TB 2 - 2024 by Tandlaegebladet

Tema Oral medicin DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°02

∕ FEBRUAR 2024 ∕ #128

I en krigszone

Oral medicin

Systemiske sygdomme Mundslimhindelidelser Differentialdiagnostik

Moderne dental kunst - i ny fortolkning

Oplev Heka Dentals unitter - book en fremvisning Heka Dental A/S

T: 43 32 09 90

heka-dental.dk

Nordenta LAB – Din digitale samarbejdspartner

Nordenta LAB

‒ din digitale samarbejdspartner

Afprøv kvaliteten selv: Få 15 % introrabat på din teknik frem til 31. marts 2024

Søger du en professionel og pålidelig partner, der er i front med den digitale udvikling? Så er Nordenta LAB det rette valg. Nordenta LAB er et veletableret dentallaboratorium med mange års erfaring. Vi ved, hvad der skal til, for at skabe en stærk, langtidsholdbar og æstetisk restaurering. 7 gode grunde til at samarbejde med Nordenta LAB

�� ☞ ��

Vi er garant for høj kvalitet og flotte resultater Du får professionel og kyndig rådgivning fra start til slut Du er sikret godt samarbejde med løbende opfølgninger Vi modtager scan fra alle typer af scannere på markedet Vi producerer alle former for protetik (både fast og aftagelig) Du kan vælge mellem dansk og oversøisk produktion Vi har tjek på procedurer, dokumentation, krav og lovgivning.

Skal vi arbejde sammen? Ring på 87 68 16 11 (tast 3 for LAB) eller skriv til lab@nordenta.dk for at starte et samarbejde, der vil løfte din praksis til nye højder!

Nordenta A/S | Tlf. 87 68 16 11 | www.nordenta.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

TEMA

Oral medicin – del 2

/103 FOTO: SIMONA SUPINO

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.507 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Simona Supino

REPORTAGE

”Vi ville selvfølgelig aldrig forlade vores patienter” To år efter Ruslands invasion af Ukraine er normaliteten så småt ved at vende tilbage, men luftalarmerne og de russiske missiler er stadig en del af hverdagen på den familieejede tandlægeklinik Med-Deo i Kyiv.

/152

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 103 LEGERT KG, PEDERSEN AML, GALE G, TOLLEMAR V, RUOKONEN H, KANTOLA S, WEXELL CL, HERLOFSON BB

Orale manifestationer af systemiske sygdomme – Del 1 / 104 LEGERT KG, WEXELL CL, PEDERSEN AML, GALE G, TOLLEMAR V, RUOKONEN H, KANTOLA S, HERLOFSON BB

NYHED

Orale manifestationer af systemiske sygdomme – Del 2 / 114

Din retssikkerhed i fare Tandlægers retssikkerhed vil blive udfordret og sags behandlingen forlænget, hvis arbejdsgruppes anbefalinger til et nyt klagesystem bliver til virkelighed. Sådan lyder et opråb fra Tandlægeforeningen. Minister afviser, men vil indkalde til dialog.

/162

BANKVALL M, DABELSTEEN E, HOLMSTRUP P, JOHANNESSEN AC, JONTELL M, NEPPELBERG E, RAUTAVA J

Almindelige mundslimhindelidelser / 124

FOTO: ASTRID DALUM

RAUTAVA J, BANKVALL M, GJERDE CG, JONTELL M, DABELSTEEN E, HOLMSTRUP P, SØLAND TM

Differentialdiagnostik af mundslimhindesygdomme / 138

FAST STOF Leder / 88 Update / 90 Guide / 150 Medlemsservice / 168 Et døgn med / 184

FAGSTAFETTEN

”Det innovative nærer min indre narcissist” Tandlæge Søren Poulsen valgte at blive tandlæge, fordi det er et fag, der altid er i udvikling, og hvor det er muligt at prøve nye ting af. Han svarer i denne måneds fagstafet på, hvordan han bevarer sin nysgerrighed.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

/166 87

T ∕ leder

Vi må ikke glemme fællesskabets værdi i vores udfordrende hverdag

Det kræver uden tvivl sin tandlæge at arbejde i den offentlige sektor

hjælpe kapacitetsudfordringerne, som man oplever mange steder. Dog mangler vi stadig hænder og økonomi til at behandle de mange nye patienter. Heldigvis oplever kommunerne, at samarbejdet med de private tandlæger om at behandle de unge fungerer rigtig godt. Målgruppen i det kommunale vokser, og vi løber hurtigt. Ud over børn og flere unge så oplever mange kommuner også en stigning i antallet af brugere i omsorgs-, special- og socialtandplejen. Det er særligt sårbare mennesker, som ikke kan benytte de almindelige tandplejetilbud. Her er der brug for den tid og de kompetencer, som netop kendetegner den kommunale tandpleje. Vi har kompetencerne, men tiden er en udfordring. Vi har hårdt brug for flere kollegaer, og derfor er det vigtigt, at der bliver uddannet flere tandlæger og specialtandlæger. Det kræver uden tvivl sin tandlæge at arbejde i den offentlige sektor. Selvom det kan være hårdt, er det også fantastisk. Det er alfa og omega at sikre gode løn- og arbejdsvilkår, så endnu flere får lyst til at arbejde med vores særlige målgrupper, og den kommunale tandpleje forbliver en attraktiv arbejdsplads med høj faglighed og stolthed. Det arbejder vi for i OATU, ligesom alle i hele Tandlægeforeningen gør det. Jeg håber, at I vil være med til at kæmpe for en fremtid, hvor der er flere hænder at løfte sammen med. ♦

STINE BREMS MØRCHOLDT

formand for offentligt ansatte tandlæger

FOTO: ALEX TRAN

et er ikke nogen hemmelighed, at OK24 fylder rigtig meget for både mig og Offentlige Tandlægers Udvalg (OATU) netop nu. Derfor vil jeg også starte med at opdatere jer på de positive nyheder. Vi har for kort tid siden haft et konstruktivt midtvejsmøde med KL. Begge parter var lydhøre over for hinanden, og selvom jeg ikke kan sige, hvad der konkret blev sagt til mødet, kan jeg sige højt og tydeligt: OATU arbejder benhårdt på at sikre de absolut bedste løn- og arbejdsvilkår på kommunernes, regionernes og statens område. Særligt reallønnen står højt på agendaen, og jeg er meget fortrøstningsfuld i forhold til de videre forhandlinger. Gode løn- og arbejdsvilkår giver glade medarbejdere. Noget, der virkelig også er med til at skabe arbejdsglæde, er fællesskabet med vores kolleger. Det mærker vi i det daglige på klinikken, men bestemt også, når vi mødes i andre rammer. Helt tydeligt var det, da offentligt ansatte tandlæger var samlet til Tandlægeforeningens vellykkede konference i Horsens i januar måned i år. Vi havde to dage med faglige input, socialt samvær og ikke mindst virkelig god stemning. Konferencen gav os et stort fællesskabsboost. Og så kom nyheden om, at puljemidlerne til udvidelsen af børne- og ungdomstandplejen udmøntes. Det skal af-

Ny attraktiv sygedrifts tabsforsikring i Gjensidige Du kan nu få den nye forbedrede sygedriftstabsforsikring hos Gjensidige Forsikring. Først og fremmest er prisen lavere end tidligere og der er ovenikøbet fuld dækning uden aldersreduktion – helt indtil du går på folkepension. Som en særlig fordel, kan du få forsikringen helt uden at skulle afgive helbredsoplysninger.

Dine fordele

• Lav pris • Attraktive vilkår • Ingen afgivelse af helbredsoplysninger • Fuld dækning til folkepensionsalderen • Ingen karensperiode ved overførsel fra eksisterende forsikring

Hvordan får jeg den nye forsikring?

Hvis du allerede har en sygedriftstabsforsikring i et andet forsikringsselskab, kan du overføre den til Gjensidige ved næste hovedforfald på din nuværende forsikring. Kontakt os allerede nu på 39 46 00 80 eller web@tdlt.dk - så vi kan forberede overflytningen til Gjensidige i god tid. Hvis du ikke har en sygedriftstabsforsikring i forvejen og ønsker at tegne den nye sygedriftstabsforsikring i Gjensidige, kan du bestille et tilbud på vores hjemmeside www.tdlt.dk/sygedriftstabsforsikring – eller du kan ringe direkte til os på 39 46 00 80.

Kontakt TandlægeTryghed

Er du i tvivl eller har spørgsmål til sygedriftstabsforsikringen, er vi klar til at hjælpe dig på 39 46 00 80. Du kan også sende os en mail på web@tdlt.dk.

Pr. 1. januar 2024 har TandlægeTryghed skiftet samarbejdspartner til Gjensidige Forsikring, efter Codan Forsikring opsagde den tidligere aftale. Grundet kontraktuelle forhold i Codan, har vi først efter 31.12.2023 kunnet informere dig om den nye forbedrede sygedriftstabsforsikring hos Gjensidige.

T ∕ nyhed

131 MIO. KR. TIL UDVIDELSE AF BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN:

Økonomien og ventelisterne er fortsat pressede 41 KOMMUNER HAR NETOP FÅET DEL I PULJEN til udvidelse af kapaciteten

i den kommunale børne- og ungdomstandpleje i forbindelse med udvidelsen af den vederlagsfri tandpleje. Men pengene rækker ikke langt, mener både formanden for offentligt ansatte tandlæger og overtandlæge i Middelfart Kommune. TEKST NANNA FLØJBORG

er er penge på vej til 41 kommuner til at udvide kapaciteten i børne- og ungdomstandplejen. Det har Indenrigs- og Sundhedsministeriet meddelt i forbindelse med, at der bliver uddelt 131 mio. kr. af den såkaldte anlægspulje på i alt 240 mio. kr. Og pengene falder et tørt sted. Mange kommuner er presset på kapaciteten efter udvidelsen af den vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige. Men selv om det kan lyde af mange penge, er kommunernes tandklinikker stadig presset, mener formanden for offentligt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen. – Det er selvfølgelig en stor glæde, at man vælger at prioritere tandsundhed, og at man tilbage i 2022 valgte at tilføre flere penge til vores område. 131 mio. kr. er mange penge, men det rækker desværre ikke langt ude i de enkelte kommuner. Vi ser, at børne- og ungdomstandplejen er rigtig presset mange steder, og man kæmper for at få økonomien til at hænge sammen i takt med udvidelsen af den vederlagsfri tandpleje, siger Stine Brems Mørcholdt. Pengene forslår ikke I Middelfart Kommune søgte man om 9,5 mio. kr., men fik tildelt under halvdelen, nemlig 3,8 mio. kr.

– Da jeg skrev ansøgningen, havde jeg i forvejen skåret helt ind til benet. Jeg er selvfølgelig lettet over, at vi har fået nogle penge, men de forslår ikke. For at vi kan have kapacitet til de 4-500 ekstra patienter, vi får pr. årgang i kommunen, har vi foreslået, at vi må udvide tandplejen med tre nye klinikker. Det kan vi ikke for knap 4 mio. kr. I bedste fald rækker det til 1,5-2 klinikker, forudsat at kommunalbestyrelsen samtidigt går med til at finansiere en del af udvidelsen, siger Michael Andersen. Og det er på et tidspunkt hvor mange kommuners økonomi i forvejen er pressede. Han står overordnet tilbage med en frustration over, at han ikke kan gennemskue, hvilke kriterier der har ligget til grund for de specifikke beløb, der er givet til hver kommune. – Jeg savner en gennemsigtighed i, hvorfor de forskellige kommuner får tildelt de penge, de gør. Hvad er kriterierne? Samtidig mener jeg, at man politisk ikke har taget højde for, at den kommunale tandpleje i forvejen var presset, bl.a. pga. en kæmpe coronapukkel. Jeg synes, at det er ærgerligt, at der i medierne har været en kritik af ventelisterne i den kommunale tandpleje og af tandlægerne. Det er simpelthen ikke deres skyld, at man politisk har udsultet det her system og ikke har tilføjet de nødvendige midler eller sørget for at ud-

danne tilstrækkeligt med tandlæger, siger Michael Andersen. Middelfart Kommune havde i oktober 2020 en venteliste på 3.000 patienter, hvilket nu er nedbragt til 7-800 patienter. Når de nye årgange er implementeret, får kommunen 1.800-2.000 ekstra patienter. ♦

ANLÆGSPULJE Med finansloven for 2022 blev der afsat 60 mio. kr. årligt i perioden 2022 til 2025 til en anlægspulje, der har til formål at understøtte, at kommunerne har mulighed for at udvide den bygnings- og udstyrsmæssige kapacitet i takt med den gradvise udvidelse af målgruppen. Med puljen udmøntes midlerne afsat for 2024 og 2025, og i alt 41 kommuner har fået tildelt penge, hvor Odense Kommune har fået den største andel på 18,6 mio. kr., mens Viborg Kommune har fået den mindste med 216.445 kr.

update ∕ T

Nikotinpose frigiver 24 gange mere nikotin end cigaret En cigaret indeholder i gennemsnit mellem 10-14 mg nikotin og må ifølge lovgivningen maksimalt frigive 1 mg nikotin til hjernen – eller hvad der svarer til en tiendedel af det fulde nikotinindhold. Der er dog ingen lovgivning for, hvor meget nikotin en nikotinpose må indeholde eller frigive. En tysk undersøgelse viser dog ifølge DR Kontant, at nikotinposer indeholder mellem 6-60 mg nikotin – men frigiver op mod 80 % nikotin. Hvilket svarer til, at en nikotinpose med 30 mg nikotin frigiver hele 24 mg nikotin. Kilde: DR Kontant

INDEHOLDER

FRIGIVER

10-14 mg nikotin 1 mg nikotin

Udenlandske tandlæger skal hurtigere i job NU BLIVER DET NEMMERE OG HURTIGERE at få udenlandsk arbejdskraft på klinikken. Det er hensigten med en ny bred politisk aftale som regeringen har indgået med Radikale, SF, Konservative og Liberal Alliance om rekruttering af udenlandsk arbejdskraft i sundhedsvæsenet. Bl.a. skal autorisationsprocessen gøres kortere.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

30 mg nikotin 24 mg nikotin

10.600 Så mange patienter vil fremover, som følge af en ny politisk aftale, kunne få tilskud til tandbehandling under § 166-ordningen. Det er dobbelt så mange patienter som hidtil. Kilde: Sundhedsministeriet

T ∕ update

TILBAGEBLIK JØRGEN BERGMANN Tandlæge i den kommunale tandpleje i Faaborg-Midtfyn

PATIENTER I VÆKST – men undertiden også voksne – med en beskadiget parodontalmembran som følge af en traumeramt fortand vil få ankylose, der vil føre til infraposition. Her er det vigtigt, at du griber ind, inden infrapositionen bliver for manifest. Allerede ved ca. 2 mm infraposition bør du med tang løsne den ankyloserede tand, føre den på plads og fiksere den elastisk (fx med ortotråd) til nabotænderne i to uger. Derved forebygger du, at det senere bliver nødvendigt med radikale indgreb som dekoronering eller segment osteotomi. Du bør informere patienten om, at progno sen for tanden under alle omstændigheder er dårlig, da roden formentlig på lang sigt vil blive resorberet, og det ofte vil ende med bro eller implantat.

1987 Tandlægernes kviksølvforurening DE DANSKE TANDLÆGER BRUGER ÅRLIGT 3 TONS KVIKSØLV TIL PLOMBERING AF HULLER I TÆNDERNE. Men det medfører en forurening af naturen med ca. 2 tons kviksølv, fordi tandlægerne generelt ikke retter sig efter miljømyndighedernes bestemmelser for håndtering af kviksølv holdigt affald. Omkring 60 % af det totale udslip af kviksølv til det akvatiske miljø kommer således fra tandklinikkerne. Tandlægerne har været for passive, og Miljøstyrelsen overvejer nu en opstram ning af reguleringen for kviksølvamalgam fra tandlægeklinikkerne. Riisgård HU. Tandlægernes kviksølvforurening. Tandlægebladet 1987;91:468.

Odontoverset: Bliv klogere på Generation Z ”GLEM ALT DET, DU PLEJER AT GØRE!” Denne episode af Tandlægeforeningens podcast ”Odontoverset” stiller skarpt på Generation Z – den nye generation af tand læger, der i disse år bliver udklækket fra tandlæge skolerne. De unge har nemlig andre krav og forvent ninger til arbejdslivet og til deres kollegaer og ledere. Så hvordan tiltrækker, rekrutterer og fastholder man de unge? Og hvad kan fagets gamle rotter lære af den næste generation? Lyt med og bliv klogere.

3/4

LÆR AF FEJLEN Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læ-

Så mange klinikker, der havde Tandlægeforeningen som bisidder, undgik i januar bemærkninger ved regionens tilsyn med klinikkens ydelsesforbrug.

ring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

Kilde: TF

I sandhed en kæmpe triumf. Dette er for mig en af de vigtigste sejre de sidste 20 år for os tandlæger LARS NYGAARD

Tandlæge og partner hos Colosseum Tandlægerne Folketingets partier har vedtaget en ændring af § 166-ordningen, der sikrer, at flere patienter, der får tandproblemer pga. sygdom eller medicin, fremover kan få tilskud til tandpleje. En sag, Tandlægeforeningen

Behandling af forkert tand PATIENTTILFÆLDE En patient møder op i klinikken for at få lavet en plastbehandling på 5+. Det er en ny tandlæge, der skal udføre behandlingen, og vedkommende vurderer, at 7+ bør behandles med plast, og udfører behandlingen på denne tand. Tandlægen behandler derfor 7+ og ikke 5+ som planlagt.

LÆRING Forud for enhver behandling bør du orientere dig grundigt i journalen. Derudover er det vigtigt, at du sparrer med en erfaren kollega, hvis der opstår tvivl om, hvilken tand der skal behandles. Hvis der fortsat er tvivl, kan det vurderes, om der evt. skal tages et nyt røntgenbillede.

længe har kæmpet for.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

T ∕ update

Det spørger I om Min arbejdsgiver vil sætte mig op i tid fra 25 til 32 timer, der gælder fra den 1. Kan arbejdsgiver det?

SVAR: Hvis din arbejdsgiver ønsker at sætte dig op i tid, er der tale om en væsentlig ændring, som skal varsles med dit individuelle opsigelsesvarsel. Dit opsigelsesvarsels længde afhænger af din anciennitet på klinikken. Har du fx været ansat i 12 måneder, vil varslet være tre måneder. Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

19 Online TRtirsdag Tilmeldingsfrist 18. marts

APRIL

12-13 København TF's Årskursus Tilmeldingsfrist 29. marts

MAJ

4 Middelfart Konference for privatansatte tandlæger Tilmeldingsfrist 1. april

Ny lov om registrering af arbejdstid Folketinget har vedtaget et lovforslag, der bl.a. forpligter arbejdsgivere til at have et system, der kan registrere medarbejdernes daglige arbejdstid. Få overblik over alt, hvad du skal vide, på Tdlnet.

BUTOVERENSKOMST:

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER MARTS

Nyt fra Tdlnet

Stærkt forhandlingshold er fortrøstningsfulde Efter behandling foretaget i udlandet: Kan du få ansvaret?

654 klik KLINIKEJER:

Forventningen til drøftelserne med KL er, at der bliver tilføjet en implementering af den vederlagsfrie tandpleje for de 18-21-årige.

Specialtandlæger kan søge om at udføre operationer forbeholdt læger

Brug værktøjs kassen

Fremover kan tandlæger med speciale i tand-, mund- og kæbekirurgi foretage operationer, der tidligere har været forbeholdt læger.

På Tdlnet kan du finde forskellige beregningsskemaer, der kan hjælpe dig i hverdagen, fx beregning af løn, arbejdstid og gennemsnitsprovision. Du finder også et skema til udregning af ferie, der netop er blevet opdateret og forbedret, så du får et overskueligt overblik over dine ansattes ferie. Se mere på Tdlnet.dk

Skal der betales pension af store bededagstillægget? Er du i tvivl om store bededagstillægget? Få svar på ni centrale spørgsmål på Tdlnet.

T ∕ detaljen

TEKST ANNE BURLUND FOTO THOMAS NIELSEN

Ventetiden værd K

lokken er 8.30, da Wafaa Khanjer indfinder sig i venteværelset hos tandklinikken PLUS1 i shoppingcentret Field’s i København. Efter en barndom og ungdom i Irak med krig tæt inde på livet, har hun udviklet PTSD og er derfor på førtidspension. Pengene er små, og hver krone skal vendes. Så selvom hun igennem flere måneder har haft ondt i en kindtand, står tandlægebesøg ikke øverst på listen. Det er netop for at hjælpe mennesker som Wafaa, at PLUS1 i samarbejde med Smil Igen Fonden har taget initiativ til ”Tændernes Dag”, hvor udsatte borgere kan få gratis tandbehandling på fire klinikker i Storkøbenhavn. Behandlerne laver en indledende undersøgelse og prioriterer, at patienten bliver smertefri og har en god tandfunktion frem for æstetik. Man kan ikke bestille tid, men kommer til efter først til mølle-princippet. Og selvom Wafaa nu sidder i venteværelset på 4. time, er det ifølge hende selv ventetiden værd. Kl. 13 kan hun endelig tage plads i tandlægestolen. Hun får lavet en tandrensning og en midlertidig fyldning i den kindtand, der har givet stærke smerter. Hendes PTSD betyder, at hun får flashback og angst og derfor har svært ved at ligge fladt ned i en tandlægestol. Tandlægen er ifølge Wafaa heldigvis meget forstående og udfører behandlingen, mens hun sidder delvist op. Wafaa får besked på, at behandlingen skal følges op hos hendes egen tandlæge. Hun ved ikke, hvordan hun skal få råd. Hun ville gerne søge om økonomisk hjælp til tandbehandling i kommunen, men det er en langvarig proces, hun har svært ved at overskue. Hun går dog fra klinikken med en taknemmelighed over, at hun – for nu – ikke længere har smerter. ♦

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

PATIENTER KAN LIDE AF SENSITIVITET I MANGE ÅR. MEN LØSNINGEN KAN FINDES PÅ ET ØJEBLIK. Tal med dine patienter i dag.

01/2023, PM-DK-SENO-23-00002

Fordi en kort samtale om hypersensitive tænder kan gøre en stor forskel.

Læs mere om Sensodyne og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

ny viden ∕ T

Tandsygdomme ændrer patientens metaboliske profil

Rodkanalbehandling er stressende – både for patienter og behandlere

METABOLOMET ER BETEGNELSEN FOR EN PERSONS SAMLEDE FOREKOMST AF METABOLITTER i fx en blodprøve. Analyser af metabolomet har ført til erkendelse af flere risikofaktorer ved fx hjerte-kar-sygdomme, og en finsk/svensk forskergruppe har netop publiceret en analyse af, hvordan orale sygdomstilstande påvirker metabolomet. Forskerne har indhentet odontologiske og serologiske data (157 forskellige metabolitter) fra to store befolkningsundersøgelser med i alt 6.681 personer. Antallet af carierede tænder havde positiv sammenhæng med diameteren på lav-densitets-lipoproteiner og koncentrationerne af pyruvat og citrat, mens der var negativ sammenhæng mellem caries og mængden af umættede fedtsyrer, docosahexaensyre og andre omega-3-fedtsyrer. Antallet af rodkanalfyldninger havde positiv sammenhæng med diameteren på lav-densitets-lipoproteiner og koncentrationerne af kolesterol og triglycerider. Fordybede parodontale pocher havde positiv sammenhæng med koncentrationerne af kolesterol, triglycerider, pyruvat, leucin, valin, fenylalanin og glykoproteinacetyler og negativ sammenhæng med diameteren på høj-densitets-lipoproteiner, fedtsyrernes mætningsgrad og de relative forekomster af omega-6- og flerumættede fedtsyrer. Blødning ved pochemåling (BOP) hang sammen med forhøjede koncentrationer af triglycerider og glykoproteinacetyler og reduceret forekomst af omega-3- og omega-6 fedtsyrer. Generelt medførte aktuelle eller tidligere tandsygdomme en metabolisk profil, som var typisk for inflammation. Forfatterne konkluderer, at både caries med følgetilstande og parodontale sygdomme har sammenhæng med uhensigtsmæssige metaboliske profiler af inflammatorisk natur. Da disse sygdomme er meget udbredte i de fleste befolkninger, er deres bidrag til den samlede inflammatoriske belastning så betydelig, at det kan forringe folkesundheden. Sygdommene udgør derfor en modificerbar risikofaktor for systemisk kronisk inflammation og dermed for kardiometaboliske sygdomme.

ANGST OG FRYGT ER TO BARRIERER, der afholder en del patienter fra at gå regelmæssigt til tandlæge. Når disse patienter endelig møder op, er det ofte på grund af tandpine, der typisk vil blive behandlet endodontisk eller kirurgisk – to behandlinger, der i sig selv kan opleves som angstprovokerende. Australske forskere har derfor udarbejdet en systematisk oversigt, der undersøger, hvorvidt rodkanalbehandlinger af patienter – og behandlere – opleves som mere stressende end andre former for tandbehandling. Oversigten er baseret på 23 tidligere publicerede undersøgelser, hvoraf 15 beskæftiger sig med patienternes oplevelser. Af de otte, der vedrører behandlernes oplevelser, handler de fem om tandlægestuderende og kun tre om færdiguddannede tandlæger. Resultaterne viste, at patienterne oplevede rodbehandlinger som signifikant mere stressende end supragingival tandrensning og fyldningsterapi (P < 0,05), mens der ikke var forskel på stressniveauet ved endodontiske behandlinger og ekstraktioner. Samme tendens gjorde sig gældende for behandlerne. Da patienter typisk finder rodkanalbehandling mere stressprovokerende end andre almindelige former for tandbehandling, anbefaler forfatterne, at man som behandler bestræber sig på ikke at lade sit eget bias imod rodbehandling smitte af på den rådgivning, man giver sine patienter.

Salminen A, Määttä AM, Mäntylä P et al. Systemic metabolic signatures of oral diseases. J Dent Res 2024;103:13-21.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Huynh R, Peters CI, Zafar S et al. Evaluating the stress of root canal treatment in patients and dentists compared to other dental treatments: A systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Sci 2023;131:e12941.

T ∕ internationalt forskningsnyt

Usikkerhed om behandling af recidiverende aftøse ulcerationer (RAU) HVORDAN LINDRER MAN BEDST GENERNE for de 2,5 milliarder mennesker, der lider af RAU? Dette spørgsmål har en international forskergruppe søgt at besvare i en systematisk oversigtsartikel og metanalyse. Oversigtsartiklen er baseret på 38 studier med i alt 2.773 patienter med RAU. Ikke mindre end 44 forskellige behandlinger er i de 38 studier blevet sammenlignet med enten placebo eller andre behandlinger, og de fleste af behandlingerne er kun undersøgt i et eller to studier. Der er derfor udført en særlig metaanalyse, netværksmetaanalyse, der inddrager informationer fra alle de studier, hvert præparat indgår i, uanset hvad sammenligningsgrundlaget er i de enkelte studier. Effekten er blevet målt med tre parametre: smertelindring, forkortelse af sygdomsudbruddets varighed og reduktion af læsionernes diameter. Den største smertelindring blev opnået med diodelaser. Næstbedst var amlexanox, et antiinflammatorisk, antiallergisk immunmodulerende præparat, der i Asien er et populært middel mod RAU og visse inflammatoriske tilstande, men ikke er i handelen i Vesten. Den største reduktion af udbruddets varighed blev opnået med Iralvex, en gel baseret på rabarberekstrakt og acetylsalicylsyre. Den største reduktion af læsionernes diameter blev opnået med diodelaser, amlexanox samt en blanding af acacia nilotica (gummi arabicum) og lakrids. Præparater som prednisolon og levamisol, der er mere anvendte i Vesten, synes i denne analyse at være mindre effektive. Forskerne understreger, at det ikke på det foreliggende grundlag er muligt at give valide anbefalinger vedrørende behandling af RAU, da der er meget få studier over de enkelte behandlinger.

kommentar PROFESSOR, PH.D. ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN Odontologisk Institut, Københavns Universitet – I denne oversigtsartikel evalueres effekten af forskellige typer af behandlinger til lindring af recidiverende aftøse ulcerationer ved hjælp af en såkaldt netværksmetaanalyse. Kun 38 studier opfyldte kravene til inklusion i den kvantitative analyse, hvoraf 28 var placebo-kontrollerede studier, og de resterende 10 studier sammenlignede to eller flere forskellige behandlinger. Dette vidner om, at antallet af interventionsstudier af tilstrækkelig høj kvalitet fortsat er beskedent. Desuden viser oversigtsartiklen, at der er stor variation og heterogenitet i de behandlinger, der testes. I flere tilfælde er det uklart, hvorfor en given intervention skulle have en effekt på RAU. Administrationsformen er også varierende, fx appliceres nogle behandlinger lokalt som gel, mens andre gives som peroral tablet. De fleste behandlinger har kun været testet i ét eller to studier. Der mangler således også systematiske undersøgelser af enkelte behandlingsformer i blindede placebo- eller komparative studier. Oversigtsartiklen betoner, at det foreliggende evidensniveau endnu er for lavt til at kunne tillade specifikke behandlingsrekommandationer til RAU. Det skal dog understreges, at der i klinisk praksis er visse lægemidler, der synes at virke for den enkelte patient, fx lokal applikation af syntetisk hydrokortisonderivat.

Cheng YO, Veettil SK, Syeed SK et al. Comparative efficacy of therapeutic interventions for the management of recurrent aphthous ulcerations: a systematic review and network metaanalysis. J Evid Base Dent Pract 2023:101918. doi: https://doi. org/10.1016/ j.jebdp.2023.101918

100

dansk forskningsnyt ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Probiotika understøtter den orale mikrobiotas resiliens efter eksperimentel gingivitis

Probiotika gør den orale mikrobiota mere modstandsdygtig over for sukkerstress

FORSKERE FRA ODONTOLOGISK INSTITUT (Københavns Uni versitet) har i samarbejde med finske og nederlandske kolleger undersøgt, om en sugetablet med probiotika (to stammer af laktobaciller) påvirker den orale mikrobiotas sammensætning i forbindelse med eksperimentel gingivitis. I et randomiseret dobbeltblindet kontrolleret klinisk studie blev 80 unge (19-33 år) personer uden orale eller systemiske sygdomme ligeligt fordelt i en probiotika- og en placebogruppe. Alle deltagere afstod fra enhver form for mundhygiejne i 14 dage og genoptog derefter deres normale mundhygiejne. Der blev registreret kliniske, mikrobiologiske og immunologiske data ved forsøgets start, efter 14 dage og ved forsøgets afslutning efter 28 dage. I begge grupper blev der påvist stigning i plakforekomst og gingival blødning efter 14 dage og tilsvarende fald efter 28 dage – uden statistisk signifikant forskel mellem grupperne. Efter 28 dage var der signifikant højere forekomst af de potentielt opportunistisk patogene bakterieslægter Lautropia (P = 0,014), Prevotella (P = 0,046), Fusobacterium (P = 0,033) og Selenomonas (P = 0,0078) i placebogruppen, mens forekomsten af den ”sunde” slægt Rothia var signifikant højere i probiotikagruppen (P = 0,047). Forfatterne konkluderer, at indtagelse af probiotika ikke havde nogen effekt på de kliniske parametre plak og blødning. Derimod tyder resultaterne på, at probiotika understøttede den supragingivale mikrobiotas tilbagevenden til en sund sammensætning i helingsperioden efter den biofilmmedierede gingivitis. Projektet har bl.a. modtaget økonomisk støtte fra Tandlægeforeningens Forskningsfond.

FORSKERE FRA ODONTOLOGISK INSTITUT (Københavns Universitet) har i samarbejde med finske og nederlandske kolleger undersøgt, om en sugetablet med probiotika (to stammer af laktobaciller) påvirker den orale mikrobiotas sammensætning i forbindelse med eksperimentelt fremkaldt sukkerstress. I et randomiseret dobbeltblindet kontrolleret klinisk studie blev 80 unge (19-31 år) personer uden orale eller systemiske sygdomme ligeligt fordelt i en probiotika- og en placebogruppe. Alle deltagere skyllede mund med en 10 % sukroseopløsning 6-8 gange om dagen i 14 dage. Der blev registreret kliniske, mikrobiologiske og immunologiske data ved forsøgets start, efter 14 dage og ved forsøgets afslutning efter 28 dage. Efter 28 dage var der signifikant højere forekomst af Kingella-arter i probiotikagruppen (P = 0,03). Der var også højere forekomst af Streptococcus gordinii og Neisseria elongata i probiotikagruppen, mens forekomsten af Streptococcus sobrinus var højere i placebogruppen. Forfatterne påpeger, at de arter, der især fandtes hos probiotikagruppen, ikke er relateret til caries, men derimod til oral sundhed. Resultaterne kunne således tyde på, at indtagelsen af probiotika i perioden med sukkerstress bremsede fremvæksten af cariogene arter som fx S. sobrinus og fremmede rekolonisering af sundhedsrelaterede bakteriearter i den efterfølgende genopretningsperiode. Probiotika kunne dermed have en stabiliserende virkning på den supragingivale mikrobiota i forbindelse med kortvarigt sukkerstress. Projektet har bl.a. modtaget økonomisk støtte fra Tandlægeforeningens Forskningsfond.

Lundtorp Olsen C, Massarenti L, Vendius VFD, Gürsoy UK, Van Splunter A, Bikker FJ, Gürsoy M, Damgaard C, Markvart M, Belstrøm D. Probiotics support resilience of the oral microbiota during resolution after experimental gingivitis – a randomized, double-blinded, placebocontrolled trial. Nutrients 2023;15:4805.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Lundtorp Olsen C, Massarenti L, Vendius VFD, Gürsoy UK, Van Splunter A, Bikker FJ, Gürsoy M, Damgaard C, Markvart M, Belstrøm D. Probiotics partly suppress the impact of sugar stress on the oral microbiota – a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Nutrients 2023;15:4810.

101

Tandlægeguiden.dk - din oversigt over henvisningstandlæger!

Find en henvisningstandlæge HER

Når en patient skal henvises videre til en tandlæge, er det vigtigt, at du kan finde den rette behandler i nærheden af patientens bopæl på en nem, effektiv og ikke mindst hurtig måde. På tandlaegeguiden.dk kan du nemt finde den rette behandler til din patients behov.

anciennitet, kontaktoplysninger og klinik.

Siden rummer nemlig et kartotek af dygtige tandlæger indenfor alle behandlingsområder.

Når du har fundet den rette behandler til din patient, kan du klikke direkte videre til EDI-portalen og dermed oprette henvisningen med det samme.

Du søger blot på region, behandling eller behandler og får en overskuelig oversigt over behandlere, deres kompetencer,

Gem siden som favorit, så du hurtigt kan komme på, når behovet for at henvise opstår.

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Anden del af årets fællesnordiske tema: Oral medicin Temaet indledtes i nr. 1 i Tandlægebladet i år med tre artikler med bl.a. en gennemgang af den orale medicins historie, hvor professor J.J. Pindborg lagde grundstenen til faget og konsoliderede det i de nordiske lande. I samme nummer gennemgås sygdomme i spytkirtlerne og deres funktion. Smerter i mundhulen i form af burning mouth syndrome er også et vigtigt oralmedicisk emne, hvortil der er viet en særlig artikel i temaet, som også bringes i nr. 1. I anden del af temaet bringes fire artikler, som er centrale for faget: to artikler om orale manifestationer af systemiske sygdomme og to artikler om sygdomme i mundslimhinden. I den første artikel er granulomatøse sygdomme og anæmier ved kroniske sygdomme i fokus, mens den anden artikel lægger hovedvægten på behandlingsrelaterede orale bivirkninger og på virusinfektioner hos immunkompromitterede patienter. I begge artikler pointeres betydningen af den alment praktiserende tandlæges rolle i forbindelse med viderehenvisning ved identifikation af orale manifestationer, som kan være tegn på en underliggende systemisk sygdom. De to sidste artikler omfatter nogle af de almindeligste mundslimhindelidelser og deres differentialdiagnostik. I efteråret 2023 bragtes i Tandlægebladet også en række artikler om mundslimhindeforandringer, idet der blev beskrevet forskellige slimhindeforandringer med

PALLE HOLMSTRUP Medlem af temaets redaktionskomité

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

udgangspunkt i de kliniske manifestationer. I den tredje artikel i dette nummer er udvalgt 10 forskellige typer af lidelser, hvor de kliniske karakteristika, ætiologi og patogenese, diagnostik samt behandling er detaljeret omtalt. Mundslimhindelidelserne er i de to typer af artikler beskrevet på forskellig måde, i de førstnævnte af et dansk forfatterpanel og i de sidste af et bredt nordisk forfatterpanel, hvorfor artiklerne kan supplere hinanden på dette vigtige sygdomsområde. Den sidste artikel i det foreliggende tema har fokus på mundslimhindesygdommenes differentialdiagnostik, og det er formålet at give klinikerne værktøjer til at skelne mellem forskellige tilstande med lignende klinisk udseende.

NILS-ERIK FIEHN Faglig-videnskabelig redaktør

103

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

De orale væv kan være sæde for forandringer og læsioner som følge af tilstande, der primært rammer andre dele af kroppen. Sådanne orale manifestationer af systemiske tilstande kan variere meget med hensyn til hyppighed og klinisk udtryk. Orale manifestationer kan være de første tegn på en akut eller kronisk systemsygdom og kan optræde, flere år før de systemiske tegn viser sig og diagnosen stilles. Endvidere kan patologiske processer i mundslimhinden, kæberne og andre orale strukturer påvirke patientens generelle helbredstilstand. Efterhånden som levealderen stiger, og de medicinske behandlinger bliver mere komplekse og effektive, må man regne med, at antallet af personer med orale manifestationer af systemiske sygdomme fortsat vil vokse. Af hensyn til patientens livskvalitet er det vigtigt at håndtere potentielle orale manifestationer af systemiske tilstande hurtigt og sufficient. Da orale manifestationer undertiden er de første tegn på en underliggende systemisk sygdom, spiller den alment praktiserende tandlæge en vigtig rolle i identifikation og viderehenvisning af patienter med mulige systemiske sygdomme. Hvis orale sygdomstegn optræder samtidig med mavesmerter, diarré og symptomer fra tarmene, bør tandlægen hurtigt sørge for at henvise patienten til nærmere udredning og behandling. Det er vigtigt, at patienten herefter fortsat går til kontrol hos tandlægen, da forværring af de orale manifestationer kan være tegn på forøget sygdomsaktivitet.

EMNEORD

Oral mucosa | systemic diseases | manifestations

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KARIN GARMING LEGERT karin.garming.legert@ki.se

104

Orale manifestationer af systemiske sygdomme – Del 1 KARIN GARMING LEGERT, associate professor, ph.d., Division of Oral Diagnostic and Surgery, Department of Dental Medicine and Department of Orofacial Medicine, University Dental Clinic, Karolinska Institutet, Sweden ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, ph.d., Sektion for Oral Medicin og Patologi/Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet GITA GALE, tandlæge, ph.d., Department of Oral Medicine and Pathology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Sweden VICTOR TOLLEMAR, lecturer, ph.d., Division of Oral Diagnostic and Surgery, Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Sweden HELLEVI RUOKONEN, adjunct professor, ph.d., Oral and Maxillofacial Diseases and Surgery, Head and Neck Center, Helsinki University Hospital and University of Helsinki, Finland SAARA KANTOLA, head, tandlæge, ph.d., Dental Training Clinic, Wellbeing Services County of North Ostrobothnia, Oulu, Finland CECILIA LARSSON WEXELL, associate professor, ph.d., senior consultant OMFS, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Skåne University Hospital, Lund; Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Oral Medicine, Faculty of Odontology, Malmö University, and Department of Biomaterials, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden BENTE BROKSTAD HERLOFSON, professor, ph.d., Department of Oral Surgery and Oral Medicine, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norway, and consultant, Unit of Oral Surgery and Maxillofacial Surgery, Department of Otorhinolaryngology – Head, Neck and Reconstructive Surgery, Oslo University Hospital, Norway Accepteret til publikation den 11. oktober 2023 Tandlægebladet 2024;128:104-13

UNDHULEN OG DET OROFACIALE OMRÅDE KAN UDVISE FORANDRINGER OG SYMPTOMER, der kan være tegn på en systemisk tilstand, hvad enten denne er uopdaget, nylig opdaget eller velmanifesteret. Disse manifestationer kan optræde som de første symptomer på en akut eller kronisk systemisk sygdom, og undertiden forekommer de,

flere år før de systemiske symptomer viser sig og diagnosen stilles. Forværring af en eksisterende sygdom kan ligeledes medføre orale manifestationer og symptomer. Endvidere kan patologiske processer i mundslimhinden, kæberne og andre orofaciale strukturer direkte eller indirekte påvirke patientens overordnede helbredstilstand. Endelig kan systemiske sygdomme svække funktioner i det orofaciale område og dermed forringe patientens orale sundhed. Del 1 af dette emne handler om granulomatøse sygdomme og forskellige anæmier. Del 2 vil beskæftige sig med lægemiddelrelateret osteonekrose i kæberne, osteoradionekrose, kronisk graft versus host-sygdom og virusinfektioner. Orale manifestationer ved dermatologiske sygdomme gennemgås i artiklerne ”Almindelige mundslimhindelidelser” og ”Differentialdiagnostik ved mundslimhindesygdomme”. ORALE MANIFSTATIONER VED GRANULOMATØSE SYGDOMME Granulomatøse sygdomme Granulomatøse sygdomme tilhører en stor gruppe sygdomme, som har det histologiske træk tilfælles, at de danner granulomer. Et granulom er en fokal ansamling af inflammationsceller, heriblandt makrofager, der ved fusion med andre makrofager danner multinukleære kæmpeceller. Blandt de granulomatøse sygdomme er det især orofacial granulomatose (OFG), Crohns sygdom (CD) og Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS), der er relevante for tandlæger. Orofacial granulomatose (OFG) Definition Orofacial granulomatose (OFG) er en kronisk granulomatøs sygdom, der afficerer mundslimhinden og det orofaciale område. OFG kan være et forvarsel om Crohns sygdom (CD), men kan også optræde samtidig med CD, eller efter at diagnosen CD er stillet (1). Sammenhængen mellem OFG og CD har været kendt i årtier, idet de to tilstande har kliniske og histologiske fællestræk, men årsagen er stadig uafklaret. Der er uenighed om, hvorvidt OFG skal betragtes som en særskilt sygdomsenhed eller som et led i CD-spektret, når OFG optræder sammen med CD (1). Der er også uenighed om den korrekte terminologi. Nogle forskere argumenterer for, at OFG bør betegnes oral CD, når tilstanden optræder sammen med CD i tarmene, mens andre mener, at OFG bør betragtes som en særskilt enhed.

reaktioner. OFG er en kompleks tilstand og efter alt at dømme multifaktoriel. Sammenhængen med CD har ført til forskning inden for genetiske variationer i NOD2-genet (nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein 2), men indtil videre er der ikke data, som understøtter en genetisk betinget tilbøjelighed til OFG (3,4). OFG er en meget kompleks tilstand med mange potentielle årsager og bidragende faktorer. Kliniske karakteristika Det kliniske billede ved OFG er forskelligt fra person til person. Læber, kinder, gingiva, tunge, gane og mundbund kan være afficeret. De typiske kliniske fund er hævelser i ansigt og læber, som i lighed med angioødem og IgE-medierede allergiske reaktioner kan udvikles i løbet af nogle timer eller dage. OFG kan desuden forårsage læsioner som angulær cheilitis, bro-

Orofacial granulomatose, læben

Fig. 1. Hævelse af læbeslimhinden ved orofacial granulomatose. Fig. 1. Swelling of the labial mucosa in orofacial granulomatosis.

Orofacial granulomatose, kinden

Alder og incidens OFG kan forekomme på alle alderstrin, men rammer sædvanligvis børn og unge voksne (1,2). Tilstanden er temmelig sjælden med en anslået prævalens på < 0,1-0,8 %, og det ser ud til, at keltiske befolkninger har den højeste prævalens (3). Den terminologiske konfusion gør det vanskeligt at sammenligne data fra forskellige lande, idet nogle studier skelner mellem OFG og OFG i kombination med CD, mens andre ikke skelner. Prædisponerende faktorer Man har angivet adskillige prædisponerende faktorer som fx miljøfaktorer, immunologiske forhold, infektioner og allergiske

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Fig. 2. Brostensmønster i venstre kindslimhinde ved orofacial granulomatose. Fig. 2. Cobblestone phenomenon in the left buccal mucosa in orofacial granulomatosis.

105

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel stensmønster, ulceration, slimhindehyperplasier samt rødme og hævelse af gingiva (1,5). Oftest ses flere af disse karakteristika samtidig (Fig. 1-5).

lateret til T-hjælperceller type 1 (8,9). Mikrobiel dysbiose kan spille en rolle ved udvikling af OFG, om end den præcise mekanisme ikke er afklaret (10,11). Det er vanskeligt at vurdere, om nogle af de fire årsagsforhold er vigtigere end de andre (Fig. 6).

Patogenese Ifølge et flertal af studier er de fire hyppigst nævnte årsager miljøpåvirkninger, genetisk disposition, immunologisk dysregulering samt en afvigende kommensal mikrobiota. Desuden nævner flere studier overfølsomhed over for fødevarekomponenter som en mulig ætiologisk faktor, da 60-68 % af patienterne med OFG angiver at have fødevareallergi (6,7). Der er belæg for genetisk disposition ved kombinationen af OFG og CD, men ikke for OFG i sig selv (3,4). Immunologisk dysregulering kunne skyldes et abnormt immunrespons mod et triggerantigen. Studier over forekomsten af T-celler, B-celler og makrofager kunne tyde på, at immunresponset ved OFG er re-

Diagnostik Diagnosen baseres på kliniske, histologiske og immunpatologiske fund samt anamnestiske oplysninger. Diagnosen bliver desværre ofte forsinket på grund af udfordringer med fortolkningen af de kliniske symptomer og sygdomstegn. Diagnosen OFG kan stilles udelukkende på baggrund af anamnese og kliniske fund, da en biopsi ikke altid vil vise den karakteristiske granulomdannelse. En incisionsbiopsi bør tages i et område med hævelse og palpabel vævsmasse samt gå så dybt, at den inddrager det subepiteliale bindevæv.

Orofacial granulomatose, ganen

Orofacial granulomatose, gingiva

Fig. 3. Brostensmønster i ganen ved orofacial granulomatose. Fig. 3. Cobblestone phenomenon in the palate in orofacial granulomatosis.

Fig. 5. Gingival hyperplasi ved orofacial granulomatose. Fig. 5. Gingival hyperplasia in orofacial granulomatosis.

Orofacial granulomatose, omslagsfold

Orofacial granulomatose, ætiologi

Genetic susceptibility

Immune dysregulation OFG with or without Crohn's disease

Environmental factors

Fig. 4. Slimhindehyperplasier i omslagsfolden ved orofacial granulomatose. Fig. 4. Mucosal tag formation in orofacial granulomatosis.

106

Skewed commensal microbiota

Fig. 6. En plausibel teori for ætiologien til orofacial granulomatose. Fig. 6. A plausible theory behind the aetiology of orofacial granulomatosis.

Differentialdiagnostik Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS) er en sjælden sygdom, der er grundigt beskrevet længere nede i teksten. Ligesom OFG debuterer sygdommen ofte i barne- eller ungdomsårene. Sarkoidose er en granulomatøs tilstand, der typisk afficerer lungerne, men også kan ramme andre organer såsom hud, lymfeknuder og mundhule. I mundslimhinden kan den forårsage erytem, ulcerationer og granulomer uden kaseøs nekrose. Angioødem er en tilstand, der medfører orofacial hævelse med læberne som den hyppigste lokalisation. Overfølsomhed eller allergi over for fødevarer, lægemidler eller dentalmaterialer kan give anledning til hævelse og inflammation i det orofaciale område. Både overfølsomhedsreaktioner og angioødem udvikles typisk hurtigt. Granulomatose med polyangiitis (GPA) (tidligere benævnt Wegeners granulomatose) kan også afficere mundslimhinden og forårsage granulomatøs inflammation og nekrotiserende vaskulitis i de små kar (12). Ved GPA ses typisk symptomer fra næse og bihuler samt påvirkning af lunger og nyrer. Tilstanden rammer især de øvre luftveje. “Jordbæragtig” gingivitis kan være det første tegn på GPA i mundhulen. Der bør henvises til intern mediciner. Histopatologisk forekomst af granulomer kan også skyldes en fremmedlegemereaktion mod fx fyldningsmaterialer eller ortodontisk apparatur. Tuberkulose er også en kronisk granulomatøs sygdom, der typisk rammer lungerne, men har potentiale til at afficere mange organsystemer, mundhulen iberegnet. Prævalensen af tuberkulose er højere i udviklingslande og blandt immunologisk svækkede patienter. I mundhulen kan sygdommen ramme både de bløde væv og kæbeknoglerne, især mandiblen. Infektionen kan spredes via friske ekstraktionssår, slimhindesår, blodbanen eller lymfebanerne. Klinisk kan tuberkulose ligne periapikale læsioner, abscesser eller ulcerationer i slimhinden med eller uden lymfeknudesvulst. Behandling Hos patienter med OFG er det vigtigt at afklare, om de orale sygdomstegn og symptomer hænger sammen med en gastrointestinal inflammation. Studier har vist, at 54 % af patienterne med OFG uden mave-tarm-symptomer alligevel viser sig at have inflammation i biopsier fra ileokoloskopi (1). Derfor bør man som tandlæge altid overveje henvisning for gastrointestinal udredning. Et tværfagligt samarbejde om behandlingen er afgørende. Kostændringer og agtpågivenhed over for udløsende fødeemner bør være et af de første tiltag i behandlingen af OFG. Benzoater og kanel menes at kunne udløse eller forværre tilstanden, og studier har vist, at en kost uden benzoater og kanel har god effekt på symptomerne (6,13). Sensitivitetstest over for fødevarer anbefales. Flere lægemidler kan anvendes til dæmpning af den inflammation, der ledsager sygdommen, fx lokale og systemiske kortikosteroider, immunomodulatorer og antibiotika. Prognose OFG er en kronisk sygdom med tilbagefald. Prognosen afhænger af sygdommens sværhedsgrad og responset på behandling. Patienter med OFG i kombination med CD har en mere alvorlig sygdomsvariant og dermed dårligere udfald.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

klinisk relevans Orale manifestationer af systemiske sygdomme omfatter orale symptomer og kliniske tegn på en sygdom eller tilstand, der optræder et andet sted i kroppen. Omhyggelig undersøgelse af mundhulen kan afsløre tegn på en underliggende systemisk tilstand og sikre tidlig diagnostik og behandling af såvel sygdommen som de orale symptomer. Det er derfor vigtigt, at alment praktiserende tandlæger er opmærksomme på sammenhængen mellem oral og generel sundhed.

Inflammatorisk tarmsygdom Inflammatorisk tarmsygdom (IBD) omfatter to separate sygdomme, der rammer mave-tarm-systemet, nemlig Crohns sygdom (CD) og ulcerativ colitis (UC). Det er kroniske idiopatiske progressive tilstande, der kan afficere hele mave-tarm-kanalen (14). CD kan ramme overalt i mave-tarm-kanalen, men forekommer hyppigst i ileum og colon, mens UC kun ses i colon. Der ses manifestationer i andre organsystemer hos 5-50 % af alle patienter med IBD, fx uveitis, spondyloartropati og primær skleroserende cholangitis (PSC) (15). Sidstnævnte bør diagnosticeres så tidligt som muligt, da PSC indebærer forøget cancerrisiko (cholangiokarcinom) (16). Orale manifestationer kan optræde, flere år før de systemiske symptomer viser sig og diagnosen IBD stilles. Tandlægen indtager derfor en central rolle i rettidig diagnostik og behandling af orale forandringer. CD er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom med hyppige tilbagefald. Mundslimhinden kan være afficeret. Forekomst af granulomer i tarmslimhinden er et særkende for sygdommen. Sygdomsdebut i barndommen kan ubehandlet medføre væksthæmning (17,18). Når der er orale sygdomstegn sammen med CD i tarmen, anvendes betegnelsen oral CD undertiden. I andre tilfælde anses disse fund som OFG og dermed en særskilt sygdomsenhed (1). UC er ligeledes en kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Den er karakteriseret ved inflammation i tarmslimhinden, der starter distalt og kan brede sig til hele colon (19).

Alder og incidens Incidensen for IBD er stigende på verdensplan, især i nyindu strialiserede lande. Incidensen for CD ligger mellem 0,4 og 22,8 pr. 100.000 personår, og incidensen for UC ligger mellem 2,4 og 44,0 pr. 100.000 personår (14,15). Sverige, Canada og Skotland har verdens højeste incidensrater. Prævalensen for orale manifestationer ved IBD ligger mellem 0,7 % og 37 % hos voksne og mellem 7 % og 23 % hos børn (20-23). Den store variation i prævalensangivelserne kan dels skyldes forskelle i studiernes udformning og dels forskelle mellem de undersøgte populationer. CD kan forekomme på alle alderstrin, men de fleste tilfælde bliver diagnosticeret inden 30-årsalderen. Der er dog også en lille tilvækst i aldersgruppen 70-80 år. Infektioner i den tidlige barndom ser ud til at have en beskyttende virkning imod

107

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel CD (24). Disse infektioner skaber tilsyneladende en balance mellem proinflammatoriske og toleranceskabende mekanismer, som siden beskytter mod inflammatoriske reaktioner mod antigenstimuli. Flere studier har vist, at industrialiserede lande med høj livskvalitet har højere forekomst af CD end udviklingslande. UC kan også forekomme på alle alderstrin. Aldersfordelingen viser to toppe i henholdsvis 10-30-årsalderen og 50-80-årsalderen, og incidensen er højest i 20-29-årsalderen (25). Kliniske karakteristika Det kliniske billede ved IBD varierer fra person til person, men de fleste patienter oplever mavesmerter, diarré og vægttab. Feber og træthed forekommer også hyppigt. De orale manifestationer ved IBD kan være specifikke eller uspecifikke som følge af fejlernæring og medicinering. Aftelignende ulcerationer, hævede læber, angulær cheilitis, slimhindehyperplasier og brostensmønster er typiske tegn på CD. Ulcerationer i mundslimhinden er tegn på en aktiv fase af sygdommen og ligner i øvrigt de ulcerationer, der ses i mave-tarm-kanalen. Ulcerationer i munden persisterer ofte på samme sted uden heling og bliver dermed kroniske. De orale manifestationer ved UC kan være specifikke i form af pyostomatitis vegetans (PV), der er karakteriseret ved blærer på gingiva, og uspecifikke i form af recidiverende aftelignende ulcerationer, atrofisk glossitis, svien og brænden i mundslimhinden, angulær cheilitis, mundtørhed, smagsforstyrrelser, halitose og parodontitis (25,26). De orale manifestationer kan være asymptomatiske og forekommer inden eller samtidig med UC-aktivitet. Patienter med IBD synes at have forhøjet forekomst af caries og parodontale sygdomme (23,27). Patogenese Ætiologi og patogenese ved IBD er stadig uafklaret, men sygdommen menes at være multifaktoriel med et kompliceret samspil mellem genetisk disposition, ændret tarmmikrobiota og miljøpåvirkninger, som fører til dysreguleret immunrespons (28). Det er imidlertid svært at afgøre, hvorvidt en af disse faktorer er mere afgørende end de andre. Genetisk disposition er en velkendt risikofaktor for udvikling af CD. I et svensk studie fra 2013 var der 14 % af patienterne med CD, som havde et familiemedlem med IBD. Ved studier af totalgenomet er der fundet mere end 200 alleler, som er knyttet til IBD, heraf 37 som er specifikke for Crohns sygdom (29-31). Prædisponerende faktorer Der synes at være flere prædisponerende faktorer ved både CD og UC, fx miljøfaktorer, genetisk disposition, immunologisk dysregulering og dysbiotisk kommensal mikrobiota. Type IV hypersensibilitet over for fødevarer og tilsætningsstoffer, forbedret hygiejne, lavere forekomst af småbørnsinfektioner samt tobaksmisbrug er nogle af de miljøfaktorer, der kunne forøge risikoen for udvikling af CD (32,33). Teorien om familiær disposition til IBD har været accepteret siden slutningen af 1950’erne, men det var først i 2001, at sammenhængen mellem NOD2-genvariationer og CD blev påvist (3,4). Senere studier

108

har vist, at NOD2-variationer er knyttet til et mere kompliceret sygdomsbillede ved CD. UC menes at være knyttet til Thjælperceller af type 2, idet det innate immunsystem påvirker det adaptive immunsystem til inflammatorisk aktivitet (25). Flere studier tyder på, at mikrobiotaen har indflydelse på udvikling af IBD, men man har ikke kunnet pege på specifikke patogene mikroorganismer. Der synes dog at være enighed om, at en dysbiose påvirker interaktionerne mellem vært og mikroorganismer (34). Denne dysbiose ser ud til at opstå, fordi der i tarmslimhinden er nedsat evne til at dræbe bakterier (34). Infektioner tidligt i barndommen menes at skabe en balance mellem proinflammatoriske og tolerancedannende mekanismer, som sidenhen beskytter mod inflammatoriske svar på antigenstimuli. Oral tolerance er en vigtig mekanisme til modvirkning af, at T-celler overreagerer mod såvel patogene som kommensale mikroorganismer. Oral tolerance undertrykker aktivt immunsvar mod ufarlige antigener fra kosten og mod kommensale bakterier. Denne mekanisme er under udvikling allerede i spædbarnsstadiet (35). De industrialiserede landes forbedrede hygiejne og overforbrug af antibiotika er ofte blevet udpeget som risikofaktorer for udvikling af IBD (30,31), og denne hypotese understøttes af, at incidensraterne stiger, når ulande ændrer status til ilande. Cigaretrygning, som er den bedst undersøgte miljøpåvirkning, medfører en fordoblet risiko for CD. Derimod synes rygning faktisk at kunne beskytte mod udvikling af UC (36). Andre risikofaktorer er antibiotikaeksponering i barndommen og fiberfattig kost. Diagnostik Diagnosen IBD må baseres på en kombination af flere undersøgelser: klinisk vurdering, biokemiske prøver, fæcesprøver (calprotectin), endoskopi, billeddiagnostik og histologi. Tandlæger kan bidrage til diagnosen ved at kæde orale manifestationer sammen med eventuel systemisk sygdom. De histopatologiske karakteristika ved CD er granulomdannelse sammen med fokal kronisk inflammation med lymfocytter og plasmaceller og mucinaflejring i sygdomsaktive områder. Indtil videre er der ikke konsensus om, hvor mange histopatologiske karakteristika der skal til for at udløse den endelige diagnose; men i praksis er forekomst af epiteloide granulomer og yderligere ét karakteristikum nok til at bekræfte diagnosen CD (37). Der er ingen specifikke histologiske karakteristika for UC, men basal plasmocytose og uregelmæssigheder i villi og krypter anses for at være tegn på UC. Forekomst af granulomer tyder derimod snarere på CD (19). Differentialdiagnostik Irritabel tarmsyndrom (IBS) er en gastrointestinal tilstand med karakteristika som mavesmerter, oppustethed og afvigende peristaltik. Infektiøs colitis skyldes bakterie- eller virusinfektioner, og symptomerne kan minde om CD. Diverticulitis kan ligeledes forårsage inflammation eller infektion i de små lommer i tyktarmsvæggen og dermed give anledning til mavesmerter. Cøliaki er en autoimmun lidelse, som skyldes glutenintolerans

og har kliniske karakteristika som mavesmerter, diarré og malabsorption. Behandling IBD behandles med antiinflammatorika, immunosuppressiva (fx kortikosteroider, 5-aminosalicylater, azathioprin og methotrexat) og på det seneste desuden biologiske præparater (fx infliximab (anti-TNF-α), vedolizumab og ustekinumab), som har ændret det terapeutiske landskab. Behandling med antibiotika og kosttilskud som vitaminer og mineraler kan også være påkrævet. Kostvejledning er et afgørende led i behandlingen, og mange patienter vil med tiden få behov for kirurgisk behandling, selvom dette ikke kurerer lidelsen (38). Patienter med læsioner i mundslimhinden vil ofte have behov for lokal steroidbehandling. Prognose Prognosen for IBD afhænger af flere forhold som fx sygdommens sværhedsgrad, komplians, livsstil og kost. Det er vigtigt at vurdere livskvaliteten og ikke blot sygdomsbilledet, når man skal vurdere prognose og komplikationer. Orale manifestationer og andre sygdomstegn uden for tarmsystemet indikerer et mere alvorligt sygdomsforløb for IBD (36). Melkersson-Rosenthals syndrom Definition Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS) er en neuromukokutan lidelse, der i forskellige perioder kan optræde monosymptomatisk eller oligosymptomatisk. Den mest almindelige monosymptomatiske variant er Mieschers cheilitis med granulomatøs hævelse af læberne.

Alder og incidens Gennemsnitsalderen for debut af MRS ligger et sted mellem 14 og 39 år, men sygdommen kan forekomme på alle alderstrin, og symptomerne starter ofte i 10-20-årsalderen. Incidensen for MRS anslås at ligge mellem 0,2 og 80 pr. 100.000 pr. år. Der er ingen køns- eller racemæssige forskelle i prævalensen. De meget varierende incidensangivelser skyldes formentlig underdiagnosticering i nogle studier (39,40). Prædisponerende faktorer Adskillige faktorer har været foreslået som risikofaktorer for udvikling af MRS. Det gælder fx genetisk disposition knyttet til visse HLA-typer, infektioner, immunologiske forhold og hypersensitivitetsreaktioner. Intet af dette er dog veldokumenteret (41,42). Kliniske karakteristika MRS karakteriseres ved en triade af recidiverende symptomer, nemlig orofacial hævelse, tilbagevendende facialisparese og fissurer på tungen (lingua plicata). Af disse er orofacial hævelse det hyppigst forekommende, og overlæben er den hyppigste lokalisation. Andre områder som kinder, hage og øjenomgivelser kan dog også afficeres. Hævelsen kan være permanent, men optræder oftest anfaldsvist. Det samme gælder ansigtslam-

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

melsen. Denne forekommer oftest unilateralt; men ca. 2/3 af patienterne vil med tiden udvikle kontralateral lammelse. Forandringerne på tungen giver sjældent anledning til symptomer. Histologisk ses epiteloide granulomer uden forostning, perivaskulær infiltration med lymfocytter samt ødem (43). Patogenese Ætiologien til MRS er ikke kendt, men mange teorier har været fremsat om den underliggende mekanisme, fx fødevareallergi, reaktion over for dentalmaterialer, bakterieinfektion, virusinfektion, immunologisk dysregulering, sammenhæng med IBD og genetisk disposition (44). Indtil nu er der dog ikke påvist specifikke fødevareallergener eller dentalmaterialer. Diagnostik Recidiverende eller persisterende orofacialt ødem sammen med ansigtslammelse og/eller lingua plicata udløser diagnosen MRS. Kun 8-25 % af patienterne har alle tre sygdomstegn, og orofacialt ødem er det hyppigst forekommende symptom. Histopatologisk analyse har diagnostisk værdi, selvom de kliniske symptomer alene kan udløse diagnosen. Tilstanden bliver ofte underdiagnosticeret, og det anslås, at diagnosen typisk sker med ni års forsinkelse. Differentialdiagnostik Det er vigtigt at kunne udelukke OFG og CD, da sygdomsbilledet ved MRS kan ligne disse to sygdomme. Eftersom orofacial hævelse er det almindeligste symptom ved MRS, kan man let komme til at forveksle sygdommen med OFG eller CD. Behandling Nonsteroide antiinflammatorika (NSAIDs) og kortikosteroider kan anvendes som symptombehandling mod hævelsen. Det kliniske og histologiske sygdomsbillede kan – i det mindste for en tid – forbedres ved behandling med kortikosteroid direkte i eller på læsionerne. Antibiotika som roxithromycin og minocyklin har ligeledes dokumenteret positiv virkning på symptomerne. Endelig kan immunosuppressiva ligesom ved CD have en positiv effekt ved MRS. Prognose MRS kan optræde anfaldsvist eller persisterende, men god mundhygiejne, opmærksomhed over for udløsende faktorer og passende medicinering giver de bedste betingelser for en god prognose. JERNMANGELANÆMI OG ANÆMI VED KRONISKE SYGDOMME Definition WHO definerer anæmi ved et hæmoglobinniveau under 13 g/ dl for mænd, under 12 g/dl for kvinder (ved graviditet dog < 11 g/dl) og under 11 g/dl for børn (45). Anæmi er et symptom, og årsagen til anæmien bør udredes. Jern er en vigtig komponent i hæmoglobinmolekylet, og på verdensplan er jernmangelanæmi den almindeligste form for anæmi. Den næsthyppigste form for anæmi er anæmi som

109

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel følge af en kronisk sygdom, fx autoimmune sygdomme som reumatoid artritis, cancer, infektioner og kroniske nyresygdomme. Mekanismen er, at immunsystemet aktiveres af autoantigener, tumorantigener eller mikrobielle molekyler, hvorved der frigives cytokiner, som hæmmer erytropoiesen, begrænser dannelsen af erytropoietin, forkorter levetiden for erytrocytter, forøger forekomsten af hepcidin i serum og giver anledning til hypoferræmi (46,47). Prædisponerende faktorer/ætiologi Hovedårsagen til jernmangelanæmi er akut eller kronisk blodtab, fx i forbindelse med menstruation, gastrointestinal blødning, IBD, mave-tarm-cancer og lægemiddelinduceret mavesår (pga. NSAIDs, acetylsalicylsyre, antikoagulantia eller kortikosteroider). Andre årsager kan være jernfattig kost, leversygdomme, alkoholmisbrug, forøget behov for erytrocytdannelse under pubertal vækstspurt eller graviditet, nedsat jernoptagelse (fx hos patienter med total gastrektomi eller cøliaki) samt hæmolyse (46,47).

Anæmi

Fig. 7. Atrofi af papiller på tungeryggen hos en patient med anæmi. Fig. 7. The dorsum of the tongue with atrophy of the tongue papilla in a patient suffering from anaemia.

110

Kliniske karakteristika Spektret af kliniske manifestationer er bredt og afhænger af anæmiens sværhedsgrad. Træthed, dyspnø, kraftesløshed, svimmelhed, hovedpine, hjertebanken, pica (trang til at spise ikkefødevarer), bleghed og deforme negle (koilonychia) er almindelige symptomer. I mundhulen ses ofte atrofisk glossitis, erytematøse pletter, diffust erytem, angulær cheilitis, candidiasis, glossodyni, svien og brænden, mundtørhed og smagsforstyrrelser (Fig. 7). Plummer-Vinsons syndrom er en form for jernmangelanæmi, der er karakteriseret ved dysfagi, angulær cheilitis og atrofisk glossitis. Det er en potentielt malign mundslimhindelidelse, der prædisponerer for udvikling af planocellulært carcinom. Diagnostik og behandling Den kliniske diagnose anæmi bør bekræftes ved laboratorietests. Årsagen til anæmien skal altid undersøges, så eventuelle underliggende sygdomme kan udelukkes. Ved jernmangelanæmi er anæmien som regel mikrocytisk, mens den er normocytisk og normokrom ved anæmi som følge af kronisk sygdom (Tabel 1). Jernmangelanæmi og anæmi som følge af kronisk sygdom kan optræde samtidigt. Behandlingen af jernmangelanæmi og dermed også de orale symptomer indebærer behandling af den underliggende årsag (fx gastrointestinal blødning) samt jerntilskud. Vitamin B12-mangel og folinsyremangel Prædisponerende faktorer/ætiologi De hyppigste årsager til megaloblastisk anæmi er mangel på vitamin B12 (cobalamin) og vitamin B9 (folinsyre). Begge disse vitaminer er nødvendige for syntese af DNA og dermed også for normal cellemodning. Vitamin B12-mangel kan skyldes utilstrækkeligt indtag via kosten (fx ved strikt vegansk kost eller underernæring), perniciøs anæmi, resektion af mavesækken og malabsorption i tarmen (fx ved IBD). Perniciøs anæmi er en autoimmun sygdom, hvor der kan påvises autoantistoffer mod både parietalceller og intrinsic factor. Årsagerne kan være atrofisk gastritis, Helicobacter pylori-infektion, langvarig medicinering med protonpumpehæmmere, H2-receptorantagonister eller metformin, nedsat absorption af cobalamin på grund af insufficient sekretion af pepsin eller mavesyre samt utilstrækkelig proteolytisk fordøjelse (48,49). Folinsyremangel kan skyldes utilstrækkeligt indtag via kosten (som følge af alkoholmisbrug eller underernæring), forøget behov (som følge af hæmolyse eller graviditet) eller malabsorption (som følge af resektion af mavesækken, IBD eller lægemidler som kolestyramin eller metformin). Lægemidler, der hæmmer DNA-syntesen, omfatter folinsyreanaloger (methotrexat, trimethoprim-sulfamethoxazol), nukleinsyreanaloger (5-fluorouracil, zidovudin), hydroxyurinsyre, pentamidin, fenytoin, pyrimethamin, sulfasalazine og triamteren. Megaloblastiske forandringer skyldes formentlig nedsat DNA-syntese, der fører til makrocytiske erytrocytter, abnorme leukocytter og blodplader samt epitelforandringer i mundslimhinden og de øvrige slimhinder i mave-tarm-kanalen (48).

Laboratorietests Jernmangelanæmi

Anæmi ved kronisk sygdom

Vitamin B12mangel

Folinsyremangel

< 13 g/dl hos mænd < 12 g/dl hos kvinder

Lav

Ery-RDW (anisocytose)

Lav < 15 %

Lav eller normal

Høj

MCV

Lav < 80 fl

Normal eller lav

Høj >100 fl

MCH

Lav < 27 pg

Normal

Høj

Transferrin

Høj

Normal

Jern

Lav

Normal eller høj

Ferritin

Lav < 30 ng/ml

Høj >100 ng/ml

Normal

Cobalamin

Normal*

Normal

Lav <200 pg/ml

Normal

Folinsyre

Normal*

Normal

Normal eller lav

Lav

Hæmoglobin

Ery-RDW, red cell distribution width; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscular haemoglobin; *Lav ved generel malabsorption Tabel 1. Biokemiske serumværdier ved forskellige typer af anæmi. Table 1. Biochemical findings in serum in the different types of anaemia.

Kliniske karakteristika Vitamin B12-mangel kan forårsage en lang række af hæmatologiske, gastrointestinale, psykiatriske og neurologiske afvigelser. Megaloblastisk anæmi er et tidligt og almindeligt hæmatologisk fund. Perifer neuropati, neuropsykiatriske afvigelser og atrofi af nervus opticus er de almindeligste neurologiske manifestationer (48). Megaloblastisk anæmi har et langsomt klinisk forløb, og typiske symptomer er træthed, kraftesløshed, dyspnø og neurologiske afvigelser. I mundhulen ses glossitis, angulær cheilitis, recidiverende ulcerationer, candidiasis, diffust erytem eller bleghed i mundslimhinden (49,50). Diagnostik Diagnoserne vitamin B12-mangel og folinsyremangel forudsætter en grundig anamnese, klinisk undersøgelse og diverse laboratorietests (Tabel 1). Fx bør koncentrationerne af homocystein og metylmalonsyre bestemmes. De underliggende årsager til mangelsygdommene skal altid udredes. Tidlig diagnose er afgørende for at iværksætte parenteral indgift af cobalamin så tidligt som muligt og dermed undgå irreversible neurologiske skader.

lang opfølgning. Hvis mangeltilstandene er kostrelaterede, kan parenteral terapi være indiceret i begyndelsen, efterfulgt af peroral indgift indtil vitaminniveauerne er normaliseret. Lægemiddelinduceret B12-vitaminmangel kan behandles med supplerende indgift og kræver normalt ikke seponering af den skyldige medicin, fx metformin. KONKLUSION Mave-tarm-sygdomme og anæmier kan fremvise orale sygdomstegn og symptomer. Grundig anamnese og klinisk undersøgelse kan lette udredningen af den underliggende årsag til de orale manifestationer og give mulighed for tidlig behandling af den underliggende sygdom. Dette vil mindske patienternes gener og begrænse de permanente skader, sygdommen eventuelt kan forårsage. I den differentialdiagnostiske proces bør tandlæger altid overveje, om der kan ligge en systemisk sygdom til grund for de orale sygdomstegn, de finder, da de dermed kan bidrage til tidlig diagnostik og behandling af fx mave-tarm-sygdomme. Tandlæger bør indgå i et samarbejde med det medicinske behandlerteam i kontrolforløbet, da orale manifestationer kan afspejle en systemisk sygdomsaktivitet.

Behandling Behandlingen af anæmi ved vitamin B12-mangel eller folinsyremangel afhænger af den underliggende årsag. Perniciøs anæmi kræver som regel parenteral restitutionsterapi og livs-

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

111

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) ORAL MANIFESTATIONS OF SYSTEMIC DISORDERS – PART 1 Oral tissues can be subject to change or damage because of a disorder that predominantly affects other body systems. Such oral manifestations of systemic disorders can be highly variable in both frequency and presentation. Oral manifestations of systemic disorders may present as initial symptoms of an acute or chronic systemic condition and can precede years before systemic symptoms appear and diagnosis of the disease. Additionally, pathological processes in the oral mucosa, jaws and related structures can impact the patient’s overall health. As lifespan increases and medical care becomes ever more complex and effective, it is likely that the numbers of individuals with oral manifestations

of systemic disorders will continue to rise. It is important that potential oral manifestations of systemic disorders are managed quickly and appropriately to improve the patient's quality of life. Oral manifestations may be the first evidence of an underlying systemic disease and may accompany or precede the diagnosis of the disease. The general dentist thus plays an essential role in the detection and referral of patients with possible systemic diseases. When oral findings are accompanied by abdominal pain, diarrhoea and intestinal symptoms, this should alert the dentist to quickly refer the patient for further medical management. Dental follow-up in collaboration with the treatment team is important since exacerbation of oral manifestations may indicate increased disease activity.

LITTERATUR 1. Sanderson J, Nunes C, Escudier M et al. Oro-facial granulomatosis: Crohn’s disease or a new inflammatory bowel disease? Inflamm Bowel Dis 2005;11:840-6. 2. Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mitchell DN et al. Oro-facial granulomatosis – a clinical and pathological analysis. Q J Med 1985;54:101-13. 3. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H et al. Association of NOD2 leucinerich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;411:599-603. 4. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N et al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease. Nature 2001;411:603-6. 5. McCartan BE, Healy CM, McCreary CE et al. Characteristics of patients with orofacial granulomatosis. Oral Dis 2011;17:696-704. 6. Campbell H, Escudier MP, Brostoff J et al. Dietary intervention for oral allergy syndrome as a treatment in orofacial granulomatosis: a new approach? J Oral Pathol Med 2013;42:517-22. 7. Patel P, Brostoff J, Campbell H et al. Clinical evidence for allergy in orofacial granulomatosis and inflammatory bowel disease. Clin Transl Allergy 2013;3:26. 8. Freysdottir J, Zhang S, Tilakaratne WM et al. Oral biopsies from patients with orofacial granuloma-

112

tosis with histology resembling Crohn’s disease have a prominent Th1 environment. Inflamm Bowel Dis 2007;13:439-45. 9. Patel P, Barone F, Nunes C et al. Subepithelial dendritic B cells in orofacial granulomatosis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:1051-60. 10. Savage NW, Barnard K, Shirlaw PJ et al. Serum and salivary IgA antibody responses to Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans and Streptococcus mutans in orofacial granulomatosis and Crohn’s disease. Clin Exp Immunol 2004;135:483-9. 11. Gibson J, Wray D, Bagg J. Oral staphylococcal mucositis: A new clinical entity in orofacial granulomatosis and Crohn’s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:171-6. 12. Ruokonen H, Helve T, Arola J et al. “Strawberry like” gingivitis being the first sign of Wegener’s granulomatosis. Eur J Intern Med 2009;20:651-3. 13. Campbell HE, Escudier MP, Patel P et al. Review article: cinnamonand benzoate-free diet as a primary treatment for orofacial granulomatosis. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:687-701. 14. Ng SC, Shi HY, Hamidi N et al. Worldwide incidence and prevalence of inf lammator y bowel disease in the 21st centur y: a systematic review of population-based studies. Lancet

2017;390:2769-78. Erratum in: Lancet 2020;3;396:e56.

J Pediatric Gastroenterol Nutr 2017;65:200-6.

15. Zhao M, Gönczi L, Lakatos PL et al. The burden of inflammatory bowel disease in Europe in 2020. J Crohns Colitis 2021;15:1573-87.

23. Koutsochristou V, Zellos A, Dimakou K et al. Dental caries and periodontal disease in children and adolescents with inf lammatory bowel disease: a casecontrol study. Inflamm Bowel Dis 2015;21:1839-46.

16. Dyson JK, Beuers U, Jones DEJ et al. Primary sclerosing cholangitis. Lancet 2018;391:2547-59. 17. Logan RF. Inflammatory bowel disease incidence: up, down or unchanged? Gut 1998;42:309-11. 18. Economou M, Pappas G. New global map of Crohn’s disease: Genetic, environmental, and socioeconomic correlations. Inflamm Bowel Dis 2008;14:709-20. 19. Segal JP. LeBlanc JF, Hart AL. Ulcerative colitis: an update. Clin Med 2021;21:135-9. 20. Zippi M, Corrado C, Pica R et al. Extraintestinal manifestations in a large series of Italian inflammatory bowel disease patients. World J Gastroenterol 2014;20:1746367. 21. Oviedo C, Yañez M, Pennacchiotti V. Frequency of oral manifestation in patients with inflammatory bowel disease in Chile. Int J Odontostomat 2017;11:267-71. 22. Greuter T, Bertoldo F, Rechner R et al. Extraintestinal manifestations of pediatric inflammatory bowel disease: Prevalence, presentation and anti-TNF treatment.

24. Amre DK, Lambrette P, Law L et al. Investigating the hygiene hypothesis as a risk factor in pediatric onset Crohn’s disease: a casecontrol study. Am J Gastroenterol 2006;101:1005-11. 25. Li C, Wu Y, Xie Y et al. Oral manifestations serve as potential signs of ulcerative colitis: A review. Front Immunol 2022;13:1013900. 26. Lauritano D, Boccalari E, Di Stasio D et al. Prevalence of oral lesions and correlation with intestinal symptoms of inflammatory bowel disease: a systematic review. Diagnostics (Basel) 2019;9:77. 27. Grössner-Schreiber B, Fetter T, Hedderich J et al. Prevalence of dental caries and periodontal disease in patients with inflammatory bowel disease: a casecontrol study. J Clin Periodontol 2006;33:478-84. 28. Torres J, Mehandru S, Colombel JF et al. Crohn’s disease. Lancet 2017;29;389:1741-55. 29. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel JF et al. The natural history of adult Crohn’s disease

in population-base cohorts. Am J Gastroenterol 2010;105:289-97. 30. Jostins L, Ripke S, Weersma RK et al. Host-microbe interactions have shaped the genetic architecture of inflammatory bowel disease. Nature 2012;491:119-24. 31. Liu JZ, van Sommeren S, Huang H et al. Association analyses identify 38 susceptibility loci for inflammatory bowel disease and highlight shared genetic risk across populations. Nat Genet 2015;47:979-86.

35. Hooper LV, Midtvedt T, Gordon JI. How host-microbial interactions shape the nutrient environment of the mammalian intestine. Annu Rev Nutr 2002;22:283-307. 36. Rogler G, Singh A, Kavanaugh A et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: Current concepts, treatment, and implications for disease management, Gastroenterology 2021;161:1118-32.

32. Economou M, Pappas G. New global map of Crohn’s disease: Genetic, environmental, and socioeconomic correlations. Inflamm Bowel Dis 2008;14:709-20.

37. Tanaka M, Saito H, Fukuda S et al. Simple mucosal biopsy criteria differentiating among Crohn disease, ulcerative colitis, and other forms of colitis: measurement of validity. Scand J Gastroenterol 2000;35:281-6.

33. Carbonnel F, Jantchou P, Monnet E et al. Environmental risk factors in Crohn’s disease and ulcerative colitis: an update. Gastroenterol Clin Biol 2009;33 (Supp 3):S14557.

38. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014;8:1179-207.

34. Ott SJ, Musfeldt M, Wenderoth DF et al. Reduction in diversity of the colonic mucosa associated bacterial microflora in patients with active inflammatory bowel disease. Gut 2004;53:685-93.

39. Elias MK, Mateen FJ, Weiler CR. The Melkersson-Rosenthal syndrome: a retrospective study of biopsied cases. J Neurol 2013;260:138-43.

40. Feng S, Yin J, Li J et al. MelkerssonRosenthal syndrome: a retrospective study of 44 patients. Acta Otolaryngol 2014;134:977-81. 41. Lin TY, Chiang CH. Cheng PS. Melkersson-Rosenthal syndrome. J Formos Med Assoc 2016;115: 583-4. 42. Gavioli CFB, Nico MMS, Panajotopoulos N et al. A case-control study of HLA alleles in Brazilian patients with MelkerssonRosenthal syndrome. Eur J Med Genet 2020;63:103879.

change with Aging? Semin Hematol 2015;52:261-9. 46. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Therap Adv Gastroenterol 2011;4:177-84. 47. Ganz T. Anemia of inflammation. N Engl J Med 2019;381:1148-57. 48. Briani C, Dalla Torre C, Citton V et al. Cobalamin deficiency: clinical picture and radiological findings. Nutrients 2013;5:4521-39.

43. Gavioli CFB, Nico MMS, Florezi GP et al. The histopathological spectrum of Melkersson-Rosenthal syndrome: Analysis of 47 cases. J Cutan Pathol 2020;47:1010-7.

49. Miller JW. Proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists, metformin, and vitamin B-12 deficiency: clinical implications. Adv Nutr 2018;9:511S-8.

44. Wehl G, Rauchenzauner M. A systematic review of the literature of the three related disease entities cheilitis granulomatosa, oorofacial franulomatosis and Melkersson-Rosenthal Syndrome. Curr Pediatr Rev 2018;14:196-203.

50. Kaur N, Nair V, Sharma Set al. A descriptive study of clinico-hematological profile of megaloblastic anemia in a tertiary care hospital. Med J Armed Forces India 2018;74:365-70.

45. Cappellini MD, Motta I. Anemia in clinical practice-definition and classification: Does hemoglobin

MØD OS PÅ: TANDLÆGEFORENINGENS ÅRSKURSUS STED: LOKOMOTIVVÆRKSTEDET, KØBENHAVN DATO: 12 – 13. APRIL 2024 | STAND: N. 58 + 59

ZIRKONZAHN CANINUS EN NY FABRIK UDELUKKENDE BEREGNET TIL FREMSTILLING AF ZIRCONIA Med en betagende udsigt mod Dolomiterne er Caninus en ny fabrik ejet af tandvirksomheden Zirkonzahn (Italien), som kommer til at åbne sine døre snart i 2024, hvormed fremstillingen af virksomhedens Prettau® zirconia kan udvides. Disse steder svarer alle til arbejdsfilosofien “alt-indenhus”, som udmærker denne tandteknikvirksomhed, idet de står for fremstillingen af virksomhedens isenkram, herunder fræseværktøj, karakteriseringsmaterialer og implantatprotesekomponenter såvel som tandmaterialer såsom harpikstyper og metaller. Med Zirkonzahn Caninus er endnu en milepæl nået i fremmelsen og udbredelsen af fremstillingen af Zirkonzahn zirconia, “Zirconia fra Dolomiterne”.

ZIRKONZAHN CANINUS, DEN NYE ZIRCONIA-FABRIK

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

113

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

De orale væv kan være sæde for forandringer og læsioner som følge af tilstande, der primært rammer andre dele af kroppen. Sådanne orale manifestationer af systemiske tilstande kan variere meget med hensyn til hyppighed og klinisk præsentation. Orale manifestationer kan være de første symptomer på en akut eller kronisk systemsygdom og kan optræde, flere år før de systemiske tegn viser sig og diagnosen stilles. Endvidere kan patologiske processer i mundslimhinden, kæberne og andre orale strukturer påvirke patientens generelle helbredstilstand. Efterhånden som levealderen stiger, og de medicinske behandlinger bliver mere komplekse og effektive, må man regne med, at antallet af personer med orale manifestationer af systemiske sygdomme fortsat vil vokse. Af hensyn til patientens livskvalitet er det vigtigt at håndtere potentielle orale manifestationer af systemiske tilstande hurtigt og sufficient. Da orale manifestationer undertiden er de første tegn på en underliggende systemisk sygdom, spiller den alment praktiserende tandlæge en vigtig rolle i identifikation og viderehenvisning af patienter med mulige systemiske sygdomme. Hvis orale sygdomstegn optræder samtidig med mavesmerter, diarré og symptomer fra tarmene, bør tandlægen hurtigt sørge for at henvise patienten til nærmere udredning og behandling. Det er vigtigt, at patienten herefter fortsat går til kontrol hos tandlægen, da forværring af de orale manifestationer kan være tegn på forøget sygdomsaktivitet.

EMNEORD

Oral mucosa | systemic diseases | manifestations

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KARIN GARMING LEGERT karin.garming.legert@ki.se

114

Orale manifestationer af systemiske sygdomme – Del 2 KARIN GARMING LEGERT, associate professor, ph.d., Division of Oral Diagnostic and Surgery. Department of Dental Medicine and Department of Orofacial Medicine – University Dental Clinic, Karolinska Institutet, Sweden CECILIA LARSSON WEXELL, associate professor, ph.d., Senior consultant OMFS, Department of Oral and Maxi llofacial Surgery, Skåne University Hospital, Lund; Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Oral medicine, Faculty of Odontology, Malmö University and Department of Biomaterials, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, professor, ph.d., Sektion for Oral Medicin og Patologi/Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet GITA GALE, tandlæge, ph.d., Department of Oral Medicine and Pathology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Sweden VICTOR TOLLEMAR, lecturer, ph.d., Division of Oral Diagnostic and Surgery. Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Sweden HELLEVI RUOKONEN, adjunct professor, ph.d., eMBA, Oral and Maxillofacial Diseases and Surgery, Head and Neck Center, Helsinki University Hospital and University of Helsinki, Finland SAARA KANTOLA, head, tandlæge, ph.d., Dental Training Clinic, Wellbeing Services County of North Ostrobothnia, Oulu, Finland BENTE BROKSTAD HERLOFSON, professor, ph.d., Department of Oral Surgery and Oral Medicine, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norway, and consultant, Unit of Oral Surgery and Maxillofacial Surgery, Department of Otorhinolaryngology – Head, Neck and Reconstructive Surgery, Oslo University Hospital, Oslo, Norway Accepteret til publikation den 11. oktober 2023 Tandlægebladet 2024;128:114-23

UNDHULEN KAN RAMMES AF BIVIRKNINGER til behandlinger og lægemidler mod såvel maligne som benigne sygdomme. Immunkompromitterede personer er prædisponerede for orale infektioner, fordi immunsystemet har en specialiseret rolle i værtsorganismens forsvar. Defekter i specifikke immunologiske funktioner medfører

øget modtagelighed for specifikke patogener. I denne artikel vil vi fokusere på medicininduceret osteonekrose i kæberne, osteoradionekrose, behandling med monoklonale antistoffer, kronisk graft versus host-sygdom samt virusinfektioner. Alle disse tilstande er relevante, især i forbindelse med cancerbehandling og/eller allogen stamcelletransplantation. BEHANDLINGSRELATEREDE ORALE BIVIRKNINGER OG SYGDOMME Osteonekrose i kæberne (ONJ) Osteonekrose i kæberne (ONJ) er en sjælden, men alvorlig tilstand, der indebærer, at dele af kæbeknoglerne bliver nekrotiske og inficerede. De to mest almindelige årsager til ONJ er behandling med antiresorptive lægemidler som bisfosfonater, denosumab og lægemidler med antiangiogen virkning (betegnes medicinrelateret osteonekrose i kæberne, MRONJ) samt strålebehandling mod kæbeknoglerne (betegnes osteoradionekrose, ORN). Medicinrelateret osteonekrose i kæberne (MRONJ) De første tilfælde af MRONJ blev offentliggjort i begyndelsen af 2000, efter at en ny type af nitrogenholdige bisfosfonater var blevet godkendt til forebyggelse af knoglekomplikationer ved behandling af fremskreden cancer hos voksne (1,2). Bisfosfonater er en gruppe af uorganiske lægemidler med varierende kemisk opbygning. Bisfosfonater binder sig til knogleoverflader og ophobes i knoglevævet, hvor de frigives af osteoklaster. I 2011 blev behandling med et monoklonalt antistof, denosumab, godkendt til samme indikationer (3). Denosumab er en RANKL-hæmmer (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) og hæmmer desuden modning af osteoklaster ved at binde sig til RANKL. I 2019 blev romosozumab (Evenity®), et humaniseret monoklonalt antistof mod sclerostin, godkendt til indikationen postmenopausal osteoporose (4). Når sclerostin hæmmes, opreguleres Wnt i osteoblaster, så knogledannelsen øges, og RANKL hæmmes.

Definition Definitionen indeholder tre kriterier: a) knogle i det maksillofaciale område, der igennem mere end otte uger har været eksponeret eller har kunnet sonderes gennem en intraoral eller ekstraoral fistel, b) aktuel eller tidligere behandling med antiresorptive midler alene eller i kombination med immunmodulerende eller antiangiogene lægemidler samt c) ingen tidligere strålebehandling mod kæberne og ingen tegn på metastaser i kæberne (5). Alder og incidens MRONJ kan ramme voksne patienter på alle alderstrin, som er behandlet med antiresorptive midler, bisfosfonater og denosumab. Postmenopausale kvinder med primær brystcancer har også en dokumenteret gavnlig reduktion i recidiv og dødelighed af brystcancer efter behandling med bisfosfonater (fx zolendronat 4 mg/ml hver 6. måned i 3-5 år) (6); men incidensraten for MRONJ i denne gruppe kendes ikke. I et skandinavisk studie blev 2.900 cancerpatienter, som blev behandlet med denosumab eller zolendronat, fulgt i fem år. MRONJ ramte mellem 1,4 % og 6,6 % af patienterne (2). Risikoen for udvikling af MRONJ blandt patienter, der behandles med bisfosfonater og denosumab på indikationerne osteoporose eller osteoporoseforebyggelse, er meget lav (5). Risikofaktorer Lokale og systemiske risikofaktorer (Tabel 1) øger risikoen for udvikling af MRONJ, og risikoen fordobles efter fire års behandling (5). Ved behandling med denosumab stiger risikoen voldsomt med tiden. Kliniske karakteristika Læsionerne ved MRONJ fremtræder som områder med eksponeret knogle, der i størrelse kan variere fra få millimeter til halvdelen af kæben. De starter ofte som en ekstraktionsalveole, der ikke heler normalt. I andre tilfælde kan knogle-

Risikofaktorer – MRONJ Risikofaktorer Behandlingsrelaterede

Præparat (nitrogenholdig bisfosfonat, denosumab og/eller antiangiogene lægemidler), behandlingens varighed, kumulative dosis, styrke, administrationsvej (intravenøst, subkutant, peroralt, intramuskulært), andre lægemidler (kemoterapi, steroider, thalidomid og biologiske lægemidler)

Patientrelaterede Systemiske

Lokale

Dårlig almentilstand, kronisk inflammatorisk sygdom, komorbiditeter, livsstil (rygning, alkohol) og høj alder

Odontogene infektioner, dentoalveolær kirurgi, implantatkirurgi, dårligt tilpassede proteser, eksostoser (tori), ringe tandstatus og utilstrækkelig mundhygiejne

Tabel 1. Risikofaktorer for MRONJ inddeles i behandlingsrelaterede og patientrelaterede faktorer (6). Table 1. Risk factors for MRONJ are divided into treatment-related factors and patient-related factors (6).

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

115

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Medicinrelateret osteonekrose i kæberne A

Fig. 1. Patient med myelomatose, som er behandlet med bisfosfonat (Zometa®) 24 gange i løbet af to år. Syv måneder efter den sidste infusion udvikler patienten smerter omkring de osseointegrerede implantater i molarregionen. Begge implantater blev indsat, flere år før bisfosfonatbehandlingen blev p åbegyndt. A. Før fjernelse af implantatkronen regio -7. B. Efter fjernelse af implantatkronen regio -7 ses eksponeret nekrotisk knogle. C-E. CBCT-optagelser viser sklerotiske og osteolytiske områder, der breder sig i en stor del af mandiblen og inddrager både korpus og ramus. Implantaterne mistede knogleforankringen (aksialt, koronalt og sagittalt aspekt). Fig. 1. Patient with multiple myeloma treated with bisphosphonate (Zometa®) for 24 infusions during a 2-year period. Seven months after the last dose, the patient experienced pain related to the bone-anchored implants in the molar area. Both implants were installed several years before bisphosphonate treatment started. A. Before removal of the implant crown in the lower left second molar region. B. After removal of the implant crown in the lower left second molar region showing exposed necrotic bone. C-E. CBCT images demonstrate sclerosis and ostelytic areas involving a larger part of the mandible, including the body and ramus. The dental implants lost bone anchorage (axial, coronal and sagittal views).

eksponering ske spontant, typisk lingvalt i underkæbens molarregion eller i relation til en torus mandibularis. Der opstår infektion i blødtvæv og nekrotisk knoglevæv, og den efterfølgende inflammatoriske reaktion kan variere fra let til kraftig. Symptomerne kan ligeledes variere fra let til voldsom smerte (Fig. 1) (5). Patogenese Ætiologi og patogenese er stadig ikke afklaret. Eksponering for antiresorptive midler i kombination med hæmmet knogleremodellering, inflammation og infektion, hæmmet angiogenese, innat eller erhvervet immunologisk dysfunktion samt genetisk disposition antages at være af betydning (5).

116

Diagnostik MRONJ er en klinisk diagnose. Panoramaoptagelser kan give et overblik over tilstandens omfang og bidrage til at bekræfte diagnosen og til vurdering af, om yderligere billeddiagnostiske metoder er påkrævet. CBCT eller konventionel CT-scanning med eller uden kontrast er værdifulde redskaber til at bedømme sygdommens omfang ved mere komplekse udredninger. En biopsi fra det afficerede område kan bidrage til at understøtte den kliniske diagnose, men hovedformålet med en histopatologisk undersøgelse af en læsion er at udelukke malignitet. Differentialdiagnostik De vigtigste differentialdiagnoser er sekundær kronisk osteomyelitis og primær malign tumor eller metastase i kæbeknoglen eller de omgivende væv.

Behandling MRONJ kan behandles kirurgisk eller ikkekirurgisk. Ikkekirurgisk behandling (ofte kaldet konservativ behandling) omfatter opretholdelse af god mundhygiejne og reduktion af lokal blødtvævsinflammation samt eventuelt en langvarig antibiotikaterapi som ved behandling af osteomyelitis. Kirurgisk behandling dækker et spektrum fra sekvestrektomi og blokresektion til segmentresektioner og indsættelse af rekonstruktionsplader. Prognose Opgørelser over succesrater ved behandling af MRONJ inddrager ofte forskellige stadier af MRONJ såvel som forskellige underliggende sygdomme og medicinering. I en nyere oversigtsartikel blev det angivet som et problem, at der i stort omfang manglede data, og at der ikke var konsensus (7). Optimal forebyggelse af MRONJ indebærer regelmæssige odontologiske undersøgelser, opretholdelse af god oral sundhed og løbende behandling af odontogene infektioner og sygdomstilstande i kæbeknogler og omgivende væv før og efter behandlingen. Det er påvist, at tandekstraktioner kan foretages under eller efter den antiresorptive terapi med lave MRONJ-incidenser, forudsat at følgende forebyggende foranstaltninger iagttages: overvejelse af antibiotikabehandling, alveoloplastik og primær lukning af såret (8). Osteoradionekrose (ORN) I 1922 beskrev Regaud forekomst af knoglenekrose i mandiblen efter strålebehandling af cancer i kindslimhinden (9). Siden da er der blevet knyttet adskillige betegnelser og definitioner til denne frygtede og invaliderende bivirkning ved stråleterapi.

Definition Den mest udbredte definition på osteoradionekrose (ORN) er eksponeret knogle i et bestrålet område, der ikke heler i løbet af en periode på tre måneder, uden at der er tegn på persistens eller recidiv af tumorer (10,11). Der er imidlertid tilfælde af ORN, som synes at have radiologiske tegn på nekrotisk knogle (sågar med fraktur), selvom hud og mundslimhinde er intakte

klinisk relevans Mundhulen kan rammes af bivirkninger til behandlinger og lægemidler mod såvel maligne som benigne sygdomme. Immunkompromitterede personer er prædisponerede for orale infektioner, fordi immunsystemet har en specialiseret rolle i værtsorganismens forsvar. Defekter i specifikke immunologiske funktioner medfører øget modtagelighed for specifikke patogener. Det er som regel på tandklinikkerne, at disse orale manifestationer først konstateres, og det er derfor vigtigt, at alment praktiserende tandlæger genkender forskellige orale manifestationer, så diagnose og behandling etableres så tidligt som muligt.

(12). Røntgenundersøgelse er således et vigtigt redskab både til diagnostik af ORN og til vurdering af tilstandens omfang. Alder og incidens Alle patienter, der har modtaget strålebehandling på kæberne, har livsvarig risiko for at udvikle ORN. Jo større stråledosis, jo højere risiko for ORN. Efter fremkomsten af intensitetsmoduleret stråleterapi forventede man en reduktion i forekomsten af ORN, men incidensen ligger stadig uændret på 5-10 % og ser snarere ud til at stige, især for patienter med mund- og svælgcancer. Incidensen for spontan ORN er højest i de første 2-3 år efter strålebehandlingen, men der er også rapporteret tilfælde mere end 15 år efter bestrålingen. Traumatisk betinget ORN (ORN sekundært til fx tandekstraktion) har den højeste incidens 2-5 år efter strålebehandlingen (13). Risikofaktorer Risikofaktorerne for ORN kan inddeles i behandlingsrelaterede og patientrelaterede faktorer (Tabel 2). For nylig er der beskrevet en sammenhæng mellem udvikling af ORN og lokalisationen af de tandekstraktioner og andre kirurgiske indgreb, der er foretaget inden stråleterapien (14).

Risikofaktorer – ORN Risikofaktorer Behandlingsrelaterede

Patientrelaterede Systemiske

Stråledosis > 55 Gy, strålefelt, stråling involverer molarer og tænder tæt på tumoren, stråleterapi < 14 dage efter tandekstraktion (især molarer i underkæben), adjuverende kemoterapi

Dårlig almentilstand, høj alder, hankøn, immunsvækkelse, fejlernæring, perifer karsygdom, rygning og alkohol

Lokale Tumorens størrelse og lokalisation, ringe mundhygiejne, ringe tandstatus, ringe parodontal status, hyposalivation, reduceret gabeevne, dårligt tilpassede proteser, dentoalveolær kirurgi og traumer på orale væv efter strålebehandling

Tabel 2. Risikofaktorer for ORN inddeles i behandlingsrelaterede og patientrelaterede faktorer (5). Table 2. Risk factors for ORN are divided into treatment-related factors and patient-related factors (5).

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

117

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Osteoradionekrose A

Diagnostik Diagnosen ORN baseres på anamnesen, kliniske sygdomstegn og symptomer samt radiologiske fund. Flere billeddiagnostiske metoder kan komme i anvendelse, fx panoramaoptagelse, CBCT, CT-scanning, MRI, positronemissionstomografi (PET) og SPECT (single-photon emission computed tomography). Panoramaoptagelse og CT/CBCT er de hyppigst anvendte metoder. Differentialdiagnostik Andre sygdomme kan have lignende kliniske og radiologiske karakteristika som ORN, fx MRONJ (som følge af antiresorptive, antiangiogene eller immunsupprimerende lægemidler), knogleinfektioner (herpes zoster, tuberkulose eller osteomyelitis), genetiske sygdomme (seglcelleanæmi) og miljøpåvirkninger (fosfor eller radium).

Fig. 2. A. Patient med tungecancer, som er behandlet med stråleterapi to gange på grund af recidiv af canceren, fik smerte og ubehag i højre side af underkæben syv år efter strålebehandlingen. 6- var blevet rodbehandlet og senere ekstraheret. Patienten udviklede osteoradionekrose med eksponeret kæbeknogle. B. På panoramaoptagelse ses et osteolytisk og uregelmæssigt område i mandiblen. Fire år senere, dvs. 13 år efter strålebehandlingen, opstod en patologisk fraktur. Fig. 2. A. Patient with tongue cancer, treated twice with radiotherapy due to recurrence of the cancer, developed pain and discomfort in the right lower jaw 7 years after radiotherapy. The lower right first molar was endodontically treated and later removed. The patient developed bone necrosis with an exposed jawbone. B. An orthopantomogram displayed an osteolytic and irregular appearance in the mandibular area. Four years later and 13 years after radiotherapy, a pathological fracture occurred.

Kliniske karakteristika De kliniske karakteristika ved ORN er eksponeret knogle, smerte, hævelse, trismus, orokutane fistler og suppuration. I tidlige stadier af ORN kan der på røntgenoptagelse ses udvidet parodontalspalte, fortætning af det trabekulære mønster, osteolytiske og sklerotiske områder samt reaktion i periost, og ved fortsat progression kan der forekomme sekvestrering og patologisk fraktur (Fig. 2) (15). Uden kliniske tegn på ORN er disse forandringer ikke tilstrækkelige til at udløse diagnosen ORN. De kræver ingen behandling, men skal kontrolleres regelmæssigt, da de kan være tidlige tegn på ORN. Patogenese Ætiologien til ORN er efter alt at dømme multifaktoriel. De for tiden mest accepterede teorier er hypoksiteorien, den hypocellulære teori og den hypovaskulære teori (3H-teorien), efterfulgt af den stråleinducerede fibroseteori (16,17).

118

Behandling Patienter med ORN bliver behandlet af kæbekirurger eller hoved-hals-kirurger, ofte på samme hospital, hvor cancerbehandlingen foregår. Der er aktuelt ingen konsensuserklæringer eller retningslinjer for behandling af ORN. Behandlingen af ORN kan være kirurgisk eller ikkekirurgisk. Ikkekirurgisk (konservativ) behandling omfatter opretholdelse af god mundhygiejne og reduktion af lokal blødtvævsinflammation, primært med henblik på symptomlindring og forebyggelse af sygdomsprogression. Ikkekirurgisk behandling kan også indebære langvarig antibiotikaterapi ligesom ved behandling af osteomyelitis. PENTO (PentoxifyllinTocoferol) eller PENTOCLO (PentoxifyllinTocoferolClodronat) er mulige farmakologiske behandlinger, som kan styrke de røde blodlegemer og hæmme det inflammatoriske respons (17). Infektionskontrol før og under en sådan behandling er afgørende for opnåelse af god heling (18). Kirurgisk behandling omfatter sekvestrektomi, blokresektion, segmentresektion og omfattende indgreb som resektion med eller uden vaskulariserede frie vævslapper. Hyperbar oxygenterapi (HBO) indgår stadig i behandlingen nogle steder i tilfælde, hvor der fx er behov for kirurgisk behandling af ORN eller for fjernelse af tænder efter strålebehandling. Prognose Patienter, der har været udsat for strålebehandling mod cancer i hoved-hals-området, har livsvarig risiko for at udvikle ORN, og risikoen øges med tiden. Eftersom tandekstraktion i bestrålede områder er en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af ORN, bør sådan behandling altid foretages i hospitalsregi, hvor der er særlig kompetence i behandling af disse patienter. Avancerede terapier (biologiske lægemidler) Definition Et biologisk lægemiddel er dannet af en levende organisme, fx en cellekultur eller en bakterie. Mange af disse lægemidler fremstilles ved hjælp af rekombinant DNA-teknologi. Det europæiske lægemiddelagentur (EMA) anvender betegnelsen ”advanced therapy medicinal products” (ATMP) for humane lægemidler, der er ”based on genes, cells, or tissue enginee-

ring”, dvs. fremstillet ved hjælp af levende mikroorganismer, planter, dyre- eller menneskeceller (19). Baggrund I løbet af det seneste årti er ATMP blevet et værdifuldt bidrag til og i nogle tilfælde en ny mulighed for behandling af en række sygdomme (20,21). ATMP kan inddeles i tre hovedtyper: 1) lægemidler til genterapi, 2) lægemidler til somatisk celleterapi og 3) vævsmanipulerede lægemidler. Kombinerede ATMP kan både være celler og en vævsnedbrydelig matrix (skelet). Cancer, reumatoid artritis og astma er eksempler på sygdomme, der kan behandles med lægemidler til genterapi og somatisk celleterapi (19-21). Orale aspekter De orale bivirkninger ved ATMP er sparsomt undersøgt, og der mangler derfor retningslinjer for tandlæger. Der er rapporteret patienttilfælde med bivirkninger som orale likenoide reaktioner, ulcerationer i mundslimhinden og pigmenteringer (22,23). Videre karakterisering af orale og dentale komplikationer ved brug af biologiske lægemidler vil kræve store multicenterstudier (23). Anbefalingerne vedrørende opretholdelse af oral sundhed og omhu ved håndtering af tænder og mundslimhinde er de samme som ved antiresorptive lægemidler. Det kan være påkrævet i samråd med den ansvarlige speciallæge at seponere det biologiske lægemiddel i 1-4 måneder inden en odontologisk behandling. ATMP har været foreslået som en mulig behandling ved visse orale tilstande, fx JAK-hæmmere som potentiel fremtidig behandling af oral lichen planus. Studier har påvist en forbedring ved lichen planopilaris (lichen der afficerer neglene) og erosiv lichen planus, men der er behov for flere kliniske afprøvninger (24). Oral kronisk graft versus host-sygdom Definition Graft versus host-sygdom (GVHD) er en alvorlig komplikation, der rammer mange organer hos patienter, der er behandlet med allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT). Patienterne indgives donorceller, der kan reagere mod værtsorganismen, som om den var et fremmedlegeme, og dermed give anledning til autoimmune sygdomme som GVHD (25,26). GVHD kan være akut eller kronisk afhængigt af de kliniske forhold, men akut GVHD (aGVHD) optræder oftest inden for de første 100 dage efter HSCT. aGVHD rammer især hud, lever og mave-tarm-kanal, men kun sjældent mundhulen (27). Kronisk GVHD (cGVHD) rammer ofte multiple organer, herunder hud, mundhule, lever, mave-tarm-kanal, lunger, øjne og genitalier (28). Oral cGVHD kan fremtræde som likenoide reaktioner, udtalt mundtørhed samt indskrænket mundåbning på grund af fibrose.

Alder og incidens Såvel børn som voksne kan have behov for behandling med allogen HSCT, men børn udvikler ikke GVHD i samme grad som voksne, formentlig på grund af genoprettet thymusfunktion. GVHD er dog stadig en potentiel alvorlig bivirkning hos børn.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Blandt voksne vil ca. 30-70 % af de patienter, der overlever HSCT, udvikle GVHD. Mundhulen afficeres hyppigt (45-83 %) hos patienter med cGVHD (29,30). Prædisponerende faktorer Risikofaktorerne for udvikling af GVHD er manglende forligelighed mellem donor og patient, køn, alder, virus, humant leukocytantigen, donorstamcellernes oprindelse, protokollen for HSCT-behandlingen (strålebehandling og/eller kemoterapi) samt underliggende sygdomme (31). Specifikke risikofaktorer for cGVHD er tidligere aGVHD, donoruforligelighed og anvendelse af stamceller fra perifert blod (32). Kliniske karakteristika Oral cGVHD manifesterer sig som oral lichen planus-lignende læsioner med hvide stregtegninger, erytem og ulcerationer (33) (Fig. 3-5). Xerostomi og hyposalivation ses ofte hos patienter, der behandles med HSCT, på grund af polyfarmaci, strålebehandling, kemoterapi og cGVHD (Fig. 6-7). Der mangler validerede diagnostiske kriterier for cGVHD i spytkirtlerne, men persisterende xerostomi, hyposalivation og mucoceler kan være tegn på cGVHD; de er karakteristiske, men ikke diagnostiske fund ved cGVHD (34-36). cGVHD hænger sammen med svækket sårheling og fibrose. Af andre komplikationer til cGVHD kan nævnes perioral fibrose og deraf følgende reduceret mundåbning, forøget cariesaktivitet, forværring af parodontale sygdomme samt en sart og smertende mundslimhinde (37-41). Patogenese Patofysiologien ved cGVHD er ikke fuldstændig afklaret, og de patologiske reaktionsmønstre er sandsynligvis forskellige fra organ til organ. Overordnet er det immunkompetente donor T-celler, der reagerer mod fremmede HLA-antigener (29). Den akutte inflammatoriske fase udløses af cytokiner, der

cGVHD i kindslimhinden

Fig. 3. cGVHD i kindslimhinden. Der ses likenoide stregtegninger og ulcerationer. Fig. 3. cGVHD in the buccal mucosa with lichenoid striations and ulcerations.

119

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel cGVHD på tungeryggen

frigives ved forekomst af patogener og vævsskade, og følges af en kronisk ekspansion af T-celler. Makrofager og B-celler kan også spille en rolle. De histopatologiske forandringer i mundslimhinden og de små spytkirtler ved GVHD ligner dem, man ser ved henholdsvis oral lichen planus og Sjögrens syndrom. De likenoide reaktioner er således kendetegnede ved hyperortokeratose, et båndformet lymfocytinfiltrat subepitelialt samt basalcelledegeneration (42). I de små spytkirtler ses lymfocytinfiltration omkring acini og udførselsgange, og dette anses for at være et specifikt tegn på cGVHD (43). Infiltratet indeholder som regel både plasmaceller og T-lymfocytter (43). Diagnostik Diagnosen stilles på baggrund af det kliniske billede, især forekomst af likenoide forandringer, samt anamnestiske oplysninger om allogen HSCT.

Fig. 4. cGVHD på tungeryggen. Der ses likenoide stregtegninger, plakformationer og ulcerationer. Fig. 4. cGVHD on the dorsum of the tongue presenting with lichenoid striations, plaques and ulcerations.

cGVHD på tungens siderand

Fig. 5. cGVHD på tungens siderand med likenoide stregtegninger og ulcerationer. Fig. 5. cGVHD on the tongue with lichenoid striations and ulcerations.

120

Behandling Patienterne behandles systemisk med immunsupprimerende calcineurinhæmmere som profylakse mod GVHD. Lettere grader af cGVHD behandles lokalt med kortikosteroider eller calcineurinhæmmere, mens systemiske kortikosteroider anvendes til patienter med moderat eller alvorlig cGVHD (44,45). Førstebehandlingen er ofte en kombination af kortikosteroider med eller uden calcineurinhæmmere (45,46). Hele 50 % af patienter med cGVHD bliver steroidrefraktære og får inden for de første to år efter transplantationen behov for anden behandling (45,46), fx fotoferese (lysbehandling af hvide blodlegemer uden for kroppen), B-celledepletering, cytostatika (antimetabolitter) og kinasehæmmere (45-47). Tandlægen spiller en vigtig rolle i behandlingen af patienter med oral cGVHD, da diagnose og behandling hviler på klinisk overvågning, eventuelt suppleret med biopsi. Patienter med alvorlig sygdom bør behandles i hospitalsregi og i et tværfagligt samarbejde (48). Prognose, komplikationer og forebyggelse Man bør i særlig grad være opmærksom på hyposalivation og risiko for cariesudvikling (48). Længevarende alvorlig oral cGVHD klassificeres ifølge WHO som en potentielt malign tilstand med forhøjet risiko for malign transformation og kræver derfor nøje overvågning hos tandlægen (49). VIRUSINFEKTIONER HOS IMMUNKOMPROMITTEREDE PATIENTER De mest almindelige virusinfektioner i mundhulen skyldes herpesviridae: herpes simplex virus 1 og 2 (HSV-1, HSV-2), human herpesvirus (HHV-3, HHV-4 og HHV-5), human papillomavirus (HPV), enterovirus (coxsackievirus og enterovirus) samt humant immundefektvirus (HIV). Orale virusinfektioner manifesterer sig typisk som enten solitære eller multiple blister (vesikler) og ulcerationer. Udbruddet af den primære infektion er som regel abrupt og kan ledsages af almene symptomer som feber og utilpashed. HSV-1 og -2, HPV og coxsackievirus er eksempler på virus, der forårsager primære orale læsioner,

Mucoceler i den bløde gane

Mucoceler og mundtørhed

Fig. 6. Mucoceler i den bløde gane hos en patient med cGVHD. Fig. 6. Mucoceles in the soft palate in a patient with cGVHD.

Fig. 7. Mucoceler hos en patient med cGVHD, som desuden lider af mundtørhed. Fig. 7. Mucoceles in a patient with cGVHD who also suffered from dry mouth.

mens orale manifestationer af HIV optræder som følge af immunsuppression. Herpesvirus er en familie af DNA-virus. HSV-1 og -2 forårsager vesikler og sår i mundhule, læber, næse og genitalier. Epidemiologien ved HSV-1-infektion er aktuelt under forandring med mindre eksponering i barndommen og mere i voksentilværelsen (50). Hos immunkompromitterede personer kan herpesinfektioner forårsage mere alvorlige symptomer og hyppigere recidiv. Varicella zoster virus (VZV eller HHV-3) er årsag til den klassiske børnesygdom skoldkopper, og efter den primære infektion ligger virus latent i nerveganglier. Reaktivering af virus medfører den recidiverende infektion herpes zoster eller helvedesild, som er karakteriseret ved smertende udbrud på huden og/eller i mundslimhinden. Inden for trigeminusområdet er unilaterale vesikler et karakteristisk tegn, som især ses i ganen, gingiva, kindslimhinden og på tungens siderand. Ligesom HSV kan herpes zoster give mere alvorlige symptomer og hyppigere recidiv hos immunkompromitterede patienter. Epstein-Barr virus (EBV eller HHV-4) inficerer B-celler og er årsag til infektiøs mononukleose såvel som orale hårede leukoplakier, Burkitts lymfom og nasofaryngealt karcinom hos immunkompromitterede patienter. Cytomegalovirus (CMV eller HHV-5) forårsager asymptomatisk infektion hos børn. Hos immunkompromitterede patienter kan dette virus give anledning til orale ulcerationer. Orale læsioner har været påvist hos HIV-inficerede patienter siden epidemiens begyndelse. Ca. 10 % af de HIV-inficerede pa-

tienter har orale manifestationer som de første tegn på infektionen. Disse manifestationer er dog ikke specifikke for HIV, men for den immunologiske svækkelse, HIV-infektionen medfører. De orale manifestationer kan inddeles i mykotiske, bakterielle (HIV-associeret parodontal sygdom) og virale infektioner (EBV og håret leukoplaki, VZV, HSV).

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

KONKLUSION Mundhulen kan udvise manifestationer af en række systemiske sygdomme eller behandlinger. Udviklingen af mere avancerede medicinske behandlinger udgør en særlig udfordring. Det er vigtigt, at tandlæger har kendskab til de forskellige nye lægemidler og deres orale bivirkninger. I takt med at befolkningerne i de nordiske lande bliver ældre, vil både forekomsten af systemiske sygdomme og behovet for behandling af disse øges. Der mangler retningslinjer for tandlæger om orale bivirkninger af de nye avancerede medicinske behandlinger, da disse er mangelfuldt beskrevet. Det er således sandsynligt, at de orale manifestationer er underdiagnosticerede. Et tæt samarbejde med patientens medicinske behandlerteam er afgørende. Omhyggelig anamnese med detaljeret information om medicinforbrug samt grundig odontologisk undersøgelse kan lette udredningen af den underliggende årsag til de orale manifestationer og give mulighed for tidligere diagnose og behandling af tilstandene.

121

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) ORAL MANIFESTATIONS OF SYSTEMIC DISORDERS – PART 2 Oral tissues can be subject to change or damage because of a disorder that predominantly affects other body systems. Such oral manifestations of systemic disorders can be highly variable in both frequency and presentation. Oral manifestations of systemic disorders may present as initial symptoms of an acute or chronic systemic condition and can precede years before systemic symptoms appear and diagnosis of the disease. Additionally, pathological processes in the oral mucosa, jaws and related structures can impact the patient’s overall health. As lifespan increases and medical care becomes ever more complex and effective, it is likely that the numbers of individuals with oral manifestations

of systemic disorders will continue to rise. It is important that potential oral manifestations of systemic disorders are managed quickly and appropriately to improve the patient’s quality of life. Oral manifestations may be the first evidence of an underlying systemic disease and may accompany or precede the diagnosis of the disease. The general dentist thus plays an essential role in the detection and referral of patients with possible systemic diseases. When oral findings are accompanied by abdominal pain, diarrhea and intestinal symptoms, this should alert the dentist to quickly refer the patient for further medical management. Dental follow-up in collaboration with the treatment team is important since exacerbation of oral manifestations may indicate increased disease activity.

LITTERATUR 1. Colella A, Yu E, Sambrook P et al. What is the risk of developing osteonecrosis following dental extractions for patients on denosumab for osteoporosis? J Oral Maxillofac Surg 2023;81:232-7. 2. Ehrenstein V, Heide-Jørgensen U, Schiødt M et al. Osteonecrosis of the jaw among patients with cancer treated with denosumab or zoledronic acid: Results of a regulator-mandated cohort postauthorization safety study in Denmark, Norway, and Sweden. Cancer 2021;127: 4050-8. 3. Pageau SC. Denosumab. MAbs 2009;1:210-5. 4. Markham A. Romosozumab: First global approval. Drugs 2019;79:471-6. 5. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' position paper on medicationrelated osteonecrosis of the jaws2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022;80:920-43. 6. Hadji P, Coleman RE, Wilson C et al. Adjuvant bisphosphonates in early breast cancer: consensus guidance for clinical practice from a European oanel. Ann Oncol 2016;27:379-90. 7. Gaudet C, Odet S, Meyer C et al. Reporting criteria for clinical trials on medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ): a review and recommendations. Cells 2022;11:4097.

122

8. Ristow O, Rückschloß T, Schnug G et al. Comparison of different antibiotic regimes for preventive tooth extractions in patients with antiresorptive intake-a retrospective cohort study. Antibiotics (Basel) 2023;1;12:997. 9. Reguad C. Sur la nécrose des os atteints par un processus cancéreux et traités par les radiations. Copmtes remdus des seances de la Societe de Biologie et de ses filiales 1922;25:427-9. 10. Chronopoulos A, Zarra T, Ehrenfeld M et al. Osteoradionecrosis of the jaws: definition, epidemiology, staging and clinical and radiological findings. A concise review. Int Dent J 2018;68:22-30. 11. He Y, Ma C, Hou J et al. Chinese expert group consensus on diagnosis and clinical management of osteoradionecrosis of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:411-9. 12. Støre G, Boysen M. Mandibular osteoradionecrosis: clinical behaviour and diagnostic aspects. Clin Otolar yngol Allied Sci 2000;25:378-84.

for head and neck cancer: risk factors and dose-volume correlations. Acta Oncol 2019;58:1373-7. 15. Brokstad Herlofson B, Schiodt M et al. Acute and chronic inflammation, osteomyelitis, medication-related osteonecrosis of the jaw and osteoradionecrosis. In: Bjørnland T, Rasmusson L, Nørholt SE, eds. Nordic Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 2021, Copenhagen: Munksgaard, 2021. 16. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:283-8. 17. Delanian S, Lefaix JL. The radiation-induced fibroatrophic process: therapeutic perspective via the antioxidant pathway. Radiother Oncol 2004;73:119-31. 18. Martos-Fernández M, Saez-Barba M, López-López J et al. Pentoxifylline, tocopherol, and clodronate for the treatment of mandibular osteoradionecrosis: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:4319.

13. Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:229-43.

19. EMA. Advanced therapy medicinal products: Overview. (Set 2023 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.ema.europa.eu/ en/human-regulatory/overview/ advanced-therapy-medicinalproducts-overview.

14. Aarup-Kristensen S, Hansen CR, Forner L et al. Osteoradionecrosis of the mandible after radiotherapy

20. Mian M, Sreedharan S, Kumar T. Osteonecrosis of the jaws associated with protein kinase inhibitors: a

systematic review. Oral Maxillofac Surg 2021;25:149-58. 21. Vallina C, Ramírez L, Torres J et al. Osteonecrosis of the jaws produced by sunitinib: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2019;24:e326-38. 22. Li CC, Malik SM, Blaeser BF et al. Head and neck pathology. Head Neck Pathol 2012;6:290-5. 23. France K, Yogarajah S, Alcino Gueiros L et al. World Workshop on Oral Medicine VII: Oral adverse effects to biologic agents in patients with inflammatory disorders. A scoping review. Oral Pathol Med 2023;52:1-8. 24. Motamed-Sanaye A, Khazaee YF, Shokrgozar M et al. JAK inhibitors in lichen planus: a review of pathogenesis and treatments. J Dermatolog Treat 2022;33:3098-3103. 25. Cooke KR, Luznik L, Sarantopoulos S et al. The biology of chronic graft-versus-host disease: A task force report from the National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2017;23:211-34. 26. Pavletic SZ, Martin PJ, Schultz KR et al. The future of chronic graftversus-host disease: Introduction to the 2020 National Institutes of Health consensus development project reports. Transplantation and cellular therapy. Transplant Cell Ther 2021;27:448-51.

27. Harris AC, Young R, Devine S et al. International multicenter standardization of acute graft versus host disease clinical data collection: A report from the Mount Sinai Acute GVHD International Consortium. Biol Blood Marrow Transplant 2016;22:4-10. 28. Ferrara JL, Levine JE, Reddy P et al. Graft-versus-host disease. Lancet 2009;373:1550-61. 29. Fall-Dickson JM, Pavletic SZ, Mays JW et al. Oral complications of chronic graft-versus-host disease. J Natl Cancer Inst Monogr 2019;2019:lgz007. 30. Mays JW, Fassil H, Edwards DA et al. Oral chronic graft-versus host disease: current pathogenesis, therapy, and research. Oral Dis 2013;19:327-46. 31. Carlens S, Ringden O, Remberger M et al. Risk factors for chronic graft-versus-host disease after bone marrow transplantation: a retrospective single centre analysis. Bone Marrow Transplant 1998;22:755-61. 32. Flowers ME, Inamoto Y, Carpenter PA et al. Comparative analysis of risk factors for acute graft-versus-host disease and for chronic graft versus host disease according to National Institutes of Health consensus criteria. Blood 2011;117:3214-9.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

33. Bassim CW, Fassil H, Mays JW et al. Oral disease profiles in chronic graft versus host disease. J Dent Res 2015;94:547-54. 34. Fall-Dickson JM, Mitchell SA, Marden S et al. Oral symptom intensity, health-related quality of life, and correlative salivary cytokines in adult survivors of hematopoietic stem cell transplantation with oral chronic graft-versushost disease. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:948-56. 35. Legert K, Remberger M, Ringden O et al. Salivary secretion in children after fractionated or singledose TBI. Bone Marrow Transplant 2012;47:404-10. 36. Alborghetti MR, Correa ME, Adam RL et al. Late effects of chronic graft-vs.-host disease in minor salivary glands. J Oral Pathol Med 2005;34:486-93. 37. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010;18:103960. 38. Haverman TM, Raber-Durlacher JE, Rademacher WM et al. Oral complications in hematopoietic stem cell recipients: The role of inflammation. Mediators Inflamm 2014;2014:378281.

39. Castellarin P, Stevenson K, Biasotto M et al. Extensive dental caries in patients with oral oral chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2012;18:1573-9.

45. Saidu NEB, Bonini C, Dickinson A et al. New approaches for the treatment of chronic graft-versushost disease: Current status and future directions. Front Immunol 2020;11:578314.

40. Atsuta Y, Suzuki R, Yamashita T et al. Continuing increased risk of oral/esophageal cancer after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in adults in association with chronic graftversus-host disease. Ann Oncol 2014;25:435-41.

46. Wolff D, Fatobene G, Rocha V et al. Steroid-refractory chronic graft-versus-host disease: treatment options and patient management. Bone Marrow Transplant 2021;56:2079-87.

41. Treister NS, Cook EF Jr, Antin J et al. Clinical evaluation of oral chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:110-5. 42. Carrozzo M. Understanding the pathobiology of oral lichen planus. Current Oral Health Reports 2014;1:173-9. 43. Shulman HM, Kleiner D, Lee SJ et al. Histopathologic diagnosis of chronic graft-versus-host disease: National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: II. Pathology Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant 2006;12:31-47. 44. Lee SJ, Flowers ME. Recognizing and managing chronic graftversus-host disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008:134-41. DOI: 10.1182/ asheducation-2008.1.134.

47. Zeiser R, Lee SJ. Three US Food and Drug Administration-approved therapies for chronic GVHD. Blood 2022;139:1642-5. 48. Tollemar V, Garming Legert K, Sugars RV. Perspectives on oral chronic graft-versus-host disease from immunobiology to morbid diagnoses. Front Immunol 2023;14:1151493. 49. Wolff D, Radojcic V, Lafyatis R et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: IV. The 2020 Highly morbid forms report. Transplant Cell Ther 2021;27:817-35. 50. Ayoub HH, Chemaitelly H, AbuRaddad LJ. Characterizing the transitioning epidemiology of herpes simplex virus type 1 in the USA: model-based predictions. BMC Med 2019;17:57.

123

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Rationalet for at udvælge netop de tilstande, der præsenteres i denne artikel, er, at det er de mest almindelige mundslimhindelidelser, som alment praktiserende tandlæger ser i deres klinik (1-3). Hovedproblemet for tandlægen er ofte at nå frem til en korrekt diagnose. Det er derfor artiklens primære mål at give en detaljeret beskrivelse af de kliniske karakteristika, såvel som de histopatologiske karakteristika og andre parakliniske undersøgelsesresultater (hvor dette er relevant). Når først den korrekte diagnose er stillet, er det ofte muligt at finde information om relevante behandlingsstrategier ved søgning i diverse kilder. Artiklen og de beskrevne læsioner skal ses i forlængelse af temaets efterfølgende artikel, som omhandler vigtige differentialdiagnoser til denne artikels tilstande.

EMNEORD

Almindelige mundslimhindelidelser MARIA BANKVALL, tandlæge, ph.d., Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm/Masthuggskliniken – Orofacialmedicinskt Centrum i Västra Götaland, Göteborg, Sweden ERIK DABELSTEEN, professor emeritus, dr.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark PALLE HOLMSTRUP, professor emeritus, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark ANNE CHRISTINE JOHANNESSEN, professor emeritus, dr.odont., The Gade Laboratory for Pathology, Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Norway, and Department of Pathology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway MATS JONTELL, professor emeritus, odont.dr., Department of Oral Medicine and Pathology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden EVELYN NEPPELBERG, associate professor, ph.d., Department of Clinical Dentistry, Faculty of Medicine, University of Bergen, Norway, and Head & Neck Division, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway JAANA RAUTAVA, associate professor, ph.d., HUS Head and Neck Center, Department of Oral and Maxillofacial Diseases, University Hospital Area, University of Helsinki, Finland Accepteret til publikation den 12. oktober 2023 Tandlægebladet 2024;128:124-36

Korrespondanceansvarlig femteforfatter: MATS JONTELL Mats.Jontell@odontologi.gu.se

124

NGULÆR CHEILITIS Med sin unikke lokalisation udgør angulær cheilitis egentlig ikke et diagnostisk problem (Fig. 1); men øget indsigt i tilstandens ætiologi og patogenese en forudsætning for hensigtsmæssig behandling (4).

Kliniske karakteristika Ældre mennesker med store folder i mundvigen har formentlig potentiale for udvikling af angulær cheilitis, uanset om de er protesebærere eller ej, men personer med proteser har en specifik mikrobiota, der fremmer udvikling af infektionen. Man har derfor fremsat den teori, at det ikke er den reducerede vertikale

Fig. 1. Angulær cheilitis. Fig. 1. Angular cheilitis.

Fig. 2. Recidiverende herpes labialis. Fig. 2. Recurrent herpes labialis.

dimension per se, der har den største betydning, men snarere tilstedeværelsen af et forstørret, aldrende væv. Hos yngre patienter er angulær cheilitis karakteriseret ved en enkelt rhagade lige i mundvigen. Flertallet af disse patienter angiver at have en atopisk tilstand og kutane lidelser (4,5).

læsion. Herpetiske vesikler manifesterer sig som klynger af små og ofte “tyndvæggede” mikrovesikler. Disse intraepiteliale læsioner kan videreudvikles til blærer, erosioner og ulcerationer og flyde sammen til større irregulære sår (diameter 0,5-1 cm), som er omringet af en rødlig zone. Med tiden danner læsionerne skorpe, og derefter heler de normalt på 10 til 14 dage uden ardannelse (9).

Ætiologi og patogenese Patogenesen begynder med en fissur i mundvigen på grund af aldring i huden eller atopi. Denne rhagade bliver derefter inficeret af svampe eller Staphylococcus aureus. Ældre personer bliver som oftest inficeret med Candida albicans, mens yngre typisk rammes af en bakterieinfektion (4). Behandling Behandlingen er en kombination af antibakterielle lægemidler og svampemidler som fx miconazol. Behandlingen kan desuden kombineres med hydrocortison. Det er vigtigt, at patienten ikke påsmører medikamentet med fingeren, da risikoen for reinfektion med Staphylococcus aureus fra huden er høj. I stedet bør man applicere det ved hjælp af vatpinde eller lignende. Når den inficerede læsion er helet, er det vigtigt fortsat at smøre huden med blødgørende creme for at undgå recidiv. Også her anbefales det at anvende vatpinde eller lignende, i hvert fald i begyndelsen (6). RECIDIVERENDE HERPES LABIALIS Recidiverende herpes labialis (RHL) er en af de mest udbredte humane virusinfektioner på verdensplan (7,8). Kliniske karakteristika Den hyppigste lokalisation for RHL er på prolabiet (Fig. 2) i form af forkølelsessår, mens intraorale infektioner sjældent forekommer hos i øvrigt raske personer. Symptomerne begynder med svien, brænden og kløe og ender med en smertende

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Ætiologi og patogenese RHL skyldes reaktivering af herpes simplex virus type 1 (HSV1) i det sensoriske trigeminusganglion. Primær HSV-1-infektion har ofte et mildt, subklinisk og asymptomatisk forløb (7). Infektionen kan imidlertid føre til herpetisk gingivostomatitis, feber og smerte efter en inkubationsperiode på ca. en uge (2-20 dage efter kontakt). Hos raske personer er sollys eller ultraviolette (UV) stråler velkendte udløsende faktorer for RHL. Andre almindelige udløsende faktorer er feber, forkølelse og andre virusinfektioner; dertil kommer fysiske traumer, herunder tandbehandling, og fysiologiske forhold som forhøjet stressniveau, underlødig kost samt menstruation og hormonelle udsving hos kvinder (8,9). Diagnostik Diagnosen RHL stilles som regel på baggrund af anamnesen og de kliniske fund. Påvisning af antistoffer mod HSV-1 er den klassiske metode til serologisk diagnostik. Til bekræftelse af en HSV-1-infektion er påvisning af virus-DNA ved hjælp af direkte PCR (polymerase chain reaction) en meget sensitiv metode til identifikation af inficerede celler (9). Proceduren er enkel, noninvasiv og kræver kun standardmedier til bakterie- eller virusprøver. En biopsi kan være indiceret, hvis læsionerne er atypiske og/eller overgår i kronisk stadie uden et normalt helingsmønster.

125

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandling Det er vigtigt at undgå direkte kontakt med læsionerne, så man reducerer risikoen for at sprede virus. Fx er håndhygiejne vigtigt, ligesom man bør undgå at dele tandbørster, drikkeglas mv. En herpetisk inficeret neglerod, også kaldet herpetisk paronychion, viser sig som en lokal smerte eller brændende fornemmelse efterfulgt af dybe blister, der senere kan erodere og afficere det distale led på en eller flere fingre (8,9). Denne lidelse udgør en potentiel erhvervsrisiko for tandlæger, og vi understreger derfor nødvendigheden af at anvende beskyttende handsker under udførelse af tandlægearbejde. HSV-infektioner i øjnene kan manifestere sig som uni- eller bilateral keratoconjunctivitis (8,9), og tandlæger bør derfor også anvende beskyttelsesbriller under arbejde med patienter. Immunkompromitterede personer har forhøjet risiko for RHL-infektion, for længere varighed af udbruddene og for komorbiditet i forbindelse med HSV. Fx kan virus spredes til centralnervesystemet og forårsage encefalitis eller meningitis (8). Listen over forebyggende tiltag for personer med tilbøjelighed til RHL er lang (7) og omfatter fx solcreme og læbebeskyttelse (læbebalsam/fugtighedscreme, zinkholdige cremer, aloe vera gel, isterninger mv.). I det tidlige prodromalstadie (efter højst 48 timer) anbefales behandling med antivirale lægemidler, som virker virus-statisk ved at forstyrre replikation af DNA. Talrige kliniske undersøgelser har gennem årene peget på, at lokalbehandling med aciclovir 5 % eller penciclovir 1 % stadig er førstevalgsbehandlingerne, da de er effektive og tåles godt af patienterne (7,8). Systemisk behandling med antivirale midler som aciclovir anbefales i mere alvorlige tilfælde. Patienter med stærke smerter kan symptombehandles med lokalanalgetika eller smertestillende medicin. Lokalbehandling med kortikosteroider er kontraindiceret ved RHL, da virusinfektionen kan progrediere og sprede sig ned i vævet og forårsage forsinket heling. AFTØS STOMATITIS Denne slimhindelidelse kan underinddeles i recidiverende aftøse ulcerationer (RAS) og afte-lignende ulcerationer (ALU), afhængigt af om ulcerationen har en formodet ætiologi. RAS er en inflammatorisk tilstand med ukendt ætiologi og er karakteriseret ved smertende, recidiverende, solitære eller multiple ulcerationer især i den ukeratiniserede mundslimhinde hos i øvrigt raske individer (10). Disse læsioner ses ofte hos personer i alderen 10-40 år, og der kan være en arvelig baggrund (11). ALU er derimod en inflammatorisk tilstand med smertende, recidiverende, solitære eller multiple ulcerationer især i den ukeratiniserede mundslimhinde hos patienter med en underliggende systemisk tilstand (sygdom, allergi, hæmatinmangel, medicinering) (12). Klinisk kan læsionerne ikke skelnes fra RAS; men det kliniske forløb er ofte mere kompliceret og kræver mere omfattende udredning og behandling (13). Kliniske karakteristika Aftøse ulcerationer fremstår som velafgrænsede, runde eller ovale læsioner med en central nekrose dækket af en gullig eller grålig-hvid pseudomembran og omgivet af en rød halo, mens de omgivende områder er klinisk uafficerede (Fig. 3). Det er ikke

126

Fig. 3. Aftøs ulceration på læbeslimhinden. Fig. 3. Aphthous ulcer on lip mucosa.

muligt ved inspektion at skelne mellem RAS og ALU. Ulcerationer af denne type ses hyppigst på læbe- og kindslimhinderne. De kan også forekomme i den bløde gane, på tungens underside og i mundbunden. Derimod afficerer de sjældent mundhulens keratiniserede overflader som fx gingiva, den hårde gane og tungeryggen. Det er også meget sjældent, at de forekommer længere tilbage, fx i tonsillerne, uvula og oropharynx, men når de optræder i disse områder, er de meget invaliderende for patienterne og yderst vanskelige at behandle (11). Patienter med RAS har typisk hverken feber, bleghed, immundefekter eller læsioner på kønsdelene eller i øjnene, mens patienter med ALU kan have disse karakteristika. Læsionerne kan variere i størrelse fra 1 mm til mere end 10 mm i diameter, de kan være solitære eller multiple, og helingen kan vare fra en uge til adskillige uger og undertiden resultere i ardannelse. Ætiologi og patogenese Ætiologien bag RAS er sandsynligvis multifaktoriel, idet mange forskellige faktorer bidrager til udviklingen af de typiske læsioner (13). De fleste patienter er unge og raske, men kan være arveligt disponeret (14). Aftøse ulcerationer kan imidlertid være forbundet med andre faktorer, såsom systemiske sygdomme, medicinering, hæmatinmangel og overfølsomhed over for visse fødevarer (15). Andre faktorer, som kan påvirke tilstanden, er rygestop, lokale traumer, dysbiotisk oral mikrobiota, stress, spytsammensætning, tandpasta med natriumlaurylsulfat (SLS) og hormonelle forandringer (16). Diagnostik Diagnosen RAS stilles som regel ud fra anamnese, klinisk undersøgelse og udelukkelse af underliggende medicinske tilstande og andre kofaktorer. Der findes aktuelt ingen klinisk diagnostisk test, der er specifik for RAS (17). Biopsi er sædvanligvis ikke påkrævet, da histopatologiske fund ikke er diagnostiske,

men blot viser uspecifik ulceration. Undersøgelse for infektioner med virus, bakterier eller svampe kan undertiden være relevant af differentialdiagnostiske grunde. Ved mistanke om ALU kan en grundig anamnese og klinisk undersøgelse føre klinikeren til en korrekt diagnose. De mest almindelige systemiske sygdomme er inflammatoriske tarmsygdomme, cøliaki og Behcets syndrom. Alle ekstraorale symptomer bør undersøges grundigt, og i påkommende tilfælde bør man overveje henvisning til egen læge eller relevant specialist. Det er vigtigt at spørge ind til, om udbruddene kommer i et regelmæssigt mønster, og om de medfører feber. Involvering af andre lokalisationer som hud, genitalier eller mave-tarm-kanal kan konfirmeres gennem systematisk udspørgen. Laboratorieundersøgelser kan være nyttige redskaber til udelukkelse af en potentiel systemisk årsag. Behandling Aktuelt findes der ikke nogen kur mod RAS. I stedet tilsigter alle tilgængelige metoder primært at lindre symptomer som fx smerte og derefter at fremme heling og reducere inflammation og risiko for sekundær infektion. Selvom en række lokale og systemiske behandlinger har været anvendt i forbindelse med RAS, er der ifølge en ny metaanalyse kun få publikationer, der viser nogen effekt af de anvendte præparater (18). Der er indtil videre ingen konsensus om, hvordan man skal behandle tilstanden hos voksne, og vi har stort set ingen viden om behandling af børn (18). De fleste patienter har kun få symptomer og behøver ikke behandling; men for de patienter, som har alvorligere symptomer som besvær med at tale og spise, er der forskellige muligheder, som er forholdsvis billige og har få bivirkninger.

Farmakologisk behandling: • Lokale analgetika (fx benzydamin hydroklorid) • Systemiske analgetika (fx paracetamol, ibuprofen og naproxen) • Lokale steroider (fx triamcinolon og clobetasolpropionat) • Systemiske steroider (fx prednisolon) • Lokale antibiotika (fx klortetracyclin) • Andre systemiske behandlinger (fx colchicin, pentoxifyllin, dapson, thalidomid, levamisol, montelukast, clofazimin og diverse biologiske behandlinger)

klinisk relevans • Alle tandlæger, der arbejder i voksen- eller børne-/ ungdomstandpleje, møder patienter med almindelige mundslimhindelidelser i deres klinik. • Når først en korrekt diagnose er stillet, er det som regel muligt at finde information om relevante behandlingsstrategier ved søgning i diverse kilder.

mindre udtalt ved SP og mindst udtalt ved TNfS. Gingivale retraktioner er observeret hos hele 18 % (19). I de fleste tilfælde ser mundslimhinden fuldstændig normal ud, nogle få uger efter at snusmisbruget er ophørt. Kræftrisikoen ved brug af skandinavisk snus er meget lille, og man har ikke kunnet påvise en kausal sammenhæng i epidemiologiske studier. Det kan dog ikke udelukkes, at der findes enkelte tilfælde, formentlig blandt personer, som har brugt snus i løs vægt igennem lang tid (20). Det bør desuden understreges, at risikoen for cancer er langt større ved andre snusprodukter som fx amerikansk eller asiatisk snus. Siden nikotinfrit snus i poser (TNfS) blev markedsført i 2016, er dette produkt blevet særdeles populært. I et nyt studie (21) blev 60 svenske brugere af røgfri tobak opfordret til at udskifte deres snus med ikketobaksbaserede nikotinposer i en periode på seks uger. I løbet af forsøgsperioden kunne man konstatere en reduktion af de mundslimhindelæsioner, der var til stede ved forsøgets start. Vores faktuelle viden om mundslimhindelæsioner i relation til TNfS er meget begrænset; men i Sverige har man konstateret et stigende antal indberetninger til en national elektronisk database for oral medicin. Disse læsioner synes at adskille sig fra traditionelle mundslimhinde-

ORALE LÆSIONER RELATERET TIL BRUG AF SNUS Det er ulovligt at sælge snus i Danmark. I de øvrige nordiske lande forhandles snus i fire forskellige produkttyper: snus i løs vægt (LWS), snus i poser (SP), tobaks- og nikotinfrit snus i poser (TNfS) og tobaksfri nikotinposer (NP). De orale slimhindelæsioner, som kan relateres til de tre førstnævnte typer, fremtræder ens. Kliniske karakteristika Læsionerne kan inddeles i fire stadier efter stigende sværhedsgrad (1). Misbrugets varighed og den anvendte type af snus hænger sammen med sværhedsgraden. Omfanget af rynker og fortykkelse i mundslimhinden (Fig. 4) er værst ved LWS,

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Fig. 4. Snusrelateret læsion. Fig. 4. Snus-associated lesion.

127

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel læsioner og har et mere lichenoidt præg. Deres eksistens kan dog først endeligt bekræftes, når mere videnskabelige undersøgelser er foretaget. Diagnostik Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen og relationen mellem læsionens lokalisation og snusposens placering. ORAL LEUKOPLAKI Det er velkendt, at carcinomer i mundslimhinden undertiden forudgås af en hvidlig eller rødlig læsion. Dette er årsagen til, at sådanne læsioner har været betragtet som potentielle forstadier til cancer og nu ofte betegnes ”oral potentially malignant disorders” (OPMDs). Tidligere anvendte man sædvanligvis betegnelsen præmaligne læsioner (PL), hvilket vi finder mere korrekt. Faktisk er det sådan, at de fleste patienter med diagnosen PL ikke udvikler orale carcinomer, men læsionerne hænger sammen med en øget tilbøjelighed til cancerudvikling (22). I Skandinavien er leukoplaki og erytroplaki de vigtigste præmaligne lidelser, selvom sidstnævnte er yderst sjælden. Kliniske karakteristika Leukoplakier kan optræde overalt i mundslimhinden, de kan være uni- eller multifokale, og det kliniske billede kan variere (23). Homogene leukoplakier er karakteriseret ved en hvidlig, undertiden rynket overflade (Fig. 5), men ikkehomogene leukoplakier fremviser en overflade med hvide eller røde områder, ofte med noduli eller sjældnere med verrukøse ekskrescenser. Prævalensen for leukoplakier er blevet angivet til 1-5 % (1,24,25). Ætiologi og patogenese Selvom man igennem et par årtier har haft intentioner om at udelukke tobaksinducerede læsioner fra diagnosen leukoplaki,

Fig. 5. Oral leukoplaki. Fig. 5. Oral leukoplakia.

128

er det problematisk at gøre dette. For det første er det vanskeligt at kvitte tobakken og dermed vurdere dens kausale rolle. For det andet er tobakkens ætiologiske rolle hos rygere uafklaret. For det tredje betragtes diverse rygeuvaner i flere lande, bl.a. i Østasien, som en kausal faktor for leukoplaki. Endvidere kan infektion med virus (26,27) og gærsvampe (28) også være involveret i ætiologien for leukoplaki. Fx er Candida-infektion beskrevet i hele 27-81 % af tilfældene (29). Der er imidlertid ingen tvivl om, at nogle orale leukoplakier har ukendt årsag (24). Et studie fra privat tandlægepraksis i Storbritannien viste, at storrygeres risiko for at have leukoplaki eller oral lichen planus var forhøjet med en faktor 3,58 for kvinder og 3,68 for mænd (30). Samme undersøgelse viste, at mænd med stort alkoholforbrug havde omkring tre gange så høj sandsynlighed for sådanne læsioner, og at prævalensen steg ved langvarigt forbrug af tobak og alkohol. I en undersøgelse blandt indvandrere fra Bangladesh i det østlige London var prævalensen for leukoplaki så høj som 25 %, og der blev påvist en positiv sammenhæng med tygning af betelskrå (31). Studier over de tidlige stadier i cancerudvikling har ført til en teori om, at cancer opstår i områder med cellulære genetiske forandringer, som kan knyttes til malignitet. Sådanne såkaldte prækankrøse områder kan ifølge teorien forblive usynlige indtil det tidspunkt, hvor der sker malign progression hos patienterne med de novo-tumorer; men prækankrøse områder kan også manifestere sig som synlige læsioner, fx som leukoplakier (32-36). Forekomst af usynlige forandringer i leukoplakiens randzoner kan måske forklare, hvorfor kirurgisk fjernelse af læsionerne har en forholdsvis lav succesrate (37). Diagnostik Diagnosen leukoplaki kræver, at anamnese, klinisk undersøgelse og biopsi udelukker, at læsionen skyldes nogen anden kendt sygdom. Blandt de læsioner, der ikke berettiger diagnosen leukoplaki, kan nævnes læsioner, som er reversible efter elimination af traumatisk påvirkning af slimhinden, fx friktion fra tygning eller overdreven tandbørstning og/eller en skarp tand, der rammer tungen under tygning. Behandling Det grundlæggende formål med behandling af oral leukoplaki er at forebygge malign transformation, men der er aktuelt ikke universel enighed om, hvilke læsioner der vil transformeres til carcinomer (38). Som tidligere nævnt er reduktion af tobaksforbruget en vigtig, men vanskelig opgave for patienterne. Kirurgisk fjernelse af læsionerne har vist sig ikke at kunne eliminere malign udvikling, og det er derfor nødvendigt at følge patienterne kontinuerligt, også selvom de er opereret. Man har imidlertid fundet uopdagede carcinomer i snit fra kirurgisk fjernede læsioner, og det kan på den baggrund anbefales at foretage excision på diagnostisk indikation. Patienter med leukoplaki bør henvises til specialistklinik for diagnostisk udredning og opfølgning (39). Det må endvidere påpeges, at ikkehomogene leukoplakier ofte er sæde for Candida-infektion, og i så fald skal de behandles med antimykotika, hvilket kan medføre forandring af det kliniske udseende (40).

Prognose Mellem 0,3 og 17,5 % af orale leukoplakier kan udvikle sig til oral cancer (35,38,41,42), men en del leukoplakier forbliver uændrede i hele patientens levetid, mens andre sågar forsvinder spontant (37). En signifikant reduktion af tobaksforbruget har medført, at mange læsioner er mindsket i størrelse eller helt er forsvundet (43). Overordnet set har ikkehomogene leukoplakier højere risiko for malign omdannelse end homogene leukoplakier (37,44,45). Et longitudinelt studie viste, at risikoen var syv gange højere for ikkehomogene typer og 5,4 gange højere for læsioner over 200 mm2 (37,46). Nogle studier har fundet, at risikoen for malign transformation er afhængig af læsionens lokalisation i mundhulen (47), mens andre studier ikke har fundet en sådan sammenhæng (37,48). Flere studier har påvist, at forekomst af epiteldysplasi i en biopsi hænger sammen med forøget risiko for malign udvikling (47-51), men andre betvivler en sådan sammenhæng (37,52,53), og det må i den forbindelse bemærkes, at 40 % af cancertilfældene opstår i leukoplakier uden dysplasi. En del af forklaringen kan muligvis være, at biopsier ikke nødvendigvis er repræsentative for de mest dysplastiske områder i leukoplakien, eller at cellulære genetiske forandringer ikke i alle tilfælde udmønter sig som dysplasi (41,54,55). Alt i alt bør fund af epiteldysplasi give anledning til bekymring, men fravær af epiteldysplasi er omvendt ikke nogen garanti for, at der ikke er risiko for malign udvikling. LICHENOIDE LÆSIONER Lichenoide læsioner er en samlebetegnelse for en række mundslimhindelidelser, der klinisk og histologisk fremstår ens, fx lichen planus, som er en inflammatorisk hud- og slimhindesygdom, lichenoide kontaktlæsioner i relation til dentalmaterialer, lichenoide reaktioner mod lægemidler samt graft versus host-sygdom. Nogle forskere har foreslået, at man i stedet for at skelne mellem flere tilstande anvender samlebetegnelsen ”oral lichenoid sygdom”, indtil der er fremkommet tilstrækkelig viden inden for området (22). Kliniske karakteristika Det karakteristiske kliniske billede ved lichenoide læsioner er forekomsten af hvide streger og papler (Fig. 6), ofte på en rødlig baggrund, men mere ukarakteristiske læsioner såsom diffuse atrofiske rødlige eller hvidlige plaklignende forandringer forekommer ofte, og undertiden ses desuden ulcerationer (56). Uden behandling vil læsionerne typisk persistere i mange år, men nogle læsioner kan over tid ændre udseende. Efter mange år vil læsioner ofte blive plaklignende, og sådanne læsioner kan være svære at skelne fra leukoplakier, især fordi de typiske lichen-karakteristika ofte forsvinder med tiden (56). De lichenoide kontaktlæsioners udstrækning svarer til kontaktarealet for det udløsende dentalmateriale, og derfor optræder de i modsætning til de andre typer af lichenoide læsioner som regel unilateralt (57). Orale lichenoide reaktioner ved graft versus host-sygdom (GVHD) er en komplikation, der opstår hos modtagere af allogene hæmatopoietiske stamceller eller knoglemarv.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Fig. 6. Lichenoid læsion på kindslimhinden. Fig. 6. Lichenoid lesion on buccal mucosa.

WHO har karakteriseret oral lichen planus og orale lichenoide reaktioner som potentielt maligne tilstande (22). I Danmark og Sverige har man fundet forøget risiko for oral cancer hos patienter med oral lichen planus, idet 0,5-1,5 % udvikler cancer (58,59). Ætiologi og patogenese Ætiologien til lichen planus er ikke afklaret, og der er ikke påvist prædisponerende faktorer. De øvrige kategorier af lichenoide læsioner har derimod en identificeret årsagsfaktor, nemlig behandling med fyldningsmaterialer for kontaktlæsioner (57), behandling med lægemidler for lægemiddelreaktioner og indgift af allogene hæmatopoietiske stamceller eller knoglemarv for GVHD-relaterede læsioner. Et iøjnefaldende histopatologisk træk ved orale lichenoide tilstande er det subepiteliale båndformede inflammatoriske infiltrat, der domineres af lymfocytter og leder tankerne hen på en type 4-hypersensitivitetsreaktion, der også forårsager degenerative forandringer i epitelets basale lag (60). Diagnostik Lichenoide kontaktreaktioner, lægemiddelinducerede lichenoide reaktioner og de kliniske manifestationer af GVHD minder både klinisk og histopatologisk slående om oral lichen planus. Diagnosen lægemiddelinduceret lichenoid reaktion forudsætter en påviselig tidsmæssig sammenhæng mellem læsionens opståen og administration af det mistænkte lægemiddel (fx antineoplastiske og immunomodulerende stoffer) og påvisning af, at forandringen forsvinder, når lægemidlet seponeres. De kliniske manifestationer af GVHD er ofte alene tilstrækkelige til at stille diagnosen, hvis den pågældende patient har modtaget allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation (61).

129

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandling I tilfælde med atrofiske og ulcererende gingivale læsioner er det vigtigt, at mundhygiejnen er skånsom, men effektiv, og der er derfor ofte brug for omhyggelig instruktion af patienten. Det er vigtigt at undgå børstning direkte på de bløde væv, da traumatisk påvirkning kan forværre læsionerne (62). Sekundær Candida-infektion i læsionerne forekommer ofte, og antimykotisk behandling kan undertiden lindre på smertevoldende ulcererende læsioner. I tilfælde med symptomgivende lichenoide læsioner på indersiden af overlæben kan man supplere med en antiinflammatorisk og antiinfektiøs behandling, fx klorhexidin 0,12-0,20 % (63). I påkommende tilfælde kan desuden suppleres med antimykotisk behandling og lokal steroidbehandling. Behandlingen af kontaktlæsioner består i udskiftning af det udløsende materiale (fx amalgam eller komposit) med fx guld eller keramik. GVHD kræver sædvanligvis systemisk immunosuppressiv behandling med høje doser kortikosteroid (64). Patienterne bør tilses af deres sædvanlige tandlæge og kun henvises til specialtandlæge, hvis der er særlige problemer eller mistanke om malignitet (65). LINGUA GEOGRAPHICA Kliniske karakteristika Diagnosen lingua geographica (LG) stilles primært på klinisk grundlag, så det er afgørende at være fortrolig med tilstandens kliniske udseende. LG har flere andre navne, såsom benign migratorisk glossitis og erythema migrans. Som navnet antyder, er denne mundslimhindelidelse lokaliseret til tungen, men den kan også ses andre steder i mundhulen, og den benævnes da stomatitis geographica. LG er karakteriseret ved multiple velafgrænsede områder, som har et centralt depapilleret erytem og ofte er omgivet af et let eleveret gullighvidt randområde (66). De multiple læsioner kan undertiden flyde sammen til større områder, der kan give mindelser om et landkort (Fig.

Fig. 7. Lingua geographica. Fig. 7. Geographic tongue.

130

7). LG kan forsvinde og dukke op igen med dages, ugers eller måneders mellemrum. I nogle tilfælde ændrer læsionen udseende til lingua fissurata. I en nyere metaanalyse nåede man frem til, at både periodeprævalensen og punktprævalensen for LG er 3,0 % (67). De fleste patienter med LG har ikke nogen gener fra tilstanden; men en del klager over ømhed, øget sensibilitet i tungen og en brændende fornemmelse, som typisk udløses ved indtagelse af sure føde- og drikkevarer. Ætiologi og patogenese Ætiologien til LG er stort set ukendt; men det har været foreslået, at psykosomatiske og arvelige forhold kan spille en rolle i ætiologien til denne slimhindelidelse (68). Diagnostik LG udgør sjældent noget væsentligt diagnostisk problem. I enkelte tilfælde med afvigende klinisk billede kan det dog være relevant at tage en biopsi. Histologisk ses tab af keratin i de depapillerede områder samt udbredt inflammation med infiltrater af neutrofile granulocytter, lymfocytter og plasmaceller samt intraepiteliale mikroabscesser (69). Behandling Beklageligvis er der ikke nogen veldokumenteret behandling til patienter, der lider af LG (70). Det er dog fornuftigt at undgå overdreven indtagelse af krydrede, salte og sure fødevarer, at håndtere parafunktionelle uvaner, at reducere stressniveauet, at anvende midler mod mundtørhed, at undlade brug af tungeskraber og at bruge lokale lindrende midler som lidocain, xylocain eller benzydamin. PIGMENTEREDE LÆSIONER Diagnostikken af pigmenterede læsioner i mundhulen kan være udfordrende. Under den diagnostiske proces skal man forholde sig til den store variation i farver (brune, sorte, grå og blå), antal og udbredelse. Endvidere kan der være overlappende kliniske karakteristika (71-75). Kort sagt er en omhyggelig klinisk undersøgelse og anamneseoptagelse afgørende for diagnostikken. Kliniske karakteristika og ætiologi Tabel 1 giver et systematisk overblik over de forskellige typer af pigmentering. Klinisk kan pigmenterede læsioner fremstå som lokale (solitære), diffust udbredte eller multiple orale og periorale pletter. Der kan forekomme kliniske overlap mellem de forskellige kategorier (71,73,75). Oral pigmentering kan være fysiologisk som ved etnisk pigmentering. Sådanne pigmenteringer diagnosticeres som oftest på klinisk grundlag. De fremstår som diffuse eller pletvise, symmetriske brune pigmenteringer, typisk på gingiva. Omvendt kan pigmentering også skyldes en patologisk tilstand, hvilket kræver en mere omhyggelig analyse af det kliniske billede. Nogle pigmenteringer skyldes melanin (lokaliseret i melanocytter i mundslimhindeepitelets basalcellelag), andre er nonmelanotiske. Gruppen af nonmelanotiske læsioner er tem-

Typer af pigmentering Junctional Neoplastic Melanin

Oral melanotic marcula

Malignant melanoma Intramucosal Melanocytic nevus Compound

Melanoachantoma

Focal/ solitary

Blue nevus

Amalgam tattoo Non melanotic Vascular malformation

Neoplastic

Malignant melanoma

Physiologic (etnic) Melanin Smoker's melanosis Pigmentation

Diffuse/ Extensive

Post inflammatory Heavy metal pigmentation Non melanotic Medicament induced

Multiple oral and perioral

Addison's disease Melanin

Systemic conditions Peutz-Jeghers syndrome

Tabel 1. Et skematisk overblik over de forskellige typer af pigmentering. Table 1. A schematic overview of the various types of pigmentations.

melig mangfoldig og omfatter bl.a. eksogene pigmenteringer som amalgamtatoveringer, pigmentering af tungmetaller og lægemiddelinducerede pigmenteringer. De eksogene pigmenteringer er oftest grå eller sorte og afspejler metalaflejringer i slimhinden, fx af sølv eller tungmetaller som arsen, bismut, bly og kviksølv (74). De mest almindelige pigmenterede læsioner i mundslimhinden angives at være amalgamtatovering, oral melanotisk macula og melanocytisk naevus (71,75). Amalgamtatovering (fokal argyrose) fremtræder som grå eller blå pletter som følge af traumatisk implantation af amalgam i forbindelse med tandbehandling. De er stabile over tid og som regel asymptomatiske, da fremmedlegemerne ikke giver anledning til reaktioner, hvis blot de er små. Som oftest ligger de tæt på tænderne, gerne i gingiva; men hvis større stykker ved et uheld er blevet implanteret et stykke fra tænderne, er diagnosen ikke altid åbenlys. I sådanne tilfælde kan de have givet anledning til en fremmedlegemereaktion, og læsionerne kan være mere omfattende. Den orale melanotiske macula er en solitær, homogen, bruntil-sort macula og er ofte < 1 cm i diameter (Fig. 8). Pletterne er oftest lokaliseret til gingiva og prolabiet, men kan optræde overalt i mundslimhinden. Læbelæsioner forekommer næsten udelukkende på underlæben. Pigmenteringen skyldes forøget produktion og aflejring af melanin i epitelets basalcellelag og i melanofager i bindevævet (71,75).

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Intraoralt melanocytisk naevus kan fremstå som en macula eller en eleveret papula eller nodulus < 0,5 cm. Den ses oftest i ganen og kun sjældent i kindslimhinden, læbeslimhinden,

Fig. 8. Melanotisk macula. Fig. 8. Melanotic macule.

131

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel gingiva, processus alveolaris og prolabiet. Det er en benign tumor, der indeholder naevusceller. Histologisk skelner man mellem fire forskellige subtyper (Tabel 1), afhængigt af naevuscellernes lokalisation. Den mest almindelige subtype er intramucosalt naevus, nummer to er blåt naevus (71,75). Der er ikke noget, der tyder på, at et intraoralt melanocytisk naevus kan undergå malign transformation (72). Diagnostik Solitære pigmenterede læsioner i mundslimhinden kan ligne tidlige stadier af malignt melanom, som er ekstremt sjældent i mundslimhinden. Hurtigt voksende pigmenterede læsioner skal altid undersøges histologisk. Forekomst i ganen bør give mistanke om malignt melanom. Et malignt melanom på huden kan diagnosticeres ved hjælp af ABCD-tjeklisten (asymmetry border irregularities, colour variation, diameter > 6 mm). Samme tjekliste kan anvendes i den kliniske diagnostik af orale melanomer. Histopatologisk vurdering af pigmenterede læsioner er essentielt, da der er overlap i de kliniske manifestationer af benigne pigmenterede læsioner og malignt melanom (73). I tvivlstilfælde bør man derfor tage biopsi for at sikre den korrekte diagnose af disse læsioner (71,72). PEMPHIGUS VULGARIS Kliniske karakteristika Pemphigus vulgaris er en autoimmun bulløs sygdom, som typisk involverer huden og mundslimhinden. Da patienterne producerer autoantistoffer mod adhæsionsmolekyler på overfladen af epitellaget i disse væv, dannes der intraepiteliale bullae eller erosioner (Fig. 9). Uden behandling er mortalitetsraten tæt på 100 % efter fem år, primært på grund af sekundære infektioner. Selvom der findes flere effektive behandlingsmu-

ligheder, er dødsraten stadig dobbelt så høj som i baggrundsbefolkningen (76). Pemphigus vulgaris optræder hyppigst blandt patienter imellem 50 og 60 år, og incidensen er en anelse højere blandt kvinder. Estimater over incidensen varierer verden over fra land til land og blandt etniske grupper (76,77). Den årlige incidens for pemphigus angives i Nordeuropa (Finland og Tyskland) til 0,5-0,98 pr. million og i Iran til 16 pr. million. For borgere i Israel og blandt jødiske grupper i USA er incidenserne henholdsvis 50 og 32 pr. million (77,78). Som følge af den øgede immigration til Nordeuropa, er det sandsynligt, at incidensen for pemphigus vulgaris vil stige i Skandinavien. Knap halvdelen af patienterne udvikler læsioner i mundslimhinden tidligere end på huden. Bullae i munden er skrøbelige og brister let, og de efterlader irregulære erosioner, som i starten er røde, men senere danner sår og dækkes af fibrin. Hudlæsioner dukker typisk op 2-3 måneder senere (77,79). Ætiologi og patogenese Der skete et gennembrud i vores forståelse af sygdomsmekanismer og behandlingsmuligheder, da man påviste, at patienterne dannede antistoffer mod epitelets cellemembraner, og at mængden af disse antistoffer var korreleret til sygdomsaktiviteten. Senere fandt man ud af, at autoantistofferne var rettet imod proteinerne desmoglein 1 og 3, som er adhæsionsmolekyler på epitelcellernes overflader. De fleste af de patienter, der kun har pemphigus i mundslimhinden, danner kun antistoffer mod desmoglein 3, mens patienter med læsioner på både hud og slimhinder har antistoffer mod både desmoglein 1 og 3. Disse autoantistoffer fremkalder sygdom ved at nedbryde adhæsionen imellem cellerne (80). Genetiske forhold synes at være risikofaktorer, men de nærmere omstændigheder er uafklarede (77). Hos nogle patienter kan miljøpåvirkninger spille en rolle. Fx kan lægemidler som penicillamin og captopril interagere med epitelet eller immunsystemet og udløse et udbrud af pemphigus vulgaris (81). Diagnostik Histopatologisk er pemphigus karakteriseret ved tab af adhæsion mellem epitelcellerne i hud og slimhinder, hvilket medfører, at epitelet splittes lige over basalcellelaget og efterlader et enkelt lag epitel over bindevævet. Klinisk fremtræder dette som en erytematøs læsion, en erosion (Fig. 9). Diagnosen stilles på baggrund af kliniske, histopatologiske og immunpatologiske fund, ofte suppleret med blodprøveresultater (80,82). Man bør have mistanke om pemphigus vulgaris ved alle patienter med mukokutane erosioner eller bullae; histologisk påvisning af suprabasal splitning af epitelet understøtter kraftigt diagnosen, som kan bekræftes yderligere ved påvisning af antistoffer mod epitelcellemembraner og/eller desmoglein (80,83).

Fig. 9. Pemphigus vulgaris. Fig. 9. Pemphigus vulgaris.

132

Behandling Patienter med pemphigus behandles i lægeregi, sædvanligvis hos dermatologer. Systemisk indgift af kortikosteroider i høje doser har i dramatisk grad forbedret prognosen, idet mortali-

teten er reduceret til under 10 %. Langvarig behandling medfører imidlertid betydelige bivirkninger. Der er udviklet kortikosteroidbesparende stoffer, som kan reducere den totale systemiske kortikosteroiddosis. I de seneste år er der fremkommet andre immunologisk baserede behandlingsstrategier (79,84). Orale læsioner kan bedres ved omhyggelig mundhygiejne og begrænsning af antallet af lokale irritamenter (84). SLIMHINDEPEMFIGOID Slimhindepemfigoid er en gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved bulløse udbrud eller ulcerationer primært i slimhinder og samtidig forekomst af autoantistoffer mod antigener i zonen omkring basalmembranen. Slimhindepemfigoid er en klinisk fænotype, hvor subepiteliale blæredannelser sker som følge af autoantistoffer. Det er en heterogen gruppe af lidelser med et kronisk forløb og rammer især slimhinderne, men kan også undertiden inddrage huden. Tidligere har man anvendt andre navne til beskrivelse af disse tilstande, fx cicatriciel pemfigoid, benign slimhindepemfigoid, oral pemfigoid, deskvamativ gingivitis, cicatriciel øjenpemfigoid og anti-laminin-5 cicatriciel pemfigoid. Da det er vanskeligt på klinisk niveau at skelne mellem disse tilstande, har fællesbetegnelsen slimhindepemfigoid nu vundet indpas (85,86). Kliniske karakteristika Incidensen for slimhindepemfigoid anslås til ca. 1,3-2,0 pr. million mennesker. Tilstanden debuterer typisk i 50-60-årsalderen, og kvinder rammes dobbelt så ofte som mænd (87). Slimhindepemfigoid optræder hyppigst i mundslimhinden, men hos 50 % af patienterne er andre slimhinder (øjne, nasopharynx, larynx, oesophagus og genitalier) også afficeret. Hudlæsioner forekommer derimod yderst sjældent. Sygdommen er alvorlig og har variabel prognose, og efter heling kan læsionerne danne irreversible ar, dog ikke i mundhulen. Fx kan øjenlæsioner medføre ardannelse med abnorm adhæsion mellem øjeæblet og øjenlåget (symblepharon), hvilket kan resultere i blindhed (82,85). I mundslimhinden udvikles stramme, undertiden hæmorragiske bullae; men de brister ofte som følge af traumer ved normale funktioner og efterlader fibrindækkede ulcerationer (Fig. 10). Læsionerne kan minde om sene pemphiguslæsioner, og de heler langsomt. På fastbundet gingiva kan læsionerne fremtræde som en diffus rødmen, der ofte beskrives som deskvamativ gingivitis. Ved biopsi af læsionerne er der tendens til, at epitelet i den omgivende slimhinde løsner sig på grund af svækket adhæsion mellem epitelet og det underliggende bindevæv (88). Ætiologi og patogenese Der er klinisk og eksperimentel evidens for, at autoantistoffer mod proteiner i basalmembranen spiller en central rolle i sygdommens patogenese (85). Autoantistofferne kan være rettet mod forskellige antigener i zonen omkring basalmembranen, og longitudinelle studier tyder på, at sygdommens udbredelse og alvorlighed ofte er korreleret til antistofniveauet i patienternes serum (85,89). Genetiske forhold som fx HLA-alleler (et kompleks af gener, der koder for proteiner på celleoverflader,

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Fig. 10. Bullae ved slimhindepemfigoid. Fig. 10. Bullae of mucous membrane pemphigoid.

der er ansvarlige for regulering af immunsystemet) er blevet identificeret som risikofaktorer (90). Det har været diskuteret, hvorvidt en mindre undergruppe blandt patienter med slimhindepemfigoid kan have en forøget relativ risiko for cancer; men nyere fund tyder på, at cancerraten blandt patienter med slimhindepemfigoid ikke afviger fra den, der ses i baggrundsbefolkningen (85). Diagnostik Diagnosen slimhindepemfigoid stilles på baggrund af det kliniske billede og påvisning af antistoffer mod basalmembranområdet. Ved immunfluorescensfarvning af vævssnit af læsioner og omgivende slimhinde kan man påvise antistoffer, der er bundet til basalmembranen, og ved hjælp af andre immunologiske metoder kan man påvise cirkulerende antistoffer (90,91). Hvis gentagne immunologiske undersøgelser er negative, kan diagnosen slimhindepemfigoid ikke understøttes (82,88,89). Histopatologiske fund som separation af epitelet fra bindevævet langs basalmembranen kan give fingerpeg, men er ikke afgørende for diagnosen (88). Behandling På grund af den potentielt alvorlige prognose for ekstraorale affektioner ved slimhindepemfigoid er det vigtigt, at tandlægen er opmærksom på systemiske manifestationer hos patienter med bulløse læsioner. Sufficient behandling og overvågning af slimhindepemfigoid fordrer derfor et tværfagligt samarbejde mellem dermatologer, tandlæger, oftalmologer og otorhinolaryngologer. Lokalbehandling med kortikosteroider anbefales som førstevalgsbehandling ved lette eller moderate tilfælde af oral slimhindepemfigoid og som supplerende behandling i sværere tilfælde (92). Ved gingivale læsioner kan omhyggelig og skånsom mundhygiejne ofte have en betydelig positiv effekt ved at reducere den inflammatoriske belastning af de parodontale væv (93).

133

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel FIBROEPITELIAL HYPERPLASI Fibroepitelial hyperplasi er en reaktiv tilstand, som er navngivet efter det kliniske og histopatologiske udseende. Det er ikke en neoplasme, men en fibroepitelial udvækst som skyldes lokal irritation eller skade. Ofte er der også en inflammatorisk komponent. Kliniske karakteristika De ætiologiske faktorer er traume eller irritation som følge af fx bid, tandfraktur, dårlig plakkontrol med tandstensdannelse, lokale fremmedlegemer eller dårligt tilpassede proteser. Disse

forhold forårsager irritation af slimhinden med et proliferativt vævsrespons og ofte også en vis inflammation (94,95). Klinisk fremstår læsionen som en lokal, nodulær gevækst (Fig. 11). Størrelsen kan variere, men ofte er læsionerne ret små, under 2 cm. De kan opstå overalt i mundhulen, men ses oftest på læbe- og kindslimhinde samt gingiva og tunge. De kan forekomme på alle alderstrin, men hyppigst hos 20-40-årige, især kvinder. Fibroepitelial hyperplasi er ofte asymptomatisk, men kan give anledning til ubehag eller ændringer i normale funktioner som tygning og tale. De kan desuden udgøre et æstetisk problem (94,95). Ætiologi og patogenese Recidiv forekommer sjældent og skyldes som regel gentagne traumer det samme sted. Diagnostik Fibroepitelial hyperplasi kan være en diagnostisk udfordring, da tilstanden kan ligne forskellige patologiske tilstande, undertiden sågar maligne læsioner (96,97). Excision af gevæksten er den foretrukne behandling, og den kliniske diagnose bør efterstående bekræftes ved histopatologisk undersøgelse (97). Histologisk ses ved fibroepitelial hyperplasi ofte en diffus og let inflammatorisk infiltration med lymfocytter og plasmaceller. Epitelet er parakeratiniseret og udviser ikke dysplasi. Behandling Behandlingen er kirurgisk excision under lokalanalgesi. Desuden skal man tage hånd om udløsende faktorer, fx ved at restaurere den frakturerede tand, korrigere den dårligt tilpassede protese eller foretage professionel tandrensning og instruere i forbedring af mundhygiejnen (96,97).

Fig. 11. Fibroepitelial hyperplasi på tungen. Fig. 11. Fibroepithelial hyperplasia on tongue.

ABSTRACT (ENGLISH) COMMON ORAL MUCOSAL LESIONS The rationale for choosing the lesions included in the present paper is that they are the most common oral mucosal diseases that general practitioners experience in their practice (1-3). The key problem that general practitioners often encounter is to arrive at a correct diagnosis. Therefore, the primary goal of the present paper is to detail the clinical characteristics, as well as histopathological characteristics

134

and other paraclinical examinations (when appropriate). Once a correct diagnosis is established, it is often possible to acquire information about appropriate management strategies through several different information sources. The paper and the presented lesions should be seen in perspective of the next paper in the present theme, where important differential diagnoses to the lesions in the present paper are portrayed.

LITTERATUR 1. Axéll T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Odontol Revy Suppl 1976;36:1-103. 2. Salonen L, Axéll T, Helldén L. Occurrence of oral mucosal lesions, the influence of tobacco habits and an estimate of treatment time in an adult Swedish population. J Oral Pathol Med 1990;19:170-6. 3. Robledo-Sierra J, Mattsson U, Svedensten T et al. The morbidity of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e76672. 4. Blagec T, Glavina A, Špiljak B et al. Cheilitis: A cross-sectional studymultiple factors involved in the aetiology and clinical features. Oral Dis 2022. doi: 10.1111/ odi.14359. [Online ahead of print]. 5. Ohman SC, Dahlén G, Möller A et al. Angular cheilitis: a clinical and microbial study. J Oral Pathol 1986;15:213-7. 6. Cabras M, Gambino A, Broccoletti R et al. Treatment of angular cheilitis: A narrative review and authors' clinical experience. Oral Dis 2019. doi: 10.1111/ odi.13183. [Online ahead of print]. 7. Gopinath D, Koe KH, Maharajan MK et al. A comprehensive overview of epidemiology, pathogenesis and the management of herpes labialis. Viruses 2023;15:225. 8. Petti S, Lodi G. The controversial natural history of oral herpes simplex virus type 1 infection. Oral Dis 2019;25:1850-65.

14. Miller MF, Garfunkel AA, Ram CA et al. The inheritance of recurrent aphthous stomatitis. Observations on susceptibility. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;49:409-12. 15. Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:198-206. 16. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 2014;58:281-97. 17. Jurge S, Kuffer R, Scully C et al. Mucosal disease series. Number VI. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2006;12:1-21. 18. Liu H, Tan L, Fu G et al. Efficacy of topical intervention for recurrent aphthous stomatitis: A network meta-analysis. Medicina (Kaunas) 2022;58:771. 19. Kopperud SE, Ansteinsson V, Mdala I et al. Oral lesions associated with daily use of snus, a moist smokeless tobacco product. A cross-sectional study among Norwegian adolescents. Acta Odontol Scand 2023;81:473-8. 20. Hirsch JM, Wallström M, Carlsson AP et al. Oral cancer in Swedish snuff dippers. Anticancer Res 2012;32:3327-30. 21. Alizadehgharib S, Lehrkinder A, Alshabeeb A et al. The effect of a non-tobacco-based nicotine pouch on mucosal lesions caused by Swedish smokeless tobacco (snus). Eur J Oral Sci 2022;130:e12885.

9. Arduino PG, Porter SR. Herpes Simplex Virus Type 1 infection: overview on relevant clinico-pathological features. J Oral Pathol Med 2008;37:107-21.

22. Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM et al. Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis 2021;27:1862-80.

10. Graykowski EA, Barile MF, Lee WB et al. Recurrent aphthous stomatitis. Clinical, therapeutic, histopathologic, and hypersensitivity aspects. JAMA 1966;196:637-44.

23. Warnakulasuriya S. Oral potentially malignant disorders: A comprehensive review on clinical aspects and management. Oral Oncol 2020;102:104550.

11. Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS et al. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:221-34.

24. Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and conditions: an overview of the literature. J Oral Pathol Med 2008;37:1-10.

12. Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ et al. Urban legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2011;17:755-70.

25. Petti S. Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: a systematic review. Oral Oncol 2003;39:770-80.

13. Cui RZ, Bruce AJ, Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomatitis. Clin Dermatol 2016;34:475-81.

26. Nielsen H, Norrild B, Vedtofte P et al. Human papillomavirus in oral

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

premalignant lesions. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:264-70.

of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:461-74.

27. Sundberg J, Korytowska M, Burgos PM et al. Combined testing of p16 tumour-suppressor protein and human papillomavirus in patients with oral leukoplakia and oral squamous cell carcinoma. Anticancer Res 2019;39:1293-300.

38. Holmstrup P, Dabelsteen E. Oral leukoplakia-to treat or not to treat. Oral Dis 2016;22:494-7.

28. Krogh P, Hald B, Holmstrup P. Possible mycological etiology of oral mucosal cancer: catalytic potential of infecting Candida albicans and other yeasts in production of N-nitrosobenzylmethylamine. Carcinogenesis 1987;8:1543-8. 29. Rindum JL, Stenderup A, Holmstrup P. Identification of Candida albicans types related to healthy and pathological oral mucosa. J Oral Pathol Med 1994;23:406-12. 30. Lim K, Moles DR, Downer MC et al. Opportunistic screening for oral cancer and precancer in general dental practice: results of a demonstration study. Br Dent J 2003;194:497-502; discussion 493. 31. Pearson N, Croucher R, Marcenes W et al. Prevalence of oral lesions among a sample of Bangladeshi medical users aged 40 years and over living in Tower Hamlets, UK. Int Dent J 2001;51:30-4. 32. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA et al. A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 2003;63:1727-30. 33. Califano J, van der Riet P, Westra W et al. Genetic progression model for head and neck cancer: implications for field cancerization. Cancer Res 1996;56:2488-92. 34. Partridge M, Pateromichelakis S, Phillips E et al. A case-control study confirms that microsatellite assay can identify patients at risk of developing oral squamous cell carcinoma within a field of cancerization. Cancer Res 2000;60:3893-8. 35. Pindborg JJ, Jolst O, Renstrup G et al. Studies in oral leukoplakia: a preliminary report on the period pervalence of malignant transformation in leukoplakia based on a follow-up study of 248 patients. J Am Dent Assoc 1968;76:767-71. 36. Poell JB, Wils LJ, Brink A et al. Oral cancer prediction by noninvasive genetic screening. Int J Cancer 2023;152:227-38. 37. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J et al. Long-term treatment outcome

39. Holmstrup P. Can we prevent malignancy by treating premalignant lesions? Oral Oncol 2009;45:54950. 40. Krogh P, Holmstrup P, Thorn JJ et al. Yeast species and biotypes associated with oral leukoplakia and lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:48-54. 41. Chaturvedi AK, Udaltsova N, Engels EA et al. Oral leukoplakia and risk of progression to oral cancer: a population-based cohort study. J Natl Cancer Inst 2020;112:104754. 42. Reibel J. Prognosis of oral premalignant lesions: significance of clinical, histopathological, and molecular biological characteristics. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:47-62. 43. Roed-Petersen B. Effect on oral leukoplakia of reducing or ceasing tobacco smoking. Acta Derm Venereol 1982;62:164-7. 44. Lind PO. Malignant transformation in oral leukoplakia. Scand J Dent Res 1987;95:449-55. 45. Speight PM, Khurram SA, Kujan O. Oral potentially malignant disorders: risk of progression to malignancy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:61227. 46. Evren I, Brouns ER, Wils LJ et al. Annual malignant transformation rate of oral leukoplakia remains consistent: A long-term follow-up study. Oral Oncol 2020;110:105014. 47. Kramer IR, El-Labban N, Lee KW. The clinical features and risk of malignant transformation in sublingual keratosis. Br Dent J 1978;144:171-80. 48. Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant transformation. A followup study of 257 patients. Cancer 1984;53:563-8. 49. Cowan CG, Gregg TA, Napier SS et al. Potentially malignant oral lesions in northern Ireland: a 20year population-based perspective of malignant transformation. Oral Dis 2001;7:18-24. 50. Lumerman H, Freedman P, Kerpel S. Oral epithelial dysplasia and the development of invasive squa-

135

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel mous cell carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:321-9.

63. Backman K, Jontell M. Microbialassociated oral lichenoid reactions. Oral Dis 2007;13:402-6.

51. Pindborg JJ, Daftary DK, Mehta FS. A follow-up study of sixtyone oral dysplastic precancerous lesions in Indian villagers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977;43:383-90.

64. Baumrin E, Loren AW, Falk SJ et al. Chronic graft-versus-host disease. Part I: Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations. J Am Acad Dermatol 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2022.12.024 [Online ahead of print].

52. Brouns VE, Stenveld HJ, Klomp GH et al. [Symptomatic treatment of lichen planus of the attached gingiva]. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014;121:489-92. 53. Fonseca-Silva T, Diniz MG, de Sousa SF et al. Association between histopathological features of dysplasia in oral leukoplakia and loss of heterozygosity. Histopathology 2016;68:456-60. 54. Holmstrup P, Jontell M. Hvordan håndteres præmaligne forandringer i mundslimhinden? In: Holmstrup P, ed. Aktuel nordisk odontologi. København: Munksgaard Danmark; 2007;205-18. 55. Thomson PJ, Wylie J. Interventional laser surgery: an effective surgical and diagnostic tool in oral precancer management. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:145-53. 56. Thorn JJ, Holmstrup P, Rindum J et al. Course of various clinical forms of oral lichen planus. A prospective follow-up study of 611 patients. J Oral Pathol 1988;17:2138. 57. Bolewska J, Hansen HJ, Holmstrup P et al. Oral mucosal lesions related to silver amalgam restorations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:55-8. 58. Holmstrup P, Thorn JJ, Rindum J et al. Malignant development of lichen planus-affected oral mucosa. J Oral Pathol 1988;17:219-25. 59. Rödström PO, Jontell M, Mattsson U et al. Cancer and oral lichen planus in a Swedish population. Oral Oncol 2004;40:131-8. 60. Holmstrup P, Soborg M. Cellular hypersensitivity to oral lichen planus lesions in vitro. Acta Allergol 1977;32:304-15. 61. Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S25.e1-12. 62. Holmstrup P, Schiotz AW, Westergaard J. Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:585-90.

136

65. Mattson U, Jontell M, Holmstrup P. Oral lichen planus malignant transformation: is a recall of patients justified? Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:390-6. 66. Picciani B, Santos VC, TeixeiraSouza T et al. Investigation of the clinical features of geographic tongue: unveiling its relationship with oral psoriasis. Int J Dermatol 2017;56:421-7.

75. Tavares TS, Da Costa AAS, Aguiar MCF et al. Differential diagnoses of solitary and multiple pigmented lesions of the oral mucosa: Evaluation of 905 specimens submitted to histopathological examination. Head Neck 2021;43:3775-87. 76. Alpsoy E, Akman-Karakas A, Uzun S. Geographic variations in epidemiology of two autoimmune bullous diseases: pemphigus and bullous pemphigoid. Arch Dermatol Res 2015;307:291-8. 77. Kasperkiewicz M, Ellebrecht CT, Takahashi H et al. Pemphigus. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17026. 78. Hietanen J, Salo OP. Pemphigus: an epidemiological study of patients treated in Finnish hospitals between 1969 and 1978. Acta Derm Venereol 1982;62:491-6.

67. Pereira R, de Oliveira JMD, Pauletto P et al. Worldwide prevalence of geographic tongue in adults: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2022. doi: 10.1111/ odi.14397 [Online ahead of print].

79. Pollmann R, Schmidt T, Eming R et al. Pemphigus: a comprehensive review on pathogenesis, clinical presentation and novel therapeutic approaches. Clin Rev Allergy Immunol 2018;54:1-25.

68. Alikhani M, Khalighinejad N, Ghalaiani P et al. Immunologic and psychologic parameters associated with geographic tongue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118:68-71.

80. Hammers CM, Stanley JR. Mechanisms of disease: pemphigus and bullous pemphigoid. Annu Rev Pathol 2016;11:175-97.

69. McNamara KK, Kalmar JR. Erythematous and vascular oral mucosal lesions: A clinicopathologic review of red entities. Head Neck Pathol 2019;13:4-15.

81. Korman NJ, Eyre RW, Zone J et al. Drug-induced pemphigus: autoantibodies directed against the pemphigus antigen complexes are present in penicillamine and captopril-induced pemphigus. J Invest Dermatol 1991;96:273-6.

70. Gonzalez-Alvarez L, Garcia-Pola MJ et al. Geographic tongue: Predisposing factors, diagnosis and treatment. A systematic review. Rev Clin Esp (Barc) 2018;218:481-8.

82. Murrell DF, Daniel BS, Joly P et al. Definitions and outcome measures for bullous pemphigoid: recommendations by an international panel of experts. J Am Acad Dermatol 2012;66:479-85.

71. Dhanut hai K, Theungtin N, Theungtin N et al. Pigmented oral lesions: a multicenter study. Eur J Dent 2022;16:315-9.

83. Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev 2014;13:477-81.

72. Lambertini M, Patrizi A, Fanti PA et al. Oral melanoma and other pigmentations: when to biopsy? J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32:209-14. 73. Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ et al. Pigmented lesions of the oral mucosa and perioral tissues: a flow-chart for the diagnosis and some recommendations for the management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:606-16. 74. Rosebush MS, Briody AN, Cordell KG. Black and brown: nonneoplastic pigmentation of the oral mucosa. Head Neck Pathol 2019;13:47-55.

84. Scully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris: update on etiopathogenesis, oral manifestations, and management. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:397-408. 85. Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ et al. The first international consensus on mucous membrane pemphigoid: definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treatment, and prognostic indicators. Arch Dermatol 2002;138:370-9. 86. Lever WF. Pemphigus. Medicine (Baltimore) 1953;32:1-123.

87. Bernard P, Vaillant L, Labeille B et al. Incidence and distribution of subepidermal autoimmune bullous skin diseases in three french regions. Arch Dermatol 1995;131:48-52. 88. Schmidt E, Rashid H, Marzano AV et al. European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology - Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35:1926-48. 89. Rashid KA, Gurcan HM, Ahmed AR. Antigen specificity in subsets of mucous membrane pemphigoid. J Invest Dermatol 2006;126:26316. 90. Hesari R, Thibaut D, Schur N et al. Bullous pemphigoid and human leukocyte antigen (HLA)DQA1: a systematic review. Cureus 2023;15:e39923. 91. Bernard P, Antonicelli F, Bedane C et al. Prevalence and clinical significance of anti-laminin 332 autoantibodies detected by a novel enzyme-linked immunosorbent assay in mucous membrane pemphigoid. JAMA Dermatol 2013;149:533-40. 92. Buonavoglia A, Leone P, Dammacco R et al. Pemphigus and mucous membrane pemphigoid: An update from diagnosis to therapy. Autoimmun Rev 2019;18:349-58. 93. Lee MS, Wakefield PE, Konzelman JL Jr et al. Oral insertable prosthetic device as an aid in treating oral ulcers. Arch Dermatol 1991;127:479-80. 94. Dutra KL, Longo L, Grando LJ et al. Incidence of reactive hyperplastic lesions in the oral cavity: a 10 year retrospective study in Santa Catarina, Brazil. Braz J Otorhinolaryngol 2019;85:399-407. 95. Lakkam BD, Astekar M, Alam S et al. Relative frequency of oral focal reactive overgrowths: An institutional retrospective study. J Oral Maxillofac Pathol 2020;24:76-80. 96. Brierley DJ, Crane H, Hunter KD. Lumps and bumps of the gingiva: a pathological miscellany. Head Neck Pathol 2019;13:103-13. 97. Vasanthi V, Divya B, Ramadoss R et al. Quantification of inflammatory, angiogenic, and fibrous components of reactive oral lesions with an insight into the pathogenesis. J Oral Maxillofac Pathol 2022;26:600.

NYT DESIGN, NY SMAG

COLG ATE ® TOTAL

ADVANCED

Gum Care + Sensitive

Forebygger tandkødsproblemer

Mindre tandsten

Ω

Mild og uden SLS Ingen kunstige farvestoffer NY

Bestil prøvetuber og informationsfoldere til patienter

Mundpleje i samarbejde med

Genanvendelig tube§

Ω 40% mindre dannelse af tandsten sammenlignet med en alm. fluoridtandpasta § Læs mere på https://www.colgate.dk/power-ofoptimism/faq Ref. 1. Data on file 2021, CRO-2020-10-PGN-CHN-NL Colgate-Palmolive

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Det er en indlysende forudsætning for håndtering og behandling af mundslimhindesygdomme, at man når frem til en korrekt diagnose. Imidlertid er der ikke så mange tilfælde af mundslimhindelidelser i almen praksis, at det er muligt at opnå tilstrækkelig rutine. Derfor kan det være vanskeligt at diagnosticere disse tilstande, og formålet med denne artikel er i kort form at give klinikerne relevante værktøjer til at skelne mellem forskellige tilstande med lignende klinisk udseende, fx ulcerøse/vesikulære/bulløse læsioner, farveforandringer, herunder hvide, erytematøse og pigmenterede læsioner samt læsioner med tilvækst af væv. Artiklens omfang tillader ikke en fremstilling af alle mundslimhindelidelser, og vi har derfor begrænset os til nogle af de i den foregående artikel omtalte, som er de mest relevante i daglig praksis.

EMNEORD

Differentialdiagnostik af mundslimhindesygdomme JAANA RAUTAVA, associate professor, ph.d., HUS Head and Neck Center, Department of Oral and Maxillofacial Diseases, University Hospital Area, University of Helsinki, Finland MARIA BANKVALL, tandlæge, ph.d., Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm/Masthuggskliniken – Orofacialmedicinskt Centrum i Västra Götaland, Göteborg, Sweden CECILIE GUDVEIG GJERDE, associate professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Institute of Clinical Dentistry, University of Bergen, Bergen, Norway MATS JONTELL, professor emeritus, odont.dr., Department of Oral Medicine and Pathology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden ERIK DABELSTEEN, professor emeritus, dr.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark PALLE HOLMSTRUP, professor emeritus, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark

Mouth | oral mucosa | oral medicine | differential diagnostics

TINE M. SØLAND, associate professor, ph.d., Institute of Oral Biology, University of Oslo, Oslo, Norway Accepteret til publikation den 2. september 2023 Tandlægebladet 2024;128:138-48

Korrespondanceansvarlig sjetteforfatter: PALLE HOLMSTRUP pah@sund.ku.dk

138

LCERØSE OG VESIKULÆRE/ BULLØSE LÆSIONER Recidiverende herpes labialis og læbecancer Herpes labialis giver sjældent anledning til differentialdiagnostiske problemer, da tilstanden afficerer det samme område og viser sig som initiale vesikler, der brister, flyder sammen og efterlader et sår med skorpe (Fig. 1A). I modsætning til læbecancer (Fig. 1B) er herpes labialis recidiverende og heler i løbet af 10-14 dage, hvilket er en markant klinisk forskel (1). Aftøs stomatitis og virusinfektioner Flere ulcerøse lidelser manifesterer sig i begyndelsen som vesikler, der måske ikke bliver erkendt, fordi de hurtigt brister og

Fig. 1. A. Herpes labialis. B. Læbecancer. Fig. 1. A. Herpes labialis. B. Lip cancer.

Fig. 2. A. Aftøs ulceration. B. Aftøs ulceration med ardannelse. C, D. Primær herpetisk gingivostomatitis. Fig. 2. A. Aphthous ulcer. B. Aphthous ulcer with scarring. C, D. Primary herpetic gingivostomatitis.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

139

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

Fig. 3. A. Intraoral recidiverende herpes. B. Orale og C. Kutane læsioner ved hånd-, fod- og mundsygdom. Fig. 3. A. Intraoral recurrent herpes. B. Oral and C. Skin lesions of hand-foot and mouth. diseases.

efterlader sår, som sædvanligvis er de læsioner, der bliver diagnosticeret. De mest almindelige ulcerøse læsioner i mundslimhinden er recidiverende aftøs stomatitis/aftelignende ulcerationer. Disse tilstande præsenterer sig som solitære eller multiple smertende, fibrindækkede, cirkulære ulcerationer af varierende størrelse (diameter fra 1 mm til mere end 10 mm), typisk omgivet af en rød halo (Fig. 2A). Flere tætsiddende ulcerationer kan flyde sammen til atypiske uregelmæssige læsioner. Aftøse ulcerationer kan afficere alle ikkekeratiniserede områder af mundslimhinden og heler sædvanligvis i løbet af 7-10 dage. Større læsioner, som er dybere og mere smertevoldende kan dog persistere i flere uger og eventuelt hele med ardannelse (2) (Fig. 2B). De aftøse læsioners recidiverende natur adskiller dem fra andre ulcerøse lidelser. Ved primær herpetisk gingivostomatitis forårsaget af herpes simplex virus 1 eller 2 ses multiple vesikler i mundslimhinden, og tilstanden er ofte ledsaget af feber, især hvis den debuterer i ung alder (Fig. 2C). Sygdommen viser lokale eller vidt udbredte

vesikler, som brister og efterlader cirkulære ulcerationer, der ofte flyder sammen til uregelmæssige fibrindækkede læsioner (Fig. 2D) (1). I modsætning til aftøs stomatitis kan denne infektion ramme alle dele af mundslimhinden, og den ses ofte på gingiva (2). Ved recidiverende intraorale herpesassocierede læsioner afficerer de små, bristede blister som regel det samme område af mundslimhinden, hyppigst ganeslimhinden (Fig. 3A). Læsionerne begynder som grupper af små vesikler, der brister og efterlader små cirkulære ulcerationer, der heler i løbet af 1-2 uger. Hånd-, fod- og mundsygdom (Fig. 3B) er en almindeligt forekommende virusinfektion, der skyldes coxsackie virus og som regel har et mildt forløb med let feber og få symptomer. Sygdommen rammer næsten udelukkende mindre børn og kan hos denne gruppe optræde med endemisk spredning, fx i børnehaver. Læsionerne afficerer typisk mundslimhinde, håndflader og fodsåler (Fig. 3C) (3). Herpangina, som også skyldes

Fig. 4. A. Ulcerationer i ganen på grund af herpangina. B. Unilaterale bristende vesikler på grund af herpes zoster. Fig. 4. A. Palatal ulcers of herpangina. B. Unilateral rupturing vesicles of herpes zoster.

140

coxsackie virus, er beslægtet med hånd-, fod- og mundsygdom, men forekommer sjældnere og er begrænset til den posteriore del af mundhulen, den bløde gane og tonsillerne, og ulcerationerne er ofte større (Fig. 4A); dertil kommer, at der ikke er læsioner på ekstremiteterne. Begge tilstande er sædvanligvis selvafgrænsende, og behandlingen er primært symptomlindrende (4). Herpes zoster forekommer derimod unilateralt og er ledsaget af kraftig smerte. Også denne sygdom er karakteriseret ved bristende vesikler (Fig. 4B) (5).

klinisk relevans En forudsætning for korrekt behandling af mundslimhindesygdomme er, at man når frem til en korrekt diagnose. Denne korte artikels formål er at give klinikerne redskaber til at skelne mellem forskellige mundslimhindelidelser, der klinisk fremtræder ens.

Fig. 5. A. Oral lichen planus. B. Tandbørstelæsioner på gingiva. Fig. 5. A. Oral lichen planus. B. Toothbrush-associated traumatic injuries on the marginal gingiva.

Fig. 6. A. Oral erythema multiforme. B. Oralt planocellulært carcinom. Fig. 6. A. Oral erythema multiforme. B. Oral squamous cell carcinoma.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

141

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

Fig. 7. A. Oral pemphigus vulgaris. B. Slimhindepemfigoid. Fig. 7. A. Oral pemphigus vulgaris. B. Mucous membrane pemphigoid.

Ulcerøs oral lichen planus, tandbørsteskader, erythema multiforme og oral cancer Uregelmæssige fibrindækkede ulcerationer er almindelige læsioner ved lichen planus (Fig. 5A). De kan afficere alle dele af mundslimhinden, findes ofte bilateralt og persisterer typisk i månedsvis. Den kliniske diagnose hviler på forekomst af hvide stregtegninger, som er det klassiske træk ved likenoide læsioner. De hvide stregtegninger kan optræde i forbindelse med ulcerationerne eller andre steder i mundslimhinden (Fig. 5A) (6). Tandbørsteskader i mundslimhinden afficerer ofte kun de mest prominerende områder af den fastbundne gingiva, men kan også forekomme på den tilstødende mundslimhinde (Fig. 5B). Læsionerne er typisk horisontalt orienterede, fordi de skyldes voldsom tandbørstning med horisontal teknik (7). Oral erythema multiforme (OEM) er en sjælden, akut inflammatorisk sygdom, der afficerer mundslimhinden (Fig. 6A) og ofte recidiverer. OEM er karakteriseret ved spredte, uregelmæssige ulcerationer, som er dækket af et tykt fibrinlag. Hvis

læberne afficeres, ses ofte skorpedannelse. OEM anses for at være en hypersensibilitetsreaktion, der udløses af visse lægemidler eller virusinfektioner (8). Planocellulært karcinom er den hyppigst forekommende maligne tilstand i mundhulen, og det er derfor vigtigt at kunne identificere den. Tumoren kan udvise en ulcereret overflade, men dette er ikke altid tilfældet. Uregelmæssige, ofte palpable, eleverede rande og forekomst af røde eller hvide noduli er vigtige synlige tegn (Fig. 6B). Sent i forløbet ved disse tumorer vil der ofte forekomme smerte (9). Pemphigus vulgaris og slimhindepemfigoid Den primære læsion af pemphigus vulgaris kan fremstå som en erosion med rødme som følge af tabet af de suprabasale epitelcellelag og er ofte omgivet af en mere hvidlig slimhinde (Fig. 7A). Tilstanden kan ses overalt i mundslimhinden (10). Ved pemfigoid dannes bullae i slimhinden langs basalmembranen, og derfor ses ofte subepitelial blødning i læsionerne, der derved ses som hæmoragiske bullae typisk lokaliseret på

Fig. 8. A. Morsicatio i kindslimhinden. B. Snuslæsion i øvre omslagsfold. C. Pseudomembranøs candidiasis. Fig. 8. A. Morsicatio of the buccal mucosa. B. Snuff-associated lesion on the upper sulcular area. C. Pseudomembranous candidiasis.

142

Fig. 9. A. Likenoide kontaktlæsioner B. Oral lichen planus. C. Homogen leukoplaki D. Ikkehomogen leukoplaki. Fig. 9. A. Likenoid contact lesions. B. Oral lichen planus. C. Homogeneous and D. Nonhomogeneous leukoplakia.

gingiva (Fig. 7B). Blærerne har et tykkere låg, da de i modsætning til pemphigus involverer hele epitelet (11). Hvis blærerne brister, kommer der fibrindækkede sår af varierende omfang. Pemphigus vulgaris optræder hyppigst i aldersgruppen 30-50 år og involverer typisk både mundslimhinde og hud, mens slimhindepemfigoid som regel debuterer senere i livet og stort set aldrig giver læsioner på huden. HVIDLIGE LÆSIONER Morsicatio, snuslæsioner, pseudomembranøs candidiasis, likenoide tilstande og leukoplakier Hvide forandringer kan ses i form af hvidlige pletter, papler, stregtegninger, noduli og pseudomembraner. Karakteristiske hvide pletter med en flosset og uregelmæssig overflade ses ved morsicatio (12) (Fig. 8A) og snuslæsioner (13) (Fig. 8B). Pseudomembraner er afskrabelige hvide papelagtige forandringer, som fx ses ved pseudomembranøs candidiasis (14) (Fig. 8C). Netværk af retikulære stregtegninger kan indgå i likenoide kontaktlæsioner i forbindelse med amalgamfyldninger (15) (Fig. 9A). Papler og stregtegninger er karakteristiske træk ved pa-

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

puløs og retikulær oral lichen planus (Fig. 9B) og optræder ofte samtidigt (6). Læsioner med hvidlige pletter uden noduli er klassiske træk ved homogene leukoplakier (Fig. 9C), mens ikkehomogene leukoplakier både har hvidlige og røde områder med eller uden noduli (Fig. 9D) (16). Almindeligvis giver hvide læsioner ikke anledning til symptomer som smerte og ubehag, og i mange tilfælde bliver patienten først gjort opmærksom på læsionernes eksistens ved rutineundersøgelse hos tandlægen. Det bør understreges, at den endelige diagnose ofte først kan stilles efter biopsi, og dette gælder især for orale leukoplakier. ERYTEMATØSE LÆSIONER Lingua geographica, hæmangiomer, erytematøs candidiasis, erytematøs lichen planus, discoid lupus erythematosus og erytroplaki Lingua geographica er ofte omgivet af en gullig rand, og læsionerne ændrer konstant størrelse og udstrækning for i perioder helt at forsvinde (17) (Fig. 10A). Rødme af slimhinden skyldes ofte atrofi af epiteldækket og inflammation, men kan også

143

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

Fig. 10. A. Lingua geographica. B. Hæmangiom på kindslimhinden. Fig. 10. A. Geographic tongue. B. Hemangioma on buccal mucosa.

Fig. 11. A. Erytematøs candidiasis. B. Erytroplaki. C. Atrofiske likenoide læsioner på gingiva. D. Discoid lupus erythematosus. Fig. 11. A. Erythematous candidiasis. B. Erythroplakia. C. Atrophic likenoid lesions on marginal gingiva. D. Discoid lupus erythematosus.

144

Fig. 12. A. Amalgamtatovering. B. Oral melanotisk macula. C. Blåt naevus. Fig. 12. A. Amalgam tattoo. B. Oral melanotic macule. C. Blue nevus.

forekomme som følge af proliferation af kar, som det ses ved vaskulære tilstande som “hæmangiomer”, en samlebetegnelse for almindelige venøse malformationer og medfødte hæmangiomer (18). Det er karakteristisk for sådanne forandringer, at de mister farve, hvis man trykker på overfladen (Fig. 10B). Hvor hæmangiomer som regel er symptomløse, vil de øvrige omtalte røde læsioner ofte medføre smerte eller ubehag, som regel på grund af det atrofiske epiteldække. Diffuse røde områder ses ved erytematøse Candida-infektioner (14) (Fig. 11A). Røde forandringer er også det vigtigste

træk ved erytroplaki, hvor det afficerede område ofte ligger en smule lavere end den omgivende slimhinde, som den som regel er skarpt afgrænset fra (19) (Fig. 11B). Læsionerne kan give anledning til ubehag eller decideret smerte, især i forbindelse med spisning. Den skarpe afgrænsning er i modsætning til situationen ved atrofiske likenoide læsioner, hvor afgrænsningerne er diffuse og ofte ledsaget af hvide stregtegninger i grænseområderne og andre steder i mundslimhinden. Sommetider kan atrofiske læsioner også afficere gingiva, hvor de, i modsætning til almindelig gingivitis, ofte efterlader bleg margo gingivae

Fig. 13. A. Lægemiddelinduceret pigmentering. B. Pigmenteret retikulær oral lichen planus. C. Rygermelanose. D. Pigmentering ved morbus Addison. E. Pigmentering ved Peutz-Jeghers syndrom. F. Oralt malignt melanom. Fig. 13. A. Drug-induced pigmentation. B. Pigmented reticular oral lichen planus. C. Smoker’s melanosis. D. Pigmentation of Morbus Addison. E. Pigmentation of PeutzJegher’s syndrome. F. Oral malignant melanoma.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

145

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel uden rødme (Fig. 11C). Ved diskoid lupus erythematosus er det klassiske træk en rød læsion med irradierende fine stregtegninger og små papler (20) (Fig. 11D).

brune områder, der typisk ses i ganeslimhinden (21, 22). Blåt naevus klassificeres som en form for melanocytisk naevus (Fig. 12C). Lægemiddelinduceret pigmentering kan fremkaldes af lægemidler som antimalariamedicin, antibiotika og kemoterapeutika. Imatinib er et relativt nyt målrettet middel mod cancer og kan forårsage pigmentering i ganen (Fig. 13A). Postinflammatorisk pigmentering ses hyppigst hos patienter med mørk hudfarve. I Fig. 13B ses en patient med retikulær oral lichen planus, som har udviklet et pigmenteret retikulært netværk. Storrygere har risiko for rygermelanose, der ofte optræder som en generaliseret pigmentering af de gingivale væv (Fig. 13C). Patienter med mørk hudfarve kan vise lignende pigmentering. Fysiologisk pigmentering i mundslimhinden er almindeligt forekommende, men diffuse pigmenterede områder kan skyldes sygdomme som Mb. Addison (Fig. 13D) og Peutz-Jeghers syndrom (Fig. 13E). Disse sygdomme er sjældne og viser også hyperpigmentering af huden (22).

PIGMENTEREDE LÆSIONER Amalgamtatovering, melanotisk macula, melanocytisk naevus, lægemiddelinduceret pigmentering, postinflammatorisk pigmentering, rygermelanose, Mb. Addison, Peutz–Jeghers syndrom og malignt melanom En almindelig årsag til slimhindepigmentering er amalgamtatovering (Fig. 12A), hvor små eller større amalgampartikler aflejres i slimhinden efter iatrogen beskadigelse af epitelet. Derfor fremtræder tilstanden typisk med en blålig eller grålig farve og ofte med et ar centralt i læsionen (21). Den orale melanotiske macula er en lille brun/sort pigmentering, der oftest ses på læberne (Fig. 12) og gingiva. Melanocytisk naevus, der sjældent forekommer i mundslimhinden, svarer til modermærker på huden og er små let eleverede blå/

Fig. 14. A. Fibroepitelial hyperplasi. B. Pyogent granulom. C. Planocellulært karcinom. D. Slimhindehævelse ved lymfom. Fig. 14. A. Fibroepithelial hyperplasia. B. Pyogenic granuloma. C. Squamous cell carcinoma. D. Mucosal swelling by lymphoma.

146

Oralt malignt melanom (OMM) (Fig. 13F) er en alvorlig, men yderst sjælden mundslimhindesygdom, der fremstår som en sortbrun plet med intern farvevariation. OMM forekommer hyppigst i ganeslimhinden og er hurtigt progredierende. Tidlig diagnostik er vigtig, da OMM har dårlig prognose – dårligere end tilsvarende læsioner på huden. LÆSIONER MED VÆVSTILVÆKST Fibroepitelial hyperplasi, pyogent granulom, carcinom og lymfom Fibroepitelial hyperplasi afficerer ofte gingiva, men kan forekomme andre steder i mundslimhinden. Tilstanden er karakteriseret ved en glat, bleg eller let erytematøs overflade (Fig.

14A). Pyogene granulomer rammer også hyppigt gingiva, men har en tydeligt rød overflade på grund af rig vaskularisering. Der forekommer ofte ulcererede fibrindækkede områder (Fig. 14B). Spytkirtelkarcinomer og lymfomer ligger derimod ofte dybt i vævet, og slimhindedækket er intakt (23,24). Planocellulært karcinom kan fremtræde som en hævelse af regelmæssig eller oftest uregelmæssig form med eller uden ulceration (Fig. 14C). Tumoren kan give anledning til smerte og, hvis processus alveolaris er involveret, desuden displacering af tænder. Det er vigtigt at påpege, at tumorer i ganen meget ofte er maligne spytkirteltumorer eller lymfomer (Fig. 14D), hvilket man skal have in mente ved udredning og behandling (25).

ABSTRACT (ENGLISH) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ORAL MUCOSAL DISEASES It is evident that a prerequisite for the management and treatment of oral mucosal diseases is reaching a correct diagnosis. However, in general dental practice, oral mucosal diseases are not sufficiently common to establish a routine. This is why such diseases may be difficult to diagnose, and the purpose of the present article is to briefly present clinical tools for clinicians to discriminate between

various lesions with similar clinical features, i.e., ulcerative/vesicular/bullous lesions, changes in colour, including white, erythematous, and pigmented lesions, and lesions with tissue overgrowth. The frame of this article does not allow a presentation of all oral mucosal diseases and therefore is limited to some of those presented in the previous article, which are of most relevance in daily practice.

LITTERATUR 1. Arduino PG, Porter SR. Oral and perioral herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infection: review of its management. Oral Dis 2006;12:254-70. 2. Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:198-206. 3. Leung AKC, Lam JM, Barankin B et al. Hand, foot, and mouth disease: a narrative review. Recent Adv Inflamm Allergy Drug Discov 2022;16:77-95. 4. Légeret C, Furlano R. Oral ulcers in children – a clinical narrative overview. Ital J Pediatr 2021;47:144. 5. Mohan RP, Verma S, Singh U et al. Herpes zoster. BMJ Case Rep 2013;2013: bcr2013010246.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

6. Thorn JJ, Holmstrup P, Rindum J et al. Course of various clinical forms of oral lichen planus. A prospective follow-up study of 611 patients. J Oral Pathol 1988;17:2138. 7. Ranzan N, Muniz FWMG, Rosing CK. Are bristle stiffness and bristle end-shape related to adverse effects on soft tissues during toothbrushing? A systematic review. Int Dent J 2019;69:171-82. 8. Samim F, Auluck A, Zed C et al. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am 2013;57:583-96. 9. Montero PH, Patel SG. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am 2015;24:491-508.

10. Scully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris: update on etiopathogenesis, oral manifestations, and management. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:397-408. 11. Petruzzi M. Mucous membrane pemphigoid affecting the oral cavity: short review on etiopathogenesis, diagnosis and treatment. Immunopharmacol Immunotoxicol 2012;34:363-7. 12. Sewerin I. A clinical and epidemiologic study morsicatio buccarum-labiorum. Scand J Dent Res 1971;79:73-80. 13. Andersson G, Axéll T. Clinical appearance of lesions associated with the use of loose and portionbag packed Swedish moist snuff: a comparative study. J Oral Pathol Med 1989;18:2-7.

14. Holmstrup P, Axéll T. Classification and clinical manifestations of oral yeast infections. Acta Odontol Scand 1990;48:57-9. 15. Bolewska J, Hansen HJ, Holmstrup P et al. Oral mucosal lesions related to silver amalgam restorations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:55-8. 16. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J et al. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:461-74. 17. Dafar A, Cevik-Aras H, RobledoSierra J et al. Factors associated with geographic tongue and fissured tongue. Acta Odontol Scand 2016;74:210-6.

147

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 18. Bonet-Coloma C, Minguez-Martinez I, Palma-Carrio C et al. Clinical characteristics, treatment and outcome of 28 oral haemangiomas in pediatric patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e19-22. 19. Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Non-plaque-induced gingival diseases. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S28-45. 20. Schiødt M. Oral manifestations of lupus erythematosus. Int J Oral Surg 1984;13:101-47.

148

21. Rosebush MS, Briody AN, Cordell KG. Black and brown: Nonneoplastic pigmentation of the oral mucosa. Head Neck Pathol 2019;13:47-55. 22. Gondak RO, da Silva-Jorge R, Jorge J et al. Oral pigmented lesions: Clinicopathologic features and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e919-24.

23. Brierley DJ, Crane H, Hunter KD. Lumps and bumps of the gingiva: A pathological miscellany. Head Neck Pathol 2019;13:103-13. 24. Vasanthi V, Divya B, Ramadoss R et al. Quantification of inflammatory, angiogenic, and fibrous components of reactive oral lesions with an insight into the pathogenesis. J Oral Maxillofac Pathol 2022;26:600.

25. Holmstrup P, Jontell M. Nonplaque-induced gingival diseases. In: Berglundh T, Giannobile WV, Lang NP et al, eds. Clinical periodontology and implant dentistry. 1. Seventh ed. Oxford, UK: John Wiley & Sons, Ltd., 2022;331-67.

Klinikassistent Trine Ruskjær

Nem varebestilling - dét virker bare! Hos Sommerset og Winther havde de et stort ønske om at få ryddet op og skabt system på klinikken. Da en klinikassistent anbefalede PlanOrder, blev systemet hurtigt sat op. Nu kører PlanOrder fast med automatisk ordreafsendelse én gang om ugen. Det betyder at: • klinikken ved, hvad de har på lager og ikke løber tør. • alle på klinikken nemt kan bestille varer. • der er blevet mere tid til det vigtigste - nemlig patienterne.

Hele setuppet omkring PlanOrder er nemt og ligetil – det gør det nemt og overskueligt, at det hele er samlet ét sted. Klinikejer Thomas Winther, Tandlægerne Sommerset og Winther i Vejle.

Vil du også opleve fordelene ved PlanOrder? Book en demo på plandent.dk/planorder eller kontakt os på 43 66 44 44.

Scan QR-koden og book en demo af PlanOrder.

T ∕ guide

Det skal du vide om agenesi af 2. præmolar i underkæben I GENNEMSNIT ER DER ÉT BARN I HVER SKOLEKLASSE, som har

mindst et manglende tandanlæg svarende til 2. præmolar i underkæben. Denne guide giver dig overblik over, hvordan du stiller diagnosen, og hvilke behandlingsmuligheder der er, samt særlige opmærksomhedspunkter i henhold til behandlingsplanlægning. BEARBEJDET AF NUNO VIBE HERMANN, LEKTOR, PH.D., DR. ODONT., OG SUSANNE DURHUUS-ANDERSEN, AFDELINGSTANDLÆGE, PÆDODONTI OG KLINISK GENETIK, ODONTOLOGISK INSTITUT, DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET, KØBENHAVNS UNIVERSITET, OG JOURNALIST NANNA FLØJBORG

genesi af permanente tænder er almindeligt forekommende og ses hos 7-8 % af befolkningen (fraregnet agenesi af 3. permanente molar), og underkæbens 2. præmolar er den hyppigst ramte tandtype med en agenesiforekomst på ca. 4 % blandt danske børn. Agenesi af præmolarer kan hos børn normalt diagnosticeres i alderen 9-10 år. Der er dog stor aldersspredning for tanddannelse, og derfor kan agenesi af præmolarer både diagnosticeres tidligere og senere end dette tidspunkt (nogle gange så sent som 1314 år). Fældes en eller flere primære 2.-molarer ikke til forventet tid, eller ses der asymmetrisk tandfældning, skal man derfor være opmærksom på risiko for agenesi (også selvom der ikke er familiehistorik om dette). Behandlingsplanlægning af agenesier vil for alle agenesier være et tværdisciplinært samarbejde mellem børne- og ungdomstandplejen (børnetandlæge), specialtandlæge (ortodontist) og i visse tilfælde kæbekirurg.

150

Diagnose ¾ Start med en grundig klinisk undersøgelse kombineret med bitewings og evt. enorale røntgenbilleder. Hvis de permanente tandanlæg ikke kan verificeres, bør der tages et panoramarøntgen. ¾ Verificér, om der er anlæg til en blivende tand, eller om der er agenesi. Er der tale om agenesi, er det vigtigt at forholde sig til følgende for at kunne lægge en behandlingsplan: • Bestem den primære tands rodlængde. Er der tegn på resorption? Er den fremskreden? Er den primære tand mobil? Ankylotisk? Er der infraposition af den primære tand og i hvilken grad? Er infrapositionen tiltagende over tid og/

eller diagnosticeret tidligt? Tag stilling til elongering eller risiko for elongering af antagonerende tand/tænder. Ses marginalt knoglesvind af nabotænder? Caries i nabotænder som følge af kipning af disse. Ses der kipning af nabotænder? I mange tilfælde er der ingen eller kun ganske let begyndende rodresorption, og den primære tand kan derfor sandsynligvis blive siddende i mange år endnu og fungere som langtidsprovisorium. • Vurdér tandstillingen og se på, om der er plads til alle tænder. Er der tandstillingsfejl? Spar med specialtandlæge/ortodontist. Vær særlig opmærksom på ekstremt horisontalt og vertikalt overbid.

Behandling Forklar tydeligt på lægsprog, hvad agenesi er, og hvordan det påvirker tandsundheden. Diskutér også de forskellige behandlingsmuligheder. Tilpas din forklaring efter din patient, og brug din børnekompetence, så I får en god dialog. Vurdér din patients fysiske og psykiske modenhed, altså er dette det rette biologiske tidspunkt for intervention? Er patienten og dennes forældre/værge interesseret i behandling? Er patienten/ familien i stand til at gennemføre/bidrage konstruktivt til gennemførelse af behandlingen?

Behandlingsmuligheder Valg af behandlingen afhænger af patientens individuelle odontologiske forhold og af omfanget af agenesi. Ekstraktion og lukning af mellemrummet anses af mange som værende den bedste biologiske løsning for patienten. Men følgende behandlingsmuligheder bør overvejes: ¾ Bevarelse af primære tand som ”langtidsprovisorium/temporær behandling”: Hvis rodlængden er > ¾, er det ikke nødvendigt med umiddelbar intervention, da tanden ofte kan blive siddende i mange år, før den mistes. Bevarelse af den primære tand betyder typisk langt senere implantatindsættelse, hvilket på alle måder er at foretrække, både pga. af omsorgsbehov for børne/unge-patienten, men også med henblik på funktionstid/omlavning. Det er i denne sammenhæng vigtigt at være meget tydelig om, at implantatbehandling senere vil være for egen regning, medmindre det er godkendt af regionstandplejen. ¾ Pladsmangel i permanente tandsæt: • Ekstraktion af primær 2. molar, eventuelt i kombination med ekstraktion af primær 2. molar i modsatte kæbe og med spontan lukning af mellemrummet.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

• Ekstraktion af primær 2. molar, eventuelt i kombination med ekstraktion af primær 2. molar i modsatte kæbe og lukning af mellemrummet med tandregulering. ¾ Sandsynlig malokklusion i permanente tandsæt efter ekstraktion: • Ekstraktion af primær 2. molar og indsættelse af pladsholder, hvis der er risiko for malokklusion ved lukning af hullet. Indsættelse af bonded retainer for at undgå elongering af antagonerende tand, hvis dette vurderes nødvendigt. ¾ Ønske om bevarelse af ”normale tandbuelængde”: • Ekstraktion af primær 2. molar og transplantation af visdomstand fra overkæben, når visdomstanden har ¾ rodlængde. • Ekstraktion af primær 2. molar med indsættelse af implantat og krone. Hos børn uden pladsmangel, men med okklusion og kæbeudvikling, som vanskeliggør lukning af mellemrummet, kan denne mulighed være god.

Opfølgning

Kilder: Bjerklin K, Agenesi av uk-5:or, (set 2024 februar) Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/ortodonti/agenesi-av-uk-5or/

Uanset den valgte behandling skal der foretages regelmæssig opfølgning for at sikre, at eventuelle ændringer eller komplikationer opdages i tide, og man bør før valg af behandling så vidt muligt konsultere den ortodontist, man samarbejder med, så fejlbehandlinger og unødigt komplicerede behandlingsforløb undgås. Komplikationer, hvor der bør foretages intervention i tide: ¾ Elongering af antagonist ¾ Tiltagende infraposition af primære molar ¾ Kipning af nabotænder ¾ Caries i nabotænder ¾ Tab af marginal knogle på nabotænder eller primære molar. ♦

Schou S, Hansen A, Brams U et al. Behandling ved agenesi af mandiblens 2. præmolar. Tandlægebladet 2009;113:1163-75. Kjær I. Årsager til tandagenesi. Tandlægebladet 2009;113:1180-86. Bindslev DA, Nielsen B. Generelle principper for behandlingsplanlægning ved tandagenesi. Tandlægebladet 2009;113:1087-97. Gjørup H, Poulsen S. Forekomst af tandagenesi. Tandlægebladet 2009;113:1073-79. Kennedy DB, Orthodontic Management of Missing Teeth. J Can Dent Assoc 1999;65:548-50.

151

T ∕ reportage

152

Vi ville selvfølgelig aldrig forlade vores patienter MED RUSLANDS INVASION VÅGNEDE UKRAINES TANDLÆGER OP TIL EN NY VIRKELIGHED med bombardementer, materialemangel og

en ustabil strømforsyning. To år senere er normaliteten så småt ved at vende tilbage, men luftalarmerne og de russiske missiler er stadig en del af hverdagen. TEKST JOHANNE BREUM JACOBSEN, FREELANCEJOURNALIST FOTO SIMONA SUPINO

et er en torsdag eftermiddag i januar, og tandlæge David Kejan åbner døren for sin næste patient. En ældre rødhåret kvinde, som ikke har været i klinikken siden krigens begyndelse, lægger sig til rette i den blå tandlægestol. Med lavmælte stemmer vender de de seneste to års begivenheder. Som så mange andre indbyggere i

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

den ukrainske hovedstad Kyiv søgte kvinden tilflugt i det vestlige Ukraine, da Rusland indledte sin invasion den 24. februar 2022. Nu er hun tilbage i den familieejede tandlægeklinik Med-Deo i Kyivs vestlige Svjatosjynskyj-distrikt, og det samme er normaliteten – sådan da. På næsten daglig basis lyder luftalarmerne over den ukrainske hovedstad, og tidligere samme uge blev en person dræbt og mindst 22 såret, da Rusland sendte en bølge af missiler ind over byen. ¾¾

153

T ∕ reportage

David Kejan fortæller, at hans patienter af og til spørger ind til, hvad der vil ske, hvis der kommer en luftalarm eller et angreb, mens de er i tandlægestolen. – Det er især patienter, der skal i narkose, som spørger: ”Doktor, nu forlader du os ikke, hvis der sker noget, vel?” Vi ville selvfølgelig aldrig forlade vores patienter. Vi har et beskyttelsesrum under klinikken, og hvis det bliver nødvendigt, tager vi patienten med derned og færdiggør operationen, fortæller han. Kreative løsninger Hvordan tandlægerne i klinikken reagerer på luftalarmerne, afhænger af den konkrete situation. Det forklarer Olena Bogdanova, der ejer klinikken sammen med sin familie. Ofte lyder alarmen i hele Ukraine på én gang, fordi et såkaldt MiG-31-bombefly er lettet fra en base i Rusland – et scenarie, der typisk ikke får Kyivs indbyggere til at stimle sammen på metrostationer og i beskyttelsesrum. – I det tilfælde stopper vi ikke med at arbejde, men hvis vi kan læse, at der fx er missiler på vej mod Kyiv, lukker vi selvfølgelig ned, hvis det er muligt, for det kan ikke altid lade sig gøre at stoppe en behandling fra det ene øjeblik til det andet. Da Rusland udførte et omfattende missilog droneangreb på Kyiv og flere andre ukrainske byer tidligt den 2. januar, tog klinikken en beslutning om at holde lukket resten af dagen. Efter angrebet tidligere på ugen åbnede klinikken som vanligt, men på den slags dage er det ikke unormalt, at personalet er påvirkede af det, der er sket: – Så taler de med hinanden om, hvad de har hørt og set, og så fortsætter de ellers med at udføre dagens arbejde. Men hvis nogen føler, at de ikke er i stand til at arbejde, er det bedre, at de bliver hjemme og får hvilet sig lidt, siger Olena Bogdanova. Sammenlignet med de udfordringer, MedDeo-klinikken måtte slås med i løbet af krigens første år, fremstår de nuværende problemer med missilangreb og luftalarmer mere overkommelige. Den 24. februar er

154

Hvis vi kan læse, at der er missiler på vej mod Kyiv, lukker vi selvfølgelig ned OLENA BOGDANOVA

Klinikejer

det to år siden, at Rusland indledte sin invasion og sendte sin 64 km lange militærkonvoj i retning af den ukrainske hovedstad. Bomberne regnede ned over Kyiv, og som så mange andre ukrainske tandlæger lukkede klinikken ned. I løbet af få dage tog russiske tropper kontrol over flere af Kyivs nordlige forstæder, bl.a. landsbyerne Butja og Irpin, hvor der senere blev fundet massegrave og dræbte civile i gaderne, som var blevet skudt på klos hold blot omkring 15 km fra klinikken. På det tidspunkt besluttede Olena og hendes familie at åbne en klinik i en baggård i det centrale Kyiv, hvor patienter med akut opståede smerter kunne komme og få gratis behandling. – Det var en lille klinik med bare en enkelt stol til behandlinger. Der manglede udstyr og materialer, så af og til var vi nødt til at hente nogle fra denne klinik, som lå i et af de farligste områder af Kyiv. På et tidspunkt var der en raket, der slog ned lige i nærheden, så vi har været heldige, at vinduerne ikke engang blev slået ud. I maj 2022 kunne familien endelig genåbne klinikken i Svjatosjynskyj-distriktet, men til en helt ny virkelighed end den, de havde været vant til. Mange ansatte var flygtet, og klinikken måtte køre på halv kapacitet. I løbet af efteråret intensiveredes de russiske luftangreb, som især var målrettet Ukraines energiforsyning, hvilket betød, at tandlægerne ofte mødte ind til en klinik uden strøm, varme og internet. – Det var et problem, som vi hele tiden forsøgte at løse. Hvis en patient fx skulle ¾¾

EN SMULE NORMALITET. Da krigen brød ud, måtte Med-Deo-klinikken lukke ned, og mange af David Kejans (øverst t.h.) kolleger flygtede ud af landet. Nu er der igen masser af bookede tider og patienter i klinikkens venteværelse.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

155

T ∕ reportage

AFBRYDELSER. David Kejan tilser en ældre patient, som ikke har været i klinikken siden før invasionen. Selvom forholdene for tandlæger i Kyiv er blevet bedre siden krigens første måneder, er luftalarmer og russiske angreb stadig en uundgåelig del af arbejdsdagen.

156

sidde i tandlægestolen i to timer, sørgede vi for at pakke vedkommende ind i tæpper. Men det er nemmere nu, og vi har også forberedt os godt på denne vinter, siger Olena Bogdanova. Gået ud over ukrainernes tandsundhed De udfordringer, hun og hendes kolleger har oplevet, har de langtfra været alene om. På tværs af hele landet har Ruslands invasion kompliceret tandlægers arbejde, siger Nataliya Hasiuk, der er professor ved tandlægefakultetet på Ternopils medicinske universitet og har været medansvarlig for at indsamle humanitær bistand for den ukrainske sammenslutning af tandlæger. – Med invasionen blev aktiviteterne i medicinske laboratorier delvist suspenderet, hvilket gjorde det svært at udføre diagnostik ud fra et evidensbaseret medicinsk perspektiv. Allerede i løbet af de første dage stod mange tandlæger – især dem i de besatte områder – over for en akut mangel på lokalbedøvelse, suturmaterialer og operationsafdækning. Senere opstod der mangel på tætningsmaterialer, antiseptika, desinfektionsmidler, handsker og masker, fordi lagrene var ved at være brugt op, siger hun. Sammen med sine kolleger fra den Ukrainske Sammenslutning af Tandlæger tog hun initiativ til at række ud efter hjælp hos sine internationale kolleger gennem World Federation of Dentists (FDI). Allerede den 30. marts 2022 ankom den første humanitære forsendelse fra litauiske tandlæger, og flere andre fulgte trop. – Den største udfordring var at få transporteret hjælpen til de besatte områder, men vores kolleger var til stor hjælp, og mange bidrog til at koordinere indsatsen og køre ud med varerne i deres egne biler, siger hun. Selvom mange tandlæger stadig mangler fx lokalbedøvelse, oplever Nataliya Hasiuk, at hendes kolleger har været gode til at tilpasse sig de nye omstændigheder, de pludselig har måttet vænne sig til at arbejde under, og hun er imponeret over, hvordan krigen har fået det ukrainske tandlægesamfund til at stå sammen og så mange tandlæ-

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Hvis det bliver nødvendigt, tager vi patienten med ned i beskyttelsesrummet og færdiggør operationen DAVID KEJAN

Tandlæge, Med-Deo

ger til at arbejde frivilligt for at hjælpe deres kolleger. Men de forringede muligheder for at komme til tandlægen og den svære situation, som alle ukrainere har befundet sig i, er utvivlsomt gået ud over ukrainernes tandsundhed, vurderer hun: – Når folk udsættes for længerevarende stress, ændrer deres vaner sig. Folk ryger typisk mere, spiser mere sødt og drikker mere alkohol end normalt. Deres personlige motivation til at gå til tandlægen falder, og mange i besatte områder har slet ikke haft den mulighed. Utilstrækkelig mundhygiejne fører til dannelse af plak og udviklingen af tandsygdomme i tændernes hårde lag, såsom caries og tandkødssygdomme. Derudover påvirkes tænderne af de negative reaktioner, patienter har på stress, såsom kæbepres eller tænderskæren, og fejlernæring og stressrelaterede forhold, som påvirker fordøjelsen, har forårsaget en stigning i tilbagevendende aftøs stomatitis hos børn og unge, siger Nataliya Hasiuk. Tandlæge ved frontlinjen Tilbage på Med-Deo-klinikken har et par nye patienter taget plads i det skarpt oplyste venteværelse. I et tilstødende lokale er børnetandlæge Natalia Shmarchuk i færd med at gøre klar til dagens næste patient. Hun har kun arbejdet i klinikken i et år og ved altså ikke, hvordan den fungerer, når der ikke er krig. Men hun genkender ¾¾

157

T ∕ reportage

flere af de tandproblemer hos sine patienter, som Nataliya Hasiuk beskriver: – Når folk bliver udsat for så meget stress, og mange også mangler penge, er det ikke tænderne, der kommer i første række. For familier, der er flygtet til udlandet, kan det være svært at forstå sundhedssystemet i det fremmede land. Derfor har børn flere tandproblemer, fordi deres forældre venter med at tage dem til tandlægen, til de er på besøg hjemme i Ukraine. Ukrainske børn i udlandet er langtfra den eneste gruppe patienter, for hvem besøgene i tandlægestolen er blevet sjældnere. I mange krigsplagede områder i det sydlige og østlige Ukraine er der stort set ingen fungerende tandlægeklinikker tilbage, og for ukrainske soldater ved fronten og de civile, der er blevet tilbage i frontlinjebyerne, er muligheden for at få tandbehandling stærkt begrænset. Det tomrum forsøger NGO’er og frivillige at udfylde med såkaldte mobile tandlægeklinikker, som kører ud og behandler patienter i farlige områder. En af de tandlæger, der sætter livet på spil for at yde behandling, er Andrij Kolisnitjenko, der er formand for den velgørende organisation Forpost, som han grundlagde sammen med Larisa Kobal for halvandet år siden. Organisationen råder over en enkelt mobilklinik. Det er en postvogn i camouflagefarver, der er indrettet nærmest som en almindelig tandlægeklinik med patientstol, borde og skabe, udsugning og andet inventar. De har i alt 15 tandlæger tilknyttet, som arbejder i skiftehold og typisk kører rundt til områder i de sydlige regioner Kherson og Zaporizjzja. For det meste behandler de akutte tandproblemer, forklarer Andrij Kolisnitjenko: – Men vores tandlæger har gode kompetencer og kan endda lave implantater under svære omstændigheder. Så hvad vi kan tilbyde, afhænger bare af, hvad vi har råd til, siger han. Normalt planlægges arbejdet ved, at en militær enhed rækker ud til Andrij og forespørger et besøg, men civile har også mulighed

158

Efter at fjenden kom, forsvandt de fleste tandlæger fra områderne ANDRIJ KOLISNITJENK

Tandlæge og formand i Forpost

for at booke klinikken. Mange af de patienter, Forpost møder, er mennesker, der bor i de områder, som tidligere var under russisk besættelse. De døjer ofte med alvorlige, kroniske tandsygdomme: – Sammenlignet med Odessa, hvor vi bor, har disse mennesker haft langt værre vilkår. Efter at fjenden kom, forsvandt de fleste tandlæger fra områderne, så folk ikke har haft nogen steder at gå hen med selv de mest simple spørgsmål, siger Andrij Kolisnitjenko. Selvom han og hans kolleger gør, hvad de kan, for at passe på sig selv, når de kører rundt nær kampzonen, bruger hjelme og andet sikkerhedsudstyr og typisk parkerer bilen ude i skoven, hvor den er mindre synlig, vil arbejdet uundgåeligt være forbundet med høj risiko, siger Pavel Sokolov, som også er en del af Forpost: – Vi er inden for rækkevidde af russernes artilleri, så selv hvis vi tager hundrede forskellige forholdsregler, kan situationen ændre sig fuldstændig på bare et kvarter. Selvfølgelig forsøger vi at være forsigtige, men når først vi er fremme, er der ikke andet at gøre end at tilpasse sig situationen rent psykologisk og begynde arbejdet. Selvom Forposts mobile klinik langtfra er den eneste, der kører rundt i frontlinjeområderne, oplever de, at behovet for tandlægehjælp fortsat er langt større, end hvad de kan opfylde. Ventelisten er lang, og det er umuligt at hjælpe alle. Derfor planlægger organisationen nu at anskaffe sig endnu en mobil klinik – et mål, de i øjeblikket forsøger at skaffe støtte til at realisere. ¾¾

FRONTLINJEKLINIKKER. I områder tæt ved frontlinjen er de fleste tandklinikker forsvundet. Derfor sætter Andrij Kolisnitjenko og andre ukrainske tandlæger livet på spil for at behandle soldater og de tilbageværende civile i mobile klinikker.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

159

T ∕ reportage

NØDLØSNING. Da russiske soldater havde kurs mod Kyiv for snart to år siden, åbnede Med-Deo-klinikken en ny klinik i den centrale del af byen, hvor patienter med akutte problemer kunne modtage gratis behandling.

– Vi får selvfølgelig brug for materialer, inventar og så videre, men finansiel støtte er det absolut vigtigste. For vi skal kunne aflønne de tandlæger, der sætter livet på spil, så de kan forsørge deres familier, siger Pavel Sokolov. Forberedt på lidt af hvert En anden frivillig organisation, der kører ud og behandler patienter i nærheden af frontlinjen, er Tribuz dental, der har eksisteret siden 2014. Her arbejdede tandlæge Oleksii Yefimov i sommeren 2017, da krigen endnu begrænsede sig til det østlige Ukraine. Nu er han ansat i Med-Deo og har sin daglige gang i klinikken i centrum af Kyiv, som blev åbnet kort efter invasionen. Denne formiddag skal han tilse en udenlandsk soldat, der har tilsluttet sig den ukrainske hær. Soldaten lægger sig til rette i stolen og klager over sine tandsmerter, der er opstået efter mange måneder ved fronten, og Oleksii påbegynder sit eftersyn. Selvom der ikke er mange udlændinge i Ukraine i øjeblikket, er det en patientgrup-

160

pe, klinikken har valgt at satse på ved bl.a. at reklamere på engelsk, forklarer Olena Bogdanova. Før i tiden har Ukraine været et hotspot for såkaldt tandturisme, og mange patienter fra vesteuropæiske lande har opsøgt ukrainske tandlæger for at få foretaget omfattende behandlinger til billigere priser. – Men det er klart, at der ikke er mange, der rejser hertil længere udelukkende for at få behandling, siger hun. Selvom klinikken i Svjatosjynskyj-distriktet nu er tilbage på fuld kapacitet, og der er blevet ansat nye medarbejdere til at erstatte dem, der er flygtet, holder klinikken i centrum fortsat åbent. Tiderne i den nye klinik er ikke altid fuldt bookede, men Olena tror på, at de seneste to års trængsler på sigt kan munde ud i fremgang for den familieejede klinik: – På trods af alle problemerne har vi faktisk formået at åbne en ny klinik og udvikle os. Hvad end der sker i fremtiden, tror jeg, vi er forberedt på lidt af hvert. ♦

– vi kender tandlægernes behov

Har du den nye sygedriftstabsforsikring?

Få den nye sygedriftstabsforsikring med lav præmie og fuld dækning til folkepensionsalderen.

Ring på 39 46 00 80 - tast 1

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Hør mere om fordelene og hvordan du kan få den nye forsikring.

Vi kender tandlægernes behov www.tdlt.dk

T ∕ nyhed

DIN

retssikkerhed

I FARE TANDLÆGERS RETSSIKKERHED VIL BLIVE UDFORDRET og sagsbehandlingen forlænget,

hvis arbejdsgruppes anbefalinger til et nyt klagesystem bliver til virkelighed. Sådan lyder et opråb fra Tandlægeforeningen. Minister afviser, men vil indkalde til dialog. TEKST ANNE BURLUND

162

lle patientklager skal som udgangspunkt starte som forløbsklager. Sådan lyder en af anbefalingerne fra en arbejdsgruppe under Indenrigs- og Sundhedsministeriet, der blev fremlagt i januar. Et forslag, der ifølge Tandlægeforeningen er helt ude af sync med virkeligheden på landets tandklinikker og kan medføre en ansvarsforskydning fra det individuelle faglige ansvar. – Det gør mig utroligt bekymret for tandlægernes retssikkerhed, for det vil betyde, at vi kan blive gjort ansvarlige for en kollegas arbejde, hvis vedkommende får en klagesag, da der ikke er fokus på den enkelte sundhedsperson, men behandlingsstedet, understreger Susanne Kleist, formand i Tandlægeforeningen. Hun bliver bakket op af Marianne Bockhoff, afdelingschef i Tandlægeforeningens Sundhedsfaglige Rådgivning. Ifølge hende, så afspejler anbefalingerne ikke de særlige rammer og vilkår, som tandlæger i privat praksis arbejder under. – På fx et hospital er der flere forskellige sundhedspersoner involveret i en patient og et behandlingsforløb, hvorimod det i privat tandlægepraksis ofte kun er én tandlæge, der har ansvar for patienten og hele behandlingsforløbet. Derfor er det helt hen i vejret, hvis alle klagesager skal starte som en forløbsklage.

– Vi er meget uenige, og det er vores klare vurdering, at tandlægernes retssikkerhed vil lide et knæk. Vi kan aldrig bakke op om et system, hvor enkeltpersoner kan blive en del af en afgørelse og få kritik eller kritik med indskærpelse for en behandling, de aldrig har været involveret i, understreger Susanne Kleist Forlænget sagsbehandling Tandlægeforeningen har derfor i slutningen af januar sendt et brev til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, hvor foreningen understreger, at den konkrete anbefaling strider mod arbejdsgruppens målsætning om, at patientklagesystemet skal understøtte retssikkerheden for alle parter i en klagesag. I brevet udtrykker foreningen også bekymring for, at de foreslåede ændringer vil betyde længere sagsbehandling – og dermed sætte patientsikkerheden over styr. – Hvis alle sager skal starte som styrelsessager, inden de kan fortsætte som disciplinærnævnssag, vil det give en forlænget sagsbehandlingstid. Særligt set i lyset af, at 67 % af alle afgjorte tandsager fra 2017-22 var disciplinærnævnssager, fastslår Marianne Bockhoff. Tandlægebladet har derfor spurgt indenrigsog sundhedsministeren, om hun kan garantere, ¾¾

PTO: Gode takter Hos Privatpraktiserende Tandlægers Organisation (PTO) lyder der anderledes positive toner over for de nye anbefalinger. Daværende direktør Kent Kristensen (Kristensen blev afskediget af bestyrelsen 31. januar, red.) udtaler til Erhvervsmagasinet Dental, at han ser ”gode takter i det nye system”: ”Det er en fornuftig beslutning at ændre på patientklagesystemet. Det nye forslag understreger, at arbejdsgiverne har ansvaret for arbejdets organisering og kvalitet, ligesom det er klinikejerne, der ansætter personalet. Med forslaget understreges klinikejernes ansvar, ligesom man kan læse forslaget som en beskyttelse af de ansatte. Forslaget er med til at skabe tryghed for medarbejderne,” udtaler Kent Kristensen. En holdning, som vækker undren i Tandlægeforeningen.

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

163

T ∕ nyhed

at den foreslåede ændring ikke vil forlænge sagsbehandlingstiden. Det svarer ministeren ikke på, men Indenrigs- og Sundhedsministeriet oplyser følgende i en mail til Tandlægebladet: ”Langt de fleste vil opleve en kortere sagsbehandlingstid, hvis hovedparten af klagesagerne starter som forløbsklager. Hvis en sag efterfølgende prøves som en disciplinærnævnssag, vil sagsbehandlingstiden i princippet blive længere. Forventningen er dog, at ledelser på behandlingssteder allerede efter en forløbsklage med kritik vil tage kritikken til efterretning og begynde at uddrage læring af hændelsen.” Tandlæger ikke inddraget Arbejdsgruppen blev som led i sundhedsaftalen fra maj 2022 nedsat for at afdække, hvordan klagesystemet kan gøres mere overskueligt for patienter, og hvordan der kan skabes større fokus på læring end sanktioner. En ambition, som Tandlægeforeningen deler. Derfor undrer det også Susanne Kleist, at Tandlægeforeningen ikke har siddet med i arbejdsgruppen eller været inddraget i arbejdet, når ca. 6-7 % af alle klagesager er klager over tandlægefaglig behandling. Tandlægebladet har derfor spurgt indenrigsog sundhedsminister Sophie Løhde (V), hvorfor Tandlægeforeningen ikke har været inddraget i arbejdet med de nye anbefalinger. Det svarer hun ikke på, men sender følgende skriftlige svar: ”Når man skal forbedre og forenkle patientklagesystemet, er der mange forskellige hensyn og ting, man skal tage højde for, og arbejdsgruppen har på bedste vis forsøgt at finde de rette balancer. Men det har været helt afgørende, at klagesystemet fortsat sikrer retssikkerheden for alle parter. Og det gør sig også gældende for den foreslåede model med flere forløbsklager.” Ministeriet indkalder til dialog Ministeriet oplyser i en mail til Tandlægebladet, at arbejdsgruppen har haft indtryk af, at Tandlæge-

164

foreningen delte holdningen om, at ændringen i klagesystemet forventes at gavne alle sundhedsfaglige medarbejdere, der involveres i en klagesag: ”Styrelsen for Patientklager har i 2022 på et møde med Tandlægeforeningen drøftet forskellige tematikker, herunder forløbsklager og disciplinærnævnssager. På dette tidspunkt gav Tandlægeforeningen udtryk for et ønske om, at alle klager skulle starte som forløbsklager. Arbejdsgruppen har derfor ikke overvejet, at Tandlægeforeningen kunne være imod denne anbefaling,” lyder det bl.a. En udlægning, som Susanne Kleist ikke kan genkende: – Vi har haft et klart ønske om at forenkle klagesystemet, og derfor har vi bakket op om én samlet indgang til at klage. Men at alle klager skal starte som en forløbsklage, er vi dybt uenige i. Vores holdning er, at det er styrelsens opgave at sende klagen ind i det rigtige spor. På baggrund af de nye oplysninger og bekymringer, som Tandlægeforeningen rejser, vil Indenrigsog Sundhedsministeriet nu indkalde en række foreninger og organisationer til dialog. ”Ministeriet er interesseret i at høre om de nye inputs, og derfor indkaldes Tandlægeforeningen, Praktiserende Tandlægers Organisation og Ansatte Tandlægers Organisation til dialog i den nærmeste fremtid, hvor der vil være mulighed for at drøfte disse synspunkter,” lyder det i en mail til Tandlægebladet. Et møde, man ser frem til i Tandlægeforeningen: – Vi mener, at det mest hensigtsmæssige for alle parter vil være at gøre det endnu tydeligere for patienterne, at de skal vælge, hvilken type klagesag de ønsker at køre – og at sagstypen skal kunne ændres undervejs i forløbet. Dét vil være vores hovedbudskab til ministeriet, lyder det fra Marianne Bockhoff. Lovforslaget blev sendt i høring 22. januar, og indenrigsog sundhedsministeren vil i marts fremsætte et lovforslag for at implementere en række af de nye anbefalinger. ♦

Rengøringsservice 20 år Rengøringsservice Rengøringsservice i 20i 20 år i år

NNINR IRIRRReRenengngøgørørin irnigngg tiltandklinikker tandklinikker til til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer Vi Vi overholder overholder dede nationale nationale infektionshygiejniske infektionshygiejniske retningslinjer retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores forfor hygiejne hygiejne hoshos tandlæger. tandlæger. Med Med høj høj faglighed faglighed er er vores vores medarbejdere rustet til opgaven. medarbejdere medarbejdere rustet rustet til til opgaven. opgaven.

RingRienlgleRerinlslgekreivsllke–rrivsik–ervirvilae–nrvdliasednræ dlsakdnkædeksndkæ enkdkeende DeltDaeRlteaDneRgleøtanrignRøgerninggøring ApS TegTlveegjlvT1e,4gj 9l1v9,e40j9S19a,04k9sS9kaø0kbsSkinaøgkbsinkøgbing Tlf. T4l0f.544T0lf65.5444066554466546 eltldtaae-@ deltdae@ltdade@ rlteadn-egrelotnaeg-rrioneegnr.gidnokge.rdinkg.dk www.delta-rengoering.dk www.delta-rengoering.dk www.delta-rengoering.dk

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

165

T ∕ fagstafetten

SØREN POULSEN Uddannet tandlæge fra Aarhus i 1978 Specialtandlæge i ortodonti i 1987 Har arbejdet i kommunalt regi i 10 år, men driver i dag sin egen klinik i Holstebro på 27. år

Det innovative nærer min indre narcissist TEKST FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST FOTO ASTRID DALUM

Johan Blomhöf spørger:

Du er en tandlæge, der er hurtig til at gribe og afprøve nye produkter, behandlinger og metoder. Hvordan bevarer du din nysgerrighed? – Hvis jeg bare skulle lave det samme år ud og år ind, ville det simpelthen blive for kedeligt for mig. En af de vigtigste grunde til, at jeg valgte tandlægefaget, var netop, at det er et felt, der er i udvikling, fordi der kontinuerligt udvikles nye muligheder. Derfor var jeg også hurtig til at afprøve fx forankring af miniskruer og til at arbejde med skrueforankret lingval apparatur i overkæben. Det passer mig rigtig godt at prøve nye ting af, fordi jeg af natur er nysgerrig, men det, der driver den nysgerrighed, er jo helt grundlæggende, at de nye muligheder kan være med til at gøre mig til en bedre tandlæge og give mine patienter bedre resultater. Det er jo helt fantastisk, at vi kan gøre noget meget bedre i dag, som vi ikke kunne for bare få år siden. De seneste årtier er den udvikling accelereret med stormskridt pga. nye teknologier. Tingene har ikke bare flyttet sig år for år, men nærmest måned for måned. Og det er et tempo, der passer sådan en som mig helt utroligt godt. Det er både sjovt og givende at flytte min egen kunnen, men især at sende gladere patienter afsted fra klinikken. Hvor kommer den nysgerrighed på alt det nye fra? – Jeg har altid være draget mod det innovative. Det kræver måske lidt mod, fordi man ikke ved med sikkerhed, om det lykkes. Men når det lykkes

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

– og lykkes godt, ja faktisk meget bedre end før – så er det jo en kæmpe tilfredsstillelse. Det at arbejde med noget nyt sætter også rutinen ud af kraft og kræver mere og konstant årvågenhed, fordi et nyt produkt, der stadig er i udvikling, selvfølgelig skal følges tættere. For mig er det et spændende sted at være. Og så må jeg jo også indrømme, at det nærer ens indre narcissist. Ja undskyld, men det er sådan, det er. Man bliver afhængig af hele tiden at gøre noget bare lidt bedre – og så få ros for det af sine patienter. Det er ganske enkelt voldsomt tilfredsstillende. Hvilken ny behandling eller nyt produkt har især haft betydning for dit speciale? – Klare skinner – eller det, der kendes som invisalign – har været en kæmpe gamechanger inden for tandregulering. Jeg prøvede det af med det samme, da de først kom fra USA i 2005. På i alt fire patienter. Men det var noget skrammel. De var slet ikke præcise nok, og selvom jeg godt kunne se potentialet, gik vi hurtigt tilbage til de faste skinner. For syv år siden tog jeg dem op igen, fordi jeg i samarbejde med et dansk firma fik mulighed for at lave skinnerne selv. Jeg sidder selv med softwaren i dag og definerer og sætter grænser op for skinnerne, som så 3D-printes på baggrund af de algoritmer, der er sat. Det er virkelig, virkelig sjovt at kombinere min efterhånden lange erfaring med helt ny teknologi. Og jeg ser hele tiden nye måder, vi kan optimere softwaren på. De klare skinner skal have rigtig godt fat i tænderne for at fungere optimalt, og det betyder, at de ikke bare skal laves specifikt til at passe den enkelte patient, men jo også løbende skal justeres, efterhånden som behandlingen skrider frem, og tandstillingen forandres. Derfor ser jeg mine patienter langt oftere

end før. Der skal ikke gå mere end otte uger imellem. Og det giver jo et helt nyt samarbejde. De er langt mere inde over behandlingen, følger med og kommer nogle gange ligefrem med forslag. Det er en helt ny form for samarbejde, som jeg faktisk nyder. Har du også prøvet fusere af? – Ja, det sker, selvfølgelig. Og det må man tage med. Men det interessante er jo, at man ofte, uanset om det er noget, man vælger at fortsætte med eller ej, lærer noget nyt og får en ny erfaring, som man kan tage med sig videre. Jeg tror ikke, man skal afholde sig fra at prøve nye ting af, bare fordi man risikerer at skyde skævt en gang imellem. Ellers havde vores fag jo aldrig været, hvor det er i dag. Hvem vil du give stafetten videre til og hvorfor? – Mette Marcussen har relativt sent i sin karriere kastet sig ud i at etablere en ny praksis og stable en ny enhed på benene. Jeg vil gerne spørge, hvad der driver hende og giver hende energi til at gøre noget nyt på et tidspunkt i karrieren, hvor de fleste mest gør det samme.

Søren Poulsen spørger:

Hvad driver dig og giver energi til at prøve noget nyt på et tidspunkt i karrieren, hvor de fleste står stille?♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

167

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 21/2 - 19/3 2024 30

Sarah Bektas, København S, 25. februar Hafsa Nuh Hussein Mohamed, Aalborg SØ, 12. marts Caroline Waldmann Jørgensen, København Ø, 16. marts Sai Deepika, Ringsted, 17. marts

Ditte Henriette Lund, Virum, 24. februar Mathilde Nicoline Reimer, Frederiksberg, 1. marts Marie Yao Klein, Hørsholm, 3. marts Liv Anina Aabling, Sønderborg, 7. marts Pernilla van der Pals, Bunkeflostrand, 14. marts Seyfi Kurnaz, Albertslund, 17. marts Matthias Peter Christian Godt, Værløse, 17. marts Markus Hvannastein, Klaksvík, 19. marts

Aviaja Fleischer, Middelfart, 22. februar Vibeke Greven Bastue, Virum, 24. februar Helle Camilla Laursen, Vedbæk, 26. februar Rikke Rathsach-Dreijer, Leiden, 26. februar Trine Skak Brendorp, Lundby, 1. marts Martin Blander Hedegaard, Værløse, 11. marts Heidi Kromann, København K, 12. marts Rikke Sofie Jørgensen, Nyborg, 12. marts

Anne Marie Lehwald, Ballerup, 24. februar Morten Ulrik Borchorst, Tranbjerg J, 1. marts Jens Dreyer, Roskilde, 8. marts Birgitte Kappel Schmidt, Valby, 8. marts Michael Lindtoft, Frederiksberg C, 19. marts

168

Bjarne Kurt Heisterberg Larsen, Augustenborg, 23. februar Henrik Egede Budtz, Charlottenlund, 23. februar Bent Schou-Jensen, Virum, 25. februar Klaus Lytzhøft, Herning, 27. februar Mads Kyed, Fårevejle, 27. februar

Maja Myrhøj, Fredericia, 23. februar Peter Michael Madsen, Gilleleje, 25. februar Jørn Lund Jensen, Valby, 27. februar Peder Fjordgård, Grindsted, 28. februar Lise-Lotte Henningsen, Vedbæk, 5. marts Rainer Suntum Jensen, Korsør, 7. marts Karsten Ove Møller, Hellerup, 8. marts Poul Bjørndal Gravesen, Virum, 14. marts

Karsten Aage Kristensen, Vejle, 21. februar Nils-Erik Fiehn, Frederiksberg, 28. februar Mariann Lundgren Andersen, Korsør, 17. marts Allan Kjærulff, Køge, 19. marts

Hans Jørgen Møgelhøj, Frederiksberg, 14. marts

Dødsfald † Mogens Grønvold Mikkelsen Fødselsår: 1948, Kandidat år: 1972 Afgået ved døden 3. juli 2023

Indkaldelse af ansøgninger om forskningsstøtte fra fonde under Tandlægeforeningen forår 2024 DER INDKALDES HERMED ANSØGNINGER OM FORSKNINGSSTØTTE FRA: • Tandlægeforeningens Forskningskonto (FORSKU). • Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning (KOF). • Tandlægeforeningens Forskningsfond (TFFF). • Ekstraordinære Forskningsmidler fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger. Der henvises til fælles elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk: tdlnet.dk/medlemsservice/forskningsmidler, alternativt kan man også finde skemaet ved at søge på "ansøgningsskema" (begge dele kræver login). Spørgsmål kan rettes til Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90

Indkaldelse af ansøgninger om skolarstipendium, 2024/2025 forår 2024 DER INDKALDES HERMED ANSØGNINGER OM: • Tandlægeforeningens Skolarstipendium, 2024/2025 • Skolarstipendium fra Ekstraordinære Forskningsmidler fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger, 2024/2025 Der henvises til elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk: tdlnet.dk/medlemsservice/forskningsmidler, alternativt kan man også finde skemaet ved at søge på "ansøgningsskema" (begge dele kræver login). Spørgsmål kan rettes til Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90 Ansøgningsfrist: Den 2. april 2024

Ansøgningsfrist: Den 2. april 2024

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

169

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2024 Deadline: 4. marts 2024 Udkommer: 19. marts 2024 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2024 Deadline: 8. april 2024 Udkommer: 23. april 2024 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

170

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2024

marts Kvinde kend din mund Dato: 9. marts 2024 Sted: ARoS Kunstmuseum, Aros Allé 2, Aarhus Early bird pris indtil 8. februar 2024 Målgruppe: Tandlæger, Tandplejere, Klinikassistenter og andre sundhedspersoner – dette arrangement er åbent for alle køn Program og tilmelding www.periodont.dk Dansk Parodontologisk Selskab sætter denne dag fokus på køn og sygdom. Fordeling af mange sygdomme er associeret med køn, men hvad ved vi om parodontitis og køn? Hvad er den nyeste viden om graviditet, fødsel og parodontitis? Hvilke oral medicinske sygdomme rammer særligt hyppigt kvinder, hvordan skal de håndteres, behandles, følges op og hvilke informationer skal der gives? Tre danske eksperter fører dig up-to-date og svarer på dine spørgsmål.

DSSO's forårskursus og generalforsamling i Odense Dato: 7. marts 2024 Du kan også finde vores program på www.dsso.dk "Overordnet om tandpleje til ældre og udsatte" ved tandlæge Esben Boeskov Øzhayat, tandlæge Christina Andersen, etnolog Linnea Eisemann de Almeida, tandlæge Sara Baram og sundhedsfaglig kandidat Marie Skov Kristensen. "Motivation og forandringer" ved tv-vært Thomas Mygind Tilmelding til kurset senest 23.2.2024. Efter denne dato er din tilmelding bindende, men du må gerne sende en stedfortræder. Vi vil gerne forsøge at reservere frokostbord pladser på forhånd. Så hvis I er flere afsted, der gerne vil sidde sammen under frokosten, kan du sende os en mail på dsso@hotmail.dk emne: "bordreservering", og skrive hvor mange I er, der gerne vil sidde sammen, og hvad reservationen hedder (fx "Skanderborg").

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Region Syddanmark

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Niels Holgersson Søndergade 13 C 6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk Tlf. 75 52 74 34 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

171

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

172

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Kenneth Vikkelsø Jordy Lennart Jacobsen Clara Marie Bjerre Windeløv Lars Bo Petersen Gry Hegelund Olsson Jesper Klinck Pedersen Thomas Groth-Lauritsen TBT - www.tbt.dk klinik@tbt.dk Tlf. 38 60 20 20 • Invisalign • Kosmetisk makeover • Implantologi • Bidrehabilitering

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland Stylvig H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk Tandlæge Betina Grønbæk ApS Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv 3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillofacial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Bidfunktion

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21

Jylland

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne v. Søren Schou, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl. Immediat implantologi. Blødvævs kirurgi • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 • www.tandlaegen.dk/Roskilde Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3D-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D. Torben Thygesen Gregory Tour 50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

≥

173

T ∕ medlemsservice

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne V. Søren Schou, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen, ph.d. Karen J. Nissen Martin Saaby Otto Schmidt www.sptand.dk

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk • TMK-kirurgi og implantatbeh. • Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

174

Klinikken Vestergade - specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/ NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk • TMK-kirurgi og implantatbeh. • Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind. Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes. NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi

Sjælland

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Specialtandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk Tandlægen.dk Hundige Strandvej Specialtandlæge Glen Happel Hundige Strandvej 182 2670 Greve Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis. Tandlægerne Aarhus Ø Anders Heide Rodrigo López, ph.d., dr.odont. Esther Aggebos Gade 2 8000 Aarhus C Tlf. 73 70 85 00 t@ndlæge.dk

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour -Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling -Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi) -Behandling af periimplantitis Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose Nord Specialtandlæger Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, phd. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Protetik ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling Brædstrup Implantatcenter Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

≥

175

T ∕ medlemsservice

Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz Younes Alipanah M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

176

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Younes Alipanah, MSc i endodonti Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin. Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Æstetisk tandpleje

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Lennart Jacobsen Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21

Tandlægerne Rådhusstrædet Mads Bojer Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

stillinger Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 3 2024: 4/3. Udkommer: 19/3. Tandlægebladet nr. 4 2024: 8/4. Udkommer: 23/4. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Drømmer du om egen klinik? Efter næsten 40 år som tandlæge drømmer jeg om at trække mig tilbage – jeg har solid kundebase af søde og trofaste kunder, og jeg vil gerne finde en eller måske to tandlæger der drømmer om etablere egen mindre klinik. Klinikken ligger centralt små 20 km nord for Rådhuspladsen i København og med gode parkeringsmuligheder. Der er 3 klinikker, røntgen på units samt et rum med panorama-røntgen, som også kan omdannes til klinik hvis ønsket. Det kan aftales at lave en overgangsperiode hvis ønsket - eller aftale fuld overtagelse Ræk ud til dialog og nærmere beskrivelse af klink og muligheder. Henv. Billet mærke 766 Du kan respondere på annoncen på tb@tdl.dk

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

Tandlæge stilling i moderne klinik Om stillingen: På klinikken er vi i dag 3 tandlæger, 1 tandplejer og 4 klinikassistenter, der er desuden tilknyttet 2 kæbekirurger. Vores ene tandlæge rejser desværre til Jylland af private årsager, derfor har vi nu en spændende tandlæge deltid/fuldtid stilling ledig pr. 1. april. Ideelt set startende med en 4 dags uge, som hurtigt kan blive fuld tid, hvis man ønsker det. Vi er på udkig efter en faglig dygtig og ansvarsbevidst tandlæge med et godt humør. Om klinikken: Vi er netop flyttet ind i helt nye lækre lokaler i Fensmark Sundhedshus, der ligger i Fensmark by i udkanten af Næstved. I Sundhedshuset er der udover os, læger, fodterapeuter, jordemoder, og det giver en god dynamik. Vi har eksisteret siden 1972 (nuværende klinikejer siden 1999), og har masser af loyale patienter, der kan lide at komme hos os, da vi har en uhøjtidelig og humoristisk omgangstone. Vi oplever en meget høj patienttilgang, så der er masser at lave for en ny tandlæge. Alle medarbejdere bliver løbende uddannet, så klinikken hele tiden kan give den bedste behandling til vore patienter. Klinikken består af 5 klinikrum med digital røntgen. Vi arbejder med 3D-scanner, 3D-printer, OP røntgen, implantatbehandlinger, samt Litewire. Vi benytter Dental Suite. Om dig: Du er en åben og venlig person med et godt humør. Vi lægger nemlig meget vægt på, at det fungere socialt i teamet. Du har en god omgang med dine patienter. Du er en faglig kompetent tandlæge, der er nysgerrig, og som bidrager positivt til klinikfællesskabet. Vi foretrækker kandidater med jus, og en bopæl i rimelig afstand fra klinikken. Vi håber meget, at du synes, at det kunne være sjovt at blive en del af vores team. Vi lover at gøre alt, hvad vi kan, for at du kommer til at føle dig godt til rette. Det er vi faktisk helt sikre på, at du kommer til. Jeg håber meget, at du vil være min nye kollega. Mvh Klinikejer Anne Schantz

Kontakt: Tandlæge Anne Schantz, Næstvedvej 2C 1, 4684 Holmegaard (Fensmark) Info@tandlaegeschantz.dk Telefon 55 54 64 49/20 87 14 07 www.tandlaegeschantz.dk

177

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandklinik Steengaard i Nyborg søger tandlæge

Klinik i Hellerup søger klinikassistent

QUICK NR. 16280

Tuborg Tandklinik i Hellerup søger engageret klinikassistent eller klinikassistentelev

QUICK NR. 16626

Smiledesigns i København K søger tandplejer, der har lyst til at arbejde med tandregulering

QUICK NR. 16386

Godt Smil Lyngby søger tandplejer

QUICK NR. 16628

Godt Smil Hillerød søger dygtig tandplejer QUICK NR. 16521

Tandlægen.dk i Ansager, Varde kommune søger allround klinikassistent

QUICK NR. 16629

Klinik i nærheden af Aarhus søger engageret og dygtig tandplejer

QUICK NR. 16534

Klinik i Birkerød søger klinikassistent

QUICK NR. 16631

Klinik i Horsens søger tandplejer QUICK NR. 16572

PLUS1 Tandlægeklinik i Storkøbenhavn søger klinikchef

QUICK NR. 16632

Valby Tandklinik søger klinikassistent til vores fantastiske klinik

QUICK NR. 16577

Stevns Kommunale Tandpleje søger tandlæge

QUICK NR. 16633

Klinik i Nykøbing F. søger en tandplejerkollega mere

QUICK NR. 16602

Struer Kommune søger tandlæge/Cand. Odont.

QUICK NR. 16634

Klinik i Søborg søger dygtig tandplejer

QUICK NR. 16617

Citydent, tandlægerne ved Glyptoteket, København V, søger tandplejer

QUICK NR. 16635

Travl klinik i Middelfart leder efter den helt rigtige tandplejer

QUICK NR. 16619

Dentist.dk i Hadsten søger tandplejer, der er frisk på faglige udfordringer

QUICK NR. 16636

Klinik i Odense søger tandlæge/partner QUICK NR. 16637

QUICK NR. 16624 Godt Smil Farum søger en sød og dygtig tandplejer Kjellerup Tandlægecenter i Silkeborg Kommune søger erfaren tandplejer til fast stilling QUICK NR. 16625

178

QUICK NR. 16638

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandklinikken Wølund & Wolf i Taastrup søger tandplejer

Dejlig klinik i Humlebæk søger tandplejer QUICK NR. 16653

QUICK NR. 16639 Tandlægerne i Rødovre søger studentermedhjælpere Tandlægerne ved Søerne i København K. søger klinikassistentelev evt. ny mesterlære QUICK NR. 16640

Tandlægerne i Vangede, Gentofte søger klinikassistentelev til ny mesterlæreordning QUICK NR. 16641

Sorø Kommune søger leder af tandplejen QUICK NR. 16643

Colosseumtandlægerne i Næstved søger tandlæge med kirurgisk erfaring til fast stilling QUICK NR. 16644

PLUS1 i Rødovre søger ambitiøs klinikassistent til spændende stilling QUICK NR. 16645

QUICK NR. 16654

Klinik i Harlev, Aarhus Kommune, søger klinikassistent QUICK NR. 16656

Dentist.dk i Egtved, 20 minutter fra Vejle og Kolding søger tandplejer QUICK NR. 16657

Dentist.dk Sønderjylland søger tandlæge, der har lyst til at arbejde på en af vores klinikker QUICK NR. 16658

Dentiskt.dk Tønder søger frisk og smilende klinikassistent QUICK NR. 16659

Klinik i Hørsholm søger medejer eller ansat tandlæge QUICK NR. 16660

Tandklinik i Ringsted søger klinikassistent QUICK NR. 16646

Klinik på Frederiksberg søger klinikassistent QUICK NR. 16661

PLUS1 Tandlægeklinik i Storkøbenhavn søger klinikchef QUICK NR. 16647

Højme Tandklinik, Odense Kommune søger klinikleder QUICK NR. 16648

Tandlægen.dk i Varde søger klinikassistent

Lille hyggelig klinik i Roskilde søger klinikassistent 3-4 dage om ugen QUICK NR. 16662

Klinik i Københavns centrum søger tandlæge med henblik på kompagnon eller køb QUICK NR. 16663

QUICK NR. 16649 Dentist.dk Rødding søger frisk og smilende klinikassistent Hostandlægerne.dk Frederiksberg søger receptionist

QUICK NR. 16665

QUICK NR. 16651

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

179

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Colosseum Tandlægerne, København K. søger glad og imødekommende receptionist

Lille hyggelig klinik i Helsingør søger klinikassistent/ receptionist QUICK NR. 16683

QUICK NR. 16666

Travl klinik i Aarhus C søger receptionist med KA baggrund til nøglerolle

Tandlægerne i Gl. Skovlunde søger tandlæge til en stilling på 20-30 timer

QUICK NR. 16668

QUICK NR. 16684

Specialtandplejen i Viborg – med behandling i narkose søger vikar for tandlæge

Colosseum Tandlægerne Østerport søger klinikassistent QUICK NR. 16685

QUICK NR. 16669

Roskilde kommunale Tandpleje søger tandlæge

Vordingborgs største Tandklinik søger Service- og Sterilassistent QUICK NR. 16686

QUICK NR. 16671

Moderne klinik i Næstved søger tandlæge

Tandlægehuset Hjørring søger tandplejer QUICK NR. 16687

QUICK NR. 16672

Hillerød Tandlægerne søger klinikassistent

Klinik på Toftegårds Plads i Valby søger klinikassistent QUICK NR. 16688

QUICK NR. 16673

Mariagerfjord Kommunale Tandpleje søger tandplejer eller klinikassistent med erfaring i tandregulering

Klinik på Frederiksberg søger tandplejer QUICK NR. 16690

QUICK NR. 16678 Klinik på Frederiksberg søger klinikassistent Drømmer du om egen klinik?

QUICK NR. 16691 QUICK NR. 16679 Klinik Tandkunsten, København Ø søger klinikassistentelev

Klinik i Farum søger erfaren tandplejer QUICK NR. 16680

QUICK NR. 16692

Godt Smil Horsens søger klinikassistent koordinator med ledelsesansvar

Den Regionale Specialtandpleje, Hospitalsenhed Midt, Viborg søger lægesekretær/administrativ klinikassistent

QUICK NR. 16681

QUICK NR. 16693

Klinik tæt på Rådhuspladsen søger klinikassistentelev QUICK NR. 16682

180

Tandplejen i Dragør søger klinikchef QUICK NR. 16695

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt for klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dine medarbejdere, så så tag gerne fat i tag os. gerne fat i os. Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Seriøst kliniksalg i hele Danmark. behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk forvores klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dineklinikker, medarbejdere, så Se hjemmeside for aktuelle eller så Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk tag gerne fat i tag os.20 gerne fat96 i os. kontakt os på tlf. 12 47 for at høre nærmere. Tlf. 20124796 Tlf. 20124796 Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 Tlf. 20124796

Fin klinik til salg i Farum-området. Centralt beliggende tandklinik sælges. Det faste patientgrundlag i 2022 er 939 stk. Årlig omsætning ca. 3.6 mil. med særdeles fine muligheder for at øge omsætningen og patienttilgang.

For nærmere information kontakt:

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Klinikmægler Ken Kürstein Tlf.: 20 20 12 92 Mail: kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

181

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

inventar/klinikindretning

advokater JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Niels Gade

24 FORSKELLIGE DESIGNS AT VÆLGE IMELLEM...

Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

Købe eller sælge?

www.ruhnecompany.dk

kurser - uddannelse

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!

Invisalign undervisning/sparring Få kursus, workshop, coaching og/eller sparring om Invisalign i din egen praksis.

Mette Neve

PA R T N ER , A DVO K AT

15 års erfaring 1.500+ behandlinger Foredragsholder for Align

M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk

Luca Bastholm

arbejdsplads

lb@tbt.dk

Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente: Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

182

En fyldt aftale bog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

3860 2020

revision – administration

vikarservice

Få en lettere llnkkrsel med ProLLn

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

Læs mere på proloen.dk/tand/

• Nu også for Tandplejere

eller ring til os på tlf. 87 10 19 30, så hjælper vi jer i gang.

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE

At vælge revisor er en tillidssag

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger

• • • •

Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Revision. Skat. Rådgivning.

NYT REVISIONSFIRMA

men mange års erfaring 0246-23_Annonce tandlæger_80x40mm.indd 1 indenfor tandlægebranchen.

27-09-2023 11:57:55

Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.: • Driftsoptimering af klinik • Køb/salg klinik • Formueoptimering Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06 Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763 ■ www.powered-by.dk ■

■

∕ 2024 ∕ 128 ∕ 2

183

T ∕ et døgn med

kost inden næste møde med Økonomiog Personalestyrelsen (ASA).

Der er stor mangel på uddannede medarbejdere Tandsundheden i Grønland er på vej op, men der er fortsat et stykke vej. Følg cheftandlæge Helena Holm på en arbejdsdag, der bl.a. byder på ministerbesøg. FORTALT TIL ANNE BURLUND

06.30 / Selvom jeg bor i gåafstand til mit kontor på Dronning Ingrids Hospital (DIH), prioriterer jeg at have god tid om morgenen. I dag er dog en særlig dag, da den nye minister for sundhed har bedt om en præsentation og et møde med Landstandplejen. 08.00 / Jeg ankommer til mit kontor og mødes med min ene administrative medarbejder, der også fungerer som tandplejefaglig konsulent. Vi gennemgår dagens opgaver, og jeg får tjekket de første af dagens mange mails. Da jeg startede 1. maj 2023 som cheftandlæge for Grønland, havde jeg måske 1.400 mails i min indbakke efter et par år som almindelig tandlæge. Nu ligger der lige under 7.000 mails, og det betyder desværre, at det ikke kan lade sig gøre at få svaret alle samme dag. Det har jeg haft svært ved at vænne mig til, men heldigvis har jeg haft den øvrige lederstab, som jeg vender mange ting med – både stort og småt. Vi kæmper på mange måder med de samme udfordringer, og jeg har mødt stor forståelse og opbakning fra de øvrige ledere, der har taget rigtig godt imod mig. 10.05 / Jeg tager imod sundhedsminister Agathe Fontain fra Inuit Ataqatigiit (AI) på Centralklinikken i Nuuk. Jeg vi-

184

ser hende rundt på klinikken, og derefter tager vi en snak over en kop kaffe om Landstandplejen og alle dens udfordringer. Jeg er glad for, at vi holder mødet på klinikken, for selvom Landstandplejen har topmoderne udstyr, så er pladsen for lille og bygningerne for slidte. Jeg fortæller ministeren om udfordringerne med at rekruttere nye medarbejdere – ikke kun tandlæger, men også tandplejere og klinikassistenter. Der er virkelig mangel på uddannede medarbejdere. Tandsundheden i Grønland er på vej op, men der er fortsat et stykke vej. Til trods for at tandplejen er gratis for både børn og voksne, så er der mange udeblivelser og mange, der ikke møder op, før det er alt for sent. Der er ikke tradition for at prioritere sin dentale og orale sundhed i Grønland. Omkring 70 % af vores ressourcer går til behandlinger af voksne. Derfor er strategien, at vi skal bruge flere ressourcer på forebyggelse og hjælp til egenomsorg, så de unge generationer holdes raske, og det ikke ender i en nedadgående spiral. Ministeren og hendes stab udviser stor forståelse og udtrykker ønske om samarbejde. Mødet føles som en stor succes for os alle. 12.05 / Tilbage til DIH igen, hvor jeg lige kan nå at hente papirer og få fro-

13.00 / Ankommer til ASA, hvor afdelingschefen byder mig velkommen. Vi har en del, der skal forberedes forud for overenskomstforhandlingerne i 2024. Der er også en forventning om, at jeg er med inde over forhandlingerne for tandplejere og tandteknikere. Det er vitterlig spændende arbejde, og jeg ser meget frem til at samarbejde med ASA’s afdelingschef. Han er både kompetent og et meget sympatisk menneske. 15.00 / Tilbage på mit kontor, hvor jeg bruger de næste timer på at forberede de næste opgaver, bl.a. et samarbejde med den lokale produktionsskole om at udarbejde en opdateret og bedre tandplejeruddannelse. 18.05 / Pakker sammen og tager hjem. Det har været en lang, men også spændende dag. Selvom det ikke er hver dag, ministeren kommer på besøg, så er det et meget godt billede på mine varierende arbejdsdage. Der er aldrig en kedelig dag, hvilket kan være lidt overvældende indimellem. Til gengæld er min belønning, at arbejdet giver mening og formål. At finde måder, hvor Landstandplejen kan hjælpe vores borgere med sundheden, er en af de bedste opgaver, jeg kunne tænke mig.♦

HELENA HOLM Cheftandlæge, Landstandplejen i Grønland

KaVo uniQa. Brugervenlighed du kan stole på. Med vores nye unit styrer du funktioner nemt og hurtigt med kontrolpanelet og den trådløse fodkontrol. Det slanke ryglæn giver dig mere benplads og bedre adgang til din patient. Med KaVo uniQa arbejder du med en intuitiv brugerflade og enkel arbejdsgang. Du kan stole på, at KaVo uniQa forenkler din hverdag.

Arbejd mere gnidningsløst Ved hjælp af berøringsskærmen og fodkontrollen kan du nemt få adgang til alle funktionerne i de integrerede enheder Let at tilslutte yderligere enheder Automatisk anerkendelse af det, du forbandt Praktiske hygiejnerutiner Integrerede og automatiserede daglige hygiejneprocesser Optimal patientkommunikation Vis patienten, hvad du ser! Højopløst billedkvalitet på skærmen øger patientens forståelse af behandlingen Kirurgisk modul En lille og let kirurgisk motor og en integreret saltvandspumpe med mange implantatsystemer forprogrameret

KaVo Dental Nordic AB | Staffans Väg 8 A | Box 7006 | SE-192 07 Sollentuna, Sverige www.kavo.com

Integreret kirurgisk modul

Få mest mulig unit for dine penge Vil du have mest muligt for dine penge, når du investerer i en ny unit? Så er Planmeca Compact i Classic L.E. det helt rigtige valg. Lige nu får du en komplet kvalitetsunit, som du kan regne med i mindst 15 år, for kun:

Begrænset antal!

168.500,- inkl. moms God ergonomi

Den svævende stol sikrer dig og din assistent god benplads, og de afbalancerede instrumenter skåner dine håndled.

Styr på hygiejnen

Instrumentgennemskyllet sikrer rent vand i din unit, og de glatte overflader er lette at rengøre og desinficere.

Begrænset antal – kontakt os i dag

Vi har kun et begrænset antal af Planmeca Compact i Classic L.E., og interessen er stor. Ring derfor til vores udstyrsafdeling i dag på 43 66 44 44.

*Planmeca Compact i Classic L.E.-unit inkl. single LEDoperationslampe, fontæne med vådt sug, patientstol med Comfy-polster, bakkebord til en kassette og tre instrumenter: trefunktionssprøjte, mikromotor med lys (Bien-Air MCX) samt turbineslange med lys. Unitten er vist med ekstraudstyr. Tilbuddet gælder til den 31. maj 2024.

Fremragende patientkomfort Comfy-polstret, albuestøtten og den dobbeltartikulerende nakkepude sikrer, at patienten ligger behageligt.