Tandlægebladet 8 - 2020 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°08

∕ AUGUST 2020 ∕ #124

UNDER STPS-ANKLAGE I OVER TO ÅR

Peter var tæt på at give op

Sinus maxillaris

Normalanatomiske variationer Sinusløft Specialtandplejen, Danmark Traumatisk knoglecyste Skudlæsion, sinus maxillaris Unicystisk ameloblastom

Nordenta – din røntgenpartner

Trænger dit røntgenudstyr også til at følge med tiden? 0>

202 Anno

o 201 < Ann

De seneste 10 år er der sket stor teknologisk udvikling på meget af det udstyr, vi bruger i vores dagligdag – det gælder også på røntgenområdet - se blot forskellen nedenfor!

Røntgenkvalitet Anno 2010

Røntgenkvalitet Anno 2020

Kontakt Nordenta ... ... hvis du overvejer at anskaffe eller udskifte dit gamle udstyr. Vi forhandler både KaVo og Dentsply Sirona. Sjælland/Fyn Jens K. Petersen 26 87 19 22 jkp@nordenta.dk

Den stærkt forbedrede røntgenkvalitet gør det lettere at stille diagnoser og lægge behandlingsplaner.

Jylland Claus Nielsen 25 12 04 71 cni@nordenta.dk

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Implantmed PLUS Fantastisk er blevet endnu bedre!

Cart

Osstell ISQ

Trådløs fodpedal

> > > >

Passer til alle implantatsystemer Stor og tydelig display 24 måneders garanti

Mulighed for: LED - trådløs fodpedal - Osstell ISQ stabilitetskontrol

W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: office@whnordic.dk, wh.com

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

VIDENSKAB

Normalanatomiske variationer og patologiske forandringer i sinus maxillaris

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

/686

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.523 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE

GUIDE

Interdental rengøring: Det ved vi

Carsten Bundgaard

Hvilket hjælpemiddel til interdental rengøring er mest effektivt til at reducere forekomsten af plak og gingivitis? Få overblik over, hvad vi egentlig ved om interdental rengøring.

666

/722

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 685 Starch-Jensen T, Nielsen HB

Normalanatomiske variationer og patologiske forandringer i sinus maxillaris belyst ved Cone Beam Computer Tomografi før implantatbehandling i den bagerste del af overkæben / 686 Hede B, Bagger M

Status for specialtandpleje i Danmark / 696

INTERVIEW

Det påvirker en at være under anklage så længe I over to år kæmpede tandlæge Peter Kohberg for at komme af med Styrelsen for Patientsikkerheds anklager.

Selvtest / 705

/726

Starch-Jensen T

Traumatisk knoglecyste i mandiblen. En retrospektiv undersøgelse / 706 Deb S, Starch-Jensen T

Tilfældigt fund af blyhagl i forvæggen af sinus maxillaris efter 40 år / 712 Larsen MK, Buhl J

Unicystisk ameloblastom og follikulær cyste i overkæben / 716

FAST STOF Leder / 668 Update / 670 Guide / 722

FAGSTAFETTEN

Fagstafetten / 724

”Med alt at vinde og intet at tabe bestilte jeg et mikroskop” Kimmo Karstoft har sendt stafetten videre til Marc Onuoha med spørgsmålet: Kunne du forestille dig en verden uden dentalmikroskop?

∕

2020

∕

124

∕

/724

Kom til orde / 740 Medlemsservice / 744 Tre anbefalinger / 760

667

T ∕ leder

Velkommen til de nye tandlæger 2020

n ny årgang af tandlæger blev færdige her til sommer, og langt de fleste er allerede kommet i job. I er meget velkomne på kli nikkerne, og vi glæder os til sam arbejdet. I er også meget efter spurgte, for vi mangler tandlæ ger navnlig udenfor de store byer. Det er et stort skridt at gå fra tandlægestu diet til arbejdsmarkedet. Det er nu, I skal ud og afprøve alt det, I har lært på studiet. Mødet med dagligdagen på klinikkerne kan godt være en udfordring, og I vil sikkert være usikre på mangt og meget. I har je res faglighed med fra studiet, men nu handler det om praksis, om relationen til patienterne og om samarbejdet med kollegerne. Nu skal I til at lære alt det, som ligger udover det faglige. Vi har alle sammen prøvet det, så tag det roligt, det skal nok komme. Tandlægeforeningen er opmærksom på, at det er en udfordring at gå fra studium til praksis. Derfor arbejder vi po litisk på at få etableret en turnusordning a la den, lægerne har, så man kan få den nødven dige praksistræning på en god og struktureret måde. Men det har lange udsigter. Derfor er vores bedste råd til jer, at I skal være tålmodige, for al begyndelse er svær. Vær åben, og spørg dine kolleger til råds. Du kan lære meget både af tandlæ gerne på klinikken, men også af tandplejere og klinikassistenter. En garvet klinikassistent kan lære dig meget, fx om hvordan man taler med patienterne, og hvor meget tid der skal sættes af til en behandling. Klinikken er et teamwork. Som tandlæge har du selvfølgelig ansvaret for den behandling, du udfører. Men på klinikken er vi et team, der løser opgaverne sammen. Derfor er det også vigtigt, at du finder en ar bejdsplads, hvor du føler dig tryg, og hvor der er god kemi mellem dig og kollegerne. I kommer til at arbejde i en branche, der for altid er forandret af corona. En foran-

668

I skal være tålmodige, for al begyndelse er svær

SUSANNE KLEIST (kandidat 1989) MIA GRAM (kandidat 2012) SONNY KHALEQUE (kandidat 2017)

dring, vi endnu ikke fuldt forstår omfanget af. Klinikkerne slikker stadig sårene efter den største krise i mands minde, og vi arbejder stadig med skærpede sikkerhedsregler. Vi tand læger er blevet nødt til at tage de økonomiske briller på, og vi får dem ikke af foreløbig. De pri vate klinikker er blevet tvunget til at se kritisk på klinikkens drift både på omsætning og udgifter. De privatansatte tandlæger er blevet meget op mærksomme på udfordringerne og risikoen ved at være provisionslønnet. De offentligt ansatte tandlæger fandt ud af, at det at få løn under en hjemsendelse også kunne betyde, at man blev sendt ud på andre plejeopgaver i kommunerne. Det havde vi ikke set komme, så vi blev rystet i vores grundvold. Corona får forhåbentlig ingen indflydelse på jeres nye jobfunktioner, og hel digvis er ingen, hverken patienter, tandlæger el ler medarbejdere, blevet smittet på klinikkerne. Men uroen for, at en klinik pludselig kan blive hotspot for et coronaudbrud, ligger alligevel i baghovedet på mange. Vi er sikre på, at I vil blive godt modtaget af jeres nye kolleger, selvom I kommer ud i en branche, der har været igennem en krise. Forholdet til patienterne er meget givende, og I vil opleve glæden ved at gøre noget vigtigt for patienternes sundhed. I vores fag bliver man dagligt bekræftet gennem til fredse, trofaste og tillidsfulde patienter, fordi vi leverer kvalitet, omsorg og empati. Jeres kom mende patienter vil trygt lægge deres mund i jeres hænder, for selv corona har ikke rokket ved patienternes tillid til deres tandlæge. Til slut vil vi opfordre jer til at bruge Tandlæ geforeningen til at få svar på alle jeres spørgs mål. I kan få hjælp til alt fra hygiejne, ansæt telseskontrakter og efteruddannelse til daglige nyhedsmails med faglig opdatering. Husk også at deltage i de gode introkurser ”Ny i praksis” og webinarer for nyuddannede. Velkommen til alle nyuddannede tandlæ ger. ♦

Vi gør hverdagen sikrere …

Nu har du mulighed for selv at investere din pensionsordning mere klimavenligt

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed

Coronafejl hos STPS koster tandlæge dyrt DET VAR EN FEJL, da Styrelsen for Patientsikkerhed

bad Aarhus-tandlæge om at aflyse alle patienter pga. en patients positive COVID-19-test. Desværre var skaden allerede sket. TEKST METTE WALLACH

n mandag i august bliver Nikolaj Lund Thomsen ringet op af Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). – Jeg fik et sug i maven, for lige præcis den myndighed ringer kun, hvis noget er galt, siger Nikolaj Lund Thomsen. Og det var der også, ifølge STPS. En af Nikolaj Lund Thomsens patienter var testet positiv for COVID-19. Patienten havde været til behandling dagen før, og Nikolaj Lund Thomsen blev bedt om at aflyse alle patienter og gå hjem, indtil han og klinikassistenten kunne fremvise to negative tests. Fra Styrelsen lød begrundelsen, at han og klinikassistenten var såkaldte ”nære kontakter”. Men en tandklinik kan ikke være en nær kontakt, fastslår Tandlægeforeningens formand. – Da vi blev kontaktet af medlemmet, tog vi omgående fat i styrelsen, og de bekræftede, at man ikke defineres som nær kontakt, hvis kontakten med den smit-

670

tede har levet op til Sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer i henhold til hygiejne og værnemidler, siger Susanne Kleist. Dommeren med det røde kort Det faldt ikke Nikolaj Lund Thomsen ind, at styrelsen kunne tage fejl. – Jeg tænkte aldrig, at jeg skulle forholde mig kritisk til beskeden. Jeg er meget autoritetstro og især over for STPS. De er jo dommeren i fodboldkampen, og det er den styrelse, der kan trække det røde kort. På intet tidspunkt overvejede jeg, om vejledningen var korrekt eller ej, siger han. Derfor gik han straks i gang med at aflyse patienter, og de patienter, der allerede sad i venteværelset, måtte han bede om at gå hjem igen. Men på fejlagtigt grundlag. – Jeg er ekstremt skuffet. Det er jo ikke en begynderfejl. STPS burde have styr på det her. At sende mig hjem svarer jo til, at man sender læger hjem, der poder for COVID-19, hvis de har podet et positivt resultat. Sådan kan man jo ikke have

en sundhedssektor, siger han og fortæller, at selvom STPS har erkendt fejlen, er skaden sket. – Jeg kan ikke tage på arbejde, for alle patienter er aflyst, siger han og fortæller, at fejlen indtil videre har kostet ham omkring 75.000 kr. TF: Tandlægen skal kompenseres I Tandlægeforeningen er Susanne Kleist også rigtig ærgerlig over forløbet, og hun understreger, at foreningen nu er gået ind i sagen, og at man nu arbejder på at få Styrelsen for Patientsikkerhed til at udbetale kompensation til Nikolaj Lund Thomsen. – Det kan naturligvis ikke være rigtigt, at han skal bøde for styrelsens fejl, siger Susanne Kleist og understreger: – Jeg vil virkelig opfordre alle medlemmer til at kontakte Tandlægeforeningen, hvis de bliver kontaktet af Styrelsen for Patientsikkerhed. Brug os hellere en gang for meget end en gang for lidt. Det er det, vi er her for, siger hun. ♦

update ∕ T

Nøgne virus som hepatitis A, polio og Roskildesyge er betydeligt sværere at inaktivere end SARS-CoV-2 MIKAEL ZIMMERMAN

Ph.d. og lektor, i Tandläkartidningen med henvisning til, at SARS-CoV-2 har en fedtkappe, som ødelægges af sæbe. Kilde: Tandläkartidningen nr. 7 2020 s. 8.

Særloven skærer i tandlægens indtægt Status undersøgelse før særlov

Tilskud 105,91 kr.

Status undersøgelse efter særlov

Tilskud 87,10 kr.

Patientandel 158,87 kr.

Patientandel 166,30 kr.

-11,38 kr. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

COVID-19: De krav gælder nu 7 TING, DU SKAL VIDE OM KLINIKKENS DRIFT 1. Du kan behandle alle patienter – som ikke har konstateret eller har symptomer på COVID-19, og der er ikke krav om test før nogen former for tandbehandling. 2. Du skal sikre, at alle dine patienter, der kommer på klinikken, er informeret om ikke at møde op, hvis de har symptomer på COVID-19. Du bestemmer selv, hvordan du sikrer denne information – ansvaret er dit. 3. Du skal have en plakat fra SST om disse forholdsregler ved indgangen til klinikken. 4. Du må sætte patienter til med det interval, du vurderer, uanset om de er grønne, gule eller røde, og du kan anvende onlinebooking. 5. Du skal sikre, at der er mulighed for, at der er 1 meter mellem pa-

∕

2020

∕

124

∕

tienterne i venteværelset, og der må ikke være blade, aviser og legetøj m.v. i venteværelset, som ”genanvendes”. 6. Du må udføre alle behandlinger – også med anvendelse af ultralyd – og uden medhjælp. 7. Du skal anvende stærksug og salivaejektor, hver gang der anvendes aerosoler – og du skal overveje, om det er muligt at anvende kofferdam.

4 TING, DU SKAL VIDE OM KRAVENE TIL HYGIEJNE 1. Alle krav i NIR gælder. 2. Du skal anvende engangsplastforklæde – med eller uden ærmer, hvis der dannes aerosoler – trefunktionssprøjten er aerosoldannende. 3. Kun hvis der er reelle forsyningsvanskeligheder, kan man vælge at

skifte alt kliniktøj, bluse og bukser efter hver patientbehandling i stedet for engangsplastforklæder. 4. Kliniktøj skal have korte ærmer – og derfor udføres ”håndhygiejne” op til ærmekant.

671

T ∕ update

Tredobling af HPV-induceret mundsvælgcancer Hvorfor optager I ikke flere studerende i København?

Det vil kræve en betydelig ressourcetilførsel til den løbende drift, og finansiering af engangsinvesteringer i flere tandlægestole og udstyr. Klinikomkostningerne er steget markant hen over årene grundet lovmæssigt skærpede krav til fx elektronisk journalføring, GDPR og hygiejne. Yderligere er der sket en udhuling af antallet af videnskabelige medarbejdere med centrale ekspertiser på specialområder, der er afgørende for, at fremtidens tandlæger besidder en tidssvarende viden. Ved et yderligere optag vil antallet af undervisnings- og vejledningstimer blive endnu højere, hvorfor det bliver sværere at få tid til at forske og skrive ansøgninger om eksterne forskningsmidler.

DER ER SKET EN TREDOBLING AF MUNDSVÆLGCANCER FORÅRSAGET AF HPV I ÅRENE FRA 2000 TIL 2017. Det viser en ny undersøgelse fra Rigshospitalet. Forskningsprojektet, der netop er publiceret i European Journal of Cancer, har undersøgt forekomsten af HPV (human papillomavirus) i mundsvælgcancer hos danske, grønlandske og færøske patienter gennem 18 år. – Resultaterne kan tolkes som, at HPV-relateret cancer i svælget er steget meget markant i hele Danmark, fortæller Christian von Buchwald, professor, overlæge og leder af forskningsprojektet, som kalder stigningen bekymrende: – Danmark tilhører sammen med USA, Canada og de øvrige nordiske lande højrisikolandene for HPVforårsaget cancer i mandler og tungerod. At HPV, og ikke tobak, er årsagen til den store stigning, passer med, at forskningsprojektet også viser, at antallet af ikke-rygere, som får denne kræftform, er stærkt stigende. Tre vigtige konklusioner fra forskningsprojektet 1. Er typisk mænd, ikke-rygere, og yngre sammenlignet med de HPV-negative patienter, hvor kræften er forårsaget af tobak og alkohol. 2. 95 % af patienterne var inficeret med en HPV-type, som er dækket af HPV-vaccinen. 3. HPV+ patienter debuterede oftest med en hævelse/ knude på halsen og en lille svulst på den ene mandel eller i tunge roden.

ANNE HAVEMOSE-POULSEN

Institutleder på Tandlægeskolen, Københavns Universitet. Odontologi fik 24 % flere ansøgere end sidste år, og samtidig har en undersøgelse fra Tandlægeforeningen vist, at der på landsplan mangler ca. 200 tandlæge stillinger. Det er værst i Syddanmark og Nordjylland.

24 %

SÅ MANGE FLERE ANSØGERE FIK ODONTOLOGI SAMMENLIGNET MED 2019. ODONTOLOGI ER DEN 23. MEST SØGTE VIDEREGÅENDE UDDANNELSE I 2020.

672

17 %

hver femte klinikNordjylland i Region Af Knap klinikkerne i Region har mere endpatienter. 5.000 harNordjylland mere end 5000 aktive aktive markant flere Det erpatienter. markantDet flereerklinikker end i Region Hovedstaden, fxend Hovedstaden, hvor kun 2hvor % af kun 2 % har klinikkerne harmere mereend end5.000 5000aktive aktive patienter. Kilde: Tandlægeforeningens Halvårsundersøgelse 2020, hvor 642 klinikejere deltog.

TILBAGEBLIK

1947 REGELMÆSSIG TANDPLEJE Vi gennemførte en eksperimentalordning i Korsør. Samtlige tandlæger i byen og repræsentanter for sygekassen enedes om noget, vi kalder en abonnementsordning, hvorigennem alle sygekassemedlemmer efter gennemført sanering til almindelig takst kan opnaa at blive indkaldt til eftersyn hvert halve aar. Til disse patienters nødvendige behandlinger gik sygekassen ind paa at yde forøget tilskud. Selve abonnementet koster intet for patienterne. Vi har nu arbejdet med ordningen godt 1 aar, og vi er glade for den. Vi er nede paa 3,02 fyldninger pr. aar pr. patient, og ”folketandplejeindikationerne” er meget tilfredsstillende. De viser til fulde, at man kan tillade sig en saadan ordning selv i et materiale, som ikke er regelmæssigt behandlet fra barndommen. Vi lægger stærkt vægt paa, at det ikke maa bero paa patien ternes eget initiativ at opsøge tandlæge hvert halve aar.

I stolen MÅNEDENS FOKUS

Patienter med Parkinsons sygdom PARKINSONS SYGDOM ER EN DEGENERATIV NEUROLOGISK LIDELSE, SOM TYPISK DEBUTERER MELLEM 50-70 ÅR. Derfor kan du i takt med, at der bliver flere ældre, forvente at se flere Parkinsonpatienter på klinikken i fremtiden. Syg dommen udvikler sig gradvist. Den påvirker motoriske centre i hjernen og medfører rysten, stive muskler og langsomme bevægelser, som har betydning for patientens gabe- og tyggefunktion samt mundhygiejne. Flere undersøgelser viser, at personer med Parkinsons sygdom har mere parodontitis og caries end raske, ligesom de ofte har mistet flere tænder. Samtidig er der bivirkninger ved den medicin (Levodopa), patienterne får, i form af mund tørhed og abnorme ufrivillige bevægelser (dyskinesi). Det giver øget tandslid og nedsat selvrensning af munden. Få fem gode tips af professor Merete Bakker til, hvordan du hjælper Parkinsonpatienter og behandler dem bedst muligt. 1. Vær på forkant. Den orale tilstand kan hurtigt forværres. Der anbefales hyppige kontroller og tandrensning samt instruktion i hjemmetandpleje tilpasset det aktuelle be hov. Mange patienter er glade for elektrisk tandbørste. 2. Tjek gabeevnen. Giv evt. patienten nogle gabeøvelser. En JawTrainer har fx vist sig at være et godt redskab. Den presser kæberne fra hinanden og medfører ud spænding af musklerne, og andre kan nemt hjælpe til. 3. Anbefal fluortyggegummi, som kan stimulere spyt sekretionen, træne musklerne og virke cariesfore byggende. 4. Hold behandlingerne i korte seancer, men afsæt gerne tid til forklaring og instruktion. Udover at påvirke mo torikken kan sygdommen bevirke træthed, depression og demens. 5. Sørg for at lægge behandlingen på et tidspunkt på da gen, hvor Parkinsonmedicinen virker bedst. Effekten af medicinen aftager efter nogle år og begynder at variere i løbet af dagen med on og offperioder. Kilde: Merete Bakke, professor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet.

Lind V. Folketandplejens problemer i dag. Tandlægebladet 1947:51;39-57.

∕

2020

∕

124

∕

673

T ∕ update

Hvordan ved jeg, at mine mundbind lever op til kravene? Kravene til mundbind fremgår af de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR). Mundbindet skal tilbageholde mindst 98 % af mikroorganismer og bør derfor være type II, men det behøver ikke at være type R. Se kravsspecifikationerne angivet i DS/EN 14683.

I NIR præciseres det desuden, at mundbindet skal være tætsluttende og bæres, så det dækker næse, mund og evt. skæg. Når det anvendes, skal elastikken fastgøres, næseklem men skal tilpasses næseryggen, og masken skal tilpasses ansigtet og under hagen. Efter brug, eller senest efter hver patient, samt når rum met forlades, tages mundbindet af og kasseres, hvorefter der udføres håndhygiejne.

NOVEMBER

6 København Konference for klinikassistenter – Kroner og broer i porcelæn

NOVEMBER

6-7 Frederiksberg Symposium 2020 – Challenges in the aesthetic zone

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

674

I år er der optaget 199 på odontologi – det er 15 flere end sidste år. På Københavns Universitet kræves der et karaktergennemsnit på 10,2, mens det på Aarhus Universitet skal være 10,0.

KA og tandplejere har ikke krav på pensionsbidrag af feriegodtgørelse ved fratrædelse

OKTOBER

Horsens Faglig dag for nyuddannede II

199 er blevet optaget på odontologi

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER OG KONFERENCER

Nyt fra tdlnet

Nyt fra SST vedrørende intraoralt røntgenapparat

1.845

Hverken klinikassistenter eller tandplejere er overenskomstmæssigt berettiget til at få beregnet feriegodtgørelse af deres feriegodtgørelse ved fratrædelsen.

klik

Bliv en endnu bedre tillidsrepræsentant

Tjen op til 80 point til dokumenteret efteruddannelse

Gå ikke glip af Tandlæge foreningens faglige dag den 22. september, hvis du er TR, TR-suppleant eller arbejdsmiljørepræsentant. Du får inspiration og sparring, og det er gratis at deltage.

MANGLER DU POINT TIL DINE EFTERUDDANNELSESAKTIVITETER? Så ligger der 80 selvtests klar og venter på at blive besvaret inde på Tandlaegebladet.dk. For hver korrekt besvaret selvtest, opnår du 1 point, som svarer til én time i registreringen. Blad hen til selvtesten i dette nummer og læs, hvordan du gør.

Nyt fra SST vedrørende intraoralt røntgenapparat SST påbegynder varsling af tilsyn i løbet af efteråret, og de udvalgte klinikker vil blive varslet telefonisk eller ved brev – forventeligt i klinikkens eBoks.

Dansk Tandsundhed 2030

Analyser forudser markante ændringer i det danske dentalmarked

Dansk Tandsundhed

2030

Online seminar:

- 38 minutters indblik i de næste 10 års udvikling i branchen - Indblik i et af fremtidens klinikformater

Jo bedre vi kender fremtiden, jo bedre kan vi forberede os på den. Det er med det mantra, ORIS Tandlægerne har udarbejdet rapporten ”Dansk Tandsundhed 2030”. Rapporten er faktabaseret med udgangspunkt i dansk og europæisk materiale samt studier og

analyser af mere end 100 tandlægeklinikker. ORIS Tandlægerne finder rapportens findings og konklusioner så interessante og relevante, at vi har valgt at dele dem med jer, der forventes at være en del af branchens fremtid. ORIS Tandlægerne tilbyder nu rapportens

Følg seminaret når det passer dig Tilmeld dig på oris.dk/tandsundhed

indhold som et online seminar, hvor du på 38 min. får essensen af de faktuelle forhold, der vil være drivende for den danske dentalsektor frem mod 2030. Du kommer også med en tur ind på en klinik, som vi betragter som et af fremtidens klinikformater. - God fornøjelse.

T ∕ detaljen

FOTO SHUTTERSTOCK

etsodontologer har længe be stemt et menneskes o prindelse ud fra tændernes former og størrelse. Men i 2009 gik det op for en gruppe japanske forske re, at et særligt gen har enorm betyd ning for tænders udvikling – og at ge nets reaktor varierer, alt afhængigt af hvilken verdens population man til hører. Genreaktoren hedder EDAR, og opdagelsen var revolutionerende for tandmorfologer verden over. Genet be gynder at p ræge tænderne, fra fostret blot er 1 mm. Forskere mener, at over 300 g ener bestemmer, hvordan tæn der udvikler sig, men at EDAR står for en væsentlig del af resultatet. En helt særlig variant af EDAR opstod ved en mutation i Kina for over 30.000 år si den, og den mutation har præget den oprindelige grønlandske befolknings særlige tandtræk. Det vidste den dan ske tandlæge Verner Alexandersen dog ikke, da han i 1970 skrev en videnska belig artikel med udgangspunkt i P.O. Pedersens tand morfologiske under søgelser blandt befolkningen i Grøn land. A rtiklen konkluderer, at tand sættet hos den grønlandske befolkning varierer markant fra den danske med ofte skovlformede incisiver, men sjæl dent tuberculum C arabelli, o fte trero dede 1.-molarer i underkæben og age nesi af 3.-molarer. Og på molarerne er der ofte emaljeudløbere samt emalje dråber. De har også ofte okklusale, perlelignende evaginationer, fusion af tandrødder, f urer på underkæbens mo larer samt overtallige faciale og lingvale cuspides på underkæbens molarer. I dag ved man, at de særlige træk selvfølgelig skyldes EDAR. ♦

676

Lille gen med stor betydning

∕

2020

∕

124

∕

677

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen

Bundsolid Professionel Dedikeret

ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Ring

ny viden ∕ T

Mundskyllevæsker har måske profylaktisk virkning mod SARS-CoV-2

Stærke indicier for sammenhæng mel lem mundhygiejne og COVID-19

MUNDHULEN HAR EN CENTRAL PLACERING i COVID-19-pandemien, idet både svælg og spytkirtler er potentielle reservoirer for replikation og transmission af SARS-CoV-2-virus. Det er derfor en nærliggende tanke, at man kan reducere smitterisikoen gennem mundskylning med antimikrobielle midler. Tidsskriftet Evidence-Based Dentistry har gennemgået og kommenteret en ny oversigtsartikel om emnet og kommer frem til følgende konklusioner: Det er sandsynligt, at mundskyllevæsker med alkohol kan have effekt mod coronavirus ved at nedbryde virussets lipidkappe. Klorhexidin har næppe i sig selv nogen antiviral virkning, men kombinationspræparater med alkohol og klorhexidin kan have en bedre effekt end alkohol alene, fordi klorhexidins høje substantivitet kan forlænge virkningen af alkohol. Mundskyllevæsker med 0,23 % povidonjod, som er meget udbredte i Asien, kan inaktivere flere virustyper, herunder SARSCoV. I Japan anbefaler sundhedsministeriet daglig gurgling med præparatet som profylakse mod øvre luftvejsinfektioner. 0,5 % brintoverilte kan inaktivere nogle typer af coronavirus ved at nedbryde lipidkappen. Forfatterne påpeger, at evidensen på området generelt er af lav kvalitet, idet der hovedsagelig er tale om in vitro-studier og ekstrapoleringer fra undersøgelser af andre virus end SARSCoV-2. Forfatterne konkluderer, at der er indikationer på, at brug af mundskyllevæsker kan have en profylaktisk virkning, men at brug af mundskyllevæsker højst kan være et supplement og ikke et alternativ til de gældende forholdsregler som fx håndhygiejne, afstand og brug af værnemidler.

RISIKOFAKTORERNE for, at en COVID-19-infektion får et kompliceret eller fatalt forløb, er: høj alder, hankøn, diabetes, fedme, hypertension og hjerte-kar-sygdom. Disse faktorer kan dog kun forklare halvdelen af dødsfaldene i forbindelse med COVID-19, mens resten af dødsfaldene tilsyneladende rammer sunde og raske personer. Britiske forskere har derfor overvejet, om orale forhold kunne spille en rolle. Bakteriel superinfektion forekommer ofte ved virusinfektioner i luftvejene, og hos de hårdest ramte COVID-19-patienter ses forhøjet forekomst af neutrofile granulocytter, hvilket tyder på bakteriel infektion. Antibiotikumbehandling indgår følgelig også meget hyppigt i behandlingen af COVID-19-patienter. Man ved fra tidligere undersøgelser, at orale bakterier kan give anledning til pneumoni hos ældre og svækkede personer, og der er påvist forekomst af parodontitisbakterier hos patienter med kompliceret forløb af COVID-19. Endelig er det vist, at forbedring af mundhygiejnen kan reducere både forekomst og dødelighed af pneumonier hos plejehjemsbeboere. Indtil videre er sammenhængen mellem mundhygiejne og COVID-19 spekulativ; men forfatterne finder indicierne så stærke, at de opfordrer til øget forskning i området. De anbefaler endvidere, at man har fokus på mundhygiejnen under en SARS-CoV-2-infektion med henblik på at reducere bakterietrykket fra mundhulen og nedbringe risikoen for superinfektion med orale mikroorganismer.

Kelley N, Íomhair AN, McKenna G. Can oral rinses play a role in preventing transmission of Covid 19 infection? Evid Based Dent 2020;21:42-3.

Sampson V, Kamona N, Sampson A. Could there be a link between oral hygiene and the severity of SARS-CoV-2 infections? Br Dent J 2020;228:971-5.

Der er indikationer på, at brug af mundskyllevæsker kan have en profylaktisk virkning

∕

2020

∕

124

∕

679

T ∕ internationalt forskningsnyt

E-cigaretter ændrer det orale mikrobiom i uheldig retning AMERIKANSKE FORSKERE har publiceret en grundig undersøgelse af det orale (subgingivale) mikrobiom hos 123 unge voksne personer (21-35 år), som var uden almensygdomme og havde sunde parodontale forhold. Personerne var fordelt på fem grupper: Rygere (n = 25), ikke-rygere (n = 25), e-cigaretbrugere (n = 20), eksrygere, der brugte e-cigaretter (n = 25), og personer, der både var rygere og e-cigaretbrugere (n = 28). Undersøgelserne viste bl.a.: E-cigaretbrugere havde et veldefineret oralt mikrobiom, der adskilte sig fra både rygeres og ikke-rygeres mikrobiomer, mens eksrygere med e-cigaretforbrug og blandingsmisbrugere af rygning og e-cigaretter havde mikrobiomer, der mindede om e-cigaretbrugeres. E-cigaretbrugeres mikrobiom mindede om mikrobiomet hos patienter med parodontitis. E-cigaretbrugere og rygere havde forhøjet aktivitet af en række cytokiner i gingivalvæsken; men cytokinsammensætningen var forskellig i de to grupper. E-cigaretaerosoler påvirkede udviklingen af plak in vitro, idet gener, der koder for opbygning af cellevæg og kapsel, blev fremmet. Påvirkningen af plakudviklingen var ikke relateret til nikotinindholdet i e-cigaretterne, men snarere til forekomsten af glycol og glycerol. Disse to sukkeralkoholer anvendes som drivmidler i e-cigaretter og kan desuden udnyttes som næringskilde af visse plakbakterier.

Der er tale om et utroligt velgennemført studie udført af en af verdens førende grupper Ganesan SM, Dabdouob SM, Nagaraja HN et al. Adverse effects of electronic cigarettes on the disease-naïve oral microbiome. Sci Adv 2020;6:eaaz0108.

680

kommentar LEKTOR, DR.ODONT., PH.D. DANIEL BELSTRØM, ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET – Indeværende artikel er baseret på resultater fra en tværsnitsundersøgelse af det orale mikrobiom hos e-cigaretrygere. De nyeste molekylærbiologiske metoder benyttes til at dokumentere, at sammensætningen og genekspressionen af det orale mikrobiom hos e-cigaretrygere er signifikant forskelligt fra henholdsvis ikke-rygere og cigaretrygere. På denne baggrund konkluderes, at e-cigaretter udgør en permanent økologisk påvirkning af det orale mikrobiom, som medfører, at det orale mikrobiom hos raske personer i forhold til sammensætning og genekspression minder om det, der er identificeret subgingivalt hos patienter med parodontitis. Ligeledes dokumenteres via kvantificering af inflammatoriske signalmolekyler, at e-cigaretrygere har et forhøjet niveau af proinflammatoriske cytokiner i gingivalvæsken, hvilket er sammenligneligt med fund hos cigaretrygere. Baseret på disse fund konkluderer forfatterne, at rygning af e-cigaretter er forbundet med en forskydning i det orale mikrobiom samt et forhøjet niveau af proinflammatoriske cytokiner i gingivalvæsken, hvilket muligvis medfører øget risiko for parodontitis. Der er tale om et utroligt velgennemført studie udført af en af verdens førende grupper indenfor oral mikrobiologi, som er publiceret i et tidsskrift med endog meget høj anerkendelse.

dansk forskningsnyt ∕ T

Væsentlig ny viden om sjældent syndrom

Psoriasis medfører ændringer i den orale mikrobiota

MUENKE SYNDROM (MS) blev beskrevet i 1997 som en specifik punktmutation (p.Pro250Arg) på kromosom nummer 4. Personer med MS har ofte kraniosynostose (en tilstand, hvor nogle af kranieknoglerne vokser sammen på et for tidligt tidspunkt, hvilket fører til deformitet af kraniet), anomalier i fingre og tæer, nedsat hørelse og kognitive udfordringer. Forskere fra Rigshospitalet og Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har undersøgt 16 personer med dokumenteret MS (DNA-analyse). Personerne tilhører fem danske familier, hvor der er påvist MS i to til fire generationer. Der var betydelig fænotypisk variation i materialet. Ni personer havde hørenedsættelse, otte havde brakydaktyli (korte fingre og tæer), syv havde kognitive problemer, fem havde strabismus (skelen), og én person havde ingen kliniske symptomer, der kunne relateres til mutationen. 10 personer (62 %) havde kraniosynostose, hvilket er en betydeligt lavere forekomst end i de fleste tidligere undersøgelser. Ydermere havde tre ubeslægtede personer spaltedefekter (ganespalte, submukøs ganespalte, bifid uvula). Forskerne kommenterer, at den foreliggende lavere forekomst af kraniosynostose kan skyldes, at tidligere undersøgelser har omfattet familier, hvor probanden var henvist for kirurgisk behandling af kraniosynostose, mens den aktuelle undersøgelse har inddraget familier med dokumenteret mutation og dermed fundet frem til seks personer uden kraniosynostose. Der bemærkes også, at incidensen af spaltedefekter i denne studiepopulation er højere sammenlignet med incidensen i den generelle befolkning, hvorfor forskerne foreslår, at orale spalter kan være en del af det kliniske spektrum ved Muenke syndrom.

PSORIASIS ER EN KRONISK INFLAMMATORISK SYGDOM, som rammer ca. 2 % af befolkningen i vores del af verden. Det er karakteristisk for psoriasis, at overaktivering af immunsystemet medfører lokale inflammatoriske reaktioner i huden og generel inflammation med forøget niveau af cytokiner i blodbanen. Sygdommen har dermed en del træk til fælles med parodontitis, og der er faktisk indikationer på, at der er sammenhæng mellem parodontitis og psoriasis, idet forekomst af den ene sygdom medfører forøget risiko for at udvikle den anden. Forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet), Rigshospitalet, Nordsjællands Hospital samt Herlev og Gentofte Hospital har undersøgt den orale mikrobiota hos 27 patienter med psoriasis (uden samtidig parodontitis), 58 patienter med parodontitis (uden psoriasis) og 52 raske kontrolpersoner. 29 % af de oprindeligt indskrevne psoriasispatienter måtte ekskluderes fra undersøgelsen på grund af parodontitis, hvilket bekræfter, at psoriasis medfører forøget risiko for parodontitis. Mikrobiotaen hos psoriasispatienterne adskilte sig tydeligt fra parodontitispatienternes mikrobiota, idet der var lavere forekomst af en række typiske parodontitisbakterier. Men der var også klare forskelle i forhold til raske personer, idet otte bakteriearter forekom markant hyppigere ved psoriasis, mens andre 13 arter forekom markant sjældnere. Undersøgelsens resultater tyder således på, at psoriasis medfører ændringer i sammensætningen af den orale mikrobiota. Noget tilsvarende kendes fra andre systemiske sygdomme som fx diabetes, reumatoid artritis og inflammatorisk tarmsygdom.

Orale spalter kan være en del af det kliniske spektrum

Öwall L, Kreiborg S, Dunø M, Hermann NV, Darvann TA, Hove H. Phenotypic variability in Muenke syndrome – observations from five Danish families. Clin Dysmorphol 2020;29:1-9.

∕

2020

∕

124

∕

Belstrøm D, Eiberg JM, Enevold C, Grande MA, Jensen CAJ, Skov L, Hansen PR. Salivary microbiota and inflammationrelated proteins in patients with psoriasis. Oral Diseases 2020;26:677-87.

681

VIL DU VÆRE EN DEL AF DEN NYE GENERATION AF KLINIKLEDERE? Som klinikleder spiller du en afgørende rolle for klinikkens drift. Din ledelse har både betydning for klinikkens faglige udvikling, medarbejdernes trivsel og patienternes tilfredshed. Drømmer du om at udleve dine ambitioner om at være klinikleder uden selv at skulle opbygge eller selvstændigt købe egen klinik, så kom til informationsaften og hør mere om dine muligheder i tandlægen.dk. Grundet corona blev vores informationsaften i april udskudt. Men nu får du igen muligheden for at deltage i vores informationsaften, som afholdes til september. Her vil vi bl.a. fortælle om vores klinklederuddannelse, som giver dig mulighed for at opbygge et netværk af andre klinikledere. I tandlægen.dk har vi erfaring med at foretage generationsskifter, og vi er i fuld gang med at finde de bedste kandidater til at overtage klinikledelsen på de tandlægen.dk klinikker hvor den nuværende leder træder tilbage i 2020 eller 2021.

Følg os på LinkedIn

Er du nysgerrig og søger du svar på diverse afklarende spørgsmål om din eventuelle fremtid i tandlægen.dk, så kom og besøg os den 15. eller 30. september til vores åbent hus-arrangementer.

INFORMATIONSAFTEN

Deltag i Aarhus den 15.09.2020 kl. 18.00-20.00 Vi holder åbent hus på vores klinik på Sønder Allé 5, 8000 Aarhus C. Deltag i København den 30.09.2020 kl. 18.00-20.00 Vi holder åbent hus på vores klinik på Falkoner Allé 7, 2000 Frederiksberg C. Uanset om du deltager i Aarhus eller i København, får du en unik mulighed for at høre mere omkring at være klinikleder i tandlægen.dk, samt hvordan vi driver klinikker med fagligheden i fokus. Til vores informationsaftener afholder vi desuden en spændende paneldebat, hvor du får mulighed for at stille spørgsmål til nogle af vores dygtige klinikledere og tandlægen.dk’s driftsdirektør.

Kom og få svar på spørgsmål såsom; ... skal man have penge op af lommen for at blive klinikleder i tandlægen.dk? … hvordan er vægtningen mellem det tandfaglige og daglig ledelse /administration, når man er klinikleder i tandlægen.dk? … er der mulighed for få sparring og hjælp til at udvikle mine lederkompetencer og give mig de rette ledelsesværktøjer? Udover en spændende dialog, hvor du får indsigt i hvad tandlægen.dk kan tilbyde dig, byder vi på lidt mad og drikke.

Arrangementet er gratis, men kræver tilmelding: Send en mail til Driftdirektør Kim Gommesen på: kg@tandlaegen.dk Få løbende mere information på tandlaegen.dk/informationsaften-klinikleder

Kim Gommesen

Der er ingen tvivl om, at PlanOrder har sparet os penge! Tandlæge Thomas Eriksen

Tandlæge Thomas Eriksen har sparet både tid og penge efter klinikken har fået PlanOrder. Se mere på www.plandent.dk/planorder

Der er god økonomi i

PlanOrder Planorder hjælper jer med: • At spare tid på varebestilling og tid bag skærmen. • At spare penge ved billigere alternativer til klinikkens materialer og en trimning af lageret. • Kun at have de nødvendige materialer på hylderne, så I ikke binder penge i lagervarer.

Alene af den grund er der rigtig god økonomi i PlanOrder, og det har 135 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Lad os lave en foranalyse Vi vil gerne vise jer sort på hvidt, hvor meget I forventeligt kan spare. Book os til et møde og få samtidig en demo på PlanOrder.

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Vi har stadigvæk interessante videnskabelige artikler til jer I DETTE NUMMER af Tandlægebladet bringer vi fem artikler, som bør have interesse for forskellige dele af vores tandplejesystem: børne- og ungdomstandplejen, omsorgs- og specialtandplejen, voksentandplejen og den specialiserede orale kirurgi. Vi brin ger tre originalartikler og to kasuistikker. Den første artikel beskæftiger sig med normalanatomiske variationer og asymptomatiske patologiske tilstande i sinus maxillaris. Undersøgelsen er gennemført på 135 individer ved hjælp af CBCT-scanning. Der observeredes variationer og patologiske tilstande hos 71,2 % af de undersøgte patienter. Kendskab til sådanne ændringer har betydning for planlæg ning og udførelse af implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben. Den anden artikel gør status over specialtandplejen i Dan mark, som oprindeligt blev indført i 2001. Nu ca. 20 år efter dens etablering eksisterer der kun meget sparsom viden om den, idet den ikke er blevet evalueret. Nærværende artikel er den første, som beskriver de organisatoriske træk ved special tandplejen. Undersøgelsen blev gennemført som en spørgeske maundersøgelse i alle landets 98 kommuner i 2019. Der er stor variation i måden, specialtandplejen er organiseret på i landets kommuner. Ni forskellige organisationsformer registreres, og tilslutningsprocenter er ret lave. Den tredje originalartikel drejer sig om tilfældige fund af traumatisk knoglecyste i underkæben. Artiklen er en retrospek tiv undersøgelse omfattende 14 henviste patienter. Den cystiske opklaring var diagnosticeret i forbindelse med en røntgenun dersøgelse. Ved eksplorativ opklapning findes knoglekaviteten uden indhold. Tilstanden tilskrives ofte et tidligere traume. Der

∕

2020

∕

124

∕

foretages curettage af kaviteten. Recidivfrekvensen er lav, dog forøget ved multilokulære forandringer. I artiklen anføres mu lige differentialdiagnoser. Den første kasuistik i dette nummer drejer sig om et tilfæl digt fund af et blyhagl i forvæggen af sinus maxillaris. Det blev fundet tilfældigt hos en 66-årig mand, som undersøgtes med henblik på knogleopbygning i den bagerste del af overkæben. Hændelsen havde fundet sted 40 år tidligere. Blyhaglet havde ikke på noget tidspunkt givet anledning til komplikationer. Stil lingtagen til fjernelse af blyhagl anbefales at bero på en indivi duel risikovurdering. I Tandlægebladet nr. 4 i år præsenteredes en patient med et progressivt tilfælde af et unicystisk ameloblastom. De defineres som benigne odontogene tumorer med høj recidivtendens. I den foreliggende kasuistik viste den histologiske undersøgelse et unicystisk ameloblastom og en follikulær cyste. Klinisk og radiologisk kan disse to tilstande være vanskelige at adskille. I dette tilfælde fjernedes ameloblastomet med en konservativ kirurgisk tilgang begrundet i en entydig lokalisering i maksil len, hvor der var en kortikal knogleafgrænsning, samt patien tens unge alder (28 år). Vigtigheden af et fortsat kontrolforløb pointeres dog på grund af risikoen for recidiv. God læselyst.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

685

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION – Radiologisk undersøgelse af den bagerste del af overkæben er nødvendig for at vurdere de anatomiske forudsætninger for implantatbehandling og behovet for sinusløftprocedure. Imidlertid ses ofte normalanatomiske variationer og asymptomatiske patologiske tilstande i sinus maxillaris, der kan have indflydelse på behandlingsplanlægningen og udførelse af implantatindsættelse. FORMÅL – Nærværende undersøgelse har til formål at belyse forekomsten af normalanatomiske variationer og patologiske tilstande i sinus maxillaris ved hjælp af Cone Beam Computer Tomografi (CBCT)-scanning. MATERIALE OG METODER – Præoperativ CBCT-scanning af 135 patienter før sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben blev analyseret med henblik på forekomsten af knoglesepta, fortykkelse af sinusslimhinden, sinusslimhindecyste, polypper samt benigne og maligne tumorer i sinus maxillaris. RESULTATER – Normalanatomiske variationer og asymptomatiske patologiske tilstande i sinus maxillaris fandtes hos 96 (71,2 %) af de undersøgte patienter. Knoglesepta forekom hos 38,5 %, hvor komplette koronale knoglesepta i den nederste tredjedel af sinus maxillaris i molarregionen var hyppigst forekommende. Bløddelsforandringer i sinusslimhinden fandtes hos 50,3 %, hvor fortykkelse af sinusslimhinden var det hyppigste fund. Isoleret sinusslimhindecyste fandtes hos 5,9 %. Ingen af de undersøgte patienter havde radiologiske forandringer i sinus maxillaris foreneligt med polypper eller benigne og maligne tumorer. KONKLUSION – Normalanatomiske variationer og patologiske tilstande i sinus maxillaris er hyppigt forekommende. Kendskab til normalanatomiske variationer og de hyppigste lidelser i sinus maxillaris er derfor vigtigt ved behandlingsplanlægning og udførelse af implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben.

EMNEORD

Alveolar ridge augmentation | Cone-Beam Computed Tomography | dental implants | dentistry | sinus floor augmentation

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

686

Normalanatomiske variationer og patologiske forandringer i sinus maxillaris belyst ved Cone Beam Computer Tomografi før implantatbehandling i den bagerste del af overkæben THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Aalborg Universitet HELLE BAUNGAARD NIELSEN, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi og ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Artiklen er accepteret til publikation den 5. februar 2020 Tandlægebladet 2020;124:686-94

inus maxillaris er et luftfyldt hulrum med et gennemsnitligt rumfang hos et voksent individ på ca. 15 cm3 (1). Si nus maxillaris er den største af næsens bihuler og afgrænses af tynde knog levægge mod næsekaviteten, regio infratemporalis og øjenhulen. Funk tionen af sinus maxillaris er ukendt, men menes at bidrage med resonans til stemmen og understøtte næsekavitetens funktion med hensyn til opvarmning og befugtning af indån dingsluft (2,3). Sinus maxillaris er normalt dækket i hele sin udstrækning af en tynd slimhinde (Schneiders membran), der består af ciliebeklædt respirationsvej sepitel med mukøse og serøse kirtler (2,3). Anatomi ske variationer af de normale strukturer og asympto

matiske patologiske tilstande diagnosticeres ofte tilfældigt ved radiologisk undersøgelse af sinus maxillaris som følge af anden årsag eller i forbindelse med behandlingsplanlægning før sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben. Systematiske oversigtsartikler har vist, at normalanatomiske variationer og patologiske tilstande i sinus maxillaris kan forekomme hos mere end 80 % af de under søgte personer (4,5). Knoglesepta i sinus maxillaris er en normalanatomisk varia tion, der blev beskrevet første gang i 1910 af Underwood (6). Radiologisk undersøgelse af sinus maxillaris har vist, at knog lesepta gennemsnitligt ses hos en tredjedel af de undersøgte personer, men optræder hyppigere hos tandløse sammenlig net med betandede (7-10). Knoglesepta ses oftest beliggende i molarregionen, hvor de kan være partielle eller komplette og opdele den nedre del af sinus maxillaris i flere mindre acces soriske sinusrecesser (7). Sinusslimhinden har normalt en tykkelse på 0,5-1 mm, men inflammation og sinusitis kan medføre morfologiske og strukturelle ændringer af sinusslimhinden (11). Fortykkelse af sinusslimhinden, sinusslimhindecyste og polypper er de hyppigst forekommende patologiske bløddelsforandringer i sinus maxillaris (12). Tidligere radiologiske undersøgel ser har vist, at asymptomatiske bløddelsforandringer i sinus maxillaris optræder hos ca. 60 % af de undersøgte personer (13,14). Osteomer og sinonasale papillomer er de hyppigst forekom mende benigne tumorer i sinus maxillaris (15). Osteomer op træder i sinus maxillaris med en incidens på ca. 3 % og er nor malt karakteriseret ved at være asymptomatisk og langsomt voksende (16). Radiologisk ses en velafgrænset og radiopak struktur. Tumoren behandles kun i de tilfælde, hvor der fore kommer symptomer, og recidivfrekvensen er lav (15). Sino nasale papillomer er karakteriseret ved ekspansiv vækst og tendens til malign transformation (15). Radiologisk ses fuld stændig eller delvis unilateral udfyldning (opacifikation) af sinus maxillaris eventuelt kombineret med omliggende knog ledestruktion eller lokal knoglevækst (17). Sinonasale papil lomer behandles med kirurgisk excision ved hjælp af funktio nel endoskopisk sinuskirurgi. Imidlertid er recidivfrekvensen høj (15,18). Planocellulære karcinomer og adenokarcinomer er de hyp pigst forekommende maligne tumorer i sinus maxillaris og præsenterer sig ved progredierende unilateral nasalstenose, epistaxis og smerter (15,19,20). Radiologisk ses fuldstændig eller delvis udfyldning af sinus maxillaris med ekspansion el ler destruktion af omliggende knogle og intralæsionelle kal cifikationer (21). Maligne tumorer i sinus maxillaris behand les primært med kirurgisk excision eventuelt kombineret med postoperativ strålebehandling. Imidlertid er langtidsoverlevel sen dubiøs (15,19,20). Nærværende undersøgelse har til formål at belyse forekom sten af normalanatomiske variationer og patologiske tilstande i sinus maxillaris ved hjælp af Cone Beam Computer Tomografi (CBCT)-scanning før sinusløftprocedure og implantatindsæt telse i den bagerste del af overkæben.

∕

2020

∕

124

∕

MATERIALE OG METODER 135 patienter (45 mænd og 90 kvinder) med en gennemsnitsal der på 50 år (range: 24-79) blev inkluderet. Præoperativ CBCTscanning (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, USA) blev foretaget i forbindelse med forskningsprojekter ved Kæbe kirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital omhandlende sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben. Der blev anvendt et billedfelt på 16 x 6 cm med en voxelstørrelse på 0,3 mm. Eksponering var 120 kV og 18,5 mA pr. sekund med en eksponeringstid på 8,9 sekund. DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) filerne blev overført til softwareprogrammet EasyViz for billedanalyse. Sinus maxillaris blev vurderet for normalanatomiske varia tioner og patologiske tilstande på aksiale, frontale og sagittale scanningsbilleder med en snitbredde på 0,5 mm. Knoglesepta, fortykkelse af sinusslimhinden, sinusslimhindecyster, polyp per, fremmedlegemer samt benigne og maligne tumorer blev registreret. Det osteomeatale kompleks blev kategoriseret som åbent eller lukket, såfremt der fandtes anatomisk blokering som følge af fortykkelse af sinusslimhinden eller af anden årsag. Knoglesepta Knoglesepta større end 2,5 mm blev inkluderet i nærværende undersøgelse og kategoriseret på baggrund af nedenstående klassifikation (9): 1. Komplette knoglesepta gående fra en væg til den modsatte væg med delvis eller fuldstændig opdeling af sinus maxillaris. 2. Partielle knoglesepta. 3. Koronale knoglesepta gående i lateral-medial retning. 4. Sagittale knoglesepta gående i anterior-posterior retning. 5. Aksiale knoglesepta gående i horisontal retning. 6. Anteriore knoglesepta beliggende i relation til 2. præmolar og fremad. 7. Intermediate knoglesepta beliggende i relation til 1. molar og 2. molar. 8. Posteriore knoglesepta beliggende i relation til 3. molar og bagud. 9. Knoglesepta beliggende i den øverste tredjedel af sinus maxillaris. 10. Knoglesepta beliggende i den mellemste tredjedel af sinus maxillaris. 11. Knoglesepta beliggende i den nederste tredjedel af sinus maxillaris. Sinusslimhinden Sinusslimhinden blev kategoriseret på baggrund af nedenstående klassifikation (12): 1. Normal sinusslimhinde (≤ 1 mm). 2. Lokalt, perifert fortykket sinusslimhinde med en bredde på ≤ 3 mm. 3. Lokalt, perifert fortykket sinusslimhinde med en bredde på > 3 mm. 4. Isoleret basal sinusslimhindecyste. 5. Kombination af 3 og basal sinusslimhindecyste udfyldende mindre end halvdelen af sinus’ lumen.

687

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 6. Som 5, men udfyldende mere end halvdelen af sinus’ lumen. 7. Total opacifikation af sinus maxillaris. RESULTATER Normalanatomiske variationer og patologiske forandringer i sinus maxillaris fandtes hos 96 patienter (71,2 %). Ingen af de inkluderede patienter havde nuværende eller tidligere gener/ symptomer fra sinus maxillaris. Knoglesepta i sinus maxillaris fandtes hos 53 patienter (38,5 %) (Tabel 1) (Fig. 1). Komplette koronale knoglesepta gående

i lateral-medial retning var hyppigst forekommende og fand tes hos 17,8 %. I de fleste tilfælde var knoglesepta beliggende i den nederste tredjedel af sinus maxillaris svarende til molar regionen. Bløddelsforandringer i sinusslimhinden forekom hos 68 pa tienter (50,3 %) (Tabel 2) (Fig. 2). Fortykkelse af sinusslim hinden forekom hos 20,1 % (≤ 3 mm) og 16,2 % (> 3 mm). Isoleret sinusslimhindecyste fandtes hos 5,9 %. Fortykkelse af sinusslimhinden (≤ 3 mm) og pseudocyste udfyldende under halvdelen af sinus’ lumen forekom hos 4,4 % og fortykkelse af sinusslimhinden (> 3 mm) og pseudocyste udfyldende over

Knoglesepta i sinus maxillaris A

Fig. 1. A. Koronal knoglesepta. B. Sagittal knoglesepta. C. Aksial knoglesepta. Fig. 1. A. Coronal maxillary sinus septa. B. Sagittal maxillary sinus septa. C. Axial maxillary sinus septa.

688

Knoglesepta i sinus maxillaris Antal patienter (n = 135)

Klassificering af knoglesepta: Forekomst af knoglesepta:

Procent

38,5 %

36,3 %

2,2 %

Sagittal

8,1 %

Koronal

17,8 %

Aksial

12,6%

8,9 %

Intermediat

21,5 %

Posterior

8,1 %

Øverste tredjedel

7,4 %

Mellemste tredjedel

7,4 %

Nederste tredjedel

23,7 %

Komplet Partiel Retning:

Anterior-posterior lokalisation:

Vertikal lokalisation:

Tabel 1. Knoglesepta (≥ 2,5 mm) i sinus maxillaris. Table 1. Maxillary sinus septa (≥ 2,5 mm).

halvdelen af sinus’ lumen fandtes hos 2,2 %. Total opacifika tion af sinus maxillaris optrådte hos 1,4 %. Fremmedlegeme i sinus maxillaris fandtes hos 2,0 % (Fig. 3). Ingen af de under søgte patienter havde radiologiske forandringer i sinus maxil laris foreneligt med polypper eller benigne og maligne tumorer. Ligeledes fandtes ingen anatomisk blokering eller aflukning af det osteomeatale kompleks.

klinisk relevans Radiologisk undersøgelse af den bagerste del af overkæben er nødvendig for at vurdere de anatomiske forudsætninger for implantatbehandling og behovet for sinusløftprocedure. Imidlertid er normalanatomiske variationer og patologiske tilstande i sinus maxillaris hyppigt forekommende. Kendskab til normalanatomiske variationer og de hyppigste lidelser i sinus maxillaris er derfor vigtigt ved planlægningen og udførelse af implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben.

DISKUSSION I nærværende undersøgelse belyses forekomsten af normala natomiske variationer og patologiske forandringer i sinus ma xillaris ved hjælp af CBCT-scanning før sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben. Normala natomiske variationer og asymptomatiske patologiske tilstande i sinus maxillaris forekom hos 71,2 % af de inkluderede patien ter, hvilket er i overensstemmelse med tidligere systematiske oversigtsartikler (4,5). Knoglesepta i sinus maxillaris fandtes hos ca. en tredjedel, og komplette koronale knoglesepta i den nederste tredjedel af sinus maxillaris svarende til molarregio nen var hyppigst forekommende. Bløddelsforandringer i sinus maxillaris fandtes hos 50,3 %, og fortykkelse af sinusslimhin den var det hyppigste fund. Ingen af de undersøgte patienter havde radiologiske forandringer i sinus maxillaris foreneligt med polypper eller benigne og maligne tumorer. Ovennævnte resultater er i overensstemmelse med konklusionerne fra tidli gere oversigtsartikler og lignende undersøgelser (7-10,13,14). Intraoral optagelse og/eller panoramaoptagelse anbefales normalt til vurdering af de anatomiske forhold i den bager ste del af overkæben før sinusløftprocedure og implantatind sættelse (22). I nærværende undersøgelse blev der foretaget præoperativ CBCT-scanning, eftersom patienterne deltog

Bløddelsforandringer i sinusslimhinden Klassificering af bløddelsforandringer i sinusslimhinden:

Antal patienter (n = 135)

Procent

Normal sinusslimhinde

49,6 %

Fortykkelse af sinusslimhinden  3 mm

20,1 %

Fortykkelse af sinusslimhinden  3 mm

16,2 %

5,9 %

Fortykkelse af sinusslimhinden  3 mm og sinusslimhindecyste udfyldende under halvdelen af sinus’ lumen

8,1 %

Fortykkelse af sinusslimhinden  3 mm og sinusslimhindecyste udfyldende over halvdelen af sinus’ lumen

17,8 %

Total opacifikation af sinus maxillaris

12,6%

Isoleret basal sinusslimhindecyste

Tabel 2. Hyppigheden af bløddelsforandringer i sinusslimhinden. Table 2. Frequency of pathological changes of the sinus mucosa.

∕

2020

∕

124

∕

689

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Bløddelsforandringer i sinusslimhinden A

Fig. 2. A. Normal sinusslimhinde (≤ 1 mm) med åbent osteomeatalt kompleks. B. Lokalt, perifert fortykket sinusslimhinde med en bredde på ≤ 3 mm. C. Lokalt, perifert fortykket sinusslimhinde med en bredde på > 3 mm. D. Isoleret basal pseudocyste. E. Lokalt, perifert fortykket sinusslimhinde med en bredde på > 3 mm og basal pseudocyste udfyldende mindre end halvdelen af sinus’ lumen. F. Lokalt, perifert fortykket sinusslimhinde med en bredde på > 3 mm og basal pseudocyste udfyldende mere end halvdelen af sinus’ lumen. G. Total opacifikation af sinus maxillaris. Fig. 2. A. Normal sinus membrane (≤ 1 mm) with an open osteomeatal complex. B. Local, peripherally thickened of the sinus membrane with a width of ≤ 3 mm. C. Local, peripherally thickened of the sinus membrane with a width of > 3 mm. D. Isolated basal pseudocyst. E. Local, peripherally thickened of the sinus membrane with a width of > 3 mm and basal pseudocysts filling less than half of the sinus lumen. F. Local, peripherally thickened of the sinus membrane with a width of > 3 mm and basal pseudocysts filling more than half of the sinus lumen. G. Total opacification of the maxillary sinus.

690

Fremmedlegeme i sinus maxillaris

det tilfælde, hvor konventionel radiologisk undersøgelse giver mistanke om normalanatomiske variationer eller patologiske tilstande, der kan have indvirkning på implantatbehandlingen (22,30). Knoglesepta vanskeliggør implantatindsættelse og kan interferere med placering af det laterale vindue og elevering af sinusslimhinden (23). Mindre knoglesepta i sinus maxillaris

Håndtering af knoglesepta i forbindelse med sinusløftprocedure A

Fig. 3. Sinusslimhinden med en metallisk struktur, der sandsynligvis er rester af sølvamalgam efter tidligere endodontisk kirurgi. Fig. 3. The sinus membrane with a metallic structure, which is likely to be remains of alloy after previous endodontic surgery.

i forskningsprojekter omhandlende sinusløftprocedure med samtidig implantatindsættelse og tredimensional evaluering af det genopbyggede område ved hjælp af CBCT. Kriterierne og retningslinjerne for valg af radiologisk undersøgelse før si nusløftprocedure og implantatbehandling i den bagerste del af overkæben er tidligere beskrevet i Tandlægebladet (22). En nyligt publiceret oversigtsartikel har konkluderet, at de fleste komplikationer i forbindelse med sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben kan mi nimeres eller forhindres ved sufficient præoperativ radiologisk undersøgelse og viden om normalanatomiske forhold i sinus maxillaris (23). Kendskab til normalanatomiske variationer og de hyppigste patologiske tilstande i sinus maxillaris er derfor vigtigt ved planlægning og udførelse af implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. Perforation af sinusslimhinden er den hyppigst forekom mende intraoperative komplikation i forbindelse med sinus løftprocedure (24-27). Tidligere undersøgelser har vist, at ri sikoen for tab af implantat og transplantationsmateriale samt postoperativ sinusitis er forøget ved intraoperativ perforation af sinusslimhinden (26-28). Normalanatomiske variationer som fx knoglesepta, konturen af sinus maxillaris, højden af processus alveolaris samt patologiske tilstande i sinus maxil laris øger risikoen for intraoperativ perforation af sinusslim hinden (24,27). Knoglesepta udviser stor anatomisk variation, og tilfredsstil lende radiologisk fremstilling kan være vanskelig med konven tionelle panoramaoptagelser (7,28,29). Flere undersøgelser har vist, at konventionel røntgenoptagelse er utilstrækkeligt med hensyn til præcis radiologisk fremstilling af knoglesepta i sinus maxillaris (7,28,29). Imidlertid skal CBCT-scanning ik ke anvendes rutinemæssigt før sinusløftprocedure, men kun i

∕

2020

∕

124

∕

Fig. 4. A. Et mellemstort knoglesepta er reduceret for at muliggøre elevering af sinusslimhinden i forbindelse med sinusløftprocedure ved hjælp af lateral vindueteknik. B. Separat elevering af sinusslimhinden i de accessoriske sinusrecesser omkring et større knoglesepta. Fig. 4. A. A medium-sized maxillary sinus septa is reduced to allow elevation of the sinus membrane in conjunction with maxillary sinus floor elevation using the lateral window technique. B. Isolated elevation of the sinus membrane in the accessory sinus recesses around a large maxillary sinus septa.

691

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel kræver sædvanligvis ingen yderligere forholdsregler, idet sinus slimhinden kan eleveres på normal vis omkring knogleseptaet (5). Mellemstore knoglesepta skal derimod ofte reduceres eller helt fjernes, eftersom det kan være vanskeligt at frigøre sinus slimhinden i hele dens udstrækning uden en perforation (Fig. 4A). Større og komplette knoglesepta med delvis eller fuldstæn dig adskillelse i accessoriske sinusrecesser kræver normalvis separat elevering af sinusslimhinden i de enkelte sinusreces ser (5) (Fig. 4B). Konturen af sinus maxillaris kan influere på risikoen for in traoperativ perforation af sinus maxillaris (24). En retrospektiv undersøgelse baseret på præoperativ CBCT-scanning har vist, at en smal og spids sinusbund medfører øget risiko for intraope rativ perforation af sinusslimhinden (24). Ligeledes er risikoen for intraoperativ perforation af sinusslimhinden øget ved udtalt vertikal atrofi af processus alveolaris (31). Asymptomatiske bløddelsforandringer i sinus maxillaris, som diagnosticeres tilfældigt i forbindelse med behandlings planlægningen før sinusløftprocedure, er hyppigt forekom mende (32-35). En retrospektiv undersøgelse af 680 CBCTscanninger før sinusløftprocedure har vist, at 63 % havde en normalt udseende sinus maxillaris og sinusslimhinde uden pa tologiske forandringer (35). En lignende undersøgelse base ret på CT-scanning viste, at 46 % havde asymptomatiske blød delsforandringer i sinus maxillaris før sinusløftprocedure (32). Fortykkelse af sinusslimhinden var den hyppigst forekommen de asymptomatiske bløddelsforandring og fandtes hos 38 %, hvorimod sinusslimhindecyster forekom hos 13 % (32). I nær værende undersøgelse fandtes fortykkelse af sinusslimhinden hos 36,3 % og isoleret pseudocyste eller sinusslimhindecyste hos 5,9 %. Radiologisk fortykkelse af sinusslimhinden ses ofte hos ry gere, patienter med kronisk sinusitis, sinusslimhindecyster samt ved aflukning af det osteomeatale kompleks (33). En ra diologisk undersøgelse baseret på præoperativ CBCT-scanning har vist, at risikoen for intraoperativ perforation af sinusslim hinden var mindst, når tykkelsen af sinusslimhinden var 1-1,5 mm, hvorimod risikoen var signifikant forøget ved henholdsvis en tyndere og tykkere sinusslimhinde (36). En lignende un dersøgelse har vist, at risikoen for intraoperativ perforation af sinusslimhinden opstod signifikant hyppigere ved en tynd si nusslimhinde sammenlignet med en fortykket sinusslimhinde (32). Risikoen for intraoperativ perforation af sinusslimhinden influeres således af tykkelsen på sinusslimhinden, normalana tomiske variationer, konturen af sinus maxillaris, men også af operatørens erfaring med sinusløftprocedure. Sinusslimhindecyster forekommer med en hyppighed på 436 % og kræver normalt ingen behandling (37). I nærværende

692

undersøgelse fandtes isoleret sinusslimhindecyster hos 5,9 %, og 6,6 % havde sinusslimhindecyster kombineret med fortyk kelse af sinusslimhinden. Mindre sinusslimhindecyster kan være vanskelige at diagnosticere på konventionel røntgenop tagelse, og signifikant flere sinusslimhindecyster diagnosticeres ved anvendelse af CBCT eller CT-scanning (37). Mindre sinus slimhindecyster influerer normalt ikke på sinusløftprocedure og implantatindsættelse, eftersom sinusslimhinden inklusive cysten kan eleveres på normal vis. Imidlertid kan der være en risiko for aflukning af det osteomeatale kompleks ved elevering af sinusslimhinden indeholdende større cyster. Aspiration af cystevæske og/eller samtidig fjernelse af sinusslimhindecysten i forbindelse med sinusløftprocedure er tidligere beskrevet re sulterende i høj implantatoverlevelse (38,39). En nyligt publi ceret radiologisk undersøgelse baseret på præoperativ CBCTscanning har vist, at fortykkelse af sinusslimhinden, sinusslim hindecyster eller fuldstændig opacifikation af sinus maxillaris ikke forringer implantatoverlevelsen efter sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben (40). Fuldstændig opacifikation af begge sinus maxillaris ses ofte ved kronisk sinusitis, hvorimod unilateral opacifikati on kan ses ved sinonasale papillomer eller neoplastikproces (12). I nærværende undersøgelse fandtes fuldstændig opa cifikation af sinus maxillaris hos 1,4 % uden tegn på omlig gende knogledestruktion. Forandringerne blev diagnostice ret som sequelae efter tidligere sinusitis, og behandlingen blev gennemført som planlagt. Præoperativ sinusitis og in traoperativ perforation af sinusslimhinden angives som de vigtigste risikofaktorer for udvikling af postoperativ sinusitis efter sinusløftprocedure og implantatindsættelse i den ba gerste del af overkæben (41). Patienter med kendt kronisk sinusitis, symptomgivende patologiske forandringer i sinus maxillaris, eller som tidligere har fået foretaget kirurgi sva rende til sinus maxillaris, anbefales derfor som hovedregel undersøgelse, udredning og eventuel behandling ved ørenæse-hals-læge før implantatbehandling i den bagerste del af overkæben med sinusløftprocedure (22). Polypper, benigne og maligne tumorer i sinus maxillaris er forholdsvis sjældne og forekommer med varierende hyppighed (15). I nærværende undersøgelse fandtes ingen polypper, be nigne eller maligne tumorer i sinus maxillaris. KONKLUSION Normalanatomiske variationer og patologiske tilstande i sinus maxillaris er hyppigt forekommende. Kendskab til normalana tomiske variationer og de hyppigste lidelser i sinus maxillaris er derfor vigtigt ved behandlingsplanlægning og udførelse af implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben.

ABSTRACT (ENGLISH) NORMAL ANATOMICAL CHARACTERISTICS AND PATHOLOGICAL FINDINGS ABOUT THE MAXILLARY SINUS VISUALIZED BY CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY PRIOR TO IMPLANT PLACEMENT IN THE POSTERIOR MAXILLA INTRODUCTION – Radiological examination of the posterior maxilla is necessary for assessment of the need for alveolar ridge augmentation prior to or in conjunction with implant placement. However, normal anatomical variations and asymptomatic pathological findings of the maxillary sinus are very common, which may influence treatment planning and implant placement. PURPOSE – The purpose of the present study is to assess the incidence of normal anatomical variations and pathological conditions in the maxillary sinus using Cone Beam Computer Tomography (CBCT). MATERIAL AND METHOD – CBCT scan of 135 patients prior to maxillary sinus floor augmentation and simultaneous implant placement were analysed for the presence of maxillary sinus septa, thickening of the sinus mucosa, polyps and

retention cysts of the sinus mucosa as well as benign and malignant tumours. RESULTS – Normal anatomic variations and asymptomatic pathological conditions in the maxillary sinus were exposed in 96 (71.2%) of the included patients. Maxillary sinus septa occurred in 38.5% and complete coronal sinus septa located in the lower third of the maxillary sinus in the molar region was most common. Soft tissue changes in the sinus mucosa were displayed in 50.3%, with thickening of the sinus mucosa being the most frequent finding. Isolated cysts of the sinus mucosa and retention cyst were observed in 5.9%. None of the included patients had radiological findings in the sinus maxillaris compatible with polyps or benign and malignant tumours. CONCLUSION – Normal anatomical variations and pathological findings in the maxillary sinus are common. Knowledge of normal anatomical variations and the most common pathological diseases of the maxillary sinus are therefore important in conjunction with treatment planning and implant placement in the posterior part of the maxilla.

LITTERATUR 1. Ariji Y, Kuroki T, Moriguchi S et al. Age changes in the volume of the human maxillary sinus: a study us ing computed tomography. Den tomaxillofac Radiol 1994;23:1638.

6. Underwood AS. An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary sinus. J Anat Physiol 1910;44:354-69. 7. Pommer B, Ulm C, Lorenzoni M et al. Prevalence, location and morphology of maxillary sinus septa: systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2012;39:769-73.

2. Linnebjerg LB, Jensen T, Tveterås K. Sinusitis maxillaris. Tandlæge bladet 2012;116:654-60. 3. Arif SA, Starch-Jensen T, Gaihede M. Sinus maxillaris. Tandlæge bladet 2019;123;930-8.

8. Maestre-Ferrín L, Galán-Gil S, Rubio-Serrano M et al. Maxillary sinus septa: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e383-6.

4. Vogiatzi T, Kloukos D, Scarfe WC et al. Incidence of anatomical varia tions and disease of the maxillary sinuses as identified by cone beam computed tomography: a system atic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:1301-14.

9. Bornstein MM, Seiffert C, Maes tre-Ferrín L et al. An analysis of frequency, morphology, and loca tions of maxillary sinus septa using cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:280-7.

5. Ata-Ali J, Diago-Vilalta JV, Melo M et al. What is the frequency of anatomical variations and patho logical findings in maxillary si nuses among patients subjected to maxillofacial cone beam com puted tomography? A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2017;22:e400-9.

∕

2020

∕

124

∕

10. Hungerbühler A, Rostetter C, Lüb bers HT et al. Anatomical charac teristics of maxillary sinus septa visualized by cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:382-7.

11. Insua A, Monje A, Chan HL et al. Accuracy of Schneiderian mem brane thickness: a cone-beam computed tomography analysis with histological validation. Clin Oral Implants Res 2017;28:65461. 12. Sewerin IB. Bløddelsforandringer i sinus maxillaris vurderet ved Cone Beam-scanning. Tandlægebladet 2010;114:628-34. 13. Raghav M, Karjodkar FR, Sontakke S et al. Prevalence of incidental maxillary sinus pathologies in dental patients on cone-beam computed tomographic images. Contemp Clin Dent 2014;5:361-5. 14. Ritter L, Lutz J, Neugebauer J et al. Prevalence of pathologic find ings in the maxillary sinus in conebeam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:63440. 15. Bilde A, Wessel I, von Buchwald, C. Neoplasier i næse og bihuler. Tandlægebladet 2012;116:41822.

16. Kim SH, Oh JS, Jang YJ. Incidence and radiological findings of inci dental sinus opacifications in pa tients undergoing septoplasty or septorhinoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 2020;129:122-7. 17. Head CS, Sercarz JA, Luu Q et al. Radiographic assessment of inverted papilloma. Acta Otolar yngol 2007;127:515-20. 18. Jiang XD, Dong QZ, Li SL et al. Endoscopic surgery of a sinona sal inverted papilloma: surgical strategy, follow-up, and recur rence rate. Am J Rhinol Allergy 2017;31:51-5. 19. Kılıç S, Samarrai R, Kılıç SS et al. Incidence and survival of sinona sal adenocarcinoma by site and histologic subtype. Acta Otolar yngol 2018;138:415-21. 20. Dubal PM, Bhojwani A, Patel TD et al. Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: a populationbased analysis. Laryngoscope 2016;126:399-404.

693

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 21. Kawaguchi M, Kato H, Tomita H et al. Imaging characteristics of ma lignant sinonasal tumors. J Clin Med 2017;6:1-15. 22. Starch-Jensen T, Isidor F, Petersen LB et al. Planlægning af implantat behandling svarende til den bag erste del af overkæben. Tandlæge bladet 2019;123:940-9. 23. Testori T, Weinstein T, Taschieri S et al. Risk factors in lateral window sinus elevation surgery. Periodon tol 2000 2019;81:91-123. 24. Marin S, Kirnbauer B, Rugani P et al. Potential risk factors for maxil lary sinus membrane perforation and treatment outcome analy sis. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:66-72. 25. Al-Dajani M. Incidence, risk fac tors, and complications of Schnei derian membrane perforation in sinus lift surgery: a meta-analysis. Implant Dent 2016;25:409-15. 26. Al-Moraissi E, Elsharkawy A, Abotaleb B et al. Does intraopera tive perforation of Schneiderian membrane during sinus lift sur gery causes an increased the risk of implants failure?: A systematic review and meta regression anal ysis. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20:882-9.

694

27. Schwarz L, Schiebel V, Hof M et al. Risk factors of membrane perfora tion and postoperative complica tions in sinus floor elevation sur gery: review of 407 augmentation procedures. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1275-82.

32. Ritter A, Rozendorn N, Avishai G et al. Preoperative maxillary sinus imaging and the outcome of sinus floor augmentation and dental implants in asymptomatic patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2020;129:209-15.

28. Kasabah S, Slezák R, Simůnek A et al. Evaluation of the accuracy of panoramic radiograph in the definition of maxillary sinus sep ta. Acta Medica (Hradec Kralove) 2002;45:173-5.

33. Costa F, Emanuelli E, Robiony M. Incidence of maxillary sinus disease before sinus floor eleva tion surgery as identified by conebeam computed tomography: a literature review. J Oral Implantol 2018;44:161-6.

29. Maestre-Ferrín L, Galán-Gil S, Carrillo-García C et al. Radio graphic findings in the maxillary sinus: comparison of panoramic radiography with computed to mography. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:341-6.

34. Manji A, Faucher J, Resnik RR et al. Prevalence of maxillary sinus pathology in patients considered for sinus augmentation proce dures for dental implants. Implant Dent 2013;22:428-35.

30. Rios HF, Borgnakke WS, Benavides E. The use of cone-beam computed tomography in management of pa tients requiring dental implants: an American Academy of Peri odontology best evidence review. J Periodontol 2017;88:946-59.

35. Hsiao YJ, Yang J, Resnik RR et al. Prevalence of maxillary sinus pathology based on cone-beam computed tomography evalu ation of multiethnicity dental school population. Implant Dent 2019;28:356-66.

31. Lum AG, Ogata Y, Pagni SE et al. Association between sinus mem brane thickness and membrane perforation in lateral window si nus augmentation: a retrospective study. J Periodontol 2017;88:5439.

36. Lin YH, Yang YC, Wen SC et al. The influence of sinus membrane thickness upon membrane perfo ration during lateral window sinus augmentation. Clin Oral Implants Res 2016;27:612-7.

37. Giotakis EI, Weber RK. Cysts of the maxillary sinus: a literature review. Int Forum Allergy Rhinol 2013;3:766-71. 38. Kara IM, Kücük D, Polat S. Ex perience of maxillary sinus floor augmentation in the presence of antral pseudocysts. J Oral Maxil lofac Surg 2010;68:1646-50. 39. Yu H, Qiu L. Histological and clinical outcomes of lateral sinus floor elevation with simultane ous removal of a maxillary sinus pseudocyst. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:94-100. 40. Küçükkurt S. Evaluation of the survival of implant placement simultaneously with sinus aug mentation: relationship in maxil lary sinus pathologies. Oral Radiol 2019. [Epub ahead of print] 41. Kim JS, Choi SM, Yoon JH et al. What affects postoperative si nusitis and implant failure after dental implant: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;160:974-84.

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

Specialtandpleje gives som et kommunalt tilbud om tandpleje i Sundhedsloven. Kommunerne er frit stillede i forhold til organiseringen af opgaven, hvilket gør, at der findes ni forskellige måder at organisere tandplejetilbuddet på. Nærværende undersøgelse peger på, at der er stor ulighed i adgang til specialtandplejetilbuddet, og at dækningsgraden varierer signifikant på landsplan. Undersøgelsen peger ligeledes på, at ordningen opleves som vanskelig at omkostnings-/tidsestimere i forhold til de øvrige opgaver i den kommunale tandpleje. Når man summerer data fra undersøgelsen, peger de på, at specialtandplejetilbuddet bør tages op til revision snarest. Dette set både i lyset af anbefalingen fra Sundhedsstyrelsen om en sammenlægning af omsorgs- og specialtandplejen, men også i lyset af, at det er politisk vedtaget at etablere et nyt tandplejetilbud i form af socialtandpleje, hvor der må forventes en gråzoneproblematik, og hvor der derfor bør være klare og tydelige snitflader til specialtandplejetilbuddet, således at visitationen lettes for alle involverede parter.

EMNEORD

Dental care for disabled | delivery of dental care | health care economics and organizations | community dentistry | public health dentistry

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: BØRGE HEDE bhe@sund.ku.dk

696

Status for specialtandpleje i Danmark BØRGE HEDE, adjungeret lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet MAIKEN BAGGER, klinikleder, tandlæge, Voksentandplejen, Aalborg kommunale tandpleje, Familie- og beskæftigelsesforvaltningen, Aalborg Kommune Accepteret til publikation den 27. marts 2020 Tandlægebladet 2020;124:696-704

undhedslovens § 133 (1) pålægger kommu nerne at tilbyde et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tand plejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller omsorgstandplejen. Tilbuddet kaldes specialtandpleje og blev ved kommunalreformen i 2007 overført fra at væ re et amtskommunalt tandplejetilbud – amts tandpleje – til at være et kommunalt tandplejetilbud – special tandpleje. Ifølge Bekendtgørelsen om tandpleje (2) er kommunerne frit stillet, mht. hvordan de organiserer tilbuddet. Sundheds loven pålægger dog regionerne at stille et tilbud om special tandpleje til rådighed, såfremt kommunerne efterspørger dette, men kommunerne kan også ”købe” specialtandpleje hos hin anden eller hos private leverandører. Da regionerne således har et forsyningsansvar mht. specialtandplejen, er det alment kendt, at der er etableret et regionalt forankret specialtand plejetilbud i tre regioner – Syd, Midt og Sjælland – og at flere af de største kommuner løser specialtandplejeforpligtigelsen for flere mindre kommuner, det gælder fx København, Aalborg og Odense Kommuner. Men også andre organisationsformer og blandingsmodeller kan forekomme. I hvilket omfang kom munerne benytter disse alternative muligheder for leverance, er imidlertid ikke kendt. Tilbuddet blev oprindeligt etableret i 2001 som følge af et udvalgsarbejde under Sundhedsstyrelsen – ”amtstandplejeud valget” (3), men allerede i 1980’erne havde man konstateret mangel på et tandplejetilbud til psykisk sårbare personer, ud viklingshæmmede borgere og andre med betydelige psykisk betingede funktionstab, hvilket blev beskrevet i Sundhedssty relsens skelsættende ATFO-rapport (4), der dannede grundlag

for mange af de udviklingstiltag, der skete i dansk tandpleje de følgende 20 år. Det efterfølgende udvalgsarbejde, der lå til grund for amt standplejen – ”amtstandplejeudvalget” –præsenterede bl.a. es timater for omfanget af den omfattede persongruppe, dimensi oneringen af specialtandplejen og de med ordningen forbundne omkostninger. Indholdet og kravene til specialtandpleje blev på baggrund af udvalgsarbejdet beskrevet i Sundhedsstyrelsens daværende vejledning for den kommunale tandpleje (5), som senest er opdateret i 2018 (6). Ordningens faktiske udmøntning er ikke blevet evalueret eller beskrevet, siden ordningen blev etableret i 2002. Næsten 20 år efter tilbuddets etablering eksisterer der derfor kun me get sparsom systematisk viden om specialtandplejens faktiske organisering, indhold og økonomi, og forsøg på beskrivelse af effekten af ordningen er helt fraværende – et forhold der stort set gælder alle andre danske tandplejeordninger fraset den kommunale børnetandpleje. Der blev dog i 2014 foretaget en uformel spørgeskemaundersøgelse vedr. specialtandplejen, hvis resultater aldrig blev publiceret (7). Et andet kommunalt tandplejetilbud – omsorgstandplejen – som blev etableret i 1994, er derimod blevet beskrevet flere gange (8-10), senest ved et udvalgsarbejde initieret af Folke tinget (11). Evalueringen af omsorgstandplejen påviste betydelige mangler i kommunernes tilbud og mundede ud i flere forskelli ge forslag til forbedringer. Et af forslagene var at sammenlægge omsorgstandpleje og specialtandpleje til et tilbud. Dette forslag hviler udelukkende på viden om omsorgstandpleje og ikke om specialtandpleje. Det kunne derfor synes relevant at foretage en lignende undersøgelse af specialtandplejen i Danmark, hvorfor formålet med den foreliggende undersøgelse er at beskrive de organisatoriske træk ved specialtandplejen i Danmark. MATERIALE OG METODER Undersøgelsen blev gennemført som en spørgeskemaundersø gelse i marts-april 2019 via et webbaseret spørgeskemaprogram (12). Samtlige kommuner i Danmark undtagen Grønland og Færøerne fik fremsendt en mail med et følgebrev fra Sundheds styrelsen, hvor den ansvarlige for specialtandplejen blev bedt om at besvare et spørgeskema vedr. specialtandpleje. Der blev tillige angivet en mulighed for, at respondenterne kunne stille spørgsmål via mail, såfremt nogle af spørgsmålene skulle volde problemer. På baggrund af de henvendelser, der var kommet, blev der efter tre uger udarbejdet en FAQ-liste (Frequently Asked Questions), som blev udsendt til samtlige kommuner, der endnu ikke havde besvaret spørgeskemaet. Ef ter udløb af svarfristen blev alle ikke-respondenter rykket for svar via mail. Efter endnu en svarfrist blev der rettet individuel henvendelse pr. mail og/eller telefon, indtil de resterende nonresponderende kommuner alle havde svaret. Undersøgelsespopulationen omfatter således alle kommu ner i Danmark – men ikke Grønland og Færøerne – i alt 98 kommuner. Det standardiserede spørgeskema indeholdt i alt 19 spørgs mål med lukkede svarkategorier og et enkelt felt med adgang

∕

2020

∕

124

∕

til kommentarer i prosa. Spørgsmålene omhandlede, hvem der besvarede spørgeskemaet, kommunens geografiske placering og størrelse, specialtandplejens organisering og patienter, mu lighed for behandling i generel anæstesi og behandling af spe cialtandlæge, hvilke behandlinger der udføres, henvisnings- og visitationsprocedurer, personaleanvendelse og økonomi. Alle spørgsmål havde tidligere været anvendt dels i en af Sundhedsstyrelsen initieret undersøgelse af omsorgstandplejen i Danmark (11), dels i en tidligere upubliceret undersøgelse af specialtandplejen i Danmark (7). Samtlige svar blev indlæst i SPSS mhp. statistisk analyse, og data blev renset for fejl, hvor svar også kunne indhentes fra an den kilde, fx data fra Danmarks Statistik; fx blev svar om kom munens demografiske placering og størrelse kontrolleret for fejl. Der blev foretaget frekvensfordelinger, og i den statistiske analyse for eventuelle bivariate sammenhænge blev anvendt non-parametrisk statistik – Chi-square-test, Mann-Whitney-test og Kruskall-Wallis-test. RESULTATER Undersøgelsen blev overvejende besvaret af kommunens over tandlæge (78 %) eller anden kommunal tandlæge (10 %), men blev tillige besvaret af anden kommunal medarbejder på chef niveau (2 %) eller en anden kommunal medarbejder (10 %). Ikke alle spørgsmål blev besvaret af samtlige respondenter. I Fig. 1 er illustreret, hvilken leverandør eller miks af leve randører kommunerne angav at have i forhold til kommune størrelsen og totalt. Der kunne identificeres i alt ni forskellige modeller/miks af leverandører. For overskuelighedens skyld er der i Fig. 1 ikke skelnet mellem forskellige typer af offent lige leverandører – region/anden kommune/eller begge – eller private leverandører –praktiserende tandlæge/tandtekniker/ begge. Der er derfor kun angivet fire grundmodeller. Halvdelen af kommunerne havde kun en enkelt leverandørtype, medens 40 % havde to leverandørtyper, 9 % tre leverandørtyper, me dens en enkelt kommune angav at have fire forskellige typer leverandører. Ni kommuner angav, at de leverede specialtand pleje til andre kommuner, hvilket ikke var relateret til kom munestørrelse eller region. Ikke blot kommunestørrelse (Fig. 1), men også region (Fig. 2) var statistisk signifikant relateret til valg af leverandør (chi-square P < 0,01 og P < 0,001), og region var statistisk signifikant relateret til antal leverandører (Kruskal-Wallis P < 0,05) (ikke vist i tabel). En leverandør var således langt hyppigere forekommende i Region Syd og Sjælland, to leverandører var hyppigst forekommende i re gion Midt og Nord, medens Region Hovedstaden placerede sig midtimellem. Det blev i alt angivet, at 16.489 (n = 88) borgere var tilmeldt specialtandplejen (range 3 – 2.186), hvoraf 2.619 var børn un der 18 år (range 0 – 683). Spørgsmålet blev kun besvaret af 88 kommuner svarende til 95 % af det samlede befolknings underlag. Den gennemsnitlige dækningsgrad var 2,9 promil le af befolkningsunderlaget. Dækningsgraden sat i relation til kommunestørrelse og region er angivet i Tabel 1 og 2. Der var betydelige geografiske forskelligheder i dækningsgrad, som er beskrevet i Tabel 2. Dækningsgraden var statistisk signifikant

697

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Leverandører i relation til kommunestørrelse 70 62 60 49

44 40

32 30

15 12

12 10

4 0 30-50.000

0-30.000

50.000+

total

Kun egen kommune

Kun ekstern offentlig leverandør | anden kommune/region |

Både egen kommune og ekstern offentlig leverandør

Både offentlig og privat leverandør

Fig. 1. Kommunerne fordelt i procent, efter hvilke leverandører der leverer specialtandpleje for kommunen og kommunestørrelsen (n = 98) (chi-square P < 0,01). Fig. 1. The Danish municipalities distributed in relation to suppliers of special care dentistry and the number of citizens (n = 98) (chi-square P < 0,01).

Leverandører i forhold til geografi 90 82 80

70 60 53

35 29

30 24 20

16 11

18 14

9 4

3 0 Hovedstaden

Midt

Nord

Sjælland

Syd

I alt

Fig. 2. Kommunerne fordelt i procent, efter hvilke leverandører der leverer specialtandpleje for kommunen og kommunens beliggenhed (geografi) (n = 98) (chi-square P < 0,001). Fig. 2. The Danish municipalities distributed in relation to suppliers of special care dentistry and the geographical location (n = 98) (chi-square P < 0,001).

698

relateret til region i Tabel 2 (chi-square P < 0,001 og KuskallWallis P < 0,0001), men ikke til kommunestørrelse (Tabel 1). I Tabel 3 er kommunerne beskrevet efter befolkningsun derlag, og hvilke patienter de opgiver at have indskrevet. Der kunne ikke konstateres større forskelle mht. patientkarakteri stika og region eller kommunestørrelse. I en fjerdedel af kommunerne bliver der behandlet børn i generel anæstesi og en tilsvarende andel behandlede voksne i generel anæstesi. 57 % af kommunerne angav at have mulighed for at henvise til sygehus, såfremt patientens tilstand tilsiger det, medens 43 % ikke havde muligheden. Tilsvarende kunne der i halvdelen af kommunerne henvises specialtandplejepa tienter til specialtandlæge i såvel ortodonti som TMK-kirurgi. I 14 % kunne der kun henvises til et af specialerne, og i 5 % kunne der slet ikke henvises. 30 % af kommunerne oplyste, at de ikke vidste, om der kunne henvises til en specialtandlæge. Mht. hvem der henviser patienterne til specialtandpleje, er dette beskrevet i Tabel 4. I de fleste kommuner blev patienterne henvist af flere kanaler. Således blev det oplyst, at man modtog henvisning fra tre eller flere kanaler i ca. 50 % af kommunerne. Der blev foretaget en tandlægelig visitation efter henvisningen i 59 % af kommunerne – i syv kommuner svarede man ”ved ikke” på dette spørgsmål. Langt de fleste kommuner – 86 %

klinisk perspektiv I den almene kliniske hverdag møder såvel den kommunale som den praktiserende tandlæge patienter med væsentlige funktionsnedsættelser, der gør det vanskeligt – måske umuligt for den enkelte patient at anvende de almene tilbud om tandpleje i praksistandplejen og i børne-unge-tandplejen. Hvis der er behov for et særligt tilbud, er det derfor relevant at henvise til specialtandplejen. Specialtandplejen synes på nuværende tidspunkt at være meget uensartet organiseret, hvorfor såvel de praktiserende tandlæger som kommunalt ansatte i social- og sundhedssektoren kan have svært ved at rådgive patienter og pårørende om ordningen, fordi den er så uensartet.

– har en procedure for visitation og henvisning af borgere til specialtandpleje. Svarene mht. kommunalt beskæftigede medarbejdere i spe cialtandplejen er opgivet i Tabel 5. I tabellen er tillige angi vet, hvor stor en del af landets samlede befolkningsunder

Patientantal i specialtandplejen Kommunestørrelse

< 30.000

30-60.000

60.000 +

alle

0-2 promille

2-3 promille

Mere end 3 promille

I alt

100

Gennemsnit

2,3

3,0

3,1

2,9

Tabel 1. Andel tilmeldte borgere i promille af det samlede folketal i den enkelte kommune og den gennemsnitlige andel (n = 88). Table 1. Proportion of citizens enrolled in the special care dentistry program calculated as per thousand of the total population and in relation to number of citizens in the municipality (n = 88).

Tilmeldte geografisk fordelt Region Nord

Region Midt

Region Syd

Sjælland

Hovedstaden

Alle

0-2 promille

2-3 promille

Mere end 3 promille

I alt

100

Gennemsnit

3,5

4,0

3,2

1,8

2,3

2,9

¤ (chi-square P < 0,001, #Kuskall-Wallis P < 0,0001) Tabel 2. Andel tilmeldte borgere i specialtandplejen pr. kommune samt gennemsnittet for kommunerne (n = 88). Table 2. Proportion of citizens enrolled in the special care dentistry program calculated as per thousand of the total population and in relation to region in Denmark (n = 88).

∕

2020

∕

124

∕

699

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Patientkategorier i specialtandplejen < 30.000

30-60.000

60.000 +

alle

Næsten udelukkende udviklingshæmmede borgere

Overvejende udviklingshæmmede borgere

En ligelig fordeling mellem udviklingshæmmede og psykisk syge

Overvejende sindslidende borgere

Næsten udelukkende sindslidende borgere

Ved ikke

Tabel 3. Kommunerne fordelt efter, hvilke patienter der fortrinsvis er tilknyttet specialtandplejen (n = 98). Table 3. The municipalities distributed in relation to the kind of patients which are enrolled in the special care dentistry program (n = 98).

Henvisningsveje i specialtandplejen Henvisning modtages fra

Nej

Ved ikke

Ubesvaret

Kommunal visitation

Kommunal tandpleje

Praktiserende tandlæge

Praktiserende læge

Psykiatrien

Kommunale institutioner

Kommunale sagsbehandlere

Pårørende

Tabel 4. Kommunerne fordelt efter, hvorfra de modtager henvisninger (n = 98). Table 4. The municipalities distributed in relation to sources of referral (n=98).

Personaleanvendelse i specialtandplejen Personalekategori

Responderende kommuners befolkningsunderlag i procent af landets samlede befolkningsunderlag

Årsværk

Tandlæger

83,6 %

29,13

Tandplejere

87,2 %

14,96

Klinikassistenter

82,4 %

53,55

Administrative medarbejdere

81,8 %

14,35

Andre*

87,2 %

1,16

I alt *Specialtandlæger og tandteknikere Tabel 5. Antal årsværk, som anvendes i kommunerne til specialtandpleje. Table 5. The total reported manpower spent on special care dentistry in the municipalities.

700

113,15

Udgift pr. patient i relation til region kr. 9.000 kr. 8.000 kr. 7.000 kr. 6.000 kr. 5.000 kr. 4.000

kr. 7.815

kr. 6.967 kr. 3.000

kr. 6.756

kr. 6.556

Nord

Alle

kr. 5.722 kr. 4.608

kr. 2.000 kr. 1.000

Hovedstaden

Sjælland

Midt

Syd

Fig. 3. Den gennemsnitlige årlige udgift (i danske kroner) pr. patient i specialtandplejen i relation til region (n = 51). Fig. 3. The average cost (in DKK) per patient in the special care dentistry I relation to region (n = 51).

lag besvarelserne er udtryk for, idet undersøgelsesenheden er kommune og ikke borgere. Mht. den gennemsnitlige udgift pr. patient var der betydelige, men ikke statistisk signifikante for skelle mht. kommunestørrelse og region. Variationen mellem regionerne er vist i Fig. 3. I respondenternes kommentarer til besvarelsen blev det i talrige tilfælde angivet (25 %), at det er meget vanskeligt at opgøre både de anvendte årsværk, men også at estimere en enhedsudgift, da aktivitet i specialtandplejen indgår i den øv rige kommunale tandplejes aktivitetsbudget, der også omfat ter børne-unge-tandpleje og omsorgstandpleje. Det blev også i mange tilfælde (18 %) bemærket, at specialtandplejen blev ”købt” eksternt, og at man derfor ikke kunne svare på spørgs målene vedrørende tandplejens indhold og serviceniveau. DISKUSSION Data blev indsamlet ved tidligere anvendte og præ-testede spørgsmål, men ikke alle spørgsmål blev besvaret af alle kom muner, hvilket kan svække repræsentativiteten af data. Endvi dere blev det fremhævet af flere respondenter, at såvel estimatet for anvendte årsværk som de anvendte økonomiske resurser var vanskelige at beregne, hvorfor data vedrørende disse for hold må tages med forbehold. Der blev udsendt en FAQ-liste under dataindsamlingen, da spørgeskemaet, på trods af at det indeholdt afprøvede spørgsmål, gav nogle respondenter pro blemer ved besvarelsen. Udsendelsen af en FAQ-liste midt i da taindsamlingen kan have induceret bias, da man kan formode,

∕

2020

∕

124

∕

at respondenter, der svarede, inden denne klarificering havde dårligere forudsætninger for at svare end de respondenter, der svarede efter FAQ-listen blev udsendt. Alternativet havde væ ret at undlade en udsendelse af en FAQ-liste, hvilket også kan have givet anledning til bias. Det blev vurderet, at udsendelse af FAQ-listen var det mindst ringe alternativ. Endvidere kan respondentens faglige baggrund, organisa toriske indplacering i det kommunale hierarki samt forholdet om ekstern/intern leverance have påvirket svarenes validitet. Alt andet lige må man antage, at tandlæger i kommuner, som har intern leverance, må have bedre forudsætninger for at be skrive tandplejens indhold og serviceniveau end kommuner med ekstern leverance og besvarelse fra en ikke-tandlægefaglig embedsmand. Kommuner udelukkende med ekstern leverance vil alt andet lige have bedre forudsætninger for at opgøre udgif terne til specialtandpleje i kommunen via afregninger med leve randørerne. Den anvendte metode frembød det muliges kunst og søgte at give et generelt billede af den aktuelle situation. Vi fandt en meget stor variation i måden, de enkelte kom muner havde organiseret specialtandplejen på. Der var således ni forskellige organisationsformer, og valget af organisations form var afhængigt af såvel kommunestørrelse som region i landet. For samarbejdspartnere såvel i den øvrige tandpleje som i kommunernes socialforvaltninger, institutions- og plejesektor og især for patienterne synes det uheldigt, at der er en sådan diversitet i tilbuddet, da dette kan påvirke tilgængeligheden, indholdet, kvaliteten og dækningsgraden.

701

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Det var overraskende, at tilslutningsprocenten på landsplan, selv efter at ordningen har eksisteret i næsten 20 år, fortsat er så lav. I bemærkningerne til det oprindelige lovforslag (13) blev det på baggrund af amtstandplejeudvalgets rapport skøn net, at ca. 31.000 personer, heraf ca. 3.000 børn, ville være omfattet af amtstandplejen (specialtandplejen). Upublicerede data fra 2014 tydede på, at ca. 9.500 voksne på daværende tidspunkt var indskrevet (7). De foreliggende data synes at in dikere, at 14-15.000 voksne og ca. 3.000 børn er visiteret til specialtandplejen. Selv om dette synes at være en fremgang siden 2014, tyder resultaterne på, at visitation af voksne til specialtandplejetilbuddet stadig er en stor udfordring for kom munerne. Det faktiske antal indskrevne voksne borgere udgør således kun ca. halvdelen af det faktisk forudsatte. Desuden kan den store geografisk betingede variation i dækningsgrad vække bekymring, særligt for så vidt angår Region Sjælland og til dels Region Hovedstaden. Demografien kan ikke alene for klare disse variationer. Dækningsgraden i Region Hovedstaden kan eventuelt forklares ved en tilsvarende højere dæknings grad for omsorgstandpleje (10), hvorimod dækningsgraden for Region Sjælland også var den laveste i landet, for så vidt angår omsorgstandplejen. Begge kommunale voksentandple jetilbud synes således dårligt forankret i kommunerne i Region Sjælland, som for størstedelens vedkommende betjener sig af eksterne leverandører. Det bidrager heller ikke nødvendigvis til overskuelighed, tilgængelighed og samarbejde med kommunens social- og ple jesektor særligt i forhold til den forebyggende indsats, at selve tandplejen og behandlingen af patienten ikke foretages i egen kommune, fx hos lokal praktiserende tandlæge eller lokal kom munal tandpleje, men ofte foretages i samarbejde med eksterne leverandører i form af enten regional eller anden kommunal tandpleje udenfor kommunegrænsen. Samtidig er den beskri

FAKTABOKS Sundhedslovens §§ 131 og 133 § 131 Kommunalbestyrelsen tilbyder forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud. § 133 Kommunalbestyrelsen tilbyder et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller omsorgstandplejen.

702

vende lovtekst i forhold til § 131 (omsorgstandpleje) og § 133 (specialtandpleje) så enslydende, at det for ”ikke-tandlægelige” fagpersoner, men endog også for tandfaglige personer kan være vanskeligt at skelne mellem special- og omsorgstandpleje og dermed henvise korrekt (Faktaboks). Der er en voksende gråzone af patienter, som reelt ligger mellem omsorgstandplejen og specialtandplejen grundet øget ko-morbiditet og naturlige tænder med stort og komplekst be handlingsbehov, der bidrager til en stadigt mere vanskelig visitation. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at det i nærværende data viser sig, at de estimerede tal for andelen af børn og unge i specialtandplejen er stabile og som forventet af ”amtstandplejeudvalget”. Dette kan forklares ved den kom munale tandplejes indgående kendskab til børnegruppen og det enkelte barn. Den lave dækningsgrad for voksne kan enten forklares ved, at ”amtstandpejeudvalgets” skøn over det forventede antal voksen brugere af specialtandplejetilbuddet var for højt, eller at kom munerne ikke er opsøgende og oplysende nok omkring tilbud det. Hvor ”amtstandplejeudvalget” skelnede mellem forskellige typer patienter (fx fysisk udviklingshæmmede eller sindsliden de), fremgår det af Tabel 2, at denne opdeling af patienttyper er forbundet med en usikkerhed i en del af kommunerne. Det blev oprindeligt forudsat, at ca. 7.500 voksne sindsli dende og ca. 19.000 voksne psykisk udviklingshæmmede hav de behov for et særligt tilbud. Hertil kom ca. 1.500 tidligere særforsorgsklienter – patienter med cerebral parese (spastiske lammelser) og med autisme – der havde et tilsvarende behov. Ud fra besvarelserne synes der at være et ligeligt antal pa tienter med sindslidelse og udviklingshæmning. Dette kunne antyde en underrepræsentation af udviklingshæmmede bor gere i specialtandplejen. Om dette skyldes, at disse borgere i højere grad end antaget benytter praktiserende tandlæge el ler blot ikke modtager den nødvendige tandpleje, kræver en nøjere undersøgelse. Det synes påfaldende, at 12 kommuner angiver, at de ikke modtager henvisninger fra psykiatrien, da psykiatrien jf. lov teksten kan henvise direkte til specialtandplejetilbuddet. At otte kommuner angiver, at det ikke er en mulighed at henvise fra den kommunale tandpleje (BUT/omsorgstandpleje) til spe cialtandplejen, kalder ligeledes på en uklarhed i visitationen til specialtandplejetilbuddet. Tabel 3 viser, at der er en relativt stor gruppe sindslidende i specialtandplejen. Det er karakteristisk for denne gruppe, at deres tilstand kan ændres over tid, hvorfor det også er vigtigt at have fokus på overgangen fra specialtandpleje til praktiserende tandlæge for den gruppe sindslidende, hvis tilstand forbedres i sådan en grad, at de bør kunne behandles hos praktiserende tandlæge på almindelige vilkår. Det vil ligeledes også være et opmærksomhedspunkt at visitere fra specialtandpleje til om sorgstandpleje i de tilfælde, hvor det vurderes, at patienten ikke længere har brug for det specialiserede tandplejetilbud. Ved beskrivelse af tandplejens faktiske indhold og serviceni veau (henvisningsmulighed, generel anæstesi m.v.) var der et bekymrende stort antal ”ved ikke”-besvarelser fra kommuner med ekstern leverandør. Dette kan indikere, at den ansvarlige

for specialtandplejen i kommunen er uvidende om, hvilket ser viceniveau der leveres, når opgaven er udlagt, da det stadig er hjemkommunen, der har ansvaret for den specialtandpleje, som borgeren modtager. Med de forbehold, som må tages mht. de økonomiske data, kunne der konstateres en stor variation i gennemsnitsudgift pr. specialtandplejepatient både kommunerne imellem, men også mellem regioner. De største forskelle kunne ses i de regioner, hvor de fleste kommuner udelukkende anvender eksterne le verandører af specialtandpleje. Det skal understreges, at nær værende undersøgelse ikke har undersøgt, hverken hvilke type behandlinger de enkelte patienter får udført eller serviceni veau mht. ventetid på generel anæstesi eller andre kvalitative forhold, som kan påvirke udgiftsniveauet. Det kan dog igen vække bekymring, at kommunerne i Region Sjælland skiller sig markant ud og dette på trods af en meget lav dækningsgrad. Det fremgår desuden af denne undersøgelse, at der er en usikkerhed i forhold til, hvilke typer af patientgrupper, der til bydes specialtandpleje, og at det kan være geografisk afhængigt af, hvilken type af behandling der tilbydes de enkelte patienter. Dette kalder på en harmonisering af tilbuddet, således at det sikrer en vis sikkerhed for sammenhæng og kvalitet i tilbuddet. Undersøgelsen viser en meget stor variation i tilbuddet om

specialtandpleje, hvad angår indhold, og en lav dækningsgrad, som varierer geografisk i et omfang, som ikke synes velbegrun det. Den gennemførte undersøgelse kalder derfor på en revi sion af specialtandplejetilbuddet i samme omfang som den mo dernisering af omsorgstandplejen, der blev anbefalet i 2016 i Sundhedsstyrelsens Moderniseringsrapport (11). Modernise ringsrapporten medførte, at der fra regeringens side blev sat fokus på visitationen til tilbuddet, og at den faglige vejledning vedr. omsorgstandpleje blev revideret. En af de væsentligste anbefalinger i rapporten var at sammenlægge omsorgs- og spe cialtandplejetilbuddet. Hvis dette skal være realistisk, kalder det på, at specialtandplejetilbuddet gennemgås og revideres i samme omfang, som det er sket med omsorgstandplejen. Denne revision af specialtandplejen vil hensigtsmæssigt kunne ske i sammenhæng med den socialtandpleje, som er under etable ring, og som øger fokus på tandplejetilbud til socialt dårligt stillede i Danmark. Der foreligger aktuelt ingen indrapporterede sundhedsda ta for specialtandplejepatienterne (eller omsorgstandplejepa tienterne). Dette er en udfordring i forhold til at organisere og administrere opgaven i kommuner/regioner, men også en økonomisk udfordring, da det er uklart, hvad borgerne og kom munerne reelt får for de penge, der anvendes.

ABSTRACT (ENGLISH) SPECIAL CARE DENTISTRY IN DENMARK The Danish legislation concerning dental care for the physical and mentally impaired – Special Care Dentistry – gives the municipalities the responsibility to organize the special care dentistry as they prefer. With the aid of the Danish Health Authority a survey was mailed to all the municipalities in Denmark in the spring 2019 and all the municipalities responded. It was possible to identify nine different ways in which the municipalities organized their special care dentistry. Although it is up to the municipalities to choose which ever solution they prefer, there is no doubt that it does not contribute to clarity, especially for those care-holders and other stakeholders that are not within dentistry.

In 2002 it was anticipated that 31.000 citizens would fit the criteria of being a “Special Care Dentistry patient”. We were able to identify 16.489 Special Care Dentistry patients which is far from the anticipated number of patients. Furthermore, the survey shows significant geographical differences in how many citizens are included in the Special Care Dentistry. It has not been possible for us to identify the reasons for these significant differences. The overall outcome of this survey on Special Care Dentistry in Denmark shows the need for a revised estimates of both the patient groups and to the standards appropriate to 2020 and the years to come.

LITTERATUR 1. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINIS TERIET. Lovbekendtgørelse nr. 903. Sundheds- og Ældreminis teriet, 2019.

∕

2020

∕

124

∕

2. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINIS TERIET Bekendtgørelse nr. 1658. Sundheds- og Ældreministeriet, 2017.

3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Amt skommunale tandplejetilbud til personer med sindslidelser, psykisk udviklingshæmning m.fl. Sundhedsstyrelse, 1998.

4. SUNDHEDSSTYRELSEN. Model ler for en fremtidig tandsundhedspoli¬tik: redegørelse fra arbejds gruppen vedrørende tandplejens fremtidige organisation (ATFO). Sundhedsstyrelsen, 1985.

703

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 5. SUNDHEDSSTYRELSEN. Sund hedsstyrelsens retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje. Sundhedsministeriet, 2001. 6. SUNDHEDSST YRELSEN. Den kommunale tandpleje. Vejledn ing om omfanget af og kravene til den kommunale tandpleje 2018. (Set 2020 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/me dia/Udgivelser/2018/Vejledningom-den-kommunale-tandpleje.as hx?la=da&hash=7E006AEF47EC 9FC8F9F967992E0D65867430A9 FF

7. Hede B, Bagger M. Upublicerede data præsenteret ved konference om specialtandpleje i Odense 2014.

10. Hede B, Christensen LB. Om sorgstandpleje efter kommu nalreformen. Tandlaegebladet 2012;116:890-7.

12. ESURVEY CREATOR. Surveys. (Set 2019 maj). Tilgængelig fra: URL: https://www.esurveycrea tor.com/?url=survey.

8. Vigild M, Brinck J, Hede B. A oneyear follow-up on an oral health care program for residents with severe be¬havioral disorders at special nur¬sing homes in Den mark. Community Dent Health 1998;15:88-92.

11. SUNDHEDSSTYRELSEN. Modern isering af omsorgstandplejen. An befalinger for en styrket visitation, forebyggelse og behandling 2016. (Set 2020 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/me dia/Udgivelser/2016/Moderni sering-af-omsorgstandplejen.ashx ?la=da&hash=39900362CC9B82 1CAB4497AC90F869351F595467

13. SUNDHEDSMINISTERIET. Forslag til Lov om ændring af lov om tand pleje m.v. (Amtstandpleje m.v.). Set (2020 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinfor mation.dk/eli/ft/200012L00088

9. Christensen LB, Hede B, Petersen PE. Public dental health care pro gram for severely disabled persons in Denmark. Acta Odontol Scand 2005;63:278-83.

Klinikejer

Undgå patientaflysninger - få en vikar nu! Som klinikejer kan du, med en profil på StaffNow, udbyde arbejdsopgaver og oprette jobopslag. Får du fx. en sygemelding om aftenen, kan du via StaffNow have en vikar allerede næste morgen.

Nyhed Danmarks tandfaglige vikarplatform Opret en gratis profil på staffnow.dk

704

Du kan få en vikar til tiltrædelse ved akut opstået behov eller planlægge forud ved at søge vikarer til bl.a. ferieperioder.

• StaffNow matcher arbejdsopgaver med tilgængelige vikarer og gør det overskueligt at finde hurtig assistance til klinikken. • Slut med at ringe og skrive til traditionelle vikarbureauer indenfor den travle kliniktid. Med StaffNow kan du have en vikar med det samme.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Status for specialtandpleje i Danmark Tandlægebladet 2020;124:696-704.

1 Adgang til specialtandpleje sker ved: SVAR A At sende en henvisning til regionen. SVAR B At sende en henvisning til kommunen. SVAR C At søge om tilskud til patienten i kommunen.

2 Specialtandpleje omfatter: SVAR A Patienter med behov for tandbehandling i generel anæstesi. SVAR B Udviklingshæmmede borgere og sindslidende, der kun vanskeligt eller slet ikke kan benytte anden tandpleje. SVAR C Socialt udsatte, misbrugere og patienter med tandlægeangst.

3 Behandling i specialtandplejen foregår: SVAR A Udelukkende på særlige regionale klinikker. SVAR B Udelukkende i den kommunale tandpleje. SVAR C Flere forskellige steder alt efter kommunens beslutning.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

∕

2020

∕

124

∕

705

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT INTRODUKTION – Traumatisk knoglecyste er en godartet knoglerelateret forandring, der præsenterer sig som en tom eller væskefyldt knoglekavitet uden epitelbeklædning. Cysten udgør ca. 1 % af alle cyster i kæberne og forekommer oftest i mandiblens præmolar- og molarregion. Cysten optræder i alle aldersgrupper, men ses oftest i 10-20-årsalderen og hyppigst hos mænd. Ætiologien og patogenesen er ukendt, men antages at være relateret til tidligere traume. MATERIALE OG METODE – Nærværende undersøgelse er baseret på journalmateriale fra konsekutive henviste patienter til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden 1. januar 2004 til 31. december 2018 for behandling af cystisk opklaring i mandiblen. Anamnestiske oplysninger, kliniske og radiologiske fund, lokalisation, størrelse, behandling, observationsperiode og recidiv blev registreret. RESULTATER – 14 patienter (ni mænd og fem kvinder) med en gennemsnitsalder på 17,6 år (10-40) blev inkluderet. Opklaringen i mandiblen blev diagnosticeret ved røntgenundersøgelse af anden årsag hos 13 patienter. Tidligere traume mod mandiblen blev beskrevet af tre patienter, og en patient havde periodiske tyggesmerter. Lokalisationen af cysten var jævnt fordelt i mandiblens symfyse, præmolar- og molarregion. 13 patienter fremviste en velafgrænset unilokulær radiolucent forandring af varierende størrelse uden resorption af tandrødderne. Patienterne fik foretaget eksplorativ opklapning og curettage af knoglekaviteten, som enten var tom eller indeholdt minimal gullig væske eller sparsomt væv for histologisk undersøgelse. Recidiv forekom hos en patient, som blev behandlet med fornyet opklapning og curettage. KONKLUSION – Traumatisk knoglecyste diagnosticeres oftest tilfældigt ved radiologisk undersøgelse af kæberne. Eksplorativ opklapning og curettage af læsionen resulterer sædvanligvis i heling, og recidivfrekvensen er lav. Kendskab til diagnostik og behandling af traumatisk knoglecyste og dennes differentialdiagnoser er derfor væsentlig ved vurdering af oversigtsrøntgen hos yngre.

EMNEORD

Bone cysts | diagnosis | mandible | pathology | surgery

Korrespondanceansvarlig forfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

706

Traumatisk knoglecyste i mandiblen. En retrospektiv undersøgelse THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, special tandlæge, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet Accepteret til publikation den 24. marts 2020 Tandlægebladet 2020;124:706-10

en traumatiske knoglecyste er en godartet knoglerelateret forandring, der kendetegnes ved en velafgrænset knoglekavitet ofte med en tynd fibrøs bindevævsmembran uden epitelbe klædning, som enten er tom eller væ skefyldt (1). Cysten blev første gang beskrevet af Lucas & Blum i 1929 (2) og angives i litteraturen med forskel lige benævnelser inklusive simpel knoglecyste, hæmorra gisk knoglecyste, solitær knoglecyste og ekstravasations cyste (1). WHO kategoriserer cysten som en ”bone-related lesion” (Tabel 1), men cysten beskrives ofte som en ”cystisk nonneoplastisk, non-inflammatorisk knoglelidelse”. Ætiologien og patogenesen er ukendt, men relateres almindeligvis til et tidligere traume mod kæberne (3-10). Traumatisk knogle cyste udgør ca. 1 % af alle kæbecyster og forekommer oftest i mandiblens præmolar- og molarregion (1,3-10). Cysten optræder i alle aldersgrupper, men ses oftest i 10-20-års alderen og hyppigst hos mænd (6). Den traumatiske knog lecyste er almindeligvis symptomløs og diagnosticeres of test tilfældigt i forbindelse med radiologisk undersøgelse af anden årsag (4-7). Imidlertid kan cysten præsentere sig klinisk med smerter, forsinket frembrud af tænder, perkus sionsømme tænder, der reagerer positivt ved vitalitetstest, eventuelt ekspansion af knoglen, mens paræstesi af under læben og hagen sjældent forekommer (3-10). Radiologisk afbildes cysten som en velafgrænset uni- eller multilokulær radiolucent forandring i kæberne af varierende størrelse (3-10). Hvis tandrødderne er inddraget i cystens udstræk

Knoglerelaterede læsioner Traumatisk knoglecyste

Operation A

Aneurysmal knoglecyste Fibrøs dysplasi Ossificerende fibrom Centralt kæmpecellegranulom Ossøs dysplasi Kerubisme Tabel 1. WHO-klassifikation af ”Knoglerelaterede læsioner”. Table 1. WHO classification of ”Bone-related lesions”.

ning, ses oftest en guirlandeformet afgrænsning uden tegn på rodresorption eller displacering af tandrødderne (1). Den trau matiske knoglecyste behandles med eksplorativ opklapning med åbning og curettage af knoglekaviteten (3-10). Histolo gisk indeholder cysten hæmatopoietisk væv og cellulært fibrøst bindevæv med trabekler af reaktiv knogle (8-10). Imidlertid kan det være vanskeligt at få sufficient materiale til histologisk undersøgelse, da knoglekaviteten ofte er uden indhold. Reci divfrekvensen er generelt lav, men forøget ved multilokulære forandringer og manglende curettage af knoglekaviteten (1). I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for be handling af traumatisk knoglecyste i mandiblen gennem en 15-års periode ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Univer sitetshospital. MATERIALE OG METODE Nærværende retrospektive undersøgelse er baseret på tilgæn geligt journalmateriale fra henviste patienter til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital i perioden 1. januar 2004 til 31. december 2018 for behandling af cystisk opkla ring i mandiblen. Følgende journaloplysninger blev registreret: køn, alder, kliniske forandringer og symptomer, lokalisationen af cysten, radiologiske karakteristika, størrelse af cysten, resorption af tandrødder, intraoperative observationer, type af behandling, histologi, længden af observationsperiode, radiologisk knog leheling og recidiv. RESULTATER 14 patienter (ni mænd og fem kvinder) med en gennemsnitsal der på 17,6 år (10-40) blev inkluderet. 13 patienter angav in gen symptomer, og cystekaviteten blev diagnosticeret tilfældigt i forbindelse med røntgenundersøgelse af anden årsag. Tidli gere traume mod mandiblen blev beskrevet af tre patienter, og en patient angav periodiske smerter ved tygning. Lokalisatio nen af cystekaviteten var jævnt fordelt i mandiblens symfyse, præmolar- og molarregion. 13 patienter fremviste en uniloku lær radiologisk opklaring i mandiblen af varierende størrelse

∕

2020

∕

124

∕

Fig. 1. Panoramarøntgenoptagelse fremviste en velafgrænset unilokulær opklaring i mandiblen lokaliseret mellem præ-molarerne. B. Intraoperativt fandtes en knoglekavitet uden indhold. C. Oversigtsrøntgen efter et år viser heling svarende til den tidligere knoglekavitet. Fig. 1. Panoramic radiograph showed a well-defined unilocular radiolucent lesion in the mandible located between the premolars. B. At surgery, an empty bone cavity was identified. C. Panoramic radiograph shows healing of the previous bone cavity after one year.

707

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel uden resorption af tandrødderne. De inkluderede patienter blev behandlet med eksplorativ opklapning og curettage af knoglekaviteten, som forekom uden indhold hos 10 patienter. Diminutiv blødning og gullig væske i cystekaviteten blev be skrevet hos tre patienter, og sparsomt vævsmateriale kunne eks stirperes til histologisk undersøgelse hos en patient, visende hæmatopoietisk væv og cellulært fibrøst bindevæv. Observa tionsperiode på minimum et år viste radiologisk heling af cy

stekaviteten hos ni patienter, mens fem patienter blev afsluttet til videre kontrol ved privatpraktiserende tandlæge eller den kommunale tandpleje, før endelig radiologisk heling af cyste kaviteten kunne vurderes. Recidiv af cysten forekom hos en patient, som blev sufficient behandlet med fornyet curettage af knoglekaviteten. Patientkarakteristika og repræsentativt pa tienttilfælde er vist i Tabel 2 og Fig. 1.

Traumatisk knoglecyste i mandiblen Nr.

Køn

Alder

Klinik

Region

Radiologiske karakteristika

Størrelse

Resorption af tand rødderne

Behandling

RKH

Recidiv

♂

IS & TF

Sym fysen

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

1 år

Nej

♀

IS & TF

Præ molar

Unilokulær

6 x 3 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

2 år

Nej

♂

Smerte

Molar

Unilokulær

6 x 3 cm

Nej

Gullig væske

Curettage

Nej

2 år

Nej

♂

IS & TF

Præ molar

Multilokulær

5 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

6 mdr.

♀

IS & TF

Præ molar

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

1 år

Nej

♂

IS & TF

Præ molar

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

1 md.

♀

IS & TF

Sym fysen

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

2 år

Nej

♂

IS & TF

Sym fysen

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

1 år

Nej

♂

IS & TF

Molar

Unilokulær

4 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

1 år

Nej

♂

IS & TF

Sym fysen

Unilokulær

3 x 2 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

1 md.

♂

IS & TF

Molar

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Let blødning

Curettage

Nej

1 md.

♂

IS & TF

Sym fysen

Unilokulær

3 x 2 cm

Nej

Sparsomt væv

Curettage

1 md.

♀

IS & TF

Sym fysen

Unilokulær

2 x 2 cm

Nej

Gullig væske

Curettage

Nej

3 år

♀

IS & TF

Molar

Unilokulær

3 x 3 cm

Nej

Tom kavitet

Curettage

Nej

4 år

Nej

H: histologi, IO: intraoperativ observation, IS: ingen symptomer; OP: observationsperiode; RKH: radiologisk knogleheling, TF: tilfældigt fund Tabel 2. Karakteristika for patienter med traumatisk knoglecyste i mandiblen ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden 1. januar 2004 til 31. december 2018. Table 2. Characteristics of patients with traumatic bone cyst in the mandible from January 1, 2004 to December 31, 2018 at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital.

708

DISKUSSION I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for be handling af traumatisk knoglecyste i mandiblen gennem en 15-års periode ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universi tetshospital. I alt blev 14 patienter inkluderet. Den traumatiske knoglecyste forekommer oftest i 10-20-års alderen og ses hyppigst hos mænd, hvilket er i overensstemmel se med aktuelle undersøgelse. Imidlertid har en nyligt publice ret oversigtsartikel vist ligelig fordeling mellem mænd og kvin der, mens højere prævalens af multilokulære cystiske foran dringer forekom hos kvinder (1). Den traumatiske knoglecyste diagnosticeres oftest tilfældigt i forbindelse med radiologisk undersøgelse af anden årsag (4-7), hvilket er i overensstem melse med aktuelle undersøgelse. Ætiologien relateres almin deligvis til et tidligere traume mod kæberne (3-10), men kun tre af de inkluderede 14 patienter (21 %) erindrede traume mod mandiblen, hvilket er i overensstemmelse med lignende retrospektive undersøgelser, hvor traume kunne relateres til henholdsvis 15 % og 24 % af cystekaviteterne (6,8). Imidler tid er tidligere traume mod kæberne som værende årsag til udvikling af en traumatisk knoglecyste særdeles diskutable, idet unge mennesker relativt hyppigt oplever et større eller mindre traume mod kæberne. Recidivfrekvensen af den trau matiske knoglecyste efter eksplorativ opklapning med åbning og curettage af knoglekaviteten er lav (1), hvilket er i over ensstemmelse med aktuelle undersøgelse. Marsupialisation, aspiration, kirurgisk opklapning uden curettage, overfladisk resektion og multilokulære forandringer relateres til en forøget risiko for recidiv (1). Differentialdiagnostiske overvejelser til en traumatisk knog lecyste i mandiblen vil primært inkludere aneurysmal knog lecyste og central kæmpecellegranulom (11-15). Aneurysmal knoglecyste er en godartet cyste karakteriseret ved en velaf grænset uni- eller multilokulær radiolucent opklaring i knog len, hvor der kan ses resorption af de involverede tandrødder, kortikal udtynding og bløddelsindvækst (11,12). Cysten ses hyppigst hos personer under 20 år og fordelt ens mellem mænd og kvinder (11,12). Ætiologien samt patogenesen er ukendt, men antages ligeledes at være relateret til et tidligere traume mod kæberne (11). Aneurysmale knoglecyster udgør ca. 1-2 % af alle non-odontogene og non-epiteliale cyster i mandiblen og præsenterer sig klinisk med aggressiv vækst, ansigtsasymmetri, smerte og ekspansion af knoglen (11,12). Cysten forekommer oftest i den posteriore del af mandiblen og behandles med cu rettage eller enukleation (11,12). Histologisk indeholder cysten store mængder blod i cystelumen omkranset af cellulært fibrøst bindevæv med trabekler af reaktiv knogle (11,12). Recidiv frekvensen er lav (11,12). Den aneurysmale knoglecyste præ senterer sig klinisk og radiologisk i mange henseender som en

∕

2020

∕

124

∕

klinisk relevans Den traumatiske knoglecyste præsenterer sig almindeligvis som en symptomløs opklaring i kæberne af varierende størrelse og diagnosticeres oftest tilfældigt i forbindelse med radiologisk undersøgelse af anden årsag. Cysten kan optræde i alle aldersgrupper, men ses oftest i 10-20-årsalderen og hyppigst hos mænd. Traumatisk knoglecyste behandles med eksplorativ opklapning og curettage af knoglekaviteten. Recidivfrekvensen er generelt lav, men forøget ved multilokulære forandringer. Kendskab til den traumatiske knoglecyste og dennes differentialdiagnoser er derfor væsentlig ved vurdering af oversigtsrøntgen hos yngre patienter.

traumatisk knoglecyste, men vævsmateriale i knoglekaviteten og histologisk undersøgelse vil verificere diagnosen. Centralt kæmpecellegranulom kategoriseres som en nonneoplastisk læsion og kendetegnes ved en unilokulær radiolu cent forandring i kæberne (13-16). Det centrale kæmpecelle granulom kan forekomme i alle aldersgrupper, men optræder hyppigst før 30-årsalderen og ses hyppigst i kvinder (13-16). Ætiologien og patogenesen er ukendt, men ses hyppigere ved kerubisme, Noonan syndrom og neurofibromatosis type 1 (1316). Det centrale kæmpecellegranulom forekommer overvejen de i den anteriore del af mandiblen og præsenterer sig klinisk som en asymptomatisk og langsomt voksende hævelse, hvor displacering af tænder og ændret sammenbid kan forekomme (13-16). Det radiologiske billede varierer fra en mindre velaf grænset unilokulær radiolucent forandring til større multilo kulære opklaringer med displacering af tænder, resorption af tandrødderne samt kortikal udtyndning og uskarp afgrænsning af læsionen (13-16). Histologisk ses ansamlinger af flerkernede kæmpeceller beliggende i et fibrøst cellerigt stroma (13-16). Det centrale kæmpecellegranulom behandles sædvanligvis med kirurgisk curettage og enukleation, som eventuelt kan kombi neres med calcitonin og/eller glukokortikoidindsprøjtninger (13-16). Imidlertid er recidivfrekvensen forholdsvis høj (1316). Det centrale kæmpecellegranulom præsenterer sig klinisk og radiologisk på mange områder som en traumatisk knoglecy ste, men vævsmateriale i knoglekaviteten og den histologiske undersøgelse vil adskille læsionerne. En velafgrænset unilokulær radiolucent forandring i man diblen kan som beskrevet repræsentere forskellige patologiske tilstande, men en symptomløs cystisk opklaring i mandiblen hos et yngre individ kombineret med en knoglekavitet uden indhold er patognomonisk for en traumatisk knoglecyste.

709

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT (ENGLISH) TRAUMATIC BONE CYST IN THE MANDIBLE. A RETROSPECTIVE STUDY INTRODUCTION – Traumatic bone cyst is a benign bone-related lesion without epithelial lining, which is empty or filled with fluid. The cyst represents approximately 1% of all jaw cysts and most commonly occur in the premolar and molar region of the mandible. The cyst can occur in all age groups, but is predominantly seen in the 10-20 age group and most frequently in males. The etiology and pathogenesis are unknown, but previous trauma of the jaws has been suggested as an etiological factor. MATERIAL AND METHOD – The present retrospective study is based on medical records from consecutive patients referred to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital from January 1, 2004 to December 31, 2018 for treatment of a cystic lesion in the mandible. A standardized scheme was used to list anamnestic information, clinical and radiological findings, location, size, treatment, length of observation period, and recurrence. RESULTS – Fourteen patients (9 males and 5 females) with an average age of 17.6 years (10-40) were included. The cystic le-

sion in the mandible was diagnosed accidentally in conjunction with radiographic examination due to another indication in 13 patients. Three patients reported previous trauma to the mandible and one patient described periodic pain during chewing. The location of the cyst was uniformly distributed in the mandible’s symphysis, premolar and molar region. Thirteen patients presented with a unilocular radiographic radiolucent cavity of varying size without resorption of the roots of the teeth. In all cases, the cystic lesion was surgically explored with curettage of the cavity, which was either empty or contained diminished yellowish fluid or minimal tissue for histologic examination. Recurrence of the cyst occurred in one patient, which was adequately re-treated with curettage. CONCLUSION – The traumatic bone cyst is usually diagnosed accidentally during routine radiological examination of the jaws. Surgical exploration of the lesion with curettage of the cavity usually causes healing of the bone cavity and the recurrence rate is low. Knowledge of diagnosis and treatment of the traumatic bone cyst and its differential diagnoses is therefore important at radiographic examination of younger patients.

LITTERATUR 1. Chrcanovic BR, Gomez RS. Idi opathic bone cavity of the jaws: an updated analysis of the cases re ported in the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:886-94.

6. Martins-Filho PR, Santos Tde S, Araújo VL et al. Traumatic bone cyst of the mandible: a review of 26 cases. Braz J Otorhinolaryngol 2012;78:16-21.

11. Devi P, Thimmarasa V, Mehrotra V et al. Aneurysmal bone cyst of the mandible: a case report and review of literature. J Oral Maxil lofac Pathol 2011;15:105-8.

2. Lucas CD, Blum T. Do all cysts in the jaws originate from the dental system? (With a Report of Two Nondental Cysts Lined with Cili ated Columnar Epithelium). J Am Dent Assoc 1929;16:647-61.

7. Xanthinaki AA, Choupis KI, Tosios K et al. Traumatic bone cyst of the mandible of possible iatrogenic origin: a case report and brief re view of the literature. Head Face Med 2006;2:40.

12. Bharadwaj G, Singh N, Gupta A et al. Giant aneurysmal bone cyst of the mandible: A case report and review of literature. Natl J Maxil lofac Surg 2013;4:107-10.

3. Razmara F, Ghoncheh Z, Sha bankare G. Traumatic bone cyst of mandible: a case series. J Med Case Rep 2019;13:300.

8. Cortell-Ballester I, Figueiredo R, Berini-Aytés L et al. Traumatic bone cyst: a retrospective study of 21 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:E239-43.

4. Bindra S, Jadaun G, Jois HS et al. Traumatic bone cyst of mandible: a case report of rare entity and re view of literature. Contemp Clin Dent 2019;10:3-8. 5. Kumar SLK, Kurien N, Thaha AK. Traumatic bone cyst of man dible. J Maxillofac Oral Surg 2015;14:466-9.

710

9. Jensen EK, Bastian HL. Traumatisk knoglecyste. En 10-års-opgørelse og præsentation af et usædvan ligt tilfælde. Tandlægebladet 1997;101:706-10. 10. Jensen RM, Jensen T, Lelkaitis G et al. Traumatisk knoglecyste i col lum mandibulae. Tandlægebladet 2013;117:400-4.

13. Suárez-Roa Mde L, Reveiz L, Ruíz-Godoy Rivera LM et al. In terventions for central giant cell granuloma (CGCG) of the jaws. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD007404. 14. Tosco P, Tanteri G, Iaquinta C et al. Surgical treatment and re construction for central giant cell granuloma of the jaws: a review of 18 cases. J Craniomaxillofac Surg 2009;37:380-7. 15. Yanik S, Aras MH. Management of central giant cell granuloma of mandible using intralesional

corticosteroids: case report and review of literature. J Oral Maxil lofac Surg 2013;71:721-2. 16. de Lange J, van den Akker HP, van den Berg H. Central giant cell granuloma of the jaw: a review of the literature with emphasis on therapy options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En dod 2007;104:603-15.

ZENDIUMS

FORSKERPRIS

2020

Besøg helt GRATIS udstillingerne på Aros før eller efter arrangementet

3 0 . S E P T E M B E R 2 0 2 0 , PÅ A R O S I Å R H U S Vi byder hermed dig og dine kolleger velkommen til Zendiums Forskerpris 2020. Arrangementet foregår på Aros, Aros Allé 2, 8000 Aarhus.

PROGRAM 17.00 - 18.00 Let reception 18.00 - 19.00 Prisoverrækkelse og foredrag v/ Irene Dige 19.00 - 19.45 Foredrag v/ Anne Glad

Vær venligst opmærksom på, at der er et begrænset antal pladser til dette event.

Hvad kan vi lære af tandbelægningernes arkitektur? v/ Irene Dige Moderne molekylærbiologiske metoder, som fluorescensmærkning og nye mikroskopiske teknikker, har i de senere år vakt fornyet interesse for tandbelægninger - også kaldet dentale biofilm - på grund af disse teknikkers mulighed for at beskrive biofilmens sammensætning og struktur uden at forstyrre bakteriernes indbyrdes relationer. Med udgangspunkt i egne studier vil Irene Dige give et indblik i, hvorledes strukturen i dentale biofilm er langt mere kompleks end tidligere antaget. Studierne viser, at der optræder forskellige kolonisationsmønstre under biofilmens dannelse, og nye fluorescensteknikker har afsløret pH-landskaber med såkaldte sure ”hotspots”. Foredraget diskuterer, hvorledes disse fund kan påvirke tandbelægningernes økologi i relation til sundhed og sygdom - fænomener, som vi ikke umiddelbart kan forklare ved hjælp af klassiske mikrobiologiske studier.

Kan det bære? v/ Anne Glad

Danskerne går op i bæredygtighed. Men hvad vil det egentlig sige? Klimaets og klodens ressourcer bliver ofte omdrejningspunkt for vores samtaler om bæredygtighed, mens ligestilling, fornuftige arbejdsvilkår og beskyttelse af verdens fattige glider i baggrunden. Så mens nogle virksomheder er gået i gang med at implementere FN’s verdensmål i deres strategi, breder forvirringen sig hos forbrugerne. Hvad er de bæredygtige valg? Foredraget rydder op i begreberne og præsenterer forskellige vinkler på bæredygtighed. Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til Destination Copenhagen på: Email: gsv@destcph.dk eller på tlf.: 7027 2124, senest den 25. september 2020 kl. 12:00. Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Ansigtsskader efter skudlæsion med luftvåben er sjældent livstruende. Et indlejret blyhagl i ansigtshuden eller kæbeskelettet udgør imidlertid en risiko for infektion eller blyforgiftning, hvorfor blyhagl som udgangspunkt bør fjernes. Imidlertid indebærer kirurgisk fjernelse af dybereliggende blyhagl en risiko for beskadigelse af vitale anatomiske strukturer, der overstiger risikoen ved at efterlade blyhaglet. PATIENTTILFÆLDE – En 66-årig mand blev undersøgt på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i forbindelse med et forskningsprojekt omhandlende knoglegenopbygning i den bagerste del af overkæben. Radiologisk undersøgelse fremviste et metallisk fremmedlegeme beliggende reaktionsløst i forvæggen af sinus maxillaris kaudalt for foramen infraorbitale. Det radiologiske fund blev præsenteret for patienten, der oplyste, at han var blevet ramt i ansigtet af et blyhagl fra en luftpistol for ca. 40 år siden. Patienten havde ingen nuværende eller tidligere gener fra sinus maxillaris, og blyhaglet var beliggende reaktionsløst, hvorfor der ikke fandtes indikation for kirurgisk fjernelse. KONKLUSION – Aktuelle patienttilfælde illustrerer, at blyhagl indlejret i ansigtshuden og kæbeskelet ikke nødvendigvis medfører komplikationer i form af infektion eller blyforgiftning. Stillingtagen til kirurgisk fjernelse af fremmedlegemer i ansigtshuden eller kæbeskelettet anbefales derfor generelt at bero på en individuel risikovurdering.

EMNEORD

Facial injuries ǀ forensic ballistics ǀ lead ǀ maxillary sinus ǀ weapons

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SAGAR DEB s.deb@rn.dk

712

Tilfældigt fund af blyhagl i forvæggen af sinus maxillaris efter 40 år SAGAR DEB, uddannelsestandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet Accepteret til publikation den 15. april 2020 Tandlægebladet 2020;124:712-5

uftvåben har været anvendt siden Napole onskrigene og fungerer ved hjælp af kompri meret luft, hvorved projektilet/haglet affyres med høj hastighed. Ansigtsskader efter skudlæ sioner med luftpistol eller luftgevær er sjældent livstruende, men kan medføre alvorlige skader på øjnene, ansigtshuden og kæbeskelettet (1). Imidlertid afhænger skudlæsionens sværheds grad af en række forhold, herunder af våben type, kaliber, vævsmodstand og skudafstand (2). Kaliberen på luftvåben varierer, og ammunitionen udgøres oftest af blylegeringer i forskellige udformninger. Mundingsha stigheden for penetration af hud med luftvåben angives mellem 38-70 m/s, og mundingshastigheden for blyhagl i sportsvåben er oftest omkring 180 m/s (1), men moderne luftvåben kan have en væsentlig højere mundingshastighed (1). Skudlæsio ner kategoriseres i lav- og højhastighedslæsioner, hvor lav- og højhastighedsskudlæsioner opstår ved mundingshastighed på henholdsvis under og over 365 m/s. Penetrerende lavhastig hedsskudlæsioner med luftvåben medfører sædvanligvis min dre skader på ansigtshuden og kæbeskelettet, hvor der oftest ses et velafgrænset og mindre indgangssår uden væsentlig vævsbe skadigelse. Overfladiske blyhagl i ansigtshuden eller mundslim hinden kan oftest visualiseres, hvis indgangssåret er synligt og åbent. Imidlertid kan det være vanskeligt at lokalisere dybere liggende blyhagl eller et indlejret blyhagl efter ældre skudlæ sioner som følge af arvævsdannelse ved indgangssåret. Blyhagl indlejret i ansigtshuden eller kæbeskelettet udgør en risiko for infektion eller blyforgiftning og bør derfor som udgangspunkt fjernes. Imidlertid kan lokalisering af blyhaglet udgøre en risiko

for beskadigelse af vitale anatomiske strukturer i forbindelse med den kirurgiske fjernelse. Stillingtagen til fjernelse af bly hagl efter skudlæsioner i ansigtshuden eller kæbeskelettet med luftvåben anbefales derfor generelt at bero på en individuel risikovurdering. I nærværende artikel præsenteres en 66-årig mand med tilfældigt radiologisk fund af blyhagl i forvæggen af sinus maxillaris efter 40 år, og de behandlingsmæssige over vejelser diskuteres. PATIENTTILFÆLDE En 66-årig mand blev undersøgt på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i forbindelse med et forsknings projekt omhandlende knoglegenopbygning i den bagerste del af overkæben. Patienten havde ingen nuværende eller tidligere symptomer fra sinus maxillaris. Klinisk undersøgelse Hverken ekstraoralt eller intraoralt fandtes synlige cikatricer, infektionstegn eller palpable forandringer i ansigtshuden, kæ beskelettet eller mundslimhinden.

klinisk relevans Blyhagl indlejret i ansigtshuden eller kæbeskelettet udgør en risiko for infektion eller blyforgiftning og bør som udgangspunkt derfor fjernes. Imidlertid indebærer kirurgisk fjernelse af dybereliggende blyhagl en risiko for beskadigelse af vitale anatomiske strukturer, der kan overstige risikoen ved at efterlade blyhaglet. Stillingtagen til kirurgisk fjernelse af blyhagl efter skudlæsioner i ansigtshuden eller kæbeskelettet med luftvåben anbefales derfor generelt at bero på en individuel risikovurdering.

Cone Beam Computer Tomografi-scanning A

Radiologisk undersøgelse Beskåret panoramaoptagelse viste et metallisk fremmedlegeme i niveau med højre sinus maxillaris (Fig. 1). Supplerende Co ne Beam Computer Tomografi-scanning viste fremmedlegeme beliggende reaktionsløst i forvæggen af højre sinus maxillaris kaudalt for foramen infraorbitalis (Fig. 2).

Panoramarøntgenoptagelse

Fig. 1. Beskåret panoramarøntgenoptagelse fremviste et metallisk fremmedlegeme i niveau med højre sinus maxillaris. Fig. 1. Cropped panoramic radiograph showed a metallic foreign body at the level of the right maxillary sinus.

∕

2020

∕

124

∕

Fig. 2. A. Aksialt CBCT-scanningssnit visende et metallisk fremmedlegeme beliggende i forvæggen af højre sinus maxillaris. B. Tredimensionel rekonstruktion viser, at det metalliske fremmedlegeme er beliggende i forvæggen af højre sinus maxillaris kaudalt for foramen infraorbitalis. Fig. 2. A Axial CBCT scan image showing a metallic foreign body in the anterior wall of the maxillaris sinus. B. Three-dimensional reconstruction illustrating that the metallic foreign body is located in the anterior wall of the maxillaris sinus below the infraorbital foramen.

713

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Diagnostik og behandling Det radiologiske fund blev præsenteret for patienten, der oply ste, at han var blevet ramt i ansigtet af et blyhagl fra en luftpistol for ca. 40 år siden. Blyhaglet kunne på daværende tidspunkt ikke lokaliseres, hvorfor der ikke blev gjort forsøg på fjernelse. På nuværende tidspunkt havde patienten ingen gener relateret til sinus maxillaris, og blyhaglet var beliggende reaktionsløst, hvorfor der ikke fandtes indikation for kirurgisk fjernelse. DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 66-årig mand med et til fældigt radiologisk fund i form af et blyhagl beliggende reakti onsløst i forvæggen af sinus maxillaris efter en skudlæsion med luftpistol for ca. 40 år siden. Et indlejret blyhagl i ansigtshuden, kæbeskelettet og mundslimhinden udgør en risiko for infek tion og blyforgiftning, hvorfor blyhagl som udgangspunkt bør fjernes. Imidlertid indebærer kirurgisk fjernelse af dyberelig gende blyhagl en risiko for beskadigelse af vitale anatomiske strukturer, der kan overstige risikoen ved at efterlade blyhag let. Aktuelle patienttilfælde illustrerer, at et indlejret blyhagl ikke nødvendigvis medfører gener, infektion eller blyforgift ning. Stillingtagen til kirurgisk fjernelse af et indlejret blyhagl i ansigtshuden eller kæbeskelettet efter skudlæsion med luft våben anbefales derfor generelt at bero på en individuel risi kovurdering. Metalliske fremmedlegemer beliggende i relation til sinus maxillaris er tidligere beskrevet i litteraturen involverende sølv stifter, projektiler, granatsplinter og blyhagl (3-8). Udvikling af

kronisk sinusitis som følge af et metallisk fremmedlegeme be liggende i sinus maxillaris er velbeskrevet (9-11). Imidlertid er der tidligere publiceret patienttilfælde, hvor et blyhagl med tæt relation til sinus maxillaris er observeret som et tilfældigt fund i forbindelse med en radiologisk undersøgelse af anden årsag (4,16), hvilket er foreneligt med det aktuelle patienttilfælde. Et indlejret blyhagl i ansigtshuden, kæbeskelettet og mundslimhinden udgør en risiko for forøget blyindhold i blo det og eventuel blyforgiftning (12-14). Bly bindes til hæmoglo bin, og øget blyindhold i blodet influerer på hæmatopoiesen. Abdominal smerte, nedsat nyrefunktion, anæmi, hovedpine og koncentrationsbesvær kan være symptomer på øget blyindhold i blodet (12). Patienter, som udvikler symptomer på blyforgift ning efter en skudlæsion med luftvåben, anbefales derfor at få målt blyindholdet i blodet, inkl. samtidig fjernelse af blyhaglet (12). Aktuelle patienttilfælde tilkendegav ingen symptomer på blyforgiftning, hvorfor koncentration af blyindholdet i blodet ikke blev målt. Lokalisering af indlejret blyhagl i ansigtshuden, kæbeske lettet og mundslimhinden kan være vanskelig at diagnosticere på konventionelle todimensionelle røntgenbilleder. Tredimen sionel radiologisk diagnostik som CT-scanning, Cone Beam CTscanning eller supplerende mesio-excentrisk eller disto-excen trisk-radiologisk optagelse anbefales derfor med henblik på nøj agtig lejringsbestemmelse og visualisering af fremmedlegemet i tre dimensioner (15). Endvidere vil anvendelsen af radiologiske referencepunkter som vejledning kunne bidrage til præcis loka lisation af blyhaglet inden kirurgisk fjernelse (15).

ABSTRACT (ENGLISH) ACCIDENTAL FINDING OF A LEAD SHOT IN THE ANTERIOR MAXILLARY SINUS WALL AFTER 40 YEARS BACKGROUND – Facial injuries after airgun shot are rarely life threatening. An embedded lead pellet in the facial tissue or skeleton poses a risk of infection or lead poisoning and should therefore generally be removed. However, surgical removal of deeply dispersed lead pellets involves a risk of damaging vital anatomic structures, which exceeds the risk of leaving the lead pellet in the tissue. CASE STUDY – A 66-year-old man was examined at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital as part of, a research project assessing alveolar ridge augmentation in the posterior part of the maxilla. Radiologic examination showed a metallic foreign

714

body located unresponsive in the anterior wall of the maxillary sinus below the infraorbital foramen. The radiological finding was presented to the patient, who told that he had been hit in the face by an air gun pellet approximately 40 years ago. The patient had no current or previous nuisance from the maxillary sinus and the lead pellet was unresponsive. Thus, there was no indication for surgical removal of the lead pellet. CONCLUSION – The presented case illustrates that a lead pellet embedded in the facial tissues or skeleton does not necessarily cause infection or lead poisoning. Therefore, surgical removal of foreign bodies in the facial tissues or skeleton is dependent on an individual risk assessment.

LITTERATUR 1. Ceylan H, McGowan A, Stringer MD. Air weapon injuries: a seri ous and persistent problem. Arch Dis child 2002;86:234-5.

5. Wenham K, Craig S, Tsitrou E. The incidental finding of a retained gunshot pellet. Dent Update 2009;36:28-30.

9. Polat C, Baykara M. An interest ing reason for chronic sinusitis: firearms injury. J Craniofac Surg 2011;22:1519-20.

2. Kiran DN, Mittal S. Gunshot (pel lets) injury to the maxillofacial complex: a case report. Chin J Traumatol 2014;17:170-2.

6. Mahajan M, Shah N. Accidental lodgment of an air gun pellet in the maxillary sinus of a 6-year old girl: a case report. Dent Traumatol 2004;20:178-80.

10. Selvi F, Enoz M, Yazgin I et al. Do asymptomatic foreign bodies in the maxillary sinus always need to be removed? B-ENT 2008;4:2437.

7. Goswami S. A bullet in the max illar y antrum and infratem poral fossa. Indian J Dent Res 2013;24:149.

11. Tingsgaard PK, Larsen PL. Chron ic unilateral maxillary sinusitis caused by foreign bodies in the maxillary sinus. Ugeskr Laeger 1997;159:4402-4.

3. Kfir Y, Shem-Tov A. An endodontic silver point in the maxillary sinus. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;49:208-10. 4. Kühnel TV, Tudor C, Neukam FW et al. Air gun pellet remaining in the maxillary sinus for 50 years: a relevant risk factor for the pa tient? Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:407-11.

8. Yousefi J, Mobasher JA, Ajudani R. Penetrating nose and maxillary sinus injury with a metal part of a military gun. J R Army Med Corps 2016;162:137-8.

12. Gerstner Garcés JB, Manotas Artuz RI. Lead poisoning due to bullets lodged in the human body. Co lomb Med (Cali) 2012;43:230-4.

13. Apte A, Bradford K, Dente C et al. Lead toxicity from retained bullet fragments: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2019;87:707-16. 14. Weiss D, Lee D, Feldman R et al. Severe lead toxicity attrib uted to bullet fragments retained in soft tissue. BMJ Case Rep 2017;2017:bcr2016217351. 15. Wegge-Larsen AM, Jensen T. Ki rurgisk fjernelse af softgun-plas tikkugle i underlæben. Tandlæge bladet 2016;120:336-40. 16. Dutta A, Awasthi SK, Kaul A. A bul let in the maxillary sinus. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2006;58:307-9.

Skan for at se alle disponible komponenter

IMPLANTATPROTETIK – ALLE KOMPONENTER FRA EN ENKELT KILDE

*NYHED! TITANIUM BASES K85, TITANIUM BASES K80 ANGLED SCREW CHANNEL (ASC), MULTI UNIT ABUTMENT 17°, ZZ-LOC

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕

2020

∕

124

∕

715

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Det unicystiske ameloblastom er en benign tumor med høj recidivtendens, som hyppigst forekommer i mandiblen. Ubehandlet kan det unicystiske ameloblastom vokse til store proportioner. PATIENTTILFÆLDE – En 28-årig kvinde blev henvist fra egen tandlæge til Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, for fjernelse af cystelignende forandring i sinus maxillaris. Ved røntgenundersøgelse fandtes en større cystelignende radiolucent forandring og en displacering af +8. Der blev i generel anæstesi foretaget biopsi af den cystelignende forandring samt fjernelse af +7 og +8. Den histopatologiske undersøgelse viste, at det var et unicystisk ameloblastom og en follikulær cyste. Patienten fik efterfølgende foretaget fjernelse af tumor samt grundig curettage og indgår nu i et langvarigt kontrolforløb. KONKLUSION – Det unicystiske ameloblastom kan være svært at adskille fra den follikulære cyste. Histologisk undersøgelse er vigtigt for diagnosen og behandlingsvalget. Det fjernes kirurgisk med konserverende eller radikal tilgang. Patientens alder, ameloblastomets lokalisation og type har indflydelse på behandlingsvalget.

EMNEORD

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MARIE KJÆRGAARD LARSEN maklas@rm.dk

716

Unicystisk ameloblastom og follikulær cyste i overkæben MARIE KJÆRGAARD LARSEN, uddannelsestandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus, og Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Aalborg JYTTE BUHL, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Accepteret til publikation den 10. marts 2020 Tandlægebladet 2020;124:716-20

MELOBLASTOMER klassificeres af WHO som benigne epiteliale odontogene tumo rer og udgør omkring 1 % af alle tumorer og cyster i kæberne (1-3). Udover det kon ventionelle ameloblastom underinddeles ameloblastomerne i unicystisk amelobla stom, ekstraossøst/perifert ameloblastom og metastaserende ameloblastom (tidli gere angivet som malign odontogen tu mor) (1). I 1977 blev det unicystiske ameloblastom foreslået som en selvstændig diagnostisk enhed (4). Det er en langsomt voksende og oftest asymptomatisk tumor, der er lokal invasiv. Ubehandlet kan den vokse til massiv proportion (5). Radiolo gisk ses det som værende en velafgrænset uni- eller multilo kulær radiolucent forandring, som ofte findes i relation til en retineret tredjemolar (6). Derudover kan der ses resorption af tandrødder. Det unicystiske ameloblastom inddeles i tre undertyper sva rende til det histologiske udseende, som er luminal, intralu minal og mural. I den luminale type ses en cyste beklædt med epitel, der har opbygning som et ameloblastom. I den intralumi nale type ses ligeledes en cyste med epitel som et ameloblastom, men der forekommer en eller flere projektioner af cysteepitelet ind i cystelumen, mens der i den murale type ses øer af amelo blastom at være infiltreret i cystevæggens bindevæv (6). Det histologiske udseende har betydning for recidivtendensen, hvor den murale type anses for at have høj recidivtendens, mens den luminale og intraluminale type anses for at have lavere recidivtendens (6).

Det unicystiske ameloblastom optræder hyppigst hos yng re patienter, hvoraf 85 % findes i mandiblen, og 15 % findes i maksillen (6). Overordnet er fordelingen mellem mænd og kvinder ligelig. Ameloblastomer i maksillen anses for at væ re mere aggressive end ameloblastomer i mandiblen, hvilket bl.a. skyldes de anatomiske forhold. Maksillen har en tyndere og mindre veldefineret knogle end mandiblen, og det tillader hurtigere spredning til nabostrukturer som basis cranii og ce rebrum (3,5). Ameloblastomer i maksillen optræder desuden hyppigere hos mænd end hos kvinder (5). Der er beskrevet store variationer i behandling af et unicy stisk ameloblastom, og disse afhænger bl.a. af patientens alder, lokalisation og den histologiske type af det unicystiske amelo blastom. Den kirurgiske behandling kan være konservativ med enukleation eller marsupialisation kombineret med curettage, Carnoys opløsning eller kryoterapi (flydende nitrogen) eller radikal med segmental blokresektion eller mandibulektomi/ maksillektomi (6,7). Recidivtendensen ved kirurgisk behand ling er 3-21 % (6,8,9). I nærværende artikel præsenteres en 28-årig kvinde med et unicystisk ameloblastom og en follikulær cyste i overkæben. Behandling og efterfølgende kontrolforløb diskuteres. PATIENTTILFÆLDE Anamnese En 28-årig kvinde blev henvist fra egen tandlæge til Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospi tal, for videre udredning og behandling af displaceret +8 og

cystelignende forandring i venstre sinus maxillaris. Patienten var generet af +7, som var mobil, og angav periodevis ømhed fra venstre sides overkæbe. Objektiv undersøgelse Ekstraoralt – Upåfaldende forhold. Ingen tegn på hævelse eller sensibilitetsforstyrrelser. Intraoralt – I sulcus alveolobuccalis i venstre side langs for- og lateralvæggen af sinus maxillaris fandtes palpationsømhed. Der blev registreret en patologisk poche på 11 mm distalt for +7, som var mobil af 3. grad. Slimhinden i området havde normalt udseende. Radiologisk undersøgelse Oversigtsrøntgen viste +8 displaceret mod venstre sides orbi tabund samt en sløring af sinus maxillaris i relation til denne. Desuden sås resorption af rødderne på +7 (Fig. 1). Tentativ diagnose Cystis dentalis follicularis. Behandling I general anæstesi blev der lagt en incision i margo gingiva fra +3 til +7. Slimhinde og periost blev frirougineret svarende til for- og lateralvæggen for sinus maxillaris. Der sås en mindre perforation af den bukkale knogle. Tanden +7 blev ekstraheret, og der forekom sivende væske fra kaviteten, der blev foretaget biopsi og fjernet patologisk væv, hvorefter +8 kunne lokali

Præoperativ røntgen

Fig. 1. Panoramaoptagelse visende en sløret forandring i sinus maxillaris og displaceret +8. Fig. 1. Panoramic x-ray showing a blurred lesion in maxillary sinus and a displaced +8.

∕

2020

∕

124

∕

717

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Præoperativ CT-scanning

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 4. Peroperativt klinisk foto visende ameloblastomet under fjernelse. Fig. 4. Peroperative photo illustrating the ameloblastoma under its removal. Fig. 2. CT-scanning visende en rumudfyldende proces i venstre sinus maxillaris. Fig. 2. CT-scanning showing a space-occupying lesion in the left maxillary sinus.

Klinisk foto ved fjernelse

Præoperativ CT-scanning

Fig. 3. CT-scanning visende en rumudfyldende proces i venstre sinus maxillaris. Fig. 3. CT-scanning showing a space-occupying lesion in the left maxillary sinus.

Fig. 5. Peroperativt klinisk foto visende ameloblastomet. Fig. 5. Peroperative photo illustrating the ameloblastoma.

seres og fjernes in toto. Den bukkale slimhinde blev mobilise ret, så slimhinden kunne lukkes primært. Det exciderede væv blev sendt til histopatologisk undersøgelse som tre præparater. Patienten blev instrueret i postoperative forholdsregler, herun der at nyse med åben mund og undgå at pudse næse. Der blev ordineret postoperativt antibiotikum i form af phenoxymethyl penicillin (Primcillin®, 800 mg, 1 stk. x 4 dagligt i 7 dage). Det postoperative forløb var komplikationsfrit.

Histologisk undersøgelse Det ene præparat viste en cystevæg beklædt med et 1-3-laget veldifferentieret, ikke-keratiniserende pladeepitel, hvorunder der sås kollagent, myksomatøst bindevæv. Præparatet var for eneligt med en follikulær cyste. De to andre præparater viste en cystevæg beklædt med epitel med cylindriske basalceller med kernerne polariseret væk fra basalmembranen og mere løst strukturerede epitelceller mod

718

lumen. Fritliggende sås flager med solide pleksiforme amelo blastomproliferationer, der formentlig repræsenterede prolife rationer af cystevæggen ind i cystelumen. I det underliggende bindevæv sås store fragmenter af et tumorvæv indeholdende spredtliggende små odontogene cellereder. Den histologiske undersøgelse var forenelig med et unicystisk ameloblastom af luminal type. Endelig diagnose Unicystisk ameloblastom med luminale proliferationer samt follikulær cyste. Yderligere behandlinger På baggrund af den histopatologiske undersøgelse, risiko for recidiv af unicystisk ameloblastom og forekomst af eventuelt restvæv i sinus maxillaris blev der foretaget en computertomo grafisk røntgenscanning (CT-scanning). CT-scanningen viste en fortsat udfyldning af hele venstre sinus maxillaris (Fig. 2 og 3), og patientens sygdomsbillede blev diskuteret ved en multidi sciplinær konference med øre-næse-hals-læge, plastikkirurg, radiolog og specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi. Det blev vurderet, at der fandtes indikation for yderligere excision af blødtvæv i sinus maxillaris og grundig curettage. I generel anæstesi blev der lagt en incision i margo gingiva fra +3 til tuber maxillaris. Slimhinde og periost blev frirou gineret. Der sås en større knogledefekt mod tuber målende ca. 25 x 25 mm. Vævet i sinus maxillaris fandtes adhærent til corpus adiposum. Det var muligt at frigøre væv i sinus maxil laris fra corpus adiposum og få cleavage mellem væv og sinus maxillaris’ knoglevægge. Vævet blev frigjort og fjernet in toto (Fig. 4 og 5). Tanden +6 var adhærent til vævet og blev der for ekstraheret. Der blev foretaget grundig curettage, samtlige knogleflader blev afglattet, og der blev udført grundig skyl ning i sinus maxillaris. Corpus adiposum blev mobiliseret for at dække knogledefekten, og der blev sutureret i to lag med anvendelse af denne. Patienten blev instrueret i postoperative forholdsregler, og der blev ordineret postoperativ antibiotika i form af phenoxymethylpenicillin (Primcillin®, 800 mg, 1 stk. x 4 dagligt i 7 dage) og metronidazol (Metronidazol®, 500 mg, 1 stk. x 3 dagligt i 7 dage). Det postoperative forløb var kom plikationsfrit. Det exciderede væv blev sendt til histopatologisk undersø gelse, og diagnosen var den samme som ved den første biopsi. DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 28-årig kvinde med en follikulær cyste og et unicystisk ameloblastom i maksillen. Et unicystisk ameloblastom vokser langsomt og er i starten symptomfattigt. I maksillen er ameloblastomet ofte placeret posteriort, hvilket gør, at det ofte har opnået en betragtelig størrelse ved dets diagnostik (5). I aktuelle patienttilfælde var patienten generet af øget mobilitet af tanden +7 og ømhed af venstre sides overkæbe. Oversigtsrøntgen viste en unilo kulær, cystelignende forandring med displacering af +8. På den baggrund var der mistanke om en follikulær cyste. Den histologiske undersøgelse viste, at der var tale om en folli

∕

2020

∕

124

∕

klinisk relevans Det unicystiske ameloblastom er en benign tumor, som er lokalt invasiv og i nogle tilfælde har høj recidivtendens. Klinisk og radiologisk er den svær at adskille fra en follikulær cyste og en keratocyste. Histologisk undersøgelse er derfor vigtigt for at kunne stille den korrekte diagnose. Det unicystiske ameloblastom fjernes kirurgisk ved konservativ eller radikal tilgang. Patientens alder, typen og lokalisationen af det unicystiske ameloblastom har indflydelse på den kirurgiske behandling.

kulær cyste og et unicystisk ameloblastom af luminal type. Patienten fik derfor foretaget en yderligere operation med grundig curettage. En follikulær cyste omkranser kronen af en retineret tand og kan medføre displacering af tanden til bl.a. orbitagulvet (6). Radiologisk vil den vise sig som en unilokulær radiolucent cy stelignende forandring omkring kronen af en ikke frembrudt tand. Derudover kan der ses resorption af tandrødder. Den fol likulære cyste fjernes kirurgisk, og recidivtendensen er lav (6). Neoplastisk transformation af en follikulær cyste til et amelo blastom er tidligere beskrevet (10,11). Den aktuelle histologi ske undersøgelse viste, at tumoren indeholdt vævsmateriale fra både en follikulær cyste og et unicystisk ameloblastom. Det tyder derfor på, at der er en sammenhæng mellem udvikling af det unicystiske ameloblastom og en follikulær cyste, som tidli gere beskrevet i litteraturen (10,11). Generelt er der stor enighed om, at unicystiske amelobla stomer bør behandles med konservativ kirurgi og et længere kontrolforløb (8). En nylig publiceret oversigtsartikel har sam menlignet recidivtendensen for det unicystiske ameloblastom ved konservativ kirurgi og radikal kirurgi. Recidivtendenserne var henholdsvis 21 % og 3 % (8). I aktuelle patienttilfælde blev der foretaget fjernelse af det unicystiske ameloblastom med en konserverende kirurgisk til gang. Behandlingen var blevet drøftet ved en multidisciplinær konference. Der er generelt stor uenighed om, hvor omfattende den kirurgiske behandling skal være, når det unicystiske amelo blastom er lokaliseret i maksillen (12-14). Maksillen mangler en tyk, veldefineret knogle og tillader derfor nemmere spred ning til vitale strukturer som basis cranii og cerebrum. I ak tuelle patienttilfælde var der en kortikal knogleafgrænsning omkring ameloblastomet (Fig. 2 og 3), og det var fortsat kun lokaliseret til sinus maxillaris. På baggrund af disse forhold og patientens alder valgtes en konservativ tilgang med grun dig curettage. En radikal kirurgisk fjernelse af det unicystiske ameloblastom vil omfatte enten segmental blokresektion eller total eller partiel maksillektomi. Dette ville medføre en van skeligere rehabilitering og ændring i ansigtsfysiognomien hos patienten. Nogle forfattere mener, at den radikale kirurgiske fjernelse nedsætter risikoen for recidiv i en sådan grad, at det opvejer de store vanskelige problemer med rehabiliteringen

719

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik (12). På trods af mulighederne for rehabilitering med obturator og knogletransplantater er det et omfattende og længereva rende forløb. Patienten er fortsat i et kontrolforløb, og såfremt der skulle forekomme recidiv, vil der blive foretaget radikal kirurgisk fjernelse.

TAK Specialtandlæge Mette Thastum takkes for bidrag i forbindelse med behandling og peroperative kliniske fotos af patienten. Professor Jesper Reibel takkes for bidrag i forbindelse med histopatologisk undersøgelse af præparaterne.

ABSTRACT (ENGLISH) AN UNICYSTIC AMELOBLASTOMA AND A FOLLICULAR CYST IN THE MAXILLARY SINUS BACKGROUND – The unicystic ameloblastoma is a benign tumour with a high recurrence rate. It is often seen in the mandible. Untreated, the unicystic ameloblastoma can grow to large proportions. CASE STUDY – A 28-year-old female was referred by her general dental practitioner to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aarhus University Hospital, for removal of a cyst and a displaced wisdom tooth to the maxillary sinus. Panoramic x-ray showed a displaced maxillary third molar and a well-defined radiolucent change in relation to this. In

general anaesthesia, a biopsy was taken and the second and third molars were removed. The histopathological examination showed that it was a unicystic ameloblastoma and a follicular cyst. The patient underwent further surgery with removal of the tumour and thorough curettage. The patient is in a prolonged course of control. CONCLUSION – The unicystic ameloblastoma can be difficult to differentiate from the follicular cyst. Histological examination is important for diagnosis and treatment choice. It is surgically removed with conservative or radical approach. The choice of treatment is influenced by the patient's age, location and type of unicystic ameloblastoma.

LITTERATUR 1. El-naggar AK, Chan J, Gradis J. WHO Classification of head and neck tumours. 4th ed. Lyon: In ternational Agency for Research on Cancer (IARC), 2017. 2. Siriwardena BSMS, Tennakoon TMPB, Hunter KD et al. Uni cystic ameloblastoma: Analysis of 370 cases in a single center in Sri Lanka. J Oral Pathol Med 2018;47:706-9. 3. Philipsen HP, Reichart PA. Uni cystic ameloblastoma. A review of 193 cases from the literature. Oral Oncol 1998;34:317-25. 4. Robinson L, Martinez MG. Uni cystic ameloblastoma: a prog nostically distinct entity. Cancer 1977;40:2278-85.

720

5. Tsaknis PJ, Nelson JF. The maxil lary ameloblastoma: an analysis of 24 cases. J Oral Surg 1980;38:33642. 6. Neville B, Damm D, Allen C et al. Oral and Maxillofacial Pathology. 4th ed. St. Louis: Saunders, 2015.

9. Antonoglou GN, Sándor GK. Re currence rates of intraosseous ameloblastomas of the jaws: A systematic review of conserva tive versus aggressive treatment approaches and meta-Analysis of non-randomized studies. J Cranio maxillofac Surg 2015;43:149-57.

7. Neagu D, Escuder-de la Torre O, Vázquez-Mahía I et al. Surgical management of ameloblastoma. Review of literature. J Clin Exp Dent 2019;11:e70-5.

10. Carr BM, Mohnac AM. Simple ameloblastoma within a follicu lar cyst of the maxilla: Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962;15:1136-41.

8. Hendra FN, Natsir Kalla DS, Van Cann EM et al. Radical vs con servative treatment of intraosse ous ameloblastoma: Systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2019;25:1683-96.

11. Stanley HR, Diehl DL. Ameloblas toma potential of follicular cysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:260-8.

12. Marker P, Jørgensen KE, Krogdahl A et al. Behandling af ameloblas tomer i maksillen. Tandlægebladet 1999;103:648-54. 13. Lau SL, Samman N. Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma: a sys tematic review. Int J Oral Maxil lofac Surg 2006;35:681-90. 14. Parmar S, Al-Qamachi L, Aga H. Ameloblastomas of the mandi ble and maxilla. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2016;24:148-54.

UnicLine S - hygiejnisk og rengøringsvenlig Med sine lakerede aluminiumsflader og de store glasflader er det nemt og hurtigt at rengøre både konsol og instrumentbordet ved patientskift.

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: AB Dental: 8681 4800 Dental Kompagniet: 7070 7770 Dentalmontering: 4492 4425 DentSupport: 7023 3121 Dentotal Nordic A/S: 7020 3280 Dental 2000: 8622 1721 Focus Dental Service: 4056 5008

Fyns Dental: 6592 6977 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk

T ∕ guide

Interdental rengøring:

Det ved vi EN STOR DEL AF DE VÆVSSKADER, VI BEHANDLER I DAGLIG PRAKSIS, ER FORÅRSAGET AF BIOFILM I APPROKSIMALRUMMENE.

Vi bruger derfor også meget tid på at motivere og instruere patienterne til at opnå bedre interdental rengøring. Men en ny rapport, som er udarbejdet på Cochrane Institute, viser, at den tilgængelige viden om effekten af forskellige hjælpe midler til interdental rengøring ikke er så nagelfast, som man kunne forestille sig. Denne guide giver dig en oversigt over rapportens vigtigste resultater. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Tandtråd

Interdentalbørster

¾ Brug af tandtråd sammen med tand børstning reducerer forekomsten af gingivitis sammenlignet med tand børstning alene (observeret op til seks måneder).

¾ Brug af interdentalbørster sammen med tandbørstning reducerer fore komsten af plak og gingivitis sam menlignet med tandbørstning alene (observationstid en måned).

¾ Effekten på plak er usikker.

¾ Sammenlignet med tandtråd er inter dentalbørste mere effektiv til reduk tion af gingivitis efter en og tre måneders brug.

¾ Sammenlignet med interdentalbørste er tandtråd mindre effektiv til reduk tion af gingivitis efter en og tre måne ders brug. ¾ Ingen andre sammenligninger tyder på, at tandtråd er værre eller bedre end andre hjælpemidler.

¾ Patienter finder generelt, at inter dentalbørster er lettere at anvende end tandtråd.

Tandstikkere af træ ¾ Brug af tandstikkere af træ sammen med tandbørstning reducerer fore komsten af gingivitis, men ikke af plak (observationstid tre måneder). ¾ Sammenligning med tandtråd giver uklare resultater. ¾ Typiske brugere af trætandstikkere er ældre mennesker i USA og Skandina vien. Brug af tandstikkere er også ud bredt i Kina, Japan og Korea, men her anvendes de primært til fjernelse af madrester.

¾ Ingen alvorlige bivirkninger. ¾ Bivirkninger er ikke omtalt i studierne.

¾ Mange patienter (og forældre) fra vælger daglig brug af tandtråd (lav compliance), fordi de finder metoden besværlig. Det er indtil videre uklart, om dette også gælder tandtråd, som er monteret på et skaft. ¾ Ingen alvorlige bivirkninger.

722

Tandstikkere af plast/gummi ¾ Brug af tandstikkere sammen med tandbørstning reducerer forekomsten af plak, men ikke af gingivitis (observationstid en måned). ¾ Sammenligning med tandtråd giver uklare resultater. ¾ Ingen alvorlige bivirkninger.

Irrigatorer

Bag om rapporten fra Cochrane Institute

¾ Irrigatorer er apparater, der tilstræber at fjerne plak ved hjælp af en vandstråle under tryk.

Oversigten omfatter 35 randomiserede kliniske studier med i alt 3.929 voksne personer. Studierne har undersøgt effekten af forskellige hjælpemidler i kombination med tandbørstning. De undersøgte hjælpemidler var: tandtråd (15 studier), interdentalbørster (to studier), tandstikkere af træ (to studier), tandstikkere af gummi/plast (to studier) og orale irrigatorer (fem studier). Der blev også foretaget sammenligninger mellem hjælpemidlerne: Tandtråd og interdentalbørste (ni studier), tandtråd og trætandstikker (tre studier), tandtråd og gummi-/plasttandstikker (ni studier), tandtråd og irrigator (to studier) samt interdentalbørste og gummi/plasttandstikker (tre studier). Effekten blev målt ved hjælp af plakindeks og/eller gingivitisindeks/gingival blødning. Undersøgelserne har generelt korte observationstider, så det er ikke muligt at bedømme effekten over længere tid. Generelt havde forsøgspersonerne beskeden oral sygdomsaktivitet, og resultaterne kan derfor falde anderledes ud hos personer med høj sygdomsaktivitet. Ingen af undersøgelserne vurderer effekten af hjælpemidlerne i relation til udvikling af caries eller parodontitis. Det er ikke muligt at blinde forsøgspersonerne i studier af denne type, så der er risiko for, at personerne i forsøgsperioden gør sig mere umage end normalt. Evidensniveauet for de enkelte studier vurderes som lavt eller meget lavt. ♦

¾ Brug af irrigator sammen med tandbørstning reducerer forekomst af gingivitis efter en måned, men ikke efter tre og seks måneder. Der ses ingen effekt på plak efter en, tre og seks måneder. ¾ Sammenligning med tandtråd giver uklare resultater. ¾ Ingen alvorlige bivirkninger.

5 konklusioner om interdental rengøring Anvendelse af tandtråd eller interdentalbørste sammen med tandbørstning reducerer forekomsten af plak og gingivitis mere end tandbørstning alene.

Interdentalbørste ser ud til at være lidt mere effektiv end tandtråd.

Resultater vedrørende tandstikkere og irrigatorer er usikre. Kilder

Vi ved ikke, om brug af interdentale hjælpemidler har betydning for udvikling af caries og parodontitis.

Worthington HV, MacDonald L, Poklepovic Pericic T et al. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental ca-

Der er ingen væsentlige bivirkninger ved anvendelse af hjælpemidler til interdental rengøring.

ries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019;4: CD012018. Gallie A. Home use of interdental cleaning devices and toothbrushing and their role in disease prevention. Evid Based Dent 2019;20:103-4.

∕

2020

∕

124

∕

723

T â&#x2C6;&#x2022; fagstafetten

Med alt at vinde og intet at tabe bestilte jeg et mikroskop 724

Kimmo Karstoft spørger:

Kunne du forestille dig en verden uden dentalmikroskop? BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO THOMAS NIELSEN

et korte svar er nej. Af den simple årsag, at uden mit dental mikroskop ville jeg rent fysisk ikke kunne arbejde. Da jeg hav de været tandlæge i omkring otte år, fik jeg en skade i min nakke. Jeg kunne ik ke tåle at sidde så statisk med nakken bøjet over patienten hver dag. Og plud selig kunne jeg hverken gå eller stå. Jeg kunne kun ligge ned, og jeg troede, at mit liv var slut. Men via nettet læste jeg om nogle amerikanske tandlæger, der var kommet tilbage på arbejdsmarkedet ved at bruge dentalmikroskop. Så med alt at vinde og intet at tabe, bestilte jeg et mikroskop. På den måde kom jeg til bage på jobbet. Det er 10 år siden nu, og hvis jeg i dag ikke bruger mikroskop i længere tid, så får jeg straks smerter i nakken igen. Er mikroskopet godt for andet end din nakke? – Ja. Den åbenlyse fordel ved mikro skop er forstørrelsen. I dag er det meget udbredt blandt tandlæger at bruge lup briller, men her skal man stadig bukke nakken, og mikroskopet er også next level i forhold til forstørrelse. Man kan hurtigt skifte mellem lille og stor forstør relse, og derfor er det et rigtig godt værk tøj til alt fra rodbehandlinger til alminde lige fyldninger og mikrokirurgi. Man kan simpelthen se flere detaljer og på den måde lave mere grundige behandlinger. Til trods for det er mikroskopet ikke så udbredt i Danmark, og jeg tror, det er fordi, at det dels er en dyr anskaffelse, og så tager alle behandlinger typisk længere tid at udføre med mikroskop. Det skal man kunne holde ud. Derudover kræ ver et mikroskop, at ens klinikassistent hele tiden ved, hvad ens næste træk er. Jeg tager aldrig øjnene væk fra mit mi kroskop, så det er vigtigt, at min klinik assistent ved, hvilket redskab jeg skal bruge hele tiden. Det tog mig omkring

∕

2020

∕

124

∕

et år at blive dus med mit mikroskop. Jeg tilegnede mig den viden af nød, og nu kan jeg ikke undvære det. Hvad gør du for at blive en bedre tandlæge? – Fra jeg kom ud af Tandlægeskolen, var jeg meget opsat på at blive bedre og bedre. Jeg tilegnede mig viden i uden landske bøger og tidsskrifter, og jeg måtte erkende, at hvis jeg skulle lære det, jeg så og læste, så måtte jeg tage til udlandet. Jeg var og er stadig me get videbegærlig. Måske kommer det drive fra min sport. Jeg har dyrket ka rate i 30 år og har en meget hård træ ningsdisciplin. Det med at sætte et mål og blive den bedste version af mig selv stammer nok derfra. Gennem min jagt efter ny viden stødte jeg på den brasi lianske parodontolog André Pelegrine, som er blevet min største inspirations kilde. Han tog mig ind som mentee, hvor jeg kom helt tæt på ham over et halvt år. Jeg hjalp ham i klinikken og var med til at undervise hans elever. Det var helt fantastisk og noget, man ikke kan kø

MARC ONUOHA 48 år Uddannet i 2002 fra Tandlægeskolen i København Tandlæge hos Nimmi Holstein og Evident tandlægerne Hørsholm Har efteruddannelser fra Dawson Academy Fl, gIDE/ UCLA og Campinas Brazil

be for penge. Mit forløb med ham åb nede rigtig mange internationale døre for mig. Jeg kom med i den brasilian ske gruppe EPPIC , som hovedsageligt består af parodontologer, kæbekirurger og protetikere. I 2016 var vi på UCLA og møde den amerikanske professor Peter Moy, der var den første på vestkysten, som lavede navigationskirurgi. Nu hvor jeg har været tandlæge i 18 år, er jeg be gyndt at slappe mere af fra min higen efter ny viden, og jeg er også begyndt at finde ud af, hvor mange dygtige tand læger der er i Danmark, som jeg kan få inspiration fra. Sådan er det nok generelt i livet. Man kigger meget udad til at starte med, og så finder man til sidst ud af, hvilke kva liteter der er lige ud for ens egen næse. Hvad optager dig lige nu? – Jo mere jeg beskæftiger mig med at lave implantater, jo mere har jeg behov for knogleopbygning. Opbygningen i det bløde væv lærte jeg i Brasilien, og jeg vil gerne blive bedre til at bygge op i det hårde væv. Der er så mange idéer og tan ker om, hvordan man skal gøre, og det er tydeligt, at feltet er operatorafhæn gigt. Derfor er det svært at sige, hvilken metode der er bedst. Faktum er, at jeg bare er en almindelig tandlæge, der la ver mange forskellige ting. Men jeg er så heldig, at jeg får en hel del henvisninger i implantater til fortænder, blødtvævs kirurgi og æstetiske cases. På den måde kan jeg få lov til at blive bedre og bedre – også indenfor knogleopbygning. Jeg er bl.a. stor tilhænger af Khouryknogle pladeteknik, som udelukkende benytter sig af autologe knogler. Hvem vil du sende stafetten videre til, og hvad vil du spørge vedkommende om? – Jeg sender stafetten videre til Jesper Hatt, som er min gode ven og kollega. Vi har haft de samme interesser gennem vores tandlægeliv, men sidste år måtte han stoppe som tandlæge netop på grund af nakkesmerter.

Jeg vil gerne spørge Jesper Hatt, om der er et liv på den anden side af tandlægestolen? ♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

725

T â&#x2C6;&#x2022; interview

726

Det påvirker en at være under anklage i så lang tid I OVER TO ÅR KÆMPEDE TANDLÆGE PETER KOHBERG FOR AT KOMME AF MED STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHEDS ANKLAGER om mangelfuld journalføring. Den fraværende

dialog med styrelsen var frustrerende, sagsbehandlings tiden alt for lang, og var det ikke for hans erfaring og hjælp fra Tandlægeforeningen, havde sagen måske ført til, at han var stoppet som tandlæge. FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN FOTO CARSTEN BUNDGAARD

¾¾

∕

2020

∕

124

∕

727

T ∕ interview

å køkkenbordet foran Peter Kohberg ligger en bunke med breve og dokumenter. Det er den korrespondance, han har haft med Styrelsen for Patientsikkerhed om den tilsynssag, som har fyldt rigtig meget i den 64-årige tandlæges liv siden 2017. Sagen er formelt afsluttet. Det blev den i februar i år, og det påbud, som Styrelsen for Patientsikkerhed tildelte Peter Kohberg med baggrund i, at han var til fare for patientsikkerheden på grund af mangelfuld journalføring, er ophævet. Men tandlægen med praksis i Tinglev i det sønderjyske er stadig påvirket af sagen, så han beder sin kone, som selv er tandlæge, om at være med på en lytter, mens han taler med Tandlægebladet. Hun har igennem hele forløbet været en vigtig sparringspartner for Peter Kohberg. – Den sag har frustreret mig meget og givet en del søvnløse nætter. At være under anklage for at være til fare for patientsikkerheden over så lang tid, er noget, der påvirker en. Jeg bliver sådan helt ... ja, jeg ved ikke, hvordan jeg skal beskrive det, når jeg sidder her og taler om det, siger Peter Kohberg, mens han med sine hænder viser, at hårene rejser sig på hans arme. Styrelsen dumper journaler Peter Kohberg betegner ellers sig selv som en garvet tandlæge, som ikke sådan lader sig slå ud. Han har gennem mange år interesseret sig for kirurgi og implantologi, og hans klinik er en henvisningspraksis, hvor han håndterer patienter med komplicerede problemer fx amotioer, implantantbehandlinger og større rekonstruktioner. Hans viden og ekspertise gør ham efterspurgt, og han har været tilknyttet andre klinikker. Og det er netop i forbindelse med en af de ansættelser, at sagen, der var lige ved at få ham til at opgive tandlægelivet, starter. – I december 2017 – tre måneder efter, at jeg er stoppet med at arbejde på en københavnsk klinik – får jeg et brev fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Jeg er blevet taget ud i forbindelse med en patientklagesag. De har ikke noget at udsætte på min behandling, men ifølge styrelsen er journalmaterialet ikke godt nok, fortæller Peter Kohberg. Styrelsen beder Peter Kohberg om at indsende journaler fra sit virke på klinikken i København. Men da ansættelsen er ophørt, tilbyder han selv, at styrelsen får journaler fra hans egen klinik i Tinglev.

728

Det takker styrelsen ja til. Han udvælger selv journalerne og fremsender dem til styrelsen. Får en gevaldig mavepuster Her er det, at Peter Kohberg peger på, at han er blevet tandlæge i en tid, hvor der ikke var samme krav til journalføring som i dag. Men at den sagkyndige, som Styrelsen for Patientsikkerhed havde sat til at gennemgå sagen, angav så mange fejl og mangler i de indsendte journaler, kom som et chok for ham. – Jeg blev haglet ned. Styrelsen skrev, at jeg ikke havde dokumenteret tilstrækkeligt, hvad jeg har lavet – bl.a. i forhold til røntgenbilleder og datering af notater. Det var noget af en mavepuster, husker han. Peter Kohberg satte sig ned og skrev et brev til styrelsen, hvor han startede med at gøre det klart, at han godt kunne se, at de havde ret på en række punkter, og han medsendte yderligere eksempler på journaler, som han har arbejdet intenst på at forbedre. – Min hensigt med brevet var et håb om, at styrelsen ville indgå i en dialog om, hvad der skal til, for at en journal lever op til kravene og samtidig være forenelig med vores hverdag ude i klinikkerne, forklarer Peter Kohberg.

Hvis du bliver kontaktet af STPS

Tre ting, du ALDTID skal huske 1. Hold øje med din e-boks til erhverv. Det er her henvendelserne fra STPS lander. 2. Kontakt altid Tandlægeforeningen, hvis du modtager en henvendelse fra STPS. Som medlem af foreningen kan du få rådgivning og hjælp til både sagsforløb og kommunikation med styrelsen. 3. Udvælg aldrig journaler uden sparring fra Tandlægeforeningen.

Det går efterhånden op for mig, hvad det er for en størrelse, jeg var oppe imod Påbud i stedet for dialog Men dialogen udebliver. Otte måneder efter den første henvendelse, i august 2018, indsender Peter Kohberg flere journaler, fordi styrelsen beder om en opfølgning. Men der går fire måneder mere, før der sker noget. På det tidspunkt har sagen varet et år. I december 2018 får han igen en lang skrivelse, som udmønter sig i, at han den 15. januar 2019 får et fagligt påbud for at være til fare for patient

sikkerheden. Han bliver registreret på styrelsens hjemmeside, og påbuddet skal også fremgå af Peter Kohbergs egen hjemmeside. Samtidig får han på lagt at indsende flere journaler, hvis påbuddet skal fjernes. – Men til forskel fra den første gang så går styrel sens sagkyndige nu ind og vurderer mine konkrete behandlinger – og det på trods af at den her sag kun handler om journalføring. Det både ryster mig dybt og gør mig vred, og det er her, at jeg indser, at det var en fejl, at jeg startede med at bokse med det alene, forklarer han og fortsætter: – Jeg tænkte, at det bare var nogle journaler, og at jeg sagtens kunne løse det selv. Men det går efter hånden op for mig, hvad det er for en størrelse, jeg var oppe imod. Og da jeg sad nærmest modløs med de nye skrivelser, hvor de sablede mine jour naler og nu også min behandling ned, kontaktede jeg Tandlægeforeningen, fortæller Peter Kohberg. Tandlægeforeningen overtager herefter kommu nikationen med styrelsen på Peter Kohbergs vegne. Samtidig starter et intenst forløb, hvor Tandlæge foreningen hjælper Peter Kohberg med at få ¾¾

UDE AF KURS. Følelsen af at være et skib, hvor kompasset er gået i stykker. Sådan beskriver Peter Kohberg følelsen i tiden efter, han fik et fagligt påbud.

∕

2020

∕

124

∕

729

T ∕ interview

AFMAGT. Selvom Peter Kohberg har fået fjernet påbuddet, så sidder afmagtsfølelsen over for Styrelsen for Patientsikkerhed stadig i ham.

730

journalarbejdet optimeret, så styrelsen ikke mere har noget at komme efter. Blandt andet arrangerer de et intenst journalføringskursus for hele Peter Kohbergs klinik i forhold til de faglige elementer i afgørelsen. – Lige i den tid havde jeg det som et skib, hvor kompasset var gået i stykker. Jeg anede ikke, hvad jeg skulle gøre. Tandlægeforeningen var til uvurderlig hjælp, og de gav mig også den moralske støtte, som jeg i den grad havde brug for.

Det er en afmagtsfølelse, og der var ikke et eneste tidspunkt, hvor jeg vidste, hvad styrelsen præcist ville have af mig Hårdt at være under anklage i over to år Den 27. februar 2020 bliver sagen endelig afsluttet. Styrelsen meddeler, at kvaliteten i hans journaler nu er så god, at hans påbud kan fjernes. Det var naturligvis en lettelse for Peter Kohberg ikke længere officielt at være til fare for patientsikkerheden. Arbejdet med journalføring i samarbejde med Tandlægeforeningen havde båret frugt. Men for Peter Kohberg er det ikke nemt at lægge sagen bag sig fra den ene dag til den anden. – Det værste har været det lange sagsforløb. Det er hårdt at være under anklage i to et halvt år. Jeg oplevede, at der gik flere måneder, fra jeg sendte journaler ind, som jeg i øvrigt fik en urimelig kort frist til at få gjort klar, til jeg hørte fra styrelsen. Den ventetid, hvor man hver morgen håber, at der er kommet et brev, er svær, fortæller Peter Kohberg. Sagen koster næsten arbejdslivet En anden frustration for Peter Kohberg var, at han følte, at han i styrelsen havde en modpart, han ikke kunne have en dialog med. – Det er en afmagtsfølelse, og der var ikke et eneste tidspunkt, hvor jeg vidste, hvad styrelsen præcist ville have af mig, og hvornår mine journaler var gode nok. Havde jeg ikke haft den alder og

∕

2020

∕

124

∕

den kampgejst, så havde jeg nok kastet håndklædet i ringen, siger Peter Kohberg. Det er vigtigt for ham at slå fast, at han også har lært af forløbet. – Vi har fået løftet journalarbejdet på vores klinik. Det var der også brug for – det erkender jeg blankt. Men det ville have været meget nemmere både for mig, men sandelig også for styrelsen, hvis de fra starten var gået ind i en konstruktiv dialog om mit journalarbejde og holde fokus på patientsikkerhed. Advarer andre tandlæger Peter Kohberg har et ønske om, at styrelsen vil udarbejde en egentlig vejledning om journalføring. – Nu har jeg – på den virkelig hårde måde – fundet ud af, hvad der skal til, for at en journal opfylder styrelsens krav. Men for mig at se er det afgørende, at vejledningen bliver udarbejdet i fællesskab mellem styrelsen og tandlæger, det vil være til gavn for tandlægerne, styrelsen, og ikke mindst vil den højne patientsikkerheden. Peter Kohberg skubber stakken af dokumenter fra sagen ud til siden. For ham er sagen nu et afsluttet kapitel. Men andre tandlæger kan frygte at havne i samme situation, og til dem har han et godt råd: – Kommer man i Styrelsen for Patientsikkerheds søgelys, så lad være med at gå i panik, og kontakt Tandlægeforeningen. ♦

VIL DU BLIVE BEDRE TIL JOURNALFØRING? Tandlægeforeningen har et webinar, der giver dig overblik over de grundlæggende regler for journalføring. Webinaret er gratis og tager 20 minutter. Klik ind på medlemsnettet Tdlnet.dk og søg på webinar og journalføring. Det er også muligt at få skræddersyet individuelle kurser om journalføring til hele klinikken. Kontakt Tandlægeforeningen for mere information og pris.

731

baggrund T ∕ baggrund T ∕ Tbaggrund ∕ baggrund

Fallit Fallit Fallit Fallit erklær erklær erklær erklær ær ing ing ing ing

ing. Tilsyns tedet tandlægerne g rædselsslagne n ny tilsynssag. rklæring, mener ngen og efterlyser samarbejde. tientsikkerhed an er fokuseret dialogen med lsynsarbejdet har 732

ANDREASEN

Glem alt om Glem læring. altGlem om Tilsyns Glem læring. alt om alt Tilsyns læring. om læring. Tilsyns Tilsyns systemet systemet gør i stedet systemet gørsystemet tandlægerne i stedet gør igør tandlægerne stedet i stedet tandlægerne tandlægerne fagligt usikre fagligt og usikre rædselsslagne fagligt fagligt og usikre rædselsslagne usikre og rædselsslagne og rædselsslagne for at havne for iatenhavne ny fortilsynssag. at for i havne enatny havne tilsynssag. i en iny entilsynssag. ny tilsynssag. Det er en Det falliterklæring, er en Det falliterklæring, er Detenmener erfalliterklæring, en falliterklæring, mener mener mener TandlægeTandlæge foreningen Tandlæge foreningen og Tandlæge efterlyser foreningen og foreningen efterlyser og efterlyser og efterlyser mere læring mere oglæring samarbejde. meremere og læring samarbejde. læring og samarbejde. og samarbejde. Styrelsen Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen forStyrelsen Patientsikkerhed for Patientsikkerhed for Patientsikkerhed fastholder,fast atholder, manfast erat holder, fast fokuseret man holder, er at fokuseret man at man er fokuseret er fokuseret på læring,på oglæring, at dialogen på og læring, påatlæring, med dialogen og atogdialogen med at dialogen medmed tandlægerne tandlægerne i tilsynsarbejdet tandlægerne tandlægerne i tilsynsarbejdet har i tilsynsarbejdet i tilsynsarbejdet har har har stor værdi. stor værdi. stor stor værdi. værdi. FREELANCEJOURNALIST FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN FREELANCEJOURNALIST FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN KIM ANDREASEN KIM ANDREASEN

øvnløse nætter. Tvivl om egne faglige evner. Så stor angst for at lave fejl i journalen, at man, efter at sagen er afsluttet, afholder sig fra at foretage visse behandlinger. Overvejelser om helt at lægge tandlægegerningen på hylden. Konsekvenserne af en tilsynssag i Styrelsen for Patientsikkerhed kan være alvorlige. Det fortæller tandlæge og efteruddannelseschef Ole Marker, der i mere end 10 år har bistået Tandlægeforeningens medlemmer i tilsynssager. – Det er en barsk oplevelse for de tandlæger, der får en tilsynssag i Styrelsen for Patientsikkerhed, og det er en oplevelse, som sidder i dem i lang tid efter. De bliver skræmte for systemet og lider nærmest af en slags posttraumatisk stress-syndrom, hvor de er skræmt fra vid og sans over, om styrelsen pludselig kommer efter dem igen, siger Ole Marker. Der sniger sig en usikkerhed ind I Tandlægeforeningen gør tandlægernes oplevelser indtryk på formanden. Hun mener, at man med rette kan sætte spørgsmålstegn ved, om systemet virker efter hensigten og gør tandlægerne til bedre tandlæger? – Når jeg hører, hvordan der sniger sig en usikkerhed ind hos tandlægerne, og de begynder at vælge behandlinger fra, fordi de er så paniske for ikke at skrive nok i journalerne, at det tager overhånd i forhold til det faglige, så er det svært at få øje på læringen, fastslår Susanne Kleist og efterlyser mere samarbejde og mindre politi. Susanne Kleist peger samtidig på et andet centralt skisma – det såkaldte proportionalitetsprincip. Ifølge formanden handler mange af tandlægernes sager om journalføringsfejl, og hun mener, det er svært at se koblingen mellem fejl i journalen, og det at være en dårlig tandlæge. – Som oftest er mangelfuld journalføring ikke et udtryk for, at man er til fare for patientsikkerheden. Men at systemet, som det er nu, ligestiller journalføringsfejl med andre fejl, er et stort problem, som i hvert fald ikke gør noget godt for hverken læring eller patientsikkerhed, påpeger Susanne Kleist. Systemet skader fagligheden Formanden kan derfor godt forstå de tandlæger, der både bliver frustreret og rystet over, at det, som

∕

2020

∕

124

∕

Når erfaringen er, at tilsynssystemet mest af alt skader fagligheden, så har tilsynssystemet spillet fallit SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

de opfatter som banale journalfejl, dømmer dem som dårlige tandlæger. Især når de heller ikke føler, at de kan komme i dialog med styrelsen. – Tandlægerne vil gerne mødes med styrelsen og vise, at der ikke er noget galt med deres behandlinger, og at de godt kan blive bedre til at skrive journaler. Men den måde, det fungerer på i dag, er ikke baseret på dialog, mener Susanne Kleist og fortsætter. – Når erfaringen er, at tilsynssystemet mest af alt skader fagligheden, så har tilsynssystemet spillet fallit, og styrelsen har ikke formået at få det til at virke efter hensigten, siger hun og understreger, at udfordringerne også peger tilbage på Christiansborg, som har sat styrelsen til at forvalte en stram og rigid lovgivning. – Derfor imødeser jeg også en diskussion med ministeriet om, hvordan vi får mere fokus på behandlersikkerheden. Sagsbehandlingstiden kan ikke kortes Tandlægebladet har været i kontakt med Styrelsen for Patientsikkerhed for at få en kommentar på Tandlægeforeningens kritikpunkter. Men pga. travlhed i forbindelse med corona-pandemien har det kun været muligt at få et skriftligt svar fra styrelsen. Her påpeger den konstitueret direktør, Anette Lykke Petri, at der aktuelt er 10 tandlæger ud af i alt 8.620 tandlæger med dansk autorisation, som har påbud vedrørende journalføring. – Problemet er altså ikke udbredt. Journalføring er en helt basal forudsætning for at udøve tandlægegerningen, da den sikrer, at der ikke kan ¾¾

733

T ∕ baggrund

være tvivl om, hvilken undersøgelse og behand ling en patient har modtaget. Korrekt journalfø ring sikrer også, at en anden tandlæge kan fort sætte patientens tandbehandling forsvarligt, skri ver Anette Lykke Petri. Gør I nok for ikke kun at fokusere på sanktioner og straf, så tandlægerne også kan lære af de fejl, der begås? – Erfaringerne udmøntes i læringsmateriale, som styrelsen udarbejder. Emnerne finder vi blandt andet gennem vores tilsynsarbejde, hvor dialo gen med tandlægerne har en stor værdi. Hvis man som tandlæge oplever, at man mangler en lærings indsats om en given problemstilling, er man vel kommen til at kontakte os. Vi er også en rådgivende myndighed, og jeg vil derfor opfordre til, at tand lægerne og de faglige organisationer benytter sig af vores rådgivning. Nogle tilsynssager tager flere år. Er det ikke lang tid at være under anklage for at være til fare for patientsikkerheden? – Et skærpet tilsyn vil som regel vare ca. et år. Det er den tid, der er brug for, at vi kan sikre os, at tandlægen har opnået et tilfredsstillende fagligt niveau, uden at der er kommet yderligere indbe retninger til Styrelsen for Patientsikkerhed. Målet i vores tilsynsarbejde er at sikre det faglige niveau – både af hensyn til patienterne og tandlægen selv, siger Anette Lykke Petri.

Mangelfuld journalføring ikke et udtryk for, at man er til fare for patientsikkerheden SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Retningslinjer for den gode journal Ifølge Susanne Kleist er det et stort problem, at sty relsen ikke vil udarbejde en journalvejledning, som

734

Det er en barsk oplevelse for de tandlæger, der får en tilsynssag i Styrelsen for Patientsikkerhed OLE MARKER

Tandlæge og efteruddannelseschef i Tandlægeforeningen

kan give tandlægerne nogle retningslinjer til, hvor når en journal lever op til kravene. – Den har vi efterlyst i flere år. Styrelsen siger, at de ikke kan lave en vejledning, fordi det hele tiden kommer an på en individuel vurdering. Det kan godt skræmme mig lidt, for hvis det kommer an på en individuel vurdering på den her måde, så er det jo både tandlægens vurdering, men også den pågæl dende sagsbehandlers individuelle vurdering, og så synes jeg, at det er noget af en gyngende grund, som vi står på, siger Susanne Kleist. I Tandlægeforeningen arbejder man på at skrive et udkast til nogle retningslinjer for god journalføring, som Styrelsen for Patientsikkerhed så kan godkende. – Jeg håber, at det er en model, som styrelsen kan være med på, så vi i fællesskab – tandlæger og myn digheder – kan få et tilsynssystem, der virker, som det var tænkt, og som styrker sikkerheden for pa tienterne og gør tandlægerne bedre, siger Susanne Kleist. – Jeg kan kun tilskynde til, at tandlægerne fast sætter kliniske retningslinjer og udarbejder vejled ninger og kvalitetsstandarder for faget. Det er vig tige redskaber for patientsikkerheden. I forhold til journalføring er der lige nu et arbejde i gang i regi af styrelsen, hvor der formuleres en ny bekendtgørelse i samarbejde med sundhedsvæsenets interessenter – inklusive Tandlægeforeningen. Bekendtgørelsen skal munde ud i fagspecifikke vejledninger, siger Anette Lykke Petri. Susanne Kleist anerkender, at styrelsen har nedsat en arbejdsgruppe, der bl.a. skal komme med forslag til en modernisering af reglerne om journalførin ger, men hun siger i samme ombæring, at det er en meget langsommelig proces.♦

service ∕ T

Tag del i medlems demokratiet i din region Hvordan skal fremtidens tandlægeforening se ud, og hvordan løses de udfordringer, som standen står overfor? Deltag i generalforsamlingen i din region, og sæt dit præg på udviklingen.

Region Hovedstadens Tandlægeforening

Region Sjællands Tandlægeforening

Region Syddanmarks Tandlægeforening

Nordjysk Tandlægeforening

Tid: Tirsdag den 6. oktober 2020 Sted: Clarion Hotel Copenhagen Airport Spisning: Ja Tilmelding: Via rhtf.dk i september Særlige punkter på dags ordenen: Tandlægevagterne i Region Hovedstaden

Tid: Torsdag den 8. oktober Sted: Hotel Comwell Strand, Køge Spisning: Kl. 18 Tilmelding: Information om dagsorden og tilmeld ing udsendes omkring 20. september

Tid: Tirsdag den 6. oktober Sted: Huset i Middelfart Spisning: Kl. 18 Tilmelding: Via e-mail til formanden: formandregionsyd@tdl.dk Særlige punkter på dags ordenen: Foreningsåret og tandlægemangel

Tid: Tirsdag den 6. oktober kl. 19.30 Sted: Hotel Scheelsminde, Aalborg Spisning: Kl. 18 Tilmelding: Via nordtand@gmail.com. Ved deltagelse i spisning skal man tilmelde sig via den formelle indkaldelse.

Midtjysk Tandlægeforening Tid: Onsdag den 7. oktober kl. 19.30 Sted: Restaurant Caroline Amalie, Silkeborg Spisning: Kl. 18 Tilmelding: Kommer senere

6. oktober

∕

124

Tid: Fredag den 25. september 2020 kl. 18 Sted: Hotel Hafnia, T órshavn Spisning: Der serveres smørrebrød Tilmelding: Ikke nødvendigt

8. oktober

6. oktober

2020

Tid: Lørdag den 5. september 2020 kl. 15-17 Sted: Hotel Hans Egede, Nuuk Spisning: Efter generalforsamlingen er slut Tilmelding: Via begivenhed på Region Grønlands lukkede Facebookside eller via e-mail eller telefonisk kontakt til bestyrelsen

Færøerne

7. oktober

∕

Grønland

∕

735

T ∕ nyhed

Ny afgørelse:

Alligevel ingen moms på salg af klinik til kæde EN AFGØRELSE FRA LANDSSKATTERETTEN SLÅR FAST, AT DER IKKE SKAL AFREGNES MOMS, når en klinikejer sælger

sin klinik til en kæde. Dermed når retten til en anden konklusion end den to år gamle afgørelse fra Skatterådet. Eksperter vurderer, at Skattestyrelsen vil acceptere den nye afgørelse. FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN ILLUSTRATION MORTEN VOIGT

e klinikejere, som indenfor de seneste år har solgt deres klinik til en tandlægekæde, kan nu med stor sandsynlighed ånde lettet op. Landsskatteretten har med udgangspunkt i en konkret sag afgjort, at der ikke skal afreg nes moms, når en tandlæge overdrager ejerskabet af en klinik til en kæde og selv står for den videre drift af klinikken. Der var ellers i forbindelse med etableringen af tandlægekæden ORIS opstået usikkerhed om, hvor vidt salg af en klinik skulle pålægges moms. Da ORIS på vegne af en af deres klinikker spurgte SKAT for at få en afklaring, var meldingen fra Skatterådet, at der skulle svares moms af sådan et salg. Det var ikke ligefrem den afgørelse, som man forventede i ORIS, forklarer Søren Bach her to år senere. – Svaret på Skatterådet kom bag på os og vores rådgivere. Og da vi var meget uenige i, at der skul le svares moms af en virksomhedsoverdragelse, og fordi vi vurderede, at sagen var af en ret principiel karakter – ikke bare for os, men for hele tandlæge

736

branchen – så valgte vi at anke, forklarer Søren Bach, direktør og medstifter af ORIS. Ingen moms på kliniksalg til kæde Landsskatteretten har nu afgjort, at der i det kon krete tilfælde ikke skal betales moms af et kliniksalg til en kæde. Retten begrunder afgørelsen med, at tandlægevirksomhed er momsfritaget. Det vil sige, at klinikejeren ikke har fået fradrag for sine anskaffelser af aktiver. Derfor kan der heller ikke lægges moms på salget af aktiver, hvilket i rea liteten betyder, at der slet ikke skal afregnes moms i forbindelse med overdragelse af klinikken. Paradoksalt nok var det ikke spørgsmålet om virk somhedsoverdragelse eller ej, som Landsskatteret ten har lagt til grund for afgørelsen, men derimod at der ikke skal svares moms, når man overdrager aktiverne i en klinik til en kæde, hvis tandlægen ikke har fået fradrag i forbindelse med opbygnin gen af aktivet. – Selv om vi egentlig ikke fik medhold i vores anke om, at der var tale om virksomhedsoverdragelse, så nåede Landsskatteretten til den for os at se rigtige afgørelse, og det er vi selvfølgelig glade for. Vi vur derer også, at alle tandlæger, der har valgt at sælge

til de andre kæder, får stor glæde af vores afgørelse, understreger Søren Bach. Vil sandsynligvis danne præcedens I Landsskatteretten er sagen da også blevet fremskyndet, da man netop vurderede, at den var af principiel karakter, da den sandsynligvis vil kunne danne præcedens for andre tandlæger, som de seneste år havde solgt til en kæde. Søren Engers Pedersen, der er momsrådgiver i rådgivningsvirksomheden Baker Tilly, vurderer, at Skattestyrelsen godt kan leve med afgørelsen fra Landsskatteretten, og at den dermed vil betyde, at de tandlæger, som har solgt til en kæde, ikke skal betale moms. – Jeg tror, at Skattestyrelsen accepterer afgørelsen, fordi den ikke underkender Skatterådets vurdering af, at der ikke var tale om virksomhedsoverdragelse, men siger, at hvis man har drevet en virksomhed, som har været fritaget for moms, så kan man overdrage samtlige aktiver momsfrit, siger han. Dennis Ramsdahl Jensen, professor ved Aarhus Universitet og ekspert i momsret, er enig i vurderingen fra Søren Engers Pedersen.

∕

2020

∕

124

∕

– Landsskatteretten sætter spørgsmålstegn ved, om det egentlig er virksomhedsoverdragelse eller noget andet, som man bør forholde sig til, når det skal afgøres, om der skal moms på et salg af en klinik til en kæde. De er i den forbindelse kommet frem til, at det er den første del af den paragraf i momsloven, paragraf 8, som også omhandler virksomhedsoverdragelse, der er afgørende. Heraf fremgår det nemlig, at hvis en virksomhed sælger sine aktiver og den ved indkøbet eller fremstillingen af aktiverne ikke har haft momsfradrag, så vil der allerede af denne årsag heller ikke være moms på det senere salg, siger Dennis Ramsdahl Jensen. Skattestyrelsen oplyser, at man tager Landsskatterettens afgørelse til efterretning. – Skattestyrelsen har nærlæst afgørelsen og dens præmisser, men det er endnu for tidligt at sige, hvorvidt der er grundlag for at føre sagen videre for domstolene, lyder det i en skriftlig kommentar fra styrelsen. ♦

737

nu en s Få så i ke k og -pa 3

76% af patienter

foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm Fvs generika #,1

Effektiv forebyggelse for patienter med øget cariesrisiko* • 5000 ppm fluoridtandpasta forebygger huller ved at stoppe og reversere primære rod- og initiale fissurcarieslæsioner2-5 Ordiner Duraphat 5000 ppm fluoridtandpasta og forøg patientens adhærens:§ • 89% af forbrugere mener, at smagen af en tandpasta er vigtig** • 76% af patienter foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm F-1,# • Anbefaling af et produkt med en foretrukken smag kan være vigtig i forhold til at øge adhærens

1,1 % natriumfluorid

Ordiner Duraphat® - produktet du kender og stoler på # Sammenlignet med en generisk 5000 ppm højfluorid tandpasta. * Patienter ≥ 16 år med forøget cariesrisiko. § adhærens er her defineret som en patients efterlevelse af tandlægens instruktioner vedr. et foreskrevet behandlingsforløb **Colgate UK Consumer Survey om kosmetik tandpasta. 504 deltagere. Feb. 2020. ^ I 4 uger eller længere. † Ved anvendelse i henhold til produktresuméet. Referencer: 1. Data i arkiv: Preference Survey. Januar 2020 (n=82). 2. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46. 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216. 4. Ekstrand et al. Geodent 2008;25:67-75. 5. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391-8. 6. Verdenssundhedsorganisationen (WHO), 2003. Adherence to Long Term Therapies - Evidence for Action. Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, (Opdateret november 2016) der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00.

Det er et spørgsmål om smag... Forøg adhærensen hos patienter i behandling med højfluoridtandpasta Som tandlæge/tandplejer bruger du tid og energi på at instruere dine patienter i, hvordan de bedst kan forbedre deres mundhygiejne

Undersøgelsens resultater1

I 2003 undersøgte World Health Organization (WHO) adhærens - dvs. patienters evne til at efterleve instruktioner, ordinerede eller anbefalede behandlinger. Af særlig interesse var omfanget af ikke realiserede behandlingsfordele, når produktet eller det ordinerede lægemiddel ikke blev brugt efter hensigten. Selvom rapporten fokuserede på sygdomme som astma, diabetes og epilepsi, fremhævede den, at det var alt for simpelt blot at bebrejde patienterne, når de ikke efterlevede de lægelige råd. Det kunne der være mange årsager til, og det er således bedre at se på det som adhærens/non-adhærens end et spørgsmål om compliance/non-compliance. I non-compliance ligger der, at ”nogen” kan bebrejdes noget. Manglende adhærens antyder, at der kan være en række faktorer, der er medvirkende årsager til, at ordinationen ikke blev fulgt. Patienternes compliance og adhærens er således væsentlige aspekter for dig.

76%

af patienterne foretrak smagen af Duraphat 5000 ppm F- #,1

af patienterne foretrak at børste tænder med Duraphat 5000 ppm F- #,1

80%

af patienterne ville foretrække at bruge Duraphat 5000 ppm Ftandpasta, hvis den blev ordineret i en længere periode^,#,1

Ordiner Duraphat 5000 ppm fluoridtandpasta for at understøtte patientens compliance og adhærens: Det er klinisk bevist, at Duraphat 5000 ppm fluorid tandpasta forebygger huller ved at stoppe og reversere primær rodcaries og tidlige fissurcarieslæsioner.2-5

Behandlingsforløb

Undersøgelse af god smag Når det handler om tandpasta, ved vi, at smagen er vigtig. En nyere forbrugerundersøgelse viste, at 89% er enige om, at smagen er en afgørende faktor for brugen af tandpasta.** Anbefaling eller ordination af en tandpasta med en foretrukken smag kan være afgørende for, om patienten anvender tandpastaen i henhold til instruktionen. Colgate® iværksatte for nyligt en undersøgelse, der skulle give tandlæger hjælp til at øge adhærens hos patienter, som havde brug for en højfluorid tandpasta. 82 patienter med indikationer for højfluorid tandpasta blev af deres tandlæge opfordret til at deltage i denne undersøgelse, der undersøgte, hvilken smag der foretrækkes. Undersøgelsen sammenlignede Duraphat 5000 ppm fluoridtandpasta med en generisk 5000 ppm fluoridtandpasta.

Der er klinisk dokumentation for, at forebyggelse af caries optimeres ved fortsat brug af Duraphat 5000 ppm fluoridtandpasta.2-5 Vær opmærksom på, hvornår patienten indkaldes næste gang, og ordiner nok tuber, så de kan vare til næste besøg (1 tube varer ca. 1 måned†).

Indkaldelsesinterval 1 måned

3 måneder†

6 måneder†

1 tube

1x3-pakke

2x3-pakke

†

Fås nu også i en 3-pakke

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

kronik ← Af ERIK DABELSTEEN, tandlæge, professor emeritus, dr.odont., København

Test, test, test – lyder det fra WHO

ALMINDELIGHED BENYTTES DIAGNOSTISKE TESTS til at stille diagnoser og til at udelukke diagnoser (1). Nogle tests er bedst til at bekræfte en diagnose, andre til at udelukke en sådan. Som eksempel vil en positiv test for SARS-COV-2-virus hos en patient med kliniske tegn på COVID-19 bekræfte diagnosen, hvorimod en negativ test hos en sådan patient ikke udelukker denne diagnose. Man fandt i en undersøgelse, at 29 % af dem, der var negative ved første test, faktisk var positive, når testen blev gentaget. Det første negative resultat betragtes som falsk negativt (2,3). En ny undersøgelsesmetode eller test vil normalt afprøves på to grupper: på kendte syge og på raske. Dette vil give et godt indtryk af dens brugbarhed. Sædvanligvis gælder det, at mange testsystemer ikke er fuldkomne. Der vil være syge, som ikke fanges af testen, og der vil være raske, der erklæres syge, Fig1. I klinikken giver det ikke mening at anvende en test på patienter med kendt diagnose; i dette tilfæl-

740

Ægte positivt testresultat

Falsk positivt testresultat

Personer med positiv test, som er sandt positiv.

Personer med positiv test, men som er sandt negativ.

Falsk negativt testresultat

Ægte negativt testresultat

Personer med negativ test, men som er sandt positiv.

Personer med negativ test, som er sandt negativ.

Fig. 1. De mulige udfald af en diagnostisk test.

de anvendes den netop på en gruppe med ukendt diagnose, en blanding af syge og raske, hvilket giver både falsk negative resultater – dvs. at patienter, der er syge, erklæres raske – og falsk positive resultater, der erklærer raske patienter syge. De mulige udfald er vist i Fig. 1. Hvad der måske ikke er indlysende, men helt nødvendigt at forstå, er, at værdien af testresultaterne afhænger af, hvor mange der er syge i den populati-

on, der undersøges. Det betyder, at den samme test i visse situationer fungerer udmærket, men i andre situationer ikke er særlig velegnet (1,3). De fleste klinikere inkorporerer ubevidst sygdomsfrekvensen i den daglige diagnostik. Fx vil et sår på tungeranden hos et barn ikke give mistanke om oral cancer, da denne sygdom praktisk taget ikke forekommer i denne aldersgruppe (meget lav sygdomsforekomst), medens et sådant sår hos en patient, der tidligere er behandlet for oral cancer, straks vil lede til mistanke om en ny cancer (sygdomsforekomsten er stor hos patienter med tidligere cancer).

ET EKSEMPEL Jeg skal for at sætte tal på dette fænomen beskrive et eksempel, der er taget fra diagnostikken af oral candidose; tallene er små, men kan godt benyttes til at illustrere sygdomsforekomstens betydning for resultatet af en test (4,5). Sygdommen ”oral candidose” defineres almindeligvis ved mikroskopisk påvisning af candidahyfer i skrab eller biopsi fra en klinisk forandring. Diagnosen stilles ofte klinisk og underbygges evt. ved mikroskopi af materiale, der indsamles fra de kliniske forandringer. Spørgsmålet er imidlertid, om den kliniske diagnose kan underbygges på en lettere måde ved en undersøgelsesmetode, der ikke kræver histologisk laboratorieundersøgelse (4-6). I en undersøgelse sammenlignes resultater opnået ved dyrkning af indsamlet materiale (test) med

En ukritisk testning af større befolkningsgrupper giver ikke mening

∕

2020

∕

124

∕

Mikroskopi+ Mikroskopi-

Sum

Dyrkning+

Dyrkning-

Sum

Tabel 1. Tabellen viser resultater fra undersøgelse (4), hvor resultatet opnået ved mikroskopisk undersøgelse betragtes som det sande resultat, og dyrkningsresultatet er testresultatet, der sammenlignes med det sande resultat. Sammenligningen sker ved at undersøge, hvor mange af de positive testresultater der samtidig er positive ved mikroskopi, dvs. er sandt positive (95 % sikkerhedsgrænser er for enkelhedens skyld ikke angivet).

resultater opnået ved mikroskopisk undersøgelse (sand diagnose) (4). Dyrkningen foregår let i klinikken på strips, der leveres i et kit. Resultaterne fremgår af Tabel 1. Positiv dyrkning fandtes i 41 tilfælde. 30 af disse 41 tilfælde (læs fra venstre mod højre i øverste række) var også histologisk positive og derfor defineret som ægte positive. Sandsynligheden for, at et positivt dyrkningsresultat er sandt positivt, er således 30/41 svarende til 75 % (beregnet som sandt positive blandt samtlige positive ved dyrkningen). Blandt de 39 tilfælde, der var negative ved dyrkning, var de 35 også negative ved mikroskopisk undersøgelse. Sandsynligheden for, at et negativt dyrkningsresultat er sandt negativt, er derfor 35/39 svarende til 89 % (beregnet som sandt negative blandt samtlige negative ved dyrkningen). I den refererede undersøgelse er sygdomsforekomsten 48 %, da der blandt 80 patienter fandtes hyfer hos 34. Hvis vi imidlertid ser på resultaterne, hvor sygdomsforekomsten havde været 10 % og ikke 48 %, så ser tabellen noget anderledes ud. Sandsynligheden for, at et positivt dyrkningsresultat er sandt positivt, er nu 7/24 svarende til 29 %, i modsætning til 75 % i Tabel 2. Sandsynligheden for, at et negativt dyrkningsresultat er sandt negativt, er 55/56 svarende til 98 % i modsætning til 89 % i Tabel 2. Som positiv dyrkning regnes alle tilfælde, der ved dyrkning dannede en eller flere kolonier (3). Nogle klinikere foreslår, at kun dyrkningsresultater, der viser mange kolonidannelser, skal betragtes som po-

741

T ∕ kom til orde

Mikroskopi+ Mikroskopi-

Sum

Dyrkning+

Dyrkning-

Sum

Tabel 2. Tallene omregnet til en sygdomsforekomst på 10 %. Blandt 80 patienter vil nu kun 10 %, nemlig 8, være positive ved mikroskopi. Da dyrkningstestens egenskaber i forhold til mikroskopisk undersøgelse ikke har ændret sig, vil dyrkning stadig være positiv i 30/34 (brøken hentet fra Tabel 1) af de 8 tilfælde nemlig 7; én vil altså være positiv ved mikroskopi, men negativ ved dyrkning. Ved lignende beregninger findes 35/46 af de 72 tilfælde at være negative ved både dyrkning og mikroskopisk undersøgelse svarende til 55. 17 tilfælde vil således være negative ved mikroskopi og positive ved dyrkning.

sitive. Imidlertid fandtes ingen sammenhæng mellem antallet af kolonier og forekomsten af hyfer påvist ved mikroskopi (3); således var der mikroskopisk verificerede hyfer i mange tilfælde, hvor der kun dannedes et beskedent antal kolonier ved dyrkning (3). Hvis man beslutter, at mere end 20 kolonier er et positivt testresultat, vil man på grundlag af resultaterne arbejde (3) med en sygdomsforekomst på 48 % kunne beregne, at sandsynligheden for, at et positivt dyrkningsresultat er sandt positivt, er 82 %, og at sandsynligheden for, at et negativt dyrkningsresultat er, hvis sandt negativt, 80 %. Om sådanne resultater kan benyttes, må afhænge af den kliniske situation.

Hvad betyder dette for klinisk praksis? Hvis der er stor sandsynlighed for, at en patient på grundlag af det kliniske billede har candidose, vil en dyrkningstest give moderat gode resultater – sygdomsforekomsten vil være høj, dvs. at mange af de patienter, der har et ”typisk” klinisk billede, rent faktisk vil have candidose, og dyrkningsresultaterne vil kunne bekræfte dette med 75 % sandsynlighed. Bedre er testen til at afkræfte diagnosen, idet der er 85 % sandsynlighed for dyrkningsresultaters rigtighed ved en test med negativt dyrkningsresultat. Er der imidlertid tale om et klinisk billede, der ikke er typisk, men hvor diagnosen candidose ikke kan udelukkes, vil sygdomsforekomsten være lav (i eksemplet i Tabel 2, 10 %); et positivt resultat i dyrkningstesten vil her kun give 29 % sandsynlighed for en rigtig diagnose.

742

Værdien af et negativt dyrkningsresultat er imidlertid fin med en høj (98 %) sandsynlighed for at udelukke diagnosen candidose. Det konkluderes, at dyrkningstesten i begge tilfælde er bedst til at udelukke diagnosen oral candidose og kun kan benyttes til at bekræfte diagnosen i tilfælde, hvor der er en høj sygdomsforekomst blandt de patienter, der undersøges. Er sygdomsforekomsten lav, kan et positivt dyrkningsresultat ikke give den ønskede information.

FOR AT VENDE TILBAGE TIL COVID-19-TEST Hvad bør vi vide, når vi skal vurdere en COVID-19-test? For det første må vi vide, hvordan testen reagerer, når den anvendes på personer med kendt diagnose, dvs. hos hvor stor en procentdel af de syge testen er positiv, og hos hvor stor en procentdel af de raske testen er negativ. For det andet er det nødvendigt at kende sygdomsforekomsten i den befolkningsgruppe, der danner grundlag for testens anvendelse, og endelig skal det være klart, hvad testen skal benyttes til – skal den bruges til at udelukke sygdom eller skal testen verificere diagnosen COVID-19. Hvis testen fanger 70 % af alle syge og 95 % af de raske, hvilket er nogenlunde realistiske tal, vil sandsynligheden for, at et positivt prøveresultat angiver sand sygdom i en population med en meget høj sygdomsforekomst (80 %) være 98 %, hvorimod sandsynligheden for sygdom ved en positiv test, når sygdomsforekomsten er 5 %, kun vil være 44 %. Sandsynligheden for, at

Der vil være syge, som ikke fanges af testen, og der vil være raske, der erklæres syge

negative testresultater er sandt negative, vil ved den høje sygdomsforekomst (80 %) være 54 % og ved den lave 98 % (6). På denne baggrund giver det sig selv, at en ukritisk testning af større befolkningsgrupper ikke giver mening, så: test, test, test – men gør det med omtanke.

LITTERATUR 1. Wulff HR, Gøtzsche P. Rationel Klinik. 5th ed. København: Munksgaard, 2006. 2. Yu C, Li L, Tuersun Y et al. Oropharyngeal Secretion as Alterna tive for SARS-CoV-2 Detection. J Dent Res 2020;[Epub ahead of print]. 3. Palca J. Hit-and-miss results are likely. Nature 1986;323:285.

”A test can only be interpreted sanely in the context of prior probabilities” Siddhartha Mukherjee in The Laws of Medicine

4. Axell T, Simonsson T, Birkhede D et al. Evaluation of a simpli fied diagnostic aid (Oricult-N) for detection of oral candidosis. Scand J Dent Res 1985;93:52-5. 5. Skoglund A, Sunzel B, Lerner UH. Comparison of three test methods used for the diagnosis of candidiasis. Scand J Dent Res 1994;102:295-8. 6. Watson J, Whiting PF, Bush JE. Interpreting a covid-19 test result. BMJ 2020;369:m1808 7. Williams DW, Lewis MA. Oral Microbiology: Isolation and iden tification of candida from the oral cavity. Oral Dis 2000;6:3-11. 8. Thorup AK, Holmstrup P, Torpet LA et al. Candidosis oralis. Tandlægebladet 1999;103:680-9.

CANDIDA Candidosis oralis er en sygdom forårsaget af gærsvampe fra Candida-slægten (5). Candida betragtes sædvanligvis ikke som patogene hos raske mennesker, men har potentialet til at blive patogene under visse forhold. Mange forskellige gærsvampearter kan isoleres i mundens normalflora, men de fleste arter er i reglen kun til stede i beskedent omfang. Candida albicans er dog en undtagelse; den findes i flere former og kan skifte fra blastosporeform til hyfeform, samtidig med at virulensen øges, og kun i de tilfælde, hvor svampen findes i hyfeform, er den patogen. Blastosporeformen findes hos 20-60 % af raske individer. Både hyfe- og sporeformen vil give positiv vækst, og diagnostik på grundlag af vækstresultater vil let kunne give anledning til falsk positive resultater (7,8).

∕

2020

∕

124

∕

743

T ∕ medlemsservice navne 40 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

David Kiss, Asperup, 28. august Shidvash Monsefi, Odense NØ, 31. august Astrid Breum Kenrad, Virum, 5. september Michaela Ferlev Ringsmose, Skørping, 14. september Pouya Masroori Yazdi, København Ø, 15. september Alli Bouloum, København SV, 19. september

Camilla Ulrich, Svaneke, 29. august Charlotte Guldager Helle, Fredensborg, 8. september Tina Klausen, Harpelunde, 11. september

Fødselsdage 26/8-22/9 2020 30

Nicole Goeskjær Lewis, Frederiksberg C, 26. august Simone Hougaard Pedersen, Aarhus C, 10. september Mastoora Hassan, Malmø, 12. september

744

Henrik Sommer, Ringkøbing, 26. august Susanne Tagmose, Hellerup, 27. august Inger Dorthea Schlichting, Haderslev, 28. august Kirsten Anna Steffensen, Dybvad, 29. august Carsten Raymond Blok, København K, 1. september Gitte Fransøe Strøm, Frederikshavn, 2. september Birgit Haargaard, Store Merløse, 5. september Niels Christian Rasmussen, Auning, 7. september Elsa Durhuus, Ryomgård, 7. september Pia Graversgaard, Bredebro, 17. september

Viggo Dahl Pedersen, Skødstrup, 6. september Jan Sand, Vejle Øst, 21. september

Peter Nielsen, Hovedgård, 16. september

Jytte Holm, Kolding, 3. september

Dødsfald

† Jørn Qvistgaard Fødselsår: 1936, Kandidatår: 1963 Afgået ved døden 17. juli 2020

Indkaldelse af ansøgninger om forskningsstøtte fra fonde under Tandlægeforeningen Der indkaldes hermed ansøgninger om forskningsstøtte fra: • Tandlægeforeningens Forskningskonto (FORSKU). • Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning (KOF). • Tandlægeforeningens Forskningsfond (TFFF). Der henvises til fælles elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk. Du finder skema og vejledning ved at søge på ”ansøgningsskema” i søgefeltet.

Alternativt kan du finde ansøgningsskemaet her https://www.tdlnet.dk/media/15743/ ansoegningsskema-efteraar-2020.docx Du kan læse vejledningen her https://www.tdlnet.dk/media/15744/vejledning- efteraar-2020.docx Spørgsmål kan rettes til Stabschef i Tandlægeforeningen Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90. Der er ansøgningsfrist den 1. oktober 2020.

ÆSTETISKE OG STÆRKERE TANDKRONER fremstillet på Easy Dent fræsecenter. LEVERINGSTID: 3-5 dage. PRISER FRA: kr. 575,SKRUET IMPLANT KRONE inkl. Titan base: kr. 1.895,-

∕

2020

∕

124

∕

745

T ∕ medlemsservice kalender

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2020 Deadline: 7. september 2020 Udkommer: 22. september 2020

2020

oktober

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2020 Deadline: 1. oktober 2020 Udkommer: 27. oktober 2020

Nye Europæiske kliniske retningslinjer i Parodontologi • Dato: 30. oktober • Sted: Hotel H.C. Andersen, Odense • Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Den Europæiske føderation for Parodontologi har bedt 90 eksperter fra 19 lande om at udarbejde henved 90 kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af periodontitis, som lever op til de højeste internationale standarder. Bliv blandt de første til at høre om nogle af de nye retningslinjer fra tre som har bidraget til at udforme dem; Professorerne David Herrera, Luigi Nibali og Rodrigo Lopez. Mødet foregår på Engelsk. Info og tilmelding: www.periodont.dk

Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Vær opmærks om på, at arr angementern e kan bliv e aflyst ell er ændre t pga. den nuværen de situation med coronavir us.

Klimasmart

Sveriges mest købte bio-tandbørste TePe GOOD™ fås nu i fire farver og tre størrelser: Regular, Compact og Mini (0-3 år). Fremstillet i Sverige med grøn energi. Findes nu i

www.tepe.com/good

746

95%

genanvendt CO₂

AD203087DK

GOOD news! 4 green toothbrushes

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

∕

124

∕

747

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

D SpecialTandlægeCenter

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Amager Tandplejecenter

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng)

748

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk D Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk D Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

D Kolding Implantat Center

D Tandlægen.dk Roskilde

D Mobilkirurgi

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk D Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

D KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

D Klinik for Tand-, Mund- og

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk

D SpecialTandlægeCenter

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

≥

∕

2020

∕

124

∕

749

T ∕ medlemsservice

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

D Specialtandlæge

D Aalborg Tandplejeteam ApS

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

750

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 D Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk D Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Odontofobi

Jylland

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

D Maj-Britt Liliendahl

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Jylland D Tandregulering

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

D Specialtandlægerne

Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Jylland

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

D Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

D Specialtandlæger i Hellerup

D Tandlægerne på Store Torv

D Centrumklinikken

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

D Din tandlæge i Holte

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

D Tandreguleringsklinikken

D Specialtandlægerne

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

D Specialtandlægen

D Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

D Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

D Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

D Specialtandklinikken

Parodontalbehandling

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

∕

2020

∕

124

∕

D Colosseum Tandlægerne

Sjælland

D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

≥

751

T ∕ medlemsservice

D Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Colosseumklinikken

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

D Specialtandlægerne i Bredgade

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk D Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com D Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

752

D Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg D Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk D Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

AT SE - eller overse Når du ser detaljen forstørret, kan du hurtigere og mere sikkert opnå det ønskede behandlingsresultat Med ExamVision™ lupbriller opnår du: • Forøget arbejdsglæde - hver dag, hele dagen. • En mindre fysisk belastende og en mindre trættende arbejdsdag. • God bevægelsesfrihed. • Optimal arbejdsafstand til din patient – og dermed øget hygiejne. • Lupbriller fremstillet og tilpasset 100% til dig og dine ønsker. ExamVision™ er et dansk kvalitetsprodukt, kendt og anerkendt internationalt. Når du køber lupbriller hos os får du professionel rådgivning og vejledning. Få en aftale med Dorte Gjerlev, hun er uddannet optiker/optometrist og lupbrillespecialist - ring på telefon 24 28 16 06.

T: 75 89 57 11 • info@ronvig.dk www.rønvig.dk • Følg os

∕

2020

∕

124

∕

753

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægerne på Frederiksberg søger tandplejer

Dentist.dk i Tønder søger frisk tandplejer kollega

QUICK NR. 11552

GladTand på Frederiksberg søger klinikassistentelev

QUICK NR. 12243

Klinik i Køge Centrum søger erfaren klinikassistent

QUICK NR. 12161

Palæklinikken i hjertet af København søger ansvars bevidst og stabil klinikassistent med højt humør

QUICK NR. 12244

Tandlægerne ved Storkespringvandet søger tandplejer QUICK NR. 12246

QUICK NR. 12168 Stor, moderne klinik i Aalborg søger tandplejer Klinik i Grindsted & Ansager søger erfaren tandlæge med kliniklederambitioner QUICK NR. 12192

QUICK NR. 12247

Godt Smil Kolding søger erfaren og ambitiøs tandlæge QUICK NR. 12248

Ny klinik i Odense søger tandlæge QUICK NR. 12235

Godt Smil Viborg søger tandlæge QUICK NR. 12249

PLUS1 i Rødovre Centrum søger klinikassistent og receptionist QUICK NR. 12236

Tandlægen.dk Bagsværd søger klinikassistent QUICK NR. 12250

Tandlægerne Tarup Center, Odense NV søger klinikassistent

Klinik i Horsens midtby søger tandlæge QUICK NR. 12238

Tandlægerne Implantatklinik København søger topmotiveret tandplejer der brænder for PA

QUICK NR. 12251

dinTANDLÆGE Odense SV søger klinikassistent QUICK NR. 12252

QUICK NR. 12239

Topmoderne Godt Smil klinik i Næstved søger tandlæge

Tandlægerne Kold - Herning Implantat Center søger tandlæge QUICK NR. 12253

QUICK NR. 12240 Klinik i hjertet af Lyngby søger klinikassistent Klinik Plus 1 i Ballerup søger tandplejer

QUICK NR. 12254 QUICK NR. 12241

Aalborgs største tandklinik søger ny tandplejer QUICK NR. 12242

754

Hjørring Kommunale Tandpleje søger erfaren tandlæge til spændende og alsidig stilling QUICK NR. 12255

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Stor, ny og moderne klinik i Nykøbing Falster søger tandlæge

Travl tandklinik i Rødovre Centrum søger tandplejer QUICK NR. 12268

QUICK NR. 12256 Centertandlægerne Rødovre I/S søger ansat tandlæge med jus

Stor klinik i Vejen søger klinikassistent QUICK NR. 12257

Tandlægen.dk - Svendborg søger en ny klinikleder

QUICK NR. 12270

Tandlægerne i Hørsholm søger tandplejer

QUICK NR. 12258

God arbejdsplads og dejlige kollegaer i Ringe søger tandplejer

QUICK NR. 12271

Godt Smil Nørrebro søger erfarende klinikassistent QUICK NR. 12272

QUICK NR. 12259

Dentalklinikken centralt i Odense søger to klinikassistentelever

Dentalklinikken København K og Nørrebro søger 2 søde og dygtige elever QUICK NR. 12273

QUICK NR. 12260 Kerteminde Tandpleje søger tandlæge Moderne klinik i Vestjylland søger klinikassistent

QUICK NR. 12274

QUICK NR. 12261

Moderne tandklinik i Greve søger erfaren, glad og udadvendt tandlæge

Klinik i Svendborg søger tandlæge til barselsvikariat på fuldtid QUICK NR. 12275

QUICK NR. 12262

Dejligt team i Haslev søger ny tandplejer kollega QUICK NR. 12263

Vil du være en del af den nye generation af klinikledere? QUICK NR. 12265

Lille hyggeligt team på Amager søger en dygtig og sød klinikassistent QUICK NR. 12266

Vejen Kommunale Tandpleje søger overtandlæge til spændende kombinationsstilling QUICK NR. 12267

∕

2020

∕

124

∕

Højfyns Tandcenter i Vissenbjerg på Fyn søger en dygtig og engageret tandplejer QUICK NR. 12276

ORIS Tandlægerne København søger engageret tandplejer QUICK NR. 12277

Varde Kommunale Tandpleje søger specialtandlæge i ortodonti QUICK NR. 12278

Klinik i Greve søger imødekommende og fagligt dygtig tandplejer QUICK NR. 12279

755

Nordentic Samtlige Nordentic laboratorier i Skandinavien kan nu tilbyde en 3D printet bidskinne som giver dine patienter en uovertruffen pasform, komfort og høj slidstyrke. Bidskinnerne produceres af Nordentic med ledende 3D print teknologi fra Sillicon Valley, USA. Det anvendte materiale er helt unikt i sin sammensætning hvilket giver fleksibilitet og styrke. Selvfølgelig er Nordentic BiteSplintTM helt fri fra Bisphenol A (BPA) og er godkendt i USA og EU. Vi er stolte over at være de eneste i Norden at kombinere brugen af Carbon printers som anses at være de absolut bedste printere i verden samt Keystone Industries specielle Resin. Alle vores laboratorier kan modtage digitale aftryk fra mange forskellige typer af orale scanners, men analoge aftryk er også i orden ved fremstilling af den printede skinne. Nordentic gør en forskel og forandrer tandplejen med morgendagens tandteknik allerede i dag. For yderligere information om vores laboratorier gå ind på www.nordentic.com eller ring til os på tlf. + 45 70 20 10 81

756

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕

2020

∕

124

∕

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

757

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og ogkemiske kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til passerdig. til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 758

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29

Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

2020

www.vikartoteket.dk

∕

124

∕

759

T ∕ tre anbefalinger

MERIAM GALAI Uddannet i 2004 fra Tandlægeskolen i Aarhus Klinikejer, Tandklinikken Egebæksvej, Højbjerg

Det gule sygesikrings bevis skal ikke være tandlægens gyldne lænke RYD OP OG FØR SIMPEL KLINIKDRIFT. Sorter i alt overflødigt, både hvad an går materialer, instrumenter, personaletimer og patienter. Forær ma terialer og ting væk, du ikke bruger. Brug dine stoletimer på patienter, du godt kan lide. En patientbehandlerrelation er et samarbejde, og den bedste behandling opnås, hvor samarbejdet er godt. Er sam arbejdet ikke godt, bør der henvises til en dygtig kollega, hvor patienten kan blive gladere. Lav behandlinger, du er god til, og som har din interesse. De øvrige hen vises til specialiserede kollegaer. Hellere henvise en gang for meget end en gang for lidt. Oprydning og simpel klinikdrift giver øget arbejdsglæde, gode kollegiale fællesskaber, frihed samt ro i arbejdslivet og mentalt overskud. Det må være det ypperste, man kan opnå i sit virke.

TRÆD UD AF SÆRLOVEN. Særloven gavner ikke patienternes tandsund hed eller vores arbejds vilkår som behandlere. Tandlæger skal have frihed i arbejdsgang frem for at blive detailreguleret af regionsøkonomi. Beslutninger skal tages ud fra en sund hedsfaglig vurdering kombineret med patientens ønsker og ikke efter en kon trolstatistik. Det gule sygesikringsbevis skal ikke være tandlægens gyldne lænke. Tandlæger skal ikke arbejde under et diktat, der giver afkald på friheden i arbejdslivet. Vi skal have gode arbejds vilkår på vores klinikker, så vi kan lave behandlinger af høj kvalitet og give en god oplevelse og et personligt overskud videre til vores patienter. Det er derfor, vi er tandlæger.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

760

DELTAG AKTIVT I FAG POLITIK. Bestyrelses arbejde holder finge ren på pulsen. Det giver medindflydelse og et alsidigt profes sionelt kollegialt netværk. Bestyrelses arbejde er et værdifælleskab, der trods uenigheder og forskellige synspunkter giver indblik og læring. Sidder man i en bestyrelse, er man aktivt med til at træffe beslutninger af stor betydning for det daglige og faglige virke i den dan ske tandlægeverden og dermed på ens klinik og i ens hverdag. En bestyrelses post fremmer forståelsen for, hvordan det øvrige erhvervsliv hænger sammen. Desuden pynter det på ens CV, ifald man skulle få brug for at søge andre jobs. Del tagelse, meninger og idéer kan i sidste ende bidrage til noget stort og komme andres og din egen hverdag til gode. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Lej en unit i 5 år

– Sikkerhed & frihed til at vælge

Du får en fast månedlig ydelse og kan vinke farvel til uforudsete udgifter. Alle serviceeftersyn og reservedele er inkluderet i aftalen.

Fuld fleksibilitet

Efter 5 år kan du frit vælge, hvad der passer dig bedst

Forlæng aftalen 5 år mere nedsat månedlig ydelse på samme vilkår nyt unitpolster og nye instrumentophæng

Returnér unitten efter 5 år uden ekstra omkostninger

Fleksibilitet & sikkerhed

Indgå en ny lejeaftale og få en spritny unit med den seneste teknologi

Vil du vide mere?

Kontakt os på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk

Køb den lejede unit efter 5 år – transparente afskrivninger så du ikke betaler mere