Tandlægebladet 5 - 2022 by Tandlaegebladet

Tema

H orisontal genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°05

∕

MAJ 2022

∕

#126

Genopbygning af processus alveolaris

Processus alveolaris

Horisontal genopbygning

Implantatindsættelse Behandlingsplanlægning Transplantationsmaterialer Kirurgiske procedurer

Min restaurering: Biokompatibel, naturligvis!

L E NT EL

NO ERS M O MON L

Admira Fusion – Den første rene keramik til direkte fyldning. Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering 3) Universelle egenskaber og let at anvende!

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

I T Y

I B C O M P A T

Få klart overblik og gennemsigtige vilkår

Vil du betale abonnement for at få lov til at købe forbrugsvarer?

Nej, vel?! Vi går ind for gennemsigtighed

Nordenta Favoritkøb – Få klart overblik og gennemsigtige vilkår

Med Nordenta Favoritkøb får du en masse fordele – og ingen binding, gebyrer eller abonnementsbetaling. Vores gennemsigtige kasser er en kæmpe succes for mange klinikker. Hvis du i stedet vil bruge dine egne kasser og nøjes med QR-koderne, er Favoritkøb fuldstændig gratis.

Vil du høre, hvordan Favoritkøb kan lette hverdagen på din klinik? Ring til os på tlf. 87 68 16 11 og book et møde eller læs mere på nordenta.dk/favoritkøb

Nordenta A/S | Tlf. 87 68 16 11 | www.nordenta.dk

T ∕ indhold

ILLUSTRATION: ALESSANDRO GOTTARDO

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Lynggaard Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk

Anne Burlund Journalist, abu@tdl.dk Kim Andreasen Journalist, kia@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Horisontal genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse, del 1

/409 ILLUSTRATION: RASMUS MEISLER

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Alessandro Gottardo

NYHED

Nye regler for journalover dragelse skaber usikkerhed Den nye lovgivning virker ikke efter hensigten og kan risikere at gå ud over patientsikkerheden, lyder det fra flere klinikejere. Hul i hovedet og spild af tid, mener Tandlægeforeningen, der vil have loven ændret.

390

/444

FOTO: TANDLÆGEFORENINGEN

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 409 SCHROPP L, JENSEN SS, STARCH-JENSEN T

Behandlingsplanlægning før lateral genopbygning af processus alveolaris med henblik på implantatbehandling / 410 JENSEN SS, SPIN-NETO R, STARCH-JENSEN T

Allogene, xenogene og alloplastiske transplantationsmaterialer i blokform til lateral opbygning af processus alveolaris / 418

GUIDE

Få et overblik over oral lichen planus Bliv klogere på den kroniske autoimmune sygdom, oral lichen planus, og hvordan den kan behandles.

/442

STARCH-JENSEN T, THORN JJ, BECKTOR JP, JENSEN SS

Udtagning af autolog knogleblok fra mandiblen med henblik på genopbygning af kæbeknoglen / 424

FOTO: ANDREAS BANG KIERKEGAARD

STARCH-JENSEN T, THORN JJ, BECKTOR JP, JENSEN SS

Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatindsættelse / 432

FAST STOF

FAGSTAFETTEN

”Vi skal bruge teknologien til gavn for patienterne, og ikke bare fordi vi kan” Ann Wenzel svarer på denne måneds spørgsmål: Hvad fik dig til at arbejde med at indføre digital røntgen, og hvad tror du, næste skridt i udviklingen bliver?

∕

2022

∕

126

∕

Leder / 392 Update / 395 Guide / 442 Kom til orde / 452 Medlemsservice / 456 Et døgn med / 476

/450 391

T ∕ leder

Vi skal tale vores fag op

392

Alle ledere har et ansvar for, at klinikassistenterne ser ind i et godt og spændende arbejdsliv

der også være respekt for vores fag. Og her har vi alle en rolle at spille. Vi skal alle være med til at tale vores fag op. Se bare, hvad der sker med sygeplejerskerne. Jeg tror på ingen måde, at den skarpe retorik er med til at gavne rekrutteringen til faget. Jeg tror, vi skal være gode til at italesætte den forskel, vi og klinikassistenter sammen gør for vores patienter. Hvordan vi i fællesskab er med til at gøre danskerne sundere og give dem bedre livskvalitet. Vi skal fortælle om den rivende digitale og teknologiske udvikling, vores fag står midt i, og som klinikassistenter også er med til at føre ud i livet. Alle ledere har også et ansvar for, at klinikassistenterne ser ind i et godt og spændende arbejdsliv. Vi skal sikre et godt arbejdsmiljø, og vi skal sikre, at den enkelte medarbejder har gode arbejdsforhold og gode udviklingsmuligheder via fx delegering. Men vi skal også være omstillingsparate – have fokus på, hvad der betyder noget i konkurrencen om arbejdskraft. Her tænker jeg fx på bæredygtighed, som mange unge har fokus på. At vi har tilfredse medarbejdere, er uden tvivl den bedste anbefaling for faget og branchen. Og det vil placere os stærkt i kampen for at tiltrække dygtige unge mennesker. Så lad mig slutte med en klar opfordring: Lad os sammen tale vores spændende og gode fag op. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES CANER

r der en ting, vi tandlæger har til fælles, er det glæden ved et godt parløb med en klinikassistent. Men klinikassistenter er ikke kun afgørende for arbejdsglæden. De er også afgørende for driften – uden dem ingen tandklinik. Det er derfor også bekymrende, at vi har svært ved at rekruttere klinikassistenter. Desværre bliver det kun sværere. Vi ser ind i små ungdomsårgange, vi ser et stort frafald på uddannelsen, og så er konkurrencen fra andre fag rigtig stor. Tal fra Kommunernes Landsforening viser fx, at vi allerede om otte år kommer til at mangle 16.000 SOSU’er. Der er ingen tvivl om, at kampen om arbejdskraft er i gang – og den spidser til. Jeg synes dog, vi har en god sag. Vi kan tilbyde et spændende og attraktivt job med store udviklingsmuligheder. Netop det budskab deltog vi med ved DM i Skills. Arrangementet løb af stablen i slutningen af april, og vi var til stede med en stand, hvor vi, HK, SKT og en gruppe klinikassistentelever fortalte om faget og mulighederne. Samtidig har vi sammen med samme partnere netop lanceret en ny kampagne. Formålet er at tiltrække og dermed uddanne flere klinikassistenter, og jeg vil gerne opfordre alle til at bakke op. Det kan I fx gøre ved at dele videoer og opslag til jeres egen Facebookside. Find kampagnen på Tdlnet.dk ved at søge på kampagne og klinikassistent. Men vi kan også gøre yderligere. Hvis vi skal tiltrække flere klinikassistenter, skal

Vi gør hverdagen lettere …

eProtect Er klinikken sikret ved cyberangreb ?

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed EFTER FLERE ÅRS FORSINKELSE:

Evaluering af sundheds fagligt tilsyn på vej ET NYT KOMMISSORIUM for evaluering af det sundhedsfaglige tilsyn

afsætter fire gange så mange penge som først vedtaget og vil inddrage de sundhedsfaglige organisationer i processen. Tandlægeforeningen ser frem til en samlet evaluering af, om de mange tilsynsmillioner har givet mere patientsikkerhed. TEKST ANNE BURLUND

fter mere end to års for sinkelse vil den længe ventede evaluering af det sundhedsfaglige til syn efter alt at dømme ligge klar i starten af september. Det bekræf ter Sundhedsministeri et, der netop har sendt et nyt kommissorium i udbud efter kri tik af, at der i det oprindelige kommis sorium var sat for få midler af, og at det ikke var tydeligt, at de sundhedsfaglige organisationer skulle inddrages i pro cessen. Oprindeligt var der kun afsat 0,5 mio. kr. til evalueringen, men den ramme er i det nye kommissorium nu hævet til 2 mio. kr. Det var et politisk ønske om at høj ne patientsikkerheden, der førte til den såkaldte ”strammerpakke”, der trådte i kraft 1. januar 2017. Her vedtog man en omfattende ændring af Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn, der gav flere muligheder for at sanktionere individuelle sundhedsper soner, hvis myndighederne vurderede, at de kunne være til fare for patient sikkerheden. Regeringen lovede dengang, at æn dringerne af det sundhedsfaglige tilsyn skulle evalueres efter tre år, men pga. corona blev evalueringen udskudt ad

394

flere omgange. Først var meldingen, at en evaluering skulle ligge klar i april i år, men det blev siden udskudt til sep tember.

Vi har fået meget lidt for de mange penge, vi betaler i gebyr for tilsynet SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Tandlægers retssikkerhed Tandlægeforeningens formand ser frem til, at der endelig er udsigt til en samlet evaluering af det sundhedsfaglige tilsyn. – De skærpede regler har uden tvivl sat fokus på patientsikkerheden, men

vores oplevelse er, at der ikke har været meget at komme efter ude på klinikker ne. Vi har fået meget lidt for de man ge penge, vi betaler i gebyr for tilsynet, understreger Susanne Kleist. Hun ser derfor frem til afdækningen af, om stramningerne af lovgivningen rent faktisk har ført til mere og bedre patientsikkerhed. – Sanktionerne kan have meget stor betydning for den enkelte tandlæge, så det er helt afgørende for tandlæger nes retssikkerhed at få svar på, om lov givningen faktisk har virket efter hen sigten. Eller om det bare er penge ud ad vinduet og mere bureaukrati, fordi tand lægerne overdokumenterer af frygt for sanktioner, understreger Susanne Kleist og uddyber: – Vi har været i kontakt med flere tandlæger, der har følt sig klemt i de nye regler. Mange oplever, at deres ar bejdsglæde bliver påvirket af en frygt for sanktioner, der kan have store kon sekvenser både menneskeligt og fagligt. Og det perspektiv synes vi er vigtigt at inddrage, når reglerne skal evalueres. Hun håber, at evalueringen kan være med til at sætte fokus på, om de man ge tilsynsmillioner kan bruges bedre til gavn for patientsikkerheden – fx i form af kliniske vejledninger inden for en række problemområder. ♦

update ∕ T

PA-FORLØB:

Hvert 3. bliver ikke afsluttet I en undersøgelse Tandlægeforeningen har foretaget blandt 456 tandlæger svarede kun 3 %, at patienterne har brug for en enkelt behandling før PApatienterne var sygdomsfrie, mens 20 % svarede, at der skulle mere end seks behandlin

ger til. Men mest bemærkelsesværdigt er måske, at næsten hvert tredje PAforløb ikke bliver afsluttet pga. manglende samarbejde fra patienten.

Antal gange en gennemsnitlig PA-patient kommer til udvidet tandrensning og tandrodsrensninger, før behandlingsforløbet betragtes som afsluttet (sygdomsfri)

1-2 gange

3-4 gange

19 %

4-6 gange

20 %

Mere end 6 gange

25 %

Ikke afsluttet*

28 % 5%

Ved ikke

*De fleste patienter bliver ikke afsluttet pga. manglende kooperation

Kilde: Strategisk Analyse i Tandlægeforeningen

Første møde i Styrelsen om millioner til tandlægeuddannelserne DE TO INSTITUTLEDERE FRA DE ODONTO LOGISKE INSTITUTTER I AARHUS OG KØ BENHAVN har sammen med sundheds dekanerne på de to universiteter været til første møde i Uddannelses og Forsknings styrelsen om, hvordan de 165 mio. kr. til tandlægeuddannelserne skal udmøntes i praksis. – Første møde var primært en for ventningsafstemning. Vi har nu aftalt, at universiteterne skal arbejde på en rå-

∕

2022

∕

126

∕

skitse i forhold til øget optag, som vi skal drøfte med gruppen inden sommer ferien, siger Siri BeierJensen, institutleder på Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet. Ifølge Siri Beier Jensen, er der endnu ikke sat tal på, hvor mange nye studiepladser de mange millioner rækker til i bevillingsperioden frem mod 2030, og hvad der kan lade sig gøre på længere sigt.

2004 Årgangen, der kan få vederlagsfri tandpleje fra 1. juli.

395

T ∕ update

BJARKE JUUL-LARSEN Klinikejer, Tandlægerne Enghaven 13, Holstebro

TILBAGEBLIK

1944 Ryddet overmund

DOWNPACK ENHED, som bruges i forbindelse med varm vertikal kondensering, er lettest, når den også bruges til at afkorte cementerede guttaperka-points ved single cone eller lateral kondensering i stedet for spritflamme og håndekskavator eller guttacutter. Points trækkes ikke med op og trævles ikke.

I INDEVÆRENDE UNDERVISNINGSAAR ER DET FLERE GANGE HÆNDT, at yngre Pa tienter, navnlig Kvinder, har henvendt sig i Tandlægehøjskolens Visitation for at faa extraheret alle Tænder i Overkæben eller i begge Kæber, selvom Tænderne var relativt velbevarede. Et Eksempel herpaa skal om tales i det følgende: En 21-aarig ugift Syerske*), som økonomisk er daarligt stillet og forsørger et Barn, henvender sig d. 15. April 1944 paa Danmarks Tandlægehøjskole for at faa »ryd det Overmunden«, da hun »skal have lavet et Helsæt i Overmunden hos en praktiseren de Tandtekniker som Eksamensarbejde«. Hvad Patienter kunde tænke sig at ofre af sunde og ubetydelig angrebne Tænder for at opnaa Filmstjerneudseende, som lokker forjættede fra illustrerede Blade, Teaterprogrammer og Biografreklamer, kan nok faa en Tandlæge til at harmes over alt det, som ad den usunde Reklamerings Vej modarbejder Myndighedernes og Tand lægernes Bestræbelser for at bevare den danske Befolknings Tænder i sund og funk tionsduelig Stand. *) Patientens og den praktiserende Tandteknikers Navne er her udeladt, men vil sammen med denne Meddelelse blive tilstillet Sundhedsmyndighederne.

Tandlægeforeningen til DM i Skills I SLUTNINGEN AF APRIL løb det store årlige Danmarks mesterskab for unge fra erhvervsuddannelserne – DM i Skills – af stablen i Høng. Tandlægeforeningen deltog ikke i selve konkurrencen, men havde en stand sammen med HK for at gøre de unge, der snart skal vælge uddannelse, opmærksomme på, at et job som klinikassistent er attraktivt og spændende.

396

Praktiserende Tandteknikeres diagnostiske Virksomhed. Tandlægebladet 1944;48:295-7.

Følg os på Facebook

Patienter med øget risiko for endocarditis Jeg kan lige så godt sige det, som det er: Det bliver svært, og det bliver dyrt. Så er I advaret TORBEN SCHØNWALDT Formand for Klinikejerne

I sin tale på Klinikejerkonferencen i slutningen af april advarede Torben Schønwaldt om, at stigende inflation og forbrugerpriser vil lægge pres på arbejdsgiverne, når der i 2023 skal forhandles ny overenskomst med HK på KA-området. Han opfordrede derfor til, at klinikejerne allerede nu fik tilpasset honorarer til en ny og dyrere virkelighed.

4.000 mio. kr.

Det vil Enhedslisten afsætte til gratis tandpleje til alle danskere, fremgår det af partiets nye sundhedsudspil.

∕

2022

∕

126

∕

CA. 600-700 DANSKERE BLIVER ÅRLIGT RAMT AF BETÆNDELSE I HJERTET (infektiøs endocarditis). Tilstanden skyldes bakterier, der inficerer hjertet via blodet. Infektiøs endocarditis er en af de alvorligste bakterielle infektionssygdomme i den vestlige verden, og hvis tilstanden ikke bliver behandlet, er dødeligheden tæt på 100 %. Bakterierne kan komme ind i blodet under alle typer af tand behandlinger, der kan med føre blødning. Immunforsvaret vil normalt let kunne bekæmpe bakterierne, men hvis en hjerteklap eller en anden overflade i hjertet er ujævn, kan bakterierne sætte sig fast, så der opstår betændelse. Der er risiko for, at betændelsen kan gøre hjerteklappen utæt, afgive embolier til bl.a. hjernen med lammelser til følge eller skabe problemer med en indopereret kunstig hjerteklap, så den må udskiftes. Risikoen for endocarditis er forhøjet i en 10-års periode, hvis patienten tidligere har haft endocarditis (5.096 ptt., risiko 8,8 %), har en kunstig hjerteklap (19.478 ptt., risiko 6,0 %) eller har en medfødt hjertesygdom med cyanose (1.371 ptt., risiko 1,3 %). Du skal derfor være særligt opmærksom, når du har en af disse typer patienter i stolen. Hyppigheden af endocarditis ef ter tandlægebehandling er lav –

1:95.000, men da infektionen er livstruende, anbefales det, at du giver antibiotikaprofylakse til patienter med øget risiko for endocarditis. 1. Antibiotikaprofylakse er der for indiceret ved højrisikopro cedurer: • Tandbehandling med manipulation af tandkød, tandrod eller større læsioner af mundslimhinden. • Procedurer i områder med betændelse. 2. Oralt profylakseregime gives en time før indgrebet: • Amoxicillin tabl. 2 g eller Pivampicillin tabl. 3 g p.o., børn 50 mg/kg. • Ved penicillinallergi Clindamycin kaps. 600 mg p.o., børn 20 mg/kg. 3. Hvis oral profylakse ikke er mu lig, anbefales 3060 min. før indgrebet: • Inj. Ampicillin 2 g; til børn 50 mg/kg. • Ved penicillinallergi anbefales inj. Clindamycin 600 mg; til børn 20 mg/kg. Kilder: – Niels Høiby, professor, overlæge, dr.med., og Claus Moser, professor, overlæge, ph.d., Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Rigshospitalet, og Institut for Immunologi og Mikrobiologi, Panuminstituttet, Københavns universitet

397

T ∕ update

Har jeg ret til et løntillæg for at supervisere en tandlæge uden tilladelse til selvstændigt virke?

et funktionstillæg på 10.000 kr. i årligt grundbeløb jf. overenskomsten. Retten til tillægget gælder som udgangspunkt indtil 31. marts 2025. Er du ansat i det private, er du ikke omfattet af en overenskomst, men kan i stedet aftale med din arbejdsgiver, at du får et tillæg for at varetage funktionen.

SVAR: Ja, hvis du er kommunalt ansat, har du fra 1. april 2022 ret til

for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Det spørger I om

Kontakt Tandlægeforeningen

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER SEPTEMBER

16. Odense SV Faglig Temadag III om fast protetik Tilmeldingsfrist 15. august

OKTOBER

4. Roskilde Parodontologi i praksis Tilmeldingsfrist 22. august

27. Aarhus C Cone Beam CT-kursus Tilmeldingsfrist 23. september

Nu starter coronabombesagen i Arbejdsretten

1.326 klik

GENERALFORSAMLINGER I REGIONERNE Region Grønland 23. april 2022 Region Færøerne 23. september 2022

Region Nord 4. oktober 2022 Region Syd 4. oktober 2022 Region Midt 5. oktober 2022 Region Hovedstaden 10. oktober 2022

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

398

TF i Vestre Landsret Mandag den 2. maj stod Tandlægeforeningens Tandlægeforeningens afdelingerfor klinikejere og afdelinger ansatte tandlæger overfor hinanden i Vestre Landsret i en sag om retten til løn på enkeltstående stående sygedage. Der enkelt forventes at falde dom i sagen forventes den 17. juni.

Ny praksisdeklaration på sundhed.dk

Region Sjælland 29. september 2022 OKTOBER

Nyt fra Tdlnet

Den nye praksisdeklaration gik i luften på sundhed.dk den 10. maj. Du kan nu indtaste jeres praksisoplysninger som fx adgangsforhold, åbningstider m.v.

Medlemsmøder bliver udskudt Manglende politisk afklaring om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige betyder, at de medlemsmøder, der skulle have været afholdt i maj, nu bliver udskudt.

Coronabombesag i at Ny kampagne: Hjælp med Arbejdsretten tiltrække klinikassistenter påskal måneden Ny Tidligere kampagne tiltrække tørnede Tandlægeforeningen og uddanne flere og dygtigere og HK Privat sammen i klinikassistenter. Du kan være Arbejdsretten, hvor denog med til at dele materialet såkaldte coronabombesag var budskaberne for at udbrede for retten. Påtil tdlnet kan du kendskabet tandklinik læse, hvordan KEU-formand assistentuddannelsen. Torben Schønwaldt oplevede Læs mere om kampagnen retssagen. på tdlnet.dk

NY Nyheder fra Zendium Zendium Professional Pro Gums + Sensitivitet • •

Lindrer og forebygger følsomhed Forebygger tandkødsproblemer

Zendium Professional Pro Gums + Freshness • •

Forebygger tandkødsproblemer Forebygger halitosis i op til 12 timer*

De to nye Zendium tandpastaer er: • • • •

Effektive mod anaerobe bakterier Reducerer vækst af patogene bakterier i den modne biofilm Fremmer gingival sundhed og et balanceret oralt mikrobiom** Har en optimeret formulering med en højere koncentration af glukose oksidase

Indeholder 1450 ppm NaF

Med Zendium Professional kan du passe på planeten, mens du passer på dit tandkød. Se her hvordan:

GENANVENDT PAP

BIONEDBRYDELIGE INGREDIENSER

TUBE AF BIOPLASTIC

90% genanvendt pap til tandpastaæsker

99,9% af tandpastaen er bionedbrydelig

Mindst 60% bioplast i tandpastatuber

Zendium styrker mundens naturlige forsvar Se mere på zendium.dk *In vivo studie på 93 personer over 4 ugers regelmæssig brug, UK 2017 **Daly S. et al. reported in J. Dent. 80 (2019) S26-S32

T ∕ detaljen

FOTO THOMAS NIELSEN TEKST KIM ANDREASEN

atienten sidder i tandlægestolen klar til at få trukket visdomstanden ud. Ikke mange patienter føler sig afslappet i sådan en situation. Men i dag er det en helt anderledes afspændt patient. Den VRbrille, tandlægen har sat på patienten, har på et splitsekund bragt hende fra den farlige tandlægestol ind i en fredfyldt skov, hvor solen skinner ned gennem de nyudsprungne bøgeblade. Samtidig har patienten duftet til en fyrretræsolie og fået en lille sten i hånden, som hun skal ligge med under behandlingen. Brillen, stenene og duften af gran går under navnet VR-Nature. Det er et nyt koncept, som skal virke afstressende og beroligende på patienter med tandlægeskræk. Tandlæge Susanne Dalsgaard har afprøvet VR-brillen på sine patienter i en længere periode, og hun oplever, at det gør dem langt mere afslappede. Hun peger på, at når patienten er rolig, er der mindre stress og pres omkring behandlingen. Det skaber bedre arbejdsforhold for tandlægen. Samtidig giver det patienter, som ellers normalt er bange for at gå til tandlægen, en god oplevelse, som øger chancen for, at de også kommer næste gang, de har et behov for tandpleje. ♦

Mental flugtrute 400

∕

2022

∕

126

∕

401

DA N M A R K H A R E T N E T VÆ R K A F U D DA N N E D E H E K A - PA R T N E R E F I N D D I N AU TO R I S E R E D E F O R H A N D L E R PÅ H E K A - D E N TA L . D K

Conçu au Danemark Soigneusement créé pour vous

Nordisk DNA - udviklet og bygget til dig af førsteklasses materialer. Vi er specialister i udvikling og fremstilling af dental unitter. Det er vores DNA, hvilket vi er stolte af. Og det gør altid et stort indtryk på os, når vi ser, hvilken vigtig funktion vores unitter har på klinikkerne - hver dag.

Heka Dental A/S Tel.: +45 43 32 09 90

mail@heka-dental.dk heka-dental.dk

ny viden ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Alarmerende mængder af plastaffald på tandklinikker

Tandbeskyttere reducerer den fysiske ydeevne hos idrætsudøvere

ENGANGSARTIKLER AF PLAST blev introduceret på tandklinikker i 1950’erne, og siden da er forbruget steget støt med en foreløbig kulmination under COVID-19-pandemien i 2020’erne. Artiklerne tjener et smitteforebyggende formål, men efterhånden som plastforurening er blevet et globalt problem, kan de miljømæssige konsekvenser ikke negligeres. Britiske forskere har været på skraldjagt og optalt og vejet alle engangsartikler af plast ved i alt 152 kliniske seancer på en tandlægeskole samt i tre forskellige klinikker i primærsektoren. Seancerne omfattede et bredt udsnit af de procedurer, der forekommer i tandlægepraksis (undersøgelser, rodbehandlinger, parodontalbehandling, fyldningsterapi, rehabilitering med faste og aftagelige proteser samt kirurgi). Registreringerne blev foretaget i efteråret 2019 og foråret 2020, altså både før og under pandemien. I gennemsnit blev der brugt 21 forskellige engangsartikler af plast pr. seance (inklusive opdækning og afrydning), og den samlede vægt af artiklerne udgjorde 354 gram. Forbruget af personlige værnemidler steg under pandemien fra 14 til 19 genstande pr. seance. Forskerne beregnede herefter, at den samlede produktion af plastaffald på britiske tandklinikker i 2020 udgjorde 27 tons. Heraf stod de ekstra personlige værnemidler i forbindelse med pandemien for knap halvdelen, men selv i et ”normalt” år ville affaldsmængden løbe op i 14,4 tons. Aktuelt ender plastaffaldet typisk i deponi eller i et forbrændingsanlæg, hvorved der i bedste fald kan udvindes en smule energi. En absolut uholdbar situation, og forfatterne appellerer derfor til producenter og miljømyndigheder om i fællesskab at udarbejde procedurer for genbrug og genanvendelse med henblik på, at tandplejens forbrug af engangsplast på sigt kan indgå i en cirkulær økonomi.

TANDSKADER ER EN ERHVERVSRISIKO for visse sportsudøvere. Mere end hver fjerde udøver af kontaktsportsgrene (fodbold, taekwondo, boksning m.m.) vil i løbet af karrieren få mindst én tandskade. Brug af tandbeskytter kan reducere risikoen signifikant, og tandbeskyttere er derfor obligatorisk udstyr for alle amatørboksere i hele verden. Andre idrætsforbund er mere nølende over for brugen, bl.a. fordi man frygter, at tandbeskytteren kan svække idrætsudøvernes præstationer. Britiske forskere har i et pilotstudie undersøgt 13 amatørbokseres fysiske ydeevne med og uden tandbeskytter ved to seancer med en uges mellemrum. De målte parametre var den maksimale iltoptagelse samt den distance, deltageren i alt kunne løbe ved en såkaldt bip-test, hvor man løber 20 meters intervaller med langsomt stigende hastighed. Iltoptagelsen var 4,31 % lavere, når der blev anvendt tandbeskytter (54,12 ml/kg/ min. versus 56,31 ml/kg/ min.; P < 0,05), og løbedistancen ved bip-testen var hele 7,46 % lavere (2.380 m versus 2.572 m; P < 0,05). Forfatterne anfører, at de enkelte idrætsgrene må afgøre, om de vil vægte fysisk ydeevne eller risikoen for tandskader højest; men de tilslutter sig den amerikanske tandlægeforenings retningslinje, der anbefaler udøvere med risiko for tandskader at anvende en individuelt tilpasset tandbeskytter.

Martin N, Mulligan S, Fuzesi P et al. Quantification of single use plastics waste generated in clinical dental practice and hospital settings. J Dent 2022;118.103948.

Ahmed I, Kipps C, Fine P. Investigating the effect of mouth guard use on aerobic performance in amateur boxers. Clin Exp Dent Res 2021;7:888-93.

I gennemsnit blev der brugt 21 forskellige engangsartikler af plast pr. seance

∕

2022

∕

126

∕

Løbedistancen ved bip-testen var hele 7,46 % lavere

403

T ∕ internationalt forskningsnyt

Forkortet tandbue eller aftagelig protese i kindtandsregionen – valget er dit HVILKEN BEHANDLING TILBYDER MAN PATIENTEN, der mangler alle molarer i den ene kæbe? To oplagte muligheder er aftagelig partiel protese eller etablering af en forkortet tandbue (shortened dental arch, SDA) med fast protetik, og ifølge en ny tysk undersøgelse giver disse to behandlinger nogenlunde ens resultater – i hvert fald hvis man spørger patienterne. I et randomiseret klinisk multicenterstudie indgik 150 patienter, som henvendte sig til en af de 14 deltagende tandlægeskoler med ønske om protetisk rehabilitering. Alle patienter var over 35 år og manglede alle molarer i mindst én kæbe, men havde stadig hjørnetanden og mindst én præmolar i hver side. Tandmanglen i sideregionerne blev afhjulpet med enten aftagelige partielle proteser, som erstattede molarerne (n = 79), eller broer, hvor den manglende præmolar blev erstattet med et mellemled eller et ekstensionsled (n = 71). Patienternes livskvalitet blev vurderet ved hjælp af et spørgeskema (OHIP-49) inden behandlingen og ni gange i løbet af de følgende 15 år. Ved undersøgelsen efter 15 år var det dog kun 57 patienter, der kunne deltage, og kun 23 af disse havde stadig deres originale protetiske restaurering. Forskerne fandt en klinisk relevant forbedring af patienternes livskvalitet efter behandlingen, og denne effekt holdt sig stort set uændret igennem hele observationsperioden. Der var ingen signifikant forskel i livskvalitet imellem de to behandlinger. Forfatterne konkluderer, at de to behandlingsmuligheder er ligeværdige, når det drejer sig om forbedring af livskvalitet hos patienter, der mangler alle molarer.

Schierz O, Reissmann DR, Rauch A et al. Impact of shortened dental arch on oral health-related quality of life. J Evid Base Dent Pract 2021;21:191622.

404

kommentar LEKTOR, PH.D. GOLNOUSH BAHRAMI MØLLER Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet – SDA-konceptet er et velkendt og veldokumenteret behandlingsprincip, som kan være den bedste løsning for fx ældre, sundhedsmæssigt svækkede patienter eller patienter med begrænset økonomi. Dette studie er interessant, da der findes meget få prospektive, randomiserede kliniske langtidsstudier, som undersøger SDA. Forfatterne undersøger patienternes subjektive opfattelse af oral funktion, orofacialt udseende, orofacial smerte og psykosocial indvirkning. Studiet viser, at alle parametre forbedres efter gennemført SDA-behandling, uanset om det er den faste løsning (SDA) eller den aftagelige løsning, der vælges. Det er stort set umuligt at lave sådanne studier helt perfekt, og resultaterne af nuværende studie skal også fortolkes i lyset af dets styrker og svagheder. Et eksempel på en svaghed er det store (uundgåelige) patientfrafald efter 15 år. Et andet påfaldende punkt er, at proteserne ikke er almindelige partielle proteser, som vi oftest laver i Danmark, men attachmentproteser, hvor to tænder er præpareret for at kunne inkorporere matricedelen i MK-kroner. Det kan have betydning for protesens retention – og ikke mindst æstetikken – da der ikke vil være synlige bøjler. Man kan også undre sig over, at ankertændernes og protesens overlevelse ikke bliver omtalt. På trods af studiets begrænsninger bekræfter det dog, at livskvaliteten stiger hos patienter med SDA, og at denne behandling stadig hos nogle patienter kan betragtes som det helt rigtige valg.

dansk forskningsnyt ∕ T FOTO: SHUTTERSTUCK

Bidkraften falder midlertidigt under behandling af lettere trangstilling

1 % NaOCl er det sikre valg

UNDER ORTODONTISK BEHANDLING AF MODERATE ELLER ALVORLIGE TANDSTILLINGSFEJL med fast apparatur sker der initialt en nivellering af tændernes position i de enkelte tandbuer, hvorved antallet af kontakter mellem de to kæber kan falde, og dermed reduceres bidkraften. I langt de fleste tilfælde bliver bidkraften imidlertid normaliseret eller endog forbedret efter endt behandling, men der kan også findes eksempler på permanent formindsket bidkraft. En del børn og unge ønsker ortodontisk behandling af lettere tilfælde af trangstilling i fortandsregionen på kosmetisk indikation, og ifølge en ny dansk undersøgelse er behandling af disse tilstande ikke forbundet med smerte eller permanente ændringer i bidkraft eller antal tandkontakter. I undersøgelsen indgik 27 unge patienter med en medianalder på 15,3 år. Alle havde let trangstilling (≤ 5 mm) i fortandsregionen og i øvrigt neutral okklusion og normal kraniofacial morfologi. Alle blev behandlet med fast apparatur i begge kæber, og den gennemsnitlige behandlingstid var 15,8 måneder. Bidkraft, antal tandkontakter samt forekomst af smerte blev registreret inden behandlingen (T0), efter indsættelse af apparaturet (T1), under behandlingen (T2), efter behandlingen (T3) samt i retentionsfasen (T4). Bidkraften og antallet af tandkontakter faldt signifikant fra T0 til T1 og T2, men steg signifikant fra T1 til T4. I retentionsfasen var begge parametre tilbage på samme niveau som før behandlingen. Der var ingen signifikant smerte på noget tidspunkt i behandlingsforløbet.

NAOCL VIRKER BAKTERIEDRÆBENDE og er desuden i stand til at fjerne organisk materiale fra rodkanalen, og NaOCl er derfor det hyppigst anvendte middel til skylning i forbindelse med endodontisk behandling, typisk i koncentrationer fra 0,5 % til 6 %. Der er imidlertid ikke enighed om, hvilken koncentration der er den optimale. Ved højere koncentrationer øges den baktericide effekt over for bakterier i biofilm, men samtidig stiger risikoen for skadevirkninger i de periapikale væv, ligesom dentinens mekaniske egenskaber kan ændres som følge af kollagenbeskadigelse. Merete Markvart fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) har derfor sammen med australske kolleger gennemført en laboratorieundersøgelse af forskellige NaOCl-koncentrationers effekt på dentinens trykstyrke. 335 ekstraherede tandrødder blev mekanisk udrenset og skyllet med EDTAC samt fem forskellige koncentrationer af NaOCl (1-10 %) efter en protokol, der lå tæt op ad klinisk relevante forhold. Trykstyrken i de fem grupper blev derefter sammenlignet med en positiv kontrolgruppe (n = 65), hvor der blev skyllet med saltvand, og en negativ kontrolgruppe (n = 69) uden behandling. Efter skylning med 1 % NaOCl lå trykstyrken på niveau med den positive kontrol og var signifikant forskellig fra alle højere koncentrationer, mens der ikke var signifikant forskel mellem de fire højeste koncentrationer. Da 1 % NaOCl ikke synes at påvirke dentinens trykstyrke, men stadig er effektivt som skyllemiddel, konkluderer forfatterne på baggrund af undersøgelsen, at 1 % NaOCl er den sikreste koncentration til klinisk anvendelse.

I undersøgelsen indgik 27 unge patienter med en medianalder på 15,3 år

Undersøgelsen har bl.a. fået økonomisk støtte fra Tandlægeforeningens Forskningsfond. Therkildsen NM, Sonnesen L. Bite force, occlusal contact and pain in orthodontic patients during fixed-appliance treatment. Dent J 2022;10:14. https://doi.org/10.3390/dj 10020014.

∕

2022

∕

126

∕

Li ALB, Markvart M, Abbott PV. Effect of different concentrations of sodium hypochlorite on the compressive strength of endodontically treated roots. J Endod 2022;48:370-4.

405

Faglig sparring er en del af tandlægen.dks DNA tandlægen.dk lever og ånder for vidensdeling og vedvarende udvikling.

Og af den grund, har vi bl.a. sat vores vidensdeling i system, så vores behandlere og øvrige personale kan deltage i faglige fællesskaber på tværs af klinikkerne, ligesom de enkelte klinikker gør en dyd ud af at sparre i hverdagen. tandlægen.dk er en landsdækkende tandlægekæde med 51 klinikker og flere end 800 ansatte. Vores vision er at være Danmarks fagligt stærkeste tandlægevirksomhed. Derfor udfører vi alle behandlinger ved brug af den nyeste teknologi, den nyeste viden og baseret på ny forskning.

Vi har stærkt fagligt fællesskab og arbejder målrettet med uddannelse og karrieremuligheder for både tandlæger, tandplejere, klinikassistenter og administrativt personale.

Udover uddannelse afholder vi fælles fagdage, senest i maj 2022, hvor over 600 veloplagte ansatte i tandlægen.dk var samlet i Odense Congress Center til årets fælles fagdag.

Hos tandlægen.dk er det vores mission at tiltrække og fastholde branchens dygtigste medarbejdere. For at efterleve den mission, skal vi også have noget at kunne tilbyde. Vi har udviklet interne uddannelsesprogrammer, der kan sikre dig en god karriere på tandlægen.dks klinikker og i tandlægebranchen generelt.

Dagen bød på masser af inspirerende oplæg og undervisning inden for forskellige temaer, samt middag og underholdning. De fælles fagdage medvirker til at etablere en fælles faglig reference for alle vores ansatte og vedligeholde det personlige og faglige fællesskab.

Har du særlig interesse inden for et givent behandlingsområde, kan du som ansat i tandlægen.dk være en del af et fagligt fællesskab med fokus på netop dit interessefelt. Se vores ledige stillinger på tandlaegen.dk/jobogkarriere

6/5 FÆLLES

FAGDAG

Følg os på LinkedIn

DS PrimeTaperTM Implant System

DEN PERFEKTE KOMBINATION AF DESIGN OG STABILITET DS PrimeTaper forener videnskaben og know-how i én perfekt kombination. Med dette implantat opnår du en høj stabilitet og et optimalt digitalt workflow.

ENKELT OG OVERSKUELIG HÅNDTERING OPTIMALT DIGITALT WORKFLOW KNOGLEBEVARENDE MICRO GEVIND PLATFORM SWITCH FOR HØJ ÆSTETIK

For yderligere information kontakt din lokale Dentsply Sirona produkt specialist eller Dentsply Sirona, Maglebjergvej 10, 2800 Lyngby Telefon: 43 71 33 77 mail: info.dk@dentsplysirona.com

dentsplysirona.com/primetaper

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

TEMA:

Horisontal genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse Sufficient højde og bredde af processus alveolaris er en vigtig forudsætning for at sikre optimal placering af orale implantater i kæbeknoglen og etablere grundlaget for en korrekt æstetisk og funktionel udformning af den senere protetiske erstatning med en god langtidsprognose. Imidlertid ses ofte betragteligt horisontalt svind af processus alveolaris efter traumatisk tandtab, tandekstraktion eller langvarig tandløshed. Horisontal/ lateral genopbygning af processus alveolaris med anvendelse af en autolog knogleblok er derfor ofte nødvendig før implantatindsættelse for at sikre tilstrækkelig bredde af processus alveolaris og grundlaget for optimal implantatplacering. Imidlertid er udtagning af en autolog knogleblok forbundet med risiko for irreversible og alvorlige komplikationer, hvorfor alternative behandlingsmodaliteter involverende Split-crest-teknik eller styret knogleregeneration anvendes i stigende grad. I nærværende tema i dette og næste nummer af Tandlægebladet redegøres for behandlingsplanlægning før horisontal/ lateral genopbygning af processus alveolaris inklusive gennemgang af de forskellige typer af bloktransplantater og membraner. De forskellige behandlingsmodaliteter til horisontal/lateral genopbygning af processus alveolaris beskrives og illustreres

∕

2022

∕

126

∕

inklusive proceduren for udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen. Endvidere redegøres for behandlingsprognosen ved anvendelse af de forskellige behandlingsmodaliteter samt hyppigheden af komplikationer ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen. Det er redaktionens ønske, at dette temanummer vil bibringe læserne en ajourført viden om retningslinjerne for horisontal/lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatbehandling.

THOMAS STARCH-JENSEN Klinisk professor, overtandlæge Aalborg Universitetshospital NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør Tandlægebladet

409

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

I et tandløst område, hvor det er tiltænkt at erstatte en eller flere manglende tænder med en protetisk restaurering, vil valg af behandlingsstrategien ofte være afhængigt af flere faktorer, herunder højden og bredden af processus alveolaris. Dette gælder ved erstatning med en konventionel bro, en aftagelig protese og i særdeleshed, hvis en implantatunderstøttet protetisk restaurering vælges. Ved manglende tandanlæg, mistede tænder som følge af traume eller kirurgisk fjernelse vil dimensionerne af processus alveolaris ofte være reducerede, således at der kan være behov for knoglegenopbygning enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen. Omhyggelig behandlingsplanlægning omfattende en klinisk og radiologisk undersøgelse af processus alveolaris er derfor vigtigt for at afdække behovet for knoglegenopbygning og gennemføre behandlingen med et forudsigeligt behandlingsresultat. Nærværende oversigtsartikel gennemgår forskellige metoder til klinisk og radiologisk vurdering af dimensionerne i det tandløse område med særlig fokus på efterfølgende implantatindsættelse inklusive anbefalinger for anvendelse af cone beam computer-tomografi.

EMNEORD

Behandlingsplanlægning før lateral genopbygning af processus alveolaris med henblik på implantatbehandling LARS SCHROPP, lektor, tandlæge, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet Accepteret til publikation den 9. september 2021 Tandlægebladet 2022;126:410-7

Alveolar ridge augmentation | cone beam c omputed tomography | dental implants | diagnostic techniques and procedures | treatment planning

N Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: LARS SCHROPP schropp@dent.au.dk

410

ÅR MANGLENDE TÆNDER skal erstattes med en protetisk restaurering, vil valg af behandlingsstrategien ofte være afhængigt af flere faktorer, herunder højden og bredden af processus alveolaris. Dette gælder, uanset om rehabiliteringen udføres ved hjælp af en tandforankret bro, aftagelig protese eller implantatbaseret protetik. Et større svind af processus alveolaris vil influere på æstetikken og mulighederne for sufficient renhold i relation til en tandbro samt funktionen (stabilitet og retention) af en aftagelig hel- eller delprotese. Tilsvarende vil højden og bredden af processus alveolaris i høj grad være medbestemmende for, om et eller flere implantater kan indsættes i en ideel position. Implantatets position i processus alveolaris er med til at sikre en korrekt æstetisk og funktionel udformning af den senere protetiske restaurering, idet implantatets vertikale og horisontale placering samt hældning influerer på implantatets emergence profile. I de patienttilfælde, hvor forholdene ikke umiddelbart

Smal processus alveolaris

Fig. 1. Svarende til regio 3,2+ ses en markant reduceret bredde af processus alveolaris før (A) og efter frirouginering af slimhinden (B). Fig. 1. The upper right canine and lateral incisor region is characterized by significantly reduced width of the alveolar process is seen before (A) and after flap elevation (B).

tillader indsættelse af et implantat med en passende diameter for den kommende protetiske restaurering, er det næste at tage stilling til, om kirurgisk forbehandling i form af lateral og/eller vertikal genopbygning af processus alveolaris er nødvendig enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen. Nærværende oversigtsartikel omhandler behandlingsplanlægning før lateral knoglegenopbygning af processus alveolaris med fokus på relevante kliniske og radiologiske undersøgelser til vurdering af processus alveolaris’ dimensioner. RESORPTION AF PROCESSUS ALVEOLARIS EFTER TAB AF TÆNDER Ved manglende tandanlæg eller tab af tænder som følge af traume eller kirurgisk fjernelse vil processus alveolaris ofte være reduceret i højden og/eller bredden (Fig. 1). Radiologiske og histologiske undersøgelser på mennesker og dyr har beskrevet helingsprocesserne i en ekstraktionsalveole, som basalt set består af vævsremodellering i form af resorption og knoglenydannelse (1-3). De morfologiske ændringer af processus alveolaris og mundslimhinden efter tandekstraktion og efterfølgende heling af ekstraktionsalveolen er dokumenteret i flere videnskabelige artikler helt tilbage til 1960’erne ved hjælp af laterale kranieoptagelser (4-6) samt målinger på studiemodeller (7-10). Nyere undersøgelser har gjort brug af mere moderne teknikker, inklusive Cone Beam Computer-Tomografi (CBCT) og intraorale overfladescanninger, til vurdering af dimensionerne af processus alveolaris og mundslimhinden (11). Ved hjælp af software er det muligt at kombinere data (fusionere) fra en intraoral scanning af slimhinden og en CBCT-scanning og herved lave en virtuel model af kæben, som gengiver knogle- og slimhin-

∕

2022

∕

126

∕

dekonturerne (12). Flere studier har gjort brug af disse teknikker i forbindelse med vævsgenopbygning eller vævsbevarende procedurer (alveolar ridge preservation) (13-15). Tilsvarende undersøgelser har set på en række ætiologiske faktorer, herunder lokale og systemiske faktorer, som kan påvirke de morfologiske ændringer (16), og som kan inddeles i anatomiske, protetiske, metaboliske og funktionelle (17). Eksempelvis er det foreslået, at ansigtsmorfologien, belastning, muskelaktivitet, protesefunktion, kost og osteoporose kan have betydning for graden af knogleresorption (18-21). Svind af knogle og omliggende mundslimhinde som følge af fx parodontal sygdom, traume, periapikale læsioner eller andre sygdomsprocesser (cyster, tumorer), der eventuelt er sket inden fjernelse af én eller flere tænder, vil naturligvis bidrage til den samlede reduktion af processus alveolaris’ dimensioner. Tidligere undersøgelser har vist, at det største vævstab sker i løbet af de første 3-6 måneder efter tandekstraktion, og at der op til et år efter fortsat sker forandringer svarende til ekstraktionsalveolen og den omgivende knogle (2,22). Ligeledes har studier dokumenteret, at processus alveolaris reduceres mere i bredden end i højden, og at vævstabet er mest udtalt i molarregionen (22,23). Flere oversigtsartikler har rapporteret en gennemsnitlig breddereduktion på ca. 3-4 mm og en højdereduktion på ca. 1-2 mm inden for det første år baseret på kliniske og radiologiske målemetoder (22,23). Det er ikke denne artikels formål at redegøre for behandlingsmetoder til at mindske eller undgå morfologiske ændringer af processus alveolaris efter tandfjernelse. Det skal dog nævnes, at belastning/påvirkning af ekstraktionsstedet, fx med en aftagelig protese, kan forværre knogleresorptionen i området, mens indsættelse af et eller flere tandimplantater

411

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Implantat indsat i smal processus alveolaris

Fig. 2. Implantat erstattende +1 indsat i en smal processus alveolaris. A-B. Efter montering af en enkelttandskrone ses retraktion af slimhinden og metalgennemskin facialt. C. Den smalle kontur af processus alveolaris ses tydeligt, når man betragter okklusalt fra. D. Ved efterfølgende operation ses implantatet eksponeret uden knogledække facialt. Implantatet blev fjernet pga. periimplantitis og kompromitteret æstetik. E. Tværsnit fra CBCT-scanning viser, at knoglebredden, den valgte implantatdiameter samt placeringen ikke har tilladt fuld indlejring af implantatet i knogle. Umiddelbart ses ingen facial knoglevæg. Fig. 2. Implant replacing the upper left central incisor placed in a narrow alveolar process. A-B. After mounting of a single-tooth crown, recession of the peri-implant soft tissue and mucosal discoloration are seen facially. C. The narrow contour of the alveolar process is clearly disclosed from the occlusal view. D. At the subsequent operation, the implant is exposed without bone coverage facially. The implant was removed because of peri-implantitis and compromised esthetics. E. A cross-section from a CBCT scan shows that the bone width, the selected implant diameter, and the position have not allowed full bone integration of the implant. It seems that there is no facial bone wall present.

straks eller kort tid efter tandekstraktionen eller vævsbevarende procedurer kan minimere svind af processus alveolaris (24). SAMMENHÆNG MELLEM PROCESSUS ALVEOLARIS’ MORFOLOGI OG IMPLANTATINDSÆTTELSE Processus alveolaris’ form og dimensioner har som allerede nævnt betydning for at sikre en ideel implantatindsættelse og behandlingssucces på kort og lang sigt. Et studie har vist, at der er en sammenhæng mellem processus alveolaris’ morfologi og kompleksiteten ved planlægningen af implantatindsættelse i den bagerste del af underkæben (25). Et implantat skal i forbindelse med implantatindsættelsen ideelt set være omgivet af knogle på hele dets overflade. Generelle anbefalinger foreslår,

412

at implantatet indsættes med en afstand på mindst 1,5 mm til nabotænderne og 3 mm til naboimplantaterne. Endvidere skal implantatet i hele sin udstrækning være dækket af mindst 1,5-2 mm omliggende knogle både facialt og oralt. Hvis implantatindsættelsen udføres uden tilstrækkelig dækkende knogle og fastbundet omliggende slimhinde, vil der være øget risiko for kompromitteret æstetik som følge af retraktion af slimhinden eller gennemskin af metal, udvikling af periimplantitis og i værste fald tab af implantatet (Fig. 2). I forbindelse med kirurgisk fjernelse af en tand vil en tynd facial knoglevæg kunne beskadiges, hvilket vil øge risikoen for svind af den faciale knoglevæg og derved nødvendiggøre lateral knoglegenopbygning før eller i forbindelse med implantatindsættelsen.

Den nødvendige bredde af processus alveolaris afhænger ligeledes af implantatets diameter. Et implantat skal have en vis længde og bredde for at kunne modstå belastningskræfterne og minimere risikoen for fraktur. Samtidig skal diameteren af implantatet modsvare den tand, som implantatet skal erstatte. Normalt vil man indsætte et bredt implantat i kindtandsregionerne, hvor en implantatdiameter på 4,5-6 mm ofte er mest optimal. Svarende til de centrale incisiver i overkæben samt hjørnetands- og præmolarregionerne foretrækkes i de fleste tilfælde en diameter på 4-5 mm. I modsætning hertil anvendes ofte en implantatbredde på 3-3,5 mm ved erstatning af de laterale incisiver i overkæben samt incisiverne i underkæben. Dette betyder således, at bredden af processus alveolaris som minimum skal være ca. 6-7 mm i fronten og 8-9 mm i molarområderne. Det er også vigtigt, at implantatet bliver indsat hensigtsmæssigt i kæben i forhold til den efterfølgende protetiske behandling (26). Implantatet skal placeres i den korrekte dybde og facioorale retning med en så optimal hældning som muligt af hensyn til belastningsforholdene. Traditionelt har man tilstræbt en tilnærmelsesvis aksial belastning af implantatet, som kan være afgørende for bevarelse af den marginale knogle samt implantatets overlevelse (27). Det skal dog nævnes, at flere oversigtsartikler har dokumenteret, at prognosen for ikke-aksialt belastede implantater er god og meget lig den for aksialt belastede implantater ved del- og fuldbroer efter en kort eller mellemlang observationsperiode svarende til højst ca. 3,5 år (28,29). Positionen og hældningen af implantatet (et eller flere) er endvidere medbestemmende for, om den protetiske rekonstruktion kan udformes hensigtsmæssigt, således at renhold, tyggefunktion, fonetik og æstetik tilgodeses bedst muligt. Vurderes det, at forholdene i kæben ikke umiddelbart opfylder ovenstående krav til indsættelse af implantater, skal det besluttes, om genopbygning af processus alveolaris kan foretages samtidigt med implantatindsættelsen, eller om den skal gennemføres ved en selvstændig forudgående procedure. VURDERING AF PROCESSUS ALVEOLARIS’ BREDDE OG BEHOVET FOR LATERAL KNOGLEGENOPBYGNING Omhyggelig behandlingsplanlægning før knoglegenopbygning og efterfølgende implantatindsættelse er vigtigt, så behandleren er så velforberedt som muligt, og patienten kan være bedst muligt informeret om behandlingsforløbet, inklusive risici, inden behandlingen påbegyndes. Dette minimerer risikoen for, at der bliver behov for at ændre på eller afbryde behandlingen undervejs, eller at der må indgås kompromiser. Behandlingsplanlægningen består af forskellige elementer, inklusive anamnese, klinisk vurdering, modelanalyse og røntgenundersøgelse. Anamnesen skal i første omgang afklare patientens ønsker og behov samt sammen med den kliniske undersøgelse vurdere, om der er helbredsforhold, medicinforbrug eller generelle orale forhold, som kontraindicerer behandlingen eller forringer prognosen. Disse helbredsmæssige overvejelser i forbindelse med implantatbehandling og knoglegenopbygning er detaljeret beskrevet tidligere i en artikel i Tandlægebladet og vil ikke blive nærmere gennemgået her (30).

∕

2022

∕

126

∕

klinisk relevans Omhyggelig behandlingsplanlægning forud for implantatbaseret protetisk behandling er en væsentlig forudsætning for at kunne opnå et forudsigeligt behandlingsresultat. Behandlingsplanlægningen har bl.a. til formål at vurdere dimensionerne af processus alveolaris med henblik på at afklare, om der er behov for lateral knoglegenopbygning før eller i forbindelse med implantatindsættelsen. I den sammenhæng er det vigtigt at have kendskab til de relevante kliniske og radiologiske undersøgelsesmetoder samt at gennemføre undersøgelserne i henhold til de anbefalede retningslinjer.

Ridge mapping

Fig. 3. Målinger af slimhindetykkelsen facialt, på toppen og oralt for processus alveolaris foretaget med en endodontisk fil. Fig. 3. Measurements of the soft tissue thickness, facially, at the top, and oral to the alveolar process using an endodontic file.

413

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Ud over en vurdering af pladsforholdene i forbindelse med den protetiske restaurering (fx afstand mellem nabotænder og til antagonister) kan den kliniske undersøgelse give et indtryk af processus alveolaris’ dimensioner og morfologi i det tandløse område. Imidlertid vil det være påkrævet at vurdere slimhindens tykkelse for at få et mere præcist billede af knogleforholdene. Til det formål kan anvendes ridge mapping (31,32). Her måles slimhindens tykkelse med et egnet instrument, fx en pochedybdemåler, sonde eller en endodontisk fil, facialt, på toppen og oralt for processus alveolaris under lokalbedøvelse (Fig. 3). I kombination med en savemodel, hvor der laves et tværsnit af en gipsmodel eller en digital model, kan disse mål nu bruges til indtegning af knoglens sande morfologi under slimhinden. For at have styr på, hvor man præcist har målt slimhindetykkelsen, kan en skinne med huller svarende til målestederne anvendes, så disse kan overføres til modellen. Nøjagtigheden af ridge mapping er vurderet i flere undersøgelser, som har vist, at metoden er ret præcis til vurdering af bredden af tandløse områder, når der sammenlignes med direkte mål foretaget under det kirurgiske indgreb (33-36).

En anden oplagt metode til vurdering af dimensionerne af processus alveolaris er røntgenundersøgelse. Her får man endvidere information om beliggenheden af relevante anatomiske strukturer, som ikke kan vurderes ud fra den kliniske vurdering. Ligeledes kan røntgenbilleder afsløre patologiske tilstande (fx infektion, relikte rødder, cyster eller tumorer), der skal behandles forud for knoglegenopbygningen og implantatindsættelsen. Periapikale optagelser og panoramabilleder kan til en vis grad afklare pladsforholdene i kæben, men har åbenlyst den ulempe, at der er tale om todimensionale (2d) røntgenoptagelser, hvor bredden af processus alveolaris ikke kan vurderes. Denne tredje dimension får man til gengæld belyst med en tredimensional (3d) røntgenoptagelse som CBCT. På billedtværsnit af kæben er det muligt at måle knoglens bredde (og højde) ved hjælp af scanningssoftwaren (Fig. 4). I forbindelse med behandlingsplanlægningen kan man desuden gøre brug af softwareværktøjer, som muliggør virtuel planlægning med implantatattrapper (dummies). I modsætning til 2d-røntgenoptagelser er der ingen projektionsforstørrelse, der skal tages hensyn til ved CBCT-optagelser. Det er vist i flere undersøgelser, at ved sammenligning

Implantatplanlægning ved hjælp af CBCT

Fig. 4. Målinger af processus alveolaris’ dimensioner samt virtuel implantatplanlægning i tandløse områder i underkæben foretaget på tværsnitsbilleder fra CBCT-scanninger. A. Mål i regio -6 viser en bredde af processus alveolaris på ca. 8 mm. En implantatattrap med en diameter på 5 mm og en længde på 11,5 mm er indsat. Der ses tilstrækkeligt knogledække facialt og oralt for hele implantatet og tilstrækkelig afstand til canalis mandibulae (markeret med rødt). B. Mål i regio 4- viser reduceret bredde af processus alveolaris (ca. 2 mm koronalt og 6 mm mere apikalt). Afstanden fra toppen af processen til øverste begrænsning af foramen mentale er mindre end 8 mm. C. Implantatattrap (diameter 4,1 mm, længde 7 mm) er indsat, således at implantatgevindet har tilstrækkeligt knogledække. Med den valgte implantatlængde vil implantatet perforere nervekanalens loft med risiko for nerveskade og efterfølgende føleforstyrrelser. D. Implantatet er her indsat med sikker afstand til foramen mentale/canalis mandibulae. Med denne placering vil implantatet ikke være knogledækket i den koronale del pga. den smalle proces, og knoglegenopbygning skønnes nødvendig. Fig. 4. Measurements of the dimensions of the alveolar process and virtual implant planning in edentulous areas in the mandible performed in cross-sectional images from CBCT scans. A. Measurements in region 36 show a width of the alveolar process of approximately 8 mm. An implant dummy with a diameter of 5 mm and a length of 11.5 mm has been placed. Sufficient bone coverage facially and orally to the entire implant and sufficient distance to the mandibular canal (marked in red) is seen. B. Measures in region 44 shows a reduced width of the alveolar process (approximately 2 mm coronally and 6 mm more apically). The distance from the top of the crest to the upper border of mental foramen is less than 8 mm. C. An implant dummy (diameter 4.1 mm, length 7 mm) has been placed enabling sufficient bone coverage of the implant. With the selected implant length, the implant would perforate the upper border of the nerve canal with the risk of nerve damage and subsequent sensory disturbances. D. The implant dummy is here placed with safe distance to the mental foramen/mandibular canal. With this position, the implant would not have bone coverage in the coronal part due to the narrow process and bone augmentation is deemed necessary.

414

med histologiske vævssnit (den anatomiske sandhed) er målenøjagtigheden for lineære mål god med en gennemsnitlig afvigelse på ca. 1 mm (37). Det ses også, at CBCT både kan over- og underestimere i forhold til sandheden. Den lille unøjagtighed ved metoden gør dog, at man bør påregne en sikkerhedsmargen ved opmåling. Det skal også understreges, at billedartefakter opstået pga. patientbevægelse eller materialer (fx metal) i scanningsfeltet kan øge denne unøjagtighed. I et studie blev CBCT-scanning og ridge mapping sammenlignet (36). Det blev konkluderet, at breddemål foretaget på CBCT-scanningsbilleder var mindre præcise end ved ridge mapping. Forfatterne konkluderede derfor, at CBCT ikke bidrog med yderligere og væsentlig diagnostisk information i denne sammenhæng. Samme resultat blev fundet i et nyligt studie, hvor målinger af 25 tandløse områder (region ikke oplyst) ved hjælp af ridge mapping stemte bedre overens med mål foretaget under det kirurgiske indgreb end CBCT-mål uden dog at finde statistiske signifikante forskelle (38). Begge metoder overvurderede bredden af processus alveolaris. Til trods for at ridge mapping kan være et relevant alternativ til CBCT ved bestemmelse af processus alveolaris’ dimensioner, er metodens popularitet sandsynligvis aftaget, i takt med at CBCT er vundet mere frem. RETNINGSLINJER FOR PLANLÆGNING FØR LATERAL KNOGLEGENOPBYGNING Der er i litteraturen ikke fundet specifikke evidensbaserede kliniske og radiologiske retningslinjer for planlægning af lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. Der vil derfor her blive taget udgangspunkt i de retningslinjer, som E.A.O. (European Association for Osseointegration) i forbindelse med en konsensus-konference i 2011 har udstukket for diagnostic imaging i forbindelse med diagnostik og planlægning af implantatindsættelse (39). Det blev konkluderet, at der er indikation for at supplere med 3d-røntgenoptagelser, når diagnostik (inklusive bestemmelse af dimensionerne af processus alveolaris og udredning af lokale, patologiske tilstande) ikke kan foretages på basis af den kliniske undersøgelse og 2d-røntgenbilleder, og/eller det vurderes, at der er behov for knoglegenopbygning. Kliniske situationer, hvor tværsnitsbilleder potentielt kan være nyttige for diagnostik og behandlingsplanlægning, er opsummeret i Tabel 1. Det kan således konkluderes, at der i de fleste tilfælde ikke er behov for at supplere med en CBCT-undersøgelse, hvis tilstrækkelig information kan opnås ved den kliniske undersøgelse og periapikale optagelser og/eller panoramarøntgenbilleder, eventuelt kombineret med ridge mapping og savemodel. Det vil derfor være det enkelte patienttilfælde, som afgør, om der er indikation for at supplere med en CBCT-scanning. Dette synspunkt støttes også af The American Academy of Periodontology, som i et review om brug af CBCT til implantatplanlægning konkluderer, at CBCT kan anvendes selektivt som et supplement til 2d-røntgenbilleder (40). Samtidig pointeres det, at CBCT kun bør anvendes, hvis de potentielle fordele for patienten opvejer risici forbundet med metoden. En åbenlys ulempe ved CBCT er bl.a., at patienten udsættes for en betydelig øget mængde

∕

2022

∕

126

∕

ioniserende stråling. For CBCT-apparater, som er tilgængelige i Danmark, er den effektive stråledosis 10-650 µSv afhængigt af fabrikat og apparatindstillinger inklusive opløsning og field of view (FOV). Til sammenligning er den effektive stråledosis for en panoramaoptagelse typisk < 10 µSv. Det er derfor vigtigt at have fokus på at reducere den effektive stråledosis. Dette kan sikres ved at anvende hensigtsmæssige optagelsesparametre (fx billedopløsning/voxelstørrelse, strømstyrke, eksponeringstid). En voxelstørrelse på 0,3-0,4 mm er blevet foreslået til opnåelse af en tilstrækkelig god diagnostisk billedkvalitet i forbindelse med implantatplanlægning (37). På Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, er protokollen dog lidt anderledes, da man her normalt anvender en højere opløsning, nemlig 0,2 mm i overkæben og 0,15 mm i underkæben. Høj opløsning er specielt vigtig, når beliggenheden af vitale strukturer såsom sinus maxillaris og canalis mandibulae skal bestemmes, hvor visualisering af den sidstnævnte struktur kræver ekstra høj opløsning. Desuden skal et passende strålefelt ( FOV) vælges, hvor kun den relevante del af kæben bestråles. I forbindelse med valget af FOV skal man være opmærksom på, at det er et lovkrav, at hele billedvolumenet bliver beskrevet, og at ikke kun processus alveolaris’ dimensioner og morfologi vurderes, men alle væsentlige fund journalføres. Det skal også understreges, at CBCT er en avanceret teknik, som kræver speciel viden og færdigheder, både med hensyn til udførelse af optagelsen samt beskrivelse og diagnosticering af billedvolumenet. I Danmark er det et krav, at personer, som beskriver CBCT-scanningsbilleder, har deltaget i et teoretisk tredages kursus om CBCT tilrettelagt i et samarbejde mellem Aarhus Universitet, Københavns Univer-

E.A.O.-retningslinjer I hvilke kliniske situationer kan tværsnitsbilleder (3d) potentielt være nyttige for diagnostik og behandlingsplanlægning? •

Når den kliniske undersøgelse og konventionelle røntgenbilleder ikke kan vise relevante anatomiske strukturgrænser tilstrækkeligt.

•

Når 3d-optagelserne kan bidrage med ekstra information, som kan hjælpe med at minimere risikoen for beskadigelse af vigtige anatomiske strukturer, og som ikke kan opnås ved brug af konventionelle røntgenteknikker.

•

I kliniske grænsetilfælde, hvor der synes at være begrænset knoglehøjde og/eller knoglebredde tilgængelig for succesfuld implantatbehandling.

•

Når implantatplacering kan forbedres, så de biomekaniske, funktionelle og æstetiske behandlingsresultater bliver optimeret. Den diagnostiske information kan øges ved brug af røntgenskabeloner, computerassisteret planlægning og kirurgiske guideskinner.

Tabel 1. E.A.O.-retningslinjer for anvendelse af diagnostic imaging ved implantatbehandling. Teksten er oversat til dansk fra originalartiklen (39). Table 1. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant treatment. The text is translated to Danish from the original article (39).

415

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel sitet, Sundhedsstyrelsen, Statens Institut for Strålebeskyttelse og Tandlægeforeningen. På trods af en overordnet anbefaling om anvendelse af CBCT ved behov for knoglegenopbygning slår Harris et al. fast, at en mindre knogledefekt, som vurderes at kunne behandles med mindre knoglegenopbygning, ikke altid nødvendiggør en 3drøntgenoptagelse (39). Ved større knogledefekter med behov for omfattende knoglegenopbygning vil CBCT i udvalgte patienttilfælde kunne give en værdifuld information om defektens størrelse og udstrækning. Forfatterne konkluderer også, at intraorale donorsteder for knoglemateriale til opbygning i de fleste patienttilfælde kan vurderes sufficient forud for indgrebet ved en klinisk undersøgelse og konventionelle 2d-røntgenoptagelser. Hvis der er behov for supplerende information om donorstedet mht. tilgængeligt transplantationsmateriale

og lokalisationen af canalis mandibulae, vil supplerende CBCTundersøgelse være berettiget. SAMMENFATNING Lateral knoglegenopbygning af processus alveolaris før eller i forbindelse med implantatindsættelsen nødvendiggør en grundig behandlingsplanlægning, som bl.a. involverer en vurdering af knoglebredden. Denne kan foretages klinisk ved hjælp af ridge mapping, hvor slimhindetykkelsen måles, og hvor knoglens morfologi efterfølgende indtegnes på en savemodel. Alternativt kan knoglebredden måles på tværsnitsbilleder fra en CBCT-scanning. Det skal derfor vurderes i hvert enkelt patienttilfælde, hvilken undersøgelsesmetode der er nødvendig for at opnå et forudsigeligt behandlingsresultat med færrest gener og risici, herunder unødvendig røntgenbestråling.

ABSTRACT (ENGLISH) TREATMENT PLANNING PRIOR TO LATERAL ALVEOLAR RIDGE AUGMENTATION IN PREPARATION FOR IMPLANT PLACEMENT In an edentulous area planned for replacement of one or more teeth with a prosthetic restoration, the choice of treatment strategy is frequently influenced by several factors, including height and width of the alveolar ridge. This applies to replacement with a conventional bridge, a removable prosthesis, and especially in relation to implant-supported prosthetic restorations. In case of developmental absence of teeth, tooth loss due to trauma or surgical removal, the dimensions of the al-

veolar ridge may often be reduced, which may create a need for bone augmentation either before or in conjunction with implant placement. Thus, careful treatment planning including a clinical and radiological examination of the alveolar ridge is important to assess the need for bone augmentation and to conduct the treatment with a predictable treatment outcome. The present review presents various methods for clinical and radiological assessment of the dimensions of the edentulous area with special focus on subsequent implant placement including guidelines for use of cone beam computed tomography.

LITTERATUR 1. Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am Dent Assoc 1960;61:32-44. 2. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:313-23. 3. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003;30:809-18.

416

4. Carlsson GE, Bergman B, Hedegård B. Changes in contour of the maxillary alveolar process under immediate dentures. A longitudinal clinical and x-ray cephalometric study covering 5 years. Acta Odontol Scand 1967;25:45-75. 5. Carlsson GE, Persson G. Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. A longitudinal, clinical, and x-ray cephalometric study covering 5 years. Odontol Revy 1967;18:27-54. 6. Atwood DA, Coy WA. Clinical, cephalometric, and densitometric study of reduction of residual ridges. J Prosthet Dent 1971;26:28095.

7. Lam RV. Contour changes of the alveolar processes following extractions. J Prosthet Dent 1960;10:2532. 8. Johnson K. A study of the dimensional changes occurring in the maxilla after tooth extraction – Part 1. Normal healing. Aust Dent J 1963;8:428-33. 9. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent 1967;17:21-7. 10. Johnson K. A study of the dimensional changes occurring in the maxilla following tooth extraction. Aust Dent J 1969;14:241-4.

11. Li B, Wang Y, Li J. A feasibility study of applying cone-beam computed tomography to observe dimensional changes in human alveolar bone. J Zhejiang Univ Sci B 2014;15:393-8. 12. Baan F, Bruggink R, Nijsink J et al. Fusion of intra-oral scans in cone-beam computed tomography scans. Clin Oral Investig 2021;25:77-85. 13. Ivanova V, Chenchev I, Zlatev S et al. Comparative study between a novel in vivo method and CBCT for assessment of ridge alterations after socket preservation – Pilot study. Int J Environ Res Public Health 2019;16:127.

14. Hartlev J, Spin-Neto R, Schou S et al. Cone beam computed tomography evaluation of staged lateral ridge augmentation using plateletrich fibrin or resorbable collagen membranes in a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2019;30:277-84.

21. Singhal S, Chand P, Singh BP et al. The effect of osteoporosis on residual ridge resorption and masticatory performance in denture wearers. Gerodontology 2012;29:e1059-66. 22. Tan WL, Wong TLT, Wong MCM et al. A systematic review of postextractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 5):1-21.

15. Song YW, Yoon SW, Cha JK et al. Soft tissue dimensions following tooth extraction in the posterior maxilla: A randomized clinical trial comparing alveolar ridge preservation to spontaneous healing. J Clin Med 2020;9:2583.

23. Couso-Queiruga E, Stuhr S, Tattan M et al. Post-extraction dimensional changes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2021;48:126-44.

16. Devlin H, Ferguson MW. Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemic factors. Br Dent J 1991;170:101-4.

24. Atieh MA, Alsabeeha NHM, Payne AGT et al. Interventions for replacing missing teeth: alveolar ridge preservation techniques for dental implant site development. Cochrane Database Syst Rev 2021;4:CD010176.

17. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol 1979;50 (Supp 4):S11-21. 18. Dekker H, Schulten EAJM, Ten Bruggenkate CM et al. Resorption of the mandibular residual ridge: A micro-CT and histomorphometrical analysis. Gerodontology 2018;35:221-8.

25. Tözüm MD, Ataman-Duruel ET, Duruel O et al. Association between ridge morphology and complexity of implant placement planning in the posterior mandible. J Prosthet Dent 2021:doi.org/10.1016/ j.prosdent.2020.07.034.

19. Klemetti E. A review of residual ridge resorption and bone density. J Prosthet Dent 1996;75:512-4.

26. Tribst JPM, Rodrigues VA, Dal Piva AMO et al. The importance of correct implants positioning and masticatory load direction on a fixed prosthesis. J Clin Exp Dent 2018;10:e81-7.

20. Sanfilippo F, Bianchi AE. Osteoporosis: the effect on maxillary bone resorption and therapeutic possibilities by means of implant prostheses – a literature review and clinical considerations. Int J Periodont Restorative Dent 2003;23:447-57.

∕

2022

∕

126

∕

27. Isidor F. Influence of forces on peri-implant bone. Clin Oral Implants Res 2006;17 (Supp 2):8-18.

28. Menini M, Signori A, Tealdo T et al. Tilted implants in the immediate loading rehabilitation of the maxilla: a systematic review. J Dent Res 2012;91:821-7. 29. Del Fabbro M, Ceresoli V. The fate of marginal bone around axial vs. tilted implants: a systematic review. Eur J Oral Implantol 2014;7 (Supp 2):S171-89. 30. Starch-Jensen T, Isidor F, Petersen LB et al. Planlægning af implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben. Tandlægebladet 2019;123:940-9. 31. Wilson DJ. Ridge mapping for determination of alveolar ridge width. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:41-3. 32. ten Bruggenkate CM, de Rijcke TB, Kraaijenhagen HA et al. Ridge mapping. Implant Dent 1994;3:179-82. 33. Castro-Ruiz CT, Noriega J, Guerrero ME. Validity of ridge mapping and cone beam computed tomography in dental implant therapy. J Indian Soc Periodontol 2015;19:290-3. 34. Jalaluddin M, Sam G, El-Patal MAE et al. Evaluation of alveolar ridge dimensions using various techniques prior to implant placement: A comparative study. World J Dent 2020;11:299-303. 35. Chugh A, Bhisnoi P, Kalra D et al. Comparative evaluation of three different methods for evaluating alveolar ridge dimension prior to implant placement: An in vivo

study. J Dent Implant 2013;3:10110. 36. Chen LC, Lundgren T, Hallström H et al. Comparison of different methods of assessing alveolar ridge dimensions prior to dental implant placement. J Periodontol 2008;79:401-5. 37. Fokas G, Vaughn VM, Scarfe WC et al. Accuracy of linear measurements on CBCT images related to presurgical implant treatment planning: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):393-415. 38. Torabi S, Panjnoush M, Poursafar F et al. Comparison of ridge mapping and cone beam computed tomography for the determination of alveolar ridge width. J Maxillofac Oral Surg 2021:doi.org/10.1007/ s12663-021-01530-3. 39. Harris D, Horner K, Grondahl K et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res 2012;23:124353. 40. Rios HF, Borgnakke WS, Benavides E. The use of cone-beam computed tomography in management of patients requiring dental implants: An American Academy of Periodontology best evidence review. J Periodontol 2017;88:946-59.

417

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Anvendelse af allogene, xenogene eller alloplastiske bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris vil potentielt kunne eliminere de gener og ulemper, der relaterer sig til udtagning af autologe knogleblokke. En gennemgang af den foreliggende litteratur viser, at den kliniske evidens for lateral opbygning af processus alveolaris med disse transplantationsmaterialer er meget begrænset. Ved anvendelse af allogene bloktransplantater tyder korttidsstudier på, at der forudsigeligt kan opnås tilstrækkelig bredde af processus alveolaris til efterfølgende indsættelse af implantater i korrekt 3-d-position. Imidlertid er der dokumenteret høj forekomst af tidlige og sene helingskomplikationer. Anvendelse af xenogene bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris er forbundet med hyppig forekomst af tidlige og sene helingskomplikationer samt lav implantatoverlevelse. Alloplastiske materialer i blokform er ikke dokumenteret i tilstrækkeligt omfang til, at der kan konkluderes velunderbygget om deres kliniske anvendelighed til lateral opbygning af processus alveolaris.

EMNEORD

Alveolar bone loss | alveolar ridge augmentation | dental implants | bone substitute material

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SIMON STORGÅRD JENSEN simon.storgaard.jensen@sund.ku.dk

418

Allogene, xenogene og alloplastiske transplantationsmaterialer i blokform til lateral opbygning af processus alveolaris SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., Fagområdet Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet RUBENS SPIN-NETO, lektor, tandlæge, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, Aarhus THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet Accepteret til publikation den 6. januar 2022 Tandlægebladet 2022;126:418-23

ATERAL OPBYGNING AF PROCESSUS ALVEOLARIS kan forudsigeligt foretages ved anvendelse af autologt bloktransplantat, således at dentale implantater kan indsættes i en efterstående procedure i den korrekte 3-d-position for den senere protetiske rekonstruktion (1). Udtagning af autologe knogletransplantater kan imidlertid være forbundet med en betydelig risiko for morbiditet og komplikationer svarende til donorstedet i form af smerte, hævelse, dehiscens og neurosensoriske forstyrrelser, hvorfor forskellige alternativer til autologe bloktransplantater har været foreslået til lateral opbygning af processus alveolaris (2). Alternativer til autolog knogle inkluderer allogene, xenogene og alloplastiske transplantationsmaterialer (Faktaboks og Fig. 1) (3). Anvendelse af partikulære transplantationsmaterialer i kombination med autolog knogle i blok- og partikulær form er gennemgået i to andre artikler i nærværende tema (1,4). I forbindelse med opbygning af processus alveolaris er det afgørende at have et indgående kendskab til de anvendte transplantationsmaterialers biokompatibilitet, sikkerhed, håndteringsegenskaber, volumenskabende potentiale, resorberbarhed, osteokonduktion og osteoinduktion (2). Ved lateral opbygning af processus alveolaris forud for implantatindsættel-

FAKTABOKS Klassifikation af transplantationsmaterialer: Autolog knogle: Knogle fra individet selv. Allogene transplantationsmaterialer: Knogle fra samme art, men et andet individ, dvs. human knogle. Xenogene transplantationsmaterialer: Materialer af biologisk oprindelse, men fra en anden art – fx fra dyr eller koraller. Alloplastiske transplantationsmaterialer: Syntetisk fremstillede materialer.

se er der behov for særlig fokus på transplantationsmaterialets evne til at modstå trykket fra det overliggende blødtvæv samt muligheden for forudsigelig stabilisering af opbygningsmaterialet i det opbyggede område. Nærværende oversigtsartikel har til formål at gennemgå den foreliggende videnskabelige evidens for klinisk anvendelse af allogene, xenogene og alloplastiske materialer i blokform til lateral opbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. ALLOGENE BLOKTRANSPLANTATER I lighed med autolog knogle varierer kvaliteten af allogene knogleerstatningsmaterialer i henhold til donorsted og knoglekvalitet hos donorindividet. Allogene knogleerstatningsmaterialer findes som frisk frossen allogen knogle (FFB), frysetørret allogen knogle (FDBA) og demineraliseret frysetørret allogen knogle (DFDBA) (2). Men da hydroxylapatit-skelettet fjernes i demineraliseringsprocessen til DFDBA, har dette materiale ikke mekaniske egenskaber, der tillader anvendelse i blokform.

FFB og FDBA kan erhverves som kortikale, kortiko-spongiøse og spongiøse blokke (Fig. 1), som enten kan tilpasses intra-operativt eller kan fremstilles som en individuel og patientspecifik 3-d-tilpasset blok på baggrund af en Cone Beam Computed Tomography (CBCT) af defekten i processus alveolaris, som skal genopbygges før implantatindsættelse. En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel har redegjort for de kliniske resultater efter lateral knogleopbygning af processus alveolaris med anvendelse af allogene bloktransplantater sammenlignet med autologe knogletransplantater i blokform (5). Den videnskabelige dokumentation for anvendelse af allogene knogleblokke involverer overvejende enkeltstående patienttilfælde og serier af patienttilfælde, der rapporterer resultater fra behandling af 8-40 patienter (5). Det blev konkluderet, at der forudsigeligt kan opnås en breddeøgning af processus alveolaris på 4,6 mm med FFA-blokke og mellem 5 og 5,6 mm med FDBA-blokke. Knoglebredden var i de fleste tilfælde tilstrækkelig til efterfølgende implantatindsættelse, og korttidsoverlevelsen af de indsatte implantater var høj (90-100 %). Der blev imidlertid også rapporteret om hyppige tidlige helingskomplikationer i form af blødtvævsdehiscens (27-74 %), blottelse af transplantationsmateriale (6-74 %) samt helt eller delvist tab af transplantationsmaterialet. Også efter implantatindsættelse og montering af suprastruktur blev der observeret tilfælde af sekvestrering af allogene knogleblokke (5). Det periimplantære marginale knogletab ved montering af den protetiske suprastruktur og efter et og to år var henholdsvis 1,2 mm, 1,6 mm og 1,9 mm (5). Baggrunden for de hyppige tidlige og sene komplikationer ved anvendelse af allogene bloktransplantater kan evt. forklares ud fra tidligere radiologiske og histologiske undersøgelser af helingen efter lateral knogleopbygning med henholdsvis autologe og allogene FFB-bloktransplantater (6,7). I disse undersøgelser rapporteredes en signifikant reduceret mængde vital knogle og øget resorption af allogene sammenlignet med autologe knogleblokke (6,7) (Fig. 2). Tilsvarende har et dyreeksperimentelt studie på grise vist minimal knoglenydannelse samt øget fibrøs heling omkring standardiserede FDBA-blokke sammenlignet med tilsvarende standardiserede autologe knogleblokke (8).

Klassifikation af transplantationsmaterialer i blokform til knogleopbygning Autologe bloktransplantater

Allogene materialer i blokform

Xenogene materialer i blokform

Alloplastiske materialer i blokform

Intraorale donorregioner: Corpus/ramus mandibulae Symphysis mandibulae Corpus zygomaticus Processus coronoideus Tuber maxilae

Frisk frossen knogle

Materialer deriveret fra dyr (Bio-Gen® Osteograf®, Osteobiol®)

Kalcium fosfater (chronOs®)

Frysetørret knogle (Maxgraft®, PentOS OI®, Puros® Osteolife®)

Materialer deriveret fra koraller (Biocoral®, Pro Osteon®, CoreBone®)

Fig. 1. Klassifikation af transplantationsmaterialer til knogleopbygning inklusive eksempler på hyppigt anvendte produktnavne inden for de enkelte klasser. Fig. 1. Classification of bone grafting materials including examples of frequently utilized brand names within each group.

∕

2022

∕

126

∕

419

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Lateral opbygning af processus alveolaris med allogene knogleblokke A

Fig. 2. Patienttilfælde med lateral opbygning af atrofisk processus alveolaris anteriort i maksillen med to kortikospongiøse blokke af frisk frossen allogen knogle. A. Kliniske forhold efter tilpasning og fiksation af de allogene blokke. B. Kliniske forhold efter 6 måneders heling, hvor der ses betragtelig resorption af begge allogene knogleblokke. Fig. 2. Clinical case of lateral augmentation of the atrophic alveolar ridge in the anterior maxilla with two cortico-cancellous blocks of fresh-frozen allogenic bone. A. Clinical situation immediately after adjustment and fixation of the allogenic blocks. B. Clinical situation after 6 months of healing. Pronounced resorption of both allogenic blocks can be observed.

Sammenfattende kan det konkluderes, at den videnskabelige evidens for klinisk anvendelse af allogene bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris er begrænset. Korttidsstudier tyder på, at der forudsigeligt kan opnås tilstrækkelig bredde af processus alveolaris til efterfølgende indsættelse af implantater i den korrekte 3-d-position, samt at implantatoverlevelsen er høj efter kort funktionstid. Imidlertid er der dokumenteret høj forekomst af tidlige og sene helingskomplikationer. XENOGENE BLOKTRANSPLANTATER De fleste xenogene transplantationsmaterialer i partikulær form fremstilles ved deproteinisering, således at der udelukkende står det uorganiske hydroxylapatitskelet tilbage (Fig. 1) (2). Når denne proces anvendes til fremstilling af blokke, bliver blokkene imidlertid tiltagende skøre, og der er ofte rapporteret fraktur af blokkene ved tilpasning og fiksering (9). I stedet er kollagenholdige xenogene spongiøse blokke deriveret fra

420

heste blevet udviklet, hvor kollagenet bidrager med fleksibilitet til bloktransplantatet, som tillader skruefiksation (9,10). Imidlertid er fraktur af blokkene ligeledes rapporteret i forbindelse med skruefiksation af denne type xenogene blokke (11). En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel konkluderer, at xenogene bloktransplantater kan være et alternativ til autologe bloktransplantater ved udtalt atrofi af processus alveolaris, idet de er karakteriseret ved sammenlignelig forekomst af dehiscenser, reduceret forekomst af neurosensoriske skader, men med reduceret implantatoverlevelse (12). Oversigtsartiklen samler imidlertid resultaterne efter laterale opbygninger med vertikale opbygninger i form af onlays og sandwich-osteotomier og inkluderer endvidere studier, hvis primære formål det er at undersøge anvendelsen af vækstfaktorer i kombination med forskellige transplantationsmaterialer (12). Undersøgelser indeholdende udelukkende resultaterne for lateral opbygning af processus alveolaris vil derfor blive gennemgået i nedenstående afsnit. To randomiserede kliniske pilotstudier har sammenlignet autologe bloktransplantater med kollagenholdige xenogene spongiøse blokke til lateral opbygning af processus alveolaris (13,14). Lima et al. viste sammenlignelig breddeøgning af processus alveolaris ved lateral opbygning anteriort i maksillen på otte patienter med autologe bloktransplantater og xenogene blokke. Der blev ikke observeret tidlige helingskomplikationer i de opbyggede områder (14). Der kunne placeres implantater i alle de opbyggede områder, men torquen ved implantatindsættelsen var signifikant højere i de autologe knogleblokke (32 Ncm) sammenlignet med de xenogene (18 Ncm) (14). Pistilli et al. randomiserede 40 patienter til lateral opbygning af processus alveolaris med autologe bloktransplantater (fra mandiblen eller hoften) eller xenogene spongiøse blokke (13). Ingen autologe bloktransplantater blev mistet, mens 10 xenogene bloktransplantater blev fuldstændig afstødt fra modtagerknoglen og mistet. Særligt observeredes 100 % helt eller delvist transplantattab i mandiblen, mens dette gjorde sig gældende for 38,5 % i maksillen (13). Blødtvævsdehiscens blev rapporteret hos over 40 % af de xenogene blokke, og 11 ud af 64 implantater indsat i xenogene blokke blev tabt inden for de første fire måneder efter protetisk belastning svarende til en implantatoverlevelse på 83 %, mens den tilsvarende implantatoverlevelse efter lateral opbygning af processus alveolaris med autologe knogleblokke var 99 % (13). Patienter, der var genopbygget med autologe bloktransplantater, havde signifikant flere smerter og var hospitaliseret længere sammenlignet med patienterne, der var genopbygget med xenogene blokke, hvilket var særligt udtalt hos 14 ud af 20 patienter, hvor donorregionen var hoftekammen (13). En række prospektive ikkesammenlignende kliniske studier og serier af patienttilfælde har endvidere dokumenteret anvendelsen af xenogene spongiøse blokke til lateral opbygning af processus alveolaris på et begrænset antal patienter (11,15-20). Samlet resulterede opbygning med 77 xenogene blokke på 60 patienter i en breddeøgning på processus alveolaris på 3-5 mm (11,15,16,18-20). Forekomsten af dehiscenser inden implantatindsættelsen varierede mellem 0 og 70 % (11,15-20), mens

der efter implantatindsættelsen i to studier blev rapporteret sekvestrering af xenogent opbygningsmateriale i henholdsvis 40 % og 60 % af tilfældene (11,16). Af 58 indsatte implantater var 48 (82,7 %) fortsat til stede ved afsluttende kontrol, som lå mellem dagen for protetisk belastning og op til 4,5 år efter implantatindsættelsen (11,18-20). Sammenfattende kan det konkluderes, at den begrænsede videnskabelige evidens fra kliniske studier tyder på, at anvendelse af xenogene bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris er forbundet med hyppig forekomst af tidlige og sene helingskomplikationer samt lav implantatoverlevelse. Der er således aktuelt ikke holdepunkter for, at xenogene bloktransplantater udgør et forudsigeligt alternativ til autologe bloktransplantater ved lateral opbygning af processus alveolaris. ALLOPLASTISKE BLOKTRANSPLANTATER Alloplastiske knogleerstatningsmaterialer fremstilles syntetisk og kan kategoriseres i fire grupper: kalciumfosfater, bioaktivt glas, polymerer og metaller (2). Af disse har særligt kalciumfosfaterne hydroxylapatit og tricalciumfosfat interesse i forbindelse med knogleopbygning grundet deres kemiske sammensætning, der minder om den organiske del af human knogle (Fig. 1) (2). Alloplastiske materialer er laboratoriefremstillede, hvilket giver flere potentielle fordele. Teknisk er det muligt at variere den biokemiske sammensætning, således at resorberbarheden og -hastigheden kan skræddersyes til den kliniske indikation. De kan kombineres med syntetiske polymerer, hvorved fleksibiliteten kan kontrolleres. Endvidere kan de alloplastiske materialer 3-d-printes på makroskopisk niveau, således at de kan fremstilles individuelt til knogledefekterne på mikroog nanoniveau, således at de osteokonduktive egenskaber af autologe, allogene og xenogene overflader principielt kan kopieres (21). Endvidere er der ingen risiko for smitteoverførsel eller vævsbetingede immunologiske reaktioner, og man undgår evt. religiøst eller socialt betinget tilbageholdenhed overfor oprindelsen af allogene og xenogene materialer hos patienter såvel som behandlere. 3-d-printede alloplastiske blokke er testet til opbygning af processus alveolaris på dyr (22), og en enkelt retrospektiv undersøgelse har præsenteret data på 15 patienter, der fik opbygget 15 laterale defekter med bifasiske fræsede blokke bestående af 70 % tricalciumfosfat og 30 % hydroxylapatit (23). Der blev rapporteret dehiscenser i 20 %, men i 14 tilfælde kunne implantater indsættes otte mdr. efter opbygning, og alle implantater var fortsat til stede efter 2-8 års observation (23). På trods af de nævnte potentielle fordele er der fortsat ikke publiceret yderligere videnskabelige artikler med klinisk anvendelse af alloplastiske blokke til lateral opbygning af processus alveolaris (24). I henhold til forfatternes viden findes der endnu ikke alloplastiske blokke på det danske marked. Sammenfattende kan det konkluderes, at der aktuelt ikke foreligger videnskabelig evidens, der understøtter klinisk anvendelse af alloplastiske blokke til lateral opbygning af processus alveolaris.

∕

2022

∕

126

∕

klinisk relevans Anvendelse af allogene, xenogene eller alloplastiske bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris kan potentielt mindske de ulemper og gener, der er forbundet med anvendelse af autologe bloktransplantater i form af risiko for morbiditet svarende til donorstedet, uforudsigelig resorption af bloktransplantatet og begrænset tilgængelighed. Lavt evidensniveau, fravær af langtidsundersøgelser og en bekymrende høj komplikationsrisiko tillader imidlertid fortsat ikke anbefaling af allogene, xenogene eller alloplastiske bloktransplantater som forudsigelige alternativer til autologe bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris.

FREMTIDIGE PERSPEKTIVER Allogene, xenogene og alloplastiske transplantationsmaterialer har været kombineret med stamceller og vækstfaktorer med henblik på at øge det osteogene og osteoinduktive potentiale af materialerne ved opbygning af processus alveolaris eksperimentelt eller klinisk (25-27). På trods af årtiers forskning i samspillet mellem de mange vækstfaktorer med indvirkning på knogleheling samt i identifikation af optimale fysiologiske koncentrationer af de individuelle vækstfaktorer må disse fortsat betragtes som på et eksperimentelt stadie. Der er endvidere i de seneste år blevet publiceret en række kliniske undersøgelser, hvor autologe tandrødder er blevet anvendt til lateral opbygning af processus alveolaris og har vist sammenlignelige resultater med autologe knoglebloktransplantater (28,29). Denne opbygningsmetode kræver imidlertid, at der er indikation for fjernelse af en egnet tand, hvorfor der også er grænser for, hvor stort et område der vil kunne bygges op. Endvidere er teknikken endnu kun dokumenteret på et begrænset antal patienter og med kort opfølgning på de efterfølgende indsatte implantater, hvorfor den på nuværende tidspunkt ikke kan anbefales som standardprocedure til lateral opbygning af processus alveolaris. SAMMENFATNING Lateral opbygning af processus alveolaris kan foretages med allogene, xenogene og alloplastiske transplantationsmaterialer i blokform. Imidlertid foreligger der endnu ikke tilstrækkelig videnskabelig evidens til at anbefale disse som forudsigelige alternativer til autologe bloktransplantater til lateral opbygning af processus alveolaris, og komplikationshyppigheden er fortsat høj i forhold til at opveje den morbiditet, der er forbundet med udtagning af autologe bloktransplantater.

421

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) ALLOGENIC, XENOGENIC AND ALLOPLASTIC AUGMENTATION MATERIALS IN BLOCK FORM FOR HORIZONTAL RIDGE AUGMENTATION Utilisation of allogenic, xenogenic, or alloplastic materials in block form for lateral alveolar ridge augmentation has the potential advantage of eliminating the morbidity related to harvesting of autogenous block grafts. A review of the literature reveals very limited scientific evidence behind the clinical use of these materials in block-form for lateral alveolar ridge augmentation.

Short-term studies on lateral alveolar ridge augmentation with allogenic bone blocks indicate that sufficient ridge width can be obtained for the later implant placement in the correct 3D position. However, frequent early and late healing complications are reported. Lateral alveolar ridge augmentations using xenogenic blocks are characterized by frequent early and late healing complications. In addition, implant survival rates are low. Alloplastic materials in block form are not sufficiently documented clinically for lateral alveolar ridge augmentation to provide scientifically based recommendations.

LITTERATUR 1. Starch-Jensen T, Thorn JJ, Becktor JP et al. Lateral genopbygning af processus alveolaris med anvendelse af en autolog knogleblok før implantatindsættelse. Tandlægebladet 2022;126:432-41. 2. Starch-Jensen T, Thorn JJ, Becktor JP et al. Udtagning af autolog knogleblok fra mandiblen med henblik på genopbygning af kæbeknoglen. Tandlægebladet 2022;126: 424-31. 3. Jensen SS, Stavropoulos A, StarchJensen T. Transplantationsmaterialer til sinusløftprocedurer. Tandlægebladet 2019;123:952-8. 4. Starch-Jensen T, Mordenfeld A, Becktor JP et al. Split-crest-teknik eller styret knogleregeneration som behandlingsalternativ til lateral genopbygning med en autolog knogleblok. Tandlægebladet 2022;126. In press. 5. Starch-Jensen T, Deluiz D, Tinoco EMB. Horizontal alveolar ridge augmentation with allogeneic bone block graft compared with autogenous bone block graft: A systematic review. J Oral Maxillofac Res 2020;11:e1. 6. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL et al. Graft incorporation and implant osseointegration following the use of autologous and fresh-frozen allogeneic block bone grafts for lateral ridge augmentation. Clin Oral Implants Res 2014;25:226-33. 7. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL et al. Remodeling of cortical and corticocancellous fresh-frozen allogeneic block bone grafts – a radiographic and

422

histomorphometric comparison to autologous bone grafts. Clin Oral Implant Res 2015;26:747-52. 8. Moest T, Frabschka J, Kesting MR et al. Osseous ingrowth in allogeneic bone blocks applied for vertical bone augmentation: a preclinical randomised controlled study. Clin Oral Investig 2020;24:286779. 9. Benic GI, Thoma DS, Muñoz F et al. Guided bone regeneration of peri-implant defects with particulated and block xenogenic bone substitutes. Clin Oral Implants Res 2016;27:567-76. 10. Schwarz F, Ferrari D, Balic E et al. Lateral ridge augmentation using equine- and bovine-derived cancellous bone blocks: a feasibility study in dogs. Clin Oral Implants Res 2010;21:904-12. 11. Angermair J, Bosshardt DD, Nelson K et al. Horizontal bone grafting using equine-derived cancellous bone blocks is associated with severe complications: A prospective clinical and histological pilot study. Clin Oral Implants Res 2020;31:1149-58. 12. Sánchez-Labrador L, MolineroMourelle P, Pérez-González F et al. Clinical performance of alveolar ridge augmentation with xenogeneic bone block grafts versus autogenous bone block grafts. A systematic review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2021;122:293302. 13. Pistilli R, Felice P, Piattelli M et al. Blocks of autogenous bone versus xenografts for the rehabilitation of atrophic jaws with dental im-

plants: preliminary data from a pilot randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2014;7:15371. 14. Lima RG, Lima TG, Francischone CE et al. Bone volume dynamics and implant placement torque in horizontal bone defects reconstructed with autologous or xenogeneic block bone: A randomized, controlled, split-mouth, prospective clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:888-94. 15. Di Stefano DA, Artese L, Iezzi G et al. Alveolar ridge regeneration with equine spongy bone: a clinical, histological, and immunohistochemical case series. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:90-100. 16. Schwarz F, Mihatovic I, Ghanaati S et al. Performance and safety of collagenated xenogeneic bone block for lateral alveolar ridge augmentation and staged implant placement. A monocenter, prospective single-arm clinical study. Clin Oral Implants Res 2017;28:954-60. 17. Slotte C, Nannmark U. Augmentation of severely resorbed alveolar crests with bovine bone blocks: A human histology pilot study. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:581-5. 18. Ortiz-Vigón A, Suarez I, MartínezVilla S et al. Safety and performance of a novel collagenated xenogeneic bone block for lateral alveolar crest augmentation for staged implant placement. Clin Oral Implants Res 2018;29:36-45.

19. Schwartz F, Sahin D, Civale-Schweighöfer S et al. Long-term outcomes following lateral alveolar ridge augmentation using a collagenated xenogeneic bone block: a monocenter, prospective singlearm clinical study. Int J Implant Dent 2021;7:9. 20. Parvini P, Mihatovic I, Sahin D et al. Lateral alveolar ridge augmentation using an equine-derived collagen-containing bone block. A prospective case series. Clin Oral Implants Res 2021: in press. 21. Asa’ad F, Pagni G, Pilipchuk SP et al. 3D-printed scaffolds and biomaterials: Review of alveolar bone augmentation and periodontal regeneration applications. Int J Dent 2016:1239842. 22. Kim JW, Yang BE, Hong SJ et al. Bone regeneration capability of 3D printed ceramic scaffolds. Int J Mol Sci 2020;21:4837. 23. Luongo F, Mangano FG, Macchi A et al. Custom-made synthetic scaffolds for bone reconstruction: A retrospective, multicenter clinical study on 15 patients. Biomed Res Int 2016;2016:5862586. 24. Yen HH, Stathopoulou PG. CAD/ CAM and 3D-printing applications for alveolar ridge augmentation. Curr Oral Health Rep 2018;5:12732. 25. Thoma DS, Jones A, Yamashita M et al. Ridge augmentation using recombinant bone morphogenetic protein-2 techniques: an experimental study in the canine. J Periodontol 2010;81:1829-38.

leads to equally stable marginal tissue conditions comparing the use of xenograft blocks infused with BMP-2 and autogenous bone blocks: A 3D analysis after 3 years. Clin Oral Implants Res 2021;32:1433-43.

26. Gjerde C, Mustafa K, Hellem S et al. Cell therapy induced regeneration of severely atrophied mandibular bone in a clinical trial. Stem Cell Res Ther 2018;9:213. 27. Bienz SP, Payer M, Hjerppe J et al. Primary bone augmentation

28. Schwarz F, Hazar D, Becker K et al. Efficacy of autogenous tooth roots for lateral alveolar ridge augmentation and staged implant placement. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 2018;45:996-1004.

29. Wang W, Jiang Y, Wang D et al. Clinical efficacy of autogenous dentin grafts with guided bone regeneration for horizontal ridge augmentation: a prospective observational study. Int J Oral Maxillofac Surg 2021: in press.

Fuld adgang og , praktisk isolering på en

komfortabel måde! •

Patientkomfort: Holder munden naturligt og skånsomt åben uden at strække eller trække i læberne

•

Kan blive siddende, når okklusionen skal kontrolleres, og åbner området mellem læberne og kinden, som holder saliva væk fra tænderne, så der bliver bedre plads til suget

•

Er tilpasset en række procedurer som forseglinger, ortodontisk bonding, blegebehandling hos tandlægen osv.

Fås nu også i str. Large

Følg os! eu.ultradent.blog

∕

2022

∕

126

∕

423

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

En autolog knogleblok fra ramus mandibulae eller mandiblens symfyseregion anses som det foretrukne transplantationsmateriale til lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. Valg af relevant donorsted fra mandiblen afhænger af forskellige aspekter inklusive mængde og kvalitet af den nødvendige knogle, adgang til donorstedet, potentielle kirurgiske komplikationer og kirurgens præference. Anvendelse af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion vil sædvanligvis medføre en hurtigere vaskularisering og integration mellem knogleblokken og recipientstedet samt en større breddeøgning af processus alveolaris sammenlignet med en autolog knogleblok fra ramus mandibulae. Imidlertid er udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion forbundet med en signifikant større risiko for postoperative komplikationer, herunder smerte, manglende sensibilitet/ negativ vitalitetstest/pulpanekrose svarende til underkæbens incisiver og hjørnetænder samt påvirket sensibilitet svarende til hagens hud og underlæbe inklusive mundslimhinden og prolabium. I nærværende oversigtsartikel illustreres de kirurgiske procedurer ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen, og rationalet for valg af donorsted diskuteres.

EMNEORD

Alveolar bone loss | alveolar ridge augmentation | dental implants | oral surgical procedures

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

424

Udtagning af autolog knogle blok fra mandiblen med henblik på genopbygning af kæbeknoglen THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital JONAS PETER BECKTOR, docent, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, med.dr., Afdeling for Kæbekirurgi og Oral medicin, Odontologisk Fakultet, Malmø Universitet, Sverige, og Specialtandlægerne Becktor, Hellerup/København SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 26. oktober 2021 Tandlægebladet 2022;126:424-31

N AUTOLOG KNOGLEBLOK til lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse anses som det foretrukne transplantationsmateriale, når den eksisterende bredde af processus alveolaris ikke tillader indsættelse af et implantat med den nødvendige diameter i den korrekte tredimensionelle position, og hvor implantatindsættelse i forbindelse med samtidig knoglegenopbygning ikke er muligt som følge af betragtelig atrofi. En autolog knogleblok kendetegnes ved mekanisk stabilitet samt osteoinduktive, osteogene og osteokonduktive egenskaber (1-4). Forskellige ekstra- og intraorale donorsteder er tilgængelige for udtagning af en autolog knogleblok inklusive crista ilica, kalvariet, tibia, fibula, processus coronoideus, os zygomaticus, os palatinum, tuber maxillae, mandiblens symfyseregion og ramus mandibulae (5-7). Intraorale donor-

steder foretrækkes almindeligvis til lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse sammenlignet med ekstraorale donorsteder som følge af behovet for mindre knoglemateriale samt reduceret risiko for komplikationer, morbiditet, ingen synlige ar, kan foretages i lokalbedøvelse og er et velkendt operationsområde for tandlæger og specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi. Ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion er de hyppigst anvendte intraorale donorsteder til udtagning af en autolog knogleblok med henblik på lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse (Fig. 1). Imidlertid er knoglestrukturen, resorptionsgraden og komplikationsrisikoen forskellig mellem donorstederne (8-20). Valg af relevant donorsted fra mandiblen er derfor baseret på forskellige aspekter, herunder kirurgens præference, mængde og kvalitet af den nødvendige knogle, adgang til donorstedet og potentielle kirurgiske komplikationer. I nærværende oversigtsartikel illustreres den kirurgiske procedure ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen, og rationalet for valg af donorsted diskuteres.

tigt fra mandiblen under hensyntagen til lokalisationen af canalis mandibulae og risikoen for uhensigtsmæssig fraktur af knogleblokken. Hvis nervus alveolaris inferior adhærerer til knogleblokken, løsnes nerven skånsomt med en rougine eller andet stumpt instrument, hvorefter knogleblokken lægges i fugtet gaze indtil brug. Skarpe knoglekanter afglattes, og sufficient hæmostase sikres. For at mindske risikoen for postoperativ blødning og hæmatomdannelse kan der lægges et resorberbart hæmostatikum svarende til udstrækningen af knogledefekten. Afslutningsvis foretages suturering af mundslimhinden med en resorberbar eller ikke-resorberbar sutur. Intermitterende kryokompres kan med fordel anlægges på kinden postoperativt. Den kirurgiske procedure ved

Intraorale donorsteder for udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen

KIRURGISK PROCEDURE Udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen foretages almindeligvis i lokalanalgesi eventuelt kombineret med sedering eller i generel anæstesi. Størrelsen af den planlagte knogleblok vurderes ved recipientstedet, og der kan med fordel formes en skabelon af sterilt pap eller papirmateriale, som kan benyttes i forbindelse med udtagning af knogleblokken. Anbefalet præ- og postoperativ medicinering er tidligere beskrevet i nærværende tema. Den kirurgiske procedure ved udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion er skematisk illustreret i Fig. 2 og 3. Udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae Indledningsvis lægges en incision gennem mundslimhinden til knoglekontakt fra forkanten af ramus mandibulae gående frem i sulcus alveolobuccalis inferior til første molar. Incisionen lægges i en afstand på mindst 5 mm fra den fastbundne gingiva for at forenkle den senere suturering. Slimhinde og periost rougineres til side langs lateralfladen af corpus og ramus mandibulae inkluderende basis mandibulae. I den kortikale bukkale knogle markeres udstrækningen af knogleblokken oftest med et lille rosen- eller fissurbor, inden den kortikale bukkale knogle bores igennem til trabekulær knogle med et fissurbor, piezokirurgi og/eller knoglesav svarende til de øvre sagittale og vertikale borespor. Forløbet af det nedre sagittale borespor over basis mandibulae ligger ofte i tæt relation til canalis mandibulae og nervus alveolaris inferior. Den kortikale bukkale knogle skal derfor ikke bores helt igennem til trabekulær knogle, men udelukkende fungere som et ”fraktureringsspor”. Når samtlige borespor er anlagt, forsøges knogleblokken indledningsvis at mobiliseres/løsnes med rougine, ellers placeres en mejsel langs det øvre sagittale borespor. Ved hjælp af hammerslag på mejslen og mobilisering med rougine løsnes knogleblokken forsig-

∕

2022

∕

126

∕

Fig. 1. Ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion er de hyppigst anvendte intraorale donorsteder til udtagning af en autolog knogleblok med henblik på lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. Fig. 1. The ascending mandibular ramus and mandibular symphysis are the most frequently used intraoral donor sites for harvesting of an autogenous bone block graft for lateral alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants.

425

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Skematisk fremstilling af den kirurgiske procedure ved udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae

Fig. 2. A. Lateralfladen af corpus og ramus mandibulae inkluderende basis mandibulae frilægges. B. Den kortikale knogle bores igennem til trabekulær knogle med fissurbor, piezokirurgi og/eller knoglesav svarende til de øvre sagittale og vertikale borespor, hvorimod det nedre sagittale borespor udelukkende markeres i den kortikale knogle som et ”fraktureringsspor”. C. Med mejsel og/eller rougine løsnes knogleblokken forsigtigt fra mandiblen under hensyntagen til placeringen af canalis mandibulae. D. Skarpe knoglekanter afglattes, og et resorberbart hæmostatikum kan eventuelt lægges i knoglekaviteten inden suturering. Fig. 2. A. The lateral surface of the mandibular body and ramus including the lower border of the mandible is exposed. B. The cortical bone is perforated with a fissure burr, piezosurgery and/or bone saw according to the upper sagittal and vertical osteotomy, whereas the lower sagittal osteotomy is solely marked in the cortical bone as a “fracturing guide”. C. The autogenous bone block graft is gently mobilized from the mandible using a chisel and/or a periosteal elevator, taking the location of the mandibular canal into account. D. Sharp bone edges are rounded and a resorbable haemostatic may be applied into the bone cavity before suturing.

Skematisk fremstilling af den kirurgiske procedure ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion

Fig. 3. A. Knogleoverflade svarende til mandiblens symfyseregion frilægges gennem en incision i sulcus alveololabialis gående mellem hjørnetænderne og i en afstand på minimum 5 mm fra den fastbundne gingiva. B. Kranielt for basis mandibulae og i en afstand på minimum 8 mm kaudalt for incisivernes og hjørnetændernes apices laves et rektangulært borespor gennem den kortikale knogle til trabekulær knogle med et fissurbor, piezokirurgi og/eller knoglesav. C. Med mejsel og/eller rougine løsnes knogleblokken. D. Skarpe knoglekanter afglattes, og et resorberbart hæmostatikum kan eventuelt lægges i knoglekaviteten inden lagvis suturering. Fig. 3. A. The bony surface of the mandibular symphysis is exposed through an incision in the sulcus between the canines at a distance of at least 5 mm from the keratinized mucosa. B. Cranially to the lower border of the mandible and at a distance of at least 8 mm caudal to the apices of the incisors and canines, a rectangular cortical bone cut is made to the cancellous bone with a burr, piezosurgery and/or bone saw. C. The autogenous bone block graft is gently mobilized from the mandibular symphysis using a chisel and/or a periosteal elevator. D. Sharp bone edges are rounded and a resorbable hemostatic may be applied into the bone cavity before layered suturing.

426

udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae er illustreret i Fig. 4. Udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion Indledningsvis lægges en overfladisk incision i sulcus alveololabialis gennem mundslimhindens epitel gående mellem hjørnetænderne og i en afstand på minimum 5 mm fra den fastbundne gingiva. Herefter lægges incision gennem det underliggende bindevæv, muskel og periost til den faciale knogleoverflade. Slimhinde og periost rougineres til side svarende til mandiblens symfyseregion inklusive basis mandibulae. Kranielt for basis mandibulae og i en afstand på minimum 8 mm kaudalt for incisivernes og hjørnetændernes apices laves et rektangulært borespor gennem den faciale kortikale og trabekulære knogle med et fissurbor, piezokirurgi og/eller knoglesav. Når samtlige borespor er anlagt, forsøges knogleblokken indledningsvis at mobiliseres/løsnes med rougine, ellers placeres en mejsel langs det laterale vertikale borespor, og knogleblokken løsnes forsigtigt ved hjælp af hammerslag på mejslen og mobilisering med

klinisk relevans Ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion er de hyppigst anvendte intraorale donorsteder til udtagning af en autolog knogleblok med henblik på lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. En autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion medfører en hurtigere vaskularisering og integration mellem knogleblokken og recipientstedet samt en større breddeøgning af processus alveolaris. Imidlertid er udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion forbundet med en signifikant større risiko for smerte, ændret sensibilitet/ negativ vitalitetstest/pulpanekrose i underkæbens incisiver og hjørnetænder samt påvirket sensibilitet svarende til hagens hud og underlæbe, inklusive mundslimhinde og prolabium. Udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae betragtes derfor som det foretrukne donorsted i forbindelse med lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse.

Udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae

Fig. 4. A. Incision gennem mundslimhinden fra forkanten af ramus mandibulae gående frem i sulcus alveolobuccalis inferior til første molar. B. Lateralfladen af corpus og ramus mandibulae inkluderende basis mandibulae frilægges. C. Den kortikale knogle bores igennem til trabekulær knogle med fissurbor, piezokirurgi og/eller knoglesav svarende til de øvre sagittale og vertikale borespor, hvorimod det nedre sagittale borespor udelukkende markeres i den kortikale knogle som et ”fraktureringsspor”. D. Med mejsel og/eller rougine løsnes knogleblokken forsigtigt fra mandiblen under hensyntagen til placeringen af canalis mandibulae. E. Knoglekaviteten efter udtagning af knogleblokken. F, G. Knogleblokken som primært indeholder kortikal knogle. Fig. 4. A. Incision through the oral mucosa from the ascending mandibular ramus continuing in the inferior sulcus to the first molar. B. The lateral surface of corpus and ramus mandibulae including the lower border of the mandible is exposed. C. The cortical bone is perforated to cancellous bone with a fissure burr, piezosurgery and/ or bone saw according to the upper sagittal and vertical osteotomy, whereas the lower sagittal osteotomy is solely marked in the cortical bone as a “fracturing guide”. D. The autogenous bone block graft is gently mobilized from the mandible using a chisel and/or a periosteal elevator, taking the location of the mandibular canal into account. E. The bony cavity after harvesting of an autogenous bone block graft. F, G. The bone block graft consists primarily of cortical bone.

∕

2022

∕

126

∕

427

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel en rougine. Knogleblokken lægges i fugtet gaze indtil brug. Skarpe knoglekanter afglattes, og sufficient hæmostase sikres. Et resorberbart hæmostatikum kan eventuelt lægges i knogledefekten. Afslutningsvis foretages lagvis suturering af muskel, bindevæv og mundslimhinde med en resorberbar sutur. For at mindske postoperativ blødning og hæmatomdannelse kan en komprimerende hageforbinding med fordel anlægges på huden i det første postoperative døgn. Den kirurgiske procedure ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion er illustreret i Fig. 5. KNOGLESTRUKTUREN Den makroskopiske og mikroskopiske struktur af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion influerer på vaskulariseringen og integrationen mellem knogleblokken og recipientstedet. Hvis knogleblokken ho-

vedsageligt består af trabekulær knogle, vil osteogenesen og knoglemetabolismen stimuleres som følge af et større indhold af transplanterede osteoblaster, osteocytter og mesenchymale stamceller sammenlignet med en knogleblok bestående udelukkende af kortikal knogle (17). En autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion består gennemsnitligt af ca. 65 % kortikal knogle og 35 % trabekulær knogle, hvorimod en knogleblok fra ramus mandibulae indeholder næsten udelukkende kortikal knogle (21). Den større mængde af trabekulær knogle i en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion vil således sikre en hurtigere vaskularisering og integration mellem knogleblokken og recipientstedet sammenlignet med en knogleblok fra ramus mandibulae (17). Kliniske og CT-scanningsundersøgelser har beskrevet, at volumen af knogle, som kan udtages fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion, varierer henholdsvis mellem

Udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion

Fig. 5. A. Indledningsvis lægges en overfladisk incision i sulcus alveololabialis gennem mundslimhindens epitel gående mellem hjørnetænderne og i en afstand på minimum 5 mm fra den fastbundne gingiva. B. Efterfølgende incision mod knoglen gennem bindevæv, muskel og periost. C. Knogleoverflade svarende til mandiblens symfyseregion involverende basis mandibulae frilægges. D. Kranielt for basis mandibulae og i en afstand på minimum 8 mm kaudalt for incisivernes og hjørnetændernes apices laves et rektangulært borespor gennem den kortikale knogle til trabekulær knogle med et fissurbor, piezokirurgi og/eller knoglesav. E. Med mejsel og/eller rougine løsnes knogleblokken. F. Skarpe knoglekanter afglattes, og et resorberbart hæmostatikum lægges eventuelt i knoglekaviteten inden lagvis suturering. G. Knogleblok fra mandiblens symfyseregion bestående af kortikal og trabekulær knogle. Fig. 5. A. The facial bony surface of the mandibular symphysis is exposed through a superficial epithelium incision in the sulcus between the canines at a distance of at least 5 mm from the keratinized mucosa. B. Incision through the connective tissue, muscle and periosteum to the bone. C. The facial bony surface of the mandibular symphysis is exposed. D. Cranially to the lower border of the mandible and at a distance of at least 8 mm caudal to the apices of the incisors and canines, a rectangular cortical bone cut is made to the cancellous bone with a burr, piezosurgery and/or bone saw. E. The autogenous bone block graft is gently mobilized from the mandibular symphysis using a chisel and/or a periosteal elevator. F. Sharp bone edges are rounded and a resorbable hemostatic may be applied into the bone cavity before layered suturing. G. The autogenous bone block from the mandibular symphysis consisting of cortical and cancellous bone.

428

0,8-1,8 cm3 og 1,4-3,5 cm3 (18,19,22). Endvidere er bredden af den autologe knogleblok fra mandiblens symfyseregion sædvanligvis større sammenlignet med en knogleblok fra ramus mandibulae, hvorfor der oftest kan foretages en større breddeøgning af processus alveolaris ved anvendelse af en knogleblok fra mandiblens symfyseregion sammenlignet med ramus mandibulae. Mikro-CT-scanning af vævsprøver fra kadavere har desuden vist en større knogletæthed i en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion sammenlignet med ramus mandibulae (15,16). Det kan derfor konkluderes, at de makroskopiske og mikroskopiske karakteristika af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion medfører en større breddeøgning af processus alveolaris samt en hurtigere vaskularisering og integration mellem knogleblokken og recipientstedet sammenlignet med en knogleblok fra ramus mandibulae. RESORPTION AF KNOGLEBLOKKEN I HELINGSPERIODEN Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok medfører en uforudsigelig resorptionsgrad i helingsperioden som følge af kompromitteret vaskularisering og tryk fra de omkringliggende væv. Valg af relevant donorsted og intraoperative tiltag kan mindske resorptionen af knogleblokken og reducere behovet for supplerende knoglegenopbygning i forbindelse med implantatindsættelsen. Resorptionsgraden er generelt mindre ved anvendelse af en kortikal knogleblok sammenlignet med en knogleblok bestående af trabekulær knogle (17). Imidlertid forekommer der altid en reduktion af det genopbyggede volumen i helingsperioden efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok uafhængigt af donorstedet, hvilket er dokumenteret i flere systematiske oversigtsartikler (3,4,23,24). Kliniske og radiologiske undersøgelser har således vist en resorptionsgrad varierende mellem 3-24 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion (10,25-27). Hvis knogleblokken blev dækket af et ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale, varierede resorptionsgraden mellem 6-8 % (10,28,29). Tilsvarende kan resorptionsgraden mindskes yderligere, såfremt knogleblokken og knogleerstatningsmaterialet dækkes af en resorberbar/ikkeresorberbar barrieremembran (30-32). Det kan således konkluderes, at lateral genopbygning af processus alveolaris med anvendelsen af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae eller mandiblens symfyseregion er karakteriseret ved en uforudsigelig resorptionsgrad i helingsperioden, som imidlertid kan mindskes ved at dække knogleblokken med et ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar/ikkeresorberbar barrieremembran. KOMPLIKATIONSRISIKO Smerte, infektion, dehiscens, ændret ansigtskontur, påvirket sensibilitet/negativ vitalitetstest/pulpanekrose svarende til tænderne i donorregionen, temporær og permanent påvirkning af sensibiliteten svarende til hagens hud og un-

∕

2022

∕

126

∕

derlæbe, inklusive mundslimhinderne og prolabium er de hyppigst forekommende komplikationer efter udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion (4,5,14). Systematiske oversigtsartikler har vist, at risikoen for postoperativ smerte, påvirket sensibilitet/ negativ vitalitetstest/pulpanekrose svarende til tænderne i donorregionen samt temporær/permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til hagens hud og underlæbe er signifikant forøget ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion sammenlignet med ramus mandibulae (4,5,14). Ligeledes er smerteintensitet, varigheden og behovet for postoperativ analgetika signifikant forøget efter udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion (11,20,33), mens smerte ved tygning er signifikant øget efter udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae (11). Sammenlignelige undersøgelser har vist, at hyppigheden for påvirkning af sensibiliteten/negativ vitalitetstest/pulpanekrose svarende til tænderne i donorregionen varierede mellem 0-13 % og 7-29 % efter udtagning af en autolog knogleblok fra henholdsvis ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion (10,19,20,25,33,34). Sammenhængen mellem beliggenheden af canalis incisivus mandibulae og hyppigheden af påvirket sensibilitet/negativ vitalitetstest/ pulpanekrose i underkæbens incisiver og hjørnetænder efter udtagning af knogleblok fra mandiblens symfyseregion er undersøgt ved hjælp af CT-scanning, hvilket har resulteret i en anbefalet sikkerhedsmargin for det øvre borespor på 8 mm fra tændernes apices og en maksimal boredybde på 4 mm for at mindske risikoen for påvirkning af vitaliteten af tænderne i regionen (35). Neurosensoriske undersøgelser har vist, at temporær nedsat sensibilitet svarende til hagens hud og underlæbe, inklusive mundslimhinde og prolabium, varierede mellem 026 % og 0-76 % efter udtagning af en autolog knogleblok fra henholdsvis ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion (10,11,19,20,25,34), mens tilsvarende permanent nedsat sensibilitet forekom mellem 0-8 % og 0-52 % (10,11,19,20,25,33,34). Risikoen for temporær og permanent nedsat sensibilitet svarende til hagens hud og underlæbe er således væsentlig mindre ved udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae sammenlignet med mandiblens symfyseregion. En nyligt publiceret randomiseret klinisk undersøgelse har beskrevet, at computer-guided kirurgi reducerer risikoen for påvirket sensibilitet/negativ vitalitetstest/ pulpanekrose af tænderne i donorregionen samt temporær og permanent påvirkning af sensibiliteten i hagens hud og underlæbe (36). Tilsvarende kan anvendelsen af en vertikal incision gennem mundslimhinden svarende til midtlinjen eller piezokirurgi i forbindelse med udtagning af autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion mindske risikoen for ovenstående komplikationer (34). Det kan derfor konkluderes, at udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion er forbundet med en signifikant større risiko for alvorlige og irreversible komplikationer inklusive behov for endodontisk behandling af tænder

429

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel i donorregionen samt permanent påvirkning af sensibiliteten i hagens hud og underlæbe sammenlignet med udtagning af knogleblok fra ramus mandibulae. PATIENTTILFREDSHED I en systematisk oversigtsartikel er der beskrevet øget patienttilfredshed i forbindelse med udtagning af autolog knogleblok fra ramus mandibulae sammenlignet med mandiblens symfyseregion som følge af bedre sårheling, reduceret smerte og mindre risiko for sensibilitetsforstyrrelse (4). Spørgeskemaundersøgelser har vist, at mere end 90 % af patienterne tilkendegav, at udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion opfyldte deres forventninger til behandlingen, og at de var villige til at gennemgå behandlingen igen, såfremt det var nødvendigt (11,20). Imidlertid var patienttilfredsheden og accepten af be-

handlingen signifikant større i forbindelse med udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae sammenlignet med mandiblens symfyseregion (20,33). Det kan derfor konkluderes, at udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae foretrækkes som donorsted af patienterne sammenlignet med mandiblens symfyseregion. REKOMMANDATION OG BEHANDLINGSLINJER Udtagning af en autolog knogleblok fra ramus mandibulae og mandiblens symfyseregion er en forudsigelig kirurgisk procedure, der er karakteriseret ved relativt få alvorlige komplikationer. Imidlertid er komplikationsrisikoen signifikant forøget ved anvendelse af en autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion, hvorfor ramus mandibulae anbefales som det foretrukne donorsted i forbindelse med lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse.

ABSTRACT (ENGLISH) HARVESTING OF AUTOGENOUS BONE BLOCK FROM THE MANDIBLE FOR ALVEOLAR RIDGE AUGMENTATION An autogenous bone block graft from the ascending mandibular ramus or mandibular symphysis is considered the preferred grafting material for lateral alveolar ridge augmentation prior to implant placement. The choice of specific donor site of the mandible is influenced by various aspects, including quantity and quality of the bone graft, access to the donor site, potential surgical complications and the surgeon's preference. An autogenous bone block graft from the mandibular symphysis is generally characterized by a faster vascularization and integration between the bone block graft and the recipi-

ent site as well as an increased width of the alveolar process compared with the use of an autogenous bone block graft from the ascending mandibular ramus. However, harvesting of an autogenous bone block graft from the mandibular symphysis is associated with a significantly increased risk of postoperative complications including pain, numbness/negative vitality test/pulp necrosis of the mandibular canines and incisors as well as neurosensory disturbances in the chin and lower lip, including the oral mucosa and prolabium. In this review article, harvesting of an autogenous bone block graft from the mandible is illustrated and the rationale for selection of donor site is discussed.

LITTERATUR 1. Sakkas A, Wilde F, Heufelder M et al. Autogenous bone grafts in oral implantology – is it still a “gold standard”? A consecutive review of 279 patients with 456 clinical procedures. Int J Implant Dent 2017;3:23. 2. Troeltzsch M, Kauffmann P et al. Clinical efficacy of grafting materials in alveolar ridge augmentation: A systematic review. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:1618-29. 3. Naenni N, Lim HC, Papageorgiou SN et al. Efficacy of lateral bone augmentation prior to implant placement: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2019;46 (Supp 21):287-306.

430

4. Nkenke E, Neukam FW. Autogenous bone harvesting and grafting in advanced jaw resorption: morbidity, resorption and implant survival. Eur J Oral Implantol 2014;7 (Supp 2): S 203-17. 5. Starch-Jensen T, Deluiz D, Deb S et al. Harvesting of autogenous bone graft from the ascending mandibular ramus compared with the chin region: a systematic review and meta-analysis focusing on complications and donor site morbidity. J Oral Maxillofac Res 2020;11:e1. 6. Scheerlinck LM, Muradin MS, van der Bilt A et al. Donor site complications in bone grafting: compar-

ison of iliac crest, calvarial, and mandibular ramus bone. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:2227. 7. Myeroff C, Archdeacon M. Autogenous bone graft: donor sites and techniques. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2227-36. 8. Carlsen A, Gorst-Rasmussen A, Jensen T. Donor site morbidity associated with autogenous bone harvesting from the ascending mandibular ramus. Implant Dent 2013;22:503-6. 9. von Arx T, Häfliger J, Chappuis V. Neurosensory disturbances following bone harvesting in the

symphysis: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2005;16:432-9. 10. Cordaro L, Torsello F, Miuccio MT et al. Mandibular bone harvesting for alveolar reconstruction and implant placement: subjective and objective cross-sectional evaluation of donor and recipient site up to 4 years. Clin Oral Implants Res 2011;22:1320-6. 11. Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:154-60.

12. Weibull L, Widmark G, Ivanoff CJ et al. Morbidity after chin bone harvesting – a retrospective longterm follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:149-57.

chin and mandibular retromolar region as donor sites for corticocancellous bone blocks. Clin Oral Implants Res 2016;27:999-1004. 19. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:767-76.

13. Pereira RS, Pavelski MD, Griza GL et al. Prospective evaluation of morbidity in patients who underwent autogenous bone-graft harvesting from the mandibular symphysis and retromolar regions. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:753-7.

20. Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WW et al. Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:359-65.

14. Reininger D, Cobo-Vázquez C, Monteserín-Matesanz M et al. Complications in the use of the mandibular body, ramus and symphysis as donor sites in bone graft surgery. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2016;21:e241-9.

21. Neiva RF, Gapski R, Wang HL. Morphometric analysis of implant-related anatomy in Caucasian skulls. J Periodontol 2004;75:1061-7. 22. Verdugo F, Simonian K, Raffaelli L et al. Computer-aided design evaluation of harvestable mandibular bone volume: a clinical and tomographic human study. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:348-55.

15. Kamal M, Gremse F, Rosenhain S et al. Comparison of bone grafts from various donor sites in human bone specimens. J Craniofac Surg 2018;29:1661-5.

23. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris GB et al. Volume changes of autogenous bone grafts after alveolar ridge augmentation of atrophic maxillae and mandibles. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1059-65.

16. Imamura E, Mayahara M, Inoue S et al. Trabecular structure and composition analysis of human autogenous bone donor sites using micro-computed tomography. J Oral Biosci 2021;63:74-9. 17. Titsinides S, Agrogiannis G, Karatzas T. Bone grafting materials in dentoalveolar reconstruction: A comprehensive review. Jpn Dent Sci Rev 2019;55:26-32.

24. Elnayef B, Porta C, Suárez-López Del Amo F et al. The fate of lateral ridge augmentation: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:622-35.

18. Zeltner M, Flückiger LB, Hämmerle CHF et al. Volumetric analysis of

25. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge

∕

2022

∕

126

∕

augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-11. 26. Acocella A, Bertolai R, Colafranceschi M et al. Clinical, histological and histomorphometric evaluation of the healing of mandibular ramus bone block grafts for alveolar ridge augmentation before implant placement. J Craniomaxillofac Surg 2010;38:222-30. 27. Verdugo F, Simonian K, Frydman A et al. Long-term block graft stability in thin periodontal biotype patients: a clinical and tomographic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:325-32. 28. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:359-66. 29. Chappuis V, Cavusoglu Y, Buser D et al. Lateral ridge augmentation using autogenous block grafts and guided bone regeneration: a 10-year prospective case series study. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:85-96. 30. Antoun H, Sitbon JM, Martinez H et al. A prospective randomized study comparing two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a membrane. Clin Oral Implants Res 2001;12:632-9.

31. Zaki J, Alnawawy M, Yussif N et al. The effect of membrane coverage on the resorption of autogenous intraoral block grafts in horizontal ridge augmentation: a systematic review of literature and meta-analysis: inevitability or an iatrogenic vulnerability? J Evid Based Dent Pract 2018;18:275-89. 32. Buser D, Dula K, Hirt HP et al. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-32. 33. Andersson L. Patient self-evaluation of intra-oral bone grafting treatment to the maxillary frontal region. Dent Traumatol 2008;24:164-9. 34. Altiparmak N, Soydan SS, Uckan S. The effect of conventional surgery and piezoelectric surgery bone harvesting techniques on the donor site morbidity of the mandibular ramus and symphysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;44:1131-7. 35. Pommer B, Tepper G, Gahleitner A et al. New safety margins for chin bone harvesting based on the course of the mandibular incisive canal in CT. Clin Oral Implants Res 2008;19:1312-6. 36. Osman AH, Atef M. Computerguided chin harvest: A novel approach for autogenous block harvest from the mandibular symphesis. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20:501-6.

431

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Sufficient højde og bredde af processus alveolaris er en vigtig forudsætning for at sikre en ideel implantatplacering i kæbeknoglen og etablere grundlaget for en korrekt æstetisk og funktionel udformning af den senere protetiske erstatning med en god langtidsprognose. Imidlertid ses ofte betragteligt svind af den faciale kæbeknogle efter traumatisk tandtab, tandekstraktion eller langvarig tandløshed. Genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse er derfor ofte nødvendigt, når dimensionerne er utilstrækkelige til at sikre minimum 1-2 mm knogle omkring hele implantatet. Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er den hyppigst anvendte kirurgiske procedure til breddeøgning af processus alveolaris før implantatindsættelse. Langtidsundersøgelser og systematiske oversigtsartikler har vist høj overlevelse af suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knogletab, forudsigelig breddeøgning af processus alveolaris og relativt få komplikationer. I nærværende oversigtsartikel præsenteres den nuværende viden om lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatindsættelse. Endvidere illustreres den kirurgiske procedure.

EMNEORD

THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, postgraduat klinisk lektor, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital JONAS PETER BECKTOR, docent, overtandlæge, med.dr., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi og Oral Medicin, Odontologisk Fakultet, Malmø Universitet, Sverige, og Specialtandlægerne Becktor, Hellerup/København SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, dr.odont., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 15. november 2021 Tandlægebladet 2022;126:432-41

Alveolar bone loss | alveolar ridge augmentation | dental implants | oral surgical procedures

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

432

Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatindsættelse

UFFICIENT HØJDE OG BREDDE af processus alveolaris er en forudsætning for at sikre en ideel implantatplacering i kæbeknoglen og etablere grundlaget for en korrekt æstetisk og funktionel udformning af den efterfølgende protetiske erstatning med en god langtidsprognose (1). Imidlertid kan der forekomme et betragteligt svind af den faciale kæbeknogle efter tandekstraktion, traumatisk tandtab eller langvarig tandløshed, som umuliggør implantatindsættelse eller optimal placering af implantatet i kæbeknoglen (2-4). Genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse er derfor ofte nødvendigt, når dimensionerne er utilstrækkelige til at sikre minimum 1-2 mm knogle omkring hele implantatet (5). Forskellige kirurgiske teknikker og transplantationsmaterialer af autolog, allogen, xenogen og alloplastisk

oprindelse har tidligere været anvendt til lateral genopbygning af processus alveolaris (6-8). Når et bloktransplantat anvendes, er risikoen for komplikationer, inklusive dehiscens, infektion og afstødning af transplantationsmaterialet imidlertid signifikant forøget ved anvendelse af allogene og xenogene bloktransplantater sammenlignet med autologe bloktransplantater (6,7). Klassifikation af knogledefekter i relation til en anbefalet kirurgisk procedure til genopbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med implantatbehandling er beskrevet i en tidligere oversigtsartikel (9). Lateral genopbygning af processus alveolaris ved hjælp af en fikseret autolog knogleblok til recipientknoglen er således den hyppigst anvendte kirurgiske teknik til breddeøgning af processus alveolaris ved klasse IV- og V-knogledefekter (Fig. 1) (9). Langtidsundersøgelser og systematiske oversigtsartikler har vist høj overlevelse af suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knogletab, betydelig breddeøgning af processus alveolaris og relativt få komplikationer efter lateral genopbygning af processus alveolaris (10-20). Imidlertid er anvendelse af en autolog knogleblok forbundet med en uforudsigelig resorption af det genopbyggede område (9-12), hvorfor knogleblokken oftest dækkes med et ikke-resorberbart knogleerstatningsmateriale alene eller i kombination med et partikulært autologt knogletransplantat, som afslutningsvis afdækkes med en resorberbar/ikke-resorberbar membran for at minimere resorptionen (9,17,21). I nærværende oversigtsartikel præsenteres den nuværende viden om lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok, og den kirurgiske procedure illustreres. Nærværende oversigtsartikel er ikke en systematisk oversigtsartikel, men en oversigtsartikel baseret på selekterede artikler med lang observationsperiode. KIRURGISK PROCEDURE Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok foretages almindeligvis i lokalanalgesi, eventuelt kombineret med sedering eller i generel anæstesi. En standar-

Skematisk fremstilling af klasse IV- og V-knogledefekt

Fig. 1. Klasse IV-knogledefekt, som kræver lateral genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse, mens klasse V-knogledefekt nødvendiggør både lateral og vertikal genopbygning. Fig. 1. Class IV bone deficiency requires lateral alveolar ridge augmentation prior to implant placement, while Class V bone deficiency necessitates both lateral and vertical alveolar ridge augmentation.

Medicinering Kirurgisk intervention

Analgetika

Antibiotikum

Anxiolytikum

Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok

Præoperativt: Tabl. Ibuprofen 400 mg Tabl. Panodil 1 g

Præoperativt: Tabl. Amoxicillin 2 g Penicillinallergi: Tabl. Clindamycin 600 mg

Præoperativt: Tabl. Triazolam 0,125 mg (vægt: 50-65 kg) Tabl. Triazolam 0,250 mg (vægt: 65-80 kg) Tabl. Triazolam 0,375 mg (vægt: > 80 kg)

Postoperativt: Tabl. Ibuprofen 400 mg, p.n. maks. 1 tabl. x 4 Tabl. Panodil 500 mg, p.n. maks. 2 tabl. x 4

Postoperativt: Ingen indikation for rutinemæssig brug af postoperativt antibiotikum

Forkortelser: Tabl.: tablet, p.n.: pro necessitate (efter behov). Tabel 1. Præ- og postoperativ medicinering i forbindelse med lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok. Table 1. Pre- and postoperative medication in conjunction with lateral alveolar ridge augmentation with an autogenous bone block graft.

∕

2022

∕

126

∕

433

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel diseret vejledning til præ- og postoperativ medicinering af raske voksne personer ved lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er præsenteret i Tabel 1, og skematisk illustration af den kirurgiske procedure er vist i

Fig. 2. Ordination af præ- og postoperativ kortikosteroid kan i udvalgte patienttilfælde være hensigtsmæssigt for at mindske ødemet i vævet efter udtagning af større uni- og bilaterale knogleblokke fra mandiblen.

Kirurgisk procedure ved lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok

Fig. 2. A. Manglende 1+ med facial atrofi af processus alveolaris. B. Incision på toppen af processus alveolaris regio 1+ fortsættende marginalt langs nabotænderne med bilateralt aflastningssnit i sulcus alveololabialis. C. Efter rouginering af slimhinde og periost synliggøres den faciale atrofi af processus alveolaris. D. Den kortikale faciale knogle svarende til recipientstedet perforeres multiple steder for at facilitere vaskularisering og integration af knogleblokken. E. Et gennemgående hul med en større diameter end selve osteosynteseskruen præpareres. F. Osteosynteseskruen er gennemgående i knogleblokken og fikseres udelukkende i recipientknoglen ved hjælp af kompressionsskrueprincippet. G. Knogleblokken tilpasses, således at den kan anlægges passivt svarende til recipientstedet og fikseres med en osteosynteseskrue. H. Knogleblokken dækkes med et ikkeresorberbart transplantationsmateriale alene eller i kombination med partikuleret autologt knogletransplantat. I. Det genopbyggede område afdækkes afslutningsvis med en resorberbar eller ikkeresorberbar membran. J. Primær suturering af slimhinden efter mobilisering af den faciale slimhindelap. Fig. 2. A. Missing right central incisor with facial atrophy of the alveolar process. B. Crestal incision on the top of the alveolar process corresponding to the right central incisor region continuing along the adjacent teeth with bilateral facial releasing incisions. C. The facial atrophy of the alveolar process is obvious after reflecting the oral mucosa. D. The cortical facial bone plate corresponding to the recipient site is perforated at multiple sites to facilitate vascularisation and integration of the autogenous bone block graft. E. A hole with a diameter larger than the osteosynthesis screw is prepared. F. The osteosynthesis screw can slide through the hole in the bone block graft and engages solely in the recipient bone using the lag screw principle. G. The bone block graft is adjusted so that it can be applied passively corresponding to the recipient site and fixed with an osteosynthesis screw. H. The bone block is covered with a non-resorbable bone substitute material alone or in combination with a particulate autogenous bone graft. I. The augmented area is finally covered with a resorbable or non-resorbable membrane. J. Primary wound closure after mobilizing the facial mucoperiosteal flap.

434

Indledningsvis lægges en incision på toppen af processus alveolaris svarende til det tandløse område fortsættende marginalt langs nabotænderne til mindst en tandbredde fra den manglende tand med bilaterale aflastningssnit ud i sulcus alveololabialis/ buccalis. Slimhinde og periost rougineres til side, hvorefter eventuelle blødtvævsrester svarende til den faciale atrofiske knogleoverflade fjernes med rougine eller skarp ske. Den kortikale faciale knogle svarende til recipientstedet perforeres multiple steder med et lille rosenbor eller fissurbor med det formål at facilitere vaskularisering og integration af knogleblokken. Den udtagne knogleblok tilpasses, og skarpe knoglekanter afrundes, således knogleblokken kan anlægges passivt svarende til recipientstedet. Med rosenbor eller fissurbor præpareres et gennemgående hul i knogleblokken med en større diameter end selve osteosynteseskruen, således at osteosynteseskruen udelukkende fikseres i recipientknoglen og fastholdes ved hjælp af kompressionsskrueprincippet. Såfremt der fortsat er skarpe knoglekanter svarende til den fikserede knogleblok, foretages en afglatning, hvorefter knogleblokken almindeligvis dækkes med et ikkeresorberbart transplantationsmateriale alene eller i kombination med et partikuleret autologt knogletransplantat. Det genopbyggede område afdækkes afslutningsvis med en resorberbar eller ikkeresorberbar membran, hvorefter periost svarende til den faciale slimhindelap gennemskæres, således at slimhindelappen kan strækkes og anlægges passivt over det genopbyggede område. Herefter sutureres slimhinden med resorberbar eller ikke-resorberbar sutur. Et patienttilfælde er vist i Fig. 3. Implantatindsættelse efter lateral genopbygning af processus alveolaris foretages som hovedregel efter seks måneder. OVERLEVELSE AF SUPRASTRUKTUR Overlevelse af suprastrukturen efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er beskrevet i få langtidsundersøgelser (17,18,20). En randomiseret 10-års undersøgelse har vist en overlevelse af suprastrukturen på 88 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben med en autolog knogleblok, inklusive en dækkende resorberbar kollagen membran eller ingen membran. Tab af suprastruktur var i denne undersøgelse forårsaget af porcelænsafsprængning eller mistet implantat (18). En prospektiv 10-års undersøgelse har vist en overlevelse af suprastrukturen på 95 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben og den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok, som blev dækket af et ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran (17). Tab af suprastruktur var i denne undersøgelse forårsaget af porcelænsafsprængning eller løsning af abutmentskruen (17). En retrospektiv 10-års undersøgelse har vist en overlevelse af suprastrukturen på 100 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok og en dækkende resorberbar kollagen membran (20). Det kan derfor konkluderes, at lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatind-

∕

2022

∕

126

∕

klinisk relevans Genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse er nødvendigt, når dimensionerne af processus alveolaris er utilstrækkelige til at sikre minimum 1-2 mm knogle omkring hele implantatet. Lateral genopbygning med en autolog knogleblok er den hyppigst anvendte kirurgiske procedure til breddeøgning af processus alveolaris før implantatindsættelse. Langtidsundersøgelser og systematiske oversigtsartikler har vist høj overlevelse af suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knogletab, forudsigelig breddeøgning af processus alveolaris og få komplikationer ved korrekt udførelse af denne kirurgiske procedure.

sættelse er karakteriseret ved høj overlevelse af suprastrukturen. Imidlertid er der behov for flere langtidsundersøgelser, der kan underbygge ovenstående konklusion. OVERLEVELSE AF IMPLANTAT Systematiske oversigtsartikler har vist, at implantatoverlevelsen varierede mellem 89 % og 100 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok (12-16). En randomiseret 10-års undersøgelse har vist en implantat overlevelse på 100 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben med en autolog knogleblok, inklusive en dækkende resorberbar kollagen membran sammenlignet med en implantatoverlevelse på 94 % uden en dækkende membran (18). En prospektiv 10-års undersøgelse har vist en implantatoverlevelse på 98 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben og den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok, der blev dækket med et ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran (17). En retrospektiv 10-års undersøgelse har vist en implantat overlevelse på 100 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok og en resorberbar kollagen membran (20). Det kan således konkluderes, at lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatindsættelse er karakteriseret ved høj implantatoverlevelse. PERIIMPLANTÆRT MARGINALT KNOGLETAB Periimplantært marginalt knogletab efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er beskrevet i flere undersøgelser (18,20,22-24). En randomiseret 10-års undersøgelse har vist et gennemsnitligt periimplantært marginalt knogletab på 0,3-0,5 mm efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben med en autolog knogleblok, inklusive en dækkende resorberbar kollagen membran eller ingen membran (18). En prospektiv 10-års undersøgelse har vist, at 92 % af de indsatte implantater havde et periimplantært marginalt

435

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok

A E

D Fig. 3. A, B. Agenesi af 2+2 med facial atrofi af processus alveolaris. C. Incision på toppen af processus alveolaris regio 2+ og +2 gående marginalt langs nabotænderne med bilaterale aflastningssnit i sulcus alveololabialis. D, E. Den udtagne knogleblok er tilpasset recipientstedet og fikseret med en osteosynteseskrue. F. Den fikserede knogleblok dækkes med et ikkeresorberbart transplantationsmateriale blandet med partikuleret autolog knogle. G. Afslutningsvis dækkes det opbyggede område med en resorberbar membran. Fig. 3. A, B. Agenesis of 12 and 22 with facial atrophy of the alveolar process. C. Crestal incision at the alveolar process in the areas of 12 and 22 continuing marginally along the adjacent teeth with bilateral releasing incisions in the alveolar sulcus. D, E. The harvested bone block graft is adapted to the recipient site and fixated with an osteosynthesis screw. F. The fixed bone block graft is covered with a non-resorbable bone substitute material mixed with a particulate autogenous bone graft. G. Finally, the augmented area is covered by a resorbable membrane.

436

knoglesvind mindre end 0,5 mm, mens 8 % af de indsatte implantater havde et periimplantært marginalt knoglesvind på 0,5-0,8 mm efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben og den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok, som blev dækket af et ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran (17). En retrospektiv 10-års undersøgelse har vist et gennemsnitligt periimplantært marginalt knogletab på 0,6 mm efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok og en dækkende resorberbar kollagen membran (20). En retrospektiv femårs undersøgelse har vist et gennemsnitligt periimplantært marginalt knoglesvind på 2,7 mm efter lateral genopbygning af processus alveolaris i overkæben med en autolog knogleblok fra hoftekammen (23). En prospektiv etårs undersøgelse har vist et gennemsnitligt periimplantært marginalt knogletab på 0,2 mm efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok og en dækkende resorberbar kollagen membran (24). En retrospektiv etårs undersøgelse har vist et gennemsnitligt periimplantært marginalt knogletab på 0,2 mm efter lateral genopbygning af processus alveolaris i over- og underkæben med en autolog knogleblok, som blev dækket af partikulært autologt knogletransplantat blandet med partikulært syntetisk knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran (22). Det kan derfor konkluderes, at implantater indsat i områder, hvor der tidligere er foretaget lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok, er karakteriseret ved begrænset periimplantært marginalt knogletab. Imidlertid er der behov for flere langtidsundersøgelser, der kan understøtte denne konklusion. BREDDEØGNING AF PROCESSUS ALVEOLARIS Breddeøgning af processus alveolaris efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok er rapporteret i flere korttidsundersøgelser (Tabel 2). Den gennemsnitlige bredde af processus alveolaris før lateral genopbygning varierede mellem 0,3 mm og 5,3 mm (17,21,24-33). Den intraoperative bredde af processus alveolaris umiddelbart efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok og eventuelt dækkende knogleerstatningsmateriale varierede mellem 6,5 mm og 8,0 mm, hvor bredden af den applicerede knogleblok blev angivet som værende mellem 3,8 mm og 5,0 mm (21,24,27,30-32). Bredden af processus alveolaris i forbindelse med implantatindsættelsen varierede mellem 5,0 mm og 10,1 mm, og den gennemsnitlige breddeøgning af processus alveolaris varierede mellem 2,9 mm og 4,6 mm (17,21,24-26,28-33). En prospektiv 10-års undersøgelse har vist en gennemsnitlig bredde af processus alveolaris på 8,1 mm efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok, inklusive dækkende ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran, hvor den initiale bredde af processus alveolaris var 3,2 mm (17).

∕

2022

∕

126

∕

Det kan derfor konkluderes, at lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatindsættelse øger bredden af processus alveolaris med gennemsnitligt 3-5 mm. BREDDEREDUKTION AF PROCESSUS ALVEOLARIS Breddereduktion af processus alveolaris efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok er rapporteret i flere korttidsundersøgelser (Tabel 2). Den gennemsnitlige breddereduktion af processus alveolaris vurderet i forbindelse med implantatindsættelsen varierede mellem 0,3 mm og 2,3 mm sammenholdt med bredden af processus alveolaris umiddelbart efter knoglegenopbygningen (17,21,24,27,30,31). Den procentvise breddereduktion varierede mellem 3 % og 24 % (17,21,28-32). Breddereduktionen var signifikant mindre ved anvendelse af en dækkende ekspanderet polytetrafluoroethylene (e-PTFE)-membran sammenlignet med ingen membran (27). Tilsvarende er der rapporteret mindre breddereduktion ved anvendelse af dækkende ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en kollagen resorberbar membran sammenlignet med intet knogleerstatningsmateriale og ingen membran (29,31). En prospektiv 10-års undersøgelse har vist en gennemsnitlig breddereduktion af processus alveolaris på 0,4 mm svarende til 7,7 % efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok, som blev dækket med ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran (17). Autolog knogleblok fra mandiblens symfyseregion viste signifikant mindre breddereduktion sammenlignet med knogleblok fra ramus mandibulae, mens ingen signifikant forskel kunne påvises i relation til recipientsted og alder (17). Imidlertid fandtes større breddereduktion hos kvinder sammenlignet med mænd efter en 10 års observationsperiode. Imidlertid er vurderingen af breddeøgning- og reduktion efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok oftest baseret på todimensionelle intraoperative målinger eller tomografiske røntgenoptagelser. Det genopbyggede område efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er en tredimensionel struktur, hvorfor tredimensionel analyse ved hjælp af CT- eller CBCTscanning er nødvendigt for at vurdere de reelle morfologiske ændringer. En nyligt publiceret etårs pilotundersøgelse har vist en tredimensionel volumenreduktion af det genopbyggede område på 44 % efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok fra ramus mandibulae ved hjælp af CBCT- analyse (34). En nyligt publiceret randomiseret klinisk undersøgelse har vist ingen signifikant forskel i tredimensionel volumenreduktion af det genopbyggede område efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok fra ramus mandibulae med en dækkende membran bestående af blodpladerigt fibrin sammenlignet med en resorberbar kollagen membran og ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale efter seks måneder (35). Imidlertid fandtes en signifikant større volumenreduktion af det genopbyggede område i incisiv- og hjørnetandsregionen sammenlignet med præmolarregionen.

437

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Breddeændringer Pt

Doner

Lateral genopbygning (antal)

Dækkende materiale

Helingsperiode knogleblok (M, range)

Bredde af processus alveolaris (mm, range/SD) Præoperativt

Umiddelbart postoperativt

Breddeøgning (mm, range)

Ref.

7,1 (5-10)

3,5 (1-6,5)

Buser, 1996 (25)

6,7 (5-8)

4.0 (3-5,5)

Chiapasco, 1999 (26)

Implantatindsættelse

Followup

Bredde af knogleblok (mm, range)

Breddereduktion (mm, range)

MS: IR RM: IR

e-PTFE membran

8,9 (7-14)

3,5 (2-4,5)

Hoften: 9 Kraniet: 2 MS: 4

Ingen

6-8

2,7 (2-3,5)

MS: 5

e-PTFE membran

0,3 (0-0,8)

4,0 (2,3-6,2)

0,3 (0-0,8)

3,7 (1,5-6,2)

Antoun, 2001 (27)

MS: 7

Ingen

2,3 (1,7-4,6)

5,1 (3,3-6,1)

2,3* (1,7-4,6)

2,9 (0,8-4,3)

Antoun, 2001 (27)

MS: 13 RM: 5

Ingen

MS: 8 RM: 4

Bio-Oss

5,5 (4-8)

MS: 10 RM: 4

Ingen

MS: 36 RM: 6

MS: 8

8,1 (7,5-9)

6,5 (5-11)

5,0 (3-7)

24%

Cordaro, 2002 (28)

3,0 (2-4)

8,3 (7-9)

7,4 (4-8,5)

9,3%

Maiorana, 2005 (29)

5,4 (4-8)

2,8 (2-4)

8,6 (8-9)

7,1 (4-8)

18,3%

Maiorana, 2005 (29)

Bio-Oss Bio-Gide membran

5,8 (5-14)

3,1 (0,5-5)

8,0 (6-10)

7,7 (6-10)

5,0 (3-7)

0,4 (7,2%) (0-2)

Ingen

3,2 (2,7-3,8)

6,4 (5,5-7,2)

3,8 (3,4-4,4)

0,6 (0,1-1,1)

RM: 15

Ingen

5,3 (3-9)

3,1 (2,5-4)

7,7 (6,5-9)

7,1 (5,5-8)

4,6 (3-6)

0,6 (13,1%) (0-1,5)

4,0 (2,5-5,5)

Acocella, 2010 (30)

RM:11

Bio-Oss Bio-Gide membran

2,6 (1-5)

6,7 (4-9)

6,5 (4-9)

4,2 (2-7)

0,3 (6%) (÷2-3)

3,9 (1-7)

Cordaro, 2011 (31)

RM: 11

Bio-Gide membran

3,2 (1,5-6)

7,7 (6-12)

6,9 (5-9)

4,6 (2-8,5)

0,9 (21%) (0-7)

3,7 (1,5-5,5)

Cordaro, 2011 (31)

MS: 7 RM: 8

Ingen

3,3 (1,5-4)

7,4 (5,7-9,6)

4.3 (3-6,5)

3% (0-8%)

Hoften: 8 RM: 6

Bio-Oss Bio-Gide membran

5,3 ± 0,9

8,5 ± 0,8

5,2 ± 0,7

10,1 ±

Bio-Oss Bio-Gide membran

MS: IR RM: IR

4,6 (2,5-7)

Von Arx, 2006 (21)

Ozkan, 2007 (24)

Verdugo, 2011 (32) Monje 2015 (33)

0,7* 3,2 ± 0,8

8,1 ± 1,0

7,8 ± 1,0

10 år: 8,1 ± 1,5

0,4 (7,7%)

Chappuis 2017 (17)

e-PTFE; ekspanderet polytetrafluoroethylene, M: måneder, MS: mandiblens symfyseregion, Pt: patienter, RM: ramus mandibulae, IR: ikke rapporteret, Ref: reference, *; Statistisk signifikant Tabel 2. Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok før implantatindsættelse. Table 2. Lateral alveolar ridge augmentation with an autogenous bone block graft before implant placement.

438

Det kan derfor konkluderes, at en breddereduktion af processus alveolaris næsten altid forekommer efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok. Imidlertid kan breddereduktionen mindskes ved anvendelse af et dækkende ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar eller ikkeresorberbar membran. Imidlertid er der behov for flere langtidsundersøgelser med anvendelse af tredimensionelle analyser før endelige konklusioner om breddereduktionen og volumenforandringer af processus alveolaris efter lateral genopbygning med en autolog knogleblok kan angives. KOMPLIKATIONER Komplikationer efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er generelt sjældent forekommende, hvilket er dokumenteret i flere systematiske oversigtsartikler (12-16). Imidlertid er der risiko for påvirket sensibilitet svarende til hagens og underlæbens hud, inklusive mundslimhinden og prolabium i forbindelse med udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen (36). Hyppigheden af komplikationer ved udtagning af en autolog knogleblok fra mandiblen er tidligere beskrevet i nærværende tema. Hævelse, smerte, infektion, dehiscens, blottelse og eventuel afstødning af transplantationsmaterialet er kendte og

Blottelse af knogleblokken

Fig. 4. Patient med multipel tandagenesi, som har fået foretaget lateral genopbygning af processus alveolaris regio -4 med en autolog knogleblok fra ramus mandibulae dækket med et ikkeresorberbart knogleerstatningsmateriale og en resorberbar kollagen membran. I den tidlige postoperative periode opstod der blottelse af knogleblokken, inklusive osteosynteseskruen, som nødvendiggjorde fjernelse af knogleblokken. Fig. 4. Patient with multiple tooth agenesis, who has undergone lateral ridge augmentation in region 34 with an autogenous bone block from the ascending mandibular ramus covered by a none-resorbable bone substitute and a resorbable collagen membrane. In the early postoperative period, the autogenous bone block graft including the osteosynthesis screw was exposed, which necessitates removal of the bone block graft.

∕

2022

∕

126

∕

velbeskrevne komplikationer efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok (12-16,37). Dehiscens svarende til den dækkende slimhinde med blottelse af en resorberbar membran behandles almindeligvis med 0,1 % klorhexidin mundskylning og grundigt renhold, hvorefter sekundær heling opnås i de fleste patienttilfælde. Blottelse af en ikkeresorberbar membran nødvendiggør imidlertid fjernelse af membranen. Dehiscens af den dækkende slimhinde med mindre blottelse af knogleblokken kan oftest behandles sufficient ved beslibning og forsænkning af den blotlagte knogleoverflade, hvorefter sekundær heling opnås i de fleste patienttilfælde, mens en større blottelse af knogleblokken i de fleste tilfælde nødvendiggør fjernelse af hele knogleblokken (Fig. 4). Det kan derfor konkluderes, at intra- og postoperative komplikationer, inklusive alvorlige komplikationer i relation til lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er sjældent forekommende, såfremt korrekt kirurgisk teknik anvendes. TILFREDSHED AF PATIENT OG TANDLÆGE Tilfredshed af patient og tandlæge med implantatbehandlingen forudgået af lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok er vurderet i få undersøgelser (18,20). En randomiseret 10-års spørgeskemaundersøgelse af patienttilfredsheden efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den anteriore del af overkæben med en autolog knogleblok, inklusive en dækkende resorberbar membran eller ingen membran viste en gennemsnitlig værdi på 86, målt ved hjælp af visuel analog skala (VAS, 0-100) (18). Imidlertid var kun 60 % fuldstændigt tilfredse med udseendet af den periimplantære slimhinde (18). En retrospektiv 10-års spørgeskemaundersøgelse af æstetetikken og funktionen af den protetiske erstatning, den samlede behandling og den periimplantære slimhinde efter lateral genopbygning af processus alveolaris i den posteriore del af underkæben med en autolog knogleblok og en resorberbar membran viste en gennemsnitlig VAS-værdi større end 88 (0100) (20). Tandlægelig vurdering ved hjælp af det såkaldte Pink Esthetic Score (PES) og White Esthetic Score (WES) (38) viste en gennemsnitlig værdi på 16,6, hvor værdier over 14,4 anses for at repræsentere et acceptabelt behandlingsresultat (20). Det kan derfor konkluderes, at lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok medfører en acceptabel patient- og tandlægelig tilfredshed. Imidlertid er der behov for flere langtidsundersøgelser med fokus på patient og tandlægelig tilfredshed. REKOMMANDATION OG BEHANDLINGSRETNINGSLINJER Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok har vist høj langtidsoverlevelse af suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knogletab, forudsigelig breddeøgning af processus alveolaris, acceptabel patient og tandlægelig tilfredshed samt relativt få komplikationer. Imidlertid findes der kun få langtidsundersøgelser. Der er

439

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel således behov for flere langtidsundersøgelser til understøttelse af ovennævnte konklusioner, inklusive vurdering af behovet for en dækkende resorberbar eller ikkeresorberbar membran

over det genopbyggede område. Tredimensionelle analyser af den reelle breddeøgning af processus alveolaris bør inkluderes i disse undersøgelser.

ABSTRACT (ENGLISH) LATERAL ALVEOLAR RIDGE AUGMENTATION WITH AN AUTOGENOUS BONE BLOCK GRAFT Sufficient height and width of the alveolar process is an important prerequisite to ensure ideal implant placement in the alveolar process as well as an optimal positioning for correct aesthetic and functional outline of the prosthetic solution with a good long-term prognosis. However, considerable atrophy of the buccal alveolar process is often seen following traumatic tooth loss, tooth extraction or prolonged edentulousness. Alveolar ridge augmentation prior to implant placement is therefore frequently necessary when the dimensions are in-

sufficient to ensure a minimum of 1-2 mm of bone around the entire implant. Lateral alveolar ridge augmentation with an autogenous bone block graft is the most commonly used surgical procedure to increase the width of the alveolar process before implant placement. Long-term studies and systematic reviews have revealed high survival of suprastructure and implant, limited peri-implant marginal bone loss, predictable gain in alveolar ridge width, and relatively few complications. In the present review, the current knowledge on lateral alveolar ridge augmentation with an autogenous bone block graft is presented. In addition, the surgical procedure is illustrated.

LITTERATUR 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P et al. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25. 2. Tan WL, Wong TL, Wong MC et al. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 5):1-21. 3. Hämmerle CH, Araújo MG, Simion M et al. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 5):80-2. 4. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:313-23. 5. Spray JR, Black CG, Morris HF et al. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol 2000;5:119-28. 6. Starch-Jensen T, Deluiz D, Tinoco EMB. Horizontal alveolar ridge augmentation with allogeneic bone block graft compared with autogenous bone block graft: a

440

systematic review. J Oral Maxillofac Res 2020;11:e1. 7. Ortiz-Vigón A, Suarez I, MartínezVilla S et al. Safety and performance of a novel collagenated xenogeneic bone block for lateral alveolar crest augmentation for staged implant placement. Clin Oral Implants Res 2018;29:36-45. 8. Sánchez-Labrador L, MolineroMourelle P, Pérez-González F et al. Clinical performance of alveolar ridge augmentation with xenogeneic bone block grafts versus autogenous bone block grafts. A systematic review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2021;122:293302. 9. Benic GI, Hämmerle CH. Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontol 2000 2014;66:13-40. 10. Elnayef B, Porta C, Suárez-López Del Amo F et al. The fate of lateral ridge augmentation: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:622-35. 11. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 (Supp):218-36.

12. Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Sanz-Martín I et al. Effectiveness of lateral bone augmentation on the alveolar crest dimension: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2015;94:128-42. 13. Aloy-Prósper A, Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Diago M et al. The outcome of intraoral onlay block bone grafts on alveolar ridge augmentations: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;20:e251-8. 14. Esposito M, Grusovin MG, Felice P et al. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev 2009;2009:CD003607. 15. Fuglsig JMCES, Thorn JJ, Ingerslev J et al. Long term follow-up of titanium implants installed in block-grafted areas: A systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20:1036-46. 16. Kuchler U, von Arx T. Horizontal ridge augmentation in conjunction with or prior to implant placement in the anterior maxilla: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):14-24. 17. Chappuis V, Cavusoglu Y, Buser D et al. Lateral ridge augmentation using autogenous block grafts

and guided bone regeneration: a 10-year prospective case series study. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:85-96. 18. Meijndert CM, Raghoebar GM, Meijndert L et al. Single implants in the aesthetic region preceded by local ridge augmentation; a 10-year randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res 2017;28:388-95. 19. Sbordone C, Toti P, Guidetti F et al. Volume changes of iliac crest autogenous bone grafts after vertical and horizontal alveolar ridge augmentation of atrophic maxillas and mandibles: a 6-year computerized tomographic follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2559-65. 20. Nielsen HB, Starch-Jensen T. Lateral ridge augmentation in the posterior part of the mandible with an autogenous bone block graft harvested from the ascending mandibular ramus. A 10-year retrospective study. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2021;122:141-6. 21. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:359-66.

22. Peñarrocha-Diago M, Aloy-Prósper A, Peñarrocha-Oltra D et al. Localized lateral alveolar ridge augmentation with block bone grafts: simultaneous versus delayed implant placement: a clinical and radiographic retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:846-53.

26. Chiapasco M, Abati S, Romeo E et al. Clinical outcome of autogenous bone blocks or guided bone regeneration with e-PTFE membranes for the reconstruction of narrow edentulous ridges. Clin Oral Implants Res 1999;10:278-88. 27. Antoun H, Sitbon JM, Martinez H et al. A prospective randomized study comparing two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a membrane. Clin Oral Implants Res 2001;12:632-9.

23. Fuglsig JMCES, Schropp L, Thorn JJ et al. Long-term radiographic assessment of titanium implants installed in maxillary areas grafted with autogenous bone blocks using two predefined sets of success criteria. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:845-52.

28. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-11.

24. Ozkan Y, Ozcan M, Varol A et al. Resonance frequency analysis assessment of implant stability in labial onlay grafted posterior mandibles: a pilot clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:235-42.

29. Maiorana C, Beretta M, Salina S et al. Reduction of autogenous bone graft resorption by means of biooss coverage: a prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:19-25.

25. Buser D, Dula K, Hirt HP et al. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-32.

∕

2022

∕

126

∕

30. Acocella A, Bertolai R, Colafranceschi M et al. Clinical, histological and histomorphometric evaluation of the healing of mandibular

ramus bone block grafts for alveolar ridge augmentation before implant placement. J Craniomaxillofac Surg 2010;38:222-30. 31. Cordaro L, Torsello F, Morcavallo S et al. Effect of bovine bone and collagen membranes on healing of mandibular bone blocks: a prospective randomized controlled study. Clin Oral Implants Res 2011;22:1145-50. 32. Verdugo F, Simonian K, Frydman A et al. Long-term block graft stability in thin periodontal biotype patients: a clinical and tomographic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:325-32. 33. Monje A, Monje F, Hernández-Alfaro F et al. Horizontal bone augmentation using autogenous block grafts and particulate xenograft in the severe atrophic maxillary anterior ridges: a cone-beam computerized tomography case series. J Oral Implantol 2015;41:366-71. 34. Stricker A, Jacobs R, Maes F et al. Resorption of retromolar bone grafts after alveolar ridge augmentation-volumetric changes after 12 months assessed by CBCT analysis. Int J Implant Dent 2021;7:7.

35. Hartlev J, Spin-Neto R, Schou S et al. Cone beam computed tomography evaluation of staged lateral ridge augmentation using plateletrich fibrin or resorbable collagen membranes in a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2019;30:277-84. 36. Starch-Jensen T, Deluiz D, Deb S et al. Harvesting of autogenous bone graft from the ascending mandibular ramus compared with the chin region: a systematic review and meta-analysis focusing on complications and donor site morbidity. J Oral Maxillofac Res 2020;11:e1. 37. Starch-Jensen T, Becktor JP. Maxillary alveolar ridge expansion with split-crest technique compared with lateral ridge augmentation with autogenous bone block graft: a systematic review. J Oral Maxillofac Res 2019;10:e2. 38. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-44.

441

T ∕ guide

5 punkter:

Få et overblik over oral lichen planus BLIV KLOGERE PÅ DEN KRONISKE AUTOIMMUNE SYGDOM,

oral lichen planus, og hvordan den kan behandles. BEARBEJDET AF PROFESSOR EMERITUS PALLE HOLMSTRUP, ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET, OG KIM ANDREASEN

ral lichen planus (OLP) er en relativt almindelig kronisk autoimmun sygdom, som afficerer mundslimhinden. OLP tilhører gruppen af likenoide vævsreaktioner, der også omfatter likenoide kontaktreaktioner, likenoide lægemiddelreaktioner og graft-versus-host-sygdom. OLP ses hos ca. 2 % af befolkningen og oftest hos midaldrende og ældre mennesker.

som udløser den autoimmune reaktion, men det kan variere fra individ til individ.

Kliniske fund OLP kan inddeles i seks forskellige kliniske former: ¾ Papulær OLP

Ætiologi Ætiologien bag OLP er ukendt. Pato genesen involverer det cellulære immunsystem, hvilket afspejles i det karakteristiske subepiteliale infiltrat, som karakteriserer sygdommen, og som domineres af T-lymfocytter. Formentlig er det ikke et enkelt specifikt antigen,

442

¾ Retikulær OLP ¾ Plaklignende OLP ¾ Erytematøs (atrofisk) OLP ¾ Ulcerøs OLP ¾ Bulløs OLP

De papulære, retikulære og plaklignende OLP-former indeholder hvide forandringer, som almindeligvis ikke forårsager subjektive symptomer. De hvide forandringer har varierende grader af erytematøs baggrund, hvilket afspejler en subepitelial inflammation. Papulær OLP karakteriseres af små hvide papilære strukturer. Denne type af OLP anses for at være en tidlig præsentation af sygdommen. Normalt overgår de til retikulær eller andre OLP-former. Plaklignende OLP har foruden striber også homogene, hvide plakområder. Denne form for OLP ses ofte hos rygere, men betragtes også som en sen præsentation af sygdommen. Erytematøs og ulcerøs OLP karakteriseres ved, at epitelbarrieren er påvirket. Patienterne oplever, at det er ubehageligt at indtage stærkt krydret mad, citrusfrugter, banan og lignende. Ved ulcerøs OLP ses sår, som er dæk ket af fibrin. Sårene har en erytematøs

periferi. Ofte ses retikulære tegninger på grænsen til den normale slimhinde. Bulløs OLP er en meget sjælden form med dannelse af vesikler eller bullae.

Diagnostik Diagnosen OLP baseres på kliniske ka rakteristika og det histopatologiske billede. Det er dog ikke med en histo patologisk undersøgelse muligt at skelne mellem forskellige former for likenoide vævsreaktioner som fx likenoide kon taktrelationer, likenoide lægemiddel reaktioner og graftversushostsygdom. Den histopatologiske beskrivelse vil i alle tilfælde omfatte en likenoid reaktion og sædvanligvis en benign hyperkeratose afhængigt af placeringen af biopsien og inflammatorisk aktivitet. I de fleste tilfælde er det kliniske billede afgørende for diagnosen. Histopato logisk undersøgelse er dog gavnlig, når man vil adskille likenoide vævsreak tioner fra andre slimhindeforandringer. Ved plaklignende OPL bør der altid tages biopsi, da det kan være vanske ligt at skelne denne form fra leukoplaki og klinisk udfordrende at bedømme en eventuel dysplasigrad.

Differentialdiagnoser ¾ Likenoide kontaktreaktioner: Ses udelukkende i de dele af mundslim hinden, der kan komme i kontakt med fyldningsmaterialer, hyppigst i relation til amalgamfyldninger.

¾ Graft-versus-host-sygdom: Graft versushostforandringer i mundslim hinden ses kun ved patienter, som har gennemgået allogen knogle marvstransplantation. Det kliniske bil lede i øvrigt kan ikke skelnes fra OLP. ¾ Leukoplaki: Den hvide komponent i en leukoplaki er særligt afgrænset, og overgangen til det omkringliggende væv er oftest meget tydelig. Leukopla kien har ikke hvide striber i periferien. ¾ Oral slimhindepemfigoid: Denne type af forandring ses oftest på gingiva og ligner erytematøs gingival OLP. Det typiske kliniske billede ved oral slim hindepemfigoid er forekomsten af subepiteliale blærer. Epitelet er des uden let at adskille fra det underlig gende væv (positivt Nicholskys tegn)

Behandling Ved symptomer kan patienten behand les med lokalt steroid. OLPlæsioner er ofte sekundært inficerede med Candida. En lokal steroidbehandling bør i sådanne tilfælde kombineres med antimykotisk behandling for at undgå overvækst af gærsvampe. Der kan indledes med antimykotisk behandling i to uger, og

i nogle tilfælde kan der indtræde forbedring alene efter denne behandling. Inflammation af anden årsag, fx gin givitis, kan forværre forløbet af OLP læsionerne. I tilfælde af, at patienten har symptomgivende gingival OLP, er det derfor vigtigt, at mundhygiejnen op timeres, inden man påbegynder en even tuel farmakologisk behandling. Ofte kan en effektiv, men skånsom mundhygiejne forbedre læsionerne, så de ikke mere er symptomgivende.

Prognose Flere studier har vist, at der findes en øget risiko for malign transformation ved OLP, selv om risikoen er lav. Omkring 0,5-1 % af de patienter, som rammes af OLP, udvikler i løbet af deres liv planocellulært karcinom. En patient med OLP uden symptomer kan følges af den almindelige tandlæge i forbindelse med årlige kontroller. Symptomgivende OLP bør behandles med klobetasol, og opfølgningen bør ske hver 6. måned. Patienten skal op fordres til at gøre opmærksom på, hvis der opstår sår eller ulcerationer, som ikke spontant forsvinder i løbet af højst 14 dage. ♦

ORAL LICHEN PLANUS ses hos ca. 2 % af befolkningen - oftest hos midaldrende og ældre mennesker - typisk som hvide stregtegninger, der ligner mønstret på skallen af en netmelon.

¾ Likenoide lægemiddelreaktioner: Kan opstå ved medicinering med en række lægemidler som blodtrykssænkende medicin, antimalariamedicin, anti mikrobielle midler, metaller, NSAID, diuretika, perorale midler mod dia betes, penicillin, anxiolytika og anti retrovirale midler. I de fleste tilfælde er det ikke muligt for patienten at op høre med medicinen for at undersøge, om der er tale om en likenoid læge middelreaktion.

∕

2022

∕

126

∕

443

T ∕ nyhed Journaloverdragelse:

Sådan fortolker Styrelsen for Patientsikkerhed de nye regler I ALLE TILFÆLDE HVOR DER SKER ET SKIFT AF CVR-NUMMER, SKAL HVER ENKELT PATIENT GIVE EKSPLICIT SAMTYKKE til overdragelse af journalen til det nye

CVR-nummer. Det gælder uanset, om det fortsat er samme klinikejer, der ejer klinikken. Det fastslår Styrelsen for Patientsikkerhed over for Tandlægebladet.

TEKST ANNE BURLUND ILLUSTRATION RASMUS MEISLER

444

r. 1. juli 2021 trådte de nye regler om journaloverdragelse for tandlægepraksis i kraft. Ændringen medfører, at ”patienten forud for overdragelse af en tandlægepraksis skal give samtykke til, at patientjournalen kan overdrages til den tandlæge, der har overtaget praksis”, som det hedder i bekendtgørelsen. Tandlægebladet har stillet Henrik Kristensen, jurist og sektionsleder i Enheden for Sundhedsjura i Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som er den myndighed, der skal administrere efter den nye lovgivning, en række spørgsmål om, hvordan reglerne fortolkes.

Hvornår er der tale om en overdragelse, som kræver, at patienterne skal give deres samtykke? – I alle tilfælde, hvor der sker en ændring i CVR-nummeret. Der er tale om klinikoverdragelse efter de nye regler, hvis en tandlægepraksis – eksempelvis som led i et salg – ønskes videreført som et nyt selvstændigt behandlingssted – det vil sige i ny virksomhed med nyt CVR-nummer. Man kan altså sætte lighedstegn mellem krav om samtykke og CVR-skift, fordi skiftet indebærer en klinikoverdragelse efter den gældende lovgivning.

nyhed ∕ T

Medfører ændringer i ejerskabet så altid, at der sker en klinkoverdragelse i journalføringsbekendtgørelsens forstand? – Ikke altid. Et ejerskifte i form af et ”klassisk salg” vil normalt medføre, at sælgerens klinik ophører som selvstændig juridisk enhed og person, og at aktiviteterne overgår til en ny selvstændig juridisk person med nyt CVR-nummer. Og her skal der naturligvis indhentes samtykke. Men der kan også ske mindre eller større ændringer i ejerkredsen, hvor der ikke er tale om en klinikoverdragelse, fx hvis to private ejere indtræder i ejerkredsen, uden at klinikken ophører som selvstændig virksomhed. Hvad hvis fx en klinikejer ønsker at ændre selskabsstrukturen fra eksempelvis et personligt ejet selskab til et ApS, I/S eller A/S? – Her skal klinikejeren indhente samtykke, da der i lovgivningens forstand er tale om en ny virksomhed, der får nyt CVR-nummer. Hvad sker der, hvis en klinikejer sælger sin klinik til en anden tandlæge eller privat person og selv behandler videre på klinikken og dermed beholder sine patienter? – Hvis køberen i en sådan situation viderefører virksomheden med samme CVR-nummer, er der ikke tale om en

∕

2022

∕

126

∕

klinikoverdragelse, og man skal derfor ikke indhente patientsamtykke. Men styrelsen anbefaler dog, at der ved sådanne væsentlige ændringer af ejerforholdene alligevel sker en generel orientering af patienterne, hvis det er praktisk muligt. Hvis den nye ejer vil køre klinikken videre med et andet CVR-nummer, skal der dog altid indhentes samtykke – også selvom patienterne ikke skifter behandler. Der er her sket en praksisoverdragelse i lovgivningens forstand. Det gamle behandlingssted nedlægges som juridisk person, og virksomheden videreføres i et nyt oprettet behandlingssted. Men hvis en ny ejer fx overtager det allerede eksisterende CVR-nummer – vil patienterne så ikke kunne stå i en situation, hvor de oplever at få en anden tandlæge som behandler, uden at de har givet samtykke til det? – Jo, det vil man indledningsvist kunne opleve. Lovændringen medfører ikke et generelt samtykkekrav ved enhver form for behandlerskifte. Der kan eksempelvis godt ske et reelt behandlerskifte, uden at det sker som led i en klinikoverdragelse. Det vil dog ikke være anderledes end i forhold til større klinikker, hvor der løbende kommer nyt personale på stedet. Men hvis patienten ikke ønsker en anden behandler fremadrettet, kan

patienten selvfølgelig vælge et andet behandlingssted og bede om, at patientjournalen overdrages til denne praksis. Og så er der jo ikke noget i vejen for, at klinikken på forhånd orienterer patienterne om planlagt udskiftning af behandlere på stedet, så patienterne i god tid kan tage stilling til, om de dermed ønsker at skifte klinik. Hvis hensigten med ændringen af loven har været, at patienter skal give samtykke, når de oplever et behandlerskifte, lever jeres fortolkning så op til det? – Lovændringen var, at der ikke længere skulle være mulighed for at fravige de almindelige regler om samtykke efter sundhedsloven ved klinikoverdragelser på tandlægeområdet – det fremgår direkte af autorisationsloven § 25, stk. 4. Altså ikke ved behandlerskifte som sådan. Ofte kan der dog selvfølgelig være behandlerskifte ved klinikoverdragelser, men der behøver ikke nødvendigvis være tale om det. ♦

445

T ∕ nyhed

Nye regler for journaloverdragelse skaber uikkerhed DE NYE REGLER FOR JOURNALOVERDRAGELSE SKABER STOR FORVIRRING blandt købere og

sælgere af tandklinikker. Loven virker ikke efter hensigten og kan risikere at gå ud over patientsikkerheden, lyder det fra flere klinikejere. Hul i hovedet og dybt problematisk, mener Tandlægeforeningen, der vil have loven ændret. TEKST KIM ANDREASEN ILLUSTRATION RASMUS MEISLER

juni sidste år vedtog Folketin get – meget overraskende – en ændring af autorisations lovens regler for overdragelse af patientjournaler på tandkli nikker. Det betyder, at klinik ejeren nu skal indhente eks plicit samtykke fra hver enkelt patient, før man kan overdrage journalen til en ny klinikejer. De nye regler har skabt stor usikker hed for mange af de klinikejere, som står overfor at skulle afhænde deres praksis, og for de tandlæger, som gerne vil købe en ny klinik. Nye regler gjorde mig svedt En af dem er Leila Seidelin Bache, som ejer to klinikker på hhv. Frederiksberg

446

og i Holbæk. I sensommeren 2021 havde hun længe planlagt at foretage en del vis klinikoverdragelse til en af hendes ansatte tandlæger. – Men da jeg hørte om de nye regler, som var på vej, blev jeg helt svedt, og vi skyndte os at lave overdragelsen, inden loven blev vedtaget. Det er fuldstændig tåbeligt, at bare fordi vi ændrer firma struktur og dermed skal skifte CVR nummer, skal vi ud at indhente sam tykke hos flere tusind patienter. Den be handlende tandlæge er jo den samme. Jeg synes, det er en enorm forstyrrelse i vores arbejde og i patienternes liv, siger Leila Seidelin Bache. Havde tandlægen fra Frederiksberg ikke nået at få overdragelsen på plads inden 1. juli 2021, skønner hun, at hun

havde været nødt til at udskyde den op rindelige overtagelsesdato. – Vi havde skullet bruge mindst tre måneder på at indhente samtykke, og det er ikke rimeligt for hverken køber eller sælger, at overtagelsen skal træk ke i langdrag på grund af de nye regler, siger Leila Seidelin Bache. Sælgere og købere med udfordringer I Thorning i det midtjyske har Trine Fog netop solgt sin klinik til Signe Rasmus sen. Både køber og sælger fortæller om de udfordringer, de nye regler har skabt for dem i forbindelse med overdragelsen af klinikken. – Som sælger er det besværligt at have med oveni alt det andet, man skal tæn ke på, når man skal sælge. Det gør pro cessen usikker og uoverskuelig, og det

nyhed ∕ T

er først på et meget sent tidspunkt, at man ved, om det falder på plads, fordi man ikke ved, hvor mange patienter der ender med at give samtykke, siger Michael Fog, som har stået for salget på vegne af sin hustru. Han kan heller ikke få øje på, hvordan patientsikkerheden bliver højnet. – Hvis patienter ikke har givet samtykke og opsøger den, de tror er deres tandlæge, med et akut problem, har tandlægen ikke adgang til journalen. Det giver da i hvert fald ikke mere sikkerhed for patienten. Signe Rasmussen har netop oplevet at blive kontaktet af Trine Fogs tidligere patienter, som aldrig har fået givet deres samtykke, og hvis journaler nu er sendt ind til Styrelsen for Patientsikkerhed.

∕

2022

∕

126

∕

Jeg ved ikke, om Liselott Blixt havde forestillet sig, at journalerne lå og flød frit tilgængeligt for kapitalfondsejerne TORBEN SCHØNWALDT Formand for Klinikejerne

– Jeg har ofte brug for deres journal til ud fra behandlingshistorikken og gamle røntgenbilleder at vurdere, hvilken behandling der er mest hensigtsmæssig. Men den har jeg ikke adgang til, og her tre uger efter, at jeg har taget kontakt til Styrelsen for Patientsikkerhed for at få adgang til journalen, har jeg ikke hørt noget, siger hun. Svært at få klarhed Også hos PwC, der rådgiver klinikejere ift. køb og salg, har man mærket til de nye regler for journaloverdragelse. Ifølge Allan Kamp, der er partner og statsautoriseret revisor, er mange klinikejere blevet usikre. – Det påvirker selvfølgelig aftalegrundlaget for et salg, for hvis der ¾¾

447

T ∕ nyhed

pludselig er færre patienter end forven tet, der har samtykket, må det koste lidt på prisen, forklarer Allan Kamp. Han vurderer, at de nye regler har fået nogle sælgere til at afvente situationen og udskyde salgsprocessen, til der er mere klarhed over konsekvenserne og

448

mulighederne for at kunne dokumen tere patientsamtykke. – I andre situationer har vi set, at sæl gerne ønsker en længere periode fra ind gåelse af aftale om salg til selve over tagelsestidspunktet for at være så sik ker som muligt på at kunne indhente så

mange samtykker som muligt, forklarer Allan Kamp. Han tilføjer dog, at efter klinikkernes ITleverandører i løbet af de seneste måneder er fremkommet med en elek tronisk løsning på udfordringen med indhentning af patientsamtykke, bør

nyhed ∕ T

der efter hans mening ikke mere være den store usikkerhed for hverken sæl gere eller købere. Hul i hovedet Hos Tandlægeforeningen finder for mand for klinikejerne, Torben Schøn waldt, det særdeles problematisk, at de nye regler og den måde, de bliver for tolket dem på, har skabt usikkerhed om køb og salg af klinikker. – Som jeg forstår det, har hensigten med loven været, at patienterne ikke pludselig skulle møde en ny tandlæge uden at være blevet orienteret om det og sagt ok til det. Men med styrelsens fortolkning er jeg i tvivl om, hvad man reelt vil opnå, siger Torben Schønwaldt. Ifølge Henrik Kristensen, jurist og sektionsleder i Enheden for Sundheds jura i Styrelsen for Patientsikkerhed, kom lovændringen på baggrund af et politisk ønske og ikke på initia tiv af styrelsen. Han understreger, at ændringen indebar, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke længere skulle have lov til at fravige de almindelige regler om samtykke efter sundheds loven ved klinikoverdragelser på tand lægeområdet. – Det fremgår direkte af autorisati onsloven § 25, stk. 4, at samtykkekravet ikke gælder behandlerskifte som sådan, men klinikoverdragelser, understreger Henrik Kristensen. Torben Schønwaldt så helst, at de nye regler helt blev droppet, eller at der som minimum kunne dispenseres fra kravet om samtykke i situationer, hvor en tand læge fx træder ind i en kæde og dermed skal have nyt CVRnummer, men behol der sine patienter, sit telefonnummer og sin adresse. – Det er hul i hovedet, at der ikke er mulighed for at slippe for at indhente samtykke, hvis man overfor styrelsen kan dokumentere, at der ingen ændrin ger sker for patienterne. Det er spild af tandlægernes tid og ikke mindst af pa tienternes tid – og så kan vi risikere, at nogle patienter kommer til at stå uden

∕

2022

∕

126

∕

tandlæge, fordi deres journal ligger i Styrelsen for Patientsikkerhed, siger Torben Schønwaldt.

Det er fuldstændig tåbeligt, at bare fordi vi ændrer firmastruktur og dermed skal skifte CVR-nummer, skal vi ud at indhente samtykke hos flere tusind patienter LEILA SEIDELIN BACHE Klinikejer

Politikere har misforstået Daværende sundhedsordfører for Dansk Folkeparti, nu løsgænger i Folketinget, Liselott Blixt, var en af arkitekterne bag lovændringen. Hun begrundede den gang de nye regler om samtykke med, at en journal indeholder fortrolige oplysninger om den enkelte borger, og at oplysninger om den enkelte person er meget personlige og ikke blot skal kunne deles, uden at personen giver accept. Men det er ifølge Torben Schønwaldt helt misforstået. – Jeg ved ikke, om Liselott Blixt havde forestillet sig, at journalerne lå og flød frit tilgængeligt for kapitalfondsejerne, som så sad ved et rundt bord og snage de i oplysningerne om noget ret kedelig

tandbehandling. Faktum er, at kun auto riserede sundhedspersoner må kigge i journaler, og det er uanset hvordan ejer skabet så ellers er, understreger Torben Schønwaldt, der har fremlagt udfordrin gerne med den nye lovgivning for Folke tingets Sundhedsudvalg. – De lyttede, men der er ikke ændret noget endnu, og spørgsmålet er, om det nogensinde vil ske? siger Torben Schønwaldt. Tavshed fra politisk side Tandlægebladet har forelagt Styrel sen for Patientsikkerheds fortolkning af reglerne, og den kritik klinikejerne og Tandlægeforeningen rejser i denne artikel, for Liselott Blixt. Ved redak tionens slutning var det på trods af talrige henvendelser ikke lykkedes at få en kommentar fra hende. Ligeledes har Tandlægebladet for gæves forsøgt at få en kommentar fra sundhedsordførerne fra Socialdemokra tiet, Venstre, Konservative og SF, som alle var med til at vedtage de nye reg ler tilbage i 2021. Men ingen af dem er vendt tilbage. Vi ville gerne have spurgt politikerne, om den nye lovgivning, som de lagde stemmer til, virker efter hensigten. Vi ville også have spurgt dem, om det er rimeligt, at særligt de mindre klinik ker bebyrdes med en stor administra tiv byrde, som kan gøre salgsprocessen vanskelig. Og om de med den viden, de har i dag, vil arbejde for at ændre lovgivningen, så en klinikejer ikke skal indhente samtykke i forbindelse med en overdragelse, hvis vedkommende kan dokumentere, at der ikke sker ændrin ger for patienterne.♦

449

T ∕ fagstafetten

ANN WENZEL 69 år Uddannet tandlæge i København 1977 Professor, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

450

Vi skal bruge teknologien til gavn for patienterne, og ikke bare fordi vi kan TEKST KIM ANDREASEN FOTO ANDREAS BANG KIERKEGAARD

Lisbeth Nielsen spørger:

Hvad fik dig til at arbejde med at indføre digital røntgen, og hvad tror du, næste skridt i udviklingen bliver? – Det hele startede faktisk lidt af nød. Jeg fik min første stilling på røntgen afdelingen på Tandlægeskolen i Aarhus i 1981. Men jeg var den eneste under viser, så det meste af min tid gik med at undervise og fremkalde røntgenbilleder i mørkekammeret, som man gjorde dengang, til brug for undervisningen. Der var ikke meget tid til at forske. Men jeg fandt ud af, at man på andre uddannelsesinstitutioner var begyndt med noget, man kaldte datamatstøttet undervisning. På en primitiv compu ter kunne man lave programmer, som viste tekst. Ved siden af havde man så en programstyret karrusel med lysbil leder, der supplerede teksten. Vi havde en fremsynet ledelse, hvor man fik lov til at eksperimentere med den helt nye form for selvstudie, og hurtigt blev 20 % af min undervisning EDBbaseret, som man sagde dengang. Det gav dig så mere tid til at forske? – Ja, og den datamatstøttede undervis ning gav mig lyst til at forske i digitalise ring. I 1986 var vi de første, der lavede fjernundervisning for klinikassistenter i Struer gennem Danmarks første bred bånd, som var etableret i et samarbej de mellem Jysk Telefon og B&O. Lidt senere var vi også den første tandlæge

∕

2022

∕

126

∕

skole i verden, der gik over til at sen de digitalt fremstillede røntgenbilleder internt mellem afdelingerne til brug i undervisningen. I midt 90’erne kom hele digitaliseringsbølgen med ny tek nologi, hvor det blev muligt at bruge en digital sensor til røntgenoptagelser inde i munden. Der brugte vi 1015 år på at undersøge de mange digitale systemers diagnostiske evne, der kom på markedet for at få skilt skidt fra kanel. Dem, der er på markedet nu, leverer billeder af høj kvalitet, og det har vi været med til at sikre. Man kan vel sige, at vi her i Aar hus lige siden midt i 1980’erne har været pionerer på det digitale område. Hvad er det vigtigste for dig, når det gælder digitalisering? – Selv om jeg er dybt fascineret af teknologien og hele den transition mellem den gamle hverdag med statio nære billeder, og hvad der kan lade sig gøre nu med det digitale billede – fx vir tuel planning med 3dscanninger, er det helt afgørende at bruge teknologien til gavn for patienterne, og ikke bare fordi vi kan. At mængden af farlig stråling bliver reduceret, samtidig med, at bille derne er af en kvalitet, som kan bruges. Jeg fornemmer, at nogle synes, det er sjovt og smart, når man fx kan indsætte et implantat i en virtuel 3dmodel af et tandsæt. Men kommer det patienterne til gode? Det mangler jeg endnu at se forskning, der viser. Er der andre områder, hvor den nyeste udvikling i digitaliseringen ikke gavner patienterne?

– Før man fjerner en visdomstand i underkæben, kunne man tænke, at det er smart at lave en CTscanning, så man kan se, hvor den nerve, der ofte løber lige under tanden, befinder sig. Hvis man rammer den under operationen, risikerer patienten at få føleforstyrrel ser. Problemet er bare, at forskningen viser, at det ikke gør nogen forskel, om man tager et almindeligt røntgenbillede eller en CTscanning – bortset fra, at pa tienten bliver udsat for mere stråling og skal betale for den unødige scanning. Hvilken forskning har du gang i lige nu? – Det sidste nye er dental MRscanning – og dermed mulighed for at optage bil leder helt uden skadelig stråling. Det forestiller jeg mig bliver en revolution. Siemens har udviklet en scanner, og som den første tandlægeskole i verden får vi den her på Tandlægeskolen om en måneds tid. Så skal vi i gang med at af prøve den og sammenligne den diagno stiske værdi med CTscanning. Det er de yngre lektorer og ph.d.studerende på røntgensektionen, der arbejder videre med dette. Hvem vil du gerne sende stafetten videre til? – Jeg vil gerne sende den videre til tid ligere overtandlæge i voksentandplejen i Københavns Kommune, Børge Hede. Han etablerede det tandplejetilbud for hjemløse, som nu er kommet ind i sund hedsloven. Jeg vil godt spørge ham om, hvordan han fik tid og energi til det ved siden af sit fuldtidsarbejde. Og hvorfor det har været vigtigt for ham.

Ann Wenzel spørger:

Hvordan fik du tid og energi til at etablere tandplejetilbud for hjemløse, og hvorfor har det været vigtigt for dig, at hjemløse og socialt udsatte skulle have sådan et tilbud? Og hvordan er status i dag? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

451

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

kronik ← JANE HEITMANN, Venstre, formand for Folketingets Sundhedsudvalg, holdt åbningstalen ved Tandlægeforeningens Tandfaglige Dage den 7.-8. april 2022. Talen bringes her i en let redigeret form.

ak for invitationen. Det er jo et ærefuldt hverv at holde åbningstalen, og jeg har glædet mig meget til at bidrage til velkomsten til Tandlægeforeningens Tandfaglige Dage 2022. Jeg har deltaget i de tandfaglige dage mange gange, både som klinikassistentelev, tandlægestuderende, klinikansat, som medejer på en tandklinik og som udstiller. Særligt stærkt står for mig mit allerførste Årskursus, som det jo hed dengang, tilbage i slutningen af 1980’erne. Jeg var ung klinikassistentelev, og en helt ny verden var ved at udfolde sig for mig. Det første foredrag, jeg hørte, var med en kæbekirurg, som viste både før- og efter-billeder af en ung kvinde med et ødelagt ansigt. Jeg glemmer aldrig det uudslettelige indtryk, som forvandlingen gjorde på mig. Med billeder viste kirurgen, hvordan han havde formet, ændret og med sans for både fysiologi, anatomi samt æstetik skabt hendes nye ansigt fra noget ødelagt til en køn kvinde – klar til at møde verden. Det var en øjenåbner for mig, at tandlægefaget og fagene omkring i den grad arbejder med tårnhøj faglighed og ekspertise fra forebyggelse til behandling og højt specialiseret kirurgi.

452

Som formand for Folketingets Sundhedsudvalg har jeg naturligvis haft en travl tid de seneste to år med coronapandemien, fordi mangt og meget skulle gå op i en højere enhed i hele det store danske sundhedsvæsen, både på nationalt, regionalt og på kommunalt niveau. Gennem det meste af coronanedlukningsfasen har jeg været i dialog med tandlæger fra forskellige dele af landet. Jeg ved, at mange af jer har været udfordrede af både nye arbejdsgange, rutiner og udgifter til ekstra værnemidler. Jeg vil gerne sige jer alle tak for jeres store indsats under coronapandemien. I er en vigtig del af det danske sundhedsvæsen, og I har på alle måder vist, hvilket stof I er gjort af. Tak for jeres indsats. Med min baggrund i dentalbranchen er det klart, at I har en helt særlig plads i mit hjerte. Danskernes tandsundhed er afgørende vigtig for så mange områder af sundhedsmæssig karakter. Tænk bare på de skader, som bulimipatienterne kan få på tænderne gennem årene, de skader, som psykiatriens patienter kan opleve som følge af for megen medicin og for dårlig mundhygiejne, eller på kronikergrupper som fx mennesker med diabetes eller mennesker med hjerte-kar-sygdomme kan opleve. Mulige sammenhænge med parodontitis er velbelyst for de sidstnævnte grupper, og I bidrager hver eneste dag

Danskernes tandsundhed er afgørende vigtig for så mange områder af sundhedsmæssig karakter

med vigtig forebyggelse og behandling for sårbare grupper. Men en sund mund handler jo ikke kun om fravær af sygdom. En sund mund handler også om mental trivsel. De fleste drømmer om et smil, som viser naturlige og velplejede tænder frem. Jeg har i mine år på forskellige tandklinikker mødt hundredvis af patienter, som var flove over deres smil, og det udfordrer i sociale sammenhænge. I kender dem alle sammen: de patienter, som aldrig smiler på fotos til familiefester eller holder sig for munden, når de griner. Det gør mig ked af det og frustreret. Mon ikke også I kender den følelse? Når vi nu ved, at vi rent faktisk kan hjælpe de fleste til både bedre tandsundhed og brede naturlige smil, som ikke skal skjules bag en hånd. Vi kan så meget i Danmark, anno 2022. Netop 2022 er et helt særligt år: Det er nemlig 50året for en bemærkelsesværdig sejr for danskernes tandsundhed. 1. august 1972 så store dele af verden måbende og misundeligt til, da et enstemmigt Folketing vedtog en lov, der revolutionerede tandsundheden i Danmark. Nemlig: ”Verdens bedste lov om børnetandpleje”. Ja, det blev loven faktisk kaldt. Den pålagde alle kommuner at oprette gratis skoletandpleje, som det hed dengang, for børn i den skolepligtige alder. Det blev startskuddet til den kommu-

∕

2022

∕

126

∕

nale tandpleje, som vi kender i dag. Det er svært at komme i tanke om noget, der siden har spillet en større rolle i den forebyggende indsats for danskernes tandsundhed. Det er den rolle, I som tandlæger sammen med tandplejerne og klinikassistenterne med udgangspunkt i den kommunale sektor har spillet og stadig spiller her i Danmark, uanset om vi taler privat eller offentlig tandpleje. Nu tænker I måske, at det lyder lidt højloftet, når jeg siger, at hele verden så måbende til, mens vi indførte den kommunale tandpleje. Men det er sandt! Verden så og ser mod Danmark som et pejlemærke for tårnhøj tandlægefaglighed, både når det drejer sig om forebyggelse og behandling. Jeg vil gerne dele en lille historie fra mit eget liv med jer, der illustrerer det meget fint. For mange år siden mødte jeg en kvinde i Argentina. Da jeg fortalte hende, at jeg arbejdede på en tandklinik i Danmark, brød hun spontant ud i jubel og sagde: ”Jeg har læst på tandlægeskolen i Buenos Aires og I, i Danmark, er bare de største! Hvordan gør I?” Ja, jeg blev jo både stolt og glad. Selvom vi gør meget godt i Danmark, så skal vi jo ikke være blinde for, at der også i vores lille hjørne af verden er skønhedspletter og udfordringer, som vi skal have løst. Manglen på tandlæger er en

≥ 453

Hvis vi ikke får løftet optaget på landets to tandlægeskoler, kan vi risikere at sætte årtiers tandsundhedsskabende indsatser over styr ”skal”-opgave, som vi må og skal løse. Hvis vi ikke får løftet optaget på landets to tandlægeskoler, så kan vi risikere at sætte årtiers tandsundhedsskabende indsatser over styr. Det går ikke. De seneste tal fra Sundhedsstyrelsens store tandplejeprognose er ikke opløftende. Prognosen viser, hvor mange specialtandlæger, tandlæger, tandplejere og kliniske tandteknikere vi kan forvente os frem mod 2040. Lige nu forventes det fx, at antallet af tandlæger pga. pension de kommende år vil falde til 3.905 i 2030. Det betyder et fald på 355 tandlæger alene i perioden 2018-2035. Allerede nu ser vi store udfordringer med manglen på tandlæger, fx i Assens Kommune. Her har man lige nu én tandlæge én dag om ugen i den kommunale tandpleje. Det betyder, at det er praktisk talt umuligt at leve op til Sundhedsstyrelsens retningslinjer om eftersyn af børnenes tænder mindst en gang hvert andet år. I Assens har man lavet en aftale med de privatpraktiserende tandlæger om, at børnene kan få tilset deres tænder her. Tak til alle jer i det private for at vise fleksibilitet – også her. Men det er ikke kun i yderområderne, at man er udfordrede. Det gælder også i de større byer. Jeg har ved flere lejligheder været i dialog med min politikerkollega, rådmand Susanne Crawley i Odense, som nu har været i foretræde i Folketinget og gjort opmærksom på de store udfordringer, man oplever med at fastholde og rekruttere nye tandlæger

454

– særligt specialtandlæger. Det har været foreslået at placere dele af tandlægeuddannelsen i Odense for på den måde at nedbringe den akutte mangel på eksempelvis ortodontister. Det er bestemt en mulighed at se på, hvordan tandlægeuddannelsen er tilrettelagt, for ærlig talt kan vi simpelthen ikke være bekendt, at børn nogle steder i Danmark kan risikere at vente i årevis på tandregulering. Som I ved, har der været snak om en ny tandlægeskole i Hjørring. Min helt personlige holdning er, at det var en god dag for danskernes tandsundhed, da det forslag blev taget af bordet. Vi har i dag, både i Aarhus og København, tandlægeskoler med stærke faglige miljøer. Dem skal vi styrke og ikke udvande ved at smøre tyndt ud. Jeg er oprigtigt glad for, at vi prioriterer i alt 165 mio. kr. til at uddanne flere tandlæger i Aarhus og København. Jeg er også meget glad for, at der lægges op til at oprette 30-40 nye studiepladser. Dem er der brug for. Men der er også brug for, at vi får flere tandlæger ud i alle hjørner af Danmark. Fra medicinuddannelserne ved vi, at det virker positivt, når uddannelsestilbuddene rykkes ud i landet til fx Aalborg. Jeg er derfor helt åben, når der nu bliver igangsat et analysearbejde omkring tandområdet, som skal afdække, om det giver mening at rykke dele af uddannelsen ud på fx hospitaler eller i praksis i det danske rige. Jeg har undervejs været i god dialog med Tandlægeforeningen om netop udflytning, og jeg håber, vi sammen kan se på potentialerne, når analysearbejdet er afsluttet. Jeg ved, at I, i Tandlægeforeningen, i forbindelse med arbejdet skal arbejde tæt sammen med Sundhedsstyrelsen og landets universiteter, og jeg føler mig helt tryg ved det setup. Som jeg nævnte tidligere, er mange børn udfordrede af manglen på tandfagligt personale. Det samme gælder vores ældre. Vi lever længere, og vi lever bedre liv både mentalt og fysisk. Det er super positivt og glædeligt. Men demografien kan også udfordre, for bedre fysisk trivsel betyder også bedre tandsundhed. Hvis vi med det ene øje kigger lidt ind i den demografiske krystalkugle, kan vi forvente, at vi frem mod 2030 vil have 59 % flere ældre over 80 år, end vi har i dag. Og med det andet øje forholder os til det studie, som Københavns Universitet har lavet af danskernes tandsundhed fra 1987 til 2017, så ved vi, at i den periode er andelen af ældre i alderen 65-74 år med et funktionelt tandsæt steget fra 16 til 69 %, mens andelen af tandløse i samme aldersgruppe er faldet med hele 51 %. Det er godt, at vores leve-

alder er stigende, og det er godt, at flere af os kan se frem til at have de fleste af vores egne tænder hele livet, for det er livskvalitet, hvis de bliver passet ordentligt. Vores ældre vil i fremtiden have mere komplekse sygdomsbilleder, og vi må forvente, at mange flere kommer til at leve med fx en kræftdiagnose. Det vil øge behovet for behandling, når fx stråler nedsætter eller ødelægger spytsekretionen. Mundtørhed er jo en af vores værste fjender og kræver behandling af høj kvalitet fra både tandlæger og tandplejere. Vi har endnu til gode at se det fulde billede af den demografiske udvikling, men vi kan allerede nu konstatere, at det halter gevaldigt i omsorgs- og socialtandplejen. Så sent som i efteråret 2021 gjorde jeg i forbindelse med en forespørgselsdebat i Folketingssalen sundhedsministeren opmærksom på, at mindst 25.000 sårbare ældre ikke var blevet visiteret til den hjælp, de er berettiget til. Det kan vi ikke være bekendt. Det er simpelthen et gigantisk svigt, at ældre, der har passet og plejet tænder og mund hele livet, men som fx rammes af demens, ikke bliver visiteret til den nødvendige tandpleje. Der skal steppes op, så der kommer styr på visitationen og på transporten af vores ældre og sårbare, så der ikke efterlades nogen på perronen, uanset hvilken kommune man bor i. En utilpasset protese eller sår på slimhinderne, som smerter, når man tygger, kan betyde forskellen på liv eller død – for alt for mange ældre er i forvejen småttærende, og undervægt kan dræbe. Tilbage i 2018 vedtog et bredt flertal i Folketinget en særlov for jer tandlæger. Jeg havde aldrig forestillet mig, at den lov skulle virke henover flere valgperioder. Jeg så gerne, at vi satte os om forhandlingsbordet og fik lavet en politisk aftale om fremtidens voksentandpleje. Der er bl.a. brug for, at flere tandplejere oplever at arbejde på højeste kompetenceniveau, og der er brug for et opgør med junglen af tilskudsordninger. Uligheden socialt, når det kommer til tandbehandling, er udtalt, desværre. Jeg ved, at I tandlæger bruger mange timer på at søge forskellige kommunale tilskud til de af jeres patienter, som er mest sårbare og udsatte. Det er hårdt arbejde, for det er ligesom med journalerne noget, I ofte gør efter arbejdstid. Jeg så gerne, at vi fik et opgør med tilskudsjunglen, så det blev lettere for jer at søge tilskud til jeres patienter – både for jeres og for patienternes skyld. Ingen er tjent med nytteløst arbejde og bureaukrati. Nu og her er jeg bekymret for vores unge. Det er simpelthen så trist, at vi taber den unge ge-

∕

2022

∕

126

∕

nerations stærke og velplejede tandsæt over en årrække, når de forlader den kommunale tandpleje og ikke kommer i mål med at få en regelmæssig tilknytning til en lokal praksistandlæge. Det skal vi tage bedre hånd om. Som jeg nævnte indledningsvis, er vi nu på bagkanten af corona – og det er fuldt forståeligt, at sundhedsministeren har haft rygende travlt, men nu er tiden kommet til, at vi får samling på de åbenlyse udfordringer, der er både på tandområdet og på de andre store sundhedsfaglige områder. Som I ved, har regeringen netop fremlagt sit forslag til en ny sundhedsreform, og forhandlingerne er så småt gået i gang. Det bliver et spændende arbejde, og jeg krydser fingre for en bred politisk aftale, som vil give patienterne mere tryghed omkring deres behandling, styrke forebyggelsen – bredt set – lede til nye patientrettigheder, løfte behandlingsniveauet og sikre sundhedsvæsenets ansatte gode vilkår at virke under. Afslutningsvis vil jeg ønske jer et par forrygende Tandfaglige Dage, hvor I på kryds og tværs får mulighed for at suge ny viden til jer. Tusind tak for jeres tid, faglighed og store, store engagement i danskernes tandsundhed – det gælder jer alle: tandlæger, tandplejere og klinikassistenter.

Verden ser mod Danmark som et pejlemærke for tårnhøj tandlægefaglighed, både når det drejer sig om forebyggelse og behandling 455

T ∕ medlemsservice navne 50 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Karina Fisker Gjørup, Randers NØ, 29. maj Rikke Andreassen Mærkedahl, Silkeborg, 30. maj Anders Gustav Svendsen, København Ø, 31. maj Tina Hunt, Brande, 6. juni Uwe Vestergaard Henriksen, Aarhus N, 10. juni Peter Villquist, Strøby, 11. juni Martin Åside, København S, 13. juni Jeanette Buch Christensen, Beijing, 13. juni Stephen Ambrosius Pedersen, Holte, 21. juni

Stina Inger Nielsen, Søborg, 1. juni Søren Digebjerg, Odense C, 8. juni

Fødselsdage 25/5 - 21/6 2022 30

Bjarke Juul Larsen, Lemvig, 29. maj Marie Louise Nørgård Møller, Aarhus C, 8. juni

Mark Stanley Dam Garrett, Kastrup, 30. maj Stine Lund Breinhild, Holstebro, 7. juni Stina Grit Eriksen, Klippinge, 8. juni Maria-Louise Stokholm Tougård, Odense M, 8. juni Mie Stevnsgaard Schøler, Langå, 14. juni Maja Christine Rostgaard-Hansen, Aarhus C, 15. juni Eva Therese Grove, Holte, 18. juni

456

Steen Minor Møller, Birkerød, 25. maj Anne Hoe, Dragør, 30. maj Steffen Ulbjerg Lund, Hadsten, 30. maj Gitte Merethe Almsøe, Møldrup, 1. juni Claus Groth, Grenaa, 2. juni Niels Christian Krogh, Herning, 8. juni Kamete Jul Skeltved, Lemvig, 10. juni Henrik Løchte, Espergærde, 11. juni Bo Lyndgaard, Ålsgårde, 21. juni

Gunver Agertved-Pedersen, Strøby, 2. juni Poul Ole Schwartz, Holte, 8. juni

Werner Strauss, Horsens, 14. juni

Per Maigaard Tandrup, Skanderborg, 11. juni Ole Strecker, Holte, 13. juni Vibeke Poulsen, Charlottenlund, 16. juni

Dødsfald † Henrik Johannes Hasselgaard Fødselsår: 1960, Kandidatår: 1987 Afgået ved døden 12. april 2022

Rengøringsservice Rengøringsservice i 20 i 20 år år

Rengøring Rengøring til tiltandklinikker tandklinikker Vi Vi overholder overholder dede nationale nationale infektionshygiejniske infektionshygiejniske retningslinjer retningslinjer forfor hygiejne hygiejne hos hos tandlæger. tandlæger. Med Med højhøj faglighed faglighed erer vores vores medarbejdere medarbejdere rustet rustet til til opgaven. opgaven.

Ring Ring eller eller skriv skriv Delta Delta Rengøring Rengøring Teglvej Teglvej 1,4990 1,4990 Sakskøbing Sakskøbing Tlf.Tlf. 4054 4054 6546 6546 delta@delta-rengoering.dk delta@delta-rengoering.dk

Vi er Vi er nunu blevet blevet landsdækkende landsdækkende

www.delta-rengoering.dk www.delta-rengoering.dk

∕

2022

∕

126

∕

457

T ∕ medlemsservice

Andreas Stavropoulos er ny formand for EFP PROFESSOR, DR.ODONT. ANDREAS STAVROPOULOS er ny formand for European Federation of Periodontology (EFP). En nonprofitorganisation, som arbejder for at fremme kendskabet til parodontologi og vigtigheden af oral sundhed. Formandsposten overtager han fra professor Lior Shapira. Andreas Stavropoulos er uddannet tandtekniker i Grækenland, hvor han er født. Siden tog han sin ph.d. i parodontologi og implantologi på Aarhus Universitet under vejledning af professor Thorkild Karring. Han blev dr.odont. fra samme sted. Efter næsten 16 år i Aarhus blev han i 2012 ansat som professor i pa-

rodontologi på Malmø Universitet og bor i dag i København. Andreas Stavropoulos har vundet adskillige priser for sin forskning. Han står bag flere videnskabelige publikationer og er selv medlem af en række videnskabelige fagredaktioner. Den nye formand ser bl.a. frem til langt om længe at kunne afholde EuroPerio10, verdens førende kongres om parodontologi og implantologi, som EFP står bag. Kongressen blev udskudt sidste år pga. COVID-19. I år finder den sted den 15.-18. juni i Bella Center i København. Andreas Stavropoulos tiltrådte som formand efter EFP’s generalforsamling i Wien den 26. marts. ♦

TandlægeTryghed orienterer:

eProtect – en IT-kriminalitets forsikring til klinikejere Det kan blive tidskrævende og dyrt for din klinik, hvis den bliver ramt af et cyberangreb. Derfor er det vigtigt at sikre sig professionel assistance til at håndtere konsekvenserne af et cyberangreb. Trygs eProtect ITkriminalitetsforsikring, som tilbydes gennem TandlægeTryghed, sikrer din klinik i disse tilfælde og dækker også, hvis en hacker tømmer klinikkens Netbank. Som noget specielt dækker eProtect også driftstab i forbindelse med et cyberangreb. Du får tilmed en særlig favorabel pris på eProtect forsikringen, hvis du er klinikejer og medlem af Tandlægeforeningen.

458

Sådan får du hurtigt og nemt en eProtectforsikring Bestil eProtect på TandlægeTrygheds hjemme side – tandlaegetryghed.dk/Forsikringer/ eProtect/Bestil forsikring. Kontakt os Har du spørgsmål, er du velkommen til at ringe til TandlægeTryghed på 39 46 00 80, tast 1. Du kan også læse mere på tandlaegetryghed.dk.

Dan sk

ank -b

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

nes favorit r e

de 2 r L æ af L nk Ba a n k s m oy a dex x-b ere lty Gro n I e e h u p s Bra n c d : lo ein ya l t y group.dk/branch

Som tandlæge får du helt særlige fordele Lån & Spar er ejet af mere end 50 fagforeninger i Danmark – heriblandt Tandlægeforeningen. Det gør alle medlemmer til medejere af banken – og dermed også dig. Og derfor får du særlige fordele. Naturligvis.

3378 2388

Ring: og hør, hvad vi kan gøre for dig

lsb.dk/erhverv

– eller gå på og læs om os eller book møde

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2022 Deadline: 3. juni 2022 Udkommer: 21. juni 2022 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2022 Deadline: 1. juli 2022 Udkommer: 19. juli 2022 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

460

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

september Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 16. september 2022 • Tilmeldingsfrist: 4. august 2022 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

oktober Cone Beam CT kursus • Dato: 27. oktober til 29. oktober 2022 • Tilmeldingsfrist: 23. september 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

I UNIDENT HAR VI SIDEN 2009 HJULPET DENTALBRANCHEN MED AT BLIVE DIGITALISERET! Vi forhandler digitale løsninger i form af hardware og software fra flere leverandører – og ikke mindst hjælper vi med implementeringen, som er altafgørende for succes med nye teknologier.

NYHED – Verdens hurtigste autoklaver. Op til 6 gange mindre og 3 gange lettere end en typisk klasse B/ vakumautoklave. Læs mere på: webshop.unidentdanmark.dk

Står du over for udvidelse eller modernisering af din klinik, eller har du lyst til et tilbud på service af eksisterende udstyr? Ring til os på: 7021 1626 (tryk 1) – så sikrer vi dig den bedste løsning og pris.

LÆS MERE!

Tlf: 7021 1626 | Web: unidentdanmark.dk | E-mail: info@unidentdanmark.dk

The new premiumcompact class.

Læs mere: now.kavo.com/uniqa-en

Dental Kompagniet | www.dentalkompagniet.dk | 70 70 77 70

Dent Support | www.dentsupport.dk | 70 23 31 21

Dentotal Nordic | www.dentotal.dk | 70 20 32 80

Wessels Dental | www.wessels-dental.dk | 32 55 65 44

kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

∕

2022

∕

126

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

∕

Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

≥

463

T ∕ medlemsservice

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

464

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev, ph.d. Otto Schmidt www.sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

∕

2022

∕

126

∕

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

≥

465

T ∕ medlemsservice

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

466

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling Brædstrup Implantatcenter Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11 Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • MSC, endodonti, Kings College London og Teheran Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Lupbriller eller Mikroskop Dine behandlinger er afhængige af det, du kan se!

T: 75 89 57 11- info@ronvig.dk-w ww.rønvig.dk- Følg os

∕

2022

∕

126

∕

467

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 6 2022: 3/6. Udkommer: 21/6. Tandlægebladet nr. 7 2022: 1/7. Udkommer: 19/7.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

utfall

53 500 studenter och 6 500 medarbetare gör Göteborgs universitet till en stor och inspirerande arbetsplats. Stark forskning och attraktiva utbildningar lockar forskare och studenter från hela världen. Med ny kunskap och nya perspektiv bidrar vi till en bättre framtid.

UNIVERSITETSLEKTOR i odontologi PAR 2022/516

UNIVERSITETSLEKTOR

i oral och maxillofacial radiologi PAR 2022/518

UNIVERSITETSLEKTOR i ortodonti förenad med anställning som övertandläkare PAR 2022/520

UNIVERSITETSLEKTOR

i pedodonti förenad med anställning som övertandläkare PAR 2022/524 Sista ansökningsdag: 2022-06-07 För mer information se Göteborgs universitets hemsida:www.gu.se/omuniversitetet/aktuellt/lediga-jobb

468

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Storkøbenhavn søger tandplejer 30-35 timer QUICK NR. 14588

Hyggelig klinik i Måløv søger kompetent klinikassistent med humoristisk sans! QUICK NR. 14713

Tandlægerne Jerne Torv i Esbjerg Ø søger tandplejer til dejlig klinik med meget faglig sparring

Tandplejecentret Aalestrup søger erfaren tandlæge

QUICK NR. 14612

Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere (SKT) på Københavns Universitet søger faglærere til tandklinikassistentuddannelsen til besættelse 1. august 2022 eller senere QUICK NR. 14624

QUICK NR. 14714

Colosseum Tandlægerne i Ribe søger tandplejer QUICK NR. 14716

Klinik centralt beliggende i Vangede søger nyuddannet tandplejer til skræddersyet introstilling QUICK NR. 14717

Større klinik i Sønderborg søger tandlæge QUICK NR. 14629

Klinik i København V søger erfaren klinikassistent til kirurgisk og endodontisk henvisningspraksis

Klinik på Amager søger ny klinikassistentelev

QUICK NR. 14718

QUICK NR. 14639 Stor klinik i Sønderjylland søger tandlæge Klinik i Hjørring søger klinikassistent / receptionist

QUICK NR. 14719

QUICK NR. 14641 Klinik i Søborg søger tandplejer Klinik i Roskilde søger tandplejer med mod på faglige udfordringer QUICK NR. 14652

Viborg Implantatcenter søger tandlæge

QUICK NR. 14720

Colosseum Tandlægerne i Sønderborg søger tandlæge og tandplejer QUICK NR. 14721

QUICK NR. 14657 Klinik i Haslev, ikke langt fra Næstved, søger tandlæge Klinik i Bagsværd søger tandplejer

QUICK NR. 14723 QUICK NR. 14664

Klinik i 7120 Vejle Ø søger klinikassistentelev 37 timer QUICK NR. 14672

Jyllinge Tandlægerne søger frisk og dygtig tandplejer QUICK NR. 14703

Ortodontisk og kæbekirurgisk specialtandlægeklinik på Østerbro og i Hellerup søger klinikassistent QUICK NR. 14724

Voksentandplejen i Aarhus søger klinikassistent QUICK NR. 14725

≥

∕

2022

∕

126

∕

469

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk Klink i Lyngby søger erfaren tandlæge 2-3 dage om ugen

Klinik i Søborg søger dygtig tandplejer QUICK NR. 14726

QUICK NR. 14748

Tandlægerne Bille i Næstved søger tandplejer

Klinik i Nivå søger dygtig klinikassistent QUICK NR. 14727

Godt Smil Farum søger en smilende og kompetent receptionist/klinikkoordinator QUICK NR. 14730

Hyggelig klinik i Køge søger klinikassistent med interesse for kontor/reception

QUICK NR. 14749

Tandlægerne i Slagelse søger en tandlæge, der vil den gode behandling QUICK NR. 14751

Tandlægerne i Gug, Aalborg, søger tandplejer QUICK NR. 14752

QUICK NR. 14734

Hyggelig klinik i Silkeborg søger tandplejer QUICK NR. 14735

Hyggelig klinik i Helsingør tæt på stationen søger klinikassistent QUICK NR. 14753

Tandplejen i Skive søger tandlæge til fast stilling

Travl klinik i Søndersø søger receptionist QUICK NR. 14736

Voksentandplejen i Aarhus søger tandlæge QUICK NR. 14738

Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje søger tandplejer

QUICK NR. 14757

Helt ny klinik i Holbæk søger erfaren tandlæge QUICK NR. 14758

Colosseum Tandlægerne Aalborg søger receptionist QUICK NR. 14759

QUICK NR. 14741 Centertandlægerne Rødovre søger tandplejer Klinik i Slagelse søger erfaren tandlæge/tandplejer til vores glade team QUICK NR. 14744

Klinik i København K søger klinikassistent med kirurgierfaring QUICK NR. 14745

QUICK NR. 14760

Klinik i København K søger dygtig tandplejer QUICK NR. 14761

Centralt beliggende tandklinik i Aarhus søger erfaren tandplejer QUICK NR. 14762

Klinik i København og i Solrød Strand søger klinikassistent QUICK NR. 14747

Tandlægecenter i Søborg søger tandplejer QUICK NR. 14763

470

quickannoncer

www.dentaljob.dk Furesø Kommune søger tandlæger

Moderne klinik i Lemvig søger tandlæge QUICK NR. 14764

Godt Smil i Lyngby søger tandplejer på deltid QUICK NR. 14766

Taastrup Tandlæge Center søger ambitiøs klinikassistentelev QUICK NR. 14769

Kolding Kommune Tandpleje søger tandlæge til Specialtandplejen QUICK NR. 14770

Klinik i Felsted, ca. 10 min. fra Aabenraa, søger tandlæge QUICK NR. 14771

Travl tandlægepraksis i Højbjerg søger klinikassistent QUICK NR. 14772

Tandlægerne på Frederiksberg søger klinikassistent med lyst til faglig og personlig udvikling QUICK NR. 14773

Klinik i Køge søger tandplejer, 30 timer QUICK NR. 14775

QUICK NR. 14781

Klinik i Brovst, Jammerbugt Kommune, søger tandplejer QUICK NR. 14782

Klinik i Odense søger kompetent tandlæge til udfordrende stilling QUICK NR. 14783

Colosseum klinikker i hovedstadsområdet søger klinikassistenter QUICK NR. 14784

Den Regionale Specialtandpleje, Sygehus Lillebælt, søger tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 14785

Aarhus Tandcenter søger ortodontist til deltidsstilling QUICK NR. 14786

Brønderslev Kommunale Tandpleje søger tandlæge/cand.odont. QUICK NR. 14788

Tandplejen i Haderslev Kommune søger en tandlæge på 21-35 timer ugentligt, med ansættelse 1. august eller snarest derefter QUICK NR. 14789

Klinik i Aarhus C søger tandlæge QUICK NR. 14778

Klinik i Ry, Skanderborg Kommune, søger klinikassistentelev QUICK NR. 14779

Tandplejen i Furesø Kommune søger vikar for klinikassistent QUICK NR. 14780

Klinik i Hedensted søger engageret klinikassistent QUICK NR. 14790

Colosseumklinikken i Brøndby søger klinikassistent med erfaring I kirurgi QUICK NR. 14791

Tandlægen.dk Solrød søger tandplejer – gerne ny QUICK NR. 14792

∕

2022

∕

126

∕

471

T ∕ medlemsservice køb og salg Klinik til salg i København S. Velrenommeret og veletableret klinik med gode muligheder for udvidelse sælges. Det faste patientgrundlag for 2021 er på 1.158 stk. (jf. kontrolstatistik), og en årlig omsætning på ca. 3 mil., med særdeles gode muligheder for at øge både omsætning og tilgang af patienter.

For nærmere information: Kontakt Ken Kürstein: tlf. 20 20 12 92, kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Privat praksis sælges Nordsjælland 190 m2, 3 HEKA-stole fra 2020, CBCT, OP, Trios, fræser, eget lab. Lave udgifter, høj omsætning, stort overskud. Lokaler er nyrenoveret. Kontakt kliniksaelges@gmail.com for info klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Respekt for køber og sælger. behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt for klinikken for dine klinikken medarbejdere, dine medarbejdere, så Gå ind og blivog inspireret på og vores nye hjemmeside så tag gerne fat ijagten tag os. gerne fat i os.og sælgere. Vi har nu Vi fortsætter på købere klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk også klinikker i Nordjylland, og en flot klinikandel i Trekantsområdet. Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Vil du sælge, og Vil vil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Se fortsat vores klinikker på Praksisbasen.dk samt på Tlf. 20124796af behandling Tlf. 20124796 behandling dit kliniksalg af med dit kliniksalg respekt med respekt vores hjemmeside. for klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dine medarbejdere, så så Kontakt for at høre tag gerneosfat i tag os. gernemere fat i os. Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 Tlf. 20124796

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

472

PRETTAU® 3 DISPERSIVE®: SCAN KODEN ELLER BESØG WWW.ZIRKONZAHN.COM

FRA HJERTET AF DE ITALIENSKE ALPER TIL DERES TANDKLINIK Zirkonzahn åbner en ny fremstillingsfacilitet, Caninus, til udvidelse af fremstilling af zirkoniumdioxid. Med de eksisterende anlæg til fremstilling af tandmaterialer, maskindele og komponenter til implantatproteser er det virksomhedens femte produktionssted

ALT “UNDER ÉT TAG”, 100 % MADE IN ITALY! Alt under ét tag er det motto, som har været styrende for Zirkonzahn‘s filosofi siden grundlæggelsen i 2005. Med sin beliggenhed i Sydtyrol (i Norditalien) har denne tandteknikvirksomhed altid lagt stor vægt på udvikling og fremstilling af sine produkter indenfor huset. I hjemlandet har Zirkonzahn sit hovedsæde, de vigtigste uddannelsescentre og et tandlaboratorium, ligesom virksomheden driver fem produktionsteder, som alle befinders sig blot nogle få kilometer fra hovedkontoret. Den nyeste produktionsfacilitet med navnet Caninus er opført af virksomheden i hjertet af Dolomiterne til udvidelse af fremstillingen af Zirkonzahn-tænder. Lige så enestående, som disse naturlige monolitter er, er Prettau® som virksomhedens zirconiumdioxid anvendt til fremstilling af æstetiske restaureringer lige fra enkelte kroner til monolitiske hele buer – de såkaldte “Prettau® Bridges”. I de seneste år er virksomhedens udvalg af zirconiumdioxid-typologier bragt endnu længere i retning af monolitisk design med de nye Dispersive®-materialer. Takket være den naturlige farvegradient, som allerede lægges ind under fremstillingsprocessen, kan disse materialer opfylde patienternes stigende krav til hurtigere, men samtidig yderst æstetiske og individuelle restaureringer. Prettau® 3 Dispersive® er det seneste materiale udviklet af virksomheden, og som kendetegnes ved en tredobbelt gradient: ud over farven varierer også gennemskinneligheden og bøjningsstyrken (Gradual-Triplex-Technology).

Digitalt skabt monolitisk Prettau® Bridge fremstillet af Prettau® 3 Dispersive® zirkonia på anodiseret titanbro

Zirkonzahn’s døre står åbne for besøgende: tag kontakt med virksomheden for at få arrangeret en omvisning i dens faciliteter i Sydtyrol og få mere at vide om virksomhedens arbejdsﬁlosoﬁ!

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Effektiv håndsprit - anvendes i min. 30 sek.

GØR DET NEMT FOR BÅDE PERSONALE OG PATIENTER www.scjp.com

Advokater

Inventar

SCJP Tandlægebladet 05-22-80x40mm.indd 1

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis. ...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

+45 64 72 24 00

09-05-2022 08:32:13

NAVNESKILTE KLINIKSKILTE DØRSKILTE VINDUES-TEKSTER ONE WAY VISION

ØKO-POSER

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

danmark.pro@scj.com

niels@ruhnecompany.dk

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Leasing/Finansiering DENTAL + LEASING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

474

Revision – administration

Tandplejemidler Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:

Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“

- Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

GRATIS HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

2022

www.vikartoteket.dk

∕

126

∕

475

T ∕ et døgn med

tigua i forbindelse med opstart af projek tet viste, at 95% af børnene havde caries og knap 40 % havde daglig tandpine.

Børnene er virkelig entusiastiske og spørger, hvad fluor er Bolette Gullak er i landsbyen Rabinal i Guatemala som frivillig i Tandsundhed Uden Grænser, der sammen med den lokale partner PRODESSA har startet et medborgerskabsprojekt for at højne tandsundheden i lokalbefolkningen. FORTALT TIL ANNE BURLUND

05.30 / Jeg bliver vækket af en hane med sin insisterende galen. Vi bor på et lille hotel og er de eneste gæster. 07.00 / Det varme vand er opbrugt, så efter et koldt bad begynder jeg at forberede dagen. Vi skal ud på én af de to projektskoler i landsbyen og under vise nogle af skoleeleverne i tandsund hed. Jeg skal snakke om tandanatomi. Det skal foregå på spansk, så jeg øver min udtale. 07.30 / Jeg mødes med hele holdet for at tale dagen igennem. Guatemala er i rød zone på grund af corona, og landets skoler har været lukket helt ned i to år og er det stadig. Skoleinspektøren på da gens skole er derfor ikke begejstret for vores besøg, men PRODESSA har lob byet hos undervisningsministeriet og fået en særlig tilladelse til at holde de to skoler åbne. Vi er derfor lidt spændte på, hvordan vi bliver modtaget. 08.30 / Vi ankommer til skolen, der ligger ti minutters gang fra hotellet. Vi bliver taget varmt imod af de fremmødte lærere, men skoleinspektøren kommer ikke, da han er ”syg”. Det er rart, for så kan vi sænke skuldrene og fokusere på

476

opgaven. Lærerne er meget entusiasti ske og takker os for at komme hele vejen fra Danmark. Vi går i gang med at sætte stationer op til de tre undervisnings moduler om tandens anatomi, kost & ernæring og tandbørsteknik & fluor tandpasta. 09.00 / Der er fremmødt cirka 90 elever fra 5. og 6. klasse, som vi deler i fem hold. Fransisco fra PRODESSA laver en sjov zombieleg, der skal løsne stem ningen op. Det virker, og vi går i gang med undervisningsmodulerne. På min station har vi store plakater, der viser et tværsnit af en sund tand og en tand med caries. Én spørger, hvad fluor er, og hvor dan man kan se, om det er i tandpastaen. De er virkelig entusiastiske og suger vi den til sig. Det er dejligt at mærke. 09.30 / Eleverne skifter station, og de tre lokale medarbejdere fra PRODESSA er med som vores “føl”. De skal selv stå for undervisningen fremadrettet. Vi har medbragt et rødt og et grønt filttæppe med velcrobilleder, så børnene kan vi se, om maden er sund eller usund for tænderne. Det er de ret dygtige til. Gua temala har ingen forebyggende børne tandpleje, og en undersøgelse i byen An

12.00 / Vi er færdige med dagens undervisning og evaluerer dagen. Alle har haft en god oplevelse. Der har væ ret lidt udfordringer på tandbørstesta tionen, da de stod i høj sol uden rinden de vand. Det lokale vand er beskidt, så vi havde medbragt vand på flaske til tandbørstningen. Hver elev skal have et tandbørstekit stående på skolen, og så skal tandbørstning fast på skoleske maet hver dag. 14.00 / Vi besøger et museum, der skildrer en massakre i 1982, hvor over 250 primært mayaer blev tortureret og dræbt. De lokale PRODESSAfolk er meget berørte, og én har en morfar, der blev dræbt i massakren. Det rører mig dybt, og jeg får en knude i maven. 16.00 / Tilbage på hotellet samler vi tandbørstekit til næste dags under visning. Hver elev får et penalhus med tandbørste og tandpasta. 19.00 / Vi spiser på en lokal restaurant og efter nogle timer og lidt Zacaparom at slutte dagen af på, går vi hver til sit og falder hurtigt i søvn oven på en vel lykket dag.♦

BOLETTE GULLAK Tandlæge i special- og omsorgstandplejen i Københavns Kommune.

REGNSKABER SKAL IKKE TRÆKKE TÆNDER UD Med 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, klinikhandler og generationsskifte, så bliver det hverken pinefuldt at gøre årets regnskab op eller få proaktiv sparring på optimeringsmulighederne. Med over 800 tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandklinik. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

Gør varebestilling til en leg Vil du også bruge mindre tid på at bestille varer og spare penge på dit materialeforbrug? Mere end 200 danske tandklinikker har allerede oplevet fordelene ved PlanOrder.

Derfor

vi PlanOrder

Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb

Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for

Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag.

Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart.

Greve Tandlægecenter

Tandlæge Søren Ruf Larsen

Tandlæge Charlotte Trolle

Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød

Vil du vide mere om PlanOrder? Book en uforpligtende demo på plandent.dk/planorder Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk