundhedspersoners navn, autorisationsdato, fødselsår, faggruppe samt eventuelle datoer for opnåelsen af selvstændigt virke og speciallæge- samt specialtandlægeanerkendelser. Registeret opdateres løbende. Det betyder, at sundhedspersonen senest to dage efter autorisation kan findes i registeret. Autorisationsprocessen foregår fremover udelukkende elektronisk, og der kan kun søges om autorisation på Sundhedsstyrelsens hjemmeside med angivelse af e-mail-adresse. www Ansøgningsskema, vejledning og øvrig information vedrørende den papirløse autorisationsordning findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, www.sst.dk.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 67

06/01/10 09.46

?!

68 INDLÆG & DEBAT

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlæ­ gebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (max. 2.000 ord) For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsen­ derens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestan­ dens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redi­ gere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tand­ lægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Spørg NIOM. Redaktionen

Indlæg & debat Forklaringsproblemer i Tandlægeforeningen Medlemsdemokrati efterlyses. Debatindlæg

Beslutninger, der ikke kan forklares, kan heller ikke forsvares. På den nylig afholdte hovedgeneralforsamling måtte vi igen konstatere, at Tandlægeforeningen ikke rigtig har tillid til sine egne medlemmer. Repræsentantskabet nedstemte igen forslag om, at medlemmerne selv skal kunne stemme direkte om, hvorvidt de nye overenskomster med Lønnings- og Takstnævnet (tidligere sygesikringen) er tilfredsstillende, og om, at medlemmerne selv skal kunne

» Vi måtte igen konstatere, at

Tandlægeforeningen ikke har rigtig tillid til sine egne medlemmer

Mads Bundgaard og Frank Dalsten, 1. kreds

stemme direkte om, hvem de ønsker som formand. Der var ingen forklaringer knyttet til afgørelserne, som i den grad strider mod demokratiopfattelsen i 2009. Vi har i Københavns Tandlægeforening foretaget en afstemning blandt vores medlemmer for at være sikre på, at vi kæmpede for den rigtige sag. I en vejledende afstemning svarede 89 % ud af 207 kolleger ja til, at de ønsker at stemme om fremtidige overenskomster, og 84 % ud af 263 kolleger svarede ja til, at de ønsker at stemme om, hvem der skal være formand for Tandlægeforeningen. Der er ingen grund til at tro, at en lignende afstemning i resten af landet ville falde anderledes ud.

Repræsentantskabet var orienteret om disse entydige medlemsønsker, før de stemte forslagene ned. Hvis du som tandlæge ønsker at blive taget alvorligt og få indflydelse på egen hverdag, er der herefter kun to muligheder: 1. Søg optagelse i nogle af de nye kæder, som med tiden kan overflødiggøre medlemskabet af Tandlægeforeningen. 2. Mød op på næste kredsgeneralforsamling og stem nye repræsentanter, som tager dig alvorligt, ind. Måske skulle du selv og ligesindede stille op og gøre en forskel. Vi har brug for repræsentanter, som vil arbejde til fordel for reelt demokrati, inden medlemmerne for alvor begynder at opsige medlemskabet af Tandlægeforeningen. Hvis Tandlægeforeningen igen skal blive medlemmernes forening, afhænger det af det store tavse flertal. Vi skal derfor opfordre alle til at forholde sig til problematikken og foretage et valg.

Mads Bundgaard og Frank Dalsten 1. kreds

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 68

06/01/10 09.46

INDLÆG & DEBAT 69

Ubegrundet hiv-frygt Tandlæger afbryder patientforløb af hiv-patienter Debatindlæg

»Vi ønsker ikke længere at have dig som patient.« Det er beskeden til nogle af patientforeningen Hiv-Danmarks medlemmer, når de fortæller deres tandlæger, at de er hiv-positive. Hvad er årsagen til, at visse tandlæger pludselig afbryder et patientforløb, når de får kendskab til patientens positive hiv-status? Er det manglende hiv-faglig viden, irrationel frygt eller diskrimination? Herom kan kun gisnes. Hos hiv-patienten er oplevelsen mere entydig – en følelse af at være vraget. I Tandlægeforeningen er svaret også entydigt. Der foreligger ingen odontologiske begrundelser for ikke at ville behandle en hiv-patient. Men hvorfor vælger nogle tandlæger så enten helt at afbryde patientbehandler-relationen eller tilbyde hiv-patienten meget ufordelagtige konsultationer? Oplysningspligt En hiv-patient har ikke pligt til at oplyse tandlægen om sin hiv-status. Når en tandlægeklinik følger de gældende procedurer for hygiejne, sterilisering og sikkerhed, så er en tandlægebehandling af en hiv-patient ikke mere risikofyldt end andre patientbehandlinger. Når ovennævnte kendsgerning er fastslået, vil Hiv-Danmark gerne pointere, at vi opfordrer vores medlemmer til at fortælle tandlægen om deres hiv-status. Begrundelsen er først og fremmest tillid, men desuden kan visse odontologiske

122098_TB0110.indd 69

behandlinger medføre medicinsk indtag, der bør koordineres med hiv-behandlingen. Erhvervsbetinget smitte I Arbejdstilsynets vejledning »AIDS og forebyggelse af hiv-infektion« fremgår følgende: 1) D e undersøgelser, der belyser den erhvervsbetingede risiko for hiv-smitte, konkluderer samstemmende, at arbejdstagere inden for sundhedsvæsenet og visse andre erhverv har en risiko for at pådrage sig infektion med HIV, men at risikoen er meget lille. 2) D er er ikke konstateret noget tilfælde af erhvervsbetinget hivinfektion i Danmark. 3) På verdensplan er der rapporteret 50 tilfælde med sikker erhvervsbetinget hiv-smitte. Hiv-Danmark anerkender, at en erhvervsbetinget hiv-infektion som tandlæge ikke fuldstændigt kan udelukkes, men forbeholder sig ret til at understrege, at netop den risiko er meget lille, hvis gældende forholdsregler for odontologisk behandling med hensyn til hygiejne, sterilisering og sikkerhed bliver fulgt. Hiv-Danmark kan derfor ikke acceptere, at nogle hiv-positive bliver afvist af tandlæger udelukkende med deres hiv-status som begrundelse. Hvor mange? Hiv-Danmark er ikke i besiddelse af en endelig opgørelse over, hvor mange af

vores medlemmer der har været udsat for, at deres tandlæge pludselig ikke ønsker at fortsætte et behandler-patient-forhold. Dog er det en problematik, som Hiv-Danmarks rådgivere med jævne mellemrum bliver præsenteret for fra medlemmer over hele landet.

» Hiv-Danmark kan ikke

acceptere, at nogle hivpositive bliver afvist af tandlæger udelukkende med deres hiv-status som begrundelse

Bent Hansen, sekretariatschef i patientforeningen Hiv-Danmark

Antallet af hiv-positive, der har oplevet diskriminerende handlinger fra deres tandlæger, er i sig selv også mindre interessant. Et enkelt tilfælde er ét for meget. Hiv-Danmark appellerer til, at Tandlægeforeningen tydeligt understreger over for sine medlemmer, at der ikke findes odontologisk eller andre medicinske belæg for ikke at behandle hiv-positive. Bent Hansen Sekretariatschef i patientforeningen Hiv-Danmark

Læs Tandlægeforeningens svar på næste side.

06/01/10 09.46

?!

70 INDLÆG & DEBAT

Svar til Bent Hansen Det er rigtig kedeligt, at medlemmer af patientforeningen Hiv-Danmark har været ude for de oplevelser, som Bent Hansen beskriver i sit debatindlæg. Ingen patienter må føle sig diskrimineret på danske tandklinikker. Heller ikke hiv-positive patienter. Jeg kan forstå på debatind­ lægget, at der stadig findes

tand­l æger, der er nervøse for smittefare fra hiv-positive patienter. Men hvis man følger de generelle regler og anbefalinger, der gælder vedr. klinikhygiejne, er denne nervøsitet fuldstændig ubegrundet. Selv om det er mit indtryk, at man på langt de fleste tandklinikker tager godt imod hiv-positive patienter, indskærper vi nu for

en sikkerheds skyld over for vore medlemmer, at diskrimination ikke må finde sted. Susanne Andersen, formand for Tandlægeforeningen

Hold dig ajour med Årbogen skrives på tre skandinaviske sprog af tandlæger fra Danmark, Norge, Sverige og Finland

Aktuel Nordisk Odontologi 2010 Læs mere og køb bogen på: www.munksgaarddanmark.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 70

06/01/10 09.46

SERVICE 71 NAVNE

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentlig­ gjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødsels­ dagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måne­ der før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Fødselsdage 18. januar – 7. februar 2010

Heidi Raakilde Hviid, Haslev, 2. februar. Eva Poulsen, Silkeborg, 4. februar.

30 år

50 år

Anne Bøgild, Odense SV, 18. januar Lone Møller Jensen, Århus C, 23. januar. Ditte Futtrup, København V, 28. januar. Kasper Busk, København Ø, 29. januar. Stine Buhl, Kolding, 30. januar.

Mikael Hussmann, Odder, 18. januar. Amir Sharifara, Århus N, 18. januar. Lisbeth Skaarup Lillie, Brande, 21. januar. Lars Ljungstrøm Skov, Odense C, 21. januar. Peter Østergaard, Allerød, 23. januar. Carl Henrik Carlsen, Holstebro, 30. januar. Charlotte Molbech, Holstebro, 31. januar. Anette Schneider Stangegård, Stege, 2. februar.

40 år

Praksis Jan Hanquist Hansen har åbnet specialtandklinik på adressen Storegade 31, 1., 6200 Aabenraa pr. 17. august 2009.

Zohreh Takmar, Stenløse, 19. januar. Nina Amin Svendsen, København NV, 22. januar. Thomas Nøhr Hansen, Svendborg, 23. januar. Greta Jiménez, København N, 30. januar.

Nekrolog:

Erik Høiberg-Nielsen Erik Høiberg-Nielsen døde fredag den 11. december 2009, 87 år gammel. Efter et langt rigt liv og kort tids sygdom fik Erik HøibergNielsen fred. Erik Høiberg var den kærligste ægtemand, far, morfar og oldefar. Engageret tandlæge gennem 44 år. Bedste ven for sine venner. Legebarn, livsnyder og helt sin egen. Han var født og opvokset i Ribe og blev i 1945 tandlæge fra Tandlægehøjskolen i København. Under 2. Verdenskrig og gennem hele sin studietid var han aktiv i modstandsbevægelsen. Som medlem af Holger Danske-gruppen blev han hurtigt dybt involveret i kampen mod tyskerne. Det var også under 2. Verdenskrig, han mødte sin Else fra Frederikshavn. De to blev gift i 1946 og flyttede i 1948 til Sverige, hvor han arbejdede som tandlæge. I 1949 etablerede han praksis i Frederikshavn og drev den indtil sin pension i 1989. Erik Høiberg var meget mere end en dygtig tandlæge for sine patienter. Han gik ind i fagpolitik og var en årrække i 1960’erne formand for Nordjysk Tandlægeforening. I 1968 var han idé- og ophavsmand til Praktiserende Tandlægers Organisation, som han også blev formand for. I en

artikel i Tandlægebladet hedder det, at »Høiberg-Nielsen var en leder af den jyske høvdingetype – bevidst barsk i replikken, forholdsvis fåmælt, men med stort lune og glimt i øjet.« Desuden hadede han bureaukrati og tung forretningsgang. Erik Høiberg var formand for PTO frem til 1975. Humoren og selvironien var en fasttømret del af Erik Høibergs personlighed. Præcis som kærligheden til sin kone gennem 64 år. Han gav hende blomster hver eneste uge, og deres bryllupsdag blev fejret den 18. hver måned året rundt – de blev gift i april. Erik Høiberg fik 20 gode år som pensionist. Først i naturskønne omgivelser i sommerhuset i Bunken, de seneste år centralt i Frederikshavn. Her nød han livet sammen med sin kone og udviklede sig til lidt af en computernørd. Hver dag var han i mailkontakt med sine børn og børnebørn. Og fulgte på Google Earth med i, hvor de befandt sig i verden. Hanne Høiberg

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 71

06/01/10 09.46

72 SERVICE NAVNE

60 år

Poul Anker Petersen, Juelsminde, 19. januar. Dorthe Havdrup Glud, Vallensbæk, 23. januar. Jørgen Voss, Kalundborg, 23. januar. Karsten Meiland, Slagelse, 25. januar. Birgit Marcussen, Taastrup, 26. januar. Niels Jørgen Asbech, Frederikshavn, 28. januar. Lise Sverrild, Risskov, 28. januar. Flemming Lyders, Jyllinge, 28. januar.

1. februar. Ellen Savery, Rungsted Kyst, 2. februar. Erling Thorbjørn Jensen, Aalborg SV, 4. februar. 75 år

Jacob Thorkild Koors, Rødding, 22. januar. 80 år

Kirsten R. Segelcke Hesselgren, Frederikssund, 25. januar. Judith Jylling, Høng, 2. februar.

70 år

Sven Køie, Næstved, 18. januar. Claus Mygind Jørgensen, Rungsted Kyst, 22. januar. Magnus Finn Smith, Charlottenlund, 24. januar. Keld Overgaard, Glostrup, 24. januar. Jørgen H.T. Carlsen, Nykøbing M.,

85 år

Arne Neergaard Jacobsen, Ry, 24. januar.

Årets internationale tandlæge Professor Poul Erik Petersen er blevet udnævnt til »International Dentist of the Year« af Academy of Dentistry International som en anerkendelse af hans internationale lederskab inden for tandlægeprofessionen.

95 år

Henning Kofoed, Århus C, 2. februar.

Folk og praksis

Jobprofil førte til klinikkøb Foto: Lizette Kabré

Det var egentlig ikke planlagt, at tandlæge Tim Mikkelsen allerede skulle være klinikejer, men da den rigtige klinik dukkede op, slog han til. Den unge tandlæge kan derfor fra den 4. januar 2010 kalde sig ejer af tandklinikken på Hillerødgade 112 i København efter tandlæge Kirsten Hjortø, der går på pension. – Jeg havde egentlig lagt en jobprofil op på Dentaljob.dk, hvor jeg søgte et deltidsjob. Den så Kirsten Hjortø, og hun henvendte sig for at høre, om jeg i stedet kunne være interesseret i at overtage hendes klinik, hvor hun var tre dage om ugen, fortæller Tim Mikkelsen, der blev færdig fra Tandlægeskolen i København i 2007. At det lige blev klinikken på Hillerødgade, skyldes ifølge Tim Mikkelsen, at han følte sig hjemme på klinikken, og at den havde en god beliggenhed. Men det havde også betydning, at klinikkens patientgrundlag var i orden, og at den har basis for en ny tilgang af patienter. Samtidig betød kontakten til Kirsten Hjortø også noget, fordi de to tandlæger gennem et forløb fik afdækket, at deres forestillinger om klinikdrift var i overensstemmelse, hvilket ifølge Tim Mikkelsen betyder, at han »kan fortsætte klinikken i samme gode ånd«. Han fortsætter dog i sit deltidsbarselsvikariat hos tandlæge Rikke Mørk på Tuborgvej 238 i København frem til april, hvorefter han vil skrue op for arbejdet med klinikken på Hillerødgade.

DRØMME. Tim Mikkelsen kan godt forestille sig, at han vil købe endnu en klinik i fremtiden, så han kan tilbyde patienterne alle behandlinger i samme klinikregi, men i første omgang gælder det klinikken på Hillerødgade 112 i København NV.

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 72

06/01/10 09.46

SERVICE 73 KALENDER

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 2 2010: Deadline: 18. januar 2010 Udkommer: 3. februar 2010 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2010: Deadline: 15. februar 2010 Udkommer: 3. marts 2010 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Anette Kofoed, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 36, ak@tdl.dk

2010 JANUAR Basal oral implantologikursus

Dato: 15.1.10, kl. 9-18, 16.1.10, kl. 8.30-15 samt 24.3.10, kl. 9-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Merete Aaboe, Søren Schou, Simon Storgård Jensen, Peter Kohberg og Flemming Isidor Info: www.tandlaegeforeningen.dk Kæbeledssygdomme – diagnostik og behandling.

Dato: 18.1.2010 Foredragsholder: Overtandlæge Nils Worsaae Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Tilmelding for ikke-medlemmer skal ske på leif@tdlfagernaes.dk senest d. 11.1.2010. Info: www.dstmk.dk Dansk Selskab til Studiet af Parodontologi

Risici ved implantatbehandling af parodontitpatienter Dato: 20.1.10 Arrangør: DSP

Foredragsholder: Professor, odont.dr. Tord Berglundh, Göteborg (program følger senere) FOKUS – Bidfunktion (Tåstrup)

Dato: 20.1.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Per Stylvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk FOKUS – Bidfunktion (Århus)

Dato: 21.1.10, kl. 17-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Per Stylvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk FOKUS – Kirurgisk endodonti (Tåstrup)

Vi er specia liste r i dentaludst yr og tilbyde r et bredt udvalg af produk ter til konkur rence­ dygtige priser!

Dato: 26.1.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgiver: Simon Storgård Jensen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Systematisk parodontologi, modul III (København)

Dato: 29.1.10, kl. 13-19 og 30.1.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Palle Holmstrup o.a. Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Dansk Selskab for Klinisk Oral Fysiologi

Årskursus om tandslid, forebyggelse og behandling Dato: 29.1.-30.1.10 Arrangør: DSKOF Foredragsholdere: Merete Bakke, Anders Vilmann, Thorbjörg Jensdottir, Klaus Gotfredsen, Karin Fejerskov, Liselotte Sonnesen og Lone Nyhuus. Yderligere information og tilmelding: www.dskof.dk

kontakt os for et et godt tilbud på ny operatø rstol!

Dentronic a/s Tlf. 86 10 41 22 - www.dentronic.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 73

06/01/10 09.46

74 SERVICE KALENDER

Mental Hygiejne (Horsens)

FEBRUAR

MARTS

Personalejura (Århus)

Tandtraumatologi 2010

Dato: 3.2.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 2.3.2010 Foredragsholder: Overtandlæge Jens Andreasen Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Info: www.dstmk.dk

Kursus i supragingival tandrensning

Mental Hygiejne (Ringsted)

for klinikassistenter

Dato: 3.3.10, kl. 15-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Camilla Hilbrands Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

4-dages kursus med teori, praktik og opfølgning Dato: 3.-5.2.10 og 11.3.10 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Kvalitetsstyringsforløb

Dato: 4.2.10, kl. 9.30-18 og 5.2.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Marianne Uhre og Peter Trudslev Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Systematisk parodontologi, modul III (Århus)

Dato: 5.2.10, kl. 13-19 og 6.2.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Palle Holmstrup o.a Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Norsk Forening For Odontofobi

Vinterseminar Dato: 5.-7.2.10 Sted: DFDS Seaways, Oslo-København Info: Bjørn Heggen/bheggen@start.no

Klinisk foto (København)

Dato: 4.3.10, kl. 14-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: John Orloff Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 10.3.10, kl. 15-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Camilla Hilbrands Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Klinisk foto (Vejle)

Dato: 11.3.10, kl. 14-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: John Orloff Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Dit vigtigste værktøj som leder – kommunikation!

Dato: 12.3.10, kl. 9.30-17.30 og 13.3.10, kl. 8.30-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jens Kongensholm Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Teoretisk basiskursus i protetisk implantologi

Systematisk parodontologi, modul I

Dato: 5.3.10, kl. 13-19 og 6.3.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Palle Holmstrup o.a Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 12.3.10 2010 Sted: Hotel Radisson, Århus Forelæser: Lone Nyhuus, tandlæge Laboratorietekniker Distiktschef Astra Tech Info: annemarie.boeberg@astratech.com

Selskab for odontologisk praktik

FOKUS – Kirurgi i praksis

Dato: 5.3.10, kl. 13.00-6.3.10, kl. 14.00 Sted: Hotel Legoland i Billund Emne: Branding/Networking Info: Nordenta, tlf. 87 68 16 11 Plandent, tlf. 43 66 44 44 Steen Sloth Madsen: tandlege@post6.tele.dk

(Vallensbæk)

FOKUS – Kirurgi i praksis (Aalborg)

FOKUS – Panorama-røntgen

Dato: 9.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Niels Ulrich Hermund Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

(Vallensbæk)

Dato: 16.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Niels Ulrich Hermund Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 17.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Hanne Hintze Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 74

06/01/10 09.46

SERVICE 75 KALENDER

FOKUS – Kirurgisk endodonti (Århus)

Dato: 18.3.10, kl. 17-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgiver: Simon Storgård Jensen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Tillykke med din nye klinik

Dato: 19.3.10, kl. 10-19 og 20.3.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Peter Trudslev, Christian Holt, Lene Lyst Knudsen og Marianne Uhre Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Dansk Parodontologisk Selskab

Dato: 20.3.10 Parodontalbehandling: Fokus på patienten. Forelæsere: læge og hjerneforsker Kjeld Fredens, tandplejer, universitetslektor Kerstin Öhrn (Falun, Sverige) Sprog: Dansk og engelsk Sted: ARoS Aarhus Kunstmuseum Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Info: www.periodont.dk FOKUS – Kirurgi i praksis (Fredericia)

Dato: 23.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Niels Ulrich Hermund Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk FOKUS – Plast i kindtænder (Vallensbæk)

Dato: 23.3.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Ulla Pallesen og Jan F. Thomsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

STOR

nyhed Den sorte børste er sidste nye størrelse – 1,5 mm – i vores store udvalg af interdental børster. Der er nu 9 forskellige størrelser, der passer til alt fra det meget smalle til det meget brede mellemrum. Det brugervenlige skaft er godt at holde på og ståltråden på børsterne er plastovertrukket for større beskyttelse. Udviklet i samarbejde med førende odontologiske experter i Sverige. Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

Made in Sweden

www.tand-profylakse.dk TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TePe_ad_80x234_DK_idbblack_jan2010.indd 1

122098_TB0110.indd 75

2009-12-07 09:59:07

06/01/10 09.46

76 SERVICE Kalender

Offentlig kursusdag – erosioner

Årskursus

Dato: 24.3.10, kl. 10-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Birthe Krabbe og Lene Rindal Nielsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 15.-17.4.10 Arrangør: Tandlægeforeningen Sted: Bella Center

Personalejura (Odense)

Dato: 24.3.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

FOKUS – Plast i kindtænder (Århus)

Dato: 20.4.10, kl. 17-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Ulla Pallesen og Jan F. Thomsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Konference – Positiv energi og kundefokus

Master Class – Mundslimhindelidelser

Dato: 26.3.10, kl. 9-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Morten Schiødt og Peter Marker Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 21.4.10, kl. 8.30-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Inger Høedt-Rasmussen, Nils Villemoes, Jan Lund og Poul Guldborg Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Generalforsamling og foredrag Betydningen af kraniofacial vækst

APRIL

og udvikling af processus alveolaris i forbindelse med implantat behand-

FOKUS – Panorama-røntgen

ling af unge

(Kolding)

Dato: 21.4.2010 Foredragsholder: Specialtandlæge, ph.d. Karin Binner Becktor Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Info: www.dstmk.dk

Dato: 8.4.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Hanne Hintze Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

MAJ Personalejura (Kolding)

Dato: 5.5.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk FOKUS – Panorama-røntgen (Aalborg)

Dato: 6.5.10, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Hanne Hintze Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Faglig temadag – Adhæsiv og adhæsivteknikker

Dato: 7.5.10, kl. 8.30-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Claus Peter Ernst, Neal Jessup og Jan Frydensberg Thomsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Situationsbestemt ledelse

Dato: 7.5.10, kl. 9.30-17.30 og 8.5.10, kl. 8.30-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Kurt Harries Andersen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Systematisk parodontologi, modul II

Date: 11.-19.4.10 Sted: Mauritius Info: secretary@mauricongresses.com www.mauricongresses.com

Dato: 23.4.10, kl. 13-19 og 24.4.10, kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Palle Holmstrup o.a Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Personalejura (Rønne)

Parodontitis og periimplantitis

Dato: 14.4.10, kl. 17.30-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge, Isabel Brandt Jensen og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 23.4.10 Sted: Hotel Radisson i Århus Forelæser: Lambros Kostopoulos, specialtandlæge MS, PhD Distriktschef Astra Tech Info: annemarie.boeberg@astratech.com

International Congress Dental Updating

Teoretisk basiskursus i kirurgisk implantologi

Dato: 7. 5.10 Sted: Hotel Radisson, Århus Forelæser: Thomas Jensen, specialtandlæge Distriktschef Astra Tech Info: annemarie.boeberg@astratech.com Forårsarrangement

Dato: 7.5.10 Arrangør: Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Info: www.dstmk.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 76

06/01/10 09.46

SERVICE 77 KALENDER

Journalisering (Roskilde)

Tandlægeskræk (Horsens)

Dato: 26.5.10, kl. 18-21 Arrangør: Tandlægeforeningen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Juni Konference – Sukker og fedme

Dato: 27.-29.5.10 Sted: Florence, Italy Info: www.ftidental.com

Dato: 3.6.10, kl. 8.30-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Arne Astrup, Berit Heitmann, Jerk Langer og Susanne Dunch Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Den offentlige konference

Tandlægeskræk (Ringsted)

Dato: 28.5.10, kl. 9-19 og 29.5.10, kl. 9-13 Arrangør: Tandlægeforeningen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 4.6.10, kl. 10-18 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Rikka Poulsen og Katja Kirk Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

FTI2010 – International Dental Conference

Dato: 11.6.10, kl. 10-18 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Rikka Poulsen og Katja Kirk Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

AUGUST Dansk Parodontologisk

Fredag den 2. april til lørdag den 10. april 2010

kursusrejse

Selskabs årsmøde

Periodontitis: Are the bacteria necessarily bad? Dato: 27.-28.8.10 Sted: Hindsgavl Slot, Middelfart Forelæsere: Prof. Phil Marsh, Prof. Jukka Meurman, Prof. Marc Quirynen Sprog: Engelsk Info: www.periodont.dk

Tag med til Hong Kong og Shenzhen Oplev magien i en “hot” region, der oplever stor vækst på alle områder Forudsigelighed, tryghed og tilfredshed Tandlæge Kim Aaes vil på vores kursus gennemgå vigtigheden af samspillet mellem behandlingers forudsigelighed, ordentlig kommunikation mellem patient/tandlæge og tilfredshed. Der vil også blive sat fokus på forudsigelighed inden for implantatbehandling – hvordan griber jeg det an? Andre emner, evt. i forbindelse med kirurgiske indgreb, kan også tages op til diskussion. Et af højdepunkterne på turen vil være besøget på vores laboratorium, som er blandt verdens største. Sidste frist for tilmelding er 1. februar 2010. HUSK – kurserne giver CE-point. Ring på telefon 73 404 404 eller læs mere på www.elysee-dental.info Husk også vores ROADSHOW i Nordjylland, Hotel Scheelsminde. Torsdag d. 27. Januar kl. 17.30-18.30 hvor vi inviterer på en forfriskning og en introduktion til vores protetik. Få indblik i vores digitale verden og hør om, hvordan vi kan optræde som din perfekte samarbejdspartner! Ring 73 404 404 for tilmelding (gratis).

Oktobervej 49 · 8210 Århus V Tlf. + 45 73 404 404

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 77

06/01/10 09.46

78 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

KOLLEGIALE HENVISNINGER Ekspedition af kollegiale henvisninger: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 Pris: kr. 28,75 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der fakturere s for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 info@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion, bidrekonstruktion. Cerec3, Implantologi, Invisalign, knogleopbygning. Kirurgi, parodontal kirurgi, beh. af retraktioner. Protetik, æstetik. Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam skanning. Børnetandpleje. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Poul Cappelørn Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Hanne Lindkvist Jørgen Buchgreitz Lars Bo Petersen Ib Sewerin Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jacob Kenrad Jens Lætgaard John Orloff

PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Conebeam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje Lone Tangø Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Bidfunktion Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov c/o Inger Vinther Banegårdspladsen 4, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 22 21 Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam skanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37

Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Nørregade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 11 51 11 Sinusløft, knogleopbygning Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Ortopan, Spiral-Tomo Jylland

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Københavns Orofaciale Smerte Center, Rådhusvej 5, 2. 2920 Charlottenlund Tlf. 39 63 51 41

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

A J & I Johansen, Odense John Jensen, spec.tdl. ph.d. Kirurgi/protetik: Astra, 3i Brånemark, ITI og Replace info@tandlaegerneodense.dk Tlf. 66 11 03 55 – 40 63 29 74 www.tandlaegerneodense.dk

Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. H enny Byskov Michael Decker • Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik. Kir. ved Helle Toftgaard Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg Lars Johannesen Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Nobel/Brånemark

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 78

05/01/10 12.59

SERVICE 79 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik. Mulighed for narkose. Kirurgi: Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Peter Nørlinger Gert Nielsen Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Lic.odont. Implantatologi - kirurgi Procera teknik Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Brønderslev Implantatklinik Kristine Nordmark & Leif Andersen Grønnegade 27 9700 Brønderslev Tlf. 98 82 32 54/Fax 98 82 45 54 www.groenne-tand.dk Implantatkirurgi og -protetik Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik, Mulighed for narkose Ikast-Brande Implantatteam Nobel Biocare Ole Nørgaard, Strøget 12, 7430 Ikast. Tlf. 97 15 10 25 Torben Lillie, Torvegade 8, 7330 Brande. Tlf. 97 18 00 79 Implantatklinikken i Århus Fredens Torv 8 8000 Århus C Alfred Wolthers Kirurgi og protetik Tlf. 86 13 91 66/Fax 86 12 84 01 kaw@mail.dk www.implantatklinikken-iaarhus.dk

Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik Kjellerup Tandlægecenter 8620 Kjellerup. Tlf. 86 88 16 30 www.kjelleruptandlaegecenter.dk Brånemark, Replace og Astra med knogleopbygning. Kirurgi v. specialtandlæge Thomas Jensen Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Martin Bagger Bavnebakken 6, 9530 Støvring Tlf. 98 37 13 03 www.tandlaegehuset-stoevring.dk Ankylos og Replace Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Hans Mortensen Malene Helleberg Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Sven Erik Nørholt Specialtandlæge Rundhøjalle 133 8270 Højbjerg Tlf. 86 14 77 11

Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen Teglbakken 55, 8270 Højbjerg Tlf. 20 12 27 99 www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk Team Syd Peter Kohberg Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.gotand.dk Vejle Jytte Buhl, spec.tdl. Astra og Nobel Protetik: Alex Hartmann og Ane Boe-Hansen Nørregade 5, 2., 7100 Vejle Tlf. 75 82 10 90 www.tandlaege.info alex@tandlaege.info

Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen Ole Flindt Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Københavns Implantat Center® Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Kirurgi: Poul Kirketerp Morgan Olsson Protetik: Göran Urde kic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

Sjælland Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.flemmingharder.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48 Implantatkirurgi og protetik

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 79

05/01/10 12.59

80 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Peder Malling Kultorvet 15 Tlf. 33 15 26 26/Fax 33 15 10 26 Implantatkirurgi og protetik Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Implantater og ossøs rekonstruktion inkl. sinusløft. S-Dent Implantat-Kosmetisk Tandlægeklinik Iwona S Johansen Smedegade 2A, 4200 Slagelse Tlf. 58 53 14 14 mail@tandklinikken-slagelse.dk www.sdent.dk Alle typer implantater. Ossøs rekonstruktion. Sinus løft. Immidiate fuldkæbebroer. Bidrekonstruktion 3D Digital panorama

Vibeke Taaning Hauser Plads 28 1127 København K Tlf. 33 91 11 90 info@taaning.com Astra og Brånemark Alle former for implantatbeh. Fast og aft. protetik

Mobil implantatbehandling Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 4000 Roskilde Tlf. og Fax 46 36 43 50 Mobil 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Storstrøms Implantat Center Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Kirurgi: Poul Kirketerp Morgan Olsson Ole Jølst Protetik: Göran Urde sic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh.K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Straumann implantater Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

Kirurgi Fyn

Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat|Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Nørregade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 11 51 11 Mulighed for narkose Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg Lars Johannesen Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge Aalborg Sygehus Syd Postad.: Las Poulsens Vej 1 9000 Aalborg Tlf. 99 32 27 94

Kjellerup Tandlægecenter 8620 Kjellerup. Tlf. 86 88 16 30 www.kjelleruptandlaegecenter.dk Oral kirurgi ved specialtandlæge Thomas Jensen Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Bjarne Simonsen Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødvævskirurgi Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose

Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70. Klinik for TMK-kirurgi og implantater, mulighed for narkose Vejle Centrum Kirurgi: Jytte Buhl spec.tdl Astra og Nobel Protetik: Alex Hartmann og Ane Boe-Hansen Nørregade 5, 2., 7100 Vejle Tlf. 75 82 10 90 www.tandlaege.info Sjælland Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.flemmingharder.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ivar Caspersen Specialtandlæge i hospitalsodontologi og ortodonti Taastrup Hovedgade 129A, 2630 Taastrup Tlf. 43 99 43 69 Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48 Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Københavns Implantat Center® Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Poul Kirketerp Morgan Olsson kic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 80

05/01/10 12.59

SERVICE 81 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh. Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh. K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Søren Hillerup Specialtandlæge, dr.odont. Frederiksberggade 14, 2. 1459 København K Tlf. 33 15 36 14 TMK-kirurgi og implantatbeh. Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16

Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Jylland

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Storstrøms Implantat Center Specialklinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi samt tandimplantater Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Poul Kirketerp Morgan Olsson Ole Jølst sic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

Aarhus, Tdl. i Borgporten Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Københavns Implantat Center® Vester Voldgade 86 1552 København V Tlf. 33 12 30 30 Speciallæge i anæstesiologi Hans Kristian Lauritsen kic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Niels Berner Frits Esmark Kaj Hansen Herlev Torv 4 2730 Herlev Tlf. 44 84 10 46 bhf.tand@get2net.dk

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Oral histopatologi Oral Patologisk Laboratorium

F. Prætorius — J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ole Esmark Nygårds Terrasserne 233A 3520 Farum. Tlf. 44 95 42 00 Ortodonti Storstrøms Implantat Center® Vestergade 34 4850 Stubbekøbing Tlf. 54 44 20 70 Speciallæge i anæstesiologi Hans Kristian Lauritsen sic@tand-implantater.dk www.tand-implantater.dk

Leif Fagernæs Privathospitalet Mølholm A/S Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 58 75 52 16 16

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Sjælland

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Johan Münster-Swendsen Strandgade 75 3000 Helsingør Tlf. 49 21 02 48

Tandplejecentret Sorø ApS Storgade 29 a 4180 Sorø Tlf. 57 83 55 66 www.tandbutikken.dk

Fyn Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk Jylland Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00/Fax 96 20 09 92 Specialtandlæge i ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 81

05/01/10 12.59

82 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Morten Borchorst Vesterbro 97 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00/Fax 98 12 88 66 Specialtandlæge i ortodonti

Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 roskilde@specialtandlaegerne.dk

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæge i ortodonti Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Klavs Fisker Worsåesgade 10 7100 Vejle Tlf. 75 83 96 77 Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 79 72 59 88 www.kfisker.dk Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, Phd. Michael Hald Nielsen Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæger i ortodonti May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti

Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv. 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Vibeke Halborg Parkvej 4 4140 Borup Tlf. 57 52 64 80 www.tandlaegehusetiborup.dk Specialtandlæge i ortodonti

Parodontalbehandling

Sjælland

Fyn

Bjørn Seidler Sct. Bendts Gade 10, 1. 4100 Ringsted Tlf. 57 61 34 44/Fax 57 67 34 45 Specialtandlæge i ortodonti

Dorte Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Morten Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Østergade 40,1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88 EFP-cert.specialister i parodontologi

Charlotte Reumert Specialtandlæge i ortodonti Torvestien 1, 4560 Vig Tlf. 59 31 67 41

Jylland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Vimmelskaftet 47, 2. th. 1161 København K. Tlf. 33 14 03 01 – 33 93 03 38 www.tandretning.com hto@tandretning.com Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Stationsvej 16, 2840 Holte Tlf. 45 42 01 28

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantatcenter I/S Prof. Torkild Karring Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantater.dk www.implantatcenter.dk Kirsten Warrer Sct. Clemens Torv 15 8000 Århus C Tlf. 86 13 52 40

Lone Sander, ph.d Mette Kjeldsen, ph.d Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 EFP-cert. specialister i parodontologi Sjælland Anne Havemose-Poulsen, ph.d. Måløv Hovedgade 88 2760 Måløv Tlf. 44 97 99 09 Finn Holm-Petersen Vester Voldgade 12 1552 København V Tlf. 33 11 88 56 Jan Bjerg Andersen Henrik Holm Malene Halliday Francesco Martelli – Microbiologiske og genotypebestemmelser på DNA-niveau – Laserassisteret parodontalbehandling – Kirurgisk parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K. Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jess Graabæk Specialklinikken for Parodontalbehandling Hovedvagtsgade 8 1103 København K Tlf. 33 13 34 45 Reattachmentbehandling med membraner www.parodontose.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Peder Malling Kultorvet 15, 1. 1175 København K Tlf. 33 15 23 33/Fax 33 15 10 26

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 82

05/01/10 12.59

SERVICE 83 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Steen Jørgen Skov Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 Protetik Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Birgit Egestad Nørrebrogade 40, 2. tv. 2200 København N Tlf. 35 37 59 00 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Eva Andersen Fredens Torv 8 8000 Århus C Tlf. 70 12 88 22 Henvisning til rodbehandling modtages

Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 Jens Knudsen Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26/Fax 87 64 09 71 thomas@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Endodonti og endodontisk kirurgi Jørgen Buchgreitz •  M.D. Madsensvej 8    3450 Allerød    Tlf. 48 17 24 25  •  Østergade 1,    1100 Kbh. K    Tlf. 33 12 24 21 E-mail: jb@endodontics.dk Udelukkende endodonti Otto Schmidt Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 E-mail: post@tdl-storetorv.dk

Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Æstetisk tandpleje John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. orloff@hauser.dk Poul Cappelørn Jan F. Thomsen Colosseumklinikken Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 pc@colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

ANNONCER

Kollegiale henvisninger vises både på TDLNET og i Tandlægebladet Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Prisen er kr. 28,00 pr. mm + moms pr. gang. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. Henvendelse til Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 eller e-mail:  ak@tdl.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 83

05/01/10 12.59

84 SERVICE TANDLÆGEFORENINGENS KRISEHJÆLP

Kreds 2

Kreds 6

Ulla Friberg Algade 33 4000 Roskilde Tlf. 46 35 01 28

Claus Palmgren Jernbanegade 24 6330 Padborg Tlf. 74 67 36 86

Marianne Juel Riis Hovedgaden 15 4420 Regstrup Tlf. 59 18 35 85

Kaj Oluf Sørensen Vestergade 20, 1. sal 6800 Varde Tlf. 75 22 02 60

KRISEHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Kreds 3 Kreds 1 Dan Altmann Arnesvej 1 2700 Brønshøj Tlf. 38 28 18 35 Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32 2000 Frederiksberg Tlf. 38 21 03 00 Niels-Henrik Heller formand for Københavns Tandlægeforening Amaliegade 17 1256 København K KTF: Tlf. 33 15 48 88 E-mail: nhh@ktf.dk Klinik: Tlf. 39 67 73 91 Dorte Jeppe-Jensen Tandlægeskolen Nørre Allé 20 2200 København NV Tlf. 35 32 65 02 Sidsel Fogh Pedersen Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 E-mail: sfp@ktf.dk

Louise Klos Anderson Vejlegade 26 4900 Nakskov Tlf. 54 92 05 13

Michael Rasmussen G. Vardevej 191 6715 Esbjerg N Tlf. 75 13 75 13 Preben Søndergaard Vestergade 20, 7100 Vejle Tlf. 75 82 01 63

Kreds 4 Mogens Brunhøj Østergade 45 5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 45 – 64 40 10 02 Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

Kreds 7 Majbritt Jensen Østerågade 20, 1. th 9000 Aalborg Tlf. 98 10 20 86 Ove Elmelund Kaarsbo Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Kreds 5 Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00 Lillian Marcussen Søndergade 70, 2. 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30

Kreds 9 Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Tandlægernes Tryghedsordninger Lena Hedegaard Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80 Tandlægeforeningen Elisabeth Møller Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 Ved alkohol- og misbrugsproblemer IOGT alkolog Birgit Juul Nielsen man-to 10-17, fr 10-14 Tlf. 70 11 42 00 – 35 55 05 17 alkolog Jørgen Byrgesen Tlf. 61 10 72 05 www.iogt.dk Ved stemningslidelser PsykiatriFonden Anne Marie Kahr Nielsen Tlf. 39 25 25 19 PsykiatriFondens Erhvervsrådgivning Tlf. 39 25 25 10 E-mail: pfer@psykiatrifonden.dk www.psykiatrifonden.dk

Vibeke Bojesen Adelgade 85A 8660 Skandeborg Tlf. 86 51 10 99

39 46 00 80

:)

www.tdl-tryghed.dk Gør hverdagen lettere...

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 84

05/01/10 12.59

SERVICE 85 STILLINGER

Stillinger tilbydes

STILLINGSANNONCER Ekspedition af rubrikannoncer: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36, e-mail: ak@tdl.dk Pris: Stillinger tilbydes kr. kr. 34,75 pr. spaltemm, stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm. Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm. Farvetillæg 10% + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer: Annoncer til TB 2: 18/1 udkommer 3/2 Annoncer til TB 3: 15/2 udkommer 3/3 Stillinger som slås op i Tandlæge­ bladet, skal kunne søges på baggrund af annonceteksten i bladet – altså uden at man skal søge oplysninger andre steder. Kravet til stillingsopslag er at annoncen indeholder:

Kommunens navn/tjenestested – korrekt stillingsbetegnelse – ansættelsesvilkår – ansøgningsfrist. For alle typer stillingsannoncer er mindsteprisen, hvad der svarer til betalingen for 110 mm, når der henvises til en hjemmeside på internettet. Benyt Tandlægeforeningens standardkontrakter Det er fastsat ved lov, at arbejdsgiveren har pligt til at underrette lønmodtagerne om vilkårene for ansættelsesforholdet. Ved brug af Tandlægeforeningens standardkontrakter er der sikkerhed for at lovens betingelser opfyldes. Ved behov for råd eller juridisk vejledning opfordrer Tand­ lægeforeningen parterne til at rette henvendelse til Tand­læ­ geforeningens sekretariat inden kontrakten underskrives.

Privat ansættelse

Tandlæge, Grenaa Tandlægeassistent/cand.odont søges til deltidsstilling i Grenaa, 60 km fra Århus, 2-3 dage om ugen, med mulighed for udvidelse, da her er stor patienttilgang. Vi er i forevejen 1 tandlæge, 2 klinikassistenter og 1 tandplejer. Med venlig hilsen Tandlæge Lars Runge Nielsen N.P. Josiassensvej 6 8500 Grenaa Tlf.: 86 30 10 22 Klinik 86 32 24 79 Privat, efter 16.00

ANNONCER

Indryk selv din stillings­annonce både i blad og på net. Gå ind på tdlnet.dk og vælg menupunktet ”dentaljob”

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 85

05/01/10 12.59

86 SERVICE STILLINGER, KØB OG SALG

Offentlig ansættelse

Leder med bid i til Randers Kommune

Stillingskontrol: Stil­lin­ger mær­ket med ° Må kun sø­ges efter for­ud ind­hen­tet god­ken­del­se fra Tand­læ­ge­for­en­ingen, jf. § 8.5 i Tand­læ­ge­for­en­ingens etis­ke reg­ler og kol­le­gia­le ved­tægt. Stil­lin­ger mær­ket med ✱ Tand­læ­ge­for­en­ingen skal gøre op­mærk­som på at pr. 1. april 2002 skal den sam­le­de be­skæf­ti­gel­se ud­gø­re mindst 8 ti­mer om ugen for at være pen­sions­be­ret­ti­get.

Har du lyst til at være leder af tandplejen i Randers Kommune og dermed være med til at præge udviklingen af tandplejen i Danmarks 6. største kommune – så har du chancen nu! Vi søger pr. 1.4.2010 en leder, som er skarp, visionær og udviklingsorienteret, og som har et godt økonomisk overblik. Tandplejen i Randers indeholder 23 behandlings- og forebyggelsesklinikker, herunder en velfungerende tandregulering med i alt ca. 85 ansatte, som er fordelt i 5 team. Ca. 21.000 børn og unge ml. 0-18 år om året. Du refererer til sundhedschefen og vil indgå som en del af et velfungerende ledelsesteam på tværs af sundhedsplejen, tandplejen, rehabiliteringsenheden samt sundhedsfremmeenheden.

ANNONCER

Ansøgningsfrist: 29.01 kl. 12.00. – Ansættelsessamtaler forventes afholdt d. 4. februar 2010. For at se det fulde stillingsopslag henviser vi til: www.randers.dk (se under ledige stillinger). Supplerende oplysninger kan også indhentes hos sundhedschef Lene Jensen, tlf. 89 15 12 00.

Stillingsannoncer i farver bliver set...

KØB OG SALG

Kliniklokale over for ­Frederiksberg Hospital Kliniklokale 95 kvm. Falstersvej 9, med egen indgang fra gaden, fin venteværelse med toilet, to behandlingsrum begge med vask, personalerum med udgang til lukket gård, lille lagerrum samt egen kælder. Rengøringsvenlig indretning, tidligere dyrlægeklinik til katte. Ejendommen er velholdt andelsboligforening, og lokalerne kan købes eller lejes. Pris ved køb 1,7 mio. eller ved leje 8900,- pr. md. + forbrug. Henvendelse til dyrlæge Raiku Sarvå, tlf. 3888 4777 eller mobil 4160 2160.

DPF

Dansk Praksis Formidling

Erik Loft

E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

Køb og salg af tandlægepraksis Specialiseret i praksisoverdragelser over hele landet Køb/salg af klinikker – kontrakter – klagesager juridisk rådgivning

Køb/salg klinikker Goodwillberegning Rådgivning ved køb & salg, generationsskifte m.v.

Bente Carstensen Dr. Tværgade 44, st.th. 1302 København K Tlf. 70 20 69 79

Advokatfirmaet Linde & Altschuler A/S Advokat (H) Finn Altschuler Advokat (L) Peter Jakobsen Bredgade 23, 1., 1260 København K Tlf.: 33 14 19 40 E-mail: la-law@danjur.dk www.praksisoverdragelse.dk

E-mail: bc@klinikborsen.dk Web: www.klinikborsen.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 86

05/01/10 12.59

121197

Husk at fortælle det til

Tandlægeforeningen … ... når autorisationen er i hus

Når du opnår din autorisation til selvstændigt virke, er det en hjælp, hvis du informerer Tandlægeforeningen.

Ring på 70 25 77 11, eller send en mail til tdl@tdl.dk.

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 87 121197_Egenannoncer_hel.indd 5

05/01/10 22/10/09 12.59 16.01

88 SERVICE LEVERANDØRHENVISNINGER

LEVERANDØRHENVISNINGER

Advokatrådgivning ved køb af klinik Vi rådgiver dig omkring købet af din klinik:

Ekspedition af leverandør­ henvisningerne: Henvendelse: Anette Kofoed, tlf. 33 48 77 36 Michael Lentz, tlf. 33 48 77 35 Pris: kr. 18,75 + moms pr. spalte­ mm. Farvetillæg + 10%. Standard­ annonce kr. 300,- pr. gang. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater – Banker – Dental­ laboratorier – Hygiejne – Instrumenter – Klinik- og kontorinventar – Klinikudstyr – Kompressorer – Rengøring – Revision – Service & reparation – Tandplejemidler – Vikarservice – Øvrige

• Gennemgang af alle dokumenter, herunder købsaftale, lejekontrakt, ansættelsesaftaler m.m. • Udarbejdelse af samarbejdskontrakt • Oprettelse og stiftelse af selskaber, herunder holdingselskab • Rådgivning omkring skattemæssige forhold • Prisforhandling

Advokatfirmaet Lou & Partnere att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

Ann-Brigitt Meidahl Spar Nord København Tlf. 33 30 87 18 abm@sparnord.dk 27/10/09 15.02

Lise Andersen Spar Nord Odense Tlf. 63 12 52 83 lid@sparnord.dk

Banker

Finansiering af klinik har siden 1997 været vores speciale ”Min tidligere bank forstod ikke branchens præmisser og natur. Det gjorde en mindre bank - nemlig Ringkjøbing Landbobank, hvor der fra starten var en professionel indgangsvinkel til sagen. I dag er drømmen om at få min egen klinik så blevet realiseret”

Karsten Nielsen Tlf. 9975 1289

Gå ind på tdlnet.dk og vælg menupunktet »dentaljob.dk«

Martin Holbech Spar Nord Vejle Tlf. 76 41 47 57 mab@sparnord.dk

Torvet 1 / 6950 Ringkøbing praksis@landbobanken.dk / www.landbobanken.dk/praksis

www.sparnord.dk/tandlaege

www.tdl-tryghed.dk Kllinikken

:)

Margit Korsgaard Tlf. 9975 1299

på net.

...og få en snak om din nuværende eller kommende praksis! Uffe Haubjerg Tlf. 9975 1327

annonce både i blad og

Kristian Bang Spar Nord Frederikshavn Tlf. 96 20 07 23 krb@sparnord.dk

Klinikejer Alireza Sahafi, Lyngby

Ring til en af os!

Indryk selv din stillings­

Jytte Blokager Spar Nord Århus Tlf. 87 30 31 97 jbl@sparnord.dk

Tlf. 33 97 97 00 – www.sjlaw.dk

Advokat Michael Fuchs www.mfulaw.dk /mfu@mfulaw.dk Fruebjergvej 3, 2100 Ø tlf: 29 62 07 77 Rådgivning om tandlægers retsforhold. Køb og salg af klinikker. Kontrakter.

ANNONCER

TANDLÆGETEAM

FAST PRIS

2x60mm_Norman Azzouzi_godkendt.indd 1

Advokater

SPAR NORDS

39 46 00 80 TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 88

05/01/10 12.59

SERVICE 89 LEVERANDØRHENVISNINGER

Klinikfinansiering Nyt navn - kendte ansigter Vi har taget hul på 2009 med dobbelt styrke. Fusionen mellem Ringkjøbing Bank og vestjyskBANK gør os endnu stærkere, hvilket giver kunderne sikkerhed. Kontakt os for solid rådgivning!

Henning Jensen 96 80 25 68 hej@riba.dk

Mette Ostersen 96 80 25 73 mko@riba.dk

Fyn

Midtjylland

Mogens Larsen Dentallaboratorium A/S Carl Blochsvej 16 5230 Odense M Tlf. 66 13 40 88 www.larsen-dental.dk info@larsen-dental.dk

Dinilab Dentallaboratorium I-S Klostergade 56, 8000 Århus Tlf. 86 18 36 77

europaKroner Postboks 346 5100 Odense C Tlf. 66 13 40 88 www.dkmdental.dk dkm@dkmdental.dk

www.riba.dk / www.vestjyskbank.dk

Bredgade 38 · 6900 Skjern · Tlf 97 35 13 22

Kim Bay Dentallaboratorium Fredens Torv 7 8000 Århus C Tlf. 86 13 19 60 kimbay@kbd.dk Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 62 88 30

Fugl

nÆrVÆr - KOMPeTenCe - DY naMiK

dentallaboratorier Storkøbenhavn

FLÜGGE

lidt friskere - lidt hurtigere

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78 DanPars Dentallaboratorium Nick Ghasemi www.danparsdental.dk Liflandsgade 2, st.tv 2300 Kbh. S Tlf. 32 95 77 63

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Sjælland Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 1871 Frederiksberg C Telefon 35 39 00 76 Fax 35 36 18 48

Reipurth Dental Jakob Reipurth Jensen Lyngby Hovedgade 49A 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 26 27 07 31 E-mail:Jakob@reipurth-dental.dk www.reipurth-dental.dk

Dental Laboratorium ApS Ellemarksvej 8 · 4600 Køge Tlf. 56 65 12 65 · Fax 56 65 12 96

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

MØD OS PÅ NETTET www.kroell-dental.dk E-mail: info@kroell-dental.dk ... Vi samler på tilfredse kunder

SPECIALLABORATORIUM for tandregulering

ROSKILDE CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 . BOX 420 . 8100 ÅRHUS C Algade TLF.: 86 121426 / 86 121417 . FAX: 86 198315 SE / CVR-NR.: DK-1153 7677 WWW.CODENT.DK . CODENT@CODENT.DK

ORTO- TEKNIK ApS

27, 1. sal, 4000 Roskilde Tlf. 46 32– eneste 09 69 CeRtIFICeRet LABORAtORIUM I DK MeD nORDIC DentAL CeRtIFICAtIOn

Medlem af Danske Dental Laboratorier

NDC

CERTIFIED

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 89

05/01/10 12.59

90 SERVICE LEVERANDØRHENVISNINGER

Nordjylland

Klinikudstyr – indretning – INVENTAR

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

Kunst, logo & Klinik design

Unikke helhedsløsninger www.pro-visuel.dk Peter Reumert, arkitekt maa, 40 19 09 23

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

HYGIEJNE

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@inform-as.dk www.inform-as.dk

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 22 15 15 • Fax 70 22 14 14

Kompressorer

Scanline

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Tlf.: 4020 1750 • www.bienair.com

BienAir.indd 1

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Svingarm til fladskærm og keyboard www.scanline.biz scanline@mail.dk Tlf. 86 30 18 18

JUN-AIR International A/S Sundsholmen 3-5 9400 Nr. Sundby Tlf. 96 32 36 00 E-mail: info@jun-air.dk

06/09/07 14:40:00

Revision – ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

ZACHO.RØNVIG AS Gl. Vejlevej 57 • DK-8721 Daugaard

Signum Revision A/S | Statsautoriserede Revisorer Peter Bangs Vej 26 | 2000 Frederiksberg | Denmark Telefon +45 3677 3677 | Fax +45 3393 1325 Mail: signum@signum.dk | www.signum.dk

Tlf.: +45 75 89 57 11 • Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

:)

W&H Nordic Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

www.tdl-tryghed.dk Kllinikken

39 46 00 80

www.pwcglobal.com/dk

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Medlem af Deloitte Touche Tohmatsu

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 90

05/01/10 12.59

SERVICE 91 LEVERANDØRHENVISNINGER

Tandplejemidler

Revisionscentret for læger og tandlæger

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00 KONTAKT VORES

Tandex A/S Industrivej 4 3540 Lynge Tlf. 47 38 10 01 Fax. 47 38 10 40 E-mail: tandex@tandex.dk www.tandex.dk

SUNDHEDSAFDELING ÅRHUS Kai Ambrosius Sten Platz Kim Holst

www.rgdrevision.dk rgd@rgdrevision.dk

HOBRO Claus K. Tilsted

Eurocard Tandlæge ann.

Service & reparation

aut. Salg, Service og klinikindretning Kavo, planmeca, UnicLine

- mere end god service...

a s

Salg www.fiskers-dental.dk JTA DENTAL salg & service ApS info@fiskers-dental.dk - det handler Ventrupvej 13 C, 2670 Greve Tlf. 43 61 18 44 · Fax 43 40 44 18

Service om tillid

TePe – Dansk Tandprofylakse Ullerødvej 1, 2980 Kokkedal Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Klinikindretning

JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL salg & service ApS

- det handler om tillid KaVo Specialisten

Mandal Allé 12 B · DK-5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 14 · Fax 63 40 10 10 info@dentsupport.dk

- det handler om tillid

KaVo Specialisten

KaVo Specialisten

www.dentsupport.dk

Vikarservice

Udstyr Rådgivning Vikarbureauet Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. for klinikassistenter Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev • Landsdækkende Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Vikarservice Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Professional Oral Care Telefon 80 60 70 10 e-mail: cpocdk@colpal.com

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

ANNONCER

• Nu også for Tandplejere

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter TA N D L Æ G E B L A D E T ANNONCER

Telefon: 44 92 54 00

TBL-055.indd

• Lidt billigere www.tandlaege• Ring fra kl. 6.00 på 1 21/05/07 bladet.dk/dentalnyt Reparation af: 11:03:10 tlf. 46 73 30 60 Din direkte online kontakt til Heka Planmeca KaVo m.m. fordelagtige dentalindkøb www.vikartoteket.dk Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Telefon: 44 92 54 00

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

www.colgateprofessional.dk

Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Heka

Eurocard til reduceret pris

Bestil varer eller informationsmateriale til klinikken på

eller kontakt Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning Røntgenautoriseret Instrumenter

07/0

Eurocard, Holst Vej 5, Eurocard,H.J. Park Allé 292 2605 www.eurocard.dk 2605Brøndby, Brøndby, www.eurocard.dk

Statoil kundekort til dig Statoil fyringsolie til dit hjem Kontakt Tandlægeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

Stillingsannoncer i farver bliver set...

TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

TB12010_0078-0091 Servicesider_02.indd 91

05/01/10 12.59

92

NÆSTE NUMMER

I næste nummer af Tandlægebladet er der flere implantater. Anden del af det fællesnordiske temanummer stiller bl.a. skarpt på: • Knogleopbygningsteknikker • Æstetik • Periimplantitis

Illustration: Llustra

IMPLANTAT-TEMA, DEL II

Guide til faglige selskaber Guiden til landets tandlægefaglige selskaber fortsætter i næste nummer af Tandlægebladet. Her præsenterer bl.a. Dansk Endodontiforening sig selv.

Tandlægen lejer, kommunen ejer Foto: Jens Øster Mortensen

Samsøs nye tandlæge Kristian Kirkevang sikrer lokal tandpleje til øboerne gennem et utraditionelt samarbejde med kommunen. Læs hvordan i næste nummer.

Tandlægebladet nr. 2 udkommer den 3. februar 2010 TANDLÆGEBLADET 2010 · 114 · NR. 1

122098_TB0110.indd 92

06/01/10 09.25

Til leverandører

ZZZ ]HQGLXP GN

Mød din målgruppe i vores medier både før, under og efter

=(1',80 6\UHIRUVYDU LQGHKROGHU EHVN\WWHQGH SURWHLQHU VRP KM OSHU PHG DW PRGYLUNH V\UHVNDGHU

Hvorfor enten eller når du kan få både og?

=(1',80 6\UHIRUVYDU HU VSHFLHOW XGYLNOHW WLO DW KM OSH PHG DW PRGYLUNH V\UH VNDGHU RJ FDULHV 6DPPHQ PHG GLQ SURIHVVLRQHOOH UnGJLYQLQJ RP KYRUGDQ EnGH FDULHV IRUHE\JJHV RJ V\UHVNDGHU PRGYLUNHV VDPW KYLONH ULVLNRIDNWRUHU GLQH SDWLHQWHU E¡U IRUKROGH VLJ WLO HU GH JRGW KMXOSHW Sn YHM

3URGXNWHJHQVNDEHU

det nødvendige

1 det sjove 2 det superaktuelle 3 4 det billige det digitale 5

,QGHKROGHU FDVHLQ RJ FRORVWUXP V UOLJH P ONHSURWHLQHU GHU KM OSHU WLO DW PRGYLUNH V\UHVNDGHU )RU RSWLPDO HIIHNW DI P ONHSURWHLQHUQH DQYHQGHV

Du kan annoncere i Tandlægebladet Særnummer Scandefa 2010

]HQGLXP 6\UHIRUVYDU I¡U LQGWDJ DI I¡GH

,QGHKROGHU SSP QDWULXPÁXRULG GHU J¡U WDQGHPDOMHQ PHUH PRGVWDQGVG\JWLJ RYHUIRU FDULHV

0HGLXP NRQFHQWUDWLRQ DI VLOLFD 5'$ GHU UHGXFHUHU

Du kan annoncere i Tandlægebladet Kuponhæfte

ULVLNR IRU XQ¡GLJ VOLGWDJH

<GHUOLJHUH LQIRUPDWLRQ NDQ ÀQGHV Sn ZZZ ]HQGLXP GN IDJIRON

Du kan annoncere i Tandlægebladet MesseNyt

2%6 +RV ]HQGLXP KDU YL HQ GHO SDWLHQWEURFKXUHU GHU NDQ UHNYLUHUHV JUDWLV KRV GHQWDOJURVVLVWHU HOOHU GLUHNWH KRV ]HQGLXP SURIHVVLRQDO GHQWDO FDUH

Du kan vedlægge et indstik i Tandlægebladet

.¡E DI SURGXNWHU RJ SMHFHU .XQGHVHUYLFH WOI 3URGXNWLQIRUPDWLRQ 2UDO &DUH WOI

D V EOXP¡OOHU KHDOWKFDUH 1\YDQJ '. 0LGGHOIDUW

Du kan vise en bannerannonce på www.tandlaegebladet.dk

Du kan spare 30% når du vælger alle fem medier SURIHVVLRQDO GHQWDO FDUH

B7% B206/$* LQGG

2010

Spar 30%

Kontakt Michael Lentz, tlf. 3348 7735 for bestillling og yderligere oplysninger.

NR. 1 TANDLÆGEBLADET JANUAR

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD JANUAR 2010

DANISH DENTAL JOURNAL Ă…RGANG 114

2010 . 114 . 1-92

ĂĽ p o D e m linik ! din k i

1. nden

ap ril

2010

Flottere ĂŚstetisk resultat – gratis demonstration i lagteknik pĂĽ din klinik Book et møde pĂĽ din klinik sĂĽ giver vi en hands-on demonstration i lagteknisk opbygning med Vivadents nye højĂŚstetiske komposit, IPS Empress Direct. MĂŚrk selv materialets fantastiske hĂĽndteringsegenskaber og fornem den naturlige gengivelse af farver og translucens.

FÆLLESNORDISK TEMA OM IMPLANTATER GUIDE TIL FAGLIGE SELSKABER, DEL I REGLER FOR SALG AF PATIENTJOURNALER

Ring til vores Call Center og book mødet pü telefon 43 66 44 44 eller send en mail til plandent@plandent.dk

B7% B206/$* LQGG

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.