Tandlægebladet 7 - 2012 by Tandlaegebladet

7 TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD JUNI 2012

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 116

ATJU! MINIMÉR SMITTEFAREN PÅ KLINIKKEN

Øre-, næse- og halssygdomme

SVAGE ÆLDRE SVIGTES Mange ældre får ikke den tandpleje, de har krav på og brug for

Øvre luftvejsinfektioner Sinusitis Rhinitis Obstruktiv spytkirtellidelse Maxillofacial kirurgi

Det skal da ikke gøre ondt at gå på arbejde! Op mod 70% af danske tandlæger* har problemer med arbejdsrelaterede smerter. Ofte skyldes det, at tandlæger og klinikassistenter ikke arbejder på udstyr, der i tilstrækkelig grad prioriterer ergonomi og gode arbejdsstillinger. XO 4 unittens gennemtænkte design gør gode tandlæger ekstraordinære: Bedre behandlinger. Gennem højere fokus på patienten, optimal instrumentstyring med mulighed for individuel opsætning. Bedre patientomsorg. En sikker unit med automatiske hygiejnefunktioner og en patientstol, der giver høj komfort for patienten. Bedre helbred. XO 4 konceptet sikrer, at du kan sidde, se og arbejde godt og derved undgå arbejdsrelaterede skader.

Gratis kursus i god ergonomi Nordenta arrangerer i samarbejde med Mette Krebs fra Krebs Ergonomi to gratis kurser i ergonomi. Kom og lær mere om gode arbejdsstillinger og mærk ved selvsyn, hvordan du sidder, ser og arbejder bedre med XO 4. Nordenta, Hørning den 28/8 kl. 17.30–21.00 XO CARE, Hørsholm den 4/9 kl. 17.30–21.00 Deltagerantallet er stærkt begrænset, så hurtig tilmelding er tilrådelig. Max. 2 deltager fra hver klinik.

Bedre forretning. Arbejd effektivt med alt inden for rækkevidde, på en pålidelig unit i høj kvalitet i et tidløst attraktivt design, der aldrig kommer til at se gammelt ud. *jfr. undersøgelse i Tandlægebladet 6/2012.

Nordenta A/S Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Tlf. 87 68 16 11 Naverland 11, 2600 Glostrup · Tlf. 43 270 270 www.nordenta.dk

tema del 2:

INDHOLD KORT & GODT 484 486 487 487 488 488 489 489 489 490 490 491 491 491 492 493 494

Leder Odontologisk Boghandel er lukket Den obligatoriske efteruddannelse skifter navn Fluormassage forebygger caries Set, hørt og læst Tandlæge, pas på dig selv Medarbejdere vil til tandlæge på arbejdspladsen Forkert tandstilling øger risiko for mobning Hård træning slider på tænderne Momsen på implantater kan spares Vinder af Årskursuskonkurrence fundet Konference for offentligt ansatte tandlæger afholdt Peri-implantitis er et voksende problem Vitaminpiller hjælper ikke på after Boganmeldelser VOXPOP Dansk forskning internationalt

indhold

496 Øre-, næseog halssygdomme

Infektioner i øre-næse-hals-regionen kan have betydning for tandlægens arbejde. Læs mere i sidste del af temaet om øre-, næseog halssygdomme.

Videnskab & klinik 496 506

510 512

520 526

528

Høiby N, Christensen CB, Johansen HK. Øre-, næse- og halsinfektionernes mikrobiologi Håkansson K, Aanæs K, Johansen HK, von Buchwald C. Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler for hoved- og halscancer i Danmark Selvtest: Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler Wagner N, Schrøder SA. Sialoendoskopi og organbevarende kirurgisk behandling af obstruktive spytkirtellidelser Jacobsen SD, Rasmussen JL. Øre-næse-hals-kirurgers rolle i ansigtstraumebehandling Autoreferat. Jensen T. Sinusløftproceduren med Bio-Oss og autologt knogletransplantat fra mandiblen eller crista iliaca i forskellige blandingsforhold COCHRANE-REVIEW

»Jeg er sådan en, der elsker gamle mennesker. Også dem, der er demente, sure og gnavne STINE GADE CHRISTENSEN, TANDLÆGE I OMSORGSTANDPLEJEN I KØBENHAVNS KOMMUNE Side 539

Omsorgstandplejen er utidssvarende 530

SAMFUND & ARBEJDSLIV 530 534 537 540 543

Svage ældre går glip af tandlægehjælp Ældre får discounttandbehandlinger Med omsorgstandplejen på arbejde Frygt for discounttandlæger i EU Vigtigt at vide

indlæg & debat 544 546

Patientsikkerhed, når etiske regler bliver uetiske Tandsundhed og behandling i Grønland

SERVICESIDER 548 551 553 560 561 563 564 568

Navne Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens kollegahjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Ny start

Læs mere på side 530

Om Tandlægebladet

forsiden

andlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner. Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger. Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tandlægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken. Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til fagligvidenskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artiklerne eller har modtaget støtte fra producenter eller firmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses. Redaktionen

TaNDLÆGebLaDeTs ReDaKTION Nils-Erik Fiehn lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Sidsel Svane (redaktionel medarbejder) sis@tdl.dk Claus Kloster Elbæk (studentermedhjælp) cke@tdl.dk

| 482 |

faGReDaKTION Flemming Isidor professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang lektor, ph.d. Palle Holmstrup professor, dr.odont. aNNONceR Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Stillings- og rubrikannoncer: Tina Andersen ta@tdl.dk seKReTaRIaT adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk. www.tandlaegebladet.dk.

Smittefare Mikroorganismer inficerer øvre luftveje og er skyld i infektioner i øre-, næse- og hals. Illustrator: Claus Lunau www.lunau.biz

manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på »Om Tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Sidsel Svane på sis@tdl.dk

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Preben Hørsted Bindslev Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Björn Klinge Sven Kreiborg Lars Matsson Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

aDResseR tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk

Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen

uDGIveR Tandlægeforeningen.

Trykning: KLS Grafisk tandlægernes tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 www.tdl-tryghed.dk web@tdl-tryghed.dk

ISSN: 0039-9353

Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30 Tandlægebladet udkommer med 15 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

zendium Classic er nu svanemærket

Svanen er et miljømærke, der viser, at der er sat grænser for uønskede, og usunde stoffer i produktet, samt er mindst muligt belastende for miljøet.

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via dentalgrossister

KORT & GODT | Leder

Vi kæmper for tandlæger – men vi smider ikke penge ud ad vinduet

» Vi mener ikke, at det er i orden at give aktindsigt, hvis en privatperson eller klinikmægler ad denne vej forsøger at snage i tandklinikkers økonomi. Alligevel har vi nu besluttet at lade være med at føre en principiel retssag om spørgsmålet

to :

Tandlægeforeningen (TF) holder vi hele tiden øje med de udfordringer, vores medlemmer udsættes for. I hvert enkelt tilfælde vurderer vi, hvordan TF skal træde i karakter – synligt eller via lobbyarbejde. Vi er altid klar til at kæmpe for tandlægernes interesser. Stol på det. Hvis du er klinikejer, kæmper Tandlægeforeningens klinikejerudvalg for, at du som selvstændig arbejdsgiver og chef får de bedst mulige arbejdsbetingelser. Sådan er det også i en række sager, hvor tandlæger har oplevet, at der er blevet anmodet om aktindsigt i deres kontrolstatistikker. Vi mener ikke, at det er i orden at give aktindsigt, hvis en privatperson eller klinikmægler ad denne vej forsøger at snage i tandklinikkers økonomi. Alligevel har vi nu besluttet at lade være med at føre en principiel retssag om spørgsmålet. Men det skyldes ikke, at vi bare vender den anden kind til. Vi har undersøgt mulighederne meget grundigt og bl.a. indhentet rådgivning hos en advokat, der er ekspert på området. Vi er nået frem til, at der er så stor en risiko for at tabe en retssag, at det ville være spild af medlemmernes kontingentkroner at føre sagen. Det er vigtigt for os at kæmpe for tandlægernes interesser, men vi kaster ikke et sekscifret beløb efter en sag, som vurderes at være tabt på forhånd. Tandlægeforeningens hovedbestyrelse er enig med klinikejerudvalget, og der bliver dermed ikke ført nogen retssag. Den advokat, der har rådgivet Tandlægeforeningen, har vurderet, at det er mest sandsynligt, at en domstol vil stadfæste den afgørelse, som Statsforvaltningen Hovedstaden traf den 28. november 2011 i en konkret sag om aktindsigt. Samtidig vurderer han, at det heller ikke er sandsynligt, at tandlæger vil få medhold i lignende sager. Når advokaten vurderer, at der er stor risiko for at tabe en retssag, skyldes det først og fremmest: •At en tandlæges kontrolstatistik ikke vedrører den pågældendes private forhold. •At en domstol ikke vil karakterisere en kontrolstatistik som en ”for retningshemmelighed” i lovgivningens forstand. •At der ingen grund er til at antage, at offentlighedens adgang til en kontrolstatistik vil påvirke patientsøgningen negativt og dermed kunne forårsage et direkte afledt tab som følge af aktindsigt. •At forsøg på at modvirke aktindsigt i kontrolstatistikker vil kunne misbruges til beskyldninger om forsøg på konkurrence-orvridning og ”lavsdannelse”. I øjeblikket er vi sammen med Regionernes Lønnings- og Takstnævn i gang med at undersøge, om TF og regionerne kan blive enige om en fælles vejledning om aktindsigt. Løsningen i denne sag skal findes ved at samarbejde – og ikke i en retssal.

| 484 |

Liz et t

Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningens klinikejerudvalg ab re

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Gør hverdagen lettere …

Ophørspension! Hør om dine muligheder ved kliniksalg.

Tandlæge

Få information på tryghedsordningerne.dk eller 39 46 00 80 Vi støtter Tandsundhed uden grænser

KORT & GODT

Odontologisk Boghandel er lukket Odontologisk Boghandel på Panum Institutet er lukket, og de studerende frygter, at det blver sværere at få deres bøger. Trine Ganer

Odontologisk Boghandel på Panum Instituttet i København har solgt sin sidste bog. Boghandlen, der har været fast leverandør af studiebøger til bl.a. tandlægestuderende siden 1966, lukkede ned for sine aktiviteter den 1. maj i år. Fremover kan studerende på tandlægestudiet i stedet få deres bøger i boghandlen Academic Books, udsprunget Det er et stort fagligt fra CBS (tidl. Hantab for os tandlægestuderende, og vi føler os delshøjskolen, red.) overset endnu en gang der nu får monopol ANDERS T. FREDERIKSEN på salg af studielitteratur på Panum Instituttet. Baggrunden for lukningen er, at Københavns Universitet har fjernet huslejetilskuddet til Odontologisk Boghandel, mens det er opretholdt til Academic Books. Og det ærgrer de studerende, ifølge Anders T. Frederiksen, der er formand for Odontologisk Forening (OF). – Det er et stort fagligt tab for os tandlægestuderende, og vi føler os overset endnu en gang. Vi er i alle henseender lillebror i forhold til de studerende på medicinstudiet, og dette er bare seneste eksempel på, at vi nedprioriteres, siger Anders T. Frederiksen.

Ingen serviceforringelser Afgået formand for bestyrelsen i Odontologisk Boghandel, tandlæge Kit Vibe-Hastrup Iuel, er enig med OF-formanden i, at det er ærgerligt, at de tandlægestuderende mister den boghandel, som de i sin tid selv startede, fordi de dengang havde svært ved at skaffe den faglitteratur, de havde brug for.

| 486 |

– Odontologisk Boghandel har haft et højt serviceniveau, og de har været meget orienterede imod de studerendes behov. Vi er blevet lovet, at de studerende ikke vil opleve serviceforringelser hos Academic Books, og det kan vi jo bare håbe, at de holder, siger Kit Vibe-Hastrup Iuel. Anders T. Frederiksen føler sig dog langtfra overbevist. – De store fagbøger skal de nok have, men jeg kan godt frygte, at det bliver svært at skaffe fx de mindre hæfter, som Odontologisk Boghandel tidligere stod for at trykke, siger OF-formanden. Trods lukningen af boghandelen fortsætter Odontologisk Boghandels fond, Legatfonden, med at uddele legater til studenteraktiviteter. Der er ifølge Kit Vibe-Hastrup Iuel penge til mange års RUS-ture, sociale arrangementer etc. endnu. Bestyrelsen for Odontologisk Boghandel har bedt Ombudsmanden om at se på Københavns Universitets håndtering sagen. Man afventer afgørelsen.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

KORT & GODT

Vidste du at …

… en tandlæge stod bag det, der siden er blevet kaldt et af lægevidenskabens vigtigste øjeblikke? Omgivet af kritiske blikke fjernede amerikanske William Morton i 1846 en kæbesvulst, uden patienten afgav det mindste skrig af smerte. Hans hemmelighed var æter, der ellers var blevet brugt mod gulsot og skørbug. De mistroiske tilskuere overgav sig, og en ny æra i operationernes historie begyndte. Kilde: Morsø Folkeblad.

den obligatoriske efteruddannelse skifter navn Tandlægeforeningens hovedbestyrelse har besluttet, at den hidtidige betegnelse ”obligatorisk efteruddannelse” skal ændres til ”dokumenteret efteruddannelse”. - Vi mener, at betegnelsen ”dokumenteret efteruddannelse” er mere dækkende. Langt de fleste erhvervsaktive tandlæger sørger jo for at efteruddanne sig.

Så det vigtige er, at alle kan dokumentere, at de holder deres faglighed opdateret om beslutningen, siger Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg. Der sker ikke umiddelbart nogen ændringer af de retningslinjer, som har været gældende siden 1. januar 2009. Alle erhvervsaktive medlemmer af Tandlægeforeningen skal dermed fortsat efteruddanne sig mindst 25 timer om året og registrere efteruddannelsesaktivitet på Tdlnet.dk. Hovedbestyrelsen vil dog indstille til Tandlægeforeningens repræsentantskab, at der sker den ændring, at der kun skal stilles krav om 10 timers dokumenteret efteruddannelse årligt de første tre år efter opnåelse af kandidatgrad som tandlæge. Repræsentantskabet skal behandle dette forslag på Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling i november 2012. Hovedbestyrelsen har endvidere besluttet, at TF skal arbejde for at etablere et system, som automatisk godkender dokumenteret efteruddannelse, og genererer et logo, diplom eller klistermærke, som medlemmet kan udskrive og bruge fx på egen klinik.

Fluormassage forebygger caries Tandpasta med 5.000 ppm fluor giver større fluorkoncentration i saliva end tandpasta med 1.450 ppm. Og tandbørstning tre gange om dagen giver bedre fluorbeskyttelse end tandbørstning to gange om dagen. Faktisk har personer, som tre gange dagligt bruger tandpasta med højt fluorindhold, fire gange så god beskyttelse, som personer, der bruger almindelig tandpasta to gange dagligt. Sådan lyder konklusionen af en ny svensk undersøgelse. Men undersøgelsens forfattere konkluderer også, at den tredje gang med tandbørsten kan erstattes af en tandpastamassage, hvor patienten med en fingerspids masserer de bukkale tandflader med tandpasta. TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

De foreslår det som en enkel og billig metode til fluorbeskyttelse i løbet af dagen. Undersøgelsen, som udgår fra Sahlgrenska Academy i Göteborg, omfatter 16 personer, som er blevet fulgt i forskellige tandbørstningsregimer.

Nordström A, Birkhed D. Effect of a third application of toothpastes (1450 and 5000 ppm F), including a “massage” method on fluoride retention and pH drop in plaque. Acta Odontol Scand 2012 Feb 9. (Epub ahead of print).

| 487 |

KORT & GODT

SET, HØRT oG LÆST 08.05.2012 | DR P4 SYD

GRÆNSEHANdLEN GIVER BØRN HULLER I TÆNdERNE Aabenraa Kommunale Tandpleje har en særlig udfordring hos de børn, der bor tæt på grænsen. Børnene fra Tinglev har næsten fire gange så mange huller i tænderne som børn fra Sturup, som ligger i kommunens nordlige del. De store lokale forskelle skyldes ifølge tandlæge Hanne Melvad, at grænsehandlen gør slik meget lettilgængeligt for børnene i Tinglev.

Tandlæge, pas på dig selv Alt for mange tandlæger oplever smerter eller ømhed fra ryg, nakke eller andre dele af bevægeapparatet. 200 mm Du kan heldigvis selv gøre noget! 200 mm Her er et par øvelser, som kan hjælpe dig:

10 10gODe gODeøvelser øvelser

De viste øvelser forebygger smerter og De viste øvelser forebygger smerter og ømhed og 03.05.2012 | NYHEDSMAGASINET DANSKE KOMMUNER ømhedi ibevægeapparatet bevægeapparatet ogkan kan være være med til at forøge dit velvære. Øvelserne med til at forøge dit velvære. Øvelserne LoKALPoLITIKERE ØNSKER oMFoRdEerersimple på simpleog ogkan kanudføres udføres påklinikken klinikken ii LING AF BRUGERBETALING løbet af arbejdsdagen. løbet af arbejdsdagen.

81 % af de danske kommunalpolitikere mener, der er brug for en omfordeling af brugerbetalingen. Det viser en unNår Nårdu duudfører udførerøvelserne: øvelserne: dersøgelse, som∆ Danske Kommuner har foretaget blandt Stå på begge ben med ∆ Stå på begge ben medlidt lidt lokalpolitikerne iafstand de danske kommunalbestyrelser. Der mellem fødderne afstand mellem fødderne er forskel på, hvordan politikerne tilknæ højre og til venstre og med let bøjede og med let bøjede knæ for midten mener, at en ny model for brugerbetaling bør ∆ ∆ Ret Retdig digop opog oghold holdhovedet hovedet struktureres, men kritikken af den høje brugerbetaling løftet, løftet,så såder derer eren engod god hos tandlægen samler politikerne på tværs af partiskel.

balance balancei idin dinkrop krop ∆ ∆ Træk Trækvejret vejretlangsomt langsomtog ogdybt dybt

Øvreryg ryg øvre ryg øvre

skulDreOg OgO skulDre

Løft skuldrene, dem samLøft træktræk dem sammen sammen og Løft skuldrene, skuldrene, træk dem og men og bagud. Hold skuldrene bagud. Hold skuldrene skuldrene samlede, samlede,mens mensde de bagud. Hold samlede, mensigen. de langsomt langsomt sænkes langsomt sænkes igen.

Holdenenkasse kassehands hand Hold Løftlangsomt langsomtarmen arm Løft vandret.Sænk Sænklangs lang vandret.

sænkes igen.

20.04.2012 | VEJLE AMTS FOLKEBLAD

Den Denenkelte enkelteøvelse øvelsekan kangentages gentages

VEJLE FÅR dANMARKS efter lyst, efterbehov behovog ogSTØRSTE lyst,gerne gerneet etpar par TANdKLINIK gange gangeom omdagen. dagen.Husk Huskaldrig aldrigat atgå gå Det meste af Vejles kommunale tandpleje vil fra 2014 blive over dinsmertegrænse. smertegrænse. over din samlet i en 1.100 m2 stor tandklinik. Klinikken indrettes i et kommende sundhedshus, som bliver nye arbejdsplads ScanQR-koden QR-koden forden atse se øvelsen Scan for at øvelsen for 70 tandlæger, tandplejere og klinikassistenter udførtkorrekt. korrekt.Du Dukan kanogså også se sefra detandudført de plejen. Ud over 10 tandplejen skal det nye sundhedshus også 10øvelser øvelserog ogflere flereandre andrepå på huse Omsorgstandplejen og Specialtandplejen. www.tandlaegebladet.dk.

www.tandlaegebladet.dk.

26.04.2012

Hvisduduikke ikkehar haretetscannerprogram, scannerprogram,kan kandu du Hvis | DR.DKhente et gratis program til din iPhone eller hente et gratis program til din iPhone eller dinAndroid-mobil Android-mobilved vedatatsøge søgepå på»QR »QRcodes« codes« din

MUNdSKYLLEMIdLER KANMarket. UdVIKLE i AppStore Storeeller elleri Android i Android Market. i App RESISTENS oVER FoR ANTIBIoTIKA

Hyppig brug af mundskyllemidler risikerer at skabe resistens over for antibiotika. Det viser et nyt studie, som den Pas.på.ryggen.indd 2 Pas.på.ryggen.indd 2 norske professor og tandlæge Anne Scheie præsenterede på Tandlægeforeningens Årskursus, og Tandlægeforeningen anbefaler på baggrund af de nye forskningsresultater, at mennesker med almindelig godt helbred afholder sig fra at anvende mundskyllemidlerne, som indeholder antibakterielle stoffer. | 488 |

Underarme,hånDleD håndled Og unDerarme, hånDleD Ogfingre fingre og ﬁ ngre Stræk armene frem Stræk armene frem og og hold hold om omet etviskestykke. viskestykke.

fingre fingre

Pres Presfingrene fingrenelangsom langs led ledogoghelt heltned nedmod modh fra frahåndroden håndrodenmod modfi

Stræk armene og hold om et Vrid langsomt frem og iihåndleddet. Vrid langsomt fremfrem og tilbage tilbage håndleddet. viskestykke. Vrid langsomt frem og Hold skuldrene sænkede. Vrid med overHold skuldrene sænkede. Vrid først først med overtilbage i håndleddet. Hold skuldrene håndsgreb, derefter med underhåndsgreb. håndsgreb, derefter med underhåndsgreb. sænkede. Vrid først med overhåndsgreb, derefter med underhåndsgreb.

www

Gå ind på Tandlaegebladet.dk og se en kort instruktionsvideo af disse plus otte andre øvelser, der tager udgangspunkt i en typisk klinisk situation.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

KORT & GODT

Medarbejdere vil til tandlæge på arbejdspladsen Virksomheder kan nu tilbyde sine medarbejdere tandbehandling på arbejdspladsen som medarbejdergode. Falck har lanceret ordningen Falck Dentalcare, som sender tandlæger ud til virksomheder, og en undersøgelse blandt Falcks kunder viser, at der er stor interesse for ordningen. Medicinalfirmaet DAKO er den første virksomhed, som har tilmeldt sig Falcks nye tandlægeordning, og i juni måned kan virksomhedens godt 500 medarbejdere se frem til at få besøg af tandlæge Marianne Bækø. Hun vil tilbyde eftersyn og tandrensninger i en mobil unit i virksomheden, mens patienter med behov for egentlig behandling vil blive opfordret til at opsøge deres personlige tandlæge.

– Ideen med ordningen er at få fat i de danskere, der har svært ved at komme af sted til tandlæge, så det er det forebyggende arbejde, vi skal lave. Vi har mulighed for at sende journalmateriale til patientens egen tandlæge, som så kan gå videre med selve behandlingen, fortæller tandlæge Marianne Bækø. Marianne Bekø, der til daglig driver klinik i Herlev, er på nuværende tidspunkt den eneste tandlæge, der er ansat til at varetage Falck Dentalcares sundhedsydelse, men Falck overvejer på sigt at hyre flere tandlæger, hvis tilslutningen til ordningen viser sig at blive stor.

Forkert tandstilling øger risiko for mobning Børn med bidfunktionsfejl har større risiko for at blive mobbet end børn med normal tandstilling. Det viser en engelsk undersøgelse, som blev publiceret i Journal of Orthodontics i december måned sidste år. 336 børn med bidfunktionsfejl deltog i undersøgelsen, som er det første videnskabelige bevis for sammenhængen mellem mobning og malokklusion hos børn. 13 % af børnene, som var i alderen 10 til 14 år, havde oplevet at blive mobbet på grund af deres tandstilling, og børnene gav udtryk for, at mobningen havde haft negativ indflydelse på deres selvværd. Forskerne bag undersøgelsen har oprettet en hjemmeside, som formidler undersøgelsens resultater til børn, der er udsat for mobning, og deres forældre. Find hjemmesiden ved at søge på ”bullying and orthodontics” på Google.

Hård træning slider på tænderne

www Læs mere om undersøgelsen på https://sites.google.com/site/bullyingandorthodontics/home

En ny nordisk undersøgelse har sammenlignet tanderosion og salivaflow hos unge mennesker, som mindst to gange om ugen trænede hårdt i fitnesscenter, med status hos en aldersmatchet kontrolgruppe. 220 personer indgår i undersøgelsen, som viser, at 64 % af de unge i fitnesscenteret havde erosioner, mens det tilsvarende tal i kontrolgruppen var 20 %. De personer, der havde erosioner, havde også den højeste frekvens af nedsat, stimuleret salivaflow. Studiet konkluderer, at en høj andel af de fysisk aktive unge havde tanderosioner, og forfatterne foreslår, at det kan have en sammenhæng med den hårde træning og det nedsatte salivaflow.

Seehra J, Flemming PS, Newton T et al. Bullying in orthodontic patients and its relationship to malocclusion, self-esteem and oral health-related quality of life J Orthod 2011;38:247-56.

Mulic A, Tveit AB, Songe D et al. Dental erosive wear and salivary flow rate in physically active young adults. BMC Oral Health 2012;12:8. (Epub ahead of print).

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

| 489 |

KORT & GODT

Momsen på implantater kan spares Fremover kan danske tandlæger købe implantater uden at betale moms. Det viser et bindende svar fra SKAT, som advokat Elsebeth Hjortshøj Rasmussen og statsautoriseret revisor Morten Ballum Lind Birkebæk har modtaget. Her fremgår det bl.a., at hvis tandlægen skal købe implantater uden moms, skal købet ske fra enten en tandlæge, tandtekniker eller et dentallaboratorium. Hvis købet sker fra en mellemhandler uden tandlæge-/teknisk baggrund, skal der fortsat betales moms. Det samme gælder for implantater købt i udlandet. Dvs. at man fx ikke skal betale importmoms af implantater, der er købt fra dentallaboratorier i udlandet. Men eksperterne anbefaler, at tandlæger spørger deres rådgiver til råds, inden de køber implantat i udlandet. Elsebeth Hjortshøj Rasmussen og Morten Ballum Lind Birkebæk kan ikke vurdere størrelsen på besparelsen for tandlægen. Fremover kan sælger af implantaterne nemlig ikke få fradrag for momsen af de omkostninger, der er forbundet med salget. Derudover bliver salget lønsumsafgiftspligtigt. De to eksperter mener dog, at besparelsen som minimum bør udgøre momsen af avancen på implantaterne.

Endvidere oplyses det, at såfremt en leverandør er i tvivl om, om de falder ind under reglerne, bør de selvstændigt anmode Skat om bindende svar. Elsebeth Hjortshøj Rasmussen og Morten Ballum Lind Birkebæk oplyser samtidig, at de er i gang med at arbejde på momsfritagelse på yderligere omkostningsgrupper - fx knogleerstatning og plast.

www

Læs mere på Tdlnet.dk, hvor advokat Elsebeth Hjortshøj Rasmussen og statsautoriseret revisor Morten Ballum Lind Birkebæk har skrevet en artikel om emnet. Læs, hvad momsfritagelsen betyder for tre tandlæger, på side 493.

Kilde: ”Fritagelse for moms på implantater” på Tdlnet.dk af Elsebeth Hjortshøj Rasmussen, Hulgaard Advokater, og Morten Ballum Lind Birkebæk, Aros Statsautoriserede Revisorer I/S.

Vinder af Årskursuskonkurrence fundet På Årskursus 2012 udloddede Tandlægebladet en rejse for to til Rom. Pia Simonsen fra Tandlægerne i Ahlgade i Holbæk er den heldige, der skal af sted med OurWorld. Redaktionen ønsker tillykke og god tur!

| 490 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

kort & godt

Konference

for offentligt ansatte tandlæger afholdt Fredag den 11. og lørdag den 12. maj blev Tandlægeforeningens årligt tilbagevendende konference for offentligt ansatte tandlæger afholdt i Fredericia. 70 tandlæger fra hele landet deltog. På baggrund af evalueringer af tidligere arrangementer havde arrangørgruppen lagt vægt på, at programmet primært rummede odontologiske kurser med særlig vægt på indlæg af relevans for tandlæger, der behandler børn og unge. Blandt indlægsholderne var læge, ph.d. og forfatter, Vibeke Manniche, som holdt et indlæg om omsorgssvigtede børn, og om hvordan tandlægen kan spille en vigtig rolle i opsporingen af omsorgssvigt, lektor Dorthe Arenholt Bindslev fortalte om agenesi og visitationskriterier i forbindelse med ortodontibehandling, og ph.d. tandlæge, Eva Fejerskov Lauridsen, som delagtiggjorde deltagerne i den nyeste viden om diagnostik og behandling af tandtraumer. Konferencen fik, ifølge Tandlægeforeningens Efteruddannelse, flotte deltagerevalueringer, både hvad angår fagligt indhold og kursussted- og forplejning.

Peri-implantitis er et voksende problem

- Hver femte patient med tandimplantater vil udvikle peri-implantitis. Og det er et stort problem, fordi peri-implantitis er svær at behandle.

Sådan skriver det svenske tandlægeblad på baggrund af en konsensuskonference i European Association for Osseointegration. Kontrol, instruktion og tidlig diagnostik er ifølge den svenske artikel vigtige elementer i behandling, men det anføres også, at tandplejen alene ikke kan klare opgaven: Når implantatpatienter på grund af alder ikke længere kan magte mundhygiejnen, er der brug for, at plejepersonale er både informeret om og uddannet til at varetage den opgave. Kilde: Tandläkartidningen 2012;104(5).

Vitaminpiller hjælper ikke på after I en amerikansk undersøgelse indtog 160 personer, som tilbagevendende led af after, enten multivitaminer eller placebo igennem et år. I løbet af året var der ingen forskel i det gennemsnitlige antal af udviklede after imellem vitamin- og

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

placebogruppen, og der var heller ingen forskel i varigheden af eller ubehaget ved anfald. Lalla RV, Choquette LE, Feinn RS et al. Multivitamin therapy for recurrent aphthous stomatitis: A randomized, double-masked, placebo-controlled trial. J Am Dent Assoc 2012;143:370-6.

| 491 |

KORT & GODT | Boganmeldelser

Skandinavisk lærebog i aftagelig protetik

Ny udgave af “Stråledosis-bogen”

Wenzel A, Wiese M, Sewerin I Stråledoser, stråleskader, strålebeskyttelse Munksgaard 2011, 139 sider ISBN 978-8-7628-1027-3 Pris i DKK 198 inkl. moms

Thorén MM, Gunne J Textbook of Removable Prosthodontics. The Scandinavian Approach Munksgaard 2012, 262 sider, ill. ISBN 978-8-7628-0955-0 Pris i DKK 498 inkl. moms

Så kom den længe ventede skandinaviske lærebog i aftagelig protetik, og den kan varmt anbefales. Bogen er initieret af den skandinaviske forening for protetik (Scandinavian Society for Prosthetic Dentistry, SSPD), og selvom der naturligvis er variationer landene imellem, er de grundlæggende principper forholdsvis ens på de skandinaviske læresteder. Den skandinaviske behandlingsfilosofi er baseret på parodontal og klinisk protetisk forskning, og selvom der er begrænset med evidens inden for den aftagelige protetik, prøver de enkelte forfattere at kombinere det teoretiske Bogen er indskrevet grundlag med de praktii vor anbefalede litteraturliste, og vore stuske procedurer på bedste derende kommer til at vis. De første seks kapitler anvende bogen flittigt er forholdsvis teoretiske, hvorimod de efterfølgende ni kapitler også inkluderer mange praktiske rekommandationer. Det mest omfangsrige kapitel omhandler konstruktion og kliniske procedurer ved fremstilling af partielle proteser. Selvom det umiddelbart er i kontrast til ”vor danske proteselære”, at flere af de viste konstruktioner har saddelnært ophæng af friendesadler, illustrerer dette kun, at de danske konstruktionsprincipper heller ikke er evidensbaserede. Man kan da også betvivle, hvorvidt en randomiseret undersøgelse af saddelfjernt versus saddelnært ophængte friendesadler ville vise klinisk relevante forskelle. Bogen er indskrevet i vor anbefalede litteraturliste, og vore studerende kommer til at anvende bogen flittigt. Jeg kan også anbefale den til vore kollegaer, der ønsker en genopfriskning og opdatering af principper og procedurer anvendt inden for den aftagelige protetik.

Denne 3. udgave af ”Stråledosis-bogen” repræsenterer en revideret version af 2.-udgaven og er desuden blevet udbygget med stråledoser og -skader ved de mere avancerede odontologiske røntgenundersøgelser. Bogen består af syv kapitler. De tre første omhandler karakteristika ved ioniserende stråling, menneskets generelle strålebelastning og inddeling og beskrivelse af stråleskader. Dernæst følger et kapitel om stråledoser ved forskellige odontologiske røntgenundersøgelser. Dette kapitel er i forhold til det tilsvarende kapitel i bogens Bogen er tiltænkt tidligere udgave opdateret personale i tandlægepraksis og tandlægemed stråledoser for Cone studerende Beam CT-scanning, hvilket er særdeles relevant, i og med at sådanne scanninger bliver anvendt mere og mere. I dette kapitel belyses også den store forskel mellem doser givet med forskellige scannere, som er vigtig at have kendskab til bl.a. inden indkøb af en scanner. Bogens sidste kapitler omhandler de danske lovkrav for omgangen med og brugen af røntgenstråling i odontologiske sammenhænge samt dosisreducerende tiltag ved forskellige undersøgelsestyper. Bogen er tiltænkt personale i tandlægepraksis og tandlægestuderende, og bogen er i dag en del af det radiologiske pensum for studerende på begge danske tandlægeskoler. Bogen er overskuelig i sin opbygning, men en smule kedelig i sit layout, idet teksten kun er varieret af monotone tabeller. Lidt farve og nogle figurer ville gøre bogen mere indbydende.

Hanne Hintze Klaus Gotfredsen

| 492 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

KORT & GODT

VOX POP

Hvilken betydning får momsfritagelsen på implantater? Tandlæger kan fremover købe implantater uden moms. Det har SKAT fastslået, og dermed vil køb af implantater blive billigere for tandlægen (se side 490). Men hvilken betydning vil det få for tandlæge og patient? Tandlægebladet har spurgt tre tandlæger. JØRGen Walin

MORGan OlssOn

VibeKe beCKeTT

Kæbekirurg, København

Tandlæge, Faaborg

Har du hørt, at implantater er fritaget for moms? – Ja, det har jeg hørt.

Har du hørt, at implantater er fritaget for moms? – Nej, det havde jeg ikke hørt.

Hvad vil det betyde for dit samarbejde med din leverandør? – Lige nu er det ikke relevant, da vi har implantater på lager. Men hvis jeg ikke kan få momsfritagelse gennem min leverandør, vil jeg finde en ny. Jeg vil dog ikke skifte system, da jeg er meget tilfreds med det, vi bruger.

Hvad vil det betyde for dit samarbejde med din leverandør? – Det betyder, at vi kan købe flere typer implantater hjem ad gangen og holde et større lager. Og det gør os mere fleksible, hvis vi under en behandling vurderer, at vi har brug for en anden type implantat end det, vi havde planlagt, fordi knoglen er for blød eller for hård.

Har du hørt, at implantater er blevet fritaget for moms? – Ja, vi var orienteret om sagen på vores klinik. Vi har en personlig kontakt blandt de tandlæger, der var med til at rejse sagen overfor SKAT.

Tandlæge, Skovlunde

Hvad betyder det, at implantater bliver billigere at købe for dig? – Jeg tror ikke, det vil få den store betydning. Besparelsen er jo marginal i forhold til den samlede udgift for patienten, og derfor vil den nærmest kun eksistere på papiret. For os er pris heller ikke et konkurrenceparameter, da vi har valgt at fokusere på kvaliteten frem for prisen, og derfor tror jeg ikke, det vil rykke ved noget.

Hvad betyder det, at implantater bliver billigere at købe for dig? – Det kan måske give os en bedre konkurrenceevne i forhold til vores udenlandske konkurrenter, fordi vi med en momsfritagelse formentlig kan sætte prisen på implantatbehandling ned. Mange danske patienter har gennem de sidste 10 år valgt at tage til Sverige og Polen på grund af de lavere priser, men især det svenske marked vil vi nu kunne generobre en andel patienter fra.

» det kan måske give os en bedre

Hvad vil det betyde for dit samarbejde med leverandører? – Det vil ikke få nogen betydning. Vi køber vores implantater, abutments og andet grej hos vores implantat-firma, og momsfritagelsen gælder kun, hvis købet foregår fra en tandlæge, et dentallaboratorium, eller en tandtekniker. Vi vælger at fortsætte samarbejdet med implantatfirmaerne, for vi er tilfredse med det. Derfor finder vi det også problematisk, at producenterne ikke får samme momsfritagelse som andre leverandører, for det kan i sidste ende betyde, at implantatfirmaerne ophører med at have repræsentation i Danmark, og klinikkerne vil miste den service, implantatfirmaerne står for.

HVaD SYNES DU?

konkurrenceevne i forhold til vores udenlandske konkurrenter

Bør momsfritagelsen komme patienterne til gode i form af billigere implantater?

MORGAN OLSSON, KÆBEKIRURG, KØBENHAVN

Afgiv din stemme på www Tandlaegebladet.dk | 493 |

KORT & GODT

Dansk forskning internationalt

Abstract

Immediat implantatindsættelse i molarregioner: Risikofaktorer for tidligt tab Thomas Urban, Lambros Kostopoulos og Ann Wenzel Oral Radiologi samt Kirurgi og Oral Patologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, og Privat specialtandlægepraksis, Aarhus

Formål At identificere risikofaktorer for tidligt tab af immediat indsatte implantater i molarregionerne behandlet med tre knoglegenopbygningsteknikker. Metode 92 patienter (44 kvinder og 48 mænd; gennemsnitsalder 50 år, 35 rygere og 57 ikke-rygere), som havde behov for at få erstattet en ekstraktionsmoden molar med et enkelttandsimplantat, blev inkluderet i undersøgelsen. Umiddelbart efter at tanden var ekstraheret, blev implantatet (Brånemark System, Groovy, Wide Platform – NobelBiocare) indsat i alveolen, og patienten blev randomiseret til en af tre behandlingsmetoder med henblik på knoglegenopbygning af de efterladte peri-implantære knogledefekter: Autolog knogle, Ossix membran (Biomet, 3i) eller en kombination af autolog knogle og Ossix membran. Implantaterne var ”submerged”, og efter fire måneders heling blev der foretaget ”re-entry” for at fastgøre et healingabutment. Implantater med en dehiscens ved to eller flere af siderne (mesialt/distalt/oralt/bukkalt), samtidig med at over 50 % af gevindene var synlige, blev betragtet som mislykkede. En serie af simple logistiske regressionsanalyser blev foretaget for at identificere risikofaktorer for tab blandt følgende uafhængige variable: køn, alder, kæbe, rygning, plak, BOP, fistel, grund til tandekstraktion, den

gennemsnitlige initiale peri-implantære defekts størrelse, behandlingsmetode, implantatlængde, bukkal knogledehiscens, blødtvævsdehiscens og infektion. De signifikante risikofaktorer blev inkluderet i en multipel logistisk regressionsanalyse. Resultater 15 implantater mistedes inden abutment-operationen (13 blev eksplanteret/to var ikke osseointegrerede). Knoglegenopbygningsmetoden havde ingen indflydelse på antallet af tabte implantater. Signifikante risikofaktorer for tab var: rygning (mere end 10 cigaretter om dagen) (OR = 9,3; CI = 1,2-71), en bukkal knogledehiscens (OR = 11,4; CI = 1,3-98) og infektion (OR 36,7; CI = 2,8-490).

Konklusion Implantater indsat umiddelbart efter ekstraktion af en molar havde en relativt høj risiko for at blive mistet inden abutment-operationen. Der var ingen forskel i tabsfrekvens mellem implantater behandlet med tre knoglegenopbygningsteknikker.

Urban T, Kostopoulos L, Wenzel A. Immediate implant placement in molar regions: risk factors for early failure. Clin Oral Implants Res 2012;23:220-7.

Deltag i debatten! – Skriv dit eget indlæg, eller stil spørgsmål på Medlemsfora på Tdlnet.dk

| 494 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

kort & godt

Dansk forskning internationalt

Abstract

CBCT-baserede DICOM-filer. En systematisk oversigt over egenskaber ved Cone Beam CT-billeder anvendt til at vurdere maxillofaciale knogletransplantater Rubens Spin-Neto, Elsio Marcantonio Jr., Erik Gotfredsen og Ann Wenzel Oral Radiologi og Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet og Araraquara Tandlægeskole, São Paulo Statsuniversitet

Baggrund Tidligere studier har angivet, at Cone Beam CT-scanning (CBCT) kan anvendes til at vurdere knogleimplantater indsat i det maxillofaciale område, men der foreligger ingen systematisk information om standardisering af CBCT-billedparametrene, dvs. der er i tidligere undersøgelser ikke givet oplysninger om, hvor mange og hvor tykke billedsnit der blev genereret og eksporteret, og hvordan de blev analyseret i forbindelse med en kvantitativ vurdering af knogletransplantater. Formål At 1) udarbejde en systematisk oversigt over, hvilke typer CBCT-baserede DICOM-billeder der er blevet anvendt til at vurdere knogletransplantater hos patienter over tid og 2) anvende en software, som har været brugt i den foreliggende litteratur til at teste DICOM-baserede datasæt for at påvise, hvilken effekt det har på det endelige udseende af CBCT-billederne at variere de mulige karakteristika (”windowing”/kontrastkontrol, definition af planer, snittykkelse og antal målte snit). Metoder Der blev søgt i MEDLINE (PubMed) databasen fra 1950 til oktober 2010 for at finde artikler, der havde anvendt CBCT til at vurdere knogletransplantater. Søgestrategien var begrænset til humane studier i engelsksprogede publikationer, og følgende kombinerede søgetermer blev brugt: ”(Cone beam CT OR Cone beam tomography OR CBCT) AND (Graft OR Bone OR Transplant OR Augmentation)”. Den elektroniske søgning blev suppleret med en “håndsøgning” i flere internationale tidsskrifter. Alle undersøgelser, der indeholdt en longitudinel vurdering af transplantatets skæbne, og som var baseret på CBCT, blev inkluderet. Under dataekstraktionen blev det registreret, hvilken metode der havde været anvendt til billedgenerering og rekonstruktion, og hvilken software der var brugt til at vurdere tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

billedsnittene. Baseret på oplysningerne i de søgte artikler blev der identificeret en alment anvendt software. Denne blev derefter anvendt til at måle på et DICOM-billedsæt fra test-patienter fra egen undersøgelse af knogletransplanterede patienter. Der blev ændret systematisk på ovenstående billedkarakteristika, og det vurderedes, hvordan ændringerne inf luerede på reproducerbarheden af de målte knogletransplantater. Resultater Ved søgningen fandtes 12 undersøgelser, som potentielt kunne opfylde inklusionskriterierne, men ni artikler måtte alligevel ekskluderes, da der ikke fandtes nogen information om CBCT-billederne. Kun tre publikationer opfyldte kriterierne: at det af metodeafsnittet fremgik, at mindst en af parametrene var beskrevet. I den eksperimentelle del blev det vist, at ændring i de røntgenparametre, der ikke var beskrevet i de fundne artikler, i høj grad kan influere på billedernes udseende og på reproducerbarhed og rigtighed af målene på billedsnittene. Konklusioner I CBCT-undersøgelse er der mange billedparametre, som kan ændres ved hjælp af den software, der anvendes til at vurdere og måle på billederne. Ændring af parametrene kan ændre snitbilledernes udseende på en sådan måde, at mål af fx knogletransplantater også ændres. Det er derfor af den største betydning, at der i undersøgelser, hvor der anvendes CBCT, gives detaljeret information om, hvordan parametrene er sat (protokol for billedannelse og -rekonstruktion og plan og tykkelse for billedsnit). Dette har ikke været opfyldt i hidtil publicerede undersøgelser, der således ikke kan reproduceres af andre.

Spin-Neto R, Marcantonio E Jr, Gotfredsen E, Wenzel A. Exploring CBCT-based DICOM files. A systematic review on the properties of images used to evaluate maxillofacial bone grafts. J Digit Imaging 2011;24:959-6.

| 495 |

videnskab og klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Øre-, næse- og halsinfektioners mikrobiologi Den mikrobielle ætiologi til infektioner i de øvre luftveje omfatter følgende respirationsvejsvirus: rhino-, corna-, adeno-, respiratory syncytial virus, humant metapneumovirus, influenzavirus, parainfluenzavirus, cytomegalovirus, EpsteinBarr virus, herpes simplex virus og varicellazoster virus. De første syv af de nævnte virus giver anledning til forkølelse, pharyngitis og ”influenza-like illness” og kompliceres efter nogle dage ofte af tilstødende bakterieinfektion forårsaget af Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzea (akapsulate, resistente for phenoxymethylpenicillin), Moraxella catarrhalis (næsten alle stammer producerer β-laktamase) og Streptococcus pyogenes gruppe A. Ved akut otitis media har man fundet, at man hos 1/3 kun kan påvise virus, 1/3 kun bakterier og 1/3 både virus og bakterier i sekretet i mellemøret. Desværre findes der ikke bed-side hurtigtest til at differentiere mellem ætiologierne, og klinisk skelnen kan være usikker, hvorfor mange anbefaler ”watchfull-waiting”, før antibiotikumbehandling startes eller undlades. Samme situation ses ved rhinosinusitis. For empirisk at dække de anførte fire bakteriearter anbefales amoxicillin med clavulansyre. De øvrigt nævnte virus kræver sjældent antiviral behandling hos immunkompetente patienter.

Øre-, næse- og halsinfektionernes mikrobiologi Niels Høiby, professor, overlæge, dr.med., Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet, og Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Panum Instituttet, Københavns Universitet Claus Bohn Christiansen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet Helle Krogh Johansen, overlæge, dr.med., Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet

e hyppigste infektioner hos mennesker er øvre luftvejsinfektioner: rhinosinusitis, otitis media og pharyngitis og tonsillitis. Det er også til behandling af disse sygdomme, at de største mængder af antibiotika anvendes (Fig. 1 og 2) (1). Virus er den hyppigste ætiologi, men de baner ofte vejen for bakterielle komplikationer, som så ofte kræver antibiotikumbehandling. Isolerede virusinfektioner som influenza, herpes simplex og herpes zoster kræver derimod sjældnere antiviral behandling og som oftest kun hos patienter med disponerende lidelser som kroniske lunge- eller hjertesygdomme, da de hos ellers raske patienter har et selvlimiterende og godartet forløb. De tidligere så hyppige børnesygdomme som mæslinger, fåresyge og røde hunde involverede også de øvre luftveje, men de ses sjældent nu pga. af børnevaccinationsprogrammet. En del lande som fx USA anvender også vaccination mod variceller, med det resultat at skoldkopper også er blevet en sjælden sygdom, og revaccination mod varicella-zoster virus anbefales nu også i nogle lande til ældre for at forhindre zosterudbrud (helvedesild) pga. reaktiverede varicella-zostervirus, som jo persisterer i nerveganglierne. Ætiologi Respiratoriske virus omfatter rhino-, influenza- og parainfluenzavirus, respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus, coronavirus, metapneumovirus, cytomegalovirus (CMV) og EpsteinBarr virus (EBV), herpes simplex virus og varicella-zostervirus foruden, som anført, de tidligere meget hyppige morbilli-, parotitis- og rubellavirus. Systemiske infektioner emneord som HIV, med symptomer fra øvre luftveje, vil Respiratory tract ikke blive nærmere omtalt, og det gælder også infections, upper; microbiology; de onkogene virus. influenza; Influenza A er et særligt problem, da dette rhinosinusitis; virus har et stort zoonotisk reservoir hos andeotitis media; pharyngitis fugle og desuden kan inficere især svin, men

| 496 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Øvre luftsvejsinfektioners mikrobiologi | vIDeNsKab OG KLINIK

også andre dyr. Da det er et RNA-virus, forekommer mutationer hyppigt, og rekombinationer i fx svin, der samtidig inficeres med to forskellige influenzastammer, er ligeledes hyppigt forekommende. Herved ændres Hæmagglutinin- og Neuraminidasegenernes antigene egenskaber (H, N som definerer den epidemiologiske type), og det giver anledning til mere omfattende

epidemier og sommetider pandemier, da tidligere erhvervede antistoffer så ikke længere er beskyttende (2). Da smitsomheden og modtageligheden er stor (3), og da influenza hos børn relativt ofte forårsager mellemørebetændelse eller lungebetændelse, er den sociale byrde af influenza stor (Tabel 1) (4). Da det endvidere især er børn, som viderebringer smitten pga.

Årsager til brug af antibiotika

dermatological

Adults

Renal/Urinary tract

Children

Gastrointestinal tract dental ear Respiratory tract - unspeciﬁed Respiratory tract - upper Respiratory tract - lower Other missing/don't remember 0

15 20 Percentage

fIG. 1. Rapporterede årsager til brug af antibiotika hos voksne (n = 399) og børn (n = 164) opdelt efter infektionssted. Der kan være mere end et infektionssted (1). FIG. 1. Reported reasons for using prescribed antibiotics in adults (n = 399) and children (n = 164) grouped by site of infection. There may be more than one site of infection per person (1).

andele af antibiotikakure amoxicillin Adults

azithromycin

Children

Clarithromycin dicloxacillin Fusidic acid Nitrofurantoin Phenoxymethylpenicillin Pivmecillinam Other 0

30 Percentage

fIG. 2. Procent af antibiotikakure brugt af voksne (n = 395) og børn (n = 163). Der kan være mere end et antibiotikum brugt pr. person (1). FIG. 2. Percentage of prescribed antibiotic courses used by adults (n = 395) and children (n = 163). There may be more than one antibiotic used per person (1).

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

| 497 |

vIDeNsKab OG KLINIK | Oversigtsartikel

Inﬂuenza – komplikationer alder

Rate/1000

< 3 år

179

3-6 år 7-13 år

Otitis media%

Pneumoni %

sinusitis %

antibiotika behandling

skadestuebesøg %

Indlæggelse %

3,1

0,8

2,3

0,8

175

2,7

6,8

142

1,1

2,2

Tabel 1. Forekomsten af komplikationer til influenza hos børn (4). Table 1. Occurrence of complications to influenza in children (4).

Infektionsspredning

fIG. 3. Initial udvikling af et infektiøst kontakt-netværk ved en influenzaepidemi. Farvede rektangler angiver personer af bestemte aldersklasser, og farvede pile angiver grupper, hvor spredningen af infektionen finder sted. I eksemplet på figuren smitter en voksen syg person (stor lilla rektangel) to husstandskontakter (lyseviolet pile), som bringer smitten videre til en skole (blå pile), hvor den spredes til andre teenagere. Teenagere spreder derefter smitten til andre børn i deres husstande, som så smitter andre børn i deres skole eller børneinstitutioner. Børn og teenagere er grundstammen i det infektiøse kontaktnetværk og er kritiske for spredningen af smitten. Smitten foregår hyppigst i husstandene, nabolaget og skoler og børneinstitutioner. Sundheds- og socialpersonale, som smittes, kan så smitte indlagte patienter på sygehuse eller på plejehjem o.l., hvorfor vaccination af sundhedspersonale er vigtigt, ikke mindst fordi man smitter en dag før, man bliver klinisk syg af influenza, og for små børns vedkommende nogle dage efter, at de er klinisk raske. FIG. 3. Initial growth of an infectious network. Coloured rectangles denote persons of designated age class, and coloured arrows denote groups within which the infectious transmission takes place. In this example, from the adult initial seed (large purple rectangle), 2 household contacts (light purple rectangle) bring influenza to the middle or high school (blue arrows) where it spreads to other teenagers. Teenagers then spread influenza to children in households who spread it to other children in the elementary schools. Children and teenagers form the backbone of the influenza contact network and are critical to its spread; infectious transmissions occur mostly in the household, neighbourhood, and schools. From (5) with permission.

| 498 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Øvre luftsvejsinfektioners mikrobiologi | videnskab og klinik

manglende immunitet og stor social kontaktflade i institutioner og familier (Fig. 3) (5), har nogle lande, som anført nedenfor, indført årlig vaccination mod influenza i børnevaccinationsprogrammet (6). For at forudse influenzaepidemier, som oftest starter i januar efter det store sociale samvær i befolkningen omkring julen, anvender vi i Danmark (7) og andre lande (8) et sentinelsystem, hvor et antal praktiserende læger indberetter kliniske influenzadiagnoser til Sundhedsstyrelsen, og hvor de kliniske mikrobiologiske afdelinger samtidig indsender oplysninger om påvist influenza A virus. Når indberetningerne kommer over et på forhånd fastlagt niveau, er en epidemi på vej, selvom omfanget ikke kan forudses. Meddelelser herom bringes i EPI-NYT fra Statens Serum Institut. Den internationale influenzasituation kan findes på WHO’s hjemmeside. Uden for epidemitider er den kliniske influenzadiagnose usikker, idet ca. halvdelen af ”influenza-like illness” selv i epidemitider ikke er forårsaget af influenzavirus, men af de andre respirationsvejsvirus (9,10). Vaccinationseffekt og behandlingseffekt af oseltamivir (Tamiflu®, Roche, Schweiz) og zanamivir (Relenza®, GSK, England), som helst skal gives inden for de første 48 timer af sygdommen, er derfor klinisk skuffende over for ”influenza-like illness”, medmindre man kun betragter virologisk konfirmerede tilfælde, hvor effekten på influenza A er eftervist (11-15). Oseltamivir kan også anvendes profylaktisk til særligt udsatte patienter, som ikke er blevet vaccineret (16). Hvad angår influenza A, så anbefales der årlig profylaktisk vaccination mod de cirkulerende epidemiske typer til ældre personer (≥ 65 år), patienter, der lider af kroniske hjerte- eller lungesygdomme og til sygehuspersonale (11-13,17). I nogle lande som fx USA anbefales årlig influenzavaccination af børn fra seksmånedersalderen (18). Brug af maske sammen med god håndhygiejne har også beskyttende effekt mod ”influenza-like illness” (19). Respiratoriske bakterier omfatter især ”the usual suspects” Streptococcus pneumoniae (hvoraf nogle er omfattet af børnevaccinationsprogrammet), Haemophilus influenzae (som regel akapsulate pga. hib-vaccinationen i børnevaccinationsprogrammet, der giver immunitet mod kapseltype b, der bæres af den invasive variant, der forårsager meningitis), Moraxella catarrhalis og de β-hæmolytiske gruppe A, C og G pyogene streptokokker (20-22). Desuden de sjældnere Chlamydia pneumoniae (årsag til nogle øvre respirationsinfektioner, inkl. pharyngo-tonsillitis), Fusobacterium necrophorum (årsagen til Lemierres syndrom) (23) samt Bordetella pertussis (kighoste) (24,25) og Corynebacterium diphteriae, som børnevaccinationsprogrammet beskytter imod. Gærinfektioner er hovedsagelig et problem for patienter med nedsat immunforsvar eller fremmedlegemer (proteser) og vil ikke blive nærmere omtalt (26). Parasitinfektioner og insektlarveinfestationer (myiasis), som en sjælden gang kan ses i næsen efter tropeophold, vil heller ikke blive nærmere omtalt (27). tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Rhinosinusitis – forkølelse klinisk Rhinosinusitis i form af en relevans forkølelse er den hyppigste, smitsomme infektionssygØre-, næse- og halsinfektioner dom, som rammer alle mener ofte årsag til, at patienter nesker flere gange årligt. Da melder afbud hos tandlægen, alle de anførte respirationsog at tandlægepersonalet har vejsvirus (rhino-, influenzasygdomsfravær; det skyldes, og parainfluenzavirus, RSV, at patienterne og personalet adeno-, corona- og metapsmitter hinanden. Tandlægeneumovirus) kan være årsag personalet bør influenzavactil rhinosinusitis i form af velcineres årligt, og samtidig bør kendte forkølelser, og da der personalet bruge maske, når findes mange antigene typer det behandler patienter, der af især rhino- og adenovirus, har øre-, næse- og halsinfekopstår der ikke klinisk imtioner, samt udføre grundig munitet mod forkølelse, men håndhygiejne. nok mod den enkelte virustype. Da smitten overføres med dråber (nysen, hosten) og kontakt (respirationsvejssekret på fx hænder), er forebyggelse ikke altid mulig. Som alle forældre erfarer, bliver børn i vuggestuer og børnehaver da også meget hyppigt smittede og syge, når de starter i en ny børneinstitution, og de bringer så smitten med hjem til forældre, søskende og bedsteforældre, der tilkaldes for at passe de syge børn. Undersøgelser har vist, at jo mindre plads, der er pr. barn i en børneinstitution, desto flere sygedage har børnene (28). Ligeledes er det vist, at forbedret håndhygiejne blandt pædagogerne mindsker antallet af sygedage hos børnene (29). Det er også vist, at der er en korrelation mellem sygelighed af infektionssygdomme og antallet af børn i institutionen, så der ses lavest risiko for sygelighed ved hjemmepasning, lidt højere ved privat dagpleje og kommunal dagpleje, mens risikoen er markant større i daginstitutioner (30). Denne infektionshygiejniske viden har imidlertid ikke været anvendt af samfundet i større udstrækning. Komplikationerne til viral rhinosinusitis (forkølelse) er bakterielle superinfektioner (bihulebetændelser) (se også artiklen: ”Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler” i dette nummer af Tandlægebladet) og otitis media. Otitis media Omfattende undersøgelser især fra Finland har vist, at ca. 1/3 af akutte otitis media forårsages af de sædvanlige respirationsvejsvirus, 1/3 af både respirationsvejsvirus og bakterier (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis og S. pyogenes gruppe A) og den sidste 1/3 kun af de nævnte bakterier (31,32). Der er et tidsmæssigt forløb af sygdommen, idet otitis media i gennemsnit opstår 5-7 dage efter begyndende øvre luftvejsinfektion, dog med stor spredning, idet nogle tilfælde allerede opstår de første dage (Fig. 4) (33).

| 499 |

vIDeNsKab OG KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks

De bakterielle komplikationer ses hos patienter, der bærer de anførte bakterier i nasopharyngealfloraen, hvilket er epidemiologisk nyttigt at vide, men endnu uden praktisk betydning for, om antibiotikum er gavnligt for den akutte behandling af sygdommen (34). Der er dog håb om, at hurtigdiagnostik (bedside) af specifikke bakterielle antigener – der jo anvendes til påvisning af S. pyogenes gruppe A-infektioner – vil kunne udvikles. PCR-baseret diagnostik er også en teoretisk mulighed, men vil pris- og hastighedsmæssigt ikke være tillokkende på teknikkens nuværende udviklingstrin. Indtil en egnet bed-side diagnostik er tilgængelig i almen praksis, må man søge hjælp af kliniske vejledninger, der søger

at skelne mellem rene virusætiologier, som ofte er mildere (og ikke kræver antibiotikumbehandling) og bakterielle ætiologier, som ofte er mere alvorlige og akut indsættende, og hvor antibiotikumbehandling afkorter forløbet (35) og reducerer risikoen for de sjældne komplikationer som mastoiditis og meningitis. Begrebet ”watchfull waiting” – afventende observation, som baserer sig på forældrenes iagttagelser, kommer fra hollandske vejledninger og benyttes, hvor det vurderes forsvarligt (36), selvom en meta-analyse har vist beskedent bedre klinisk forløb, når antibiotikumbehandling sammenlignes med placebo eller med ”watchful waiting” (37). I sådanne klinisk kontrollerede undersøgelser er der oftest ikke udført mikrobiologiske undersøgelser, hvorfor de sløres af de mange rent virologiske otitis media-tilfælde og tilfælde, hvor der ikke er anvendt virksomme antibiotika i virksomme doser (38,39). Er der imidlertid tale om bakterielt forårsaget otitis media, virker antibiotika afkortende og mildnende på forløbet (40,41) og mindsker formentlig hyppigheden af nogle alvorlige komplikationer som meningitis og mastoiditis (42,43). Indførelse af vaccination mod S. pneumoniae i børnealderen har ikke kun medført reduktion af invasive pneumokokinfektioner (pneumoni, sepsis, meningitis), men også en beskeden reduktion af otitis media forårsaget af denne bakterieart, dog naturligvis kun af de typer, der er omfattet af vaccinen (44,45). I 2012 indgår de 13 hyppigste pneumokokkapseltyper i det danske vaccinationsprogram til børn, de 23 hyppigste kapseltyper til voksne. En relativt hyppig komplikation til akut otitis media er sekretorisk otitis media, hvor infektionen har medført pro-

forekomst af akut otitis media

Pandehulebetændelse med komplikationer

De hyppigste virus og bakterier ved rhinosinusitis (forkølelse) og otitis media Respiratoriske virus

Respiratoriske bakterier

rhinovirus, cornavirus, adenovirus

Streptococcus pneumoniae

respiratory syncytial virus

Akapsulate Haemophilus influenzae

humant metapneumovirus

Moraxella catarrhalis

influenzavirus, parainfluenzavirus

Streptococcus pyogenes gruppe A

fIG. 4. Forekomst af akut otitis media efter start af øvre luftvejsinfektion (URI) ved 250 episoder. Søjler: Antal tilfælde hver dag. Linje: Akkumuleret hyppighed (%) af akut otitis media (33). FIG. 4. Occurrence of acute otitis media after the onset of upper respiratory infections (URI) in 250 episodes. Bar, number of cases on each day; line, cumulative frequency of morbidity.

| 500 |

fIG. 5. Sinusitis frontalis kompliceret med hjerneabsces og osteomyelitis. Patienten var blevet behandlet med penicillin i seks dage uden effekt, da infektionen var forårsaget af en resistent bakterieart, som påvistes ved et operativt indgreb. (Dr. Michael Tvede takkes for billedet). FIG. 5. Frontal sinusitis complicated by a brain abscess and osteomyelitis. The patient had been treated with penicillin for 6 days without any effect since the infection was caused by a penicillin-resistant bacterium, which was found during an operation. (Courtesy by Dr. Michael Tvede).

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Øvre luftsvejsinfektioners mikrobiologi | vIDeNsKab OG KLINIK

liferation af slimproducerende celler i mellemøret, så tubulerende drænage gennem trommehinden kan komme på tale i en periode (46). Sammenhængen med infektionen er omdiskuteret, da antibiotikumbehandling ikke har effekt. Imidlertid er der påvist bakterieprodukter og bakterieaktivitet i mellemøresekret hos sådanne patienter, og der er også påvist biofilmdannende bakterier i sekretet, så der er visse holdepunkter for en infektiøs baggrund for denne hyppige lidelse, men biofilminfektioner er generelt resistente mod antibiotika, så nogen terapeutiske konsekvenser har fundene endnu ikke fået (47-50). I pus og biopsier fra mellemøret hos grønlandske patienter med kronisk suppurativ otitis media (CSOM) er der ved ”peptid nucleinsyre fluorescens in situ hybridisering (PNAFISH)” fundet bioﬁlm i 83 % af pusudstrygninger og i 80 % af biopsier hos disse patienter. Dette fund tyder på, at bakterielle biofilm kan forklare det kroniske forløb med recidiverende infektioner hos CSOM-patienterne (51). Ved en sjælden kronisk komplikation, cholesteatom, er der også fundet evidens for en biofilmætiologi (52).

Pseudomonas aeruginosa bioﬁlm

fIG. 6. P. aeruginosa gror som biofilm i paranasale sinus hos cystisk fibrose-patienter. Gram-farvet udstrygningspræparat fra sekret fra en funktionel endoskopisk sinusoperation (FESS), hvor der skaffes større afløb til sinus. Biofilmvæksten ses typisk som ansamlinger af Gram-negative stavbakterier omgivet af en selvproduceret matrix bestående af slimpolysakkaridet alginat. Forstørrelse x 1000. FIG. 6. P. aeruginosa growing as biofilm in paranasal sinus of patients with cystic fibrosis. Gram-stained smear of secretion obtained by functional endoscopic sinus surgery. P. aeruginosa biofilms appear as communities of Gram-negative rods surrounded by a selfproduced matrix dominated by the slimy alginate polysaccharide. Magnification x 1000.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Bakteriel rhinosinusitis – bihulebetændelse Ætiologien til rhinosinusitis – både den virale og den bakterielle – er den samme som ved otitis media. Den akutte bakterielle rhinosinusitis ses typisk i efterforløbet af en viral rhinosinusitis (se også artiklen: ”Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næsebihuler” i dette nummer af Tandlægebladet). Sygdommen ses både hos børn og voksne (22) og kan sjældent følges af orbitale, ossøse og intrakranielle infektiøse komplikationer (Fig. 5). Ved disse og ved kroniske bihulebetændelser kan også Staphylococcus aureus og anaerobe bakterier fra svælgfloraen spille en rolle (53). Anvendelsen af antibiotikum til behandling af rhinosinusitis er lige så kontroversiel som ved otitis media, hvilket skyldes den blandede viral-bakterielle ætiologi. Da behandlingen som regel er empirisk i almen praksis – hvilket også gælder i en del randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser – søges effekten korreleret til diverse kliniske scoringssystemer fx et med det meget smagfulde navn SNOT (Sino-Nasal Outcome Test) som en surrogatmarkør for sinusinfektioners påvirkning af patienternes livskvalitet. Da man i nogle af disse undersøgelser benytter antibiotikum, der kun har lille effekt på nogle af de kendte ætiologisk vigtige bakterier pga. følsomhed for bakteriernes β-laktamaser og ofte i farmakodynamisk/-kinetisk ineffektive doseringer (39), er effekten ikke overraskende tvivlsom og findes bedst ved udtalte smerter (54-58 ). I nogle tilfælde af kronisk rhinosinusitis (bihulebetændelse, som varer længere end 12 uger – se også artiklen: ”Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler” i dette nummer af Tandlægebladet) finder man også bakterielle biofilm, som bidrager til progressionen af sygdommen (59). Hos cystisk fibrose (CF)-patienter, som har fået udført bihulekirurgi (FESS – se også artiklen: ”Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler” i dette nummer af Tandlægebladet), er det blevet vist, at der hos hovedparten af patienterne er genetisk overensstemmelse mellem den Pseudomonas aeruginosa-stamme, som kan dyrkes fra deres sinus, og den, der kan dyrkes fra deres lunger. I CF-patienternes lunger vokser P. aeruginosa i biofilm, som er resistent over for antibiotika og kroppens forsvarsmekanismer som fx de neutrofile polymorfkernede leukocytter (PMN). Det har også vist sig, at P. aeruginosa danner biofilm i CF-patienternes sinus, dog med den vigtige forskel, at der i patienternes sinus stort set ikke er inflammation rundt om bakterierne (Fig. 6). Det formodes, at bakterierne i sinus beskyttes af det non-inflammatoriske immunglobulin s-IgA, som der er en høj lokal produktion af i sinus. Dette fører til, at bakterierne ikke reagerer med kroppens inflammatoriske immunglobulin IgG og heller ikke med PMNleukocytterne, så infektionen ikke medfører inflammation. På den måde bidrager IgA til, at bakterierne kan adaptere til de betingelser, der findes i luftvejene og siden hen er klar til at etablere sig kronisk i patienternes lunger (60,61). Behandling af akut otitis media og akut rhinosinusitis med bakteriel ætiologi skal rettes mod ”the usual suspects” S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis og S. pyogenes gruppe A. I Danmark er alle S. pyogenes gruppe A og næsten alle | 501 |

videnskab og klinik | Oversigtsartikel

S. pneumoniae penicillinfølsomme, mens både H. influenzae og M. catarrhalis er resistente mod phenoxymethylpenicillin. Da M. catarrhalis’ resistensmekanisme skyldes β-laktamase, er denne bakterieart også resistent mod ampicillin/amoxicillin, men følsom over for amoxycillin-clavulansyre-kombinationen. Sidstnævnte anbefales derfor til behandling af bakterielt forårsaget otitis media og akut rhinosinusitis. Ved penicillinallergi kan anvendes et af de nyere makrolider (clarithromycin, roxitrhomycin, azithromycin) (22). Pharyngitis og tonsillitis (svælgkatar og halsbetændelse) Pharyngitis er en af de hyppigste årsager til, at patienter konsulterer deres praktiserende læge (23,62). Den mikrobielle ætiologi ved akut pharyngitis er omfattende (Tabel 2), og der er søgt udarbejdet kliniske retningslinjer i form af algoritmer til at skelne mellem viral og bakteriel (hovedsagelig gruppe A-streptokokker (GAS)) ætiologi, men der er et stort overlap mellem de kliniske manifestationer. Kliniske tegn på viral ætiologi er tilstedeværelse af konjunktivitis, forkølelse, hoste og diarré og rødme i hele svælget, mens kliniske tegn på GAS er pludselig start af symptomer, ondt i halsen, feber, hovedpine, kvalme, opkastning, mavepine, inflammerede tonsiller med pletformede belægninger (uden rødme af øvrige svælg), forstørrede og ømme lymfeknuder på halsen under kæbevinklerne, alder: 5-15 år, årstid: vinter og tidligt forår og udsat for smitte med GAS (familieepidemier, epidemier i børneinstitutioner) (23,62). Pga. af at usikkerheden ved sådanne kliniske vejledninger fører til et for stort antibiotikumforbrug til ikkebakterielle pharyngitistilfælde, anvendes i stedet påvisning af GAS polysakkarid antigen ved en af de kommercielle hurtigtest, som bygger på ELISA-teknik, eller dyrkning fra tonsiller og pharynx for β-hæmolytiske streptokokker, hvor også gruppe C og G kan påvises. Her foreligger svaret dog tidligst den følgende dag. En hurtig antigen påvisning af GAS har en specificitet på op mod 95 % sammenlignet med dyrkning, men sensitiviteten er kun 80-90 % eller mindre, og bærertilstande kan som regel ikke påvises (23,62). Behandling af GAS akut tonsillitis (og gruppe C- og G-streptokokker) er i Danmark traditionelt phenoxymethylpenicillin i 10 dage, og de kendte immunologiske komplikationer febris rheumatica og glomerulonephritis er sjældne. Lignende klinisk effekt opnås med 3-6 dages behandling, men recidivfrekvensen er dog større (63,64). F. necrophorum er årsag til den sjældne, men meget alvorlige Lemierres syndrom, som omfatter svær halsbetændelse, multiple (peritonsillære) abscesser, sepsis og sommetider trombose i vena jugularis. Imidlertid er bakterien også årsag til pharyngitis, og da den er anaerob, påvises den ikke i almindelige svælgdyrkninger, der foregår aerobt, og den er derfor underdiagnosticeret, når den er årsag til lette kliniske tilfælde (65,66). I mange tilfælde af Lemierres syndrom er penicillin virksomt, men da nogle isolater af F. necrophorum er β-laktamaseproducerende (Fig. 5), anbefales kombination med metronidazol eller clinda| 502 |

Akut pharyngitis og akut tonsillitis Patogen

Sygdom, symptomer

Bakterier Streptokokker Gruppe A

Tonsillitis og skarlagensfeber, komplikationer febris rheumatica og glomerulonephritis

Streptokokker Gruppe C og G

Tonsillitis, skarlatinoformet udslæt

Fusobacterium necrophorum

Pharyngitis, tonsillitis, Lemierres sygdom

Blandet anaerobe bakterier

Vincents angina

Neisseria gonorrhoeae

Tonsillitis

Arcanobacterium haemolyticum

Pharyngitis, skarlatinoformet udslæt

Corynebacterium diphtheriae

Difteritis (hvide belægninger i hele svælget)

Chlamydia pneumoniae

Pharyngitis, ”kold pneumoni”

Virus Rhinovirus Coronavirus

Forkølelse med let pharyngitis ”

”

Adenovirus

Pharyngitis og conjuntivitis

Influenza A og B

Influenza og let pharyngitis

Parainfluenzavirus

Forkølelse og let pharyngitis og croup

Coxsackievirus A

Herpangina, hånd-, mundog fodsygdom

Herpes simplex virus type 1 og 2

Gingivostomatitis

Epstein-Barr virus

Mononukleose

Cytolomegalovirus

Cytomegalovirus mononukleose

HIV

Primær HIV-infektion

Tabel 2. Mikrobiel ætiologi ved akut pharyngitis og akut tonsillitis (23). Table 2. Microbial etiology of acute pharyngitis (23).

mycin. Alternativer til penicilin ved allergi er et af de nyere makrolider (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin). Corynebacterium diphtheriae, som forårsager børnesygdommen difteritis, er umådelig sjælden i Danmark pga. børnevactandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Øvre luftsvejsinfektioners mikrobiologi | videnskab og klinik

cinationsprogrammet med revaccination i femårs alderen, men der har dog været en epidemi i Sverige i 1984-86 blandt narkomaner i Göteborg og Stockholm (67). Diagnostisk er der ikke særlige mikrobiologiske problemer, men opmærksomheden på at påvise bakterien i laboratoriet afhænger af, at man får den kliniske mistanke. Samme sygdomsbillede kan forårsages af Corynebacterium ulcerans, hvis den bærer difteritoxinet (68). Chlamydia pneumoniae, som ætiologi til pharyngitis kræver PCR til påvisning. Da sygdommen som regel ikke er alvorlig, bliver diagnosen sjældent stillet. Behandlingen er et af de nyere makrolider (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin) (69). Bordetella pertussis, som forårsager kighoste, ses også hos voksne (knap 10 % af tilfældene), som ikke længere er beskyttet af børnevaccinationen, og her giver bakterien anledning til langvarig, generende hoste, såkaldt 100-dages hoste. Trods vaccinationsprogrammet, som også omfatter revaccination i femårsalderen, diagnosticeres der 300-400 tilfælde årligt med PCR-teknik i Danmark (70). Behandling og antibiotikaprofylakse er azithromycin. De øvrige bakterielle ætiologier (Tabel 2) omtales ikke. Herpes simplex virus type 1 og 2 Herpes simplex virus type 1 og 2 (HSV-1 og HSV-2) giver anledning til en lang række forskellige infektioner, herunder affektion af slimhinder og hud. Primær oro-facial herpes simplex virusinfektion kan forårsage gingivo-stomatitis med sår (blister) på tunge, læber, ganen og mundslimhinden, men forløber oftest asymptomatisk hos børn og unge. Hos voksne er også beskrevet primære infektioner med et billede, der ligner pharyngo-tonsillitis eller pharyngitis. Ved recidiverende orale HSV-infektioner hos immunkompetente ses normalt kun mindre udbrud fx på læben (forkølelsessår), men der kan også ses sår/blister i ganen eller i mundslimhinden. Recidiverende HSV-udbrud ses hos op til 40 % af de smittede og skyldes, at HSV-1 sidder latent i trigeminusgangliet (71,72). HSV DNA kan påvises med PCR direkte i podninger fra afficerede områder (sår og blister). Til podning anvendes en steril vatpind i spidsglas med saltvand. Primær og recidiverende HSV-1- og HSV-2-infektioner behandles med aciclovir eller valaciclovir (Zelitrex). Valaciclovir er et prodrug, der giver op til fem gange højere biotilgængelighed end aciclovir (71). Effekten af antivirale midler er størst ved behandlingsstart senest tre dage efter symptomdebut. Ved gentagne langvarige udbrud kan der forsøges med længere behandlingstid, fx 14 dage eller en supprimerende behandling, hvor der til voksne gives aciclovir 400 mg x 2 dgl. eller valaciclovir 500 mg x 1 dagl. i op til fire måneder. Resistens over for aciclovir kan ses, men er sjælden (< 1 %) (72). Epstein-Barr virus Primær infektion med Epstein-Barr virus giver kyssesyge, også kaldet mononukleose, der er kendetegnet ved pharyngitis, tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

feber og forstørrede lymfeknuder. Der er ofte forstørrede tonsiller. Hvis der gives β-lactam antibiotikum, vil mange patienter udvikle et ”ampicillin”-udslæt. Mere end 90 % af alle voksne har været smittet med EBV, men op til 30 % har haft en asymptomatisk primær infektion (73). EBV-diagnosen stilles på en blodprøve, hvor der undersøges for EBV DNA og specifikke EBV-antistoffer mod VCA (virus capsid antigen)-IgM, VCA IgG og EBNA(Epstein-Barr virus nucleus antigen)-IgG. Ved akut infektion er VCA-IgM positiv, mens EBNA-IgG er negativ. EBV DNA vil oftest også være positiv, men kan blive negativ sent i forløbet af den akutte EBV-infektion. EBV DNA kan også påvises i en spytprøve eller i en podning fra tonsillerne (vatpind i spidsglas med sterilt saltvand). Der skal også undersøges (ved dyrkning) for samtidig bakteriel infektion. EBV-Monospot er en hurtigtest, der påviser heterofile antistoffer – testen kan både være falsk negativ og falsk positiv, så den skal tolkes med varsomhed. Aciclovir har en antiviral effekt over for EBV, men anbefales ikke, da behandlingen ikke ændrer varigheden af symptomer, men kun forkorter udskillelsestid for EBV (74). Samtidig infektion med bakterier kan forekomme og skal evt. behandles med antibiotika fx makrolider eller klindamycin. Ved alvorlige infektioner, hvor luftpassagen er kompromitteret, kan gives steroidbehandling. Paraklinisk ses lymfocytose og forhøjede leverenzymer (ALAT, ASAT). Cytomegalovirus (CMV) Ved en primær CMV-infektion kan ses et klinisk billede, der ikke kan adskilles fra EBV mononukleose med feber, pharyngitis og adenitis. I nogle undersøgelser er det vist, at op til 10 % af patienter med et mononukleoselignende billede har CMVmononukleose (75). Akut CMV-infektion påvises i blodprøve med CMV-IgM og evt. CMV-IgG. Ved gentagen undersøgelse kan eventuelt ses serokonversion til positivitet for CMV-IgG. Supplerende kan CMV DNA påvises i blodprøve. Paraklinisk ses hyppigt lymfocytose og forhøjede leverenzymer (ALAT, ASAT), helt tilsvarende EBV-mononukleose (76). Ganciclovir i.v. eller tbl. valganciclovir er effektivt over for CMV-infektion, men antiviral behandling anvendes normalt ikke til immunkompetente patienter.

Abstract (English) Microbiology of upper respiratory tract infections The microbial etiology of upper respiratory tract infections comprise the following virus and bacteria: Rhino-, corna-, adeno-, respiratory syncytial virus, human metapneumovirus, influenzavirus, parainfluenzavirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus and varicella-zoster virus. The seven first mentioned virus cause common cold, pharyngitis and “influenzalike illness”. Frequently these viral infections are complicated after | 503 |

videnskab og klinik | Oversigtsartikel

a few days of bacterial superinfections caused by Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzea (acapsulate, resistant to phenoxymethylpenicillin), Moraxella catarrhalis (nearly all strains produce beta-lactamase) and Streptococcus pyogenes group A. Examinations of middle ear secretions from patients with acute otitis media show that 1/3 only contains virus, 1/3 only bacteria and 1/3 both virus and bacteria. Unfortunately no “bed-side” rapid tests exists which can differentiate between the different

etiologies and clinical differentiation between viral and bacterial etiology is uncertain. Many clinicians, therefore, recommend “watchful waiting” before empiric antibiotic therapy is initiated or avoided. The same situation is found in rhinosinusitis. In order to cover the four bacterial species mentioned when empiric therapy is started, amoxycillin + clavulanic acid is recommended. The virus infections mentioned rarely require antiviral treatment except in immunocompromised patients.

Litteratur 1. Muscat M, Monnet DL, Klemmensen T et al. Patterns of antibiotic use in the community in Denmark. Scand Infect Dis. 2006;38:597-603. 2. Zhu H, Zhou B, Fan X et al. Novel reassortment of Eurasian avian-like and pandemic/2009 influenza viruses in swine: infectious potential for humans. J Virol 2011;85:10432-9. 3. Lindsley WG, Blachere FM, Davis KA et al. Distribution of airborne influenza virus and respiratory syncytial virus in an urgent care medical clinic. Clin Infect Dis 2010;50:693-8. 4. Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V et al. Burden of influenza in children in the community. J Infect dis 2004;190:1369-73. 5. Glass RJ, Glass LM, Beyeler WE et al. Targeted social distancing design for pandemic influenza. Emer Infect Dis 2006;12:1671-81. 6. Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in children aged 9 months to 3 years: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:23-9. 7. Glismann S, Knudsen LK, Gubbels S et al. Influenzasæsonen 20102011. EPI-NYT 2011;uge 23:1. 8. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Update: Influenza activity – United States, October 2, 2011 – February 11, 2012. Morbidity and Mortality Weekley Report 2012;61:123-8. 9. Babcock HM, Merz LR, Fraser VJ. Is influenza an influenza-like illness? Clinical presentation of influenza in hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:266-70. 10. Talbot HK, Falsey AR. The diagnosis of viral respiratory disease in older adults. Clin Infect Dis 2010;50:747-51. 11. Benowitz I, Esposito DB, Grasey KD et al. Influenza vaccine given to pregnant woman reduces hospitalization due to inf luenza in their infants. Clin Infect Dis 2010;51:1355-61. 12. Cowling BJ, Ng S, Ma ES et al. Protective efficacy of seasonal influenza vaccination against seasonal and pandemic influenza virus infection during 2009 in Hong Kong.

| 504 |

Clin Infect Dis 2010;51:1370-9. 13. Talbot HK, Griffin MR, Chen Q et al. Effectiveness of seasonal vaccine in preventing confirmed influenza-associated hospitalizations in community dwelling older adults. J Infect Dis 2011;203:5008. 14. Adisasmito W, Chan PK, Lee N et al. Effectiveness of antiviral treatment in human influenza A(H5N1) infections: analysis of a Global Patient Registry. J Infect Dis 2010;202:1154-60. 15. Kumar A. Early versus late oseltamivir treatment in severely ill patients with 2009 pandemic inf luenza A(H1N1): speed is life. J Antimicrob Chemother 2011;66:959-63. 16. Jackson RJ, Cooper KL, Tappenden P et al. Oseltamivir, zanamivir and amantadine in the prevention of influenza: a systematic review. J Infect 2011;62:14-25. 17. Krause TG, Glismann S, Knudsen LK et al. Sæsoninfluenzavaccination 2011/2012. EPI-NYT 2011;uge 39:1. 18. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years – United States, 2010. Morbidity and Mortality Weekley Report 2010;58:1-4. 19. Aiello AE, Murray GF, Perez V et al. Mask use, hand hygiene, and seasonal influenza-like illness among young adults: a randomized intervention trial. J Infect Dis 2010;201:491-8. 20. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults. Am J Med Schi 1998;316:13-20. 21. AMERICAN ADADEMY OF PEDIATRICS SUBCOMMITTE ON MANAGEMENT OF ACUTE OTITIS. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451-65. 22. Herløv-Nielsen H, Høiby N. Små børn får hyppigt bihulebetændelse. Ugeskr Laeger 2010;172:3320-5. 23. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-25.

24. Forsyth K. Pertussis, still a formidable foe. CID 2007;45:1487-91. 25. Marchant CD. The 100-day cough: the time for prevention has arrived. Clin Infect Dis 2004;39:1581-2. 26. Miceli MH, Díaz JA, Lee SA. Emerging opportunistic yeast infections. Lancet Infect Dis 2011;11:142-51. 27. Francesconi F, Lupi O. Myiasis. Clin Microbiol Rev 2012;25:79-105. 28. Rindel AK, Christensen M, Kronborg D et al. Pladsforholdenes betydning for sygeligheden i københavnske vuggestuer. UgeskrLaeger 1997;159:6205-10. 29. Ladegaard MB, Stage V. Håndhygiejne og småbørnssygelighed i daginstitutioner. En interventionsundersøgelse. Ugeskr Laeger 1999;161:4396-400. 30. U ldall P. Korrelation mellem sygelighed af infektionssygdomme og antallet af børn, som barnet passes med. Ugeskr Laeger 1990;152:2345-8. 31. Vesa S, Kleemola M, Blomqvist S et al. Epidemiology of documented viral respiratory infections and acute otitis media in a cohort of children followed from two to twenty-four months of age. Pediatr Infect Dis J 2001;20:574-81. 32. H eikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med 1999;340:260-4. 33. Koivunen P, Kontiokari T, Niemelä M et al. Time to development of acute otitis media during an upper respiratory tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:303-5. 34. Faden H, Duffy L, Wasielewski R et al. Relationship between nasopharyngeal colonization and the development of otitis media in children. Tonawanda/Williamsville Pediatrics. JInfectDis 1997;175:1440-5. 35. Kalu SU, Ataya RS, McCormick DP et al. Clinical spectrum of acute otitis media complicating upper respiratory tract viral infection. Pediatr Infects Dis J 2011;30:95-9. 36. Friedman NR, McCormick DP, Pittman C et al. Development of a practical tool for assessing the severity of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2006;25:101-7. 37. Vouloumanou EK, Karageorgopou-

los DE, Kazantzi MS et al. Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2009;64:16-24. 38. Marchant CD. Acute otitis media, antibiotics, children and clinical trial design. Pediatr Infect Dis J 2002;21:891-3. 39. Craig WA, Andes D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255-9. 40. Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P et al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011;364:116-26. 41. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011;364:10515. 42. Østergaard C, Høiby N, Konradsen HB et al. Prehospital diagnostic and therapeutic management of otogenic Streptococcus pneumoniae meningitis. Scand J Infect Dis 2006;38:172-80. 43. van Zuijlen DA, Schilder AG, van Balen FA et al. National differences in incidense of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatric InfectDis J 2001;20:140-4. 44. Eskola J, Kilpi T, Palm A et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001;344:403-9. 45. Jansen AG, Hak E, Veenhoven RH et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD001480. 46. AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS, AMERICAN ACADEMY OF OTALARYNGOLOGYHEAD AND NECK SURGERY, A M E R I C A N AC A D E M Y O F PEDIATRICS SUBCOMMITEE ON OTITIS MEDIA WITH EFFUSION. Otitis media with effusion. Pediatrics 2004;113:1412-29. 47. Dingman JR, Rayner MG, Mishra S et al. Correlation between presence of viable bacteria and presence of endotoxin in middle-ear effusions. J Clin Microbiol 1998;36:3417-9. 48. Rayner MG, Zhang Y, Gorry MC

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Øvre luftsvejsinfektioners mikrobiologi | videnskab og klinik

et al. Evidence of bacterial metabolic activity in culture-negative otitis media with effusion. JAMA 1998;279:296-9. 49. Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A et al. Direct detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. JAMA 2006;296:202-11. 50. Høiby N, Bjarnsholt T, Givskov M et al. Antibiotic resistance of bacterial biofilms. Int J Antimicrob Agents 2010;35:322-32. 51. Homøe P, Bjarnsholt T, Wessman M et al. Morphological evidence of biofilm formation in Greenlanders with chronic suppurative otitis media. Eur Arch of Otolaryngol 2009;266:1533-8. 52. Chole RA, Faddis BT. Evidence for microbial biofilms in cholesteatomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1129-33. 53. DeMuri GP, Wald ER. Complications of acute bacterial sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J 2011;30:701-2. 54. Hansen JG, Schmidt H, Grinsted P. Penicillinbehandling af akut kæbehulebetændelse hos voksne. Ugeskrr Laeger 2000;162:5351-3. 55. Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E et al. Amoxicillin for acute rhinosinusitis. a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:68592. 56. Dagan R. The use of pharmacoki-

netic/pharmacodynamic principles to predict clinical outcome in paediatric acute otitis media. Int J Antimicrob Agents 2007;30(Supp 2):S127-30. 57. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. SUBCOMMITEE ON MANAGEMENT OF SINUSITIS AND COMMITTEE ON QUALITY IMPROVEMENT. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808. 58. Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008;8:543-52. 59. Cohen M, Kofonow J, Nayak JV et al. Biofilms in chronic rhinosinusitis: a review. Am J Rhinol Allergy 2009;23:255-60. 60. Aanaes K, Rickelt LF, Johansen HK et al. Decreased mucosal oxygen tension in the maxillary sinuses in patients with cystic fibrosis. J CystFibros 2011;10:114-20. 61. Johansen HK, Aanæs K, Pressler T et al. Colonization and infection of the paranasal sinuses in cystic fibrosis patients is accompanied by a reduced PMN response. J Cyst Fibros 2012;in press. 62. Bisno AL, Peter GS, Kaplan EL. Diagnosis of strep throat in adults: are the clinical criteria really good enough? Clin Infect Dis

2002;35:126-9. 63. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD004872. 64. Del Mar C, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD000023. 65. Batty A, Wren MW, Gal M. Fusobacterium necrophorum as the cause of recurrent sore throat: comparison of isolates from persistent sore throat syndrome and Lemierre’s disease. J Infect 2005;51:299-306. 66. Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Localised Fusobacterium necrophorum infections: a prospective laboratory-based Danish study. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis2008;27:733-9. 67. Rappuoli R, Perugini M, Falsen E. Molecular epidemiology of the 1984-1986 outbreak of diphtheria in Sweden. N Engl J Med 1988;318:12-4. 68. Wagner KS, White JM, Neal S et al. Screening for Corynebacterium diphtheriae and Corynebacterium ulcerans in patients with upper respiratory tract infections 2007-2008: a multicenter European study. Clin Microbiol Infect 2011;17:519-25.

69. Corsaro D, Greub G. Pathogenic potential of novel Chlamydiae and diagnostic approaches to infections due to these obligate intracellular bacteria. Clin Microbiol Rev. 2006;19:283-97. 70. Knudsen LK, Andersen PH, EPIDEMIOLOGISK AFDELING. Kighoste 2010. EPI-NYT 2011;uge 42-43:1. 71. Simmons A. Clinical manifestations and treatment considerations of herpes simplex virus infection. J Infect Dis2002;186(Supp 1):S717. 72. Arduino PG, Porter SR. Oral and perioral herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infection: review of its management. Oral Dis 2006;12:254-70. 73. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med 2010;362:1993-2000. 74. Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Falagas E. Current diagnosis and management of infectious mononucleosis. Curr Opin Hematol 2012;19:14-20. 75. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. Am J Med 2007;120:911. 76. Bottieau E, Clerinx J, Van den Enden E et al. Infectious mononucleosis-like syndromes in febrile travelers returning from the tropics. J Travel Med 2006;13:191-7.

Vil du beholde dine patienter? TabSurvey er en brugervenlig applikation til patientmålinger, som nemt og hurtigt tilfører dig værdifuld indsigt! •

Uvurderlig viden om dine patienters oplevelser og tilfredshed

•

Opret dine egne spørgsmål, og kom i gang med det samme

•

Høj svarprocent – dine patienter bliver spurgt inden de forlader klinikken

•

Grundig gennemgang af systemet, så du er klar til at gå i gang

•

Introduktionspris ved oprettelse inden den 1. august 2012

Få mere information og se en video fra Palæklinikken på facebook.com/tabsurvey eller kontakt os på sales@tabsurvey.com

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

TabSurvey | 505 |

videnskab og klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Tandsmerter og bihulesygdom påvirker hinanden gensidigt Inflammatoriske tilstande i næse-bihuler er udbredte og omfatter både infektiøse og ikkeinfektiøse sygdomme. Der er tale om et bredt spektrum af sygdomme, hvoraf nogle er vel beskrevet, mens andre fortsat er dårligt forstået. Vi giver i denne artikel et overblik over sygdomme i næse-bihuler, som i kraft af den tætte anatomiske relation til tænderne også har relevans i odontologien. Vi har gennemgået litteraturen med fokus på internationale og aktuelle konsensusartikler. Omkring en tredjedel af den danske befolkning rammes af næse-bihule-sygdom i løbet af et år. Næse-bihule-sygdomme påvirker livskvaliteten betydeligt, og komplikationerne kan være alvorlige. Bihulesygdom kan skyldes et odontogent fokus, ligesom tandsmerter kan skyldes bihulesygdom, hvorfor øre-næse-hals-læger og tandlæger bør samarbejde tæt i tvivlstilfælde.

✔ selvtest | 506 |

Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler Kåre Håkansson, læge, ph.d.-stud., Øre-næse-halskirurgisk klinik, Rigshospitalet Kasper Aanæs, læge, ph.d.-stud., Øre-næse-halskirurgisk klinik, Rigshospitalet Helle Krogh Johansen, overlæge, dr.med., Klinisk mikrobiologisk afdeling, Rigshospitalet Christian von Buchwald, professor, overlæge, dr.med., Øre-næse-halskirurgisk klinik, Rigshospitalet

mkring en tredjedel af den danske befolkning lider årligt af sygdom i næse-bihuler; medregnes almindelig forkølelse, er tallet tæt på 100 % (1-4). Der er tale om en stor patientgruppe, som koster samfundet mange penge grundet sundhedsudgifter og tabt arbejdsfortjeneste (1-3). Over halvdelen af de kronisk syge patienter har allergisk rhinitis (høfeber), mens restgruppen består af patienter uden påviselig allergi. Sidstnævnte udgør generelt den største udfordring, idet vi forstår disse sygdomme dårligt. Akut rhinosinusitis er i USA beskrevet som den 5.-hyppigste årsag til antibiotikabehandling, og kronisk rhinosinusitis er i Sverige vist at påvirke livskvaliteten i samme grad som astma, KOL og inflammatoriske tarmsygdomme (4,5). Der er således tale om en udbredt patientgruppe, som er i hyppig kontakt med store dele af sundhedsvæsenet, herunder også tandlæger. Vi vil i denne artikel repetere terminologien på området samt omtale behandlinger og faldgruber. Anatomi Bihulernes udvikling er veldokumenteret. Allerede ved fødslen er etmoidalcellerne og sinus maxillaris luftholdige. Sinus sphenoidalis og sinus frontalis udvikles i løbet af de første leveår (6). Bihulerne har intim relation til flere vigtige strukturer, hvorfor alvorlige komplikationer kan opstå ved næse-bihulesygdom; dette gælder specielt ved de akutte tilstande. Opadtil er sini ethmoidales kun adskilt fra fossa cranii anterior og orbita via tynde knogleseptae; sinus sphenoidale er omsluttet af hypofysen, nn. opticii og aa. carotis internae samt sinus cavernosus på hver side; sinus maxillaris har tæt relation til tandemneord rødderne nedadtil og orbita opadtil. Rhinitis; sinusitis; infection; inflammation; dentists

Øre-næse-halsundersøgelse af næse-bihuler Patienten undersøges ved hjælp af et næsespetandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Infektioner i næse og bihuler | videnskab og klinik

kulum og en pandelampe og efterfølgende med en fleksibel eller stiv optik (kikkert). Fortil undersøges, om septum er skævt og derved kompromitterer luftstrømmen, eller om der er tegn på blødning. Herefter ses concha inferior, der kan være ødematøs og hyperæmisk, hvilket tyder på inflammation eller allergi. Superiort og posteriort for concha inferior ses concha media. Lateralt for concha media i meatus medius har sinus frontalis, sinus maxillaris og de forreste sini ethmoidales afløb. Det er ofte her, at næsepolypper udgår fra. Hos patienter, der ikke er opereret, kan bihulerne ikke inspiceres direkte, men pus kan nogle gange ses i meatus medius som et indirekte tegn på betændelse. På næsehulens bagvæg kan purulent sekret ses som tegn på betændelse i de bagerste sini ethmoidales og sinus sphenoidalis. Idet sinus maxillaris og forreste sini ethmoidales har afløb til meatus medius, er podning herfra nogenlunde repræsentativt for bakte riologien i disse celler (1). På overgangen til svælget ses efter adenoide vegetationer (børne-polypper). Ved den objektive undersøgelse inspiceres mundhulen, og tandstatus vurderes; der undersøges for bankeømhed, og tand anamnese indhentes. Operative indgreb i kæbehulerne Ved akutte og svære symptomer foretages kæbehulepunktur i lokalanæstesi. Dette gøres oftest fra næsen til kæbehulen via meatus inferior; alternativt via en oral adgang gennem sinus maxillaris’ forvæg, som punkteres lateralt for +3+. Ved begge metoder skabes midlertidigt afløb. ”Functional endoscopic sinus surgery” (FESS) er den hyppigste bihuleoperation. Den foretages i Danmark næsten altid i fuld bedøvelse, men kan gennemføres i lokalanæstesi. Her udvides åbningen til kæbehulerne (og andre bihuler), og operatøren får et overblik over slimhinden i bihulerne. Lidt sjældnere vælger man, via Luc-Caldwells operation, at åbne til kæbehulen ved en incision i sulcus alveololabialis og efterfølgende fenestrering i fossa canina. Ved dette indgreb opnås en særlig god adgang til den anteriore og mediale del af kæbehulen. Sygdomsenheder Der skelnes mellem inflammation i næsekaviteten (rhinitis) og bihuler (sinusitis), men ofte er alle næsens slimhinder påvirkede, hvorfor benævnelsen rhinosinusitis i stigende grad anvendes. Der skelnes mellem akutte og kroniske tilstande, men symptomerne er overordnet de samme: nasal obstruktion og sekretion, smerter over pande- og kæbehuler eller ned i tænderne samt nedsat lugtesans. Symptomerne er typisk mest udtalte ved akut sygdom. Akutte tilstande Forkølelse Forkølelse skyldes virus og varer mindre end 10 dage. Det anslås, at voksne oplever 2-5 forkølelser, mens skolebørn oplever tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

7-10 forkølelser årligt. De mest almindelige patogener er rhinoinfluenza-, parainfluenza-, corona-, RS-, adeno- og enterovirus (1,3,4). Ud over symptomlindring eksisterer ingen behandling, men alligevel er sygdommen desværre årsag til et betydeligt antibiotikaforbrug. Akut rhinosinusitis Akut rhinosinusitis (bihulebetændelse) udvikles typisk i forlængelse af en forkølelse, formentlig fordi ciliefunktionen i bihulerne kompromitteres efter en forkølelse. Dette viser sig ved en forværring af symptomerne efter fem dage, eller ved at forkølelsessymptomerne strækker sig over mere end 10 dage. I Holland har man fundet en årlig incidens af akut rhinosinusitis på 8,4 % (1). Typiske patogener er Streptococcus pneumoniae (20-43 %), Haemophilus influenzae (22-35 %) og Moraxella catarrhalis (2-10 %); sjældnere påvises andre streptokokker, anaerobe bakterier og Staphylococcus aureus (1,3,4). Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen og ved rhinoskopi. En dansk undersøgelse fandt, at kun tandsmerter, feber > 38 grader, en forhøjet sænkningsreaktion og C reaktivt protein (CRP) var associeret til positiv dyrkning fra bihulerne. Nasal obstruktion, stillingsafhængig hovedpine og purulent sekretion var derimod ikke associeret til positive bakteriologiske fund (7). Farveændringer af nasalsekretet, fra klart til purulent, har altså ingen klinisk betydning; dette ses nemlig også ved simple forkølelser som følge af en ophobning af neutrofile granulocytter i sekretet. Hverken konventionel røntgen af bihuler eller CT-scanning er velegnet som diagnostisk redskab, idet næsten 100 % af patienterne med simpel forkølelse har forandringer, som ses ved en CT-scanning (8). Som empirisk antibiotikabehandling anbefales: pivampicillin 700 mg x 3 p.o. dagl. eller amoxicillin mikstur 50 mg/kg p.o. fordelt på 3 doser dagl., ved manglende effekt amoxicillin/clavulansyre 500 mg/125 mg x 3 p.o. dagl. i 10-14 dage og ved penicillin allergi azithromycin 500 mg x 1 i første døgn derefter 250 mg x 1 dagl. i 4 dage eller moxifloxacin 400 mg x 1 p.o. dagl. i 7 dage samt lokal steroidbehandling og næseskylninger med saltvand. Detumescerende midler som Zymelin® eller Orivin® kan være symptomlindrende, men må kun anvendes i kortere perioder (< 10 dage) (1,9). Komplikationer til akut rhinosinusitis skyldes spredning af infektionen, enten direkte gennem knogleseptae eller via venøs drænage. Mest almindelige er orbitale komplikationer (orbital cellulitis, subperiostal absces, orbital absces/flegmone), som typisk ses i forbindelse med bakteriel infektion i ethmoidalcellerne (ethmoiditis), og som klinisk viser sig tydeligt i øjenomgivelserne med hævelse og rødme og evt. exophtalmus. Intrakranielle komplikationer omfatter epidural-, subdural- og cerebral absces, meningitis og sinus cavernosus trombose. Symptomer på intrakranielle komplikationer er mindre entydige og omfatter hovedpine, meningeal irritation, bevidsthedspåvirkning, fokale neurologiske udfald og tegn på øget intrakranielt tryk. | 507 |

vIDeNsKab OG KLINIK | Oversigtsartikel

cT-scanning

fIG. 1. Kronisk rhinosinusitis med polypper. Sløring af specielt venstre sinus maxillaris (enkelt pil), aflukning af sinus maxillaris’ afløb (to pile) og sløring af sinus ethmoidalis (tre pile). FIG. 1. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps.Opaciﬁcation of the left maxillary sinus (one arrow);occlusion of the area of maxillary drainage (two arrows) and opaciﬁcation of the ethmoidal sinuses (three arrows).

Kroniske tilstande Allergisk rhinitis Allergisk rhinitis (høfeber) er en almindelig sygdom, og incidensen har været stigende over de seneste 50 år med betydelige regionale forskelle. I Danmark er prævalensen af allergisk rhinitis blandt voksne estimeret til 21 % (10). Disse patienter lider af en IgE-medieret inflammation i slimhinden udløst af allergener i miljøet. Fremtrædende symptomer hos disse patienter er vandig sekretion, nyseture og øjenkløe (3). Behandlingen omfatter antihistaminer, lokal nasalsteroid og desensibilisering. Nonallergisk rhinitis Nonallergisk rhinitis (NAR) er en sygdom med et symptombillede, der, ligesom allergisk rhinitis, primært kan henføres til næsekaviteten og i mindre grad til sini, men hvor allergi ikke kan påvises. Omkring 25 % af patienter med rhinitissymptomer har NAR, og typisk er nyseture og øjensymptomer mindre fremtrædende ved NAR end ved allergisk rhinitis (2). Vi ved ikke, hvad der udløser sygdommen, men der arbejdes med flere forskellige patogeneser herunder eosinofili, vasomotoriske mekanismer, lokal IgE-produktion i slimhinden eller hormonale påvirkninger. Da der formodentlig eksisterer flere sygdomsmekanismer, må behandlingen indrettes efter den enkelte patient. Kronisk rhinosinusitis Kronisk rhinosinusitis (CRS) har fået meget opmærksomhed in| 508 |

den for de seneste 10 år, og som navnet antyder, er disse patienter syge i både næse og bihuler. De europæiske retningslinjer, ”European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps” (EPOS), anbefaler anvendelse af en terminologi, der skelner mellem akut og kronisk rhinosinusitis. Kronisk rhinosinusitis defineres som varende mere end 12 uger, og symptomerne omfatter nasal obstruktion og sekretion, nedsat lugtesans og trykkende ansigtssmerter; sygdommen ses med og uden polypper (Fig. 1.). Prævalensen af CRS er i et fælleseuropæisk studie netop blevet opgjort og er i Danmark 8 % (11). Det er usikkert, hvad der udløser sygdommen. Blandt de diskuterede årsager er fx bakteriel biofilmdannelse, stafylokoksuperantigener og miljøfaktorer. Der er formentlig tale om en multifaktoriel lidelse, som er blandt de mest almindelige kroniske sygdomme i Danmark. Som nævnt tidligere påvirker kronisk rhinosinusitis livskvaliteten markant, og sygdommen har store økonomiske omkostninger. På trods af dette får kronisk rhonisinusitis kun lidt opmærksomhed uden for det øre-næse-hals-kirurgiske speciale. Behandlingen omfatter saltvandsskylninger, lokal og systemisk steroid og, ved behandlingssvigt, kirurgi (FESS) (1). Samters triade Samters triade viser sig som acetylsalicylsyreintolerans med samtidige polypper og astma. Denne triade eksisterer hos omkring 1 % af befolkningen. Patienterne oplever en forværring i deres astma, når de tager magnyl eller andre NSAID-præperater (12). Polypperne hos disse patienter responderer dårligere på konservativ og kirurgisk behandling end patienter med kronisk rhinosinusitis (1). Odontogen sinusitis Odontogen sinusitis kan både have et akut og kronisk forløb. Puglisi et al. (13) påviste i et netop publiceret studie, at 20 % af de kroniske maksillære sinuitter har et odontogent fokus. Karakteristisk for sygdommen er ensidige symptomer; tandsmerter er ikke et specifikt symptom, men bør give mistanke om odontogent fokus. Oftest er sygdommen isoleret til sinus maxillaris, men inflammationen kan sprede sig til nærliggende bihuler ved kronisk sygdom. I forhold til akut rhinosinusitis ses i op til 90 % af tilfældene anaerobe bakterier ved både akut og kronisk sygdom, herunder Peptostreptococcus species og fusobakterier (14). Objektivt findes ensidig purulent sekretion og evt. ødem i meatus medius; oral inspektion viser oftest dårlig tandstatus og evt. bankeømhed; CT-scanning vil typisk afsløre ensidig sygdom, og ortopantomografi viser apikal opklaring. Komplikationerne er de samme som for akut rhinosinusitis og kan desuden sjældent give anledning til den alvorlige og livstruende nekrotiserende faciitis. Behandlingen består i kirurgisk drænage og i svære tilfælde antibiotisk behandling, som tager hensyn til den sygdomsspecifikke mikrobiologi. Den empiriske behandling før dyrkningssvar kan bestå af amoxicillin/clavulansyre 500 mg/125 mg x 3 p.o. dagl. i 10-14 dage + metronidazol eller moxifloxacin 400 mg x 1 p.o. dagl. i 7 dage. TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Infektioner i næse og bihuler | videnskab og klinik

Systemiske sygdomme og slimhindeforandringer i næsen En detaljeret beskrivelse af dette emne ligger uden for rammerne for denne artikel. Vi vil dog kort nævne nogle af de systemiske sygdomme, som er karakteriseret ved symptomer fra de øvre luftveje. Cystisk fibrose og ciliær dyskinesi (Kartageners syndrom) er begge arvelige sygdomme, som allerede hos børn giver symptomer på kronisk rhinosinusitis. Wegeners granulomatose er en vaskulitis, der oftest debuterer i de øvre luftveje. Klinisk ses udbredte skorpedannelser bilateralt i næsen. Ved manglende behandling progredierer sygdommen til septumnekrose og sammenfald af næsen (saddelnæse), og systemisk er specielt nyrepåvirkning en frygtet senkomplikation. Mb. Osler er karakteriseret ved små karanomalier i hud og slimhinder. Blødning fra næseslimhinden er et udbredt problem for disse patienter. United airways Astma og næse-bihule-gener er associerede sygdomme, og man taler om ”the united airways” – én luftvej, én sygdom. Der er påvist en positiv association mellem astma og næse-bihule-sygdomme, herunder allergisk rhinitis, NAR og kronisk rhinosinusitis (1,3,15). Nogle øre-næse-hals-afdelinger rapporterer, at op til 50 % af patienterne med kronisk rhinosinusitis har astma, ligesom lungeklinikker rapporterer, at næse-bihule-gener er udbredte hos patienter med astma og KOL (1,16). Det er derfor altid relevant at spørge til symptomer fra nedre luftveje, når man behandler næse-bihule-lidelser, idet astma er en udbredt, og ikke altid erkendt, co-morbiditet. Konklusion De ovenfor nævnte næse-bihule-sygdomme er slimhindesygdomme, der ikke udviser stor sideforskel. Ved ensidige symptomer bør man derfor altid overveje alternativ ætiologi. Blødning, skorpedannelser, abnorm lugtopfattelse og systemiske

symptomer bør ligeledes give mistanke om anden og evt. mere kompliceret sygdom. Hos børn skal ensidige symptomer give mistanke om fremmedlegemer; hos voksne bør dette vække mistanke om tandfokus eller neoplasi, hvorfor malign tumor skal udelukkes. Ved tegn på kompliceret sinussygdom såsom ansigtshævelse, rødme i ansigtet, hævelse af øjenomgivelser, dobbeltsyn eller generelle symptomer såsom bevidsthedssløring bør patienten konfereres med den lokale øre-næse-hals-læge og evt. tilses akut. Disse patienter udgør en differentialdiagnostisk udfordring for både ørenæse-hals-læger og tandlæger. Behandlingsresistent bihulesygdom kan skyldes odontogent fokus, ligesom tandsmerter kan skyldes akut eller kronisk bihulesygdom.

klinisk relevans Tandsmerter kan være et symp tom på bihulesygdom, ligesom bihulesymptomer kan skyldes inficerede tandrødder. Det kan derfor være relevant for tandlæger at udspørge pa tienter om næse-bihule-symptomer i tvivlstilfælde. Bihulesygdom er oftest dobbeltsidig; typiske symptomer er nasal sekretion, stoppet næse, trykkende ansigtssmer ter og nedsat lugtesans. Hvis en tandundersøgelse hos en patient med tandsmerter ikke påviser et oplagt fokus, og patienten samtidig har symp tomer fra næse-bihuler, bør patienten vurderes ved en øre-næse-hals-læge. På samme måde bør øre-næse-halslæger altid overveje at henvise patienter med ensidig bihulesygdom til en tandundersøgelse.

Taksigelse The Candys Foundation takkes for økonomisk støtte.

Abstract (English) Inflammatory and infectious diseases in nose and sinuses Sino-nasal diseases comprise both infectious and non-infectious conditions. Some of these conditions are well understood, others are still subject to international debate. We aim to present an overview of sino-nasal diseases to dentists in Denmark; the close anatomical relationship between the sinuses and the teeth makes this an area of interest within odontology. We reviewed the literature and especially gave weight to recent international consensus documents. In conclusion, approximately one third of the Danish population experience sino-nasal disease each year. Sino-nasal disease can affect the quality of life substantially and, if untreated, it can lead to serious complications. Sino-nasal symptoms are frequently caused by dental disease; likewise, toothache can originate from sino-nasal disease. Therefore rhinologists and dentists must collaborate in uncertain cases. tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Litteratur 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007; 1-136. 2. Bousquet J, Fokkens W, Burney P et al. Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy 2008; 63: 842-53. 3. Bousquet J, Van Cauuerberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl 5): S147-334. 4. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (Suppl 1): S1-45. 5. Sahlstrand-Johnson P, Ohlsson B, von Buchwald C et al. Health

related quality of life and absenteeism in patients with recurrent acute rhinosinusitis and chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps – An observational multi-centre study on a cohort referred for functional endoscopic sinus surgery. Rhinology 2011. In press. 6. Herløv-Nielsen H, Højby N. (Sinusitis is common in small children). Ugeskr Laeger 2010; 172: 3320-5. 7. Hansen JG, Højbjerg T, Rosborg J. Symptoms and signs in cultureproven acute maxillary sinusitis in a general practice population. APMIS 2009; 117: 724-9. 8. Gwaltney JM Jr., Phillips CD, Miller RD et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330: 25-30. 9. Ørntoft S. Behandling af sinusitis.

| 509 |

vIDeNsKab OG KLINIK | Oversigtsartikel

Litteratur Institut for rationel farmakoterapi. 2003; 10: 1-3. 10. Osterballe M, Linneberg AR. (How many people suffer from allergies?). Ugeskr Laeger 2005; 167: 605-7. 11. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C et al. Chronic rhinosinusitis in Europe – an underestimated disease. A GA (2) LEN study. Allergy 2011. In press. 12. Hedman J, Kaprio J, Poussa T et al. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999; 28: 717-22. 13. Puglisi S, Privitera S, Maiolino L et al. Bacteriological findings and antimicrobial resistance in

odontogenic and non-odontogenic chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 2011. In press. 14. Brook I. Microbiology of acute and chronic maxillary sinusitis associated with an odontogenic origin. Laryngoscope 2005; 115: 823-5. 15. Håkansson K, von Buchwald C, Thomsen SF et al. Nonallergic rhinitis and its association with smoking and lower airway disease: a general population study. Am J Rhinol Allergy 2011; 25: 25-9. 16. Hens G, Vanaudenaerde BM, Bullens DM et al. Sinonasal pathology in nonallergic asthma and COPD: “united airway disease” beyond the scope of allergy. Allergy 2008; 63: 261-7.

Deltag i debatten! – Skriv dit eget indlæg, eller stil spørgsmål på Medlemsfora på Tdlnet.dk

✔

Selvtest

seLvTesT

I forbindelse med den dokumenterede efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf op til to af svarene kan være korrekte. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets hjemmeside: www.tandlaegebladet.dk; klik på det aktuelle nummer af Tandlægebladet, og klik på linket i boksen til højre på siden. For at tage testen kræver det, at du logger dig ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikker. Selvtesten kan gentages, såfremt den ikke blev bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk, eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser/Mine kurser.

Selvtest for artiklen: Inflammatoriske og infektiøse tilstande i næse-bihuler. Tandlægebladet 2012; 116 (7), 506-510. Spørgsmål 1. Hvad ser man efter ved nasal endoskopi? Svar A. Forhold i bihulerne? Svar B. Hvordan slimhinden ser ud? Svar C. Om der er abnorm sekretion og hvor den stammer fra? Spørgsmål 2. Hvornår bør man som tandlæge overveje kronisk rhinosinusitis? Svar A. Ved dobbeltsidig sygdom Svar B. Hvis patienten klager over tandsmerter Svar C. Hvis patienten har feber Spørgsmål 3. Hvilke faresignaler bør føre til akut henvisning til øre-, næse og halslæge? Svar A. Hævelse af øjenomgivelser og evt. dobbeltsyn hos patienten Svar B. Kraftige tandsmerter Svar C. Purulent sekretion fra næsen | 510 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

G-ænial Anterior og Posterior

Den lige vej til usynlige kompositfyldninger ke

epak v ø r p ratis koden g n Få e can QR S

• Eminent spredning af

lyset gør G-ænial usynlig • Konsistensen er nem og

non-sticky at arbejde med • Lever op til de bedste mekaniske egenskaber • Lang arbejdstid gør det stressfrit • Fås både som unitip og i sprøjte • 22 farver - i 95% af tilfældene kan du nøjes med 1 farve

Pr. M. Peumans,Belgium

GC NORDIC AB - Danish Branch Tlf. +45 23 26 03 82 www.gceurope.com

Scan QR koden og send en sms med navn og adresse, så modtager du en prøve eller ring på 23 26 03 82

videnskab og klinik | Oversigtsartikel

Abstract

De fleste patienter kan bevare spytkirtlen på grund af nyudviklede metoder Obstruktiv spytkirtellidelse er en hyppig årsag til sygdom i spytkirtlerne og omfatter spytsten og stenoser i spytkirtelgangene. Tilstanden er karakteriseret ved måltidsrelateret hævelse og smerte i spytkirtlen. Behandling af obstruktiv spytkirtellidelse har gennemgået en markant udvikling. Den traditionelle kirurgiske behandling, som er excision af spytkirtlen, medfører nedsat spytflow samt risiko for nervebeskadigelse og generende arvævsdannelse, er gradvist erstattet af mindre invasive og spytkirtelbevarende teknikker. Nærværende oversigt gennemgår nyeste litteratur om behandlingsmetoder. Ved den nyetablerede kikkertoperation ”sialoendoskopi”, kan spytsten og stenoser diagnosticeres og behandles gennem spytkirtlens udførselsgang, hvorved spytkirtlen bevares. Metoden kan kombineres med brug af laser til lidt større sten og med transkutan adgang ved fastsiddende eller intraglandulære sten i glandula parotis. Ved store sten i ductus submandibularis, hvor sialoendoskopi ikke er mulig, anvendes intraoral adgang. Ekstrakorporal spytstenknusning tilbydes foreløbig ikke i Danmark. Der er udviklet flere minimalt invasive metoder til behandling af obstruktiv spytkirtellidelse, som har gjort det muligt at bevare spytkirtlen hos de fleste patienter. Excision af spytkirtlen bør kun foretages, hvis den øvrige behandling er utilstrækkelig.

Sialoendoskopi og organbevarende kirurgisk behandling af obstruktive spytkirtellidelser Niels Wagner, overlæge, cand.med., Øre-, næse- og halsafdelingen, Hillerød Hospital Stine Attrup Schrøder, klinisk assistent, cand.med., ph.d.-studerende., Øre-, næse- og halsafdelingen, Hillerød Hospital

bstruktive spytkirtellidelser behandles i Danmark i det øre-, næse- og halskirurgiske speciale, ofte efter henvisning fra tandlæger. Diagnostik og behandling har traditionelt været udført både i private praksis og på hospitalsafdelinger. Nærværende oversigtsartikel beskriver nye principper og operationsmetoder, der har ændret behandlingen af obstruktive spytkirtellidelser radikalt i retning fra spytkirtelexcision til spytkirtelbevarelse ved anvendelse af kikkertkirurgi og minimalt invasive procedurer. Den teknologiske udvikling har resulteret i fremstilling af små semi-rigide endoskoper, der kan indføres i de store spytkirtlers gangsystemer. Metoden, sialoendoskopi (eng. sialendoscopy), gør det muligt at diagnosticere og behandle spytsten og stenoser i glandulae (ggl.) submandibulares og parotideae. Herudover er udviklet apparatur til ekstern stenknusning i spytkirtler. Hovedparten af patienterne har gavn af denne udvikling ved at få symptomfrihed med lille risiko for behandlingskomplikationer, og ikke mindst bevaret spytkirtelfunktion. Dette er essentielt for patienten, da en velfungerende spytproduktion er af stor betydning for den orale sundhed og det almene velvære. Blandt spyttets mange funktioner er befugtning, som faciliterer synkeog talefunktionen, beskyttelse af slimhinder og tænder, herunder antimikrobielle forhold, samt initial enzymatisk nedbrydelse af mad (2). Målet for behandling af en obstruktion i spytkirtlerne bør i dag være at efterlade en fysiologisk intakt spytkirtel.

emneord Salivary glands; sialolithiasis; salivary stenosis; sialendoscopy; sialadenectomy

| 512 |

Metode Litteraturgennemgangen er baseret på søgninger i MEDLINE-baserede databaser, primært PubMed, herunder MeSH-søgning. Søgeordene var salivary gland, salivary ducts, sialendotandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Behandling af spytsten og stenoser | vIDeNsKab OG KLINIK

scopy, sialolithiasis, stenosis, stricture, parotid, submandibular, ESWL, sialadenectomy. Der er endvidere anvendt relevante artikler fundet ved gennemgang af referencer med særlig fokus på nyere litteratur. Forekomst og lokalisation af sialolithiasis Den hyppigste årsag til obstruktion i spytgangene er spytsten. I sektionsmateriale er forekomsten af spytsten 1,2 % (3), men kun en mindre del er symptomgivende. I England er incidensen af symptomgivende spytsten mellem 2,7-5,9/100.000 indbyggere (4), men en incidens op til 5-10/100.000 indbyggere er rapporteret (5). Aldersspredning for spytsten er 2-92 år uden signifikant kønsforskel, hyppigst i aldersgruppen 30-70 år. 6 % forekommer hos personer under 20 år. 79 % af spytstenene sidder i gl. submandibularis og 21 % i gl. parotis (6). Spytsten i gl. sublingualis beskrives sporadisk. Hovedparten af patienterne (75 %) har kun en spytsten, 20 % har to spytsten, og 5 % har multiple spytsten (7). I gl. submandibularis forekommer 34 % i ductus, 57 % i hilusregionen og 9 % intraglandulært. I gl. parotis sidder 64 % i ductus, 13 % i hilusregionen og 23 % intraglandulært (6). Placeringen af spytstenen er vigtig for valg af behandlingsmetode. Forekomst og lokalisation af stenoser En stenose er en forsnævring, som nedsætter spytgangens lumen og dermed hindrer spytflowet. Hyppigheden af stenoser har tidligere været undervurderet, men ved sialografi og sialoendoskopi findes stenose som årsag til 23-50 % af symptomgivende obstruktiv lidelse (8-10). Stenoseudvikling menes at opstå sekundært til inflammation, recidiverende infektion, spytsten og traumer. En del stenoser forekommer iatrogent efter opklipning af spytgange eller anden oral kirurgi. Obstruktion kan forårsages af fremmedlegemer og maligne tumorer (9,11). Ved sialografi på patienter med obstruktive symptomer findes, at 64 % har obstruktion i spytgangen, og 36 % har normal sialografi. Ved obstruktion har 73 % spytsten, 23 % stenose og 4 % en slimprop. Stenoserne forekommer hos 77 % i ductus parotideus og hos 23 % i ductus submandibularis. 2/3 har en enkelt stenose, 1/3 har multiple stenoser, og 7 % har bilaterale stenoser. Mange af patienterne med normal sialografi har kun haft et enkelt anfald. Det er ikke muligt at skelne, om patienten har sten eller stenose ud fra anamnesen (8). Diagnostisk sialoendoskopi viser, at stenoser i ductus parotideus findes ved papillen hos 10 %, distalt herfor hos 37 %, i midten hos 43 % og hilusnært hos 20 % (12). Symptomer Obstruktiv spytkirtellidelse manifesterer sig oftest som unilateral, recidiverende smertefuld hævelse eller som bakteriel infektion (sialoadenitis) i en af de store spytkirtler. Bilateral affektion skyldes sjældent obstruktiv lidelse. Der er typisk TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

måltidsrelation, idet den stimulerede spytproduktions flow gennem spytgangene hindres, hvorefter spytkirtlen hæver og udløser smerte. Disse spytkolikker forekommer ofte periodevis. Med tiden kan der udvikles kronisk hævelse af spytkirtlen. Ved infektion i gl. submandibularis bør altid udredes for obstruktiv årsag, da der ved kronisk sialoadenitis findes spytsten i 82 % af kirtlerne (13). Konserverende behandling

fIG. 1. Lille sten ved højre curunculus sublingualis behandlet med sondering og dilatation. FIG. 1. Minor salivary stone in submandibular duct, treated with dilatation of papilla.

Udredning Diagnosen stilles på grundlag af anamnese, klinisk undersøgelse med bidigital palpation af spytgang og -kirtel, vurdering af papilforhold og spytflow samt ultralydsundersøgelse (UL). De fleste øre-, næse- og halsafdelinger har i dag ultralydsudstyr, så kirurgen i tilslutning til den objektive undersøgelse kan foretage UL og vurdere, om der foreligger en obstruktiv nonneoplastisk lidelse, som er egnet til sialoendoskopi eller anden kirtelbevarende kirurgi. Ved mistanke om neoplasi er sialoendoskopi ikke aktuel, men patienten skal i stedet udredes med finnålsaspirat og eventuel excision af spytkirtlen. UL visualiserer 90-95 % af spytstenene, særligt de submandibulære på grund af stenenes høje kalkholdighed. Sten i gl. parotis er mindre kalkholdige, og derfor mindre synlige. Dilaterede spytgange kan både være udtryk for foranliggende spytsten eller stenose (14). UL giver oftest sufficient diagnostik ved obstruktiv lidelse, men normal UL udelukker ikke patologi. UL giver mange falsk negative fund ved stenose, hvorimod diagnostisk sialoendoskopi giver diagnosen hos 92-100 % (10). Ved diagnostisk sialoendoskopi på patienter med recidiverende hævelse af spytkirtler og normal UL har 11 % normale skopifund, 20 % har spytsten, 56 % har stenoser, 10 % har inflammation af | 513 |

vIDeNsKab OG KLINIK | Oversigtsartikel

spytgangen, og 4 % har duktale malformationer (15). Røntgenbilleder visualiserer ikke 15-30 % af de submandibulære sten og 40-60 % af parotisstenene og har derfor begrænset værdi i udredningen (15). Konventionel computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR)-scanning bidrager sjældent yderligere til diagnosen. MR-sialografi har derimod høj sensitivitet og specificitet (16), men er dyr og udføres foreløbigt sjældent i Danmark. Behandling Primær konserverende behandling Den primære behandling af patienter med obstruktive symptomer består af rigeligt væskeindtag, spytstimulation med sure spiser/tyggegummi, massage af spytkirtlen og antibiotikum ved samtidig infektion. Der er et logisk rationale for denne behandling, da rehydrering og kontinuerlig produktion af spyt, der ved massage af spytkirtlen forceres mod papillen, vil lette afgang af pus, slimpropper og mindre sten. Dette kan yderligere fremmes ved forsigtig sondering af papillen og den distale del af ductus (Fig. 1). Der foreligger ikke evidens for den konserverende metode, men erfaring fra klinikken viser en vis effekt, særligt i den akutte fase. Opklipning af distale del af ductus Ved sten i distale del af ductus submandibularis kan foretages opklipning af papillen og ductus frem til stenen. Er stenen mobil, fikseres den bagtil med holdesutur. Behandlingen udføres i lokal anæstesi. Opklipning af ductus parotideus giver derimod betydelig risiko for stenosedannelse i ophelingsfasen (Fig. 2) og anses af

nogle for at være kontraindiceret. En mini-papillotomi kan udføres i tilfælde, hvor en større sten skal ekstraheres i forbindelse med sialoendoskopi. Det bør da være en superficiel incision i papillen på højst 3-4 mm, der ikke involverer selve epitelet i ductus. Ved større incisioner kan anlægges stent i fire uger (17). Spytkirtelexcision Hvis symptomer persisterer efter den primære konserverende behandling og eventuel opklipning, har næste skridt traditionelt været spytkirtelexcision. Excision løser oftest problemet effektivt, men har en række ulemper og potentielle komplikationer og udføres kun i generel anæstesi. Excision af en enkelt gl. submandibularis medfører bortfald af 35 % af den totale hvilespytsekretion. Relativt få patienter vil på kort sigt være generet af funktionsstab og da oftest i form af mundtørhed (18). Excision af gl. parotis er oftest partiel, og den postoperative reduktion i spytflow korresponderer med mængden af fjernet kirtelvæv, men ikke i mængder, der umiddelbart giver mundtørhed (19). Generne kan formentlig accentueres senere i livet i forbindelse med udvikling af medicinske sygdomme eller brug af medikamina, der yderligere nedsætter spytproduktionen. sialoendoskoper

Iatrogen stenose

fIG. 3. Øverst ses to typer terapeutiske skoper med ekstra arbejdskanal, nederst et diagnostisk skop. FIG. 3. Two types of therapeutic scopes with working channels (top). A diagnostic scope (bottom).

fIG. 2. Ultralydsundersøgelse efter mislykket forsøg på fjernelse af spytsten (1) med opklipning af ductus parotideus. Der er sekundært udviklet stenose, og man ser den følgende dilatation af ductus (2). FIG. 2. Ultrasound visualisation of a dilated duct (2) caused by secondary stenosis, following a failed attempt to remove a stone (1) by cutting up the Stensen duct.

| 514 |

Ud over reduktion i spytproduktion er risikoen for komplikationer væsentlige. Ved excision af gl. submandibularis med benign sygdom får 1-23 % umiddelbart postoperativt ramus marginalis nervus facialis påvirkning, 3-14 % får infektion, og 2-6 % får akut påvirkning af nervus lingualis. Ved langtids followup har 2-11 % utilfredsstillende udseende ar, op mod 29 % har ændret sensibilitet ved arret, 1-8 % har permanent nedsat ramus marginalis-funktion, 2-31 % har mundtørhed, 3-16 % har mistet smagssansen på distale 2/3 på opererede side, 3-5 TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Behandling af spytsten og stenoser | vIDeNsKab OG KLINIK

mikroinstrumenter til sialoendoskopi

fIG. 4. Fra venstre ses en sialoballon, to håndbor, to tænger, en bougie, der er ført over guidewire, en stent og en trådkurv. FIG. 4. From left are seen a sialoballoon, two hand drills, two forceps, one bougie induced over guide wire, a stent and a wire basket.

Dilatation

fIG. 5. Før og efter dilatation af stenose. FIG. 5. Before and after dilatation of stenosis.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

% har mistet nervus lingualis-funktion (følesans), og endelig har 2-18 % stenrester i ductus submandibularis. Reoperationsraten på grund af stenrester, infektion eller blødning er 15 % i Danmark (20-22). Total og superficiel parotidektomi udføres i Danmark primært ved neoplastisk sygdom, mens der er en betydelig tilbageholdenhed ved obstruktive lidelser grundet risiko for parese af nervus facialis. Risikoen er øget efter kronisk parotitis og obstruktion, da inflammationen kan forårsage adhæsion af nerven til spytkirtelvævet. Komplikationer på denne baggrund viser forbigående (2-76 %) eller permanent (1-3 %) facialisparese, sensibilitetstab i nervus auricularis magnusområdet (2-100 %), Freys syndrom (8-33 %), fisteldannelse (2-18 %), sialocele (511 %) og recidiv af symptomer (2-14 %) (22).

KLINIsK ReLevaNs Behandling af spytsten og stenoser i spytgangen kan i dag tilpasses den enkelte patient afhængigt af sygdommens art og placering. Sialoendoskopi og minimal invasiv kirurgi giver en væsentlig mulighed for både at bevare spytkirtlen og reetablere dens funktioner. Excision af spytkirtlen har berettigelse, hvis den øvrige behandling svigter, men dette behandlingsvalg kan begrænses til få procent afhængigt af kirurgerfaring, tilgængeligt udstyr og korrekt klinisk udvælgelse. I Danmark anvender flere øre-, næsehalsafdelinger både sialoendoskopi og intraoral adgang som rutinebehandling (1). Transkutan adgang til ductus parotideus udføres sporadisk, hvorimod spytstensknusning med ”extracorporeal shock wave lithotripsy” (ESWL) ikke er til rådighed. Området er under fortsat udvikling.

Sialoendoskopi Ved diagnostisk sialoendoskopi anvendes endoskoper, der er ned til 0,8 mm i ydre diameter. De indeholder en kanal til fiberoptikken, og en kanal til skylning med saltvand, så spytgangen ikke kollaberer omkring skopet. På skopet er monteret et kamera forbundet til en skærm. Spytgangene kan ofte efterses ud i de tertiære forgreninger, som ligger intraglandulært. Før skopet indføres, dilateres papillen op med små sonder. Sialoendoskopi kan udføres både i lokal og generel anæstesi og kan tilmed udføres ambulant. Ved fund af sten eller stenose kan der udføres terapeutisk sialoendoskopi med et større treløbet skop (Fig. 3). Det har en ekstra arbejdskanal, hvor der kan indføres trådkurve og tænger til fjernelse af mindre sten, laserfibre til fragmentering af større sten samt dilatatorer, balloner og bor til behandling af stenoser (Fig. 4). I nogle tilfælde installeres steroid eller indsættes en midlertidig stent i spytgangen for at forebygge sekundær stenosering. Sialoendoskopi er mest velegnet til stenoser (Fig. 5) og mobile sten mindre end 5 mm (Fig. 6), men kan anvendes på sten | 515 |

vIDeNsKab OG KLINIK | Oversigtsartikel

Terapeutisk endoskopi

fIG. 6. Spytsten fanget med trådkurv ved sialoendoskopi. FIG. 6. Salivary stone caught with wire basket during sialoendoscopy.

op til 7 mm i kombination med intraduktal laserfragmentering (Fig. 7). Sten er lettest at fjerne, når de er små og mobile. Da spytsten vokser med tiden, er det fordelagtigt med behandling tidligt i forløbet (23). Den eneste kontraindikation for sialoendoskopi er akut sialoadenitis, da der er risiko for retrograd spredning af infektionen til kind eller mundbund. Succesraten ved sialoendoskopisk behandling af spytsten er 67-92 % og af stenoser 60-82 % (9,10,24,25). Sialoendoskopi er teknisk vanskelig at udføre, og læringskurve er noget flad. Succesraten er afhængig af kirurgerfaring, udstyr til rådighed ved indgrebet og klinisk vurdering (9). Til klinisk vurdering er udviklet et klassifikationssystem af både sten og stenoser (26). Komplikationer til sialoendoskopi er perforation af spytgangen (1-6 %), dannelse af ranula (1 %), postoperativ infektion Terapeutisk sialoendoskopi

fIG. 7. Laserfiber er lagt an mod sten for at fragmentere den. Stenen er delvist skjult bag stenose. FIG. 7. Laser ﬁbre placed against stone to fragment it. The stone is partly hidden behind stenosis.

| 516 |

(2 %), midlertidig nervus lingualis-paræstesi (0,5 %), sekundær stenose (0,3-3,5 %) (27), og desuden er der rapporteret om avulsion af ductus (28). Facialisaffektion er ligeledes rapporteret grundet varmepåvirkning ved laserbehandling (personlig meddelelse). Sialoendoskopiudstyret er økonomisk kostbart, hvilket begrænser anvendelsen i privat praksis. Intraoral adgang Intraoral adgang bruges til submandibulære sten, der er større end 5-7 mm og ligger proksimalt i ductus eller ved hilus og kan udføres i såvel lokal som generel anæstesi. Der findes flere variationer over to metoder. 1) Incision i mundbunden, så gl. sublingualis visualiseres, hvorefter ductus submandibularis strækkes ud og åbnes hele vejen fra papillen til stenen. 2) Hvis stenen er palpabel, kan i stedet foretages et tryk på gl. submandibularis nedefra, så stenen presses op mod mundbunden, og ductus incideres lige over stenen (29,30) (Fig. 8). Der foretages ofte efterfølgende marsupialisation med suturering af den opklippede ductus til mundbundsslimhinden, men om dette er en fordel, er ikke vist (31). Patienter med proksimale sten, som er fjernet ved enten intraoral adgang eller excision af spytkirtlen, medfører ikke forskel i symptomlindring. Derimod har gruppen med intraoral adgang signifikant færre smerter og kortere operations- og indlæggelsestid (32). Succesraten ved intraoral adgang er 93 %, og behovet for senere excision af gl. submandibularis 1,8 % (25). Der findes perceptionsændringer i nervus lingualis hos 0,4 %, 5-14 % får recidiverende sialoadenitis, og 1 % udvikler ranula (30,33). Kombineret sialoendoskopi og transkutan adgang til glandula parotis Hos 5-10 % af patienterne er det ikke muligt at behandle spytsten i gl. parotis ved sialoendoskopi alene, primært ved større fastsiddende sten i ductus parotideus og ved intraglandulære sten. I disse tilfælde kan en kombination af sialoendoskopi og transkutan adgang anvendes. Ved metoden føres skopet i ductus hen til stenen, så lyset skinner gennem huden, og stenens placering kan markeres på huden. Under monitorering af nervus facialis laves adgang i hudfold på kinden lige over stenen ved distale sten. Ved proksimale sten anlægges et parotidektomisnit med dannelse af en præaurikulær hudflap, som klappes frem. Herefter dissekeres ind til ductus, som incideres horisontalt, og stenen fjernes. Ductus lukkes ved begge adgange over en stent, som fjernes efter 4-6 uger. Ved denne behandlingsmetode kan fjernes sten med gennemsnitlig størrelse på 7,5 mm hos 99 % af patienterne. Efter to år er 95 % stadig symptomfri, men 5 % har langtidskomplikationer i form af persisterende sten, stenose eller synligt ar (34). Spytstensknusning – extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) Ekstrakorporal stenknusning af nyresten er en etableret behandling. Teknologien er nu udviklet til spytsten og fungerer ved chokTANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Behandling af spytsten og stenoser | vIDeNsKab OG KLINIK

Intraoral kirurgi bølger, som fokuseres mod stenen. Typisk udføres behandlingen ambulant med 1-6 behandlinger og foretages i lokalbedøvelse (34). Den primære indikation for ESWL er sten i gl. parotis, som ikke umiddelbart kan fjernes med sialoendoskopi eller intraglandulære sten mindre end 8 mm i gl. submandibularis (36). Ved ESWL som solobehandling er succesraten 51 % (41 % for gl. submandibularis og 70 % for gl. parotis). Der er delvist succes hos 26 %, som ikke har behov for yderligere behandling. Hos en restgruppe på 23 % er der indikation for yderligere sialoendoskopi eller intraoral behandling med succes hos 63 % og delvis succes hos 32 % samt spytkirtelexcision hos 5 % (25). Omkring 50 % har smerter, hævelse af spytkirtlen, duktal fIG. 8. Intraoral adgang til stor spytsten i mundbund. blødning eller kutane petekkier efter FIG. 8. Intraoral access to big salivary stone. ESWL. Under 5 % får komplikationer som akut sialoadenitis, forbigående hørenedsættelse, forbigående tinnitus eller løsrivelse af tandfyldninger (35). ESWL tilbydes aktuelt ikke i Danmark, og de øvrige metilstrækkelige. Sialoendoskopi kombineret med ESWL bevatoder dækker i stor udstrækning behovet for behandling af rer 93 % af spytkirtlerne mod 85 % ved sialoendoskopi alene spytsten. ESWL har imidlertid et behandlingspotentiale for en (37). En væsentlig hindring for indførelsen af ESWL er prisen marginal gruppe af spytsten, hvor de øvrige metoder ikke er på udstyret.

behandlingsstrategi behandling

sygdom

Konserverende behandling

Akutte fase

Sialoendoskopi

Stenoser, små mobile sten < 5mm

Sialoendoskopi med brug af laser

Sten 5-7 mm

Sialoendoskopi i kombination med transkutan adgang

Større fastsiddende sten i ductus parotideus, intraglandulære sten i gl. parotis

Opklipning af distale del af ductus submandibularis

Tilgængelige sten i distale 1/3 af ductus submandibularis

Intraoral adgang

Større sten i proksimale 2/3 af ductus submandibularis

Ekstrakorporal stenknusning (ESWL)

Sten i gl. parotis, som ikke kan fjernes ved sialoendoskopi. Små intraglandulære sten i gl. submandibularis

Spytkirtelexcision

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Behandlingsresistente sten

Funktion af gl. submandibularis efter obstruktiv lidelse Et tidligere dogme er, at spytkirtlens funktion ophører ved recidiverende sialoadenitis og obstruktion. Dogmet er støttet af histopatologisk påvisning af progressiv acinær atrofi af gll. submandibulares, som er skønnet irreversibel og ikke forenelig med funktion (38). Senere har denne korrelation ikke kunnet reproduceres, og en konservativ holdning til excision er derfor hensigtsmæssig (39-41). Spytkirtelskintigrafi påviser normal funktion af gl. submandibularis hos 75 % og nedsat spytflow hos 25 % et år efter intraoral fjernelse af spytsten. Funktionen er uafhængig af symptomvarighed, men den regenerative kapacitet falder med alderen (42). Præ- og postoperativ spytkirtelskintigrafi viser genvindelse af funktionen efter fjernelse af spytsten ved både sialoendoskopi og transoral adgang (31,43,44). Evnen til at regenerere acinære celler i gl. submandibularis og genvinde normal histologisk morfologi og funktion efter fjernelse af obstruktion er desuden vist i dyreeksperimentelle studier (45,46). Konklusion Indførelse af ultralydundersøgelse og sialoendoskopi i øre, næse- og halsspecialet har medført et paradigmeskifte i behandlingen af spytsten og spytgangsstenoser. | 517 |

videnskab og klinik | Oversigtsartikel

Optimering af kirurgiske resultater forudsætter kendskab til sygdommens art, placering, størrelse og antal, da hver af disse faktorer har indflydelse på valg af behandlingsmetode og anæstesiform. Det er derfor essentielt, at kirurgen selv kan foretage UL ved forundersøgelsen. Sialoendoskopi, intraoral adgang, transkutan adgang og ESWL har få alvorlige komplikationer og kan sikre spytkirtelfunktionen. Metoderne har forskellige

indikationer og begrænsninger og kan kombineres efter behov. Excision af spytkirtlerne er sidste valg i behandlingsstrategien grundet det permanente ophør af spytkirtelfunktion, større risiko for komplikationer samt patienternes ønske om mindre invasive procedurer. Behandling med sialoendoskopi er indtil videre mest velegnet i hospitalsregi af økonomiske årsager.

Abstract (English) Sialendoscopy and gland preserving surgery in obstructive salivary gland diseases Obstruction, such as stone and stenosis, is a common cause of salivary gland disease. Meal-related swelling and pain of the salivary gland characterize the condition. Options for treating obstructive salivary gland diseases have developed recently. The traditional surgical treatment, i.e. excision of the salivary gland, leading to reduced salivary flow, risk of nerve damage and cosmetically bothersome scarring, is being gradually replaced by less invasive gland preserving interventions. This paper reviews the newest treatment methods. In the newly introduced endoscopic method “sialendoscopy”,

salivary gland stones and stenoses can be diagnosed and treated through the salivary duct, preserving the salivary gland. The method may be combined with the use of laser treatment for larger stones or with a transcutaneous approach in the case of fixed stones, or intraglandular stones in glandular parotis. For larger stones located in the submandibular duct, intraoral access can be applied if sialendoscopy is inadequate. Extracorporeal shock wave lithotripsy is not available in Denmark. Obstructive salivary gland diseases may be treated with several approaches most of which preserve the salivary gland. Excision of salivary glands should be performed only when no other treatments are effective.

Litteratur 1. Wagner N, von Buchwald C, DANSK HOVED-HALS-KIRURGISK SELSKAB. Sialoendoscopy – endoscopy of the larger salivary glands. The Danish Society for Head and Neck Surgery. Ugerskr Laeger 2007;19;169:1107. 2. Spielmann N, Wong DT. Saliva: diagnostics and therapeutic perspectives. Oral Dis 2011; 17:345-54. 3. Rauch S, Gorlin R. Diseases of the salivary glands. In: Gorlin RJ, Goldman HM, eds. Thoma’s oral pathology. 1st ed. St. Louis, MO.: C.V. Mosby Company, 1970;997. 4. E s c u d i e r M P, M c G u r k M . Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population, an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J 1999;186:463-6. 5. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management: the state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:951-56. 6. Zenk J, Constantinidis J, Kydles S et al. Clinical and diagnostic findings of sialolithiasis. HNO 1999;47:963-9. 7. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:135-8. 8. Ngu RK, Brown JE, Whaites EJ et al. Salivary duct strictures: nature

| 518 |

and incidence in benign salivary obstruction. Dentomaxillofac Radiol 2007;36:63-7. 9. Danquart J, Wagner N, Arndal H et al. Sialoendoscopy for diagnosis and treatment of non-neoplastic obstruction in the salivary glands. Dan Med Bull 2011;58:A4232. 10. Ardekian L, Shamir D, Trabelsi M et al. Chronic obstructive parotitis due to strictures of Stenson’s duct – our treatment experience with sialoendoscopy. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:83-7. 11. Nahlieli O. Advanced sialoendoscopy techniques, rare findings, and complications. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:1053-72. 12. Koch M, Iro H, Zenk J. Sialendoscopy-based diagnosis and classification of parotid duct stenoses. Laryngoscope 2009;119:1696-703. 13. Isacsson G, Lundquist PG. Salivary calculi as an aetiological factor in chronic sialadenitis of the submandibular gland. Clin Otolaryngol Allied Sci 1982;7:231-6. 14. Katz P, Hartl DM, Guerre A. Clinical ultrasound of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:973-1000. 15. Koch M, Zenk J, Bozzato A et al. Sialoscopy in cases of unclear swelling of the major salivary glands. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:863-8.

16. Becker M, Marchal F, Becker CD et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extendedphase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000;217:347-58. 17. Koch M, Zenk J, Iro H. Algorithms for treatment of salivary gland obstructions. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:1173-92. 18. Cunning DM, Lipke N, Wax MK. Significance of unilateral submandibular gland excision on salivary flow in noncancer patients. Laryngoscope 1998;108:812-5. 19. Chaushu G, Dori S, Sela BA et al. Salivary flow dynamics after parotid surgery: a preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:270-3. 20. Hald J, Andreassen UK. Submandibular gland excision: short- and long-term complications. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1994;56:87-91. 21. Winkel R, Overgaard TI, Balle VH et al. Surgical results of submandibular gland excision. Ugeskr Laeger 2000;162:5354-7. 22. C apaccio P, Torretta S, Pignataro L. The role of adenectomy for salivary gland obstructions in the era of sialendoscopy and lithotripsy. Otolaryngol Clin North Am

2009;42:1161-71. 23. Luers JC, Grosheva M, Reifferscheid V et al. Sialendoscopy for sialolithiasis: Early treatment, better outcome. Head Neck 2012;34:499-504. 24. Koch M, Iro H, Zenk J. Stenosis and other non-sialolithiasis-related obstructions of the major salivary gland ducts. Modern treatment concepts. HNO 2010;58:218-24. 25. Iro H, Zenk J, Escudier MP et al. Outcome of minimally invasive management of salivary calculi in 4,691 patients. Laryngoscope 2009;119:263-8. 26. Marchal F, Chossegros C, Faure F et al. Salivary stones and stenosis. A comprehensive classification. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:233-6. 27. Geisthoff UW. Basic sialendoscopy techniques. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:1029-52. 28. Walvekar RR, Razfar A, Carrau RL et al. Sialendoscopy and associated complications: a preliminary experience. Laryngoscope 2008;118:776-9. 29. Berry RL. Sialadenitis and sialolithiasis: Diagnosis and management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1995;7:479-502. 30. McGurk M, Makdissi J, Brown JE. Intra-oral removal of stones from the hilum of the submandibular

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Behandling af spytsten og stenoser | vIDeNsKab OG KLINIK

gland: report of technique and morbidity. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:683-6. 31. Roh JL, Park CI. Transoral removal of submandibular hilar stone and sialodochoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:235-9. 32. Eun YG, Chung DH, Kwon KH. Advantages of intraoral removal over submandibular gland resection for proximal submandibular stones: a prospective randomized study. Laryngoscope 2010;120:2189-92. 33. Zhang L, Escudier M, Brown J et al. Long-term outcome after intraoral removal of large submandibular gland calculi. Laryngoscope 2010;120:964-6. 34. Karavidas K, Nahlieli O, Fritsch M et al. Minimal surgery for parotid stones: a 7-year endoscopic experience. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:1-4. 35. Capaccio P, Torretta S, Pignataro L. Extracorporeal lithotripsy techniques for salivary stones. Otolar yngol Clin North Am 2009;42:1139-59. 36. Zenk J, Koch M, Iro H. Extracorporeal and intracorporeal lithotripsy of salivary gland stones: basic investigations. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:1115-37. 37. Gillespie MB, Koch M, Iro H et al. Endoscopic-assisted glandpreserving therapy for chronic sialadenitis: a German and US comparison. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:903-8. 38. Seifert G, Donath K. On the pathogenesis of the Küttner tumor of the submandibular gland – Analysis of 349 cases with chronic sialadenitis of the submandibular. HNO 1977;25:81-92.

39. Isacsson G, Ahlner B, Lundquist PG. Chronic sialadenitis of the submandibular gland. A retrospective study of 108 cases. Arch Otorhinolaryngol 1981;232:91-100. 40. Harrison JD, Epivatianos A, Bhatia SN. Role of microliths in the aetiology of chronic submandibular sialadenitis: a clinicopathological investigation of 154 cases. Histopathology 1997;31:237-51. 41. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P et al. Histopathology of submandibular glands removed for sialolithiasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:464-9. 42. van den Akker HP, BusemannSokole E. Submandibular gland function following transoral sialolithectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;56:351-6. 43. Su YX, Xu JH, Liao GQ et al. Salivary gland functional recovery after sialendoscopy. Laryngoscope 2009;119:646-52. 44. Makdissi J, Escudier MP, Brown JE et al. Glandular function after intraoral removal of salivary calculi from the hilum of the submandibular gland. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:538-41. 45. Cotroneo E, Proctor GB, Carpenter GH. Regeneration of acinar cells following ligation of rat submandibular gland retraces the embryonic-perinatal pathway of cytodifferentiation. Differentiation 2010;79:120-30. 46. Osailan SM, Proctor GB, Carpenter GH et al. Recovery of rat submandibular salivary gland function following removal of obstruction: a sialometrical and sialochemical study. Int J Exp Pathol 2006;87:411-23.

Hygiejnekoncept - opnå tryghed, sikkerhed og dokumentation

Søger du en ny medarbejder? – Gå ind på Dentaljob.dk og opret en jobannonce

Garanteret vask efter vejledningens forskrifter Totalløsning – dit optimale valg

Kontakt os på www.berendsen.dk eller 70 13 33 31

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

BTS ANN 52x227-2.indd 1

| 519 |

02/03/12 13.46

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Øre-næse-hals-kirurger har en central rolle i traumemodtagelsen Danske øre-næse-hals-kirurger har en omfattende uddannelse inden for kirurgi i ansigtet og varetager store arbejdsområder på dette felt. Det øre-næse-hals-kirurgiske speciale har mangeårig erfaring inden for bihule- og tumorkirurgi i ansigtsregionen. Herved er der udviklet kirurgiske teknikker, som også finder anvendelse inden for traumekirurgien. I de seneste år er der sket nye landvindinger inden for dette område i form af endoskopisk sinuskirurgi vejledt af CT-scanning. Øre-næse-hals-kirurger har ofte en central rolle i traumemodtagelsen, idet de er anæstesilægernes vigtigste samarbejdspartnere ved håndtering af vanskelige luftveje. Det vil derfor ofte være en øre-næse-halskirurg, der foretager den primære vurdering af ansigtstraumer og kan formidle samarbejdet med de øvrige specialer, som er involveret i den kirurgiske behandling af disse.

Øre-næse-halskirurgers rolle i ansigtstraumebehandling Susan Diethelm Jacobsen, overlæge, MD, Øre-næse-hals-kirurgisk afdeling F 2074, Rigshospitalet Janne Leveau Rasmussen, overlæge, MD, Øre-næse-hals-kirurgisk afdeling F 2074, Rigshospitalet

å Sundhedsstyrelsens hjemmeside er målbeskrivelsen for uddannelsen til øre-næse-hals-kirurgisk læge formuleret som følger: ”Oto-rino-laryngologi omfatter forebyggelse, diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering af patienter med sygdomme, medfødte sygdomme samt skader i områderne ører, næse, bihuler, mundhule, spytkirtler, svælg, strube, halsens bløddele inkl. glandula thyroidea, glandulae parathyroideae, mediastinum, bronkier, oesophagus samt ansigtsskelettet” (1) (Fig. 1-3). Siden oto-rino-laryngologien udskilte sig fra kirurgien og udviklede sig til et selvstændigt speciale i midten af 1880’erne, har oto-rino-laryngologer behandlet ansigtstraumer. Det er en naturlig del af et kirurgisk speciale, som beskæftiger sig med skader, sygdomme og funktionsforstyrrelser i ansigtets bløddele og knogler. Øre-næse-hals-kirurger varetager såvel den medicinske som den kirurgiske del af behandlingen. I denne kortfattede oversigt beskrives de områder i øre-næse-hals-kirurgernes daglige arbejde, som udgør forudsætningen for, at dette speciale kan bidrage med speciel ekspertise i ansigtstraumebehandlingen (2,3).

Tumorkirurgi Ved store mundhulecancertilfælde med indvækst i periost og/ eller knogle fjernes større eller mindre dele af mandiblen eller maksillen. Mindre defekter dækkes med stilkede eller frie mikrovaskulære transplantanter. Hvis det er nødvendigt at fjerne et helt segment af mandiblen for at opnå frie resektionsrande, er det vigtigt for tungefunktionen og dermed Emneord for talen og ernæringen at reetablere kontiMaxillofacial nuitet af mandiblen og dækning af slimhindeinjuries; maxillofacial defekten. I samarbejde med plastikkirurgerne surgery; anvendes ofte et frit vaskulært fibulatransplanear-nose and tat. I fibulatransplantatet kan der senere indthroat surgeons; education sættes titaniumimplantater til protetisk dental | 520 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Ansigtstraumebehandling | vIDeNsKab & KLINIK

rehabilitering. Den kirurgiske adgang til fjernelse af benigne og maligne tumorer i øvre del af svælget (oropharynx) kræver ofte en osteotomi af mandiblen (”mandibelsplit ”) (2-4). Cancer i næsen og bihulerne kan enten fjernes med endoskopisk teknik eller ved store tumorer med lateral rinotomiadgang eller ved enoral ”facial degloving”. Ved lateral rinotomiadgang lægges et snit fra panden ned langs næsen, og ved behov spaltes læben og dermed fås adgang til hele mellemansigtet, næsekavitet og bihulerne. Facial degloving efterlader ikke ydre ar, idet indgrebet foregår fra mundhulen. Mange af patienterne med ansigtscancer skal samtidig have foretaget hals-lymfeknude-dissektion. Øre-næse-hals-kirurgisk tumorkirurgi er i Danmark centraliseret til universitetsygehusene, hvor patienter med svære ansigtsskader også bliver indbragt. Da ansigtstumorkirurgi og ansigtstraumekirurgien ofte bruger de samme kirurgiske adgange og de samme osteosyntesematerialer, giver det kombinerede arbejdsfelt med tumor- og traumepatienter øre-næse-hals-kirurgen de bedste samlede erfaringer og operative færdigheder som grundlag for en optimal behandling af begge patientgrupper (2-4). Bihulekirurgi Mens bihulekirurgi tidligere krævede åbning af et stort felt i mellemansigtet, har den tekniske udvikling siden slutningen af 1980’erne gjort det muligt at foretage disse indgreb med endoskopisk teknik (3). Alle øre-næse-hals-kirurgiske afdelinger benytter sig således

i dag af endoskopisk teknik, på engelsk: Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS). Ved denne metode kobles visuelt det præoperative CT-scanningsbillede sammen med det aktuelle intraoperative billede fra endoskopet. Dermed ser kirurgen det aktuelle operationsfelt på skærmen. Computer Aided Surgery (CAS-FESS), en computerteknisk videreudvikling af FESS-teknologien gør det muligt at følge instrumentets bevægelse ”real time” i tre scanningsbilleder i tre forskellige projektioner, og dermed får kirurgen en 3D-opfattelse af operationsfeltet. Selv tumorer, som vokser ind i basis cranii anterior, dura og fossa anterior, kan i samarbejde med neurokirurger opereres med CAS-FESS-udstyret, og dermed bliver kirurgien klart mindre belastende for patienten. CAS-FESS- og FESS-kirurgien bruges på forskellige måder i behandlingen af ansigtsfrakturer: Cranii basisfrakturer opstår ved traume mod panden eller baghovedet i forbindelse med fald, trafikuheld, o.l. Ligger frakturen fortil mod panden, giver duradefekter anledning til lækage af likvor til næsen (rhinolikvoré). De fleste durarifter heler spontant inden for dage til uger. Men ved længerevarende rhinolikvoré har patienten en risiko på 10 % pr. år for at udvikle meningitis, og derfor opereres patienten endoskopisk via næsen med en succesrate på over 90 %. En kendt komplikation af nasoetmoidal- og pandehulefrakturer er udviklingen af mukoceler på grund af aflukning af afløbet til næsen. Øre-, næse- og hals (ØNH)-kirurgernes erfaring med anvendelsen af bor og shaver med CAS-FESS-teknik kan på en elegant måde helbrede patienten.

multiple ansigtsfrakturer før reponering

multiple ansigtsfrakturer efter reponering

Osteosyntesemateriale af multiple frakturer

fIG. 1. Ung knallertfører uden styrthjelm, kørt mod træ. Der ses højresidig Le Fort III-, venstresidig Le Fort II- og bilaterale Le Fort I-frakturer.

fIG. 2. Samme patient som Fig. 1 med reponerede frakturer og osteosyntesemateriale.

fIG. 3. Placering af osteosyntesemateriale efter internationale retningslinjer. Copyright by AO Foundation, Switzerland. Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org

FIG. 1. Young driver of moped driven into a tree without crash helmet. On the picture you can see Le Fort III, left Le fort II and bilateral Le Fort I fractures.

FIG. 2. Same patient as in Fig. 1 after reposition of the fractures and osteosynthesis.

FIG. 3. Ostheosynthesis after following international guidelines.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

| 521 |

vIDeNsKab & KLINIK | Oversigtsartikel

Men også i den akutte ansigtstraumebehandling har FESSkirurgien sin berettigelse. Endoskopisk reponering af frakturer af øjenhulens knoglebegrænsning ind mod næsen (mediale orbita) er et for øjet skånsomt og for patienten minimalt belastende indgreb med godt kosmetisk og funktionelt resultat. Præcis samme operationsteknik bruges til behandling af bihuleinfektion med abscesdannelse i orbita, en akut tilstand, som truer patientens syn. Endoskopisk laves en åbning til øjenhulens væg ind mod næsen, og via denne adgang dræneres abscessen. Såvel patienten med orbitatrauma som patienten med orbitaabscessen har gavn af den samlede oto-rino-laryngologiske ekspertise (Fig. 4 og 5). På Rigshospitalet ØNH-kirurgisk klinik findes en mobil CTscanner til scanning af ansigtet. Der scannes i god billedkvalitet med tynde snit, og stråledosis er under 10 % af vanlig CT-scanning. Intraoperativ CT-scanning gør det muligt at kontrollere operationsresultat på lejet, og ved behov kan operative justeringer foretages i samme anæstesi. Intraoperativ CT-scanner bruges også ved bihulekirurgien og til kontrol af kokleært implantat (operation med indlæggelse af elektrode i cochlea ved døvhed) (Fig. 6).

område for øre-næse-hals-kirurgen. (Se også artiklen om neoplasier i næse og bihuler i dette tema). Øre-næse-hals-kirurgens forståelse for næse-bihule-systemets fysiologi udspringer af den kliniske erfaring og grundforskning i specialet. Sansefysiologi specielt vedrørende smag og lugt samt samspillet mellem balance, hørelse og syn har i mange år været et vigtigt øre-næse-hals-kirurgisk forskningsområde. Enkelte ØNH-kirurgiske afdelinger beskæftiger sig intensivt med sammenhængen mellem kroniske lungesygdomme og kronisk betændelse i næse og bihuler (”united airways”). Denne teoretiske og kliniske viden bruges konstruktivt af ØNH-kirurgerne i ansigtsfrakturbehandlingen ikke mindst til minimering af risikoen for væsentlige funktionelle komplikationer. Dette er til gavn for patienterne med komplicerede frakturer, men også for de mange patienter med simple mellemansigtsfrakturer. Næsefrakturen er den hyppigste mellemansigtsfraktur med en andel på ca. 60 %, zygomafraktur har en andel på 5 % og orbitafraktur på 4 % (1,2,5-7).

Næse-, zygoma- og orbitakirurgi Behandling og operation af funktionelle lidelser og sygdomme i mellemansigtet med operation for bl.a. skæv næseskillevæg, deformiteter, fistler, misdannelser og kosmetiske operationer af både det ossøse og bruskede skelet af den ydre næse er et kerne-

Traumemodtagelse Øre-næse-hals-kirurger udfører trakeostomier, og de er desuden rutinerede i fiberlaryngoskopi gennem næsen, hvorved svælg og stemmebånd kan visualiseres. Derfor samarbejder øre-næse-hals-kirurger tæt med anæstesiologer i forbindelse med vanskelige intubationer, som kræver fiberlaryngoskopi eller kan medføre behov for nødtrakeostomier (6-8). Øre-næse-hals-kirurger deltager på skadestuer og traumecentre i modtagelsen af svært syge og skadede patienter, hvis

Orbitafraktur

fIG. 4. CT-scanning af ansigtsskelet med medial orbitafraktur, aksialt snit. Frakturen er opstået ved slag mod højre ansigtshalvdel.

fIG. 5. CT-scanning af ansigtsskelet med medial orbitafraktur, koronalt snit. Frakturen er opstået ved slag mod højre ansigtshalvdel.

FIG. 4. Medial orbital fracture axial CT scan.

FIG. 5. The subject in Fig. 4 with coronal CT scan.

| 522 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Ansigtstraumebehandling | vIDeNsKab & KLINIK

mobil cT-scanner

fIG. 6. Den mobile CT-scanner til scanning af hovedet, som haves på Rigshospitalets Øre-næse-hals-afdeling. FIG. 6. Mobile CT scanner available at Rigshospitalet Ear Nose and Neck department for head scans.

luftveje er truet. Det kan dreje sig om blødning fra mund og svælg, akut hævelse ved insektstik, allergiske reaktioner og lunge- og ansigtstraumer. Ansigtsskader ser ofte dramatiske ud, men er sjældent i sig selv livstruende (7,8). Det er imidlertid vigtigt at understrege, at især svære, men af og til også lette ansigtsfrakturer forekommer hos patienter med multiple traumer. I disse tilfælde kan luftvejsobstruktion eller store læsioner i thorax, abdominalorganer, bækken eller CNS være livstruende og kræve umiddelbar behandling, mens behandlingen af ansigtsfrakturerne må vente (6-8). Ved mellemansigtsfrakturer skal der så vidt muligt foretages en initial øjenlægeundersøgelse med henblik på bulbus-

Faktaboks Kliniske tegn på behandlingskrævende ansigtsskader 1) Klage over synspåvirkning efter ansigtstraume. Patienten henvises til nærmeste øjenlæge. 2) Blødning lateralt i øjeæblet. Patienten kan have en zygomafraktur. Foreligger yderligere et eller flere af følgende kliniske fund: affladning af kindbenet, skævt sammenbid, trismus eller dobbeltsyn, henvises patienten til akut CT-scanning af ansigtsskelettet på nærmeste sygehus.

Ansigtsskeletskader behandles gerne tidligt, men akut operation er mulig inden for de første tre uger efter traumet. Derfor skal patienter med mistanke om ansigtsskeletskader af lidt ældre dato også henvises akut til udredning med CT-scanning. Næsefrakturer udgør en undtagelse, da de heler allerede efter 10 dage.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

skader, syn og øjenmobilitet. Inden for ovennævnte rammer deltager øre-næse-halskirurger i samarbejde med lægerne, som indgår i traumeteamet ved modtagelse, i den initiale vurdering og den nødvendige akutte behandling af traumepatienter.

KLINIsK ReLevaNs Hvis en tandlæge modtager en patient med ansigtstraumer, skal han akut henvise patienten til en øre-næsehals-kirurg, da ansigtstraumer kan kræve yderligere behandling. Øre-næse-hals-kirurgen vil vurdere ansigtstraumerne og kan derefter formidle samarbejdet med de øvrige specialer, som er involveret i den kirurgiske behandling. Klager patienten over synspåvirkninger efter et ansigtstraume, bør patienten henvises til en øjenlæge. Bløder patienten lateralt i øjeæblet, kan patienten have zygomafraktur. Er der flere kliniske fund som affladning af kindbenet, skævt sammenbid, trismus eller dobbeltsyn, skal patienten henvises til akut CT-scanning af ansigtsskelettet. Ansigtsskeletskader skal helst behandles tidligt, men akut operation er mulig inden for de første tre uger efter traumet. Hvis patienten har mistanke om ansigtsskeletskader af lidt ældre dato, skal han stadigvæk henvises til udredning med CT-scanning.

Fremtid Starten af den moderne ansigtsfrakturbehandling var introduktionen af skinner, net og skruer af titanium i 1970’erne (7,9). Udviklingen har ikke stået stille siden. Ostesyntesematerialer er blevet forbedret, og nye materialer, bl.a. resorberbare net og skinner til børn, er kommet på markedet. Den løbende teknologiske udvikling med CT-scanning, 3D-rekonstruktion, individuelt tilpassede skinner efter CT-scanningsbilleder giver nye muligheder for bedre operationsforberedelse og planlægning. Med den endoskopiske CAS FESS-teknik er der banet vej for yderligere minimal invasiv kirurgi ved reponering og behandling af ansigtsfrakturer. I Danmark har der ikke været særlig fokus på forskning inden for traumebehandlingen. På Rigshospitalets Ørenæse-hals-kirurgiske afdeling er en database til registrering af traumepatienter opstartet. I databasen registreres ikke kun de opererede patienter, men også de rent konservativt behandlede patienter. Der er ikke opgjort resultater endnu. Flere kvalitetskontrolstudier på forskellige øre-næse-hals-kirurgiske klinikker er sat i gang. Der arbejdes internationalt på at finde retningslinjer for operativ versus konservativ behandling ved orbitafrakturer, også i dette felt er øre-næse-hals-kirurgiske klinikker påbegyndt dataindsamling. I Danmark er ansigtstraumebehandlingen ikke samlet hos en enkelt faggruppe eller et enkelt speciale. Øre-næse-hals-kirurger, tandlæger, plastikkirurger, neurokirurger og øjenlæger er engagerede i denne patientgruppe. Denne organisationsform indeholder både organisatoriske og fagspecifikke udfordringer, | 523 |

vIDeNsKab & KLINIK | Oversigtsartikel

men er også værdifuld. Den hurtige udvikling af viden, fremskridt med hensyn til tekniske og diagnostiske muligheder, nye kirurgiske metoder samt stigende krav om kvalitet i patientbehandlingen gør, at tværfagligt samarbejde ikke blot er ønskværdigt, men en nødvendighed.

Øre-næse-hals-kirurger er klar til at yde deres bidrag i behandlingen, forskningen og uddannelsen inden for ansigtstraumatologien og står rede som samarbejdspartnere, nationalt og internationalt.

absTRacT (eNGLIsH) Ear-nose and throat surgeons’ role in cranio-maxillofacial trauma surgery The educational and working fields of Danish ear-nose and throat (ENT) surgeons within facial surgery is described in general. In the last decade new achievements in endoscopic surgery have become available to trauma surgery. Within this context, the place of this medical specialty within facial trauma treatment is described. Ear-nose and throat surgeons in common with anaesthetists, have a central role in the emergency treatment of the badly damaged airway: a challenge often seen in severe facial trauma patients. Ear-nose and throat surgeons, together with oral-maxillofacial dentists, are involved in primary evaluation of these patients.

Litteratur 1. S u n d h e d s st y re l s e n . D a n s k Selskab for Otolaryngologi Hoved og Halskirurgi. Målbeskrivelse for speciallægeuddannelsen i Oto-rino-laryngologi. (Set 2011 december). Tilgængelig fra URL: http://www.sst.dk/Uddannelse og autorisation/Special og videreuddannelse/Laege/Maalbeskrivelser i speciallaegeuddannelsen/ Oto_rhino_laryngolog.aspx 2. Bretlau P, Kirkegaard J, von Buchwald C. Hoved- og halskirurgiske sygdomme. In: Stadil F, Nordling J, eds. Kirurgisk kompendium. 2. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1996; 390-445. 3. Oversen T, von Buchwald C, eds. Lærebog i øre-næse-halssygdomme og hoved-hals-kirurgi. 1st ed. København: Munksgaard, 2011.

4. Ellis III E, Zide MF. Surgical approaches to the facial skeleton. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 5. Dingman RO, Natvig P. Surgery of facial fractures. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1964. 6. Falck Larsen C, Roed J, ed. Traumatologi. København: Gyldendal, 2008; 183-92. 7. AOCMF. AOCMF surgery reference. (Set 2011 december). Tilgængelig fra: URL: http://www. aocmf.org/surgeryref.aspx 8. ATLS. Advanced trauma life support. 6th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2008. 9. Prein J, ed. Manual of internal fixation in the cranio-facial skeleton. Berlin Heidelberg: SpringerVerlag, 1998.

Vælg størrelse, design og blødhed Rengøring med interdentalbørster er den mest effektive måde til at fjerne plak mellem tænderne. TePe interdentalbørster er designet til nem og effektiv rengøring hver dag. Børsterne er udviklet i samarbejde med svenske og internationale dental ekspertise. Vælg mellem original, x-soft & Angle. Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

www.tand-profylakse.dk

| 524 |

AD120032DK

Made in Sweden

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

NYHED

Colgate® Sensitive Pro-Relief ™ Mundskyl Velegnet til patienter med dentinhypersensitivitet som følge af børsteskader eller til patienter som anvender produkter mod andre tandsygdomme.

Klinisk dokumenteret for effektiv og varig lindring af dentinhypersensitivitet •

Pro-Argin™ Mundskyl-teknologi danner et beskyttende argininrigt lag på blotlagte dentinflader og blokerer derved for transmission af smerteproducerende stimuli

Før

Efter

Blottet dentin før og efter skylning med Colgate® Sensitive Pro-Relief™ Mundskyl3

•

Beskytter mod dentinhypersensitivitet efter kun 2 ugers regelmæssig brug1,2

•

Alkoholfri formel med 225 ppmF (NaF)

•

Mild mintsmag

For yderligere information kontakt Colgate Professional Oral Care på tlf. 80 60 70 10.

1. Data on file; Colgate-Palmolive, Jan 2010, 2. Data on file; Colgate-Palmolive. Dec 2011. 3. Data on file; Colgate-Palmolive

www. colgateprofessional.dk

videnskab og klinik | Autoreferat

Sinusløftproceduren med Bio-Oss og autologt knogletransplantat fra mandiblen eller crista iliaca i forskellige blandingsforhold En radiologisk, histologisk og stereologisk undersøgelse på minigrise. Thomas Jensen, overtandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

en øget succesrate af tandimplantaterne samt en forøget mængde nydannet knogle sammenlignet med Bio-Oss og autologt knogletransplantat alene. Det optimale blandingsforhold af knogletransplantat og Bio-Oss er imidlertid ukendt og er ikke tidligere systematisk undersøgt på hverken mennesker eller dyr.

fhandlingen omfatter to systema tiske oversigtsartikler samt to dy reeksperimentelle undersøgelser af volumenændringer af transplantationsmaterialet samt knogleimplantatkontakt efter sinusløftprocedure med Bio-Oss og autologt knogletransplantat i forskellige blandingsforhold. Genopbygning af kæbeknoglen kan være nødvendig enten før eller i forbindelse med indsættelse af tandimplantater i den bagerste del af overkæben. Anvendelse af knogletransplantat fra mandiblen eller crista iliaca er imidlertid forbundet med risiko for komplikationer svarende til donorstedet. Derfor anvendes knogleerstatningsmaterialer i stigende grad med det formål at reducere risikoen for komplikationer. Initiale undersøgelser på mennesker og dyr tyder på, at kombinationen af knogleerstatningsmaterialet Bio-Oss og autologt knogletransplantat resulterer i | 526 |

Systematiske oversigtsartikler Formålet med artikel I og II var at teste hypotesen, at der ingen forskel var efter sinusløftprocedure ved anvendelse af lateral vindueteknik med Bio-Oss eller BioOss blandet med autologt knogletransplantat baseret på tidligere publicerede dyreeksperimentelle og humane undersøgelser. En systematisk litteratursøgning fra perioden 1. januar 1990 til 1. juni 2010 identificerede 14 dyreeksperimentelle og 35 humane undersøgelser, som opfyldte inklusionskriterierne. Hypotesen om ingen forskel i anvendelsen af Bio-Oss eller Bio-Oss blandet med autologt knogletransplantat i forbindelse med sinusløftprocedure kunne hverken bekræftes eller forkastes baseret på de eksisterende dyreeksperimentelle og humane undersøgelser. Det blev konkluderet, at der er behov for yderligere undersøgelser med fokus på sinusløftprocedure med Bio-Oss og Bio-Oss blandet med autolog knogle i forskellige blandingsforhold, før endelige konklusioner kan drages.

Dyreeksperimentelle undersøgelser Formålet med artikel III og IV var at estimere volumenændringer af transplantationsmaterialet og etablering af knogleimplantatkontakt efter sinusløftprocedure med Bio-Oss og autologt knogletransplantat fra mandiblen eller crista iliaca i forskellige blandingsforhold med henblik på at teste hypotesen om 1) ingen forskel i volumenændring af transplantationsmaterialet, 2) ingen forskel i etablering af knogleimplantatkontakt og 3) ingen forskel i anvendelse af autologt knogletransplantat fra enten mandiblen eller crista iliaca. Der blev på 40 minigrise foretaget bilateralt sinusløftprocedure med Bio-Oss og autologt knogletransplantat fra enten mandiblen eller crista iliaca i forskellige blandingsforhold: • 100 % autologt knogletransplantat • 75 % autologt knogletransplantat og 25 % Bio-Oss • 50 % autologt knogletransplantat og 50 % Bio-Oss • 25 % autologt knogletransplantat og 75 % Bio-Oss • 100 % Bio-Oss Volumenændringen af transplantationsmaterialet blev analyseret efter en observationsperiode på 12 uger vha. tre sæt CT-scanninger taget præoperativt, umiddelbart postoperativt og efter aflivning. Ændringen i transplantatets volumen tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Ph.D.-afhandling | vIDeNsKab OG KLINIK

fig. 2. 80

80 60

Knogleimplantatkontrakt (%)

Volumenændring af transplantationsmaterialet (%)

fig. 1.

0 Knogle 100 %

Knogle 75 % og Bio-Oss 25 %

Knogle 50 % og Bio-Oss 50 %

Knogle 25 % og Bio-Oss 75 %

Bio-Oss 100 %

(•: crista iliaca; ▼: mandibel; -: gennemsnit).

blev estimeret vha. Cavalieris princip. Endvidere blev knogleimplantatkontakt estimeret vha. histologisk og stereologisk teknik, inkl. farvning med fluorokromer. Volumen af det autologe knogletransplantat fra mandiblen eller crista iliaca var reduceret signifikant (Fig. 1). Transplantationsmaterialets volumen blev bevaret bedst, såfremt rent Bio-Oss blev anvendt som transplantationsmateriale. Endvidere var transplantationsmate-

Knogle 100 % Knogle 75 % og Bio-Oss 25 %

Knogle 50 % og Knogle 25 % og Bio-Oss 100 % Bio-Oss 50 % Bio-Oss 75 %

(•: crista iliaca; ▼: mandibel; -: gennemsnit).

rialets volumen signifikant afhængigt af blandingsforholdet mellem Bio-Oss og autolog knogle, men ikke af donorsted, dvs. fra mandiblen eller crista iliaca. Knogleimplantatkontakt var signifikant forøget efter sinusløftprocedure med autologt knogletransplantat eller Bio-Oss blandet med autologt knogletransplantat i forskellige blandingsforhold sammenlignet med Bio-Oss (Fig. 2). Den tidlige knogleimplantatkontakt var

signifikant forøget med autologt knogletransplantat sammenlignet med Bio-Oss. Der er imidlertid behov for yderligere undersøgelser involverende forskellige helingsperioder og vurdering af den totale mængde nydannet knogle før endelige kliniske anbefalinger kan gives om det optimale blandingsforhold mellem Bio-Oss og autologt knogletransplantat som transplantationsmateriale ved sinusløftprocedure.

afhandlingen og delarbejder

Forsvar

Afhandlingen ”Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and particulated autogenous mandibular or iliac bone grafts in different ratios. A radiographic, histologic, and stereologic study in minipigs” omfatter 88 sider og er baseret på følgende fire artikler:

Ph.d.-forsvaret indledtes med forelæsningen med titlen “ Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and particulated autogenous mandibular or iliac bone grafts in different ratios. A radiographic, histologic, and stereologic study in minipigs” og fandt sted den 17. januar 2012 på Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital. Bedømmelsesudvalget bestod af: Professor, overtandlæge, ph.d., dr.odont. Søren Hillerup, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet (formand), professor, Dr.Med., Dr.Med.Dent. Jörg Wiltfang, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, UNI-Klinikum Campus Kiel, Germany, og professor, ph.d., Odont.Dr. Stefan Lundgren, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Umeå, Sweden. Vejledere for projektet var: Professor, ph.d., dr.odont. Søren Schou, Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet (hovedvejleder), professor, ph.d., dr.odont., odont.dr. h.c. Palle Holmstrup, Afdelingerne for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Falkultet, København og Aarhus Universitet (projektvejleder), professor, dr.med. Hans Jørgen G. Gundersen, Stereologi & Elektronmikroskopi Forskningslaboratorium, Aarhus Sygehus, Aarhus Universitetshospital, og professor, Dr.Med., Dr.Med.Dent. Hendrik Terheyden, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Red Cross Hospital Kassel, Germany.

1. Jensen T, Schou S, Stavropoulos A, Terheyden H, Holmstrup P. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or Bio-Oss mixed with autogenous bone as graft in animals: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:114-20. 2. Jensen T, Schou S, Stavropoulos A, Terheyden H, Holmstrup P. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or Bio-Oss mixed with autogenous bone: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23:263-73. 3. Jensen T, Schou S, Svendsen PA, Forman JL, Gundersen HJG, Terheyden H, Holmstrup P. Volumetric changes of the graft after maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and autogenous bone in different ratios. A radiographic study in minipigs. Clin Oral Implants Res 2011 Nov 2. (Epub ahead of print). 4. Jensen T, Schou S, Gundersen HJG, Forman JL, Terheyden H, Holmstrup P. Bone-to-implant contact after maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and autogenous bone in different ratios in minipigs. Clin Oral Implants Res. Accepteret til publikation.

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

Eksemplar af afhandlingen kan rekvireres ved henvendelse til: Overtandlæge, ph.d. Thomas Jensen Kæbekirurgisk Afdeling Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital. E-mail: thomas.jensen@rn.dk

| 527 |

videnskab & klinik | Evidens i klinikken

COCHRANE-REVIEW

Behandling af mundtørhed savner evidens Mundhygiejne, kost, livsstilsreguleringer og regelmæssig fluorbehandling er stadig centrale elementer i behandlingen. Winnie Brodam

Der er ikke stærk evidens for, at én lokal behandling er bedre end en anden, når det drejer sig om at lindre symptomer på mundtørhed. Tyggegummi ser, ifølge reviewet, ud til at øge spytsekretionen hos personer, som lider af nedsat sekretionskapacitet, og tyggegummi foretrækkes af mange patienter – men der er ikke evidens for, at det virker bedre end saliva-substitutter. Integrerede ”mouthcare systems” og orale gel-reservoir-indretninger kan måske gavne – men der savnes evidens. Alt i alt konkluderer Cochranes forfattere, at der er behov for veldesignet forskning både i, hvilke behandlingsmetoder der er effektive, og i behandlingernes langtidseffekt på patienternes livskvalitet. En vigtig pointe er måske, at Cochranes forfattere understreger, at sure produkter og ting, der indeholder sukker, bør undgås. Kommentar af lektor, ph.d. Anne Marie Lynge Pedersen, Tandlægeskolen i København: – Mundtørhed (xerostomi) er et udbredt helbredsmæssigt problem for en stor del af befolkningen og udgør ofte en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring i klinikken. Det skønnes, at omtrent 20 % af alle voksne er generet af varierende grader af xerostomi. Lægemiddelindtagelse og forskellige almensygdomme er de væsentligste årsager til xerostomi og nedsat spytsekretion, hvilket også forklarer, at xerostomi er hyppigst forekommende hos personer over 65 år, og hyppigere blandt kvinder end mænd. I de kommende år forventes forekomsten af xerostomi/nedsat spytsekretion at stige i takt med, at ældrepopulationen øges, og at flere patienter overlever sygdomme længere end tidligere. Det er derfor væsentligt, at vi fremadrettet kan tilbyde patienter med mundtørhed/nedsat spytsekretion en bredere vifte af veldokumenterede behandlinger, der er adækvate ift. årsagen til xerostomi og hyposalivation, fx Sjögrens syndrom eller strålebehandling og/eller

| 528 |

kemoterapi, og ikke mindst tilpasset den enkelte patient mht. spytsekretionskapacitet, tand- og mundslimhindestatus, tyggeevne og præferencer for smag, konsistens, etc. Det aktuelle Cochrane-review, der udelukkende fokuserer på lokalbehandling af xerostomi dvs. sugetabletter, mundsprays, mundgeler, skyllevæske og tyggegummi, påpeger en central problemstilling. De eksisterende anbefalinger for behandling af xerostomi/hyposalivation er i vid udstrækning empiriske, idet erfaringsgrundlaget fra randomiserede interventionsstudier af høj kvalitet er begrænset. Ligeledes mangler vi viden om langtidseffekten af de forskellige lokalbehandlinger, herunder indflydelse på tandsubstans og mundslimhinde. Vi har for nylig i et review vedr. behandling af xerostomi og hyposalivation som følge af cancerterapi netop påpeget, at den videnskabelige dokumentation for effekten af spyterstatnings-/spytsekretionsfremmende produkter er sparsom. Ud over nævnte behov for flere evidensbaserede behandlingsmuligheder er patientvejledning fsva. mundhygiejne, kost og andre livsstilsfaktorer samt regelmæssig fluorbehandling centrale elementer i behandlingen af patienter med xerostomi og nedsat spytsekretion.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Evidens i klinikken | videnskab & klinik

Abstract Background Xerostomia (the feeling of dry mouth) is a common symptom especially in older adults. Causes of dry mouth include medications, autoimmune disease (Sjögren's Syndrome), radiotherapy or chemotherapy for cancer, hormone disorders and infections. Objectives To determine which topical treatments for dry mouth are effective in reducing this symptom. Search methods We searched the following electronic databases: the Cochrane Oral Health Group Trials Register (28 October 2011), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 4 2011), MEDLINE via OVID (1950 to 28 October 2011), EMBASE via OVID (1980 to 28 October 2011), CINAHL via EBSCO (1980 to 28 October 2011), AMED via OVID (1985 to 28 October 2011), CANCERLIT via PubMed (1950 to 28 October 2011). Selection criteria We included randomised controlled trials of topical interventions such as lozenges, sprays, mouthrinses, gels, oils, chewing gum or toothpastes for the treatment of dry mouth symptom. We classified interventions into two broad categories, saliva stimulants and saliva substitutes, and these were compared with either placebo or another intervention. We included both parallel group and crossover trials. Data collection and analysis Two or more review authors independently carried out data extraction and assessed risk of bias. Trial authors were contacted for additional information as required. Main results Thirty-six randomised controlled trials involving 1597 participants met the inclusion criteria. Two trials compared saliva stimulants to placebo, nine trials compared saliva substitutes to placebo, five trials compared saliva stimulants directly with saliva substitutes, 18 trials directly compared two or more saliva substitutes, and two trials directly compared two or more saliva stimulants. Only one trial was at low risk of bias and 17 were at high risk of bias. Due to the range of interventions, comparisons and outcome measures in the trials, meta-analysis was possible for only a few comparisons. Oxygenated glycerol triester (OGT) saliva substitute spray shows evidence of effectiveness compared to an electrolyte spray (standardised mean difference (SMD) 0.77, 95% confidence interval (CI) 0.38 to 1.15) which corresponds to approximately a mean difference of 2 points on a 10-point visual analogue scale (VAS) for mouth dryness. Both integrated mouthcare systems (toothpaste + gel + mouthwash) and oral reservoir devices show promising results but there is insufficient evidence at present to recommend their use. Although chewing gum is associated with increased saliva production in the majority of those with residual capacity, there is no evidence that gum is more or less effective than saliva substitutes. Authors’ conclusions There is no strong evidence from this review that any topical therapy is effective for relieving the symptom of dry mouth. OGT spray is more effective than an aqueous electrolyte spray (SMD 0.77, 95% CI 0.38 to 1.15) which is approximately equivalent to a mean difference of 2 points on a 10-point VAS scale for mouth dryness. Chewing gums appear to increase saliva production in those with residual secretory capacity and may be preferred by patients, but there is no evidence that gum is better or worse than saliva substitutes. Integrated mouthcare systems and oral reservoir devices may be helpful but further research is required to confirm this. Well designed, adequately powered randomised controlled trials of topical interventions for dry mouth, which are designed and reported according to CONSORT guidelines, are required to provide evidence to guide clinical care. For many people the symptom of dry mouth is a chronic problem and trials should evaluate whether treatments are palatable, effective in reducing xerostomia, as well as the long-term effects of treatments on quality of life of those with chronic dry mouth symptoms. Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008934. DOI: 10.1002/14651858.CD008934.pub2.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

| 529 |

samfund & arbejdsliv

| 530 |

tandlĂŚgebladet 2012 | 116 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

Ulige tænder Ulighed i sundhed er kommet på den politiske dagsorden. Regeringens mål er fri og lige adgang til sundhed, og Tandlægeforeningen har kaldt til kamp mod uligheden i den orale sundhed. Tandlægebladet vil hen over de kommende måneder sætte fokus på uligheden i tandsundheden i serien Ulige tænder. Redaktionen

Svage ældre går glip af tandlægehjælp Svage ældre får ikke den tandlægehjælp, de har krav på. Kun halvdelen af dem, der har brug for omsorgstandplejen, er visiteret ind i ordningen. Og det skaber ulighed, mener ekspert.

Tekst: Marie Brandt Schultz og Gitte Almer Nielsen Foto: Lizette Kabré

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

igtig mange svage ældre får ikke den tandlæge hjælp, de har brug for. Og rent faktisk også har krav på. Det viser tal fra Sundhedsstyrelsens ”Tandplejeprognose 2010”. Ifølge prognosen er der kun 30.500 borgere i omsorgstandplejen, selv om man har beregnet, at 60.000 borgere har behovet. Det er kommunerne, der siden 1994 har haft pligt til at visitere borgere til ordningen. Det finder Tandlægeforeningens formand problematisk, fordi tilbuddet om omsorgstandpleje netop er etableret for at hjælpe en gruppe udsatte borgere, der ikke længere er i stand til at benytte de gængse tandplejetilbud. – Det er et problem og helt urimeligt, hvis borgere, trods et behov, ikke bliver visiteret ind i omsorgstandplejen. De har lige så meget brug for tandpleje som alle andre, og når de ikke får den nødvendige hjælp, går det ud over oral sundhed og i mange tilfælde også almen sundhed og livskvalitet. Det

må og skal ændres, fastslår Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen. Også i Ældre Sagen kender man til problemet, og her er erfaringen, at selv om ordningen eksisterer på papiret, er det langtfra alle, som kunne have gavn af den, som bruger ordningen. En undersøgelse, som foreningen lavede i 2004, viste endda, at 87 % af de ældre over 75 år aldrig havde hørt om omsorgstandplejen. Barrierer skaber ulighed På Tandlægeskolen i København sidder Lisa Bøge Christensen, lektor i samfundsodontologi. Hun har været med til at lave flere undersøgelser af omsorgstandplejen i Danmark, og hun ser tydelige barrierer for adgangen til omsorgstandplejen. Og med barriererne følger ulighed. Især visitationsprocessen skaber ulighed, mener lektoren. Selv om langt de fleste kommuner har fastlagt detaljerede kriterier for, hvem der kan visiteres til omsorgstandplejen, er de i mange kommuner slet ikke nedskrevet. | 531 |

samfund & arbejdsliv

» Man kan frygte, at kommunernes økonomi også spiller en rolle, og at de i en tid med knappe ressourcer holder igen med gratis tilbud som omsorgstandpleje Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen

Samtidig bliver visitationen i flere kommuner udført af administrativt personale, som ikke har den fornødne viden og indsigt i borgernes funktionsniveau og deres evne til at udnytte det almindelige tandplejetilbud. Det betyder, at patienterne ofte bliver visiteret alt for sent ind i ordningen. – I nogle kommuner får borgerne først tilbuddet om omsorgstandple-

je, når de har brug for behandling, og når hovedmålet med omsorgstandplejen også er at forebygge, er det problematisk, forklarer Lisa Bøge Christensen. I Tandlægeforeningen mistænker man også økonomiske prioriteringer fra kommunernes side for at spille en afgørende rolle for den manglende visitering. Og det beklager Tandlægeforeningens formand. Tænderne

er så vigtige for den generelle trivsel, at kommunerne ikke bør nedprioritere opgaven, forklarer han. Kommunernes Landsforening (KL) afviser dog, at økonomi spiller en rolle. Her mener man i stedet, at det er de ældre, der fravælger ordningen. - Vi har ikke grund til at tro, at kommunerne er tilbageholdende med at visitere pga. økonomi. Erfaringerne fra kommunerne er, at mange plejehjemsbeboere, som stadig har mange af deres egne tænder, ønsker at beholde den tandlæge, som de har haft gennem mange år, og derfor ikke ønsker at modtage tilbuddet om omsorgstandpleje, siger Anny Winther, formand for KL’s social- og sundhedsudvalg.

Fakta

Fakta om omsorgstandplejen Det blev i 1994 pålagt danske kommuner at tilbyde omsorgstandpleje. I Sundhedsstyrelsens retningslinjer hedder det, at: kommunerne skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud Målgruppen for omsorgstandpleje er oprindeligt defineret som personer, der bor på plejehjem eller personer, der bor i eget hjem/ældrebolig, hvis egenomsorg er så begrænset, at de reelt kan ligestilles med plejehjemsbeboere. Kommunerne kan selv beslutte, om de vil tilbyde omsorgstandpleje ved hjælp af kommunalt ansat personale eller praktiserende tandlæger. Det er dog et krav, at tandlægen har mobilt udstyr og har kendskab til og erfaring med at anvende udstyret i ikke-klinikmæssige omgivelser. I retningslinjerne bliver der lagt vægt på, at tandplejetilbuddet skal baseres på et realistisk behandlingsbehov. Der skal derfor altid tages hensyn til patientens alder og almentilstand. Kilde: Sundhedsstyrelsen. ”Retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje”. 1994.

| 532 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

Anny Winther anerkender dog, at der kan være plads til forbedringer i informationsniveauet. - Det kan fx være, at alle kommuner skal formulere forståelige og tydelige kriterier for deltagelse i omsorgstandpleje, som kan lægges på deres hjemmeside og som skriftligt informationsmateriale, der hvor borgeren kommer, fx hos den praktiserende læge, fortæller Anny Winther. 90.000 km service nødvendigt Netop fælles nedskrevne procedurer og kriterier for visitationsprocessen er også blandt Lisa Bøge Christensens anbefalinger til en bedre omsorgstandpleje. Derudover peger

» Trods krisetider er det helt grundlæggende i vores velfærdssamfund, at der skal være lige adgang til sundhed. Det er der tydeligvis ikke i dag, når det gælder omsorgstandpleje Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for TandlægeforeningenTandlægeforeningen

hun på, at løbende efteruddannelse af alle involverede – både dem, der visiterer, og dem, der udfører tandplejen – er særdeles vigtig. I Tandlægeforeningen lytter man til anbefalingerne, men kalder også på et snarligt eftersyn af hele ordningen. - Trods krisetider er det helt grundlæggende i vores velfærdssamfund, at der skal være lige adgang til

sundhed. Det er der tydeligvis ikke i dag, når det gælder omsorgstandpleje. Tilbuddet varierer alt for meget imellem kommunerne, og det går ud over de ældre. Ordningen trænger til et grundigt eftersyn, så alle kommunerne kan komme med i front – og borgerne kan få den tandpleje, de behøver og fortjener, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

Fire bud på en ”lige” omsorgstandpleje • Alle, der er involveret i visitationen til omsorgstandplejen, skal løbende uddannes og informeres om oralt sundhedsarbejde og tandplejebehov hos særligt svage patientgrupper • Der skal gennemføres en mere systematisk og landsdækkende efteruddannelse af tandplejepersonalet, der arbejder i omsorgstandplejen • Tandplejere skal i højere grad involveres i omsorgstandplejen, da det overvejende handler om forebyggende ydelser • Generelt set skal der mere fokus på omsorgstandplejen, så tilbuddet på lige fod med børne- og ungdomstandplejen kan nyde almen anerkendelse til gavn for samfundets svageste borgere Kilde: Lisa Bøge Christensen, lektor i samfundsodontologi på Tandlægeskolen i København.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

| 533 |

samfund & arbejdsliv

Ældre får discounttandbehandlinger

Ubehandlede tænder og behandlinger med ringere holdbarhed. Det er nogle af konsekvenserne af den køkkenbordstandpleje, som patienterne i omsorgstandplejen får. Endnu et eksempel på, at der ikke er lige adgang til sundhedsydelserne, mener Tandlægeforeningen.

Tekst: Gitte Almer Nielsen Foto: Lizette Kabré

| 534 |

et er umuligt at lave en moderne tandbehandling ved køkkenbordet. Det er budskabet fra flere tandlæger i omsorgstandplejen, der dermed fastslår, at patienterne i ordningen ikke er sikret en professionel tandbehandling, når de bliver behandlet i eget hjem eller plejebolig. I Københavns Kommune er overtandlæge Børge Hede ikke i tvivl. Han kalder det ren diskriminering, når borgere er hensat til at få tandbehandlinger i eget hjem. – Jeg kan ikke forstå, hvorfor vi tillader, at ældre borgere får en discounttandbehandling i omsorgstandplejen. Det er simpelthen ikke rimeligt. Fru Hansen bliver jo heller ikke behandlet på køkkenbordet af lægen, siger Børge Hede, der har arbejdet med patientgruppen i 35 år. Bedre tandsundhed skaber problemer Gennem de 35 år har Børge Hede været førstehåndsvidne til den succeshistorie, som ældres tandsundhed trods alt er. Den ældre

generation har fået markant bedre tandsundhed, og flere og flere har egne tænder. Da omsorgstandplejen blev obligatorisk for danske kommuner i 1994, var 40 % af danske borgere over 67 år tandløse. I år 2000 var tallet faldet til 18 %, og selv om ikke har et landsdækkende tal for antallet af ældre borgere, der er tandløse i dag, tyder alt dog på, at antallet fortsat falder. Og det er den forbedrede tandsundhed blandt ældre, der får flere tandlæger med erfaring fra omsorgstandplejen til at sætte spørgsmålstegn ved den eksisterende ordning. – Det er en stor udfordring, at så mange ældre i omsorgstandplejen har egne tænder i dag. Tidligere bestod vores opgave i at vedligeholde borgernes gebis, hvilket sagtens kunne klares i eget hjem med mobilt udstyr. I dag nærmer behandlingerne sig mere og mere konventionelle behandlinger, og det er begrænset, hvad man kan lave med mobilt udstyr og dårlige lysforhold. Det kræver en tandklinik med højteknologisk tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

» De ældre borgere i omsorgstandplejen får en discounttandbehandling. Det er simpelthen ikke rimeligt Børge Hede, overtandlæge i Københavns Kommune

udstyr, forklarer Anne Busch, distriktstandlæge i Vejle Kommune. Flere tandlæger omtaler omsorgstandplejen som det muliges kunst. Det er et problem, mener de, at de ikke altid føler, de kan gøre det rigtige, og at holdbarheden af deres behandlinger er ringere. Det har de også erfaringer med i Københavns Kommune. Her fortæller Børge Hede, at behandlingerne ikke altid er de faglige optimale, og konsekvenserne kan være, at tænderne bliver efterladt ubehandlet eller bliver ekstraheret. I Tandlægeforeningen finder man det kritisabelt, at borgere i omsorgstandplejen ikke er sikret en moderne tandbehandling. – Det er dybt kritisabelt, at nogle borgere skal acceptere køkkenbordstandpleje. Det er et udtryk for, at der ikke er lige adgang til sundhedsydelserne, mener Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg. Ordningen skal ændres Tandlægeforeningen mener derfor også, at omsorgstandplejen trænger tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

| 535 |

samfund & arbejdsliv

» Det er et udtryk for, at der ikke er lige adgang til sundhedsydelserne, når borgere skal acceptere køkkenbordstandpleje Freddie Sloth-Lisbjerg, formand i Tandlægeforeningen

til at blive evalueret, og man bør se på muligheder for at gøre den mere tidssvarende. Foreningen peger bl.a. på, at patienterne i stedet bør blive transporteret til tandklinikken – gratis. En ordning, der faktisk allerede er kendt. Pensionister kan nemlig få gratis transport til lægen, hvis transportudgiften overstiger 25 kr., og Freddie Sloth-Lisbjerg forestiller sig en lignende ordning for tandlægebesøg. – Det giver jo ikke mening, at patienter kan få betalt transporten til lægen, men ikke til tandlægen. Tænderne er også centrale for den almene sundhedstilstand, og hvis man fx ikke har god tyggefunktion, er det vanskeligt at få tilstrækkelig

næring. Vi bør derfor sikre, at patienter i omsorgstandplejen har adgang til professionelle tandbehandlinger, siger Tandlægeforeningens formand. De tandlæger fra omsorgstandplejen, som Tandlægebladet har talt med, bakker op om forslaget og mener, at langt størsteparten af patientgruppen sagtens kan klare transporten til tandlægen. Derudover peger flere med kendskab til ordningen på, at det også kunne gøre den billigere. – Omsorgstandplejen er en dyr ordning, og forslaget kunne muligvis gøre ordningen billigere. Det er trods alt billigere at have patienten i en bil end tandlægen, forklarer Børge Hede. I Ældre Sagen ser seniorkonsulent Maj Vingum Jensen også

positivt på forslaget og kalder det en oplagt ide. Men hun opfordrer til, at man tænker en ledsagerordning ind i forslaget, fordi mange ældre, især plejehjemsbeboere, har brug for støtte. Og det er Freddie Sloth-Lisbjerg egentlig ikke uenig i. Han ser det dog fra tandlægens synspunkt og fremhæver, at en ledsagerordning også er vigtig for tandlægen, fordi tandlæger fx ikke har kompetencer til at løfte patienter. Ifølge Tandlægeforeningens formand vil han hen over sommeren sætte omsorgstandplejen på dagsordnen over for de politiske partier og Kommunernes Landsforening.

Urimelige arbejdsvilkår i omsorgstandplejen Det er ikke kun patienterne, der er udsat for urimelige vilkår i omsorgstandplejen. Også tandlægerne bliver tvunget til at arbejde under kritisable forhold. Flere kommunale tandplejer har modtaget påbud fra Arbejdstilsynet om, at de skal indføre foranstaltninger, der begrænser eller fjerner risikoen for skader ved løft og bæring i omsorgstandplejen. En ting er at bære udstyret – en anden ting er de uhensigtsmæssige arbejdsstillinger, som tandlæger bliver udsat for, når de skal behandle patienter i en lænestol. I Vejle arbejder de kommunale tandlæger fx kun en dag om ugen i omsorgstandplejen. Alt andet ville være for hårdt for både fysikken og psyken. Men det har også konsekvenser. – Vi har mange tandlæger, der elsker omsorgstandplejen og er rigtig dygtige til det. Uden dem ville det slet ikke kunne lade sig gøre, fordi arbejdet har så store omkostninger. Men man kan indvende, at omsorgstandplejen ikke bliver et egentligt speciale, når man ikke arbejder med patientgruppen på fuldtid, mener Anne Busch, der er distriktstandlæge i Vejle Kommune.

| 536 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

FOTOREPORTAGE:

Omsorgstandlægen på arbejde Tandlæge Stine Gade Christensen er ansat i omsorgstandplejen i Københavns Kommune. Tandlægebladet bad fotograf Lizette Kabré tage med hende på arbejde.

MOBILTANDLÆGE. Stine Gade Christensen er kommet hos Anna Kirstine Jensen i Husum i et par år. I dag skal protesen justeres.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

| 537 |

samfund & arbejdsliv

»Det er et utrolig

specielt arbejde. Jeg tror næsten, at man kan sammenligne det lidt med dem, der arbejder for Læger Uden Grænser. Enten elsker man det her, ellers fordufter man lynhurtigt. Jeg elsker det

STINE GADE CHRISTENSEN, TANDLÆGE

| 538 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

»Rent fagligt er det ikke svært,

det, vi laver. Det er fyldninger, tandudtrækninger, proteser og den slags. For at være i det her job skal man holde af at tale med mennesker. Jeg er sådan en, der elsker gamle mennesker. Også dem, der er demente, sure og gnavne

STINE GADE CHRISTENSEN, TANDLÆGE

PROTESEJUSTERINGER. Anna Kirstine Jensen har protese i overog undermund. I dag skal protesen justeres. Den driller pga. en løs tand i overmunden.

TUNG LAST. Udsugningsapparatet er så tungt, at man kun må løfte det en enkelt etage.

TREMÅNEDERSTEAM. Tandlægerne og klinikassistenterne skifter team hver tredje måned. I øjeblikket arbejder tandlæge Stine Gade Christensen og klinikassistent Trine Profilich sammen hver onsdag.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

| 539 |

samfund & arbejdsliv

Frygt for discounttandlæger i EU Tandlæger uddannet via et weekendkursus kan i værste fald få lov at praktisere frit i EU, lyder advarslen fra sammenslutningen af europæiske tandlægeorganisationer CED, som netop har holdt møde i Danmark. Advarslen er en reaktion på et forslag fra EU-Kommissionen, der i øjeblikket er i høring.

Tekst: Trine Ganer

| 540 |

et skal fremover være endnu lettere for en tandlæge fra fx Spanien, Letland eller Ungarn at tage til Danmark og arbejde som tandlæge. I alt fald hvis det står til EUKommissionen, der er kommet med et forslag, der skal fremme den frie bevægelighed af arbejdskraft inden for EU yderligere. Kommissionens forslag sigter på at gøre det endnu nemmere for fagprofessionelle at tage arbejde i et andet EU-land ved bl.a. at lette procedurerne for anerkendelse af uddannelser på tværs af landegrænserne. Sagt på anden måde: En tandlæge er en tandlæge, uanset om hun kommer fra Bulgarien, Holland eller Danmark, og de barrierer, der i dag trods alt stadig er for, at hun kan tage arbejde som tandlæge hvor som helst inden for EU, skal nedbrydes yderligere. CED er bekymrede Kommissionens forslag, der i øjeblikket er i høring, bekymrer sammenslutningen af europæiske tandlægeforeninger, CED, der netop har holdt sit halvårlige møde i København med Tandlægeforeningen som vært. tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

samfund & arbejdsliv

Organisationen er ikke imod at gøre det nemmere at arbejde i et andet EU-land, men man understreger vigtigheden af, at der stilles ensartede høje krav til tandlægeuddannelserne. Det er, ifølge CED, ikke nok, at man kræver, at uddannelsen som minimum skal være femårig – man skal også stille minimumskrav til, at uddannelsen indebærer 5.000 undervisningstimer. Fra CED’s side vil man gerne undgå, at man kan få et tandlægediplom via et weekendkursus – og dernæst har frit lejde til at kalde sig tandlæge og praktisere i alle lande i EU. Desuden arbejder organisationen på at påvirke EU-Kommissionens forslag, så der stilles fagspecifikke sprogkrav til en tandlæge, der skal arbejde i et andet EUland, forklarer formand for Tandlægeforeningen Freddie Sloth-Lisbjerg. – Turistdansk lært på et tremåneders lynkursus rækker fint til at bestille en entrebillet til Legoland eller en burger på strandcafeen, men det hjælper altså ikke til at forklare fru Olsen på en tryg og forståelig måde, hvilke muligheder og prognose behandlingen af tandpinen i –6 indebærer, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. Hvorvidt CED lykkes med at påvirke Kommissionens forslag, skal vise sig. Diskussionen om fælles krav til tandlægeuddannelser inden for EU var dog ikke det eneste punkt på dagsordenen på det netop afholdte møde i CED. Moms på sundhedsydelser Krisen kradser, og i flere EU-lande overvejer man at lægge moms på sundhedsydelser – heriblandt tandbehandling. Også i EU-Kommissionen drøfter man muligheden for at åbne op for, at medlemslandene kan kræve moms af tandlægebesøget og andre sundhedsydelser.

På mødet i København blev man enig om en klar fælles holdning i de europæiske tandlægeforeninger: CED skal arbejde for, at der ikke åbnes op for, at der kan lægges moms på sundhedsydelser, da det vil betyde dyrere tandlægeregninger for patienterne, hvilket vil gå ud over tandsundheden. – Moms på tandpleje vil ikke bare i Danmark med en i forvejen meget høj egenbetaling være en katastrofe. I hele Europa vil den direkte følge være øget social ulighed. At

» Turistdansk lært på et tremåneders lynkursus rækker fint til at bestille en entrebillet til Legoland eller en burger på strandcafeen, men det hjælper altså ikke til at forklare fru Olsen på en tryg og forståelig måde, hvilke muligheder og prognose behandlingen af tandpinen i – 6 indebærer FREDDIE SLOTH-LISBJERG, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN

enkelte medlemslande har problemer med at håndtere opkrævningen af personskatter, skal ikke føre til, at vi alle skal til at fodre hunden med dens egen hale, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. På mødet drøftede landene også bl.a. udfasning af amalgam og de udfordringer, der knytter sig dertil for mange lande, ligesom et arbejde i EU-Kommissionen vedr. fælles standarder i forbindelse med udveksling af patientjournaler på tværs af landegrænser blev diskuteret.

Fakta

Hvad er CED? CED (The Council of European Dentists) er sammenslutningen af tandlægeforeninger fra 32 europæiske lande. Organisationen er en lobbyorganisation, der arbejder for at fremme oral sundhed og patientsikkerhed i Europa. En vigtig del af CED’s arbejde består i at påvirke lovgivningsarbejdet i EU. CED har netop afholdt sit halvårlige møde i København, hvor 120 repræsentanter deltog – heriblandt formændene for de europæiske tandlægeforeninger.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

| 541 |

samfuND & aRbejDsLIv

DM i golf for tandlæger 2012 Den årlige golfmatch for tandlæger bliver afholdt den 1. september på Horsens golfbane. Også i år bliver matchen afholdt i samarbejde med Rühne. Der bliver spillet i både en herre- og damerække, og den tandlæge, der opnår det bedste stableford, bliver mester. Der vil desuden være præmier for længste drive samt nærmest flaget på par 3-hullerne. Matchen starter fra kl. 9.00, og der vil være buffet, efterhånden som holdene kommer ind. Arrangementet rundes af med en præmieoverrækkelse. Matchfee på 250 kr. går ubeskåret til Tandsundhed Uden Grænser. Beløbet bedes indsat på konto 7733 – 1311876 i Vestjysk Bank mrk. DM-tandlæger.

Tilmelding skal sendes til: Rühne/Kjeld Krogh Vågøvej 13 8700 Horsens Fax: 75 61 88 92 E-mail: info@rühne.dk Husk at angive navn, hjemmeklub og handicap. Der er plads til 60 deltagere efter først til mølle-princippet. Tilmelding senest den 1. juli 2012.

Deltag i debatten! – Skriv dit eget indlæg, eller stil spørgsmål på Medlemsfora på Tdlnet.dk

| 542 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

samfund & arbejdsliv

Vigtigt at vide

Skal din efterløn bruges til at forøge din pensionsopsparing? I forbindelse med ændringen af reglerne omkring efterløn er det muligt at få udbetalt det opsparede efterlønsbidrag i perioden 2. april – 1. oktober 2012. Beløbet, der udbetales, afhænger af den periode, du har indbetalt til efterlønsordningen, og udbetales skattefrit. Det kan være en fordel at indbetale beløbet og den sparede udgift til efterlønsordningen til pensionsopsparing. Du kan indbetale beløbet på en bestående pensionsordning, eller du kan oprette en ny. Du kan frit vælge mellem ratepension, kapitalpension og livsvarig livrente. Du skal dog være opmærksom på de skattemæssige beløbsgrænser for 2012. Arbejdsgiveradministreret pensionsordning Har du en arbejdsgiveradministreret pensionsordning, kan du forhøje din pensionsindbetaling med det, du ikke længere indbetaler til din efterlønsordning.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Du kan også vælge i en periode at leve for de penge, som du modtager fra efterlønsordningen, og indbetale en større del af din løn til pension. Får du fx 50.000 kr. udbetalt fra efterlønsordningen, og betaler du topskat, kan du indbetale 103.000 kr. til pensionsordning, uden at dit rådighedsbeløb bliver mindre. Ønsker du at placere det skattefrie beløb på din pensionsordning i PFA Pension eller oprette en ny, bør du kontakte Tandlægernes Tryghedsordninger på tlf. nr. 30 46 00 80.

www

Læs om mulighederne på tryghedsordningerne.dk/pension

| 543 |

indlæg & debat

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg:

Indlæg & debat Læserbrev

Patientsikkerhed Når etiske regler bliver uetiske. Poul Arne Kofoed, patient

Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen

| 544 |

Ekstra Bladet ser jeg, at min tidli gere tandlæge den 14. marts 2012 blev frataget sin autorisation. Han arbejder tilsyneladende fortsat i smug, men vigtigst er det, at han snart ikke praktiserer længere. Blot kedeligt, at han ikke blev stoppet langt tidligere! Det er måske blot en lille lokal sag. Men når røgen lægger sig, synes jeg alligevel, at Tandlægeforeningen og dens medlemmer burde benytte anledningen til at vende blikket indad og overveje, om man beskytter branchens anseelse og patienterne godt nok mod brodne kar. Danske tandlægers bedste forsvar imod udenlandsk konkurrence burde egentlig være kvalitet og patientsikkerhed. Men var forløbet i Odder godt nok, eller beviste det tværtimod, at patienter ikke nødvendigvis kan være sikre hos hjemlige tandlæger? Pga. Claus Ommens virke i Odder tabte tandlægebranchen i hvert fald sin uskyld i mine øjne. Hvor jeg tidligere ville opponere inderligt imod turistrejser kombineret med tandlægebesøg, vil jeg nu ønske rejselystne patienter: ”God tur”. Selv har jeg dog fundet en anden tillidvækkende dansk tandlæge. Det er nok optimistisk at tro, man kan få Tandlægeforeningen til at arbejde for:

En lempelse af det etiske regelsæt angående det kollegiale hensyn, for så vidt som det kan være i konflikt med patienthensynet. Dobbeltheden i regelsættets formålsparagraf faldt i Odder ikke ud til patienternes fordel. Kollegiale hensyn tilsidesatte ethvert hensyn til patienterne og dermed tilliden til faget! ● En svækkelse af tandlægers retsstilling i klagesystemet til fordel for patienternes. Der er ikke tale om jævnbyrdige parter! Bedste sammenligning: privatmandens civile søgsmål mod sin bank. Bevisbyrden er vanskelig, behandlingstiden lang, erstatningerne symbolske. Kan det svare sig? Fra enhver rationel betragtning er svaret: ”Nej”, og folk orker det da heller ikke. Jeg håber blot, at min egen klage har ydet en lillebitte skærv i spørgsmålet om Ommens autorisation. ● Arbejde for, at såvel tandlæger som klinikpersonale får mulighed for at foretage underretninger om kritisable forhold uden at sætte deres fremtid i branchen over styr. En whistleblower-ordning. ● Overveje andre muligheder for kvalitetskontrol og selvjustits. ●

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

indlæg & debat

Men ovenstående ville være et klogt træk. Branchen som helhed har forhåbentlig højere grad af interessefællesskab med patienterne, end det tager sig ud i dag. Eller skal Tandlægeforeningen virkelig være et ret kynisk kartel, der primært beskytter det enkelte medlem? Var ideen med et sundhedsvæsen med en vis autoritet ikke omvendt: at patienter trygt kunne lægge sig på operationsbordet eller i tandlægestolen?

Skal landsbysladderen og frokostavisernes mediestunts være patienternes bedste holdepunkt ved tandlægevalget? Det er jo tilfældet i dag. Selvfølgelig bør tandlæger (som andre faggrupper) ikke konkurrere indbyrdes på nedrakning af fagfæller. Men det er tankevækkende, at fx pølsevogne og autoværksteder: 1) er omfattet af synlige smileyordninger og 2) godt kan konkurrere loyalt uden vandtætte ”gentlemanagreements” fagfællerne imellem.

Hvorimod bl.a. sundhedsvæsenet, hvis arbejde er af langt større betydning, og hvis arbejde reelt ikke kan kontrolleres af ikke-fagfolk, åbenbart ikke kan fungere uden kollegiale aftaler. Jeg kunne have udbredt mig længere om den konkrete Odder-sag og tandlægeetik, men pladsen tillader det ikke, og sigtet med indlægget er mere principielt.

Svar til Poul Arne Kofoeds læserbrev

Patientsikkerhed Når etiske regler bliver uetiske.

Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen

Kære Poul Arne Kofoed Du skriver til Tandlægebladet med udgangspunkt i en konkret sag, som jeg selvfølgelig også har set omtalt i nyhedsmedierne. Om den konkrete sag kan jeg kun sige, at vi er opmærksomme på den, og at vi er ved at behandle den. Generelt kan jeg sige, at vi i Tandlægeforeningen skal balancere mellem hensyn til tre parter. Vi er en forening med medlemmer, og vi har derfor naturligvis et hensyn at tage

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

til det enkelte medlem. Vi er også en forening for hele tandlægestanden, og derfor har vi et hensyn at tage til tandlægestanden som sådan. Og vi har ikke mindst et hensyn at tage til patienterne og deres sikkerhed. I hver enkelt konkret sag foretager vi en afvejning af disse tre hensyn. Jeg synes, der bliver gjort et rigtig godt stykke arbejde på de danske tandklinikker. Men der er altid noget, man kan gøre bedre, og vi er

» Tandlægeforeningen er til stadighed i dialog med Sundhedsstyrelsen om, hvordan kvalitetsniveauet inden for tandplejen kan gøres endnu bedre til stadighed i dialog med Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder om, hvordan kvalitetsniveauet inden for tandplejen kan gøres endnu bedre.

| 545 |

indlæg & debat

Essay

Tandsundhed og behandling i Grønland Tanker omkring caries, tandtab og bidfunktion. Bjarne Frese, tandlæge, ph.d.

oktober og november 2011 havde undertegnede tandlæge den oplevelse at arbejde i Grønland, nærmere betegnet i Ilulissat, den tredjestørste by på vestkysten med 4.000 indbyggere. Tidligere havde jeg arbejdet i Nuuk, men det var en beskyttet tilværelse med primært behandling af større skolebørn. I Ilulissat var det børn i alle aldre, men den væsentlig større andel af voksne patienter gjorde det meget anderledes. Det forholder sig således, at børn i alle aldre har 1.-prioritet i tandplejen i Grønland, og ”Moderne cariesstrategi 2008 – 12” (Neksømetoden) har vist gode resultater i flere aldersgrupper hos børn (Fig. 1). Da de fleste økonomiske og

personalemæssige ressourcer bruges til behandling af børn, er ressourcerne begrænset til behandlingen af voksne. En faktor i denne sammenhæng er, at alle grønlændere elsker slik og kager manifesteret ved kaffemik med masser af blødt brød og de alenlange hylder med slik i Pisifikken (grønlandsk supermarked) (Fig. 2). For de voksne grønlændere medfører det et meget stort behandlingsbehov og for børnene, at de gode resultater af cariesstrategien kan ødelægges. Voksne med tandtab, der skal erstattes, kan som følge af de begrænsede ressourcer kun få det gjort via aftagelig protetik, dvs. helproteser og delproteser med bukkede bøjler. Tandtab i fronten i

90 %

80 %

overkæben erstattes med ”smileproteser”, der skal tages ud under tygning, da de ellers hurtigt vil knække. Ventetid på proteser er almindeligvis to år bortset fra smileproteser, der indsættes umiddelbart efter tandtab almindeligvis forårsaget af traumer. Det må betegnes som primitive løsninger, når der sammenlignes med den sydlige del af Rigsfællesskabet. Dette ved man på forhånd, inden man tiltræder, men alligevel er det en øjenåbner at blive konfronteret med det på klinikken og i dagliglivet blandt grønlænderne. Både unge voksne og ældre færdes i det offentlige rum med miserable tandsæt, og mange smiler uforknyt med knækkede tandstumper og for de lidt

70 %

70 % 60 %

60 %

50 %

år 08

50 %

år 09

40 %

år 10

40 %

30 %

20 %

10 %

10 % 0%

DMFS = 0

DNFS > 8

Ilulissat

Ilulissat 15 år

DMFS = 0

DMFS > 8

Mål

80 %

15 årige

år 08

år 09

år 10

defs = 0

defs > 8

Ilulissat

Ilulissat 3 år

defs = 0

defs > 8

Mål

80 %

3 årige

år 08

år 09

år 10

Fig. 1. Caries for de 3- og 15-årige. Det ses tydeligt, at de 15-årige har godt kendskab til slikhylden i Pisifikken.

Heldigvis ses en forbedring af DMFS for de 15-årige i årene 2008-2010. | 546 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

indlæg & debat

ældre helt uden tænder. Man har klart vænnet sig til, at sådan er det, og mange klarer sig tilsyneladende udmærket og er indforstået med, at tandbehandling for voksne stort set kun er akut behandling ved smerter. På nuværende tidspunkt er der ikke et kulturbetinget større krav om at

af mandibulær dysfunktion høj, idet 88 % havde kliniske tegn på dysfunktion, hvilket svarede til forekomsten hos udvalgte vestlige populationer. Prævalensen siger ikke noget om behandlingsbehovet i populationen, men i takt med en forbedring af tandsundheden i befolkningen

Fig. 2. Foto af slikhylden i Pisifikken.

få erstattet manglende tænder og en bevidsthed om, at god tandstatus giver velbefindende og kan være en del af selvværdet. Som tandlæge, der både på tandlægeskolen og i praksis har arbejdet med alle aspekter af bidfunktionelle forstyrrelser, var det påfaldende, at de tilsyneladende ikke eksisterede i Ilulissat. I min erindring dukkede den svenske tandlæge Martti Helkimos epidemiologiske undersøgelse af to populationer af lapper i det nordlige Finland i 1974 op (1). Denne befolkningsgruppe er af inuitafstamning ligesom grønlænderne. Helkimo fandt prævalensen tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

vil der med stor sandsynlighed også opstå et behandlingsbehov her hos voksne grønlændere. Mens jeg i månederne efter min hjemkomst funderede over mine odontologiske oplevelser i Grønland, kom så Tandlægebladet nr. 1 i 2012 med den tragiske omtale af den 97-årige mand, der fik indsat et tandimplantat i overkæben, hvilket muligvis var medvirkende til hans død kort tid efter. Det er i sig selv tankevækkende, at man i den nordlige del af Rigsfællesskabet kan klare sig med få eller ingen tænder, mens man i den sydlige del hos meget gamle mennesker erstatter få man-

glende tænder via implantater. Adjunkt, ph.d. Esben Boeskov Özhayat ved Tandlægeskolen i København, der forsker i tandmangel hos voksne, blev i nævnte artikel citeret for udtalelsen: ”Jo ældre man er, jo mindre påvirker det én at mangle tænder, og jo ringere effekt vil en protetisk behandling have.” Også meget tankevækkende, når man til daglig er konsulent i voksentandplejen i Københavns Kommune og får indblik i, hvad der foreslås af omfattende konventionel behandling af tandmangel i ældregruppen. Esben Boeskov Özhayats udtalelse er god at kende som en slags trøst, når man græmmes over de ældre grønlænderes tandstatus, men de unge grønlændere, der allerede i tidlig alder viser miserable tandsæt og tandmangel, får et problem, når de vil begå sig uden for Grønland og i en vestlig kulturkreds, hvor normen er et udseende med intakt tandsæt. Flere og flere af disse unge vil i nær fremtid stille krav om udbedring af de selvpåførte ”sukkerskader”. Med den øgede velstand på Grønland må man håbe, at der bliver økonomiske ressourcer til, at den opvoksende generation af grønlændere kan bevare de gode resultater, der er opnået via cariesstrategien, og ikke skal ende som selvforskyldte tandinvalider, når de bare bliver lidt ældre.

Litteratur 1. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 1. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps in the north of Finland. Proc Finn Dent Soc 1974;70:37-49.

| 547 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70257711.

fødSELSdAGE 11. JuNI – 1. JuLI 2012 30 år mie Stevnsgaard larsen. langå, 14. juni. maja rostgaard-Hansen, aarhus c, 15. juni. eva therese grove, København n, 18. juni. ninasofie Holm nielsen, charlottenlund, 20. juni. Freha mulk, Sverige, 21. juni. Kristine arnholdt thorlacius, København n, 22. juni. dina Hedegaard Sørensen, København Ø, 25. juni. adam Krisztian vad, rønde, 1. juli.

548 |

40 år peter villquist, Køge, 11. juni. camilla elisabeth tardini, Stubbekøbing, 12. juni. Jeanette buch christensen, Kgs. lyngby, 13. juni. Stephen ambrosius pedersen, Holte, 21. juni. anne Katrine boelsmand, Holte, 25. juni. Jesper Stigaard nielsen, nørresundby, 25. juni, Hamid reza Zoghi, england, 1. juli. 50 år lene thestrup rikvold, norge, 23. juni. per Johannessen, Snedsted, 27. juni. birthe Kruse Frederiksen, Hjørring, 28. juni. 60 år Henrik løchte, birkerød, 11. juni. niels arne muurholm, tyskland, 12. juni. inge gundtoft, Fåborg, 13. juni. eva marseille-larsen, england, 18. juni. isak S. thomassen, Færøerne, 19. juni. bo lyndgaard, Helsingør, 21. juni. lisbeth dam, gistrup, 23. juni. niels christian vase, vejle Øst, 25. juni. anne-mette eriksen, Kongerslev, 26. juni. Jørgen Knudsen, tønder, 28. juni.

Susanne amstrup mardahl, Hellerup, 28. juni. Flemming isidor, brabrand, 29. juni. 70 år Jørgen myrup, Støvring, 28. juni. ole rask, taastrup, 1. juli. John erwin børresen, Skibby, 1. juli. 75 år vibeke poulsen, charlottenlund, 16. juni. ivy udsen, odense m, 17. juni. mogens bessermann, næstved, 28. juni. Kirsten nielsen, gram, 30. juni. 80 år mogens caspersen, Hundested, 24. juni. 85 år gerda Kelså, ry, 15. juni. erik nygaard-andersen, Kgs. lyngby, 29. juni.

dødSfALd thomas rud rasmussen, født 1927, kandidateksamen 1953. Henning christian Hansen, født 1929, kandidateksamen 1951. arne Strudsholm, født 1931, kandidateksamen 1958.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Navne | SERVICE

mindeord

Specialtandlæge Klavs Glud Fisker Født den 22. august 1946. Død den 17. marts 2012.

n god ven og kollega er her ikke mere. Efter en ulige kamp mod en aggressiv hjernetumor fik Klavs en stille og værdig død med sin livsledsager Niels gennem 33 år ved sin side. Klavs voksede op i København. Han blev student fra Hillerød Statsskole og fik en uddannelse i hæren som reserveofficer, inden han påbegyndte tandlægestudiet. Klavs blev kandidat i 1974, og efter en kort periode i praksis i Horsens og Ringsted begyndte han sin specialistuddannelse ved Tandlægeskolen i Århus, hvor han

blev specialtandlæge i 1980. Han underviste herefter på Tandlægeskolen og fik ansættelse i Randers Kommunale Tandpleje. I 1996 købte Klavs en specialtandlægepraksis i Vejle og i de senere år også en praksis i Nykøbing Mors, som han drev sideløbende. Gennem årene varetog Klavs en række tillidsposter, bl.a. som Foreningen af Specialtandlægers repræsentant i Sundhedsstyrelsen og i Dansk Tandlægeforenings bestyrelse. Klavs brændte for sit fag som specialtandlæge, og specielt de orto-kirurgiske patienter havde hans store interesse. Han var stolt af sit ”håndværk” og tog så ofte, klinikken tillod det, både på kurser i ind- og udland. Denne flid og begejstring, som Klavs udstrålede, kom mange kolleger til gavn. Han havde altid tid til en faglig diskussion og kom gerne med råd og vejledning. Klavs var en ”multikunstner” – han kunne alt! Han havde en stor viden inden for både litteratur, klassisk musik samt kunst og kunne klare alle håndværksmæssige opgaver lige fra fremstilling af møbler til at anlægge have. Desuden var han en fantastisk kok, som venner, familie og bekendte har nydt med mange hyggetimer i Klavs’ og Niels’ hjem både herhjemme og i huset i Frankrig. Klavs var en ven af hjertet, de mange dejlige stunder i hans selskab vil blive mindet med varme, og hans stille lune og underfundige humor vil blive savnet! Mine tanker går til Niels, som har mistet en kærlig og omsorgsfuld livsledsager. Æret være Klavs’ minde. Janne Grønhøj

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

549 |

SERVICE | Navne

mindeord

Tandlæge Preben Jensen in memoriam Født den 18. december 1951. Død den 22. april 2012.

andlæge Preben Jensen blev 60 år gammel. En aggressiv cancer diagnosticeret for ½ år siden satte alt for tidlig punktum for Prebens liv. Men Preben taklede disse måneder med åbenhed og værdighed, og vi fik et meningsfyldt samvær i den sidste svære tid. Preben blev cand.odont. i 1977 og blev straks ansat hos tandlægerne på Alhambravej, de sidste 13 år som medejer. Preben har sammen med kollegerne på Alhambravej undervist på Tandlægeskolen, holdt kurser for Tandlægeforeningen og ikke mindst været primus motor for et klinikfællesskab, som i alle årene har fungeret gnidningsløst og med gensidigt stort fagligt udbytte. Ud over at være en super ”general prac-

titioner” var Prebens hovedinteresse kirurgi, og han var klinikkens implantattandlæge. Vi kommer til at savne Prebens lette antrit gennem gangene på Alhambravej, oftest med en sød bemærkning til én, som havde brug for det. Hans ordenssans, som har holdt os oven vande, og hans evne til at fokusere på mindre problemer og få dem løst, inden de løb af sted med os. Ud over at være en god kollega, en respekteret arbejdsgiver og en elsket tandlæge af sine patienter satte vi uendelig stor pris på hans menneskelige egenskaber, og han vil fortsat optage en meget stor plads i os alle. Vores tanker går til Prebens kone Iris og familien. Fra os alle på Alhambravej, Ulla Pallesen og Jørgen Hørmand

550 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Kalender | SERVICE

KALENdER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2012: Deadline: 11. juni 2012 Udkommer: 27. juni 2012 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2012: Deadline: 02. juli 2012 Udkommer: 08. august 2012 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

KuRSER udBudt Af fORENINGER, SKOLER OG fAGLIGE SELSKABER

2012 AuGuSt SKT’s sommerskole Spændende kurser for hele tandplejeteamet Halv- og heldagskurser datoer: 14., 15. og 16. august 2012 arrangør: SKt, Århus info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) SSPD’s 40th Anniversary Meeting Scandinavian Society for prosthetic dentistry afholder sit 40 års jubilæumsmøde i musikhuset, aarhus dato: 23. – 25.8. 2012. det overordnede tema er ”clinical aspects of ceramics”. Foredragsholdere: professor, phd matthias Kern (Kiel, tyskland), lektor, phd dorthe arenholt bindslev (aarhus), professor, dr. odont. Søren Schou (aarhus), afd. tandlæge peter nørlinger (aarhus), phd mandana Hosseini (København) og phd-studerende maj Høygaard nicolaisen (aarhus). info. program og tilmelding: http:// www.sspd.no/

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Vi er din driftsikkerhed Kursus for tandklinikassistenter Praktikvejledning af tandklinikassistentelever dato: 27.8.2012 tilmeldingsfrist: 6.8.2012 deltagerbetaling: 1.850 kr. arrangør: SKt, København info: www.skt.ku.dk Kursus for tandklinikassistenter Optagelse af digitale intraorale røntgenbilleder dato: 28. og 29.8.2012 tilmeldingsfrist: 3.8.2012 deltagerbetaling: 2.500 kr. arrangør: SKt, København info: www.skt.ku.dk SOP-Selskabet for odontologisk praktik dato. 31.8 – 1.9.2012 Sted: Hotel Hesselet, nyborg emne: ”optimal anvendelse af klinikassistenter” Henvendelse: claus groth claus@clausgroth.dk, www.sop-net.dk Videreuddannelse i Odontologisk Praksis for tandklinikassistenter i efteråret 2012 udbydes følgende moduler oral sundhedsvurdering og non-operativ behandling Studiestart: 6.9.2012 tilmeldingsfrist: 9.8.2012 deltagerbetaling: 8.700 kr. Service- og kvalitetsudvikling på tandklinikker Studiestart: 21.9.2012 tilmeldingsfrist: 31.8.2012 deltagerbetaling: 8.300 kr. arrangør: SKt, København info: www.skt.ku.dk

Hos Dent Support er vi specialister i salg, service og reparation af udstyr samt klinikindretning. Vi tror på langsigtede kunderelationer, og vi ved, at faglighed, professionalisme og et højt serviceniveau er vejen til succes – for både vores virksomhed og for vore mange trofaste kunder over hele landet. Hvis du vil vide mere om, hvad vi kan gøre for din klinik, er du altid velkommen til at kontakte os for en uforpligtende snak.

Driller udstyret

eller er det tid til service?

Kontakt vores serviceafdeling på:

64 41 00 14 ( åbent alle hverdage fra 7.00-16.30 )

Vi dækker hele Danmark Tre afdelinger, ét nummer: Kontakt os på telefon 64410014 Telefon er åben alle hverdage 7.00-16.30

Dent Support a/s Mandal Allé 12 B . DK-5500 Middelfart +45 64410014 . info@dentsupport.dk www.dentsupport.dk

551 |

SERVICE | Kalender

KuRSER udBudt KOmmERcIELt

kedsassistent annemarie boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

2012 OKtOBER

SEptEmBER

Kursus for tandklinikassistenter Afpudsning af bløde belægninger og eksterne misfarvninger dato: 23.10.2012 tilmeldingsfrist: 2.10.2012 deltagerbetaling: 890 kr. arrangør: SKt, København info: www.skt.ku.dk

Fissurforsegling dato: 4.9.2012 arrangør og sted: HanSenberg, Kolding Kursusgiver: Faglærer/tandplejer Jette Schou pris: 59 kr. (amu kursus med mulighed for løngodtgørelse) mere information www.hansenberg.

Kurser for klinikassistenter og tandplejere Kurserne afholdes ad hoc efter forespørgsel og kan finde sted på egen klinik. ekstern tandlæge forestår undervisningen. Kontakt og nærmere information: mar-

OKtOBER Praktikvejledning af elever i tandklinikken dato: 9.10.2012

arrangør og sted: HanSenberg, Kolding Kursusgiver: Faglærer/tandplejer Jette Schou pris: 59 kr. (amu kursus med mulighed for løngodtgørelse) mere information www.hansenberg.dk

dEcEmBER Hygiejne i tandklinikken dato: 6. og 13. december 2012 Kursusgiver: Faglærer/tandlæge dorte bonnerup arrangør og sted: HanSenberg, Kolding pris: 236 kr. (amu kursus med mulighed for løngodtgørelse) mere information www.hansenberg.dk

Kontakt os for en demonstration på telefon 75 89 57 11

LASER

NEW EINSTEINdl 980nm diodelaser • • • • • • • • •

Kraftig og effektiv. Variabelt søgelys. 15 fabriksindstillinger + 5 individuelle. Indstillige SUPER pulse fra 50 mysek til 30 sek. og CW. Kan vise gennemsnitlig output power. 200my, 400my eller 600my fiber. Kompakt og bærbar. Økonomisk. Farve touch screen.

Scan QR koden og se en video med EINSTEINdl Laser

Ekstratilbehør: Blegehåndstykke, biostimulering (LLLT) håndstykke. 980nm har forbedret absorption i vand i forhold til f.eks 810nm, - giver forbedrede behandlingsegenskaber og -resultater.

GOD Pris - DKK 44.995,-

ZACHO.RØNVIG AS |

552 |

Gl. Vejlevej 57 - DK-8721 Daugaard - Tlf.: +45 75 89 57 11 - dental@zacho-ronvig.com - www.zacho-ronvig.com

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER Ekspedition af kollegiale henvisninger: Henvendelse: Tina Andersen, tfl. 33 48 77 33. Pris: kr. 28,75 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44940920/Fax: 44949109 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Rikke Fahrenkrug Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. Inman aligner.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Ib Sewerin PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Cone Beam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

Bidfunktion Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov 86 17 83 22, klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70, 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Københavns Orofaciale Smerte Center, Rådhusvej 5, 2. 2920 Charlottenlund Tlf. 39 63 51 41 Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje Dorthe Berenth Madsen Stationsalleen 42 st th 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82 www.herlevsmil.dk Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 info@klinik21.dk www.klinik21. Panoramarøntgen Cone-Beam 3D-scanning

553 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker • Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik. Kir. ved Helle Toftgaard Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik. Mulighed for narkose. Kirurgi: Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Gert Nielsen Peter Nørlinger Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk

Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik, Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk Ikast-Brande Implantatteam Nobel Biocare Ole Nørgaard, Strøget 12, 7430 Ikast. Tlf. 97 15 10 25 Torben Lillie, Torvegade 8, 7330 Brande. Tlf. 97 18 00 79 Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik

Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Lic.odont. implantologi – kirurgi Procera teknik Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

554 |

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Martin Bagger Bavnebakken 6, 9530 Støvring Tlf. 98 37 13 03 www.tandlaegehuset-stoevring.dk Ankylos og Replace Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, Tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 tand@gutte.dk www.tandimplant.dk www.bonering.dk – rimelige kollegiale priser Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen, Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat|Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

esign ental

Du kan trygt overlade din danske og udenlandske protetik til Design Dental / East Design og så nyde din fritid. Det gør jeg!

Med venlig hilsen Tandlæge Ole Klitgaard

East Design

Foto: Stefan Mehl-Ludvigsen

Suensonsvej 3 · 8600 Silkeborg · Tlf. 86 82 83 33 info@designdental.dk · www.designdental.dk · info@eastdesign.dk · www.eastdesign.dk

Kontakt info@dentsply.dk for bookning af demonstration!

Sektionsmatricesystem • Holdbare og fleksible ringe i nikkel-titanium • Anatomisk formede matricer og stabelbare kiler • Smarte præparationsskjold, skjoldet kan fjernes, og kilen forbliver på plads Dentsply DeTrey I w w w.dentsply.eu Sjælland: Ann Hindsbøl I Tlf: 24 22 36 08 I Jylland & Fyn: Henrik Schütt I Tlf: 20 46 56 80

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Palodent_171x115_DK.indd 1

2012-02-09 555 20.25

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Mobil implantatbehandling Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 4000 Roskilde Tlf. og Fax 46 36 43 50 Mobil 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Kirurgi Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Nobel/Straumann impl. Mulighed for narkose Bjarne Neumann Specialtandlæge Aalborg Sygehus Syd Postad.: Las Poulsens Vej 1 9000 Aalborg Tlf. 99 32 27 94

556 |

Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose Tandlægerne Kæraa, Holm og Christensen Torvet 20, 8700 Horsens TLF. 75 62 48 77 Kirurgi Implantater

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter al dento-alveolær kirurgi Henrik Gutte Koch Gode parkerings forhold Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 tand@gutte.dk Mulighed for narkose Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Knoglerekonstruktioner og implantatbehandling. Nervetransposition samt alveolær distraktion. Mundslimhindelidelser.

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh. Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Søren Hillerup Specialtandlæge, dr.odont. Frederiksberggade 14, 2. 1459 København K Tlf. 33 15 36 14 TMK-kirurgi og implantatbeh. Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Narkose Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk

Jylland Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Privathospitalet Mølholm A/S Leif Fagernæs Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 75 52 16 16

Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk

Sjælland Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Oral histopatologi Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ortodonti Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti

Jylland

May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti

Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00 www.allanderry.dk Specialtandlæge i ortodonti Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Morten Borchorst Vesterbro 97 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00/Fax 98 12 88 66 Specialtandlæge i ortodonti

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti

Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv. 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti

Anette Korsaa Tuxen Specialtandlæge i ortodonti, Ph.D. Trørødvej 64, 1. tv. 2950 Vedbæk Tlf. 45 89 01 11 / 61 66 65 21 Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Vimmelskaftet 47, 2. th. 1161 København K. Tlf. 33 14 03 01 – 33 93 03 38 www.tandretning.com hto@tandretning.com Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

557 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Stationsvej 16, 2840 Holte tlf. 45 42 01 28 Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, boks 2200 1017 København K tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti algade 12, 4000 roskilde tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød center 52 a, box 112 2680 Solrød Strand tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

pAROdONtALBEHANdLING fyn Dorte Kaarup-Christensen, Morten Kaarup-Christensen Østergade 40,1. 5500 middelfart tlf. 64 41 01 88

Jylland

Sjælland

Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 esbjerg tlf. 75 12 70 45 parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Finn Holm-Petersen vester voldgade 12 1552 København v tlf. 33 11 88 56

Brædstrup Implantatcenter lic.odont. eva Sidelmann Karring periimplantitisbehandling tinghuspladsen 6 8740 brædstrup tlf. 75 75 12 36 e-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Kirsten Warrer, ph.d. Store torv 16, 2. 8000 Århus c tlf. 86 20 13 00 e-mail: post@evaallin.dk eFp-cert. specialist i parodontologi Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store torv 6, 3. 8000 Århus c tlf. 86 12 73 50 eFp-cert. specialister i parodontologi

Jan Bjerg Andersen Malene Halliday Mats Christiansen – microbiologiske og genotypebestemmelser på dna-niveau – laserassisteret parodontalbehandling – Kirurgisk parodontalbehandling gl. Strand 52 1202 København K. tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jess Graabæk Specialklinikken for parodontalbehandling Smakkegårdsvej 137, 2820 gentofte tlf. 33 13 34 45 reattachmentbehandling med membraner www.parodontose.dk Jørgen Hørmand alhambravej 1 1826 Frederiksberg c tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 roskilde tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lars Nielsen tandklinik på islands brygge islands brygge 17 st. th., 2300 København S. tlf.: 32 57 75 44 www.islandtand.dk Lone Forner, ph.d. dronningens tværgade 41, 2. 1302 København K tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Steen Jørgen Skov ph.d. peter bangs vej 53 2000 Frederiksberg tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard rosenborggade 3 1130 København tlf. 33 11 39 66 klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Søren Barsted diagnostik og behandling af marginal parodontitis. vimmelskaftet 47, 2. 1161 København K tlf. 33 93 03 38 sbar@sund.ku.dk

Søger du job? – gå ind på dentaljob.dk og opret en proﬁl

558 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Protetik Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Alireza Sahafi, ph.d. Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik

Vi kan modtage

Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1.tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun. dk

Thomas Hedegaard Mads Juul Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 info@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Endodonti og endodontisk kirurgi

Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 E-mail: jb@jbendo.com Udelukkende endodonti

Æstetisk tandpleje

Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Tandlægerne i Skibby Hovedgaden 31,1. sal, 4050 Skibby www.tandlaegeniskibby.dk Tlf. 47 52 84 70

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. orloff@hauser.dk Jan F. Thomsen Colosseumklinikken Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 pc@colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

intra-orale scans fra:

• 3Shape TRIOS (Flügge Dental har været udviklingslaboratorie for 3Shape i de sidste tre år) • CADENT iTero/Straumann • Cerec Sirona • 3M Lava Cos Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 3315 1780 · mail@flugge-dental.dk · www. flugge-dental.dk

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

559 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Michael Rasmussen

Kreds 3

G. Vardevej 191

Louise Klos Anderson

6715 Esbjerg N

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Vejlegade 26

Tlf. 75 13 75 13

IOGT

Kreds 1

4900 Nakskov

Dan Altmann

Tlf. 54 92 05 13

Alkolog Preben Søndergaard

Niels Christian Poulsen

Arnesvej 1

Vestergade 20,

man-to 10-17, fr 10-14

2700 Brønshøj

7100 Vejle

Tlf. 40 25 08 99

Tlf. 38 28 18 35

Kreds 4

Tlf. 75 82 01 63 Alkolog

Mogens Brunhøj Charlotte Groule

Østergade 45

Frederiksberg Kommunale

5500 Middelfart

Kreds 7

Tlf. 61 10 72 05

Tandpleje

Tlf. 64 41 00 45 – 64 40 10 02

Majbritt Jensen

www.iogt.dk

Sofus Francks Vænge 30-32

Jørgen Byrgesen

Østerågade 20, 1. th

2000 Frederiksberg

Flemming Tolbod

9000 Aalborg

Tlf. 38 21 03 00

Torvet 2

Tlf. 98 10 20 86

5900 Rudkøbing Niels-Henrik Heller

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

Ved stemningslidelser Erhvervspsykologisk

Ove Elmelund Kaarsbo

Rådgivning

Buddingevej 342

Østergade 61

v/erhvervspsykolog

2860 Søborg

9800 Hjørring

Majken Blom Søefeldt

Tlf. 98 92 08 05

Tlf.nr. 60 40 72 10

Tlf. 39 67 73 91

Kreds 5

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Per Ilsøe Sidsel Fogh Pedersen

Klostergade 56

Børne- og Ungdomstandplejen

8000 Århus C

Kreds 9

i Københavns Kommune

Tlf. 86 12 45 00

Lars Rasch

Tandklinikken

Nørgaards Allé 11

Christianshavns Skole

Sargiz Naibin

7400 Herning

Prinsessegade 45

Søndergade 3

Tlf. 97 22 07 00

1422 København K

8464 Galten

E-mail: sfp@ktf.dk

E-mail: sargon@mail.tele.dk Tina El-Dabagh

Tandlægernes Tryghedsordninger

Kreds 2

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lena Hedegaard

Ulla Friberg

8200 Århus N

Susanne Kristensen

Algade 33

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Svanemøllevej 85 2900 Hellerup

4000 Roskilde

Tlf. 39 46 00 80

Tlf. 46 35 01 28

Kreds 6 Thomas Hjort

Claus Palmgren

Smedelundsgade 39

Jernbanegade 24

Tandlægeforeningen

4300 Holbæk

6330 Padborg

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 59 43 43 11

Tlf. 74 67 36 86

Amaliegade 17

Privat 61 77 55 43

1256 København K Kaj Oluf Sørensen

Tlf. 70 25 77 11

Vestergade 20, 1. sal 6800 Varde

Vivian Riel

Tlf. 75 22 02 60

Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

560 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Stillinger | SERVICE

STILLINGSANNONCER Ekspedition af rubrikannoncer:

TB nr. 8: 11/6

Benyt Tandlægeforeningens

standardkontrakter er der sikkerhed

Henvendelse: Tina Andersen,

Udkommer: 27/6

standardkontrakter

for at lovens betingelser opfyldes.

tlf. 33 48 77 33 eller

TB nr. 9: 2/7

mail: ta@tdl.dk

Udkommer: 8/8

Det er fastsat ved lov, at arbejds-

Ved behov for råd eller juridisk vejled-

giveren har pligt til at underrette

ning opfordrer Tandlægeforeningen

Pris: Stillinger tilbydes kr. kr. 34,75

Stillinger som slås op i Tandlæge

lønmodtagerne om vilkårene for

parterne til at rette henvendelse til

pr. spaltemm, stillinger søges kr.

bladet, skal kunne søges på baggrund

ansættelsesforholdet.

Tandlægeforeningens sekretariat

25,75 pr. spaltemm. Køb og salg kr.

af annonceteksten i bladet – altså

Ved brug af Tandlægeforeningens

inden kontrakten underskrives.

26,75 pr. spaltemm. Brugtbørsen

uden at man skal søge oplysninger

kr. 22,50 pr. spaltemm. Farvetillæg

andre steder.

10% + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem

Kravet til stillingsopslag er at

Stillingskontrol:

bureau.

annoncen indeholder:

Stillinger mærket med °

Stillinger mærket med *

Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsge-

Kommunens navn/tjenestested –

Må kun søges efter forud indhentet

Tandlægeforeningen skal gøre op

byr kr. 375,- + moms.

korrekt stillingsbetegnelse –

godkendelse fra Tandlægeforeningen,

mærksom på at pr. 1. april 2002

ansættelsesvilkår – ansøgningsfrist.

jf. § 8.5 i Tandlægeforeningens etiske

skal den samlede beskæftigelse

Stillingsopslag i udlandet modtages

For alle typer stillingsannoncer er

regler og kollegiale vedtægt.

udgøre mindst 8 timer om ugen

ikke under billetmrk.

mindsteprisen, hvad der svarer til

for at være pensionsberettiget.

betalingen for 110 mm, når der henSidste frist for indrykning af rubrik-

vises til en hjemmeside på internettet.

annoncer:

Stillinger tilbydes Offentlig ansættelse

Uddannelsesstilling i tand-, mundog kæbekirurgi i Region Syddanmark, Odense Universitetshospital. Ved afdelingen for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odense Universitetshospital er en uddannelsesstilling ledig til besættelse pr. 1. september 2012. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelse i uddannelsesstillingen, hvilket vil sige 2 års praktisk/klinisk odontologi, herunder 1 års fuldtidsansættelse med voksentandpleje eller anden relevant klinisk virksomhed, som ækvivalerer hermed. Der vil herudover blive lagt vægt på interesse for klinisk orienteret forskning inden for fagområdet og dokumenteret forskningsmæssig aktivitet. Uddannelsen er en 5-årig blokansættelse, hvor det ene år finder sted på Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. I uddannelsesplanen forventes et 3 måneders ophold på en kæbekirurgisk afdeling i udlandet.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Yderligere oplysninger fås hos ledende overtandlæge Peter Marker, Odense Universitetshospital, tlf. 6541 3478, e-mail: peter.marker@ouh.regionsyddanmark.dk, uddannelsesansvarlig overtandlæge Esben Aagaard, Odense Universitetshospital, tlf. 6541 3473, e-mail: esben.aagaard@ouh.regionsyddanmark.dk eller ledende overtandlæge Jens Thorn, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, tlf. 7918 2141, e-mail: jens.thorn@svs.regionsyddanmark.dk Ansøgningsfrist er 12. juni 2012. Ansættelsessamtaler planlægges til d. 18. juni 2012 Ansøgningen sendes til uddannelsesansvarlig overtandlæge Esben Aagaard, Kæbekirurgisk Afdeling K, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C, e-mail: esben.aagaard@ouh.regionsyddanmark.dk

561 |

SERVICE | Stillinger

Stillinger tilbydes

FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE

Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje søger en engageret tandlæge Til vores nye centralklinik beliggende i Ringe by søger Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje en tandlæge op til 28 t/uge. Stillingen kan tiltrædes pr. 15 august eller snarest derefter. Der er mulighed for omsorgstandpleje. Læs mere om os og stillingen på vores hjemmeside www.tandplejen-fmk.dk eller ved henvendelse til overtandlæge Irene Lund tlf: 72 53 06 12 eller mail iap@faaborgmidtfyn.dk Ansøgning samt relevante bilag sendes til Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje, Overvejen 58, 5792 Årslev eller til iap@faaborgmidtfyn.dk senest 18 juni 2012. Vi ser frem til at høre fra dig

Privat ansættelse

Vi søger en dygtig og erfaren

tandlæge

dIg PLUS1 Tandlægeklinik søger en tandlæge til vores klinik i Rødovre Centrum hvor du vil overtage gode og trofaste patienter. Stillingen kræver, at du har erfaring, gennemslagskraft og autoritet. Stillingen er på 23 timer med gode muligheder for at udvide timeantallet. PlUS1 Klinikken ligger i helt nye lokaler i Lægecenteret i Rødovre Centrum. Klinikken har fem topmoderne klinikrum, er fuldt digitaliseret og udstyret med panoramarøntgen, TV på klinikkerne, intraoralt kamera, Ipads, digital røntgen, samt kirurgi- og fotoudstyr. Vi er i alt 6 tandlæger, 1 kirurg og 2 tandplejere. Hos PLUS1 arbejder vi fokuseret med at sikre en ensartet høj kvalitet og behandlingsniveau. Vi har ugentlige personalemøder, månedlige behandlermøder samt regelmæssige interne og eksterne kursusdage. Der er gode muligheder for at specialisere sig. PLUS1 har klar fokus på at tiltrække og fastholde de dygtigste medarbejdere, da et job hos PLUS1 er præget af travlhed og høje faglige krav. PLUS1 tilbyder udfordrende stillinger med gode indtjeningsmuligheder og stort ansvar. Det er af stor vigtighed for os, at arbejdet foregår i et godt socialt og kollegialt miljø samt at alle ansatte løbende udvikler deres faglige og personlige færdigheder. anSØgnIng Ansøgning, CV samt referencer bedes indsendt hurtigst muligt og senest den 13. juni 2012 per e-mail til job@plus1.dk. For yderligere oplysninger kan du kontakte Rune Kirkeby på ovennævnte e-mail eller på telefon 2448 8061.

kvalitet, omsorg og moderne behandlingsmetoder

tandklinikken

Dygtig og dedikeret tandlæge søges til en aktiv hverdag og en fremtid med perspektiver. Til Tandklinikken Sydfyn søger vi til vores afdeling i Stenstrup en tandlæge med nogle års erfaring. Vi er et godt team bestående af klinikassistenter, tandplejere og tandlæger, som arbejder engageret og effektivt med hver vores områder i patientbehandlingen, ligesom vi naturligvis også samarbejder på de opgaver, hvor det er meningsfyldt at gøre det. Vi tilbyder dig: • En veletableret klinik og arbejdsplads i det smukke Sydfyn. • En velindrettet moderne klinik i lyse omgivelser. • En tilrettelagt dagligdag med tempo og stemning. • Et fagligt udviklingsorienteret miljø med fokus på kvalitet og kundetilfredshed. • Et miljø hvor vi trives og udvikler os. • En fuldtidsstilling med mulighed for ejerskab. tandklinikken

tandklinikken

562 |

Vi søger: • En dygtig og dedikeret tandlæge med interesse og flair for håndværket og mennesker. • En tandlæge med nogle års erfaring og med en god portion faglig nysgerrighed. • En kollega med overblik og overskud til at bidrage til fællesskabet. • En person med godt humør og givende omgangsstemning. • En leder som tager initiativ, ansvar og som er forretningsudviklende. • Et menneske med lyst og mod til at folde sig ud i vores virkelighed og fremtid. Du kan læse lidt mere om os på www.tandklinikken-sydfyn.dk ligesom du er velkommen til at kontakt tandlæge HC på mobilen 25116633, dersom du har særlige spørgsmål. Vi ser med glæde frem til at modtage din kortfattede ansøgning bilagt CV, som du bedst mailer til vores HR samarbejdspartner EQ og Carsten Dahl mrk. Tandlæge. Mailadresse: carstendahl@EQ.DK www.EQ.DK.

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Stillinger / Køb og salg | SERVICE

Prosjektlederstilling for “forsøksordning med orale helsetjenester organisert i tverrfaglig miljø i sykehus”

stillinger søges

Tandlægestilling søges Kvindelig tandlæge i uopsagt stilling søger attraktiv stilling nærmere bopæl. Jeg har 13 års bred erfaring fra privat praksis, og søger en innovativ klinik med et højt fagligt niveau og en god atmosfære.

Prosjekt fra Helse- og Omsorgsdepartementet ved St. Olavs Universitetssykehus, Avd. for kjeve- og Ansiktskirurgi om etablering av et “tverrfaglig tilbud om odontologisk behandling på sykehus”

Timeantal pr. uge ca. 25 og gerne i Ålborg eller syd for Limfjorden.

Varighet fra høsten 2012 til 2017

Jeg kan kontaktes på tlf. 3074 8331 (bedst efter kl. 20.00)

Det er ønskelig at prosjektleder har forskerkompetanse og kompetanse innen oral helse for alvorlig syke, funksjonshemmede og eller personer med psykiatriske tilstander. Den som blir tilsatt bør ha kjennskap til/kunnskap om skandinavisk helsevesen. Arbeidsoppgavene er bl.a.: Prosjektorganisasjon med ombygging av lokaler og innkjøp av utstyr, informasjons- og dokumentasjonsvirksomhet parallelt med kompetanseutvikling, planlegging av aktivitet, herunder forskning og systematisk og strukturert kunnskapsoppbygging. Prosjektlederen er ansvarlig for oppstart og organisasjon av pasientbehandling og for å til rette legge en god videre pasientomsorg, samt kartlegging av behov. Viktige oppgaver er også å etablere og ta i bruk verktøy for samhandling innad i sykehuset med andre fagavdelinger og eksternt, med aktuelle samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten/tannhelsetjenesten, ved universitetet (NTNU), REK etc.. Fra 2013 skal etter hvert tilsettes flere tannleger/tannlegespesialister og hjelpepersonell (tannpleier, tannhelsesekretær). Prosjektet inkluderer forskningsaktivitet med mulighet til vitenskapelig karriere: mastergrad, doktorgrad.

KØB OG SALG

DPF

Dansk Praksis Formidling

Erik Loft

E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

Søknad skal rettes til: Avd. for Kjeve- og Ansiktskirugi, St.Olavs Universitetssykehuset i Trondheim ved Avd.sjef. Prof.Dr.Dr.Dr. Christoph Ziegler. Adr: St.Olavs Hospital, Postboks 3250 Sluppen, 7006 Trondheim, Norge Mailadr: christoph.ziegler@stolav.no Tlf: 0047-72576117 Søknadsfrist er 1. juli 2012 Dersom noe er usikkert angående utlysningstekst, vennligst ta kontakt med undertegnede Bjørg Sivertsen Personalrådgiver ØNH,kjeve,øye Tlf: 0047-72575472 / 99690497

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

563 |

SERVICE | Køb og salg / Leverandørhenvisninger

Liebhaverpraksis til salg i Roskilde centrum mellem stationen og gågaden. den nuværende ejer gennem 34 år ønsker at afhænde klinikken, som er moderniseret og vedligeholdt. der er 92 m2 lejede lokaler i stueplan og et stort kælderrum. Klinikken kan udvides, der er 3 behandlingsrum, hvoraf de 2 benyttes nu, det tredje er med installationer men uden unit. Klinikken er i stadig vækst med over 1500 aktive patienter og meget fin overskudsgrad. Henvendelse : +4561394609 Horsens nord: Kun 33 minutter fra Århus c er en andel af velfungerende klinikfællesskab med 3 ejere til salg. på andelen er der ca. 1.100 patienter og en omsætning på 2,4 mio. kr. Klinikken ligger i gode og meget rummelige lokaler. der er gode muligheder for at øge både omsætning og patientantal. pris for andelen 1,4 mio. kr. Henvendelse til Kurt birk på 57 67 06 37.

Strøgpraksis i København: Klinik i rummelige lokaler i centrum med 3 behandlingsrum. i 2011 havde klinikken i alt 840 patienter i behandling, og omsætningen var på knap 2,4 mio. kr. der er gode muligheder for at øge omsætningen. Klinikken vil være meget velegnet til 2 tandlæger på deltid, eller som satellitklinik til en eksisterende klinik i Sydvestjysk området. Henv.købstad til Kurt birk på 57 67 06 37. I idyllisk, sydvestjysk købstad sælges velholdt praksis med 4 fuldt monterede behandlingsrum. Den daglige drift varetages af ansat tandlæge samt klinikStørre nordjysk købstad kens 2 ejere, der nu begge ønsker at sælge p.g.a. planer om praksis i nyere opført klinikhus udbydes hermed til et generationsskifte. salg med 4erfuldt digital. & mont.beh.rum. praksis betjeKlinikken etableret på første sal i 212 m2 lyse, lejede lokaler byens centrum. nes af 2 ifuld tids tandlæger til de i 2011 – små 1900 reg. Patientstatistikken for 2010 viser 2719 aktive patienter med syges.pt.. Klinikhuset kan - separat praksis - enten en meget stabil omsætning og en ligeså stabil overskudsgrad købes eller til følge. lejes med forkøbsret. Kontakt dpF DPF for Kontakt fornærmere nærmereoplysninger. orientering.

LEVERANdøRHENVISNINGER Ekspedition af leverandør-

følgende hovedgrupper:

henvisningerne:

Advokater • Banker • Dental-

Henvendelse: Tina Andersen,

laboratorier • Hygiejne •

tlf. 33 48 77 33

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Pris: kr. 18,75+moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Rubrikannoncerne er delt op i

midler • Vikarservice • Øvrige

AdVOKAtER Advokatfirmaet Lou & Partnere att: adv. carsten Jensen Østergrave 4, 8900 randers tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

BANKER

Vi skaber sunde betingelser for udvikling. Også i praksis. Har du – eller drømmer du om at få – din egen praksis? Så lad vestjyskBANK hjælpe dig med at skabe et sundt fundament. Vi har lang erfaring og stor indsigt i de økonomiske aspekter ved at etablere, drive og udvikle private klinikker. Ring og aftal et møde.

Lad os finansiere din tandlægeklinik Mette Ostersen Skjern afdeling Tlf 96 80 25 73 mko@vestjyskbank.dk

Sydvestjysk købstad I idyllisk, sydvestjysk købstad sælges velholdt praksis med

Randers midtbybehandlingsrum. praksis 4 fuldt monterede Den1831 daglige drift varetages af ansat tandlæge samt klinikmed reg.patienter i 2010 tilhørende 2 sep. kens 2 ejere, der nu begge ønsker at sælge p.g.a. planer om ydernumre/praksis sælges disse således som 1 samlet et generationsskifte. 2 praksis, etbableret i 3på behandlingsrum, snarlig Klinikken er etableret første sal i 212 mtil lyse, lejede lokaler i byens centrum. overtagelse. den for begge praksis samlede omsætning Patientstatistikken for 2010 viser 2719 aktive patienter med og pt.mængde er pæn og meget stabil gennem de sidste en meget stabil omsætning og en ligeså stabil overskudsgrad 3til behandlingsår. praksis er beliggende i kendt følge. Kontakt DPF for nærmere oplysninger. erhvervsejendom med elevator.

Jan Nissum Århus afdeling Tlf 96 63 36 33 jni@vestjyskbank.dk

vestjyskbank.dk/sundhed

564 |

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Leverandørhenvisninger | SERVICE

midtjylland

Spar NordS

taNdlægeteam

Søger du en ny medarbejder?

Landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt protetik.

– gå ind på dentaljob.dk og opret en jobannonce

torvegade 8a 6800 varde tlf. 52173305

Jytte Blokager Spar Nord Aarhus Tlf. 87 30 31 97 jbl@sparnord.dk

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 62 88 30

Fugl

Dinilab Dentallaboratorium I-S Klostergade 56, 8000 Århus tlf. 86 18 36 77

Ann-Brigitt Meidahl Spar Nord København Tlf. 33 30 87 18 abm@sparnord.dk

lidt friskere - lidt hurtigere Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner

Lise Andersen Spar Nord Odense Tlf. 63 12 52 83 lid@sparnord.dk

Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner

Kristian Bang Spar Nord Frederikshavn Tlf. 96 20 07 23 krb@sparnord.dk

Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

Casper Lund Spar Nord Holbæk Tlf. 59 45 42 25 clu@sparnord.dk

sparnord.dk/ tandlaege

tættere på Medlem af Danske Dental Laboratorier

dENtALLABORAtORIER CODENT DENTALLABORATORIUM A/S fyn

Mogens Larsen

SØNDER ALLÉ 33 . BOX 420 . 8100 ÅRHUS C TLF.: 86 121426 / 86 121417 . FAX: 86 198315 SE / CVR-NR.: DK-1153 7677 WWW.CODENT.DK . CODENT@CODENT.DK

europaKroner

NDC

– eneste CeRtIFICeRet LABORAtORIUM I DK MeD nORDIC DentAL CeRtIFICAtIOn

CERTIFIED

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk

Dentallaboratorium A/S

postboks 346

carl blochsvej 16

5100 odense c

Nordjylland

5230 odense m

tlf. 66 13 40 88

Aalborg

tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

Dentallaboratorium ApS

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

vesterbro 72, 9000 aalborg

info@larsen-dental.dk

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

tlf. 98 12 53 03

565 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

Sjælland

Søger du job? – gå ind på dentaljob.dk og opret en proﬁl

KLINIKudStyR – INdREtNING – INVENtAR Rectus ApS engtoften 11-13 8260 viby J. info@rectus.dk

Tlf.: 4020 1750 • www.bienair.com

www.rectus.dk

Scanline

Storkøbenhavn

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Dental Laboratorium ApS

Svingarm til fladskærm og keyboard BienAir.indd 1 www.scanline.biz ALLE TYPER AF scanline@mail.dk TANDLÆGETlf. 86 30 18 18

FORMULARER

06/09/07 14:40:00 Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

FLÜGGE

10/11/10 10:22:30

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

HyGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · graﬁsk proﬁlering inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

al Perfectio git n Di

Stillingsannoncer i farver bliver set ... Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

INStRumENtER

ZACHO.RØNVIG AS

REVISION – AdmINIStRAtION

Gl. Vejlevej 57 • DK-8721 Daugaard

Tlf.: +45 75 89 57 11 • Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

www.pwcglobal.com/dk

W&H Nordic Stillingsannoncer i farver bliver set …

566 |

Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Leverandørhenvisninger | SERVICE

Revisionscentret for læger og tandlæger

tANdpLEJEmIdLER Curaden Scandic ApS

Stillingsannoncer i farver bliver set ...

theilgaards alle 5 Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

4600 Køge info@curaden.dk www.curaden.dk

JTA DENTAL salg & service ApS - det handler om tillid Tandlæge ann. Eurocard

SERVIcE & REpARAtION

JTA DENTAL salg & service ApS

- det handler om tillid KaVo Specialisten

- det handler om tillid

KaVo Specialisten

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning Røntgenautoriseret Instrumenter

Udstyr Rådgivning Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

07/0

VIKARSERVIcE

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Søger du job? Vikarbureauet for klinikassistenter

– gå ind på dentaljob.dk og opret en proﬁl

• Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Heka

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Eurocard, ParkHolst Allé 292 Eurocard, H.J. Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter

Telefon: 44 92 54 00

Statoil kundekort til dig

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! TBL-055.indd 1 21/05/07 Reparation af: 11:03:10 Autoriseret service af Heka, Heka Sirona, KaVoPlanmeca og PlanmecaKaVo m.m. Røntgenautorisation Tekniske spørgsmål rettes til Klinikindretning Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 /CAM-systemer Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com CEREC CAD

Bestil varer til klinikken

Statoil fyringsolie til dit hjem

Du kan søge information om vores www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk produkter på www.zendium.dk Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister. Fiskers Dental Service A/S

Telefon: 44 92 54 00

Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Kontakt Tandlægeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 vedbæk tlf. 33 24 34 13 e-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

tandlægebladet 2012 | 116 | nr. 7

Søger du en ny medarbejder? – gå ind på dentaljob.dk og opret en jobannonce

567 |

NY sTaRT

| MEREtE MaRkVaRt / 33 ÅR |

NY sTaRT

fra videnskabelig assistent til ﬁlialleder i sorø Kommunale Tandpleje

Fast

ansættelse lokkede FOtO: Lizette Kabré

Hvorfor har du skiftet forskerkarrieren ud med en ﬁliallederstilling i Tandplejen? – Fordi jeg kan få mit personlige liv og min faglige interesse til at hænge sammen på den måde. Jeg venter det tredje barn til efteråret, og jeg har ikke lyst til at fortsætte i korte midlertidige ansættelser på universitetet. Samtidig er ledelsesfunktionen i den kommunale tandpleje en mulighed for at arbejde strategisk med udvikling af tandsundheden i en større befolkningsgruppe. Det ville jeg ikke kunne i privat praksis, hvor fokus er på den enkelte patient.

jeG TRIves meD DeN fORDYbeLse, DeR LIGGeR I aT uDfORme PROjeKTbesKRIveLseR, beaRbejDe sTaTIsTIK OG afRaPPORTeRe fORsKNINGsResuLTaTeR

Interesserer du dig mere for strategi end tænder? – Jeg glæder mig naturligvis, når enkelte behandlinger lykkes. Men for mig er det også vigtigt at se resultaterne af en behandlingsstrategi i kommunen. Et vigtigt mål er at arbejde for en holdningsændring hos børn og forældre, så ansvaret for tandsundheden ligger hos dem – og ikke tandlægen.

Hvad tager du med fra forskningens verden? Jeg har et administrativt gen, som jeg har kunnet udfolde både i undervisningen og projektarbejdet på universitetet. Jeg trives med den fordybelse, der ligger i at udforme projektbeskrivelser, bearbejde statistik og afrapportere forskningsresultater, og på sigt vil jeg gerne bringe mine administrative kompetencer mere i spil på ledelsesniveau i tandplejen.

• Uddannet ved Tandlægeskolen i København 2005 • Privat praksis i Kongens Lyngby 2005-2007, Køge 2011-2012 • Forskningsansættelser ved Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen i København 2005-2012 • Ph.d. i sundhedsvidenskab (Endodonti) 2011 • Filialleder i Sorø Kommunale Tandpleje marts 2012

| 568 |

TANDLÆGEBLADET 2012 | 116 | NR. 7

” Giv mig noget, der virker hurtigt – så er jeg interesseret.” Patient

Den nye Sensodyne Rapid – øjeblikkelig smertelindring til sensitive tænder Hvordan fungerer Sensodyne Rapid? Formuleringen med strontiumacetat blokerer dentinkanalerne i dybden.1,2

Sensodyne Rapid: • Klinisk dokumenteret lindring3,4 • Virker efter kun 60 sekunder*3 • Dokumenteret langvarig lindring ved brug to gange dagligt4 • Skaber en dyb, syreresistent blokering af dentinkanalerne1, 2 • Blokeringen opretholdes efter 10 minutters syrepåvirkning in vitro2

Referencer: 1. Banfield N. og Addy M. J Clin Periodontol 2004; 31: 325-335. 2. Parkinson C. og Willson R. J Clin Dent 2010. 3. Mason S. et al. J Clin Dent 2010. 4. Hughes N. et al. J Clin Dent 2010.

• Indeholder ﬂuor

*Ved brug i henhold til instruktionerne på pakningen

Bestil gratis vareprøver via www.gskdental.dk GlaxoSmithKline (GSK) er en af verdens førende forskningsbaserede medicinalvirksomheder. Via vores nyetablerede skandinaviske division GSK Dental tilbyder vi dansk tandplejepersonale faktabaseret information og rådgivning for at hjælpe dem med at hjælpe deres patienter.

Flysæde på 1. klasse? Nej, det er Planmecas Sovereign til Gud og hver mand! Det er legende let at opnå den helt perfekte arbejdsstilling med Sovereign. Elektrisk justerbar nakkestøtte og ryglæn, lodret benstøtte og drejbar stol – alt sammen detaljer, der gør Planmeca Sovereign helt unik og komfortabel. Den tilpasser sig automatisk patienterne fra størrelse S til XL – det kan vel næppe blive bedre. Vi kalder det 1. klasses komfort. Er du interesseret? Send os en e-mail på plandent@plandent.dk