Tandlægebladet 6 - 2021 by Tandlaegebladet

Tema

Cementering af faste permanente protetiske erstatninger

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ JUNI 2021 ∕ #125

N°06

CEMENTERING

Træf det rigtige valg

Retentionscementer

Retentionsforhold Cementeringsprocedurer Diagnostik Bitewings

Septanest skal bestilles på apoteket

SEPTANEST

• 150 millioner injektioner hvert år.*

• Godkendt af 70 sundhedsmyndigheder verden over. • Latexfri

*Septanest ® sælges i nogle lande også under andre navne.

Pligtoplysninger for Septanest, injektionsvæske, opløsning 1 ml injektionsvæske, opløsning indeholder 40 mg articainhydrochlorid og 5 mikrogram adrenalin (som adrenalintartrat). Indehaver af markedsføringstilladelse: Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-des Fossés, Frankrig Terapeutiske indikationer: Lokal og lokal-regional anæstesi ved tandlægeprocedurer. Septanest er indiceret til voksne, unge og børn over 4 år (eller fra 20 kg). Kontraindikationer: Overfølsomhed over for articain (eller ethvert andet lokalanæstesimiddel af amidtypen), adrenalin eller over for et eller flere af hjælpe stofferne anført i pkt. 6.1. Patienter med epilepsi, der ikke er kontrolleret med behandling. Bivirkninger: Bivirkninger efter administration af articain/adrenalin svarer til de bivirkninger, der observeres med andre lokale amidanæstetika/vasokonstriktorer. Disse bivirkninger er generelt dosisrelaterede. De kan også skyldes overfølsomhed, idiosynkrasi eller nedsat tolerance hos patienten. De hyppigste bivirkninger er forstyrrelser i nervesystemet, lokal reaktion på injektionsstedet, overfølsomhed, hjerteforstyrrelser og vaskulære lidelser. Alvorlige bivirkninger er generelt systemiske. Bivirkningsafsnittet er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé, som i sin fulde længde kan hentes på www.produktresume.dk Dosering og indgivelsesmåde: Ved en rutinemæssig procedure er den normale dosis for voksne patienter én cylinderampul, men indholdet af mindre end én cylinderampul kan være tilstrækkeligt til effektiv anæstesi. Efter tandlægens skøn kan det være påkrævet med flere cylinderampuller til mere omfattende procedurer uden at den maksimale anbefalede dosis overskrides. Voksne og unge (12-18 år): Den maksimale dosis articain til voksne og unge er 7 mg/kg med en absolut maksimal dosis articain på 500 mg. Patientens legemsvægt (kg)

Maksimal dosis articainhydrochlorid (mg)

Adrenalin-dosis (mg)

Samlet volumen (ml) og tilsvarende antal cylinderampuller (1,7 ml)

280

0,035

7,0 (4,1 cylinderampuller)

350

0,044

8,8 (5,2 cylinderampuller)

420

0,053

10,5 (6,2 cylinderampuller)

70 eller over

490

0,061

12,3 (7,0 cylinderampuller)

Børn (4-11 år) Sikkerheden af Septanest hos børn i alderen 4 år og yngre er ikke blevet fastslået. Der er ingen tilgængelige data. Patientens legemsvægt (kg)

Maksimal dosis articainhydrochlorid (mg)

Adrenalin-dosis (mg)

Samlet volumen (ml) og tilsvarende antal cylinderampuller (1,7 ml)

140

0,018

3,5 (2,1 cylinderampuller)

210

0,026

5,3 (3,1 cylinderampuller)

280

0,035

7,0 (4,1 cylinderampuller)

385

0,048

9,6 (5,6 cylinderampuller)

Afsnittet om dosering er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé, som i sin fulde længde kan hentes på www.produktresume.dk Emballagetyper og pakningsstørrelser: Æske med glascylinderampuller 50 x 1,7 ml. Æske med glascylinderampuller, selvaspirerende 50 x 1,7 ml. Pakning med 4 æsker med glascylinderampuller 50 x 1,7 ml. Pakning med 8 æsker med glascylinderampuller 50 x 1,7 ml. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. Se dagsaktuelpris på www.medicinpriser.dk Udleveringsgruppe B: Dette produktresumé er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé, som i sin fulde længde kan hentes på www.produktresume.dk. 4. juni 2021

IPRAKSIS DIN SMERTEKONTROL

Nordenta – Go Digital

Go Digital med Nordenta i hånden Overvejer du at digitalisere klinikkens aftryk, er vores koncept ”Go Digital” lige noget for dig. Ud fra klinikkens behov hjælper vi dig med at finde den helt rigtige scanner til en god pris. Uanset om du ønsker at scanne og sende de digitale aftryk til Nordenta LAB eller om du selv vil fræse, har vi det rigtige udstyr til dig. Go Digital

1 2 3

Vi hjælper dig godt i gang Nordenta hjælper med at installere, undervise og supportere klinikken i optimal brug af den valgte scanner. I får intensiv support med en fast tandtekniker indtil klinikken føler sig helt tryg. Du får et stærkt LAB team i ryggen Hos Nordenta LAB ved vi, hvad der skal til, for at skabe en stærk, langtidsholdbar og æstetisk restaurering. Vi rådgiver meget gerne, fx om valg af restaureringsmaterialer. Dokumentation og høj kvalitet Vi er din garant for, at der er styr på dokumentation, lovgivning og garantier. Vi får lavet stikprøver af vores leverandørers materialer, så vi sikrer, at materialer og råvarer lever op til vores høje krav.

4 5

-m

5 gode grunde til at ”Go Digital” med Nordenta

N orden

Tættere samarbejde - flere fordele! Du opnår både faglig og økonomisk gevinst af ”Go Digital” samarbejdet. Få fx en god aftale på forbrugsvarer.

Én samarbejdspartner Har du brug for hjælp, skal du henvende dig ét sted – uanset om du ønsker rådgivning til valg af restaureringsmaterialer, scanner og fræser eller forbrugsvarer.

Vil du også “Go Digital” med Nordenta? “Go Digital” er for alle - uanset klinikkens størrelse og CAD/CAM erfaring. Kontakt Nordentas CAD/CAMspecialist Claus Nielsen for at komme i gang.

Claus Nielsen, Produktspecialist, røntgen og CAD/CAM. 25 12 04 71 cni@nordenta.dk

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Sarah Emilie Utzon Studentermedhjælp

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

TEMA: Cementering af faste permanente protetiske erstatninger

/533 ILLUSTRATION: FLEMMING DUPONT

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.409 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Foto fra videnskabelig artikel.

BAGGRUND

”En joke?” Regeringens planer om en ny tandlægeuddannelse i Hjørring skaber undren fra flere kanter.

514

/578

FOTO: THOMAS NIELSEN

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 533 BENETTI A, PEUTZFELDT A, SAMUELSEN JT, GOTFREDSEN K

Retentionscementer i en ”nøddeskal” / 534 JOKSTAD A, PETTERSSON M, ØILO M

Retention af cementerede protetiske erstatninger / 546 Selvtest / 555 SCHRIWER C, RØNOLD HJ

NYHED

Mere caries hos børn og unge Pandemien har ramt børne- og ungetandplejen hårdt, viser ny rundspørge.

/584

Cementeringsprocedurer for permanente indirekte restaureringer / 556 HONG RY, KWON S, STEFFENSEN B, JAIN S, LEVI, JR. PA

FOTO: KASPER LØFTGAARD

Diagnostik af parodontale og dentale parametre ved hjælp af horisontale og vertikale bitewingoptagelser / 566

FAST STOF Leder / 516 Update / 518 Guide / 574 Medlemsservice / 592 Tre anbefalinger / 608

FAGSTAFETTEN

”Jeg er meget lidt autoritetstro” Jørgen Buchgreitz svarer i denne måned på spørgsmålet: Hvad driver dig til at opfinde helt nye behandlingsmetoder?

∕

2021

∕

125

∕

/590 515

T ∕ leder

Nej tak til tandlægeskole i Hjørring

516

Det vil jeg ikke stå model til

udstyr, og det er omkostningstungt. Samtidig er der brug for et relativt stort patientgrundlag, så de studerende får mulighed for at øve de praktiske færdigheder. Det kan blive en udfordring i Hjørring med kun ca. 65.000 indbyggere. Et af de helt store spørgsmål er – hvorfor Hjørring? Hjørring er da en dejlig by, men der er ikke noget universitet og ikke noget forskermiljø. Det nærmeste universitet ligger i Aalborg, og det er omkring 50 km væk. Tandlægeuddannelsen er en forskningsbaseret universitetsuddannelse, som indgår i et tværfagligt samarbejde med bl.a. læge-, tandplejer- og klinikassistentuddannelsen. Det er i forvejen svært at rekruttere kvalificerede forskningsmedarbejdere til tandlægeuddannelserne. Gruppen af videnskabelige medarbejdere er simpelthen for lille til tre skoler i Danmark, og da navnlig i Hjørring, hvor man ikke kan trække på medicinske kompetencer fra andre dele af universitetet. Derfor risikerer vi med regeringens forslag at sænke kvaliteten af tandlægeuddannelsen på alle tre uddannelsessteder. Det vil jeg ikke stå model til, så derfor har jeg opfordret uddannelses- og forskningsministeren til at genoverveje sit forslag. Jeg siger nej tak til en ny tandlægeskole i Hjørring, men jeg vil gerne indgå i en dialog om udviklingen af tandlægeuddannelsen. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES CANER

et kom som en bombe, da regeringen lancerede sine planer om at oprette en ny tandlægeskole i Hjørring. Vi har ikke fået mange detaljer om forslaget og baggrunden for det. Men det er meget svært at se den uddannelsesmæssige og faglige logik bag forslaget. Jeg synes, det er en god idé at styrke tandlægeuddannelsen, men det må ikke ske gennem en udhuling af de to eksisterende og allerede underfinansierede tandlægeuddannelser. Der mangler tandlæger i hele Danmark, så vi har brug for at få uddannet flere tandlæger og ikke mindst flere specialtandlæger. Først når antallet af tandlæger matcher danskernes behov for tandpleje, vil vi kunne bemande alle dele af Danmark. Og det vil en ekstra tandlægeuddannelse ikke ændre på, der er nemlig ingen planer om at øge optaget af studerende. Tandlægeuddannelserne har været ramt af en række besparelser i de senere år, og det har særligt ramt den kliniske del af tandlægeuddannelserne. De studerende har gradvist fået mindre og mindre klinisk undervisning og træning. Det kan vi godt mærke, når de nyuddannede tandlæger kommer ud på klinikkerne. Derfor er der brug for at styrke den kliniske del af undervisningen, og det gør man ikke ved at udflytte studiepladser og oprette en ny tandlægeuddannelse. Den kliniske uddannelse kræver indretning med vådrum og

Vi gør hverdagen mere sikker …

Indboforsikring Stop tyven!!! Husk at låse din bolig, når du er i haven, ellers dækker din indboforsikring ikke. Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

T ∕ nyhed TANDLÆGEFORENINGEN:

Klagesystemet svækker retsfølelsen DET FREMMER HVERKEN RETSFØLELSEN ELLER PATIENTSIKKERHEDEN,

at en patient, der vil klage over en tandbehandling, selv kan vælge, hvorvidt der klages over en behandler eller hele klinikken. Det mener Tandlægeforeningen, som derfor nu beder Styrelsen for Patientklager om at løse problemet TEKST METTE WALLACH

o tandlægekollegaer med hver deres ydernummer deler klinik. Men en dag klager en patient over den ene tandlæge. Problemet er, at patienten fejlagtigt har trykket på ”styrelsessag” i stedet for ”disciplinærnævnssag” på Styrelsen for Patientklagers hjemmeside. Dermed går klagen på klinikken og ikke den enkelte behandler. Og tandlægen uden klage er ufrivilligt involveret i en klagesag. Sådan ser alt for mange henvendelser til Tandlægeforeningen ud, ifølge Ole Marker, der er chef for efteruddannelsen i Tandlægeforeningen.

styrelsessag kan de tandlæger, der klages over, gemme sig bag klinikken. – Og dermed får Styrelsen for Patientsikkerhed jo ikke fanget de få brodne kar, der er, siger hun og fortæller, at Tandlægeforeningen nu er i dialog med Styrelsen for Patientklager omkring problemet.

Fremmer ikke tandlægernes tillid Og det duer ikke, mener Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen: – Når man som tandlæge kan blive indblandet i en klagesag uden overhovedet at have noget med klagen at gøre, så er der noget galt, siger hun og kan godt forstå, at nogle medlemmer mister tillid til systemet: – Det er jo klart, at det ikke fremmer retsfølelsen, siger hun.

Formand for Tandlægeforeningen

De brodne kar kan slippe Men det går også ud over patientsikkerheden, mener Susanne Kleist. For i en

518

Det er jo klart, at det ikke fremmer retsfølelsen SUSANNE KLEIST

Enkelt at løse problemet Ifølge Ole Marker, som netop sidder med den slags henvendelser, kan problemet løses ret enkelt: – Det vil sådan set bare kræve, at Styrelsen for Patientklager via deres hjemmeside informerer patienterne mere om de to forskellige klagetyper, og at styrelsen foretager en ekstra vurdering af klagen i den indledende sagsbehandling for at sikre, at patienten har valgt den rigtige klagevej, siger han.

Det kan vi ikke gøre noget ved Men Styrelsen for Patientklager kan ikke gøre noget ved problemet: – Styrelsen kan ikke afgøre, om en sag skal behandles som en styrelsessag eller disciplinærsag. Det er ifølge klagelovgivningen kun klager, der kan bestemme, hvordan en klagesag skal behandles, siger direktør for Styrelsen for Patientklager, Lizzi K. Jakobsen, der dog gerne vil arbejde for mere information om de to klagespor på stpk.dk. Klage skal lære, ikke straffe Hun har forståelse for, at det fra en tandlæges side kan virke uhensigtsmæssigt, hvis hele klinikken bliver involveret i en klage over en behandling, alene fordi man deler klinikadresse. – Men det er vigtigt at understrege, at afgørelser i styrelsessager altid kun offentliggøres i anonymiseret form, siger hun og mener, at netop styrelsessager, hvor der ikke peges fingre af den enkelte sundhedsperson, skal understøtte tanken om, at klagesager skal fordre læring frem for straf.♦

update ∕ T

Flere tandlæger får fastløn 27 % Fast løn

2020

Fast løn og provision

20 % Fast løn

2019

Fast løn og provision

76 % Udelukkende provision

71 % Udelukkende provision

Langt de fleste får 35 % i provision, og der er en meget lille variation i provisionssatsen.

TANDPLEJER 2020 Fast løn Fast løn og provision Udelukkende provision

79,7 % 19,5 % 0,8 %

2019 Fast løn Fast løn og provision Udelukkende provision

78,9 % 19 % 2%

Kilde: Tandlægeforeningens årlige Løn- og Personaleundersøgelse. I alt 132 har besvaret undersøgelsen, og den lave svarprocent betyder, at datagrundlaget er behæftet med usikkerhed. Læs undersøgelsen på Tdlnet.dk.

Flere fik krisehjælp ANTALLET AF MEDLEMMER, DER MODTOG KRISEHJÆLP og er hvervsrådgivning, steg i 2020, hvis man sammenligner med året før. Det viser TandlægeTrygheds årsberetning for 2020. I 2020 var det 80 tandlæger, der modtog krisehjælp eller erhvervsrådgiv ning gennem forsikringsordnin gen, mens det kun var 59 i 2019.

∕

2021

∕

125

∕

– 102,7 mio. kr. I 2020 UDBETALTE SYGEFORSIKRINGEN DANMARK 102,7 MIO. KR. MINDRE I TILSKUD TIL TANDBEHANDLINGER END ÅRET FØR. NORMALT UDBETALER SYGEFORSIKRINGEN CA. 1,3 MIA. KR. I TILSKUD TIL TANDBEHANDLINGER OM ÅRET. Kilde: Sygeforsikringen danmark

519

T ∕ update

TILBAGEBLIK Mange hagler en tredje uddannelse i Hjørring ned – men ikke dig?

1960 Rationalisering anno 1960

– Det er helt klart den løsning, jeg har ventet på. Og det handler ene og alene om vores rekrutteringsproblem i Nordjylland. Jeg kan sagtens se problemerne i, at prisen pr. uddannede tandlæge bliver højere, men hvis man for alvor vil løse problemet med tandlægemangel i Nordjylland, er det den løsning med sikrest effekt. Og så tror jeg, at man med en ny uddannelse har mulighed for at ryste gamle traditioner af sig og skabe noget nyt og bedre. Et godt eksempel er jo de vellykkede medicin- og ingeniøruddannelser i Aalborg.

”DET STORE ARBEJDSPRES, SOM DE FLESTE AF OS PRAKTISERER UNDER, kan uden tvivl lettes mange steder, ved at man fordomsfrit søger at befri den daglige rutine for tids spildende og kraftødende bevægelser, der skyldes en uhensigtsmæssig arbejdsgang, en dårlig placering af instrumenterne eller mangelfuld udnyttelse af klinikassistenternes hjælp. Sammen med tandlæge K.B. Nielsen har jeg udarbejdet et skab til tandlægens instrumenter. Skabet er kørbart. Når patienten kommer ind, er det lukket og præsenterer sig i teak og formica.

JESPER HOHWY

overtandlæge, ph.d., Brønderslev Kommunale Tandpleje

–1 %

Vi har strips, stripholdere, klammer osv. alt til Syntrex i venstre side, matriceholde re, matricebånd, kiler m.v. alt til amalgam til højre, og i midten har vi voks, Kerrstænger osv. alt til aftryk til indlæg, krone og bro arbejder. Den store skråtstillede borholder har plads til monterede sandpapirsskiver, sten, børster osv.”

Kilde: Danmarks Statistik

Dragheim I. Et eksempel på rationalisering. Tandlæge-

Fra 2010 til 2020 er de offentlige udgifter til tandpleje faldet med 1 %, hvorimod øvrige offentlige udgifter til sundhed er steget med 35 %.

bladet 1960;64:812-13.

520

I stolen Patienter med allergi over for antibiotika

Omsorgstandplejen:

Opråb nytter REGERINGEN SKAL NU SIKRE, AT DER FØLGES OP på Sundhedssty relsens anbefalinger til en bedre omsorgstandpleje. Det besluttede Folketinget i maj. Beslutnin gen er bl.a. en reaktion på Tand lægebladets artikler fra sidste år, hvor vi dokumenterede, at kom munerne kun har gennemført én af Sundhedsstyrelsens fem anbefalinger for at modernisere omsorgstandplejen.

Nu borer vi med tandbørsten HENNING TØNNING

Overtandlæge i Guldborgsund Kommune, til Lolland-Falsters Folketidende 25. maj om den forebyggende indsats, som kommunen har haft succes med, og som viser, at de femårige, 12-årige og 15-årige har fået færre huller i tænderne i de seneste fem år.

∕

2021

∕

125

∕

OMKRING 10 % AF PATIENTERNE I DET DANSKE HOSPITALSVÆSEN har ifølge deres journal allergi over for et antibiotikum. Symptomerne er som oftest hududslæt i form af nældefeber eller rødprikket udslæt og kan i sjældnere tilfælde også være allergisk shock. Her er 5 forhold, du skal være opmærksom på, når du har en patient i stolen med antibiotikaallergi. 1. Op mod 98 % af de patienter, der mener, de er allergiske over for penicillin, tåler rent faktisk stoffet, hvis de udredes. Især børn bli ver overdiagnosticeret med penicillinallergi. Faktisk er det mindre end 5 % af de børn, der henvises til udredning, der rent faktisk er allergiske. 2. Symptomer som hududslæt kan lige så vel være en del af sygdomsbilledet ved en infektion og dermed ikke en allergisk reaktion. Og symptomer som diarré og svampeinfektioner er ikke allergiske reaktioner, men derimod bivirkninger. 3. En ubegrundet markering for penicillinallergi kan give anledning til behandling med et mere bredspektret antibiotikum, hvilket ofte er forbundet med flere bivirkninger hos patienten. Derudover giver forkert antibiotikumadministrering øget risiko for resistensudvikling hos de bakteriestammer, behandlingen er rettet mod. 4. Er der indikation for at anvende antibiotikum, skal behandlingen være så smalspektret og kortvarig som muligt. Udvikling af antibiotikaresistens er et stigende problem, og det er derfor alt afgørende med korrekt diagnostik. 5. Er der mistanke om allergi over for et antibiotikum, skal patienten kontakte egen læge for at få en henvisning til at blive udredt for sin allergi. Selv om det er mange år siden, patienten har haft sin mulige allergiske reaktion, skal patienten udredes. Er der konstateret allergi over for en bestemt type antibiotikum, vælges en anden type. Kilder: Savic LC, Khan DA, Kopac P et al. Management of a surgical patient with a label of penicillin allergy: narrative review and consensus recommendations. Br J Anaesth. 123(1):e82-e94 Kragelund C, Tagesen J. Antibiotika (Odontologisk medicinvejledning). Promedicin.dk. 2020. Tilgængelig fra URL: https://pro.medicin.dk/Specielleemner/ Emner/318605#a000 (set juni 2021) SUNDHEDSSTYRELSEN. Brug af antibiotika ved tandlægebehandling. National klinisk retningslinje. 2019. Kristine Røn Larsen, adjunkt ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet

521

T ∕ update

Jeg er lige blevet færdiguddannet, og jeg starter min første ansættelse 1. september 2021. Hvad med optjening af ferie?

Svar. Du optjener ferie fra 1. septem ber 2021, og du kan allerede holde denne optjente ferie måneden efter. Med den nye ferielov har vi nemlig fået samtidighedsferie, hvor man optjener og afvikler ferie løbende. Den nye ferielov sikrer ret til 25 da ges betalt ferie om året. Det svarer til, at du optjener 2,08 feriedage om måneden. Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Honorarer i voksentandplejen reguleres pr. 1. juni 2021

NOVEMBER

5 Aalborg Konference for KA 2021 – Parodontologi Tilmeldingsfrist: 1. november Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

522

Læs dem på Tdlnet.dk.

Læs, hvordan du bliver valgt på Tdlnet.dk.

Billund Tilskud i tandplejen Tilmeldingsfrist: 20. august

NOVEMBER

De tre foreninger undrer sig over regeringens forslag til en tredje tandlægeuddannelse og har i fællesskab skrevet et brev til uddannelsesministeren med en række kritiske spørgsmål.

Der er mange gode grunde til at blive Tandlægeforeningens tillidsrepræsentant.

AUGUST

Aalborg Symposium 2021 – Parodontologi Tilmeldingsfrist: 1. november

TF, PTO og ATO i fælles front

Bliv TR, og gør noget godt for dine kollegaer og personlige kvalifikationer

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

Nyt fra Tdlnet

Programmet for Tandfaglige Dage 2021 er klar TRE KEYNOTE SPEAKERE, 27 SESSIONER OG 12 GRATIS TANDTALKS. Alt sammen kan findes i programmet for Tandfaglige Dage, som løber af stablen 2. og 3. september 2021. Se det fulde program nu på Tandfaglige Dages nye hjemmeside tandfagligedage.dk

Sundhedsministeriet har offentliggjort bekendtgørelsen med de nye honorarer for voksentandplejen. Læs mere på Tdlnet.dk.

Regeringen foreslår ny tandlægeskole i Hjørring

1.355 klik

Tandproteser

er vores passion Et tæt samarbejde med tandlægen er for os afgørende med henblik på at skabe den bedst mulige patientoplevelse. Ved at trække på hinandens kompetencer øger vi vores gensidige faglighed og effektivitet.

“For os er et tæt samarbejde med tandlægen afgørende”

Tandprotetikerens kliniske tandteknikere er uddannet og autoriseret til selvstændigt at fremstille, indsætte og korrigere aftagelige tandproteser hos voksne samt implantatforankrede proteser i samarbejde med tandlæger. Den kliniske tandtekniker har via sin autorisation selv og alene ansvaret for sin del af fælles tandprotetiske behandlinger.

Tandprotetikeren har 26 klinikker i Danmark med autoriserede kliniske tandteknikere. Besøg os på: www.tpt.dk

T ∕ detaljen

FOTO LIZETTE KABRÉ

oren til den etårige pige fra Holbæk kigger opmærksomt, mens klinikassistenten viser, hvordan hun skal børste tænderne på sin datter. Videokonsultation som førstegangsbesøg er et pilotprojekt, som børne- og ungetandplejen i Holbæk Kommune igangsatte i foråret som reaktion på, at kommunens 3-5-årige havde faldende tandsundhed. Tidligere indkaldte kommunen børnene ved 2,5 år, men i videokonsultationsprojektet eksperimenteres der med at få fat på familierne allerede, når børnene er et år. Det skal sikre, at de dårlige vaner ikke bliver indgroede, og at de familier, som har brug for særlig støtte, kan opspores så tidligt som muligt. Holbæk Kommune har før eksperimenteret med fysiske førstegangsbesøg ved etårsalderen. Men der var mange udeblivelser, og de, der mødte op, var for det meste dem, som i forvejen havde en god tandsundhed. Indkald foregik i grupper, og erfaringerne viste, at der er behov for mere individuelle konsultationer. Under nedlukningen i foråret 2020 fandt kommunen ud af, at de fleste forældre er hjemmevante i digitale platforme, og så opstod idéen til videokonsultationerne. Hvis teknikken ikke lige driller, er fordelene ved videokonsultationer bl.a., at børnene ikke optager stolepladser, at småbørnsfamilierne kan planlægge tandlægetiden mere fleksibelt, og at børn med dårlig tandsundhed bliver fanget ind langt tidligere. Tandplejen overvejer allerede at udvide konceptet til andre grupper. ♦ Kilde: Lise Andersen Brejner, tandlæge, afdelingsleder, Holbæk Kommunes tandpleje

524

Virtuelt ∕

2021

∕

125

∕

525

T ∕ boganmeldelse boganmeldelse PALLE HOLMSTRUP, ED. Aktuel Nordisk Odontologi Universitetsforlaget 2021 218 sider, ill. ISSN Print: 1902-3545 Pris i NOK: 445

Årbogen, der lever op til sit navn Ingen falsk varebetegnelse her. Aktuel Nordisk Odontologi 2021 er både aktuel og nordisk. Aktuel, fordi årbogen behandler et tidstypisk emne som smittespredning under coronapandemien, et tidstypisk fænomen som e-cigaretter og et relativt nyt apparatur som CBCT. Men også fordi de i alt 13 velskrevne oversigtsartikler bringer aktuelle opdateringer af vores viden om ældretandpleje, calculus, læbe-gane-spalte, burning mouth syndrome, emaljedefekter, dentinhyperæstesi og livskvalitet. Især to af artiklerne burde være obligatorisk læsning for alle tandlæger. Den ene handler om, hvilke forhold man skal være opmærksom på, når man anskaffer og anvender lyspolymeriseringslampe, og den anden slår til lyd for, at man oftere end nu bør reparere en defekt fyldning frem for at udskifte hele fyldningen. Nordisk, fordi stort set alle forfattere er skandinaver og/eller arbejder på skandinaviske

Især to artikler burde være obligatorisk læsning for alle tandlæger

526

læreanstalter. Ekspert- og talentmassen er nu engang større, hvis man kan trække på hele Norden frem for et enkelt land. Desuden giver det et lidt større udsyn. Fx er det tankevækkende, at Sverige, der ellers i mange henseender har haft en mindre restriktiv tilgang til COVID-19, faktisk har strengere restriktioner inden for tandplejen, end vi har i Danmark. Eller at den norske tandlægeforening for nylig har ført en kampagne imod overdiagnostik og overbehandling. Det nordiske perspektiv understreges af, at forfatterne skriver på deres respektive modersmål, hvilket er forfriskende i en tid, hvor skandinaviske tekster ofte bringes i oversættelse, og nordiske foredragsholdere opfordres til at tale engelsk. Årbogen sætter et flot punktum for Palle Holmstrups 20 år lange periode som redaktør. Han giver et stærkt og livskraftigt projekt videre til efterfølgeren.

Bjarne Klausen

ny viden ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Ikke alle glasionomercementer er lige gode

Tandlægeskræk kan aflæses i håret

DET HAR TIDLIGERE ikke været muligt at sammenligne materialeegenskaberne for forskellige glasionomercementer (GIC), da der ikke har været enighed om, hvilke kriterier der skal lægges til grund for afprøvningerne. Men nu er 21 forskere fra fem kontinenter på en konsensuskonference blevet enige om en protokol for afprøvning af GIC, og de har efterfølgende foretaget en sammenligning af 18 kommercielt tilgængelige GIC-produkter ud fra protokollen. Der var enighed om, at de primære materialeegenskaber var trykstyrke (tærskelværdi 100 MPa), mikrohårdhed (tærskelværdi 70 KHN svarende til dentin og komposit), syreerosion (maks. 0,17 mm) samt fluoridfrigivelse (så høj som muligt uden overskridelse af tærsklen for syreerosion), mens de sekundære egenskaber var kontrast og translucens. Syv produkter levede ikke op til de stillede krav: Ion Z, Ionomaster, Ionglass, Maxxion R, Vitro Fil, Bioglass R og Magic Glass. De øvrige 11 levede op til kravene: Chemfil Rock, Equia Forte, Gold Label 2, Gold Label 9, Glass Ionomer Cement II, Ionofil Plus, Ionostar Plus, Ketac Molar Easymix, Riva Self Cure, Vidrion R og Vitro Molar. Forskerne konkluderer, at disse 11 produkter er velegnede som permanente cementeringsmaterialer. De understreger, at laboratorieundersøgelserne må suppleres med kliniske undersøgelser, inden verdens bedste CIC kan kåres.

EN LANG RÆKKE KEMISKE FORBINDELSER som fx lægemidler, narkotika og miljøgifte aflejres i håret på personer, der udsættes for disse stoffer, og da håret vokser ca. 1 cm om måneden, kan man ved håranalyse desuden få et fingerpeg om, hvornår eksponeringen er foregået. Analyser af hår har derfor vundet stor udbredelse som supplement til eller erstatning for blod- og urinprøver inden for retsmedicin, dopingkontrol og undersøgelser af misbrugsproblemer. Et af de stoffer, der kan påvises i håret, er kortisol, der som bekendt bl.a. secerneres i forbindelse med stress. Finske forskere har derfor undersøgt, om der er sammenhæng mellem tandlægeskræk og koncentrationen af kortisol i håret (HCC). I undersøgelsen indgik 533 gravide kvinder, der donerede en hårprøve og udfyldte et spørgeskema om tandlægeskræk midtvejs i graviditeten og/eller ved fødslen. Godt 5 % af kvinderne led af svær tandlægeskræk, mens de øvrige ikke havde tandlægeskræk eller kun havde det i beskedent omfang. Kvinder med svær tandlægeskræk havde generelt lavere HCC end de øvrige deltagere, og forskellen var signifikant midtvejs i graviditeten (P = 0,013), hvor der også sås en signifikant negativ korrelation mellem HCC og tandlægeskræk (P = 0,009) efter korrektion for angst, depression, rygning, BMI og alder. Nærmere analyse viste, at det ikke var frygt for konkrete behandlinger, men snarere en frygt for overhovedet at skulle til tandlæge, der var årsag til korrelationen. Man kunne måske have forventet, at kvinder med tandlægeskræk havde højere HCC end de øvrige; men forfatterne påpeger, at nedsat HCC også er påvist ved generaliserede og graviditetsrelaterede angsttilstande.

Disse 11 produkter er velegnede som permanente cementerings materialer de Lima Navarro MF, Pascotto RC, Borges AFS et al. Consensus on glass-ionomer cement thresholds for restorative indications. J Dent 2021:107:103609.

∕

2021

∕

125

∕

Viitaniemi H, Suominen A, Karlsson L et al. Hair cortisol concentrations are associated with dental anxiety during pregnancy. Dent J 2021;9:42. https://doi.org/10.3390/dj9040042

527

T ∕ internationalt forskningsnyt

Usikkert, om glasionomer kan erstatte plast i posteriore tænder ATRAUMATISK RESTAURERENDE TEKNIK (ART) vinder frem i disse år som en minimalt invasiv terapi, især ved behandling af caries hos børn og unge. Der er dog usikkerhed om, hvilket materiale man skal anvende i forbindelse med behandlingen. Amalgam er under udfasning, og komposit plast kan risikere at ryge samme vej, efterhånden som der kommer øget fokus på plastforurening. Da højviskøs glasionomercement (HVGIC) er biologisk nedbrydeligt og ikke har negative miljøvirkninger, har hollandske og kinesiske forskere i en systematisk oversigt undersøgt, om overlevelsesraten for fyldninger med HVGIC er lige så god som for amalgam og plast i posteriore primære og permanente tænder. Analysen er baseret på 14 prospektive, kontrollerede undersøgelser med observationstider fra et til seks år, og de vigtigste resultater er: I primære molarer er overlevelsesraten for HVGIC er lige så god som for plast og amalgam. Dette gælder både for enkeltfladede og flerfladede restaureringer. I permanente molarer og præmolarer er overlevelsesraten for HVGIC også lige så god som for plast og amalgam, men kun ved enkeltfladede restaureringer. Generelt er der flere studier, der sammenligner HVGIC med amalgam end med plast. Forfatterne konkluderer derfor, at HVGIC kan erstatte amalgam i primære molarer og i enkeltfladede restaureringer i permanente præmolarer og molarer. Derimod er det ikke på det foreliggende grundlag muligt at vurdere, om HVGIC kan erstatte komposit plast ved atraumatisk fyldningsterapi i posteriore tænder.

Frencken JE, Liang S, Zhang Q. Survival estimates of atraumatic restorative treatment versus traditional restorative treatment: a systematic review with meta-analyses. Br Dent J 2021. https://doi.org/10.1038/s41415-021-2701-0. [Online ahead of print].

528

kommentar OVERTANDLÆGE ULLA PALLESEN Sektion for cariologi og endodonti, Odon tologisk Institut, Københavns Universitet – I denne meta-analyse har man set på fyldningers holdbarhed, hvor en ekstra non-invasiv teknik er anvendt, den såkaldte ART-teknik. Her bliver caries ekskaveret med håndinstrumenter helt uden anvendelse af analgesi og bor, hvorefter der fyldes. Artiklen fokuserer på, om HVGI udført med ARTteknik kan erstatte amalgam og plast af miljømæssige hensyn. Undersøgelsen er stillet systematisk op med stramme inklusionskriterier, og det betyder, at kun 14 artikler er med, at de fleste observationstider er korte (1-2 år), og at der kun er få studier med plast i permanente tænder. Flere af dem er forbundet med bias fx i form af stort frafald, og næsten alle har anvendt ART-evalueringskriterier, som kun vurderer overlevelse og ikke kvalitet af fyldninger over tid. Tidligere studier har som her vist god overlevelse af fyldninger i glasionomercement i primære tænder, hvor fyldninger ikke skal holde helt så længe. Det er også velkendt, at enkeltfladede fyldninger i permanente tænder uafhængigt af materiale holder godt, som det konkluderes her. Derimod vil det, for at vide om ART-teknik med HVGI kan erstatte plast i flerfladede fyldninger i permanente tænder, være nødvendigt med studier (RCT), der mere detaljeret evaluerer holdbarhed, herunder pulpale reaktioner, fraktur af materiale/tand, sekundær caries, slid etc. Selv om non-invasiv teknik med selektiv/non-selektiv ekskavering vinder indpas, så er vi nok ikke helt der, hvor behandling af permanente tænder med ART-teknik tager over. Det samme gælder udfasning af plast af miljømæssige hensyn.

dansk forskningsnyt ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Spytprøver kan afsløre nikotinforbrug

En del danske teenagere er positive for A.a.

”HVOR MEGET RYGER DU OM DAGEN?” er et ret enkelt spørgsmål; men erfaringen viser, at mange rygere af forskellige årsager ikke besvarer spørgsmålet korrekt, men underrapporterer det faktiske forbrug. I situationer, hvor man har brug for præcise angivelser, fx i forbindelse med videnskabelige undersøgelser eller ved rygeafvænningsprogrammer, foretrækker man derfor ofte at betragte forekomsten af nedbrydningsproduktet cotinin i en blodprøve som et udtryk for nikotinbelastningen. Da der er stærk korrelation mellem cotininkoncentrationerne i saliva og plasma, har forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed (Aarhus Universitet) undersøgt, hvordan indholdet af cotinin i salivaprøver påvirkes af transport og opbevaring. I løbet af et år blev der indsamlet 5 ml saliva fra 187 voksne rygere. Alle prøver blev opbevaret ved -80 °C, indtil analyserne kunne påbegyndes. Efter optøning blev prøvernes cotininindhold målt umiddelbart samt efter opbevaring ved 4 °C i 30 eller 90 dage, opbevaring ved -20 °C i 30 eller 90 dage eller forsendelse med Post Nord ved stuetemperatur i et ukendt antal dage. Resultaterne viste, at cotininkoncentrationerne var stabile uafhængigt af forsøgsbetingelserne. Forfatterne påpeger, at cotininbestemmelse i saliva er en kosteffektiv og non-invasiv metode til bedømmelse af nikotinforbrug. Metoden kræver kun små mængder spyt (100 μl), og det er muligt at indhente prøver fra afsidesliggende områder.

AGGREGATIBACTER ACTINOMYCETEMCOMITANS (A.a.) er en af nøglebakterierne for udvikling af parodontitis, især blandt unge. En særlig virulent variant af A.a. kaldet JP2-klonen forekommer hyppigt blandt unge i Nordvestafrika, og enkelte tilfælde er desuden beskrevet i Europa. En forskergruppe fra Aarhus Universitet, Umeå Universitet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital har gennemført et tværsnitsstudie til belysning af forekomsten af A.a. og JP2klonen blandt danske teenagere. I undersøgelsen indgik 525 14-15-årige unge fra Aarhus Kommune. Deltagerne var tilfældigt udvalgt blandt de 3.165 danske statsborgere, der var født i 2003 og tilknyttet Tandplejen Aarhus. Alle blev klinisk undersøgt med registrering af plak, gingival blødning, pochedybde og klinisk fæsteniveau på alle tænder. Desuden blev der indsamlet plak- og salivaprøver, som efterfølgende blev undersøgt med Real-Time PCR for forekomst af A.a. og JP2-klonen af A.a.. I alt var 70 deltagere (13,3 %) positive for A.a. i plak og/eller saliva; men ingen var positive for JP2-klonen af A.a.. Forekomsten af A.a. var ikke jævnt fordelt inden for kommunen. Der var over 20 % positive i den af seks bydele med færrest etniske danskere (60 %) bosat, mens under 5 % var positive i den bydel med flest etniske danskere (94 %). Gruppen med unge, der var positive for A.a., bestod af signifikant flere individer med fordybede pocher og fæstetab end gruppen med unge uden A.a. i plak og/eller saliva (P < 0,05). Forfatterne konkluderer, at der synes at være en positiv sammenhæng mellem forekomst af A.a. og dårlig parodontal sundhed blandt unge danskere. De understreger dog, at det ikke er muligt ud fra et tværsnitsstudie at bedømme, hvorvidt forekomsten af A.a. er årsag til sygdommen eller en konsekvens deraf.

Leite FRM, Baelum V, Pajaniaye JB, Abildtrup LA, López R. Effect of sample storage conditions on measurements of salivary cotinine levels. Metabolites 2020;10:365. doi:10.3390/metabo10090365.

∕

2021

∕

125

∕

Jensen AB, Isidor F, Lund M, Væth M, Johansson A, Lauritsen NN, Haubek D. Prevalence of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and periodontal findings among 14 to 15-year old Danish adolescents: a descriptive crosssectional study. Pathogens 2020;9:1054. doi:10.3390/ pathogens9121054.

529

Vi arbejder for at være Danmarks bedste arbejdsplads i tandlægebranchen I tandlægen.dk prioriterer vi arbejdsglæde og sætter derfor endnu mere fokus på den gode trivsel på vores klinikker.

Vi måler arbejdslysten hos tandlægen.dk, og det er vi glade for. Det giver et bedre arbejdsmiljø. Vi er gået væk fra den tunge og sjældne måling, og laver nu løbende trivselsmålinger (anonyme) med få spørgsmål. Besvarelserne er vigtige for, at vi kan sætte fokus på en bedre arbejdsglæde på klinikkerne og på de rigtige områder, der kan og skal forbedres. Sammen skaber vi det bedste grundlag for at højne arbejdslysten og arbejde med trivsel.

Vi måler arbejdslysten i tandlægen.dk via GAIS – God Arbejdslyst Indeks Score. Vi startede i maj måned 2021 med vores månedlige trivselsmålinger, og vi har fået en flot score på 77 ud af 100 (gennemsnit benchmark via Kantar Gallup er på 74, ”Social og Sundhed”).

GAIS måler på følgende 7 faktorer:

• Medbestemmelse • Mestring • Ledelse • Balance • Mening • Resultater • Kolleger

MÅNEDLIG TRIVSELSMÅLING

77% 74%

77%

74%

EKSTERNT BENCHMARK

TANDLÆGEN.DK

Når du som ansat hos tandlægen.dk har gennemført din måling af din arbejdslyst, får du adgang til en samlet rapport med egne resultater. I rapporten kan du ydermere finde skræddersyede anbefalinger og værktøjer til at forbedre din arbejdslyst. Det samme kan din klinikleder med klinikkens samlede resultater.

Hvis arbejdslyst og arbejdsglæde også er vigtigt for dig, så søg job i tandlægen.dk. Læs mere på tandlægen.dk/jobogkarriere og følg os på LinkedIn.

tte- ! e r l i t Vi ger alt e lægan koncentvreer

Klinikrejser

e k ...så I om at opl r je

for dig og dine medarbejdere

www.ourworld.dk telefon 9742 5040 532

Tlf.: 97 42 50 40 | info@ourworld.dk | www.ourworld.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Tema: Cementering af faste permanente protetiske erstatninger I DETTE NUMMER af Tandlægebladet bringes et tema om cementering. Det består af tre artikler, om 1) de forskellige retentionscementer, 2) aspekter, som er afgørende for retentionen og 3) de forskellige cementeringsprocedurer. Der findes i dag et stort udvalg af cementer på markedet. De inkluderer adhæsive og non-adhæsive retentionscementer til såvel endelig som provisorisk cementering. Nogle er polymerbaserede, andre er vandbaserede. Cementernes kemiske sammensætning, fysiske og biologiske egenskaber, bindingsmekanismer og kliniske anvendelsesområder er i fokus i den første artikel, idet sammensætning og egenskaber er væsentligt for valg af cementtype i den givne kliniske situation. Som nævnt er retentionen i centrum i den anden artikel. En række forhold påvirker retentionen og dermed den cementerede restaurerings kliniske holdbarhed. Vurdering af resttandsubstansen og præparationens udformning udgør grundlaget for retentionen. Efterfølgende er viden om interaktionen mellem protesemateriale, cement og tandvæv kritisk. Disse forhold fører til en samlet vurdering af det mest hensigtsmæssige valg af cementeringsmateriale. Når ovenstående vurdering og valg er truffet, kommer arbejdsprocedurerne ved selve cementeringen i fokus. Dette er netop essensen af indholdet i den tredje artikel. Forud for cementering lægges vægt på forbehandling inklusive tilpasnings-

∕

2021

∕

125

∕

procedurer af restaureringen, så grundlaget for succesfuld cementering er til stede. Klargørings-, forbehandlings- og cementeringsprocedurerne er illustrativt præsenteret i flere tabeller i artiklen. Dette tema er på initiativ af Tandlægebladet planlagt i samarbejde med direktør Jon E. Dahl, NIOM, og videnskabelig redaktør Nils R. Gjerdet, Den norske Tannlegeforenings Tidende. Temaet publiceres parallelt i Tandlægebladet og Tidende.

JON E. DAHL direktør NIOM

NILS R. GJERDET videnskabelig redaktør, Tidende

NILS-ERIK FIEHN faglig-videnskabelig redaktør, Tandlægebladet

533

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Valg af retentionscementer kan være udfordrende i betragtning af den konstante udvikling af såvel plastcementer som keramiske materialer til indirekte restaureringer. Denne oversigtsartikel fokuserer på de mest anvendte retentionscementer i tandlægepraksis med særlig vægt på cementernes sammensætning og egenskaber samt faktorer, der har indflydelse på cementernes kliniske indikation. Artiklen inkluderer adhæsive og non-adhæsive retentionscementer til både endelig og provisorisk cementering. Plastcementer inddeles efter deres polymerisationsreaktion og adhæsionsmekanisme til de hårde tandvæv, hvorimod glasionomercementer inddeles i vandbaserede og plastforstærkede udgaver. Blandt de non-adhæsive cementer er den velkendte zinkfosfatcement, der anvendes til endelig cementering, samt zinkoxidbaserede cementer til provisorisk cementering.

EMNEORD

Resin cement | glass ionomer cement | zinc phosphate cement | zinc oxide cement

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANA R. BENETTI arbe@sund.ku.dk

534

Retentionscementer i en ”nøddeskal” ANA BENETTI, lektor, Odontologisk Institut, Sektion for dentalmaterialer, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, København, Danmark ANNE PEUTZFELDT, professor, dr.odont., Odontologisk Institut, Sektion for dentalmaterialer, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, København, Danmark JAN TORE SAMUELSEN, seniorforsker, dr. philos., Nordic Institute of Dental Materials, Oslo, Norge KLAUS GOTFREDSEN, professor, dr.odont., Odontologisk Institut, Sektion for oral rehabilitering, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, København, Danmark Accepteret til publikation den 2. marts 2021 Tandlægebladet 2021;125:534-44

ALG AF CEMENT til indirekte restaureringer bør allerede overvejes i behandlingens planlægningsfase. Det er et godt udgangspunkt at vurdere, hvorvidt der kan anvendes en adhæsiv cement, som stiller krav til tørlægning, eller om arbejdsfeltet ligger i et område, hvor tilstrækkelig tørlægning sandsynligvis bliver umulig. Valget af retentionscement afhænger derudover af det valgte indirekte restaurerings- eller opbygningsmateriale, idet der skal tages hensyn til korrekt overfladebehandling af restaureringen og tanden. Systematiske litteraturgennemgange baseret på minimum tre års kliniske studier rapporterer et årligt retentionssvigt på mellem 0,12-0,97 % for indirekte enkeltandsrestaureringer, dvs. kroner (1), samt 0,42-1,28 % for indirekte flertandsrestaureringer, dvs. broer (2). Ifølge forfatterne er retentionssvigt for zirconiumdioxidrestaureringer noget større end for restaureringer af andre materialer (1,2). Disse er ikke alene en konsekvens af fejl ved enten valget af retentionscement eller ved selve cementeringsteknikken, men kan også skyldes fejl og mangler ved selve præparationen, fx for stor konvergensvinkel eller lav kronehøjde uden ekstra retentionselementer (3). Denne oversigtsartikel fokuserer ikke på faktorer, der har indflydelse på retention og stabilitet af de protetiske erstatninger, men i stedet på forskellige typer af retentionscement, på cementernes

Funk tion

Cementernes egenskaber Cement

Type

Biologiske egenska ber

Uopløse lighed

Abrasions resistens

Bøje styrke

Træk styrke

E-modul

Adhæsion til emalje

Adhæsion til dentin

Æts & Skyl Selvætsende Plastcement Endelig cementering

Selvadhærerende Universel Plastforstærket Glasionomercement Vandbaserede

Provisorisk cementering

Zinkfosfatcement Zinkoxidcement

Med eugenol Uden eugenol

Tabel 1. Egenskaberne for retentionscementer, der anvendes til endelig og provisorisk cementering. Farven indikerer cementernes egenskaber i forhold til hinanden: Grøn = Høj/God; Gul = Mellem; Orange = Lav/Dårlig; Rød = Meget Lav/Dårlig. Table 1. Illustration of properties of dental cements used for final and temporary luting. The colour indicates the properties of the cements in relation to each other. Green = High/Favorable; Yellow = Intermediate; Orange = Low/Poor; Red = Very Low/Poor.

sammensætning og deres egenskaber (Tabel 1) med henblik på fastlæggelse af deres kliniske indikation (Tabel 2). Artiklen inkluderer både adhæsive og non-adhæsive retentionscementer, som er relevante i en nutidig tandlægepraksis. ADHÆSIVE CEMENTER Adhæsive cementer såsom plast- og glasionomercementer anvendes til endelig cementering af indirekte restaureringer, hvor der primært ønskes adhæsion til de hårde tandvæv. Disse cementer kan desuden adhærere til visse restaureringsmaterialer efter særlige overfladebehandlinger (4-6). Adhæsiv cementering kræver derfor som oftest forbehandling af både resttandsubstansen og restaureringen. Plastcementer De polymerbaserede plastcementer kan anvendes til endelig cementering af alle typer restaureringer. Plastcementer består af monomerer, fyldstof, pigmenter, inhibitor og initiatorsystem. Initiatorsystemet danner frie radikaler, der reagerer med plastmonomererne, og dermed starter polymerisationsreaktionen (7). Ifølge polymerisationsreaktionen kan plastcementerne inddeles i lys-kemisk eller dualhærdende. Adhæsion af plastcementer til tanden kan enten opnås med et bindingssystem – hvor æts og skyl- eller selvætsende teknik anvendes (8) – eller uden adhæsiv og en såkaldt selvadhærerende plastcement. Desuden findes der på markedet ”universelle” plastcementer, som beskrives senere i artiklen. Ud over binding til de hårde tandvæv binder plastcementer godt til porcelæn og glaskeramik. Porcelæn og glaskeramik skal

∕

2021

∕

125

∕

forbehandles med 5 % flussyre og silan (alternativt en keramikprimer), inden plastcementen appliceres på indersiden af restaureringen for at sikre optimal binding (Fig. 1). Silan etablerer en kemisk forbindelse mellem porcelæn eller glaskeramik og plastcement (10). Binding til zirconiumdioxid og dentale legeringer kan også opnås (4); her er overfladebehandlingen dog endnu mere kritisk, og der skal helst anvendes plastcementer, som indeholder funktionelle plastmonomerer. Indersiden af zirconiumdioxideller metalliske restaureringer skal sandblæses med 30-50 µm korundpartikler inden cementering: Specielt for zirconiumdioxid er sandblæsning med lavt tryk (1-2 bar) nødvendigt for at undgå uønskede ændringer af keramikkens overflade.

FAKTABOKS 1 Adhæsion af plastcement til restaureringsmateriale Bindingsstyrken varierer afhængigt af det anvendte kommercielle produkt og af det restaureringsmateriale, der bindes til (4,9), og viser generelt en tendens til at falde med tiden (9).

535

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Adhæsiv cementering

Fig. 1. Litiumdisilikatrestaureringen ætses med 5 % flussyre i 20 sek., der skylles og tørlægges med absolut ethanol, inden silan appliceres i mindst 1 min. Tanden forbehandles i mellemtiden ifølge brugsanvisningen for den valgte plastcement. En dualhærdende plastcement appliceres på restaureringen, som derefter anbringes på tanden; restaureringen stabiliseres med kort belysning (2-5 sek.), inden overskuddet fjernes. Cementen belyses derefter i 40 sek. fra forskellige vinkler. Fig. 1. The lithium disilicate restoration is etched with 5% hydrofluoridric acid for 20 s, then rinsed and dried with absolute ethanol before application of silane for a minimum of 1 min. Meanwhile the tooth is pretreated according to the instructions for use from the chosen adhesive cement. A dual-cure resin cement is applied to the restoration, which is then fixed to the tooth; the restoration is stabilized with short light irradiation (2-5 s) before excess cement is removed. The cement is then lightactivated for 40 s from different directions.

536

klinisk relevans

FAKTABOKS 2 Efter indprøvning i munden

Forståelse for retentionscementernes sammensætning og egenskaber er afgørende for valget af den bedst egnede cement i enhver given klinisk situation.

Porcelæns- og glaskeramikrestaureringer Hvis tandteknikeren allerede har ætset porcelæns- eller glaskeramikrestaureringen og dermed skabt et ru relief, skal tandlægen rense restaureringens inderside efter indprøvning i munden. En kort ætsning med fosforsyre vil kunne fjerne den organiske kontaminering og sikre bedre vedhæftning af plastcementen. Derefter skylles restaureringen grundigt og tørlægges med ethanol inden applicering af silan eller keramikprimer. Zirconiumdioxidrestaurering Har tandteknikeren sandblæst restaureringen, skal dens indre overflade renses for organisk kontaminering efter indprøvning i munden. Selvom der kan anvendes ethanol til dette formål, bliver overfladen renere (11-13) ved anvendelse af et renseprodukt, der kan fjerne organisk materiale (fx Ivoclean, KatanaTM Cleaner, ZirCleanTM, eller 5 % natriumhypochlorit).

Ud over god æstetik er plastcementerne kendetegnet ved gode mekaniske egenskaber, høj abrasionsresistens samt lav opløsningstendens (14,15), som tilsammen giver god holdbarhed. Grundet plastcementernes mekaniske egenskaber kan disse udgøre et stabilt underlag for keramik og derfor forstærke restaureringer (16) fremstillet af lav- og mellemstærke keramiske materialer (som oftest glaskeramik og højtranslucent zirconiumdioxid), der ikke understøttes af et keramik- eller metalstel (17). Til gengæld kræver plastcementer kontrol af arbejdsfeltet (18,19) i mere eller mindre grad, alt efter deres sammensætning og den måde, hvorpå de reagerer med de hårde tandvæv. Plastcementtyper inddelt efter polymerisationsreaktionen Lyshærdende plastcementer indeholder et fotoinitiatorsystem, der skal aktiveres ved belysning. Derfor anvendes lyshærdende plastcementer ikke ved metalliske eller opake keramiske restaureringer, men til gengæld er de egnede til cementering af translucente porcelæns- og glaskeramikrestaureringer på fortænder. Ud over translucensen er forudsætningen for at anvende lyshærdende plastcement, at restaureringen er tynd og lys. Jo tykkere og mørkere den keramiske restaurering er, desto mere lys vil den absorbere, sprede eller reflektere, og dermed vil mindre lys kunne nå cementfilmen (20,21), der således ikke vil opnå optimal polymerisation. Initiatorsystemet i lyshærdende plastcementer har traditionelt bestået af camphorquinon og en alifatisk tertiær amin. I de seneste år har man gennem introduktionen af nye fotoinitiatorer kunnet reducere eller endog

∕

2021

∕

125

∕

eliminere mængden af amin, hvilket reducerer cementernes misfarvningstendens betydeligt (20,21). Blokerer restaureringen meget lys, skal plastcementens polymerisation sikres ved hjælp af kemisk initiering. Kemisk hærdende plastcementer kan derfor være et alternativ til cementering af zirconiumdioxid- og metalliske restaureringer, hvor lyset ikke når ind til cementlaget. Kemiskhærdende plastcementer leveres i to komponenter; den ene indeholder en redoxinitiator (ofte benzoylperoxid) og den anden en koinitiator (ofte en aromatisk tertiær amin), der ved sammenblanding starter polymerisationen. En kemisk hærdende plastcement kræver, at arbejdsfeltet holdes tørt i de første 5-6 minutter, mens den initiale afbinding finder sted. Materialet er i den tid ikke så hårdt, hvorfor overskuddet lettere kan fjernes. Da polymerisationsreaktionen forløber langsommere end ved lysinitiering, når disse materialer først maksimal styrke efter et døgn – i mellemtiden skal patienten rådgives om at undgå overbelastning af den nyligt cementerede restaurering. Udviklingen af dualhærdende plastcementer bød på en slags kompromis: Belysning langs restaureringens kant og eventuelt igennem translucente restaureringer sikrer den initiale stabilisering af restaureringen, mens reaktionen ved hjælp af redoxinitiatoren sikrer materialets gennemgående polymerisation. Dualhærdende plastcement kan derfor med fordel anvendes til cementering af langt de fleste restaureringer. Dualhærdende plastcementer leveres, ligesom kemisk hærdende plastcementer, som to pastaer: Den ene indeholder et fotoinitiatorsystem (traditionelt camphorquinon med en tertiær amin), og den anden

FAKTABOKS 3 Spotbelysning Både lys- og dualhærdende plastcementer giver mulighed for, at man ved meget kort belysningstid (2-5 sekunder) kan få cementerne til at ændre konsistens, således at fjernelsen af overskuddet bliver nemmere; denne procedure er kendt som spotbelysning (23). Herefter belyses i længere tid og fra forskellige vinkler, således at tilstrækkelig energi fra belysningen er til stede for at fuldføre cementens polymerisationsreaktion (20,24).

537

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

Selvætsende teknik Selvadhærerende Universel

Plastcement

Endelig cementering

Æts og skyl-teknik

Oversigt til retentionscementer Eksempler

Anvendelse

G-Cem Veneer RelyX Ultimate Adhesive Resin Cement (amin-fri) Variolink Esthetic (amin-fri)

Alle restaureringer (især lavstyrkekeramik), hvor en substantiel del af det præparerede areal udgøres af emalje

Bør undgås ved Utilstrækkelig tørlægning

Forbehandling af tand Ætsning med 35 % fosforsyre, primer/ adhæsiv

Forbehandling af restau rering Ætsning af porcelæn og glaskeramik med 5 % flussyre samt silanbehandling (evt. keramikprimer); Sandblæsning af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer samt anvendelse af primer eller cement, der indeholder funktionelle plastmonomerer

Multilink Panavia V5 (amin-fri) RelyX Ultimate Adhesive Resin Cement (amin-fri)

Alle restaureringer, hvor substantiel del af det præparerede areal udgøres af dentin

Selektiv emaljeætsning, selvætsende primer/ adhæsiv

Ætsning af porcelæn og glaskeramik med 5 % flussyre samt silanbehandling (evt. keramikprimer); Sandblæsning af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer samt anvendelse af primer eller cement, der indeholder funktionelle plastmonomerer

BisCem G-Cem LinkAce Clearfil SA Automix RelyX Unicem 2 SmartCem2 SpeedCem Plus

Restaureringer fremstillet af metal eller mellem- og højstyrkekeramik (især zirconiumdioxid), der viser tilstrækkelig retention, hvor der ønskes enklere adhæsiv cementering

uden keramikprimer: Panavia SA Universal RelyX Universal

Alle restaureringer

Lavstyrke keramiske restau- Ren tandoverflade; reringer samt ikke-retentive Selektiv emaljeætsning restaureringer (fx facader, øger bindingsstyrken ætsbroer)

med keramikprimer: NX3 Nexus Cement Panavia SA Cement Universal RelyX Universal Resin Cement

Ætsning af højstyrkeglas keramik med 5 % flussyre samt silanbehandling (evt. keramikprimer); Sandblæsning af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer

Alt efter hvilken bindingsteknik der anvendes; der henvises til produkternes brugsanvisning

Ætsning af porcelæn og glaskeramik med 5 % flussyre samt silanbehandling; enkelte produkter kræver hverken separat silanbehandling eller applicering af keramikprimer; Sandblæsning af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer; keramikprimer skal anvendes eller ej efter fabrikantens rekommandation Tabel 2. Fortsættes på næste side

en selvhærdende redoxinitiator (såsom benzoylperoxid, thiocarbamid hydroperoxid eller natriumpersulfat). Da plastcementer, som indeholder redoxinitiator og aromatisk tertiær amin, viser betydelig misfarvning over tid (20,21), anbefales det at anvende en aminfri dualhærdende plastcement til cementering af translucente, keramiske restaureringer i fronten. Selvom dualhærdende plastcementer kan polymerisere også uden belysning, bidrager belysning til at forbedre cementernes fysiske og mekaniske egenskaber (22), hvorfor dette om muligt rekommanderes.

dentin med fosforsyre inden applicering af primer og adhæsiv. Æts og skyl-teknikken er indiceret, når plastcementen anvendes til cementering af restaureringer, hvor en substantiel del af det præparerede areal udgøres af emalje. Dette er fx tilfældet for facader, indlæg med eller uden overdækning, endokroner samt visse supragingivale kronepræparationer. De traditionelle plastcementer kræver fuld kontrol over arbejdsfeltet, dvs. tør emalje, let fugtig dentin og ingen kontaminering, for at kunne binde effektivt til tanden (18).

Plastcementtyper inddelt efter adhæsionsmekanismen til de hårde tandvæv Med brug af et bindingssystem Æts og skyl-cementeringsteknik Traditionelle plastcementer, der benytter sig af æts og skyl-teknikken, kræver som bekendt forudgående ætsning af emalje og

Selvætsende cementeringsteknik Visse plastcementer virker i samarbejde med et selvætsende bindingssystem, som indeholder sure, funktionelle monomerer såsom 10-MDP (10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate) eller tilsvarende, samt polyalkensyre-copolymerer (25,26). Disse funktionelle monomerer sikrer demineralisering

538

Vandbaseret Plastforstærket

Glasionomercement

Uden eugenol Med eugenol

Zinkfosfatcement Zinkoxidcement

Provisorisk cementering

Endelig cementering

Eksempler

Anvendelse

Bør undgås ved

Forbehandling af tand

Forbehandling af restau rering

Fuji Plus FujiCem 2 Ketac Cem Plus Nexus RMGIC RelyX Luting Cement UltraCem

Metalliske og zirconiumdio- Lavstyrke keramikrestaurexidrestaureringer, især ved ringer samt ikke-retentive subgingivale præparationer; restaureringer evt. tilstrækkeligt tykke glaskeramikrestaureringer

Ætsning med 10 % polyakrylsyre øger bindingsstyrken

Sandblæsning af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer

Aqua Cem Fuji I Ketac Cem Vivaglass Cem

Metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer, især ved subgingivale præparationer

Lavstyrkekeramiskrestaureringer samt ej retentive restaureringer

Ætsning med 10 % polyakrylsyre øger bindingsstyrken

Sandblæsning af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer

DeTrey Zinc Elite Cement 100 Harvard Cement Hy-Bond Zinc Phosphate Cement PDC&B Zinc Phosphate cement

Metalliske restaureringer, især ved subgingivale præparationer

Keramiske restaureringer (evt. undtagelse ved højstyrkezirconiumdioxid i ikke-æstetiske områder)

Ren og tør tandoverflade

Sandblæsning af metalliske restaureringer

RelyX Temp TempBond

Midlertidig cementering af provisorier, hvortil endelig cementering vil være nonadhæsiv

Endelig cementering vil være adhæsiv

Ren og tør tandoverflade

Ren og tør provisorie overflade

Cavex Temporary Cement Freegenol TempBond NE Rely X Temp NE

Midlertidig cementering af provisorier, hvortil endelig cementering vil være adhæsiv

Ren og tør tandoverflade

Ren og tør provisorie overflade

Tabel 2. Retentionscementer: funktion, eksempler, indikationer samt rekommanderet forbehandling af tand og restaurering. Table 2. Luting cements: function, examples, indications and recommended pre-treatment of tooth and restoration.

af tandvævene og infiltrering af plastmonomererne. Derefter appliceres et adhæsiv på tanden inden cementering. Da ethanol og vand indgår i selvætsende bindingssystemer som opløsnings- og reaktionsmiddel, kan nogle af disse være mere tolerante over for fugt (27,28). Der må absolut ikke være vand til stede på præparationen, ej heller kontaminering med spyt eller

FAKTABOKS 4 Plastcementer med brug af et bindingssystem En generel rekommandation er at anvende et bindingssystem og en cement fra samme fabrikant. Fabrikanterne står som regel til rådighed for vejledning om materialets indikation og brugsanvisning og kan fremvise evidens for produkterne. Vil man hellere selv finde frem til informationen, er videnskabelige artikler samt materialernes tekniske dokumentationer brugbare kilder.

∕

2021

∕

125

∕

blod, men visse bindingssystemer bliver imidlertid ikke særligt påvirkede af tilstedeværelsen af en anelse fugt (27,28). Milde selvætsende bindingssystemer (pH ≈ 2) etablerer en mere stabil og holdbar binding til dentinen end bindingssystemer med enten højere eller lavere pH (25,26,29). Herudover virker den selvætsende cementeringsteknik mindre følsom end æts og skyl-teknikken, da den sidste indebærer flere trin samt subjektive skøn vedrørende dentinens fugtighedsgrad. Dermed er den selvætsende teknik velegnet til præparationer, der udelukkende består af dentin, dvs. fuldkronepræparationer. Er der emalje til stede, er der konsensus om at udføre selektiv emaljeætsning i forbindelse med den selvætsende plastcementeringsteknik (26). Uden brug af et bindingssystem Selvadhærerende plastcementer Disse cementer kræver ikke mere end en ren tandoverflade, hvilket gør cementeringsteknikken meget enklere. Selvadhærerende plastcementer indeholder også funktionelle plastmonomerer baseret på fosforsyre- og/eller carboxylsyreestere, som kan binde kemisk til dentin (6,30,31). Grundet de funktionelle plastmonomerer kan selvadhærerende plastcementer med fordel anvendes til cementering af zirconiumdioxidrestaureringer. De kan også anvendes til cementering af metalliske restaureringer som alternativ til zinkfosfatcement,

539

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel dog er plastcementerne mere plakretinerende end fosfatcement (32). På trods af kemisk binding er bindingsstyrken af selvadhærerende cementer til emaljen noget lavere end ved traditionelle æts og skyl- eller selvætsende plastcementeringsteknikker (33). Derfor anbefales selvadhærerende plastcementer ikke til nonretentive præparationer, dvs. optimale præparationsprincipper er endnu vigtigere for cementering med selvadhærerende plastcementer. Bindingsstyrken af selvadhærerende cementer til dentinen er dog tilfredsstillende (6,34). Universelle plastcementer Hvad der forstås ved en universel plastcement, varierer fra fabrikant til fabrikant. Nogle fabrikanter bruger betegnelsen til at indikere, at deres universelle plastcementer kan anvendes til alle materialeoverflader, dvs. glaskeramik, metal, komposit plast, hybrid og fiberforstærket komposit. For visse produkter skal cementeringsoverfladen forbehandles med en specifik primer. Enkelte universelle plastcementer kan også opfattes som multimodale cementer, idet tandlægen frit kan vælge den bindingsteknik, der er bedst egnet til den pågældende kliniske situation: altså æts og skyl, selvætsende eller selvadhærerende. Man kan endelig også opfatte en universel plastcement som et materiale, der kan anvendes til alle opgaver, fx retentive og ikke-retentive præparationer, enkelt- og flertandsrestaureringer, binding til restaurering og til tand. For nuværende er der begrænset information om universelle plastcementer, men disse viser lovende resultater i laboratorieforsøg (31); dermed kommer disse sandsynligvis til at overtage en del af markedet. Glasionomercement Vandbaseret glasionomercement Den vandbaserede glasionomercement leveres i form af et pulver og en væske. Pulveret består af finmalet aluminiumsilikatglas, som indeholder fluorid. Væsken er en vandig opløsning af polycarboxylsyre (kopolymerer af polyakrylsyre, maleinsyre, itaconsyre og vinsyre). Glasionomercement afbinder som følge af en syre-base-reaktion, hvorfor vandindholdet er vigtigt for syrens ioniseringsgrad (35). Afbindingsreaktionen foregår i fire faser: (1) syreangreb: ved ionisering af polycarboxylsyren bliver glaspartiklerne hurtigt angrebet af hydrogenioner med frigivelse af metalioner til følge (bl.a. Sr+2, Ca+2, Al+3, F-, Na-), og kiselsyregel dannes på overfladen af glaspartiklerne; (2) geldannelse: metalionerne akkumuleres i væsken, calcium og/eller strontium reagerer med polyioner i løbet af få minutter, cementens viskositet stiger ved dannelse af polysalte i cementens matrix; (3) afbinding: reaktionen fortsætter under dannelse af krydsbindinger i polymeren via aluminiumioner; styrken af materialet øges dermed markant; (4) efterhærdning: Den kemiske reaktion fortsætter eventuelt, og der etableres hydrogenbindinger i det uorganiske netværk. Den seneste forskning viser, at ikke-afbunden væske i selve cementen (35) er til stede en måneds tid efter cementens

540

blanding (36). Dette formodes delvist at forklare ændringer i cementernes porestruktur over tid (37) samt forårsage den fortsatte kemiske reaktion, der forekommer for visse vandbaserede glasionomercementer, og som bidrager til forbedring af de mekaniske egenskaber (14,38). Som bekendt binder glasionomercement til de hårde tandvæv. Ifølge adhæsiondemineraliseringskonceptet (30) reagerer hydrogenionerne fra polycarboxylsyren med fosforgrupper i hydroxylapatitkrystallerne; dermed, og som konsekvens af tandens demineralisering, kan polycarboxylionerne i cementen etablere ionbinding til frie calciumioner på tandens overflade. Den kemiske binding til tanden er én af de vigtigste kliniske fordele ved glasionomercementerne. Forudgående ætsning af tandoverfladen med polyakrylsyre øger bindingsstyrken af glasionomercementen til tanden (26). De moderne færdigtafbundne glasionomercementer har vist sig at have meget beskeden irritativ virkning på pulpa (14). Afbindingstiden, arbejdstiden og glasionomercementens egenskaber bestemmes dels af materialets sammensætning, dels af pulver-væske-forholdet og udrøringen. En forøgelse af pulver-væske-forholdet og usystematisk, lang udrøring nedsætter arbejdstiden samt har indflydelse på cementens konsistens, mekaniske egenskaber og opløselighed. Ved at anvende prædoserede kapsler kan der sikres korrekt dosering, homogen blanding og god flydeevne, dog øger mekanisk blanding af lavviskøs glasionomercement risiko for inkorporering af luftblærer i cementen med nedsat trykstyrke til følge (39). Vandbaserede glasionomercementer har størst opløselighed omkring den initiale afbinding (5-7 min), og cementoverskuddet, der er relativt let af fjerne, bør først fjernes efter nogle minutter. På trods af den stabile (40) kemiske binding til tandsubstansen er bindingsstyrken af vandbaserede glasionomercementer ikke særlig høj sammenlignet med andre adhæsive cementer (34). Det er derfor nødvendigt at tilføre ens præparationer tilstrækkelig mekanisk retention. Plastmodificeret glasionomercement Med henblik på at forbedre glasionomercementens fysiske egenskaber udviklede man en plastmodificeret glasionomertype. Der blev tilsat en lysinitiator til materialet samt plastmonomerer, såsom hydroxyethylmethacrylat (HEMA) og/eller uretandimethacrylat (UDMA) til syreblandingen. Plastmodificerede glasionomercementer er derfor stærkere og nemmere at håndtere, æstetikken er bedre, og cementens initiale afbinding igangsættes ved hjælp af belysning (35). Bindingsstyrken af plastmodificerede glasionomercementer til tænder er højere end de vandbaseredes og kan øges yderligere ved forbehandling af tandoverfladen med et adhæsiv (28). Grundet glasionomercementernes hydrofilicitet, såvel de vandbaserede som (i mindre grad) de plastmodificerede, er disse cementer mere tolerante over for kontakt med fugt og derfor et godt alternativ til cementering af restaureringer, hvor det er svært at holde tørt (35). Både vandbaserede og plastmodificerede glasionomercementer er velegnede til cementering af metalliske og zirconiumdioxidrestaureringer. Lav- og mellemstærke helkeramiske restaureringer kan til gengæld kun i

Non-adhæsiv cementering

Fig. 2. Metalkeramikkrone cementeres på en tand med støbt opbygning med god retention og højde. Bemærk den ru overflade efter diamantslibning. Fig. 2. Metal ceramic crown luted on a tooth with build-up of satisfactory retention and height. Note the rough surface provided by the preparation using a diamond bur.

særlige situationer cementeres med glasionomercement, og her er de plastmodificerede normalt at foretrække; dette kræver dog, at restaureringen er tilstrækkelig tyk for at minimere risiko for fraktur. Tynde og translucente restaureringer i fronten bør ikke cementeres med glasionomercement grundet disse restaureringers behov for et særdeles velunderstøttende underlag; derudover vil cementens opacitet skinne igennem. NON-ADHÆSIVE CEMENTER De non-adhæsive cementer, der oftest anvendes i klinikken, er zinkfosfatcement til endelig cementering (Fig. 2) samt zinkoxidcement med/uden eugenol til provisorisk cementering. Zinkfosfatcement Zinkfosfatcement leveres i form af et pulver og en væske, og cementen afbinder som følge af en syre-base-reaktion. Pulveret består hovedsageligt af zinkoxid, mens væsken er en ca. 50 vægtprocent vandig opløsning af fosforsyre. Væskens pH er ca. 1, og selvom pH stiger til ca. 3,5 allerede i løbet af væskens sammenblanding med pulveret, bør smørelaget på præparationen bevares, således at dette kan minimere indtrængning af ureageret væske i dentintubuli under anlæggelse af cementeringstrykket. Den initialt lave pH medfører, at man bør være forbeholden overfor at anvende zinkfosfatcement, såfremt restdentintykkelsen er lav, og/eller der har været følsomhed fra tanden under den provisoriske cementeringsfase. Når cementen efter 24 timer er endeligt afbundet, er pH 6-7, og den færdigt afbundne cement har vist sig at have meget beskeden irritativ virkning på pulpa (41). Afbindingstiden, arbejdstiden og zinkfosfatcementens egenskaber bestemmes dels af faktorer, der reguleres af producenten (fx pulverets kornstørrelse samt syrens koncentration og pH), dels af faktorer, som tandlægen har indflydelse på. Blandt de sidstnævnte er pulver-væske-forholdet og udrøringstemperatu-

∕

2021

∕

125

∕

ren. Således medfører et øget pulver-væske-forhold fx en nedsættelse af zinkfosfatcementens opløselighed. Opløseligheden er størst umiddelbart efter den initiale afbinding (5-8 min), hvilket betyder, at cementoverskuddet først bør fjernes et par minutter efter den initiale afbinding. Ved anvendelse af zinkfosfatcement sikres den cementerede restaurerings retention udelukkende gennem mekanisk forankring i relieffet på konvergensfladerne af tand og restaurering. Det ru relief i restaureringen opnås vha. sandblæsning med

Cementens mekaniske retention

Fig. 3. Skitse til illustration af mekanisk forankring i relieffet på konvergensfladerne. Den cement, der afgrænses af de hvide, stiplede linjer ind mod enten tand eller restaurering, skal brydes eller komprimeres, for at restaureringen løsnes. Fig. 3. Illustration of mechanical retention in the surfaces of the converging surfaces. The luting agent behind the white, dotted lines in contact with either tooth or restoration must be fractured or compressed for the restoration to come loose.

541

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel korundpartikler. Takket være konvergensfladernes ruhed eksisterer der underskæringer i forhold til den kraft, der søger at trække restaureringen bort fra tanden (Fig. 3). Disse underskæringer indebærer, at restaureringen ikke kan løsnes, medmindre cementen i de underskårne områder (Fig. 3, markeret med hvide, stiplede linjer) enten brydes eller komprimeres. Med udgangspunkt i Fig. 3 ses det, at retentionen vil være desto større, jo mindre konvergensvinklen er, og jo større areal og ruhed konvergensfladerne har. På den anden side kan man konkludere, at en cement som zinkfosfatcement, der udelukkende afhænger af mekanisk forankring, ikke bør anvendes i tilfælde af lav kronehøjde og/eller stor konvergensvinkel. Svigtende retention af en rent mekanisk fastlåst restaurering skyldes enten deformering af cement, tand eller restaurering og/eller fraktur af cementen, således at fastlåsningen i konvergensfladernes relief ophører. Heraf følger, at stivhed (elasticitetsmodul) og styrke af de materialer, der indgår i cementlåsen, spiller en rolle for retentionen. Hvad zinkfosfatcementen angår stiger både elasticitetsmodul og styrke, og dermed også retentionen med pulver-væske-forholdet, men til gengæld sætter arbejdstiden og muligheden for effektiv udpresning af cementoverskuddet en grænse for, hvor stort pulver-væske-forhold der kan anvendes. Zinkfosfatcement udmærker sig ved at have relativt højt elasticitetsmodul, hvilket giver god og holdbar retention af restaureringer, også lange broer og ekstensionsbroer, med optimal løspasning. Zinkfosfatcementens afbindingsreaktion er ledsaget af en relativt kraftig varmeudvikling. Varmeudviklingen i en tynd cementfilm er dog så ringe, at pulpa almindeligvis ikke påvirkes. Varmeudviklingen kan til gengæld have betydning ved at fremskynde afbindingsprocessen og dermed nedsætte arbejdstiden. For at opnå en acceptabel arbejdstid bør zinkfosfatcement udrøres på et varmeafledende underlag som fx en tyk glasplade. En forudgående afkøling af pladen kan give yderligere arbejdstid, hvilket kan være ønskeligt fx ved cementering af broer med mange broankre. Herved sikres en flydeevne, der i højere grad muliggør udpresning af cementoverskuddet og øger chancen for, at restaureringen kommer på plads med god præcision. Provisoriske cementer baseret på zinkoxid Cementer baseret på olie og zinkoxid (ZnO) anvendes primært til cementering af provisorier. Den mest almindelige type er ZnO-eugenol (ZOE)-holdige cementer. ZOE-cementer findes i mange sammensætninger, men hovedkomponenterne er ZnOpulver og eugenol (4-allyl-2-methoxyphenol). Efter blanding dannes zink-eugenolat-chelat i en reaktion, som katalyseres af vand. Imidlertid hydrolyseres zink-eugenolat let i fugtige omgivelser, således at eugenol normalt frigives gradvist, efter cementen er hærdet. Eugenol er en antioxidant, der er rapporteret at have anti-inflammatoriske (42), antimikrobielle (43,44) og analgetiske egenskaber (45). Frigivelse af eugenol kan således være en ønsket egenskab i mange behandlingssituationer, bl.a. ved følsomme tænder efter præparation. Ved at variere forholdet mellem pulver og væske kan der ændres hærdetid og mekaniske egenskaber af ZOE-baserede materialer. Pulverkomponenten (i pulver-væske-udgaver) består

542

i princippet af ZnO, men har i varierende grad andre zinksalte (acetat, propionat og succinat). Med en stigende andel af disse salte fremskyndes afbindingsprocessen. Tilsætning af harpiks kan øge afbindingstiden og samtidigt reducere materialets skørhed. Væskekomponenten af ZOE-cementer er i princippet eugenol. Eugenol er den vigtigste bestanddel af nellikeolie (ca. 70 %), og i nogle materialer anvendes nellikeolie i stedet for ren eugenol. Ved delvist at erstatte eugenol med ethoxybenzoesyre (EBA; i forhold op til 2:1) kan pulver-væske-forholdet øges, hvilket øger cementens styrke. Tilsætningen af aluminiumoxid eller polymethylmethacrylat (PMMA)-partikler til pulverdelen er også en ændring, der forbedrer de mekaniske egenskaber. Eugenol har vist sig at have en hæmmende virkning på polymerisationen af methacrylatbaserede plastmaterialer. Det er usikkert, hvilken betydning dette har i praksis, men det anbefales, at brugen af eugenol undgås, hvis den permanente restaurering skal cementeres med plastcement (46). I de eugenolfrie materialer reagerer langkædede alifatiske syrer eller aryl-substitueret smørsyre med ZnO. ZnO anses ikke for at være toksisk i de doser, der kan genereres under behandling med ZOE, selvom patienten skulle sluge

FAKTABOKS 5 Når det bliver svært at holde tørt, kan der overvejes: • ”Box-elevation”-teknik inden præparation til den endelige restaurering. Ifølge denne teknik opbygges dybe, subgingivale tandområder med komposit plast ved hjælp af et tætsluttende matricebånd, som skal sikre, at den direkte restaurering fremstilles uden kontaminering; derefter præpareres i niveau med gingiva eller supragingivalt. Denne teknik er dog ikke let, og tørlægning kan alligevel være vanskelig, hvorfor teknikken umiddelbart ikke anbefales. • Kofferdam ved cementering med plastcement kan forhindre kontaminering, samtidig med at arbejdsfeltet holdes fri fra kinder, læber og tunge. Herunder kan ”sleeve”-teknik, hvor kofferdam snittes i nogle få centimeter og derefter stabiliseres over arbejdsfeltet vha. klammer eller gummitråd, give tandlægen mulighed for fugtkontrol, når præparationen ligger så subgingivalt, at traditionel isolering med kofferdam ikke kan holdes apikalt for præparationsgrænsen. • Pocheudpakning, således at præparationen kan holdes tør under cementering. Dette kræver dog opmærksomhed for at undgå, at pochetråden fastlåses i den polymeriserede plastcement.

en løsnet, stor midlertidig fyldning. Ved gentagen eksponering er ”no-observed-adverse-effect-level (NOAEL)” for ZnO beregnet til 13,3 mg/kg kropsvægt pr. dag. Eugenol har et cytotoksisk potentiale på celler i kultur. Denne virkning observeres ved de koncentrationer, der opnås ved frigivelse fra hærdet ZOE. En lignende effekt er også blevet vist med eugenolfrie alternativer (47). Imidlertid har dentin vist sig at være en god barriere for eugenol, så sandsynligheden for en toksisk virkning i pulpalt væv er meget begrænset, når dentinen er intakt, der hvor materialet appliceres (48). Ved direkte påføring på eksponeret pulpa har eugenol vist sig at forårsage nekrotisk celledød (49). Det er også kendt, at eugenol kan have et hudsensibiliserende potentiale (50).

sandsynligvis bliver umulig, skal man overveje en mere fugttolerant cement: En restaureringstype, der kan cementeres med glasionomercement, vil være en bedre løsning frem for en translucent keramisk restaurering cementeret med en krævende plastcement. Baseret på en vurdering af zinkfosfatcementens egenskaber forekommer hovedindikationsområdet for denne cement at være kroner og broer i metal eller metalkeramik, hvor præparationen ikke er kompromitteret mht. areal og konvergensvinkel. Højstyrke-zirconiumdioxidrestaureringer har vist god succesrate på trods af cementering med fosfatcement, dog er kroneløsning mindre hyppig ved cementering med selvadhærerende plastcement (17), som udtryk for bedre retention.

KLINISKE ANVENDELSESOMRÅDER – EN OVERSIGT I praksis er der andre faktorer end restaureringsmateriale, resttandsubstans og mulighed for tørlægning, der afgør valget af retentionscement. Der ønskes en egnet cement (Tabel 1), som er nem at håndtere: praktisk udrøring, god arbejds- og afbindingstid samt uproblematisk fjernelse af overskud. Andre faktorer såsom behov for øget retention, forstærkning af restaureringen eller risiko for allergi skal også medinddrages. Derudover skal det vurderes, om der er behov for en cement, der matcher tandens farve og ikke misfarves under en translucent restaurering. Den største udfordring ved cementering med plastcementer er at sikre tilstrækkelig tørlægning, hvilket er nødvendigt for optimal binding af de traditionelle plastcementer til tanden. Kan man i planlægningsfasen allerede forudse, at tørlægning

AFSLUTTENDE KOMMENTARER Glasionomercementer og zinkfosfatcement kan ofte anvendes til cementering af metalliske restaureringer; glasionomercementer kan desuden anvendes til højstyrke-keramiske restaureringer især ved udfordrende tørlægning. Lav- og mellemstærke keramiske restaureringer skal cementeres med plastcement. Ved nyere højtranslucente keramiske restaureringer er det endnu vigtigere at respektere materialets krav til minimumtykkelse og at anvende en adhæsiv cement for at minimere risikoen for fraktur. TAK Forfatterne takker Pia Bast for korrekturlæsning og Annemette Lund Jeppesen for billeddokumentation.

ABSTRACT (ENGLISH) LUTING CEMENTS IN A NUTSHELL Choosing luting cements can be challenging given the constant development of resin cements and ceramic materials for indirect restorations. This review article gathers the most commonly used luting cements in current dental practice, focusing particularly on these cements’ composition and properties, which have an impact on their clinical indication. The article includes adhesive and non-adhesive luting cements

for both final and temporary fixation of indirect restorations. Resin cements are categorized according to their polymerization reaction and the mechanism of adhesion to the hard dental tissues, while glass ionomer cements are divided into water-based and resin-reinforced versions. Among the nonadhesive cements included in this article is the well-known zinc phosphate cement used for final cementation, as well as zinc oxide-based cements for temporary cementation.

LITTERATUR 1. Sailer I, Makarov NA, Thoma DS et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns

∕

2021

∕

125

∕

(SCs). Dent Mater 2015;31:60323. Erratum in: Dent Mater 2016;32:e389-90. 2. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA et al. All-ceramic or metal-

ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater

2015;31:624-39. Erratum in: Dent Mater 2017;33:e48-51. 3. Ersu B, Narin D, Aktas G et al. Effect of preparation taper and height on strength and reten-

543

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel tion of zirconia crowns. Int J Prosthodont 2012;25:582-4. 4. Peutzfeldt A, Sahafi A, Flury S. Binding af indirekte restaureringsmaterialer til dentin med forskellige typer retentionscementer. Tandlægebladet 2011;115:81623. Based on: Peutzfeldt A, Sahafi A, Flury S. Bonding of restorative materials to dentin with various luting agents. Oper Dent 2011;36:266-73. 5. Sahafi A, Benetti AR, Peutzfeldt A et al. Retention af rodstifter: effekt af retentionscement, cementfilmtykkelse og forbehandling af rodstiften. Tandlægebladet 2015;119:590-7. 6. Ubaldini ALM, Benetti AR, Sato F et al. Challenges in luting fibre posts: Adhesion to the post and to the dentine. Dent Mater 2018;34:1054-62. 7. Kopperud HBM, Peutzfeldt A. Kompositte materialer – basale egenskaber. Tandlægebladet 2016;120:984-92. 8. Benetti AR, Peutzfeldt A. Bindingssystemer og deres anvendelse. Tandlægebladet 2016;120:10006. 9. Farias DCS, Gonçalves LM, Walter R et al. Bond strengths of various resin cements to different ceramics. Braz Oral Res 2019;33:e095. 10. Benetti AR, Papia E, Matinlinna JP. Bonding ceramic restorations. Tandlægebladet 2019;123;36-42. 11. Rosentritt M, Behr M, Kolbeck C et al. Surface treatment on shear bond strength of high translucent zirconia. IADR/AADR/CADR General Session, San Francisco, California (Abstr. no. 2552), 2017. 12. Al-Dobaei E, Al-Akhali M, Polonskyi O et al. Influence of cleaning methods on resin bonding to contaminated translucent 3Y-TZP ceramic. J Adhes Dent 2020;22:38391. 13. Tajiri-Yamada Y, Mine A, Nakatani H et al. MDP is effective for removing residual polycarboxylate temporary cement as an adhesion inhibitor. Dent Mater J 2020;39:1087-95. 14. Rosenstiel SF, Land MF, Crispin BJ. Dental luting agents: A review of the current literature. J Prosthet Dent 1998;80:280-301. 15. Braga RR, Condon JR, Ferracane JL. In vitro wear simulation measurements of composite ver-

544

sus resin-modified glass ionomer luting cements for all-ceramic restorations. J Esthet Restor Dent 2002;14:368-76. 16. Fleming GJP, Addison O. Adhesive cementation and the strengthening of all-ceramic dental restorations. J Adhes Sci Technol 2009;23:945-59. 17. Blatz MB, Vonderheide M, Conejo J. The effect of resin bonding on long-term success of high-strength ceramics. J Dent Res 2018;97:1329. 18. Chung CWM, Yiu CKY, King NM et al. Effect of saliva contamination on bond strength of resin luting cements to dentin. J Dent 2009;37:923-31. 19. Bernades K de O, Hilgert LA, Ribeiro APD et al. The influence of hemostatic agents on dentin and enamel surfaces and dental bonding: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:1120-8. 20. Castellanos M, Delgado AJ, Sinhoreti MAC et al. Effect of thickness of ceramic veneers on color stability and bond strength of resin luting cements containing alternative photoinitiators. J Adhes Dent 2019;21:67-76. 21. Schneider LFJ, Ribeiro RB, Liberato WF et al. Curing potential and color stability of different resin-based luting materials. Dent Mater 2020;36:e309-15. 22. Inokoshi M, Nozaki K, Takagaki T et al. Initial curing characteristics of composite cements under ceramic restorations. J Prosthodont Res 2021;65:39-45. 23. Stegall D, Tantbirojn D, Perdigão J et al. Does tack curing luting cements affect the final cure? J Adhes Dent 2017;19:239-43. 24. Hardy CMF, Bebelman S, Leloup G et al. Investigating the limits of resin-based luting composite photopolymerization through various thicknesses of indirect restorative materials Dent Mater 2018;34:1278-88. 25. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y et al. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater 2011;27:17-28. 26. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Van Landuyt K et al. From Buonocore's pioneering acid-etch technique to self-adhering restoratives. A status perspective of rapidly advancing dental adhesive technology. J Adhes Dent 2020;22:7-34.

27. Loguercio AD, de Paula EA, Hass V et al. A new universal simplified adhesive: 36-Month randomized double-blind clinical trial. J Dent 2015;43:1083-92. 28. Dursun E, Attal JP. Combination of a self-etching adhesive and a resinmodified glass ionomer: effect of water and saliva contamination on bond strength to dentin. J Adhes Dent 2011;13:439-43. 29. Van Meerbeek B, Peumans M, Poitevin A et al. Relationship between bond-strength tests and clinical outcomes. Dent Mater 2010;26:e100-21. 30. Yoshida Y, Van Meerbeek B, Nakayama Y et al. Adhesion to and decalcification of hydroxyapatite by carboxylic acids. J Dent Res 2001;80:1565-9. 31. Yoshihara K, Nagaoka N, Maruo Y et al. Silane-coupling effect of a silane-containing self-adhesive composite cement. Dent Mater 2020;36:914-26. 32. Behr M, Rosentritt M, Wimmer J et al. Self-adhesive resin cement versus zinc phosphate luting material: a prospective clinical trial begun 2003. Dent Mater 2009;25:601-4. 33. Weiser F, Behr M. Self-adhesive resin cements: a clinical review. J Prosthodont 2015;24:100-8. 34. Heintze SD. Crown pull-off test (crown retention test) to evaluate the bonding effectiveness of luting agents. Dent Mater 2010;26:193206. 35. Davidson CL. Advances in glassionomer cements. J Minim Interv Dent 2009;2:3-14. 36. Berg MC, Benetti AR, Telling MTF et al. Nanoscale mobility of aqueous polyacrylic acid in dental restorative cements. ACS Appl Mater Interfaces 2018;10:9904-15. 37. Benetti AR, Jacobsen J, Lehnhoff B et al. How mobile are protons in the structure of dental glass ionomer cements? Sci Rep 2015;5:8972. 38. Baig MS, Fleming GJP. Conventional glass-ionomer materials: A review of the developments in glass powder, polyacid liquid and the strategies of reinforcement. J Dent 2015;43:897-912. 39. Nomoto R, McCabe JF. Effect of mixing methods on the compressive strength of glass ionomer cements. J Dent 2001;29:205-10.

40. Hoshika S, Ting S, Ahmed Z et al. Effect of conditioning and 1 year aging on the bond strength and interfacial morphology of glassionomer cement bonded to dentin. Dent Mater 2021;37:106-12. 41. Brännström M, Nyborg H. Pulpal reaction to polycarboxylate and zinc phosphate cements used with inlays in deep cavity preparations. J Am Dent Assoc 1977;94:308-10. 42. Mateen S, Rehman MT, Shahzad S et al. Anti-oxidant and anti-inflammatory effects of cinnamaldehyde and eugenol on mononuclear cells of rheumatoid arthritis patients. Eur J Pharmacol 2019;852:14-24. 43. Hamed SF, Sadek Z, Edris A. Antioxidant and antimicrobial activities of clove bud essential oil and eugenol nanoparticles in alcoholfree microemulsion. J Oleo Sci 2012;61:641-8. 44. Darvishi E, Omidi M, Bushehri AAS et al. The antifungal eugenol perturbs dual aromatic and branchedchain amino acid permeases in the cytoplasmic membrane of yeast. PLoS One 2013;8:e76028. 45. Ghofran O, Safari T, Shahraki MR. Effects of eugenol on pain response to the formalin test and plasma antioxidant activity in high fructose drinking water in male rats. Int J Prev Med 2019;10:151. 46. Koch T, Peutzfeldt A, Malinovskii V et al. Temporary zinc oxide eugenol cement: eugenol quantity in dentin and bond strength of resin composite. Eur J Oral Sci 2013;121:363-9. 47. Kwon JS, Illeperuma RP, Kim J et al. Cytotoxicity evaluation of zinc oxide eugenol and non-eugenol cements using different fibroblast cell lines. Acta Odontol Scand 2014;72:64-70. 48. Markowitz K, Moynihan M, Liu M et al. Biologic properties of eugenol and zinc oxide eugenol. A clinically oriented review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:729-37. 49. Sela J, Ulmansky M. Reaction of normal and inflamed dental pulp to Calxyl and zinc oxide and eugenol in rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970;30:425-30. 50. Lalko J, Api AM. Investigation of the dermal sensitization potential of various essential oils in the local lymph node assay. Food Chem Toxicol 2006;44:739-46.

www.ids-cologne.de

#B-SAFE 4business

39th INTERNATIONAL DENTAL SHOW

FIRE DAGE I KØLN

22.–25. SEPTEMBER 2021 PROVIDING DIRECTION IN UNCERTAIN TIMES inklusive

S IcoD nnect

Intermess ApS Rådhusvej 2 2920 Charlottenlund Tel. +45 45 505655 Fax +45 45 505027 messe@intermess.dk

IDS_2021_Anzeige_Tandlaegebladet_169x109mm_DK.indd 1

∕

2021

∕

125

∕

27.05.21 13:03

545

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Flere faktorer bidrager til at påvirke den kliniske holdbarhed på cementerede tandrestaureringer. Fordi præparationen af tandvæv til en ekstrakoronal restaurering er irreversibel, udfoldes der stor forskningsaktivitet for at finde metoder og teknikker, der kan minimere biologisk skade, og udvikle nye biomaterialer, som kræver mindre fjernelse af tandvæv. Derfor bliver vi konstant bombarderet med nye ”bedre” eller ”enklere” produkter, som ofte markedsføres til generel anvendelse. Imidlertid er de videnskabelige beviser for, hvordan cementen og cementeringsteknikkerne påvirker det kliniske resultat over tid, begrænsede og ofte vanskelige at tolke. For at opnå optimal retention af en cementeret protetisk erstatning kræves indsigt i individuelle kliniske situationer, viden om interaktioner mellem forskellige protesematerialer, cement- og tandvævstyper samt overholdelse af korrekte arbejdsprocedurer.

EMNEORD

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ASBJØRN JOKSTAD asbjorn.jokstad@uit.no

546

Retention af cementerede protetiske erstatninger ASBJØRN JOKSTAD, professor, specialist i oral protetik, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø, Norge MATTIAS PETTERSSON, universitetslektor, specialist i protetik, ph.d., Institutionen för odontologi – protetik, Umeå Universitet, Umeå, Sverige MARIT ØILO, førsteamanuensis, ph.d., Institutt for klinisk odontologi – protetikk. Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge Accepteret til publikation den 6. januar 2021 Tandlægebladet 2021;125:546-54

ER ER MANGE FAKTORER, som kan influere på, hvor godt og hvor længe en protetisk restaurering er velfungerende i alle henseender. Valget af korrekt cement og cementeringsteknik er selvfølgelig vigtigt; men der er mange andre variable, som også kan have afgørende betydning. Denne artikel omhandler disse andre faktorers betydning for restaureringers retention.

VURDERING AF RESTTANDSUBSTANS Den måske vigtigste faktor for prognosen på alle dentale restaureringer er tilstanden og kvaliteten på den tandsubstans, som kan bevares, og hvordan man udnytter dette i forbindelse med restaurering. Formålet med operativ tandbehandling er at bevare væv fremfor at erstatte væv. Konserverende tandbehandling bør derfor være så lidt invasiv som muligt. Udviklingen af nye adhæsive teknikker og æstetiske materialer har bidraget til at udviske grænsen mellem indikationsområdet for intrakoronale og ekstrakoronale tandrestaureringer. Polymerbaserede kompositter kan i dag benyttes til direkte restaureringer i situationer, hvor store dele af tanden er mistet eller skadet (1). Dette betyder, at udgangspunktet ofte er relativt dårligt, når tanden er så destrueret, at det bliver nødvendigt at restaurere med fast protetik, og dermed bliver prognosen også mere usikker. Dette er vigtige faktorer at have for øje, når man skal vurdere og ikke mindst informere patienten om forskellige behandlingsmuligheder. Den bedste odontologiske behandling har til enhver tid i vidt omfang været styret af udvalget af teknikker og biomaterialer.

Kronepræparation

Fig. 1. Forskellige præparationstyper. A) Planpræparation (”skivepræparation”). B) Overfladisk konkavpræparation (”shallow chamfer”). C) Dyb konkavpræparation (”deep chamfer”). De skraverede områder repræsenterer det retinerende areal ved brug af konventionel cementering. Fig. 1. Different types of preparations. A) Plan preparation ("slice, feather"). B) Basic concave preparation ("chamfer"). C) Deep concave preparation ("chamfer"). The shaded areas represent the retaining area when using conventional cementation.

Præparation Den optimale udformning af selve præparationen afhænger af resttandsubstansen og valget af restaureringsmateriale. En præparation skal altid baseres på en tilstrækkelig mængde sund tandsubstans. Svage og skrøbelige vægge og skarpe kanter kan let frakturere, selv under en krone, og dermed stiger risikoen for løsning af restaureringen. Ved enkelttandsrestaureringer er der en glidende overgang mellem, hvornår et direkte fyldningsmateriale kan anses som mest velegnet, og hvornår en indirekte restaurering sandsynligvis vil give en bedre prognose for resttanden. Hvis det drejer sig om en relativt stor og høj tand uden alt for store skader, har man flere valgmuligheder end ved små, tynde, korte eller misfarvede tænder. Tilsvarende vil kravene til udseendet påvirke udformningen mere i fronten end i sidesegmenterne. De ”gamle” regler med høje vægge og lav konvergensvinkel (stejle vægge) for at give stort retentionsareal gælder stadig, hvis man skal cementere restaureringer med konventionelle vandbaserede cementer som zinkfosfatog glasionomercement (2). Dette er mest aktuelt ved metalbaserede restaureringer. Metalkanterne kan afsluttes som en knivsæg, og præparationen kan således være helt plan (Fig. 1). I så fald kan hele kronehøjden udnyttes som retentionsareal. Langt de fleste ønsker imidlertid tandfarvede kroner, som ikke adskiller sig fra de sunde nabotænder. Dette opnås ved at dække metallet med porcelæn. For at få dette til at se pænt ud må vi derfor give tandteknikeren plads ved at præparere dybere ind i tanden med en konkavpræparation (”chamfer”) i de synlige dele af tanden, fx bukkalt og mesialt. Den mekaniske låsning mellem tand og restaurering opnås, hvis præparationen har en

∕

2021

∕

125

∕

tilstrækkelig stor flade med en vinkel, som er tæt på indskudsretningen (< 15 grader). Endvidere må fladerne på både tand og restaurering have tilstrækkelig overfladeruhed til at give en effektiv cementlåsning mellem lagene (Fig. 2) (3). Polymerbaserede cementer til adhæsiv cementering har på linje med polymerbaserede kompositter undergået en betydelig udvikling, siden de første kom på markedet i 1980’erne. En vellykket adhæsiv cementering mod både tand og restaurering kræver god kontrol over arbejdsfeltet, især med hensyn til fugt og kontamination. Til gengæld reduceres behovet for stejle og høje vægge. Den bedste adhæsion opnås, når der er meget emalje tilbage i præparationen, især ved præparationsgrænsen; men selv dentinbinding kan give god og langvarig adhæsion, når den er korrekt udført (4). Adhæsiv cementering er især påkrævet ved keramiske restaureringer, hvor behovet for tandfarvet udseende på cementen er stort; men adhæsive cementer kan benyttes til alle typer af restaureringer. De fleste keramiske restaureringer vil også opnå noget højere modstand mod fraktur ved god adhæsiv cementering; men dette gælder især for porcelænsrestaureringer (5). Optimal overfladeruhed opnås ved ætsning enten som et separat trin i processen eller som en komponent i selve cementen (selvætsende ”alt i et-cementer”) (Fig. 2) (2). Til gengæld bør præparationen udformes, så restaureringen ikke bliver alt for tynd og skrøbelig i kroneafslutningen, altså med en overfladisk konkavpræparation (Fig. 1). Facader og skalkroner kan i princippet fastgøres (bondes) uden på tænder uden anden bearbejdning end let beslibning og ætsning, hvis patienten ønsker større tænder (6). Resultatet bliver dog som regel pænere og prognosen bedre, hvis man har

547

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Cementeringsteknik

Fig. 2. De to cementeringsteknikker stiller forskellige krav til overfladebehandling for optimal effekt af cementen. A) Vandbaseret cement kræver en ru overflade, som bidrager til at fiksere cementen mellem præpareret tandvæv og restaurering. B) Adhæsiv cementering med polymerbaseret cement kræver et mikroskopisk ætserelief på både tandpræparation og restaurering for optimal mikroretention. Fig. 2. The two cementing techniques require different surface treatment for optimal effect of the cement. A) Water-based cement requires a rough surface that helps to retain the cement between prepared dental tissue and restoration. B) Adhesive cementing with polymer-based cement requires a microscopic etching relief on both dental preparation and in the restoration for optimal micro-retention.

præpareret et veldefineret underlag for restaureringen med en overfladisk og jævn konkavpræparation som afslutning. Overgangene mellem aksiale og okklusale flader bør afrundes for at reducere spændingskoncentration og give bedre cementflow. Der må ikke være underskæringer eller områder, som er stejlere end 20 grader i præparationen, da dette kan føre til dannelse af sprækker ved cementering. Helt flade og nedslidte tænder med lav kronehøjde udgør en særlig udfordring, da der ikke er mange muligheder for at præparere på en måde, som giver mekanisk retention. I sådanne tilfælde kan det være bedre at ty til adhæsion med kompositopbygninger eller keramiske onlays (”tabletop”-restaureringer). Dette forudsætter, at patienten er informeret om, at prognosen bliver dårligere for selve restaureringen, men måske bedre for den aktuelle tand. Disse tænder kræver minimal præparation; men prognosen bliver bedre, hvis man kan udføre en let konkavpræparation i emalje rundt om okklusalfladens periferi (7). Desuden bør okklusalfladen gøres ru med et diamantbor for at

548

skabe bedre forhold for cementadhæsion. Denne type behandling kræver imidlertid en helhedsorienteret behandlingsplan med korrektion af bidhøjden for hele tandsættet, da man ikke kan nøjes med at hæve bidhøjden for en enkelt tand. Tekniske løsninger Spektret af tekniske løsninger med anvendelse af nye biomaterialer, som cementeres fast til resterende tandvæv, er større end nogensinde. Adhæsive teknikker har åbnet for minimal intervention i tandvæv, både ved primærskade og ved revisioner og reparationer af restaureringer, og dermed er langtidsprognosen på enkelttænder forbedret. Ved tab af flere tænder kan alternativer til en traditionel bro (fixed dental prosthesis, FDP) med eller uden ekstensionsled (cantilever) være mere hensigtsmæssige. Mindre invasive alternative udformninger til en traditionel bro er (adhæsiv) ætsbro/resinretineret bro (resin-bonded FDP) med eller uden ekstensionsled eller indlægsbro (inlay-bridge). Fremkomsten af implantater har betydet, at tab af en eller flere tænder ikke behø-

ver at indebære operative indgreb på mere eller mindre intakte nabotænder som ved fremstilling af bro. Det optimale cementvalg vil være afhængigt af det valgte restaureringsmateriale. VALG AF RESTAURERINGSMATERIALE Valget af restaureringsmateriale må tage hensyn til resttandsubstansen, og præparationen må udføres i overensstemmelse med det valgte materiale. Præparationens udformning skal tage hensyn til, om restaureringen skal være monolitisk (samme materiale igennem hele restaureringen) eller bestå af en kerne, der er dækket med porcelæn (tolagsrestaurering). Fordelen ved de monolitiske restaureringer er, at man får et gennemgående stærkere materiale i hele konstruktionen og et godt eller acceptabelt æstetisk udseende. Samtidig kan fjernelsen af tandsubstans mindskes. Metal kan både være monolitisk (fuldkrone i metal) og udstyret med en keramisk facade (metalkeramik, MK). Der er et stort antal forskellige legeringer, som kan benyttes, og der findes en legering, som passer til de fleste formål (8). Metaller og legeringer kan fremstilles ved støbning, fræsning eller laserbehandling. Den indre overflade bliver forskellig ved de forskellige fremstillingsmetoder (9). Metalrestaureringer kan cementeres med alle typer cement, undtagen lyshærdende. Det er imidlertid usikkert, hvor god adhæsion man opnår med polymerbaseret cement selv ved forbehandling med metalprimer. Porcelæn (feldspat- eller silikatbaseret keramik) er det skrøbeligste dentale restaureringsmateriale (10). Det er også det bedst egnede til at imitere dentin og emalje på grund af de store muligheder for at manipulere farve, translucens og overfladestruktur, så de passer til nabotænderne. Porcelæn benyttes til skalfacader (veneers) og skalkroner eller som yderlag i tolagskroner. Porcelæn er ikke stærkt nok til at kunne anvendes uden binding til et stærkere underlag, så kun adhæsivteknik med polymerbaserede cementer må benyttes. Litiumdisilikatforstærket glaskeram blev introduceret i 1988 af Ivoclar Vivadent under navnet IPS™ Empress 2 og relanceret som IPS™ E.max i 2005 (11). IPS™ E.max som produktnavn er blevet mere eller mindre synonymt med glaskeramer inden for odontologien. Man bør imidlertid være bevidst om, at dette er et produkt, som kan fremstilles på flere måder, fx med pressteknik eller CAD/CAM. Forstærkede glaskeramer kan benyttes både monolitisk og som tolags og fremstilles enten ved lagvis teknik eller såkaldt ”cut-back”-teknik. For optimal overlevelse bør alle glaskeramer cementeres med adhæsivteknik med polymerbaserede cementer. Porcelæn og glaskeramer kan opnå gunstigt overfladerelief ved ætsning med flussyre. Denne forbehandling giver større kontaktflade mod cementen, og ved påføring af et tyndt lag silan kan man opnå kemisk binding mellem keramet og cementen. Zirkonium (zirkoniumdioksid, ZrO2) er det generelle navn på en efterhånden stor gruppe forskellige materialer, der adskiller sig betydeligt med hensyn til styrke, sammensætning og andre egenskaber. Denne upræcise nomenklatur inden for dentale keramer er en kilde til stor forvirring og usikkerhed (12). Zirkonium har gode mekaniske og biologiske egenskaber og egner sig godt til diverse dentale restaureringer. De første zirkonium-materialer

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Forståelse af forhold, som påvirker retentionen af cementerede proteser, kræver korrekt diagnostik og viden om interaktioner mellem forskellige protesematerialer, cementer og tandvævstyper. De kliniske faser er i kronologisk rækkefølge: vurdering af resttandsubstans, valg af restaurering og udformning af præparationen, valg af restaureringsmateriale (metal, keramik, polymer), vurdering af kronens pasform og cementspalte samt valg af relevant cementeringsmateriale i forhold til indikationsområdet. Det er også vigtigt, at klinikeren er fortrolig med cementernes egenskaber og håndtering samt overholder de korrekte arbejdsprocedurer. De to sidste emner dækkes i henholdsvis artikel 1 og artikel 3 i temaet om cementering af faste permanente protetiske erstatninger.

på markedet var hvidlige og temmelig opake, og de måtte derfor dækkes af porcelæn for at opnå tandlignende udseende. Senere er imidlertid fremkommet mange nye sammensætninger af zirkonium med bedre translucens og naturlig tandfarve. I dag er den mest anvendte type af zirkonium et yttrium (Y2O3)-stabiliseret tetragonalt zirkonium polykrystallint materiale (Y-TZP). De ”klassiske”, hvide zirkonium-materialer er stabiliseret med 3 mol % yttrium, og krystallerne er stabiliseret i tetragonal krystalstruktur (3Y-TZP) (13). Når mængden af yttrium-stabilisator øges, vil flere krystaller stabiliseres i kubisk struktur, og materialet bliver mere translucent. Imidlertid medfører dette også en reduktion af materialets mekaniske egenskaber (14). Zirkonium med mere end 4 mol % yttrium markedsføres som ”translucent zirkonium” eller ”kubisk zirkonium”, da en større andel af krystallerne er stabiliseret i kubisk krystalstruktur. Forkortelserne 4Y, 5Y osv. benyttes for at angive mængden af yttrium-stabilisator. Valget af zirkoniummaterialer må vurderes op mod tyggebelastningen, det ønskede udseende og behovet for styrke. Fælles for alle typer zirkonium er imidlertid, at de ikke opnår ætserelief med flussyre (15). De bør derfor behandles på anden måde for at forøge mikromekanisk og eventuelt kemisk retention til polymerbaserede cementer. Aktuelt er der ikke meget evidensbaseret viden på dette område; men enkelte har påvist, at forsigtig sandblæsning kan give god adhæsion (16). Det er også usikkert, om de forskellige typer af zirkonium skal behandles ens, da de fleste undersøgelser er udført på 3Y-TZP. Usikkerheden omkring den adhæsive effekt mellem polymerbaseret cement og zirkonium indikerer, at præparationen bør tilstræbe god retention og modstandsform for at minimere risikoen for løsning. Vandbaserede cementer kan i princippet benyttes; men hvide og opake cementer vil hindre lysgennemskin gennem kronematerialet og dermed forringe udseendet. Kliniske studier af enkeltkroner med mindst fem års gennemsnitlig observationstid viser god overlevelse, uanset hvilke materialer der benyttes. Materialevalget synes derfor mindre afgørende end for broer. Den kraft, der belaster en tand med enkeltkrone, overføres hovedsagelig til parodontalligamentet, mens cementfilmen og selve kronematerialet kun bli-

549

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ver belastet i mindre omfang. Ved større protetiske arbejder vil materialet og cementfilmen derimod blive mere påvirket af kraftbelastningen ved tygning og eventuelle parafunktioner. Dermed bliver materialevalget for cement og restaurering mere afgørende, jo større restaureringen er. Et randomiseret klinisk studie, som sammenlignede broer i metalkeramik med zirkoniumbaserede broer, fandt stort set identiske succesrater (17). Ved brug af zirkonium til broer må man nøje overveje, hvilken type man benytter. Der findes ingen kliniske undersøgelser af translucente zirkoniumkroner eller broer med mindst fem års gennemsnitlig observationstid. PASFORM OG SPALTEBREDDE Prognosen på en fast protese i forbindelse med cementfilmens kvaliteter påvirkes i høj grad af pasformen og spaltebredden mod resttandvævet. I Fig. 3 gengives skandinaviske begreber for pasform oversat fra engelsk faglitteratur (18). Dårlig pas-

form reducerer den diagnostiske præcision, inviterer til plakadhæsion og accelererer mekanisk nedbrydning af cementfilmen. Der har længe været en omfattende forskningsaktivitet med fokus på kontaktzonen mellem tandoverflade, adhæsiver og direkte eller indirekte restaureringer. Bare i løbet af de sidste tre år er der publiceret 13 systematiske oversigtsartikler om pasform mellem kroner eller onlays og tand, og oversigterne er baseret på næsten 150 primærstudier. De tre bedste oversigtsartikler om pasform i forhold til keramkonstruktioner i zirkonium, CAD-CAM fremstillingsmetoder og udformning af præparationsgrænsen er hhv. Goujat et al. (2020), Bousnaki et al. (2020) og Yu et al. (2019) (19-21). Den marginale spaltebredde efter cementering er forholdsvis let at vurdere klinisk, dog med forståelse for, at målingerne er semikvantitative. Estimering af indre spaltebredde efter cementering har været mere tidskrævende og irreversibel. Imidlertid har teknologiske landvindinger gjort det betydeligt

Pasform

Fig. 3. Pasformen på indirekte restaureringer og anbefalet engelsk og skandinavisk nomenklatur. Venstre ramme viser spalten (sort) mellem protesen (P) og henholdsvis dentin (D) og emalje (E). Konventionel præparation (øverst) og præparation begrænset til emalje (nederst). Indre spalte og marginale spalte (cirkler) bliver oftest målt før cementering. I en klinisk situation vil et tab af cement i den marginale spalte vanskeliggøre en nøjagtig vurdering af pasformen på en cementeret restaurering. Fig. 3. The fit of indirect restorations and recommended English and Scandinavian nomenclature. The left frame shows the gap (black) between the prosthesis (P) against dentin (D) and enamel (E). Conventional preparation (top) and preparation limited to enamel (bottom). Inner gap and marginal gap (circles) is most often measured before cementation. In a clinical setting, a loss of cement in the marginal gap will impede an accurate appraisal of the fit of a cemented restoration.

550

enklere at måle spaltebredden efter cementering. Estimat af den indre spaltebredde før cementering har været en populær teknik (22) og bør benyttes rutinemæssigt af alle klinikere før cementering for at kontrollere og eventuelt justere med henblik på at minimere spaltebredden før cementering. Både primær og sekundær litteratur viser inkonsistent anvendelse af nomenklatur, og rapporterede tal må derfor underkastes kritisk vurdering. Mange artikler beskriver ekstension eller afvigelse på konstruktionen uden cement, alternativt spaltebredde uden cement, og kun ganske få rapporterer positionsafvigelse efter cementering. I den sidstnævnte kategori er det hovedsagelig vertikale positionsafvigelser, fx som følge af cementviskositet eller små konvergensvinkler. Krone-bro-arbejder risikerer at blive cementeret i en forkert vinkel, så de udsættes for skæv belastning, når dårlig pasform kombineres med dårlige cementeringsprocedurer. I sådanne tilfælde vil tykkelsen på cementfilmen i marginalspalten variere i forhold til graden af fejlvinkling. Mange forskere ynder at analysere kontaktzonerne mellem restaurering-cement-tandvæv helt ned på nanometerniveau med sofistikerede metoder for at udvikle bedre biomaterialer eller for bedre at forstå de underliggende kemiske og fysiske processer. Vanskelighederne opstår, når klinikeren ændrer klinisk praksis ved selektivt at vælge blandt mange og ofte modstridende fund (23). Desværre er der rigtig mange laboratorieforsøg og -fund, som korrelerer dårligt med kliniske observationer. Et eksempel på manglende sammenhæng er ”mikrolækage” målt eksperimentelt i laboratorier og udviklingen af caries langs fyldningskanter til trods for, at flere lærebøger i cariologi i mange år har defineret sekundær caries som primær caries i nær relation til eksisterende restaureringer (24). Cementfilmens tykkelse er relevant i mange sammenhænge. Hvis der sker ændringer i den vertikale dimension efter cementering, medfører det ekstra arbejde med okklusionsjustering. Cementfilmen bliver også unødvendigt bredere gingivalt, og det forøger risikoen for både vertikal underekstension, horisontal overekstension og vertikal positionsafvigelse. Cementfilmen i den marginale spalte bliver genstand for mekanisk nedbrydning og udvikler en overflade, som er mere ru end de materialer, der benyttes i konstruktionen, og dermed disponeres for forøget uønsket plakansamling. Vandbaserede cementer udsættes i særlig grad for hurtig nedbrydning, opløsning og slitage på grund af mekanisk slid. En kombination af cementtykkelse og lav elasticitetsmodul vil desuden medføre øget relativ kompression af cementen og dermed risiko for fraktur af tynde og skrøbelige keramkonstruktioner. Sammenfattende er der en lang række årsagsfaktorer, som kan påvirke cementfilmens tykkelse, fx udformning af præparationsgrænsen, god aftryksteknik før kronefremstilling, tandteknisk anvendelse af ”die-spacer” efter aftale med tandlægen, konsekvent anvendelse af ”fit-checker” før cementering, korrekt valg af cement og korrekt håndtering efter de kliniske forhold. VALG AF CEMENTERINGSMATERIALE Der findes et utal af artikler, som i detaljer beskriver forskellige cementtyper med hensyn til fysiske og mekaniske egenskaber, fund fra eksperimentelle laboratoriestudier og erfaringer

∕

2021

∕

125

∕

vedrørende håndtering af diverse kommercielle produkter i patientsammenhæng, med eller uden synspunkter på brugervenlighed og teknikfølsomhed. Forsøg på sammenstilling af data fra sådanne kilder som grundlag for klinisk praksis er udfordrende af flere grunde. Det er kun videnskabelige data fra kontrollerede kliniske studier, der med visse forbehold for undersøgelsesmetodologi kan benyttes som grundlag for god odontologisk praksis (25). På baggrund af optegnelser i en personlig database hos en af medforfatterne (A.J.) over kliniske studier inden for oral protetik samt over tidligere og nuværende cementer på markedet kan det konstateres, at langt de fleste af de produkter, som er kommercielt tilgængelige i dag, aldrig er blevet omtalt i artikler, som beskriver kliniske undersøgelser. På markedet findes ca. 50 forskellige rene vandbaserede cementer (dvs. zinkfosfat-, polykarboksylat-, glasionomer- og såkaldte ”bioaktive” cementer) og yderligere 15, som er kombinationer af glasionomer og monomerer. Siden de polymerbaserede cementer dukkede op for ca. 40 år siden, er ca. 120 forskellige produkter dukket op og forsvundet igen. I de senere år er mange ”selv-adhæsive” polymerbaserede cementer blevet lanceret; men blandt de ca. 30 produkter på markedet er der kun ét, som kan skilte med kliniske studier med mindst fem års gennemsnitlig observationstid (3M ESPE, RelyX™ Unicem) (26-30). Kliniske data Laminat (skalfacade) Næsten alle kliniske studier beskriver anvendelse af en polykarboksyl-polymerbaseret cement og i nyere studier stort set kun lyshærdende polymerbaserede cementer. Årsagen er, at man omkring 1995 opdagede, at komponenter, som indgår i initiatorsystemet i dual- og kemisk hærdende polymerbaserede cementer, gav misfarvning. Ingen af de studier, der har benyttet forskellige polykarboksyl-polymerbaserede cementer har påvist forskelle mellem disse med hensyn til prognosen for laminater.

Onlay (indlæg med cuspisoverdækning) i helkeramik I lighed med kliniske studier af laminater er der udelukkende blevet anvendt polykarboksyl-polymerbaserede cementer til cementering af onlays i keramik. Der findes ingen kliniske studier, som har foretaget direkte sammenligning af forskellige typer polymerbaserede cementer. Derimod har de fleste studier anvendt to eller flere polymerbaserede cementer fra samme fabrikant, herunder ældre og nyere generationer af produkter. Der er påvist stor variation i resultater, som sammenligner forskellige direkte kontra indirekte restaureringer, indirekte komposit kontra keramik og anvendelse af forskellige typer cement ved behandling af nedslidte tænder (31). ”Endokrone” ”Endokrone” er en teknisk løsning, som tilstræber at udnytte retention fra indre aksialvægge, som divergerer fra pulpakammerbunden i kombination med konvergerende ydre aksialvægge. Teknikken bygger på anvendelse af digital teknologi og udfræsning af konstruktioner i keramer og er interessant, men må fortsat betegnes som værende under udvikling.

551

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Enkeltkroner Helkeramik Overfladebehandlingen af keramet er vigtigt, for at cementen skal kunne fungere til adhæsiv retention. Porcelæn og glaskeramer skal desuden ætses med flussyre i kombination med silanisering før cementering med en polykarboksyl-polymerbaseret cement. Industrielt sintrede aluminiumkerner er i udgangspunktet relativt ujævne og skal derfor ikke sandblæses for at opnå mikroretention. Kliniske studier med mindst fem års gennemsnitlig observationstid er kohortestudier, som ikke viser nogen forskel mellem cementerne. I situationer, hvor kroner havde løsnet sig, blev det i studierne påpeget, at præparationerne havde for dårlig retentions- og modstandsform. Zirkonium To kohortestudier har foretaget sammenligninger mellem cementer, men ikke fundet nogen forskelle. Den ene sammenlignede en mdp-polymerbaseret cement (methacryloyloxydecyl dihydrogenfosfat) med en resinmodificeret glasionomercement over seks år (28), og den anden undersøgelse sammenlignede zinkfosfatcement med selv-ætsende polymerbaseret cement over fem år (32). Metalkeramik Der findes kun to randomiserede studier, hvor cementer er blevet sammenlignet i forbindelse med cementering af metalbaserede restaureringer. Efter fem år var der ingen forskelle med hensyn til postoperativ sensitivitet eller andre kliniske parametre mellem en zinkfosfatcement og en selv-ætsende polymerbaseret cement (27). En anden undersøgelse viste ingen statistisk signifikant forskel mellem en resinmodificeret glasionomercement og en zinkfosfatcement over syv år (33). Broer Helkeramik To kohortestudier har beskrevet anvendelsen af forskellige cementer til helkeramiske broer, men ikke angivet, om prognosen har haft sammenhæng med den cement, der blev anvendt. I det første studie blev der anvendt glasionomercement, selvætsende polymerbaseret cement, polykarboksyl-polymerbaseret cement og mdp-polymerbaseret cement (29). I den anden undersøgelse blev der brugt en glasionomercement og en polykarboksyl-polymerbaseret cement (34).

Konus/teleskopbro Næsten alle de kliniske studier, som rapporterer mindst fem års gennemsnitlig observationstid af broer, som er baseret på et dobbeltkroneprincip, inddrager kun brug af én type cement. Den eneste undersøgelse, hvor der har været brugt både glasionomercement og zinkfosfatcement, er fra et universitet i Tyskland (40), og den konkluderer, at prognosen for de cementerede inderkroner ikke påvirkes af cementtypen. Adhæsive broer i emalje (ætsbroer) Metalskelet En kohorteundersøgelse af patienter, som blev behandlet med toleddede ætsbroer eller konventionelle treleddede broer, konstaterede, at der ikke var nogen forskel i prognosen for broer cementeret med mdp-polymerbaseret cement eller 4-meta- polymerbaseret cement (41). Zirkoniumskelet Kliniske studier med mindst fem års gennemsnitlig observationstid af ætsbroer fremstillet i fræset zirkonium med et æstetisk dækkeram konkluderede, at polykarboksyl-polymerbaseret cement og mdp-polymerbaseret cement var lige gode efter ca. fem år, men efter dette tidspunkt var der flere broer, der løsnede sig, i gruppen med den konventionelle polymere cement end i gruppen med mdp-polymerbaseret cement (42,43). Rodstifter og cementvalg Der er kun få artikler, som beskriver overlevelsen for stiftkonusser. Det er vanskeligt at analysere og tolke disse studier med hensyn til effekten af forskellige typer cement for løsning af stift- eller krone/bro. Årsagen er, at de mange prognostiske variable, herunder endodontiske aspekter, er utilstrækkeligt beskrevet i mange artikler. Uanset dette er et grundlæggende element god pasform mellem stift og præpareret rodkanalvæg. Generelt vil det være risikabelt at anvende en vandbaseret cement, hvis der er dårlig pasform mellem rodstiften og rodkanalvæggene med ringe mulighed for at skabe antirotationsdetaljer uden risiko for perforation til rodhinden (44). Valget af cement må bero på et klinisk skøn, hvis der foreligger usikkerhed om muligt behov for revision af rodfyldning og fjernelse af rodstift i en mere eller mindre kompromitteret stiftopbygning.

Metalkeramik Tre kohortestudier med observationstider på hhv. seks år (30), 18 år (35) og fem år (36) har omhandlet metalkeramiske broer, men ikke angivet, om prognosen havde sammenhæng med den cement, der blev anvendt. En randomiseret undersøgelse over 10 år viste ingen forskelle mellem to glasionomercementer og en zinkfosfatcement (37).

Hypersensitivitet efter cementering Kliniske studier, som har rapporteret om hypersensitivitet i dage eller uger efter anvendelse af to eller flere forskellige cementtyper, varierer meget med hensyn til studiemetodologi, materiale og metoder, og konklusionerne er usikre (27,45). Man kan ikke udelukke, at der er forskelle mellem forskellige cementtyper med hensyn til hypersensitivitet; men undersøgelserne er få og inddrager små antal deltagere; validiteten er ikke overbevisende, og konklusionerne fra disse studier er heller ikke entydige.

Zirkonium To kohortestudier har ikke vist nogen forskel mellem a nvendelse af glasionomercement og hhv. mdp-polymerbaseret cement efter 5,3 år (38) og zinkfosfatcement efter 5 år (39).

TOTALVURDERING Der er en overbevisende dokumentation fra mange klinisk studier på, at alle tilgængelige typer cementer, som opfylder ISO-kravene til dentale cementer, kan anvendes til at cementere en konstruk-

552

tion, hvis der er tilstrækkeligt med sund resttandsubstans. Der er en række kliniske tværsnitsundersøgelser, som konkluderer, at hovedårsagerne til, at kroner og broer fejler og må fjernes eller erstattes, ikke er relateret til cementeringen (29,38,46-49). Hovedårsagerne er snarere parodontitis, apikal parodontitis, defekt kanttilslutning, sekundær caries, svigtende æstetik eller komplikationer relateret til restaureringsmaterialet, som eksempelvis frakturer af dækporcelæn (chipfrakturer). Kun få studier giver grundlag for at bedømme prognosen i relation til den anvendte cement. Forudsætningen er, at konstruktionen er godt tilpasset til restvævet, som er blevet korrekt præpareret med hensyn til konvergens af aksialflader og distinkt præparationsgrænse. En anden vigtig detalje i forbindelse med valget af den mest hensigtsmæssige cement til forskellige typer af restaureringer er at tage hensyn til protesematerialet og kravene til overfladebehandling af både protese- og tandoverflader. Overfladebehandlingen afhænger af, om cementen skal være egnet til at udfylde spalter, uden at der foreligger en mekanokemisk (dvs. bonding) eller fysisk interaktion mellem kontaktfladerne, eller om cementen skal give en adhæsiv binding til indersiden af restaureringen. Hvis der afviges fra en eller flere af disse forudsætninger, bliver situationen anderledes. Det kan dreje sig om en konstruktion, som har en dårlig pasform, tandvæv med mineralisationsdefekter, stærkt reduceret resttandsubstans, eller tilfælde, hvor optimal tandpræparation ikke er realiserbar. I sådanne

situationer kan klinikeren anlægge forskellige behandlingsstrategier; men en gennemgang af de kliniske momenter, som ligger til grund for dette strategivalg, falder uden for temaet i denne artikel. Nøgleordene er vurdering af strategisk placerede kasser og furer for at hindre rotation og for at forøge arealet af aksialfladerne, kirurgisk eller ortodontisk kroneforlængelse for at forbedre kronens greb (”ferrule”) og præprotetisk endodonti eller revision af eksisterende rodfyldning. Endvidere må man vurdere, om det ud fra diverse kliniske forhold er hensigtsmæssigt eller risikabelt at cementere en stift i metal, polymer eller keramik i en tilbageværende tandrod for at bygge en konus op og derved opnå forøget retentionsareal. Det er udfordrende at finde videnskabelige data, som giver klare indikationer om det bedste valg af cement i forskellige kliniske scenarier. Fordi nye biomaterialer og teknikker kontinuerligt bliver lanceret kommercielt, har man som tandlæge ofte en oplevelse af, at man må basere sin kliniske praksis på ekstrapolering af data fra in vitro-eksperimenter. Med hensyn til fysisk-mekaniske egenskaber ved cementer er der utvivlsomt store forskelle imellem produkterne; men det er usikkert, i hvilken grad det har klinisk betydning for funktion og levetid. TAK Tak til Margareta Blomdahl Thorén, Umeå Universitet, for gode kommentarer og forslag til manuskriptet.

ABSTRACT (ENGLISH) RETENTION OF CEMENTED DENTAL RESTORATIONS Several factors contribute to the clinical durability of cemented dental restorations. Because dental tissue preparation for an extracoronal restoration is irreversible, there is extensive research activity to find methods and techniques to minimize biological damage and develop new biomaterials that require less removal of dental tissue. We are therefore constantly bombarded with new "better" or "simpler"

products that are often marketed for extended use. However, the scientific evidence for how the cement and cementing techniques affect clinical outcomes over time is limited and often difficult to interpret. Achieving optimal retention of a fixed dental prosthesis requires insight into individual clinical situations, knowledge of interactions between different prosthesis materials, cement and dental tissue types, and adherence to proper work procedures.

LITTERATUR 1. Vetromilla BM, Opdam NJ, Leida FL et al. Treatment options for large posterior restorations: a systematic review and network meta-analysis. J Am Dent Assoc 2020;151:614-24.

3. Øilo G, Karlsson EL. Cementation. In: Nilner K, Karlsson S, Dahl BL, eds. A Textbook of Fixed Prosthodontics. The Scandinavian Approach. Stockholm: Gothia Fortbildning, 2013;325-43.

2. Podhorsky A, Rehmann P, Wöstmann B. Tooth preparation for full-coverage restorations-a literature review. Clin Oral Investig 2015;19:959-68.

4. Maassen M, Wille S, Kern M. Bond strength of adhesive luting systems to human dentin and their durability. J Prosthet Dent 2021;125:182-8.

∕

2021

∕

125

∕

5. Blatz M, Vonderheide M, Conejo J. The effect of resin bonding on long-term success of high-strength ceramics. J Dent Res 2018;97:1329.

7. van Dijken JW, Hasselrot L. A prospective 15-year evaluation of extensive dentin-enamel-bonded pressed ceramic coverages. Dent Mater 2010;26:929-39.

6. Burke FJ. Survival rates for porcelain laminate veneers with special reference to the effect of preparation in dentin: a literature review. J Esthet Restor Dent 2012;24:257-65.

8. Gjerdet, NR. Uedle legeringer til fast protetikk. Nor Tannlegeforen Tid 2017;127:242-5. 9. Nesse H, Ulstein DM, Vaage MM et al. Internal and marginal fit

553

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel of cobalt-chromium fixed dental prostheses fabricated with 3 different techniques. J Prosthet Dent 2015;114:686-92. 10. Johansson C, vult von Steyern P. Porslin och glaskeramer – våra mest estetiska material. Nor Tannlegeforen Tid 2019;129:14-9. 11. Willard A, Gabriel Chu TM. The science and application of IPS e.Max dental ceramic. Kaohsiung J Med Sci 2018;34;238-42. 12. Kelly JR, Denry I. Stabilized zirconia as a structural ceramic: an overview. Dent Mater 2008;24:289-98. 13. Camposilvan E, Leone R, Gremillard, L et al. Aging resistance, mechanical properties and translucency of different yttria-stabilized zirconia ceramics for monolithic dental crown applications. Dent Mater 2018;34:879-90.

tial dentures: A systematic review. J Prosthet Dent 2020;123:686-92. 21. Yu H, Chen YH, Cheng H et al. Finish-line designs for ceramic crowns: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2019;122:22-30. 22. McLean JW, von Fraunhofer JA. The estimation of cement film thickness by an in vivo technique. Br Dent J 1971;131:107-11. 23. Schmid-Schwap M, Graf A, Preinerstorfer A et al. Microleakage after thermocycling of cemented crowns--a meta-analysis. Dent Mater 2011;27:855-69. 24. Jokstad A. Secondar y caries and microleakage. Dent Mater 2016;32:11-25.

14. Rosentritt M, Preis V, Behr M et al. Fatigue and wear behaviour of zirconia materials. J Mech Behav Biomed Mater 2020;110:103970.

25. Jokstad A. Evidence-based Medicine Applied to Fixed Prosthodontics. In: Nilner K, Karlsson S, Dahl BL, eds. A Textbook of Fixed Prosthodontics. The Scandinavian Approach. Stockholm: Gothia Fortbildning, 2013;52-75.

15. Qeblawi DM, Munoz CA, Brewer JD et al. The effect of zirconia surface treatment on f lexural strength and shear bond strength to a resin cement. J Prosthet Dent 2010;103:210-20.

26. Silva NR, Thompson VP, Valverde GB et al. Comparative reliability analyses of zirconium oxide and lithium disilicate restorations in vitro and in vivo. J Am Dent Assoc 2011;142 (Supp 2);4S-9.

16. Kern M. Bonding to oxide ceramics—laboratory testing versus clinical outcome. Dent Mater 2015;31:8-14.

27. Kozmacs C, Schaper K, Lauer HC et al. Evaluation of hypersensitivity after the placement of metal-ceramic crowns cemented with two luting agents: Long-term results of a prospective clinical study. J Prosthet Dent 2017;118:347-52.

17. Sailer I, Balmer M, Husler J et al. 10-year randomized trial (RCT) of zirconia-ceramic and metalceramic fixed dental prostheses. J Dent 2018;76:32-9. 18. Holmes JR, Bayne SC, Holland GA et al. Considerations in measurement of marginal fit. J Prosthet Dent 1989;62:405-8. 19. Goujat A, Abouelleil H, Colon P et al. Marginal and internal fit of CAD-CAM inlay/onlay restorations: A systematic review of in vitro studies. J Prosthet Dent 2019;121:590-7. 20. Bousnaki M, Chatziparaskeva M, Bakopoulou A et al. Variables affecting the fit of zirconia fixed par-

554

28. Örtorp A, Kihl ML, Carlsson GE. A 5-year retrospective study of survival of zirconia single crowns fitted in a private clinical setting. J Dent 2012;40:527-30. 29. Forrer FA, Schnider N, Brägger U et al. Clinical performance and patient satisfaction obtained with tooth-supported ceramic crowns and fixed partial dentures. J Prosthet Dent 2020;124:446-53. 30. Heschl A, Haas M, Haas J et al. Maxillary rehabilitation of periodontally compromised patients with extensive one-piece fixed prostheses supported by natural

teeth: a retrospective longitudinal study. Clin Oral Investig 2013;17:45-53. 31. Kassardjian V, Andiappan M, Creugers NHJ et al. A systematic review of interventions after restoring the occluding surfaces of anterior and posterior teeth that are affected by tooth wear with filled resin composites. J Dent 2020;99:103388. 32. Nejatidanesh F, Moradpoor H, Savabi O. Clinical outcomes of zirconia-based implant- and toothsupported single crowns. Clin Oral Investig 2016;20:169-78. 33. Jokstad A. A split mouth randomized clinical trial of single crowns retained with resinmodified glassionomer and zinc phosphate luting cements. Int J Prosthodont 2004;17:411-6. 34. Teichmann M, Göckler F, Weber V et al. Ten-year survival and complication rates of lithiumdisilicate (Empress 2) tooth-supported crowns, implant-supported crowns, and fixed dental prostheses. J Dent 2017;43:65-77. 35. Napankangas R, Raustia A. An 18-year retrospective analysis of treatment outcomes with metalceramic fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2011;24:314-9. 36. Lövgren R, Andersson B, Carlsson GE et al. Prospective clinical 5-year study of ceramic-veneered titanium restorations with the Procera system. J Prosthet Dent 2000;84:514-21. 37. Jokstad A, Mjör IA. Ten years' clinical evaluation of three luting cements. J Dent 1996;24:309-15. 38. Wolleb K, Sailer I, Thoma A et al. Clinical and radiographic evaluation of patients receiving both tooth- and implant-supported prosthodontic treatment after 5 years of function. Int J Prosthodont 2012;25:252-9. 39. Molin MK, Karlsson SL. Five-year clinical prospective evaluation of zirconia-based Denzir 3-unit FPDs. Int J Prosthodont 2008;21:223-7. 40. Behr M, Kolbeck C, Lang R et al. Clinical performance of cements

as luting agents for telescopic double crown-retained removable partial and complete overdentures. Int J Prosthodont 2009;22:47987. 41. Yoshida T, Kurosaki Y, Mine A et al. Fifteen-year survival of resinbonded vs full-coverage fixed dental prostheses. J Prosthodont Res 2019;63:374-82. 42. Sasse M, Kern M. CAD/CAM single retainer zirconia-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses: clinical outcome after 5 years. Int J Comput Dent 2013;16:10918. 43. Kern M, Passia N, Sasse M et al. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent 2017;65:51-5. 44. Balkenhol M, Wöstmann B, Rein C et al. Survival time of cast post and cores: a 10-year retrospective study. J Dent 2007;35:50-8. 45. Blatz MB, Mante FK, Saleh N et al. Postoperative tooth sensitivity with a new self-adhesive resin cement--a randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2013;17:793-8. 46. Alsterstål-Englund H, Moberg LE, Petersson J et al. A retrospective clinical evaluation of extensive tooth-supported fixed dental prostheses after 10 years. J Prosthet Dent 2021;25:65-72. 47. McCracken MS, Litaker MS, Gordan VV et al. Remake rates for single-unit crowns in clinical practice: Findings from The National Dental Practice-Based Research Network. J Prosthodont 2019;28:122-30. 48. Behr M, Zeman F, Baitinger T et al. The clinical performance of porcelain-fused-to-metal precious alloy single crowns: chipping, recurrent caries, periodontitis, and loss of retention. Int J Prosthodont 2014;27:153-60. 49. Goksøyr Ø, Gundersen JH, Bøe et al. Tekniske feilslag ved enkle kroner produsert av studenter ved odontologisk klinikk. Nor Tannlegeforen Tid 2013;123:628-34.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Retention af cementerede protetiske erstatninger Tandlægebladet 2021;125:546-54.

1 Mikromekanisk retention af Zirkonia kroner opnås med: SVAR A Flussyre. SVAR B Sandblæsning. SVAR C Silanisering.

2 Moderne glaskeramer bør helst cementeres med: SVAR A Polymerbaseret cement. SVAR B Polymerbaseret cement eller resinmodificeret glasionomercement. SVAR C Resinmodificeret glasionomercement.

3 Når sonden hænger langs en kronekant lige efter cementering, er det ofte tegn på: SVAR A Overekstension, men ikke underekstension. SVAR B Underekstension, men ikke overekstension. SVAR C Både ved overekstension og under ekstension.

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point. SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

∕

2021

∕

125

∕

555

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Der findes et stort udvalg af cementer til cementering af permanente indirekte restaureringer. Cementerne har forskellige fysiske, kemiske og optiske egenskaber og bygger på forskellige adhæsionsprincipper. Dette har indvirkning på anvendelsen af cementerne i forskellige kliniske situationer. Korrekt og gennemtænkt anvendelse af de forskellige cementer har sammen med indikationer og procedurer betydning for den indirekte restaurerings kliniske levetid. Denne artikel fokuserer på de forskellige cementeringsprocedurer ved at præsentere forskellige kliniske trin-for-trin-beskrivelser og forklarer desuden baggrunden for de forskellige procedurer.

EMNEORD

Cementation | cementation procedures | adhesive cements | resin cements | glass-ionomer cements

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: CHRISTIAN SCHRIWER christian.schriwer@uib.no

556

Cementeringsprocedurer for permanente indirekte restaureringer CHRISTIAN SCHRIWER, førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge HANS JACOB RØNOLD, førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge Accepteret til publikation den 1. marts 2021 Tandlægebladet 2021;125:556-64

EMENTENS OPGAVE er at fiksere den indirekte restaurering til tanden ved hjælp af overfladebinding samt at tætne den marginale del af kronen og dermed fungere som en barriere mod mikrobiel lækage (1). Dentale cementer bør have god flyde- og manipuleringsevne under arbejdstiden, rimelig arbejdstid og kort afbindingstid. Efter afbinding bør de have lav opløsningsevne, gode mekaniske og adhæsive egenskaber samt være biokompatible i det orale miljø (2). Bindingen kan være mekanisk, kemisk eller en kombination af disse. Der findes to hovedsystemer inden for cementering: • Non-adhæsiv cementering, der er baseret på mekanisk makroretention. Cementen sætter sig i mikroskopiske underskæringer og fikserer kronen til stubben. • Adhæsiv cementering, der baserer sig på mikroretention og adhærerer restaureringen til tanden. Afgørende for begge typer cementering er pasform mellem restaurering og stub for at opnå den bedst mulige cementtykkelse. De fleste kroner bliver i dag fremstillet ved hjælp af CAD/ CAM. Nøjagtigheden bliver stadig bedre; men pasformen har vist sig ikke at være lige så god som ved støbte legeringer (3,4). Dette kan resultere i tykkere cementfilm, hvilket kan være en afgørende faktor med henblik på opløselighed og retention. Den optimale tykkelse er 25 µm for vandbaserede og 50 µm for polymerbaserede cementer. En cementtykkelse derover reducerer først og fremmest cementens retentive egenskaber (5). Der findes et stort udvalg af cementer med varierende materialesammensætninger og indikationsområder. Nogle markedsføres som universalcementer, mens andre har mere specifikke anvendelsesområder. De fysiske, kemiske og optiske egenska-

ber bestemmes af materialesammensætningen, som igen påvirker anvendelsen af cementen i forskellige kliniske situationer. Korrekt og gennemtænkt anvendelse af de forskellige cementer i forhold til indikation og procedurer vil forøge den indirekte restaurerings kliniske levetid. CEMENTTYPER Vandbaserede cementer Vandbaserede cementer baserer sig stort set på reaktioner, hvor positive metalioner fra cementpulveret reagerer med negative grupper fra væsken. Dette resulterer i salte, som danner matrixer for de resterende korn (2,6). Vandbaserede cementer har lavt pH ved afbinding. Dette kan fremkalde reaktioner i pulpa, men disse senfølger er vanskelige at skelne fra andre posttraumatiske reaktioner fra en præpareret tand (7).

Zinkfosfatcement Zinkfosfatcement (ZOP) binder sig ikke kemisk til tandoverfladen eller til andre materialer. Cementen baserer sig på mekanisk retention. Overfladearealet, højden på præparationen og konvergensvinklen vil derfor være afgørende. Cementen er helt hvid og velegnet til kroner, broer og indlæg, som ikke er translucente. Cementen er kemisk stabil over længere tid. Zinkfosfatcement er en af de cementer, der har været anvendt længst i klinikken. Den er veldokumenteret og er sjældent (1-3 %) direkte årsag til, at en protetisk konstruktion løsner sig (8-11). Zinkfosfatcementens styrke er afhængig af blandingsforholdet mellem pulver og væske (12, 13). Et korrekt blandingsforhold vil også give den rette flydeevne, arbejdstid og afbindingstid. Cementblandingen bør ske på en kølig glasplade med stor overflade. Derved hindres opvarmning, som fremskynder hærdningsprocessen (2). Pulveret bør tilsættes lidt efter lidt, indtil den ønskede konsistens opnås; typisk varer dette 90 sekunder (14). Korrekt opbevaring af cementen er afgørende for opnåelse af det rette blandingsforhold og dermed en stærk og god cement. Vandmængden i væsken er vigtig for korrekt ionisering af syren. Når flasken er åben, kan vand fordampe, så låget bør være på, når flasken ikke er i brug. Hvis væsken er uklar, bør den ikke anvendes. Låget på pulveret bør også være lukket for at hindre optagelse af vand. Glasionomercement En glasionomercement (GIC) afbinder efter en syre-basereaktion. Cementen skal kunne binde sig til tandoverfladen gennem binding mellem carboxylgrupperne i cementen og calcium- og fosfationer i apatitten i dentin og emalje (6). Den har mange af de samme indikationsområder som zinkfosfatcement. Den har relativt lav styrke og er dermed ikke så velegnet til cementering af keramer, som er afhængige af en underbyggende cement for at opnå tilstrækkelig styrke (15). En af de største ulemper ved glasionomercementen er dens evne til at optage vand efter afbinding (16). En god marginal tilpasning på restaureringen er nødvendig. Der er kun registreret få postoperative symptomer efter cementering med GIC (7,17).

∕

2021

∕

125

∕

Glasionomercementer kan også være resinforstærkede (13), idet metakrylatgrupper indsættes i polysyregrupperne. Monomererne kan da danne krydsbindinger med andre polysyregrupper, før den sekundære syre-base-reaktion giver de endelige egenskaber (2,15). Det er vigtigt for cementens egenskaber, at holdbarhedsdatoen ikke overskrides. Resincementer Udvalget af resincementer (RC) (polymerbaserede cementer) er stort og bliver stadigt større. De komplicerede kemiske sammensætninger giver unikke egenskaber i forhold til æstetik og retention, men også begrænsninger, især i forhold til tørlægning. De er operatørsensitive, og cementeringsproceduren er afgørende for at opnå tilfredsstillende binding mod både tandsubstansen og de forskellige restaureringsmaterialer (18). Resincementerne har god biokompatibilitet (2). Resincementer er stort set variationer af kompositte fyldningsmaterialer, idet de består af et udvalg af monomerer og oligomerer som Bis-GMA og andre dimetakrylater, som polymeriserer. Cementerne har fillerpartikler med varierende mængde og kornstørrelse afhængigt af anvendelsesområdet. Retentionen er stærkere end for vandbaserede cementer ved sammenlignelige præparationer (13). Resincementerne kan inddeles efter, hvordan de polymeriserer: lys-, dual- og kemisk hærdende. Resincementer, der kun er lyshærdende, er afhængige af, at lyset og energien når ind til cementen med tilstrækkelig intensitet. Dette afhænger af dimensionen/tykkelsen på restaureringen og materialets translucens. Især gælder dette facader (laminater) og skalkroner i keramiske materialer. Fordelen ved denne type cementer er længere arbejdstid, og desuden er cementen farvestabil (19,20). En dualhærdende resincement kan anvendes på restaureringer, hvor kronekanterne er tilgængelige, men der er behov for en selvpolymeriserende egenskab for maksimal hærdning af cementen. Cementer, der udelukkende er kemisk hærdende, benyttes i tilfælde, hvor placering, dimension og translucens gør cementen utilgængelig for en ekstern lyskilde (21). Traditionelle resincementer adhærerer ikke direkte mod tandoverfladen, men er afhængige af et bindende middel, en primer. Resincementer kræver god kontrol over arbejdsområdet, og det er ønskeligt at have mest mulig emalje tilgængelig i præparationen. I mange kliniske situationer er dette ikke tilfældet. Arbejdsområdet kan være uoverskueligt, absolut fugtighedskontrol er vanskelig at opnå, og det meste af præparationen kan befinde sig dybt inde i dentinen. I disse tilfælde kan selvadhærerende resincementer (SARC) være en mulighed. Denne type resincement kræver ikke nogen form for ekstra bindemiddel (21). SARC binder godt til dentin og er mere operatørvenlige. I modsætning til de traditionelle resincementers to-tretrinsprocedurer har de som regel kun et trin. Cementen tolererer en vis grad af fugtighed (vand), og i de fleste tilfælde er en vis fugtighed af tandoverfladen faktisk nødvendig, for at den initiale kemiske reaktion med syredannelse skal indtræffe ved frigivelse af H+ -ioner. Det er aktive funktionelle syremonomerer, som initialt skaber et lavt pH. Dette fjerner smørelaget og demineraliserer dentinen. Lavt pH gør også

557

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Valg af cement Klargøring af konstruktion

Klargøring af konstruktion ved resincement

Cementer, der kan bruges

Metal

Mekanisk rengøring Alkohol

Sandblæsning Metalprimer Følg brugsanvisning

Vandbaseret Glasionomercement Resinmodificeret glasionomer Selvadhærerende resincement Resincement

Keramer med amorf-/glasfase (glaskeramer, porcelæn o.l.)

Mekanisk rengøring

Flussyre Alkohol Silan Følg brugsanvisning

Resinmodificeret glasionomer Selvadhærerende resincement Resincement

Zirkonia

Mekanisk rengøring Alkohol Sandblæsning (hvis bonding)

Sandblæsning 1-2 bar 50 μm aluminapartikler Primer/resincement med funktionelle fosfat/fosfonatmonomerer Følg brugsanvisning

Glasionomercement Resinmodificeret glasionomer Selvadhærerende resincement Resincement

Tabel 1. Oversigt over valg af cement og klargøring af konstruktion for metaller og keramer. Table 1. Overview of selection of cement and pretreatment of construction for metals and ceramics.

cementen hydrofil. Det lave pH bliver efterhånden neutraliseret i takt med, at den kemiske reaktion pågår. Reaktion med apatitten i tandoverfladen og metaloxider i fillerpartiklerne i cementen gør cementen hydrofob. Dette letter binding mod adhæsivet i cementen og forhindrer også vandoptagelse (21,22). Kontamination med saliva eller blod ødelægger derimod totalt bindingen. Nogle selvadhærerende resincementer fungerer bedre ved forbehandling af tandoverfladen (især emaljen), som fx forsigtig sandblæsning eller afvaskning med polyakrylsyre, som derefter spules væk igen (23). Dette skyldes, at de syremonomerer, som dannes i SARC, er noget svagere, hvorfor en anden type forbehandling er nødvendig for at opnå det ønskede resultat. Det er vigtigt her som ved alle andre cementer, og især de forskellige resincementer, at sætte sig godt ind i brugsanvisningen for den aktuelle cement. SILANISERING Silan er en primer for keramernes amorfe fase. Silan væder overfladen, så den bliver mere hydrofil og dermed giver cementen bedre flydeevne. Samtidig letter silan den kemiske binding mellem keram og resin (21,24). Silan er en skrøbelig råvare og har kort holdbarhed, efter at den er aktiveret. Silanisering bør derfor udføres i forbindelse med cementeringen (24). Er væsken uklar og mælkeagtig, tyder det på, at silanen ikke bør anvendes. Dette kan lettest tjekkes på opløsninger, som baserer sig på to flasker, og sådanne er derfor anbefalelsesværdige. Det optimale er at opnå et enkelt lag silan. Dette kan opnås ved at påføre nyblandet silan i mindst et minut og derefter luftblæse i 15 sekunder, helst med varm luft. Tidligere blev det anbefalet at foretage silaniseringen efter indprøvning af restaureringen. Der findes dokumentation for

558

dette (22). Begrundelsen er, at keramet er mere hydrofilt, efter at det har været udsat for flussyre. Silanet binder sig derfor bedre. Uanset hvad bør indprøvning udføres på en sådan måde, at restaureringen ikke bliver kontamineret af blod eller saliva. CEMENTERINGEN Valg af cement Valget af cement bør være et resultat af behandlingsplanen, som baserer sig på kommunikation med patienten samt tandlægens viden og erfaring. Behandlingsplanen bør imødekomme patientens forventninger efter grundig information om tandlægens anbefalinger på grundlag af klinisk undersøgelse af intraorale forhold, kvaliteten på resttandsubstansen, mulighederne for tørlægning og vurdering af de kraftbelastninger, restaureringerne forventes at blive udsat for. Behandlingsplanen bør også tage stilling til, hvilke typer materialer der har de æstetiske og styrkemæssige egenskaber, som bedst imødekommer forventningerne under de givne kliniske omstændigheder. Man bør vælge den cement, hvis egenskaber passer bedst til det valgte restaureringsmateriale, æstetikken og mulighederne for tørlægning (Tabel 1). Cementen vælges ud fra restaureringsmaterialet og retentionsformen på den præparerede tandstub. De præparationsprincipper, der gælder for de aktuelle materialer, er sammen med pasformen afgørende for restaureringens levetid (25). Er der god makroretention, bør cementen til fuldkroner vælges ud fra operatørvenlighed. Komplicerede cementeringsprocedurer kan give et dårligere resultat. Kroner med metalkerne stiller færre krav til valget af cement og tykkelsen af cementfilmen. Ved fx en dyb subgingival præparation kan tørlægning blive et problem ved cementeringen. Behandlingsplanen bør i så fald lægge op til anvendelse af en cement, der ikke er afhængig af

Forbehandling Kontrol på model Kanttilpasning af restaureringen på model. Over- eller underekstension?

Indvendig kontrol for metalperler efter luftblærer i restaureringen (MK)

Kontaktpunkter på intakt model (hvis tilgængelig)

Undersøge indvendig. Sandblæsning eller syreætsning (Glaskeramer)

Se efter skader på model og evt. Spacer, som er beskadiget

Kontrol i munden Fjerne al midlertidig/temporær cement med pimpsten (uden glycerol) og børste

Kontrol af kontaktpunkter med okklusionspapir, evt. justering.

Kontrol af marginal tilpasning

Kontrol af indre tilpasning med ”fit checker” eller anden silikone

Form og farve, evt. med ”try-in” farver Okklusion og artikulation (MK) Polering

Tabel 2. Kontrolpunkter for forbehandlingsprocedurer. (Kliniske billeder: Hans Jacob Rønold) Table 2. Checkpoints for pre-treatment procedures. (Clinical photos: Hans Jacob Rønold)

∕

2021

∕

125

∕

559

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Forskellige cementer Klargøring konstruktion

Fugtighedskontrol

Klargøring tandoverflade

Cementen

Zinkfosfatcement (ZOP)

Mekanisk rengøring Alkohol

Moderat

Mekanisk rengøring

Håndudrørt Kapsel

Glasionomercement (GIC)

Mekanisk rengøring Alkohol

Moderat

Mekanisk rengøring

Håndudrørt Kapsel Applicering sprøjte

Resinmodificeret glasionomercement (RMGI)

Mekanisk rengøring Alkohol

Moderat

Mekanisk rengøring

Kapsel Applicering sprøjte

Selvadhærerende resincement (SARC)

Mekanisk rengøring Alkohol

Moderat

Mekanisk rengøring

Kapsel Applicering sprøjte

Resincement (RC)

Mekanisk rengøring Alkohol Silan

Absolut

Mekanisk rengøring

Håndudrørt Applicering sprøjte

Tabel 3. Oversigt over cementeringsprocedurer ved dentale cementer. Table 3. Overview of cementation procedures for dental cements.

absolut fugtighedskontrol, men i øvrigt passer til behandlingsplanens materialevalg og præparation. Cementens arbejdstid bør også vurderes i relation til størrelsen og antallet af stubbe, når der vælges cement. Større restaureringer kræver længere arbejdstid for at forhindre, at cementen afbinder, før restaureringen er på plads. Ved cementering af keramer, som består af amorf fase eller glasfase, dvs. porcelæn, glaskeramer, infiltrationskeramer og lignende, bør der i de fleste tilfælde anvendes adhæsive cementer. Under forudsætning af minimal cementtykkelse vil cementen også styrke materialet i restaureringen og dermed bidrage til at forhindre fraktur. Restaureringer af denne type kan være små konstruktioner med minimal retentions- og modstandsform, som vil kræve adhæsiv cementeringsprocedure. Ved brug af keramer med rent polykrystallinsk fase, såsom zirkonia, kan de fleste cementtyper anvendes; men hvis der anvendes translucent zirkonia, bør man også bruge en translucent eller tandfarvet cement. Hvis retentionsarealet er lille, kan zirkonia også cementeres med adhæsiv cement (26,27). Den kemiske binding til zirkonia foregår ved hjælp af funktionelle fosfat-/fosfonatgrupper, så cementeringsproceduren må indeholde sådanne i primeren eller i selve cementen. Den bedst dokumenterede monomer er dags dato 10-MDP. Zirkonia bør sandblæses for at rengøre materialet og øge overfladearealet. Hertil kan anvendes 50 µm store aluminiumpartikler under et tryk på 1-2 bar (26). Zirkonia må ikke rengøres med fosforsyre, da dette påvirker bindingen. Forbehandlingsprocedurer Indprøvningsprocedurer Ved at udføre en indledende kontrol af restaureringen på modellen kan man spare sig selv og patienten for unødvendig tid i stolen (Tabel 2). Fejl kan udbedres på forhånd af tekniker eller

560

tandlæge. En systematisk kontrol af restaureringen i patientens mund er vigtig for en optimal tilpasning. Uden en omhyggelig rengøring af stubben før indprøvning vil restaureringen aldrig gå på plads. Heller ikke hvis der er for stramme kontaktpunkter. Hvis den efter korrektion af dette stadig ikke går på plads, må restaureringens indre tilpasning kontrolleres. Før permanent cementering bør man vurdere, hvorvidt restaureringen bør cementeres midlertidigt. Midlertidig cementering kan være indiceret, hvis det er usikkert, om patienten kan acceptere forandringerne i æstetik eller okklusion. Eller man kan have et ønske om at forbedre de gingivale forhold før permanent cementering, hvis der har været en dårligt tilpasset temporær krone. Helkeramiske restaureringer bør ikke cementeres midlertidigt, da dette kan svække keramets brudstyrke eller introducere defekter i keramet. Cementeringsprocedurer Det store udvalg af cementer kræver ajourført viden, så man kan anvende dem korrekt på korrekt indikation (Tabel 3). Især resincementer, som har en kompleks kemi, er afhængige af rigtig indikation og rigtig anvendelse.

Adhæsiv cementering Ved cementering med adhæsiv cement er forarbejdet afgørende. Adhæsivt cementerede protetiske konstruktioner forholder sig til mikromekanisk retention eventuelt suppleret med makromekanisk retention (22). Ved adhæsiv teknik er det meningen, at restaureringen skal indgå i en enhed med tandstubben, og cementeringsforholdene skal facilitere de kemiske reaktioner, som skal indtræffe. Mikroretention opnås ved forbehandling af tandoverfladen og indersiden af restaureringen. Forbehandlingen af tandoverfladen kan enten foregå som en total/selektiv ætsprocedure eller med en selvætsende primer.

Cementering af glaskeram Kontrol på model

Valget af cementtype og -materiale har indvirkning på den indirekte restaurerings succes og levetid. De forskellige cementer og materialer har forskellige kliniske indikationsområder. Gennemtænkte valg og cementeringsprocedurer påvirker det æstetiske og funktionelle slutresultat.

Isolering af tand – kofferdam

Afskærmning af nabotænder matrice og kiler teflontape

Emalje: • Mekanisk rengøring med håndinstrument eller scaler samt børste og pimpsten uden glycerol for at rense tandoverfladen for rester efter midlertidig cement o.l. • Syreætsning, fosforsyre 32 %, ætser og demineraliserer emaljeprismer, hvorved overfladearealet øges, og hydroxylapatit (HA) forberedes for mikromekanisk låsning og kemisk binding.

Kontrol af tilpasning på tanden sondering ”fit-checker”/silikone

Forbehandling af restaurering Ivoclean™/32 % fosforsyre* Silan Resin

Dentin: • Mekanisk rengøring med håndinstrument eller scaler samt børste og pimpsten uden glycerol for at rense tandoverfladen for rester efter midlertidig cement o.l. • Syre for at fjerne smørelaget og demineralisere den øverste del af dentinen. Følg brugsanvisningen, men som regel skal der ikke ætses i mere end 15 sekunder. For lang tid kan demineralisere for dybt og kan faktisk gøre infiltration af resin vanskeligere. • Applikation af primer, som væder overfladen. Primeren er bifunktionel, idet den hydrofile del binder mod tandoverfladen, og den hydrofobe del binder mod adhæsivet. Dette kan gøres i flere lag med henblik på at erstatte vand i dentintubuli. • Forsigtig tørblæsning. • Applikation af resin.

Forbehandling af tand 32 % fosforsyre Primer Resin Påføring af cement på tand og restaurering

Kontrol af placering ved hjælp af sonde

Lyshærdning i 2-3 sek. bukkalt og lingvalt

Fjernelse af cementoverskud med scaler eller skalpel

Færdighærdning Kontrol af okklusion og artikulation Pudsning og polering * Forudsætter, at restaureringen er HF-ætset hos tandteknikeren Tabel 4. Procedure for resincementering af glaskeram. Table 4. Procedure for cementation of glass ceramics with resin cement.

∕

2021

∕

125

klinisk relevans

∕

Overfladebehandlingen af restaureringen skal rense overfladen for blod og proteiner, øge overfladearealet og klargøre for eventuel kemisk binding. Restaureringens forbehandling afhænger af, hvilket materiale der anvendes. Forbehandlingen udgør sammen med resincementen den adhæsive bonding. Kronetandens nabotænder bør frilægges igennem kofferdam (Tabel 4). Hvis gingiva ligger over eller for tæt på præparationsgrænsen, kan en retraktionstråd benyttes, eller i alvorligere tilfælde kan elektrokirurgi eller tilsvarende komme i anvendelse. Brug af plastmatricebånd og kiler forenkler fjernelse af cementoverskud approksimalt. Matrice og kiler bør også benyttes ved tyndere facader, hvor der etableres kontaktpunkt i restaureringen. I tilfælde, hvor det er enkelt at fjerne approksimal cement, kan teflontape benyttes. Cementoverskud kan også fjernes før initial lyshærdning. For at opnå god tilpasning af restaureringen er det nødvendigt at cementere restaureringerne en ad gangen, hvis der er flere ved siden af hinanden, der skal cementeres. Det kan også være hensigtsmæssigt at starte i midten, især i fronten.

561

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Cementering af zirkonia

Fig. 1. Procedurer for cementering af zirkonia. Fig. 1. Procedures for cementation of zirconia.

562

les sammen med en primer, der indeholder funktionelle fosfat/ fosfonatgrupper indvendig i kronen. Ved dårlig retention vil ekstra primer og resin være påkrævet. Fugtighedskontrol er alfa og omega.

Cementering af metalkeramik 1.

Isolering av tann - retraksjonstråd nødvendig

Forbehandling av kronen med etanol

Non-adhæsiv cementering For non-adhæsiv cementering er overfladearealet og evnen til at modstå horisontale og vertikale kræfter afgørende faktorer (25). Ved cementering af MK-kroner gælder de samme vurderinger som for zirkoniakroner med hensyn til retention og modstandsform. Forbehandling af tand og restaurering skal følge produktets brugsanvisning. Efter indprøvning af kronen kan man følge proceduren for zirkonia eller den procedure for cementering med zinkfosfatcement (ZP), glasionomercement (GI) eller resinmodificeret glasionomer, som er beskrevet i Fig. 2.

3. Forbehandling av kronen med pimpstein

4. Påføring av sement

5. Kontroller plassering ved hjelp av sonde

6. Restaureringen gis et jevnt trykk

Fjern overskudd av sement med scaler eller skalpell

8. Kontroll av okklusjon og artikulasjon

Puss og polering

Fig. 2. Procedure for cementering af metalkeramik med zinkfosfatcement, glasionomercement eller resinmodificeret glasionomercement. Fig. 2. Procedure for cementation of metal-ceramic with zinc phosphate cement, glass-ionomer cement and resin-modified glass-ionomer cement.

Cementering af zirkonia Efter indprøvning af zirkoniakronen må den rengøres før cementering pga. kontamination med saliva. Som rengøringsmiddel kan man anvende etanol eller produkter, som er specielt fremstillet til formålet (Ivoclean®, ZirClean®). Retentions- og modstandsform har stor betydning for valg af cement, og hvor disse er reducerede, vil forøget retention af cementen være afgørende. Lidt forenklet kan man sige, at retentionen øges i denne rækkefølge: RMGI ≤ SARC ≤ RC (Fig. 1) (29). Før cementering af zirkonia anbefales det at afpudse tanden. Cementering med selvadhærerende resincement anbefa-

Efterbehandling Efter cementeringsproceduren bør cementoverskud fjernes og overgange poleres. Lupbriller er et godt hjælpemiddel under denne proces, da mange af cementerne er tandfarvede og vanskelige at se. Især approksimalt kan det være vanskeligt at opdage cementrester. Her kan en røntgenoptagelse være til god hjælp, såfremt cementen har røntgenkontrast. Fjernelse af cement approksimalt kan være udfordrende, ikke mindst når det drejer sig om resincementer. Her er det vigtigt at have planlagt, hvordan man vil fjerne overskuddet, inden det hærder. Et velegnet instrument til fjernelse af hærdet resincement approksimalt er et vinkelstykke med spidser, som bevæger sig frem og tilbage (fx Profin®). Spidserne kan fås med diamantbelægning i forskellig grovhed på den ene side og skader ikke blødtvævet på samme måde som roterende instrumenter. Efter fjernelse af cementoverskud og eventuel efterhærdning skal restaureringen kontrolleres grundigt i okklusion og artikulation (30). Mange chippinger og frakturer af keramet kan undgås, hvis man gennemfører en systematisk og grundig justering (31). Hvis restaureringerne har været justeret, må de poleres op. De forskellige materialer har særligt tilpassede poleringskit til dette formål. For zirkonia er det ekstra vigtigt med grundig polering efter justering, da det upolerede materiale vil udøve kraftigt slid på antagonisten (32). TAK Stor tak til Harald Nesse for gode råd og korrekturlæsning.

ABSTRACT (ENGLISH) CEMENTATION PROCEDURES FOR PERMANENT INDIRECT RESTORATIONS There is a plethora of cements for retention of indirect dental restorations. Selection of cements in different clinical situations should be based on the physical, chemical, optical prop-

∕

2021

∕

125

∕

erties as well as adhesion mechanisms. Appropriate selection and use of cements have an impact on the longevity of the restoration. The present paper provides different step-bystep descriptions of clinical procedures, and also explains some of the background for the different procedures.

563

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Pameijer CH, Nilner K. Long term clinical evaluation of three luting materials. Swed Dent J 1994;18:59-67. 2. Braga SM, Mitra SB. Materials for adhesion and luting. In: Sakaguchi RL, Powers JM , eds. Craig´s restorative dental materials. 13 ed. Philadelphia, US: Elsevier Mosby, 2012;327-49. 3. Dahl BE, Rønold HJ, Dahl JE. Internal fit of single crowns produced by CAD-CAM and lost-wax metal casting technique assessed by the triple-scan protocol. J Prosthet Dent 2017;117:400-4. 4. Wettstein F, Sailer I, Roos M, Hämmerle CHF. Clinical study of the internal gaps of zirconia and metal frameworks for fixed partial dentures. Eur J Oral Sci 2008;116:272-9.

period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:73-85. 9. Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M et al. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: Fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2007;18(Supp 3):8696. 10. Sailer I, Makarov NA, Thoma DS et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015;31:60323.

5. Valderhaug J, Jokstad A, Ambjørnsen E et al. Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. J Dent 1997;25:97-105.

11. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA et al. All-ceramic or metalceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015;31:624-39.

6. Oilo G KE. Cementation. In: Nilner KS, Dahl BL, eds. A textbook of fixed prosthodontics: the scandinavian approach 2 ed. Stockholm, Sweden: Gothia Fortbildning AB, 2013;325-41.

12. Wilson AD and Nicholson JW, ed. Acid base cements their biomedical and industrial applications chemistry of solid state materials. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1993.

7. Kern M, Kleimeier B, Schaller HG et al. Clinical comparison of postoperative sensitivity for a glass ionomer and a zinc phosphate luting cement. J Prosthet Dent 1996;75:159-62.

13. Rosenstiel SF, Land MF, Crispin BJ. Dental luting agents: A review of the current literature. J Prosthet Dent 1998;80:280-301.

8. Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M et al. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation

564

Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd., 2008. 16. Um CM, Oilo G. The effect of early water contact on glass-ionomer c e m e n t s . Q u i n te s s e n c e I n t 1992;23:209-14. 17. Jokstad A, Mjör IA. Ten years' clinical evaluation of three luting cements. J Dent 1996;24:309-15. 18. Vargas MA, Bergeron C, DiazArnold A. Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success. J Am Dent Assoc 2011;142 (Supp 2):20S-4. 19. Myers ML, Caughman WF, Rueggeberg FA. Effect of restoration composition, shade, and thickness on the cure of a photoactivated resin cement. J Prosthodont 1994;3:149-57. 20. Perroni AP, Kaizer MR, Della Bona A et al. Influence of light-cured luting agents and associated factors on the color of ceramic laminate veneers: A systematic review of in vitro studies. Dent Mater 2018;34:1610-24. 21. Manso AP, Silva NR, Bonfante EA et al. Cements and adhesives for all-ceramic restorations. Dent Clin North Am 2011;55:311-32, ix. 22. Pegoraro TA, da Silva NR, Carvalho RM. Cements for use in esthetic dentistry. Dent Clin North Am 2007;51:453-71, x.

14. Wilson AD, Prosser HJ, Powis DM. Mechanism of adhesion of polyelectrolyte cements to hydroxyapatite. J Dent Res 1983;62:590-2.

23. Hikita K, Van Meerbeek B, De Munck J et al. Bonding effectiveness of adhesive luting agents to enamel and dentin. Dent Mater 2007;23:71-80.

15. Mccabe JF, Walls AWG, eds. Applied Dental Materials. 9.ed ed.

24. Matinlinna JP, Lung CYK, Tsoi JKH. Silane adhesion mechanism

in dental applications and surface treatments: A review. Dent Mater 2018;34:13-28. 25. Shillingburg H. Principles of tooth preparations. In: Shillingburg H, ed. Fundamentals of fixed prosthodontics. 4 ed. Hanover Park, IL, US: Quintessence Publishing Co, Inc, 2012;131-49. 26. Kern M, Passia N, Sasse M et al. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent 2017;65:51-5. 27. Quigley NP, Loo DSS, Choy C et al. Clinical efficacy of methods for bonding to zirconia: A systematic review. J Prosthet Dent 2021;125:231-40. 28. Kern M. Bonding to oxide ceramics-laboratory testing versus clinical outcome. Dent Mater 2015;31:8-14. 29. Palacios RP, Johnson GH, Phillips KM, et al. Retention of zirconium oxide ceramic crowns with three types of cement. J Prosthet Dent 2006;96:104-14. 30. Steele JG, Nohl FSA, Wassell RW. Crowns and other extra-coronal restorations: Occlusal considerations and articulator selection. Brit Dent J 2002;192:377-80. 31. Miura S, Kasahara S, Kudo M et al., eds. Clinical chipping of zirconia all-ceramic restorations; Tokyo: Springer Japan, 2015. 32. Miyazaki T, Nakamura T, Matsumura H et al. Current status of zirconia restoration. J Prosthodont Res 2013;57:236-61.

Skal du til jobsamtale i privat praksis? Så er der hjælp at hente. Tandlægeforeningens afdeling for ansatte tandlæger kan rådgive dig om, hvilke spørgsmål du bør stille, hvilke vilkår I skal drøfte og ikke mindst lønniveauet. Kontakt afdelingen på e-mail ansattetandlaeger@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

FORMÅL – Formålet med undersøgelsen er at sammenligne den information, man får med to forskellige bitewingoptagelser, horisontale (HBW) og vertikale (VBW). MATERIALE OG METODER – I røntgenjournaler fra Tufts University School of Dental Medicine (TUSDM) blev der søgt efter patienter, som havde knoglesvind omkring kindtænder og havde fået foretaget både HBW og VBW. I alt blev 320 journaler gennemgået efter seks kriterier: synlighed af marginal knogle fra hjørnetandens distalflade til den bageste tands distalflade, synlighed af horisontalt eller vertikalt knoglesvind, densitet af marginal knogle, synlighed af approksimale kontaktområder, synlighed af hele den anatomiske krone samt synlighed af furkaturer. RESULTATER – Der var signifikant flere VBW end HBW (P < 0,0001), der viste tab af det marginale knogleniveau (52,81 % vs. 3,75 %), typen af knoglesvind (vertikalt eller horisontalt) (50,94 % vs. 3,75 %), knogledensitet (28,75 % vs. 0,63 %), kontaktområder (20,63 % vs. 14,38 %) og furkaturer (43,44 % vs. 1,25 %). Der var flere HBW end VBW, der viste hele den anatomiske krone. Der var ingen signifikant forskel på antallet af optagelser pr. sæt HBW og VBW. KONKLUSION – For patienter med marginal knoglesvind er VBW bedre end HBW, når det drejer sig om vurdering af den marginale knogles niveau, densitet og morfologi samt furkaturområder og vurdering af approksimale kontaktområder med henblik på cariesdiagnostik. Vi anbefaler uddannelsessteder for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter at undervise i vertikal bitewingteknik som en standardmetode ved røntgenundersøgelse af voksne patienter med tegn på interdentalt knoglesvind i kindtandsområder.

EMNEORD

Bitewing radiographs | bone loss | periodontal disease | vertical bitewings | diagnostic aid

Korrespondanceansvarlig tredjeforfatter: DR. BJORN STEFFENSEN Bjorn.Steffensen@Tufts.edu

566

Diagnostik af parodontale og dentale parametre ved hjælp af horisontale og vertikale bitewingoptagelser RICHARD Y. HONG, D.M.D. candidate for 2020, Tufts University School of Dental Medicine, Boston Massachusetts, USA. Now a postgraduate resident in Division of Periodontology, Columbia University College of Dental Medicine, New York, USA STEPHEN KWON, D.M.D. candidate for 2020, Tufts University School of Dental Medicine, Boston Massachusetts, USA. Now a postgraduate resident in Advanced Education in General Dentistry, Providence VA Medical Center, Providence, Rhode Island, USA BJORN STEFFENSEN, professor and chair, D.D.S., M.S., Ph.D., Department of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston Massachusetts, USA SHRUTI JAIN, research analyst, B.D.S., M.P.H., Division of Biostatistics and Experimental Design, Tufts University School of Dental Medicine, Boston Massachusetts, USA PAUL A. LEVI, JR., associate professor, D.M.D., Department of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston Massachusetts, USA Artiklen er oprindeligt publiceret i Journal of Dental Education 2020;84:552-8. Tandlægebladet 2021;125:566-72

NTRAORALE RØNTGENOPTAGELSER ER EN INTEGRE RET DEL af en grundig klinisk odontologisk undersøgelse. Sammen med medicinsk, odontologisk og social anamnese, registrering af kliniske fund og eventuelt fremstilling af studiemodeller danner de grundlaget for diagnostik og behandlingsplan (1,2). Røntgenundersøgelsen er et sensitivt og værdifuldt redskab til at opdage, vurdere og overvåge restaureringer, carieslæsioner, calculus, marginalt knogleniveau, knoglestruktur og forekomst af furkaturinvolveringer (3). Bitewingoptagelser er mere præcise til diagnostik af approksimal caries end periapikale optagelser og panoramaoptagelser, især posteriort i tandrækkerne (4). Kliniske studier har vist, at ca. 70 % af alle approksimale carieslæsioner bliver overset, hvis man udelukkende forlader sig på visuel inspektion, hvilket bekræfter vigtigheden af bitewingoptagelser (5).

Bitewingoptagelsernes projektionsgeometri gør dem også til førstevalg i forbindelse med vurdering af den marginale knogles niveau og densitet. Bitewingoptagelser er således essentielle til overvågning af både den parodontale tilstand og cariessituationen (6). Manja og Fransiari (2018) undersøgte marginalt knoglesvind ved hjælp af flere radiologiske optagelsesteknikker og konkluderede, at bitewingoptagelser var mere nøjagtige end periapikale optagelser og panoramaoptagelser (7). Den bedste visualisering af approksimal caries og marginalt knogleniveau opnås, når sensoren anbringes parallelt med de posteriore tænders længdeakse, og røntgenstrålen rettes vinkelret på sensoren (2,8). Under sådanne forhold minimeres risikoen for, at tilstødende approksimalflader skydes ind over hinanden (2). Mens anatomiske begrænsninger som tori eller snævre pladsforhold kan vanskeliggøre korrekt placering af sensoren ved periapikale optagelser, er det som regel muligt at placere sensoren tilfredsstillende og opnå optimal projektionsgeometri ved bitewingoptagelser (8,9). Bitewingsensorens længdeakse kan orienteres enten horisontalt eller vertikalt. På næsten alle tandklinikker og de fleste tandlægeskoler er det horisontale bitewingoptagelser (HBW), man benytter sig af. De er sufficiente til diagnostik af approksimal caries og undersøgelse af den marginale knogle, når der ikke er marginalt knoglesvind, og når okklusalplanerne i overog underkæbe har samme afstand til sensorens horisontalplan (9,10). Når patienter udviser marginalt knoglesvind, giver vertikale bitewingoptagelser imidlertid mulighed for at visualisere større områder af rodkompleks, furkaturer og marginal knogle end HBW. Corbet et al. (2009) har påpeget, at HBW “ikke er særlig anvendelige i forbindelse med parodontalbehandling og behandlingsplanlægning, hvis knoglesvindet er bare en smule fremskredet” (11). Anvendelse af VBW vil således give mere information om horisontalt eller vertikalt knoglesvind, approksimal knogledensitet, rodsoklens længde, furkaturinvolvering, udvidede parodontalspalter og tandløse områder end HBW (6). Ifølge gældende amerikanske retningslinjer skal følgende nøglestrukturer underkastes radiologisk vurdering hos patienter med kliniske tegn på nuværende eller tidligere parodontitis eller peri-implantitis: marginalt knogleniveau, marginal knoglestruktur, rodsoklers længde og form, knoglesvind i furkaturer samt calculus (12). Da VBW har større vertikal udstrækning end HBW, er chancen for at se disse strukturer tilsvarende større. VBW giver kort sagt mulighed for en mere omfattende og komplet røntgenundersøgelse af patienter med tegn på knoglesvind og fæstetab omkring kindtænder. Trods de nævnte fordele ved VBW forlader klinikere sig for det meste på HBW, formentlig fordi det er den teknik, de er oplært i og føler sig mest trygge ved. Desuden kan man anføre, at HBW er mere behagelige for patienten, og at der sandsynligvis skal færre optagelser til at repræsentere alle kindtænder og synliggøre alle approksimalflader til cariesdiagnostik. Det er også blevet påpeget, at placering af sensoren ved VBW er mere teknikfølsom end ved HBW, især hvis patienten har en flad gane eller begrænset gabeevne (7), og at HBW er bedre til

∕

2021

∕

125

∕

at åbne approksimalrummene for inspektion i kindtandsregionerne (13). Fra et parodontologisk synspunkt er det imidlertid åbenlyst, at VBW kan give værdifulde diagnostiske oplysninger, som ellers ville kræve et større antal optagelser med en blanding af HBW og periapikale optagelser. Med henblik på at teste disse antagelser har vi i denne undersøgelse analyseret VBW og HBW fra de samme patienter. Vores hypotese er, at VBW ved undersøgelse af patienter med kliniske tegn på marginalt fæstetab er lige så effektive som HBW til diagnostik af approksimal caries og bedre end HBW til vurdering af marginalt knogleniveau og væsentlige parodontale strukturer. Formålet med undersøgelsen er at sammenligne de informationer, man får med henholdsvis HBW og VBW. MATERIALER OG METODER Udvælgelse af journalmateriale Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af journalmateriale fra patienter på Tufts University School of Dental Medicine (TUSDM), som havde fået foretaget både HBW og VBW. Studiet blev godkendt af Tufts Health Sciences Campus Institutional Review Board (IRB #12874). Røntgenoptagelserne blev foretaget af tandlægestuderende eller uddannede tandlæger i perioden 29. juni 2004 til 29. januar 2018. Alle optagelser blev taget med Schick CDR og XDR sensorer, størrelse 2, ved hjælp af Rinn digitalsensorholdere. Ved søgning på termerne “vertical bitewing” og “vertical bw” blev der fundet 1.113 patienter. Blandt disse blev 320 patientjournaler evalueret ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne. Indledende undersøgelse Der blev foretaget en præliminær gennemgang af 200 tilfældigt udvalgte journaler for at få et overblik over, hvor mange journaler der ville opfylde inklusionskriterierne. Inklusionskriterier • Alder ≥ 18 år. • Mindst ét sæt VBW og ét sæt HBW taget på TUSDM. • Mindst ét approksimalrum med knoglesvind (afstand fra CEJ til knogle ≥ 2,0 mm). • Mindst to kindtænder på række i hver kvadrant (fra første præmolar til anden molar, gælder også fuldkroner og implantater). • Mindst én molar i hver side. Eksklusionskriterier • Røntgenoptagelser, der ikke lever op til inklusionskriterierne Målte parametre Dataindsamlingen blev foretaget af de to undersøgere RH og SK. Der blev udfyldt to skemaer for hver patient (et for HBW og et for VBW). Uafhængigt af hinanden vurderede de to undersøgere det nyeste sæt HBW og VBW i hver enkelt patientjournal. De noterede: datoerne for de bedømte optagelser, antallet af optagelser i hvert enkelt sæt samt patientens køn. For hvert sæt HBW og VBW blev følgende parametre bedømt:

567

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel 1. Synlighed af marginale knogle: Den approksimale knoglekam i hvert approksimalrum fra hjørnetandens distalflade til den mest posteriore tands distalflade. 2. Typen af knoglesvind: Mindst 2,0 mm knogle apikalt for knoglekammen skal være synlig, for at det kan afgøres, om knoglesvindet er horisontalt eller vertikalt. 3. Knogletæthed: Mindst 3,0 mm knogle apikalt for knoglekammen. 4. Approksimale kontaktområder: Fuldt overblik over begge kontaktflader i alle approksimalrum (ingen overlapninger). 5. Synlighed af kroner: Alle anatomiske kroner skal være synlige i sættet. 6. Synlighed af furkaturer: Furkaturerne på hver enkelt molar skal være synlige i sættet.

For parametrene 1-4 blev følgende registreret: 1. Om sættet opfylder kravene for hver enkelt parameter. 2. Antallet af optagelser i det sæt, der viste parameteren. For parametrene 5 og 6 blev registreret “Ja” eller “Nej”.

Kalibrering Inden dataindsamlingen blev de to undersøgere af projektlederen kalibreret i anvendelsen af de nævnte parametre i forbindelse med aflæsning af røntgenoptagelserne. De to undersøgere var i fin overensstemmelse med hensyn til bedømmelse af alle kriterier. Der blev foretaget post-hoc inter- and intraexaminer kalibreringsanalyse ved hjælp af Cohen’s kappa (k). Landis & Koch’s kriterier for fortolkning af overensstemmelsesestimater blev fulgt. Overensstemmelsen mellem de to var næsten perfekt for alle parametre i undersøgelsesskemaet (kappa-værdier fra 0,886 til 1,00; P < 0,001). En vurdering af intra-examiner-pålideligheden for undersøgeren SK viste næsten perfekt overensstemmelse ved alle seks parametre (k = 0,815 til 0,961; P < 0,001. For undersøgeren RH’s vedkommende varierede pålideligheden fra tilfredsstillende til perfekt (k= 0,761-1,0; P < 0,001).

Statistiske analyser Der blev foretaget deskriptive statistiske beregninger (antal og procenter for de kategoriske variable; gennemsnit, standarddeviationer, medianer og interkvartilområder (IQR) for kontinuerte variable). Statistisk signifikante forskelle mellem HBW og VBW blev beregnet for hvert kriterie ved hjælp af McNemar’s test. Normalfordeling af antallet af optagelser blev bedømt ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov test. Vurdering af antallet af omtagninger af optagelser blev foretaget ved hjælp af Wilcoxon Signed Rank test. P-værdier mindre end 0,05 blev anset for statistisk signifikante. SAS Version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC) blev anvendt til analyserne. RESULTATER Antal røntgenoptagelser I alt blev 320 patientjournaler, hver med mindst ét sæt HBW og ét sæt VBW, analyseret. 179 (55,9 %) af patienterne var mænd, og 141 (44,1 %) var kvinder. I 159 af tilfældene var optagelserne af VBW og HBW foretaget med højst et års mellemrum, i 111 tilfælde var der et til to år imellem optagelserne, og i 50 tilfælde var der mere end to år imellem optagelserne. Medianen for antallet af optagelser, der skulle til, før røntgenafdelingen ved TUSDM godkendte sættet, var fem for både HBW (IQR = 2) og VBW (IQR = 2). Kolmogorov-Smirnov testen for normalfordeling af de to antal optagelser var statistisk signifikant (P < 0,01), hvilket tyder på, at data ikke var normalfordelte. Følgelig blev Wilcoxon Signed Rank test anvendt til bedømmelse af disse sammenhænge. Der var ingen statistisk signifikant forskel på antallet af optagelser ved de to metoder (P = 0,687). Medianen for antal godkendte optagelser (dvs. det antal, der indgik i sættet) var 4 for begge metoder (IQR: HBW = 0; VBW = 1). Det højeste antal optagelser i ét sæt var 5 ved HBW og 8 ved VBW. Medianen for antal optagelser, der måtte tages om, var 1 for HBW og 0 for VBW. Forskellen var statistisk signifikant (P < 0,001). Vurdering af de undersøgte parametre Analysen af røntgenoptagelsernes kvalitet med hensyn til cariesdiagnostik og visualisering af marginalt knogleniveau vi-

Horisontale versus vertikale bitewings Kriterie

Horisontale bitewings

Vertikale bitewings

Synlighed af:

Hyppighed

Procentandel

Hyppighed

Procentandel

Approksimal knogle

3,8 %

169

52,8 %

181

Typen af knoglesvind

3,8 %

163

50,9 %

175

Knogledensitet

0,6 %

28,8 %

Kontaktområder

14,4 %

20,6 %

112

Hele kliniske kroner

115

35,9 %

13,1 %

157

Furkaturer

1,3 %

139

43,4 %

143

Tabel 1. Hyppighed og procentandel af HBW og VBW, der muliggør tilfredsstillende bedømmelse af caries og marginale knogle. Table 1. Frequency and percentage of HBW and VBW successfully assessing caries and alveolar bone.

568

I alt

80% 60% 40% 20% 0% Furcations

∕

VBW : Yes ; HBW : No

Clinical Crown

125

VBW : No ; HBW : Yes

100%

Contact Areas

∕

Uoverensstemmende par – studiets kriterier

Density Changes in the Crestal Bone

2021

Tandlæger bruger rutinemæssigt bitewingoptagelser (BW) for at følge caries, restaureringer og alveolære knogleforandringer. Uheldigvis udviser horisontalt placerede BW-film begrænset gengivelse af tænder og knogle. Vor sammenligning af BW fra de samme patienter undersøgte, om vertikal placering af BW- filmene kunne kompensere for disse diagnostiske begrænsninger. De vertikale BW-optagelser var klart bedre til diagnosticering af den marginale alveolære knogle, furkaturer og parodontale knogledefekter samt visualisering af de interdentale kontakter. Derfor kan det anbefales at anvende vertikale BW i stedet for horisontale BW-optagelser til alle patienter med parodontale forandringer og til mange patienter i øvrigt.

Type of Bone Loss

∕

klinisk relevans

Level of Alveolar Bone

ste, at der var flere VBW end HBW, der tillod bestemmelse af knogleniveauet, typen af knoglesvind (vertikalt eller horisontalt), den marginale knogles densitet, kontaktområderne og furkaturerne. Patienternes køn havde ingen indflydelse på de undersøgte parametre (P > 0,05). Tabel 1 viser, hvor mange horisontale og vertikale bitewings der levede op til undersøgelsens diagnostiske kriterier. • Marginalt knogleniveau – Den marginale knoglekam kunne visualiseres på 169 sæt VBW (52,8 %) og på 12 sæt HBW (3,8 %). Når VBW og HBW fra samme patient blev sammenlignet, var der 160 tilfælde (50 %), hvor knoglekammen var synlig på VBW, men ikke på HBW. Omvendt var der tre tilfælde (0,9 %), hvor kammen var synlig på HBW, men ikke på VBW. Der var en statistisk signifikant forskel (χ2 = 151,2; P < 0,01) på andelen af VBW henholdsvis HBW, der opfyldte dette kriterie. • Typen af knoglesvind (vertikalt eller horisontalt) – Typen af knoglesvind kunne bedømmes på 163 sæt VBW (50,9 %) og 12 sæt HBW (3,8 %). Parvis analyse viste, at der var 154 tilfælde (48,1 %), hvor VBW var bedre end HBW til bedømmelse af typen af knoglesvind, mens der var tre tilfælde (0,9 %), hvor HBW var bedre end VBW. Forskellen mellem VBW og HBW var statistisk signifikant (χ2 = 145,2; P < 0,01). • Ændret densitet i den marginale knogle – Ændret knogletæthed i den marginale knogle kunne bedømmes på 92 sæt VBW (28,8 %) og to sæt HBW (0,6 %). Parvis analyse viste, at der var 90 tilfælde (28,1 %), hvor ændret knogledensitet kunne bedømmes på VBW, men ikke på HBW. Der var ingen tilfælde, hvor HBW var bedre end VBW til bedømmelse af denne parameter. Forskellen mellem VBW og HBW var statistisk signifikant (χ2 = 90,0; P < 0,01). • Visualisering af kronens kontaktområder – Kontaktområderne kunne ses på 66 sæt VBW (20,6 %) og 46 sæt HBW (14,4 %). Parvis analyse viste, at der var 43 tilfælde (13,4 %), hvor kontaktområderne kunne visualiseres på VBW, men ikke på HBW, og 23 tilfælde (7,2 %), hvor kontaktområderne kunne visualiseres på HBW, men ikke på VBW. Forskellen var statistisk signifikant (χ2 = 6,1; P = 0,01). • Visualisering af de kliniske kroner – De kliniske kroner til og med den mest posteriore tand kunne visualiseres på 42 sæt VBW (13,1 %) og 115 sæt HBW (35,9 %). Parvis analyse viste, at der var 23 tilfælde (7,2 %), hvor de kliniske kroner kunne visualiseres på VBW, men ikke på HBW; men der var 96 tilfælde (30,0 %), hvor de kliniske kroner kunne ses på HBW, men ikke på VBW. Forskellen var statistisk signifikant (χ2 = 44,8; P < 0,01). • Furkaturområder – Furkaturområderne kunne ses på 139 sæt VBW (43,4 %) og fire sæt HBW (1,3 %). Parvis analyse viste, at der var 135 tilfælde (42,2 %), hvor furkaturerne var tilfredsstillende gengivet på VBW, men ikke på HBW. Der var derimod ingen tilfælde, hvor HBW var bedre end VBW til gengivelse af furkaturer. Forskellen var statistisk signifikant (χ2 = 135,0; P < 0,01). Fig. 1 og Fig. 2 viser andelen af tilfælde, hvor der inden for samme journal var overensstemmelse hhv. uoverensstemmelse mellem VBW og HBW med hensyn til bedømmelse af caries og marginale knogle.

*There were no records in which the HBW set performed better than the VBW set in assessing Density Changes in the Crestal Bone and Furcations

Fig. 1. Procentandelen af uoverensstemmende par ved bedømmelse af hvert enkelt undersøgelseskriterie. Fig. 1. Percentage of discordant pairs in the assessment of each study criterion.

Fig. 3 viser eksempler på vertikale og horisontale bitewingoptagelser fra samme patienter, så visualiseringen af parodontale og dentale strukturer kan sammenlignes hos patienter med og uden parodontal sygdom og patienter med implantater. DISKUSSION I denne undersøgelse analyserede og sammenlignede vi sæt af HBW og VBW fra samme patienter, og resultaterne viste, at VBW var bedst egnet til bedømmelse af den marginale knogle

569

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Overensstemmende par – studiets kriterier VBW and HBW: No

VBW and HBW: Yes

100% 80% 60% 40% 20% 0% Furcations

Clinical Crown

Contact Areas

Density Changes in the Crestal Bone

Type of Bone Loss

Level of Alveolar Bone

Fig. 2. Procentandelen af overensstemmende par ved bedømmelse af hvert enkelt undersøgelseskriterie. Fig. 2. Percentage of concordant pairs in the assessment of each study criterion.

hos patienter med radiologiske tegn på parodontalt knoglesvind. Der var 52,8 % af VBW, men kun 3,8 % af HBW, der gav tilstrækkeligt overblik over den approksimale knogle. Ligeledes blev typen af knoglesvind, knogledensiteten og furkaturområderne hyppigere gengivet på VBW end på HBW. VBW indeholdt dermed betydeligt mere information om den marginale knogle og furkaturerne end HBW. Ved VBW blev der gengivet større områder i coronoapikal retning end ved HBW. På grund af den korte vertikale dimension af sensoren ved HBW var der kun 3,8 % af HBW-sættene, der gengav den marginale knogle i tilstrækkeligt omfang. HBW har ringe parodontologisk diagnostisk værdi hos patienter med approksimalt knoglesvind. I henhold til den i 2017 vedtagne ”Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions” er det af afgørende betydning for korrekt inddeling af parodontitis i stadier og grader, at den approksimale knogle i kindtandsregionerne er sufficient gengivet på røntgenoptagelser. Eftersom 52,8 % af VBW gengav det approksimale marginale knogleniveau, må der have været 48,2 % af sættene, der ikke gjorde det. Dette kan i et vist omfang forklares ved, at røntgenoptagelserne blev foretaget på en tandlægeskole af studerende med begrænset erfaring. Ikke desto mindre var den diagnostiske værdi af VBW stadig klart bedre end HBW. Fremskredet knoglesvind er en anden faktor, der kan have bidraget til den lave forekomst af acceptable VBW. Ved patienter med let til moderat parodontalt knoglesvind, gengav VBW en tilstrækkelig mængde marginal knogle med stor regelmæssighed. Ved patienter med fremskredet knoglesvind havde sensoren derimod ikke tilstrækkelig vertikal dimension til at leve op til kravet om

570

gengivelse af mindst 3 mm knogle apikalt for knoglekammens top. I sådanne tilfælde anbefales det i stedet at anvende periapikale optagelser med parallelteknik. I denne undersøgelse fandt vi, at HBW var bedre end VBW til fuldstændig gengivelse af tændernes anatomiske kroner, idet 35,9 % af HBW gengav samtlige kliniske kroner, mens dette kun var tilfældet for 13,1 % af VBW. Årsagen til denne forskel er, at VBW ikke kan gengive kronernes mesiodistale dimension, når anden- og/eller tredjemolar er til stede, hvis der kun skal tages to røntgenoptagelser pr. side. Kronernes coronoapikale dimensioner blev sufficient gengivet på de fleste VBW-sæt. På den baggrund må vi derfor anbefale, at der tages tre VBW, hvis anden- og/eller tredjemolar er til stede. Dette skyldes, at sensoren har en smallere horisontal dimension, når den vendes vertikalt i stedet for horisontalt. Langt de fleste VBW-sæt i undersøgelsen havde kun fire optagelser. Der var derfor mange af sættene, der ikke gengav enten bageste molars distalflade, første præmolars mesialflade eller hjørnetandens distalflade. Resultaterne viste, at det totale antal optagelser, der måtte tages for at opnå et diagnostisk acceptabelt sæt bitewings, var ens for HBW og VBW. Ved sammenligning af forskellen mellem det totale antal optagelser og antallet af acceptable optagelser fandt vi, at der var flere optagelser, der måtte tages om, ved HBW end ved VBW. Dette skyldes bl.a., at HBW ved patienter med knoglesvind ikke samtidig kan gengive både den approksimale knogle i tilstrækkeligt omfang og hele kronen. Anvendelse af VBW resulterede således ikke i større røntgeneksponering for patienterne. Undersøgelsen viser, at bedømmelse af de approksimale kontaktområder er sammenlignelig ved VBW og HBW. Antallet af billedsæt, der gengav de approksimale kontaktområder ved posteriore tænder tilfredsstillende, var større ved VBW end ved HBW. Dette fund er i modstrid med et tidligere studie (13), hvor man konkluderede, at HBW var bedre til at adskille de approksimale kontakter end VBW. I den aktuelle undersøgelse havde det ingen væsentlig betydning for diagnostik af approksimal caries, om sensoren vendte vertikalt eller horisontalt. Derimod ser det ud til at have betydning, hvor omhyggelig den person, der tager billedet, er. Hvis klinikeren ikke anbringer sensoren korrekt i forhold til røntgenstrålen, vil der let kunne opstå overlapninger på optagelsen. Det er heller ikke altid muligt at anbringe sensoren korrekt i forhold til strålen for alle mellemrum på samme optagelse, fx på grund af tandbuens krumning eller trangstillinger. I sådanne tilfælde kan sensorens smallere mesiodistale dimension ved VBW faktisk være en fordel, idet antallet af mellemrum pr. optagelse er mindre end ved HBW og muligheden for at undgå overlapning tilsvarende større. På TUSDM og mange andre tandlægeskoler i USA er HBW standardoptagelsen ved bitewingoptagelse for nye patienter og patienter i vedligeholdelsesbehandling, medmindre rekvirenten direkte udbeder sig VBW; men på University of Pennsylvania er VBW nu blevet obligatorisk for alle patienter med approksimalt knoglesvind (14). Vores undersøgelse viser, at VBW er en effektiv metode til kvantitativ og kvalitativ bedømmelse af den parodontale knogle, uden at mulighederne for diagnostik af approksimal caries forringes. Da undersøgelsen således viser, at VBW indebærer en markant forbedring af den parodontologiske

Sammenligning af forskellige parodontale og dentale tilstande og strukturer på horisontale og vertikale bitewingoptagelser fra samme patient

Fig. 3. A. og B Hos patienter med sunde parodontale forhold og intet marginalt knoglesvind viser gode bitewingoptagelser ofte (B), men ikke altid (A) den marginale knogle i både overog underkæbe. Til sammenligning giver vertikalt stillede film eller sensorer næsten altid røntgenoptagelser, der samtidig viser den marginale knogle i begge kæbebuer (A, B). Begge filmplaceringer gengiver de interdentale områder tilfredsstillende med henblik på cariesdiagnostik (A-F). C, D, E. I den langvarige vedligeholdelsesfase efter implantatindsættelse giver vertikale bitewingoptagelser godt overblik over overgangen mellem fikstur og krone og viser desuden flere af implantatets gevind samt den omgivende marginale knogle. Derimod er horisontale bitewings utilstrækkelige til opfølgning af implantater over tid. E, F. Hos patienter, der har mistet marginal knogle på grund af parodontitis, giver vertikale bitewingoptagelser generelt godt overblik over den marginale knogle, furkaturerne og de parodontale knogledefekters topografi. Disse forhold gengives typisk ikke i tilstrækkeligt omfang på horisontale bitewings. Fig. 3. A. and B. In patients with a healthy periodontium and no alveolar bone loss, well-positioned BW radiographs commonly (B), but not consistently (A) capture both the maxillary and mandibular marginal alveolar bone. In comparison, vertically positioned films or sensors with few exceptions yield radiographs that concurrently cover the alveolar bone in both arches (A, B). Both film positions show the interdental areas for caries detection (A-F). C, D, E. During long-term maintenance care, vertical BW radiographs generally provide visualization of the implant fixture-crown connection, several threads of the implant, and the adjacent marginal alveolar bone. In comparison, horizontal BWs are inadequate for following implants over time. E, F. In patients who have suffered loss of alveolar bone due to periodontal disease, vertical BWs generally permit visualization of the alveolar bone, the furcations, and the topography of periodontal bone defects. Horizontal BWs typically miss those important landmarks in one or both arches.

diagnostik uden at forringe den cariologiske diagnostik og uden at udsætte patienterne for yderligere strålebelastning, opfordrer vi på det kraftigste undervisningsinstitutioner og klinikere til rutinemæssigt at tage VBW på patienter, der har kliniske tegn på marginalt knoglesvind, på nye patienter samt på patienter, der møder til regelmæssige kontrolundersøgelser. Ved nye patienters første besøg bør man derfor foretage en initial klinisk screening for approksimalt knoglesvind i kindtandsregionerne, inden man beslutter sig for røntgenoptagelse. Hvis der ses kliniske tegn på parodontitis, anbefaler vi, at man tager VBW som den primære bi-

∕

2021

∕

125

∕

tewingoptagelse. Da studerende på den måde hyppigt vil komme til at tage VBW, vil de blive dygtigere til at beherske teknikken og vil desuden lære at sætte pris på de diagnostiske fordele ved VBW, og de erfaringer vil de tage med sig ud i deres praksistilværelse – til gavn for patienterne. Det er essentielt for fremtidens diagnostik, at tandlæger, tandplejere og klinikassistenter under uddannelsen lærer at udføre disse optagelser omhyggeligt og præcist. En begrænsning ved dette studie er muligheden for rapporteringsbias, som kan opstå, fordi undersøgerne var vidende om, hvilken type bitewings der blev evalueret. Dette bias har vi

571

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel søgt at minimere ved hjælp af omhyggelige kalibreringer og objektive vurderinger. En anden begrænsning var, at undersøgerne ikke bedømte alvorligheden af patienternes parodontale tilstand. Undersøgelsens design kunne have været forbedret, hvis man havde studeret effektiviteten af VBW og HBW i relation til inddeling af patienternes parodontitis i stadier og grader samt konkret diagnostik af behov for cariesbehandling. Endelig var det en begrænsning, at undersøgelsen blev gennemført på en tandlægeskole, hvor en stor del af røntgenoptagelserne blev foretaget af studerende med begrænset erfaring i at tage røntgenoptagelser.

KONKLUSIONER Hos patienter med marginalt knoglesvind er VBW bedre egnet til diagnostik af knogleniveau, knogletæthed, defektmorfologi og furkaturer end HBW. Endvidere er det totale antal røntgenoptagelser, der kræves for at opnå et diagnostisk acceptabelt sæt bitewings af samme størrelsesorden ved HBW og VBW. På den baggrund bør VBW fremover være den foretrukne type bitewingoptagelser ved røntgenundersøgelse af patienter med kliniske tegn på approksimalt knoglesvind. Træning i optagelse af såvel HBW som VBW bør derfor indgå i den radiologiske undervisning på tandlægeuddannelserne.

ABSTRACT (ENGLISH) DIAGNOSING PERIODONTAL AND DENTAL INDICATORS WITH HORISONTAL AND VERTICAL BITEWING RADIOGRAPHS OBJECTIVE – The aim of this study is to compare information provided by the two orientations of bitewing radiographs, horisontal (HBW) and vertical (VBW) taken in a dental school. METHODS AND MATERIALS – Radiographic records were reviewed at Tufts University School of Dental Medicine (TUSDM) for patients showing posterior bone loss who had both HBW and VBW. 320 records were reviewed with six criteria: visibility of crestal bone from the distal of the cuspids to the distal of the most posterior tooth, visibility of horisontal or angular bone loss, the crestal density of bone, visibility of interproximal contact areas, visibility of the entire anatomical crown, and visibility of furcations.

RESULTS – Significantly higher number of VBW compared with HBW (P < 0.0001) showed the levels of alveolar bone loss (52.81% vs. 3.75%), the type of loss (angular or horisontal) (50.94% vs. 3.75%), the crestal bone density (28.75% vs. 0.63%), the contact areas (20.63% vs. 14.38%), and the furcations (43.44% vs. 1.25%). A greater number of HBW showed the entire anatomical crown compared with VBW. No significant difference was detected in the number of radiographs taken per HBW and VBW set. CONCLUSION – For patients with alveolar bone loss, VBW are superior to HBW when assessing bone levels, density, morphology, tooth furcations, and evaluating interproximal contact areas for caries. It is recommended that the vertical bitewing technique be taught as a standard in dental, dental hygiene, and dental assisting schools for adult patients showing evidence of posterior interdental bone loss.

LITTERATUR 1. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS. The use of dental radiographs: update and recommendations. J Am Dent Assoc. 2006;137:1304-12. 2. Whaites E, Drage N. Essentials of dental radiography and radiology. 4th ed. London: Elsevier Health Science UK, 2007. 3. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation. 7th ed. St Louis: Mosby, 2013. 4. Akarslan ZZ, Akdevelioğlu M, Güngör K et al. A comparison of the diagnostic accuracy of bitewing, periapical, unfiltered and filtered digital panoramic images for approximal caries detection in

572

posterior teeth. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:458-63. 5. Braga MM, Mendes FM, Ekstrand KR. Detection activity assessment and diagnosis of dental caries lesions. Dent Clin North Am 2010;54: 479-93. 6. Hausmann E. A contemporary perspective on techniques for the clinical assessment of alveolar bone. J Periodontol 1990;61:149-56. 7. Manja CD, Fransiari ME. A comparative assessment of alveolar bone loss using bitewing, periapical, and panoramic radiography. Bali Med J 2018;7:636-8 8. Mol A. Imaging methods in periodontology. Periodontol 2000. 2004;34:34-48.

9. Tu g n a i t A , C l e r e h u g h V, Hirschmann PN. The usefulness of radiographs in diagnosis and management of periodontal diseases: a review. J Dent 2000;28:219-26. 10. Miles DA, Thomas MV. Radiography for periodontal examination. In: Rose LF, Mealey BL, eds. Periodontics medicine, surgery, and implants. St. Louise: Mosby, 2004:147-57.

examinations: recommendations for patient selection and limiting radiation exposure. 2012. (Set 2019 februar). Tilgængelig fra: URL: www.ada.org/en/~/media/ADA/Publications/ADA%20 News/Files/Dental_Radiographic_Examinations_2012.

11. Corbet EF, Ho DK, Lai SM. Radiographs in periodontal disease diagnosis and management. Aust Dent J 2009;54:S27-43.

13. Bollu P, Mardini S, Gohel A. Horizontal versus vertical bitewing radiographs in opening interproximal tooth contacts. Poster session presented at: American Association of Dental Researchers 37th Annual Meeting and Exhibition; 2008 Mar 31-Apr 5; Dallas TX.

12. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS AND THE U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Dental radiographic

14. Personal communication with Uri Hangorsky, Interim Chairman, Department of Periodontology, University of Pennsylvania School of Dental Medicine. March 25, 2019.

Gør din arbejdsdag bedre med lupbriller eller mikroskop Du kan udføre dit arbejde med større præcision og samtidig opnå en fysisk mindre belastende arbejdsdag.

T: 75 89 57 11 - info@ronvig.dk - www.ronvig.dk - Følg os

VERDENS FØRENDE BRAND INDEN FOR PROFESSIONEL TANDBLEGNING fra branchen 50+ Priser 30+ års 100 millioner inden for blegning erfaring lysnede smil FÅ MERE AT VIDE PÅ ULTRADENT.COM/EU

eu.ultradent.blog

∕

2021

∕

125

∕

573

T ∕ guide

Amning og caries

Få overblik over fakta AMNING ER ET ESSENTIELT MIDDEL TIL AT SIKRE DET NYFØDTE BARN EN GOD START OG INDEBÆRER OGSÅ EN RÆKKE SUNDHEDS FORDELE FOR DEN AMMENDE. Nyere beregninger tyder fx på, at

man hvert år på verdensplan kunne forebygge 823.000 dødsfald blandt børn op til fireårsalderen og 20.000 dødsfald som følge af brystcancer, hvis alle kvinder ammede det første halve år efter fødslen. Men hvad med tænderne? Øges risikoen fx for caries? Få svaret i denne guide. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, PH.D., POSTDOC ANNE BIRKHOLM JENSEN, TANDLÆGE, PROFESSOR, DR.ODONT. DORTE HAUBEK OG FAGLIG KONSULENT, TANDLÆGEBLADET, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Hvad indeholder modermælk? RÅMÆLKEN (kolostrum) secerneres i de første dage efter fødslen. Kolostrum har et højt indhold af protein, bl.a. sekretorisk IgA (sIgA), der lægger sig på barnets tarmoverflade som en beskyttende hinde og forhindrer patogene mikroorganismer i at sætte sig fast. Kolostrum indeholder også store mængder hormoner og vækstfaktorer, som stimulerer modningen af barnets tarm.

574

DEN MODNE MÆLK indeholder i gennemsnit omkring 7 g kulhydrat, 1 g protein og 4 g fedt pr. 100 ml. ¾ Kulhydratet består af 80-90 % laktose og op til 15 % oligosakkarider. Laktoseindholdet er højere i modermælk end i komælk, og modermælken er derfor mere sød i smagen. Laktose er en vigtig energikilde og fremmer bl.a. hjernens udvikling. Oligosakkariderne bidrager til at skabe en sund mund- og tarmflora, idet de gavnlige bakterier kan udnytte dem som næringskilde, mens mange mindre gavnlige arter ikke er i stand til at spalte

dem. Nyere forskning tyder på, at oligosakkariderne forhindrer patogene mikroorganismer i at adhærere til raske humane celler. ¾ Proteinet består af valleprotein og kasein. En del af valleproteinet er forskellige immunfaktorer, bl.a. sIgA og laktoferrin, der hæmmer væksten af patogene bakterier ved at binde overskydende jern. Kasein kan hæmme vækst og adhæsion af orale streptokokker. ¾ Fedtet består af omkring 98 % flerumættede fedtsyrer af forskellig læng-

de. Fedtindholdet ændrer sig i løbet af døgnet; men det enkelte barn får præcis den mængde fedt, det har behov for, hvis det ammes efter behov.

VITAMINER OG MINERALER, som barnet skal have, er indeholdt i modermælken. Lige bortset fra vitamin K, som gives ved fødslen, og vitamin D, som barnet skal have tilført dagligt i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Selvom jernindholdet i modermælk er lavt, har nyfødte, normalvægtige børn ikke brug for ekstra jerntilskud, fordi børnenes absorption af jern fra mælken er god. MILJØFREMMEDE STOFFER kan optages i mælken og dermed videregives til barnet. Koncentrationerne af metaller i modermælk er generelt lave og ikke på et niveau, der giver anledning til bekymring. Niveauerne af potentielt skadelige stoffer som dioxiner, PCB’er, dioxinlignende PCB’er, pesticider (DDT, HCB), PBDE-flammehæmmere og fluorholdige stoffer som PFOS og PFOA er faldet betydeligt de senere år som følge af national og international regulering og forbud mod anvendelse og indtagelse af stofferne. Den norske videnskabelige komité for fødevaresikkerhed har i 2013 fastslået, at de sundhedsmæssige fordele ved amning klart opvejer den mulige risiko, som dagens niveauer af miljøfremmede stoffer i modermælk kan udgøre. Konklusionen gælder, uanset om børnene ammes fuldt eller delvist frem til de seks måneder. LAKTOBACILLER findes i modermælk, som dermed ikke er steril. Laktobaciller kan hæmme vækst og adhæsion af orale streptokokker, som er de første bakteriearter, som koloniserer mundhulen. MODERMÆLKSERSTATNING skal indeholde levnedsmidler, der kan dække spædbørns fulde behov for næringsstoffer i de første seks levemåneder. De kan fås både med og uden laktose, og flere produkter indeholder desuden probiotika (fx laktobaciller). Der findes dog ikke modermælkserstatningsprodukter med indhold af sIgA.

∕

2021

∕

125

∕

7 anbefalinger 1. På baggrund af den eksisterende viden om amnings gavnlige virkninger og den beskedne risiko for udvikling af caries som følge af amning i barnets første leveår bør man som tandlæge støtte de gældende anbefalinger om fuld amning op til 4-6-månedersalderen og amning som supplement til anden ernæring op til 12-månedersalderen. 2. Ønsker moderen at amme ud over det første leveår, er det vigtigt med tilstrækkelig vejledning og information om, at dette kan medføre en øget risiko for udvikling af caries, især hvis det finder sted om natten eller med hyppige intervaller.

3. Moderen bør oplyses om, at amning om natten og med hyppige intervaller ud over barnets første 24 levemåneder medfører en øget risiko for udvikling af caries. 4. Tandbørstning to gange dagligt, fra den første tand bryder frem. 5. Brug af tandpasta med det anbefalede indhold af fluorid. 6. Begræns mængden af sukker i mad- og drikkevarer. 7. Undgå hyppige mellemmåltider.

¾ Studier tyder på, at amning har en positiv effekt på intelligens med i gennemsnit 3 IQ-point

Hvad betyder amning for helbredet? Følgende helbredsmæssige effekter af amning er rapporteret i en meta-analyse baseret på 22 studier og publiceret i Lancet (2016).

FOR BARNET ¾ Stærk evidens for, at amning beskytter mod diarré og luftvejsinfektioner ¾ Solid evidens for, at amning beskytter mod mellemørebetændelse

¾ Studier tyder på øget forekomst af caries ved amning > 12 måneder ¾ Væsentlig reduktion i forekomsten af malokklusion, når barnet ammes.

FOR MODEREN ¾ Studier tyder på forlængelse af amenoré (dvs. manglende menstruation), specielt ved eksklusiv amning ¾ Studier tyder på beskyttende effekt mod brystkræft ¾ Nogen evidens for beskyttende effekt ¾¾ mod kræft i æggestokkenet

575

T ∕ guide

Hvad ved vi om amning og caries? Undersøgelse af sammenhængen mellem amning og caries er ikke ligetil. En række faktorer som fx indtag af sukker, mundhygiejne, social status, natamning m.m. kan influere på forekomsten af caries hos det enkelte barn, og mange af disse faktorer er svære at tage højde for både i studiedesign og i statistiske analyser. Man ved dog, at modermælk i sig selv hverken fremkalder pH-fald i mundhulen eller demineralisering af emaljen. Men ved samtidig tilstedeværelse af fermentable kulhydrater har man fundet forøget bakteriel syreproduktion og dermed en potentiel cariesrisiko. Laktose har et lavere cariogent potentiale end sukrose, glukose, fruktose og invertsukker. Dertil kommer, at modermælk indeholder laktobaciller, humant kasein og sIgA, som hæmmer cariogene bakteriers vækst, adhæsion og cariogene potentiale.

EFTER BARNETS FØRSTE LEVEÅR Hvis barnet ammes ud over det første leveår, er der derimod forøget risiko for udvikling af caries i den primære dentition. Risikoen stiger, jo længere amningen fortsætter. Andre forhold, der kan forværre situationen, er manglende tandbørstning, amning om natten (OR = 7) og mere end to daglige amninger (OR = 2).

Hvor udbredt er amning? Nationale data om amning fra år 2012 viser, at ca. 88 % af de nyfødte børn ernæres udelukkende ved amning i de to første leveuger, mens ca. 56 % ammes fuldt i de første fire måneder efter fødslen. Kun ca. 11 % ammes i seks måneder. På verdensplan er der ifølge UNICEF 74 % af mødrene, der ammer i et helt år. Dette gennemsnitstal dækker dog over, at det i lavindkomstlande er tæt på 100 %, der ammer i et år eller længere, mens det tilsvarende tal i lande som USA, Storbritannien og Australien kun er omkring 20 %. ♦

HVAD SIGER SUNDHEDSSTYRELSEN? Sundhedsstyrelsen anbefaler, at spædbørn ammes fuldt, til de er omkring seks måneder. Delvis amning anbefales til 12 måneder eller længere. Ifølge styrelsen bør det være barnets udvikling og parathed, der er afgørende for tidspunktet for introduktion af overgangskost, men det bør dog ikke introduceres, før barnet er fire måneder og ikke meget efter seks måneder.

I BARNETS FØRSTE LEVEÅR En systematisk oversigt og meta-analyse viser ingen sammenhæng mellem amning og cariesudvikling i det første leveår. Det ser tværtimod ud til, at amning op til etårsalderen yder en vis beskyttelse mod caries sammenlignet med modermælkserstatning.

Kilder Holgersson LP. Amning och kariesrisk (Set maj 2021). Tilgængelig fra:

Tham R, Bowatte G, Dharmage SC et al. Breastfeeding and the risk of dental

URL: https://www.internetodontologi.se/pedodonti/amning-och-kariesrisk/

caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015;104:6284. doi:10.1111/apa.13118

SUNDHEDSSTYRELSEN. Amning – en håndbog for sundhedspersonale. 5. udgave, 1. oplag, 2021. Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/

Victora CG, Bahl R, Barros AJD et al. Breastfeeding in the 21st century:

Udgivelser/2021/Amning---en-haandbog-for-sundhedspersonale

epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475-90. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01024-7.

576

BLIV TUG KLINIKPARTNER Tag et vigtigt socialt ansvar og støt humanitære projekter med dit fagområde som fokus 84% FÆRRE BØRN MED TANDPINE PÅ VORES PROJEKTSKOLER I I RWANDA

SKOLEFRAVÆRET ER FALDET MED 19% PÅ VORES PROJEKTSKOLER I PALÆSTINA

STØT EN BÆREDYGTIG SKOLETANDPLEJE

DET BEHØVER IKKE KOSTE EN FORMUE

TUG’s arbejde er specifikke skoletandplejeprojekter med fokus på børns tandsundhed. Projekterne er koordineret fra Danmark, og du kan som klinikpartner følge med i, hvor organisationens penge bliver brugt, og hvordan de gør en positiv forskel for de involverede børn. Vi evaluerer og dokumenterer altid vores projektresultater.

Et kliniksponsorat som TUG klinikpartner koster fra 2.500,- årligt pr. klinik. Overfør beløbet via MobilePay til 55656 og angiv kliniknavn. Så kontakter vi dig efterfølgende. Du kan også melde dig som klinikpartner på vores hjemmeside eller ved at kontakte TUG.

Igangværende projekter: Rwanda og Palæstina Kommende projekter: Guatamala

Husk, at du kan trække dit støttebidrag fra i skat.

LÆS MERE OM TUG’S ARBEJDE OG PROJEKTER PÅ WWW.TUG-DK.ORG

LÆS MERE PÅ WWW.TUG-DK.ORG/BLIV-TUGKLINIKPARTNER

VED AT STØTTE TUG TAGER VI DET SOCIALE ANSVAR PÅ OS Det giver god mening for os at støtte TUG. På den måde tager vi socialt ansvar, fordi vi giver noget videre til nogle, der er dårligere stillet end os selv. Vi er flere, der har været ude nogle gange med TUG på dentalmissioner og har oplevet det arbejde, som TUG står for. Det er en kæmpeoplevelse. Det giver så meget, og jeg er selv klar til igen at komme ud med TUG. Jeg glæder mig vildt meget til, at TUG’S Guatemala-projekt kan komme i gang. Mazyar Oraei og jeg ejer sammen to klinikker. Hvert år donerer vi penge til velgørenhed, og TUG er altid en af vores faste modtagere.

Mazyar Oraei og Mathias Rud TUG Klinikpartnere

Klinikpartner og tandlæge Mathias Rud

KONTAKT OS på 33 48 77 03 eller tug@tug-dk.org og gør en forskel

∕

2021

∕

125

∕

577

T ∕ nyhed

“Er det mon en joke?” NY TANDLÆGEUDDANNELSE

REGERINGENS PLANER OM AT OPRETTE EN TREDJE TANDLÆGEUDDANNELSE I HJØRRING SKABER DYB FORUNDRING hos både fagfolk og Tandlægeforeningen.

Forslaget er uigennemtænkt og vil udhule kvaliteten af de eksisterende tandlægeuddannelser og forringe et i forvejen presset forskningsmiljø, lyder kritikken. FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN ILLUSTRATION FLEMMING DUPONT

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

579

T ∕ nyhed

egeringen fremlagde for nylig på et stort anlagt pressemøde med statsminister Mette Frederiksen i spidsen sine planer om at etablere nye uddannelsestilbud i hele landet. Da det kom frem, at regeringen havde til hensigt at etablere en tandlægeuddannelse i Hjørring, var dr.odont., ph.d. Nils-Erik Fiehns, første reaktion vantro. – Det må da være en joke, var min første tanke. Det er så langt ude i hampen. For mig at se bliver det umuligt både finansielt og procesmæssigt at bygge en ny uddannelse op med de sparsomme kvalificerede kræfter, man allerede har indenfor det odontologiske område på uddannelserne i København og Aarhus i dag, pointerer han. Nils-Erik Fiehn er i dag faglig-videnskabelig redaktør på Tandlægebladet, men har tidligere bl.a. været institutleder på Odontologisk Institut på Københavns Universitet i otte år og studieleder samme sted i 11 år. Her har han været med til at revidere tandlægeuddannelsen to gange og er derfor en af de personer i Danmark, som kender tandlægeuddannelsen bedst. Han peger på, at man vil være nødt til at trække videnskabeligt personale ud fra de allerede eksisterende uddannelser for at lave en tredje uddannelse. – Det svækker de andre uddannelser. En tandlægeuddannelse kræver, at man skal dække 12-14 kliniske discipliner. København og Aarhus har i forvejen svært ved at dække dem alle sammen og må hjælpe hinanden, fastslår han. Underminerer de eksisterende uddannelser Institutleder Siri Beier Jensen på Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet frygter ligesom Nils-Erik Fiehn, at en tredje tandlægeuddannelse kommer til at underminere de to allerede eksisterende uddannelser, hvor hun repræsenterer den ene.

580

– Nu ved vi jo ikke, hvordan regeringen vil opbygge og finansiere en tredje tandlægeuddannelse. Men hvis det ender med, at der skal flyttes uddannelsespladser og videnskabelige medarbejdere fra os, så bliver vores økonomi og forskningsmiljø yderligere udhulet for at skabe et spinkelt fagligt miljø et tredje sted. Der er meget få videnskabelige medarbejdere til at dække undervisningen i de tandlægelige discipliner i Danmark, da tandlægeuddannelserne over en lang årrække er blevet økonomisk udhulede, mener hun. Siri Beier Jensen har også svært ved at se, hvordan man vil skaffe patientgrundlaget i Hjørring – en by med ca. 64.000 indbyggere.

Det er mærkeligt, at komme med et så massivt oplæg om udflytning uden et særligt grundigt forarbejde SUSANNE KLEIST

formand for Tandlægeforeningen

– Det skal ses i lyset af, at vi her i Aarhus har 35.000 patientbesøg hvert år, som nødvendig klinisk træning af de studerende, og vi har svært ved at få patienter nok med den nødvendige faglige spredning i typen af behandlinger og passende sværhedsgrad fra det simple til det komplekse behandlingsbehov, som vores studerende jo skal behandle som en del af deres uddannelse. Også i Tandlægeforeningen er der forundring over regeringens forslag. – Vi har to tandlægeuddannelser i dag, som fungerer godt. Det er dybt kritisabelt, at man kan finde på at tale om at oprette en tredje uddannelse i en by,

¾¾

UDDANNELSES- OG FORSKNINGSMINISTEREN:

Vi investerer i, at man kan komme til tandlægen i det nordjyske område i fremtiden EN TREDJE TANDLÆGEUDDANNELSE I HJØRRING vil ifølge

uddannelses- og forskningsminister Ane Halsboe-Jørgensen (S) bidrage til at løse problemet med tandlægemangel i Nordjylland.

Hvorfor skal der etableres en ny tandlægeuddan nelse i Hjørring? – Regeringen ønsker at styrke uddannelsesmulighederne udenfor de fire største byer. Vi mangler tandlæger. Især i Nordjylland. Uddannelsen er dermed også en investering i, at man kan komme til tandlægen også i det nordjyske område i fremtiden. Tandlægeuddannelsen er meget søgt og dermed også mulig at placere udenfor de allermest populære adresser. Hjørring er et rigtigt godt bud i den nordjyske region udenfor Aalborg. Hvordan skal uddannelsen finansieres? – Vi har sat 600 mio. kr. af samlet set til anlægsudgifter til de potentielt nye uddannelser. Samtidig lægger vi også op til ekstra varig finansiering af uddannelserne. Vil en ny uddannelse betyde et ekstra optag i forhold til i dag? – Ja, der er lagt op til, at flertallet af pladserne på den nye uddannelse bliver nye pladser, men vi har ikke lagt os fast på noget konkret antal endnu. Hvordan vil I sikre tværfagligt samarbejde med andre universitetsfag – især medicin. Der er jo ikke noget universitet i Hjørring? – Men der er et universitet i Nordjylland, og det bliver Aalborg Universitet, som bliver rammen for det her potentielt nye uddannelsestilbud. Derfor er der en oplagt synergi til medicin i Aalborg.

∕

2021

∕

125

∕

Den kliniske del af uddannelsen kræver et stort patientgrundlag. Er en by som Hjørring med 64.000 indbyggere stor nok til at sikre det? – Jeg ser tandlæge i Hjørring som en nordjysk uddannelse. Det er en region, hvor der både er mulighed for at bevæge sig med bil og offentlig transport meget nemt til Hjørring, og det er jeg helt sikker på, at folk kommer til at gøre. Hvordan vil I sikre, at en ny uddannelse i Hjørring kan rekruttere videnskabeligt personale. Det er i forvejen vanskeligt på de to eksisterende uddan nelser? – Aalborg Universitet går aktivt ind i opgaven, og vi er også i dialog med både Aarhus og Københavns Universiteter i forhold til, hvordan vi gør det bedst. Hvornår regner I med, at der kan være en tand lægeuddannelse klar i Hjørring? – Vores udspil og de økonomiske rammer forhandles lige nu i Folketinget. Vores mål er, at de nye uddannelser skal være klar frem mod 2025. Men det kan da godt være, at en tandlægeuddannelse kommer til at tage længere tid at etablere. Når vi tager en lidt sværere opgave som at oprette en tandlægeskole på os, er det fordi, at vi kan se, at der er stor tandlægemangel og et stort potentiale, og at det er en meget populær og søgt uddannelse.

581

T ∕ nyhed

som ikke har faciliteterne, og hvor der ikke er noget sundhedsvidenskabeligt universitetsmiljø. Det er mærkeligt, at regeringen kommer med et så massivt oplæg om udflytning af uddannelser uden at gøre deres forarbejde særligt grundigt, understreger Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen Samarbejde med lægeuddannelsen Anne Havemose Poulsen, institutleder på Odontologisk Institut på Københavns Universitet fremhæver, at uddannelsen til tandlæge er en forskningsbaseret universitetsuddannelse, som indgår i et frugtbart tværfagligt samarbejde med andre universitetsfag, navnlig lægeuddannelsen. – Hvis vi ikke havde de andre sundhedsfaglige uddannelser at læne sig op ad og noget af deres personale til at undervise vores studerende i basisfag som f.eks. anatomi og farmakologi, ville det både være meget dyrt at drive uddannelsen og det faglige niveau i de fag ville falde, siger Anne Havemose Poulsen. Forstår ikke prioriteringen Både Susanne Kleist og de to institutledere fremhæver, at tandlægeuddannelsen igennem en længere årrække har været underfinansieret. – Alt er skåret ind til benet hos os. Den bevilling, vi får til at drive klinikken, er ikke blevet reguleret i mange år. Det betyder, at vi har måttet skære ned på forskning, som igen gør, at det kan være svært at skaffe det videnskabelige personale, som skal til for at køre uddannelsen. Men det, som det vil koste

Alt er skåret ind til benet hos os ANNE HAVEMOSE-POULSEN

institutleder på Odontologisk Institut i København

582

Det må da være en joke, var min første tanke. Det er så langt ude i hampen NILS-ERIK FIEHN

tidligere institutleder på Odontologisk Institut, Københavns Universitet

for os at øge optaget af studerende og få styrket uddannelsen her hos os, er jo ingenting i forhold til, hvad det vil koste at oprette en hel ny uddannelse fra bunden, fastslår Anne Havemose-Poulsen. Ifølge Nils-Erik Fiehn, der bl.a. trækker på erfaringerne fra Panum-byggeriet, kan en ny skole ikke etableres for under 200 mio. kr. Det handler ikke bare om klinikker og laboratorier, men også undervisningslokaler, auditorier og kontorfaciliteter til personale. Han vurderer derfor, at hvis det går godt, så kan den i bedste fald stå klar om 10 år. I Aarhus er Siri Beier Jensen også undrende over prioriteringen. – Der har ikke tidligere været politisk vilje til at dække de reelle udgifter, der er til drift af den nødvendige kliniske undervisning i Aarhus og København og sikre en bæredygtig videnskabelig bemanding. Jeg forstår faktisk ikke prioriteringen og ville ønske, at der var vilje til at styrke de to eksisterende tandlægeuddannelser, før vi etablerer en tredje. Og vi leverer allerede dimittender, der spreder sig ud i hele landet, når de er færdige med deres uddannelse, påpeger hun. ♦

Skal der ske noget nyt? Find dit næste job på Dentaljob.dk. Med over 700 opslåede jobs i 2020 er Dentaljob.dk Danmarks største jobportal for alle ansatte inden for dentalverdenen

dentaljob.dk

T ∕ nyhed

PANDEMIENS KONSEKVENSER

Mere caries hos børn og unge MERE CARIES, DÅRLIGERE MUNDHYGIEJNE OG MARKANT LÆNGERE VENTELISTER. Corona-pandemien har ramt

børne- og ungdomstandplejen hårdt, viser ny rundspørge blandt landets overtandlæger. FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN FOTO THOMAS NIELSEN

584

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

585

T ∕ nyhed

andemien har ramt børn og unges tandsundhed. Det viser en ny rundspørge, som Tandlægebladet har foretaget blandt landets overtandlæger, og som 33 har medvirket i. Her vurderer knap halvdelen, at de ser mere caries som en direkte konsekvens af COVID-19-pandemien. Samtidig vurderer knap hver tredje, at mundhygiejnen blandt børn og unge er blevet dårligere. En af de overtandlæger, der har været med i undersøgelsen, er Margit Ryberg. – Vi har set mere profund caries, og vi har haft flere rodbehandlinger. Normalt har vi stort set ingen rodbehandlinger. Det er vi selvfølgelig bekymrede over, siger overtandlæge i Egedal Kommune, Margit Ryberg. Også i Hillerød kan de genkende billedet. Her er det Kathrine Lommer Nørgaards oplevelse, at der er kommet mere caries hos kommunens børn og unge – dog uden hun endnu kan underbygge det med konkrete tal. – Og det virker også som om, at de huller, som vi ser, er lidt større, end de ville være, hvis børnene var kommet rettidigt ind til undersøgelse, vurderer Kathrine Lommer Nørgaard. Risiko for at opdage problemer for sent Det er bekymrende, at overtandlægerne oplever en stigning i caries, fastslår Dorte Haubek, professor i pædodonti, dr.odont., ph.d. ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet. – Børne- og ungdomstandplejen har netop ydet en stor indsats og prioriteret god carieskontrol højt gennem mange år. Derfor bliver jeg bekymret for situationen, når overtandlægerne oplever en stigende forekomst af caries, og at børn og unges mundhygiejne generelt er blevet dårligere. Hvis ikke udviklingen bremses, kan det betyde, at der også opstår andre problemer – fx infektioner og et for tidligt tab af mælketænder, hvilket kan skabe rod i barnets dentitionsudvikling og skabe en stigning i behandlingsbehovet, forklarer Dorte Haubek. Venteliste på over 4.000 Bag de ”bekymrende” konsekvenser gemmer der sig en hverdag med længere indkaldeintervaller, efterslæb på behandlinger og lange ventelister.

586

Vi har set mere profund caries, og vi har haft flere rodbehandlinger MARGIT RYBERG

overtandlæge i Egedal Kommune

Hele 3,4 gange så mange patienter er der kommet på ventelisterne i de kommuner, der melder om stigende ventelister, og nogle kommuner melder om ventelister på over 4.000 børn og unge. Samtidig angiver 92 % af overtandlægerne i rundspørgen, at deres indkaldeinterval er steget, heraf siger 22 %, at det er steget meget. Og de længere indkaldeintervaller bekymrer Dorte Haubek. – Børn og unges tandsæt er ligesom resten af kroppen under udvikling og opbygning. Derfor er det vigtigt, at de bliver kontrolleret med fastlagte tidsintervaller, så vi opdager eventuelle problemer i tide. Vi kigger jo fx efter, hvad status er for de enkelte frembrudte tænder såvel som antal og placering af tænderne i tandbuerne. Hvis de er på afveje eller ikke bryder frem som forventet, skal der gribes ind rettidigt, forklarer Dorte Haubek og fortsætter. – Der kan også være situationer, hvor regelmæssig adgang/besøgsintervaller er vigtige for at opnå den tillidsfulde relation mellem tandplejepersonale og barnet. Jo længere der går, mellem et barn besøger tandklinikken, jo mere fremmed for barnet kan det blive at gå til tandlæge. I de tilfælde kan det blive udfordrende, hvis barnet kommer i en situation, hvor der skal laves en egentlig behandling fx en fyldning, påpeger Dorte Haubek. Ude i kommunerne udtrykker overtandlægerne også bekymring. En skriver fx i rundspørgen: – Jeg er bekymret for, at behandlingskrævende tilstande ikke diagnosticeres rettidigt, og at behandlingerne bliver større og mere komplekse.

¾¾

Det viser rundspørgen

92% 66%

Indkaldeintervallet er steget. Heraf svarer 22 %, at det er steget meget.

Kan ikke overholde egne tidsfrister.

Pandemiens konsekvenser? Dårligere mundhygiejne 33 % Uoprettelige skader 3 % Mere caries 45 % Flere nødbehandlinger 30 % Hævet alder for første indkaldelse 12 % Flere afbud/udeblivelser 15 %

3,4

Der er kommet 3,4 så mange patienter på ventelisten i de kommuner, hvor ventelisten er steget.

Færre afbud/udeblivelser 15 % Øget arbejdspres 64 %

Hvad er du bekymret for, pandemien vil medføre?

Nye tilbud?

Mere caries 52 %

53 %

Flere nødbehandlinger 27 %

har indført telefonkonsultationer, mens …

Længere indkaldeintervaller 45 % Øget venteliste 33 %

22 %

Øget arbejdspres 39 %

har indført videokonsultationer.

Ingen konsekvenser 24 %

Intet efterslæb

Indhentet efterslæb 29%

∕

2021

∕

125

∕

14%

Efterslæb

Stort efterslæb

49% Mindre efterslæb

Sådan gjorde vi Rundspørgen er sendt ud til 94 overtandlæger/ kommunale tandplejer i maj måned. Rundspørgen er afsluttet den 9. juni. I alt 33 har deltaget i rundspørgen.

587

T ∕ nyhed

Øget arbejdspres Men det er ikke kun patienternes tandsundhed, der er ramt. Et markant flertal af overtandlæger oplever også et øget arbejdspres. Overtandlæge Kathrine Lommer Nørgaard fra Hillerød Kommune beskriver da også tiden under corona som voldsomt frustrerende. – Nedlukningen og de begrænsede antal patienter, vi kunne tilse, da vi åbnede op igen, har skabt et stort efterslæb. I starten var det også et stort arbejde at prioritere i vores opgaver, og vi skulle selv opstille kriterierne for, hvem vi mente havde størst behov, og hvem der kunne vente, siger hun. Det har skabt et stort arbejdspres for mange af hendes medarbejdere, og det har medført, at der i Hillerød lige nu står knap 4.700 børn på venteliste. – Holder coronaen sig i ro, og sker der ikke noget andet uforudset, skal vi nok få bugt med den venteliste her hos os. Jeg har fået lov til at ansætte noget ekstra personale. Men det har man jo ikke alle steder, og uden ekstra ressourcer kan det godt tage lang tid at komme ovenpå igen, siger Kathrine Lommer Nørgaard. Mere caries – også i fremtiden Selv om coronaen er på retur, så forventer overtandlægerne ikke, at situationen bliver normalise-

588

Hvis ikke udviklingen bremses, kan det betyde, at der også opstår andre problemer DORTE HAUBEK

professor i pædodonti ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

ret lige med det samme. Således svarer lige over halvdelen, at de på sigt forudser en stigning i forekomsten af caries. Og halvdelen frygter også en fortsættelse af de længere indkaldelsesintervaller, mens knap en tredjedel er bekymret for, at de kommer til at lave flere nødbehandlinger.♦

Mangler du T andlægebladet? Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse. Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”

T ∕ fagstafetten

Jeg er meget lidt autoritetstro

Erik Dabelsteen spørger:

Hvad driver dig til at udvikle helt nye behandlingsmetoder? BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO KASPER LØFTGAARD

or over 40 år siden var jeg på efteruddannelse på Pankey Institute i Miami. Det åbnede mine øjne for, at man kunne behandle tænder på andre måder, end jeg havde lært det i Danmark. På Tandlægehøjskolen i Danmark var undervisningsprincippet dengang, at der var én facitliste. Vi havde fx lært, at når vi ved rodbehandling af en overkæbemolar havde fundet tre kanalindgange, kunne eftersøgningen stoppes. I USA vidste man, at når man har fundet tre, skal man lede efter den fjerde. Den fjerde er der, men det er ikke altid, man kan finde den. Det var et eksempel på en ny sandhed, som var med til at fjerne min autoritetstro. Jeg blev opmærksom på, at der var mange mellemregninger, som kunne bevæge resultatet i en anden retning. Det synes jeg stadig er spændende. Du har opfundet en ny behandlingsmetode til udrensning af oblitererede rodkanaler. Hvordan opstod idéen? – I USA blev jeg dengang introduceret til brug af lupbriller og senere til mikroskop. Det var banebrydende for mig at opdage forskellen med disse redskaber ved rodbehandling. Fx at en kanalindgang, som ikke var til at finde, alligevel dukkede op i mikroskopet og kunne behandles. Det fik mig til at tænke på, om andre teknikker, som fx 3d-røntgen ved CBCT, kunne bruges i jagten på oblitererede kanaler. Måske på samme måde som ved planlægning af implantologi. For en rodfyldning kan opfattes som et intradentalt implantat. Hvad gjorde du så? – Jeg startede med at afprøve metoden på ekstraherede tænder. Ved hjælp af CBCT og et digitalt aftryk fremstillede

∕

2021

∕

125

∕

jeg en styreskinne, der kunne føre et spiralbor fra okklusalfladen gennem roddentinen (for at efterligne obliteration) til et målepunkt nær apex. Det så ud til at virke, så derfor gik jeg videre til et klinisk observationsstudie med 50 patienter, der var henvist for netop udrensning af oblitererede rodkanaler. Det viste sig, at 50 ud af 50 patienter fik optimal eller acceptabel behandling, og det kom der to videnskabelige artikler ud af, som jeg skrev sammen med Lars Bjørndal fra Københavns Universitet. Hvordan havde du det, da du fandt ud af, at din idé var brugbar? – Der røg mine arme da i vejret. I hvilke sammenhænge kan man bruge metoden? – Når en tand skal rodbehandles, men rodkanalen tilsyneladende er oblitereret bedømt på røntgen. Endnu kan vi ikke bore om hjørner, så metoden stopper før krumninger af roden. Kan alle tandlæger bruge metoden? – Ja. Det kræver, at man har adgang til CBCT (fx ved henvisning) og kan lave

JØRGEN BUCHGREITZ

en digital overfladescanning (fx via en gipsmodel). Ved at sammenkoble disse scanninger kan man få 3d-printet en styreskinne. Hvor ofte bruger du metoden? – Jeg laver stort set kun rodbehandlinger, så 1-2 gange ugentligt. Hvorfor gør du ikke en forretning ud af den nye metode? – Jeg fandt engang på et nyt modelsystem til kroner og broer. Jeg fik patent på systemet og skulle producere og markedsføre det gennem et firma i Schweiz. Tre uger efter kontraktunderskrivelsen ringede de fra Schweiz og sagde, at de havde lavet lidt om på patentet, så de havde ikke brug for mig mere. Jeg gik til min patentrådgiver og spurgte, om de bare kunne sætte mig af med den tynde begrundelse. Nej, sagde han, det kan de ikke, men hvor mange penge vil du bruge på at sagsøge dem? Det var her, jeg stoppede med at have merkantile drømme. Men jeg har da bemærket, at den tiltagende brug af digitale aftryk er i gang med at overflødiggøre modelsystemer. Har du andre idéer til nye opfindelser/ opdagelser? – Jeg holder mig foreløbig til obliterationer og er i gang med at indsamle ekstraherede tænder for at få et indtryk af, hvor hyppigt at tilsyneladende oblitererede rodkanaler i virkeligheden er oblitererede. Det praktiske følgespørgsmål kan så være, om virkeligheden skal afgøres med en sondespids, et mikroskop eller ved mikro-CT-scanning. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Til Younes Alipanah, som er uddannet endodontist fra Iran, men arbejder i Danmark bl.a. hos os i Allerød. Jeg kunne godt tænke mig at spørge ham om, hvad han synes om de danske patienter i forhold til de iranske. ♦

80 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 1964 Tandlæge hos tandlægen.dk Allerød Klinikhuset

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

591

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 23/6 - 20/7 2021 30

Birgitte Hauge Mølgaard, Randers NV, 1. juli Sacha Victoria Blume Nielsen, Greve, 2. juli Catharina Holten Mora-Jensen, København S, 7. juli Ihsan El Boayadi, Glostrup, 11. juli Ditte Ejstrup Vedel Hansen, Aarhus C, 15. juli

Maja Dollerup Ravnborg, Silkeborg, 24. juni Mulie Langberg Jaw, København N, 1. juli Ann Kristine Hostrup-Henriksen, Gentofte, 6. juli Yashar Soroudi, Holte, 18. juli

Camilla Pollas, Helsinge, 23. juni Anne Dons Saust, Kongens Lyngby, 8. juli Lene Baad-Hansen, Risskov, 11. juli Karina Møller Bryld, Haderslev, 18. juli

Michael Jørgensen, Wattwil, 1. juli Helle Borris Stagsted, Hjørring, 1. juli Susanne Bruun Ladefoged, Aalborg, 2. juli Lars Thue Bøtker Damgaard, Roskilde, 3. juli Lars Nygaard, Vedbæk, 9. juli Bo Danielsen, København S, 13. juli Susanne Tranberg, Esbjerg V, 15. juli Mikaela Maria Hagen, Charlottenlund, 15. juli Jesper Nordholm-Carstensen, Gentofte, 20. juli

592

Lone Freksen Aarøe, Flensburg, 28. juni Max Greve, Munkebo, 29. juni Ingrid Due Lyhne, Rødding, 30. juni Carl Peder Knudsen, Næstved, 8. juli Susanne Judith Thestrup, Holte, 8. juli Søren Toxværd Poulsen, Odense C, 13. juli

Asbjørn Gudmundsson, Nørresundby, 23. juni Carsten Brønning Christiansen, Herning, 30. juni John Grege Andersen, Beder, 1. juli Erik David Rune Karpf, Birkerød, 9. juli

Mogens Nørgaard, Frederiksberg, 17. juli

Dødsfald † Ole Janum Fødselsår: 1942, Kandidatår: 1966 Afgået ved døden 13. maj 2021

FOTO: SIMON FISCHEL, HEALTH AU

Ny professor bruger virtual reality til at behandle sygdomme AUGMENTED REALITY, 3D-PRINT OG AR TIFICIAL INTELLIGENCE rykker med ind i klinikken, når Jan Wolff tiltræder sit professorat på Aarhus Universitet den 1. juni 2021. Her skal han udvikle digitale værktøjer til at behandle patienter med sygdomme i munden og hovedet. Jan Wolff forsker i, hvordan digitale teknologier kan forbedre læger og tandlægers kirurgiske færdigheder og føre til mere målrettet behandling af den enkelte patient. De digitale værktøjer, der udspringer af Jan Wolffs forskning, giver blandt andet nye muligheder for at planlægge og tilpasse operationen til den enkelte patients anatomi og at afprøve selve operationen virtuelt, inden patienten sætter sig i stolen.

∕

2021

∕

125

∕

De nye digitale redskaber minimerer risikoen for kirurgiske fejl, reducerer operationstiden og sparer samfundet for sundhedsudgifter. Samtidig kan de virtuelle data bruges til at programmere operationsrobotter, 3d-printe kropsdele, uddanne studerende i et trygt miljø og give kirurgisk øvelse til sundhedsprofessionelle overalt i verden, hvilket har stort potentiale særligt i tredjeverdenslande. ♦

FIRSTMOVER. Jan Wolff bliver professor i computerunderstøttet tandpleje og kirurgi på Institut for Odontologi og Oral Sundhed og sektionsleder for Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi. Professoratet er det første af sin art i Europa.

593

T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Syddanmark Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

594

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

∕

2021

∕

125

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Risskov Tandklinik Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

∕

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

≥

595

T ∕ medlemsservice

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

596

Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi

Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Telefon: 70 22 52 30

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Jylland

Odontofobi

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

≥

∕

2021

∕

125

∕

597

T ∕ medlemsservice

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

598

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Jylland

www.colosseumklinikken.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

Centrumklinikken Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

∕

2021

∕

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

125

∕

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

599

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 7 2021: 5/7. Udkommer: 20/7. Tandlægebladet nr. 8 2021: 9/8. Udkommer: 24/8.

quickannoncer

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

www.dentaljob.dk

Klinik på Østerbro søger klinikassistentelev

Moderne klinik i Slagelse centrum søger tandplejer

QUICK NR. 11899

Klinik i Aalborg søger klinikassistent

QUICK NR. 13253

Klinik i Kolding midtby søger tandlæge QUICK NR. 13046

Klinik i Aalborg søger tandplejer – også gerne nyuddannet

QUICK NR. 13258

Velfungerende klinik i Sønderborg søger tandplejer

QUICK NR. 13196

Holte Tandklinik søger tandplejer QUICK NR. 13212

QUICK NR. 13263

Tandlægerne ved Storkespringvandet søger tandplejere med interesse for Invisalign QUICK NR. 13264

Colosseumklinikken Kongens Nytorv søger dygtig klinikassistent

Godt Smil Hillerød søger ambitiøs og stabil tandplejer

QUICK NR. 13221

Klinik i Århus midtby søger klinikassistent

QUICK NR. 13268

Godt Smil Roskilde søger tandplejer til et barselsvikariat

QUICK NR. 13230

Klinik på Islands Brygge søger tandplejer

QUICK NR. 13269

Stor klinik i Allerød søger tandplejer

QUICK NR. 13233

Klinik i Næstved søger tandplejer

Klinik i Hvidovre søger tandlæge QUICK NR. 13241

600

QUICK NR. 13276

QUICK NR. 13282

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Svendborg kommune søger tandlæge til Tandplejen

Klinik i Ringsted søger klinikassistent QUICK NR. 13350

QUICK NR. 13319

Odense Kommune søger tandlæge til Voksentandplejen QUICK NR. 13327

Tandplejen Svendborg kommune søger tandplejer QUICK NR. 13328

Furesø Tandlægerne søger tandplejer QUICK NR. 13351

Hyggelig klinik i Køge søger klinikassistent med interesse for kontor/reception QUICK NR. 13352

Klinik i København søger engageret og serviceminded KA QUICK NR. 13337

PLUS1 i Storkøbenhavn søger dygtige klinikassistenter og elever QUICK NR. 13353

Tandlægen.dk i Kolding søger tandlæge QUICK NR. 13339

Tandplejen Helsingør Kommune søger tandlæger QUICK NR. 13340

Klinikker i Rødovre Centrum og Field´s søger tandlæger QUICK NR. 13342

Colosseum tandlægerne i Esbjerg søger ny medspiller QUICK NR. 13343

Godt Smil Farum søger dygtig klinikassistentelev QUICK NR. 13346

Godt Smil Frederiksberg udvider og søger en ny tandplejer QUICK NR. 13347

Godt Smil Nørrebro søger en dygtig tandplejer QUICK NR. 13348

Klinik i Horsens søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 13349

∕

2021

∕

125

∕

Forsvaret på Hvorup Kaserne i Nørresundby søger tandplejer QUICK NR. 13354

Tandlægen.dk i Lyngby søger tandplejer i central rolle QUICK NR. 13355

Tandlægerne Frederiksberg søger erfaren og ambitiøs tandlæge QUICK NR. 13356

Klinik tæt på Aarhus søger dygtig og erfaren tandplejer QUICK NR. 13360

Tandcity Copenhagen søger engageret og kvalitetsbevidst tandlæge QUICK NR. 13362

Colosseum tandlægerne i Varde søger tandlæge QUICK NR. 13365

Godt Smil på Frederiksberg søger en receptionist QUICK NR. 13366

≥

601

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Godt Smil i Lyngby søger tandlæge

Praksis i Skive søger tandlæge QUICK NR. 13367

Travle klinikker i Bogense og Odense C. søger tandlæge QUICK NR. 13368

QUICK NR. 13386

Godthåbstandlægerne i Vanløse søger tandlæge med høj etik og godt humør QUICK NR. 13389

Klinik på Søborg Hovedgade søger tandplejer QUICK NR. 13371

Forsvarets Tandklinik på Flyvestation Karup søger klinikassistent QUICK NR. 13390

Stor og veldreven klinik i Syddanmark søger tandlæge QUICK NR. 13372

Godt Smil i Kolding søger tandplejer QUICK NR. 13391

Godt Smil Skanderborg søger erfaren tandlæge QUICK NR. 13373

Specialtandlægeklinik i Aarhus C søger klinikassistent QUICK NR. 13392

Klinik i hjertet af Odense søger tandplejer QUICK NR. 13375

Tandklinikken Frederikssund søger tandplejer QUICK NR. 13393

Tandlægepraksis i Randers C søger klinikassistent QUICK NR. 13376

Velrenommeret praksis i Aarhus midtby søger klinikassistent med godt humør og håndelag samt noget erfaring

Klinik midt i Roskilde by søger klinikassistent QUICK NR. 13394

Klinik nær Århus søger tandlæge/kompagnon QUICK NR. 13397

QUICK NR. 13377

Unik klinik i Brønderslev søger tandlæge

Frederikssund Tandcenter søger tandlæge

QUICK NR. 13378

Klinik i hjertet af København søger udlært KA som receptionist

QUICK NR. 13398

Tandlægerne Nord Smil Odense søger ny tandplejer QUICK NR. 13401

QUICK NR. 13380

Tandlægerne på Tårnby Torv søger klinikassistent

Kriminalforsorgen Hovedstadens Sundhedsenhed – tandklinikken søger dedikeret klinikassistent

QUICK NR. 13382

Godt Smil Kolding søger energisk og smilende klinikassistent QUICK NR. 13383

602

QUICK NR. 13402

Klinik i Herlev søger tandplejer QUICK NR. 13403

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Jægerhusets Tandklinik i Næstved søger klinikassistent til reception

Klinik i Vejle Centrum søger tandplejer QUICK NR. 13413

QUICK NR. 13404

Klinik beliggende i Odense V søger tandplejer

Colosseum Tandlægerne Herlev søger en dygtig klinikassistent til holdet QUICK NR. 13415

QUICK NR. 13405

Klinik i Taastrup søger to engagerede klinikassistenter til fuldtids-og deltidsstilling

Colosseum Tandlægerne Ballerup søger partnertandlæge

QUICK NR. 13416

QUICK NR. 13406

Colosseum Tandlægerne Herlev søger to tandlæger

Godt Smil Viborg mangler en tandplejer kollega QUICK NR. 13417

QUICK NR. 13407

ORIS Tandlægerne i Odense søger dygtig og smilende klinikassistent

Klinik i Aarhus C søger klinikassistent QUICK NR. 13418

QUICK NR. 13408 Tandklinik i København downtown søger tandplejer Praksis i Frederikssund søger klinikassistentelev

QUICK NR. 13419

QUICK NR. 13409 Klinik i Løgstør søger klinikassistent til 34 timer om ugen fra 1. oktober

Gribskov kommune søger tandplejer QUICK NR. 13410

Klinik i København K. søger klinikassistent/ klinikassistentelev

QUICK NR. 13420

Klinik på Frederiksberg søger klinikassistent QUICK NR. 13422

QUICK NR. 13411

∕

2021

∕

125

∕

603

T ∕ medlemsservice køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikandel til salg i Kongens Lyngby.

Flot og veletableret klinikandel på bedste beliggenhed sælges. Det faste patientgrundlag for 2019 er på 772 stk. (jf. kontrolstatistik), og en årlig omsætning på ca. 2 mil., med særdeles gode muligheder for at øge både tilgang af patienter og omsætning.

For nærmere information: kontakt Ken Kürstein: tlf. 20 20 12 92, kk@dentalconsult.dk eller læs mere på www.dentalconsult.dk

604

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Er det TID TIL FORANDRING Efter et år med Corona Tid til et “friere” liv – hvor du selv bestemmer Er du glad for tandlægearbejdet, kontakten til tillidsfulde patienter og overvejer du en roligere tilværelse som selvstændig. Så lad mig vise dig mulighederne i Nr. Nebel. For det nærmer sig, at det er ”TID TIL FORANDRING” for mig, efter 40 år i Nr. Nebel. Ring på tlf. 75288142 Klinikken eller tlf. 23427884 Privat Eller kom forbi til en kop kaffe og en snak på klinikken Jernbanealle 12 • 6830 Nr. Nebel

Vera Vad Winkler

Praksis:

Nr. Nebel:

• • • • • •

• • • • • • • • •

I Nr. Nebel siden 1953 I eget renoverede klinikhus 3 behandlingsrum Ca. 2500 tilknyttede patienter 16-25 km. til nærmeste Tandlægeklinik Midt mellem Hvide Sande og Blåvand i Varde Kommune • I øjeblikket 3 deltids tandlæger med tilsammen 115 års erfaring og 62 ugentlige arbejdstimer

Livlig handelsby med bl.a. 3 dagligvarebutikker Center by for turisthandel Mange små selvstændige virksomheder Daginstitutioner og skole til 9. klasse Idrætscenter med bl.a. svømmehal og fitness Meget aktivt foreningsliv Offentligt transport med bus og tog Lave huspriser Dejlig – dejlig natur

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Advokater Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 606

Inventar Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“ For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere

2021

uenig? Så kom til orde i Tandlægebladets debatsektion. Send dit indlæg til tb@tdl.dk

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

lodret

GRATIS

Er du

www.vikartoteket.dk

∕

125

∕

607

T ∕ tre anbefalinger

SUSANNE EKELUND 62 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 1986 Klinikejer hos Tandlæge Susanne Ekelund, Nærum Initiativtager til et tværfagligt arbejde mellem bl.a. Tandlægeforeningen, Aalborg Universitet og Plandent om at gøre branchen mere bæredygtig.

Vi køber kun varer om torsdagen, og det har frigivet personaletimer SORTER DIT AFFALD Det er kendt viden, at alt for meget affald ryger til restaffald for dermed ikke at kunne blive genanvendt. Det er heldigvis ved at blive standard for private husholdninger at sortere affald, men sådan er det langtfra for erhverv. Derfor må man selv køre sin affaldssortering væk eller få lov at bruge beboernes containere, hvis klinikken ligger i en beboelsesejendom. Og så skal man lave en organisering, så det er nemt i hverdagen at sortere. Derudover kan man have fokus på at mindske affald, fx ved at anskaffe et demineraliseringsanlæg, så man ikke behøver at købe demineraliseret vand i plastdunke.

KØB LOKALT OG SAMLET Når man kigger på, hvad der er CO2-belastende i en klinik, så er transport en af de tunge poster. Derfor vil jeg anbefale, at man samler sine bestillinger, når man køber varer og kun bestiller varer én gang om ugen, så man får en stor levering og ikke en masse små. På min klinik køber vi varer hver torsdag, og det har også frigivet personaletimer. Men jeg vil også anbefale, at man køber sine varer hos danske leverandører eller leverandører, der har lagre i Danmark. Jeg køber personligt alle mine varer og al min teknik fra leverandører i Danmark. Det er dyrere, men bæredygtighed koster noget, det kommer vi ikke uden om. Vi skal væk fra, at alt skal være så billigt som muligt. Det er en af synderne.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

608

TÆNK BÆREDYGTIGT I ALT, HVAD DU GØR Overordnet vil jeg anbefale, at man tænker bæredygtighed ind i alt, hvad man gør, og at man taler om bæredygtighed med sit personale og med sine patienter. Del jeres idéer med kollegaerne, fx på de sociale medier (se bl.a. Facebooksiden Bæredygtig Tandklinik). Man kunne fx lave transportkonkurrencer på klinikken, hvor det handler om at cykle på arbejde. Og så kan man jo starte med at plukke de lavthængende frugter ved fx at skifte sine lyskilder ud med LED, når de alligevel skal skiftes. ♦

FINDES DER OGSÅ NOGET, DER HEDDER REVISORSKRÆK? Frygt hverken finanserne eller kemien mellem dig og din personlige revisor. Vi er 6 dedikerede, statsautoriserede revisorer og 50 medarbejdere med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, generationsskifte, finansiering samt proaktiv sparring på optimeringsmulighederne for din forretning. Som branchens foretrukne revisor med 800 tandlæger blandt vores kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandlægeforretning. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

NYHED

PlandentLAB

- vi hjælper dig med at blive digital

I samarbejde med et af Danmarks mest erfarne digitale laboratorier tilbyder vi en digital helhedsløsning, lige fra rådgivning i forbindelse med dit køb af digitale aftryksskannere til den efterfølgende support af teknisk og klinisk karakter og sidst men ikke mindst ved bestilling af din protetik. Det er også her, du får den største økonomiske fordel med digital fremstillet protetik til meget konkurrencedygtige priser. Du kan trygt stole på kvaliteten – derfor får du 6 års garanti på fast protetik hos PlandentLAB. Kontakt Plandent Udstyr på 43 66 44 44 eller plandentlab@plandent.dk

TRYGHED hele vejen rundt