Tandlægebladet 9 - 2013

NR. 9 // SEPTEMBER 2013

ÅRGANG 117

Lægemidler 1. DEL

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD

DANiSH DENTAL JOUrNAL

Til angreb på mikro organismerne

SIG DIN MENING! Alle medlemmer er inviteret til Tandlægeforeningens visionsdag

Ordination Antibiotika Antimykotika Antivirale stoffer Antiseptiske midler Desinfektionsmidler

Derfor valgte vi at gå digitalt med Nordenta LAB Tandlægerne Bjørn Anderson og Louise Vilhelmsdal, Nakskov

”Vi på klinikken har længe gerne villet i gang med digitalt aftryk, men da klinikken ligger i et lavlønsområde, så har investeringen ikke tidligere været rentabel for klinikken.

Men da Nordenta kom forbi og præsenterede deres nye fordelagtige LAB-koncept på digitalt aftryk for os, var vi ’på’ med det samme. Vi har med Nordentas LABkonceptet ingen løbende årlige licenser, ingen click fees, ingen leasingomkostninger mm, hvilket betyder, at vi har meget lave omkostninger på at gå digitalt.

vores patienter. Ud over det økonomiske aspekt, så er det yderst tilfredsstillende, at vi oplever stor nøjagtighed i Sirona CEREC CAD/CAM-softwaren, som følger med det digitale kamera, og at man kan se sin præparation i et stort format. Det er et super værktøj til egenkontrol og bidrager til en personlig kvalitetsudvikling af egne præparationer.

Den umiddelbare reaktion fra patienterne var nyt ’legetøj’ til klinikken, men da leveringen på en fuldkeramisk e.max CAD-krone kun er 48 timer, så er vores patienter blevet mere end begejstrede for det nye ’legetøj’. ” Hos Nordenta tager vi udgangspunkt i den enkelte kliniks behov. Kunne du tænke dig at høre mere om dine muligheder med Nordenta LAB, så kontakt os på telefon 87 68 16 11 for at booke et uforpligtende møde på din klinik.

At arbejde med digitalt aftryk i samarbejde med Nordenta LAB er en stor gevinst for os på klinikken, men også for

Nordenta A/S · Nydamsvej 8 · 8362 Hørning · Tlf. 8768 1611 Naverland 11, 2600 Glostrup · Tlf. 43 270 270 www.nordenta.dk

indhold

INDHOLD

TEMA OM lægemidler, DEL 1:

BRUG antibiotika RIGTIGT

KORT & GODT 700 702 703 703 703 704 704 704 705 706 707 710

Leder: Kom til visionsdag Korte elevaftaler populære hos københavnske tandlæger Kronekantens placering ikke afgørende Karaktergennemsnit 2013 Gymnasieelever dyster om at få unge til tandlægen Set, hørt og læst Børnene arver de dårlige tænder Kroner mistes af parodontale årsager Visionsdag 2013 Boganmeldelser VOXPOP: Hvor skal Tandlægeforeningen hen?

Dansk forskning internationalt

Videnskab & klinik 713

Faglig leder: Lægemidler og medikamenter i odontologisk praksis

714

Futtrup TB, Larsen HL. Tandlægers ordinering af lægemidler – rettigheder og pligter

718

Larsen T, Ciofu O, Moesby L, Kirkevang LL, Poulsen AH. Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis

730

Kragelund C, Larsen HL, Futtrup TB. Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis

740

Dokumenteret efteruddannelse: Optjen point med Tandlægebladet

742

Kragelund C, Gade C. Anvendelse af antivirale midler i tandlægepraksis

750

Kongstad J, Fiehn NE, Bindslev PH, Larsen T. Biocider i tandlægepraksis

SAMFUND & ARBEJDSLIV 760 765 766

Sydafrikas gummesmil Tandlægeforeningen presses på økonomien Sundhedsstyrelsen ude med ny vejledning om vågen sedation af børn

768

Kredsgeneralforsamlinger 2013

Første del af temaet behandler bl.a. antibiotika anvendt i tandlægepraksis Læs mere på side 713

» I offentligheden er Tandlægeforeningen tit fremme med […] godmodige formaninger om at huske de regelmæssige besøg. Jeg synes, det er dejligt, når foreningen også markerer sig med lidt tungere budskaber MARTIN BAGGER, TANDLÆGE, STØVRING Side 707

SERVICESIDER 772 773 774 776 778 786 787 790 792 796

Navne Zendium hædrer tandplejer Produktnyheder Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens kollegahjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Ny start

SYDAFRIKANSK TANDMODE Læs mere PÅ SIDE 760 tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Om Tandlægebladet

T

andlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner.

Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger.

Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tand­lægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktua­litet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken.

Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til faglig-­ videnskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artik­ lerne eller har modtaget støtte fra producenter eller ­firmaer i forbindelse med udarbejdelsen af ­artiklerne, ­ skal dette oplyses.

Redaktionen

Tandlægebladets redaktion Nils-Erik Fiehn lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-viden­skabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Anders Klebak (barselsvikar) (journalist) ank@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (barselsorlov) (redigerende journalist) gan@tdl.dk

Fagredaktion Flemming Isidor professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang professor, ph.d.

Palle Holmstrup professor, dr.odont.

Annoncer Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk Sekretariat Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk. www.tandlaegebladet.dk.

|

698 |

Antimikrobielle midler i tandklinikken Første del af temaet om lægemidler sætter bl.a. fokus på midler, som anvendes i forbindelse med behandling og forebyggelse af forskellige sygdomme i mundhulen samt i forbindelse med den kliniske hygiejne.

Illustration: Mikkel Henssel www.henssel.dk

Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlæge­bladet an­vender, på Tandlaegebladet.dk.

Klik på »Om Tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«.

Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

adresser Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk

Gengivelse af artikler fra Tandlæge­ bladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen

Udgiver Tandlægeforeningen.

Trykning: KLS Grafisk Tandlægernes Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 www.tryghedsordningerne.dk web@tryghedsordningerne.dk

ISSN: 0039-9353

Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30 Tandlægebladet udkommer med 12 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219.

Medlem af Dansk Oplagskontrol.

Medlem af Dansk Fagpresse.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Tetric® EvoCeram BulkFill Bulk-komposit & Bluephase® Style Polymeriseringslampe

Til endnu mere effektive

posteriore restaureringer

• Fyld op til 4 mm – takket være den patenterede initiator Ivocerin • Modeller med lethed – konsistensen er smidig • Polymeriserer i ti sekunder – med Bluephase Styles 10 mm lysleder • Din æstetiske restaurering er færdig

Særudgave Advarsel: Stærkt vanedannende!

Download PDF fil på Special Edition af Dr. Markus Lenhard! www.ivoclarvivadent.se/sv/danmark

www.ivoclarvivadent.se Ivoclar Vivadent AB Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

KORT & GODT | Leder

Kom til visionsdag Måske kan du huske en berømt tv-trold, hvis fornemste opgave var at indsamle guldstykker og ædelsten og samtidig undgå sprængstoffer på vejen. ”Hvor skal vi hen du?” spurgte han altid de tv-seere, der ringede ind til programmet.

Tv-troldens opgave kan på mange måder sammenlignes med Tandlægeforeningens. For Tandlægeforeningen gælder det jo om at sikre de bedst mulige forhold for alle tandlæger på alle områder og samtidig sørge for, at patienterne kan få tilbudt den bedst mulige behandling. Men der kan være eksplosive emner og udfordringer på vejen, da mange – heriblandt medier, politikere og andre meningsdannere – har en holdning til, hvordan vi skal udøve vores erhverv.

Ligesom i spillet med tv-trolden står vi tit ved en skillevej, hvor vi skal tage en beslutning om, hvilken vej vi som foreningen for alle tandlæger skal gå.

Vi har i Tandlægeforeningen besluttet, at du skal være med til at bestemme, hvilken vej vi skal gå de kommende år. Fra i år afholder Tandlægeforeningen kun hovedgeneralforsamling hvert andet år. I stedet for hovedgeneralforsamling holder vi i november i år en visionsdag. Det gør vi for at få bedre tid til at diskutere politik, faglighed, strategi og visioner for derigennem at kunne skabe fremtidens tandlægeforening.

Visionsdagen er for alle vore aktive medlemmer. På visionsdagen vil vi gerne have din mening om, hvordan fremtidens Tandlægeforening skal se ud. Vi har brug for dine input, således at vi kan udarbejde en Vision 2020, der er i pagt med, hvad vores medlemmer ønsker. Eksempler på sådanne input kunne være: Hvor meget skal vi betale i kontingent, og hvad skal pengene bruges til? Hvad skal vi gøre for at øge medlemmernes tilfredshed med Tandlægeforeningen? Hvilke politiske holdninger skal vi have, og hvilke ønsker skal vi arbejde for at få igennem? Disse og mange andre væsentlige spørgsmål skal vi sammen tage stilling til på visionsdagen.

Vi har sammensat en spændende dag, hvor du får mulighed for at præge Tandlægeforeningens fremtid. Vi har arrangeret otte workshops med emner, som spænder vidt fra ulighed i sundhed, markedsføring over Tandlægeoverenskomsten 2025 til fremtidens tandpleje, og hvad vi skal have for vores kontingentkroner – for blot at nævne nogle af emnerne. Ud over de otte workshops har vi også indlagt et foredrag og lidt underholdning.

Hvis du vil være med til at præge din forening direkte, så er det nu, du har muligheden. Kom og gør din indflydelse gældende og vær med til at gøre vores allesammens tandlægeforening til en dynamisk og spændende forening, som det er attraktivt for alle tandlæger at være medlem af også fremover.

Foto

: Lize tte K ab r e

» Hvor meget skal vi betale i kontingent, og hvad skal pengene bruges til?

Michael Rasmussen Medlem af Tandlægeforeningens hovedbestyrelse |

700 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Gør hverdagen lettere …

Gruppelivsforsikring – ved Kritisk sygdom og død !!!

Læs mere på tryghedsordningerne.dk Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

KORT & GODT

Korte elevaftaler populære hos københavnske tandlæger Skolerne for klinikassistenter kæmper med mangel på elevpladser. Men i København har man succes med at markedsføre korte uddannelsesaftaler.

Anders Klebak

Du behøver ikke binde dig med en lang aftale. Det lyder som et mobilabonnement, men det er klinikassistentelever, der er tale om. Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere ved Københavns Universitet (SKT) har øget indsatsen for at få flere elever ud på klinikkerne i stedet for skolepraktik, som mange elever landet over må nøjes med, fordi der mangler elevpladser. Og løsningen er en intensiv markedsføring af korte uddannelsesaftaler, hvor klinikkerne i stedet for at binde sig for et helt uddannelsesforløb kan nøjes med kortere aftaler.

Indsatsen ligner foreløbig en succes. Antallet af korte uddannelsesaftaler er steget fra 36 til 55 i løbet af et år.

Det samme gælder de såkaldte delaftaler, hvor eleven er i skolepraktik, men ansættes i klinikken i en periode, hvor en medarbejder fx er sygemeldt længere tid eller på barsel. Her er tallet steget fra 11 til 26 på et år.

Praktikpladskonsulent fra SKT, Doris Lukowski, er begejstret for, at tandlægerne ser muligheder i kortere aftaler. Manglen på elevpladser skader nemlig motivationen og giver frafald på skolerne.

– Vi er meget glade for, at tandlæger er ved at opdage, at de kan lave uddannelsesaftaler efter det behov, de har. Det giver mange elever en chance, som ellers ikke var kommet videre med deres uddannelse, siger hun.

Flertallet forlænger En af de tandlæger, der har benyttet tilbuddet om en kort aftale, er Morten Worsøe fra Tandlægerne Sjælør Boulevard i København. Klinikken beskæftiger til daglig syv klinikassistenter. Men en skal på barsel, og det giver en åbning for at tage en elev.

– Vi har ikke haft elever i fem år, men jeg syntes det var på tide at komme igang igen, fordi vi har et medansvar for at uddanne gode klinikassistenter, siger han.

Klinikken har valgt at lave en etårig kontrakt med en elev, og Morten Worsøe ser det som en fordel for begge

|

702 |

parter, at man ikke er tvunget til at holde sammen igennem hele uddannelsen.

– På det år har vi gode muligheder for at vurdere, om vi vil forlænge, eller om vi skal sige, at det slutter, når aftalen udløber. Det giver en anden fleksibilitet. Det samme gælder vores elev. Hun bor i Slagelse, og måske synes hun, at det er for langt at rejse hver morgen, siger han.

Selv om de korte uddannelsesaftaler i sagens natur er korte, vælger flertallet af tandlæger at forlænge aftalerne, så eleverne gør deres uddannelse færdig på klinikken, fortæller Doris Lukowski. Hun frygter ikke, at de korte aftaler kommer til at erstatte de almindelige.

– Når en tandlæge ansætter en elev i kort aftale, er det jo en investering til klinikken, så hvis begge parter er tilfredse, starter man ikke bare en ny elev op, siger hun.

Fakta Mangel på elevpladser et stigende problem • På landsplan stiger antallet af elever i skolepraktik. Ifølge seneste opgørelse optog skolerne 98 elever i skolepraktik i første halvår af 2012. I tilsvarende periode i 2013 steg tallet til 122.

• Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere i København har 54 elever i skolepraktik i øjeblikket.

• Tandlæger kan tilknytte elever via seks forskellige aftaletyper. Almindelige aftaler varer typisk 2 ½ år, mens kortaftaler varer ca. et år, og del- og restaftaler kan vare fra få til flere måneder. Det er også muligt for to klinikker at deles om en elev.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

kOrT & gODT

Kronekantens placering ikke afgørende Et systematisk review, publiceret i British Dental Journal, har fundet, at kronekanters placering tilsyneladende ikke er afgørende for udvikling af sekundær caries.

Evidensen er ikke overvældende – konklusionen bygger på meta-analyse af blot to studier. I de to studier var der ikke forskel på udviklingen af sekundær caries på bropiller med præparationsgrænser henholdsvis over og under eller svarende til margo gingiva.

10

i karaktergennemsnit var kravet for at komme ind på Tandlægeskolen i både København og Aarhus i år. Det er det højeste, siden den nye karakterskala blev taget i brug i 2007.

Kilde: Den Koordinerede Tilmelding.

Papageorgiou SN, Papadelli AP, Koidis PT et al. The effect of prosthetic margin location on caries susceptibility. A systematic review and meta-analysis. Br Dent J 2013;214:617-24

gymnasieelever dyster om at få unge til tandlægen Hver sjette ung mellem 18 og 25 år til tandlæge hvert andet år eller mindre. Det viser en ny undersøgelse, som CEM Institute/Voxmeter har lavet for Tandlægeforeningen.

Derfor har foreningen nu inviteret landets gymnasieelever til en konkurrence. Eleverne skal dyste om at lave kampagneforslag, der oplyser unge om, hvorfor regelmæssige tandlægebesøg er afgørende for tandsundheden.

Og der er mange udfordringer at tage fat på for gymnasieeleverne. Ifølge undersøgelsen spiller både priser, dårlig kommunikation og sociale forhold en rolle for de unge, som undgår tandlægestolen. Prisen på tandlægeydelser er den primære årsag til, at 17 % af de unge sjældent går til tandlæge. De synes, enten det er for dyrt, eller at de ikke har råd, mens kun 12 % siger, at de ikke har behov. En anden væsentlig grund til, at unge dropper regelmæssige tandlægebesøg, er, at de ikke bliver indkaldt, lyder det fra de adspurgte.

Forældres uddannelsesniveau har betydning for, hvor ofte tandlægerne ser de unge. Jo højere uddannelsesniveau, jo større er sandsynligheden for regelmæssige tandlægebesøg.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

gymnasieeleverne har tre måneder i løbet af efteråret til at komme med kreative løsninger, og den klasse, der laver det bedste forslag, vinder 10.000 kr. Vinderne offentliggøres på Tandlægeforeningens hjemmeside 13. december.

De t er n gå til ta D et er g å ti l ikke D yr t at ta n D læ ge

www.tandla

egeforening

en.dk

Men det kan blive dyrt at lade være!

Fra sidste års kampagne om regelmæssig tandpleje

www.tand laeg

eforening

en.dk

|

703 |

KORT & GODT

set, hørt og læst

Børnene arver de dårlige tænder

15.08.2013 / P1 Morgen, Magisterbladet

KLAUSULER VINDER UDBREDELSE Flere og flere danskere bliver tvunget til at underskrive arbejdsmarkedsklausuler, der forbyder dem at skifte til et job i en konkurrerende virksomhed. Det viser en undersøgelse lavet af Akademikerne (AC), LO, FTF og Lederne, og både Tandlægeforeningen, Ingeniørforeningen og HK Privat bekræfter dette billede.

15.08.2013 / metroXpress

FEDMEOPEREREDE FÅR PROBLEMER MED TÆNDERNE Mange fedmeopererede får store problemer med tænderne efter operationen. Det bekræfter flere foreninger for overvægtige og tidligere overvægtige. Man spiser anderledes, operationen forandrer ens spyt, og nogle kan have større tendens til opkast eller sure opstød, lyder de mulige forklaringer fra professor Bente Nyvad.

26.07.2013 / TV Avisen, Berlingskes Nyhedsbureau m.fl.

ÆLDRE RAMMES AF NYE REGLER Regeringen har to gange i år fjernet et tilskud fra sundhedsloven, og det rammer de svageste ældre hårdt, siger Peter Schultz, konsulent i Ældre Sagen. For fjernes et tilskud i sundhedsloven, så fjernes også muligheden for, at svagt stillede pensionister kan få helbredstillæg. Hvad der før kostede de ældre ca. 45 kr., koster nu over 500 kr.

23.07.2013 / Jyllands-Posten

FORVIRRENDE UDTALELSER Socialdemokraternes sundhedsordfører, Flemming Møller Mortensen, udtalte i Jyllands-Posten 17.7., at patienter med sygdom i tænderne stadig får det fulde tilskud til kontrol mere end en gang om året. Vi undrer os meget over den udtalelse, og den har skabt forvirring og usikkerhed blandt patienter på tandklinikker i hele landet, skriver Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for TF, og Peter Kaihøj, formand for PTO, i et læserbrev.

|

704 |

Caries er dobbelt så almindeligt hos børn og unge, som har forældre med dårlig tandsundhed. Det viser en ny rapport fra den svenske socialstyrelse.

Rapporten viser også, at de største risikofaktorer mht. udvikling af caries hos børn og unge er, at forældrene er indvandret fra lande uden for Vesteuropa, at familien får økonomisk bistand, at forældrene er lavtuddannede, at forældrene er unge, og at de selv har dårlig tandsundhed.

Stort set de samme faktorer har indflydelse på, hvorvidt børn og unge deltager i tandplejen – eller om de udebliver – og rapporten peger på behov for tiltag, som er direkte rettede imod udsatte indvandrerfamilier. www

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/ Attachments/19101/2013-5-34.pdf

Kroner mistes af parodontale årsager Næsten to tredjedele af de ekstraherede kroner blev mistet af parodontale årsager. En fjerdedel blev ekstraheret pga. caries, og resten havde apikale læsioner.

Sådan fordeler årsagerne til kroneekstraktioner sig i en ny undersøgelse i Acta Odontologica Scandinavica, hvor man har undersøgt 208 ekstraherede kroner fra 75 patienter.

Forfatterne til undersøgelsen understreger, at tallene er opgjort på en universitetsklinik. De efterlyser opgørelser fra flere klinikker og fra privat praksis.

Dikbas I, Tanalp J, Tomruk CO et al. Evaluation of reasons for extraction of crowned teeth: A prospective study at a university clinic. Acta Odontol Scand 2013;71:848-56.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

kOrT & gODT

TANDLÆGE FORENINGENS VISIONSDAG

2013

SIG DIN MENING! Kom og sig din mening, når tandlægeforeningen inviterer alle medlemmer til Visionsdag 2013. Vi skal diskutere otte temaer, bl.a.

Fremtidens tandpleje – klinikstruktur, indkaldeintervaller og praksisstyring og Hvad vil du have for dine kontingentkroner? Sæt dit fingeraftryk på tandlægeforeningens politik, og del dine idéer til, hvad foreningen skal arbejde med og for i fremtiden.

”Det er på tide, at de, som trækker mest på Tandlægeforeningens ydelser, betaler mest i kontingent. alt andet er helt urimeligt!”

resultaterne fra visionsdagen vil være et grundlag for det fremtidige fagpolitiske arbejde. www

Læs mere om arrangementet og tilmeld dig på Tdlnet.dk/efteruddannelse

”enkeltmandspraksissen er et fortidslevn.

Fremtiden er store klinikker – så må patienterne vænne sig til at køre lidt længere.”

”Helt uenig! nærheden til patienterne er afgørende – også i fremtiden.

De små klinikker skal bevares.”

”en forening som vores er et fællesskab – ikke noget supermarked. Det må

være én for alle, alle for én.”

HvOrNÅr? 23. november 2013 kl. 9.00-18.00 HvOr? Odense Congress Center, Ørbækvej 350, Odense TILMeLDINgsFrIsT? 23. september 2013 PrIs? arrangementet er gratis

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

|

705 |

kOrT & gODT | Boganmeldelser

Ujævn bog om oral medicin hos den medicinsk kompromitterede patient

Vellykket bog om de mineraliserede væv i det orale og kraniofaciale område

McCauley LK, Somerman MJ Mineralized Tissues in oral and Craniofacial science. Biological Principles and Clinical Correlates Wiley-Blackwell 2012. 392 sider, ill.

ISBN: 978-0-470-95833-9 Pris i GBP 94

Lockhart PB, ed. oral Medicine and Medically Complex Patients Wiley-Blackwell 2013. 512 sider ISBN: 978-0-4709-5830-8 Pris i DKK 532 ekskl. moms

Det fremgår ikke tydeligt, hvem der er målgruppen for dette opslagsværk: tandlægestuderende, privatpraktiserende tandlæger eller specialister i oral medicin? Flere steder er det meget basale observationer og retningslinjer, mens der andre steder forudsættes større baggrundsviden indenfor oral medicin. Det sidste gør sig specielt gældende i kapitlet ”Oral Medicine: A Problem-Oriented approach”. Her er beskrivelserne af de kliniske forandringer/tilstande fint forsøgt opbygget omkring deres symptomer og kliniske manifestationer, men der mangler billeder og illustrationer samt det aljerede kliniske beskrivelser, som muliggør mønstergenkendelse for den mindre trænede kliniker. Bogens opbygning bevirker, at det er svært at lave opslag, da tilstande beskrives flere steder, uden at der refereres til de øvrige afsnit. Ætiologiske og differentialdiagnostiske overvejelser er desværre ikke systematisk beskrevet. retningslinjer for henvisningspraksis og akutbehandling er også både meget elementære og væsentligt mere omfattende, end de fleste praktiserende tandlæger vil udføre i Danmark. Orale komplikationer og overvejelser i forbindelse med organinddelte sygdomme er veludbygget ligesom antallet af lærebøger og videnskabelige artikler, der anbefales de interesserede. Der er et omfattende appendiks med bl.a. retningslinjer for dosering af lægemidler anvendt til behandling af orale tilstande, hvoraf flere er hjemmehørende i oral medicinpraksis. Dette kræver stor baggrundsviden for at kunne anvendes i praksis, da risikofaktorer og forsigtighedsprincipper ikke fremgår, hvilket er særligt relevant ved behandling af patienter med komplekse medicinske problemstillinger. Tabellen om lægemiddelinteraktioner er svær at overskue og kunne med fordel være konsekvent inddelt i terapeutiske grupper. Teksten er tætskrevet og opsat i punktform for at lette overblikket, der dog alligevel er lidt svært at få.

Formålet med denne bog har været at præsentere opdateret basal viden vedrørende de mineraliserede væv med fokus på den dentale, orale og kraniofaciale region og sammenkæde denne viden med relevante kliniske problemstillinger. Denne originale opbygning af bogen gør, at den henvender sig til en bred brugerskare inden for såvel basic science som klinisk forskning og behandling. Bogen er opdelt i tre sektioner: 1. Knoglerne i den orale, dentale og kraniofaciale region.

2. Tænder.

3. Knogle og tænder.

Blandt de odontologisk relevante problemstillinger, der diskuteres, er (kleidokraniel dysplasi, agenesi af tænder, amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, odontohypofosfatasi, parodontal regeneration, endodontiske læsioner og tændernes biomekanik i kæbeknoglen).

Det er lykkedes for redaktørerne af bogen at medinddrage en lang række internationalt førende forskere på disse områder, og det gør bogen til et meget interessant værk. Eksempelvis er der et helt opdateret kapitel af Irma Thesleff og Emma Juuri om de cellulære og molekylære mekanismer, der er involveret i tandudviklingen fulgt op af et glimrende kapitel af rena D’Souza og gabriele Mues om agenesi af tænder baseret på forståelsen af de komplekse genetiske faktorer, som er associeret med normal tanddannelse. Det er spændende læsning, og bogen vil helt sikkert blive anvendt i den fremtidige undervisning af tandlægestuderende. Derudover kan den anbefales som inspiration til unge odontologiske forskere med interesse for basic science vedrørende de mineraliserede væv, herunder de hårde tandvæv.

Camilla Kragelund

Sven Kreiborg

» Det fremgår ikke tydeligt, hvem der er målgruppen for dette opslagsværk

|

706 |

» Det er spændende læsning, og bogen vil helt sikkert blive anvendt i den fremtidige undervisning af tandlægestuderende

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

VOXPOP | kort & godt

Hvor skal Tandlægeforeningen hen?

BIRGITTE MØLGAARD JENSEN

SADIA AHMED Holbæk/Tølløse

MARTIN BAGGER Støvring

Hvad synes du er TF’s vigtigste opgaver i fremtiden?

– At arbejde for tandlægernes sag og sørge for, at vores budskab kommer igennem til både patienterne og til tandlægerne, så alle ved, hvad der rører sig inden for tandlægeverdenen.

Hvad kunne øge din tilfredshed med Tandlægeforeningen?

– Jeg er generelt ret tilfreds, men jeg kunne måske godt ønske mig lidt mere gennemsigtighed i forhold til fx forsikringer. Men det føler jeg nu, at der allerede er blevet arbejdet på, fx med spørgeskemaer, der er blevet sendt rundt til os medlemmer.

Er det en god idé, at TF afholder en Visionsdag?

– Ja. Det er et godt initiativ, men jeg havde faktisk ikke hørt ret meget om det. Det er ikke noget, jeg havde tænkt så meget over.

Kunne du finde på at komme?

– Ja, det kunne jeg sagtens.

Foto: Lizette Kabré

Foto: Ole Hein

Foto: Lizette Kabré

Aarhus

Hvad synes du er TF’s vigtigste opgaver i fremtiden?

– At sætte ind overfor ting i forbindelse med besparelser på tandlægeområdet og sygesikringstilskud, der er blevet fjernet. Jeg synes også, de skal fokusere på, hvem det er, der skal eje klinik, og bibeholde, at det stadig skal være tandlæger.

Hvad kunne øge din tilfredshed med Tandlægeforeningen?

– Engang var det meget klinikejernes forening, men nu varetages de ansatte tandlægers interesser også. Det er mere ligeligt fordelt nu, og sådan skal det gerne fortsætte.

Er det en god idé, at TF afholder en Visionsdag?

– Ja, det er det. Men det med ”vision” kan godt virke lidt uoverskueligt. Man skal selvfølgelig starte et sted, men det kunne måske konkretiseres lidt mere.

Kunne du finde på at komme?

– Ja. Det er godt, at medlemmerne tages med, og at der bliver brugt tid og ressourcer på dem – tanken er meget positiv.

» Engang var det meget klinikejernes forening, men

nu varetages de ansatte tandlægers interesser også.

Det er mere ligeligt fordelt nu, og sådan skal det gerne fortsætte

Hvad synes du er TF’s vigtigste opgaver i fremtiden?

– Christiansborgs politikere og forbrugerorganisationer har et vældigt behov for at få lagt tandplejen ind i en fast skabelon, i den tro at det sikrer kvaliteten. Jeg synes ikke, de udefrakommende krav har bidraget til en øget kvalitet eller patientsikkerhed. I nogle tilfælde snarere tværtimod. Det må foreningen meget gerne sætte fokus på.

Hvad kunne øge din tilfredshed med Tandlægeforeningen?

– I offentligheden er Tandlægeforeningen tit fremme med gode råd mod syrepåvirkninger og de godmodige formaninger om at huske de regelmæssige besøg. Jeg synes, det er dejligt, når foreningen også markerer sig med lidt tungere budskaber.

Er det en god idé, at TF afholder en Visionsdag?

– Jeg synes, Visionsdagen er en fantastisk god idé. Jeg håber, mange vil bidrage.

Kunne du finde på at komme til Visionsdagen?

– Ja, helt bestemt.

SE I ØVRIGT Lederen s. 700 og annonceringen af Tandlægeforeningens visionsdag s. 705

BIRGITTE MØLGAARD JENSEN, TANDLÆGE, AARHUS tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

|

707 |

BENDT WIKKE MARKETING A/S

Sikker og effektiv løsning til rengøring, termisk desinfektion samt sterilisation – en praktisk, hygiejnisk og økonomisk løsning Enkelt, sikkert og hygiejnisk. Med desinfektionsmaskine fra Miele sikrer du samme høje hygiejne hver gang og undgår unødig risiko for smitte ved manuel håndtering af instrumenterne og kontakt med kemikalier.

Ny sterilisator fra Miele. Kompakt bordmodel med integreret vandbehandlingsanlæg alt i enløsning. Hurtig procestid ca. 30 minutter. Effektiv tørring. Nedsætter den samlede procestid før instrumenterne kan anvendes igen.

Dokumentationssystem. Intelligent system til at dokumentetere og gemme processerne fra rengøring, desinfektion og sterilisation.

Lad os hjælpe med at finde den optimale løsning på, hvordan jeres instrument rengøring kan løses sikkert og økonomisk fordelagtigt. Rengøring, desinfektion, sterilisation og service fra én leverandør.

Sterilisation i Autoclave PS 1201 B

Dokumentationssystem og validering

Rengøring og desinfektion i G 7881 eller G 7891

Rengøring/desinfektion Sterilisation Dokumentation/Validering Garanti og service

Miele Professional A/S · Erhvervsvej 2 · 2600 Glostrup · Tlf. 43 27 15 00 · www.miele-professional.dk

tager Vi mod så nu og

lE DigiTa k afTry

Protetik Med fremstilling af over 25.000 enheder om året hos Eidorff Dental, taler kvaliteten for sig selv, og vi tør godt at sige, at vores laboratorium i Hong Kong leverer en kvalitet der matcher de bedste i Europa.

Udviklingen i den asiatiske dentalteknologi betyder, at det i dag til en overkommelig pris også er muligt at lave meget komplicerede behandlinger med den allernyeste teknologi. Og med laboratoriets egne Cad/Cam maskiner er mulighederne mange.

Vi har stor erfaring og know how: • Alle former for konventionel protetik • e-max og zirkon kroner • Cad/Cam fræsede barrekonstruktioner • Implantat fuldkæbebroer • Teleskop kroner/ proteser • Fuld wax-up rekonstruktioner

Eidorff Dental / Herlev Hovedgade 195, 3 tv. / 2730 Herlev / T. +45 4494 9009

0813 Eidorff Dental x2 formatter.indd 2

eidorffdental.dk

kValiTET til den rigTigE pris

16/08/13 09.39

KORT & GODT

Dansk forskning internationalt

Abstract

Oral candidose hos lichen planus: Den diagnostiske metode har afgørende terapeutisk betydning Camilla Kragelund1, Louise Kieffer-Kristensen1,2b, Jesper Reibel1 og Eric P. Bennett2 Afdelingerne for 1Oral Patologi & Medicin og 2Oral Diagnostik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Formål Patienter med symptomatisk eller erytematøs oral lichen planus (OLP) har ofte sekundær Candida-infektion, som kræver korrekt diagnose, før adækvat behandling kan iværksættes. Candida albicans er den hyppigst forekommende årsag til svampeinfektion hos mennesker, men non-albicans arter kan også være årsag til oral candidose. Der er forskel på Candida-arternes følsomhed overfor azol-holdige præparater, hvor bl.a. Candida dubliniensis har nedsat følsomhed. Formålet med studiet var at sammenligne konventionel fænotypisk Candida-diagnostik (cytosmear og dyrkning af mundskyl) med en non-invasiv genbaseret diagnostisk metode (cytobrush fra slimhindelæsion med tegn på candidose), der muliggjorde artsidentifikation af Candida-arterne.

Materialer og metoder Den genbaserede metode blev valideret på et referencemateriale bestående af 60 veldefinerede og urelaterede svampeisolater.

Studiet inkluderede 37 OLP-patienter, hvor oral candidose (OC) blev diagnosticeret på basis af kliniske tegn på candidose og/eller symptomer fra mundslimhinden med påvisning af minimum 1 hyfe i cytosmear. Antimykotisk behandling blev iværksat efter OC-diagnose og symptombehandling hos patienter uden OC. Resultater Sammensætningen af Candida-arter i mundskyl var forskellig fra sammensætningen i slimhindelæsioner med tegn på oral candidose, hvor flere non-albicans arter blev identificeret i læsio-

|

710 |

nerne. Overraskende blev Candida dubliniensis isoleret oftere fra patienter, der tidligere havde modtaget antimykotisk behandling, hvilket indikerer utilsigtet iatrogen selektion. Af de 22 patienter, der modtog enten antimykotika eller symptombehandling, ville 27 % have fået tilbudt en anden behandling end den indledte, hvis behandlingen havde været baseret på den genbaserede metode.

Konklusion De fundne resultater fremhæver vigtigheden af korrekt prøvetagningssted hos patienter med OLP, når der er mistanke om sekundær svampeinfektion. Ligeledes er valget af diagnostisk metode vigtigt, hvor manglende artsidentifikation kan have terapeutiske konsekvenser, der muligvis kan være årsag til utilsigtet selektion.

Kragelund C, Kieffer-Kristensen L, Reibel J, Bennett EP. Oral candidosis in Lichen Planus: The Diagnostic Approach is of Major Therapeutic Importance. Clin Oral Investig. 2012 Jun 15. [Epub ahead of print].

Taksigelser Tak til Tandlægeforeningens forskningsudvalg (FORSKU) og Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom for økonomisk støtte.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

kort & godt

Dansk forskning internationalt

Abstract

Intraorale somatosensoriske forstyrrelser hos patienter med atypisk odontalgi – et kontrolleret multicenterstudie med kvantitative sensoriske tests Lene Baad-Hansen1, Maria Pigg2, Susanne E. Ivanovic3, Hanan Faris1, Thomas List3, Mark Drangsholt4 og Peter Svensson1 1 Sektion for Klinisk Oral Fysiologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet, 2Endodonti, Malmö Högskola, Odontologiska fakulteten, Malmö, Sverige, 3Orofacial smärta och käkfunktion, Malmö Högskola, Odontologiska fakulteten, Malmö, Sverige, 4 Department of Oral Medicine, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, USA

Intraoral somatosensorisk funktion hos patienter med atypisk odontalgi (AO) er endnu ikke blevet undersøgt systematisk i henhold til de seneste retningslinjer. Formålene med dette studie var: 1. at undersøge intraorale somatosensoriske forstyrrelser hos AO-patienter på baggrund af raske forsøgspersoner som referencemateriale og 2. at vurdere overensstemmelsen mellem intraorale kvantitative sensoriske tests (QST) og kvalitative sensoriske tests (QualST). 47 AO-patienter og 69 raske kontrolpersoner blev inkluderet på universitetsklinikker i Seattle, Malmö og Aarhus. Hos AO-patienter blev intraorale somatosensoriske tests udført i den smertefulde intraorale gingivale region, den modsvarende kontralaterale region samt på thenar.

Hos raske kontrolpersoner blev testene udført bilateralt på den faciale gingiva regio 4+4 samt ligeledes på thenar. 13 QST- og 3 QualST-parametre blev vurderet for hver testregion. Z-scores blev udregnet for AO-patienter baseret på de raske referencepersoner og LossGain scorer blev etableret. 87,3 % af AO-patienterne havde QST-afvigelser sammenlignet med kontrolpersoner. De hyppigste somatosensoriske forstyrrelser hos AO-patienter var somatosen-

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

sorisk øget funktion mht. smertefulde mekaniske og kolde stimuli samt somatosensorisk tab af funktion mht. detektionstærskler for kulde og taktile stimuli. Den hyppigste LossGain-kode var L0G2 (intet tab af somatosensorisk funktion i kombination med øget mekanisk somatosensorisk funktion)(31,9 % af AO-patienter).

Overensstemmelse (i %) mellem sammenlignelige QST- og QualST-mål for mekanisk og termal sensitivitet rangerede mellem 55,6 og 70,4 % hos AO-patienter og mellem 71,1 og 92,1 % hos kontrolpersoner. Det kunne konkluderes, at intraorale somatosensoriske forstyrrelser forekom hyppigt hos AO-patienter, og overensstemmelsen mellem kvantitative og simple kvalitative sensoriske tests var god til fremragende.

Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE, Faris H, List T, Drangsholt M, Svensson P. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study Pain 2013; doi: 10.1016/j.pain.2013.04.005.

|

711 |

Faglig leder | vIDeNskab & kLINIk

Lægemidler 1. DEL

Lægemidler og medikamenter i odontologisk praksis

I

dette tema, som strækker sig over tre numre af Tandlægebladet, gennemgås hovedparten af de medikamina, som i dag anvendes i odontologisk praksis. I modsætning til de temaer, vi sædvanligvis bringer i Tandlægebladet, er klinikken ikke det primære fokusområde, men derimod de lægemidler, stoffer og medikamenter, som vi anvender i forbindelse med forebyggelse og behandling af vore patienter. Det betyder dog ikke, at der ikke omtales kliniske aspekter i artiklerne, idet fx indikationsområder og evidens for behandlinger kan indgå.

Hovedvægten lægges dog på basisoplysninger om stofgrupper, bivirkninger, kontraindikationer og ikke mindst lægemiddelinteraktioner. Med hensyn til de sidstnævnte forhold bringes i temaets tredje nummer en artikel om polyfarmaci samt en artikel om lægemidler, som vi som tandlæger ikke anvender, men som anvendes til medicinske og psykiatriske patienter. Sådanne lægemidler skal vi som sundhedspersoner have et indgående kendskab til, idet de kan indvirke på mundhulens biologi og dermed eventuel sygdomsudvikling, hvilket igen kan få betydning for valg af behandling evt. i samarbejde med patientens læge. Det er således ambitionen med dette tema at komme grundigt rundt om de lægemidler og medikamenter, som direkte eller indirekte har relevans for tandlægers kliniske virke. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Temaet indledes med en artikel om tandlægers ordinering af lægemidler med vægt på ordinationsret og receptskrivning.

Herefter følger fire artikler om stoffer, som har effekter mod mikroorganismer. I temaets andet nummer bringes bl.a. artikler vedrørende stoffer, der har smertedæmpende, beroligende, antiinflammatoriske og hæmostatiske effekter. I sidste og tredje nummer gennemgås som nævnt lægemidler, der har almen medicinsk betydning, samt anvendelsen af botulinumtoksin, der har en potentiel interesse for tandlæger. Temaet afsluttes med en artikel om vaccination af tandlæger, der er i risiko for at blive smittet med meget patogene mikroorganismer ved behandling af patienter og evt. udvikle alvorlige/livstruende infektioner.

Når temaets tre numre er publiceret, har vi således en slags opdateret lægemiddelhåndbog for tandlæger, som kan anvendes som opslagsbog i det daglige kliniske virke. redaktionen takker alle forfattere, som har bidraget til dette tema. En særlig tak rettes til de læger på Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital, som har ydet en stor indsats ved udarbejdelsen af temanumrene. god læselyst!

Fagredaktionen |

713 |

videnskab & klinik | Fokusartikel

Abstract

Tandlægers rettigheder og pligter, når de ordinerer lægemidler Det er vigtigt at have et bredt kendskab til anvendelsen af lægemidler, når man er tandlæge, da lægemidlers virkninger og/eller bivirkninger kan give orale manifestationer. Mistænker man som tandlæge et lægemiddel for at have givet en bivirkning, har man pligt til at indberette denne til Sundhedsstyrelsen. Tandlæger har ret til at ordinere lægemidler, der bruges til forebyggelse og behandling af sygdomme i tænder, mund og kæbe. Ordination af afhængighedsskabende lægemidler bør som hovedregel foretages af patientens praktiserende læge. Recepter bør så vidt muligt være elektroniske for at undgå fejl. Det meste af den receptpligtige medicin er omfattet af generelt tilskud og gives til alle patienter, der køber lægemidlet på recept på et dansk apotek.

Tandlægers ordinering af lægemidler – rettigheder og pligter Tina Bergmann Futtrup, reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Hanne Lomholt Larsen, 1. reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

B

ehandling med lægemidler er en udfordring for alt sundhedspersonale, inkl. tandlæger. Der er mange aspekter, der skal overvejes og tages hensyn til. Dels er der præparatvalget og vurdering af effekt og bivirkninger, men også om der er kontraindikationer, der skal tages hensyn til, og om der er interaktioner med patientens øvrige medicin. Desuden kan der forekomme kliniske manifestationer og symptomer, som skyldes patientens medicin, eller der er medicin, som giver væsentlige bivirkninger, der skal tages hensyn til fx blødninger hos patienter i antikoagulerende behandling.

Det er derfor vigtigt at have et bredt kendskab til alle lægemidler samt et indgående kendskab til de lægemidler, som man selv ordinerer.

Dertil gælder det særlige for tandlæger, at der kan opstå tvivl, om man må udskrive visse lægemidler, og tandlægers ordinationsmønster af visse lægemidler har været til debat inden for de sidste par år (1).

Ordinationsret – hvilke lægemidler, regelgrundlag Ordinationsretten er defineret i Receptbekendtgørelsen. Ifølge Receptbekendtgørelsen kan tandlæger som led i deres virksomhed ordinere lægemidler til brug for bestemte personer, til brug i praksis eller til eget brug (2). En tandlæges virksomhed er defineret som værende forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber (3). For almindelige tandlæger omfatter det ikke behandling af maligne lidelser med manifestation i tænder, mund og kæber, udøvelse af oral histopatologisk diagnostisk virksomhed samt iværksættelse af generel anæstesi (4).

I 2011 udtaler overtandlæge Mette Halberemneord stadt, Sundhedsstyrelsen, til Tandlægebladet, at Prescriptions; tandlæger har ret til at ordinere lægemidler, drugs; dentists; adverse effects der bruges til forebyggelse og behandling af

|

714 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Ordinering af lægemidler | vIDeNskab & kLINIk

tænder, mund og kæbe. Der kan naturligvis være tilfælde, hvor en ordination kan befinde sig i gråzonen afhængigt af den konkrete situation, mens andre lægemidler helt klart ikke hører under tandlægers virksomhed (1).

I andre lande er lovgivningen mere specifik. Fx må tandlæger i Sverige kun udskrive receptpligtig medicin, som omfatter analgetika, midler til lokal og regional analgesi, antiemitika, antibiotika (inkl. antivirale midler samt antimykotika), glykokortikoider, spasmolytika, antihistaminer, nikotin, visse benzodiazepiner og visse hæmostatika (5).

Ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal man være opmærksom på, at der foreligger en officiel vejledning, hvori det tydeligt fremgår, at ordination af afhængighedsskabende lægemidler som hovedregel bør foretages af patientens praktiserende læge eller en anden læge, som har indgående kendskab til patienten. Afhængighedsskabende lægemidler inkluderer bl.a. opioide analgetika, centralstimulantia og benzodiazepiner samt andre lægemidler med virkning på benzodiazepinreceptorer (6). Som tandlæge kan det dog være relevant at udskrive et benzodiazepin, fx til brug umiddelbart før tandbehandling til en patient med tandlægeskræk. Man skal da være opmærksom på at vælge et præparat med kort halveringstid og udskrive mindste mulige pakningsstørrelse (1). Dog gælder det, at patienten skal kunne observeres og behandles forsvarligt. Fx gælder det for Midazolam (et benzodiazepin), at anvendelsen af dette kræver tilstedeværelse af genoplivningsudstyr til behandling af respirationsinsufficiens. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ikke er hjemmel i gældende lovgivning til, at tandlæger kan foretage intramuskulær eller intravenøs behandling med Midazolam i tandlægepraksis (7). receptskrivning En recept er en forskrift fra en læge, tandlæge eller dyrlæge til et apotek om udlevering af lægemidler til en patient. Hvis det elektroniske journalsystem rummer muligheden for det, er det hensigtsmæssigt at benytte elektroniske recepter, hvorved man kan undgå en del fejl. Elektroniske recepter kan annulleres i Sundhedsstyrelsens PEM (Personlige Elektroniske Medicinprofiler). recepter er, medmindre andet er anført, gyldige i to år fra udstedelsesdagen (2).

Man bør som hovedregel skrive sine recepter på fortrykte blanketter, som også tjener som ”huskeliste”, således at man får alle de nødvendige informationer med (Fig. 1). Disse omfatter: • Personlige autorisations-id • Patientens data (CPR-nr., navn og adresse) • Ordinationen, som skal indeholde ° Lægemiddelform (fx tablet, salve, mikstur etc.) ° Styrke ° Præparatnavn (handelsnavn) ° Mængde ° Brugsanvisning til patienten inkl. indikation på letforståeligt dansk tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

kLINIsk reLevaNs der har været en del debat om, hvilke lægemidler tandlægen må udskrive. Som hovedregel bør det være patientens praktiserende læge, der ordinerer afhængighedsskabende lægemidler. tandlægen har derimod ret til at ordinere lægemidler, der bruges til forebyggelse og behand-

ling af sygdomme i tænder, mund og kæbe. det meste af den receptpligtige medicin er omfattet af generelt tilskud og gives til alle patienter, der køber lægemidlet på recept på et dansk apotek. tandlægen bør så vidt muligt bruge elektroniske recepter for at undgå fejl.

recept

Patientens navn, adresse og CPR-nummer

Rp. Form, navn, styrke No. Mængde D.s dosering og indikation på letforståeligt dansk Evt. hvor mange gange recepten kan indløses Evt. tilskud

Tandlægens underskrift, autorisations-ID, dato og årstal

Fig. 1. Korrekt udfyldt recept.

Fig. 1. Prescription filled in correctly.

• Recepten skal underskrives med dato og navn • Hvis der er særlige tilskud, påføres disse • Hvis ordinationen skal kunne udføres fl ere gange, skrives enten: ° Må udleveres X antal gange med y antal dage/uger/ mdr.s mellemrum eller ° ”reit.” (”reiteretur” er latin for ”kan gentages”) X antal gange (y antal dage/uger/mdr.). |

715 |

videnskab & klinik | Fokusartikel

• H vis lægemidlet ikke må substitueres (udskiftes med billigste synonympræparat), skal recepten påføres ”ej S”.

• Recepter til eget brug skal indeholde påskriften ”Til eget brug”.

• Recepter på lægemidler til brug i praksis skal indeholde påskriften ”Til brug i praksis” (2).

Ovenstående er de formelle krav til en recept. Derudover er der nogle traditioner, som man kan vælge at holde sig til: • M an indleder ordinationen med et dobbeltkryds #, med den oprindelige betydning ”In nomine dei”, som er latin for ”i guds navn”. Dobbeltkrydset er især hensigtsmæssigt til at adskille de forskellige ordinationer, hvis der er flere på samme recept.

• Derefter skrives ”Rp.” som er en forkortelse for ”recipe”, der på latin betyder ”tag”. Det er altså ordren til apotekeren om at tage følgende medicin.

• Forud for brugsanvisningen skrives ”D.s.”, som er forkortelsen for ”detur signatur” (latinsk for ”skal gives og påskrives”) og ordren for, at brugsanvisningen skal påføres pakningen (8).

Hvis man ordinerer et præparat, som er underkastet §4/ AP4-overvågning, som fx morfin, skal man huske at skrive styrke og mængde med både tal og bogstaver. Der må kun være én ordination pr. recept, som enten skal påføres tandlægens CPRnr. eller være udfærdiget på en særlig recept for kopieringspligtige lægemidler (”narkocheck”). Alternativt kan ordinationen foretages elektronisk (2).

Tilskud Langt det meste receptpligtige medicin er omfattet af generelt tilskud, dvs. at tilskuddet er knyttet til lægemidlet og gives til alle patienter, der køber lægemidlet på recept på et dansk apotek. Det gælder for alle patienter og bygger på princippet om, at jo større beløb man køber for, jo mere tilskud får man. Voksne har fuld egenbetaling for de første 890 DKK. Derefter er der 50 % i tilskud indtil 1.450 DKK. Tilskudsprocenten stiger efter et fastsat skema, som kan ses på bl.a. www.pro.medicin.dk eller http://laegemiddelstyrelsen.dk. Tilskudsperioden løber i et år fra første medicinkøb, hvorefter saldoen i CTR (Centrale Tilskuds Register) nulstilles (9).

Nogle lægemidler kan have klausuleret tilskud, således at der kun gives tilskud, når det anvendes til bestemte sygdomme eller patientgrupper. I så fald skal recepten påtegnes med ordet ”Tilskud”.

Individuelle tilskud kan søges af patientens læge i bestemte tilfælde og omfatter: Kronikertilskud, terminaltilskud, enkelttilskud og forhøjet tilskud. For nærmere information om de enkelte tilskud se fx www.pro.medicin.dk eller http://laegemiddelstyrelsen.dk Faktaboks • Slå aktuelle doseringer, pakningsstørrelser og tilskuds-regler op på www.pro.medicin.dk • Tjek, om der er interaktioner med patientens øvrige medicin på www.interaktionsdatabasen.dk, www.pro.medicin.dk, www.produktresume.dk • Gældende (og historisk) lovgivning kan findes på www.retsinformation.dk • Indberet en bivirkning på http://laegemiddelstyrelsen.dk/ da/topics/bivirkninger-og-forsoeg/bivirkninger

Indberetning af bivirkninger Som tandlæge har man også pligt til at indberette bivirkninger til lægemidler. De første to år et nyt lægemiddel er på markedet, skal alle formodede bivirkninger indberettes, herefter skal kun alvorlige eller ukendte bivirkninger indberettes. Alvorlige bivirkninger defineres som bivirkninger, der: • Er dødelige eller livstruende • Fører til hospitalsindlæggelse eller forlængelse af denne • Resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed • Er en medfødt anomali eller fødselsskade Bivirkninger indberettes elektronisk på Sundhedsstyrelsens (tidl. Lægemiddelstyrelsens) hjemmeside indenfor 15 dage på http://laegemiddelstyrelsen.dk (10).

Abstract (English) Dentists and the prescription of drugs Knowledge of the use of medicine is essential for a dentist. The effects of medication, benign or adverse can manifest themselves orally. The dentist is obliged to report a suspected adverse effect associated with the use of medicine to the Danish Health and Medicine Agency. Dentists may prescribe medicine used for the prevention and treatment of disease of the teeth, |

716 |

oral cavity and the jaw. The prescription of medicine known to cause addiction should normally be done the patients primary physician. Medicine should be prescribed using an electronically based prescription system to minimize the potential for error. Much of the medicine bought on prescription in Denmark comes with general reimbursement.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Ordinering af lægemidler | vIDeNskab & kLINIk

Litteratur 1. ganer T. Tandlæger skal stramme op på ordination. Tandlægebladet 2011;115:842-3.

2. retsinformation.dk. Bekendtgørelse om recepter. BEK nr. 361 af 23/04/2012. (Set januar 2012).

Tilgængelig fra: UrL: www.retsinformation.dk.

3. retsinformation.dk. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. LBK nr.

877 af 04/08/2011. (Set januar 2012). Tilgængelig fra: UrL: www.

retsinformation.dk.

4. retsinformation.dk. Bekendtgørelse om begrænsning i tandlægernes virksomhedsområde. BEK nr. 368 af 20/07/1978.

(Set januar 2012). Tilgængelig fra: UrL: www.retsinformation.dk.

5. Läkemedelsverkets författningssam l i n g . L ä ke m e d e l s ve rket s föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. LVFS 2009:13. (Set september 2011). Tilgængelig fra: UrL: http://www.lakemedels-

verket.se/upload/lvfs/LVFS%20 13%202009.pdf 6. retsinformation.dk. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. VEJ nr. 38 af 18/06/2008. (Set januar 2012).

Tilgængelig fra: UrL: www.retsinformation.dk.

7. Per sonlig kommunik ation; overtandlæge Mette Halberstadt, september 2012. (VED IKKE HVAD JEg SKAL gØrE MED DENNE) 8. Thomsen HS. Basisbog i diagnostiske fag. 1. udg. København:

Munksgaard, 2012; 251-5.

9. Pro.medicin.dk. Medicintilskud – generelle forhold. (Set september 2012). Tilgængelig fra: UrL: http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/318004 10. Bekendtgørelse om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.

BEK nr. 826 af 01/08/2012. (Set januar 2012). Tilgængelig fra: UrL: www.retsinformation.dk.

FRISKE NYHEDER TIL TØR MUND GODE SMAGE

ED

ER!

NYH

Nu findes der en ny serie af produkter, som hjælper, når du føler dig tør i munden – Xero-produkterne.

Appelsin Lakrids Jordbær/mint

Xero findes som sugetablet, mundskyl, gel og spray. Produkterne stimulerer spytproduktionen, fugter og giver en behagelig følelse i munden. Alle produkterne indeholder også fluor.

Uanset hvilket tidspunkt af dagen og hvor du er, findes der et Xero-produkt, som kan dække dit behov. Eksempelvis kan du benytte Xerodent i løbet af dagen og Xerogel om natten.

Xero-produkterne er udviklet i samarbejde med nordiske tandlæger. Xero-serien findes på apoteket. Anbefal gerne Xero næste gang til dine patienter.

Læs mere om Xero-serien på www.actavis.dk Tandl.bladet 165x111.indd 1 tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

ØGER SPYTPRODUKTIONEN BLØDGØR, FUGTER OG BEROLIGER GIVER STÆRKE TÆNDER

dry mouth relief by 7/29/13 3:42 PM

|

717 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Antibiotika i tandlægepraksis Anvendelse af antibiotika indebærer ikke blot virkninger og bivirkninger hos den enkelte patient, men kan potentielt have negative konsekvenser for andre personer. En øget forekomst af resistente og multiresistente mikroorganismer skærper kravene til fastlæggelse af en sikker, individuel indikation forud for hver ordination og til korrekt valg og administration af antibiotika. Ny indsigt i farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold medfører ændringer i doseringsprincipperne for antibiotika. Endvidere indtager stadigt flere patienter forskellige typer af medicin. Det er derfor nødvendigt at have indsigt i mulige interaktioner, der kan forekomme ved samtidig indtagelse af antibiotika.

Denne oversigt beskriver de generelle indikationer for anvendelse af antibiotika og mere specifikke forhold for de enkelte stoffer med udgangspunkt i, hvad der er relevant at anvende i almindelig tandlægepraksis. Formålet er at skabe et solidt grundlag for at opnå bedst mulig effekt og samtidig minimere risikoen for bivirkninger ved administration af antibiotika til profylakse og behandling i odontologisk sammenhæng.

|

718 |

Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis Tove Larsen, lektor, tandlæge, ph.d., Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Oana Ciofu, lektor, læge, ph.d., Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lise Moesby, lektor, farmaceut, ph.d., Institut for Lægemiddeldesign og Farmakologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lise-Lotte Kirkevang, professor, tandlæge, ph.d., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo Anne Havemose Poulsen, afdelingstandlæge, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

O

pdagelsen og udbredelsen af antibiotika ændrede sygelighed og dødelighed relateret til bakterielle infektionssygdomme fundamentalt fra omkring midten af det 20. århundrede. De følgende årtier steg forbruget, og først efterhånden er det for alvor blevet kendt, at anvendelsen af antibiotika i sig selv indebærer en underminering af deres effekt på grund af udvikling af resistens. Antibiotika selekterer for resistente bakterier, og der er en klar sammenhæng mellem forbruget af antibiotika og hyppigheden af resistens (1). I Danmark førte denne indsigt forholdsvis tidligt til gennemførelse af en rationel antibiotikapolitik indeholdende en bred vifte af indsatsområder. Blandt hovedelementerne kan nævnes receptpligtighed, udbredelse af mikrobiologisk diagnostik og resistensbestemmelse samt fokus på infektionshygiejne. Dertil er kommet forbud mod anvendelse af antibiotika som vækstfremmere i landbruget samt overvågning af forbrug og forekomst af resistente bakterier hos både mennesker og dyr. Disse tiltag har betydet, at Danmark i en lang årrække har været blandt de mindst antibiotikaforbrugende lande set i forhold til befolkningens størrelse, og at forekomsten af resistente bakterier har været lav.

Nu har forholdene imidlertid ændret sig, og i disse år ses en bekymrende stigning i både forbruget af antiemneord biotika og forekomsten af resistente bakterier Antibiotics; i Danmark (2). For at vende denne udvikling dentistry; er der al mulig grund til at begrænse forbruget antibiotic resistance; af antibiotika og kun anvende det på absolut drug interactions; sikker indikation. Dette er præciseret i ”Vejledantibiotic ning om ordination af antibiotika” udsendt af prophylaxis tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antibiotika i tandlægepraksis | videnskab & klinik

Antibiotikas virkningsmekanismer og -spektrum Antibiotikun

Angrebspunkt

Effekt

Virkningsspektrum

Penicilliner fx penicillin V, amoxicillin, amoxicillin med clavulansyre (betalactamase-hæmmer)

Cellevægssyntesen

Baktericidt

Penicillin V: grampositive kokker og stave, herunder orale streptokokker og Actinomyces species Amoxicillin: tilsvarende samt væsentligt udvidet spektrum overfor gramnegative bakterier, herunder anaerobe stave som Prevotella, Porphyromonas og Fusobacterium species Amoxicillin med clavulansyre: tilsvarende samt betalaktamaseproducerende bakteriestammer

Makrolider fx erythromycin, roxithromycin, azithromycin

Proteinsyntesen

Bakteriostatisk

Grampositive kokker som stafylokokker og orale streptokokker og få især fakultative gramnegative stave; begrænset effekt på anaerobe bakterier

Clindamycin

Proteinsyntesen

Baktericidt

Grampositive kokker, både streptokokker og stafylokokker, samt en række anaerobe kokker og stave som Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas og Fusobacterium species

Tetracykliner fx doxycyklin

Proteinsyntesen

Bakteriostatisk

Det bredeste spektrum blandt de omtalte antibiotika; omfatter grampositive og gramnegative kokker og stave, herunder en lang række orale bakteriearter

Metronidazol

DNA-syntesen i strikt anaerobe bakterier

Baktericidt

En lang række orale anaerobe bakterier som Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas og Fusobacterium species

Tabel 1. Angrebspunkt og effekt for de fem hovedgrupper af antibiotika, de er relevante for tandlægepraksis, samt de væsentligste bakterier inkluderet i deres virkningsspektrum.

Tabel 1. Mode of action for the five groups of antibiotics which are relevant for dental practice. The spectrum includes the major bacteria susceptible to the antibiotic group.

Sundhedsstyrelsen i november 2012. Reglerne heri skal indarbejdes i gældende retningslinjer og lokale instrukser i både den primære og sekundære sundhedssektor (3).

I Danmark er tandlæger ansvarlige for omkring 6 % af forbruget af antibiotika i primærsektoren (data fra Danske Regioner vedrørende ordinationer i 2011). Denne andel er en smule lavere end i andre europæiske lande, hvor tandlægers andel af antibiotikaforbruget er opgjort til 7-8 % i Norge, Sverige og England (4-6).

Danske tandlæger anvender hovedsageligt phenoxymethylpenicillin (penicillin-V), som udgør 65 % af ordinationerne.

Blandt de øvrige antibiotika udgør amoxicillin 12 %, amoxicillin i kombination med clavulansyre 1,3 %, makrolider 5 % og metronidazol 13 % af forbruget (data fra Danske Regioner vedrørende ordinationer i 2011). I de øvrige nordiske lande udgør penicillin V ligeledes hovedparten af ordinationer på antibiotika (70-75 % af tandlægers totale forbrug) (4,5).

Antibiotikas virkning og spektrum Antibiotika besidder såkaldt selektiv toksicitet, dvs. de angriber tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

strukturer eller processer i bakteriecellen, som er forskellige fra den humane celle. De forskellige klasser af antibiotika har forskellige angrebspunkter og virkningsmekanismer. Dette har indflydelse på, om de er baktericide eller bakteriostatiske. For nylig er der dog påvist en fælles mekanisme for alle baktericide antibiotika, der involverer dannelse af toksiske mængder af iltradikaler, som forårsager letale skader på bakteriernes DNA, proteiner og lipider (7).

Forskellige antibiotika, også indenfor samme klasse, har desuden forskelligt virkningsspektrum både med hensyn til typen og omfanget af følsomme bakteriearter og karakteriseres følgelig som smal- eller bredspektrede antibiotika. I Tabel 1 beskrives kort hovedtræk for de mest anvendte grupper af antibiotika i tandlægepraksis. Mere detaljerede oplysninger om stofferne kan findes på medicin.dk (8). Fluoroquinoloner er ikke medtaget, da de af Sundhedsstyrelsen betegnes som kritisk vigtige antibiotika, der skal forbeholdes alvorligt syge patienter.

I primærsektoren, herunder i tandlægepraksis, bør quinoloner kun anvendes efter mikrobiologisk diagnostik, der viser, at andre midler ikke kan anvendes (3). |

719 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Koncentrationen af forskellige antibiotika i henholdsvis plasma og gingivalvæske Antibiotika (dosis)

Koncentrationer i plasma

Amoxicillin (500 mg, 1 dosis)

Koncentrationer i GCF

8 µg/ml

3-4 µg/ml

Clindamycin* (300 mg, 1 dosis)

1,9 ± 0,3 µg/ml, 30 min efter administration

2,0 ± 0,3 µg/ml, 90 min efter administration

Metronidazol (500 mg, 1 dosis)

6-12 µg/ml

8-10 µg/ml

Doxycycline** (4 doser: 200 mg startdosis og 100 mg dagligt i 3 dage)

1,11 µg/ml

2,41 µg/ml

Azitromycin** (3 doser: 500 mg startdosis og 250 mg dagligt i 2 dage)

0,22 ±0,02 µg/ml

8,82 ±1,25 μg/ml

*Vedligeholdelse af høje koncentrationer i GCF i længere tid end i plasma ** Opkoncentration i gingivalvæske og stabilt højt niveau

Tabel 2. Koncentrationer (µg/ml) i henholdsvis plasma og gingivalvæske (GCF) af antibiotika anvendt ved odontologiske infektioner (14-17).

Tabel 2. The concentration in plasma and gingival crevicular fluid (GCF) of antibiotics used to treat odontogenic infections (14-17).

Ved valg af antibiotikum er det afgørende at vide, hvilke bakterier der ønskes effekt på. Ved odontologiske behandlinger foretages kun sjældent mikrobiologisk diagnostik og resistensbestemmelse. Derfor er det nødvendigt at have et generelt kendskab til mundhulens mikroflora. Mundhulefloraen er karakteriseret ved at være en blandingsflora indeholdende mange hundrede forskellige bakteriearter. Følgelig er orale infektioner stort set altid polymikrobielle. Sammensætningen af mikrofloraen kan skifte i takt med, at lokale økologiske forhold ændres.

Under sunde forhold domineres floraen af orale streptokokker.

Disse kan dog også være involveret i sygdomsprocesser ligesom fakultative bakterier som fx Actinomyces, Enterococcus faecalis og Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Mest dominerende ved orale infektioner er en række anaerobe bakterier som fx Parvimonas (tidligere Peptostreptococcus), Veillonella, Prevotella, Porphyromonas og Fusobacterium species m.fl. (for uddybning se Tandlægebladet 2011, 9).

Et andet vigtigt karakteristikum for orale bakterier er, at de typisk vokser i biofilm, dvs. på overflader indlejret i intermikrobiel substans. Biofilmvækst reducerer bakteriers følsomhed overfor antibiotika væsentligt. Dette skyldes flere faktorer som langsommere bakterievækst pga. begrænset tilførsel af vækstfaktorer, intermikrobiel kommunikation (såkaldt quorum sensing) der regulerer bakteriernes resistensgener, og reduceret penetration og binding af antibiotika til molekyler i biofilmens intermikrobielle substans m.m. (10). Vælger man at behandle med antibiotikum, er det derfor vigtigt at se det som en supplerende behandling, idet man i videst muligt omfang bør fjerne hele eller dele af biofilmen mekanisk, så antibiotikummet får bedre mulighed for at påvirke de enkelte bakterier.

Dosering af antibiotika Antibiotikas effekt in vivo afhænger af antibiotikakoncentratio|

720 |

nen på infektionsstedet i forhold til de inficerende bakteriers følsomhed over for det pågældende antibiotikum. Følsomheden bestemmes ideelt som den laveste koncentration af et antibiotikum, der hæmmer væksten af den aktuelle bakterie (minimum inhibitory concentration, MIC). For at opnå en effektiv antibiotisk behandling på infektionsstedet skal man tage hensyn til både de farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold.

Farmakokinetik Farmakokinetik (PK) beskriver måden, hvorpå koncentrationen af antibiotika i plasma påvirkes af absorption, fordeling, metabolisering og udskillelse af stoffet. Det er selvfølgelig vigtigt, at der opnås høje koncentrationer lokalt i det aktuelle væv.

Det er kun den frie (ikke proteinbundne) fraktion, der diffunderer fra blodbanen til de lokale væv og yderligere evt. intracellulært. Studier har vist, at fx makrolider ophobes i fagocytter ved høje koncentrationer, og at de transporteres aktivt af gingivale fibroblaster og orale epitelceller (11-13). Andre studier har vist, at azithromycin og doxycyklin optages af neutrofile granulocytter eller fibroblaster i gingiva (14,15). Derved opnås højere koncentrationer i gingiva/gingivalvæske i forhold til i plasma (14-17). Tabel 2 viser koncentrationen i gingivalvæske for forskellige antibiotika som følge af forskelle i diffusion. Diffusion ind i abscesser adskiller sig også betydeligt mellem antibiotika, idet penicilliner diffunderer dårligt, mens metronidazol diffunderer godt ind i abscesser (18,19).

Farmakogenetik I de senere år er der kommet stigende erkendelse af, at forskellige individer metaboliserer og udskiller antibiotika meget forskelligt (20). Dette skyldes bl.a. genetisk betingede polymorfier, som giver større eller mindre effektiv metabolisering og udskillelse i fx lever og nyrer. Disse forhold kaldes tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antibiotika i tandlægepraksis | vIDeNskab & kLINIk

farmakogenetik. Standarddosering af antibiotika baseres på gennemsnitskoncentrationer bestemt ved farmakokinetiske undersøgelser. På grund af de farmakogenetiske forskelle mellem patienter kan antibiotikakoncentrationen i plasma variere meget. Nogle patienter risikerer derfor at være underdoserede, hvilket kan have konsekvenser for behandlingsresultatet (19).

Den stigende forekomst af overvægtige medfører også doseringsproblemer, idet standarddosering er tilpasset normalvægtige (60-70 kg). Ved højere vægt og ved fedme doseres efter idealvægten svarende til patientens højde + 40 % af resten af patientens vægt (=”doseringsvægt”) (19). Disse forhold har både betydning for den kliniske effekt af behandlingen og for forebyggelse af resistensudvikling, da underdosering øger risikoen for selektion af resistente mutanter.

kLINIsk reLevaNs Som noget nyt i danmark ses i disse år en væsentlig stigning i forekomsten af antibiotikaresistente bakterier, herunder multiresistente bakterier, der kan forårsage infektioner, der er vanskelige at behandle. tandlæger har et væsentligt medansvar for at bremse denne udvikling. Man bør derfor nøje overveje indikationen for anvendelse af antibiotika hos hver enkelt patient, samt

– når indikationen er der – administrere antibiotika korrekt. at kunne vælge og dosere antibiotika korrekt forudsætter grundigt kendskab til både de mikroorganismer, der forårsager infektionen, og til de forskellige antibiotikas virkningsspektrum, deres farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt deres bivirkninger.

Farmakodynamik Farmakodynamik (PD) viser, hvordan den antibiotikakoncentration, der er tilgængelig ved infektionsstedet, påvirker bakterien. Der er beskrevet tre former for bakteriedrab afhængigt af PK-PD-parametre (Fig. 1) (21,22):

For tidsafhængige antibiotika har undersøgelser vist, at den bedste effekt opnås, når serumkoncentrationen er over bakteriernes MIC i mindst 50 % af tiden i intervallet mellem to doser.

For koncentrationsafhængige antibiotika opnås den optimale effekt, når Cmax overstiger bakteriernes MIC mindst 10 gange.

For dosisafhængige antibiotika opnås en optimal effekt, når AUC/MIC-ratioen er > 100 for gram-negative bakterier og > 30 for gram-positive bakterier.

Viden om disse PK/PD-parametre giver tandlægen mulighed for at optimere doseringen af antibiotika. Beta-laktamantibiotika som penicilliner bør fx doseres som flere mindre doser for at maksimere påvirkningstiden. Metronidazol bør doseres som store, sjældnere doser (maksimere topkoncentrationen Cmax), da de også har en post-antibiotisk effekt, der forsinker genvækst af overlevende bakterier. Traditionelt er metronidazol doseret som 250 eller 500 mg x 3, men baseret på PK/PDparametre kan det overvejes at dosere 750 mg x 2 eller 1.500 tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Farmakodynamiske indices til illustration af tidsafhængigt, koncentrationsafhængigt og dosisafhængigt bakteriedrab Cmax

AUC / MIC Concentration (µg/mL)

1) Tidsafhængigt drab: Bakteriedrabet forårsaget af beta-laktamantibiotika (penicillin, amoxicillin), makrolider (erythromycin) og lincosamider (clindamycin) er afhængigt af, hvor lang tid antibiotikakoncentrationen er over MIC (Tid > MIC) 2) Koncentrationsafhængigt drab: Bakteriedrabet forårsaget af metronidazol er afhængigt af, hvor højt antibiotikakoncentrationen (Cmax) når over MIC (Cmax/MIC-ratioen).

3) Dosisafhængigt drab: Bakteriedrabet forårsaget af tetracykliner (doxycyclin) og azithromycin er afhængigt af både koncentrationen og virkningstiden, hvilket udtrykkes ved arealet under serumkoncentrationskurven (AUC/MICratioen).

Tetracykliner: Doxycyclin Azitromycin

Cmax / MIC Metronidazol

MIC

T > MIC Beta-laktamer: penicillin, amoxicillin Makrolider, lincosamider (bl.a. erythromycin, roxithromycin, clarytromycin, clindamycin)

Time (h)

Fig. 1. Farmakodynamiske indices, der beskriver antibakterielle drab. AUC = areal under koncentrations-tids-kurven, Cmax = maksimum (peak) koncentration, MIC = mindste hæmmende koncentration, T = tid. Eksempler på antibiotika med tidsafhængigt (Ti > MIC), koncentrationsafhængigt (Cmax/MIC-ratioen) og dosisafhængigt drab (AUC/MIC-ratioen) er angivet (21,22).

Fig. 1. Pharmacodynamic indices that describe antibacterial killing. AUC = area under the concentration-time curve; Cmax = maximum (peak) concentration; MIC = minimum inhibitory concentration; T = time. Examples of antibiotics with timedependent (Time > MIC), concentration-dependent (Cmax/ MIC ratio) and dose-dependent killing (AUC/MIC ratio) are presented (21,22).

|

721 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

mg x 1. I et studie blev PK/PD-parametre sammenlignet med MIC-værdier for orale Streptococcus species, Peptostreptococcus species, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis og Fusobacterium nucleatum og indsat i en simuleringsmodel til estimering af effekten på odontologiske infektioner. Resultaterne pegede på, at amoxicillin/clavulansyre og clindamycin havde tilstrækkelig effekt på hovedparten af de orale mikroorganismer, mens metronidazol havde god effekt på de anaerobe bakterier (23).

Korrekt farmakokinetisk/farmakodynamisk dosering forhindrer tillige resistensudvikling (24). Dette skyldes, at udsættelse for subinhibitoriske koncentrationer af antibiotika (relateret til forkert dosering) medfører et selektionstryk, der begunstiger resistente bakterier. Uhensigtsmæssig dosering af antibiotika er formentlig en af hovedårsagerne til stigningen i bakteriel resistens i samfundet.

Principperne for valg af empirisk antibiotikabehandling er følgende: 1. Adækvat-spektret antibiotikabehandling med minimal påvirkning af normalfloraen 2. Farmakokinetisk/farmakodynamisk/farmakogenetisk optimal dosering, så infektionen behandles hos ≥ 95 % af patienterne 3. Målsætning ≥ 95 % dækning af relevant bakteriespektrum, ≥ 95 % bakteriologisk helbredelse uden antibiotikaskift, ≤ 5 % resistensudvikling hos ætiologiske bakterier og i normalfloraen (19).

Da hovedparten af infektioner i mundhulen er polymikrobielle med dominans af Gram-negative stave og anaerobe bakterier, vil brug af penicillin V alene oftest være for smalspektret til at have effekt på de ønskede bakterier (25). Det vil typisk være nødvendigt at supplere med metronidazol, som har specifik effekt på de anaerobe bakterier. Alternativt må der anvendes mere bredspektrede penicilliner (amoxicillin +/– clavulansyre). Disse stoffer indebærer dog en væsentligt større risiko for resistensudvikling end penicillin V kombineret med metronidazol. Til patienter med penicillinallergi kan clindamycin anbefales (26).

Herudover vil anvendelse af antibiotika, der kun giver få eller ingen bivirkninger, fremme patientens compliance. Fx påvirkes normalfloraen i tarmen mindre af roxithromycin end af erythromycin (27). Patienten vil opleve færre gastro-intestinale problemer og derfor med større sandsynlighed fuldføre behandlingen. Modsat vil langvarig behandling med clindamycin og amoxicillin øge risikoen for superinfektion med Clostridium difficile og udvikling af pseudomembranøs enterocolitis.

Indikationer for anvendelse af antibiotika Helt overordnet kan antibiotika anvendes enten profylaktisk for at forebygge udvikling af infektioner eller terapeutisk i forbindelse med behandling af allerede eksisterende infektioner. |

722 |

Profylaktisk administration Profylaktisk administration af antibiotikum har til formål at forebygge lokale infektioner i mundhulen, fx i forbindelse med kirurgiske indgreb, eller systemiske infektioner efter spredning af orale bakterier hos særlige risikogrupper (28-30). Bakteriæmi med orale bakterier opstår i forbindelse med indgreb i mundhulen, der medfører blødning, fx ekstraktioner, kirurgiske indgreb eller subgingival depuration (31). Rationalet bag profylaktisk administration af antibiotikum er at eliminere cirkulerende og lokale bakterier, inden de forårsager infektioner. Dette opnås ved en engangsdosering af antibiotikum præoperativt for at opnå høje koncentrationer lokalt og i blodet under indgrebet og i de efterfølgende timer. Længerevarende administration af antibiotikum hører derimod til i en terapeutisk sammenhæng (29).

Anvendelse af profylaktisk antibiotikum afhænger både af indgrebets karakter og af patientens risikostatus. En patient betegnes som risikopatient ved bl.a. tilstedeværelsen af visse generelle sygdomme eller immunosuppressiv behandling. Generelt er der begrænset videnskabelig evidens for effekten af profylaktisk antibiotikum i forbindelse med indgreb i mundhulen. På baggrund af en gennemgang af den tilgængelige internationale litteratur har en ekspertgruppe nedsat af det svenske Läkemedelsverket og Smittskyddsinstitutet netop udsendt nye rekommandationer for området (32). Her blev det konkluderet, at hos i øvrigt raske patienter er der kun evidens for at anbefale antibiotisk profylakse ved ortodontisk kirurgi, frakturkirurgi og knogletransplantation og ikke for mere rutinemæssig anvendelse af antibiotikum ved andre oral-kirurgiske indgreb (for uddybning se Sunzel 2012, 33). Denne konklusion er i overensstemmelse med flere andre reviews på området (28,29,34).

Til trods for den massive tilstedeværelse af bakterier er forekomsten af postoperative sårinfektioner i mundhulen lille (29,34). I forbindelse med fx parodontalkirurgiske indgreb, der udføres i et højkontamineret område af mundhulen, er der fx ingen effekt af og dermed ingen indikation for anvendelse af profylaktisk antibiotikum (28). Ved kirurgisk fjernelse af tredje molar har effekten af antibiotisk profylakse været meget omdiskuteret; men på basis af den eksisterende litteratur har flere reviews konkluderet, at der ikke er evidens for rutinemæssig anvendelse af antibiotika (29,32,34). I forbindelse med indsættelse af implantater fandt den svenske ekspertgruppe begrænset evidens for effekten af profylaktisk antibiotikum. Her viste et Cochrane-review fra 2010 signifikant færre tab af implantater ved administration af 2 g amoxicillin præoperativt. Evidensen var dog kun af moderat styrke, og reviewet viste ingen forskel på forekomsten af postoperative infektioner (35).

Hos patienter med nedsat immunforsvar kan antibiotisk profylakse nedsætte risikoen for lokale og systemiske infektioner. I de fleste tilfælde vil der være tale om en individuel vurdering, ofte i samråd med patientens egen læge (32). Den svenske ekspertgruppe anbefaler antibiotisk profylakse til patienter med kraftigt nedsat immunforsvar som følge af hæmatologiske sygdomme eller immunsuppressiv behandling eller ved lokalt tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antibiotika i tandlægepraksis | videnskab & klinik

nedsat forsvar efter højdosis strålebehandling af kæben og ved intravenøs bisfosfonatbehandling (for uddybning se reference 32). Ved patienter med komplekse sygdomsbilleder som fx ukontrolleret diabetes med komplikationer, svær autoimmun sygdom, samtidig forekomst af flere risikofaktorer, immunsuppressiv sygdom eller behandling vurderes risikoen individuelt, gerne i samråd med patientens læge (28,29,32).

For patienter med risiko for udvikling af infektiøs endocarditis foreligger der eksakte danske anbefalinger for profylaktisk administration af antibiotikum (Faktaboks 1).

Faktaboks 1 Profylaktisk administration af antibiotika Antibiotika gives kun ved indgreb i mundhulen med risiko for blødning.

Antibiotika anvendes ved følgende hjertesygdomme med risiko for endocarditis: Hjertesygdomme med risiko for endocarditis: • Tidligere endocarditis • Hjerteklapproteser • Visse medfødte hjertesygdomme (CHD): – Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og ”conduits” – De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protesemateriale – Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device) Der gives: Amoxicillin 2 g x 1 en time inden indgrebet Ved penicillinallergi: Roxithromycin 300 mg x 1 en time inden indgrebet

Indikationsområdet er indskrænket gennem årene og omfatter nu kun højrisiko-patienter. Samtidig er der større fokus på betydningen af at opretholde god mundhygiejne og sunde parodontale forhold. Det primære mål for antibiotikum i forbindelse med indgreb i mundhulen er de orale streptokokker, der overføres til blodbanen under indgrebet. Første valg er amoxicillin, givet som en høj engangsdosis. Amoxicillin anbefales på grund af dets gode farmakokinetiske egenskaber og ikke på grund af det brede spektrum, idet de fleste orale streptokokker fortsat er følsomme for penicillin V (36-38).

Terapeutisk administration Terapeutisk administration af antibiotika er som hovedregel et supplement til en lokal behandling. Langt de fleste bakterielt betingede sygdomme i mundhulen behandles sufficient ved konventionelle mekaniske metoder alene (6,39). Det gælder for hovedparten af både endodontiske og parodontale infektiotandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

ner. Ved visse akutte infektioner suppleres den konventionelle behandling med antibiotika; dette er der dog udelukkende indikation for, hvis almentilstanden er påvirket, eller hvis der er risiko for spredning af bakterier til dybere/mere vitale områder.

De kliniske tegn kan være feber, ildebefindende, hævede lymfeknuder, trismus og diffus og progredierende hævelse (25,40) (Faktaboks 2).

Faktaboks 2 Terapeutisk administration af antibiotika ved akutte tilstande/abscesser Ved akutte tilstande/¬abscesser med • stor sygdomsudbredelse • risiko for spredning, hvor det ikke er muligt at skabe drænage • påvirket almentilstanden kan der være indikation for at supplere lokalbehandlingen med antibiotika.

Der gives: Penicillin V 1 MIE + Metronidazol 500 mg, 3 x daglig i 3 dage Ved penicillinallergi: Clindamycin 300 mg, 3 x daglig i 3 dage

Desværre har studier fra fx England, Belgien og Spanien vist, at antibiotika ofte udskrives i forbindelse med ukompliceret endodontisk behandling, selv om der ikke er indikation herfor (41-43). Dette understreger behovet for at sætte fokus på grundig fastlæggelse af indikationen hos den enkelte patient.

Udover ved akutte infektioner kan anvendelse af antibiotika komme på tale i forskellige kirurgiske sammenhænge, fx ved behandling af osteomyelitis og aktinomykose og ved behandling af alvorlige former for aggressiv parodontitis (for uddybning se Tandlægebladet 2011, 44).

Bivirkninger og kontraindikationer Ved en bivirkning til et lægemiddel til mennesker forstås en skadelig og utilsigtet reaktion på et lægemiddel (45). Lægemiddelbivirkninger kan overordnet inddeles i to grupper: Bivirkninger kan skyldes farmakologiske reaktioner på lægemidlet og følger samme farmakodynamiske principper som de tilstræbte virkninger. De er forudsigelige, kræver ingen særlig disposition, er dosisafhængige, hyppige og sjældent alvorlige. Den anden type bivirkninger har ikke relation til lægemidlets farmakologiske egenskaber, men skyldes andre reaktioner, fx allergiske manifestationer. De er oftest uforudsigelige og optræder kun hos særligt disponerede individer (8). Herudover kan der optræde biologiske bivirkninger i form af ændringer i normalfloraen og resistensudvikling. Blandt de allergiske bivirkninger er ”drug fever” af speciel betydning for antibiotika og ses hyppigst ved behandling med bl.a. penicilliner. Drug fever skyldes en type |

723 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Antibiotikas virkningsmekanismer og -spektrum Bivirkninger Almindelig (1-10 %)

Ikke almindelig (0,1-1 %)

Lincosamider Tetracykliner Imidazol-derivater

Sjældne (0,01-0,1 %)

Penicillin V (phenoxy-methylpenicillin)

Kvalme, diarré, hududslæt

Feber, stomatitis, opkastning, artralgi, urticaria, erythema multiforme, eksfoliativ dermatitis

Anafylaktisk reaktion

Amoxicillin

Feber, kvalme, opkastning, dyspepsi, diarré, artralgi, hudkløe, hududslæt, urticaria

Eosinofili, candidiasis, interstitiel nefritis

Pseudomembranøs colitis, angioødem, granulocytose, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, allergiske reaktioner, anafylaktisk reaktion

Amoxicillin med clavulansyre (beta-laktamasehæmmer)

Kvalme, opkastning, abdominalsmerter, forhøjede leverenzymer, hududslæt, hudkløe, candidiasis

Eosinofili, urticaria

Pseudomembranøs colitis, hepatitis, icterus, erythema multiforme, leukopeni, trombocytopeni, trombocytose, StevensJohnsons syndrom, interstitiel nefritis

Erythromycin

Nedsat appetit, kvalme, diarré, opkastning, abdominalsmerter

Forhøjede leverenzymer, forhøjet bilirubin, hududslæt

Hepatotoksicitet, pancreatitis, forlænget QT-interval, ventrikulær takykardi, anafylaktisk reaktion, ototoksicitet

Roxithromycin

Kvalme, abdominalsmerter

Forhøjede leverenzymer, svimmelhed, hududslæt, urticaria

Pseudomembranøs colitis, pancreatitis,bronkospasme, leverpåvirkning, eosinofili, trombocytopeni, lymfadenopati, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, tinnitus anafylaktisk reaktion

Azitromycin

Kvalme, diarré, opkastning, abdominalsmerter, forhøjede levertransaminaser

Svimmelhed, sløvhed, kramper, hudkløe, hududslæt, candidiasis, vaginitis

Aggressivitet, synkope, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, nyresvigt, erythema multiforme, allergiske reaktioner, anafylaktisk reaktion, høretab, tinnitus, palpitationer, arytmier

Clindamycin

Kvalme, opkastning, abdominalsmerter, diarré

Neuropati, urticaria, hududslæt

Pseudomembranøs colitis, agranulocytose, trombocytopeni, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, eksfoliativ dermatitis, toksisk epidermal nekrolyse, anafylaktisk reaktion

Doxycyklin

Kvalme

Glossitis, opkastning, diarré, hududslæt

Udstående fontaneller, pseudomembranøs colitis, eosinofili, neutropeni, trombocytopeni, leverpåvirkning, StevensJohnsons syndrom, erythema multiforme, eksfoliativ dermatitis, toksisk epidermal nekrolyse, tinnitus, anafylaktisk reaktion

Metronidazol

Metalsmag, kvalme, opkastning, abdominalsmerter, diarré, obstipation, mucositis, forhøjede levertransaminaser, forhøjet bilirubin

Leukopeni, artralgi, myalgi, hovedpine, angioødem, hypersensitivitet, synsforstyrrelser

Pancreatitis, ataksi, leverpåvirkning, trombocytopeni, svimmelhed, neuropati, paræstesier, psykose, konfusion, encefalopati, erythema multiforme

Makrolider

Penicilliner

Antibiotikun

Tabel 3. Oversigt over de væsentligste bivirkninger, som ses ved brug af antibiotika. Bivirkninger er inddelt i almindelige (ses hos 1-10 % af brugerne), ikke almindelige (ses hos 0,1-1 % af brugerne) og sjældne (ses hos 0,01-0,1 % af brugerne) (8).

Tabel 3. Summary of side effects observed for antibiotics. The side effects are categorized as ordinary (observed in 1-10% of patients), not ordinary (observed in 0,1-1% of patients) and rare (observed in 0,01-0,1% of patients) (8). |

724 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antibiotika i tandlægepraksis | videnskab & klinik

III-reaktion (immunkompleks-reaktion) og viser sig typisk 5-10 dage henne i behandlingen. Feber kan være det eneste symptom, men ofte forekommer ledsmerter, nyre- og leverpåvirkning, interstitiel pneumoni og evt. hududslæt. Drug fever bør mistænkes, hvis der under en i øvrigt vellykket behandling optræder sekundær temperaturstigning med upåvirket almentilstand. Drug fever optræder med en hyppighed på 1-3 % af de behandlinger, som varer mere end én uge.

De mest almindelige bivirkninger ved brug af antibiotika er gastro-intestinale gener som kvalme, diarré, mavesmerter og opkastninger. Påvirkning af tarmfloraen er størst ved anvendelse af bredspektrede stoffer som tetracykliner, makrolider, clindamycin og quinoloner. Brugen af disse antibiotika medfører ændringer i normalfloraen, således at fremmede mikroorganismer eller organismer, der sædvanligvis udgør en beskeden del af normalfloraen, kan opformeres og evt. forårsage superinfektioner. Overvækst af gærsvampen Candida albicans er klassisk, ligesom der kan selekteres for opformering af Clostridium difficile, der kan forårsage pseudomembranøs enterocolitis. Til de biologiske bivirkninger hører tillige resistensudvikling, som omtales i det efterfølgende afsnit.

Tabel 3 angiver de væsentligste bivirkninger for de enkelte antibiotika. Visse skal dog omtales her.

Betalaktamantibiotika, herunder penicilliner, er vidtgående ugiftige. Allergiske reaktioner, oftest i form af hududslæt, er de hyppigste bivirkninger og væsentligt hyppigere efter indgift af amoxicillin end andre penicilliner. Alvorlige anafylaktiske reaktioner kan, om end meget sjældent, forekomme efter peroral indgift. Der er krydsallergi mellem alle penicilliner. Herudover kan penicilliner medføre gastro-intestinale gener, og især ved behandling med amoxicillin og andre penicilliner med udvidet spektrum ses tarmfloraændringer; diarré optræder ved mere end 10 % af behandlingerne med amoxicillin med clavulansyre.

Makrolider er vidtgående ugiftige. De hyppigste bivirkninger er madlede, kvalme, abdominalsmerter og forbigående diarré. De dyspeptiske gener er mest udtalt for erythromycin.

Makrolider giver kun sjældent allergiske reaktioner i form af hududslæt og drug fever. Azithromycin bør anvendes med forsigtighed ved stærkt nedsat nyre- eller leverfunktion.

Tetracykliner er kontraindicerede ved nyreinsufficiens og bør ikke anvendes til børn under 12 år, da de giver varige skader på tænder og knogler. Biologiske bivirkninger i form af ændringer af normalfloraen er mere udtalte for tetracykliner end for andre antibiotika, dels fordi tetracyklinerne har så bredt et spektrum, dels fordi de udskilles med galden, absorberes mangelfuldt og er meget stabile i tarmkanalen. Ændringerne kan medføre diarré og pruritus. Superinfektioner med Candida albicans eller evt. andre mikroorganismer ses hyppigt (8).

Resistensudvikling Bakteriel resistens overfor antibiotika kan skyldes forskellige mekanismer som produktion af enzymer, der spalter antibiotika (fx beta-laktamaser, der spalter bl.a. penicilliner), ændrede tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

receptorer på bakteriernes overflader, eller ændret permeabilitet og transport ind og ud af bakteriecellen, herunder aktiv transport af antibiotika ud af bakteriecellen. Sidstnævnte kan bl.a. ske ved hjælp af såkaldte ”multidrug resistance pumps”, der pumper forskellige antibiotika ud af bakterierne samtidig og dermed resulterer i multiresistente bakterier. Bakteriel resistens kan opstå ved mutationer, eller den kan overføres mellem bakterier ved udveksling af genetisk materiale, fx plasmider.

Hvis plasmider bærer gener, der koder for resistens overfor flere antibiotika, kan overførslen medføre udvikling af multiresistente bakterier (46). Et eksempel på en multiresistent bakterie, hvis forekomst er steget kraftigt i Danmark indenfor det seneste årti, er MRSA (methicillinresistent Staphylococcus aureus), der kan optræde hos både patienter og personalet på tandklinikken (47).

Resistensudvikling finder især sted i normalfloraen på huden og slimhinderne i mundhule, svælg og tarm og ikke så hyppigt hos de patogene bakterier, behandlingen er rettet mod. Tendensen til resistensudvikling afhænger således ikke kun af det enkelte antibiotikums spektrum, men også af dets udskillelse på hud/slimhinder og i tarmen. De resistente normalflorabakterier giver oftest ikke umiddelbart problemer, men resistensgener herfra kan spredes til potentielt patogene bakterier. Disse bakterier kan senere forårsage infektioner hos den behandlede patient eller spredes til og smitte andre personer (1). Fx er der påvist udveksling af resistensgener mellem orale streptokokker og patogene Streptococcus pneumoniae (6,10).

Ved behandling af infektioner i mundhulen kan der udvikles resistens i bakteriefloraen i både mundhulen og andre steder i kroppen, ligesom antibiotisk behandling i ikke-odontologisk sammenhæng kan forårsage resistensudvikling i den orale mikroflora. Selv om mundhulebakteriers følsomhed for antibiotika ikke undersøges i nær samme omfang som bakterier fra andre lokalisationer, er der rigelig dokumentation for forekomst af resistens i bakterier, herunder i arter, der er involveret i sygdomsprocesser i mundhulen. Således er der fx påvist forskellige beta-laktamaser, der medfører penicillinresistens, hos orale Streptococcus og Capnocytophaga species og anaerobe Veillonella, Fusobacterium, Porphyromonas og Prevotella species, forskellige makrolidresistensgener hos orale Streptococcus og anaerobe Prevotella og Porphyromonas species og ikke mindst udbredte og forskellige tetracyklinresistensgener hos bl.a. orale Streptococcus, Peptostreptococcus, Actinomyces, Lactobacillus, Capnocythophaga, Porphyromonas og Prevotella species. Resistens overfor metronidazol er derimod oftest mere begrænset i mundhulen ligesom på andre lokalisationer (6,46).

Ved karakteristik af mundhulefloraen ved marginal parodontitis, pericoronitis, postoperative infektioner eller i forbindelse med endodontisk behandling er der isoleret mange forskellige resistente bakteriearter. Udbredelsen og forekomsten af resistens overfor forskellige antibiotika varierer dog betragteligt (48-51). Et gennemgående fund er høj forekomst |

725 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

af resistens blandt Prevotella species overfor penicilliner, selv hos børn under et år. Tilsvarende er der demonstreret betalaktamaseproduktion hos hovedparten af isolerede Prevotella species (48,52-54). Dette er bekymrende, dels fordi Prevotella species ofte er involverede i orale infektioner, dels fordi beta-

laktamaser ikke kun beskytter den aktuelle bakterie, men også andre bakterier i blandingsfloraen mod penicilliner.

Den generelle korrelation mellem forbruget af antibiotika og forekomsten af resistente bakterier er også påvist for orale bakterier (55,56). Ved sammenligning af subgingivale plakbak-

Antibiotikas virkningsmekanismer og -spektrum Interaktion

Kontraindiceret eller forholdsregel

Forlængelse af QT og hjertearytmier, herunder torsades de pointes

Kontraindiceret

Sekalalkaloid

Ergotisme

Kontraindiceret

Atorvastatin, ebastin, lovastatin, simvastatin

Plasmakoncentrationen af statiner øges pga. hæmning af CYP3A4

Kombination bør undgås

Bromocriptin

Øget biotilgængelighed af bromocriptin

Kombination bør undgås

Alfentanil

Øget risiko for forlænget/forsinket respirationsdepression, nedsat clearence

Kombination bør undgås

Calciumantagonister: diltiazem, verapamil; Antimykotika: fluconazol, itraconazol, ketoconazol

Øget risiko for pludselig hjertedød, pga. hæmning af CYP3A4

Kombination bør undgås

Sekalalkaloid

Ergotisme

Kontraindiceret

Pimozid

Forlængelse af QT og hjertearytmier, herunder torsades de pointes.

Kontraindiceret

Digoxin

Øget plasmakoncentration

Dosisjustering kan være nødvendig

Sekalalkaloid

Ergotisme

Kontraindiceret

Lovastin

Øget plasmakoncentration

Kombination bør undgås

Amiodaron, klasse 1A og III antiarytmika, warfarin

Lægemidlerne øger QT intervallet

Udvis forsigtighed

Doxycyclin

Antacida, obstipantia, jern- og mineralpræparater med magnesium, zink, calcium, aluminium

Nedsat absorption af tetracycliner, dog er doxycyclin mindre påvirket end andre tetracycliner

Tidsforskydning af indtagelse i forhold til tetracyclin på mindst 3 timer

Metronidazol

Busulfan

Øget plasmakoncentration med ca. 50 %

Kombination bør undgås

Amiodaron

Øget risiko for kardiotoksicitet

Kombination bør undgås

Makrolider

Pimozid

Tetracycliner

Erythomycin

Lægemiddel

Imidazol-derivater

Antibiotikum

Roxithromycin

Azitromycin

Tabel 4. Oversigt over de væsentligste interaktioner mellem antibiotika og andre lægemidler. Tabellen indeholder kun de interaktioner, hvor der kræves særlig opmærksomhed, og hvor der er direkte kontraindikation. Yderligere oplysninger om andre interaktioner kan findes på www.interaktionsdatabasen.dk fra Lægemiddelstyrelsen/Sundhedsstyrelsen eller www.medicin.dk fra Lægemiddelindustrien (8,62).

Tabel 4. Summary of adverse drug interactions involving antibiotics. The table only lists interactions that demand special attention, where co-administration must be avoided or is contra-indicated. Further information on interactions is available at www.interaktionsdatabasen.dk from the Danish Health and Medicines Authority or www.medicin.dk from the pharmaceutical industry (8,62). |

726 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antibiotika i tandlægepraksis | videnskab & klinik

terier fra henholdsvis Spanien og Holland fandtes signifikant højere forekomst af beta-laktamaseproducerende plakbakterier hos spanske parodontitispatienter. Blandt disse havde 55 % anvendt antibiotika indenfor de sidste 12 måneder, mens dette kun var tilfældet for 10 % af de hollandske patienter (57). Efterfølgende påvistes signifikant højere resistensniveau overfor penicillin, amoxicillin, azithromycin og tetracyklin i parodontale patogener som Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum og A. actinomycetemcomitans fra Spanien sammenlignet med Holland (58). Selv hos børn helt ned til første leveår er der påvist signifikant sammenhæng mellem anvendelsen af antibiotika og forekomsten af resistente bakterier i mundhulen, både i normalflorabakterier som Streptococcus species og i potentielt patogene arter som Fusobacterium nucleatum (59,60). Dette understreger, at hver eneste ordination af antibiotika kan have varige konsekvenser.

Lægemiddelinteraktioner, som involverer antibiotika Ved lægemiddelinteraktion forstås, at virkningen af et stof påvirkes kvalitativt og/eller kvantitativt ved samtidig indgift af et andet stof. Ved mange lægemiddelinteraktioner kan der observeres en påvirkning af plasmakoncentrationen. De fleste er dog uden praktisk klinisk og terapeutisk betydning, enten fordi ændringerne er beskedne, omfatter lægemidler med en rimelig terapeutisk bredde eller medfører reaktioner, som ikke er alvorlige. Der findes dog et mindre antal lægemidler, som kan føre til alvorlige reaktioner, der i værste fald kan være dødelige, hvis de interagerer med hinanden (61). Tabel 4 giver en oversigt over alvorlige interaktioner mellem antibiotika og andre lægemidler på det danske marked.

Af tabellen fremgår kun de lægemidler, hvor der er anbefalinger om, at lægemidlerne ikke må gives samtidig (kontraindikation), eller hvor der bør tages specielle forholdsregler. Yderligere informationer om lægemiddelinteraktioner kan findes på interaktionsdatabasen.dk fra Lægemiddelstyrelsen/Sundhedsstyrelsen og medicin.dk fra Lægemiddelindustrien (8,62).

En stor del af de alvorlige interaktioner skyldes påvirkning af de enzymer, som metaboliserer lægemidlerne. Cytochrom (CY) P450 er en gruppe enzymer, som findes indlejret i leverens hepatocytter og i enterocytter i tyndtarmen (63). Dette enzymsystem metaboliserer en lang række lægemidler. Der findes mere end 30 CYP450 isoenzymer, heriblandt CYP3A4, som udtrykkes i størst mængde og derfor er involveret i mange lægemiddelinteraktioner. Fx er erythromycin en potent hæmmer af CYP3A4, dvs. at

ved samtidig indgift af andre lægemidler, som metaboliseres af CYP34A (fx alfetanil), vil disse blive metaboliseret langsommere med øget plasmakoncentration til følge. Erythromycin hæmmer også CYP1A2, hvilket kan resultere i øget plasmakoncetration af teophyllin. (63).

For nogle antibiotika gælder, at deres virkning kan påvirkes af samtidig indgift af andre antibiotika. To baktericide stoffer med forskelligt angrebspunkt kan forstærke hinandens virkning (fx penicilliner og aminoglycosider). Omvendt kan den baktericide effekt af fx penicilliner hæmmes ved samtidig indgift af bakteriostatiske antibiotika (fx makrolider eller tetracykliner), fordi penicilliner kun virker på bakterier i vækst.

Lægemidler kan også interagere med føde og alkohol. Føde kan forsinke absorptionen eller mindske absorptionsfraktionen.

Fx nedsættes absorptionen af tetracykliner af divalente og trivalente kationer. Derfor anbefales det, at de ikke indtages samtidig med mælkeprodukter, som har et højt indhold af calcium. Metronidazol kan fremkalde en antabuslignende reaktion, hvorfor der ikke må indtages alkohol samtidig med metronidazol.

Konklusion Der er stort fokus på anvendelsen af antibiotika i disse år. Baggrunden er, at der ses en stigende forekomst af resistente, herunder multiresistente bakterier, sideløbende med et stigende forbrug af bl.a. bredspektrede stoffer. Som følge heraf udsendte Sundhedsstyrelsen i november 2012 ”Vejledning om ordination af antibiotika” med det formål at ændre ordinationsmønstret af antibiotika i en mere rationel retning. Sundhedsstyrelsen ønsker dels at stramme indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, dels at der anvendes præparater, der sjældnere giver anledning til resistensudvikling.

Tre fjerdedele af tandlægers ordinationer af antibiotika udgøres af smalspektret penicillin V. Imidlertid kan der også i mundhulens mikroflora isoleres en lang række penicillin-resistente bakterier, herunder Prevotella og andre arter, der er involveret i infektioner i mundhulen. Det betyder, at penicillin V alene oftest ikke vil have effekt på de patogene bakterier i mundhulen, men må suppleres med stoffer med et bredere spektrum. Dermed bliver det væsentligste budskab til tandlæger i Sundhedsstyrelsens nye vejledning at stramme indikationerne for anvendelsen af antibiotika og kun supplere den konventionelle behandling med antibiotikum efter grundig fastlæggelse af indikationen for den enkelte patient.

Abstract (English) Antibiotics in dental practice In addition to causing effects and side effects in the patient treated with an antimicrobial agent, the use of antibiotics may produce negative side effects in third parties. The increasing prevalence of resistant and multi resistant microorganisms calls for tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

rigorous consideration of each prescription and administration of antimicrobial agents. New insight into pharmacokinetic and pharmacodynamic factors influences the principles of dosing antibiotics. Further, an increasing number of patients are treated with increasingly complex combinations of medicin. Therefore |

727 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

knowledge of potential interactions with antibiotics is mandatory.

This review describes the general indications for using antibiotics and more specific details on the antimicrobial agents which are relevant for use in dentistry. The purpose of the review is to

establish a solid basis for achieving the best effect from antibiotic prophylaxis and treatment in dentistry, along with minimizing the risk of side effects.

References 1. Frimodt-Møller N, Kolmos HJ. Selektion og spredning af antibiotikaresistente bakterier. Ugeskr Læger 2011;173:2885-8.

2. DANMAP 2011. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. (Set 2012 september).

Tilgængelig fra: URL: http://www. danmap.org 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om ordination af antibiotika.

(Set 2012 november). Tilgængelig fra: URL: http://www.sst.dk/publ/ Publ2012/11nov/AntibiotikaOrdvejl.pdf 4. Al-Haroni M, Skaug N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice in Norway and its contribution to national consumption. J Antimicrob Chemother 2007;59:1161-6.

5. Lund B. Den normale orale mikrofloran, antibiotikapreparat i tandvården och antibiotikaresistensläget i Sverige. Tandläkartidningen 2012;104 (14):58-61.

6. Sweeney LC, Dave J, Chambers PA et al. Antibiotic resistance in general practice – a cause for concern? J Antimicrob Chemother 2004;53:567-76.

7. Kohanski MA, Dwyer DJ, Hayete B et al. A common mechanism of cellular death induced by bactericidal antibiotics. Cell 2007;130:797-810.

8. Dansk Lægemiddel Information.

Medicin.dk. Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/ 9. Larsen T, Fiehn N-E. Mundhulens mikroflora hos patienter med marginal parodontitis. Tandlægebladet 2011;115:652-60.

10. Marsh PD, Moter A, Devine DA. Dental plaque biofilms: communities, conflict and control. Periodontology 2000 2011;55:16-35.

11. Chou CH, Walters JD. Clarithromycin transport by gingival fibroblasts and epithelial cells. J Dent Res 2008;87:777-81.

12. Gladue RP, Snider ME. Intracellular accumulation of azithromycin by cultured human fibroblasts.

Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1056-60.

13. Iskandar I, Walters JD. Clarithromycin accumulation by phagocytes and its effect on killing of Aggregatibacter actinomycetemcomitans. J Periodontol 2011;82:497-504.

14. Lai PC, Ho W, Jain N et al. Azithro-

|

728 |

mycin concentrations in blood and gingival crevicular fluid after systemic administration. J Periodontol 2011;82:1582-6.

15. Lavda M, Clausnitzer CE, Walters JD. Distribution of systemic ciprofloxacin and doxycycline to gingiva and gingival crevicular fluid. J Periodontol 2004;75:1663-7.

16. van Winkelhoff AJ, Winkel EG. Systemic antibiotic therapy in severe periodontitis. Curr Opin Periodontol 1997;4:35-40.

17. Walker CB, Gordon JM, Cornwall HA et al. Gingival crevicular fluid levels of clindamycin compared with its miniml inhibitory concentrations for periodontal bacteria.

Antimicrob Agents Chemother 1981;19:867-71.

18. Wagner C, Sauermann R, Joukhadar C. Principles of antibiotic penetration into abscess fluid. Pharmacol 2006;78:1-10.

19. Høiby N, Johansen HK, Tvede M et al. Brugervejledning 2012. Klinisk Mikrobiologisk afd. Rigshospitalet.

Tilgængelig fra: URL: http://www. rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/ A5B53A3F-CF63-4A3B-86CC65026694E3CC/0/Brugervejledning120111.pdf 20. Goldstein DB. Pharmacogenetics in the laboratory and the clinic. N Engl J Med 2003;348:553-6.

21. DeRyke CA, Lee SY, Kuti JL et al.

Optimising dosing strategies of antibacterials utilising pharmacodynamic principles: impact on the development of resistance. Drugs 2006;66:1-14 22. Barbour A, Scaglione F, Derendorf H. Class-dependent relevance of tissue distribution in the interpretation of anti-infective pharmacokinetic/pharmacodynamics indices. Int J Antimicrob Agents 2010:35:431-8.

23. Isla A, Canut A, Gascon AR et al.

Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of antimicrobial treatments of orofacial odontogenic infections. Clin Pharmacokinet 2005;44:305-16.

24. Blondeau JM, Hansen G, Metzler K et al. The role of PK/PD parameters to avoid selection and increase of resistance: mutant prevention concentration. J Chemother 2004;16 (Supp 3):1-19.

25. Ellison SJ. The role of phenoxymethylpenicillin, amoxicillin, metronidazole and clindamycin in

the management of acute dentoalveolar abscesses – a review. Br Dent J 2009;206:357-62.

26. Sandor GKB, Low DE, Judd PI et al.

Antimicrobial treatment options in the management of odontogenic infections J Can Dent Assoc 1998;64:508-14.

27. Milne RJ, Olney RW, Gregory D et al. Tolerability of roxithromycin vs. erythromycin in comparative clinical trials in patients with lower respiratory tract infections. Clin Drug Invest 1997;14:405-17.

28. Seymour RA, Hogg SD. Antibiotics and chemoprophylaxis. Periodontol 2000 2008;46:80-108.

29. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59:263-70.

30. Götrick B. Vid vilka odontologiske åtgärder finns skäl att överväge antibiotikaprofylax? Tandläkartidningen 2012;104 (14):62-4.

31. Olsen I. Update on bacteraemia related to dental procedures.

Transfus Apher Sci 2008;39:173-8.

32. L ÄKEMEDELSVÄRKET OCH SMITTSKYDDSINSTITUTTET. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation. Tandläkartidningen 2012;104 (13):106-18.

33. Sunzel B. Antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi hos i övrigt friska patienter. Tandläkartidningen 2012;104(15):66-8.

34. Martin MV, Kanatas AN, Hardy P. Antibiotic prophylaxis and third molar surgery. Br Dent J 2005;198:327-30.

35. Esposito M, Worthington HV, Loli V et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2010; 7: CD004152. doi: 10.1002/14651858.CD004152. pub3 36. Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale cardiologiske behandlingsvejledning. 7. Infektiøs endocarditis. 2012. Tilgængelig fra: URL: http://nbv.cardio.dk/ 37. Habib G, Hoen B, Tornos P et al.

Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009).

Eur Hearth J 2009;30:2369-413.

38. Hogevik H. Endocarditisprofylax.

Tandläkartidningen 2012;104 (15):74-5.

39. Al-Haroni M. Bacterial resistance and the dental professionals’ role to halt the problem. J Dent 2008;36:95-103.

40. Longman LP, Preston AJ, Martin MV et al. Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics. J Dent 2000;28:539-48.

41. Dailey YM, Martin MV. Are antibiotics being used appropriately for emergency dental treatment? Br Dent J 2001;191:391-3.

42. Mainjot A, D’Hoore W, Vanheusden A et al. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endodont J 2009;42:1112-7.

43. Segura-Egea JJ, Velasco-Ortega E, Torres-Lagares D et al. Pattern of antibiotic prescription in the management of endodontic infections amongst Spanish oral surgeons. Int Endod J 2010;43:342-50.

44. Havemose-Poulsen A. Behandling af aggressiv marginal parodontitis.

Tandlægebladet 2011;115:734-41.

45. SUNDHEDSSTYRELSEN. Nyt om bivirkninger 2012;8:1 46. Roberts MC. Antibiotic toxicity, interactions and resistance development. Periodontology 2000 2002;28:280-97.

47. Larsen T, Kjerulf A, Petersen A et al. Multiresistente stafylokokker på tandklinikken. Tandlægebladet 2012; 116:952-7.

48. Handal T, Olsen I, Walker CB et al. Beta-lactamase production and antimicrobial susceptibility of subgingival bacteria from refractory periodontitis. Oral Microbiol Immunol 2004;19:303-8.

49. Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J Periodont Res 2010;45:557-63.

50. Lakhssassi N, Elhajoui N, Lodter JP et al. Antimicrobial susceptibility variation of 50 anaerobic periopathogens in aggressive periodontitis: an interindividual variability study. Oral Microbiol Immunol 2005;20:244-52.

51. Kuriyama T, Williams DW, Yanagisawa M et al. Antimicrobial susceptibility of 800 anaerobic isolates from patients with dentoalveolar infection to 13 oral antibiotics. Oral Microbiol Immunol 2007;22:2858.

52. Handal T, Caugant DA, Olsen I. Antibitotic resistance in bacteria isolated from subgingival plaque tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antibiotika i tandlægepraksis | videnskab & klinik

in a Norwegian population with refractory marginal periodontitis.

Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1443-6.

53. Nyfors S, Könönen E, Takala A et al.

Beta-lactamase production by oral anaerobic Gram-negative species in infants in relation to previous antimicrobial therapy. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:15914.

54. Fosse T, Madinier I, Hannoun L et al. High prevalence of cfsA beta-lactamase in aminopenicillinresistant Prevotella strains isolated from periodontal pockets. Oral Microbiol Immunonol 2002;17:85-8.

55. Vaccheri A, Bjerum L, Resi D et al. Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy (Ravenna) and Denmark (Funen). J Antimicrob Chemother 2002;50:989-97.

56. Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U et al. European antimicrobial resistance surveillance system. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis 2002;8:278-82.

57. Herrera D, van Winkelhoff AJ, Dellemijn-Kippuw N et al. Betalactamase producing bacteria in the subgingival microflora of

adult patients with periodontitis.

A comparison between Spain and The Netherlands. J Clin Periodontol 2000;27:520-5.

58. Van Winkelhoff AJ, Herrera D, Oteo A et al. Antimicrobial profiles of periodontal pathogens isolated from periodontitis patients in the Netherlands and Spain. J Clin Periodontol 2005;32:893-8.

59. Ready D, Lancaster H, Qureshi F et al. Effect of amoxicillin use on oral microbiota in young children.

Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2883-7.

60. Nyfors S, Könönen E, Syrjäven R et al. Emergence of penicillin resist-

ance among Fusobacterium nucleatum populations of commensal oral flora during early childhood. J Antimicrob Chemother 2003;51:10712.

61. Juul P. Almen Farmakologi. 4th ed.

København: Forlaget for Faglitteratur, 1986.

62. LÆGEMIDDELSTYRELSEN. Interaktionsdatabasen. Tilgængelig fra: URL: http://www.interaktionsdatabasen.dk/ 63. Hersh EV, Moore PA. Drug interactions in dentistry. The importance of knowing your CYPs. J Am Dent Assoc 2004;135;298-311.

Vi plejer dine

Implantater God oral hygiejne og pleje er alt afgørende for langsigtet succes med dine implantater.

TePe tilbyder et bredt sortiment af produkter til mekanisk rengøring af implantater. Alle produkterne er udviklet i samarbejde med dental expertise og er designet til at nå svært tilgængeligesteder og dermed gøre effektivt rent.

Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

Made in Sweden

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

AD120034DK

www.tand-profylakse.dk

|

729 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Antimykotisk behandling af oral candidose I denne artikel gennemgås udredning og behandling af oral candidose. Der er fokus på kliniske karakteristika, diagnostik, differentialdiagnostik, antimykotika på det danske marked, lægemiddelinteraktioner og forsigtighedsregler ved anvendelse af disse. Identificering af lokale og generelle prædisponerende faktorer er vigtigt for at opnå det bedste behandlingsresultat.

Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis Camilla Kragelund, adjunkt, tandlæge, ph.d., Afdelingen for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Sektion for Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Hanne Lomholt Larsen, 1. reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tina Bergmann Futtrup, reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

✔ selvtest

O

ral candidose, gærsvampeinfektioner i mundhulen, forårsages primært af Candida albicans (C. albicans), men andre Candida-arter som C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei og C. dubliniensis kan også inficere mundslimhinden. Omkring 50 % af befolkningen er bærere af C. albicans som en del af normalfloraen (1), hvor forstyrrelse i den orale balance kan medføre oral candidose som fx ved antibiotikumterapi.

Klinik Der er tre kliniske manifestationer i forbindelse med oral candidose, som tandlægen kan erkende. Der skelnes mellem akut candidose, der er opstået indenfor en kort tidsramme, og kronisk candidose, der har persisteret i en længere periode (2).

• Den pseudomembranøse type, hvor der på mundslimhinden ses hvide afskrabelige belægninger. Denne type ses i akut form bl.a. som trøske hos nyfødte, der er blevet inficeret af moderen. Den kroniske form ses primært hos patienter med nedsat immunforsvar, fx AIDS-syge.

• Den erytematøse type kendetegnes ved større eller mindre områder med slimhinderødme, hvor den akutte oftest manifesterer sig som diffus rødme, og den kroniske mere lokaliseret fx til tungeryggen og ganeslimhinden. Den akutte erytematøse type er ofte associeret med sviende og brændende symptomer modsat de andre typer, der ofte er asymptomatiske (2).

• Den sidste type er den hyperplastiske med emneord hvide uafskrabelige belægninger, der enten Mycoses; oral candidosis; kan fremstå som spættede inhomogene nodiagnosis, dulære læsioner eller som kraftige homogene differential; plakker, der ofte er lokaliserede til kindslimantimycotics; hinden bag kommisurerne eller på tungen. drug interactions

|

730 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antimykotisk behandling | videnskab & klinik

Stomatitis prothetica, cheilitis angularis, glossitis rhombica medicana og lineært gingivalt erytem er alle læsioner, der kan skyldes Candida-infektion og er såkaldte Candida-associerede læsioner (2). Ydermere kan der opstå sekundære gærsvampeinfektioner i slimhindelidelser fx oral lichen planus (3).

Candida og mundhulen Vækstbetingelserne i mundhulen er gode for flere Candida-arter, der vokser godt i 37 graders varme, har gode pH-betingelser og lettilgængelig næring. C. albicans kan manifestere sig som to fænotyper; blastosporer og hyfer, hvor sidstnævnte er den patogene form, der dog også forekommer hos raske ikke-rygende bærere (1). Gærsvampene adhærerer til overflader: epitel, tand og akryl, med hydrofobe og covalente bindinger vha. overfladeadhesiner. Hyferne kan producere lipaser og proteaser, der muliggør nedvækst i de yderste lag af epitelet, hvilket er en vigtig virulensfaktor (4).

Generelt minder gærsvampeceller om de humane celler i deres generelle opbygning, dvs. de består af cellemembran, cytoplasma, cellekerne m.m. Dog består gærsvampes cellemembran i højere grad af ergosterol, hvilket er målet for mange antimykotika. Fx hæmmer stofgruppen azoler et essentielt trin i gærsvampenes ergosterolbiosyntese ved at hæmme (ERG11), et fungalt cytochrome P450 enzym, hvilket medfører ændringer i gærsvampenes cellemembran, der fører til celledød, altså en fungicid virkning (5).

mellem de Candida-arter, der fandtes generelt i mundhulen, og dem, der var lokaliseret i slimhindelæsioner med sekundær candidose (3). Abstractet findes i dette nummer af Tandlægebladet side 710.

Prædisponerende faktorer Der er flere lokale faktorer, der prædisponerer for oral candidose. Dårlig mundhygiejne, sukkerholdig diæt, nedsat spytsekretion (som følge af sygdom, medicin eller stråleterapi), slimhindesår/traumer, slimhindelidelser med hyperkeratose, fx oral lichen planus og oral leukoplaki samt lokal steoridbehandling er alle lokale faktorer, som øger risikoen for gærsvampeinfektion. Ældre patienter, rygere og protesebærere har en højere bærerhyppighed af Candida, hvorfor disse alt andet lige også er i øget risiko for infektion. Generelle helbredsfaktorer, der prædisponerer for oral candidose, er systemiske sygdomme som immundefekter, endokrine lidelser, mangellidelser og maligne lidelser samt antibiotikumbehandling og medicinsk immunsupprimering fx som ved inflammatoriske tarmlidelser og

Prædisponerende faktorer Faktorer

Årsag

Interventionsmuligheder

Lokale

Dårlig mundhygiejne

Instruktion, motivation og opfølgning evt. klorhexidin og højfluorid tandpasta

Sukkerholdig diæt

Information, motivation og opfølgning

Hyposalivation: Sjögrens syndrom, medicin- eller stråleterapi-associeret

Stimulering af fungerende spytkirtelvæv med sukkerfrie pastiller eller tyggegummi, evt. lægemiddelskifte

Slimhindetraumer

Identifikation og eliminering af udløsende faktor(er)

Slimhindelidelser

Diagnostik, information, behandling og varig kontrol

Lokal steroidbehandling

Instruktion i optimal adfærd

Tobak

Rygestop

Immundefekter; arvelige, erhvervede og iatrogene

Diagnostik og intervention Ofte behov for multidisciplinært samarbejde

Udredning af oral candidose Når tandlægen skal udrede patienter med slimhindeforandringer, er det vigtigt, at diagnostiske testresultater sammenholdes med de kliniske tegn og symptombilledet. Ved oral candidose vil den pseudomembranøse type kunne diagnosticeres på det kliniske billede alene, mens de erytematøse og hyperplastiske former samt de Candida-associerede lidelser alle kræver parakliniske undersøgelser for at sikre den optimale behandling.

Diagnostik Standard diagnostisk analyse for candidose på afdelingen for Oral Medicin på Tandlægeskolen i København er cytosmears (skrab) fra områder, hvor der er mistanke om oral candidose.

Dette farves efterfølgende med PAS (periodic acid shiff), hvorefter patologen kvantiterer antallet af blastosporer og hyfer samt deskvamerede epitelceller. På den baggrund diagnosticerer klinikeren ud fra både subjektive og objektive fund. Andre diagnosticerer på baggrund af vækstkultur enten ved podning fra læsionen, spytprøve eller mundskyl (4). Den diagnostiske metode, der anvendes, kan være afgørende for behandlingsvalget. I en helt ny undersøgelse af oral candidose hos patienter med oral lichen planus-patienter fandt vi, at 27 % af patienterne ville have modtaget en anden behandling end den, vi tilbød baseret på cytosmear med efterfølgende PAS-farvning, hvis vi havde suppleret med genetisk bestemmelse af Candidaarterne fra læsionsområdet. Tillige fandt vi vigtige forskelle tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Generelle

Systemiske sygdomme, inkl. infektioner Mangellidelser

Tabel 1. Ofte vil der være flere faktorer til stede hos den enkelte patient, der således kræver, at flere interventionsmuligheder iværksættes af tandlægen.

Table 1. Often the patient will present several predisposing factors at the same time why multiple interventions must be initiated by the dentist. |

731 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

organtransplantation (4). Identifikation af lokale og generelle prædisponerende forhold er essentielt for behandlingssucces, da bedst effekt opnås ved ændring af disse (Tabel 1).

Intervention inden eller i forbindelse med antimykotisk behandling Dårlig mundhygiejne kræver motivation, reinstruktion og opfølgning af såvel mund- som evt. protesehygiejne og evt. ordinering af tandpasta med højt fluorindhold (6), da reinfektion er sædvanlig efter antimykotisk behandling, hvis mundhygiejnen ikke er god. Det kan være en god idé, at patienten sover uden protese og evt. lægger denne i klorhexidin natten over, hvilket dog giver misfarvninger af protesen. Nedsat spytmængde kan påvirkes, hvis patienten har fungerende kirtelvæv, som kan stimuleres, hvilket dog ikke altid hindrer infektion. Ved traumeassocierede ulcerationer, der ikke heler som forventet, og hvor der ikke er malignitetstegn, skal udløsende årsager identificeres og elimineres. Det skal altid overvejes, om der er sekundær gærsvampeinfektion ved symptomer i forbindelse med slimhindelidelser (3). Eksponering af mundslimhinden med steroider, enten i form af astmainhalatorer eller med lokal behandling af symptomgivende slimhindelidelse, skal identificeres, og forholdsregler som fx skylning med vand efter inhalation iværksættes. Det er dog i flere undersøgelser vist, at dette ikke altid beskytter mod gærsvampeinfektion. Rygere skal motiveres til rygestop og informeres om øget risiko for cancerudvikling. Ved recidiverende candidose informeres ydermere om sammenhæng med gærsvampeinfektion med tobaksmisbrug. Ofte er rygestop påkrævet, for at behandlingssucces kan opnås.

Generelle helbredsfaktorer, der prædisponerer for oral candidose, skal identificeres fx antibiotikumbehandling, immunsupprimerende behandling og dårligt reguleret diabetes.

Immundefekter, mangellidelser og maligne tilstande skal overvejes, når der ikke kan identificeres andre lokale eller generelle prædisponerende faktorer, hvorfor egen læge må involveres.

Det er dog ikke altid muligt at identificere den eller de prædisponerende forhold.

Differentialdiagnostik Gærsvampeinfektion kan være forbundet med symptomer som svie og brænden, og nogle patienter beretter om smagsforstyrrelser som salt- eller metalsmag. Mange rød-hvide slimhindeforandringer/læsioner har kliniske ligheder med oral candidose, hvorfor det ofte er relevant at undersøge for oral candidose (Tabel 2).

Sviende og brændende symptomer forekommer også hos patienter med slimhindelidelser, og her er den erytematøse form af oral lichen planus specielt relevant. Oral lichen planus har en hyppighed på 2 % i den skandinaviske befolkning (7) og kan være symptomgivende i sig selv. En sekundær candidose ses hyppigt ved oral lichen planus, og derfor vil det være indiceret at undersøge for infektion ved erytematøse eller symptomgivende læsioner (3). Ved burning mouth syndrom (BMS) er der |

732 |

ikke kliniske forandringer af mundslimhinden, men tilsvarende sviende og brændende symptomer som ved oral candidose. Her indebærer første udredning at udelukke oral candidose evt. efterfulgt af udredning for mangeltilstand (8).

Smagsforstyrrelser opleves i forbindelse med en del lægemidler, og det er derfor nødvendigt at have kendskab til patientens medicinforbrug (9).

Andre rød-hvide slimhindeforandringer kan have kliniske ligheder med oral candidose fx leukoplaki, erytroplaki og oral cancer, og her er det særlig vigtigt, at den rigtige diagnose stilles vha. biopsi. Hvis der er mistanke om malignitet, skal der altid henvises hurtigst muligt for biopsi efter gældende retningslinjer. Medmindre der er malignitetstegn som ulceration, elevation og induration, skal en sekundær gærsvampeinfektion behandles, inden der tages biopsi, da infektionen slører det histologiske billede. Hvis der forekommer non-homogene leukoplakier med sekundær candidose, skal patienten informeres om øget risiko for cancerudvikling, og prædisponerende faktorer forsøges elimineret (10).

De Candida-associerede lidelser kan have anden ætiologi end Candida-infektion, hvilket naturligvis skal udredes, før behandlingen iværksættes. Stomatitis prothetica kan skyldes ustabile og dårligt retinerede proteser. Såfremt der er dårlig protesehygiejne, vil det oftest være kombineret bakteriel og fungal infektion, der er årsagen. Her er behandlingen naturligvis tilpasning af proteser og optimering af proteserenhold. Hvis der er udviklet slimhindehyperplasier i ganen som reaktion på infektionen, skal disse fjernes kirurgisk, for at tilfredsstillende behandlingsresultat kan opnås (4).

Differentialdiagnostiske overvejelser Oral candidose

Ikke oral candidose

Pseudomembranøs Erytematøs

Ligner ikke andet Erytematøs oral lichen planus, erytroplaki, oral cancer

Hyperplastisk - Nodulære - Plakagtige Stomatitis prothetica Cheilitis angularis Glossitis rhombica medicana Lineært gingivalt erytem

Non-homogen leukoplaki, oral cancer Homogen leukoplaki Ustabil og dårligt retineret protese, dårlig protesehygiejne Bakteriel infektion, mangellidelse Lingua geographica, mangellidelse Bakterielt induceret gingivitis

Tabel 2. Grundig udredning er påkrævet, for at adækvat behandling kan initieres.

Table 2. Thorough investigation is mandatory before adequate treatment can be initiated. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antimykotisk behandling | videnskab & klinik

Cheilitis angularis (rhagader) kan også have bakteriel årsag (Staphylococcus aureus), og her er behandlingen antibiotikum.

Tillige kan mangeltilstande som jern-, B12-vitamin- og folatmangel også medføre cheilitis angularis-lignende forandringer og depapillering af tungeryggen, som ligner glossitis rhombica mediana.

Det er vigtigt, at tandlæger kan differentiere glossitis rhombica mediana fra lingua geographica. Lingua geographica har en prævalens på 8 % i den skandinaviske befolkning og kan være associeret med sviende og brændende fornemmelse (7).

Hvis der er symptomer fra tungen, er det indiceret at undersøge for sekundær candidose (8).

På Klinikken for Oral Medicin på Tandlægeskolen i København ser vi jævnligt eksempler på, at leukødem klinisk fejldiagnosticeres og behandles som pseudomembranøs candidose.

Der er ikke symptomer i forbindelse med leukødem, ligesom der ikke vil være afskrabelige membraner eller materiale ud over mucin fra spyttet.

Kronisk pseudomembranøs candidose og lineært gingivalt erytem, hvor der ses Candida hyfer langs den marginale gingiva, er tæt associeret med HIV-infektion. Sådanne kliniske fund bør således vække mistanke om, at patienten kan være HIV-smittet, og evt. udredning via egen læge initieres. I 2011 blev der i Danmark diagnosticeret 60 patienter med AIDS og 283 individer med HIV, og disse tal har ligget rimeligt stabilt igennem de sidste 10 år. Det er værd at bemærke, at andelen, der får HIV-diagnose samtidig med AIDS-diagnose, har været kraftigt stigende de sidste 15 år og udgør 50-80 % af de anmeldte AIDS-tilfælde (11).

Antimykotiske medikamenter i Danmark Der findes en lang række antimykotika markedsført i Danmark med forskellige indikationsområder.

Ved lokalbehandling af oral, faryngeal og øsofageal candidose anvendes miconazol og nystatin. Disse virker lokalt og optages kun i ringe grad fra mave-tarm-kanalen. Miconazol og nystatin virker derfor ikke ved systemiske gærsvampeinfektioner (mykoser). Amphotericin B var tidligere registreret som sugetablet til lokalbehandling, men fås nu kun til intravenøs behandling af systemiske mykoser. Ved behov for systemisk behandling af oral, faryngeal og øsofageal candidose findes der en række gærsvampemidler af typen azoler: fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol og posoconazol.

Til lokal behandling af hud og negle anvendes miconazol, clotrimazol, terbinafin, ketoconazol, amorolfin, ciclopirox og ciclopiroxolamin. Miconazol og clotrimazol kan også benyttes ved behandling af cheilitis angularis.

Til systemisk behandling af hud- og neglesvamp kan terbinafin, itraconazol, ketoconazol og voriconazol anvendes. Terbinafin er dog primært virksomt ved superficielle mykoser.

Til intravenøs behandling anvendes amphotericin B, anidulafungin, caspofungin, micafungin (echinocandiner) og flucytosin, men en gennemgang af disse ligger udenfor denne artikels område (5,12). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Klinisk relevans Oral candidose kan være svær at skelne fra andre mundslimhindesygdomme, og det er derfor vigtigt, at tandlægen sikrer sig korrekt diagnose, inden behandling iværksættes. Oral candidose forekommer hyppigt hos patienter med lokale faktorer, der prædisponerer for candidose, men kan også indikere, at patienten har en bagvedliggende systemisk lidelse. Det er vigtigt, at tandlægen identificerer prædisponerende faktorer og reagerer på disse, inden tandlægen begynder en antimykotisk behandling.

Flere antimykotiske præparater kan interagere med den medicin, som patienten tager på daglig basis: Derfor er det ligeledes nødvendigt at undersøge for lægemiddelinteraktioner, inden tandlægen påbegynder behandlingen.

Visse Candida-arter har ingen eller nedsat følsomhed for azol-holdige præparater, og de er derfor vigtige at identificere, således at behandlingen kan målrettes evt. med resistensbestemmelsen.

Lokalbehandling af perioral og oral candidose • Nystatin virker fungistatisk (hæmmer væksten) og fungicidt (svampedræbende) overfor forskellige gærsvampetyper og gærsvampelignende fungi, specielt C. albicans. Lægemidlet bruges kun til lokalbehandling, absorberes kun i ringe grad fra mave-tarm-kanalen og udskilles hovedsageligt uændret i fæces. Der er ingen kendte lægemiddelinteraktioner med nystatin, hvorfor den multimedicinerede patient med fordel kan behandles med nystatin. Bivirkninger i forbindelse med behandlingen er sjældne, men kan omfatte kvalme, opkastninger, dyspepsi, diarré og udslæt. Vanlig dosering er 1 ml 4 x dagligt i 4-6 uger (13). Det er vigtigt at udskrive sukkerfrit præparat for at undgå sekundær caries.

• Miconazol er et syntetisk fremstillet derivat af imidazol, som virker fungicidt på en lang række gærsvampe, herunder de fleste Candida-arter. Der er kun få bivirkninger til stoffet, da kun ca. 25 % absorberes fra mave-tarm-kanalen. Bivirkninger er sjældne og omfatter kvalme, opkastninger, mundtørhed og smagsforstyrrelser. Dosering er 2,5 ml 4 x dagligt i 4 uger til behandling af oral candidose og creme 2 x dagligt i 4 uger ved cheilitis angularis (14).

• Clotrimazol fås som creme, der kan anvendes til lokalbehandling af cheilitis angularis. Påsmøres 2-3 x dagligt, og behandlingen fortsættes i 1-2 uger, efter at symptomer på gærsvampeinfektion er forsvundet. Bivirkninger er sjældne og er primært af lokal karakter, dvs. hudreaktioner med udslæt, kløe og ubehag (15). |

733 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Systemisk behandling af perioral og oral candidose • Fluconazol er et syntetisk derivat af triazol. Som det eneste stof fra azolgruppen udskilles fluconazol i høj grad uomdannet renalt, hvorfor man skal være opmærksom på dosisreduktion til patienter med nedsat nyrefunktion. Almindelige bivirkninger er kvalme, opkastninger, mavesmerter, diarré, hovedpine, udslæt og forhøjede levertal. I lave doser og kortere behandling tåles lægemidlet generelt godt. Dosering ved oral candidose er 50-100 mg 1 x dagligt i 7-21 dage (16).

• Itraconazol er et syntetisk derivat af triazol, og det metaboliseres i leveren. Lægemidlet kan, som andre azoler, give leverpåvirkning, og man bør udvise stor forsigtighed ved behandling af patienter med tidligere eller nuværende leversygdom.

Endvidere er der set forværring af hjertesvigt, hvorfor itraconazol ikke bør gives til patienter med kendt hjertesvigt. Øvrige almindelige bivirkninger er mavesmerter, kvalme og udslæt. Vanlig dosering er 100 mg 1 x dagligt i 14 dage (17).

• Ketoconazol, der er et derivat af imidazol, var det første bredspektrede antimykotikum til oral behandling. Absorptionen nedsættes ved neutralt pH i ventriklen, som det ses hos patienter i behandling med protonpumpehæmmer (medicin, der nedsætter mængden af mavesyre), da stoffet er let basisk og derfor kræver syre for at blive opløst og optaget. Der er risiko for alvorlig leverpåvirkning, og patienten skal have kontrolleret levertal før, under og efter behandlingen. Pga. denne risiko anvendes lægemidlet kun til specielt udvalgte

Antimykotika i Danmark Præparater

Administrations- Pris form pr. dag

Dosering ved oral/perioral candidose

Forhold ved specielle patientgrupper

Specielle bivirkninger

Gravid/ amning

Brentan (miconazol)

Mundhulegel Creme

22 kr.

62,5 mg x 4 i 4 uger Appl. 2 x dgl. i 4 uger

Kan anvendes til alle

Nej

+/+

Mycostatin (nystatin)

Oral suspension

5 kr.

100.000 I.E. x 4 i 4-6 uger

Kan anvendes til alle

Nej

+/+

Canesten (clotrimazol)

Crème

Ikke fast

Appl. 2-3 x dgl. i 1-2 uger

Kan anvendes til alle

Nej

+/+

Fluconazol ”KRKA” (fluconazol)

Tablet (oral suspension og inf. væske)

2 kr.

50-100 mg x 1 i 1-3 uger

Dosis reduceres ved nedsat nyrefunktion

Leverpåvirkning EKG-forandringer (forlænget QT-interval)

+/+ (ved lave doser og kortvarig behandling)

Itraconazol ”Sandoz” (itraconazol)

Tablet

6 kr.

100 mg x 1 i 2 uger

Kontraindiceret ved hjerteinsufficiens Udvis stor forsigtighed ved tidl. el. nuværende leversygdom

Leverpåvirkning

-/-

Nizoral (ketoconazol)

Tablet (creme og shampoo)

15 kr.

200 mg x 1 i 5 dage

Levertal skal monitoreres under behandlingen Absorption nedsættes ved neutral pH i ventriklen

Alvorlig leverpåvirkning

-/-

Vfend (voriconazol)

Tablet (oral suspension og inf. væske)

812 kr.

200 mg x 2 i kortest mulig tid

Gives ved potentielt livstruende infektioner

Talrige og udtalte!

Leverpåvirkning EKG forandringer (forlænget QT-interval)

-/-

Noxafil (posaconazol)

Oral suspension

155 kr.

100 mg x 1 i 13 dage

Kun indiceret til bestemte Leverpåvirkning EKGgrupper, fx patienter med forandringer (forlænget nedsat immunforsvar QT-interval)

-/-

Tabel 3. Oversigt over antimykotika til behandling af oral og perioral candidose i Danmark. Prisen er for den angivne dosis i tabellen med det billigste synonyme præparat afrundet til hele kroner. Eksempel: tbl. Nizoral 200 mg 30 stk., pris kr. 456,45, dosering 200 mg x 1 dagligt dvs.

456,45 kr./30 stk. = 15,22 kr./stk., afrundet til 15 kr. Kilder: (13-20;30;40).

Table 3. Overview of marketed antimycotics in Denmark for treatment of oral and peroral candidosis. The listed price (in DKK) is for the cheapest available product. |

734 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antimykotisk behandling | videnskab & klinik

patientgrupper. Øvrige almindelige bivirkninger er mavesmerter, kvalme, opkastninger, hudkløe, udslæt og gynækomasti. Dosering er 200 mg 1 x dagligt i 5 dage (18).

• Voriconazol og posaconazol er derivater af triazol. Behandling med disse præparater bør reserveres til udvalgte patientgrupper og er en specialistopgave (19,20). Se i øvrigt Tabel 3 for oversigt over de tilgængelige gærsvampemidler med relevans for tandlægepraksis.

Behandlingsvejledning Når det er muligt, bør lokalbehandling være førstevalg til behandling af oral candidose. Ved systemisk behandling er fluconazol førstevalg. Itraconazol er også registreret til behandling af oral candidose og kan benyttes ved behandlingssvigt af lokalbehandling og/eller ved systemisk fluconazolbehandling (21). I særligt sjældne tilfælde kan ketoconazol anvendes. Behandling med ketoconazol, voriconazol, og posaconazol er en specialistopgave, fx benyttes posaconazol til forebyggelse og behandling af gærsvampeinfektioner hos visse hæmatologiske patienter (20).

Resistens Følgende resistensmekanismer for Candida-arter er beskrevet: • Opregulering af det transportprotein, som sørger for transport af azoler ud af gærsvampecellen, dvs. der kommer mindre svampemiddel ind i gærsvampecellen.

• Punktmutation i cytochrom P450-enzymet, ERG11, som azolerne binder sig til i gærsvampecellen. Denne ændring kan betyde, at azolerne ikke kan binde sig og dermed har nedsat/ ingen virkning.

• Muligvis hæmning af genet ERG3, som kan medføre nedsat virkning af azolerne (22).

I en opgørelse fra Danmark fra 2004-2006 om fungæmi (svampeinfektion i blodet) var Candida-arter det infektiøse agens i de fleste tilfælde. Af Candida-arterne var C. albicans den hyppigste (59,8 %) efterfulgt af C. glabrata (20,5 %). Resten fordelte sig på C. dubliniensis, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis m.fl. Resistens for azoler sås primært for C. glabrata og C. krusei, hvor op til 35 % af tilfældene var resistente overfor fluconazol og/eller itraconazol (23).

Almindeligvis er C. albicans følsom for de forskellige gærsvampemidler, herunder azoler. Resistensbestemmelse er især relevant for patienter, der tidligere har fået gærsvampebehandling, ved behandlingssvigt, eller hvor der har været påvist en art, som ikke er C. albicans. Dette er vigtigt, da C. krusei, C. glabrata og C. dubliniensis har nedsat eller ingen følsomhed for azoler, og behandling med azoler forudsætter derfor resistensbestemmelse (24).

Interaktioner Lokale antimykotika Det antikoagulerende lægemiddel warfarin har mulighed for interaktion med miconazol, hvilket kan føre til en forøget effekt tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

af warfarin og dermed større blødningsrisiko (14). Ellers har de lokalt virkende midler: miconazol, nystatin og clotrimazol alle et meget beskedent systemisk optag. Som hovedregel er der derfor ikke klinisk betydende interaktioner med systemisk virkende medicin. Dog bør interaktionsdatabasen konsulteres, da mange lægemidler omsættes/nedbrydes i leveren via humane cytokrom P450-enzymer (CYP), der katalyserer lægemiddeloxidationen. Alle azoler hæmmer cytokrom P450-systemet i varierende grad, og derfor vil andre lægemidler, som omsættes af samme enzym, typisk blive omsat langsommere, og dermed er der risiko for at få en forhøjet koncentration med øget risiko for bivirkninger af de enkelte lægemidler.

Systemiske antimykotika Fluconazol hæmmer CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4, og itraconazol og ketoconazol er begge potente hæmmere af CYP3A4 (16-18). I Tabel 4 ses en oversigt over de hyppigst anvendte lægemidler, der har en væsentlig klinisk relevant interaktion med enten fluconazol, itraconazol og ketoconazol. I langt de fleste tilfælde øges koncentrationen af lægemidlet ved samtidig behandling med det nævnte azol.

Nogle kombinationer af lægemidler har dog en anden effekt, fx nedsættes effekten af itraconazol ved samtidig behandling med ciprofloxacin (antibiotikum), Tabel 4 (25). Desuden skal man være opmærksom på, at ved brug af lægemidler mod ulcus ventriculi (protonpumpehæmmere, syreneutraliserende midler) øges pH-værdien i ventriklen, hvorved optagelsen af ketoconazol nedsættes. Azoler er generelt svage baser og har derfor brug for et surt miljø for at blive optaget optimalt (5).

En lang række immunsupprimerende (ciclosporin, tacrolimus og methylprednisolon) og antivirale lægemidler (HIVprotasehæmmere) interagerer også med azolerne (25). Patienter, som er i behandling med immunsupprimerende lægemidler samt HIV-patienter, kan have øget tilbøjelighed til at få oral candidose. Behandling af oral candidose hos disse patientgrupper bør være en specialistopgave.

Faktaboks 1 Man kan ikke huske alle interaktioner – slå derfor op på: • www.pro.medicin.dk • www.interaktionsdatabasen.dk • www.produktresume.dk

Lægemiddelgrupper, der kræver særlig opmærksomhed Antikoagulerende (AK) behandling Der er mange interaktioner mellem warfarin (Marevan) og lægemidler, naturmedicin, kosttilskud og fødevarer. Der kan både ses øget og nedsat effekt af lægemidlet. Patienter i warfarinbehandling følges med måling af INR (International Normalized |

735 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Vigtige lægemiddelinteraktioner med azoler Fluconazol Losartan  Nifedipin  Verapamil 

Itraconazol

Ketoconazol

Felodipin  Nifedipin 

Felodipin 

Blodtrykssænkende

Amlodipin  Felodipin  Isradipin 

Blodfortyndende

Warfarin 

Apixaban  (K) Dabigatran  (K) Rivaroxaban  (K) Warfarin 

Apixaban  (K) Dabigatran  (K) Rivaroxaban  (K) Warfarin 

Kolesterolsænkende/ Statiner

Atorvastatin  Fluvastatin  (K)

Atorvastatin  (K) Fluvastatin  Lovastatin  (K) Simvastatin  (K)

Simvastatin  (K)

Antiarytmika

Digoxin  Quinidin 

Smertestillende

Celecoxib  Fentanyl  Ibuprofen  Metadon 

Fentanyl  Morfin 

Antibiotika

Clarytromycin (K)  Erytromycin (K) 

Ciprofloxacin * Clarytromycin * Erytromycin (K) *

Clarytromycin (K)  Erytromycin  (K) *

Midler mod mavesår

Omeprazol 

Omeprazol 

Alle – obs. pH ændring

Beroligende / Benzodiazepiner

Diazepam  Midazolam  Triazolam 

 Alprazolam  Midazolam Triazolam  (K) Buspiron  Zopiclon  Diazepam 

Alprazolam  Chlordiazepoxid 

Antidepressiva

Amitriptylin  Citalopram  Nortriptylin 

Fluoxetin  Paroxetin 

Reboxetin  Venlafaxin 

Antipsykotika

Pimozid  

Pimozid   Risperidon  Sertindol  

Aripriprazol  Quetiapin  (K) Ziprasidon 

Ebastin  (K) 

Ebastin  (K)  Loratidin  (K) 

Antihistaminer Diabetesmedicin

Rosiglitazon  Tolbutamid 

Gliclazid  Glimepirid  Glipizid 

Glukokortikoider/Hormoner

Midazolam  Triazolam  (K) Zolpidem 

Dexamethason  Methylprednisolon 

Methylprednisolon 

Carbamazepin * Fenytoin * Phenobarbital *

Carbamazepin  Fenytoin * Phenobarbital *

Astma/KOL

Budesonid  Fluticason 

Budesonid 

Andet

Tadalafil  Eletriptan 

Tadalafil 

Antiepileptika

Carbamazepin  Fenytoin 

Tabel 4. Klinisk vigtige lægemiddelinteraktioner mellem azoler og hyppigt anvendte lægemidler.

Table 4. Clinical important drug-drug interaction with azoles and frequently used drugs.

Fodnoter (Footnotes):  Koncentrationen af lægemidlet øges (Increased concentration of the drug).

(K) = Kontraindiceret eller kombination bør ikke anvendes (contraindicated or combination should be avoided).  = EKG-forandringer, forlænget QT-interval (Changes in ECG, prolonged QT-interval). * = Nævnte lægemiddel øger koncentration af azolet (This drug increases the concentration of the azole).

Kilder: (16-18;25). |

736 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antimykotisk behandling | videnskab & klinik

Ratio), og for de fleste indikationer er målet INR-værdi mellem 2,0 og 3,0. Dysreguleret AK-behandling med warfarin kan øge risiko for trombose (ved INR under det terapautiske mål) eller kraftigt øge blødningsrisikoen (ved INR over terapeutisk mål), herunder risikoen for fatale blødninger (26).

Alle antimykotika af typen azolderivater, også til lokal anvendelse, kan øge effekten af warfarin, hvilket fører til dysreguleret AK-behandling med forhøjet INR og forhøjet blødningsrisiko, hvorfor INR bør måles hyppigt. Selv ved lokalbehandling med azoler bør man have øget opmærksomhed på monitorering af patientens warfarinbehandling, da der i disse situationer også er mulighed for interaktion. Der er ingen kendte interaktioner mellem warfarin og nystatin, terbinafin og amphotericin B (25).

Dabigatran, apixaban og rivaroxaban er nye orale lægemidler med antikoagulerende effekt. De anvendes til mange af de samme indikationer som warfarin. Det er kontraindiceret at anvende itraconazol og ketoconazol ved samtidig behandling med enten dabigatran, apixaban eller rivaroxaban, da den antikoagulerende effekt vil øges (27-29).

Azoler og makrolider Erytromycin og claritromycin er potente hæmmere af CYP3A4, som også azoler er hæmmere af. Derfor kan der forventes en farmakokinetisk interaktion mellem disse. Det er kontraindiceret at kombinere disse stoffer, da det i nogle tilfælde kan medføre forlænget QT-interval (EKG-forandringer og dermed risiko for arytmi). Det er usikkert, om der her er tale om en klasseeffekt, dvs. om der generelt er interaktion mellem alle systemisk virkende azoler og makrolider, hvorfor kombinationen af lægemidler fra de to klasser generelt må frarådes (25).

Graviditet og amning Ved medicinering af gravide og ammende kvinder bør man altid være særligt opmærksom på de potentielt skadelige effekter for barnet. Disse skal holdes op mod den forventede gavnlige effekt for moderen. Generelt kan det anbefales at holde sig til velafprøvede medikamenter, og hvis muligt foretrækkes lokalbehandling. Se i øvrigt Tabel 3, hvor anbefalingerne fra www. pro.medicin.dk er vist i kort form.

Lokal anvendelse: • Miconazol anvendes ofte lokalt til behandling af vaginal candidose hos gravide, og der findes data for flere tusinde 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af misdannelser (30).

• Nystatin, som ligeledes anvendes lokalt, har en ringe systemisk absorption, og der findes data for ca. 1.000 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af misdannelser (30).

Systemisk anvendelse: • Brug af fluconazol i gentagne høje doseringer (400-800 mg) under graviditeten har været associeret med et bestemt mønster af alvorlige misdannelser bl.a. for tidlig sammenvokstandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

ning af kraniets suturer, exophthalmus, ledkontrakturer og ledsammenvoksninger. Der er data for ca. 1.100 1. trimestereksponerede, der fik 200 mg pr. dag eller mindre. Her var der ingen tegn på øget risiko for uønsket fosterpåvirkning (30).

• For de øvrige gærsvampemidler gælder det, at erfaringer med stofferne er begrænsede, og brug under graviditet og amning frarådes derfor efter forsigtighedsprincippet. Da der er set overhyppighed af misdannelser ved brug af fluconazol i høje doser, frarådes brug af de nyere azoler, da der kunne være tale om en klasseeffekt (30).

Andre orale produkter med antimykotisk virkning Klorhexidin Klorhexidin er antiseptisk og påvirker såvel bakterier som svampe. Det binder sig til akryl-, epitel- og tandoverflader og retineres længe i munden. Klorhexidin er såvel fungistatisk som fungicidt (afhænger af koncentrationen), da det ødelægger candidacellens cellemembran og medfører tab og koagulation af nukleære og cellulære proteiner og lipider. Ydermere hæmmes celledelingens hyfedannelse. Klorhexidin påvirker overflademolekylerne, så gærcellens adhærencemuligheder kompromitteres. Det påvirker gærcellerne selv ved meget lave koncentrationer i flere timer efter administration; såkaldt postantimykotisk effekt. Der er bivirkninger som smagsforandringer, misfarvninger og epiteldeskvamering i forbindelse med klorhexidin, hvilket er begrænsende for længere tids behandling (31). Dog kan det med fordel anvendes til behandling af proteser og i kortere perioder af mundslimhinden. Behandling med 0,12 % frem for stærkere opløsninger reducerer bivirkningerne (32). In vitro-forsøg har vist, at klorhexidin og nystatin gensidigt hæmmer hinandens virkning, hvorfor samtidig behandling bør undgås, og hvis dette ikke er muligt, skal behandlingen monitoreres nøje (33).

Tandpasta med 5.000 ppm Siden 2006 har det været muligt at udskrive tandpasta med 5.000 ppm natriumfluorid (NaF) til patienter med øget cariesrisiko (6). Dette omfatter patienter med hyposalivation, men patienter, der ikke kan opretholde en tilstrækkelig mundhygiejne pga. gingivale slimhindelidelser eller nedsat motorik, kan også have stor glæde af denne tandpasta. Det skal dog pointeres, at det er vigtigt, at tandlægen følger op på mundhygiejneinstruktion for at sikre sig, at patienten følger og kan følge denne. In vitroforsøg peger på, at fluor, specielt i aminfluorid og stannofluorid (SnF2) kan have antimykotiske egenskaber, der nærmer sig klorhexidins (34), og at fluorid (NaF) fremmer den cellemembrandestabiliserende virkning af amphotericin B (35). Candida-arter indgår i den orale biofilm, og samlet set vil reduceret biofilmtykkelse også reducere Candida-belastningen (36).

Probiotika Probiotika er midler, hvor levende bakterier, typisk mælkesyrebakterier, tilføres kroppen for gavnlig virkning, og i Danmark |

737 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

har det længe været muligt at anvende probiotika i håndkøb til behandling af diarré og vaginitis, ligesom mange fødevarer indeholder probiotiske bakterier (37). Der er flere studier, der viser, at den orale mikroflora kan forskydes vha. probiotiske stammer, og probiotika hæmmer C. albicans in vitro (38). Et finsk dobbelt-blindet placebo-kontrolleret studie viste en reduceret Candida-forekomst og øget spytsekretion hos ældre, der i 16 uger

havde indtaget probiotika via føden (39). Endnu mangler større undersøgelser, der kan bekræfte probiotikas virkning i behandling af bl.a. candidose. I et igangværende forskningssamarbejde mellem Afdelingen for Cariologi & Endodonti og Afdelingen for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi på Tandlægeskolen i København undersøges virkningen af probiotika hos patienter med symptomgivende oral lichen planus.

Abstract (English) Use of antimycotics in dental practice This paper covers the assessment and treatment of oral candidosis with special attention to the clinical manifestations, the differential diagnosis and paraclinical tests. The antimycotics avail-

able in Denmark and their drug-drug interaction including special warnings and precautions for use are presented. It is important to identify the local and systemic predisposing factors in order to achieve the best treatment results.

Litteratur 1 Rindum JL, Stenderup A, Holmstrup P. Identification of Candida albicans types related to healthy and pathological oral mucosa. J Oral Pathol Med 1994;23:406-12.

2. Holmstrup P, Axéll T. Classification and clinical manifestations of oral yeast infections. Acta Odontol Scand 1990;48:57-9.

3. Kragelund C, Kieffer-Kristensen L, Reibel J et al. Oral candidosis in lichen planus: the diagnostic approach is of major therapeutic importance. Clin Oral Investig 2013;17:957-65.

4. Sitheeque MA, Samaranayake LP. Chronic hyperplastic candidosis/ candidiasis (candidal leukoplakia). Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:253-67.

5. Kampmann JP, Brøsen K, Simonsen U. Basal og klinisk farmakologi. 4th ed. København: FADL’s forslag A/S, 2010.

6. Ekstrand K. Tandpasta med 5.000 ppm fluorid. Tandlægebladet 2006;110:230-3.

7. Axéll T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Odontol Revy Suppl 1976;36:1-103.

8. Pedersen AML, Jørgensen MR. Bur ning Mout h Syndrome.

Tandlægebladet 2010;114:322-8.

9. Doty RL, Shah M, Bromley SM. Drug-induced taste disorders. Drug Saf 2008;31:199-215.

10. Reibel J. Prognosis of oral premalignant lesions: significance of clinical, histopathological, and molecular biological characteristics.

Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:4762.

11. HIV OG AIDS ÅRSOPGØRELSE 2010. EPI-NYT, Statens Serum

|

738 |

Institut 2011;Uge 45.

12. pro.medicin.dk. Antimykotika. (Set 2012 juli). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/1024 13. Produktresuméer [Internet]. Mycostatin, oral suspension. (Set 2012 Juli). Tilgængelig fra: URL: http:// www.produktresume.dk/docushare/dsweb/View/Collection-10 14. Produktresuméer [Internet].

Brentan mundhulegel 2%. (Set 2012 Juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk/ docushare/dsweb/View/Collection-10 15. Produktresuméer [Internet]. Canesten, creme 1%. (Set 2012 Juli).

Tilgængelig fra: URL: http://www. produktresume.dk/docushare/ dsweb/View/Collection-10 16. Produktresuméer [Internet]. Fluconazol ”KRKA”, hårde kapsler.

(Set 2012 Juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume. dk/docushare/dsweb/View/Collection-10 17. Produktresuméer [Internet]. Itraconazol ”Sandoz”, hårde kapsler.

(Set 2012 Juli). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume. dk/docushare/dsweb/View/Collection-10 18. Produktresuméer [Internet].

Nizoral, tabletter. (Set 2012 Juli).

Tilgængelæig fra: URL: http:// www.produktresume.dk/docushare/dsweb/View/Collection-10 19. European Medicines Agency.

Find medicine. Vfend. (Set 2012 december). Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000387/ human_med_001135.jsp&mid

=WC0b01ac058001d124 20. European Medicines Agency.

Find medicine. Noxafil. (Set 2012 december). Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000610/ human_med_000937.jsp&mid =WC0b01ac058001d124 21. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503-35.

22. Pfaller MA. Antifungal drug resistance: mechanisms, epidemiology, and consequences for treatment.

Am J Med 2012;125(Supp 1):S313.

23. Arendrup MC, Fuursted K, GahrnHansen B et al. Semi-national surveillance of fungaemia in Denmark 2004-2006: increasing incidence of fungaemia and numbers of isolates with reduced azole susceptibility.

Clin Microbiol Infect 2008;14:48794.

24. Statens Serum Institut. Candidiasis.

(Set 2012 december). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/ Service/Sygdomsleksikon/C/ Candidiasis.aspx 25. Interaktionsdatabasen.dk. (Set 2012 december) Tilgængelig fra: URL: http://www.interaktionsdatabasen.dk/ 26. pro.medicin.dk. Vitamin K-antagonister. (Set 2012 december).

Tilgængelig fra: URL: http://pro. medicin.dk/Laegemiddelgrupper/ Grupper/63010 27. European Medicines Agency – Find medicine – Pradaxa.Available from: URL: http://www.ema.europa.eu/

ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000829/ human_med_000981.jsp&mid =WC0b01ac058001d124 28. European Medicines Agency. Find medicine. Eliquis. Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002148/ human_med_001449.jsp&mid =WC0b01ac058001d124 29. European Medicines Agency.

Find medicine. Xarelto. (Set 2012 december) Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000944/ human_med_001155.jsp&mid =WC0b01ac058001d124 30. Brentan mundhulegel, Mycostatin, Canesten, Fluconazol, Itraconazol, Nizoral tabletter, Vfend, Noxafil.

(Set 2012 december) Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/ Medicin/Praeparater/3805 31. Ellepola AN, Samaranayake LP. Adjunctive use of chlorhexidine in oral candidoses: a review. Oral Dis 2001;7:11-7.

32. Flotra L. Different modes of chlorhexidine application and related local side effects. J Periodontal Res Suppl 1973;12:41-4.

33. Barkvoll P, Attramadal A. Effect of nystatin and chlorhexidine digluconate on Candida albicans.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67:279-81.

34. Flisfisch S, Meyer J, Meurman JH et al. Effects of fluorides on Candida albicans. Oral Dis 2008;14:296301.

35. Li S, Breaker RR. Fluoride enhances the activity of fungicides that destabilize cell membranes. Bioorg Med

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antimykotisk behandling | vIDeNskab & kLINIk

Chem Lett 2012;22:3317-22.

36. Williams DW, Kuriyama T, Silva S et al. Candida biofilms and oral candidosis: treatment and prevention.

Periodontol 2000 2011;55:250-65.

37. Falagas ME, Betsi gI, Athanasiou

S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemother 2006;58:266-72.

38. Hasslöf P, Hedberg M, Twetman S et al. growth inhibition of oral

mutans streptococci and candida by commercial probiotic lactobacilli – an in vitro study. BMC Oral Health 2010;10:18.

39. Hatakka K, Ahola AJ, yli-Knuuttila H et al. Probiotics reduce the preva-

lence of oral candida in the elderly – a randomized controlled trial. J Dent res 2007;86:125-30.

40. medicinpriser.dk. (Set 2012 december) Tilgængelig fra: UrL: http://medicinpriser.dk/

Passer du lige så godt på din egen krop som på patienternes tænder? Ønsker du at forebygge dårlige arbejdsstillinger Sesom bedre!

Arbejd bedre! eller rette op på gamle vaner giver gener?

MeridentOptergo er ikke bare en anden løsning på optik Med MeridentOptergo’s optiske produkter til klinikken. Det er en gennemtænkt løsning, hvor du Du kommer nemlig ikke som behandler er i du centrum. får du en gennemtænkt løsning, hvor som bare til at se bedre, du kommer også til at sidde bedre. behandler er i centrum.

Ergonomi og personlig vejledning er en central del Du kommer både til at se og sidde bedre. af konceptet. Derfor kommer vi til dig på din klinik.

Aftal tid til et besøg hvor vi finder frem til netop dit Ergonomi og personlig vejledning er en central del behov. Vi analyserer din siddestilling og kommer med professionel somklinikken. hjælper dig til en bedre af konceptet. Derfor kommer jeg tilvejledning, dig på arbejdsdag.

Jeg analyserer din siddestilling og kommer med I mere end 10 år har Krebs Ergonomi arbejdet professionel vejledning, som hjælper dig til en bedre med ergonomi på tandklinikker. Jeg tilbyder stadig de populære ergonomi og forhandler også arbejdsdag. Ring og aftal tid tilkurser et i gratis besøg, nu MeridentOptergos fantastiske produkter som Fx hvor jeg afdækker ditPrisme behov. briller, Lupbriller både TTL og Flip samt

LED lys. Alt i super kvalitet, hvor lethed og god ergonomi er i centrum.

Har du spørgsmål eller vil du have besøg så kontakt: KrebsErgonomi v/Mette Krebs på 40922142 eller mette@krebsergonomi.dk

o mette@krebsergonomi.dk o telefon 40 92 21 42 o www.krebsergonomi.dk

KREBS_tandlægebladet_165x111.indd 1

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

14/08/13 15.47

|

739 |

vIDeNskab & kLINIk | Selvtest

✔ seLvTesT

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet.

Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er op til to korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse.

Hvordan gør jeg? gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”Selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået.

For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser > Mine kurser.

For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”.

Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point.

Slut med at trykke ”gem”.

Selvtest for artiklen: Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis Tandlægebladet 2013;117:730-739.

Spørgsmål 1.

Hvordan diagnosticeres oral candidose? svar A. Hvis der er rødme, er der altid oral candidose. svar B. Ved hjælp af kliniske tegn og/eller symptomer og positive parakliniske testresultater. svar C. Når der kan identificeres Candida hos patienten, er der tale om oral candidose.

Spørgsmål 2.

Hvornår skal tandlægen være specielt opmærksom på interaktioner mellem antimykotika og warfarin? svar A. Når der udskrives mycostatin. svar B. Når der udskrives lokalbehandling med Brental gel. svar C. Når der udskrives azolholdige præparater.

Spørgsmål 3.

Hvor kan tandlægen undersøge, om der er kendte interaktioner mellem patientens daglige medicin og antimykotika? svar A. På Statens Serum Instituts hjemmeside: http://www.ssi.dk/ svar B. På interaktionsdatabasens hjemmeside: http://www.interaktionsdatabasen.dk/ svar C. Via Dansk Lægemiddel Information på http://pro.medicin.dk/

Tag testen på din smartphone! som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. scan Qr-koden eller indtast selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

|

740 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

www.cmsdentalSHOP.dk

De 3 skridt der hjælper dine PA-patienter

Bakteriereduktion 1 Reducer bakteriernes vækstbetingelser med en grundig depuration.

2 Eliminer bakterier i alle patologiske pocher med det eller de redskaber du foretrækker: a FotoSan LAD b Antibiotika c Laser

Subgingival

bacterial replacement therapy Boost skiftet til sunde bakterier i pochens biofilm ved at injicere ProlacSan® gelen direkte i alle de behandlede pocher.

Gelen indeholder Lactobacillus brevis og plantarum. Disse stammer har meget gode aggregerings- og fæstningsevner til såvel slimhinde som tandrodsoverflade, så de bliver ikke bare skyllet ud som et kemikalie. Endvidere virker de specifikt antibakterielt mod kendte periopatogene bakterier.

MINT

En tablet om dagen Hjælp de sunde bakterier med at få overtaget i hele mundhulen, så der ikke efterlades et reservoir af patogene bakterier. Lad patienten tage en tablet daglig efter morgentandbørstning.

Kb h/ Sj æl lan d: R ing til He lga på

ProlacSan® Pro Kit ProlacSan leveres som gel eller sugetabletter samt i et Prokit med 15 æsker sugetabletter og 5 sprøjter - nok til 3 måneders behandling af 5 patienter.

42 14 48 51

CMS Dental A/S Ragnagade 7 2100 København

Fyn /Jy lland :

Rin g til Bet tina på 289 2 599 9

T: 3257 3000 F: 3257 1023 www.cmsdental.dk

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Medicinsk behandling af orale virussygdomme I denne artikel gennemgås herpes simplex- og varicella zoster-virusinfektioner, deres kliniske manifestationer i praktiserende tandlægers arbejdsområde og differentialdiagnostiske aspekter. Tillige de antivirale behandlingsmuligheder, der findes i Danmark; deres virkningsmekanismer, indikation, dosering og forsigtighedsregler.

Der vil være en kort gennemgang af evidensbaseret behandling af primær herpetisk gingivostomatitis, recidiverende herpes labialis og intraoral herpes simplex-infektion samt herpes zoster med antivirale midler.

Anvendelse af antivirale midler i tandlægepraksis Camilla Kragelund, adjunkt, ph.d., Afdelingen for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Sektion for Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Christina Gade, reservelæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

T

andlægen møder virusinfektioner i sit arbejdsområde, hvoraf flere primært ses hos børn og unge, fx coxackie virus (herpangina, vesikulær stomatitis med eksantem, akut lymfonodilær pharyngitis), morbilli virus (mæslinger), Rubella-virus (røde hunde), Epstein-Barr virus (infektiøs mononukleose), herpes simplex-virus (primær herpetisk gingivostomatitis), varicella zoster-virus (skoldkopper), og parotitisvirus (fåresyge) (1). Da alle børn i Danmark tilbydes vaccination mod morbilli-, Rubella- og Rubulavirus, vil tandlægen kun sjældent se disse manifestationer i klinikken. Hyperplastiske forandringer ses hos børn og voksne ved humant papillomvirus-infektion i form af orale papillomer (verrucae, filiformt papillom, pladeepitelcellepapillom, condyloma acuminata og fokal epitelial hyperplasi) samt ved pox virus (molluscum contagiosum) (1). Humant papillomvirus er tillige isoleret fra andre orale slimhindeforandringer og orale planocellulære karcinomer. På længere sigt forventes det også, at vaccination mod de fire humane papillomvirus (HPV6, -11, -16, -18) vil påvirke incidensen af disse humane papillomvirus i mundslimhinden, men dette kan først vurderes om hen ved 20 år (2). I forbindelse med HIV-infektion ses der desuden Epstein-Barr virus-infektion (håret leukoplaki) og human herpes 8 virusinfektion (Kaposis sarkom) i mundhulen. I tandlægens praksis kan antiviralbehandling af herpes simplex- og varicella zoster-virusinfektioner komme på tale, dels af den primære infektion, dels ved recidiverende infektioner, mens papillomatøse hyperplasier ofte vil behandles kirurgisk (1). I denne artikel vil medicinsk behandling af herpes simplex- og varicella zosterinfektioner blive gennemgået.

emneord Herpes simplex; Varicella zoster; antiviral agents; aciclovir

|

742 |

Infektionsmekanismer ved herpes simplexog varicella zoster-virus Herpes simplex-virus (HSV) og varicella zostervirus (VZV) er begge DNA-virus, og fælles for dem er, at de efter den primære infektion etabtandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antivirale midler i tandlægepraksis | videnskab & klinik

lerer sig latent i de sensoriske nerveganglier i kroppen. Her kan de reaktiveres, hvorefter der kommer udbrud svarende til hudeller slimhindeområder, der innerveres af de sensoriske grene fra gangliet. Begge virus anvender egne virale gener og gener fra den inficerede epitelcelle i deres replikation, hvor den herpesvirusspecifikke thymidinkinase spiller en vigtig rolle i virus DNA-replikationen og er målet for flere antivirale præparater (3).

Herpes simplex-virus HSV findes i to hovedtyper, human herpes simplex-virus 1 (HHV-1) og -2 (HHV-2), hvor HHV-1 primært forårsager orale infektioner og HHV-2 genitale infektioner. HSV smitter ved fysisk kontakt især i vesikelstadiet, men kan overleve udenfor kroppen i flere timer (4). Omkring 40-årsalderen har de fleste danskere været i kontakt med HHV-1 og er således seropositive, mens omkring 1/3 er seropositive for HHV-2 (5). Det viser sig, at der løbende frigives virus i spyttet hos seropositive, hvilket udvider smittespredningen (6).

Klinik Omkring 20 % af befolkningen oplever recidiverende herpes labialis, men kun omkring 10 % har haft symptomer i forbindelse med den primære infektion: primær herpetisk gingivostomatitis. Det er oftest børn og unge, der oplever primær herpetisk gingivostomatitis, der er stærkt smertevoldende ofte med spisebesvær til følge, og hvor almentilstanden kan være påvirket (1,3). Klinisk manifesterer infektionen sig ofte på gingiva, men hele mundslimhinden kan afficeres, og oftest ses der læsioner i flere regioner samtidigt. Efter 2-6 dages inkubationstid fremkommer der talrige små runde velafgrænsede vesikler, der kan forekomme i klaser, hvor der tilkommer flere i løbet af de følgende dage. Vesiklerne brister efter et døgns tid og efterlader runde fibrindækkede sår, der kan konfluere til større sår, ofte med en guirlandeformet sårgrænse (1). Ved de recidiverende former for herpes simplex-infektion i det orale og circumorale område ses herpes labialis og intraoral herpes simplex-læsioner. Herpes labialis manifesterer sig på prolabiet og den circumorale hud, mens den intraorale herpes simplex-infektion oftest manifesterer sig på den keratiniserede slimhinde: gingiva, processus alveolaris og den hårde gane. Intraoral herpes simplex-infektioner er sjældne med en prævalens på 0,33 % (7).

Som ved den primære infektion ses der små vesikler i klaser, der brister og konfluerer til større sår med guirlandeformede sårgrænser. Recidiverende infektioner kan forudgås af prodromale symptomer som ændret følsomhed i området, smerte, svie, brændende og prikkende fornemmelse, hvilket kan anvendes til hurtig initiering af antiviral behandling (3). Soleksponering, stress og forudgående sygdom kan være udløsende faktorer (8). De recidiverende HSV-infektioner manifesterer sig i en enkelt og altid samme region, de påvirker ikke almentilstanden, er ikke forbundet med kraftige smerter, men herpes labialis kan være kosmetisk skæmmende (1,9). Efter 8-10 dage ses komplet opheling af læsionerne uden ardannelse (3). Såvel tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

patienter som tandlæger skal være opmærksomme på, at smitte kan overføres til andre områder, fx øje og hænder, hvorfor der skal tages forholdsregler i behandlingssituationen, som om muligt bør udsættes. Smitterisikoen er størst i vesikelstadiet, da væsken i vesiklerne indeholder virus.

Differentialdiagnostisk er det vigtigt at skelne intraorale herpes-læsioner fra stomatitis aphthosa. Modsat after vil primær herpetisk gingivostomatitis være forbundet med stærke smerter og påvirket almentilstand. Specielt kan herpetiform stomatitis aphthosa være svær at skelne fra recidiverende intraoral herpes simplex-infektioner da de, som navnet antyder, ligner herpes-manifestationerne med multiple små ulcerationer, men altså ikke skyldes en herpesinfektion. Dog vil after som regel afficere den ukeratiniserede slimhinde og dorsum linguae og have en karakteristisk rød halo omkring ulcerationerne. De aftøse ulcerationer forudgås ikke af vesikler og manifesterer sig ikke i samme region hver gang, som det er tilfældet for intraoral herpesinfektion. Diagnosen kan verificeres ved skrab og/eller podning fra området, som sendes til PCR-analyse for virus på mikrobiologisk laboratorium (1).

Alvorlige tilstande som erythema multiforme og Bells parese (idiopatisk lammelse af ansigtsmuskler pga. påvirkning af motoriske grene af nervus facialis) er blevet associeret med HHV-1 (10).

Herpes zoster Primær infektion med VZV (også kaldet Human Herpes Virus-3 (HHV-3)) medfører skoldkopper. Smitte sker via respirationsvejene eller direkte kontakt med virusholdige blærer, hvorefter virus spredes til systemisk infektion via blodet. Skoldkopper ses hyppigst hos børn, der ofte har et relativt mildt forløb, mens skoldkopper hos unge, voksne og immunsupprimerede kan være kompliceret og behandlingskrævende (1). Reaktivering af VZV medfører helvedesild, som er forbundet med stærke neuralgiforme smerter (11,12). Det er hyppigst ældre eller immunsupprimerede, der får helvedesild, og op til 40 % oplever postherpetiske neuralgiforme smerter, der kan persistere i flere måneder, efter hudlæsionerne er lægt (12).

Klinik Intraoral herpes zoster er sjælden med en prævalens omkring 0,01 % (7) og har et mere alvorligt og smerteforbundet sygdomsbillede end infektioner med HSV. Klinisk kan hud og slimhindeområder være afficeret samtidigt, og især risiko for involvering af øjne bekymrer. Forandringerne begrænses til de inficerede nervegrenes innervationsområder, og kliniske manifestationer forudgås ofte af kraftige prodromale symptomer som brændende og/eller sviende smerter. Læsionerne er typisk unilaterale og respekterer midtlinjen med små velafgrænsede vesikler i klaser, der brister og efterlader konfluerende sår (1).

Hud og slimhindelæsioner er smertevoldende, og almentilstanden kan være påvirket (11). Der kan opstå osteomyelitis og osteonekrose af kæbeknoglen som følge af herpes zoster, hvil|

743 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

ket dog er meget sjældent (12). Prodromalsymptomerne kan være svære at skelne fra odontogene smerter, men kan anvendes til tidlig initiering af antiviralbehandling (13).

Midler mod herpes simplex og varicella zoster De fleste antivirale midler virker ved enten at hæmme virusindtrængning i cellen eller ved at hæmme virusspecifikke enzymer (11).

De i denne artikel omtalte midler mod herpesvirus er enzymhæmmere, der virker ved at hæmme virusreplikationen via den herpesvirus-specifikke thymidinkinase.

Aciclovir Aciclovir er en guaninnukleosidanalog, der virker via herpesvirus-DNA-polymerase, så virusreplikationen går i stå. Aciclovir virker specifikt på HSV- og VZV-inficerede celler, da aciclovir fosforyleres af herpesvirus-specifik thymidinkinase til aciclovirmonofosfat, som efterfølgende omdannes til det aktive stof aciclovirtrifosfat, der i stedet for guanin inkorporeres i virusDNA, hvorved virusreplikationen stoppes. I normale celler omdannes aciclovir kun i ringe grad til den aktive forbindelse, hvorfor aciclovir er meget lidt toksisk for humane celler (14).

Aciclovir har gennem mange år været hjørnestenen i behandling og profylakse af primære eller recidiverende infektioner med HSV eller VZV. Aciclovir findes både i lokale (dermale cremer og øjensalver) og i systemiske (orale og intravenøse) formuleringer, og indikationerne dækker fra infektioner i hud og slimhinder til systemiske manifestationer af HSV og VZV (15).

Valaciclovir Valaciclovir er et prodrug af aciclovir, som efter absorption hurtigt omdannes til aciclovir ved intestinal og hepatisk first-pass metabolisme. Valaciclovir absorberes betydelig bedre fra mavetarm-kanalen end aciclovir (65 % vs.15-20 %) (14).

Penciclovir og famciclovir Penciclovir er i lighed med aciclovir en guaninnukleosidanalog, hvis omdannelse til det aktive stof kræver tilstedeværelse af herpesvirus-specifik thymidinkinase. Penciclovir absorberes i meget ringe grad fra mave-tarm-kanalen og findes derfor kun som creme til lokalbehandling. Famciclovir er et prodrug af penciclovir, som i modsætning til penciclovir, absorberes godt fra mave-tarm-kanalen og findes derfor som tabletter til oral administration og systemisk behandling (14,16).

Bivirkninger Ved systemisk behandling oplever 1-10 % ”almindelige bivirkninger” som hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkastninger, abdominalsmerte, diarré, træthed og/eller feber. Mere alvorlige bivirkninger er ”meget sjældne” (< 0,1 %) og inkluderer midlertidig nyrefunktionsnedsættelse, hepatitis og kramper (16-18).

For lokalt administrerede midler ses udelukkende lokale og milde bivirkninger grundet minimal systemisk absorption (17,19). |

744 |

Interaktioner Antivirale midler har kun få klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler. Ved ordination af antivirale lægemidler skal tandlægen, som ved andre ordinationer, orientere sig om mulige interaktioner. Information kan findes på Medicin.dk og ved opslag på www.interaktionsdatabasen.dk. De systemiske antivirale midler udskilles via nyrerne ved aktiv tubulær renal udskillelse. Alle lægemidler, som gives samtidig og udskilles renalt, kan muligvis øge koncentrationen af de antivirale midler i plasma (indirekte dosisøgning). Dermed kan der være øget risiko for bivirkninger, hvilket patienten bør observeres for, såfremt stofferne administreres samtidigt (20).

Famciclovir kræver aldehydoxidase for at kunne metaboliseres til den aktive metabolit, penciclovir. Raloxifen (selektiv østrogenreceptormodulator, middel mod osteoporose) er en potent hæmmer af dette enzym in vitro. Samtidig indgift af raloxifen kan formentlig påvirke dannelsen af penciclovir og dermed effekten af famciclovir. Hvis raloxifen gives samtidig med famciclovir, bør den kliniske effekt af den antivirale behandling derfor overvåges (16).

Kontraindikationer og forsigtighedsregler Overfølsomhed for de aktive stoffer eller for et eller flere af hjælpestofferne i de antivirale midler, er kontraindikation for brug af disse lægemidler (16-19).

Aciclovir- og penciclovircremerne til lokal behandling må kun anvendes til sår på læber og i ansigtet. De må ikke anvendes til applikation på slimhinder (fx øjne, munden, næsen eller kønsorganer) (17,19).

Særlige patientgrupper Patienter med nedsat nyrefunktion Der skal udvises forsigtighed ved anvendelse af systemisk aciclovir, valaciclovir eller famciclovir til patienter med nedsat nyrefunktion, da de antivirale midler udskilles gennem nyrerne.

Dosis skal reduceres hos ældre med nedsat nyrefunktion og hos andre personer med alvorligt nedsat nyrefunktion. Dosisanbefalinger for patienter med nyrefunktionsnedsættelse kan findes i de relevante lægemidlers produktresuméer. Der skal endvidere udvises forsigtighed, når systemiske antivirale midler administreres sammen med potentielt nefrotoksiske lægemidler (16-18).

Patienter med nedsat leverfunktion For de antivirale midler er dosisjustering ikke nødvendig ved let til moderat leverinsufficiens. Der er ingen tilgængelige data for patienter med alvorlig leverinsufficiens (16-18). Omdannelse af famciclovir til den aktive metabolit penciclovir sker via leverenzymet aldehydoxidase, og ved svært nedsat leverfunktion er omdannelsen muligvis nedsat, hvilket kan resultere i lavere penciclovirkoncentration i plasma og dermed nedsat effekt af famciclovir. Generelt skal tandlægen være opmærksom på, at kroniske alkoholikere har risiko for at udvikle levercirrose, der tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antivirale midler i tandlægepraksis | videnskab & klinik

sammen med stort alkoholindtag kan medføre ændret lægemiddelomsætning (21). Patientens læge kan konsulteres, hvis der opstår tvivl.

Graviditet og amning Brugen af antivirale midler under graviditet og amning bør kun anvendes, når de potentielle fordele af behandlingen opvejer mulige ukendte risici. Eventuel behandling bør drøftes med læge/obstetriker. Ved nødvendig systemisk behandling af gravide med antivirale midler bør aciclovir vælges, da der foreligger flest data for eksponerede gravide behandlet med dette lægemiddel. Der er ikke set sammenhæng mellem brug af aciclovir under graviditeten og bivirkninger eller misdannelser hos fostre eller nyfødte. Derimod kan en alvorlig HSVinfektion, som ikke behandles, udgøre en risiko for moder og foster (22,23).

Ved lokalbehandling af gravide og ammende med aciclovir og penciclovircreme er risikoen for skadelig effekt hos fosteret/ det ammede barn usandsynlig, da den systemiske absorption efter lokal applikation er yderst ringe (22,23).

Evidensbaseret behandling af herpesinfektioner For at sikre at den bedst mulige profylakse og behandling er tilgængelig for patienterne, laves der jævnligt systematiske reviews, hvor data fra relevante forskningsforsøg analyseres samlet, optimalt i meta-analyser, for at behandlerne derved kan være opdaterede og behandle evidensbaseret. Cochrane Collaboration og tidsskriftet Clinical Evidence publicerer systematiske reviews af randomiserede, kontrollerede studier med fokus på evidensbaseret viden (24,25). Clinical Evidence vurderer tillige graden af bevisbyrden som værende høj-, moderat-, lav- og meget-lav-kvalitetsevidens for, at klinikeren har en fornemmelse af, hvor substantiel evidensen er, hvilket baseres på relativt kompliceret vurdering af kvaliteten af de bagvedliggende data og de statistiske analyser (26). Internationale fagtidsskrifter publicerer jævnligt systematiske reviews omhandlende forebyggelse og behandling indenfor tidsskriftets fagområde (10,27).

Behandlingsmålene for manifeste HSV- og VZV-infektioner er overordnede kliniske parametre som symptomvarighed og -sværhedsgrad, antal og størrelse af læsioner og helingstiden.

Profylaksemålene for forebyggelse af læsioner er antal personer med, hyppighed af og interval mellem recidiverende udbrud. Ofte vil kun enkelte af målene kunne vurderes i metaanalyserne pga. forskelle i forsøgsdesign (fx kliniske registreringer og behandlingsdosis og -interval).

Ydermere kan der også være nationale retningslinjer, og i 2007 publicerede det danske Institut for Rationel Farmakoterapi, anbefalinger omhandlende valg af antivirale midler til behandling af HSV- og VZV-infektioner (28).

Behandling af primær herpetisk gingivostomatitis I 2008 blev der publiceret et systematisk Cochrane-review omtandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Klinisk relevans I sin praksis møder tandlægen ofte virusinfektioner og kan i få tilfælde behandle disse medicinsk. Det drejer sig om infektioner med herpes simplex-virus (HSV) og

varicella zoster-virus (VZV).

Hurtig og korrekt diagnostik er påkrævet, for at det bedst mulige behandlingsresultat kan opnås.

handlende aciclovirbehandling af primær herpetisk gingivostomatitis hos børn, men kun to mindre studier opfyldte kriterierne for at indgå i reviewet (24). Det blev konkluderet, at der var svag evidens for, at aciclovirbehandling mere effektivt end placebo reducerede antallet af orale læsioner, udviklingen af ekstraorale læsioner og reducerede antallet af børn med spise-/ drikkeproblemer og behov for indlæggelse pga. væskemangel (24). For de to samme studier blev evidensen for, at oral aciclovir marginalt reducerede smertevarigheden og helingstiden ved primær gingivostomatitis vurderet som værende megetlav-kvalitetsevidens i en meta-analyse i Clinical Evidence (25).

Således er der begrænset evidens for behandling af primær herpetisk gingivostomatitis, og sunde og raske individer vil ofte ikke have behov for antiviral behandling (10). Beslutter man alligevel at behandle, skal behandlingen initieres tidligst muligt i sygdomsforløbet, da alle de antivirale midler til behandling af herpesinfektioner kun har virkning under virusreplikationen (15). Børn behandles med aciclovir oral suspension 200 mg x 5 i 5 dage. Valaciclovir og famciclovir har større biotilgængelighed end aciclovir og er førstevalg ved herpetisk gingivostomatitis hos voksne. Der kan være stor forskel på prisen på de antivirale midler (Tabel 1). Valaciclovir og famciclovir er ikke godkendt til små børn (16,18)(Tabel 1).

Behandling af recidiverende HSV-1 infektion Lokalbehandling af herpes labialis Der er ikke evidens for, at lokalbehandling med aciclovir reducerer den gennemsnitlige smertevarighed, hvorimod der er moderat-kvalitetsevidens for, at lokalbehandling med penciclovir reducerer median smertevarigheden. Der er moderat-kvalitetsevidens for, at begge reducerer helingstiden marginalt (25).

Lokalt appliceret aciclovir har en lav lokal biotilgængelighed og penetrerer kun huden i ringe grad. Penetration gennem stratum corneum samt timingen af den påbegyndte antivirale terapi er formentlig begrænsede faktorer i forhold til effekten af aciclovir.

Hyppig doseringsfrekvens kan muligvis overvinde den suboptimale penetration af stratum corneum (Tabel 1) (15).

I modsætning til aciclovir er der formentlig også klinisk effekt af penciclovir ved applikation i de sene stadier af sygdoms|

745 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Indikation for og dosering af antivirale midler Herpes labialis

Recidiverende herpes simplex

Profylakse mod recidiverende HSV- infektion

Lokale midler

Aciclovir, oral suspension Aciclovir, creme 5 %

Herpes zoster

Anvendes normalt ikke*

4.000 mg dgl. (fordelt på 5 doser i 7 dage)

2 kr. pr. 400 mg

1.000 mg dgl. (fordelt på 5 doser i 5 dage)

4.000 mg dgl (fordelt på 5 doser i 5 dage)

4 kr. pr. 80 mg/ml

Appliceres 5 x dgl. i 5-10 dage

Valaciclovir (aciclovir prodrug)

Pris pr. enhed**

Systemiske midler 800-1.000 mg dgl. 800 mg dgl. (fordelt på 5 (fordelt på 2-4 doser i 5 dage) doser i risikoperioden)

Aciclovir

Herpetisk gingivostomatitis

5 kr. pr. g

4.000 mg dgl. (fordelt på 2 doser i 1 dag)

1.000 mg dgl. (fordelt på 2 doser i 3-10 dage)

2.000-3.000 mg dgl. (fordelt på 2-3 doser i 3 dage)

3.000 mg dgl. (fordelt på 3 doser i 7 dage)

Penciclovir, Appliceres hver creme 1 % 2. time i vågne timer i 4 dage Famciclovir (Penciclovir prodrug)

4 kr. pr 500 mg

Uden fast pris

1.000 mg dgl. (fordelt på 2 doser)

1.500 mg. dgl. (fordelt på 3 doser i 7 dage)

53 kr. pr. 500 mg

Tabel 1. Antiviral behandling af herpesinfektioner i circumorale og orale områder hos voksne immunkompetente personer med normal lever- og nyrefunktion. Fælles for antiviralbehandlingen er, at den skal initieres hurtigst muligt, da den retter sig mod virus-replikationen (15-19).

Table 1. Antiviral treatment of herpetic infections of the oral and circum oral area in immune competent adults with normal liver and kidney function. Antiviral treatment must be initiated as fast as possible as it targets virus replication (15-19). * Pga. lavere biotilgængelighed end valaciclovir og famciclovir. For børn og særlige patientgrupper gælder andre doseringer se www.promedicin.dk eller produktresuméet. ** Pris pr. enhed: billigste synonyme præparat angivet i afrundede kroner pr. tablet, milliliter (ml) eller gram (g) med angivelse af koncentrationen (mg: milligram) fra www.medicinpriser.dk 13-03-2013. Aktuelle priser og doseringsvejledninger kan findes på www.medicinpriser.dk og www.pro.medicin.dk.

udviklingen (dvs. når der er udviklet vesikler), men dette er ikke evidensvurderet, og den bagvedliggende mekanisme mangler at blive klarlagt (15,29). Aciclovir 5 % creme og penciclovir 1 % anbefales begge som lokalbehandling af Institut for Rationel Farmakoterapi, dog med et vist forbehold på grund af den begrænsede absolutte effekt og herpes labialis’ spontane heling (28).

Behandling med semipermeabelt hydrocolloid-plaster uden antiviralt middel er ikke blevet evidensvurderet, da der ikke foreligger mange undersøgelser herom. Et multicenterstudie undersøgte semipermeabelt hydrocolloid-plaster ift. aciclovir 2 % creme og fandt ingen statistisk forskel i helingstiden ved de to behandlinger (30).

Systemisk behandling af herpes labialis og intraoral herpesinfektion Systemisk aciclovir, famciclovir og valaciclovir kan muligvis reducere symptomvarighed og helingstiden af herpes labialis, hvis behandlingen startes tidligt i sygdomsforløbet (meget|

746 |

lav-kvalitetsevidens) (25). Aciclovir, famciclovir og valaciclovir anbefales alle på lige fod af Institut for Rationel Farmakoterapi til behandling af herpes simplex-infektioner (28). Igen skal behandleren være opmærksom på, at der kan være store prisforskelle mellem de antivirale midler. Optimal timing og dosering af behandlingen er endnu ikke afklaret, men grundet den hurtige udvikling af vesikler (< 12 t) og det hurtige fald i påviseligt virus efter 48 timer bør empirisk behandling startes indenfor de første timer efter symptomdebut. Der er ikke udført studier, som sammenligner tidlig vs. sen behandlingsstart (10).

Der findes ingen studier, som direkte sammenligner de forskellige orale antivirale midler (15). Evidens og retningslinjer for behandling af intraorale HSV-infektioner findes ikke. Dette skyldes formentlig læsionernes sjældenhed, deres ofte milde forløb og spontane opheling. Således baseres behandling af intraoral HSV-infektioner i publicerede caseserier på behandling af enten genital HSV-infektion eller herpes labialis (9,31) (Tabel 1). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antivirale midler i tandlægepraksis | videnskab & klinik

Profylakse af immunkompetente patienter UV-eksponering aktiverer herpes labiales hos nogle patienter, og således er eksperimentel UV-eksponering anvendt til vurdering af antiviral profylakse hos disse patienter. Der er megetlav-kvalitetsevidens for, at UV-solfaktor-profylakse reducerer antal patienter, der får udbrud ved soleksponering bedre end placebo (25).

Der er lav-kvalitetsevidens for, at systemisk aciclovir- og famciclovirprofylakse reducerer hhv. symptomvarigheden og helingstiden af herpes labialis ved solinduceret herpes labialis bedre end placebo. Der er meget-lav-kvalitetsevidens for, at systemisk aciclovirprofylakse kan reducere udbrudshyppigheden, og at valaciclovirprofylakse reducerer antallet, der oplever udbrud, og øger intervallet af recidiv af herpes labialis ift. placebo. Famciclovirprofylakse er derimod ikke bedre end placebo til at reducere antal læsioner (25). En meta-analyse viste, at den relative risiko for at udvikle herpes labialis-udbrud ved systemisk profylaktisk behandling med aciclovir 800 mg eller 1000 mg om dagen i 3-4 måneder eller 7 dage til 12 timer før UV-eksponering var reduceret (risiko ratio 0,68) ift. placebo, men dette resultat er forbundet med betydelig statistisk heterogenitet (8).

Således er der begrænset evidens for, at oral aciclovir og valaciclovir kan anvendes profylaktisk ved recidiverende herpesinfektioner hos immunkompetente patienter, hvorfor profylaktisk anvendelse af aciclovir og valaciclovir kan være klinisk relevant. Optimal dosering og timing af profylaktisk behandling med aciclovir eller valaciclovir er endnu ikke endeligt klarlagt (15,25). Hos patienter, der oplever recidiverende herpes labialis udløst af tandindgreb, er profylaktisk behandling med oral aciclovir blevet foreslået i doseringen 400 mg 2 gange dagligt (17,32) eller 200 mg 4 gange dagligt (17). Behandlingen skal startes 24 timer før det planlagte indgreb (32). Overordnet afhænger varigheden af den profylaktiske behandling af, hvor længe patienten vurderes at være i risiko (17).

Der er ikke fundet evidens for, at profylakse med lokale aciclovir 5 % creme er bedre end placebo til forebyggelse af herpes labialis (8,25).

Profylakse af immunkompromitterede patienter Immunkompromitterede patienter, fx patienter med HIV eller kræftpatienter i kemoterapi med recidiverende HHV-1 infektioner, kan have mere atypiske infektioner, som ofte er mere udbredte og smertevoldende end hos immunkompetente individer (33,34). Internationale reviews anbefaler antiviral profylakse af HSV-positive patienter med hæmatologiske kræftlidelser og hoved-hals-kræftpatienter, der modtager kemoterapi (34). Oral aciclovir og valaciclovir er sidestillede til profylakse og behandling af recidiverende herpesinfektioner hos disse patienter (34). HIV-positive patienter med lavt CD4-T-celle-tal behandles systemisk med aciclovir (33). Generelt skal svært immunkompromitterede patienter opfordres til at rådføre sig med læge om behandling af infektion (16,17). tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Systemisk behandling af herpes zoster Systemisk behandling af herpes zoster skal initieres hurtigst muligt og helst inden for 48-72 timer efter symptomdebut.

Herved opnås det bedste behandlingsresultat dvs. reduktion af akutte smerter og almen påvirkning, mindske læsionsudvikling og sygdomsvarighed samt reducere risikoen for komplikationer og post-herpetiske neuralgiforme smerter. I et nyere review konkluderes det, at oral aciclovir (800 mg x 5 doser i 7 dage) er effektivt til behandling af herpes zoster, men at valaciclovir (1.000 mg x 3 dagligt i 7 dage) er mere effektivt til behandling af de akutte smerter samt post-herpetiske smerter og føleforstyrrelser (11). Et Cochrane-review fra 2009 konkluderede dog, at antiviral behandling ikke mindskede incidensen af postherpetisk neuralgi efter fire og seks måneder efter udbruddet bedre end placebo (35).

Til behandling af herpes zoster er de systemiske præparater aciclovir, famciclovir og valaciclovir anbefalet på samme niveau af Institut for Rationel Farmakoterapi, da der ikke er fundet konsistente forskelle i effekt og bivirkninger, hvorfor evt. prisforskelle må medtages i behandlingsovervejelserne (28).

Behandling af herpes zoster varetages i reglen af patientens læge. Tandlæger kan initiere antiviral behandling i tilfælde af intraoral herpes zoster, og hvor ansigtsnerverne er involveret, da behandling skal startes hurtigst muligt (Tabel 1). Dog skal tandlægen være opmærksom på, at når der ses læsioner på apex nasi, er den oftalmiske gren fra trigeminusnerven involveret, tydende på, at tilstanden er kompliceret med zoster ophtalmicus, og patienten skal henvises akut til og behandles af øjenlæge pga. risiko for corneaskade. Desuden bør patienter med zoster ophtalmicus henvises til øre-næse-hals-specialist, da tilstanden kan føre til facialisparese (10). Patienter med kompliceret herpes zoster, dvs. patienter med visceral indvirkning, oftalmisk herpes, dissemineret zoster, motoriske neuropatier, encefalitis og cerebrovaskulære komplikationer, bør modtage intravenøs antiviral behandling, hvilket er en specialistopgave (10,17).

Opsummering af antiviral behandling af HSV- og VZV-infektioner Det vil altid være en klinisk vurdering af det enkelte patienttilfælde, om behandlingen skal initieres eller ej. Generelt opnås det bedste behandlingsresultat, des tidligere i sygdomsperioden den antivirale behandling påbegyndes.

Antiviral behandling af primær herpetisk gingivostomatitis Det er oftest børn og unge, der oplever primær herpetisk gingivostomatitis, hvilket kan være forbundet med kraftige symptomer. Kun få studier har demonstreret effekt af antivirale midler til behandling af primær herpetisk gingivostomatitis. Fokus bør være på, at barnet indtager tilstrækkelig væske og næring under sygdomsperioden. Immunkompetente individer har generelt ikke brug for behandling, men vælger man at behandle, behandles børn med oral aciclovir-suspension og voksne med oral valaciclovir eller famciclovir. Se Tabel 1 for dosering. |

747 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Antiviral behandling af herpes simplex-infektioner Lokal behandling af herpes labialis Behandlingsmålene er at symptomlindre, reducere læsioner og undgå sekundærinfektion. Ydermere klager en del patienter over, at herpes labialis er et kosmetisk problem. Overordnet er dokumentationen af effekten af lokal antiviral behandling minimal, og hos immunkompetente patienter vil der ske spontan opheling uden behandling. Hvis lokalbehandlingen startes i prodromalfasen, kan den muligvis reducere ubehaget og vesikelforekomsten marginalt. Aciclovir- og penciclovir-creme er begge anbefalet til behandling med forbehold på grund af den begrænsede absolutte effekt og spontan heling af læsionerne.

Hvis prodromalfasen er overskredet, og der er udviklet vesikler, er der, i modsætning til aciclovir, formentlig klinisk effekt af penciclovir – også i de sene stadier af sygdomsudviklingen.

Patienten kan med fordel have lokalbehandlingen tilgængelig, så behandling hurtigt kan initieres.

Systemisk behandling Der er svag evidens for, at behandling med systemisk aciclovir, famciclovir og valciclovir reducerer symptomvarigheden og helingstiden ved herpes labialis. Behandling af recidiverende intraoral herpes-infektion er den samme som systemisk behandling af herpes labialis. Recidiverende oral herpes under graviditet bør så vidt muligt ikke behandles systemisk, men ved primærinfektion under graviditet anbefales systemisk behandling, hvilket i lighed med behandling af immunkompromitterede patienter er en specialistopgave.

Profylaktisk behandling Forebyggende behandling med systemisk aciclovir og valaciclovir kan være til hjælp for patienter med hyppigt recidiv af HSV-infektion, da der er svag evidens for reduktion af antal

patienter, der får recidiv og øger intervallet mellem disse. Forebyggende behandling kan ligeledes være indiceret til patienter, hvor tandindgreb erfaringsmæssigt trigger herpesudbrud.

Behandlingen skal startes 24 timer før det planlagte indgreb. Se Tabel 1 for dosering.

Herpes zoster Behandlingsmålene er at lindre patienternes gener og smerter, fremskynde ophelingen og forebygge udvikling af postherpetisk neuralgi. De systemiske præparater aciclovir, famciclovir og valaciclovir anbefales på samme niveau, da der ikke er fundet konsistente forskelle i effekt eller bivirkninger. Behandlingen har kun effekt, hvis den indledes indenfor 2-3 dage efter symptomdebut (mens der stadig er friske vesikler). Behandlingen gives i højere doser og i længere tid end ved HSV-infektion (Tabel 1).

Tandlægen kan blive involveret, når udbruddet involverer munden og ansigtet, men varetages i reglen af patientens læge eller speciallæge, hvor kompliceret herpes zoster behandles med intravenøs antiviral behandling, hvilket er en specialistopgave.

Konklusion De virale infektioner, som tandlægen kan komme til at stå overfor at skulle behandle i tandlægepraksis, er typisk HSV- og VZV-infektioner. Det drejer sig først og fremmest om lokal- og systemisk behandling af herpes labialis, og mindre hyppigt også intraorale herpeslæsioner, primær herpetisk gingivostomatitis og herpes zoster. Fælles for behandling af alle vesikulære herpesinfektioner er, at behandlingen skal initieres hurtigst muligt efter symptomdebut for at opnå det bedst mulige behandlingsrespons.

Supplerende anbefalet læsning: Prætorius F. Orale virusinfektioner. Tandlægebladet 2002:106:464-76.

Abstract (English) Use of antiviral agents in dental practice This paper covers the assessment of infections with Herpes simplex virus (HSV) and Varicella zoster virus (VZV); clinical presentation of the infections in the oral area and the differential diagnostic considerations. The antiviral drugs available in Denmark, their mode of action, treatment indications and dosage, and special

warnings and precautions for use are presented together with a short review of the evidence based treatment of primary herpetic gingivostomatitis, recurrent herpes labialis and intraoral Herpes simplex infection and herpes zoster.

Litteratur 1. Prætorius F. Orale virusinfektioner.

Tandlægebladet 2002;106:464-76.

2. Syrjänen S, Lodi G, von B I et al.

Human papillomaviruses in oral carcinoma and oral potentially malignant isorders: a systematic

|

748 |

review. Oral Dis 2011;17 (Supp 1):S58-72.

3. Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus infections. Lancet 2001;357:1513-8.

4. Bardell D. Survival of herpes

simplex virus type 1 in saliva and tap water contaminating some common objects. Microbios 1993;74:81-7.

5. Smith JS, Robinson NJ. Agespecific prevalence of infection

with herpes simplex virus types 2 and 1: a global review. J Infect Dis 2002;186 (Supp 1):S3-28.

6. Miller CS, Danaher RJ. Asymptomatic shedding of herpes simplex virus (HSV) in the oral cavity. Oral

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antivirale midler i tandlægepraksis | videnskab & klinik

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:43-50.

7. Axéll T. A revalence study of oral mucosal lesions in an adult swedish population. Odontol Revy Suppl 1976;36:1-103.

8. Rahimi H, Mara T, Costella J et al.

Effectiveness of antiviral agents for the prevention of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:618-27.

9. Eisen D. The clinical characteristics of intraoral herpes simplex virus infection in 52 immunocompetent patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:432-7.

10. Arduino PG, Porter SR. Herpes Simplex Virus Type 1 infection: overview on relevant clinico-pathological features. J Oral Pathol Med 2008;37:107-21.

11. Mustafa MB, Arduino PG, Porter SR. Varicella zoster virus: review of its management. J Oral Pathol Med 2009;38:673-88.

12. Mueller NH, Gilden DH, Cohrs RJ et al. Varicella zoster virus infection: clinical features, molecular pathogenesis of disease, and latency.

Neurol Clin 2008;26:675-97.

13. Fristad I, Bårdsen A, Knudsen GC et al. Prodromal herpes zoster – a diagnostic challenge in endodontics.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Int Endod J 2002;35:1012-6.

14. Kampmann JP, Brøsen K, Simonsen U et al. Basal og klinisk farmakologi. 4th ed. København: FADL’s forlag A/S, 2010;625-31.

15. Arduino PG, Porter SR. Oral and perioral herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infection: review of its management. Oral Dis 2006;12:254-70.

16. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresumeet. Famciclovir. (Set 2012 august). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk 17. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresumeet. Acyclovir (Set 2012 august). Tilgængelig fra: URL: http:// www.produktresume.dk 18. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresumeet. Valaciclovir (set 2012 august). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk 19. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresumeet. Vectavir (Set 2012 august). Tilgængelig fra: URL: http:// www.produktresume.dk 20. MICROMEDEX SOLUTIONS. Micromedex® Healthcare Series.

(Set 2013 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch 21. Kampmann JP, Brøsen K, Simonsen U. Basal og klinisk farmakologi.4th ed. København: FADL’s forlag A/S, 2010;747-54,793-801.

22. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ.

Drugs in pregnancy and lactation.

9th ed. Lippincott: Williams and Wilkins, 2011.

23. JANUSINFO. Stockholms Läns Landsting. (Set august 2012).

Tilgængelig fra: URL: http://www. janusinfo.se 24. Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH et al. Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006700.

25. Worrall G. Herpes labialis. Clin Evid (Online ) 2009;09:1704.

26. CLINICAL EVIDENCE. http:// clinicalevidence.bmj.com/x/set/ static/ebm/learn/665072.html 27. Woo SB, Challacombe SJ. Management of recurrent oral herpes simplex infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S12-8.

28. INSTITUT FOR RATIONEL FARMAKOTERAPI. ATC-gruppe J05 – Antivirale midler. Rekommandationer med ækvieffektive doser. (Set 2013 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.irf.dk/dk/ rekommandationsliste/baggrundsnotater/infektionssygdomme/atcgruppe_j05_-__antivirale_midler. htm 29. Lin L, Chen XS, Cui PG et al. Topical application of penciclovir cream for the treatment of herpes simplex facialis/labialis: a randomized,

double-blind, multicentre, aciclovir-controlled trial. J Dermatolog Treat 2002;13:67-72.

30. Karlsmark T, Goodman JJ, Drouault Y et al. Randomized clinical study comparing Compeed cold sore patch to acyclovir cream 5% in the treatment of herpes simplex labialis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1184-92.

31. Tovaru S, Parlatescu I, Tovaru M et al. Recurrent intraoral HSV-1 infection: A retrospective study of 58 immunocompetent patients from Eastern Europe. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e163-9.

32. Raborn GW, Grace MG. Recurrent herpes simplex labialis: selected therapeutic options. J Can Dent Assoc 2003;69:498-503.

33. Baccaglini L, Atkinson JC, Patton LL et al. Management of oral lesions in HIV-positive patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Supp):S50-23.

34. Elad S, Zadik Y, Hewson I et al. A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer 2010;18:993-1006.

35. Li Q, Chen N, Yang J et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD006866.

|

749 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Biocider til forebyggelse, behandling og klinisk hygiejne Nærværende artikel omtaler de antimikrobielle stoffer, som hyppigst anvendes i odontologisk praksis til plakforebyggelse og -hæmning, til brug i forbindelse med endodontiske indgreb og i den kliniske hygiejne. Artiklen indeholder basisoplysninger om stofferne og gennemgang af deres anvendelse, bivirkninger samt øvrige skadevirkninger. Enkelte af stofferne, som fx klorhexidin og natriumhypoklorit, kan anvendes til flere af de nævnte formål.

Biocider i tandlægepraksis Johanne Kongstad, adjunkt, ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Nils-Erik Fiehn, lektor, dr. et lic.odont., Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Preben Hørsted Bindslev, ekstern lektor, tandlæge, Sektionen for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Health, Aarhus Universitet Tove Larsen, lektor, ph.d., Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

B

iocider er kemiske stoffer, som anvendes til behandling og forebyggelse af betændelsestilstande samt i den kliniske hygiejne. Biocider benævnes også antiseptiske midler eller desinfektionsmidler. Inden for medicinen kommer ordet antisepsis af: anti = imod og sepsis = forrådnelse, hvilket kan oversættes til: modvirke betændelse (1), mens desinfektion er en proces, som fører til reduktion af levende og patogene mikroorganismer i et sådant omfang, at den desinficerede genstand kan benyttes uden risiko for infektion (2, NB. ”Råd og anvisninger om Desinfektion i Sundhedssektoren” erstattes primo 2014 af en betydeligt omarbejdet ”Nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) for desinfektion i sundhedssektoren”). Dette betyder, at når vi anvender betegnelsen antiseptiske midler, taler vi om stoffer, som bruges i direkte relation til patienter og personale, mens vi ved betegnelsen desinfektionsmidler mener stoffer, som anvendes til klinisk hygiejniske formål. Dette indebærer, at kravene til antiseptiske midler er strengere end kravene til desinfektionsmidler, idet førstnævnte grupper ikke må skade levende celler og væv. For sidstnævnte gruppe er dette ligeledes et hensigtsmæssigt krav, omend det ikke altid er fuldt opnåeligt, såfremt desinfektionen er rettet mod mikroorganismer, som kræver stoffer i koncentrationer, der kan medføre skadevirkninger. I så fald må stofferne anvendes i forbindelse med strenge sikkerhedsforanstaltninger.

I nærværende artikel gennemgås dels stoffer, som anvendes i forbindelse med plakkontrol i relation til sygdommene caries, gingivitis og marginal parodontitis samt i forbinemneord delse med gennemførelse af endodontiske behandlinger, dels stoffer, som anvendes til klinisk Antiseptics; disinfectants; hygiejniske formål. Enkelte af de omtalte stoffer, dental hygiene; fx natriumhypoklorit og klorhexidin, kan anvendental plaque; des til flere formål. endodontics

|

750 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antiseptika og desinfektionsmidler | videnskab & klinik

Antiseptiske midler til brug ved plakkontrol For at reducere risikoen for persisterende eller ny sygdomsudvikling eller for at optimere forholdene for sufficient heling efter fx bløddelstraumer eller kirurgiske indgreb er det vigtigt, at der i perioder, hvor optimal mundhygiejne ikke kan opretholdes ad mekanisk vej, skylles med et mundskyllemiddel med dokumenterede antiseptiske egenskaber. Følgende stoffer vil blive omtalt: Klorhexidin, hexetidin, Listerine®, triklosan og delmopinol.

Klorhexidin Til dato er klorhexidin det mest undersøgte mundskyllemiddel og det med den bedst dokumenterede effekt. Et nyligt publiceret systematisk review konkluderer således, at klorhexidin anvendt som mundskyllemiddel medfører signifikant reduktion i plak- og gingivitisscorer i sammenligning med placebo- eller kontrolskyllemidler, men også signifikant forøget niveau af misfarvning hos klorhexidingruppen (3).

I Danmark findes klorhexidin til odontologisk anvendelse i handelen som mundskyllemiddel, som dentalgel og tilsat tandpasta. Klorhexidin har et bredt antimikrobielt spektrum og virker som en detergent ved at beskadige cytoplasmamembranen.

Klorhexidin virker på de fleste bakterier og svampe og nogle kappebærende virus. Klorhexidin hører til gruppen af bisbiguanider og er kemisk set en dikationisk base ved pH-værdi > 3,5.

Klorhexidin binder sig til negativt ladede overflader i mundhulen (tænder, pellikel, mucosa) uden at miste sin aktivitet. Dette medfører en meget høj substantivitet og forlænget virkningstid. Et studie har således vist virkning i mere end 12 timer (4).

Klorhexidins forlængede antiplakeffekt forklares ikke så meget mere med frigivelse fra overfladerne, men med, at klorhexidin bundet til pelliklen udøver en bakteriostatisk effekt på bakterier, der forsøger at kolonisere tandoverfladen (5). Dette kan være med til at forklare, hvorfor klorhexidin kun virker på rene tænder og ikke er i stand til at fjerne/nedbryde etableret plak.

Klorhexidins mest udbredte bivirkning i form af misfarvning af tænder og tunge tilskrives også, at stoffet med sin dikationiske natur binder farvestoffer fra føden til tænderne (5). Klorhexidins virkning kan hæmmes ved interaktion med anioniske stoffer, fx natriumlaurylsulfat, der er det tilsatte skummiddel i mange tandpastaer (6). Det anbefales derfor, at der ikke anvendes tandpasta med natriumlaurylsulfat i mindst to timer før eller efter skylning med klorhexidin.

Klorhexidin til mundskylning har sædvanligvis en lang holdbarhed (1-2,5 år fra fremstillingsdatoen).

Anvendelse og bivirkninger Virkningen af klorhexidin er dosisafhængig, hvilket betyder, at en given dosis kan opnås med en lavere koncentration og et større volumen samt vice versa. Ved mundskylning anbefales en dosis på 20 mg i et minut 2 x dgl., hvilket ca. kan opnås ved at anvende 15 ml 0,12 % opløsning (7).

I handelen findes enkelte tandpastaer, hvor klorhexidin er tilsat i mindre mængde, således indeholder Paroex® 0,06 % tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

klorhexidin og Curasept® 0,05 % klorhexidin. Begge indeholder fluor og ikke en detergent, der interagerer med klorhexidin.

På nuværende tidspunkt findes der kun begrænset evidens for, at tandpasta tilsat klorhexidin har den ønskede plakhæmmende virkning, hvorfor disse endnu ikke kan anbefales i terapeutisk sammenhæng (8). Curasept® forhandles også som dentalgel med 0,12 % klorhexidin, mens Corsodyl® dentalgel indeholder 1 % klorhexidin. Anvendelse af klorhexidingel direkte i pocherne som supplement til depuration har begrænset klinisk effekt (9).

Klorhexidingel på en tandbørste, der ikke har været anvendt til almindelig tandpasta, kan supplere skylningen med klorhexidin i områder, der ikke er opereret/traumatiseret, men også for denne anbefaling er der sparsom dokumentation for den kliniske effekt.

Det er vigtigt at pointere overfor patienter, der instrueres i brug af klorhexidinmundskylning som led i et behandlingsforløb, at det er klorhexidin, der skal købes og anvendes. I handlen i Danmark findes flere forskellige typer af mundskyllemidler.

De fleste har tvivlsom eller i hvert fald udokumenteret virkning og må derfor frarådes i terapeutisk øjemed, selv om nogle patienter efterspørger alternative stoffer på grund af klorhexidins misfarvning af tænder og tunge. Allergiske reaktioner overfor klorhexidin er en anden, omend sjælden, almindelig kendt bivirkning. Der er for nylig rapporteret to dødsfald på grund af anafylaktisk shock, der formodedes at være udløst af skylning af ekstraktionsalveoler med klorhexidin (10).

Hexetidin Stoffet hexetidin, der hører til gruppen pyrimidiner, forhandles i Danmark under navnet Hextril®. Det markedsføres som ikkemisfarvende og ikke-interagerende med tandpasta samt med samme antiseptiske virkning som klorhexidin, hvilket nemt kan vurderes som fordelagtigt blandt nogle patienter og desværre også blandt ansatte på apoteker. Undersøgelser viser imidlertid, at substantiviteten er 1-3 timer, og at effekten ikke er på højde med klorhexidin. Stoffet kan derfor ikke anbefales i terapeutisk øjemed (11).

Listerine® Listerine® er meget udbredt i USA, hvor det har en lang historie, og blev introduceret i Danmark i 1990’erne. Listerine® er baseret på æteriske olier (fenolforbindelser), der i hovedparten af produkterne er opløst i 22 % alkohol. Listerine® virker antibakterielt og har vist reduktion i plak og gingivitis anvendt som supplement til mekanisk mundhygiejne. Den plakreducerende effekt er dog mindre end klorhexidins (12). Listerine® har en meget stærk smag, og kontinuerlig udsættelse for den høje alkoholkoncentration er blevet forbundet med risiko for lokal irritation af det orale mucosa og udvikling af oral cancer. Som følge heraf er der stillet spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt at anvende mundskyllemidler indeholdende alkohol (13). I sammenligning med klorhexidin ses ingen fordele ved anvendelse af Listerine®, og stoffet er derfor ikke relevant i terapeutisk sammenhæng (14). |

751 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Triklosan Triklosan hører også til gruppen af fenoler. Det virker antimikrobielt og har længe været brugt i rengøringsartikler og produkter til personlig hygiejne. Stoffet findes ligeledes i nogle tandpastaer. Ved at kombinere med zinkcitrat eller en co-polymer hæves triklosans substantivitet, og den anti-plak- og antiinflammatoriske effekt forbedres (15). Skønt stoffet i nogle undersøgelser vurderes at have en vis effekt på plak og gingivitis, frarådes anvendelse pga. risikoen for miljømæssige og systemiske bivirkninger. Der er således rapporteret om risiko for resistensudvikling ved anvendelse af triklosan, herunder krydsresistens overfor klinisk vigtige antibiotika (16), og stoffet er fundet i plasma og modermælk i en svensk undersøgelse (17).

Delmopinol Delmopinol hører til gruppen af aminoalkoholer, er kationisk af natur, og er kendetegnet ved ikke at virke antimikrobielt og medfører derfor lav risiko for resistensudvikling. Delmopinol virker både ved at reducere adhærencen af de første bakterier, der binder sig til pelliklen, og ved at påvirke etableret plakmatriks til en mere løs struktur. En metaanalyse har vist, at stoffet i en 0,2 % opløsning til mundskylning er et effektivt supplement til mekanisk plakkontrol hos gingivitispatienter. Dette sammenholdt med at delmopinols tendens til at misfarve tænder og tunge er væsentlig mindre i forhold til klorhexidin kan give forventning om, at stoffet vil blive mere anvendt fremover (18).

EDTA (Etylen-diamin-tetra-eddikesyre) og citronsyre EDTA er en chelator med speciel affinitet til calcium. Skylning med EDTA har til hensigt at fjerne den uorganiske del af smørelaget på rodkanalvæggen efter mekanisk bearbejdning og kan i snævre kanaler til en vis grad facilitere kanalbearbejdningen.

Tilsyneladende er der ingen klinisk-røntgenologiske undersøgelser, som direkte viser bedre resultat, hvis udrensningsfasen afsluttes med et kort indlæg af EDTA eller citronsyre, som også virker opløsende på calcium (19). Derimod kan fjernelse af smørelaget evt. bevirke en forbedret forsegling af kanalen med den efterfølgende rodfyldning (20).

EDTA har fungicid effekt, men i sig selv ingen eller kun meget ringe antibakteriel effekt. Skylning med EDTA kan evt. forbedre andre skyllemidlers antibakterielle virkning ved at fjerne smørelaget og åbne dentinkanalerne (21). Imidlertid vil et blandingspræparat indeholdende både EDTA og NaOCl reducere NaOCl’s antibakterielle virkning.

Konklusion Skønt andre stoffer end klorhexidin har vist at have effekt i forbindelse med plak- og gingivitisreduktion, er klorhexidin stadig det mest effektive middel til plakkontrol med færrest bivirkninger. Det skal understreges, at der ved almindelig mekanisk plakkontrol ikke er behov for at supplere med mundskyllemidler. Det er således kun, hvis lokale eller generelle forhold hos patienten forhindrer muligheden for mekaniske mundhygiejneprocedurer, at supplement med kemiske stoffer er indiceret.

Anvendelse og bivirkninger EDTA bruges oftest i en 15-17 % opløsning og citronsyre i en 10 % opløsning. Hyppigst anvendes disse midler til en ca. 5 min.s deponering i kanalen inden desinficerende indlæg mellem behandlingsseancer eller endelig rodfyldning. Længere tids deponering medfører ikke væsentligt dybere afkalkning.

EDTA leveres også som blandingspræparat, hvor der fx er tilsat ureaperoxid og polyetylenglycol. Den additive, smørende og skummende effekt har til hensigt at lette rodkanalinstrumenternes bearbejdning af kanalvæggen, men den reelle virkning af disse præparater er blevet betvivlet fra flere sider (19,22).

Endelig findes en variant, EDTAC, som indeholder en kvartær ammoniumforbindelse, der skulle give en let forøgelse af den antimikrobielle effekt (se senere). Så vidt vides, er der ikke rapporteret allergiske eller toksiske reaktioner i forbindelse med brug af EDTA inden for endodontien.

EDTA har en lang holdbarhedstid, som er mindst tre år fra fremstillingsdato.

Antiseptiske midler ved endodontiske behandlinger Under rodbehandling anvendes desinfektionsmidler dels til at opløse det smørelag bestående af dentinspåner og organisk materiale som fx pulparester og bakterier, der opstår efter bearbejdning af rodkanalvæggen med instrumenter, dels til at eliminere tilstedeværende bakterier og evt. svampe. Da mikroorganismerne i rodkanalen findes indlejret i biofilm, bl.a. i recesser og bikanaler, hvor de ikke ødelægges under den mekaniske bearbejdning af rodkanalen, er en kontinuerlig skylning vigtig. Arbejdet i en fugtet kanal letter i øvrigt udrensningen, idet befugtningen tjener som smøremiddel for instrumenterne.

Desinficerende midler anvendes desuden som mellemseanceindlæg, hvis rodbehandlingen udføres over flere seancer og inden afsluttende rodfyldning. Følgende stoffer vil blive omtalt: EDTA, natriumhypoklorit (NaOCl), jod-jodkalium, calciumhydroxid og klorhexidin.

Natriumhypoklorit NaOCl er i dag det mest udbredte skyllemiddel ved rodbehandling. NaOCl er et bredspektret antimikrobielt middel tilhørende halogenerne med effekt på de fleste bakterier og svampe, som kan optræde under behandlingen (21,23) (se senere Tabel 1 og under klorforbindelser). NaOCl opløser den organiske del af smørelaget i rodkanalen og har desuden en vævsopløsende virkning på især nekrotisk væv; men også vitalt væv opløses til en vis grad, især ved de højere koncentrationer af NaOCl. Endelig er der i laboratoriet ved høj koncentration beskrevet en ødelæggende virkning på dentinens kollagen resulterende i reduktion i elasticitet og bøjestyrke, dvs. en teoretisk forøget risiko for fraktur af den behandlede tand (21,24).

I vand dissocieres NaOCl i Na+ og OCL÷. OCL÷ (hypochlorit) findes i en ligevægt med HOCl (hypochlorsyre), hvor fordelingen afhænger af pH (24). Ved højt pH dominerer OCL÷, som

|

752 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antiseptika og desinfektionsmidler | videnskab & klinik

har mindre antibakteriel effekt end HOCl, som dominerer ved et lavere pH på 4-7 (25). Almindelig husholdningsklor – klorin – har et højt pH på 11-12. Denne opløsning er temmelig stabil, hvis den opbevares mørkt.

Til skylning ved rodbehandling har NaOCl været brugt i koncentrationer fra 0,5 % til 5,25 %, hvor den høje koncentration svarer til husholdningsklor. Ved lavere koncentration er væsken mere ustabil, dvs. den mister hurtigere sin effekt ved opbevaring, og den vævsopløsende effekt er lidt mindre. Men den antimikrobielle effekt i en 0,5-1 % opløsning har i flere undersøgelser vist sig tilstrækkelig til endodontisk brug (26-28). Anvendelse af husholdningsklor med højt pH er relativt uproblematisk, så længe væsken kan holdes inden for rodkanalens afgrænsning.

Derimod kan udpresning gennem apex af en 5,25 % NaOCl med pH på 11-12 medføre voldsomme vævsskader afhængigt af mængden af udpresset væske (se senere).

Anvendelse og bivirkninger Under rodbehandlingen bør der skylles hyppigt, dels fordi den antimikrobielle effekt hurtigt svækkes ved kontakt med organisk materiale, dels fordi den vævsopløsende effekt er mindre ved de lavere koncentrationer på 0,5-1 %.

Efter udpresning periapikalt af NaCOl i høj koncentration (2,5-5,25 %) er der beskrevet akut brændende smerte, hævelse i naboområder pga. emfysemdannelse, profus blødning, paræstesier eventuelt fulgt af sekundær infektion samt nekrose af blødt- og hårdtvæv (29). De fleste europæiske lærebøger anbefaler derfor lavere koncentrationer, fordi disse er langt mindre ætsende, uden at de positive effekter er svækket i klinikken.

Men også ved de lavere koncentrationer er der rapporteret hæmolyse, hudulcerationer og nekroser ved kontakt med det periapikale væv (30). Langsom tømning af skyllesprøjten i ca. 2 mm’s afstand fra rodmål og tynd kanyle sikrer nemt tilbageløb af væske og forebygger periapikal udpresning af NaOCL. Hvis skaden alligevel er sket, og NaOCl er presset ud periapikalt, informeres patienten, der lægges umiddelbart koldt kompres på området, evt. injiceres lokalanæstesi uden vasokonstriktor, og/eller der gives analgetica. I særligt svære tilfælde må patienten hospitaliseres. Efter en dags tid kan anvendes varme for at reducere hævelsen, og smertestillende medikamentering fortsættes. Antibiotika er indiceret ved sekundær infektion.

En anden alvorlig komplikation opstår, hvis der spildes NaOCl i patientens øjne. Også her vil det medføre øjeblikkelig smerte, desuden forøget tåreproduktion og erytem. 10-15 min’s skylning med vand eller saltvand er indiceret efterfulgt af henvisning til øjenlæge. En mindre alvorlig, men for patienten temmelig irriterende situation, er den blegende virkning efter spild af NaOCl på patientens tøj.

Der er rapporteret ganske få tilfælde af dokumenterede allergiske reaktioner over for NaOCL (31).

Jod-jodkalium Jod-jodkalium er en bredspektret forbindelse med ødelægtandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Klinisk relevans Tandlæger og det øvrige klinikpersonale anvender i dagligdagen antiseptiske og desinficerende stoffer til hygiejneformål samt i forebyggelse og behandling af sygdomme i mundhulen. Det

er derfor vigtigt at have et indgående kendskab til disse medikamenters anvendelsesområder og håndtering. I artiklen gennemgås de hyppigst anvendte stofgrupper og stoffer.

gende virkning på bakteriers og svampes proteiner. Jod hører til halogenerne og er beslægtet med klor. Jod-jodkalium er mindre toksisk end NaOCl, men det har ingen vævsopløsende virkning, og jodforbindelserne er betydeligt mere allergene end klor (24).

Inden for endodontien har jod-jodkalium især været anvendt til deponering i rodkanalen i tilfælde, hvor behandlingen udføres i en seance. Da flydende desinfektionsmidler hurtigt inaktiveres i kanalen, egner jod-jodkalium sig ikke som depotdesinfektionsmiddel mellem behandlingsseancerne (32).

Anvendelse og bivirkninger Der deponeres eller skylles i 5-15 min med en 2 % eller 5 % vandig opløsning af jod-jodkalium umiddelbart inden rodfyldning (33,34). Opløsningens dampe angives at trænge ind i dentinkanalerne og andre ikke-bearbejdbare recesser i rodkanalsystemet. Der synes ikke ved søgning i PubMed at findes nyere dokumentation for allergiske reaktioner overfor jod-jodkalium brugt inden for endodontien.

Calciumhydroxyd Calciumhydroxyd har i tæt ved 100 år været brugt som antimikrobielt middel til mellemseanceindlæg ved endodontisk behandling. Calciumhydroxyd opløses langsomt i vand og dissocieres i calcium- og hydroxylioner. Den antimikrobielle effekt er primært knyttet til hydroxylionerne og et pH over 11 (35).

Ved dette pH dræbes de fleste bakterier ved, at cellemembran og DNA beskadiges, og protein denatureres (36).

Hydroxylionerne kan diffundere ind i dentinkanalerne, men kontakt med dentin reducerer hurtigt den basiske effekt. Indlæg med Ca(OH)2 virker således mest effektivt på bakterier i hovedkanalen og i den mest cirkumpulpale dentin. Her kan den høje pH-værdi ofte opretholdes i lang tid pga. den langsomme opløsning af Ca(OH)2 i vandigt miljø. Dette til forskel fra den antimikrobielle effekt af indlæg med en væske som jod-jodkalium, som hurtigt mister sin effekt i kanalen.

Foruden den antibakterielle effekt virker Ca(OH)2 ødelæggende på endotoksin og vævsopløsende på nekrotisk væv |

753 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

(37,38). Også dentinens organiske bestanddel kan opløses ved langvarig kontakt med Ca(OH)2, hvorved de mekaniske egenskaber i dentinen forringes, og den kan blive mere skør (39).

Bruges Ca(OH)2 som mellemseanceindlæg, angives således 1 uge som passende for at opnå maksimal antimikrobiel effekt, hvorimod der kan være risiko for en svækkelse af dentinen ved måneders kontakt (36,39). Hvor stor klinisk betydning dette har i færdigdannede og specielt i ældre tænder, er uvist.

En anden ulempe ved Ca(OH)2 er nedsat effekt ved fald i pH, som især er fremtrædende ved kontakt med pus. Hvis pH falder betragteligt under 11, kan visse bakterier og svampe overleve, fx Enterococcus faecalis og Candida albicans, der ifølge flere studier ofte findes ved sekundære eller persisterende infektioner som fx mislykkede rodbehandlinger (23,36).

For at overkomme dette problem har man foreslået anvendelse af kombinationspræparater, hvor Ca(OH)2 fx kombineres med 2 % klorhexidin. Flere – hovedsageligt in vitro – undersøgelser synes at vise effekt af denne kombination både over for bakterier og svampe, som ellers er resistente over for Ca(OH)2 (23,36,40); men større kliniske undersøgelser mangler endnu.

Anvendelse og bivirkninger En simpel og effektiv måde at anvende Ca(OH)2 på er at blande pulver med sterilt vand til en cremet, ikke for tyktflydende konsistens, der appliceres i kanalen med en Lentulo spiral. Præfabrikerede pastaer kan også bruges, men de bør ikke være for tyktflydende, idet den antimikrobielle virkning tilsyneladende

calciumhydroxydkomplikation

Fig. 1. Vævsnekrose med kommunikation til mundhulen efter parietal rodperforation med udpresning af calciumhydroxyd i det parodontale væv.

Fig. 1. Severe tissue necrosis with communication to the oral cavity following extrusion of calcium hydroxide in the periodontal membrane through a lateral root perforation.

|

754 |

svækkes derved (41). Pga. Ca(OH)2’s høje pH kan udpresning af større mængder periapikalt eller gennem en parietal perforation medføre stærke smerter og nekrose af vitalt væv (Fig. 1).

Mellemseanceindlæg med Ca(OH)2 fjernes fra kanalen med file understøttet af skylning med NaOCl og EDTA. Oliebaserede pastaer er vanskeligere at fjerne, og specielt i disse tilfælde vil supplering med ultralydsskylning forbedre fjernelsen af Ca(OH)2.

Alle undersøgelser viser, at total fjernelse ikke er mulig, og at der vil persistere rester langs ujævnheder i kanalvæggen (40).

Klorhexidin Som omtalt andetsteds har 2 % klorhexidin en stærk antimikrobiel virkning overfor de bakterier og svampe, som kan forekomme i rodkanalen. Det gælder således også Enterococcus faecalis, som ofte er påvist ved sekundære infektioner, og som vanskeligt lader sig uskadeliggøre af Ca(OH)2. Den væsentligste ulempe, hvis klorhexidin bruges som eneste skyllemiddel ved endodontisk behandling, er manglende evne til at opløse nekrotisk væv. Desuden kan nævnes en vis reduktion af dentinens hårdhed ved ca. 15 min’s kontakt med klorhexidin samt risiko for misfarvning af dentinen. I den endodontiske litteratur er der uenighed om værdien af en afsluttende skylning med klorhexidin lige inden rodfyldning. Formålet skulle være at maksimere den antimikrobielle effekt af den kemomekaniske udrensning. Den kliniske effekt er uklar, men skylning med klorhexidin kan tilsyneladende forbedre stabiliteten af dentinbindingen ved den efterfølgende restaurering med komposit plast (40).

Konklusion rigelig skylning af rodkanalen er af afgørende betydning for effekten af den biomekaniske bearbejdning, og der kan ikke skylles for meget under udrensningen. Desværre findes der ikke et middel, som virker desinficerende og opløsende på såvel organisk som uorganisk materiale. Alternerende skylning med NaOCL og EDTA er derfor et hensigtsmæssigt valg i rutinemæssige tilfælde. Jod-jodkalium og klorhexidin kan alene eller som supplement anvendes i specielle situationer.

Selv med de før nævnte ulemper er Ca(OH)2 det foretrukne middel til deponering i kanalen mellem behandlingsseancerne.

Det har en rumudfyldende egenskab, og den langsomme opløsning bevirker en langtids antimikrobiel virkning på vævet i umiddelbar nærhed. Det er således også et hensigtsmæssigt middel, hvis man ønsker en vis observationstid for at vurdere forløb af de kliniske og røntgenologiske tegn på infektion (32).

Desinfektionsmidler i den kliniske hygiejne I forbindelse med klinisk hygiejne anvendes kemiske desinfektionsmidler til hud- og slimhindedesinfektion, primært til hånddesinfektion, og til henstands- og overfladedesinfektion af instrumenter, udstyr og inventar. Det er vigtigt at understrege, at kemiske desinfektionsmidler kun anvendes, når desinfektion med varme ikke er mulig, da varmedesinfektion er den sikreste, tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antiseptika og desinfektionsmidler | videnskab & klinik

Antimikrobiel effekt Bakterier

Mykobakterier

Bakteriesporer

Svampe

Kappebærende virus

Ikke kappebærende virus

Aldehyder

+

+

V

+

+

+

Alkoholer

+

+

-

+

+

V

Klorforbindelser

+

+

+*

+

+

+

Persyrer

+

+

V

+

+

+

Klorhexidin

+

-

-

V

-

-

Kvartære ammonium forbindelser

+

-

-

+

V

-

Stofgrupper

+: God virkning under kliniske forhold (+* kræver forhøjet koncentration /længere kontakttid for sikker effekt); V: variabel effekt med forekomst af ikke-følsomme arter; -: ringe eller ingen virkning.

Tabel 1. Mikrobiologisk virkningsspektrum for de hyppigst anvendte desinfektionsmidler (2).

Table 1. Microbiological spectra for the most frequently used disinfectants (2).

billigste og mest miljøvenlige desinfektionsmetode, især hvad angår arbejdsmiljø. Kemisk desinfektion anvendes kun, når udstyr mv. ikke tåler varme eller rent praktisk ikke kan varmedesinficeres. Desuden skal kemisk desinfektion ikke anvendes, når almindelig rengøring er tilstrækkelig til at fjerne snavs indeholdende mikroorganismer for at forhindre opformering af disse (2). Fx er rengøring tilstrækkelig i kliniklokaler i næsten alle situationer. Overflødig anvendelse af desinfektionsmidler vil forøge belastningen af vores miljø generelt og ligeledes arbejdsmiljøet, idet kemiske stoffer altid medfører skadevirkninger på en eller anden måde.

En række forhold er af betydning for effekten af desinfektionsmidler. Den første forudsætning er en direkte kontakt mellem midlet og alle både indre og ydre overflader på genstanden, der skal desinficeres. Da snavs og organisk materiale kan modvirke kontakt, skal genstande rengøres inden desinfektion. Dernæst er en tilstrækkelig kontakttid mellem mikroorganismer og desinfektionsmidlet vigtig. Denne er længst ved henstandsdesinfektion, hvor genstanden nedsænkes i et lukket kar med desinfektionsmiddel i en time (medmindre der foreligger dokumentation for effekt ved kortere kontakttid). Ved overfladedesinfektion afvaskes rene overflader med egnet desinfektionsmiddel, der efterlades til indtørring. Også koncentrationen af aktivt stof i opløsningen skal være tilstrækkelig. Selv en beskeden reduktion i koncentration kan medføre betydelig reduktion i desinfektionseffekten. Endelig har opløsningens pH-værdi samt temperatur og holdbarhed betydning. Det er derfor vigtigt nøje at følge brugsvejledninger for opløsningers fremstilling, men allerhelst at købe dem færdigblandede (2).

Valg af desinfektionsmiddel Ved valg af desinfektionsmiddel er det vigtigt at vælge et middel, hvor der foreligger dokumentation for dets antimikrobielle effekt, samt et middel med færrest mulige arbejdsmiljømæssige tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

bivirkninger og skadevirkninger på det omgivende miljø. Endvidere skal alle anvendte midler ifølge EU’s Biocidforordning godkendes, før de må sælges og anvendes. I første omgang skal aktivstoffer, der indgår i desinfektionsmidlerne, være godkendt eller under vurdering. Efterfølgende skal hele biocidproduktet godkendes til brug i sundhedssektoren. Et produkt godkendt til anvendelse i fx fødevaresektoren er således ikke automatisk godkendt til sundhedssektoren (42).

Følgende stofgrupper og stoffer vil blive omtalt: Aldehyder, alkoholer, klorforbindelser, persyrer, klorhexidin og kvartære ammoniumforbindelser.

Antimikrobiel effekt Tabel 1 viser i oversigt stofgruppernes virkningsspektrum overfor forskellige grupper af mikroorganismer (2,43). Tabellen viser, at de fleste stofgrupper har en god effekt på bakterier. Effekten er bedst på vegetative bakterier, altså bakterier i vækst, mens bakteriesporer er mest resistente og kun dræbes ved høje koncentrationer og lang kontakttid. Hovedparten af svampe samt kappebærende virus (fx HIV, hepatitis B) er følsomme, hvorimod ikke-kappebærende virus (fx rhinovirus, norovirus (roskildesyge)) er langt mere resistente.

Som udgangspunkt er det vigtigt, at desinfektionsmidlers spektrum er bredest muligt, og at det er tilpasset den opgave, de anvendes til. Som noget nyt i Danmark inddeles desinfektionsmidler nu i grupper med henholdsvis maksimal, medium og minimal antimikrobiel effekt på baggrund af deres virkningsspektrum og aktivitet (42). I tandlægepraksis anvendes stoffer med maksimal antimikrobiel effekt (fx klorforbindelser) til henstandsdesinfektion og stoffer med medium antimikrobiel effekt (alkohol) til håndhygiejne og til overfladedesinfektion af unit og omgivelser. Stoffer med minimal antimikrobiel effekt (fx kvartære ammoniumforbindelser) har oftest en tvivlsom indikation og kan typisk erstattes af rengøring (2,42). |

755 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Skadevirkninger Tabel 2 viser i oversigt stofgruppernes biologiske skadevirkninger. Skadevirkningerne omfatter: 1) hud- og slimhindeirritationer, ofte i form af ætsninger, 2) toksicitet ved indtagelse, der kan resultere i svimmelhed og skader i respirationsvejene, 3) allergi og 4) udvikling af cancer, fx i indre organer (2). De to førstnævnte er ofte akutte skader, mens de sidstnævnte typisk optræder efter langtidspåvirkning. Udsættelse for kemiske stoffer kan ske ved indånding af dampe, aerosoler eller støvpartikler, hud- eller slimhindekontakt eller optagelse gennem hud og slimhinder og efterfølgende systemisk spredning. For at undgå skadevirkninger ved arbejde med kemiske desinfektionsmidler er det vigtigt at tilrettelægge arbejdet, så kontakt samt sprøjt, stænk og aerosoldannelse med midlerne undgås. Desuden skal de nødvendige personlige værnemidler som fx handsker, maske og beskyttelsesbriller være til rådighed. Endelig skal man ifølge Arbejdstilsynets substitutionsprincip udskifte evt. farlige stoffer med ufarlige eller mindre farlige stoffer (44).

Udover biologiske skadevirkninger kan desinfektionsmidler beskadige instrumenter samt udøve uheldige miljøpåvirkninger. Klorforbindelser og persyrer er fx korrosive overfor metaller, især dem, som indeholder aluminium. For alkoholer gælder, at de er brandfarlige, hvilket kan have betydning for, hvor meget man må opbevare på klinikken. Endelig skal man være opmærksom på, om koncentrerede midler skal bortskaffes som kemikalieaffald (2).

Konklusioner Grundlaget for udvælgelsen af desinfektionsmidler til klinisk hygiejniske formål baserer sig på at sammenholde deres virkningsspektrum med især de biologiske skadevirkninger. Blandt stofferne omtalt i Tabel 1 er de kvartære ammoniumforbindelser på grund af deres smalle antimikrobielle spektrum ikke anvendelige til desinfektionsformål i tandlægepraksis. Klorhexidins

virkningsspektrum er ligeledes begrænset, og det anvendes væsentligst til hud- og slimhindedesinfektion på grund af dets forlængede effekt (se tidligere). På bivirkningssiden er der ingen indikation for anvendelse af aldehyderne i tandlægepraksis på grund af deres mange og alvorlige biologiske skadevirkninger.

Dette efterlader alkoholer og klorforbindelser som de væsentligste desinfektionsmidler i tandlægepraksis. Desuden anvendes hydrogenperoxid (brintoverilte, H2O2), til desinfektion af unittens vandsystemer (45). Produkter med rene persyrer, der ligesom klor tilhører gruppen med maksimal antimikrobiel effekt, findes ikke i øjeblikket på det danske marked; her forhandles kun blandingsprodukter indeholdende fx hydrogenperoxid. Da effekten af disse blandingsprodukter endnu ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, kan de ikke på nuværende tidspunkt erstatte klorprodukter og anbefales dermed ikke til brug i tandlægepraksis.

Alkoholer I Danmark foreskriver Arbejdstilsynet, at ethanol (CH3CH2OH) anvendes som desinfektionsmiddel frem for propanolerne pga. mindre akut toksicitet ved indånding. Propanolerne (1-propanol (CH3(CH2)2OH) og isopropanol ((CH3)2CHOH)) kan dog tilsættes som denatureringsmiddel i koncentrationer på op til 10 % af den samlede alkoholkoncentration (42). Alkoholers desinficerende effekt skyldes denaturering af mikroorganismers proteiner samt opløsning af lipider, der fører til destruktion af cellemembraner (1). Processen kræver tilstedeværelse af vand, hvorfor fortyndede alkoholforbindelser foretrækkes frem for ren alkohol. I Danmark anbefales ethanol i en koncentration på 70 % til 85 % (volumenprocent, v/v). Da alkohol let inaktiveres af organisk materiale, bør overflader rengøres inden overfladedesinfektion med ethanol (1).

Alkoholderne er farveløse og brandbare væsker. De optages i organismen ved indånding og for nogle propanolers vedkommende ved hudkontakt. Alkohol nedbrydes og elimineres dog

Biologiske skadevirkninger Hud- og slimhindeirritation

Allergi

Toksicitet ved indtagelse

Carcinogent

Aldehyder

++

+++

++

+

Alkoholer

+

-

-

-

Klorforbindelser

+

-

+++

-

+++

?

+++

(+)

Klorhexidin

+

+

++

Kvartære ammoniumforbindelser

++

+

++

Stofgrupper

Persyrer

?

-: ingen biologiske effekt; (+): mulig biologisk effekt med koncentrerede opløsninger; +: lettere biologisk effekt; ++: moderat biologisk effekt; +++: stærk biologisk effekt.

Tabel 2. Mulige skadevirkninger for desinfektionsmidler (2).

Table 2. Possible toxic effects of disinfectants (2). |

756 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Antiseptika og desinfektionsmidler | videnskab & klinik

hurtigt fra kroppen, og der forekommer ikke målbare koncentrationer i kroppen efter anvendelse til desinfektionsformål i sundhedssektoren (2). Alkoholernes udtørrende effekt på huden forebygges ved at tilsætte et hudplejemiddel til ethanolprodukter til hånddesinfektion.

I tandlægepraksis anvendes alkoholerne til huddesinfektion, især til hånddesinfektion, samt til overfladedesinfektion af unit og omgivelser efter patientbehandlinger og optørring af spild.

Klorforbindelser Klor tilhører stofgruppen halogenerne, som også omfatter jod (se tidligere). Klorforbindelser dræber mikroorganismer ved at oxidere proteiner, eksempelvis enzymer, så cellemembraner lækker. I tandlægepraksis anvendes oftest klorforbindelserne natriumhypoklorit (NaOCl) og dichlorisocyanurat, samt evt. klordioxid (ClO2) (43). Klorforbindelsers antimikrobielle effekt er afhængig af, hvor meget aktivt klor der er til stede i en opløsning. Dette bestemmes af molekylets struktur samt af opløsningens pH-værdi (se tidligere). Mængden af aktivt klor angives normalt af producenten i ppm, og brugsopløsninger til hen-

standsdesinfektion skal indeholde minimum 3-400 ppm aktivt klor. Hvis klorforbindelser anvendes til overfladedesinfektion, kræves 1.200-1.500 ppm aktivt klor på grund af den kortere kontakttid. Man skal være opmærksom på, at tilstedeværelse af blod og sekreter kan inaktivere klorforbindelser, idet organisk stof kan binde sig til klor. Derfor bør desinfektion forudgås af rengøring. Dette gælder i mindre grad for dichlorisocyanurat end for natriumhypoklorit. Da klorforbindelser er ustabile, skal de helst anvendes inden for 48 timer efter åbning af beholder/ flaske eller fremstilling af opløsning (2).

Klorforbindelserne kan især i koncentrerede opløsninger give anledning til ætsninger og påvirke åndedrætsorganerne.

Brugsopløsninger med 3-400 ppm aktivt klor kan anvendes uden biologiske skadevirkninger, mens mere koncentrerede opløsninger kan have en vis lokalirriterende effekt. Derudover er klorprodukter korrosive overfor metaller, især aluminium (2).

I tandlægepraksis anvendes klorforbindelser primært til henstandsdesinfektion, især af tandtekniske arbejder. Derudover kan klorforbindelser i lave koncentrationer (1-15 ppm) anvendes til desinfektion af dentalunits´ vandsystemer (46).

Abstract (English) Biocides in dental practice The present article comments on the antimicrobial substances most often employed in dentistry for control and prevention of dental plaque, for use in endodontic treatment and for infection

control purposes. The article presents basic characteristics of the substances, their application, their side effects and toxicity. A few of the substances such as chlorhexidin and sodium hypochlorite can be used for a number of the above purposes.

Litteratur 1. Pommerville JC. Alcamo’s fundamentals of microbiology. Sudbury, Massathusetts: Jones and Barlett Publishers, 2010.

2. STATENS SERUMINSTITUT. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 7th ed. 2004.

3. Van Strydonck DA, Slot DE, Van der Velden U et al. Effect of a chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review. J Clin Periodontol 2012;39:1042-55.

4. Schiott CR, Löe H, Jensen SB et al. The effect of chlorhexidine mouthrinses on the human oral flora. J Periodontal Res. 1970;5:849.

5. Jones CG. Chlorhexidine: is it still the gold standard? Periodontol 2000 1997;15:55-62.

6. Barkvoll P, Rølla G, Svendsen K. Interaction between chlorhexidine digluconate and sodium lauryl

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

sulfate in vivo. J Clin Periodontol 1989;16:593-5.

7. Jenkins S, Addy M, Newcombe RG. Dose response of chlorhexidine against plaque and comparison with triclosan. J Clin Periodontol 1994;21:250-5.

8. Olympio KP, Bardal PA, de M Bastos JR et al. Effectiveness of chlorhexidine dentifrice in orthodontic patients: a randomizedcontrolled trial. J Clin Periodontol 2006;33:421-6.

9. Cosyn J, Sabzevar MM. A systematic review on the effects of subgingival chlorhexidine gel administration in the treatment of chronic periodontitis. J Periodontol 2005;76:1805-13.

10. Pemberton MN, Gibson J. Chlorhexidine and hypersensivity reactions in dentistry. Br Dent J 2012;213:547-50.

11. Afennich F, Slot DE, Hossainian N et al. The effect of hexetidine

mouthwash on the prevention of plaque and gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg 2011;9:182-90.

12. Van Leeuwen MP, Slot DE, Van der Weijden GA. Essential oils compared to chlorhexidine with respect to plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. J Periodontol.

2011;82(2):174-94.

13. Werner CW, Seymour RA. Are alcohol containing mouthwashes safe? Br Dent J 2009; 207: E19; doi: 10.1038/sj.bdj.2009.1014.

14. Neely AL. Essential oil mouthwash (EOMW) may be equivalent to chlorhexidine (CHX) for longterm control of gingival inflammation but CHX appears to perform better than EOMW in plaque control. J Evid Based Dent Pract 2011;11:171-4.

15. Jackson RJ. Metal salts, essential oils and phenols-old or new? Peri-

odontol 2000 1997;15:63-73.

16. Yazdankhah SP, Scheie AA, Høiby EA et al. Triclosan and antimicrobial resistance in bacteria: an overview. Microb Drug Resist 2006;12:83-90.

17. Allmyr M, Adolfsson-Erici M, McLachlan MS et al. Triclosan in plasma and milk from Swedish nursing mothers and their exposure via personal care products. Sci Total Environ 2006;372:87-93.

18. Addy M, Moran J, Newcombe RG. Meta-analyses of studies of 0.2% delmopinol mouth rinse as an adjunct to gingival health and plaque control measures. J Clin Periodontol 2007;34:58-65.

19. Spångberg LSW. Endodontic treatment of teeth without apical periodontitis. In: Ørstavik D, Ford T P, eds. Essential Endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell-Munksgaard 2008;316-

|

757 |

vIDeNskab & kLINIk | Oversigtsartikel

46.

20. Shahravan A, Haghdoost A, Adl A et al F. Effect of smear layer on sealing ability of canal obturation: a systematic review and metaanalysis. J Endod 2007;33:96-105.

21. Haapasalo M, Shen y, Quian I, gao y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin North Am 2010; 54:291-312.

22. Zehnder M. root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98.

23. Sen BH, Baksi Bg. Fungi in endodontic infections. In: Fouad AF ed., Endodontic microbiology. Iowa: Wiley-Blackwell, 2009;164-94.

24. Waltimo T, Zehnder M. Topical antimicrobials in endodontic therapy.

In: Fouad AF ed. Endodontic microbiology. Iowa: Wiley-Blackwell, 2009;242-60.

25. McDonnell g, russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol rev 1999;12:147-79.

26. Bystrom A, Sundqvist g.The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:35-40.

27. Johnson Br, remeikis NA. Effective shelf-life of prepared sodium hypochlorite solution. J Endod 1993;19:40-3.

28. Camps J, Pommel L, Aubut V et al.

Shelf life, dissolving action, and antibacterial activity of a neutral-

|

758 |

ized 2.5% sodium hypochlorite solution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 2009; 108: e66-e73.

29. Hülsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigationliterature review and case reports.

Int Endod J 2000;33:186-193.

30. SOCIALSTyrELSEN. Biverkninger relaterede material som användes vid rotbehandling. Socialstyrelsen 2011:1-35.

31. Spencer Hr, Ike V, Brennan PA. review: the use of sodium hypochlorite in endodontics – potential complications and their management.

Br Dent J 2007;202:555-9.

32. Wesselink P, Bergenholtz g. Treatment of the necrotic pulp. In: Bergenholtz g, Hørsted-Bindslev P, reit C, eds. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford: WileyBlackwell, 2010;140-59.

33. Molander A, Warfvinge J, reit C et al. Clinical and radiographic evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized clinical trial. J Endod 2007;33:1145-8.

34. Tello-Barbaran J, Nakata HM, Salcedo-Moncada D et al. The antimicrobial effect of iodine-potassium iodide after cleaning and shaping procedures in mesial root canals of mandibular molars. Acta Odontol

Latinoam 2010;23:244-7.

35. Trope M, Debelian g. Endodontic treatment of apical periodontitis.

In: Ørstavik D, Ford TP, eds. Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis.

2nd ed. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 2008;347-80.

36. Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int Endod J 2011;44:697-730.

37. Hasselgren g, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J Endod 1988;14:125-7.

38. Safavi KE, Nichols FC. Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolysaccharide. J Endod 1993;19:76-8.

39. yassen gH, Platt JA. The effect of nonsetting calcium hydroxide on root fracture and mechanical properties of radicular dentine: a systematic review. Int Endod J 2013;46:112-8.

40. Mohammadi Z, Abbott PV. The properties and applications of chlorhexidine in endodontics. Int Endod J 2009;42:288-302.

41. Behnen MJ, West LA, Liewehr Fr et al. Antimicrobial activity of several calcium hydroxide preparations in root canal dentin. J Endod

2001;27:765-7.

42. STATENS SErUM INSTITUT. Central Enhed for Infektionshygiejne.

Principper for anvendelse af desinfektionsmidler i sundhedssektoren i Danmark. (Set 2013 juni).

Tilgængelig fra: UrL: http://www. ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20 -%20dansk/Smitteberedskab/ Infektionshygiejne/PDF/Desinfektion/130607%20Principper%20 for%20anvendelse%20af%20 desinfektionsmidler%20i%20 sundhedssektoren.ashx 43. KLINISK HygIEJNE PÅ TANDKLINIKKEr. Vejledning i principper og procedurer. Københavns Tandlægeskole 2005. 4. udg.

44. ArBEJDSTILSyNET. Bekendtgørelse om arbejde med stoffer og materialer (Kemiske agenser).

Bekendtgørelse nr. 292 af 26. april 2001 med senere ændringer. (Set 2013 juni). Tilgængelig fra: UrL: https://www.retsinformation.dk/ Forms/rO710.aspx?id=3665 45. Larsen T, Marker OT, LøieAndersen A et al. Vandkvalitet I danske dentalunits med og uden kimanlæg. Tandlægebladet 2008;112:1316-22.

46. Fiehn N-E, Henriksen K. Methods of disinfection of the water system of dental units by water chlorination.

J Dent res 1988;67:1499-504.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

in

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

mpel

nik ste

er: Kli

d Afsen

4 170um7m8er

e Kund

n

Be

rskrift

Unde

Dato

1 1 1

ng bondi h c t E lng Tota bondi e d n tor aeste ktiva Selva e d en haerd l a u D ter s-bors n o i t a Applik r prime k s i m Kera er l prim a t e M r prime m u i n Zirko ring Lake

1 2 1 2 1

n u k l i t s e b , n e d i t m For fre !

U d n o b Futura

All You need is „u“

Futurabond® u

• En bonding til alle situationer – ingen brug for andre adhæsiver på klinikken • Selvætsning, selektiv ætsning eller total ætsning – valget er dit!

• Imponerende mangfoldighed af applikationer – til direkte eller indirekte restaureringer – fuldt ud kompatibel med alle lyshærdende, dual-hærdende eller selv-hærdende kompositter – uden brug af yderligere aktivator – sikker binding til adskillige materialer, så som metal, zirconium eller aluminiumoxid og keramik – uden brug af yderligere primer • Appliceres et enkelt lag – blot 35 sekunders total arbejdstid

*Find alle vores gældende tilbud på www.voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyksland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

nYHed

samfund & arbejdsliv

Sydafrikas

Blandt den farvede befolkning i sydafrika er det populært at trække sunde fortænder ud, bl.a. for at tiltrække det modsatte køn. Udtrækningen er ulovlig, men har stået på i årtier.

Tekst: Lasse Wamsler Foto: Mads nørgaard

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

saMFUND & arbeJDsLIv

C

assidy Links på 18 år står og hænger foran en kiosk sammen med sine venner. Han bor i gaden i et af Cape Towns belastede townships Mitchells Plain. Han fremviser stolt sit tandsæt, hvor fortænderne mangler.

– Det er en kamp at spise kød, men pigerne elsker det, forklarer han.

For et år siden fik han trukket sine sunde tænder ud, ligesom det er sket for så mange andre af byens ”farvede” borgere, der under apartheidstyret hverken var klassificeret som ”hvide” eller ”sorte”. I dag lever en stor del af den farvede befolkning i de bandeplagede områder Cape Flats med en af verdens højeste mordrater.

Her har ekstraktion af fortænderne været en udbredt praksis de sidste 60 år, og det tandløse look har tiltrukket øgenavne som ”lidenskabshullet” og ”lågemunden”.

Hvor traditionen stammer fra, er uklart, men den er forbundet med forestillinger om, at det virker tiltrækkende på det modsatte køn eller lettere oralsex.

Sikkert er det, at denne praksis har fungeret identitetsskabende for især den fattige, farvede befolkning, forklarer antropolog Jacqui Friedling, der har undersøgt fænomenet på University of Cape Town. Hun påpeger, at blandt farvede, der har rødder i både Øst- og Vestafrika samt Sydøstasien, har mange haft svært ved at finde sig til rette i et Sydafrika, der længe har været mest optaget af forholdet mellem sort og hvid.

| 762 |

Proteser med guld og ædelstene Ekstraktionen suppleres ofte med en aftagelig protese, fortæller Jacqui Friedling.

– Nogle har proteser med normale hvide tænder, de bruger i arbejdssituationer, foruden proteser med fx guld eller ædelstene, som bruges til sociale sammenhænge. Det er en måde at løfte sig fra sin socioøkonomiske stilling; at fremvise rigdom, siger hun.

Trods udbredelsen er det ulovligt at udføre, og de private klinikker gør det i smug. For de tandlæger, der opererer i fattige områder, kan ekstraktionerne dog give en tiltrængt merindtægt. ryan Müller kommer selv fra Mitchells Plain og er farvet. Han er vokset op iblandt folk med det særlige gummesmil, som hans forældre og tanter også har. I dag driver han en tandlægeklinik, hvor han ikke udfører indgrebet.

– Din bideevne svækkes, og din diæt vil langsomt ændre sig. Jeg kan ikke selv stoppe den praksis, men kun gøre min del ved ikke at udføre behandlingen, siger han.

Få blandt Sydafrikas middelklasse og ingen fra overklassen fjerner fortænderne, viser studier. Tre fjerdedele af dem, der primært forstår sig som farvede, gør det, mens kun en femtedel af dem, der opfatter sig som sydafrikanere gør det. Forskningen viser dog, at også hvide, sorte og kinesere fra de laveste lag har taget ekstraktionen til sig.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

IKKE I ARV. Gavin Vansensie på 37 brækkede sin ene fortand, da han som teenager faldt under en fodboldkamp.

Han fik derefter fjernet begge fortænder, men vil ikke råde sin 10 måneder gamle dreng til det samme, når han vokser op. Ingen kender ekstraktionernes præcise omfang, men i det seneste studie deltog 2.167 respondenter fra forstæderne, hvoraf 41 % havde fået trukket fortænderne ud.

SCORETRICK. Henry (t.v.) og Euklith (i midten) fik begge taget deres fortænder ud for at tiltrække piger. Prisen på en ekstraktion af fortanden kan variere fra 60 til 600 kr. Tandlægeklinikkernes indtægt varierer også voldsomt, og derfor kan den ulovlige praksis være attraktiv for enkelte tandlæger.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

ABSURD. Tandlæge Ryan Müller på 28 år kalder ekstraktionen en ”grim, absurd og underlig tradition”. ”Som tandlæge er det vigtigt at følge professionens ed.

Også bare for at kunne sove om natten. Men ekstraktionerne afhænger af, hvad lokalsamfundene tillader, for folk ved godt, hvor de skal hen for at få det gjort. Rygter svirrer jo hurtigt.”

saMFUND & arbeJDsLIv

Fit for arbejde Step #1

Sid dig stærk Forestil dig, at du kan kombinere dit arbejde med fitnesstræning. Det lyder fornuftigt, ikke? Det kræver faktisk bare én ting. En Dynamostol.

Dynamostole træner dine muskler i ryg og nakke, så de kan klare udfordringerne gennem en hel dag på klinikken.

Du sidder dig stærk og forebygger eller afhjælper derved problemer med stillesiddende arbejde.

Få en prøvestol Du kan prøve stolen i 14 dage helt gratis.

Ring til os, og fortæl hvornår du vil have den leveret.

Ring 4675 0970

dynamostol.dk

Vind med et e “like” på Facebook Gå ind på vores Facebook-side: facebook.com/dynamostol. Her kan du få tips, gode råd og links til relevante sider om ergonomi. Hvis du samtidig sam ”liker” os, er du automatisk med i lodtrækningen om en Dynamostol Incharge. | 764 |

Konkurrencen løber til 1. november 2013, hvor vinderen udtrækkes og får direkte besked. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

samfund & arbejdsliv

Tandlægeforeningen presses på økonomien Mange tandlæger går i disse år på pension, og det betyder færre kontingentkroner i Tandlægeforeningens kasse. Nu skal de fagpolitiske omkostninger ned, lyder meldingen fra formanden.

Tekst: Trine Ganer

A

ntallet af betalende medlemmer af Tandlægeforeningen falder støt. Årsag: Flere tandlæger går på pension, end der udklækkes fra tandlægeskolerne. Det betyder færre kontingentkroner i kassen og dermed færre penge at drive forening for.

Besparelser bliver konsekvensen – men medlemmerne skal ikke opleve, at de får dårligere service. Sådan lyder meldingen fra formand Freddie Sloth-Lisbjerg. Han vil bl.a. tage initiativ til, at de fagpolitiske omkostninger bliver kigget efter i sømmene. Og der er ikke nogen hellige køer, understreger han.

– Vi er nødt til at se på, hvordan vi kan sikre medlemsdemokratiet for færre midler. Vi må kigge på udvalgenes størrelse, repræsentantskabets størrelse, mængden af møder. Alt er i spil, siger formanden.

– Der er effektiviseret meget i sekretariatet, og antallet af medarbejdere er reduceret med ca. 15 % over de sidste fem år, og nu mener jeg, at sekretariatet har den størrelse, det skal have. Men for at kunne følge med det store behov for rådgivning må vi hele tiden blive bedre til at gøre tingene smartere. Og det er det, vi skal arbejde på i den kommende tid, siger Freddie Slot-Lisbjerg.

Som eksempler på, hvad der allerede er gjort for at imødekomme den pressede økonomiske situation, nævner han Tandlægebladets reduktion af årlige udgivelser fra 15 til 12 og samarbejdet med Danske Fysioterapeuter, hvor Tandlægeforeningens jurister rådgiver Danske Fysioterapeuters arbejdsgivermedlemmer.

» Vi er nødt til at se på, hvordan vi kan sikre medlemsdemokratiet for færre midler

Stigende pres At opretholde det nuværende serFREDDIE SLOTH-LISBJERG, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN viceniveau for medlemmerne kan blive en udfordring. For mens antallet af betalende medlemmer altså falder, er der et stigende pres på Tandlægeforenin– Det første er en besparelse, som jeg ikke mener, er gens sekretariat. en væsentlig forringelse af servicen, og samarbejdet med Danske Fysioterapeuter har gjort det muligt at holde på Seneste opgørelse, der stammer fra maj i år, viser en bemandingen, siger formanden, der ikke vil udelukke tredobling i antallet af mails til foreningens Front Office flere lignende samarbejder på sigt. sammenlignet med samme måned sidste år. Og afdelingen for rådgivning af klinikejere modtog næsten dobbelt så mange telefoniske henvendelser i maj i år sammenlignet med sidste år.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

| 765 |

samfund & arbejdsliv

Sundhedsstyrelsen ude med ny vejledning om vågen sedation af børn Årlige førstehjælpskurser, dokumenteret erfaring og klare krav til forældres informerede samtykke. Nye regler for vågen sedation gør tandlægens ansvar tydeligt.

Tekst: Anders Klebak

E

n tår saftevand og den rette dosis Midazolam. endelige udformning i store træk ligner det, der foregår på I årevis har tandlæger brugt den blanding til at klinikkerne. Men han understreger samtidig, at selv om det sedere børn med svære kooperationsproblemer. hedder ”vejledning”, skal den opfattes som et ufravigeligt Og det kan de fortsætte med, men nu med en række krav, regelsæt, for man kan komme på glatis, hvis uheldet er ude, som Sundhedsstyrelsen redegør for i en ny vejledning, og man ikke har fulgt det. der blev færdig i sommer. Vejledningen slår bl.a. fast, at Skruet godt sammen det er tandlægens ansvar at sikre, at barnet er hjerte- og lungerask, og sikre forældrenes informerede samtykke.

Samme melding kommer fra Charlotte Groule fra KomDesuden skal tandlæger, der anvender vågen sedering, munalt Ansatte Tandlægers Udvalg (KATU) i Tandlægehave dokumenteret viden og erfaring i at bruge midlet og have opdateret førstehjælpskurser hvert år.

Midazolam – eller Dormicum® – har længe været brugt til sedering af børn og foreløbig uden registrerede patientklager, CHARLOTTE GROULE, MEDLEM AF KOMMUNALT ANSATTE TANDLÆGERS UDVALG I TANDLÆGEFORENINGEN fortæller Ole Marker, underdi-

» Vi har tidligere været bekymrede for, om vejledningen ville blive umulig at følge, men den er skruet rigtig godt sammen

rektør i Tandlægeforeningen og afdelingsleder for efteruddannelsesområdet. I Danmark har man hidtil brugt midlet uden myndighedsvejledning, mens man fx på den anden side af Sundet har haft formelle regler i flere år. De svenske retningslinjer har derfor også fungeret som inspiration for den danske udgave.

Tandlægeforeningen har deltaget i udarbejdelsen af den nye vejledning, og Ole Marker vurderer, at reglerne i den | 766 |

foreningen og tandlæge i den kommunale tandpleje på Frederiksberg.

– Vi er glade for de nye retningslinjer. De lægger sig meget tæt op ad, hvordan vi har håndteret det hidtil, og som de fleste, jeg kender til, håndterer det. Men nu har vi nogle regler, som man ikke kan slippe for, og det er rigtig fint. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

samfund & arbejdsliv

Charlotte Groule regner derfor ikke med, at vejledningen vil få større konsekvenser for arbejdsgangene på de kommunale klinikker. Hun nævner, at det på hendes klinik mest vil handle om efteruddannelse, og at førstehjælpskurset skal genopfriskes hvert år fremfor hvert andet, som det hidtil har været.

Hun vurderer også, at den skærpede informationspligt overfor forældre kræver, at klinikkerne ikke nøjes med at informere mundtligt, men udleverer skriftligt materiale om sederingen til forældrene.

Den endelige udformning af reglerne rammer en god balance, mener hun.

– Vi har tidligere været bekymrede for, om vejledningen ville blive umulig at følge, men den er skruet rigtig godt sammen, siger hun.

Ole Marker fortæller, at Tandlægeforeningen allerede er i gang med at strikke kursusforløb sammen, formentlig med anæstesi- eller hospitalstandlæger som kursusholdere. Kurserne forventes at blive tilbudt i begyndelsen af næste år. Hvis man deltager på kurset, kan man være sikker på, at man har en uddannelse, der lever op til de krav, der står i vejledningen.

Fakta

Hvad siger reglerne?

Tandlægen skal: • sikre og dokumentere, at barnet er hjerte- og lungerask. I tvivlstilfælde skal barnet være undersøgt og vurderet af en læge med kendskab til barnet • have dokumenteret viden og erfaring i brugen af midlerne • årligt gennemgå livreddende førstehjælpskurser • sikre forældres informerede samtykke.

Sundhedsstyrelsen anbefaler desuden, at klinikkerne bruger pulsoximetri ved overvågning af børnene.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

| 767 |

Kredsgeneralforsamlinger

2013

Nordjysk Tandlægeforening 7. KREDS Tid: 1. oktober kl. 19.30 Sted: Hotel Hvide Hus, Aalborg Spisning: Der indledes med spisning kl. 18 Tilmelding: Sker til Karin Jarlskov på tlf. 98 62 46 44 eller finn@finnjarlskov.dk senest den 24. september.

Midtjysk Tandlægeforening 9. KREDS Tid: 25. september kl. 19.15 Sted: Hotel Medi, Ikast Spisning: Der indledes med spisning kl. 18.00 Tilmelding: skal foretages til næstformanden Erling Kristensen på erling.tand@gmail.com senest fem hverdage før.

Sydjydsk Tandlægeforening 6. KREDS Tid: 2. oktober kl. 18 Sted: Aagaard Kro, Bramdrupvej 136, Egtved Spisning: Mødet indledes med spisning kl. 18 Tilmelding: Senest 27. september kl. 12 til bent.r.hansen@gmail.com eller på tlf. 75 13 75 13.

Læs Tandlægeforeningens årsrapport på nettet I år er Tandlægeforeningens årsrapport gået online. Hvor du før fik den tilsendt med posten, skal du med andre ord nu hente den på Tdlnet.dk. Her får du både en gennemgang af foreningens aktiviteter i 2012 samt årets regnskab.

Fyns Tandlægeforening 4. KREDS Tid: 1. oktober kl. 19.30 Sted: restaurant Næsbyhoved Skov, Kanalvej 52, Odense Spisning: Der startes kl. 18 med gratis buffet Tilmelding: Tilmelding til Ellen Øster, Søndergade 2,gudme eller e.oe-gudme@post.tele.dk senest fredag den 27. september

www

rapporten kan findes på Tdlnet.dk | 768 |

under ”Om foreningen” tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Færøernes Tandlægeforening 11. KREDS Tid: 27. september kl. 18 Sted: Hotel Hafnia, Thorshavn Spisning: Der serveres smørrebrød efter generalforsamlingen, ca. kl. 20 Tilmelding: Ikke nødvendig.

Grønlands Tandlægeforening 10. KREDS Har holdt ekstraordinær generalforsamling den 10. maj på Hotel Kangerlussuaq i forbindelse med konference for ansatte i grønlandstandplejen.

Østjysk Tandlægeforening 5. KREDS Tid: 7. oktober kl. 19.30 Sted: restaurant Koch, Pakkerivej 2, Aarhus C Spisning: Fællesspisning samme sted kl. 18 Tilmelding: Tilmelding via mail tilmelding5kgf@gmail.com Medlemmerne indkaldes via mail + nyhedsbrev.

Københavns Tandlægeforening 1. KREDS Tid: 3. oktober klokken 17 Sted: KolleKolle, Frederiksborgvej 105, Værløse Spisning: Treretters menu i pause i generalforsamlingen Tilmelding: Senest 26. september til KTF’s sekretær Karin ravn på kr@ktf.dk Yderligere info om generalforsamlingen se www.ktf.dk

Bornholms Tandlægeforening 8. KREDS Tid: 10. oktober Sted: Hotel Fredensborg, rønne Spisning: Fiskebuffet inden mødet, starter kl. 18.00 Tilmelding: Hanne Jørgensen tlf. 56 49 24 88 eller på mail hannetand@live.com

Sjællands Tandlægeforening 2. KREDS Tid: 5. oktober kl. 10 Sted: Hotel Comwell, roskilde Spisning: Brunch kl. 9.30 Alle får direkte besked i deres mailboks.

Lolland-Falster og Møns Tandlægeforening 3. KREDS Tid: 2. oktober kl. 18.30 Sted: restaurant Bangs Have, Maribo Spisning: Kredsen er vært for et traktement efter generalforsamlingen Tilmelding: På kursus@tandlaegeallanbosvendsen.dk inden 24. september.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

| 769 |

KaVo kampagne

Vores 3 bestseller´s.

Kampagne priser* Kontakt din lokale forhandler og hør mere om kampagnepriser.

KaVo Estetica E70

• Driftsikker enhed med utal af muligheder • Lang veldokumenteret levetid på unit´en • Mulighed for indbygget kirurgimodul • Logisk tænkende software • Svævestols teknologi

KaVo forhandles gennem:

Kampagne priser* Kontakt din lokale forhandler og hør mere om kampagnepriser.

KaVo Estetica E50

• Plads til 5 alt. 6 instrumenter • Trådløs fodkontrol • SMARTdrive - fuld vridmoment ved lave omdrejninger • Fuldautomatisk kim rensning • USB port på uniten

Kampagne priser* Kontakt din lokale forhandler og hør mere om kampagnepriser.

KaVo Primus 1058

• Solgt i over 30.000 eksemplarer • Fantastisk forhold mellem pris og kvalitet • Driftsikkerhed med dokumenteret lave driftomkostninger

* Forlængelse af sommerkampagnen til 30.9.2013.

For yderligere info kontakt venligst: franck.lintrup@kavo.com · tel. +46 76 777 81 22 · www.kavo.se

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen.

Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

Fødselsdage 9. september 6. oktober 2013 30 år Jacob Steno Winsløw Lindberg, Odense C, 12. september.

Anne Voigt Lauridsen, Holstebro, 19. september.

Siran Rezaifar, København Ø, 19. september.

Amna Ikhlas, Brønshøj, 25. september.

Jelena Ostojic, Kolding, 28. september.

Kristian Boel Thomsen, København Ø, 4. oktober.

40 år Nadine Harff, Horsens, 9. september.

Martin Karpf, Hellerup, 11. september.

Tina Wilson-Torgersen. Lystrup, 22. september.

|

772 |

Saad Mohammed Rida, Hanstholm, 26. september.

50 år Helle Lindtoft, Aarup, 10. september.

Britt Vilsgaard Pade, Odense M, 10. september.

Henrik Michael Lindberg, Italien, 19. september.

Annemette Benedikte Sabroe, Skanderborg, 26. september.

Ulla-Britt Jensen, Skovlunde, 27. september.

Farideh Fahimi, Hvidovre, 27. september.

Inger de Mylius, Frederiksberg, 29. september.

Kirsten Rysgaard, Odense S, 30. september.

Mette Hansen, Risskov, 30. september.

60 år Leni Lauritzen, København K, 9. september.

Søren Misser Hoeck, Lynge, 14. september.

Henrik Gutte Koch, Værløse, 18. september.

Bo Bendtsen, Risskov, 21. september.

Ellen Ingeman Pedersen, Tønder, 26. september.

John Jensen, Højbjerg, 27. september.

Gerda Bredvig, København V, 28. september.

Ole Kjøller Riis, Rønne, 29. september.

70 år Liselot Birkebæk, Frederikshavn, 10. september.

Inge Lynggaard Madsen, Idestrup, 11. september.

Benny Winterberg, Holstebro, 12. september.

Lars Munk, Haderslev, 15. september.

Nils-Iver Albinus, Portugal, 16. september.

Klæmint Svenning Antoniussen, Island, 19. september.

Kai Vangsgaard, Rødovre, 21. september.

Anna-Lena Hallonsten, Birkerød, 3. oktober.

75 år Nina Sønderby, Borup, 14. september.

Ole Østerby, Odense C, 15. september.

Laila Johannessen, Frederiksberg C, 20. september. Øjvind Wulf-Andersen, Hobro, 21. september.

Lene Dalgaard, Nærum, 23. september.

Villy Zehngraff, Frederikssund, 29. september.

80 år Anne Søht Lytsen, Vanløse, 13. september.

Erik Hjørting-Hansen, Charlottenlund, 5. oktober.

dødsfald Jørgen Ib Højerslev, født 1938, kandidateksamen 1962.

Steffen Sanden, født 1952, kandidateksamen 1981.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Navne | SERVICE

Zendium hædrer tandplejer Jette Noes, tandplejer på Skolen for Tandplejere og Klinik­assistenter (SKT) i Aarhus, er hædret med Zendiums ærespris. Hun modtager prisen for sit mere end 40 år lange engagement på SKT. Jette Noes var med til at forme SKT’s første undervisningsprofil i 1973, hvor hun var lærer på skolen. Samtidig fulgte hun undervisningen og var blandt de første tandplejere, som dimitterede to år efter skolens start.

Igennem årene har sundhed og forebyggelse været Jette Noes’ fokus, og der er adskillige hundrede stude-

rende, som har nydt godt af hendes undervisning.

Efter 43 år i SKT’s tjeneste har Jette Noes valgt at gå på pension til september.

Det er første gang, Zendium giver en ærespris til en tandplejer. Med hæderen følger 5.000 kr.

BEÆRET. Tandplejer Jette Noes (th) modtager Zendiums ærespris for sit mangeårige virke på SKT. Prisen blev overrakt af Lene Heilskov fra Zendium

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

|

773 |

SERVICE | Kommercielle produktnyheder

produktnyheder Tandlægebladet påtager sig ikke ansvar for omtalerne i produktnyhederne.

Nu kommer Multilink Automix "Next Generation".

En kemisk afbindende universalcement.

• Kan takket være et nyudviklet initiatorsystem opbevares ved stuetemperatur • Nu i 4 farver - gul, transparent, opak og den nye farve hvid • Glimrende æstetik - indprøvningsfarver findes i alle 4 farver • Udmærket marginalkvalitet - Air-Block Liquid Strip er inkluderet i den nye systempakning • Forbedret sammensætning sikrer høj bindingsstyrke og lang holdbarhed www.ivoclarvivadent.se

Teethmate desensitizer nyhed – HYDROXYAPATITE – HAP er svaret Nu kan sensitive tænder behandles effektivt, på en naturlig og vævsvenlig måde. Bland pulver og væske og ”gnub” pastaen ind på tandfladen, her dannes tandens materiale hydroxyapatit HAP, som så lukker dentin kanalerne og emalje cracks - effektivt og nemt.

Til sensitive tænder/tandhalse, scaling, før/efter tandblegning, forsegling af eksponeret/ præpareret dentin Nem og enkel behandling www.rhdental.dk

Ivoclar Vivadent

NYHED – IPS e.max CAD Abutment Solutions IPS e.max CAD Abutment Solutions blokke A14 og A16 er nu på hylderne. De leveres i 2 translucenser: MO & LT. Vi har over 35 års erfaring med IvoclarVivadent’s produkter indenfor tandteknik og er altid lagerførende af IPS e.max og IPS empress systemet.

Spørg os – Vi kan det

RH Dental ApS

Xerorinse Xerorinse er et mundskyl uden alkohol, som stimulerer spytproduktionen, når du føler dig tør i munden. Den fugter og smører slimhinden samt forebygger huller i tænderne, da den indeholder et højt indhold af fluor (0,2% NaF).

Xerorinse har en mild smag af jordbær/mint. Mundskyllet har en højere viskositet end traditionelle mundskyl og efterlader en behagelig og blød følelse i munden efter skylning.

Actavis A/S, tlf. 7222 3131

|

774 |

www.elstrom.dk

www.actavis.dk

Elstrøm Dental

Actavis tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Kommercielle produktnyheder | servIce

Xerogel Xerogel er en gel, som lindrer, når du føler dig tør i munden. gelen indeholder ingredienser, som stimulerer spytproduktionen, smører og fugter slimhinden samt beskytter mod huller i tænderne (indeholder fluor, 1.000 ppm). Xerogel har en mild smag af jordbær/mint.

Actavis A/S, tlf. 7222 3131

www.actavis.dk

www.dentalcare.com

Actavis

Oral-B

Har du patienter med tørre og sarte slimhinder?

Zendium Saliva gel – En gel, der tilfører fugt til munden • Anvendes ved problemer med tørre og følsomme slimhinder • Danner en beskyttende hinde • Stimulerer mundens spytproduktion • Supplerer og understøtter spyttets naturlige beskyttende egenskaber • Indeholder fl uorid • Mild behagelig smag • Dokumenteret effekt på basis af publiceret videnskabeligt studie* www.zendium.dk

Zendium tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

nyheder fra Oral-B Pro-expert professional floss For at hjælpe dig med anbefalingen af daglig mundhygiejne, har Oral-B udviklet en 200m floss dispenser.

Pro-expert professional gum Ud over at ha en overlegen positiv effekt på tandkødet er den klinisk bevist at give en omfattende beskyttelse.

Pro-expert professional sensitive Lindrer ikke blot smertefuld tandfølsomhed øjeblikkeligt, men beskytter samtidigt mod de primære årsager af fremtidig tandfølsomhed.

ny sugetablet mod mundtørhed!

Ekulf Neodenta præsenterer en ny sugetablet som er spytstimulerende. Tabletten hedder EKULF Fuktisar.

Den leveres i 5 forskellige smagsvarianter: Citron, pebermynte, solbær, lakrids og æble. Tabletten er sukkerfri.

Sødestof er Steviolglykosider, Sorbitol-T, Isomalt.

Indeholder xylitol og æblesyre. Leveres i smart æske med 50 tabletter.

Mere info: Tlf. 45820822.

www.ekulf.com

Ekulf |

775 |

servIce | Kalender

kALEnDEr Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2013: Deadline: 16. september 2013 Udkommer: 2. oktober 2013 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2013: Deadline: 21. oktober 2013 Udkommer: 6. november 2013 yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

kursEr uDbuDT AF ForEnIngEr, skoLEr og FAgLIgE sELskAbEr

2013 sEPTEMbEr AOP – Oral Sundhedsvurdering og non-operativ behandling Et modul på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis for klinikassistenter, der vil vide noget mere om at vurdere og fremme oral sundhed.

10 UV dage inkl. eksamen med kursusstart september 2013.

10 ECTS point.

Læs mere og tilmelding: www.skt.ku.dk AOP – Ortodonti Et modul på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis for klinikassistenter, der vil vide mere om tandregulering, selvstændigt fremstille materialer og vejlede patienter og pårørende om hygiejne og behandlingsforløb.

10 UV dage inkl. eksamen med kursusstart september 2013.

10 ECTS point.

Læs mere og tilmelding: www.skt.ku.dk

|

776 |

AOP – Administration i Tandplejen Et modul på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis for klinikassistenter, der selvstændigt vil varetage personaleadministrative og driftsmæssige opgaver på tandklinikken herunder journal, IT og markedsføring.

10 UV dage inkl. eksamen med kursusstart september 2013.

10 ECTS point.

Læs mere og tilmelding: www.skt.ku.dk ITI Sektion Danmark – Medlemmermøde growth factors in implant dentistry - a predictable treatment modality or a wish for the future?

Dato: 13.9.2013 Sted: Hotel Skt. Petri, Krystalgade 22, 1172 København K Foredragsholder: Prof. David Cochran, San Antonio, Texas, USA Tilmelding nødvendig til: denmark@itisection.org eller hos Straumann Danmark på tlf. 46160666 Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.itinet.iti.org/group/denmark Efterårsmøde i Dansk Selskab for Odontofobi Dato: 14.9.2013 Sted: grønlykkevej 30, 1.sal 5000 Odense Pris for medlemmer. 295,- Kr. Pris for ikke medlemmer: 500,- Kr. Seneste tilmeldingsfrist: 12.9.2013 Tilmelding: elsebj@gmail.com med angivelse af navn og adresse yderligere oplysninger og program: www.odontofobi.org

ITI Sektion Danmark – Sektionsmøde "resultater og anbefalinger fra den 5.

ITI Konsensus Konference" Dato: 28.9.2013 Sted: Comwell roskilde Foredragsholdere: Michael Bornstein, Schweiz: "Contemporary surgical and radiographic techniques" Daniel Wismeijer, Holland: "restorative materials and techniques for implant dentistry" “Loading Protocols" Simon Storgård Jensen, København.

"Optimizing esthetic outcomes" Søren Schou, Århus. "Prevention and management of technical and biological complications."

Tilmelding nødvendig til: denmark@itisection.org eller hos Straumann Danmark på tlf. 46160666 Sektionsmøder varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 15, inkl. pause; der serveres morgenmad og frokost.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.itinet.iti.org/group/denmark

okTobEr Dansk Selskab for Special og Omsorgstandpleje Dato: 10.10.2013 Sted: radisson Blu, H.C. Andersen Hotel, Claus Bergs gade 7, 5000 Odense C. yderligere oplysninger og program: www.dsso.dk DSOI Årsmøde Dato: 25.-26.10.2013 Sted: Hotel Munkebjerg, Vejle yderlige oplysninger: www.dsoi.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Dansk Selskab for Evidensbaseret Akupunktur afholder to kurser i efteråret (Kursus 1) Dato: 25.-26.10.2013 Afholdes Kursus 1, hvor kursisten opnår de basale færdigheder i akupunktur således at kursisten umiddelbart kan bruge færdighederne i praksis Info: http://www.dsea.dk

Fiberforstærket komposit

novEMbEr Dansk Selskab for Evidensbaseret Akupunktur afholder to kurser i efteråret (Kursus 2) Dato: 15.-16.11.2013 Afholdes Kursus 2 for kursister der tidligere har deltaget på Kursus 1, hvor der især bliver undervist i behandlingen af følgende lidelser: akupunktur ved bedøvelse, ved behandling af stress og angst, ved u specifikke ansigtssmerter, ved behandling af brækrefleksen og kvalme, ved behandling af TMD, sinuit, nakkesmerter, hovedpine og xerostomi.

Info: http://www.dsea.dk

2014 FEbruAr AOP – Ortodonti Et modul på Akademiuddannelsen i Odontologisk Praksis for klinikassistenter, der vil vide mere om tandregulering, selvstændigt fremstille materialer og vejlede patienter og pårørende om hygiejne og behandlingsforløb.

10 UV dage inkl. eksamen med kursusstart september 2013.

10 ECTS point.

Læs mere og tilmelding: www.skt.ku.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

everX Posterior den perfekte dentinerstatning, som forhindrer eller omdirigerer frakturers vandring gennem fyldningen

Ring og hør nærmere på telefon

23 26 03 82 eller bestil den ved dit depot

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

e-mail: ta@tdl.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Henvendelse angående kollegiale henvisninger:

Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger.

Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion.

Bidrekonstruktion, Cerec3.

Implantologi, Invisalign.

Knogleopbygning, Kirurgi.

Parodontal kirurgi.

Beh. af retraktioner.

Protetik, Æstetik, Endodonti.

Panoramarøntgen.

Cone-Beam scanning.

Inman aligner.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Ib Sewerin Lone Sander Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby: Nygårds Plads 3B. Hellerup: Bernstorffsvej 69A. Tlf. 36 75 01 33 – 39 62 66 66.

E-mail: klinik@etand.dk Implantologi.

Kirurgi.

Protetik.

Kæbeprotetik.

Behandlingsplanlægning.

Parodontologi.

Panoramarøntgen.

Fuldnarkose.

Erik Andersen, Hanne Bahrt, Lars Nygaard, Lars Rossel, Cathrine Holst, Anne Louise Lund.

PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Cone Beam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

Bidfunktion

Børnetandpleje

Jylland

Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov 86 17 83 22, klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70, 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d.

Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

|

778 |

Dental og maksillofacial radiologi Pernille Egdø, spe cialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser.

Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling).

Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3D-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik.

Mulighed for narkose.

Kirurgi: Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Gert Nielsen Peter Nørlinger Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Implantologi – kirurgi Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Godt Smil Horsens Ormhøjgårdvej 1 8700 Horsens Telefon: 70 29 40 20 www.godtsmil.dk Implantater, knogleopbygning protetik, kirurgi, narkose, panorama

Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49

Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik.

Mulighed for narkose

Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk

Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk

Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik

Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl.

Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik

Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk

KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk www.bonering.dk – rimelige kollegiale priser

Sjælland

Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage.

Tandlæger: Kim S. Mogensen, Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Dan Sebastiansen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, 3i, Xive-Friadent, Camlog Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater–oldo.dk Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

|

779 |

servIce | Kollegiale henvisninger

Mød årets modtager af zendium prisen 2013 på Tivoli Hotel & Congress Center torsdag d. 26. september 2013 kl. 16.30

Siri Beier Jensen

Prisen tildeles Tandlæge, lektor, Siri Beier Jensen, Odontologisk Institut, Københavns Universitet.

Program

Mundhulebivirkninger af kræftbehandling Praktiske oplysninger Sted: Tivoli Hotel & Congress Center, Arni Magnussons Gade 2, 1577 København V 16.30 – 17.00 Registrering 17.00 – 17.15 Velkomst og motivering 17.15 – 18.00 Foredrag v/ Siri Beier Jensen 18.00 – 18.45 Foredrag v/ Henrik Byager: ”Verdens bedste Mig” Afslutning og derefter afholdes reception i hotellets foyer.

Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. mail til: Destination Copenhagen, Tlf. +45 70272124, Email: gsv@destcph.dk senest d. 9. sept. kl. 12.

Anfør venligst: navn, klinikadresse, telefon, email samt eget mobilnummer.

I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldingerne fordeles efter ”først til mølle princippet”.

Fagligt foredrag af Siri Beier Jensen Kræftbehandling, herunder strålebehandling i hoved-halsregionen, kemoterapi og nyere målrettede biologiske behandlingsformer kan medføre bivirkninger i mundhulen. Disse kan optræde akut under selve kræftbehandlingen eller som senfølger lang tid efter afsluttet kræftbehandling, hvor det i udtalt grad kan forringe livskvaliteten. Bivirkningerne kan eksempelvis omfatte betændelse og sår i mundslimhinden, smerte, svær mundtørhed og hurtigt progredierende caries. I nogen grad kan bivirkningerne forebygges og lindres, og det er i denne sammenhæng af stor vigtighed med et velfungerende interdisciplinært samarbejde og vidensdeling.

Henrik Byager

Verdens bedste Mig Underholdende og tankevækkende foredrag af Henrik Byager Et liv fyldt til bristepunktet og styret af en længselsfuld søgen efter fællesskab, identitet og udvikling. Det bliver en emotionel rutschebanetur i turbofart, med masser af oplevelser, krav, kærlighed, svigt, drømme og frustrationer undervejs – og der er ikke et minut at spilde! Alt sammen i jagten på at skabe verdens bedste mig – og det stiller også nye krav til alle arbejdspladser.

Læs mere på www.zendium.dk

|

780 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Kollegiale henvisninger | servIce

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, OrTO Søren Hillerup, TMK Æstetiske implantatbehandlinger. Panorama og Cone Beam CT. generel anæstesi. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail: info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer.

Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 rekonstruktioner på implantater

MobILkIrurgI Michael Kristensen rosensgade 14 8000 Aarhus C Tlf. 86 19 17 11 Mobil 24 81 80 90 michael@aarhustandcenter.dk Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

kIrurgI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d.

Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl.

Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Nobel/Straumann impl.

Mulighed for narkose Bjarne neumann Aalborg Sygehus Postadr.: Las Poulsens Vej 1, 9000 AALBOrg E-mail: b.neumann@stofanet.dk Tlf. 99 32 27 94 Brædstrup Implantat Center I/S KIr. v/spec.tdl. John Jensen KIr. v/spec.tdl. Martin Dahl KIr. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose.

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose

sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v.

(Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk

Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren Krarup Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk rodresektioner.

Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer.

Knoglerekonstruktioner og implantatbehandling.

Nervetransposition samt alveolær distraktion.

Mundslimhindelidelser.

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. natashia Ingemarsson-Matzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh. niels Gersel/Lene Helsted København & roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

|

781 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Nino Fernandes Flemming Harder Dan Sebastiansen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Ole Donatsky Specialtandlæge, dr. odont. www.tandimplantater-oldo.dk Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt.

Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Alt indenfor oral kirurgi, ortodonti og implantater. Panorama og Cone Beam CT. Generel anæstesi. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk

|

782 |

Jylland Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling Brædstrup Implantat Center I/S

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Godt Smil Horsens Ormhøjgårdvej 1 8700 Horsens Telefon: 70 29 40 20 www.godtsmil.dk Implantater, knogleopbygning protetik, kirurgi, narkose, panorama Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Privathospitalet Mølholm A/S Leif Fagernæs Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 75 52 16 16

Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk

Sjælland Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Oral histopatologi Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ortodonti Lone Lange Dronningensgade 48, 1.

1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7.

5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00 www.allanderry.dk Specialtandlæge i ortodonti Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

|

783 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Lisbeth Nielsen, ph.d.

Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 E-mail: hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th.

9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1.

6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv.

7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37.1.

1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk

|

784 |

Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7a 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund, TMK Lars Pallesen, TMK Louise Barnechow, ORTO Søren Hillerup, TMK Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4.sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller E-mail: info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling Fyn Kaarup-Christensen Østergade 40,1.

5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont.

Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantatcenter Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Sjælland Anders H. Christensen PLUS1 Tandlægeklinik Parodontal kirurgi samt diagnostik og behandling af marginal parodontitis og periimplantitis Rødovre Centrum 193 Tlf. 36 70 76 00 E-mail: roedovre@plus1.dk www.plus1.dk Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Microbiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Dronningens Tværgade 41, 2.

1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Lone Sander, ph.d.

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/ Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov ph.d.

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Søren Barsted Diagnostik og behandling af marginal parodontitis.

Vimmelskaftet 47, 2.

1161 København K Tlf. 33 93 03 38 E-mail: sbar@sund.ku.dk

Protetik Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Sjælland Alireza Sahafi, ph.d.

Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1.tv.

1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser.

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 E-mail: jb@jbendo.com Udelukkende endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Søvnapnø og snorken Natashia IngemarssonMatzen Lic.odont., E-MBA Toftegårds Allé 7, 2500 Valby Tlf. 36 17 70 50 nim@tandlaegeselskabet.dk Medlem af American Academy of Sleep Medicine Rhinometri, Pharyngometri, søvnregulering og behandling af obstruktiv søvnapnø

Æstetisk tandpleje John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab.

E-mail: orloff@hauser.dk

Digital Dental Danmark Ny røntgendedikeret virksomhed Digital Dental Danmark er en 100 % røntgendedikeret virksomhed, der satser på kvalitet og fremsynethed.

Vores primære fokus er på salg og teknisk service til særdeles FAIR PRISER af SOREDEX produkter DIGORA, CRANEX og SCANORA.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Digital Dental Danmark Dynamiske Dedikerede Dygtige

Ring til Anders Bentsen på tlf. 2292 6536 og få kompetent rådgivning!

DANMARK

www.digitaldental.dk tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

|

785 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

Kreds 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

IOGT

Kreds 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Alkolog

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Niels Christian Poulsen man-to 10-17, fr 10-14

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

Kreds 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Alkolog

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Jørgen Byrgesen

Tlf. 98 10 20 86

Tlf. 61 10 72 05

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale

Tlf. 40 25 08 99

www.iogt.dk

Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32

Kreds 5

Ove Elmelund Kaarsbo

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

Ved stemningslidelser

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Erhvervspsykologisk

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Rådgivning

Børne- og Ungdomstandplejen

v/erhvervspsykolog

i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

Kreds 9

Majken Blom Søefeldt

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Tlf.nr. 60 40 72 10

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

Kreds 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

Tandlægernes Tryghedsordninger

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

Kreds 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

Tandlægeforeningen

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort

Tlf. 70 25 77 11

Smedelundsgade 39 4300 Holbæk

Lars Munk

Tlf. 59 43 43 11

Nøregade 38 1.

Vivian Riel

Privat: 61 77 55 43

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

Kreds 3 Louise Klos Anderson

Peter Boch

Vejlegade 26

Stadionvej 32

4900 Nakskov

6510 Gram

Tlf. 54 92 05 13

Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

|

786 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

sTILLIngsAnnoncEr Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlægefor-

have en ansættelseskontrakt, der

eningens standardkontrakter, bliver

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

lovens betingelser opfyldt. Kontakt

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

altid Tandlægeforeningen, inden

offentligt ansatte tandlægers

du skriver kontrakten under. Læs

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

mere om ansættelseskontrakter på

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 10: 16/9

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 2/10

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 11: 21/10

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 6/11

efter aftale med dig.

sTILLIngEr TILbyDEs

sTILLIngEr TILbyDEs

Privat ansættelse

Offentlig ansættelse

NIOM søker

FORSKER

UNIVERSITETET I BERGEN (UiB) er eit internasjonalt anerkjent

forskingsuniversitet med over 14 000 studentar og vel 3500 tilsette ved seks fakultet. Vi held til midt i hjartet av Bergen og har røter tilbake til grunnlegginga av Bergens Museum i 1825. Det viktigaste bidraget vårt til samfunnet er framifrå grunnforsking og utdanning med ei stor fagleg breidd.

(ODONTOLOG)

Stillingens primære oppgaver vil være: • Forskning innenfor fagområdet dentale biomaterialer • Samarbeid med de regionale odontologiske kompetansesentrene i Norge • Informasjonsaktiviteter som publisering, rådgivning, foredrag og bidrag til NIOMs nettsted Søknadsfrist: 15. september 2013.

For mer informasjon om NIOM og stillingene: niom.no

Ledig stilling ved Det medisinsk-odontologiske fakultet, Institutt for klinisk odontologi saman med Tannhelsetenesta Kompetansesenter (Tk) Vest, Hordaland fylkeskommune

Spesialtannlege/spesialist i periodonti (100 % fast)

Utfyllande opplysningar om stillinga kan ein få ved å vende seg til: Seksjonsleiar Anne Isine Bolstad, Seksjon for periodonti, Institutt for klinisk odontologi, tlf. +47 55 58 66 46, e-post: anne.bolstad@iko.uib.no Overtannlege Ellen Berggreen, TkVest Hordaland, tlf. +47 55 58 37 92 , e-post: ellen.berggreen@hfk.no Søknadsfrist: 21. september 2013 Søknad og CV skal sendast elektronisk via www.jobbnorge.no

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

|

787 |

SERVICE | Stillinger

job.rn.dk

Ledende overtandlæge Kæbekirurgisk Afsnit, Klinik Hoved-Orto Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital har højt specialiserede funktioner vedr. særlige kæbefracturer, ekstra-artikulær kæbeledskirurgi og implantatbehandling i strålebehandlede kæber og visse systemiske tilstande. Regionstandplejen i Nordjylland er en integreret del af Kæbekirurgisk Afsnit.

Afsnittet modtager ca. 2500 patienter årligt med ca. 8500 besøg heraf 425 tand- og kæbeskader.

Kæbekirurgisk Afsnit har 2 senge i fælles sengeafsnit med øjen- og ortopædkirurgi. Der indlægges årligt ca. 300 elektive og akutte patienter.

Specialet er godkendt som uddannelsesafsnit for specialtandlæger. Der er p.t. 5 igangværende uddannelsesforløb.

Afsnittets forskningsaktiviteter foregår i samarbejde med nationale og internationale kolleger.

Den ledende overtandlæge ved Aalborg Universitetshospital, indgår i afsnitsledelsen af Kæbekirurgisk Afsnit sammen med den afsnitsledende sygeplejerske og den ledende lægesekretær.

Der er ansat 4 overtandlæger, 2,6 afdelingstandlæger, 1 tandlægeassistent, 5 uddannelses-tandlæger, 4 eksterne ortodontikonsulenter, 1 afsnitsledende sygeplejerske, 8,5 sygeplejersker, 10 lægesekretærer inkl. den ledende lægesekretær.

Dokumentation for operationserfaring indenfor ansigtsog kæbetraumatologi, ortodontisk kirurgi, implantologi samt forskningsmæssig aktivitet og akademiske kompetencer vedlægges ansøgningen.

Yderligere oplysninger vedr. stillingen og funktionsbeskrivelse rekvireres ved henvendelse til klinikchef Odd Ravlo, mail or@rn.dk eller nr. +45 20 11 17 51.

Ansøgning sendes til Hospitalsledelsen, Hobrovej 42 A, Postboks 365, 9100 Aalborg eller på mail: hospitalsledelsen@rn.dk Ansøgningsfrist 1. oktober 2013

Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø www.job.rn.dk |

788 |

Censorater i Censorkorpset for tandlægeuddannelserne i danmark I overensstemmelse med Bekendtgørelse om eksamen og censur ved universitetsuddannelser (eksamensbekendtgørelsen) af 24. juni 2012 (BEK nr. 666) opslås censorater for perioden 1. april 2014 - 31. marts 2018. Beskikkelsen foretages af Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser efter indstilling fra Censorformandskabet.

På http://www.au.dk/stillinger/adm/tap/ ses • En oversigt over de fag, der opslås censorater i • En beskrivelse af censorernes opgaver • Krav til censorernes kvalifikationer • Honorar • Links til Studieordning for den Odontologiske bachelor- og kandidatuddannelse på hhv. Aarhus Universitet og Københavns Universitet Spørgsmål af odontologisk karakter rettes til Censorformand Judith Autrup på e-mail autrup@ oncable.dk. Evt. yderligere oplysninger fås ved henvendelse til Aarhus Universitet, Studieadministrationen, Health, Jeppe Norskov Stokholm, tlf. 8716 7574 eller e-mail jns@sun.au.dk. ansøgning Ansøgningsskemaet til censorbeskikkelse skal anvendes og findes på http://www.au.dk/ stillinger/adm/tap/. ansøgningsfrist: 27/09/2013.

Aarhus Universitet tilbyder et inspirerende uddannelses- og forskningsmiljø for 44.500 studerende og 12.000 medarbejdere, der sikrer resultater af høj international standard. Den budgetterede omsætning i 2013 udgør 6.3 mia. kr. Universitetets strategi og udviklingskontrakt kan ses på www.au.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Stillinger | SERVICE

quickANNONCER fra dentaljob.dk Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning, og hvor ansøgningsfristen ligger efter den dato, hvor bladet udkommer.

Tandlæge søges til Odense. Fyn – Danmarks have!

Tandlæge søges til klinik i Skive

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3851

Stor klinik i Thisted søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3852

Tandlæge søges til klinik i Flensborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3857

Erfaren tandlæge søges til barselsvikariat i Hørsholm Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3858

Tandplejer søges til klinik på Amager – 17 timer (2 1/2 dag) Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3859

Quick nr. 3862

Klinik med stor patienttilgang i Kolding søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3864

Tandlæge søges til klinik i Randers midtby Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3866

Slagelse Kommune søger tandlæge med ret til selvstændigt virke til filiallederstilling Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3868

Tandlæge med nogen erfaring søges til klinik i Strandby Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 3869

Erfaren tandplejer til klinik i Hellerup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Quick nr. 3861

|

789 |

servIce | Køb og salg

køb og sALg

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Ikast: Klinik i gode lejede lokaler midt i byen. På klinikken er der 2 behandlingsrum med udvidelsesmuligheder, og der er både elektroniske journaler og digital røntgen.

Klinikken havde sidste år 2.165 voksne patienter i behandling og oms. var på 3,3 mio. kr. Klinikken giver et betydeligt overskud, og samtidig er der gode muligheder for at øge omsætningen. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37.

Vestfyn: Klinikken kan overtages for en beskeden pris.

Den ligger i egne lokaler i et mindre center og fremtræder overalt hyggelig og præsentabel. Der er 2 behandlingsrum med mulighed for udvidelse. I 2012 havde klinikken 1.240 voksne patienter i behandling, og oms. var på 2,8 mio. kr. Klinikken har edb-journaler. Gerne snarlig overtagelse. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37.

Tandlæge klinik i Rødovre afståes billigt Alternativt sælges kavo unit.compresor, sugemotor og andet tandlæge udstyr i god stand Email: m301tv@gmail.com – Tel: 71 35 89 15

koldingkliniktilsalg@gmail.com / tlf. 20 21 09 67

|

790 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

På udkig efter en ny medarbejder?

Køb og salg | SERVICE

Dentaljob.dk er stedet hvor du kan finde medarbejdere til din klinik. Søg i de mange profiler og find netop den klinikassistent, tandplejer, tandtekniker eller elev du søger.

tandlægebladeten 2013 | 117 | nr. 9 Tandlægeforening

|

791 |

servIce | Leverandørhenvisninger

LEvErAnDørhEnvIsnIngEr Henvendelse angående

rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Advokater • Banker • Dental-

e-mail: ta@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • rengøring • revision •

Der faktureres for et halv år ad gan-

Service & reparation • Tandpleje-

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

ADvokATEr Advokatfirmaet Lou & Partnere

AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

bAnkEr

Hvor stort dækningsbidrag har du på dine medarbejdere?

Spar Nords specialuddannede rådgivere går tættere på.

De mange års samarbejde med tandlæger i Danmark betyder dyb indsigt i branchen. Derfor tør vi stille de nærgående, men relevante spørgsmål.

københavn: Ann-Brigitt Meidahl, Tlf. 33 30 87 18, abm@sparnord.dk

aarhus: Jytte Blokager Tlf. 87 30 31 97 jbl@sparnord.dk

odense: Lise Andersen Tlf. 63 12 52 83 lid@sparnord.dk

frederikshavn: Kristian Bang Tlf. 96 20 07 23 krb@sparnord.dk

holbæk: Casper Lund Tlf. 59 45 42 25 clu@sparnord.dk

vejgaard: Brian Rank Larsen Tlf. 96 30 33 17 brl@sparnord.dk

vejle: Martin Holbech Tlf. 76 41 47 57 mab@sparnord.dk

niels gade advokat (H) nyHavn 6 ∙ dk 1051 købenHavn k Telefon 33 11 93 13 Telefax 33 32 08 48 e-mail: ng@adv-nyhavn.dk

Søger du job?

– gå ind på dentaljob.dk og opret en profil

Vi deltager på Scandefa, DSOI, på Tandlægeskolerne og holder kvalitetscirkler og kurser for din branche.

Tandlæge - tal med en bank, der forstår dig.

tættere på

|

792 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Leverandørhenvisninger | servIce

DEnTALLAborATorIEr Fyn

Mogens Larsen

europaKroner

Dentallaboratorium A/S

Postboks 346

Carl Blochsvej 16

5100 Odense C

5230 Odense M

Tlf. 66 13 40 88

Tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

info@larsen-dental.dk

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik.

Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

nordjylland Aalborg

Midtjylland

Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

sjælland

Medlem af Danske Dental Laboratorier

NDC

eneste CeRtIFICeRet LABORAtORIUM I DK MeD nORDIC DentAL CeRtIFICAtIOn

CERTIFIED

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk storkøbenhavn

lidt friskere - lidt hurtigere Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk

Dental Laboratorium ApS DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

www.supradent.dk

Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

FLÜGGE

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

hygIEJnE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Ortodonti og Proteseteknik

SDL

Sydjyllands Dental Laboratorium www.syddental.dk • 75509804

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

|

793 |

servIce | Leverandørhenvisninger

InsTruMEnTEr

rEvIsIon – ADMInIsTrATIon

ZACHO.RØNVIG AS

Revisionscentret

Gl. Vejlevej 57 • DK-8721 Daugaard

Et stærkt alternativ!

for læger og tandlæger

Tlf.: +45 75 89 57 11 • Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

W&H Nordic Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

Revision. Skat. Rådgivning.

kLInIkuDsTyr – InDrETnIng – InvEnTAr

ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

Econom

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

- bogføring

Rectus ApS Engtoften 11-13 tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

10/11/10 10:22:30

8260 Viby J. info@rectus.dk

Inventar til tandlægeklinikker

www.rectus.dk

klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering

al Perfectio git n Di

www.pwc.dk/tandlaege

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

og regnskab for tandlæger

Kerneværdier:  Kvalitet  Service  Troværdighed Ring og hør nærmere på tlf. 50 59 95 86 eller mail br@econom.dk Birthe Rasmussen, cand.merc.aud - mere end 15 års erfaring med bogføring, regnskab, budgettering og skat

JTA DENTAL salg & service Ap - det handler om tillid

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

KaVo DIAGNOcam

sErvIcE & rEPArATIon JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL salg & service ApS

- det handler om tillid KaVo Specialisten

- det handler om tillid

Bestil varer til klinikken

KaVo Specialisten

KaVo Specialisten

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning Røntgenautoriseret Instrumenter

Du kan søge information om vores produkter på www.zendium.dk Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister.

Udstyr Rådgivning Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m.

Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

KaVo Scandinavia AB Franck Lintrup · +46 76 777 8122 franck.lintrup@kavo.com · www.kavo.se

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrument

Telefon: 44 92 54 00

|

794 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

TBL-055.indd 1

21/05/07 Reparation af:

11:03:10

Leverandørhenvisninger | servIce

Eurocard Tandlæge ann.

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

07/0

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1.

2950 Vedbæk

Eurocard, ParkHolst Allé 292 Eurocard, H.J. Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Tlf. 33 24 34 13 E-mail:

øvrIgE

dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk

DENTAL gninvigdårsesledeL FINANSIERING

Tandbørster og tandstikkere

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB

TAnDPLEJEMIDLEr Curaden Scandic ApS

røtkerid .mdA

Bodil Hinge 75 79 89 02 54 + .flt

Theilgaards Alle 5

Adm. direktørun.egnih@hb

4600 Køge

Virupgaard • 8250 Egå • Hjortshøjvej 100 A tlf. +45 20 98 97 57 • bh@hinge.nu • www.hinge.nu

Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk

ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojHaf draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker HINGE har bistået markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

www.curaden.dk

Care Value

Køberrådgivning Care Value Care Value Care Care Value Value Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value

vIkArsErvIcE

Statoil kundekort til dig Statoil fyringsolie til dit hjem Kontakt Tandlægeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Køberrådgivning Udlev drømmen om egen praksis Køberrådgivning

Køberrådgivning

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Køb og opstartom af klinik Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen om egen praksis Udlev drømmen om egen praksisomom Udlev drømmen egen praksis Udlev drømmen egen om egen praksis praksis Køb og opstart afUdlev klinik Rådgivning hele vejendrømmen Køb og opstart af klinik Udlev drømmen om egen praksis Køb og opstart afvejen klinik Rådgivning hele Køb og opstart klinik Køb og Køb opstart og opstart af af klinik af klinik Rådgivning hele vejen Køb og opstart af klinik Rådgivning hele vejen Vagn Rasmussen Rådgivning

hele vejen Rådgivning Rådgivning hele hele vejen vejen Rådgivning hele vejen

Mobil: 23 20 33 21 E-mail:Rasmussen Info@Care-Value.com Vagn Web: 23 www.Care-Value.com Vagn Rasmussen Mobil: 20 33 21

Vagn Vagn Mobil: E-mail Mobil: Vagn

E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 Vagn Rasmussen E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

E-mail Mobil: E-mail

Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen Vagn Rasmussen

Mobil: 2333 20 33 Mobil: 23 Mobil: 20 2321 2021 33 21 Vagn Rasmussen E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com E-mail: Info@Care-Value.com Mobil: 23 20 33 21 E-mail: Info@Care-Value.com

Care Value Care Value CareKøberrådgivning Value

Udl Udl Udl Køb Køb Køb Råd Råd Råd

|

795 |

NY sTarT

“Jeg er ikke lillebroren,

men den nye tandlæge

MORTEN THRANE / 25 År Fra nyuddannet på Tandlægeskolen i aarhus til fastansat i Tandlægehuset borgergade i esbjerg FOTO: Ole JOern / redStar

Du har knap rejst dig fra eksamensbordet, før du går i gang med tandlægeboret. Hvordan fik du job så hurtigt?

– Min bror har en klinik sammen med en anden i Esbjerg. De stod og manglede en tandlæge fra juni, så det passede perfekt med, at jeg var færdig. Jeg nåede lige at holde en uges fri og fejre, at skolen var slut, og så begyndte jeg på arbejdet. Det har været rigtig godt at komme i gang, og jeg kan mærke, det går lynhurtigt med at opbygge erfaring. Og hvis jeg har brug for hjælp, står min bror eller den anden ejer inde hos mig på under to minutter. Det er et godt sikkerhedsnet at have. For det er jo lidt nervepirrende, at man ikke længere har en underviser, der følger en, men selv skal vurdere sit eget arbejde.

Kan der ikke opstå lillebror-storebror-forhold i hverdagen, når din bror er din chef?

– Jeg opfatter mig ikke som lillebroren, men som den nye tandlæge. Og han er jo ikke min eneste chef. Den anden medejer af klinikken har jeg lige så meget kontakt med. Men jeg tænkte da lige over det, da jeg fik tilbuddet.

Er det en god idé at blande arbejde og familie? Men jeg har et supergodt forhold til min bror, så det var ikke en svær beslutning, og jeg kan ikke se, at vi skulle få problemer. Jeg kunne faktisk ikke ønske mig det bedre.

Din mor er også tandlæge. Hvad har det betydet, at I er tre i familien?

– Mens jeg studerede, var det en stor fordel. Jeg kunne vende cases og faglige spørgsmål med min bror og min mor. Det betyder også, at snakken ved middagsbordet hurtigt kommer til at handle om tænder.

Selv om min anden bror og far nok ikke synes, det er særlig spændende.

De laver noget helt andet.

Kommer du til at savne livet i Aarhus, når du er flyttet til Esbjerg?

» Jeg tænkte da lige over det, da jeg fik tilbuddet. er det en god idé at blande arbejde og familie?

– Det gør jeg. Aarhus har et stort studieliv og er perfekt for unge mennesker. Det kan Esbjerg ikke måle sig med. Men jeg vil hellere flytte herned, hvor jeg har en booket aftalebog og bliver udfordret med spændende behandlinger, fremfor at skulle lede længe i Aarhus eller tage vikariater. Nu er jeg i gang med at købe en ejerlejlighed i Esbjerg.

Mit mål er at suge så meget erfaring til mig som muligt. Jeg har ikke så mange fremtidsplaner lige nu, udover at blive god til håndværket.

CV • Juni 2013: • Juni 2013: | 796 |

Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus Fastansat tandlæge i Esbjerg tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 9

Colgate Komplet Fresh Mint - ny alt-i-en tandpasta

Ny Komplet tandpasta med forfriskende mint smag Patienter lider ofte af flere almindelige orale problemer,

Den nye Komplet tandpasta indeholder en kombination af

som plak, gingivitis, caries, tandsten, isninger, misfarvnin-

en række aktive ingredienser: zinkcitrat, pyrofosfat/copoly-

ger og/eller dårlig ånde på samme tid. De har derfor brug

mer, et nyt avanceret slibemiddel samt natriumfluorid, som

for at anvende en effektiv ”alt-i-en” tandpasta, som giver

beviseligt forebygger disse problemer effektivt.

komplet beskyttelse hver dag.

Den har desuden en ny friskere mintsmag, som efterlader munden med den velkendte Colgate smag.

For yderligere information kontakt Colgate Professional Oral Care på cpocdk@colpal.com

www. colgateprofessional.dk

Tandlæge Henrik Gutte Koch

3D røntgen er ikke til at komme udenom Fordelen ved 3D røntgenoptagelser er, at vi som behandlere løfter vores faglige niveau til glæde for både os og vores patienter. Patienterne får en sikrere diagnostik og heraf en løsning af de kliniske problemer på et sådant niveau, at de ofte ikke længere behøver at komme på sygehuset. En af de vigtige undersøgelsesmetodikker er således flyttet fra sygehuset ud på klinikken.

Det er blevet mig lysende klart, at 3D i allerhøjeste grad er fremtiden, og at de tandlæger, der vil være på forkant med udviklingen, lige så godt først som sidst kan begynde at sætte sig ind i, hvad 3D går ud på. De kommer ikke uden om det.

Tandlæge Henrik Gutte Koch, Bagsværd Tandlæge Center Er du interesseret?

Skriv til os på plandent@plandent.dk eller ring 43 66 44 44