Tandlægebladet 6 - 2014 by Tandlaegebladet

NR. 6 // JUNI 2014

ÅRGANG 118

ENDoDoNTi 1. DEL

TANDLÆGEFORENiNGENS MEDLEMSBLAD

DANiSH DENTAL JoURNAL

ENDODONTI SYGDOM

SPISEFORSTYRRELSER Tandlæger er vigtige i kampen mod bulimi og anoreksi

Pulpa inﬂammation Apikal parodontitis Cone Beam ComputerTomograﬁ Rodresorptioner

Bedste billedkvalitet til prisen! Nordenta er landets største forhandler af DIGORA. Hos os sætter vi kunden i fokus og tilbyder den nyeste DIGORA Optime, der har den absolut bedste billedkvalitet til den billigste pris.

Ring til os, og få markedets bedste pris! Jylland: Peer Schneevoigt tlf. 26 87 19 24 Glenn Markussen tlf. 26 88 06 05 Sjælland: Jens K. Petersen tlf. 26 87 19 22

DIGORA Optime er den særdeles prisgunstige scanner til dig, der skal skifte til digital røntgen, opdatere den gamle scanner til nyeste model eller måske udvide med endnu en scanner - med skarpe, klare billeder for alle intraorale optagelser. Nemt, hurtigt og effektivt, som DIGORA er kendt for.

Læs mere om Digora Optime på www.nordenta.dk under Udstyr og Intraoral røntgen eller scan koden med din tablet eller smartphone.

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Indhold

indhold

Tandlægebladet nr. 6/juni 2014

kort & godt

TEMA: ENDODONTI, DEL 1:

416 Leder

SYGDOMME

418 A fhængighed er tabu for tandlæger 419 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK

I dette nummer er fokus på sygdomme i pulpa, rodkanalens hårdtvæv og det periapikale væv. Temaet starter på side 429 >>>

429 Endodonti 2014 430 D emant S, Dabelsteen S, Bjørndal L Inflammation og hårdtvævsdannelse i pulpa 438 R eibel J Patologiske aspekter af periapikale forandringer 448 Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A, Kirkevang L Cone Beam Computer-tomografi til diagnostik af periapikale læsioner 460 Selvtest 462 Endal U Resorpsjoner og endodonti – diagnoser og behandling 472 Dansk forskning internationalt

samfund & arbejdsliv 476 T andlæger skal turde tale med patienter om spiseforstyrrelser

480

Portræt: Ny leder for Tandlægeskolen i København

480 ” Det er jo som at bede om ballade”

SERVICESIDER 484 Nyt om navne 488 Kalender med kurser 491 Kollegiale henvisninger 500 Stillingsannoncer

Slip berøringsangsten Tandlæger skal turde tale åbent med patienter med spiseforstyrrelser, siger psykolog. Læs mere på side 476 >>>

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

413 |

MEST LÆSTE på tdlnet.dk Tandlægeoverenskomstens faste priser kan ikke gradbøjes Det blev endeligt slået fast af Landssamarbejdsudvalget for tandlægehjælp, at det er slut med at lave rabatter og tilbud på ydelser med faste priser, hvilket faldt i mange læseres interesse. 1.498 gange blev der klikket på overskriften.

MINDST læste på tdlnet.dk Vær med til at påvirke overenskomsten Offentligt ansatte tandlæger kan sende forslag til krav til den kommende overenskomst til Tandlægeforeningen. 203 læste artiklen.

”

Jeg mener, at skolen har brug for en person, der kender stedet, og det gør jeg Anne Marie Lynge Pedersen, ny institutleder på Tandlægeskolen i København

Læs mere på side 480 >>>

om Tandlægebladet Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse, samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

Anders Klebak (barselsvikar) (journalist) ank@tdl.dk

414 |

Trine Ganer (barselsorlov) (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Blandt andet om bladets formål samt en mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. ANNONCER Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Mikkel Hensel Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Spytkirtler: Struktur og funktion | KoRT & GodT

ØJEBLIK Skarpt smil i en fart En løve fra Ree Park ved Ebeltoft har – som formentlig det første vilde dyr i verden – fået en ny hjørnetand ved hjælp af CAD/CAM-teknologi. TandDyreklinikken og Nordenta rodbehandlede, scannede tanden og fræsede en ny krone, som blev sat på. Hele forløbet tog tre timer og omfattede to rodbehandlinger og tre ekstraktioner. Men løven slap med kun et besøg hos tandlægen.

FOtO: nIelS denCKer

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

415 |

ledeR

RETNINGSLINJER UDEN LOGIK Hvis du som tandlæge er tilknyttet en lægemiddel- eller medicovirksomhed, skal du anmelde det til Sundhedsstyrelsen. Og hvis du er konsulent for en af disse virksomheder, skal du ikke alene anmelde samarbejdet, men også søge om tilladelse til det. Sådan er de nye regler. Officielt er de vedtaget for at skabe åbenhed og gennemsigtighed om lægers og tandlægers tilknytning til medicinalindustrien. Disse intentioner bakker jeg op om. Men jeg må også spørge mig selv, om der ikke er grænser for, hvor meget myndighederne kan mistænkeliggøre os, der dag efter dag leverer et ærligt stykke arbejde for at holde danskerne sunde og raske. Tankegangen synes at være, at hvis man fx som tandlæge af og til fungerer som foredragsholder for en lægemiddelvirksomhed eller har været på et sponsoreret kursus, så vil man nok også favorisere den betalende virksomheds produkter. Så simpel en sammenhæng køber jeg ikke. Som tandlæger er vi dybt afhængige af patienternes tillid. Vi lever af at sætte fagligheden i centrum. Selvfølgelig kan jeg ikke udelukke, at der er nogle få brodne kar, men langt de fleste af os kan godt finde ud af at skille tingene ad. Desuden er lægemiddelindustriens interesser i tandlægeområdet relativt begrænsede. Kravene om åbenhed og gennemsigtighed er imidlertid kommet for at blive, så det vil være skønne spildte kræfter at kæmpe imod dem. Derfor skal du anmelde det til Sundhedsstyrelsen, hvis du har tilknytning til en lægemiddel- eller medicovirksomhed. Og der skal ikke så meget til, før man ”har tilknytning”. Det er nok, at man deltager i et sponsoreret fagligt arrangement i udlandet eller ejer aktier i virksomheden. Når jeg læser de nye retningslinjer, undrer jeg mig igen og igen over, at regeringen kan have overvejelser om at give industrivirksomheder og kapitalfonde lov til at eje tandklinikker. Man ser det jo åbenbart som et problem for patientsikkerheden, hvis tandlæger ejer aktier i en lægemiddelvirksomhed. Men hvorfor er det så ikke noget problem, når ejerskabsforholdet går den modsatte vej? Hvorfor ser regeringen det ikke som et problem, hvis en leverandør til tandplejen ejer tandklinikker? Hvordan kan patienten være sikker på at få tilbudt den fagligt optimale behandling, hvis tandklinikken er ejet af en virksomhed, der tjener penge på at sælge produkter til tandplejen? Kan du se logikken? Jeg kan ikke – og det er der nok en god grund til.

”

Hvorfor ser regeringen det ikke som et problem, hvis en leverandør til tandplejen ejer tandklinikker?

416 |

e tte Kabr FOtO: lIZe

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Hvad hvis du bliver syg ? Hør om Erhvervsudygtighedsforsikringen.

Vi kender Tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

Afhængighed er tabu for tandlæger Meget få bruger Tryghedsordningers tilbud om hjælp til at bekæmpe alkoholmisbrug, ludomani eller anden afhængighed. Men der findes tandlæger med afhængighedsproblemer, de har bare svært ved at erkende deres problem, lyder det fra Tryghedsordningerne. Anders Klebak

idste år gjorde ikke en eneste tandlæge brug af den gratis hjælpeordning, som Tandlægernes Tryghedsordninger tilbyder medlemmer, der har et afhængighedsproblem med fx piller, alkohol eller ludomani. Det undrer souschef Lena Hedegaard: – Vi ved, at der er en vis del af befolkningen, der har afhængighedsproblemer, og det gælder højst sandsynligt også blandt tandlæger. Vi er selvfølgelig kede af, at der er nogle derude, som ikke får hjælp, siger hun. Lena Hedegaard mener, at det lave tal kan skyldes, at misbrug og afhængighed er forbundet med tabu i samfundet, og derfor benægter mange, at de har et problem. Hun peger også på, at folk som tandlæger og læger har ekstra svært ved at erkende deres afhængighed og tage skridt til at få hjælp. Ringer ikke selv At afhængighed kan være svært at erkende, betyder, at det er personer omkring tandlægen, der skal opdage, at noget er galt. Men det kan være svært, for afhængighed holdes for det meste skjult. – Hvis folk møder påvirkede op på arbejdet, så er sagen jo klar nok, men ofte er det små ændringer i adfærden, som kan skyldes alt muligt, og det er ikke nemt at vide, hvornår og hvordan man skal reagere, siger Lena Hedegaard. De få henvendelser, Tryghedsordningerne modtager, kommer oftest fra ansatte på klinikken eller fx en bekymret kollega på naboklinikken. Og ofte ønsker personer, der henvender sig, at være anonyme. Det sker stort set aldrig, at en tandlæge med afhængighedsproblemer selv ringer.

418 |

Når Tryghedsordningerne bliver kontaktet, går informationerne videre til samarbejdspartneren afholdsorganisationen IOGT (International Organization of Good Templars), som tager fat i tandlægen. Konsulenterne i IOGT har selv en fortid som misbrugere. – De er utroligt dygtige til hurtigt at finde ud af, om der er et afhængighedsproblem. Mange af de forklaringer og undskyldninger, man bruger til at skjule sin afhængighed, går nemlig igen, fortæller Lena Hedegaard. Det sker, at IOGT-folkene bliver afvist. En enkelt tandlæge blev meget vred over en henvendelse, fortæller Lena Hedegaard. – Vi har ingen bemyndigelse til at tvinge folk i behandling, så tandlægen skal selv frivilligt takke ja til hjælpen, siger hun.

Krisehjælp Alle tandlæger, som er medlem af Tandlægeforeningen – uanset om man er klinikejer eller ansat, i privat praksis eller offentlig tandpleje – har mulighed for: • Psykologhjælp via Erhvervspsykologisk Rådgivning • Hjælp fra IOGT (afholdsorganisation) ved afhængighed, fx alkohol, medicin og ludomani www

Læs mere på tryghedsordningerne.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

KoRT & GodT

tjek din pOst langtfra alle husker at åbne og læse digital post fra myndighederne. Nye tal fra Erhvervsstyrelsen viser, at 59 % af alle tandklinikkerne endnu ikke har logget på med medarbejdersignatur og tjekket post, selv om kravet om digital postkasse har været gældende siden november sidste år. erhvervsstyrelsen har henvendt sig til de brancheorganisationer – herunder Tandlægeforeningen – hvis medlemmer er mest glemsomme med postkassetømningen. Styrelsen påpeger, at den digitale postkasse har samme status som en gammeldags fysisk postkasse, og at man kan gå glip af vigtige meddelelser, hvis de ikke bliver læst. www

Læs mere om digital post på virk.dk

tandlægeFOreningens årsregnskab:

”tilFredsstillende resultat Må ikke blive en sOvepude” det er et årsregnskab i balance, Tandlægeforeningen kan præstere for 2013. Foreningen havde budgetteret med en underskud på 2,4 mio. kr., men det landede væsentligt bedre på minus 85.000 kr. Kontingentindtægterne var højere end forventet, og samtidig har kursgevinster på værdipapirer også givet gode tal. direktør Joakim lilholt understreger dog, at der for kursgevinsternes vedkommende er tale om ”papirpenge”, som ikke er realiseret. Han peger desuden på, at året har budt på en række større investeringer i bl.a. varmeanlæg i foreningens hus i amaliegade og nyt it-telefonsystem. Formand for Tandlægeforeningen, Freddie Sloth-lisbjerg, kalder resultatet tilfredsstillende: – der er god balance mellem udgifter og indtægter, men det må ikke blive en sovepude. På den lange bane skal vi til at ruste os, fordi ﬂere tandlæger går på pension, end nye kommer til. Det vil påvirke vores indtægter, og derfor bliver vi også nødt til at kigge på vores udgifter fremadrettet, siger han. Han fremhæver især udgifter til det fagpolitiske system, som et område, der vil blive gransket.

www

Læs hele årsregnskabet på tdlnet.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

419 |

KORT & GODT

Diastema er OK Britiske forskere har kigget på tænder hos kaukasiske modeller i to af de på verdensplan virkelig førende modemagasiner. Forskerne har i årgangene fra 2003 til 2012 set en udvikling i retning af, at diastema mediale bliver mere og mere accepteret. I de britiske magasiner Vogue og Glamour optræder der et antal stigende modeller med mellemrum imellem fortænderne – en udvikling, som de mener kan få betydning for såvel ortodontisk som æstetisk behandlingsplanlægning. Lewis KC1, Sherriff M, Stewart Denize E. Change in frequency of the maxillary midline diastema appearing in photographs of Caucasian females in two fashion magazines from 2003 to 2012. J Orthod 2014 Feb 12. [Epub ahead of print].

Det gennemsnitlige tilskud, Brønderslev Kommune udbetalte pr. kontanthjælpsmodtager via ny lov om støtte til tandlægeregningen. Dermed er Brønderslev bundskraber i en opgørelse over kommunerne. Randers – i toppen – udbetalte i snit 1.189 kr. pr. kontanthjælpsmodtager.

420 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

kort & godt

Internationalt forskningsnyt

Parodontalbehandling forbedrer aterosklerose-profilen Der er voksende dokumentation for, at marginal parodontitis kan spille en rolle for forløbet af medicinske sygdomme, specielt hjerte-kar-sygdom og diabetes mellitus. Der foreligger nu en systematisk oversigtsartikel med en meta-analyse, der viser, at en række parametre, som er knyttet til udvikling af hjerte-kar-sygdom, forbedres signifikant efter parodontalbehandling. Oversigten er baseret på 25 undersøgelser, der i alt omfatter 1.748 patienter med marginal parodontitis. De forbedrede mål gælder endotelial funktion, C-reaktivt protein, IL-6, triglycerider, totalt kolesterol, HDL og glykeret hæmoglobin – alle med betydning som biomarkører for hjerte-kar-sygdom. Forbedringerne var mest udtalte for de patienter, der allerede havde diagnosticeret hjerte-kar-sygdom og/ eller diabetes. Forfatterne anbefaler, at kardiologer, diabetologer og alment praktiserende læger henviser risikopatienter til odontologisk undersøgelse og parodontalbehandling for at reducere risikoen for fremtidig hjerte-kar-sygdom. Kommentar ved professor, dr.odont. Palle Holmstrup, Tandlægeskolen, Københavns Universitet: – De forbedrede mål er surrogatmål, som er knyttet til udvikling af hjerte-kar-sygdom. Undersøgelsen viser således ikke direkte noget om udviklingen af akutte hjerte-kartilfælde, men kun indirekte. Det er ikke overraskende, at kronisk inflammation kan påvirke udviklingen af aterosklerose. Selv om ændringerne er af moderat omfang, er påvisningen af, at parodontalbehandling forbedrer de nævnte mål, et væsentligt budskab, som tandlægerne bør reagere efter. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H et al. Treatment of periodontitis improves the atherosclerotic profile: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2014;41:70-9.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

421 |

KoRT & GodT

berigtigelse:

tandplejen på lOlland Har Hænder nOk I sidste nummer af Tandlægebladet skrev vi i artiklen "Unge tandlæger villige til at rejse langt for et job", at de kommunale klinikker på Vestlolland mangler tandlæger. det er forkert på hele to måder. Udsagnet om tandlægemanglen kom fra kredsformand allan bo Svendsen, der, inden bladet gik i trykken, havde påpeget, at hans udsagn gjaldt kommunale klinikker på både lolland og Falster og ikke bare Vestlolland. det havde han bedt redaktionen rette i artiklen. det fik vi desværre ikke gjort og beklager hermed. Overtandlæge for lolland Kommunes tandpleje, birthe Cortsen, oplyser desuden, at alle stillinger er besat, og at der i øvrigt kun er en enkelt kommunal klinik på Vestlolland, nemlig i nakskov.

unge Mandlige tandlæger Mere selvsikre en ny finsk undersøgelse afslører, at nyuddannede kvindelige tandlæger føler sig mindre sikre i udøvelse af næsten alle fagets kliniske procedurer. de mest signifikante forskelle i selvtilliden lå i de kirurgiske discipliner og mht. fremstilling af partiel protetik. Kvinderne efterlyste i den ﬁnske spørgeskemaundersøgelse mere undervisning i kirurgi og oral medicin, mens mændene mente, at de havde brug for mere viden om forebyggelse og cariologi. Undersøgelsen er udført blandt 90 unge tandlæger: 72 kvinder og 18 mænd. den konkluderer, at emnet bør belyses yderligere, og at der kan være behov for individuel hensyntagen i undervisningen. Karaharju-Suvanto Tl, näpänkangas R, Koivumäki J et al. gender differences in self-assessed clinical competence – a survey of young dentists in Finland. eur J dent educ 2014 Feb 25. [epub ahead of print].

422 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Sen Sen

rum rum til til både både dig dig ssistent ssistent

n n ii forlængelse forlængelse ten ten

KoRT & GodT

pas på din arbejdsstilling Mange tandlæger har ondt i muskler og led. Men med små justeringer af, hvordan du arbejder, kan du opnå store forbedringer. Scan koderne med din smartphone og se hvordan.

Stol Stol

Vælg din stol med omhu Citatet Vælg din stol med omhu og indstil indstil den og den korrekt korrekt

”

Selv når en sundhedsansat opererer inden for lovens grænser, mener jeg, at politikerne har givet Centrering vedkommende alt Centrering Vær Vær opmærksom opmærksom på på din din placering placering ii forhold for megen adgang forhold til til arbejdsfeltet arbejdsfeltet til oplysninger om patienterne KENT KRISTENSEN, LEKTOR I SUNDHEDSRET VED SYDDANSK UNIVERSITET. OM DATASIKKERHED OG PRIVATE OPLYSNINGER I FORBINDELSE MED ELEKTRONISKE PATIENTJOURNALER, FÆLLES MEDICINKORT OG ANDRE DIGITALE TILTAG I SUNDHEDSVÆSNET. JYLLANDS-POSTEN I MAJ.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

SIDDEHØJDE Siddehøjde Siddehøjde

nAkkeStøtte nAkkeStøtte

fingre FINGRE fingre

vAriAtion vAriAtion

Huskatatsiddehøjden siddehøjden har stor Husk Husk at siddehøjden har har stor stor betydning hele din krop betydningfor hele krop betydning forfor hele dindin krop

Spænd unødigt Spænd ikke unødigt Spændikke ikke unødigt ii hænder hænder og og fingre fingre

Indstil Indstil nakkestøtten nakkestøtten hvor ii munden munden du hvor du arb arb

Varier Varier din din arbejdsstil arbejdsstil fra siddende siddende til fra til ståen ståen

i hænder og fingre

På Tandlaegebladet.dk kan du se en kort instruktionsvideo af disse to tips til, hvordan du forbedrer din arbejdsstilling i hverdagen på klinikken. www Se også de otte andre klip

423 |

Leder KoRT & GodT | Boganmeldelse

Limeback H comprehensive Preventive dentistry

En bog, som giver læseren indsigt i de talrige muligheder, der er indenfor forebyggelse i tandplejen Bogen er inddelt i 22 kapitler, som emnemæssigt dækker meget bredt. Der er tale om en bog, som behandler mange forskellige aspekter og emner indenfor forebyggelse, og bogen lever dermed op til titlen. Bogen kan læses af praktiserende tandlæger, tandplejere, klinikassistenter og andre, der interesserer sig for og underviser i emnet. Omend kapitlernes tekst naturligvis er velunderbygget med litteraturhenvisninger og referencer, så er der ikke tale om en egentlig ”forskningstung” lærebog eller kompliceret klinisk manual, men om en bog, som forventeligt vil have en bred læserskare ved at være informativ og omfattende og med tekst understøttet af billeder og illustrationer. I de indledende kapitler diskuteres, hvad forebyggelse er, og de forskellige

424 |

Wiley-blackwell 2012, 404 sider, ill. Isbn: 978-0-8138-2168-9 Pris i GBP 66,95

niveauer indenfor forebyggelse (primær forebyggelse og sekundær forebyggelse). Bogen slår også fast i de følgende kapitler, at orale sygdomme fortsat er et stort og verdensomspændende problem, og at forebyggelse fortsat er vigtigt at beskæftige sig med. Emnemæssigt har bogen et fokus på caries, erosioner, parodontitis og cancer. Men der behandles også en lang række andre emner som kostens betydning for forebyggelse af tandsygdomme, probiotikas rolle i forebyggelse af orale sygdomme, mekanisk plakkontrol, dentin hypersensitivitet, brug af sødemidler, klorhexidin, ozon, fluorid og fissurforseglinger. Desuden indeholder bogen et meget læseværdigt og velskrevet kapitel om evidensbaseret tandpleje. Afslutningsvis sætter bogen fokus på, hvorledes der kan etableres et effektivt forebyggende odontologisk team. Der er således tale om en interessant og omfattende bog, som illustrerer bredden indenfor forebyggelsesområdet. Dorte Haubek

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Spytkirtler: Struktur og funktion | KoRT & GodT

DENTSPLY DeTrey | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 tandlægebladet 201460 | 118 90 | nr. 57 6 Rikke Henriksen Tlf: 29

425 |

Har du patienter med tørre og sarte slimhinder? Årsagen kan være, at spytdannelsen er formindsket eller måske helt ophørt. Spyttet indeholder en række bestanddele, der indgår i mundens immunforsvar over for sygdomme. De fleste opdager først, hvor vigtigt spyt er, når spytproduktionen reduceres eller helt forsvinder. zendium Saliva Fugtgels plejende egenskaber er baseret på mælkeproteiner (råmælk) fra økologiske køer. Denne allerførste komælk indeholder sammenlignelige bestanddele som spyttets, herunder lysozym og lactoferrin og det er disse unikke egenskaber, der afhjælper symptomer på mundtørhed.

zendium Saliva Fugtgel • anvendes ved problemer med tørre og følsomme slimhinder • danner en beskyttende hinde • stimulerer mundens spytproduktion • supplerer og understøtter spyttets naturlige egenskaber • smager mildt af mint • indeholder fluorid

OBS. Patienter, der er behandlet med strålebehandling i hoved-halsregionen eller med kemoterapi, kan have bivirkninger i mundhulen. Empiriske erfaringer viser god effekt af zendium Saliva Gel.

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål kan rettes til tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via din dental grossist.

426 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Voxpop | KoRT & GodT

OPSTRAMNING: SLUT MED RABATTER PÅ FASTE PRISER

hEllE pARBÆK klinikejer, Nysted

Får opstramningen betydning for din klinik? – nej, min klinik ligger i provinsen, så det får ikke den helt store betydning her. Jeg tror, det er mere aktuelt i større byer, hvor konkurrencen er hårdere. Hvad synes du om, at man har strammet op? – det synes jeg er rigtig fint. der er jo nogle klinikker, der har lavet kampagner om gratis røntgen eller noget andet, og det er urimeligt, når det er ulovligt. Så kan de, der efterlever reglementet, ikke gøre noget. det er helt i orden, hvis man gerne vil give rabatter, men så kan man jo gøre det på de frie ydelser.

JESpER S. NIElSEN klinikejer, Nørresundby

Får opstramningen betydning for din klinik? – Ja. Jeg havde overvejet, om jeg skulle lave en spotdeal. Jeg har prøvet det en gang, og det gav faktisk en god respons. Men siden det har vist sig nu, at det ikke er lovligt, vil jeg ikke gøre det igen. Hvad synes du om, at man har strammet reglerne? – det er fint med en klar udmelding om, hvad reglerne går ud på, selvom jeg stadig ikke synes, de er klare nok. I princippet synes jeg, det er at gå i den rigtige retning, at man strammer op, så der ikke bliver fokuseret så meget på rabat i branchen. Også når du selv har givet rabat tidligere? – Ja, for man kan føle sig nødt til det, hvis andre gør det. Men hvis andre ikke gør det, så er der ikke så meget pres. Så jeg synes, der har været behov for en klargøring af reglerne.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Landssamarbejdsudvalget har slået fast, at faste priser ikke kan gradbøjes

pOUl BRøNdSTEd klinikejer, Varde

Hvad betyder opstramningen for din klinik? – Ingenting. Ved helt store restaureringer må man jo stadig godt vælge fx ikke at tage betaling for alle fyldninger eller for bedøvelse. Er det godt, at man har strammet reglerne? – Helt klart. enten har man en overenskomst, eller også har man ikke. det er kun til tandlægernes fordel, at man ikke kan diskutere sådan noget. Hvis vi kommer derud, hvor vi skal diskutere, hvad alting koster, med patienterne, så bliver det rimelig træls. Jeg er egentlig absolut fortaler for at afskaffe overenskomsten, for det, vi får ud af den, er uendeligt lidt, men så længe vi har den, må vi jo overholde den.

427 |

NYHED

Adhese Universal ®

Den universelle adhæsiv

Alt med et klik… Op til 190 gange

Self-Etch Selektiv-Æts

Indirekte

* Data findes tilgængeligt ved yderligere spørgsmål

Total-Etch

Direkte

Universalbonding i unik indpakning • EFFEKTIV DOSERING – op til 190 enkeltands applikationer per VivaPen* • UNIVERSAL ANVENDELSE – til direkte og indirekte restaureringer og til alle ætsningsstekniker • OVERBEVISENDE RESULTAT – høj bondningstyrke på dentin og emalje

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

Faglig leder | vIdensKab & KlInIK

endodonTI 1. DEL

Endodonti 2014

ndodonti er et ord af græsk afstamning, der kan oversættes med ”viden om, hvad der er inden i tanden”. Med det mener vi kendskab til og forståelse for pulpadentin-organets anatomi, fysiologi og patologi. Som tandlæger må vi være i stand til at forstå og anvende diagnostiske og terapeutiske tiltag indenfor endodonti for at kunne rådgive og behandle vores patienter bedst muligt. Endodonti er et veldefineret fagområde, der har berøringsflader mod andre odontologiske fagområder fx cariologi, oral mikrobiologi, protetik og kirurgi, og det er derfor vigtigt at anerkende, at det er den samlede viden og indsats fra forskellige fagområder, der i sidste ende vil bibringe vores patienter den bedste behandling. Den generelle tandsundhed er indenfor de sidste årtier blevet forbedret væsentligt, både i Danmark, men også i de lande, vi normalt sammenligner os med. Befolkningen vil bevare flere og flere tænder, men selvom det er vist, at forekomsten af caries er faldende, har man ikke kunnet se en afsmittende effekt på forekomst af apikal parodontitis. Undersøgelser har også vist, at forekomsten af apikal parodontitis i befolkningen overstiger forekomsten af alvorlig marginal parodontitis. Man ser, at flerrodede tænder udgør en stigende andel af de udførte rodbehandlinger, og at de udføres på et senere tidspunkt i livet end tidligere. Begge forhold, der kan medføre en højere kompleksitet af behandlingerne. I Sverige og Norge har man specialistuddannelse indenfor endodonti, og her udføres omkring 10 % af rodbehandlingerne af specialister. De resterende 90 % udføres i almindelig praksis. En lignende ordning

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

kunne ønskes i Danmark. Uanset hvad er endodonti et af de områder indenfor tandlægefaget, der med al sandsynlighed vil komme til at fylde relativt mere i tandlægernes daglige arbejde i årene, der kommer. Igennem de sidste 10-15 år er der sket en væsentlig teknologisk udvikling indenfor endodontien. Vi har fået nye diagnostiske metoder, både til den præoperative diagnostik, men også til den intraoperative fase af behandlingen. Vi har fået nye instrumenter, nye maskiner og nye materialer. Samtidig er der også en større forståelse for de biologiske mekanismer og deres betydning i forhold til forebyggelse, udvikling og heling af apikal parodontitis. Til dette tema i Tandlægebladet har vi samlet en buket af artikler, der belyser disse forskellige områder indenfor fagområdet endodonti. Vi har været så heldige også at få bidrag til dette tema fra kollegaer fra både Sverige og Norge. Emnerne, der bliver berørt, er: de patologiske processer i pulpa og det periapikale væv, røntgendiagnostik, resorptioner, bakteriernes rolle, den biomekaniske udrensning, restaurering af den endodontisk behandlede tand, revisionsbehandling, og endelig hvordan udviklingen i endodontisk status har været over en 10-årsperiode i en dansk population. Vi ønsker jer rigtig god fornøjelse.

Lise-Lotte Kirkevang, lektor i endodonti, Tandlægeskolen i Aarhus, professor i endodonti, Universitetet i Oslo Nils-Erik Fiehn, faglig-videnskabelig redaktør, Tandlægebladet

429 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Betændelse i tandnerven på godt og ondt I forbindelse med et cariesangreb ses ofte hårdtvævsdannelse i pulpa. Hårdtvævsdannelsen eller tertiær dentin er et respons på både ekstern nedbrydning af dentinen samt inflammation i pulpa. Der ses ikke altid tertiær dentin i forbindelse med et cariesangreb, da den tertiære dentindannelse hænger sammen med cariesangrebets aktivitet. Cellestudier har antydet, at inflammation kan virke både hæmmende og fremmende for tertiær dentin, men den bagvedliggende dynamik er ikke fuldstændigt kortlagt. For at kunne bedømme, om det er muligt at bevare pulpa-vitalitet i forbindelse med behandlingen af profund caries, skal tandlægen forsøge at vurdere, hvorvidt der er tale om en reversibel eller irreversibel inflammations¬proces. Da der ikke findes én sikker indikator for korrekt diagnostik, er det nødvendigt både at inddrage patientens symptombillede og at vurdere cariesangrebets aktivitet i den diagnostiske proces.

430 |

Inflammation og hårdtvævsdannelse i pulpa Sune Demant, tandlæge, ph.d.-stipendiat. Sektionen for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, samt Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Sally Dabelsteen, lektor, ph.d., Sektionen for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lars Bjørndal, lektor, dr.odont., ph.d., Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

t kendt fænomen ved caries er forekomsten af tertiær dentin i pulpa umiddelbart under cariesangrebet. Dannelsen af tertiær dentin er et respons på den cariogene demineralisering af dentinen samt diffusion af bioaktive nedbrydningsprodukter fra cariesangrebet igennem dentintubuli og ind mod pulpa. Tertiær dentinogenese fører til en øget barriere imellem pulpa og cariesangrebet, hvorved der opstår en relativ beskyttelse af det pulpale væv mod den bakterielt inducerede nekrose. Erfaringen er dog, at dannelse af tertiær dentin ikke i sig selv er udtryk for vedvarende klinisk succes. Vedbliver en hurtig cariesprogression, fortsætter processen blot mod irreversible skader. Både steril og usteril nekrose kan forekomme i relation til pulpa, da traumer også kan føre til nekrose af det pulpale væv, uden infektion som årsag. Den tertiære dentindannelse skyldes således en kombination af udefrakommende stimuli samt de resulterende inflammatoriske reaktioner i pulpa. Det er et unikt eksempel på, hvorledes inflammationsprocessen ikke blot er et skadeligt fænomen, men også er et signal til heling og regeneration (1,2). I klinikken er der tradition for at undervurdere det pulpale helingspotentiale. Dette har ført til en invasiv og mekanistisk tilgang til behandlingen af pulpale sygdomstilstande såsom cariesekskavering til perforation af pulpa samt delvis eller hel fjernelse af denne (pulpotomi, pulpektomi, kanalbehandling). Dette skyldes måske, at behandlinger iværksættes for sent, men måske også, at vores forståelse af pulpal inflammation fortsat er mangelfuld. Et af de behandlingskoncepter, der egentlig søger emneord at udnytte tandens naturlige helingsmekanismer, er den mindre invasive cariesekskavering Inflammation; dentinogenesis; (partiel eller gradvis ekskavering), hvor man dental pulp: ved en initial ekskaveringsseance får nedsat caregeneration; riesprogressionen samt optimeret betingelserne dental caries tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Inflammation og hårdtvævsdannelse | vIdensKab & KlInIK

Pulpale stamceller

Fig. 1. de isolerede pulpale celler, udtrykker på deres overflade (grøn fluorescens), klassiske stamcellemarkører benævnt Cd73 (a), Cd90 (b) samt Cd105 (C). Cd: Cluster of differentiation. Fig. 1. The isolated pulpal cells express on their surface (green fluorescence) classical stem cell markers, such as CD73 (A), CD90 (B) and CD105 (C). CD: Cluster of differentiation.

stamcellers multipotentialitet

Fig. 2. de isolerede pulpale celler har stamcellekarakteristika og kan uddifferentieres til flere forskellige celletyper ved dyrkning i specifikke dyrkningsmedier. a) bruskdannende celler b) fedtceller C) hårdtvæv d) nervevæv. Fig. 2. Isolated pulpal cells exhibit stem cell features, and can be differentiated into several distinct cell types. A) chondrogenic B) adipogenic C) dentinogenic D) neruogenic.

for en måske mere, i regenerativt øjemed, gunstig inflammationsproces (3,4). Dette omtales nærmere i artiklen. Den pulpale inflammationsproces kan have to forskellige forløb: 1) en reversibel tilstand, hvor inflammationsprocessen virker gunstig for heling, og hvor resultatet er bevarelse af pulpal vitalitet, samt 2) en irreversibel tilstand, der ultimativt fører til nekrose af pulpavævet med efterfølgende risiko for bakteriel infektion af det nekrotiske væv i kanalsystemet, samt efterfølgende periapikal inflammation (5). Klinisk er det i dag meget svært for behandleren at vurdere, hvorvidt der er tale om reversibel eller irreversibel inflammation. Den korrekte pulpale inflammationsdiagnose kan i bedste fald først verificeres efter, at behandlingen iværksættes. Denne problematik er blevet understreget ved at vise, at de pulpale diagnoser, der stilles i klinikken, hænger meget dårligt sammen med de histologiske og molekylære forandringer, der reelt ses i pulpa som respons på eksempelvis caries (6,7). Formålet med denne tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

artikel er at øge forståelsen af, hvorledes inflammation opstår i pulpa i forbindelse med caries, og hvorledes denne inflammationsproces påvirker pulpas regenerative potentiale. Endelig diskuteres dette i relation til klinisk diagnostik og behandling. Pulpal histologi Det pulpale væv er et løst bindevæv, der ligger omgivet af dentinen, og varetager dennes dannelse livet igennem. Odontoblasterne ligger som et enkelt cellelag i periferien af pulpa og secernerer prædentinen, der efterfølgende mineraliseres og bliver til dentin. Foruden odontoblasterne indeholder pulpa fibroblaster, der producerer den ekstracellulære matrix, som cellerne ligger indlejret i. Som i de fleste vaskulariserede væv indeholder pulpa også en population af mesenkymale stamceller (Fig. 1 og 2). Disse stamceller har til formål, via kontinuerlig uddifferentiering og regeneration, at opretholde pulpa i forbindelse med almindelig omsætning af celler. Endelig inde|

431 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

holder pulpa et panel af immunkompetente celler, hvis formål er at iværksætte innat og adaptiv immunitet i forbindelse med udefrakommende skadelige stimuli (8). Odontoblasten og dens sekretoriske funktion Odontoblastens funktion er at secernere prædentin, der efterfølgende bliver til den fuldt mineraliserede dentin. Odontoblasterne er deriverede fra det embryonale bindevæv ektomesenkymet (9). Uddifferentieringen af odontoblasten finder sted under tanddannelsen og sker på baggrund af en kompleks signalering imellem epitelet (ektoderm) og bindevævet (ektomesenkym) (10). Når odontoblasten er fuldt uddifferentieret, deler den sig ikke og udgør en postmitotisk cellepopulation (9,11). Centrale vækstfaktorer i uddifferentieringen af odontoblasten udgøres bl.a. af signalmolekyler såsom Transforming Growth Factor (TGF), Bone Morphogenetic Protein (BMP) samt Insulin Like Growth Factor (IGF) (12). Tidligt i tanddannelsen (klokkestadiet) dannes den primære dentin, der udgør selve tandens struktur. Efter tandens egentlige form er dannet, secernerer odontoblasten også den sekundære dentin. Som reaktion på udefrakommende stimuli kan odontoblasterne endvidere danne en reaktiv, også kaldet tertiær dentin. Formålet med denne dentintype er at beskytte pulpavævet mod infektion. Tertiær dentin som betegnelse dækker foruden odontoblasternes produktion af reaktiv tertiær dentin også over reparativ dentin, som dannes af odontoblast-lignende celler. Betegnelsen reaktiv dentin bruges altså om tertiær dentindannelse, når denne varetages af den oprindelige population af odontoblaster, hvorimod reparativ dentin bruges som betegnelse, når der er tale om odontoblast-lignende celler. De odontoblast-lignende celler kan uddifferentieres fra populationen af ektomesenkymale stamceller i pulpa, hvis populationen af odontoblaster er beskadiget. Disse celler kan secernere en dentinmatrix meget lig den reaktive dentinmatrix, dog med visse morfologiske forskelle, idet den reaktive tertiære dentin er mere tubulær i sin opbygning, hvorimod den reparative fremstår som mere amorf og mindre tubulær (13,14). Dentinmatrix og betydning af den organiske fase ift. tertiær dentin Dentinmatrix består af en uorganisk og en organisk fase af henholdsvis hydroxylapatit-krystaller og kollagene og nonkollagene proteiner. Kollagen type I udgør hovedbestanddelen af de kollagene proteiner (90 %), omend der også ses små mængder af andre kollagentyper. De non-kollagene proteiner udgøres bl.a. af dentinsialoprotein (DSP), dentinglycoprotein (DGP) og dentinphosphoprotein (DPP), dentinmatrixprotein-1 (DMP-1), bonesialoprotein (BMP), osteopontin (OPN), samt matrixextracellular-phosphoglycoprotein (MEPE). Disse proteiner menes at styre mineraliseringen af prædentinmatrix (15). Talrige studier har vist, at dentinmatrix også indeholder vækstfaktorer såsom TGFbeta-1, IGF1-2, samt Fibroblast Growth Fac|

432 |

tor 2 (FGF2) (16-19). Flere af disse proteiner er vist in vivo at påvirke pulpale celler og deres mineralisering (20,21). Endelig er dentinmatrix også vist at indeholde pro- og anti-inflammatoriske cytokiner (1). Flere af disse faktorer kan frigives fra den mineraliserede dentin i forbindelse med cariesprocessen og diffundere igennem dentintubuli, hvor de påvirker odontoblaster og/eller odontoblast-lignende celler, til øget tertiær dentindannelse. Ovenstående er yderligere belyst eksperimentelt, idet ekstraherede dentinmatrixproteiner i kliniske testkaviteter kan stimulere odontoblaster til øget hårdtvævsdannelse (22). Foruden denne sekretoriske funktion har odontoblasterne også en rolle som igangsætter af immunreaktioner i pulpa. Innat og adaptiv immunitet Kroppens forsvar mod mikroorganismer udgøres af to “komplekser” af immunreaktioner, kaldet henholdsvis innat og adaptiv immunitet. Den innate immunitet består af cellulære og biokemiske forsvarsmekanismer, der aktiveres allerede tidligt ved en påvirkning med fx substanser relateret til et infektiøst agens. Den innate immunitet er designet til at handle hurtigt som respons på infektion. Det innate immunrespons er relativt uspecifik og finder sted på samme måde ved gentagne infektioner med samme patogen (23). Denne type immunitet består bl.a. af: a) fysiske og kemiske barrierer, b) immunkompetente celler, herunder fagocyterende celler, antigenpræsenterende celler såsom immature dendritceller, c) blodproteiner, herunder elementer af komplementsystemet samt d) andre inflammatoriske mediatorer, såsom cytokiner og kemokiner. Sidstnævnte har ofte meget forskellige virkninger og kan have både pro- og anti-inflammatorisk effekt. Den adaptive immunitet udgøres af immunreaktioner, der stimuleres af infektion med specifikke patogener, og hvis omfang og defensive egenskaber stiger ved gentagne infektioner med samme patogen. Hovedkomponenterne i den adaptive immunitet er lymfocytter og deres secernerede produkter, fx antistoffer (23). Grundlæggende for aktiveringen af den innate immunitet er kroppens genkendelse af specifikke molekylære strukturer kaldet for pathogen associated molecular patterns (PAMP). Disse udgør en gruppe af molekylære strukturer, der kan være en del af en given mikroorganismes cellulære komponenter. Genkendelsen af PAMP-strukturer finder sted ved binding af et PAMP til en pathogen recognition receptor (PRR-receptor). Denne binding medfører produktion af signalmolekyler såsom cytokiner og kemokiner, der efterfølgende iværksætter immunreaktioner, herunder adaptiv immunitet. Der kendes fire klasser af PRRreceptorer, men vigtigst for studiet af pulpal inflammation er de såkaldte Toll-Like Receptorer (TLR). PRR-receptorer udtrykkes ikke blot på overfladen af makrofager og immature dendritceller, men også på overfladen af flere ikke egentlige immunceller, herunder odontoblasterne (24). Kort sagt ved binding af et PAMP til en PRR-receptor igangsættes innat immunitet via cellulær signalering, som fører til tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Inflammation og hårdtvævsdannelse | videnskab & klinik

videre secernering af pro-inflammatoriske cytokiner og kemokiner, som igen tiltrækker og aktiverer immunkompetente celler som fx T-lymfocytter, og som ultimativt udgør den adaptive immunitet (25,26). Pulpal inflammation Grundet praktiske og etiske aspekter er studier af pulpal inflammation ofte udført på ektomesenkymale stamceller isoleret fra sunde tænder, der fjernes i forbindelse med fx ortodontisk behandling. Fra disse celler uddifferentieres fibroblastoide celler med en hårdtvævsproducerende fænotype meget lig de normale odontoblaster. Da der ikke er tale om reelle odontoblaster, er studierne altså baseret på disse odontoblast-lignende celler. Som omtalt ovenfor kan odontoblaster udskille cytokiner og kemokiner, der tiltrækker immunceller til pulpa, herunder monocytter/makrofager, immature dendritceller, samt lymfocytter fra blodbanen. Immunceller udskiller store mængder af pro-inflammatoriske cytokiner som fx interleukin-1 β (IL-1β), Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α), Interleukin-6 (IL-6) samt Interleukin-12, (IL-12), der efterfølgende regulerer de inflammatoriske reaktioner i pulpavævet (27,28). Dette reaktionsmønster er som omtalt knyttet til bindingen af PRR-receptorer. Et illustrativt studie har vist, at PRR-receptorer tilhørende TLR-familien findes på overfladen af in vitro differentierede odontoblastlignende celler, mere specifikt i form af receptorerne TLR1-6 samt -9 (27). Ekspressionen af flere forskellige TLR-receptorer antyder, at odontoblaster kan genkende flere forskellige typer af PAMP og hermed flere klasser af mikroorganismer eller biprodukter fra samme. Ved stimulering af odontoblast-lignende celler in vitro med lipoteikonsyre (LTA), der er en komponent af cellevæggen hos Gram-positive bakterier, ses specifik opregulering af TLR-receptor 2 (som LTA binder til) samt produktion af kemokinerne CCL2 og CXCL10, der tiltrækker de immature antigen-præsenterende dendritceller (27). In vivo studier har bekræftet, at immature dendritceller akkumuleres i og omkring odontoblastlaget i relation til et cariesangreb (29,30). Odontoblasten spiller altså en stor rolle som aktivator af både innat og adaptiv immunitet. Inflammatorisk påvirkning af odontoblastens sekretoriske funktion Den tertiære dentindannelse kan som før nævnt ved mild stimulus bestå af en reaktiv dentin produceret af den oprindelige population af odontoblaster eller ved kraftige stimuli af en reparativ dentin, som er produceret af odontoblast-lignende celler, uddifferentieret fra de ektomesenkymale pulpastamceller (14,31). Imidlertid ses ikke altid tertiær dentindannelse i forbindelse med cariesprocessen. Tilstedeværelse eller fravær af tertiær dentin er blevet koblet til aktiviteten af cariesangrebet defineret ud fra, hvorvidt carieslæsion er langsomt eller hurtigt progredierende. Hypotesen er, at fravær af tertiær dentin kan forventes i forbindelse med hurtigt progredierende caries, hvorimod ældre og mere langsomt progredierende carieslæsiotandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Klinisk relevans Inflammationsgraden, der ses i pulpa ved profund caries, er vanskelig at tolke korrekt i klinikken. Blandt kliniske studier, der omhandler cariesrelaterede pulpaskader, er cariesangrebets dybde samt progressionshastighed ofte ikke beskrevet. Forskningen i inflammationens påvirkning af tertiær dentindannelse indikerer imidlertid, at inflammation ikke blot er en skadelig pro-

ces, men også rummer signaler til øget hårdtvævsdannelse. Det aktuelle cariesangreb bør inddrages i vurderingen af pulpal inflammation, så klinisk prognosevurdering af pulpabevarende behandlinger kan forbedres. Dette bør ske med udgangspunkt i en bedre forståelse af inflammation, hvorfor det er væsentligt med en tættere forbindelse imellem klinik og grundforskning.

ner er associeret med tertiær dentin, der morfologisk ses at bestå af både reaktiv og reparativ tertiær dentin (32). I et studie, hvor odontoblast-lignende celler er blevet udsat for ekstrakt fra henholdsvis Lactobacillus casei samt Enterococcus faecalis, er det vist, at E. faecalis mindsker antallet af celler i kultur samt hæmmer deres produktion af kollagen type I, hvorimod ekstrakt fra L. casei ikke påvirker antallet af celler og samtidig forårsager en statistisk signifikant forøgelse i cellernes produktion af kollagen type I. Studiet antyder, at modelbakterien for profund caries, L. casei, medfører en gunstig inflammation, hvorimod modelbakterien for rodkanalinfektion E. faecalis har en egentlig destruktiv effekt (33). Histologisk undersøgelse af humane tænder med og uden caries, bekræfter ligeledes en øget produktion af kollagen type I, dentinphosphoprotein samt dentinsialoprotein med stigende cariesprogression (34). I et studie af ekspressionen af kollagen type I og vækstfaktorer i både sunde og carierede tænder er det tilsvarende vist, at både kollagen type I samt vækstfaktorerne TGF og BMP var opreguleret i odontoblaster og pulpalt væv fra tænder med caries i forhold til ikke-carierede tænder (35). Det er tydeligt, at cariesangrebet under de rette forhold kan påvirke pulpa til øget hårdtvævsdannelse. Inflammation kan imidlertid også hæmme hårdtvævsdannelsen i pulpa. Odontoblast-lignende celler er fx vist på baggrund af stimulation med lipoteikonsyre at sænke deres ekspression af gener associeret med proteinerne DSPP samt TGF-beta1 og kollagen type I, samtidig med at de producerer kemokinerne CCL2 og CXCL10. Disse signalmolekyler aktiverer den adaptive immunitet via rekruttering af immature dendritceller (27). Forholdet, at inflammation både kan inducere og forhindre hårdtvævsdannelse, er også vist for inflammatorisk stimulering af knoglestamceller (36). Sammenfattende er inflammationen |

433 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

Inﬂammation og mineralisering

Fig. 3. Isolerede pulpale celler ses ved farvning for calcium (rød) at kunne danne hårdtvæv. tilsættes cytokinet Il-10 samt det bakterielt deriverede antigen lipopolysakkarid, ses i dette tilfælde nedsat mineralisering (svag rødfarvning i forhold til kontrollen). Fig. 3. Isolated pulpal cells are shown, by staining for calcium (red), to be able to mineralize. When adding the cytokine IL-10 as well as the bacterially derived antigen lipopolysaccharide to the cell culture, a change in mineralization is apparent (weak red staining as compared to the control).

uhyre komplekst sammensat, ikke mindst i relation til den odontoblast-lignende celle, og kan nærmest betragtes som et tveægget sværd, der kan agere gunstigt, men også vævsskadeligt. Kan en bedre kobling til den kliniske situation mon gøre en forskel? Det basal-biologiske overblik over inflammation mangler fortsat Der er to aspekter af den cariesfremkaldte hårdtvævsdannelse i pulpa. Det første aspekt er læsionen per se. Det andet aspekt er den resulterende inflammatoriske reaktion i pulpa. Forskningen kompliceres af, at mange inflammatoriske mediatorer kan have forskellig virkning på forskelligt tidspunkt i inflammationsprocessen, og at koncentrationen af de involverede signalmolekyler kan tænkes at spille en rolle i graden af det inflammatoriske respons (23). Det står klart, at cariesprocessen påvirker pulpa til hårdtvævsdannelse, men det er tydeligt, at der eksisterer en kompleks balance imellem inflammation som hårdtvævsfremmende og hårdtvævshæmmende mekanisme. Vi mangler overblik over denne dynamik. Gradvis ekskavering som model Anvendelsen af gradvis ekskavering ved profund caries er særlig interessant som model. Denne behandling kunne tænkes at optimere de naturlige helingsmekanismer, pulpa besidder, ved at mindske cariesangrebets skadelige stimuli og hermed potentielt stimulere til hårdtvævsdannelse. Vi kan ikke altid se dette direkte i klinikken med rutinerøntgenbilleder, men konverteringen af den aktive, cariøse, fugtige, gulbrune og bløde dentin til en mørkere, mere hård og tør overflade af den efterladte den|

434 |

tin er måske en tilstrækkelig klinisk markør for muligheden for en gunstig inflammation, der kan medføre hårdtvævsdannelse. Når mange behandlinger i tilknytning til pulpa i dag udføres uden tanke på, om man kunne bevare pulpavitalitet, kan dette hænge sammen med: i) at der ofte er tale om tilstande, der har ført til behandling på et relativt sent tidspunkt i sygdomsprocessen, samt ii) at fokus for umiddelbar behandling er fjernelse af akut smerte samt endelig iii) en opfattelse af, at pulpa altid er irreversibelt inflammeret. For at gennemføre vellykkede vitalitetsbevarende behandlinger af profund caries ville det være optimalt, hvis man på forhånd kunne bestemme, hvilken inflammationstype (reversibel eller irreversibel) der er tale om. Måske skal man i højere grad inddrage betydningen af den aktuelle cariesprogression i denne diagnostiske proces, og måske kan det have en betydning for prognosen af en pulpabehandling. Blandt eksisterende kliniske studier omhandlende pulpabehandlinger er cariesaktivitet således sjældent beskrevet (37). Konkret kan vurderingen af cariesprogression ske ud fra farve, konsistens og fugtighed af den carierede dentin. I efterfølgende afsnit uddybes de diagnostiske udfordringer ved en klinisk bedømmelse af pulpainflammation. Pulpale inflammationsdiagnoser Diskrepansen imellem de kliniske symptomer og de histologiske forandringer har længe været kendt (7) og besværliggør diagnostik og behandling. Der mangler videnskabelig evidens for de tilgængelige diagnostiske undersøgelser, herunder vitalitetstest uagtet type, smertebillede samt perkussionstest (6). Et nyere studie peger dog på, at pulpalt blod potentielt kan anvendes til tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Inflammation og hårdtvævsdannelse | videnskab & klinik

at stille korrekt diagnose af inflammation i tilfælde af eksponering af pulpa. Ratio imellem cytokinerne IL-6 og IL-10 samt IL-8 og IL-10 antydes som brugbare inflammationsmarkører for den irreversible pulpitis, idet de giver et generelt indtryk af den overordnede balance imellem IL-10, der er et anti-inflammatorisk cytokin, og IL-6 eller IL-8, der er pro-inflammatoriske cytokiner (38). Da sådan en diagnostik forudsætter adgang til pulpalt blod, er metoden ikke optimal, hvis ønsket er at undgå et barrierebrud ind til pulpa, men i vurderingen af, hvorvidt man kan forudsige prognosen af eksempelvis en overkapningsbehandling, synes det som værende en mere biologisk funderet måde at vurdere pulpa på end eksempelvis blot på baggrund af farven på blødningen. Flere undersøgelser er dog nødvendige for at underbygge denne fremgangsmåde. Opnåelse af hæmostase er et andet eksempel på et forsøg på at etablere et klinisk kriterium for at kunne udføre behandling (23). En klinisk undersøgelse omhandlende overkapning af profund caries viste til trods for opnåelsen af hæmostase, at godt syv ud af 10 behandlinger endte med kliniske irreversible symptomer indenfor det første år (39), hvilket understreger, at vores aktuelle metoder til diagnostik af pulpa selv efter eksponering ikke er optimal. I en ældre undersøgelse af sammenhængen imellem cariesangrebets afstand til pulpa og tilstedeværelsen af pulpal inflammation vurderet histologisk konkluderedes det, at i tilfælde, hvor cariesangrebets dybeste sted var ca. 1 mm fra pulpa, var der ingen histologiske irreversible forandringer. Hvorimod

tilfælde med kortere afstand og tilstedeværelse af bakterier i den tertiære dentin medførte synlige histologiske irreversible forandringer (40). Studiets resultater antyder, at endog meget profund caries bør kunne behandles uden tab af pulpa-vitalitet, såfremt der ikke kommer et barrierebrud til pulpa. Fremtidige perspektiver Fremtidig forskning bør søge at forstå inflammationsprocessens regenerative aspekter, herunder kortlægge den dynamik, der er imellem reversibel og irreversibel inflammation, samt inddrage cariesaktiviteten i forståelsen af denne. På baggrund af igangværende undersøgelser søges graden af inflammation inddraget ved at påvirke dyrkede pulpale stamceller med forskellige kombinationer af inflammatoriske mediatorer (Fig. 3). Endelig udføres en analyse af henholdsvis aktive og inaktive cariesangreb på proteinniveau for at karakterisere carieslæsionens biokemiske mikromiljø. Indtil dynamikken imellem regeneration og nedbrydning af pulpa er bedre beskrevet, bør en vurdering af, hvorvidt vitalitetsbevarende behandlinger af profund caries kan udføres, hvile på en samlet vurdering af patientens symptombillede, såvel som tilgængelige diagnostiske tests og røntgen samt ikke mindst destruktionsgraden (mængden af dentin imellem carieslæsionen og pulpa), læsionens karakter (aktiv versus inaktiv caries), hvor sidstnævnte måske endnu ikke optimalt er inddraget i forståelsen af pulpal inflammation.

Abstract (English) Inflammation and hard tissue formation in the dental pulp Hard tissue formation in the dental pulp is a commonly seen phenomenon in relation to the carious process. This can be regarded as a response to carious destruction of the dental hard tissues, as well as an inflammatory process in the dental pulp. In some cases hard tissue formation is not seen in conjunction with the carious process, and the absence of increased reactive/reparative hard tissue has been shown to be related to the activity of the carious process. Cell culture studies have implied that inflam-

mation can have both inhibiting as well as an activating effect on hard tissue formation, but the underlying dynamics have not been fully elucidated. Clinically, a great improvement in preserving pulp-vitality when treating deep caries, would be for the dentist to be able to predict whether the inflammatory process of the dental pulp, in a given case, is reversible or irreversible. As no such indicator is currently known, it is of paramount importance that the symptoms of the patient as well as the carious process proper, be drawn into the diagnostic process.

Litteratur 1. Cooper PR, Takahashi Y, Graham LW et al. Inflammation-regeneration interplay in the dentine-pulp complex. J Dent 2010;38:687-97. 2. Goldberg M, Farges JC, LacerdaPinheiro S et al. Inflammatory and immunological aspects of dental pulp repair. Pharmacol Res 2008;58:137-47.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

3. Massler M. Treatment of profound caries to prevent pulpal damage. J Pedod1978;2:99-105. 4. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997;31:411-7.

5. Svensäter G, Chávez de Paz L, Theilade E. The microbiology of the necrotic pulp. In: Bergenholz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontology. 2 ed. Tunbridge Wells, Kent: WileyBlackwell, 2010;95-112. 6. Mejare IA, Axelsson S, Davidson T et al. Diagnosis of the condition

of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012;45:597613. 7. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:969-77.

435 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

8. Nanci A. Dentin-pulp complex. In: Nanci A, ed. Ten Cate's Oral Histo logy. 8th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2013;165-205. 9. Arana-Chavez VE, Massa LF. Odontoblasts: the cells forming and maintaining dentine. Int J Biochem Cell Biol 2004;36:136773. 10. Cobourne MT, Sharpe PT. Tooth and jaw: molecular mechanisms of patterning in the first branchial arch. Arch Oral Biol 2003;48:1-14. 11. Couve E, Osorio R, Schmachtenberg O. The amazing odontoblast: activity, autophagy, and aging. J Dent Res 2013;92:765-72. 12. Thesleff I. Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis. J Cell Sci 2003;116:1647-8. 13. Smith AJ, Cassidy N, Perry H et al. Reactionary dentinogenesis. Int J Dev Biol 1995;39:273-80. 14. Bjørndal L, Darvann T. A light microscopic study of odontoblastic and non-odontoblastic cells involved in tertiary dentinogenesis in well-defined cavitated carious lesions. Caries Res 1999;33:50-60. 15. Goldberg M, Kulkarni AB, Young M et al. Dentin: structure, composition and mineralization. Front Biosci (Elite edition) 2011;3:711-35. 16. Cassidy N, Fahey M, Prime SS et al. Comparative analysis of transforming growth factor-beta isoforms 1-3 in human and rabbit dentine matrices. Arch Oral Biol 1997;42:219-23. 17. Finkelman RD, Mohan S, Jennings

436 |

JC et al. Quantitation of growth factors IGF-I, SGF/IGF-II, and TGF-beta in human dentin. J Bone Miner Res 1990;5:717-23. 18. Roberts-Clark DJ, Smith AJ. Angiogenic growth factors in human dentine matrix. Arch Oral Biol 2000;45:1013-6. 19. Zhao S, Sloan AJ, Murray PE et al. Ultrastructural localisation of TGF-beta exposure in dentine by chemical treatment. Histochem J 2000;32:489-94. 20. Dobie K, Smith G, Sloan AJ et al. Effects of alginate hydrogels and TGF-beta 1 on human dental pulp repair in vitro. Connect Tissue Res 2002;43:387-90. 21. Six N, Decup F, Lasfargues JJ et al. Osteogenic proteins (bone sialoprotein and bone morphogenetic protein-7) and dental pulp mine ralization. J Mater Sci Mater Med 2002;13:225-32. 22. Smith AJ, Tobias RS, Cassidy N et al. Odontoblast stimulation in ferrets by dentine matrix components. Arch Oral Biol 1994;39:13-22. 23. Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Properties and overview of immune responses. In: Abbas A, Lichtman A, Pillai S, eds. Cellular and molecular immunology. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012;1-14. 24. Takeuchi O, Akira S. Pattern recognition receptors and inflammation. Cell 2010;140:805-20. 25. Yoshie O, Imai T, Nomiyama H. Chemokines in immunity. Adv Immunol 2001;78:57-110. 26. Mantovani A, Sica A, Sozzani S

et al. The chemokine system in diverse forms of macrophage activation and polarization. Trends Immunol 2004;25:677-86. 27. Durand SH, Flacher V, Roméas A et al. Lipoteichoic acid increases TLR and functional chemokine expression while reducing dentin formation in in vitro differentiated human odontoblasts. J Immunol 2006;176:2880-7. 28. Veerayutthwilai O, Byers MR, Pham TT et al. Differential regulation of immune responses by odontoblasts. Oral Microbiol Immunol 2007;22:5-13. 29. Jontell M, Okiji T, Dahlgren U et al. Immune defense mechanisms of the dental pulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:179-200. 30. Yoshiba N, Yoshiba K, Nakamura H et al. Immunohistochemical localization of HLA-DR-positive cells in unerupted and erupted normal and carious human teeth. J Dent Res 1996;75:1585-9. 31. Farges JC, Joffre A, Magloire H. [Response of odontoblastic and pulpal cells to carious lesions]. C R Seances Soc Biol Fil 1993;187:58295. 32. Bjørndal L. Presence or absence of tertiary dentinogenesis in relation to caries progression. Adv Dent Res 2001;15:80-3. 33. Fransson H, Petersson K, Davies JR. Effects of bacterial products on the activity of odontoblast-like cells and their formation of type 1 collagen. Int Endod J 2014;47:397404.

34. Lee YL, Liu J, Clarkson BH et al. Dentin-pulp complex responses to carious lesions. Caries Res 2006;40:256-64. 35. McLachlan JL, Smith AJ, Sloan AJ et al. Gene expression analysis in cells of the dentine-pulp complex in healthy and carious teeth. Arch Oral Biol 2003;48:273-83. 36. Ding J, Ghali O, Lencel P et al. TNF-alpha and IL-1beta inhibit RUNX2 and collagen expression but increase alkaline phosphatase activity and mineralization in human mesenchymal stem cells. Life Sci 2009;84:499-504. 37. Bjørndal L, Demant S, Dabelsteen S. Depth and activity of carious lesions as indicators for the regenerative potential of dental pulp after intervention. J Endod 2014;40:S76-81. 38. Elsalhy M, Azizieh F, Raghupathy R. Cytokines as diagnostic markers of pulpal inflammation. Int Endod J 2013;46:573-80. 39. Bjørndal L, Reit C, Bruun G et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7. 40. Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966;22:59-65.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

4 th Copenhagen trauma symposium september 19 th and 20 th 2014

The University Hospital in Copenhagen offers a 2 days course in:

RESTORATIVE TREATMENT AFTER SEVERE DENTAL TRAUMA AN EVIDENCE BASED APPROACH It is a fact that approximately half of all traumas affecting the permanent dentition requires a restorative treatment, including various crown restorations or tooth replacement procedures. It is also known that many of these treatments have a very doubtful long-term prognosis. During this symposium 6 different restorative treatments, such as composite restorations, porcelain laminates, crowns and conventional bridges, implants and autotransplanted premolars used in the treatment after tooth loss, will be critically analyzed and the most reliable treatments will be presented by 9 experts. Registration fee: DKK 2850, (€ 380)

Program and registration: www.dentaltraumaguide.org/registration.aspx

JENS O. ANDREASEN

EVA LAURIDSEN

LEIF K. BAKLAND

LARS ANDERSSON

SIMON S. JENSEN

KLAUS GOTFREDSEN

THOMAS KOFOD

ULLA PALLESEN

OLLE MALMGREN

Få mere tid til dine patienter En betalingskortaftale kan spare dig for meget administration i din praksis – det giver mere tid til patienterne. Muligheden for at tage imod betalingskort giver mange fordele både til dig og dine patienter. For dig betyder det problemfri betalinger, hurtig afregning og du slipper for at skulle håndtere kontanter i din praksis. Det letter administrationen og giver mere tid til patienterne.

Teller har sammensat et tilbud til tandlægeklinikker så du lige nu, udover fordelagtige transaktionspriser, får gratis oprettelse af indløsningsaftale af Dankort, Visa, MasterCard og American Express og sparer dermed 500 kr. Tilbuddet gælder indtil 1. juli 2014.

Kontakt og bestil Læs mere på www.teller.com/dk/dental eller kontakt David Holzendorff på telefon 44 89 78 96.

Særtilbud til tandlæger

Spar oprettelsen på 500 kr. hele sommeren Part of the Nets Group

flest kort på hånden www.teller.com/dk

ASF_19.11.2010

14150_TELLER_Annonce vedr. tandlæger.indd 1

ASF_19.11.2010

22-04-2014 16:23:41

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Har den periapikale patologi betydning i endodontien? De periapikale inflammatoriske forandringer forårsaget af nekrose og bakterievækst i pulpa, apikal parodontitis og radikulær cyste, er velbeskrevet i litteraturen, men ofte er de histologiske beskrivelser stereotype. Apikal parodontitis er ikke bare granulationsvæv, men kan være alt fra absces til arvæv. Radikulær cyste anses for en simpel diagnose, et epitelbeklædt hulrum med inflammation i bindevævskapslen, men histologisk er billedet ikke diagnostisk og må altid sammenholdes med klinikken, før en endelig diagnose stilles. Endvidere er der på histologisk grundlag ikke sjældent problemer med den simple proces at afgøre, hvorvidt der rent faktisk er tale om en cyste. Årsagerne til mulige fejltolkninger omtales i artiklen, og det vil fremgå, at klinikeren kan hjælpe patologen i den diagnostiske proces. Kan det i øvrigt ikke være lige meget, om det er en apikal parodontitis eller en cyste? Ændrer det behandlingen? I de fleste tilfælde gør det ikke, idet behandlingen er foretaget i forbindelse med fjernelsen af det periapikale patologiske væv, men i forbindelse med opfølgende undersøgelser kan den apikale proces’ natur vise sig interessant og måske forklare en manglende effekt af den udførte behandling.

Patologiske aspekter af periapikale forandringer Jesper Reibel, professor, lic. et dr.odont., Sektion for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

en hyppigste periapikale forandring er apikal parodontitis, der er forårsaget af inflammation og nekrose af pulpa på baggrund af bakteriel infektion (1,2). Næsthyppigst er den radikulære cyste, der kan udvikles på baggrund af inflammationen i det periapikale område (3). Klinisk/radiologisk er det ikke muligt at skelne mellem apikal parodontitis og radikulær cyste. Endvidere kan flere andre patologiske processer være lokaliseret periapikalt og give differentialdiagnostiske problemer. Histologisk undersøgelse er derfor nødvendig, hvis en eksakt diagnose skal stilles. Af forståelige årsager udføres den endodontiske behandling sædvanligvis uden kendskab til den eksakte diagnose, men med henblik på opfølgende undersøgelser har patologien betydning, ligesom nogle af differentialdiagnoserne kræver yderligere behandlingsmæssige tiltag. Der er imidlertid flere forhold, der gør det vanskeligt at afgøre betydningen af den histologiske undersøgelse for den endelige diagnose af en apikal forandring, og dermed muligheden for at vurdere betydningen af den apikale proces’ natur for behandling og prognose i videnskabelige undersøgelser. Den rutinemæssige histologiske undersøgelse bør derfor altid revurderes i forbindelse med retrospektive opgørelser. Ud over patologens evner og kendskab til problematikken kan væsentlige muligheder for fejltolkning ved den histologiske undersøgelse være:

1) Den histologiske undersøgelse udføres sædvanligvis alene på det fjernede blødtvæv uden mulighed for at afgøre den præcise lokalisation i forhold til tandens apex/den nekrotiske pulpa. 2) Ikke sjældent fjernes den apikale proces i flere stykker, hvilket især gør det vanskeligt at vurdere, hvorvidt der in situ har været tale om et hulrum og dermed en cyste. 3) Ikke sjældent medsendes kun dele af den fjernede proces til histologisk undersøgelse.

emneord Apical periodontitis; radicular cyst

438 |

Disse muligheder for fejltolkning af det histologiske billede vil blive belyst i det følgende. Herudover vil langt de fleste apikale processer, der undersøges histologisk, være udviklet eller tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Periapikal patologi | vIdensKab & KlInIK

have persisteret efter ortograd endodontisk behandling. I de fleste tilfælde kendes den primære forandrings akuitet og mulige ekstraradikulære infektiøse tilstand således ikke. Der findes utallige beskrivelser af de inflammatorisk betingede periapikale forandringer i faglitteraturen, hvoraf mange bærer præg af stereotype opfattelser. I nærværende artikel vil forandringerne blive belyst ud fra personlige erfaringer gennem mere end 30 år ved mikroskopet med periapikale inflammatoriske sygdomme blandt de hyppigst diagnosticerede processer. Apikal parodontitis Apikal parodontitis beskrives ofte som en granulomatøs proces, og betegnelsen apikalt granulom er almindeligt anvendt. Der er imidlertid ikke tale om det, der i patologien betegnes granulomatøs inflammation, som ses ved granulomatøse sygdomme som sarkoidose og Mb. Crohn (4). Betegnelsen er imidlertid så indarbejdet, at den ikke vil kunne udryddes. Tilstanden kan opfattes som en forsvarsmekanisme fra organismens side mod bakterier i rodkanalen med henblik på at hindre spredning af infektionen til større dele af kæbeknoglen og organismen i øvrigt. Betegnelserne akut og kronisk apikal parodontitis er tvetydige, idet de klinisk henviser til symptombilledet, mens de histologisk henviser til betændelsesinfiltratets sammensætning. Nogle anbefaler derfor de kliniske betegnelser symptomgivende og ikke-symptomgivende apikal parodontit (1,2). Tilstanden

kan begynde som en langsom ikke eller lidet symptomgivende proces, karakteriseret ved en udvidelse af parodontalmembranen i det apikale område bestående af fibrøst bindevæv med kronisk inflammation (Fig. 1). Afhængigt af stimuli fra bakterierne i rodkanalen kan der udvikles absces, eller tilstanden kan udvikles kronisk med yderligere knoglenedbrydning, kronisk inflammeret fibrøst væv og/eller granulationsvæv. Abscesdannelse kan også ske på et senere tidspunkt ved eksacerbation af inflammationen (Fig 2). Den klassiske beskrivelse af apikal parodontitis er granulationsvæv omgivet af kollagent bindevæv med kronisk inflammation (Fig. 3). Det er imidlertid sjældent, at denne morfologi kan erkendes i de forandringer, der fjernes og undersøges histologisk. Hyppigere drejer det sig om kollagent bindevæv med kronisk inflammation og evt. et mindre islæt af granulationsvæv. I en del tilfælde er bindevævet meget cellefattigt og fibrøst og må nærmest betegnes som arvæv (Fig. 4). Fra et patologisk synspunkt har man i disse tilfælde indtryk af en inaktiv forandring, hvor behandling kunne være undladt (5), hvilket dog ikke ville kunne forudses klinisk. Ikke sjældent, især hvis der foretages serieskæring af vævet, ses epiteløer og/eller strenge i bindevævet. Disse repræsenterer Malassez’ske epitelrester, der senere kan være ophav til en radikulær cyste. I nogle tilfælde ses en lille del af vævsoverfladen beklædt med uforhornet pladeepitel, hvilket kan føre til over-

apikal parodontitis – udvidet parodontalmembran

apikal parodontitis – absces

Fig. 1. apikal parodontitis præsenterende sig som udvidet parodontalligament apikalt for tand med nekrotisk pulpa. der forekommer en del små kar i det fibrøse væv, men kun svag kronisk inflammation.

Fig. 2. apikal parodontitis med absces centralt omgivet af granulationsvæv og perifert af kollagent bindevæv med kronisk inflammation.

Fig. 1. Apical periodontitis presenting as a fibrous enlargement of the periodontal ligament. Many capillaries in the fibrous tissue, but only weak chronic inflammation.

Fig. 2. Apical periodontitis with central abscess surrounded by graulation tissue and fibrous tissue with chronic inflammation.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

439 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

apikal parodontitis – granulationsvæv

apikal parodontitis – arvæv

Fig. 3. apikal parodontitis centralt bestående af granulationsvæv omgivet af kollagent bindevæv med kronisk inflammation.

Fig. 4. apikal parodontitis bestående af cellefattigt fibrøst bindevæv med karakter af arvæv. Meget svag/ingen inflammation.

Fig. 3. Apical periodontitis consisting of granulation tissue surrounded by fibrous tissue with chronic inflammation.

Fig. 4. Apical periodontitis consisting of scar tissue. Very weak/no inflammation.

apikal parodontitis – epitelproliferationer ved apex

Fig. 5. til venstre: apikal parodontitis, hvor indkærvningen omgivet af granulationsvæv formentlig har omsluttet rodspidsen. bemærk epitelproliferationer øverst til højre i billedet. til højre: apex af tand med underliggende apikal parodontitis med kronisk inflammation. bemærk ”epithelial attachment” mod tandens apex. Fig. 5. Left: apical periodontitis with a crypt surrounded by granulation tissue possibly attached to the apex of the involved tooth. Note epithelial proliferations at upper right crypt margin. Right: apex of tooth with attached apical periodontitis with chronic inflammation. Note “epithelial attachment” towards the apex.

440 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Periapikal patologi | vIdensKab & KlInIK

apikal parodontitis – actinomyces-koloni

Fig. 6. apikal parodontitis med actinomyces-koloni beliggende i pus og omgivet af granulationsvæv og perifert bindevæv med kronisk inflammation. Fig. 6. Apical periodontitis with colony of Actinomyces located in pus and surrounded by granulation tissue and fibrous tissue with chronic inflammation.

vejelser af muligheden for, at der er tale om en cyste. I de fleste tilfælde er der imidlertid tale om en epitelproliferation på processens flade mod rodkanalen, såkaldt ”epithelial attachment” (6) (Fig. 5), men den manglende mulighed for at relatere vævet til tandens apex efterlader denne opfattelse som spekulation. Kan histologien afgøre, hvorfor en periapikal proces opstår eller ikke er helet efter ortograd rodbehandling? Rationalet bag en ortograd rodbehandling er, at mikroorganismer i rodkanalen elimineres eller isoleres, og at baggrunden for den periapikale proces dermed fjernes, eller muligheden for udvikling af en sådan ikke er til stede. Den histologiske undersøgelse af en periapikal proces, der er udviklet eller persisterer efter ortograd rodbehandling, kan selvsagt ikke afgøre, om rodkanalens mikroorganismer er elimineret. Derimod kan undersøgelsen give oplysninger om andre mulige årsager til en persisterende eller nyopstået periapikal forandring. Såkaldt ekstraradikulær forekomst af mikroorganismer, der ikke kan fjernes ved ortograd rodbehandling, vil normalt ikke rutinemæssigt blive detekteret. I nogle tilfælde kan åbenbar forekomst af mikroorganismer dog erkendes, fx ved fund af Actinomyces-kolonier, der umiddelbart tiltrækker patologens opmærksomhed på grund af deres størrelse eller beliggenhed i en større pusansamling (Fig. 6). Disse menes at kunne opretholde en inflammatorisk proces, uanset om rodkanalen er efterladt steril efter ortograd rodbehandling, men der er ikke evidens herfor (7). Hyppigheden af Actinomyces-forekomst i apikal parodontitis er ukendt, men formentlig meget lille, og der sytandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

KlInIsK Relevans Histologisk undersøgelse af periapikale forandringer i forbindelse med endodontisk behandling resulterer ofte i en konfirmation af det forventede: apikal parodontitis eller radikulær cyste. den histologiske undersøgelse kan imidlertid give informationer om årsager til manglende effekt af en udført behandling og kan betragtes som en kvalitetssikring af den endodontiske teknik. der er endvidere mange eksempler på, at en periapikal forandring viser sig at være uden inflammatorisk baggrund og således

ikke relateret til en endodontisk problemstilling. af størst betydning i denne forbindelse, om end sjældent, er maligne tumorer. Histologisk undersøgelse af fjernede periapikale forandringer bør af ovennævnte årsager altid udføres. endodontisk kirurgi udføres sædvanligvis på klinisk/radiologisk indikation, men hvis der er mistanke om anden behandlingskrævende periapikal patologi end dem, der er relateret til nekrotisk pulpa, bør kirurgisk intervention og histopatologisk undersøgelse altid udføres.

nes at være tale om en helt lokal infektion, hvor den kirurgiske fjernelse formentlig er adækvat behandling (7). I endodontisk behandlede tænder med apikal parodontitis er ekstraradikulær forekomst af mikroorganismer dog væsentligt sjældnere end intraradikulær forekomst (8). Fremmedlegemer forekommer hyppigt, primært i form af rodfyldningsmateriale (Fig. 7). Amalgam ses ikke sjældent, men forekomsten er aftagende efter anvendelsen af andre retrograde fyldningsmaterialer. I de fleste tilfælde ses ingen eller ringe fremmedlegemereaktion, og formentlig er forekomsten af fremmedlegemer ikke hyppigt årsag til udvikling eller persistens af en apikal parodontitis, om end betydningen er ukendt. Sjældnere kan der ses andre materialer accidentelt efterladt ved en tidligere operation, og i relation hertil ses ofte fremmedlegemereaktion. I tilfælde af egentlig fremmedlegemereaktion må man gå ud fra, at dette kan vedligeholde en apikal parodontitis (9). Kolesterolkrystaller ses hyppigere i de radikulære cyster, men forekommer også i apikal parodontitis (Fig 8). Formentlig dannes de fra produkter i cellemembranerne ved nedbrydning af betændelsesceller og erytrocytter. Sidstnævnte bidrager formentlig væsentligt, idet der meget hyppigt i relation til områder med kolesterolkrystaller ses hæmosiderinudfældninger, som er et nedbrydningsprodukt efter blødning i vævet. Der ses næsten altid en ret udtalt fremmedlegemereaktion i relation til kolesterolkrystallerne, og det synes ikke usandsynligt, at denne kan vedligeholde en apikal proces (10). Det er endvidere eksperimentelt påvist hos mus, at kolesterolkrystaller kan påvirke makrofager til at frigøre faktorer, der inducerer knogleresorption (11). |

441 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

Radikulær cyste Den radikulære cyste udvikles ved proliferation af de Malassez’ske epitelrester i en apikal parodontitis. Proliferationen initieres af inflammatoriske stimuli, og selve cystedannelsen

formodes at ske ved centralt henfald i en prolifererende epitelø, ved at epitelet udklæder et hulrum, fx en absceskavitet, eller ved at det prolifererende epitel omskeder granulationsvæv/ svært inflammeret bindevæv, der derefter falder hen (11). De

apikal parodontitis – fremmedlegemer

Fig. 7. til venstre: apikal parodontitis bestående af fibrøst, nærmest arlignende bindevæv med fremmedlegemer uden fremmedlegemereaktion. til højre: apikal parodontitis med et udsnit af spidsen af en guttapercapoint omgivet af fibrøst bindevæv uden fremmedlegemereaktion. Fig. 7. Left: Apical periodontitis consisting of fibrous scar-like fibrous tissue with foreign bodies without foreign body reaction. Right: Apical periodontitis with part of the tip of a gutta percha point surrounded by fibrous tissue without foreign body reaction.

apikal parodontitis – kolesterolkrystaller

apikal parodontitis – epitelproliferationer

Fig. 8. apikal parodontitis med spalteformede hulrum efter kolesterolkrystaller omgivet af fremmedlegemekæmpeceller. til venstre i billedet hæmosiderinudfældninger.

Fig. 9. apikal parodontitis med epitelproliferationer, der ved fortsat proliferation kan tænkes at omskede den centrale del af vævet, som ved henfald vil danne et hulrum omgivet af epitel (radikulær cyste).

Fig. 8. Apical periodontitis with cholesterol crystals and related foreign body reaction. Hemosiderin is seen to the left.

Fig. 9. Apical periodontitis with epithelial proliferations that might surround the central part of the lesion leading to cyst formation.

442 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Periapikal patologi | vIdensKab & KlInIK

Radikulær cyste

Fig. 10. radikulær cyste. til venstre: Cyste beklædt med uforhornet pladeepitel af varierende tykkelse. der kan erkendes tydelig cystestruktur, og da cysten var lokaliseret ved apex af en tand med nekrotisk pulpa, er diagnosen radikulær cyste. til højre: lille del af cystemembranen i radikulær cyste beklædt med uforhornet pladeepitel, der er uregelmæssigt prolifererende med hyaline legemer (”rushton bodies”). Kronisk inflammation i bindevævskapslen. Fig. 10. Radicular cyst. Left: Cyst lined by unkeratinized squamous epithelium of varying thickness. An obvious cyst diagnosed as a radicular cyst as it was localized apically to a tooth with necrotic root canal. Right: Small part of cyst lining in radicular cyst lined by unkeratinized proliferating squamous epithelium with hyaline bodies (Rushton bodies). Chronic inflammation in connective tissue capsule.

to førstnævnte teorier synes mest sandsynlige (3), men ikke sjældent ses tegn på, at sidstnævnte teori kunne være en mulighed (Fig. 9). Når et epitelbeklædt hulrum er dannet, kan cysten tænkes at vokse i størrelse gennem osmotiske forskelle mellem cystelumen og omgivelserne. Cysten er beklædt med uforhornet flerlaget pladeepitel, der kan være fra ganske få cellelag i tykkelse til meget tykt og uregelmæssigt prolifererende (Fig. 10). Ofte ses udtalt ødem og diapedese af leukocytter i cysteepitelet. Der kan tillige forekomme mucinproducerende bægerceller og endog kubisk/cylindrisk epitel med cilier som resultat af metaplastisk omdannelse. Forekomsten af hyaline legemer (”Rushton bodies”) (Fig. 10) i epitelet har tiltrukket sig en del interesse gennem tiden, men har ren akademisk interesse. I bindevævskapslen ses kronisk inflammation, der dog kan være meget svagt udtalt i cyster, hvor de infektiøse stimuli er aftaget. Der har i endodontisk litteratur været fokus på den radikulære cystes relation til den nekrotiske rodkanal, idet cysten kan inddeles i ”ægte” (”periapical true cysts”) og ”uægte” (”periapical pocket cysts”) typer (13). Den ”uægte” cyste står i åben forbindelse med rodkanalen i den involverede tand, mens den ”ægte” cyste er aflukket uden kommunikation med rodkanalen (for illustrationer, se reference 4). Baggrunden for interessen for disse varianter er, at den ”uægte” cyste forventes at hele efter ortograd endodontisk behandling, mens den ”ægte” formentlig vil persistere (14). Diagnosen kan dog først fastslås ved histolotandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

gisk undersøgelse og kun, hvis cysten er fjernet fastsiddende på tanden. Den umiddelbare kliniske betydning er således ringe, og evidensen er ikke stor, om end opfattelsen er fornuftig. Spalteformede hulrum efter kolesterolkrystaller er hyppigt forekommende, dels i cysteindholdet (gullig væske) (Fig. 11), dels i bindevævskapslen. Kolesterol udtrækkes ved den histologiske præparationsprocedure, hvorfor kun hulrummene efter krystallerne ses. I områder med kolesterolkrystaller i bindevævskapslen tæt på cystelumen ses ofte manglende epitelbeklædning, og det kolesterolholdige væv kan protrudere ind i cystelumen. Makroskopisk kan dette erkendes som en gullig knude i cystebeklædningen. Er cystediagnosen entydig? Histologisk er billedet typisk, men ikke diagnostisk. Andre cyster, herunder residualcysten og den inflammatoriske paradentale cyste samt svært sekundært inflammerede udviklingsbetingede cyster som keratocysten og den follikulære cyste, kan vise en lignende histologi. Diagnosen bygger således altid på klinikken, herunder radiologien, sammenholdt med en forenelig histologi. Histopatologisk bør diagnosen ”radikulær cyste” således ikke anvendes, medmindre patologen modtager tanden med fastsiddende cyste. Det udtagne vævs beskaffenhed kan have stor betydning for korrekt histologisk diagnose. Ofte modtages vævet fragmenteret i form af flere vævsstykker, hvor dele af overfladen er epitelbe|

443 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

Radikulær cyste – kolesterolkrystaller i lumen

Fig. 11. tand med vedhæftende radikulær cyste. Cystelumen er fyldt med nekrotiske vævsrester med talrige spalteformede hulrum efter kolesterolkrystaller. Fig. 11. Tooth with attached radicular cyst. Lumen filled with necrotic tissue with numerous cholesterol crystals.

Keratocyste – inﬂammation kan give diagnostiske problemer

Fig. 12. Keratocyste. typisk keratocysteepitel nederst i billedet. dette epitel fortsætter i et uforhornet og uregelmæssigt prolifererende pladeepitel i et område med svær kronisk inflammation. Inflammationen har forårsaget en ændring i epitelets morfologi. en præoperativ biopsi, der kun inkluderede et område som sidstnævnte, ville føre til en uspecifik diagnose forenelig med fx radikulær cyste eller residualcyste. Fig. 12. Keratocyst. Typical epithelial lining in lower part. This continues as an unkeratinized and irregularly proliferating squamous epithelium in an area with severe chronic inflammation. A pre-operative biopsy only including the latter area would lead to an unspecific diagnosis compatible with radicular or residual cyst.

444 |

klædt. Herved kan en vurdering af, hvorvidt der er tale om en cyste eller en apikal parodontitis med ”epithelial attachment” være vanskelig. Er den involverede tand tillige sæde for marginal parodontitis, kan vævet eventuelt repræsentere parodontalmembran med prolifererende sulcus-/kontaktepitel. Skal vævet anvendes i videnskabelige undersøgelser, er det derfor vigtigt, at det peroperative indtryk af forandringen nøje beskrives og senere sammenholdes med det histologiske billede. Igen må det anbefales, at patologen revurderer det histologiske billede i forbindelse med videnskabelig anvendelse af materialet. I en del tilfælde ses dele af epitelbeklædningen erstattet med granulationsvæv. Hvis der er sikkerhed for, at det drejer sig om et hulrum delvist beklædt med epitel, delvist beklædt med granulationsvæv, svækkes cystediagnosen ikke. Hvis materialet derimod modtages uden sikkerhed for, at der er tale om et hulrum, og specielt hvis hele beklædningen udgøres af granulationsvæv, er cystediagnosen usikker. Diagnosen kan i sådanne tilfælde være ”granulationsvævsbeklædt bindevæv med kronisk inflammation”, og det kliniske indtryk må afgøre, om der kan have været tale om en cyste, hvor epitelet er erstattet af granulationsvæv på grund af eksacerbation af inflammationen. En anden mulighed er, at der har været tale om en absceskavitet, hvor indholdet er skyllet bort under operation og/eller vævspræparationen. Ikke sjældent fremsendes kun dele af en cyste til histologisk undersøgelse. Dette kan dels være for at få en diagnose, før hele cysten fjernes, dels være et misforstået hensyn til laboratoriet, der ikke skal belemres med en masse væv fra en på et klinisk grundlag tilsyneladende oplagt radikulær cyste. Sidstnævnte årsag bør der ses bort fra, idet laboratoriet i tilfælde af meget store vævsmængder altid kan udtage repræsentative områder til histologisk undersøgelse. Oftest vil man dog medtage alt det udtagne væv til histologisk undersøgelse, når der er tale om væv fra mundhulen, som i de fleste tilfælde har begrænset størrelse. Hvis der tages en biopsi af en cyste med henblik på diagnose før fjernelse af hele cysten, er det væsentligt, at biopsien tages i et område, der ikke umiddelbart kan anses for sløret af sekundær inflammation. I tilfælde af udviklingsbetingede cyster med sekundær inflammation vil morfologien ofte være ændret således, at den histologiske undersøgelse ikke fører til den rigtige diagnose. Eksempelvis kan keratocyster med sekundær inflammation have et billede, der er foreneligt med en radikulær cyste (Fig. 12). Samme risiko for fejldiagnose er til stede, hvis kun dele af det fjernede væv fremsendes. Er det nødvendigt at undersøge periapikale processer histologisk? Principielt bør alt patologisk væv, der fjernes, undersøges histologisk. Resultatet af histologisk undersøgelse af periapikale processer er ofte blot konfirmation af det forventede. Om end det i de fleste tilfælde ikke vil få kliniske konsekvenser, er det dog særdeles hyppigt, at den kliniske og histologiske diagnose ikke er overensstemmende. Således vil det, der klinisk diagnosticeredes som apikal parodontitis, ikke sjældent vise sig at tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Periapikal patologi | videnskab & klinik

være en cyste og, hyppigere, vice versa. Den histologiske undersøgelse kan betragtes som en kvalitetssikring af den tidligere udførte behandling og give en mulig forklaring på manglende effekt af behandlingen. Om end sjældent kan der være tale om andre lidelser, der klinisk er differentialdiagnoser til apikal parodontitis/radikulær cyste (4). Nogle er definitionsmæssigt lokaliseret til en tandrod, nemlig periapikal ossøs dysplasi og cementoblastom. Periapikal ossøs dysplasi (tidligere benævnt periapikal cemental dysplasi) manifesterer sig i tidlige radiolucente stadier radiologisk identisk med apikal parodontitis, men er karakteriseret ved at være multipel og lokaliseret til apices af underkæbens fronttænder og uden avital pulpa som diagnostisk kendetegn (15-16). I senere stadier ses knogle-/cementdannelse i disse læsioner, der således vil adskille sig fra apikal parodontitis ved et blandet radiolucent/ radiopak radiologisk billede. I slutstadiet kan periapikal ossøs dysplasi evt. forvekles med en skleroseret apikal parodontitis. Cementoblastom ses hyppigst i præmolar-/molarområdet i un-

derkæben og er fastsiddende på tandroden, som er delvist resorberet (16-17). Tidlige stadier er radiolucente, men senere dannes cement i processen, hvorved radiopacitet opstår. Fokal ossøs dysplasi er ikke specifikt relateret til en tandrod, men kan manifestere sig her som en solitær forandring med samme radiologi og udvikling som periapikal ossøs dysplasi. Der er rapporteret om talrige andre patologiske enheder, der har imiteret en inflammatorisk apikal proces, fx keratocyste, forskellige odontogene tumorer, kæmpecellegranulom, ossificerende fibrom og maligne tumorer, herunder metastaser (18-24). Endvidere er metastaser rapporteret i radikulære og follikulære cyster (25). Dette kan muligvis forklares ved teorier om, at inflammatoriske foci kan udgøre en niche, hvortil metastatiske tumorceller tiltrækkes (26). Tilsvarende er foreslået i forbindelse med metastaser til gingiva (27). Det er endvidere vist eksperimentelt, at fibrotisk væv tiltrækker metastatiske tumorceller (28). Også af denne årsag anbefales det, som nævnt ovenfor, at sende alt fjernet væv til histologisk undersøgelse.

Abstract (English) Pathological aspects of periapical disease Periapical inflammatory diseases caused by pulp necrosis, apical periodontitis and radicular cyst, are well described in the literature. Histological features, however, are often described in a stereotyped manner. Apical periodontitis is not always granulation tissue, but comprise changes from abscess to scar tissue. The radicular cyst is considered a simple diagnosis: a lumen lined by epithelium with inflammation in the underlying connective tissue capsule. Histologically, however, this appearance is not diagnostic and should always be correlated to the clinical features before

final diagnosis. Also, from a histopathological point of view it is not rare that the simple decision of whether a cyst in fact is present can be difficult. The causes of possible diagnostic problems are dealt with and it is emphasized that information from the clinician is important in the diagnostic process. Is it at all important if it is an apical periodontitis or a radicular cyst? Does treatment change? In most cases not, due to the fact that treatment had been done when the tissue wes surgically removed. However, in follow-up studies the nature of the periapical process may be of interest and in some cases explain a lack of effect of treatment.

Litteratur 1. Metzger Z, Abramovitz I, Bergenholtz G. Apical pariodontitis. I: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Pub, 2010;113-27. 2. Ørstavik D, Ford TP. Apical periodontitis: microbial infection and host responses. I: Ørstavik D, Ford TP, eds. Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008;1-9. 3. Shear M, Speight PM. Cysts of the oral and maxillofacial regions. 4th ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2007;130-1. 4. Reibel J, Kenrad B. Periapikal patologi – set fra en ikke-endodontisk synsvinkel. I: Holmstrup P, ed.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Aktuel Nordisk Odontologi. København: Munksgaard, 2011;69-81. 5. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D et al. Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments, and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-27. 6. Nair PNR, Schroeder HE. Epithelial attachment at diseased human tooth-apex. J Periodont Res 1985;20:293-300. 7. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Apical actinomycosis as a continuum of intraradicular and extraradicular infection: case report and critical review on its involvement with treatment failure. J Endod 2008;34:1124-9.

8. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Bate AL et al. Histologic investigation of root canal-treated teeth with apical periodontitis: a retrospective study from twenty-four patients. J Endod 2009;35:493-502. 9. Nair PNR. Non-microbial etiology: foreign body reaction maintaining post-treatment apical periodontitis. Endod Topics 2003;6:114-34. 10. Nair PNR. Cholesterol as an aetiological agent in endodontic failures – a review. Aust Endod J 1999;25:19-26. 11. Sjögren U, Mukohyama H, Roth C et al. Bone-resorbing activity from cholesterol-exposed macrophages due to enhanced expression of interleukin-1alpha. J Dent Res 2002;81:11-6.

12. Lin LM, Huang GT, Rosenberg PA. Proliferation of epithelial cell rests, formation of apical cysts, and regression of apical cysts after periapical wound healing. J Endod 2007;33:908-16. 13. Simon JH. Incidence of periapical cysts in relation to the root canal. J Endod 1980;6:845-8. 14. Nair PNR. New perspectives on radicular cysts: do they heal? Int Endod J 1998;31:155-60. 15. Barnes L, Eveson JW, Reichart P et al., eds. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARCPress, 2005. 16. Gregersen P, Reibel J, Sewerin I. Periapikal cemento-ossøs dysplasi. En oversigt og præsentation af to patienttilfælde. Tandlægebladet

445 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

2003;107:252-5. 17. Ulmansky M, Hjørting-Hansen E, Praetorius F et al. Benign cementoblastoma. A review and five new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:48-55. 18. Spott RJ. Metastatic breast carcinoma disguised as periapical disease in the maxilla. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:327-8. 19. Hutchison IL, Hopper C, Coonar HS. Neoplasia masquerading as periapical infection. Br Dent J 1990;168:288-94.

20. Shah N, Sarkar C. Plasmacytoma of anterior maxilla mimicking periapical cyst. Endod Dent Traumatol 1992;8:39-41. 21. Kuc I, Peters E, Pan J. Comparison of clinical and histologic diagnoses in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:333-7. 22. Lombardi T, Bischof M, Nedir R et al. Periapical central giant cell granuloma misdiagnosed as odontogenic cyst. Int Endod J 2006;39:510-5.

23. Ortega A, Fariña V, Gallardo A et al. Nonendodontic periapical lesions: a retrospective study in Chile. Int Endod J 2007;40:386-90. 24. de Moraes Ramos-Perez FM, Soares UN, Silva-Sousa YT et al. Ossifying fibroma misdiagnosed as chronic apical periodontitis. J Endod 2010;36:546-8. 25. Eichhorn W, Wehrmann M, Blessmann M et al. Metastases in odontogenic cysts: literature review and case presentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

2010;109:582-6. 26. Peinado H, Rafii S, Lyden D. Inflammation joins the “niche”. Cancer Cell 2008;14:347-9. 27. Allon I, Pessing A, Kaplan I et al. Metastatic tumors to the gingiva, the presence of teeth as a contributing factor – a literature analysis. J Periodontol 2014;85:132-9. 28. Cox TR, Bird D, Baker AM et al. LOX-mediated collagen crosslinking is responsible for fibrosisenhanced metastasis. Cancer Res 2013;73:1721-32.

Tjek Forlagets brochurer på tandlaegeforeningen.dk – De kan være til gavn for både dig og dine patienter

446 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Spytkirtler: Struktur og funktion | vIdensKab & KlInIK

VIND en Apex ID eller en iPad mini Roterende, når du ønsker det Reciprokerende, når du har brug for det Overvejer du nyt endoudstyr, må du ikke gå glip af chancen for at teste TF Adaptive, fremtidens rodfilsystem, inden du bestemmer dig. TF Adaptive har et intelligent bevægelsesmønster, som gør, at filen automatisk skifter mellem roterende og reciprokerende bevægelser afhængig af modstanden. Med TF Adaptive kan du sikre dine patienter hurtige og sikre endobehandlinger. Vi kommer gerne ud til din klinik og præsenterer TF Adaptive, og du får samtidig selv mulighed for at afprøve effektiviteten. Book din præsentation inden 1. december 2014 på 43 66 44 44 eller på www.plandent.dk og deltag i lodtrækningen om en Apex ID.

Booker du din præsentation inden 1. september 2014, deltager du yderligere i lodtrækningen om en iPad mini!

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

447 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Cone Beam Computertomografi kan endnu ikke anbefales som standardmetode til diagnostik af periapikale læsioner Formålet med denne undersøgelse var at vurdere brugen af Cone Beam Computer-tomografi (CBCT) til diagnostik af periapikale læsioner. En søgning i MEDLINE (PubMed) blev foretaget for at identificere studier, publiceret i perioden januar 2000 – juli 2013, der vurderede brugen af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner. En kombination af følgende søgeord blev anvendt: (apical pathology OR endodontic pathology OR periapical OR lesion OR healing) AND (CBCT OR cone beam CT). Søgningen var begrænset til engelsksprogede artikler. Studierne blev registreret og kategoriseret på en 6-trinsskala. I alt 25 studier blev inkluderet. Af de inkluderede artikler var 20 humane studier (14 in vivo, seks ex vivo), mens fem var dyrestudier (fire in vivo, et ex vivo). I 12 studier blev der anvendt en såkaldt Gold Standard til verificering af diagnosen. Af disse 12 anvendte fire histologisk undersøgelse som Gold Standard. Ud fra den tilgængelige litteratur kan det konkluderes, at der diagnosticeres flere periapikale læsioner med CBCT end med konventionelle røntgenmetoder. Samtidig ses en tendens til øget diagnostisk rigtighed ved brugen af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner. Den tilgængelige information er endnu ikke tilstrækkelig til, at man kan anbefale brugen af CBCT som standardmetode til diagnostik af periapikale læsioner. Endvidere savnes undersøgelser, der viser, at anvendelsen af CBCT har betydning for, hvilken behandling en patient modtager, og om patienten i sidste ende har gavn af en CBCT-undersøgelse.

448 |

Cone Beam Computer-tomografi til diagnostik af periapikale læsioner Casper Kruse, tandlæge, Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet og tandlæge i privat praksis Rubens Spin-Neto, ph.d.-studerende, Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Ann Wenzel, professor, lic. et dr.odont., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Lise-Lotte Kirkevang, lektor, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet og professor, Avdeling for endodonti, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge

år bakterier inficerer pulpa som følge af caries, traume eller tandbehandling, igangsættes en inflammatorisk proces. Så længe processen foregår i det pulpale rum, er den vanskelig at diagnosticere. Den kan ikke ses på en røntgenoptagelse og diagnosticeres derfor hovedsageligt ud fra kliniske symptomer, der ikke altid er valide. Processen kan sprede sig til den periapikale knogle, hvorefter der oftest ses en opløsning af den apikale knogle (osteolyse); i nogle tilfælde dog en fortætning (osteosklerose). For denne tilstand anvendes diagnosen apikal parodontitis. Et særligt problem i forbindelse med diagnostik af apikal periodontitis er, at processen finder sted i et lukket miljø, der ikke tillader direkte indsyn. Tilstanden er ofte kronisk, og samtidig har patienten ofte ingen eller kun uspecifikke kliniske symptomer på sygdom. Derfor bliver røntgenfund af afgørende betydning for den endodontiske diagnose (1). Den mest anvendte røntgenundersøgelse, standard-of-care, til diagnostik og behandlingsplanlægning af apikal parodontitis er en intraoral, periapikal røntgenoptagelse (2). Denne optagelse er relativt let at udføre og billig at fremstille, men det er tidligere vist, at den periapikale læsion skal være manifest, før denne kan ses på røntgenbilledet (3). Cone Beam Computer-tomografi (CBCT) er en relativt ny avanceret, volumetrisk røntgenmetode, der emneord for første gang i 1998 blev beskrevet at kunne være til gavn for tandlæger (4). Metoden apical pathology; endodontic pathology; udnytter en flad sensor, der sammen med et apical periodontitis; kegleformet strålefelt bevæger sig 180° elcone beam computedler 360° rundt om patientens hoved. Herved tomography tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

CBCT og periapikale læsioner | videnskab & klinik

registreres i computeren en række kubiske elementer, kaldet voxels, som kan variere i størrelse (0,076 mm3 – 0,40 mm3) (5). Antallet og størrelsen af voxels definerer den spatiale opløsning i det endelige røntgenbillede. Størrelsen af den vævscylinder, man ønsker at undersøge, fastsættes alt efter hvilken diagnostisk opgave der skal udføres. Dette cylinderformede område betegnes ”field-of-view” (FOV), og oftest hænger FOV og billedopløsning sammen, således at jo større et FOV der vælges, jo lavere er voxelopløsningen og omvendt. Generelt resulterer større FOV i en højere stråledosis til patienten. Stråledosis varierer meget for de CBCT-apparater, der er på markedet. Ganske overordnet kan man estimere, at den øgede stråledosis med et lille FOV vil være mellem 10-100 gange den stråledosis, som patienten modtager ved en standard periapikal røntgenoptagelse (6). Der er således flere grunde til at foretrække så lille et FOV som muligt. Efter rekonstruktion af de volumetriske data i den tilhørende software er klinikeren i stand til at udføre billedsnit i alle planer med udgangspunkt i det sagittale, koronale og aksiale plan (7). CBCT-billedsnit viser således knogle og andre strukturer i alle planer i modsætning til den todimensionale periapikale optagelse. Det synes derfor nærliggende, at metoden giver mulighed for mere nøjagtig diagnostik og behandlingsplanlægning (7). Man kan forestille sig, at CBCT kan være et supplement og/

eller alternativ til periapikale optagelser, når det drejer sig om diagnostik og vurdering af behandlingsmuligheder i forbindelse med apikal parodontitis. Prisen for anskaffelse af et CBCT-apparat varierer, men indkøbsprisen er ofte mere end 50 gange så høj som for traditionelt røntgenudstyr. Dertil kommer, at der efter eksponering skal foretages en rekonstruktion af de volumetriske data samt udføres snit i forskellige vinkler og eventuelt tykkelser for at sikre, at hele det undersøgte vævsvolumen vurderes, og at samtlige fund rapporteres. Både den høje anskaffelsespris og det øgede tidsforbrug, der er forbundet med bearbejdning og tolkning af CBCT-scanninger, bør tages med i overvejelsen om, hvordan og hvornår CBCT med fordel kan anvendes (6,8). Når der indføres en ny medicinsk teknologi, er det derfor vigtigt at vurdere, hvilken effekt den nye teknologi vil have for både behandleren, patienten og samfundet (9,10). I forbindelse med CBCT er det således vigtigt at fastslå, om en øget anvendelse vil forbedre diagnostik og behandlingsudbyttet for patienten (set i forhold til andre radiologiske metoder) i et omfang, som kan retfærdiggøre de øgede omkostninger og den større stråledosis (11). I nærværende artikel foretages en systematisk gennemgang af den tilgængelige litteratur, der beskriver og vurderer anvendelsen af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner.

Fryback & Thornburys klassifikationssystem Fryback & Thornburys klassifikationssystem (1991) F&T-niveau 1

Tekniske effektparametre fx opløsning, skarphed og gråtoneskala

F&T-niveau 2

Effekt på den diagnostiske rigtighed fx vurdering af sensitivitet og specificitet af en ny metode (oftest ex vivo-undersøgelse)

F&T-niveau 3

Effekt på behandlerens diagnostiske tankegang fx ændring i diagnostikken ved brug af en ny i forhold til en kendt metode (oftest spørgeskemaundersøgelse/papirklinik el.lign.; hvor der udføres diagnostik på basis af en kendt metode og ny diagnostik med den nye metode som grundlag; der foretages ingen behandling)

F&T-niveau 4

Effekt på behandlerens valg af behandling fx ændring af behandlingsstrategi ved brug af en ny i forhold til en kendt metode (oftest klinisk undersøgelse, hvor der foretages et behandlingsvalg ud fra en kendt metode og et nyt behandlingsvalg med den nye metode som grundlag; behandlingen udføres på grundlag af den nye metode)

F&T-niveau 5

Effekt på behandlingsresultatet for patienten fx, ændrer en ny metode behandlingens kvalitet, patientubehag eller behandlingens prognose, nu og på længere sigt? (oftest Randomized Clinical Trial (RCT); behandlingen udføres på grundlag af enten den kendte el. den nye metode efter lodtrækning)

F&T-niveau 6

Sundhedsøkonomisk effekt fx hvilken økonomisk betydning har indførelsen af en ny i forhold til en kendt metode for patient, behandler og samfund? (oftest prospektiv klinisk undersøgelse/RCT; cost-efficiency/cost-benefit; metodens og behandlingens konsekvens opgøres økonomisk)

Tabel 1. Fryback & Thornburys hierarkiske klassifikationssystem til vurdering af billeddannende metoders effekt på forskellige niveauer (F&T-niveau 1-6) (9). Table 1. Fryback & Thornbury’s hierarchical classification system for evaluation of the efficacy of imaging methods on different levels (F&T level 1-6) (9). tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

449 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

CBCT og periapikale læsioner – Studiedesign – studier med Gold Standard Studie

Anvendte metoder

Antal tænder

Inklusionskriterier

CBCT Unit (kV, mA, sek)

Voxelstørrelse mm (FOV cm)

Simon et al. 2006 (15) (Human, in vivo)

CBCT

Periapikale læsioner (> 1x1 cm) fundet på KPR.

NewTom 3Gd (nd, nd, nd)

nd (nd)

Rosenberg et al. 2010 (20) (Human, in vivo)

CBCT

Periapikal læsion > end 5 mm (vurderet på DPR eller KPR). Endodontisk kirurgi planlagt.

i-CATa (120, 3 - 8, 20)

0,40 (6x6)

Sogur et al. 2009 (27) (Human, ex vivo)

CBCT, DPR, KPR

12 (tør mandibel)

Periapikale læsioner induceret ved syreætsning (1, 1,5 og 2 timers syreapplikation).

3DX Accuitomoc (80, 1,5, 17,5)

0,125 (3x4)

Kamburoglu et al. 2010 (28) (Human, ex vivo)

CBCT

18 (kadavere)

Periapikale læsioner induceret ved syreætsning.

NewTom 3Gd (110, 1,5-5,8, 36)

0,20 (15x15 eller 23x23)

Lennon el al. 2011 (29) (Human, ex vivo)

CBCT

10 (tør mandibel)

Periapikale læsioner fremstillet med bor (< 2 mm i diameter).

3D Accuitomoc (90, 4,0,17,5 / 9,0)

nd (4x4)

Patel et al. 2009 (30) (Human, ex vivo)

CBCT, DPR

6(distale rødder fra Minf, tør mandibel)

Periapikale læsioner fremstillet med bor (2 og 4 mm i diameter).

Veraviewpocsc (80, 3, 17,5)

0,125 (nd)

Sogur et al. 2012 (31) (Human, ex vivo)

CBCT, DPR, KPR

12 (tør mandibel)

Kunstige periapikale læsioner induceret ved syreætsning (1, 1,5 og 2 timers syreapplikation).

3DX Accuitomoc (80, 1,5, 17,5)

0,125 (3x4)

Tsai et al. 2012 (32) (Human, ex vivo)

CBCT, DPR

16 (kadavere)

Kunstige periapikale læsioner fremstillet med bor (bordiameter 0,5, 0,6, 0,8, 1,0, 1,4, og 1,8 mm)

Veraviewpocs 3Dc (80, 7,0, nd) Kodak 9000 3Dl (80, 7,0, nd)

0,125 (4x4) 0,076 (5x3,7)

de Paula-Silva et al. 2009 (33) (Dyr, in vivo)

CBCT, KPR

120 (præmolarer, hund)

5 grupper alt efter behandling; vital pulpektomi, AP behandlet i én seance, AP behandlet i to seancer, AP uden behandling og sund.

NewTom 3Gd (120, 3,6, 36)

nd (23x23)

de Paula-Silva et al. 2009 (34) (Dyr, in vivo)

CBCT, KPR

96 (præmolarer, hund)

4 grupper alt efter behandling; vital pulpektomi, AP behandlet i én seance, AP behandlet i to seancer, AP uden behandling.

NewTom 3Gd (120, 3,6, 36)

nd (23x23)

Ordinola-Zapata et al. 2011 (36) (Dyr, in vivo)

CBCT, DPR

30 (præmolarer, hund)

Periapikale læsioner fremstillet med bor. Én kanal rodbehandlet pr. tand, anden rod som kontrol.

i-CATa (nd)

0,2 (nd)

Stavropoulos et al. 2006 (37) (Dyr, ex vivo)

CBCT, KPR, DPR

45 (svin)

Periapikale læsioner fremstillet med bor (2x2 og 4x4 mm).

NewTom 3Gd (nd, nd, nd)

nd (15x15)

AP = periapical læsion; nd = ikke beskrevet; CBCT = cone beam computer-tomografi; DPR = digital periapikal røntgenoptagelse; KPR = konventionel periapikal røntgenoptagelse; PAN = panoramaoptagelse; aImaging Sciences International Inc., Hatfield, PA, USA; b3M Imtec, Ardmore, OK, USA; cJ Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japan; dQuantitative Radiology, Verona, Italy; KaVo Dental AG, Brugg, Switzerlog; fSoredex Oy, Tuusula, Finlog; gCarestream, Marne-la-Vallee, France; hPlanmeca Oy, Helsinki, Finlog; iVATECH Co. Ltd., Yongin-Si, South Korea; jHitachi

Medical, Kyoto, Japan. kYoshida, Tokyo, Japan, lKodak Dental Systems, Carestream Health, Rochester, NY, USA

Tabel 2a. Studier der anvender en Gold Standard som reference. Anvendte røntgenmetoder, antal tænder, inklusionskriterier og de anvendte CBCT-optagelsesparametre. Table 2a. Studies with a Gold Standard as reference. Used radiographic methods, number of teeth, inclusion criteria and CBCT-imaging parameters. |

450 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

CBCT og periapikale læsioner | videnskab & klinik

CBCT og periapikale læsioner – Studiedesign – studier uden Gold Standard Studie

Anvendte metoder

Antal tænder

Inklusionskriterier

CBCT Unit (kV, mA, sek)

Voxelstørrelse mm (FOV cm)

Lofthag-Hansen et al. 2007 (16) (Human, in vivo)

CBC, KPR

Kliniske symptomer og/eller radiologiske fund af periapikal læsion.

3D Accuitomoc (80, 4, 17,5)

0,125 (3x4)

Estrela et al. 2008 (17) (Human, in vivo)

CBCT, KPR, PAN

1508

Tidligere endodontisk infektion.

3D Accuitomoc (nd, nd, nd)

0,125 (3x4)

Low et al. 2008 (18) (Human, in vivo)

CBCT, KPR

74 (156 rødder)

Kliniske symptomer og/eller radiologiske fund af AP. Endodontisk kirurgi planlagt.

3D Accuitomoc (80, 3, 17,5)

nd (nd)

Christiansen et al. 2009 (19) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

Evalueret en uge og 12 måneder efter endodontisk kirurgi.

NewTom 3Gd (110, automated, 36)

nd (15 x 15)

Bornstein et al. 2011 (21) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

Kliniske symptomer og/eller radiologiske fund af AP. Endodontisk kirurgi planlagt.

3D Accuitomoc (80, 5, 17,5)

0,125 (4x4)

Liang et al. 2011 (22) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

115

Klinisk diagnosticeret pulpitis. Opfølgning to år efter primær rodbehandling.

3D Accuitomoc (80, 5, 17,5)

nd (4x4)

Yoshioka et al. 2011 (23) (Human, in vivo)

CBCT

532

Kliniske tegn på AP.

3DX Micro CTc (80, 10, 17) Fine Cubek (90, 4, 19)

0,125 (3x4)

Abella et al. 2012 (24) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

138 (307 rødder)

Klinisk diagnosticeret irreversibel pulpitis. Modsvarende klinisk sund tand brugt som kontrol.

ProMax 3Dsh (84, 8,12)

nd (5x8)

Balasundaram et al. 2012 (13) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

AP > 3 mm (på DPR). Modsvarende klinisk sund tand brugt som kontrol.

i-CATa (120, 3,7, 14,7)

0,25 (16x6)

Patel et al. 2012 (14) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

123

Evalueret før og 1 år efter primær endodontisk behandling.

3D Accuitomo 170c (90, 5, 17,5)

nd (4x4)

Patel et al. 2012 (25) (Human, in vivo)

CBCT, DPR

151 (273 rødder)

Kliniske tegn på endodontisk patologi.

3D Accuitomo 170c (90, 5, 17,5)

nd (4x4)

Fernandes et al. 2013 (26) (Human, in vivo)

CBCT

5585

Generel behandlingsplanlægning.

i-CATa (nd, nd, nd)

0,25-0,30 (16x6, 16x8 eller 16x13)

de Paula-Silva et al. 2009 (35) (Dyr, in vivo)

CBCT, KPR

96 (hund)

4 grupper; vital pulpektomi, AP behandlet i én seance, AP behandlet i to seancer, AP uden behandling.

NewTom 3Gd (120, 3,6, 36)

nd (23x23)

0,14 (7,5x8,2)

AP = periapikal læsion; nd = ikke beskrevet; CBCT = cone beam computer-tomografi; DPR = digital periapikal røntgenoptagelse; KPR = konventionel periapikal røntgenoptagelse; PAN = panoramaoptagelse; aImaging Sciences International Inc., Hatfield, PA, USA; b3M Imtec, Ardmore, OK, USA; cJ Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japan; dQuantitative Radiology, Verona, Italy; KaVo Dental AG, Brugg, Switzerlog; fSoredex Oy, Tuusula, Finlog; gCarestream, Marne-la-Vallee, France; hPlanmeca Oy, Helsinki, Finlog; iVATECH Co. Ltd., Yongin-Si, South Korea; jHitachi

Medical, Kyoto, Japan. kYoshida, Tokyo, Japan, lKodak Dental Systems, Carestream Health, Rochester, NY, USA

Tabel 2b. Studier der ikke anvender en Gold Standard som reference. Anvendte røntgenmetoder, antal tænder, inklusionskriterier og de anvendte CBCT-optagelsesparametre. Table 2b. Studies without a Gold Standard as reference. Used radiographic methods, number of teeth, inclusion criteria and the CBCTparameters.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

451 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

CBCT og periapikale læsioner – Resultater – studier med Gold Standard F&Tniveau

Observatører

Udfaldsparameter

Gold Standard

Resultater

Simon et al. 2006 (15) (Human, in vivo)

1 observatør

2 kategorier AP, gråtoneværdi med henblik på differentiering mellem: apikalt granulom og cyste.

Histologi

76 % af læsionerne fik samme diagnose med CBCT og histologi.

Rosenberg et al. 2010 (20) (Human, in vivo)

2 observatører (2 radiologer)

5 kategorier: cyste, sandsynlig cyste, sandsynlig granulom, granulom, andet.

Histologi

Baseret på lav sensitivitet og specificitet blev CBCT ikke vurderet til at være en pålidelig metode til differentiering mellem cyster og granulomer.

Sogur et al. 2009 (27) (Human, ex vivo)

6 observatører (3 radiologer, 3 endodontister)

2 kategorier: “med” og “uden” AP.

Direkte observationer

Sensitivitet og specificitet samt inter-observatør overensstemmelse højere for CBCT end for DPR og KPR.

Kamburoglu et al. 2010 (28) (Human, ex vivo)

2 observatører (2 radiologer)

Diameter og dybde af AP.

Direkte observationer

Høj overensstemmelse mellem lineære mål foretaget på CBCT og kontrolmålinger med digital skydelære direkte på knogledefekten.

Lennon et al. 2011 (29) (Human, ex vivo)

10 observatører (8 endodontister, 2 radiologer)

5 kategorier: sikker AP, sandsynlig AP, usikker, sandsynlig ingen AP, sikker ingen AP. Eksponering (180°, 360° rotation).

Direkte observationer

Begge rotations-indstillinger udviste samme diagnostiske rigtighed til diagnostik af AP. Sensitivitet 0,91 for 360° mod 0,89 for 180°. Specificitet 0,73 for både 360° og 180°.

Patel et al. 2009 (30) (Human, ex vivo)

6 observatører (6 endodontister)

5 kategorier: sikker AP, sandsynlig AP, usikker, sandsynlig ingen AP, sikker ingen AP.

Direkte observationer

Signifikant højere sensitivitet, negativ prædiktiv værdi og diagnostisk rigtighed for CBCT sammenlignet med DPR til diagnostik AP.

Sogur et al. 2012 (31) (Human, ex vivo)

5 observatører (2 endodontister, 3 radiologer)

5 kategorier: sikker AP, sandsynlig AP, usikker, sandsynlig ingen AP, sikker ingen AP.

Direkte observationer

Bedre diagnostisk rigtighed for CBCT end for DPR og KPR.

Tsai et al. 2012 (32) (Human, ex vivo)

5 observatører (5 endodontister)

5 kategorier: sikker AP, sandsynlig AP, usikker, sandsynlig ingen AP, sikker ingen AP.

Direkte observationer

CBCT gav dårlig diagnostisk rigtighed for læsioner < 0,8 mm, rimelig til god diagnostisk rigtighed for læsioner 0,8-1,4 mm og fremragende diagnostisk rigtighed for læsioner ≥ 1,8 mm. DPR gav dårlig diagnostisk rigtighed uanset læsionens størrelse.

de Paula-Silva et al. 2009 (33) (Dyr, in vivo)

Ukendt antal

3 kategorier: intakt lamina dura, periapikale knogleforandringer, ekstern rodresorption. Vurderet før, 45 og 180 dage efter behandling.

Histologi

Før behandling og 45 dage efter gav KPR og CBCT samme scorer for alle 3 parametre. Efter 180 dage fandt CBCT flere diskontinuiteter i lamina dura, periapikale knogleforandringer og rodresorptioner.

de Paula-Silva et al. 2009 (34) (Dyr, in vivo)

Ukendt antal

2 kategorier: “med” og “uden” AP.

Histologi

CBCT: sens: 0,91, spec:1,00. KPR: sens: 0,77, spec:1,00. Signifikant højere sensitivitet, negativ prædiktiv værdi og diagnostisk rigtighed for CBCT sammenlignet med KPR.

Ordinola-Zapata et al. 2011 (36) (Dyr, in vivo)

5 observatører (4 endodontister, 1 radiolog)

Arealet af læsioner på DPR og CBCT; 0, 6 mdr. efter behandling.

Direkte observationer

DPR og koronale CBCT-snit viste reduktion i læsionens areal fra 0 til 6 mdr. Dette var ikke tilfældet for sagittale CBCT-snit. Ingen statistisk signifikant forskel mellem DPR og CBCT.

Stavropoulos et al. 2006 (37) (Dyr, ex vivo)

4 observatører

2 kategorier: “med” og “uden” AP.

Direkte observationer

CBCT: sens: 0,54, spec: 0,75. KPR: sens: 0,28, spec: 0,77. DPR: sens: 0,23, spec: 0,70. Højere sensitivitet og diagnostisk rigtighed for CBCT end for DPR og KPR.

Studie

CBCT = cone beam computer-tomografi; DPR = digital periapikal røntgenoptagelse; KPR = konventionel periapikal røntgenoptagelse; PAN = panoramaoptagelse, AP = periapikal læsion

Tabel 3a. Studier der anvender en Gold Standard som reference. Fryback & Thornbury-niveau (F&T-niveau), antal observatører, udfalds parameter, Gold Standard og resultater angivet. Table 3a. Studies with a Gold Standard as reference. Fryback & Thornbury-level (F&T-level), number and type of observers, outcome parameters, Gold Standard and results. |

452 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

CBCT og periapikale læsioner | videnskab & klinik

CBCT og periapikale læsioner –Resultater– studier uden Gold Standard F&Tniveau

Observatører

Udfaldsparameter

Resultater

Lofthag-Hansen et al. 2007 (16) (Human, in vivo)

3 observatører (3 radiologer)

Antal rødder, antal kanaler, AP, rodstift, AP størrelse, afstand mellem læsion og canalis mandibulae/sinus maxillaris.

10 % flere AP på CBCT end KPR. 70 % af CBCT gav yderligere, relevant information i forhold til KPR.

Estrela et al. 2008 (17) (Human, in vivo)

3 observatører

5 kategorier (PeriApikalt Index).

CBCT anvnedt som Gold Standard: Lave negative prædiktive værdier for KPR og PAN. Lavere diagnostisk rigtighed for PAN end for KPR.

Low et al. 2008 (18) (Human, in vivo)

2 observatører (1 endodontist, 1 radiolog)

2 kategorier: “med” og “uden” AP.

34 % flere AP på CBCT end på KPR.

Christiansen et al. 2009 (19) (Human, in vivo)

3 observatører (1 endodontist, 1 radiolog, 1 kirurg)

Højde, bredde af læsionen (areal).

Læsioner vurderet 10 % større på CBCT end på DPR. 12 mdr. postoperativt 28 % flere læsioner på CBCT end på DPR.

Bornstein et al. 2011 (21) (Human, in vivo)

1 observatør (postgraduat stud.)

3 kategorier: størrelse, afstanden mellem apex/AP og canalis mandibulae.

25,9 % flere AP diagnosticeret på CBCT end på DPR. Læsioner og afstande vurderet større på CBCT end på DPR.

Liang et al. 2011 (22) (Human, in vivo)

2 observatører (1 endodontist, 1 radiolog)

2 kategorier: “med” og “uden” AP (PDL hhv > eller < 0,5mm).

AP på 12,6 % af DPR; på 25,9 % af CBCT. For begge metoder: lav densitet af rodfyldningen var en positiv prædiktiv faktor for AP.

Yoshioka et al. 2011 (23) (Human, in vivo)

2 observatører (2 endodontister)

5 kategorier: rodspidsens placering i forhold til kortikallamellen.

CBCT: 4 % af rødderne associeret med defekt i kortikallamellen,13 % med bukkal knogledefekt, 1 % med palatinal/lingual knogledefekt, 2 % med gennemgående knogledefekt og 2 % med rod gennem kortikallamellen.

Abella et al. 2012 (24) (Human, in vivo)

2 observatører (2 endodontister)

2 kategorier: “med” og “uden” AP.

13,7 % AP på CBCT, 3,3 % AP på DPR. Kliniske symptomer anvendt som Gold Standard: CBCT større diagnostisk rigtighed end DPR (p < 0,05).

Balasundaram et al. 2012 (13) (Human, in vivo)

6 observatører (6 endodontister)

Diagnostik og diameter på AP (mm). Behandlingsstrategi: ortograd rodbehandling, retrograd kirurgi, ortograd rodbehandling og retrograd kirurgi, ingen behandling.

Ingen signifikant forskel i AP-størrelse målt på CBCT og DPR. Ingen signifikant forskel i valgt behandlingsstrategi.

Patel et al. 2012 (14) (Human, in vivo)

2 observatører (2 endodontister)

6 kategorier: ny AP, forstørret AP, uforandret AP, reduceret AP, AP forsvundet, fortsat sund.

Ingen AP før primær rodbehandling på 17,6 % ved DPR, 1,3 % ved CBCT. 1 år postoperativt færre AP helede og under heling på CBCT end DPR. Højere inter-obs overensstemmelse ved CBCT.

Patel et al. 2012 (25) (Human, in vivo)

2 observatører (2 endodontister)

2 kategorier: “med” og “uden” AP.

AP på 48 % af rødderne vurderet på CBCT mod 20 % på DPR. Flere fund på CBCT end på DPR. Flere rodkomponenter fundet på CBCT end på DPR.

Fernandes et al. 2013 (26) (Human, in vivo)

Ingen informationer

2 kategorier: “med” og “uden” periapikal læsion.

Periapikale læsioner fundet på 3,4 % af de undersøgte tænder.

de Paula-Silva et al. 2009 (35) (Dyr, in vivo)

2 observatører for KPR og 1 observatør for CBCT

4 kategorier AP efter størrelse: ny eller forstørret, uforandret, reduceret, forsvundet. Min. 1 mm2 (KPR) eller 1 mm3 (CBCT) forandring påkrævet.

Oftere dårligere resultat (score 1 og 2) end forbedret resultat (score 3 og 4) efter single-visit end two-visits-behandling vurderet på både CBCT og KPR.

Studie

CBCT = cone beam computer-tomografi; DPR = digital periapikal røntgenoptagelse; KPR = konventionel periapikal røntgenoptagelse; PAN = panoramaoptagelse, AP = periapikal læsion

Tabel 3b. Studier der ikke anvender en Gold Standard som reference. Fryback & Thornbury-niveau (F&T-niveau), antal observatører, udfaldsparameter, Gold Standard og resultater. Table 3b. Studies without a Gold Standard as reference. Fryback & Thornbury-level (F&T-level), number and type of observers, outcome parameters, Gold Standard and results. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

453 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Materiale og metoder En søgning i MEDLINE (PubMed) blev foretaget for at identificere studier, der har beskæftiget sig med CBCT til diagnostik og før behandling af periapikale læsioner, publiceret i perioden januar 2000 – juni 2013. Følgende søgeord blev anvendt: (apical pathology OR endodontic pathology OR periapical OR lesion OR healing) AND (CBCT OR cone beam CT). Søgningen blev begrænset til engelsksprogede artikler. Reviews, systematiske reviews og case reports blev ikke inkluderet. Ydermere blev der foretaget en manuel søgning i de udvalgte artiklers referencelister. Studier omhandlende CBCT anvendt til diagnostik, behandlingsvalg samt evaluering af behandlingsvalgets betydning for behandlingens resultat, alene eller i kombination med andre røntgenteknikker, blev udvalgt. Blandt disse inkluderedes studier, der indeholdt detaljerede informationer om: 1) studiedesign, 2) røntgenmetode(r) og eksponeringsparametre, og 3) hvordan brugen af CBCT påvirkede diagnostik og/eller behandling af periapikale læsioner. Anvendelsen af en Gold Standard til verificering af diagnosen var ikke et absolut inklusionskriterie, men blev noteret. Fire bedømmere vurderede de inkluderede studier uafhængigt af hinanden i henhold til et klassifikationssystem, Fryback & Thornbury 1991 (F&T) (9), hvor effekten af en billeddannende metode, som fx CBCT, kan vurderes på forskellige niveauer (Tabel 1). I denne artikel anvendes benævnelsen ”rigtighed” om en billeddannende tekniks evne til sikkert at identificere en sand tilstand (12). Resultater Den primære søgning gav 310 publikationer fra MEDLINE (PubMed). Den initiale screening af disse blev foretaget på baggrund af abstracts og key words. Hvis der var tvivl om anvendeligheden, blev artiklens fulde tekst læst. Denne screening identificerede 38 publikationer, der potentielt kunne opfylde inklusionskriterierne. Efter gennemlæsning af artiklerne blev 13 af disse publikationer ekskluderet, fordi de ikke opfyldte inklusionskriterierne. Gennemgangen af referencelisterne frembragte ikke yderligere relevante artikler. Der blev ikke fundet studier, der vurderede, om supplerende brug af CBCT havde en sundhedsøkonomisk effekt (F&Tniveau 6), en effekt på udfaldet af behandling (F&T-niveau 5) eller en effekt på behandlingsvalget (F&T-niveau 4). I alt blev der identificeret 25 artikler, der alle beskæftigede sig med CBCT alene eller i kombination med 2-d røntgenmetoder til diagnostik af periapikale læsioner, og som opfyldte inklusionskriterierne. Et af de inkluderede studier (13) blev vurderet til F&T-niveau 3 (effekt på behandlerens diagnostiske tankegang). De øvrige 24 artikler blev vurderet til F&T-niveau 2 (metodens diagnostiske rigtighed) (Tabel 1). 20 studier var humane studier (14 in vivo (13-26), 6 ex vivo (27-32)), mens fem var dyrestudier (4 in vivo (33-36), 1 ex vivo (37)) (Tabel 2a, 2b). |

454 |

I 12 studier blev der anvendt en Gold Standard til verificering af diagnosen (Tabel 3a). I otte af disse var den anvendte Gold Standard betegnet som ”direkte observationer” (27-32,36,37). ”Direkte observationer” skal forstås således, at der var tale om ex vivo-studier med laboratoriefremstillede (og derfor kendte) defekter i knoglen, fremstillet enten ved syreapplicering på knoglen eller ved hjælp af bor. I de øvrige fire studier med en Gold Standard blev der anvendt histologi (15,20,33,34). En undersøgelse anvendte CBCT som Gold Standard (17), en anden undersøgelse brugte kliniske symptomer som Gold Standard (24). Da hverken CBCT eller kliniske symptomer kan definere den sande, periapikale tilstand, er disse studier rubriceret blandt dem, der ikke havde en Gold Standard (Tabel 3b). I de otte studier, med ”direkte observationer” anvendt som Gold Standard, fandt man en større diagnostisk rigtighed ved anvendelse af CBCT frem for ved anvendelse af 2-d røntgenmetoder (27-32,36,37). To af de fire studier, der anvendte histologi som Gold Standard, var humane studier. I disse undersøgte man, om der ved hjælp af CBCT kunne differentieres mellem granulationsvæv og cystevæv. Man fandt i begge tilfælde, at CBCT ikke var en pålidelig metode i den henseende (15,20). De andre to studier, der anvendte histologi som Gold Standard, var dyreforsøg (hunde). Det ene studie beskrev rigtighedsparametre. Man fandt her ingen forskel i specificitet, men en højere sensitivitet ved brug af CBCT i forhold til periapikale røntgenoptagelser (34) (Tabel 3a). I alt 13 studier anvendte ingen Gold Standard, men rapporterede alene de radiologiske observationer. Generelt blev der fundet flere periapikale læsioner på CBCT end på periapikale røntgenoptagelser. Andelen af yderligere fundne periapikale læsioner med CBCT varierede fra 10 % flere til fire gange så mange (16,18,19,21,22,24,25). I et større brasiliansk studie, hvor CBCTundersøgelse blev udført som led i generel behandlingsplanlægning på en tandlægeskole, blev der fundet periapikale læsioner på 3,4 % af de undersøgte tænder (26). I et humant studie samt i et dyrestudie blev der generelt fundet flere periapikale læsioner med CBCT både før og efter primær endodonti sammenlignet med periapikale røntgenoptagelser (14,35). Tre studier beskrev periapikale læsioners størrelse vurderet med CBCT sammenlignet med digitale periapikale røntgenoptagelser. I to af studierne blev læsionerne vurderet større med CBCT end med periapikale røntgenoptagelser (19,21), mens det tredje ingen forskel fandt (13). En anden gruppe konkluderede, at CBCT havde større diagnostisk rigtighed end digitale periapikale røntgenoptagelser, når patientens kliniske symptomer blev brugt som reference (24). I et humant studie blev der på 70 % af CBCT-optagelserne fundet yderligere klinisk relevante informationer, som ikke blev fundet på konventionelle periapikale røntgenoptagelser (16). I et studie, der undersøgte effekten af supplerende brug af CBCT i forhold til valg af behandlingsstrategi (F&T-niveau 3), fandt man ingen signifikant forskel ved den supplerende brug af CBCT (13) (Tabel 3b). tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

CBCT og periapikale læsioner | videnskab & klinik

Diskussion Medicinsk teknologivurdering Før man indfører ny medicinsk teknologi, bør der udføres en medicinsk teknologivurdering (MTV) for at afgøre, om, og i givet fald hvor meget, der kan vindes ved implementering af den nye teknik (10). Fryback & Thornburys hierarkiske model til vurdering af billeddannende metoders effekt (9), er generelt accepteret som indikator for, hvor velunderbygget anvendelsen af en billeddiagnostisk metode er. I denne model bliver studier hierarkisk kategoriseret på baggrund af studiedesignet og omfanget af den information, metoden giver i forhold til patientbehandlingen. Kategoriseringen foretages fra niveau 1 (tekniske effektparametre) til niveau 6 (sundhedsøkonomisk effekt) (Tabel 1). Anvendelsen af denne hierarkiske model til evaluering af medicinske, billeddannende metoder dækker alt fra hardware og software, der bruges til optagelse, bearbejdning og lagring af data til evaluering af, hvorvidt indførelsen af en ny medicinsk teknologi ultimativt redder flere liv og dermed gavner samfundet (38). Det er en logisk forudsætning for at kunne påvise en metodes effekt på et højere niveau, at effekten på lavere niveauer er påvist. Omvendt er en sådan påvisning af effekt på et lavt niveau ikke ensbetydende med, at effekten også kan påvises på højere niveauer i den hierarkiske model. Jo højere trin i modellen, jo mere kompleks bliver vurderingen. Fra og med niveau 2 indgår fx altid en observatør/behandler, der vurderer billederne. Metodens diagnostiske rigtighed er derfor ikke kun afhængig af udstyrets tekniske kvalitet og reelle præcision, men i lige så høj grad af den behandler, der rekvirerer, udfører og tolker optagelserne (39). Gold Standard For at kunne vurdere den diagnostiske validitet af en metode må man endvidere have adgang til den diagnostiske sandhed, også kaldet Gold Standard. I ex vivo-undersøgelser er etablering af en Gold Standard sjældent et problem, da man arbejder med ikke-vitale forsøgsobjekter, og derfor ikke er begrænset af etiske restriktioner. I in vivo-undersøgelser på mennesker kan det derimod være yderst problematisk at definere en Gold Standard. Dette gælder ikke mindst i relation til apikal parodontitis, hvor en histologisk undersøgelse af det periapikale væv er nødvendig for at kunne verificere tilstedeværelse og mængde af betændelsesceller, og dermed stille den sande diagnose. Denne metode er invasiv, og der kan derfor være etiske problemer forbundet med at anvende den som Gold Standard i forbindelse med undersøgelser/behandlinger på mennesker. Periapikale røntgenbilleder Diagnostik af endodontisk relateret sygdom kan være overordentlig vanskelig, overvejende fordi de forskellige faser i udviklingen fra reversibel pulpitis til apikal parodontitis kan forekomme helt uden kliniske symptomer for patienten, eller med uspecifikke symptomer, der kan være meget vanskelige tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Klinisk relevans Apikal parodontitis er en sygdomstilstand, som ikke altid kan ses på periapikale røntgenoptagelser. Cone Beam Computer-tomografi er en avanceret volumetrisk røntgenteknik, der muliggør en tredimensionel gengivelse af tænder og omgivende anatomiske strukturer. Den tilgængelige litteratur er dog endnu

ikke tilstrækkelig til at legitimere brug af CBCT som standardmetode til diagnostik af periapikale læsioner. Der findes ingen undersøgelser, som viser, at anvendelsen af CBCT har betydning for, hvilken behandling en patient modtager, og om patienten i sidste ende har gavn af en CBCT-undersøgelse.

at henføre til den aktuelle tand. Traditionelt har en periapikal røntgenundersøgelse været anvendt som et uundværligt værktøj til diagnostik af periapikal sygdom (1,2). I 1967 undersøgte Brynolf, i hvilket omfang histologiske forandringer i den periapikale knogle kunne ses på periapikale røntgenbilleder (40). Hun klassificerede fundene fra røntgenbillederne, svarende til den histologiske status, fra normal til kraftige inflammatoriske forandringer i det periapikale væv. I 1986 introducerede Ørstavik et al. PeriApikal Index (PAI) (41) (Fig. 1). Dette scoringssystem med 5 scorer er baseret på Brynolfs oprindelige fund. Man har derfor inden for diagnostik af periapikale læsioner på periapikale røntgenbilleder en klar reference til den histologiske tilstand. PAI angiver således, hvordan man kan skelne mellem normalt væv og inflammeret væv, når læsionen har en vis størrelse. For at kunne udføre tilfredsstillende diagnostik på periapikale røntgenoptagelser er det afgørende, at de er af optimal kvalitet. Ved periapikal røntgenteknik er vinkling af tubus og film afgørende for muligheden for at opdage periapikale læsioner og for efterfølgende at kunne vurdere, om en behandling er lykkedes. Det anbefales at anvende filmholder og parallelteknik (frem for vinkelhalveringsteknik) pga. størst mulig reproducerbarhed samt mindst mulig geometrisk uskarphed (42-44). Når en billedmetode fremstiller en todimensional gengivelse af en tredimensional virkelighed, vil der være områder, der ikke gengives entydigt. Dette kan både være på grund af en overlapning af anatomiske strukturer eller områder, hvor tyk kortikalknogle maskerer et mindre mineraltab i den spongiøse knogle. Det er vist, at korrekt diagnostik af periapikale læsioner vha. periapikale røntgenoptagelser først kan forventes, når læsionen har en vis størrelse, således at den evt. involverer/eroderer den kortikale knogle (45). Det er derfor oplagt, at der er et behov for mere valide diagnostiske metoder i forbindelse med endodontisk sygdom. |

455 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

Periapikal Index (PaI)

PAI 1 Normale periapikale knogle- strukturer.

PAI 2 Små strukturelle ændringer i den periapikale knogle.

PAI 3 Små ændringer med diffust mineraltab i den periapikale knogle.

PAI 4 Apikal parodontitis, velafgrænset radiolucent område.

PAI 5 Apikal parodontitis med udtalt knogledestruktion, ikke velafgrænset.

Fig. 1. PaI-scorer 1-5 illustreret med periapikale røntgenoptagelser og tegninger (41). Fig. 1. PAI scores 1-5 illustrated by periapical radiographic images and drawings (41).

CBCT Gennem de senere år har brugen af CBCT vundet indpas blandt tandlæger, og det er blevet postuleret, at CBCT er periapikale røntgenoptagelser overlegen til diagnostik af periapikale læsioner (46). Metoden giver mulighed for at generere todimensionale billedsnit i alle planer ud fra en tredimensional undersøgelse, hvorfor effekten af overlappende anatomiske strukturer minimeres og små, strukturelle forandringer i knoglen tydeligere kan ses (47). Læsioner, der hovedsageligt ligger facialt/ oralt for tandroden, kan være vanskelige at opdage på periapikale røntgenoptagelser, da tandroden i sig selv kan maskere mineraltabet. Det er derfor muligt, at anvendelse af CBCT kan bidrage til diagnostik af endodontiske tilstande, hvor kliniske fund og traditionelle røntgenoptagelser ikke giver entydige, eller i nogle tilfælde endda divergerende, svar (48) (Fig. 2). Et kendt problem i forbindelse med CBCT er forekomsten af artefakter. Såkaldte ”beam hardening” artefakter forekommer som et resultat af fejl i den matematiske rekonstruktion af billedet (49). Disse ses ofte som streger i billedet, eller ved at konturerne bliver udviskede eller forvrængede, især når metal såsom kroner, fyldninger og stifter indgår i det undersøgte vævsvolumen (Fig. 3). Ligeledes kan der forekomme artefakter pga. rodfyldningsmaterialer, og der er risiko for, at en ellers tæt rodfyldning vil se utæt ud på CBCT. Dette kan give falsk positive fund (50). I forbindelse med diagnostik af periapikale læsioner er risikoen dog mindre, da der i det periapikale område hovedsageligt findes knogle- og bindevæv. Det er dog vigtigt at have risikoen for falsk positive fund i tankerne, når heling efter kirurgisk revision vurderes, især i relation til de retrograde fyldningsmaterialer. |

456 |

Faktaboks europæiske guidelines, Radiation protection: Conebeam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence Based Guidelines [http://www.sedentexct.eu/files/guidelines_final.pdf.], for brug af CbCt foreslår, at man i tilfælde, hvor kliniske symptomer på apikal parodontitis ikke kan verificeres på en standard periapikal røntgenoptagelse, kan anvende CbCt som et led i den diagnostiske proces.

Stråledosis er en anden vigtig parameter, der må overvejes ved indførelse af en ny røntgenmetode. Uanset hvilken radiologisk undersøgelse en patient skal have udført, er hovedreglen, at optagelsesparametrene skal indstilles efter ALARA-princippet (As Low As Reasonable Achieveble), så patienten modtager den mindst mulige stråledosis (51). Det er i litteraturen beskrevet, at jo mindre FOV der anvendes, jo mindre stråledosis afsættes der i patientens væv (11,51). Valg af lille FOV vil desuden ofte automatisk medføre en højere detaljeringsgrad i billedsnittene (52). Ved anvendelse af CBCT i forbindelse med endodonti er det netop detaljegraden, der er relevant, da de strukturer og/eller forandringer, der ønskes visualiseret, kan være ganske små. Ifølge de seneste retningslinjer for brugen af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner, bør der derfor anvendes lille FOV og høj opløsning (lille voxelstørrelse) (48,52). I de 14 inkluderede humane in vivo-studier (13-26) varierede det anvendte FOV fra 3x4 cm til 23x13 cm, mens voxelstørrelsen tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

CBCT og periapikale læsioner | vIdensKab & KlInIK

cbcT brugt til diagnostik af periapikal læsion

Fig. 2. Patienten har 4 år efter retrograd endodontisk kirurgi (+1) symptomer på apikal parodontitis. a: Periapikal røntgenoptagelse +1; ikke nogen entydig periapikal knoglelæsion. b: CbCt af +1 (sagittalt snit); diffus knogledestruktion periapikalt. bemærk endvidere artefakter sv.t. metalstiften. C: CbCt af +1(koronalt snit); tydelig periapikal knoglelæsion, der strækker sig ned palatinalt for roden. den faciale kortikallamel ses perforeret. Fig. 2. The patient experience clinical symptoms of an apical periodontitis 4 years after periapical endodontic surgery on tooth 21 A: Periapical radiographic image of tooth 21; no clear evidence of periapical bone lesion can be seen. B: CBCT of tooth 21(sagittal view); a diffuse periapical bone lesion is to be seen. Notice the artifacts due to the metal post and build-up. C: CBCT of tooth 21(coronal view); a defined periapical bone lesion is seen on the palatal aspect of the root. The facial bone cortex is perforated.

cbcT brugt til diagnostik af periapikal læsion

Fig. 3. eksempel på CbCt med artefakter pga. metalobjekter. a: CbCt +1,2 med metalstifter (sagittalt snit). bemærk artefakter omkring stifterne i form af tilsyneladende radiolucente områder langs periferien af disse. b: CbCt +1 med metalstift (koronalt snit). bemærk artefakter omkring stiften i form af et tilsyneladende radiolucent område facialt for denne samt en udviskning af stiftens afgrænsning apikalt og palatinalt. Fig. 3. Example of artifacts on CBCT due to metal objects. A: CBCT of teeth 21 and 22 with metal posts (sagittal view). Artifacts are seen as apparently radiolucent areas in the periphery of the posts. B: CBCT of tooth 21 with metal post (coronal view). Artifacts are seen as apparently radiolucent areas in the periphery of the post on the buccal aspect and as a blurring of the post boundary on the apical and palatal aspect.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

(opløsningen) varierede fra 0,125 mm3 til 0,4 mm3. I de 6 inkluderede humane ex vivo-studier (27-32) varierer de tilsvarende værdier fra 3x4 cm til 23x13 cm og 0,076 mm3 til 0,2 mm3. Ingen af de inkluderede dyrestudier (33-37) angav samtlige anvendte eksponeringsparametre. Det har ud fra de inkluderede studier i denne oversigtsartikel ikke været muligt yderligere at definere standardparametre for brugen af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner. Fryback & Thornburyniveau Over 90 % af de inkluderede artikler i denne oversigtsartikel beskæftigede sig alene med metodens tekniske (F&T-niveau 1) og diagnostiske effektparametre (F&T-niveau 2). Altså om metoden fremstiller billeder, der er detaljerede og skarpe (F&T-niveau 1), og hvad man finder på billederne (F&T-niveau 2). Det skal præciseres, at den viden, der findes om sammenhængen mellem røntgenfund på periapikale røntgenoptagelser og den histologiske sandhed, ikke umiddelbart kan overføres til CBCT, da der er tale om en helt anderledes billeddannende teknik. Der findes for nærværende ingen studier på mennesker, hvor histologisk undersøgelse som Gold Standard har været anvendt i relation til CBCT for at verificere, om det periapikale væv var inflammeret eller ej. Af de inkluderede studier på F&T-niveau 2, anvendte 12 en eller anden form for Gold Standard. Hovedparten af disse var baseret på ekstraherede tænder indsat i en tør mandibelknogle, |

457 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

hvor kunstige periapikale læsioner var blevet fremstillet med enten bor eller ved syreætsning (27,29-31). Fordelen ved denne fremgangsmåde er, at man ved, hvor og hvor stor en knogledefekt der findes. Man kan derfor vurdere og beregne, hvor sikkert man ved forskellige røntgenmetoder kan diagnosticere knogledefekter. Ulemper ved denne type studier omfatter, at en kunstigt frembragt knoglelæsion ikke har samme struktur og udformning som en naturlig patologisk proces, at ekstraherede tænder ikke passer naturligt i en tilfældigt udvalgt mandibel, samt det faktum, at der ikke er blødtvæv til stede. For at inkludere blødtvævseffekten har man i andre studier anvendt kadavere (humane eller svin) (28,32,37). I begge typer studier har man generelt fundet en højere diagnostisk rigtighed med CBCT end med periapikale røntgenteknikker, men pga. de nævnte ulemper ved undersøgelserne bør resultaterne ikke overføres direkte til klinikken. I de humane in vivo-studier anvendte to histologi som Gold Standard. Man undersøgte, om CBCT muliggjorde differentiering mellem granulationsvæv og cyste, men fandt, at CBCT ikke var en pålidelig metode til differentiering mellem disse patologiske tilstande (15,20). I dyreundersøgelser (in vivo), hvor periapikale læsioner var blevet induceret på hunde, blev histologi anvendt som Gold Standard. Man fandt her en højere sensitivitet ved brug af CBCT i forhold til brug af periapikale røntgenoptagelser, uden at specificiteten blev påvirket. CBCT og periapikale røntgenoptagelser var altså lige gode til at identificere de sandt raske tænder, mens der på CBCT-scanninger blev fundet flere sandt syge tænder (34). Specificiteten var dog usikkert bestemt, fordi der kun indgik ganske få tænder, som histologisk set var sunde. Dermed kan der ikke konkluderes entydigt ud fra dette studie. Der findes i den tilgængelige litteratur fortsat kun begrænset information om størrelsen af de positive og negative prædiktive værdier ved brugen af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner (13), og selvom der ses en tendens til større diagnostisk rigtighed ved brugen af CBCT, må man tage i betragtning, hvor få studier der anvendte en Gold Standard, samt at studierne

angiver modstridende diagnostiske værdier for sensitivitet og specificitet. I et systematic review fra 2012 konkluderede man ligeledes, at selvom CBCT har højere sensitivitet, og selvom man finder flere små periapikale læsioner med CBCT end med periapikale røntgenoptagelser, mangler den kliniske dokumentation for den diagnostiske rigtighed fortsat (53). Kun et af de inkluderede studier blev bestemt til F&T-niveau 3 (13), hvor det vurderes, om information fra periapikal røntgenoptagelse og derefter CBCT forårsagede ændring i diagnostik og dermed i behandlerens tanker om, hvordan behandlingen burde udføres. Der blev ikke i forbindelse med studiet udført en behandling og heller ikke anvendt en Gold Standard til verificering af diagnosen. Man fandt ingen signifikant forskel hverken i vurdering af størrelsen af en periapikal læsion eller i valg af behandling, når CBCT blev anvendt som supplerende diagnostisk værktøj (13). På basis af nærværende oversigt skal det påpeges, at der endnu ikke findes undersøgelser, der vurderer, hvilken effekt supplerende brug af CBCT har for patienten, om behandlingsvalget ændres, og om en ændring af behandlingsvalget får konsekvenser for behandlingens prognose. Man har heller ingen information om den samfundsøkonomiske betydning af en systematisk anvendelse af CBCT som supplement i forbindelse med periapikal diagnostik. Konklusion Der diagnosticeres flere periapikale læsioner med CBCT end med konventionelle røntgenmetoder. Samtidig ses en tendens til øget diagnostisk rigtighed ved brug af CBCT til diagnostik af periapikale læsioner i forhold til periapikale røntgenoptagelser. Den tilgængelige information er endnu ikke tilstrækkelig til, at man kan anbefale brugen af CBCT som standardmetode til diagnostik af periapikale læsioner, og der savnes undersøgelser, som viser, at anvendelsen af CBCT har betydning for, hvilken behandling en patient modtager, og om patienten i sidste ende har gavn af CBCT.

Abstract (English) Cone Beam Computed-Tomography for the diagnosis of periapical lesions The objective of this study was to perform a systematic review on the use of cone-beam CT (CBCT) for the diagnosis of periapical lesions. The MEDLINE bibliographic database was searched from 2000 to July 2013 for studies evaluating the use of CBCT images for diagnosing periapical lesions. The search strategy was limited to English-language publications using the following combined terms: (apical pathology OR endodontic pathology OR periapical OR lesion OR healing) AND (CBCT OR cone beam CT). The studies were recorded and categorized according to a 6-level scale. The review identified 25 publications that fulfilled the inclu|

458 |

sion criteria. Of the included studies were 20 human studies (14 in vivo, 6 ex vivo), and 5 were animal studies (4 in vivo, 1 ex vivo). Twelve studies used a Gold Standard for verification of the correct diagnosis, and among these 4 studies used histology as the Gold Standard. From the available literature it can be concluded that there is a tendency to diagnose more periapical lesions in CBCT than in periapical images. Furthermore, there is a tendency towards a higher diagnostic accuracy when using CBCT in the detection of periapical lesions. However, on the basis of existing studies CBCT cannot be justified as a standard method for the diagnosis of periapical lesions, and studies demonstrating the benefit of CBCT for the patient are still lacking. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

CBCT og periapikale læsioner | videnskab & klinik

Litteratur 1. Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2010. 2. Ørstavik D, Pitt Ford T. Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard Ltd, 2008. 3. Bender IB. Factors influencing the radiographic appearance of bony lesions. J Endod 1997;23:5-14. 4. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A et al. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8:1558-64. 5. Basrani B. Endodontic radiology. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell 2012;304-6. 6. Wenzel A. Radiographic display of carious lesions and cavitation in approximal surfaces: advantages and drawbacks of conventional and advanced modalities. Acta Odontol Scand 2014;submitted. 7. Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009;42:463-75. 8. Petersen LB, Olesen K, JH Christensen et al. Absolute and relative costs comparing cone beam computed tomography and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;submitted 9. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991;11:88-94. 10. Petersen LB, Christensen JH, Olsen K et al. Medicinsk teknologivurdering inden for odontologi. Tandlægebladet 2012;116:726-34. 11. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B et al. Effective dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012;81:267-71. 12. Wulff HR, Gøtzsche P. Rationel klinik: evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. 5th ed. Copenhagen: Munksgaard, 2006. 13. Balasundaram A, Shah P, Hoen MM et al. Comparison of cone-beam computed tomography and periapical radiography in predicting treatment decision for periapical lesions: a clinical study. Int J Dent 2012;920815. 14. Patel S, Wilson R, Dawood A et al. The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography – part 2: a 1 year posttreatment follow-up. Int Endod J 2012;45:711-23. 15. Simon JH, Enciso R, Malfaz JM et al. Differential diagnosis of large periapical lesions using cone beam computed tomography measurements and biopsy. J Endod 2006;32:833-7. 16. Lofthag-Hansen S, Huumonen

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

S, Gröndahl K et al. Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:114-9. 17. Estrela C, Bueno MR, Leles CR et al. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J Endod 2008;34:273-9. 18. Low KM, Dula K, Bürgin W et al. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod 2008;34:557-62. 19. Christiansen R, Kirkevang LL, Gotfredsen E et al. Periapical radiography and cone beam computed tomography for assessment of the periapical bone defect 1 week and 12 months after root-end resection. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:531-6. 20. Rosenberg PA, Frisbie J, Lee J et al. Evaluation of pathologists (histopathology) and radiologists (cone beam computed tomography) differentiating radicular cysts from granulomas. J Endod 2010;36:4238. 21. Bornstein MM, Lauber R, Sendi P et al. Comparison of periapical radiography and limited conebeam computed tomography in mandibular molars for analysis of anatomical landmarks before apical surgery. J Endod 2011;37:151-7. 22. Liang YH, Li G, Wesselink PR et al. Endodontic outcome predictors identified with periapical radiographs and cone-beam computed tomography scans. J Endod 2011;37:326-31. 23. Yoshioka T, Kikuchi I, Adorno CG et al. Periapical bone defects of root filled teeth with persistent lesions evaluated by cone-beam computed tomography. Int Endod J 2011;44:245-52. 24. Abella F, Patel S, Duran-Sindreu F et al. Evaluating the periapical status of teeth with irreversible pulpitis by using cone-beam computed tomography scanning and periapical radiographs. J Endod 2012;38:1588-91. 25. Patel S, Wilson R, Dawood A et al. The detection of periapical pathosis using periapical radiography and cone beam computed tomography – part 1: pre-operative status. Int Endod J 2012;45:702-10. 26. Paes da Silva Ramos Fernandes LM, Ordinola-Zapata R, Húngaro Duarte MA et al. Prevalence of apical periodontitis detected in cone beam CT images of a Brazilian subpopulation. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:80179163. 27. Sogur E, Baksi BG, Gröndahl HG et al. Detectability of chemically induced periapical lesions by limited cone beam computed tomography,

intra-oral digital and conventional film radiography. Dentomaxillofac Radiol 2009;38:458-64. 28. Kamburoglu K, Kilic C, Ozen T et al. Accuracy of chemically created periapical lesion measurements using limited cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2010;39:95-9. 29. Lennon S, Patel S, Foschi F et al. Diagnostic accuracy of limitedvolume cone-beam computed tomography in the detection of periapical bone loss: 360 degrees scans versus 180 degrees scans. Int Endod J 2011;44:1118-27. 30. Patel S, Dawood A, Mannocci F et al. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J 2009;42:507-15. 31. Sogur E, Gröndahl HG, Baksi BG et al. Does a combination of two radiographs increase accuracy in detecting acid-induced periapical lesions and does it approach the accuracy of cone-beam computed tomography scanning? J Endod 2012;38:131-6. 32. Tsai P, Torabinejad M, Rice D et al. Accuracy of cone-beam computed tomography and periapical radiography in detecting small periapical lesions. J Endod 2012;38: 965-70. 33. de Paula-Silva FW, Santamaria M Jr, Leonardo MR et al. Cone-beam computerized tomographic, radiographic, and histologic evaluation of periapical repair in dog’s postendodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:796-805. 34. de Paula-Silva FW, Wu MK, Leonardo MR et al. Accuracy of periapical radiography and cone-beam computed tomography scans in diagnosing apical periodontitis using histopathological findings as gold standard. J Endod 2009;35:100912. 35. de Paula-Silva FW, Hassan B, Bezerra da Silva LA et al. Outcome of root canal treatment in dogs determined by periapical radiography and conebeam computed tomography scans. J Endod 2009;35:723-6. 36. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Duarte MH et al. The influence of cone-beam computed tomography and periapical radiographic evaluation on the assessment of periapical bone destruction in dog’s teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:272-9. 37. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clin Oral Investig 2007;11:101-6. 38. Krupinski EA, Jiang Y. Anniversary paper: evaluation of medical imaging systems. Med Phys 2008;35:645-59.

39. Thornbury JR, Fryback DG. Technology assessment – an American view. Eur J Radiol 1992;14:147-56. 40. Brynolf I. A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors. Odontologisk Revy 1967;18 (Supp.11). 41. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986; 2:20-34. 42. Forsberg J, Halse A. Radiographic simultation of a periapical lesion comparing the paralleling and bisecting-angle techniques. Int Endod J 1994;27:133-8. 43. Forsberg J, Halse A. Periapical radiolucencies as evaluated by bisecting-angle and paralleling radiographic techniques. Int Endod J 1997;30:115-23. 44. Forsberg J. Radiographic distortion in endodontics. PhD-thesis, Bergen 1999. 45. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I. J Am Dent Assoc 1961;62:152-60. 46. Patel S, Mannocci F, Shemesh H et al. Radiographs and CBCT – time for a reassessment? Int Endod J 2011;44:887-8. 47. Patel S, Dawood A, Whaites E et al. New dimensions in endodontic imaging: part 1. Conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J 2009;42:447-62. 48. SEDENTEX. Radiation protection: Cone-beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence Based Guidelines. (Seen 2013 October). Available from: URL: http://www. sedentexct.eu/files/guidelines_final.pdf. 49. Schulze R, Heil U, Gross D et al. Artefacts in CBCT: a review. Dentomaxillofac Radiol 2011;40:26573. 50. Møller L, Wenzel A, Wegge-Larsen AM et al. Comparison of images from digital intraoral receptors and cone beam computed tomography scanning for detection of voids in root canal fillings: an in vitro study using micro-computed tomography as validation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:810-8. 51. Hirsch E, Wolf U, Heinicke F et al. Dosimetry of the cone beam computed tomography Veraviewpocs 3D compared with the 3D Accuitomo in different fields of view. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:268-73. 52. AAE and AAOMR joint position statement. Use of cone-beam-computed tomography in endodontics. Pa Dent J (Harrisb) 2011;78:37-9. 53. Petersson A, Axelsson S, Davidson T et al. Radiological diagnosis of periapical bone tissue lesions in endodontics: a systematic review. Int Endod J 2012;45:783-801.

459 |

vIdensKab & KlInIK | Selvtest

✔ selvTesT

dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er ét korrekt svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser � Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Cone Beam Computer-tomografi til diagnostik af periapikale læsioner. Tandlægebladet 2014;118:448-459.

spørgsmål 1. Hvorfor bør man anvende filmholder og parallelteknik, når man tager periapikale røntgenbilleder: Svar A. Så patienten ikke får røntgenpladen i halsen. Svar B. Sikrer mere korrekt vurdering af størrelse på en periapikal læsion. Svar C. Giver størst mulig reproducerbarhed og mindst mulig geometrisk uskarphed.

spørgsmål 2. kan man vurdere kvaliteten af rodfyldninger vha. CBCt: Svar A. Ja, for man kan vurdere rodfyldningen i tre dimensioner. Svar B. Nej, opløsningen er ikke tilstrækkelig høj. Svar C. Nej, fyldningsmaterialer inducerer artifakter, der umuliggør vurdering af kvaliteten af en rodfyldning.

spørgsmål 3. Hvad betyder foV: Svar A. Field-of-view. Svar B. Fast-okklusal-view. Svar C. Function-of-volume.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

460 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

mpel

nik ste

er: Kli

d Afsen

4 170um7m8er

e Kund

rskrift

Unde

Dato

1 1 1

ng bondi h c t E lng Tota bondi e d n e tor aest ktiva Selva e d en haerd Dualter s-bors n o i t a Applik er k prim s i m a Ker er l prim a t e M r prime m u i n Zirko ring Lake

1 2 1 2 1

n u k l i t s e b , n e d i t m For fre ! U d n o b Futura

All You need is ‘u’

Futurabond® u

• En bonding til alle situationer – ingen brug for andre adhæsiver på klinikken • Selvætsning, selektiv ætsning eller total ætsning – valget er dit! • Imponerende mangfoldighed af applikationer – til direkte eller indirekte restaureringer – fuldt ud kompatibel med alle lyshærdende, dual-hærdende eller selv-hærdende kompositter – uden brug af yderligere aktivator – sikker binding til adskillige materialer, så som metal, zirconium eller aluminiumoxid og keramik – uden brug af yderligere primer • Appliceres et enkelt lag – blot 35 sekunders total arbejdstid

*Find alle vores gældende tilbud på www.voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyksland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Resorpsjoner og endodonti Tannresorpsjoner kan være en vanskelig diagnose, ikke minst fordi det er flere klassifiseringssystemer, som kan virke forvirrende. I internasjonal klassifisering er «infeksjonsrelaterte resorpsjoner» dem, vi før kalte: -, intern- og ekstern inflammatorisk rotresorpsjon. Diagnosen ankylose eller erstatningsresorpsjon vil etter den nye klassifikasjonen hete ankyloserelatert resorpsjon. To-dimensjonale røntgenbilder gir ofte ikke tilstrekkelig informasjon for diagnostikk av resorpsjoner. Med tre-dimensjonal conebeam computertomografi teknikk (CBCT) har man muligheten til korrekt diagnostikk og planlegging av mer forutsigbar behandling av særlig den invasive cervicale resorpsjonstypen.

Resorpsjoner og endodonti – diagnoser og behandling Unni Endal, universitetslektor, spesialist i endodonti, Avdeling for endodonti, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo, Norge

I endodontien snakkes det mye om forebygging og eliminasjon av apikal periodontitt. Eliminasjon av mikrober, som er årsaken til slik patologi, er essensiellt. Når en snakker om resorpsjoner av tenner, er årsaken mer obskur. Hvordan klastceller, som er en samlebetegnelse på celler som resorberer ben og tannvev, starter en resorpsjonsprosess i tannen, har man ingen sikre svar på. Det kreves både en skade på den umineraliserte overflaten, som dekker tannens hardvev eksternt og/eller internt, dvs. precement og predentin, og en stimulering av de resorberende celler for å starte og å drive resorpsjonen videre. Skaden kan være av mekanisk (traume, kirurgisk behandling), kjemisk (bleking med hydrogenperoxid, annen kjemisk irritasjon) eller trykkindusert (cyste, tannfrembrudd) karakter (1). Resorpsjonsaktivitet kan også begynne pga. inflammasjon i pulpa. Cement, dentin og emalje resorberes av osteoklast-liknende celler, etter at de har bekledd en ”naken” dentinoverflate. Hvis ikke cellene stimuleres til videre resorpsjon, vil denne stanse opp, og en reparasjon med cement-liknende vev vil kunne skje i løpet av 2-3 uker. Hvis den ødelagte rotoverflaten er stor, vil benceller klare å feste seg til denne før cementoblastene. Da vil en såkalt ankyloserelatert resorpsjon bli resultatet. Diagnostiseringen av resorpsjoner blir ofte ikke gjort, før de har kommet så langt i sitt forløp, at prognosen er dårlig. De interne og cervicale resorpsjonene kan lett forveksles med hverandre og med rotkaries. Andre typer resorpsjoner av tenner, som ankyloserelaterte (tidligere: ankylose/erstatnings-) resorpsjoner og infeksjonsrelaterte (tidligere inflammatoriske) rotresropsjoner blir omtalt kort i denne artikkelen som vil ha hovedfokus på de interne og cervicale resorpsjoner. Resorpsjon av tenner – celler og mekanismer Cellene, som resorberer dentin, emalje og cement, er ganske like, og deres likhet igjen med osteoklastene, når en ser på deres ultrastruktur, er slående (2). Det, som imidleremneord tid skiller celler, som resorberer emalje, fra de Root resorption; andre resorberende celler, er, at disse ikke har odontoclasts; osteoclasts, cone en ”clear zone”, som sammen med ”the ruffled beam computer boarder” ellers er de mest karakteristiske og viktomography; tige strukturer hos aktivt resorberende klastcelmineral trioxide ler. Det er her de hydrolytiske enzymene løser aggregate

462 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Rotresorpsjoner | vIdensKab & KlInIK

Interne infeksiøs relaterte resorpsjoner

Fig. 1. Scanning elektron mikroskop bilde av interne infeksiøs relaterte resorpsjoner (IIrr). a. en liten IIrr i den koronale tredjedelen i en tann med nekrose. b. resorpsjon i den midtre tredjedel av en rotkanal, som også involverer en lateral kanal (nekrotisk tann). C. en lesjon med IIrr i den midtre tredjedelen av en rotkanal i en tann med pulpitt. d. den apikale enden av en 1 mm lang resorpsjonslakune i en nekrotisk tann. typiske fordypninger/avtrykk av odontoklastceller sees i alle fire resorpsjonene. (Courtesy of dr. Markus Haapasalo). Fig. 1. Scanning electron microscopic images of internal infection related resorption (IIRR) in the examined teeth. A. A small IIRR lesion in the coronal third of a tooth with necrosis. B. Resorption in the middle third of a root canal involving a lateral canal (necrotic tooth). C. A lesion with IIRR in the middle third of a root canal in a tooth with pulpitis. D. The apical end of a 1-mm-long resorption lacuna in a necrotic tooth. Typical imprints of the odontoclastic cells can be seen in all 4 resorptions. (Courtesy of Dr. Markus Haapasalo).

opp tannsubstansen, først den inorganiske hydroxylapatitten, senere den organiske del, i det alt vesentligste kollagen type 1. De resorberende celler må nydannes kontinuerlig, da de har et begrenset liv på ca to uker. Odontoklastene, eller klastcellene, aktiveres av signalmolekyler fra pulpale stromaceller, odontoblaster, fibroblaster og aktiverte T-celler. Signalmolekylene kan være knyttet til cellemembranen eller være fritt løselige substanser, som ved binding til reseptorer (på for eksempel preosteoklaster) fører til dannelsen av en funksjonell osteoklast. RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa B-ligand) og M-CSF (macrophage colony stimulating factor) er begge viktige signalmolekyler. Et annet signalmolekyl, OPG (osteoprotegerin), hemmer derimot denne nedbrytningen av ben/tannvev ved å blokkere den forannenvte kaskaden, så utvikling av klaster ikke skjer. OPG binder seg til reseptoren på preosteoklasten, slik at RANKL ikke finner et bindingssted, og det blir derved heller ikke utviklet noen ny osteoklast. Resorpsjonen stanses eller reduseres i sitt forløp alt ettersom, hvor stor konsentrasjonen av de forskjellige signalsubstanser er. Ved en lokal inflammasjon kan også andre signalmolekyler, som er pådrivere for resorpsjon, bli dannet fra cytokiner, og da særlig fra IL-1, IL-6 og TNF-α. PTH (parathyroidea hormone), vitamin D3 1,25 dihydroxy og calcitonin virker i endokrine prosesser, som utgjør en viktig systemisk regulering av resorpsjonsprosessen. PTH øker antallet klastceller og deres resorptive aktivitet, vitamin D3(1,25di-hydroxy) øker aktiviteten i de eksisterende klastceller, mens calcitonin nedregulerer resorpsjonen spesielt ved å hindre klastcellenes motilitet og aktivitet og å fremme tilbaketrekning av disse. Klassifisering av resorpsjoner Resorpsjoner kan klassifiseres etter, hvor på tannen de har sitt utgangspunkt, eller etter sin stimuleringsfaktor, som Fuss et al. tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

hevder er til hjelp for klinikeren å stille rett diagnose og å gi riktig behandling til pasienten (3). Resorpsjoner i tenner forekommer både med utgangspunkt fra tannens rotoverflate og fra pulpa. Disse har forskjellige forløp og prognose, og ikke minst derfor er det viktig å kunne diagnostisere resorpsjoner tidlig: Det trengs hurtig behandling av de resorpsjonene, som raskt progredierer. Tradisjonelt ble resorpsjonene inndelt etter A: hvor de starter på tannen eller B: hvilken stimulus som trigger resorpsjonen (4): a

Intern rotresorpsjon

Intern infeksiøs relatert rotresorpsjon (IIRR)

ekstern rotresorpsjon • Inﬂammatorisk • Cervical - singel - multippel

ekstern infeksiøs relatert rotresorpsjon (eIRR) • Invasiv cervikal resorpsjon - singel - multippel

ankylose/erstatnings resorpsjon

ankyloserelatert resorpsjon

Intern infeksiøs relatert resorpsjon (IIRR) For denne typen av resorpsjoner finnes det lite epidemiologiske data (5). Det er anslått, at det er mellom 0,01 % til 1 % pasienter, som har denne diagnosen. Det viser seg imidlertid, at det er mange flere tenner, som kan ha denne diagnosen, men på et nivå som har affisert så lite av dentinet, at det ikke er synlig på røntgenbilder (6); Haapasalo et al. viste med hjelp av skanning elektron mikroskopi at IIRR var et vanlig (> 50 %) funn i tenner med inflammert eller nekrotisk pulpa, mens tenner med frisk pulpa ikke hadde tegn til slike resorpsjoner (6). (Fig. 1). Denne undersøkelsen bekrefter den tidligere teorien, at IIRR er |

463 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

Intern infeksiøs relatert resorpsjon

Fig. 2. Intern infeksiøs relatert resorpsjon hvor kanalens begrensning ikke kan sees i resorpsjonslakunen. Fig. 2. Internal infection related resorption. Notice the loss of the pulpal wall where the lesion is.

Intern infeksiøs relatert resorpsjon

Fig. 3a. Mikro Ct scan av intern infeksiøs relatert resorpsjon i apicale del av distale rotkanal. (Courtesy of Dr. Yuan Goa and Dr. Markus Haapasalo). Fig. 3a. Micro CT scan of internal infection-related resorption in the apical portion of the distal rootcanal. (Courtesy of Dr. Yuan Gao and Dr. Markus Haapasalo).

464 |

forårsaket av pulpitt (pulpa inflammasjon/infeksjon). Forfatterne spekulerte rundt det faktum, at selv om IIRR affiserer de fleste tenner med pulpitt, blir ødeleggelsen av dentin vanligvis ikke stor nok til å synes røntgenologisk, før nekroseutviklingen stopper resorpsjonen (4). Ne et al. beskrev ”metaplastisk resorpsjon”, hvor resorpsjon av dentin rundt rotkanalen og etterfølgende dannelse av bentrabekler skjedde der, hvor kronisk inflammasjon med ødeleggelse av odontoblastceller og predentin hadde blottlagt dentinet (7). Dette kan være en revaskulariseringsprosess med innvekst av ben i rotkanalen, slik vi kjenner denne reparasjonsmodellen i dag (8). Kliniske tegn Vanligvis er interne infeksiøs relaterte resorpsjoner (IIRR) asymptomatiske og blir oppdaget på rutinerøntgen. Hvis det er flerrotige tenner, kan de deler av tannens kronepulpa, som fremdeles er vitale, teste positivt på is eller elektrisk pulpatester (EPT). Pulpittiske symptomer kan oppstå i tilfeller, hvor resorpsjonen er aktiv og noe av pulpa fremdeles er vital. Tannens apikale del er vital, så lenge resorpsjonen pågår. Det behøves levende celler for å fortsette en resorpsjon av tannens vev og en nekrotisk infisert del for å drive denne prosessen videre (9). Hele pulpa går oftest til slutt i nekrose, og dette beskytter tannen effektivt mot videre utvikling av resorpsjonen. Smerte kan også oppstå, om resorpsjonen perforerer roten eller kronen Intern infeksiøs relatert resorpsjon

Fig. 3b. Horisontalt snitt av mikro Ct scan hvor en ser, at det har skjedd en intern infeksiøs relatert resorpsjon i kun den ene delen av den distale kanalen (pil). (Courtesy of Dr. Yuan Gao and Dr. Markus Haapasalo). Fig. 3b. Micro CT scan showing an horisontal view of an internal infection related resorption limited to only one part of the canal in the distal root. (Courtesy of Dr. Yuan Gao and Dr. Markus Haapasalo).

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Rotresorpsjoner | vIdensKab & KlInIK

(10). Hvis det er dannt en fistel, vil også resorpsjonen ha ødelagt så mye vev, at tannen kan ha blitt alvorlig svekket. Granulasjonsvev vil kunne gi tannens kronedel en rosa, rød, mørk rød, grå eller til og med mørk grå farve alt avhengig av størrelsen på defekten og om tannen er vital eller ikke. Røntgen Det er som regel en enkel sak å diagnostisere røntgenologisk en intern resorpsjon med dens klare avgrensninger og tydelige translucens (Fig. 2). Det viktigste mann ser etter, når interne resorpsjoner skal diagnostiseres, er, om konturene av kanalen er forandret eller nærmest borte i det resorberte området. Formen er som regel symmetrisk sirkulær eller oval, men den kan også anta andre former alt ettersom, hvor på kanalveggen de resorberende celler har destruert dentinet (Fig. 3a, Fig. 3b). I flerrotige tenner kan det være vanskelig å diagnostisere beliggenheten av en IIRR, og CBCT vil her kunne gi viktig tilleggsinformasjon om lokalisasjon og utbredelse og derved føre til optimal behandling av tannen (Fig. 4). Ligger to kanaler over hverandre i stråleretningen, vil den av kanalene, som ikke er resorbert, tegne seg som en mørk stripe (kanaltegning) inne i resorpsjonen. Forskjellen på en IIRR og en ICRR er at IIRR har ingen markert tynn lys stripe, som avgrenser den pulpastrengen, som skinner gjennom resorpsjonen, som ICRR har. Kjernen av resorpsjonen kan også ha bentrabekler projisert over det radiolucente området, som vanskeliggjør diagnostikken. IIRR blir ofte feiltolket som ICRR og vise versa. Multiple interne infeksiøs relaterte resorpsjoner er meget sjeldne. Hvis en ser flere IIRR hos samme pasient, er det gjerne i to tenner ved siden av hverandre, hvor årsaken er traume. Naqaraj et al. har beskrevet et kasus med multiple interne infeksiøs relaterte resorpsjoner (MIIRR), hvor det spekuleres i, om dette kan skyldes hyperparatyroidisme (11). Dette er interessant, da det tidligere kun har vært foreslått en systemisk årsak for den cervicale typen av resorpsjoner. Behandling Behandling av IIRR vil være å rotfylle kanalen(e) på ”konvensjonellt” vis. Det er viktig å irrigere tilstrekkelig med NaOCl, som er det eneste irrigasjonsmidlet, som løser både vitalt og nekrotisk vev. Sterke konsentrasjoner som 5 % NaOCl synes å kunne benyttes ved små perforasjoner, men ved større destruksjon av PDL må en vurdere svakere løsninger som 2 – 3 % NaOCl. Dette kan også hjelpe til å stoppe blødning fra en vital apical kanal, som i mange tilfelle vil kunne vanskeliggjøre lokalisering av den videre delen av kanalen apikalt. Ca(OH)2 kan også pakkes i kanalen i noen dager for å nekrotisere vev og gi bedre innsyn i kanalen. Etter et Ca(OH)2 innlegg vil irrigasjon med NaOCl komme til der, hvor det tidligere lå vevsrester (som er blitt degradert av innlegget (12)). Resorpsjonens form kan forhindre instrumentering av deler av kanalen. En direkte tilgang til kanalen uten vinkel på instrumentet før det går inn i åpningen er ikke alltid mulig, da det vil svekke tannen unødig. Ultralyd vil være en god løsning for å rense kanalens vegger og løsne tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

KlInIsK Relevans Mange tenner har gått tapt i årenes løp med diagnosen rotresorpsjon. noen tenner ville uansett ha blitt ekstrahert, men med den kunnskapen vi har i dag, kunne mange kanskje ha vært reddet. Selv om det eksisterer viten om tannresorpsjoner og behandlingen av disse, er resorpsjoner ganske sjeldne, og derfor er det viktig å lære kardinaltegnene, slik at rotresorpsjoner kan skjeldnes fra andre

tilstander. resorpsjoner krever ofte avansert behandling av en trenet operatør. Mikroskop og ultralyd er utstyr, som hører til armamentariet, når rotresorpsjoner behandles enten ortograd eller ved kirurgi. Hvis tannlegen ikke innehar den kompetansen, det kreves for å diagnostisere resorpsjonen eller benytte de avanserte hjelpemidler, som trengs, er det duket for å la en endodontist ta over behandlingen.

Intern infeksiøs relatert resorpsjon

Fig. 4. røntgenbildet av tann 36 viser en intern infeksiøs relatert resorpsjon i distale rot. det lar seg vanskelig avgjøre, hvilken del av roten resorpsjonen befinner seg uten å benytte CbCt, som gjør det klart, at det er den distolinguale kanalen, som er affisert av resorpsjonen. (Courtesy Dr. M. Olesen / M. Haapasalo). Fig. 4. The X-ray of tooth 36 shows an internal infectious related resorption confined to the distal root. It is impossible to determine which part of the canal that harbour the resorptive process without the aid of a CBCT, which makes it obvious that it is the distolingual canal that is affected by the resorptive process. (Courtesy Dr. M. Olesen / M. Haapasalo).

465 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

Invasiv cervical rotresorpsjon

Fig. 5. Invasiv cervical rotresorpsjon med den karakteristiske begrensningen av pulpa bestående av et tynt skikt av nylig mineralisert predentin omkranset av et fibroossøst vev, som man finner i ICrr klasse 3 og 4 iflg. Heithersay’s klassifikasjon. (Courtesy M. Haapasalo). Fig. 5. Invasive cervical root resorption with it’s characteristic limitation of the pulp made of a thin line of newly formed dentin encircled by fibro-osseous tissue usually found in ICRR class three and four according to Heithersay’s classification. (Courtesy M. Haapasalo).

nekrotisk vev, og med en spiss, som ikke avvirker dentin, kan mikrober, granulasjonsvev og løsnede innvokste bentrabekler skylles ut med irrigasjonsmiddelet (13). Det er viktig å ha i minne, at den mekaniske utrensingen fremdeles er meget viktig for et godt resultat. De små håndinstrumentene, hvor vi kan bøye spissene, løsner og hjelper til å frakte ut både granulasjonsvev og mikrober. Det er viktig å ikke undervurdere denne typen nitid (omhyggelig) mekanisk rensing. Fylling av slike defekter skjer etter innlegg med Ca(OH)2, som kan ligge 1-2 uker, når det ikke har skjedd en perforasjon til rothinnen. I dag er det ikke vanlig prosedyre å la Ca(OH)2 ligge i kanalen i mer enn høyden noen få måneder etterfulgt av fylling av defekten med Mineral Trioxid Aggregat (MTA) eller en varm fyllingsteknikk. Det har vært rapportert, at bindingen av MTA til dentin kan bli svakere, dersom Ca(OH)2 har vært benyttet som innlegg, før fyllingsmaterialet legges inn (14). Fylling Tenner med IIRR kan fylles med varm guttaperka, MTA, eller andre biokeramiske cementer (for eksempel Biodentine), som |

466 |

cervical invasiv resorpsjon

Fig. 6. røntgenbildet viser en cervical invasiv resorpsjon med den tydelige lyse stripen, som definerer avgrensningen av pulpa. dette er et tynt skikt av mineralisert predentin, som beskytter pulpa fra resorpsjon, til den er langt fremskreden, dvs. klasse 3 eller 4 i henhold til Heithersays klassifikasjon. Fig. 6. A cervical invasive resorption with the typical white line that confines the pulp. This line consists of a thin layer of mineralized predentine that protects the pulp from resorption until the resorption has come to the later stages, classified as class 3 or 4 according to Heithersay’s classification.

bør foretrekkes, når resorpsjonen har perforert til PDL. Biokeramer har antibakteriell effekt og kan gi en bedre forsegling mot omliggende vev enn guttaperka og sealer. Kroppen kan oppfatte slike materialer mer som ”eget”, hvorfor det ikke skjer noen fremmedlegemereaksjon. Chang et al. har vist dette i sin kasusserie med tilheling rundt apicalt ekstrudert MTA (15). Norsat et al. har derimot vist, at dette ikke medfører riktighet i alle tilfelle. Et kasus med ekstrudert MTA periapikalt viste ingen remisjon av patologi, og da apicektomi ble utført, viste det seg, at det ekstruderte materialet ikke var herdet. Nekoofar et al. har vist, at med en sur pH periapicalt med puss, blod og eksudat, vil det være sannsynlig, at MTA vil forbli i en uherdet fase (16). Det er ikke gjort noen studier på biokompatibiliteten av MTA, som ikke er herdet; men en mistenker, at denne ikke er lik den herdede varianten. Pinar Erdem & Sepet så på fem umodne tenner med åpne apecies etter fylling med MTA. Alle tennene hadde en videre utvikling av roten og tilheling av lesjonen med unntak av en tann, som hadde en overfylling med MTA. I motsetning til Nosrat et al., som mente, at det var det uherdede materialet av MTA, som var årsak til den persisterende patlogien, var teorien tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Rotresorpsjoner | videnskab & klinik

her, at det var en meget krevende utrensing av slike tenner med en stor sannsynlighet for, at det kunne være gjenværende patogener og vevsprodukter, som forhindret tilhelingsprosessen (17,18). Stefopoulos et al. Viste, at tenner uten Ca(OH)2 innlegg hadde lettere for å ekstrudere WMTA apicalt ut gjennom en åpen apex enn dem, som hadde hatt et slikt innlegg. Dette tilla de en antatt barriære av residual Ca(OH)2 fra innlegget, som hindret overfylling (14). Eksterne resorpsjoner Invasive cervicale rotresorpsjoner (ICRR) En epidemiologisk studie viser, at ca 0,02 % av befolkningen i Adelaide (Australia) ble diagnostisert med ICRR (19). I spesialistklinikker ser man ICRR relativt ofte, og den virkelige frekvensen kan være klart høyre enn 0.02 %. Heithersay gjorde denne studien på basis av pasienter henvist til sin spesialistpraksis, og dette kan gi et skjevt bilde av incidensen av ICRR, da mange pasienter med denne diagnosen kan ha blitt utelatt pga. ekstraksjon av tannen, ingen behandling (wait and see) eller henvisning til andre endodontister.Generellt var det ingen forskjell mellom kjønnene mht. incidensen av ICRR, men det var interessant, at majoriteten, som hadde denne diagnosen hos menn var i aldersgruppen 35-39 år, og når det gjaldt kvinner, var disse i alderen 45-49 år. De predisponerende faktorer for menn kan muligens forklares med, at disse oftere enn kvinnene hadde vært utsatt for tanntraume og litt forbausende også oftere gjennomgått ortodontisk behandling. Etiologi Etiologien er uklar for ICRR, men det er to hypoteser, som prøver å forklare denne prosessen. Det hevdes, at en type av ICRR er en ren inflammatorisk prosess aktivert av mikroorganismer i sulcus, mens andre typer kan være benigne, proliferative fibroossøse eller fibrovaskulære prosesser, som i etterkant blir invadert av mikroorganismer (10,20). En mulighet for utvikling av ICRR kan være basert på et avvik i den topografiske utbredelsen av emalje og cement der, hvor disse to vev møtes, dvs. i emaljecementgrensen (21). Denne situasjonen finnes i 5-10 % av alle tenner, noe som gir en mulighet for, at en resorpsjon skal starte med en defekt i denne overlappingen av disse to vev med dentintubuli eksponert til periodontalligamentet. ICRR har sitt startpunkt apicalt for festet epitel, der bindevevet fester til tannoverflaten. Det er vanligvis en meget liten inngangsportal, som brer seg utover i dentinet først med et granulomatøst vev for så å få innvekst med ektopiske bentrabekler inkorporert i dette. Denne formen for resorpsjon av tenner er meget agressiv og ender, om ubehandlet, som oftest med tanntap. Gjennom tidene har den innehatt mange navn, slik som: «cervical external resorption» (22), «extra-canal invasive resorption» (23), «progressive intradental resorption» (24), «peripheral cervical resorption» (25), «asymmetric internal resorption»(10) og «internal replacement resorption» (26). ”Burrowing resorptions” har også vært et av navnene lesjonen har fått og det med rette, da de senere stadier tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

av resorpsjonen har tunnelformede projeksjoner i dentinet som ”borer” seg parallellt ned langs pulpa. Heithersay systematiserte de cervicale rotresorpsjonene og delt dem inn i 4 klasser. Klasse 1: Liten skålformet resorpsjonslacune nær cervicalområdet som så vidt strekker seg inn i dentinet. Klasse 2: Godt synlig invasiv resorpsjonslacune som har penetrert nær til den koronale pulpa, med liten eller ingen utstrekning inn i rotdentinet. Klasse 3: Viser en dypere invasjon i dentinet av resorpsjonsvevet, ikke bare involveres det koronale dentinet, men også den koronale tredjedelen av roten. Klasse 4: Viser en stor invasiv resorpsjonsprosess som har strukket seg ut over den koronale tredjedelen av roten. Kliniske og røntgenologiske tegn De cervicale invasive resorpsjonene gir vanligvis ingen kliniske symptomer. En rødlig eller rosa farve, som skinner gjennom emaljen, kan forekomme; men dette er intet diagnostisk kriterium, som er unikt for denne diagnosen: Dette skyldes det vaskulariserte granulasjonsvevet, som skinner gjennom emaljen, og det kan også forekomme ved en intern resorpsjon. Selv om beliggenheten av misfarvingen kanskje kan begrunne en differensiering mellom de to resorpsjonsvariantene, kan den cervikale resorpsjonen ligge bukkalt eller lingualt/palatinalt direkte i stråleretningen, slik at resorpsjonskaviteten blir projisert direkte over pulpa og gi inntrykk av, at det er en intern resorpsjon. Av dette forstår vi, at differensialdiagnostikk kan være krevende, og at det ofte trengs mer enn de to-dimensjonale røntgenbilder, som rutinemessig tas, for å kunne stille en korrekt diagnose. Cone beam computer tomografi (CBCT) har kommet sterkt inn som et diagnostisk verktøy i de senere år (Fig. 5). Parallellteknikken har vist seg nyttig til å lokalisere resorpsjoners beliggenhet i forhold til pulpa, men gir begrenset informasjon om utstrekning og nøyaktig beliggenhet av resorpsjonen (5). Resorpsjoner kan spre seg i flere retninger i roten og i så begrenset areal enkelte steder, at det ikke er synlig på et to-dimensjonalt røntgenbilde (27). For behandlingsplanleggingen vil et tre-dimensjonalt røntgenbilde gi oss maksimalinformasjon, som er nærmest den hele og fulle sannhet om en resorpsjons utstrekning (28). Behandlingen blir mer forutsigbar, prognosevurderingen blir enklere, og antallet eksplorative oppklappinger kan minimaliseres. ICRR har sitt startpunkt på tannens rotoverflate like under festet epitel og den koronale delen av alveolarprocessen, i sonen hvor bindevevet fester (9). Det er ikke mulig å sondere denne unntatt i de tilfelle, hvor gingiva har retrahert pga. periodontitt, børsteskade eller økning av resorpsjonens størrelse med en utvidelse også av inngangskaviteten. Inngangsportalen er oftest i startfasen så liten som hullet fra en knappenål med en liten gradvis utbredelse apicalt og coronalt med hovedretningen innover mot pulpa, hvor den stopper like før penetrasjon av denne. Vi står da igjen med et tynt lag av dentin, som dekker predentinet og den foreløpige friske pulpa. Det røntgenologiske bildet av det tynne laget av dentin, som tegner seg som |

467 |

vIdensKab & KlInIK | Oversigtsartikel

multiple cervikale invasive resorpsjoner

Fig. 7. Multiple cervikale invasive resorpsjoner hos en mann i 50-årene i tennene 46 m,45 d &m,43 d&m og 42 d. Fig. 7. Multiple cervical invasive resorptions in a male about 50 years old, involving the teeth 46 m,45 d &m,43 d&m and 42 d.

en avgrensende strek rundt begrensningen av pulpa og kan sees ”gjennom” resorpsjonsdefekten, kan sies å være et sikkert diagnostisk tegn for en cervical resorpsjon (Fig. 6) Hvorfor dette tynne laget av predentin og nylig mineralisert dentin ikke blir resorbert, har Wedenberg et al. forsøkt å forklare ved å studere makrofagers evne til å bekle en overflate av forskjellige typer tannvev og senere resorbere disse. Her fant de, at det ikke var spredning av makrofager på verken demineralisert dentin eller predentin. Av dette trakk de den konklusjonen, at det eksisterte en kjemisk substans i disse vev, som hindret resorpsjon (29). Predentinet har kun en tykkelse på 10-15 µm, mens det ”pericanal resorption-resistant/ retarding sheet” (PRRS), som består av både predentin og et tynt lag av nydannet dentin, er ca 200 µm (30). Dette viser, at hardvevet nærmest predentinet er beskyttet mot de resorberende cellene. Arginin-glycine-aspartate (RGD) sekvensen av aminosyrer binder til kalsiumsalt-krystaller på mineraliserte overflater og er bindeleddet/reseptoren til klastcellene. Det er ingen tilfredstillende bindingsflater for klastceller verken eksternt, hvor dentinet er dekket av cementoblaster over et lag av umineralisert cementoid vev, eller internt, hvor predentin beskytter dentinet (5). Fravær av RGD protein kan derfor sies å hindre binding av klastceller og derved også resorpsjon av hardvev. I de tidlige stadier, klasse 1 og 2, er det et fibrovaskulært vev i defekten, mens en ser en progrediering av en mer fibroossøs lesjon med ektopisk benavleiring i både resorpsjonsvevet og på dentinoverflaten ved de to mest avanserte klassene 3 og 4 (19). Det er celler fra periodontalmembranen, ectomesenchymale celler, som er forløperne til dette granulasjonsvevet. Tidligere ble ofte denne diagnosen forvekslet med fibrøs dysplasi (31). Resorpsjonsvevet er vanligvis ikke infisert og har derfor heller ikke akutte eller kroniske betennelsesceller, med mindre lesjonen har blitt sekundært infisert. Hvis resorpsjonen har forløpt uten infeksjonsceller, kan mesteparten av pulpa og dentinet bli |

468 |

erstattet med materiale som likner på ben med diverse hulrom og kanaler (31). Klastcellene i resorpsjonsdefekten er oftest mononukleære, men kan også ha multiple kjerner. Klasse 3 og 4 har resorpsjonskanaler, som i sine forløp er nærmest paralelle med pulpas avgrensning mot dentinet med 90 graders utløpere lenger mot det apicale, som forbinder disse med periodontalligamentet. Med dette nettverk av resorpsjonskanaler økes således muligheten for videre resorpsjon betydelig. Multiple cervicale invasive resorpsjoner De multiple cervicale invasive rotresorpsjoner (MCIRR) er langt sjeldnere enn den single varianten. Kun 3 % av pasientene med ICRR i en analyse av Heithersay, hvori 222 pasienter med 257 tenner med ICRR inngik, ble diagnostisert med MCIRR (19). Det, som oftest skiller de multiple cervicale invasive resorpsjonene fra de single, er, at de har en bredere inngangskavitet, og røntgenologisk ser det ut, som om det er tatt en bit av tannen i cervicalområdet som et eple, hvor kun kjernedelen er igjen, dvs. en epleskrott. Disse kasus ser en gjerne, når resorpsjonene brer seg utover nabotenner i en kvadrant (Fig. 7). Behandlingen av disse er meget krevende. For å bevare tennene, til en evt. kan sette inn implantater, kan en kirurgisk ekskavere granulasjonsvevet og legge en dualherdende glassionomercement i defekten. Det er et ”seigt” vev, som ligger som et sirkulært ”gummibånd” rundt tannens cervicalområde inn i resorpsjonsdefekten. For å fjerne dette kan man benytte 90 % tri-klor-eddiksyre for å løse opp granulasjonsvev i cervicale resorpsjoner med hell (32). I molarområdet er det ikke lett å komme til approksimalt for å få lagt en fylling pga. blødning. En opsjon er å ekskavere granulasjonsvev for å håpe på en mulig, kanskje kun en midlertidig, stans i resorpsjonsforløpet. Den andre typen av MCIRR er lik den single i utbredelsen i tannen med en liten inngangskavitet og større utbredelse innover i dentinet. Det er flere tenner som blir affisert av resorpsjon, men de behøver ikke å være nabotenner eller i samme kvadrant, men kontralaterale tenner eller nabotenner i et område, som man antar har vært utsatt for et traume. Disse resorpsjoner behandles på lik linje med de single cervicale resorpsjoner. Etiologi Det er ingen sikre årsaker til at MCIRR opptrer hos enkeltindividet. Vi ser, at denne formen for resorpsjoner opptrer etter ortodontisk behandling, men en kan ikke si med sikkerhet, at det er årsaken eller årsaken alene. Arvelige forhold har vært diskutert som en mulig årsak: Neely & Gordon fant MCIRR hos far og sønn, og Wenzel & Hørsted beskrev samme diagnose hos et søskenpar (33,34). Likevel er dette for få data til å trekke noen sikre konklusjoner. Ofte erfarer en, at når diagnosen MCIRR stilles hos et familiemedlem, har andre familiemedlemmer oppnådd en alder, hvor det har vært utført så mye fyllingsterapi, at det ikke lar seg gjøre å bekrefte denne diagnosen. Hormonelle forstyrrelser har også vært knyttet til MCRR; 13 av 18 pasienter med diagnosen MCIRR var kvinner i en undersøkelse av MacDonald (35). Det vi tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Rotresorpsjoner | videnskab & klinik

har av data på MCIRR er ellers meget sparsomt, av retrospektiv karakter og dreier seg om enkeltkasus (36-38). Behandling Cervicale invasive resorpsjoner blir behandlet ettersom hvilken klassifikasjon, de hører inn under, når det gjelder den single typen, og meget individuellt ved den multiple varianten. Klasse 1 og 2 kan en behandle med en kirurgisk oppklapping og en dualherdende glassionomersement eller kompositt. Endodontisk behandling må påregnes ved klasse 2, da gjerne før det kirurgiske inngrep for å hindre blødning under ilegg av fyllingsmateriale. Valget av fyllingsmateriale kommer an på, hvor lesjonen sitter. Buccal og lingual/palatinal beliggenhet gir flere alternativer mht. tid til plassering av materialet og lysherding av dette, mens mer aproximaltliggende resorpsjoner kan være ytterst krevende å komme til og å tørrlegge. Klasse 3 og evt. 4 (denne regnes som umulig å behandle i de fleste tilfelle) må behandles først endodontisk og i enkelte tilfelle supplert med en kirurgisk korreksjon med en fylling av glassionomer, compositt eller MTA. Sistnevnte materiale kan kun benyttes, om lesjonen ikke er synlig og/eller eksponert til munnhulen, da MTA vaskes ut av saliva og ikke herder komplett ved kontakt med denne. I tillegg misfarves tannen av selv den hvite typen av materialet, noe som kan gi uakseptabel estetikk i fronten. Infeksjons relatert ekstern rotresorpsjon (IERR) Ble tidligere kalt ekstern inflammatorisk rotresorpsjon. Denne diagnostiseres tidligst 2-4 uker etter et traume og vanligvis senest innen fire måneder. Hyppige kontroller med røntgenbilder tatt med intervaller på: en uke, to uker, en måned inntil observasjon i ca. seks måneder er viktig, da resorpsjonsprosessen kan gå så raskt, at en tann kan gå tapt innen tre måneder etter et traume (26). Diagnose stilles på observasjon av et skadet periodontal ligament (PDL), som gir små skålformede defekter både i rotoverflaten og i tilgrensende ben (26,39). Testes tannen med elektrisk pulpatester (EPT) eller kulde, vil resultatet være negativt, da denne diagnosen utgår fra, at pulpa er infisert og da avital. Den eksterne resorpsjonen synes å fortsette et massivt traume mot PDL, noe som er vanlig etter et intrusjonstraume. Mikrober fra en infisert pulpa kan da trenge gjennom de åpne dentintubuli til en skadet PDL og gi kontinuerlige stimuli til resorpsjonsprosessen.

Behandling Hvis resorpsjonen oppdages i sin tidlige fase, hvor det ikke er ødelagt for mye av roten, vil den kunne stoppes ved, at tannen rotfylles. Ankyloserelatert resorpsjon Denne ble tidligere kalt ankylose eller erstatningsresorpsjon, og er en prosess, der en ser, at klastceller erstatter tannens hårdvev med benvev. Dette skjer etter traume, hvor mer enn ca 20 % av rotoverflaten er ødelagt, men hvor pulpa er vital (40). Vi tenker oss, at det foregår et kappløp mellom osteoblastene fra omliggende benvev og de noe tregere cementoblastene fra tilgrensende PDL (3). I situasjonen hvor osteoblastene vinner, vil benet ha etablert en direkte kontakt med tannroten, og tannen ankyloseres ved en ”normal” remodellering av ben, hvor de benresorberende celler ”misoppfatter” tannens hårdvev for benvev. Pulpa bevarer sin vitalitet til denne omdannes til ben, og rotfylte tenner viser ingen tegn på infeksjon. En tann som er eksartikulert og replassert i alveolen, kan bli diagnostisert med ankylose og i tillegg ha en ekstern infeksjonsrelatert rotresorpsjon (41). Ankylosen åpner de infiserte dentintubuli, og bakterier i disse stimulerer til en ekstern resorpsjon. Hos yngre individer fra 8-16 år vil resorpsjonen gå rask (3-7 år), da det er mindre sekundær- og peritubulærdentin enn i eldre tenner, som trengs å erstattes med benvev av klastcellene. Eldre kan derimot av den grunn i heldige tilfelle bevare en ankylosert tann livet ut. Diagnose kan tidligst stilles fra 4-8 uker etter et traume og da ved en høy metallisk perkusjonslyd. Røntgenologisk kan en ikke forvente å se tegn, før det har gått et år etter skaden, og det er ikke uvanlig, at det kan gå to år, før diagnosen kan stilles (39). Behandling Det er ingen kjent behandling for å stanse erstatnings resorpsjonen, da det ikke er noe kjent stimulus, en kan fjerne (3). Det anbefales noen ganger hos unge individer i tannfrembruddsfasen, at man frakturerer kronen fra den resorberte roten for å la roten remodelleres til alveolært ben. Tannen vil da hindres i å komme i infraposisjon til nabotenner, og det blir dannet ben, der roten satt tidligere, noe som er viktig, om en senere vurderer å sette inn et implantat.

Abstract (English) Resorption and endodontics – diagnoses and treatment Tooth resorption are difficult to diagnose and classify. There are several existing classifications for the resorption, which may be confusing for the dentist. The infection related resorption include internal resorption and external inflammatory root resorption. Invasive cervical resorption is believed to include several types of tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

resorption with different etiology and pathogenesis. Ankylosis or replacement resorption is now named ankylosis-related resorption. The two-dimensional x-ray does not give the same benefits as the three-dimensional one, cone-beam computer tomography (CBCT). The latter will make diagnosis and treatment of resorption more predictable. |

469 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Litteratur 1. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H et al. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol 1988;4:23-6. 2. Sahara N, Ashizawa Y, Nakamura K et al. Ultrastructural features of odontoclasts that resorb enamel in human deciduous teeth prior to shedding. Anat Rec 1998;252:21528. 3. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003;19:175-82. 4. Andreasen JO. http://www.dentaltraumaguide.org. 5. Haapasalo M, Endal U. Internal inflammatory root resorption: the unknown resorption of the tooth. Endodontic Topics 2006;14:60-79. 6. Gabor C, Tam E, Shen Y et al. Prevalence of internal inflammatory root resorption. J Endod 2012;38:24-7. 7. Ne RF, Witherspoon DE, Gutman JL . Tooth resorption. Quintessence Int 1999;30:9-25. 8. Andreasen JO, Bakland LK. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dent Traumatol 2012;28:13-8. 9. Tronstad L. Root resorption-etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988;4:241-52. 10. Trope M, N C, A S. Traumatic injuries. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby, 1998;603-650. 11. Nagaraj E, Kaur RP, Raghuram PH et al. Multiple internal resorption in permanent teeth associated with hyperparathyroidism. Indian J Dent Res 2013;24:128-31. 12. Spångberg LSW, Haapasalo M.

470 |

Rationale and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcome. Endodontic Topics 2002;2:35-58. 13. Stamos DE, Stamos DG. A new treatment modality for internal resorption. J Endod 1986;12:3159. 14. Stefopoulos S, Tsatsas DV, Kerezoudis NP et al. Comparative in vitro study of the sealing efficiency of white vs grey ProRoot mineral trioxide aggregate formulas as apical barriers. Dent Traumatol 2008;24:207-13. 15. Chang SW, Oh TS, Lee W et al. Long-term observation of the mineral trioxide aggregate extrusion into the periapical lesion: a case series. Int J Oral Sci 2013;5:54-7. 16. Nekoofar MH, Stone DF, Dummer PM. The effect of blood contamination on the compressive strength and surface microstructure of mineral trioxide aggregate. Int Edod J 2010;43:782-91. 17. Erdem AP, Sepet E. Mineral trioxide aggregate for obturation of maxillary central incisors with necrotic pulp and open apices. Dent Traumatol 2008;24:e38-41. 18. Nosrat A, Nekoofar MH, Bolhari B et al. Unintentional extrusion of mineral trioxide aggregate: a report of three cases. Int Endod J 2012;45:1165-76. 19. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int1999;30:83-95. 20. Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endodontic Topics 2004;7:73-92. 21. Neuvald L, Consolaro A. Cementoenamel junction: microscopic analysis and external cervical resorption.

J Endod 2000;26:503-8. 22. Makkes PC, Thoden van Velzen SK. Cervical external root resorption. J Dent 1975;3:217-22. 23. Frank AL. External-internal progressive resorption and its nonsurgical correction. J Endod 1981;7:473-6. 24. Lepp J. Roentgen and differential diagnosis of progressive intradental processes of resorption. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1969;27:338. 25. Southam JC. Clinical and histological aspects of peripheral cervical resorption. J Periodontol 1967;38:534-8. 26. Andreasen J. Traumatic injuries of the teeth. Philadelphia: WB Saunders Co; 1981. 27. Patel S, Dawood A, Ford TP et al. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007;40:818-30. 28. Kim E, Kim KD, Roh BD et al. Computed tomography as a diagnostic aid for extracanal invasive resorption. J Endod 2003;29:463-5. 29. Wedenberg C, Lindskog S. Evidence for a resorption inhibitor in dentin. Scand J Dent Res 1987;95:205-11. 30. Gunst V, Mavridou A, Huybrechts B et al. External cervical resorption: an analysis using cone beam and microfocus computed tomography and scanning electron microscopy. Int Endod J 2013;46:877-87. 31. Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int 1999 ;30:27-37. 32. Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int

1999;30:96-110. 33. Wenzel A, Hørsted P. Familiært optrædende generelle idiopatiske rodresorptioner. Tandlægebladet 1984;88:475-9. 34. Neely AL, Gordon SC. A familial pattern of multiple idiopathic cervical root resorptions in a father and son: a 22-year follow-up. J Periodontol 2007;78:367-71. 35. Macdonald-Jankowski D. Multiple idiopathic cervical root resorption most frequently seen in younger females. Evid Based Dent 2005;6:20. 36. Iwamatsu-Kobayashi Y, SatohKuriwada S, Yamamoto T et al. A case of multiple idiopathic external root resorption: a 6-year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:772-9. 37. Beertsen W, Piscaer M, Van Winkelhoff AJ et al. Generalized cervical root resorption associated with periodontal disease. J Clin Periodontol 2001;28:1067-73. 38. Liang H, Burkes EJ, Frederiksen NL. Multiple idiopathic cervical root resorption: systematic review and report of four cases. Dentomaxillofac Radiol 2003 ;32:150-5. 39. Andreasen JO, Bakland LK. Pathologic tooth resorption. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner C, eds. Ingel's Endodontics 6. 6th ed. Ontario: BC Decker, 2008;1358-82. 40. Lindskog S, Pierce AM, Blomlöf L et al. The role of the necrotic periodontal membrane in cementum resorption and ankylosis. Endod Dent Traumatol 1985;1:96-101. 41. Andreasen JO. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3 ed. Copenhagen: Munksgaaard, 1994.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Dansk Tandforsikring gør det nu nemmere for tandlæger og patienter med integration med DentalSuite Som det eneste selskab i Danmark, der yder tilskud, som dækker de faktiske udgifter til tandbehandling, tager Dansk Tandforsikring det næste skridt på vejen mod enkle og effektive tandforsikringer og er nu fuldt integreret med DentalSuite. Nu kan dine patienters regninger og journaler overføres automatisk til Dansk Tandforsikring. Integrationen med DentalSuite indebærer samtidig, at tilskuddene fra Dansk Tandforsikring fremgår direkte af behandlingsoverslag lavet i DentalSuite. Du kan fremover oplyse de patienter, der er med i Dansk Tandforsikring, præcis hvad et indgreb kommer til at koste dem. Dansk Tandforsikring yder tilskud på op til 80% af udgifter til tandbehandling. Du vil derfor i de fleste tilfælde kunne tilbyde dine patienter den optimale løsning, uden at du skal tage hensyn til deres privatøkonomi.

www.dansktandforsikring.dk

På den måde er vi med til at sikre, at alle har råd til den rigtige behandling på det rigtige tidspunkt. Vil du vide mere om, hvordan du sætter din DentalSuite installation op til at kommunikere med Dansk Tandforsikring, skal du kontakte Plandents support funktion på 43 66 44 88. For mere information om Dansk Tandforsikring og vores forsikringer, ring til Jens Riis Ebbesen på 29 12 50 75. eller skriv til jens@dansktandforsikring.dk

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Transversale maksillære dento-alveolære forandringer hos patienter behandlet med aktive og passive selvligerende brackets. En randomiseret klinisk undersøgelse baseret på CBCT-scanninger og digitale modeller. Paolo M. Cattaneo1, Marta Treccani1, Kim Carlsson2,Thrøstur Thorgeirsson3, Aleksandra Myrda1, Lucia HS Cevidanes Lucia4 og Birte Melsen1 1 Afdeling for Ortodonti, Tandlægeskolen, Health, Aarhus Universitet, 2Privat praksis, Esbjerg, 3Privat praksis, Reykjavik, Iceland, 4Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA

Formål Formålet var i en randomiseret kontrolleret undersøgelse at vurdere de transversale tandbevægelser og den knoglemodellering, der finder sted af den bukkale maksillære knogle efter behandling med aktive og passive selvligerende brackets. Materialer og metoder 64 patienter med Klasse I-, II- eller mild Klasse III-malokklusioner blev randomiseret og allokeret til behandling med passive (Damon 3MX, Ormco) eller aktive (In-Ovation R, GAC) selvligerende brackets. Der blev før behandlingens start og efter afslutning taget aftryk og fremstillet Cone Beam CT-scanninger. Bevægelsen af hjørnetænder, præmolarer og molarer samt niveauet og tykkelsen af den bukkale knogle blev evalueret blindt på tomogrammer fra CBCT-optagelserne. Resultater 21 af Damon-patienterne og 20 af In-Ovation-patienterne gennemførte behandlingerne som foreskrevet. Hos otte Damon- og 10 In-Ovation-patienter måtte behandlingsprotokollen ændres, da det var tydeligt, at behandlinger ikke førte til et ønskværdigt resultat. Hos tre af Damon-patienterne og to af In-Ovation-patienterne afbrød patienterne behandlingen før endelig afslutning.

472 |

Den transversale ekspansion blev med undtagelse af én patient fra begge grupper opnået ved ren kipning i begge grupper. Knoglearealet var signifikant reduceret med 20 % i gennemsnit hos Damon-patienterne og 14 % hos In-Ovation-patienterne. Breddeøgningen af tandbuerne var opnået ved ukontrolleret kipning, og kun enkelte patienter opnåede en udvidelse af tandbuen på alveolært niveau.

Konklusioner Den forventende translation af de laterale tænder og den dermed følgende bukkalmodellering af processus alveolaris kunne ikke bekræftes. Selvom næsten alle havde parodontalt knoglesvind, var der en stor individuel variation, og en patientspecifik analyse vil være anbefalelsesværdig.

Cattaneo PM, Treccani M, Carlsson K, Thorgeirsson T, Myrda A, Lucia LHSC, Melsen B. Transversal maxillary dento-alveolar changes in patients treated with active and passive self-ligating brackets: a randomized clinical trial using CBCT-scans and digital models. Orthod Craniofac Res 2011;14:222-33.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Torquekontrol af underkæbeincisiver og hjørnetænder efter behandling med aktive og passive selvligerende brackets. Paolo M. Cattaneo1, Raaid A. Salih2 og Birte Melsen1 1

Afdeling for Ortodonti, Tandlægeskolen, Health, Aarhus Universitet, 2Privat praksis, Hjørring

Formål At evaluere, i hvor høj grad torque af underkæbeincisiver og hjørnetænder kan kontrolleres med selvligerende brackets. Materialer og metoder To typer af selvligerende brackets active (In-Ovation R fra GAC) og passive (Damon 3MX fra Ormco) med 0,022 x 0,028 slotstørrelse blev anvendt. En gruppe på 64 patienter blev allokeret randomiseret til den ene eller den anden gruppe; 46 gennemførte behandlingen som anbefalet af producenterne. Der blev foretaget Cone Beam computer tomografi (CBCT) af alle patienterne før påbegyndelse og efter afslutning af behandlingen. Baseret på CBCT-billederne blev en 3-d-analyse af tændernes hældning før og efter behandlingen gennemført. Resultater Efter behandlingen var der en signifikant proklination af incisiverne i begge grupper. Dette fund illustrerede, at ingen af systemerne var i stand til at leve op til den torquekontrol, med hvilken de var markedsført. Derudover fandtes en betydelig variation i

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

torque mellem de fire incisiver. Det var tydeligt, at spredningen i incisivhældningen var stor før behandlingen. I den aktive gruppe var spredningen signifikant formindsket. Dette var ikke tilfældet i den passive gruppe, hvor spredningen efter behandlingen på trods af store ændringer i hældningen af de enkelte tænder ikke var signifikant mindre end før behandlingen.

Konklusioner Begge de selvligerende systemer medførte signifikant proklination af underkæbeincisiverne, og den lovede torquekontrol var ikke til stede. Dette var mest udpræget hos de patienter, der var behandlet med passive selvligerende brackets.

Cattaneo PM, Salih RA, Melsen B. Labio-lingual root control of lower anterior teeth and canines obtained by active and passive self-ligating brackets. Angle Orthod 2013;83:691-7.

473 |

videnskab & klinik

Dansk forskning internationalt

Abstract

Caries’ dybde og aktivitet som indikator for det regenerative potentiale af den humane pulpa Lars Bjørndal L1, Sune Demant S1,2 og Sally Dabelsteen2 Sektion for Cariologi & Endodonti og Pædodonti & Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Danmark, og 2Sektion for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut, Danmark

tudier vedrørende dental regeneration involverende behandlingsforløb af den vitale pulpa såsom regeneration og revaskularisering er lovende interventioner af den beskadigede tand, men en fuldstændig genskabelse af den originale pulpa synes p.t. ikke mulig. I situationer, hvor vi gerne vil bevare eller opretholde dele af den vitale pulpa, er det tydeligt, at effektiviteten af heling eller biologisk regeneration er afhængig af inflammationsgraden i pulpa. På denne baggrund er kontrol og forebyggelse af den pulpale bakterielle infektion stadigvæk et hovedbehandlingsformål for tandlægen. Undersøgelser viser, at den hyppigste årsag til udførelse af endodontisk behandling er profund caries. Den kliniske tradition for vital pulpabehandling i relation til profund caries omfatter både den ikke-eksponerede og eksponerede pulpa til trods for, at man klinisk egentlig stiller den samme diagnose. Caries med den kliniske diagnose pulpitis reversibilis bliver derfor ofte behandlet forskelligt såsom skånsom cariesekskavering med det formål at forebygge pulpaperforation (gradvis ekskavering) eller med pulpainvasive behandlinger såsom direkte overkapning eller pulpotomi. Denne situation er ikke optimal, og derfor ses der en omfattende behandlingsvariation blandt tandlæger, til trods for at udgangspunktet er det samme cariesangreb. Hvilken behandling er den bedste? Højkvalitetsstudier er nødvendige. Det kunne tillige være væsentligt at indhente informationer om carieslæsionens aktuelle dybde samt en vurdering af cariesangrebets aktivitetsgrad før behandling. Denne simple registrering kan måske være en brugbar indikator for pulpas regenerative potentiale. På baggrund af en litteraturgennemgang af kliniske interventionsstudier af pulpa er disse ovenfor nævnte forhold sjældent beskrevet.

474 |

Konklusioner I forsøget på at forbedre vores diagnostik i forhold til profund caries og pulpa, dvs. hvorvidt behandlingen skal være invasiv med perforation til følge eller ej, foreslås følgende: • Fremtidige protokoller omhandlende caries og det regenerative potentiale af pulpa bør indeholde flere detaljer om cariesangrebet før behandling. • Hypotetisk vil en fortsat inklusion af ikke-definerede carieslæsioner i kommende kliniske studier opretholde den i forvejen vanskelige fortolkning af pulpal inflammation. • En klinisk protokol bør ikke kun angive ”tænder med cariøst eksponerede pulpa”, men også den radiologiske dybde af det aktuelle cariesangreb. • En klassifikation af cariesaktivitet bør også indgå på baggrund af etablerede kliniske variabler omhandlende cariøs dentin. • Carieslæsionens dybde og aktivitet bør rapporteres uanset den foreslåede kliniske pulpadiagnose.

Bjørndal L, Demant S, Dabelsteen S. Depth and activity of caries lesions as indicators for the regenerative potential of dental pulp after intervention. J Endod 2014;40(4 Suppl):S76-81.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Tandsundhed Uden Grænser forbedrer tandsundheden for udsatte grupper i verdens fattigste lande

Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej

samfund & arbejdsliv

Tandlæger skal turde tale med patienter om spisefor styrrelser Tandlæger kan spille en vigtig rolle i bekæmpelse af sygdomme som bulimi og anoreksi, mener Landsforeningen mod Spiseforstyrrelser og Selvskade. Tal ærligt med patienterne om symptomerne, men undgå skræmmekampagner eller at være fordømmende, lyder rådet. Tekst: Anders Klebak

Foto: Henrik Kastenskov

e lever af et par salatblade om dagen eller overspiser. Anoreksi og bulimi er to alvorlige spiseforstyrrelser, og førstnævnte indtager en kedelig førsteplads, som den mest dødelige psykiske lidelse. Men tandlæger kan hjælpe, lyder det fra psykolog Cathrine Wulff, der holdt oplæg på Tandlægeforeningens konference for offentligt ansatte tandlæger i maj. Mange personer med bulimi har perioder med hyppig opkastning, og det giver syreskader på tænderne og slidskader af den efterfølgende tandbørstning. De har også ofte hævede spytkirtler. Personer med anor-

| 476 |

eksi kan – udover at være tynde – have små ”dun” på huden, blålige læber og meget dårlig ånde. Og mange med spiseforstyrrelser kan have svært ved at have noget i munden i det hele taget. Tandlæger er derfor i en særlig position, når det gælder at opdage spiseforstyrrelser og få patienterne videre til professionelle hænder. Og netop dette link til professionel behandling er afgørende, fortæller Cathrine Wulff. – Personer med spiseforstyrrelser, som kommer i behandling og kommer ud af deres sygdom, har ofte et fællestræk, når de fortæller deres historie: De har

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

samfund & arbejdsliv

Nødvendigt skub. Psykolog Cathrine Wulff fortæller, at de fleste med spiseforstyrrelser slet ikke er klar over, at de har en sygdom. Tandlæger kan være med til at skubbe dem i retning af erkendelse og professionel hjælp. Hun holdt oplæg om emnet på Tandlægeforeningens konference for offentligt ansatte tandlæger.

FAKTA

Anoreksi, bulimi og bed Mennesker, der lider af bulimi, er bange for at tage på. Det anslås, at ca. 30.000 mennesker i Danmark lider af bulimi. Kendetegnene ved bulimi er overspisningsepisoder og efterfølgende udrensning. Udrensningen kan fx være at kaste maden op igen, at dyrke overdreven motion eller at tage afføringsmidler. Mennesker, der lider af anoreksi, undlader at spise, fordi de er bange for at tage på, har et forvrænget syn på deres krop og har et stærkt ønske om at blive tyndere. Anoreksi rammer oftest piger og kvinder, men også drenge og mænd kan udvikle sygdommen. Det anslås, at ca. 5.000 lider af anoreksi i Danmark. Udover anoreksi og bulimi findes en tredje spiseforstyrrelse, som endnu ikke har en diagnose i Danmark, men som det vurderes, at op mod 50.000 personer lider af. Det er tvangsoverspisning (Binge Eating Disorder eller BED). BED kan dog være svær at skelne fra almindelig overvægt og derfor også svær for tandlæger at opdage. Kilde: Landsforeningen mod Spiseforstyrrelser og Selvskade. www

Se mere på lmsnyt.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

| 477 |

samfund & arbejdsliv

Hvis du har mistanke om, at din patient har en spiseforstyrrelse • Tal åbent og direkte med patienten om de symptomer, du ser, og hvad det kan være tegn på. • Undgå: – at skræmme. “Er du klar over, hvor farligt det kan være?” – at være fordømmende. ”Det, du gør ved dig selv, er forfærdeligt” – at forsøge at overtale. ”Du må nok kunne forstå, at det her skal stoppe” • Hvis patienten er under 18 år, har du underretningspligt. Du skal altså videregive mistanke til kommunen – også hvis du er i tvivl. • Hvis patienten er voksen, kan du forsøge at afklare sammen med patienten, hvilke handlinger der kan hjælpe dem. Fx kontakt med egen læge eller anonym rådgivning. Prøv fx at lave en konkret aftale om handling og følg op. Landsforeningen mod Spiseforstyrrelser tilbyder anonym rådgivning via mail, chat eller telefon (man.-tor. fra kl. 16-20 på 7010 1818).

på et tidspunkt mødt en person, der har givet dem det nødvendige skub til at søge hjælp, siger hun. Få ved, de er syge Et andet fællestræk for personer med spiseforstyrrelser er, at de færreste selv erkender, at de er syge, medmindre de er i behandling. – Spiseforstyrrelser er en coping-strategi, som typisk fremkaldes af nogle store og komplicerede følelser eller svære valg i livet. Det kommer til udtryk gennem en trang til at kontrollere, hvad man spiser. Man tror, man bliver lykkelig og får styr på sit liv, når man er superslank. Men de fleste vil i starten slet ikke kunne genkende ordet spiseforstyrrelse om det, de foretager sig, siger Cathrine Wulff. Det har stor betydning for den måde, tandlæger bør kommunikere med en patient med en spiseforstyrrelse. For det første er det vigtigt at undgå at være fordømmende eller skræmme patienten. Det er ”no go” at sige: ”Er du klar over, hvor farligt det, du har gang i, er?” eller ”Hvorfor gør du det ved dig selv?” Ofte er spiseforstyrrelser forbundet med skyld og skam. Derfor vil spørgsmål om, hvorfor de har et sygeligt forhold til mad, nemt lukke dialogen. Uanset om det er en teenager i den kommunale tandpleje eller en voksen patient i en privat praksis,

| 478 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

samfund & arbejdsliv

Koncentration. Tandlægeforeningen holdt konference for offentligt ansatte tandlæger to dage i maj i Horsens. Der var 63 deltagere, som – udover oplægget om spiseforstyrrelser – bl.a. kunne høre om mundslimhindeog intraossøse sygdomme hos børn og unge, special- og omsorgstandpleje i kommunerne og seal-behandlinger. Deltagerne var overordnet meget tilfredse med konferencen og oplægsholderne, viser evalueringen.

der sidder i stolen, er det bedst at tale direkte og ærligt med patienten om, hvad man som tandlæge ser. Det kræver, at man lægger berøringsangsten fra sig. – Beskriv symptomerne og sig fx, at syreskader kan være tegn på hyppige opkast, og spørg, om det er noget, patienten kan genkende, og hvor ofte det sker. På den måde gør man symptomerne til noget konkret i stedet for at tale om farerne eller årsagerne til en sygdom, som patienten måske ikke vedkender sig, fortæller Cathrine Wulff.

Fx kan tandlægen sige, at symptomerne er tegn på en spiseforstyrrelse, og at man er nødt til at underrette kommunen. Men man kan foreslå, at den unge går til egen læge i følgeskab med en veninde eller fortæller forældre eller en betroet klasselærer om sygdommen. – Det gælder ikke om at overtale. Tal med den unge om forslag til, hvad der bedst kan hjælpe ham eller hende, siger hun, men understreger samtidig, at det i sidste ende er tandlægens ansvar at sikre, at kommunen bliver underrettet. Når det drejer sig om voksne patienter, hvor underretningspligten ikke gælder, er det lige så vigtigt at bruge inddragelse fremfor overtalelse. Det er bedre, at patienten kan se nogle løsninger, som han eller hun føler sig tryg ved. Men Cathrine Wulff påpeger, at det kan være svært. Mange personer med spiseforstyrrelser vil benægte, at de har et problem. Derfor kan det være en fordel – hvis man ikke kan komme igennem med andet – at fokusere på det rent tandlægefaglige. – Som tandlæge har man en god grund til at interessere sig for en patient, der har syreskader på tænderne, og begge parter kan formentlig blive enige om, at det er et problem, der skal løses, siger hun.

» De fleste vil i starten slet ikke kunne genkende ordet spiseforstyrrelse om det, de foretager sig Psykolog Cathrine Wulff, Landforeningen mod Spiseforstyrrelser og Selvskade

Underret kommunen Har man mistanke om spiseforstyrrelse, og patienten er under 18 år, er der underretningspligt. Men Cathrine Wulff anbefaler, at man giver den unge en mulighed for selv at handle, før underretningen finder sted.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

| 479 |

samfund & arbejdsliv

Ny chef. Anne Marie Lynge Pedersen er nyudnævnt institutleder på Tandlægeskolen i København. Hun skal stå i spidsen for en stor sparerunde. Hun mener, skolen og de særlige økonomiske vilkår med at drive klinikken, skal meget mere frem i lyset på fakultetet.

| 480 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

samfund & arbejdsliv

”Det er jo som at bede om ballade” Ny institutleder på Tandlægeskolen i København har overtaget en patient med svære økonomiske problemer. Det skal rettes op, og Anne Marie Lynge Pedersen mener, at hendes indgående kendskab og mange år på skolen er en styrke. Tekst: Anders Klebak Foto: Lizette Kabré

a interviewet med Anne Marie Lynge Pedersen er slut, trækker hun en kittel på. En patient venter på hende. Der skal tages en vævsprøve til et forskningsprojekt, hun er i gang med. Den 53-årige nyudnævnte institutleder holder nemlig fast i sin forskning ved siden af chefjobbet. – Det var en betingelse, at jeg fik lov til at fortsætte en aktiv forskerkarriere. Jeg er stadig ”ung” i forskersystemet, og min plan var at gå efter et professorat. Det har ikke på noget tidspunkt været planen at blive institutleder, siger hun og fortsætter: – Men det er rollen som institutleder, der har førsteprioritet nu. Det er det, jeg i sidste ende bliver målt på. Og der vil være mange øjne på hendes præstationer nu, hvor hun har fået slettet ordet “konstitueret” foran institutledertitlen. Studerende og ansatte på skolen, tandlægeorganisationer, fakultetsledelse og aftagerne af kandidaterne vil følge nøje, hvordan store millionbesparelser bliver gennemført.

på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, hvor odontologi nemt bliver glemt blandt de medicinske fag. – Måske er det en af vores svagheder, at vi ikke har været gode nok til at gøre opmærksom på os selv. Der skal meget mere fokus på odontologien og den store sundhedsmæssige opgave, tandlæger løser, siger hun. Hun peger på, at selv forskere indenfor medicinske områder som fx hjerte-kar-sygdomme eller diabetes har ringe viden om forskningen på Odontologisk Insti-

» Jeg har om nogen – med min baggrund som sygeplejerske – fokus på det kliniske niveau

Vil kæmpe for synlighed Den nye institutleder mener, at en af hendes vigtige opgaver bliver at markere Tandlægeskolen. Også indadtil

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

tut i bl.a. sammenhængen mellem orale sygdomme og almene sygdomme. En anden betydelig udfordring bliver at få Tandlægeskolens særlige økonomiske vilkår, når det gælder driften af klinik, frem i lyset. – Der mangler en forståelse for, at vi uddanner studerende med både teoretiske og kliniske kompetencer. Medicinstudiet sender deres studerende ud på hospi-

| 481 |

samfund & arbejdsliv

Fra sygeplejerske til chef for Tandlægeskolen 1985 Uddannet sygeplejerske 1992 Cand.odont. fra Tandlægeskolen i København 1992 Militærtandlæge med tilknytning til kæbekirurgisk afdeling på Rigshospitalet 1993 Begynder på ph.d. om spytkirteldysfunktion hos patienter med Sjögrens syndrom 2003 Lektorat på Tandlægeskolen i København 2012 Viceinstitutleder Maj 2013 Konstitueret institutleder Maj 2014 Institutleder (formelt siden februar)

talerne, hvor de får den kliniske del. Vi skal selv drive en form for hospital, siger hun. Strategien er derfor at benytte alle lejligheder til at skabe synlighed. Studerende fra Tandlægeskolen, der vinder en pris, skal frem i rampelyset, hele fakultetet skal kende den økonomiske situation på skolen, og forskningen skal formidles. Fx skal Tandlægeskolen deltage i den store videnskabsfestival Science in the City. – Hver gang jeg får chancen, sætter jeg os på dagsordenen, siger hun.

» Det har nok kendetegnet mig, at jeg har søgt derhen, hvor jeg kan påvirke tingene Én, der kender skolen Det er en patient med et par seriøse blødninger, Anne Marie Lynge Pedersen overtager ansvaret for. Hun skal have styr på et underskud, der er bygget op over de seneste år. Det er foreløbig lykkedes at finde de første 4 mio. kr. ved at fyre klinik- og administrativt personale. Men det er bare begyndelsen. Forude venter et dobbelt så stort beløb, hvis målet om at spare godt 13 mio. kr. skal nås.

| 482 |

– Jeg vidste godt, da jeg tiltrådte, at der var økonomiske udfordringer, men ikke, at de var så store, fortæller hun. Så hvorfor takke ja til sådan en post, det er jo som at bede om ballade? spørger hun selv. – Jeg mener, at skolen har brug for en person, der kender stedet, og det gør jeg. Og jeg nærer stor veneration for skolen. Anne Marie Lynge Pedersen har en lang baggrund på Tandlægeskolen i København. Fra hun begyndte som studerende i 1987, til hun i dag sidder som chef, er hendes professionelle liv – med et par enkelte års undtagelser – levet på skolen. Her har hun beklædt poster som tillidsrepræsentant, studienævnsformand, leder for forskeruddannelsesprogrammet og viceinstitutleder. Udover at være “født og opvokset” på Tandlægeskolen er hendes karrierevalg præget af en anden rød tråd: jagten på indflydelse. I 1985 blev hun færdig som sygeplejerske, men efter nogle år i det fag erkendte hun, at hvis hun skulle have indflydelse på beslutninger om patienterne, krævede det en anden uddannelse. – Det har nok kendetegnet mig, at jeg har søgt derhen, hvor jeg kan påvirke tingene. Ikke for magtens skyld, men fordi jeg gerne vil skabe bedre forhold, siger hun. Men arbejdstiderne indenfor lægefaget tiltalte hende ikke, så valget faldt i stedet på tandlægestudiet.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

samfund & arbejdsliv

Bevarer kitlen på. Anne Marie Lynge Pedersen får lov til at fortsætte sin forskning ved siden af lederjobbet. – Men det er rollen som institutleder, der har førsteprioritet nu, siger hun.

Bekymrede klinikejere I disse dage, hvor hendes indflydelse på tandlægeområdet aldrig har været større, gennemgår Anne Marie Lynge Pedersen sammen med sin styregruppe tre rapporter med idéer til, hvor instituttet kan beskæres, og hvor man kan skabe nye indtægter. Det er en balancegang mellem at skære ned, fastholde et fagligt niveau og samtidig investere i de områder, som bliver relevante i fremtiden, fortæller hun. Bl.a. påvirker en aldrende befolkning og stigning i livsstilssygdomme opgaverne for tandlæger i fremtiden. – Vi skal tilrettelægge en uddannelse, hvor der er mindre fokus på proteser og mere på bevarelse af tænder. Vi skal også tænke over, hvad livsstilssygdomme

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

fremover vil betyde for tandsundheden. Vi skal være mere skarpe på, hvad det betyder at have bakterielt inducerede sygdomme i munden i forhold til hjertekar-sygdom og diabetes. Tandlægeskolen skal holde fast i at levere kandidater med gode teoretiske færdigheder, mener hun. Men samtidig erkender hun, at der er en stigende bekymring blandt aftagerne af de nyudklækkede tandlæger over manglende kliniske kompetencer. – Jeg forstår godt bekymringen. Klinikejerne sætter lighedstegn mellem besparelser og dårligere klinik. Men jeg har om nogen – med min baggrund som sygeplejerske – fokus på det kliniske niveau og det centrale i at uddanne kandidater, der skal kunne håndtere patienter, siger hun.

| 483 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen.

Steffen Meyer, Kgs. Lyngby, 16. juni Gitte Schelde Røge, Højbjerg, 23. juni Charlotte Matthiessen, Hedehusene, 4. juli

90 år Preben Wachmann, Holte, 3. juli

Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen.

60 år Anette Burhardt, Randers SØ, 9. juni Karin Madsen, Aalborg, 13. juni Morten Kielland, København K, 14. juni Peter Ballentin, Viborg, 15. juni Annelise Larsen, Erkrath, 17. juni Elsebeth Houe, Fredensborg, 17. juni Bjørn Steffensen, Boston, MA 02111, 21. juni Merete Karlsen, Vejle, 26. juni Marianne Dinesen, Vanløse, 1. juli Henning Gøeg Nielsen, Blokhus, 3. juli Jørgen Berling, Højbjerg, 4. juli

dødsfald

Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Fødselsdage 10. JUNI – 30. JUNI 2014 30 år Stine Borup Mortensen, Aarhus C, 9. juni Kasper M. Vinther, København NV, 12. juni Merete Baum Rosendal, Fredericia, 14. juni Pil Løye Hejl, Hadsten, 24. juni Ingun Midjord Vestureið, København S, 30. juni Jesper Søgaard Andersen, Ry, 2. juli Stine N. Flandrup, Valby, 3. juli 40 år Nikolaj Primdahl, Støvring, 16. juni Grith Mærkedahl, Holte, 18. juni Heidi Lund, Kokkedal, 20. juni Ambrin Sandhu, København S, 22. juni Martin Østergaard, Lystrup, 25. juni Julie Erica Schlosser, Holte, 26. juni 50 år Alice Klinke, Silkeborg, 10. juni Susanne Brandt Jørgensen, Hadsten, 12. juni Søren Bannebjerg, Aabybro, 13. juni Annemarie Powderly, København Ø, 13. juni

484 |

M. Plesner Søndergaard, Født 1925, Kandidateksamen 1955 Knud Brøndum Nielsen, Født 1954, Kandidateksamen 1981 Eva Dramdal Hasholt, Født 1954, Kandidateksamen 1978 Vagner Jensen, Født 1931, Kandidateksamen 1955.

70 år Ole Donatsky, Albertslund, 13. juni Stig Møller, Fredensborg, 14. juni Marianne Richardt, Odense M, 14. juni Birte Schack Kastberg, Odense C, 18. juni Jette Rymar, København K, 19. juni Anne Ibsen, Kgs. Lyngby, 23. juni Per Emil Hansen, Klampenborg, 29. juni Christian Nissen, Frederiksberg, 4. juli Else Marie Bang Christensen, Haslev, 4. juli 75 år Birte Melsen, Århus C, 9. juni Lise Kristensen, Holte, 11. juni Søren Tjellesen, Espergærde, 12. juni Kaj Hansen, Jyllinge, 22. juni Hanne Kramp, Frederiksberg C, 22. juni Jørn Wind, Kgs. Lyngby, 23. juni Jesper Grønlund, Boston, 3. juli Ilse Friis Madsen, Roskilde, 5. juli 80 år Mogens Ravnkilde Nielsen, Vedbæk, 27. juni Curt Fjerlev Lassen, Ejstrupholm, 4. juli

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Navne | SERVICE

mindeord

OVERTANDLÆGE EVA DRAMDAL HASHOLT IN MEMORIAM Født den 21. september 1954 Død den 6. maj 2014 Det var med stor sorg, at vi modtog beskeden om, at vores kære ven og chef Eva Dramdal Hasholt var død. Beskeden kom ikke uventet, men trods det er den tung at bære, for Eva var en ener. Med sin altid ukuelige livslyst og optimisme tilførte hun vores arbejdsplads noget ganske særligt. Det er svært at beskrive Evas ledelsesstil, for ord som demokratisk og diplomatisk er ikke fyldestgørende. For Eva var bare Eva. Som leder lagde hun aldrig skjul på mennesket bag. Når hun med sin solide faglige baggrund både tandlægemæssigt, økonomisk og ledelsesmæssigt motiverede og støttede os alle i en travl hverdag, skete det altid med smil, overskud og aldrig svigtende tillid til mennesker. Tandplejen har i mange situationer nydt godt af Evas energiske og visionære tankegang og lysten til at have mange bolde i luften. For Eva var tandplejen hendes sted. Hun havde været ansat i Svendborg Tandpleje siden 1980, først som tandlæge, siden som souschef og siden 2006 som

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

overtandlæge. At tandplejen var Evas sted, viste sig tydeligt i hendes arbejde for et nyt klinikhus. Den forberedende proces stod på i mange år, og da det endelig lykkedes at samle tandplejen under ét tag i 2011, var hun uendelig glad og stolt. I mange år var Eva leder af tandklinikken på Thurø Skole, hvor mange børn har nydt godt af hendes milde, vindende væsen og faglige dygtighed. Det sker stadig, at der hos tidligere patienter tændes lys i øjnene, når man taler om Eva. Lys i øjnene tændes også hos Evas kolleger, når vi genopfrisker gamle minder. Der har været fantastisk mange hyggelige, sjove, festlige og mindeværdige oplevelser sammen med Eva. Vi vil værne om disse minder, for hun betød uendeligt meget for os alle. Æret være Evas minde.

Personalet i Svendborg Kommunale Tandpleje

485 |

SERVICE | Navne

Forsøgspersoner med lingua geographica søges til en videnskabelig undersøgelse af immunforsvarets betydning for lingua geographica og sammenhæng med psoriasis og allergi (KBH).

Vi søger patienter med asymptomatisk lingua geographica til et forskningsprojekt, hvis hensigt er at undersøge underliggende immunologiske mekanismer og mulig sammenhæng med psoriasis og allergi. Deltagelsen omfatter interview, undersøgelse af tænder og tandkød, svampeskrab og blodprøve (1 times varighed, på Københavns Tandlægeskole) samt en allergiudredning med lappe- og priktest og en blodprøve (4 besøg af 10 minutters varighed, på Gentofte Hospital). I alt 1 time og 40 minutters varighed. Følgende patienter kan ikke deltage: • under 18 år • gravid eller ammer • misbruger alkohol • anvender euforiserende stoffer eller vanedannende lægemidler • har pågående infektion eller anden akut opstået sygdom • ikke forstår deltagerinformationen Undersøgelserne foregår på: Københavns Tandlægeskole Nørre Allé 20 2200 København NV og Hud- og allergiafdelingen Gentofte Hospital Niels Andersens Vej 65 2900 Hellerup Henvisning: Patienten henvises til Odontologisk Institut, Sektion for Oral Medicin etc. Note: ”Lingua geographica projekt”. Patienten kan også kontakte: Sarah Fjellerup Jarmer, tandlæge- og forskningsstuderende. E-mail: saja@sund.ku.dk Tlf: 35 32 66 01 Projektansvarlig: Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., tandlæge. Godkendt af Videnskabsetisk Komité for Region Hovedstaden, jr.nr H-3-2013-160.

486 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Navne | SERVICE

Udnævnelse af Bjørn Steffensen til professor og chair ved Department of Periodontology på Tufts University School of Dental Medicine, Boston, USA Tandlæge Bjørn Steffensen (BS) er blevet udnævnt til professor og chair ved Department of Periodontology på Tufts University School of Dental Medicine in Boston, Massachusetts. Bjørn Steffensen, som blev uddannet på Københavns Tandlægehøjskole, praktiserede først nogle år i voksen- og børnetandplejen i Danmark og Schweiz, før han blev specialuddannet i parodontologi på Sigurd Ramfjords afdeling ved University of Michigan. Derefter har BS undervist og forsket i en årrække på University of Texas Health Science Center i San Antonio og gennemgået ph.d.-studier ved University of British Columbia i Vancouver, Canada. Tufts University School of Dental Medicine, der blev stiftet i 1868, er en af de ældste tandlægeskoler i USA. Den nuværende skole er meget stor med omkring 200 tand-

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

lægestuderende på hver af de fire årgange. Department of Periodontology blev stiftet i 1948 af en af datidens ledende parodontologer, Dr. Irving Glickman, og afdelingen har fortsat et fint ry for både klinisk uddannelse og forskning i parodontologi. Afdelingen er ansvarlig for undervisning i parodontologi til de tandlægestuderende og har desuden 22 videreuddannelsesstuderende i parodontologi. Den traditionsrige afdeling er præget af en lang tradition med uddannelse af internationale studenter, og der er meget specielle og stærke forbindelser til alumni over hele verden. Desuden er Tufts University School of Dental Medicine positivt influeret af tilstedeværelsen af tre andre velkendte institutioner i Boston, Forsyth Research Institute og tandlægeskolerne på Harvard University og Boston University.

487 |

seRvIce

Kalender

KAlENdER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2014: Deadline: 17. juni 2014 Udkommer: 2. juli 2014 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2014: Deadline: 1. juli 2014 Udkommer: 6. august 2014 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UdBUdT AF FORENINgER, SKOlER Og FAglIgE SElSKABER

2014 JUNI Praktikvejledning af klinikassistentelever Er du elevansvarlig klinikassistent eller ønsker at blive det? Så er dette kursus et must! Varighed: Dagskursus, 8 lektioner Dato: 1 dag i uge 25 Sted: SKT, København Pris: kr. 1.950,Yderligere info og tilmelding: www.skt.ku.dk dansk Selskab for odontofobi's sommermøde Dato: 21.6.14 Sted: Kolding ACT - Acceptance and Commitment Therapy 'Hvis lidelse er et vilkår, hvad stiller vi så op?' Tilmelding og nærmere oplysninger: Alice Kristensen tlf. 40 38 86 08, alicektandplejer@gmail.com

488 |

AUgUST Skt’s sommerskole Dato: 12.-14.8. 2014 Spændende kurser for hele tandplejeteamet Halv- og heldagskurser Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) oral sundhedsvurdering og non-operativ behandling – klinikassistenter Dato: Studiestart august Sted: SKT Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere Tilmelding). Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) tandpleje for borgere med særlige behov – klinikassistenter Studiestart august Sted: SKT Aarhus Nyt modul for klinikassistenter, som arbejder i omsorgs- eller specialtandplejen. Fokus på lovgivning, etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgrupperne. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere Tilmelding) Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

ItI Section denmark – Section meeting "A multidisciplinary approach to implant dentistry: from simple to complex cases." Foredragsholdere: Prof. Matteo Chiapasco & Dr. Paolo Casentini, Milano, Italien. Dato: 30.8.2014 Sted: Hotel Opus, Horsens Møderne varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 15.00, inkl. kaffe- og frokostpause. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemer. Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

SEpTEmBER Praktikvejledning af klinikassistentelever Dato: 2.9.2014 Sted: SKT, København Klinikassistentelever er værdifulde og skal oplæres seriøst og med omhu. Er du elevansvarlig klinikassistent eller ønsker at blive det? Så er dette kursus et must! Varighed: 8 lektioner/1 dag Pris: kr. 1.950,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Selskabet for odontologisk Praktik holder efterårsmøde Dato: 5.-6.9.2014 På Hotel Hesselet, Nyborg. Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk. Kontaktperson Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk. klinisk foto og materialer – med fokus på orto Dato: 18.9. og 2.10.2014 Sted: SKT, København Få styr på de kritiske detaljer og genopfrisket kvalitetskriterierne i teori og praksis, når der fremstilles kliniske fotos, røntgen og modeller til en ny orto patient. Målgruppe: Tandplejere, der arbejder på

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Kalender | SERVICE

reguleringsklinik Underviser: Specialtandlæge Mostafa Zargham Varighed: 16 lektioner/2 dage Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Service- og kvalitetsudvikling – klinikassistenter Studiestart september Sted: SKT Aarhus Modul for den erfarne klinikassistent, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage opgaver med udvikling og styring af service og kvalitet på klinikken. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Oral diagnostik og prognose vurdering – tandplejere Dato: Studiestart september På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 1. maj 2014 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) VOP – Kommunikation i Tandplejen Et obligatorisk modul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis for erfarne klinikassistenter. Modulet fokuserer på at styrke den studerendes kompetencer tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

indenfor den mangfoldig af kommunikation, der finder sted på tandklinikken: direkte mundtligt (med patienter, pårørende, kollega, myndigheder og leverandører) og indirekte skriftligt på informationsmateriale, hjemmesider med mere. 9 UV dage (sep. – dec. 2014) inkl. eksamen med studiestart september 2014 10 ECTS Yderligere info og ansøgningsskema: www.skt.ku.dk VOP – Administration og drift af tandklinikken NYT valgfrit modul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis for erfarne klinikassistenter. Modulets mål er at udvikle den studerendes kompetencer med at forberede og gennemføre assistance ved oral kirurgisk behandlinger, implantaterbehandlinger, på tandklinikken. Kvalitetssikring og planlægning af rationelle arbejdsgange, patient vejledning før, under og efter indgrebet, præmedicinering og meget mere. 10 UV dage (sep 14 – feb 15) inkl. eksamen med studiestart september 2014. 10 ECTS Yderligere info og ansøgningsskema: www.skt.ku.dk VOP – Implantologi og kirurgi NYT valgfrit modul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis for erfarne klinikassistenter. Modulets mål er at udvikle den studerendes kompetencer med at forberede og gennemføre assistance ved oral kirurgisk behandlinger, implantaterbehandlinger, på tandklinikken. Kvalitetssikring og planlægning af rationelle arbejdsgange, patientvejledning før, under og efter indgrebet, præmedicinering og meget mere. 10 UV dage (sep 14 – feb 15) inkl. eksamen med studiestart september 2014. 10 ECTS Yderligere info og ansøgningsskema: www.skt.ku.dk

OKTOBER 50 års PA-jubilæumsmøde Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Dato: 3.-4.10. 2014 Sted: Konventum, Helsingør Foredragsholdere: Peter C Gøtzsche, Bruno Loos, Hans Preus, Gunnar Dahlén, Dagmar slot, Sebastian Schlafer, Tord Berglundh, Leonardo Trombelli, Bjarne Klausen Sprog: Engelsk yderligere oplysninger www.periodont.dk Vælg rigtig farve – og fortæl det! Dato: 3.10. 2014 Sted: SKT, København Få kompetencer til at træffe avancerede og nuancerede farvevalg til direkte (komposit) og indirekte restaureringer (m/k og helkeramik) og præcis kommunikation med laboratoriet. Målgruppe: Klinikassistenter Varighed: 8 lektioner/1 dag Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Supragingival tandrensning Teori, øvelse på fantom og arbejde med patient(er) på hjemmeklinikken. Målgruppe: Klinikassistenter Varighed: 32 timer + afsluttende prøve/5 dage Dato: 8., 9., 20. og 21.10 samt 8.12. 2014 Sted: SKT, København Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk Okklusionsanalyse med ortobrillerne på Dato: 30.10 og 13.11.2014 Sted: SKT, København Få styr på de centrale begreber om patientens okklusion og dentition, betydning for behandlingsplanen og vurdering af behandlingens forløb. Målgruppe: Tandplejere, der arbejder på reguleringsklinik Underviser: Mostafa Zargham Varighed: 16 lektioner/2 dage Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk |

489 |

seRvIce

Kalender

Begynderkursus i akupunktur Dato: 4.10. 2014 kl. 09.00-17.00 Sted: Tårnby Torv 9, Kastrup Arrangør: DSEA og DDAS Yderligere Info: www.dsea.dk ItI Sektion danmark – Aftenmøde "Implant dentistry and the aging population - Challenges in terms of long-term implant survival and maintenance" Foredragsholder : prof. Frauke Müller (Geneve, Schweiz) Dato: 30.10.2014 Sted: København

Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemer. Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

Sted: SKT, København Klinikassistentelever er værdifulde og skal oplæres seriøst og med omhu. Er du elevansvarlig klinikassistent eller ønsker at blive det? Så er dette kursus et must! Varighed: 8 lektioner/1 dag Pris: kr. 1.950,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

NOVEmBER Praktikvejledning af klinikassistentelever Dato: 18.11.2014

Det bedste til dine tænder Made in Sweden www.tand-profylakse.dk

490 |

AD140058DK

TePes produkter rengør dine tænder blidt og effektivt. Komfort, kvalitet og klassisk design! Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. Inman aligner. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Ib Sewerin Lone Sander Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35326665 e-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse:

Bidfunktion

Børnetandpleje Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf.75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov 86 17 83 22, klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Hjemmebehandling HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk |

491 |

SERVICE

Kollegiale henvisninger

Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

492 |

Godt Smil Horsens Ormhøjgårdvej 1 8700 Horsens Telefon: 70 29 40 20 www.godtsmil.dk Implantater, knogleopbygning protetik, kirurgi, narkose, panorama Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk E-mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen, Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Dan Sebastiansen Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, 3i, Xive-Friadent, Camlog Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater–oldo.dk Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 7879 2929/Fax 7877 2929 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Nobel/Straumann impl. Retrograd & dento-alv. kir

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion

Mobilkirurgi Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Kirurgi Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling

Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi.

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh. Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Dan Sebastiansen Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater-oldo.dk Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling

493 |

SERVICE

Kollegiale henvisninger

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 7879 2929/Fax 7877 2929 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Jylland Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Godt Smil Horsens Ormhøjgårdvej 1 8700 Horsens Telefon: 70 29 40 20 www.godtsmil.dk Implantater, knogleopbygning protetik, kirurgi, narkose, panorama Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

494 |

Sjælland Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Oral histopatologi Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ortodonti Fyn

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Odontofobi

Jylland

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti

Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. E-mail: tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37.1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Anders H. Christensen PLUS1 Tandlægeklinik Parodontal kirurgi samt diagnostik og behandling af marginal parodontitis og periimplantitis Rødovre Centrum 193 Tlf. 36 70 76 00 E-mail: roedovre@plus1.dk www.plus1.dk Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Microbiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 hoermand@alhambravej.dk

Parodontalbehandling Fyn Kaarup-Christensen Østergade 40,1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88

Jylland

Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Sjælland

Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Lone Sander, ph.d. Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Søren Barsted Diagnostik og behandling af marginal parodontitis. Vimmelskaftet 47, 2. 1161 København K Tlf. 33 93 03 38 E-mail: sbar@sund.ku.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Protetik Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1.tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti

495 |

SERVICE

Kollegiale henvisninger

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Søvnapnø og snorken

Æstetisk tandpleje

Natashia IngemarssonMatzen Lic.odont., E-MBA Toftegårds Allé 7, 2500 Valby Tlf. 36 17 70 50 nim@tandlaegeselskabet.dk Medlem af American Academy of Sleep Medicine Rhinometri, Pharyngometri, søvnregulering og behandling af obstruktiv søvnapnø

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk

jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Hvad ætser tænderne mest? – Hæng Tandlægeforeningens syreskala op i venteværelset

496 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Tandlægeforeningens kollegahjælp | SERVICE

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

Kreds 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

Kreds 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

Kreds 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

Ved stemningslidelser

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

Kreds 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf.nr. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

Kreds 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

Kreds 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

Tandlægernes Tryghedsordninger

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

Kreds 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

Tandlægeforeningen

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort

Tlf. 70 25 77 11

Platanvej 1, Fensmark 4684 Holmegaard

Lars Munk

Tlf. 55 54 64 49

Nørregade 38 1.

Vivian Riel

Tlf. 42 70 05 00

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

Kreds 3 Louise Wilhelmsdal

Peter Boch

Nørregade 11

Stadionvej 32

4930 Maribo

6510 Gram

Tlf. 54 78 03 70

Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

497 |

seRvIce | Kommercielle produktnyheder

PRODUKTNYHEDER De viste produktnyheder er uden for Tandlægeforeningens ansvar.

EKULF twice EKULF twice er en helt ny tandbørsteserie, som er tilpasset efter tandens størrelse og personens alder og mund. Den nye kompakte børste er udformet med topafrundet og bløde børstehår, hvilket gør at børstning af tand og tandkødsrand sker så skånsomt som muligt. Takket være den bøjede hals hviler tandbørsten i hånden og det er enkelt at nå de bagerste tænder.

Smertefri injektion for din patient – og dig! CALAJECT™ hjælper dig til at lægge smertefri bedøvelse. Selv palatinale injektioner kan udføres, uden at patienten føler ubehag. Samtidig kan du sidde i en afslappet og ergonomisk stilling – med god fingerstøtte og uden brug af fingerkræfter. • Tillidsskabende behandling. • Let betjening - program til intraligamentær, infiltrationsog ledningsanalgesi. • Anvendes med standard dentalkanyler og –tubuler.

Skaft: polypropylene. Børster: polyamide. Pris v/144 stk. kr. 6,14

EKULF

www.ekulf.com

Rønvig

www.ronvig.com

X-AC eller DC røntgen med fjernbetjening Et lækkert simpelt røntgen apparat til vægmontering. Betjeningen sidder på røntgenhovedet der gør det nemt at betjene indstillingerne. For yderligere information kontakt: Sinol Scandinavia Peter Kjeldsen +45 5150 5235 peter@sinol-scandinavia.dk

Hold styr på læsestoffet.... informs nye arkitekttegnede tidsskriftholder wall line i gennemfarvet kompaktlaminat og akryl er holdt i rene linier og giver et flot, stilrent udtryk i venteværelset. Tidsskriftholderen monteres nemt vha. 2 skruer. Leveres som standard i hvid og fås i 3 forskellige bredder.

Sinol Scandinavia |

498 |

www.sinol-scandinavia.dk

Inform

www.inform-as.dk tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Kommercielle produktnyheder | seRvIce

Den nye ES Flow fra Kuraray taler ﬂydende æstetik..

Naturlig glans med kun 2 trin - Clearﬁl™ Twist Dia

Det geniale sprøjtedesign ligger velkendt i hånden på alle de tilfredse brugere, som allerede har stiftet bekendtskab med Clearfil Majesty Flow, men indholdet efterlader en æstetisk bedrift, som hidtil har virket utopisk med en flowplast. Styrken er sammenlignelig med konventionelle plastmaterialer. ES Flow efterlader en utrolig glat og smudsafvisende overflade.

Nyt fleksibelt komposit poler par til alle typer af tandflader. Form og materiale på disse polerere gør dit arbejde nemmere. 1 stk. til Pre-polishing og 1 stk. til High-shine polishing. Økonomiske og kan genanvendes. Just try it – kontakt RH Dental for en gratis prøve pakke.

RH Dental

www.rhdental.dk

X-AC eller DC røntgen med fjernbetjening Ny genvej til effektiv rengøring og desinfektion af overflader

En skræddersyet dental-APV løsning Er du træt af at bruge din tid på en masse ting, som ikke har noget at gøre med tænder? Vi har løsningen! Vi har skræddersyet en dental-APV, som er lige til at bruge. Den indeholder alt, hvad der er værd at vide om arbejdsmiljø på klinikken. Så mens du bruger tiden på at lave tænder, så bruger vi tiden på at udarbejde bl.a. din Dental-APV.

Med WipeClean sparer du tid og øger sikkerheden. Tag en klud, tør af og smid ud. Nemmere kan det ikke blive. Du er sikker på at have det rette blandingsforhold til opgaven. Vi har udviklet et komplet sortiment af wipes til rengøring og desinfektion af overflader og løse genstande. Løser ethvert behov og bryder smittekæden – nemt, hurtigt og sikkert. Kontakt os på tel. 6471 2112

Kontakt 20 20 12 92, kk@dentalconsult.dk eller læs på www.dentalconsult.dk

Dental Consult tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

www.dentalconsult.dk

Plum A/S

www.plum.dk |

499 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlægefor-

have en ansættelseskontrakt, der

eningens standardkontrakter, bliver

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

lovens betingelser opfyldt. Kontakt

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

altid Tandlægeforeningen, inden

Offentligt ansatte tandlægers

du skriver kontrakten under. Læs

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

mere om ansættelseskontrakter på

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 7 2014: 17/6

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 2/7

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 8 2014: 1/7

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 6/8

efter aftale med dig.

Stillinger tilbydes Offentlig ansættelse

JOB I GENTOFTE KOMMUNE

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Tandlægestilling ved Gentofte Kommunes børne/unge og omsorgstandpleje 15. august 2014 er en stilling som tandlæge ledig til besættelse. Stillingen er på 21 timer om ugen og består af to dage i børne/ungetandplejen og en dag i omsorgstandplejen. Vi foretrækker en ansøger med erfaring/interesse i omsorgstandpleje. Løn og ansættelse efter gældende overenskomst. Ansøgningen sendes til tandpleje@gentofte.dk senest den 13. juni 2014. Yderligere informationer om Tandplejen i Gentofte findes på kommunens hjemmeside.

Se hele stillingsopslaget på

www.gentofte.dk |

500 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Stillinger | seRvIce

JOB I GENTOFTE KOMMUNE

Tandlægevikar til Specialtandplejen i Gentofte Vi søger en tandlægevikar fra 1. august til 30. november 2014. Vikariatet er 21 timer om ugen og fordelt på tre dage. (Evt. to dage om ugen, hvis ikke andet er muligt). Vikaren skal have erfaring med alle tandlægeopgaver og interesse for at arbejde med borgere, der er visiteret til Specialtandpleje. Yderligere oplysninger kan indhentes hos overtandlæge Marianne Pedersen på tlf. 39 98 43 21 og på Gentofte Kommunes hjemmeside. Løn og ansættelsesvilkår efter gældende overenskomst. Ansøgningen sendes til: tandpleje@gentofte.dk eller: Tandplejen i Gentofte Kommune, Grønnevænge 12, 2920 Charlottenlund.

Overtannlege Ved Institutt for klinisk odontologi er det ledig en 100 % fast stilling som overtannlege ved Seksjon for kjeveortopedi. Stillingen kan deles i to 50 % stillinger. Ytterligere opplysningar om stillingen kan fås ved henvendelse til: Instituttleder Anne N. Åstrøm, tlf. 55 58 64 83, e-post: anne.aastrom@iko.uib.no eller Seksjonsleder Keijo Luukko, tlf. 55 58 65 66, e-post: keijo.luukko@iko.uib.no Søknadsfrist: 03.07.2014

For fullstendig utlysing se:

Jobbnorge.no

Ansøgningsfrist den 10. juni 2014.

UNIVERSITETET I BERGEN (UiB) er et internasjonalt anerkjent forskingsuniversitet med over 14 000 studenter og vel 3500 ansatte ved seks fakulteter og Universitetsmuseet. Vi holder til midt i hjertet av Bergen. Det viktigiste bidraget universitetet gir til samfunnet er fremragende grunnforsking og utdanning med stor faglig bredde.

Se hele stillingsopslaget på

www.gentofte.dk OVERTANDLÆGE FOR TANDPLEJEN SVENDBORG KOMMUNE Vi søger en energisk, visionær og fagligt dygtig leder til tandplejen i Svendborg Kommune. Tandplejen Svendborg Kommune, der geograﬁsk er samlet i tandklinikken på Toldbodvej centralt i Svendborg, er en velfungerende, god og spændende arbejdsplads, hvor den enkelte medarbejder har stor indﬂydelse i hverdagen.

• Du har lyst til at være en aktiv del af Sundhedsafdelingens ledergruppe.

Tandplejen Svendborg Kommune er samlet på klinikken på Toldbodvej 17 og omfatter ud over den almene børnetandpleje også specialtandpleje og omsorgstandpleje, samt en særlig indsats Vi tilbyder: i forhold til udsatte borgere. Det er nybyggede, rummelige og • Et spændende job med mange daglige udfordringer • En tandpleje, hvor barnet er i centrum og kvaliteten er i højsædet moderne faciliteter der giver mulighed for narkose, tandregule• En stilling med høj grad af selvstændighed i forhold til økonomi, ring og varetagelse af specialtandpleje for andre kommuner. Der er tilknyttet knap 9000 børn og unge til tandplejen. Klinikken administration og personaleledelse. betjener omkring 250 borgere i specialtandplejen og 300 borgere • En god arbejdsplads med 45 dygtige og engagerede medari omsorgstandplejen. bejdere. • Et godt arbejdsmiljø • Et stærkt fokus på sundhed og forebyggelse som en organisato- Personalesammensætningen er en god blanding af specialtandlæger, tandlæger, tandplejere, klinikassistenter, en tandtekniker, risk del af Sundhedsafdelingen i Svendborg Kommune. kontorassistenter og en sterilisationsassistent. Vore forventninger: Tandplejen Svendborg Kommune er i dag en rigtig god arbejds• Du er tandlæge med bred faglig baggrund. plads, hvor den enkelte tager ansvar og udføre opgaver meget • Du har lederuddannelse og ledererfaring. selvstændigt. Der er åbenhed og plads til faglige diskussioner. • Du har økonomisk indsigt. • Du har lyst og evne til at arbejde og lede værdibaseret. Gennem klinikråd og personalemøder inddrages medarbejderne i • Du har personlige kvaliﬁkationer, som beskrevet i stillingens tandplejens daglige virke, og vores politik på efteruddannelsesompersonproﬁl. • Du er visionær, innovativ, igangsættende, demokratisk, løsnings- rådet giver den enkelte ret til, på tandplejens regning, at tilmelde sig relevante kurser, hvilket alle medarbejdere sætter stor pris på. orienteret m.m. • Du har lyst til i samarbejde med os at videreudvikle tandplejens I dag er der en udbredt uddelegering af opgaver, og et personale struktur frem til succes. der er fleksible i tilgangen til opgaveløsningerne. • Du har som leder lyst til et bredt samarbejde i hele Svendborg Kommune.

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Forespørgsler om stillingen kan rette stil Souschef Helle Fabricius Kromann på telefon 6223 4095, eller mail helle.fabricius.kromann@svendborg.dk eller sundhedschef Anne Højmark Jensen på telefon 62234026, eller mail anne.jensen@svendborg.dk . Du kan se mere om Svendborg Kommune og den kommunale tandpleje på www.svendborg.dk/tandpleje Stillingsbeskrivelse kan rekvireres hos sekretær Kristina Rasmussen kristina.rasmussen@svendborg.dk Løn og ansættelsesvilkår: Lønnen forhandles i henhold til gældende overenskomster og personlige kvaliﬁkationer, i samarbejde med din faglige organisation. Ansøgningsfristen er fredag den 6. juni og ansættelsessamtaler forventes afholdt fredag den 13. juni Ansøgningen fremsendes elektronisk til lene.mortensen@svendborg.dk For stillinger i direktørområde Social og Sundhed skal der afleveres en privat straffeattest ved ansættelse i stillingen. Det er ikke nødvendigt at indhente straffeattesten forud for samtalen.

501 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER

Stillinger tilbydes Privat ansættelse

Liechtenstein Til vores klinik i Liechtenstein søger vi en samvittighedsfuld tandlæge/ Cand. Odont. Kontakt: nh@adon.li Tandlæge Niels Hørnø, Msc. Implantologie, Msc. Orale Chirurgie, Weiherring 16, 9493 Mauren, Liechtenstein

Tandlægevagten Københavns Tandlægeforening søger Tandlæge – m. jus. 1-2 stillinger som fast tandlægevikar ved Tandlægevagten, Oslo Plads 14, 2100 København Ø søges besat snarest muligt. Vagter må påregnes hovedsagelig at skulle dækkes i weekends samt ferie- og helligdagsperioder. Tandlægevagten behandler patienter med skader, smerter og andre akutte tilstande, hvorfor der stilles store krav til erfaring og det tandlægefaglige niveau. Kortfattet skriftlig ansøgning skal være Tandlægevagten i hænde senest den 13. juni 2014. Ansøgning sendes til: Tilsynsførende tandlæge Per Guldbæk e-mail: per.guldbaek@mail.dk Tandlægevagten, der ejes af Københavns Tandlægeforening, har åbent alle dage hele året i tidsrummet kl. 20.00 – 21.30 samt tillige lørdag, søn- og helligdage kl.10.00-12.00.

Tandlæge søges Fra 1. august søger vi en kvalitetsbevidst tandlæge med erfaring, indlevelsesevne og engagement. Een af tandlægerne ønsker at gå på pension. Vi kan tilbyde: • ca. 30 timer om ugen • et engageret team • 2 tandplejer, 2 tandlæger, 6 klinikassistenter og 1 bogholder at samarbejde med. Desuden er der tilknyttet en specialtandlæge i kirurgi, som er på klinikken ca. 1-2 dage om måneden • gode arbejds-og personaleforhold • god faglig sparring • mulighed for specialisering • klinikken er fuldt digitaliseret og med OP-røntgen. Vi lægger vægt på: • At have en velfungerende kvalitetsbevidst arbejdsplads. Vi holder personale- og behandlermøder for at holde fokus på et motiverende arbejdsmiljø og dermed et team i stadig udvikling. • At patienterne føler sig trygge før, under og efter behandlingen. • At efteruddannelse og videreudvikling er en naturlig ting for dig • At du er samvittighedsfuld og god til at kommunikere • At du over tid får fokus på komplet tandpleje med vægten lagt på balance mellem kæbeled, muskler og tænder,- og dermed stabile tandforhold Som person er du: • inspirerende og har et godt humør • engageret og fagligt ambitiøs • parat til såvel faglig som menneskelig sparring/udvikling • god til at få patienternes tillid • interesseret i et tæt samarbejde med tandplejerne ligesåvel klinikassistenterne, vores specialtandlæge og øvrige tandlæger på klinikken • villig til at løfte i flok Vi forventer at holde ansættelsessamtaler i slutningen af juni Jobansøgning skal sendes til: Tandlæge Mette Østergaard Tandteamet Dannebrogsgade 17 9700 Brønderslev Mail: moe@tandbehandling.dk www.tandbehandling.dk

Der udføres nødbehandling på ca. 5500 patienter årligt af en personalestab på 38 personer.

502 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Køb og salg | seRvIce

QUIcKANNONcER Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning, og hvor ansøgningsfristen ligger efter den dato, hvor bladet udkommer.

Barselvikariat hos Tandfeerne i Vejle Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4538

Klinikassistent søges til større klinik i Svendborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4539

Oddersmil søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4545

Klinikassistent søges til deltidsstilling i Århus Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4546

Klinikassistentelev søges til klinik i Århus Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4547

Klinik i Hadsten søger tandlæge til vikariat med mulighed for fast stilling Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Rutineret klinikassistent med bred erfaring søges til klinik i Silkeborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4560

Tandlæge søges til klinik i Brønderslev Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4566

Tandklinikassistent elev søges til klinik i Horsens fra 16/6 2014 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4569

Tandplejer søges til stor moderne klinik i Dragør Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4570

Næstved kommunale Tandpleje søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 4571

Quick nr. 4548

KøB Og SAlg

DPF

loft@praksisformidling.dk

DPA

Dansk Praksis Formidling

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

Dansk Praksis Analyse

Peter Thode Loft 40 19 10 10

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Købes Midtjylland

Klinik/partnerskab evt. generationsskifte Fuld fortrolighed mbh@nexus-interim.dk tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

dental aftrykscanner itero fra Cadent sælges. god pris. mail: a.b@clinics.dk |

503 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Advokater • Banker • Dental

e-mail: ta@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • Rengøring • Revision •

Der faktureres for et halv år ad gan-

Service & reparation • Tandpleje-

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

Advokater

AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Advokatfirmaet Lou & Partnere att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

504 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Leverandørhenvisninger | SERVICE

Sjælland

dentallaboratorier Fyn

Mogens Larsen

europaKroner

Dentallaboratorium A/S

Postboks 346

Carl Blochsvej 16

5100 Odense C

5230 Odense M

Tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

info@larsen-dental.dk

Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere

Tandregulerings Laboratorie • Gane plader, Skinner, Aktivator • Digital laser printet Herbst • Ganeskrue Systemer - Mondeal - Straumann - Forestadent • Dental Alignment SystemsTM - LiteWire® - LiteAligner Digital® • 3D Studie Modeller • Digital opbevaring af modeller Algade 27, 1. sal – 4000 Roskilde Tlf: +45 46320969 – Fax: +45 46320989 Mail: info@rot.dk – Web: www.rot.dk

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner

Storkøbenhavn

Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

Landtved Dental

FLÜGGE Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Special laboratorium for aftageligt Protetik. Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Nordjylland

DENTAL

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

505 |

seRvIce | Leverandørhenvisninger

REVISION – AdmINISTRATION

INSTRUmENTER

Et stærkt alternativ!

Revisionscentret for læger og tandlæger

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Forhandles af

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

W&H Nordic Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

ApS

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

JTA DENTAL salg & service Ap

KlINIKUdSTyR – INdRETNINg – INVENTAR

- det handler om tillid SERVIcE & REpARATION JTA DENTAL salg & service ApS

rectus ApS

JTA DENTAL GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL KaVo Specialisten - det handler om tillid salg & service ApS OM TRYGHED OG TILLID! - det handler om tillid Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca KaVo Specialisten KaVo Specialisten Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

Inventar til tandlægeklinikker ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · graﬁsk proﬁlering

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk 10/11/10 10:22:30www.inform-as.dk

NYHED! KaVo MASTERtorque turbine

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844

www.fiskers-dental.dk Eurocard Tandlæge ann.

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning 07/0 Instrumenter Røntgenautoriseret

Udstyr Rådgivning Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumen

Telefon: 44 92 54 00

TBL-055.indd 1

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

BestilReparation varer 21/05/07 af: 11:03:10 til klinikken Heka Planmeca KaVo m.m.

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Du kan søge information om vores produkter Telefon: 44 92 54 00på www.zendium.dk www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadenta Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister.

al Perfectio git n Di

Eurocard, ParkHolst Allé 292 Eurocard, H.J. Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

KaVo Scandinavia AB Franck Lintrup · +46 76 777 8122 franck.lintrup@kavo.com · www.kavo.se

506 |

tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Leverandørhenvisninger | seRvIce

SLIDT GULV ? Renover slidt linoleum uden at flytte patientstole! Slidstærk overflade Etableres på en weekend Ingen lukketid på klinikken!

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk

Få et besøg og et godt tilbud

PURGULV.COM TLF. 31 700 769

TANdplEJEmIdlER

Tandbørster og tandstikkere

øVRIgE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Care Value

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

VIKARSERVIcE

Køberrådgivning Care Value Care Value Care Care Value Value Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value

Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Udlev drømmen om egen praksis Køberrådgivning

Køberrådgivning

Køb og opstartom af klinik Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen om egen praksis Udlev drømmen om egen praksisomom Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen egen om egen praksis praksis Køb og opstart afUdlev klinik Rådgivning hele vejendrømmen Køb og opstart af klinik Udlev drømmen om egen praksis Køb og opstart afvejen klinik Rådgivning hele Køb og opstart klinik Køb og Køb opstart og opstart af af klinik af klinik Rådgivning hele vejen Køb og opstart af klinik Rådgivning hele vejen Vagn Rasmussen Rådgivning

hele vejen Rådgivning Rådgivning hele hele vejen vejen hele vejen

Udle Udle Udle Køb Køb Køb Råd Råd Råd

Mobil: 23 20 33 21

E-mail:Rasmussen Info@Care-Value.com Vagn Rådgivning Web: 23 www.Care-Value.com Vagn Rasmussen Mobil: 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 20 33 21 Vagn 23 Rasmussen

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere

E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

E-mail: Mobil: E-mail:

Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen

Mobil: 2333 20 33 Mobil: 23 Mobil: 20 2321 2021 33 21 Vagn Rasmussen E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

Inkassoydelser tilbydes.

• Lidt billigere

Hurtig, effektiv inkasso – høj inddrivelsesrate, fast lav salær.

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

Kontakt mig for et tilbud på jeres inkassosager.

www.vikartoteket.dk

Vagn Vagn Mobil: E-mail: Mobil: Vagn

Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value Køberrådgivning

Per Mathiesen Køberrådgivning M Finansinvest ApS Telefon: 76 22 11 99 el. 20 89 99 25 Udlev drømmen om egen praksis E-mail: m@mfinans.dk Udlev drømmen om egen praksis www.mfinansinvest.dk Udlev drømmen om egen praksis

Køb og opstart af klinik Køb og opstart af klinik Køb og opstart klinik Rådgivning heleafvejen Rådgivning hele vejen Rådgivning hele vejen

Care Value Care Care Value Value CareKøberrådgivning Value Køberrådgivning Køberrådgivning

Køberrådgivning

Udlev drømmen egen praksis Udlev Udlev drømmen drømmen omom egen om egen praksis praksis Vagn Rasmussen Vagn 23 Rasmussen Mobil: 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 20 33 21 Vagn 23 Rasmussen

Udlev drømmen om egen praksis Køb og opstart klinik Køb og Køb opstart og opstart af af klinik af klinik

E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

Køb og opstart afvejen klinik Rådgivning hele Rådgivning Rådgivning hele hele vejen vejen tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

Rådgivning hele vejen

507 |

Udle Udle Udle Køb Køb Køb Råd Råd Råd

Vagn Vagn Mobil: E-mail: Mobil: Vagn

E-mail: Mobil: E-mail:

ny sTaRT

“Man kan godt få for meget solskin ANNE LENE CLAUSEN / 43 År har købt klinik i Faxe ladeplads efter 15 år som tandlæge i england og caribien

Hvad har været svært ved at vende hjem? – Jeg mangler et netværk, og jeg har nogle huller af viden i forhold til, hvad der er sket i Danmark. Det har også været en udfordring at skulle sætte sig ind i overenskomsten og genopfriske de danske fagudtryk. Men jeg har holdt mig godt ajour med det faglige via Greater New York Dental Meeting og American Academy of Cosmetic Dentistry, og det er fedt at være hjemme.

Er der forskel på at være tandlæge i Danmark og i udlandet? – I udlandet bliver man som tandlæge tit sat lidt op på en piedestal, men i Danmark er man på samme niveau som patienterne. Det, man siger, bliver ikke altid bare taget for gode varer. Danskerne er tit lidt mere skeptiske, fx i forhold til, om det nu også er nødvendigt at tage røntgenbilleder. Det skal jeg lige vænne mig til.

Hvad har du taget med dig fra udlandet? – Tålmodighed. Folk i Caribien arbejder generelt rigtig hårdt, og mange har to jobs, men tingene tager tid. Det kan fx tage 14 dage, fra man bestiller et instrument, til det kommer. Så jeg har lært at undvære ting og finde på andre løsninger. Det synes jeg godt, vi kan lære noget af herhjemme, hvor folk let hidser sig lidt for meget op over småting.

Hvorfor klinikejer her frem for der? – Jeg trængte til at være tandlæge på dansk. At omgås patienter, jeg deler sprog og baggrund med. Jeg var træt af altid at være udlænding, for der er noget grundlæggende, man ikke har med, når man ikke er vokset op et sted. Så jeg er glad for min beslutning om at komme hjem. Man kan godt få for meget solskin.

Hvordan vil du sætte dit præg på klinikken?

• • • • • • •

1996: Uddannet, Tandlægeskolen i København 1997-98: Ansat i den kommunale tandpleje, Ringsted 1999-2006: Ansat tandlæge i England 2007-2012: Ansat tandlæge i Caribien, De Britiske Jomfruøer Apr.-okt. 2013: Ansat tandlæge, Godt Smil, Frederiksberg Okt. 2013 – feb. 2014: Vikar, Faxe Bugt Tandklinik Feb. 2014-: Klinikejer, Faxe Bugt Tandklinik tandlægebladet 2014 | 118 | nr. 6

FOTO: CHrIStIan V. COrtSen

| 508 |

TEKST: Mette nØrgaard

» Jeg trængte til at være tandlæge på dansk. At omgås patienter, jeg deler sprog og baggrund med

– Vi skal være et sted, folk føler sig velkomne, og hvor vi kan klare de fleste ting. Man får en god idé om, hvordan tingene skal gøres, jo mere erfaring man får, men jeg vil gerne have en ung tandlæge og en elev ind også. Det er sjovt at lære fra sig, og også spændende selv at lære af nogen, der er yngre. Jeg går meget op i at give noget tilbage til lokalsamfundet, så vi skal bl.a. have fundet et børnesportshold, vi kan sponsorere. Folk skal være glade og stolte af det, vi laver lokalt.

EV EVolution The new

ASTRA TECH Implant System™ EV – now available Learn more

www.jointheev.com

The foundation of this evolutionary step remains the unique ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex, welldocumented for its long-term marginal bone maintenance and esthetic results. www.dentsplyimplants.com

Join the

I skal holde længe Planmeca Sovereign Classic er designet til mange lange arbejdsdage. Materialerne er solide og slidstærke, og unitten er udformet, så både du og din assistent kan sidde samt bevæge jer korrekt. En svævende patientstol giver god benplads og sikrer, at du kommer helt tæt på patienten og dermed undgår unødig belastning af skuldre og arme. Planmeca Sovereign Classic kan sammensættes helt efter dine ønsker med 6 plug & play instrumenter, brugervenligt touch display og et unikt desinfektionsssystem, hvor du selv bestemmer, om du vil køre desinfektion periodisk eller kontinuerligt. Oplev selv den nye Planmeca Sovereign Classic i vores showroom. Du bliver vild med den!

Er du interesseret? Skriv til os på plandent@plandent.dk eller ring 43 66 44 44