Tandlægebladet 5 - 2024

TTANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD

DANISH DENTAL JOURNAL

N°05 MAJ 2024 #128

Vi har tjekket din pension for dig

På Mit PFA har vi gjort dine personlige anbefalinger klar til dig. De er markeret med rød, gul og grøn, så de er lette at prioritere og handle på. Find dine anbefalinger på mitpfa.dk

REDAKTION

Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont.

Faglig konsulent

Sofie Dinesen Bramsen Studentermedhjælper, sdb@tdl.dk

FAGREDAKTION

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk

Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk

Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk

Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk

Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL

Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Nuno Hermann, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER

Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?

Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER

Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.507 Medlem af Danske Medier

ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION

Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE Tandlægebladet

Cariologi, del 1

FAGSTAFETTEN

”De kalder vores model for alle tandfaglige uddannelsers drøm”

Institutleder i Aarhus, Siri Beier Jensen, svarer i denne måneds fagstafet på, hvad de nye studieordninger kommer til at betyde for de kommende tandlægers fagligheder.

INTERVIEW

VIDENSKAB & KLINIK

Faglig leder / 379

TWETMAN S, JØRGENSEN MR Et nyt syn på caries / 380

TWETMAN S, JØRGENSEN MR, HOLGERSEN PL

Hvad sker der i den dentale biofilm ved cariesaktivitet? / 386

EKSTRAND K, ROSING K

Risikovurdering, diagnostik, risiko- og diagnoserelaterede behandlinger af caries gennem ICCMS / 392

EKSTRAND KR, BAKHSHANDEH A, SPLIETH CH

NYHED

/414

Har du husket informeret samtykke?

Styrelsen for Patientklager har udgivet en sammenfatning, der belyser praksis i klagesager om informeret samtykke. Bliv klogere på, hvor meget du skal informere og til hvem.

Tag med til Bruxelles, hvor danske Freddie Sloth-Lisbjerg er præsident for Council of European Dentists. Hvor kommer hans motivation fra? Og hvad får danske tandlæger ud af hans arbejde? /422

Fissurforsegling: Stadig anbefalet? / 402 FAST STOF

Leder / 364

Update / 366

Guide / 412

Medlemsservice / 428 Et døgn med / 448

Nye tiltag fremtidssikrer vores fællesskab

Her i Tandlægeforeningens jubilæumsår er der et særligt vigtigt spørgsmål, der optager mig: Hvordan ser fremtiden ud for vores forening?

Når man kaster et blik ud over den traditionelle fagbevægelse, bløder de fleste medlemmer. De unge melder sig ud, hvis de da overhovedet har meldt sig ind.

Sådan står det ikke til i vores fællesskab, men derfor bør vi alligevel se ud i samfundet og erkende, at de faglige fællesskaber er pressede, og en større andel af de unge har svært ved at se, hvad de får ud af deres medlemskab.

En trist udvikling, hvis I spørger mig. Både for fag, faglighed og fællesskab. Det har vores jubilæum gjort ultraklart, fordi vi i den anledning har rettet blikket bagud og taget det lange lys på, og så er det helt tydeligt, hvor stor en drivkraft vores forening har været for udviklingen og de mange vigtige resultater. I min optik handler det dog ikke kun om resultater. Det handler også om den tryghed, det giver at være en del af et stærkt fællesskab. Og jeg tvivler på, det behov dør i fremtiden. Men jeg erkender, at fællesskabet skal finde nye former og udtryk for at klare sig. Et fællesskab, hvor der er mere plads til den enkelte – som jeg har set det formuleret: ”Sammen er JEG stærkere.”

Det seneste år har vi netop haft fokus på individualitet og tryghed. I november afskaffede vi den obligatoriske er-

Vidste du …

… at du kan booke Susanne Kleist til en snak? Hvis du har en god idé eller ris eller ros, så klik ind på Tdlnet.dk og se nederst på forsiden.

hvervsudygtighedsforsikring og gav jer det frie valg. Vi har givet mulighed for at booke tid til rådgivning og indført TirsdagsTid, hvor rådgivningen holder åbent til kl. 19. Så har vi udvidet Sundhedsfaglig rådgivning og kvalitetssikret arbejdet, og det er en stor glæde at opleve, at teamet hver eneste dag er en afgørende hjælp for mange medlemmer – vi ved jo desværre, at de mange styrelseskrav fylder en del for mange.

Men vi bliver også nødt til at tale om, at fremtiden kalder på kollegaer, der engagerer sig. Også her erkender jeg, at tiden har forandret sig. Der er ikke mange unge kollegaer, der engagerer sig i foreningens arbejde. For nylig mødtes jeg med en flok relativt nyuddannede kollegaer, og jeg opfordrede dem til at gå ind i foreningsarbejdet. Ikke kun fordi det er vigtigt – også for deres egen skyld. Det giver perspektiv, det giver et bredt netværk, og så er det også bare sjovt at være med til at tegne udviklingen. Jeg håber, de vil tage imod opfordringen, for vi har brug for unge stemmer, der kommer med nye og friske perspektiver.

Lad mig vende tilbage til mit indledende spørgsmål. Er der også en Tandlægeforening om 150 år? Det er jeg helt sikker på – for vores fællesskab kan noget unikt. Også for den enkelte. Vi skal blot også rette blikket frem og hele tiden sikre, at vi følger med tiden. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

– vi kender tandlægernes behov

Er din pensionsordning tilpasset dine ønsker og behov for fremtiden?

Kontakt TandlægeTryghed og få en gennemgang af din pensionsordning.

39 46 00 80

– Sparer jeg nok op?

– Hvordan kommer min opsparing til udbetaling?

– Hvem får udbetalt min pensionsopsparing, hvis jeg dør før min pensionsalder?

– Bør jeg justere i mine indbetalinger?

Vi kender tandlægernes behov www.tdlt.dk

TF advarer mod forsikringspligt

TANDLÆGEFORENINGEN ADVARER MOD AT PÅLÆGGE TANDLÆGER

FORSIKRINGSPLIGT i sager om tandskadeerstatninger. Det fremgår af et høringssvar til Indenrigs- og Sundhedsministeriet. ”Det bliver dyrere for samfundet,” lyder det fra Tandlægeforeningens formand.

Den 1. juli 2024 ophører henlæggelsesaftalen, og en ny lov for erstatninger i tandskadesager træder i kraft. Loven er dog kun midlertidig, da Folketinget inden den 1. januar 2025 skal vedtage en permanent lov.

Og det vækker undren i Tandlægeforeningen:

– Det er ærgerligt, at ministeriet slet ikke har beskrevet deres overvejelser om indholdet af den permanente ordning for tandskadeerstatninger, hvilket vi selvfølgelig også har gjort opmærksom på, pointerer Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen.

Efter at Tandlægeforeningen opsagde henlæggelsesaftalen om tandskadeerstatninger tilbage i december, har et af de centrale spørgsmål været, hvorvidt landets tandlæger vil blive pålagt en forsikringspligt for sager mellem 1.000­10.000 kr. og udover 10.000 kr. Men i høringsbrevet om den midlertidige lov fra Indenrigs­ og Sundhedsministeriet bliver en forsikringspligt ikke nævnt med et ord.

– Det er dog for tidligt at juble, da loven jo kun er midlertidig, understreger Susanne Kleist.

Det er dog for tidligt at juble

SUSANNE KLEIST

Formand, Tandlægeforeningen

Det må ikke blive dyrere at være tandlæge

Både Tandlægeforeningen og Tandskadeerstatningen advarer i deres høringssvar til ministeriet om konsekvenserne ved at pålægge tandlægerne forsikringspligt.

– Det fremgår jo helt tydeligt, at samfundet står overfor en dyrere ordning, da både erstatnings­ og administrationsomkostningerne samt udgifterne til erstatnings­ og ankesagerne samlet set bliver højere, fastslår Susanne Kleist og fortsætter:

– Vi skal på ingen måde stilles ringere end det øvrige sundhedsvæsen, så

Tandlægeforeningen kæmper med næb og kløer for, at det ikke bliver dyrere at være tandlæge i Danmark, understreger Susanne Kleist.

Ærgerlig situation for landets tandlæger

I høringssvarene understreger både Tandlægeforeningen og Tandskadeerstatningen endnu en gang, at det er beklageligt for alle parter, at Indenrigsog Sundhedsministeriet efter fem års arbejde ikke fik indgået en fornyet henlæggelsesaftale med Tandlægeforeningen om behandling af tandskadeerstatningssager.

– Det har været et langt og sejt træk at arbejde for at sikre videreførelsen af den nuværende velfungerende ordning, da eksterne aktører med PTO i spidsen har gjort alt for at nedlægge den, vel vidende at det kan betyde en forsikringspligt for klinikejerne. Ja, det har de endda selv foreslået ministeriet og Folketinget, hvilket jo er helt grotesk, siger Susanne Kleist. ♦

Du kan læse de to høringssvar på Tdlnet.dk.

TEKST ANNE BURLUND

8 ud af 10 kandidater er kvinder

Langt flere kvinder end mænd står i dag med et eksamensbevis i odontologi i hånden. Mens andelen af kvin-

delige kandidater i 1960 var blot 26 %, var den i 2023 hele 81 %. Udviklingen vendte i 1970, hvor der var lige mange

Procentvis andel mænd og kvinder færdiguddannede som kandidat i odontologi

mandlige og kvindelige kandidater i odontologi.

Kilde: DST Statistikbanken

Hvem inspirerer dig?

I julinummeret sætter vi fokus på inspirerende ildsjæle, der har et særligt drive og passion for faget.

Hvem synes du, at vi skal have fat på?

Og hvad skal vi spørge om?

Skriv til tbredaktion@tdl.dk

Rettelse

I Tandlægeblad 4 – 2024 bragte vi på side 276 under overskriften ”Er dit røntgenapparat registreret ved SST?” et foto af en patient, der får taget røntgenbillede.

Fotoet viser dog desværre en ulovlig tubus uden rektangulær åbning, der består af plast/glas uden bremsning af strålerne med deraf følgende sekundær stråling til patientens ansigt. Dette billede skulle ikke have været bragt, og Tandlægebladet beklager.

Redaktionen

STINE MIA ØRSTRUP

Klinikleder, Panum Instituttet, Børne- og ungdomstandplejen i Københavns Kommune

JEG VIL ANBEFALE IRRIFLEX, som er en lækker

fleksibel skyllespids i blød plast. Den glider let helt til endeligt rodmål og sikrer god skylning hele vejen ned, når du laver en rodbehandling. Den er god at afslutte sin skylleprotokol med, og man opnår en skylning, som er svær at opnå med de stivere skyllespidser i metal.

KJELD MØLLER PEDERSEN Sundhedsøkonom

I pressemeddelelse fra Dansk Tandforsikring

35,9 %

Så mange af de unge mellem 15 og 29 år brugte et tobakseller nikotinprodukt sidste år.

Det er et mindre fald i forhold til 2022. Til gengæld er antallet af 15-17-årige rygere steget.

Kilde: Statens Institut for Folkesundhed

Vil du gøre en forskel for flygtninge på Lesbos?

NU KAN DU GØRE EN FORSKEL for de mange flygtninge, der lander på Lesbos i Grækenland.

Crisis Management Association (CMA), en græsk nonprofitorganisation, søger frivillige tandlæger til akut tandpleje i Mavrovouni Refugee Camp på Lesbos i Grækenland.

Tandklinikken, den eneste af sin slags i området, blev etableret for over tre år siden, og i dag arbejder over 50 frivillige tandlæger fra mere end 10 lande på den moderne klinik.

CMA mangler også materialer, så hvis I har noget i overskud, modtager de det meget gerne. For mere information klik ind på CMA’s hjemmeside www.crisismanagementassociation. com eller kontakt dem på e-mail hr@crisismanagementassociation.com

LÆR AF FEJLEN

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

Rodbehandling af forkert tand

PATIENTTILFÆLDE

77,3

Så mange tandlæger var der pr. 100.000 indbyggere i Danmark i 2021.

Kilde: Sundhedsstyrelsens Tandplejeprognose 2023-2045

En patient får lavet en fyldning på -7 med profund caries og med risiko for senere rodbehandling. Tanden var vital ved eltest og kuldetest. Der tages røntgen, som viser apikal parodontitis på -6, og det aftales med patienten, at der skal foretages rodbehandling af denne tand (-6). -6 testes avital ved eltest og kuldetest.

To uger senere kommer patienten for at få foretaget rodbehandlingen af -6. Der anlægges kofferdam, og der lukkes op til -7, hvorefter udrensning påbegyndes. Tandlægen tager et kontrolrøntgen, og her opdages det, at der ved en fejl er blevet åbnet op til og dermed behandlet på den forkerte tand.

LÆRING

Du bør før alle behandlinger orientere dig grundigt i journalen, på røntgenbilleder og i munden for at være sikker på, hvilken tand der skal behandles. Derefter bør du, efter kofferdam er anlagt på tanden, men inden behandlingen påbegyndes, kontrollere, at det er den rette tand. Klinikassistenten kan evt. lave et kontroltjek.

I dette tilfælde er -7 ”obs’et” for rodbehandling på et senere tidspunkt. Når der er mere end ét behandlingsfokus planlagt på en patient, bør der laves en prioriteret behandlingsplan. Denne kan, af hensyn til overblikket, med fordel være udformet i punktform, så der i dette tilfælde ville være angivet følgende:

¾ Rodbehandling af -6.

¾ Opfølgning på symptomer fra -7.

Det

spørger I om

Kan jeg optjene mine timer til selvstændigt virke i Grønland?

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

SVAR: Ja, det kan du godt. Der gælder samme betingelser til timerne, som hvis du arbejdede i Danmark. Husk at få underskrevet attesten, inden du fratræder din stilling.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Odontoverset: Tandlæger som sælgere eller sundhedspersoner?

Nyt fra Tdlnet

Få overblik over OK24-lønstigningerne

På det kommunale og regionale område vil din løn stige med 4,00 %. På det statslige område vil din løn stige med 5,89 %. Afdelingen for ansatte tandlæger står til rådighed, hvis du har spørgsmål eller har brug for vejledning i forbindelse med den seneste lønudvikling.

Nye pensionssatser til elever på 18 og 19 år

København V Køb af Klinik –Gratis fyraftensarrangement, KBH

Tilmeldingsfrist: 27. maj

SEPTEMBER

Vallensbæk

Hands on: Endo akut/revision

Tilmeldingsfrist: 5. august

OKTOBER

København S Pædodonti – det store overblik

Tilmeldingsfrist: 2. september

Gratis webinar om MDR

HVIS DU ER NYSGERRIG PÅ, hvilke krav du skal overholde i forhold til EU-forordningen for medicinsk udstyr (MDR), så sæt kryds i kalenderen torsdag den 13. juni 2024 kl. 16.0017.30, hvor Lægemiddelstyrelsen i samarbejde med Tandlægeforeningen holder et webinar om MDR. Læs mere på Tdlnet.dk

Under overenskomstforhandlingerne i 2020 blev der indgået en aftale om at forhøje pensionssatserne til klinikassistentelever på 18 og 19 år, hvis tilskuddet til elever blev forhøjet (AUB-tilskuddet). Den nye sats gælder fra den 1. maj 2024. Få det fulde overblik på tdlnet.dk

Nyt medlemstilbud

Hvis du ser en værdi i struktur og overblik i hverdagen, mere tid til behandlinger og patienter, ro i maven ved tilsyn og altid en hjælpende hånd at få – så er Complianters system og deres solide support og service måske noget for dig. Som medlem af Tandlægeforeningen får du rabat på et medlemskab.

Restaureringer med KUN ÉN FARVE

Transcend universal komposit tilbyder et uovertruffent farvematch med kun én

Universal Body farve, takket være den patenterede Resin Particle Match™ teknologi, som eliminerer behovet for et blokeringsmateriale.

Hvis du foretrækker en lagvis teknik, fås Transcend komposit også i

En dybtliggende amalgam-misfarvning udgør en af de mest vanskelige udfordringer ved udskiftning af restaureringer. Transcend Universal Body farven blev anvendt til at erstatte amalgamen, uden brug af blokeringsmateriale. Bemærk, hvor fremragende farven blender ind i den bevarede crista obliqua.

eu.ultradent.blog

Scan QR koden for at se mere om Transcend komposit eller besøg ultradent.eu/transcend

Før Efter

Grøn ungdom

Klodens tilstand kan tage pusten fra de fleste. Men den generation af unge, der i disse år vælger retning i livet, har tænkt sig at tage kampen op. På Odontologisk Institut på Københavns Universitet er valgfaget ”Bæredygtighed på tandklinikker” for andet år i træk et af de mest populære valgfag blandt de 6.-semesterstuderende. Sidste år opnåede kurset topkarakteren A fra de studerende, der betyder, at andre bør lade sig inspirere af det.

På kurset lærer de studerende om alt fra bæredygtighed i et historisk, politisk, socialt og dentalt perspektiv til værdikæder, klimaregnskab og livscyklusvurderinger. Men også det helt praksisnære – hvordan tandklinikken kan blive mere bæredygtig gennem et mere bevidst fokus på materialer, indkøbsvaner, affaldshåndtering m.v.

Som en del af kurset skal de studerende også på ”feltarbejde” på en klinik for at observere praksis og identificere potentialet for mere bæredygtige tiltag. Her er Astrid Ovesen, Mathilde Uttrup og Alberte Petersen i færd med at undersøge, hvordan affaldet i affaldsskuffen på Odontologisk Institut kan organiseres bedre. En bæredygtig affaldssortering kan nemlig være udfordrende på grund af bl.a. stor kontakt med kemisk materiale og risikoaffald. Derfor er et af valgfagets vigtige budskaber da også, at der heldigvis er mange andre steder, man kan tage fat, hvis man vil gøre klinikken mere bæredygtig.

De håber, at de med kurset kan integrere bæredygtige løsninger i deres kommende arbejdsliv. Og at de som kommende tandlæger kan være med til at nedbringe det store klimaaftryk, sundhedssektoren har – primært som følge af et stort forbrug af engangsartikler og høje krav til sterilisering og ikke mindst samfundets manglende fokus på, hvordan god profylakse påvirker folkesundheden positivt. ♦

Zendium

Emalje Protect

tandpasta er udviklet til at modvirke syreskader på tandemaljen.

Zendium styrker mundens naturlige forsvar og indeholder de samme naturlige enzymer og proteiner, som din mund bruger til at beskytte sig selv. Med sin præbiotiske fordel er det klinisk bevist, at Zendium øger de gode bakterier i munden, mens de dårlige bakterier reduceres[2], hvilket skaber balance i det orale mikrobiom. Zendium giver dig stærke tænder, sundere tandkød[3], mindre plak og frisk ånde , for en komplet mundbeskyttelse. Zendium anbefales af tandlæger i Skandinavien.[5]

Kulturtilpasning

omfatter også tandplejevaner

KULTURTILPASNING (akkulturation) er en dynamisk proces, hvorved personer eller grupper fra én kultur gradvis tilegner sig vaner og værdier fra en anden kultur, samtidig med at de bevarer deres oprindelige kulturelle særpræg. Ifølge et nyt amerikansk studie har kulturtilpasning også betydning for en persons tandplejevaner.

Studiet udnytter data fra en stor befolkningsundersøgelse (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) og omfatter 2.763 voksne amerikanere af asiatisk herkomst (den hastigst voksende etniske gruppe i USA). Kulturtilpasningen blev vurderet ud fra tre spørgsmål: (i) hvilket sprog der tales i hjemmet (højere score for engelsk), (ii) hvilket land man er født i (højere score for USA), (iii) hvor længe man har boet i USA. Tandplejevanerne blev bl.a. vurderet ud fra brug af tandtråd og hyppigheden af tandlægebesøg.

Personer med høj score for kulturtilpasning brugte oftere tandtråd end personer med lav score (81,0 % mod 63,9 %; OR = 2,41), og der var flere blandt dem, der gik regelmæssigt til tandlæge (76,7 % mod 66,9 %; OR = 1,63). Der var dog også andre forhold end kulturtilpasningen, der havde indflydelse på tandplejevanerne. Fx var kvinder, personer over 40 år, økonomisk velstillede og personer med tandlægeforsikring mere tilbøjelige til at gå regelmæssigt til tandlæge end gennemsnittet.

Forfatterne påpeger, at kulturelle og sproglige barrierer må tages i betragtning, når man skal motivere asiatisk-amerikanere med svag kulturtilpasning til bedre tandplejeadfærd.

Luo T,

Association between acculturation, dental floss

dental visits and unmet dental needs among Asians in the United States: Findings from National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2011-2018. Community Dent Oral Epidemiol 2024;52:101-10.

Bruksisme medfører øget risiko for implantatsvigt

RISIKOEN FOR IMPLANTATSVIGT er større, hvis den patient, der får indsat implantatet, er bruksist. Det er konklusionen på en systematisk oversigt og metaanalyse, som svenske forskere har publiceret.

Oversigten er baseret på 27 studier, heraf tre randomiserede kliniske studier, 10 prospektive studier og 14 retrospektive observationsstudier. I alt indgik 12.369 implantater i studierne, og den gennemsnitlige observationsperiode var 56 måneder (minimum otte måneder, maksimum 156 måneder).

Der blev i studierne i alt indsat 2.105 implantater hos patienter med tegn på bruksismerisikofaktor

Der blev i studierne i alt indsat 2.105 implantater hos patienter med tegn på bruksisme, og 138 af disse blev mistet (6,6 %). 10.264 implantater blev indsat på patienter uden bruksisme, og 352 af disse blev mistet (3,4 %). Metaanalysen viste, at risikoen for implantatsvigt var signifikant højere blandt bruksisterne (OR 2,189; P = 0,002).

Forfatterne anfører, at evidensgrundlaget er spinkelt, da kun et af de 27 inkluderede studier specifikt handlede om sammenhængen mellem bruksisme og implantatsvigt og anvendte matchede grupper. De finder det dog sandsynliggjort, at bruksisme medfører forøget risiko for implantatsvigt, og anbefaler, at man på et tidligt tidspunkt i planlægningen af en rehabiliterende behandling vurderer, om der foreligger bruksisme.

Häggman- Henrikson B, Ali D, Aljamal M et al. Bruxism and dental implants: A systematic review and meta- analysis. J Oral Rehabil 2024;51:202-17.

Beiter K, Tseng T-S.

use,

Offentligt tilskud tilskynder ældre til regelmæssige tandlægebesøg

DER ER MANGE MÅDER at finansiere udgifterne til tandpleje på. I Singapore har man et system, der yder tilskud til tandbehandling for alle borgere under et vist indkomstniveau, og siden 2015 desuden et system kaldet Pioneer Generation (PG), der giver yderligere tilskud uanset indkomst til alle, der er født i 1949 eller tidligere og har opnået statsborgerskab senest i 1986.

En international forskergruppe har gennemført et studie til belysning af, om det nye ekstratilskud har påvirket modtagerne til at gå hyppigere til tandlæge. I perioden 2018-2021 blev 1.172 borgere i aldersgruppen 60-90 år interviewet ved hjælp af et spørgeskema, og antallet af egne tænder blev registreret ved en klinisk inspektion.

Resultaterne viste overordnet, at tilslutningen til regelmæssige tandlægebesøg faldt med stigende alder. Det var imidlertid også tydeligt, at de 43 % af deltagerne, der var berettigede til PG-tilskud, oftere gik til tandlæge end andre ældre uden denne tilskudsmulighed. Ved hjælp af regressionsanalyser blev der præciseret, at sandsynligheden for, at PG-berettigede gik regelmæssigt til tandlæge, var ca. dobbelt så stor som for ikkeberettigede (OR = 2,1).

Forfatterne konkluderer, at ældre Singapore-borgere, der er omfattet af PG-ordningen, går oftere til tandlæge end borgere, der ikke er omfattet af ordningen. De vurderer, at den reducerede egenbetaling har motiveret borgerne til deltagelse i regelmæssig tandpleje.

kommentar

LEKTOR, DR.ODONT., PH.D.

ESBEN BOESKOV ØZHAYAT

Odontologisk Institut, Københavns Universitet

– Det er en meget relevant artikel i forhold til situationen i Danmark, hvor man ønsker en ny model for voksentandplejen. Resultaterne viser ganske rigtigt, at de borgere, der var berettiget til PG-tilskuddet, oftere var regelmæssige brugere af tandplejesystemet end dem, der ikke var berettiget. Dette giver intuitivt mening, da egenbetaling er en væsentlig barriere for brug af tandplejen.

Der er dog en del faktorer, det er vigtigt at holde sig for øje, inden man blindt accepterer fundene. For det første er de PG-berettigede ældre end de ikke PG-berettigede. Dette medfører en selektionsbias, hvor der er en risiko for, at de PG-berettigede simpelthen har flere problemer og derfor går hyppigere til tandlæge. Desuden ved vi, at det kun er folk med et vist overskud, der deltager i denne slags studier. Aldersforskellen vil så udmunde i en risiko for, at de ”dårligste” i den ældre aldersgruppe ikke er inkluderet, hvilket vil give et fejlagtigt højt forbrug af tandlægen. Derudover er det ikke registreret, hvorfor de går til tandlægen, og det høje forbrug blandt de PG-berettigede kan dække over flere behandlinger og ikke regelmæssig kontrol.

Forfatterne har kontrolleret for nogle relevante faktorer, men der savnes dog andre relevante faktorer såsom tidligere brug af tandplejen og deres funktionsniveau. Samtidig er det værd at bemærke, at der naturligvis ikke kunne randomiseres i dette studie, hvorfor designet er quasi-eksperimentelt, hvilket begrænser validiteten af fundene.

Det er relevant at overveje, om automatiske tilskud baseret på alder eller socioøkonomisk status giver mening i en dansk kontekst. Resultaterne fra dette studie indikerer, at det kan være værdifuldt. Man skal bare huske på, at udfaldet var brug af tandplejen, hvilket ikke siger noget om, hvorvidt det giver mere (oral) sundhed.

Allen F, Guarnizo- Herreño CC, Fan SY, Tsakos G. Does subsidizing the cost of care impact on dental attendance patterns among older adults? Community Dent Oral Epidemiol 202 Dec 12. https://doi.org/10.1111/cdoe.12934. [Online ahead of print].

Selvrapporterede data om oral sundhed kan forudsige patienters senere

komorbiditet og mortalitet

DET ER EFTERHÅNDEN blevet almindeligt, at man ved store befolkningsundersøgelser erstatter en omfattende odontologisk undersøgelse med et spørgeskema, hvor patienterne selv rapporterer tandstatus og tandplejevaner. Et nyt studie har nu påvist, at man selv med denne begrænsede informationsmængde kan forudsige patienternes fremtidige sygelighed og dødelighed.

Studiet er baseret på data fra to befolkningsundersøgelser, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, 14.461 deltagere), og det longitudinelle Women’s Health Study (WHS, 14.466 kvinder over 45 år), som begge strækker sig over 20 år.

Kvinder i WHS, som ved undersøgelsens start angav deres orale sundhed som ”mindre god” eller ”dårlig”, havde i løbet af opfølgningen forøget risiko for hjerte-kar-sygdomme (odds ratio 1,39; P < 0,001), diabetes (odds ratio 1,21; P = 0,028) og osteoporose (odds ratio 1,60; P < 0,001). Kvinder, der sjældent (≤ 2x/uge) anvendte tandtråd, havde desuden forøget risiko for udvikling af slagtilfælde (odds ratio 1,53), og kvinder, der ikke havde været til tandlæge det seneste år, havde forøget risiko for myokardieinfarkt (odds ratio 1,58) og diabetes (odds ratio 1,76). Deltagere i NHANES, som ved undersøgelsens start angav deres orale sundhed som ”mindre god” eller ”dårlig”, havde forøget risiko for tidlig død (relativ risiko 1,18; P = 0,027). Omfattende statistiske analyser blev anvendt for at udelukke utilsigtet indflydelse fra en række vigtige kovariater som fx alder, køn, race, uddannelse og indtægt.

Forfatterne konkluderer, at studiet understreger signifikante sammenhænge mellem selvrapporteret oral sundhed, systemiske sygdomme og forøget mortalitet, og at disse svarer til resultaterne fra tidligere studier baseret på kliniske parodontologiske data.

Undersøgelsen er gennemført af forskere fra flere universitetsafdelinger i Boston i samarbejde med den danske professor Bjørn Steffensen.

Sammenhæng mellem cancer og agenesi af tænder

EN FORSKERGRUPPE fra Aarhus Universitetshospital har i et kohortestudie fundet en sammenhæng mellem agenesi af tænder og forekomst af en række tidligt debuterende cancerformer.

Studiet inddrager data for 2.501.715 personer, som ifølge Fødselsregisteret er født i Danmark i perioden 1977-2018. Data vedrørende agenesi af tænder blev trukket fra Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR) og Landspatientregisteret, mens data om forekomst af cancer blev indhentet fra Cancerregisteret.

70.288 personer havde agenesi af mindst én primær eller permanent tand

70.288 personer (2,8 %) havde agenesi af mindst én primær eller permanent tand, og 26.308 (1,1 %) havde fået diagnosticeret tidligt indsættende cancer i løbet af undersøgelsesperioden. 778 havde både agenesi og cancer. Der blev påvist positiv sammenhæng mellem agenesi og følgende cancerformer: neuroblastom (1-3-årige; hazard ratio (HR) 4,59), nefroblastom (1-3-årige; HR = 4,59), hepatoblastom (1-40-årige; HR = 2,81), osteosarkom (10-20-årige; HR = 2,19); colorektale carcinomer (30-40-årige; HR = 2,81) og blærecarcinomer (20-30-årige; HR = 3,35). Forfatterne antager, at den samtidige forekomst af agenesi og cancer kan skyldes en fælles genetisk baggrund. Det er fx påvist, at den cellulære signalkaskade WnT (wingless/integrated), der har betydning for tanddannelsen, også spiller en rolle ved udvikling af osteosarkom og hepatoblastom.

Yu Y-H, Steffensen B, Chasman DI, Buring JE. Self-reported oral health is associated with systemic health outcomes and all-cause mortality. J Am Dent Assoc 2024;155. https://doi.org/10.1016/j.adaj.2023.11.006 [Online ahead of print].

Eiset SE, Schraw J, Sørensen GV, Gregersen PA, Rasmussen SA, Ramlau-Hansen CH, Lupo PJ, Hasle H. Congenital Tooth Agenesis and Risk of Early-Onset Cancer. JAMA Network Open 2024;7:e240365

Finsk innovation løfter parodontitis-, periimplantitisog cariesbehandling til et nyt niveau, med patenteret dual-light LED lys og indocyaningrøn

Medical device

Lumoral® er et medical device der både kan bruges på klinikken som en antibakteriel behandling og som daglig profylakse hjemme hos patienten.

Enkel

Lumoral® proceduren består af et minuts skyl med Lumorinse® indeholdende indocyaningrøn(ICG) efterfulgt af 10 minutter med Lumoral® lysskinnen i munden.

Effektiv

Lumoral® bryder biofilmen og eliminerer op mod 99% af alle bakterier på tænder og det omgivende tandkød, uden at ødelægge mundbakteriefloraen.

Sikker

Lumoral® kan bruges af patienten op til flere gange om dagen uden risiko for udvikling af resistens.

Den finske hjertekirurg Tommi Pätilä, står bag udviklingen af Lumoral® som reaktion på hyppige fund af orale bakterier i test ved hjerteklapoperationer.

Mere om Lumoral®

På www.lumoral.dk finder du artikler, blogindlæg og patientpriser.

Kontakt os for at høre hvordan klinikken kan udnytte mulighederne med Lumoral®

Tema:

Cariologi, del 1

Som mange af Tandlægebladets læsere allerede ved, er caries verdens mest udbredte sygdom, og det forhold ændres ikke, før tandplejen forlader de traditionelle operative behandlinger til fordel for en mere forebyggende og sundhedsfremmende opfattelse. WHO klassificerer caries som en ikke-smitsom sygdom (Eng: non-communicable disease), som ud over de biologiske variable påvirkes af genetik, livsstil og kostvaner, kultur, socioøkonomi og uddannelsesniveau. Eftersom caries deler risikofaktorer med andre almindelige adfærdsog livsstils-relaterede ikke-smitsomme sygdomme, er der komorbiditet med især fedme, diabetes og hjertekarsygdomme. Inden for tandplejen må vi derfor indtage et holistisk standpunkt og indregne alle disse aspekter i behandlingen af sygdommen. De afgørende ætiologiske faktorer ved cariessygdommen hos børn og voksne er trods alt velkendte: et højt og hyppigt sukkerindtag, uregelmæssig tandbørstning og suboptimal eksponering for fluorider. Budskabet om at skære ned på sukkeret og børste tanderne to gange dagligt med fluoridtandpasta lyder jo ”enkelt”, men det essentielle er, at patienten/forældrene/barnet forstår budskabet og har motivation til og muligheder for at anlægge en sundere livsstil. Kendskab til tilpasset kommunikation bliver derfor endnu vigtigere for tandplejeteamet!

Det cariesforebyggende arbejde skal altid baseres på en individuel risiko- og kooperationsvurdering for at optimere indsatserne. Profylaksen kan med fordel integreres i den primære sundhedssektors sundhedsfremmende arbejde for at mindske ulighederne i befolkningens generelle og orale sundhed. Men oral sund-

hed behøver ikke at betyde totalt fravær af sygdom; de minimalt invasive og vævssparende teknikker bliver stadigt mere effektive og kan bremse eller standse aktive cariesangreb og forvandle dem til inaktive læsioner. Disse behandlinger kan i mange tilfælde udgøre en erstatning for traditionel fyldningsterapi, og her har danske forskere ydet et værdifuldt bidrag. Det samme gælder forståelsen for pulpas biologi og behandlingen af profunde carieslæsioner. Men vi er ikke i front på alle områder; sølvdiaminfluorid står opført på WHO’s aktuelle liste over ”Essential Dental Medicines”, men anvendes næsten ikke her i landet. Dette tema behandler nogle aktuelle aspekter af cariessygdommen og dens behandling, fra det dentale mikrobiom hos små børn til det forebyggende arbejde blandt vore skrøbelige og mundtørre ældre. Redaktionen takker alle forfatterne for deres bidrag, og vi håber, at artiklerne vil inspirere til diskussioner og stimulere nysgerrigheden efter mere viden om cariessygdommen og dens behandling ude på tandklinikkerne i hele Danmark.

SVANTE TWETMAN Professor emeritus og planlægger af temaet

NILS-ERIK FIEHN

Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør

ABSTRACT

Den seneste udvikling inden for videnskaben har skabt et solidt grundlag for at forstå caries ud fra et forebyggende og terapeutisk perspektiv. Hvor caries førhen blev betragtet som overførbar og smitsom, anses sygdommen nu som en økologisk og kronisk ikkesmitsom sygdom (NCD). Caries er således tæt forbundet med adfærd og livsstil og deler lignende risikofaktorer med andre almindelige NCD’er, primært fedme og diabetes. Miljøfaktorer forstyrrer den orale biofilmsymbiose, hvilket fører til dysbiose og cariesaktivitet. Forebyggende foranstaltninger bør derfor fokusere på at genoprette biofilmbalancen ved at begrænse perioder med lavt pH for at støtte og fremme sundhedsassocierede bakteriesamfund. Desuden anbefales et politisk skifte til en mere systematisk forebyggende tilgang, hvor tandsundhed integreres med almen sundhed gennem sociale foranstaltninger. Cariesforebyggelse bør være en del af sygdomshåndteringen af kroniske NCD’er med særlig vægt på dårligt stillede grupper for at reducere uligheder i oral sundhed. Derfor må tandlæger, psykologer og politikere samarbejde, finansiere og implementere multikomponente adfærdsændringsinterventioner for at sikre langtidsholdbare adfærdsændringer.

EMNEORD Behavior | dental caries | lifestyle | non-communicable disease | sugars

Et nyt syn på caries

SVANTE TWETMAN, professor emeritus, odont.dr., Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

METTE ROSE JØRGENSEN, adjunkt, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 16. juni 2023

Tandlægebladet 2024;128:380-5

IKorrespondanceansvarlig førsteforfatter:

SVANTE TWETMAN stwe@sund.ku.dk

GENNEM MANGE ÅR BLEV CARIES betragtet som en overførbar infektionssygdom med Streptococcus mutans og Streptococcus sobrinus i centrum baseret på den specifikke plakhypotese (1). Man formodede, at de smitsomme bakterier blev overført fra moderen til barnet (2), hvilket førte til forebyggende tiltag med antibakterielle midler samt forskning med henblik på en cariesvaccine. Disse teorier er i dag erstattet af en mere holistisk opfattelse, hvor de biologiske faktorer ses integreret med genetik, uhensigtsmæssige spisevaner og livsstilsrelaterede faktorer (3). Caries klassificeres i dag som en ikkesmitsom sygdom (non-communicable disease; NCD) (4), som er en bred paraplybetegnelse for sygdomme eller medicinske tilstande, som ikke skyldes smitte. NCD omfatter hjerte-kar-sygdomme, diabetes, kroniske luftvejssygdomme, psykiske lidelser, epilepsi og cancer, og det er denne gruppe af sygdomme, der forårsager flest dødsfald i verden. Tobaksmisbrug, fedme, overdreven alkoholindtagelse, fysisk inaktivitet og usunde kostvaner er ifølge WHO de fem største risikofaktorer, som bidrager til den øgede forekomst af ikkesmitsomme sygdomme. Caries har altså flere risikofaktorer tilfælles med andre ikkesmitsomme sygdomme som fx diabetes, hjerte-karsygdomme og psykiske lidelser (Fig. 1). Undertiden beskrives de ikkesmitsomme sygdomme også som ”kroniske”, eftersom de har en lang varighed og oftest en langsom progression (5). Det vigtigste fællestræk er imidlertid, at alle disse sygdomme i vid udstrækning kan forebygges, da det er muligt at påvirke flere af risikofaktorerne. Det betyder, at tandplejeteamet har en vigtig rolle at udfylde i det forebyggende arbejde, ikke bare for den orale sundhed, men også for den generelle sundhedstilstand. Et eksempel er den vellykkede indsats mod tobaksrygning, som tandplejeteamet har bidraget aktivt til. Formålet med nærværende fokusartikel er at opdatere tandplejeteamet om den aktuelle forskningsbaserede viden om caries, og hvordan denne viden kan implementeres i den kliniske hverdag.

Caries er en af de hyppigste ikkesmitsomme sygdomme (non-communicable diseases; NCD)

Fig. 1. Caries klassificeres i dag som en ikkesmitsom sygdom (non-communicable disease; NCD), hvilket sætter sygdommen i en ny sammenhæng. Ifølge WHO er tobaksrygning, fedme, alkoholmisbrug, fysisk inaktivitet samt dårlige kostvaner de fem største risikofaktorer, som bidrager til øgningen af ikkesmitsomme sygdomme. Caries har således flere risikofaktorer tilfælles med andre ikkesmitsomme sygdomme.

Fig. 1. Caries is now regarded as a non-communicable disease (NCD), setting the disease in a new context. According to the WHO, tobacco smoking, obesity, alcohol abuse, physical inactivity and poor diet are the four biggest risk factors that contribute to the increase in non-communicable diseases. Thus, caries has several risk factors in common with other non-communicable diseases.

“NCD-agendaen” (chronic disease management), hvilket indebærer, at det forebyggende arbejde bør koordineres med den primære og sekundære sundhedstjeneste. WHO arbejder nu med en detaljeret handlingsplan, hvor kvantificerbare mål for de forskellige medlemslande prioriteres, og hvor situationen i lav- og mellemindkomstlandene står i fokus. Et vigtigt første trin er, at cariesudbredelsen i forskellige lande og befolkningsgrupper undersøges med validerede metoder.

CARIES OG ANDRE IKKESMITSOMME SYGDOMME

Caries opstår som følge af en økologisk ubalance (dysbiose) i den dentale biofilm som beskrevet i en separat fokusartikel i dette nummer af Tandlægebladet (10). Ændringer i det orale miljø begunstiger funktionelle clustre af forskellige syreproducerende og syretolerante bakteriearter, men disse kan også isoleres fra individer uden cariesaktivitet. Der findes altså ingen specifikke patogener, som fx S. mutans, der opfylder Kochs klassiske postulat for en smitsom infektionssygdom (11). Det er fremfor alt et højt og hyppigt indtag af sukker i kombination med uregelmæssig og utilstrækkelig mundhygiejne og suboptimal fluorideksponering, der driver cariesprocessen ved at forstyrre balancen mellem de- og remineralisering. Caries deler således vigtige risikofaktorer med især overvægt (BMI mellem 25 og 30) og diabetes, og der kan påvises en tydelig komorbiditet mellem caries og fedme (BMI > 30) samt mellem caries og dårligt kontrolleret diabetes (12). Caries er også den hyppigste årsag til tandtab, og omfattende tandtab (> 5 tænder) kan kobles til myocarditis, iskæmisk slagtilfælde, kognitiv svækkelse og demens (12). Patienter med svær astma har ofte en øget forekomst af caries; men det beror på en kombination af selve sygdommen og dens medicinering. Inhalation af glukokortikosteroider og ß 2-agonister kan resultere i pH-fald i den dentale biofilm samt en nedsat salivafunktion, hvilket kan påvirke udviklingen af caries.

EPIDEMIOLOGI

Caries regnes for at være verdens mest udbredte sygdom og topper listen over de 291 medicinske tilstande, som omtales i ”The Global Burden of Disease Study” (6). Man anslår, at omkring 35 % af jordens befolkning (godt 2,5 milliarder mennesker) har ubehandlet caries i de permanente og/eller primære tænder. På trods af at caries i de fleste tilfælde kan forebygges, er situationen kun forbedret ganske lidt i løbet af de seneste 30 år (7). Der er endda tendens til, at cariesprævalensen stiger på globalt niveau som følge af stigende urbanisering og ændret levevis. Derfor har WHO udarbejdet en global strategi og handlingsplan for forebyggelse af de orale sygdomme frem til 2030 (8). Det beskrives bl.a., at “Oral diseases are caused by a range of modifiable risk factors common to many noncommunicable diseases (NCDs), including sugar consumption, tobacco use, alcohol use and poor hygiene, and their underlying social and commercial determinants”. Resolutionen, som blev vedtaget i 2021 (9), anbefaler et skift fra den traditionelle fyldningsorienterede tandpleje til en mere systematisk forebyggende tilgang, hvor tandsundheden integreres med den generelle sundhed. WHO understreger også, at cariesforebyggelse skal omfatte alle alderstrin, og at tandsundhed skal indgå i

USUNDE MADVANER

Usunde madvaner er en kendt risikofaktor for overvægt og diabetes, og den i særklasse vigtigste risikofaktor for caries er et højt sukkerindtag. Med stigende global velstand øges adgangen til mad- og drikkevarer med højt indhold af frie sukkerarter. I Norden har konsumptionen af sukker ligget på et relativt uændret niveau igennem de seneste 50 år. Børn og voksne i Europa får omkring 14 % af deres totale energi fra tilsat sukker, og i Danmark indtages i gennemsnit 41,3 kg pr. person pr. år (13). Konsumptionen af søde læskedrikke ligger på 87 l pr. år og har en let faldende tendens. Systematiske litteraturoversigter har påvist en lineær sammenhæng mellem sukker og cariesaktivitet (14), og WHO har publiceret anbefalinger for indtag af sukker hos børn og voksne med henblik på at forebygge caries og overvægt (15). Det anbefales kraftigt, at indtaget af frit sukker ikke bør overstige 10 % af det daglige energiindtag, hvilket svarer til omkring fire spiseskefulde (omkring 50 g) om dagen for voksne personer. WHO anser en yderligere reduktion til 5 % for ønskværdig. Frit sukker omfatter alle mono- og disakkarider, som tilsættes til mad- og drikkevarer i forbindelse med produktion, madlavning og fortæring. Desuden medregnes

naturligt sukker i form af honning, sirup, frugtjuice og saftevand. Tandplejeteamet bør sammen med det øvrige sundhedsog sygeplejepersonale arbejde aktivt for at reducere deres patienters sukkerindtag med i gennemsnit 30 % og basere deres rådgivning på de gældende retningslinjer i form af motiverende samtale. WHO anbefaler også en sukkerbeskatning på sødede læskedrikke. Studier har vist, at en sådan skat reducerer salget og indtaget af disse produkter med positive effekter på caries og overvægt, hvilket tillige medfører reducerede behandlingsudgifter for samfundet (16,17).

GENETIK

Alle ikkesmitsomme sygdomme har udover de kendte risikofaktorer også en genetisk komponent, og det gælder også for caries. Allerede i de klassiske Vipeholm-undersøgelser i 1950’erne noterede man, at 40 % af forsøgspersonerne ikke udviklede caries trods to års intensiv sukkerbelastning (chokolade) mellem måltiderne, mens 25 % fik caries i kontrolgruppen uden ekstra sukkerbelastning (18). Studier af genetisk variation på molekylært niveau har identificeret gener, som kan kobles til i) mineraliseringen af emalje, ii) salivas proteinsammensætning og funktion, iii) immunmodulering, iv) smagsperceptioner og v) metabolisme af kulhydrater (19,20). De hyppigste forandringer i arvemassen er enkeltbasepolymorfi (single-nucleotide polymorphism), hvilket indebærer en positionsbestemt variation i arvemassen, som omfatter et enkelt nukleotid. Gener som fx AMLEX, AMBN, AQP5, ESRRB og TFIP11 er blevet koblet til både en formindsket og en forøget odds ratio for caries. Studier af en- og tveæggede tvillinger med identiske kostvaner, livsstil og kultur har vist, at det genetiske bidrag til øget cariesforekomst kan variere fra 15 til 40 % (21). Den største genetiske variation ligger i sammensætningen af det orale mikrobiom, men det bør understreges, at det først og fremmest er miljøfaktorerne, der påvirker cariesfrekvensen.

SOCIOØKONOMI OG LIVSSTIL

Alle ikkesmitsomme sygdomme har en stærk socioøkonomisk gradient, som indbefatter livsstil (adfærd), uddannelse og kulturelle præferencer (22,23). Ulighed i sundhed kan beskrives som systematiske forskelle i sundhed mellem grupper med forskellig social position, udtrykt ved fx uddannelse, arbejde, indkomst eller erhverv. Ofte optræder disse forhold samtidigt og forstærker hinanden negativt, eventuelt gennem hele livet; jo flere af komponenterne der overlapper, desto dårligere tandsundhed kan påvises (24). Et fællestræk er, at denne ulighed i sundhed ikke direkte kan påvirkes i sundhedssektoren, men at der kræves langsigtede politiske beslutninger og sundhedsfremmende tiltag på samfundsniveau (promotion) og sygdomsforebyggende arbejde, der er rettet mod såvel individer som grupper og hele befolkningen. Den praktiserende tandlæge og/eller tandplejer kan fremfor alt bidrage til en god og ligelig fordelt tandsundhed ved at sikre adgangen til tandpleje og tilbyde forebyggende behandling til patienter uanset livsvilkår.

DISKUSSION

Et nyt syn på caries indebærer ikke, at de etablerede forebyggende metoder er forældede, men at de bør ses i en ny kontekst. Det centrale er at bibeholde symbiose og modvirke dysbiose ved at kontrollere surhedsgraden i den dentale biofilm. Daglig tandbørstning med fluoridtandpasta i kombination med et reduceret indtag af sukker og søde læskedrikke er stadig grundstenene i forebyggelse af cariesaktivitet (25). Det nye er, at disse tiltag har meget tilfælles med profylaksen over for andre ikkesmitsomme sygdomme, og at de dermed kan bidrage til en forbedret livskvalitet. Et markant eksempel er, at en sund, sukkerfattig kost, god hygiejne og sund livsstil beskrives som vigtige præventive tiltag mod type 2-diabetes og hjerte-karsygdomme (26). På tilsvarende vis er livsstilsbehandling, dvs. sundhedsfremmende kost, fysisk aktivitet og tilstrækkelig søvn

Forebyggende foranstaltninger

Tiltag Virkningsmekanismer

Sukkerreduktion

(mængde og frekvens)

mindre substrat og færre ekstracellulære polysakkarider

Effekt på pH og biofilm

pH-faldet mindskes, modvirker dysbiose, mindsket plakvolumen, biofilmen bliver lettere at fjerne

Fluorid mindsker biofilmens metaboliske aktivitet begrænser ”pH-stress” i biofilmen, syreproducerende bakterier hæmmes

Salivastimulering øger mængden af enzymer og antibakterielle substanser øger bufferkapaciteten og stabiliserer biofilmen

Præbiotika (arginin) og urinstof basisk effekt, som modvirker lave pH-værdier i biofilmen fremmer vækst af bakterier, der forbindes med god tandsundhed

Probiotika producerer bakteriociner mindsker andelen af S. mutans i plak og saliva

Tabel 1. De mest almindelige forebyggende foranstaltninger, og hvordan de kan påvirke den dentale biofilm. Efter Pitts et al. 2021 (11).

Table 1. The most commen preventive measures and how they can affect the dental biofilm. After Pitts et al 2021 (11).

afgørende for at forebygge og behandle overvægt og fedme. Med sundhedsfremmende kost menes i) regelmæssige måltider (tre hovedmåltider og to mellemmåltider), ii) øget indtag af frugt og grønsager, iii) reduceret indtag af færdigretter, sukker og salt samt iv) et begrænset indtag af søde læskedrikke (27). Disse anbefalinger er altså identiske med anbefalingerne til cariesaktive individer, og mulighederne for koordinering mellem de forskellige faggrupper inden for tandplejen og den øvrige sundhedssektor er åbenlyse.

Vores viden om, hvordan de cariesforebyggende tiltag påvirker den økologiske balance i den dentale biofilm, er vokset i løbet af de seneste år, og en sammenfatning kan ses i Tabel 1 (11). Det er vigtigt, at tandplejepersonalet understreger betydningen af et balanceret mikrobiom til patienterne og påpeger den enkeltes muligheder for at genskabe symbiose. De metoder, der ser ud til at fungere bedst ved mundhygiejne- og kostinterventioner, er horisontal tovejskommunikation og motiverende samtale (28,29). Horisontal tovejskommunikation indebærer en interaktion mellem sundhedsperson og patient ”på lige vilkår”, og motiverende samtale er en kommunikationsform, som anvendes ved rådgivning og behandling for at lette omlægning af vaner. Ved siden af et reduceret sukkerindtag spiller den daglige tandbørstning en vigtig rolle, ved at den dentale biofilms struktur bliver ”forstyrret” med regelmæssige mellemrum. I kombination med lokal tilstedeværelse af fluorid reduceres stressen i biofilmen, og balancen mellem de- og remineralisering påvirkes positivt. Intracellulært hos bakterierne hæmmes enzymet enolase, hvorved både glykolysen og dannelsen af ekstracellulære polysakkarider bremses. Dette medfører, at antallet af sakkarolytiske bakterier i biofilmen falder, og at andelen af bakterier, som forbindes med oral sundhed, øges (30). Der findes faktisk metoder, som kan påvirke biofilmens sammensætning og balance i positiv retning, fx præ- og probiotika i form af kosttilskud (31,32).

Eftersom caries i dag anses som en ikkesmitsom livsstilssygdom, er der også behov for tiltag på befolkningsniveau tidligt i livet for at forebygge usunde vaner og mindske uligheden i sundhed mellem forskellige befolkningsgrupper. Arbejdet kræver deltagelse af flere aktører og sektorer i samfundet lige fra børneinstitutioner, skole og arbejdspladser til sundheds- og sygeplejen, levnedsmiddelindustrien og civilsamfundet. Med den nye klassifikation af caries har tandlæger og tandplejere ligesom deres respektive fagforeninger også et ansvar for at sikre, at cariesforebyggelse integreres i det overordnede sundhedsfremmende arbejde. Munden er en del af kroppen og bør indgå som naturlig del af den samlede strategi ved kroniske sygdomme, ikke mindst når det drejer sig om marginaliserede grupper. Gennem informationsdeling og samarbejde med andre professioner (sundheds- og sygeplejepersonale, lærere, adfærdsforskere, socialarbejdere) kan meget opnås. Studier har vist, at samarbejde med børneinstitutioner og skoler i udsatte områder kan mindske cariesforekomsten (33). Der findes flere strukturerede adfærdsmodeller, som kan mindske tobaksforbrug, usunde madvaner, fysisk inaktivitet og skadelig konsumption af alkohol. For at opnå en holdbar adfærdsændring er det nødvendigt at kende de forhold, som kan stå i vejen for en

klinisk relevans

Et nyt syn på caries betyder ikke, at de etablerede forebyggende metoder er forældede, men skal ses i en ny sammenhæng. Daglig tandbørstning med fluoridtandpasta kombineret med et reduceret indtag af sukker og sødede drikkevarer er fortsat hjørnestenene i at forhindre cariesaktivitet. Det nye er, at disse tiltag har meget tilfælles med forebyggelse af andre ikkesmitsomme sygdomme, og fokus på en samlet forebyggelse kan dermed bidrage til øget sundhed og livskvalitet.

ønsket adfærd. Ifølge COM-B-modellen (34) er der tre hovedkomponenter, som skal analyseres (Fig. 2): i) evne (Capability) – kan personen psykisk og fysisk udføre den ønskede adfærd, ii) mulighed (Opportunity) – har personen social og fysisk mulighed for at udføre adfærden og iii) motivation (Motivation) – er personen mere motiveret til at udføre denne adfærd end andre konkurrerende former for adfærd. Der må således rettes en indsats mod en eller flere af disse komponenter for at levere og opretholde en effektiv adfærdsændring (Behaviour) og en sundere livsstil. Ved anvendelse af en sådan struktureret arbejdsmetode kan man skabe forudsætninger for et reduceret sukkerindtag og en bedre sundhedsbevidsthed både hos patienterne og hos befolkningen som helhed (27).

KONKLUSION

Caries betragtes ikke længere som en klassisk infektionssygdom, men som et resultat af en dysbiotisk ubalance i den

COM-B-metoden til holdbar adfærdsændring

Fig. 2. For at opnå en holdbar adfærdsændring er det nødvendigt at vide, hvad der forhindrer en bestemt adfærd. Ifølge COM-B-metoden må tre hovedkomponenter klarlægges: i) evne – kan patienten/individet udføre den ønskede adfærd rent psykologisk og fysisk; ii) mulighed – har individet den sociale og fysiske mulighed for adfærden; og iii) motivation – individet ønsker eller har behov for at udføre adfærden mere end anden konkurrerende adfærd.

Fig. 2. To achieve sustainable behavior change, it is necessary to know what prevents a certain behavior. According to the COM-B method, three main components must be clarified: i) capability – can the patient/individual perform the desired behavior purely psychologically and physically; ii) opportunity – does the individual have the social and physical opportunity for the behavior; and iii) motivation – the individual wants or needs to perform the behavior more than other competing behaviors.

dentale biofilm. Denne ubalance skyldes dels modificerbare årsagsfaktorer i form af kost, hygiejne og livsstil, dels genetiske og sociale risikofaktorer, som er sværere at påvirke. Risikofaktorerne er de samme som ved mange andre ikkesmitsomme

sygdomme, og det cariesforebyggende arbejde overlapper delvist med tiltagene for forebyggelse af overvægt og diabetes. Det forebyggende arbejde kan styrkes ved, at cariesforebyggelse og tandpleje integreres med den øvrige sundhedssektor.

ABSTRACT (ENGLISH)

A NEW VIEW OF DENTAL CARIES

Recent developments in science have provided a solid base for understanding dental caries differently from a preventive and therapeutic perspective. Caries has shifted from being regarded as a transmissible and infectious disease to an ecological and chronic non-communicable disease (NCD). As such, caries is firmly associated with behavior and lifestyle, and shares similar risk factors with other common NCDs, primarily overweight and diabetes. Environmental factors disrupt the biofilm symbiosis, leading to dysbiosis and caries activity. Preventive measures should therefore

focus on restoring the biofilm balance by limiting periods of low pH to support health-associated bacterial communities. Moreover, a new policy and interdisciplinary approach is required to promote health through action on the social determinants of oral health. Caries prevention should be a part of the chronic disease management approach to tackle the general burden of NCDs with special emphasis on disadvantaged groups to reduce inequalities in oral health. Hence, dentists, behavior change experts, and policy makers need to fund and implement multicomponent behaviour change interventions.

LITTERATUR

1. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol Rev 1986;50:353-80.

2. Berkowitz RJ. Acquisition and transmission of mutans streptococci. J Calif Dent Assoc 2003;31:135-8.

3. Nordström M, Carlsson P, Ericson D et al. Common resilience factors among healthy individuals exposed to chronic adversity: a systematic review. Acta Odontol Scand 2023;81:176-85.

4. FDI WORLD DENTAL FEDERATION. FDI and IADR joint statement on Item 11.4 Implementation of the 2030 Agenda for Sustainable Development (A71/11). (Set 2023 juli). Tilgængelig fra: URL: https://www.fdiworlddental. org/sites/default/files/2021-02/ fdi-wha72-11_4_implementation_sdgs_0.pdf

5. WHO. Noncommunicable diseases. (2016). (Set 2023 juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.who.int/topics/noncommunicable_diseases/en/

6. Bernabe E, Marcenes W, Hernandez CR et al. Global, regional, and national levels and trends in burden of oral conditions from 1990 to 2017: A systematic analysis for

the global burden of disease 2017 study. J Dent Res 2020;99:362-73.

7. Watt RG, Daly B, Allison P et al. Ending the neglect of global oral health: time for radical action. Lancet 2019;20;394:261-72.

8. WHO. Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030. Executive summary. Geneva: World Health Organization, 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

9. WHO. SEVENTY-FOURTH WORLD HEALTH ASSEMBLY. (Set 2023 april). Tilgængelig fra: URL: https://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA74/A74_R5-en.pdf

10. Twetman S, Jørgensen MR, Lif Holgerson P. Hvad sker i den dentale biofilm ved cariesaktivitet? Tandlægebladet 2024;128:xxxxxx. Accepterad för publication.

11. Pitts NB, Twetman S, Fisher J et al. Understanding dental caries as a non-communicable disease. Br Dent J 2021;231:749-53.

12. Giacaman RA, Fernández CE, Muñoz-Sandoval C et al. Understanding dental caries as a noncommunicable and behavioral disease: Management implications. Front Oral Health 2022;3:764479.

13. MALMÖ UNIVERSITY. Oral Health Country/Area Profile Project. (Set 2023 juli). Tilgængelig fra: URL: https://capp.mau.se/countryareas/denmark/

14. Moynihan P. Sugars and dental caries: evidence for setting a recommended threshold for intake. Adv Nutr 2016;7:149-56.

15. WHO. WHO Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization, 2015;25905159.

16. Schwendicke F, Thomson WM, Broadbent JM et al. Effects of taxing sugar-sweetened beverages on caries and treatment costs. J Dent Res 2016;95:1327-32.

17. Schwendicke F, Stolpe M. Taxing sugar-sweetened beverages: impact on overweight and obesity in Germany. BMC Public Health 2017;17:88.

18. Vieira AR. Individual susceptibility to dental caries: The Vipeholm study. Monogr Oral Sci 2021;30:36-44.

19. Piekoszewska-Ziętek P, TurskaSzybka A, Olczak-Kowalczyk D. Single nucleotide polymorphism in the aetiology of caries: Syste-

matic literature review. Caries Res 2017;51:425-35.

20. Alkuhl H, Morgan R, Koletsi D et al. Genetic taste sensitivity and dental caries in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2022;32:204-22.

21. Vieira AR. Heritability of dental caries: Twin studies. Monogr Oral Sci 2021;30:61-70.

22. Schwendicke F, Dörfer CE, Schlattmann P et al. Socioeconomic inequality and caries: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2015;94:10-8.

23. Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ et al. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet 2019;394 (10194):249-60.

24. Cianetti S, Valenti C, Orso M et al. Systematic review of the literature on dental caries and periodontal disease in socio-economically disadvantaged individuals. Int J Environ Res Public Health 2021;18:12360.

25. Twetman S. Prevention of dental caries as a non-communicable disease. Eur J Oral Sci 2018;126 (Supp 1):19-25.

26. Balakumar P, Maung-U K, Jagadeesh G. Prevalence and prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Pharmacol Res 2016;113 (Pt A):600-9.

27. LIVSMEDELSVERKET. Hälsosam helhet. (Set 2023 juli). Tilgængelig fra: URL: https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/ publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/livsmedelsverket_ halsosam-helhet_20160408april-2016.pdf

28. Harris R, Gamboa A, Dailey Y et al. One-to-one dietary interventions undertaken in a dental set-

ting to change dietary behaviour. Cochrane Database Syst Rev 2012;2012:CD006540.

29. Borrelli B, Tooley EM, Scott-Sheldon LA. Motivational interviewing for parent-child health interventions: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Dent 2015;37:254-65.

30. López-López A, Mira A. Shifts in composition and activity of oral biofilms after fluoride exposure. Microb Ecol 2020;80:729-38.

31. Carda-Diéguez M, Moazzez R, Mira A. Functional changes in

the oral microbiome after use of fluoride and arginine containing dentifrices: a metagenomic and metatranscriptomic study. Microbiome 2022;10:159.

32. Inchingolo AD, Malcangi G, Semjonova A et al. Oralbiotica/ Oralbiotics: The impact of oral microbiota on dental health and demineralization: A systematic review of the literature. Children (Basel) 2022;9:1014.

33. Akera P, Kennedy SE, Lingam R et al. Effectiveness of primary schoolbased interventions in improving oral health of children in low- and

middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2022;22:264.

34. Abreu-Placeres N, Newton JT, Pitts N et al. Understanding dentists’ caries management: The COM-B ICCMS™ questionnaire. Community Dent Oral Epidemiol 2018;46:545-54.

35. Asimakopoulou K, Kitsaras G, Newton JT. Using behaviour change science to deliver oral health practice: A commentary. Community Dent Oral Epidemiol. doi: 10.1111/cdoe.12766.

XpresPay

Fordele med XpresPay

• Smart betalingsløsning uden omkostninger for din klinik

• Klinikken får den fulde betaling med det samme

• Vi tager os af ansøgningsprocessen

• Nemt for patienten at dele betalingen op

• Intet minimumsbeløb, når patienten skal betale

• Enkel betaling via MitID

ABSTRACT

Caries er en ikkesmitsom sygdom i de hårde tandvæv initieret af ubalance, dysbiose, i det orale økosystem og en funktionel modifikation af det dentale mikrobiom. Langvarigt indtag af en sukkerholdig diæt har betydelig effekt på mangfoldigheden i den orale mikrobiota, hvilket reducerer populationen af nogle bakterieslægter og -arter og øger mængden af andre. Syretolererende og syreproducerende bakterieslægter, såsom Streptococcus, Scardovia, Veillonella, Rothia, Actinomyces og Lactobacillus, er biomarkører for sygdommen. Høj sukkereksponering fører til øget metabolisk aktivitet og til funktionelle ændringer i det dentale mikrobiom, hvis rumlige struktur er af afgørende betydning i cariesprocessen. Hos cariesaktive patienter har analyser påvist lokaliserede ”virulens-hotspots” sammensat af flere bakteriearter arrangeret i en coronalignende struktur med en tæt indre kerne af Streptococcus mutans Disse cirkulære hotspots skaber lokaliserede områder med meget lave pH-forhold ved biofilm/tandgrænsefladen, som hurtigt fører til demineralisering af tandens hårdtvæv.

Hvad sker der i den dentale biofilm ved cariesaktivitet?

SVANTE TWETMAN, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

METTE ROSE JØRGENSEN, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

PERNILLA LIF HOLGERSEN, Department of Odontology, Section of Pediatric Dentistry, Umeå Universitet, Umeå, Sverige

Accepteret til publikation den 22. maj 2023

Tandlægebladet 2024;128:386-90

BKorrespondanceansvarlig førsteforfatter: SVANTE TWETMAN stwe@sund.ku.dk

AKTERIER FINDES PÅ NÆSTEN ALLE KROPPENS OVERFLADER, på huden, på tænderne, i maven og i tarmene. Mikrobiota er et mikroskopisk økosystem, hvor mikroorganismer som svampe, virus og bakterier lever sammen i symbiose. Summen af mikroorganismerne, deres genetiske information og det miljø, de befinder sig i, kaldes for mikrobiomet. Vi lever i symbiose med vores mikrobiom, og i løbet af de første leveår grundlægges forudsætningerne for et godt helbred og en god tandsundhed igennem barndommen og voksenlivet. Vores viden om disse forhold er øget de seneste år ved hjælp af de moderne molekylærbiologiske metoder. Næste generations sekventering (NGS) er i dag en almindeligt anvendt analysemetode inden for odontologien, og 16S-sekventering anvendes til at bestemme, hvilke bakterier der er til stede i en klinisk prøve (1). Sekventering indebærer, at man analyserer den genetiske kode ved at undersøge rækkefølgen af nukleotiderne (”bogstaverne”) i DNA. Ved hjælp af computerkraft (bioinformatik) lægges overlappende sekvenser derefter sammen til genomets komplette DNA-sekvens, og et stort antal forskellige bakterier kan identificeres i samme prøve. Det humane mikrobiom ændres langsomt igennem livet. Det tidlige mikrobiom giver barnet forudsætninger for en normal udvikling af bl.a. immunsystemet, centralnervesystemet og forskellige kognitive funktioner. Når barnet går over til fast føde, aktiveres gener i tarmmikrobiomet, som fører til, at maden kan nedbrydes og udnyttes. Fra skolealderen og op i voksenalderen er mikrobiomet relativt stabilt på individniveau, men sammensætningen påvirkes af faktorer, der hænger sammen med ge-

Det orale mikrobiom

nyfødt 0-3 måneder 3-6 måneder tanderuption

Mikroorganismer fra moderen i forbindelse med fødslen

Streptococcus Veillonella Lactobacillus Candida

Gemella Granulicatella Haemophilus

Rothia

S. mutans

Actinomyces

Fusobacteria

Porphymonas

Abitrophia

Neisserio

Selemonas

Fig. 1. Udviklingen af det orale mikrobiom i barnets første leveår. Artsrigdommen og kompleksiteten øges i takt med barnets kontakt med omgivelserne og tandfrembrud. Fra Ptasiewicz et al. 2022 (3).

Fig. 1. The development of the oral microbiome during the first year of life. The diversity and complexity increase with the child’s external contacts and eruption of teeth. From Ptasiewicz et al. 2022 (3).

netik, kostvaner og livsstil. I de senere livsfaser er der tendens til, at mangfoldigheden igen mindskes. Lignende forandringer kan også påvises i det orale mikrobiom. Formålet med denne fokusartikel er i korthed at beskrive det orale mikrobiom og belyse, hvad der sker i den dentale biofilm ved cariesaktivitet.

Det orale mikrobiom

Der er bakterier omkring barnet allerede under graviditeten, og ved fødslen findes der et etableret mikrobiom i det nyfødte barns mundhule (2). Bakteriernes funktion er bl.a. at beskytte barnet og bidrage til omsætning af de stoffer, der kommer ind i barnets mund. Den første population af bakterier har gener for spaltning af mælkeproteiner, hvilket gør det muligt for barnet at få næring via modermælken. I de første døgn af barnets liv domineres det orale mikrobiom af streptokokker. Siden udvikles det kontinuerligt igennem de første leveår, og artsrigdommen tiltager, efterhånden som barnet eksponeres for bakterier fra omgivelserne. Barnets mundhule koloniseres med både sundhedsfremmende og sygdomsfremkaldende bakterier, først og fremmest fra den nærmeste familie.

Med stigende alder tilføres det orale mikrobiom flere bakterier (Fig. 1), og de forskellige arter har forskellige funktioner. Nogle er afhængige af ilt/oxygen (aerobe), andre kan leve i både iltrige og iltfattige miljøer (fakultativt anaerobe), og atter andre overlever uden adgang til ilt (anaerobe). Bakterieslægter, som tilhører vores normale orale mikrobiom, er blandt andre Streptococcus, Veillonella, Lactobacillus og Actinomyces (3).

Tandfrembruddet har stor økologisk indvirkning på sammensætningen af det orale mikrobiom, da der opstår nye nicher i form af emaljeoverflader og tandkødslommer. Bakterierne

har forskellige adhæsioner, som afgør, hvor de sætter sig fast, og omkring 20 % af alle bakterier i mundhulen findes på tænderne, hvor de danner den dentale biofilm (plakken). Plakken dannes kontinuerligt og består af polysakkarider og mikroorganismer. Plakdannelsen er en dynamisk proces, hvor nogle bakterier sætter sig fast, mens andre løsrives og siden atter sætter sig fast. Forskellige typer af mikroorganismer konkurrerer om pladsen og næringsstofferne, men de beskytter også hinanden mod værtens immunforsvar og antimikrobielle substanser. Den dentale biofilm, som sidder på de permanente tænder, har en højere andel af både Gram-positive og Gram-negative anaerobe arter end de primære tænder. Forskellene er særligt udtalte i den subgingivale plak (4). I forbindelse med puberteten øges kompleksiteten i biofilmen. De vigtigste stressfaktorer er hormoner og vækstfaktorer, som, i kombination med let lavintensiv inflammation, fører til en øget forekomst af vævsnedbrydende bakterier som fx Prevotella- og Capnocytophaga-arter. Efter puberteten kan disse bakteriers andel igen mindskes. I voksenlivet er det orale mikrobiom som regel stabilt, medmindre det udsættes for store økologiske forandringer. Aldring indebærer oftest, at mangfoldigheden mindskes i munden såvel som i resten af kroppen, og bakterier, som normalt er harmløse, kan give anledning til opportunistiske infektioner ved aldersrelaterede sygdomme og i forbindelse med medicinering og nedsat spytproduktion. Fx ses forskellige typer af gærsvampe oftere hos ældre med mundtørhed og individer med svækket immunforsvar.

Symbiose og dysbiose

En artsrig oral biofilm med mange forskellige typer af funktionelle bakteriegrupper (cluster) er forbundet med god oral sundhed. Biofilmen er i så fald i symbiotisk balance, hvilket betyder, at den er relativt stabil og modstandsdygtig over for miljøpåvirkninger. De ”gode” streptokokker (Streptococcusmitis, Streptococcus gordonii, Streptococcus sanguinis) dominerer i den dentale biofilm. Der findes også et fåtal patogene bakterier, men de gør ingen skade. Hvis biofilmen udsættes for ydre påvirkninger eller længevarende økologisk stress, forstyrres balancen, og bakteriesammensætningen ændres (5). Dette kaldes dysbiose og kan give anledning til sygdomme med ødelæggende konsekvenser. Caries er et resultat af en sådan pHdrevet dysbiose, som opstår, når et individ igennem længere tid eksponeres for en sød og klæbrig kost uden regelmæssig tandbørstning. Det sure miljø, som opstår i mundhulen, giver en økologisk fordel for syretolerante og syreproducerende bakterier, og andelen af disse øges derfor i den dentale biofilm (Fig. 2). Dette fører til en negativ spiral, hvor de syreproducerende bakterier gradvist indtager uforholdsmæssigt meget plads i biofilmen. Både antallet og andelen af disse mikroorganismer øges samtidig med, at deres funktion i biofilmen ændres. En høj sukkereksponering trigger de syreproducerende bakteriers metaboliske aktivitet og forøger deres evne til at nedbryde sukker og stivelse fra kosten (6). Dette øger efterfølgende produktionen af syrer, som giver en sænkning af mundhulens pH-værdi, hvilket fører til demineralisering af emaljen og udvikling af caries.

Fra symbiose til dysbiose

- meget sukker

- dårlig tandbørstning

- mangel på fluorid

- mangel på spyt

Fig. 2. Sammensætningen af den dentale biofilm skifter fra symbiose til dysbiose, når den ”stresses” af uregelmæssig tandbørstning og højt sukkerindtag. Mangfoldigheden mindskes, og de syreproducerende og syretolerante bakterier (røde) vil dominere, hvilket fører til demineralisering af emaljen og udvikling af caries.

Fig. 2. The composition of the dental biofilm shifts from symbiosis to dysbiosis due to stress from excessive intake of sugars and irregular disruption (tooth brushing). Acid producing and acid tolerant bacteria (marked red) become abundant on expense of diversity. Eventually, this leads to demineralization of hard tissues and formation of caries lesions.

Virulens-hotspots

A B C

Emalje

Ikke-patogener EPS

Patogener (S. mutans)

Fig. 3. Dannelsen af ”virulens-hotspots” i den dentale biofilm, som forbindes med lokale cariesangreb. A. Blandet dental biofilm med et fåtal patogener. B. Overgang til dysbiose, hvor biofilmen opbygges af ekstracellulære polysakkarider (EPS) og en øget andel af caries-associerede bakterier. C. De syreproducerende bakterier ophobes i en rund struktur af EPS og beskyttes yderst af ikkepatogene bakterier. Her produceres store mængder syre (H+), som lokalt demineraliserer de hårde tandvæv. Billede af Eva Marie Reinwald fra Kim et al. 2020 (14).

Fig. 3. Formation of virulence-hotspots” in the dental biofilm, associated with the localized nature of caries lesions. A. Mixed dental biofilm with few pathogens (for example S. mutans), B. the biofilm shift to dysbiosis with a frame of extracellular polysaccharides (EPS) and an increased proportion of caries-associated acid-producing bacteria, C. The acid-producing bacteria are concentrated in a “rotund” structure covered by EPS and protected by an outer layer of nonpathogens. In these hotspots, large amounts of acids (H+) are produced, causing a localized demineralization of the enamel. Redrawing by Eva Marie Reinwald from Kim et al. 2020 (14).

I den aktive cariesproces dominerer S. mutans, men flere andre syreproducerende bakterier er indblandet med en vis aldersvariation. Hos førskolebørn er fx Scardovia wiggsiae, Slackia exigua, Granulicatella elegans og Candida albicans stærkt koblet til tidlig og avanceret småbørnscaries (7,8). Individer med kontinuerligt højt sukkerindtag i kosten (mad og drikke) udviser et tydeligt skifte i mundhulen mod en overrepræsentation af Streptococcus, Scardovia, Veillonella, Rothia, Actinomyces og Lactobacillus (9). Omvendt vil en regelmæssig tandbørstning med fluoridtandpasta modvirke dysbiose og stimulere til en øget andel af ikkecariogene, sundhedsrelaterede bakterier (10). Dette gælder også for cariesaktive individer og understreger vigtigheden af, at tandplejepersonalet via motiverende samtaler deltager aktivt i arbejdet med at reducere indtaget af frie sukkerarter.

Rod- og dentincaries adskiller sig fra emaljecaries ved, at disse typer hårdtvæv har et højere indhold af organisk matrix, og både acidogene og proteolytiske bakterier er involveret i den progressivt nedbrydende proces (11). S. mutans og undergrupper til Actinomycetes, som fx Actinomycesviscosus serovar 2, anses for at spille en stor rolle ved rodcaries. Laktobaciller kan ofte påvises inde i carieret dentin med lave pH-værdier; men det er ikke afklaret, om de spiller en ætiologisk rolle eller er en biomarkør for sygdommen (12). Det bør bemærkes, at nogle laktobaciller har en probiotisk effekt ved at producere bakteriociner som fx brintoverilte, som har en antagonistisk funktion i den dentale biofilm og kan bidrage til et sundhedsrelateret mikrobiom. Ved standset caries ses en tydelig reduktion i andelen af acidogene og aciduriske bakterier på den demineraliserede tandflade (13).

Rumlig struktur

Biofilmens mikrobielle sammensætning alene giver ikke et fyldestgørende billede af dysbiosen; plakkens rumlige struktur har også stor betydning. Den viser, hvor i biofilmen forskellige typer af bakterier er lokaliseret, og hvordan de er orienteret i forhold til hinanden. Sådanne analyser har vist, at en specifik ”coronalignende” struktur i den supragingivale plak ofte ses hos cariesaktive individer (14). En ydre skal af forskellige ikkepatogene organismer dækker over en indre kerne, som domineres af en tæt population af S. mutans (Fig. 3). Under den yderste skal ligger et lag af ekstracellulære polysakkarider, som hænger sammen og beskytter strukturen. Disse runde strukturer skaber lokale mikromiljøer, såkaldte ”virulence hotspots”, med meget lave pH-værdier (4,0-4,5), som hurtigt forårsager lokale afkalkninger af tandens hårdtvæv. Dette forklarer også det kliniske billede ved tidlige carieslæsioner, som typisk ikke er jævnt fordelt over tandfladen, men optræder lokaliseret. Disse hotspots skal fjernes med regelmæssige intervaller, og den mekaniske mundhygiejne i form af tandbørstning morgen og aften samt brug af tandtråd hos større børn og voksne spiller en central rolle.

DISKUSSION

Det er kun ca. 50 % af den orale mikrobiota, som kan dyrkes med konventionelle teknikker, og hele 32 % beskrives som ”viable but not cultivable” (VBNC). Det betyder, at bakteriecellerne lever, men ikke kan dyrkes i et laboratoriemiljø eller i noget kendt dyrkningsmedium (15). De moderne molekylærbiologiske teknikker har derfor udvidet perspektivet omkring cariessygdommens ætiologi og biologi. Man bør dog også kende

til teknikkernes begrænsninger. 16S-rRNA-sekventering kan ”kun” identificere den bakterielle sammensætning på slægts- og artsniveau og giver ingen information om de forskellige stammer og deres funktionelle kapacitet. Dette er en ulempe, eftersom der er stor variation mellem de forskellige stammers egenskaber og virulens inden for samme familie (16). En ny metode til analyse af bakteriernes funktionalitet i biofilmen er metabolomet, som analyserer metabolitter, der er relateret til forskellige fænotyper i biofilmen (10). En anden metode er proteomet, hvor proteiner identificeres og kvantificeres i fx en salivaprøve. Derved bliver det muligt at studere, hvordan proteinprofilerne fra individer med og uden caries adskiller sig. Både metabolom- og proteomanalyser er lovende metoder til fremtidig cariesdiagnostik.

Prøvetagningsteknikken kan også være af betydning ved undersøgelser af den orale mikrobiota. Salivaprøver anvendes ofte af praktiske årsager som en afspejling af det orale mikrobiom (tænder, slimhinder, tunge, svælg), men saliva er ikke fuldkommen repræsentativ for sammensætningen af det dentale mikrobiom. For at kunne studere den dentale biofilms rumlige struktur kræves prøvetagningsteknikker og analysemetoder, som ikke forstyrrer biofilmens tredimensionelle biogeografi (17). Desuden er plakprøver mere tidskrævende og vanskeligere at indsamle på en reproducerbar måde over tid, hvilket begrænser mulighederne for at indsamle større mængder materiale under ”feltmæssige” forhold.

Forskningsundersøgelsers design har også betydning for, hvordan resultaterne kan tolkes. De fleste undersøgelser af det orale mikrobiom og caries er udført som tværsnitsstudier af case-kontrol-typen, hvor cariesfrie børn og børn med forskellige grader af caries er undersøgt ved hjælp af salivaprøver. Disse undersøgelser giver vigtig information om sammenhængen

klinisk relevans

De moderne molekylærbiologiske metoder har givet nye perspektiver på den dentale biofilms sammensætning, funktion og struktur ved aktiv caries og kan give indikationer på, hvordan sygdommen kan forebygges på en langtidsholdbar måde.

mellem cariesaktivitet og diverse bakterier, og det er åbenlyst, at slægter som Streptococcus, Veillonella, Rothia og Actinomyces er betydelige biomarkører, som kan anvendes i prædiktive modeller. Til belysning af årsagssammenhænge er det imidlertid påkrævet at foretage prospektive studier med gentagne prøvetagninger, som kan påvise lokale ændringer i den dentale biofilm, inden sygdommen opstår. Der er publiceret enkelte sådanne kohortestudier omkring tidlig småbørnscaries, og nye genetiske og epigenetiske risikofaktorer er blevet identificeret (18). Der mangler i høj grad tilsvarende information vedrørende caries hos voksne, heriblandt i relation til udvikling af rodcaries. Der er således behov for yderligere klinisk forskning til undersøgelse af, hvad der sker i biofilmen omkring tanden og i den demineraliserede tandsubstans ved cariesaktivitet, samt hvad der styrer begivenhederne.

KONKLUSION

Nye analysemetoder af den dentale biofilms sammensætning, funktion og rumlige struktur har øget vores forståelse af cariesprocessen. Opretholdelse af symbiose og afvikling af dysbiose hos cariesaktive patienter er centrale koncepter for en langtidsholdbar behandling af sygdommen.

WHAT HAPPENS IN THE DENTAL BIOFILM DURING

CARIES ACTIVITY?

Caries is a non-communicable disease initiated by imbalance, or dysbiosis, of the oral ecosystem and a pH-driven functional modification of the dental microbiome. Long-term consumption of a high-sugar diet has a significant effect of the diversity of the oral microbiota, decreasing the population of some genera and species and increasing the abundance of others. Acid-tolerating and aciduric genera such as Streptococcus, Scardovia, Veillonella, Rothia; Actinomyces and Lactobacillus are biomarkers of the disease. Functional

alterations in the dental microbiome are evident as the sugar exposure triggers pathways increasing the metabolic activity. The spatial structure of the microbial community is of pivotal importance. Analyses have detected localized “virulence hotspots” in caries-active patients. Such communities are composed of multiple species arranged in a corona-like structure with a dense inner core of mutans streptococci. Rotund communities create localized regions of highly low pH conditions at the biofilm/tooth interface that is associated with enamel demineralization.

1. Zaura E, Pappalardo VY, Buijs MJ et al. Optimizing the quality of clinical studies on oral microbiome: A practical guide for planning, performing, and reporting. Periodontol 2000 2021;85:21036.

2. Lif Holgerson P, Esberg A, Sjödin A et al. A longitudinal study of the development of the saliva microbiome in infants 2 days to 5 years compared to the microbiome in adolescents. Sci Rep 2020;10:9629.

3. Ptasiewicz M, Grywalska E, Mertowska P et al. Armed to the teeth – The oral mucosa immunity system and microbiota. Int J Mol Sci 2022;23:882.

4. Kaan AMM, Kahharova D, Zaura E. Acquisition and establishment of the oral microbiota. Periodontol 2000 2021;86:123-41.

5. Pitts NB, Twetman S, Fisher J et al. Understanding dental caries as a non-communicable disease. Br Dent J 2021;231:749-53.

6. Esberg A, Eriksson L, Hasslöf P et al. Using oral microbiota data to design a short sucrose intake index. Nutrients 2021;13:1400.

7. Fakhruddin KS, Ngo HC, Samaranayake LP. Cariogenic microbiome and microbiota of the early primary dentition: A contemporary overview. Oral Dis 2019;25:98295.

8. Xiao J, Huang X, Alkhers N et al. Candida albicans and early childhood caries: A systematic review and meta-analysis. Caries Res 2018;52:102-12.

9. Angarita-Díaz MDP, Fong C, Bedoya-Correa CM et al. Does high sugar intake really alter the oral microbiota?: A systematic re-

view. Clin Exp Dent Res 2022;8: 1376-90.

10. Carda-Diéguez M, Moazzez R, Mira A. Functional changes in the oral microbiome after use of fluoride and arginine containing dentifrices: a metagenomic and metatranscriptomic study. Microbiome 2022;10:159.

11. Takahashi N, Nyvad B. Ecological hypothesis of dentin and root caries. Caries Res 2016;50:422-31.

12. Wen ZT, Huang X, Ellepola K et al. Lactobacilli and human dental caries: more than mechanical retention. Microbiology (Reading) 2022;168:001196.

13. Zhang JS, Chu CH, Yu OY. Oral microbiome and caries development. Dent J (Basel) 2022;10:184.

14. Kim D, Barraza JP, Arthur RA et al. Spatial mapping of polymicrobial

communities reveals a precise biogeography associated with human dental caries. Proc Natl Acad Sci USA 2020;117:12375-86.

15. Wade WG. The oral microbiome in health and disease. Pharmacol Res 2013;69:137-43.

16. Abranches J, Zeng L, Kajfasz JK et al. Biology of oral streptococci. Microbiol Spectr 2018;6. DOI: 10.1128/microbiolspec.GPP30042-2018.

17. Valm AM. The structure of dental plaque microbial communities in the transition from health to dental caries and periodontal disease. J Mol Biol 2019;431:2957-69.

18. Peres KG, Nascimento GG, Gupta A et al. Scoping review of oral health-related birth cohort studies: Toward a global consortium. J Dent Res 2022;101:632-46.

Til klinikker, der ønsker det bedste

PaX-i Plus

OPG

valgfri CEPH: 1,9 sek.

Green 2

VERDENS FØRENDE ...2021 - 2022 - 2023...

EzSensor HD 5 års garanti INKL.

• Leverer billeder i høj opløsning

• Ergonomisk design i tre størrelser

• Hurtig og nem betjening

• Direkte USB-forbindelse

valgfri CEPH: 3,9 sek. opt-on® /

Green Nxt

DVT/OPG

valgfri CEPH: 1,9 sek.

Green X

DVT/OPG

valgfri CEPH: 1,9 sek.

Chairside Trio

Endomode: 4x4 49 μm

EASY Mill-Chairside Workflow –præcis, enkel, åben, automatisk, overkommelig, rentabel

• Mega skarp. Ultra-let. Universal

• To forstørrelser (2,7/3,3)

• Hurtig udskiftning af tilbehør

• Stort udvalg af tilbehør

• To forskellige lyssystemer

• Lupbriller på højeste niveau

• Intraoral 3D-scanner

• Hurtige scanningstider og høj kantnøjagtighed

Trådløs eller med kabel

• Mulighed for cart

To TOP-innovationer:

Chairside Duo WET:

Automatisk dataoverførsel NY

PMS (VDDS)

Chairside Duo DRY: byzz® Nxt

Database

Design

Chairsi de

Produktion

EASY Mill4

• Våd bearbejdning

• 4 akser

• Perfit FS

NYT

Fuldt sintret zirkoniumoxid, færdigbehandlet på mindre end 60 minutter, ingen sintringsovn nødvendig

• Alle almindelige blokmaterialer

EASY Mill5

• Tørfræsning

• 5 akser

EASY Mill

Skiver + blokke lavet af bløde materialer, egnet til præ-sintret zirkonium

ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Caries er en af de mest prævalente sygdomme på mennesker. Cariesrisikovurdering og diagnostik er derfor vigtigt for at kunne forebygge og behandle sygdommen. Formålet med denne artikel er at beskrive de histologiske og mikrobiologiske baggrunde for udvikling af ICCMS (International caries classification and management system) som led i diagnostikken og behandling af caries.

MATERIALE OG METODE – Seneste oversigtsartikler/ artikler om ICDAS (International caries detektion and assessment system) evalueret histologisk og om ICCMS evalueret histologisk og mikrobiologisk udgør baggrunden for denne oversigsartikel.

RESULTATER – Både okklusalt og approksimalt er der stærk korrelation mellem 7 ICDAS-stadier (klinisk) og dybden (histologisk) af læsionerne mod pulpa. Korrelationen mellem klinik og histologi vedblev med at være høj, efter de 7 ICDAS-stadier blev slået sammen til 4 ICCMS-stadier (sund, superficialis, media og profunda) af caries. Radiologisk er der en moderat til høj korrelation med den radiolucente udstrækning af læsionen og histologien, specielt approksimalt. Kliniske prædiktorer er moderat korreleret til aktivitetsbedømmelse af læsionerne. Mikrobiologiske undersøgelser viser, at i media- og profundalæsioner er der massiv indvækst af mikroorganismer på emalje-dentin-grænsen.

KONKLUSION – ICCMS scoresystemet er, så vidt vides, det eneste cariesregistreringssystem, som er baseret på histologiske og mikrobiologiske undersøgelser og kan betragtes som den aktuelle faglige norm inden for cariesdiagnoser og behandling.

EMNEORD ICDAS | ICCMS | microbiology | histology | risk assessment | diagnosis | management

Risikovurdering, diagnostik, risiko- og diagnoserelaterede behandlinger af caries gennem ICCMS

KIM EKSTRAND, professor, ph.d., Fagområdet for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

KASPER ROSING, lektor, ph.d., Fagområdet for Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

Accepteret til publikation den 23. januar 2024

Tandlægebladet 2024;128:392-400

KONTINUERLIGT FORSKES DER I, HVILKE METODER DER BEDST OG MEST PRÆCIST kan diagnosticere caries. En række internationale forskere (1) står bag ICCMS-modellen (International caries classification and management system), som er vist i Fig. 1, og denne ligger til grund for undervisningen på Fagområde for Cariologi og Endodonti på Institut for Odontologi, Københavns Universitet og fagområdets elektroniske journal.

Eksempel

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KIM EKSTRAND kek@sund.ku.dk

En 20 år gammel kvindelig patient møder til undersøgelse hos tandlægen. Vedkommende har ingen smerter oralt og intet medicinforbrug. Der spørges ind til cariesrisikofaktorer på patientniveau (Fig. 1, Punkt 1), og herunder oplyses det, at der børstes tænder 2 x dagligt med 1.450 ppm fluoridholdig tandpasta, og at der indtages i gennemsnit to daglige mellemmåltider, hvor det ene altid er frugt/grøntsager. Efterfølgende påbegyndes den kliniske undersøgelse (Fig. 1, Punkt 2) for risikofaktorer på tandniveau, herunder plakforekomst (plakindeks < 5 %), saliva sekretion (normal). Ingen tænder var ekstraheret eller fyldt som følge af caries, så MFS-indekset er lig med 0. Efter afpudsning viser det sig klinisk, at der ikke er aktive carieslæsioner. To år gamle bitewings fra børne- og ungdomstandplejen konfirmerede status på caries. Syntesen fra risikovurderingen var, at patienten har lav risiko for udvikling af caries (Fig. 1,

Punkt 1: Vurdering af patientens risikofaktorer på patientniveau

Punkt 2: Klinisk/ radiologiskvurdeling

Caries risiko på tandniveau

Punkt 3: Syntese og diagnoser

lav

moderat

høj

Hvor dyb er læsionen og er den aktiv?

Alle standsede læsioner

Superfic., aktiv

Media., aktiv

Profunda, aktiv

Punkt 5: Kontrol

Fig. 1. Model for ICCMS: Risikovurdering, cariesstadier, diagnoser, risiko og diagnose relaterede behandlinger og opfølgninger.

Fig. 1. Model for ICCMS: Risk assessment, caries stages, diagnoses, risk and diagnose related management and follow-up.

Punkt 4: Detaljeret behandlingsplan

Sundhedsfremme og forebyggelse

Forebyg nye læsioner

Risikobehandling Non operativ terapi

Operativ terapi

igen?

Punkt 3), og det vil med stor sandsynlighed fortsætte, hvis de forskellige risikoparametre forbliver uændrede. Diagnose vedrørende caries (Fig. 1, Punkt 3): Dens sanus. Patienten informeres om at fortsætte som nu (Sundhedsfremme og forebyggelse, Fig. 1, Punkt 4), og det aftales (Fig. 1, Punkt 5), at patienten foreløbig fra et cariesmæssigt synspunkt kun har behov for regelmæssige eftersyn ca. hvert andet år.

Patienten kontakter imidlertid tandlægen ca. et år efter, hvor hun fortæller, at hun kort tid efter tandlægebesøget fik en depression. Hendes læge ordinerede Cipramil, først 20 mg/dag, derefter 30 mg/dag, og patienten følte sig meget mundtør og kontaktede efter noget tid sin læge desangående. Lægen fastholdt, at hun skal bruge Cipramil (nu tilbage på 20 mg/dag), men har anbefalet, at hun skal kontakte sin tandlæge. På lægens foranledning ønsker patienten, at tandlægen skal skrive en recept på ”stærk” 5.000 ppm fluoridholdig tandpasta. Tandlægen får overtalt patienten til at møde op på klinikken. Patienten forklarer, at hun har isoleret sig, i længere tid er der kun bør-

stet tænder to gange om ugen, og der drikkes cola med sukker mange gange om dagen (Fig. 1, Punkt 1). Patienten har nu et plakindeks på over 50 %, der er ustimuleret salivasekretion på 0,09 ml/min, stimuleret måles salivasekretionen til 0,4 ml/min, og der diagnosticeres aktive carieslæsioner på både atypiske og typiske lokalisationer i forskellige alvorlighedsstadier (Fig. 1, Punkt 2). Cariesdiagnoserne er nu: (Fig. 1, Punkt 3) caries dentalis progressiva superficialis og caries dentalis progressiva media. Progressiva angiver, at tandlægen har vurderet, at læsionen er aktiv, og superficialis og media angiver dybden mod pulpa. Patienten flyttes nu, baseret på at risikofaktorerne, som både på patient- og på tandniveau er mindre optimale end ved første besøg, fra lav risiko til høj risiko (Fig. 1, Punkt 3), og som principskitsen viser, skal der iværksættes risikorelateret behandling (Fig. 1, Punkt 4), for at få patienten ned i lav risiko igen. Den diagnoserelaterede behandling omfatter sandsynligvis nonoperativ til de superficielle læsioner og operativ behandling udført i en seance til media-læsionerne (Punkt 4).

Hvornår indkald

Hvis der også var profunda-læsioner, bør gradvis ekskavering indgå i de behandlingsmæssige overvejelser (2).

Formålet med denne artikel er at beskrive de histologiske og mikrobiologiske baggrunde for udvikling af den del af ICCMS, som omhandler cariesscoresystemet (Fig. 1, Punkt 2 og 3), hvordan diagnoserne relateres til behandlinger (Fig. 1, Punkt 4), og hvordan de meningsfuldt er indpasset i Tandlægeskolen i Københavns journalsystem. Det er håbet, at dette kan inspirere både den kommunale tandpleje og privat praksis til at justere deres journalsystemer. Det er vigtigt at understrege, at ICCMS er udviklet på skulderen af ICDAS, som er en forkortelse af International Caries Detection and Assessment System, som blev udviklet i 2004 (3,4).

MATERIALE

Indledningsvis foretoges en PubMed-søgning på emneordene ICDAS og ICCMS. Søgningerne blev foretaget den 16. juni 2023. Vedrørende ICDAS var der i perioden 2004 til 2023 723 hits, og vedrørende ICCMS fra 2011 til 2023 42 hits. Da denne artikel handler om sammenhængen mellem de kliniske fund (registreret via ICDAS og ICCMS), og hvor dybe læsionerne er mod pulpa, om læsionerne er aktive eller standsede, og hvornår der er indvækst af bakterier på emaljedentingrænsen, udvalgtes blandt andet følgende artikler (1,3-7,9,10,13,15,16).

GENNEMGANG AF FORELIGGENDE LITTERATUR VEDRØRENDE ICDAS OG ICCMS (DYBDE OG AKTIVITETSBESTEMMELSE AF LÆSIONEN)

ICDAS (3-5,7) er egentlig baggrunden for opdelingen af caries i de tre ICCMS-alvorlighedsstadier i Fig. 1, Punkt 3. ICDAS er et tocifret klinisk scoresystem, hvor første ciffer angiver status på fladen (0-9, Tabel 1), og næste ciffer angiver alvorlighedsgraden af caries i syv stadier (0-6) (Tabel 2, søjle 1 og

ICDAS-statuskoder

Tabel 1. Beskrivelse og koder for status på fladen i ICDAS. Table 1. Description and codes for

2). Er scoren 00, er fladen karakteriseret cariesmæssigt som sund. 05 er en primær carieslæsion, hvor der er identificeret en kavitet ind i dentinen, men hvor kaviteten er < ½ af fladens udstrækning, 06 er en cariesbetinget dentinkavitet > ½ af fladens udstrækning. Er scoren 30, er der en plastfyldning på aktuelle flade uden caries i relation til fyldningen. Score 33 betyder emaljekavitet i relation til en plastfyldning. Score 04 angiver, at der observeres en skygge på fladen, som vurderes at opstå som følge af, at dentinen er demineraliseret og ændrer farve.

Tabel 2 illustrerer relationen mellem stigende grader af caries og de histologiske og radiologiske forandringer okklusalt og approksimalt. På ekstraherede tænder sås en korrelationskoefficient mellem de syv kliniske ICDAS-tegn på caries på okklusalfladerne og histologi (Tabel 2, 1. og 2. søjle versus 3. og 4. søjle) på ≥ 0,91 (5), og approksimalt var korrelationskoefficienten på ≥ 0,85 (6) (Tabel 2, 1. og 2. søjle versus 3. og 5. søjle).

Kombinationen af indikatorer brugt i ICDAS for, om læsionen er aktiv eller standset, ses i Tabel 3 (5,8). Følgende kombinationer indikerer eksempelvis, at læsionen er aktiv: Hvidlig, beliggende i et plakstagnationsområde (PSA) og ru fornemmelse, når en sonde føres hen over læsionen. Er læsionen derudover også kaviteret, øges sandsynligheden for, at læsionen er aktiv. En karakteristisk inaktiv læsion ses ved følgende kombination af indikatorer: Brunlig læsion, lokaliseret udenfor PSA og glat overflade ved sondering. I øvrigt anbefales det i ICDAS/ICCMS (4), at sonden ikke bruges til at ”stikke med” under den kliniske undersøgelse, men bruges til at føle med. Bruges sonden uhensigtsmæssigt i nonkaviterede læsioner, kan overfladen bryde ned, hvilket fremmer plakakkumulering.

I tråd med ICDAS indeholder ICCMS (1,2,4,9,10) anbefalinger omkring diagnosticering af carieslæsioner, men dertil også anbefalinger om optimal behandling af de enkelte carieslæsioner, afhængigt af læsionernes alvorlighedsgrad (Fig. 1). ICCMS kombinerer kliniske tegn på caries med radiologiske tegn på caries. I Tabel 2 er de syv oprindelige ICDAS-stadier inddelt i fire ICCMS-stadier: sund (grøn ramme), superficialis (gul ramme), media (orange ramme) og profunda-læsioner (rød ramme). Dybdemæssigt er de superficielle læsioner maksimalt penetreret til den yderste 1/3 af dentinen i forhold til pulpa, i medialæsionerne til midterste 1/3 af dentinen, og i profunda-læsioner er caries penetreret til den inderste 1/3 af dentinen. De radiologiske stadier svarer stort set til de histologiske stadier, dog kan caries i emaljen ikke altid ses tydeligt radiologisk (Tabel 2, 6. søjle), specielt okklusalt.

Med hensyn til aktivitetsbestemmelse gælder samme forhold, som gjaldt for ICDAS-systemet, dog er blødning ved forsigtig sondering af gingiva et stærkt tegn på, at læsionen er aktiv i de tilfælde, hvor læsionen ligger tæt på gingiva (approksimalt og gingivalt) (11).

GENNEMGANG AF FORELIGGENDE LITTERATUR VEDRØRENDE ICCMS (VISUELT KOMBINERET MED RØNTGEN, MIKROBIOLOGI OG DIAGNOSER)

Tabel 4 viser en sammenhæng mellem ICCMS kliniske og radiologiske scorer udtrykt gennem sund, superficialis, media- og pro-

fundastadier (9). En ofte observeret situation er en klinisk identificeret sund approksimal flade, hvor der radiologisk konstateres en superficiel læsion. I få af sådanne tilfælde kan der radiologisk også ses en medialæsion. Omvendt kan der okklusalt observeres en klinisk superficialis (ikkekaviteret) læsion, mens der radiologisk ikke kan identificeres et radiolucent område, fordi der er så meget sund emalje rundt om den carierede emalje.

De kombinationer i Tabel 4, som er angivet med mindst skrifttype, er de kombinationer, som aldrig eller ekstremt

Sammenhæng mellem caries score og histologi

ICDAS Score Histologi

klinisk relevans

Korrekt risikovurdering og diagnostik af såvel tidlige som mere alvorlige stadier af caries er fundamental for de relaterede risiko- og diagnoserelaterede behandlinger. De foreslåede cariesdiagnoser i ICCMS er baseret på histologiske og mikrobiologiske undersøgelser, hvilket burde give en bedre sammenhæng mellem diagnoser og behandling.

Illustration histologi okklusalt

Røntgenforandringer okklusalt og approksimalt Sund 0 Ingen demineralisering

De første synlige tegn på caries efter tørlægning

1 Omfatter demineralisering fra overfladen til midt i emaljen

Tydelige cariesforandringer uden tørlægning (ingen kavitet)

2 Omfatter demineralisering fra et eller andet sted i inderste halvdel af emaljen til yderste tredjedel af dentinen

Emaljekavitet

Skygge fra den underliggende dentin

Mindre kavitet, som blotlægger dentinen

Større kavitet > ½ af fladen og med blotlagt dentin

3 4

5 6

Demineralisering et eller andet sted i den midterste tredjedel af dentinen (Fig. 3e og 4e)

Demineralisering et eller andet sted i den inderste tredjedel af dentinen

Tabel 2. ICDAS’ cariesbeskrivelse, score og relaterede histologiske og radiologiske forandringer. Grøn ramme svarer til ICCMS’ sunde flader, gul ramme svarer til forandringer ved ICCMS’ superficialis carieslæsioner. Orange ramme svarer til forandringer ved ICCMS’ medialæsioner. Rød ramme svarer til forandringer ved ICCMS’ profundalæsioner.

Table 2. ICDAS caries description, score and related histological and radiological changes. Green frame corresponds to ICCMS healthy surfaces, Yellow frame corresponds to changes in ICCMS initial caries lesions. Orange frame corresponds to changes in ICCMS moderate lesions. Red frame corresponds to changes in ICCMS extensive lesions.

Prædiktorer til brug for aktivitetsbedømmelse af en carieslæsion

Prædiktorer

Beslutning

Læsionens farve

Læsionens lokalisation

Aktiv Hvidlig I et PSA (PSA)

Standset Brunlig Ikke i et PSA

Fornemmelse, når sonden kører over læsionen

Emaljen ru Dentinen blød

Brud på læsionens overflade sfa. caries

Gingival* blødning ved sondering

Ja Ja

Emaljen glat Dentinen hård Nej Nej

Tabel 3. Prædiktorer til brug for vurdering, om læsionen er aktiv eller standset. PSA står for plakstagnationsområde; ru/glat bedømmes på emalje; blød/hård bedømmes ved dentinlæsion.

*Gingivas tilstand indgår kun i vurderingen, hvis læsionen er beliggende tæt på gingiva.

Table 3. Predictors for use in assessing whether the lesion is active or arrested. PSA stands for plaque stagnation area; Rough/smooth is judged on enamel; soft/hard is judged by dentin lesion.

*The status of the gingiva is only assessed if the lesion is near the gingiva.

sjældent vil forekomme, men den lidt større skrift indikerer læsioner, som kan, men sjældent forekommer. Kombinationerne med størst skrift svarer til de hyppigst forekommende stadier vurderet klinisk og radiologisk.

Som radiologiske tillæg til den kliniske caries profunda (CP)-læsion anvendes CP1-, CP2- og CP3-læsioner. Det har vist sig i et delstudie i et nyligt ph.d.-arbejde fra Odontologisk Institut i København af Demant og medarbejdere (12), at carieslæsioner, der er set radiologisk i den inderste 1/3 mod pulpa, kan inddeles i tre underkategorier: 1) Inderste 1/3, men ikke i inderste ¼ (CP1); 2) inderste ¼, men med en tydelig radiopak bræmme mod pulpa (CP2), og 3), hvor det radiolucente område er i pulpa (CP3).

Endeligt stadie ud fra kliniske og radiologiske fund

Klinisk ICCMS karakteristika

Ingen radiolucens

Med hensyn til rodcaries fandt Ekstrand og medarbejdere, at der var en stærk sammenhæng mellem kliniske og histologiske tegn på caries på rodoverflader (13). På den baggrund inddeles læsionerne i caries dentalis superficialis (ikkekaviterede), media- (kavitetsdybde målt med en pochemåler ≤ 2 mm og profundalæsioner, hvor dybden er > 2 mm (13). Angående aktivitet af læsionerne er blød dentin (14) og blødning i gingiva de bedste prædiktorer for, om rodcarieslæsionen er aktiv (11).

Bakhshandeh og medarbejdere fandt (15) i et radiologisk/ mikrobiologisk studie, at approksimale superficialis ICCMSlæsioner helt overvejende ikke var inficerede med bakterier på emalje-dentin-grænsen, hvilket var kendetegnet for både media- og profundalæsioner. Det gjaldt for både primære og

Radiologiske ICCMA karakteristika

Radiolucens i emalje, og hvis i dentin maks. til yderste 1/3 af afstanden til pulpa

Radiolucens i midterste 1/3 af dentinen mod pulpa

Radiolucens i inderste 1/3 af dentinen mod pulpa Sund

Ikke kaviteret læsion

Emalje kaviteret læsion/ læsionen ses som en skygge

Dentin kaviteret læsion Profunda Profunda Profunda Profunda

Tabel 4. Sammenhæng mellem kliniske karakteristika og læsionens radiologiske udstrækning, fordelt på sunde, superficialis, media- og profundastadier af caries. Bemærk, her er det kun alvorligheden af læsionen, som vurderes. Vi mangler aktivitetsvurderingen, før vi kan angive diagnosen. Øget størrelse på bogstaverne indikerer det mest sandsynlige stadie af læsionen.

Table 4. Correlation between clinical characteristics and the radiological extent of the lesion, divided into healthy, initial, moderate or extensive stages of caries. Note here that only the seriousness of the lesion is assessed. We need the activity assessment before we can state the diagnose. Increased size of the letters indicates the most likely severity stage of the lesion.

Fig. 2

Diagnoserelaterede behandlinger

Mineral tab ICCMS-diagnoser

Dentin kavitet (ICDAS 5-6)

Skygge/emaljekavitet (ICDAS 3-4)

White/brown spot læsioner (non kaviterede) (ICDAS 1-2)

Sund (ICDAS 0)

CPP/CPP1,2,3

CPM CPS

Diagnose-relateret behandling

Ekstraktion

Endodonti

Gradvis ekskavering /Indirekte overkapning

Hall crowns

Silver Diamine fluoride

Fyldninger

SEAL-Behandling

Forsegling af okklusale læsioner/pits

Forsegling/Infiltration af approximale læsioner

Lokal fluoridbehandling

Motiverende samtale, instruktion/træning i tandbørstning og andre hjælpemidler

Risiko-relateret behandling: Motiverende samtale, i nstruktion/træning i tandbørstning og andre hjælpemidler, Kostrådgivning, Fluorid, Forseglinger)

Tid

Fig. 2. Sammenhæng mellem ICCMS-diagnoserne og de diagnoserelaterede behandlinger. Fig. 2. Connection between the ICCMS diagnoses and the diagnosis related treatments.

permanente tænder. Ricketts og medarbejdere fandt tilsvarende omkring okklusale læsioner på permanente tænder (16).

Baseret på, at de mikrobiologske undersøgelser viste, at der er bakterier i dentinen ved media- og profundalæsioner (15,16), så er anbefalingen, at disse stadier, som formentlig i > 90 % af tilfældene er aktive (Tabel 3), bør have en diagnoserelateret operativ behandling, når det gælder kronecaries. Superficialislæsionerne, hvor der ikke er penetreret bakterier til emalje-dentin-grænsen (15), bør overvejende behandles diagnoserelateret nonoperativt.

Fig. 2 viser en skitse med forslag primært til diagnoserelaterede behandlinger. Som det fremgår, kan der være tilfælde af caries media eller profunda, som kan behandles nonoperativt fx på primære tænder med den nonoperative Hall Crownmetode, som er den behandling, der videnskabeligt set har den største succesrate og troværdighed (17). Tilsvarende kan man i visse tilfælde forsegle (SEAL-behandle) medialæsioner okklusalt (18). Sidst, men ikke mindst, er Silver Diamine Fluoride en slags genopfundet Percy Howe væske, som vinder ind som en nonoperativ behandling af media- og profundalæsioner på både primære tænder (19), men også på permanente tænder på ældre, som ikke længere kan rengøre deres tænder tilstrækkeligt godt (20).

KORT DISKUSSION

I 2018 blev der lavet et systematisk review over ICDAS, om de 7 kliniske scorer kunne afdække, hvor dyb den underliggende

læsion er mod pulpa (7). Der indgik 54 internationale studier i denne analyse, og data understøtter, at der er en stærk korrelation mellem den kliniske score og de underliggende histologiske forandringer. Reproducerbarheden, det at få den samme score ved gentagne registreringer, var moderat til høj, hvis der var foretaget en grundig kalibreringsproces.

Formålet for gruppen, som udviklede ICDAS (se 4), var, at ICDAS skulle kunne bruges under forskningsmæssige, undervisningsmæssige, diagnosemæssige og behandlingsmæssige forhold, men gruppen var godt klar over, at det ikke er rationelt i patientbehandlingen at operere med 7 alvorlighedsgrader af caries. Desuden opstod ønsker om at inkludere røntgenbilleder til cariesregistreringer sammen med kliniske registreringer (9). Analyser viste, at de 7 ICDAS-scorer kunne reduceres til 4 ICCMS-scorer, uden at sammenhængen mellem de kliniske scorer og de histologiske fund mistedes (4,5,9), og da de radiologiske læsioner kunne indpasses i fire histologiske stadier, tilsvarende de fire kliniske, besluttede man at bruge fire stadier: sund, superficialis, media og profunda i ICCMS (9). Præcisionen af aktivitetsvurderingen af de enkelte læsioner blev også analyseret i det systematiske review (7). Reviewet, baseret på i alt 11 studier, viste moderat sammenhæng mellem kriterierne (Tabel 3), og om læsionerne var aktive eller standsede (7).

Forfatterne er ikke bekendt med, at andre cariesregistreringssystemer, fx Nyvad-systemet, WHO- eller SCOR-systemet (initial versus manifest caries) er baseret på både histologi og mikrobiologiske studier.

Eksempel på udfyldelse af journalen anvendt i fagområdet cariologi og endodonti

DIAGNOSTISK RELATERET BEHANDLINGSPLAN 3

DIAGNOSTISK RELATERET BEHANDLINGSPLAN 3

DIAGNOSTISK RELATERET BEHANDLINGSPLAN 3

Fig. 3. Viser en del af den elektroniske journal, som anvendes på fagområdet for Cariologi og Endodonti på Tandlægeskolen i København. CS, CM, CP, CP1, CP2, CP3 alle (ikoner) alvorlighedsstadier af caries vurderet klinisk og eller radiologisk. Enkelttandsdiagnoserne er caries dentalis progressiva, superficialis (CPS), media (CPM) og profunda med de supplerede profunda røntgendiagnoser; CPP1, CPP2 og CPP3. De diagnoserelaterede behandlinger under behandlingsplanen er, I = Instruktion, F = Lokal applikation af fluorid, EX = Ekstraktion, P = Plastfyldning, AF = approksimal sealing 6-.2, der laves under den operative behandling af 5-. Fig. 3. Shows part of the electronic patient file recording system that is used in the research area of Cariology and Endodontics at the Copenhagen School of Dentistry. CS, CM, CP, CP1, CP2, CP3 all (icons) severity stages of caries assessed clinically and or radiologically. The single tooth diagnoses are active caries, initial (CPS), active caries, moderate (CPM), or active caries, extensive with the supplementary radiographic extensive diagnosis CPP1, CPP2 og CPP3. The diagnosis-related treatments under the treatment plan are in this case, I=Instruction, F=Local application of fluoride, EX = Extraction, P = Composite restauration, AF = Approximate sealing 46 mesial, made during the operative treatment of 45 occlusal, distally.

Vi er heller ikke bekendt med, at andre cariesregistreringssystemer end ICCMS kombinerer risikorelaterede og diagnoserelaterede behandlinger i den samlede behandling for patientens samlede cariesproblemer, og at den diagnoserelaterede behandling, generelt set, omfatter nonoperativ terapi, operativ terapi i et step og operativ i flere step relateret til, om diagnosen er CPS, CPM eller CPP(1,2). CPP3 overgår til endodontisk behandling.

JOURNALISERING

Anvendelse af diagnoser i digitale journaler er underlagt lovgivningen omkring journalførelse (21) og beskriver bl.a., at diagnoser er lovpligtige at indføre, og at disse skal leve op til den aktuelle faglige norm inden for det pågældende fagområde.

Fig. 3 illustrerer en del af den journal, som anvendes på fagområdet for cariologi og endodonti på patienter, som er indskrevet til cariologisk behandling. Ikonerne til venstre i diagrammet anvendes og indføres på de tre tanddiagrammer. Først registreres plak og gingival blødning. Derefter registreres cariesforandringer på røntgenbilleder, hvis der er aktuelle røntgenbilleder. Eksempelvis ses en CM-læsion på 7-2. Læsionen kan også ses klinisk som en CM læsion (nederste del af diagrammet). I enkeltands diagnosemæssig sammenhæng får 7-2 en CPM-diagnose (blå cirkel, Fig. 3), fordi der er registreret plak og blødning (8) ved 7-2 (rød pil), øverste tanddiagram). Behandlingen af en CPM-læsion er sædvanligvis ekskavering i et step og en plastfyldning (2) (rød cirkel, Fig. 3).

I den kommunale tandpleje registreres caries systematisk i forbindelse med SCOR (Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register) samt sideløbende i den digitale patientjour-

nal. SCOR har været anvendt siden 1972 og sikrer værdifulde longitudinelle data, der muliggør, at data fra den kommunale tandpleje år efter år kan sammenlignes (22).

Journalisering i privatpraksistandpleje foregår ligeledes hovedsageligt i digitale journalsystemer leveret og understøttet af private aktører. For 25-, 40- og 65-årige patienter registreres til sygesikringsregistret tre simple, ikke standardiserede orale sundhedsmål, i form af antal naturlige tænder, antal tænder med aktiv caries og antal tænder med fyldninger.

Stillingtagen til en ny model for voksentandplejen og revidering af SCOR er to oplagte muligheder for at gentænke de eksisterende journaliseringskrav og registreringskrav med nødvendigt hensyn til såvel behandlere som patienters perspektiv. International og national standardisering af den kliniske terminologi for såvel diagnoser, relateret behandling og deraf afledte behandlingsudfald, er af stigende nødvendighed i en tid, hvor data fra almen praksis i større og større grad anvendes til kvalitetssikring og styring af et effektivt tandplejesystem. Her kunne ICCMS’ koder med fordel indpasses, da de jf. denne artikel er baseret på histologiske og mikrobiologiske studier og derfor kan betragtes som den aktuelle faglige norm inden for cariesdiagnoser og behandling.

KONKLUSION

Det kan således konkluderes, at ICCMS bygger på solid evidens og med fordel kunne inkorporeres i journalsystemer generelt som et vigtigt skridt frem mod mere ensartet diagnostik med bedre behandlingsresultater til følge og på sigt et mere effektivt tandplejesystem.

ABSTRACT (ENGLISH)

RISK ASSESSMENT, DIAGNOSTICS AND RISK- AND DIAGNOSIS-RELATED TREATMENT OF CARIES USING ICCMS

INTRODUCTION AND PURPOSE – To describe the histological and microbiological background for the development of the ICCMS (International caries classification and management system) for diagnosis and treatment of caries.

MATERIAL AND METHODS – Latest overview articles/articles on ICDAS (International caries detection and assessment system) assessed histologically and on ICCMS assessed histologically and microbiologically forms the background for this review article.

RESULTS – Both occlusally and approximally, there is a high correlation between 7 ICDAS stages (clinically) and the

depth (histologically) of the lesions towards the pulp. The correlation between clinical and histology scores remained high when the 7 ICDAS stages were merged into 4 ICCMS stages (healthy, initial, moderate and extensive) of caries. Radiologically, there is a moderate-high correlation with the radiolucent extent of the lesion and the histology, especially approximally. Clinical predictors are correlated to activity assessments of the lesions. Microbiological studies show that in moderate and extensive staged lesions, there is massive growth of microorganisms at the enamel-dentin border.

CONCLUSION – The ICCMS scoring system is the only caries registration system that is based on histologic- and microbiological examination and thus can be considered the current professional norm within caries diagnoses and treatment.

LITTERATUR

1. Ismail AI, Pitts NB, Tellez, M et al. The international caries classification and management system (ICCMS™) An example of a caries management pathway. BMC Oral Health 2015;15 (Supp 1):S9.

2. Pallesen U, Ekstrand KR, Bjørndal L. Generelle retningslinjer for operativ cariesterapi på voksne. Cariologi og Endodonti Tandlægeskolen, Københavns Universitet August 2021. (Set 2024 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// odont.ku.dk/fagomr/cariologi_ endodonti/vejledninger-2021/ PLAST_RES_BA_3_Retningslinier_for_operativ_cariesterapi_2021.pdf

3. Ismail AI, Sohn W, Tellez M et al. The International caries detection and assessment system (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:170-8.

4. Pitts NB, Ekstrand KR. ICDAS FOUNDATION. International caries detection and assessment system (ICDAS) and its international caries classification and management system (ICCMS) – methods for staging of the caries process and enabling dentists to manage caries. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e41-52.

5. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJN et al. Detection and activity assessment of primary coronal

caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2007;32:225-35.

6. Ekstrand KR, Alloza AL, Promisiero L et al. The reliability and accuracy of two methods for proximal caries detection and depth on directly visible proximal surfaces: an in vitro study. Caries Res 2011;45:93-9.

7. Ekstrand KR, Gimenez T, Ferreira FR et al. The international caries detection and assessment systemICDAS: a systematic review. Caries Res 2018;52:406-19.

8. Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo caries models –mechanisms for caries initiation and arrestment. Adv Dent Res 1994;8:144-57.

9. Pretty IA, Ekstrand KR. Detection and monitoring of early caries lesions: a review. Eur Arch Paediatr Dent 2016;17:13-25.

10. Pitts NB, Zero DT, Marsh PD et al. Dental caries. Nature Reviews. Disease Primers 2017;3:1-16.

11. Ekstrand KR, Bruun B, Bruun M. Plaque and gingival status as indicators for caries progression on approximal surfaces. Caries Res 1998;32:41-5

12. Demant S, Schoenmaker T, van Erck SMG. Intra-pulpal connective tissue formation and the advanced

carious lesion: Is chondrogenesis and heterotopic ossification a response to pulpal inflammation? Int Endod J 2022;55:1212-24.

13. Ekstrand KR, Cordeschi T, AbreuPlaceres N. CCMS™ root caries lesions stages and their underlying depth towards the pulp: an in vitro study with histologic evaluation. Clin Oral Investig 2022;26:25972605.

14. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B et al. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-8.

15. Bakhshandeh A, Floriano I, Braga MM et al. Relationship between depth of approximal caries lesions and presence of bacteria in the dentine in primary and permanent posterior teeth: a radiographic examination with microbiological evaluation. Acta Odontol Scand 2018;27:1-6.

16. Ricketts DNJ, Ekstrand KR, Kidd EAM et al. Relating visual and radiographic ranked scoring systems for occlusal caries detection to histological and microbiological. Oper Dent 2002;27:231-7.

17. Badar SB, Tabassum S, Khan FR et al. Effectiveness of Hall technique for primary carious molars: a systematic review and metaanalysis. Int J Clin Pediatr Dent 2019;12:445-52.

18. Qvist V, Borum MK, Møller KD et al A. Sealing occlusal dentin caries in permanent molars: 7-Year results of a randomized controlled trial. JDR Clin Trans Res 2017;2:73-86.

19. Oliveira BH, Rajendra A, VeitzKeenan A et al. The effect of silver diamine fluoride in preventing caries in the primary dentition: a systematic review and meta-analysis. Caries Res 2019;53:24-32.

20. Subbiah GK, Gopinathan NM. Is silver diamine fluoride effective in preventing and arresting caries in elderly adults? A systematic review. J Int Soc Prev Community Dent 2018;8:191-9.

21. INDENRIGS- OG SUNDHEDSMINISTERIET. Vejledning om journalføring på det tandfaglige område. VEJ nr. 9525 af 01/07/2021.

22. Nygaard N, Ängquist L, Belstrøm D et al. The national child odontology registry (SCOR): a valuable resource for odontological and public health research. BMC Oral Health 2023;23:608.

HJÆLP DINE PATIENTER

MED AT BEHOLDE ET SUNDT TANDKØD

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

58%

reduktion i blødningssteder1

4X

mere effektiv til at fjerne plak*2

Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

*sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.

1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407. 2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

ABSTRACT

Fissurforsegling (FS) er en almindeligt anvendt minimalt invasiv behandling, som kan anvendes profylaktisk på sunde okklusalflader eller terapeutisk på initiale emaljelæsioner. Resultaterne fra en nyere undersøgelse (SEAL-DK) har også vist, at okklusale dentinlæsioner, som radiologisk er begrænset til den yderste tredjedel i dentinen, også kan behandles noninvasivt ved at foretage forsegling af fladen. Denne behandling kendes som SEAL-behandling i Danmark. For FS gælder generelt, at den effektivt kan standse cariesprogressionen under forudsætning af, at FS er intakt og tæt. Denne artikel er baseret på bogkapitlet med samme navn i ”Innovations in Preventive Dentistry”. I artiklen gennemgås:

• cariespatogenesen og dennes reaktioner på pulpa-dentin-organet

• FS og dens profylaktiske og terapeutiske indikationsområder

• valg af materialetype til FS

• procedurer for fissurforsegling

• effektiviteten af FS og sammenligning med anden noninvasiv behandlingsmetode som fluoridbehandling samt

• om FS bør implementeres bredt eller skal være baseret på individuel cariesrisiko.

Konklusionerne i bogkapitlet er understøttet af gældende internationale og europæiske anbefalinger (ORCA/EFCD) om, hvordan caries skal behandles.

EMNEORD Dental caries | fissure sealants | non-invasive | minimal invasive | efficacy

Fissurforsegling: Stadig anbefalet?

KIM R. EKSTRAND, professor, ph.d., Fagområdet for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet

AZAM BAKHSHANDEH, lektor, ph.d., Fagområdet for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet

CHRISTIAN H. SPLIETH, Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie, Endodontologie, Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde, University of Greifswald, Greifswald, Germany

Denne artikel er den danske oversættelse fra det engelske bogkapitel: Ekstrand KR, Bakhshandeh A, Splieth CH. Fissure sealing: Still to be recommended?

In: Splieth CH, ed. Innovations in Preventive Dentistry. Berlin: Quintessence Publishing, 2021:119-29. ISBN: 978-1-78698-099-1.

Tandlægebladet 2024;128:402-11

OKorrespondanceansvarlig andenforfatter: AZAM BAKHSHANDEH azamba@sund.ku.dk

KKLUSALFLADER PÅ MOLARERNE ER MEST UDSAT FOR AT UDVIKLE CARIES pga. deres makromorfologiske strukturer (Fig. 1). I ældre litteratur var der en hypotese om, at de smalle og dybe pits og fissurer på molarernes okklusalflader (Fig. 1A,B, markeret med FL) var årsagen til den meget hyppige cariesudvikling på disse flader, fordi de ikke kunne gøres rene (1,2). I nyere tid har forfattere understreget vigtigheden af de mere åbne fossae (Fig. 1A,B, markeret med en cirkel) i stedet for de dybe fissurer, hvor forholdene for bakterievækst dybt i fissuren er ringe (3,4) sammen med en langvarig eruptionsperiode for disse tænder uden kontakt til antagonisterne (5). Dette fremmer plakakkumulering og bakterievækst og fører således til en høj cariesmodtagelighed for disse tandflader. Samspillet mellem de to sidstnævnte faktorer er den hypotese, der er mest accepteret i dag. Det understøttes af det faktum, at okklusalflader i overkæbepræmolarer (Fig. 1A), der altid har et dybt og smalt fissursystem, næsten aldrig udvikler caries eller har behov for restaurering i lande med lav cariesprævalens.

Fissurforseglinger blev foreslået som en behandlingsmetode for at styre cariesudviklingen på okklusalflader af Buonocore i 1950’erne (6,7). Siden er fissurforsegling blevet ekstremt ud-

bredt især i lande med en veletableret tandpleje, der tager sig af børn og unge (8). Det er fristende at antyde, at fissurforseglinger spillede en stor rolle i reduktion af caries, der blev observeret i mange lande, fx i Danmark (9). I modsætning til forventningen viser forskellen i antallet af forseglede tænder blandt børn i de forskellige kommunale tandplejeområder i Danmark ikke nødvendigvis forskelle i cariesniveauerne (10). Med Nexø-metoden, som fokuserede særligt på tandbørstning af erupterende molarer og derfor reducerede indikationen af fissurforseglinger til progredierende carieslæsioner i superficielle eller media stadier, blev der opnået en af de laveste cariesrater i verden for unge op til 18 år (11). Fissurforseglinger synes således at være et værdifuldt forebyggende tiltag med den

Morfologien på okklusalflader

Fig. 1. Aspekter af okklusale flader af (A) permanente overkæbe molarer og præmolarer, og (B) permanente underkæbemolarer og præmolarer. Cirklerne markerer fossae, hvor flere interlobale furer mødes, og pile angiver, hvor fure-fossa-systemet er fissur-lignende (FL) (bunden kan ikke ses klinisk) eller fure-lignende (GL) (bunden kan ses klinisk). (Okklusale fotos af 3D modeller. Software: Trios, 3Shape. Intraoral scanner. Trios 4, 3Shape. Billeder udlånt af tandlæge S Michou)

Fig. 1. Aspects of the occlusal surfaces of (A) permanent maxillary molar and premolar teeth, and (B) permanent mandibular molar and premolar teeth. Circles indicate the fossa area and arrows indicate where several interlobal grooves meet and arrows indicate where the groove-fossa system is fissure-like (FL) (clinically the bottom cannot be seen) or groove-like (GL) (the bottom can be seen). (Occlusal pictures of 3D models are shown. Software: Trios, 3Shape. Intraoral scanner: Trios 4, 3Shape. Images courtesy of Dr S Michou.)

indikation og teknik, der diskuteres senere i artiklen. Hovedformålet med artiklen er at undersøge, om fissurforseglinger kan anbefales som et generelt forebyggende tiltag til alle børn, på samme måde som tandlæger anbefaler tandbørstning to gange dagligt med fluoridholdig tandpasta til deres patienter, eller om fissurforseglinger bør anvendes risikobaseret. For at besvare dette spørgsmål gennemgås følgende emner:

• progressionen af caries på okklusalflader og pulpa-dentinorganets reaktioner, inklusive den radiologiske udstrækning af de forskellige cariesstadier på en okklusalflade, især på de permanente molarer

• på hvilket cariesstadie (sund, superficialis, media eller profunda) er fissurforsegling indiceret

• forskelle mellem profylaktisk og terapeutisk fissurforsegling og konsekvenser for indikation og teknik

• kan effektiviteten af fissurforsegling sammenlignes med primær forebyggelse eller med fluoridbehandling?

• om der er forskel i effektiviteten af forskellige forseglingsmaterialer (glasionomercement [GIC], resinbaserede)

• hvilke anbefalinger kan bruges for at opnå tilfredsstillende fissurforseglingsteknik.

CARIESPROGRESSION PÅ OKKLUSALFLADER

Baseret på flere studier (3,12,13) viser illustrationerne i Fig. 2 og Tabel 1 cariesudvikling både klinisk og radiologisk. I Fig. 2 er der illustreret forskellige stadier af progredierende okklusale carieslæsioner sammen med reaktionerne fra pulpa-dentinorganet. Caries følger emaljeprismernes retning (Fig. 2A og C). Bakterierne i fure-fossa-systemet, den moderne betegnelse for pits og fissursystem (14), er mest metabolisk aktive i den øverste del af de relativt smalle dele af fure-fossa-systemet og i den nederste del af de mere åbne dele af fure-fossa-systemet (3,15). Progressionshastigheden er derfor hurtigst i den øverste del af de smalle furer (Fig. 2C). Lige inden læsionen når emaljedentin-grænsen, reagerer dentinen med sklerosering i dentintubuli, hvilket resulterer i hypermineralisering (Fig. 2F). Hvis læsionen progredierer yderligere, vil den hypermineraliserede dentin demineralisere, og der vil være en yderligere reaktion på den pulpale side, hvor tertiær dentin dannes (Fig. 2I). I de fleste tilfælde er emaljeoverfladen stadig ubrudt, og læsionens farve er hvidlig, gullig eller brunlig (Fig. 2D, E, G, H, J og K). Hvis demineraliseringen penetrerer dybere ind i dentinen (Fig. 2L), vil der klinisk kunne ses en nedbrydning i emaljen og/ eller en skygge (Fig. 2M og N). Med yderligere cariesprogression vil det sidste trin være kavitetsdannelse i dentinen (Fig. 2O og P) efterfulgt af massiv invasion af bakterier i emaljen og dentinen (Fig. 2O).

I Tabel 1 vises den radiologiske læsionsdybde sammenholdt med progredierende kliniske stadier af okklusalcaries. Pga. den sunde emalje på bukkal- og lingvalfladerne er det sjældent muligt at identificere en okklusal læsion begrænset til emaljen på røntgenbilleder (Tabel 1, øverste række). Således er det første radiologiske tegn på caries et radiolucent område lige under emalje-dentin-grænsen forårsaget af demineraliseringen i dentinen (Tabel 1, næstøverste række). Hvis læsionen progre-

Cariesstadier: klinisk og radiologisk

Fig. 2. Illustrationer og kliniske eksempler på forholdet mellem de underliggende histologiske reaktioner og de kliniske stadier af okklusal caries. A, B. Ingen histologisk læsion, ingen klinisk caries. C-K. Superficialis læsioner med forskellige dybde og dermed forskellig kliniske billede. I-læsion: Demineralisering (C, 1) begrænset til den ydre halvdel af emaljen, og der kræves lufttørring for klinisk at identificere en white spot lesion, D, hvorimod brown spot læsionen kan identificeres i furen E, F, G, H: superficialis læsioner. II-læsion: Før læsionen når emalje-dentingrænsen, reagerer dentinen med sklerosering i dentintubili (F, 2), hvilket resulterer i hypermineralisering i dentinen. Her kræves ikke tørlægning for at identificere klinisk en white spot læsion G. Er læsion brunlig optræder den i furen og op af christae H, I, J, K: superficialis læsioner. III-læsion: Den hypermineraliserede dentin demineraliseres (I, 1.1) med yderligere reaktion på den pulpale side, hvor tertiær dentin dannes (I, 3). De kliniske billeder er tilsvarende som under II, men en anelse mere udtalt (K versus E). Klinisk er det ikke muligt at differentiere, om læsionen histologisk er en II- eller en III-læsion Ved superficialis varianterne I, II, III er der ingen kavitets udvikling. L, M, N. Media læsion: Demineralisering ind i den midterste tredjedel af dentinen; nedbrydning sker i emaljen og/eller en skygge ves klinisk. O, P. Profunda læsion: Demineralisering i den inderste tredjedel af dentinen eller endda i pulpa og klinisk ses kavitet i dentinen, efterfulgt af massiv invasion af bakterier i emaljen og dentinen.

Fig. 2. Illustrations and clinical examples of the relationship between the underlying histological reactions and the clinical stages of occlusal caries. A, B. No histological lesion, no clinical caries. C-K. Superficialis lesions with different depths and thus different clinical picture. I-lesion: Demineralization (C, 1) limited to the outer half of the enamel and air drying is required to clinically identify a white spot lesion, D, whereas the brown spot lesion can be identified in the furrow E, F, G. H: superficialis lesions. II-lesion: Before the lesion reaches the enamel-dentin boundary, the dentin reacts with sclerosing in the dentinal tubules (F, 2), resulting in hypermineralization in the dentin. Here, drying is not required to clinically identify a white spot lesion G. If the lesion is brownish, it appears in the furrow and up the christae H, I, J, K: superficialis lesions. III-lesion: The hypermineralized dentin is demineralized (I, 1.1) with additional reaction on the pulpal side where tertiary dentin is formed (I, 3). The clinical images are similar to those under B, but slightly more pronounced (K versus E). Clinically, it is not possible to differentiate whether the lesion is histologically a II or a III lesion. In the superficialis variants I, II, III, there is no cavity development. L, M, N. Media lesion: Demineralization into the middle third of the dentin; breakdown occurs in the enamel and/or a shadow appears clinically. O, P.: Profunda lesion: Demineralization in the inner third of the dentin or even in the pulp and clinically seen cavity in the dentin, followed by massive invasion of bacteria in the enamel and dentin.

dierer, vil det radiolucente område bevæge sig mod pulpa, og når demineraliseringen er i den midterste tredjedel (Tabel 1, tredjeøverste række), vil klinisk nedbrydning af emaljeoverfladen ofte forekomme, og/eller en skygge ses klinisk på okklusalfladen. Når radiolucensen er i den inderste tredjedel af dentinen, ses der klinisk kavitet i dentinen, og histologisk er demineraliseringen også i den inderste tredjedel af dentinen eller allerede i pulpa (Tabel 1, nederste række) (16).

Terminologien for at inddele koronale carieslæsioner i stadier, herunder okklusale carieslæsioner, både klinisk (Fig. 2) og radiologisk (Tabel 1), er (16-20):

• Sund

• Superficialis læsioner

• Media læsioner

• Profunda læsioner

Cariesstadier: klinisk, radiologisk og histologisk

superficialis Ingen radiolucens i emalje/dentin

klinisk relevans

Fissurforsegling kan bruges som et primært profylaktisk tiltag, når tanden eller patienten har en øget risiko for udvikling af caries, eller som en sekundær forebyggelsesmetode med det formål at stoppe progressionen af initiale carieslæsioner. Okklusale dentinlæsioner, som radiologisk er begrænset til den yderste tredjedel i dentinen, kan også behandles minimalinvasivt med SEAL-behandling. Fissurforsegling og SEAL-behandling udføres baseret på indikation, og når andre noninvasive behandlingsmuligheder vurderes ineffektive. Ved at udføre fissurforsegling og SEAL-behandling kan den første fyldning af tanden udskydes eller helt undgås, hvilket bidrager til at øge tandens overlevelse og opretholdelse af tandsundheden.

Caries superficialis

Radiolucens i den ydre tredjedel af dentinen mod pulpa

Caries media

Radiolucens i den midterste tredjedel af dentinen mod pulpa

Caries profunda

Radiolucens i den inderste tredjedel af dentinen mod pulpa eller radiolucens i pulpa

i de 3 stadier superficialis, media og profunda.

Table 1. Comparison between the radiological and histological images of occlusal caries lesions in the 3 stages superficial, media and profunda.

Tabel 1. Sammenhold mellem de radiologiske og histologiske billeder af okklusal caries læsioner

PROFYLAKTISKE OG TERAPEUTISKE FISSURFORSEGLINGER

I litteraturen diskuteres to forskellige indikationsområder for fissurforseglinger: profylaktisk fissurforsegling og terapeutisk fissurforsegling.

Ifølge den nuværende terminologi fra ORCA/IADR (European Organisation for Caries Research/International Association for Dental Research) er profylaktisk forsegling defineret som: ”applicering af en tynd fysisk barriere over en klinisk sund tandflade, som ellers var i risiko for udvikling af caries, og dermed med formål at forebygge cariesudvikling”. Den forebyggende forsegling kan appliceres på furer, fissurer og fossae ved hjælp af komposit plast eller glasionomercement (21). Profylaktisk fissurforsegling anvendes således på grundlag af risikoindikation og anbringes på molarer, der klinisk ser sunde ud, men hvor histologiske forandringer allerede kan have fundet sted (Fig. 2A til C og Tabel 1, øverste række).

Terapeutisk fissurforsegling er defineret som: ”applikation af en tynd fysisk barriere over en carieslæsion for at forhindre yderligere progression”. Den terapeutiske fissurforsegling kan påføres furer, fissurer, fossae og pits på glatflader ved hjælp af kompositplast eller glasionomercement. Forseglingen anvendes på tænder med klinisk synlige carieslæsioner (Fig. 2C til K og Tabel 1, næstøverste række), som etablerede behandlinger og på media cariesstadier (Fig. 2L, M, N og Tabel 1, tredjeøverste række) på forskningsniveau (22).

Således kan fissurforseglinger anvendes på alle stadier af carieslæsioner som primær forebyggelse på sunde tænder, som sekundær forebyggelse ved initiale carieslæsioner og potentielt også som tertiær forebyggelse ved moderate carieslæsioner.

Qvist et al. (22) har for nylig undersøgt, om det var muligt at udskyde restaurerende intervention af superficialis og media carieslæsioner på det permanente tandsæt ved forsegling som det tertiære forebyggende tiltag. I dette randomiserede kliniske forsøg blev 521 okklusale carieslæsioner hos 521 patienter i alderen 6-17 år inkluderet. Baseret på de kliniske og radiologiske undersøgelser blev alle inkluderede læsioner vurderet til at kræve operativ fyldningsbehandling, som derefter blev tilfældigt behandlet med enten SEAL-behandlinger eller kompositte plastrestaureringer (ratio 2:1) af 68 tandlæger i ni kommunale tandplejer i Danmark. De årlige kliniske og radiologiske kontrolundersøgelser over en syvårig periode viste, at 46 % af SEAL-behandlingerne stadig var velfungerende, og 31 % blev erstattet med fyldninger. Af restaureringerne blev 7 % repareret eller omlagt. Ingen endodontisk behandling var udført, hverken i de SEAL-behandlede eller i de restaurerede tænder. Lignende resultater var fundet for forsegling af dentinlæsioner på voksne (23).

Overlevelsen af de tertiære terapeutiske fissurforseglinger (SEAL-behandlinger) var bedre hos patienter med 1) lav cariesrisiko og/eller optimal mundhygiejne, 2) andenmolarer sammenlignet med førstemolarer og 3) læsioner begrænset til den midterste tredjedel af dentinen, svarende til moderate carieslæsioner (Fig. 1 tredje række) (22). Det kan således antages, at udover forsegling af initiale carieslæsioner kan dentinlæsioner, som på røntgenbilleder er begrænset til den yderste tredje-

del af dentinen (Tabel 1, anden række), forsegles. Reparation af forseglinger/SEAL-behandlinger er ofte nødvendige, men individuelt baserede kontroller giver mulighed for carieskontrol, genforsegling og potentiel udskiftning med restaureringer (22,24,25).

Resultaterne understreger, at det er muligt at udsætte eller undgå det invasive operative indgreb af okklusale dentincarieslæsioner i unge permanente tænder med (terapeutisk) SEALbehandling. Forslaget fra Qvist et al. (23) om, at begrebet fissurforsegling skal bruges i tilfælde, hvor læsionen kun er i emaljen, mens SEAL-behandling skal bruges i tilfælde med dentincaries, eksempelvis Tabel 1 næstøverste række, er i overensstemmelse med den nye ORCA/IADR-terminologi (21).

EFFEKTIVITETEN AF FISSURFORSEGLINGER

Effektiviteten af forseglinger og deres cost-benefit-forhold er blevet et vigtigt emne siden reduktion i cariesforekomst og især i forbindelse med tiltag i profylaktisk forsegling hos børn i lande med statsfinansierede tandplejesystemer. Evalueringen af dette problem følger etablerede beregningsmodeller anvendt i folkesundhed og sundhedsøkonomi.

Tabel 2 viser et eksempel: I en gruppe på 100 kontrolpatienter, som ikke fik fissurforseglinger, udviklede 90 patienter (b) caries i en treårig periode, mens kun 20 patienter (a) blandt 100 patienter med fissurforsegling af en første permanent molar havde udviklet caries. For at beregne effektiviteten af fissurforseglinger beregnes risikoen for cariesudvikling i ikkeforseglede tænder (ved hjælp af eksemplet i Tabel 2) som b/ (b + d) = 0,9, hvilket betyder 90 % cariesudvikling; risikoen for cariesudvikling i forseglede tænder beregnes ved a/(a + c) = 0,2 og er derfor kun 20 %.

Den relative risiko (RR), som udtrykker risikoen for et ugunstigt resultat (caries) ved modtagelse af en medicinsk behandling (forsegling) versus ingen behandling (eller placebo), beregnes som divideret med , hvilket ved brug af tallene i Tabel 2 = 0,22, derefter divideret med 1 = 0,22. Dermed er risikoen for cariesudvikling 0,22 (22 %), hvis tænderne er forseglede i forhold til de ikkeforseglede tænder, og risikoen for caries reduceres med næsten 80 %.

Odds ratio (OR) beregnes ved divideret med = divideret med , hvilket igen med data fra Tabel 2 giver omkring

Ralativ risiko og odds ratio

a til d, se formlerne for udregning af relativ risiko og odds ratio i teksten. a to d, see text for calculations of relative risk and odds ratio.

Tabel 2. Hypotetisk eksempel for beregning af effektivitet ved fissurforseglinger. Table 2. Hypothetical example for calculating the effectiveness of fissure sealants.

0,03. Hvis resultatet af begge behandlinger er det samme, vil OR være 1. Hvis OR er < 1, betragtes interventionen (forseglinger) bedre end kontrollen; i ovenstående eksempel er der en 33 gange højere risiko (0,03 × 33 ≈ 1) for at få caries på ikkeforseglede tænder sammenlignet med forseglede tænder.

Konfidensintervallet (CI) beskriver et estimat af intervallet for den sande værdi af en ukendt befolkningsparameter. En OR på 0,03 og en 95 % CI på 0,02 til 0,04 viser en stor effekt med en smal (sand) variation i effekten.

Bias betyder, at der er en systematisk forskel mellem resultaterne opnået fra en undersøgelse og sandheden, fx ved en ikkerepræsentativ udvælgelse af patienter eller behandler, ikkerandomiseret tildeling af behandling og kontrolgruppe, børns alder, problemer med frafald fra studiet eller vanskeligheder ved cariesdiagnose.

I det følgende bruger vi systematiske reviews (24-26) baseret på randomiserede kontrollerede klinikforsøg (RCT) for dels at undersøge effekten af fissurforseglinger versus ikke fissurforseglinger på flere undersøgelser end kun en og for at vurdere tiltroen til de fundne resultater (Tabel 3). Tiltroen er fuldstændig afhængig af graden af bias. Hvis bias ikke er under kontrol, så er tiltroen til resultaterne lav.

Data fra 15 undersøgelser (Tabel 3, øverste række) viste, at ikkeforseglede okklusalflader havde ca. 8 gange højere risiko for at udvikle caries sammenlignet med forseglede flader efter 24 måneder. Sandsynligheden på ca. 8 fremkommer ved at x 0,12 med 8 for at få værdien 1, hvor der ved anvendelse af OR ikke er nogen forskel på de to behandlingsformer. Efter fire til næsten fem års observationstid var risikoen for udvikling af caries på de ikke forseglede flader ca. 5 gange højere end på de forseglede flader. Risikoen faldt over tid til ca. 5 ved fire til næsten fem års observation (26). Bias vurderedes som lav, altså høj tiltro til de beregnede sandsynligheder (Tabel 3 sidste kolonne). Det vides ikke, om behandlingsresultater fra RCT’er under kontrollerede forhold kan overføres til foranstaltninger gennemført som folkesundhedsforanstaltninger eller i et samfund/nationalt sundhedssystem.

Ved sammenligning af GIC-fissurforseglinger og ingen fissurforseglinger er der rapporteret tvetydige resultater, primært pga. det begrænsede antal undersøgelser og høj risiko for bias (Tabel 3, nederste række). Det samme gælder for sammenligning af forskellige forseglingsmateriale typer (især GIC versus kompositplast) (26).

Det skal nævnes, at Heyduck et al. (27) fandt betydeligt højere forekomst af tabte forseglinger og cariesudvikling i et længerevarende observationsstudie i Tyskland og dermed lavere effektivitet sammenlignet med RCT’er. Så den kliniske virkelighed er stort set altid dårligere end data fra RCT-studier.

Derudover har den underliggende cariesprævalens en stor betydning. Ifølge Ahovuo-Saloranta et al. (26) ville fissurforseglinger for en prævalens på 70 % i kontrolgruppen reducere prævalensen til 19 % (-51 %) i løbet af en toårig periode; for en baseline cariesprævalens på 19 % ville dette blive reduceret til 5,2 % (-14 %). Den lave cariesprævalens rejser spørgsmålet om omkostningseffektiviteten ved generel anvendelse af fissurforseglinger. Dette fører til betydelige bekymringer vedrørende en ikkerisikobaseret tilgang (28). Ved sammenligning af GICfissurforseglinger og ingen fissurforseglinger er der rapporteret tvetydige resultater, primært pga. det begrænsede antal undersøgelser og høj risiko for bias (Tabel 3). Det samme gælder for sammenligning af forskellige forseglingsmaterialer (især GIC versus kompositplast), (26).

Ahovuo-Saloranta et al. (26) konkluderede, at ”resinbaserede fissurforseglinger appliceret på okklusalflader af permanente molarer er effektive til at forebygge caries hos børn og unge. Reviewet fandt et moderat evidensniveau på, at resinbaserede fissurforseglinger reducerede caries med mellem 11 og 51 % sammenlignet med ingen fissurforseglinger efter 24 måneder. Lignende fordele blev set for observationsperioder op til 48 måneder; efter en længere observationsperiode faldt både evidensens kvantitet og kvalitet. Der var ikke tilstrækkelig evidens til at bedømme effektiviteten af GIC-forseglinger eller sammenligne den relative effektivitet af forskellige materialetyper. Information om bivirkninger var begrænset, men in-

Sammenligning af effektiviteten mellem forseglingsmaterialer

Anden, tredje og fjerde generation af resin-baserede forseglingsmaterialer

= 0,12

= 0,21

Lavt, kun blinding var et systematisk problem 48-56 mdr. n = 4

24 mdr. n = 3

IS, ikke specificeret

NS, Not specified

Lavviskøst glasionomer (2 studier) og resinmodificeret glasionomer (1 studie)

% CI = 0,16-0,28

Lavt, kun blinding var et systematisk problem

Tabel 3. Oversigt over data om effektiviteten af fissurforseglinger sammenlignet med ingen fissurforseglinger over varierende tidsperioder (26).

Table 3. Overview of data on the effectiveness of fissure sealants compared to no sealant over various time periods (26).

Tvetydigt

Høj

Sammenligning af effektiviteten mellem forsegling og fluoridbehandling

Varighed og antal studier Antal

2 år, n = 2 358

9 år, n = 1 75

Fluoridlakering versus plastforseglingsmaterialer

OR = 0,69 95 % CI = 0,50-0,94

26,6 % af forseglede og 55,8 % af fluoridlakerede tænder havde udviklet caries

Tabel 4. Effektivitet af fissurforsegling sammenlignet med fluoridbehandling over 2 og 9 år (29).

Table 4. Effectiveness of sealants compared to fluoride varnish treatment over 2 and 9 years (29).

Høj

Høj

gen var registreret ved rapportering af reviewet. Der er behov for yderligere forskning med længere observationsperiode”.

En direkte sammenligning af fissurforseglinger versus fluoridbehandling er baseret på et begrænset antal undersøgelser (Tabel 4) (28,29), og disse indikerer, at okklusalflader behandlet med fluoridlak har op til dobbelt så høj risiko for at udvikle caries over en to- eller niårig periode sammenlignet med forseglede flader. Ingen bivirkninger blev observeret ved begge behandlinger. Tillid til data er dog lav pga. højt biasniveau. Forfatterne konkluderede, at ”på nuværende tidspunktet er der sparsomme og klinisk varierende data tilgængelige, der sammenligner fissurforseglinger og fluoridbehandlinger. Derfor er det ikke muligt at konkludere entydigt på eventuelle forskelle i effektiviteten i at forebygge eller kontrollere caries på permanente molarers okklusalflader. Konklusionerne af dette opdaterede review forblev uændrede i forhold til konklusionerne fra den seneste opdatering (i 2010). Der blev fundet et lavt evidensniveau, der antyder, at resinbaserede fissurforseglinger er overlegne i forhold til fluoridbehandling til forebyggelse af caries” (29).

Med hensyn til cost-benefit er fordelene ved begge forebyggende strategier bestemt af applikationsmetoden. I skolebaseret kontekst synes den kliniske overlegenhed ved forseglinger at være tabt pga. de lavere omkostninger ved fluoridapplikation (28).

KLINISK ANVENDELSE

Følgende forseglingsteknik er baseret på protokollen givet af Tandlægeskolen, Københavns Universitet (30):

Diagnose og indikation

Profylaktisk fissurforsegling bør kun anvendes til individer, grupper eller populationer med højrisiko, mens terapeutisk fissurforsegling bør overvejes for aktiv superficialis-læsioner, eventuelt også på medialæsioner, når det vurderes usandsynligt at undgå carieslæsioner med andre nonoperative behandlingsmuligheder.

Rengøring

Okklusalfladen rengøres med tandpasta/pudsepasta og en profylaksebørste. En solobørste/normalbørste kan også anvendes.

Skylning og tørring

Skylning med vandspray efterfulgt af tørring med luft. En sonde bruges omhyggeligt for at sikre, at fure-fossa-systemet er rent.

Spytkontrol

Arbejdsområdet holdes tørt ved hjælp af kofferdam eller suge-/ vatruller/drytips.

Ætsning

De dele af fure-fossa-systemet, der skal forsegles, ætses med 35 % fosforsyre i henhold til producentens instruktioner (normalt mellem 20 og 60 sekunder). Gelen kan gnides ind i fure-fossasystemet under ætsning med en microbrush eller en sonde. Ved ætsning dannes et mikrorelief, som muliggør mikromekanisk retention af forseglingsmaterialet til emaljen. Ved en terapeutisk fissurforsegling og en SEAL-behandling ætses også den sunde emalje omkring carieslæsionen. Holdbarheden af forseglingen forbedres ved bonding til sund emalje.

Skylning og tørring

Skylning sker med vandspray i 20 sekunder, og okklusalfladen lufttørres. Det bør tjekkes, at der ikke er vanddråber i trefunktionssprøjten. Vatrullen skal udskiftes, og overfladen tørres igen, indtil den ser kridhvid ud; ellers kan tørring gentages, eller om nødvendigt genætsning foretages. Hvis den ætsede overflade er blevet kontamineret med spyt, genætses overfladen i 10 sekunder og vandspray i 5 sekunder. Den reducerede ætse- og skylletid skyldes, at der kun skal kort tid til at fjerne proteinerne i spyt fra en allerede ætset emaljeoverflade. Absolut alkohol (99 %) anvendes derefter for at dehydrere den ætsede overflade.

Påføring af fissurforseglingsmateriale

Det resinbaserede forseglingsmateriale påføres med knopsonde/microbrush/engangsbørste/engangsrør på det ætsede og dehydrerede område (Fig. 3). Det er vigtigt, at resinen kun appliceres på den ætsede del af fissursystemet, fordi overapplicering medfører kantdefekter. Dårlig kanttilslutning øger risikoen for plakakkumulering og resulterer i, at forseglingen er mere skadelig end gavnlig. Overskydende resin fjernes med en tør microbrush før polymerisering.

Fissurforsegling

Fig. 3. Plast forseglingsmaterialer skal fortrinsvis anvendes til profylaktiske eller terapeutiske forseglinger (A), hvorimod GIC forseglingsmaterialer (B) anvendes i tilfælde af udfordringer med fugtkontrol eller patientkooperation, især hos højrisikobørn under tandfrembrud.

Fig. 3. Composite resins should preferably be used for preventive or therapeutic sealants (A), whereas GIC sealants (B) are placed in case of problems with moisture control or cooperation, especially in high-risk children during tooth eruption.

Kontrol af adaptation, okklusion og artikulation

Overgangen mellem forsegling og tand kontrolleres med en sonde. Der må ikke være spalter eller porøsiteter. Okklusion og artikulation kontrolleres med artikulationspapir. Hård okklusion og artikulation skal fjernes med poleringsdiamanter, fordi okklusion og artikulation på forseglingen kan forårsage fraktur af forseglingen. Efter tilpasningerne poleres overfladen.

Fjernelse af iltinhiberet lag

Hvis der ikke er behov for justering af forseglingen, fjernes det iltinhiberede lag med 99 % alkohol på en vatrulle/vatpellet.

Patientjournal

Behandlingen registreres i patientjournalen.

Kontrol

Dato for kontrolundersøgelser aftales individuelt.

FRA VIDENSKAB TIL KLINISKE ANBEFALINGER

Penetration

Forseglingsmaterialet skal have tid til at trænge igennem den ætsede emalje, så den først polymeriseres efter 20 sekunder.

Polymerisation

Forseglingsmaterialet polymeriseres i mindst 20 sekunder per areal. Lampen skal holdes vinkelret og tæt til okklusalfladen. Den passende lampeintensitet kontrolleres regelmæssigt.

Okklusalflader, herunder foramen cecum på orale og bukkale flader af molarer og lingualt på incisiverne i underkæben, er meget modtagelige for cariesudvikling (1,2,5,10,32). Utallige forebyggende muligheder er blevet foreslået gennem årene, (1,2,33) og fissurforseglinger har vakt interesse i tandlægeverdenen siden udviklingen af adhæsive plastmaterialer i 1950’erne (6,7). Et Cochrane review (26) demonstrerer, at forseglinger er effektive til at kontrollere cariesudvikling på okklusalflader sammenlignet med ingen behandling med en effektstørrelse op til 1:10 over en toårig periode, som falder til ca. 1:4 over fem år. Tillidsniveauet til data i studierne er moderat (Tabel 3). Sammenligning af forseglingsmaterialer angående deres effektivitet i at kontrollere caries er sjældne og præget af bias, det gælder også vedrørende effektivitet af GIC som forebyggende forsegling, samt at effekten er tvetydig (Tabel 3). Fluoridbehandling er en effektiv forebyggende strategi mod caries i pits og fissurer, men sammenlignet med fissurforsegling falder dens effektivitet til 1:2 over en periode på to til ni år. Der er dog kun meget få undersøgelser, og der er en høj risiko for bias (Tabel 4). Inden generel fissurforsegling vælges, bør den samlede cariesprævalens i en given befolkning overvejes, den individuelle cariesrisiko for okklusalflader på molarer hos patienter, omkostningerne ved fissurforsegling og alternativer som fluoridbehandling. Således, efter at have opnået cariesreduktion, er risikobaseret individuel strategi vigtigere end en befolkningsbaseret strategi, når det kommer til brug af fissurforseglinger. I lande med meget høj cariesprævalens kan det dog være hensigtsmæssigt at anvende en befolkningsbaseret strategi, hvor fissurforseglinger anvendes i en bestemt periode blot for at vinde tid til at etablere andre metoder til cariesbehandling. Grønland har fx i mange år været betragtet som et land med meget høj cariesprævalens, på trods af at Grønland har et ganske veletableret tandplejesystem for børn og unge (34). I 2008 blev en cariesforebyggende strategi implementeret i Grønland, der omfatter en befolkningsbaseret tilgang til forsegling af alle permanente molarer hos børn sammen med

andre cariesforebyggende foranstaltninger. Over en 10-årig periode er cariesprævalensen faldet markant (35).

Der er også en eksperimentel tendens til brug af forseglinger som tertiær forebyggelse i moderate dentinlæsioner. SEALbehandling bruges i de tilfælde, hvor læsionen ikke er dybere end den yderste tredjedel af dentinen på et røntgenbillede (en superficialis læsion) (22).

Med hensyn til valg af materialer til fissurforsegling er der ingen tvivl om, at moderne resinmaterialer foretrækkes frem for GIC, men de kræver tilstrækkelig fugtkontrol. GIC-forseglingsmaterialer kan dog være at foretrække til erupterende

tænder og i tilfælde, hvor der er udfordringer med fugtkontrol (Fig. 3B).

KONKLUSIONER

Konklusionerne er, at fissurforseglinger stadig anbefales til kontrol af okklusale carieslæsioner og på pits og foramen caecum på bukkale, lingvale og palatinale flader, men de bør anvendes risikobaseret eller terapeutisk til klinisk og/eller radiologisk superficielle carieslæsioner. Især i lande med lav cariesprævalens skal cost-benefit overvejes i forhold til andre noninvasive forebyggende tiltag.

ABSTRACT (ENGLISH)

FISSURE SEALING: STILL TO BE RECOMMENDED?

Fissure sealing (FS) is commonly used as minimal invasive treatment and can be performed prophylactically on sound occlusal surfaces or therapeutically on initial caries lesions. A recent study in Denmark (SEAL-DK) demonstrated that occlusal dentin caries lesions, which were radiologically limited to the outer third of the dentin, could also be treated noninvasively using fissure sealant. This treatment is known as SEAL-treatment in Denmark. FS can effectively halt caries progression if the sealing is intact and tight. This article is based on the same-named book chapter from “Innovations in Preventive Dentistry”. The following is described in this article:

LITTERATUR

1. Bodecker C. Eradication of enamel fissures. Dent Items Int 1929;51:859-66.

2. Hyatt TP. Prophylactic odontotomy: The cutting into the tooth for the prevention of disease. Dent Cosmos 1923;65:234-41.

3. Ekstrand KR, Bjørndal L. Structural analyses of plaque and caries in relation to the morphology of the groove-fossa system on erupting mandibular third molars. Caries Res 1997;31:336-48.

4. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth of the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res 1997;31:224-31.

5. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of

eruption. J Dent Res 1989;68: 773-9.

6. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34: 849-53.

7. Buonocore M. Adhesive sealing of pits and fissures for caries prevention, with use of ultraviolet light. J Am Dent Assoc 1970;80:324-30.

8. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M et al. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries Res 2010;44:3-13.

9. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) Collaboration Center for Education, Training and Research in Oral Health. Who Oral Health Country/Area Profile Project (CAPP). Country Oral Health Profiles. (Set 2024 marts).

• caries pathogenesis and its effect on the pulp-dentin organ

• indications for FS, including prophylactic and therapeutic treatment.

• choice of fissure sealant

• procedures for FS

• comparison of the effectiveness of FS compared to other non-invasive treatments such as fluoride treatment

• should FS be implemented broadly, or should it be based on individual caries risk.

The conclusions in the book chapter are supported by current international and European recommendations (ORCA/EFCD) for treatment of dental caries.

Tilgængelig fra: URL: http:// www.whocollab.od.mah.se

10. Nørrisgaard PE, Qvist V, Ekstrand K. Prevalence, risk surfaces and inter-municipality variations in caries experience in Danish children and adolescents in 2012. Acta Odontol Scand 2016;74:291-7.

11. Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005;39:455-67.

12. Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjørndal L et al. Relationship between external and histologic features of progressive stages of caries in the occlusal fossa. Caries Res 1995;29:243-50.

13. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA et al. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion

activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998;32:247-54.

14. Carlsen O. Dental morphology. Copenhagen: Munksgaard, 1987.

15. Dige I, Grønkjær L, Nyvad B. Molecular studies of the structural ecology of natural occlusal caries. Caries Res 2014;48:451-60.

16. Ricketts DN, Ekstrand KR, Kidd EA et al. Relating visual and radiographic ranked scoring systems for occlusal caries detection to histological and microbiological evidence. Oper Dent 2002;27:231-7.

17. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ et al. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2007;32:225–35.

18. Pretty IA, Ekstrand KR. Detection and monitoring of early caries le-

sions: a review. Eur Arch Paediatr Dent 2016;17:13-25.

19. Kühnisch J, Ekstrand KR, Pretty I et al. Best clinical practice guidance for management of early caries lesions in children and young adults: an EAPD policy document. EurArch Paediatr Dent 2016;17:312.

20. Pitts NB, Zero DT, Marsh PD et al. Dental caries. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17030.

21. Machiulskiene V, Campus G, Carvalho JC et al. Terminology of dental caries and dental caries management: Consensus Report of a Workshop Organized by ORCA and Cariology Research Group of IADR. Caries Res 2019;7:1-8.

22. Qvist V, Borum MK, Møller KD et al. Sealing occlusal dentin caries in permanent molars: 7-year results of a randomized controlled trial. JDR Clin Trans Res 2017;2:73-86.

23. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral Investig 2012;16:521-9.

24. Griffin SO, Gray SK, Malvitz DM et al. Caries risk in formerly sealed teeth. J Am Dent Assoc 2009;140:415-23.

25. Naaman R, El-Housseiny AA, Alamoudi N. The use of pit and fissure sealants: a literature review. Dent J 2017;5:E34.

26. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD001830.

27. Heyduck C, Meller C, Schwahn C et al. Effectiveness of sealants in adolescents with high and low caries experience. Caries Res 2006;40:375-81.

28. Neidell M, Shearer B, Lamster IB. Cost-effectiveness analysis of dental sealants versus fluoride varnish in a schoolbased setting. Caries Res 2016;50 (Supp 1):78-82.

29. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Hiiri A et al. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016;1:CD003067.

30. Bakhshandeh A, Ekstrand KR, Qvist V. (Set 2024 marts). Tilgængelig fra: URL: https://odont.ku.dk/fagomr/cariologi_endodonti/vejledninger-undervisn/ Plast_rest_BA_5._Fissurforsegl_ SEAL_0818.pdf

31. Borges AB, Torres CRG, Benetti AR, et al. Isolation of the operating field. In: Torres CRG (ed). Modern operative dentistry: Principles for clinical practice (Textbooks in Contemporary Dentistry). New York: Springer, 2020:224-60.

32. Ekstrand KR, Carvalho JC, Thylstrup A. Restorative caries treatment patterns in Danish 20-yearold males in 1986 and 1991. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:75-9.

33. Black GV. Operative Dentistry. Vol 1: Pathology of the hard tissues of teeth. Chicago: Medico-Dental Publising, 1908.

34. Petersen PE, Christensen LB. Dental health status and development trends among children and adolescents in Greenland. Int J Circumpolar Health 2006;65:35-44.

35. Ekstrand KR, Abreu-Placeres N. The impact of a national caries strategy in Greenland 10 years after implementation. A failure or a success? Int J Circumpolar Health. 2020;79:1804260.

God ergonomi: 4 ting du skal huske

I DENNE GUIDE FÅR DU ET INDBLIK I DE FAKTORER, som indvirker på ergonomien hos tandlæger. Du får også forslag til, hvad du kan gøre for at sikre, at du har en god ergonomi på din klinik.

TEKST METTE KREBS, ERGONOMISK KONSULENT, OG KIM ANDREASEN, FREELANCEJOURNALIST FOTO SHUTTERSTOCK

Tandlæger tilbringer mange timer på klinikken hver eneste uge med at behandle patienter med forskellige behov. Dagligdagen foregår ofte i et højt tempo, og der er nok at se til. Hvordan arbejdet udføres og under hvilke forhold, har naturligvis betydning for ergonomien på klinikken. Denne guide beskriver de forskellige faktorer, som påvirker de ergonomiske forhold for tandlæger. Du får også en række anbefalinger, som kan være med til at sikre gode ergonomiske forhold i din klinik.

Det påvirker ergonomien i tandlægeklinikken

Nedenfor er oplistet nogle af de faktorer, som typisk er kilder til dårlig ergonomi i forbindelse med dit arbejde som tandlæge:

¾ Præcisionskrævende arbejde.

¾ Ensidigt og langvarigt belastende arbejde.

¾ Trange og dårligt indrettede arbejdspladser.

¾ Stillesiddende arbejde.

¾ Arbejde, som er anstrengende for synet.

En god ergonomi på klinikken God dentalergonomi kommer ikke af sig selv. Du skal arbejde med ergonomi på daglig basis – både for din egen og for dine kollegers skyld. Det, du gør på din side af stolen, har en stor betydning for din kollega på den anden side. Derfor er det også vigtigt, at arbejdet med ergonomien udføres i fællesskab på klinikken, så alle får forbedret arbejdsvilkårene.

Her er nogle af de vigtigste anbefalinger til at sikre, at du har en god ergonomi på din klinik.

9 ud af 10 har smerter

En undersøgelse foretaget af Syddansk Universitet i samarbejde med Tandlægeforeningen og Danske Tandplejere viste for nylig, at ni ud af 10 tandlæger har haft smerter inden for de seneste tre måneder – hyppigst i nakke, lænd og skuldre/ øvre ryg.

Kilde: Tandlægeforeningen

Patienten skal ligge ned

Vægten af patientens overkrop skal hvile ned i ryglænet på patientstolen, så der bliver plads til dine ben under stolen. Det giver samtidig patienten en mulighed for at komme helt op i nakkestøtten, hvor patienten skal være for at ligge bedst. Nakkestøtten er noget af det vigtigste for at få patienten til at ligge mest behageligt i stolen. Den skal justeres i forhold til, om behandlingen finder sted i over- eller underkæbe. Den primære støtte skal være på patientens kraniekant og ikke på baghovedet. Med ”ligge behageligt” menes, at patienten skal kunne gabe op, og at du skal kunne se den behandling, som du skal foretage, bedst muligt.

Sid ikke for højt og ikke for lavt

Dine lår skal skråne nedad, men du skal ikke sidde højere, end at du kan mærke, at du sidder på din bagdel og ikke står med vægten på benene. Husk også at tage højde for din kollegas højde. Undgå brede sadelstole, og vedligehold din stol. Husk fx at rense hjulene og at skifte hjul hvert 3.-4. år. Patientstolens højde skal være indstillet, så dit håndled er lidt højere oppe end din albue. Brug dit spejl, alt hvad du kan, men støt den hånd, hvor du holder spejlet, på patientens ansigt, og undgå at svæve med hånden.

Stå også op

Variér din arbejdsstilling, så meget du kan. Prøv at stå op med liggende patienter. Start fx med at stå op til to patienter om dagen. Træk din fodpedal tæt hen til dig, så du kan holde vægten på begge fødder.

Husk træning

Put små øvelser ind i løbet af din arbejdsdag. Sving med armene, kør skuldrene rundt, træk vejret helt ned i bunden af lungerne. Ret dig op og fold dig ud – kort sagt: Bevæg dig. Find et program med øvelser på nettet. Lav eventuelt øvelser sammen med dine kollegaer i frokostpausen.

Hvis du har mulighed for det, så træn også udenfor arbejdstiden. Husk, at fem minutter om dagen er bedre end ingenting. Har du fx små børn og svært ved at nå træningen, kan du lave planken med børnene på ryggen. Al bevægelse og træning tæller – og husk at gøre lige præcis det, som du synes er sjovest. ♦

Kilde: Wåhlin, C, Arbetsmiljö och ergonomi inom tandvården (set marts 2024). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/ovrigt/ arbetsmiljo-och-ergonomi-inom-tandvarden/

Mette Krebs Ergonomi

Jeg kan ikke gøre noget halvt

FAGPOLITIKER, FORMAND, FRONTFIGUR, FACILITATOR, FORHANDLER OG FAMILIEFAR. Freddie Sloth-Lisbjerg rummer mange facetter. I over 20 år har han været dybt engageret i fagpolitik, bl.a. som formand for Tandlægeforeningen og nu som præsident for Council of European Dentists. Men hvor kommer motivationen fra? Og hvad får danske tandlæger ud af hans arbejde? Tandlægebladet er taget med til Bruxelles for at få svar.

TEKST NANNA FLØJBORG FOTO ERIK LUNGTANG-JENSEN

På øverste trappetrin uden for restauranten rager Freddie SlothLisbjergs hoved lidt op over de andres. Han slår armene bredt ud i en afskedssalut, mens han med et stort smil siger ”goodnight everyone, see you tomorrow!”

Han er i Bruxelles i knap halvandet døgn i forbindelse med sit virke som præsident for Council of European Dentists (CED). Det er ikke til hverken at se eller mærke på ham, at hans dag begyndte for 16 timer siden kl. 05.30, og at der har været fuldt program siden.

Han har taget turen til København, derfra til Bruxelles og har fået presset flere møder ind samt givet interview til Tandlægebladet. Derefter direkte på pub for at mødes med fem fagpolitiske kollegaer over en belgisk hvedeøl, inden

alle om aftenen samles til middag på en portugisisk restaurant i Bruxelles’ EU-kvarter.

Et dagsprogram uden pauser, der ville kunne tage pusten fra de fleste. Men ikke Freddie Sloth-Lisbjerg, lader det til. Efter sine syv år som formand i Tandlægeforeningen blev han i 2016 opfordret af de nordiske lande til at stille op til CED’s bestyrelse.

– Dem, der kender mig, ved, at jeg ikke kan gøre noget halvt, så jeg blandede mig jo i nogle ting, og lige pludselig var jeg formand for et af CED’s udvalg. That’s what happens, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

Han lægger ikke skjul på, at han er en mand, der går forrest. Efter at have været bestyrelsesmedlem og udvalgsformand i nogle år fik han endnu en

FRONTFIGUREN

opfordring i 2021. Denne gang af de tyske, østrigske og italienske tandlægeforeninger, som gerne så Freddie SlothLisbjerg melde sig som præsidentkandidat for CED.

– Min hustru og jeg havde besluttet, at jeg skulle ud af fagpolitik, når jeg fyldte 65 år, hvilket jeg gjorde sidste år. Så jeg sagde først nej. Det gjorde jeg også anden gang og tredje gang, men så blev jeg ringet op to gange i min sommerferie med en stærk opfordring til, at det var mig, der skulle tage denne her post, fortæller Freddie Sloth-Lisbjerg.

Nu, kl. 21.30, hvor han står her med armene ud til siden og afslutter dagen, er det derfor som præsident for den europæiske tandlægeforening. En titel, som Freddie Sloth-Lisbjerg med egne ord bærer med rank ryg.

COUNCIL OF EUROPEAN DENTISTS

¾ Rådet består af 33 europæiske tandlægeforeninger, hvilket i alt dækker 340.000 tandlæger

¾ 31 lande

¾ Blev etableret i 1961

¾ Promoverer tandlægernes interesser og mundsundhed i EU

FORMANDEN

Med hurtige skridt, en summen fra rullekuffertens hjul og lyden af Bruxelles’ morgentrafik kommer Freddie Sloth-Lisbjerg gående i raskt tempo op af Avenue de Cortenberg. Vi er i den del af byen, hvor der kan skimtes lidt flere jakkesæt end ellers, og hvor Europabygningen kun ligger et stenkast væk. Klokken er 8.02, og han er første mand på kontoret. Om en time kommer bestyrelsen, og hele dagen skal gå med bestyrelsesmøde. Det kræver overblik, og han gennemgår agendaen for dagen. De i alt otte bestyrelsesmedlemmer og fire advokater skal igennem 18 punkter, der bl.a. vedrører CED’s igangværende arbejde, vedtægter og budget.

re tandlæge, udbryder Freddie SlothLisbjerg et højt ”ja”. Som om tiøren endelig falder. Han forklarer, at han gerne vil være med der, hvor beslutningerne træffes. At være i stand til at se problemstillinger og finde løsninger. Men også at han får en indre tilfredsstillelse i at være på.

– Jeg tænker, at det er det samme som professionelle atleter, skuespillere, folk der optræder på fjernsyn og sådan. Det er jo en del af det, at man gerne vil beundres, ses og værdsættes. Altså at tage sin plads og få anerkendelse, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

fagpolitiske virke som tidligere formand for Tandlægeforeningen og nu præsident for CED.

– Jeg vil gerne være med til at træffe beslutningerne og gøre en forskel, men magt for magtens skyld – altså så macho er jeg ikke. Det er jo også begrænset, hvor meget magt man har i en bestyrelse, for der skal jo være flertal, siger Freddie Sloth-Lisbjerg og fortsætter:

– Men jeg er med på, at folk vil sige: ”Freddie er ikke vant til at være nummer to. Han vil være nummer et.” Og det er sikkert også rigtigt, griner han.

Til spørgsmålet om, hvorvidt han er drevet af noget større end ”bare” at væ-

En anden del af motivationen findes også i hans nysgerrighed og glæden ved at møde nye mennesker og få andre inputs, forklarer han. Men han afviser, at magt skulle være en drivkraft for hans

FAGPOLITIKEREN

Fagpolitik har fyldt rigtig meget i Freddie Sloth-Lisbjergs arbejdsliv og gør det stadig. I dag har han indrettet sin arbejdsuge, så han er fire dage på klinikken i Kolding. Derudover lægger han mellem 7-10 timer om ugen i arbejdet med CED, hvor han bl.a. bruger en time hver morgen på henvendelser fra de tre ansatte i CED’s sekretariat.

– Hvis ikke jeg tjekker min mail hver dag og svarer, så vil tingene gå i stå hernede. Hvordan vil du ellers kunne drive et kontor i Bruxelles fra Kolding? Jeg får ikke løn for det her. Det er ren con amore. Jeg har selvfølgelig ikke nogen udgifter forbundet med det, og jeg får dækket tabt arbejdsfortjeneste for de 10 rejsedage, jeg har om året. Men ellers ikke noget, siger Freddie Sloth-Lisbjerg og forklarer, at en af grundene til, at han bruger så meget tid på det, netop er hans nysgerrighed. Samtidig er det europæi-

ske fagpolitiske fællesskab og internationale perspektiv vigtigt for den danske tandlægebranche, mener han.

– Uanset om vi taler om workforce challenges, altså problemer med at rekruttere i Europa, eller bureaukrati, så er problematikkerne de samme i alle lande. Vi har det med at tro, at det er helt unikt for Danmark. Der kan være forskellige nuancer, men det er altid det samme, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. Han kniber øjnene sammen, tager sig til hovedet og udbryder:

– Danmark er en andedam. Misforstå mig ikke, men vi bilder os selv ind, at vi er så unikke. At vi har verdens bedste skolesystem, at vi har det bedste af det ene, andet og tredje. Vi hører måske også med i toppen mange steder, men hvis vi åbnede øjnene, kunne vi lære rigtig meget af andre. Vi har jo de samme problemer, så lad os kigge på, hvordan Holland har løst et problem, og hvordan

Italien har løst et andet, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

Med sit fagpolitiske arbejde i CED får han både opfyldt sit ønske om at være med til at drive faglige beslutninger, men også mulighed for at lære de andre bestyrelsesmedlemmer at kende og få inputs fra deres hverdag i deres hjemlande. Derfor prioriterer han også, at bestyrelsen ses uden for mødelokalet, når de er samlet i Bruxelles.

– Danmark har forbandet mange fordomme om, hvordan tandpleje bliver lavet i andre lande, og en af de fordomme er, at tandpleje i Østeuropa er en andenrangstandpleje. Det er en gigantisk løgn. De har topmoderne klinikker og udstyr, og nogle af de bestyrelsesmedlemmer, jeg har længst fremme i mit mødelokale, kommer fx fra Ungarn og Polen, fortæller Freddie Sloth-Lisbjerg.

FACILITATOREN

”Goodmorning and welcome.” Alle 14 bestyrelsesmedlemmer, advokater og sekretariatsmedarbejdere har sat sig om det aflange bord i mødelokalet. Freddie Sloth-Lisbjerg har ordet. Igennem de næste otte timer er han ordstyrer på mødet og skærer igennem, når diskussionen blandt bestyrelsesmedlemmerne løber lidt af sporet. For meningerne er mange. Bestyrelsesmedlemmer kommer fra vidt forskellige lande i Europa og har derfor lige så forskellige udgangspunkter. Det opleves bl.a., da papiret med dagsordenen lander på ”CED’s vedtægter og interne retningslinjer”.

– Det er jo ikke et problem for jer, siger det ungarske bestyrelsesmedlem og kigger på det tyske. Hun fortsætter:

– Men det er det for os. Vi er en lille forening, og det er dyrt for os, at vi i CED mødes flere gange om året.

Diskussionen går på bestyrelsesmedlemmernes rejseudgifter til Bruxelles. Freddie Sloth-Lisbjerg har netop informeret om, at de fem nordiske lande har foreslået, at CED kun mødes fysisk én gang om året, og ikke to gange som nu. Freddie Sloth-Lisbjerg tager ordet og ridser forskellige løsninger op, og bestyrelsen bliver enige om to fysiske møder om året.

Det er også under dette punkt, at spørgsmålet om, hvorvidt det er det lands forening, som præsidenten kommer fra, der skal afholde rejseudgifterne.

– Jeg bruger ca. 15.000 euro om året. Meget betaler Tandlægeforeningen, og noget betaler jeg selv, fortæller Freddie Sloth-Lisbjerg.

Med i problemstillingen hører også, at de mange omkostninger ved at være præsident kan udelukke mindre lande, som fx Malta, fra at sidde på præsidentposten.

Igen er der mange meninger. Irland vil have skarpe guidelines i forhold til, hvad der skal bruges penge på og ikke, mens Tyskland foreslår et fast beløb om året.

Bestyrelsen beslutter, at man på generalforsamlingen i Athen i maj vil stille et forslag om, at der skal ændres i vedtægterne, så det er CED, der afholder præsidentens udgifter.

FORHANDLEREN

Hvad får de danske tandlæger så helt reelt ud af, at Freddie Sloth-Lisbjerg bruger 7-10 timer om ugen og 10 rejsedage om året til Bruxelles? Hvordan gør CED’s arbejde hverdagen på klinikken nemmere?

– CED’s primære opgave er at rådgive tandlægeforeninger og dermed gøre hverdagen nemmere for foreningerne. Vi servicerer dem med, hvad der kommer af ny EU-lovgivning, som direkte påvirker tandplejen, siger Freddie Sloth-Lisbjerg og giver et eksempel på, hvordan CED konkret kan være med til at rykke ved EU-beslutninger, så det kan mærkes ved tandlægestolen i Danmark. – Tag fx “Medical Devices Directive”. Det er et direktiv, der siger, at alt udstyr, vi bruger på tandklinikker, skal være certificeret og godkendt i EU. Der fik vi, sammen med andre aktører, skubbet tidsfristen for recertificeringen, så den

blev rykket med tre år, fortæller Freddie Sloth-Lisbjerg og pointerer, at halvdelen af de produkter, der bruges på det europæiske marked, ville være forsvundet, hvis ikke fristen var blevet rykket. Han giver et andet eksempel fra COVID-19-tiden. Her konkluderede EUinstitutionen, European Center for Disease Control, at aerosoler i tandklinikker var farlige i forbindelse med pandemien. Derfor besluttede de i de kliniske retningslinjer, at der efter hver behandling, hvor der var aerosoler i luften, skulle være en nedetid på klinikken i 30 minutter, inden næste patient kom ind. – Det var det hus her, der gennem intens forhandling fik det ændret. Kan du forestille dig, hvad det ville have betydet for danske tandlæger, hvis ikke vi havde fået det ændret? Det ville være en finansiel krise, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. Han fremhæver, at det vigtigste, han og CED arbejder for lige nu, er, at EU har

FREDDIE SLOTH-LISBJERG

65 år

Uddannet tandlæge i 1983

Klinikejer i Kolding siden 2000

Formand i Tandlægeforeningen 2011-2018

Præsident i Council of European Dentists siden 2021

oprettet European Health Data Space, hvor hensigten bl.a. er at skabe systemer, hvor patientjournaler og elektroniske data skal kunne deles mellem de europæiske lande, fx hvis en dansker flytter til Frankrig og skal til læge eller tandlæge.

– Hvem skal betale for det? Hvor meget ekstra administrativt arbejde kommer det til at give? Vi arbejder hårdt for at gøre dem opmærksom på, at det ikke har nogen gang på jord, siger Freddie Sloth-Lisbjerg, mens han slår ud med armene for at understrege tåbeligheden.

FAMILIEFAREN

Gestikulationer er en del af Freddie Sloth-Lisbjergs sprog, når han taler. De løftede hænder understreger pointerne, og derfor er den blanke vielsesring på venstre ringfinger også nem at få øje på. Den ser ny og skinnende ud, men den har siddet der trofast i 40 år.

Det var da heller ikke uden en grundig snak med sin kone, at Freddie SlothLisbjerg valgte at følge opfordringen til at stille op til formandsvalget. Og med den snak fulgte nogle krav. – Hun sagde meget klart til mig: ”Jeg ved, at du ikke bliver til at holde ud, hvis du ikke får lov, men det er på én betin-

gelse, og det er, at det ikke er min tid, der forsvinder, og det er ikke børnenes tid, der forsvinder,” fortæller Freddie Sloth-Lisbjerg.

Det blev i stedet tiden på racercyklen, der forsvandt. Eller i hvert fald halveret, for siden Freddie Sloth-Lisbjerg blev præsident, har han ikke kunnet køre de 4.000-8.000 km om året på sin racercykel, som han ellers plejede at gøre.

Samtidig lavede han og hans hustru nogle spilleregler for den kommende periode på de tre år, som formandskabet er. Her var en af reglerne, at han skulle holde sine weekender fuldstændigt fri fra arbejde. Den aftale holder Freddie,

og weekenderne bliver bl.a. brugt på hans tre voksne børn og de seks børnebørn.

Til efteråret udløber Freddie SlothLisbjergs periode som præsident for CED. I hvert fald indtil videre. For stiller han op igen? Eller er han færdig med fagpolitik?

– Jeg har aftalt med min hustru, at det er en beslutning, vi i fællesskab træffer inden længe. Men presset for, at jeg skal stille op igen, er enormt. De ønsker, at jeg fortsætter, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.♦

Har du husket informeret samtykke?

STYRELSEN FOR PATIENTKLAGER HAR UDGIVET EN SAMMENFATNING, der belyser praksis i klagesager om informeret samtykke. Bliv klogere på, hvor meget du skal informere og til hvem.

TEKST HEIDI NIELSEN, FREELANCEJOURNALIST

Hvornår skal du informere forældrene til en mindreårig om den behandling, barnet skal have foretaget? Hvem kan give samtykke i sager om fælles forældremyndighed eller inhabile patienter?

Det er blot nogle af de spørgsmål, tandlæger, læger og andet sundhedspersonale kan få svar på i en ny og efterspurgt praksissammenfatning om informeret samtykke fra Styrelsen for Patientklager.

Et princip, der bygger på patienters ret til selv at bestemme – og til at kunne sige ja eller nej til behandlingen på et oplyst og fyldestgørende grundlag.

Ifølge sektionsleder hos Styrelsen for Patientklager, Kim Hylleberg Krøyer, kan informeret samtykke være et svært område at navigere i for sundhedsprofessionelle.

– Det er altid en konkret vurdering af, hvad der skal ske med patienten, hvad han eller hun fejler, og hvad de kan forventes at forstå. Og så er der særlige problemer med mindreårige og inhabile personer, som kan vanskeliggøre området, fordi det netop er et spørgsmål om, hvem der skal have informationen, og hvem der skal samtykke, siger

Kim Hylleberg Krøyer og tilføjer, at praksissammenfatningen derfor har særligt fokus på informeret samtykke i disse situationer.

Forventninger ikke indfriet

Mere konkret indeholder praksissammenfatningen 81 cases om klagesager fra forskellige områder inden for sundhedssektoren, herunder også fire sager fra tandlægepraksis.

– Vi håber, at vi med eksemplerne kan kaste lys over de problemstillinger, vi har fået over de seneste år, og se, hvordan den kliniske hverdag afstemmer sig med juraen. Det handler jo grundlæggende om, at det skal fungere i en klinisk hverdag, så patienterne føler, de får tilstrækkelig og fyldestgørende information, så de er indforståede med, hvad de går ind til, siger Kim Hylleberg Krøyer og tilføjer, at der ikke er tale om en udtømmende liste.

Mange klagesager relateret til informeret samtykke eksisterer, fordi patientens forventninger til en given behandling ikke er blevet indfriet. Og der kan bedre information forud for en be handling altså i nogle tilfælde være med til at afhjælpe problemet.

På spørgsmålet om, hvorvidt en tandlæge så kan drage læring af en klagesag i fx psykiatrien, svarer sektionslederen:

– Selvfølgelig er der eksempler, som er særegne for et bestemt område, men jeg mener godt, man kan udlede pendanter i forhold til, hvor meget information der kan gives til patienten, hvad man bør informere om forud for en behandling, om samtykket er stiltiende, og hvornår der fx er givet nok betænkningstid, siger Kim Hylleberg Krøyer.

Travl hverdag er udfordring

Hvis ikke man føler sig tilstrækkeligt klædt på efter at have læst praksissammenfatningen, kan man altid opsøge information hos Tandlægeforeningen, oplyser tandlæge og afdelingschef ved Sundhedsfaglig Rådgivning og Efteruddannelse, Marianne Bockhoff.

– Vi holder kursus om journalføring, og på det kursus lærer man om informeret samtykke, siger hun.

Ifølge Marianne Bockhoff kan informeret samtykke godt være et sted, hvor tandlægerne er udfordret, fordi de kan mangle tid i en travl hverdag.

– De er rigtig gode til at informere patienterne mundtligt, men når det skal nedfældes i journalen, er det ikke sikkert, al information kommer med, så den er forståelig for andre sundhedspersoner. Og det er jo vigtigt, hvis der kommer en sag ud af det hos Styrelsen for Patientklager, siger Marianne Bockhoff og tilføjer, at man efter sådan et kursus vil have reglerne “helt ind under huden”.

Styrelsen for Patientklager oplyser, at de i klagesager træffer afgørelse ud fra, hvad behandleren havde af viden på behandlingstidspunktet.

Patienttilfælde

Mindreårig kan ikke selvstændigt give informeret samtykke til behandling

Der blev klaget over, at forældrene til en 14 ½-årig dreng ikke blev informeret om drengens tilstand i forbindelse med et tandlægebesøg forud for iværksættelse af behandlingen. Han skulle have udboret en kindtand med risiko for senere rodbehandling. Patienten gav samtykke til behandlingen.

Styrelsen udtalte kritik, fordi:

¾ Patientens forældre ikke blev informeret om behandlingen af det store cariesangreb i tanden forud for behandlingen og først blev informeret, da forældremyndighedsindehaver henvendte sig ni dage senere.

¾ Patienten på behandlingstidspunktet endnu ikke var fyldt 15

Patient var uenig i stiltiende samtykke til udvidet undersøgelse

En 52-årig kvinde blev undersøgt af en privatpraktiserende tandlæge, hvor hun fik foretaget en udvidet diagnostisk grundundersøgelse med henblik på behandlingsplanlægning. Den privatpraktiserende tandlæge udtalte til sagen, at hun ved konsultationen straks kunne konstatere, at patienten havde et stort og komplekst behandlingsbehov. Hun vurderede derfor, at det var nødvendigt at foretage en udvidet diagnostisk grundundersøgelse. Patienten klagede over, at hun ikke havde givet samtykke til en udvidet diagnostisk grundundersøgelse, men alene til et almindeligt tandeftersyn. Det fremgik af en mailkorrespondance mellem patienten og tandlægeklinikken.

Disciplinærnævnet udtalte ikke kritik, fordi:

¾ Patienten havde bestilt tid til en klinisk undersøgelse og behandlingsplanlægning. Hun var derfor bekendt med, at der ved besøget ville blive foretaget en undersøgelse. Disciplinærnævnet kunne i den forbindelse oplyse, at undersøgelserne ”diagnostisk grundundersøgelse/udvidet diagnostisk grundundersøgelse”, ”statusundersøgelse” og ”fokuseret undersøgelse” alle falder ind under kategorien ”et almindeligt (tand) eftersyn”. Derfor er det op til tandlægen i behandlingsøjeblikket at vurdere, hvilken type undersøgelse der er relevant. Dette

år. Det betød, at det informerede samtykke skulle være indhentet fra forældremyndighedsindehaver, da en patient under 15 år ikke selvstændigt kan give informeret samtykke til behandling.

afhænger i høj grad af kompleksiteten i sygdomsbilledet.

¾ Den privatpraktiserende tandlæge straks kunne konstatere, at patienten havde et stort og komplekst behandlingsbehov. Tandlægen vurderede derfor, at det var nødvendigt at foretage en udvidet diagnostisk grundundersøgelse.

¾ Patienten ved sin tidsbestilling havde givet et stiltiende samtykke til, at der blev foretaget relevant og nødvendig undersøgelse med henblik på behandlingsplanlægning.

Beruset kvinde fik sat kæbe på plads

–

men mente ikke, hun havde givet sin accept

En 21-årig kvinde blev set på en akutafdeling, fordi hendes kæbe var gået af led. Patienten var stærkt beruset og smerteforpint. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor hendes kæbeled på begge sider blev fundet ude af led. Patienten anførte i sin klage, at hendes kæbeled blev sat på plads uden hendes accept, og uden hun var blevet informeret om, hvad der skulle ske. Det fremgik af en udtalelse til brug for sagen fra en overtandlæge, at han blev tilkaldt til akutafdelingen, efter at det uden held var blevet forsøgt at sætte patientens kæbe på plads. Det fremgik også, at der var tale om en allerede påbegyndt behandling. Det var derfor overtandlægens opfattelse, at der var indhentet et samtykke fra patienten.

Forældres

Det fremgik af en anden udtalelse fra behandlingsstedet, at proceduren blev gennemgået foran og sammen med patienten på patientstuen. Da proceduren var gennemgået, blev patienten spurgt, om hun var med på denne, hvilket hun nikkede og svarede ja til. Patienten blev herefter bedt om at sætte sig på sengekanten med henblik på, at hendes kæbe kunne blive sat på plads, hvilket hun gjorde roligt og frivilligt. Det blev herefter uden held forsøgt at sætte hendes kæbe på plads, hvorefter der blev taget kontakt til overtandlægen.

Disciplinærnævnet udtalte ikke kritik, fordi:

¾ Der blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke, inden

ønske om at udelade dele af behandling

blev afvist

Der blev klaget over, at en 17-årig dreng ikke selv kunne give informeret samtykke til at få taget røntgenbilleder i forbindelse med et tandlægebesøg hos en kommunal tandpleje. Det fremgik af klagen, at hans forældre ikke ville give samtykke til, at der skulle tages røntgenbilleder pga. røntgenstråling.

Disciplinærnævnet udtalte ikke kritik, fordi:

¾ Patienten var 17 ½ år gammel og måtte anses for at være i besiddelse af en modenhed, der gjorde, at han var i stand til at give informeret samtykke til at få taget røntgenbilleder.

¾ Tandplejeren ikke burde have informeret forældremyndighedsindehaver om, hvilke informationer patienten modtog i forbindelse med røntgenbillederne, da der kun i et meget begrænset omfang blev foretaget behandling.

¾ En forældremyndighedsindehavers specifikke ønsker om undladelse af bestemte behandlinger ikke i sig selv kan medføre, at en patient, der er fyldt 15 år, ikke selv kan samtykke til behandlingen.♦

patientens kæbeled blev sat på plads, da proceduren blev gennemgået foran og sammen med patienten af en skadestuelæge. Da proceduren var gennemgået, blev hun spurgt, om hun var med på denne, hvilket der blev nikket ja og svaret ja til.

¾ Det er i overensstemmelse med almindelig praksis, at der ikke indhentes et nyt informeret samtykke fra en patient, når en mere specialiseret læge overtager en påbegyndt behandling af en patient, som er indledt af andet sundhedspersonale på baggrund af et informeret samtykke fra patienten.

Kilde: Praksissammenfatning om informeret samtykke, Styrelsen for Patientklager, 2024.

SIRI BEIER JENSEN

Uddannet tandlæge fra Københavns Universitet i 1998

Ansat i privat praksis indtil 2001

Ph.d. i 2006 og siden adjunkt og lektor

Fra 2016 institutleder ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

De kalder vores model for alle tandfaglige uddannelsers drøm

TEKST FREJA BECH-JENSEN, FREELANCEJOURNALIST

FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Maiken Bagger spørger:

Hvad kommer de nye ordninger til at betyde for fagligheden hos vores kommende kolleger?

– Når de nye studieordninger er fuldt implementerede i 2027, så vil de nye tandlæger, kliniske tandteknikere og tandplejere fra Aarhus først og fremmest udmærke sig ved at være skarpe på hinandens fagligheder. De får mulighed for at stifte bekendtskab med hinandens kompetence- og autorisationsområder i studietiden. De vil være klædt godt på vidensmæssigt, fordi vi skruer op for den forskningsbaserede tilgang og den kritiske tænkning. Og så vil de selvfølgelig være stærke på diagnostik, sygdomskontrol, helhedsorienteret behandling og kontakten med patienten. Alt sammen tiltag, som er til gavn for patienterne.

Hvilke forandringer har I foretaget? – Vi har ønsket at skabe synergi mellem de tre uddannelser og sammenhæng mellem de tre ellers meget søjleinddelte spor. Det har udmøntet sig i fælles undervisningsblokke og i en fælles bachelorklinik, hvor de tre fagligheder får mulighed for at arbejde sammen og opbygge en gensidig forståelse for hinandens kompetencer. Vi har introduceret tidlig patientkontakt og kompetencekort, inspireret af lægeuddannelsen, hvor det er flere facetter og helhedsbilledet af den studerendes udøvelse af faget, som vi giver feedback på for at sikre læring og patientsikker-

hed. Hellere en enkelt velforberedt og veludført rodbehandling, hvor der er ro og god dialog med patienten, frem for fokus på at tælle tre middelmådige behandlinger. Samtidig har vi skærpet fokus på diagnostik og sygdomskontrol. Vi ved, at livsprognosen for en tand bliver forringet i det øjeblik, vi borer. Derfor har vi et erklæret mål om at uddanne stærke diagnostikere med sygdomskontrollerende tilgang. Endelig – og vigtigt – har vi øget fokus på forskningsintegration og skabt større rum til træning af kritisk tænkning. Det er afgørende, at vores dimittender bærer den tilgang med sig ud i klinikkerne og er klædt på til at imødekomme den livslange læring, der ligger i et fag, som altid er i udvikling.

Hvilke udfordringer har I mødt undervejs?

– Dét at udvikle og implementere nye studieordninger er bestemt ikke noget, man bare lige gør. Der er en række juridiske rammer og danske såvel som europæiske krav til dimittenderne, som vi skal leve op til. Og vi skulle skabe plads og kompetencer til fx digital transformation. Derfor er det heller ikke alle visioner, vi har kunnet føre ud i livet. Men vi er kommet langt. Og vi har samtidig arbejdet hårdt for at fremtidssikre de nye ordninger.

Hvordan er de nye studieordninger blevet modtaget af de studerende og af underviserne?

– Vi oplever engagerede studerende, som også i årene op til implementeringen af de nye ordninger har været nysgerrige på hinandens faglighed, og de har efterlyst et større kendskab til

hinandens ekspertiseområder. I forhold til underviserne er det vigtigt at understrege, at udviklingen og nu implementeringen er baseret på en enorm arbejdsindsats fra studie- og uddannelsesledere, tandfaglige forskere og undervisere med professionelle pædagogisk-didaktiske uddannelseskompetencer. De forandringer, de nye studieordninger bringer med sig, er netop udviklet af underviserne, som har visioner om at styrke og udvikle vores fag med større fokus på samarbejde, forskningsintegration, diagnostik, sygdomskontrol og helhedsorienteret behandling. Og det er ikke kun os i Aarhus, der tror på den tilgang. Det gør de også i udlandet. Professor Mike Curtis, der er mangeårig institutleder ved Europas største tandlægeuddannelse på King’s College London, har kaldt det, vi gør på Aarhus Universitet, for ”unikt” og for ”alle tandfaglige uddannelsers drøm.” Han har ligefrem givet vores måde at uddanne på et navn, som vi med stolthed har taget til os: ”The Aarhus Model of Dental Education”.

Hvem vil du give stafetten videre til og hvorfor?

– Jeg vil give stafetten videre til professor i Oral Medicin ved Københavns Universitet Anne Marie Lynge Pedersen. Jeg har fulgt hendes nationale og internationale arbejde gennem mange år, og Anne Marie forsker, underviser og videndeler om sygdomme i mundslimhinde og spytkirtler med dedikation og bygger bro til relaterede lægefaglige discipliner.

Siri Beier Jensen spørger:

Hvad har været din drivkraft i forskning og forskningsbaseret uddannelse inden for oral medicin som en del af tandlægers virksomhedsområde?♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

navne

FYLDER DU RUNDT?

Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”

Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage

23/5 - 18/6 2024

30

Elmedina Bekiri, Rødovre, 27. maj

Stina Brasch Baake, Støvring, 27. maj

Thea Chia Maack, Hedehusene, 5. juni

Anna Hoang Anh Huynh, Sisimiut, 7. juni

Kathrine Hjorth Bergen, Aarhus N, 16. juni

40

Sara Vissing Korsbæk, Esbjerg V, 28. maj

Julie Gyldensted Klein, Hellerup, 2. juni

Liana Bechara Eg, Åbyhøj, 5 juni

Stine Borup Mortensen, Holstebro, 9. juni

Kasper Melchior Vinther, København NV, 12. juni

Lise Maria Reddersen Gauguin, København S, 14. juni

Merete Baum Rosendal, Fredericia, 14. juni

50

Charlotte Murmann Voldby, Jyllinge, 29. maj

Nikolaj Wulff Primdahl, Støvring, 16. juni

Grith Mærkedahl, Charlottenlund, 18. juni

60

Hanne Thorsdatter Holtet, Højbjerg, 27. maj

Alex Jensen, Slangerup, 4. juni

Alice Britta Klinke, Silkeborg, 10. juni

Susanne Brandt Jørgensen, Hadsten, 12. juni

Søren Bannebjerg, Aalborg, 13. juni

Annemarie Powderly, København Ø, 13. juni

70

Arne Nygaard, Helsinge, 24. maj

Bente Bluhme Nielsen, Odense SV, 27. maj

Einar Andreas Engen, Søndersø, 7. juni

Anette Burhardt, Randers SØ, 9. juni

Karin Madsen, Aalborg, 13. juni

Morten Kielland, København K, 14. juni

75

Asbjørn Hansen Palmberg, Næstved, 28. maj

Niels la Cour Søborg, Skanderborg, 12. juni

80

Jens-Henrik Bendtsen, Nyborg, 5. juni

Ole Donatsky, Albertslund, 13. juni

85

Henning Kristensen, Viby Sjælland, 31. maj

Dødsfald

† Claus Arne Kastenskov

Fødselsår: 1959, Kandidat år: 1988

Afgået ved døden 9. november 2023

Mindeord

Tandlæge Hanne Mohr Hovgaard, Aarhus,

in memoriam

Født den 27. maj 1959. Død den 12. marts 2024.

TANDLÆGE OG TIDLIGERE

SKOLECHEF FOR SKT (Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere) i Aarhus og tidligere overtandlæge i Horsens Kommunale Tandpleje.

Skal Hanne Mohr Hovgaard kort beskrives, var hun fagligt fokuseret med fremragende analytiske evner og stor lyst til at forme sit arbejdsområde i ønsket retning. Hanne havde et højt energiniveau og en befriende evne til at bevare det gode humør og sprede det omkring sig.

Hanne Mohr Hovgaard boede i nogle af sine barndomsår i Brasilien, og det skabte grobund for en livslang tilknytning og fascination af brasiliansk kultur og livsform (mestrede sproget flydende i skrift og tale).

Umiddelbart efter sin tandlægeeksamen i 1984 blev Hanne ansat som underviser på tandlægeskolen i Araraquara i delstaten Sao Paolo. Mens Hanne i de følgende år arbejdede i privat praksis og kommunal tandpleje i Danmark, stod hun i front for organisering og evalueringen af et tandplejeprojekt om offentlig børnetandpleje i to kommuner. Kommunerne lå i et landbrugsområde af delstaten, hvor hovedproduktionen var sukkerrør. For børnene var tygning af sukkerrør en vigtig energikilde, og cariesforekomsten var enorm. Modellen tog på skandinavisk vis udgangspunkt i en forebyggende frem for behandlende tandpleje, og på ganske få år viste forskningsresultaterne en kæmpe forbedring af tandsundheden. Projektet blev således en væsentlig inspirationskilde for opbygningen af den offentlige børnetandpleje i denne del af Brasilien.

Hanne vendte gentagne gange i årenes løb tilbage til Brasilien både i undervisningsmæssige øjemed og som turist og livsnyder. Hun arrangerede også gerne rundrejser i lan-

det for venner og bekendte. Hannes faglige engagement i Brasilien i starten af 1990’erne dannede udgangspunkt for det tætte forskningssamarbejde, der den dag i dag eksisterer mellem Tandlægeskolen i Aarhus og flere odontologiske forskningsmiljøer i Brasilien. Hjemkommet fra Brasilien i 1985 blev Hanne undervisningsassistent på Tandlægeskolen i Aarhus, og hun erhvervede i 1990 den odontologiske licentiatgrad på baggrund af en serie forskningsprojekter vedrørende fluorids toksiske effekt på knogledannelse. Noget af det, Hanne vil blive husket for, er hendes tid på SKT. I de år Hanne var chef, skete der en stor udvikling på uddannelserne, og en ny studieordning blev gennemført. Hun arrangerede mange fællesdage og var primus motor i at samle fællesskaber, samarbejde på tværs og trække på de gode erfaringer, andre i huset havde. Teamsamarbejde var et nøglebegreb for Hanne.

Hun kæmpede ihærdigt for skolen og et godt arbejdsmiljø i en tid, hvor de odontologiske uddannelser blev passet ind i universitetsmiljøet. Medarbejderne vidste altid, at hun havde de studerende og medarbejderne i tankerne, når der skulle træffes svære beslutninger.

Hun havde en evne til bevidst at bruge sin teoretiske viden om psykologi og anerkendelse på en måde, der var autentisk.

Hanne havde klinisk erfaring både fra kommunal tandpleje og privat praksis. Bl.a. drev hun i en del år praksis med sin mand Ole Hovgaard. Hanne var souschef i Aalborg og senere i en kort årrække overtandlæge i Horsens. I Aalborg satte Hanne et markant præg på det forebyggende arbejde. En tidligere kollega udtalte: ”Hanne var et frisk pust med sine mange idéer og altid gode energi”, og som overtandlæge Anette Thøgersen skrev om Hanne: ”Hanne har et naturligt talent for at påtage sig et ansvar og for at inspirere og opnå accept af sine beslutninger, hun har stort talent for at arbejde medinddragende og i henhold til demokratiske spilleregler, og da hun samtidig er yderst behagelig, ligetil at omgås og har passende fleksibilitet, har hun let ved at

etablere gode personlige relationer. Samtidig opnår hun som følge af stort og mærkbart engagement, indlevelsesevne og beslutningsdygtighed stor respekt.”

Hanne havde i 10 år et tæt samarbejde med HK, og hun var medvirkende til at give klinikassistenter viden, færdigheder og lyst til at arbejde langt mere selvstændigt. Det blev til tre kurser om året for klinikassistenter i den kommunale tandpleje. Det medførte, at Hanne sammen med tandlæge Anne Christensen afholdt et hav af kursus- og temadage i mange af landets kommuner.

Hanne var en afholdt kursusgiver i Tandlægeforeningen bl.a. på årskurser og på symposier. Kursusemnerne spændte vidt lige fra cariesdiagnostik til lederuddannelse. For TNL, der senere er blevet til ATO, var Hanne i en lang årrække en vigtig del af den gruppe, der skabte lederuddannelser, heriblandt de årlige ledermøder i Nyborg. Hannes synspunkt var, at ledelse er et fag, der kræver uddannelse – erfaring og flair er ikke nok. Hanne havde en særlig evne til at tænke ud af boksen og havde en sikker fornemmelse for, hvad fremtiden kunne vise. Hanne mestrede således at give oplæg, der var højaktuelle.

Hanne var hele livet et meget aktivt menneske, der dyrkede et hav af sportsgrene som svømning, volleyball, løb, cykling og triatlon. I 2011 blev Hanne ramt af Parkinsons sygdom. Her kom Hannes store konkurrencegen hende til hjælp. Hun kæmpede vedholdende og med stor effekt mod de uundgåelige funktionstab, Parkinson medførte.

Hanne var klog, en stærk og afholdt leder og et menneske, der satte sig spor. Vi er mange, der vil huske hende med glæde og kærlighed.

Anne Christensen og Gerd Bangsbo

Digitalisér din tandklinik med Complianter

Lev op til lovgivningen med Complianters IT-system og få mere tid til behandlingerne, patienterne og videreudvikling af klinikken.

Vi kan nu også levere en løsning, så klinikken kan leve op til den nye lov om registrering af arbejdstid.

Læs mere på www.complianter.dk eller book en demo på info@complianter.dk

Samarbejder med

kollegahjælp

TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Marie Winding Turpinsvej 2

2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland

Thomas Hjorth Platanvej 1

4684 Holmegaard

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Louise Vilhelmsdal Søndergade 10

4800 Nykøbing F.

Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Syddanmark

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N

E-mail:

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Tlf. 75 13 75 13

Niels Holgersson Søndergade 13 C 6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk Tlf. 75 52 74 34

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen

Region Grønland

Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Pia Lindholm

Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen

Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder

Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp

Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog

Majken Blom Søefeldt Kontakt TandlægeTryghed på: Tlf. 39 46 00 80

Mail: dagpenge@tdlt.dk

kollegiale henvisninger

Henvendelse angående kollegiale henvisninger

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen

• Handicapvenlig parkering og indgang

Strøby Egede Center 15 4600 Køge

Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre

Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger

Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K

v/Nørreport Station

Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk

• Endodonti * komplicerede

• Implantologi * Komplikationer

• Kirurgi * Knogle-opbygning

• Æstetik * Rekonstruktioner

• Protetik * Narkose

John Orloff

Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)

Jens Kristiansen

MSc Endo KCL (Eng)

Adam Gade Ellesøe

MSc Imp Dent (URJC)

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

• Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Mikrokirurgi.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Kenneth Vikkelsø Jordy

Lennart Jacobsen

Clara Marie Bjerre Windeløv

Andreas Stavropoulos

Lars Bo Petersen

Gry Hegelund Olsson

Jesper Klinck Pedersen

Thomas Groth-Lauritsen

TBT - www.tbt.dk klinik@tbt.dk

Tlf. 38 60 20 20

• Invisalign

• Kosmetisk makeover

• Implantologi

• Bidrehabilitering

Bidfunktion

Jylland

Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk

• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland

Stylvig

H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk

Tandlægen.dk – Greve

Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlæge Katharina Axtmann

Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Tandlæge Betina Grønbæk ApS

Betina Grønbæk

Stjernegade 22 1 tv

3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Børnetandpleje

Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Dental og

maksillofacial radiologi

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1

1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne v. Søren Schou, Aarhus

• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk

Tandlægeskolen

Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Tandlægen.dk Roskilde

Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)

• CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Implantater

Fyn

Centrum Tandlægerne

Odense og Middelfart

B. Pade

N. Pade

Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03

• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33

slotsgade21@oris.dk

• Panoramarøntgen

• CBCT (3D)

Jylland

Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00

Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Birgitte Skadborg

• Implantologi, kirurgi, narkose

• Protetiske rekonstruktioner

• 3D scanning Tinghuspladsen 6

8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36

E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK

Peter Kohberg

• Implantatcenter

• Speciale: immediat implantologi

• Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge

Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding

• Kirurgi og protetik

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann

Nørregade 11

6100 Haderslev

Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie

• Immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Torvegade 8

7330 Brande

Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl.

Immediat implantologi. Blødvævskirurgi

Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

• www.tandlaegen.dk/Roskilde

Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi

Nino Fernandes, specialtandlæge

Teis Schjals Hansen, specialtandlæge

Pouya M. Yazdi, specialtandlæge

Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge

Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio

CBCT og digital 3D-guided implantatkirurgi og planlægning

• Narkose

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne Bredgade

Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja

Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Kirurgi

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense Kæbekirurger, Ph.D. Torben Thygesen

Gregory Tour

50 65 62 66 tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker

Specialtandlæge

Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26

Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18

Mail. Kolding@oris.dk

Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen

Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge

Lambros Kostopoulos

• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis

Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk

E-mail: post@tandherning.dk

• Mulighed for narkose

medlemsservice

Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge

Martin Dahl

Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16

• Implantatbehandling

Specialtandlægerne

V. Søren Schou, Aarhus

• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen, ph.d.

Karen J. Nissen

Martin Saaby

Otto Schmidt

www.sptand.dk

Sjælland

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14

www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg

Esben Aagaard, kæbekirurg

Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg

Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K

Tlf. 33 12 24 04

W: kæbekirurgiskklinik.dk

• Rodresektioner

• Cyster og tumorer

• Slimhindeforandringer

• Fjernelse af tænder

• Knoglerekonstruktion

• Straumann, Astra og Nobel

• Nervelateralisering

• Generel anæstesi

Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk

• TMK-kirurgi og implantatbeh.

• Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

Klinikken Vestergade

- specialtandlæger i kæbekirurgi

Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d.

Jesper Bak, specialtandlæge

Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti

Vibe Rud

Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86

Online henvisning via www.endokir.dk

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Privat og kommunal tandpleje

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg

• Dentoalveolær kirurgi

• Oral rehabilitering

Specialtandlæger i Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi:

• Tore Tranberg Lefolii

• Simon Storgård Jensen, dr.odont

• Jesper Øland Petersen, ph.d

• Libana Raffoul Bjørnstrup

• Karoline Brørup Marcussen

• Even Nisja

Protetikere:

• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont

• Brian Møller Andersen www.spsj.dk

E-mail: klinik@spsj.dk

Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner.

tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter Odense klinikken

Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

E-mail: post@tandherning.dk

• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter

Aarhus klinikken

Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00

rtg@fyrvej.dk www.fyrvej .dk

Patienter modtages til behandling i narkose. Alm tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling

Sjælland

Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk

• TMK-kirurgi og implantatbeh. Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby

Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108

2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01

• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind.

Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes.

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby

Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi

Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Jylland

Tandregulering

Ane Falstie Juul

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning

Tlf. 97 12 59 00

• Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Specialtandlægerne

Aarhus Tandregulering

Morten G. Laursen

Janne Grønhøj

Susanna Botticelli

Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Tandreguleringshuset

Kim Carlsson

Jens Kragskov

• Specialtandlæger i ortodonti

Jyllandsgade 79 C, 1. sal

6700 Esbjerg

Tlf. 76 13 14 80

Tandreguleringsklinikken

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg

Tlf. 86 62 76 88

• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægecenter

Vestjylland

Søren Povlsen

Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com

• Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Harry Fjellvang

Specialtandlæge, ph.d.

• Specialklinik for tandregulering

Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Specialtandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti

Lone Møller

Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte

Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti

Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti

Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti

Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal

2820 Gentofte

Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Tandlægen.dk Hundige Strandvej

Specialtandlæge Glen Happel

Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling

Fyn

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Camilla Kristensen

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik)

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C

Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Tandlægerne Aarhus Ø Anders Heide Rodrigo López, ph.d., dr.odont. Esther Aggebos Gade 2 8000 Aarhus C Tlf. 73 70 85 00 t@ndlæge.dk

Sjælland

Københavns Paradentoseog Implantat Klinik

Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour -Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling

-Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)

-Behandling af periimplantitis

Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde Colosseumklinikken Kongens Nytorv Andreas Stavropoulos Østergade 1

1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København

Tlf. 33 11 39 66

E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge

Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne Bredgade

Christian Damgaard, ph.d. www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Nord Specialtandlæger

Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, ph.d.

Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Protetik

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk

• Fast protetik, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling

Brædstrup Implantatcenter

Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti

Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

Vesterbro TandlægeCenter

Niels Bruun

Kasper Bruun

Vesterbrogade 37, 2.tv 1620 København V Tlf.: 33 24 79 33 info@vesterbrotandcenter.dk

Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti

Jørgen Buchgreitz

Younes Alipanah

Torvestrædet 27

3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti

Jens Tang

Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung

Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt

Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1

1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Tandlægerne Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne

Hedegaard & Kjærgaard

Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26

E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg

Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b

5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense

Anders Burgaard

Slotsgade 18

5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46

Henvisninger:

EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Risskov Tandklinik

Mads Juul

Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22

Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Tandlægen.dk – Greve

• Endodonti

Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlægerne Rådhusstrædet

Mads Bojer

Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk

Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk

Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Younes Alipanah, Msc i endodonti

Sune Demant, ph.d. og Msc i endodonti

Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Æstetisk tandpleje

Hausergaarden

John Orloff

• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Lennart Jacobsen

Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

Hvorfor vælge Heka Dental?

DRIFTSSIKKERHED

En HEKA unit giver dig driftssikkerhed i mange år frem. Et kvalitetsprodukt som sikrer stabile arbejdsforhold dag efter dag.

SERVICE

Med en Heka unit er du i særdeles trygge hænder. Vores store forhandlernet giver dig mulighed for selv at vælge, hvem der skal løse serviceopgaven hos dig. Hos alle vores forhandlere vil du opleve høj professionalisme og rettidig omhu.

Er der behov for nyt udstyr, giver vores forhandlere dig skræddersyet rådgivning, så du præcist får det, du har brug for - hverken mere eller mindre.

Få et godt tilbud og hør om vores attraktive garantimuligheder.

Mangler du en medarbejder?

Hvis jobannoncen bliver indrykket på både

Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

quickannoncer

Nørreport Tandlægerne søger tandplejer

QUICK NR. 14571

Krumport Tandlægerne i Næstved søger tandlæge

QUICK NR. 15661

Tandlægen.dk Vejen søger tandplejer

QUICK NR. 16824

Tandregulering.dk i Solrød og/eller København søger all-round klinikassistent

QUICK NR. 16842

Super team her i Ringsted søger tandplejer

QUICK NR. 16856

Vil du være Langeland Kommunes nye tandplejer eller tandlæge?

QUICK NR. 16883

Tandplejen i Esbjerg Kommune søger tandlæge

QUICK NR. 16890

Tandlægen.dk i Helsingør søger tandplejer

QUICK NR. 16893

Tandlægerne Dalum og Tarp søger tandplejer fra 1.6.24

QUICK NR. 16908

Tandklinik i Ringsted søger klinikassistent

QUICK NR. 16909

Næstved Sygehus søger tandlæger der er friske på faglige udfordringer

QUICK NR. 16910

Tandlægerne Rådhustorvet i Horsens søger klinikassistent

Tandlægerne i Vangede, Gentofte søger nyuddannet tandplejer til skræddersyet introstilling (start august 2024)

QUICK NR. 16912

Sydthy Tandklinik søger tandplejer

QUICK NR. 16913

Ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital er en uddannelsesstilling ledig til besættelse pr. 1. september 2024

QUICK NR. 16915

Tandlægerne i Støvring søger tandlæge – gerne med en klinikejer i maven!

QUICK NR. 16916

Klinik i Sønderborg-bymidte søger tandlæge til fuldtidsstilling pr. 1.7.24

QUICK NR. 16917

Godt team i Frederiksværk søger tandplejer til fast stilling

QUICK NR. 16919

Godt Smil Team i Brørup, Vejen Kommune søger tandplejer

QUICK NR. 16921

Hjørring Kommune søger tandlæge til fast stilling

QUICK NR. 16922

Hjørring Kommune søger autoriseret tandlæge med lyst til at bidrage til den fortsatte udvikling af voksentandplejen

QUICK NR. 16923

Godt Smil Horsens søger klinikassistentelev

QUICK NR. 16924

Godt Smil Holbæk søger tandlæge

QUICK NR. 16911 ≥

QUICK NR. 16925

quickannoncer

Tandlægerne Sct. Jørgens Park i Næstved søger tandplejer

QUICK NR. 16927

NORD Specialtandlæger i Kongens Lyngby søger sekretær

QUICK NR. 16928

Tandlægerne Frederiksborgvej i Helsinge søger tandplejer

QUICK NR. 16929

Tandlægerne i Gug, Aalborg SØ søger tandplejer til alsidig stilling

QUICK NR. 16932

Veldrevet klinik i Esbjerg søger tandplejer

QUICK NR. 16933

Tandplejen i Ringe søger tandlæge

QUICK NR. 16934

Tandplejen i Ringe søger klinikassistent i barselsvikariat

QUICK NR. 16935

Ny velfungerende klinik i Rødovre søger klinikassistent

QUICK NR. 16936

Godt Smil Randers søger tandlæge på deltid eller fuldtid

QUICK NR. 16937

Uddannelsesstilling i Tand-, mund- og kæbekirurgi, Region Syddanmark, Odense Universitetshospital

QUICK NR. 16938

Sydthy Tandklinik søger klinikassistentelev

QUICK NR. 16939

Lille moderne klinik i Lyngby søger ambitiøs klinikassistentelev eller uddannet klinikassistent

QUICK NR. 16940

Dentist.dk i Tønder søger frisk og smilende klinikassistent

QUICK NR. 16942

Sundhedshuset i Helsingør søger receptionist

QUICK NR. 16944

Klinik i København K. søger dedikeret klinikassistent

QUICK NR. 16945

Klinikker i Albertslund, på Frederiksberg og Nørreport søger smilende, engagerede og servicemindede klinikassistentelever

QUICK NR. 16946

Klinikker i Albertslund, på Frederiksberg og Nørreport søger smilende, engagerede og servicemindede klinikassistenter

QUICK NR. 16947

Godt Smil Aarhus Ø søger klinikassistentelev

QUICK NR. 16949

Lille klinik med store muligheder i Gråsten søger tandlæge/tandplejer

QUICK NR. 16952

Tandlægerne på Svaneklinikken København Ø søger tandplejer

QUICK NR. 16953

Tandlægernes Hus Langeskov søger tandlæge

QUICK NR. 16954

Lyt med på vores nye podcast ‘Økonomi i praksis’

Har du overvejet samspillet mellem praksis- og privatøkonomi?

I Ringkjøbing Landbobank er vi specialister i praksisfinansiering, og vi har over 20 års erfaring med at rådgive læger og tandlæger om både praksis- og privatøkonomi.

Vores rådgivning bygger på tillid, og vi har et stort fokus på at skabe tætte relationer til vores kunder. Når du kontakter os, vil du opleve en nærværende dialog –og derefter er vi til stede igennem hele processen.

Praksisfinansiering

T: 76 249 385 | praksis@landbobanken.dk

Rengøringsservice i 20 år

Rengøringsservice i 20 år

Rengøringsservice i 20 år

NIR

NIIR R R Reengøørriinng

NIR Rengøring til tandklinikker

Rengøring til tandklinikker

til tandklinikker

Er du blevet nysgerrig?

Kontakt os for en uforpligtende snak om dine ønsker og muligheder på 76 249 385 eller skan QR-koden og bliv inspireret i vores nye podcast.

Du kan læse mere på landbobanken.dk/praksis

Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv – vi er landsdækkende

Ring eller skriv – vi er landsdækkende

Ring g e eller r skrriv – v vi i er landdsdækkkeendde

Delta Rengøring

Delta Rengøring

Deelta a Rengøring g

Teglvej 1,4990 Sakskøbing

Teglvej 1,4990 Sakskøbing

Tlf 4054 6546

delta@delta-rengoering dk ApS

Teglveej 1 1,4990 0 Sakkskøøbing

Tlf 4054 6546

Tlf 40054 4 6546

delta@delta-rengoering dk

delta@delta-renggoeering g d dk

www.delta-rengoering.dk

www.delta-rengoering.dk

www.delta-rengoering.dk

Skan og lyt

Har du hørt Tandlægeforeningens podcast?

I podcasten Odontoverset nørder vi odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.

Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.

køb og salg

Dental Consult ApS

v/ Ken Kürstein

Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er:

• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)

– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker

– Køb og Salg af tandklinikker

– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)

– Køberregister (potentielle købere)

– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)

• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk

• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere

• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

klinikformidleren.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

klinikformidleren.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Klinikformidleren.dk

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Seriøst kliniksalg i hele Danmark. Se vores hjemmeside for aktuelle klinikker, eller kontakt os på tlf. 20 12 47 96 for at høre nærmere.

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Klinikformidleren.dk

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

Info@klinikformidleren.dk

Tlf. 20124796

Klinikbørsen ApS

Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K.

Tlf.: +45 70 20 69 79

Mobil: +45 20 24 49 79

E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

leverandørhenvisninger

Henvendelse angående leverandørhenvisninger

Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Safe Sterilization ApS

DK-4000 Roskilde

Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

advokater

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER

Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

inventar/klinikindretning

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

Mette Neve PARTNER, ADVOKAT

M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk

arbejdsplads

Købe eller sælge?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!

Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente:

Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

revision – administration

vikarservice

+DEN LILLE TANDFE

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere

• TryB4Hire

• Rekruttering

• Dækker hele Danmark

Kontakt os på 4076 1993 / kontakt@denlilletandfe.dk

Læs mere på: denlilletandfe.dk

At vælge revisor er en tillidssag

Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger

Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com

NYT REVISIONSFIRMA

0246-23_Annonce tandlæger_80x40mm.indd 1

men mange års erfaring indenfor tandlægebranchen.

Vikarbureauet for klinikassistenter

• Landsdækkende Vikarservice

• Nu også for Tandplejere

Revision. Skat. Rådgivning.

Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.:

• Driftsoptimering af klinik

• Køb/salg klinik

• Formueoptimering

■ Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06

• Lidt billigere

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

27-09-2023 11:57:55

■ Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763

■ www.powered-by.dk

Jeg trækker ofte på min tandlægebaggrund

Thuy Duong har skiftet tandlægestolen ud med et job i Lægemiddelstyrelsen, hvor hun overvåger medicinsk udstyr og arbejder for bedre sikkerhed for både patienter og behandlere.

FORTALT TIL FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST

06.00 / Vækkeuret ringer. Jeg kan godt lide at have tid til at samle tankerne, før hele familien skal i gang og ud ad døren.

Jeg var ret nyuddannet, da jeg opdagede, at jeg ikke trivedes med arbejdet. Heldigvis så jeg en mulighed for at bruge mit fag på en anden måde, da jeg videreuddannede mig til farmaceut og begyndte at arbejde med produkt- og markedsovervågning.

08.00 / Efter 11 kilometer på min elcykel når jeg frem til Lægemiddelstyrelsen. Jeg arbejder i Enhed for Medicinsk Udstyr, og vi er mange forskellige faggrupper i min sektion for markedsovervågning og brugersikkerhed. Jeg arbejder bl.a. sammen med biokemikere, dyrlæger og en psykolog og tager mig ofte – men ikke kun – af de tandlægerelaterede sager. Der er kommet svar fra fabrikanten i en sag om et knækket bor. Hændelsen er indrapporteret af den kommunale tandpleje, hvor en tandlæge har oplevet, at et stykke af boret knækker af og falder ned i munden på patienten. De fik fisket det op, men det kunne være endt i patientens lunger. Jeg kontakter tandlægen for at indhente flere informationer og sikrer mig, at der er et LOT-num-

mer, så fabrikanten kan iværksætte en undersøgelse.

Svaret fra fabrikanten er overraskende. De kan se, at boret er næsten 20 år gammelt og ikke er blevet serviceret korrekt. Jeg vender sagen med en kollega. Vi vurderer, at svaret er fyldestgørende, og jeg kontakter den kommunale tandpleje for at gøre dem opmærksomme på deres procedurer for vedligehold og udskiftning. Nogle gange skal årsagen til defekt eller farligt medicinsk udstyr findes hos behandleren. Det vigtigste for os er at identificere årsagen, så vi kan skabe sikkerhed for patienter og brugere.

10.30 / Jeg færdigbehandler en anden sag fra en hospitalsafdeling. De har haft problemer med en ernæringssonde, som tilsyneladende stopper med at virke uden at alarmere personalet. Fabrikanten fastslår, at der er alarm på produktet, men hospitalet vender tilbage og fortæller, at alarmen er så svag, at den drukner i andre lyde. Det er en vigtig observation, som jeg giver videre til fabrikanten. Jeg noterer, at vi skal følge op på, hvordan de handler på den nye viden.

12.00 / Jeg spiser frokost med mobilen, da jeg med min tandlægebaggrund ved,

at tandlægerne skal kunne få fat i mig, når de har et hul i deres travle kalender.

12.30 / Jeg går til faggruppemøde, hvor vi drøfter insulinpumper, som vi har fået en del indberetninger på. Jeg nyder, at vi er mange faggrupper. Det giver flere og forskellige perspektiver. Som tandlæge – og også som farmaceut – synes jeg nogle gange, det kunne blive en lille smule indspist. Det bliver det aldrig her.

13.30 / En ny sag om danskproduceret tandlægeudstyr til at vurdere tandens dybde og orientering af tandens geometri ved rodbehandlinger lander på mit bord. En europæisk myndighed er uenig i klassifikationen af udstyret, så jeg indhenter viden og argumentation for og imod en ny klasse.

Jeg konsulterer TANDSUM i sagen. Det er en gruppe tandlæger fra henholdsvis Styrelsen for Patientsikkerhed, Strålebeskyttelse (SIS) og Sundhedsstyrelsen. Og så er jeg klar til at skrive rapport. Det hele skal samles i en standardiseret formular og sendes til EU-landene. Det kaldes Helsinki-proceduren. En ny klassifikation afhænger nu af, hvad der er flertal for blandt medlemslandene.

15.30 / Jeg kører hjem og henter vores yngste. Jeg nyder cykelturen, hvor vi kan sludre om dagens oplevelser.♦

THUY DUONG

Akademisk medarbejder ved sektionen for markedsovervågning og brugersikkerhed i Lægemiddelstyrelsen.

ergonomisk pakke uniQa

Vores nye behandlingsstol er ergonomisk designet både til din patient og til dig som behandler. Du sidder tæt på patienten for bedre adgang og udsyn, hvilket letter en god kropsholdning. Med soft polstring RELAXline sidder din patient behageligt under lange behandlinger. Med trådløs fodkontrol: arbejd med venstre/højre bevægelse i stedet for trættende op/ned bevægelser.

Ergonomisk pakke med behandlingsstol uniQa: soft polstring RELAXline + trådløs fodkontrol. Gælder indtil: Juni 2024.

Læs mere på kavo.com/uniqa-dk

Graphite

Cashmere

Agave

Den bedste TRIOS-support

lige ved hånden

Hjælpen er altid lige ved hånden, hvis din TRIOS-scanner svigter, eller hvis du har brug for vejledning i dit arbejde med intraoral scanning. Vi har udvidet vores hold af specialister, så vi kan tilbyde dig den bedste rådgivning og support.

Brug for hjælp til din TRIOS?

Ring til vores CAD/CAM-team på 43 66 44 44, næste gang du har brug for hjælp til din TRIOS – også selvom du ikke har en aftale hos os i forvejen.

Vi er klar til at hjælpe dig med blandt andet:

• Hurtig klinisk og teknisk TRIOS-support på dansk.

• Rådgivning til optimal brug af din TRIOS-scanner.

• Målrettet træning i TRIOS-scanning til dine behov.

• Mulighed for lån af scanner under reparationer.